ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ
САҚТАУ ІСІ ЖӨНІНДЕГІ АГЕНТТІГІ
С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
К.АЗАК МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Б. Н. АЙТБЕМБЕТ
ІШКІ АҒЗА АУРУЛАРЫНЫҢ
ПРОПЕДЕВТИКАСЫ
Оқу қуралы
Аіматы
«Ғылым» іылымп-баспа орталыгы
2001
Пікір жазғаіідар:
мсдицина ғылымдарыпыц докторы,
профсссор Қ. Ж. АХМЕТОВ,
мсдицина ғылымдарыныц докторы,
профессор А К. ЖАНҒАБЫЛОВ
Айтбембет Б. Н. Ішкі ағза ауруларының пропедевтикасы. Оқу
құралы. — Алматы: «Ғылым» ғылыми-баспа орталығы. 2001. 544 б.
Қазақ тілінде түңғыш рст үсынылып отырған бүл оқулықта ішкі ағза ауру-
ларының диагностикасы туралы түсінік бсрілген. Негізінен аурулардың симп-
томдары мен синдромдарын танып білудіц кецінсн қолданылып келген
тәсілдерітіе жоне қазір/і заманғы зсрттеу одіС^Сріне коңіл болінгсн. Ауру белгі-
лерінің этиологиясы моздаму мсх^иизМдерЖі білу кажеттілігі, сол арқылы белгілі
бір нозологиялық түрін а^ьір.ата апықтаудың мфіызы көрсстілген.
Кітапта жүйелі түрдс диапюстикалық симгітомдар мсн симптомокомп-
лекстер, нсгізгі аурулардың 'қысқаша сипаттамасы бсрілгсн.
Оқулық медициналық жоғары оқу орындарыпыц оқытушыларына. жалпы
дорігерлср қауымына және медицина унивсрситсті мсн академияларының сту-
денттерінс арналған.
18ВК 9965-520-67-4
© Айтбембст Б. Н., 2001
КІРІСПЕ
Бүл оқулық медицина университеті мен академияларының қазақ
бөлімінде оқитын III курс студенттеріне арнайы жазылып отыр.
Болашақ дәрігерлер бұдан ішкі аурулардың клиникалық белгілерімен
(симптом, синдром), олардың пайда болу механизмдерімен, сол сияқ-
ты диагностикалық әдістемелерімен танысып, оларды меңгеруі тиіс.
Бүл пән әр саладағы медик-студенттердің мамандығы бойынша (емдеу,
педиатрия, стоматология, санитария және гигиена) ортақ, алғашқы
клиникалық пән болып есептелінеді.
Бүгінгі студент — келешек дәрігер. Ол осы пән арқылы науқастың
диагнозын анықтауды, ажырата білуді үйренеді, түрлі лаборатория-
лық және аспаптық жолдармен зерттеудің бүгінгі күні қолданылып
жүрген әдістерінен алғаш рет мағлүмат алады.
Диагностикалық әдістемелерді деонтологиялық принциптерге сай
жақсы меңгерген жағдайда ғана студент жоғарғы курстарда науқас
адаммен тікелей және еркін араласып, оның ауруын ажыратудың
қыры мен сырына жетік біле түседі.
Оқулықтың негізгі бағдарламасы Қазақстан Республикасы меди-
циналык жоғары оқу орындарының оқу-әдістемелік бірлестігі кеңе-
сінің терапия мамандығы бойынша жоспарларына сәйкес бекітілген
болатын. Еліміз егемендігін алғалы бері, барлық медициналық оқу
орындарында мемлекеттік тілде дәріс беріле бастады. Әйтсе де, осы
күнге дейін ішкі ағза аурулары бойынша көлемді оқулық шы^ару
мумкіндігі болмады. Міне осы жағдайды ескере отырып Алматы
• медицина университетінің ішкі ағза ауруларының пропедевтика ка-
федрасының оқытушы қауымы бірлесе отырып, аталған оқулықты
дайындауға кіріскен болатынбыз.
Оқулыкты жазуға оқу бағдарламасымен қоса, осы күнгі орыс
бөлімдерінде оқытылып жүрген оқулықтар, соның ішінде академик
В. X. Василенко мен профессор А. Л. Гребеневтің, сол сияқты про-
фессор А. А. Шелагуровтың оқулықтары басшылыққа алынды.
3
Өйткені бүл оқулықтар ондаған жылдар бойы қайта оңделіп, басы-
лып жүрген классикалық оқулықтар болып есептелінеді. Басылымды
қүрастыру кезінде осы корсетілген классикалык оқу әдістемелерінен
басқа, өзіміз дайындаған және қолданып жүрген коптеген суреттер
мен диаграммалар алынды, сондай-ақ, коп жылданбері коріп білген,
үйренген, меңгерген диагностикалық пайымдауларымызды жинақ-
тап, қорыттық.
Сонымен қатар бүгінгі таңда қолданылып жүрген және қолда-
нуға үсынылған жаңа зерттеу әдістерін де интернет арқылы алып,
әрбір ішкі ағза жүйелерін сипаттап жазарда соған сүйеніп отырдық.
Қорыта келе айтарымыз, бүл тек медик-студенттерге ғана арналған
оқулық емес, қалың дәрігерлер қауымының кәдесіие жарар дүние
болатынына күмәніміз жоқ. Бұл оқулықты қүрастыру оңайға түскен
жоқ, оқырман таныса келе жетіспейтін жерлерін де табуы мүмкін.
Егер ондай пікірлер болса, оны қабыл аламыз.
Оқулықты дайындауға тікелей ат салысқан кафедра оқытушы-
лары: профессор А. Ш. Сейсенбаевқа, доценттер А. А. Жанпейісова
мен Р. Н. Китуеваға, ассистенттер: Ш. К. Әділшина, А. М. Майко-
това және А. Н. Қуанышқалиеваларға шынайы ризашылығымды
білдіремін.
ЛВТОР
ЖАЛПЫ БӨЛІМ
1-тарау
МЕДИЦИНАЛЫҚ БІЛІМ БЕРУ САЛАСЫНДА
ІШКІ АҒЗА АУРУЛАРЫН ЗЕРТТЕУДІҢ МАҢЫЗЫ
Ішкі ағза аурулары клиникалық медицинаның Хтізгі болігі бо-
лып саналады. Ол ішкі аурулардың этиологиясын, ііатогенезі мен
клиникалық белгілерін зерттей отырып, науқастың түрін танып
анықтау, емдеу және алдын алу шараларын қарастырады, жеке ауру-
лардың пайда болу себептерін анықтайды. Жалпы айтқанда, ішкі
аурулар туралы ғылымның медициналық практикадағы орны орасан
зор. “Дені сау” және “ауру” дегеніміз не? Дені сау және ауру болу —
бүл адамның қоршаған ортадағы тіршілігінің екі жақты корінісі.
Оған физикалық және әлеуметтік жағдайлар тікелей әсер етеді.
Дені сау адамның сипаттамалары: 1) организмнің анатомиялық
және физиологиялық түтастығы; 2) организмнің қоршағаң орта-
ның озгерістеріне оңай бейімделуі; 3) жақсы коңіл-күйде болуы.
Ауру дегеніміз — организмнің анатомиялық және функционалдық
түтастығының бүзылуы нәтижесінде пайда болатын дерт. Оған жауап
ретінде морфологиялық және функционалдық өзгерістер туындай-
ды: мысалы, жарақаттану, жүқпалы аурулар, олардың жедел түрлері.
Дәрігерге кобінесе созылмалы аурулармен сырқаттанған науқастар
келеді. Олардың организміндегі өзгерістер мен бұзылулар әлде қай-
да тереңірек болады. Сонымен, дерттің негізгі белгілеріне мыналар
жатады: 1) ол организмнің қалыпты жағдайдан ауытқуы, яғни ішкі
ағзаның (ағзалардың), я оның тіндерінің анатомиялық және функ-
ционалдық бірлігінің бүзылуы. Мысалы, гомеостаздың кейбір қүрам-
дарының жетіспеушілігі, ферменттердің болмауы және т. б. 2) ішкі
ағзалар бұзылысының дәлелі адам организмінің анатомиялық және
функционалдық бірлігінің бүзылуы болып табылады және оған
организмнің реакциясы — аурудың негізгі анықтамасы болып сана-
лады. Басқаша айтқанда, ауру дегеніміз — организмнің сыртқы және
ішкі әсерлердің әсерінен өзгеріске үшырауы. Алайда, кейбір жағ-
дайларда (мысалы, аутоаллергия) бүл бүзылыс адам өміріне қатер
5
туғызуы мүмкін, сондықтан оны организмнің бұзылуға қарсы қор-
ғаныш реакциясы деп қабылдауға болмайды.
Сонымен “ауруды” осылай түжырымдай отырып, оны зерттеп
анықтаудың бастапқы мақсаттарын атауға болады: әрбір ауру жағ-
дайында дәрігер организм өзгерістерін тереңірек зерттеп, оған қол-
данылатын ем түрлерін белгілейді. Сонымен, ауру тек биологиялық
қана емес, ол — саяси-әлеуметтік қүбылыс, тек соматикалық (тәндік)
і^ана емес, ол психикалық дерт.
Ауруды туындататын себептеріне және оның зақымдалған ор-
нына байланысты ішкі ағза аурулары мынандай топтарға жіктеледі:
1. Аурудың шығу себептеріне, яғни этиологиясына байланысты:
жедел, созылмалы аурулар, жарақаттар және т. б. 2. Дерттің қай
ағзада орналасуына сәйкес: асқазан ойық-жарасы, бауыр циррозы,
панкреатит және т. б. 3. Пайда болу механизмінің (патогенезінің)
маңызы басымырақ аурулар: мысалы, аллергия және т. б. 4. Анато-
мофункционалдық қасиеттері ортақ аурулар: мысалы, өспелер, т. б.
Мына төмендегі жағдайды үғыну шарт: ауру жеке ағза емес, бүкіл
организмнің жалпы реакциясы болып табылады, ол нерв жүйесі мен
гормондардың және басқа жүйелердің қызметімен тығыз байланыс-
ты. Ауру пайда болған шақта бір ағза зақымдалса да, организм түгел
өзгерістерге үшырайды; мысалы: өкпенің қабынуы, жүрек - қан
тамырлары және тағы да басқа жүйелердің қызметіне әсер етеді.
Аурудың пайда болу себептеріне мыналар жатады: 1) механи-
калық (ашық, жабық жарақаттар, т. б.); 2) физикалық (қалыптан
артық ыстық және тоңу, мүздау, электр тоғы, радиация, жарық);
3) химиялық (онеркәсіптік улы заттар,т. б.); 4) биологиялық (мик-
робтар, вирустар және олардың токсиндерінің денеге түсіп әсер
етуі); 5) психогендік; 6) генетикалық (тұқым қуалау арқылы)
әсерлер.
¥зақ уақытқа созылған торығу мен қайғы-қасіреттердің әсері
және стрестер үлкен мидың сыртқы қабатындағы тежелу жоне қозу
үдерістері (процестері) арасындағы тепе-теңдікті бүзады. Соның
нәтижесінде ішкі ағзалардың қызметін қадағалап тұратьгн вегетативтік
орталықтардың жүмысы өзгереді. Міне, осылайша, қоршаған орта-
ның осерінен пайда болатын тітіркенулер, оған жаман мағынамен
айтылған сөз де жатады, осы сияқты басқа да факторлар нерв жүйесі
арқылы әр түрлі органдардың қызметін озгертіп, ауруларды туды-
руы мүмкін.
6
Адам денсаулығына еңбек және тұрмыс жағдайлары, қоғамдағы
қатынастар, сонымен қатар қоршаған ортаның эколоғиялық фак-
торлары да басты әсер етеді. Бір жағдайларда ауру кенет басталып,
беті тез қайтады, көпке созылмайды. Ондай ауруларды жедел ауру
деп атаймыз. Ал созылмалы аурулар ұзақ уақыт мазалап, оқтын-
оқтын күшейіп, қайталап отырады. Бір ауру екінші ауруды тудыруы
әбден мүмкін, мысалы асқазан ойық-жарасы тесіліп, іш пердесінің
жедел қабынуына (перитонит) әкеліп соғады. Осылайша пайда бол-
ған екінші ауру оның асқынуы деп аталады. Кейде ауру жазылып
кеткеннен соң да қайталанады. Адам екі, немесе одан да көп ауру-
лармен сырқаттануы мүмкін, онда оның қатаңын негізгі деп,
жеңілдеуін — қосымша ауру деп есептейміз. Екі ауру да қатар жүрсе,
екіншісін бәсекелестік деп атаймыз. Емдеудің нәтижесінде ауру жа-
зылады немесе созылмалы түрге ауысады. Кейде оның ақырғы
кезеңі өлім-қазамен аяқталуы да мүмкін.
ДӘРІГЕРЛІК ЭТИКА ЖӘНЕ МВДИЦИНАЛЫҚ ДЕОНТОЛОГИЯ.
СТУДЕНТПҢ ІШКІ АУРУЛАР КЛИНИКАСЫНДАҒЫ
АЛҒАШҚЫ ҚАДАМДАРЫ
Дәрігердің сырқат адаммен тіл табысып сөйлесе алуы өте ма-
ңызды сәт болып табылады. Дәрігер мен ауру адамның қарым-қаты-
насы, дәрігердің парызы мен міндеттері дәрігерлік деонтология (грек-
ше деоп, сіеопоа — парыз, Іоуох — оқу) деп аталады. Медициналық
деонтология дегеніміз — медицина қызметкерлерінің мамандығы
бойынша міндетгерін атқаруда этикалық ережелерді сақтауы.
Деонтологияны орындау қажеттігінің туындау себебі мынадан
да байқалады. Ауру адам психикасы сезімтал келеді, ол дәрігердің
сөзінен не ісінен секем алып қалады. Сондықтан науқастың көзінше
түсініксіз терминдер мен сөздер қолданбауға тырысу керек. Науқас
адамның бойындағьі дертке өз көзқарасын біліп алған жөн. Егер ол
дұрыс түсінбесе, немесе оған дерті үлғайтылып көрінсе, осы жерде
дәрігердің көмегі қажет-ақ. Сырқат адамның психологиясын,
интеллектін, режімді бүзуға бейімділігін, сол кездегі жағдайын (шар-
шағандық, қуану, ренжу, қайғы) дұрыс ескере білудің маңызы зор.
Кейбір елдерде адамға ауруы туралы мәліметті жасырмау керек
деген көзқарасты қолдайды. Бірақ ондай мәлімет теріс психология
туғызып, қайта түңілу, депрессия сияқты жағдайға әкеліп соғуы
7
мүмкіи. Сырқат адам ауруы туралы өзі біліп қойған шақта да, оның
коңілін үміттендіретін, көңіл-күйін көтеретін ойларға бағытгау керек.
Емдеу барысында сырқат адаммен арада орнаған жақсы психо-
логиялық қарым-қатынас оның тез айығуына себебін тигізеді. Адам-
ды толық есімімен атаған дүрыс. Оның мәдени деңгейін, омірге
козқарасын ескере отырып, ортақ тіл таба білу керек. Сырқатпен
соз таластырмау маңызды, себебі одан өзара жаратпаушылық туын-
дауы мүмкін. Комектесуге тырысса, жағдайын жеңілдетуге барлық
жағдай жасаса, сонда ғана сырқат адам дәрігерге сеніммен қарайды.
Кезінде В.В. Вересаев былай деп жазған: “Дәрігердің терең біліп
тану таланты болып, өзінің берген емін сезіп тұруы мүмкін, бірақ
сырқат адамның рухын озіне бағындыратын қабілеті болмаса, оның
барлығы оз жемісін бермейді”.
Дәрігер ауруды қабылдау, не ауруханада көру кезінде сырқат-
тың арыз шағымдарын, ауру жағдайын асықпай сүрастырып, теле-
фон қоңырауына, ботен әңгімелерге алданбауы тиіс. Сонда ғана ауру
озін еркін үстап, дерті туралы бар сырын ашады. Студенттер ауру-
ды бақылауға барған кезде оның дайын еместігін ауру адам сезіп
қойса, араларында дүрыс қарым-қатынас орнамайды. Акыл-кеңес ай-
тып, рецепт берген кезде дәрігер ол дәрілерді қабылдайтын уақыт-
ты, қанша мезгіл емделетінін, қабылдау әдістерін түсіндіруі керек
(мысалы, ацетилсалицил қышқылын тек тамақтан кейін үнтақтап
қабылдау керек, әйтпесе асқазан ойық жарасы пайда болуы мүмкін).
Дорігердің білімділігіңе, емиің көмектесетіндігіне сену — дертке
қарсы күресте жасалған үлкен қадам болып есептелінеді. Белгілі
психиатр В. М. Бехтерев: “Егерсырқатадамдәрігерменәңгімелескеннен
кейін жағдайы жеңілдемесе — ол дәрігер емес” деп жазған.
Сырқат адамдар кейде дәрігерінен сүрауға үялған сауалдарын
студенттерден сүрауы мүмкін. Жауап беру керек, бірақ алдымен не
айтатынын ойлап таразылағаны жон. Нағыз қиналған шақта сыл-
тауратып палатадан шығып, емдейтін дорігермен ақылдасуы керек.
Сырқаттың көзінше түсініксіз терминдер қолдануға болмайды.
Дәрігер жүмысы үнемі зерттеулермен байланысты. Диагноз қою
ісі — ғылыми ізденіс. Дәрі-дормектерді тағайындау, оның әсерін
бақылау, басқа дәріге озгерту, сырқаттың жағдайын үнемі бақылау
әрбір науқасқа ерекше қарауды қажет етеді жоне бүл ізденіс ғылыми
зерттеудің негізгі сатыларына енеді. Жақсы дәрігер орқашанда
зерттеуші. Ол тек зертханада ғана емес, сырқаттың тосегінің жанында
8
да зерттейді. Сондықтан студенттер студенттік ғылыми қоғамдарға
қатынасып, зерттеу дағдыларына үйрене беруі тиіс.
Клиникада қызмет істеуге кірісксн студенттердің ескеретін жайы:
сырқатқа ең алдымен дорігердің сыртқы келбеті де әсер ететінін білуі
керек. Киімі үқыпсыз, халаты кір, қолы лас болса — міне, осылар
дәрігердің беделін томендетеді. Үзіліс кезінде қатты шулап. айқайлап
сойлеп, ауруханада жатқан аурулардың мазасын алуға болмайды.
Аурулар дорігердің айтқан емдеріне, кеңесіне қаншалықты дүрыс
қарайтындығын бақылайды. Мысалы, дорігер сырқатқа темекі шекпе
деп айтып, озі кок түтіннің ішінде түрса, оның созі, әрине, дүрыс
қабылданбайды. Дәрігерлік деонтологияға дәрігерлік қүпияны сақ-
тау қажеттілігі жатады. Науқас адам және оның дерті туралы
мәліметтер ешкімге жарияланбауы тиіс. Мысалы, адам жүқпалы
аурумен ауырса, дәрігер оны емдеу және басқа адамдардан болу үшін
науқасты ауруханаға салуы керек, ал аурумен бірге болған адамдар-
ға оның ауруының ерекшелігін түсіндіріп, санитарлық-гигисналық
шараларды сақтаудың маңыздылығын айтуы қажет.
ІШКІ АУРУЛАР ПРОПЕДЕВТИКАСЫ ПӘНІНІҢ
НЕГІЗГІ МАҚСАТТАРЫ. СЕМИОТИКА, ДИАГНОЗ,
ДИАГНОСТИКА ТУРАЛЫ ТҮСІНІКТЕМЕЛЕР
Медициналық жоғарғы оқу орындарының үшінші курсында
негізгі теориялық пәндерді (анатомия, физиология, биохимия, гис-
тология) өткеннен кейін клиникалық пәндер басталады. Алғаш рет
студентті клиникамен таныстыратын пән — ішкі агза аурулары про-
педевтикасы.
Пәннің негізгі мақсаттары: 1. Зерттеудің физикалық әдістерін
үйрету. 2. Ішкі ауруларда кездесетін белгілермен (симптомдар) және
белгілер жиынтығымен (синдромдар) таныстыру. 3. Жиі кездесетін
ауруларды анықтаудың негізгі тәсілдерін үйрету. Студенттер кейін
IV—VI курстарда, ішкі ауруларды одан да терең оқиды, сирек
кездесетін ауруларды, асқынулардың түрлерін емдеу, ауруларды
ажырату әдістерін үйренеді. Сондықтан, ішкі ауруларды зерттеу
негіздерін үйренудің маңызы ерекше зор. “Пропедевтика” термині
гректердің ргораісіеио — “дайындау”, “кіріспе” дегсн создерінен
шыққан. Студент ішкі ауруларды зерттеп оқу барысында үнемі бас-
ка пәндерден адам анатомиясы және патологиялық анатомия, адам
9
физиологиясы және патологиялық физиология, биохимия, фарма-
кология және т. б. алған білімдерін одан әрі үштастырып отырады.
Науқас төсегінің басында оларды қолдануды үйренеді.
Ауруларды ажыратуды ғылыми зерттеуді, немесе анықтауды диаг-
ностика деп атайды. Диагностика (гректің діа^позіісоз — танитын
қабілеті бар деген сөзі) - ауруды зерттеу әдістерін, дәрігердің бақы-
лау жоне көргенін болжау әрекеттерін баяндайтын медицина ғылы-
мының саласы. Диагноз дегеніміз (грекше діа^позіз — біліп тану) —
аурудың мәні және ауру адамның жағдайы туралы қысқаша дәрігер
қорытындысы немесе түжырымьі. Диагностика үш негізгі бөлімнен
түрады: 1) Дәрігерлік зерттеу техникасы, яғни ауруды бақылау және
зерттеу әдістерін іске асыру; 2) семиотика (син. семиология, симто-
матология) — ауру белгілерінің диагностикалық мағынасын зерттеу
және түжырымдау; 3) диагноз қою кезіндегі дәрігердің ойлау
ерекшеліктері.
Жоғарыдағы айтқандарды ескере отырып, клиникалық зерттеу
жолындағы негізгі бағыттарды атап өтпекшіміз: 1. Ауру — организмнің
патологиялық өзгеріске үшырауы болып табылады, сондықтан оның
қайсысы патологиялық өзгеріс, қайсысы организмнің реакциясы
екенін ажырата білу қажет. 2. Ауруды жеке орган немесе бір жүйенің
зақымдануы деп қарастырмай, барлық физиологиялық жүйелердің
сол кездегі қызметін зерттей білу керек. Аурудың болмыс түрі мен
тіршілігін анықтау міндет. 3. Адам организмі мен қоршаған орта-
ның бірлік принципін ескере отырып, этиологиялық себептерді
анықтап, оның ішінде қоғамдық, саяси-әлеуметтік жағдайды ес-
керген жөн. 4. Нервизм принципі, яғни аурудың пайда болуы және
дамуындағы нерв жүйесі, соның ішінде жоғарғы нерв жүйесінің
орнын белгілеу шарт.
ІШКІ АУРУЛАРДЫ ЕМДЕУ ТУРАЛЫ ЖАЛПЫ ТҮСІНІКТЕМЕ
Дәрігердің негізгі мақсаты ауруды емдеу болып табылады. Уақы-
тында корсетілмеген немесе дүрыс ұйымдастырылмаған медицина-
лық комек аурудың ұзақ уақытқа созылуына, не тіптен жазылмауы-
на әкеліп соғады. Кейбір сырқаттар жедел көмек корсетілмесе, өліп
те қалады. Көптеген науқастар организмнің өзінің күшімен жазы-
лып та кетеді. Сондықтан, істеген ем-дом алдымен ауру адамның
дертке қарсы күресін күшейтуге бағытталуы тиіс.
10
Емнің түрлері:
1.	Этиологиялық ем. Дерттің пайда болу себебін анықтап, соған
сәйкес емдеу, ауруды тудырған себепті жою (мысалы, вирус аурула-
рын вирусқа қарсы препараттармен емдеу, улану кезінде уға қарсы
емдік дәрі беру, т. б.).
2.	Патогенездік ем. Ауру себептері үнемі белгілі бола бермейді,
сондай да дерттің даму механизмдеріне әсер ететін ем қолданыла-
ды, яғни ол организмнің ауруға қарсы күресіне жағдай жасайды,
дертке ұшыраған органдардың қызметін жақсартып, жеңілдетеді.
Мысалы, туберкулезбен сырқаттанған адамдарға жақсы тамақтану,
таза ауамен дем алу, әр түрлі сауықтыру шаралары белгіленеді.
3.	Симптоматикалық ем — аурудың тек жеке көріністеріне қар-
сы ем. Көбіне бүл ем түрі аурудың себебіне, патогенезіне әсер ете
алмайтын жағдайларда қолданылады. Мысалы, қатерлі ісікпен ауыра-
тын адамның қатты ауырсыну сезімін басу үшін наркотикалық пре-
параттар беріледі. “Аурудың дертін емес, ауру адамды емдеу керек”
(М. Я. Мудров). Мысалы, туберкулезбен ауыратын бір адамға
организмнің күшін көбейтетін және климатпен емдеу жарап жатса,
сондай дертке шалдыққан екінші бір адамға хирургиялық ем ғана
көмектеседі. Сондықтан, қандай ем қолданылса да, ол әсерлі болу
үшін аурудың даму ерекшелігіне, сырқат түріне сәйкес келуі керек.
Бұл жерде кеселдің, әсіресе аурудың психикасын ескеру өте маңыз-
ды. Медицина қызметкерлері тарапынан корсетілген түсінік ауру-
дың бойындағы қауіпті азайтады, оның дертпен күрестегі күшін
көбейтіп, үміт отын жандырады.
Дәрігер әу бастан ем жоспарын дұрыс ойластырып, оның орын-
далуын қадағалауы тиіс. Ем жоспарында белгіленетін соттер: жүріп-
тұрып емделу немесе ауруханада жатып емделу; сырқат адамға дүрыс
күтім жасауды қадағалау; емдік препараттарды дәл көрсету; ауру-
дың денсаулығын және емнің әсер етуін үнемі бақылау болып та-
былады. Ауруының ауырлығына қарай сырқат адамды жүмысынан
босату мәселесі шешіліп, оған арнайы рүқсат қағаз беріледі. Созыл-
малы немесе ауыр науқасқа шалдыққан адам үзбей жүмыс істей
алмайды, сондықтан дорігерлік еңбек эксперттік комиссиясы еңбекке
түрақты жарамсыздық туралы шешім қабылдайды. Қажет жағдай-
да, яғни ауруды соңына дейін емдеу үшін, санаторлық-курорттық
орындарға жолдама беріледі.
н
ІІІІКІ АУРУЛАРДЫ ЗЕРТГЕУДІҢ ДАМУ ТАРИХЫ
Мелицина ғылымының жетістіктері мыңдаған жылдар бойы, әр
ғасырдың философиялық козқарасы мен табиғат қүбылыстарыи
зерттсулеғі түсініктеріне байланысты қалыптасып келді. Алғашқы
қауымдық қүрылыс кезінде ем-доммен айналысқан адамдар небір
жүмбақтың сырын шешуші дарын иесі ретінде танылган. Кейін олар
белгілі дағдыларға ие болып. ем түрлерінің қыры мен сырларын
итереді. Қарапайым зерттеу тәсілдері — сүрастыру, козбен кору, сипап
тексеру — кеңінен пайдаланыла бастағанымен, бүлар жүйесіз қол-
данылған.
Ғылыми-клиникалық медицинаның негізі алғаш рет Грецияда
пайда болды деп есептелінеді. Біздін ләуірімізге дейінгі 460—377 жж.
Гиппократ книд және косс мектсптерін ашқан. Оның айтуынша.
сырқаттың жагдайы туралы түжырым науқасты үстап сезудің, естудің,
иіс және дәм сезудің нәтижесінде жасалады.
Медииина ғылымының негізін қалауда Гиппократпен қатар Әбу-
әли Ибн-Синаның (Авиценна - б. д. д. 980—1037 жж.) үлесі оте зор.
Оның “Дәрігерлік ғылымның каноны” аталған еңбегі осы күнге дейін
магынасын жойған жоқ. XVIII және XIX ғасырларда жаңа зерттеу
әдістері пайда болады: термометрия (1758 жыл — де Гаен), перкус-
сия (1761 жыл — Л. Ауэнбруггер), аускультация (1819 жыл — Лаэн-
нек), анамнез жинау (1875 жыл - М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин),
қүрсақ қуысы органдарының әдістемелік пальпациясы (1887 жыл —
В. П. Захарьин).
Мудров Матвей Яковлевич (1776—1831) — орыс емшілер мектебінің
негізін қалаушылардың бірі, ауруларш.і клиникалық зерттеудің негізін
салған ғалым. Ол сырқат адамның патологиялык озгерістерге үшы
раған жүйелерін зерттеумсн шектелмей, бүкіл организмдегі басқа
жүйелердің сол кезеңдегі жүмысын бақылау қажеттігін де атап
корсетті. М. Я. Мудров клиникага алғаш анамнездік әдісті енгізді, сыр-
қатнаманы дүрыс толтырудың маңызын жазды. Ол Ресейде сіуцент-
тердің практикалық сабақтарының клиникада отуін бірінші болып
үйымдастырды, лабораториялар мен медициналық музейлер ашты.
XIX гасырдын екінші жартысы Ресейдегі клиникалық медици
наның орлеу кеіеңі болды. Осы уақытта Москва университетіиде
Г. А. Захарьин мса А. А. Остроумоз мектептері, Петербургтің медико-
хирургиялық академиясында С.П.Боткин мектебі қүрылған болатын.
12
Захарыін Григорий Антонович (1829—1897) — анамнездік әдісті
дамыта отырып, ауруды зерттеу тәртібін енгізді. Француз терапевті
А. Юшар: “Захарьин мектебі бақылау, дәл жиналған анамнез бен
этиология, сүрастыру әлістеріне сүйене отырып, оларды онер
биіктігіне жеткізді”, — деген болатын
Г. А. Захарьин ішкі аурулардың тері бетіндегі сезімтал зонала-
рын зерттеп жазған. Ол қымызбен, минералды сумен емдеуді алғаш
енгізген ғалым.
Боткин Сергей Петрович (1832—1889) — медицинада физиоло-
гиялық бағыттың негізін қалаушы. Клиникалық зерттеу барысында
функционалды әдістерді кеңінен қолданған, алғаш рет практика-
лық тәсілмен жиналған материалды ғылыми талдаудан откізу
қажеттігін атап корсеткен ғалым-терапевт.
С. П. Боткин қолқа қақпақшасының жетіспеушілігі кезіндедиа-
столалық шуылдың жақсы естілетін нүктесін тапқан. Вирусты ге-
патиттың инфекцияның әсерінен пайда болатынын алғаш ашып,
медицинада елеулі жаңалық енгізіп, кейін бүл ауру ғалымның аты-
мен аталды (Боткин ауруы).
Остроумов Алексей Александрович (1844-1908) — медицинада
биологиялық бағыттың негізін қалаушы. Ол физиологиялық зерт-
теулер жүргізе отырып, адам тіршілігіндегі орталық нерв жүйесінің
атқаратын орнының ерекшелігін дәлелдеген. Адам организмі мен
қоршаған ортаның бір-біріне әсері, түқым қуалау сияқты мәселе-
лерге коп коңіл болген.
Образцов Василий Пармснович (1849—1920) — С. П. Боткиннің
шәкірті, Киевтерапия мектебінің негізін қалаушы. Образцов енгізген
қүрсақ қуысы ағзаларын терең жылжымалы пальпациялау
әдістемесінің маңызы орасан зор. Сонымен қатар ол бірнеше жүрек
ауруларының белгілерін зерттеген. Өзінің шәкірті Н. Д. Стражеско-
мен миокард инфарктінің клиникалық коріністерін алғаш жазып,
клиникалық медицинаға ошпестей із қалдырған ғалым-терапевт.
Кончаловский Максим Петрович (1875—1942) терапияны негізгі
мамандық деп есептеген, себебі ішкі аурулар клиникасында студент
медик ауру организмді тұтас кореді. Ол былай жазған: “Дәрігер нау-
қастың үлкен және кіші белгілерін біліп, оларды синдромдарға
біріктіре 5, лу керек, ойткені клиникада ауру тек анатомиялық козқа-
распен шектелмеуі тиіс” М. П. Кончаловский ревматизм, окпе
13
туберкулезі, ішкі секреция бездері және өспе аурулары, сол сияқты
кәсіби ауруларды зерттеумен айналысқан ғалым.
Ланг Георгий Федорович (1875—1948) — Санкт Петербург
мектебінің негізін қалаушы. Ол алғаш рет гипертония ауруын бөлек
ауру түрі деп есептеген, “миокард дистрофиясы” терминін енгізген,
қан айналу жүйесі ауруларын жіктеуді үсынған.
Стражеско Николай Дмитриевич (1876—1952) — В. П. Образцов-
тың шәкірті және жолын жалғастырушы. Ол медицинада клиника-
лық физиологиялық бағытты үстаған. Н. Д. Стражеско миокард
инфарктінің клиникалық белгілерін жазуға қатынасқан, оның шә-
кірті В. X. Василенкомен бірге қүрастырған жүрек қызметінің
жетіспеушілігін жүйелеу (классификациясы) осы күнге дейін қол-
данылып келеді.
Мясников Александр Леонидович (1899—1965) — XX ғасыр
клиницистерінің ішіндегі орны ерекше ғалым, оның әсіресе кар-
диологияның дамуына қосқан үлесі шексіз. Атеросклероз, жүрек
ишемия ауруы, миокард инфарктісі, гипертония ауруы бойынша
жазған еңбектері осы күнге дейін өз маңызын жойған жоқ. Безгек
пен бруцеллезде ішкі ағзалардың зақымдануы, бауыр ауруларын
анықтау және емдеу мәселелеріне де көп көңіл бөлген.
Тареев Евгений Михайлович (1895—1986) — үлкен ғылым қай-
раткері. Ол ішкі ағза ауруларын, оның ішінде бүйрек, ревматизм,
дәнекер тінінің диффузды аурулары, бауыр, қан, кәсіби, паразитар-
лық аурулар, және т. б. салаларына көптеген терең мағыналы
еңбектерін қалдырған ғалым-терапевт. Е. М. Тареев ішкі аурулар
клиникасының бүтіндігін сақтауды маңызды деп білген. Ғалым өзінің
терең теориялық білімдерін үлкен клиникалық тәжірибесімен үштас
тырған, педагогикалық бағытқа көп көңіл бөліп, ішкі аурулар
пәнінен бірқатар оқулықтар мен оқу қүралдарын жазған.
Василенко Владимир Харитонович (1897—1987) — белгілі терапевт,
ғалым, педагог. Үстазы Н. Д. Стражескомен созылмалы жүрек
қызметінің жетіспеушілігін жүйелеуді ұсынған. Ол жүрек аурула-
рынан басқа, асқазан және ішек ауруларын да зерттеген, оның жал-
пы ішкі ауруларды емдеу, клиникалық диагнозын қою салаларын-
дағы еңбектері өте көп. Ол көп жылдардан бері қайта басылып жүрген
“Ішкі аурулар пропедевтикасы” кітабының авторы.
14
2-тарау
НАУҚАСТАРДЫ КЛИНИКАЛЫҚ ТЕКСЕРУ ӘДІСТЕРІ
Сырқатқа қолыңызды созбай тура
түрыңыз — алдымен козге корініп
турган өзгерістерді анықтаңыз,
озіңіздің бақылау қабілетіңізді
дамытыңыз...
Көріп, естіп, сезіп, иіскеп үйрен,
жоне есіңде болсын: тек қана прак-
тика арқылы гана маман бола аласың.
У. ОСЛЕР
Осы күнде еңбек жолына алғаш қадам басқан дәрігерлер меди-
цинаның жекелеген, ауқымы тар мамандықтарын игеруге жиірек
тырысады. Әрине, бүкіл клиникалық зерттеу әдістерін игеруге қара-
ғанда, ол жеңілірек. Бірақ біз болашақ дәрігерлерді классикалық
әдістерге немқүрайлы қараудан сақтандырғанымыз жөн. Тек қана
ішкі аурулардың клиникалық көріністерінің даму заңдылығын жақ-
сы білетін, терең әрі өрелі медициналық білімі бар мамандар ғана
бүл саланы алға апара алады деп есептейміз.
Сырқатты тексеру дәрігер мен пациенттің алғаш кездесу сәтінен,
яғни дәрігер палатаға немесе сырқат дәрігердің бөлмесіне кіргеннен
басталады. Осы сәтте-ақ дәрігер сырқат туралы мәліметтер жинай
бастайды. Науқастың терісінің сарғаюы, ісінуі, когеруі, еріксіз жүріс-
түрысы, сөйлеу ерекшеліктері және т. б. дәрігерді белгілі бір ретпен
ізденуге бағыттайды. Оның киім үқыптылығы, я салақтығы, жүріс-
тұрысындағы беймазалығы, бет-әлпеті сырқат туралы қосымша
мәліметгер береді. Қаншалықты клиникалық көріністер айқын бол-
ғанмен, жеке белгілер бойынша түйін жасамай, сырқатгы түтас көруді
үмытпау керек. И. В. Давыдовский айтқан болатын: “Аурухана
керуетінде жатқан абстракты дерт емес, нақтылы сырқат адам, яғни
үнемі дерттің бір өзіндік көріиісі болады”. Міне, осы қағиданы әр
уақытта ескерген жон.
Науқасты тексеру кезінде оған қолайлы жағдай туғызу керек:
үзақ уақыт жалаңаш ыңғайсыз қалыпта үстамаған жөн. Ауру
белгілерін толық анықтау — дорігер мен науқастың арасындағы
Қарым-катынасқа байланысты болады.
15
Аурулардың әрқилы коріністерін айқындап зерттеу үшін сүрас-
тырудан бастап, қанның клеткалық қүрамын және организмдегі
сүйықтықтардың химиялық қосындыларын анықтау, рентген және
радиация сәулелерінен откізу сияқты күрделі зерттеу тәсілдері қол-
данылады.
Дерт белгілерін, яғни симптомдарын (грекше аутріота — тура
келу) субъективтік және объективтік деп болеміз. Сырқаттанған
организмдегі объективтік озгерістердің оның санасындағы көрінісі
(жүрек айну, бас айналу, жүректің тез соғуы, ауырсыну сезімі, т. б.) —
субъективтік белгі. Ал сырқатты тексеру кезінде анықталған ауру
белгілері (бауырдың үлғаюы, ісіктер, жүрек аритмиясы, т. б.) —
объективтік деп саналады.
Ауру диагиозын тек бір белгісіне сүйеиіп қою дүрыс емес. Әдет-
те ол белгілердің жиыитығынан қүралады. Диагностикалық
қателіктердің көбі науқасты жеткіліксіз тексергеннен болады. Тек-
серу барынша толық болу үшін оны бслгілі жоспармен откізеді, яғни
науқасты тексеру жоспары қүрылады. Бұл жоспар аурудың жағ-
дайын біртіидеп зерттеу бағытында сүрастырудан басталып, қарау,
пальпация, перкуссия, аускультация әдістерімен аяқталады.
Сүрастыру алдымен науқастың шағымдарын жинаудан бастала-
ды. Ауруды анықтауда адам сезімдерінің маңызы объективтік тексе-
руден кем емес. Кейбір диагноздар (мысалы стенокардия, немесе
кеуде қыспасы) субъективті шағымдар негізінде қойылады. Ауру
белгілері қашан пайда болды, алғашқы белгілері қандай, осы уақытқа
дейінгі озгерістер (апатпеыз тогЫ — осы дерттің дамуы туралы.
естеліктер) диагноз қоюға озіндік көмегін тигізеді. Сырқат анамнезінсн
соң оның омір тарихы (апатпе.чіх ^ііае — өмір туралы естеліктер)
сүрастырылады. Науқастың өмір жолдары өз сөзінен немесе туыс-
қандар әңгімесінен қүралады.
Сырқаттың сол сәттегі жағдайыи объективті зерттеу (хіаіиь
ргаехепз) ауру адамды тексерудің негізгі саласы болып табылады.
Көптеген зерттеу әдістері — қарау, дене ыстығын олшеу, пальпа-
ция, перкуссия, аускультация әдістерімен қатар лабораториялық,
рентгендік және т. б. зерттеулер арқылы дене мүшслері мен
жүйелердің қүрылысындағы патологиялық өзгсрістер анықталады.
Диагностикалық зерттеу әдістері негізгі және қосымша болып
бөлінеді. Негізгі клиникалық әдістерге науқасты сұрастыру, қарау,
пальпация, перкуссия және аускультация жатады. Дәрігер оларды
16
әрбір ауруға қолдануы тиіс, сонан соң ғана диагнозды дәлелдеу үпіін
қосымша зерттеу әдістерінің ішінен қажеттісін таңдап алады .
Қосымша (лабораториялық-аспаіггық) зерттеу әдістерінің (биопсия,
эндоскопия, т. б.) маңызы негізгі әдістерден кем емес, ал кейде
патологиялық үдерістің орналасқан* жерін, түрін анықтауда негізгі
шешімге жетелейді. Кей жағдайда диагноз айқын болмай қалады,
сол шақта тексеру жоспары қайта қаралып, басқа тереңірек зерттеу
әдістері (биохимиялық, иммунологиялық, компьютерлік томогра-
фия, тіндер биопсиясы, т. б.) қолданылады. Консультант мамандар
шақырылып, консилиумдер өткізіледі. Егер бүл кезеңде де диагноз
қою мүмкіндігі болмаса, ауруды бақылап, тағайындаған уақыттан
соң қайта қарайды. Кейбір уақытта дорігерлер “ехіиуапііЬиз”, яғни
болжамалы емдеуте мәжбүр болады. Диагностикалық гипотеза дүрыс
болса, ем әсер етеді. Науқастың оміріне қауіп тоніп түрған шақтар-
да (қүрсақ қуысының қоймастан қатты ауыруы, ішектің түйілуі)
диагностикалық операция (лапаротомия) жасалады. Ауруханада,
немесе емханада науқас үнемі медицина қызметкерлерінің бақыла-
уында болады, қажет уақытта зерттеу қайталанады. Сүрастыру,
объективті тексеру қорытындылары, ауру ағымы туралы деректер
(күнделік), тағайындалған ем сырқатнамаға жазылып, компьютерге
кіргізіледі. Сырқатнаманың беткі парағына толық диагнозы: негізгі
ауру, қосалқы дерттер, асқынулар жазылады. Науқас ауруханадан
шығарда қорытынды эпикриз жазылып, бүл қағазға ауру ерекше-
ліктері мен өткізілген ем нәтижелері көрсетіледі.
НАУҚАСТЫ СҮРАСТЫРУ
Науқасты сұрастыру әдісі “анамнез жинау” деп те аталады.
“Анамнез” гректің апатпемх — еске түсіру деген созінен шыққан.
Сүрастыру мына тәртіппен өткізілуі тиіс: 1) құжат бөлімі; 2) арыз —
шағымдар; 3) сырқат тарихы; 4) науқастың омір тарихы.
Төл-қүжаттық мәліметтерге науқастың фамилиясы, есімі,
әкесінің аты, жасы, жынысы, мамандығы, түратын жері жатады. Әр
түрлі ауруларды анықтауда олардың оз орындары бар. Мысалы, жас
шақта ойық жара ауруы, сарып, баспа т. б. кобірек кездессе, қатерлі
ісік, атеросклероз, миокард инфарктысы т. б. жас үлғайғанда жиірек
үшырасады. Сондықтан дәрігер диспепсиялық шағымдармен кел-
ген науқастың жасына қарап, егер ол осы егде тартқан адам болса,
17
алдымен асқазан-ішек жолдарының ісігін, ал жас адамнан, одан
гөрі жеңілірек гастрит, ойық жара ауруларын іздестіреді. Қызылша,
қызамық, көк жөтел ауруларымен көбіне балалар ауырады.
Дертгің барысы мен аяқталуын болжауда науқастың жасы да
коп мағына береді. Мысалы, қант диабеті ауруы қарт адамдардан
гөрі жастарға ауыр тиеді. Ал өкпе қабынуы жастарға қарағанда қарт-
тарда ауыр өтеді. Жынысты ескеретін болсақ, мысалы гемофилия-
мен тек қана ер адамдар, хлорозбен көбінесе әйелдер ауырады. Нау-
қастың мекен-жайы туралы мәліметтер диагностикада қосымша
көмек көрсетеді. Қалқанша безінің аурулары (эндемиялық зоб) йод
жетіспейтін таулы жерлерде көбірек кездеседі. Мамандыққа байла-
нысты туындайтын ерекше аурулар бар екендігі белгілі. Жер асты
шахталарының жұмысшылары атқаратын қызметіне байланысты
созылмалы бронхитпен, өкпе эмфиземасымен, шаңды жерде жүмыс
істейтіндер — туберкулезбен, пневмокониозбен, силикоз дерттерімен
жиірек ауырады. Қорғасын өндірістерінде қорғасынмен, фосфор
өндірісінде фосфор қосындыларымен улану кездесіп отырады.
НАУҚАСТЫҢ ШАҒЫМДАРЫ
Төл-қүжаттық мәліметтерден соң науқасты дәрігерге келуге
мәжбүр еткен шағымдар сүрастырылады. Айтылған арыз-шағым-
дардың барлығын ретсіз жаза беруге болмайды. Алдымен науқас
адамның шағымдарын айтуына мүмкіндік беру керек. Ол өзінің ден-
саулығына жөнді көңіл бөлмегендіктен, не басқа себептермен жаны-
на батқан ауырсынуды, т. б. сезімдерінің барлығын бірдей айтпауы
мүмкін. Сондықтан дәрігер қосымша сауалдар қойып, сырқаттың
белгілерін анықтайды.
Шағымдарды бірден басты, я негізгі және қосымша деп ажыра-
тып қараған дүрыс. Кейде олардың маңыздылық дорежесіп анық-
тау қиынға түседі. Эмоциялармен айтылған шағымның непзгі ауруға
тіке қатынасы болмауы да мүмкін. Дәрігер науқастың әрбір негізгі
шағымын тәптіштеп анықтауға міндетті. Соның өзі маңызды диаг-
ностикалық шешім. Шағымдардың ішінде ауырсыну сезімінің орны
бөлек. Науқастан— мына сауалдарға нақты жауап алу керек: 1) ауыру
сезімінің орналасқан орны; 2) оның сипаттамасы (жедел, созылма-
лы, үстамалы); 3) күштілігі, немесе үдемелілігі; 4) таралуы, берілуі;
5) ауыру сезімін тудырған себептер, оның пайда болған уақыты;
6) ауыру сезімін үлғайтатын немесе азайтатын шаралар (дене еңбегі,
қобалжу т. б.).
18
Төс сүйегі тұсындағы ауыру сезімінің физикалық жүктемеден
пайда болып, тоқтауы немесе нитроглицеринмен тарауы жүрек
қыспасынан екені сөзсіз. Ал аурудың тамақ қабылдауға байланыс-
тылығы, яғни аш қарында пайда болып, тамақтан соң бәсеңсуі,
асқазан ойық-жарасының бар жоғын анықтауға жәрдемдеседі.
Негізгі шағымдармен қатар аурудың жалпы көріністерін сүрас-
тыру керек. Қосымша шағымдарға тез шаршау, әлсіздік, қалтырау,
безгек, бас ауруы, тәбеттің бүзылуы, дене салмағының азаюы, т. б.
жатады. Шағымдарға сүйене отырып, ауру туралы жалпы бағдарла-
ма жасалынады. Дегенмен, науқасты сүрастыру жоғарыдағы сұрақ-
тармен шектеліп қоймайды.
Аурудың қандай да бар белгілерін қалыс қалдырмау жоне бар-
лық ішкі ағзалардың қызметін, жағдайын анықтау үшін науқасты
белгілі бір жүйемен (маіих /ипсііопаііх) сүрастырады: жалпы жағда-
йын (арықтауы, қызба, әлсіздік, ісіну, бас ауыру), тыныс алу жүйесі
(жөтел, ентікпе, қақыру), жүрек-қан тамырлар жүйесі (жүрек соғуы,
ентігу, жүрек тұсының ауруы, аяқтың ісінуі), ас қорыту жүйесі
(тәбет, жүтыну, қүсу, төс сүйегі астының ауырсыну сезімі) қызмет-
терінің өзгеруін сұрап біледі. Әр науқастан нерв жүйесінің кәзіргі
жағдайын анықтаған жөн: жалпы көңіл-күйі, үйқысы қалай, ашу-
ланшақтық, әсерленгіштік т. б. Одан кейін сана-сезім жағдайын,
одан әрі сезіну мүшелерінің қызметін анықтайды.
Науқастың шағымдарын сүрастырумен қатар дәрігер оның жеке
басының ерекшелігін, ішкі ойын, шағымдарын ұлғайтып не азай-
тып көрсетуге бейімділігін байқауға тырысуы тиіс. Кей жағдайларда
науқас шағымданбайды. Оны дәрігерге қаралуға диспансерлік, не
“кездейсоқ” тексерілу кезіндегі окпе рентгенограммасындағы озгерістер,
айналасындағы адамдар байқаған терісінің сарғаюы, зорде белок
немесе қанттың болуы мәжбүр етуі мүмкін.
Сырқаттың шағымдарын бағалай отырып, дәрігер өз қорытын-
дысын жасайды. Науқасты тереңірек зерттеу және объективті тек-
серу қосымша мәліметтер беріп, бүрынғы болжамды растай түседі
немесе жаңа қорытындылар туындайды.
СЫРҚАТ АНАМНЕЗІ
Науқас адамның сырқатының даму тарихына (апатпехіх тогЫ)
үңілгенде төмендегі сүрақтарға нақтылы жауап алынуы керек: 1) Сіз
қашан ауыра бастадыңыз?; 2) аурудың алғашқы белгілері (симптом-
19
дары); 3) ауруды тудырған себептер; 4) аурудың даму барысы, ағымы
(күшеюі, уақытша әлсіреуі, жаңадан қосылған я озгерген белгілері);
5) осы уақытқа дейін өткізілген зерттеу әдістері және емдер, оның
қорытындылары, емнің әсері.
Сырқат тарихы сол дерттің басталуынан қазіргі сәтке дейінгі
дамуын корсетеді. Алдымен адамның ауру басталмай түрғандағы
жалпы жағдайы қандай болғанын сүрастырып алып, сырқаттың не
себептерден туындағанын анықтаған жон. Дәрігер аурудың алғаш-
қы белгілерін, оршуін, әлсіреуін тәптіштеп сүрап, олардың хроно-
логиялық тәртіптегі ағымын ойша бақылауы тиіс. Науқастың
әңгімесін тыңдаумен қатар өткізілген зертгеу әдістерінің қорытынды-
ларын, алған ем түрлерін, ауру тарихы жазылған қысқаша
кошірмеден оқып білу керек. Науқас қабылдаған емнің әсерлілігі,
организмнің оған реакциясы, аллергия және т. б. асқынулар болды
ма деген сүрақтарға жауап алынуы тиіс. Әсіресе аурудың дәрігерге
қаралу себептеріне немесе оның ауруханаға жатқызылу мақсатта-
рына ерекше коңіл бөлінеді (емделу, диагнозды анықтау)
ӨМІР ТАРИХЫ
Науқастың омір тарихы (апатпехіх хаіае) — оның омірінің негізгі
кезеңдерін (норестелік, балалық, жастық, кемел шақ) бейнелейтін
медициналық омірбаяны болып табылады. Соның ішінде жалпы
омірбаяндық мәліметтерді білуге зор мән беріледі. Өйткені кейбір
аурулар (мысалы, эндемиялық жемсау ауруы) белгілі бір жерлерде
жиі кездессе, басқа жерлерде сирек үшырасады. Одан кейін науқас
адамның дүниеге келген кездегі ата-анасының жасы, анасы уақытын-
да босанған ба, от басында нешінші бала болып дүниеге келген, қай
жасында жүрді, сойледі деген мәліметтер сүрастырылады. Оған қарап
адамның нәрестелік және балалық уақытындағы денсаулығын білеміз.
Одан соң жалпы жағдайы (туган жері, отбасындағы қарым-қатына-
сы, түрғын үйі, түрмыс жағдайы, тамақтануы), дене және ой дамуы
жағынан қатарынан қалған жоқ па, мектепте қалай оқыды деген
сүрақтарға жауап аламыз. Жыныстық жетілудің басталған шағы,
оның жалпы әсері сүрастырылады. Әйел адамдардан қанша рет жүкті
болып, босанғанын, түсіктер санын, осы кезендердегі өр түрлі ас-
қынулар туралы мәліметтер жиналуы тиіс.
Түрмыс жагдайы. Адам денсаулығына омірдің әр кезеңіндеп
түрмыс жағдайлары (бөлек пәтер, жатақхана, санитарлық тазалық
20
тын сақталуы) үлкен әсер етеді. Наукастың отбасылық жағдайын,
әлеуметтік жағынан қамтамасыздығын сүрастырамыз. Көптеген ауру-
лар дүрыс тамақтанбағаннан пайда болады, сондықтан адамның ас
қабылдау ережесін, қажетті мөлшерде қабылдай ма, белоктар, май-
лар, көмірсу, витаминдер және т. б. нәрлі заттар бойынша теңесті-
рілген бе, жоқ па - білу де назарда болуға тиіс. Оның бос уақытын
қалай өткізетіні, үйқысының қануы, демалысын дүрыс үйымдасты-
руы, таза ауада болуы, дене шынықтыру және спортпен айналысу
жағдайларына үлкен көңіл бөлінуі керек.
Еңбек жағдайы. Денсаулыққа жағымсыз және зиянды өндірістерде
соларға тән сырқаттар кездеседі. Мысалы, шаң жүту тыныс
демікпесіне, өкпе мен бронхтың созылмалы ауруларына әкеліп со-
ғады. Ондірістегі зиянды қүрамдар (сынап, қорғасын, ерітінділердің
буы, көміртегі тотығы, бериллий) әр түрлі улануларға алып келеді.
Сонымен қатар қатты шуыл, діріл, ыстық ауа және керісінше, сырт-
тағы суық, өкпек жел көптеген аурулардың себебі болуы мүмкін. Кей
уақытта қауіпсіздік ережелерін қадағаламау нәтижесінде рентген,
радиация сәулелерін көп мөлшерде қабылдайды. Сондай-ақ еңбек
тәртібінің сақталмауы да аурудың туындауына әкеліп соғады. Өндірістің
зиянды факторларының әсерін білу науқас адамның дертінің түрін
айқындап, соған сәйкес оған кеңес беруге мүмкіндік туғызады.
Науқастың бүрын ауырған аурулары. Кейбір жүқпалы аурулар-
дан (қызылша) соң организмде сол инфекцияға қарсы түрақты им-
мунитет туындайды, ал екінші бір аурудан (сарып) кейін оның қай-
талануына бейімділік байқалады. Науқас адам басынан кешірген
ауруларын әр кезде біле бермейтінін ескерген жөн. Сондықтан
түспалдаған аурулардың белгілерін анықтап сұрастыру керек. Он-
дай белгілерге сарып ауруы кезінде буындардың ісініп ауыруы, үзаққа
созылған қызба, бүйрек сырқаты кезіндегі жалпы ісіну, өт қабы
қабынғандағы оң жақ қабырға астының ауруы, т. б. жатады. Әсіресе
тұмау эпидемиясы кезінде осы инфекциямен ауырған адамдармен
қарым-қатынаЪга болғанын, я болмағанын білген жөн.
Науқасқа жасалған операциялар, қан кету, қан қүйғызған және
донор болған кезендерін сұрастыру міндет, себебі бүл кезде В және
С гепатиттерінің вирусын жүқтыруы мүмкін.
Зияңды гідеттер. Дәрігер сырқат адамнан зиянды әдеттерін (темекі
тарту, ар= < шарап ішу, есірткімен әуестену) сүрай отырып, қандай
мөлшерде қолданғанын анықтауы қажет. Көп шылым тарту бастың
21
ауыруына, бас айналуға, жүректің тәж қан тамырларының түйілуіне
океліп соғады. Созылмалы маскүнемдік бауыр ауруларын (цирроз,
гепатит), психикалық ауруларды тудырады. Есірткіге дағдыланған
адамда ауруы, жалпы әлсіздік, көз алдында елес пайда болуы, ұйқы-
сыздық, қолының дірілі жоне т. б. улану белгілері байқалады. Мүндай
науқастардың жұқпалы ауруларға қарсы түру қабілеті әлсірейді.
Науқас адамның өзінен зиянды әдеттері туралы алған алғашқы
моліметтер жеткіліксіз болған шақта туысқаңдары мен жақын адам-
дардан қосымша мәліметтер сүрастырылады.
Отбасылық және түқым қуалаушылық анамнезі. Ата-анасы мен
жақын туысқандардың сырқаттары жоне өлген себептері туралы
моліметтердің диагностикада, әсіресе ауруды болжауда, маңызы зор.
Инфекциялық аурулар бір отбасында бірнеше адамға жұғуы мүмкін:
мысалы, туберкулез. Патологиялық түқым қуалаушылық көбіне
ауруға бейімділік түрінде беріледі, ол белгілі бір жағдайларда ғана
ауруға айналуы мүмкін. Егер сырқатты ушықтыратын жағдай туын-
дамаса, адам организмі ауруға қарсы түра алады.
Генетиканың дамуымен байланысты қазір көптеген аурулардың
сырттай қарағанда түқым қуалауға қатынасы жоқтай көрінгенімен,
генотиптік екені анықталған. Әке-шешесінің біреуінің жастай жүректің
ишемия ауруымен не ми инсультімен ауруы, сол сияқты туысқан-
дарының ішінде қант диабеті, гипертония ауруы, подагра, туберку-
лез сырқаттарының кездесуінің үлкен маңызы бар.
Түқым қуалаушылық үнемі анық түрде байқалмайды: үлкен
отбасында тек бір адам ғана ауырады, оған ата тегі арқылы беріледі,
я тек қана бір жынысты адамдарда кездесуі мүмкін (мысалы, гемо-
филия тек ер адамдарда болады, ол атасынан немересіне ауырмай-
тын қызы арқылы тарайды).
Аллергологиялық анамнез. Көптеген жағдайларда иммундық
жүйенің патологиялық, өзгеріске үшырауы жиі кездесетін құбылыс
болып табылады, яғни аллергия, өзін “ауырмаймын” деп есептеген
адамның өзінде де білінеді. Сондықтан сырқат адамда (сондай-ақ
туыстарында) бүрын тамаққа (жұмыртқа, шаян, т. б.), дәрі-дормекке,
парфюмерия заттарына, гүлдің, шөптің шаң-тозаңына аллергиялық
реакция болған-болмағанын сұрастыру керек. Аллергия коріністері
жан-жақты: вазомоторлық ринниттен бастап, есекжем, Квинке ісінуі
түрінде көрініп, анафилаксия шогына дейін жетуі мүмкін.
Жыныс қызметі. Әйел адамдардан етеккірінің келу ерекшеліктерін
(бір уақытта қайталануы, оның мөлшері, ауырсыну сезімі), жүктілік
22
және босану кезіндегі асқынулар, етеккірдің тоқтаған уақыты (кли-
макс) және оның белгілері туралы сұрастыру қажет. Бұл моліметгер
қайбір сырқаттардың белгілерін түсінуте көмектеседі: мысалы, жүрек
тұсындағы ауырсыну сезімі, сондай-ақ қолданылып жүрген кон-
траңепция (жүктілікті болдырмау одістерінің, түрін анықтау керек,
ойткені ұзақ уақыт қабылдаған гормоналдық дорі-дәрмектер әр түрлі
қатерлі асқынуларға океліп соғуы мүмкін).
Сырқат адамды сұрастыру, яғни оның шағымдарын, анамнездерін
зерттеу қүр сүрақтар мен оған жауаптардың тізімі емес. Неғүрлым
ашық жүздесуге тырысу, бір-біріне сенімділік орнату, жүргізіліп жат-
қан диагностикалық жоне емдеу тосілдерінің қажеттіліпне сенгізу —
дәрігердің алдына қойған негізгі мақсаттары болып саналады. Ол
мақсат — сырқаттың жағдайын жеңілдету.
Студент-медикті аурулар басқаша қабылдауы мүмкін, бірақ олар
өздерінің онегелі тәртібімен, сыйласуымен, көмекке тез келуімен
сенімді қарым-қатынас орнатуы керек.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Дәрігер науқас адамның шағымдарымен, сырқат анамнезімен
және өмір тарихымен танысқан соң, оны қарап зерттеуге кіріседі.
Кобінесе сұрастыру кезінде-ақ коптеген маңызды мәліметтер жина-
лып, алынған мағлұматтар дүрыс диагноз қоюға, кейін ем тағайын-
дауға мүмкіндік береді. Басқа жағдайларда сұрастыру арқылы тек
алғашқы болжам ғана жасалынып, кейін объективті зерттеу кезінде
көбірек коңіл аударуды қажет ететін мәселелер анықталады. Ауру
адам ессіз күйде болса, анамнез жинау мүмкіндігі мүлдем болмай-
ды, сол кезде объективті тексерумен қатар қосымша зерттеу әдістері
(лабораториялық, инструменталдық) қолданылады.
Дәрігердің озінің сезім мүшелерін ғана қолданып зерттеуін фи-
зикалық зерттеу деп атайды. Науқасты физикалық әдістермен
объективті зерттеу, басқаша айтқанда “осы сәттегі жағдайы” (хіаіиз
ргае.чепф туралы мәліметгер организмнің жалпы жағдайын, әрбір ішкі
ағза мен жүйелерінің қызметін жорамалдауға мүмкіндік береді. Сон-
Дьіқтан бүл әдістердің диагностикалық маңызы оте зор.
Ауруларды ажыратуда есте ұстайтын жағдай, қайсыбір ағзалар-
Дың сырқаты орқашанда бүкіл организмнің зақымдалуына әкеліп
соғады. Науқасты объекживті зерттеу толық және жүйелі болу үшін
23
белгілі жоспармен откізілуі керек. Алдымен жалпы тексеруден откізіп,
кейін сипап, кағып тексереді, тыңдайды,тыныс алу, қан айналу, ас
қорыту, зәр шығару, қозғалыс жүйелерінің жағдайын қарап, содан
соң барып лимфа түйіндерінің, ішкі сол шығару бездерінің, нерв
жүйесінің қызметін тексереді.
Клиникалық зерттеудің объективті әдістеріне жоғарыдағылар-
дан басқа лабораториялық, рентгендік, эндоскониялық тәсілдер
жатады.
Жалпы қарап кору
Жалпы қарап кору (іпхресііо) — бүл әдіс ор түрлі ауруларды та-
нып білуде үлкен көмек корсетеді. Дәрігерлер кейде басқа зерттеу
әдістерімен (рентгендік, лабораториялық, инструменталдық) әуестеніп,
физикалық зерттеу әдістерінің коптеген аурудың диагнозын қоюдағы
шешуші маңызын ескере бермейді.
Бүл зерттеу әдісіне ерте заманда ерекше мән берілген, себебі
дәрігердің қолында басқа тексеру әдістері болмаған, сондықтан да
науқастың диагнозын анықтауда тек қарап коруге сүйенген. Қазір
біздің заманымызда әр түрлі сезгіш инструменталдық әдістер кеңінен
қолданылады. Соған қарамастан физикалық зерттеу әдістері озінің
мәнін жойған жоқ.
Қарап кору ережелері. Науқасты толық тексеру үшін мына ере-
желер сақталуы тиіс:
1.	Науқасты көріп тексеретін болмеге жарық түсуі шартты нәрсе.
Ал күнделікті қолданылатын электр шамы жарығының астында
терінің және көз склерасының сарғаюы жақсы корінбейді, сондық-
тан күндізгі жарықпен, болмаған жағдайда күндізгі жарық лампа-
ларын қолданған дүрыс. Ал әр түрлі тамыр соғуларын, кеуденің
тыныс қимылдарын, асқазан жоне ішек қимыл әрекеттерін козбен
анықтау үшін жарық түсіп тұрған жаққа ауруды жанамалай түрғы-
зады, я жатқызады.
2.	Науқасты қарап отырған болме тек жарық қана емес, жылы
да болуы шарт. Ауруды біртіндеп шешіндіріп қарайды. Үзақ уақыт
жалаңаш үстамауға тырысып, тексеру жүйелі де тез атқарылуы
керек. Науқасты алдымен түрған қалпында, сонан соң жатқызып
тексереді.
3.	Дәрігердің қолының және стетофонендоскоптың басының
жылулығы шамамен адам денесінің қызуына жақын болуы тиіс.
4.	Жалпы қарап кору орқашан белгілі бір жүйемсн орындалған
жон: алдымен жалпы мағынасы бар белгілерді. кейін дене болшек-
терін (бас, бет-әлпет, мойын, түлға, аяк-қолдар, тері, сүйектер, буын-
дар, кілегей қабаттар, шаш, оскен жабынды) кезекпен қарайды.
Жалпы көруді аурудың ес-түсін, қалпын, дене қүрылысын бағ-
дарлаудан бастайды, содан соң қызуын олшеп, антропометриялық
мәліметтер жиналады. Науқастың жалпы жағдайын торт түрлі деп
анықтауға болады: қанағаттанарлықтай (қалыпты жағдайда), орта-
ціа (қалыпты жағдайдан томен), ауыр жоне агониялық (оліммен
жанталас). Сонан соң барып аурудың сана-сезімін тексереді.
Сана-сезім жағдайы мына түрлермен анықталады: 1) ашық сана;
2) бүлыңғыр сана — науқас сүраққа дүрыс жауап бергенмен, қор-
ціаған айналасын анықтай алмайды. 3) ступор (кіирог) — науқас қор-
шаған ортасын түсіне бермсйді, сүраққа жай, сылбыр жауап береді.
4) сопор (корог) — науқас үнемі үйықтап жатады да, тек қатты ды-
быстан не айқайлағанда ғана жауап береді, бірақ айтқан создің мәнін
түсіне бермейді. 5) кома (сота) — науқастың ес-түссіз, санасыз күйі,
кейде рефлекстер де мүлдем жоғалады.
Сана-сезімнің бүзылуы жоғарғы нерв жүйесіндегі әр түрлі пато-
логиялық озгерістердің нәтижесінде, соның ішінде ми қан айналы-
мының нашарлауынан, ішкі ағзалардың қатаң ауруларынан пайда
болады. Комалардың ішінде,- уремиялык,, бауырлык,, диабеттік, гипо-
гликемиялык,, алкогольдык, комалар жиірек кездеседі.
Уремиялык кома — кей жағдайда жедел бүйрек жетіспеушіліп
кезінде, бірақ кобіне.бүйрек жүмысы нашарлауының ақырғы кезең-
дерінде кездеседі; ол организмнен азоттық қалдықтардың шығары-
луы нашарлағанынан пайда болады.
Бауырлық кома - бауыр қызметі әлсірсген шақта тез дамиды:
алдымен психикалық ауытқулар (невроз, үйқының бүзылуы, эйфо-
рия, депрессия) ретінде байқалуы мүмкін.
Диабетгік комапың (ацидоздық) алғашқы белгілерін (коп молшерде
зор шыгару, шоддеу, терінің кебуі) науқастардың оздері де байқамай қалдды.
Гипогликемиялық кома — қант диабеті сырқаты бар адамдар инсу-
линнің молшерін қажетінен жоғары қабылдаған уақытта пайда болады.
Алкогольдык кома кезінде аурудың ауызынан арақтың иісі шығып
тҮрады.
Апоплек'иялық кома мига қан қүйылғанда болады, аурудың бег
кҮРең қызыл тартып, дем__алысы тереңлеп, шуыл пайда болады.
24
Эпилепсиялык кома - эпилепсия ауруы кезінде болады.
Науқастың тосектегі қалпы былайша сипатталады: 1) активті, не
белсенді, яғни науқас тосекте еркін қозғалып, отырып, жүре алады;
2) пассивті, не қозғалыссыз — науқас айналасындағы озгерістерге
аса көңіл бөлмей, қозғалыссыз жатады; 3) мәжбүрлік қалпы — бүл
жағдайын жеңілдетуге, мысалы, ауыру сезімін, я ентікпені азайтуға
бағытталған қалпы. Мысалы, жүрек ауруымен сырқаттанған адам-
дар кобінесе оң жақ қырымен жатқанды үнатады, себебі сол жа-
ғында жатқанда жүрек соғысы жиілеп, ентігуі күшейеді. Қан айна-
лысы нашарлаған науқастар жартылай отырады, (ортопноэ), сол кезде
жүректің оң жақ бөлімдеріне келетін қан азайып, өкпедегі іркілу де
азайып, ентікпе бәсеңсиді.
Тыныс демікпесінің үстамасы кезінде науқас қолдарын тізесіне
қойып, немесе орындықтың арқасын қүшақтап отырады. Осындай
қалыпта тыныс бүлшық етгері комектесіп, тыныс алуы аздап та болса,
жеңілдейді. Ылғалды плевритпен, окпенің крупозды қабынуымен,
пневмоторакспен сырқаттанған жағдайда адам ауыратын қырына
қарай жатады, себебі ол сау өкпеге терең дем алуға мүмкіндік береді.
Сондай-ақ, басқа да коптеген окпе ауруларымен (бронхоэктаздар,
окпе абсцесі, гангренасы) ауыратын науқастар бір қырымен жатады,
ойткені сау окпе жағына бүрылғанда коп молшерде қақырық түсіп,
.жотел қатты қысады.
Іші қатты ауырған (аппендицит, жедел перитонит) жағдайында
науқас адам аяқтарын тізеден бүгіп, шалқасынан қозғалыссыз жа-
туға мәжбүр болады. Ойық жара сырқаты кезінде науқас ішінің
ауыратын жерін алақанымен басып, тізесі мен шынтағына суйеніп,
немесе томен еңкейіп түрады. Менингитпен сырқаттанған адамның
қалпы осы ауруға тән: науқас тізеден бүгілген аяқтарын ішіне тар-
тып, бір жақ қырымен жатады, желке еттерінің қатаюы нәтижесінде
басын кейін қайырып үстайды. Кейбір аурулар жағдайында науқас-
тың мәжбүрлік қалпының өзіне тәндігі соншалық, дәрігер бір корген-
нен-ақ түжырым жасай алады.
Дене қүрылысы (һаһііих) науқастын конституциялық ерекшелігі,
бойының үзындығы және дене салмағы деген үш мағынаны бірік-
тіреді. (“Антропометрия” болімін қараңыз).
Конституциялык типтер. Адамның дене қүрылысы (конституция-
сы) дегеніміз — ол кобінесе атадан балаға берілетін, бірақ қоршаған
ортаның, әсіресе коғами — әлеуметтік жағдайдың әсерінен
26
өзгерістерге үшырап түратын организмнің морфологиялық және
функционалдық ерекшелерінің жиынтығы. Конституцияның озгеруі
нерв және эндокриндік жүйелерінің қызметіне сәйкес болады. Сон-
дықтан бүл түста адам темпераментінің түрлерін де ескергеніміз
жөн. Олар төмендегіше болады: 1) холерик — мінезі тез ауытқығыш,
күшті; 2) флегматик — мінезі үстамды, жәй; 3) сангвиник - мінезі
үстамды, тез; 4) меланхолик - мінезі сылбыр, әлсіз.
Адам организмінің морфологиялық және функционалдық
ерекшелеріктерін ескере отырып, профессор М. В. Черноруцкий
адамдарды үш конституционалдық типке болген: астеник, нормос-
теник, гиперстеник.
Астениктердің үзындық өлшемдері көлденең өлшемдерінен арта-
ды, аяқ-қолдары үзын және жіңішке, көбінесе арық, бүлшық еттері
жақсы дамымаған. Артериалдық қысымы төмендеу. Кеуде пердесі
төмен орналасқан, сондықтан жүрегі “ілініп түрғандай”. Қабырға-
лары тік орналасқан, төс сүйегі асты бүрышы 90"-тан кем. Астениктер
көбіне туберкулезбен, асқазан ойық жарасымен ауруға бейімдеу келеді.
Гиперстениктердің көлденең олшемдері үзына бойғы өлшемдерінен
артық болады. Бет-әлпеттері жалпақ, мойындары қысқа, кеуде қабыр-
ғалары көлденең орналасқан, төс сүйегі асты бүрышы 90"-тан асады.
Аяқ-қолдары қысқа. Кеуде пердесі жоғары орналасқандықтан, жүрек
те көлденең жатады. Бұл типтегі адамдардың артериялық қысымы.
көбіне жоғары, өздері артық салмаққа, от қапшығы мен бүйрекке
тас жиналуға бейім болады.
Нормостениктік тип — астеник пен гиперстениктердің арасын-
дағы орташа қалыпты жағдай. Жалпы айтқанда, омірде айқын
конституционалдық типтер жиі кездесе бермейді және іштегі пато-
логиялық өзгерістерге әсері айтарлықтай коп емес, сондықтан диаг-
ностикалық мәні де үлкен емес, дегенмен де дәрігер сырқатнама
жазғанда бүл жағдайды басшылыққа алғаны жөн.
Тері қабатын зерттеу. Тері қабатының жағдайына назар аудара-
тын шағым — терінің қышуы. Терінің қышуы кейде тері қабатының
озгеруімен (псориаз) байланысты, я ішкі ағзалар ауруларының сырт-
қы көрінісі ретінде де пайда болуы мүмкін (бауыр және өт жолдары
аурулары, лимфогранулематоз), сондай-ақ аллергиялық аурулардың
алғашқы белгісі ретінде де байқалады.
Теріге келесі бір коңіл аударатын жағдай: оның түсінің озгеруі.
Вегетативтік нерв жүйесі аурулары бар адамдардың терісінің боза-
27
руы мен қызаруы кезектесіп түрады. Ал терінің үнемі бозарып түруы
және күннен-кунге бозарғапының үлғая түсуі мына жағдайларда
байқалады: кенеттен не біртіндеп қан кету (ойык жара ауруы, ге-
моррой, гинекологиялық аурулар), қан жүйесі аурулары (гемолиздік
анемия, Верльгоф ауруы, т. б.), жедел және созылмалы жүқпалы
аурулар, сепсис, қатерлі оспелер, улану жоне т. б. Бірақ кейде дені
сау адамның тері асты тамырларының нашар дамуынан бет-әлпетінің
бозғылт тартуы байқалады.
Сондай-ак терінің бозаруы басқа себептерден де болады: бүйрек
аурулары кезінде тері тамырларының қысылуы; тамырлардың тары-
луына океліп согатын жағдаіілар (қорқу, естен тану, қүсу, гиперто-
ииялық криз, тоңу); тамырлар жүйесіидегі қанның жсткіліксіздігі
(қолқа сағасының тарылуы, қолқа қақпақшасының жетіспеушілігі).
Әсіресе терінің кенеттеп бозаруына коңіл болген жон, себебі бүл
жағдайларда (ойық жара ауруы, перитонит, т. б.) науқасқа шүғыл
комек корсету қажет болуы мүмкін. Әдетте бүл аурулардың бет-
олпеті кенеттен бозарып, басы айналып, есінен танып қалады, тамыр
соғуы жиілеп, қан қысымы томендейді.
Бозару әр түрлі болады. Терінің аздап сарғыштанып бозарып
гемолиз себебінен туындаған қан аздылықтан (Дддисон-Бирмер ане-
миясы, гемолиздік анемия) болса, хлороз кезінде жасыл реңді, ал
қатерлі оспелерде жердің түсі торізді болып келеді. Кейбір сырқат-
тар жағдайында терінің түсі кокшіл тартады, оны когеру (циаиоз)
деп атайды. Терінің мүндай реңі қапның қурамыпдагы бүрынгы
қалпына келтірілген гемоглобиннің кобеюіпе байланысты болады.
Оның екі түрлі себебі бар: шеткі қан айналымының нашарлауы, неме-
сс окпедегі газ алмасудың жетіспеушілігі. Кейде осы екі себеп те
қатар келеді, яғни бір адамның басынан табылады.
Жүрек қызметінің нашарлауы нотижесінде окпеден аққан арте-
риялық қап оттегіге қаныға түседі, алайда, қан айналымының баяу-
лауына байланысты шеткі қан тамырларында оттегі тіндерге одет-
тегіден коп беріледі. Соның нәтижесінде веналық қанның қүра-
мындағы бүрынғы қалпына келтірілген гемоглобин артады. Мүндай
когеру перифериялық когеру деп аталады.
Окпе ауруларының бірқатарында (эмфизема, окпе артериясы-
ның склерозы, окпе қабынуы, т. б.) газ айналымының нашарлауы
салдарынан қанның оттегіге қанығуы томендеп, бүл жағдайда да
когеру пайда болады. Оны орталық когеру деп атайды
28
Кенеттен пайда болған когерудің себептеріне жүректің туа біткен
ақаулары, өкпе артериясының склероздануы немесе эмболиясы
жатады. Бірқатар жағдайларда терінің қызаруы, тіптен күңгірт қызыл
реңге дейін боялуы мүмкін. Мүндай озгеріс қанның қүрамында ге-
моглобин мен эритроңиттердің кобеюінен (полиңитемия) болады.
Кейбір жүқпалы ауруларда (туберкулез), күнге күйгенде, қатты
қобалжығанда, қан тамырларын ксңейтетін дәрілердің (нитраттар)
әсерінен де тері қызарады. Арақ-шарапты шектен тыс коп қабыл-
дайтын адамдардың беттері мен мүрнының терісі қызғылт-кокшіл
болып келеді. Нерн жүйесі ауытқымалы адамдарда терінің уақытша
қызаруы байқалады.
Адамның терісі мен кілегей қабаттары сары түске боялуы кез-
деседі (ісіегих - сарғаю), және оны тудыратын себеп қанның қүра-
мындағы билирубиннің кобеюі болып табылады. Гипербилируби-
немия деңгейіне және пайда болу мерзіміне сәйкес сарғаю реңдері
ор түрлі: лимон тәрізді ашық сарыдан күңгірт не жасыл сарыға дейін.
Сарғаю алдымен кілегейлі қабаттарға (таңдай, тіл асты), содан соң
барып бетке, алақанға, табанға, кейін бүкіл дене терісіне таралады
(1-сурет). (Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Қандағы билирубиннің кобеюі себебінен пайда болған сарғаюды
басқа жағдайларда кездесетін, мысалы, акрихин, каротин, пикрин
қышқылын үзақ уақыт қабылдау әсерінен туындаған сарғаюдан
ажырата білуіміз керек. Акрихиннен пайда болған сарғаю ешқашан
коздің белокты қабатының сарғаюына әкелмейді және де зәр мен
ножіс озінің түсін сақтайды, ал билирубиндік сарғаю түсында коздің
белокты қабығының сарғаюы мен зәрдің қоңыр түске боялуы,
нәжістің агаруы міндетті түрде анықталады. Сонымсн қатар акри-
хиннен сарғаю кезінде канның құрамындағы билирубин деңгейі
қалыпты молшерде болып, зорде билирубин анықталмайды.
Патологиялық бояулардың ішінен терінің қола тәрізді ерекше
түсін атап откен жон. Мүндай озгерістер бүйрек үсті безі аурулары
(Аддисон ауруы), гемохроматоз (тіндсрде темірдің жиналуы) сыр-
қаттарының нәтижесінде дамиды. Алдымен бет, мойын, қол сияқ-
ты ашықжерлерде, қолтық астыңда, жыныс мүшелерінде, бел түсын-
да, ауызда дақ түрінде тарайды. Алақан мен табан терісі, тырнақ,
кілегей қабықтар түсін айтарлықтай озгертпейді.
Теріі.і қараған кезде кей жерлерінде пигментаңиясы жоғалған
ошақтарды (^ііііі^о) коруге болады. Пигменттің мүлде.м корінбеуі
29
(альбинизм) сирек кездеседі (2-сурет). (Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Терінің түсін анықтап болған соң оның ылгалдылыгы зерттеледі.
Дені сау адам ыстық күндері, күш жүмсап жүмыс істеген шақта,
ыстық сусындар ішкенде, т. б. жағдайларда терлейді, яғни оның ыл-
ғалдылығы артады. Қатты терлеу (гипертиреоз, гипогликемия, дене
қызғанда, туберкулез, экссудативті плеврит, іріңді сырқаттар, жүқ-
палы аурулар) ауруларына да төн. Іштің қатты түйіліп ауруы (коли-
ка), кенеттен пайда болған тамырлар жетіспеушілігі (коллапс, шок,
естен тану) сияқты себептер де науқастың қалыпты дене қызуы
жағдайында терлеуін тудырады, оны салқын тер деп атайды.
Бүған қарама-қарсы тері ылғалдығының азаюы, яғни терінің қүр-
ғақшылығы кездесуі де мүмкін. Мысалы, организмнің суды коп жоғал-
туы (диарея, қүсу), қантгы және қантсыз диабет, қалқанша безінің қыз-
метінің нашарлауы (микседема) қатты жүдеген шақтарда кездеседі.
Тері бетіндегі бөртпелердің диагностикалық маңызы зор (3-сурет).
(Түрлі-түсті суретті қараңыз). Ол жүқпалы аурулар кезінде кейде
бірден диагноз қоюға, немесе оны басқа аурулардан ажыратуға
мүмкіншілік туғызады. Бөртпелер сипаттамасы әр түрлі: нуктелік
петехиялар, розеола, эритема, есекжем, үшық, т. б. Геморрагиялық
бортпелер геморрагиялық васкулитердің негізгі корінісі (Шенлейн-
Генох ауруы) болса, ал ол созылмалы бауыр ауруларында жанама
белгілерге жатады. Түйінді эритема жағдайында балтырдың алдыңгы
жағында терінің дақ тәрізді қызаруымен (эритема) қатар оның ты-
ғызданып ауруы байқалады.
Розеола — доңгелек тәрізді, ашық қызғылт түсті дақ, колемі 2—
3 мм диаметрлі, басқан кезде жоғалып кетеді. Розеолалар қан та-
мырларының белгілі бір жерлерде кеңеюіне байланысты деп түсін-
діріледі. Іш сүзегі кезеңінде розеолалар іштің терісіне дерттің бас
кезеңінде шықса, мерезде ол екінші кезеңнің белгісі болып табылады.
Эритема — терінің қызарған шағын болімі. Теріден аздап котеріліп
түрады. Эритема дәрі-дөрмекке аллергия болған шақта, түйінді эри-
тема және сепсисті сырқаттарда кездеседі.
Есекжем — (иг(ісагіа) — ақшыл түсті, теріден котеріліп түратын
сулы күлбіреу, қалақай шобінен күйген сәтте пайда болып, теріні
қышытады, бүл негізгі аллергиялық ауру болып есептеледі.
Петехиялар, яғни нүктелік бортпелер немесе әр түрлі колемді
когерулер коптеген ауруларда (гемофилия, Верльгоф ауруы, лейкоз-
дар, капилляротоксикоз, сепсис, уремия, сарғаю кезеңдерінде, т. б.)
30
кездеседі. Теріні қарай отырып трофикалық өзгерістерді, ойылулар-
ды көруге болады, ол кобінесе науқастың денесі оз салмағының
астында басылып жатқанда пайда болады. Сонымен қатар денедегі
әр түрлі оспелерді, меңдер мен татуировкаларды байкаймыз. Татуи-
ровкаларды жасау кезінде организмге В және С гепатиттерінің ви-
русы жүғуы мүмкіндігін есте сақтаған жон. Операциялардан күю,
жарақаттардан соң теріде тыртықтар қалады. Терінің қышынуынан
ойық жаралар мен тырнақ іздерін коруге болады.
Ксантомалар — ақшыл, теріден котеріліп түратын бортпелер. Бүл
холестериннің жиналуына байланысты. Шаштың қалыптан тыс
жерлерде осуі (гирсутизм) жас әйелдердің организмінде андроген-
дердің (ерлердің жыныс гормоны) коптігінен болады. Ал гипогона
дизмде, яғни ерлер мен әйелдердің жыныс қызметінің нашарлауы
кезінде, қолтық асты және шат түсында шаш аз оседі.
Тырнақтар әр түрлі аурулар кезінде озгереді. Әсіресе саусақтар-
дың буындары барабан таяқшалары тәрізді өзгеріп, тырнақтар сағат
әйнегіне үқсап доңестенеді (созылмалы іріңді сырқаттар, эндокар
дит, бауырдың созылмалы аурулары, жүректің туа біткен ақаулары)
(4-сурет). Организмдегі үзақ уақыт темірдің жетіспеуі салдарынан
тырнақтар тегістеледі, кейін қасық тәрізді ойыла доңестенеді (кой-
лонихия).
-"'ьет баоаоан гаякшалаоы тәргзді саусақтар
Ч
Қолмен сипалап қарау нәтижесінде терінің созылғыштығын және
қатаюын, бір сөзбен тургорын аныктауға болады. Ол оның қүра-
мындағы коллойдтар молшеріне жөне қан айналысына байланысты
болады. Қартайғанда сүйықтықты жоғалтатын кейбір созылмалы
ауруларда, қатты азған кезде терінің беріктігі кеміп, оңай қыртыс-
талады. Терінің тургорын анықтау үшін оны екі саусақтың арасында
қыртыстайды. Қалыпты жағдайда тері қыртысы берік, тығыз бола-
ды және қолды босатқан уақытта тез арада бүрынғы қалпына келеді.
Пальпация әдісімен терінің белгілі жеріндегі онын ыстыгының
жоғарылауын не төмендеуін де анықтауға болады. Тері қызуының
котерілуі сол түстағы қан айналымының күшеюіне байланысты де-
сек, оның төмендеуі, керісінше, қанның жеткіліксіздігінен болады.
Тері асты май кабатын зерттеу. Тері асты май қабатын теріні
зертгеумен қатар жүргізеді. Ол үшін кіндік түсындағы теріні жиырып,
қаншалықты жақсы дамығандығы туралы тұжырымға келеді. Кобіне
тері асты май қабаты адамның жалиы салмағына тікелей байланысты.
Семіру (асііроміаи), яғни тері асты май қабатының шектен тыс
артық дамуы ішкі (эндогендік) және сыртқы ортаның (экзогендік)
әсер етуінен болады. Ішкі себептерге тамақсаулық, аз қозғалған-
дық, арақ-шарапты көп ішкендік жатса, ал экзогендікке эндокрин
жүйесінің қызметінің бүзылуы жатады. Адамның жүдеп азуы тері
асты май қабатының азаюына әкеліп соғады. Мұндай жағдайды али-
ментарлық дистрофия дейміз. Асқазан-ішек жолдары ауруларымен
сырқаттанған кезде науқастың тәбеті томендеумен қатар ас қорыту
және сіңіру үдерістері бүзылады. Ал көптеген ауруларда (қарын қалт-
қысының, өңештің тарылуы, созылмалы бүйрек қызметінің жетіс-
пеушілігі) жиі қүсудың нәтижесінде организм кажетті су молшерінен
жоне қоректік заттардан айырылып, науқастың салмағы азаяды.
Қатты жүдеуді кахексия деп атайды, оған көптеген аурулар себеп-
кер боладьг қатерлі ісіктер, созылмалы жүқпалы аурулар (туберку-
лез т. б.), ұзаққа созылған уланулар, эндокриндік және психикалық
аурулар (5 сурет)
Ісіну (оесіета) — су тәріздес ертінділердің жиналуы. Ісік ең алды-
мен тері асты май қабатында байқалады. Ісіну жергілікті немесе
жалпылама түрде кездеседі. Шектелген немесе жергілікті ісіну, сол
жердегі қабыну үдерісінің салдарынан, я қанның веналардан ағып
шығуының нашарлауынан (тромбпен жабылуы, үлкейген лимфа
бездерімен басылуы, т. б.) болады. Екінші бір себебі — аллергиялық
32
1-сурет. Науқастың денесінің сарғаюы
2-сурет. Альбинизммсн ауырған негр балалары (егіздің
бірінде меланин пигменті мүлдем жоқ)
3-сурет. Тері асты майы аса көп дамыған науқаста анықталған
қызамық, бөртпе дақтар
7-сурет. Кеуде ісігі кезіндегі кеңейген тері асты көк қан тамырлары
8-сурет. Анизокория
5-сурет. Кахсксия ксзіндегі
науқастыц түр әлпсті
6-сурст. Томснгі сріппіц ісіг]
не ангионевротикалық өзгерістер (6-сурет). Оған капиллярлардың
өткізгіштік қасиетінің бүзылуы мен жергілікті қан айналымының
нашарлауы жатады. Үшінші себеп - лимфа ағымының бәсеңдеуі
нәтижесінде тін арасында қалған белоктардың суды өзіне тартуы.
Жиналған ісік суы қабынған (экссудат) және қабынбаған (транс-
судат) болып болінеді. Жалпылама ісінудің кеңінен таралғаны сон-
шалық, ісік тек қана аяқ-қолға, бетке жиналып қоймай, серозды
қуыстарға да енеді. Мүндай ісінуді анасарка (апахагса) деп атайды.
Қабыпуға шалынбаған ісіктік судың плевра қуысында жиналуын
гвдроторакс (һусігоіһогах), іште жиналуын іш шемені яки асцит (аасііеу).
үлпершекке судың жиналуын гвдроперикард (һисігорегісагсііит) деп
атаймыз. Керісінше, ісінудің бет пен аяқта аздап қана білінуі дом-
быққандык деп аталады, оны да ісіну деп үққан дүрыс (7-сурет).
(Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Ісіктің пайда болуына, яни шығу себебіне байланысты төмен-
дегідей топтарға бөлінеді: а) қан айналымы нашарлауы нәтижесінде
пайда болған ісік (жүрек-тамырлар жүйесі аурулары), б) бүйректік
ісіну (бүйрек аурулары), в) кахексиялык ісіну — үзаққа созылған,
адам күшін алып кететін аурулар (қатерлі ісік, т. б.), г) қабынулық
ісік, д) ангионевротикалық ісік.
33
Тері астына жиналған ісіктерді табу үшін екінші және үшінші
саусақтарыңыздың басымен балтырдың алдыңғы жағын, бел және
төс сүйегі түсындағы теріні сүйекке басып қараймыз. Қолымызды
жіберген кезде, егер ісік болса, ойылып түрған жер біртіндеп қалып-
қа келеді. Осылайша уақыг откен соң қарап отырып, ісіктің көбеюін
не азаюын анықтауға болады, бірақ бүл дәл әдіс болып есептелін-
бейді. Тері асты ісіну көлемін анықтау үшін науқастың мезгіл-мезгіл
салмағын өлшеп, несеп шығару мөлшерін қадағалау керек.
Ол үшін тәуліктік диурезді тиянақты түрде жинау керек. Тексері-
летін адам зәрінің әр бөлігін мөлшерленген ыдысқа қүйып өлшейді.
Осылайша науқастың тәулік бойы бөлген зәрінің жалпы көлемін
білеміз. Сонымен қатар осы уақыт аралығындағы ішілген сүйық-
тықтың (су, сүт, шай, кофе, сорпа, т. б.) мөлшері есептелінеді. Бұл
әдістің белгілі кемшіліктері де бар, өйткені жеміс-жидектер, т. б. тығыз
тамақтардың да құрамында су бар және су организмнен тек қана
бүйрекпен ғана емес, өкпемен, терімен де бөлінеді. Осыған қарамас-
тан, тәуліктік диурезді өлшеу осы күнге дейін маңызын жойған емес.
Науқасты қарап тексеру арқылы, ісінудің бүйректік, не жүректік
екенін шешіп айтуға болады. Жүрек ауруларынан пайда болған ісіну
аяқтан басталады, ал бүйрек қызметі нашарланған кездегі ісіну ең
алдымен қабақ пен беттен басталып, кейін бүкіл денеге таралады.
Жүрек ауруларында кездесетін ісінудің дамуының шапшаңдық
дәрежесі бүйрек ауруларындағы ісінуге қарағанда төменірек, яғни
біртіндеп пайда болып, жайлап арта береді. Жүрек патологиясы
кезінде ісіну көгілдір рең тартса, бүйрек ауруларында оның түсі
бозғылт болып келеді.
Сірлі қуыстарға жиналған сүйықтық физикалық әдістермен
(пальпация, перкуссия, аускультация), сол сияқты осы қуыстарды
инемен тесу және рентгендік әдістермен анықталады. Ісіну үзақ
уақыт сақталған уақытта тері өзінің созылғыштық қасиетін жоғал-
тып, қараяды.
Лимфа бездерін қарау. Шеткері орналасқан лимфа бездерінің
үлқеюі кей жағдайларда науқасты дәрігерге көрінуге мәжбүр ететін
негізгі шағым болып табылады. Бірақ үлкейген лимфа бездерін көзбен
көріп анықтау киынға түседі, себебі дене мүшелері одан өзгермейді,
деформациялар.байқалынбайды. Лимфа бездерін зерттейтін негізгі
әдіс пальпация болып табылады. Пальпацияны белгілі тәртіппен, екі
жақты салыстыра отырып жүргізу қажет. Сондай-ақ бездердің
көлеміне, тығыздығына, ауыру-ауырмауына, терімен және өз ара
34
жабысуына, үстінде тыртықтың болу-болмауына коңіл болу керек.
Лимфа бездерін қарауды желке түсындағы бездерден бастап,
қүлақ маңы, жақасты, иекасты, одан соң бүғана үсті, бүғанаасты,
қолтықасты, шынтақ, шат түсы бездерін қарау тәртібімен жүргізеді.
Басты, мойынды, денені екі жақтан бірдей салыстыра отырып, паль-
пацияны саусақтардың басымен жайлап басып отырып откізеді.
Әсіресе шынтақ лимфа бездерін анықтауға көңіл бөлу керек. Ол екі
басты бүлшық еттің ішкі я томенгі жағында орналасады. Шынтақ
лимфа безінің үлкеюі кобіне жүйелік лимфоаденопатияның белгісі
болып табылады. Жақасты, иекасты лимфа бездерінің үлкеюі жиірек
кездеседі. Ол комекей бездері мен тістердің жиі қабынуына байла-
нысты болады
Үлкейген лимфа бездерінің колемін бүршақпен, орман, грек
жаңғағымен және жұмыртқамен салыстырады. Мойын түсындағы
лимфа бездерінің үлкеюі туберкулез, лимфогранулематоз, лимфо-
саркоматоз, лейкоз ауруларында кездеседі. Бұғана төс сүйір бүлшық
еті (т. зіетосіеісіотазіокіеих) мен бұғананың жоғарғы шеті аралы-
ғындағы лимфа безінің үлкеюі асқазан рагының метастазына тән
әзгеріс болып есептеледі (Вирхов метастазы).
Қолтықасты лимфа бездерінің үлкеюі сүт безі рагының метаста-
зында, қолдағы іріңді үдерістерде жиірек кездеседі. Шат лимфа
бездерінің ғана ұлғаюы аяқтарда орналасқан қабынуларда, жыныс-
тық қатынаспен жүғатын ауруларда байқалады. Бірнеше лимфа
бездерінің симметриялы жерлерде үлғаюы лейкоз, .лимфогрануле-
матоз, туберкулез, мерез, туляремияда кездеседі. Қатерлі өспелер
кезінде лимфа бездерінің беті бүдырлы келеді. Лимфа бездерінің
қызарып, пальпация кезінде ауруы оның қабынуын дәлелдейді. Ту-
беркулезде бездер бір-бірімен жанасып, улкен-үлкен топтар қүрай-
ды, теріге жабысып түрады, кейін іріндеуі мүмкін. Кейде лимфа
бездерінің түсынан тыртықты көруге болады. Бүл бүрын болған
тесіктің орны. Жақында пайда болған тесік табылса, одан шыққан
ірің не басқа заттар лабораториялық зерттеуге жіберіліп, ең алды-
мен туберкулездің бар-жоғы дәлелденуі тиіс
Лимфолейкоз және лимфогрануломатоз ауруларында лимфа
бездері бір-бірімен, терімен жабыспайды, ешқашан іріндемейді,
жүмсақ консистенциялы, пальпация кезінде аздап ауыруы мүмкін.
Лимфа бездерінің үлғаю себебін анықтау үшін жалпы клиникалық
Және лабораториялық (пунктатты қарау) әдістерімен қатар, биоп-
сия әдісі де (морфологиясын зерттеу) қолданылады.
35
Дененің жеке мүшелерін зерттеу
Басты карау. Бастың пішінінің озгеруі туа біткен микроцефа-
лия, я макроцефалия түрінде болуы мүмкін. Кейбір аурулар жағ-
дайында бастың дірілін байқауға болады (мысалы қарт адамдардағы
паркинсонизм ауруында). Мойын омыртқаларының қозғалысы
шектелуі мүмкін (көбіне остеохондроз).
Адамның бет-әлпеті оның ішкі жан-күйін, ауырсыну сезімін
сипаттайды. Қатты, шыдатпас ауырсыну сезімі адамның бетінде
қиналу пішінін тудырады. Қүрсақ пердесінің жедел қабынуы (пе-
ритонит) ауруында адамның бет-әлпеті қатты озгереді: мүрны, бет
үштары, иегі үшкірленіп, коз алмасы шүңірейіп кетеді, салқын тер
шығады, беті сүрланады. Мүндай озгерісті алғаш рет Гиппократ бай-
қап жазған, сондықтан да бүл әлпетті /асіез Нуросгаііса деп атайды.
Бүйрек аурулары кезінде науқас адамның беті бозарып, ісініп,
әсіресе қабақтары күмпиіп түрады — /асіез перһгіііса. Жүрек қақпақ-
шаларының ақаулары да өзіне тән ерекшеліктерімен сипатталады:
мысалы, митралды ақаулар кезінде адамның бет әлпеті, әсіресе
еріндері, бет үшы, мүрынның үшы, қүлақтары когереді. Мүндай
бет-әлпетті /асіех тіігаііх деп атайды.
Кейбір эндокриндік ауруларда беттің озіне тән түрі болады (мик-
седема, Кушинг синдромы, акромегалия т. б.). Иценко-Кушинг ауруы
кезінде бет дөңгеленеді (ай тәріздес деп те атайды), көкшіл тартып,
ернінің үсті мен иекке түк шығады. Гипертиреоз сырқатына да өзіне
тән бет-әлпеті болады, мысалы: көзі үясынан шығып, адырайып
үрейленіп түрады.
Қалтырау әлпеті (/асіех /еЬгіІіх) — науқастын бет терісі кызарған,
көздері жылтыраған, қозу түріндегі әлпет. Крупозды пневмонияда
адамның зақымданған окпе жағындағы беті қызарады. Бөртпелі
тифте беті қызарып ісінген, коздің белокты қабаты иньекцияланған
(“қоян коз”) болып келеді. Сепсисте науқастың беті бозғылт-
сарғыш түсті болып, қимылсыз түрады.
Корвизар әлпеті жүрек жеткіліксіздігіне тән, мүнда бет ісініп,
сарғыш бозғылт түске еніп, аздап көкшілденеді, аузы үнемі аздап
ашылып тұрады, еріндері көгеріп, көздері жанарсыз және жабыс-
қақ келеді.
Қалқанша безі қызметінің нашарлауы (микседема) кезінде нау-
қастың беті ісініп, дөңгеленіп, оның еш нәрсемен шаруасы болмай,
36
бейжәй корінеді. Склеродермия кезіндс маска тәрізді әлпет, жүйелік
қызыл жегіде бет үшының кобелек түрде қызаруы осы ауруларға
тән болады. Сол сняқты қабақ түсында сарғыш түсті, теріден көтері-
ліп түратын дақтар ксаптомаларды коруге болады. Көздін мүйізгек
және кілегей қабығының қатты қүрғауы, адамның козге қүм тускен-
дей сезінуі (ксерофтальмия), коз жасының азаюы сияқты белгілері
Шегрен синдромының көрінісін еске түсіреді. Өкпе қабынуы мен
инфекциялар (малярия, менингит т. б.) жағдайында еріндерде,
мүрында, денеде (үш тарамды және қабырғааралық нервтерінің бо-
йында) герпестік бөртпелер шығады.
Мүрынды қарау. Томенгі жақ сүйегінің, бет сүйегінің үлкеюімен
қатар мүрынның үлкеюі акромегалия ауруы түсында болады. Мүрын
ортасының түсіп кетуі сүйектегі шіру үдерістерінің нәтижесінде
мерездің соңғы кезеңдерінде, сол сияқты Вегенердің некроздық
васкулиті ауруларында кездеседі. Созылмалы маскүнемдік ауруын-
да мүрын қызғылт кок рең тартып, үсақ тамырлары кеңейіп көрініп
түрады.
Мүрын-еріндік қыртыстың бір жақты тегістелуі инсульттардан
соң және үш тарамды нервтің зақымдануынан кейін байқалады.
Мүрыннан қан кетудің себептері тек қана мүрын ауруларынан
ғана болып қоймай, жалпылама қан жүйелері ауруларының (гипер-
тония ауруы, т. б.), қан жүйесі ауруларының (Верльгоф ауруы, т. б.),
сепсистік аурулардың, уремия және тағы басқа жағдайлардың көрінісі
болуы мүмкін.
Ауыз қуысын қарау. Ауызды ашып, тілдің жағдайын, қызыл иек
пен тістерді, ауыздан шығатын иістерді анықтауға болады. Қызыл
иек ауруларына бейімділік және тістердің қозғалып тұруы, одан қан
кетуі цинга ауруына, жедел лейкозға, қорғасынмен улануға тән белгі.
Қорғасынмен созылмалы улануда тістің қызыл иегінде қара жиек
пайда болады. Ауыз қуысын қарай отырып, оның пішінін, кілегейлі
қабатының әдеттегіден қүрғақтығын (Шегреннің қүрғақ синдромы),
ойық жараларды (афтозды стоматит, авитаминоз), әр түрлі бөрт-
пелерді (жіті инфекцияларда — һегрея Іаһіаііь) байқауға болады.
Бет үшының кілегейлі қабатындағы ақшыл бөртпелер (молоч-
ница — $оог) кей уақытта тамаққа, одан өңешке таралады.
Тістердің тез бүзылып, түсіп қалуы қантты диабет ауруында жйі
кездеседі. Жалпы көп тістің болмауы асқазан-ішек жолдары сыр-
қаттарыңа әкеліп соғады. Ауыз қуывында әсіресе тілді қараудың
37
диагностикалық маңызы зор. Әдегге тіл қызғылт не қызыл түсті,
ылғалды, беті таза болады. Асқазан-ішек жолдарымен ауыратын нау-
қастардың тіліне ақ түтқыр жабысады. Тілдің мөлшерден тыс қүрғауы
ауыр инфекцияларда байқалады және науқастың жағдайы нашар-
лаған сайын тілі жарылып, қан кетеді, бетінде сүрғылт түтқыр түрады
Тіл бетінің теп-тегіс болып жылтырап түруы Аддисон-Бирмер ауруы
мен ахилияда кездеседі. Әдеггегіден тыс қызарған тіл (“таңқурай
төріздес”) организмде В витамині жетіспеген шақта, Ьауыр аурулз-
рында, скарлатинада үшырасады. Асқазанның ойық жара ауруында
тіл таза, ылғалды және қызыл түсті боладь
Іш сүзегі ауруында тілдің өзгеруі өзіне ғана тән: тілдің ортасы
мен негізіне сүрғылт түтқыр жабысып, тек шеттері мен үшы таза
қызарып түрады
Еріндердің үстінде ерекше “көпіршікгі” бөртпені (һегрех ІаЫаІіз) —
байқауға болады. Мүны қарапайым адамдар ерніме үшық шықты
дейді. Ол көптеген ауыр сырқаггарға (крупозды пневмония, бүйрек
қабынулары, т. б.) серіктесіп жүреді жөне вируспен ауырғаныныч
көрінісі болып табылады. Ауызды ашып, көмекей бездерінің көлеміне,
үстінде іріңді түйіндердің бар-жоқтығына көңіл аудару керек. Ол со
зылмалы тонзиллит сияқты инфекция ошақтарын табуға көмектеседі.
Қүлақ қалқанын қарау. Қүлақ терісінің түсі жүрек қызметініг
аса жетіспеушілігі кезінде көгереді. Сонымен қатар ақшыл түст:
бор тәрізді консистенциялы, зәр қышқылының аморфты түзыны?
түйінділері — тофустардың болуын подагра ауруы деп диагноз қоюға
мүмкіндік беред'
Коздер мен қабақтарды қарау. Көз жағдайы оның муйізгек кабығы
кілегей қабаты (коньюктивасы) жөне қарашықтарына көңіл аудг
румен белгіленеді. Көздің үясынан шығып түруы (ехорһіаітих) ги
пертиреозға, ретробульбарлы ісіктерге төн. Ал оның үясына кірі’
кетуі (епорһіаітиз) гипотиреоз, перитонит ауруларында, жедел аур\
лардың соңғы кезеңдерінде кездеседі. Бір жақты экзофтальм ісв -
терде, көз үясына қан қүйылғанда кездесіп отырады. Микседемадс.
көз саңылауы бет ісігінің өсерінен тарылады
Көздің белокты жөне кілегейлі қабатының сарғаюы вирусты гепг
тит ауруының алғашқы белгілерінің бірі болып есептеледі. Көз қара-
шықтарын зерттегенде оның көлеміне, бірдейлігіне жөне жарықка
қалай өзгеретініне көңіл бөлінеді. Уремия, ісіктер, басқа да қан
қүйылу, есірткілермен улану кезінде қарашықтар кішірейеді (туо$і$
38
Атропин препараггарымен улануда, коматоздық жағдайларда (уре-
миялық комасынан басқа), миға қан қүйылғанда көз қарашықтары
үлғаяды (тусігіахіх). Қарашықтар диаметрлерінің әр түрлілігі
(апі8осагіа) орталық нерв жүйесінің зақымдануын көрсетеді (8-сурет).
(Түрлі-түсті суреггі қараңыз).
Қабақтардың ісінуі (көз астындағы “қапшық”) — жедел нефрит
ауруының алғашқы көрінісі, сондай-ақ анемияларда, үйқысыз өткен
гүндерден кейін де кездеседі, сондай-ақ үстамалы жөтел де маза-
лайды. Мүндай жағдай таңертеңгілік сау адамдарда да бола береді.
Мойынды қарау кезінде маңызды диагностикалық белгілерді
анықтауға болады. Ең алдымен қалқанша безінің көлеміне көңіл
аудару керек. Оның үлкеюі Базедов ауруы кезінде анықталады, бүл
кезде қалқанша безінің бір бөлігі, не ол түгелдей үлғайып түрады.
Ал қалқанша безінің рагы жағдайында оның беті әдетгегідей тегіс
болмай, өр бөлек тығыз түйін ретінде көрінеді.
Кейбір аурулар тұсында (лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, туля-
ремия, туберкулез, т. б.) лимфа бездері өте үлкен болады, ал тубер-
кулездік лимфоаденигген кейін міндеггі түрде тыртықтар қалады.
Мойын веналарының кеңейіп, қанға толуын да көзбен көруге бола-
ды, ол веноздық қанның үюының және үлкен қан шеңберіндегі
іркілу үдерістерінің барлығын дәлелдейді.
Күректің соғуымен және артериялық қысыммен дәл келетін
көзге көрініп түрған веналар пуль-
сациясы “оң” веналық пульс деп
аталады және де бүл үш жармалы
қақпақша жетіспеушілігінің бірден-
бір белгісі болып табылады.
Кейбір науқастардың мойнын-
да үйқы артериясының пульсациясы
айқын көрінеді. Мүндай пульсация
қолқа қақпағының жетіспеушілігін
«чөрсетеді. Сол сияқты мұндай көрініс
Базедов ауруында да кездеседі.
кеуде қуысында ісік дамыған шақ-
та қан мен лимфаның ағуы саябыр-
лайды. Соның нәтижесінде мойын
күп боп ісінеді. Осы симптом “Стокс
жағасы” деген ат алған (9-сурет). 9-сурет. “Стокс жағасы" симптомы
39
Бүлшық еттер жүйесін карау. Бүлшық еттер жүйесін қараған кезде
оның қаншалықты дамығанын. тонусын, күшін, трофикалық озгеріс-
тер бар-жоғын, ауырған-ауырмағанын сипалап анықтайды. Бүлшық
еттердің күшін симметриялы түрде, аяқты бүгіп және жазып салыс-
тырып карайды. Бүлшық еттердің жергілікті атрофиясын анықтау-
дың маңызы бар. Дерматомиозит жағдайында тізесін бүгіп отырған
науқас түруға қиналады. Бүлшық еттердің жергілікті атрофиясын
анықтаудың маңызы ерекше зор. Ол үшін зақымданған аяқ-қол-
дың олшемдерін сау аяқ-қол олшемдерімен салыстырады. Бұлшық
еттердің күшін, әр түрлі сезімталдықтың бүзылуын, ауырсынуды
анықтау үшін әдейі неврологиялық зсрттеу әдістері қолданылады.
Сүйектер мен буындарды қарау. Оларды зерттегенде конфигу-
рациясына, деформациялардың бар-жоғына, ісінуіне, сипалап және
соғып қарағанда ауырған не ауырмағанына, буындардың сықырла-
уына, активті және пассивті қозғалыстарына көңіл болінеді. Жедел
сарып ауруы кезінде бірнеше буындардың ісінуі, қызаруы байқа-
лып, сондай-ақ оған бірінде жоғалып, екіншісінде қайталанатын
ауырсыну сезімі тән. Инфекциялық полиартритте қабыну, т. б. озге-
рістер біртіндеп дамып, соңында буындар деформацияланады.
Сүйектердің сынуға бейімділігі кальций жетіспеушілігінен болады.
Буындарды қарап тексеруді белгілі бір тәртіппен жүргізу керек: қол-
дың симметриялық буындарынан бастап, аяқтардың буындары,
мойынның, дененің буындары қаралады. Әрбір буынның жалпыла-
ма корінісін (ісінуі, деформациясы, дефиіурациясы), үстіндегі терінің
қызаруы мен ыстығының бар-жоғын, пальпация кезінде ауыру-ауыр-
мауын, қозғалыс колемін түгел анықтауымыз қажет. Егер буынның
қозғалыс көлемі шектелген болса, оның бүгу және жазу бүрышын
анықтауға тура келеді.
Буынның ісінуі оның жан-жағындағы жүмсақ тіндер мен сино-
виалды қабаттың қабынуынан екені созсіз. Артриттердің үзақ жыл-
дар бойы дамуы синовиалды қабат пен периартикулярлы тіннің қатты
өзгеруіне, яғни буынның дефигурациясына әкеліп соғады. Кей жағ-
дайларда буындардың ісінуі буынның жан-жағындағы жүмсақ
тіндердің қабынуынан (периартрит,бурсит) болады, буынның бүл
кезде қүрылысы озгермейді.
Буындардың деформациясы дефигурациядан ерекшелеу: сүйек
пішінінің озгеруі қайтымсыз, анкилозға әкеліп соғады. Аяқ-қол-
дарды қарап және тексеру кезінде олардың ісінуі, веналардың вари-
40
козды кеңеюі, ойықтар мен тыртықтардың бар-жоғы анықталады.
Ддам алақанының үлкеюі акромегалияға төн. Саусақтардың дірілі
созылмалы интоксикацияларда (маскүнемдік, морфинизм, т. б.),
Базедов ауруында, паркинсонизмде, неврастенияда байқалады. Бір
қолдың ғана ісінуі тромбофлебигге, қан тамырларының үлкейген
лимфа бездері мен басылуында, кеуде қуысы ісігінде болады.
Әсіресе “барабан таяқшалары төріздес саусақтардың”, яғни аяқ-
қолдың тек қана соңғы фалангаларының дөңгеленіп үлкеюінің
диагностикалық маңызы ерекше зор (4-сурет).
Осы кезде саусақтардың тырнақтары сағат өйнегі төріздес бо-
лып дөңестенеді. Бүл симптомның патогенезі осы уақытқа дейін
белгісіз. Негізінде трофикалық өзгерістен деп жорамалданады.
“Барабан таяқшалары төрізді саусақтар” мен “сағат өйнегі төрізді”
тырнақтар өкпедегі іріңді аурулар, жүректің туа біткен ақаулары,
созылмалы сепсистік эндокардит, бауыр циррозы, артерия-веноз-
.<ық аневризма сырқатгарында жиі кездеседі.
Саусақтардың кенетген бозаруы мен қан тамырларының түйілуі —
Рейно ауруы, жедел нефрит, гипертония ауруларында болады. Та-
мырлардың варикозды кеңеюі аяқтардың ісуіне, тромбофлебиттің
цамуына, үзақ уақыт жазылмайтын ойықтардың және теріде қоңыр
түсті дақтардың пайда болуына әкеліп соғады. Облитерациялаушы
эндоартеритте балтыр бүлшық еттері қатгы ауырады, науқасты жүре
алмауға мөжбүр етеді, түрса ауырғаны қояды да, жүрсе қайтала-
нады. Сондықтан бүл кезде науқастың мезгіл-мезгіл ақсауы байқа-
лады, бүл симптом сіаисіісаііо іпіегтіііепь деген атқа ие болған. Аяқ
тамырларында қан айналымының нашарлауының үзақ уақытқа созы-
луы гангрена сияқты қатерлі асқынуға әкеліп соғуы мүмкін.
Пальпация
Науқасты сүрастырып, қарап тексергеннен кейін пальпация —
(раіраііо латыншадан аударғанда сипалау деген сөз) әдісі жүргізіледі.
Лальпация — қолмен сезу арқылы тіндер мен ағзалардың физика-
лық қасиеттерін, олардың өзара топографиялық орналасуын,
сезімталдығын жөне организмдегі кейбір функционалдық қүбы-
лыстарды зерттейтін клиникалық өдіс.
Бүл өдіс ертеден, Гиппократ дөуірінен белгілі болған, бірақ
дәрігерлер оны тек сыртқы ағзаларды, патологиялық ісіктерді және
пульстің қасиеттерін анықтау үшін ғана қолданған. Ішкі ағзалардағы
41
физиологиялық қүбылыстарды анықтауда пальпация өдісі тек соңғы
кезде, яғни XIX ғасырдың ортасында дауыс дірілін және жүрек ұшы
соққысын анықтауда, ал XIX ғасырдың соңында іш қуысы ағзала-
рын зерттеуде қолданыла бастады.
Пальпацияның физиологиялық негізінде ағзаларды сипалап,
басып қозғаған кезде саусақтардың басымен сезіну, сонымен қатар
алақан астындағы температураны сезу болып табылады. Егер ағза
тура қол астында болмай, оған басқа орта (мысалы, іш пердесі) ар-
қылы пальпация жүргізетін болсақ, ол ағзаның тығыздығы арадағы
орта тығыздығынан артық болған жағдайда ғана білінеді. Ал жүмсақ
органды (мысалы, ішекті қарау керек болса, оны қатгы нәрсе үстіне,
сүйекке, бел астына салынған дөрігердің екінші қолына) басып
түрып, қозғалыс кезінде сипалап қйрап зерттейді.
Ішкі ауруларды зерттеуде пальпация кеңінен қолданылады. Паль-
пацияны белгілі жүйемен жөне ретімен откізеді, егер бүл шартгар-
ды сақтамаса, теріс мөліметтер алынады.
Тері мен бүлшық еттерді қарау үшін, оларды қыртыстап үстап
түрып, қалыңдығын, серпімділігін, созылғыштығын және т. б. қа-
сиетгерін зерттейді. Дененің әр түрлі болімінің қызуын білу үшін
қолдың алақанын жайып, симметриялы жерлерге қойып анықтайды.
Лимфа бездерін қарауда пальпация ең негізгі әдіс болып табы-
лады. Саусақтарымызды симметриялы жерлерге қоя отырып, бір-
тіндеп желке, қүлақ айналасы, жақасты, иекасты, бүғана үсті, қол-
тықасты, шынтақасты, тізеасты және шап түсы бездерін сипалап
қарап, олардың көлемі, консистенциясы, теріге жабысуы жөне қоз-
ғалғыштығы туралы мөлімет аламыз.
Сипалап қарай отырып, қалқанша бездің көлемін, бетінің тегіс-
бүдырлылығын, егер үлкейсе оның қаншалықты үлкейгенін (тұтас
диффузды, түйінді, аралас түйінді-диффузды), өр бөлімнің консис-
тенциясын, жұтынған кезде жылжуын және пульсациясын зерттейміз.
Пальпация арқылы кеуде клеткасының серпімділігін, “дыбыс
дірілін”, қабырғалардың өзін жөне аралығын басып қарай отырып,
әр түрлі патологиялық өзгерістерді (сыну, невралгия, миозит, т. б.)
анықтауымызға болады. Бүл өдіс жүрек-тамырлар жүйесін зерттеу-
де кеңінен қолданылады (жүрек үшы жөне жүрек соғысы, клапан
ақаулары кезіндегі “мысық пырылы” симптомы, пульстің сипатта-
малары мен қасиеттері, т. с. с.).
Пальпация өдісінің өсіресе іш қуысы ағзаларын зерттеудегі ма-
ңызы орасан зор. Оны орындалу өдісіне қарай беткей жөне терен
42
пальпация деп бөледі. Беткей пальпация кезінде қолдың алақанын
жазып салып, саусақтарды аздап бүге отырып жылжытады, бүл кез-
де қүрсақ еттерінің қатаюын, ауырсыну сезімін, іш шеменін, т. б.
патологиялық озгерістерді сезуге болады. Беткей пальпация өдісімен
зерттеу барысында қолды іш қуысының төменгі бөлімдерінен бастап,
симметриялы жерге қоя отырып, жоғары бөлімдеріне дейін көтереді.
Қазіргі кезде терең пальпацияның бимануалды түрі қолданылады.
Оны алғаш рет В. П. Образцов пен Н. Д. Стражеско үсынған бола-
тын жэне оны өдістемелік терең жылжымалы пальпация деп атаған.
Бүл әдіс қолданылмай түрғанда тек қана патологиялық өзгерістерге
үшыраған органдарды ғана сипап анықтауға болады деген түсінік
орныққан еді. Алайда, жоғарыда аталған екі ғалымның еңбектері
оған қарама-қарсы ойды дәлелдейді, басқаша айтқанда, сау адам-
ның да ішкі ағзаларын сипалап қарап, патологиялық өзгерістерге
үшырамаған кездегі сипаттамаларын зерттеуге болады. Пальпация-
ның тағы бір түрі — соққылау палыіациясы: бүл арқылы іш қуысына
су жиналғанда тығыз денелердің өрлі-берлі ығысуын, ал тізеге су
жиналғанда тізе үсті сүйегінің жылжуын анықтаймыз.
Перкуссия
Перкуссия (латынша регсихйо — “тері арқылы”) соғып не қағып
қарау дегенді білдіреді. Бүл әдіс Гиппократ заманында белгілі бол-
ғанымен, кеңінен қолданылмаған. Алғаш перкуссияның клиника-
лық зерттеудегі маңызына көңіл бөлген австриялық дәрігер Л. Ауэн-
бруггер (1722—1809) болатын. Оның латынша жазылған “Кеудедегі
жасрірын жатқан ауруларды адамның кеуде клеткасын соға отырып
табуға болатын жаңа әдіс” трактаты 1761 жылы жарық көрген.
Л. Ауэнбруггерді перкуссия өдісіне мына тарихи жағдай алып
келген корінеді. Оның окесі мейрамхана иесі болған. Баласын шара-
бы бар бошкелерден шарап алып келуге жүмсап отырған. Бөшкедегі
шараптың көлемін анықтау үшін Леопольд бөшкелерді соғып қара-
ған. Кейін, дөрігер болған шақта, осы одіс оның есіне түсіп, оны
өкпедегі жиналған су деңгейін анықтауда қолданған. Л. Ауэнбруг-
гер сау өкпе мен өкпе эмпиемасы ауруы кезіндегі перкуторлық ды-
быстарды салыстырған, “қолдың алақанын жазып, бір-бірімен
біріктіріп үстаған саусақтарыңыздың басымен кеуде клеткасын жай-
лап, асықпай соғып қараған кезде, жүрек тондарының өзгеруі іштегі
43
озгерістер туралы мәлімет береді” деп жазған. Өкінішке орай ғалым-
ның орасан маңызды еңбегі сол уақытга дүрыс бағаланбаған, елу
жыл бойы клиникаларда қолданылмаған.
Тек 1808 жылы, Л.Ауэнбруггердің дүниеден отуіне аз ғана уақыт
қалғанда, Наполеонның жеке дорігері, француз клиницисі Корви-
зар оның еңбегін француз тіліне аударып, перкуссия өдісін жоғары
бағалағаннан кейін клиникада кеңінен қолданыла бастаған. Корви-
зар перкуссияны тек қана өкпе ауруларын ғана емес, сонымен қатар
жүрек дерттерін, аорта аневризмасын анықтау үшін пайдаланған.
Ауэнбруггер ойлап тапқандай, саусақтарының басымен соғып пер-
куссиялау тікелей перкуссия деп аталады жөне ол осылай үзақ уақыт
қолданылып келді.
1827 жылы француз дәрігері Пиорри перкуссия әдісіне плесси-
метрді (ріеыо — соғамын, теігоп — олшем) қолдануды үсынған. Ол
үшін кеудеге плессиметрді тығыз тақап қойып, үстінен саусақпен
соғып отырған. Ауэнбруггер бойынша перкуссиялау кезінде кеуденің
кең көлемінен мөлімет алынады, ал плессиметрдің көмегімен пер-
куссия жасаған кезде кеуденің аз көлемді шектелген бөлігінен, пато-
логиялық үдерістердің орнын дәлірек анықтау мүмкіндігі туады.
Он төрт жыл откен соң Винтрих (1841) арнайы перкуссиялык
балға ойлап тауып, онымен плессиметрдің үстінен ұрып анықтауды
қолдана бастаған. Жоғарыда айтылғандай, инструменттердің көмегі-
мен соғып қарау жанама перкуссия деп аталады. Кейінгі уақытга
ғалымдар клиника жағдайында перкуссия әдісін одан әрі жетілдіруге
тырысқан: өр түрлі аурулар кезіндегі перкуторлық мәліметтер
салыстырылады, оның техникасы мен өдістемелерін жаңартады,
шіессиметр мен перкуссиялық балғаның әр түрлі пішіндері қарас-
тырылып, түрлі материалдардан (ағаш, металл, піл сүйегі және т. б.)
жасалады. Перкуссия әдісін дамытуға үлкен мөн берілген себебі:
рентген сәулелері ашылғанша ішкі ағзалардағы патологиялық
озгерістер тек қана физикалық, оның ішінде, перкуссиялық өдістермен
зертгелген болатын.
Кейін В. П. Образцов өзінің жаңа перкуссиялық әдісін ұсынады.
Оны орындау үшін оң қолдың сүқ саусағын ортаңғы саусағыныц
устінен қайыра салып, зерттеу кезінде сүқ саусақты жылжыта түсіп,
денеге соққы түсіреді. Образцов өдісі тікелей перкуссияға жатадь:
жөне бүрынғы әдістерге қарағанда дөлірек перкуторлық мәліметтер
алуға мүмкіндік береді,
44
Қазіргі кезде кеңінен тараға-
ны 1935 жылы Г. И. Сокольский
үсынған өдіс. Ол жанамалы пер-
куссиялық өдіске жаТады, тек
плессиметр мен балға қолданыл-
майды, соққы қол саусақтары-
мен жасалады. Әдетге сол қолдың
ортаңғы саусағын денеге жанас-
тырып (плессиметр ролінде), оң
қолдың ортаңғы саусағымен
(перкуссиялық балға ретінде)
соғып отырады (10-сурет).
Бүл перкуссиялық өдістің
артықшылығы: перкуторлық ды-
бысты қүлағымызбен қабылдап
қана қоймай, плессиметр-сауса-
ғымызбен қолдың астындағы
10-сурет. Жанамалы перкуссия кезіндегі
қол саусактарының дүрыс қалпы
айырмашылықтарды, ал балға саусақпен сол жердің серпімділігін
сезіп отырамыз, сондықтан бүл өдіс палъпаторлык, перкуссия деп те
аталады. Бүл одістің тағы бір артықшылығы — ол қүрал-жабдықтар
іздемей-ақ, кез келген уақытта тексере беруге мүмкіндік туғызады.
Перкуссияның физикалық негізі. Перкуссияның негізіне физика-
лық қүбылыстар жатады. Денені соғып қарау кезінде оның тепе-
тендік күйі бұзылып, теңселмелі қозғалыстар жасай бастайды жөне
оларды амплитудасымен, жиілігіне, үзақтығына қарай өр түрлі ды-
быс толқындары түрінде тіркеуге болады.
Қатгы денеге соққы тиген кездегі теңселмелі қозғалыстар ауаға
не басқа ортаға беріледі де, біздің қүлағымызға дыбыс болып жетеді.
Белгілі шарттар (дененің біркелкі қүрамы, пішіні) орындалған кезде
бұл денеде дүрыс тербелістер туындайды, оны таза тон деп атайды
(флейта, камертон дыбыстары шамалас).
Алайда, денеде басқа жағдайлар жиірек кездеседі: негізгі дүрыс
тербелістермен қатар қосымша тербелістер де пайда болады; соңғы-
сының жиілігі негізгі тербелістер жиілігіне бөлінеді; мұндай кездегі
дыбыс музыкалық тон болып есептеледі. Перкуссия жасалатын де-
ненің қүрамы көбінесе біркелкі емес жөне пішіні де әр түрлі болып
келеді. Оның бойындағы тербелістер апериодты, яғни өр түрлі мерзім
арасында пайда болады, сондықтан мүндай дененің соққылауы
кезінде шығатын дыбыс шуыл болып естіледі.
45
Перкуторлық дыбыстын дауыстылығы (ашық дыбыс). Адам
организмінің мүшелері мен тіндері перкуссия жасаған шақта өр түрлі
дыбыстар береді. Қалыпты жағдайда ауалы ағзалардан (өкпе, асқазан-
ішек жолдары, көмекей, ауыз қуысы) қатты ашык, дыбыс шықса,
ауасы жоқ ағзалар мен тіндерден (жүрек, бауыр, талақ, бүлшық
еттер, тері, май қабаты) жой (түйықталган не туйык) дыбыс естіледі.
Физикалық жағынан қарағанда перкуторлық дыбыстың күші, яғни
дауысының ашықтығы дыбыс тербелістерінің амплитудасына бай-
ланысты болады. Қаншалықты дыбыс тербелістерінін амплитудасы
жоғарырақ болса, соншалықты перкуторлық дыбыс дауысты немесе
керісінше. Ал дыбыс тербелістерінің амплитуда биіктігі перкуторлық
соққының күшіне, өрі перкуссия жасап отырған дененің тербелмелі
қозғалыстар жасай алатын қабілетіне байланысты болады. Бірдей
күшпен соққылағанда ауасы көбірек ағза ашығырақ дыбыс береді.
Физика заңдары бойынша, дыбыс тербелістерінің амплитудасы
перкуссия жасап отырған дененің тығыздығына кері пропорцио-
налды, сондықган бауыр, талақ, бүлшық еттер, окпе жоне іш қуыста-
рыңда жиналған сүйықтықтың перкуссия кезіндегі амплитудасы төмен
болады, яғни бөсең, жәй ғана дыбыс береді. Ауалы ағзалар ашық
дыбыс шығарады, себебі олардың өздері де тербелмелі қозғалыска
тез түседі. Патологиялық жағдайларда (өкпе іуберкулезі, бронхо-
пневмониялар, өкпенің крупозды қабынуы,т. б.) окпенің ауалылығы
азайып, перкуссиялық дыбыс өдеттегіден бәсеңдейді. Ішке жөне плевра
қуыстарына сүйықтық жиналғанда перкуссиялық дыбыс амплиту-
дасы өдетгегіден көп азаяды, қүлағымызға жөй, түйық дыбыс естіледі.
Перкугорлық дыбыстың үзактығы (түйыкталған немесе түйық дыбыс).
Перкуссия кезінде дыбыс күштілігінен басқа тағы бір мөн беретін
жағдай, ол — оның дыбыс үзақтығы. Перкуссия дыбыстың үзақты-
ғына байланысты үзақ не қысқа болып бөлінеді. Перкуторлық ды-
быстың ұзақтығына мынадай себептер осер етеді: 1) перкуссияның
бастапқы кезеңіндегі дыбыс тербелістерінің амплитудасы; 2) соғып,
қарап отырған мүшенің тығыздығы мен кернеуі. Егер перкуссия-
лықдыбыс қатты, жоғары амплитудалы болса, онда оның үзақтығы
да біршама деп жобалауымыз керек. Ал ауасыз тығыз ағзаларды пер-
куссиялағанда дыбыс төмен амплитудалы болады, яғни тербелмелі
дыбыс қозғалыстары тез ошіп, оның үзақтығы азаяды. Осылайша
өкпе тінінде тығыздалу ошағы пайда болғанда (өкпе туберкулезі,
өкпе қабынуы, өкпе инфаркті) перкуторлық дыбыс түйықталған
46
жөне қысқа, ал, іш жөне плевра қуысында сүйықтық жиналған
шақта - түйық және қысқа болады.
Перкуторлық дыбыстьщ биіктігі. Перкуторлық дыбыстың күштілігі
мен үзақтығынан басқа тағы бір сипаттамасы — ол оның биіктігі.
Перкуторлық дыбыстың биіктігі белгілі бір мезгілдегі тербеліс
санына тура пропорционалды болады. Уақыт аралығында неғүрлым
тербеліс саны көп болса, соғүрлым дыбыс биігірек немесе керісінше
болады. Басқаша айтқанда, неғұрлым дыбыс беретін дененің өлшемі
кішірек болса, соғүрлым тербелістер жиірек, ал дыбыс жоғарырақ
шығады.
Балалардың сау өкпесінің түсындағы перкуторлық дыбыс ере-
сек адамдардың өкпесі үстіндегі дыбыстан жоғары. Перкуссия кезіңде
тепе-теңдік жағдайдан шығып қалған тығыз дене кіші амплитудалы
болады, түйық дыбыс береді, бірақ оның бір секунд ішіндегі саны
көбірек, яғни дыбыс биік. Керісінше, онша тығыз емес ағза (өкпе)
дауысты, үлкен амплитудалы дыбыс береді, бірақ оның бір секунд
ішіндегі саны аз, яғни дыбысы төмен.
Дыбыстың үш қасиетін — күшін, узақтыгы мен биіктігін бағалай
отырып, олардың озара белгілі бір қарым-қатынасын тексеру де
қажет. Өкпенің қүрамындағы ауа неғүрлым кобірек болса, перку-
торлық дыбыс та соғұрлым дауысты, үзақ жөне төмен; ал өкпедегі
ауа азайып, тығыздану ошақтары пайда болған шақта перкуторлық
дыбыстың дауыстылығы бөсеңдеу, қысқа жөне биік болады.
Әдетте перкуссия кезінде өкпедегі перкуторлық дыбыс төмен —
109—130 Гц. Өкпе эмфиземасы кезінде ол 70—80 Гц-ке дейін азая-
ды, ал пневмоторакста секундына 60—70 тербеліске дейін азаяды.
Керісінше, өкпе тіні тығыздалып, ондағы ауа азайғанда перкутор-
лық дыбыс түйықталады жөне жоғары болады (400—500 Гц жөне
одан да көп).
Сонымен, адам денесін перкуссия одісімен зерттеу кезінде ты-
ғыздығы төмен, ауасы көп ағзалар (өкпе, асқазан ішек жолдары,
ауыз қуысы) қатты, ұзақ жөне төмен дыбыс берсе, ал тығыз, яғни
ауасыз ағзалар (бүлшық еттер, жүрек, көкбауыр, бауыр) жай, қысқа
жөне биік перкуторлық дыбыс береді.
Перкуторлық дыбыстың рендері өр түрлі.
Тимпаникалық дыбыс барабанды соққан кездегі дыбыс тәрізді
болып келеді (грекше іутрапоп — барабан) жөне ол ауасы бар қуыс-
тарды перкуссиялау кезінде пайда болады. Қалыпты жағдайда
47
тимланикалық перкуторлық дыбыс асқазан, ішектер, ауыз қуысы,
көмекей, трахея түсынан, ал патологиялық жағдайларда окпе ка-
вернасы мен абсцесі үстінен жоне өкпеде ауа жиналғанда (пневмо-
торакс) естіледі. Тимпаникалық дыбыс қатты болып келеді және
тимпаникалық емес дыбыстан тербелістерінің белгілі мерзім ішінде
дүрыс қайталануымен (синусоида тәрізді) ерекшеленеді, яғни жүрек
дыбысына жақын болып келеді.
Тимпаникалық емес дыбыстардың тербелістері апериодикалық,
яғни шуылға жақын. Тимпаникалық дыбыс ауасы бар қуыстың қа-
бырғаларының кернеуі азайғанда пайда болады.
Қораптық перкуторлық дыбыс ол бос қорапты соққан кездегі
дыбысқа үқсас жоне өкпедегі тығыз элементтердің азайып, жұқар-
ған шағында пайда болады. Бүл өкпе эмфиземасына тон дыбыс,
өйткені альвеолалар өздерінің созылғыштық қасиетін жоғалтқан-
мен, араларындағы альвеоларлық перделер таза тимпаникалық
дыбыстың туындауына кедергі жасайды.
Егер перкуссия кезінде қатты дыбыс шықса, онда ол тимпани-
калық па, жоқ па, үзақ па, әлде қысқа ма, биік пе, әлде төмен бе
деген сұрақтарға жауап беруге тура келеді. Әдетте өкпенің түсынан
шығатын перкуторлық дыбыс қатты, ұзақ жоне төмен болатыны
белгілі. Оны өкпелік ашык, перкуторлык, дыбыс деп атап кеткен.
Асқазанды, ішектерді, ауыз қуысын, трахеяны, көмекейді соққы-
лап қарау кезінде де қатты дыбыс шығады, бірақ оның сипаттамасы
басқаша, себебі ол — тимпаникалык, перкуторлык, дыбыс.
Бүлшық етгер, бауыр, өкпемен жабылмаған жүрек түсын пер-
куссиялау кезінде шығатын дыбыс жай, қысқа, биік болып келеді.
Бұл дыбыс абсолютті түйық немесе бүлшық еттік перкуторлық
дыбыс делінеді, ал қатты, бірақ абсолютті тұйық емес дыбыс тұйық-
талған деп аталады.
Адам денесінің ор түрлі аймақтарында перкуторлық дыбыс
өзгеріп отырады Жоғарыда айтылғандай, іш, плевра қуыстарында
жоне перикардта сүйықтық жиналғанда абсолютті түйық перкутор-
лық дыбыс естіледі. Мұндай дыбыс өкпе үстінен де шығуы мүмкін,
ол үшін бір өкпе түгел ауасыздану керек (өкпе рагы, обтурациялы
ателектаз, кең тараған пневмония, т. б.). Егер де өкпедегі ауа
жоғалмай, тек азайған шақта (өкпе туберкулезі, өкпенің крупозды
қабынуының бастапқы сатысы, ошақты пневмония) перкуторлық
дыбыс түйықталады. Өкпеде үлкен, сыртқа жақын орналасқан қуыс
48
(каверна, абсцесс) пайда болса немесе өкпе жапырақшаларының
қуысына ауа жиналса (пневмоторакс) тимпаникалық перкуторлық
дыбыс естіледі. Көп жылдарға созылған өкпенің аурулары оның
эмфиземасына алып келеді, бүл кезде қораптық перкуторлық
дыбыс естіледі.
Металдық дыбыс — қысқа, ашық, жоғары обертоңдары бар пер-
куссиялық дыбыс; ішінде ауасы бар, көлемі’ үлкен, қабырғалары
тегіс қуыстардан естіледі.
Перкуссияның ережелері мен жүргізу әдістері. Перкуссия жасау
кезінде белгілі бір ережелерді сақтаған жөн:
1.	Науқастың қалпы. Перкуссия кезінде науқас ыңғайлы қалып
ұстауы қажет, бүлшық еттер жиырылмайтындай болуы керек. Нау-
қастың тұрған не отырған қалпы перкуссия жүргізуге ыңғайлырақ
келеді, тек ауруы аса қауіпті адамдарға ғана жатқан қалпында өткізеді.
Науқасты тік түрғызып алдынан қараған кезде қолдарын төмен
жіберуді өтінеміз, ал артынан соғып қарағанда екі қолын алдына
айқастыра ұстайды. Перкуссияны науқастың отырған қалпында
жүргізу үшін, ол қолдарын тізесінвіқойып, басын аздап төмен ең-
кейтуі тиіс. Осындай қалыпта бүлшық етгер босаңсып, перкуссия-
ны жүргізу жеңілдейді.
2.	Науқасты қарайтын бөлме жылы және тыныш болу керек.
3.	Дөрігер перкуссия жасар алдында науқастың алдынан оның
оң жағында, арт жағынан жасағанда сол жағында, ыңғайлы қалыйта
тұруы қажет.
4.	Плессиметр-саусақ, яғни сол қолдың ортаңғы саусағы, жылы
болуы тиіс, өйтпесе бүлшық еттер кенетген жиырылуы мүмкін. Осы
саусақты өте қатты баспай, ұзына бойы теріге жанастырып салады.
Қолдың басқа саусақтарын плессиметр ретінде пайдаланатын
ортаңғы саусақтан өрірек орналастырады.
Плессиметр-саусақ үзына бойы теріге жанаспай тұрса, перкус-
сиялық мәліметтер қате болуы мүмкін.
5.	Перкуссиялық балға оңқай адамдарда — оң қолдың ортаңғы
саусағы ретінде, солақай адамдарда керісінше қолданылады. Оның
соңғы фалангасын бүгіп үстағанда, ол плессиметр-саусақтың үстіне
тік бүрышпен түсуі керек.
6.	Перкуторлық соққыны тигізу өдісі. Соққы бүкіл қолмен емес,
тек білезік буынының қимылымен жасалуы қажет. Бұл кезде балға
өз алдына ешқандай қимыл жасамай, салмағымен плессиметр-
саусақтың үстіне қүлай түседі.
49
7.	Перкуторлық соққы. Перкуссия кезінде соққы а) қысқа және
тез, тықылдатқандай болып тиюі тиіс. Ол үшін соққы тигізгеннен
кейін, балға-саусақты тез жоғары тартып алу қажет; б) перкуторлық
соққы біркелкі жасалғаны дүрыс, ол үшін қайта-қайта бірдей күшпен
соғып дағдыланады. Сол кездегі перкуторлық дыбысты айыра оты-
рып, патологиялық ошақтарды табуға, органдардың шекарасын дәл
анықтауға болады; в) перкуссияның мақсатына байланысты перку-
торлық соққы ор түрлі күшпен жасалады, осыған байланысты пер-
куссияның екі түрін ажыратады: терең (қатты) жөне беткей (жәй,
бәсең). Перкуторлық соққы тиген кезде кеуде клеткасының белгілі
бір бөлігі тербелмелі қозғалысқа түседі. Қатты перкуторлық соққы
кезінде тербеліс тереңдігі 6—7 см, ені 4-6 см көлемге таралады, ал
бәсең соққы тигенде перкуторлық көлем екі есе кішірейеді (тереңдігі
4 см, ені 2 см).
Патологиялық үдерістің қандай тереңдікте орналасқандығына
байланысты ор түрлі перкуссияны қолданады. Мысалы, тереңдегі
инфильтрация ошағын қатты күшпен соғу арқылы ғана анықтауға
болады. Ал патологиялық ошақ беткей орналасса, сондай-ақ өкпе
жапырақшалары қуысында сүйықтық жиналса жәй соққы арқылы
дәл мөліметтер алуға болады. Әр түрлі мүшелердің (өкпе, бауыр,
көк бауыр, жүрек) шекарасы мен өлшемдерін анықтауға жәй пер-
куссия қолданылады. Кейбір жағдайларда, мысалы жүректің
абсолютгі түйықтығының шекарасын табуда, есітерліктей перкус-
сияны (өте жәй, сәл есітерліктей соққылау) қолданамыз. Оның бір
түрі — Гольдшайдер әдістемесі: сол қолдың ортаңғы саусағын екінші
фалангасынан бүгіп, перкуссия жасалатын беткейге перпендикуляр
түрінде қоямыз, осылайша тік бұрыш жасай орналасқан плессиметр-
саусақтың үстінен оң қолдың ортаңғы балға-саусағымен соққылаймыз.
Есітерліктей перкуссия негізінде ауалы ағзалар түсында дыбыстар
естіліп, ауасыз тығыз органдар үстінде дыбыс мүлдем болмайды.
Сирек жағдайларда аускультативтік перкуссия қолданылады, ол
ағзалардың шекарасын анықтауға мүмкіндік береді. Фонендоскоп-
ты зерттелетін ағза үстіне қоямыз. Оң қолдың саусақтарымен теріні
тырналай отырып, сол жердегі дыбыстарды тыңдаймыз. Біртіндеп
оң қолымызды фонендоскоптан алшақтатамыз. Зерттеп отырған
органның шекарасына келгенде дыбыс өзгереді. Бүл одістің өдеттегі
перкуссия өдісінен артықшылығы болмағандықтан аускультативтік
перкуссия кеңінен қолданыла бермейді.
50
Топографиялық және салыстырмалы перкуссия. Перкуссия өдісімен
зерттеу кезінде екі мақсат қойылады. Біріншісі — әр түрлі ағзалар-
дың шекарасын, олшемін жөне конфигурациясын анықтап, оларды
бір-бірінен бөле білу. Мүндай перкуссия топографиялық деп атала-
ды жөне оның негізінде әр түрлі ағзалар беретін перкуторлық
дыбыстардың айырмашылығы жатады.
Перкуссияның екінші мақсаты — патологиялық ошақтарды табу.
Ол үшін симметриялы жерлерге бірдей күшпен біркелкі соққылар
жасаймыз. Екі жақтың дыбыстарын салыстыра отырып, оның ауыт-
қуы бойынша патологиялық үдеріс ошағын белгілейміз. Мүндай
перкуссия салыстырмалы перкуссия деп аталады.
Перкуссияның осы екі түрінің өрбіреуіне жеке қолданылатын
ортақ ережелер бар.
Топографиялық перкуссияның жалпы ережелері
1.	Перкуссия ашық перкуторлық дыбыстан түйықдыбысқа қарай
бағытгалуы керек. Мысалы, өкпенің төменгі шекарасын анықтау
үшін перкуссияны ашық, қатгы дыбыс беретін өкпеден бастап, тұйық
дыбыс беретін бауырға қарай жүргіземіз.
2.	Плессиметр-саусақты шамамен түйықтық шекарасына парал-
лель қояды. Егер бауырдың жоғарғы немесе өкпенің төменгі ше-
карасын анықтау үшін плессиметр-саусақты бауырдың жоғарғы
шекарасына параллель (қабырғаларға қарағанда) қойып, өкпеден
бауырға қарай соққылау керек.
3.	Топографиялық перкуссия көбіне бәсең күшпен (жүректің
салыстырмалы шекарасы, өкпе, көк бауыр, қуық, плевра мен іш қуы-
сында су жиналуы), өте бәсең, сәл естірліктей күшпен (жүректің абсолютгі
шекарасы) және орташа күшпен (бауыр шекарасы) жасалынады.
4.	Перкуссия кезінде шекараның белгісін плессиметр-саусақтың
тыс жағынан, яғни анық дыбыс жағынан қояды.
Салыстырмалы перкуссияның жалпы ережелері
1.	Перкуссия әр уақытта симметриялы жерлерге жасалуы тиіс.
2.	Салыстырмалы перкуссия белгілі тәртіппен өткізіледі (ол ту-
ралы “тыныс ағзалары ауыратын науқастарды зерттеу әдістері”
бөлімінде толығырақ беріледі).
3.	Перкуторлық соққы бірдей болуы керек. Ол үшін патология-
лық ошақтың терең не беткей орналасуына байланысты бөсең
немесе қатты соққы қолданылады.
51
Аускультация
Аускультация (латынша аизсиііаііо — тыңдаймын деген сөз) —
организмдегі өзінен-өзі пайда болған дыбыстарды, көбінесе ауалық,
сүйықтық қозғалыстардың дыбыстарын тыңдау. Бүл өдіс Гиппок-
раттан бастау алады. Оның еңбектеріңде плевраның үйкеліс шуылы
“теріден жасалған белдіктің сықырына”, ал ылғалды сырыл уксус-
тың қайнаған кезіндегі дыбысына үқсатылған. Алайда, ол мөліметтер
бүгінгі күнге толығымен жетпеген.
Аусқультация өдісінің негізің қалаған француз дөрігері Рене Теофил
Гиацинт Лаэннек (1781—1826). Ол алғаш рет стетоскопты (зіеіһоз —
кеуде, зсорео — қараймын) қолдануды ұсынған. Мүндай ой Р. Лаэн-
некке 1816 жылы келген, өзі былайша жазады: “Консультацияға
келгенімде өйелдің толықтығынан тікелей аускультацияны жүргізу
қиынға түсті. Сол кезде маған жаңа ой келді: дөптерді дүрбі төрізді
етіп жиырып, екінші шетін науқастың жүрегіне тақадым. Жүрек
соққысын ап-анық естігеніме таң қалдым да қатты қуандым”. Ла-
эннек кейін осы өдісті терең зертгеп, өкпе мен жүрек аурулары
түсындағы дыбыстарды жазып кеткен. Белгілі клиницист, педагог
Р. Лаэннектің еңбектері күні бүгінге дейін маңызын жойған жоқ.
Лаэннек ұсынған стетоскоп үзына бойы диаметрі бірдей, ұзындығы
33 см ағаш түтік болатын. Кейіннен оның қүрылысы талай рет
өзгеріп, қазіргідей қалпына жеткен.
Аускультацияның дамуы стетоскопты күрделендірумен байла-
нысты деуге болады. Алғашқы стетоскоптар цилиндр төрізді болып
келді, оның кеңейген жағы дөрігердің қүлағына, ал екінші енсіз шеті
науқастың денесіне тақалып қойылатын. Стетоскоптар өр түрлі мате-
риаддардан (ағаш, қола, піл сүйегі, пластмасса т. б.) жасалған. Дыбыс
стетоскоптың ішіңдегі ауамен емес, оның қабырғаларымен өткізіледі.
Кейіннен жұмсақ материалдардан жасалған стетоскоп енгізілді.
Профессор Н. И. Филатов балаларды тыңдауға арналған өзінің
стетоскопын ұсынған, оның бір ұшы екіге бөлініп, зерттеушінің
қүлағына кигізіледі. Өзінің ыңғайлылығына байланысты Филатов
стетоскопы кеңінен тарады.
Кейін біртіңдеп дыбыс қозғалыстарының берілуін күшейтетін
аппараттар — фонендосколтаройластырылып табылды. Оның қүры-
лыс ерекшелігі: фонендоскоптың бір жақ шеті бетіне мембрана тар-
тылған метаддан жасалған қуыс болып табылады. Осы шетін адам
денесіне тығыз жанастырып қойғанда дыбыс қүбылыстары мембра-
52
наға беріліп, ол тербеліске түседі. Металды қуыс резонанс теориясы
бойынша дыбысты күшейтеді, күшейтілген дыбыс түтіктің бойы-
мен зертгеушінің қүлағына жетеді. Ескеретін жағдай: фонендоскоп
дыбыстарды күшейтумен қатар өзгертеді, оған қарағанда стетос-
коппен естілетін дыбыстар таза. Әрбір дөрігер бір қүралмен ғана
тыңдап қарағаны дұрыс, себебі өрбір фонендоскоп немесе стетос-
коп дыбыс қүбылыстарын өткізуде бір-бірінен ерекшеленеді. Үнемі
тыңдап дағдылану нөтижесіңде ғана аускультация өдісінің барлық
мүмкіндіктерій меңгеруге болады.
Тікелей және жанамалы аускультация. Стетоскоп немесе фонен-
доскоптың көмегімен тыңдау жанамалы аускультацияға жатады.
Ертеден белгілі болып келе жатқан қүлақты денеге тақап тыңдау —
тікелей аускультация. Жаңадан өр түрлі тыңцау аппараттарын ойлас-
тырып тауып жатқанмен, олар тек сыртқы Пішінімен ғана айрық-
шаланады. Ал жанамалы аускультацияның тікелей аускультациядан
айтарлықтай артықшылығы жоқ (дыбыстар күшейтіліп берілген кезде
өзгеріп кетеді). Қүлақпен тыңдап тексерудің басты кемшілігі: гигие-
налық тазалық сақтау мүмкіндігінің жоқтығы, жұқпалы аурулар-
мен қатты қиналып жатқан ауруларды тыңдаудың қиындығы. Тікелей
аускультация өдісімен көбінесе өкпедегі бөсең жөне жоғарырақ
шығаратын дыбыс тербелістері жақсырақ естіледі.
Жанамалы аускультация өдісі гигиеналық шараларға жауап береді,
фонендоскопты қолтық асты, бұғана асты аймақтарына, өкпе ұшы
сияқты тыңдауға ыңғайсыз жерлерге қоюға болады. Стетоскоп пен
фонендоскоптың жұмсақтығы науқасты кез келген қалыпта зерт-
теуге мүмгіндік бередГ. Оның өсіресе қатты науқас адамдарды тек-
серуде маңызы зор. Тікелей аускультация өсіресе жүрек ақауларын
тыңдау кезінде дәл мәліметтер береді.
Осыңдай аускультация өдісі түрлерінің өзіңдік артықшылықтары-
мен қатар кемшіліктері де бар.
Аускальтацияныц ережелері мен жүргізу адістері
Адамды тыңдап қараған кезде, перкуссия кезіндегідей, белгілі
ерехелерді сақтау керек.
1.	Науқастың қалпы. Тұрған не отырған адамды тыңдау ыңғай-
лырақ, бірвқ керек жағдайларда (мысалы, жүрек ақауларын анық-
тауда т. б.)’жяғдайы ауыр ауруларды жатқан күйінде де тыңдайды.
53
2.	Тексеретін бөлменің іші тыныш, әрі жылы болуы тиіс. Салқын
бөлмеде бүлшық еттер жиырылып, қосымша дыбыстар береді.
3.	Дәрігер науқасты алдынан тыңдағанда — сол жағында түрады.
4.	Стетоскоп немесе фонендоскопты тыңдалатын дене түсына
тығыз жанастырады, бірақ аса қатты баспайды. Егер аппараттың
басы тығыз басылмаса, тыңдалып отырған орган мен есту мүшелері
арасындағы жабық жүйе бүзылып, дыбыстар өзгереді.
5.	Ал науқастың дене түгі (жүндестігі) жақсы дамыған болса,
тыңдалатын жерді дымқылдау қажет, өйтпесе түгі мен стетоскоп-
тың жанасуында қосымша дыбыстық қүбылыстар (крепитация)
естіледі.
6.	Фонендоскопқа дағдылану, яғни үнемі бір құралмен тыңдау
қажет.
Аускультация өдісінің ауруларды анықтаудағы, өсіресе жүрек,
өкпе, сондай-ақ іш қуысы ағзаларын зерттеудегі маңызы зор.
Аускультативтік белгілердің өзгеруі, яғни қосымша дыбыстардың
пайда болуы ауруды анықтауды оңайлата түспек. Сондықтан, пато-
логиялық дыбыстарды айыра білу үшін қалыпты жағдайдағы ды-
быстарды жақсы білу керек. Мүндай төжірибе тек дыбыстық қүбы-
лыстарды үнемі салыстырып, оларға сипаттама беріп отырудың
нөтижесінде ғана келеді.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ
ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Лабораториялық және инструментальдық зерттеу өдістерін қо-
сымша өдістерге жатқызамыз, ол өр уақытга негізгі зерттеулерді сү-
растыру, қарау, пальпация, перкуссия, аускультация жүргізіп болған-
нан кейін ғана, дөрігер қажет деп есептеген жағдайда қолданылады.
Соған қарамастан, қосымша зерттеу өдістерінің маңызын түсіре
алмаймыз, өйткені, кейбір сырқаттар жағдайында оларсыз диагноз-
ды дәлелдеу қиынға соғады. Соңғы жылдары қосымша әдістердің
түрі көбеюде, олар физика, химия, биология т. б. ғылымдардың соңғы
нәтижелерін үштастырады, күрделі қүрал-жабдықтардың жөне олар-
мен жүмыс жасауға үйретілген медициналық қызметкерлердің бо-
луын талап етеді. Ең бастысы — лабораториялық инструменталдық
зерттеулерге сүйене отырып, ауруларды бастапқы кезеңдерінде анық-
тап, уақытылы ем тағайындауға болады.
54
Атап өтетін жағдай, қосымша зерттеу әдістерін науқасты тексеруді
болғаннан кейін, қолдануға болатын және болмайтын барлық жағ-
дайды ойластырған соң жүргізеді. Мысалы, жүректің ишемия ауруы-
мен ауыратын жасы үлғайған адамға гастродуоденоскопия сияқты
зерттеулер жүргізу қатер туғызуы мүмкін, немесе мүндай ауруларға
велоэргометрия сияқты жүктемелі сынама кез келген уақытга жаса-
ла бермейді. Науқасқа зерттеу өдістерін қолданар алдында, барлық
жағдайларды шамалап болжау керек, асқынулар немесе жанама әсер
қатерлерін болдыртпауды ойлау керек. Нағыз қажет больш жатса
дәрігер өз қорытындыларын жөне неліктен осы зерттеу өдісін қол-
данғанын сырқаттамаға негіздеп жазады. Егер жоғарыда айтылған
науқасқа эндоскопиялық зертгеуді қолдану жонінде шешім қабыл-
данса (асқазан ісігін анықтау үшін), онда алдын ала дайындау ша-
ралары (седативті дөрі-дөрмек, коронаролитиктер, т. б. тағайындау)
жүргізіледі жөне бүны орындау кезінде емдеуші дәрігердің науқас-
тың жанында болғаны жөн.
Антропометрия
Антропометрия (грекше апігоз — адам, теігоп — өлшем) — адам-
ның морфологиялық жөне функционалдық белгілерін өлшеуге
негізделген зерттеу өдісі. Клиникалық антропометрияда адамның
бойы мен салмағын өлшеумен шектеледі. Бойдың және кеуденің
үзындығын өлшеу арқылы адамның жалпы физикалық дамуын жөне
жеке дене мүшелерінің өзара пропорционалдығын бағалай аламыз.
Бой үзындығын өлшеу үшін арнайы өлшегіш қолданылады. Ол
еденге қойған ағаштың кесіндісінен, оған тік орналасқан, сантиметр-
лерге бөлінген таяқшадан түрады. Науқас аяқ киімін шешіп, таяқ-
шаға жауырынымен тіреліп, тіке түруы тиіс. Негізінен, ер адамдар-
дың бойының орташа көрсеткіші 165—180 см, ал өйел адамдардікі —
155—170 см болады. Гипофиздін алдыңғы бөлімінің қызметі бүзылған
шақта адамның бойының қалыпты жағдайдан ұзын болуы байқалады.
Ал қалқанша бездің немесе қалқанша безінің алдыңғы бөлімінің
қызметі өлсірегенде бойдың қатгы қысқаруы байқалады (ергежейлілік).
Дене салмағын дөл анықтау үшін таңертеңгілік аш қарын кезінде,
қуықты босатып, жеңіл киіммен медициналық таразыға түрып
өлшенеді. Адамның дене салмағын біле отырып, оның артықтығын
не жетіспеушілігін айқындауға болады. Қалыпты жағдайда дені сау
адамның салмағы шамамен оның бойының үзындығынан 100 санын
алып тастағанға тең. Мысалы, бойы 166 см болса, салмағы 66 кг
55
болу керек. Наукастардың салмағын аптасына бір рет (қажетінше
көбірек) өлшейді. Салмақты білу емнің қаншалықты өсерлілігін
білуге, аурудың даму барысындағы жақсару я нашарлау туралы тұжы-
рымдауға мүмкіндік береді. Дене салмағының артуы жүрек, бүйрек
жөне бауыр жүйелері қабынғаңда, сырқат адамдардың ішкі ағзала-
рыңда су жиналғанда, тамақты мөлшерден тыс көп қабылдағанда,
зат алмасу бұзылган шақта, эндокриндік жүйенің жүмысы нашар-
лағанда (семіздік) кездеседі. Артық салмақ — жүрек ишемиясы ауруы-
на өкелетін қатерлі фактор. Ал адамның азып, оның салмағының
азаюына келесі жағдайлар әсер етеді: 1) тамақты аз ішу, 2) диарея
(іш өтуі), 3) эндокриндік зат алмасу жүйесіндегі бүзылыстар (қант-
ты диабет, тиреотоксикоз), қатерлі ісік (өспелер), 5) ісіктердің қай-’
туы, 6) созылмалы инфекциялар (туберкулез, бронхоэктаз ауруы),
7) созылмалы қабынулар (дөнекер тіндерінің аурулары), 8) жүрек,
кейде өкпе жетіспеушілігі туындататын аурулар.
Кейбір көрсеткіштердің (индекстер) практикалық маңызы бар.
1.	Бойлық-салмақтың көрсеткіші — адамның бойы мен салма-
ғының пропорционалдығын анықтайды, ол мына кестемен анық-
талады:
С х 100
Б
Мүнда<С— дене салмағы, кг; Б — бой үзындығы, см; Қалыпты
жағдайда бұл индекс 37—40, бүдан аз болса — арық болғаны, көп
болса — семіз болғаны.
2.	Бой үзындығы (Б) мен кеуде клеткасының айнала өлшемі
(Ка) арасындағы пропорцияны есептеу үшін келесі формула қолда-
нылады:
Бх 100
Ка
Қалыпты жағдайда 50—55-ке тең, азайса - кеуде клеткасының
тарлығын, көбейсе — кеуде клеткасының кеңцігін көрсетеді.
3.	Индекс Пинье осы үш көрсеткіш арасындағы өзара дүрыс,
яғни пропорционалды қарым-қатынасты белгілейді:
Б - (Ка + С).
Әдетге ол 20-ға тең, ал тепе-теңцік бүзылған кезде бүл көрсеткіш
не азаяды, не көбейеді.
Бүлшық еттердің күшін өлшеу үшін динамометрия өдісі қолда-
нылады, ол құрыштан жасалған элипс төрізді серіппенің көмегімен
56
(динамометр), көрсеткіштерге қарай отырып анықталады. Динамо-
метрді қолмен қысқан уақытта, стрелка шкала бойымен жылжи
отырып, қыеу күшін көрсетеді.
Дене қызуын олшеу
Дене қызуын медициналық термометрмен өлшейді. Алғаш рет
медициналық термометрмен өлшеу өдісін 1723 жылы Фаренгейт,
ал 1744 жылы Цельсий үсынған болатын.
Дененің қызуын көбіне қолтықтың астынан өлшейді. Ол үшін
термометрдің үшын қолтықтың астына салып, қысып ұстайды.
Көрсеткіштерін 5—10 минутган соң бағалайды. Сондай-ақ дене қызуын
ауызға не тік ішекке салып та өлшеуге болады. Науқас адамның
қызуын күніне кемінде екі рет олшеп түрады: таңертеңгілік (сағат
7—8-дерде) және кешкілік (сағат 17-де). Бүл екі көрсеткіштің өзара
ауытқуы шамамен 0,3—1,0 °С. Қалыпты жағдайда адам денесінің
қолтық астында өлшеген дене қызуының көрсеткіші 36,0—37,0 °С
аралығында, тік ішектегі қызу 0,3—0,5°-қа көбірек болады.
Дене қызуының жогарылау дәрежелері және температура сынық-
тарының негізгі түрлері. Дене қызуының 37,0—38,0 °С аралығы -
субфебрильді, 38,0—39,0 °С — орташа, 39,0—41,0 °С — қатгы қызба,
41,0 °С-тан жоғары — гиперпиретикалық болып есептеледі (11-сурет).
1 - субфебрильді (37-38 °С); 2 - орташа (38-39 °С); 3 - жоғары (39-40 °С)
4 - өте жоғары (40 °С-тан жоғары); 5 - гиперпиретикалық (41-42 °С-тан жоғары)
І2-сурет. Дене қызуының тоулік бойы өзгеруіне байланысты қызба түрлері:
1 — түрақты; 2 - олсіретуші; 3 — ұстамалы; 4 — гектикалық;
5 — керісінше; 6 — ауытқымалы
58
Дене қызуының тәулік бойы және ауру барысында өзгеруін
ескере отырып, қызбаның, яғни дене температурасының жоғарыла-
уының келесі алты түрін ажыратады (12-сурет):
1.	Тұрақты қызба (/еЬгіь сопііпиа) — дене ыстығының тәулік бойы
ауытқуы 1,0 °С-тан аспайды, үнемі 38,0-39,0 °С аралығында, бұндай
қызу өкпенің крупозды қабынуы, іш сүзегі кезінде байқалады;
2.	Әлсіретуші, немесе ремиттік қызба (/еЬгіь гетіііеп/) — тәулік
бойы ауытқуы 1—2 °С; таңертеңгілік қызу 37,0 °С-тан асады. Бұл
туберкулезде, іріңді ауруларда, ошақты пневмонияда жиі кездеседі.
3.	Үстамалы немесе интермиттік қызба (/еЬгі5 іпіегтіііепз) — дене
ыстығының тез уақыт ішінде жоғары көтеріліп (39,0—40,0 °С-қа
дейін), нормаға дейін түсуі және 2—3 күннен соң қайтадан жоғары-
лауы (безгек ауруына шалдыққанда);
4.	Гектикалық (аздыратын) қызба (/еЬгіз һесііса) — дене ыстығы-
ның тәулік бойы ауытқуы 3—5,0 °С-қа дейін барады, қатты терлетіп,
қалшылдатады (сепсис, туберкулездің ауыр түрлері);
5.	Керісінше қызба (/еЬгі5 ітег^и^) — таңертеңгілік дене қызуы
кешкіден жоғары (сепсис, туберкулез, бруцеллез) болады.
6.	Ауытқымалы қызба кезінде (/еЬгіь ігге&иІагі5) — дене ыстығы
әр түрлі сандарға дейін ретсіз көтеріле береді, бұл ең жиі кездесетін
безгектің түрі (грипп, эндокардит, ангина, т. б.). Көптеген аурулар-
ға өзіне тән температурасы өзгерістерімен анықталады. Мысалы,
өкпенің круцозды қабынуы кезінде дене ыстығы тез көтеріліп, тез
түседі (кризис), ал сүзек ауруында біртіндеп көтеріліп, біртіндеп
төмендейді (лизис;
Сонымен қатар дене ыстығының мөлшеріне қарай отырып,
қызбаның екі түрін ажыратады — қайталамалы және толқынды
(13-сурет).
Толқынды қызба (/еЬгіз ипдиіапз) — дене ыстығының біртіндеп
көтеріліп, біртіндеп түсуі (бруцеллез, лимфогранулематоз);
Қайталамалы қызбаның (/еЬгіь гесиггет) — интермиттік қалты-
раудан өзгешелігі: қызудың түсуі бірнеше күнге созылады, сонан
соң қайта көтеріледі (қайталамалы сүзекте кездеседі);
Қызба 15 күнге дейін — жедел, 45 күннен ұзаққа созылса —
созылмалы деп аталады. Кейбір науқастардың дене қызуы 36,0 °С-тан
төмен болады, ондай дене қызуының төмендеуі гипотермия деп аталады.
Коллапс, микседема, көп қан кету , алиментарлық дистрофия, т. б.
ауруларда және де организмдегі тотығу, тотыксыздану үдерістері және
термобақылаушы үдерістердің бұзылу салдарынан болады.
59
ІЗ-сурет. Қызбапыц ерекше түрлері:
1 — қайталамалы қызба; 2 — толқынды қызба
Жоғарыда айтылғандарды ескере отырып, дене ыстығын өлшеудің,
оны білудің маңызы зор екеніне көз жеткізуге болады. Дене қызуын
дұрыс өлшеу үшін қолтықтың астын құрғатып сүртіп барып, тер-
мометрді салу керек. Егер бұған науқастың өзінің жағдайы келмесе,
онда мейірбике көмекке келгені жөн. Дене ыстығын өлшеген шақта
науқас қыздырғыш құралдарды қолданбауы тиіс.
60
Рентгенологиялық зерттеу
Ішкі ауруларды анықтауда көбіне рентгеноскопия, яғни рентген
сәулелерін рентген экраны арқылы өткізу әдісі қолданылады. Алай-
да, контрастсыз рентгеноскопиямен әр түрлі көлеңкелер ғана ажы-
ратылады. Мысалы, сау өкпе, өкпедегі тығыздану ошақтары (пнев-
мония, өспе) анықталады.
Кейбір өзгерістерді түсіріп алу үшін рентгенография жасалады,
бұл - рентген сәулелерін пленкадан өткізу арқылы зерттеу деген
сөз. Рентген пленкасында сурет негативті болып шығады, яғни рент-
ген экранындағы ашық жерлер пленкаға қара болып түседі және
керісінше. Рентгенографияның әсіресе сүйектер мен буындар пато-
логиясын анықтауда маңызы зор.
Қуыс ағзаларды зерттеуде контрастандыру әдісі қолданылады.
Ас қорыту жүйесін зерттегенде барий сульфаты қойыртпасын ішкізіп,
ал тоқ ішекті қарау үшін оны клизмамен тік ішектен енгізеді. Құра-
мында йод бар контрастты заттарды ішу немесе венаға жіберу ар-
қылы өт қабы мен өт жолдарын тексереді (холецистография, холан-
гиография). Венаға сергозин жіберу арқылы бүйрек түбегін зерттейді
(пиелография). Бронхтарды рентгенологиялық зерттеуден (бронхо-
графия) өткізу үшін бөлікшелік және сегментарлық бронхтарды әдейі
контрастпен (йодолипол) толтырады. Ірі қан тамырларды кардиот-
раст деген контраст затты жіберіп зерттейді (ангиография).
Кей жағдайларда ағзаларды контрасттау үшін айналасындағы
тіндерге немесе қуыстарға ауа жіберіледі. Мысалы, бүйректе өспе
бар деген болжамды дәлелдеу үшін бүйрек айналасыңдағы клеткаға
ауа енгізіледі (пневморен); өспенің асқазанның қабырғаларына та-
рап жайылуын қарау үшін жасанды пневмоперитонеум (ауаны іш
қуысына енгізу) қолданылады.
Рентгенологиялық зерттеу әдістерінің жетістігінің бірі — рентге-
нокимография — бұл қозғалып тұратын ағзалардың (көбіне жүрек)
қызметін анықтау болып табылады. Бұл кезде рентген түтікшесінен
адам денесіне қарай бағытталған сәулелердің жолына көлденең са-
ңылаулары бар арнайы қорғасыннан кедергі қойылады. Ал жүрек
бұл кезде өзі де кедергі саңылауларына параллель қозғалатын бол-
ғандықтан, пленкадағы органның тұрпатьі тегіс емёс, тісшёлі бо- - *
лып шығады. Осы тісшелердің амплитудасы мен пішіндеріне қарап,
жүректің жиырылу күшінің сипаттамасын білуімізге болады.
61
Томография бұл әр қабатты бөлек түсіретін рентгенография
деуге болады. Томография кезінде рентген түтікшесінің белгілі жыл-
дамдықпен қозғалып түруы нәтижесінде алдын ала белгіленген
терендіктегі көрініс пленкаға айқынырақ болып түседі. Басқа, азы-
рақ не көбірек тереңдіктегі көріністер бүлыңғырланып, негізгі
көрініске кедергі болмайды. Осындай әдіспен өспелерді, қабыну
инфильтраттарын, т. б. патологиялық өзгерістерді анықтау жеңілдей
түседі.
Дөл мәлімет беретін, жетік рентгенологиялық әдістің бірі — ком-
пьютерлік томография. Яғни ЭВМ-ді қолдану арқылы тіндерді жөне
олардағы аз ғана өзгерістерді рентген сөулесінің жүтумен болатын
сәл ғана айырмашылықтарға сүйене отырып айқындайды. Соңғы
уақытта осындай көріністерді алу техникасы көп жетілдірілді. Рент-
ген аппаратқа қондырылған электронды-оптикалық күшейткіш-
тердің көмегімен анық та айқын көріністер алу мүмкіндігі пайда
болды. Адамды рентгенмен сөулелендіру мөлшері аз болғандықтан,
бүкіл зерттеу үдерістері мен олардың әр кезеңін түсіріп алуға бола-
тын болды (рентгенокинематография). Бүл әдіспен әсіресе функцио-
налды өзгерістерді (өңештің түйілуі, өт жолдары және ішек диски
незиясы т. б.) зерттейді. Жазылған кинопленканы қайтадан көріп,
зертгеу үдерісін түгел қайта қарастырып, консилиум өткізуге болады.
Электронды-оптикалық күшейткіштерді қолдана отырып, көріністі
арнайы теледидар экранына беру мүмкін болды (рентгенотелеви-
дение). Бұл кездегі көріністер анығырақ болып шығады, әрі түсіруші
рентгенолог басқа бөлмеде тұрып пультпен басқара алады, сондық-
тан дөрігер аз сөулеленеді.
Компьютерлік томографиядан да сезгіш өдіс — ядерлі-магнитті
резонанстық томография (ЯМР — томография, ЯМР — интроскопия*
болып табылады, ол тіңдердің әр түрлі қабылдау қасиетіне непз
делген. Бүл өдіспен тіннің кез келген бөлігін зерттеуге болады, соным
ішінде жұмсақ тіндердегі өзгерістерді де дәл анықтай алады
сезімталдығы жоғары (миллиметр бөліктеріне дейін) өдіс, организх
ге жағымсыз өсері өте аз. Өйткені ЯМР-да энергиясы төмен сәуле
лер қолданылады. Түсірген көрінісіміздің физиологиялық үдеок.
тердің белгілі кезеңдерімен (ЭКГ тісшелері, жүрек жүмысынын
циклы) синхронды келу-келмеуін бақылауға болады, ағзалардың
құрылысын, организмдегі заттардың қүрамы мен таралуын зерттеү
мүмкіндігі бар көріністер анық жоғары контрастты.
62
Жаңа зерттеу әдістері қаншалықты жақсы, талапқа сай болға-
нымен, басты нәрсе — оны жүргізген маманның, білімі, іске құштар-
лығы, жұмыс тәжірибесі. Сол сияқты емдеуші дөрігердің де атқара-
тын рөлі зор, ол тек қана “науқас А. асқазанды рентгентік зертгеуге
бағьпталады” деген қысқаша жазбамен шектелмей, осы зерттеу тәсілі
арқылы қандай белгілерді анықтау немесе дәлелдеу керектігін сыр-
қатнамаға жазу керек: мысалы, ойық жара бар-жоғын, оның орна-
ласқан жерін, өлшемін, пішінін, асқазанның орналасуын т. б.
Соңғы жылдары дәрігерлер рентгендік зерттеу әдістерін байқап
қолдануда, бұрынғыдай “диспансерлік тәртіппен”, не болмаса аса
қажеті жоқ жағдайларда түсіре салудан бас тартқаны жөн.
Эвдоскопия, биопсия, цитологиялық зерттеулер
Эвдоскопия (грекше епсіоз — ішінде, хсоріо — көремін) — арнайы
құралымен (эндоскоп) іші қуыс немесе түтік тәрізді ағзаларды
зерттейді. Қарапайым эндоскоп оптикалық жүйемен жабдықталған
металл. түтікшеден және жарықтандыру жүйесінен түрады. Соңғы
кездегі эндоскоптарда көрініс пен жарық шоғы әйнек талшықтың
жіптерімен беріледі, оларды фиброскоп деп атайды. Фиброскоптар-
дың бұрын қолданылған эндоскоптардан артықшылығы — оның
иілгіштігі, осы қасиетіне байланысты ол қауіпсіз әдіске айналды.
Эндоскопия өңешті (эзофагоскопия), асқазанды (гастроскопия),
он екі елі ішекті (дуоденоскопия), тік және сигма төріздес шекті
(ректороманоскопия), тоқ ішек пен соқыр ішекті (колоноскопия),
кеңірдек пен бронхтарды (трахеобронхоскопия), іш қуысы мен іштегі
ағзаларды (лапароскопия), қуықты (цистоскопия) және т. б. зертгейді.
Әрбір жағдайда, сол ағзалардың анатомиялық және физиологиялық
ерекшеліктеріне сәйкес арнайы эндоскопия жасалынады.
Эндоскопиялық зерттеу кезеңінде ағзалардың ішкі қабатын зерт-
теп қана қоймай, кілегейлі қабаттан цитологиялық (тіндер клетка-
ларының пішіні мен құрылысын зерттеу) немесе тіндердің шетінен
гистологиялық (биопсия) зерттеулерге материал алуға болады. Бұл
осы әдістің тағы бір артықшылығы болып табылады. Кейбір жағ-
дайларда биопсия эндоскопиясыз да өткізіледі (бүйрек, бауырдың
теріден өтетін риопсиясы, ащы ішектің биопсиясы, стерналдық пунк-
циясы және т. б.), сондай-ақ эндоскопия жүргізу кезінде қажетті
жерлердің көрінісін алу мүмкіндігі де бар.
63
Эндоскопияны емдік мақсатпен де қолданады (полиптерді, бөтен
заттарды шығарып алу, ойық-жараларды күйдіру, т. б.). Эндоско-
пиялық зерттеуді арнайы дайындығы бар дәрігер жүргізеді. Ол тек
әдісті жүргізуді біліп қана қоймай, сол кезеңдегі болатын асқынулар-
ды да ескеруі қажет. Эндоскопия тәрізді зерттеу әдістеріне офталь-
москопия (көздің түбін қарау) және капилляроскопия
(коньюктива мен тырнақ орналасқан жердің капиллярларын қарау)
жатады, олар да ішкі ағзалар ауруларын анықтауда қолданылады.
Функционалдық-аспаптық зерттеу әдістері
Клиникада түрлі ағзалардың функционалдық активтігін зерт-
теуде көптеген әдістер қолданылады. Оларды шарт бойынша бірнеше
топқа бөлеміз.
Бірінші топқа ағзалардың қызметі кезінде пайда болған биопо-
тенцияларды тіркейтін әдістер жатады; олар электрокардиография,
электроэнцефайография, электрогастрография, электромиография.
Екінші топқа кинетиктер, яғни ағзалардың қозғалыс ширақтығын
және оның өзгеруін тіркейтін әдістер; асқазан-ішек жолдарының әр
бөлімінің “баллонды кимографиясы”; жүрек үшы кардиографиясы,
эзофагогастроскопиясы (сол жақ жүрекшеден өңешке берілетін
қысым ауытқуларын тіркеу); баллистокардиография (жүректің
жиырылуы және қанның үлкен тамырларындағы қан ағымына
байланысты пайда болатын адам денесінің ауытқуларын тіркеу); рео-
графия (жүректің жиырылуы кезіндегі тіндердің қан ағымына қар-
сы тұру күшін анықтау) қан ағымына қарсы түру күшін сипаттау
Үшінші топқа органдардың қозғалысы не жиырылуы кездеріндеп
дыбыс құбылыстарын тіркеу әдістері жатады; фонокардиография
(жүректің дыбыстарын жазу), фонопневмография және фоноинтес-
тинография (өкпемен ішектердегі дыбыстарды тіркеу).
Радиоизотоптық зерттеу өдістері
Радиоизотоптық зерттеу әдістері — рентгендік өдістер төрізді тек
қажетті жағдайларда белгіленеді, себебі қайта тексерулер кезінде
жиналған сөулелену мөлшері ұлғая түсіп, организмге зиянды өсерін
тигізуі ықтимал.
Радиоизотоптық зерттеу өдістерінің ішінде көбірек қолданыла-
тыны — сканерлеу. Бұл өдіске радиоактивті органотропты изотоп
жатады, яғни белгілі бір ағзаларда жиналатын қасиеті бар (‘И жөне
64
,32І — қалқанша безінде; бенгал розасы бояуының ертіндісі, ,3,І таң-
баланған немесе алтынның коллоидты ертіндісі ,9ІАи- — бауырды;
неогидрин, изотоппен таңбаланған сынап ,97Н§ немесе 2(13Н£ — ба-
уырда) изотоптар науқасқа енгізіледі. Содан соң кереует үстіндегі
науқас адамды сканерлеуді жүзеге асыратын аппарат детекторының
астына жатқызады. Детектор (гамма-сөулеленудің сцинциляцион-
ды счетчигі) белгілі траекториямен қозғала отырып, иондатылғак
сәулелендіру ошағына айналған ағзадан импульстар қабылдайды.
Алынған мөліметтер коллиматордың (электронды құрал) көмегімеь
сканограмма болып жазылады. Сканограмма қара. ақ, не әр түст;
штрихтану — фоторегистрация және цифробаспа (компьютерде
өңделген соң) түрінде болады. Зертгеліп отырған ағзада радиоактивт:
изотоптың көбірек жиналуы нәтижесінде сәулеленуі артады, демек.
сканограмманың сол ағзаға сәйкестерінде штрихтар мен нүкте
лер тығыз орналасады. Осылайша сканограммаға ағзаның көлең
кесін түсіреміз.
Ағза паренхимасының ошақты өзгеруі (ісік, кисталар, абсцесс
және т. б.) сканограммада оның сейілу жерлерінің пайда болуымен
сипатталады. Сондай-ақ сканерлеу әдісімен ағзалардың үлкейгенін
не кішірейгенін, орнынан ығысқанын, функционалдық қызметінін
нашарлауын сканограмма тығыздығының диффуздығының азаюын
анықтауға болады. Сканерлеу қалқанша безін, бауыр мен бүйрекп.
сирек жағдайларда — басқа мүшелерді зерттеуде қолданыладь;
Мысалы, қалқанша безінің қызметін анықтау үшін оның изотопты
(натрий иодиды таңбалаған ,3,І) жұту барысы бақыланады жөне на\-
қастың қанындағы белокпен байланысқан 1311 концентраииясы
өлшенеді.
Ультрадыбыстық зерттеу
Ультрадыбыстық зерттеу (син.: эхография, ультрадыбыстық ска-
нерлеу, сонография, УЗИ). Бұл — тығыздығы әр түрлі тіндер мен
ағзалардан өткен кезде ультрадыбыс толқындарының өрқилы ша
ғылысуына негізделген өдіс. Ультрадыбыс дегеніміз — адам құлағы
қабылдай алмайтын жоғары жиілікті 2.104—108 Гц акустикалык
тербелістер. Ультрадыбыс тіндердің энергиясы төмен болған шақта
(0,05—0,008 Вт.см-2) жақсы таралады, бұл емдік мөлшерінен мын
есе аз. Ультрадыбыс жіңішке, шоғырланған толқындар түрінде белггт
бағытта таралады. Әр тін ультрадыбыс толқындарын әрқатай сіңіред
с:
(өшіреді), ол үшін тіндердің бір-бірімен тығыздығы бойынша бір
пайыз қана айрықшалануы жеткілікті. Ультрадыбыстың осы қасиеті
ауруларды анықтауға мүмкіндік береді.
Қазіргі кезде ұзақтығы 2—5 мкс және қайталану жиілігі 1000 Гц
болатын ультрадыбыс сигналдарын тудыратын қүралдар қолданы-
лады. Шағылған ультрадыбыс толқындары ұсталып, өзгертіліп,
осциллоскопқа беріледі.
Бұдан 50 жыл бұрын ультрадыбысты диагностикада қолдануға
әрекет жасалғанмен, техникалық жағынан жетілдірілген аппарат-
тардың жоқтығы қол байлау болды, ал қазіргі кезде ол клиникада
кеңінен қолданылады, бүл соңғы 20—30 жыл жетістігі. Ультрады-
быстың басқа зерттеу өдістерінен артықшылығы: адам организміне
тіптен зиянсыз жөне зертгеу кезінде ауыру не т. б. жағымсыз сезімщер
тудыртпайды. Сондықтан ультрадыбыспен зерттеу қажет кезде
бірнеше рет қайталанады (мысалы), үдерістің даму барысын бақы-
лау үшін. Осы қасиеттерімен бұл әдіс жоғары бағаланады.
Ультрадыбыстық эхография ішкі ауруларды анықтауда кеңінен
қолданылады. Эхокардиография жүрек ақауларын, оның түрін,
жүрек ісіктерін, т. б. өзгерістерді табуға мүмкіндік берді. Сол сияқ-
ты бауыр және өт жолдары, ұйқы безі, бүйрек, қалқанша безі, т. б.
ағза ауруларын анықтауда маңызы зор. Ультрадыбыспен зертгеу әдісі
неврологияда (бас миы, ми қыртысын қарау), офталмологияда
(көздің оптикалық осін, көздің торлы қабатының бөлінуін, көз жөне
көз ұясы өспелерін анықтау), отоларингологияда (есіту қабілетінің
төмендеу себептерін ажырату,‘т. б.) акушерлік жөне гинекологияда
(жүктілік мерзімін, жатырдан тыс жөне көп ұрықты жүктілікті, пио-
жөне гидросальпинксті, өйелдің жыныс ағза өспелерін, сүт бездерін
зерттеуде), урологияда (қуықты тексеруде) қолданылады.
Соңғы жылдары ішкі ағзалардың (қалқанша безі, бауыр, бүй-
рек, т. б.) көзделген биопсиясы, пункциялық инемен абсцесс неме-
се киста құрамын сорып алу, қажетімен өт қабына (холециститтің
асқынуы) я киста ішіне (іріңдеген кезде) антибиотиктер жіберу,
басқа да диагностикалық және емдік манипуляциялар эхография-
мен қадағаланып істелуде.
Қозғалып түрған денелерді анықтауда Допплер эффектісі қолда-
нылады: денеден шыққан дыбыс толқындары иесіне (орган) ұзындығы
өзгеріп қайтып келеді. Жиіліктің өзгеруі қабылдайтын құралдарда
тіркеліп, естілетін дыбыс толқындарына айналдырылады. Допплер
66
эффектісі қан айналысының жылдамдығын анықтайтын құралдар-
да пайдаланылады. Допплердің ультрадыбыстық локаторының
көмегімен жүрек еттері мен қалқаншаларының қозғалысы зерттеледі,
сол сияқты миокардтың функционалдық жағдайы да бағаланады.
Лабораториялық зерттеу
Лабораториялық өдістер клиникаларда кеңінен қолданылады. Бүл
өдіспен адамның экскреттері мен секретгері, организмнен шығарыл-
ған заттар, қан, экссудаттар мен транссудаттар зерттеледі. Лабора-
ториялық зерттеулердің негізгі бағыгтары төмендегідей: 1) матери-
алдың жалпы, оның ішінде физикалық қасиеттерін (мөлшері, түсі,
көрінісі, иісі, қоспалардың бар-жоғы, салыстырмалы тығыздығы
жөне т. б.) анықтау; 2) микроскопиялық зерттеу; 3) материалдың
құрамындағы заттарды (қалыпты зат араласу үдерістерінде бөлінген
заттар, микроэлементтер, гормондар, т. б.) анықтау; 4) организмнің
ауыру немесе интоксикация жағдайында бөлінетін, әдетте болмай-
тын заттарды зерттеу; 5) бактериологиялық жөне вирусологиялық
зерттеулер; 6) серологиялық диагностика т. б.
Соңғы жыддарда лабораториялық диагностиканың мүмкіңдіктері
кеңейе түсуде, жаңадан ашылған зерттеу өдістері (радиоферментгік
анализ, радиоиммунологиялық анализ, иммунодиффузия өдісі т. б.)
ауруларды тереңірек танып білуге, жаңа көзқараспен қарауға
бағытталған.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
I.	Латынша көзбен көріп тексеру қалай аталады?
1.	һаЫіиз;
2.	іпхресііо;
3.	Маіиз;
4.	ргаезеп,;
5.	оесіепа.
2.	Ісінулер диффузды “жұмсақ” көбінесе науқастың бетінен көрінеді.
Ол таңертең көбейіп, кешке қарай азаяды, терінін бозаруымен қатар, ісінудің
түрін көрсетіңіз:
1.	жүректік ісінулер;
2.	бүйректік ісінулер;
3.	аллергиялық ісіну;
4.	қабынулық ісіну,
5.	гипотиреоз (микседема).
67
.5. Ісінулер диффузды, тығыз, көбіпесс балтырда, табанда, бел айма-
ғыида болады. Кешке қарай кебейеді, таңертең азаяды, акроциаиозбен қатар
жүреді. Ісінудің түрін апықтаңыз?
1.	жүректік ісіну;
2.	бүйректік ісіну;
3.	аллергиялық ісіну;
4.	қабыну кезіндегі ісіну;
5.	гииотиреоз.
4. Науқас адам қолымен тесекке сүйеніп, аяғын төмен түсіріп отыр,
айқын білінетін акроцианоз, анасарка байқалады. Науқастың отырғап қалпы
қалай аталады?
1.	белсенді (активті);
2.	пассивті;
3.	мәжбүр;
4.	ортопноэ.
5.	Науқас адамның дене қызуының төуліктік тербелістері 37,0—
39,0 градус шамасында. Қызбаның түрін көрсетініз:
\./еЬгіз сопііпиа;
2.	/еЬгі$ іпп(егті(еп5;
3.	/еЬгіь /езііса;
4.	/еЬгі$ гессигепз;
5.	/еЬгі5 гетіііеп5.
3-тарау
ДИАГНОЗДЫҢ ЖАЛПЫ ӘДІСТЕМЕСІ
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ДАМУЫНДАҒЫ
МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕОРИЯНЫҢ МАҢЫЗЫ
Медицина тарихына көз жүгіртетін болсак, оның дамуының әр
кезеңінде ауру туралы түсініктің әр түрлі болуына байланысты сол
кезеңге сай әр түрлі диагностикалық әдістер қолданылып келген.
Гиппократ дәуірінен бастап XIX ғасырға дейін ауруды ішкі бұзы-
лыстардың сыртқы көрінісінің жиынтығы деп санаған, оларды білу
үшін жай бақылау жеткілікті деп есептеген.
Д. Морганьи (1761) ауруларды тереңірек зерттеуді алғаш рет қолға
алған ғалымдардың бірі болып саналады. Осы кезден бастап дәрігерлер
науқастың көзі тірісінде болған құбылыстарды өлгеннен кейінгі ағза-
68
лардағы өзгерістермен салыстыра бастаған. XIX ғасырдан бастап
практикалық медицинада алғаш рет физикалық зерттеу әдістері
(перкуссия, пальпация, аускультация) кеңінен қолданыла бастады.
Микроскоп ойлап табылғаннан кейін, тіндер мен торшалардағы
өзгерістерді гистологиялық зерттеулермен анықтай бастаған. Белгілі
ғалым Вирхов пен оның шәкірттері ауруды организмнің жергілікті
зақымдануымен түсіндірген және ауруларға орналасқан жеріне байла-
нысты атаулар беруді (гастрит, плеврит, эндокардит т. б.) ұсынған.
Кейін ғалымдардың назары біртіндеп ағзалардың тек құрылысы
ғана емес, олардың аса маңызды мүшелеріне де аударыла бастады,
осылайша физиология дамыды. Медицинада организм бүтін бір жүйе
деген түжырым орнығып, нерв жүйесінің басшылық рөлі атап
көрсетілді.
Уақыт өте бере ғалымдар ауруларды жануарларға эксперимент-
тер жүргізіп зерттеулер жүргізді. Міне осының әсерінен патология-
лық физиология деп аталған жаңа ғылым саласы енді.
Ауруларды танып білуде әсіресе функционалдық зерітеу әдістеріне
көңіл бөліне бастады, сөйтіп медицинада функционалдық бағыт
пайда болып, дами бастады. Микроскоптың көмегімен тек адам
организмінің тіндерінің құрылысын ғана зерттеп қоймай, қорша-
ған ортадағы микроорганизмдердің алуан түрлері белгілі бола бас-
тады. Жүқпалы аурулар туралы ғылымдар - бактериология, вирусо-
логия, олармен шектес иммунология ғылымдарына жол ашылып,
олармен күресу, сондай-ақ олардың алдын алу шаралары да ойлас-
тырыла бастады. Аурулардың пайда болуының кейбір себептері ашы-
лып, микроорганизмдердің және тағы да басқа факторлардың ішкі
ағза аурулардың туындауындағы рөлінің анықталуы медицинаның
этиологиялық бағытының дамуына жол салынды. Клиникалық ба-
қылаулар және зертгеулер нәтижесінде микроорганизмдер ғана ауру-
дың тікелей себебі деген қарапайым тұжырымның орнына аурудың
туындауына әсер ететін жағдайлардың, организмнің ауруға бейім-
ділігінің және оған қарсы тұруының маңыздылығын көрсететін жаңа
бағыт бағдарламалар келді. Дәрігерлер бір фактордың кейбір жағ-
дайда ауру туындататынын, ал басқа жағдайларда адам ауырмай-
тындығын байқаған, сол сияқты этиологиясы бір аурулар әр адамда
әр түрлі көріністер берген. Мысалы, туберкулез микобактериясы
көптеген адамдардың организміне енеді, бірақ олардың тек белгілі
бір пайызы ғана ауырады. Кейбір адамдардың бойында үнемі ауру
69
тудыратын микроорганизмдер сақталады, алайда олар ауырмайды.
Осылайша аурудың пайда болуына организмнің өзі үлкен әсер ете-
тіндігі дәлелденген, зақымдаушы фактор әсер еткен кезде организм
сол факторға сезімталдығы мен ауруға қарсы тұрушы қасиетінің
төмендеуінен туындайды.
И. П. Павловтың нервизм теориясының маңызы өте зор. Бұл
теория бойынша нерв жұйесі тек организмнің бөлек мүшелерін ғана
байланыстырып қоймай, организм мен қоршаған ортаның ара-
сыңдағы интегрециялық қарым-қатынасты да белгілейді. XX ғасыр
денсаулық қорғау ісі мен медицинада жаңа, сапалы қадамдармен
сипатталды. Социалдық анализ теориясы пайда болып, жаңа ғылым
медициналық социология дамыды. Бір сөзбен айтқанда, медицина
ғылымы әрбір даму кезеңінде жаңа мәліметтермен толықтырылып,
тереңірек зерттеліп отырылды.
ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУДІҢ ЖАЛПЫ ЖОСПАРЫ
Дөрігерлік практикада диагностикалық зерттеудің екі түрі қол-
данылады.
Симптоматикалық түрі негізгі боп есептелінеді (симптомдарды
жүрек түсының ауруы, терінің сарғаюы, жөтел, құсу, т. б. бүларға
қатынасы бар ағзалар мен олардың функцияларын зертгейді), осын-
дай зертгеуден кейін науқасты алдын ала анықтауға мүмкіндік туады.
Дөрігер, науқастың негізгі шағымдарын ескере отырып, оның өмір
тарихын және сырқат анамнезін зертгейді, сол сияқты оның тұрмыс-
тық және кәсіби тіршілік жағдайларынан да қосымша мағлүматтар
алады. Науқастың барлық ағзалары мен жүйелері міндетгі түрде, бел
гілі төртіппен тексеріледі. Сырқат адамның морфологиялық статусы,
яғни дене тұлғасының ерекшеліктері қарастырылады. Тіршілік қажет
бар жүйелердің қызметі бөлек және өзара байланыста зерттеледі
Науқасты анықтаудағы ізденіс барысында аурудың жеке көрініс-
теріне анализ және синтез жасалынады. Оның мақсаты бүкіл
организмнің жағдайын тану болып табылады. Науқасты зерттеу
жоғарыда айтылғандармен шектелмейді, зақымданған жерді және
патологиялық үдерістің түйінін анықтау жолында қосымша зерт-
теулер жүргізіледі. Симгітомдар салыстырылып жіктеліп қаралады,
олардың бір-біріне әсері мен байланысы анықталады, осы барлық
алынған мәліметтер белгілі бір аурудың түсініктемесіне біріктіріледі.
70
Науқасты алғаш рет көргенде бірден оның диагнозы қойылуы
мүмкін (мысалы, Базед ауруы, жарақатгану, жүрек ақауы т. б.), кейін
бірақ оған қарамастан комплексті зерттеу жүргізуді қажет етеді.
Ескеретін жагдай: аурудың диагнозы өзгермейтін формула емес, ол
даму барысында өзгерістерге үшырап отырады. Емдеудің әсерінен
аурудың асқынуына байланысты науқастың жағдайы өзгерген шақта
алдағы болжамдық баға да өзгереді. Сондықтан бүкіл клиникалық
бақылау және емдеу кезеңінде диагностикалық зерттеу тоқтатыл-
майды әрі қарай зерттеу жалғаса береді.
ДИАГНОСТИКАЛЫҚ БАҚЫЛАУ ЖӘНЕ ЗЕРТГЕУ
Кез келген ғылыми зерттеу тәрізді, диагностикалық зерттеу де
бақылаудан басталады және ол жиналған төжірибеге негізделеді.
Бақылау негіздері. Диагностикалық зерттеу “бүтінді” бөлшек-
теуден жөне оның талдауынан тұрады, яғни симптомдарды бақылау
арқылы науқастың түрін анықтаймыз. Ғылыми зерттеу ережелері:
1) сандық жөне сапалық жағынан тек қана бар затты көру; 2) бақы-
лаудың жан-жақтылығы және көлемділігі; 3) жоспарлы, әдісте-
мелі және жүйелі жіктеу. Дөрілік бақылау тек құр бақылаумен
шектелмейді, себебі ол үнемі экспериментпен үштасып жатады, тек
ескеретін жағдай бұл зерттеу әдістері науқасқа зақым келтірмеуі
керек.
Диагностикалық бақылаудың негізгі шарттары:
1.	Клиникалық зерттеу техникасын толық меңгеру.
2.	Аурудың белгілерін білу.
3.	Қалыпты жағдайдағы оның патологиялық көрсеткіштерін
салыстыру өдісін қолдану. Ол үшін қалыпты жағдайдағы көрсеткіш-
терді, анатомия, физиология, биохимия т. б. пөндерден көрген-
білгендерін оның ерекшеліктерін ескеру керек.
Науқастың жағдайы ауыр жөне мүмкіндіктер аз жағдайда алды-
мен өмірлік қажетті ағзалар зерттеледі. Мұндай кезде дәрігердің басты
мақсаты — науқастың өмірін сақтау болып табылады.
Бақылаудың толықтығын қамтамасыз ету үшін симптомдарды
даму барысында аса зеректікпен зерттеу қажет. Атап өтетін нәрсе:
зерттеулердің санының көптігі айтарлықтай қатер тудырмайды, оның
жүйесіздігі, берілген мөліметтердің клиникалық мағынасын теріс
түсіну не тіптен бағалай білмеу өте қауіпті жөйт.
71
ДИАГНОЗДЫ ДҮРЫС АНЫҚТАУ
Ол үшін мына төменгі нәрселерді анық көрсету керек: 1)негізгі
ауру, ол аурумен науқас емделген не одан қайтыс болған. Аурудың
түрін, компенсация не декомпенсация кезеңін, оның морфологиялық
сипатын, өзгерістердің көбірек орналасқан жерін, функционалдық
бүзылыстардың сипаты мендеңгейін көрсетеді; 2) конкуренттік ауру
(егер болса); 3) негізгі аурудың асқынулары; 4) қосалқы аурулар.
Диагноз барлық уақытта науқастың еңбекке жарамдылығын яки
жарамсыздығын сипаттайтындай толық мәліметтен тұруы қажет.
Диагноздың түрлері
Диагноз мына түрлерге ажыратылады.
Қүрылу әдісі бойынша: 1) тіке диагноз; 2) дифференциалды ди-
агноз (Ыа^по5І5 <1і0ёгепііаІІ8); 3) синтетикалық немесе толық диагноз
(сііа£по$і$ тогЫ еі ае^гоіі); 4) бақылау жолымен қойылған диагноз
(<Па£по$і$ ех оЫегиаііопе); 5) емдеу әсері бойынша қойылған (Ыа^по5І5
ехіиұапііЬих); 6) емнің зиянды әсерінен болса (<Иа£по$і$ ех посепііЬиз).
Ауруды тапқан уақыты бойынша: 1) ерте диагноз; 2) кеш диагноз;
3) ретроспективті диагноз; 4) қайтыс болғаннан кейінгі диагноз.
Негіздеу дәрежесі бойынша: 1) алғашқы диагноз; 2) соңғы, яғни
негізделген диагноз; 3) күмәнді диагноз болып бөлінеді.
Диагностикалық әдістер және оның теориясы. Дәрігердің ауруды
танып зерттеу жұмысының алғашқы кезеңі бақылау болса, келесі
кезеңі байқаған көріністерді салыстыру болып табылады. Диагнос-
тикадағы негізгі әдістемелік басшылық ол — белгі бойынша ауруды
тану, яғни одан әрі диагнозға өту.
Үқсастық бойынша анықтау. Бүл ауруды танудағы ең қарапайым
әдіс. Оның мазмұны: науқастан табылған белгілерді бұрыннан белгілі
ауруымен салыстыру. Мұндай әдісті нақтылы деп айту өте қиын,
бұл көбінесе тек аурудың атын ғана қоюда қолданылады.
Иңдуктивті диагностика. Науқастан табылған бір немесе бірнеше
белгілер жорамалдаған ауру белгілерімен салыстырылады, сөйтіп
барып алғашқы диагноз қойылады. Егер ол дұрыс болса, тағы да
басқа мынандай симптомдар қосылады деп болжайды. Олар пайда
болса, диагноз мақұлданғаны, егер болмаса, жаңа гипотезалар туын-
дайды. Осылайша дұрыс диагноз қойылғанша зертгеу жалғаса береді.
Нақтылы диагноз қоя алмау, бүкіл организм туралы түсініктің бол-
72
мауы, басқа аурулар мен асқынулардың байқаусыз қалуы - осылар
бүл әдістің кемшіліктері болып саналады.
Индуктивті әдістің айқын көрінісі болжам немесе гипотеза бо-
лып табылады. Ауру туралы қүрылған болжам белгілі бір уақыт откен
соң не расталады, не қате екендігі белгілі болады.
Дифференциадды диагноз. Берілген жағдай мен барлық мүмкін
деген жағдайларды салыстыра отырып, қажетті еместерін сейілтіп
отыруға негізделген диагнозды — дифференциалды диагноз деп атай-
мыз. Үқсас белгілерге сүйене отырып қойылған диагнозға қараған-
да бұл дәлірек диагноз болып табылады. Дифференциалды диагноз-
ды қою кезінде симптомдар толық түрде ескеріледі, дәрігер өзінің
білімін соларды іздеуге жүмсайды. Алдымен негізгі белгі тандап алы-
нады. Одан соң осы белгі кездесетін барлық аурулар еске түсіріліп,
сұрыпталынады. Ауру көріністері осы белгісі бойынша ортақтас-
тырылған басқа аурулармен салыстырылады; олардың арасындағы
айырмашылықтар іздестіріледі. Осылайша табылған айырмашылық-
тар мен қайшылықтарға сүйене отырып, барлық мүмкін деген басқа
ауруларды шығарып тастайды. Егер де берілген науқастың ауруы-
ның көріністері салыстырып отырған аурулардың бірімен үқсастығы
көп болса, онда сол диагноз қойылуы тиіс. Дифференциалды диаг-
ноздың бес сатысы бар.
Бірінші сатысы. Жетекші симптом" өте жалпы сипатты болмауы
керек, өйткені салыстыратын ауру саны кобейіп кетеді. Симптом
неғүрлым сол ауруға тән болса, соғұрлым басқа аурулардың саны аз
болады, яғни диагноз тез қойылады. Негізінен бір ғана симптомды
алмай, симптомдар жиынтығын - синдромдарды алған жон.
Екінші сатысы. Осы ауруға тән барлық симптомдардың қатысуы
маңызды. оньгң біреуінің ескерілмеуі зерттеу дәлдігіне күмән келтіреді.
Бүл кезде алдымен жиірек кездеседі деген ауруларды қарастыру керек.
Үшінші сатысы. Зерттеп отырған ауруды басқа кездесуі мүмкін
деген аурулармен салыстыру. Біріншіден, аурулар үқсас белгілер
санымен, сондай-ақ сипатының үқсастығымен біріктіріледі. Екін-
шіден, бүл ауруда мүлдем кездеспейтін жөне аз кездесетін белгілер
бойынша ажырату қажет.
Төртінші сатысы. Бастапқыда жорамалданған диагноз табылған
айырмашылықтар мен қайшылықтарға сүйене отырып қойылады.
Бесінші сатысы. Берілген жағдайдың белгілі бір аурумен ұқсас-
тығына және басқа аурулармен айырмашылығына негізделіп диаг-
73
ноз қойылады. Басқа мүмкіншіліктердін болмайтындығын дәлел-
деу арқылы қойылған диагноз (Па^поыз рег ехсіихіопет деп аталады.
Дифференциаддық диагностика әдісі диагнозды тексеру үшін қодда-
нылады, бірақ науқастың жағдайының ерекшеліктерін түсіндірмейді.
Науқастың жағдайы өзгерумен қатар диагноз да дамып, толықты-
рылып отырады. Әр түрлі зерттеу әдістерін қолдана отырып ауру-
дың нозологиялық диагнозы қойылады. Мүндай диагноз патология-
лық бұзылыстардың негізгі мәнін ғана ашады. Ол анатомиялық зақым-
данудың дәрежесін, қызметінің бүзылуын, этиологиялық фактор-
лардың сипаты мен маңызын көрсетпейді, яғни нозологиялық диаг-
ноздың синтетикалық диагноздан айырмашылығы осылай шектеледі.
Ауруларды танып білудегі қосымша әдіс - діа^по.чіх ехіиуапііЬиь -
туралы айта кеткен жөн. Бүл ретроспективті диагноз, өйткені та-
ғайындалған емнің әсері бойынша ауру туралы қорытынды жасала-
ды. Бұл жерде көрсетілген әдістің дәлдігі күмән келтіреді.
Бастапқы диагноз. Дәрігер әр түрлі жағдайларға байланысты бас-
тапқы диагнозбен шектелуі мүмкін. Жалпылама алғанда, кез келген
клиникалық диагноз алдын ала қойылған, әлі де толықтыру мен
өзгерістерге ұшырайтын бастапқы диагноз болып есептелінеді.
Сонымен қатар ерте жөне кеш диагноз деген мағына да қолданыла-
ды. Ауруларды ерте танып білуде сау адамдарды диспансерлік
тексерудің маңызы зор. Көптеген науқастардың жәйбарақат (латентгі)
түрлері, яғни аурудың бастапқы кезеңдері осындай тексеру кезінде
табылуы мүмкін (диспансерлік).
Синтетикалық диагноз. Әрбір ауруды және науқас адамның жағ-
дайын нақты анықтау үшін патогенетикалық немесе синтетикалық
диагноз қолданылады. Ол үшін алдымен симптомдарды біріктіру
қажет. Патогенезі бір симптомдар жиынтығы — синдром деп аталады,
ол: анатомиялық және функционалдық деп екіге бөлінеді. Ағзадар-
дың құрылымдық өзгерістеріне сай келетін белгілер жиынтығы —
анатомиялық синдром боп табылады. Мысалы, өкпе тұсында пер-
куторлы дыбыстың тұйықталуы, бронхиалды тыныс, дыбыс дірілінің
және бронхофонияның күшеюі өкпе тінінің тығыздалуының анато-
миялық синдромына біріктірілген. Функционалдық белгілердің
жиынтығы - функционалдық синдромды береді. Мысалы, қанның
құрамындағы сілтілердің азаюы, зәрдегі аммиак мөлшерінің артуы,
альвеолаларда көмірқышқыл газының парциалды кернеуінің төмен-
деуі - газсыз ацидоздың функционалды синдромы болып табылады.
74
Сөйтіп бірте-бірте дәрігер ауруды дәл анықтайды және науқастың
қоршаған ортасын ескеруі тиіс. Науқасты зерттеп білудегі осындай
синтездеу жолы, синдромнан ауру түсінігіне қарай қадам басу, жал-
пы ауру туралы жаңа және толық ұғым береді. Диагностикалық
басқа әдістеріне қарағанда, бұл әдіс сенімді болып табылады.
Диагноздың дүрыс қойылмау себептері. Шартты түрде оларды үш
топқа бөлуге болады.
Бірінші топтагы себептер ауру туралы объективті мәлімет жеткі-
ліксіз болғандықтан немесе дәрігердің субъективтік білімсіздігінен
болады. Біріншіден, егер ауру сол уақытта әлі зерттелмеген болса,
оны біліп тану қиын. Екіншіден, ауру туралы мағлұмат болғаны-
мен, клиникалық көріністері мен диагностикасы жетік дамымаған.
Үшіншіден, ауру жақсы зерттелгенмен, қарап отырған дәрігер оны
білмейді, не білсе де, бұрын практикада кездестірмеген.
Екінші топтагы себептерге науқасты толық және дұрыс тексер-
меу жатады. Ол дәрігердің науқастарды клиникалық зерттеу техни-
касын жақсы меңгермегендігіне, оның берілген жағдайда қандай
лабораториялық және инструменталдық зерттеу әдістерін қолдану
керектігін білмегендігіне, сондай-ақ талапқа сай лабораторияның
болмауына байланысты болуы мүмкін. Тексерудің толық жүргізіл-
меуінің себебі науқастың өзі болуы да мүмкін: мылқау науқастан
немесе басқа шет тілде сөйлейтін адамнан егер оның тілін білмесең
толық мағлұмат алу қиын, ал коматозды жағдайдағы науқасты негізгі
зерттеу әдістерімен (пальпация, перкуссия, аускультация) де тексе-
ру оңайға түспейді.
Диагнозды дұрыс қоймаудың себептерінің үшініиі тобы — теріс
қорытынды беру, ол келесі жағдайлармен түсіндіріледі: 1) дәрігердің
семиология мен диагноздың әдістемесін жақсы білмеуі; 2) дәрігердің
өзіне сенімсіздікпен қарауынан, басқа дәрігерлердің алдында өз бол-
жамын айта алмауы; 3) дәрігердің даңққойлығы, қажетті зерттеулерді
және басқа дәрігерлердің ойын менсінбеуі.
Диагноздағы қате немесе дәрігерлік қате ол дәрігердің ауруды
дұрыс және толық түсінбеуінен туындайды, оның алдын алу мүмкін
емес, себебі оның себептеріне дәрігердің өз міндетіне дұрыс қара-
мауы, не әдейі, қастық оймен істеуі жатпайды. Диагностикалық
(дәрігерлік) қатеден дәрігердің саналы түрде жазған қате диагнозын
айыра білу керек, соңғы жағдай қылмыс болып табылады және оған
жазалау шаралары қолданылады.
75
Жалпы диагностиканың алдында түрған екі үлкен қиындықты
атап отуге болады: 1) ғылыми ақпараттардың күннен күнге көбейе
түсуі; 2) ауруларды бастапқы кезеңде және дөл анықтау, ал сау адам-
дардың ауруға бейімділігін алдын ала болжау мәселелері. Ақпарат-
тардың молдығы қосымша қиындықтар туғызады, оларды қабыл-
дау, сақтау, сүрыптау, неғүрлым маңызды мәліметті бөліп көрсету
үдерістері киындайды.
Қазірде информатика сияқты ғылымдармен біріге отырып, мәліметтер
компьютерлік техниканың көмегімен өңделеді. Есте сақтау қажет:
ешқандай компьютер науқас кереуетінің жанындағы дәрігерді алмас-
тыра алмайды; олар дәрігерге комекші, бірақ оның орнын баса алмайды.
БОЛЖАМ
Болжам (рго%по8І8 грекше - алдын ала көру) - патологиялық
үдерістердің даму заңдылығын біле отырып жасалатын аурудың ал-
дағы даму барысын жорамалдайтын ғылыми бағыт. Клиникада бол-
жаудың маңызы практикалық медицинаның мақсатымен анықта-
лады ол аурулардың алдын алу және емдеуі болып табылады. Дәрігер
мен науқасты ойландыратын бірінші және маңызды сұрақ, “науқас
осы аурудан қаза болуы мүмкін бе?” деген сүрақ, бүл өмірлік бол-
жау (ргоунозіз уиоад уііат). Одан кейін - “ауру осы аурудан қүлан
таза айыға ма?” (ргоупо8І8 %иоад уаіііисііпет), “ауру бастапқы кезде
және кейін қалай дамиды?” (рго&гю8І8 уиоад сіесигіит тогЫ), “яғни
аурумен зақымдалған ағзалар мен жүйелердің қызметі қайта орны-
на келе ме?” (рго§по8І8 уиоад /ипсііопет) міне, осындай сүрақтарға
жауап ізделіп табылуы тиіс. Дәрігер берілген ем қандай өсер ететінін,
операция қажет пе, немесе ол қатерлі ме, жазылған соң ақаулар қала
ма, сауыққан соң жүмыс істей ала ма, қандай еңбек түрлері оған
зиянсыз (рго^по8І8 уиоад ІаЬогет) екенін болжай білуі керек. Болжау-
дың: жақсы, күдікті, жаман, өте жаман (рго$по8І8 Ьопа, сіиЫа. таіа,
ре88іта) және (рго&по8І8 Іеіаіі^) — өлімді де болжайтын түрлері болады.
Аурудың жалпы болжауы, оның түрінен және терапияның сол кезең-
дегі жетістіктерімен анықталады. Алынған мәліметтерге қарап аурулар
мынадай түрлерге болінеді: а) жазылмайтын (қатерлі ісік түрлері),
б) қатерлі, бірақ бастапқы кезеңінде емделетін (қатерлі ісік, сепсис),
в) өзінен-озі жазылатын (алиментарлық гастрит, аздаған жарақаттану).
Аурудың ауырлылығы келесі сипатгамалармен анықталады: зақымда-
нудың орналасқан жері мен колемі. Ішкі ағзалардың реакпиясы және
76
оның сипаты, өмірлік маңызды ағзалардың қызметінің бұзылу дөрежесі,
функционалдық және морфологиялық өзгерістердің қайтарымдылығы.
Үзақтығы бойыниіа аурулар жедел және созылмалы болып бөлінеді.
Болжаудың қателіктері. Оның күрделілігі сол, ол диагнозға тікелей
байланысты болады. Медицинаның соңғы жетістіктеріне қарамас-
тан, үдеріс қалай өтетінін және немен бітетінін білу ең күрделі бөлім
болып табылады.
Сырқат болжамы. Науқастың ең алдымен сұрайтыны диагноз
емес, аурудың қалай бітетіні. Медицинаның негізгі мақсаты науқас-
тың жағдайын жеңілдету болып табылады, сондықтан да дөрігердің
айтқан сөзі, науқасқа берген жауабы осы мақсатқа бағытталуы тиіс.
Қатерлі аурулардың диагнозы науқасқа айтылмайды. Жақсы дәрігер
ауру адамға үміт отын жаға білуі керек. Науқасқа жорамалды түсінікті
сөздермен айту керек, бірақ жазылу мерзімін дәл айтудың қажеті
жоқ. Қатаң жағдайды науқасқа айтпағанмен, сырқатнамаға дүрыс-
тап жазып қою керек, туысқандары науқасқа айтып қоймайды деп
сенген кезде ғана, оларға айтуға болады. Қиын жағдайларда науқас-
қа алдын ала болжау айтудан бас тарта тұрған жөн.
Болжау әдістері. Медицина ғылымының дамуына сәйкес дөрігер-
лік болжау да өзгеріп отырады. Ең алдымен эмпирикалық әдіс
қолданылды. Оған ауру адамның жалпы жағдайы мен ағзалардың
қызметін осындай сау адамның жағдайымен салыстырады, қазіргі
кезде науқастың жағдайы уақыт откен соң бұрынғы белгілермен
салыстырылады. Ағзалардың жұмысының өзгеруі тек оның зақым-
дануға ғана байланысты емес, ол организмнің сол зақымдануға
берілетін жауабына да тәуелді.
Е к і н ш і науқастың қайталануына негізделеді, ол салыстыр-
малы дәрежеде болады.
Ү ш і н ш і статистикалық заңдылықпен түсіндіріледі. Бүл мас-
салық құбылыстарға қолданылады, бұл жерде жеке адамға жасал-
ған болжау жиі қолданылмайды. Ғылыми табыстар аурудың даму
ерекшеліктерімен аурудың немен бітетіні туралы болжауға жәрдем-
деседі. Неге десеңіз ол сол патологиялық үдерістің заңдылықтарын
білуге негізделген. Қазіргі заманғы медициналық болжаудың ғылы-
ми өдісі ол өрбір аурудың зақымдану барысын қадағалайды, клини-
калық анализ жүргізеді, ал бүл ішкі ағзалардың ауруға қарсы түру
мүмкіндіктерін дүрыс бағалай білуді қажет етеді.
77
АРНАЙЫ БӨЛІМ
4-тарау
ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІ
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Шағымдар. Тыныс алу ағзалары ауруларымен сырқаттанған нау-
қастар кеуде клеткасының ауруына, қүрғақ немесе ылғалды, яғни
қақырықты жөтелге, ентігуге, қан түкіруге, дене қызуының көте-
рілуіне, жалпы әлсіздікке шағымдануы мүмкін.
Кеуде түсының ауыру сезімі (сіоіог) өкпе қабының зақымдану
кезінде құрғақ плеврит, ылғалды плевриттің бастапқы кезеңі, өкпе
қабының бір-біріне жабысқанында, плевра өспелерінде және кейбір
плевра қабынуымен өтетін өкпе ауруларында (өкпе инфаркті, өкпенің
крупозды қабынуы, өкпенің қатерлі ісігі, өкпе туберкулезі және т. б.)
кездеседі.
Өкпе қабынан пайда болған ауру сезімі тыныс алу актысына
тікелей байланысты болғандықтан ол терең тыныс алғанда күшейе
түседі. Ауыру сезімі жөтелгенде, ауыратын жағына қарай науқас
аударылғанда, денені қимылдатқанда, түшкіргенде күшейе түседі.
Өкпе тінінде сезімтал нерв үштары жоқ, ол тек өкпе қабында
(плевра) ғана бар. Өкпе қабының жапырақшаларының бетіне қабы-
ну кезінде фибрин талшықтары жабысып, бетінде кедір-бұдырлар
пайда болады. Осының нәтижесінде тыныс алғанда өкпе қабы жапы-
рақшаларының үйкелісінен сезгіш нерв рецепторлары тітіркеніп,
ауырсыну сезімін туғызады. Одан қүтылу үшін науқас жөтелмеуге,
тынысты терең алмауға тырысады.
Ылғалды плеврит кезінде ауыру сезімі тек бастапқы уақытта бо-
лады, кейін плевра жапырақшалары арасына біртіндеп экссудат жи-
налып, олар бір-бірінен алшақтаған соң, ауыру сезімі жойылады да,
ентігу пайда болады. Плеврит сырқатынан соң үйысу, яғни өкпе
қабы жапырақшаларының бір-біріне жабысып, тін қүрылымының
өзгеруі байқалса, аздаған ауыру сезімі сақталады. Ол осіресе терең
дем алған уақытта плеврадағы сезгіш рецепторлардың тітіркенуімен
байланысты болады.
78
Қабыну үдерісі кеуде пердесіне жақын орналасқан өкпе қабына
таралған кезде п. Ғгепісиз-тің тітіркенуінен ауырсыну жоғары қарай,
иыққа, мойынға берілуі мүмкін. Кей кезде ауыру сезімі қүрсаққа
берілгендіктен, аппендицит, холецистит ауруларымен шатастырып
алуымыз да мүмкін. Пневмоторакс кезінде аяқ астынан пайда бол-
ған кеудеден күшті шаншумен қатар ентігу, көгеру, қан қысымы-
ның төмен түсіп кетуі анықталады. Бүл белгілердің себептері — ол
плевра қуысына ауаның өте шапшаң кіруі нотижесінде плевраның
сезгіш рецепторларының тітіркенуінен болады, сол сияқты өкпенің
сығылуы және орталық ағзаларының ығысуының нәтижесінде де
пайда болады.
Ауыру сезімі миозитте, қабырға аралық невралгияда, іріңді
теміреткіде (һегреа гохіег), қабырғаның жарылуы мен оның сынуын-
да, периоститте, остеомиелитте де кездесуі мүмкін. Ауыру көкірек
қуысына басқа ішкі ағзалардан да берілуі мүмкін, мысалы: радику-
литте, жіті холециститте, көк бауыр инфарктісінде, кеуде пердесінің
жарасында т. б. Қабырға аралықты невралгия кезінде ауыру сезімі
қабырға бойымен орналасып, қабырға аралық нерв бойымен сипа-
ғанда анықталады.
іріңді теміреткі кезінде ауырсыну қабырға аралық невралгия
сияқты сезілсе де, өте күшті ауырғаны көріп тексергенде қабырға
бойымен теріде көпіршік сияқты бөртпелерді көруге болады.
Периостит, қабырғалардың жарылуы және сынықтары кезінде
сипағанда патологиялық үдеріс болған жерде, ауырсыну мен сы-
қырды байқауға болады. Жұлынның артқы талшықтарының қабы-
нуында (радикулит) ауырсыну сезімі көкірек кеуде клеткасына
беріледі. Бүл кезде осы талшықтардың омыртқа бағанасынан шығатын
проекциясы бойынша оның орнын сипағанда ауырғаны байқалады.
Кеуде клеткасының ауыруы - жүрек-қан тамырлар жүйесі нау-
қастарында да байқалуы мүмкін (стенокардия, қолқа аневризмасы,
перикардитгер), мысалы: стенокардия ауруында ауыру сезімі төстің
артында орналасуымен қатар ол сол иық пен жауырынға беріледі.
Ал жіті холецистит кезінде, өт-тас ауруы үстамасында шаншу оң
жауырын мен оң иықтың жоғарғы жағына берілетіні белгілі.
Қан жүйесі ауруларының кейбір ауруларында да (Аддисон—Бир-
мер ауруы, лейкоздар) кеуде сүйектерінде ауыру сезімі байқалады.
Әсіресе төс түсында олар ең жалпақ сүйектерді саусақтың басымен
соққанда анықталады.
79
Жөтел, жотелу (іизмз) - тыныс жолдарының қабыну нәтижесінде
патологиялық секрет (қақырық, сілекейлі шырыш, қан) және осы
жолдарға ботен заттар (тағам) түскенде, пайда болатын рефлекторлы
қорғаныс актісі. Жотел тыныс жолдарына қабыну секреті өкпеден
түскенде де пайда болады (бронхопневмония, крупозды пневмо-
ния). Жөтел өкпе қабынуында (бронхопневмония, крупозды пнев-
мония, өкпе абсцессі, гангренасы мен бронхоэктаздар) секреттердің
өкпедегі тыныс жолдарына түскенінен де пайда болады.
Патологиялық секрет және бөгде заттар бронхтардың ішкі кір-
пікшелі эпителийлері арқылы сыртқа шығарылады. Бірақ секрет
бронхтардың сезімтал рефлексогендік аймақтарына жеткенде, нерв
үштары тітіркенеді де, жөтелу рефлексін тудырады. Рефлексогенді
аймақтар бронхтардың дисталды тармақталған жерлерінде, кеңірдек
бифуркациясының айналасында, көмекейде орналасады. Сондай-ақ
жотелді туғызатын рефлексогенді дисталды мүрын қуысының кілегей
қабатыңда, плеврада, қүлақта, тағы басқа жерлерде орналасқан.
Жөтел рефлексінің туу механизмі былайша болады. Ол импульс
рецепторлардан сопақша миға жетіп жөтел орталығын қоздырады,
соның нәтижесінде адам терең ауа жүтқаннан кейін, жедел тарыл-
ған дауыс саңылауы арқылы ауа шығарады. Міне, осы шыққан ауа-
ның жылдамдығынан жөтел секретті түрған жерінен жылжытып,
жоғарғы жолдарға, я болмаса сыртқа шығарады.
Тыныс алу жүйесінің көптеген ауруларында жөтелдің өзіне төн
ерекшеліктері болады. Сондықтан аурулардан сүрағанда жөтелдің
сипатын, оның пайда болу уақыты мен үзақтығын, күштілігін және
тембрін анықтау керек.
Жөтел өзінің сипатына қарай қургоқ, яғни қақырықсыз және
қақырық бөлінетін ылгалды болуы мүмкін, кейде үстамалы түрақты
түрде науқасты мазалайды.
Қүрғақ плеврит кезіндегі рефлекторлы пайда болатын жөтел ты-
нысты терең алған кезде пайда болып, көбінесе қүрғақ болады. Бүл
кезде аз мөлшерлі шырышты қақырық бөлінуі мүмкін.
Қүрғақ жөтел ларингит, трахеит, пневмосклероз, бронхы демік-
песі, қүрғақ плеврит пен бронхит кезінде де болуы мүмкін; бүл
кезде бронхтың кілегей қабаты бөртіп ісінеді, бронхтың ішкі қуысын-
дағы секрет, яғни қақырық өте қатты жабысып түрып, қиындықпен
бөлінеді. Ылғалды жотел кобіне созылмалы бронхитте (бронх ішіндегі
секрет сұйық консистенциялы), өкпенің қабынуында, өкпе тубер-
кулезінде, өкпе абсцессінде, бронхоэктаздар кезінде жиі кездеседі.
80
Түрақты жөтел тыныс жолдары мен окпенің созылмалы аурула
рына тән (созылмалы ларингит, трахеит, бронхит, бронхоэктаз ауруы,
окпе туберкулезі). Ол тыныс жолдарына үсақ тағам түйірлері мен
богде заттары түскен кезде үстамалы түрде мазалайды. Дыбыс бай -
ламдары туберкулез, сифилиспен зақымдалганда әлде кезбе нервтің
қысылып қалғанынан пайда болған дыбыс байламдары қабыну
үдерісі нәтижесінде борткеннен, көкжөтел ауруында, трахеяның тос
артында орналасқан қалқанша безімен және ісіктермен қысылған-
да, көмекейдің зақымдалуы кезінде жөтелдің сипаты иттің үргені
сияқты дыбысты еске салуы мүмкін.
Егер сырқат жөтел мен қақырыққа шағымданатын болса, оның
тәуліктік және бір жөтелгенде болатын мөлшерін және сипатын,
түсін, иісін, бөлінетін уақытын, науқастың қандай ыңғайлы жағ-
дайында коп немесе аз болінетінін анықтау қажет.
Үзақ уақыт шылым шегетін науқастарды жотел көбінесе таңер-
тең мазалайды да қақырық мөлшері аз болады. Таңертеңгі жөтел
созылмалы бронхит, броігхоэктаз, кавернозды окпе туберкулезі, окпе
абсцессімен ауыратын науқастарда кездеседі. Мүндай науқастарда
өкпе қуысы мен бронх ішінде жиналып қалатын қақырық танертең
төсектен түрғанда, бронхтардың басқа боліктеріне жылжи отырып,
аяқталған рефлексогендік рецепторлы зоналарды тітіркендіріп, жотел
туғызады да қақырық бөліне бастайды (таңертеңгі жөтел). Оның
таңертеңгі молшері науқастың тәулігіне бөлінетін қақырығының
2/3-не тең. Қабыну қайталауына, таралу көлеміне және қабыну
үлерістің ұзақтылығына қарай қақырықтың тәуліктік мөлшері 10-
15 мл-ден 2 литрге дейін болады. Бронхоэктаздар кеуде қуысында,
яғни өкпенің төменгі болігінде орналасса, жотелгенде қақырықтың
болінуі аз да болса жеңілдейді. Егерде бронхоэктаздар сол өкпеде
болса - науқас оң бүйірінде жатқанда да жеңіл түседі. Сол сияқты,
бронхоэктаздар өкпенің алдыңғы бөліктерінде орналасса, қақырық
науқас шалқасынан жатқанда, егерде артқы бөліктерде болса -
етпетінен жатқанда оңай түседі.
Бронхит және пневмония ауруларында жотел күні бойы маза-
лап, кей кезде кешке қарай күшейе түседі (кешкі жотел). Туберкулез,
лимфоірануломатоз немесе қатерлі ісіктер кезіңце жотел түнге қарай
пайда болады. Кеудедегі үлкейген лимфотүйіндер осы аурулар кезінде
кеңірдек бифуркациясындағы рефлексогенді аймақтар рецепторла-
рын тітіркендіріп жөтел туғызады. Жөтелдің кобінесе түнде мазалауы
кезбе түнге қарай аса жоғары сезгіш болуымен байланысты болады.
81
Үзақтығына байланысты жөтел уздіксіз, кейде дүркін-дүркін
болып бөлінеді. Үздіксіз жөтел көбінесе бронхтардың, көмекейдің
созылмалы қабынуында, өкпенің қатерлі ісігінде және ісіктердің
орталық лимфотүйіндерінің метастаздарыңда, өкпе туберкулезінің
кейбір клиникалық түрлерінде аз кездеседі. Ал дүркін-дүркін бола-
тын жөтел жиірек кездеседі. Ол көбінесе грипп, пневмония, өкпе
туберкулезі, созылмалы бронхиттер, әсіресе олардың қайталау кезе-
ңінде байқалады.
Қан қақырық (һаеторіое) - жөтелгенде қанның қақырық аралас
түкірікпен көп мөлшерде шығуын атаймыз. Өкпеден қан кетуді де
осылай атайды. Қан тастау өкпе туберкулезінде ең жиі кездеседі,
бүндай жағдай бронхоэктаз ауруында, өкпе абсцессі мен гангрена-
сында, өкпенің қатерлі ісігінде де болуы мүмкін. Кей кезде өкпеде
қан іркілгенде және өкпе инфарктісінде де қақырықпен қан түсетінін
үмытпау қажет. Бұндай жағдай кейде жүрек сырқаттарымен де бай-
ланысты (жүректің екі жармалы тесігінің тарылуы, миокард инфарк-
тысы) болады.
Өкпеден қан кетуіне толық көз жеткізу үшін, қанның қақырыққа
ауыз қуысынан, көмекейден, мүрыннан түсуі де мүмкін екенін есте
үстаған дұрыс. Ол үшін алдымен ауыз қуысын тыңғылықты қарап
тексеру керек. Кейде өкпеден кеткен қанды асқазаннан кеткен қан-
нан ажырата білу қиынға түседі. Асқазаннан аққан қан қоңыр түсті,
тағам қалдықтарымен араласып түседі. Ол қышқылдық реакция
береді. Ал, өкпеден қан кеткенде алқызыл түсті, ауа көпіршіктерімен
араласып, реакциясы сілтілі, жөтелмен қатар жүреді. Алқызыл түсті
қан түкіру өкпе туберкулезінде, бронхогенді ракта, бронхоэктаз, сол
сияқты акгиномикоз ауруларында жиі кездеседі.
Крупоздық пневмония ауруының II кезеңінде қанның түсі
эритроцитгердің ыдырауына және гемосидерин пигментінің түзілуіне
байланысты тотықтың түсіндей болып тұрады. Өкпе инфарктында
алғашқы 2-3 күнде қан алқызыл, сонан кейін 7-10 күннен кейін
қанның түсі өзгере бастайды.
Ентігу (дузрпое) - тыныс алу жүйесі науқастарының негізгі арыз
шағымдарының бірі болып саналады. Тыныс алу жүйесі аурулары
кезінде әр түрлі жағдайларға байланысты өкпе альвеолаларындағы
бүзылыстарына байланысты альвеола мембранасы арқылы газ алма-
суы өзгереді, оның альвеолаларда оттегімен қанығуы жетіспейді.
Қанның қүрамында көмір қышқылының көбеюіне байланысты зат
82
алмасу үдерісінде толық тотықтандырылмаған заттардың қосыңды-
лары сопақша мидағы тыныс орталығын тітіркендіреді, міне бүл
ентігу сезімін туғызады.
Ентігу үш түрлі болады: инспираторлык» экспираторлық және аралас.
Инспираторлық ентігу - тыныс жолдарында бөгет пайда болса,
бұндай жағдай көбінесе оларға бөгде зат түскеңде, сол сияқты ды-
быс байламдарының өте қатты ісінгенінде, қалқанша безінің ісігі
немесе қолқа аневризмасымен қысылу кезінде де байқалады. Мүндай
жағдайда тыныс ауа жұтқанда шулы болып естіледі. Осындай ентігу
көбінесе дем алуға қатысатын қабырғалар, қабырға аралық бұлшық
еттер, кеуде пердесі ауруларында да кездесуі мүмкін.
Экспираторлық ентііу — тыныс алудың, оның ішінде ауаны шы-
ғаруы кезінде ауа жолшыбай кедергілер арқылы өткеңде пайда бола-
ды. Бүл жағдай бронх қабатының бұлшық еттері талшықтарының
жиырылуы нөтижесінде де пайда болатын бронхиалды демікпеде,
бронхиолитте (үсақ бронхтардың қабынуында) және өкпе эмфизе-
масында жиі байқалады.
Ентігудің аралас түрі кезінде ауа жұту да, ауа шығару да қиын-
шылықпен өтеді.
Бүл жағдай тыныс алу бетінің көлемі азайғанда, өкпе қабы-
нуында, ылғалды плеврит, пневмоторакс, обтурациялық ателектаз
ауруларында, сол сияқты кеуде пердесінің биік орналасуында да
ентігудің осы түрі байқалады.
Аяқ астынан пайда болған, айқын білініп тұрған ентігуді туншыгу
деп атайды. Бұл жағдай пневмоторакс, өкпе артериясының эмбо-
лиясында, өкпенің ісінуінде де кездесуі мүмкін.
Үстамалы түрде пайда болған тұншығуды демікпе немесе астма
деп атайды. Дене қызуының көтерілуі өкпенің әр түрлі аурулары
кезінде байқалады. Мысалы, өкпенің крупозды пневмониясы кезінде
дене қызуы жедел түрде 39-40 °С-ге дейін көтеріледі. Ал бронхонев-
мония мен плеврит кезіңде ол біртіндеп көтеріледі. Өкпенің іріңді
аурулары (абсцесс, өкпе гангренасы, бронхоэктаз) және іріңді плев-
рит кезінде дененің діріл қағып қалшыддауы пайда болады. Бұл
кезде дене ыстығының таңертеңгі мен кешкі көрсеткіштері арасында
едәуір айырмашылық болады.
Өкпе туберкулезі кезінде дене қызуы әр түрлі болады - субфеб-
рилвды, дертгің қайталауында 38 °С-ге дейін және одан жоғары болуы
өбден мумкін, ал ауыр кезеңдерінде гекгикалық қызу түрі де байқалады.
83
Аурудың пайда болуы және даму тарихы (Апатпехіх тогЬі). Сүрас-
тыру кезінде аурудың қашан, қалай, қандай себептерден пайда бол-
ғанын анықтау өте қажет. Мысалы, өкпенің крупозды пневмониясы
өте тез басталғандықтан, науқас ауру басталған күні түгіл, сағатын
да айтып бере алады. Бұл дертте көбінесе суық тигеннен кейін,
науқастың дене қызуы көтеріледі, денесі қалшылдайды, діріл қагып,
көкірек қуысы ауырады, тотық түсті қақырықпен жөтел пайда
болады. Ал, ылғалды плеврит болса — ол бірте-бірте дамиды. Ең
алдымен ауа жүтқан кезінде науқастың кеудесі шаншып ауырады.
Науқасты қүрғақ жотел мазалайды, жәй ғана көтерілген дене қызуъі
кейіннен өте үлкен деңгейге котеріледі, бара-бара шаншу орнына
ентігу пайда болады.
Тағы да анықтайтын сауалдар — олар туберкулезбен, гриппен
ауырған науқастармен байланысы, қарым-қатынасы бар жоқтығы.
Бүл жағдайды анықтау окпе аурулары диагностикасында өте маңыз-
ды. Ауру үдерісінің, дене қызуы және ауруханада жатқанға дейінгі
жасалған лабораториялық зерттеулердің кысқаша мәліметтері сыр-
қатнаманың осы тарауына кіруі тиіс.
Наукастың омір тарихы (Апатпехіх Ыіае). Сүрастырған кезде нау-
қастың әлеуметтік түрмыс және жүмыстағы жағдайларын анықтау
керек. Үнамсыз түрмыстық жағдайлар (ылғалды, қараңғы үй) өкпе
ауруларының пайда болуына әкеліп соғады (созылмалы бронхит,
өкпе туберкулезі). Науқастың мамандығына байланысты жүмыс ор-
нындағы жайсыз жағдайлар, кәсіби зиянДы факторлар — цемент за-
уыттарындағы, шахталардағы жүмыс кезінде қауіпсіздік ережелері
сақталмаса, силикоз ауруының шығуына, ал көмір шахталарында —
антракоз ауруына себепкер болады.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру (5'іаіих ргаехепх). Науқастың жалпы хал-жағдайы-
на (ауыр, орташа, қанағаттанарлық), ақыл-есі сақталғанын (есі
бүтін, есеңгіреген, есінен тану, елестеулер, сандырақтау) және ауру-
дың төсектегі қалпы оның жағдайын анықтау керек. Науқастың
терісінің түсінің көгеруі, бозаруы, қызаруы мүмкін. Шырыш қабық
шалардың және терісінің көгеруі көп ауруларда кездеседі (өкпе эм-
физемасы, өкпе қабынуы, пневмосклероз, өкпе туберкулезі, өкпенің
іріңді аурулары т. б.). Сол сияқты бүядай жағдай өкпе-журек
84
қызметінің жетіспеушілігі бар науқастарда да байқалады. Өкпе ар-
териясының эмболиясында, пневмоторакс кезінде көгеру жіті және
тез дамыған түрде кездеседі. Аталған аурулар кезіндегі когерудің
себебі —өкпедегі газ алмасуының бүзылуы нәтижесіндегі қанның
оттегімен қанығуының жетіспеушілігінен болады. Экссудативтік плев-
рит кезінде науқастар кобінесе бозарады. Науқастың терісінің өте
айқын бозаруы өкпеден коп мөлшерде қан кеткенінде байқалады.
Окпенің крупозды қабынуы кезінде беттің көгеруімен қатар көз-
дің шырышты қабығының қызаруы мен сарғыштануы, еріннің кілегей
қабатында, мүрында үшық шығуы (һегрех ІаһіаГи;) жиі кездеседі.
Тыныс алу жүйесі ауруларымен сырқаттанғандар кейде мәжбүр
жағдайда отырып түрады. Ылғалды плеврит, бронхоэктаздар және
пневмониялар кезінде науқас ауырған бүйіріне қарай жатуды үна-
тады. Бронхиалды астманың ұстамасы кезінде олар төсекке, немесе
кереуетке, үстел қырына қолын тіреп, жартылай я болмаса толық
отырады. Бүл кезде кеуде клеткасының қосымша тыныстық бүлшық
еттері тыныс актісіне жәрдемдесіп, дем алу актісін жеңілдетеді.
“Дабыл таяқшалары” симптомы — аяқ пен қолдың саусақтары-
ның буынының үлкеюімен қатар тырнақтардың дөңгеленіп сағат
әйнектеріне үқсас өзгеруі, өкпенін созылмалы іріңді үдерістеріне
(бронхоэктаздар, өкпенің созылмалы абсцесі) тән.
Кеуде клеткасын қарап тексеру
Кеудені қарап тексеруді белгілі бір ретпен жүргізу қажет. Алдымен
кеуде клеткасының пішінін, бүғана үсті және бүғана асты ойықтар-
дың, жауырындардың орналасуын бағалаймыз. Содан соң барып тыныс
алу түрін, тереңдігін, жиілігін және ырғағын сипаттаймыз. Сондай-ақ
тыныс алу кезіндегі оң және сол жақ жауырындардың, кеуде клет-
касының оң жақ және сол жақ бөліктерінің қозғалуы бірдей болуын
және де қосымша тыныс алу кезінде бүлшық еттерінің тыныс алу
актісіне қатысуын зерттей қарау керек. Науқасты жарық бөлмеде
беліне дейін шешіндіріп, көріп зерттеу міндетті түрде жүргізілуі тиіс.
Кеуде клеткасының пішіні қалыпты жағдайда дүрыс болады,
яғни жоғарыда айтылғандай анатомиялық және физиологиялық
шарттары сақталады. Ал олар патологиялық өзгерістерде науқастың
түріне сәйкес өзгеріп түрады. Дені сау адамдарда кеуде клеткасы,
оның пішіні де дұрыс орналасады. Бүл кезде оң жақ пен сол жақ
85
бөліктері симметриялы, бүғаналар мен жауырындар өзара бір дең-
гейде түрады, бүғана үсті ойықшалары бірдей боп айқын көрінеді.
Дене бітімі дүрыс адамдарда үш конституциялық түрге бөлінуіне
байланысты, кеуде клеткасы да әр түрлі конституциялық типтерге сәй-
кес әр түрлі болады: нормостеникалык,, астеникалық және гиперсте-
никалық.
Кеуде клеткасының қалыпты, дүрыс түрлері
Нормостеникалық кеуде. Ол пішіні жағынан кесілген
конус тәрізді, оның негізгі иық белдеуінің бүлшық еттері жақсы
дамыған. Алдыңғы-артқы өлшемі (төс омыртқалық), екі бүйірі
(көлденең) елшемінен кем болады, бұғана үстілік ойықшалар жәй
ғана көрініп тұрады, ал төстің денесі мен тұтқасының қосылған
жері (ап£иІи$ Ьисіоуісі) жақсы байқалады, жауырындары кеуде клет-
касына жақсы жанасқан, төс шеміршегінің астыңғы бүрышы 90 гра-
дусқа жақын болады. Қабырғалары бүйір бөліктеріне қиғаш бағыт-
талған, қабырға аралықтары жәй ғана көрінеді; дене болмысы кеуде
бөлігі мен қүрсақ бөлігіне тең келеді.
Астеникалық кеуде. Бүл кеуде клеткасының алды-
артқы өлшемі (төс омыртқалық), екі бүйірі (көлденең) өлшемінен
кем болады, сондықтан да кеуде клеткасы жалпақ, сопақша, жіңішке
болып орналасады. Бүғана үстілік және бүғана астылық ойықшалар
айқын көрінеді. Жауырындар қанат тәрізді кеуде клеткасынан ал-
шақтаған (хсариіае аіаіае). Х-қабырға үшы қабырға доғасына
бекітілмеген, ол пальпация кезінде жеңіл анықталады (созіа сіесіта
/Іисіиат). Төс шеміршегінің астыңғы бүрьпиы 90 градустан кем болады.
Адам денесінің кеуде бөлігі қүрсақ бөлігінен едәуір артық тұрады.
Иық белдеуінің бұлшық еттері нашар жетілген, кеуде клеткасы терең
тынысты шығарған кезіндегідей адамның иықтары төмен түсіп тұрады.
Гиперстеникалық кеуде. Бұл кеуде цилиндр пішіңді,
алды-артқы өлшемі бүйір өлшеміне жақын орналасады, бұғана
үстілік ойығы тегіс, төстің денесі мен түтқасының түзілген бүрышы
айқын көрінеді. Эпигастрадцы бүрыш 90 градустан артық болады. Қабыр-
ғалар бағыты кеуде клеткасының бүйір бөліктерінде горизонталды,
қабырға аралықтары тарылған, жауырындар кеуде клеткасына жақсы
жанасып түрады. Дененің кеуде бөлігі қүрсақ бөлігінен кем болады.
Кеуде клеткасының патологиялық түрлері тыныс алу ағзаларының
әр түрлі патологиялық аурулары кезінде немесе сүйектердің деформа-
циялары нәтижесінде пайда болады және солай қалыптасады.
86
Эмфизематозды кеудеге бүкіл өлшемдерінің
үлкейгені тән, әсіресе алдыңғы және артқы өлшемдерінің, сондық-
тан да оның көлденеңі дөңгелекке үқсайды, қабырғалар горизон-
тальды орналасқан, бүғана асты және бұғана үстілік ойықтар нашар
көрінеді, кейде бүлтиып шығып түрады (14-сурет). Мойыны қысқа.
Эпигастралды бүрыш 90 градустан артық. Кеуде клеткасының бүл
пішіні өкпе үзақ уақыт терең дем алып түрған жағдайда ғана
кездеседі. Бүл өкпенің созылмалы эмфиземасында немесе өкпе аль-
веолаларында ауа жоне үзақ уақыт жиналатын ауруларға тон.
Кеуденің паралитикалық түрі (паралич). Бүл
эмфизематозды кеудеге қарама қарсы болады. Ол үзарған, жайпақ
алды-артқы өлшемдері көлденеңінен кемдеу болады. Бүғана қабыр-
ғалар айқын белгіленген, бұғана үстілік және бүғана астылық ойық-
тар терең болып көрініп тұрады. Жауырындар кеуде клеткасынан
алшақтау орналасқан (хсариіае аіаіае). Қабырғалар төмен қарай қиғаш
келеді. Эпигастралды бүрыш 90 градустан кем. Бұндай кеуде өкпе
губеркулезімен немесе басқа өкпенің жоне плевраның созылмалы
ауруларымен науқастанған адамдарда кездеседі. Осы аурулар өкпеде
дөнекер тінінің өсіп үлғаюына, өкпенің бүрісуіне жөне плевра жа-
пырақшаларының бір-біріне жабысуына әкеліп соғады, сондықтан
да бұл кезде кеуде клеткасының сыртқы пішінінің өзгергенін
байқауға болады.
Кеуде клеткасы пішінінің өзгеруі басқа себептерден де болуы
мүмкін: мысалы, кеуде қаңқасының туа пайда болған аномалия-
ларынан, бала кезінде рахитпен ауырғандықтан немесе омыртқа
бағанасы ауруларымен сырқаттанған науқастарда кездеседі.
Ойпатты кеуде кеуде клеткасы төстің төменгі 1/3 ойығьін-
да байқалады. Бұл төстің туа біткен аномалиясымен байланысты.
Кейде осындай өзгеріс төстің осы аймағына науқастың бала жасы-
нан бірдеменің түрақты түрде түртіп басып түрғаңдығынан болады.
Сол себептен бүрын оны мамандық факторлармен байланыстыр-
ған, яғни “етікшінің кеудесі” деп атаған.
Рахиттік түрі (қүс кеуде). Бүл төс сүйегінің жота сияқты
алға қарай бұлтиып шығумен сипатталады. Сырт қарағанда, ол
құстың пішініндей болады. Бүнымен қатар, егерде науқас бала
кезінде рахитпен ауырса, қабырға сүйектері шеміршектеріне қосыл-
ған орындары томпайып, үлкейіп тұрады.
Науа тәрізді кеуде. Бүл кеуде клеткасының төс сүйегі
жоғары бөлік жағында науа тәрізді ішке кіргендей үзынша ойық
87
14-сурет. Эмфизематозды
кеуде клеткасы
І5-сурет. Бүкір кеуде сарайы
болады. Кейбір ғалымдар бүл өзгерісті жүлын ауруымен байланыс-
тырадьі (сирингомиелия). Кеуде клеткасының деформациясы омырт-
қа бағанасының қисаюы кезінде де кездеседі.
Кеуде клеткасының омыртқаның қисаюынан өзгеруі
Омыртқа бағанасының бір бүйіріне қисаюын сколиоз деп атаймыз.
Бүл көбінесе оқушылар партада дүрыс отырмай түлғаның жоғары
бөлігінің дүрыс орналаспауынан болады.
Омыртқа бағанасының артқа қарай қисаюын кифоз деп атайды
(15-сурет). Бүл сколиозбен қатар бір кісінің басында болуы мүмкін.
Бүл кезде кеуде клеткасы кифосколиоздык, деп аталады. Кеуде клет-
касының бүл түрі өкпенің қан айналым қызметтерінің бүзылуына
әкеп соғады.
Омыртқа бағанасының алға қарай қисаюын лордоз деп атайды.
Кеуде клеткасының пішінін анықтау мен бірге кеуде бөлігінің бір
жағының бүлтиғаны олде ішке қарай кіргені және терең дем алғанда
қалып қоятыны өзгерістерге дерлік тыянақты түрде назар аударылуы
керек.
88
Кеуденің бір жағының үлкеюі плевра қуысына ауа немесе сүйық-
тық жиналғанда байқалады (экссудативтік плеврит, пиопневмото-
ракс, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс). Қабырға аралыктар
бұл жағдайда кеңейеді және тегістеледі. Науқас терең дем алғанда
кеуде клеткасының бір жағы сау жағынан қалыңқы болады.
Кеуденің бір жағы ішке қарай еніп, олшемдері кішірейеді. Бұндай
өзгеріс өкпе тінінің ішінде дәнекер тінінің ұлғайып өсуінен, ол
көбінесе бүріскенде байқалады (туберкулез, пневмосклероз ж. б.).
Осы өзгерістер экссудативті плевриттен кейін, егер плевра жапы-
рақшалары жабысса, бұл әсіресе ірінді плевритпен және окпенің
бронхогенді рагінде пайда болған обтурациялық ателектаз кезінде
кездеседі. Бүл кезде кеуде клеткасының бір жағы кішірейеді, ішке
тартылып қабырға аралықтар жіңішке болады, омыртқа бағанасы ауру
жаққа қарай қисаяды. Терең дем алған кезде, кішірейген жағы сау
жағымен салыстырғанда, дем алу актісі кезінде кешігуі айқын бай-
қалады.
Кеудені қарап тексерген кезде тыныс алудың түріне, оның
жиілігіне, тереңдігіне және ырғағына да назар аудару керек, яғни
кеуденің қимыл қызметіне сипаттама беру қажет.
Тыныс алу түрлері. Тыныс алу 3 түрлі болады: кеуделік, қүрсак,-
тық және аралас.
Тыныс алудың кеуделік түрі кезінде тыныс алу қимылдары ко-
бінесе жоғарғы қабырға аралық бүлшық еттердің жиырылуынан
болады. Бүл тыныс.алу түрі көбінесе әйелдерге тән.
Тыныс алудың қүрсақтық түрі кезінде тыныс алу қимылдары
кеуде пердесі мен құрсақ қабырғасының алдыңғы бетінің бұлшық
еттерінің қосылуынан пайда болады: дем алғанда олар жиырылып,
кеуде пердесі төмендейді де, кеуде қуысындағы теріс қысым бүрын-
ғысынан да үлғая түседі, міне, сол кезде өкпеге ауа тез кіреді, сол
бір мезгілде құрсақтың эпи- және мезогастралды аймақтары апға
қарай керіледі. Ал дем шығарғанда, кеуде пердесі босаңсып жоғары
котеріледі, қүрсақтың алдыңғы беті омыртқа бағанасына қарай, яғни
артқа ығысады. Сондықтан да тыныс алудың бүл түрін қүрсақтық
деп атаймыз. Бүл тыныс алу түрі ер кісілерге тән. Ер кісілерде пай-
да болған кеуделік дем алу, кеуде пердесінің қызметінің шектелгенін
көрсетеді. Керісінше, әйелдерде анықталған қүрсақтық, яғни кеуде
пердесінен дем алу, өкпе тінінің зақымдануын немесе плевра
қуысындагы жапырақшалардың жабысуынан пайда болады деп
түжырымдауға болады.
89
Аралас дем алу түрі мосқал кісілерде, кеуде клеткасының қата-
йып, серпіліс тудырған кезде және өкпе тінінің эластикалық
қабілетінің төмендегенінде (өкпе эмфиземасы, пневмосклероз) бай-
қалады, бұл кезде тыныс алу актісіне кеуде клеткасының төменгі
бөліктері мен қүрсақ қуысының жоғарғы аймақтары қатысады.
Тыныс алу жиілігі. Қалыпты жағдайда тыныс алу саны минутына
шамамен 16—20-дай болады. Оны санау науқасқа бідціртпей жүргізілуі
тиіс. Науқастың қолын алып, тамыр соғуын тексергендей, осы қол-
ды әйелдерде кеуде үстіне, ерлерде құрсағына қойып, бір минут
ішінде қолдың неше рет дем алғанда көтерілгенін санаймыз. Жаңа
туған нәресте 40—45 рет дем алады. Жас ұлғайған сайын тыныс алу
жиілігі азаяды. ¥йқы кезінде тыныс алу минутына 12—14-ке дейін
төмендейді, ал ол физикалық ауырлық көтергенде, не жүгіргенде,
эмоцияға берілген кезінде, тамақ ішкенде жиілейді. Тыныс алу жиі-
лігінің патологиялық жиіленуі (Іасһірпое) науқастардың дене қызуы
көтерілген жағдайларында және өкпенің әр түрлі аурулары кезінде
кездеседі (өкпе қабынуы, туберкулез, инфаркт, өкпе эмфиземасы т. б.).
Тыныс алудың жиіленуі кезінде өкпеде газ алмасуының бұзылуы-
ның әсерінен қанда көмірқышқылы көбейіп тыныс алу орталы-
ғының тітіркендіруін туындатады. Жиі тыныс алу плевраның за-
қымдалуы кезінде де кездеседі (экссудативтік плеврит, гемоторакс,
пневмоторакс), бұл ауруларда өкпенің сығылуы нәтижесінде тыныс
алу беті кемиді. Миозиттер, құрғақ плеврит, қабырғалар сынғанда,
невралгияларда тыныс алуы жиілеп, тыныс терең болмайды.
Тыныстың сиреуі тыныс алу орталығының қызметінің сырттай
және іштей қысылғанда, немесе басылғанында болатын ауруларда
байқалады. Олар ми ісігінде, миға қан құйылғанда, менингитте,
кейбір жүқпалы ауруларда, анемияларда т. б. ауруларда кездесуі
мүмкін. Тыныс алудың сиреуі көмекейдің тарылуы мен көмекейдің
шырыш қабатыньщ ісінуінде, әсіресе ол кеңірдекгің ісіктерімен қысыл-
ғанда кездеседі. Бұл жағдайларда ауаның өтуі кедергілер арқылы
өткендікген шулы тыныс пайда болады, оны стридорозды деп атайды.
Тыныс алу ырғагының бүзылуы. Дені сау адамның тыныс алу
ырғағы бірыңғай дұрыс болады. Егерде тыныс алу орталығы айма-
ғында қан айналуын бүзатын ауыр аурулар болса, немесе ми зақым-
далса тыныс алу ырғағы бүзылады. Егерде ырғақтың бұзылуы бірдей
тәртіппен қайталай берсе, оны периодты тыныс алу деп атайды. Пе-
риодты тыныс алудың екі түрі болады. Чейн-Стокс және Биот түрі.
90

16-сурет. Тыиыстың
патологиялық түрлері
(спирограммалар):
1 — Грокк тынысы;
2 — Чейп-Стокс
тыпысы;
3 — Биот тынысы;
4 — Куссмауль
тынысы
Чейн-Стокс бойынша тыныс алудың екі түрлі ерекшелігі бар:
1) тыныс қимылдарының арасында үзілістері бар (периодты);
2) тыныс қимылдары біртіндеп күшейіп барып, толық тоқтап қал-
ганша біртіндеп әлсірейді. Тыныс алу арасындағы үзілістер бірнеше
гекундтардан бір минутке дейін созылуы мүмкін. Бүл тыныс алу
гүрі атеросклероз, гипертониялық ауру, миға қан қүйылу, мидың
ісігі, менингиттер кезінде мидың қан айналуы бүзылғандықтан,
гсірткі қабылдағанда, сол сияқты интоксикациялар кезінде де бай-
қалады. Бүндай жағдай кейде қарт адамдар үйықтаған кезінде де
байқалуы мүмкін. Бүл тыныстың пайда болып дамуы негізінде ты-
ныс алу орталығының оттегімен қанығуында жетіспеушілік нәти-
жесінде оның қозуының төмендеуіне байланысты болады.
Чейн-Стокс тынысы адам өмірінің соңғы сапары кезіне сәйкес
келеді, ол ми қан айналымының өте күшті бүзылғанының куәсі
болып есептелінеді
Биот бойынша тыныс алу кезінде тыныс қимылдарыныңтереңдігі
бірдей, бірақ та бірнеше дем алғаннан кейін ұзақ үзілістер пайда
болады, ол бірнеше секундтардан 1 минутқа дейін пайда болып,
даму механизмі Чейн-Стокс тынысы сияқты болады. Ол менингит-
тер және мидың басқа ауруларында кездеседі. Едәуір сиректеу
кездесетін тыныс алу бүзылысы ол Грекко бойынша диссоциация-
лық тыныс. Бүл тыныс түрі орталықтың үйлестіру қабілетінің бү-
зылуы нәтижесінде, тыныс бұлшық еттерінің бірер топтарының
91
гармониялық тәртіике салынған жұмысының бүзылғандығымен
сипатталады. Бұл кезде кеуде пердесі мен кабырға аратык бүлшық
сттердің жиырылу үйлесімі бұзылады, сонда кеуде клеткасының жо-
ғарғы және ортаңғы болігі тыныс алу фазасында, ал томенгі боліп
ауа шығару кезіндегі қимыл жасағандай боп корінеді. Осындай ты-
ныс алу бүзылысы кейбір кезде ми абсцессінде, базалды менин-
гитте, кейде олім каупі туған кезде кездеседі.
Кейбір аурулар кезінде (дибетикалық кома) тыныс алу сиректілігі-
мен қатар оның терендігі де байқалады. Бұл тыныс — Куссмауль
тынысы деп аталады, бүның пайда болу себебі тыныс орталығын
қоздырып түрған ацидоздың әсерінен болады.
Патологиялық тыныс ырғағымен қатар диссоциациялық түрле-
рінің кездесуі науқастың тіршілігі, омір туралы болжауын (прогноз)
нашарлатады, яғни бұл олім қаупі тонген деген соз.
Пальпация
Пальпация одісі томендегі ауруларда: миозитте, қабырға аралық
невралгияда, қабырғалар сынған кезде, кеуде клеткасында ауыру
сезімінің пайда болу себебін анықтауға жордемдеседі. Сол сияқты
окпе эмфиземасы мен қабырға шеміршектерінің қатаюы кезіндегі
оның серпімділігін, кей кезде құрғақ плевритте қолмен сезілетін
үйкеліс шуылын жоне дыбыс дірілінің кеуде клеткасына таралуын
болжау үшін қолданылатын аса маңызды тәсіл.
Сонымен қатар науқасты коріп қараған кезде, кеуде клеткасы-
ның пішінін, оның олшемдерін, тыныс қимылдарының колемін
болжау, плевра қуысында сұйықтық жиналуын, тері асты эмфизе-
масы кезіндегі сықырды анықтауға қолданылады.
Пальпацияны екі алақанмен, я болмаса саусақтардың алақан
беттерін кеуде клеткасының сол және оң боліктеріне симметрия-
лық аймақтарына қойып жасайды. Қолдардың осылай орналасуы-
мен кеуденің тыныстық қимылы, кеуде клеткасының бір болігінің
екіншісінен қалып қоюын, сол сияқты эпигастралды бұрыштың
олшемін анықтауға болады. Бұл кезде бармақтардың алақан бетін
қабырға доғалары бойымен қатты жанастырып басып, саусақ ұшта-
ры олардың семсер тәрізді осіндісіне тіреледі. Қабырғалар сынған
кезінде ауыру сезімі шектелген аймақта, яғни тек қана сол орнында
анықталады; қабырға сынықтары қимылдағанда сықырлағаны
сстіледі. Қабырға аралық нервтердің қабынуында да зуыру сезімі
92
білінеді, бірақ та ол қабырғалардың бойымен жүреді, әсіресе:
1. п. рага8іегпаІІ8, 2. п. ахі11агі8 тесііа, 3. п. рагагегіеһгаІІ8 бойларымен
ауырғаны қатты күшейеді. Бүл кезде науқас жай ғана тыныс алады,
ат терең дем алғанда, денесін ауырған жағына қарай еңкейткенде,
сол сияқты ауыру бір бүйіріне жатқызғанда ауырғаны одан сайын
күшейе түседі. Ал ауру сезімі денені сау жаққа қарай бүрғанда, сол
сау бүйіріне жатқызғанда күшейеді де; кеуде клеткасын жаймен бас-
қанда, ауырғаны әлсірейді. Кеуде клеткасының серпімділігі алдынан
артқа қарай және колдснеңінен, оң жақтан сол жақка екі алаканды
қарама қарсы басып, қысу арқылы анықталады. Алды-артынан
қысқанда, алақан негізінен тос сүйегінде және омыртқа бағанасы-
на қойылады. Сау адамның кеуде клеткасы мен қабырға аралықта-
рын қысқанда, ол иілімді болады. Экссудатты плевритте, плевра
ісігінде қабырға аралыктар бір жағында каттылау болып сезіледі. Бүкіл
кеуде клеткасының қатты, серпімді болуы өкпе эмфиземасында, өкпе
қабы қуысында сұйықтық жиналғанда транссудатпен (сиректеу экс-
судатпен), жасы келген қария адамдарда қабырғалардың шеміршекте-
рінің сүйектеніп қатаюын анықтауға болады. Бұл жағдайларда кеу-
де клеткасын алды-арты немесе көлденеңнен басып қысқанда оның
серпімділігінің азаюы нәтижесінде қарсылық, кедергілік сезіледі.
Дауыс дірілін (/гетііи8 рес(огаІІ8, 8. \>осаІІ8) анықтау үшін екі
колдың алақанын кеуде клеткасының симметриялык аймақтарына
жанастыра қойып науқасқа анық қатты “р” дыбысы бар создерді
айтқызады (торт, қырық торт, бірде-бір).
Осылай қолды жоғарыдан, бұғана үсті аймақтан бастап, томен
қарай, кейін, екі бүйірден және артқы жағынан тексереді. Бұл кезде
дыбыс байламдарының тербелістері ауаның қозғалысы өкпе, плевра
мен кеуде бетіне таралып, алақан арқылы сезіледі. Дауыс дірілін
саусақ ұшы арқылы да тексереді, ол үшін саусақтар симметриялық
аймақтарға қойылуы тиіс. Қалыпты жағдайда әлсіз тербелістер кеу-
де клеткасының екі болігінде де, оның симметриялық орындарын-
да бірдей сезіледі. Окпе қабы мен қуысы патологиялық жағдайларға
үшырағанда, дауыс дірілі әлсірейді, кейде толық жойылып кетеді,
немесе керісінше күшейе түседі. Дауыс дірілінің әлсіреуі плевра
қуысында ауа мен сұйықтық жиналғанда пайда болады (экссудативті
плеврит, гидроторакс, гемоторакс). Дауыс дірілі бронхтардың ісікпен
(окпенің бронхогенді рагі) немесе богде затпен бітелуі нәтижесінде
әлсірейді пемесе толық жойылып кетеді (обтурациялық ателекгаз).
93
Өкпе эмфиземасында, ет жевді кісілерде кеуде клеткасының ісінуівде,
сол сияқты сөздерді қатты айта алмайтын нашар халдағы ауруларда,
дауыс дірілі әлсіз естіледі. Дауыс дірілінің күшеюі өкпе тінінің ты-
ғыздалып, дыбысты жақсы өткізгевде (өкпе қабынуы, өкпе инфаркті,
туберкулезі, компрессиялық ателектаз) немесе бронхпен қосылып
түрған өкпе қуысы (каверна, өкпе абсцессі, үлкен бронхоэктаздар,
ыдырап ойылып түскен өкпе ісігі) кездерівде байқалады. Реактивті
қабыну үдерістері әдетте өкпе қуысы маңывда олардың өкпе тінінің
тығыздалуына апарып, кейін резонанс заңы бойынша қуыс өзі дыбыс
дірілінің жақсы таралуына әкеліп соғады. Құрғақ плеврит кезівде,
әсіресе фибринмен күшті қатпарланған жағдайда, өкпе қабының
үйкеліс шуылын қолмен сезуге де болады.
Перкуссия
Перкуссия жасаған кезде науқас тік түруы немесе отыруы тиіс.
Тік тұрған кезде қолдарын денеден төмен жерге қарай салбыратып
ұстайды, отырған кезде қолын тізеге қояды. Жоғарғы иық белдеу
бұлшық еттерін босаң ұстау керек, егерде бұлшық еттері ептеп қана
жиырылған болса, ол кезде перкуторлық дыбыс өзгеріп шығады.
Әлсіз науқастарды перкуссия жасағавда аздап болса да қолмен демеп
тұруы керек. Егерде халі нашар жағдайдағы аурулардың отыруға
шамасы келмесе, (өкпеден қан кету, миокард инфаркті, мидың қан
айналымы бұзылғавда т. б.) перкуссия науқастың кеуде клеткасы-
ның алдыңғы бетімен қолтық алды және ортасывда ғана жасалынады.
Перкуссия жасаған кезде науқастың тыныс алуы жайбарақат болуы
тиіс. Дәрігер науқастың оң жағынан тұрып, немесе отырып перкус-
сия әдісімен науқасты тексереді. Міне осылай өкпеге салыстырма-
лы және топографиялық перкуссия жасалынады. Салыстырмалы
перкуссия әдісі өкпе қабы қуыстарының патологиясын анықтауға
мүмкіншілік береді. Топографиялық перкуссия әдісімен өкпенің
шекараларын, әсіресе оның төменгі жиегінің тыныс алуға байланы-
сына сәйкес қимыл қабілетін анықтайды.
Салыстырмалы перкуссия әдетте белгілі бір тәртіппен жасалына-
ды. Кеуде клеткасының симметриялық орывдарына күші бірдей пер-
куссия жасалынады. Әдетте перкуссия орташа күшпен жасалуы тиіс,
бұл кезде симметриялық жерлерден өкпелік ашық перкуторлық
дыбыс шығады.
94
17-сурет. Салыстырмалы перкуссия: а — алдынан қарағанда;
б — артынан қарағанда. Пунктирмен 6 -қабырғаның деңгейі көрсетілген
Кеуде клеткасыныц адцыңғы жағын перкуссия жасау әдісі. Пер-
куссияны өкпе ұшынан бастайды, ол үшін плессиметр саусақты бұға-
наның үстіне параллель қойып, оң жақ-сол жағынан қүші бірдей
перкуссия жасалынады. Одан кейін бұғана қабырғалардың өздеріне,
яғни үстіне тікелей перкуссия жасаймыз. Кейін плессиметр саусақты
бұғана астына, қабырға аралықтардың бойымен қабырғаларға па-
раллельді қойып, бұғананың ортаңғы сызығының бойымен, жоғары
аталған ережелер мен шарттарды ұстай отырып, оң жақ пен сол
жақты салыстырып перкуссия жасалынады.
Салыстырмалы перкуссияны алдынан тек IV қабырғаға дейін
жұргізеді, бұл деңгейден төмен сол жақта жүрек жатқандықтан да
осылай жасайды. Одан кейін екі жақтан да қолтық астының
ортаңғы сызығы бойымен жасалынады.
Бүдан кейін кеуденің (өкпенің) артынан перкуссия жасалы-
нады. Перкуссияны жауырын үсті аймақтардан бастайды, саусақ-
плессиметр жауырынның жота өсіндісіне параллельді қойылады.
Сосын саусақ-плессиметрді омыртқа бағанасына параллельді, сол
сияқты жауырын аралыққа да солай қояды. Бұл кезде науқас екі
қолын алдында қиғаштандырып ұстайды, басын ептеп қана еңкей-
'еді. Ең соңында перкуссия жауырын асты аймақтарда жасалынады,
оүл кезде плессиметр саусақ қабырғаларға параллельді қойылады.
Перкуссияны кеуденің бүйір бетінен жасағанда, науқастың қолын
басына немесе мойынның сыртынан ұстатып қойса ыңғайлы болады.
95
Қалыпты жағдайда симметриялы орындардаи перкуторлық дыбыс
бірдей шығады.
Перкуссиялық дыбыстың түйықталуы мен қысқарып озіеруі окпе
ауруын, яғни ііиіндегі ауасының азайғанын жоне өкпе қабы закым-
данғанда оның жапырақшалары қалыңдағанда немесе қуысында
сүйықтық жиналғанда пайда болады.
Өкпе тінінде ауаның азаюы өкпе қабынуында, окпе тубер-
кулезінде, өкпе инфарктісінде, бронхтың іші бронхогенді ракпен,
богде затпен бітелуі нәтижесінде пайда болған обтурациялык ате-
лектазында, өкпеде жайылған тыртықтану өзгерістерінде, өкпе
ісігінде байқалады. Егерде окпе тінінің тығыздалған ошақтары үсақ
болса, болмаса кеуде бетінен терең орналасса, оларды перкуссия
арқылы табу қиынға түседі. Ал, егерде инфильтративті тығыздалған
ошақтар ірі болса, бір-бірімен қосылып кетсе, онда перкуссия кезінде
әлсіреген, түйықталған перкуторлық дыбыс шығады. Перкуторлық
дыбыстың түйықталуы өкпе қабы қабықшаларының қатпарланып
қалыңдағанында (шварталар) және өкпе қабы қуыстарында сүйық-
тық жиналғанда да байқалады. Егерде окпе қабы қуысы ішіндегі
сүйықтықтың мөлшері көп болса (экссудатты плеврит, гидроторакс,
гемоторакс), ол жерден түйық, яғни бүлшық еттік, санды перкус-
сиялағанда шығатын түйық дыбыс естиміз. Окпелердің салыстыр-
малы перкуссиясы кезінде тимпаникалық перкуторлық дыбыс анық-
талуы да мүмкін, ол өкпеде қуыс болғанда (каверна, өкпе абсцессі)
немесе өкпе қабының қуысына ауа кіргенде естіледі (пневмоторакс).
Өкпеде қуыс болғандықтан анықталған перкуторлық мәлімет
тердің қасиеттері қуысының олшемімен, орналасу тереңдігімен,
ішінде бар заттармен байланысты екенін баса көрсегуіміз керек.
Егерде қуыс кішкентай болса және ол кеуде бетінен терең орналас-
са, ондай қуыс перкуссия арқылы анықталмауы мүмкін. Ал куыс
кеуде бетіне жақын жатса, елшемдері үлкен болса және ол бронх-
пен қосылып тұрса, перкуссия кезінде тимпаникалық перкуторлық
дыбыс естіледі. Түйықталған тимпаникалық қасиеті бар перкуторлык
дыбыс компрессиялық ателектаз және өкпе қабынуының алғашқы
сатысы кезінде анықталуы мүмкін, ол өкпе тінінің эластикалық
кернеуі мен ширығуының төмендеуі салдарынан болады.
Қорапшалық перкуторлық дыбыс өкпе эмфиземасы кезінде бола-
ды, ол альвеолаларда ауаның көбеюі нәтижесінде, өкпенің серпімді
қасиетінің төмендеуімен және оның айқын кеңеюімен түсіндіріледі.
96
Топографиялық перкуссия
Топографиялық перкуссиясының мақсаты окпенің тыныс алуға
байланысты оның төменгі жиегінің кимыл мөлшерін анықтау бо-
лып табылады. Өкпенің маңында ауасы жоқ, түйық дыбыс беретін
тіндер мен ағзалар орналасқандықтан бүл тәсілмен тексеруді толы-
ғымен орындауға болады.
Өкпенің шекараларын анықтағанда келесі ережелер сақталуы тиіс:
1) саусақ-плессиметр анықталатын түйықтың шекарасына міндетгі
түрде параллслвді орналасуы тиіс, 2) перкуссияны ашық перкуторлық
дыбыстан түйық дыбысқа қарай жасау керек; 3) шекараларды анықтаған
кезде жәй гана, әлсіздеу соққылар жасау керек; 4) шекара белгілегенде,
белгіні саусақтың окпеге қараған қырынан бастап жасау керек.
Өкпе үшының биіктігін науқастың алдынан анықтау. (18-сурет).
Саусақ-плессиметрді бүғананың үстіне қойып бүғананың ортасы-
нан жоғары қарай перпепдикулярлы сызық бойымеи перкуссия жасау
керек, плессиметр бүғанаға параллельді орналасады.
Перкуторлық дыбыс өзгергенде саусақтың ашық дыбысқа қараған
шетінен белгі қойылады. Қалыпты жағдайда өкпе үшы бүғанадан
3—4 см жоғары жатады.
18-сурет а — окпспіп жогаргы шскарасып алдынап апықтау;
б — окпс үшыпыц биіктігін алдынап олшсу
97
19-сурет. Окпе үшыпың
биіктігіп арт жактап апыктау
20-сурет. Оң жақ окпспің шскарасып
тосмацы, бүгапа ортацғы жәпс колтық асты
алдыцғы сызықтары бойымсп апықтау
Өкпе ұшы бүріскенде, көбінесе туберкулездің салдарынан, өкпе
ұшының биікгігі кішірейеді.
Өкпе үшының биіктігін адамның артқы жағынан анықтау үшін
жауырынның жота өсіндісінен (хріпа зсариіае) VII мойын омыртқа-
сының жота өсіндісінен 3—4 см сыртқа қарай жатқан нүктеге бағыт-
тап перкуссия жасалынады (19-сурет). Адам басын ептеп алға қарай
еңкейтеді. Плессиметр-саусақ жауырынның жота өсіндісіне парал-
лельді орналасады. Қалыпты жағдайда бұл шекара VII мойын омырт-
қасының жота өсіндісі деңгейінде жатады.
Крениг кеңістігінің колденең енін анықтау үшін т. Тгаре&из-тің
алдыңғы қырының ортасынан, саусақ-плессиметрді қырға перпен-
дикулярлы орналастырып, алдымен мойынға (медиалды), одан кейін
иыққа қарай (латералды), түйық дыбысқа дейін перкуссия жасап,
шекараларын белгілейді. Екі болігінің арасы Крениг кеңістіктің көл-
денеңі, қалыпты жағдайда 5—6 см-ге тең, кейде ол 3 см-ден 8 см-ге
дейін жетуі де мүмкін.
Өкпенің жоғарғы шекараларының орналасуы, сондай-ақ Крениг
кеңістігінің көлденең ені де окпе ұшындағы ауа көлемімен байла-
98
нысты өзгеруі мүмкін. Жедел және созылмалы эмфизема кезінде,
өкпеде ауаның көбеюіне байланысты, өкпе ұшының көлемі үлкейеді
де, шекаралары жоғары қарай ығысады, Крениг кеңістігінің көдде-
нең ені де соған сәйкес кеңейеді. Өкпенің қабынуы нәтижесінде,
сол сияқты ісінуінде, сонымен қатар өкпе тінінің инфильтрация-
сында (туберкулез, пневмония) өкпе тінінің ішіндегі ауа азаяды да,
өкпе ұшының шекарасы төмен түсіп, Крениг кеңістігінің көдденең
ені кішірейеді. Патологиялық өзгеріс бір жақты болғанда өкпенің
шекарасы сау өкпемен салыстырғанда төмендеу орналасады, сол
сияқты оның көдденең ені де тарылады.
Өкпе ұшының шекараларын перкуссия арқылы зерттеу дәрігерге
өкпе ауруларын ажыратып, дұрыс анықтауға нақтылы көмегін
тигізеді.
Өкпенің томенгі шекарасын анықтау оң жағынан алдымен /. рага-
хіетаіій бойынша, содан кейін бұғана ортаңғы сызығы бойынша
жүргізіледі (20-сурет).
Сол жағынан I. рагахіегпаій бойынша зерттеу жасалмайды, себебі
бұл жерде жүрек өкпенің төменгі шекарасын анықтауға мүмкіншілік
бермейді.
Әрі қарай перкуссияны екі
жақтан да алдыңғы, ортаңғы, арт-
қы қолтық асты сызықтары бо-
йынша, сосын жауырыңдық сызық
бойынша, ең ақырында омырт-
қа бағанасы маңындағы сызық-
тар бойынша жүргізіледі (21-су-
рет). Саусақ-плессиметр қабыр-
ға аралықтарда қабырғаларға
параллельді орналасады, жай ғана
әлсіз соққылар жоғарыдан төмен
қарай бағытталып тұйық дыбыс
пайда болғанша жасалуы керек.
Белгі саусақтың өкпеге қарай
жатқан шетінен қойылады.
Өкпенің төменгі шекараларын
анықтау қиын емес, тек ғана сол
жақ қолтық асты сызықтар бойын-
ша перкуссия жасағанда Траубе
21-сурет. Сол жак окпспің төмспгі
шскарасып жауырып сызығы
бойымен апыктау
99
кеңістігінен шығатын тимпаникалық дыбысты ашық дыбыстан ажы-
рата білу керек, ол үшін дәрігердің перкуссия әдісінен тәжірибесі
болуға тиісті. Қалыпты жағдайда өкпенің төменгі шекаралары бы-
лай орналасады.
1 -ксстс. Окпсніц томспгі жиегіпіц шекара.іары
N	Топографиялық сызықтар	Оц жақ	Сол жақ
1 2	Тос сүііск мацыпдагы сызык Бүғаиа орталық сызык	VI қабыргапыц жоғарғы жпсгі VI кабыргапыц түсы	
3	Қолтық астыиыц алдыңғы сызығы	VII кабыргаиыц түсы	VII қабырға түсы
4	Қолтык астыиың ортацғы сызыгы	VIII қабырғапыц түсы	VIII қабырға түсы
5	Қолтык астыпыц артқы сызығы	IX кабыргаиыц түсы	IX қабырга түсы
6	Жауырып сызыгы	X кабыргаііыц түсы	X қабырға түсы
7	Омыртқа жаиымсп жүрстіп сызық	XI ксуде омырткасының түсы	XI кеудс омырт- касыпыц түсы
Өкпенің төменгі шекараларының төмен ығысуы астениктерде,
әйелдерде босанғаннан кейін және қатты азып жүдеген науқастар-
да, қүрсақ прессінің бұлшық еттерінің әлсіреуінің әсерінен, қүрсақ
мүшелері төмен түскен кезде байқалады. Бүл жағдайларда өкпе
пердесі де төмен түседі, онымен қатар өкпенің төменгі жиегі де
томен қарай жылжиды.
Өкпенің төменгі жиегінің төмен ығысуы бронхиалды астма, өкпе
эмфиземасында кездеседі. Бүл кезде өкпе копіршіктерінің ішіндегі
ауаның көбеюінен кеуде пердесі төмен түседі.
Окпенің төменгі шекарасының жогары карай ыгысуы өкпедегі дәне-
кер тінінің көбеюінің әсерінен өкпе тінінің бүрісуге әкеп соғатын
өкпе ауруларында дамиды. Бүндай жағдай өкпе фиброзы тубер-
кулезінің созылмалы түрлерінде, өкпе абсцесінің тыртықтанып
бітуінде және сондай басқа да өкпе ауруларында кездеседі. Соны-
мен қатар, плевриттерде, әсіресе оның ірінді түрлері, окпе қабы
жапырақшаларының жайылған қатпарларының жабысуынан,
өкпенің төменгі жиегінің жоғары ығысуына себеп болуы мүмкін.
Экссудатгы плеврит, гемоторакс, гидроторакс, сол сияқты өкпе қабы-
ның қуысы ішіндегі сүйықтықтың өкпені жоғары ығыстыруы нәти-
жесінде өкпе қысылып қалғандықтан (компрессиялық ателектаз),
өкпенің төменгі шекарасы жоғары көтеріледі. Шемен, метеоризм,
жүктілік, қатты семіру, әйелдерде кездесетін жыныс безі мен ұйқы
безінің үлкен ісіктері және т. б. қүрсақ ағзалары аурулары кезіндегі
100
қүрсақ ішіндегі қысымның кө-
беюі, кеуде пердесінің жоғары ор-
наласуына әкеліп, оның төменгі
жиегінің де жоғарылауына себеп-
кер болуы мүмкін.
Өкпенің төменгі жиегінің терең
дем алу кезіндегі жылжымалылы-
ғын анықтау үшін колтық асты
ортаңғы немесе артқы сызығы
бойымен алдымен жай ғана дем
алған кездегі өкпенің төменгі ше-
карасын белгілеп алады (22-сурет).
Одан кейін науқасқа терең дем ал-
ғызып, дем алмай түруды сүрайды.
Осы кезде тез перкуссия жа-
сап окпенің төменгі шекарасын
тағы да жай дем алған кезіндегі
белгіден бастап, анықтап белгі-
лейді (1 -ші белгі). Бүдан кейін тек-
22-сурет. Оц жак. окпс жнсгіпіц
жылжымалығып бүғана ортацғы
сызыгы бойыпша олшсу
серуді тап солай терең дем шығарып, тоқтап түрғанда анықтайды
(2-ші белгі). Осы екі белгінің арақашықтығы өкпенің төменгі жиегінің
терең дем алу актісіндегі жылжу шектері деп аталады.
Қалыпты жағдайдағы өкпенің төменгі жиегінің дем алу кезіндегі
және дем шығару кезіндегі көрсеткіштері 2-ші кестеде көрсетілген.
2-ксстс. Өкпепіи гоменгі жіісгііііп калыпты жағлайлагы жылжымалылығы
Топографпялық		Окпспіц томспгі жіісгіпіц жылжу шсктсрі. см					
	сызықтар	Оц жак.			Сол жак.		
		дсм алғандн	дсм шы- ғарғапда	кос- канда	дсм алғанда	дсм шы- ғарғанда	кос- канда
1. 2.	Бүғапа ортацғы сызығы Қолтык асты ортаңғы	2-3	2-3	4-6	-	-	-
сызығы		3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
3.	Жауырып сызыгы	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6
Өкпенің төменгі Жиегінің терең дем алу кезіндегі мөлшері өкпе
эмфиземасында, өкпе қабының бір-біріне жабысуында азаяды, кей-
де толық жойылып кетуі де мүмкін. Өкпе қабы қуысында сұйық-
тық көп мөлшерде жиналса, өкпенің төменгі жиегі анықталмайды.
101
Аускультация
Тыныс алу жүйесін тыңдап, яғни аускультация жасап алған
мәліметтеріміз негізгі және қосымша тыныс дыбыстары болып екіге
бөлінеді. Негізгі тыныс дыбыстарына везикулярлы, бронхиалды және
аралас тыныс түрлері жатады. Ал қосымша дыбыстарға сырылдар,
• сықырлар, өкпе қабы үйкеліс шуылдары жатады.
Өкпе аускультациясын стетоскоп, фонендоскоп арқылы немесе
тікелей қүлақты қойып тындайды. Аускультацияның түрлері, оның
ережелері туралы бүрын толығырақ, кітаптың жалпы тарауында
жазылған.
Аускультацияны науқастың жағдайына байланысты жасайды.
Науқастың арт жағынан тыңдағанда, оның қолын алдынан кеудесіне
қойғаны тыңдаушы үшін өте ыңғайлы болады. Бұл кезде жауырын-
дар екі жаққа ажыратылғандықтан өкпенің тыңдайтын көлемі кеңиді.
Жағдайы нашар науқастарды шамасына қарай, бүйіріне жатқызып
та тыңдауға болады, егерде мұндай мүмкіншілік болмаса, фонен-
доскопты науқастың арқасына қарай сұғып ұстау керек. Негізгі
дыбыстарды сипатгама жасағанда науқас аузымен тыныс алуы керек,
ал қосымша тыныс дыбыстарын тыңдағанда науқастың аузы ашық
болуға тиіс. Дәлдеп тыңдағанда науқасқа терең дем алғызу керек,
бұл жағдайда сырқат адамның басының айналуы мүмкін, сондық-
тан дәрігер бос колымен науқасты аздап болса да демеп тұрғаны
орынды болады .
Дәрігер науқасқа қарағанда өзі ыңғайлы орналасуы керек.
Өкпедегі патологиялық өзгерістерді анықтау үшін салыстырмалы
аускультация жасалынады, яғни өкпені кеуденің симметриялық
аймақтарында және тындайтын орындарды белгілі бір жүйемен
жүргізеді.
Аускультация жасау ережесі. Өкпені тындағанда алдымен науқас-
тың оң және сол жақтан естілген дыбыстарды салыстыра отырып,
алдынан өкпенің екі үшын тыңдайды. Содан кейін тыңдайтын
аспабын төменірек қойып, 23а-суретте көрсетілгендей қабырға
аралықтарынан тыңдайды. Одан әрі қолтық асты, жауырынның
жоғарғы, екі жауырын аралық, астыңғы аймақтарын салыстырмалы
тыңдау арқылы жүргізеді (23-сурет).
Тыныс алу нәтижесінде пайда болған өкпедегі дыбыстарды тың-
дағанда, дыбыстың түріне, күшіне, орналасуына және дыбыстар-
дың дем алған кезінде, оның жалпы сипатына назар аудару қажет.
102
23-сурет. Окпені тыцдаудың неғізгі нүктелері:
а — алдынан карағанда; б — артынан карағанда
Алынған мәліметтерді бағалаудың клиника үшін үлкен тәжірибелік
маңызы бар. Өкпені аускультация жасағанда тағы да бір ережені
сақтау керек — алдымен естілген негізгі тыныс дыбыстарының түрін,
кейін қосымша дыбыстарды (сырыл, сықыр, плевра үйкеліс шуы-
лы) бар-жоқтығын анықтау керек.
Қалыпты жағдайда өкпені тындағанда везикулярлы тыныс естіледі.
Везикулярлық тынысты альвеолалар ішіне ауа кіргенде оның қабыр-
ғалары созылып, ауа шыққанда жиырылғандықтан альвеолярлык,
тыныс деп те атайды. Тыныс алғанда альвеолалардың қабырғалары
керіліп тербеліс жасағандықтан везикулярлық тынысқа тән дыбыс
туады. Везикулярлық тынысқа мынандай ерекшеліктер тән. Бірінші-
ден, ол бұл жұмсак шуыл, «Ф» дыбысын айтқандағы дыбыс сияқ-
ты; екіншіден — ол бүкіл ауа жұтқан фазасы кезінде және ауа шы-
±арғанда тек оның ^з-де естіледі. Дем алу фазасы белсенді болған-
дықтан альвеолалар қабырғалары біртіндеп жазылады немесе
керіледі, сондықтан везикулярлық тыныс толық естіледі. Ал, тыныс
шығару фазасы пассивті болғандықтан оның кеңеюі басылады, сон-
дықтан ол тыныс шығару ауа шығару фазасының бас кезіндегі */3-і
ғана естіледі (24-сурет).
Яезикулярлық тыныстың әлсіреуі ол тек қана физиологиялық және
патологиялық жағдайларда естілуі мүмкін. Везикулярлық тыныстың
физиологиялық әлсіреуі кеуде клеткасының бұлшық еттерінің
103
24-сурет. Тыпыс
алудыц түрлсрі;
а — всзикулярлық;
С) — әлсірсгсп
всзикулярлық;
в — күшсйгсп
всзикулярлық;
г ~ бронхиалдық;
д — олсірсгсн
бронхиалдық;
е — күшсйгсн
бронхиалдық;
ж — бронхо-
всзикулярлық;
з — саккадирлснгси
немесе оның май қабатының ерекше қалындағанынан болады. Бүл
кезде везикулярлық тыныс әлсіреуі, кеуде клеткасының екі бөлігінің
де үстінен бірдей естіледі. Бүл әлсіреу тіндердің тығыз қабаты
дыбыстарды нашар откізуінен пайда болады. Везикулярлық тыныс
патологиялық өзгерістердің нәтижесінде әлсіз естілуі ол окпе ауру-
лары мен өкпе қабының патологиялық өзгерістері кезінде болады.
Эмфизема кезінде везикулярлық тыныс кеуденің екі жағынан да
әлсіз естіледі. Бүл кезде өкпенің серпімділігі томендейді (кейде жо-
йылады), альвеолаларда ауа артық болады, дем алуға байланысты
альвеола қабырғаларының қозғалу амплитудасы төмендейді. Вези-
кулярлық тыныс әлсірегенде оның ұзақтығы дем алған кезде де, дем
шығарған кезде де қысқарады, дыбыстың күші әлсірейді. Бронхогенді
ракпен немесе бронхының ішіне түскен богде затпен оның бітелуінін
әсерінен пайда болған обтурациялық ателектаз кезінде везикуляр-
лық тыныс әлсіз естіледі кейде оның толық жойылуы да мүмкін
Өкпенің ұсақ ошақты қабынуында және крупозды пневмония-
ның алғашқы кезеңінде везикулярлық тыныстың әлсіреуі патоло-
гиялық өзгерістердің әсерінен альвеолалардың тыныс алуға қатыс-
пағандығынан және альвеолалар қабырғаларының кернеуінің әлсіреу
нәтижесінде пайда болады. Қабырғалар жарылған немесе сынғағ
104
кезде везикулярлық тыныс нашар естіледі себебі науқас аса қатты
ауырғандығын сезеді, бұл рефлекторлы үстірт дем алудың әсерінен
пайда болады. Плевра жапырақшалары қатпарланып қалыңдағанда
(шварттар), сұйықты плевриттерден кейін плевра жапырақшалары-
ның бір-біріне жабысқан кезінде салыстырмалы түрде тыңдағанда
ауырған жердің үстінен везикулярлық тыныс әлсіз естіледі. Экссу-
датты плевритте, гемо-, гидроторакс кезінде плевра қуысында жи-
налған сүйықтық везикулярлық тыныстың әлсіреуін туғызады, ал
сұйықтық өте көп болса тыныс алу әбден жойылуы мүмкін. Бұл
кезде везикулярлық тыныстың әлсіреуі плевра қуысында жиналған
сұйықтықтың өткізгіштік қасиетінің төмендеуімен түсіндіріледі.
Везикулярлық тыныстың әлсіреуі немесе толық жойылуы сонымен
қатар плевра қуысында ауа жиналған жағдайда кездеседі (жабық
пневмоторакс). Сонымен везикулярлық тыныстың әлсіреуі ауа өтетін
жолдарының тарылуында (көмекейдің, кеңірдектің, бронхиолалар-
дың тарылуы, қабырғаның ісінуі, түйілуі кезінде), ауаның өкпеге
кедергімен аз түсуінің әсерінен пайда болады.
Везикулярлық тыныстың кеуденің екі бөлігі үстінен бірдей күшеюі
тез жүгіргенде, физикалық ауыр жүмыс атқарғанда альвеолалардың
күшейіп, жайылып созылуы әсерінен болады.
Күшейген везикулярлық тыныс кеуде клеткасының қабаты жұқа
астениктерде де байқалады. Балаларда есейген адамдармен салыс-
тырғанда, везикулярлық тыныс күшейіп, қатгылау естіледі. Бүл ты-
ныс пуэрилді деп аталады (риег — бала). Тыныстың былай болып
естілуі балалардың кеуде клеткасы қабатының жұқа жөне оның
серпімділік қабілетінің жоғары болғандығынан болады. Өкпеде
немесе өкпе қабы мен плевра қуысында бір жақты патологиялық
үдеріс болса (крупозды пневмония, экссудатгы плеврит, гидро-, гемо-,
пневмоторакс жөне басқа аурулар), екінші сау жағынан күшейген
везикулярлық тыныс естілуі мүмкін. Бұл кезде сау өкпенің тыныс
алуымен байланысты оның қимылы, созылу-жиырылу тербелістері
компенсаторлы күшейеді.
Қатгы везикулярлык тыныс. Бұл тыныс түрі бронхиттар, брон-
хопневмониялар кезінде, бронхтың ішкі беткейі оның шырышты қаба-
тының бөртіп ісінуінің өсерінен немесе бронх ішінде қақырық түсіп
тарылуынан болады. Ауаның өту жылдамдығы өседі, альвеолалар-
дың қабырғалары қатты керіледі, бірақ та ауаның өту жылдамдығы
бронхылардың бойы бірдей болмағандықтан, тербеліс амплитудасы
105
да бірдей болмайды. Сондықтан, қатайған везикулярлық тыныс қат-
қыл, біркелкі болмай, дыбысы жуандау болып естіледі, бұл кезде
ауа шығару фазасы ұзарады. Қатайған везикулярлық тынысты күшей-
ген везикулярлық тыныстан ажырата білу керек. Күшейген везику-
лярлық тыныс, қалыпты, везикулярлық тынысқа сөйкес жұмсақ
біркелкі, бірақ та одан күштілеу, жуандау естіледі. Міне, осы
қасиеттерімен ол қатайған везикулярлық тыныстан ажыратылады.
Үзілісті тыныс (саккодирленген) - везикулярлық тыныстың бір
түрі боп табылады. Бұл тыныстың ерекшелігі —үзілістермен естіледі
(24, з-сурет). Бұл тыныс кейбір ұсақ бронхыларда шырыш болса
немесе бронхтың ішкі кілегей қабаты бөртіп іскенде ауаның өтуіне
бөгет болады да, ауа үзіліспен өткеннен тыныс та үзіліспен пайда
болады. Осындай тыныс тек қана өкпе ұшынан естілсе, туберкулез
үдерісінің барлығын көрсетуі мүмкін.
Кейбір клиницистер қалыпты жағдайдың өзінде тағы бір тыныс
түрін есітіп ажыратады, ол бронхо-везикулярлық тыныс. Бұл ты-
ныста везикулярлық жөне бронхиалдық тыныстардың араласқан
түрлері бар. Ондай тыныс оң жақ өкпенің ұшынан естіледі, өйткені
оң жақтың жоғары бөлігі сол жақпен салыстырғанда кеңірек, қыс-
қалау жөне жоғарылау орналасқаңдықтан кеңірдектегі бронхиал-
дық тынысқа төн кейбір қасиетгер өкпе ұшына дейін беріледі.
Бронхиалдық тыныс везикулярлық тыныстан айқын ажыраты-
лады. Бронхиалдық тыныс қатқыл түрде естіледі, тыныс алудың екі
фазасында да, дем шығару фазасы дем алудан ұзағырақ, жуанырақ
жөне қатқылдау естіледі.
Бұл дыбыс “Х“ дыбысын ауызды ашып тұрып айтқанда естілетін
дыбысқа ұқсайды. Бронхиалдық тыныс, кейбір авторлар айтқан-
дай, ол ларинго-трахеалды тыныс, қалыпты жағдайда алдынан көме-
кей, кеңірдек, төс тұтқасы үстінен (кеңірдек тарамының проекция-
сына дейін), арт жағында VII мойын омыртқасынан III—IV кеуде
омыртқалар үстінен естіледі. Өкпенің басқа аймақтарында естілген
бронхиалдық тынысты патологиялық үдерістердің өсерінен пайда
болады деп есептеуге болады.
Бронхиаддық тыныстың пайда болатын жері — көмекей. Бұл ды-
быс байламдары орналасып тарылған жер. Тар дыбыс саңылау арқы-
лы өткенде тербелістер туғызады. Сондықтан, бұл жерде қатқыл,
шуыл дыбысы пайда болады. Физиологиядан белгілі, дыбыс саңы-
лауы ауа шығарған кезде тарлау болады, сол себептен бронхиалдық
106
тыныс бұл фазада ұзақтау және күштілеу естіледі, бұл тыныс алу
фазасымен салыстырғанда көмекейде пайда болатын бронхиалдық
тыныс төмен қарай кеңірдек тарамдары арқылы таралады, бірақ та
қалыпты жағдайда өкпенің альвеолалары бұл тербелістерді басып тас-
тағандықтан кеуде клеткасының аталған жерлерінен басқа аймақта-
рынан естілмейді.
Патологиялық бронхиалдық тыныс жақсы өткізетін жағдайлар-
да пайда болады және естіледі. Осындай жағдайлар келесі патология-
лық үдерістер кезінде пайда болуы мүмкін: 1) өкпе тінін тығыздай-
тын өкпе аурулары; 2) өкпеде қуыс (каверна, өкпе абсцесі) пайда
болса; 3) компрессиялық ателектазда; 4) ашық пневмоторакста.
Дыбыстарды жақсы өткізетін өкпе тінінің тығыздалуы өкпенің кру-
позды қабынуында, өкпе туберкулезінде, өкпе инфаркты кезінде
болады. Бронхиалдық тыныстың өкпе қуысы үстінен естілуі өкпедегі
қуыстың орналасуына, оның мөлшеріне жөне оның бронхпен қаты-
насуына байланысты. Егерде өкпедегі қуыс кеуде клеткасы қабаты-
на жақын орналасса, көлемі жеткілікті түрде болса және бронхпен
қатынасып тұрса, ондай қуыс үстінен бронхиалдык тыныс естіледі.
Бұл жағдайда қуыс өзі резонанс заңы бойынша, дыбыстарды
күшейтеді және реактивті қабыну әсерінен қуысты айнала жатқан
өкпе тіні тығыздалады, сондыктан, бронхиалдық тыныс жақсы
естіледі.
Егерде қуыс мөлшері өте үлкен болса жөне де ол беткей орна-
ласса, беті біртегіс болса жөне бронхпен қатынасса, ондай жағдайда
қуыс үстінен амфорикалық тыныс естілуі мүмкін, ол бос қүмыраға
ауа үрлегенде пайда болатын дыбысқа ұқсайды. Бұл тыныс тағы да
тыныс алудың екі фазасында, яғни ауа жұтып, ауа шығарған кезінде
де естіледі, ол бронхиалдық тыныстың бір тұріне жатады. Қуыстың
көлемі кішкентай болса жөне ол терең орналасса, оның төңірегіңде
сау өкпе тіні жатса, ондай жағдайда қуыстың үстінен бронхиалдық
тыныс естілмейді, перкуссия арқылы өзгеріс анықталмайды, қуыс
тек рентген сөулесімең зерттегенде ғана көрінеді.
Экссудатты плевритге пайда болған компрессиялык ателектаз
үстінен тағы да бронхиалдық тыныс естілуі мүмкін, ең бірінші бұны
неміс клиницисі Шкод суреттеп жазған болатын. Бронхиалдық ты-
ныс ашық пневмоторакс кезінде естіледі. Бронх пен плевра қуыс
арасында тікелей байланыс болуы себебінен, бұл тынысты метал-
дық тыныс деп атайды.
107
Қосымша (жанама) тыныс шуылдары
Бүларға сықыр, сырылдар, плевра үйкеліс піуылдары жатады.
Сырылдар қургақ және ылгалды болып бөлінеді. Қүрғақ сырылдар
бронх ішінде пайда болады, ол түтқыр секреттен немесе кілегей
қабатының қабыну үдерісінің нәтижесінде бөртіп іскендіктен бронх-
тың ішкі мөлшері тарылғанда шығады. Ауа бронхтың тарылған жері-
нен өткенде пайда болады. Қүрғақ сырылдар сипат жағынан пайда
болған ірі немесе үсақ бронхтармен байланысты әр түрлі болуы мүмкін.
Үсақ бронх ішінде туатын сырылдар ысқырыққа үқсайды, жо-
ғары болады (гопсһі гіһііапіез). Ал ірі бронхтарда ызындаған төмен
тембрлі сырылдар (гопсһі зопогі) пайда болады. Сырылдар тыныс
алу үдерісінің екі фазасында да естіледі.
Тыныс демікпесі кезіңде бронхтардың тегіс бүлшық еттері жиы-
рылады, оның іштерінде түтқыр секрет жиналады, бүл жағдайда
қүрғақ сырылдар, әсіресе дем шығару фазасында жақсы естіледі, ол
кей кезде науқас адамнан қашық түрғанның өзінде де естіліп түра-
ды. Қүрғақ сырылдарды анықтау бронхит ауруын зерттегенде өте
маңызды. Бүл ауру кезінде қүрғақ сырылдар бүкіл өкпе үстінен
естіледі. Тембрі және биіктігі жағынан әр түрлі болуы мүмкін. Ол
ауру үдерісінің фазасымен және бронхтардың жағдайымен тікелей
байланысты болады. Ылғалды сырылдар кеңірдек, бронхтар ішінде
пайда болады, егерде олардың ішінде сүйық секрет болса. Сүйық
секреті бар кеңірдек, бронхтар, өкпе қуыстары арқылы өтіп жатқан
ауада көпіршіктер туғызады, олар жарылғанда ылғалды сырыл деп
аталатын дыбысты жағдайлар пайда болады.
Көпіршіктердің жарылу мөлшеріне байланысты ылғалды сырыл-
дар: ірі көпіршікті, орта көпіршікті, усақ көпіршікті болып бөлінеді.
Ол бронхтардың диаметріне тікелей байланысты болады.
Ірі көпіршікті сырыддар бронхит кезінде ірі бронхтар ішінде пай-
да болады, немесе кеңірдек ішінде, сол сияқты кеуденің сырылдауы
өкпе ісінуі кезінде, агония кезіндегі (өлім аузындағы) науқастарда
естіледі. Ірі көпіршікті сырылдар сұйық секреті бар, бронхпен қаты-
насып түрған өкпе қуысы үстінен де естілуі мүмкін. Ауа қуысқа
өткенде ішіндегі сүйықтық көпіреді, көпіршіктер пайда болып кей-
де жарылады. Калибр жағынан бүл кездегі сырылдар ірі көпіршікті
болады және ашық, сыңғырлап естіледі. Бүл жағдайда пайда болған
дыбысты резонанс заңымен байланысты куыс күшейтеді, сонымен
108
қатар қуыс айнала дыбысты фонендоскопқа жақсы өткізетін, қабы-
ну әсерінен пайда болған тығыздалу байқалады.
Орта көпіршікті сырылдар бронхит кезінде естіледі, ол орта
калибрлі бронхтардың ішінде пайда болады. Үсақ көпіршікті сы-
рылдарды есітудің тәжірибелік маңызы зор. Олар үсақ бронхтарда,
бронхиолаларда пайда болады. Олардың шектелген аймақ үстінен
естілуі қабыну үдерісінің бронхиолалардан альвеолаларға тарап брон-
хопневмонияның дамуын көрсетеді. Ылғалды сырылдардың анық-
тығын, сыңғырлағыштығын анықтау өте қажетті (ашық па немесе
дыбыссыз сырыл ма), бүл мәселенің диагностикалық маңызы өте
зор. Бронхиттар кезінде, қабыну үдерісіне бронх аймағындағы тіндер
қатынаспаса, сырылдар дыбыссыз болады, бронх айналасын-
дағы ауалы өспе тіні броңх ішінде пайда болған дыбыстарды басып
тастайды. Бронх айналасындағы өкпе тіндері тығыздалса (бронхо-
пневмония), дыбыс жақсы өткізіледі. Сонымен қатар, қуыс ішінде
пайда болған сырылдар да ашық, сыңғырлаған дауысты болып
естіледі.
Сыкыр (крепитапия — сгеріШііо) ол экссудаты бар альвеола ішінде
пайда болады. Альвеолалар ішінде экссудат болса, олардың қабыр-
ғалары дем шығарған фазада бір-біріне жабысады да, ал дем алу
фазасының ең терең кезінде ажырасады.
Бүл дыбыс қүлақ үстінен шаштарды бір-біріне үйкелегенде есті-
летін дыбысқа сәйкес келеді. Сықырды үзақ уақыт төсекте шалқа-
сынан жатқан қарт адамдардан, нашар халдегі жүрегі ауырған не-
месе жүқпалы инфекциялық аурулардың өкпесінің төменгі бөлік-
терінен есіту мүмкін. Бүл жағдайларда сықыр тек бірінші терең дем
алғанда естіліп кейін жойылады, яғни тұрақты емес. Басқа жағдай-
ларда крепитация өкпенің өзінің зақымдануына байланысты бола-
ды. Сықыр өкпе қабынуында, әсіресе крупозды пневмонияда, өкпе
туберкулезінде, өкпе инфаркты және компрессиялық ателектазы
кезінде естілуі мүмкін. Сырылды ұсақ көпіршікті сырылдардан ажы-
рату үшін мына жағдайды есте сақтау керек. Сықыр тек дем алу
фазасында, әсіресе терең дем алғанда естіледі, ал үсақ көпіршікті
сырылдар әдетте дем алудың екі фазасында да естіледі. Сонымен
қатар, сықыр жөй ғана жөтелгенде айқын анықталады, ал үсақ
көпіршікті сырылдар жөтелгеннен кейін естілмейді.
Өкпе қабыныц үйкеліс шуылы. Қалыпты жағдайда өкпе қабы-
ның висцералды және париеталды жапырақшаларының беті тегіс
109
болғандықтан дем алған кезде бір-бірінің үстімен дыбыссыз жылжиды.
Қүрғақ плеврит кезінде плевра бетінде фибрин жиналады да плевра
беті кедір-бүдір болады. Дем алған кезінде өкпе қабы бетінде үйкеліс
шуылы пайда болады, аязды күні қардың үстінде жүргенде естілетін
сықыр сияқты, немесе бір нәрсені тырнағанда естілетін дыбысқа
үқсас болады. Плевра үйкеліс шуылы дем алу үдерісінің екі фаза-
сында да: дем алу және дем шығару кезінде де естіледі. Бәрінен де
жақсы өкпе қабының үйкеліс шуылы өкпенің дем алудағы қимыл-
дарының нағыз айқын жерінде, қолтық асты, артқы, ортаңғы, ал-
дыңғы сызықтары бойымен естіледі. Кей кезде бүл шуыл өте қатты
болғандықтан пальпация кезінде қолмен сезілуі мүмкін. Окпе қабы
үйкеліс шуылын ылғалды сырылдардан ажырату үшін науқасты
жөтелдіру керек. Бүл жағдайда плевра үйкеліс шуылы өзгермейді,
ал ылғалды сырылдар жойылуы мүмкін. Оларды бір-бірінен ажыра-
ту үшін тағы бір тәсіл жасауға болады. Дем шығарғаннан кейін,
ауыз бен мүрынын жапқызып, қүрсақты жиырып бұлтитады, бүл
кезде кеуде пердесі төмен түседі. Осы кезде париеталды және вис-
цералды плевра жапырақтары бір-бірінің үстімен жылжиды, егерде
қүрғақ плеврит болса оның зақымданған беттері кедір-бүдір болса,
өкпе қабының үйкеліс шуылы пайда болады. Бүл кезде бронх
арқылы ауа жүрмегендіктен, яғни альвеолаларға ауа кірмегендіктен,
ылғалды сырылдар мен сықырлар естілмейді. Окпе қабының үйкеліс
шуылын сықырдан ажыратуға мына белгілер көмектеседі: 1) өкпе
қабының үйкеліс шуылы дем алу фазасының екеуінде де естіледі,
сықыр тек дем алу фазасында және оның ең терең кезінде; 2) кеуде
клеткасын фонендоскоппен қаттылау басқанда өкпе қабының
үйкеліс шуылы күшейеді, ал сықыр өзгермейді; 3) өкпе қабының
үйкеліс шуылы фонендоскопқа сықырдан жақындау естіледі.
Бронхофония
Бронхофония стетоскоп немесе фонендоскоппен сыбырлаған-
дағы сөздерді есту арқылы жасалынады. Науқастан ызындаған, ысыл-
даған дыбыстары (ч, р) бар сөздерді сыбырлап айтуды сұраймыз
(“қырық төрт”, “бір шыны шай”). Фонендоскопты науқастың са-
лыстырмалы аускультация жасаған орындарына қойып тындау ке-
рек. Сау адамдардан бұл сөздерді сыбырлап айтқанда өкпе үстінен
түсінбейтін, анық емес сөздердің дыбыстары естіледі. Бронхофония
мен дауыс дірілін зерттеу (/гетііиз ресіогаііз) әдістерінің физикалық
110
негіздері бердей. Өкпеде немесе өкпе қабы қуыстарында патоло-
гиялық үдерістер кезінде бронхофония күшейеді, кейде оның әлсіреуі
де мүмкін.
Бронхофонияның күшеюі өкпе тінінің тығыздалуы кезінде (өкпе
қабынуы, өкпе туберкулезі, өкпе инфаркті) немесе өкпеде қуыс пайда
болған (каверна, абсцесс, ірі бронхоэктаз) шақта анықталуы мүмкін.
Тығыз өкпе тіні дыбысты жақсы өткізеді, соған байланысты брон-
хофонңя да күшейеді.
Бронхофонияның күшеюі каверна үстінен де анықталады, бұл
жағдайда каверна қуысы дыбыстың өзі резонанс заңы бойынша
күшейтеді және өкпе қуысы айналасындағы тығыз, реактивті қабын-
ған өкпе тіні тығыз болғандықтан күшейген дыбыс қүлаққа брон-
хофония, сонымен қатар компрессиялық ателектаз және ашық пнев-
моторакс кезінде анықталады. Бронхофонияның әлсіреуі дауыс
дірілінің әлсіреуіне сәйкес келеді (экссудатты плеврит, гемо-, пнев-
моторакс, обтурациялық ателектаз).
ФУНКЦИОНАЛДЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ
ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Рентгенологиялық зертгеу
Тыныс алу органдарына рентгенологиялық зерттеулер жасалы-
нады. Ал кейбір түсініксіз жағдайларда диагнозды дәлдеу үшін рент-
генография, томография және бронхография әдістері қолданылады.
Қалыпты жағдайда өкпе тінінде рентген сәулелері тоқтамайды.
Сондықтан, экранда өкпе екі ақшыл алаң ретінде көрінеді, ішінде
өзіне тән қан тамырлар мен бронхылар орналасқан, өкпе түбірінде
әсіресе айқын көрінетін түбі бар. Ірі және орташа бронхтар бүл
жағдайда өз қабаттарының жай ғана көлеңкесімен шектелген ашық
тілімдер болып көрінеді, ал қан тамырлар болса, ол қанмен толық
болғандықтан үзіліссіз сызық тәрізді көлеңкелер ретінде білінеді.
Егер бронхылар мен қан тамырлар көлденең кескінмен түссе, онда
жәй ашық дөңгелектер болып көрінеді. Зерттегенде ең ашық болып
өкпенің төменгі бөліктері көрінеді, өкпе үштарының ашықтығы
төмеңдеу болады, өйткені олар қалың бүлшық еттермен жабылып
тұрады.
Патологиялық жағдайларда өкпе түсының анық ашықтығының
төмеңдеуі мен жоғарылауы да кездеседі.
111
Өкпе тінінің ашықтығының артуы өкпе эмфиземасында және
әсіресе пневмоторакста кездеседі. Сонымен қатар жүректің сау жаққа
қарай және ауру жағында өкпенің компрессиялық ателектазы бай-
қалады. Өкпенің дөңгеленіп көрінуі кавернада, өкпе абсцесінде
кездеседі. Кавернаның шекаралары өдетте айқын көрінеді және оның
ішінде сүйықтық байқалмайды.
Окпе абсцесінде дөңгелек пішінді қуыс болады. Сол қуыс түбіңде
оның жоғарғы шекарасынан әрқашан көлденең орналасқан сүйық-
тық анықталады, яғни қуыстың жоғарғы жағы ашық болып, ал
төменгі жағы қаралау, қоңырлау болып көрінеді.
Сирек жағдайларда рентгеноскопия кезінде шектелген ашық-
тықтың түбінде ірі бронхоэктаздар анықталуы мүмкін, онда “өкпе
суреті ара үяшықтары тәрізді” болады.
Өкпенің ашықтығының төмендеуі өкпе тінінің қабыну үдерісінің
әсерінен тығыздалуы кезіңде (өкпе қабынуы, өкпе туберкулезі, өкпе
инфаркты) жөне өкпе ісіктеріңде байқалуы мүмкін.
Өкпе қабы қуысында сүйықтықтың жиналуы (гемо-, гидрото-
ракс, экссудатты плеврит) кезінде кеуде клеткасының төменгі бөлік-
терінде айқын қарайғанын көруге болады. Рентген сәулесімен экс-
судатты плевритті зерттегенде сүйықтықтың жоғарғы шекарасы
қиғаш орналасқан сызық сияқты болып көрінеді, оның ең жоғарғы
нүктесі қолтық астынан өтеді.
Өкпеде, яғни кіші қан айналым шеңберінде, қан іркілгенде, өкпенің
ашықтығы төмеңдейді, өсіресе оның төменгі бөліктерінде анықтау
болып көрінеді.
Томография рентгенографияның ерекше бір өдісі, яғни қабаттама
түрдегі рентгенографиялық тексеру. Бүл тексеру өдісі өкпенің өр
түрлі тереңдігіңде орналасқан өзгерістерді (өкпе ісіктері, инфиль-
траттар, қуыстар, үлкейген лимфотүйіндер) дөлдеп зерттеуге
мүмкіндік береді.
Алу компьютерлі томография болса, сол қабаттарды тексеруге
және патологиялық өзгерістерді анықтауға мүмкіншілік жасайды.
Бронхография өдісі бронхтарды тексеру үшін қолданылады. Әдетге,
алдымен бронхоскопия жасалынады. Ауруға белгілі бір анестезиядан
кейін дөрі тыныс жолдарына жіберіледі. Бұл кезде бронхтың саңы-
лауларына контрасты зат жіберіледі (мысалы йодолипол), содан кейін
рентген сөулесімен тексеріп, рентген пленкасына оның суретін
түсіреді. Бронхограммада бронхобүтақтарының іші контрастты зат-
112
тар қабаттарынан жабысқандығын көрсетеді. Бұл өдіс кеңейген брон-
хыларды (бронхоэктаз), абсцестер мен өкпенің бронхпен қатына-
сып тұрған басқа қуыстарын және бронхтардың ішкі ісіктерінің
әсерінен немесе басқа да бөгде заттармен, немесе тыртықтар, ұлкей-
ген лимфотүйіндермен, сол сияқты орталық ісіктерімен тарылға-
нын анықтауға мүмкіндік береді.
Флюорография өдісі диспансеризация мақсатымен жаппай
көпшілік зерттеулерде қолданылады. Науқастарды кішкене форматгы
флюорограф деп аталатын, аппаратты рентген аппараттың экраны-
на қосып суретке түсіреді, осылай жасалынған фотопленка
әдетгегідей фотоүлкейткіш арқылы тексеріледі.
Эндоскопиялық зерттеу
Эндоскопиялық зерттеу өдістеріне бронхоскопия мен торакос-
копия жатады.
Бронхоскопия — бронхоскоп деп атайтын арнайы аспап арқылы
кеңірдек пен бронхтардың (I, II, ІІІ-реттілі) шырыш қабатын
зерттейтін әдіс.
Бронхоскопты ішке енгізбес бұрын 1—3 % дикаин ‘ерітіндісімен
жоғары тыныс жолдарының шырыш қабатына анестезия жасайды.
Содан кейін барып ауыз жөне дыбыс саңылауы арқылы кеңірдекке
енгізеді. Тексеруші кеңірдек пен бронхылардың шырыш қабатын
қарап зерттейді. ¥зын түтқасы бар арнайы қысқаш арқылы гисто-
логиялық және цитологиялық зертгеу жасау үшін күдікті орындар-
дың тінімен кішкентай бөліктер алуға және оның фотосуретін
25-сурет. Бронхофиброскоп
113
түсіруге де болады. Бронхоскопияны эррозияларға, бронхтардың
шырыш қабатының жараларына, бронх қабатының ісіктеріне диаг-
ностика жасау, бөгде заттарды сыртқа шығару, бронхтардың
полиптерін алып тастау үшін де жасайды, сонымен қатар бүл әдісті
бронхоэктатикалық ауру мен орталықта орналасқан өкпе абсцесін
емдеу үшін де қолданады. Бұл жағдайларда бронхоскоп арқылы
алдымен іріңді, қақырықты сорып тастайды, одан кейін бронхтың
ішкі қуысына немесе абсцесске антибиотиктер жібереді.
Торакоскопия арнайы қүрал — торакоскоп арқылы жасалынады.
Торакоскоп металдан жасалған түтіктен және электр шамы бар
арнайы оптикалық аспаптан құрастырылған. Торакоскопия өкпе
қабының висцералды және париеталды жапырақшаларын көруге,
биопсия алуға, өкпе қабының жабысқанын ажырату үшін және тағы
басқа әр түрлі емдеу шараларын жасау үшін қолданылады.
Функционалдық диагностика әдістері
Өкпе және бронх ауруларымен сырқаттанған науқастарды
комплексті зерттеуде тыныс алу жүйесінің қызметін анықтаудың
диагностика үшін маңызы зор. Бұл әдіс тыныс алу жүйесінің жетіс-
пеушілігін кейде алғашкы клиникалық белгілері әлі де байқалмаған
уақытта анықтауға мүмкіндік береді.
Өкпелік. вентиляция. Өкпе вентиляциясының көрсеткіштерінің
айтарлықтай қатаң константалары жоқ: себебі олар тек қана өкпе
мен бронхтардың патологиясына байланысты емес, сонымен қатар
адамның конституциясына, сол сияқты дене құрылысына, бойына,
салмағына, жынысына және жасына байланысты болады. Осыған
орай, науқастан алынған өлшемдерді, осы жоғары аталған мәлімет-
тердің бәрін басшылыққа ала отырып және тексерілген адамға қалып-
ты болатын, көрсеткіш арқылы есептеледі, олардың негізіне міндетті
түрде жүргізілетін анықтау әдістемелері кіреді олар арнайы баға-
лармен салыстырылады. Бүл көрсетікштер, нормограммалар және
формулалар.
Тыныс алу көлемдерін өлшеу. Кейбір кемшілігіне қарамастан бұл
әдіс ең көп таралған әдіс, ол өкпелік вентиляция көрсеткіштері яғни
өкпелік көлемдер. Окпелік көлемдердің мынандай түрлері бар.
1.	Тыныс алу көлемі (ТК)-қалыпты тыныс алғаңда дем алу мен
дем шығарудағы көлем, ол орташа 500 мл (300—900 мл-ге дейін
ауытқуы мүмкін). Оның 150 мл, функционалды өлі кеңістіктің ауасы,
114
яғни кеңірдектегі, көмейдегі, бронхтардың газ алмасу үдерісіне қатыс-
пайтын ауасы (ФОКА). Бүл ауа дем алғандағы ауамен араласып,
оны ылғалдатады және жылытады, осы физиологиялық қызметін
ұмытпай есте сақтау керек.
2.	Дем шығарудың резервті көлемі (РК д. ш.) — қалыпты дем
шығарғаннан кейін, максималды дем шығарғанда одан 1500—
2000 мл ауа шығара алады.
3.	Дем алудың резервті көлемі (РК д. а.) — әдеттегідей қалыпты
дем алғаннан кейінгі максималды ауа жұтқанда — 1500—2000 мл-ге
дейін ішке дем ала алады.
4.	Окпенің өмірлік сиымдылығы (ОӨС). Бұл адамның қалыпты
тыныс алу көлеміне резервті дем алу және резервті дем шығарудағы
көлемдерді қосқандағы көрсеткіш. Ол орташа 3700 мл-ге дейін.
Ерлермен салыстырғанда әйелдерде бұл көрсеткіш сәл аздау бола-
ды. Эмфизема, пневмосклероз, өкпе қабынуы, өкпе туберкулезі,
экссудатты плеврит, пневмоторакс, обструктивті бронхит кезінде бұл
көлем айқын азаяды. Сонымен қатар, ӨӨС жүрек-қан тамырлар
жүйесі науқастарында да азаяды, әдетте бүл жүрек қызметінің
жетіспеушілігінің дамуына сәйкес келеді. ӨӨС-ғын емдеу үдерісі
барысында тексеруге болады. Өкпе қызметінің жетіспеушілігінің
емдеуден кейін ӨӨС көбейгенін көруге болады.
Міндетті ОӨС есептеу Антони тәсілі бойынша жүргізіледі. Онда
міндетті негізгі газ алмасу көрсеткіштерін (кесте бойынша алынған)
эмпирикалық бойынша алынған коэффициент 2,3-ке көбейтіледі.
Осы әдіспен есептелген міндетті ӨӨС көлемінен науқастан анық-
талған ӨӨС +-15 % аспау керек.
5.	Қалдықты көлем (ҚК)-максималды дем шығарудан кейін,
өкпедегі қалатын ауа көлемі, ол 1000—1500 мл-ге тең.
6.	Окпенің жалпы (максималды) сыйымдылығы (ОЖС)— ол
5000—6000 мл-ге тең. Тыныс көлемі (ТК) есептеу үшін, резервті дем
шығару (РК д. ш.), резервті дем алу (РК д. а.), және қалдықты көлемді
(ҚК) қосу керек.
Өкпелік көлемдерді зерттегенде резервтілік тыныс алу және
резервтілік тыныс шығару көлемдерін қоддану арқылы тыныс алу-
дың тереңцетуі нәтижесінде тыныс алу қызметі жетіспеушілігінің
орнын толтыру мүмкіншіліктерін бағалауға болады.
Тыныс алу көлемі — ТК қалыпты жағдайда ӨӨС-ның 15 % құрай-
ды, ал РҚд.ш. және РК д. а. — 42—43 % (әдетте РК д. а. көлемі
115
РКд.ш. көлемінен сөл көбірек), ҚК ол ОӨС-нің 33 % болады. Ты-
ныс алу қызметінің обструктивті түрі кезінде ӨОС біршама кемиді,
бірақ РКд.ш. және ҚК мөлшерлері РК д. а.-ның кемуінің арқасын-
да көбейеді. Мысалы: өкпе эмфиземасында, бронхиалды астмада,
қарт адамдарда сәл кемдеу қалдықты көлемінің ҚК мөлшері, әсіресе
оның ӨЖС-қа қатынасуы өседі, кей кезде ОЖС 50 % жетеді.
РК д. а.-ның азаюына байланысты тыныс алу жетіспеушіліктің
рестриктивті түрінде ООС-да азаяды, бірақ та, ҚК аз өзгереді.
Ең нақты мәліметтер спирография арқылы анықталады. Спи-
рография арқылы тек өкпелік көлемдер ғана емес, сонымен қатар
вентиляциялық қосалқы көрсеткіштерін де алуға болады: вентиля-
цияның тыныстық және минуттық көлемдерін, өкпенің максимал-
ды вентиляциясын, тездеткен, жылдамдатқандағы (форсированный)
дем шығарудың көлемі.
Функционалды өлі кеңістік ауасын — ФӨКА есептеуі қиынға
түседі. Оның саны туралы мәліметті білу үшін, деммен шыққан
ауадағы және артериалды қандағы СО2 парциалды қысымының
қатынасын салыстырып, есептейді. Оның көбеюі үлкен каверна және
вентиляцияланатын, бірақ өкпедегі толық қанмен қамтылмаған
бөліктер байқалады.
Өкпелік вентиляциясының қарқындылыгын зерттеу. Тыныс алу-
дың минуттық көлемі (ТМК) — бұл тыныс алу жиілігінің тыныс алу
көлемінің көбейтіндісіне, ол шамамен 5000 мл-ге тең. Ең нақтылы
анықталуы Дуглас бойынша қанның немесе спирограмма бойынша
жасалынады.
1. Өкпенің максималды вентиляциясы (ОМВ), “тыныс алудың
шегі”. Тыныс алу жүйесінің максималды қатысуымен жүретін, өкпе
арқылы осындай вентиляцияда өтетін ауаның көлемі. Бүны анық-
тау үшін 15 секунд ішінде науқас максималды терең тыныс алады.
Одан кейін вентиляциядан өткен көлемді санап 4-ке спирометрия
арқылы өлшеп көбейтеді. Бір минут ішінде әдетте бүл 50 рет алына-
ды, қалыпты жағдайда 80—200 л/мин.тең (А. Г. Дембо бойынша),
қалыпты ӨМВ = ӨӨС х 35.
2. Тыныс алудың резерві (ТР) мына формуламен анықталады.
ТР = өмв - тмк
Қалыпты жағдайда ТР көлемі ТМК-нен 15—20 рет артық. Дені
сау адамдарда ТР көлемі ЛОМВ-нің 85 % қүрайды, ал сырқаты бар
науқастарда оның көлемі 60—55 %-ке және одан да төмендейді. Бұл
116
көрсеткіш арқылы дені сау адамның тыныс алу жүйесінің функцио-
налды мүмкіншіліктерін, ал науқас адамның ауа жетіспеушілікте
ТМК-нің көбеюінен орнын толтыру болатынын, ол қалай өтетінін
білуге болады. Ауыр физикалық күш түскенде немесе өкпе ауруы-
ның кезінде (патология) өкпе вентиляциясын және оның резервтік
жағдайын бағалауда қажет болғанда, осы сынамалар арқылы зерт-
теуге болады.
Тыныс алу актісінің механикасын зерттеудем алу мен дем шыға-
ру фазаларының бір-біріне қатынасын, ол әр түрлі фазадағы тыныс
алу актісінің күшеюін және тағы басқа көрсеткіштерін анықтауға
мүмкіншілік береді.
1. Өкпенің экспираторлық жыддам дем шыгарудагы өмірлік сиым-
дылыгы (ӨЭЖДШӨС). Бүл Вотчал және Тиффно әдісі бойынша
тексеріледі. ӨӨС-ты өлшегендей болады, бірақ та қосымша шарты —
максималды тез, жылдам дем шығару болып есептелінеді. Осы жағ-
дайда, дені сау адамдарда ӨӨС-ның мөлшерімен салыстырғанда
ӨЭФОС 8-11 %-ке (100-300 мл-ге дейін) кем болады, бұл көбінесе
ұсақ бронхтар ішіндегі ауа ағынына кедергі күшейгендіктен болады.
Бронхит, бронхоспазм, эмфизема т. б. ауруларда, ауа ағынына кедергі
көбейгендіктен, осы айырмашылық 1500 мл-ден де артык болуы мүмкін.
Сонымен қатар ӨЭЖДШӨС дем шығару кезінде 1 секунд ішінде
санайды, сау адамдарда бүл көрсеткіш ӨӨС-ның 82,7 % дейін бола-
ды және жедел дем шығарудың ұзақтығын оның айқындалуы мен
баяулаған кезіне дейін — бұл зерттеулер тек қана спирография әдісі
арқылы жүргізіледі. ӨЭФӨС-ғын тексерген кезде бронхтарды
кеңейтетін қолдануы жөне осы сынаманың тағы да бір түрлерін
қолдану тыныс алу қызметінің пайда болуына және осы аталған
көрсеткіштердің кем болуына бронхоспазмның маңыздығын баға-
лауға мүмкіншілік береді. Егерде, эуфиллин қолданғаннан кейін
жасаған сынаманың көрсеткіштері бүрынғы қалыпты жағдайдан
төмен бола берсе, оңда бұл көрсеткіштер оның төмендеуіне брон-
хоспазм себепкер болмағаны деп түсіну керек.
2. Окпенің инспираторлы жедел өмірлік сиымдылығы (ӨИЖӨС).
Ол максималды тез жылдам дем алған кезде анықталады. ӨИЖӨС
бронхитген кейін асқынған эмфизема кезінде өзгермей, ол тыныс
алу жолдарының өткізгіштігі бүзылғанда азаяды.
Пневмотахометрия. Ауа ағынының тез жылдам ауа жұтқан және
тез жылдам ауа шығарған кезінде, ең биік жылдамдығын өлшеу өдісі.
Ол бронхтардың өткізгіштік қасиетін.бағалау үшін жасалынады.
117
Пневмотахография. Жай ғана және жедел тыныс алудың әр түрлі
фазаларында көлемдік жылдамдық пен қысымды анықтау үшін
жасайтын әдіс, ол әмбебап пневмотахограф аппаратының көмегімен
жүргізіледі.
Әдістің принципі: ауа ағыны қимылының әр түрлі нүктелерінде
тыныс алу цикліне байланысты өзгеріп тұрған қысымдарды жазып
алу (регистрация) арқылы жүргізіледі. Пневмотахография арқылы
ауа жүтқан және ауа шығарған фазаларда ауа ағынының көлемдік
жылдамдығын (қалыпты жағдайда жай ғана дем алғанда ол 300—
500 мл/сек, ал жедел дем алғанда 5000—8000 мл/сек) анықтайды,
Бүл әдіспен тыныс алу фазаларының үзақтығын, МШК кезіндегі
тыныс жолдарының кедергісін, өкпе және кеуде клеткасының со-
зылғыштығын және тағы басқа көрсеткіштерді анықтауға болады.
Айқын немесе жасырын тыныс қызметінің жетіспеупіілігін анық-
тауға арналган сынамалар. Оттегінің организмді қанағатгандыру және
оның жетіспеушілігін анықтау спирография әдісі арқылы жүргізеді.
Оттегінің жетіспеушілігін тексеру үшін алдымен жай дем алғанда
жазылған спирограмманы, одан кейін спирометрді оттегімен тол-
тырғаннан кейін жазып алған спирограммамен салыстырады, қажетгі
есептер шығарылады.
Эргоспирография әдісімен науқастың тыныс алу жүйесінің қыз-
метінің жетіспеушілік белгілері дамымай тұрып-ақ оның жүмыс
мөлшерін, яғни тыныс алу жүйесінің резервтерін анықтауға мүмкін-
шілік береді. Эргоспирография жетіспеушілігі арқылы, эргометрді
қолданып жасайды. Бүл әдіспен науқастың қалыпты жағдайында
және белгіленген физикалық күш түсіріп жұмыс істегенде оттегіні
түтынуына және ондағы оттегінің жетіспеушілігін анықтауға бола-
ды. Тыныс алу жетіспеушілігінің деңгейі туралы спирографиялык
оттегі жетіспеушілігі 100 л/мин. асқанда немесе жасырынды оттегі
жетіспеушілігі 20%-тен артқанда (ауамен тыныс алуды оттегімен дем
алуға ауыстырғанда науқастың тыныс алуы жайлап баяулайды) және
онда қанның оттегі мен СО2-ның парциалды қысымдарының
өзгеруінен болады.
Қандагы газдарды тексеру. Қаңцы қолдың саусағынан алады (осы-
лай алынған капиллярлық қанның газ құрамы артериялық қан құра-
мына сәйкестігі зерттеушілермен дөлелденген). Оны ауаның отгегімен
тотықтануы үшін мензуркаға жыльггылған вазелин майы қабатының
астына жинайды. Одан кейін қандағы газдың құрамын Ван-Слайк
118
аппаратымен зерттейді. Бүл әдісте газдарды гемоглобинмен байла-
нысынан химиялық жолмен вакуумдық кеңістікке ауыстыру
принципі қолданылады. Анықтайтын көрсеткіштер: 1) көлемдік сан
мен бағалайтын отгегінің сыйымдылығы, яғни қанның бір саны қан-
ша отгтегін қосып алуы мүмкін; 3) қанның оттегімен қанығу %-ті
(қалыпты жағдайда 95 %); 4)қандағы оттегінің парциалды қысымы
(қалыпты жағдайда 90—100 мм сынап баған.); 5) артериалдық қан-
дағы СО2-ның көлемді %-тік мөлшерде (қальптгы жағдайда 48 жақын);
6) қандағы СО2-ның парциалды қысымы (қалыптыда 40 мм с. б.
жақын). Соңғы кезде артериялық қандағы газдардың парциалды
қысымын “микро-аструп” аппаратымен (РаО2 және РаСО2) және
басқа да әдістер арқылы анықтайды. Қанның оттегімен қанықты-
рылуын оксигемометрия әдісі арқылы да тексеруге болады. Бұл
әдістің принципі — құлақтың сырғалығына қабылдағыш (фотоэле-
мент) жапсырып, құралдық көрсеткіштерін алдымен ауамен дем
алдырып, кейін таза оттегімен тыныс алдырып, анықтайды: егерде
айқын өзгерш түрса, ол қанда
екінші тексерудің көрсеткіштері
оттегінің жетіспейтіңдігін көрсетеді.
Қан ағу жыддамдыгын кіші және
үлкен қан айналым шеңбёрі бойын-
ша бөліп анықтау. Тыныс алу жүйесі
қызметінің бұзылуы бар науқастар-
дан диагностикаға және келешек
өмірі туралы болжауға бағалы
мәліметгерді осындай зерттеулер
арқылы да алуға болады.
Өкпе қабы қуысын пункциялау
Бұл әдіс, біріншіден, өкпе
қабының қуысын пункция жасап
диагнозды дөлдеу мақсатында өкпе
қабының қуысындағы сұйықтық-
тың құрамын анықтау үшін жаса-
лынады. Екіншіден, емдік мақса-
тында, яғни өкпе қабының қуысы-
нан сұйықтықты сорып алып, кейін
дәрілік заттарды ішіне енгізу үшін
қолданылады. Пункция алдында
26-сурет. Окпе қабы қуысын
пункциялау: 1 — Дамуазо сызығы;
2 — Гарленд үшбүрышы;
3 — Раухфусс-Грокко үшбүрышы;
4 — өкпенің төменгі шекарасы
119
тесетін аймақты спиртті йодпен өңдеп шығарып және ине кіргізе-
тін жерге жансыздандыратын дәрі салады. Пункцияны әдетте қол-
тық асты артқы сызығы бойымен VII немесе VIII қабырға аралық-
та жасайды, төмен жатқан қабырғаның жоғарғы қырына жақын
теседі, себебі төменгі қырымен қабырға аралық тамырлар өтеді
(26-сурет).
Диагностикалық мақсатпен сорылған сұйықтықтың 50—150 мл-н
цитологиялық және бактериологиялық зерттеулерге жібереді. Ем-
деу мақсатында, өкпе қабының қуысында сүйықтық көп мөлшерде
болса, алдымен 800—1200 мл сүйықтық сорып алынады. Егерде бұл
.мөлшерден артық алынса, арада жатқан ағзаларға қарай ығысып,
коллапс туғызуы мүмкін. Сұйықтықты алу үшін көлемі 50 мл ар-
найы шприц Жанэ немесе Потен аппараты қолданылады. Өкпе қабы
қуысынан алынған сүйықтық қабыну (экссудат) немесе қабынусыз
(транссудат) патологиялық үдерістерді анықтауға жәрдемдеседі.
Лабораториялық зерттеу әдістері
Қақырықты зертгеу. Қақырық деп жөтелу және қақыру кезінде
ішкі тыныс алу жолдарынан бөлінетін патологиялық затты айтамыз
(бронхтардың қалыпты жағдайда бөлінетін секреті соншалықты аз,
қақырмай-ақ тарап кетеді). Қақырық қүрамында кілегей, сірлі ұйыма
сұйықтық, қан және тыныс жолдарының клеткалары, тіндердің
ыдырауынан пайда болған элементгер, кристалдар, микроорганизм-
дер, қарапайым паразитгер, гельминтгер және олардың жұмыртқа-
лары (сирек) болуы мүмкін. Қақырықты зерттеу тыныс алу орган-
дарындағы патологиялық үдерістердің түрін және оның себептерін
анықтауға көмектеседі. Зерттеу үшін таңертеңгі, әлі бұзылмаған,
мүмкіншілік болса тамақ ішкенге дейінгі және ауызды шайғаннан
кейінгі қақырықты алған дұрыс. Бірақ та, қақырықтан туберкулез
микробактерияларын тауып алу үшін, егерде науқастан қақырық аз
түссе, оны 1—2 тәулік ішінде жинау керек. Ескеретін жай, ол ескі
қақырықта сапрофитті флора көбейеді, олар құрамындағы форма-
лық элементтерді бүзады.
Қақырық тәулік көлемінде әр түрлі деңгейде бөлінеді, ол 1 мл-
ден 1000 мл-ге дейін және одан да көп болуы мүмкін. Науқас жат-
қан, я тұрған жағдайын ауыстырғанда бірден көп қақырық түссе ол
бронхоэктаздарға және өкпе қабы эмпиемасына, сол сияқты боон-
120
хиалды жыланкөзге (свищке), бронх пен өкпе қабы қуысы арасын-
да қатынасу тән. Қақырықты зерттеуді оны қараудан бастайды (мак-
роскопиялық тексеру). Алдымен оны таза ашық шыны ыдыста, сосын
Петри табақшасына салып, кейін ақ және қара фонға алма-кезек
қойып, түрін, яғни көзге көрінетін негізгі бөліктерін анықтайды.
Шырышты (кілегейлі) қақырық әдетте түссіз немесе сәл ғана
ақтау, тұтқыр болады. Сірлі, ұйыма қақырық түссіз, сұйық, көбікті
болса ол өкпе ісінуіне сәйкес келеді.
Кілегейлі іріңді қақырық сары немесе жасыл түсті, түтқыр, со-
зылмалы бронхит, туберкулез т. б. аурулар кезінде байқалады. Нақ-
ты ірівді қақырық біркелкі, жартылай сүйық, сарғыш жасыл түсті
болса, ол ірівді абсцесстің жарылған кезінде болады. Қанды қақырық
өкпеден қаң аққанда (туберкулез, рак, бронхоэктаздар) таза қан
түрінде болуы мүмкін. Ол қан аралас түрінде де болуы мүмкін.
Мысалы: кілегей-ірівді қақырықта қызыл қан жолақтары бронхо-
эктаздарда, сірлі-үйымалы қанды көбіктенген — өкпе ісінуінде,
шырышты-қан аралас — өкпе инфарктында немесе кіші қан айна-
лым шеңберінде қан іркілгевде, ірівді-қан аралас, жартылай сұйық
қоңыр-сұр түсті қақырық — өкпе абсцессінде немесе гангренасын-
да кездеседі. Егерде қан баяу бөлінсе, оның гемоглобині гемосиде-
ринге айналады да қақырыққа қызғылт-қоңыр тот түсін береді, бүл
крупозды пневомнияға тән.
Түрған қақырық тұнбасы қабаттанады. Созылмалы ірівді үдеріс-
терде қақырық үш қабатты болады: жоғарғы қабаты — шырышты-
ірівді-көбікті; ортаңғысы — үйымалы, теменгісі — ірівді. Нақты ірівді
қақырық — үйымалы және ірівді болып екі қабатқа бөлінеді.
Көбінесе қақырықта иіс болмайды. Жаңа түскен қақырықтың
сасық иісі тіннің ірівдеп ыдырауында (өкпе гангренасы, ыдыраған
ісік) немесе қақырық белоқгарының өкпе қуысывда жиналып тұрып
қалған кезінде байқалады.
Қақырықта көзге көрінетін бөлек элементтер де болуы мүмкін.
Куршман спиралдері кішкентай тығыз ақ түсті ирелевдеген жіптер
тәрізді болады. Олар фибрин ұйындысы болып есептелінеді, ақшыл-
дау және қызылдау ағаш тәрізді бұтақталған түзілістер, бүлар фиб-
ринозды бронхитте, кейде пневмониялар кезінде де байқалады;
жасымық тәрізді — кішкентай жасыл-сары түсті тығызтүйіршіктер,
құрамында ізбестелген эластин талшықтары, кристалдар, холесте-
рин, сабындар және туберкулез микобактериялары болады. Дитрих
121
пробкалары — түрімен жөне қүрамымен жасымықтарға ұқсайды,
бірақ та олардың қүрамында туберкулез микобактериялары кездес-
пейді, оны езгенде сасық иісі шығады (гангрена, созылмалы абс-
цесс, ірівді бронхит). Ескі туберкулез ошақтары, актиномицеттер
друзалары ыдырағанда — үнтақ жармасына үқсайтын үсақ сарғыш-
тау ізбес дәндер тәрізді, өкпе және ісік тіндерінің некрозға ұшыра-
ған кішкентай кесектері және ас қалдықтары болады.
Қақырық реакциясы сілтілі болады. Егерде оған асқазан сөлі
қосылса және қақырық бүрын қалып ыдыраса қышқыл болады.
Қақырықты микроскопиялық зерттеу нативті жөне боялған пре-
параттарда жүргізіледі. Петри ыдысындағы қақырықтан қанды,
ірівді, үнтақталған бөлшектер, теревделген ақ жіптер, т. с. с. заттар-
ды алып, оларды шыныға салады, үстін арнайы әйнекпен жабады.
Алынған материал көп болмау керек, жабынды әйнекпен жапқавда
препарат жартылай ақшыл болуға тиісті. Бастапқы бағдар жасау үшін,
ең бірінші кіші көріністен көруді бастайды, кейін Куршман спирал-
дарын іздеп, формалық элементтерді бір-бірінен ажырату үшін мик-
роскоптың үлкен көрінісімен қарайды. Куршман спиралдары - бұл
ортасы тығыз, өс жібі және оны спираль тәрізді айнала ораған “мантия-
дан” тұратын шырыш тәжі (тартпа), кейде оған жабысқан лейкоциттер
(эозинофилдер) және Шарко-Лейден кристалдары болады. Куршман
спиралдары қақырықта бронх спазмасывда анықталады. Ол көбінесе
бронх демікпесівде, сиректеу пневмонияда, өкпе рагівде кездеседі.
Үлкен көріністен нативті препаратта лейкоциттерді көруге бо-
лады. Әрбір қақырықта олар аз мөлшерде болады. Ал қабыну кезівде,
әсіресе олар ірівді үдерістерде көп мөлшерде анықталады. Эритро-
цитттер өкпе тіні ыдырағанда (бүзылғавда), пневмонияда, кіші қан
айналым шеңберінде қан іркілгенде, өкпе инфарктінде т. б. анық-
талады. Жалпақ эпителий көбінесе қақырыққа ауыз қуысынан түседі,
сондықтан олардың айтарлықтай диагностикалық маңызы жоқ.
Жыбырлағыш циливдрлі эпителий әрбір қақырықта аз мөлшерде
кездеседі, олар тыныс жолдары зақымдануында (бронхит, брон-
хиалды астма) көп мөлшерде болады.
Альвеолярлық макрофагтер — ірі, лейкоцитгерден 2—3 есе үлкен,
бұлар ретикулоэндотелиден пайда болған клеткалар. Олардың цито-
плазмасында көп қосындылар кездеседі. Олар түссіз болуы мүмкін,
қаратүсті көмір шаңынан (шаң клеткалары), немесе гемосидериннің
өсерінен сарғыш-қоңыр түсті болады.
122
Альвеолярлы макрофагтар өрбір қақырықта аз мөлшерде кездеседі.
Олардың көбеюі қабыну ауруларында кездеседі: жүрек ақаулары
клеткалары эритроцитгердің альвеолалар ішіне түскенде, кіші қан
айналым шеңберіне қан іркідгенде, өсіресе екі жармалы тесіктің
тарылуында, өкпе инфарктіңде, қан кеткенде және пневмониялар-
да, әсіресе крупозды пневмонияда. Оларды дөлдеп анықтау үшін
“берлин көгіне” сынама жасайды: шыныға аз ғана қақырық жағады,
оған сары қанды түздың 5 % ерітіндісінің 1—2 тамшысын қосады;
2—3 минуттан кейін 2 % хлор қышқылы ерітіндісінің (НСІ) 1—2 там-
шысын қосып, араластырғаннан кейін жабынды әйнекпен жабады.
Бірнеше минутган кейін гемосидерин дәндері көк түске боялады.
Қатерлі ісік клеткалары қақырықпен жиі түседі, (ісік эндоброн-
хиалды өссе немесе ыдыраса). Нативті препаратта бүл клеткалар
өзінің атипизмі арқылы анықталады: өлшемдері үлкен, пішіндері
әр түрлі жиі кейіпсіз болады, ядросы үлкен, кейде олар бірнешеу
болады. Бірақ та созылмалы қабыну үдерістері кезінде бронх ішіңдегі
эпителий малигнизацияға ұшырайды, олар атипиялық сипат-
тар алып, ісікке үқсауы мүмкін. Сондықтан бұл клеткаларды ісіктің
клеткалары деп тек қана көп санды (комплекс) атипиялық, поли-
морфты клеткалары анықталғанда, әсіресе олар талшықты негізде
орналасса, немесе эластикалық талшықтармен бірге анықталса
ғана айтады.
Өкпе тіні ыдырағанда (туберкулез, рак, өкпе абсцесі) қақырық-
та эластикалық талшықтар пайда болады. Гангрена кезінде олар
көбінесе байқалмайды, себебі олар анаэробты флораның фермент-
терімен ерітіліп кетеді. Эластикалық талшықтар-иренделген екі кон-
турлы, ұзындығы мен жуандығы біркелкі, дихотомиялық бұтақтал-
ған. Ол талшықтар өкпе көпіршіктерінің орналасуын сақтаған түрінде
кездеседі. Олар қақырықтың кез келген талшығында табыла бер-
мейтіндіктен, зертгеуге оңай болу үшін оларды қоюландырады (шо-
ғырлайды). Ол үшін қақырықтың бірнеше миллиметріне бірдей
немесе екі есе мөлшерде ИаОН 10 % ерітіндісін қосып, оны шы-
рыш ерігенше қыздырады. Бүл жағдайларда шырышпен бірге элас-
тикалық талшықтардан басқа формалық элементтер де ериді.
Суытқаннан кейін сұйықтыққа эозиннің 1 % спиртті ерітіндісінің
3—5 тамшысын қосып, центрифуга арқылы тұндырады. Бұл кезде
эластикалық талшық жоғарыда айтылған сипатын сақтайды және
алқызыл түсті болып, айқын көрініс табады.
123
Актиномицеттерді табу үшін қақырықтан тығыз сары түсті ұсақ
түйіршіктерді алады. Оны әдейі микроскоп шынысының үстіне са-
лып, оған глицерин немесе сілтінің тамшысын қосып, жабынды
шынымен басып езіп, микроскоп арқылы зертгейді. Друзаның орта-
лық бөлігі — мицелий өрімі маңайындағы айнала зонасы сәулелер
тәрізді орналасқан колба тәрізді жасандылар көрінеді. Езілген дру-
заны Грам әдісімен бояғанда мицелий күлгін түске, колбалар алқы-
зыл түске енеді.
Қақырықта кездесетін саңырауқүлақтардың ішінде ең маңыз-
дысы СапЫсІа аІЫсапх. Ол әлсіз ауруларда және антибиотиктермен
ұзақ мерзімді емдегенде өкпеге зақым салады. Нативті препаратта
бүртіктеніп жатқан ашытқы тәрізді клеткалар мен бүтақты спора-
лары көрінеді.
Сонда-ақ қақырықта Шарко-Лейден кристалдарын анықтауға
болады. Ол компастың стрелкасына үқсаған пішінді, әр түрлі өлшем-
ді, түссіз октаэдрлар. Олар эозинофилдер ыдырағанда түзілетін белок-
тан қүрастырылған. Сондықтан олар қақырықта көп эозинофилдер
болған кезде анықталады, олар ескі қақырықта көбірек кездеседі.
Өкпеден қан кеткенде, ол қан қақырықпен бірге түспей, өкпеде
ептеп тұрып қалса, қақырықта гематоидин кристалдары анықта-
луы мүмкін, олар сары қоңыр түсті болады, ромб тәрізді немесе ине
тәрізді жасанды кристалдар болып көрінеді.
Боялган препараттардыц микроскопиясы. Ол қақырықтың мик-
робтық флорасын және оның кейбір клеткаларын зерттеу мақсаты-
мен жүргізіледі. Ең маңыздысы — қатерлі ісіктердің клеткаларын
анықтау. Бұл мақсатпен нативті препараттың күмәнданатын мате-
риалынан тәптіштеп, клеткаларды бұзбай, жасалған жағындыны
метанол немесе Никифоров қоспасына араластырып, Романовский-
Гимза (немесе басқа дифференциалдық бояумен) әдісімен бояйды.
Ісік клеткаларына өлшемдері мен пішіндерінің полиморфизмі, кей-
де көп санда, формасы дұрыс болмай, ішіңде ірі өзекшелері бар
гиперхромды, сонымен қатар гипохромды да ядролары; гомогенді,
кейде вакуолизацияға үшыраған, кейбір клеткалары айқын базо-
филді боялған цитоплазмасымен көрінеді.
Эозинофилді лейкоциттерді ажырату үшін Романовский-Гимзе
бойынша немесе бір ізбен 1% эозин ерітіндісімен (2—3 мин) және
0,2 % метилен көгімен (0,5—1 мин) боялған жағынды (мазок) жаса-
лынады.
124
Бронхиалды астма, эозинофилді инфильтрат, өкпенің құрттар-
мен зақымдануында, т. б., ауруларда эозинофилдер көп мөлшерде
анықталуы мүмкін (бүкіл анықталған лейкоциттердің 50—90 %).
Бактериоскопиялық зертгеулер жасау үшін, қақырықтың бір
түйірін екі шынының арасына қойып, ысқылап жағынды жасайды.
Кепкеннен кейін жағындыны фиксация жасау мақсатымен жанып
тұрған газ отымен 3 рет жүргізеді. Содан кейін барып бояйды: ту-
беркулез микобактерияларын анықтау үшін Циль-Нильсон бойын-
ша, басқа флораны анықтау үшін Грамм әдісімен бояйды.
Егерде туберкулез микобактерияларының мөлшері аз болса, бак-
териоскопия әдісімен көрінбесе, басқа әдістер де қолданылады.
Люминисцентті микроскопты қолданғанда алынған мәліметтер жо-
ғары болады. Ол үшін әдеттегідей жасалынып фиксациядан өткен
жағындыны алдымен люминисцентті бояулармен (родамин, акридинді
сары), кейін фонның жарқырауын өшіру үшін қышқыл фуксин
немесе метиленді көк бояғышпен бояйды. Люминисцентті микро-
скоптың ультракүлгін сәулесінде микобактериялар жарқырап ашық
көрінеді, оларды қүрғақ объективпен (40х) қарауға болады, ал бүл
объективтің иммерсиялық объективтен мүмкіншілігі әрине, жоғары.
Қазіргі кезде кең қолданылатын флотация әдісі кезінде алдымен
сілтімен гомогенденген қақырықты жеңіл көмірсутегімен (толуол,
бензин) араластырады. Бұлардың ұсақ тамшылары сұйықтықтың
бетіне көтерілгенде туберкулез микобактерияларын ұстап қалады.
Бетінде жиналып тұрып қалған көмірсутек қабатын пипеткамен
сорып алып тамшыларды қыздырылған зат шынысының бір жеріне
бір-бірінен фиксацияланып Циль-Нильсен әдісімен бояйды.
Тағы бір әдіс ол электрофорез — мұнда туберкулез микобакте-
риялары тұрақты сұйылтылған қақырық арқылы өткенде катодқа
қарай тартылады. Катод бетінен жағынды жасап, оны Циль-Ниль-
сен әдісімен бояп, зертгейді.
Грамм әдісі бойынша боялған препаратта бірнеше микробтарды
бір-бірінен ажыратуға болады: грам+ капсулалы пневмококк, стреп-
тококк, грам-капсулалы Фридлендер диплобацилласы, Пфейфер-
дің ұсақ таяқшасы, т. б. Осы микроорганизмдердің бәрі де аз мөлшер-
де дені сау адамдардың тыныс жолдарында болады. Тек қана
адам организмінің қолайсыз жағдайларында олар патогенді болып
(пневмония, абсцесс, бронхит т. б.), қақырықта көп мөлшерде
анықталады.
125
Бактериоскопиялық зерттеуде қоздырғыштар табылмаса, онда
қақырықты қоректік ортаға себу қолданылады. Сонымен қатар, бак-
териологиялық зерттеу әдісімен микробтардың түрлерін ажыратуға,
олардың вируленттігін және дәрілерге тұрақтығын анықтауға жәр-
демдеседі.
Ең соңында, кейбір кездерде осы қарапайымдылау әдістерімен
қоздырғыштарды анықтай алмаса, онда эксперименталды жануар-
ларды қақырықпен жүқтырады. Міне, осындай әдістермен де
туберкулез ауруының қоздырғыштарын анықтауға болады.
Өкпе кабы сүйықтығын зерттеу
Дені сау адамның өкпе қабы қуысында аз мөлшерде, құрамы
жағынан лимфаға сәйкес келетіи, тыныс алу кезінде плевра
жапырақшаларының жылжуын жеңілдететін сұйықтық бо-'
лады. Өкпе қабылық сұйықтықтың көлемінің ұлғаюы өкпеде
қан және лимфа айналымының бүзылуына байланысты (транс-
судат), немесе өкпенің қабыну өзгерістеріне байланысты (экс-
судат) болады. Экссудат өкпе қабының клиникалық біріншілік
инфекциядан немесе әр түрлі жалпы инфекциялардан және өкпе
мен басқа да аурулар кезінде (ревматизм, өкпе инфаркты, плев-
раның рагі мен туберкулезі, лимфосаркома, лимфогранулема-
тоз т. б.) болуы мүмкін. Өкпе қабы сүйықтықтығын зерттеудің
мақсаты:
1)	экссудат немесе транссудат екендігін ажырата анықтау;
2)	патологиялық үдерістің түрі туралы мөлімет беретін сүйық-
тықтың клетка қүрамын зерттеу;
3)	егерде өкпе қабының зақымдануы инфекциядан болса, оның
қоздырғышын, антибиотиктерге сезімталдылығын анықтау үшін
жасалынады.
Өкпеқабылық сұйықтықтың анализі макро-, микросокпиялық,
физика-химиялық және кейбір жағдайларда микробиологиялық жөне
биологиялық зерттеулерден түрады.
Макроскопиялық зерттеу. Өкпе қабылық сұйықтықтың сыртқы
түрі негізінен оның клеткалық және бір жағынан физикалық құра-
мымен байланысты. Сұйықтықтың мынадай түрлерін ажыратады:
ұйыма-фибринозды, фибринозды, үйыма-іріңді, іріңді, шіріген, ге-
моррагиялық, хилезді және хилез тәрізді.
126
Түнықтығы: транссудат пен серозды экссудат ашық және сәл
ғана өтпелі күң сәулесімен тексергенде жылтырайды. Экссудаттың
лайлануы лейкоциттердің (үйыма-іріңді және іріңді экссудат),
эритроциттердің геморрагиялық экссудат), май тамшыларымен
(хилезді экссудат), клеткалық детриттің (хилез тәрізді экссудат) кө-
беюімен байланысты болады. Клеткалардың түрі микроскопия
кезіңде анықталады. Хилез тәрізді экссудат қүрамыңдағы клеткалар
майланып, қайта өзгергенде байқалады.
Түсі. Транссудаттың түсі бозғылт-сары; серозды, үйыма экссу-
дат бозғылт сарыдан алтын түске дейін, сарғаюлар кезінде қою сары
болады. Іріңді экссудат ақшыл сұр, жасыл-сары, қан қосылған
кезде қызғылт түсті немесе сүрқоңыр; осындай түс іріңдеген экссу-
датта да болады. Геморрагиялық сұйықтың қан мөлшеріне және
плеврит ішінде болған мерзіміне байланысты әр түрлі болуы мүмкін;
қызғылтган, қоңыр-қызылға немесе қоңырға дейін. Гемолиз кезінде
сүйықтық лай тәрізді. Хилезді экссудаттың түрі сүтті сумен аралас-
тырғанға ұқсайды.
Консистенция. Әдетте, консистенциясы сүйық. Ірінді, экссудат
қою, кілегей тәрізді, кейде пункциялық инеден әрең өтеді. Ескі
қалталанған эмпиемалардан алынған ірің, қоқым тәрізді болып,
фибрин үлпектерімен қосылады.
Иісі. Сасық, өте ұнамсыз иіс ол тек қана өкпе гангренасы кезіңде
байқалатын іріңдеген сүйықтыққа тән. Ол анаэробты флораның
ферменттерімен олардағы белоктардың ыдырауымен тікелей байла-
нысты болады.
Физикалық және химиялық зерттеулер. Өкпе қабы сүйықтық-
тығын физикалық және химиялық жолмен зерттеулерде оның
меншікті салмағын (салыстырмалы тығыздығы) және белоктың
мөлшерін анықтау ең маңызды, себебі олар экссудаттар мен транс-
судаттарды айырудың негізгі шарттары болып есептелінеді.
Бүл сүйықтықтың меншікті салмағын ареометр арқылы өлшейді,
әдетте осы мақсатпен урометр қолданылады. Транссудаттың
салыстырмалы тығыздығы 1,015-тен кем, көбіңесе 1,0006—1,012 ара-
сында, экссудаттікі - 1,015 жоғары, көбінесе 1,018—1,022 шама-
сында болады.
Белок қүрамы транссудатта 3 пайыздан аспайды (0,5—2,5 %),
экссудатта — 3—8 пайыз. Сүйықтықта белокті анықтаудың ең қолай-
127
лысы — рефрактометриялық өдіс. Басқа да әдістерді қолдануға бо-
лады, оларға: биурет, гравиметриялық, Роберт-Стольников әдістері
жатады. Экссудаттың белокты фракциялар қүрамы қан сарысуы
қүрамына жақын келеді; транссудатта көбінесе альбуминдер, фиб-
риноген аз немесе мүлдем жоқ, сондықтан транссудаттар үйымайды.
Экссудатта фибриноген қанмен салыстырғанда аздау (0,5—0,1 %),
бірақ та олардың көбісінің ұюына жеткілікті. Кей кезде транссудат-
тағы жалпы белок мөлшері 4—5 пайызға жетеді, ондай жағдайларда
қосымша сынамалар қолданылады.
Ривальт бойынша сынама: цилиндрді бірнеше сірке қышқылы
тамшысы қосылған сумен толтырады да, оған 1—2 тамшы өкпе қабы
сүйықтығын қосады. Егерде сүйықтық экссудат болса, тамшы арты-
нан лайлы із қалады, темекі түтініне үқсаған; транссудат тамшыла-
ры еріп кетеді, із қалмайды.
Лукерини бойынша сынама: 2 мл 3 пайызды сутек асқын тотығы
ерітіңдісіне 1 тамшы пунктат қосады (сағат әйнегін қара фонға қойып
жасалынады). Егерде пунктат экссудат болса жылтырап түратын
лайлану пайда болады.
Бұл сынамалардың екеуі де экссудатқа тән мукополисахаридті
комплекс-серозомуцинді анықтайды, ал транссудатта ол жоқ.
Электролиттер мен қалдықты азот компоненттерінің көпшілігі
өкпе қабы сұйықтығында қан плазмасына жақын болады. Транссу-
датгағы қант мөлшері қандағыдай (4,6—6,4 ммоль/л), ал экссудат
ішінде өсіресе туберкулезде) одан төмендеу. Хилезді экссудатта май
мөлшері 4 пайызға дейін жетеді.
Микроскопиялық зерттеуді экссудатты центрифугадан өткізгеннен
кейін түсетін тұнбада жасайды. Осы кезде, кейде одан да бұрын
үйып қалуы мүмкін, бүл жағдайда тұнбаны зерттеу мүмкін емес.
Экссудат үйымау үшін оған бір екі тамшы гепарин немесе натрий
цитратын қосады. Түнба клеткаларын бірнеше әдістермен зерттейді
міне сөйтіп нативті препаратты Романовский-Гимзе немесе Папа-
николау бойынша бояған құрғақ жағындыларды зерттейді. Ісік клет-
каларын іздегенде флуоресцентті микроскопия, сол арқылы клет-
калар культурасын жөне тұнбаны парафинге қатырып гистология-
лық зерттеулер жүргізеді.
Нативті препарат жасау үшін тұнбаның 1 тамшысын микроскоп
шынысына тамызып, бетіне жабын шынысын жабады. Препаратты
құрғақ системамен жай немесе жай фазалық контрастық микро-
скоппен қарайды. Формалық элементтердің санын бағалайды. Эри-
128
троциттер мен лейкоциттердің толық санын табу қажет емес, өйткені
олардың препараттағы саны көбінесе центрифуганың жылдамдығы
мен оның үзақтығына байланысты болады. Эритроциттер аздацәрбір
пунктатпен кеудені тесуден түсуі, сол сияқты өкпе ісігі, өкпе ин-
фаркты, жаралау және геморрагиялық диатез, т. б. жағдайлардан
пайда болған экссудатта эритроциттер көп болуы мүмкін. Транссу-
датта лейкоциттер аз, бірақ та мезотелий клеткалары көп болады.
Кей кезде сүйықтықта ісік клеткаларына үқсаған клеткалар анық-
талады, бірақ та нативті препаратта олардың қандай екенін ажы-
рату өте қиынға түседі.
Тұнбадан, мүмкіншілігі болғанша, тұнба үстіндегі сүйықтығын
аз қылып, жағындылар жасайды. Оларды бояп зерттегенде, түнбада
қандай клеткалар бар екенін анықтайды олар: нейтрофилдер, лим-
фоцитгер, эозинофилдер, моноциттер, макрофаггар, мезотелий және
ісік клеткалары.
Лейкоциттер қандағы сияқты көрінеді. Мезотелий клеткалары
ірі, дөңгелектенген немесе полигоналды, кейде 2—3 ядросы бар.
Дөңгелек ядро ішінде нәзік хроматин торымен қатар кейде ядро-
шығы көрінеді; цитоплазмасы көк, ішінде вакуольдер бар. Макро-
фагтардың клеткасының цитоплазмасында фагоцитоз өнімдері
болғандықтан олар лейкоциттерден ерекшелінеді. Ісік клетка-
ларының ерекшеліктері қақырықтағыдай (сол тарауға қара).
Оларды плевралық сүйықтықта анықтау қиынға түседі, себебі
мезотелий клеткаларында созылмалы, кей кезде өкпе қабының
жіті қабынуында және транссудат кезінде қатерлі ісіктерге тән
қасиеттері пайда болады. Оларды ажырату үлкен тәжірибелік
пен бақылауды талап етеді. Бүл кезде люминисцентті микро-
скопияның көмегімен ажыратамыз: кейбір флюорохроммен боял-
ған ісік клеткалары қалыпты клеткалардан басқаша жарқырайды.
Кез келген себептен пайда болған экссудатта 5—7 күннен кейін
нейтрофилді лейкоциттер көрінеді, бірақ та туберкулезді және
ревматикалық плевритте олар кейін лимфоцитке ауысады. Ней-
трофилдерге бай экссудат өкпе қабы ірің туғызатын флорамен
зақымданғанда байқалады.
Микробиологиялық зерттеу. Транссудаттар әдетте стерилді, бірақ
пункцияны жиі жасағанда инфекция түсуі мүмкін. Мысалы ревма-
тикалық пневмония, өкпе рагі, лимфосаркомада экссудатгар стерилді
болады. Туберкулезде сірлі экссудаттарда бактериоскопия кезінде
129
әдетте микобактериялар анықталмайды, бірақ та қоректі ортаға олар-
ды себу немесе пунктатты эксперименталды хайуандарға егу арқы-
лы зерттегенде оң нәтижелі болуы мүмкін. Іріңді флорадан пайда
болған плеврит кезінде Грамм әдісімен боялған жағындылардың
бактериоскопиясында немесе қоректі ортаға сепкенде сол флораны
анықтауға болады.
Пневмококк, стрептококк, стафилококк, энтерококктармен қатар
экссудатгардан клебсиелла, Пфейфер таяқшасы, ішектаяқшасыжәне
т. б. кездеседі. Дерттің пайда болу себебіне сәйкес соған бағытгал-
ған емдеу әдістерімен емдеуде микробтардың антибиотиктерге
сезгіштігін де тексереді.
Бронхтардың шайынды суларын зерттеу. Қақырық тастамайтын
науқастардан туберкулез микобактериясын немесе қатерлі ісіктер
клеткаларын табу үшін бронхтарды шайған суды тексеру әдісі.
Бүл әдістің мақсаты — бронхтардың шырыш қабатында жабы-
сып түрған микроб клеткаларын жуып, сыртқа шығару. Ол үшін
науқастың қырынан жатқан кезінде жүтқыншағы мен көмекейін
дикаин ерітіндісімен жансыздандырып, көмекейді шприцпен шы-
ғарып тұрған тіл негізінің ортасына жылытқан физиологиялық
ерітіндісін, 10—20 мл көлеміне біртіндеп баяу қүяды. Ерітінді көме-
кейдің және жұтқыншақтың бүйір беті арқылы зерттейтін өкпенің
негізгі бронхысының ішіне жіберіледі, бүл жағдай аускультация
кезінде сырылдар тудырады. Бронхыға түскен ерітінді оның шы-
рыш қабатын тітіркендіреді де жөтелмен шырыштың бөлінуіне әсер
етеді. Жөтелмен бөлінген шайынды сүйықтық пен шырышты
стерилді ыдысқа жинайды. Микобактерияларды флотация әдісімен
немесе қоректі ортаға себу арқылы анықтайды.
Цитологиялық зерттеу мақсатымен шайынды суды центрифу-
гаға салып, тұнбасынан нативті препараттар мен жағынды дайын-
дайды. Нативті препаратгы әдетте фазалық контрастгы немесе люми-
несцентгі (флюорохромиядан кейін) микроскоп арқылы зерттейді.
Жағындыларды Романовский-Гимза бойынша немесе басқа ”диф-
ференциалды бояғышпен”, кейде флюорохромдармен, люминис-
центті микроскопия жасау үшін бояйды.
Туберкулез микобактерияларын және ісік клеткаларын іздегенде,
бронхтардың шайынды суын зерттеу көп жағдайда оң нөтижесін
береді.
130
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Науқас ентігеді, ішкс тыныс алуы нашар, ентігудің түрін анықтацыз:
1.	инспираторлық;
2.	аралас;
3.	патологиялық;
4.	экспираторлық;
5.	субъективті.
2.	Тыныс алу жүйесі ауырған науқастың ауру сезімінің себебін корсетіціз:
1.	плевра бетіндегі нерв талшықтарының тітіркенуі;
2.	альвеолалардың зақымдануы;
3.	II, III қатардағы бронхтардың зақымдануы;
4.	суық ауамен демалуы;
5.	кеудедегі бүлшық еттердің зақымдануы.
3.	Кеуде пішінін табыңыз: кеуде клеткасы цилиндр тәрізді, эпигастрал-
ды, бүрышы 90°-тан артық, бүйір олшсмі үлкейген, жауырыпдары анық
корінбейді:
1.	нормостеникалық;
2.	астеникалық;
3.	гиперстеникалық;
4.	воронка тәрізді;
5.	ассиметриялық.
4.	Демалу ырғағы қабырға аралығындағы бүлшық еттердің жиыры-
луында пайда болады. Тыныс алу типін көрсетіңіз:
1.	қүрсақтық тип;
2.	аралас тип;
3.	Биот дем алысы;
4.	Куссмауль дем алысы;
5.	кеуделік тип.
5.	Қандай патологиялық жағдайда дауыс дірілі күшейеді?
1.	окпе тіндерінде ауаның кобеюі;
2.	окпенің тығыздалуы;
3.	плевра қуысында сүйықтықтын жиналуы;
4.	плевра қуысында ауаның жиналуы;
5.	бронхтардың кеңеюі.
6.	Дауыс дірілінің әлсіреуінің себебін көрсетіңіз:
1.	окпенің тығыздалуы;
2.	окпеде ауаның көбеюі;
3.	бронхтардың кеңсюі;
4.	плевра қуысында көп молшерде экссудат жиналғанда;
5.	окпенің ателектазы.
131
7.	Өкпсдсп қалыпты жағдайда қапдай перкуторлы дыбыс сстіледі?
1.	түйықталған;
2.	тимпаникалық;
3.	қораптық;
4.	өкпспің ашық дыбысы;
5.	түйық дыбыс.
8.	Қалыпты жағдайла окпенің арт жағынан жоғарғы шекарасы қайда?
1.	5-ші мойын омыртқа;
2.	жауырын маңайында;
3.	7-ші мойын омыртқа;
4.	жауырыпнан 3 см жоғары;
5.	табылмайды.
9.	Қай сызықпен өкпенің томенгі шекарасын сол жақтан анықтамайды?
1.	бүғана ортаңғы сызық;
2.	қолтық астындағы алдыңғы сызық;
3.	ортаңғы сызық;
4.	жауырын сызығы;
5.	омыртқа маңайындағы сызық.
10.	Бронхиалдық тыныстың пайда болу механизімін табыңыз?
1.	тыныс шығарғанда дыбыс саңылауының тарылуы;
2.	бронхиолалардың қабырғаларының кернеуі;
3.	дыбыс саңылауы арқылы ауаның отуі;
4.	кеңірдек бифуркациясы арқылы ауаның өтуі;
5.	айтылғанның барлығы.
11.	Везикулярлық тыныстын пайда болу механизімін корсетіңіз?
1.	бронхтармен ауаның өтуі;
2.	бронхтардың қабырғаларының кернеуі;
3.	альвеолалардың қабырғаларының кернеуі;
4.	кеңірдск саңылауынан ауаның отуі;
5.	окпе қабығының қозғалысы.
12.	Всзикулярлық тыныстың күшеюінің себебін көрсетіңіз?
1.	бронхтардың тарылуы;
2.	окпенің ауаға толуы;
3.	окпеде қуыс;
4.	экссудат;
5.	окпенің тығыздалуы.
13.	Қүрғақ сырылдардың пайда болу механизмі:
1.	бір салалы бүлшық еттердің жиырылуыпан бронхтардың тарылуы;
2.	бронхтың кеңеюі;
3.	альвеолалардың қабырғаларының керілуі;
4.	альвеолалардың қабырғаларының бүзылуы;
5.	альвеолалардың басылуы.
132
14.	Ылғалды сырылдардыц ашық көпіршік жарылып түрғап тәрізді түрі
қай жсрде пайда болады?
1.	альвеолалардың қабырғасыныц қозғалысы;
2.	бронхтардыц басылуы;
3.	сүйық секреттен ауа жүргенде копіршектер пайда болып;
4.	жарылуы;
5.	бронхтарда түтқыр секрет;
6.	плевраның қозғалысы.
15.	Сықырдың пайда болу орны қайсы?
1.	үлкен бронхтарда;
2.	орташа бронхтарда;
3.	майда бронхтарда;
4.	альвеолаларда;
5.	көмекейдс.
16.	Сықыр қашан естіледі?
1.	тыныс алудың алдында;
2.	тыныс алудың ең жоғары фазасында;
3.	тыныс шығаруында;
4.	тыныс шығарудың соңында;
5.	тыныс алғанда және шығарғанда.
17.	Қай қосымша тыныс шуылдары жотелгеннен кейін жоқ болып кетсді?
1.	қүрғақ сырыл;
2.	ылғалды майда көпіршікті сырылдар;
3.	сықыр;
4.	плсвра үйкеліс шуылы;
5.	плевроперикардиалды шуыл.
18.	Бронхофонияның әлсіреуінің себебін табыңыз9
1.	өкпенің тығыздалуы;
2.	плеврадағы сүйықтық;
3.	өкпенің кеңеюі;
4.	өкпеде қуыс;
5.	бронхтардын обструкциясы.
19.	Бронхофонияның күшеюінің себебін табыңыз?
1.	окпенің тығыздалуы;
2.	плеврада сүйықтық;
3.	плеврада ауа;
4.	өкпенің кенеюі;
5.	бронхтардың обструкциясы.
20.	Өкпе компрессиялық ателектазында дауыс дірілі қалай өзгереді?
1.	күшейеді;
2.	сөл әлсіреген;
3.	сезілмейді;
4.	өзгермейді;
5.	әлоіреген.
133
5-тарау
ЖҮРЕК ЖӘНЕ ҚАН ТАМЫРЛАР ЖҮЙЕСІ
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сұрастыру:
Шағымдар. Жүрек ауруының жиі кездесетін шағымдарының бірі —
ол ентігу. Бұл қан айналымы қызметінің жетіспеушілігін көрсететін
бірден бір белгі болып есептеледі. Ентігуге қарап жүрек қызметі
жетіспеушілігінің шамасын анықтауға болады. Жүрек ауруының
бастапқы сатысында ентігу тек организмге физикалық күш түскен
кезде білінеді. Кейінірек ол сөйлесу кезінде де, ас ішкеннен кейін
де, жүрген кезде де біліне бастайды. Ал асқынған жүрек ауруларын-
да ентігу тыныш отырған кезде де болады. Ентігу тыныс алу орта-
лығын қоздыратын бірнеше факторларға байланысты өрбиді. Ентігу
кезінде тұншығу пайда болуы мүмкін, мүны журек демікпесі деп те
атайды. Бүл үстама тыныштық кезде де, физикалық және эмоцио-
налдық күш түскеннен кейін де пайда болады, сол сияқты ол ұйық-
таған кезде де болуы мүмкін. Бүл кезде кейде көбінесе қан аралас
көбікті қақырық түскені байқалады.
Жүректің қағуы (Раірііаіо согдіа). Ауру адамның жүрегінің дүрсілі
күшейіп, дүмпуі жиілейді. Ол жүрек қызметін реттейтін нерв
жүйесінің жоғарғы дәрежеде қозуына байланысты болады. Жүрек
дүрсілінің күшеюі миокардит, миокард инфаркті, жүрек ақауы және
басқа аурулар кезіңдегі жүрек бұлшық еті зақымдануының белгісі
болып табылады. Сонымен қатар ол басқа ағзалар зақымданғанда
да рефлекторлы түрде қызба, анемия, невроз, гипертиреоз, кейбір
дәрілік заттар қабылдағаннан кейін (атропин, сульфален және т. б.)
байқалуы мүмкін. Жүрек дүрсілінің күшеюі қатты физикалық күш
түскен кезде сау адамдарда да кездеседі. Кейде жүгіргенде, тіпті
кофе ішкенде де пайда болуы мүмкін. Жүрек ауруларының ауыр
түрімен ауыратын адамдарда әрдайым жүрек дүрсілі байқалады, ол
әсіресе пароксизмалды тахикардия кезінде ұстамалы түрде білінеді.
Кейде науқас кісілер жүректің ауытқуын, оның тоқтап қалғаны
сияқты сезеді, сүрастыру кезінде мұндай жағдай қай кезде байқала-
тынын анықтау керек.
134
Жүрегі ауыратын науқастар шағымының бірі — ол жүректің ауыруы.
Сүрастыру кезінде міндетті түрде ауыру сезімінің тура орнын, оның
пайда болу жағдайы мен себебін (физикалық күш түсу, эмоциялық
зорығу, жүру немесе тыныштық кезінде ме, ұйқы кезінде пайда
бодды ма, оның сипатын, өткірлігін, шаншып ауыру, төс артында
ауырлық немесе қысу сезімі, төс үшы аймағында шаншып ауруы),
үзақтығын, басқа жаққа берілуін, не себептен пайда болуын анық-
тау қажет. Ауыру көп жағдайда жүректің тәж артериясында қан ай-
налымының жедел жетіспеушілігі кезінде туады, кейін миокардтың
ишемиялық ауыруына душар етеді. Бүл стенокардия синдромын
қүрайды. Стенокардия кезінде ауыру әдетте төс астынан немесе одан
біршама солға қарай және көп жағдайда сол жақ жауырын астына
беріледі. Ауырғаны мойынға немесе сол жақ қолға да берілуі мүмкін.
Олар әдетте физикалық жұмысқа байланысты болады, кейде эмо-
циялық толқу кезінде де пайда болады және ол нитроглицерин
қабылдағаннан кейін жеңілдейді, стенокардия кезінде ауыру сезімі
көп жағдайда жүректің тәж артериясының атеросклерозында білінеді,
бірақ бүндай жағдай қабынатын қан тамыр қабынуларында - ревма-
тикалық васкулит, сифилитикалық мезоаденит, түйіндік периартерит,
жүректің аорталық ақауы, ауыр анемия кезінде де байқалуы мүмкін.
Миокард инфаркты кезіндегі жүректің ауыруы жанға өте қатты
батады және оның стенокардиядан айырмашылығы ол үзаққа созы-
лады, бірнеше минуттан бірнеше сағатгарға, кейде бірнеше күнге созы-
лумен сипатталады. Бұл кезде науқасқа қан тамырын кеңейтетін
дәрілік заттар берілгеннен кейін оның жағдайының жеңілдегені бай-
қалады.
Қолқаның сыдырылмалы аневризмасы кезіндегі ауыру сезімі де
өте өткір сипатта және миокард инфарктідегі ауыру сезіміне үқсас
келеді. Одан айырмашылығы ол омыртқаға беріледі, кейін біртіндеп
қолқа жолы бойына ауысады. Жүрек бұлшық етінің қабынуы мио-
кардит кезінде ауру сезімі тұрақты-, әдетте қысып-шаншу сипатын-
да болады, кейде физикалық күш түскенде ауырғаны күшейе түседі.
Жүрек қабының қабынуы (перикардит) кезінде ауыру сезімі төстің
ортасына шоғырланады немесе бүкіл жүрек бетіне таралады, ол
сүғып-шаншу немесе жекелеген ұстама түрінде білінеді. Төс үшы-
ның астындағы ауыруы тұрақты сипатта болады. Ол әдетте қозға-
луға байланысты емес (бұл аорталгия деп аталады), яғни аортит
кезінде кездеседі. Жүрек ұшындағы шаншып ауыру зорыққанда және
135
эмоциялық толқу кезінде пайда болады. Бүл жағдай кардионевроз
ауруы кезінде де болады, нервтердің, өкпе қабының, көрші мүше-
лер ауыруы кезінде (кеуде пердесіндегі жарық, холецистит, ойық
жара, асқазан ісігі) болады.
Жүрек ауыруымен ауыратын науқастарды көп жағдайда жөтел
мазалайды, оның себебі кіші қан айналым шеңберінде қанның жүрісі
баяулайды. Жөтел әдетте қүрғақ, бірақ кей кезде аздаған мөлшерде
қақырық түсуі мүмкін. Құрғақ жөтел қолқа аневризмі кезінде де
кезеген (вагус) нерв талшықтарының тітіркенуі нәтижесінде де пайда
болуы мүмкін. Қан түкіру, бұл жүрек ауруларының кезеңдерінде
байқалады. Ол көп жағдайда кіші қан айналым шеңберінде қанның
түрып қалып іркілуінен және бронхтың кіші қан тамырларының
жарылуы нәтижесінде пайда болуы мүмкін (мысалы жөтелгенде).
Қан түкіру жүректің екі жармалы қақпақшаларының ақауы бар
науқастарда жиі кездеседі. Қақырықты қан араластыра түкіру өкпе
артериясының тромбоэмболиясында, қолқа аневризімінің кезінде
тыныс алу жолына, яғни өкпеге қан кетуінен пайда болады.
Жүрек ауруларының ауыр кезеңдерінде үлкен қан айналу шең-
берінде веналық қан іркілуі пайда болады. Бұл кезде науқас ісіктің
пайда болуы туралы шағым айтып дәрігерге келеді. Ісік біртіндеп
басталып көбінесе кешке таман пайда болып, таңға жақын жоғалуы
мүмкін. Ол алдымен тобық тұсында және аяқ басының сырт жа-
ғында, кейін тізеге дейін көтеріледі. Жағдайы ауырлаған кезінде кеу-
де қуысына, қүрсақ қуысына сұйықтық жиналады (шемен), науқас
ішінің ауырлағаны және үлкейгені туралы шағым айтады. Әсіресе
оң қабырға астылық аймақта ауырлық сезімі, бауырдағы іркілу қүбы-
лыстары және оның аумағының өсуі нәтижесінде кездесетін белгілер.
Бүл іркілу үрдісі тез жүрсе, бауыр глиссон капсуласының созылуы
нәтижесіңде осы аймақта ауыру сезімі қоса пайда болады. Науқас-
тың асқа тәбеті шаппайды, жүрегі айнып қүсқысы келеді, тіпті қүса-
ды, іші кебеді. Бұл белгілер (симптомдар) іш қуысындағы ағзалар-
дың қан айналымының бұзылуына әкеліп соқтырады. Осы себеп-
тен бүйректің қызметі бүзылып, зәрдің бөлінуі төмендейді. Жүрек
қантамыр жүйесі ауыруымен ауыратын науқастарда орталық нерв
жүйесінің қызметінің өзгеруі, әлсіздік болуы, тез шаршау, жүмысқа
қабылеттілігінің нашарлауы, ұйқының бүзылуы сияқты белгілер
пайда болады. Бас ауыруы және қүлақ шуылы, бас айналуы сияқты
шағымдар қан қысымы көтерілген науқастарда жиі кездеседі.
136
Ауыру анамнезі
Аурудың пайда болу тарихынан сүрастыру кезінде ауру бел-
гілерінің пайда болу уақытын, олардың сипатын, өткірлігін анық-
тап, науқастың басынан өткен инфекциямен, суық тигізу, физика-
лық зорығумен байланысын білу аса маңызды. Қандай ем қолда-
нылғандығы және ол емнің ауруға әсерін, аурудың өршу кезеңдерінің
қандай себептерден басталып, қалай дамығанын сүрап анықтайды.
Өмір тарихы (анамнезі)
Жүрек қан тамырлар жүйесімен ауыратын науқастарды сұрас-
тырғанда көңіл бөлетін жәйт: қандай себептер аурудың басталуына
және дамуына әсер етті.
Бұрын ауырған аурулар, әсіресе ревматизм, ангина, дифтерия,
мерез (бүл аурулар жүрек қан тамырлар жүйесінің зақымдануын
туғызады) туралы толық мәлімет алу қажет. Организмге зиянды әсер
ететін түрмыс пен еңбек жағдайлары, сол сияқты суық мекемеде
қызмет ету, нервтік-психикалық зорығу, аз қимылдайтын қызмет,
тамақсаулық, көсіптік зиянды әсерлер, зиянды әдет-ғүрыптар (темекі
тарту, ішімдік пайдалану) туралы мәліметтерді сүрастырып білу
қажет. Туған-туыстарында жүрек-қан тамырлар жүйесі аурулары-
ның болған-болмағанын анықтау керек, себебі жүректің кей ауру-
лары тұқым қуалауы мүмкін. Әйелдерде жүктіліктің барысы қалай
болғанын, босану, климакс туралы толық хабардар болу қажет, өйт-
кені бүл кезеңдерде журек ауруының кейбір белгілері байқалуы мүмкін.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Науқастарды тексеріп қарағанда жүрегі, қан тамырлары ауыра-
тын аурулардың өзіне тән көп белгілері байқалады.
Аурудың жалпы сыртқы түріне, төсектегі қалпына, терісі мен
көрінетін кілегейлі қабықтарының түсіне, ісінудің бар-жоғына, нау-
қастың саусақтарының пішініне, “барабан таяқшасы” түріңде, іштің
конфигурациясына және т. б. жағдайларға көңіл аударылады. Жүрегі
ауыратын науқастар жүрек қызметінің жетіспеушілігі пайда болмай
түрғанда, ешқандай шағым айтпайды. Науқастың қалпы: жүрек қызметі
жетіспеушілігінің айқын белгілері шыққан кезінде науқастар төсекте
жатқанды қалайды, әсіресе төсектің бас жағы көтеріңкі болғанын
137
р--------------------------------------------------------------------
ұнатады. Науқас шалқайып оң жағына қарай жатады, өйткені сол
жағына жатса, жүрегі кеудеге тығыз тақальпт, жағымсыз сезімдер туын-
дайды. Бүл жағдай жүрек қызметі жетіспеушілігінің айқын көрінісін-
де, әсіресе сол жақ қарынша қызметінің жетіспеушілігінде ерекше
белгі береді. Жүрек демікпе үстамасында (астма) науқас өзіне ыңғай-
лы жағдайды қалайды, ол көбінесе аяғын төмен түсіріп, кеудесін
жоғары үстайды (ортопное), төсекте түзу жатайын десе, үстамадемік-
' пе басталады. Ортопное қалпында аурудың ентігуі аздап болса да
азаяды, себебі қанның көбі аяқта жиналып, айналымдағы қанның
көлемі төмендеуінің нәтижесінде, кіші қан айналу шеңберінде қан-
ның іркілуі азаяды және өкпе вентиляциясы жақсарады. Сонымен
қатар ортопное қалпында диафрагма төмен түседі, ал іш шемені ке-
зінде оның сулы сұйықтығындағы қысым төмендейді, бүл өкпенің
тыныс экскурсиясын жеңілдетіп, газ алмасуын біршама жақсарта-
ды. Мүндай жағдайлар жүрек қақпақшаларының ақауларында, сол
жақ қарыншаның аневризімінде, кардиосклерозда, жүрек инфарк-
тында осылардың бәрі жүрек қызметі жетіспеушілігімен қатар жүреді.
Перикардит ауруында науқас аздап еңкейіп отырғанды қалайды.
Жүректің көлемі үлғайғанда, олар көбінесе оң бүйіріне жатады, себебі
кеңейген жүрек алдыңғы төс қабырғасына жақын орналасқандық-
тан науқасқа жағымсыз сезім туғызады. Жүректің үстама ауруында
науқас аяғымен тік, мелшиіп тұрып қалады.
Ескеретін нәрсе: бүл аурулардың, әсіресе жедел қан тамырлары-
ның жетіспеушілігі кезінде (шок, коллапс) түзу жатқанды қалауы.
Өйткені басын кішкене көтерейін десе есінен танып қалады.
Науқастың терісі мен кілегей қабықтарының түсі
Жүрек қан тамырлар жүйесі ауруларымен сырқаттанған науқас-
тарды шолып қарағанда, негізгі көңіл бөлетін нөрсе, ол тері мен
кілегей қабаттың түсі. Кейбір жүрек ауруларында терінің түсі өте
аппақ, яғни боп-боз болады, немесе көгілдер түске бөленіп, тіпті
көгеруі де мүмкін. Жүрек ауруының жиі байқалатын белгісі — ол
көгеру (цианоз). Көгеру әр түрлі болады. Жеңіл ақшыл көгіддірден
қошқыл көк түске дейін. Көгеру алғашқыда тек ерінде ғана болып,
әрі қарай мүрын үшына, бетке, саусақтарға, қүлақ қалқанына одан
кеудеге дейін тарайды. Мүндай шеткей көгеру акроцианоз деп ата-
лады. Көгеру көбінесе митралды саңылаудың тарылуы ақауында жиі
кездеседі, бүл ауруға тән науқастың екі бет үшының қызғылт реңді
138
көгілдірлігі, оны /асіеь тіігаііх деп атайды (митралды ақаудағы нау-
қастың беті). Терінің айқын көгілдір реңі іштен туған жүрек ақаула-
рында (қолқа, өкпе бағанасының қақпақшаларының тарылуы) және
өкпе бағанасының атеросклерозында кездеседі. Көгеру өкпе жүрек-
тігінде, созылмалы өкпе ауруларында (пневмосклероз, бронхоэктаз
ауруы және өкпе эмфиземасында) жиі кездеседі. Кей жағдайларда
көгеру кенеттен пайда болады (өкпе артериясының эмболиясында,
пневмоторакста).
Бүл көгеру қанның қүрамында қанықпаған, яғни тотықсыздан-
ған гемоглобиннің көбеюінің әсерінен болады, себебі қанның жүруі
бәсеңцеген кезде тіндер оттегіні мөлшерден тыс қабылдайды.
Оң жақ қарыншаның жетіспеушілігінің әсерінен, көк қан та-
мырларында қанның іркілуі пайда болады. Сондықтан көк қан та-
мырлары кеңейеді, көгерудің пайда болуы осыған да байланысты
болады. Кейбір жағдайларда адамның терісі түгел көгереді, оны орта-
лық көгеру деп атайды. Оның негізгі себебі — кіші қан айналым
шеңберінде оттегінің жетіспеуі.
Келесі көгеру шеткей аймақтарда, оның пайда болуы себебі қан
айналымы баяулаған кезде, тіндерден келген оттегінің артық мөлшер-
де сіңірілуінің нәтижесінде веноздық қан қүрамында тотықсыздан-
ған гемоглобин мөлшерінің артуына байланысты болады. Мүндай
жағдайларда қан қүрамында тотықсызданған гемоглобиннің мөлшері
қалыпты жағдайдағы мөлшерінен асып түседі. Шеткей көгерудің
себептерінің көпшілігі жүрек ауруына байланысты болады. Олар
ақырында жүрек қызметінің жетіспеушілігіне әкеліп соғады.
Кейде көгеру бір орында ғана болуы мүмкін. Мүндай жағдай
аяқ-қол веналарының тромбофлебитінде, қан тамырларында қан
айналымы қысылу себебінен немесе қанның қозғалысының нашар-
лауынан болады. Көгеру қан тамырлары лимфотүйіршіктерімен және
тері тіндерінің тыртығымен басылуы мүмкін.
Көгерудің түрі көзге әр түрлі болып көрінеді. Көрінер-көрінбес
аздаған көгерістен қою көк түске дейін кездеседі. Жүректің туа біткен
ақаулары кезінде артериовеноздық қан араласуы нәтижесінде тері
қатты көгереді (“жүректің көк ақаулары”). Жоғарғы көктамыр куы-
сы ісікпен басылғанда баста және мойында оңашаланған көгеру
болады. Кейбір кездерде жедел панкреатитте іштің (қүрсақтың)
бетінде көгерген сүреңсіз дақтар пайда болады. Терінің және кілегей
қабықшалардың өңсізденіп бозаруы қолқа қақпақшасының ақаула-
139
рында болады жөне керісінше екі жармалы қақпақшалар ақаула-
рында тері көгілдір түске боялады.
Қолқа сағасының тарылуынан сол жақ қарынша жиырылғанда,
қан тамырларға толық өте алмайды, сондықтан олардағы жалпы
қанның мөлшері азаяды, тамырлар толмайды және диастола фаза-
сында қан тамырларында рефлекторлы спазм болады, осы жағдай-
ларда терінің айқын бозарғанын көруге болады.
Бозару қолқа қақпақшасының жетіспеушілігінде кездеседі, диа-
стола фазасында прекапиллярлар қанмен толық толмайды. Өте қатгы
бозару, эндокардиттің бірнеше түрінде кездеседі. Ауыр қайталама-
лы эндокардит (уланудан), ерекше созылмалы эндокардитте ане-
мияның зардабынан, эритроциттің ыдырауынан қан аздығының
себебінен бозару белгісі пайда болады.
Тері мен кілегей қабықтардың сарғаюы. Екі жармалы қақпаша-
ның ақауында оның декомпенсациясында және басқа да оң жақ
қарыншаның жетіспеушілігінен науқастың терісінің түсі және көзінің
кілегей қабығы сарғыш тартады (гііЫсІегіих).
Мүның себебі бауыр қан тамырларында қанның іркілуінің
нәтижесінде бауыр тінінің циррозға айналуынан болады (жүрек
қызметі жетіспеушілігінен пайда болған цирроз).
Септикалық созылмалы эндокардитпен ауыратын науқастың түсі
өңсіздікпен қатар сарғыш тартуы да мүмкін. Мүндай түс “сүт қат-
қан кофе” түстес деп ерекше аталынады. Тері және кілегей қабық-
тарының түсінің өзгерісінен басқа жүрегі ауыратын науқастардың
денесінде, көздерінің кілегей қабығында петехиалды геморрагия-
лық бөртпе пайда болады (Лукина симптомы). Бүл белгі созылмалы
септикалық эндокардитке тән.
Тері астындағы май кабатын зерттеу. ¥зақ уақыт бойы қан айна-
лымының нашарлауының зардабынан, жүрек қақпақшаларының
ақаулары бар науқастар күрт жүдеумен қатар ісінуі де мүмкін. Осын-
дай қан айналымының бұзылу сатысын жүрек ақауларының кахек-
сиялық сатысы деп атайды. Бүған қарама-қарсы жалпы семіру
жүректің жүмысын нашарлатып, қан айналымын бүзады.
Ісік (оеііета)
Жүрегі ауыратын науқастарда ісіктің пайда болуы жүрек қызметі
жетіспеушілігінің негізгі белгісі болып саналады. Бүл симптомның
пайда болуына оң жақ қарыншаның жетіспеушілігі және көк қан
140
тамырларында қан қысымының жоғарылауы себебінен қан іркіліп,
капиллярлардың қабырғаларының өткізгіштігі артады, сондықтан
сүйықтық қаннан тінге өтеді.
Жүрек қызметі жетіспеушілігінде пайда болатын ісіктің негізгі
себебі: капиллярлардағы гидростатикалық және онкотикалық
қысымның өзара қарым-қатынасының бүзылуы. Бүрыннан белгілі,
гидростатикалық қысым онкотикалық қысымнан жоғары болса,
сүйықтық қаннан тінге жиналады және керісінше. Бұл жағдайлар
төмендегіше түсіңдіріледі. Қалыптьі жағдайда артериялық капил-
лярларда гидростатикалық қысым (400—500 мм. су. бағ.) плазманың
онкотикалық қысымынан жоғары (350 мм. су. бағ.). Бұл қалыпты
жағдайда сүйықтықтың қаннан тінге өтуіне жағдай жасайды. Ал
веналық капиллярларда қалыпты жағдайда гидростатикалық қысым
(170 мм. су. бағ.), онкотикалық қысымнан төмен, яғни ол сүйық-
тықтың тіннен қанға өтуіне әсер етеді, осы шарт сақталса, сүйық-
тық қаннан тінге және тіннен қанға өтуі теңесіп отырады.
Жүректің кейбір ақауларында оң жақ қарыншасының жетіспеу-
шілігі пайда болады. Мүндай жағдайлар жүрек қақпақшасы ақауын-
да, сол сияқты екі жармалы қақпақшалардың ақауында, үш жарма-
лы қақпақшаның жетіспеушілігінде, өкпелік жүректе кездеседі.
Оң жақ қарынша қызметі жетіспеушілігінде үлкен қан айна-
лымынан қан аз көлемде келеді, сондықтан веналар мен капилляр-
ларда гидростатикалық қысым жоғарылайды. Бүл артерия жүйесінен
капиллярлар арқылы тінге сұйықтықтың көп өтуіне әкеліп соғады
да, тіннен кері оның көктамыр жүйесіне өтуіне кедергі жасайды,
яғни сүйықтық тінде жиналып, ісік пайда болады. Көктамыр ка-
пиллярларының кеңеюі, қан айналымының баяулауы капиллярлар-
дың қабырғасының қоректенуін нашарлатады, сондықтан да ол
қабырғалардың өткізгіштігін арттырады, сөйтіп ісіктің әрі қарай да-
муына әсер етеді.
Ісіктің пайда болуына әсер ететін тағы бір нәрсе ол қан айналы-
мының баяулауынан бүйректің зәр шығару қызметінің нашарлауы.
Тіндерде зат алмасу үдерісі бүзылуы нәтижесінде тінде толық тотық-
паған өнімдер және хлорлы натр жиналады, олар суды тінде ұзағы-
рақ үстайды. Қанда онкотикалық қысымның төмендеуі ісіну туды-
рады (жүрек қызметі жетіспеушілігінің кахексия сатысында). Жүрек
ісігінің бүйрек ісігінен айырмашылығы ол гидростатика заңына ба-
ғынады, сондықтан да ісік төменнен басталады: тобық аймағынан,
141
аяқ басынан сыртына қарай жиналады, көбінесе кешке'қарай көп
жүргеннен кейін пайда болып, түнде демалғаннан кейін, таңға қарай
тарайды. Әрі қарай үлғая түсіп ісік балтырға,. жанбасқа, бел айма-
ғына, шатқа тарайды, кейде тіпті барлық денеге, қуыстарға — өкпе
қабына (гидроторакс — һусігоіһогах), іште (шемен — азсііез), жүрек
қабына (гидроперикард — һусігорегісагсі) жиналады. Ісіктің мүндай
көп жайылуы анасарка (апазагса) деп аталады. Көңіл бөлетін жағдай:
жүрек қызметі жетіспеушілігі ісігі ауырлық күшінің өзгеруіне қарай
өзгеріп отырады. Науқас шалқасынан жатқанда ісіну бел аймағына,
кейін құйымшаққа дейін тарайды. Қай жаққа жатса, сол жаққа
қарай ісік жылжиды. Жүрек сырқаттарындағы ісінуді бүйрек сыр-
қаттары ісінуінен терінің түсіне қарап та айыруға болады. Жүрек
ауруында тері көгілдір тартып тұрады, сұйықтықтың тері астына жина-
луымен қатар ішкі ағзалардың ісінуі байқалады (бауыр, бүйрек, ішек-
қарын), қолмен басқанда қаггы, аяқтан басталып жоғары көтеріледі.
Бүйрек ауруларында ісік жұмсақ, түсі бозғылт көз астынан білінеді.
Аяқ-қол қан тамырларының тромбофлебитінде, қан тамырлары
лимфа бездерімен басылғанда сол жердің қан айналымы бүзылады,
сондықтан жергілікті шектелген ісік пайда болады. Экссудатты және
жабысқақ перикардитте, жоғарғы қуыс көктамыр көкірек қуысы
өспесімен басылғанда, бетте және мойында өте қатты ісік пайда
болады, оны воротник Стокса (Стокс жағасы) деп автор бойынша
атайды. Науқастың бір жағы жансыздануы кезінде (гемиплегия) ісіну
паралич болған жағында болады.
Ісікті көзбен қарап тексеру арқылы және пальпация әдісімен
басбармақпен тобық аймағын, аяқ басының сыртын, біртіндеп жо-
ғары қарай басып анықтайды. Басқан жерде шүңқыр пайда болып,
ақырындап толып бір беткей болады. Тері ісігінің бастапқы ціағын-
да бозғылт, жылтыр және жүмсақ, ал ол үзаққа созылса қатаяды,
бұл кезде күшпен басып зерттеуді қажет етеді. Қатгы ісіну кезінде
тері бетінде күлбіреген бөртпе пайда болады. Олар жарылып, одан
сүйықтық шығады. Аса үлкен ісікгерде іштің тері астындағы майлы
қабатына дейін жарылуы мүмкін, кейіннен сол жерде әйелдерде
жүктіліктен кейін кездесетін тыртықтар сияқты іздер пайда болады.
Ісіктің азайғанын, не көбейгенін байқау үшін, науқастың диурезін
білу керек. Ол үшін зәрді күнде таңертең өлшеп түру қажет. Созыл-
малы эндокардитте және жүрек қақпақшаларының туа біткен ақаула-
рында науқастардың саусақтарының буындары домбығып, “бара-
бан таяқшалары” тәрізді болып тұрады.
142
Жүрек аймагы мен шеткі қан тамырларын карап тексеру. Жүрек
аймағын тексерген кезде жүрек төмпешігін, яғни бүл аймақтың
дөңестенгенін көруге болады. Бүл балалық шақта іштен туған жүрек
ақауларының себебінен жүректің кеңейіп, кеуде клеткасын дефор-
мациялаудың нәтижесінде пайда болады. Жүрек қабына көп мөлшер-
де сұйықтықтың жиналуы кейбір кезде бүкіл жүрек түсы томпиып,
қабырға аралықтары көрінбей түрады. Осындай бір орындағы
дөңестік жүрек пульсациямен бірдей бір уақытта сезіледі. Жүрек
төмпешігін жүрек аймағындағы кеуде қуысының деформациясы-
нан айыра білу қажет, бұл деформация сүйектің өзгеруінен (рахит)
пайда болады. Кифосколиоз кезіндегі кеуде деформациясы, кіші қан
айналымына нашар әсер етеді, сондықтан мұндай жағдайды кифос-
колиотикалык, жүрек деп те атайды.
Дене құрылысы арықтау келген дені сау адамдарда бесінші қабырға
аралығында шектелген жүрек үшының соғуын табуға болады. Ол жү-
рек ұшының кеуде қабырғасына соғылуы нәтижесінде пайда болады.
Жүрек үшының соғуы бесінші қабырға аралығында, орталық
бүғаналық сызықтан 1—2 см ішке қарай орналасады. Жүдеу және
қабырға аралықтары кең адамдарда жүрек ұшы айқын көрінеді.
ЕтжеҢді адамдарда жүрек үшы көзге көрінбейді.
Кейбір патологиялық жағдайларда жүрек үшының соғылуы
күшейіп, оның дүмпуі сезіліп, тіпті көзге көрініп те тұрады. Жүрек
үшының солға қарай кеңейгені, жылжығаны диагностикада маңыз-
ды рөл атқарады. Мүндай жағдай гипертония ауруында, қолқа қақ-
пақшасының ақауында, сол жақ қарыншаның кеңеюінде кездеседі.
Бүл жағдайда жүрек үшы тек солға қарай ғана емес, төменге де
жылжиды. Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде,
кардиосклерозда оң жақ қарыншаның кеңеюі сол жақ қарыншаны
солға қарай ығыстырады, сондықтан жүрек ұшы да солға қарай жыл-
жиды. Экссудатгы плевритте, пневмоторакста, гидроторакста жүрек
ұшы солға қарай жылжиды. Кейде тексеру кезінде (төстің сол жағын-
дағы) кең аймақты алып жатқан пульсация байқалады, ол қолтық
астылық аймаққа төс астына дейін беріледі. Ол үлкейген оң қарын-
шаның жиырылуы нәтижесіңде пайда болады, себебі оң жақ қарынша
төс сүйекке жақын жатады. Мүны журектің согуырсхх атайды. Осын-
дай таралған пульсация кеуде қуысы өспелеріңде жөне т. б. жүректі
алға қарай ығыстыратын ауруларда кездеседі. Осы пульсациямен
синхронды төс сүйегі астындағы пульсацияны байқауға болады.
143
Кейде жүректің негізгі жатқан аймағын, оның дүмпуін көріп
байқауға болады. Төстің оң жағынан, екінші қабырға аралығынан
қолқаның да дүмпуін көруге болады. Оның кеңеюі қолқаның жоға-
ры көтерілетін бөлігінің және доғасының аневризмасы мен қолқа
қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігі нәтижесінде пайда болады.
Сирек жағдайда кездесетін қолқа аневризмасы қабырға мен төс
сүйектің деформациясын туғызады, онда бұл аймақта жүмсақ пульс-
тік ісік пайда болады. Сол жақтағы екінші және үшінші қабырға
аралығында жүрек дүмпуі көзге көрінсе, онда ол өкпе бағанасының
кеңейгенін көрсетеді. Ол көбінесе науқастарда екі жармалы тесіктің
тарылуы мен кіші қан айналымының қысымы жоғарылағанда, қол-
қадан өкпе бағанасыңа көп мөлшерде қан жүргенде білінеді.
Төменірек, төстің сол жағындағы үшінші жөне төртінші қабырға
аралығында білінетін дүмпуі миокард инфарктісімен ауырған нау-
қастың жүрегінде аневризма пайда болған кезде байқалады.
Жүрек-қан тамырлар жүйесін зерттеуде тамырларды тексерудің
үлкен диагностикалық маңызы бар. Артерияны тексеру кезінде
шүғыл алға шығыңқыраған және иірімделген артерияларды көруге
болады. Әсіресе бұл өзгерістер самайлық артерияларға тән, гипер-
тония ауруында және атеросклероз кезінде үзарЫп, склеротикалық
өзгерістерге ұшырайды. Сау адамның мойнын қарағанда үйқы ар-
териясының пульсациясын ғана көріп байқауға болады, оның соғы-
сы жүрек үшының дүмпуіне сәйкес келеді. Ал патологиялық жағ-
дайда, негізінен қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінің
нәтижесінде, ұйқы артериясының пульсациясы әдеттегіден күштірек
болады — “каротид биі”. Осы ауру жағдайында үйқы артериясының
пульсациясы мен синхронды түрде науқастың басының ритмика-
лық шайқалуы байқалады — Мюссе симптомы. Мүндай жағдай си-
столалық және диастолалық қысымның арасындағы үлкен айырма-
шылық пайда болған кезде айқын көрінеді. Қолқа қақпақшасы
қызметінің жетіспеушілігінде ұйқы артериясымен қатар шеткі қан
тамырларының (аП. зиһскта, Ьгасһіаііз, гадіаііз) қатты пульсациясы
байқалады. Осындай айқын күллі қантамырлар пульсациясының
жетегіндегі адамды һото риіхапх — “жүрек соғуына байланысты қал-
тырап түрған кісі” дейді. Кейде үсақ артериолалардың думпуі бай-
қалады, оны капиллярлык, пульс деп те атайды. Оны байқау үшін
тырнақ үшын ақырын басып көру керек, сол кезде тырнақ орта-
сында ақ дақ пайда болады және тамырдың әрбір соғуы кезінде дақ
144
бірде кеңейіп, бірде тарылып тұрады. Тура осы әдіспен самай
терісінде ығысу нөтижесінде пайда болатын қызарған дақ пульса-
циясын көруге болады. Бұл пульсты капиллярлық деп атау толық
сәйкес келе бермейді, себебі ол капиллярлар емес артериолалардың
қанға толуы кезіндегі тербелістерге байланысты. Капиллярлық пульс
қолқа қақпақшасы қызметі жетіспеуіпілігі бар науқастарда, кейде
тиреотоксикалық зоб ауруы кезінде де байқалады.
Веналарды тексеру кезінде, жалпы және жергілікті веноздық
іркілу нәтижесінде олардың толуын және кеңеюін байқауға болады.
Жалпы веноздық іркілу журектің оң бөлігі зақымданғанда, соны-
мен қатар кеуде қуысында қысымды жоғарылатып қуыс веналар
арқылы қанның жүруін қиындататын аурулар кезінде байқалады.
Бүл кезде мойын веналары кеңейіп, ісінеді. Жергілікті веноздЁіқ
іркілу венаның сырттан басылуы (ісіктермен, тыртықтармен и т. б.)
немесе ішінде қан үйып, тромбпен жабылған кезде пайда болады.
Жергілікті көктамырдың іркілуі кезінде веноздық коллатералдар
кеңейеді, ал сол вена арқылы қан жүретін аймақта ісік пайда бола-
ды. Жоғарғы қуыс көктамырдан қан жүру қиындаса бас, мойын,
қол, кеуденің алдыңғы бөлігіндегі көк тамырлары кеңейеді. Қан
жаңадан түзілген коллатералды қан айналымымен төменгі қуыс вена
жүйесіне қарай бағытталады, яғни кеңейген көктамырдағы қанның
ағысы, оның ішінде тері астылық веналардың да ағысы жоғарыдан
төмен қарай жүреді. Төменгі қуыс көктамыры арқылы қанның ағысы
нашарлаған кезде аяқтың және құрсақтың бүйір жақ бетінің көкта-
мырлары кеңейеді. Бүл жағдайда қан ағысы төменнен жоғары, яғни
жоғарғы қуыс көктамырына қарай бағытталған болады, қақпалық
көктамырда ағыс қиындаған шақта қақпа венасы мен жоғарғы қуыс
веналарын байланыстыратын коллатералдар кіндіктің маңайына ор-
наласып, “медуза басын” түзеді (сариі тесіиха) және ол кеңейген
беттік көктамырлардан жоғарғы және төменгі қуыс веналарына
бағытталады.
Кеңейген веналардағы қан ағысының бағытын анықтау үшін
көктамырдың неғүрлым кеңейген кесіндісін алдын ала саусақтар-
мен басып, қаннан босатамыз және кесіндіні екі шетінен басып,
қысылған көктамырдың толуы арқылы қанның ағыс бағытын анық-
тайды: агыс жоғарыдан төмен бағытталса қысылған жерден жоғары
бөлігі, ал төменнен жоғары болса — қысылған жерден төменгі
жағында вена қанға толады.
145
Мойын аймағында мойындырық көктамырының дүмпуін, ісігін
байқауға болады — бұл веналық пульс жүрекше систоласы кезінде
мойындырық венасында қан ағысы баяулайды. Ал қарынша систо-
ласы кезінде ол жылдамдайды. Ағыстың баяулауы мойын көкта-
мырларының ісінуіне әкеліп соғады, ал жылдам ағуы нөтижесінде
көктамырлар тарылады. Сондықтан, артериялардың систолалық
кеңеюі кезінде, керісінше веналар тарылады — бұл теріс веналық
пульс деп аталады, ол сау адамда көзге әрең көрінеді, тек веналар
ісінгенде ғана анық білінеді. Мойындырық көктамырының ағысы
нәтижесінде оның теңселуін веналық пульсқа жатқызуға болады.
Бүл теңселу үйқы артериясының пульсациясы кезінде пайда бола-
ды. Сондықтан, үйқы артериясының пульсациясы оның сыртынан
көрінеді. Көктамырды саусақпен басқанда ісінген көктамырының
шеткі кесіндісі анық білінеді. Ал нағыз веналық пульс кезінде бүл
кесінділік пульсациясы болмайды. Тамырдың соғуы азайған кезінде
мойындағы пульсацияның анық көрінуі шынтақ артериясында вена
пульсациясы нәтижесінде ғана көрінеді. Сонымен, жоғарыда айтыл-
ғандай, мойын аймағындағы мойындырық көктамыр пульсациясы
оң жақ жүрекшеге қанның ағымының қиындауынан пайда болады.
Сау адамның мойындырық көктамыры шалқасынан жатқан кезде
білеуленіп түруы мүмкін, ал тік түрса жоғалып кетеді. Сол қалпын-
да мойындырық венасы білеуленіп түрса, онда оң жақ қарынша
қызметінің жетіспеушілігі болғаны, ол жүрек қақпақшалары ақаула-
рының зардабынан дамығанын көрсетеді, сол сияқты ол экссудат-
тық және жапсырмалық (слипчивый) перикардиттерде де кездеседі.
Мойын және қол көктамырларының күтпеген жерден айқын кеңеюі
мойыңда ісіктің пайда болуының (Стокс жағасы), қоддың ісінуінің
себебі: рак немесе қолқа аневризмасының жоғарғы қуыс көктамы-
рын сырттан қысқандықтан немесе тромбымен жабылғанынан бо-
лады. Төс сүйек түтқасы және кеуде аумағында тері көктамырлары-
ның кеңеюі кеуде қуысы ағзаларының қатерлі ісігінде көктамыр-
лардың қатгы қысылуы нәтижесінде болады.
Мойындырық көктамырының пульсациясы қарыншалық жиы-
рылуымен бір мезгілде сәйкес келуін көктамырлык, оң пульс деп атай-
ды. Мүндай жағдай үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілі-
гінен пайда болады. Осы жағдайда вена тамырын саусақпен басса,
басқан жерден төмен тамыр пульсациясы байқалады, мүны оң жақ
атриовентрикуларды саңылау арқылы систола фазасында ретроградты
146
қанның ағымының өтуінен болады. Кейде кеуде аумағында қабырға
аралық артериялардың пульсациясын байқауға болады, мұндай жағдай
қолқаның мойынының тарылуынан (хіепозй іаіһти^ аогіае) болады.
Қүрсақ үсті аймағының пульсациясы кеңіген және қалыңдаған оң жақ
қарыншаның жиырылуынан немесе қүрсақ қолқасының пульсация-
сынан болады. Қол көктамырларының кеңеюі кейде сау адамдарда
да кездеседі, бірақ та қолды жоғары көтерсе, көктамырлар жоқ бо-
лып кетеді (басылады). Ал оң жақ жүрекшеге веналық қанның қиын-
дықпен келуі (оң жақ қарынша қызметі жетіспеушілігінен) кезінде
венаның басылуы байқалмайды. Бүл үлкен қан айналымында қан
қысымының жоғарылағанын көрсетеді. Кейбір науқастардың бал-
тырында, аяғында варикозды қан тамырлары көрінеді, әсіресе ол
көп бала көтерген әйелдерде жиі кездеседі. Тромбофлебит ауруында
жергілікті ісіктер және қара дақтар ойық жаралар пайда болады. Бүл
кезде науқастардың саусақтары “барабан таяқшалары” тәрізді өзгеруі
мүмкін. Мұндай өзгеріс іштен туған жүрек ақауларында, созылмалы
септикалық эндокардитте, бронхоэктатикалық ауруда, созылмалы
өкпе қызметі жетіспеушілігінде, өкпелік жүректе жиі кездеседі.
Пальпация
Жүрек үшын жөне жүрек дүмпуін пальпация әдісімен тексеру. Паль-
пация арқылы жүрек ұшының түрткісін, жалпы жүректің соғуын
жүрек түсындағы пульсацияларды, кеуде дірілін анықтауға болады.
Жүрек үшының түрткісін анықтау үшін оң қолдың алақанын жүрек
түсына қоямыз, саусақтар қолтыққа бағытгалып үшінші, төртінші
қабырғалар аралығында жатуы тиіс. Алақан жүрек үшын басып жа-^уы
шарт. Сонымен жүрек үшын анықтаған соң, оның жалпы сипатына
мән беруіміз керек. Пальпация жасағанда жүрек үшының жатқан
жерін, оның аумағын, күшін, биіктігін, серпімділігін зерттей қарай-
ды. Ол үшін жоғарыда айтылған оң қолдың үш саусағының үшы-
мен жүрек үшы тұрған нүктені дәл анықтап белгілеу керек. Егер
жүрек ұшының түрткісі едәуір жерді алып көлбеп жатса, ең сырт-
қы, төменгі нүктені таңдап аламыз. Науқастың кеудесін алға еңкейтіп
үстауын өтіну керек, неге десеңіз бүл кезде жүрек ұшының түрткісін
табу ыңғайлы болады.
Жүрек түрткісінің аумағы деп түрткінің әсерінен кеуде клетка-
сының қозғалуын айтамыз, оның қалыпты жағдайда диаметрі 1—2 см
болады. Егер ол 2 см-ден үлкен болса — жайылган және одан кіші
147
болса — шектелген деп есептелінеді. Жайылған түрткі жүрек өлшем-
дерінің үлғайғанын көрсетеді, бүл жағдай адам жүдеу болғанда, қа-
бырға аралықтары кең болғанда, сол жақ өкпенің төменгі бөлігі
жиырылғанда кездеседі. Семіздікте, өкпе ауруларында, диафрагма-
ның төмен орналасуында түрткінің шектеулі түрі кездеседі, яғни
жүрек кеудеге аз көлемімен түйіседі.
Жүрек түрткісінің биіктігі деп — кеуде қуысы тербелісінің ампли-
тудасын айтамыз. Биіктігі жағынан жүрек түрткісі жогары және
төмен болып екіге бөлінеді.
Пальпация әдісімен зерттеу кезінде жүрек үшының саусақтарға
өсер ететін қысымы — жүрек үшы түрткісінің күшіреп аталады. Ол
сол жақ қарыншаның жиырылуына байланысты болады. Алдыңғы
екі қасиеті сияқты, түрткінің күші де кеуде қуысының қалыңдығы-
на және оған жүрек ұшының жақын орналасуына байланысты. Ең
бастысы, ол сол жақ қарыншаның жиырылу күшіне сәйкес келеді.
Пальпация жасалғанда жүрек түрткісінің серпімділігін байқауға
болады, бұл дегеніміз гипертрофия кезінде сол жақ қарыншаның
бүлшық еті тығызданады, серпімділігі артады. Ал сол жақ қарынша
қатты қалындағанда “күмбез” тәрізді түрткі сезіледі, себебі бұл кез-
де жүрек кеуде қуысына тығыз жанасып жатады.
Қалыпты жағдайда жүрек үшы түрткісі ортаңғы бұғана сьйығы-
нан 1—2 см оңға қарай бесінші қабырға аралығында жатады. Егер
науқас сол жағымен жатса, бүл нүкте солға 2 см, оң жағымен жатса,
оңға 1—1,5 см ығысуы мүмкін. Ал адам тік түрғаңда мұндай өзгерістер
болмауы тиіс. Жүрек ұшының ығысуына жүректен тыс себептер де
әсерін тигізеді. Оларға кеуде пердесінің жоғары тұруы, кеуде қуысы
көлемінің өзгеруі, өкпенің бүрісіп қалуы т. с. с себептер болады.
Құрсақ қуысында қысымның артуынан кеуде пердесі жоғары
тұрады (шемен, күпсек, семіздік, жүктілік т. б.). Бұл кезде жүрек
ұшы солға ьпысып, жоғары көтеріліп, көлденең жатады. Керісінще,
кеуде пердесі төмен түскенде (қүрсақ қуысында қысымның
төмендеуінде, өкпе эмфиземасы, дене құрылысының астеникалық
типі, жүдеулік, висцероптоз) — ол төмендейді. Осының бәрі жүрек
ұшының төмен, оңға бұрылып, тік орналасуына әсерін тигізеді.
Өкпе қабы қуысының бір жақ бөлігінде қысымның көтерілуі
мүмкін, бұл көбінесе сұйықтық жиналғанда, сол сияқты ( экссу-
датгы плеврит ауруында, бір жақты гидроторакс, гемоторакс) жүрек
қарама-қарсы жаққа ығысқанда пайда болады. Бұл кезде жүрек
ұшыңың түрткісі де соған сәйкес жылжиды.
148
Өкпе бүрісіп, көлемі кішірейген кезде және обтурациялық ате-
лектаздар кезінде (бронхтан өкпеге тараған қатерлі ісік, бөгде зат-
тар) жүрек үшы патологияның әсерінен өзгерген жаққа қарай жыл-
жиды. Жүрек ауруларының әсерінен сол жақ қарыншаның кеңеюі
және қалыңдауы (қолқа қақпақшасының ақауы, екі жармалы
қақпақша қызметі жетіспеушілігі, қан қысымының үлкен қан ай-
налымында жоғарылауы, атеросклерозда, кардиосклерозда) жүрек
ұшының түрткісін солға қарай жылжытады, қолқа қақпақшасы
қызметінің жетіспеушілігінен ол солға және төмен қарай жылжиды.
Туа біткен аномалияларда — іш құрылыстары қарама-қарсы жақта
орналасса (зііих уіхсегитітегзих), жүрек оң жақта жатады, сондық-
тан жүрек ұшының түрткісі де оң жақта болады.
Ерекше ескеретін нәрсе — жүрек қабына сүйық көп жиналса жүрек
ұшының түрткісі мүлдем сезілмейді және ол салыстырмалы түйық-
тыққа сәйкес келмейді. Сол жақ өкпе қабы қуысына сүйықтық
жиналғанда (экссудативті плеврит, гидроторокс, гематорокс), жүрек
ұшының түрткісі сезілмейді.
Жүрек қабы кеудеге жабысып түрса, бұл кезде систола фаза-
сында жүректің алға қарай ығысудың орнына, артқа жылжығаны
байқалады, осыңдай түрткіні жүрек үшының теріс түрткісі деп атайды.
Жүрек үшының түрткісінен басқа жүрек түрткісіне де көңіл бөлу
қажет, ол оң жақ қарыншаның қызметін сипатгайды. Бүл түрткі
сау адамдарда байқалмайды, сондықтан оны анықтау өте қиынға
түседі. Жүрек түрткісі қарынша қалыңдағанда (гипертрофия) және
кеңейгенде (дилатацияда) пальпация әдісімен анықталады.
“Мысық пырылы” (/гетіюетепі саіаіге — кошачье мурлыканье)
симптомын анықтаудың диагностикалық маңызы өте зор, оны фран-
цуз оқымыстылары жазған. Бұлай аталу себебі: жүрек үстін пальпа-
ция жасағанда мысықтың арқасын сипағанда білінетіндей пырыл
сезіледі. Бұл симптом диастола фазасында митралды саңылаудың
тарылуы кезінде, қолқада систола фазасында оның да қақпақшасы-
ның тарылуы кезіңде, өкпе бағанасында өкпе артериясының немесе
Батталов өзегінің жабылмауы салдарынан пайда болады.
Жүрек маңындагы басқа соққылар (пульсациялар)
Дені сау адамда қолқаның соғуы, астениктерді ескермегеңде,
айтарлықтай байқалмайды. Ол тек кеңейгенде ғана пальпация
әдісімен анықталады. Қолқаның жоғарғы бөлігі кеңейсе, соққысы
149
төстің оң жағынан, ал оның доғасы кеңейсе — төс сүйегі сабының
маңайынан байқалады.
Эпигастриялық пульсация дегеніміз — қүрсақ үстінің көрер көзге
жүрек соққысымен синхронды көтеріліп түсуі, ол оң жақ қарын-
шаның үлғаюымен қатар құрсақ қолқасының және бауырдың со-
ғуъіна байланысты болады. Егер эпигастралық пульсация оң жақ
қарыншаның соғуынан пайда болған болса, демді ішке тартқан кез-
де анығырақ көрінеді, ал ол құрсақ қолқасының пульсациясынан
болса, керісінше дем алу кезінде азайып кішірейеді. Пальпация
әдісімен бауыр пульсациясын анықтауға болады. Бауырдың соққы-
сы көбінесе үш жармалы қақпақшаның жетіспеушілігінен пайда
болады, яғни систола кезінде қан оң жақ жүрекшеден төменгі қуыс
көктамырына және бауыр көктамырларына қайтып айдалуы
нәтижесінде туындайды.
Перкуссия
Бүл әдіс арқылы жүректің көлемін, оның орналасуын, шекара-
сын, кескін үйлесімін (конфигурация), сол сияқты қан тамырлары
шоғырының енін де анықтауға болады.
Негізінде жүрек екі жағынан өкпемен жабылып жатады, пер-
куссияның шарты бойынша, өкпе — ауасы бар мүше, онда ашық
дыбыс, ал жүрек — ауасыз мүше, онда тұйық дыбыс естіледі. Осын-
дай әр түрлі жағдайлар перкуссия әдісін тиянақты түрде қолдануға
мәжбүр етеді.
Жүрекгің алдыңғы бетінің кішкене аймағы ғуна кеудеге жақын
жатады, қалғаны өкпемен шектеулі, сол ашық жатқан кішкене аумақ-
та абсолютгі түйық дыбыс естіледі. Бүл шекара жүректің абсолютті
түйықтыгы деп аталады. Ал өкпемен қоршалған жүректің аумағына
перкуссия жасағанда, өте тұйық емес, одан бөсеңдеу, түйықталған
дыбыс естіледі. Мүны жүректің салыстырмалы түйыкріыгы деп атайды.
Жүректің нағыз шекарасы салыстырмалы түйықтыққа сәйкес,
яғни ол кеудедегі жүректің кескіні. Абсолютті түйықтық — ол
жүректің өкпемен қоршалмаған ашық, оң жақ қарыншасынан тұра-
тын белігі.
Перкуссия жасағанда төменгі көрсетілген ережелерді басшылыққа
алған жөн.
Науқастың қалпы: жүрек перкуссиясын жасағанда науқас тік
түруы тиіс, екі қолы төмен түсірілген, ал халі ауыр, өздігінен тұра
150
алмайтын науқастарды төсекте жатқан қалпында перкуссия жасай-
ды. Есте ұстайтын бір нәрсе: тік қалыптағы науқастардың жүрегінің
мөлшері аз болса да төмендейді, яғни аздап кішірейеді (15—20 %),
ал ол көлденең қальптта кеуде пердесінің қалпына байланысты үлкеюі
мүмкін. Жүректің шекараларына окпенің шеттері өсер етеді, өйткені
оның дем алып, дем шығарған сәттерде өзгеруі мүмкін.
Дәрігердің қалпы: дәрігер плессиметр саусағын д үрыс өзіне ыңғайлы
қоюы қажёт. Жүрекке тікелей емес перкуссияны қолданған ыңғайлы
болады. Жүрек іпекарасын Образцов-Яновский тәсілімен анықтайды.
Плессиметр саусақтың қалпы: плессиметр саусағын кеудеге ты-
ғыз үстап, анықтайтын шекарамызға сәйкестендіріп (параллель)
қояды (27-сурет).
Жүрек перкуссиясы: бұл кезде ең алдымен жүректің қай шекара-
сын анықтаймыз, соны білу қажет. Салыстырмалы тұйықтықты
анықтау үшін орташа күшті перкуссияны қолданады. Абсолютті
түйықтықты анықтағанда бөсең перкуссияны қолданады. Кейбір
клиницистер өте бәсең Гольдштайдер әдісін де қолданады.
Перкуссияның бағыты: Жүрек перкуссиясын ашық дыбыстан
бәсең дыбысқа қарай, өкпеден жүрекке қарай жасайды.
Жүрек шекарасын белгілеу: жүрек шекарасының белгісін плес-
симетр саусағының өкпе перкуссиясы сияқты ашық дыбыс жағынан
(сыртқы жағынан) белгілейді.
Жүректің және қан та-
мырлар шоғырының енін
анықтау. Ол үшін жүрек
перкуссиясын төменгідей
тәртіппен жүргізеді: ең ал-
дымен жүректің оң жақ ше-
карасын кейін, сол жақ және
жоғарғы салыстырмалы тұ-
йықтықтығын анықтайды,
қосымша жүрек кескін үйле-
сімін (конфигурациясы)
сантиметр өлшемімен өл-
шейді. Салыстырмалы тү-
йықтықтан кейін абсолют-
тік түйықтықты және қан
тамырлар шоғырының енін
анықтайды.
27-сурет. Жүректің оң жақ, сол жақ және
жоғарғы шекараларын анықтаған кездегі
плессиметр-саусақтың орналасуы
151
Жүректің салыстырмалы түйықтығын анықтау. Жүректің салыс-
тырмалы түйықтығын анықтаудың алдында дәрігерде кеуде перде-
сінің биіктігі туралы түсінік болу қажет, себебі кеуде пердесінің
қалпына қарай жүректің шекарасының өзгеруі мүмкін. Кеуде пердесі
жоғары тұрса, яғни биіктесе, жүрек көлденең қалыпта болады, осы
жағдай жүректің салыстырмалы шекарасының үлкейгенін көрсетеді.
Ал кеуде пердесі төмендесе, жүрек тік қалыпта түрса, оның шека-
расы кішірейеді. Кеуде пердесінің қалпын анықтау айтарлықтай
қиын емес. Ол үшін оң жақ өкпенің төменгі шекарасын білу қажет.
Перкуссияны ортаңғы бүғана сызығы бойынша плессиметр саусақ-
ты үшінші қабырға аралығына қойып, төмен қарай жылжи жүргізеді
де, бүл қалыпты жағдайда алтыншы қабырға аралығында болады.
Жүректің салыстырмалы оң жақ шекарасын анықтау. Жоғарыда
айтылғандай жолмен өкпенің төменгі шекарасын анықтағаннан кейін
плессиметрді бір қабырғаға жоғары көтеріп орналастырады —
төртінші қабырға аралығында және саусақты қабырғаларға көлде-
нең қойып жүрекке қарай жылжытып перкуссия жасайды. Анық
ашық дыбыстан оның бәсеңдегеніне дейін соғып, саусақтың сырт-
қы жағынан белгі қойылады, осылайша жүректің оң жақ шекара-
сын табады. Қалыпты жағдайда жүректің оң жақ шекарасы төстің
оң жақ шетінен 1 см алшақ орналасады.
Жүректің салыстырмалы сол жақ шекарасын анықтау. Жүректің
сол жақ салыстырмалы шекарасын жүрек түрткісі орналасқан қабыр-
ға аралығынан анықтайды, өйткені бүл жерде жүректің сол жақ
қарыншасы орналасады және ол жүректің сол жақ шекарасы болып
есептеледі. Біріншіден, пальпация әдісімен жүрек түрткісін тауып
алады, содан соң саусақ плессиметрді оның сырт жағынан қойып,
сол деңгейде төске қарай жылжытып перкуссия жасайды. Егер жүрек
түрткісі анықталмаса, перкуссияны бесінші қабырға аралығында
ортаңғы қолтық сызығынан төске қарай анықтайтын шекараға
сәйкестендіріп жүргізеді.
Жүрек перкуссиясы кезінде орташа не бәсең күш қолданады,
шекара белгісін саусақтың ашық дыбыс шығатын сыртқы жағынан
„қояды. Қалыпты жағдайда жүректің салыстырмалы түйықтығының
сол жақ шекарасы ортаңғы бүғана сызығынан 1—2 см ішке қарай
орналасып, жүрек түрткісімен сәйкес келеді. Бүл жүректің сол жақ
қарыншасы болып есептелінеді. Алынған мәліметтің дұрыстығын тек-
серу үшін оның жүрек ұшының түрткісімен сәйкес келуін тексеріп көреді.
152
Жүректің жоғарғы шекарасын анықтау. Саусақты төстің сол жақ
шетінен 1—1,5 см алшақ төске көлденең қойып, екінші қабырға
аралығынан бастап, төмен қарай жылжыта перкуссия жасайды.
Жоғарыдағыдай тек қабырғалардың арасынан перкуссия жасамай,
қабырғаның үстінен де соғып анықтауға болады. Перкуссияны
өкпенің ашық дыбысынан жүректің бәсең дыбысына дейін жасай-
ды, белгіні ашық дыбыс жағынан қояды. Қалыпты жағдайда ол
үшінші қабырғаға сәйкес келеді. Жүректің жоғарғы шекарасын өкпе
бағанасының конусы мен сол жақ жүрекшенің қүлақшасы қүрайды.
Жүректің көлденең олшемін анықтау. Жүректің салыстырмалы
шекарасын анықтау, оның көлденеңін білуге айтарлықтай жәрдем-
деседі. Ол үшін жүректің оң жақ шекарасынан, төртінші қабырға
аралығымен төстің орталық сызығына дейінгі қашықтықты анық-
тайды. Ол қалыпты жағдайда 3—4 см-ге тең. Кейін бесінші қабырға
аралығымен жүректің сол жақ шекарасынан бастап орталық сы-
зыққа дейінгі аралықты өлшейді. Бүл қалыпты жағдайда 8—9 см.
Барлығын қосқанда жүректің салыстырмалы шекарасының көлденеңі
11—13 см-дей болады.
Жүректің конфигурациясын анықтау. Бүғана ортасынан өтетін
сызық үстінен саусақты төске қарай параллель қойып, екінші қабыр-
ғаның деңгейінде бәсең дыбыстан түйық дыбысқа дейін саусақ
плессиметрді жылжытады. Түйық дыбысқа келгенде саусақтың бәсең
дыбысы жағынан белгі қояды. Оң жақтан да, сол жақтан да төстің
шетіне қараған орын, бүл міне қан тамырларының шоғырының ені
болып есептелінеді. Енді жүректің салыстырмалы шекарасын оң
жақтан үшінші, төртінші; сол жақтан үшінші, төртінші, бесінші
қабырға арасынан табады. Осы табылған нүктелерді қосып демо-
графиялық сызық жүргізсек, жүректің конфигурациясы шығады.
Сау жүректе қарыншаның қолқаға түскен жерінде, яғни жүректің
сол жақ контурында өзіне тән орыны болады. Бүл негізінен қан
тамырларынан тұрады. Осы бүрышты жүректің “белі, мықыны” деп
атайды. Бұл сол жақ жүрекшенің орналасуына қарай анықталады.
Жүрек ауруларының түріне қарай, оның конфигурациясы да
өзгереді. Екі жармалы қақпақшаның ақауларында (екі жармалы
қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, тарылуында, әсіресе оның
асқынған жағдайында) жүректің барлық бөлігінің, яғни сол жақ
қарыншаның, сол жақ жүрекшенің, жүректің оң жақ бөлігінің
кеңеюінен жүрек ерекше кескін үйлесімге келеді, бүл конфигура-
цияны “жүректің митралды конфигурациясы” деп атайды.
153
Қолқа қақпақшасының ақауында (қолқа қақпақшасы қызметінің
жетіспеушілігі, қолқа сағасының тарылуы), гипертония ауруының
ауыр түрінде, сол жақ қарыншаның шамадан тыс кеңеюінің нә-
тижесінде жүректің конфигурациясы ерекше болып өзгереді, оны —
“жүректің аорталды конфигурациясы” деп атайды.
Жүрек қабына көп мөлшерде сұйықтық жиналғанда, түйық-
тықтың шекарасы үш бүрыш пішінді болады, жүректің негізі төмен
қарай ақырындап барып, жоғары қан тамырлар шоғырына қарай
тарыла береді.
Жүректің абсолютгі түйықтық шекарасын анықтау. Салыстырма-
лы тұйықтықты, жүрек конфигурациясын анықтағаннан кейін,
жүректің абсолютті тұйықтықты құрайтын шекарасын анықтауға
кірісеміз. Бұл жүректің тікелей кеудеге тиіп тұратын, өкпемен жа-
былмаған алдыңғы беті немесе бөлігі болып табылады. Әрине, бұл
бөлікті перкуссия жасағанда абсолютті тұйық дыбыс естіледі, ол
жүректің сол жақ қарыншасынан түрады. Абсолюттік түйықтықты
анықтауда сол жоғарғыда айтылған перкуссия ережесін сақтай оты-
рып орындалуы тиіс. Одан айырмашылығы сол, бүл ретге әлсіз, бәсең
перкуссия әдісі қолданылады. Плессиметр саусақты анықтайтын
шекарамызға параллель қойып, салыстырмалы түйықтық шекара-
ларынан бастап бәсең дыбыстан абсолютті тұйықтыққа дейін жыл-
жыта перкуссия жасалынады. Абсолютті журек түйықтығын анық-
тау, жоғарғы салыстырмалы тұйықтықты анықтағандай, алдымен
бірінші оң жақ, кейін сол жақ және жоғарғы шекараларын анықтау
тәртібімен жүргізілуі керек.
Жүрекгің оң жақ абсолютгі түйықтық шекарасын анықтау. Плес-
симетр саусақты жүректің оң жақ салыстырмалы тұйықтығының
тұсына, төске параллель қойып, өте жай күшпен ақырындап,
абсолютгі түйықтық естілгенге дейін, төске қарай жылжыта соғады.
Тұйықтық естілген жерде тоқтап, плессиметрдің сыртқы жиегінен,
салыстырмалы тұйықтық жағынан белгі қояды. Қалыпты жағдайда
абсолютті түйықтық төстің сол жақ жиегінен өтеді.
Жүректің сол жақ абсолютті түйықтық шекарасын анықгау. Жүрек-
тің сол жақ абсолютгі тұйықтығын анықтаған кезде плёссиметрді
жүректің сол жағына оның салыстырмалЫ тұйықтығының шекара-
сының сырт жағынан орналастырып, ішке қарай түйық дыбыс
шыққанша жылжыта соғады. Қалыпты жағдайда жүректің абсолютті
түйықтығының сол жақ шекарасы салыстырмалы түйықтық шека-
расынан 1—2 см ішке қарай орналасады.
154
Жүректің жоғарғы абсолютті түйықтығының жоғарғы шекарасын
анықтау. Ол үшін плессиметрді жүректің жоғарғы салыстырмалы
түйықтығының жоғарғы шекарасына орналастырып, төмен қарай,
түйық дыбыс шыққанша, жылжыта соғады. Белгіні саусақтың жо-
ғарғы жиегіне қояды. Қалыпты жағдайда жүректің абсолютті тұйық-
тығының жоғарғы шекарасы төртінші қабырға түсына орналасады.
Кейбір жағдайларда перкуссияны жүректің абсолютті тұйықтығы-
нан салыстырмалы тұйықтығына қарай жасайды.
Қан тамырлар шоғырьшың шекарасы. Қан тамырлар шоғыры
кеуденің жоғарғы аймағында орналасу себебінен қан тамырларына
перкуссия жасау өте күрделі және қиын болады. Бұл жерде өкпе
дыбысы ашық, қатты шығады, сондықтан қан тамырларының бөсең
дыбысын ажырату қиынға түседі. Плессиметрді төске параллель,
екінші қабырға аралығына қойып, ортаңғы бұғана сызығынан төске
қарай жылжытамыз, сөйтіп оң жақтан, сосын сол жақтан анықтай-
мыз. Дыбыс бөсендеген жерде саусақтың сыртқы жиегінен белгі қою
керек. Қан тамырлар шоғырының ені қалыпты жағдайда 5—6 см.
шамасында.
Жүректің салыстырмалы және абсолютті түйықтығының шекара-
ларының өзгеруі. Жүрек тұйықтығының шекараларының өзгеруі кеу-
де пердесінің биіктігіне, жүректің өзінің бөліктерінің кеңеюіне және
өкпе өзгерістеріне тікелей байланысты болады. Бұл жағдайларда
шекаралардың ығысуы мүмкін немесе салыстырмалы және абсолютті
жүрек тұйықтығының көлденең ені үлкейіп кеңейеді немесе
көлёмінің кішірейгенін анықтауға болады.
Салыстырмалы түйықтықтың көлденең мөлшерінің кеңеюі. Кеуде
пердесінің жоғары тұруы (дене құрылысы гиперстеникалық типте),
жүкті әйелдерде, күпсекте, шемен кезінде болады. Осы жағдайда
жүрек көлденең қалыпта болады. Жүректің салыстырмалы түйық-
тық шекарасының жылжуы жүректің өзінің кеңеюіне, оның дила-
тациясына байланысты. Кейбір жағдайда бұл жүрек бөліктерінің
кеңеюінен және жүрек етінің қалыңдауынан (гипертрофия) болады.
Жүректің оң жақ салыстырмалы түйықтығының ығысуы, оң жақ
жүрекшенің немесе оң жақ қарыншаның кеңеюінен болады.
Жүрекшенің өзгеруінің себептері: оң жақтағы атриовентикуляр-
лық тесікгің тарылуы, үш жармалы қақпақша қызметінің жетіс-
пеушілігі, өкпе артерия сағасының тарылуы, өкпе артериясының
склерозы, бұл кейбір жағдайларда өкпелік жүректе кездеседі. Екі
155
жармалы қақпақша тесігінің тарылуынан, салыстырмалы түйықтық
оңға алшақтауымен қатар, жоғары қарай ойысады.
Жүректің сол жақ салыстырмалы түйықтығының ығысуы. Бүл
жүректің сол жақ қарыншасының гипертрофиясы мен дилатация-
сынан болады. Мундай жағдайлар ұзақ уақыт, түрақты түрде қан
қысымының жоғарылауынан болады (гипертония ауыруы, созыл-
малы нефрит, бүйрек поликистозы, Иценко-Кушинг ауруы). Қолқа
қақпақшасының ақауларында салыстырмалы жүрек түйықтығы солға
қарай жылжумен қатар, төмен қарай да ойысады, VI—УІІ-ші қабыр-
ға аралығына дейін (қолқа қақпақша қызметінің жетіспеушілігі).
Жүректің алдыңғы бетінің аневризмінде (созылмалы, жедел түрінде)
салыстырмалы жүрек тұйықтығының өзгеруімен қатар, бүл кезде ІҮ-ші
қабырға аралығында патологиялық жүрек пульсациясы байқалады.
Екі жармалы қақпақша қызметі жетіспеушілігінің алғашқы саты-
сында салыстырмалы тұйық солға және жоғары қарай жылжиды, ал
соңғы сатыларында ол оңға қарай ығысады. Айқын оң жақ қарын-
шаның қалыңдауында оң жақ жүрекшемен қатар сол жақ қарын-
шаның жылжуы да байқалады. Бүл кезде салыстырмалы сол жақ-
тағы жүрек түйықтығы да сол жаққа қарай жылжиды.
Жүректің жогарғы салыстырмалы түйықтыіының өзгеруі. Бүл сол
жақ жүрекшенің кеңеюінен және өкпе қан тамырларының үлғаюы-
нан болады. Себептері: бүл негізінен екі жармалы қақпақшаның
ақауларының өсерінен, сол жақ атриовентрикулярлы тесіктің тары-
луынан, оның аз уақытында дүрыс жабылмауынан болады.
Жүрек шекараларының әр жаққа қарай үлғаюының себептері:
жүрек қабының ішіне сүйықтық жиналғанда, жүрек етінің әр түрлі
себептермен қабынуы (миокардит, кардиомиопатия) салдарынан
болады. Сонымен жүрек шекарасын анықтағанда үлғаю 2 см-ден асса
ғана, үлғайған немесе үлкейген деп есептейді. Жүрек шекарасының
оңға, солға, жоғары үлғаюы жүрек қызметі жетіспеушілігінің соңғы
сатыларында кездеседі. Жүрек декомпенсациясы кезінде, жүректің
шекарасының айқын үлкейіп немесе ұлғаюын ірі қара малдың, яғни
өгіздің жүрегінің үлкендігімен салыстырып сог Ьоүіпит деп атайды.
Салыстырмалы жүрек түйықтығының көлденең енінің кішіреюі. Бүл
кеуде пердесі төмен орналасқаңда (дене қүрылысы астеникалықтипте,
энтероптозда, өкпе эмфиземасында), жүрек тік орналасқан жағдай-
да кездеседі.
156
Жүректің абсолютті түйықтығының өзгеруі - үлғаюы немесе оның
кішіреюі өкпенің өзгеруіне байланысты болып, жүректің қалың-
дауы немесе кеуде пердесінің жоғары тұруының өсерінен болады.
Абсолютті түйықтық шекарасының үлкеюі. Абсолютті түйықтық-
тьпының үлкеюі немесе кеңеюі, алдыңғы өкпе шетінің сыртқа қарай
жылжуынан, көп аумақ ашылады. Мүндай жағдай терең демалған-
да, кеуде пердесі жоғары тұрғаңда, адам алға қарай еңкейгенде, жүрек
үлпершегінің ісігінде кездеседі. Өкпенің алдыңғы аумағы бүріскенде,
экссудатты плевритге және өкпенің алдыңғы бөлігі қабынып ты-
ғыздалған сәтте пайда болады. Ауасыз тығызданған өкпе шетінің
түйықтығы абсолютті тұйықтықпен үштасып, қосылып абсолютті
түйықтығының үлғаюын көрсетеді. Абсолют тұйықтықтың кеңеюі
жан-жағына тараған жүрек қабы қуысына сұйықтықтың жиналуы-
нан болады (регісагсііііа ехидаіі^а һусігорегісагсііит, һаеторегісагсііит).
Абсолюттік түйықтық жүректің салыстырмалы түйықтық шекара-
сының кеңеюіне тікелей байланысты.
Терең дем алғанда өкпе эмфиземасы кезінде оның шекарасы
азаяды, яғни кішірейеді, бронхиалды демікпе үстамасында, пнев-
моторакста, кейбір жағдайларда өкпе қабы қуысына сұйықтьік жи-
налғанда, ол жүректің алдын түгел жабады, жүрек маңайындағы
қалтасына сүйықтық және ауа жиналғанда (рпеиіорегісагсііит), жүрек
аумағында тері асты эмфиземасында, кеуде пердесі төмен орналас-
қанда, іш қүрылысы төмен жылжығанда, жоғарғы айтылған жағ-
дайларда абсолютті тұйықтықтың кішіреюі мүмкін.
Қан тамырлар шоғырының маңайыңдағы түйықтыктың кеңеюі.
Мүндай жағдай жүрек үлпершегі ісігінде кездеседі. Оң жақтан 2-ші
қабырға аралығында түйықтықтың кеңеюі — қолқаның кеңеюіне
де (аневризмге) байланысты болады. Сол жақта өкпе бағанасының
кеңеюінен, жүрек конфигурациясы өзгермеген қалпында, салыс-
тырмалы, абсолютті тұйықтықтың өзгеріп кеңеюі өкпеде болған
патологиялық өзгерістерге байланысты болады. Өкпе қабы қуысы-
ның бір жағына сұйықтық жиналғаңда (экссудатты плевритте, гемо-
торакс, гидротораксте) немесе ауа жиналғанда, жүрек шекарасы
қарама-қарсы жаққа қарай жылжиды. Өкпе бітелу (обтурация) син-
дромында, өкпе ісігінде, пневмосклерозда жүрек шекарасы сол жаққа
қарай жылжиды.
157
Аускультация
Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңцау қажет.
Науқастыц қалпы. Дәрігер жүрек-қан тамырлар жүйесі ауыра-
тын науқастарды тыңдағанда өр жағдайда, яғни тік тұрғызып та,
жатқызып та тыңдауға дағдылануы тиіс. Науқастардың кейбір қалып-
тарыңца, жүрек ақауларыңца паңца болатын дыбыстар жақсы естіледі.
Мысалы: қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде пайда
болатын протодиастолалық шуыл, науқастың тік тұрған қалпында
жақсы естіледі, екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігінде
пайда болатын систолалық шуыл науқас жатқанда жақсы естіледі.
Екі жармалы қақпақшаның тарылуында науқас сол жақ бүйіріне
қарай жатқанда жақсы байқалады. Жүрек қабының үйкеліс шуы-
лы, жүректің негізінде науқас кеудесімен төмен қарай еңкейген кезде
анық та жақсы естіледі.
Дәрігердің қалпы: Жүректі тыңдағанда дөрігер науқастың оң жа-
ғында тұруы керек. Дөрігердің тыңцайтын нүктелеріне стетоскопты
қоюына ештеңе кедергі болмауы тиіс.
Тікелей және стетоскоппен тыңдау. Жүректегі әрбір нүктелерде
пайда болатын дыбысты бірінен-бірін айыра білу үшін, жүректі тың-
дағанда стетоскоп немесе фонендоскопты қолданады. Кейбір ды-
быстар жүректі тікелей қүлақпен тыңцағанда жақсы естіледі. Сау
адамның журегін тыңцағанда екі үнге қосымша үшінші үнді де
естуге болады.
Жүректі дем алудың өр фазасында тыңдау қажет: жүректі дем
алмай тұрғанда тыңцаған өте дүрыс, неге десеңіз бұл кезде өкпедегі
дыбыс жүректің дыбысына кедергі жасап дүрыс бағаланбайды. Бұл
үшін науқас демалып, демді түгел шығарып, сосын дем алмай түрған-
да жүректі тыңдайды, бұл үзілісті көп созуға болмайды, осы өдіспен
тыңдауды бірнеше рет қайталауға болады.
Кеуде алдынан жүректі тыңдайтын нүктелер мен олардың орын-
дары. Жүрек қақпақшаларының саңылаулары жүрек негізінде
жатады, олар кеуде алдындағы проекцияда біріне-бірі өте жақын
орналасқан (28-сурет).
Екі жармалы қақпақшаның проекциясы сол жақта үшінші қабыр-
ғаның төске түйіскен жерінде; ал қолқа қақпақшасы төстің орта-
сында үшінші қабырғаның шеміршегі тұсыңца; өкпе артериясының
кдқпақшасы — төстің сол жағында, екінші қабырға аралығында; үш
158
жармалы қақпақша төстің артын-
да, екі нүктенің арасынан өтетін
сызықтың ортасында, яғни сол
жақта үшінші қабырғаның ше-
міршегі түйіскен түста, ал оң
жақтан бесінші қабырға шемір-
шегінің түйіскен жерінде.
Әрине қақпақшалардың
осыншама жақын орналасуы
жүректе пайда болған дыбыстар-
ды бір-бірінен айыру үшін өте
қиындық туғызады. Сондықтан
клиникалық ұзақ бақылаудың
нәтижесінде жүректі тыңдау
нүктелерін жөне дыбыстың өрбір
қақпақшадан қайда жақсы бері-
летініне байланысты мынадай тұ-
жырым жасалған: екі жармалы
қақпақшада пайда болған дыбыс-
ты жүректің ұшынан жақсы
естілетіні дөлелденген.
28-сурет. Жүрек қақпақшаларынын
кеуде клеткасына проекциясы жоне
тыңцау нүктелері: А — митралдық
қақпақша; Б — қолқа қақпақшасы;
В — өкпе қақпақшасы;
Г — үш жармалы қақпақша
Қолқа қақпақшасы төстің оң жақ жиегінде екінші қабырға ара-
лығында орналасады (Б). Өкпе артериясы — төстің сол жақ жиегінде
екінші қабырға аралығында (В). Үш жармалы қақпақша — төстің төмен-
гі жағыңда оның семсер тәрізді өсіндісінің негізінде орналасқан (Г).
Қолқа қақпақшасынан қосымша нүктені С. П. Боткин ұсынған
болатын, сонымен бұл нүкте сол кісінің есімімен С. П. Боткин
нүктесі деп аталады. Бұл үшінші жөне төртінші қабырғаның төстің
сол жақ жиегіне бекітілген жеріне сөйкес келеді. Айтылған
нүктелердің ішінде өзінің нағыз проекциясына жетпей жатқан ол
екі жармалы қақпақша. Бұл қақпақшада пайда болатын дыбыс сол
жақ қарыншаның қалың бұлшық еті арқылы систола фазасыңда
кеудеге жақыңдайды, сондықтан дыбыс жақсы естіледі. Қояқа
қақпақшасы екінші қабырға аралығында — оң жақта төстің жиегіңде
— оның нағыз проекциясынан бірталай жерде, мұндай дыбыстың
жақсы естілуі қанның ағымына тікелей байланысты болады.
Жүректі тыңдау төртібі. Жүректі төменде көрсетілген төртіппен
тыңдайды: ең бірінші жүрек ұшынан екі жармалы қақпақшада пдй-
159
да болатын дыбыстар (бірінші нүкте). Екінші қабырға аралығы оң
жақтан қолқа қақпақшасы (екінші нүкте), кейін екінші қабырға
аралығында өкпе артерия қақпақшасы (үшінші нүкге). Төстің төменгі
жағында семсер төрізді өсіндінің негізінде — үш жармалы қақпақша
(төртінші нүкте). Ең соңында Боткин нүктесі, ол үшінші мен төртін-
ші қабырғаның арасында төстің сол жағында орналасқан. Бүл нүкте-
ден қолқа қақпақшасынан естілетін дыбысты тыңдайды. Жүрек
қақпақшаларыңда кездесетін ақаулар көбінесе екі жармалы жөне
қолқалық қақпақшаларда кездеседі.
Жүректі физикалық күш түсіргеннен соң тыңдау өте тиімді.
Жүректі тыңдағанда дыбыс түсініксіз айқын естілмесе, егер науқас-
тың хал жағдайы көтере алатын болса науқастан бірнеше рет тізесін
бүгіп отырып тұруды сұрау қажет. Бұл кезде жүрек бұлшық етінің
жиырылуының тездігінен қан ағымы жылдамдайды да бұл дыбысты
айқын ажыратуға көмекгеседі (екі жармалы қақпақшаның тары-
луындағы пресистолалық шуыл).
Сау адамның жүрегін тыңдағанда естілетін дыбыстар. Қалыпты
жағдайда сау-адамдарда бес нүктенің бәрінде де екі үн (тон) естіледі:
I тон қарыншаның систола фазасында пайда болады, сондықтан
оны систолалык, деп атайды. II тон қарыншаның диастола фаза-
сында пайда болады, сондықтан оны диастолалык, деп атайды.
I дыбыстан (тон) кейін қысқа үзіліс болады, ол қанды қарыншадан
айдау уақытына сойкес келеді (уақытының үзақтығы 0,20 сек.).
Жүректітыңдағанда осы кезеңде қанның қарыншадан қолқаға, өкпе
артериясына өткені естілмейді, неге десеңіз қарынша мен қан та-
мырлар арасындағы саңылау кең, қан өткеңде ешқандай кедергі
болмайды, соңдықтан қан шусыз өтеді, бүл кезде қосымша дыбыс-
тар пайда болмайды.
I дыбыс (тон) қысқа үзіліспен, яғни қарыншаның систола фаза-
сынан тұрады.
II дыбыстан (тон) кейін ұзақ үзіліс болады, бүл кезде қан жүрек-
шеден қарыншаға өтеді, атриовентрикулярлық саңылауы қалыпты
жағдайда кең болғаңдықтан, қан қарыншаға дыбыссыз өтеді. Сон-
дықтан дыбыс естілмейді. II дыбыстан (тон) кейінгі ұзақ үзіліс
қарыншаның диастоласынан тұрады. Үлкен үзіліс шамамен 0,43 сек.
созылады. Кей жағдайларда I жөне II дыбыстан (тон) басқа III—
IV дыбыстар да (тон) естілуі мүмкін (29-сурет).
III дыбысты (тон) ең бірінші В. П. Образцов естіп, оның пайда
болу механизмін жазған. Бұл қарынша қанмен жылдам толғанда,
160
29-сурет. Жүрек дыбыстарының пайда болу механизмі. а—г — 1 дыбыстың пайда
болу механизмі (а — жүрекшелік компонент (кейде өз бетімен IV дыбыс боп
естіледі); б — қақпақшалық компонент; в — бүлшық еттік компонент;
г — қантамырлық компонент; д - 11 дыбыстың пайда болу механизмі;
е — III дыбыстың пайда болу механизмі
оның қабырғаларының қозғалысынан диастола фазасының бас
кезінде брлатын дыбыс. III дыбыстың (тон) үзақтығы 0,03—0,06 сек.
қалыпты жағдайда бүл жасөспірімдерде жиі кездеседі.
IV дыбыс (тон) I дыбыстың алдында болады. Бұл жүрекшелердің
жиырылуынан п йда болады. Бұл балалар мен жасөспірімдерде кез-
дессе оны физиологиялык, деп есептейді, ал жасы келген, егде тарт-
қан кісілерде кездессе — патологиялык, больпт есептелінеді.
Жүрек дыбыстарының (тон) пайда болу механизмі. Бұның меха-
низімін жақсы түсіну үшін, алдымен жүректің қызметін жақсы мең-
герген жөн. Алғашында жүрекшенің жиырылуы, кейін қарынша-
ның жиырылып, ішіндегі қанды сығып шығаруы фазасын білу шарт.
Жүрек дыбыстарының пайда болуын білу үшін: жүрек циклының
фазаларын түсіну қажет.
Қарыншаның жиырылуы мен оның бастап-
қы ерекше кезеңдері.
161
1.	Асинхронды жиырылу фазасы; бұл кезде миокардтың бар
бөлігі дерлік жиырылмайды, яғни бүкіл аумағы қамтылмайды, ал
қарыншаның ішіндегі қысым көтерілмейді.
2.	Изометриялық жиырылу фазасы; бұл кезде миокардтың негізгі
аймақтары бөліктері жиырылады, осы фазада атриовентрикулярлы
қақпақшалар жабылады, сөйтіп аз да болса қарынша ішінің қысы-
мы жоғарылай бастайды.
3.	Қанды айдау фазасы: қарынша ішіндегі қысымның жоғары-
лауының нәтижесінде ірі қан таМырларының қақпақшалары ашы-
лады. Сөйтіп қан әрі қарай ағады (жүреді).
Қанды айдағаннан кейін қарынша босаңси бастайды - бүл диа-
стола кезеңі, осы кезде қолқаның айшық тәрізді қақпақшалары
жабылады. Атриовентрикулярлы және айшық тәрізді қақпақшалар
жабылғанымен қарыншалар әлі босаңсуда болады, бұл мерзім қарын-
шадағы қысым жүрекшенің қысымынан төмен болғанға дейін со-
зылады (изометриялық босаңсу фазасы). Осыдан кейін атриовент-
рикулярлы саңылаулар ашылып, қан қарыншаларға өте бастайды.
Диастоланың басында жүрекше мен қарыншадағы қысымның айырма-
шылығы өте жоғары болады, сондықтан да қарынша қанға жылдам
толады (қарьшшаның жылдам толу фазасы). Кейін қанның ағымы бәсең-
си бастайды (жәй толу фазасы). Осыдан кейін барып жүрекшенің
систоласы басталады, сөйтіп жүрек циклі осылай қайталап отырады.
Естілетін I дыбыс (тон) систоланың басындағы дыбыстардан пай-
да болады. Бұл дыбыстың пайда болуы қарыншаның бүлшық
етгерінің жиырылуының нәтижесінде (бұлшық ет компоненті). Атрио-
вентрикулярлы қақпақшалардың қозғалысы және жабылуы, соны-
мен қатар папилярлы еттердің қозғалысы да (қақпақша компоненті)
осының әсерінен. Бүлардан басқа, I дыбыстың пайда болуына жүрек-
шелердің жиырылуының да үлесі бар (жүрекше компоненті). Қан
қарыншадан қан тамырларына өткенде (оның алғашқы кезінде)
қолқаның жөне өкпе артериясының қозғалысы (қан тамырлар ком-
поненті) болатынын білдік. Сонымен, I дыбыс изометриялық қарын-
шаларға күш түскенде және қанды қан тамырларға айдаудың бастап-
қы кезінде пайда болады. I дыбыстың (тон) ұзақтығы 0,08—0,12 сек.
II дыбыстың пайда болу механизмі қолқаның және өкпе арте-
риясының айшық төрізді қақпақшаларының жабылуынан және қан
тамырларының қозғалысы өсерінен болады. Оның үзақтығы 0,05—
0,08 сек.
162
Тыңцағанда қарыншаның систоласын диастоладан қалай ажы-
ратуға болады?
Жүректі тыңдағанда қарыншаның систоласын диастоладан ажы-
рата білу керек. Оның жүрек ауруларының диагностикасында
маңызы өте зор.
Жүре келе пайда болатын жүрек қақпақшаларының ақауында
(екі жармалы және үш жармалы қақпақшалар қызметінің жетіспеу-
шілігінде, қолқа сағасының тарылуы), іштен туған жүрек ақаула-
рында да (өкпе артериясының сағасының тарылуы, Баталов түтігінің
жабылмауы және қарыншалар аралығында саңылау қалу) кездеседі.
Бүл кезде жүректе систолалық шуылдар естіледі, ал басқа
ақауларда да бұндай дыбыстар естілуі мүмкін (сол жақтағы, оң жақ-
тағы атриовентрикулярлық саңылаулардың тарылуы, қолқа және
өкпе артериясының қақпақшалары қызметі жетіспеушілігінен шуыл
диастола фазасында естіледі). Сондықтан ақауларды бірінен-бірін
айырғанда өте қажетті нәрсе — ол жүректің қай фазасында шуыл-
дың пайда болу механизімін білу қажет.
Систоланы диастоладан ажырата білу үшін, I дыбысты (тон) II
дыбыстан (тон) айыра білу қажет. I дыбыс (тон) пен II дыбыстың
(тон) арасында қысқа үзіліс болады, бұл қарыншаның систоласына
сәйкес келеді, яғни I дыбыс пен одан кейін пайда болатын қысқа
үзілістен тұрады. Қарыншаның диастоласы II дыбыс (тон), ұзақ
үзілістен — алдында тұрады. Екі дыбыс та өздеріне тән қасиетгерімен
ерекшелінеді.
1.	I дыбыс (тон) жүректің ұшынан жақсы естіледі, күштілеу де
және қатты, ұзақ.
2.	II дыбыс (тон) қысқа үзілістен кейін пайда болады.
Мүның себептері жүрек үшына екі жармалы қақпақшада бола-
тын дыбыстар жақсы тарайды. Ол сол жақ қарыншаның күшейіп
жиырылуынан, қақпақшалардың хордалық жіпшелерінің қозғалы-
сынан I дыбыс (тон) пайда болады. II дыбыс (тон) бүдан қашықтау
жерде пайда болады жөне бұл аймаққа өлсіз тарайды.
3.	I дыбыс (тон) жүрек ұшының түрткісімен, ұйқы артериясы-
ның және пульстің соғуына сәйкес келеді.
4.	II дыбыс қабырға аралығында оң жақта (қолқа) және төстің
жиегінде, сол жағында (өкпе артериясы) I дыбысқа қарағанда II ды-
быс жақсы естіледі. Осы жерге айшық тәрізді қақпақшалардың
жабылғгінынан пайда болатын II дыбыс та жақсы естіледі.
163
Жүрек дыбыстарының (тон) күшінің өзгеруі. Бүлар әр түрлі бо-
лып өзгереді, екі дыбысы да бірдей күшейіп немесе бәсеңсуі, кейде
біреуі күшейіп, екіншісі бәсеңдеу естілуі мүмкін. Міне осы жағдай-
ларды ажырата білу керек.
Екі дыбыстың да бәсеңдеу себептері: семіру (етжеңділік), кеуде
бұлшық еТгерінің өте күшті дамуы, кеуде ісігі, сүт бездерінің үлкеюі,
өкпе эмфиземасы, экссудативті өкпе қабының қабынуында, гид-
роторакс, пневмоторакс, жүрек қабына сұйықтықтың жиналуы,
үлпершекке көп сұйықтықтың жиналуы. Жүрек бүлшық етінің ин-
фекцияның әсерінен қабынуы, атеросклероздық кардиосклероз,
жүрек инфаркты, сол жақ қарыншаның аневризмасы және басқа да
жүрек етінің аурулары. Бәсеңдеген дыбыстарды өлсіз жөне өте өлсіз-
деп те атайды.
Екі дыбыстың да күшеюі: 1) фонендоскоптың өткізгіштік қасие-
тінің жақсаруы; 2) арық адамдарда әсіресе кеудесі астеникалық типті
болса; 3) өкпе шетгерінің бүрісуінде, өкпе жиегінің жүрекке жақын
орналасқан аумағының тығыздалуы. Жүрек дыбыстарының күшеюі
физикалық күш түскеннен кейін байқалады. Бұл Базед ауруында,
жүрек гипертрофиясында жөне уланған кезде де байқалуы мүмкін.
I дыбыстың жүрек үшында бәсеңдеуі (өлсіреуі). Бүл жағдай жүрек
қақпақшаларының ақауларыңда, өсіресе екі жармалы қақпақшаның
жөне қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі кезіңде байқалады.
Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігі кезінде қақ-
пақшаның көлемі кішірейеді, қақпақшаның бүрісуінің өсерінен оның
қозғалысы да бәсеңдейді. Сондықтан да I дыбыстың (тон) қақпақ-
ша құрамы мен қызметі нашарлайды, бүл барып I дыбыстың
өлсіреуін тудырады. Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеу-
шілігі ақауында қақпақшалар, атриовентрикулярлық саңылауды
жөндеп жаба алмайды, міне сондықтан да систола кезінде қанның
бірқатар мөлшері кері, яғни сол жақ қарыншадан жүрекшеге қай-
тады. Сөйтіп сол жақ қарыншаның бұлшық етіне күш көп түскен-
нен I дыбыстың бұлшық ет қүрамы, оның қызметі төмендейді,
соңдықтан да I дыбыс өлсірейді, оның бәсең естілуі қақпақшалар-
дың жетіспеушілігіне тікелей байланысты болады.
I дыбыстың өлсіреуі жүрек бұлшық еттерінің зақымдануынан
(жедел миокардит, кардиосклероз) жөне үш жармалы қақпақша-
ның, сол сияқты өкпе артериясы қақпақшасының қызметі жетіспеу-
шілігі кезінде байқалады.
164
I дыбыстың жүрек ұшында күшеюі сол жақ қарыншада қан
мөлшерінің диастола фазасында азайғандығынан, сол жақ қарын-
шаның систола фазасында жылдам, яғни тез жиырылуынан болады.
Мүндай жағдай екі жармалы қақпақшаның саңылауының тары-
луында кездеседі. Осы жүрек ақауында сол жақ атриовентрикуляр-
лы саңылаудың тарылуынан диастола фазасында сол жақ жүрекше-
ден қарыншаға қан қатты күшпен өтеді. Сондықтан систоланың
бас кезіңде қарынша қалыптағыдай толық толмайды. Бүл сол жақ
қарыншаның уақыттан бұрын жылдам жиырылуына әсер етеді. Осы
жағдай I дыбыстың күшті естілуін, яғни күшеюін туғызады. Осын-
дай жүрек үшындағы күшті қысқа I дыбысты “шапалақ” төрізді
дыбыс деп атайды, ал бүл екі жармалы қақпақша саңылаудың тары-
лу белгісі болып есептеледі.
Егер оң жақ атриовентрикулярлы саңылау тарылса, I дыбыс төстің
төменгі жағынан қатайып күшті естіледі, мұндай жүрек ақауы прак-
тикада сирек кездеседі.
Жүрек ырғақтарының бұзылуында, жыпылық аритмиясында,
қарыншалардың экстросистолиясыңда, қарыншалардың диастола
фазасыңда қанға толмауына сөйкес қарыншалар қатты жиырыла-
ды, ал бұл дегеніміз I дыбыстың күшейіп шығуына өсер етеді.
I дыбыстың ерекше күшейіп шығуы атриовентрикулярлық блокада
кезінде, өсіресе қарынша мен жүрекше бірдей жиырылғанда бай-
қалады. Мұндай күшейген дыбыс зеңбірек атқан кездегі дауысты
еске түсіреді (пушечный тон). Бұл симптомды ең бірінші жазған
Н. Д. Сгражеско болатын.
Жүрекгің II дыбысының қолқа түсывда әлсіреуі. II дыбыстың
өлсіреуі (бәсеңдеу) қолқа қақпақшасының ақауында кездеседі: қолқа
қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі, яғни оның сағасының та-
рылуьшан болады.
Қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігінен II дыбыстың
бөсеңдеуі айшық төрізді қақпақшалардың құрамы мен қызметінің
бұзылуынан болады. Тыртықтанып қатайған тіндер жақсы қозғал-
майды, сондықтан да II дыбыс бөсең естіледі. Айшық төрізді қақпақ-
шаның айқын жетіспеушілігі кезіңде қолқа проекциясынан II дыбыс
мүлдем естілмеуі мүмкін. Сөйтіп қолқа сағасының тарылуынан қан
тамырларында қысымның төмендеуі II дыбыстың өлсіреуін туғызады.
II дыбыстың өкпе артериясының түсында бәсевдеуі. Бүл өте сирек
кездесетін жүрек ақауларыңда кездеседі: өкпе артериясының қызметі
165
жетіспеушілігінде, оның сағасының тарылуы, II дыбыстың бәсеңдеуі-
не өкеліп соқтырады, бұл да қолқа ақаулары тәрізді қалыптасады.
Жүректін II дыбысыньің күшеюі (акцент). Қалыпты жағдайда II
дыбыс қолқа және өкпе артериясының тұсында бірдей естіледі.
Мұндай болатыны ол өкпе артериясының қақпақшасы кеудеге қолқа
қақпақшасына қарағанда жақын жатады, сондықтан да кеуде қуысы-
на оның сыртына дыбыс бірдей тарайды.
Жасөспірімдерде II дыбыс өкпе артериясының үстінен, қолқаға
қарағанда жақсы да күшті естіледі. Мұның себебі, балалардың қол-
қасында қан қысымы үлкен адамдарға қарағанда төмен болады және
өкпе артериясы кеудеге жақын орналасады. Кейбір жағдайларда
II дыбыстың күші, оның естілуі қолқа және өкпе артериясының
тұсында бірдей болмауы мүмкін. II дыбыс қолқа түсында өкпе ар-
териясының проекциясына қарағанда күштірек шықса онда оның,
яғни II дыбыстың қолқалық акценті деп атайды, ал II дыбыс өкпе
артериясының үстінен күштірек естілсе, оның да өкпе артериясын-
дағы акценті деп атайды. II дыбыстың күші — қан ағымы мен
күшінен, қолқа және өкпе артерияларының қақпақшаларының
диастола фазасында қалай жабылуынан жөне сол сияқты қан қысы-
мының тигізер әсерлеріне тікелей байланысты болады.
II дыбыстың қолқа артериясының түсыңда күшеюі (акценті). Үлкен
қан айналу шеңберінде қан қысымының жоғарылауынан (гиперто-
ния ауруы, жедел және созылмалы нефрит, пиелонефрит, бүйрек
поликистозы, гипернефрома, эклампсия, қорғасын шаншуы жөне
басқа да қан қысымының жоғарылау белгілерінде) болады. II ды-
быстың күшеюі қан қысымы қалыпты жағдайда болғанда да кездесуі
мүмкін, ал ол айшық тәрізді қолқа қақпақшасының артериоскле-
розыңда және мерез арқылы пайда болған қолқаның ортаңғы қабы-
ғының қабынуында кездеседі. Мерездік мезоаортигге естілетін ды-
бысты темірді соққан дыбыспен салыстырып оның қаттылығына
баға береді. II дыбыстың қолқадағы акценті тағы сол сияқты нау-
қасқа физикалық күш түскенде, эмоциялық қобалжуда, кездейсоқ
аяқ астынан қан қысымының көтерілген кезінде орын алады.
II дыбыстың өкпе артериясының түсыңда күшеюі (акценті). II ды-
быстың, өкпе артериясының тұсыңда күшеюі кіші қан айналымын-
да қан қысымының жоғарылауына байланысты пайда болады. Бұл
жағдай жүрек ауруларында жиі кездеседі (екі жармалы қақпақша-
ның ақауыңда, оның тарылуында, Баталов түтігінің — протогының
ашық болуы). Сол сияқты ол өкпе ауруларында да кездеседі (өкпе
эмфиземасы, пневмосклероз, бронхоэктаздар, өкпе туберкулезы, өкпе
қабы жапырақшаларының жабысуы).
Өкпе артериясындағы II дыбыстың акценті кеуде қуысының
деформациясында да орын алады (кифосколиоз және басқа да де-
формациялар). Екі жармалы қақпақшаның ақауында қанның сол
жақ жүрекшеден сол жақ қарыншаға өтуінің бұзылғанында, яғни
қанның мөлшерінің азайған шағында болады. Бұл кезде өкпеде және
кіші қан айналымында қан қысымы жоғарылайды — бұл да II ды-
быстың күшеюіне әкеліп соғады.
Жүрек дыбыстарыныц қосарлануы және жарықшақтануы. Жұректі
тыңдағанда бір дыбыстың орнына қысқа да болса, бірінің артынан
бірі жылдам пайда болатын екінші дыбысты естісек, оны қосарлан-
ған дыбыс (тон) деп атайды. Осындай қосарланған I және II дыбыс
алдыңғы суретте көрсетілген.
Егерде екі дыбыстың арасындағы үзіліс өте қысқа болса, яғни
бірінің артынан бірі жылдам пайда болса, оны таза ажырата алмасақ
та, бірақ солай-ау деп ойласақ бұны ыдырап шыққан дыбыстар (тон-
дар) деп атайды.
I және II дыбыстың қосарлануы физиологиялық қалыпты жағ-
дайда сау адамдарда жөне жүрегі ауыратын адамдарда да, физио-
логиялық қосарланған дыбыс көбінесе жас адамдарда және сол сияқ-
ты дем алғанда да кездеседі. Көбінесе ол физикалық күш түскенде
ғана пайда болады, негізінен бүл түрақсыздау дыбыс деп есептеледі.
I дыбыстың қосарлануы. Бұл екі жармалы қақпақшамен үш жар-
малы қақпақшаның бірдей, бір уақытта жабылмауынан болады.
Физиологиялық жағдайларда бұл феномен дем шығарғанда кеуде
қуысында қысымның жоғарылағанынан қан үлкен күшпен сол жақ
жүрекшеге түседі, сондықтан да екі жармалы қақпақша жай жабы-
лады. Бүл кезде атриовентрикулярлық қақпақшаларда пайда бола-
тын дыбыс қосарланып естіледі.
I дыбыстың қосарлануы патологиялық жағдайларда, өсіресе ГИС
тарамының бір жағының бөгелгенінде, сол жақ немесе оң жақ қарын-
шалар бірдей жиырылмаған кезде пайда болады. Кейбір авторлар
бұл қосарланып шыққан дыбысты систолалық “шоқырақ” ырғағы
(ритм галопа) деп те атайды.
II дыбыстың өкпе бағанасыңда қосарлануы. II дыбыстың қосар-
лануы, I дыбыстың қосарлануына қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе
167
бағанасында дыбыстардың қосарлануы өкпе бағанасының қақпақ-
шасының бірдей уақытта жабылмауының өсерінен, кіші қан айна-
лымында қан қысымының жоғарылауының нөтижесінде пайда болады.
II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы көбінесе физиология-
лық жағдайларда кездеседі. Терең дем алғанда да немесе дем шы-
ғарғанда да, өкпе артериясында қан қысымының уақытша езгерістері
пайда болады, бұл да қосарланған дыбысқа себеп болуы мүмкін.
Н. Д. Стражесконың көзқарасы бойынша, балаларда уақытша
және нерв жүйесінің вегетативті саласы кездейсоқ жүрекке жөне
өкпеге тигізетін өсеріне байланысты II дыбыс өкпе бағанасында
қосарланады. Көп жағдайларда II дыбыстың өкпе бағанасында қосар-
лануы екі жармалы қақпақшаның ақауларында, көбінесе екі жар-
малы қақпақшаның тарылуында кездеседі.
Екі жармалы саңылаудың тарылуынан қан сол жақ жүрекшеден
сол жақ қарыншаға күшпен өтеді, соның өсерінен өкпе артерияла-
ры түйіліп кіші қан айналымында қан қысымын жоғарылатады (Ки-
таев рефлексі). Оң жақ қарыншаның систоласы, сол жақ қарынша-
ның систоласына қарағанда, уақытынан кейінірек бітеді. Сондықтан
қолқа қақпақшасымен өкпе бағана қақпақшасы бірдей жабылмайды.
Қалыпты жағдайда өкпенің айшық тәрізді қақпақшасының өкпе
бағанасында жөне қолқа жабылғаннан II дыбыс пайда болуы, сол
жақ жүрекшеден, сол жақ қарыншаға қан жылдам өтпейді, 0.075 сек.
диастоладан кейін, бұл екі жармалы қақпақшалардың ашылуынан
кейін болады. Қалыпты жағдайда қақпақшаның ашылуы дыбыссыз
өтеді. Саңылаудың тарылуыңда, қақпақшаларда склероз пайда бол-
ғанда, олар бір-біріне жабысып түрады, міне соның өсерінен олар
қозғалысқа келеді. Сондықтан диастола фазасында қосымша ды-
быс пайда болады, бұны екі жармалы қақпақшаның ашылу дыбысы
деп атайды. Осындай жағдайларда жүректі тыңцаған кезде үш буын-
ды дыбыс (ритм) естіледі, оны “бәдене” ырғағы деп атайды (30-су-
рет). Бүл екі жармалы стенозға төн дыбыс.
Шоқырақ ырғағы (ритм галопа). Миокардтың қатты зақымдан-
ғанында (миокард инфаркты, сол жақ қарыншаның аневризмі, ате-
росклерозды кардиосклероз, созылмалы нефрит, гипертония ауруы
жөне басқа) жүректе екі дыбыстың орнына үш дыбыс естіледі. Үш
буынды ырғақ аттың шоқырықтап шабу кезінде пайда болатын
дүрсілі тәрізді естіледі, сондықтан да оны шоқырақ ырғағы (ритм
галопа) деп атайды.
168
30-сурет. Митралды стеноз кезіңде жүрек дыбыстарының өзгеруі
(“бөдене ырғағы”). А — ЭКГ; 6 — ФКГ; в — дыбыстық өзгеру схемасы;
АТ — митралды қақпақшаның ашылу тоны
В. П. Образцовтың бақылауы бойынша, шоқырақ ырғағында
болатын қосымша дыбыс, жүрек түрткісі төрізді сезіледі, ол кеудені
әлсіз де болса қозғалысқа келтіреді. Сондықтан да В. П. Образцов
кезінде жүректі тікелей (фонендоскопсыз) тыңдау өдісін ұсынған
болатын. Шоқырақ ырғағы жүректің ұшында, немесе III—ГУ-қабыр-
ға аралығынан естіледі. Бұл ауру сол жақ бүйіріне қарап жатқанда
жақсырақ естіледі, ол ешқайда тарамайды, яғни берілмейді. Қосымша
патологиялық III дыбыс, үш буынды дыбыстан тұратын, ол диасто-
ла фазасында пайда болады. Бүл дыбыс жөй диастоланың алдынан
(протодиастолалық), диастола арасында (мезодиастоталық) жөне сис-
толаның алдында (пресистоталық) кездеседі.
Протодиастолалық шоқырақ ырғағы. Диастоладан кейін қарын-
шаның изометриялық босаңсу фазасы кезінде, атриовентрикуляр-
лық жөне қолқа қақпақшасы жабықта, жүрекшеден қарыншаға қан
өтпейді, сондықтан д^ қосымша дыбыс шықпайды. Ал ол тек қарын-
шаның қанмен жылдам толу фазасында ғана болады, сондықтан
шоқырақ ырғағы В. П. Образцов айтқандай диастолалық болып
169
31-сурет. “Шоқырық ырғағы”: а — жүректің қалыпты төрт дыбысы;
б — физиологиялық ПІ дыбыстың күшсюі нотижесінде пайда болған
протодиастолалык шоқырық ырғағы; в — IV дыбыстың күшеюі
нәтижесінде туыңдаған пресистолалық шоқырақ ырғағы
есептеледі. Шоқырақ ырғағы патологиялық III дыбыстан, қарын-
шаның жылдам толуынан пайда болады. Жүрек бұлшық етгерінің
тонусының төмендеуінің нөтижесінен қарынша жылдам босаңси-
ды, бүл кезде қарынша қабырғасының вибрациялық қозғалысы-
ның өсерінен қосымша III дыбыс пайда болады (31-сурет).
Пресистолалық шоқырақ ырғағы. Бүл патологиялық IV дыбыс-
тың пайда болуына сөйкес келеді. Қосымша патологиялық IV ды-
быстың пайда болуы, үлкейген, өбден шираған сол жақ жүрекшенің
жиырылуынан, қарыншалардың қабынуы өсерінен дегенеративті
өзгерістердің зардабынан, қарыншалардың тонусы төмендейді. Міне
осындай жағдайлар IV дыбыстың пайда болуына әсер етеді. Қарын-
шалардың осындай қуатының төмендеуінің өсерінен қарыншаға қан
түскеңде ол едөуір кеңейеді, осыдан да IV патологиялық дыбыстың
пайда болуы мүмкін.
Жинақты (суммационный) шоқырақ ырғағы Р—9 аралығы ұзар-
ғанда, тахикардия осы екі фактордан III жөне IV дыбыс бірінің үстіне
бірі түсуі мүмкін. Осындай ырғақ жинақты (мезодиастолалық) шо-
қырақ ырғағы деп аталынады. Қосымша шоқырақ ырғағы диасто-
170
ланың ортасыңца естіледі. Бүл жүрек ырғағының болжамы көбінесе
нашар жағдаймен бітеді.
Жүрек согуының өзгеруі. Қалыпты жағдайда жүректің жиыры-
луы бір минутта 60—80 рет, жүректің тез де, жиі соғуын тахикардия,
ал баяу соғуын брадикардия дейді.
Тахикардия (іасһусагдіа) жүректің тез соғуы, кей кезде физиоло-
гиялық жағдайда да кездеседі (физикалық күш түсіру, эмоциялық
реакциялар, жасы, бойы т. б.). Әр түрлі патологиялық жағдайларда:
дене ыстығының көтерілуі, созылмалы жедел жүрек аурулары (мио-
кардит, эндокардит, миокард инфаркті, жүрек қақпақпіаларының
ақауы, шок, қанның жедел кетуі, тиреотоксикоз, анемия) кезіңде
болады. Осындай жағдайларда жүректің соғуы минутына 100—120-дай
болады. Ерекше жылдам соғуын пароксизмальді тахикардия деп атайды.
Брадикардия (һгасіусагсііа) жүректің сирек соғуы сау адамдарда
(ваготониктер, спортшылар), патологиялық жағдайларда: қолқа са-
ғасының тарылуы, вирусты гепатит, жұқпалы ауруларда (тиф, ме-
нингит), мидың ісігінде, мидың шайқалуы, миға қан құйылғанда,
жүрек дөрілерін көп қабылдағанда (дигиталис, строфантин), мик-
седема ауруы болғанда болады. Брадикардияның пайда болу
механизмі әр түрлі. Көбінесе кезеген нервтің тітіркенуінен әсіресе
жүрек жиырылуы минутына 30—40 рет болады, мұндай жағдай ат-
риовентрикулярлық өткізгіштің блокадасында кездеседі. Жүрек со-
ғуыный санын жүрек аускультациясында I дыбыспен есептейді.
Жүрек соғуы аритмияларда міндетті түрде есептелуі тиіс. Пульс
дефицитінде, жүрек соғуының санымен пульстің санының сәйкес
келмеуі байқалады. Жүрек соғуының саны өте көбейіп кеткенде,
пульстің санын, жүректің бір минутта соғуымен қоса санаған жөн.
Жүректі тыңдағанда жүрек ырғағының бұзылуы мүмкін (маятник
төрізді ырғақ, эмбриокардия, экстросистолия, жыпылық аритмия-
сы, жүрек блокадасы). Маятник тәрізді ырғақ бұл үлкен (диастола-
лық) үзіліс. Ол көбінесе систолалық үзілісіне дәлме-дәл келеді.
Жүректен естілетін бұл дыбыс сағаттың маятнигінің тербелісі тәрізді
болады. Ырғақтың бұзылуы жүректің бұлшық еттерінде терең
өзгерістер болуы зардабынан, маятник тәрізді ырғақ жүректің жиі
соғуы жиырылумен қатар келсе, оны эмбриокардия деп атайды.
Жүректі тыңдағанда неше.түрлі ырғақтың бүзылғанын естуге және
элекгрокардиография әдісімен тексеріп анықтауға болады. Қарынша-
ның экстрасистолиясында жүректі тыңдағанда қалыпты ырғақпен,
171
уақыттан бүрын жүрек жиырылуы, яғни диастола фазасының
үзаруы естіледі.
Уақыттан бұрын жүректің жиырылуы қарыншада қанның тол-
мауынан болады. Бұл жағдайда I дыбыс күшейіп естіледі, кейін ұзар-
ған үзіліс пайда болады. Экстросистолияда II дыбыс мүлдем
естілмейді, қарыншада қанның азаюынан қолқа қақпақшасы ашыл-
май қалады. Жүректе тағы басқа экстрасистолалардың түрлері
естіледі (топталған экстрасистолалар, бигемения, тригеминия т. б.).
Жыпылық аритмиясы. Бұл аритмия көбінесе екі жармалы ақаулар-
да кездеседі, әсіресе оның тарылуында, атеросклерозды кардиоск-
лерозда, тиреотоксикоз, пароксизмді тахикардияда, миокард инфарк-
тінде және басқа да миокард ауруларында жүректі тыңдағанда ды-
быс тіпті естілмейтін сияқты болады. Жүрек дыбыстарының өзгеруі
сол жақ қарыншаның әр түрлі мөлшерде жиырылу алдында олар-
дың қанға толуына, толмауына байланысты I дыбыс жүрек үшында
күшейіп шығады. Толық атриовентрикулярлық блокадада айқын
брадикардия естіледі, жүректің жиырылуы минутына 20—40 рет бо-
лады. Бұл кезде қатты “зеңбірек атқан тәрізді” дыбысы естіледі, бұл
жүрекше мен қарыншаның бірдей жиырылуынан болады (Стражес-
ко зеңбірек тоны).
Жүрек шуылдары. Жүрек аускультациясы кезінде кей жағдай-
ларда жүрек дыбыстарынан да басқа қүбылыстар естіледі, оны журек
іиуылдары деп атайды. Жүректің кейбір ауруларында (жүре кездес-
кен аурулар, іштен туған жүрек ақаулары, эндокардиттер, жүрек
бұлшық еттерінің ауруы, перикардит, өкпе қабының жүрекке жа-
қын жатқан жерлерінің қабынуы, анемия, қалқанша без ауруы, т. б.)
шуылдар естіледі.
Шуылдардың жіктелуі. Жүрек аймағындағы естілетін шуылдар-
дың себептері жүректің өзінен болады, мүндай шуылды жүрек ішіндегі
шулар деп атайды. Жүрек сыртындағы себептерден болатын шуыл-
ды жүректің сыртқы шулары деп атайды (жүрек қабы үйкелісінің
шуылы, плевроперикарттық шуыл). Жүрек ішінде пайда болатын
шуылдар жүрек қақпақшаларының деформациялық өзгерістерінен,
ақаулардан, атриовентрикулярлық және айшық тәрізді қолқа және
өкпе артериясының қақпақшаларының әрбір бөлек немесе бірімен-
бірі қосылып, тарамыс тәрізді хордаларының қысқаруы және басқа
да өзгерістер жүрек ішінен пайда болатын шуылдарды туғызады.
Жүректе органикалық өзгерістердің әсерінен пайда болатын шуыл-
172
ды органикалық шуылдар деп атайды. Жүректе қақпақшалардың
өзгеріссіз кезінде де шуылдар пайда болады: бұлар әсіресе жұқпалы
ауруларда, анемияда, нерв жүйесінің қозғыштығында, Базед ау-
руында, тағы басқа жағдайларда кездеседі. Мүндай шуылды функ-
ционалды шуыл деп атайды.
Мұндай шуылдар кей жағдайларда сау адамдарда да кездеседі.
Шуылдар жүректің өр фазасында кездеседі. Систола фазасында
I дыбыс пен II дыбыстың арасында пайда болатын шуылды систо-
лалық шуыл деп атайды.
Диастола кезінде II дыбыс пен I дыбыстың арасында естілетін
дыбысты диастолалық шуыл деп атайды.
Диастолалық шуыл диастоланың қай кезеңінде пайда болғаны-
на қарай үш түрге бөлінеді. Егерде шуыл диастоланың басында
естілсе, онда ол диастола алдындағы шуыл — протодиастолалық;
диастоланың ортасындағы болса — мезодиастолалық, диастоланың
соңыңдағы болса — пресистолалық деп аталады.
Шуыддардың паңда болу механизмі. Жүрек ішінде пайда бола-
тын шуылды физика заңына сүйеніп, түтікпен сүйықтық аққанда
естілетін дыбыспен салыстыра түсіндіреді. Түтікте шуылдың пайда
болуы бірнеше факторлармен түсіндіріледі:
1.	Түтік тесігінің өзгеруі, көбінесе тарылуы (кеңеюі сирек кездеседі).
2.	Сүйықтықтың түтік ішінде ағуының жылдамдығы.
3.	Сұйықтықтың құрамы.
Түтіктің диаметрі үнемі бірдей болса, сүйықтықтың ламинарлы
(бірқалыпты) ағысы байқалады, түтіктің аяғына дейін сүйықтық
шусыз ағады.
Мысалға, фонендоскопты сан артериясына қойып, оны қатты
баспаса, одан қанның ағысы естілмейді. Неге десеңіз қан тамырын-
да кедергі жоқ. Түтікті (тамыр өзегін) ортасын тарылтып, сол арқылы
алдыңғы айтқандай жылдамдықпен сүйықтықты жіберсе, онда та-
рылудың алдынан да, артынан да түтікте шуыл пайда болады, яғни
сүйықтықтың ламинарлы (бірқалыпты) ағысы бұзылып, турбулентті
(иірімді) ағыс пайда болды.
Жоғарыда айтқандай, сан артериясын тыңдағанда оны фонен-
доскоппен қаттьірақ басса да, дыбыс естіледі. Осыларға қарағанда
шуыл пайда болу үшін, түтік саңылауының тарылуы қажет. Көбірек
тарылса, шуыл қаттырақ естіледі. Бір айтатын нөрсе, өте қатты та-
рылған түтікте шуылдың естілмеуі мүмкін. Мұндай жағдай екі
173
жармалы саңылаудың тарылуында, тіпті қатты тарылғанда, диасто-
лалық шуыл естілмейді. Осындай ақауды афоникалық деп атайды,
яғни мылқау ақаулар дейді. Түтіктің ортасын кеңітіп сондай жыл-
дамдықпен сұйықтықты жіберсе, сүйықтық тар жерден кең жерге
түскеңде дірілдеген (көтеріп айналған, дөңгеленіп) қозғалыстан шуыл
пайда болады. Бұған мысал, қолқа аневризмінде естілетін шуыл.
Екі түтікті қосып сұйықтық жіберсе, олар бір-бірімен қатысады,
бұл жағдайда да шуыл пайда болады.
Түтік (тамыр өзегі) тарылғанынан басқа шуылдың пайда болуы-
ның тағы бір себебі, сұйықтықтың түтік бойымен қандай жылдам-
дықпен ағатынында: ағысы жылдам болса шуыл қатты шығады және
керісінше. Ағыс жылдамдығы өте баяу болса, түтік тарылғанымен
шуыл пайда болмайды. Шуылдың пайда болуына тағы бір себеп, ол
сұйықтықтың қүрамына байланысты болады. Осындай жағдайлар
қақпақшалардың патологиясыңда жиі кездеседі.
Қалыпты жағдайда сау адамдарда жүрекшеден қан қарыншаға
диастола фазасында дыбыссыз өтіп отырады, өйткені атриовентри-
кулярлы тесік кең (оның көлемі 4—6 см2), осы тесік арқылы екі
саусақ сияды. Ал осы атриовентрикулярлы тесік тарылса (екі жар-
малы қақпаша қақпақшалардың склерозынан, біріне-бірі жабысып,
тыртық пайда болып, тесігінің тарылуы), сақина көлемі төрізді тесік
тарылады, мұндай жағдайлар ревматикалық эндокардитге кездеседі.
Енді сол тар жерден қан үлкен қысыммен келіп өтуге тырысады,
соның өсерінен қақпақша қозғалысқа келіп диастола фазасында
шуыл пайда болады. Бұл қақпақша ақаулары жиі кездеседі. Диасто-
лалық шуыл оң жақ атриовентрикулярлы тесіктің жабылмауынан да
гіайда болады, бірақ бұл ақау сирегірек кездеседі. Қолқа сағасының
жөне өкпе бағанасының тарылуынан да шуыл пайда болады, сол
жақ қарынша және оң жақ қарынша жиырылғанда да қан тар жер-
ден шуылмен өтеді. Бүл шуыл систола фазасында жақсы естіледі.
Қолқа сағасының тарылуы көбінесе туа бітеді, кейде ревматика-
лық кардиттен кейін болады. Ревматизм ауруынан, немесе басқа да
патологиялық өзгерістердің (атеросклероз) зардабынан қақпақша-
лар жиырылып, сіресіп, бүрісіп бұзылса, тесікті түгел жаба алмайды,
осындай қақпақша ақауы қақпақшаның жетіспеушілігі деп аталады.
Мұндай жағдайларда систола фазасыңда тар саңылауымен қанның
кері қайтуынан шуыл пайда болады. Сонымен екі жармалы қақпақ-
шаның жетіспеушілігінде систола фазасында қан қолқаға өтуімен
174
бірге, кері қарай сол жақ жүрекіиеге де қайтады. Бұдан сиаполалық
шуыл пайда болады.
Систолалық шуыл үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеу-
шілігіне де төн. Систола фазасында қан тек өкпе бағанасына ғана
өтпей, мөлшері аз болса да қақпақша өзгерістерінің әсерінен кері
оң жақ жүрекшеге қайтады. Бұл қақпақша ақауы екі жармалы
қақпақшамен салыстырғанда сирегірек кездеседі. Қолқа қақпақ-
шасының жетіспеушілігінде саңылауды қақпақша түгел жаппауы-
нан диастола фазасында қан кері сол жақ қарыншаға қайтады. Міне
содан диастолалық шуыл пайда болады.
Диастолалық шуыл өкпе бағанасының қақпақшасы қызметінің
жетіспеушілігінде де болады. Мұндай ақау өмірде сирек кездеседі.
Шуылдардың сипаттамасы. Жүрек шуылдары жүректің өр фаза-
сында өр түрлі қақпақшалардың ақауында естіледі, соңдықтан тың-
дағанда шулардың сипаттамасын анықтау қажет:
І.Шуыл жүректің қай фазасыңда пайда болады (систолада ма,
немесе диастолада ма, немесе екі фазада да ма?).
2.	Жүрек аймағында шуылдың жақсы естілетін жерлері (орындары).
З.	Шуыл қайда тарайды (беріледі).
4.	Оның сипаты.
5.	Шуылдың күші қандай.
Шуылдардың осындай сипаттамаларын жете білу керек. Бұл дегені-
міз қақпақшалардың ақауын бірінен-бірін ажырату үшін ауадай қажет.
Шуылдың жүрек фазасына қатысы. Бүл жоғарыда айтылғандай
қақпақшаның ақауын анықтау үшін өте қажетті нөрсе. Әсіресе
шуылдың жүрек оралымының қай фазасында естілетінін анықтау
керек. Жүректі тыңдағанда, систоланы диастоладан айыра білу, си-
столалық шуылды, диастолалық шуылдан айыра білу деген сөз. Бүны
білудің қақпақша ақауларының.диагпостикасында маңызы өте зор.
Систолалық шуылдың диастолалық шуылдан айырмашылығы.
Систолалық шуыл ұзақ үзіліСтен кейін I дыбыс пен II дыбыстың
арасынан естіледі. I дыбыс бөсең, тіпті естілмеуі де мүмкін (32-су-
рет). Мұндай жағдайда I дыбыс жүрек ұшының түрткісімен, ұйқы
артериясының пульсациясымен сөйкес келетінін есте сақтау қажет.
Систолалық шуыл органикалық немесе функционалдық болады.
Органикалық өзгерістер болғаңда естілетін систолалық щуыл жүректе
жүре кездесуі немесе туа бітуі, ол жүрек қақпақшаларының ақауын-
да жӘне қолқада патологиялық өзгерістер болғанда ғана естіледі (ате-
росклероз, сифилитикалық мезоаортит, қолқа аневризмі).
175
32-сурет. Жүрек қызметі мен шуылдарынын ара қатынасы.
А, Б — систолалық шуыл: а — олсіреген; б — үдемелі олсіреген;
В, Г — диастолалық шуыл; в — пресистолалық; г — протодиастолалық
176
Сйстолалық шуыл жүре пайда болған жүрек ақауларында да
естіледі. Оларға жататындар:
1.	Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігіңде, қан сис-
тола фазасында сол жақ қарыншадан аз мөлшерде болса да сол жақ
• жүрекшеге кері қайтады.
2.	Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, Қан сис-
тола фазасында өкпе бағанасына өтумен қатар, кері оң жақ жүрек-
шеге қайтады.
3.	Қолқа сағасының тарылуында, қан сол жақ қарыншадан-сис-
тола фазасыңда тар тесіктен өткенде.
4.	Систолалық шуыл іштен туа біткен мына төменгі жағдайда:
өкпе бағанасының сағасының тарылуында, қарынша аралығының
жабылмауында (Толочинов ауруы), Баталов түбегінің жабылмауы,
қолқа қалтасының (перешеек) тарылуы және тағы басқа іштен туа
біткен ақауларда кездеседі.
Диастолалық шуыл үзақ үзілістен кейін II жөне I дыбыстың ара-
сында естіледі, ол жүрек ұшының түрткісіне сөйкес келе бермейді.
Қолқа қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде шуыл протодиа-
столадан бастап соның аяғына дейін ақырындап барып бітеді. Сол
жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуында шуыл диас-
толаның ортасында (мезодиастолалық) немесе оның аяғыңда (пре-
систолалық) пайда болады.
Диастолалық шуыл төмендегі жүрек ақауларында кездеседі:
1.	Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуында (екі жар-
малы қақпаша тесігінің тарылуы), қан диастола фазасында тар са-
ңылаудан сол жақ жүрекшеден қарыншаға өтеді.
2.	Оң жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуында екі жар-
малы қақпақшадағыдай өзгеріс.
3.	Қолқа қақпақша қызметінің жетіспеушілігінен, диастола фаза-
сында қан кері қарай қолқадан сол жақ қарыншаға қайтады.
4.	Өкпе бағанасы қызметі жетіспеушілігінде.
Диастолалық шуыл өте сирек жағдайларда функционалды бо-
лады. Систолалық, диастолалық шулар жүрек қақпақшаларының
ақауларында жиі кездеседі, сондықтан шуылдың қай қақпақшадан,
қай жерде жақсы естілетінін табу қажет.
Жүрек аймағында шуылдардың жақсы айқын естілётін түрлері. Әр
түрлі қақпақша ақауларында шуылдардың естілетін жерлерінің
диагностикада маңызы зор, егерде жүректі тыңдағанда бесінші
177
нүктедегі систолалық шуыл ең жақсы естілетін жері жүректің ұшы
болса, онда екі жармалы қақпақшада өзгеріс болғаны, бұл көбінесе
екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігіне тән. Үш жар-
малы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде систолалық шуыл сем-
сер тәрізді тос өсіндісінің негізінде естілсе, бұл осы қақпақшаға тән
белгі. Егер систолалық шуыл екінші қабырға аралығында тостің оң
жиегінде немесе Боткин нүктесінде естілсе, мұның себебі қолқа
сағасының тарылуынан немесе қолқаның өзінің патологиялық
өзгерістерінен болғаны (атеросклероз, мерездік мезоаортит, қолқа
аневризмі немесе қолқа доғасының тарылуы).
Есте ұстайтын нәрсе, ол қолқадағы, қолқа сағасының тарылуы-
нан болатын систолалық шуыл, бұл қолқа аневризміндегі болатын
шуылдан қаттырақ және күштірек естіледі.
Өкпе артериясы сағасы тарылуында, Баталов өзегі, сол сияқты
сол жақ қарынша аралық перде бітпегенде систолалық шуыл төстің
ортасынан естіледі.
Диастолалық шуыл да осындай болады. Жүрек ұшындағы диас-
толалық шуыл екі жармалы тесік тарылғанда болады; екінші қабыр-
ға аралығында оң жақта және бесінші нүктедегі шуыл; ол қолқа
қақпақшасы қызметі жетіспеушілігінен; екінші қабырға аралығын-
да сол жақта — өкпе бағанасы қызметі жетіспеушілігі; төс сүйегінің
төменгі жағындағы шуыл — атриовентрикулярлық саңылаудың тары-
луынан болады, мұндай ақау өте сирек кездеседі. Қақпақшаларда
ақаулары бар ауруды тыңдағанда, шуылдарды бірінен-бірін айыра
білумен қатар дыбыстарды да ажырата білу керек.
Шуылдардың таралуы (берілуі). Жүрек қақпақшаларының
ақауында естілетін шуылдар тек шуыл тарайтын нүктелерде ғана
емес, басқа алыс нүктелерде де естіледі, яғни тарайды немесе беріледі.
Қанның ағыс бағытымен, оның басталған жерінен, қолқа сағасы-
ның тарылуынан пайда болатын қатты систолалық шуыл болса, ол
қанның ағысымен бірталай қашықтыққа, ұйқы, бұғана, қабырға
асты артериялары, т. б. тамырларға тарайды.
Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігіндегі жүрек
үшындағы систолалық шуыл ең алдымен сол жақ жүрекшеге қарай
бағытталынады, сол жақ қарынша кенеттен кеңеюінің әсерінен ол
сол жақ қолтық астына беріледі.
Қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінен диастолалық
шуыл қанның бағытымен томен сол жақ қарыншаға V нүктеге, яғни
Боткин нүктесіне тарайды.
178
Екі жармалы қақпақша тесігінің тарылуындағы пресистолалық
шуыл шектелген аймақта ғана естіледі (жүрек ұшы), ешқайда тара-
майды. Сырқат адам сол жақ бүйіріне жатқанда жақсы естіледі.
Басқа жүрек қақпақшаларының ақауында науқастың қалпына
қарай шуылдар өзгереді. Екі жармалы және үш жармалы қақпақша
қызметінің жетіспеушілігінде, қолқа сағасы мен өкпе бағанасының
тарылуында естілетін систолалық шуыл, науқас жатқанда жақсы
естіледі.
Керісінше диастолалық шуыл науқас тік тұрғанда қолқа қақ-
пақшасының және өкпе бағанасы қызметінің жетіспеушілігінде
жақсы естіледі. Сондықтан жүрек қақпақШаларында ақаулары бар
науқастарды әр түрлі қалыпта тыңдау қажет. Кейбір белгісіз жағ-
дайларда науқасқа жеңіл физикалық күш түсіру немесе дәрі беру
(нитроглицерин) қажет. Бұл қақпақшалар арқылы өтетін қан ағы-
мының жылдамдағанынан шуылдың пайда болуын, я болмауын
ажыратуға жәрдемдеседі.
Шуылдың күші, сипаты. Сипатына қарай неше түрлі шуылдар
болады: жүмсақ, үрлеген, тырнаган, қатты және аралаган тәрізді.
Функционалды шуыл жұмсақ, ал қақпақшалардың органикалық
ақауларында болатын шуыл қатты. Кей кезде шулар музыка тәрізді
болады: музыкалы шуылдар жүрек іші бұлшық етгері (папилярлы)
қысқарғанынан, қақпақшалардың ыдырауынан пайда болады. Шу-
ылдың күші саңылаудың тек тарылғанынан емес, қанның ағымы-
нан да, оның күшінен де болады. Екі жармалы тесіктің тарылуында
болатын шуыл диастоланың аяғында пайда болады да, жақсы
естілмейді. Ол жүрекшенің жиырылуынан, жүрекше жүректің ең
нәзік бөлігі болғандықтан да солай болады. Қолқа сағасынһің тары-
луындағы систолалық шуыл өте айқын, қатты естіледі, оның себебі
қан қалыңдаған сол жақ қарыншамен (гипертрофия) қолқаға үлкен
қысыммен тарылған тесік арқылы өтеді. Шуылдың күші және
қақпақшалардың өзгерістерінің деңгейінде тікелей қатынас жоқ, екі
жармалы қақпақша тесігінің тарылуында атриовентрикулярлық
саңылау кенеттен өте тарылғанда диастолалық шуыл естілмеуі де
мүмкін.
Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігін тек систола-
лық шуылға қарап, қақпақшаның өзгеру деңгейін анықтауға бол-
майды. Мүндай жағдайда жүрек дыбысының сипаттамасы маңызды
орын алады.
179
Жүрек үшында I дыбыстың өте бәсендеуі, онымен бірге систо-
лалық шуылдың естілуі бүл қақпақшаның өзгеруінің деңгейі аса
үлкен еместігін көрсетеді.
Жүректің еті әлсірегенде шуыл да әлсірейді. Емдеу барысында
науқастың жағдайы жақсарған сайын шуылдар күшейе түседі.
Функционалдық шуылдың органикалық шуылдан айырмашылығы.
Функционаддық шуыл қақпақшалардың өзгеруінсіз-ақ пайда болады.
Жас балаларда, анемиямен ауыратын науқастарда, Базед ауруын-
да, астениктерде, өте жүдеу адамдарда функционалдық шуыл көбінесе
систолалық болады, ол жүректің ұшында және өкпе бағанасыңда
естіледі. Мұның пайда болуы қанның жылдам ағуынан, жүректің
тахикардиясынан, қанның сұйықтығынан, ол азайғанда, папиляр-
лы еттің, немесе екі жармалы қақпақшаның кеңеюі, сол сияқты сол
жақ қарыншаның үлкеюі қан қысымы жоғарылаған ауруларда, қолқа
ақаулары, тағы басқа науқастарда кездеседі. Сирек жағдайларда
функционалдық шуыл диастола фазасында да кездеседі. Мысалға,
қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде, жүрек ұшында
функционалдық диастолалық шуыл (пресистолалық шум флинта)
қолқадан сол жақ қарыншаға қан кері қайтып екі жармалы қақ-
пақшаны жоғары көтергенде болады, сондықтан екі жармалы
қақпақша тарылғандай болып диастолалық шуыл естіледі (функ-
ционалдық).
Екі жармалы тесіктің тарылуында — кіші қан айналымында қан
қысымы жоғарылаудың әсерінен, өкпе бағанасының сағасы да
кеңейеді, сондықтан осы нүктеде функционалдық диастолалық
шуыл, яғни Грэхем-Стилл шуылы естіледі.
Функционалдық шуыл жұмсақ болып, систоланың бас кезінде
жақсы естіледі. Ол тұрақты емес, ешқайда тарамайды, жүрек паль-
пациясы кезінде қолға сезілмейді.
Жүректен тыс шуылдар. Жүректен тыс шуылдарға журек қабы-
ның уйкеліс шуылы және плевро-перикардтык, шуылдар жатады.
Жүрек қабының үйкеліс шуылы (үлпершектің). Жүрек қабы жа-
пырақтарының қабынуы, оның беттерінің бұл кезде бір беткей бол-
май, оларға фибриндердің жабысып тұруы орын алады. Бүл жағдай
құрғақ жөне ылғалды перикардитте, уремия, миокард инфарктісінде
кездеседі.
Жүректегі үйкеліс шуылының ерекшеліктері: ол жүректің екі
фазасында да естіледі (систолада және диастолада).
180
1.	Бұл шуыл сипатына қарай нәзік немесе қатты, қардың аяқ
астындағы сықыры, тырнаған қағаздың қозғалысының дыбысы
тәрізді құлаққа жақын жатқанынан жүрек ішіндегі шуылға қара-
ғанда жақсырақ естіледі.
2.	Жүрек қабының үйкеліс шуылы оның абсолюттік тұйығының
аймағында жақсы естіледі, ол басқа жаққа тарамайды.
3.	Жүрек қабының үйкеліс шуылы тұрақты емес, ол жоқ болып,
қайта пайда болуы әбден мүмкін.
4.	Бул шуыл кеудені алға қарай еңкейе ұстағанда жақсы естіледі.
Өкпе қабы және жүрек қабы (плевро-перикардтық) щуылы. Өкпе
қабы жүрекке жақын жатқан жерінің қабынуы әсерінен, жүрек
қабында үйкеліс шуылы сияқты шуыл пайда болады. Бұның бірінен-
бірінің айырмашылығы сол, ол перикард үйкеліс шуылы абсолютті
тұйықтық аймағында естілсе, ал бүл шуыл салыстырмалы тұйық-
тықтың сол жағынан естіледі. Плевро-перикардтық үйкеліс шуылы
тыныс алғанда, дем шығарғанда жақсы естіледі. Ал жүрек қабының
үйкеліс шуылы тек тыныс алғанда ғана жақсырақ естіледі.
Артерияны және көк тамырды (венаны) тыңдау. Жүрекке жақын
жататын уйқы және бүғана асты артериясында екі жүрек дыбысы
естіледі. Біреуі — артерияның қабырғасының керілуі қарыншаның
систоласында, еқіншісі — қолқа қақпақшасының жабылуында.
Жүректен алыс жатқан қан тамырларды тыңдау. Сан артерия-
сында дыбыстар естілмейді, тек кей кезде ғана бірінші жүрек дыбы-
сы естіледі — мұның механизмі ұйқы артериясына сәйкес келеді.
Қолқа қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде II дыбыс уйқы ар-
териясында бөсеңдейді, кейде оның тіпті естілмеуі де мүмкін, сирек
жағдайда сан артериясында осы қақпақша ақауында тек дыбыс ғана
естіледі (Траубе симптомы), мұның пайда болуы қан тамырының
қабырғасының қатты тербелісінде, систола және диастола фазасы-
на сәйкес келеді.
Фонендрскоппен ірі қан тамырын жәй ғана басып тыңдағанда,
сау адамдарда тарылған жермен қан өткенде, қан тамырының үстінен
шуыл естіледі. Бүл систолалық шуыл, оны тамырды баспай-ақ кейбір
ауруларда естуге болады. Ол қолқа сағасының тарылуында, ане-
мияда, эндоартеритте кездеседі.
Тиреотоксикоз ауруында қан ағымының жылдамдауының әсерінен
қалқанша бездің үстінен шуылды тыңдауға болады.
Қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде, сан артерия-
сында фонендоскопты өлсіз ғана басып зерттегенде, қан тамыр
181
үстінен екі түрлі шуылды естуге болады. Ол систола фазасында күш-
тілеу, ал диастола қезінде бәсең (двойной шум Виноградова-Дюрозье)
болады. Бірінші шуыл қанның тар жерден өтуіне байланысты да,
екінші шуыл диастола фазасында қанның кері қайтуынан шығады.
Қалыпты жағдайда мойын венасында ештеңе естілмейді. Анемия-
да мойындырық (яремды) венада кейбір жағдайда жұмсақ үрлеген
тәрізді шуыл естіледі (зырылдауық шуылы — шум волчка). Бүл дем ал-
ғанда немесе мойынын қарама-қарсы жаққа қарай бұрғанда естіледі.
Н. Д. Стражесконың бақылауы бойынша, мойын венасында
жүрек дыбысын естуге болады. Егерде дыбыс диастола фазасының
соңында естілсе, Н. Д. Стражесконың пікірі бойынша, ол үш жар-
малы тесіктің тарылуының нәтижесінде болғаны. Органикалық үш
жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, дыбыс қарын-
шаның систоласына сәйкес келеді.
ТАМЫРЛАРДЫ ЗЕРТТЕУДІҢ ФИЗИКАЛЫҚ
ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ӘДІСТЕРІ
Артериалдық пульсті анықтау. Сол жақ қарынша жиырылғанда
қан қолқаға үлкен қысыммен өтеді. Бұл кезде қан тамырының қа-
бырғалары, оның эластикалық қасиетіне байланысты керіліп, қай-
тадан жиырылып қозғалысқа келеді. Сонымен қан тамырын, яғни
тамырды тексеру дегеніміз — сол жақ қарыншаның систоласының
әсерінен артериалдық қан тамырларына берілу тербелісін зерттеу.
Қан тамырларының қабырғаларының кеңёюі, оның тербелу ампли-
тудасы биік емес, оны көзбен байқау қиын, сондықтан да тамыр-
дың қасиетін пальпация өдісімен анықтаймыз.
Пульсті білезік артериясында анықтайды, білезік жілігінің біз
тәрізді өсіндісін білезік етінің сіңірінің ортасында, теріні басып
зерттейді. Білезік артериясының топографиялық ерекшелігін еске
ала отырып, қан тамырды сүйекке тақап*, оның сипаттамасын анық-
тайды.
Пульсті ұйқы артерияларында да анықтауға болады. Пульсті
а. сіогхаій ресііз артериясында анықтаудың үлкен маңызы бар. Оның
нашар әлсіз сезілуі немесе тіпті жоқ болуы бітелінетін эндоартериттің
белгісі болып есептеледі.
Пульсті екі білезік артерияларын бір сәтте зерттеу арқылы анық-
тайды. Қалыпты жағдайда тамырдың соғуы екі қолда бірдей. Бірдей
182
болмайтыны, оның толқыны шеткі артерияларға жетпейді, қан та-
мырларының толуы да бұзылады (риезиз сіі/]егеп$), бір жағындағы
шынтақ білек немесе бұғана асты артерияларының тарылуы, лимфа
бездері үлкейгенде, ісік және аорта аневризмасымен қан тамыр-
ларының басылуы мүмкін. Сол жақ жүрекше екі жармалы тесіктің
тарылуында үлкейіп, ол сол жақ бұғана артериясын басады. Бұл
симптом Попов—Савчеев симптомы деп аталады.
Пульсті екі білезік артериясын тексере отырып, науқастың бір
қолынан қан тамырына сипаттама береді.
Бұл үшін дәрігер науқастың қолын білезіктің сырт жағынан
қапсыра ұстап, үлкен саусақты сырт жағынан орналастырып, 2, 3,
4 саусақтарымен ішкі бетінен білезік артериясын сүйекке басып,
анықтайды. Оған сипаттама беру үшін, қан тамырларының қабыр-
ғаларының жағдайын саусақпен тамырдың бойымен және көлде-
нең басып сипап анықтайды.
Пульстің сипаттамасы. Қалыпты жағдайда пульстің бір минут-
тағы саны 60—80-ге тең. Тамырды */4 және [/2 минутте санап болған
санды төртке көбейтіп немесе екі еселейді, оны толық бір минутте
деп санайды және тамырмен бірге жүректің ұшынан тыңдап,
жүректің бір минутгағы жиырылу саны пульспен бірдей болуы қажет.
Мұны пульстің кемістігінің бар не жоғын анықтау үшін жасайды
(риізих с!е//ісіепз).
Жүректің жиырылуы, оның жиілігі қан тамыры артериясының
тербелісінен артық болады. Пульстің саны әр түрлі себептердің
әсерінен өзгереді, біресе жылдам, біресе жәй болады. Жылдам пульс
(риіхи.ч /гедиепх) жүректің жылдам жиырылуынан болады — синус-
тық тахикардия.
Тахикардия — жүректің органикалық өзгерістерінен немесе жү-
ректі басқаратын нерв жүйелерінің (кезбе нерв) қызметіне тікелей
байланысты болады.
Синусты брадикардия. Сирек пульс (риізиз гагих) — синусты бради-
кардия және оның себептері жүректің жай жиырылуында болады.
Синусты түйіннің қозғыштық қабілеті парасимпатикалық нерв
жүйесінің әсері күшейгенде немесе симпатикалық нерв жүйесінің
әсері төмендегенде нашарлайды, бұл жүректің жиырылуын, одан
әрі пульсті сиретеді. Сирек пульс 60-тан томен болады, ол микседе-
мада, жүрек дәрілерін көп қолданғанда, ми ауруларында, дене ыстығы
күрт төмен түскенде (крупозды пневмония, жұқпалы ауруларда),
183
жүрекгің бөгелуінде (блокада), сау адамдарда, әсіресе ваготоник-
терде және спортсмендерде кездеседі.
Пульстің ырғагы. Ол сол жақ қарыншаның қызметімен анықта-
лады. Қалыпты жағдайда пульс дұрыс ырғақты (рикиз гедиіаггі) жөне
ырғақсыз (риһих іггедиіагіз) болады. Пальпация әдісі арқылы пульстің
ырғағының неше түрлі бүзылғанын, яғни аритмиялық пульсті анық-
тауға болады. Ол ретсіз тербелістерден пайда болады.
Экстрасистолалық аритмия — қосымша тербелістен пайда бо-
лып, содан кейін компенсаторлық үзіліс: олар бигеминия, тригеми-
ния жағдайын туғызуы мүмкін. Тыныс алу аритмиясы бұл пульс
тыныс алған кезде жиілейді, дем шығарғанда сиректеледі. Жабысқақ
перикардитте дем шығарғанда пульс сиректеледі, ал тыныс алғанда
пульстің толқыны түгел жоқ болады — осындай пульс парадоксалды
пулъс деп аталады (риізиз рагадохиа, риізиз гезрігаііопе іпіегтіііепх).
Пульстің кернеуі. Пульстің қатгылыгы туралы түсінік: қатгы жөне
жұмсақ пульс. Бұл сипатгаманы пульсті анықтау арқылы зерттейді.
Пульсті қанша күшпен қатты басу қажет, соншалықты кернеуін
бағалайды. Қатты пульс (риізиз сіигиз) қан тамырларының склеро-
зында, оның қабырғаларының қалыңдағанында және гипертония
ауыруында, ал керісіңше жақсы басылатын жұмсақ пульс (риізих
тоіііз) қан тамырларының тонусының, қан қысымының төмен-
деуінде, қан көп кеткенде, коллапс пен шокта болады.
Пульстің толықтыгы. Пульстің толықтығы систола фазасында
қолқадағы қанның мөлшеріне байланысты болады, білезік артерия-
сын қатты басқанда, қан тамырларының толықтығы сезіледі. Ол
сол жақ қарыншаның систоласы мен диастоласына сәйкес келеді.
Пульсты — толық (риізиз ріапиз) және бос (ригіих уасипз, риһиз іпапіз)
деп атайды.
Сау адамдарда, физикадық күш түскенде, спорт жарысында пульс
толық болады. Пульстің әлсіз болуы, толмауы қан көп кеткенде,
коллапс пен шокта кездеседі.
Пульстің биіктігі. Пульстің биіктігі пульстің толықтығымен жөне
қаттылығымен анықталады. Түрлері: үлкен пульс (риізиз тадпиз),
оның қатгылығы, толықтығы жақсы; кішкене пульс (риһиз ратиз),
оның қаттылығы, толықтығы төмен. Әзер анықталатын жұмсақ
төмен пульс жіп тәрізді пульс деп аталады (риізиз /ііі/огтіз).
Пульс толқынының немесе оның түрінің әр түрлі болуы мүмкін,
қай кездерде пульстің тербелісі өте биік және тез төмендейді. Бұл
184
кезде қан тамырының амплитудасы өте биік болады. Осындай пульс
жылдам секірме (скачущий - риІ$и$ сеіег) және биік (риізи.ч аііих) деп
аталады. Ол қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде, Ба-
зед ауруында, тахикардияда кездеседі. Осының керісінше жай пульс
(риІмлБ іагдих), пульстің тербелісі ақырындап көтеріліп жай төмендейді.
Бүндай пульстің толықтылығы да төмен болады (риізиз рагуих). Қан
тамырларының қабырғасының амплитудасы да төмен. Бұл қолқа
қақпақшасының тарылуына және қолқа склерозына тән өзгеріс.
Қан тамырлары қабырғасының ерекшелігі. Қан тамырлары бойы-
мен саусақты сырғанатып жылжытып анықтайды. Бұл гипертония
және нефрит ауруларында білезік артериясының тонусының жоға-
рылауынан болады. Атеросклероз және кальцинозда қан тамыр-
лары қабырғасының қатайғанының әсерінен нашар басылады.
Коллапс, сепсис, жұқпалы ауруларда қан тамырлардың тонусы
төмендейді.
ЖҮРЕК ҚАН ТАМЫРЛАР ЖҮЙЕСІН
АСПАПТЫҚ ӘДІСПЕН ТЕКСЕРУ
Сфигмография. Пальпациядан басқа пульсті анықтап тексеретің
әдіс — сфигмография. Пульстің толқыны қағаз бетіне графикалық
сфигмограмманы түсіреді. Осы түсірілген сызықтар арқылы пульстің
санын, ырғағын, түрін және пульстің тербелісіне сипаттама береді.
Сфигмограммамен білезік және сан артериясының қызметін жаза-
ды, сол сияқты ұйқы артериясы мен бүғана асты артериясының
жағдайын жазып зерттейді.
Шеткей пульстің қүрамы оныц бөліктері. Тік жоғарылау бөлігі-
анакрота (1), жүректің систола фазасына, жәйлау түсетін төмеңцеу
бөлігі — катакрота (С), жүректің диастола фазасына дәл келеді. Ка-
такрота бөлігінде дикротикалық толқын, ол қолқа қақпақшасының
жабылғанында қан бағьггына қарай пайда болатын толқын (33-сурет).
Орталық пульстің сфигмограммасы қалыпты жағдайда верти-
кальды жоғарылау “а” систолалық бөлігінен анакрота “аі” және
диастолалық катакрота “с” бөлігінен тұрады (34-сурет).
Жүрек жөне қан тамырлар ауруында, жоғарыда айтылғандай
пульс сипаттамасы және пульс тербелісі де көптеген өзгерістерге
түседі. Оны сфигмограмманың түрінің өзгерісінен көреді. Осы
әдіспен объективті анықтауға болады риһиз сеіег еі аііиз және рики$
іагдиз еі рагүи.ч.
185
33-сурет ЭКГ жоне ФКГ-мен бір уақытта жазылған қалыпты сфигмограмма;
а — ЭКГ; б — ФКГ; в — үйқы артериясының сфигмограммасы
34-сурет.
Сфигмограммалар:
а — қалыпты пульс;
б — биік жоне тез
пульс; в — кіші
жоне баяу пульс
6
Шеткей артериялардың тонусы диастолалық қысым төмендеп
кеткенінде пульстің өзіне тән формасы өзгереді. Мұны дикротика-
лық пулъс деп атайды (риізиз дусгоіісиз).
Бұл пульстің белгілері дикротикалық толқын катакротада емес
өзінше бөлек, негізгі толқыннан кейін жүреді.
Пульстің жылдамдылығынан дикротикалық толқын, катакрота-
ның орнына, анакроттың үстіне түсіп отырады, осындай пульсті
анакротикалық деп атайды (риізиз апасгоіісиз).
Жүрек бұлшық еттері терең зақымданған аурулардың пульстері
біреуі биік, біреуі аласа толық болмайды, бұндай пульсты риізиз
аііетапз деп атайды. Бұған тән белгілі пульстің тербелісі әр түрлі
амплитудада болады: біреуі үлкен, біреуі аласа.
Пульстің толқыныныц таралу жылдамдығы. Артерия системасын
тексерудің тағы бір қосымша әдісі, пульс толқынының таралу жыл-
дамдығын анықтау және қан тамырлары қабырғаларының эласти-
калық қасиетін білу. Қабырғалары қаттырақ қан тамырлармен
186
пульстің толқыны жылдам тарайды. Пульс толқынының тарау жыл-
дамдығын анықтау үшін, пульстің тарауы (Ү) қан тамырдың ұзын-
дығы (Ь) қан тамырлар жүйесін екі нүктеден сфигмограммамен
бірдей тіркегенде шеткі қан тамырларына пульстің толқыны уақы-
тымен қалып отырады (I). Пульстің толқынының тарау уақытын
мынадай формуламен шығаруға болады:
Ү= Ь/і
Пульстің толқынының тарау уақытын сфигмограммамен бір
уақытта екі қан тамырда жазылады (ұйқы артериясынан және сан
артериясынан).
Бір датчикті ұйқы артериясының қосылған жерінде (қалқанша
бездің жоғарғы жиегі), екіншісі сан артериясында, сосын алқалық
өндіршектік тіліктен бірінші датчикке дейін сантиметрмен өлшейді
(1.) және екінші датчикке дейін қан тамырдың негізгі ұзындығын (Ь)
табу үшін 12 + 1| = сумасын екі еселеу керек, сөйтіп Ь = (1, + 12) —
— 2 • 1 = 12 — 1| формуламен шығарады. Қан тамырының ұзынды-
ғын тапқан соң, шеткі артерияда пульс толқынының уақытын анық-
тайды. Дәлірек айтқанда, сан артериясынан сфигмограммада анак-
ротиқалық көтерілу, ұйқы артерия сфигмограммада анакротикалық
көтерілуден қанша уақытқа (әдетте сек. түздік бөлігі) кешігірек бол-
ғанын анықтайды. Пульстік толқынның таралу жылдамдығы көбей-
ген сайын бұның бұл кешігуі аздау болады.
Сонымен, аралықты пульстік толқынның шеткері кешігу уақы-
тын анықтап, төмендейтін артериядағы пульстік толқынның таралу
жылдамдығын белгілейді. Бұл қалыпты жағдайда 4,5—8 м/с аралы-
ғында болады. Жасы ұлғаюмен бірге пульстік толқынның таралу
жылдамдығы жоғарылайды. Ол атересклерозда, гипертония ау-
руында болады. Пульстік толқынның таралу жылдамдыгының төмен-
деуі гипотонияда, анемияда жүрек қызметі жетіспеушіліктерінде,
құрсақ аортасы тромбозында байқалады.
Капиллярларды зертгеу. Капиллярлы пульс деп жүректің ырғақ-
ты соғуының нәтижесінде систола фазасында қызарып, ал диастола
фазасында бозаруын айтады. Тексергенде тырнақты басып көру керек.
Бұл пульске тагы бір дәлел, ол маңдайды орамалмен қатгы сүртіп
немесе үйкелегеннен кейін қараса, оның түсінің өзгеруі капилляр-
лы пульсті көрсетеді. Капиллярлық пульсті ерінді пластинканы
басып байқауға да болады.
187
Нағыз капиллярлық пульс — жас адамдарда, тиреотоксикозда,
ыстығы кетерілгенде, қай кезде әр түрлі жылылық қолданғаннан кейін
пайда болады. Мұның себебі көктамырлардың систола және диас-
тола фазасында әр түрлі толуы, бұл артерия капиллярларының ыр-
ғақтық пульсациясы.
Қолқа қақпақшасы жетіспеушілігіндегі капиллярлы пульстің
пайда болу механизмі басқаша болады. Бұл пульсті Квинке жазған,
сондықтан сол кісінің есімімен капиллярлы Квинке пульсі деп те
аталады.
Нағыз капиллярлық пульс ырғақтық тырнақтың, ерін кілегей
қабығының, маңдайдың бір қызарып, бір бозаруы, жоғарғы көрсетіл-
ген әдістерді қолданғанда табуға болады. Капиллярлық Квинке
пульсінің пайда болу механизмі: систола фазасында қолқа қанға
толғанда, бүл тербелістердің капиллярларға емес, артерияға тарауы.
Осы симптом қолқа қақпақшасы ақауларын сипаттайды, бұл
көбінесе қолқа қақпақшасының жетіспеушілігін көрсетеді. Капил-
лярларды қарау, байқау және капилляроскопия арқылы тексеру
коньюнктивалды биомикроскопия әдістерімен тексеріледі.
Капилляроскопия — эпителилердің қабын, тіндердің (тері, кілегей
қабаттар) зақымдалмаған бетіндегі капиллярларды зерттеу әдісі бо-
лып табылады. Капилляроскопия үшін арнайы капилляроскоптар
және күндізгі жарық арқылы микроскоппен зерттеу әдісін қолдана-
ды. Капилляроскопиядан басқа капиллярография әдісі және мик-
рофото-қондырғы көмегімен капилляроскопиялық суретке түсіреді.
Капилляроскопия әдісімен көбіне IV саусақтың соңғы буыны-
ның тырнақ түбінің шеткі капиллярларының жай-күйі зерттеледі.
Тері асты капиллярлары айқын көрінуі үшін зертеудің алдында сол
аймаққа қарағай немесе шабдалы майын тамызады. Қалыпты жағ-
дайда сарылау-қызғылттау негізде (фон) капиллярлар созылыңқы
айқын қызыл ілмектер түрінде көрінеді. Капиллярдың артериялық
бөлігі веноздық бөлігіне қарағанда қысқалау, жіңішкелеу келеді. Ал
ілмектің алмасу бөлігі әдетте дөңгелектенген, кейде өте иректелген
(сегіз саны тәрізді) ілмектер де кездеседі. Көру аймағындағы капил-
лярлардың саны 16—20. Олардан қан айналымы тіпті байқалмайды,
өйткені олар үздіксіз өтеді, артерия жағында веноздық жағына қара-
ғанда тезірек жүреді.
КОньюнктивалды биомикроскопия әдісімен көздің капиллярла-
рын зерттейді. Капиллярдағы қан айналымын, олардың өзгерісін,
188
яғни қабырғалардың деформациясын, ісігін, микроаневризмдерін
зерттеу кейбір ауруларды анықтауға көмектеседі (атеросклероз, ги-
пертония, Такаясу ауруы).
Артериалдық қысымды өлшеу. Артерия жүйесіндегі қысымның
шамасы систола кезінде ең жоғарғы деңгейіне жетіп, диастола кезін-
де төмендеп, ырғақты түрде тербеліп тұрады. Систола кезінде қан
артериялық жүйені толтырып, жолшыбай тек қан тамырларының
қабырғаларынан ғана кедергілер кездестіріп, соның себебінен арте-
рияларда қан қысымы жоғарылап, олардың қабырғасы аздап та болса
созылады. Диастола кезінде артериалды қысым төмендейді және
бір қалыпты деңгейде болады. Осыған байланысты қанның арте-
рияларға, капиллярлар мен көктамырларға қарай жүруі жалғасады.
Демек, артерия қысымының шамасы жүректің қолқаға айдайтын
қанның мөлшеріне (екпіндік көлеміне) және перифериялық кедер-
гіге пропорционалды болғаны.
Артерия қысымын сынап бағанасымен белгілейді, қалыпты сис-
толалық (максималды) қысым (13,3—18,7 кПа) 100—140 мм. сн. бағ.
деңгейінде, диастолалық қысым (минималдық) 8—11 кПа 60—90 мм.
сн. бағ. деңгейінде болады.
Систолалық және диастолалық қысым арасындағы айырманы
пулъстік қысым деп атайды, қалыпты жағдайда ол 5—6,5 кПа немесе
40—50 мм.сн.бағ. болады. Артериалды қысымды тікелей және жана-
ма әдістермен өлшеуге болады, тікелей олшегенде манометр түтігімен
жалғасқан ине немесе түтікті тікелей артерияға енгізеді. Бұл әдіс
негізінен жүрек хирургиясында қолданылады.
Артериалды қысымды жанама тәсілмен өлшеудің үш әдісі бар:
аускультативті, пальпаторлы, осциллографпен. Күнделікті пракги-
када, 1905 жылы Н. С. Коротков ұсынған, әрі систолалық, әрі
диастолалық артериалды қысымды өлшеуге мүмкіндік беретін
аускультативті әдіс қолданылады.
Өлшеу сфигмографтың көмегімен жүргізіледі. Сфигмоманометр
ауаны айдауға арналған резеңке баллон мен манжеттен, резеңке түтік
немесе серіппелі манжеттен тұрады. Баллонда, яғни түтіктің шыға-
тын бастапқы бөлігінде, ауаны манометр мен манжетқа түсуін рет-
теп, ауаның қысымын қажетті деңгейінде ұстап тұруға мүмкіндік
беретін бұранда вентиль орналасқан. Сынапты манометр (Рива—
Роччи аппараты) өте дәл жұмыс істейді. Ол 0-ден 300-ге дейінгі
189
миллиметрлі бөліктермен белгіленген шкалаға бекітілген сынапты
түтіктен тұрады.
Әдетте қан қысымы қолдың иық артериясынан өлшенеді. Бұл
үшін артерия қысымы өлшенетін қолға манжетгы орайды, оны
аралығына бір саусақ сиятындай етіп тығыз бекітеді. Манжеттің
резеңке түтігі орналасқан шеті төменгі жағында және шынтақ
шұңқырының 2—3 миллиметрден жоғары орналасуы тиіс.- Манжетті
бекіткен соң зертгелетін қолының алақанын жоғары қаратып ұстай-
ды. Қолдың бұлшық еттері босаң күйде болуы тиіс. Шынтақ буы-
нынан пульсация бойынша иық артериясын тауып, оған фонендос-
копты қояды. Сфигмоманометрдің бұрандасын жауып, оған, яғни
манжетке ауа айдайды. Артерияны қысып тұрған манжеттегі ауаның
қысымы аспаптың шкаласындағы сынап деңгейіне сәйкес-келеді.
Ауаны 300 мм.сынап қысымы деңгейіне дейін айдайды. Сонан соң
бұранданы ашып манжеттегі ауаны жайлап шығара бастайды, бір
мезгілде фонендоскоппен иық артериясын тыңдап, манометрдің
шкада көрсеткішін бақылайды. Манжеттегі қысым систолалық
қысымнан аздап төмендеген сәтте, иық артериясы үстінде жүрек
қызметімен синхронды дыбыстар естіле бастайды. Естілген дыбыс-
тың алғашқы байқаған кездегі көрсеткішін систолалық қысым дейміз.
Әдетте, бұл шамамен 5 миллиметрге дейінгі (мысалы, 135, 130,
125 мм. сн. бағ.) дәлелдікпен анықталады.
Н. С. Коротков әдісімен артериалды қысымды өлшеу кезінде
естілетін дыбыс құбылыстары 4 фазадан тұрады. I фаза артерия
үстінде дыбыстардың пайда болуына сәйкес келеді. Олар артерия-
дағы қысым систолада максималды қысымнан аздап жоғары болған
кезде және қанның алғашқы порциясы тамырдың қысылған жерінен
төмендегі тамырға өтіп, бас тамырдың босаңсыған қабырғасының
тербелістерін туғызған кезде (шын мәнінде жүрек дыбыстары сис-
толалық қысымнан аздап та болса төмен қысым деңгейінде пайда
болса да, практикада бұл болымсыз айырмашылыққа мән беріле
бермейді) пайда болады. Манжеттегі қысым одан әрі төмендей бас-
тағанда артерияның қысылған бөлігі арқылы қанның өтуі одан әрі
күшейе түседі де, артерияның қысылған жерінен төменгі бөлігінде
артерия қабырғасының тербелістері күшейе түседі, жүрек дыбыстары
қаттырақ естіледі, оларға тамырдың қысылған жерінен төменгі бөлі-
гінде қанның дірілді қозғалысы әсерінен пайда болған шуылдар
қосылады. Манжетте қысымның одан әрі төмендеуі, артерияның
190
қысылу дәрежесінің кішіреюі шуылдардың жоғалуына әкеп соғады.
Бұл уақытта манжеттегі қысым диастолалық қысымнан жоғары
болғандықтан, жүрек дыбыстарының дауысы күшейеді, бұл жерде
төменгі артерияның бөлігі босаңсыған күйде болады. Ал әр систола
кезінде тамырға түсетін қанның көбейетіндігінен тамыр қабырға-
сының тербелістері ұлғая түсіп жүрек дыбыстары жоғарылайды. Бұл
дыбыстың пайда болатын уақыты III фаза ретінде белгіленеді. Ман-
жетте қысым диастолалық қысымға тең болған сөтте дыбыстардың
айқын әлсіреуі жәнё жоғарылауымен бейнеленеді (IV фаза).
Палыіаторлық адіспен тек систолалық қысым ғана анықталады. Бүл
әдіспен қысымды өлшегенде, сфигмоманометрдің манжетінен ауаны
жайлап шығару кезінде шыбық артериясын пальпациялайды.
Манжеттегі қысым систолалық қысымнан аздап төмен болса да,
әлсіз де болса пульс екпіндерін сезуге болады.
Осцилографтық әдіс. Бұл әдіспен систолалық және диастолалық
қысымда қисық сызық — осцилограмма түрінде тіркеуге мүмкіндік
береді. Сондай-ақ артериялардың тонусы туралы, тамыр қабырға-
ларының серпімділігі, өткізгіштігі туралы да мәліметтер алынады.
Бұл әдіс артерияның қысылған бөлігі арқылы систола кезінде қан
өткенде манжеттегі ауа қысымының тоқталуына негізделген. Арте-
риядағы қысымның мұндай тербелістері осциллографтың қағаз лен-
тасында тіркеледі. Ең көп таралған осциллографтар манжеттен, ма-
нометрден және жазғыш аспаптан тұрады. Осциллография әдісімен
қандай да бір үлкен артерияның, мысалы иық, сан артериялары-
ның тербелістері зерттеледі. Бұл үшін зерттелетін артерияны, ос-
циллографтың ішіне ауа айдалатын манжетпен қысады. Артерия
толық қысылғанда, осциллограф артериялық пульс толқынының
соғылуынан пайда болған болымсыз тербелістерді де тіркейді. Со-
нан соң барып ауа шығарушы шүмегі ашылып, манжеттегі қысым
төмендей бастайды. Ол систолалық қысымға теңелгеннен-ақ (не-
месе, аздап төмендегенде) тамыр қабырғасының тербелістері пайда
бола бастайды, олар төмен амплитуда түрінде тіркеледі. Манжеттегі
қысым төмендеген сайын осциллограмманың амплитудасы өсе бас-
тайды (үлкейе бастайды). Ең жоғары осцилляциялар орташа дина-
микалық қысымға сәйкес келеді.
Ортаща артериалды қысым деген түсінікті 1861 ж. И. И. Сеченов
енгізген болатын. Бұл тұрақты қысым тамырдын соғуынсыз-ақ (пуль-
сациясыз) тамырлар жүйесінде белгілі бір жылдамдықпен қанның
191
қозғалуын қамтамасыз етеді. Қалыпты жағдайда ол 10—13 кПа (80—
100 мм. сн. бағ.)-на тең. Орташа қысымның шамасы туралы тек
осциллограмма бойынша қорытынды жасауға болады, оның шама-
сын мына формула бойынша есептеуге болады:
Р орташа = Р диастолалық + '/3 Р пульстік.
Манжеттегі қысым одан әрі төмендегенде тербелістер амплиту-
дасы кіщірейе (азая) түседі. Тербелістердің жойылу сөті диастола-
лық қысым деңгейіне сәйкес келеді.
Қалыпты жағдайда қол және аяқтың симметриялы бөліктеріне
тіркелген осциллограмма бір-біріне сәйкес келеді. Тамырдың тесігі
кішірейгенде немесе оның бітелуінде, зақымдалған артерияның ос-
цилляциясы тез төмендейді, не тіпті жоғалып кетеді. Тамырды қыс-
қан кезде оны қоршаған тіңдер мен тамыр қабырғасының кедергісін
жеңу керек болғандықтан, артериалды қысымды анықтаудың кез
келген жанама әдістерінде систолалық қысым деңгейі шын мәнін-
дегі қысым деңгейінен аздап та болса жоғары болады. Артериалды
қысымды бұдан басқа әдіспен өлшегенде, систолалық қысымның
көрсеткіштері шын мәніндегі қысымның деңгейінен жоғары бола-
ды. Өйткені артерияны қысқанда, тек қан тамырының ғана емес,
маңындағы тіндердің де қысымға кедергі күші өлшенеді. Бұдан бас-
қа систолалық қысымның деңгейіне пульс толқынының соғылуы-
нан пайда болатын гидравликалық екпіннің де әсер етуі мүмкін.
Дені сау адамдарда эмоциялық күйіне, дене қозғалысы жағдайына,
тамақтануға, физикалық күш түскенде т. б. факторларға байланыс-
ты артериалды қысымның физиологиялық ауытқуы болады. Ең
төмен артериалды қысым таңертең, тамақ ішпестен бұрын, дәлірек
айтқанда негізгі зат алмасу анықталатын жағдайларда болады. Мүндай
қысым базалды қысым деп аталады. Алғаш рет өлшегенде арте-
риалды қысымның деңгейі, қалыпты жағдайынан жоғарырақ
болуы мүмкін. Сондықтан манжетті шешпей, одан тек ауаны ғана
шығарып, артериалды қысымды бірнеше рет өлшеп барып, орташа
'шамасын белгілеу керек.
Артериалды қысымның өзгеруі көптеген ауруларда кездеседі.
Систолалық қысымның 140 мм. с. б (18,7 кПа)-дан жоғары, ал диас-
толалық қысымның 90 мм. с. б. (12 кПа)-дан жоғарылауы қысым-
ның көтерілуі (гипертензия) деп аталады. Систолалық қысымның
100 мм с. бағанасынан (13 кПа), ал диастолалық қысымның 60 мм. с.
баганасынан (8 кПа) төмендеуі қысымның төмендеуі (гипотония)
192
деп аталады. Артериалды қысымның аз уақытқа жоғарылауы үлкен
физикалық күш түскенде, әсіресе шынықпаған адамдарда, психи-
калық толқуда, алкоголь, кофе, шай ішкенде, темекіні көп шеккен-
де байқалады. Артериалды қысымның ұзақ уақыт жоғары деңгейде
болуы гипертония ауруында, көбінесе бүйрек ауруларында (гломе-
рулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз) бірқатар ішкі секреция
жүйесінің ауруларында, кейде туа біткен жүрек ақауларында да
кездеседі.
Әлдебір кезде тек систолалық қысым ғана жоғарылайды да, диас-
толалық қысым қалыпты жағдайда болады, не төмендейді, бұл
пульстік қысымның айтарлықтай жоғарылағанын көрсетеді,- Бұл
жүрек қызметі кемшілігінде, қолқа қақпақшасының қызметі
жетіспеушілігінде, тиреотоксикозда, әр түрлі анемияларда, тамыр-
лардың атеросклерозында кездеседі.
Патологиялық артериалық қысымның төмендеуі жұқпалы ауру-
ларда, туберкулезде, Аддисон ауруында кездеседі. Артериалды
қысымның кенетген төмендеп кетуі, қанның көп кеткенін, кол-
лапста, естен тануда, миокард инфарктінде байқалады. Кейде тек
систолалық қысым төмендейді де, диастолалық қысым қалыпты
жағдайда болады. Бұл пульстік қысымның азаюына әкеліп соғады.
Мұндай жағдай миокардиттерде, экссудативті перикардитте, қолқа
қақпашасының тарылуында болады.
Науқастардың иық артериясының қан қысымын өлшеумен қатар
сан артериясының қысымын өлшеудің де диагностикалық маңызы
зор. Мысалға, қолқаның коарктациясында сан артериясында қан
қысымы иық артериясымен салыстырғанда едәуір төмен. Сан арте-
риясында қысымды өлшеу үшін, етпетінен жатқан науқастың санына
манжетті орап тізе асты артериясын фонендоскоппен тыңдайды.
Веналық пульсті анықтау
Көктамыр пульсін байқау, қарау және оны флебография әдісімен
тексеру. Флебография — үлкен көктамыр пульсін графикалық тіркеп
жазу арқылы жүргізіледі. Жүрекке жақын орналасқан үлкен көкта-
мырдағы қанның толықтығын, оның кейбір өзгерулеріне байланыс-
ты, қабырғаларының тербелістерін зертгейтін арнайы датчикпен қисық
сызық, яғни флебограмма түрінде жүргізеді. Флебографияның
принципі — сфигмографияға ұқсас көбінесе флебограмманы пуль-
сация айқын байқалатын көктамырдың аумағында жасайды. Дені
193
35-сурет.
Флебограммалар;
1	— қалыпты
пульс;
2	— вепалық оң
пульс түсында
сау адамдарда жүрек оралымында флебограммада көп толқындар
болады. Оң толқындар - а, с, V және теріс толқындар - х, у (35-сурет).
Олардың пайда болуы былйй түсіндіріледі:
1.	а — толқыны оң жақ жүрекше жиырылғанда пайда болады.Бүл
кезде перифериядан ағып келетін веналық қан қуыс веналарында
аз ғана аялдайды да, көктамырлар толып, ісінеді.
2.	с толқыны а толқыннан соң қисық сызықтың аздап төмен-
деуінен соң пайда болады. Ол қарыншалар систоласына байланыс-
ты және көктамырлар жанында орналасқан үйқы артериясы пуль-
сациясының берілуінен пайда болады (одан әрі таралуынан).
3.	Одан кейінгі теріс толқын х, систолалық коллапс деп аталады.
Ол қарыншалардың систоласы уақытында оң жүрекше веноздық
қанға толуына байланысты, веналардың босаңсуынан қан толымы
азаюымен түсіндіріледі. Шеткі тамырлардағы қанның систолалық
көлемінің жылжуы мен жүректің жиырылуы нәтижесінде болатын
кеуде ішіндегі қысымның төмендеуі веналардың қан толымының
азаюына әсер етеді.
4.	Келесі оң толқын Ү қарыншалар систоласының соңында үш
жармалы қақпақшасы жабық болған сәтге пайда болады. Ол жүрек-
шеде жиналған қуыс веналардан жаңа қанның түсуінен пайда
болады.
5.	V толқыны, қайтадан веналардың босаңсуымен, яғни үш жар-
малы қақпақша ашылып қанның оң қарыншаға түскен уақытынан
басталатын диастолалық коллапспен Ү ашылады.
Бұл қанның қуыс веналардан оң жүрекшеге ағып жүйе веналар-
дың босаңсуын жеңілдетеді. Флебограмманың анализінде, жеке тол-
қындардың формасына, еніне, олардың сфигмограмма көрсеткіш-
терімен қатысына назар аударады. Флебограмма бойынша жүректің
оң жақ бөліктерінің қызметі, оң жақ жүрекшедегі қысымның өзгеріс-
194
тері туралы мәлімет алады (қорытынды жасайды). Қалыпты флебо-
граммада а толқыны айқын білінеді, сондықтан веналық пульстің
мұндай қалпын жүрекшелік деп атайды. Қарыншалардың систола-
сында қан артериалды жүйеге айдалынады да, сонымен бірге жүрек-
шелердің диастоласы басталып, оларға веналардан қанның ағып келуі
көрініс бергендіктен қалыпты жағдайда сфигмограмма қисығының
максималды жоғарылауына флебограммадағы (х) теріс ауытқуы сәй-
кес келеді. Сондықтан қалыпты веналық пульстің екінші атауы —
теріс веналық пульс болып табылады.
Патологияда флебограмманың жеке толқындарының формала-
ры өзгереді. Олар үлкейіп, тегістеліп, тіпті жоғалып кетуі мүмкін, '
мысалы: оң жүрекшеден қанның ағуы бәсендегенде (жүрек қызмет
жетіспеушілігінде — оң қарыншаның да қысымының жоғарылап,
оң атриовентрикулярлы тесіктің тарылуы) жүрекшенің жиырылу
күші жоғарылап (күшейіп) а толқыны ұлғаяды (өседі), ал оң
жүрекшенің әлсіздігі күшейе түскенде, яғни қанның іркілуінде а
толқыны кеңейіп төмендеп, тіпті жоғалып кетуі мүмкін. Бұл жағ-
дайларда қысымның төмендеуі айтарлықтай байқалмайды және
диастола кезінде веналарда қан қалып отырады, сондықтан теріс
толқын х тегістеледі, тіпті ол жоғалып та кетеді. Бұл флебограммада
тек оң қарынша қызметінің бейнеленуіне алып келеді: оң қарын-
шаның систоласы кезінде вена ісінеді де, оң толқында Ү бейнеленеді,
ал диастола кезінде босаңсиды (теріс толқын Ү). Веналық пульстің
мұндай формасы к,арымиалык, форма деп аталады.
Сфигмограммамен синхронды бір уақытта мүндай қарыншаның
веналық пульсін жаза отырып, сфигмограмманың ең жоғарғы нүктесі
венадағы систолалық коллапс емес, керісінше оң ауытқу — Ү тол-
қыны екенін көруге болады. Бүл қарыншалық веналық пульс кезінде
(қарыншаның оң веналық пульсі), үш жармалы қақпақша қызметінің
жетіспеущілігінде, үлкен қан айналымының іркілуінде, жыпылық
аритмиясында, көлденең жүрек блокадасында қарыншаның оң вена-
лық пульсі байқалады.
Қан тамырларын аускультация әдісімен зерттеу
Артериялар аускультациясы. Әдетте орта калибрлі тамырларды —
ұйқы, бұғана асты, сан артерияларын т. б. тындайды. Зерттелетін
артерияны әуелі пальпация, сонан соң түйілу —жиырылу шуылы
болмау үшін, тамырларды қысып тастамауға тырысып тамырға
195
фонендоскопты қояды. Артериялар үстіне, артериялардың өзінде
дыбыстың (тон) және шудың пайда болуы мүмкін немесе жүрек
қақпақшасынан қолқадан берілетін шуылдарды, тондарды естуге
болады. Өткізгішті дыбыстар тек жүрекшеге жақын орналасқан ар-
терияларда ғана (ұйқы, бұғана асты артерияларында) тыңдалады.
Қалыпты жағдайда дені сау адамдарда — ұйқы, бұғана асты ар-
терияларында жүректің екі бірдей дыбысын есіту мүмкін. Бірінші
дыбыс пульстік толқын өткенде кеңейетін майда артериялық тамыр
қабырғасының кернеуінен пайда болады, екінші дыбыс — осы арте-
рияларға қолқаның жарты ай тәрізді қақпақшасынан өтеді. Кейде
ұйқы артериясында бірінші дыбыс сияқты (ұйқы, бұғана асты арте-
рияларындағы) пульстік толқын өткенде кернелген артерияның
қабырғаларының тербелістерінен пайда болатын систолалық дыбыс
естіледі. Қолқа қақпақшасы қызметі жетіспеушілігінде үлкен пульс-
тік толқынның өтуіне байланысты бірінші дыбыс артериялар үстінен
қатты естіледі, тіпті оны жүректен алыс орналасқан артерияларда —
иық, шыбық артерияларында есіту мүмкін. Бұл жетіспеушілікте
жүректің систола және диастола кезінде тамырлар қабырғасының
тез тербелістері пайда болуымен түсіндіретін екі дыбыс (Траубенің
қос тоны) естіледі. Көбінесе артериялар үстінен естілетін шуылдар
систолалық шуылдарға жатады. Әдетге қолқа тесігінің тарылуынан
пайд^ болған систолалық шуыл ұйқы, бұғана асты артерияларына
жақсы өтеді. Кейде үлкен тамырлардың аневризмасында, олардың
кеңеюінде, немесе тарылуында систолалық шуыл пайда болады.
Қолқа қақпақшасы қызметі жетіспеушілігінде сан артериясының
үстіне, стетоскоппен басқанда (қысқанда) Виноградов-Дюрозье қос
шуылы пайда болуы мүмкін. Олардың біріншісі стетоскоппен ба-
сылған, қысылған тамыр арқылы өтетін қан ағымынан пайда
болған қысылу — тарылу шуылы. Екінші шуылдың пайда болуы
диастола кезінде жүрекке қарай бағытталған біріншіге қарама-
қарсы қан ағымының жылдам болуымен түсіндіреді.
Веналық қысымды өлшеу
Вена қысымын миллиметрлі су бағанасымен өлшейді. Қальптты
жағдайда вена қысымы 60—100 мм. су. бағ. аралығында болады. Вена
қысымының өзгеруі тікелей және жанама әдістерімен жүргізіледі.
Тікелей өлшеуөдісі флеботонометрдің күшімен жүзеге асады. Флебо-
тонометр монометрден тұрады, оның жұқа шыны түтігі болады,
диаметрі 1,5 мм. Ол металды штативкё бекітілген, оның бөліну шка-
196
ласы 0—350 мм-ге дейін болады, шкала түтіктің төменгі жиегі резең-
ке түтікшелер арқылы инемен жалғанған. Қысымды өлшер алдын-
да түтікті заласыздандырады және таза изотониялық натрий хло-
рид ертіндісімен толтырылады. Ертіндінің мөлшерін (шкала түтіктің)
аспаптың шкаласы “0” бөлігі деңгейіне қояды. Кейін резеңке түтікке
қысқыш салады. Адам тыныш күйде жатқанда ғана флеботонометрия
жүргізіледі. Аспапты былай орналастыру керек: аспаптың шкаладағы
“0” бөлігі оң жүрекше тұсында тұруы керек негізінен қысымды шын-
тақ көк тамырынан өлшейді. Ол нүктені белгілеп, тескеннен кейін
инені аппараттың резеңке түтігіне жалғайды. Қысымды өлшеу кезінде
киім қоддың қарын қыспауға тиіс және көк тамыр резеңке бүраумен
ұзақ қысылмауы керек, өйткені көктамырдағы қанның іркілуі өлшен-
ген қысымның мөлшеріне әсер етеді. Инені аппаратпен қосып, 1—
2 минуттан кейін резеңке түтіктен қысқашты алып тастайды. Осы
кезде қан аппаратқа ағады, соның өсерінен шыны бағанадағы физио-
логиялық ертіндіні вена қысымының деңгейіне дейін көтереді.
Вена қысымының мөлшерін қолды көтеріп саусақтар ағарғанда
шамалауға болады. Қолды оң жүрекшеден жоғары көтергендегі ара-
лық (миллиметрмен өлшенеді) вена қысымының шамасына сәйкес
келеді. Ауруы жоқ адамның вена қысымы тұрақты болады. Фйзи-
калық ауыр жүмыс, нервтің қозуы, вена қысымын жоғары көтереді.
Тыныс алу фазасы вена қысымына әсер етеді. Тыныс алу кезінде
ішкі көкірек қысымы төмендейді, жүрекке қарай вена қанының
ағысы ұлғаяды. Терең дем шығарған кезде қысым жоғарылайды.
Жүрек-қан тамырлар жүйесінің физиологиялық жағдайын, оның
ауруларының диагностикасында көк тамырдың қан қысымын
өлшеу өте жоғары рөл атқарады, әсіресе өлщеу бір дүркін емес
бірнеше рет (динамикалық) қайталануы керек.
ҚАН ТАМЫРЛАРЫНЫҢ АУСКУЛЬТАЦИЯСЫ
Веналар аускультациясы. Қалыпты жағдайда сау адамдардың ве-
наларының үстінен өдетте ешқандай шуыл естілмейді. Қан аздықта
алқалық веналардың үстінде Пайда болатын шуылды аускультация
өдісімен тыңдаудың диагностикалық маңызы зор (шум волчка). Бұл
үздіксіз уілдейтін, не зыңылдайтын, шуыддайтын шуыл қаны аз
адамдарда (анемия), қанның тұтқырлығының төмендеуінде (сұйы-
луы), қан ағымының жылдамдйуына байланысты болады. Ол оң жақ
алқалық көктамырыңда жақсы естіледі жөне ол қарама-қарсы бағытқа
басты бүрғанда, күшейе түседі.
197
ЖҮРЕКТІ ЗЕРТТЕУДІҢ АСПАПТЫҚ ӘДІСТЕРІ
Электрокардиография. Электрокардиография дегеніміз жүрек
бұлшық етінде түзілетін биоэлектрлік көріністердің графикалық
тіркеу өдісі. Жүректің жиырылу кезінде оның қозуы пайда болады,
сол кезде жүректің бұлшық ет клеткалары, олардың мембраналары-
ның физикалық-химиялық қүбылыстары байқалады. Бүл кезде клет-
ка аралық жөне клетка ішілік сұйықтықтың иондық қүрамы өзгереді
де, ол электрлік токтың пайда болуына өкеліп соғады.
36-сурет. Жүректің электр диполінің (ТЭД) иәтижесінде пайда болған
изопотенциалдык сызықтардың адам денесінде-таралуы
198
Жүректі адам денесіндегі ток өсерінің көзі деп те қарастыруға
болады. Әрбір бүлшық ет талшығы — диполь элементарлық жүйенің
көрсеткіші болып табылады. Миокардтың жалғыз талшығының
көптеген микродипольдарынан жүректің суммарлық электрлік диполі
қүрастырылады, сол кезде қозудың тарылуының басында оң қуатты
(заряд), ал аяқ жағында (аяқ бөлімінде) — теріс қуатты заряд пайда
болады. Қозудың өршуінде бүл қатынастар бір-біріне қарама-қар-
сы зарядтар болып қалыптасады. Қозу жүректің негізінен бастала-
ды, бұл аймақ теріс полюс болып табылады. Электр қозғаушы күші
белгілі бір бағыт пен үзындыққа ие, яғни ол векторлык, узындық
болып табылады. Жүректің электрлік диполінің бағытын жүректің
электрлік осіррп. атайды, бұл көбінесе жүректің анатомиялық бсіне
параллель орналасады (36-сурет).
Бүл суретте электрлік көріністерін адам денесінің жоғарғы
бөлігіне таралуы көрсетілген, электр осіне перпендикуляр нольдік
потенциалдық сызығы өтеді, жүректе пайда болатын биотоктарды
электрокардиограф аппаратымен қисық сызықтар түрінде тіркеуге
болады.
Электрокардиографияның дамуына Голландия оқымыстысы
Эйнтховеннің үлесі көп. Ол алғаш рет 1903 жылы гальванометрдің
көмегімен жүректің биотоктарын тіркеген, электрокардиография-
ның теориялық жөне практикалық негізін жасаған ғалым.
Электрокардиографтың қүрылысы. Қазіргі заманғы электрокар-
диографтар келесі бөлімдерден түрады:
1.	Қабылдағыш құрылым — электродтар, бұлар тексерілушінің
денесіндегі қозу кезінде пайда болатын жүрек бұлшық еттерінің
көріністерінің өр түрлілігін анықтау үшін тіркеледі;
2.	Күшейткіштер — катод шамдарының жүйесін көрсететін және
аздаған күшті жоғарылатуға мүмкіндік жасайтын (1—2 мВ) бөлім,
сөйтіп бүл күшті тіркейтіндей жағдайға келтіреді;
3.	Күштің жоғарылығын өлшеуге арналған гальванометр;
4.	Тіркеуші қүрылыстың қүрамы лентаны жылыжытатын меха-
низм жоне уақытты көрсететін белгі.
5.	Аппараттың қорекгену блогы, қоректену үзілмей тоқпен жал-
пы сеттен немесе аккумулятордан (127 жөне 220 V) келеді.
Аппараітардын жүмыс істеу тәртібі. Жүрек бұлшық еттерінің қозу
кезінде пайда болатын көріністердің өр түрлі ауытқуы, зерттеушінің
денесінде орналасқан электродтармен қабылданып, электрокар-
199
диографқа беріледі. Бұл аздаған күш катод шамдарының жүйесіңен
өтеді, оның ұзақтығы 600—700 рет көтеріледі. Жүректің электрлік
диполінің (ЖЭД) бағытымен жүректің оралымы кезінде өзгеріске
түседі, ал гальванометрдің тілі күштің ауытқуын көрсетеді, бұл ауытқу
қозғалғыш лентада қисық болып тіркеледі. Гальвонометрдің ауыт-
қуын жазып алу өр түрлі өдістермен орындалады.
Ертеректерде айналық электрокардиографтар қолданған, мұнда
жарықтың сөулесімен жазып алу жүргізілген. Қозғалып түрған фо-
топленка мен фотоқағазды жарық сөулелендіреді де оған ЭКГ-ні
қосады. Бұл аппарат өте сезімтал, бірақ фотолента шығару мен оны
өңдеуге қосымша жұмыстарды талап етеді. Сонан соң кейінгі кезде
сол тіркелген уақыттағы қозғалғыш лентадағы ЭКГ-і жазып алатын
аппараттар қолданыла бастайды. Мұндай аппаратгарға сиямен жазғыш
гальванометрдің ауытқуы қағазға арнайы қауырсынмен тіркелетін
және де жылумен жазатын аппараттар жатады. Бұнда арнайы қара
түсті, бетіне жылу сезгіш парафинды — борлы ақшыл-көк реңді қабат
түсірілген қағаз қолданылады. Жазып алу жылытылған қауырсын-
мен жүргізіледі, парафинденген қабаты ериді де, қағаздың негізгі
түсі ЭКГ қисығы түрінде көрінеді. ЭКГ-ні тіркеу үшін лентаның
қозғалуы өр түрлі жылдамдықпен өтеді, бірақ ол көбіне 50 мм-ге тең.
Лентаның қозғалу жылдамдығын біле отырып, ЭКГ элементтерінің
үзақтығын санауға болады. Егер ЭКГ кәдімгі 50 мм жылдамдықта
тіркелсе, онда Імм қисық 0,02 сек. сөйкес келеді, ЭКГ-ні жазып
алуда миллиметрлік қағаз керек. Фотолентадан ЭКГ-ні жазып алу
кезінде, арнайы уақытты белгілеуіш болады, мұнда лентадағы көлде-
нең жолақтар өр 0,05 сек. бойы жарықтанып отырады.Қалыпты
миливольттің қисықТығы “п” әрпіне ұқсайды, оның көлденең сы-
зығының жоғарғы бөлігі 1 см-ге тең.
ЭКГ-ні тіркеу жүйесі. ЭКГ 12 шықпа бойынша тіркеледі. 3-стан-
дарттық немесе классикалық, 6-көкіректік жөне 3- бір полюсті
күшейтілген аяқ-қолдан тіркелу қолданылады. Кейде арнайы шық-
палар да қолданылады: өңештен жөне Небо бойынша. Стандарттық
шықпа ЭКГ-ны тіркеу үшін екі білектің төменгі бөлігінің төменгі
үштен бір бөлігіне және сол жақ балтырға ылғалданғаннан кейін
электродтардың металды пластинкаларын .орналастырады. Элект-
родтар арнайы өр түрлі түсті өткізгіштері бар аппаратпен бірігеді,
бұлардың аяқ бөлігінде рельефтік сақинасы бар. Оң қолдың элек-
тродына бір рельефтік сақинасы бар қызыл өткізгіш бірігеді, ал
200
сол қолдың электродына екі рельефтік сақинасы бар жасыл өткізгіііі
бірігеді.
Үш стандарттық шықпаны төменгідей ажыратады: I, II, III. I-
ші тармақтың ЭКГ-сі екі қолдың иығында орналасқан электродта-
ры арқылы, ал II оң қол мен сол аяқтан, ал III сол қол мен сол
аяқтан жазылады. Стандарттық шықпалар ЭКГ-сы дененің екі
нүктесімен потенциалдардың айырмашылығының нөтижесі болып
табылады.
Аяқ-қолдың өзі де өткізгіш рөлін атқарады жөне олар электро-
кардиограмманың формасына өсерін аз тигізеді.
Көкіректік тармақ. Миокардтың өр түрлі қабынуына дәл диагноз
қою үшін көкірек клеткасының алдыңғы жоғарғы бөлігіне элект-
родтарды орналастырып ЭКГ-ны тіркейді. Электрод 6 түрлі пози-
цияда қойылады: 1. Көкіректің оң жақ аймағының IV қабырға аралы-
ғына. 2. Көкіректің сол жақ аймағының IV қабырға аралығына
3. IV жөне V қабырға аралықтарына сол жақ төс сүйек маңының
сызығымен 4. V қабырға аралыққа сол жақ бұғана сызығымен
5. V қабырға аралық шықпаны сол жақ алдыңғы қолтық сызы-
ғымен. 6. V қабырға аралықтың сол жақ ортаңғы қолтық сызығы-
мен қиылысы (37-сурет).
Кеуделік шықпа екі полюсті жөне бір полюсті болып келеді.Екі
полюсті кезіңде бір электрод көкірек клеткасында, ал екіншісі оң
қол, сол аяқта орналасады. Егер екінші электрод оң қолда орналасса,
онда шықпа СК деп аталады (ағылшын тілінде, сһеиі — төс, гі&һі —
оң) жөне СКр СҚ, деп белгіленеді. Егерде екінші электрод сол аяқта
орналасса, шықпа СҒ деп аталады жөне СҒр СҒ2 деп белгіленеді.
Қазіргі кезде бір полюсты көкіректік шықпалар жиі қолданылады.
Тіркеу кезіндегі белсенді кеуде электроды электрокардиографтың
оң полюсіне жалғанады; аяқ-қолдың электродтары бірігіп, аппарат-
тың теріс полюсына жалғанады; аяқ-қолдан тіркелген электродтар-
дың мүндай қосылысы кезіндегі потенциалдардың суммарлық айыр-
машылығы нөлге тең. Бір полюсты кеуделік шықпа “V” өріпімен
белгіленеді жөне позициялары V,, Ү2 т. б. цифрмен көрсетілінеді.
Бір полюсты аяқ-қолдың шықпасының екі полюсты стандарттық
шықпадан айырмашылығы мына төмендегіше болады: өр түрлі по-
тенциалдар бір ғана белсенді электродтпен тіркеледі, ол кезекпен
оң қолға, сол аяқ пен сол қолға орналастырылады. Екінші электрод
аяқ-қолдың 3 электродының бірігуінен пайда болған жөне ол белсенді
201
37-сурет. ЭКГ-нін кеуде тіркеулерінде жазылуы
электродтың 6 турлі позициялары
болмайды. Мұндай қуатпен тіркелген ЭКГ биіктігі өте аз жөне оларды
талдау қиынға түседі. Сондықтан 1942 жылы Гольдбергер элект-
родтардың қосылуынан аяқ-қолдың белсенді орналасқан электрод-
ты есепке алмауын ұсынған болатын. Бұл ЭКГ-ның қуатын 50 %
көтереді. Ол шықпалар бір полюсты аяқ-қолдың күшейген шықпа-
лары деп аталады (38-сурет). Келесі шықпаларды ажыратады: оң
қолдан шықпа — аУК: белсенді электрод оң қолда орналасады, сол
қол мен сол аяқтың электродтары бірігіп, аппаратқа қосылады, оң
202
38-сурет. Күшейтілген бір полюстік тіркеулер:
а — оң қолдан (АУК); б — сол қолдан (АУЦ; в — сол аяқтан (АУҒ)
қолға арналған біріккен электродтың өткізгіші қосылмай қалады
(38, а-сурет).
Сол қолдан шықпа — аУЬ сол қолдағы белсенді электродтың
орналасуы кезінде тіркеледі, біріккен электрод оң қол мен сол аяқтың
электродтарын қүрамына кіргізеді, сол қолға арналған электрод
қосылмайды (38, б-сурет).
Сол аяқтан шықпа — аҮҒ сол аяқтағы белсенді электродтың
орналасуы кезінде тіркеледі, біріккен электрод оң қол мен сол қол-
дан тіркеледі (38, в-сурет).
Қалышы ЭКГ. Жүрекгің диастола фазасы кезінде тоқтардың өсері
болмайды және электрокардиограф жай тік сызықты тіркейді, бұл
изоэлектрлік деп аталады. Тоқтардың өсерінің пайда болуы қисық
сызықпен пайда болады. Сау адамдардың ЭКГ-мен төменгі элемент-
терді анықтайды.
1.	Оң сермелер Р, Кжәне Т, сол сермелер 0 жоне 8, тұрақсыз оң
серме ІГ;
2.	Интерваддар Р—9, 8—Т, Т—Р және К—К;
3.	Комплекстер 0К8 және 0К8Т.
Әрбір элемент оның уақытын және миокардтың өр түрлі бөлігін-
дегі қозуды көрсетеді. Қалыпты жағдайда жүрек циклы жүрекшенің
қозуымен басталады, бұл ЭКГ-де Р сермесінің пайда болуымен
көрінеді. Оң жүрекшенің қозуы Р сермесінің жоғарылаған бөлігімен,
ал ол сол жүрекше төмендеген бөлігімен байқалады. Бұл серменің
ұзақтығы онша үлкен емес, оның амплитуцасы 1—2 мм, ал ұзақ-
тығы 0,08-0,1 сек. болып келеді. Р сермесінен соң 0 сермесіне дейін
түзу сызық, ал егер ол көрінбесе онда К сермесі жазылады, бұл
203
аралық Р—(2 деп аталады. Бұл жүрекшенің қозуынан басталып,
қарыншалардың қозуының басталуыма сөйкес келеді, яғни жүрек-
шелердің серпіндерінің таралуын жөне Де оның атриовентрнкуляр-
лық түйінін-дегі физиологиялық іркілуін өзіне қосады, Р—0 аралы-
ғыңың қалыпты ұзафығы 0,12-0,18 сек. (0,20 сек.).
Қарыншалардың қозуына 0К8 комплекді сөйкес келеді. Олар-
дың сермелерінің үлкевдігі өзгеріліп түрады жөне олар өр түрлі тара-
лыңда бірдей байқалмайды. ОК8 ұзақтығы (} сермесінің басынан
жөне 8 сермесінің аяғына дейін өлшенеді, бұл 0,06—0, Ісек. тең жөне
қарынша ішілік өткізгіштің уақытын көрсетеді. Бүл комплекстің
бірінші сермесі — теріс, 0 сермесі —қарынша аралық перденің қозуы-
на сөйкес келеді. Бұның амплитудасы үлкен емес жөне қалыпты
жағдайда К сермесінің амплитудасының 1/4 бөлігінен аспайды: 0
сермесінің үзақтығы 0,03 сек. тең, () сермесі ЭКГ-де тіркелмейді.
Екі қарыншалардың қозуына К сермесі сөйкес келеді. Бұл қарын-
шалық комплекстегі ең жоғарғы серме болып табылады, оның амп-
литудасы 5—15 мм. ауытқып түрады. Қарыншалардың толық қозуы
теріс 8 сермесімен жазылады, ол 6 мм-ден аспайды. Әр кезде 8 сермесі
ЭКГ-де көріне бермейді. Миокардтың толық реполяризациясы
кезінде потенциалдар ор түрлі болмайды, сондықтан ЭКГ-де түзу
сызық жазылады — 8—Т аралығы. Бүл аралықтың үзақтығы жүрек
ырғағының жиілігімен байланысты. 8—Т аралығының изоэлектрлік
сызықтан ауытқуы қалыпты жағдайда 1—2 мм-ден, төмен ауытқуы ,
0,5 мм-ден аспайды. Т — сермесі реполяризация фазасына сәйкес
келеді, амплитудасы 2,5—6,0 мм, ұзақтығы 0,12-0,16 сек. Қалыпты
Т — сермесі асимметриялық, бұның жоғарылаған жағы (тізесі), шең-
берленген үшы жөне төмендеген жағы (тізесі) болады. Кей кезде Т
— сермесінен соң 0,02—0,04 сек. оң II — сермесі тіркеледі, оның
амплитудасы 1 мм аздап жоғарылайды. Ал ұзақтығы 0,09—0,16 сек.
тең. II — сермесінің пайда болуы туралы қазірге дейін ешқавдай
мағлүмат жоқ. (}—Т (комплекс рК8Т) аралығы миокард қарынша-
ларының қозуының қалпына келуін және қозудың уақытын көрсе-
теді, яғни ол қарыншалардың электрлік систоласына сөйкес келеді.
Бүл 0 — сермесінің басынан Т — сермесінің аяғына дейін өлшенеді.
Мұның ұзақтығы жүректің ырғағына байланысты, жиілеген кезде -
()—Т аралығы қысқарады. Әйелдерде р—Т аралығының ұзақтмғы
еркектерге қарағавда жүрек ырғағының бірдей жиілігінен біршама
ұзывдау. Мысалы: жүрек ырғағының жиілігі минутына 60-80 рет
болғавда, Т ұзақтығы еркектерде 0,32—0,37 сек.-ке тең, ал өй-
204
елдерде 0,35—0,40 сек.-ке тең. Т—Р аралығы жүректің электрлік
диастоласын көрсетеді. Бұл изоэлектрлік сызықта орналасады, себебі
бұл кезде токтардың өсері болмайды. Бүлардың үзақтығы жүрек
ырғағының жиілігімен анықталады, ырғағы қанша аз болса, Т—Р
аралығы сонша рет ұзынырақ болады. Соңғы К—К аралығы екі
көршілес К.-сермелерінің үшының ара қашықтығын көрсетеді. Бүл
жүрек оралымының уақытына сәйкес келеді, бұның үзақтығы да
оның ырғақ жиілігімен анықталады.
Электрокардиограмманы талдау. ЭКГ-ні талдау, келесі ретпен
жүргізіледі:
1.	Ж ү р е к ырғақтығының дұрыстығын
а н ы қ т а й д ы. Қалыпты жағдайда ырғақ жиілігі, синус түйінінен
басталғандықтан және жүрекшелердің қозуы қарыншаларға қара-
ғанда ерте болғандықтан, Р сермесі қарыншалық комплекстің ал-
дында болуы керек, К—К аралығының үзақтығы бірдей, қалыпты
жағдайда бұл аралықта магынасыз кішкене ауытқулар болады, ол
0,1-ден аспайды. К—К аралығының одан артық білінетін өзгерістері
болса, ол жүрек ырғақтылығының бұзылғандығын көрсетеді. Әдетте
жүрек ырғағын басқарушы — синустық түйін. Әрбір шықпадағы Р
сермесінің өзара формасы, ұзақтығы, биіктігі бірдей болуы керек.
2.	Жүрек ырғағыныңжиілігін есептей ді. Бүл
үшін бір жүрек циклының (К—К аралығы) үзақтығын анықтайды
жөне бір минутта неше осындай циклдің бар болғанын есептейді.
Мысалы: бір жүрек циклының үзақтығы 0,8 сек. болса, онда 1 ми-
нутта осындай циклдың саны 75 болады. Жүрек ырғақсыздығы
кезінде, бес немесе он К—К аралығының ұзақтығын есептеп,содан
кейін барып бір К~К аралығының орташа үзақтығын тауып, одан
өрі жүрек ырғақтылығының жиілігін анықтайды. Одан басқа, жақ-
ша ішінде К—К аралығының ең кіші жөне ең үлкен ұзақтығын
көрсетеді.
3.	ЭКГ вольтажын анықтау. Ол үшін, стандартты
шықпалардағы К сермелерінің амплитудасын өлшейді. Қальппы жағ-
дайда ол 5—15 мм тең. Егер стандартгы шықпалардағы ең биік К
сермесінің амплитудасы 5 мм-ден аспаса немесе барлық үш шық-
падағы осы сермелердің амплитуда мөлшері 15 мм-ден аз болса,
онда ЭКГ вольтажы төмеңдеген болып есептеледі.
4.	Жүректің электр осінің орналасуын
а н ы қ т а у (стандартгы шықпалардағы қарыншалық комплекстердің
піпгінінен). Ставдарггы шықпалардағы электр осінің орналасуы және
205
39-сурет. Жүректің
электр өсінің
қалыпты орналасуы
0К8 комплексінің ұзындығы арасындағы байланыс Эйнтховен үш
бұрышында корінеді. Стандартты шықпадағы ЭКГ негізінен фрон-
талвды жазықтықтағы жүректегі электр күшінің бағытының қозға-
лысын көрсететіндіктен, бұл жазықтықты негізі жоғарғы, ал ұшы
төмен қарайтын тік қабырғалы үш бұрыш түріңде көрсетуге болады
(39-сурет). Үш бұрыштың бұрыштары аяқ-қолдан алынған өлшем-
дерге сөйкес келеді. В. — оң қолдан, Ь — сол қолдан, Ғ — сол аяқтан.
Үш бұрыштың қабырғалары мына шықпаларды көрсетеді: К~Ь —
қабырғасы I шықпа; К~Ғ — қабырғасы II шықпа; Ь—Ғ — қабыр-
ғасы III шықпа.
Жүрек электр күшінің бағытының (ЭКБ) ұзындығы жөне бағыты
А—В белгісімен көрсетіледі. Егер осы белгінің ұштарынан үш бұрыш
қабырғаларына перпендикуляр жүргізетін болсақ, онда өрбір шық-
паларға тіркелген потенциалдар айырмашылығының мөлшері тура-
лы көріністі табуға болады. Осьтің қалыпты орналасуы кезінде
потенциалдардың ең жоғарғы айырмашылығы II шықпада тіркеліп
отырады, себебі бұл электр осіне параллель орналасқан, яғни қарын-
шалық комплекстің ең үлкен вольтажды, әсіресе К сермесі, осы
щықпада белгіленеді. Потенциалдар айырмашылығының аз мөлшері
I шықпада жөне одан да азы III шықпада жазылады.
206
40-сурет. Жүректің электр өсінің қалыпты орналасқандағы стандартты
тіркеулердегі ЭКГ
II шықпадағы К сермесінің биіктігі I жөне III шықпадағы К
биіктігінің алгебралық санына тең, яғни КІІ = КІ + КІП, бұл Эйнт-
ховен үш бұрышы схемасына негізделіп есептеледі. Электр осінің
қалыпты орналасуы кезіңдегі К сермесінің биіктігінің ара қатына-
сын КПЖІЖІП түріңде көруге болады (40-сурет). Кеуде қуысын-
да жүректің орналасуы өзгерген жағдайда, электр осінің де орнала-
суы өзгереді. Астениктердің кеуде пердесі төмен орналасуының
себебінен, электр осі тік орналасады (41-сурет), мұнда Эйнтховен
үш бұрышының схемасында көрсеткендей, потенциалдардың мак-
41-сурет. Жүректің
электр өсінің
вертикалды
орналасуы
207
42-сурет. Жүрек өсі вертикалды орналасқан кездегі стаңдарттың тіркеулердегі ЭКГ
43-сурет. Жүректің
электр өсінің
горизонталды
орналасуы
44-сурет. Жүректің электр өсінің горизонталды орналасқандағы
стаңдартты тіркеулердегі ЭКГ
208
сималды айырмашылығы III шықпада тіркеледі, себебі бұл шықпа
электр осіне параллель болып келеді (42-сурет). Сондықтан да ең
биік К сермесі III шықпада тіркеледі. Гиперстениктердің кеуде
пердесі жоғары орналасатындықтан, жүректің электр осі көлде-
нең орналасады (43-сурет), яғни I шықпаға параллель, сондықтан
ең биік К. сермесі I шықпаға тіркеледі (44-сурет).
5.	ЭКГ-нің бөлек элементтерінің биіктігі мен ұзақтығын анық-
тау. Р сермесінің, Р—0 аралығын, 0К8 жөне ОК.8Т комплексінің
өлшемдерінің сермелері ең жақсы көрінген (көбінесе II шықпада)
стандартты шықпада жүргізіледі. Бұдан басқа, Р жөне Т сермелерінің
бағытын анықтайды, олар оң жөне теріс болуы мүмкін; ЭКГ серме-
лерінің ыдырауы қосымша сермелердің пайда болуын көрсетеді. Бар-
лық шықпадағы қарыншалық комплексінің құрылымын дұрьістап
зерттейді, 8—Т аралығының изоэлектрлігін белгілейді. 0К.8Т комп-
лексін (О-Т аралығының үзақтылығын) анықтайды. Соңғысы жүрек-
тің жиырылуының жиілігіне байланысты болады: жүрек ырғақты-
лығы неғұрлым жиі болса, соғұрлым аралықтары да қысқа болады.
Ол өрбір жүрек ырғақтылығыньщ жиілігіне сөйкес, 0~Т аралығының
ұзыңдық мөлшері бар, онымен талқыланатын ЭКГ-дегі табылған
0 Т = КРР формуласы бойынша есептеледі, бүл жердегі К — конс-
танта, еркек адам үшін — 0,37; өйел адам үшін 0,39; Р — бір жүрек
оралымының ұзақтығы (К—К. аралығы), ол секундпен көрсетілген.
Бұл есептеу жеңілдетілген, себебі арнайы кестелер (таблицалар) бар.
Онда жүрек ырғақтылығының кез келген жиілігі үшін, керек £)Т
ұзақтылығының мөлшерін табуға болады. Сау адамдардың элект-
рокардиограммасы өр түрлі жағдайлармен ерекшеленеді. Ол тексе-
рілетін адамның конституциясына жөне жасына, ЭКГ-дегі тіркелу
кезіндегі оның қалпына (отыру, жату), тексерілу алдындағы физи-
калық жүкгемеге байланысты болады. ЭКГ терең тыныс алу өсерінен
(терең тыныс алу мен шығару кезінде кеуде қуысында жүректің
орналасуы өзгереді) вегетативті жүйке жүйесінің симпатикалық жөне
парасимпатикалық бөлімдерінің тонустарынъщ жоғарылауынан жөне
т. б. озгеруі мүмкін.
Электрокардиографияның клиникадағы маңыздылығы. Бүл төсіл
жүрек қан тамырлар жүйесін зерттеудегі қосымша төсілдердің ішінде
басты орын алады. Электрокардиография жүрек ырғақтылығының
бұзылыстарын анықтауда, жүрек төж қан айналымының бұзылыс-
тарының диагностикасына үлкен көмек жасайды. Электрокардио-
грамма жүректің бөлек қуыстарының кеңеюін көрсетеді. Миокард
209
гипертрофиясы жөне жүрекше қуысының кеңеюіне байланысты
болатын жүрекшенің үлкеюі кезінде Р сермесі өзгереді. Үлкейген
жүрекшенің қозуы жай болады, сондықтан Р сермесінің үзақтығы
да артады (0,1 сек. ұзағырақ). Р сермесінің амплитудасы жоғары-
лайды, себебі миокардтың қозуы кезінде жоғары потенциал туады.
Егер миокардта дистрофиялық немесе склеротикалық өзгерістер да-
мыса, Р сермесінің пішіні өзгереді, ол серме жарықшақтанған екі
фазалы болып тіркеледі. Сол жақ жүрекшенің үлкеюінен Р сермесі
I жөне II стандартты шықпаларда, оң жүрекшенің үлкеюінен — II
жөне III шықпаларда өзгереді. Кейбір қарыншалардың гипертро-
фиясы ЭКГ-де келесі өзгерістерге өкеліп соғады: 1) Электр осінің
орналасуы өзгереді; сол қарыншаның қалыңдауында жүрек осі сол-
ға, оң қарыншаның қалыңдауында — оңға ауысады; 2) Қарынша
комплексінің амплитудасы жоғарылайды жөне оның ұзақтығы ұза-
рады, яғни қарыншалардың қозу уақыты көбейеді; 3) миокардтың
қайта қалпына келу үдерісі бүзылады, бүл ЭКГ-де қарыншалық
комплексінің соңғы аяқ бөлігінің өзгеруімен көрінеді — 8—Т ара-
лығы орын ауыстырып, Т сермесі өзгереді; 4) сол жақ қарынша-
ның қалыңдауында, оң жақ кеуде шықпаларындағы К — сермеле-
рінің амплитудасы жоғарылайды, оң жақ қарыншаның қалыңда-
уында, 8 және К сермелерінін ара қатынасы осының алдыңдағы
сипатталғаннан кері, яғни оң жақ шықпаларындағы биік К сермесі,
ал сол жақта — терең 8 сермесі пайда болады. Электрокардиография
миокардтағы дистрофиялық жөне склеротикалық өзгерістерді анық-
тауға көмектеседі. Әр түрлі токсикалық заттардың, кейбір дөрі-
дәрмектердің әсерінен (дигиталис, хинидин т. б.) электролитгер алма-
суының бұзылуы нөтижесінде ЭКГ өзгереді. Электрокардиография
өдісінің құндылығын, маңызын айта келіп, мынаны ескеру қажет —
ЭКГ-ні тек клиникалық мағлұматгардың есебінде бағалау керек,
себебі өр түрлі патологиялық өзгерістер осыған ұқсас бұзылыс-
тарға өкелуі мүмкін. Клиникалық мағлүматтарды ескермеу және
электрокардиография одісін тым артық бағалау, үлкен диагности-
калық қателіктерге өкеліп соғуы мүмкін.
Функционалдық диагностикадағы электрокардиографияның орны.
Электрокардиография жүрек қан-тамыр жүйесін функционалдық
зерттеуде кең қолданылады. Электрокардиографиялық зерттеу мен
функционалдық байқаудың үйлесімділігі жасырын коронарлық
жетіспеушілікті анықтауға, функционалдық жөне органикалық
210
бұзылыстар арасындағы дифференциалды диагноз жүргізуде, өтпе-
лі ырғақтың бұзылыстарын анықтауға жөрдемдеседі. Бұл өдіс тек
клиникалық практикада ғана үлкен орын алып қоймай, сонымен
қатар мамандарды таңдау барысында жөне спорт медицинасында
да қрлданылады.
Физикалық жүктеме мен сынама өте жиі жүргізіледі. Зертгелетін
адамды жатқызып, тыныштық қалпында жалпы қабылданған 12 шық-
падан ЭКГ түсіріледі. Содан соң бірте-бірде жүктеме беріледі: жат-
қан адамды тұрғызу, отырып-тұру, баспалдақпен жоғары жөне төмен
түсу және т. б. Екі баспалдақты арнайы баспалдақ бар, өрқайсысы-
ның биіктігі 22,5 см. Бұл сынама кезінде зерттелетін адам 1—3 мин.
бойы баспалдақпен көтеріліп, содан соң түсіп түрады. Жүктемеден
кейін, сол кезде және 3—6 минуттан кейін қайталап, ЭКГ түсфеді.
Бұл сынама жүректің жасырын төж тамырларының жетіспеушілігін
табуға үлкен көмегін тигізеді, бұл кезде ЭКГ-де жүктемеден кейін,
ишемиялық типтес өзгерістер көрінеді: 8—Т аралығының ығысуы, Т сер-
месінің өзгеруі. Қазіргі кезде осы мақсат үшін арнайы аппараттар —
велоэргометрлер қолданылады, бұнда мөлшерленген жүктеме, оның
бір күшті жеңуімен қатар, 1 минутта педальды 40—80 айналым жа-
сағанда беріледі. Велоэргометрияға тредмилдегі жүктеме ұқсас —
қозғалып тұрған жолмен жүру. Бүл сынамада жүктеме мөлшерін
зерттеуге болады, бұл кезде жолдың жылдамдығын 1,7—6 км/сағ және
ылдилығын (наклон) 10—20°-қа дейін өзгертуге болады.
Физикалық жүктеме сипаттамасын жүргізу кезінде қауіпсіздікті
сақтау керек жөне аурудың халін мұқият қадағалау керек, себебі
жүктеме кезінде стенокардияның ұстамасы немесе ауыр ентігу пайда
болуы мүмкін, артериалды қысымның түсуі, жүрек ырғақтығының
жөне өткізгіштігінің бұзылуы мүмкін.
Физикалық жүктеменің жүрекке өсерін теле- және радиоэлект-
рокардиография одісімен де анықтауға болады, бұл радиопередат-
чик көмегімен жүректің электр тогының сымсыз өту принципіне
негізделген. Ол зертгелетін адамның денесіне тіркеледі. Бұл өдіс
физикалық жүктеме кезінде ЭКГ-ні тіркеуге мүмкіндік береді.
Фармакологиялық сынамалар
Функционалды диагностикада ЭКГ-нің өзгеру қасиетін толық
анықтауда келесі сынамалар жүргізіледі.
Нитроглицерин сынамасы жүректің ишемия ауруының диагнос-
тикасында қолданылады. Ол үшін алдында түсірілген ЭКГ-мен
211
нитроглицериннің 0,1% спирт ертіндісінің 2—3 тамшы немесе 1 таб-
леткасын к,абылдағаннан кейінгі ЭКГ-ні салыстырады. Нитрогли-
церин қабылдағаннан кейін миокард ишемиясы белгілерінің азаюы,
жүректің тәж тамырларының қан айналымының компенсаторлы
мүмкіншілігі туралы мәлімет береді.
Қарыншалық комплекстің соңғы бөлігінің өзгерген кезінде (8—Т
аралығы, Т сермесі), коронарлы жетіспеушілікті нейроэндокриндік,
метаболитгік бұзылыстарынан ажырату үшін анаприллинмен (ин-
дералмен, обзиданмен) сынама жүргізіледі, сол кезде препаратты
қабылдау алдындағы жөне 40 мг препаратты қабылдағаннан кейінгі
түсірілген ЭКГ-ні салыстырады. ЭКГ-дегі оң нәтижелі динамика
ереже бойынша метаболиттік жөне функционалдық бұзылыстар
кезінде болады. Осы сынамаға үқсас калий хлорид сынамасы. Бұл
кезде қабылдау алдыңда жөне 100 мл суда 5—8 ерітілген калий хло-
ридын қабылдағаннан кейін ЭКГ-ні түсіреді.
Жүрек ырғақтығының кейбір бұзылыстарын бағалау үшін, кезбе
нервтің тонусының өзгеруіне бағытталған сынамаларды қолданады.
Ашнер сынамасы. Көз алмасын 6—10 сек. басып тұрғаннан реф-
лекторлы түрде кезбе нервтің тонусы жоне оның жүрекке әсері де
жоғарылайды, жүрек ырғақтылығы азаяды, атриовентрикулярлық
өткізгіштің уақыты ұзарады. Ашнер сынамасы кезінде, пароксиз-
мальды тахикардияның ұстамасы болса, синустың ырғақтылық қал-
пына келуі мүмкін.
Атропин сынамасы. Зертгелетін адамның ЭКГ-сін түсіргеннен
кейін, тері астына 1 мл. 0,1 % — атропин сульфатын енгізеді жөне
5—15—30 минуттан кейін тағы да ЭКГ-мен тексереді. Атропинді
енгізгенде, ол кезбе нервтің өсерін бөгейді жөне жүректің ырғақты-
ғы мен өткізгіштігінің бүзылысының шығу тегін толық анықтауға
мүмкіндік береді. Мысалы, ЭКГ-де Р—<2 аралығының ұзаруы
тіркелсе, ол енді атропин енгізгеннен кейін оның ұзақтығы қалпы-
на келген, яғни атриовентрикулярлық өткізгіштің бүзылуы кезінде
нерв тонусының жоғарылауына байланысты болған жөне ол мио-
кардтың органикалық бұзылысы емес екендігін көрсетеді.
Векторкардиография
Электрокардиография миокардта өтетін электрлік үдерістердің
барлық күрделі көлемдік — кеңістік табиғатьш керсете алмайды, себебі,
ЭКГ тек қана бір жазықтағы электрлік алаңның өзгерісін сипатгайды.
212
Жүрек үшбірліктік мүше болғандықтан оның электрлік алаңы
түгелімен зерттелінуі тиіс. Осындай өдіспен жүректің электрлік ала-
ңын кеңістіктік зерттеу векторкардиография деп аталады. Жүрек
электроқозғалысы күшінің белгілі көлемі мен бағыты, яғни оның
векторлық көлемі болады, сондықтан оны стрелкамен белгілейді,
оның ұзындығы электр қозғалысының күші мен көлеміне сәй-
кес келеді.
Жүректің өрбір оралымыңда өзінің белігілі бір көлемі мен бағы-
ты болатын потенциалдарды моменттік вектор деп атайды.
Егер жүрек қозған қалпында бір нүктеден шығатын моменттік
векторлардың ұштарын қосатын болсақ, сол кезде тұйық қисық
сызық тіркеледі, оны векторкардиограмма (ВКГ) деп атаймыз. Осын-
дай сызықтарды жүрекшелердің (ВКГ-да Р ілмегі ЭКГ-дегі Р сер-
месіне сәйкес келеді), қарыншалардың қозғаныңда (0К.8 ілмегі) жөне
қарыншалардың миокарды қалыпқа келген жағдайда (Т ілмегі)
тіркеуге болады. ВКГ-ні тіркеу үшін арнайы аппарат — векторкар-
диоскоп қолданылады, оның негізі электрондық-сөулелік түтікше
1 болады.
Баллистокардиография
Жүректің жиырылуына жөне қолқа мен өкпе бағанасына қан-
ның құйылуына байланысты денелік қозғалысын механикалық тіркеу
әдісін — баллистокардиография деп атайды.
Миокардтың жиырылу кезінде оны жүректің өрбір оралымына
сөйкес келетін дене қозғалысының көлемі арқылы бағалауға болады.
Жүректің жұмысы кезінде үш типті күш пайда болады: 1. Қанның
жүрек қарыншаларынан қан тамырларға қарай ағуы, осы кездегі
жүрек түрткісі немесе серпілісі денеге беріледі. 2. Қанның қан тамыр-
лар бойымен ағуы, бұл кездегі дене қозғалысы қаннын ағысымен
бағыттас болады. 3. Қанның ағысы белгілі бір бөлекке ұрынғанда
(қан тамырдың иілген жері, оның бифуркациясы) дёне қарсы жаққа
қозғалады.
Дененің осындай механикалық қозғалыстарын тіркейтін арнайы
құрал — баллистокардиограф. Осы құрал жүректің жиырылысына
байланысты дененің механикалық тербелістерін қабылдап, оларды
электрлік белгілерге айналдырып, күшейтеді. Осы белгілерді тіркейтін
қүрылым қисық сызық ретінде жазып береді, оны баллистокардио-
грамма (БКГ) деп атайды.
213
Қалыпты БКГ-да өр жүрек оралымына сөйкес келетін, бірінен
соң бірі қайталанып отыратын толқындар жазылады. Систолалық
комплексте Н, I, Л, К толқындары, ал диастолалық комплексінде Ь,
М, N. О толқындары ажыратылады. БКГ толқындарының амплиту-
дасы тыныс алу фазасындағы тербелістермен сипатталады: тыныс
алғанда толқын амплитудасы жоғарылайды, тыныс шығарғанда —
төмендейді. Патологиялық жағдайда БКГ-нің толқын амплитудасы
мен ұзақтығы, тыныстық тербелістері өзгереді, бірақ бүл өзгерістер
бейспецификалық, себебі бұл өзгсрістер көптеген аурулар кезінде
байқалады. Баллистокардиография жүрек-қантамыр жүйесімен
ауыратын адамдарды толық зерттеу үшін қолданылады.
Эхокардиография
Жүректің өр түрлі құрылымдарынан (қақпақшаларынан, қарын-
шаларынан миокардынан, қарыншааралық перделерден, т. б.) ультра-
дыбыстың өсерін қолдануға негізделген жүректі зерттеу өдісін —
эхокардиография деп атайды.
Эхокардиограф аппараты пьезокристалдары бар ультрадыбыс-
тың датчигінен тұрады. Ол ультрадыбысты серпіндерді зертгелетін
ағзаларға жіберіп және олардан тойтарылған (кері қайтқан) эхобелгі-
лерді қабылдап алады. Сол белгілерді қозғалып тұратын фотоқағазға
толқынды сызықтар ретінде тіркейді — ол эхокардиограмма (ЭхоКГ)
деп аталады (45-сурет).
Эхокардиографияны жүргізген кезде ультрадыбысты датчик
абсолютті тұйық аймаққа, яғни жүректің өкпемен жабылмаған же-
ріне — акустикалық терезеге орналастырылады: төстің сол жағын-
дағы қабырға аралығында (гиперстениктер үшін — II—III, астеник-
тер үшін — IV—V). Эхокардиограмманың тіркелуі алғашқы нүкгелерді
анықтаудан бастайды. Ол нүкге ретінде қолқаның жөне қос жарма-
лы қақпашаның алдыңғы жармасынан берілетін эхобелгі болуы
мүмкін, себебі олар анық жөне айқын суреттеледі. Кейін датчиктің
аз ғана бұрыштық қозғалыстары арқылы ультрадыбыстық сөулені
жүректің өр түрлі құрылымдарына бағыттайды.
Бірінші қалыпта ультрадыбыстық сөуле оң жақ қарыншадан,
қолқадан жөне қолқалық қақпақшадан өтіп, сол жақ жүрекшені
кесіп өткен. II қалыпта сөуле оң жақ қарыншадан, қарыншааралық
пердеден, қос жармалы қақпақшаның алдыңғы жармасынан, сол
жақ қарынша қабырғасынан, жүректің артқы қабырғасынан өткен.
III қалыпта сөуле оң жақ қарыншадан, қарыншааралық пердеден,
214

МҚАлЖ	,	СҚ
45-сурет. Қос жармалы қақпақшаның алдыңғы қабырғасының қалыпты
эхокардиограммасы. К.С - кокірек сарайы, ОҚАлҚ — оң қарыншаның алдыңғы
қабырғасы, ОҚ — оң жақ қарынша, МҚАрЖ - митралды қақпақшаның артқы
жарнасы, СҚАрҚ — сол қарыншаның артқы қабырғасы
қос жармалы қақпақшаның алдыңғы жөне артқы жармасының жөне
сол жақ қарыншаның артқы қабырғасынан өткен.
Эхокардиография әдісі — М әдісі деп аталады (тоііоп — қозға-
лыс), себебі зерттеу кезінде қозғалыста болатын құрылымдардан
мәлімет алынады. ЭхоКГ-ні тіркеу кезінде систоланы диастоладан
ажырату үшін ЭКГ-де жазылады. Қос жармалы қақпақшаның ал-
дыңғы жармасын шектеу кезінде маңызды мәліметтер алынады. Бұл
кезде ЭхоКГ М-пішіндес болады.
215
Қос жармалы қақпақшаның артқы жармасының орныққанын
табу қиындау, өйткені ол аз амплитудамен қозғалады, оның ЭхоКГ-сы
пішіндес, жоғарыдағы пішінге қарама-қарсы болады. ЭхоКГ-дағы
қос жармалы қақпақшаның алдыңғы жармасының ең негізгі нүктелерін
өріптермен белгілейді. А нүктесі сол жақ жүрекшенің систоласы
кезіндегі қос жармалы қақпақшаның жармаларының ашылу сәтіне
сойкес келеді. С-нүктесі сол жақ қарыншаның систоласы кезіңде
қақпақша жармаларының түйісуіне сөйкес келеді, ЭхоКГ-да сәл
көтеріңкі С—Д аралығы систола кезінде қос жармалы қақпақша жар-
маларының түйіскен кезіндегі қозғалысын көрсетеді. Д нүктесі қос
жармалы қақпақша жармасының ашылуына және диастоланың бас-
талуына сөйкес келеді, ал Е нүктесі олардың ең жоғары ашылуына,
Ғ нүктесі қарыншаның баяу қанға толу сөтіне сөйкес келеді, себебі
қарынша ішілік қысымның жоғарылауынан қақпақша жармасы екі
жармалы тесікті аздап жауып тұрады. Құралда бірнеше көрсеткішті
өлшеу үшін уақьпты (1 сек.) жөне амплитуданы (1 см) көрсететін белгі
болады. Ол көрсеткіштер қос жармалы қақпақшаның алдыңғы жар-
масының қозғалысы (Д—Е), Е—Ғ нүктелерінде жауып түрған кездегі
жарманың қозғалысының жылдамдығын өлшеуге мүмкіншілік береді.
ЭхоКГ-ның жүрек ақауларының диагностикасында үлкен ма-
ңызы бар, себебі ол жүрек қуысындағы қақпалар аппаратының жағ-
дайын, қалыңдауы мен кеңеюінің орын алу мүмкіндігін бақылауға
көмектеседі. Ол қос жармалы қақпақшаның ақтарылуын (пролапс),
ишемиялық ауру кезіндегі миокард жағдайын, миокардитті, іркілген
кардиомиопатиясын (застойная), қолқадан тыс тарылуын (субаор-
тальный) диагноз үшін анықтау кезінде перикард қуысында сұйық-
тықтың барын, т. б. білу үшін де маңызы зор. Систола жөне диастола
кезіндегі сол қарыншаның алдыңғы, артқы өлшемдерін анықтап,
арнаулы формуламен сол жақ қарыншаның көлемін, қан бөлу көле-
мін жөне сол жақ қарыншаның миокардыныңжиырылуын корсететін
көрсеткіштерін есептеуге болады.
Фонокардиография
Фонокардиография — жүрек қызметінің дыбысты көрінісін жазу
тәсілі. Бұл жүрек аускультациясының толықтырушысы болып табыла-
ды жоне құлақпен төмен немесе мүлде естілмейтін дыбыстарды тіркеу-
ге болады. Мысалы, III—IV дыбыстар, I және II дыбыстардың бөсең
компоненттерін, төмен жиілікті шуылдарды. Фонокардиография ке-
216
зінде жүректің дыбыстық тербелістері фонокардиограф аппаратының
көмегімен қисық фонокардиограмма түрінде тіркеледі (ФКГ). Ол
микрофон, күшейткіш, жиілік фильтры жүйесі жөне тіркеуші қүры-
лымнан түрады. Микрофон жиілік фильтріне берілетін дыбыс
тербелістерін қабылдап, мүны электрлік белгіге айналдырып, күшей-
тіп отырады. Олар дыбыстардың өр түрлі тербелуін жеке тіркейді:
төмен, орташа жөне жоғары жиілікте. Ал қалған тербелістер тіркегіш
құрылымға беріліп, оны қисық түрде жазып отырады. Жазу сиямен
қағазға түсіріледі нёмесе фотоқағазға жарық сөулемен жазылады.
ФКГ тыныштық күйде адамды жатқызып, тыныс шығару фазасын-
да, демді шығармай кідіру кезінде тіркеледі. Микрофонды кеуде
клеткасына аускультация кезінде жүрек қақпақшаларының естілетін
жеріне және дыбыс анық естілетін қосымша нүктелерге қояды.
ФКГ-нің анализін жоне қорытынды диагнозын тек аускультацияны
ескере отырып қояды. ФКГ-мен қатар ЭКГ-да жазылып отырады.
Қалыпты ФКГ тербелістерден тұрады, жүректің I жөне II дыбысын
бейнелейтін систолалық жөне диастолалық шуылға сөйкес келетін
арасыңда түзу сызық орналасады (46-сурет).
Диастола кезінде бірнеше толқындар пайда болады, ол III жөне
IV жүрек дыбыстарын бейнелейді. I дыбыс жиілігі 70—150 Гц,
0 синхронды жазылған ЭКГ-дағы сермеден кейін пайда болатын
бірнеше тербелістерден тұрады.
I дыбыстың басталу тербелістері — төменгі амплитудалы, жүрек-
шенің систоласымен байланысты, негізгі орталық бөлігі жоғары
амплитудалы 2—3 тербелістерін көрсетеді. Олар 8 тісшелеріне сөй-
кес келіп атриовентрикулярлық қақпақшалардың жабылуынан пайда
болады. I дыбыстың негізгі бөлігінің ізімен миокард вибрациясы
мен қан тамырлар компонентімен берілетін неғұрлым төмен амп-
литудалы қосымша тербелістер тіркеледі. ФКГ-да тербелістер
амплитудасы тек жүрек жүмысына байланысты емес, сонымен қдтар
дыбысты өткізу жағдайына да байланысты (мысалға семіздікте, эмфи-
земада дыбыс амплитудасы кішірейеді). Бірінші дыбыстың амплиту-
дасы жүректің үшында ең биіктікте болады, ол 1,5—2 есе екінші
дыбыстан биік; жүректің түбінде бірінші дыбыс аса биік емес. Жүрек
үшында I дыбысты сипаттағавда, мынаған назар аударады: оның
орталық бөлігі ЭКГ-да синхровды жазылған 0 сермелерден қанша-
лықты қалып, қояды. Қалыпты жағдайда бұл аралығы (0 1 дыбыс)
0,04—0,06 сек.-тан аспайды. Ол қарыншалардың қозуының басталуы
217
46-сурет. Қалыпты ФКГ: а - журек үшыцда тіркелген;
б — жүрек негізінде тіркелген. Рим саңдарымен жүрек дыбыстары көрсетілген
жөне қос жармалы қақпақшаның жабылу уақытына сөйкес келеді.
Сол жақ жүрекшеде қысым жоғарылағанда (қос жармалы қақпақ-
шаның тесігінің тарылуы) қос жармалы қақпақша кеш жабылады,
сондықтан р—I дыбыс аралығы ұзарады.
Екінші дыбыс синхронды ЭКГ-ның Т сермесінің аяқталуында
пайда болатын тербеліске сәйкес келеді. Оның тербелісінің жиілігі 70—
150 Гц. Бұл дыбыс екі бөлікген тұрады. Бірінші бөлігі жоғарылау,
қолқа қақпақшасының жабылуынан пайда болатын тербеліс, ал
218
келесі бөлігі төмен амплитудалы, өкпе бағанасының қақпақшасы-
ның жабылуынан пайда болады. II дыбыстың амплитудасы жү-
ректің түбінде I дыбысқа қарағанда биіктеу келеді.
ФКГ-да I және II дыбыстан басқа 2—3 төменгі жиілікті, төмен
амплитудалы III дыбыс тіркеледі, ол II дыбыстан 0,12—0,18 сек. кейін,
синхронды ЭКГ-да Р сермесінің алдында орналасады. Өге сирек IV ды-
быс Р сермесінен кейін, 1—2 төмен жиілікті, аз амплитудалы
тербелістер түрінде тіркеледі.
Жүрек-қан тамырлар жүйесінде, көбінесе жүрек ақауларында
осы ауруларды диагностикалау үшін ФКГ-нің маңызы зор. Ол аус-
культация арқылы алынған мөліметгерді толықтыруға және дәл анық-
тауға көмеқтеседі. Көбінесе тахикардияда, аритмияда жүрек цик-
лының қай фазасында пайда болатындығын анықтауға болады.
ФКГ жүрек дыбыстарының өзгеруін де тіркейді, олардың қосар-
ланып шығуын, жарықшақтануын дөл береді, қосымша дыбыстар-
ды, физиологиялық III және IV дыбыстарды қос жармалы қақпақ-
шаның ашылуы жөне шоқырақ ырғағында аускультация кезінде
естіиген, әзгерген дыбыстарды көрсетеді. Мысалға, I дыбыс амплиту-
дасы сол жақ көк тамырдың тарылуында жүрек ұшыңда жоға^ылай-
ды, ал қос жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде ол төмен-
дейді. Қан қысымының көтерілуі кезінде II дыбыс амплитудасы
қолқа үстінде өкпе баганасына қараганда, жогары болып тіркеледі.
Қос жармалы қақпақшасының тесігінің тарылуының диагности-
касында 98 -'һріптермен жиі белгіленетін қос жармалы қақпақша-
ның аішллу дыбысының маңызы зор. III дыбыстан айырмашылығы,
ол II дыбыстан кейін 0,04—0,12 сек. өткен соң жоғары жиілікті ка-
налдарда тіркеледі. II дыбыс — 98 аралығы, 9 I дыбыс аралығы
сияқты сол жүрекшедегі қан қысымының жоғарылауына байланыс-
ты болзды. Қан қысымы қаншалықты жоғарыласа, соншалықты
диастола фазасьпща қос жармалы қақпақша ертерек ашылады, осы-
ған сөйкес П дыбыс — 98 аралығы қысқарады.
ФКГ жүрек шуларының сипаттамасын ажырата білуге де көп
көмегін тигізеді. ФКГ арқылы шулардың пайда болу уақытын, айқын
шығатын орнын, ұзақтылығын, жиілігін, оның қасиетін айқындай-
ды. Олар шуылдарды жоғары және төменгі жиілікті каналдарда,
шуылдың басымды интенсивтілігі кезінде тіркеледі. Систолалық
шуыл тербелісінің жиілігі 50—600 Гц, диастолалық - 120—800 Гц.
ФКГ-да шуыл систолалық жөне диастолалық үзіліс уақытында пайда
219
болатын өр түрлі амплитудалы тербелу топтарымен көрсетіледі.
Систолалық шуыл систола фазасын түгел немесе бір бөлігін алып,
I жөне II дыбыстың ортасында немесе бірге тіркелуі мүмкін. Систо-
лалық шуылдың осцилляциясының пішіні — ұршық, ромб жөне лента
тәріздес болады. Осындай түрлері жүрек ақауларын анықтауда үлкен
көмегін тигізеді. Мысалы, систолалық шуылдың ромб немесе ұршық
тәрізді түрі II дыбыспен қосылмаса, бүл қолқа сағасының тарылуы
болғаны.
Диастолалық шуылды сипаттау үшін, алдымен ол диастоланың
қай кезінде пайда болды, яғни ол протодиастолалық, мезодиастола-
лық және пресистолалық бола ма — соны белгілейді. Содан кейін
барып шуылдың қарқындылығын, өзгеруін (әлсірегенін және
күшейетінін) жөне оның жиілікгік қасиетін анықтайды. Диастола-
лық шуылдың қолқа қызметінің жетіспеушілігінде жоғары жиілікті
каналда жақсы тіркеліп, ал қос жармалы тесіктің тарылуында —
керісінше төменгі жиілікте болатыны белгілі. Шуылдардың өр түрлі
жиіліктегі қасиеті, олардың жүрек циклының белгілі фазасында өр
түрлі уақытта пайда болуы жүрек қақпақшаларындағы бірнеше
ақауды да тіркеуге көмектеседі.
Апекскардиография
Апекскардиография — жүрек үшының соғуы кезіндегі
кеуде клеткасының тербелістерін тіркейтін инвазивті емес өдіс. Апек-
скардиограмманың пішіні сол жақ қарыншаның көлемі мен оның
толу қысымына байланысты. Бүл әдістің артқышылығы сол, ол сол
жақ қарынша аневризмасын ерте танып, білуге мүмкіндік береді.
Науқастың өкпе ауруларының, перикардит, кеуде клеткасының де-
формациясы, сондай-ақ сол жақ қарыншаның орналасу ерекше-
ліктерін анықтайтын өте тиімді әдіс.
Радиоизотоптык зерттеу
Радиоизотоптық диагностика орталық және шет-
кері гемодинамиканы зертгеуде қолданылады. Бұл миокардтағы мик-
роциркуляцияны анықтауда таптырмайтын өдіс болып есептелінеді.
Сцинтиангиокардиография. Венаға "Тс енгізіліп, оның ағымы
сыртқы сцинтиляциондық камералармен қадағаланады. Сцинтиан-
гиокардиограмманың көрінісі веноздық ангиография төрізді болып
келеді. Бұл әдіспен сол жақ жүрекше, сол жақ қарынша жөне қол-
220
қаның пішіндерін анықтаймыз, қос жармалы қақпақшаның жетіс-
пеушілігі ақауын жөне қарынша аневризмасын да көруге болады.
Жүректің жан-жағында радиоактивтіліктің айқыңдалмауы перикардқа
сұйықтықтың жиналуын бейнелейді. Бүл әдіспен қан ағымының
жылдамдығын, басқа әдістерге қарағанда, дөлірек анықтауға болады.
Әдістің қолайсыздығы, оның үлкен көлемділігіне байланысты, өрі
бағасы да кымбат болып келеді.
ЖҮРЕК ҚАН ТАМЫРЛАР ЖҮЙЕСІНІҢ
ГЕМОДИНАМИКАСЫН ЗЕРТТЕУ
Ренттенологиялық зерттеулер
Жүрек-қан тамырлар жүйесін зерттеуде инструментадды әдістер,
оның рентгенологиялық зертгеу әдісі үлкен орын алады. Қарапайым
рентгенологиялық зерттеуге рентгеноскопия мен рентгенография
жатады. Рентгенологиялық зерттеулерде тікелей проекция жүргізеді,
яғни ауру адам бетін экранға, ал арқасын рентгендік түтікке қаратып
тұрады. Сонымен бірге қиғаш жағдайда да, яғни науқас экранға 45°
бұрыштық жасап алғашында оң иығымен алға, кейін сол иықпен
тұрады. Тікелей проекцияда жүрек-қан тамырларының пішіні сырт-
қа шығыңқы доға түрінде бейнеленеді. Оң жақтан жоғарғы доға
қан тамырларынан құрылған қолқамен, жоғарғы қуыс көк тамыр-
мен, ал төменгі доға — оң жақтық жүрекшемен бейнеленеді. Сол
жақтан жоғарғы доға қолқамен, одан кейін өкпе бағанасымен жөне
сол жақтық өкпе артериясымен жанасып, төменірек сол жақ жүрек-
шенің құлақшасы, одан да төменіреқ сол жақ қарынша орналас-
қан. Жүрек-қан тамырлары көлеңкесінің қалпы ауру адамның дене
бітімі мен кеуде қуысындағы жүректің орналасуына байланысты
болады. Нормостениктерге қарағанда, гиперстениктер мен кеуде
пердесі жоғары орналасқан адамдардың жүрегі көлденең орналас-
қан; бұл жағдайда жүрек көбірек көлемімен кеуде пердесіне жана-
сады, оның ұшы сол жаққа ығысады. Жүректің бұл орналасу түрін
көлденең жатқан жүрек деп атайды. Астениктер мен кеуде пердесі
төмен адамдардың жүрегі тіктеу, ортаға қарай орналасқан. Бұндай
жағдайда жүрек көлеңкесі аз болып көрінеді, өйткені ол кеуде пер-
десіне аз көлемімен жанасады, сондықтан ондай жүрек-қан тамыр-
лары шоғырында ілініп түрғандай болады. Бұндай орналасуды ілінген
жүрек деп атайды. Кеуде қуысында жүректің орналасуының өзгеруі
221
плевриттің, кеуде аралығы ісігінің, өкпе мен жүрек қабы жабыспа-
сының өсерінен ығысқандықтан болады. Тікелей проекцияда жүрек-
қан тамырлары көлеңкесінің пішінін бағалай отырып, қан тамыр-
лар шоғыры мен жүректің сол жақта түзілген бұрыштық көлеміне
назар аударады. Осы бұрышты жүректің “мықы” деп атайды. Бұл
бұрыш қолқа қақпақшасының ақауында сол жақ қарынша үлкей-
генде айқындау болады, осындай “мықын” айқындалған жүрек піші-
нін қолқалық деп атайды. Қос жармалы қақпақшаның ақауыңда сол
жақтың жүрекше көлемі үлғаяды және өкпе бағанасында қан қысы-
мы көтеріледі; соның өсерінен өкпе бағанасымен, сол жақ өкпелік
артериямен жөне сол жақ жүрекшенің құлақшасымен түзілген екінші
жөне үшінші сол жақтың доғасы үлкейеді, мықыны тегістеле бас-
тайды. Бүндай пішінді екі жармалық (митральды) деп атайды.
Бірінші (немесе алдыңғы оң) қиғаш орналасуда алдыңғы сы-
зықтар қолқаның өрлеме бөлігімен, өкпе ұшымен (конус), оң жөне
сол жақ қарыншалармен түйіседі. Жүрек-қан тамырлар көлеңкесінің
артқы сызықтары қолқамен, сол жақ жөне оң жақ жүрекшемен
жанасады. Дені сау адамдарда осы жағдайда омыртқа мен жүрек-қан
тамырлары көлеңкесі арасында ені 2—3 см жарық жолақ анықталады,
бүл ретрокардиалды кеңістік деп аталады.
Ретрокардиалды кеңістіктің ені жүрекшенің ұлғаюымен сипат-
талады: жоғарғы бөлімінің қысылуы сол жақ жүрекшенің үлғаюымен
жөне төменгі бөлігінің қысылуы — оң жақ жүрекшенің үлғаюымен
байланысты болады. Жүректің қос жармалы ақауларын анықтауда
сол жақтық жүрекшенің үлғаюын анықтау үшін, өңешті контраст-
ты зат арқылы зертгеудің маңызы зор. Ауруға барийдің қою ертіңдісін
беріп, өңеш толтырылады, жүрекше үлкейгенде сол деңгейде өңеш
артқа қарай ығысады. Сонымен бірге, осы жағдайда өкпе ұшының
(конус) ісінгені кіші қан айналымында қан қысымы көтерілгенде пай-
да болады; қолқаның өрлеме бөлігінің кеңеюін де осылай анықтайды.
Екінші (немесе алдыңғы сол жақтық) қиғаш орналасуда жүрек-
қан тамыр көлеңкесі жоғарғы қуыс көк тамырмен, қолқаның өрлеме
бөлігімен, оң жақ жүрекшемен және қарыншамен түйіскен. Артқы
көлеңке қолқаның төменге бағытталған бөлігімен, сол жақ жүрек-
шемен, қарыншамен түйіскен. Қалыпты жағдайда жүректің артқы
жағының көлеңкесі омыртқа көлеңкесіне қапталмайды, егер сол жак
қарынша ұлғайса, жүректің артқы жағының көлеңкесі омыртқа
көлеңкесіне түседі, немесе оның артқа қарай жылжуымен анықта-
222
лады. Жүректің оң жақ қуысының кеңеюі қан тамырлар көлеңкесімен
салыстырғанда оның алдына түседі. Екінші қиғаш орналасуында
тек қолқаның көлеңкесі көрініп, яғни оның өрлеме бөлігі, доғасы
және төмен бағытталған бөлігі омыртқаның көлеңкесінің үстіне түседі.
Сондықтан осы жағдайда қолқаның өзгерістерінің мына түрлерін
(ұзаруы, кеңеюі, аневризмасы, тұздардың жиналуы немесе бітеліп
қалуы) анықтайды.
Рентгенологиялық зерттеулерде жүректің әр түрлі бөлімдерінің
жиырылуының тереңдігі мен сипаттамасына көңіл бөледі, ол мио-
кардтың жиырылғыштық қабілетін бейнелейді. Одан кейін жүрек
пішіні ығысуларының жүрек қызметінің фазасына сөйкестігін анық-
тайды. Систола кезінде жүрек пішіні орташа бағытқа, ал диастола
кезінде шеткері бағытқа жылжиды. Егер қандай да жүрек пішінінің
бөлімі сйстола кезінде орташа бағытқа жылжымағаны байқалса, яғни
шеткері бағытқа жылжыса, оны парадоксальды пульсация деп атайды
(аневризмада). Рентгенологиялық зерттеулерден басқа жүрек-қан
тамырлар жүйесінің ауруларын анықтауда қосымша әдістер қолда-
нылады.
Электрокимография
Тамырлардың және жүректің кез келген жерлерінің пульсация-
сын зерттейтін жөне оны тіркейтін өдіс. Миокард аневризмасы,
перикардиттерді, миокард тыртықтарын, миокардтың диффузды
зақымдануын, кейбір жүрек ақауларын анықтауда қолданылады.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1. Сау адамға пульстің қай сипаттамасы тән емес?
1.	риЕих ге$иІагі5;
2.	риһих ріепиз;
3.	риһиь ае$иаІІ5;
4.	риһиз тоіііа.
2.1-	ші дыбыстың пайда болуына төмендегі компоненттердің біреуінен
басқаның бөрі қатысады:
1.	қақпақшалық (екі және үш жармалы);
2.	қан тамырлық;
3.	бұлшық еттік;
4.	жүрекшелік;
5.	қакпақшалық (қолқа және өкпе бағанасы).
223
3.	Перикард үйкеліс шуына қандай ерекшеліктер тән емес?
1.	систола және диастола фазасында естіледі;
2.	жүректің абсолюттік түйығында жақсы естіледі;
3.	“бөдене” ырғағы;
4.	фонендоскопты қатгы басқанда күшейіп естіледі;
5.	шу тұрақсыз бірде болып, бірде болмай өзгеріп отырады.
4.	Жылдам пульсті анықтаңыз;
1.	риі$и$ ігге^иіагіх;
2.	риһиз /ге&іепз;
3.	рикиз гагих;
4.	рикиз ге^иіаггі;
5.	риізих сеіег.
5.	Жүрсктің салыстырмалы түйықтығының көлденеңін қалай өлшейді?
1.	жүректің жоғарғы шекарасынан жүрек үшы түрткісіне дейін;
2.	түйықтықтың ең шекті нүктелерінен 4-ші қабырға аралықтарда
бірінен-біріне дейінгі арақашықтықты өлшемі;
3.	оң жақ шекарадан жүректілік түрткіге дейін;
4.	адамның алдыңғы ортаңғы сызығынан салыстырмалы түйықтық-
тың сол шекарасына дейін;
5.	4-ші қабырғааралық бойымен оң жақ шекарадан адамның алдыңғы
ортаңғы сызығына дейінгі өлшемге ортаңғы сызықтан жүректің сол ор-
таңғы сызығына дейінгі өлшемге ортаңғы сызықтан жүректің сол жақ
шекарасына дейінгі өлшемді қосқандағы қосындысы.
6.	Систолалық қысым мен диастолалық қысымның айырмашылығы
қалай деп аталады?
1.	орташа;
2.	базалды;
3.	пульстік;
4.	динамикалық,
5.	негізгі.
7.	Төменде көрсетілген жағдайлардың қандайына жүректің абсолютгы
түйықтығы сәйкес?
1.	жүректің нақты шекараларына;
2.	сол жақ қарыншаның проекциясына;
3.	сол жүрекшенің құлақшасының проексиясына;
4.	жүректің алдыңғы бетінің проексиясына;
5.	жүректің өкпемен жабылмаған жерінің проекциясына.
8.	Ортопноэ деп қандай жағдайды атаймыз?
1.	горизонталды жағдайдан вертикалды жағдайда отырғанда бастың
айналуы;
2.	дүрыс ырғақты дем алу;
3.	вертикалды түрғандағы тыныс алу;
4.	мәжбүр ретіпде төсекте аяғын төмен түсіріп отыру;
5.	жүрек ауырғанда жиі дем алу.
224
9.	Перкуссия жасағанда анықталған өзгерістердің қандайы жүректің
аорталды конфигурациясына тән?
1.	үш бүрышты пішін,
2.	оң жақ шекараның оңға ауысуы;
3.	сол жақ шекараның сол жаққа ауысуымен қатар “жүрек белінің
айқын көрінуі”;
4.	жоғарғы шекараның жоғары көтеріліп және “жүрек белінің
тегістелуі”;
5.	сол жақ шекара мен оң жақ шекараның өз орындарынан сыртқа
қарай ауысуы.
10.	Төс шеміршегі астындағы күшейген соғу неліктен пайда болды?
1.	оң жақ қарыншаның гипертрофиясы;
2.	сол жақ қарыншаның гипертрофиясы;
3.	өкпе артериясының кеңеюі;
4.	қолқа доғасының кеңеюі немесе аневризмасы;
5.	қолқаның өрлеме бөлігінің кеңеюі немесе аневризмасы.
11.	Жүректі перкуссия әдісін қолданып тексергенде, қалыпты жағдай-
дағы қан тамырлар шоғырының ені.
1.	2—4 см,
2.	3—4 см;
3.	5—6 см,
4.	8—10 см,
5.	11-13 см.
12.	Қайсысы оған тән емес?
1.	жүрек үшының күші;
2.	резистентілігі;
3.	көлденеңі;
4.	биіктігі;
5.	серпімділігінің томендеұі.
13.	Төменде көрсетілген белгілердің қандайы II дыбысқа сәйкес емес?
1.	систола кезінде, үзак паузадан кейін пайда болады;
2.	диастола кезінде, қыска паузадан кейін пайда болады;
3.	жүректің негізінде жақсылау естіледі;
4.	жүрек ұшы түрткісімен және үйқы артсриясы соғуымен сәйкес
жүрмейді;
5.	қысқалау және биіктеу.
14* Жүректің электрикалық осінің қалыпты орналасуына қандай жағдай
сәйкеС?
1.	К,„ > Кц > Кр
2.	К„ > К, > К„,,
3.	Р-(} аралығының үзаруы;
4.	К, > К„ > К„,;
5.	0 сермесі терең, К сермесі аласа.
225
6-тарау
АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІ
Ө Ң Е Ш
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Наукастың арыз-шағымдары
Дисфагия — тағамның өңеш арқылы өтуінің нашарлауы. Бүл
өңеш ауруларында ең жиі кездесетін симптомдардың бірі. Науқас
өңешіне астың тұрып қалуы (өңеші түйіліп), мен оның ауырғанын
сезінеді. Дисфагия өңештің органикалық немесе функционалдық
тарылуынан болады. Органикалық тарылу біртіндеп басталады, ол
қатерлі ісікте күшейе түседі. Алғашқыда қою, сосын жүмсақ, со-
ңында сұйық тағамның да жүруі нашарлайды. Қатерлі ісіктің ыды-
рауы кезінде уақытша болса да өңештің өткізгіштігі қалпына кел-
гендей сезім пайда болады. Өңешке бөгде зат түскенде, сол сияқты
өңештің ішкі қабаты улы заттардың түсуіне байланысты күйгенде,
дисфагия лезде пайда болады. Сонымен қатар ол өңешке сыртқы
денелердің батып, оның қысылуынан, көбінесе қолқа аневризмасы
кезінде, жүрек қабының ісігінің әсерінен де пайда болуы мүмкін.
Өңештің функционаддық тарылуы өңеш бүлшық еттерінің рефлек-
торлы болуынан, яғни невроз кезінде иннервациясының бүзылуы
себебінен екені сөзсіз, сол сияқты оған өңеш бүлшық еттерінің
қатты тарылып, жиырылуы да әсер етеді.
Ауру (сіоіог) — бұл өңештің кілегей қабатының қабынуы кезінде,
яғни эзофагит ауруында байқалады. Өңештің ішкі қабаты сілтілер
мен қышқылдардың әсерінен күйіп қалғаңында, науқас ауырғанын
бүкіл өңештің үзына бойына сезінеді. Өңештің ауруы жауырынның
екі ортасына беріледі. Кардия ахалазиясы ауруыңда ауыру сезімі
әдетте арқаға, төс сүйегінің жоғарғы жағына қарай, мойынға, иек
асты, жақ сүйекке беріледі. Аурудың ұзақтығы бірнеше минутқа
немесе сағатқа созылуы мүмкін. Кеуде пердесіндегі өңеш тесігінің
жарығы және асқазан-өңеш рефлюкс ауруы кезінде ауырғаны кеуде
клеткасының сол жағына қарай беріледі және ол жүрек ауруы сияқ-
ты сезіледі.
226
Қүсу (етейх, ^отііиз) — бүл өңештің тарылуынан болады. Тағам
өңештің тарылған жерінен жоғары кеңейген жеріне жиналады да,
оның бұлшық еттерінің жиырылуының нәтижесінде тағамды сырт-
қа рефлекс түрінде итеріп шығарады. Қүсу бірнеше белгілермен
ерекшелінеді: ол лоқсусыз болады, науқас тағам түрып қалған сияқ-
ты сезінеді. Құсықтың құрамын зерттегенде, онда қорытылмаған
ас қалдығы немесе тұз қышқылы, пепсин бар-жоқтығына көз жеткізу
керек. Егер қүсықта шіріген иіс пайда болса, ол өңеш дивертикула-
сын немесе қатерлі ісіктің ыдырауын көрсетеді.
Тамақтың өңештен кері қайтарылуы, ол өңештің тарылған
жерінен өте алмағандығынан болады. Бүл белгі көбінесе нерв жүйесі
сырқаттарында жиі байқалады. Сонымен бірге ол өңештің төменгі
бөлігінің тарылуынан да болуы мүмкін.
Сілекейдін агуы — бұл белгі эзофагит ауруында кездеседі. Өңештің
тесігінің (тырысып, бүрісіп) тарылуы, кейде қатерлі ісіктің салда-
рынан да болады.
Шірік иісті сезіңу — өңештің қатерлі ісігінде жөне кардия ахала-
зиясы кезінде ас қалдықтарының жиналып қалуынан жөне оның
шіруінен пайда болады.
Қыжылдау (рігойз) симптомы — ол төстің төменгі жағынан сезіледі.
Ол асқазандағы ас қалдығы өңештің төменгі бөлігіне қайта түсуінен
жөне сол сияқты эзофагит рефлюксінің әсерінен де болады.
Қан кету. Ол өңештің жарасы кезінде байқалады, соңдай-ақ бөгде
заттардың әсерінен өңештің жарақатгануынан, қатерлі ісіктің ыды-
рауынан болады. Кейде өңештің кеңейген вена қан тамырынан қан
кету себебінен, оның кілегей қабатының өңеш пен асқазанның кар-
диалды бөлігінің байланысынан, оның аймағындағы кернеудің
күшеюінен, тамырлардың кішігірім жарылуынан пайда болады
(Меллори—Вейса синдромы).
Ауру тарихы. Аурудың ағымы өңештің органикалық зақымда-
нуы кезінде күшейіп, оның функционалдық ауруларында (ахалазия
кардии) психикалық факторларға байланысты кейде қайталап кезек-
кезек алмасып отыруы мүмкін. Науқастың өмір тарихын сүраудың
нәтижесінде өңештің күйгенін (сілтімен, қышқылмен) анықтауға
болады. Бұрын басқа қандай аурумен ауырғанын, өсіресе мерез ауруы-
мен ауырған-ауырмағанын білген жөн. Науқастың арыз-шағымы
дисфагияға, кейде сифилистік өзгерістеріне байланысты болады.
Өңеш дивертикуласының болуы бұрын ауырған бронхоаденит,
өсіресе туберкулез ауруына байланысты болуы мүмкін.
227
Физикалық зерттеу әдістері
Өңеш ауруларының диагностикасында физикалық зерттеу
әдістерінің маңызы айтарлықтай емес, ол өңештің анатомо-топо-
графиялық орналасуына және тікелей зерттеу әдістерін қолдану
мүмкіндігінің аздығына байланысты. Жалпы қарау кезінде науқас-
тың қатты жүдегенін байқауға болады, себебі өңеш рагы жөне ахала-
зиясы кезіңде астың өңеш бойымен жүруі бүзылады. ¥зақ уақытқа
созылған өңештің тарылуы кезінде оның жоғарырақ орналасқан
бөлігі біршама кеңейеді, ол біртіндеп өкпені қысып, тыныстың
рестриктивті тарылуын тудыруы мүмкін.
Аспаптық және лабораториялық зерттеу әдістері
Рентгенологиялық зерттеу. Рентген өдісімен зерттеу кезінде нау-
қас контрастты затты жүтады, оның өңешпен өтуі кезінде кілегей
қабагының жағдайы, қозғалу қызметі, орналасуы, пішіні, көлемі
жөне контуры зерттеледі. Қазіргі кезде рентген әдісінің мына төмен-
дегідей түрлері қолданылады: контрастты рентгеноскопия мен рент-
генография, екі есе күшейтілген контрасттау өдісі, рентгенокимо-
графия, рентгенотелевидение, рентгенокинематография, компьютерлік
томография, пневмомедиастинография, ядерлі-магнитті резонанс
жөне т. б. Әсіресе науқастың қалпын өр түрлі жағдайда өзгертіп
отырып рентгенге түсіру көп мөлімет береді.
Эзофагоскопия
Эзофагоскопия өңештің рагын, ойық жарасын, кілегей қабаты-
ның зақымдануын (қабынуы, атрофиясы, геморрагиялық және
эрозивті өзгерістер) сипатгауда рентген әдісіне қарағанда көбірек
мөлімет береді. Қажет болған кезде өңештің кілегей қабатынан
биоптат алынады, алынған материал гистологиялық жөне бакте-
риологиялық зерттеуге бағытталады. Эзофагоскопия бірқатар емдік
манипуляциялар өткізуге мүмкіндік береді: өңешті кеңейту (бұждау),
варикозды кеңейген веналарды склероздату, полипэктомия, қан ағып
тұрған тамырды электрокоагуляциялау, т. б.
Басқа да зерттеу әдістері
Цитологиялық зертгеу. Бұл өдіс өңештің қатерлі ісіктерін зерттеу-
де қолданылады. Материал ретіңде өңешті жуып-шайған су немесе
кілегей қабатының зақымдалған, не күдікті деген жерінен алынған
қырынды зерттеледі.
228
Өңешішілік рН-метрия. 10 секунд ішінде өлшенген өңешішілік
рН көрсеткішінің 4,0-тен төмен болуы асқазанның кышқыл құра-
мының үнемі өңешке түсіп көтеріліп отыруының (гастроэзофагал-
ды рефлекс) белгісі болып табылады.
Өңештік манометрия. Бүл әдіс өңештің бүлшық еттерінің жиы-
рылу қабілетін зерттейді. Өңештің өр түрлі деңгейіне әдейі сенсор-
лар орналастырылады. Науқасқа су жұтқызады. Қалыпты жағдайда
өңештің төменгі сфинктерінің тұсындағы қысым 20—40 мм. сынап
бағанасына тең. Ахалазия кезінде қысым жоғары көтеріледі жөне
сфинктердің босаңсу қабілеті төмендейді.
Баллонокимографиялык өдіс. Бұл өдіс өңештің функционалдық
жөне қүрылымдық өзгерістерін анықтау үшін қолданылады. Шетінде
жұқа резеңкеден жасалған баллон орнатылған зондты науқасқа
жүпырады, оған шамамен 100—200 мл. ауа жіберіледі. Зондтың екінші
шетін тіркейтін құралға жалғап, эзофагограмма жазылып отырады.
Бұл өдіспен өңеш бұлшық еттерінің күшін, ырғағын, жиырылу
жиілігін (қалыпты жағдайда минутына 3 рет), перистальтикасын
анықтауға болады.
Фармакологиялық сынақтар. Науқасқа тіл астына нитроглицерин
беріледі немесе атропин ертіндісін тері ішіне енгізеді. Функционал-
дық сипатгы өзгерістер тұсында дәрілердің өсерінен өңештің тарыл-
ған бөлігінің тонусы төмендейді де, оның өткізгіштігі жақсарады.
Ал өңештің органикалық тарылуында мұндай құбылыс байқалмайды.
АСҚАЗАН
НЕПЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Шағымдары. Асқазан ауруларымен сырқаттанған науқастар
негізінен төбеттің бұзылуы, кекіру, жүрек қыжылы, оның айнуы,
құсу, құрсақ аймағының ауруы, қан кету сияқты шағымдарды айтып
дәрігерге келеді. Қан кетуден басқа аталған барлық симптомдар
түгелдей дерлік диспепсиялық шағымдар тобына жатады (диспеп-
сия — ас қорытылуының бұзылуы). Асқазан ауруымен ауыратын
науқастарды сұрау кезіңде әрбір шағымды талдап жіктеу керек.
Тәбеггің бүзылуы (жоғарылауы немесе төмендеуі) көбінесе жұқпа-
лы ауруларда, зат алмасу үдерістерінің патологиясында кездеседі.
229
Асқазан ауруларында төбеттің төмендеуі және төбеттің толық жоға-
луы (анорексия) көбінесе жедел гастритте жөне асқазанның қатерлі
ісігінде кездеседі (рак). Бүл симптом аурудың алғашқы белгілеріне
жатады. Ойық жара ауруларында, өсіресе он екі елі ішек жарасында
науқастың асқа тәбеті көбінесе арта түседі. Науқастың ас қабылда-
ғанда, қорқып ас қабылдамай қоятын шақтары да болады, міне мүны
ажырата білу қажет. Бүндай жағдай ойық жара ауруымен сырқатта-
нған науқастардың ішінде, әсіресе асқазанының ойық жарасы бар
науқастарда олардың асқа төбеті жоғары болуына қарамастан жиі
кездеседі. Науқастың кейде жеуге жарамсыз заттарға деген қүмар-
лығы артады (керосин, көмір, бор). Асқа тәбеттің өзгеруі, өсіресе
аяғы ауыр әйелдерде, сол сияқты алхлоргидриядан зардап шегетін
адамдарда жиі кездеседі.
Асқазан жөне басқа ағзалардың қатерлі ісігімен ауыратын нау-
қастардың да етке төбеті төмендеуі мүмкін. Төбеттің пайда болу
механизмі гипоталамустағы “тағам орталығының” қозуына байланыс-
ты. Ал бұл орталықтың қозуы қандағы қоректік заттардың азаюына
және асқазандағы пропрйорецепторлардан ңмпульстің күшейіп
келуіне байланысты. Тағам орталығының тонусы сопақша мидағы
вегетативтік орталықтардың жай-күйіне байланысты (қүсу орталы-
ғының қозуы кезінде төбеттің өте төмеңдеп кетуі байқалады) және
де ас қорьггу ағзаларының рефлекторлық әсеріне, үлкен ми қырты-
сының қызмеггік күйіне байланысты. Тағам орталығына өсер ететін
факторлардың көптігінен тәбеттің өр түрлі ауытқу мүмкіншіліктері
байқалады.
Дәмнің өзгеруі. Бұл ауызда жағымсыз дәмнің пайда болуы мен
дөм сезудің төмендеуі. Көбіне бүл ауыз қуысындағы патологиялық
өзгерістерге байланысты болады (шіріген тістер, созылмалы тон-
зиллит). Қабыршақтанған тіл де ауыз қуысында жағымсыз дөмнің
пайда болуын туғызады.
Кекіру (егисіаііо, ге$ііг$ііаііо) — деп екі түрлі құбылысты түсінеміз:
ауамен кекіру асқазанда немесе өңеште жиналып қалған ауаның
ауыздан күтпеген жағдайда және дыбыспен шығуы (етсіаііо); аспен
кекіру (ге^иг^ііаііо) — ауамен кекірген кезде ауызға асқазан сұйық-
тығының келуі. Кекіру асқазанның кардиалды бөлігіндегі тесік ашық
кезінде, асқазан бұлшық етгерінің жиырылуынан пайда болады.
Ауамен кекіру атмосфералық ауаны жұтудан болуы мүмкін (аэро-
фагия). Ол қашықтан білінеді жөне көбінесе психоневроз аурула-
230
рында жиі кездеседі. Ол асқазанның қозғалыс қызметі төмендеген-
де байқалады. Бұл кезде асқазанда ашу, шіру үдерістері орын алуы
мүмкін. Бірінші жағдайда асқазандағы шіру үдерісінің өсерінен пайда
болған май қышқылы, сүт қышқылы және де басқа органикалық
қышқылдардың өсерінен газ бен шіріген жүмыртқаның иісі сезіледі.
Бұндай кекіру (белокты заттардың) қүрамында күкірті бар белокты
заттардың қатты ыдырауын көрсетеді. Бұндай кекіру асқазан мен
он екі елі ішектің арасындағы сфинктердің тарылуына, көбінесе асқа-
занның кеңеюіне жөне онда астың түрып қалуына байланысты бо-
лады. Қышқылды кекіру асқазан сөлінің гиперсекрециясыңда жөне
асқазанның ойық жарасында кездеседі. Ащы кекіру он екі елі ішектен
асқазанға қайта өт өткенде, сонымен қатар асқазан сөлінің жоғары
қышқылдығында жөне пептонның ащы дәміне байланысты болады.
Щірік иіспен кекіру асқазанның үлкеюіне, онда астың тұрып қалған
жағдайында гипохлоргидрия немесе ахилияда (асқазан рагінде)
кездеседі.
Жүректің қыжылдауы (ругойх) дегеніміз төстің астында және эпи-
гастралды аймақта пайда болатын қыжыл. Жүректің қыжылдауы
асқазан-өңештік рефлекске байланысты болады. Бүл белгінің пайда
болуында өңештің төменгі бөлімінің, асқазанның кардиалды бөлігінің
дисфункциясы, сол сияқты өңештің кілегей қабатының сезімталдығы
артуының маңызы зор. Жүректің қыжылдауы асқазанның кілегей
қабатының өр түрлі секреторлық фонында, көбінесе асқазан сөлінің,
қышқылдығының жоғарылауына байланысты, ас қорыту жүйесінің
өр түрлі ауруларында (жара ауруы, холецистит), диафрагманың өңеш
маңындағы жарығында, аяғы ауыр әйелдерде де кездеседі. Сау адам-
дардың жүрегінің қыжылдауы кейбір тағамдық заттарға да байла-
нысты болуы мүмкін.
Жүрекгің айнуы (паи.чеа). Бұл симптом — асқазан аймағында қиын
анықталатын, ауыр қысым сезімімен байқалатын, кезбе нервтің
қозуымен байланысты рефлекторлы акт. Кейде жүректің айнуы тері-
нің бозаруымен, жалпы өлсіздікпен, бас айналу, тер бөліну, сілекей
ағуымен, артериалдық қан қысымның төмеңдеуімен, аяқ-қолдың
тоңуымен, кейде жартылай естен тану жағдайларымен қатар жүреді.
Жүрек айнуы көбінесе қүсу, лоқсуға өкеліп соғады, кейде өздігінен
де болады. Жүрек айнуының механизмі әлі күнге дейін анықталма-
ған. Көбінесе оны қүсу орталығының қозуының алғашқы белгісі
деп түсінуге болады. Жүрек айнуының пайда болуы нерв жүйесіне
231
байланысты, сонымен қатар аш ішектің, он екі елі ішектің, асқа-
занның жағдайына да байланысты болады. Жүрек айнуының пайда
болуы асқазан ауруларыңда, оның тонусына байланысты болмауы
да мүмкін, мысалы әйелдердің жүкті кезінде, бүйрек қызметінің
жетіспеушілігінде, ми қан айналысының бүзылуында, кейде сау адам-
дарда жаман иістен, не жаман нәрсені ойлағанда да пайда болады.
Кейбір асқазан ауруларыңда, әсіресе жіті гастриттс, асқазанның
қатерлі ісігінде жүрек айнуы жиі кездеседі. Бұл жағдайдағы жүрек
айнуының ерекшелігі — оның тағамды қабылдағаннан кейін пайда
болуы, әсіресе астың белгілі бір түрін, мысалы майлы тағамды қабыл-
дағанда. Бұл кезде пайда болған жүрек айнуы асқазанның секре-
торлық жетіспеушілігінен болады.
Қүсу (етехіх, чотііиь). Қүсу арқылы қабылданған, яғни ішкен ас,
не сұйьгқтық өңеш, жұтқыншақ, ауыз, кейде мұрын арқылы сыртқа
шығарылады. Ол қүсу орталығының қозуынан болатын күрделі реф-
лекторлы акт. Қүсу жағымсыз тағамды қабылдағанда, вестибуляр-
лық, көру және иіс сезу анализаторларының рецепторларын тітіркен-
діргенде, ас қорыту жоддарының, бүйректің, бауырдың және т. б
ағзалардың ауруларында пайда болады. Көптеген жағдайларда қүсар
алдында жүрек айнуы, кейде сілекей шығуы мүмкін.
Қүсу рефлексінің пайда болуына әсер ететін факторлар өте көп.
Бүл факторларды былай бөледі:
1)	нерв жүйесіне байланысты құсу,
2)	висцералды (перифериялық, рефлекторлық) қүсу;
3)	токсикалық қүсу.
Қүсу асқазан ауруларының ішіндегі маңызды симптомдардың
бірі болып табылады. Асқазанға байланысты құсу асқазанның кілегей
қабатының рецепторларының қабыну үдерістерімен тітіркенуінен
(жіті созылмалы гастрит, асқазан жарасы); асқазанға күшті қышқыл
жөне сілтілердің түсуінен; сонымен бірге асқазан рецепторларына
әсер ететін тағамдардың химиялық (жағымсыз тамақ) жөне физи-
калық (өте салқын, ыстық т. б) әсерлерінен болады. Асқазанның
эвакуаторлық қызметі бұзылғаңда (қарын қатпаршасының түйілуі
мен тарылуы) пайда болатын қүсу, оның ішіндегі асты әрі қарай он екі
елі ішекке босата өткізе алмауынан да болуы мүмкін. Құсқан кездс
аурудан оныңуақытын, ас қабылдауымен байланысын, ауыру сезімін
анықтап сүраған жөн. Сол сияқты оның көлемін, құсық ерекшелігін,
қоспаларын көзбен көріп, анықтау керек. Таңертеңгі аш қарында
232
көп мөлшерде сілекей араласқан кілегейлі қүсық созылмалы гаст-
ритте байқалады, өсіресе ол маскүнемдерде жиі кездеседі; таңертеңгі
қышқыл қүсық түнде асқазан сөлінің көп бөлінуінен болады.
Ас қабылдағаннан соң 10—15 минуттан кейін қүсу, асқазанның
ойық жарасы мен асқазанның кардиалды бөлігінің қатерлі ісігіңде
және жіті гастритте кездеседі. Ас ішкеннен 1—3 сағаттан кейін құсу —
асқазанның жарасы мен онда пайда болған қатерлі ісігіне байла-
нысты болады. Он екі елі ішек пен асқазанның төменгі бөлігінің
жарасыңда қүсу 4—6 сағат өткеннен кейін байқалады. Ал ас қабылда-
ғаннан кейін 1—2 күн бұрын желінген тағамның құсықта байқалуы
асқазанның тарылуына байланысты болады. Ойық жара аурулары-
мен сырқаттанған науқастарда құсу қатты ауырғанда пайда болаДы.
Кейін өзінен-өзі қояды, бұл осы ауруды сипаттайтын бірден-бір белгі.
Құсықтың иісі көбінесе қышқылтым, кейде шірік иісті де болады
(асқазандағы шіру үдерісіне байланысты), сондай-ақ онда нөжіс иісі
сияқты иіс те сезілуі мүмкін (асқазан мен көлденең тоқ ішектің
арасында тесік болса).
Қүсық массаларының реакциясы әр түрлі болады: қышқыл болса,
онда ол түз қышқылына байланысты болғаны; сілтілі болса, амми-
ак қосыңдыларына байланысты болғаны (асқазан қалтқысының
тарылуында, бүйрек жүмысының жетіспеушілігінде жөне он екі елі
ішектегі сұйықтық асқазанға кері құйылған жағдайда). Қүсықта қан,
кілегей көп мөлшерде болса, ол созылмалы гастритке тән. Қүсу
мынадай ауруларда қатар жүреді: жіті гастрит, созылмалы гастриттің
асқынуы, ойық жара аурулары, он екі елі ішектің түйілуі мен орга-
никалық тарылуы, асқазанның қатерлі ісігі.
Ауыру (сіоіог) — бүл асқазан ауруларының көп симптомдарының
ішіңде ең маңызды белгісі. Іш-асқазан аймағында аурудың пайда
болуы, асқазан ауруларына байланысты бола бермейді. Іш айма-
ғындағы ауру барлық ауруларда да кездеседі. Атап айтқаңда, ол ба-
уыр ауруларына, ұйқы безі ауруларына, іштің ақ сызығының жары-
ғына байланысты болуы мүмкін. Бұнымен қатар қүрсақ қуысында
орналасқан ағзалардың ауруларынан, кейде оның сыртындағы ағза-
лардың ауруынан болуы да сөзсіз, іш аймағындағы ауру висцеро-
висцеральды рефлекс жолымен де пайда болады (жедел аппеңдицит,
инфаркт миокарды, диафрагмалық өкпе қабының зақымдануы жөне
т. б.). Аурудың дөл орналасқан орнын анықтау үшін науқастан мына
жағдайларды нақтылап сұрау қажет:
233
1)	аурудың орналасқан жерін, орнын (науқастан ауыру сезімі
пайда болған жерін саусақпен көрсетуін өтіну керек);
2)	аурудың сипатын, үстамалы, оқтын-оқтын (периодты), белгілі
бір уақытгарда, тұрақты болатындығын немесе мерзімдік — көктемде,
не күзде екендігін;
3)	ауыру сезімінің тағам қабылдаумен және оның сапасымен,
тығыздығымен (консистенциясын) байланыстылығын;
4)	аурудың иррадиациясын арқаға, жауырынға, төс маңына, сол
жақ қабырға астына берілуін, таралуын;
5)	ауыру сезімінің азаюын, сипатын (азайғаны, көбейгені, өзгеріс-
сіз екеңдігі) құсқаннан кейінгі, ас қабылдағаннан кейінгі, жылулық
қолданғаннан кейінгі, спазмолитикалық дөрілерді жөне ас содасын
қолданғаннан кейінгі жағдайларын;
6)	аурудың физикалық кернеуге, күшке (сілку, ауыр зат көтеру,
қозғалу), толқуға байланыстылығы; сонымен қатар аурудың сипаты
(шаншу, сыздау т. б.);
7)	іш аймағында ауыруды сезіну, қабыну үдерісі асқазаннан іш
пердеге өткенде де байқалуы мүмкін.
Төс асты аймағындағы мезгіл-мезгіл, үстамалы ауыру сезімі үлкен
ми қыртысының функционалдық қызметінің бүзылуына байланыс-
ты, кезбе нервтің орталығынан келетін күшті импульстердің өсерінен,
привратник бүлшық етінің жиырылуынан болады. Қарын қатпар-
шасының жиырылуына асқазан қызметін басқаратын кезбе нерв
қуатының жоғарылауы өсерінен, асқазан сөлінің қышқыддығының
көбеюі де себеп болады. Мезгіл-мезгіл болатын, яғни ұстамалы ауыру
сезімінің тағамды қабылдағаннан кейін пайда болу уақытына бай-
ланысты: 30—40 минуттан кейін — ерте болатын ауру, 1,5—2 сағатган
кейін — кеш болатын ауру деп, түнгі жөне аш қарынға, ас ішкенңен
кейін қалыпқа түсетін деп бөліп ажыратады. Егер ауыру сезімі сөлін
көбейтетін тағамдардан кейін болса (экстрактивті заттар, қышқыл,
тұзды, қақталған тағамдар), онда бұл аурудың дамуында асқазан
қышқылының өсері болғанын көрсетеді. Бұндай жағдайда ауыру
эпигастральды аймаққа орналасып, арқаға беріледі, ол үдемелі си-
патта болады; құсқаннан кейін, тамақты, антиспастикалық дәрілерді
қабылдағаннан кейін (асқазан сөлінің қышқылдығын төмендететін)
жөне жылылық қолданғаннан кейін ауырғаны басылады.
Аурудың мерзімділігі, яғни асқынуы күзде немесе көктемде бай-
қалады,ол өсіресе ойық жараның пилористің маңындағы аймаққа
234
орналасуына байланысты болады. Тұрақты қатты аурулар асқазан-
ның кілегей қабығындағы жөне кілегей асты негізіндегі орналасқан
нерв.элементтерінің тітіркенуінен болады. Бүл аурулар ас қабылда-
ғаннан кейін күшейеді. Тұрақты қатты аурулар созылмалы гастритгің
асқынуында жөне асқазанның қатерлі ісігінде де кездесуі мүмкін.
Перигастритте (асқазанды жауып түрған іш перденің созылмалы
қабынуы жөне оның көрші ағзаларға өсіп-бітіп кетуі) ауыру тамақ
қабылдағаннан кейін, оның мөлшері мен сапасына қарамастан пайда
болады. Бүл кезде асқазанның созылуы байланысқан жердегі нерв
талшықтары мен рецепторларын тітіркендіреді. Перигастритге жөне
асқазан мен көрші ағзалардың жабысуында ауыру науқас денесін
сөл қозғалтқанда да пайда болады. Асқазаннан шығатын ауруларға
оның арқаға, жауырынаралық кеңістіктің төменгі жағына және сол
жақ қабырға астына берілуі төн.
Асқазаннан қан кету — бұл әрқашан да маңызды симптом. Ол
қара май төрізді нөжіс (теіаепа) жөне қан аралас құсық түрінде
(һаетаіотеаіч) көрінуі мүмкін. Көбінесе асқазаннан қан кету қан
қоспасымен құсу арқылы көрінеді. Қүсық массаларының боялуы
қанның асқазанда қанша уақыт тұрғандығына байланысты. Егер
қан асқазанда көп тұрса, асқазан сөлінің тұз қышқылының өсерінен
тұз қышқылды гематин түзіледі (құсық массаларының түсі қоңыр
кофе түсті болады). Ірі қан тамырлары зақымданып, көп қан кет-
кен жағдайда құсық массаларында көп мөлшерде алқызыл қан бай-
қалады. Қан құсу жара ауруларында, асқазан полипінде және қатерлі
ісігінде, эрозиялық гастритте, саркомада, асқазан мерезі мен тубер-
кулезінде болады. Науқаста қара май түстес нөжіс болғанда асқа-
заннан қан кетіп жатқанын болжауға болады.
Аурудың анамнезін жинағанда оның тамақтану ерекшелігін білген
жөн. Оның ас қабылдау мерзімін сақтауын (мерзімін сақтамау ас-
қазан ауруларының этиологиясында маңызды фактор), бір жолғы
қабылдағандағы астың мөлшерін, оның қорьпылуын сүрап білу керек.
Ңауқастың жұмыстағы, үйдегі ас қабылдау ерекшеліктерін анықтау
керек. Асқазан ауруларының этиологиясында арақ-шарап ішу, темекі
тарту, тағы сол сияқты зиянды факторларды анықтаудың маңызы зор.
Асқазан ауруымен ауыратын науқастардың жалпы жағдайында
соңғы кезде қандай өзгерістер болғанын (қаны аздық, салмағының
азаюы, қан құсудың пайда болуы, нөжістің қараюы) сұрап біліп, міне
осы мөліметгерді (жөйттерді) салыстырған жөн. Аурудың дамуында
235
асқазан-ішек жолдары ауруларының, құрсақ қуысына жасалған
хирургиялық операциялардың, үзақ уақыт асқазанның кілегей қаба-
тын қоздыратын, тітіркендіретін дәрілерді (ацетилсалицил қышқы-
лы, резерпин, стероидты гормондар, калий хлориді) қолданудың
өсері елеулі екені сөзсіз.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Жалпы көріп тексергенде ең алдымен науқастың жүдегені білінеді,
бүл асқазанның ойық жарасында, қарын қалтқысының тарылуында
болады. Терінің бозаруын асқазаннан қан аққаннан кейін байқауға
болады. Асқазан ойық жарасының асқынбаған түрімен ауыратын
науқастар сырт көзбен қарағанда, қалыпты жағдайда көрінеді.
Ауьіз қуысын қарағанда, оның кілегейлі қабатының, тістерінің,
тілдің жағдайын анықтап, зер сала қарау керек. Тістерінің біразының
болмауы астың ауызда дүрыс шайналмауына, оның майдаланбауы-
на әкеліп соғады. Шірік тістің болуы асқазанға микрофлоралардың
түсуіне әсер етеді. Егер тілді зерттеп қарағанда, ол таза, ылғалды
болса, ол асқазанның асқынбаған ойық жарасын көрсетеді, ал тілдің
үсті ақшыл — сүр тартып, аздап ауыздан иісі шығып тұрса, ол ас-
қазанның кілегей қабатының жедел өршіл қабынуынан болады. Ал
атрофиялық тіл — асқазанның ойык жарасында, секреторлық қызметі
төмен атрофиялық гастритте және В-тобы витаминдерінің жетіспеу-
шілігіне төн.
Өте жүдеу адамда асқазанның контуры мен перистальтикасы
көрініп тұруы мүмкін. Патологиялық жағдайларда қарын қалтқы-
сының тарылу кезінде, перистальтикалық қозғалыстар құрсақ қабыр-
ғасын көтеріп тұрғандай болып көрінеді. Кейде бұл жағдайдың өте
асқынған кезеңінде қүрсақ қабырғасының ісік сияқты томпайып
тұрғанын көруге болады.
Пальпация
Асқазанның көлем^мен формасына және оның консистенция-
сына, орналасуына байланысты өр бөлімдеріне арнайы пальпация
жасалынады. Дені сау адамдарды қарағанда олардың асқазанының
үлкен иіні мен бүйенін сипап сезуге болады. Ол үшін маман өте
білімдар болуы тиіс, гастроптоз кезінде асқазанның кіші иінін паль-
пация арқылы сезу қиынға түседі.
236
Асқазанныц үлкен иініне пальпация жүргізу. Патологиялық жағ-
дайды айтпағанның өзінде қалыпты жағдайда асқазанның үлкен
иінінің орналасуы әр түрлі болып келеді. Соңдықтан да пальпация
әдісімен зерттеуді бастамас бұрын, асқазанның төменгі шекарасын
шамалап жобалаған жөн, ол кейде үлкен жамбас қуысында жатуы
да мүмкін.
В. П. Образцов соққылау арқылы сипап сезу өдісін ұсынған
болатын. Ол өрбір дені сау адамның өзінде тамақтанғаннан кейін
4—5 сағаттан соң асқазанда ауа аралас сүйықтықтың болатынын
айқыңдай отырып осындай зерттеу өдісіне барған. Егер осы жағ-
дайда асқазанға перкуссия жасалса, одан шуыл естіледі, сол дыбыспен
асқазанды маңындағы көрші ағзалардан айыруға болады. В. П. Об-
разцов өдісі бойынша қолданылатын зерттеу төмендегіше жүргізіледі:
оң қолдың саусақ басын жеңіл ғана бүгіп, бауырдың төменгі шека-
расынан, яғни эпигастралды аймақтың жоғарғы бөлігінен бастай-
ды. Ол үшін теріні жайлап қана жоғары көтереді де, құрсақ беткейіне
қысқа, жыддам соққыны жеңіл бүгілген саусақтардың ұшымен жыл-
жыта жүргізу арқылы жасайды. Ауаны асқазанның жоғарғы бөлігінен
итеріп, сұйықтықпен біркелкі бірге тарату ұшін сол қолдың саусақ
басымен науқастың бүйірінен төс сүйегіне қарай көтере басқан жөн.
Осы кезде оң қолдың саусақ басымен соққылағанда, шалпыл естілуі
тиіс. Ортаңғы сызық бойымен төмен қарай шалпыл естілмеген жерге
дейін пальпация жүргізеді, бұл асқазанның төменгі шекарасы бо-
лып табыладьі. Орташа тамақтанғаннан соң асқазанның төменгі
шекарасы ер кісілерде 3—4 см-дей кіндіктен жоғары жатады. Асқа-
занның төменгі шекарасын анықтау үшін тағы бір өдісті қолдана-
ды, ол аускультативті перкуссия. Бүл өдіс бойынша асқазан аймағы
(асқазандағы жиналған газдың резонансына байланысты) дыбысы-
ның күшеюі ішектерге қарағаңда күштірек болады. Осы өдіспен
перкуссия кезінде пайда болған дыбыс фонендоскоппен жақсы
естіледі. Ол фонендоскопты эпигастралді аймаққа қою арқылы
жүргізіледі. Перкуторлық соққы дегеніміз оң қолдың бір саусағы-
мен ортаңғы сызықтың сол жағынан қүрсақ қабырғасына тікелей
төменнен жоғары қарай перкуссия жасауды айтады, сонда дыбыс-
тың күшеюіне қарап, асқазанның төменгі шекарасын анықтауға
болады. Асқазанның төменгі шекарасын тапқаннан соң, оның үлкен
иінін терең жылжымалы пальпация арқылы зерттейді.
Бірінші кезең, әрине саусақты қадағалап дүрыс қою. Жеңіл ғана
бүгілген оң қолдың саусақ басын көлденең жағдайда асқазанның
237
төменгі шекарасы деңгейіне қойып, ортаңғы саусақ ортаңғы сызық
бойынша бағытталып, алақанның беті төмен қаратылуы тиіс.
Екінші кезең, ол теріні жылжыту. Теріні беткейлі жылжыту ар-
қылы, бүгілген саусақтар басымен тері қатпарларын жинайды.
Үшінші кезеңдегі тексеру — саусақ басын қүрсақ қуысына терең
енгізу арқылы жасалынады; дем шығаруға сөйкес құрсақ қабыр-
ғасының босаңсуын пайдалана отырып саусақ басын құрсақ қуы-
Сының артқы қабырға бойымен омыртқа жотасына қарай енгізу
арқылы сипап зерттеп, сезуге болады.
Төртінші кезең, онда қолды сырғымалы жылжыту өдісімен жо-
ғарыдан төмен қарай бағыттай отырып қүрсақ қуысының артқы
қабырғасына омыртқа жотасы бойымен жылжытып апарады.
Егер бірінші пальпация күмөн келтірсе, осы өдісті қайта жүргізеді,
бірақ алғашқыға қарағанда саусақтарды бірнеше сантиметрге баты-
рып жүргізу өдісін қолданады.
Асқазанның үлкен иіні қалыпты жағдайда В. П. Образцов өдісі
бойынша 50—60 % жағдайда омыртқд жотасының екі жағынан да форма-
сы доға төрізді, жұмсақ, қатпарлы болып сезіледі жөне ол ауырмайды.
Оны науқастың төс сүйегінен бастап іштің ортаңғы сызығы ара-
лығынан табуға болады.
Асказан қдлытқысынын пальпациясы. Бүйен салыстырмалы түрде
қалыпты жағдайда іштің артқы қабатында (жағында) орналасқан.
Пальпация өдісімен зерттеуді бастамас бүрын, бүйеннің орналаса-
тын жерін сыртгай көріп, анықтап алған жөн. Бұл үшін іштің ор-
таңғы сызығынан, яғни кіндіктен 3—4 см жоғары іпггің оң жақ бойы-
нан перпендикуляр сызық жүргіземіз. Осыдан алынған тік бүрьіш-
ты тең екіге бөлсек, жүргізілген биссектриса бүйеннің орналасу ба-
ғытын көрсетеді.
Дөрігердің науқасты қарау төртібі мен науқастың төсектегі жағ-
дайы асқазан мен ішектерді пальпация жасау төмендегі корсетілген-
дей тәртіппен жүргізіледі.
Бірінші кезеңдс қолдың жеңіл иілген саусақтарын пальпация
жасалатын ағзаға параллель орналастырады, ал алақан беті төмен
бағытталуы тиіс.
Екінші кеэеңдегі уақыт жылжымалы қозғалыс жасауға саусақ-
тардың астына тері қыртысын жинауға кетеді.
Үпгінші кеэеңде саусақ басЫн қүрсақ қуысына терең енгізу арқы-
лы дем шығаруға сәйкес құрсақ қабырғасының босаңсуын пайда-
238
лана отырып, өдетте оң қолдың саусақ басын құрсақ қуысының
артқы қабырғасына қарай енгізеді.
Төртінші кезевде сырғымалы жылжыту өдісі арқылы жүзеге асы-
рылады. Құрсақ қуысының артқы қабырғасынан қолды көтермей,
саусақтардың басын зерттелетін ағзаның үстімен сырғымалы түрде
жылжытады.
Перкуссия
Құрсақ қуысына топографиялық перкуссия жүргізу өте қолай-
сыз, өйткені асқазан мен ішектерден үлкен резонансқа сөйкес тим-
паникалық дыбыс естіледі. Совдықтан да өлсіз жеңіл перкуссия жасау
керек. Бүл өдіс қүрсақ қуысывдағы патологиялық үдерістермен
бауырдың жөне көкбауырдың төменгі шекарасын анықтауға мүм-
ківдік береді.
Асқазан мен ішектерді перкуссия өдісімен ажырату қиынға түседі.
Н. Д. Стражеско осывдай жағдайда өлсіз, жеңіл түрде саусақ ба-
сымен қағу арқылы анықтауды ұсынған болатын. В. П. Образцов
бойынша, бір саусақпен сырғымалы перкуторлы пальпация өдісін
қолданады. Ал асқазанның төменгі шекарасындағы жағдайда анық-
тау үшін, перкуссиямен бірге пальпация жөне перкуссиямен бірге
аускультация өдістері қатар қолданылады.
Аускультация
Ішті тывдағавда, қалыпты жағдайда ішектердің перистальтика-
сын анықтауға болады. Дыбыстардың қатты естілуі ішек қызметінің,
перистальтикасының күшеюінен жөне ішектердің жиырылуынан
пайда болады.
Аса көңіл аударатын симптом, ол дыбыстың ішектерден естілмеуі,
бұл ішектерді қозғалтатын нерв жүйелерінің өлсіреуі кезівде кездеседі
жөне бүвдай жағдай жайылған перитонитте де байкдлады.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Рентгенологиялық зерттеу
Науқасты гастроскопия өдісімен тексеру мүмківдігі болмаған
кезде, асқазавды рентген өдісімен зерттеу басты төсіл болып табы-
лады. Бұл өдіспен асқазанның пішінін, көлемін, орналасуын, қозға-
лысын, ойық жара жөне ісіктің қай жерде орналасқанын, кілегей
239
қабатының қатпарларының бағытын, оның эвакуаторлық, қызметін
анықтауға мүмкіндік береді.
Рентген өдісімен зерттеуге науқасты алдын ала дайындау керек.
Ол үшін екі қайтара (алдыңғы күні кешкісін және зерттейтін күні
таңда) ішекгі клизмамен тазартады. Сұйық барий сульфаты (100—
150 грамы 200 мл. суға еріітілген) контраст ретінде қолданылады.
Рентгенолог алдымен кеуде клеткасының және іш қуысының ағза-
ларын жалпылама қарап алады. Содан соң науқас барий ерітіндісін
бір рет жүтады. Зерттеуші дөрігер оны пальпация әдісімен біркелкі
тарата отырып, контрасттың асқазанды толтыруын, кілегей қабаты-
ның жағдайын (қатпарлардың бағытын, қалыңдығын, биікгігін, со-
зылмалдылығын) қадағалайды. Науқас барий сұйықтығын түгел
қабылдаған соң, толып тұрған асқазанды одан өрі зерттейді. Асқд-
занның қозғалу қабілеті, перистальтика сипатын, контрастың өрі
қарай жүруін бақылайды.
Асқазанның кілегей қабаты қатпарларының бағытының бұзы-
луы патологиялық үдерістерге төн. Контрастты заттың таралмай,
үзілуі (толтыру дефектісінің болуы), асқазанның пішінінің кедір-
бүдырлығы өсіп келе жатқан өспелердің (ісік) бірден-бір белгісі.
Ойық жара бар жерде барий сульфатының қойыртқысы сол жерге
еніп, асқазанның контуры осы тұста көтеріліп тұрады (оны “ойық”
деп атайды).
Қалыпты жағдайда 200 мл барий сульфатының қойыртқысы ас-
қазаннан 1,5—3 сағаттан соң түгел шығады. Ал асқазанның он екі
елі ішек жағының тарылуы кезінде 24 сағат өткеннен кейін де кон-
траст асқазанда көп мөлшерде сақталып қалады.
Қазіргі кезде рентген өдісінің басқа да түрлері кеңінен қолданы-
лып келеді, өсіресе электронды-оптикалық күшейткіштермен, теле-
видео түрлері оның диагностикалық маңызын арттыруға жөрдемдеседі.
Гастроскопия
Гастроскопия бұл асқазан ауруларын зертгеуцегі негізгі өдіс болып
табылады. Осы өдістің көмегімен асқазан рагы ерте анықталады,
бұл басқа да ісіктердің қатерлілігін, кілегей қабатының эрозияла-
рын, бетінің тегістігін, ойық жараларды анықтауға мүмкіндік береді.
Гастроскопия асқазанның кілегей қабатының жағдайы туралы
толық мөлімет береді: оның түсі, бетінің өзгеруі, гастриттің сипаты
және орналасқан жері, эрозивтік жөне ойық жаралық зақымдануы,
240
47-сурет.
Гастродуоденоскоп
өспелердің бар-жоғы. Сондай-ақ гастроэзофагалды жөне дуодено-
гастралды рефлекстер анықталады. Биопсиялық қысқыштардың
көмегімен тіннің шетінен аздаған бөлігі алынады жөне ол алынған
зат морфологиялық зерттеуге бағытгалады. Гастроскопқа өдейі жал-
ғастырылған гастрокамера кілегей қабатының қажетті жерлерін су-
ретке түсіріп алады (47-сурет). Ойық жараларды анықтауда эндо-
скопиялық өдістің жаңа түрлері — эндоскопиялық люминесценттік
анализ, хроматогастроскопия — кеңінен қолданылуда.
Асқазанның, оның қорыту жолдарының жоғарғы бөліктерінен
қан кеткен шақта эндоскопиялық әдіспен оның себептері анықта-
лады және оны электрокоагуляция жасау арқылы тоқтатуға болады.
Гастроскопия өдісін қолдана отырып емдік шаралар өткізіледі: ойық
жараға дөрілер енгізіледі, лазер сөулелер ендіріледі, полиптарды жөне
тағы басқа бөтен заттарды алып тастауға да болады. Қазіргі уақытта
эндоскопиялық аппаратгардың жақсаруына байланысты гастроскопия
өдісі қатерсіз дерлік эндоскопия, рентген өдісімен бірін-бірі толық-
тырып отырады.
Морфологиялық зерттеу
Бүл өдіс өспелердің бар-жоғын, қатерлілігін анықтау үшін қолда-
нылады. Гастроскопиялық биопсия кезінде материал бірнеше (6—8)
жерден және қайта-қайта алынады. Әдеттегі гистологиялық зерттеу-
мен қатар морфометриялық өдіс қолданылады, оның көмегімен ас-
қазан бездері клеткаларының саны есептеледі. НеІікоЬасІег рііогі
өсерінен туындаған гастриттерді, ойық жараны анықтау үшін биоп-
татты морфологиялық әдіспен зерттейді.
241
Ультрадыбыстық зертгеу
Соңғы жылдары асқазан ауруларын зерттеуде ультрадыбысты
қолданады. Асқазан эхографиясын науқастың өр түрлі қалпында
(жатып, отырып, тұрып, бұрылған кезде) өткізеді. Бұл зерттеу әдісі
патологиялық ошақтардың көлемін, орналасқан жерін, науқас асқа-
занын сумен (ішіп) толтырғаннан кейін оның тонусын, перисталь-
тикасын, эвакуаторлық қызметін анықтауға мүмкіндік береді. Әйтсе
де асқазан эхографиясы көмекші әдіс болып табылады, алынған
мөліметтер басқа зерттеу өдістерімен де дәлелденуі тиіс. Қазіргі кезде
ультрадыбыстық жөне эндоскопиялық зерттеулерді қатар жүргізетін
аппараттар ойлап табылуда.
Сөл бөлу қызметін (секреішясын) зертгеу
Асқазанды кешенді тексеру әдістерінің бірі — оның секретор-
лық қызметін, яғни асқазанның қышқылдық-пептидтік факторларды
бөліп шығаруын зерттеу болып табылады. Тұз қышқылын жапсыр-
малы клеткалары түзеді жөне олардың қызметі күрделі нейрогор-
моналдық жүйемен байланысты болады. Асқазан сөлінің бөлінуі
екі кезеңге бөлінеді: 1) нервтік-рефлекторлық кезең — тағамның түрі,
иісі, дөмі тітіркеңдіріп, қозу шартгы және шартсыз рефлекстердің көме-
гімен кезбелі нерв арқылы беріледі; 2) нервтік-химиялық кезең —
асқазанның пилороантралды бөлімінің клеткалары түзетін гастрин
бұл кезеңдегі сөл бөлудің негізгі себептері болып табылады. Асқа-
занның секреторлық қызметін зерттеу әдістерін зондты және зонд-
сыз деп екіге бөледі.
Зоңдылау әдісі. Жіңішке зонд дегеніміз — сыртқы диаметрі 4—5 мм,
ішкісі 2—3 мм созылмалы резеңке түтік. Асқазанға енетін жабық
шетінің екі бүйірінде бір-бірден тесіктер бар. Зонд жұмсақ болған-
дықтан, науқас өзі жұтып отырады. Егер ауыз арқылы енгізгенде
лоқсу пайда болса, мұрыннан енгізеді. Асқазанға енгізілген түтік
лоқсу рефлексін туғызбайды жөне онда 1,5—2 сағаттай, не одан да
ұзақ уақыт сөлді сорып алуға және оның секреторлық қызметін
ұзақ уақыт бойы зерттеуге мүмкіндік береді. Түтіктің ауыздан шы-
ғып түратын бос үшына шприц жалғап, сол арқылы асқазан ішіндегі
сұйықтықты сорып алады.
Асқазанның сөл бөлу қызметін анықтау үшін оның қалыпты
жағдайдағы (алғашқы қалыпты секрециясы) жөне қоздырудан кейінгі
(қоздырғаннан кейінгі секреция) көрсеткіштерін салыстырып қарау
242
қажет. Зоңдты әдістерге аспирациялык,-титрлік, аскдзанішілік рһ-метрия,
радиотелеметрия әдістер жатады.
Аспирациялық — титрлік әдіс. Бастапқы бір сағат ішінде алғашқы
қалыпты секреция (15 минуттық 4 порция), келесі 1 сағатта қозды-
рылған секреция зерттеледі. Қоздырғыш ретінде парентерал (гиста-
мин, пентагастрин, инсулин) және энтерал (кофеин, сорпа, капус-
таның шырыны т. б.) қолданылады. Субмаксималды қоздыру кезінде
гистаминді адам салмағының 1 кг-на 0,01 мг есебімен, ал максимал-
ды қоздыру кезінде 0,04 мг/кг деп есептеп, тері астына енгізеді.
Гистаминді жүрек-қан тамырлар жүйесінің органикалық өзгеруі,
аллергиялық аурулар, жоғары қан қысымы, жақында болған (2—
3 апта) қан кету жағдайларында қолдануға болмайды.
Пентагастрин — гистаминнің синтетикалық аналогы. Оның тері
астына енгізетін мөлшерін 6 мкг/кг есебімен есептейді. Оның нау-
қасқа теріс әсері болмағандықтан кеңінен қолданылады.
Сұйық энтералды қоздырғыштарға: ет сорпасы, 5 % алкоголь,
кофейн ерітіндісі (300 мл суға 0,2 г), капустаны пісірген 7 %-ті су, т. б.
жатады. Н. И. Лепорский әдісі бойынша, базалды секреттің төрт
порциясын жинаған соң зонд арқылы 300 мл капуста суы (20 титрлік
өлшемі), 10 минуттан кейін 10 мл, келесі 15 минуттан соң — асқа-
занның барлық сұйықтығын сорып алады. Осы төрт порция таза
асқазан сөлі болып табылады. Әр порцияны бөлек ыдысқа жинап, кө-
лемі көрсетіледі. Бір сағат ішінде бөлінетін асқазан сөлінің орташа көр-
сеткіші (үзілмелі аспирация кезінде) — 60 мл шамасындай болады.
Асқазан сөлінің порцияларына қарай отырып, оның түсін, кон-
систенциясын, қоспасы бар-жоғын, иісін анықтайды. Әдетте асқа-
зан сөлі түссіз дерлік (өт араласса сарғаяды, қан араласса қоңыр
қара түсті, ал алқызыл қан көп мөлшерде болса, зерттеуді тоқтату
қажет), консистенциясы сұйық (шырын көп араласса созылмалы,
жабысқақ боп өзгереді), патологиялық қоспалары жоқ (кеше қабыл-
даған ас қалдықтарынан тұрады) болады.
Асқазан солін химиялық жолмен зертгеу. Сыртқы белгілерін зерт-
теп болған соң, асқазан сөлінің өр порциясындағы бос тұз қышқы-
лын, байланған тұз қышқылын, сүт қышқылын, ең қышқыл пор-
циядан — пепсин көлемін анықтайды. Асқазанның қышқыл түзгіш
қызметі туралы толық мәлімет алу үшін тұз қышқылының дебит-
сагатын есептеп шығарады. Ол үшін асқазан .сөліндегі қышқылдар
концентрациясының көрсеткіштерін, оның секрециясының сағаттық
243
мөлшеріне көбейтіп, оны қышқыл концентрациясы мэкв/л-мен
көрсетілсе 1000-ға, мг %-пен көрсетілсе 100-ге бөлеміз. Дебит-сағат
бір сағат ішінде бөлінген қышқыл мөлшерін сипаттайды.
Пепсинді В. Н. Туголуковтың әдісі бойынша анықтайды. Оның
қалыпты жағдайдағы мөлшері — 0—21 мг %.
Асқазан сөлінде сүт қышқылының анықталуының өзіндік диаг-
ностикалық маңызы бар. Ол асқазанда түз қышқылы мүлдем бол-
маған кезде қатерлі ісік клеткаларында өтетін анаэробты гликолиз
нотижесінде түзіледі. Сондықтан асқазан сөлінде сүт қышқылының
анықталуы (Уффельман реакциясы бойынша) науқасты зерттеуде
белгілі бағытқа жасалынады (3-кесте).
3 - к е с т е.
Көрсеткіштер	Алғашқы қалыпты секреция (1 сағ. ішівде)	Қоздырылғаннан кейінгі секреция (1 сағ. ішівде)			
		Капуста суымен	Гистамин- мен суб- максималды	Гистамин- мен мак- сималды	Пента- гастрин- мен
Секреция көлемі (мл/сағ) Жалпы қышқыл- дық (титр. ед)	50-100 40-60	50-110 40-60	100-150 80-100	180-220 100-120	180-220 100-120
Түз кышқылы- ның дебит-сағаты (мэкв/сағ)	1,5-5,5 (БАО)*	• 1,5-6,0	8-14 (8АО)**	18-26 (МАО)***	18-26
(БАО)* — (Вазаі Асісі Оиіриі) — базалды қышқыл көлемі (бір сағат
ішівдегі).
(8АО)** — (ЗиЬтахітаІі Асісі Оиіриі) — субмаксималды қышқыл көлемі.
(МАО)*** — (Махітаіі Асісі Оиіриі) — максималды қышқыл көлемі.
Асқазан сөлін микроскопиялық зерттеу. Ішілген тағам қалдықта-
рының анықталуы (май, май қышқылы, ет талшықтары, клетчатка)
асқазанның эвакуаторлық қызметінің нашарлауын көрсетеді. Егер
сөлдің қышқылдық реакциясы болса — сарциндер, қьгшқыл мүлдем
болмаса — сүттік-қышқылдық ашудың таяқшалары пайда болады.
Эритроциттердің көп мөлшерде анықталуы ойық жара, ісіктер,
244
эрозивті гастрит ауруларының жоқтығын дәлелдеуді қажет етеді.
Асқазан сөлін зерттеуде соңғы жылдары қолданылып жүрген
өдістердің бірі — эксфолиативті цитология. Оның негізінде рак клет-
каларының өзара осал бірігуі жатады, осы қасиетіне байланысты
олар оңай сыдырылады, сөйтіп ол асқазан сөлінен анықталады. Әдісті
өдейі беті кедір-бұдырлы баллон бекітілген асқазан зондымен жа-
сайды (баллонға ауа жіберіледі).
Гастроскопия кезінде алынған биоптаттар да цитологиялық өдіс-
пен зерттеледі.
Асқазанішілік рН-метрия. Бұл өдіспен асқазандағы сутегі (Н+)
иондарының концентрациясын өр түрлі деңгейде анықтайды. Ин-
трагастралды рН-метрия титрлеу өдісіне қарағанда асқазан сөлі қыш-
қылдығын дәлірек анықтайды, өдіс қарапайымдылығымен жөне тез
өтуімен ыңғайлы, өр түрлі қоздырғыштар беру кезінде олардың өсерін
сол бойда бақылауға мүмкіндік береді. Қалыпты жағдайда базалды
секреция үшін рН = 1,6 — 2,0; қоздырылған секреция үшін — 1,21—
2,0 көрсеткіштері қалыптылық деп бағаланады.
Асқазанның шырыш бөлу қызметін зерттеу
Асқазан шырышының қүрамын жөне оның бөлінуін зерттеу үшін
шырыш гликопротеиндёрінің (фукоза, Ы-ацетилнейрамин қышқы-
лы) сөлдегі концентрациясын жөне жалпы мөлшерін анықтайды.
Эндоскопиялық зерттеу кезіңде асқазанның кілегей қабатының
қорғанышты қасиетін бағалау мүмкіндігі пайда болады. Ол үшін
кілегей жөне сірлі қабаттар арасындағы электрлік потенциалдар-
дың айырмашылығы өлшенеді. Қалыпты жағдайда асқазанның
кілегей қабаты сірлі қабатқа қарағанда теріс зарядты болып келеді.
Асқазанның моторлық-эвакуаторлық қызметін зерттеу
Радиотелеметриялық әдіс
Соңғы кезде бұл өдіс өте кең түрде қолданылып келеді. Үшына
радиокапсулалар бекітілген арнайы зонд (эндорадиозонд) асқазан
мен 12 елі ішек қуысына енгізіледі де, олардан келетін сигналдар
тіркеледі. Соңғы кезде шыққан көп каналды аппараттардың
көмегімен асқазанның РН көрсеткішін, қозғалыс қызметі туралы,
асқазанның тонусын, оның аш қарындағы және тамақ ішкеннен
кейінгі перистальтикасын, асқазанішілік қысым жөне эвакуаторлық
қызметін зерттеу ас қорыту жүйесінің үш бірдей нүктесінен бір
245
мезгілде тіркеу арқылы зерттеледі. Моторлық қызметінің бүл түрін
және олардың бұзылуын анықтау үшін, әр түрлі зерттеу әдістері:
ауруды сүрау, физикалық зерттеу әдістері, баллонды-кимогра-
фиялық, электрогастрографиялық, радиометриялық және рентге-
нологиялық әдістер қолданыладьі. Бірақ бүл әдістердің бәрі де ас-
қазанның моторлык қызметі туралы толық мәлімет бере алмайды.
Тек олардың әрқайсысы осы күрделі үдерістің әр түрлі жақтарын
зерттейді.
Лабораториялық зерттеу
Қанның, зәрдің жалпы анализы, қанның биохимиялық анализы
асқазан ауруларында қосымша мәліметгерді ғана береді.
Қанның сарысуындағы гастринді зерттеу. Гастрин асқазанның
антралды бөлігінің, он екі елі ішектің, үйқы безінің кілегей қабаты-
ның О-клеткаларынан түзілетін гастроинтестиналды гормон. Сары-
сулық гастрин радиоиммунды әдіспен зертгеледі. Гастрин мөлшерінің
аздап көбеюі асқазанның он екі елі ішекке өтетін тесігінің тарылуын,
В-12 тапшылық анемияны, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігін, т. б.
ауруларды көрсетеді. Оның негізгі мәні — Золлингер-Эллисон син-
дромын анықтау, бүл кезде сарысулық гастрин мөлшері бірнеше
есе көбейеді.
Нәжісті зерттеу. Асқазаннан және ішектен қан кетудің жасы-
рынды түрін Грегерсон реакциясын (бензидин сынағы) қою арқылы
анықтауға болады. Сынақты дүрыс өткізу маңызды, сондықтан нау-
қас зерттеуге дейінгі үш күн ішінде ет, балық тағамдарын, жасыл
өсімдіктерді, қүрамында темірі бар дәрі-дәрмектерді қабылдамау
керек. Сондай-ақ қан кетудің басқа да себептерін (мүрыннан, қызыл
иектен, өңештен, геморроидалдық түйіндерден қан кетуі) ескерген жөн.
Асқазанда ас қорыту бүзылған шақта, нәжісті микроскопиялық
әдіспен қарағанда көп мөлшерде өсімдік клетчаткаларын, қоры-
тылмаған ет талшықтарын, оксалат кристалдарын, бактерияларды
көруге болады.
Иммунологиялық диагностика. Асқазан ауруларын анықтауда бүл
әдіс соңғы жылдары өзінің маңызын арттырып келеді. Кілегей қаба-
тының антигендерінде антиденелер бар екендігі дөлелденген, ол
көбінесе созылмалы атрофиялық гастрит тұсында, қатерлі ісіктерде
одан да жиірек кездеседі. Көбіне анықталатын аутоантиденелер, олар
клетка мембранасы антигендерімен бірігеді. Секреторлық иммуно-
246
глобулин А-ның және иммуноглобулин О-дің асқазан сөліңдегі
мөлшері ойық жара ауруы тұсында жоғарылайды, иммунокомп-
лекстер көбейеді, Т-клеткалардың белсенділігі азаяды.
Иммуноферменттік анализ (ИФА). Иммунопреципитация, имму-
ноцитохимия әдістерімен плазма сарысуындағы арнайы антигели-
кобактериялық антиденелерді (А және О кластарының) анықтайды.
ІШЕК
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сұрастыру
Шағымдар. Ішек ауруларының негізгі шағымдарына ауру сезімі,
метеоризм (іштің кебуі), ішек қозғалысының бүзылуы (іштің қатуы
немесе өтуі), ішектен қан ағу сияқты симптомдар жатады.
Ауыруы. Науқастың іш ауыруына шағымдануы кезінде ауыру-
дың таралуына, берілуіне, басымдылығына, сипатына, оның үзақ-
тығына және ауыруды бәсеңдететін жағдайларға көңіл бөлу қажет.
Асқазан ауруларынан ішек ауруларының айырмашылығы мынада:
1)	аурудың пайда болуы тағам қабылдау уақытына тығыз байла-
нысты емес, мысалы, көлденең тоқ ішектегі қабыну үдерісінің үдеуі
кезінде (трансверзит) ауру іште тамақтан соң пайда болады. Осы
аурудың шығу механизмі асқазанға тағам түскенде, көлденең тоқ
ішектің рефлекгорлы перистальтикалық жиырылуына байланысты
болады;
2)	аурудың дәретке шығуымен тығыз байланыстылығы, яғни
ауырғаны ішектің босау кезеңінен кейін азаяды;
3)	аурудың дәретке шықканнан кейін (дефекациядан) немесе
газ шыққан соң басылуы.
Ішек аурулары сипатына қарай сыздап және толғақ тәрізді (ішек
шаншуы), үстама түрде ауыруы мүмкін. Шаншу тәрізді аурулар қысқа
мерзімді, қайталап соғатын үстамамен сипатталады, яғни бірден,
күтпеген жерден басталып, өздігінен аяқталады. Ауыру сезімі өзінің
орнын өте тез ауыстыруы мүмкін, ішек ауруының негізгі берілетін
аймағы кіндік маңы болып табылады. Іштің сыздап ауыруы кейде
ұзаққа созылып, әрі тұрақты болады. Науқас жөтелгенде, әсіресе
бұл үдеріске шажырқай мен іш қабы қабынса ауру күшейе түседі.
Ауыру ішектің қабыну ауруларына тән. Ауыру сезімі берілетін
жерді дәл анықтаудың маңызы зор. Ауыру сезімі оң мықын аймағына
247
аппендицит, қатерлі ісік, туберкулез, соқыр ішектің қабынуы (тиф-
лит) кезінде беріледі. Сол жақ мықын аймағында іш жүрмей қалған-
да, сигма төрізді ішек қабынғанда (сигмоидит), қатты ауру пайда
болады. Кіндік аймағының ауруы ащы ішек қабынғанда (энтерит),
тоқ ішектің қабынуы мен қатерлі ісік ауруында байқалады. Ауыру
сезімі шат аралығына тік ішек ауруларына (проктит, қатерлі ісік)
байланысты таралады, ол ащы ішек зақымданғанда кеуде клеткасы-
на, көкбауыр аумағындағы тоқ ішектің бұрышы зақымданғаңда, кеуде
клеткасының сол жақ жартысына, соқыр ішектің қүрт тәрізді өсін-
дісінің аймағы шаншығанда оң аяққа беріледі.
Төменгі өрлеме ішек қатты зақымданғанда (дизентерия) ауыру
сезімі сегізкөз аумағына беріледі. Ауыру сезімі жылу, спазмалитика-
лық дөрілер қолданғанда, газ шыққанда, ішектің босауы кезінде
бөсеңдеуі немесе басылуы мүмкін.
Ішек ауруларының пайда болуына негізінен ішек қызметінің және
қозғалысының бұзылуы себеп болады. Ішек ауруларының көпшілігі
ішектің тегіс бұлшық етінің қатты жиырылуынан (спастикалық ауру),
не ішектің газға толуы себепті керілуінен (дистензионды ауру) пай-
да болады. Кейде ауруға осы механизмнің екеуі де себеп болады.
Спастикалық түрдегі аурулар мына себептерге байланысты болуы
мүмкін: 1) ішектің (спастикалық) жиырылуы; 2) энтерит, колит,
ішек ісіктері, мышьяк, қорғасынмен улану, сонымен қатар орталық
жүйке жүйесіндегі ауруларға байланысты ішектен басталатын
тітіркендіру.
Дистензионды аурулар ішектің газға толуына байланысты, ішек
пен шажырқайдың керілуі мен тітіркенуі нөтижесінде пайда болады.
1) ауыру ұзақ болады жөне іштің кебуі ұзаққа созылғанда, ол
бірте-бірте бөсеңсиді;
2) ауырудың түрақты берілу орны болады. Мысалы ішекжүрмей
қалғанда, іште үнемі шаншу төрізді ауыру пайда болады және осы
ауыру бір ғана жерге беріледі (кіндік аумағы мен тоқ ішекке). Со-
нымен қатар ауыру ішек перистальтикасына байланысты күшейеді.
Соқыр ішектің құрт төрізді өсіндісінің аумағында шаншу пайда
болғанда, ауыру алдымен кіндік аумағы мен кіндік үсті аумағына
беріледі де, сол жерде ұлғаяды. Ал кейде ауыру тек оң жақ мықын
аумағына беріледі.
Ақырында тік ішектің щаншуы пайда болады. Ішек пен қыс-
пақтың (сфинктердің) тырысып жиырылуымен байланысты тік
248
ішектің шаншуы жиі болады және ол төмен қарай тартып ауырады.
Бұл кезде нәжіс сыртқа шықпайды, тек кілегей түйіршектері ғана
шығады. Нәжіс шығарда ауырудың пайда болуына мына себептер
сәйкес келеді: үлкен дәретке отырар алдындағы ауыру — сигма тәрізді
ішектің қабынуына, ал нәжіс шығар кездегі ауыру — ол геморрой,
тік ішек жарығы, қатерлі ісік ауруларына байланысты болады.
Метеоризм — ішке жел толу. Науқас іштің кебуін, ішектің кернеуін
сезеді. Оның себептері:
1)	ішекте газдың көбеюі. Ол өсімдік тектес тағамдар жегенде
жөне тез ашитын тағам (капуста, көк бүршақ тұқымдас) қолдан-
ғанда күшейе түседі;
2)	ішектің қозғалу тонусы төмендегенде және іштің жүрмей қа-
луынан пайда болады;
3)	қалыпты жағдайда ішек қабырғасының ауаны сіңіруінің
төмендеуінен;
4)	аэрофагия — ауаны көп жүту себебінен (асқазан мен ішекте
ауаның көбеюі);
5)	истериялық метеоризм — күрделі нерв механизмі әсерінен
пайда болады;
Іштің кебуі бүкіл ішіне беріле ме, әлде белгілі бір бөлігіне беріле
ме, немесе үнемі бір бөлігіне беріле ме, іштің кебуі үнемі бір орын-
да болады ма осыларды анықтайды. Іш жүрмей қалғанда, науқас-
тың ішінің кебуі шектеулі болады. Науқас ішектің шүрылын, қүйы-
луын, перстальтикалық қозғалысының күшейгенін сезеді.
Іш өту (сііагһаеа) — үлкен дәреттің сүйық болуы. Ол аурудың
негізгі белгісі болып табылады. Іш өту ауыр және созылмалы ішек
инфекциясында (энтерит, энтероколит, сигмоидит, проктит), әр түрлі
экзогенді (мышьяк, сынап) және эндогенді (уремия, диабет, подаг-
ра) улану кезінде, эңдокриңді ауруларда (бүйрек үсті безінің дис-
функциясы, тиреотоксикоз) кездеседі, сондай-ақ организмнің кейбір
тағамдарға өте сезімталдығынан (аллергия) пайда болады.
Іш өту механизмі өте күрделі үдеріс. Іш өту механизмінің біріне
ішектің перистальтикасының күшеюі жатады. Соның салдарынан
тамақ ботқасы тез жылжиды да, қорытылмаған тамақ сыртқа шығады.
Ішек қабырғасының зақымдануы, сіңіру үдерісін реттеуші механизм-
нің бұзылуы, су алмасуының бүзылуы сіңірудің тез өзгеруі мен іш
өтудің пайда болуына әкеліп соғады.
Нәжістің сүйылуына ішекте қабыну үдерісінің болуы да себепші
болады.
249
Кейде іш өтуге ішектің ашытқыш жөне шіріткіш флорасының
тепе-теңдігінің бүзылуы да себеп болады. Ашытқыш флора көбей-
генде ашытқы диспепсия пайда болады. Бұл кезде нөжістің реакция-
сы қышқыл, қүрамында көп мөлшерде крахмал дөндері, өсімдік
клетчаткасы, йодофилді микробтар болады жөне нөжіс ботқа тәрізді,
әрі ауа көпіршігі көп болады. Бұл жағдайда үлкен дөретке күніне
2—3 рет шығады. Себебі қүрамында көмір суы болғандықтан олар-
дың сіңірілуінің бүзылуына байланысты болады.
Іріңді диспепсия. Бұл асқазанның секреторлық қызметінің
жетіспеушілігінде жиірек кездеседі. Түз (хлорлы) қышқылының
болмауына байланысты асқазан сөлінің бактериоцидтік өсері жой-
ылады. Соның өсерінен жеткілікті қорытылмаған тамақ асқазаннан
ішекке тез өтіп кетеді де, белоктардың қорытылуына кері өсерін
тигізеді. Бұл іріңді диспепсияның дамуына өкеліп соғады. Ірінді
диспепсияда нөжіс сүйық, қоңыр түсті, реакциясы қышқыл бола-
ды. Құрамында қорытылмаған ас қалдығы жөне ірінді исі болады.
Нөжісті микроскопиялық өдіспен зерттегенде көптеген май және
бүлшық ет талшықтары табылады. Нөжістің құрамындағы органи-
калық затгар көбейеді, иодофилді флора жойылады.
Тоқ ішектің органикалық зақымдануы кезінде іш өту онша көп
болмайды жөне ол науқастың жағдайына онша теріс өсер етпейді.
Ал ащы ішек зақымданғанда ішектің қозғалу жөне сіңіру үдерістерінің
бүзылуына байланысты қатты іш өтеді, сонымен қатар ас қорыту
үдерісі жөне организмдегі зат алмасу үдерістері (белок, темір, вита-
мин, электролиттердің сіңірілуінің) бұзылады.
Іштің қатуы (оЬзііраііо) — ол нәжістің ішекте ұзақ уақыт (48 са-
ғаттан көп) түрып қалуы. Іштің қату ұзақтығы тек патологиялық
жағдайға ғана емес, сонымен қатар түрмыс жағдайы мен тамақтану
төртібіне де байланысты. Өсімдік тектес тағамды көп қолданғанда,
күніне 2—3 рет үлкен дәретке шығады, ал етті тағам көп қолданған-
да, дөретке сирегірек шығады. Күнделікті қолданылатын тағамның
өр түрлілігі іштің қатуын болдырмайды. Аз қозғалу, ашығу үлкен
дәретке шығудың арасындағы үзілісті ұзартады. Іштің қатуында
ішектегі заттар тоқ ішек пен тік ішекте тұрып қалады.
Іштің қатуын органикалык, жөне функционалдык, деп бөледі. Орга-
никалық іш қату ішектің қуысының тарылуы мен ісікке байланыс-
ты болады. Сол сияқты ішектің даму кезіндегі аномалияларына да
байланысты болады.
250
Функционалдык іштің қатуын:
1)	алиментарлық;
2)	неврогенді;
3)	тоқ ішектің қабынуға байланысты зақымдануы;
4)	токсикалық (улануға байланысты);
5)	эндокриндік — ішкі секреция бездерінің қызметінің төмендеуі;
6)	физикалық қозғалыстың жетіспеушілігі;
7)	іштің бүлшық етінің қатаңдығының төмендеуі деп бөледі.
Ішектен қан кету. Ол ас қорыту жүйесінде ойық жара пайда
болғанда, құрт түскенде, ауыр инфекциялық ауруларда (іш сүзегі,
бациллярлық дизентерия), шажырқай қан тамырларының тромбозы
кезінде, ойық жаралық колитте кездеседі, т. б. себептерден ішектен
қан кетуі мүмкін.
Анамнез. Науқастан жас кезінен бастап ауру пайда болғанға дейін
қалай тамақтанғанын, уланды ма, жоқ па, қандай тағамды жақсы
көретенін мұқият сұрау қджет. Сонымен қатар алкоголь қолданды
ма, темекі шегеді ме, тамақтану уақытын сақтай ма, тағамның тек
бір түрімен ғана тамақтана ма, жоқ па, міне осының бөрін сұрау
керек. Бұрын ішек ауруларының болуы, басқа органдардың патоло-
гиялық өзгерістері де кейде ішектің зақымдануына өкеліп соғады.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Қоректік затгардың сіңірілуінің бұзылуы ұзаққа созылғанда, адам
азып кетеді. Белок жетіспеушілігіне, организмде түз бен судың көп
мөлшерде болуына байланысты ісік болуы мүмкін. Қарап тексер-
Генде байқалатын нәрсе, темірдің сіңірілуі жеткіліксіз болғандық-
тан жөне қанның азаюына байланысты науқастың терісі қүрғақ
болып бозарып тұрады, ауыздың ішкі кілегей қабықтары да бозара-
ды. Витаминдер жетіспеушілігінен ерні жарылуы мүмкін.
Ішек ауруларында тіл көбінесе бүлдірген түстес қызыл болады
(кардцалді тіл), тіл бүртіктері тегістеледі. Қызыл иек жұмсарып ісінеді
жөне ол қанағыш келеді.
Ішті қарағанда — оның пішініне көңіл бөлу керек. Іш қалыпта-
ғыдай болады. Егер асцит, метеоризм болса — үлкейеді. Бауыр ұлғай-
ғанда, іштің жоғарғы жағы ісінеді, ал жатыр үлғайғанда іштің төменгі
жағы үлкейеді.
251
Науқасты «ішпен дем алдырып» қүрсақ қабырғасының қозға-
лысын тексереді. Ауыру сезімі пайда болғанда, науқас терең тыныс
ала алмайды. Осыдан кейін науқастың басын жоғары көтергізіп,
іштің тік бүлшық етінің бір-бірінен бөлінуіне көңіл бөледі. Ішке
қойылған грелканың ізі болу, операциядан кейінгі тыртық, дүрыс
шешім қабылдауға жөрдемдеседі. Кіндік үсті аумағында антиперис-
тальтиканың болуы тағамның дұрыс жылжуына кедергі пайда бол-
ғанын көрсетеді.
Іш кепкен кезде, оның себебін міндетті түрде анықтау керек. Іш
кебу себептеріне мыналар жатады: май басу, сүйықтық жиналу,
метеоризм. Шектелген іш кебу ішектің тесігінің тарылуына, қатерлі
ісікке, шеменге немесе метеоризмге байланысты болуы мүмкін.
Пальпация
Іштің пальпациясы — іш қуысы ағзаларының ауруларын анық-
тауда рентгенологиялық зерттеулермен қатар маңызды физикалық
зерттеу әдістерінің бірі. Бүл өдістің клиникада маңызды екеніне
француз дөрігері Гленар жоғары баға берген болатын, кейін орыс
терапевтері Н. Д. Стражеско мен В. П. Образцов өрі қарай бұл өдісті
дамытты. Пальпация өдісін үйрену жөне оны диагностика үшін
қолдану өте қиын, өйткені бұл өдісті ұзақ уақыт машықтанған ма-
мандар жүргізе алады. Пальпация мөліметтерін рентген өдісімен
зерттеп бақылау керек. Қажетті жағдайда пальпация нөтижелерін
лапаротомия нөтижелерімен қатар қойып салыстырады. Пальпация
әдісін қолданатын клиницистердің зерттеу техникасы өрқалай, олар-
дың пальпация жасау кезінде қолдарын қоюы да әр түрлі болады.
Пальпация өдістерін орыс клиницистері Стражеско мен Образцов
өдістері деп те атайды.
Пальпацияның жалпы ережелері мен мақсаты
Пальпация науқастың іш қуысы бұлшық еттері босаңсыған жағ-
дайда жүргізілуі шарт жөне зерттеуші өзінің қатысуымен, әдістерімен
бұлшық ет кернеуін туғызбау керек.
Науқас іштің бұлшық еттерін бос үстап, қатқылдау төсекте не-
месе кушеткада аяқтары созылыңқы, тізелері сәл бүгілген түрде
жатады және қолдарын кеуде тұсына жинайды, аса терең дем ал-
майды, ал басының астында қатқылдау жастық болуы қажет. Дөрігер
оң жағында, оның төсегіне қарсы орындыққа отырады, ал орын-
252
дық биіктігі науқас адамның жатқан төсегімен бірдей болуға тиіс.
Тексеретін бөлме жылы болып, науқастың іші ашық, дөрігердің қолы
да жылы, жүмсақ, құрғақ болғаны жөн. Зерттеуді абайлап, ауырт-
пай жүргізеді, ал егер суық қолмен пальпация жасаса немесе қолды
қаттырақ батырса іштің бүлшық еттері рефлекторлы түрде жиыры-
лады да, ол іш қуысын зертгеуді қиындатады. Науқастың іші ауаға
толып кеуіп кетсе, іштің бұлшық етін жүмсартып, босату үшін жөне
ішекті босату үшін алдын ала клизма жасайды. Науқасты тек жат-
қан жағдайда тексеріп қоймай, оны түрғызып та зерттейді, өйткені
түрған қалыпта кейбір ағзалар сипап сезінуге ыңғайлы болады,
мысалы: бауырдың сол жақ бөлігі, асқазанның кіші иіні, көк бауыр,
бүйрек, соқыр ішек.
Палыіацияның мақсаты ағзалардың қальппы физиологиялық орна-
ласу жағдайын, олардың қальппы топографиялық қатынасын болжау.
Ал патологиялық үдеріс пайда болған жағдайда, онда бұл үде-
рістің орналасуын, табиғатын, сипатын анықтайды. Бұл үшін екі
түрлі пальпация өдісін қолданады: беткі жағынан жасалатын жөне
терең жылжымалы пальпацияны жүзеге асыра отырып ағзалардың
физикалық жөне функционалдық жағдайын, қүрсақ қуысы ағзала-
рының топографиясын анықтайды.
Беткі жағынан жасалатын бағдарламалық пальпация. Дөрігер жо-
ғарыда жазылғандай ыңғайлы жағдайда отырып, оң қолын науқас
ішіне қояды, немесе сөл ғана бүгілген саусақтарының ұшымен
біртіндеп симметриялық аймақтарды салыстыра отырып, іш қуысы-
ның барлық бөліктеріне беткі жағынан пальпация жүргізеді. Паль-
пация кезінде іштің қатаюына, кернеуіне, ауыру сезіміне жөне оның
таралуына көңіл қоюы қажет.
Пальпацияны көбінесе сол жақ шап аймағынан (егерде бүл жерде
науқастың ауыру шағымы болмасы) бастайды, содан кейін іштің оң
жақ жөне сол жағын симметриялы түрде салыстыра отырып, жоға-
ры эпигастрияға қарай көтеріледі. Егер науқас адам сол жақ шап
аймағына арыз-шағым жасаса, онда пальпацияны іш қуысының
алдыңғы аз ауыратын бөлігінен бастайды. Пальпация кезінде іштің
терісіне, тері асты шеліне жөне іш қабатының кернеуіне көңіл ауда-
ру қажет; сонымен қатар, ауыру сезімінің орналасуына, жарықтар-
ға, тік бұлшық еттердің ажырауына жөне баеқа да өзгерістерге терінің
беткі жағынан жасалатын пальпация арқылы көз жеткізуге болады.
Егерде іштің, бүлшық еттерінің кернеуі жөне серпінділігі (резис-
253
тенттілігі), осы жердегі іш пердесінің қабыну үдерісімен қосылатын
болса, онда ол зақымданған ағза үстінде жақсы анықталады. Іш
пердесінің өткір қабынуында (ірінді аппендицитге, холециститте)
жергілікті қатгы ауыру тудырады, яғни Щеткин-Блюмберг симпто-
мы оң болады. Паренхиматозды ағзалар біршама үлкейгенде, асқа-
зан кернеуіңде ірі ісік пайда болғаңда, беткейлік пальпация диагно-
стика үшін көп нөрселер береді. Іш қуысының жөне ондағы ағза-
лардың жағдайын талдап тексеру және топографиясын анықтау терең
жүйелі пальпация өдісімен қамтамасыз етіледі.
Терең өдістемелік жылжымалы пальпация Образцов-Стражеско
өдісімен орындалады. Терең пальпацияға кірісер алдында, іш қуысы-
ның анатомо-топографиялық қатынасына, олардың пішініне және
физикалық қасиетіне, науқас конституциясына байланысты топо-
графиялық вариантына, оның тығыздығына, іштің бұлшық етінің
тонусына көңіл аудару қажет. Іш қуысының ағзаларының пальпа-
циясында Образцов тапқан құбылыстарда, яғни екі рет тексеру прин-
ципіне сүйеніп жүргізеді. Мысалы, сипап сезілген ішек бөлігі
(кесіндісі) ііеип іегтіпаіе екеніне көз жеткізу үшін, соқыр ішекті табу
керек; асқазанның ұзындығын анықтау үшін пальпация негіздерін
перкуссиямен қоса тексереді. Ағзаларды сипап сезу кезінде тыныс
экскурсиясы өдісін қолданады және оны қатаң түрде белгілі бір
жоспар бойынша жүргізу керек, оны палыіацияға өте ыңғайлы ағза-
дан бастайды. Мынадай реттілік қажет: сигма төрізді ішек, соқыр
ішек өсіндісімен, мықын ішектің соңғы бөлімін, тоқ ішектің орлеме
және төменгі жерін, асқазан бөліктерімен бірге, көлденең жолақты
ішек, бауыр, көк бауыр, он екі елі ішек, ұйқы безі және бүйрек.
Ішкі ағзалардың пальпациясын белгілі бір ережеге сай жүргізеді.
Науқас және дөрігер жағдайы беткейлі пальпациядағыдай. Паль-
пацияны оң қолмен немесе екі қолмен жұргізеді, оң қолмен паль-
пация жасағанда, сол қол төменде болады да, оң қолға қарай құрсақ-
тың артқы қабырғасын итереді (бимануалды пальпация). Егер паль-
пацияны бір қолмен жасайтын болса, онда екінші қолмен іш пресін
басады, сөйтіп іш қабырғасының қарсылығын төмеңдетеді, немесе
зерттелетін ағзаны пальпация жасайтын қолға жақындатады.
Пальпацияның әдісі. Бірінші кезең — дөрігер қолының қүрсаққа
қойылуы. Дөрігер оң қолын науқастың алдыңғы іш қуысына қояды,
яғни зерттелетін ішек бөлігінің осіне перпендикулярлы немесе зерт-
телетін ағзаның шетіне қояды.
254
Екінші кезең — теріні ығыстыру жөне тері қатпарларын саусақ-
тардың астына жинау.
Үшінші кезең — қолды ішке терең енгізу. Терең пальпация мы-
наған негізделген: саусақтар іш қуысына біртіндеп енгізіледі, әрбір
тыныс шығарған жағдайда іш қабырғасының босаңсуын пайдалана
отырып, іш қуысының артқы қабырғасына дейін жетеді.
Төртінші кезең. Бұл саусақ ұшының жылжымалы өдісімен
зертгелетін ағзаның көлденең осіне бағьпталған: саусақтармен ағзаны
құрсақтың артқы қабырғасына басады жөне жылжымалы өдісті
жұргізе береді, ағзаның орналасуына байланысты жылжымалы өдісті
ішкі жағынан сыртына қарай (8 төрізді ішек, соқыр ішек), не бол-
маса жоғарыдан төмен (асқазан, көлденең жолақты ішек) қарай,
ағзалардың көлденең немесе тіке жүру бағьггына қарай, қиғаш ауыт-
қуына байланысты да жүргізеді. Пальпация жасайтын қолдың қоз-
ғалысы міндетті түрде терімен бірге жұреді. Ішекті пальпация жасау
арқылы, кейін оның орналасуын (локализация), қозғалғыштығын,
консистенциясын, диаметрін, беткейлік жағдайын (тегіс, кедір-
бұдыр) пальпация кезінде іште шұрыл болуын, не болмауын, ауыра-
тынын анықтайды; бұл мөліметтер патологиялық үдерістің барын
не жоғын көрсетеді.
Сигма тәрізді ішектің пальпациясы. Дөрігер оң қолдың саусақта-
рын сигма төрізді ішекке параллельді қояды да, науқастың терісін
ішке қарай (кіндікке қарай) сырғытады, науқас дем шығарған кезде
құрсақ еттері босаңсиды (48-сурет). Осы кезде дәрігер саусақтарын
құрсақ қуысына біртіндеп тереңдете енгізеді, сонан соң қолын
терімен бірге сол жақ мықынға жылжытады, осы кезде дөрігердің
қолы ішектің үстінен өтеді. Стражеско бойынша, сау адамдарда 91—
95 %-ке дейін пальпация жасалады. Оның үсті тегіс, тығыз, ауыр-
майды, шұрылдамайды, цилиндр тәрізді. Перистальтикасы сирек сезі-
леді, оны 3—5 см-ге бір жаққа не екінші жаққа ығыстыруға болады.
Соқыр ішек пальпациясы. Соқыр ішекті зерттеу өдісі жоғарыда
жазылғандай, бірақ сипап сезу бағыты басқа. Соқыр ішек негізінен
ортаңғы жөне сыртқы үшінші сызық шекарасында (Ііпеа итЫПса-
іііасеае) жатыр (5 см мықын қыры сүйегінен), сипап сезеді, осы
сызық арқылы жөне оған параллель түрде жүргізеді (49-сурет). Паль-
пацияда тек соқыр ішекті ғана тауып қоймай, тоқ ішектің өрлеме
бөлігін 10—12 см аралығында, яғни клиникада іурһіоп деп аталатын
бөлігін де табады. Соқыр ішек 80—85 % жағдайларда анықталады,
255
48-сурет. Сигма торізді
ішек пальпациясы
49-сурет. Соқыр ішек пальпациясы
қалыпты жағдайда кернеулі, цилиндрдің төменгі диаметрі 2—3 см,
басқанда ауырмайды. Ішек палыіациясы ауыру сезімін тудырмай-
ды, ол пассивті 2—3 см-ге қозғалысының бар екенін көрсетеді.
Мықын ішектің және бүйен ішек (қүрі тәрізді осінді) пальпация-
сы. Оң жақтағы мықын ішек 80—85 % дейін анықталады, төменнен
көтерілген жөне кіші астаудың сол жағындағы, тоқ ішекпен байла-
нысқан жеріндегі бір кесіндісін сипап сезуге болады. Осы кесіндінің
төменнен солға, жоғары жөне оңға қарай бағытгалуы пальпацияны
Ііпеа итЫИса іііасеае параллель жүргізуге мөжбүр етеді. Ііеит соңғы
бөлігі оң жақ мықын ойығының тереңінде жатады, оның жүмсақ
жай перстальтикасы пассивті қозғалады, қалыңдығы қарындаштай,
цилиндр түрінде сипап сезілсді, ал ол саусақ астынан жылжып өткен-
де шұрыл естіледі. Мықын ішектің соңғы болігін анықтағаннан кейін,
құрт төрізді өсіндіні іздеп көруге болады. Алдын ала т. рзоае (егер
науқас оң аяғын түзу көтерсе, жақсы табылады) және оны іштің
бұлшық етінің жиырылуында пальпация жасағанда анықтауға бо-
лады. 20—25 % жағдайларда соқыр ішек өсіндісі жіңішке болады,
қалыңдығы қаздың қауырсынындай, ауырмайды және шүрылдамай-
ды, цилиндр тәрізді, оны соқыр ішек өсіндісі деп айту әлі ертерек,
өйткені ол жерде кейде шажырқай дупликатурасы немесе лимфа
шоғыры болуы мүмкін. Осы құрт төрізді өсіндіні кейде анықтау
қиын, өйткені ол соқыр ішектің артқы жағында орналасуы сөзсіз.
Өсінді қабынудың өсерінен деформацияланады, қалыңдайды, ол
бір орыңда бекіп тұрады, бүл кезде соқыр ішекті табу мүмкіншілігі
үзаққа созылады. Соқыр ішекті ііеит, оның соңғы бөлігін жөне қүрт
төрізді өсіндіні бүгілген төрт саусақпен пальпация жасап анықтайды.
256
50-сурет. Тоқ ішектің төмен	51-сурет. Тоқ ішектің көлденең
бағытталған бөлігінің пальпациясы	бөлігінің пальпациясы
Іштің қатайған бүлшық еттерін босату үшін, сол қолдың шыбық
жағынан кіндік тұсынан басады.
Тоқ ішек пальпациясы. Тоқ ішектің жоғарғы өрлеме жөне төменгі
бөлігіне бимануалды пальпация жүргізеді. Сол қолдың білезігін сол
жақ белге, ал содан кейін оң жақ белге бағыттайды, ал оң қолдың
саусақтары қүрсақ қуысының тереңіне еніп, ішек осіне перпенди-
куляр түрде пальпация жасап, сол қолмен жанастырады (50-сурет)
Көлденең тоқ ішекке бүгілген төрт саусақпен немесе екі қолмен
(билатералды пальпация) бірдей пальпация жасайды (51-сурет). Соіоп
ігапхуегзит тұрақты емес, сондықтан оны анықтау үшін асқазан-
ның төменгі шекарасына Образцовтың «перкуторлы пальпация»
өдісін қолданады. Ол үшін оң қолдың немесе екі қолдың бүгілген
саусақтарын сызықтың бүйір шетіне қояды жөне теріні жоғарғы
жағынан итереді, науқас тыныс шығара дем алғанда бүлшық етгердің
босаңсуын пайдаланып, қолды біртіндеп қүрсақ қуысына енгізіп,
іштің артқы қабырғасына дейін жабыстыра жанастырады. Іштің арт-
қы қабырғасына жеткеннен кейін, төмен жылжымалы пальпация
жасайды, егер ішек доға төрізді, немесе қатты көлденең цилиндр
төрізді, қалындығы 2—2,5 см және жоғары, төмен тез ауыса алатын,
ауырмайтын, шүрылдамайтын болса, оны тоқ ішек деп атауға болады.
Егер ол пальпация жасалған жерден табылмаса, сол өдіспен іш
қуысының төменгі жөне бүйір бөліктерінен сол ішекті іздейді. 60—
70 % жағдайда тоқ ішек пальпация өдісімен табылады. Кейде он екі
елі ішектің көлденең бөлігі жөне тоқ ішек иіні, не болмаса ащы
ішек ілмегін сезіп табуға болады, ащы ішек теренде орналасқан-
дықтан, оны іштің артқы қабырғасына басуға болмайды және қалып-
ты жағдайда оны анықтау мүмкін емес.
257
Перкуссия
Іштің перкуссиясы ас қорыту жүйесінің аурулары туралы көп
мәлімет бермейді. Ішектер іштің алдыңғы қабырғасында, орналас-
қандықтан, перкуссия әдісін қолданғанда әр түрлі тимпаникалық
дыбыс шығады және ол әр түрлі дәрежеде болады, себебі ол ішекте
түрлі газдар мен қатты заттардың болуына байланысты.
Аускультация
Ол тік ішектің қозғалыс қызметін көрсетеді. Асқазанда ас қорыту
фазасында және химус жіңішке ішекке өтер кезінде ұзаққа созылған
шұрыл естіледі. Тамақ ішкеннен кейін, 5—7 сағаттан соң соқыр
ішекте ырғақты ішек шуылдары пайда болады. Ііііек механикалық
түрде бітеліп қалғанында перистальтика жоғалады, ал ішектің жиы-
рылу қабілеті нашарлап, әсіресе ойық жара пайда болғанда іште
ешқандай дыбыс естілмей, тыныш қалпы сақталады. Фибринозды
перитонитпен ауырған науқастардың тыныс қозғалыстарында іш
перденің үйкеліс шуылы естіледі.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Ренттенологиялық зерттеу
Ащы ішекті ренттенологиялық зерттеу. Бұл зерттеу арқылы ащы
ішектің морфологиялық және функционалдық ерекшеліктерін анық-
тауға болады. Ол үшін, науқасқа 100 г. барий сульфатынан және
осындай көлемдегі судан тұратын контрастылы ерітіндіні ішкізеді,
2,5 сағаттан соң ерітінді соқыр ішекке жетеді. Ерітіндінің соқыр
ішекке бұл уақыттан ерте, не кеш жетуі ащы ішектің қозғалыс қыз-
метінің бұзылғанын білдіреді. Ащы ішектің кілегей қабатының
рельефі мен моторлық қызметін 1,2 және 3 сағаттан соң науқасқа
15—30 минут бойы контраст ішкізе отырып, бірнеше рентгенограм-
ма түсіру арқылы бағалаймыз. Қазірде зондты энтерография әдісі
қолданылуда.
Тоқ ішекті ренттенологиялық зерттеу. Тоқ ішекті рентгенология-
лық зерттеу үшін барий ерітіндісін ауыздан немесе тік ішек арқылы
енгізеді, 3—6 сағаттан соң тоқ ішектің жоғары бағытталған бөлігі
толады. Көлденең ішек 12 сағатган соң, ал 24 сағатган соң тоқ ішектің
барлық бөлігі ерітіндіге толады. Рентгенологиялық зерттеу арқылы
тоқ ішектің қозғалыс қызметінің бұзылуын, оның ұзындығын,
пішінін, ширығуын анықтауға болады.
258
Ирригоскопия тоқ ішекті рентгенологиялық зерттеудегі негізгі
әдісі болып табылады. Контрастты затты (1,5 л. суға ерітілген 400 г.
барий сульфаты) клизма арқылы тоқ ішекке енгізеді. Бұл әдіспен
тоқ ішектің орналасуын, пішінін, қозғалуын, кілегей қабатының
бедерін (пішіні), қатпарларын зерттейді. Кейбір жағдайда рентге-
нокинематография, рентгенотелевидение, селективті ангиография
әдістері қолданылады.
Эвдоскопиялық зерттеу
Ректороманоскопия — тік ішек пен сигма тәрізді ішектің кілегей
қабатын зерттеу әдісі. Ректороманоскоп диаметрі 2 см, ұзындығы
35 см болатын ішінде металды мандрені (обтуратор) бар металл
түтіктен тұрады. Зерттеуге дейін обтуратор түтіктің ішкі тесігін жа-
уып тұрады да, нәжістің түтікке түсуіне мүмкіндік бермейді. Түтіктің
сыртқы ұшы әйнегі бар дискімен жабылады. Тік ішектің ішін осы
әйнек арқылы қарайды. Түтіктің сыртқы жағы сантиметрлі бөліктерге
бөлінген. Осы бөліктер аспапты кіргізу терендігін көрсетеді. Ректо-
романоскоптың ұшында электр шамы бар өзегі (желі) орналасқан.
Өзегін түтікке ендіргенде, шам ішектің ішіне жарық түсіреді. Жел
үрлейтін баллон арқылы тік ішектің жабысып қалған бөліктерін
ажыратуға болады. Ректороманоскоппен зерттеу алдында тік ішекті
клизма жасау арқылы тазалап алады. Науқастың іші өткен жағдай-
да, зерттеуден 1 сағат бұрын 8—10 тамшы опий береді.
Сырқат тізе-шынтақ қалпында сол жақ қырымен аяқтарын ба-
уырына жиып жатады.
Ректороманоскоптың түтігін алдын ала қайнатады, кейін ішіне
обтураторды ендіреді, түтікті спирт отымен дене температурасына
дейін қыздырып алады. Үшына вазелин жағып, түтікті бұрау әдісімен
тік ішекке кіргізеді. Ішектің анатомиялық ерекшелігіне байланысты
түтікті алғаш анусқа тік бұрышпен кіргізеді, сонан соң сегізкөзге
қарай бағыттайды. Түтік 6—8 см-ге кірген соң, обтураторды шыға-
рып, орнына электр шамы бар өзек енгізіледі. Өзекті бекітіп, түтіктің
сыртқы тесігін әйнегі бар бұрандалы дискімен жабады да, жел үрлей-
тін баллонмен жалғайды. Әрі қарай түтікті көзбен бақылау арқылы
жылжытады. Ректороманоскоп арқылы тік ішек пен сигма тәрізді
ішектің кілегей қабатын 35 см терендікке дейін көруге болады.
Қалыпты жағдайда кілегей қабаты тегіс, ылғалды, қызыл болып көрі-
неді. Қабыну кезінде ол ісінеді, майланады, шырышпен қапталады.
259
Осы әдіспен зерттеу арқылы артқы нәжіс жолдарының қанталауын,
эрозия мен жарасын, геморроидалды түйіндерін, жарылуын көруге
болады. Ректороманоскопия тік және сигма тәрізді ішектің қатерлі
ісіктерін ерте анықтауға мүмкіндік береді.
Саусақпен тексеру арқылы тік ішектің 6—8 см тереңдіктегі бөлі-
гінің жағдайын білуге болады.
Колоноскоппен зерттеу. Колоноскоп ұзындығы 190 см-ге дейін
болатын иілгіш аспап. Осы қасиетіне байланысты тоқ ішектің кез
келген жерін көруге, кілегей қабатының биопсиясын алуға, фото-
кинокөріністер түсіруге, хирургиялық манипуляциялар (полипэк-
томия) жасауға болады.
Функционаддық зерттеу әдістері
Қазіргі кезде ііпектердің әр түрлі қызметтерін бағалайтын зерттеу
әдістері қолданылады.
Ішектің ас қорыту қызметін анықтау үшін ішек сөліндегі ас қоры-
татын ферментгердің (сілтілі фосфатаза, энтерокиназа) мөлшерін
зерттейтін әдістер жасалынады. Биопсия кезінде алынған кілегей
қабатының ферменттерінің белсенділігі бойынша мембрандық ас
қорыту туралы мағлұмат аламыз.
Ішектің сіңіру қызметін көбіне малабсорбция синдромы кезінде
зерттейді. Оған Д-ксилозамен өткізілетін сынама қолданылады. 25 г.
препараттан ішкеннен кейін 5 сағат өткен соң ол зәрінен 5 г. көле-
мінде шығуы қажет. Д-ксилоза ас қорыту кезінде өзгеріске ұшыра-
майды, сондықтан оның айтылған мөлшерден аз бөлінуі ішектің
сіңіру қабілетінің нашарлағандығын көрсетеді.
Соңдай-ақ В12 витаминінің сіңірілуін анықтауға болады. Бұл кезде
радиоактивті изотоппен белгіленген В12 витаминін ішкізіп, зәрмен
бөлінген мөлшерін есептеп анықтайды. Ішекте В12 витаминінің сіңі-
рілуі пернициозды анемияда, ұйқы безінің қызметі қатты нашарла-
ғанда, ащы ішек резекциясынан соң, жалпы ішектердің инфиль-
тративті зақымданулары кездерінде нашарлайды.
Соңғы жылдары ішектің сіңіру қызметін зерттеуде жаңа еюно-
перфузия әдісі қолданылуда. Ащы ішекке баллоны бар көп каналды
зонд енгізіледі де, баллонға ауа жібергенде жабық кеңістік пайда
болады. Ішектің осы кесіндісіне өр түрлі ерітінділерді енгізіп, олар-
ды концентрациясының айырмашылығы негізінде ішектің сіңіру
қабілеті туралы мағлұмат алынады.
260
Ішектің қозғалыс қызметін, яғни тонусы мен перистальтикасын,
зерттеуде көбіне рентгенологиялық әдіс (барий сульфатының пас-
сажы) қолданылады. Одан гөрі дәлірек әдіс — радиотелеметрия. Бұл
зерттеу әдісі тұсында радиоактивті затты (арнайы капсула) жұтқы-
зып, ішек ішіндегі қысымды, перистальтика толқындарының биіктігі
мен жиілігін есепке алады.
Ішектің бөліп шығару қызметін нәжіспен бөлінетін белок мөлшері
(Трибуле сынағы, радионуклидты әдіс) бойынша анықтайды.
Лабораториялық зерттеу
Нәжісті зерттеу. Нәжісті талдау — ас қорыту ағзалары ауруымен
ауырған науқасты зерттеудің негізгі бөлігі. Сау адамның нәжісі қоры-
тылмаған қалдық астан, ас қорыту ағзалары бөлген заттардан, өлі
микробатардан тұрады. Нәжісті зерттеу гельминттердің жұмыртқа-
ларын, қанның бар-жоғын табу үшін жүргізіледі.
Нәжісті зерттеу ағзалардың тағамды қорыту дәрежесін, өт бөлудің
бұзылуын, қан ағуды, қабынуын, паразиттердің бар-жоғын анық-
тауға мүмкіндік береді. Талдау-макроскопиялық және химиялық
зерттеуден тұрады. Инфекциялы ішек ауруында микробиологиялық
зерттеу жүргізіледі.
Нәжісті құрғақ, таза ыдысқа жинайды да, 8—12 сағаттан кешік-
тірмей таза түрінде жеткізеді. Қарапайым микроорганизмдерді табу
үшін оны жылы кезінде зерттейді. Ас қорыту дәрежесін білу үшін,
науқасқа жалпы стол немесе зерттеуге бірнеше күн қалғанда ар-
найы диеталық тағам ұсынылады.
Нәжісті макроскопиялық зерттегенде оның тәуліктік мөлшерін,
түсін, тығыздығын, пішінін, иісін, қорытылмаған тағам қалдықтарын,
қанның, іріңнің, паразиттердің бар-жоғын анықтайды.
Аралас тамақтанғанда нәжістің тәуліктік мөлшері 100—200 г. бо-
лады. Өсімдік тектес тағамды көп пайдаланғанда, сонымен қатар
тағамдардың қорытылуы нашарлағанда, ішек қозғалысы күшейген-
де нәжіс мөлшері көбейеді. Ал белок тағамдарын көп жегенде, нәжіс
қатқанда, ашыққанда нәжіс мөлшері азаяды.
Қалыпты нәжістің пішіні цилиндр тәрізді және жұмсақ болады;
іпт қатқанда — қатгы, тығыз, ал спастикалық ішек қабынуында құмалақ
пішінді болады. Нөжістің тығыздығы судың сіңуіне байланысты. Май
өте көп болса, нәжіс майлы болады.
Нөжістің қоңыр түсі билирубиннен түзілген стеркобилин мен
мезобилифусцин пигменттеріне байланысты. Іш өткенде, антибио-
261
тиктерді көп қолданғанда, билирубин тотықсызданбайды да, нәжіс
алтын сары түсті болады. Өт шығару бүзылғанда — сүрғылт немесе
қүм түсті болады (ахилиялық нәжіс). Нөжістің қара түсті болуы ас
қорыту жолдарының жоғарғы бөлігіңде қан кетуінен, висмут, темір,
карболен препараттарын қабылдаумен түсіндіріледі. Нәжістің иісі
ашу үдерісінің күшеюінен немесе шіру кезінде өзгереді.
Қорытылмаған тамақ қалдықтарын нәжістің эмулсиясын Петри
табақшасына қүйып, қараңғы жерде қарағанда көруге болады. Онда
көбінесе өсімдік текті тағамдардың қалдықтары кездеседі. Асқазан-
да ас қорыту нашарлағанда, ұйқы безінің сөл бөлуі нашарлағанда
немесе науқастың тісі жоқ болғанда, әдетте оңай қорытылатын зат-
тар нәжіспен бірге шығады. Ахилия кезінде ақшыл түсті талшық-
тардан тұратын дәнекер тіні анықталады. Май көп болғанда (стеа-
торея) нәжістің бетін май қабаты жабады. Қан, ірің, шырыш тоқ
ішектен шықса, оларды нәжістен жай көзбен көруге болады. Ащы
ішектен шыққан шырыш нәжіспен араласып кетеді, лейкоциттер
мен эритроцитгер бүзылады.
Колит ауруында шырыш қүрт төрізді болады да, наукдстар оны
глист есебіне санайды. Дизентерия мен жаралы қабынуда қан ара-
лас шырыш бөлінеді. Геморроидалдық қан кеткенде, қан нәжістің
үстіне өзгерместен түседі.
Тоқ ішектің ойық жараларында (дизентерия, туберкулез, ісіктің
ыдырауы) немесе тік ішек айналасындағы іріңдік жарылған кезде
нөжіспен бірге ірің шығады.
Сонымен бірге нәжісте әр түрлі тастар да кездеседі. Паразиттер-
ден: аскаридаларды, острицаларды, таспа құрттардың буындарын
көруге болады.
Микроскопиялық зертгеу — нәжістегі ас қалдықтарын, ішек қа-
бырғасынан бөлінген клеткаларды, шырышты, гельминттерді, қара-
пайым микроорганизмдерді анықтауға қолданылады. Ол үшін аз
ғана суы бар нәжіс эмулсиясынан препарат дайындайды. Препаратгы
жабын әйнекпен жауып, микроскоптың үлкен және кіші ұлғайт-
қыштары арқылы көреді.
Белокты тағамнан тек бұлшық ет талшықтары мен дәнекер ұлпа-
ны ғана көруге болады. Бұлшық ет цилиндр пішінді, сары түсті
және көлденең жолақты болып көрінеді. Көлденең жолақтар етті
өңдегенде сақталады, ал ферменттердің әсерінен жойылады. Нәжісте
ет талшықтарының көп болуы (креаторея) тағамның ішектен тез
262
өтуінен болады. Ал талшықтардың көлденең жолақты болуы — ас
қорыту ферментгерінің жетіспеушілігінен. Олар ұлпа (тоқыма) —
селдір талшықтар ретінде көрінеді — ол асқазанда ас қорытудың
нашарлауының бірден-бір көрсеткіші болып есептелінеді.
Крахмалды анықтау үшін нәжіс эмулсиясына Люголь ерітіндісінің
бір тамшысын тамызады. Крахмал дәндері көк немесе күлгін түске
боялады. Қалыпты нәжісте крахмал жоқтың қасы. Ащы ішектің ау-
руында, ішек қозғалысы күшейгенде крахмал толық ыдырамай көп
мөлшерде нәжіспен бірге шығады.
Қалыпты жағдайда майдың 90—98 % қорытылады. Қорытылма-
ған бөлігі сабын ретінде бөлінеді. Липазаның жетіспеушілігінен
нәжісте май көбейеді (стеаторея), ал өт жетіспесе — өт қышқылы
көбейеді. Май судан-ІІІ-пен боялғанда ашық қызғылт түске енеді.
Май қышқылының кристалдары түссіз, ине тәрізді немесе тамшы
жөне дақ ретінде көрінеді. Сабын судан-ІІІ-пен боялмайтын ұсақ
ромб тәрізді кристалдар түзеді.
Ішек қабырғаларынан лейкоциттер, эритроциттер, макрофагтар,
эпителий торшалары (клеткалары), ісік торшалары бөлінеді.
Лейкоциттер — қалыпты жағдайда нәжісте бірен-саран кездеседі.
Тоқ ішекжарасында (дизентерия, туберкулез, жаралы қабыну, қатерлі
ісік) эритроциттермен және шырышпен бірге шоғырланып тұрған
лейкоцитгерді көруге болады. Бұлардың ең көбі нейтрофилдер. Амеба-
лы дизентерия мен кейбір гельминтоздардан эозинофилдер табылады.
Эритроциттер тоқ ішек жарасында, тік ішектің жарылуында,
геморройда білінеді.
Макрофагтар қабыну ауруларында, әсіресе дизентерияда көп
кездеседі.
Қалыпты жағдайда ішек эпителиі нәжісте бірен-саран болады.
Ішектің қабынуы кезінде нәжісте трипельфосфаттар, оксалаттар,
холестерин және Шарко-Лейден кристалдары кездеседі.
Қарапайым жәндіктер мен гельминттердің жұмыртқаларын табу
микроскопиялық зертгеудің маңызды бөлімі. Гельминтгердің жүмырт-
қасы өте көп болғанда оны қарапайым препаратган-ақ көруге болады.
Жұмыртқаларды табу үшін шоғырландыру жолы көп қолданы-
лады. Ол үшін нәжісті меншікті салмағы жоғары сұйықтықпен (нат-
рий сульфатымен хлориді) араластырады. Жұмыртқалар сұйықтық-
тан жеңіл эмульсияның бетіне қалқып шығады. Оларды сұйықтық
бетінен металл ілгекпен алып шыныға салып көреді.
263
Түндыру әдісі бойынша нәжіс эмульсиясының суын ірі бөлшек-
терінен арылту үшін майда көзді тордан өткізіп, сүзеді. Тұнбадан
препарат дайындалады. Түндыру әдісінде Телеманның әдісі тиімді.
Ол үшін жоғарыдағы судың орнына ас қалдықтарын ерітетін тұз
қышқылы мен эфир қолданылады. Жұмыртқаны центрифуга ар-
қылы бөліп алады. Острицаның жүмыртқасын науқастың тік ішек
айналасындағы қыртысынан глицеринге малынған шпательмен неме-
се мақталы тампонмен алады. Аскариданың жұмыртқасы басқалар-
дан қабықшасының кедір-бүдырлығымен ерекшелінеді. Олар со-
пақша келген, ішінде түйіршікті заты болады. Үрықтанған жұмырт-
қаларда түйіршіктер болмайды. Острицаның жұмыртқасының сыр-
ты тегіс, ассиметриялы, сопақша пішінді, ішіндегі заты түссіз. Цепень
жүмыртқасы дөңгелек, қабықшасы кең, радиадды жасағы бар. Ішінде
үш жүп қармалауыштары бар. Таспа қүрттың жұмыртқасы сопақ,
қабырғасы жұқа, бір басында қақпақшасы, екіншісі басында
түбіршігі білінеді.
Власоглавтың жүмыртқасы сопақша келген, созыңқы, қабырға-
сы жуан, қоңыр түсті. Қарапайым жәндіктерді табу үшін оны
мейлінше жылы, суымаған кезінде жасалған препаратгардан қара-
ған жөн. Қарапайым цисталарын анықтау үшін Люголь ерітіндісімен
бояйды, лабораториялық диагностикада амебаны, баллантидиді,
лямблияны табудың маңызы зор.
Нәжісті химиялық зертгеу
Нәжісті жалпы клиникалық талдау арқылы одан бірнеше сапа-
лық үлгі жасайды. Зат алмасуының бүзылуын анықтағанда немесе
ас қорыту жүйесінің белгілі бір бөлігін зерттегенде, күрделі химия-
лық зерттеу жүмыстары жүргізіледі.
Нәжістің реакциясын анықтау үшін лакмус қағазын қолданады.
Қалыпты жағдайда нәжіс реакциясы әлсіз сілтілі немесе бейтарап
болады. Ол ішек микрофлорасының тіршілігіне байланысты. Көмір
судың қорытылуы нашарлағанда, ашыту флорасы күшейеді де,
нәжісте қышқыл көбейеді (ашу диспепсия). Белоктардың қорыты-
луы нашарлағанда шіріткіш микрофлора басым болып (шіру дис-
пепсия), ал аммиак түзілуіне байланысты нәжіс сілтілілене түседі.
Өттің ішекке толық түспеуінен, не түсуі азайғаннан, нәжіс түссізде-
неді. Өттің ішекке түсу дәрежесін анықтау үшін стеркобилин реак-
циясы қолданылады. Нәжістің біраз мөлшерің 7 % сулемасы бар
264
1>арфор кесесіне салып езеді. Егер нәжісте стеркобилин болса, қос-
іа қызғылт түске боялады.
Асқазан ішек жолдарының жаралары мен қатерлі ісікті табуда
төжістегі қанды анықтаудың диагностикалық маңызы зор. Нәжістің
гүсі көп қан қүйылғанда өзгереді, ал мөлшердегі қанды химиялық
колмен анықтайды. Сол арқылы асқазан ішек жолдарының қана-
уын жобалау үшін қан ағудың басқа көздерін (мұрын, иек, өңеш,
геморровдалды түйін т. б.) тоқтату керек. Сонымен қатар құра-
мында қаны бар тағамдарды (ет, балық) зертгеуден үш күн бұрын
циетадан алып тастау керек. Нәжістегі қанды анықтау, гемоглобиннің
готығу-тотықсыздану реакциясына катализаторлық әсері қандай
болатындығына негізделген. Ол үшін катализатор (Нв) қатысуымен
жүретін реакция қолданылады.
Грегерсен реакциясында тотықтырғыш ретінде барий немесе сутегі
асқын тотығы, тотықсыздандырғыш ретінде бензидин пайдаланы-
лады. Сұйытылған нәжісті жарық жерде тұрған Петри табақшасына
қүяды. Үстіне алдын ала дайындалған Грегерсен реактивін (көлемі
бірдей 50 % сірке қышқылындағы 1 % бензидин мен Н2О2) тамыза-
ды. Қан болса — жасыл, не көк түске боялады. Қан неғұрлым көп
болса, соғұрлым тез және айқын болады.
Вебердің Гваяковая сынамасы. Бұл үлгі көп қан құйылғанда қол-
данылады. 3—5 грамм нәжісті қүнарлығы жоғары күкірт қышқы-
лында езеді де, пробиркаға құяды. Үстінен осыған тең көлемде эфир
қүйылады, пробирканы жауып, эфирлі сығынды алу үшін столдың
үстіне дөңгелетеді. Жарты сағатган соң эфир қабатын басқа про-
биркаға бөліп алады. Оған 1—2 мл сутегі қышқыл тотығын қосады
да, 15-20 т. жаңа дайындалған Гваяковая смоланың спирттегі түндыр-
масын тамызады. Нәжісте қан болса, ерітінді көк, не күлгін түске
боялады.
БАУЫР ЖӘНЕ ӨТ ЖОЛДАРЫ
НЕПЗП ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Арыз-шағымдары
Бауыр және өт жолдары ауырған науқастардың арыз-шағымда-
ры әр түрлі болады. Холецистит, өт жолдарының дискенезиясында,
өт қапшығының тас ауыруында негізгі шағым болып есептелетін
265
ауыру сезімі төмендегідей. Ауыру қабырғаның оң жағынан сезіледі,
шаншу тәрізді болып өте қарқынды жүреді, науқастың оң жақ
иығына, оң жақ жауырын астына беріледі. Ауыру сезіміне диспеп-
сиялық синдромдар және дене қызуының жоғарылауы қосылуы
мүмкін. Негізгі өт жолы таспен бітеліп қалса, дененің сарғаюы белең
алады. Осы айтылған ауыру сезімінің механизімі өт қапшығының
немесе өт жолдарының бұлшық еттерінің тарылуымен түсіндіріледі.
Бауыры ауырған науқастарда ауыру сезімі өте қатты болмайды,
өйткені ол глиссон қапшығының созылуы мен қабынуына байла-
нысты өрістейді.
Сонымен өт қапшығы қабынғанында немесе ішіндегі тастың
қозғалысында бауыр асты оқтын-оқтын шаншып ауырып тұрады.
Ал гепатит пен цирроз ауруларында бауырдың тұсы, яғни оң жақ
қабырғаның асты сыздап, тіреп тұрғандай болып, төмен тартып ауы-
рады. Ал қатерлі ісікпен науқастанған адам ауыруын бұдан да күш-
тірек сезеді, бұл кезде бауырдың тұсы тынымсыз түйіліп ауырады.
Дененің сарғаюы да негізгі шағымдарға жатады. Сарғаю симп-
томының екі түрі бар: 1) негізгі сарғаю — патологиялық жағдайларда
кездеседі, 2) алиментарлы сарғаю — қалыпты жағдайда каротині көп
тағамдарды қабылдағанда болатын сарғаю (сәбіз, мандарин, апельсин).
Патологиялық сарғаю үш түрге бөлінеді: гемолиздік, паренхима-
тозды және обтурациялык, сарғаю.
Негізгі патологиялық сарғаюда науқастың біріншіден таңцайы,
көзі, алақаны сарғаяды, содан кейін барып терісі, ал алиментарлық
сарғаюында — тек терісі ғана сарғаяды.
Гемолиздік сарғаю эритроциттердің гемолизына байланысты өр-
бңці. Көбшесе қан ауруларында немесе басқа топты қан дцамға құйыл-
ған кезде және уланғанда кездеседі, бұл жағдайларда терінің түсі
ақшыл сары болады. Қанда билирубин көбейеді, нәжісте стеркоби-
линоген, несепте — стеркобилиноген мен уробилиноген көбейеді.
Сарғаюдың екінші тұрі — паренхиматозды немесе бауырлық сар-
ғаю, бауырдың гепатоциттеріне байланысты, терінің түсі қызғылт
сары болады. Қанда билирубин 4-тен 10 есеге дейін көбейеді, ол
зәрде де көбейеді, ал нәжісте азаяды. Осы сарғаюдың түрі көбінесе
бауыр ауруларында кездеседі (гепатит, цирроз).
Үшінші түрі ол обтурациялық сарғаю, терінің түсі жасыл-сар-
ғыш тартады. Пайда болуы себебіне өт қапшығы мен өт жолдары-
ның таспен бітелуі жатады. Сонымен қатар қанда өт қышқыл цары
266
көбейеді. Билирубин қанда, несепте көбейеді, ал бұл кезде нәжісте
'болмауы да мүмкін.
Келесі белгі — ол іштің үлкеюі, яғни шеменденуі. Ыдыраған
гепатоциттердің орындарында бауырда ферменттер бөлініп, дәне-
кер тіннің ошақтары пайда болады. Олар бауыр ішіндегі капил-
лярларды басып, қызметін нашарлатады. Осы себеп порталды ги-
пертензияны тудырады, веналардың қабырғалары созылып, өткізгіш-
тігі артып, сұйықтық құрсақ қуысына жиналады. Қанда онкотика-
лық қысым төмендейді, себебі бауырдың альбумин түзу қызметі
азайып, соның әсерінен сұйықтық құрсақ қуысына жиналады. Осы
симпгомдармен бірге қанда алвдостерон мен антидиуретикалық гор-
мон көбейеді. Жоғары және төменгі қуыс веналардың арасында
анастомоздар пайда болады, соңғы сатысында ішке су жиналып,
бауыр шеменіне айналады.
Терінің қышуының себебі: қанда өт қышқылдары көбейеді. Қьппу
түнде өршіп, теріде қасыған орындардың ізі қалады.
Өтгің шығуына байланысты науқастарда диспепсиялық синдром
да байқалады (кекіру, іштің кебуі немесе өтуі, ауызға ащы дәмнің
келуі).
Бауыр циррозында геморрагиялық сиңдром аурулардың тең жар-
тысында байқалады. Портальді цирроз кезіндегі алғашқы көрінетін
белгілер болып асқазан мен өңештің кеңейген қан-тамырларынан
кең көлемді қан кету есептелінеді. Бұл өңеш пен асқазан көк тамы-
рындағы қан қысымының жоғарылауынан болады.
Науқастың даму тарихы. Науқастан аурудың қалай басталғанын,
қалай ауырғанын, денесінің қашан сарғайғанын, зәрінің және нәжі-
сінің түсінің өзгеруін, диспепсиялық синдром симптомдарының қалай
өрбігенін сұрау қажет. Бұрын сары аурумен ауырғанын немесе ауыр-
мағанын білу керек.
Науқас дәрігерге қаралды ма, қаралса, қандай тексеру әдістерден
өтті, егер есіне сақтаса, олардың қорытындыларын біле ме екен?
Аурудың қандай дәрілермен емделгенін, дәрінің көмегі қалай бол-
ды? Қай жерде, қашан, немен емделгенін білген жөн.
Науқастың өмір тарихы. Бауыр аурулары әйелдерде жиі кездеседі,
себебі жүкті әйелдерде туу мерзімі жақындаған сайын, өттің жүруі
қиындай түседі. Үзақ уақыт ішімдік ішкен адамдарда, созылмалы
гепатит немесе цирроз аурулары жиі кездеседі. Сонымен қатар арақ
ішу жедел басталған гепатитгің созылмалы түріне немесе циррозға
267
айналуына себеп болуы мүмкін. Науқастан тамақты қалай қабыл-
дайтынын анықтау керек. Көбінесе майлы етпен тамақтанатын адам-
дарда өт қабының тасы жиі кездеседі. Олар көбінесе толық етжеңді
адамдарда кездеседі.
Ауру адамның мамандығын анықтаудың да үлкен маңызы бар,
өйткені қызмет бабында ол әр түрлі химиялық затгармен жүмыс
жасайтын болса немесе қатысы болса, өсіресе фосфор, бензол, мыс,
қола, радиоактивті затгар, оларда токсикалық гепатитгің пайда болуы
мүмкін. Қазіргі заманда экологиялық жағдайды да ескеру керек.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Созылмалы холециститпен ауырған адамдар толық болады, ба-
уыр циррозында науқас адам жүдейді, іші үлкейеді, кіндіктің және
бүйір аймақтарында вена тармақтары көрінеді. Көзі, алақаны, терісі
сарғаяды. Көздің қабақтарында, тері астында, тырнақта сары
түйіндер — ксантелазмалар, ксантомалар көрінеді (52-сурет). (Түрлі-
түсті суретті қараңыз). Олардың пайда болу себебі — холестерин
алмасуының бүзылуынан болады. Терісінде қасыған іздерінің орын-
дарын көруге болады. Цирроз ауруында еркек адамдарда сүт
бездерінің үлкеюі кездеседі. Алақандары мен табандары қызарады,
тілі қызыл жылтыраған, тегіс болып келеді. Терісінде өрмекпгі тәрізді,
диаметрі 0,5—1 см. капиллярлар көрінеді, бұл телеангиэктазиялар,
немесе қан тамырлы жүлдызшалар. Осы айтылған симптомдардың
себебі қанда эстроген гормондарының көбеюі, бауырдың залалсыз-
дандыру қызметінің төмендеуі-нен деп жорамал жасауға болады.
Бауырдың аумағын қарап тексергенде ешқандай өзгеріс көзге
көрінбейді, тек бауырдың қатерлі ісігіңде ғана, немесе эхинококкта
оң жақ қабырға асты көтеріліп үлкейіп көрініп тұруы мүмкін.
ІІеркуссия
Бауыр тығыз ағза. Перкуссия жасағанда одан түйық перкуторлы
дыбыс естіледі. Бауырдың жоғары жағында өкпе орналасады —
өкпелік ашық дыбыс естіледі, төменгі жағында ішектер — одан тим-
паникалық дыбыс естіледі, сондықтан да бауырдың жоғары жөне
төменгі шекаралары оңай табылады.
Бауырдың перкуссиясын Курлов өдісімен жасайды (53-сурет).
Біріншіден, перкуссия арқылы бүғана ортаңғы сызықпен бауырдың
жоғарғы шекарасын тауып, оған белгі қояды. Төменгі шекарасын
268
53-сурет. Бауырдың абсолютгі түйықтығының жоғарғы (а),
төменгі (6), сол жақ (в) шекараларын анықтау
астынан жөй перкуссиямен тимпаникалық дыбыс шыққанша пер-
куссия жасап, оған да белгі қояды. Қалыпты жағдайда бауырдың
төменгі шекарасы қабырға доғасымен сәйкес келеді.
Екіншіден, бауырдың жоғарғы және төменгі шекарасын алдыңғы
ортаңғы сызықпен табады. Жоғарғы шекарасы анықталмайды, ба-
уырдың бұғана ортаңғы сызықпен табылған жоғарғы нүктесін ортаңғы
алдыңғы сызыққа қояды. Төменгі белгісін төменнен бастап тұйық
дыбысқа жеткеңде жасайды. Ол нүкте төстің семсер тәрізді өсіңдісінен
3—6 см төмендеу жерде орналасады.
269
Үшіншіден, бауырдың төменгі шекарасы сол жақтан қабырға
доғасының үстінен 9 қабырғадан бастап жәй перкуссиямен төске
қарай жылжыта жасалады, оның белгісін саусақтың төменгі жағы-
нан қояды. Қалыпты жағдайда 7 немесе 8 қабырға тұсында орнала-
сады. Осы табылған нүктелерінің арасын сантиметр лентасымен
өлшейді. Қалыпты жағдайда көлемі 9 х 7 х 5 см болады: оң жақ
бүғана ортаңғы сызықпен 9 см (+1-2 см), алдыңғы ортаңғы сызық-
пен 8 см (+1-2см), сол жақ қабырға доғасымен 7см (+1-2см).
Пальпация
Бауырдын және өт қапшығының пальпациясы. Пальпация жаса-
мас бұрын бауырдың оң жақ бұғана ортаңғы сызығымен төменгі
шекарасын табамыз.
Пальпацияны Образцов—Стражеско әдісімен жасайды. Науқас
адам төсекте жатып, аяқтарын ішіне қарай бүгіп, қолдарын кеудесіне
қояды. Дәрігер науқастың оң жағынан отырады. Сол қолдың үлкен
саусағы қабырға доғасының алдынан орналасады, қалған төрт сау-
сақ науқастың беліне қойылады (54-сурет).
Оң қоддың саусақтары бір сызықтарда орналасып, бүғана ор-
таңғы сызықпен төмен қарай жылжып, тері қатпарын жинайды.
Науқас дем шығарғанда, саусақтарды қабырға астына қарай енгізе
жасайды. Науқас адам құрсақпен терең дем алған кезде бауырдың
төменгі шекарасын оң қол саусақтарымен сезіп байқауға болады.
Бауырдың үлкеюі циррозда, эхинококкта, амилоидозда, лейкоз-
да, жүректің оң жақ қарыншасының жетіспеушілігінде жиі кездеседі.
Бауыр қырының сипаттамасы: ол жұмсақ , қатты, өткір, доғалды,
а
54-сурет. Бауыр пальпациясы:
а — қолдыц дүрыс қалпы; б — қол қозғалысының бағыты
270
ауыру сезімі және бауырдың беті тегіс немесе түйіршікті болуы
мүмкін. Циррозда бауыр қатты, шеті үшкір келеді. Ауыру сезінуі
перигепатитге немесе бауырдың тез үлкеюінде орын алады. Бауыр-
дың кішіреюі оның атрофиясында байқалады.
Шемен пайда болғанда, бауырды табу оңайға түспейді. Бұл кезде
қол саусақтарын төменнен жоғары қарай, бауыр қолға тиіп сезіл-
генше жүргіземіз.
Өт қапшығын Образцов — Стражеско әдісімен анықтайды, қа-
лыпты жағдайда ол қолға сезілмейді. Орналасқан орны — оң жақ
ортаңғы сызықтың қабырға доғасымен қиылысқан жерінде. Өт қап-
шығының үлкею себептері: оның іріңдеуі, тастармен бітеліп қалуы
кезінде байқалады.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Бауырдын функционаддық қызметін зертгеу
Бауырдың негізгі функциялары мына төмендегідей: метаболит-
тік, экскреторлық және қорганыштық. Бауыр белоктардың, көмір
сугегінің, липидтердің, ферментгердің, судың, витаминдердің, минерал-
дардың, пигменттердің алмасуына жөне өттің бөлінуіне қатысады.
Пигменттік алмасу. Билирубин ретикулоэндотелиалды клетка-
ларда гемоглобиннің ыдырауы кезінде түзіледі. Бауыр билирубиннің
алмасуында үш түрлі маңызды қызмет атқарады: бауыр клеткалары
билирубинді ұстап алады, оны глюкурон қышқылымен біріктіреді
және байланысқан билирубинді гепатоциттерден өз капиллярлары-
на шығарады. Бос, байланыспаған билирубиннің қандағы қалыпты
мөлшері — 8,55—20,52 мкм/л. (0,5-1,2 мг %). Дені сау адамдарда тек
бос билирубиннің ғана мөлшері анықталады, патологиялық жағ-
дайларда оның екі фракциясы да кездесе береді.
Өт жолдарына шыққан билирубин глюкуронидтың бір бөлігі
уробилиногенге дейін өзгереді, алайда, зақымданған бауыр бұл
қызметін ойдағыдай атқара алмайды. Уробилинурия бауырдың функ-
ционалдық жетіспеушілігінің ең ерте пайда болатын және сезімтал
белгісі болып есептелінеді. Билирубиннің қалған көп бөлігі ішекте
стеркобилинге айналады. Стеркобилиногеннің негізгі мөлшері тік
ішекте және ауамен жарықтың әсерінен стеркобилинге (нәжістің
әдеттегі түсін беретін пигмент) айналады. Стеркобилиногеннің аз
ғана көлемі ішекте сіңіріліп, қанға түседі, кейін зәрмен шығады.
271
Механикалық сарғаю түсында өт ішекке бармайды, сондықтан
нәжісте стеркобилин және зәрде уробилин анықталмайды. Парен-
химатозды сарғаюда билирубиннің өтпен бөлінуі азаяды, нәжістегі
стеркобилиннің мөлшері төмендейді. Сөйтіп ондағы уробилин көбейе
түседі. Гемолиздік сарғаю кезінде нәжістегі стеркобилиннің мөлшері
зәрдегі уробилиннен әлде қайда көп болады.
Белоктық зат алмасу. Бауыр — альбумин, фибриноген, протром-
бин, проконвертин, проакцелерин түзілетін бірден-бір ағза. Сондай-
ақ бауырда гепарин, альфа және бетта глобулиндер, ферменттердің
көп мөлшері синтезделеді. Белоктардың катаболизмі, оның залал-
сыздандырылуы (детоксикациясы) және керексіз заттардың сыртқа
шығарылуы да осы ағзада өтеді. Амин қышқылдарынан түзілген
аммиак одан гөрі қатерсіз мочевинаға айналады.
Бауырдың белок түзу қызметін зерттеу үшін олардың қанның
плазмасы мен сарысуындағы жалпы мөлшерін және жеке фракция-
ларын анықтайды. Белоктық түнбалық сынақтар (сулемалық, ти-
молдық, формолдық) жасалынады. Белоктардың ыдырауы кезіндегі
амин қышқылдары, қалдық азот, аммиактың мөлшерлері есепке
алынады.
Фибриноген бауырда синтезделеді, сондықтан оның зақымда-
нуы плазмадағы фибриногеннің мөлшерінің азаюына апарады, ол
өз кезегімен қанның үюына әсерін тигізеді. Рутберг әдісі бойынша
фибриногеннің мөлшері —2—4 г/л немесе 8—14 мг/мл. болады.
Протромбин (қан үюының II факторы) тек қана бауырда, К-ви-
таминнің қатысуымен түзіледі. К-витамині — май еріткіш витамин.
Ол ішектен келіп түседі. Гипопротромбинемияның себебі гепато-
циттердің, оны түзу қабілетінің төмендеуі және К витаминнің жет-
кіліксіздігінен болуы әбден мүмкін.
Комір сутегілік зат алмасуы. Бауыр галактозаның глюкозаға, фрук-
тозаның глюкозаға айналуына, гликогеннің синтезделуі мен ыды-
рауына, глюкозаның тотыгуына, глюконеогенезге қатысады.
Липидтік (май) алмасуы. Бауыр липидтердің зат алмасуында үлқрн
де маңызды рөл атқарады; нейтралды майлардың, май қышқылда-
рының, фосфолипидтердің, холестериннің синтезі мен ыдырауында
негізгі орын алады. Бауырдың қатысуымен бөлінген өт іштегі май-
лардың ыдырауын тездетеді. Қанның сарысуындағы холестериннің
қалыпты мөлшері — 3,9 —5,2 ммоль/л (150—200 мг %).
Ферменттік алмасу. Гепатоциттердің зақымдануы кезінде бір
ферменттердің молшері көбейсе, екіншілері азаяды. Ферменттерді
272
52-сурет. Ксантелазма және липоилті доға
57-сурет. Адамның бүйрек ауруы кезіндегі ісінуі
64-сурет. Тыныс алу жүиесі қызметінің
жетіспеушілігі нәтижесінде пайда болған көгеру
81-сурет. Ьет әлпеті
“Ғакіек тіігаіія”
87-сурет Бауыр шемені (қан
тамырлық жұлдызшалар)
секреторлық (холинэстераза, церулоплазмин, антикоагулянттар),
индикаторлық: лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, ала-
нинаминотрансфераза, альдолаза және экскреторлық (сілтілі фос-
фатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза) болып бөлінеді.
Олардың белсенділігін анықтау арқылы гепатоциттердің зақымда-
нуының сипаты мен өзгерістері туралы мәлімет аламыз.
Минералдық зат алмасу. Микроэлементтердің ішінде бауыр ауру-
ларының диагностикасында маңызды орын алатын темір мен мыс.
Темір бауырда ферритин түрінде сақталады, ал мыс қанның қүра-
мында тотығыштық фермент — церулоплазмин түрінде, бауырда
гепатокупреин түріңде кездеседі. Темір — мыс қатынасы обтурациялық
сарғаюда азаяды, ал бауырдың паренхимасының бүзылуында көбейеді.
Гормондар мен витаминдердің алмасуы. Бауыр стероидты гормон-
дар, серотонин, гистаминдерді инактивация жасайды. Олар вита-
миндердің барлығының дерлік зат алмасуына қатысады.
Бауырдын сыртқы секреторлық қызметіне өтті түзіп, шығаруы
жатады. Өттің компоненттері (өт қышқылдары, холестерин, фос-
фолипидтер) ішекте сіңіріледі де, қанмен қайтадан бауырға барады.
Осылайша үнемі айналуда болады. Өттің коллоидты қалпын сақтап
отыратын зат — ол өт қышқылдары, олар тек қана гепатоциттерде түзіледі.
Бауырдың детоксикациялық қызметі. Қақпа венасымен ішкі ағза-
лардан келген улы заттарды бауыр үстап қалады және бүлардан гөрі
қатерсіз, улылығы аздау заттар (аммиактан мочевина, бос билиру-
биннен билирубинглюкуронид) түзіліп отырады.
Бауырдың экскреторлық қызметі. Суда ерімейтін және белоктар-
мен байланысқан заттар организмнен бауыр арқылы шығарылады.
Бауырдың экскреторлық қызметін анықтау үшін сынақ-сынамалар
өткізіледі: қанға енгізілген заттардың (бромсульфалеин, жасыл ин-
доциан) өтпен шығу жылдамдығы анықталады.
Лабораториялык синдр мдар
Патологиялық өзгерістерге үшыраған сынақтарды әр түрлі үдеріс-
Терді сипаттайтын синдромдарға біріктіреміз.
І-холестаз синдромы. Өттің бөлінуі нашарлаған кезде қандағы
сілтілі фосфатазаның, өт қышқылдарының, байланған билирубиннің
мөлшері артады.
П-цитолиздік немесе гепатоциттердің жеткіліксіздік синдромы.
Бүл бауырдағы патологиялық үдерістердің белсенділігінің негізгі
273
корсеткіші. Бүл кезде гепатоциттердің синтезделетін затгарының көлемі
азаяды. Цитолиздік синдромның негізгі индикаторлары: аспартата-
минотрансфераза (АсАт), аланинаминотрансфераза (АлАт), гамма-
глутаминтрансфераза (ГГТФ), глутаматдегидрогеназа (ГДГ), лактат-
дегидрогеназа (ЛДГ), альдолаза. Бауырдың зақымдануының бастап-
қы кезеңінде АсАт, ЛДГ, альдолазаның белсенділігі артса, гепа-
тоциттердің некрозы болғанда ГДГ,АсАт, қышқыл фосфатаза т. б.
корсеткіштері жоғарылайды.
ІП-к,абынулык„ ягни мезенхималды синдром. Бұл синдромға белок-
тың түнбалы сынақтары (тимол, сулемалық), оның жедел фазалы
белоктары (гаптаглобин, сиал қышқылдары, С-реактивті белок, т. б.)
мен иммунитеттің гуморалды көрсеткіштерінің (І§ А, С, М аутоан-
тиденелер) артуы жатады.
Иммунологиялык зерттеу
Бауырдың вирустық зақымдануы кезінде бірқатар иммундық
озгерістер анықталады: иммуноглобулиндердің концентрациясы және
циркуляция жасап жүрген иммундық комплекстердің деңгейі ар-
тып, иммунокомпонентті клеткалардың фагоцитарлық белсеңділігі
томендейді, К — белоктардың (регуляторлық белоктар — гепатоцит-
тердің мембранасының зақымдануының ең алғаш белгілерінің бірі)
мөлшері кббейеді, т. б. Бұл өзгерістердің тереңдігі алдымен вирус-
тардың түріне (А, В, С, Д, Е), аурудың кезеңіне, патологиялық
үдерістердің өршілдігіне, т.б. себептерге байланысты болады. Қазіргі
уақытта бауырдың вирусты ауруларын анықтауда диагностикалық
тесттер кеңінен қолданылуда. Оған иммунодиффузия, иммуноэлек-
трофорез, жанамалы гемагтлютинация реакциясы, иммунофермент-
тік және радиоиммунологиялық анализ, полимерлік тізбекті реак-
ция (ПТР) жатады. ПТР әдісі — медицинаның соңғы жетістіктсрінің
бірі. Бүл әдістің жоғары сезімталдығының арқасында тек қана сол
вирусқа ғана тән ДНК фрагментін анықтауға болады. Бауырдың
созылмалы вирусты ауруларының тұсында белоктардың мөлшерінің
артуы цитолиздік синдромға тән (трансаминдардың артуымен қатар)
және ол патологиялық үдерістердің белсенділігін сипаттайды.
Көбіне иммундық өзгерістер жалпы сипатты болып келеді, бірақ
кейбір реакциялар А-ның деңгейінің жоғарылауы бауырдың ал-
когольды зақымдануына тән, антинуклеарлық антиденелердің —
аутоиммунды гепатиттерге, ал антимитохондриялық антиденелердің
жоғары титрі —бауырдың билиарлық циррозына тән өзгерістерді береді.
274
Он екі елі ішекті зондтау (дуоденалды зондылау)
Диаметрі 3—5 мм созылғыш резеңкеден жасалған түтікшенің бір
шетінде тесіктері бар дөңес олива орнатылған. Оливадан 70 және
80 см қашықтықта белгілер бар. Зондтың үзындығы — 1,5 метрдей.
Науқасты аш қарынға зерттейді. Отырған кезінде оливаны нау-
қастың тілінің түбіне қояды да, науқастан жұтуын өтінеді. Зондтың
асқазанда түрғанын шприцпен аспирациялау арқылы анықтаймыз:
асқазаннан қышқылды зат алынады. Содан соң науқасты оң жақ
бүйіріне жатқызады, ол зондты 70 см-ге дейін жүтады. Зерттеудің
басталғанынан 1—1,5 сағат өткенде зондтың шеті он екі елі ішекке
жетеді. Зондтың сыртқы шетін науқастың бас жағында томен орна-
тылған пробиркаға салып қояды. Сөлдің бөлінуі тоқтап қалса, зон-
дтың қай жерде түрғанын анықтауға болады. Ол үшін шприцпен
ауа жібереді. Егер олива асқазанда тұрса, науқас ішінің кернелуіне
шағымданады және ықылық ата бастайды.
Классикалық Мельтцер—Лайон әдісі бойынша өттің бөлінуін үш
кезеңге бөлеміз, яғни үш (А, В, С) порциясы алынады. Алайда, бес
фракциялык дуоденалды зондылау (Н. А. Скуя) дәлірек те дүрыс
мәліметтер береді.
I кезең (А порциясы) — бүл порцияда өт, панкреатиттік және
ішектік сөл араласқан, сондықтан диагностикалық анықтау айтар-
лықтай болмайды. Оның қалыпты кездегі үзақтығы 20—40 минут.
Өттің мөлшері 20—40 мл.
II кезең (жабық Одды сфинктерінің кезеңі). Өт қабының жиы-
рылуын күшейтетін стимуляторлар енгізілген уақыт пен өттің зонд-
тан шығу аралығы. Оның үзақтығы 3—5 минут Одды сфинктерінің
тонусы үлкейгенде бүл уақыт та үзарады, гипотониясында —
керісінше қысқарады.
III кезең (холедохос кезеңі) — Одды сфинктерінің ашылуынан
ашық сары түсті өттің бөлінуі, ұзақтығы 2—3 минут. Оттің мөлшері
3—5 мл.
IV кезең (В порциясы немесе өт қабылық) өт қабынан күңгірт
сары немесе жасыл түсті, қою өттің болінуі. Үзақтығы 30—40 минут
өттің мөлшері 20—50 мл.
V кезең (С порциясы) 20—30 минут, ішінде 15—30 мл. бауырлық
өт бөлінеді. Дуоденалды зондылауды бағалауды, оның өтінің бөлінуі-
нің түрлерін (нормосекреция, гипосекреция, гиперсекреция) анық-
таудан бастайды. Содан соң барып сфинктерлік аппаратпен өт қабы-
275
ның эвакуаторлық қызметін анықтайды. Өтгің үш порциясын түгел
микроскопиялық, химиялық, кейде бактериологиялық зерттеулер-
ден өткізеді.
Микроскопиялық зерттеу кезінде қарапайым жәндіктердің (лям-
блиялар) және қүртгардың жүмыртқаларын анықтаудың маңызы
бар. Холестерин кристалдары мен кальций билирубинатының тас-
тары болуы, өттің жиналып, тоқырауын сипаттайды. Өттің химия-
лық компоненттерінің ішінен билирубиннің, холестериннің, өт
қышқылдарының, белоктың мөлшерін есептейміз. Билирубиннің
әр порциядағы деңгейін салыстырып, өт қабының өтті концентра-
циялау қасиетін бағалаймыз. Әдетте өтте белок болмайды, оның
анықталуы (протеинхолия) қабынуының үдерістеріне тән. Хелато-
холестериңдік коэффициентпң төмендеуі тастың пайда болуын көрсетеді.
Рентгенологиялық зерттеу
55-сурет. Холецистограмма
Холестерин тастары контрастты
толтыру ақаулары болып корінеді
Холецистография (венаішілік жә-
не ауыз арқылы) Контрастты затты
(билигност) венадан жайлап жібереді
немесе зерттеуден бір күн бүрын
кешкі уақытта йоды бар контрастты
(билитраст, холевит) науқасқа ішкі-
зеді. Бірнеше суретке түсіру арқылы
өт жолдарының қалпын, өткізу қасие-
тінің сақталуын, тастың бар-жоғын
анықтау мүмкіндігі туады. Егерде тас
болмаса, ауыз арқылы жасалған холе-
цистография кезінде өт қабын жиы-
рылтып, босататын холекинетиктер
(жүмыртқа) бергізеді. Рентген суретге-
ріне қарай отырып, өт қабының қоз-
ғалу қасиетін зерттейміз (55-сурет).
Спленопортография - көкбауыр-
лық және бауырлық веналарды кон-
трасттап, бірнеше рентген суретін
түсіріп алу. Спленопортограммада
веналардың бауыр ішінде бүтақтануы
айқын көрінеді, сол бойынша пор-
талды гипертензияның себептері,
276
жалпы бауырдағы қан айналымының бүзылу дәрежесі анықталады.
Целиакография — бауырдың артериалық жүйесін зерттейтін, кон-
'ғрастты затты қүрсақ артериясына катетермен енгізіп рентгенограм-
маға түсіруге негізделген әдіс. Бүл әдіс көбінесе бауырдың зақым-
дану ошақтарын анықтау үшін қолданылады. Соңғы жылдары
диагностикада рентгендік компьютерлік томография әдісі кеңінен
қолданылып келеді, бүл өте дәл әдістердің бірі болып есептелінеді.
Ескеретін жагдай: күрделі рентген әдістерімен, әсіресе контраст-
ты заттарды енгізумен байланысты зерттеуге науқастар үлкен
тиянақтылықпен таңдап алынып, зерттеуді өткізуге болмайтын
жағдайлар (бауырдың жедел аурулары, геморрагиялық диатездер,
йодқа аса сезімталдық, т. б.) міндетті түрде ескерілуі керек.
Эндоскопиялық (ретроградты) холангиопанкреатография — йодты
контрастты затты дуоденофиброскопия кезінде үлкен дуоденалды
емізікті катетеризация арқылы ортақ өт өзегімен үйқы безі өзегіне
енгізеді де, содан кейін барып рентгенографияға түсіреді. Бүл әдіспен
өт өзепнің структураларын (тарылуын), өт тастарының бар-жоғын
анықтайды.
Ультрадыбыстық зертгеу
Гепатобилиарлық жүйені зерттеуде ультрадыбыстық әдіс кеңінен
қолданылады. Бүл әдіспен бауыр, өт қабының, көкбауырдың
өлшемдері, шшіні, паренхималарының эхогендігі, диффузды не
ошақты зақымданулар, тастардың бар-жоғы анықталады. УДЗ
әдісімен қадағалап отырып, бауырдың көзделген биопсиясын жа-
:айды. Бауырдың диффузды зақымдануы цирроз, майлы дистро-
фия, гемосидероз, т. б. ауруларға тән. Сондай-ақ бүл әдіспен ортақ
өт өзепнің жабылу себептерін де (тас, ісік) кисталарды, абсцесті
(56-сурет) анықтауға болады.
Эңдоскопиялық зерттеу
Эндоскопиялық әдістердің ішінде эзофагогастродуоденоскопия
қолданылады, оның көмегімен өнеш веналарының кеңеюін, асқа-
занның кілегей қабатының веналарын (порталды гипертензия), эро-
зивті эзофагитті (бауырдың арақ-шараптың әсерінен зақымдануы)
анықтаймыз.
Екінші қолданылатын эндоскопиялық әдіс — лапароскопия. Бүл
лапароскоп қүралымен іш қуысын зертгеу кезінде көзделген биопсия,
277
56-сурет. Бауыр абсцесі. а — ультрадыбыстық зерттеу (“+” белгісімен
шекаралары корсетілген); б — компьютерлік томограмма: 1 — бауыр;
2 — абсцестің қуысы; 3 — ішектер; 4 — омыртқа (көлдененінен кесілген)
суретке түсіру, холангиографияны қатар өткізуге болады. Ол үшін
науқасты операциялық үстелге жатқызады. Тесетін жерді (әдетте
кіндіктен 3—4 см. төмен немесе құрсақтың тік бүлшық еттерінің
латерадды жағынан) белгілейді. Шемен кезінде алдымен суды шы-
ғарады. Анестезиядан (0,25 % новокаин) соң белгіленген жерден
278
1 см теріні скальпелмен кеседі де, лапароскоптың троакарын енгізеді.
Жақсы көріну үшін пневмоперитонеум жасауға болады, кейін ауаны
сорып алып тастайды. Науқастың қалпын өзгерте отырып, қажетті
ағзаларды зерттейді. Соңында троакарды шығарып, тесікті тігеді.
Лапароскоппен бауырдың мөлшерін, пішінін, бетінің сипатын, ты-
ғыздығын, шеттерінің жағдайын сипаттауға мүмкіндік туады. Лапа-
роскопияны басқа зерттеу өдістерімен ауруды анықтай алмаған
кезде ғана жасайды.
Морфологиялық зертгеу
Пункциялық биопсия әдісімен бауырдың гистологиясын, гисто-
химиясын зерттейді. Бауыр тінінің ферменттерін анықтайды. Бүл
әдіс бауыр ауруын анықтау қиынға түскенде қолданылады. Зерттеу
кезінде науқас шалқасынан, аздап сол жақ қырына қарай бүрылып
жатады, оң қолын басына көтереді. Алдыңғы қолтық асты сызығы
бойынша тоғызыншы қабырға аралығындағы теріні 2—4 мм. терең-
дікке теседі, сол жерге арнайы Менгини инесін кіргізеді. Иненің
ішінде мандрені болады, ол бірнеше мм. 0,9 % натрий хлориды бар
шприцпен жалғасқан. Теріні тескен соң, оңың біразын шығарып
жібереді, содан соң инені денеге перпендикулярлы қойып, бауыр
тінін тез сорады. Кейін алған материалды арнайы ерітіндіге салып,
морфологиялық зерттеуге жібереді.
Радиоизотоптық зертгеу
Радиотелеметриялық қүралдардың көмегімен организмге енгі-
зілген радиоактивті заттардың (бенгалды қызғылт ІПІ, АиІ9ІІ колло-
идты ерітіндісі) таралуын және қозғалуын бақылайды. Көбіне ска-
нерлеу, радиоизотопты гепатография әдісі қолданылады. Скано-
граммада Г31 бен нысаналы бенгаль қызғылт ерітіндісін венадан енгі-
зіп, оның бауырда таралуын график түрінде тіркейді. Диффузды
зақымдану кезіңде бауырдың шекарасы дүрыс анықталмайды. Ошақ-
ты зақымдануда радиоактивтік затты сіңіру ақаулары пайда болады.
Радиоизотопты гепатография әдісі кезінде де осы радиоактивті
ерітіндіні венадан енгізіп, радиометриялық құралдардың көмегімен
гепатограмма алынады. Бұл әдіс бауырдағы қан айналымын, оның
сіңіру және шығару қызметін, өт жолдарының өткізгіштігін анық-
тайды.
279
ҮЙҚЫ БЕЗІ
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Шағымдары. ¥йқы безі ауруымен ауырған адамдардың негізгі
арыз-шағымдарына мыналар жатады: іштің ауруы, диспепсия
көріністері, тәбеттің төмендеуі, жүдеу, кейде терінің сарғаюы.
Іштің ауыру сезімі, оның үзақтығы мен сипаты әр түрлі болып
келеді. Ауру көбіне іштің жоғарғы бөлімінде, эпигастрий мен сол
, жақ қабырға астында жиі орналасады. Ауыру сезімі жауырын тұсында
да пайда болуы ықтимал. Сипаты бойынша ауыру сезімі жедел, қат-
ты, бүкіл бел тұсы айнала ауыруы мүмкін, оның дене ыстығының
көтерілуімен, қүсу, интоксикация белгілерімен өтуі жедел панкреа-
титке тән. Ауыру сезімінің дәрі-дәрмектер көмектеспейтін, науқас-
тарды қатты қиналдыратын, тұрақты сипаты үйқы безі рагынде
кездеседі. Созылмалы панкреатит тұсында іштің ауыруы тамақты
қабылдағаннан кейін біраз уақыттан соң ғана туындайды. Үстама
түрінде өтетін, көбіне майлы тағамнан кейін үдейтін ауыру сезімі
калькулезды панкреатитке тән.
Диспепсиялық синдром көбіне жүрек қыжылы, күю сезімімен,
қүсумен (он екі елі ішектің дискинезиясы түсында дуоденостаз
рефлексі туындайды) сипатталады. Жедел панкреатит кезінде қүсу
көбіне рефлекторлы түрде дамиды. Жалпы диспепсия үйқы безінің
барлық ауруларына тән, ол ішекішілік ас қорыту, қабырғалық ас
қорыту және сіңірілу үдерістерінің бүзылуы нәтижесінде пайда бо-
лады. ¥йқы безінің эндокриндік жетіспеушілігінің көріністеріне
нәжістің сүйылуы, майлы болуы және жағымсыз иістің пайда болуы
тән. Ішектік дисбактериоз дамиды, науқастың дене салмағы азая-
ды. Терінің қышуымен өтетін механикалық сарғаю үйқы безінің
бас бөлігінің зақымдануын, оның нәтижесіңце өттің шығу үдерісінің
бүзылуын көрсетеді.
Анамнез. ¥йқы безі ауруларын тудыратын себептерге (арақ-ша-
рапты және майлы тағамды шектен тыс көп қабылдау, өт жолдары
аурулары, он екі елі ішектің ойық жарасы, ата-анасының ұйқы
безі ауруларымен ауруы, гиперлипопротеинемияға) көңіл аудару
қажет.
280
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Науқасты қарау кезінде оның жүдегенін, терінің сарғаюын және
теріде қасыған іздерді, геморрагияларды байқауға болады. Жедел
панкреатит түсында тері қабаттары қатты бозарып, көгерген жер-
лердің көрінуі мүмкін (Мондор симптомы), бұл ауыр интоксика-
ция мен капилляростаздың белгісі. Жедел панкреатитте іштің кебуі
анықталуы мүмкін.
Пальпация
Беткей пальпация әдісімен жедел панкреатит ауруы түсында
құрсақ еттерінің ауыруын және қатаюын анықтайды. ¥йқы безін
пальпациялау қиын әдіс болып табылады, себебі ол жүмсақ ағза
және іш қуысында терең орналасқан. Үлкейген безді ғана сипап
көруге болады. Ал қалыпты жағдайда үйқы безін аш қарынға,
таңертеңгілікте сипап зертгейді. Образцов—Стражеско әдісімен терең
әдістемелік жылжымалы пальпацияны төрт қимылмен өткізеді. Ол
үшін алдын ала табылған асқазанның үлкен иінінен 2—3 см. жоға-
ры, көлденең түрде оң қол саусақтарын орналастырамыз. Теріні
жоғары қарай ығыстырып, оң қолды науқас демін шығарған сайын
тереңдете түседі. ¥йқы безінің артқы қабырғасын сезген уақытта,
қол жоғарыдан төменге қарай жылжиды.
Қалыпты жағдайда үйқы безі диаметрі 1,5—3 см, ауырмайтын,
көлденең орналасқан жүмсақ цилиндр тәрізді боп келеді. Созылма-
лы панкреатитте ол тығыздалып, ауыру сезімі байқалады.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Лабораториялық зерттеулер
Копрология. Үйқы безінің сыртқы секреторлық қызметінің бүзы-
луы тағамның құрамындағы майлар мен белоктарды дүрыс сіңірмеуі-
нен көрінеді. Нәжістің мөлшері көбейіп (полифекалия) — тәулігіне
400 г. дейін барады (қалыпты мөлшері тәулігіне 200 грамнан аспай-
ды). Нәжістің консистенциясы жұмсақ, майлы, жабысқақ, түсі боз,
иісі жағымсыз болады. Микроскопиялық іерттеу кезінде стеаторея
(нәжісте нейтралды майдың 100-ден артық мөлшерде болуы), креа-
торея (көру алаңында 10-нан артық бұлшық ет талшықтарының
281
болуы) анықталады. Әдетте панкреатиндік амилазаның және т. б.
ферменттердін жеткіліксіздігі ішектің сондай ферменттерімен және
бактериялар бөлетін ферменпермен орын толтырады.
¥йқы безі ферменттерін қаңда және зәрде анықтау. Патологиялық
өзгерістер түсында ферменттердің ұйқы безінен бөлінуі қиындай-
ды, мүндай кезде ферменттер қалыптан тыс көп мөлшерде қанға,
кейін зәрге шығады. Қан мен зәрде анықталатын ферменттер
төмендегідей болады:
1)	амилазаны жедел панкреатитте 24 сағат ішінде анықтаудың
диагностикалық маңызы зор. Созылмалы панкреатитте жалпы ами-
лазаның қандағы мөлшері ешқандай мәлімет бермейді, ал оның зәрде
анықталуы аурудың үдеу кезеңін көрсетеді;
2)	липаза — үйқы безіндегі қабыну үдерісінің белсенділігін және
оның эндокриндік қызметін сипаттайды. Қанда липазаның бірнеше
түрі бар. Панкреатиндік липаза атоксилден бүзылмайды, бірақ
хининнен ыдырайды. ¥йқы безі ауруларының диагностикасында
атоксилрезистентті болады, оны анықтаудың маңызы ерекше зор;
3)	трипсин — иммунореактивті трипсиннің мөлшері жедел пан-
креатиттің бастапқы үш күнінде артса, ал созылмалы панкреатитте
керісінше, төмеңцейді.
4)	эластаза — жедел панкреатитте бірнеше күн бойы жоғары дең-
гейде сақталады.
¥йқы безінің ішкі секреторлық қызметінің нашарлауын сынақ-
тар өткізу арқылы анықтайды.
¥йқы безінің функционаддық қызметін зерттеу
¥йқы безінің эндокриндік қызметін тікелей және жанамалы түрде
стимуляция жасау арқылы тексеруге болады. Тіке, яғни стимуляция
кезіңде гормондарды, мысалы секретин мен холецистокининді, па-
рентералды енгізеді. Жанамалы стимуляцияда тамақ (10 %-ті капуста
сөлі) ішкізеді. Екі жағдайда да панкреатиндік ферменттердің (ами-
лаза, липаза, трипсин, т. б.) мөлшерін зондпен алынған панкреа-
тиндік сөлінің қүрамынан анықтайды. Бүл тәсілде асқазан сөлі ара-
ласпас үшін, екі каналды дуоденаддық зондты қолданған жөн.
Қалыпты жағдайда стимулятордың (секретин мен панкреози-
мин) әсерінен секреттің көлемі үлғаяды, ферменттердің көлемі 2,5—
3 есе артады. ¥йқы безінің экзокриндік қызметі нашарлағанда,
ферменттердің дебиті стимуляциядан кейін де төмен боп қала береді.
282
АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Рентгенологиялық зертгеу
Іш қуысы ағзаларының жалпы рентгенограммасы үлкейген үйқы
безін, тастарды, кальцификаттарды анықтауга жәрдемдеседі. Асқа-
зан мен он екі елі ішектің рентгенографиясы үйқы безі ісіктерінің,
кисталарының қосымша белгілерін көрсетеді.
Компыотерлік томография — үйқы безінің пішіні мен көлемін,
қүрылымдық өзгерістерін анықтауда сезімтал әдістердің бірі болып
саналады. Бүл әдіспен бездегі қабыну ошақтарын, ісінуін, ісіктерін
көруге болады.
Магнитті-резонансты томография — диаметрі бірнеше миллиметр
ғана болатын ошақтарды анықтайтын өте дәл ыңғайлы әдіс.
Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ) —
механикалық сарғаюды анықтаудағы ең сезімтал да және дәл әдіс.
Бұл әдіспен эндоскоп арқылы ортақ өт өзегіне йодталған кон-
трастгы затты жібереді сөйтіп бірнеше рентгенограммалар жасайды.
Механикалық сарғаюдың себептерінен басқа қабынулық және нео-
пластикалық өзгерістер де, өзектердің қысылып тарылуы да анық-
талады. Бүл инвазивті әдіс болғандықтан шектеулі жағдайларда ғана
қолданылады.
Ультрадыбыстық зертгеу
Эхография әдісімен үйқы безінің орналасқан жерін, мөлшерін,
жағдайын зерттейміз. Үлкен дәлдікпен кисталар (100 % жағдайда)
мен ісіктерді (80 % жағдайда), жедел немесе созылмалы панкреатит
бар-жоғын анықтайды.
Ангиография әдісінің диагнОстикалық маңызы зор, әсіресе үйқы
безіндегі ісіктерді анықтауда көп көмек көрсетеді.
Радионуклидті әдіс. Радиоактивті селен изотобымен белгіленген
метионинді қолданып, үйқы безінің сцинтиграфиясын жазады. Бүл
зерттеу әдісте сәулелену мөлшері шамадан тыс көп болғандықтан
сирек қолданылады.
Биопсия. Зерттелетін материалда эндоскопиялық немесе лапа-
роскопиялық зерттеулер, операциялар, тері арқылы пункция жасау
кезінде алынып зерттеледі. Бүл әдіс көбінесе панкреатит пен үйқы
безі рагын ажырату үшін қолданылады.
283
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Науқас жүрск қыжылына шағым жасайды. Шағымның пайда болу
механизмін көрсетстін дүрыс жауапты табыңыз:
1.	асқазан сөлі қышқылының жоғарылауы;
2.	асқазан перистальтикасының жылдамдауы;
3.	привратниктің тарылуы;
4.	сфинктердің әлсіздігінен кардия тесігінің ашылып тұруы;
5.	асқазанның антипсристальтикасының жылдамдауы.
2.	Тамақ ішкеннен кейін болатын ауыру сезімінін үлғаюы, пауқастын
тағамнан бас тартуы мына аурулардың белгісі:
1.	он скі елі ішектің ойық жара ауруы;
2.	асқазанның ойық жара ауруы;
3.	созылмалы дуоденит;
4.	созылмалы колит;
5.	созылмалы холсцистит.
3.	Төс шсміршегінің ұстамалы ауруы мына себептерден болады:
1.	іһіек желденуіне байланысты асқазанның өз ррнынан ауытқуы;
2.	асқазан солінің қышқылдығының аздығы;
3.	ас қорыту кезіндс асқазандағы қан айналымыныіі күшеюі;
4.	асқазан және привратник стіиің спазмы;
5,	асқазанның кілегей қабығының жағымсыз тамақпен тітіркенуі.
4.	Кекірудің себсптері:
1.	аэрография ксзінде асқазанның молшсрден тыс ауамен толып,
привратниктің қабыспауы;
2.	кардияның қабыспауы;
3.	асқазанның қарсы перистальтикасы жәнс привратниктіц тарылуы;
4.	асқазанның қарсы псристальтикасы жәпе кардияның қабыспауы;
5.	привратник жабық ксзсңіндс кардияның ашылуы жәнс асқазан
антиперистальтикасы.
5.	Дисфагия дегсніміз қандай түсінік?
1.	ас қорытудың бүзылысы;
2.	тәбсттің бүзылысы;
3.	тос сүйсгі астының күю сезімі;
4.	тамақты жүтқаннан ксйін тос сүйегі артында қатты ауыру жәис
түйілу ссзімінің пайда болуы;
5.	асказанның немссе ішсктіц секреторлы-моторлы қызметіпің
бұзылуы.
6.	Іштің ксбуі қалай дсп аталады?
1.	оЫііраііо;
2.	етехіх;
284
3.	теіеогізт;
4.	апргехіа;
5.	сііагһоеа.
1.	Бауыр және өт жолдары ауруларында пальмарлы және плантарлы
эритемалардың пайда болу себептері:
1.	диспротеипемия;
2.	қанда өт қышқылдарының пайда болуы;
3.	гиперэстрогснемия;
4.	сілтілі фосфатазаның кобеюі;
5.	альдолазаның кобеюі.
8.	Науқастың парепхиматозды сарғаюы кезінде бос (тура емсс) били-
рубиннің жоғарылауы немсіі байланысты?
1.	билирубиннің глюкурон қышқылымсн байланысының және оның
бауыр клсткаларымен үсталуының бүзылуы;
2.	байланысқан (тура) билирубиннің бауыр клеткаларынан болінуінің
бұзылуы;
3.	зәрде билирубиннің жоғарылауымен;
4.	зәрде уробилиннің жоғарылауымен;
5.	эритроциттер гемолизінің жоғарылауымен.
9.	Наукастың парснхиматозды сарғаюы кезінде зәр түсінің қоңырла-
нуы немсн байланысты?
1.	билирубйннін глюкурон қышқылымен байланысының жәнс оныц
бауыр клсткаларымен ұсталуының бүзылуымен;
2.	байланысқан (тура) билирубиннін бауыр клеткаларынан болінуінің
бүзылуымсн;
3.	зәрде уробилиннің жоғарылауымсп;
4.	зәрде билирубиннің жоғарылауымсн
5.	эритроциттер гемолизінің жоғарылауымсн.
10.	Науқастыц мсханикалық сарғаюында нәжістіц ағаруы немен бай-
ланысты?
1.	билирубиннің глюкуроп қышқылымен байланысының және онын
бауыр клеткаларымен үсталуының бұзылуымен;
2.	байланысқан (тура) билирубиннің бауыр клсткаларынап болінуініц
бұзылуымен;
3.	зәрде уробилинніц жоғарылауымен;
4.	зәрде билирубипнің жоғарылауымен;
5.	эритроциттср гсмолизіиің жоғарылауымсн.
11.	Гсмолитикалық сарғаюда тсріге орғыштықтын қандай түрі тон?
1.	жасыл-сарғыш түс;
2.	лимонды-сарғыш түс;
3.	қызғылт-сары түс;
12.	Бауыр және ет жолдары ауруларында терінің қышуы мынаған
байланысты:
1.	қанда билирубиннің көбеюі;
2.	қанда эстрогендердің кобсюі;
3.	қанда холестериннің көбеюі;
4.	қанда өт қышқылдарының көбсюі;
5.	көк бауырдың қызметінің күшеюі.
• 13. Холестериннің сарғыш түсті өсінді (бляшки) ретінде қабақтың
айналасына, қол қоспасы терісіне жиналуы былай деп аталады:
1.	“қан тамыр жүлдызшалары”;
2.	гинекомастия;
3.	пурпура;
4.	пальмарлық эритема;
5.	ксантелазмалар.
7-тарау
НЕСЕП ШЫҒАРУ ЖҮЙЕСІ
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Бүйрек ауруларымен ауыратын науқастың шағымдары әр түрлі
болады. Негізгі шағымдар: ауыру (бас ауыруы,бүйрек және несеп
жолдары түсының ауыруы, несепке отырған кездегі ауыру сезімі),
ісіну, несеп бөлудің бүзылуы, көздің көруінің нашарлауы, қызудың
көтерілуі, тері қышымасы.
Ауыру. Кейбір жағдайларда науқастың басының ауыруы, бас ай-
налуы, көрудің нашарлауы сияқты шағымдар болады. Жедел және
созылмалы нефритте, созылмалы пиелонефритте, біріншілік және
екіншілік нефросклерозда, бүйрек поликистозында бүл шағымдар-
дың барлығы дерлік қан қысымының көтерілуінен болады. Бүйрек
және несеп жолдары зақымданғанда ауыру сезімі бел аймағында,
несеп жолдарының бойында және қуық түсында болады. Жедел және
созылмалы гломерулонефритте, пиелонефритте бел аймағы түрақ-
ты түрде сыздап ауырады. Аталған аурулардағы ауру механизмі
негізінен қанның іркілуіне сәйкес бүйректің үлкейіп, оның сыртқы
қабының керілуіне байланысты болады. Бүйрек түсынан басталып
286
несеп жолы бойымен төмен қуық маңына тарайтын жедел үстама-
лы ауыру бүйрек тас ауруларына тән. Мұндай ауыру сезімінің
механизмі — тастың несеп жолымен қозғалған кезінде зәр жолын-
дағы нерв үштары тітіркеніп несеп жолының тегіс бұлшық етінің
жиырылғанынан болады. Қуық ауруларында (цистит, туберкулез,
папилломатоз) қасағаның үсті сыздап ауырады. Ол үрпі қабынған-
да ауыру зәр бөлінген кезде пайда болады.
Науқастың негізгі шағымдарының бірі — ісік. Ол созылмалы
гломерулонефритте, липоидты нефрозда, бүйрек амилоидозында бо-
лады. Бүйрек ісіктерінің пайда болу механизмдері: 1) зәрмен белок-
тың түрақты түрде бөлініп отыруынан қан плазмасындағы жалпы
белок мөлшері азаяды (гипопротеинемия). Сондықтан онкотика-
лық қысым күші төмендейді; 2) бүйрек ауруларының себебінен
шумақтық фильтрация мен өзекшелік реабсорбция бүзылып, натрий
мен судың бөлінуі нашарлайды, тіндерде су жиналады; 3) капилляр
қабырғаларының өткізгіштігі күшейеді; 4) түз-су алмасуының ней-
роэндо-криндік реттелуі бүзылады. Бүйрек ісіктері тез дамиды да,
тез тарайды, беттен басталып, бүкіл денеге тарайды, түсі бозғылт,
басып қарағанда жүмсақ (57-сурет). (Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Келесі негізгі шағымның бірі — зәр бөлудің бүзылуы. Оның түрлері:
полиурия, анурия, олигурия, поллакиурия, никтурия, изурия, дизу-
рия, странгурия. Белгілі бір уақыт мезгілінде бөлінген зәр мөлшерін
диурез деп атайды. Қалыпты жағдайда сау адамның тәуліктік диурезі
1—1,5 л шамасында, зәр бөлудің бүзылуы дизурия деп аталады. По-
лиурия деп тәуліктік диурездің екі литрден көп бөлінуін айтады.
Полиурияның себептері бүйректен тыс және бүйрекке байланысты
болып екіге бөлінеді.
Бүйрекке байланысты себептері: 1) бүйрек жеткіліксіздігінің
компенсациялық сатысы, 2) ісік қайтқан кезде.
Полиурияның бүйректен тыс себептері: 1) қант диабеті; 2) қант-
сыз диабет; 3) зәр жүргізетін дәрілер қабылдағанда.
Олигурия деп тәуліктік диурездің 500 мл-ден аз бөлінуін атайды.
Олигурияның себептері бүйрекке байланысты және бүйректен тыс
болып бөлінеді.
Бүйрекке байланысты себептері: 1) жедел нефрит; 2) нефроздың
ісіну сатысы; 3) бүйректің жедел жеткіліксіздігі.
Бүйректен тыс себептері: 1) қызу кетерілгенде (қатты терлегенде);
2) тоқтаусыз құсықта; 3) іш өткенде; 4) ісікте.
287
Анурия деп несептің бөлінуінің тоқтауын айтады. Анурия бүй-
ректік және бүйректен тыс себепті болып бөлінеді. Бүйректік ану-
рия бүйректе несеп түзілмейтіндіктен болады (бүйректің жедел
жеткіліксіздігінде). Бүйректен тыс анурия — ишурия деп те аталады.
Ол несеп жолдарында кедергі пайда болғанда кездеседі (тас, ісік,
қуықасты безінің гипертрофиясы).
Поллакиурия — кіші дәретке жиі отыру. Бүл қуық пен үрпінің
қабынуына тән. Қалыпты жағдайда несепке отыру тәулігіне 4—7 рет
болады.
Никтурия — несептің түнге қарай көп бөлінуі. Қалыпты жағдай-
да күңдізгі диурездің түнгі диурезге қатынасы 3:1 тең. Бүйрек ауру-
ларында болатын никтурия полиуриямен қосарланып кездеседі.
Изурия — тәулік ішінде несептің әр уақытта бірдей мөлшерде
бөлінуі. Дизурия — несеп шығару кезде сыздап ауруына байланысты
қиналу, ауырсыну.
Стриангурия — несеп сыздаған — ашыған ауру сезімімен бөлінеді,
бүл жағдай қуық пен үрпінің қабынуына тән.
Несеп түсінің өзгерістері. Қалыпты жағдайда несептің түсі ақшыл
сары болады. Несептің түсі оның концентрациясына, қүрамындағы
затгардың мөлшеріне байланысты өзгеріп отырады. Несеп қүрамында
билирубин болса — жасыл қоңыр түске, уробилин болса — қызыл
қоңыр түске, кейбір дәрілер (аспирин) ақшыл қызыл түске бояла-
ды. Несеп түсі мөлшеріне де байланысты болады. Полиурия кезінде
несеп ақшыл сары, олигурия кезінде қою сары түсті болады. Не-
сепке қан араласқанда оның түсі ет жуындысының түсіндей, ірің
араласса — лайлы, ақ түсті болады. Көздің көруінің нашарлауы —
көз түбі артерияларының тарылуынан, көздің тор қабығының ісінуі-
нен болады. Пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит ауруларында
несеп бөлу жолдарының қабынуының салдарынан науқастың қызуы
көтеріледі. Уремия кезінде — зәр қышқылдарының тері бездерінің
тесіктеріне жиналуына және терідегі нерв үштарының тітіркенуіне
байланысты тері қышиды, онда тырнақпен қасыған іздер қалады.
Аурудың павда болуы және даму тарихы. Бүйрек ауруларының
дамуын анықтау үшін науқастан бүрын жедел түрде қандай жүқпа-
лы аурулармен ауырғанын анықтау керек. Көбіне ангина, грипп,
жоғарғы тыныс жолдарының қабынуы жедел нефриттің дамуына
себеп болады. Ал созылмалы инфекциялар (туберкулез, мерез), созылма-
лы ірінді аурулар (өкпе абсцессі, бронхоэктаз ауруы, остеомиелит)
288
бүйрек амилоидозының дамуына әкеліп соғады. Сулема, висмут,
йодпен уланған науқастар некронефроз ауруына шалдығуы мүмкін.
Аурудын өмір тарихы. Науқастан бүрын қандай аурулармен ауыр-
ғанын сүрау керек: пиелит, пиелонефрит ауруларының дамуына
себепші болатын жедел нефритпен, бүйрек тас ауруларымен, ас-
қынған ангина, скарлатина ауруларының болғанын, я болмағанын
анықтау керек. Әйелдерден жүктілік кезеңі қалай өткенін, сол ке-
зеңде ісік, зөр өзгерістері болды ма соны сүрастыру керек. Бүйрек
ауруларымен ауыратын науқастың түрмыс және жүмыс жағдайын,
аурудың даму ағымына немесе күшеюіне әсер ететін қатты суық-
тигенін білу дәрігер үшін өте маңызды.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру. Науқасты сырттай қарағанда тері қабатының боз-
ғылттығы және ісінуі байқалады. Тері қабатының бозғылттануы қан
тамырларының ісік сүйығымен басылып қалуына және анемияға
(эритропоэтиннің түзілуі азаяды) байланысты болады.
Бүйрек ауруларында ісіну әр түрлі дәрежеде болады; көзге
көрінер-көрінбес ісінуден бастап, ісіктің жаппай бүкіл денені ба-
сып кетуі мүмкін. Мүндай бүкіл денеге тараған ісікті анасарка деп
атайды. Бүйрек ісігінің жүрек ісігінен бірқатар айырмашылығы бар:
1) бүйрек ісігі тез дамиды, тез тарайды, жүрек ісігі баяу дамып, баяу
тарайды; 2) бүйрек ісігі көбіне беттен басталып, барлық денеге жа-
йылады, жүрек ісігі дененің төменгі бөлігінен басталады; 3) бүйрек
ісігі жүмсақ, жүрек ісігі тығыз болып келеді; 4) бүйрек ісігінде бауыр
өспейді, жүрек ісігінде бауыр көп жағдайда өседі; 5) бүйрек ісігінде
бүйрек ауруларының басқа белгілерін де қоса анықтауға болады.
Бүйрек аумағын қарап зерттегенде, паранефриттің белгілерін ғана
анықтауға болады, бүл жағдайда бүйректің айналасындағы шел қабаты
қабынып, бүйрек түсы шығыңқы болады, терісі қызарып ісініп түрады.
Пальпация
С. П. Боткинның ұсынысы бойынша бүйрек пальпациясын нау-
қастың жатқан және түрған күйінде жүргізуі керек.
Образцов-Стражеско әдісі бойынша бүйрек пальпациясы үш
сатыдан тұрады. Бірінші саты дәрігердің қолын дүрыс қоюы. Дәрігер
саусақтарын тікелей бірге жинаған сол қолдың алақанын бел айма-
289
58-сурет. Науқастың жаткаи қалпыңда
оң жақ бүйректі пальпация
одісімен тексеру
ғының оң жағына орналастыра-
ды, саусақтары сәл ғана бүгілген
оң қолдың алақанын қүрсақ қа-
бырғасы тік бүлшық етінің сырт-
қы шетіне, тұп-тура қабырға до-
ғасының астына қояды. Дәрі-
гердің оң қолының қалпы сол
қолына перпендикуляр бағытта
болуы керек (58-сурет).
Бүл қол науқастың сол жақ
бүйрегін пальпация жасаған кез-
де бел аймағының сол жағына
қарай жылжиды. Пальпацияның екінші кезеңінде дәрігердің екі қолы
бір-біріне жақындайды. Бұл жағдай бірінші терең дем шығарға-
нында, қүрсақ бүлшық етінің босаңсуын пайдалана отырып орын-
далады. Дәрігер қолын қүрсақ қуысына науқастың дем шығарған
кезінде жайлап енгізіп, бір-біріне жақындатады. Бүйрек пальпация-
сы бимануальды (қос қолмен сипау) болғандықтан, сол қол белсенді
түрде бел аумағын алға қарай итере отырып, бүйректі оң қолға жа-
қындатады.
Үшінші кезеңде дәрігердің қолдары бір-біріне жақындағанда
пальпация жасалады. Осы кезде науқасқа терең дем ал деп кеңес
беріледі, егер бүйрек үлкейген немесе төмен түскен болса, оныҢ
төменгі шеті қолдың саусақтарының арасымен өтеді. Қалыпты жағ-
дайда бүйректерді пальпация әдісімен табу мүмкін емес. Патология-
лық жағдайда бүл әдіс бүйректің түрін, тығыздығын (консистен-
циясын), үстінің сипатын, ауыратынын, жылжымалығын анықтауға
мүмкіндік береді.
Бүйректі екі жағдайда пальпация жасап анықтауға болады:
1) бүйрек төмен түскенде (нефроптоз), 2) бүйрек үлкейгенде.
Стражеско әдісі бойынша төмен түскен бүйректің үш дәрежесін
айырады. Бірінші дәрежелі нефроптозда бүйрек мөлшерінің ’/з '/2
бөлігін анықтауға болады (геп раІраЫНз). Екінші дәрежелі нефроп-
тозда бүйректі толық пальпация жасап анықтауға болады, ол жақсы
қозғалады, бірақ омыртқаның екінші жағына ығыспайды (геп тоЫІіз).
Үшінші дәрежелі нефроптозда бүйрек қүрсақ қуысында еркін қоз-
ғалып, омыртқа сызығынан асып, қүрсақ қуысының екінші жағына
да ығысуы мүмкін (геп ті^гап^).
290
Бүйректің төмен түсу себептері: 1) қүрсақ қабырғасының қуаты-
ның (тонусы) әлсіреуі; 2) іш қуысы қысымының азаюы; 3) жүдеуі.
Бүйректің үлкею себептері : 1) бүйрек ісіктері; 2) гидронефроз;
3) пионефроз.
Бүйрек ісінгенде оның үсті тегіс болмайды, тығыздығы өте қат-
ты болады, бүйрек қозғалмайды. Қалыпты жағдайда бүйрек ірі
бүршақ тәрізді болады. Консистенциясы шымыр, серпінді, үсті тегіс,
жылжып, орнынан қозғалып түрады. Бүйрек ішіне несеп жиналу
себепті үлкеюін — гидронефроз деп атайды. Бүйрек ішіне ірің жина-
лу себепті үлкеюін — пионефроз деп атайды. Кейбір жағдайларда
пальпация арқылы бүйректің ретсіз орнынан ауысқанын анықтауға
болады. Бүл ер адамдарда жиі байқалады. Қуық пальпациясының
да маңызы зор. Қалыпты жағдайда қуықты пальпация арқылы анық-
тау мүмкін емес. Қуық несепке толып кеткен жағдайда ғана паль-
пация жолымен қасаға үстінен байқап зерттеуге болады.
Перкуссия
Бүл әдістің бүйректердің топографиялық орналасу ерекшелік-
теріне байланысты диагностикалық маңызы жоқ.
Соккылау немесе қағу әдісі. Бүйректегі тас ауруын анықтау үшін
Пастернацкий қағу әдісін үсынған. Пастернацкий әдісі келесі түрде
орындалады: дәрігер науқастың
бел аумағына қойған сол қолы-
ның сыртынан оң алақанының
қырымен жеңіл ғана соғады (59-
сурет). Бүл кезде науқастан ауыра-
тын, ауырмайтынын сұрау керек.
Соққанда бүйрек қозғалады,
егер тас болса аурыу сезімі пайда
болады. Яғни науқаста Пастер-
нацкий белгісі оң болғаны. Бірақ
бел тұсының ауруы бүйректің тас
ауруында ғана емес, көптеген бас-
қа да ауруларда (бүлшық еггің
қабынуы, радикулит, остеохон-
дроз т. б.) да болатындықтан бүл
әдістің диагностикалық маңызы
аса зор емес.
59-сурет. Пастернацкий
одісін қолдану
291
Қуық перкуссиясы. Медіапа апіегіог сызығы бойымен саусақ
плессиметрді кіндіктен төмен қасағаға параллельді жылжытады.
Перкуторлық соғу жай күшпен жүргізіледі. Қалыпты жағдайда қуық
қасағадан жоғары шықпайтындықтан перкуссия кезінде тимпани-
калық дыбыс анықталады. Егер қуыққа зәр көп мөлшерде толып
кетсе, түйықталған дыбыс шығады.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Несепті лабораториялық әдіспен зерттеу
Несептің физикалық және химиялық қасиетін анықтайды, мик-
роскопиялық, бактериоскопиялық әдістермен тексереді. Несептің
физикалық қасиеттеріне тәуліктік диурез, несептің түсі, иісі, салыс-
тырмалы тығыздығы жатады. Төуліктік диурездің және түсінің
өзгерістері туралы жоғарыда айтылған. Зерттеуге құрғақ және таза
ыдысқа жиналған таңертеңгі несеп алынады. Зәрдің түсі — ақшыл
сарғыштан янтарьлы сарғылтқа дейін өзгеріп отырады.
Мөлшері. Жалпы ересек адамның несебінің тәуліктік мөлшері
1000—1500 мл-ге дейін болады. Егер тоуліктік несеп мөлшері 500 мл-ден
аз, 2000 мл-ден көп болса, ол патологиялық болып есептеледі.
Иісі. Қалыпты жағдайда несептің спецификалық иісі болады.
Бактериялармен бүзылғанда аммиак иісі шығады. Несепте кетон
денелері пайда болса шіріген алманың иісіне үқсас жеміс иісі шыға-
ды. Несептің салыстырмалы тығыздығының клиникалық маңызы
зор. Ол несептегі еріген заттардың (мочевина, несеп қышқылы,
тұздар, т. б.) концентрациясын көрсетеді, сонымен бірге бүйректердің
концентрациялау, ажырату қабілетін анықтайды. Қалыпты жағ-
дайда несептің салыстырмалы тығыздығы 1,010—1,028 аралығында
болады және ол несеп мөлшеріне байланысты өзгеріп отырады.
Полиурияда несептің салыстырмалы тығыздығы азаяды, ал олигу-
рияда керісінше көбейеді. Қант диабетінде несептің салыстырма-
лы тығыздығы жоғарылайды, ол 1,030—1,040-тан артық болуы
мүмкін. Несептің меншікті салмағының азаюы — гипостенурия,
біркелкі меншікті салмақ — изостенурия, меншікті салмақтың
біркелкі төмендеуі — гипоизостенурия деп аталады. Несепті химия-
лық тексеруде — несептің реакциясын анықтау және белок, глю-
коза, кетон денелері, билирубин, уробилиноидтардың барын анық-
тау жатады.
292
Несептің реакциясы. Организмнің қышқылдық негізін сақтап
түруда бүйректер өте маңызды рөл атқарады. Бос сутегі (Н+) ион-
дарының концентрациясы несептің шын реакциясын, оның қыш-
қылдық белсенділігін (рН) көрсетеді. Қалыпты жағдайда аралас
рационындағы сау адамдардың несебінің реакциясы рН 4,5—8,4 ара-
сында, орта есеппен рН -6,0 тең. рН көрсеткішіне дәрілік препарат-
тар (зәр айдағыш дәрілер, стероидты гормондар) әсер етеді. Қант
диабетінде, бүйрек жеткіліксіздігінде, бүйрек туберкулезінде, аци-
дозда, гипокалиемиялық алкалозда, несептің қышқылдығы жоға-
рылайды. Несеп жолдарының созылмалы жүқпалы ауруларында,
тоқтаусыз қүсықта несептің сілтілігі өседі.
Несептегі белокты анықтау. Қалыпты несепте белок болмайды.
Несепке түсетін аздаған плазмалық белок (тәулігіне 50 мг-ға дейін)
практикалық медицинада сапалы сынақтармен анықталмайды. Не-
септе сапалы сынақтармен анықталатын белок. концентрациясы —
протеинурия деп аталады. Протеинурия бүйректік және бүйректен
тыс болып бөлінеді. Бүйректен тыс протеинурияда несепке белок-
тар зөр шығару мен жыныс жолдарынан түседі. Бүл қабыну экссу-
датының қоспасы болып есептелінеді. Бүйректен тыс протеинурия
жалпы 1 г/л-ден артық болмайды. Бүйректік органикалық протеи-
нурияның себептеріне: жедел және созылмалы нефрит, амилоидоз,
нефроз, нефросклероз аурулары жатады. Жедел нефритте протеи-
нурия 1—1,5 % шамасында, созылмалы нефритте 2—3 % шамасын-
да, нефросклерозда 1,5 % шамасында болады. Бүйрек текті протеи-
нурияның негізгі механизмі қабыну әсерінен немесе қан іркілісіне
байланысты бүйрек шумақтары тамырларының өткізгіштігінің кү-
шеюінен болады. Ол “молекулярлы елек” ретінде жүреді. Сондық-
тан, өуелі кіші молекулярлы белоктар жоғалады (сүрыпталған про-
теинурия), үдеріс өршіген сайын үлкен молекулярлы белоктар да
жоғала бастайды (сүрыпталмаған протеинурия). Бүл ерекшелік ди-
агностикалық белгі ретінде маңызды көрсеткіш. Сау адамда дене
қызметінен кейін, физикалық күш түскенде, салқын тигенде, көп
түрғанда өте аз мөлшерде, өткінші — функционалдық протеинурия
пайда болады. Оның себебі бүйректе қан іркілуіне және бүйрек
фильтры мембранасының өткізгіштігінің күшеюіне байланысты
болады.
Несептегі белокты анықтауға арналған ең көп таралған сынақ —
несепке қышқылды қосқан кезде немесе қыздырған кезде оның
293
коаіуляциялануына арналған. Белокты анықтау үшін жүргізілетін
барлық сынақтардың алдында несепті сүзу керек.
Бенс-Джонс уротропнндерін анықтау. Бенс-Джонс белоктары ми-
еломды жөне макроглобулинді Вальденстрем ауруларында кездеседі.
Бүл жеңіл полипеггтидті тізбек, өздерінің кішкене молекулярлы мас-
сасына байланысты бүйректің бүзылмаған фильтрінен өте алады
және термопреципитация әдісі арқылы анықталады. Бенс-Джонс
белогы көбіне несепті электрофоретикалық тәсілмен зерттеу арқы-
лы дол анықталады.
Несептегі глюкозаны анықтау. Адамның несебінің қүрамында
глюкоза өте аз болады (0,16—0,15 г/л-ге тең болады) және ол сапалы
сынақтармен анықталмайды. Несепте глюкозаның пайда болуы глю-
козурия деп аталады. Глюкозурия қандағы глюкозаның концен-
триясы 9,9 ммоль/л-ден асқанда пайда болады (қалыггты жағдайда
4,6—6,6 ммоль/л). Глюкозурия физиологиялык, және патологиялык,
болып екіге бөлінеді. Физиологиялық глюкозурияға алиментарлық
эмоционалдық кейбір дәрілерді қабылдағаннан кейін (кофеин, кор-
тикостероид) болатын глюкозурия жатады. Патологиялық глюкозу-
рияға қант диабетінде, тиреотоксикозда, Иценко-Кушинг синдро-
мында, бауыр циррозында, бүйрек ауруларында кездесетін (созыл-
малы нефрит) глюкозурия жатады. Глюкозурияны дүрыс бағалау
үшін тәулік бойына жиналған несеппен глюкозаның қанша бөлініп
шыққанын есептеу керек. Несептегі глюкозаны анықтауға қолда-
нылатын көптеген сапалы сынақтар глюкозаның редукциялық
қабілетін пайдалануға негізделген.
Гайнес сынағы глюкозаның мыс тотығы гидратын сілтілік ортада
мыстың шала тотығының гидратына (сары түс) немесе мыс шала
тотығына (қызыл түс) айналдыру қасиетіне негізделген.
Ниляндер сынагы. Бүл глюкозаның висмут нитратын висмут
металына айналдыру қасиетіне бағытталған.
Несептегі глюкозаның шамасын (санын) аныктау. Ол үшін поля-
риметрлік әдіс қолданылады. Глюкоза поляризациаланған жарық-
ты оңға айналдырады. Поляризациаланған сәуленің бүрышы бо-
йынша несептегі глюкозаның концентрациясы анықталады.
Альтгаузеннің колориметрлік әдісі. Бүл әдіс глюкоза ерітіндісін
ащы сілтімен қыздырғанда пайда болатын әр түсті реакцияға негіз-
делген: пробирқадағы сүйықтықтың түсінің қортындысын әр түсті
реттелген стандартпен анықтайды. Колориметрлеу фотометрдің
көмегімен жасалынады.
294
Несептегі кетон денелерін анықтау. Несепте кетон денелері пай-
да болса, оны кетонурия деп атайды. Кетон денелеріне үш қосынды
жатады: ацетон, ацетонсірке қышқылы, бетта — оксимай қышқы-
лы. Қалыпты жағдайда несеппен кетон денелері өте аз бөлінеді. Олар
сапалы сынақтармен анықталмайды. Несепте кетон денелері біріккен
түрде кездеседі, сондықтан оларды бөлек анықтаудың клиникалық
аса маңызы жоқ. Кетон денелеріне жасалған сапалы реакциялар
олардың натрий нитропруссидімен сілтілі ортада қосылысу әреке-
тінен пайда болатын өр түсті реакцияларға негізделген.
Көп тараған Ланге сынагы: натрий нитропруссидімен сілті қыш-
қылы қосылған несепке аммиакты қабаттайды, егер сынақ оң бол-
са, сүйықтар арасыңда күлгін түсті сақина пайда болады.
Несептегі билирубинді анықтау. Қалыпты жағдайда несепте би-
лирубин болмайды. Егер сапалы сынақтар оң болса, ол патология-
лық жағдайды көрсетеді. Бүл билирубинемия деп аталады. Билиру-
бинге арналған көптеген сапалы сынақтар тотықтырғыштардың
әсерінен олардың жасыл түске айналуына негізделген.
Розин сынағы. 4—5 мл несепке Люголь ерітіндісін немесе 1 %
йодты қабаттап қүяды. Реакция оң болған жағдайда, сүйықтар ара-
сында жасыл сақина пайда болады.
Фуше сынағы. 10—12 мл. несепке 5—6 мл. 1% хлорлы барий
ерітіндісін қосып араластырады, фильтрлейді. Хлорлы барий били-
рубинді түндырады. Түнбаға 2—3 тамшы Фуше реактивін тамызады
(100 мл. 20 % үшхлорсірке қышқылы және 10 мл. 10 % біржарым
жарты хлорлы темір). Реакция оң болған жағдайда түнбада жасыл
көк немесе көгілдір дақ пайда болады. Фуше сынағы өте сезімтал
сынақ болып саналады.
Несепте уробилиноидтарды аныктау. Уробилиногенді денелер
билирубиннің туындылары болады. Уробилиноидтарға уробилинді
және стеркобилинді денелер жатады. Уробилиноидтардың несеп-
пен көп мөлшерде бөлінуі уробилинурия деп аталады, олар бауыр
ауруларында (гепатиттер, цирроздар), гемолитикалық жағдайда (ге-
молитикалық анемиялар), ішек ауруларында (энтериттер) кездеседі.
Уробилиноидтарды анықтайтын бірнеше әдістер бар.
Нейбауэр әдісі. Бүл әдіс уробилиноген денелерімен Эрлих реактиві
(2 г. диметиламинобензоальдегидпен 100 мл.20 % хлорлы сутегі
қышқылынын ерітіндісі) арасындағы реакцияларға негізделген.
Бірінші 30 секунд ішінде сұйықтықтың боялуы уробилин денелерінің
295
санының кобейгенін дәлелдейді (оң реакция). Егер сүйықтықтың
боялуы 30 секундтан соң пайда болса, онда уробилин денелерінің
жоқ болғаны.
Флоранс әдісі. Күкірт қышқылы мен қышқылданған несептен
уробилиноидтарды эфирдің көмегімен (8—10 мл.несеп және 3 мл
эфир) айырып алады, содан соң барып эфирлі сығындыны 2—3 мл
қойылтылған хлорлы түз қышқылына қабаттап қүяды. Бүл әдістің
артықшылығы уробилиноидтар қалыпты мөлшерде болғанда да оң
реакция береді. Сондықтан бүл әдіс уробилиноидтардың толық
жоқтығын анықтау үшін қолданылады.
Несеп түнбасын мі)кроскопиялық зерттеу. Микроскопиялық зерт-
теуге центрифугадан өткен несеп түнбасы алынады, сонан соң оның
ішіндегі қан түйіршіктері, цилиндрлер, эпителий клеткалары, түз
кристалдарын тексереді.
Эритроциттер. Сау адамның несебіңде эритроциттер препаратта
бірен-саран кездеседі. Несепте эритроциттердің көп болуы гемату-
рия деп аталады. Микроскоппен ғана анықталатын гематурия мик-
рогематурия деп, ал макроскопиялық, яғни көзге көрінетін гемату-
рия макрогематурия деп аталады. Гематурия бүйректік және бүйрек-
тен тыс болып екі түрге бөлінеді. Бүйректік гематурияның себептері:
нефрит (жедел, созылмалы), пиелонефрит, бүйрек ісігі, бүйрек
туберкулезі, бүйрек инфарктісі, поликистоз. Бүндай жағдайда гема-
турияның механизмі — бүйрек шумақтарының зақымдануынан бола-
ды. Бүйректен тыс гематурияның себептері: бүйрек тас ауруы, қуық
ісігі, қуық туберкулезі, қуық асты безінің аурулары. Гематурияның
пайда болу себебін ажырату үшін үш стаканды сынама тәсілі қолда-
нылады. Науқастар ертеңгі несебін үш стаканға бөліп жинайды. Егер
гематурия бірінші ыдыстағы несепте болса, онда қан ағуы несеп
бөлу каналынан (уретра), соңғы ыдыста болса — қан ағу қуықтан
болғаны, барлық ыдыста бірдей болса — бүйректен болғаны.
Лейкоцитгер. Қалыпты жағдайда микроскопиялық зерттеу ала-
ңында 2—3 лейкоцит ғана болады. Несепте лейкоциттердің көп бо-
луы — лейкоцитурия деп, ірің болуы — пиурия деп аталады. Лейкоци-
турия шын және жалған болып екі түрге бөлінеді. Шын лейкоци-
турия бүйрек және несеп жолдарының қабынуынан болады, ал жал-
ған лейкоцитурия лейкоциттердің несепке простатадан және
әйелдердің сыртқы жыныс мүшелерінен қосылғаннан болады. Шын
лейкоцитоурияның себептері: пиелит, пиелонефрит, цистит және
296
уретрит. Несептің сілтілі реакциясында лейкоциттер тез бүзылады.
Созылмалы пиелонефритге лейкоцитурияның дәрежесі дертгің ауыр-
лылығына сәйкес келе бермейді. Мүндай жағдайда несептегі
лейкоциттерді Штернгеймер және Мальбин суправитальды бояуы-
мен бояу керек. Созылмалы пиелонефритте несептің салыстырма-
лы тығыздығы төмендеген жағдайда көлемі үлкейген, оның ваку-
ольды цитоплазмасында броун қозғалысында жүрген сияқты түйір-
шікті көгілдір түске боялған лейкоциттерді көруге болады. Мүндай
лейкоциттерді Штернгеймер-Мальбин клеткалары деп атайды және
оларды несеп жолының кез келген жерінің қабынғанында анық-
тауға болады. Бүл клеткаларды табу үшін несепке дистилляциядан
өткен суды қосу арқылы оның салыстырмалы тығыздығын төмен-
дету керек. Егер қабыну үдерісі жоқ болса, лейкоциттер қызыл түске
боялады. Лейкоцитурияның қайдан шыққанын анықтау үшін үш
стаканды Томпсон сынағы қолданылады. Науқас қуьіғын босатқан-
да бірінші стаканға несептің ең алдыңғы кішкене порциясын бөледі,
екінші стаканға негізгі порциясын, үшіншіге — несептің қалғанын
бөледі. Бірінші порцияда лейкоциттердің көбеюі уретритті, проста-
титті көрсетеді, ал үшінші порция қуық ауруларын көрсетеді. Бар-
лық порцияларда лейкоциттер саны бірдей болса, ол бүйректердің
бүзылғанынан мәлімет береді.
Кейбір кезде несепте эозинофилдер табылады. Олардын лейко-
циттерден айырмашылығы — жарықты сындыратын көптеген және
көлемі бірдей қиыршықтар болады. Эозинофилдер аурудың аллер-
гиялық тұрғыдан болғанын дәлелдейді.
Эпителий. Несеп түнбасындағы эпителий клеткаларының үш
түрін анықтауға болады. Жайпақ эпителий клеткалары дөңгелек
немесе полигональды формалы, үлкен көлемді, түссіз кішкене яд-
ролы болады. Несепке ол сыртқы жыныс мүшелерінен және үрпіден
келіп араласады; оның ерекше айтарлықтай диагностикалық маңызы
жоқ. Ауыспалы эпителий клеткалары несеп шығару жолдарының
шырышты қабатында төселеді. Олар әр түрлі формалы, дөңгелек
ядролы болып келеді. Несепте ауыспалы эпителий клеткалары көп
мөлшерде болса, ол бүйрек түбекшелерінің немесе қуықтың қабы-
ну үдерісін көрсетеді.
Бүйректік эпителий клеткалары призма тәріздес, бүйрек өзекше-
лері эпителиінің клеткалары; дөңгелек немесе көпбүрышты форма-
лы, кішкене мөлшерлі болып келеді, ірі ядросы және ірі түйіршіктері
297
бар. Несепте бүйректік эпителий клеткалары болса, ол бүйректердің
жедел және созылмалы бүзылыстарына тән келеді. Сонымен қатар
олар қызулағанда, уланғанда, жүқпалы ауруларда кездеседі.
Цилиндрлер. Олар белоктан және несептегі басқа элементтерден
қүрылған бүйрек өзекшелерінің таңбасы. Несеппен цилиндрлердің
көп бөлінуі — цилиндрурия деп аталады. Цилиндрлердің мынадай
түрлері болады: эпителий цилиндрі, түйіршік цилиндрі, гиалин
цилиндрі, балауыз цилиндрі, қан цилиндрлері. Гиалинді цилиндр-
лер — нәзік контурлы, беткейлігі қиыршықтанған белоктық заттар.
Физиологиялық протеинурияда олар қалыпты жағдайда кездеседі.
Көп мөлшердегі гиалин цилиндрлері жедел және созылмалы гломе-
рулонефриттерде, амилоидозда кездеседі. Түйіршікті цилиндрлер —
анық контурлы, қан түйіршіктерінен түратын масса. Олар бөлініп
кеткен бүйректік эпителий клеткаларынан түрады. Несепте бүл ци-
лиңдрлердің пайда болуы бүйрек өзекшелерінде дистрофиялық
үдерістерінің барын дәлелдейді. Балауыз цилиңдрлер — өткір кон-
турлы, қүрылысы гомогенді, сарғыш түсті болады. Бүлар бүйрек-
тердің созылмалы ауруларына тән. Қан цилиндрлері эритроциттен
түрады және бүйрек текті гематурияның белгісі болып есептелінеді.
Несептің “бірікпеген түнбасы” кристалдар немесе аморфты масса
тәрізді түздардан түрады. Несеп қышқыл реакциялы болса, оның
қүрамында несеп қышқылы (сары түсті ромб тәрізді кристалдар),
уратгар (сарғыш қоңыр түсті аморфты түздар) — оксалаттар (түссіз
кристалдар) болады. Несеп сілтілі реакциялы болса, онда аммоний
қышқылы, кальций карбонаты, трипельфосфаттар, аморфты фос-
фаттар, нейтралды фосфор қышқылды известь табылады. Бірікпеген
түнбаның айырықша диагностикалық маңызы жоқ, бірақ патоло-
гиялық несепте цистин, тирозин, лейцин кристалдары да кездеседі.
4 - к е с т с. Несептің кристалдық түнбаларының диагностикалык маңызы
Заттардың аты	Диагностикалық маңызы
1	2
Несеп қышқылы Түнбаның микроскопиялық түрі кірпіш-қызғылт түсті пе- месе болектенген кристалл тәрізді (тек қана қышқылды несептс кездес.еді).	Жоғары концентрациялы цесепте, қатты терлегенде, лейкоз кезінде клеткалардың бұзылысында, окпе қабыпуының жазылу кезеңінде т.б. байқалады.
298
1	. 2
Ураттар — несеп қышқылы- ның түздары. МиКроскопия жасағанда — тұнба қызғылт тұске боялады (тек қана қыш- қылды несепте кездеседі) Аммоний оксалат қышқылы	Қызулаған жағдайда, гиповолемияда (іш өту, құсу, қатты терлеу, клеткалардың ыдырауы күшейгенде). Несеп бөлу жоддарының инфекциялық қа- быну түрінде, песеп сілтілі тұрде ашығанда.
Кальций сульфаты Тек қана өте қышқылды несепте кездеседі Кальций фосфаты Гиппур қышқылы (тек қана қышқыл несепте кездеседі) Аммоний және магний қос фосфаты (трипельфосфат- тар) (тек қана сілтілі несепте кездеседі) Аморфты фосфаттар (кальций фосфаты, магний фосфаты) Бейтарап магний фосфаты (тек қана сілтілі несепте кездеседі)	Диагностикалық маңызы анықталмағап, кұкіртті су ішкенде ғапа байқалады. Ревматизмде, гипохромды анемияда. Қаігг диабеті, шіріген диспепсияда, салици- лат және бензоат қышқылдарын ішкенде. Тамақ рационында өсімдік тамактары көп болғанда, қуық қабынғанда, несептіц сілтілі ашуы. Қүсықта, қарынды жиі жуғанда, алка- лозды жағдайда. Диаптостикалық маңызы толық анықталма- ған, сирек кездеседі (аммоний және магний қос фосфатын, аморфты фосфаттарды қара).
Кальций карбонаты (тек кана сілтілі несепте болады)	Диагностикалық маңызы (аммоний және магний қос фосфатын қара, аморфты фосфатты қара).
Кальций оксалаты	Қымыздык қышқылына бай тамақтарды қолдану (томаттар, салат, қымыздық, алмалар, жүзім, апельсин және т. б.)
Цистин	Цистинозға тән (туа біткен зат алмасу патологиясы)
Ксантин	Пуринді негіздер ыдырағанда пайда болатын өнімдер, бүлар тастың пайда болуын туындатады.
Лейцин және тирозин	Белок бөлінгенде пайда болатын онімдер, фосформен уланғанда зат алмасу бүзылуын, бауыр ауруларын, анемияны, лейкозды көрсетеді.
Холестерин	Майлы дистрофиямен, циститпен, холес- теринді тастармен жүретін патологиялық үдерістер.
Гематидин	Қатерлі ісік, абсцесс, жарақаттан кейінгі некроз себептерімен несеп жолдарынан қан ағу.
Гемосидерин	Гемолитикалық анемиямен тамырішілік гемолиз (Маркьяфавы-Микеле ауруы).
Майлы қышқылдар	Майлы дистрофиямен жүретін патоло- гиялық үдерістер.
299
Аадис—Каковский сынама тәсілі. Бүл тәсіл тәуліктік несеп түнба-
сында қан түйіршіктерінің, яғни эритроциттер, лейкоциттер мен
цилиндрлердің санын анықтауға негізделген. Несепті тәулік бойы-
на немесе он сағат ішінде жинайды, оны мүқият араластырады,
өлшейді және тұнбаны алу үшін 12 минутге бөлінген несеп мөлшерін
алады, яғни барлық мөлшердің '/50 бөлігін. Өлшеп алынған несептің
бөліктенген (градуирленген) центрифуга пробиркасына құяды, ми-
нутына 2000 айналым жылдамдықпен 5 минут центрифугалайды.
Тұнбаның үстіндегі сүйықтықты пипеткамен сорып алып 0,6 мл.
түнбаны қалдырып араластырады, сонан соң онымен қан санау ка-
мерасын толтырады. Лейкоциттерді, эритроциттерді, цилиндрлерді
бөлектеп санайды, 1 мкл несептен алынған клеткалар санын 60000
көбейтеді. Бұл тәулік бойына несеппен бөлінген қан түйіршіктерінің
санын қүрайды. Аддис—Каковский сынағы бойынша қалыпты жағ-
дайда тәуліктік несептегі эритроцит 1000000 дейін, лейкоцит 2000000
дейін, цилиндрдің саны 20000-ға дейін.
Нечипоренко сынамасы. Соңғы кезде А. 3. Нечипоренко үсын-
ған 1 мл несептегі лейкоциттер, эритроциттер, цилиндрлер санын
санау әдісі кең қолданылады. Оның негізгі артықшылығы — жыныс
мүшелерінен ірің түспес үшін зерттеуге несептің ортаңғы порция-
сын алады, ал кемшілігі сол — ол диурездің мөлшері есептелінбейді.
Қалыпты жағдайда 1 мл несепте 1000-ға дейін эритроцитгер, 2000-
дейін лейкоциттер жөнеЭ20-ға дейін гиалин цилиндрлері болады.
Несеііті бактериоскопиялық және бактериологиялық тексеру. Несеп
жүйесінің жүқпалы ауруларының себебін табу үшін залалсыздан-
дырылған ыдысқа несептен себінді жасайды. Қажет болған жағдай-
да туберкулез бактериясын табу үшін несепке бактериоскопиялық
зерттеу жасайды. Несеп түнбасынан жағынды дайыңдайды, оны фик-
саждайды және Циль Нильсон бойынша бояйды. Несептің микро-
флорасының сапасын және сан құрамын анықтау үшін бактериологиялық
тексеру жүргізеді. Егер бактериурия болса оның дәрежесін және мик-
роорганизмдердің антибиотиктерге сезімталдығын анықтау қажет.
Бүйректердің функционаадық қызметін зерттеу
Несептің салыстырмалы тығыздығы мен мөлшері бойынша
бүйректердің жағдайын функционалдық әдістермен анықтау. Сү-
йықтық жетіспегенде сау организмнен шығатын несеп аз ғана және
салыстырмалы тығыздығы жоғары болады; керісінше организмге
300
сұйықтық көп түскенде несептің мөлшері үлғаяды, ал оның салыс-
тырмалы тығыздығы төмендейді. Бүйректер осылай ішкі гомеостаз-
дың түрақтылығын қамтамасыз етеді (көлемін және организмдегі
сүйықтықтың осмотикалық концентрациясын).
Патологиялық жағдайда бүйректеі5дің ми қабатында осмотика-
лық градиентті жасай алмауы олардың концентрациялық қызметін
бүзады. Бүйректердің сусыз осмотикалық белсенді заттарды резорб-
ция жасай алмауы - сүйылту қызметінің бүзылуына әкеліп соғады.
Бүйректердің несепті қоюландыру және сүйықтандыру қабілеттерін
зерттейтін сынақтардың ішінде ең кең тараған және физиология-
лық жағдайда жасалатын сынақ Зимницкий сынағы (С. С. Зим-
ницкий, 1921 ж).
Зимницкий сынағы. Бүл әдістің негізгі артықшылығы — бүйрек-
тердің функционалдық тексеруі науқастың қалыпты жағдайында
жасалынады. Сынақ тәулік бойында жүргізіледі. Науқас несебін әрбір
үш сағат сайын жинайды (8 порция). Жинап алғаннан кейін өр
порциядағы несептің мөлшерін өлшеп, оның салыстырмалы тығыз-
дығын анықтайды. Несептің түнгі және күндізгі порцияларының
мөлшерлерін салыстыра отырып, қай кездегі диурездің көп екенін
анықтайды. Әрбір порцияның салыстырмалы тығыздығын зерттей
отырып, оның тәулік бойына тербелісін және ең жоғарғы мөлшерін
талқылауға болады. Қалыпты жағдайда күндізгі диурез түнгіден көп
болады, несеп мөлшері порцияларда 50 мл-дан 250 мл-ге дейін, ал
салыстырмалы тығыздығы — 1,005-тен—1,028-ге дейін. Бүйректердің
функциялық жеткіліксіздігінде түнгі диурез көп болады (никтурия),
себебі бүйректердің функционалдық қабілетінің төмендеуінен жүмыс
уақыты үзарады. Бүйректердің қызметінің жетіспеушілігі күшей-
генде несептің салыстырмалы тығыздығы төмендейді (1,009-1,010).
Полиурия, никтурия және салыстырмалы тығыздықтың төмендеуі —
бүйректердің функционалдық жеткіліксіздігінің бірден-бір белгісі
болып есептелінеді.
Бүйректің функционалдық күйін анықтайтын тура әдістерге
бүйрек клиренсін анықтау және Реберг сынама тәсілі жатады. Бүйрек
клиренсі, яғни тазару коэффициенті дегеніміз — 1 минутге бүйрек
қызметінің нәтижесінде белгілі бір заттан толық тазарған қан плаз-
масының мөлшері (мл-мен өлшенеді). Егер тазартылған зат бүйрек
өзекшелерінде кері сіңбейтін болса (реабсорбция) және ол секре-
ция жолымен бөлінбейтін болса, онда бүйрек клиренсінің мөлшері
301
шумақ фильтрациясына тең болады. Бүл принцип Реберг сынама
төсілінің негізі болып алынған. Реберг тәсілінде шумақ фильтра-
циясын креатинин бойынша анықтайды. Креатинин бүйрек өзек-
шелерінде кері сіңбейтін болғандықтан оны мынадай тендеумен
көрсетуге болады:
Ғ + Р = V + V;
Бұдан мынадай қорытынды шығады:
ғ ц+у.
ғ р
Мұнда: Ғ — шумақ фильтрациясының мөлшері (мл); Р — креа-
тининнің плазмадағы концентрациясы; V — минуттық диурез V —
несептегі креатининнің концентрациясы.
Қалыпты жағдайда шумақ фильтрациясы 60—120 мл/мин тең.
Шумақ фильтрациясының мөлшері (Ғ) мен минуттік диурез (15)
белгілі болатын болса, онда өзекшелік реабсорбцияны анықтауға
болады. Егер: Ғ = 100 %, (Ғ-15) — х % деп пропорция қүрса, онда
өзекше реабсорбциясы 98— 99 %-ке тең болғаны. Шумақты филь-
трация жасы үлғайған сайын азаяды және ол физиологиялық жағ-
дайға байланысты өзгеріп түрады, яғни ең төменгі шумақты филь-
трация таңертеңгі уақытта, максимальды шумақты фильтрация —
күндізгі уақытта болады, ал кешке қарай ол қайтадан төмендейді.
Шумақты фильтрацияның өзгерістері тамаққа байланысты болуы
да мүмкін, тамақта белок көп болғанда шумақты фильтрация жоға-
рылайды. Адамның көңіл күйі бүзылғанда, қатты ауыр күш түскен-
де шумақты фильтрация төмендейді. Шумақты фильтрацияны
төмендететін патологиялық факторларға мыналар жатады: қан алу
кезіндегі гемодинамиканың бүзылуы, шок, жүрек қан-тамырлары-
ның жетіспеушілігі. Креатинин клиренсі минутына 30—50 мл-ден
төмен болғанда қан плазмасында азоттың және креатинин концен-
трациясының жоғарылағаны байқалады. Өзекшелік реабсорбция бүй-
ректердің қатаң жетіспеушілігіңце ғана 60—80 %-ке дейін төмендейді.
Қалдық азот және оның қүрамы. Қалдық азот деп қандағы белок
емес қосындылардың азотын айтады. Қалыпты жағдайда қалдық
азоттың мөлшері 14,28—28,56 ммоль/л-ге тең. Қалдық азоттың қан-
да көбеюі — азотемия деп аталады, ол бүйрек жеткіліксіздігінің белгісі
болады. Азотемия бүйректен тыс себептер нәтижесінде де дамуы
мүмкін: 1) қүсу, іш өту; 2) белок ыдырауының күшеюі (операция,
қатерлі ісіктің ыдырауы); 3) тиреотоксикоз. Қалдық азот құрамы:
302
иңдикан — қалыпты мөлшері 0,2—0,8 мг/л немесе 0,68—5,44 мкмоль/л;
бүйрек жеткіліксіздігінде индиканның қанда көбеюі қалдық азот-
тың көбеюінен ерте басталады. Сондықтан индиканның қанда
көбеюіне қарап, бүйрек жеткіліксіздігінің ең алғашқы сатысын анық-
тауға болады.
Креатинин. Қалыпты мөлшері 0,088—0,176 ммоль-ге тең. Креа-
тининнің көбеюі де бүйрек жеткіліксіздігінің алғашқы белгісі бо-
лып есептелінеді.
Мочевина. Қалыпты мөлшері — 3,23—6,46 ммоль. Мочевинаның
қанда көбеюі бүйрек жеткіліксіздігінің нақты айқын белгісі болып
табылады.
Бүйректің функционадцық мүмкіндігін (резервін) анықтау. Бүйрек-
тің функционалдық мүмкіңдігі (БФМ) дегеніміз — белгілі қоздыр-
ғыштардың (белокты қабылдау, допаминді инфузиялау) әсеріне жауап
ретінде шумақтық фильтрация жылдамдығының (ШФЖ) артуы.
Қоздырудан кейін ШФЖ көрсеткішінің көтерілмеуі немесе төмендеуі
бүйректің функционалдық мүмкіндігінің сарқылғанын сипаттайды
және оны, шумақтьің фильтрация жылдамдығының бастапқы деңгейі
қалыпты болғанына қарамастан, гиперфильтрация жағдайы деп ба-
ғалайды. Бүйректің функционалдық мүмкіндігінің тапшылығы оның
компенсаторлық мүмкіндіктерінің жақын арада тамамдалып, бүйрек
ауруының үдеуі мүмкіндігін көрсетеді. БФМ көрсеткішін анықтау
үшін науқасқа дене салмағының 1 кг-на 1,5 г белок есебімен (1 кг
дене салмағына 5 г пісірілген сиыр еті) үлкен белоктық жүктеме
түсіреміз. Зерттеуден 2 сағат бүрын және оның барысында екі са-
ғаттан кейін креатининнің эндогендік клиренсін есептеу бойынша
бүйректің шумақтық фильтрациясын анықтаймыз. Белоктық жүкте-
ме түсіргеннен кейін ШФЖ-ның 10 %-тен аса жоғарылауы бүйректің
функционалдық мүмкіндігінің сақталғанын, 5—10 % аралығында
болуы — оның нашарлағанын және 5 %-тен аз болуы — бүйректің
функционалдық мүмкіндігінің жоқтығын көрсетеді.
Рентгенологиялық зертгеу
Жалпы урография — несеп жүйесінің жалпы рентгеңдік суретін
түсіру. Рентгенологиялық әдіспен зерттегенде бүйректер көрінбейді,
бірақ кейбір арық адамдардың рентгенограммасында олар омырт-
қаның екі жағында екінші кеуде және үшінші бел омыртқалардың
арасында орналасқан. Бүйректердің сопақша көлеңкелерін анық-
303
60-сурет. Сау адамның (а) жоне пиелонефритпен
ауыратын адамның (6) пиелограммалары
тауға және бүйректердің, несеп жолдарының тастарын көруге бола-
ды. Бөрінен жақсы анықталатын тастар — кальций түздарынан тұратын
оксалаттар мен фосфаттар. Несеп қышқылы түздарының тастары
жөй рентген суреттерінде көрінбейді. Шала жасаған рентгенограм-
мада несеп шығару жолдары мен қуықтың жағдайы көрінбейді.
Пневморен немесе пневмоперитонеум. Ретроперитональды қуысқа
немесе бүйректер аймағына оттегін жібергеннен (500 мл) кейін
бүйрек маңының рентген суретін түсіру өдісі. Бүл өдіс диагности-
калық күрделі жағдайда (қатерлі ісікке күдік болғанда) бүйректердің
мөлшері мен формасын анықтау үшін қолданылады. Жіберілген
ауаның фонында жасалған рентгенограммада бүйректердің көлең-
келері өте жақсы көрінеді.
Экскреторлық урография — несеп шығару жүйесінің рентген
суретін бүйректермен жақсы бөлінетін контрасты заттарды (серго-
зин, верографин, т. б.) венаға жібергеннен кейін түсіру өдісі. Алын-
ған рентгенограмма сериясында бүйректердің мөлшері, орналасқан
жері, олардың функционалдық қабілеті, бүйрек түбектерінің мөлшері
мен формалары, несеп шығару жолдарының орналасуы жөне (кон-
крементгер) тастар туралы пікір айтуға болады.
Экскреторлық урографияны жасауға болмайтын жағдайлар:
1. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің ең соңғы сатысы; 2. Жүрек-
304
амыр жүйесінің жеткіліксіздігі; 3. Бүйрек жеткіліксіздігі; 4. Иод
іосыңдыларына ерекше сезімталдық.
Ретроградты урография — рентгенконтрастылы затгы түтікше
ірқылы несеп жолына жіберіп, оның рентген суретін түсіру әдісі.
Бүл жағдайда сүйық контрастылы заттар (сергозин, кардиотраст)
ірнайы несепағар түтікшелерінің көмегімен цистоскоп арқылы
эүйректер түбегіне енгізіледі. Несеп шығару жолдарының аурула-
рын анықтауда бүл әдістің маңызы өте зор.
Компьютерлі томография дегеніміз — рентген сәулесін бүйрекке
жан-жақты жіберіп, оның томограммасын компьютер арқылы түсіру
гөсілі. Бүл өдістің науқасқа радиациялық сәулесімен зияндылығы-
на байланысты аса күрделі диагностикалық жағдайда ғана (қатерлі
ісікпен зақымданғанда немесе күдік болғанда) қолданылады. Бұл
әдіспен зерттегенде бүйрек түбегінің, несепағардың тастары өте
жақсы анықталады.
Ультрадыбыстық эхография
Соңғы жылдары бүйректің әр түрлі ауруларын анықтауда ультра-
дыбыстық зерттеу әдісі (УДЗ) кеңінен қолдануда. Әдіс ультрадыбыс-
тың тығыздығы әр түрлі биологиялық орталардың шекараларынан
шағылып, сұйықтықтардан кедергісіз өтуіне негізделген. Бүйрек-
тегі патологиялық ошақтарды (өспе, киста, поликистоз, абсцесс,
туберкулез, нефролитиаз) табу мүмкіндігі жоғары: ісіктерді диаметрі
1 см, ал тастарды өлшемі 0,04 см болған кезде-ақ аны|қтауға болады.
Бір немесе бірнеше кисталарды (поликистоз) анықтау. Клиника-
лық практикада бүйректің қабынулық ауруларын анықтаудың ма-
ңызы ерекше зор. Созылмалы гломерулонефрит тұсында бүйректің
паренхиматозды қабатының ультрадыбысты сіңіру қабілеті артады
(немесе оны жоғары эхогенді деп атайды). Бүйректің өлшемдері
қалыпты жағдайдағыдай, тостағанша — түбекшелік жүйесі өзгермейді.
Созылмалы пиелонефрит ауруына эхографиялық корініс бүйрек
шекарасының тегістігінің, тостағанша — түбекшелік жүйесінің бүзы-
луымен сипатталады. Әсіресе жедел пиелонефритге және оның ірінді
түрлерінде (апостематозды нефрит, бүйрек карбункулы, бүйрек
абсцесі). Ультрадыбыстық зертгеу әдісінің анықтау мүмкіндігі жо-
ғары. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі нәтижесіңде бүйректің семуі
де бүл әдіспенжақсы анықталады. Ультрадыбыстық зерттеу арқы-
лы бүйрек ауруларын бастапқы, клиникалық көріністері байқала
305
қоймаған шақта, бүйрекгің ісіктерін ерте анықтау мүмкіңдігі пайда
болады. Әдістің адам организміне қатерсіздігі және бірнеше рет қай-
талау мүмкіңдігі дәрігерге ем шараларын уақтылы және дүрыс таға-
йындап, емнің организмге өсерін бақылауға көмектеседі.
Эндоскопиялық зерттеу әдістеріне цистоскопия, хромоцистоско-
пия жатады. Цистоскопия — қуықты әдейі цитоскоп аспабымен
қарау. Бүл әдіс қуықтың шырышты қабатын зерттеуге мүмкіндік
береді және папиллома, қатерлі ісікгерді, тастарды анықтайды, кейбір
емдік манипуляцияларды жасауға қолданылады.
Хромоцистоскопия — организмге жіберілген индигокармин боя-
уының несеп шығару жолдары арқылы бөлінуін цистоскоппен қарау.
Бүл әдісті жасау үшін науқастың тамырына 5 мл 0,5—10 % индиго-
кармин ерітіндісін енгізеді, сонан соң цистоскоп арқылы әрбір не-
сепағар сағасынан иңдигокарминмен боялған несептің пайда бо-
луын бақылайды. Сау адамда бояуды енгізгеннен кейін 3—5 минут-
тан соң боялған зәр бөліне бастайды. Бүйректердің бірі зақымдан-
ған кезде, боялған зәр зақымданған бүйректің несепағарынан кешігіп
бөлінеді, немесе бөлінбеуі мүмкін.
Бүйректің биопсиясы. Соңғы кезде нефрологиялық бөлімшелерде
диагностикалық мақсатпен тері арқылы бүйректерден микробиоп-
сия алады. Арнайы ұзын биопсиялық ине және аспирациялық шприц
көмегімен бүйрек тінінің кішкене тілмесін зерттеуге алады. Тесікті
белдеме тұсынан бүйрек проекциясы аймағынан жасайды. Алын-
ған бүйрек тінінің тілмесін микроскоппен зерттейді. Пиелонефрит
қоздырғышын анықтау үшін биопсиялық материалдан себінділер
жасайды және табылған микроорганизмдердің антибиотикке сезім-
талдығын анықтайды. Тері арқылы жасалатын микробиопсияның
мақсаты бүйрек ісігінің түрін, созылмалы гломерулонефритгің, ами-
лоидоздың және т. б. диагностикасын дәлелдеу болады. Тері арқы-
лы жасалатын микробиопсия қатал көрсеткіші түрінде жасалады,
себебі оған әр түрлі асқынулар қабаттасуы мүмкін.
Радиоизотопты зерттеу өдістері
Бұл әдістерге радиоизотопты ренография және бүйректі сканер-
леу жатады. Радиоизотопты ренографияда диодрастты немесе 13ІІ-пен
белгіленген гиппуранды тамырға енгізеді де, оның бүйрек арқылы
бөлінуін радиографиялық аспаптарымен жазып, қағазға түсіреді. Рено-
граммада 3 сегментті ажыратуға болады: 1. Тамырға тән сегмент —
радиоактивті заттың бүйрек және бүйрек айналасындағы тамыр-
306
іарда жиналуына сәйкес келуін; 2. Секреторлық сегмент — изотоп-
гың бүйрек паренхимасынан бөлінуіне сәйкестігі; 3. Экскреторлық
:егмент — изотоптың жоғарғы несеп жолдарына түсуін көрсетуі. Әр
эүйректің функциясын бөлек жазады. Бүйрек паренхимасының ауру-
аарында өзгеріс ренограмманың секреторлық сегментінде, несеп
жүру бүзылғанда өзгеріс экскреторлық сегментте болады. Радио-
изотопты ренография жедел бүйрек жеткіліксіздігінде, созылмалы
бүйрек жеткіліксіздігінің ең соңғы сатысында, қүрамында йоды бар
заттарға сезімталдық артқан кезде қолданылмайды. Радиоизотопты
сканерлеу — организмге бүйрек тіні сіңіретін препаратты (радиоак-
тивті сынаппен Н199 белгіленген неогидринді) пайдалануға негіздел-
ген. Бүйрек үстіне қойылған қабылдағыштар изотоптың бүйрекке
қалай тарағанын суретке түсіріп алады (сканограмма). Изотоптың
бүйрек тініне сіңу дәрежесіне қарап, бүйрек қызметінің күйін анық-
тайды. Изотоптың тінге жиналу (сіңу) ақаулары бүйректер ісіктерін,
олардың әр түрлі зақымдануын анықтайды. Сонымен қатар, ска-
нограмма бойынша бүйректердің орналасуын, олардың түрін және
мөлшерін көруге болады.
ҚУЫҚҚА КАТЕТЕР ЕНГІЗУ АРҚЫЛЫ ЗЕРТГЕУ
Сыртқы жыныс ағзалары алдын ала дезинфекциялық ерітінділер-
мен (риванол, марганец, т. б.) жуылады, сонан соң барып вазелин
майымен майланған, стерильді жұмсақ катетер зәр бөлу каналына
және қуыққа енгізіледі. Бүл әдіс зәр тоқтап қалған кезде айқын ану-
рияны долелдеу үшін және зәр тұнбасын мұқият зерггеу үшін қодданы-
лады. Кейбір жағдайда катетеризация емдік мақсатпен де жүргізіледі.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Аддис-Каковский зертгеу әдісі бойынша зәрмен тәулікте қанша эри-
троциттер қалыпты бөлінуі мүмкін?
1.	4000000-ға дейін;
2.	3000000-ға дейін;
3.	1000000-ға дейін;
4.	50000-ға дейін;
5.	2000000-ға дейн.
2.	Олигурия деп зәрдің тәуліктегі қандай мөлшерде бөлінетінін айтамыз?
1. 1000 мл-ден артық емес;
2.	800 мл-ден артық емес;
3.	1500 мл-ден артық емес;
307
4.	500 мл-ден артық емес;
5.	700 мл-ден артық емес.
3.	Бүйрек ауруында науқастың терісінің түсі бозаруы не себептен болады?
1.	бүйректің концентрациялық қабілетінің төмендеуімен қатар по-
лиурия;
2.	анемия және артериолалардың спазмасы;
3.	артериалдық қысымның төмендеуі және бас айналуы;
4.	бүйрек қызметінің жетіспеушілігі және уремия;
5.	протеинурия және онкотикалық қысымның томендеуі.
4.	Нечипоренко өдісі бойынша зерттеуде зәрдегі лейкоциттердің қай
санын қалыпты жағдайда деп есептейміз?
1.	8000-нан артық емес;
2.	жоқ;
3.	2000-нан артық емес;
4.	5000-нан артық емес;
5.	7000-нан артық емес.
5.	Төменде көрсетілген қалдық азоттың копцентрациясының қайсысы
қалыпты жағдайда деп саналады?
1.	14,3—28,6 ммоль/л-де;
2.	20,1—30,1 ммоль/л-де;
3.	30,1-40,2 ммол/л-де;
4.	35,1—50,2 ммоль/л-де;
5.	30,2—45,4 ммоль/л-де.
6.	Бүйрек коликасының негізгі пайда болып даму механизмі қандай?
1.	бүйрек үлкейгендегі оның капсуласының созылуы (бүйрек тінінің
ісінуі нотижесінде);
2.	несепағардьің спастикалық тарылуымен қатар зөрдің төмен өтуіне
кедергі болғаңдықтан бүйрек лоханкасының созылуы;
3.	бүйрек үлкейгендіктен оның капсуласының созылуымен қатар не-
сепағардың спастикалық тарылуы нәтижесінде зәрдің төмен отуі нашар-
лап, бүйрек лоханкасының созылуы;
4.	несепағардың спастикалық тарылуы;
5.	несепағар арқылы зәрдің өтуіне кедергі болғандықтан бүйрек ло-
ханкасының созылуы.
7.	Дені сау адамдарда зәрде қандай цилиндрлер анықталуы мүмкін?
1.	балауыз тәрізді (восковиденые);
2.	эпителиалды;
3.	гиалинді;
4.	дәнді;
5.	сүтқышқылды.
308
8-тарау
ҚАН ТҮЗУ ЖҮЙЕСІ
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қан ауруларының белгілері кептеген басқа ауруларға да тән. Бүл
аурулардың пайда болуы эритропоэздың, лейкопоэздың және тром-
боцитопоэздың бұзылуына байланысты болады. Қан ауруларының
клиникалық көріністері қаншалықты айқын болғанмен, диагнос-
тикалық шешімі лабораториялық, әсіресе морфологиялық зерттеу-
ден соң ғана қабылданады.
Сұрастыру
Шағымдар. Науқастың негізгі шағымдары: әлсіздік, тез шаршау,
бас ауру, ентігу, іш ауруы, қан ағуға бейімділік. Қосымша шағым-
дарға дене қызуының көтерілуі (қалтырау) жатады. Бүл көбіне ане-
мияларға тән, себебі бүл кезде негізгі зат алмасу үдерісі алғашында
компенсаторлы болса да кейін күшейе түседі. Ал гемолиздік және
В12-тапшылық анемия ауруларында эритроциттердің ыдырауы ноти-
жесінде бөлінген заттардың пирогендік әсеріне байланысты өзгерістер
өрбиді. Ал дене қызуының орташа жөне жоғары сандарға жетуі, бұл
көбіне жедел және созылмалы лейкоздарға төн. Лейкоциттер көп
мөлшерде ыдырағанда пуриндік негіздер бөлініп, олар да пирогендік
өсер етеді. Сондай-ақ дене қызуының көтерілуі некроздық, ойық
жаралық үдерістер мен қосымша инфекциялардың қосылу өсерінен
де болуы мүмкін (жедел жөне созылмалы лейкоздың ең ақырғы
кезеңі, миелопластикалық синдром). Лимфогранулематоз ауруында
дене қызуы біртіндеп, 8—15 күн ішінде көтеріліп, біртіндеп түседі
(толқын төрізді қызба). Қан ауруларындағы дене қалтырауы мына
төмендегі симптомдармен ерекшелінеді: қатгы терлеу, тоңу, жүдеу
жөне өлсіреп шаршау. Асқа төбеттің жоқтығы қанның қатерлі ісік
ауруларында (лейкоздар, лимфомалар) жиі кездеседі.
Ауыздың дөмді жөне иісті патологиялық сезуі, мысалы: бор, көмір
жеуге өуестенгіштік, бензин иісін үнату — теміртапшылық анемия-
ның бір көрінісі (хлороз) болып есептелінеді. Тері қышу шағымы
лимфогранулематоз ауруының алғашқы белгісі болуы мүмкін, сол
сияқты бүл симптом эритремия, созылмалы лимфолейкозда да
кездеседі. Қан кету, геморрагиялық диатез, миелоапластикалық
309
синдром, лейкоз ауруларында орын алады, бірақ көріністері өр түрлі
болады: науқастың бетінде геморрагиялық бөртпелердің пайда бо-
луынан бастап, мүрыннан, қызыл иектен, асқазан ішек жолдары-
нан, өкпеден, бүйректен және жатырдан қан ағуға дейін көріністер
береді. Гемофилия ауруында және антикоагулянттарды мөлшерден
тыс көп қабылдағанда қан үзақ уақыт тоқтамай ағады.
Сүйек миы клеткаларының пролиферациясы және оның гипер-
плазиясы болса сырқаттардың сүйектері ауырады. Көбіне ауыратын
жалпақ сүйектерде ауырсыну сезімі кенеттен пайда болуы мүмкін
және ол алғашында жайлап басқанда, не соғып қарағанда білінеді.
Жедел лейкоз ауруы жиі тамақ ауруы — баспадан басталады (не-
крозды — ойықты баспа). Қан жүйесінің көптеген ауруларында нау-
қастар сол жақ қабырға астындағы ауырсыну сезіміне шағымданады.
Ол патологиялық үдеріске көк бауырдың (талақтың) қосылғаны-
ның белгісі. Талақтың көлемі үлкейіп, сыртқы қабаты қатгы керіл-
геңде сыздап ауыра бастайды. Созылмалы миелолейкоз ауруында
көк бауыр кенеттен үлкейгенде сол қабырға асты ауырлап, кернеп
ауырады. Ал осы аймақтың қатты ауыру сезімі периспленит көк
бауыр инфарктында кездеседі. Көк бауырдың көлемі қатгы үлғайған
шақта кез келген аз ғана жарақатгану оның жарылуына себеп болады.
Миелоидты немесе лимфоидты метаплазия ауруында созылма-
лы лейкоз кезінде бауыр қатты үлғаяды, соңдықтан оң жақ қабырға
астында ауырсыну және ауырлау сезімі пайда болады. Гемолиздік
анемиялар түсында, оң жақ қабырға асты ұстамалы түрде ауыруы
мүмкін, себебі гипербилирубинемия және бауырдың көп мөлшерде
өт пигментгерін бөлуі нөтижесінде өт жолдарында пигменттік тас-
тардың жиналуы мүмкін.
Сырқат анамнезі. Науқастан ауырар алдындағы жағдайын және
не себепті ауырғанын сүрастырады. Сырқатгың алғашқы белгілерінің
пайда болу уақытын, даму барысын, бүрын тапсырылған қандағы
өзгерістер болған-болмағанын анықтау қажет. Науқастың қабылда-
ған ем түрлерін жөне олардың организмге өсерін сүрау керек.
Өмір тарихы. Науқастың өмір тарихын сұрастыра отырып, мы-
наларды ескерген жөн: біркелкі, жеткіліксіз тамақтану, ауада аз болу,
күн тәртібін сақтамау сияқты себептердің анемия ауруына әкелуі
тіпті де ықтимал. Өнеркөсіптегі зиянды улы заттар (сынап түздары,
фосфор, қорғасын қосындылары, сәулемен жарақаттану т. б.) тех-
никалық қауіпсіздігі ережесін сақтамағандықтан әр түрлі уланулар
310
тудыруы мүмкін. Қан жүйесінің аурулары көп жағдайда басқа ағза-
лар мен жүйелер ауруларының бірден-бір белгісі болатынын ескер-
ген жөн. Мысалы, анемия тек қана созылмалы қан кету жағдайла-
рында (асқазан-ішек жолдарының ісіктері мен ойық жаралары, өкпе
туберкулезі т. б.) ғана емес, сонымен қатар бауыр ауруларында қан-
ды үйытатын факторлардың жетіспеушілігінен, бүйрек қызметінің
айтарлықтай нашарлауынан немесе үзақ уақыт жүйесіз қабылданған
дәрі-дәрмектерден (сульфаниламидтер, левомицетин, цитостатик-
тер, бутадион т. б.), сүйек миы қызметінің төмендеуінен де болады.
Қан жүйесінің кейбір аурулары түқым қуалайды, мысалы,
гемолиздік анемияның кейбір түрлеріне жататын гемофилия ауруы.
Сондықтан науқастың туған-туысқандарында қан аздылықтың не-
месе қан ағудың белгілері болған-болмағанын тәптіштеп сүрастыру
керек. Гемофилия тек ер жынысты адамдардың арасында байқала-
ды (бірақ атасынан немересіне бүл аурудан сау қызы арқылы
беріледі).
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Алдымен науқас адамның жалпы жағдайы мен төсектегі қал-
пын, сана сезімін анықтаймыз. Қан жүйесінің көптеген аурулары-
ның (лейкоздар, миелоидты аплазия, үдемелі анемия) терминалды
сатысында науқастар ессіз күйде болады.
Тері мен кілегей қабаттарын қарау күндізгі жарықпен жасалған
жөн. Алдымен олардың түр-түсіне көңіл бөледі: анемияларға тері
мен кілегей қабаттарының бозғылттығы тән. Анемияның әр түрінде
бүл бозғылттықтың реңі әр түрлі болады. Ювенилды хлорозда тері
алибастр тәрізді бозарса, В12 -тапшылық анемияда аздап сарғайып
түрады. Гемолиздік анемияларда тері біраз сарғаяды, оны ең алды-
мен көздің ақ қабығынан байқауға болады. Есте сақтайтын нәрсе:
терінің бозаруы ол тек анемияның белгісі ғана емес, сондай-ақ терінің
анатомиялық ерекшелікгерінен (тамырлардың теренде жатуы), шеткері
тамырлардың түйілуінен (коллапс, гломерулонефрит) және т. б. се-
бептерден де өзгереді. Терінің бозғылттығы гиперпигментацияда
(мысалы, күнге күйген кезде) тіптен байқалмауы да мүмкін. Сон-
дықтан анемиялардың сенімді белгісі деп кілегей қабаттарының
бозаруын айтуга болады. Созылмалы лейкоздарда тері жер тәрізді
311
сүрланады. Эритремия ауруында тері, әсіресе беттің, мойынның,
қол басының терісі қызарып түрады.
Геморрагиялық диатез кезінде тері мен кілегей қабаттарының
бетінде әр түрлі көлемді қан қүйылу белгілері нүкте тәрізді пете-
хиялардан бастап, үлкен көгерген даққа дейін, ал ең үлкендері тіпті
қанталауға дейін кездеседі. Қабыну кезіндегі бөртпелер мен телеан-
гиэктазиялардан геморрагиялық бертпелердің айырмашылығы — олар
басқан кезде жоғалмайды.
Науқасты көріп қарау кезінде тері қабатының трофикалық жағ-
дайына назар аудару керек. Анемияның теміртапшылық түрінде тері
қүрғап, қабыршақтанады. Шаштары сынып, үштанады.
Ауыз қуысын қараған кезде де қан жүйесі ауруларына төн‘белгі-
лерді байқауға болады. В12 — тапшылық анемияда тілдің бүртіктерінің
жоғалуы нәтижесінде, оның беті теп-тегіс жылтыр болады (хантеров
глосситі — тілдің қабынуы). Темір тапшылық анемияда тістері түсіп,
қызыл иектері қабынады, (альвеоларлық пиорея) тырнақтар өзгереді.
Жедел лейкоздарда ойық жаралық некроздық ангина мен стоматит
жиі кездеседі. Лейкоздардың кейбір түрлеріңде мойын түсы, бүғана
үсті, қолтық асты, шап түсындағы бездер қатгы өседі, сол сияқты та-
лақтың да үлкеюі нәтижесінде іштің сол жақ бөлігі көтеріңкі болады.
Пальпация
Қан жүйесі ауруларын анықтауда пальпация әдісімен сүйек жү-
йесін тексереді: жалпақ сүйектер мен түтік тәрізді сүйектердің эпи-
физін басып, соғып қарап, ауыру сезімі бар-жоғы анықталуы тиіс.
Маңызды клиникалық мәліметтерді лимфа бездері мен талақтың
пальпациясы кезінде алуға болады. Лимфа бездерінің қатты үлғаюы
көбіне лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома ауруларында
байқалады. Бүл кезде алдымен лимфа бездерінің бір тобы зақым-
далса, кейін басқа топтарға да тарайды және де тек қана беткей
орналасқан бездер ғана емес, терендегі (кеуде, іш қуыстарындағы)
бездер де зақымданады. Лимфа бездерінің үлкеюі тек қан жүйесі
емес, басқа да аурулардың (туляремия, туберкулез, рактың метас-
таздары, ВИЧ-инфекциясы т. б.) да көрінісі болуы мүмкін.
Лейкоздар мен лимфомаларда үлкейген лимфа бездері ауырмай-
ды, олар айналасындағы теріге жабыспаған, іріндемейді. Лимфогра-
нулематоз, өсіресе лимфосаркома ауруларында, бездер қатайған, бір-
бірімен қосылып үлкен конгломераттар (15-20 см диаметрлі) түзеді.
312
Талақтың пальпациясы науқас шалқасынан, не оң жақ бүйірінде
жатқан кезінде жасалынады. Бірінші жағдайда науқас басын төсек-
те төмен салып, қол-аяқтарын жазып жатады. Ал екінші жағдайда
науқасты оң жағына жатқызады, басын кеудесіне қарай төмен иіп,
шынтақтан бүгілген сол қолын кеудесінің үстіне салады, оң аяғы
түзу жатады, сол аяғын тізе мен жамбастан бүккен қалпында үстай-
ды. Осы қалыпта қүрсақ бүлшық еттері босаңсып, талақ алға жыл-
жвды. Дәрігер науқастың оң жағынан, бетпе-бет отырады. Дәрігердің
сол қолы кеуде клеткасының үстінде, VII мен X қабырғалар ара-
сында, қолтық асты сызықтарының бойына орналасады және кеудені
жайлап басып, оның тыныс алу кезіндегі қозғалысын азайтады.
Дәрігер оң қолын X қабырғаның шетіне қосылған түсына, саусақ-
тарын бүгіп қояды. Егер де алдымен қарау немесе перкуссия әдіс-
терімен тексеру кезінде көк бауырдың үлкейгендігі анық білінсе,
онда оң қолды оның алдынан, төменгі шетіне қояды. Одан соң нау-
қас демін шығарған шақта, дәрігер оң қолының саусақтарымен ішті
баса отырып, кейін науқастан терең дем алуды сүрайды, осылайша
бірнеше рет қайталайды. Үлкейген талақ пальпация дүрыс жасал-
ған уақьггта, дем алу кезінде томен түскен кеуде пердесімен итеріліп,
алдыңғы төменгі шетімен дәрігердің оң қол саусақтарына тіреліп
барып, әрі қарай сырғанатып жасайды.
Осы тәсілді бірнеше рет қайталап, талақтың өлшемін, ауыру
сезімін, тығыздығын, пішінін, қозғалғыштығын, алдыңғы шетінде
орналасқан өзгерістерді анықтауға болады. Қалыпты жағдайда та-
лақты пальпация әдісімен зерттегенде анықталмайды. Бүл әдісімен
төмен түскен (энтероптоз) кезінде және көбіне үлғайғанда ғана
байқауға болады. Көк бауырдың үлкеюі жүқпалы ауруларда (іш
сүзегі, вирусты гепатит, сепсис, безгек т. б.), бауыр циррозында,
талақ венасының тромбозында және көптеген қан жүйесі аурула-
рында (гемолиздік анемия, тромбоцитопениялық пурпура, жедел
жөне созылмалы лейкоздар) кездеседі. Көк бауыр өлшемінің қатты
үлғаюын спленомегалия (грекше зріеп — талақ, те%а$ — үлкен) деп
атайды. Созылмалы миелолейкоздың соңғы кезендерінде талақ іштің
бүкіл сол жақ бөлігін алып жатады, ал төменгі полюсы кіші жамбас
аймағына дейін түсуі мүмкін. Жүқпалы аурулардың жедел түсында
талақ жүмсақ болады, сепсисте қамыр тәрізді, ал созылмалы түрінде,
бауыр циррозы және лейкоздар кезінде, әсіресе амилоидоз ауруын-
да талақ тығызданып, қолға қатты сезінеді.
313
Пальпация жасағанда талақ көбінесе ауырмайды. Ауру сезімі
талақ инфарктінде, периспленитте, сондай-ақ оның тез үлғаюы
нөтижесінде сыртқы қабаты созылғанда (көк бауыр тромбозы кезінде
веналық қанның іркілуі) пайда болады. Әдетте талақтың беті тегіс
болып келеді, кедір-бұдырлылық, периспленит, мерез, эхинококк-
тық киста, талақ өспелері сияқты аурулардың бірден-бір белгісі бо-
лып есептелінеді.
Талақ қалыпты жағдайда жақсы қозғалып тұрады, оның бұл
қасиеті периспленитте нашарла^і түседі.
Перкуссия
Қан жүйесі ауруларын зертгеуде перкуссияның маңызы аса зор
емес: ол тек талақтың өлшемдерін шамалап анықтауға ғана мүмкіндік
береді. Талақтың маңында перкуссия кезінде тимпаникалық дыбыс
беретін қуыс ағзалар (асқазан, ішектер) орналасқандықтан, оның
өлшемі мен шекаралары бұл әдіспен дөл анықталынбайды.
Перкуссияны науқастың тұрған немесе оң жақ бүйіріне жатқан
қалпында жүргізеді. Талақтың көлденең өлшемін анықтау үшін пер-
куссияны X қабырғаның ұзындығын ойша қүрсақ жаққа созып,
4 см-дей латеральды бастаймыз. Қалыпты жағдайда талақтың тұйық-
тығы IX—XI қабырғалар аралығында анықталады. Тұйықтықтың
өлшемі 4—6 см. Талақтың ұзындық өлшемін X қабырғаны соққы-
лағанда анықтайды, оның үзындық өлшемінің көлемі 6—8 см.
Аускультация
Периспленит ауруында ғана көк бауырдың орналасқан тұсынан
іш пердесінің шуылы анықталуы мүмкін.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Қан жүйесі ауруларында келесі қосымша зертгеу өдістері қолда-
нылады: қанның жалпы клиникалық анализы, сүйек миын, лимфа
бездерін, көк бауыр пунктаттарын зерттеу. Ол үшін гистологиялық,
цитохимиялық, цитогенетикалық, рентгендік, ультрадыбыстық жөне
радиоизотоптық өдістер қолданылады.
Қанды морфологиялық зерттеу
Клиникада қанды морфологиялық зертгеу кеңінен қолданылады.
Бұл төсілмен қанның пішіндік элементгерінің сандық және сапа-
314
лық жағдайын бағалайды: эритроциттердің саны мен оның құра-
мындағы гемоглобин мөлшерін, лейкоциттердің жалпы саны мен
әр түрлі пішіндерінің өзара қатынасын, тромбоциттердің санын
анықтайды.
Дені сау адамның қанының клеткалық құрамы тұрақты болып
келеді, сондықтан оның өзгеруін анықтаудың маңызы өте зор. Алай-
да, аздаған ауытқулар бір төуліктің ішінде де болып тұруы өбден
ықтимал (қатты терлегенде, ас қорыту кезінде, таулы жерге шық-
қанда т. б.). Мұндай өзгерістерді болдырмау үшін қан үнемі бірдей
жағдайда алынуы тиіс.
Қанды алу. Қан сол қолдың төртінші саусағынан немесе шынтақ
венасынан алынады. Ол үшін қанды бір рет қана қолданылатын
скарификатор — инелерімен алу міңцетгі. Спиртпен, кейін эфирмен
сүртіп дайындап, саусақтың басын жұмсақ жерінен теседі. Алғаш-
қы қан тамшысын қүрғақ мақтамен сүртіп тастайды.
Гемоглобиннің деңгейін анықтау. Көп уақытқа дейін гемоглобин
1895 жылы Сали ұсынған әдіспен анықталып келді, бірақ бүл өдіс
дәл емес. Қазіргі кезде гемоглобин деңгейін анықтауда қолданыла-
тын әдістер үш топқа бөлінеді: колориметрлік, газометрлік жөне
гемоглобин молекуласындағы темірдің мөлшері бойынша анықта-
лады. Соңғы жылдары гемоглобин деңгейін анықтауда цианмет-
гемоглобиндік әдіс қолданылады. Гемоглобиннің қалыпты мөлшері
әйел аДамдарда 120—160 г/л , ер адамдарда 130—175 г/л.
Эритроциттерді санау. Эритроциттердің санын есептеуде көп
уақытқа дейін Горяев камерасы қолданылып келеді, қазір ол өдіс
өзінің мәнін жоюда. Қалыпты жағдайдағы эритроциттердің саны:
әйелдерде — 3,4—5,0 х 10І2/л, ер кісілерде — 4,0—5,6 х 10І2/л. Соңғы
жылдары эритроциттер санын басқа зерттеу өдістерімен анықтауда,
оған эритрогемометр, электрофотоколориметр, элекгрондық есепте-
гіштер жатады. Эритроциттер санының көбеюі (эритроцитоз) уақытша,
мысалы, физикалық көп күш түскенде, таулы аймақтарда немесе
созылмалы жүректің туа біткен ақаулары, эритремия, бүйрек
өспелері, созылмалы өкпе жетіспеушілігінде болуы мүмкін. Эрит-
роциттер саны мен гемоглобин мөлшерінің азаюы көбіне анемия-
ларда өсіресе, гемолиз, қан кету жағдайларында, жүқпалы аурулар-
дың жедел жөне созылмалы түрлерінде (грипп, сепсис т. б.), созыл-
малы бүйрек жетіспеушілігінде, сол сияқты өр түрлі дөрі-дөрмек-
тердің (цитостатиктер, левомицетин т. б.) өсерінен болады.
315
Дамуы жетіспеген эритроцитгер полихроматофилды болып келеді,
оларды ретикулоцитгер деп айтамыз. Қалыпты жағдайда ретикуло-
цитгер, яғни жас эритроциттер саны 0,2—1,2 % (немесе 2—12 %).
Қан кету, гемолиз кездерінде сүйек миында эритропоэз күшейіп,
ретикулоцитгер саны көбейеді. Егер саны көбеймесе, сүйек миы-
ның қызметінің нашарлағаны болып табылады. Қүрамында темірі
бар дөрілермен емдеу кезінде ретикулоциттердің күрт көбеюі (5—
7 %) — ретикулоцитарлық криз-терапияныңдұрыстығын дәлелдейді.
Эритроциттердің базофилды түйіршіктілігі олардың дамуы жетілме-
гендігінің көрінісі болып табылады жөне В|2-тапшылық анемияға,
қорғасынмен улану кезіндегі анемияға төн.
Сүйек миының эритропоэздік қызметі нашарлаған кезде қанға
әлі жетілмеген «ядролы» элементтер — нормобласттар, эритробласт-
тар шыға бастайды. Патологиялық жағдайларда жетілген эритро-
циттерде ядроның қалдықтары “Жолли денешіктері” (диаметрі 1—
2 мкм) күрең қызыл түсгі жөне “Кебот сақиналары” (сақина 8 төрізді,
қызыл түсті) түрінде сақталады, бүл көбіне В|2-тапшылық анемия-
да кездеседі.
Қандағы эритроциттердің төмендегідей морфологиялық өзгеріс-
терінің клиникалық маңызы зор: анизоцитоз (өлшемдерінің өр түр-
лілігі), пойкилоцитоз (пішіндерінің өзгеруі), микроцитоз (диаметрі
6 мкм-дан аз, қалыпты жағдайда 7,2 мкм), макроцитоз (диаметрі
7,2 мкм-ден үлкен). Осы жағдайларда эритроциттердің гемоглобин-
мен қанығуын түсті көрсеткіш (ТК) арқылы есептейді. Гемогло-
биннің грамм мөлшерін үшке көбейтіп, эритроциттер санының ал-
дыңғы екі санына бөледі. Әдетте түсті көрсеткіш бір санына жуық,
одан аз болса (гипохромия) — эритроцит гемоглобинмен жеткілікті
қанықпаған, ал бірден көп болуы (гиперхромия) тек эритроциттің
көлемі ұлғайғанда ғана болуы мүмкін. Соңғы кезде түсгі көрсеткіштің
орнына эритроциттердегі гемоглобиннің салмағын өлшейді. Ол үшін
1 литрдегі гемоглобин көлемін есептеп, оны сол өлшемдегі эритроцит
санына бөледі (қалыпты жағдайда 1 эритроциттің 27—33 нг гемо-
глобині бар).
Эритроцитгер мен плазма көлемдерінің қарым-қатынасы маңызды
көрсеткіш болып табылады, ол гематокрит деп аталады (электронды-
автоматтық өдіспен “Целлоскоп” жөне “Культер” аппаратгарымен
есептелінеді). Қан қоюланғанда (қүсу, іш өту, т. б. сүйықтардан
ажыраған жағдайларда) эритроциттердің көлемі ұлғайып, плазма-
ның көлемі азаяды.
316
Лейкоциттерді санау. Қалыпты жағдайда лейкоциттер саны
4,1х109/л—8,8х109/л. Оның физиологиялық артуы тамақ ішкен уақыт-
та, қатты қобалжығанда немесе физикалық жұмыс жасағанда бай-
қалады. Лейкоцитоз — лейкоциттер санының көбеюі, лейкопения —
олардың азаюы. Аздаған лейкоцитоз (10—15х109/л) қабыну үдеріс-
теріне (пневмония, жедел холецистит, менингит т. б.), жедел жұқпалы
ауруларға төн. Лейкоциттер санының 20—40x109/л жетуі созылмалы
миелолейкоз, инфекциялық мононуклеоз, сепсисте байқалады. Ал
гиперлейкоцитоз (50—200х109/л) көбіне жедел жөне созылмалы лей-
коз ауруларына бағытгайды.
Лейкопения қан түзетін ағзалардың қызметінің нашарлауының
көрінісі (апаластикалық анемия, агранулоцитоз), сондай-ақ жедел
вирусты инфекцияларда, туберкулезде, безгекте, ауыр пневмония,
интоксикациялар, сөулелі ауруларда т. б. кездеседі. Лейкоцитарлық
формула (лейкограмма) - лейкоцитгердің өр түрлерінің бір-біріне
проценттік қатынасы. Ол қалыпты жағдайда: базофилдер — 0—1 %,
эозинофилдер — 1—5 %, таяқша ядролы нейтрофилдер — 1—6 %,
сегментядролы нейтрофилдер — 45—70 %, лимфоциттер — 18—40 %,
моноциттер — 2—9 %.
Нейтрофилдер. Бұл лейкоциттердің ішінде көп өзгеріске ұшы-
райтын топ. НейтрофилдердіҢ жетілмеген түрлері пайда болуын (таяқ-
ша төрізді түрлері көбейіп, жас нейтрофйлдерге, кейде миелоцит-
терге дейін жылжуы) лейкоцитарлық формуланың солға жылжуы
деп аталып кеткен. Бұл көбіне қабыну кездерінде, некроз ошақта-
рында байқалады. Осындай лейкоцитарлы формуланың солға қатты
жылжуының (промиелоцит, миелобласттарға дейін) лейкоцитозбен
қатар болуы лейкемоидтык, жауап деп аталады. Абсолюттік нейтро-
пения — нейтрофилдердің санының 2х109/л-ден төмен азаюы — сүйек
миының қызметінің өр түрлі жағдайларының нашарлауынан бола-
ды (микроорганизмдер токсині, вирустар, иондатқыш радиация,
кейбір дөрілер).
Эозинофиддер. Эозинофилия аллергиялық ауруларда, паразитар-
лық инвазияларда (трихиниллез, аскаридоз т. б.), тері ауруларында
(псориаз), басқа ауруларда (түйінді периартерит, жедел лейкоз, т. б.)
кездеседі. Эозинофилдердің қанда анықталмауы (анэозинофилия)
туберкулез, іш сүзегі, өр түрлі уланулар, апластикалық анемияға төн.
Базофиддер ішкі ағзалардағы зат алмасу үдерістерінің медиаторы
болып табылады. Базофилия миелолейкоз, эритремия ауруларында
болады.
317
Моноциттер. Моноциттер санынын 10 %-дан жоғары көбеюі
(моноцитоз) — иммундық үдерістердің көрсеткіші, созылмалы инфек-
цияларда (туберкулез, безгек, хрониосепсис, мерез, лейшманиоз т. б.)
жиі кездеседі. Моноцитопения сепсистің, іш сүзегінің, т. б. жұқпа-
лы аурулардың жедел түрлерінде орын алады.
Гранулоциттер. Гранулоциттердің ядролары бөлектенген, цито-
плазмасы оксифилвді (қызғылт), түйіршіктелген. Агранулоциттердің
ядросы тұтас жөне цитоплазмасы базофилді (көгілдір). Агранулоци-
тоз миелотоксикалық (радиация, цитостатиктер) жөне иммундық
(жүйелі қызыл жегі, дөрілік зақымдану) себептерден дамиды.
Лейкоциттердің сапалық көрсеткіштерінің маңызы азырақ. Ней-
трофилдердің токсикалық грануляциясы жедел инфекциялар мен
токсикоздарда пайда болады. ЬЕ — клеткалық феномен жүйелі қызыл
жегіде болады.
Тромбоцитгер. Қальшты жағдайдатромбоциттердің саны 140х109/л—
—400x109/л. Тромбоцитопения — тромбоциттер санының азаюы —
қан кетуге тікелей байланысты болады. Геморрагиялар басталатын
тромбоциттердің қатерлі саны болып, 20x109/л (немесе 1 мкл-де
180000—320000) есептеледі. Тромбоцитопения радиациялармен,
кейбір дөрілермен зақымдалғанда, аутоиммунды үдерістерде, тром-
боцитоз — қан кетуден соң, рак метастазы, гипернефрома, созыл-
малы миелолейкоз т. б. аурулар тұсында пайда болады. Қанның
морфологиялық құрамының өзгеруін тек диагноз қою барысында
ғана бөлек белгі ретінде қарастырмай, басқа да зерттеу өдістерінің
қорытындыларымен бірге қолдану керек.
Эритроциттердін түну жыддамдығын (ЭТЖ) анықтау. Тамырдағы
қан ағымында эритроциттер теріс зарядты болғандықтан, бір-бірін
итеріп, жабыспайды. Ал антикоагулянт қосылған қан құрамындағы
эритроцитгер өздерінің салмақ күшімен пробирканың астына тұнып,
агломерацияланады (ауыр эритроциттердің бір-бірімен қосылуы).
Агломерацияны жеделдететін заттар болып плазманың белогы бар
компоненттері (глобулиндер, фибриноген) және мукополисахарид-
тер табылады. Бұл заттардың мөлшері қабыну үдерістерінде, ин-
фекцияларда, қатерлі ісіктерде, коллагеноздарда, тіндердің ыдыра-
уында, т. б. жағдайларда көбейеді. Демек, бүл кезде эритроцитгердің
тұну жылдамдығы (ЭТЖ) тездейді. Кейбір ауруларда (вирусты гепа-
титте, іш сүзегі) ЭТЖ қалыпты болады не баяулауы (жүрек жетіс-
пеушілігі кезінде) мүмкін. Қалыпты жағдайда ЭТЖ ер адамдарда —
3— 10мм/сағ., өйел адамдарда — 3—15 мм/сағ. (Патченко өдісі).
318
Эритроциттердің түну жылдамдығының өзіндік диагностикалық
маңызы бар, ауру үдерісінің өршуі туралы қорытынды жасауға
мүмкіндік береді.
Қан түзетін ағзаларды пункциялау
Қанның морфологиялық құрамы қан түзетін мүшелердегі
өзгерістерді толық мөлшерде анықтай алмауы мүмкін. Мысалы,
лейкоздың алейкемиялық түрінде қанның құрамы өзгермейді, ал
осы кездегі сүйек миывдағы өзгерістер айтарлықтай болады. М. И. Арин-
кин 1928 жылы стерналды (төс сүйек) пункцияны ұсынған бола-
тын. Әдісті жүргізу техникалық жағынан қарапайым болғандықтан
күні бүгінге дейін кеңінен қолданылып келеді. Пункция жасау үшін
Кассирский инесін қолданады. Теріні, тері асты қабатын және сүйек
қабығын дөрімен жансыздандырған соң екінші жөне үшінші қабыр-
ға аралықтары тұсында, төс сүйегінің үстіндегі жұмсақ тіндерді
теседі, одан кейін 5 мм-лік белгіні қойып, төс сүйегінің сыртқы
пластинкасынан өтеміз. Сол кезде иненің сүйек маңынан өткенін
сеземіз. Мандренді шығарып, инеге 10—20 грамдық қүрғақ шприцті
жалғайды да, 0,5—1,0 мл. сүйек миын тартып шығарады жөне оны
сағат өйнегінің үстіне жинайды. Сүзгіш қағазбен қаннан құрғатып,
сүйек миының ұсақ түйіршіктерін басып жылжыта жағынды жа-
саймыз. Романовский—Гимзе өдісімен боялғаннан кейін, кемінде
500 ядросы бар элементтерді зерттеп, миелограммажазылады. Сүйек
миының пунктаты арқылы клеткалардың жетілу үдерісінің бүзылуын
(жас пішіндердің көбеюі), қызыл жөне ақ қатардағы клеткалардың
өзара қарым-қатынасының бұзылуын, патологиялық пішіндердің
пайда болуын, т. б. анықтауға болады.
Сүйек миының құрамы туралы дөлірек мөліметтерді трепаноби-
опсия береді. Әдейі троакар инемен жамбас сүйегінің қырына еніп,
сүйек ми тінінің кесіндісін кесіп алады жөне одан гистологиялық
препарат дайындайды. Бүл жерде қанның қоспасы жоқ, сондықтан
сүйек миының құрылысын толық зертгеуге болады.
Лимфа бездерін пункциялау да жиі қолданылады. Бездің клет-
калық құрамын зерттеу арқылы, өсіресе лимфа жүйесі аурулары-
ның (лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркоматоз) қатерлі
ісік метастаздарын анықтауға болады. Дәл мәліметгер алу үшін лимфа
бездерінің биопсиясын жасайды. Анестезиясыз 10 грамдық шприцтің
319
басындағы инемен лимфа безінен пунктат алады, одан барып жа-
ғынды жасайды. Оны демді қатты ішіне тарту кезінде жүргізеді,
себебі дем алған кезде талақтың жарақаттануы мүмкін.
Сүйек миы, талақ және лимфа бездерін бірге зерттеу, олардың
өзара қатынасын, басқа патологиялық қан түзетін (экстрамедул-
лярлық ) жағдайлар бар-жоғын анықтауға мүмкіндік береді.
Геморрагиялық синдромды зерттеу
Әдетге қан организмдегі қан ұйыту жөне ұйытпау жүйелері ара-
сындағы физиологиялық тепе-теңдіктің нәтижесінде сұйық күйіңде
сақталады. Прокоагулянттардың біреулері жоқ болып, немесе бел-
сенділігі азайса, я болмаса антикоагулянттардың жұмысы күшейсе
қанауға бейімділік (геморрагиялық диатез) пайда болады, ал олар-
дың қарама-қарсы қатынасында — қанның үюына бейімділік болады.
Геморрагиялық диатездер кезінде қан көбіне капиллярлардан кетеді,
оны тоқтату (гемостаз) көптеген механизмдердің біртіндеп қосы-
луы нәтижесінде іске асырылады.
Гемостаз дегеніміз - бір жағынан қан тамырларының бүтіндігін
және қанның сүйық күйін сақтайтын, екінші жағынан қан кетуді
болдырмайтын және тоқтататын биологиялық жөне биохимиялық
үдерістер. Гемостаз үш компоненттің озара біріккен әрекеттерімен
анықталады, олар: 1) қан тамырының қабырғасы; 2) қан клеткалары
(көбіне тромбоциттер); 3) плазмалық ферменттік жүйелер (қан ұю,
фибринолитикалық, калликреин — кининдік). Зақымдануға алды-
мен қан тамырлары мен қан клеткалары жауап береді (“біріншілік
гемостаз”, немесе тамырлық — тромбоцитарлық гемостаз), содан
соң қанның ұюы (“екіншілік гемостаз” немесе коагуляциялық) бас-
талады.
Тамырлық-тромбоцитарлық гемостаз. Қан тамырларының
бүтіндігі бұзылған шақта олар зақымдалған жерге жабысады
(адгезия), кейін өзара жабысады (агрегация). Осылайша қан үйын-
дысы немесе ақ тромб түзіледі және капиллярлардан, я басқа
тамырдан қан кетуді тоқтатады. Кейін ақ тромб еріп кетеді.
Тамырлық-тромбоцитарлық гемостазды зерттеуде келесі лабора-
ториялық әдістер қолданылады.
Капиллярлардың резистенттігін анықтау сынакріары:
Байлау сынагы (Кончаловский—Румпель—Лееде бойынша). Білек
320
тұсын резеңкемен (жгут) байлап, үш минугтан кейін одан төменірек
қызарған бөртпелерді анықтайды. Егер олар осы уақытган ерте пайда
болса, сынақ “оң” болғаны.
Бүру сынағы. Бүрген жерде геморрагиялық дақ пайда болып, ол
біртіндеп ұлғайып, кейін айқындала түседі.
Манжетгік сынақ. Медициналық тонометрдің манжеткасымен
тамырларды қолдың қар түсынан басамыз, содан соң білектің іш
жағынан петехияларды санаймыз. Қалыпты жағдайда петехиялар
саны оннан аспауы қажет .
Балғалық сынақ. Перкуссиялық балғамен соққанда теріде көге-
рулер пайда болады.
Оцқалық сынақ. Манометрмен жалғасқан оңқамен теріге екі
минут ішінде 200 мм. сн. бағ. тең қысым түсіреміз. Тамырлардың
қабырғаларының резистентгігін петехиялар санына қарап баға-
лаймыз.
'Громбоциттердін агрегациялық қасиетін зерттеу. Қан плазмасына
агрегация индукторларын (аденозиндифосфат — АТФ, адреналин,
коллаген, тромбин т. б.) қосып, не қоспай тромбоцитгердің өзара
жабысу қасиетін зерттейді. Соңғы жылдары мына төмендегідей жаңа,
арнайы құралдар қолданылуда: агрегометр, агрегограф, спектрофото-
метр, фотоэлекгроколориметр. Агрегометр жоқ болса, қарапайым
әдістермен де анықтауға болады. ҚалыПты жағдайда веналық қанда
тромбоциттердің агреГациясы болмайды, не 10—15 %-дан аспайды.
Көрсеткіштердің 15 %-дан асуы тромбогендік қатер бар екендігін
көрсетеді.
Қан кету үзақтығы. Оны Дюке өдісімен анықтайды. Саусақтың
басын скарификатормен 3 мм тереңдікке теседі, шыққан қанды өр
30 сек. сайын қағазды тигізіп, сүртіп отырады. Әдетте, қан кету
үзақтығы 4 минуттан аспайды.
Қан үйындысының ретракциясы тромбоциттердің саны мен
белсенділігін көрсетеді, өйткені ретракция қан пластинкаларынан
бөлінетін ретрактозимнің өсерінен болады. Веналық қанды 3—5 мл
пробиркаға құйып, 37 °С градусты термостатқа қояды. Бір төуліктен
соң сары суын құйып алып тастайды. Сары сумен алынған қан көле-
мін салыстыра отырып, ретракция индексін есептейді (қалыпты
жағдайда — 0,3—0,5).
321
Коагуляциялық гемостаз
1.	Қанның үю уақыты (Ли—Уайт әдісі). Оны анықтау үшін қаны
бар пробирканы су моншасына (37 °С) қоямыз, әр 30 сек. сайын про-
бирканы еңкейтіп, сүйықтықтың жылжуын қараймыз. Қан үйыған
кезде (5—10 сек. кейін) жылжу байқалмайды.
2.	Активтелген парциалды тромбопластиндік уақыт (АПТУ) - плаз-
малық факторларға ғана сезімталды сынақ, әсіресе VII, IX, және
XI, XII факторлардың ақауын, плазмадағы антикоагулянттардың
артық молшерін айқын көрсетеді. Қалыпты жағдайдағы корсеткіш-
тері 35—45 сек.
3.	Қан үюының тромбиндік уакыты. Оның үзаруы гипофибрине-
мияны сипаттайды.
4.	Фибриногеннің концентрациясын анықтау (Руберг әдісі), қалып-
ты деңгейі 2—4 г/л.
5.	Жыландардың уымен жүргізілетін тесттер (эхитоксалық, анци-
стродондық), бүл әдіс соңғы жылдары кеңінен қолданылып келеді.
Қанды сүйылту механизмдері
Организмде түзілетін антикоагулянтгар екі топқа болінеді: а) бірін-
шілік, яғни өзі синтезделіп жөне үнемі қанның қүрамында жүретін
антикоагулянттар; б) екіншілік, қанның үюы, фибринолиз, т. б. про-
теолиз түрлерінде пайда болған антикоагулянттар.
Антитромбин — III физиологиялық біріншілік антикоагулянт
болып табылады. Ол альфа екі-глобулиндерге жататын белок,
гепариннің плазминдік кофакторы, қан үю факторларының әсерін
инактивация жасайды. Ол гепаринмен қосылған кезде тез әсер етеді.
Толық гепарин — полисахарид, базофильдер мен майлы (тучные)
клеткаларда түзіледі. С протеинін гепатоциттер К витаминінің қаты-
суымен синтездейді. Екіншілік антикоагулянттарға антитромбин —
I және оның ыдырауы кезіндегі соңғы заттар жатады. Ескеретін
жагдай: бір фактор бастапқыда коаіулянт, кейін антикоатулянт
ретінде әсер етуі мүмкін. Негізгі антикоагулянттік болып плазминдік
(фибринолиздік) жүйе есептеледі. Антикоагулянттар көбіне имму-
нологиялық әдістермен анықталады (С протеинді коагуляциялық
әдіспен де зерттейді).
Қосымша зертгеу әдістері. Қанның үйытатын жөне ұюға қарсы
компоненттерін анықтайтын сынақтар көбіне күрделі болып келеді,
322
көбіне қарапайымдау екі сынақ пайдаланылады: тромботест жөне
тромбоэластографил.
Тромботест. Оксалатты плазманың 0,1 мл-нің 0,5 % кальций
хлоридінің 5 мл-не қосып, 37 °С градус температурада 30 мин. үста-
ған соң фибрин түнба болып түседі. Тромботесттің 7 дәрежесі бар:
I, II, III - гипокоагуляция, IV—V - қалыпты коагуляция, VI—VII -
гиперкоагуляция.
Тромбоэластография қан немесе плазманың үюын график түрінде
көрсетеді. Тромбоэластограмманың кейбір кесінділерін өлшегенде,
коагуляцияның көрсеткіштер қатарын: мысалы, I және II үю фаза-
сының ұзақтығына сәйкес «реакция уақытын», ұйындының түзілу
уақытын (қанның үюының III фазасы), оның серпімділігін, төзімді-
лігі мен т. б. гипер- және гипокоагуляцияны корсететін қосымша
көрсеткіштерін анықтауға болады.
Жоғарыда айтылған сынақтар бірігіп, қанның ұюын сипаттай-
тын коагулограмманы қүрайды.
Рентгенологиялық зерттеу
Рентген әдісімен кеуде қуысында үлкейген лимфа бездерін, сон-
дай-ақ сүйектердегі озгерістерді анықтауға болады (миелоидты ауру
кезіндегі деструкция ошақтары, лимфосаркомада сүйектердің қүры-
лымының бұзылуы, остеомиелосклерозда сүйектердің тығыздануы).
Сүйек тініндегі өзгерістер рентгенограммада жақсы көрінеді. Көк ба-
уырдың тамырларын зерттегенде спленопортография жасалынады.
Радиоизотоптық зерттеу
Көк бауырды сканерлеу кезінде науқастың өзінің эритроциттерін
радиоактивті хроммен (5ІСг) немесе алтынның (іадАи) коллоидты
ерітіндісімен белгілеп, қанға енгіземіз. Бұл әдіспен талақтың өлшем-
дерін және зақымдану ошақтарын анықтауға болады.
Цитохимиялық әдіспен лейкоциттерді зерттеу. Бүл өдіс оспе клет-
каларын анықтауда қолданылады. Науқастардың қанын лейкоцит-
тердің құрамындағы пироксидазаны, сілтілік фосфатазаны, эксте-
разаны және т. б. ферменттерді анықтайды.
Цитогенетикалық зерттеу әдісімен клеткалардың хромосомының
морфологиялық немесе сандық ақауларын табады. Мысалы, созыл-
малы миелолейкоз ауруында филадельфиялық хромосоманың пайда
болуын анықтайды.
323
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
І.Талақтың үзындығының қалыпты жағдайдағы перкуторлық түйық-
тығының өлшемі:
1.	3—4 см X қабырға аралығында;
2.	4—6 см X қабырға аралығында;
3.	6—8 см X қабырға бойыменен;
4.	8-10 см X қабырға аралығында;
5.	8-10 см IX қабырға аралығында.
2.	Дені сау ер адамның қанындағы гемоглобиннің қалыпты деңгейін
көрсетіңіз:
1.	60-90 г/л;
2.	90-120 г/л;
3.	100-130 г/л;
4.	130-145 г/л;
5.	175-230 г/л.
3.	Қан жасау ағзаларында төменгі терминдердің қайсысы қалыпты клет-
калар патологиялық клеткалармен ауысқанын көрсетеді?
1.	пролиферация;
2.	дифференциация;
3.	метастаздану;
4.	трансформация;
5.	метаплазия.
4.	Лейкоз кезіндегі анаплазия нені білдіреді?
1.	клеткалардың ары жетілу қабілетінің жоғалуы;
2.	клеткалардың көбеюі (мөлшерінің көбеюі);
3.	патологиялық клеткалардың қалыпты клеткаларды ығыстыруы;
4.	әр түрлі ағзаларда патологиялық қан түзу ошақтардың пайда
болуы;
5.	лейкоциттердің мөлшерінің азаюлары.
5.	Дені сау әйелдердің эритроциттерінің қалыпты молшерін көрсетіңіз:
1.	1,2 10І2/л - 2,8-1012/л;
2.	2,81012/л - 3,4-1012/л;
3.	3,4-1012/л - 5,О-1О12/л;
4.	5,0-1012/л - 6,8-1012/л;
5.	6,8-1012/л - 8,5-1012/л.
9-тарау
ІШКІ СЕКРЕЦИЯ БЕЗДЕРІ МЕН ЗАТ АЛМАСУ ЖҮЙЕСІ
Эндокриндік жүйеге (грекше епсіоп — ішкі жөне сгіпо — бөлемін
деген сөз) қанға өздерінің гормондарын бөліп отыратын ішкі секре-
ция бездері жатады. Ол бездерге: гипофиз, қалқанша безі, үйқы
безінің аралық аппараты, бүйрек үсті бездері, аталық безі, аналық
жыныс безі, түйін тәріздес без (эпифиз), айырша безі (тимус) жатады.
Эндокриндік жүйенің жұмысы нерв жүйесімен тығыз байланысты:
аралық ми бөлігінің (гипоталамустың) бөліп шығарған гормондары
ми астындағы бездің (гипофиз) алдыңғы бөлігінің клеткаларының
белсенділігін арттырады, не төмендетеді, ал бұл клеткалар эндо-
криндік жүйеге осер ететін тропты гормондар бөледі. Ішкі секреция
бездерінің қызметі шектен тыс күшейгенде, олардың бөлетін гор-
мондары ми астындағы без бен аралық ми бөлігінің гормондары-
ның бөлінуін азайтады. Осылайша үнемі осындай байланыстар қай-
таланып отырады.
ЯЕГІЗП ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Шағымдары. Эндокриндік жүйе ауруларымен сырқаттанған адам-
дардың шағымдары әр түрлі болып келеді. Олардың ортақ симп-
томдарына тез шаршау, ұйқының бұзылуы, арықтау, ашуланшақ-
тық, т. б. жатады. Науқастар терінің қышуына (қантты диабет, ги-
пертиреоз), шаштыңтусуіне (тиреоидит), дене мүшелерінің үлкеюіне
(акромегалия), сүйектердің сырқырауы мен сынуына (гиперпара-
тиреоз, Иценко-Кушинг синдромы), бұлшық еттердің әлсіздігіне
(бүйрек үсті безінің созылмалы жеткіліксіздігі), жүрек тұсының ауруы
мен ретсіз тез соғуына (гипертиреоз, феохромоцитома), ұйқышыл-
дық жөне ұмытшақтықтың пайда болғанына (гипотиреоз), шөлге
жөне зөрдің көп бөлінуіне (қантты және қантсыз диабет) шағым-
дануы мүмкін. Бір сөзбен айтқанда, эндокриндік аурулар тұсында
зақымданбаған ағзаларды жөне жүйелерді атау қиынға соғады.
Анамнез. Сүрастыру кезінде эндокриндік бүзылыстарға алып
келетін, науқастың басынан кешірген ауруларына көңіл бөлу қажет.
Мысалы, бүйрек үсті безінің қызметінің жеткіліксіздігі көп жағдай-
325
да туберкулез ауруынан кейін дамиды. Қалқанша бездің жедел қабы-
нуы (тиреоидит) пневмония, жедел тонзиллит немесе синусит сияқ-
ты аурулардың асқынуы болып табылады. Сондай-ақ түқым қуалай-
тын бірқатар ауруларда (қантты және қантсыз диабет, жайылған
токсиндік зоб, семіздік) байқалатындықтан, отбасылық анамнезін
толық сүрастыру керек. Кейбір жағдайларда науқастың түратын
жеріне байланысты пайда болады, мысалы, қоршаған ортада йод
жетіспегендіктен эндемиялық зоб дамиды.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Тек қалқанша безі мен аталық жыныс жұмыртқасын қарап жөне
сипап тексеруге мүмкіндік бар. Алайда, басқа жүйелерді зерттей
отырып, басқа да эндокриндік ағзалардың қызметін сипаттайтын
өзгерістерді анықтаймыз
Жалпы қарау кезінде патологиялық белгілерді көреміз: дене ұзын
дығының өзгеруі (ергежейліліктік), дене мүшелерінің өлшемдерінің
тепе-тендігінің бұзылуы (акромегалия), түкті жабындының ерек-
шеліктері және т. б. Қалқанша безі ауруларында бет-әлпет өзгереді.
Қорыққан не ашуланған адам көзқарасы, көздің ұясынан шыға орна-
ласуы (экзофтальм), жанары шектен тыс жарқыраған, кең көлемде
ашылған. Мүндай бет-өлпет мағынасы /асіея Ва%ескл>а деп аталады
(61-сурет). Ол симптоматикалық нерв тітіркенуі нөтижесінде көз
алмасын қозғалтатын бүлшық етгер тартылуының дамуынан пайда бо-
лады, ал бүкіл көз шарасының (периорбиталды) ісінуі гипотиреоз
ауруының бір белгісі болып табылады. Ал қалқанша безінің бөлетін
тиреоидты гормоңдардыңжеткіліксіздігінен, керісінше көз алмасы-
ның үясына кіріп кетуі — энофталъм байқалады.
Мойын тұсын қараған кезде оның пішінінің^өзгеруін байқауға
болады, бұның бірден-бір себебі зоб болып табылады (62-сурет).
Теріні зерттеу кезінде шамадан тыс тершеңцік (гипертиреоз), шама-
дан тыс пигменттің бөлінуі (гиперкортицизм), терінің салқын бо-
луы жөне қүрғауын, шаштың түсуі (гипотиреоз), өйелдерде түкгердің
ёрекше дамуын (гирсутизм), бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабаты
қызметінің жоғарылауын (гиперкортицизм), қызғылт күрең түсті
стрияларды — тері бетіндегі атрофия жолақтарын (гиперкортицизм,
гипоталамо- гипофизарлық семіздік) анықтауға болады.
326
61-сурет. Тиреотоксикоз ауруындағы
науқастың бет-олпеті
62-сурет. Тиреотоксикоз ауруындағы
науқастың мойнының өзгеруі
Тері асты май қабатын қарағанда оның мөлшерден тыс жетілуін —
семіздікті (қантты диабетпен қоса не өзіндік) немесе, керісінше, аз
жетілуін — арықтауды (гипертиреоз, қантты диабет, гипокортицизм)
хөруге болады. Гиперкортицизмде май бет аймағына көп жиналып,
ол ай төрізді дөңгеленеді (Иценко-Кушинг синдромы). Қалқанша
бездері қызметінің төмеңдеуінен (гипотиреоз) тері астында ісінулер
пайда болады. Кей кезде сүйектердің кеңінен жайылып өсуін, бұғана,-
төс, қабырға сүйектерінің қалыңдап өсуін байқаймыз (акромегалия).
Пальпация
Қалқанша безін зерттеуде сипап қарау өдісінің маңызы зор.
Дені сау адамдардың қалқанша безі пальпациямен анықталмай-
ды, оны тек кейде өте жүдеу адамдарда ғана көруге болады. Пальпация
өдісімен қалқанша безінің колемі, тығыздығы, үлкею сипаттамасы
(біркелкі, яғни диффузды жөне түйін төрізді) туралы мәліметгерді
аламыз. Жүтынған кездегі оның қозғалғыштығын, ауру сезімнің бар-
жоғын бағалаймыз.
Қалқанша безін пальпация өдісімен тексеру үшін дөрігер нау-
қасқа қарама-қарсы тұрады, екі қолдың II—V саусақтарын бүгіп,
327
төсбүғана-сүйір бұлшық етінің артқы жиегіне орналастырады, ал
үлкен саусақтарын осы аталған бұлшық еттің алдыңғы шетінің ас-
тына кіргізіңкіреп үстайды. Науқастан жұтынуды өтінеді, сол кезде
қалқанша безі көмекеймен бірге ығысып, саусақтардың астымен
өтеді. Қалқанша безінің алқымын үлкен саусақты ортаңғы сызыққа
қойып, жоғары-төмен жүргізіп сипаумен анықтайды.
Перкуссия
Бүл өдіспен төс сүйегі артында орналасқан қалқанша безінің үлке-
юін анықтаймыз. Бұл жағдайда перкуторлық дыбыс тұйықталады.
Аускультация
Диффузды улы зоб ауруы тұсында қалқанша безінің тамырла-
рындағы қан айналымының жылдамдығы күшейеді, сондықтан сол
аймақты тыңдағанда, шуыл естіледі.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Лабораториялық зерттеу
Биохимиялық адіс. Гликемия деңгейі аш қарынға анықталса (глю-
козооксидазды және ортотолуидинді өдістер) қалыпты жағдайда 3,3—
5,5 ммоль/л (60-ЮОмг/іООмл), ал Хагерон-Иенсен бойынша 3,8-
6,6 ммоль/л (70—120 мг/100мл) болса, қантты диабет ауруын күмөн-
данбай-ақ қоюға болады. Қант мөлшері 8,88 ммоль/л (160мг/100мл)-
ден жоғары болса — глюкозурия пайда болады. Сирек жағдайларда
глюкозурия гипергликемиясыз өтеді, оны бүйректің қантты өткізу
шегінің төмендеуімен түсіндіреді жөне керісінше, гломерулоскле-
розбен асқынған қантты диабет ауруында жоғары деңгейдегі гипер-
гликемия түсында зөрде қант анықталмайды немесе ол өте аз мөл-
шерде кездеседі.
Қантгы диабетгі анықтау үшін, глюкозотолерантгы сынақ (ГТС)
жүргізіледі. Науқас 75 г. мөлшердегі глюкозаны қабылдайды. Гли-
кемия мөлшерін үш рет анықтайды: глюкозаны қабылдаудан бүрын
глюкоза қабылдағаннан соң 1 жөне 2 сағаттан кейін. Сау адамдар-
дың қаныидағы қант мөлшері 2 сағатган соң өдеттегі қалпына келеді.
Егер ГТС/гііабеттік сипат алса, онда 1 сағаттан соң гипергликемия
дамып^ І сағаттан соң сол деңгейде сақталады, не аздап азаяды,
бірақ қалыпты жағдайдағыдан жоғары болып қала береді. Ал диабет
ауруы белгілері болмаса, гликемия деңгейі 2 сағаттан соң бастапқы
қалпына келеді.
328
Кетоацидоз жағдайын анықтау үшін, қанда немесе зәрде кетон
денелерін анықтайды. Егер организмдегі майлардың мөлшері
сіңірілетін көмірсулардан артық болса, гиперкетонемия және ги-
перкетонурия байқалады. Көмірсулар жеткіліксіз енгізілсе, майлар-
дың әдеттегі қалпы кезінде ацетон пайда болады. Сау адам тәулігіне
20—50 мг. кетон денелерін шығарады. Соңғы жылдары экспресс тест
әдістері кеңінен қолданылады: өдейі диагностикалық қағаздары арқы-
лы гликемия деңгейін (декстранол, декстростикс), глюкозурияны (глю-
котест, лобстикс т. б.), гиперкетонурияны (кетостикс) анықтайды.
Гликолизданған гемоглобин. Белокгар, оның ішінде гемоглобин,
глюкозасы бар ерітіндінің ішінде үзақ түрса, химиялық үдерістер
нәтижесінде глюкозаның қалдықтарын өзіне қосып алады. Неғүрлым
глюкоза ерітіндісі жоғары болса жөне ұзағырақ тұрса, соғұрлым гемо-
глобин молекуласының көп мөлшері гликолизденеді. Гликолизден-
ген гемоглобин (ОІу-НЬ) молекуласының өмір сүру уақыты аралы-
ғындағы глюкоза шоғырының орташа деңгейін көрсетеді. Қалыпты
жағдайда (ОІу-НЬ) ол жалпы гемоглобиннің 4,6 % қүрайды, ал диа-
бетпен ауыратын адамдарда бұл көрсеткіш 2-3 есе жоғарылайды.
Радиоиммундық зерттеу
Қанның құрамындағы гормондарды анықтайтын өр түрлі әдістер
бар. Олардың ішінде радиоиммувдық зерттеу өдістері соңғы жылдары
кеңінен қолданылуда. Зерттейтін затымызға (антиген) алдын ала анти-
денелер дайындалады. Антигенді йод-125 немесе йод-131 мен таң-
балап, антиденеге қосамыз. Осы қосындыға науқастың қанының
сарысуын қосамыз, ол таңбаланған антигеннің орнына таласады.
Анықталып отырған затымызда неғұрлым гормондар көп болса,
соғұрлым антиген-антидене кешеніндегі радиоакгивті белгілер бо-
сайды. Одан соң антиген-антидене кешендерін бөлектеп алып, оның
радиоактивтігін өлшейді. Ол неғүрлым аз болса, соғүрлым антиген
көбірек болады. Бұл әдіспен инсулиннің, тропты гормондардың,
кортикостероидтардың мөлшерін өте дәл анықтаймыз.
Ренттенологиялық зерттеу
Рентгенография өдісін қолдана отырып бастың ішіндегі түрік ерін
пішінінің өзгеруін (гипофиз өспелері), бастың, аяқ-қол сүйектерінің
үлкеюін (акромегалия), түтікті сүйектер мен омыртқаның остеопо-
розын (гиперпаратиреоз, Иценко—Кушинг синдромы) байқаймыз.
329
Компьютерлік томограмма мен ЯМР томография гипофизбен бүйрек
үсті безінің өспелерін дәлірек анықтайды. Қажетті жағдайда бүйрек
үсті бездерін пневмоперитонеум жасау арқылы зерттейді (оксиге-
носупрарентгено графия).
Ультрадыбыстық зерттеу
Адам оміріне қатерсіз, техникалық жағдайынан оңай жүргізілетін
ультрадыбыспен зерттеу әдісі кеңінен қолданылады. Әсіресе қал-
қанша безінің түйінді түрі мен қуысты үдерістерін анықтауда, бүйрек
үсті бездерін зерттеуде кеңінен қолданылады. Ультрадыбыспен қада-
ғалай отырып, қалқанпіа безінің пункциялық биопсиясы өткізіледі,
алынған материал кейін гистологиялық жолмен зерттеледі.
Радиоизотоптық зерттеу
Ішкі секреция бездерін зерттеуде радиоизотоптық әдістер кеңінен
қолданылады. Мысалы, қалқанша безінін ауруларын анықтау үшін,
радиоактивті йод-131 немесе пертехнитат (технеций-99 бен таңба-
ланған) қолданылады. Гамма камераның комегімен жарық сезгіш
қағазға гамма сәулелерін жазады, осылайша сканерлеу арқылы бездің
мөлшерін, пішінін, зақымдану ошақтарын, не оның біркелкілігін
анықтайды.
Радиоизотоптық сканерлеу бүйрек үсті бездерін зерттеуде қол-
данылады.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕИ ЕСЕПТЕРІ
1.	Команың түрін апықтаңыз: ауру ссіпен танған, терісі бозарып, беті
ісінгсн, қабағы, козіиің асты ісініп, тынысты тсрсң алады, сирек, сырыл-
шуылды. Аузынан аммиак иісі шығып түр.
1.	бүйрсктік кома;
2.	урсмиялық кома;
3.	гипогликемиялық кома;
4.	диабсттік кома;
5.	ми және қан айналасының жедел бүзылысы ксзіндсгі кома.
2.	Команың түріп корсетіңіз: ауру ссінсн танған, тсрісі. көзі сарғыш-
танған, аузынан анық тәтті иіс шығып түр.
1.	уремиялық кома;
2.	бауырлық кома;
3.	диабеттік кома;
4.	гипогликемиялық кома;
5.	ми және қан айналасының бүзылу ксзіндегі кома.
330
3.	Хагедорна—Испссна әдісімсн анықтағандағы қандағы глюкозапың
қалыпты жағдайдағы дсңгсйін корсстіңіз?
1.	2,0—4,5 ммоль/л (36—82 мг %)
2.	1,2—7,0 ммоль/л (22—130 мг %)
3.	4,4—6,6 ммоль/л (80—120 мг %)
4.	11,6—20,5 ммоль/л (210—370 мг %)
5.	0,1—0,8 ммоль/л (2—15 мг %)
10-тарау
СҮЙЕКТЕР, БУЫНДАР МЕН БҮЛШЫҚ ЕТТЕР ЖҮЙЕСІ.
ЖЕДЕЛ АЛЛЕРГИЯЛЫҚ АУРУЛАРДЫ ЗЕРТТЕУ
Бүл ішкі ағза ауруларының үлкен бір тобы болып табылады. Көп
жағдайларда сүйек-буындар аппаратының, бүлшық еттердің зақым-
далуы бірінші орынды иемденіп, басқа жүйелердің патологиялық
озгеріске ұшырауы, оның өсері болып табылады. Ал кейбір кезде
сүйектердің, бүлшық еттердің зақымдануы екінші орынға шығып,
яғни басқа аурулардың салдарынан пайда болып отырады.
Аллергиялық аурулар (аллергоздар) патогенезі жағынан осы ауру-
ларға жақын болып келеді. Осы топтағы бірқатар сырқаттардың негі-
зінде иммундық және аутоиммундық бүзылыстар жатады, бүл әсіресе
дөнекер тіннің диффузды ауруларына тікелей байланысты болады.
НЕГІЗГІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Сүрастыру
Шагымдар. Сүйек-бүлшық еттер жүйесі ауруларымен сырқат-
танған адамдардың шағымдары әр түрлі болып келеді. Олардың
ішінде жиірек кездесетіні — буындар мен сүйектердің ауруы, бүлшық
еттердің ауруы, таңертеңгілік қозғалыстың шектелуі, бүлшық еттік
әлсіздік, буындардың ісінуі және қозғалыстың шектелуі. Жалпы
шағымдарға дене қызбасы, әлсіздік, терінің қышуы жатады.
Буындардың ауруы буын құрамдарының (синовиалды қабат,
буынның капсуласы, сүйек, байламдары) нерв талшықтарын тітір-
кендіргеннен пайда болады. Тек қана буын шеміршегінде ғана нерв
талшықтары мен тамырлар болмайды, сондықтан олар үзақ уақыт,
басқа буын құрылымдары зақымданғанша ауырғаны сезілмейді. Ауру
сезімін сүрастырған кезде, оның сипатын (шаншитын, күйдіріп
331
сыздайтын, солқылдататын т. б.), орналасқан жерінен, таралуын,
терендігін, ұзақтығын, ырғағын, ең қатты ауыратын мезгілін, оны
тудырған себептерді (қозғалыс, ауа райының өзгеруі, т. б.), ауыру
сезімінің күштілігін (жай, орташа, қатты) анықтау қажет. Мысалы,
остеоартроз ауруында ауыру сезімі ауырлық күш түскеннен кейін
сыздап бастап, кешке жақын күшейеді, ал подагра ауруында таңға
жақын кенеттен басталып, жедел түрде өрбиді.
Бұл жүйенің маңызды шағымдарының бірі - буын қозғалыс-
тарының таңертеңгілік шектелуі, ол ең алдымен ревматоидты
артритке, Бехтерев ауруына тән. Науқас үйқыдан тұрған кезде буын-
дардың қозғалуы қиындайды, науқастың бүкіл денесі құрысып тұра-
ды, кейін түске қарай біртіндеп бұл жағдай жеңілдей береді де, түстен
кейін тарқап, бұрынғы қалпына түседі.
Бұлшық еттердің ауруы кейде олардағы әлсіздік сезімімен қосы-
лады. Бұл миозит, дерматомиозит ауруларына тән. Ескере кететін
бір жай, ол жоғарыда айтылған шағымдар остеопороздың дамуымен
байланысты болуы да мүмкін. Остеопороз адамның жасы үлкейген
кезде, темекі шегу, арақ-шарап көп ішу, гиподинамия, ұзақ уақыт
гормондарды қабылдау сияқты себептердің әсерінен ұлғая түседі
және сүйек сынуының ең жиі себептерінің бірі болып табылады.
Қызба, тері бетінде бөртпелер (петехиялар, эритемалар, есекжем)
пайда болып, қышуы аллергоздардың белгісі болып табылады. Соны-
мен қатар жалпы шағымдар (қызба, қалтырау, әлсіздік, делсалдық)
буыңдар мен сүйекгер жүйесінің қабынуын сипаттайды.
Сырқат анамнезі. Аурудың қалай басталып, қалай дамығанын
тәптіштеп сұрастырған жөн. Сүйек-буындар жүйесінің көп аурула-
ры біртіндеп науқасқа байқалмай басталады. Аурудың жедел баста-
луы ревматизм, инфекциялық (бруцеллездік, дизентериялық, иер-
синиоздық, урогениталдық) артриттерде байқалады. Бұлшық еттер-
дің жедел зақымдануы миозитте, жедел басталған сал жөне шала
салдану ауруларында кездеседі.
Сырқаттың басталуына себеп болған жағдайларды жақсылап
сұрастыру керек. Олар ауырған жұқпалы аурулар, суық тию, арақ не
еті көп тағамдарды (подагра), дөрілерді (антибиотикгер, сульфани-
ламидтер, вакциналар т. б.) қабылдаудан болуы мүмкін.
Бүрын алған ем шаралары жөне олардьгң әсерін сұрастыру ауру-
ды анықтауда көп көмек көрсетуі немесе, керісінше, дертті қозды-
руы мүмкін.
332
Өмір анамнезі. Науқастың бүрын басынан өткізген ауруларын,
әсіресе тыныс жолдарының, көздің, зәр-жыныс ағзаларының,
ішектің, терінің зақымдануларын сұрастыру қажет. Науқастың отба-
сындағы және туысқандарындағы аурулардың тұқым қуалауға бейім-
ділігін анықтау қажет. Алынған мәліметтердің ревматоидты артрит,
подагра, сондай-ақ аллергоздар (бронх демікпесі, есекжем т. б.) ауру-
ларына қатынасы болуы мұмкін.
ФИЗИКАЛЫҚ ЗЕРТГЕУ ӘДІСТЕРІ
Қарап тексеру
Жалпы қарау кезінде науқастың сыртқы түрінен, дене қалпы-
нан кейбір ауруларды бірден анықтауға болады. Мысалы, анкилоз-
даушы спондилоартрит немесе Бехтерев ауруы кезіндегі науқастың
“сұраушы” қалпы, ревматоидты артритте қол саусақтарының жан-
жаққа қисайып, жайылыңқы орналасуы осы ауруға тән белгі. Теріні
және тері асты қабаттарын зерттеуді пальпация өдісімен толықтыра
отырып, ревматизмдік және ревматоидтық үсақ түйіндерді, подаг-
ралық тофусты, псориаздық қабыршақтануды анықтауға болады.
Буындарды қарау кезінде оның (пішім-үйлесімін, ісінуін, дефи-
гурациясын, деформациясын), буын терісінің өзгерісін, сол буын-
дағы қозғалыстың шектелуін зерттеуіміз керек. Буынның ісінуі —
буын айналасындағы тіндердің ісініп, сарысу жиналуына байла-
нысты буынның мөлшерінің біркелкі үлкейіп (нұсқасының — кон-
турларының) тегістелуі.
Буынның дефигурациясы — экссудативті жөне пролиферативті
өзгерістер нөтижесінде буынның пішінінің өркелкі өзгеруі деп түсі-
нуіміз керек. Буынның деформациясы — буын пішінінің түрақты
өзгеруі. Ол сүйек өсінділерімен, сыну, анкилоздар дамуынан, т. б.
себептер салдарынан болады. Зақымданған буын үстіндегі терісінің
түсі патологиялық үдерістің түріне байланысты өзгереді: жедел қабы-
ну кезінде қызарады, жылтырайды, қыртыстанып тұрады, дегене-
раторлы — дистрофиялық бұзылыстарда тері қүрғақ, атрофиялан-
ған болады. Сүйек-буындар жүйесін зерттеу кезінде активті және
пассивті қозғалыс мөлшерін анықтау маңызды. Ол үшін тез жөне
баяу қимылдар жасай отырып, буында осы қозғалыстардың шектелуін
бақылау қажет. Бұлшық еттерді зерттегенде олардың қуатын, атро-
фиялық белгілерін анықтайды.
333
63-сурет. Аллергия нәтижесінде
науқастың бет-аузының ісінуі
Аллергоз сырқатында ісіну пайда болады. Бет-өлпетте, бүкіл
денеде, ерінде, көз айналасындағы ісінулер әр түрлі мөлшерлі бо-
лып келеді, кей кезде тері үстінен көтеріліп түрады (есекжем), көб не
қызыл реңді (63-сурет)
Пальпация
Теріні сипап қарау кезінде оньщ қатты құрғақтығын, атрофия-
сын, трофикалық өзгерісін зерттейміз. Буынның жедел қабынуы
кезінде терісінің қызуы жоғарылайды. Буындарды пальпация өдісімен
зерттеу терідегі өзгерістермен қатар түйіндерді, лимфа бездерін та-
буға, қозғалыс кезіндегі ауыру сезімін анықтауға, крепитация сияқ-
ты дыбыстарды бақылауға мүмкіндік береді. Омыртқа бағанасын
сипап, сүйір өсінділерді қолмен ұстап (соғып) қарау арқылы олар-
дың ауыру сезімін, қозғалыстарының шектелуін бағалайды.
Бұлшық еттер жүйесін зерттеу кезінде алдымен олардың атро-
фиялық өзгерістеріне көңіл аударуымыз қажет. Лимфоаденопатия
шеткері зақьімданған буын тұсында немесе жайылмалы жүйелі ауру-
ларда кездеседі.
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЖӘНЕ АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
Лабораториялық зерттеу
Биохимиялық әдіс алдымен үдерістің белсенділігін бағалау үшін
қолданылады. Белок қүрамындағы өзгерістер түнбалы белок сы-
нақтарын (сулемалық, тимолдық) қою, С-реактивті белокты табу
арқылы дәлелденеді. Соңғы жағдай ЭТЖ-ның агппаңдығымен және
а-2, ү-глобулиндер фракциясының жоғарылауынан дамыған диспро-
334
теинемиямен қатар жүреді. Айқындалған гипергаммаглобулинемия
ревматоидты артритте, Шегрен синдромында болады.
Қабыну үдерісінің белсенділігін фибриноген мен серомукоид
мөлшерінің артылуы бойынша бағалауға болады. Подагра ауруында
қандағы зәр қышқылын анықтау қажет.
Иммунологиялық әдіс. Иммуноглобулиндерді анықтау кезінде
антиденелердің түзілуінің бұзылуын байқауға болады. Сүйек-буын-
дар жүйесі ауруларында иммуноглобулиндердің барлық тобының
көбеюі мүмкін. Қанның сарысуында көбіне О-дің артуы жиірек
кездеседі.
ЬЕ-клеткалы факторын анықтау. Жүйелі қызыл жегі ауруында
лейкопениямен қатар ЬЕ-клеткалары анықталады. Ол дамуы жетілген
нейтрофил цитоплазмасындағы гомогенді үлкен түйіршіктер (гемо-
токсиндік денешіктер), бұл феномен клетка ядросы зақымданған
кезде босап шығып нуклеопротеиндермен сау нейтрофилдерді фа-
гоцитоздайды, оның пайда болуы төмендегі жағдаймен түсіндіріледі.
Науқастың қанының сарысуында ЬЕ факторы болғандықтан қан-
ның жөне тіндердің клеткаларының ядросы ісініп, құрылымсыз
аморфты массаға айналады. Ол организмге жат болғаңдықтан, оны
лейкоциттер фагоциттейді. Микроскоппен қарағанда ЬЕ клеткала-
ры цитоплазмасында қызғылт-көк түйіңдері бар нейтрофилді лей-
коциттермен сипатталады.
Жүйелі қызыл жегі ауруында ЬЕ клеткаларының кездесу жиілігі
40—95 %. Сонымен қатар ЬЕ феномені бауырдың қатаң ауруларын-
да жөне жедел лейкоздарда кездеседі, бірақ бұл ауруларда үнемі
анықтала бермейді, саны өте аз боп келеді.
Рентгенологиялық зерттеу
Әдетге сүйектер мен буындарды рентгенограммаға түсіреді. Рент-
ген суреттерін қарай отырып, сүйектердің өзара қатынасын, пішінін
(қүрылысын), буындық саңылаудың жағдайын бағалайды. Патоло-
гиялық өзгерістерге остеопороз (сүйек тіндерінің сиреуі), сүйектің
ошақты өзгеруі (өспелер тұсыңда, рак метастаздарының сүйекте ор-
наласуы), остеосклероз (сүйек тінінің тығыздалуы, сүйектің дефор-
мациялануы т. б.) жатады. Есте сақтайтын жағдай, сүйек тінінің
зақымдануы көптеген эндокриндік ауруларда, глюкокортикоидтар-
мен ұзақ емделген шақта, жүктілікте, т. б. көптеген жағдайларда
болуы мүмкін.
335
ЖЕКЕ БӨЛІМ
11-тарау
ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
НЕПЗП КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Науқасты тексергенде объекгивті және субъективті әдістердің
көмегімен алынған мөліметтерге негізделе отырып, осы симптом-
дарды, олардың пайда болу ерекіпеліктері жақындығын ескере оты-
рып, бірлестіріп бірнеше синдромдарға топтастыруға болады. Міне,
сонымен, өкпе-тыныс жолдарының ауруларында жиі кездесетін син-
дромдарды, олардың клиникалық диагностикалық сипатгарын ерекше
атауды жөн көрдік. Синдромдарға бөлу өқпе ауруларының көптеген
белгілерін жіктеуге, тез анықтауға мүмкіншілік береді. Клиникалық
тәжірибеде кездесетін синдромдардың ең маңыздылары мыналар:
-	1. Өкпе тінінің тьнъіздалу синдромы.
, 2. Өкпедегі ателектаз синдромы.
-	3. Өкпе тінінің ауаға толу синдромы (өкпе эмфиземасы).
-	4. Өкпеде қуыс пайда болу синдромы
•	5. Бронхтардың обструкция синдромы.
'	6. Плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромы.
'	7. Плевра қуысыңда ауа жиналу синдромы (пневмоторакс).
'	8. Тыныс жетіспеушілік синдромы (жіті және созылмалы).
Аталған синдромдарды бөліп шығару науқасты тексеретін негізгі
тексеру әдістерін қолданудың нәтижесінде ғана орындалады.
ӨКПЕ ТІНІНІҢ ТЫҒЫЗДАЛУ СИНДРОМЫ
Өкпе тінінің инфильтрациясы деп қышқыл элементтердің, сұ-
йықтардың өкпе тінінде жиналуымен сипатталатын патологиялық
жағдайды атайды. Тығыздалу синдромы пневмонияларда, өкпе ту-
беркулезінде, өкпенің аллергиялық зақымдануында (эозинофильдік
инфильтрат), өкпенің лейкоздар жөне жүйелі қызыл жегі кезінде
зақымдануында жиі кездеседі.
Бұл синдромның клиникалық белгілері ең алдымен осы син-
дромды туғызған ауру түрімен, қабыну үдерісі өршігендігімен, оның
көлемімен, орналасуымен жөне асқынуымен тікелей байланысты.
Бұл синдромның негізгі шағымдарына жөтелу, ентігу және кей кезде
қан түкіру жатады. Инфильтрация ошағы плевраға жақын орналас-
336
қан жағдайда ауыру сезімі пайда болады. Қосымша шағымдар ара-
сында ең жиі кездесетіні — дене қызуының көтерілуі, яғни қалты-
рау, әлсіздік, терлегіштік, бастың ауруы. Жотел өкпе инфильтрация-
сының даму кезеңімен, бронхтарлағы және өкпе қабындағы айқын
өзгерістермен байланысты болады. Өкпенің қабынуының алғашқы
кезеңінде құрғақ жотел байқалады. Кейін аз да болса қақырық бөліне
бастайды, әрі қарай альвеолаларда экссудат пайда болғандықтан және
бронх ішіндегі инфильтраттың гиперсекрециясымен байланысты жө-
тел ылғалды болып өзгереді. Өкпе қабынуында қақырық шырышты-
іріңді немесе темір тотығы түсті (крупозды пневмония) болуы мүмкін.
Өкпе тінінің ыдырауында (деструкция), өкпе рагі және туберкулез
кезінде қан кетуі мүмкін.
Ірі және жайылмалы өкпелік инфильтраттарда ентігу жиі кез-
деседі.
Көзбен қарап тексергенде, тыныстыңжиіленуі (тахипное), сол сияқ-
ты кеуденің өкпе инфильтрациясы пайда болған бөлігін сау бөлігімен
салыстырғанда, тыныс алу актісінде кейін қалуы байқалады.
Өкпелік инфильтрат үстінен дыбыс жақсы отеді, сондықтан да
оның үстінен пальпация жасағаңца дыбыс дірілінің күшейгенін анық-
тауға болады. Қабыну инфильтрациясының бірінші сатысында,
өкпедегі ауа азаюымен қатар оның серпімділігі де төмендеуі нәти-
жесінде окпенің анық перкуторлы дыбысы тұйықталған тимпани-
калық дыбысқа озгереді. Кейін, ауаның орнын сүйықтық басқанда,
перкуторлы дыбыс пайда болады. Қабынудың бастапқы кезеңінде,
яғни өкпенің ісінуі кезінде везикулярлы тыныс әлсіз естіледі. Окпе
қабынуы айқын дамыған сатысында, яғни альвеолалар экссудатпен
толған кезде везикулярлы тыныс жойылып, оның орнына брон-
хиалды тыныс пайда болады.
Өкпенің қабыну инфильтрациясының үстінен ылғалды сырыл-
дар, крепитация және бронхофонияның күшеюін табуға болады.
Өкпе инфильтрациясына ең тән белгі — ол жақсы естілетін ұсақ
көпіршікті ылғалды сырылдар. Олар қабыну үдерісінде ұсақ бронх-
тардың, бронхиолардың зақымдануы нәтижесінде пайда болады.
Крепитация альвеолалардағы экссудатқа байланысты дамиды.
Ол өкпе қабыну үдерісінің бірден-бір белгісі болып саналады.
Инструментальды тексеру әдістерінің ішінде ең маңыздысы рент-
геноскопия, рентгенография және спирография әдістері. Қабыну
инфильтрациясында өкпенің қараюы, ошағының пішіні біркелкі
болмайды.
337
Өкпе көлеңкесінің интенсивтігі жай гана болғанымен, зақым-
данған жақтың өкпе түбірінің кеңеюі байқалады.
Спирография әдісімен альвеолалық вентиляцияның бүзылуы-
ның рестриктивті түрі анықталады, бұл кезде өкпенің өмірлік сыйым-
дылығы және өкпенің максимальды вентиляциясы (ӨМВ) азаяды.
Бронхыларды кеңейтетін дәрілермен сынама жасағанда, теріс озге-
рістер пайда болады.
Ателектаз сиңдромы
Ателектаз (грек тілінде — жарыққа шықпаган, яғни толық со-
зылмаған) деп өкпенің немесе оның қайбір бөлігінің патологиялық
жағдайында өкпе альвеолаларында ауа болмагандықтан, олардың
қабырғаларының бір-біріне жабысуын атайды.
Ателектаз туа бітеді (жаңа туған сәбилерде) немесе жүре бара
(өкпе альвеолаларының екіншілік бүрісуі) пайда болуы мүмкін.
Жүре пайда болған ателектаздар патогенетикалық механизміне
қарай: обтурациялык,, компрессиялык, және аралас (парапневмония-
лық) болып бөлінеді. Обтурациялық ателектаз — бронхтың ішкі саңы-
лауының толық немесе соған жақын (дистелектаз) бітелуімен бай-
ланысты. Обтурациялық ателектаз көбіне бөгде затгың бронхқа енуі-
мен, бронхтың шырышпен, шіріген қақырықпен, бронх ішіне оскен
ісікпен бітелуімен немесе бронхтың сыртқы ісігімен, лимфатикалық
түйінмен және тыртық тінмен қосылуымен байланысты дамиды.
Компрессиялық ателектаз — “өкпе коллапсы” — плевра қуысында
шамадан тыс ауа немесе сүйықтық жиналғанда, сол сияқты кеуде
клеткасында көлемдік үдерістер пайда болғанда (аневризма, ісік)
өкпе тінінің сыртынан қысылуы нәтижесінде пайда болады.
Клиникалық көрпгістері көбінесе ателектаздың түрімен, оның даму
өлшемімен және жылдамдығымен, сонымен қатар ателектазды ту-
ғызған негізгі аурумен байланысты. Обтурациялық ателектазға ентігу
және қүрғақ жөтел шағымдары тән. Қарап тексергенде наукастың
бетінің ісінуі, тахипное, жайылған цианоз, көкірек клеткасының за-
қымдалған бөлігінің ішке қарай тартылуы және сау жағынан тыныс
алғанда қалып отыруы байқалады. Науқастың ауырган жағындағы
иығы төмендеу тұрады, ол кезде, әрине, омыртқа бағанасы да қисаяды.
Пальпация жасағанда обтурациялық ателектаз аумағында қабыр-
ға аралықтарының қаттылығы байқалады. Патологиялық ошақ
үстінен дауыс дірілі өлсіз анықталады, тіпті сезілмеуі мүмкін, себебі
338
бітелген бронх арқылы зақымдалған окпе тініне дыбыс, яғни дауыс
дірілі өтпейді.
Перкуссия арқылы өкпенің төменгі шекарасының жоғары ығы-
суы, оның тыныс алуға байланысты қимыл көлемінің азаюы анық-
талады. Обтурациялық ателектаздың үстінен перкуторлы дыбыстың
түйықталуы немесе нақты түйық дыбысты естиміз, себебі — бұл
кезде өкпе тығыздалады. Аралық ағзаларды перкуссия арқылы зерт-
тегенде, обтурациялық ателектаз аймағына қарай ығысқанын бай-
қауға болады.
Аускультация жасағанда обтурациялық ателектаз аумағы үстінен
везикулярлы тыныстың әлсіреуі немесе оның жойылуы анықтала-
ды, себебі — тыныс алу актісіне көптеген альвеолалар қатыспайды.
Компрессиялық ателектаздың клиникалық белгілері негізгі ауруға
байланысты (экссудативті плеврит) орбиді. Қарап тексергенде нау-
қастың ауырған жағы дем алу актісінде сау жағымен салыстырған-
да, қалыңқы болады, қабырға аралықтары өкпе қабы қуысында ауа
немесе сүйықтықтың жиналуы нәтижесінде тегістеледі немесе бұл-
тиып шығып түрады. Дауыс дірілі мен бронхофония компрессия-
лық ателектаз үстінен күшейіп естіледі, себебі дауыс дыбыстары
тығыздалған өкпе тініне саңылауы бос бронхтар арқылы жетеді.
Перкуссия кезінде тұйықталған өкпелік дыбыс шығады. Тығыз-
далған окпенің өткізгіштігі жақсы болғандықтан, компрессиялық
ателектаз үстінен аускультация кезінде бронхиалды тыныс естіледі.
Өкпе ателектазының диагностикасы рентген әдісімен (рентге-
носкопия және екі проекциялы рентгенография) жасалынады. Ате-
лектаз синдромы кезінде өкпенің үйлесімді бөліктерінде біркелкі
қараюы анықталады. Ателектазға үшыраған бөлік қарайып және
өлшемдері кішірейіп көрінеді.
ӨКПЕ ТІНІНІҢ КЕҢЕЮ СИНДРОМЫ
(өкпе эмфиземасы)
Өкпе тінінде ауаның шамадан тыс жоғары болуы өкпе эмфизема-
сы деп аталады. Ол өкпе тінінің эластикалық қабілетінің төмендеуі
нәтижесінде пайда болған терминалды бронхиолалардың, альвео-
лалардың өзгеруінен өкпеде ауалы кеңістіктердің пайда болуын айта-
мыз. Бүл синдром кезінде өкпе тінінің эластикалық қабілетінің
төмендеуі, өкпе капиллярларындағы қан айналымының бұзылуы,
альвеолалар қабырғаларының үзіліп кеңеюі маңызды рөл атқарады.
339
Бүл синдромға келесі өзгерістер тән: 1) өкпе тініне патология-
лық факторлардың әсер етуі: агрессивті улы аэрозольдардың енуі
(темекі түтінінің) өкпенің микроциркуляциясың бұзады, мукопо-
лисахаридтерінің алмасуы бүзылады, окпеде коллаген мен эластиннің
а 1-антитрипсинінің туа біте жетіспеушілігі, протеазалар ингиби-
торлары, андрогендер-эстрогендер жүйесіндегі физиологиялық тепе-
тендік жойылады; 2) Үсақ бронхтар мен терминалды бронхиола-
лардың обструкциясы, альвеолалар ішінде қалдықты ауаның көбеюі
(созылмалы обструктивті бронхит, үзаққа созылған демікпе ауруы)
немесе бронхиолалар мен альвеолаларға таралған қабыну үдерісі
(созылмалы, жедел пневмония, туберкулездің кейбір түрлері, брон-
хоэктатикалық ауру және окпенің профессионалды аурулары) бар
аурулар; 3) Дем алу мен дем шығаруды реттейтін тыныс орталығы-
ның қызметінің бүзылыстары (мидың шайқалуы немесе зақымда-
нуы) кезінде байқалады.
Клиникалық белгілеріне кеуде клеткасының бөшке тәрізділігі,
оның алдыңғы және артқы өлшемінің үлкеюі, дем алуға байланыс-
ты созылып кішіреюінің шектелуі, қабырғалардың көлденең орна-
ласуы, қабырға аралықтардың кеңейіп тегістелуі, эпигастральды
бүрыштың 90 градустан артық болуы жатады.
Пальпация жасағанда көкірек клеткасы серпімсіз. Өкпе тінінің
серпімділігі жойылғандықтан дауыс дірілі нашар сезіледі.
Өкпенің ауаға толуы көбейгендіктен перкуссия кезінде тимпа-
никалық дыбыстың қорапты түрі, немесе тимпаникалық реңі бар
өкпелік перкуторлық дыбыс шығады. Қалыпты жағдаймен салыс-
тырғанда өкпе ұшының биіктігі жоғарылайды. Крениг кеңістігінің
көлденең ені кеңейеді, өкпенің төменгі шекарасы бір немесе одан
да артық қабырға мөлшеріне төмен түседі. Өкпенің төменгі жиегінің
дем алумен байланысты қимылы азаяды.
Өкпеде қуыс пайда болу синдромы
Өкпе қуысы синдромы деп өкпеде каверналар, абсцестер айна-
ласында инфильтративті немесе фиброзды қабатпен қоршалған қуыс
пайда болған кездегі белгілер жиынтығын атаймыз. Қуыс ішінде
тек қана ауа (бос қуыс) немесе ауамен қатар сүйықтық болуы мүмкін.
Қуыс жабық немесе бронхпен байланысты болуы мүмкін. Клини-
калық көріністері қуыс молшеріне, оның орналасу тереңдігіне бай-
ланысты. Бүл кезде дауыс дірілі күшейеді. Егерде қуыста жарым-
340
жартылай ауа болып, ол бронхпен байланысты болса, бүл кезде пер-
куторлық дыбыстың тимпаникалық қасиеті басым болады. Ал қуыс
сүйықтықпен толып түрса, үстінен тұйықталған немесе түйық ды-
быс анықталады. Бүл кезде ауалық қуыс үстінен аускультация кезінде
тыныс дыбысы естілмейді. Егерде ауалы қуыстың бронхпен байла-
нысы болса, ол жерден бронхиалды тыныс естіледі, себебі ол пайда
болған жерінен (дыбыс саңылауы) ауа бағанасы бойымен дыбыс тез
таралып келеді. Кейде қуыстың ішкі қабаты біртегіс боп келеді, бүл
кезде резонанс нәтижесінде металдық дыбыс пайда болады. Қабыр-
ғасы тегіс қуыс бронхпен қосылып тұрған кезде амфорикалық ты-
ныс естіледі. Жарым-жартылай сүйықтығы бар қуыс үстінен ылғал-
ды сырылдар естіледі, себебі олардың таралуын қуыс төңірегіндегі
инфильтрация нәтижесінде тығыздалған өкпе тіні күшейтеді. Соны-
мен қатар, аускультация кезінде өз бетімен пайда болған қуыс (ка-
верна) дренажды бронхпен қосылған жерде, бронхиалды тынысты
күшейтіп тұрған стенотикалық шуыл естілуі мүмкін. Рентгеноло-
гиялық зерттеу өкпеде қуыс бар екенін дәлелдейді.
Броихтардың обструкция сицдромы
Обструкция синдромы деп бронхоспазм нәтижесінде бронхтар-
дың өткізгіштігінің бүзылуынан пайда болған организмнің патоло-
гиялық жағдайын атайды. Бұл синдромның клиникалық белгілерінің
негізінде бронхтардың откізгіштігінің бүзылуы, соның нәтижесінде
нашарлаған әр келкі (кобінесе ауа шығару жылдамдықтың шектелуіне
байланысты) вентиляция және өкпенің қалдықты колемінің үлғаюы
жатады. Нақты бронхообструкция синдромына үсақ бронхтардың
өткізгіштігінің өзгеруі жатады. Бүндай жағдай бронхтардың шырыш
қабатының қабынуы мен ісінуінен (созылмалы бронхит, аллергия-
лық компонент), дағдыда шырыш қабатының ісінуімен бірге жүретін
бронхоспазмнан (өкпе демікпесі), көбінесе бронхтарды сыртган қысып
тарылтатын диффузды перибронхиалды фиброздан пайда болады.
Созылмалы обструктивті аурулардың негізгі клиникалық белгілері
болып келесі симптомдар есептелінеді: 1) қою және түтқыр қақыры-
ғы бар жөтел; 2) қатты ентігу; 3) «өкпелік жүрек» синдромының
дамуы; 4) ең ақырында тыныс алу және жүрек жетіспеушілігінің
дамуы. Бүл аурудың ең жиі кездесетін этиологиялық факторы — ол
темекі тарту. Созылмалы обструктивті бронхитпен ауырған науқас-
тарда цианоз бен жүрек қызметінің жетіспеушілігі жиі анықталады.
341
Обструктивтік синдромның осындай варианты кезінде терминалды
бронхиолалардың шырыш қабатының қабынып, ісінуінің
нәтижесінде пайда болған альвеолалар гиповентиляциясы, оттегінің
парциалды қысымының томендеуі, комір қышқылының парциал-
ды қысымының жоғарылауы — гипоксемия мен гиперкапния, кейін
альвеоларлық капиллярлардың тарылуы және кіші қан айналым
шеңберіндегі гипертензия пайда болады. Бұдан әрі өкпелік жүрек
пайда болады, оның декомпенсациясы перифериялық ісінуге әкеліп
соғады.
Өкпенің созылмалы обструктивті синдромының келесі бір себебі
— ол обструктивтік эмфизема, бүл кезде цианоз айқын анықтал-
майды. Бүл ауруда да бронхиалды обструкция байқалады, бірақ та
негізінен альвеолалардың эластикалық қасиеттері жойылғандықтан,
бронхиолалардың қабырғалары бір- біріне жақындайды, ол әсіресе
дем шығарған кезінде жақсы анықталады.
Өкпе қабының қуысына сүйықтық жиналу синдромы
Плевра қуысында сүйықтықтың жиналуы синдромы деп плевра
жапырақшаларының зақымдануы немесе организмдегі су -
электролиттердің алмасуының жалпы бұзылыстары нәтижесінде
плевра қуысында сүйықтық жиналғандықтан пайда болған клинико-
рентгенологиялық және лабораториялық симптомдар жиынтығын
атаймыз. Плевра қуысында 5-6 литрге дейін сұйықтық жиналуы
мүмкін. Егер сүйықтың көлемі 100 мл аспаса, ол клиникалық әдістер
арқылы анықталмайды, 100 мл-ден артық сұйықтық рентгенограм-
мада корінеді, әсіресе лапароскопия жасағанда. Алдымен сұйықтық
диафрагма үстінен анықталады, кейін қабырғалық-диафрагмалды
синуста жиналады, бүл кезде 1500 мл-ге дейін сүйықтық жиналуы
мүмкін. Плевралды сүйықтық коп жиналса, ол тыныс алу мен қан
айналу қызметтерін нашарлатады.
Плевраның қабынулық және реактивтік үдерістері кезінде экс-
судат түзіледі. Плевриттер басым копшілік жағдайда біріншілік ауру
емес. Олар окпенің, кеуде клеткасының, аралықтың, диафрагма-
ның, диафрагма асты кеңістігінің зақымдануында жүйелі аурулар-
дың асқынуы нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Экссудаттар жиі
сірлі немесе сірлі-іріңді (пневмониялар, окпе туберкулезі), іріңді (өкпе
гангренасында), геморрагиялық (қатерлі ісік, өкпе инфаркты) хилезді
342
(көкіректік тармақ ісікпен немесе үлкейген лимфа бездерімен қысылу
әсерінен лимфаның іркілуі) болады.
Экссудат арқылы сәуле отсе жылтырайды (опалесценция), тұрған-
да ұйып қалады, салыстырмалы тығыздығы 1015-тен артық, белок-
тың құрамы 30 г-л. асады, кейде 50 г-л-ге жетіп қалады, лейкоциттер
саны микроскопиялық қарау аймағында 15-тен артады, Ривальт
сынамасы оң болады, яғни экссудатта арнайы белок-серозомуцин
анықталады.
Транссудат - өкпе қабы қуысында қабынусыз пайда болған
сұйықтық, ол организмдегі су — электролиттер алмасуының бүзы-
луы әсерінен жиналады. Транссудат капиллярлар ішіндегі плазма-
ның коллойдты осмотикалық қысымының гидростатикалық қысы-
мынан төмен болуына әкелетін патологиялық үдерістерден пайда
болады. Ол белогы аз сүйықтық, капиллярлар қабаты өзгермеген,
сол арқылы плевра қуысына кіріп жиналады. Оның түсі ашық сар-
ғыштан ашық жасылға дейін болуы мүмкін, кейде ол геморрагия-
лық болады. Транссудат мөлдір, тұрғанда үйымайды, реакциясы
сілтілі, ішіндегі белок 30 г-л-ден аздау, оның салыстырмалы тығыз-
дығы 1015-тен төмен, Ривальт бойынша сынама теріс, түнбасын-
дағы клеткалар аз болады. Плевра қуысында транссудаттың жина-
луын гидроторакс дейді.
Клиникалық белгілері. Окпе қабы қуысында сұйықтығы бар нау-
қастардың ең негізгі шағымдарына ентігу жатады, науқас кеуде
клеткасының ауырған жағына ауыр салмақ түскендей сезім сезеді.
Науқасты жалпы карап коріп тексергенде, оның кеуде тұлғасының
жоғарғы болігін котеріп мәжбүр қалде отырғаны өзіне назар аударт-
қызады. Ауру адам сұйықтың жиналған жағына қарай жатады. Егерде
сұйықтық өкпе қабы қуысында үлкен көлемде жиналса, онда да-
мыған тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің нәтижесінде тері
жабындыларының және көзге көрінетін шырыш қабықтарының
көгеруі анықталады. Егер ол медиостеналдық бөлігінде орналасып
қалталанса, ол ауруларда дисфагия (тамақты жұту және оңеш арқы-
лы отудің бұзылуы), беттің, мойынның ісінуі, дауыстың қырылдауы
анықталуы мүмкін. Бұл кезде мойынның көк тамырлары білеуленіп
түрады. Окпе қабында сүйықтық жиналған жақта дем алуға байла-
нысты қимыл көлемі шектеледі. Жүдеу, бұлшық еттері нашар дамы-
ған науқастарда қабырға аралықтары тегістеліп, тіпті түгел бұлтиып
шығып түрады. Бұндай науқастың қабырға аралықтары кеңейген.
343
Пальпация арқылы тексергенде сұйықтық жиналған аймақта
дауыс дірілі әлсірейді, кейін толық жойылады.
Салыстырмалы перкуссия кезінде жиналған сұйықтықтың үсті-
нен тұйықталған немесе абсолютті тұйық дыбыс шығады. Одан
жоғарғы бөлігінен тұйықталған тимпаникалық дыбыс естіледі. Топо-
графиялық перкуссия жасағанда тұйықталудың жоғарғы шекарасы-
ның ерекшелігін байқаймыз, ол сұйықтықтың түрімен байланысты
әр түрлі орналасады (экссудат кезінде қиғаш, ал транссудатга көлденең).
Жүрек сау жаққа қарай ығысады. Бүл кезде жүректің түйық
дыбысы плевралды сұйықтықтың тұйықтығымен қосылады.
Аускультация арқылы тексергенде тұйықтық аймағы үстінен ве-
зикулярлы тыныстың әлсіреуі немесе мүлдем жойылуы анықталады.
Тұйықталған-тимпаникалық дыбыс аймағында бронхиалдық
тыныс естіледі.
Рентген сәулесімен тексергенде диафрагма және кеуде клетка-
сының жанынан жоғарғы шекарасы айқын интенсивті, біркелкі
қараю анықталады.
Өкпе қабы қуысында сұйықтықтың бар екенін дәлелдеу және
оның түрін анықтау үшін нақтамалық (диагностикалық) плеврал-
дық пункция жасалынады.
Өкпе қабының қуысына ауа жиналу сивдромы
(пневмоторакс)
Пневмоторакс деп висцералды және париеталды плевра жапы-
рақшалары арасында ауаның жиналуын атаймыз. Пневмоторакс
біржақтылық немесе екіжақтылық, ал газ көлеміне байланысты ол
жарым-жартылай немесе толық (тотальдық) болуы мүмкін. Бұл кезде
өкпе жарым-жартылай немесе толық бүрісіп сығылады (коллапсқа
ұшырайды). Егерде ауа жұтқанда атмосфералық ауа өкпе қабы
қуысына бос кірсе, ал дем шығарғанда қуысынан шығып тұрса пнев-
моторакс ашық деп аталады.
Егерде ауа әрбір жұтқан сайын өкпе қабы қуысына кіріп — дем
шығарғанда кері шықпай қалса, өкпе қабы қуысы ішіндегі қысым кө-
теріле берсе, оны клапандық немесе вентилъді пневмоторакс деп атайдьі.
Егерде өкпе қабы қуысына ауа кіретін тесік бітеліп, жиналған
ауа кері шықпаса, пневмоторакс жабық деп аталынады.
Клиникада спонтандық пневмоторакс кездесіп тұрады. Спон-
танды пневмоторакстың себебіне абсцесс, өкпе гангренасы, өкпе
344
рагы нәтижесінде өкпе тінінің ыдырауы (деструкпия); туберкулездік
немесе бронхоэктатикалық кавернаның, карциноманың, өңеш дивер-
тикулының, диафрагма астылық абсцестің жарылуы, окпе эмфизе-
масыңың булласының, өкпе немесе окпе қабы кистасының туа біткен
немесе жүре пайда болған конституциялық кемістігі барлығынан
жарылуы, т.б. болуы мүмкін.
Өкпе қабы куысына ауаның кіруі өкпе қабы қысымын едәуір
көтереді де, соның нәтижесінде өкпе тінінің сығылуы (коллапс),
одан кейін газ алмасуы және өкпелік қызметінің жетіспеушілігі пайда
болады. Альвеоларлық гипоксия нәтижесіңде кіші қан айналым
шеңберінде өкпелік гипертензия дамиды, ол оң жақ қарынша жүк-
темесін көтереді. Кеуде аралығы ағзаларының сау жаққа ығысуы,
ірі қан тамырлардың қысылуына немесе оларды иіп жіберуіне әкеліп
соғады. Осы айтылғандар өкпелік гипертензияға, жүректің оң жақ
қарыншасы қызметінің жіті жетіспеушілігіне себепкер болады.
Клиникалық белгілер. Сырқат кейде аяқ астынан ауыруы мүмкін.
Науқастар мына төменгі шағымдарды айтып, дәрігерге келеді:
кеудедегі шаншу, ентігу, қүрғақ жөтел, жүректің тарсылдап соғуы.
Шаншу мойынға, қолға, төс шеміршегі астына берілуі мүмкін. Ентігу
деңгейі өкпе қабы қуысындағы ауаның көлеміне, өкпенің бүрісуіне
(коллапс), аралық ағзалардың ығысуына тікелей байланысты болады.
Науқасты қарап тексергеңде беткейлі жиі дем алу, суық тердің
пайда болуы, көгеру симптомы айқын анықталады. Кеуде клетка-
сының зақымданған бөлігінің көлемі үлкейеді, қабырғааралықтар
кеңейіп, біртегістеледі, бүл кезде бұғана мен жауырын жоғарылау
түрады. Кеуденің ауырған жағы дем алу актісінде қалыңқы. Кеуде
клеткасындағы қатгы шаншу кезіңде қүрсақтылық (диафрагмалық)
дем алу пайда болады.
Дауыс дірілі мен бронхофония өлсірейді немесе мүлдем жойылады.
Перкуссия жасағанда, ауаға толып тұрған, қабырғалары тегіс
қуыстың резонансынан металдық реңі бар биік тимпаникалық ды-
быс естіледі.
Аускультацияда везикулярлық тыныстың әлсіреуі немесе жойы-
луы байқалады. Ашық пневмоторакс кезінде қатаң бронхиалдық
тыныстың металдық тұрі естілуі мүмкін. Сау өкпенің үстінен күшей-
ген везикулярлық тыныс естіледі.
Спонтанды пневмоторакстың рентгенологиялық белгісі ретінде
кеуде қабаты маңында орналасқан өкпе суреті көрінеді.
345
Тыныс алу қызметінін жетіспеушілік синдромы
“Тыныс алу жүйесі қызметінің жетіспеушілігі” деген түсінікті
терапияға 1854 жылы Винтрих деген ғалым енгізген. Сыртқы ты-
ныс алу аппаратының қызметі организмді оттегімен қамтамасыз етуге
және зат алмасу реакцияларының нөтижесінде тұзілген коміртегінің
қос тотығын сыртқа шығаруға бағытгалған. Бүл қызметті, біріншіден,
сыртқы және альвеолалар ішіндегі ауа арасындағы газ алмасуы-арқы-
лы, екіншіден альвеолалардың және өкпелік капиллярлардың қабыр-
ғалары арқылы оттегі және көміртегі қос тотығының диффузиясы
арқылы іске асырылады. Өкйенің және бронхтардың жедел және
созылмалы ауруларының көбісі тыныс алу кызметінің жетіспеу-
шілігіне апарады. Өкпедегі морфологиялық өзгерістер мен тыныс
алу қызметінің жетіспеушілігі әрдайым сәйкес келе бермейді, оны
есте сақтау қажет. Қазіргі уақытта, “тыныс алу қызметінің жетіспеу-
шілігі” деп организмдегі қанның қалыпты газ қүрамының сақта-
луының қамтамасыз етілмеуін айтады. Бұл жерде сыртқы тыныс
алу аппаратының қызметі жүрек-қан тамырлар жүйесінің қызметімен
тығыз байланысты екенін әр уақытта есте сақтау керек; жүректің
шамадан тыс көп жұмысы тыныс жетіспеушілігіне бейімделудің ең
бір маңызды элементі болып есептелінеді.
Клиникада тыныс алу қызметінің жетіспеушілігі ентігумен, циа-
нозбен, ал ақырғы кезеңінде, жүрек қызметінің жетіспеушілігі қосыл-
ғанда, ісінулермен белгіленеді (64-сурет). (Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Дені сау адамға ауыр физикалық күш тұскеңде организм бейім-
делу резервті механизмдерді пайдаланса, ол тап осы механизмдерді
бронх-өкпелік ауруы бар науқаста тыныс алу қызметінің жетіспеу-
шілігі дамығанда да қолданады. Бірақ та бүл механизмдер науқас
адамдарда дені сау адамдардан едәуір ертерек іске қосылады, мыса-
лы, ентігу мен жиі дем алу өкпе эмфиземасымен сырқаттанған адамда
жәй ғана, баяу жүргеннің өзінде де байқалады.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің ең бір ерте байқалатын
белгілеріне өкпе вентиляциясының теңбе-тең (адекватты), сәйкессіз
өзгеруі (демалудың жиілену, тереңдеуі) жатады, сау адаммен салыс-
тырғанда, аз ғана физикалық күш түскенде пайда болады, бүл кезде
бір минут ішіңдегі тыныс көлемі (МТК) ұлғаяды. Кей кезде (окпе
эмфиземасында, бронхиалды астмада) тыныс алу қызметінің жетіс-
пеушілігінің бейімделуі негізінде тыныс бұлшық еттерінің күшті жұ-
мыс жасауы, яғни тыныс механикасының өзгеруі арқылы орында-
346
лады. Сөйтіп тыныс жүйесі патологиясы бар науқастарда, сыртқы
тыныс қызметінің міндетгі деңгейде сақталуы компенсаторлық меха-
низмдердің және тыныс резервтерінің шектелуі (максималды өкпелік
вентиляцияның төмендеуі, отгегінің пайдалану ӨК коэффициентінің
төмендеу және т. б.) қосылуымен орындалады.
Тыныс алу қызметінің жетіспеупіілігінің үдеу сатысына қарсы
күреске әр түрлі компенсаторлық механизмдер қосылады және
біртіндеп оның дәрежесіне сәйкес келеді. Алдыменен тыныс алу
қызметінің жетіспеушілігінің алғашқы кезеңдерінде, қимылсыз күй
кезінде сыртқы тыныс аппаратының қызметі қалыпты тұрде жүмыс
жасайды. Компенсаторлық механизмдер тек науқасқа физикалық
күш түскен жағдайларда қосылады, демек сыртқы тыныс апцара-
тының резервті мүмкіншіліктерінің төмендеуі анықталады. Кейін,
жеңілдеу физикалық күш түскенде, ал сонан соң тіпті қимылсыз
күйде де тахипноэ, тахикардия байқалады, ауа жұтып, ауа шығарған
кездеріндегі тыныстық бүлшық еттердің күшейген жүмысының
белгілері, тыныс актісіне бұлшық еттердің қосымша топтарының
қатысуы анықталады. Тыныс жетіспеушілігінің одан да соңғы кезең-
дерінде, организмнің компенсаторлық мүмкіндіктері таусылғанда
артериалдық гипоксемия мен гиперкапния білінеді. Айқын артери-
алдық гипоксемияның үдеуіне параллельді жасырын отгегінің жетіс-
пеушілігінің белгілері, қан менен тіндерде клеткалық метаболизмнің
толық тотықталмаған онімдері (сүт қышқылы және т. б.) жиналады.
Егерде тыныс алу қызметінің жетіспеушілігіне кіші қан айналы-
мының шеңберіндегі гипертензия нәтижесінде немесе жүректің оң
қарыншасына күштің артық түсуінен, я болмаса миокардқа әрда-
йым артық күш түсуінен және оттегімен аз қамтамасыз етілгеннен,
миокардта дистрофиялық өзгерістердің зардабынан жүрек қызметінің
жетіспеушілігі қосылса, науқастың қал жағдайы қатты нашарлай-
ды. Өкпенің кең жайылған зақымдануының нәтижесінде пайда бол-
ған кіші қан айналымының шеңберіндегі гипертензия өкпенің жеткі-
ліксіз вентиляциясына және альвеоларлық гипоксияға рефлектор-
лық жауап ретінде пайда болады (Эйлер—Лильестронд рефлексі).
Өкпенің ошақты зақымдануында бұл механизм жеткіліксіз венти-
ляцияға ұшыраған альвеолалардың қанменен қамтамасыз етуін
шектегендіктен, маңызды бейімдеу қызметін атқарады. Келешекте
өкпенің созылмалы қабыну ауруларында өкпенің тыртықтанып озге-
руі және өкпе қан тамырлар жүйесінің зақымдануы нәтижесінде
347
кіші қан айналымы шеңберінің қан тамырлары артылып, қан ағуы
одан да көп нашарлайды. Оң қарыншаның миокардына артық күш
түсуі бірте-бірте үлкен қан айналымы шеңберінде, қан іркілу белгі-
лерімен анықталатын, оның қызметінің жетіспеушілігіне әкеліп соғады.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушіліктің себептері және пайда болу
механизмімен байланысты өкпе вентиляциясы қызметінің бүзылыс-
тары үш түрге бөлінеді: обструктивтік, рестриктивтік және аралас.
Обструктивтік түрге бронхит, бронхоспазм, кеңірдек және ірі
бронхтардың тарылуы немесе қысылуы (мысалы, ісікпен және т. б.)
нөтижесінде бронх арқылы ауа отудің қиындалуы тән. Спирогра-
фия арқылы тексергенде окпенің минутгық вентиляциясының және
өкпенің жылдамдаған омірлік сыйымдылығының айқын төмендеуі-
мен қатар, өкпенің өмірлік сыйымдылығының төмендеуі жатады.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің рестриктивтік түрі пнев-
москлероз, гидро-, пневмоторакс, плевра жапырақшаларының бір-
біріне кең жайылып жабысуы, кифосколиоз, қабырғалар шеміршек-
терінің қатаюы, қабырғалар қимылының шектелуі және т.б. нәти-
жесінде өкпенің кеңею қабілетінің шектелуінде байқалады. Бұл
жағдайларда ең бірінші максималды дем алу мүмкіншілігінің терең-
дігінің шектелуі, яғни өкпенің өмірлік сыйымдылығының және
өкпенің минуттық вентиляциясының томендеуі байқалады, бірақ
та тыныс актісінің динамикасына, яғни қалыпты дем алу терендігінің
жылдамдығына, ал қажетгі жағдайда тыныстың айқын жиіленуінің
өзіне де айтарлықтай кедергі болмайды.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің аралас түрі жоғары атал-
ған екі түрдің белгілерін қосады, кейде бір түрдің белгілері асып
тұрады; бұл созылмалы өкпе және жүрек аурулары кезінде кездеседі.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушілігі окпенің ірі қуыстарында,
каверналарда, абсцестерде және көптеген ірі бронхоэктаздарда ана-
томиялық жансыз кеңістіктің үлғаюы нәтижесінде де пайда болады.
Бұл түрге өкпе тромбоэмболиясы кезіндегі циркуляторлық бұзы-
лыстар себебінен пайда болған тыныс жетіспеушілігі жатады. Окпенің
қайбір бөлігінде қан айналымы сақталғанменен вентиляция қызме-
тіне қатыспаса (мысалы, пневмония, ателектаз), өкпеде ауа біркелкі
таралмағандықтан (бөліп таратқыш бұзылыстар) тыныс алу қызметі-
нің жеткіліксіздігі тағы да туады. Бұл себептен веналық қанның бір
бөлігі отгегімен қанықпай жүректің сол жақ бөліктеріне қүйылады.
Патогенезі жағынан қан-тамырлық шунттар нәтижесінде пайда болған
348
тыныс алу қызметінің жетіспеушілігі жақын түр. Осы кезде веналық
қанның бір бөлігі өкпе артериясынан өкпе капиллярларына ақпай,
тікелей окпелік веналарға қүйылып, артериалдық қанменен арала-
сады. Бүл жағдайда өкпеде қанның оксигенациясы бүзылады, бірақ
окпенің сау бөліктерінде бейімдеу нәтижесінде вентиляция күшейсе,
гиперкапния байқалмауы да мүмкін. Бүл — жарым-жарты тыныс
алу жетіспеушілік, яғни оның тоталдық тыныс алу жетіспеушілігінен
айырмашылығы — гипоксемия мен гиперкапния болмайды.
Тыныс алу қызметі жетіспеушілігінің тағы бір түріне өкпенің
альвеоларлық-капиллярлық мембранасы арқылы газ алмасуының
бұзылуы жатады. Бұл түр «альвеолярлық — капиллярлық блок»
кезінде мембрана қалындағандықтан газдың екі жақтық трансМем-
брандық диффузиясы бұзылғандықтан пайда болады. Әдетте,
көміртегі қос тотығының диффузиясының жылдамдығы оттегінен
20 есе артық болғандықтан, бұл тұрде гиперкапния байқалмайды.
Тыныс алу қызметі жеткіліксіздігі бүл түрінде артериалдық гипок-
семия және цианоз, күшейген вентиляцияға сәйкес келеді.
Тыныс алу қызметінің жетіспеушілігі жедел (мысалы, бронхиал-
ды демікпе ұстамасында) және созылмалы (үзақ мерзімді өкпе ауру-
ларында) түрлерге бөлінеді.
Тыныс алу қызмёті жетіспеушілігін үш дәрежеге және үш кезең-
ге жіктеп бөледі. Тыныс алу қызметі жетіспеушілігінің дәрежелері
аурудың қазіргі мезгілдегі жағдайын көрсетеді.
I дәрежелі тыныс алу қызметі жетіспеушілігінің белгілері, әсіресе
ентігу, тек қана айтарлықтай физикалық күш түскенде ғана байқалады.
II дәрежелі тыныс алу қызметі жетіспеушілігінде ентікпе шама-
лы физикалық күш түскенде пайда болады, бұл кезде компенсатор-
лық механизмдері қосылады.
Ал, тыныс алу қызметі жетіспеушіліктің III дәрежесінде ентігу
мен цианоз науқастың қимылсыз күйінде де байқалады. Сонымен
қатар, функционалдық өкпелік сынамалардың қалыпты көрсеткіш-
терден едәуір ауытқулары анықталады.
Тыныс агзаларының аурулары
Тыныс алу жүйесі ағзаларының аурулары арасында тыныс жол-
дары мен өкпенің инфекциялық жіті қабынулары ең кең тараған.
Созылмалы өкпе ауруларының кобі, созылмалы бронхит пен өкпе
эмфиземасынан кейінгі инфекция әсерінен дамиды және асқынуға
349
әкеп соғады. Ал бұл жағдай сөзсіз, негізгі аурулардың ағымын на-
шарлатады, тыныс жолдарының тарылуын немесе тыныс жетіспеу-
шілігін күшейтеді, кей кезде олімге де душар етеді.
БРОНХИТТЕР
Жіті бронхит
Жіті бронхит — бұл өкпенің ең жиі кездесетін жедел инфекция-
лық зақымдануының кең тараған түрі. Ауру этиологиясында негізгі
рөл вирустарға (грипп пен парагрипп вирустарына, респираторлық
синциталдық), одан соң әр түрлі бактерияларға беріледі. Физика-
лық және химиялық факторлардың да жедел бронхиттің пайда бо-
луына өзіндік өсері болады. Науқас клиникасында бірнеше күн ішінде
науқасты қатты мазалайтын ұстамалы қүрғақ жөтел, кейін шырыш-
ты, шырышты-іріңді (кейде қан талшықтары бар) қақырық пайда
болады. Тыңдап тексергенде, өкпе үстінен жөтелгенде жойылмай-
тйн әр түрлі сипатты құрғақ сырылдар естіледі. Науқастың бүкіл
ағым бойы субфебрильді немесе одан сәл жоғарылау дене қызуы
байқалады, кейін, 1—2 апта өткен соң жойылады. Жіті бронхитке
бактериалдық инфекцияның қосылуы оның ағымын ұзартады, бұл
жағдайда жасалып жатқан емге антибиотик препараттарын косуды
қажет етеді.
Созылмалы бронхит
Созылмалы бронхит (Ъгопсһіііз сһгопіса) — бронхтардың ішкі қабыр-
ға құрылысының патологиялық өзгеруімен, олардың өткізгіштік
қасиетінің бұзылуымен сипатталатын созылмалы қабыну ауруы.
Этиологиясы мен патогенезі. Ауруды тудыратын бірден-бір себебі —
ол шылым шегу. Темекі тартатын адамдар сау адамдарға қарағанда,
созылмалы бронхитпен 4—5 есе жиі ауырады. Екінші орынға қор-
шаған ортаның зиянды газды өсерлері жатады. Әсіресе жанармай-
лар толық жанбаған кезде түзілетін заттар (күкірт қышқылы, т. б.),
органикалық және органикалық емес шаң-тозаңдар (мақта, астық,
цемент, көмір тозаңы және аммиак буы, т. б.) Созылмалы бронхит
ауруына бейімділік тыныс жүйесінің жоғарғы болігінің патология-
лық зақымдануынан (қайталанған жедел респираторлық аурулар,
созылмалы инфекциялар т. б.) да болуы мүмкін. Осы айтылған әсер-
лерден бронхтардың кілегей қабаты біртіндеп қалындайды да, оның
шырыш бөлу қызметі күшейеді, әр түрлі инфекциялық агенттер-
350
мен қосылып, шырыш кілегейлі-ірінді немесе іріңді болып өзгереді
(катаралды және іріңді бронхит). Патологиялық қабыну үдерістері
терендей отырып, бронхтардың барлық қабаттарын қамтуы мүмкін.
Кейін фиброздық өзгерістер де қалыптасады.
Жіктелуі. Қабынулық сұйықтықтың сипатына қарап катаралды
және іріңді бронхит деп бөлеміз. Сыртқы тыныс қызметінің нашар-
лауына сәйкес бронхиттер обструктивті және обструктивті емес
түрлеріне жіктеледі.
Клиникалық көрінісі. Созылмалы бронхитгің клиникалық бел-
гілері оның кезеңіне (үдеу немесе ремиссия), түріне (обструктивті
немесе обструктивті емес), асқынулар бар-жоғына тікелей (әсіресе
окпе эмфиземасының) байланысты болады.
Негізгі шағымдардың бірі және бастысы — жөтел. Бастапқы кезең-
де жөтел көбіне таңертеңгілікте мазалайды, кейін қақырық түседі.
Ол кейін суықтыққа байланысты тез оршіп, жылы күндері мүлдем
болмауы да мүмкін. Әсіресе шылым шегетін адамдарға мұндай жөтел
дағдылы болғандықтан, олар көп уақыт дәрігерге қаралмайды. Бір-
тіндеп, ауру үдеген шақта, жөтел жиілейді, қақырықтың бөлінуі
нашарлайды және оның сипаты ірінді болып озгеруі мүмкін. Бара-
бара тершендік және әлсіздік сияқты дертгің белгілері пайда болады.
Келесі жиі кездесетін шағымы — ентігу. Бүл симптом созылма-
лы бронхит ауруына эмфиземаның қосылуын көрсетеді. Бастапқы
кезеңде ентігу тек физикалық күш түскенде байқалса, кейін шама-
лы ауыртпалықтан кейін де (жүру, тамақ ішу, баспалдақпен көтерілу)
байқалады. Обструктивті созылмалы бронхит экспираторлық ентік-
пенің ұстамалы түрде дамуымен сипатталады.
Созылмалы бронхитгің асқынбаған шағында пальпация және
перкуссия әдістерімен өзгерістер анықталмайды. Аускультация кезін-
де қатгы тыныс, әр түрлі калибрлі қүрғақ сырылдармен қоса естіледі.
Ал қақырық жиналғанда ылгадды дауыссыз сырыдцарға ұласып тұрады.
Созылмалы бронхит ауруы көбінесе өкпе эмфиземасына айна-
лады. Бұл кезде кеуде клеткасы бөшке тәрізді кеуіп ісініп тұрады.
Пальпация әдісімен дауыс дірілінің әлсіреуі анықталады. Перку-
торлық дыбыс қораптық сипат алады, өкпенің төменгі жиегі қалып- -
тағыдан төмендегені байқалып, оның тыныс алу кезіндегі қозғалысы
азаяды. Везикулярлық тыныстың өлсіреуі аускультация жасағанда
естіледі. Аурудың обструктивті түрінде құрғақ сырыддар көп мөлшерде,
әсіресе олар тыныс шығару кезінде, жақсырақ естіледі.
351
Лабораториялық көрсеткіштердің ауру асқынбаған шақта өзгер-
меуі мүмкін. Кей жағдайда лейкоцитоз және ЭТЖ-ның артуы сияқ-
ты белгілер созылмалы бронхиттің үдеуі түсында анықталады.
Рентгенологиялық өзгерістер де аурудың асқынуы кезінде ғана
пайда болады. Өкпе эмфиземасында өкпе кеңістігінің ауалылығы
жоғарылайды, өкпе суреті қатты айқындалып, деформацияланады.
Бронхоэктаздар бар деп жорамалдаған кезде бронхоскопия жасалы-
нады да, қажетгі тіндер биопсияға алынады. Бронхтың обструктивті
синдромын анықтау үшін сыртқы тыныс қызметін зерттейді.
Созылмалы бронхит ауруы өршу және ремиссия кезеңдерінің
алмасуымен өтеді. Аурудың обструктивті түрінің бронхиалдық аст-
ма ауруына ауысуы жиі кездеседі.
Жіті пневмониялар
Пневмониялар көбінесе қайтымды өкпе паренхимасының (аль-
веолалар мен жартылай үсақ бронхтардың) инфекциялық қабынуы-
мен сипатталады. Көбінесе пневмонияны бронхтық-өкпелік инфек-
циялар туғызады: бактериалдық (бәрінен бүрын пневмококктар,
сонымен қатар стафилококктар, аралас аэробты, грамм терісті, т. б.),
вирустық, микоплазмалық, саңырауқүлақтық (аспергиллез, канди-
доз), риккетсиоздық, хламидиялық; сондай-ақ легионелла да жедел
пневмонияның қоздырғышы ретінде белгілі. Пневмония ауруына
қоздырғыштармен қатар, мына жағдайлар да әсер етеді: біріншіден,
қатты суық тиіп қалудың әсерінен болады, екіншіден, ауру имму-
нодепресанттарды үзақ қабылдаған науқастарда байқалатын иммун-
дық реакциялардың бұзылуының нәтижесінде өршиді, сонымен
қатар бүл жағдай алкоголиктерде, жүрегі, бүйрегі ауыратын қарт
адамдарда жиі кездеседі. Қоздырғыштың ішке кіретін негізгі жолда-
ры ауадан немесе мүрын, жұтқыншақ жолдары арқылы болатын-
дықтан, оның жолдарына байланысты, окпенің қорғаныс механизм-
дерінің бүзылуының да орны ерекше зор. Өкпеге инфекция гема-
тогендік жолдармен де енеді. Пневмониялық ошақ — бүл бүкіл мор-
фологиялық қабыну белгілерімен сипатгалған, зақымданған альвео-
лалардың ішінде жиналған экссудаты бар өкпелік инфильтрат. Әдет-
те, инфильтрат белгілі бір кезеңцермен дамиды. Өкпе зақымдануы-
ның мөлшеріне және орналасуына байланысты пневмонияларды
крупозды (бөлікгі), ошақты (сегментарлы немесе полисегментарлы
бронхопневмония) пневмония және қабынулық өкпелік инфиль-
352
трацияның ерекше түрі - интерстициалдық түрлерге бөледі. Павда
болу ерекшелігін ескере отырып (негізгі қоздырғыштары грамтеріс
аэробты бактериялар — клебсиеллалар, шектілік таяқша, протей,
көк іріңділік таяқша), іріңцерге бейімделген (қоздырғыштары -
аэробты бактериялар) аспирациялық пневмонияларды иммунитет
нашарлаған кездегі (қоздырғыштары — пневмоцисталар, саңырау-
құлақтар, оның ішінде аспергиллалар, алтын түсті стафилококк),
СПИД-пен ауырған, иммунодепрессанттар қабылдаған науқастар-
дың пневмонияларынан бөліп қарастыру керек.
Қазіргі уақытта легионеллалардан, микоплазмалардан, хлами-
диялардан пайда болған пневмонияларды атипиялық деп атайды.
Пневмониялардың барлық түрлері дене қызуының көтерілуімен, әр
түрлі дәрежелі интоксикациямен, жөтелмен және физикалық және
қосымша (ең бірінші рентгенологиялық) тексеру әдістерімен анық-
талған окпе тығыздалуының инфильтрациясын түрі және оның
белгілерімен анықталады.
Крупозды пневмония
Крупозды пневмония өкпенің бір мезгілде бүтіндей бір немесе
бірнеше бөліктерінің зақымдануымен, сол сияқты қабыну үдерісіне
өкпе қабының да қосылуымен сипатталатын ауру. Сондықтан кру-
позды пневмонияны бөлікті немесе плевропневмония деп те атайды.
Ауру қоздырғыштары ішінде оның басым көпшілігінде (85—
90 %) пневмококтардың әр түрлі типтері, сиректеу стафилококктар,
Фридлендер таяқшалары (клебсиеллалар) болады. Крупозды пнев-
монияға өкпе паренхимасының қабынулық өзгерістерінің кезеңдік
негізінде жатқан гиперэргиялық реакциялар тән. Қан қүйылу, ты-
ғыздалу (сүр және қызыл түсті бауырлану), шешілу кезеңдері тура-
лы морфологтармен бүдан бүрында толық жазылған.
Жайылу кезеңі — бүл альвеолалардың қүрамында пневмококтар
бар қабынулық фибриноздық экссудатпен біртіндеп толуы. Егерде
антибиотиктермен емдеу ерте қолданбаса, бүл 3—4 күннен кейін
өкпе қатая бастайды, экссудатта алдымен нейтрофилдер аз аралас-
қан, ал эритроциттер көбірек болады, қызыл бауыр түстес, кейін
лейкоциттер көбейіп, сүр бауыр түстес пайда болады, бактериялар
фагоцитозы үзартылып кейін аяқталады, үдеріс инфильтраттың
таралуымен және өкпе паренхимасының өзінің әдетті қалпына ке-
луімен бітеді.
353
Аурудың клиникалық көріністері дене қызуының жіті де қатты
(39-40 °С-ға дейін) котерілуімен сипатталады. Қалтыраудың тұрақ-
ты түрі, күйзелісті қалтырау, бастың ауруы, ұйқысыздық, санды-
рақтау, интоксикация симптомдары тән. Науқаста алдымен құрғақ,
соңынан қақырықты жотел пайда болады. Қақырық шырыпггы-ірің-
ді, қүрамындағы қан және фибрин оған өзгеше “тотық түр” береді.
Аурудың бірінші күндерінен бастап кеуде клеткасының зақымданған
жағында құрғақ плевритке тән ауырсыну сезімі пайда болуы мүмкін.
Объективті тексергенде аурудың жиі және үстірт дем алуы анық-
талады, бұл кезде дағдыдағыдай дем алу актісіне қосымша тыныс-
тық бұлшық еттер қатысады. Науқастың беті қызарған, ерін мен
мұрын желбезектері аймағында (әдетте зақымданған окпе жағынан)
герпетикалық бортпелер анықталады. Кеуде клеткасының инфиль-
трат орналасқан жағы дем алу актісінде қалып отырады. Бұл аймақ
үстінен пальпация жасау кезінде дауыс дірілінің айқын күшейгенін
сезуге болады. Перкуссияда өкпелік дыбыстың қысқарып түйықта-
луы, көп жағдайда тимпаникалық түрі байқалады, аускультацияда
альвеолалардың қабынуы нәтижесінде әлсіреген везикулярлық ты-
ныс, сықырлар (сгерііаііо іпсіих) естіледі, бірақта бұл жағдай альвео-
лаларға ауа кіріп-шығып түрғанда байқалады. Айқын белгіленген
тығыздалу кезеңінде (бауырлануда) перкуторлық дыбыстың түйық-
талуы білініп, тыныс-бронхиалдық, үсақ көпіршікті сырылдар естілуі
мүмкін, бүл кезде бронхофония күшейеді. Пневмонияның шешілу
кезеңінде қайтадан, бастапқы кезеңіндегідей физикалық белгілер
анықталады, олардың ішінде крепитация да (сгерііаііо геііих) естіледі.
Қатар өрбіген қүрғақ плеврит кезінде өкпе қабынуында үйкеліс
шуылы да естіледі. Қанда нейтрофилді лейкоцитоз коп молшерде
болады, әсіресе жас клеткалар кобейеді, яғни солға қарай ығысу
байқалады, ЭТЖ-ның жылдамдауы, гипер-альфа-глобулинемиялық
өзгерістер білінеді. Қақырықта белок, эритроциттер, лейкоциттер
көп болады.
Рентген сәулесі арқылы тексергенде өкпеде тығыз гомогенді, бір
немесе бірнеше бөліктерден түратын инфильтрат анықталады.
Ошақты пневмония
Ошақты пневмония (бронхопневмония) бронхтарда және олар-
дың айналасында жатқан өкпе паренхимасындағы инфекциялық
қабыну үдерісініңдамуымен сипатгалады. Әдетте, бүл сырқат түрінде
354
окпенің бір немесе бірнеше сегменттері зақымданады, сондықтан
пневмонияның бұл түрін сегментарлы немесе полисегментарлы
пневмония деп те атайды.
Бронхопневмонияның себебі әр түрлі инфекциялық агенттер
болуы мүмкін, әсіресе Пфейффер таяқшасы, стафилококктар және
пневмококктар бәрінен де жиі кездеседі. Әдетте,бұл ауру созылмалы
бронхитпен немесе бронхоэктазбен ауырған науқастарда, сонымен
қатар қант диабетімен, кіші қан айналым шеңберінде қан іркілуімен
асқынған жүректің созылмалы ауруымен ауыратын науқастарда,
жарақаттанған немесе операция жасалған адамдарда пайда болады.
Ошақты пневмониядан бұрын тыныс жолдарының қабынуы жиі
болады.
Клиникасы. Кейбір жағдайларда ошақты пневмония аяқ асты-
нан пайда болуы мүмкін, көбінесе ол трахеобронхитпен немесе жіті
респираторлық инфекциялармен қоса дамиды. Алғашқы белгілері
дене қызуының көтерілуімен, жөтелдің күшеюімен, аз да болса ірінді-
шырышты қақырықтың бөлінуімен байқалады. Егерде пневмония
ошағы кеуде қабатына жақын орналасса, түйықталу шекараларын
физикалық тексеру әдістерімен анықтауға болады. Бұл кезде дауыс
дірілінің күшеюі, перкуторлы дыбыстың түйықталуы, везикуляр-
лық тыныстың қатаң түрі, дауысты ұсақ копіршікті ылғалды сы-
рылдар анықталады. Тереңдеу орналасқан ошақтың белгісі ретінде
тек қана ылғалды, күшті дыбысты, ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі.
Сырылдардың жақсы естілуі бронх төңірегіндегі окпе тінінің ты-
ғыздалуына тікелей байланысты болады.
Қанда лейкоциттер формуласының сәл ғана сол жаққа ығысуы
байқалады, лейкоцитоз аздап көбейеді
Рентген сәулесімен тексергенде өкпенің сегментарлы немесе по-
лисегментарлы гомогенді қараюы анықталады, әдетте, олар окпенің
төменгі боліктерінде орналасады.
ТЫНЫС ДЕМІКПЕСІ
Тыныс демікпесі негізінен бронхтардың белгілі экзогенді немесе
эндогенді факторларға жоғары сезімталдығымен (гиперреактивность),
бронхоспазм нәтижесінде пайда болған бронхиалдық обструкция-
ның ұстамалы түрде қайталануымен сипатталатын ауру.
Тыныс демікпесінің дамуын ауырған адамның жеке жоғары
сезімталдығымен, әр түрлі аллергендердің тыныс жолдарына түсуімен
355
байланыстырады. Осындай аллергендерге өсімдіктер гүлдерінің ата-
лығы (әсіресе гүл атқан кезінде), азық-түлік өнімдері (қүлпынай,
шоколад, жүмыртқа), шаңдар мен иістер (ипекакуана мен урсол
бояуымен улану нәтижесінде пайда болған, дәріхана қызметкерлері
мен аң терісі шеберлерінің астмасының классикалық оқиғалары),
қүрамында мал жүні бар үй шаңы, дәрілер қоспалары, споралар,
саңырауқүлақтар жатады. Бронхиалды астманың ең кең тараған түрі
экзогенді немесе атопикалық деп аталады. Бірақ та сырт факторлар
әрдайым анықталмайды, эндогенді фактормен байланыстырған аст-
ма оқиғалары жиілеу кездеседі. Эндогенді бронхиалды астма қата-
рына физикалық күш түсу нәтижесінде пайда болған, «аспириндік»,
психогендік, гиперэозинофильдік және сонымен қатар мамандық
ерекшеліктері мен айналадағы ортаның ластануымен байланысты
астмалар жатады. Инфекцияға тәуелді бронхиалды астманы да бөлек
қарастыруға болмайды. Бронхиалды астманың бүл екі түрінің негізгі
айырмашылығы: астманың дамуына иммундық механизмдердің әр
түрлі қатысуына байланысты болады.
Атопиялық бронхиалды астма кезінде иммундық реакциялар-
дың типтілігінің әсерінен бронхиалды астма ауруында аллергиялар-
дың әр түрлі белгілері жиі байқалады.
Жоғарыда аталған аллергендердің әсер етуінен бөлінген ІЕ кла-
сының антиденелері лаброциттер (мес клеткалары) мембранасына
жабысады да, аллергендермен қайта кездескен кезінде осындай лаб-
роцит дегрануляцияға ұшырайды және белсенді медиатрлердің бірне-
шеуін бөледі — гистамин, анафилаксияның эозинофильді факторы,
нейтрофильдердің хемотаксиялық факторы, ал одан кейін анафи-
лаксияның, қүрамында лейкотриендер бар баяу реакция жасайтын
субстанциясының түзілуі басталады. Ал бүл дегеніміз гистаминмен
бірге ең күшті бронхоспастикалық қасиеті бар заттар деген сөз. Атал-
ған медиатрлар бронхиалдық обструкцияның І-ші фазасына себеп
болады. Кейіндеу пайда болатын, бронхоспазмның екінші фазасы
эффекторлы клеткаларды (ең бірінші эозинофильдерді) қатыстыра-
тын хемотаксиялық факторлардың әсерімен байланысты. Эффек-
торлы клеткалар, сонымен қатар, бронхтардың эпителиін зақым-
дандыратын заттар түзеді де аллергендердің әсерін күшейтеді. Бронх-
тардың тегіс бүлшық еттеріне (ең алдымен үсақтарға) аса күшті
әсер етушілер лаброцит қабатының арахидондық қышқылынан
бөлінетін лейкотриендер мен тромбоксандар, бүл кезде арахидон
356
қыпіқылы лейкотриендерге (липооксигенозды жол) және тромбок-
сомдарға (циклооксигенозды жол) айналып кетеді. Бронхоспазм
патогенезін түсіну үшін тағы да бір маңызды оқиға, бүл лаброцит-
тердегі ЦАМФ пен ЦГМФ-тің белсенділігінің өзара қатынасы, бір
жағынан және адрено- және холинорецепторлардың жағдайлары -
екінші жағынан. р адренорецепторлардың стимуляциясы аденилат-
циклазаның акгивациясына, яғни, ЦАМФ-тердің көбеюіне, әкеледі,
ал олар гистамин бөлінуін баяулатады да кальций насосының қыз-
метін күшейтеді. Осының нәтижесінде кальций құрамының деңгейін
төмендетеді, де бронхтардың кеңеюіне көмектеседі.
Эндогенді бронхиалды астманың патогенезі аздау зерттелінген.
Физикалық күш түскендегі бронхиалды астманың дамуында гипер-
вентиляция нәтижесінде пайда болған бронх тарамдарының сүйық-
тану факторына және спецификалық рецепторлардың қозуына
маңызды орын беріледі.
Науқастың клиникалық сипаттамасына жөтел, ентііу, үстамалы
түншығу шағымдары тән. Әдетге, бронхиалды астма ұстамасы ал-
лергенмен қайта кездескенде, суық ауа жүтқанда, физикалық куш
түскенде аяқ астынан басталады; түнгі үстамалар типті қүрғақ жөтел
үстамадан бүрын жиі мазалайды. Науқас мәжбүр халде отырады,
қолымен төсек қырына немесе тізелеріне сүйеніп, иық белдеуіне
фиксация жасайды, қосымша бүлшық еттері дем алу актісіне қаты-
сады. Науқастың дем алуы жиіленіп (ауа шығару фазасы кедергімен),
кеудеден ысқырықтар естіледі. Кеуде клеткасы эмфизематозды, пер-
куторлық дыбыс тимпаникалық реңді болып, аускультацияда — вези-
кулярлық тыныс өте әлсіз естіледі, көптеген құрғақ сырылдар естіліп,
дем шығару фазасы созылыңқырайды. Бірнеше сағаттан кейін үста-
ма бәсеңсиді: бүл кезде жеңіл бөлінетін ылғалды қақырық пайда
болады, құрғақ сырылдар саны азаяды, дем шығару фазасы қысқа-
рады, дем алу актісі жеңілдейді және сирей бастайды. Үстама ара-
сында науқастар өкпе эмфиземасы белгілері болса да өздерін жақсы
сезінеді.
Тыныс демікпесінің ауыр кезеңі - ол астматикалық жағдай (зіаіиз
ахіһтаіісиз). Оған айқын бронхиалды обструкция мен беткей дема-
лу, әте жиі демалу (тахипное) тән. Үсақ бронхтардың ішкі мөлшері
түтқыр шырышпен бітелгендіктен, өкпеге, кеуде қабаты бетіне еш-
бір тыныс дыбыс феномендері таралмайды. Астматикалық статус
кезіндегі науқастың хал-жағдайы нашарлайды, респираторлық
357
жетіспеуіпілік үдей түседі. Компенсациясыз тыныс ацидоз, гипер-
капния, гипоксиялық комамен, тыныс орталығыныц сал боп қалуы-
мен (паралич) аяқталуы мүмкін. Міне осы кезде шырышты тығындар-
ды кері шығару керек. Ол үшін бронхоскопия әдісімен бронхтарды
натрий хлоридтің изотоникалық ерітіндісімен жууды қажет етеді.
ПЛЕВРИТТЕР
Өкпе қабына бірнеше миллиметрден бір литрғе дейін және одан
да көп мөлшерде қабыну сүйықтығы — экссудаттың жиналуы плев-
рит ауруын туғызады. Экссудат бір жақтан (жиілеу), кейде екі жақ-
тан да жиналады. Өкпе қабы қуысында қабынусыз сұйықтықтың,
яғни транссудаттың жиналуы да мүмкін. Транссудаттың пайда бо-
луының негізгі себебі: жүрек қызметінің жетіспеушілігінен қанның
іркілуі (көбінесе екіжақтылық). Екіншіден, бауыр циррозында не-
фротикалық синдроммен білінетін гипоальбуминемияның пайда
болуы (бүл кезде көбінесе оң жақтылық плевралды транссудат пай-
да болады).
Өкпе қабы қуысында сүйықтықтың пайда болуы (гидроторакс),
қандай себептен де болса, клиникалық рестриктивті түрлі өкпе
бүрісуін күшейтіп, оның әрі қарай дем алғанда жайылып созылма-
уымен байланысты, тыныс қызметінің жетіспеушілігімен белгіленеді.
Ең бірінші плевритгі пневмонияларда, туберкулезде, бронхогенді
рак пен плевра рагінде, өкпе инфарктында сүйықтық өкпе қабы
астында пайда болады, бірақ та ревматизм кезіндегі полисерозиттің,
жүйелі қызыл жегінің (волчанка), ревматоидты артриттің, склеро-
дермияның оның өздеріне жатпайтын (спецификалық емес) белгіле-
рінің бірі ретіңде кездесуі мүмкін. Өкпе қабы мезотелиомасы кезінде
де экссудат жиналуы мүмкін, әдетте, ол көп мөлшерде болады.
Клиникалық белгілері. Әдетте өкпе қабының қабынуы экссудат
жиналуымен белгіленеді, кейде плеврит құрғақ болады, жөтелген-
де, терең дем алғанда кеуде клеткасының зақымданған жағының
ауырғаны күшейе түседі, ол иыққа немесе төс шеміршегі астына
беріледі, сондықтан науқас ауырған бүйіріне жатқанда немесе кеудені
жалпақ бинтпен таңып тастағанда ауырғаны азаяды. Пальпация жа-
сағанда кей кезде қолмен сезілетін, әдетте, тындағанда дем алудың
екі фазасында да естілетін күшті өкпе қабы үйкеліс шуылы шығады.
Көбінесе қүрғақ плеврит экссудатты плевриттің алдында бола-
ды, бірақ та экссудат алдымен плевралдық синустарда, кейін одан
да жоғары жерлерде жиналуы мүмкін.
358
65-сурет. Сол жақтың экссудативті плеврит ауруындағы псркуссия мен
аускультация моліметтері: а — алдынан қарағанда; 6 — артынан қарағанда;
1 - экссудат; 2 — Эллис-Дамуазо-Соколов сызығы; 3 — Шарлснд үшбұрышы;
4 — Грокко-Раухфус үшбүрышы
Экссудатгы плеврит кезінде құрғақ жөтел, ентігу, дене ыстығы кө-
теріледі. Физикалық тексеру кезіңде өкпе қабы қуысында сүйықтық
жиналу синдромына сөйкес белгілерді анықтауға болады (65-сурет).
Плевритпен ауырған науқастарды емдеу — бүл бөрінен де бүрын
плевритпен асқынған негізгі ауруды емдеу болып табылады (пнев-
мония, туберкулез, ревматизм, жүйелі қызыл жегі). Қабынуға қарсы
дәрілер беріледі (аспирин, бутамин). Сұйықтықты сорып алу жөне
плевра қуысына антибиотиктерді жөне басқа емдеу дөрілерін енгізу
мақсатымен торакоцентез жасалуы мүмкін.
БРОНХОЭКТАЗ АУРУЫ
Бронхоэктаз ауруы — бүл негізінде бронхтардың патологиялық
кеңейген жерлерінен экссудаттың сыртқа шығуының қиыңдағаны-
мен байланысты, кей кезде бронх айналасындағы тіндерге де тарай-
тын, бронхтардың қайталанатын іріңді қабынуымен сипатталатын
созылмалы ауру.
Бронхоэктаз деп бұзылып өзгерген бронх қабынуының кері қай-
таланатын бүзылысын айтады, ол оныңтыныс жолдарының дамуы-
ның генетикалық ерекшеліктерімен жиі байқалатын Картагенер
синдромының басқа белгілерімен (ішкі ағзалардың теріс орналасуын
синуситтер, бронхоэктаздар) бірге, эпителий кірпікшелерінің қоз-
ғалмауына, бронх бездері секретінің қасиеттерінің өзгеруі (а-1-
359
антитрипсиннің жеткіліксіздігі), бронх тарамдарының туа пайда
болған анатомиялық ақауларына байланысты болуы мумкін. Сол
сияқты бүл ауруда бөгде зат түсуімен, бронхопульмональды лимфа
бездерінің үлкеюімен, өкпенің созылмалы обструктивті аурулары-
мен, бәрінен бүрын созылмалы бронхитпен байланысты бронхиалды
обструкцияға үлкен мән беріледі. Сонымен қатар бронх қабатының
бүкіл қалындығы мен деструкциялық қабынуына токсикалық зат-
тардың (тітіркендіргіш әсері бар химиялық агенттер) дем алғанда
өкпеге кіруі, алкоголиктердің бірнеше рет қайталанған қабынулары
да себепші болады.
Аурудың дамып, өршуіне өсіресе алтын түсті стафилококктар,
Пфейффер таяқшалары, әр түрлі вирустар, уақ саңырауқүлақтармен
(грибки) қоздырылған бронхоөкпелік инфекциялар қатты әсер етеді.
Қапшық тәрізді бронхоэктаздар пайда болған кезде, сырқат өзін
аса ауыр сезінеді, цилиндр және кедір-бүдырлы түрлерінде жеңілдеу
болады, өйткені бронхоэктаздардың оң жақ өкпенің ортаңғы бөлігін-
де және төменгі артқы базалды бөлшектерінде жиілеу орналасуына
байланысты іріңнің олардан кері шығуы қиындайды.
Клиникалық суреттемесі. Бұл ауруда қайталау жиі кездеседі.
Бронхоөкпелік инфекцияның қоздырғыштарына байланысты ауру
белгілері жайылған кезде қайталау кезеңдері ремиссия кезеңдерімен
ауысады. Науқастың кайталаған негізгі белгілері — безгек, оның халі-
нің нашарлауы, ең негізгі белгісі жөтелдің күшеюі, бөлінетін қақырық
мөлшерінің көбеюі, кейде оған қан араласуы. Қақырық күші мен
қақырықтың бөлінуі сырқаттың отырған жағдайымен байланысты
болады. Бронхтардың таңертеңгі “тазаруы” және науқас оянғанда
«ауызбен толтырып қақырық тастауы» бронхоэктаз ауруының ай-
рықша белгісі. Ал кейде қан түкіру сырқаттың жалғыз ғана белгісі
болуы мүмкін, бронхоэктаздардың өкпенің жоғарғы бөлігінде орна-
ласқанда өкпеден қан көп ағуы мүмкін. Қайталаған кезінде өкпе-
нің зақымданған аймақтары үстінен перкуторлық дыбыстың тұйық-
талуы және осы науқастың сипатты белгісі — қатаң везикулярлық
тыныс фонында айқын үсақ көпіршікті ылғалды сырылдар анықта-
лады. Аталған физикалық белгілердің түрақты орналасуы осы сыр-
қатқа тән жағдайлар. Қосымша тексеру өдістерімен зерттеу (рентге-
нография, өсіресе бронхоскопия мен бронхография) бронхоэктаз-
дардың бар екенін дәлелдейді, ең бастысы — олардың орналасуын
нақтылайды, бронх обструкциясының пайда болу себептерін, қай-
360
таланған орнын, бронхоэктаз ауруын асқындыратын жайларды, сол
сияқты бронх рагын анықтауға мүмкіншілік береді.
Егерде науқас үзақ уақыт ауырса, бүл кезде ол туберкулезбен
ауырған адамға ұқсайды, жүдейді, анемия пайда болады. Тырнағы
томпайып (сағаттың әйнегі сияқты көрінеді), саусақтары «барабан
таяқшалары» тәрізді өзгеруі мүмкін. Бүл ауру асқынуларға да әкеліп
соғады. “Өкпелікжүрек”, тыныс қызметінің жетіспеушілігі, бүйрек-
тердің амилоидозбен зақымдануы, бронхтар рагы т. б.
Сырқаттың үдеуі кезінде антибактериалды заттар, флораның
сезімталдығымен байланысты пенициллин жөне басҚа антибиотик-
тер, нитрофурандар қолданылады және сонымен қатар бронх дре-
нажын жеңілдететін физиотерапиялық ем қолдану жүзеге асырыла-
ды, қақырық түсіретін дәрілер беріледі. Бүйрек қызметінің жетіспеу-
шіліпне әкелетін амилоидоздың, бронхогендік рактың, өкпеден қан
кетуінің қауіптілігімен байланысты операция арқылы емдеу мәселесін
дер уақытында шешудің маңызы өте зор.
ӨКПЕ АБСЦЕСІ
Өкпе абсцесі — бүл ауру алдымен пневмониялық үдеріспен за-
қымданған (абсцестік пневмония) өкпе паренхимасының іріңдеуінің
нәтижесінде пайда болған өкпе тінінің ыдырау ошағымен сипатта-
лады. Ең жиі абсцесс стафилококк, стрептококк микробтарының
әсерінен пайда болады, сиректеу кездесетін микоплазмалар саңы-
рауқүлақтармен (грибки) қоздырылған жіті пневмониялар кезінде
байқалады. Осындай жөне басқа жағдайларда абсцестің қалыпта-
суына бронхтың бөгде затпен немесе ісікпен бітелуі себепші болады
Өкпе паренхимасының іріңдеу ошағы сонымен қатар кіші жамбас
қуысы мен көк тамьірларынан тромбофлебит кезінде анаэробтар-
дың және оң жақ жүректегі инфекциялық эндокардит кезінде ста-
филококктардың гематогенді (іріңді эмболдар) өкпе паренхима-
сына түсуінен жөне диафрагма астылық абсцестен инфекцияның
жайылуы себепті пайда болуы өбден мүмкін.
Қарт және мосқал адамдардың цитостатиктермен емделуі, СПИД-
пен ауыру кезіндегі организмнің қорғаныс реакцияларының төмен-
деуі бүл аурудың дамуының бірден бір себебі болып табылады.
Науқастың клиникалық сипаттамасында өкпе абсцесі ағымы-
ның ерекшеліктерін көрсете отырып ірің ошағы бронхпен байла-
нысты ма, өлде байланыссыз ба деген жағдайларды ажыратқан жөн.
361
Дренаж болмаған кезде науқастың жағдайы нашарлай түседі, өйткені
іріңнің әсерінен интоксикациялық белгілері пайда болады: биік гек-
тикалық ыстықтың көтерілуі тердің ағыл-тегіл шығуына әкеледі,
кеуде қуысында қатты ауру сезімі білінеді. Науқастың қанын зерт-
тегеңде: лейкоциттер көбейеді, олардың сол жаққа қарай ығысуы
байқалады.
Абсцесс дренаж арқылы бронхқа жарылып ірің сыртқа шық-
қанда, науқастың жағдайы әжептәуір жеңілденеді, дене қызуы ба-
сылады, қақырықты жөтел азаяды, қан аралас көп мөлшерлі сасық
қақырық бөлінеді. Қақырықты микроскоп арқылы тексергенде,
оның ірінді түрі (қүрамыңда көп нейтрофилдер бар) дәлелденеді,
ал бактериологиялық түрғыда зерттегенде ішінен әдетте анаэробтар
немесе аралас флора анықталады. Іріңнің плевра қуысына жарылуы
өте қолайсыз, ол кезде ыдыраудан шыққан заттардың күшті соры-
луымен байланысты интоксикация күшейеді, қан айналымы жетіс-
пеушілігі айқын біліне түседі.
Іріңді абсцестер кеуде қабатына жақын орналасқан кезде, фи-
зикалық тексеру арқылы өкпеде тығыздалу синдромының белгілерін
табуға болады. Кеуде клеткасына сәйкес жағы дем алуға кешігіп
қатысады, перкуторлық дыбыс түйықталады, бронхиалдық тыныс
пайда болады. Абсцесс жарылып, іріңнен босағанда, перкуторлық
дыбыс түйық тимпаникалық болып өзгереді, ірі көпіршікті айқын
дыбысты сырылдар пайда болады. Рентгенологиялық өзгеріс қайта
тексергенде инфильтратта ыдырау зонасы байқалады, сол сияқты
жоғарғы шекарасы көлденең орналасқан қуысты анықтауға болады.
БАҚЫЛАУ СУРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Қоңыр түсті қан аралас қақырық қай өкпе ауруында кездеседі?
1.	бронхиалды астма;
2.	ошақты пневмония;
3.	крупозды пневмония;
4.	экссудативті пневмония;
5.	өкпеден қан ағу.
2.	Кеуде клеткасының бір жағының көлемі үлкейіп, кеңеюінің себебі
неде?
1.	қүрсақтық тип;
2.	аралас тип;
3.	Биота демалысы;
362
4.	Куссмауль демалысы,
5.	кеудслік тип
3.	Кеуде қуысыныц резистснтілігініц күшсюіпің себсбін көрсетіңіз?
1.	қүргақ плсврит;
2.	экссудативті плеврит;
3	ошақты пнсвмония;
4.	екпс абсцсссі;
5.	бропхтардыц обструкциясы.
4.	Окпеніц қаидаіі патологиясында түііықталғаи псркуторлы дыбыс
шығады?
1	окпеніц ауаға толуы.
2.	экссудаттыц коп молшері;
3.	ауасызданған окпс,
4.	ошақты пнсвмония,
5.	қүрғақ плсврит.
5.	Өкпеде қапдай жағдайда түйық псркуторлы дыбыс сстілсді?
1.	эмфизема;
2.	коп молшсрдсгі экссудат;
3.	окпе қуысыііда;
4.	плсвра қуысыпда ауа болғанда;
5.	өкпснің ошақты тығыздануыида.
6 Ксуденің барлық жерінсн қораптық псркуторлы дыбыс шығады,
ссбсбш корсетіціз:
1.	пнсвмоторакс,
2.	гидроторакс;
3.	өкпенің тығыздануы;
4.	өкпсдс қуыс болғапда,
5.	өкпс эмфизсмасы.
7.	Металл тәрізді тыныстың ссбсбін көрсетіңіз:
1.	атслсктаз;
2.	окпснің тығыздалуы,
3.	ашық ппсвмоторакс,
4.	окпсде қуыс болғапда:
5.	экссудат.
8.	Өкпсге ауа жиналу синдромы пемсн сипатталады?
1.	альвсола склсрозымси;
2.	бронхтардыц ксисюі;
3.	альвсолалардыц кецсюі;
4.	альвсолаларда дәпскср тіпиің пайда болуы;
5.	аталғандардыц барлығы.
363
9.	Өкпеге ауа жиналу синдромында салыстырмалы перкуссия жасаган-
да қандай дыбыс естіледі?
1.	тимпаникалық;
2.	ашық өкпе дыбысы;
3.	түйықталган;
4.	қорапты;
5.	түйық.
10.	Өкпеде ауа жиналу синдромында бронхофония қалай естіледі?
1.	екі жағынан күшейіп естіледі;
2.	бір жағынан бөсецдейді;
3.	бір жағынан күшейеді;
4.	екі жағынан да бөсең;
5.	өзгермейді.
11.	Плевра қуысына сүйықтық жиналу сипдромыпда дауыс дірілі қалай
өзгереді?
1.	екі жағынан күшейеді;
2.	екі жағынан өлсірейді;
3.	екі жағынан сезілмейді;
4.	ауырған аймақта сезілмейді;
5.	ауырған аймақта күшейеді.
12.	Плевра қуысына сүйықтық жиналу синдромында қандай перкутор-
лы дыбыс шығады?
1.	түйықталғап;
2.	қораптық;
3.	түйық;
4.	өзгермейді;
5.	тимпаникалық.
13.	Плевра қуысына сүйықтық жиналу синдромына бропхофония
өзгерісінің қандаиы төн емес?
1.	күшейеді;
2.	өлсірейді;
3.	сезілмейді;
4.	өзгермейді;
5.	қалыпты.
14.	Плевра пункциясып қай қабырға аралыгынан жасайды?
1.	VII қабырганыц төменгі қыры;
2.	VII қабырғаның жоғарғы қыры;
3.	VIII қабырғаның төмепгі қыры;
4.	VIII қабырғаның жогарғы қыры;
5.	IX қабырға аралығы
364
15.	Өкпе қуысында аускультация жасағанда не естіледі?
1.	везикулярлық тыныс;
2.	қатты тыныс;
3.	амфорикалық тыныс;
4.	өлсіреген всзикулярлық тыныс;
5.	күшейген всзикулярлық тыныс.
16.	Пневмотораксқа кеуде клетканы қарап тексергенде қандай
белгі тән?
1.	эмфизематозды пішінді;
2.	ауру болігініц үлкеюі;
3.	екі жақтың да үлкеюі;
4.	қалыпты;
5.	өзгермейді.
17.	Пнсвмоторакс кезінде дауыс дірілі қалай озгереді?
1.	кеуденіц бір жағында күшейеді;
2.	өзгермеген;
3.	екі жағынан да күшейеді;
4.	өкпеніц ауру жагынан өлсіз;
5.	екі жагында әлсіз.
18.	Өкпе компрессиялық ателектазында дауыс дірілі қалай озгерсді?
1.	күшейеді;
2.	сәл өлсірегсн;
3.	сезілмейді;
4.	өзгермейді;
5.	өлсіреген.
19.	Обтурациялық ателектазда қандай тыныс естіледі?
1.	везикулярлық;
2.	бронхиалдық;
3.	қатты тыныс;
4.	әлсіреген везикулярлық;
5.	амфорикалық.
20.	Тыныс жетіспеушілігіне қандай симптом тән емес?
1.	артериалды гипертензия;
2.	артериалды гипсркапния;
3.	метаболизмнің қорытынды заттарының кобсюі;
4.	оң жақ қарынша қызмстінің жетіспеушілігі;
5.	сол жақ қарынша қызметініц жстіспеушілігі.
21.	Тыныс жетіспеушілік обструктивті типіпе ие жатпайды?
1.	тахипное;
2.	апное;
3.	тез демалуының пашарлауы;
365
4.	тсз дем шығаруыпыц нашарлауы:
5.	қосымша тыныс алу бүлшық еттерініц қатысуы
22.	Тыныс жетіспсушілік рестриктивті типіпе тән белгілері:
1.	ЖЕЛ жоне МВЛ азаюы (максималды окпе всптиляция жәпс өмірлік
окпепіц колемі)
2.	тыпыс алу уакытыныц азаюы;
3.	тыныс шығарудың пашарлауы,
4.	озгсріссіз;
5.	аппое
24.	Плсвра қуысындаіы сүиыктыктыц аиализіпін пәтижесін бағала-
цыз. Салыстырмалы тығыздығы 1009; молдірліп — аздап жылтыр, түсі
сарғыштау; бслок — 1,5 г/л; Ривальт сыпауы — теріс, түпба микроскопиясы —
мезотелий клеткалары
1.	тубсркулез плсвритіпдсгі экссудат;
2.	трапссудат;
3.	гсморрагиялық экссудат (ісіктсп);
4.	іріцді экссудат.
24.	Плевра қуысыпдағы сүиыктық анализішң пәтижссіп бағалацыз. Са-
лыстырмалы тығыздығы 1030; молдірлігі — лайлы; түсі — көкшіл-сарғыш;
бслок — 60 г/л; Ривальт сыпауы — болымды; түмбасыпда - псйтрофильдер
I.	туберкулез плевритіпдегі экссудат;
2.	трапссудат;
3.	геморрагиялық экссудат (ісіктсн);
4.	іріңді экссудат
12-тарау
ЖҮРЕК-ҚАН ТАМЫР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Жүрек ырғағының бүзылу синдромы
Жүрек ыргагының бүзылуы аритмия немесе ыргақсыздық деп ата-
лады. Бүл жүрек соғуының реттілігінің, жүректің жиырылу күшінің,
сол сияқты жүрекше мен қарыншаның қозуы мен жиырылу
үдерістерінің бүзылуы деп түсінуіміз керек.
Қалыпты жағдайда жүректің автоматтық қасиеті көбінесе си-
нусты түйініне байланысты, сондықтан ол ырғақты реттеуші деп те
аталады. Синусты түйінде серпіндер бірқалыпты аралықпен, ретімен.
366
минутына 60—70 реттен пайда болады. Синусты түйіннен серпіндер
өткізгіштер арқылы 0,8—1,0 м/с жылдамдықпен жүрекше-қарын-
шалық түйініне өтеді.
Жүрекше-қарыншалық түйінінің аймағында қозудың таралу күші
кенеттен төмендейді (0,05 м/с), осының нәтижесінде жүрекшенің
систола фазасы ерте аяқталады, қозу миокардқа тарап, ол жиырылған-
ша жүрекшенің систола фазасы ерте аяқталады, жүрекше-қарынша-
лық түйінінен Г исс шоғырына серпіндер тез тарайды (1-1,5 м/с), ал Пур-
кинье талшықтарының бойымен жылдамдықпен 3—4 м/с тарайды.
Жүректің жиырылуы оның механизмінің қозуынан басталады.
Систола фазасында жүрек бүлшық еттері қозбайды, неге десеңіз,
абсолюттік қозбаушылық жағдайында ақырындап қозуы қалыптаса
бастайды. Жүректің автоматгық қасиеті оның барлық өткізгіш жүйе-
сіне тән, бірақ та қалыпты жағдайда синусты түйіннің белсенділігі
(активтігі) басым келеді (I қатардағы автоматгық орталық). Синус-
тық түйін зақымдалса немесе жүрекше-қарыншалық түйінге қозу-
ды өткізу бүзылса, онда ырғақ жетекшісі атриовентрикулярлық қо-
сынды болады (II қатардағы автоматгық орталық). Мүнда серпіңдер
аз жиілікпен, минутына 40—50 рет түзіледі. Гисс шоғыры зақымдалса,
онда серпіндер Пуркинье талшықтарында пайда болады (III қатар-
дағы автоматгық орталық), мүнда жүрек ырғағының жиілігі жоғар-
ғыдан да төмендейді — минутына 20—30 рет.
Жүрек ырғағының бүзылуы мынадай себептерден болуы мүмкін.
1) синус түйінінің автоматтық өзгеруінен, серпімділік реттілігі және
жылдамдығынан; 2) миокардтың белгілі бір аймағында белсенділігі
жоғары, синус түйінінен басқа жүрек соғуына серпілістер шығара-
тын ошақтың пайда болуынан (эктопиялық аритмия); 3) жүрекшенің
немесе қарыншалардың ішінде серпінділердің бүзылуы себебінен.
Ал кейде ырғақтың бұзылуы миокардтың жиырылуының бүзылуы-
нан болады. Кейбір жағдайда аритмияның патогенезінің негізінде
жүректің бірнеше функциясының — автоматтықтың, қозушылығы-
ның, өткізгіштігінің және жиырылғыштығының бүзылуы байқалады.
Синус түйінініц автомаггықтын бүзылуынан болатын аритмиялар
(синустық аритмиялар). Синус түйінінің автоматтығы бүзылған кезде
серпіннің пайда болу жылдамдығы бұзылып, жүректің жиі соғуы
(синустық тахикардия) немесе бәсең соғуы (синустық брадикардия)
орын алады. Қай кезде реттілігі бүзылып, серпін ретсіз түрде әр
түрлі уақыт аралығында пайда болады (синустық аритмия).
367
Синустық тахикардия вегетативтік нерв жүйесінің әсері артуына,
не биологиялық белсенді заттардың синус түйініне тікелей әсер етуіне
байланысты болады. Ол симпатикалық жүйенің әсерінен жиілейді,
парасимпатикалық жүйенің ықпалынан баяулайды. Синусты тахи-
кардия кезінде жүрек соғуы минутына 90—120 немесе кейде 150—
160 ретке дейін жетуі мүмкін. Синустық тахикардия тамақ ішкеннен
кейін, дене еңбегі немесе эмоцияның күшеюі кезінде пайда болады.
Дененің ыстығы көтерілген кезінде жүректің соғуы 37"-тан жоғары
әрбір градусқа сай минутына 8—10 санға көбейеді. Синустық тахи-
кардия, миокардит және жүрек ақауларында, т. б. кездеседі. Жүрек
жүмысының жеткіліксіздігінде синустық тахикардия рефлекторлы,
қуыс веналарда қысымның артуына жауап ретінде пайда болады
(Бейнбридж рефлексі). Тахикардияіневроздарда, қан аздығында, қан
қысымы төмендегенде, жүқпалы аУруларда, уланғанда, фармаколо-
гиялық дәрі-дәрмектер қолданғанда (адреналин, кофеин, атропин,
сульфат т. б.) және тиреотоксикозда, кейбір кезде іштен туасылы
павда болады. Синустық тахикардияның клиникалық белгісі жүрек
лүпілі мен тондарының күшейіп шығуы және пулъстың реттілігінің
жиілеуімен белгіленеді. ЭКГ-да өзгерістер көп болмайды, өйткені
серпініс синусты түйінде пайда болады, сондықтан жүректің қозуы
ретімен білінеді. Тек қана Т—Р, К-К аралығының қысқартылуы
ретінде көрініп, сондай-ақ Р сермесі Т сермесінің үстіне басылады
(66, а-сурет).

66-сурет. Синустык, ырғақтың бүзылуы: а — синустык тахикардия;
б — синустық брадикардия; в — синустық аритмия
368
Синустық брадикардия — синус түйінінің автоматтығы баяулауына
байланысты жүрек соғуының азаюы (минутына 60-тан) кемиді, болып
табылады. Ол парасимпатикалық нерв жүйесінің жүрекке әсерінің
күшеюінен немесе симпатикалық жүйенің әлсіз өсерінен болады. Си-
нус түйінінің автоматтығы миокардтағы склероздық өзгерістерден,
кейбір улы заттар (токсиңдер), дәрі-дәрмек, зат алмасудың (метабо-
лизм) нәтижесінде түзілген заттардың әсерінен төмендейді. Синустық
брадикардия кезінде жүректің соғуы минутына 50—40-қа азаяды.
Брадикардия сау, жақсы шыныққан адамдарда кездеседі, бірақ
ол түрақты емес: дене еңбегінде ғана жүрек ырғағы жиіленеді. Си-
нустық брадикардияның атриовентрикулярлық блокадада кездесе-
тін брадикардиядан айырмашылығы: соңғысында дене еңбегінен
кейін де жүрек ырғағы баяу болып қала береді.
Синус түйінінің автоматтығы кенеттен төмендеуінен (синус түйі-
нінің өлсіреу синдромы) жүрек ырғағын жүргізу қызметі II немесе
III қатардағы орталыққа өтеді, сондықтан эктопиялық аритмиялар
пайда болады. Синустық брадикардия бас сүйек ішіндегі қысым-
ның көтерілуінен (ми ісігі, менингит, миға қан кеткенде), микседе-
мада, сүзекте, вирусты гепатитте, аштықта, никотин немесе қола-
мен уланғанда, хинин мен наперстянканың өсерінен пайда болады.
Ол каротидтық синустық барорецепторларын қоздырған кезде реф-
лекторлы түрде пайда болады, сондай-ақ қолқа доғасының иннер-
вациясында, көз алмасын басқан кезде (Данкин—Ашнер рефлексі),
іш перденің және ішкі мүшелердің рецепторларын қоздырған кезде
пайда болады.
Аз ғана брадикардия ешқандай субъективті білінбейді және қан
айналымына өсерін тигізбейді, ал кенеттен пайда болған брадикар-
дия кезінде (жүректің минутгік соғысы 40) адамның басы айналуы,
есінен тануы мүмкін. Объективті зерттеу кезінде тамыр сиректеу
соғады. ЭКГ-да синустық брадикардия жүрекше мен қарынша
комплексі өзгермейді, тек жүректің электрлік диастоласын көрсететін
Т-Р аралығы ғана созылады, ал кейде Р—0 аралығының ара қашық-
тығы көбейеді (0,20-0,21 секундына дейін) (66, б-сурет). Е-К ара-
қашықтьпы үзарады.
Синустық аритмия — синустық түйінде серпіндердің түзілу жиілі-
гінің үнемі өзгеруі, серпіндердің ретсіз шығуы. Синустық аритмия
өсіресе тыныс фазасымен байланысқан. Демді ішке тартқан кезде
жүрек ырғағы жиі болады, ал демді шығарған кезде — азаяды. Синус-
369
тық аритмия балаларда, яғни жас кезде байқалады. Сол сияқты
жұқпалы аурулардан жазылу кезінде және басқа нерв жүйесінің ауру-
ларында да байқалады. Синустық аритмия субъективтік бүзылулар-
мен клиникалық ешқандай жалғаспайды, тек жүрек ырғағы мен
пульстің ауысуы ғана тыныс фазаларына тәуелді, ал ЭКГ-да сер-
мелердің, комплекстердің пішіні мен үзақтығы қалыпты жағдайда
болады, тек арақашықтығы әр түрлі келеді (66-сурет).
Эктопиялық аритмиялар. Миокардтың кейбір аймағындағы өткіз-
гіш жүйесінде (жүрекшелерде, қарыншаларда, жүрекше-қарынша-
лық түйінде) қосымша қозғыштық ошақтар пайда болады (гетеро-
топты немесе эктопиялық). Осы ошақтан шыққан серпіндер жүректі
уақытынан бүрын жиыруы мүмкін, бүл диастола паузасына дейін
болады. Мүндай ерте болған жүрек жиырылуын экстрасистолия деп
атайды, ал жүректің ырғағының бүзылуын экстрасистолиялык, аритмия
деп атайды. Эктопиялық ошақтардың жоғарғы белсенділігі кезінде .
ол ырғақ жүргізуші де болады, жүрекке баратын барлық серпіндер •
осы ошақтан шығады, осы кезде пароксизмальды тахикардия деп
аталатын өте жиі жүрек ырғағы білінеді. Эктопиялық аритмияның
басқа механизмі кері қозғыштықтан (ге-епігу механизмі) пайда болады.
Серпіндер тарағанда бір аймақта кедергі болуы мүмкін, қозу кері
қайтып миокардта қайтадан қозу пайда болады. Эктопиялық арит-
мия көбінесе миокардтың өте қозғыштығынан болады.
Экстрасистолалық аритмия. Экстрасистола синус түйінінен бері-
летін қосымша жүрек соғуында (номотопты жиырылымдар) сезіледі.
Эктопиялық қозудың ошақтары өткізгіш жүйесінің қайсыбір ай-
мақтарында, әсіресе қарыншаларда, ал кейде жүрекше мен атрио-
вентрикулярлы және синус түйіндерінде пайда болуы мүмкін (си-
нусты экстрасистолия). Экстрасистола жүрек аритмиясында жиі
кездеседі, сау адамдарда өткізгіштер жүйесінің өте тез қозуында бо-
лады. Бүндай жағдай жүректен тыс нерв жүйесінің әсерінен, шылым
шеккеннен, шәй, кофеден, қүрсақ мүшелері ауруының зардабынан
рефлекторлы түрде пайда болады. Экстрасистола көбінесе жүрек-
қан тамырлары зақымдалғанда, миокардтың қабынуында немесе
дистрофиялық өзгерістерде, жүрек бүлшық еттері қан айналымы-
ның бүзылуында, гормоналдық бүзылыстарда (тиреотоксикоз, кли-
макс), электролиттердің алмасуының бүзылуында, миокардта ка-
лийдіңжетіспеушілігінде кездеседі. Экстрасистоламен ауырған адам-
дар жүректің әркелкі соғуын немесе жүрек соққысы арқасыңца оның
370
тоқталып қалуын да сезуі мүмкін. Жүректі тывдаған кезде I ды-
бысқа төн оның ерте уақытынан бүрын жиырылуы белгісін естуге
болады. Тамыр соғуын тексерген кезде экстрасистолалар ерте пайда
болып, ол әлсіз толқын мен келесі үзын үзіліс арқылы ажыратылады.
Егер экстрасистола жүрек жиырылуынан кейін жылдам пайда бол-
са, сол жақ қарыншада қан аз түседі, бүл кезде овдағы қысым да
төмевдеп кётеді, осыдан экстрасистолалық жиырылымда қолқаның
қақпақшасы ашылмайды, қолқаға қан түспейді, пульстік тербелісі
білезік артериясына жетпейді, совдықтан тамыр соғуы сезілмейді.
ЭКГ көрсететін барлық экстрасистолаларға тән белгілер:
1. Жүректік комплекстің мезгілінен ерте пайда болуы.
2. Экстрасистола мен келесі қалыпты жиырылулардың арасын-
дағы үзілістің үзывдығы — компенсаторлық пауза.
Пайда болған жеріне байланысты экстрасистолалар жүрекшелік
және атриовентрикулярлы (немесе түйівді) болып екіге бөлінеді.
Олар супроатриовентрикулярлы деген ортақ атпен аталады.
Жүрекшелік экстрасистола кезінде тек жүрекшенің қозуы бүзы-
лады, синус түйінінен шықпайды, ал қарынша қозғыштығы әдеттегі-
дей болғавдықтан, тек жүрекшелердің қозғыштық үдерісі ғана
өзгереді. Сондықтан ЭКГ-дажүрекшелі экстрасистолаға тән белгілер
пайда болады (67, о-сурет).
1.	Р сермесі мен 0К8Т комплексінің кезектен тыс пайда болуы.
2.	Синустың Р сермесінен салыстырғанда экстрасистолалық
Р сермесінің полярлығы мен пішіні өзгерген.
67-сурет. Экстрасистола: а — жүрекшелік; б — түйіндік; в — қарыншалық;
г — политоптық (экстрасистолалар бағытпен көрсетілген)
371
3.	Қарынша комплексі 0К8 қалыпты жағдайдағыдай, суправен-
трикулярлық пішінді.
4.	Экстрасистолалық жиырылудан кейінгі компенсаторлық пау-
заның толық еместігіне көз жеткіземіз, яғни үзіліс үазқтығы 2К—К
интервалынан кем.
Атриовентрикулярлық экстрасистолалар. Жүрекшелердегі экст-
расистолаларға қарағанда олардың қозу үдерісі көбірек өзгереді.
Серпіндер жүрекшелерге кері төменнен жоғары таралады. Түйіңді
экстрасистолаларда қарыншалардың қозғыштығы жүрекшелердегі
сияқты әдеттегідей болады.
ЭКГ-да түйінді экстрасистолаға тән белгілер суреттелінеді (67,
б-сурет).
АВ түйіңдік экстрасистоланың ЭКГ-дағы негізгі белгілері:
1.	Жүректік 0Е8 комплексінің ерте пайда болуы, ол синустық
комплекске ұқсас.
2.	Жүрекшелер мен қарыншаларға таралатын қозғыштық толқын-
дарының таралу жылдамдығына тәуелді, қарынша комплекстеріне
қатысты Р сермесінің орналасуы өзгеруі: егер жүрекшелердің қоз-
ғыштығы қарыншалардан ерте басталса, онда теріс Р сермесі 0К8
комплексінің алдында тіркеледі, ал егер қарыншалар ерте қозса,
онда теріс Р сермесі £)К8 комплексінің соңында орналасады. Жүрек-
шелер мен қарыншалар бір уақытта қозатын болса, Р сермесі одан
ажыраспай 0К8-пен қосылып, оның пішінін озгертуі мүмкін (Р + 0К8).
3.	Экстрасистоладан кейінгі компенсаторлық толық емес (<2К—К).
Басқа уақыгтарда түйінді экстрасистолада жүрекшелер комплексінің
пішіні өзгермей диастолалық үзіліс үзартылған күйінде қалады.
Қарыншалы экстрасистолада: жүректің қозғыштық жүйелігі ке-
неттен өзгереді, бүл кезде біріншіден, қарыншаларда пайда болған
серпін әдеттегідей жүрекше-қарыншалық түйіні арқылы ретроградты
таралмайды, демек, жүрекше қозбайды. Екінпііден, қарыншалар-
дың қозуы қалыпты жағдайдағыдай бір уақытта болмай, кенеттен
жалғасын табады: алдымен эктопиялық ошақ пайда болған қарын-
ша қозады, сондықтан жүрекшелердің қозу уақыты көбейіп, 0К8
комплексі кеңейетін болады. ЭКГ-да: 1) Кеңейген, деформация-
ланған қарыншалар комплексі ерте пайда болады. ОК8>0,12.
2) Жүрекшелік Р сермесі жоғалады. 3) Қарыншалы экстрасистолада
жүрекшелердің қозу бағыты өзгергендігінен Т сермесінің пішімі мен
мөлшері де өзгереді (67, е-сурет): 8—Т сегменті мен Т сермесі 0К8
372
комплексінің негізгі сермесіне дискордантта орналасады. 4) Ком-
пенсаторлық пауза толық болады (=2К—К).
Бүл кезде Т сермесінің мөлшері азайып, ол 0В.8 комплексінің
ең жоғарғы өркешіне қарама-қарсы бағыт алады (В сермесі жоға-
рылаған Т сермесі тегіс болып, 8 сермесі терендегенде оң болуы).
Қарыншада экстрасистоладан кейін үзақ компенсаторлық үзіліс
болады: келесі экстрасистоладан кейін синус серпіні жүрекшелердің
ғана қозуын тудырады. Жүрекшелердің қозуына тура келетін Р
сермесі деформацияланған экстрасистолалық комплексінде “жоға-
лып” қалады. Тек келесі синус серпіні жүрекшелер мен қарынша-
лардың қозуын тудырады, ал бұл кезде ЭКГ-да қалыпты жүрек
комплексі пайда болады. Кейбір жағдайда қарыншалар экстрасис-
толасында қарынша комплексінің ЭКГ-да ауытқуы бойынша экто-
пиялық ошақтың қайсы қарыншада орналасқанын табуға болады.
Сол жақ қарыншапы экстрасистолада III стандартгы шықпадағы жоға-
ры К сермесі мен I шықпадағы терең 8 сермесі тән болады (68-сурет).
68-сурет. Оң жақ
қарыишалы
экстрасистола
373
Ал оң жақ қарыншалық экстрасистоласыңдағы I тіркеуде К жо-
ғары, ал III шықпада 8 терең болады (69-сурет).
Қарыншалық экстрасистоланың топикасын анықтауда кеуде
тіркемелерінің де үлкен маңызы бар. Мысалы, сол жақ қарыншалы
экстрасистолада экстрасистолалық комплекстің К сермесі оң жақ
кеуделік тіркеулерге тән. Ал оң жақ қарыншалық экстрасистолада,
керісінше, терең 8 сермесІ оң жақ кеуделік, ал биік К сермесі сол
жақ ауытқу тіркемелерінде тіркеледі. Миокардтың қозғыштығы арт-
қанда бір емес, көптеген эктопиялық ошақтар пайда болады және
ЭКГ-да жүрекгің әр бөлігінен шығатын, түрлі пішінді экстрасисто-
374
лалар кездеседі, бүны политопты экстрасистола деп атайды. Экто-
пиялық ошақтардан шыққан серпіндер синус түйінінен шыққан
әдеттегі (қалыпты) серпіндермен белгілі бір тәртіппен кезектесуі
мүмкін. Бүл қүбылыс аллоритмия деп аталады. Экстрасистола әрбір
синусты серпінмен алмасуы мүмкін немесе мұны бигеминия дейді,
екі қалыпты серпіннен кейін пайда болуы сөзсіз, ол тригеминия
делінеді, үш серпіннен кейін кездессе, оны квадригеминия деп атай-
ды сол сияқты жалғаса береді (67, г-сурет).
Гетеротопты ошақта қалыпты жиырылыстан кейін қатарынан
бірнеше экстрасистолалар пайда болуы мүмкін (экстрасистолалар
тобы), кейде олар пароксизмальдық тахикардия үстамасының
алдында білінеді.
Пароксизмальдық тахикардия. Жүрек ырғағының кенеттен жиілеп,
жүрек жиырылуы минутына 180—240-қа жетеді. Пароксизмальдық
тахикардияның үстамасы бірнеше секундтан бірнеше күнге сбЗыла-
ды. Ол кенеттен басталып, деп-демде қалпына келуі мүмкін. Гете-
ротопты ошақтың жоғары белсенділігі синустық түйіннің қызметін
басып тастайды, серпіндер кезіндегі барысынан бастау алғандық-
тан, гетеротопты ошақтан шыққан тахикардия серпіндермен бағытга-
сады. Пароксизмальдық тахикардия, экстрасистолия сияқты, нерв
қозғыштығы жоғарыланған адамдарда кездесуі мүмкін, бірақ ол
гкүрек ауруларында жиірек үшырасады (инфаркт, кардиосклероз,
жүрек ақауларында т. б.).
Пароксизмалвдық тахикардия үстамасында аурулар кенетген жүрек
зоғысын, кеудеде қысым сезімін. ентігуді сезеді. Кенеттен болған
тахикардияда мойын веналарының соғуы мен ісінулері байқалады.
Тері қабаты бозарып, үзақ үстама кезінде көгеріп кетеді. Ырғақ 180—
200-ге жеткенде жүрекшелердің жиырылуы қарыншалардың систо-
ласынан ерте басталады. Сонымен жүрекшеден шыққан қан қайта-
дан венаға оралып, төсойық көк венасының соғуын тудырады. Үстама
кезінде жүректі тыңдаған кезде ұзындығы систолаға жететін диас-
толалық паузаның қысқарғанын аңғаруға болады. I дыбыстық үнділігі
қарыншалардың диастолалық толуынан күшейеді. Пульс ырғақты,
өте жиі, кіші. Артериалдық қысым да төмендеуі мүмкін. Жүрек ауруы
кезінде пароксизмальдық тахикардияның үзаққа созылған үстама-
сында журек қызметінің жетіспушілігінің симптомдары білінеді.
Пароксизмальдық тахикардия да экстрасистоладағы сияқты гете-
ротопты ошақ жүрекшелерде, жүрекше-қарынша түйінінде және
375
70-сурет. Пароксизмальдық тахикардия:
а - суправентрикулярлық; б — қарыншалық
қарыншаларда орналасуы мүмкін. Оны ЭКГ-да анықтауға болады
(70-сурет).
Миокардтыц өткізгіштік қызметініц бүзылуы кезіцце пайда болған
аритмиялар. Серпіндердің өтпеуі, қозбауы, жүректің өткізгіш жүйе-
сінің кез келген аймағында кездесуі сөзсіз. Кедергінің орналасуына
байланысты бөгемелер келесі түрлерге бөлінеді:
•1. Синоаурикулярлық бөгеме (блокада) — синус түйінінен шық-
қан жүрекшелерге өтуінің бұзылуы.
2.	Жүрекше аралық бөгеме — қозудың жүрекшелер миокарды-
мен таралуының баяу.
3.	Атриовентрикулярлық бөгеме — жүрекшелерден қарынша-
ларға серпіннің өтуінің баяулауы.
4.	Қарыншалық бөгеме - Гисс шоғырымен жөне оның тарамда-
ры арқылы серпіннің өтуінің бүзылуын туғызады.
Бөгеме миокардтың қабыну, дистрофиялық жөне склероздық
үдерістерінде болуы мүмкін. Сондай-ақ, ол гранулема мен тыртық
тіндер пайда болып, улы заттармен улануының өсерінен жүрек тәж
қан айналымының бұзылуында көп кездеседі. Әсіресе миокард ин-
376
фарктісінде қарыншалар аралықтары зақымдалғанда, кезеген нервтің
қуаты жоғарылағанда, откізгіштігі нашарлайды. Богеме түрақты я
уақытша болуы мүмкін. Түрақты бөгеме откізгіш жүйесінің анато-
миялық зақымдануымен байланысты болады. Уақытша бөгеме —
атриовентрикулярлық шоғырдың функционалдық жағдайымен және
парасимпатикалық нерв жүйесінің әсерінің көбеюімен байланыс-
ты. Бүл кездерде атропин сульфатының енгізуі өткізгішті қалпына
келтіреді. Богеменің клиникалық көрінісі оның пайда болған жеріне
тәуелді болады.
Синоаурикулярлық бөгеме дегеніміз — серпіннің синус түйінінен
жүрекшелерге өтуінің бүзылуы. Сондай-ақ, ол жүрек жиырылуы-
мен және пульс соғуының кезекпен жоғарылауымен білінеді. ЭКГ-
да синус ырғағының дүрыс көрінісінде жүрек комплексінің кезекті
түсуін көруге болады, бұл кезде диастоланың үзақтығы екі есе
көбейеді (71-сурет).
4
71-сурет. Синаурикулярдық богемсдс үшінші жүрск комплсксінен соң
екі К—К интсрналына тең үзіліс анықталады
Жүрекше ішілік бөгеме — серпіннің жүрекшелердің өткізу
жүйесімен таралуының баяулауы. Ешқандай клиникалық симптом-
дар болмағандықтан оны электрокардиография әдісімен ғана табуға
болады. ЭКГ-да Р сермесінің өзгерістері байқалады (72-сурет).
72-сурет. Жүрскшсішілік богемс
Р сермесінің пішіні өзгереді және жүрекшелердің қозу уақыты
әдеттегіден ұзарады (0,11 с. дейін). Клиникада бұндай бөгеме бай-
қалмайды: тек кейде тыңдаған кезде жүректің I тонының ыдырауын
байқайды. АВ бөгеме дегеніміз — атриовентрикулярлы бөгемелер.
Бүл бөгеменің I дәрежесі тек ЭКГ-де ғана байқалады, Р—£) ара-
лығының ұзаруы (0,30—0,40 с. одан да жоғары) клиникалық әдіспен
байқалмайды, тек I дыбыс жүрекше компонентінің жоқтығынан екі
бөлініп естілуі мүмкін. II дәрежелі АВ богеме торт түрге білінеді.
Бірінші түрі жүрекшеден қарыншаларға бағытталған әр серпіннің
жүрекше-қарынша түйінімен және Гисс шоғырының откізгіштігінің
377
73-сурет. Атриовентрикулярлық бөгеме: а — 1 сатысы; б~ 11 сатысы
(Мобитц 1-түрі), Самойлов—Венкебах ксзендері бағыттамамен көрсетілген;
в — 11 сатының Мобитц — 11 турі, журекшелер мсн қарыншалар
ырғағының 2:1 қатынасы; г — толық көлденсң бөгеме
нашарланғандығымен білінеді, бүл ЭКГ-да Р~0 аралығының
біртіндеп үзарып, соңында бір серпіннің қарыншаларға жетпеуімен
сипатталады, яғни ЭКГ-да 0В5 комплексі тіркелмейді (73, а-сурет).
Осы кездегі пайда болған үзын диастолада атриовентрикуляр-
лық жүйенің өткізгіштік қабілеті қалпына келе сала, келесі серпіндер
қайтадан өткізіледі, бірақ олар біртіндеп ақырындайды; әрбір келесі
комплексте Р~0 аралығының созылуы қайтадан өседі.
Мобитц-І түрі. Р сермесінен кейінгі үзын диастола Самойлов—
Венкебах кезеңі деп аталады. Бөгеменің бүл түрінде қарынша-
лардың жиырылуының кезек-кезек түсуі байқалады және пульс да
жоғалуы Самойлов—Венкебах кезеңіне сәйкес келеді (73, б-сурет).
Бөгеменің екінші түрі (Мобитц-ІІ түрі) АВ түйіні өткізгіштігінің
өте қатты әлсірегенінде байқауға болады. Ол кезде Р—0 аралығының
үзақтығы бірқалыпта болып қалады, бірақ қарыншаларға әрбір
екінші немесе үшінші, кейде төртінші серпіндер ғана болады (73,
е-сурет).
Сондықтан ЭКГ-да Р сермесінің саны қарыншалы комплекске
қарағанда көп болады. Мұндай жағдайлар жартылай жүрек бөгемесі
деп аталады: 2:1, 3:3 т. б.
Атриовентрикулярлы бөгеменің Мобитц-ІІ түрінде қарынша
ырғағының сиректігі байқалады, пульс азаяды, сиректейді, өсіресе
2:1 бөгемеде өрбір 3-ші немесе 4-ші пульстың түсуі ретсіз болып
тригеминиялы немесе квадрогимениялы экстрасистоладағыдай
пульстың тапшылығы байқалады. Жүрек ырғағы кенет бәсендеген-
де, аурулардың көзі қарайып, басы айналып, тіпті есінен танып қалуы
да мүмкін.
378
Атроивентрикулярлық III сатылы бөгемесі жүректің толық көлде-
нең бөгемесі деп аталады. Бүл кезде бірде-бір серпін жүрекшеден
қарыншаларға өтпейді жөне синус түйіні жүрекшелерге дөрежелі
жүргізушісі болып қалады, қарыншалар өздерінің орталық авто-
матизмі арқылы қатарынан екі-үшеуі жиырылады. Олардың толық
қозбауы негізіңде жиырылысы минутына 30—40 болады жөне неғүр-
лым ырғақ жүргізушісі өткізгіш саласыңда төмен орналасса, соғұрлым
қарыншалар ырғағы баяу болады.
Толық көдденең бөгеменің ЭКГ белгілері (73, г-сурет):
1.	Жүрекшелердің Р сермелері және қарыншалар комплексі өр-
қайсысы өз ырғағында бір-біріне төуелсіз түрде тіркеледі, кейбір Р
сермелері 0К.8 комплексіне түсіп ЭКГ-да көрінбейді.
2.	Қарыншалар комплексінің саны жүрекшелік Р сермесінің са-
нына қарағанда аз болады.
3.	Егер ырғақ жүргізушісі жүрекше-қарынша түйінінен немесе
Гисс шоғырының діңгегінен шықса, қарынша комплексінің пішіні
өзгермейді.
Ырғақ жүргізушісі өткізгіш саласының төменгі жағында орна-
ласса, қарыншаларда қозғыштық үдерісінің бұзылғандығынан 0К8Т
комплексі деформацияланады. Толық көлденең бөгемеде қарынша-
лардың жеткілікті жиырылса (минутына 40—50) ешқандай субъективті
сезімдер үзақ уақыт байқалмауы мүмкін. Мұндай ауруларды тек-
серген кезде сирек болса да үлкен ырғақты тамырдың соғуын анық-
тауға болады. Диастола фазасында жүректің іші қанға қатты толға-
нының зардабынан жүректің өлшемдері үлкейеді. Жүрек тондары
бәсең, бірақ жүрекшелердің жиырылуы нәтижесінде қарыншалармен
дөл келгендігінен I дыбыс қатты (Стражесконың зеңбірек дыбысы)
анықталуы мүмкін. Қарыншалар ырғағы кенет босеңдеген кезде не-
месе жүректің уақытша тоқтаған кезінде ол толық болмайды, яғни
бөгеме толық бөгемеге ауысады, бұл серпіндердің жүрекшеден
қарыншаларға өтпеуі, ал олардың меншікті автоматығы өлі білінбеген
үстамалы жүрек ауруы болуы мүмкін (Морганьи—Эдемс—Стокс син-
дромы). Оған шет ағзалардың қанмен жеткіліксіз жабдықталуына,
өсіресе нерв жүйесінің бұзылуы себепкер болады. Мүндай үстама
кезінде науқас адам есінен танып қүлайды, эпилепсия төрізді тыры-
су, терең тыныс алу, терісі бозарып, тамыры өте сирек соғып, тіпті
пульстің анықталмауы да мүмкін. Қарынша автоматтығының қал-
пына келген уақытында науқас есін жинап, осы синдромның
379
белгілері жоғалып кетеді. Егер жүрек автоматтығы үзақ уақыт кал-
пына келмесе, өліммен аяқталады.
Қарыншаішілік богеме. Гисс шоғырының оң немесе сол сабақ-
тарының қозбайтын түрі де болады. Гисс шоғырының сол сабағы
оның оң діңгегінен екі тармаққа бөлінеді: алдыңғы және артқы, оң
сабақтың қозбауы сол сабақтың тармақтарымен қатар болуы мүмкін.
Бір сабақтың толық қозбауы кезінде синус түйінінен шыққан серпін
жүрекше-қарынша түйінімен Гисс шоғырының діңгегі арқылы еш-
қандай кедергісіз өтіп, сабағы бүлінген қарыншада серпіннің тара-
уына кедергілер кездесуі сөзсіз, сондықтан қозу алдымен бүлінбеген
қарыншаны қамтып, содан кейін барып сабағы бөгелген қарын-
шаға таралады. Демек, қарыншалардың қозуы баяу болады. ЭКГ-да
сабақтардың бөгемесі келесі түрде білінеді (74, 75-сурет).
Сабақ бөгемелерінің ЭКГ-дағы белгілері:
1.	Р сермесі өзгермейді.
2.	Синус түйінінен шыққан серпіннің көмегімен қарыншалар
ырғақты жиырылады, бірақ қарыншалардың қозу жүретін жолы
бұзылғандықтан қарыншалы экстрасистолада пішіні өзгерген және
кеңейген 0К8 комплексі тіркеледі (0,12-0,18 с).
3.	Қарыншалық комплекстің пішіні сабақтың қайсысы бөгелсе,
соған төуелді болады. Гисс шоғырының сол сабағының бөгемесінде
оның қозуы тежеліп, қарынша комплексі оң қарыншалық экстра-
систола кезіндегі сияқты өзгереді, яғни ()К8 комплексінің кеңеюі
мен өзгеруі, 8—Т аралығының жылжуы және Т сермесінің бағыты-
ның өзгеруі, бүл озгерістер ()К8 комплексінің ең жоғарғы сермесіне
75-сурепі: Гпсс шоғырының оц сабағыныц бөгемссіндс
қарыіішалық экстраспстола торіздес кследі
қарама-қарсы болады. (74-сурет). Гисс шоғырының оң сабағының
бөгемесінде қарыншалық комплекстердің пішіні сол жақ қарынша-
лық экстрасистола тәріздес келеді (75-сурет).
Гисс шоғырының бөгелуі тек ЭКГ-ның көмегімен білінеді, ол
ешқандай субъективті симптомдармен білінбейді. Кейде жүректі
тындаған кезде, дыбыстардың ыдырауы мен екі еселенгенін байқауға
болады, олар қарыншалар қызметінің ретсіз жиырылуына байла-
нысты болады.
Жүрекшелер мен қарыншалардың фибрилляциясы мен дірілдеуі.
Жүрекшенің фибрилляциясы басқаша алғанда толық абсолютгі арит-
мия деп аталады — жүрек ет талшықтарының минутына 350—700-ге
дейін серпіндер әсерінен жиырылуы. Ол миокардтың қозуы кенет-
тен жоғарылаған кезде және оңдағы бір уақытта өткізудің бүлінген
кезінде пайда болады. Бүл кезде синус түйіні өзінің ырғақ жүргізу
қызметін жоғалтады, ал жүрекшенің миокардында рефрактерлі
кезеңнің кенеттен қысқарған кезінде болатын 600—800-ге жететін
эктопиялық ошақтың қозуы пайда болады. Бүл серпіндердің өтуі
қиындағандықтан олар түгел жүрекшеге таралмайды, тек олардың
өр біреуі бөлек бүлшық ет талшықтарының қозуы мен жиырылуына
себепші болып, систола фазасының орнына талшықты жыпылық-
тар пайда болады. Қарыншаға жүрекше-қарынша түйіні арқылы
тек серпіннің бөлігі ғана өтеді. Жүрекшелі серпіннің ешқандай заң-
дылығы болмағандықтан, пульстің толық аритмиясын қамтама-
сыз ететін қарыншалар белгілі бір уақыт аралығында жиырылады.
Жүрекше-қарынша түйінінің өткізү кабілетіне қарай жыпылықты
381
аритмияның үш түрі болады. Қарыншалар жиырылысы ырғақ жиілігі
минутына 120—160-тан болса оны тахиаритмиялық деп, ал жиілігі
60-тан аспаса, оны брадиаритмиялық деп атайды, сонымен бірге
қарыншалар минутына 60—80 жиырылым жасайтын нормосистола-
лық түрлері де болады.
Жыпылықты аритмия жүректің екі жармалы ақауларында, тәждік
атеросклерозда, тиреотоксикозда және басқа да ауруларда кездеседі.
Жыпылықты аритмия үнемі болуы немесе тахиаритмияның үста-
малары ретінде пайда болуы мүмкін. Брадиаритмия түрінде кез-
десетін клиникалық жыпылықты аритмияның ешқандай субъекгивті
белгілері болмайды. Тахиаритмия өдетге жүректің жиі соғуымен си-
патталады. Жүректі тексерген кезде жүрек жиырылуларының то-
лық бір қалыпсыз болуын байқауға болады. Диастоланың түрлі ұзақ-
тығынан қарыншалардың толықтығы көрінеді, демек, жүрек тон-
дары, өрдәйім өзгеріп отырады. Пульс ретсіз, пульс толқындары
көлемі жағынан өр түрлі, бүл диастоланың өр түрлі үзақтығынан,
қолқаға әр түрлі көлемді қанның мөлшерінен жүректің жыддам
жиырылуынан пульстің тапшылығы пайда болады.
Жүрекшелер дірілінің ЭКГ белгілері: 1. Р сермелері жоғалып
кетеді 2. Жүрекшелердің жыпылығынан Г өрпімен белгіленетін көпте-
ген кішкене толқындардың пайда болуымен белгіленеді. 3. Қарын-
шалар комплексі өрбір белгілі бір уақыгган кейін тіркеледі, олар-
дың түрі өзгермейді (76-сурет).
Жүрекшелер дірілі. Бүл жыпылықты аритмияға жақын жүрек
ырғағының бүзылуы. Жыпылықты аритмияға қарағанда діріліс
кезінде жүрекшеде пайда болатын серпіндер саны минутына 250—
300-ден аспайды және жүрекше-қарынша түйіні арқылы серпіндердің
. л	—и
76-сурет. Жүрекшелердің дірілі
382
өтуі ырғақты болады. Бүл кезде қарыншаларға жүрекшелердің бар-
лық серпіндері өтпейді, тек біріншілік, екіншілік, үшіншілік немесе
төртіншісі ғана өтеді, себебі жиі атриовентрикулярлық бөгет бірдей
уақытта дамиды да, кейде жүрекше-қарынша түйінінің өткізгіштігі
өзгереді: кейде өрбір екінші серпін, кейде өрбір үшіншісі өтіп, қарын-
шалардың жиырылуы ретсіз болады. Жүрекшелердің дірілдеуі, жыпы-
лықты аритмия сияқты жүректің екі жармалы ақауларында, төждік
атеросклерозда, ал кейде хинин, дигиталиспен уланғанда пайда
болуы мүмкін.
Жүрекше-қарынша түйінінің үлкен өткізгіштігінде және жүрек
жиі жиырылған кезінде аурулар жүректің қатты соғуын туындатады.
Науқастың қалпына жөне психикалық жағдайына тәуелсіз кезде
тексеріс жүргізгеңде тахикардия сезіледі, себебі экстракардиалды
нервтердің ретгеуіне бағынатын синус түйіні жүрекшелердің дірілінде
оның жүргізушісі болып табылады. Жүрёкше-қарынша түйінінің
өткізгіштігінің алмасуы кезінде жүректің жиырылысы ретсіз бола-
ды, қарыншалы комплекстің алдында, қалыпты жүрекше Р сермесі-
нің орнына жоғары толқындар тіркеледі, олардың саны ЭКГ-да
жүрекше-қарынша түйінінің өткізгіштігіне төуелді болады.
Қарыншалардың дірілдеуі мен жыпылықтауы. Қарыншалардың
дірілдеуі мен жыпылықтауы жүрек ырғағының қатерлі бүзылуына
жатады. Қарыншалардың толық систоласының жоқ кезінде олар-
дың бүлшық ет аймақтарымен жиырылуы кенетген гемодинамика-
ның бүзылуымен тез өлімге келтіруі мүмкін. Қарыншалардың
дірілдеуі мен жыпылықтауы жүрек бүлшық етінің ауыр бүлінген
кезінде пайда болады: көлемді инфаркт миокардында жөне басқа да
ауруларда кездеседі. Бүл аритмияларда ауру адам есінен танып, боза-
рып, тамырдың соғуы мен артериалдық қысымы анықталмайды.
ЭКГ-да бөлек сермелері айырып тани алмайтын қалыпсыз дефор-
мацияланған комплекстер тіркеледі (77-сурет).
383
Қан айналымы кызметінін жетіспеушілік сиңдромы
Қан айналымы қызметінің жетіспеушілігі деп жүрек жөне қан
тамырлар жүйесі мүшелері мен тіндерінің олардың қалыпты қызметі
үшін қажетті қан мөлшерін жеткізе алмауын айтады. Жетіспеушілік
не жүрек, не жалпы қан тамырлар қызметі бұзылғанда пайда болады.
Клиникада көбіне жүрек қызметінің жетіспеушілігіне байланысты
қан айналымы қызметі жетіспеушілігі кездеседі. Ал ол дамығанда
бүкіл қан айналым аппаратының қызметін бұзады.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігі: миокардтың жиырылғыштық
қабілетінің төмендеуімен байланысты. Бұл кезде көктамырмен келе-
тін қанның мөлшері жөне қарсылық күші, қанды қан тамырларына
айдағанда, миокардқа күш түсіріп, жүректің қабілетін төмеңдетіп,
қанды көктамырдан артериалдық арнаға өтуіне кері әсер етеді.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігінің барлық себептерін екі үлкен
топқа бөлуге болады.
I. Миокардты зақымдайтын және оньщ қалыпты метаболизмін бүза-
тын аурулар: а) миокардтың жүқпалы қабынуы жөне токсиндік за-
қымдануы (әр түрлі этиологиялы миокардиттер, миокардтың ішім-
дікпен, наркотиктермен және т. б. уланулары); б) миокардтың қан-
мен жеткіліксіз қамтамасыздануы (коронарлық қан айналымының
бұзылуы, анемиялар); в) зат алмасудың бүзылуы, авитаминоздар,
эндокриндік жүйенің қызметінің бүзылуы; г) кардиомиопатиялар;
II. Жүректін немесе кан айналым арнасынын патологнясыңда мио-
кардтың қатысуы (жүрек ақаулары, кіші және үлкен қан айналым
шеңберінің қысымының жоғарылауы). Әр түрлі себептер оң немесе
сол жақ жүрекшенің немесе бүкіл жүректің зорығуына өкеледі.
Сол жақ қарыншаның зорыгуы төменгі жагдайларда пайда болады:
а) қарыншалардан қанның айдалуына кедергінің болуы, жедел және
созылмалы артериалық қысымның жоғарылауынан, қолқа сағасы-
ның немесе саңылауының тарылуынан; б) колқа қақпақшасының
жөне екі жармалы қақпақшаның жетіспеушілігінде, сол жақ қарын-
шаның диастолалық толып кетуі.
Оң жақ қарыншаның зорыгуы мынадай жагдайларда болады: а) өкпе
артериясының тармағының тромбоэмболиясының, кіші қан айна-
лым шеңберінің қан тамырларының қысымының котерілуі. Өкпе
бағанасының саңылауының тарылуы және т. б. жағдайлар нәти-
жесінде осы қарыншалардан қан айдалуының қиындалуы болады.
384
б) Үш жармалы қақпақшаның және өкпе бағанасындағы қақпақ-
шалардың жетіспеушілігімен байланысты оң жақ қарыншаның диас-
толалық толып кетуі байқалады.
Екі қарыншаның да зорыгуы. Бірлескен жүрек ақауларында, кейбір
туа біткен жүрек ақауларында, жабысқақ перикардитте және т. б.
жағдайларда пайда болады. Жүрек қызметінің жетіспеушілігінің
дамуында миокардтың зақымдануының және оның зорығуының
маңызы зор. Мысалы, ревматизммен ауыратын науқастың қан ай-
налымы жетіспеушілігінің себебі ревматикалық миокардит және
жүректің ревматикалық ақаулары.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігінің пайда болуына мына фак-
торлар да әсер етеді: әр түрлі инфекциялар және уланулар, алкоголь,
физикалық зорығу, жүктілік, жарақат, операция осы факторлар
жүрек ақаулары және кардиосклерозы бар наукастарда жүрек қыз-
метінің жетіспеушілігінің пайда болуына бірден бір себеп болады.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігі жедел немесе созылмалы бо-
луы мүмкін. Жүрек-қантамырлар жүйесіндегі өзгерісгер және жүрек-
тің қалыпты қызметі үшін кедергінің болуы, жүректің күшейтілген
қызметін үзақ уақыт теңгереді (компенсациялайды). Сонымен қа-
тар, организмді қан айналым жүйесімен қамтамасыз ету және калып-
тастыру үшін бірнеше экстракардиалдық факторлар әсер етеді.
Жүректің күшейтілген нервісінің әсерінен жүректің жиырылу күші
жоғарылайды және саны көбейеді, себебі қуыс веналардың қысы-
мының жоғарылауынан рефлекторлы түрде (Бейн~Бридж рефлексі)
жүрек ырғағын жиілетеді. Бұл кезде артериялардың және капил-
лярлардың кеңеюінің нәтижесінде диастолалық қысым төмендейді,
ол жүректің түгелдей систолалық босауын қамтамасыз етеді. Сон-
дықтан да тіндердің оттегіні пайдалануы жоғарылайды. Жүрек қыз-
метінің жетіспеушілігінің дамуы, жүректің қан айдауының кемуіне
және қанның қалдық систолалық көлемінің көбеюіне әкеліп соғады.
Ол қарыншалардың диастола кезінде толуына себепкер болады.
Себебі ол өзіне жүрекшеден келетін қалыпты қанның көлемін сый-
дыруы тиіс. Қарыншалардың диастолалық қысымы жоғарылайды,
ол созылып миокардтың тоногенді дилатациясы пайда болуына жағ-
дай жасайды. Бүл дилатация және онымен байланысты бүлшық ет
талшығының созылуы миокардтың жиырылғыштық әрекетінің
күшеюінің зардабынан миокардтың бүлшық етінің қалыңдауын ту-
ғызады. Миокардтың компенсаторлы гипертрофиясы қан айналы-
385
мының қалыпты жұмысына бағытталған жүрек қызметінің күшеюін
қамтамасыз етеді.
Миокардтың үзаққа созылған гипертрофиясын әлсіретеді, дис-
трофиялық және склеротикалық үдерістің дамуын туғызады. Бүл
үдеріске жүрек бүлшық еті қан айналымының нашарлауы әсер етеді.
Себебі жүрек гипертрофиясында коронарлық тор емес, тек жүректің
көлемі ұлғаяды. Бұл жағдайда миокардтың күшпен қамтамасызда-
нуы бұзылады (электролитті алмасу, АТФ ресинтезі бұзылады) нә-
тижесінде миокардтың жиырылғыштық қабілетінің соншалықты
төмендегенінен, диастола кезінде аз ғана жиырылуының өзі жиы-
рылуды жоғарылатпайды.
Миокардтың жиырылуының және оның күш қуаттылығының
төмендеуі жүрек қуыстарының аса қатты кеңеюімен сипатталады.
Бұл миогенді дилатация деп аталады. Мұндай миогенді дилатация
миокардтың гипертрофиясынан болады. Бұл жүрек бұлшық етінің
біріншілік зақымдануында миокардитте миокард инфарктысында
болуы мүмкін. Тахикардия алғашқыда компенсаторлық механизм
ретінде пайда болса, жүрек айдауы нашарлағанда қалыпты минут-
тың көлемі сақталады, кейіннен миокардтың нашарлауына әкеліп
соғады, себебі бұл кезде диастола қысқарып миокардта биохимия-
лық зат алмасу үдерісінің қалыптасу уақьггы азаяды. Осылайша жүрек
қызметі жетіспеушілігінің үдерістерінде тоногенді дилатация жүрек
гипертрофиясы, тахикардия сияқты механизмдер барлық бүзылыс-
тарды тек белгілі бір уақытқа дейін ғана компенсаторлы болып мио-
кардтқа жанама әсерін тигізеді. Нәтижесінде миокардтың жиырыл-
ғыштығының төмендеуі жүректің қан айдауының прогрессиялық
төмеңдеуіне және тіндердің қанмен жеткіліксіз қамтамасыз етуіне
әкеледі. Адреналды-симпатикалық жүйенің белсенділігі жоғарылай-
ды, ол шеткей қан тамырларының тарылуына әкеледі және төмен-
деген жүрек айдауларында үлкен қан айналым шеңберінде қалып-
ты артериалдық қысымның ұстамасын қамтамасыз етеді, бірдей
уақьпта бүйрек артериясының тарылуы бүйрек ишемиясын тереңдетіп,
ренин—ангиотензин—альдостерон жүйесін күшейтеді. Альдостерон-
ның жоғары деңгейі бүйректіҢ иілмелі каналдарында № реабсорб-
циясының көбеюіне және тіндерде сүйықтықтың үсталып қалуына
әкеледі. Сонымен қатар гипофиздің антидиуретикалық гармондары-
ның секрециясын жоғарылатып, су реабсорбциясын көбейтеді. Су-
түз алмасуы қан плазмасының көлемінің көбеюіне, веноздық және
386
капиллярлық қысымның жоғарылауына, тіндегі сүйықтың транс-
судатгың күшеюіне әкеліп соғады.
Гемодинамиканың өзгеруі. Жүрек қызметінің жетіспеушілігінде
гемодинамиканың келесі өзгерістері байқалады:
1)	қарьпшіада дилатациялық миоген дамығанда, онда диастолалық
қысым жоғарылайды, ал систолалық қысым керісінше төмендейді.
2)	жүректің қан айдауы, қанның минуттық көлемі азаяды;
3)	қан айналымда оның массасы көбейеді, оған Ка және судың
іркілуі жөне эритроциттер санының көбеюі қанның қозғалу жыл-
дамдығын баяулатады;
4)	үлкен қан айналым шеңберінде қан қысымы өзгереді, веноз-
дық және капиллярлық қысым жоғарылайды, артериалдық қысым
қалыпты немесе диастолалық қысымның аздап жоғарылауы байқа-
лады, пульстік қысымының төмендеуі байқалады. Гемодинамика-
ның бүзылуы газ алмасуының өзгеруімен сипатталады; қанның қоз-
ғалу немесе ағу жылдамдығының баяулауы тіндердің оттегіге қажет-
тілігін жоғарылатады. Капиллярлардағы қанның 60—70 % оттегіге
қанығады, ал қалыпты жағдайда ол 30% болуы керек. Шеткей қан
тамырлардағы отгегінің артерио-веноздық айырмашылығы жоғары-
лайды. Газ алмасуының әрі қарай өзгеруі көмір-су алмасуының бұзы-
луына өкеліп соғады. Оттегінің жетіспеуіне байланысты қаңқа
бүлшық еттерінде сүт қышқылы түзіледі де қанда сүт қышқылы
мен пирожүзім (пировиноградты) қышқылының мөлшері көбейеді.
Қан айналымында сүт қышқылының көбеюі қалыпты қышқыл
сілті теңдігін бүзады. Бүл барып резервтік қышқылдың мөлшерін
төмендетеді. Жүрек жетіспеушілігінің алғаш дамуында компенса-
цияланған қышқылдану пайда болады. Себебі сүт қышқылы көмір
қышқылдарын ығыстырып, өкпе арқылы шығарады. Егер өкпе вен-
тиляциясы бүзылған болса, көмір қышқылы жеткілікті мөлшерде
шықса, қалпына келе алмайтын қышқылдану дамиды. Қанда то-
тықпаған зат алмасу өнімдері жиналып, тыныс алу еттерінің жүмы-
сының көбеюі негізгі зат алмасудың артуына жетелейді.
Қосымша шеңбер түзіп организмнің оттегіге сүранысын көбейтеді
де қан айналым жүйесінің жеткіліксіздігін қанағаттандырады. Мұны
оттегіге қажеттілік деп айтуға болады.
Гемодинамикалық бұзылуы, зат алмасу өзгерістерінің көптеген
жүрек қызметін жетіспеушілігінің басқа да клиникалық көріністерін
тудырады.
387
Жүрек қызметінің жетіспеушілігінің клииикалық көрінісі. Жүрек
қызметінің жедел және созылмалы жетіспеушілігінің белгісі — ол
ентігу. Қанда тотықпаған зат алмасу өнімдері, сүт қышқылы бикар-
бонат катиондарымен қосылып, көмірқышқыл газын түзіп, олар
тыныс алу орталығын тітіркендіреді. Сондықтан тыныс тереңдеп
жиілейді. Кіші қан айналым шеңберінде қанның іркілуі тыныс алу
бетімен оттегінің капиллярлы — альвеоларлық диффузияның азаюы
өкпедегі кенеттен газ алмасуының бүзылуына әкеліп соғады.
Іш қуысы мен плевра қуысына сұйықтық жиналуы ентігу мен
өкпенің тыныс алу экскурсиясын қиындатады. Ентігу дене жүмы-
сында, тамақтанғаннан кейін науқас жатқанда күшейеді.
Кейде ентігудің күшеюі үстама, тұншығу сатысынан жүрек де-
мікпесіне дейін жетеді. Жүрек қызметінің жетіспеушілігі көгерумен
қатарласып бірге жүреді. Терінің, шырышты қабықтарының көгеруі
капиллярлардағы қалыптасқан гемоглобинге (50 г/л артық) байла-
нысты.
Оксигемоглобиннен айырмашылығы ол қоңыр қызыл түсті бо-
лады. Тері жамылғысына күңгірт қан көгілдір түс береді де, терінің
жұқа орналасқан аймақтарында анық көрінеді (ерін, қүлақ астау-
ларында). Көгерудің себебі жүрек қызметінің жетіспеушілігі кезінде
кіші қан айналым шеңберіндегі тамыр қанға толып, қанның қалыпты
оксигенациясы бұзылады. Бұл жиі кездесетін шеткі көгеру. Оның
себебі қан ағысының баяулауынан шеткі тіндерде оттегі жетіс-
пеушілігінен болады.
Көгерудің пайда болуы тері көк тамыр торларының кеңеюіне
өкеліп, айналымдағы қан көлемі үлғайып, қан қүрамында гемо-
глобиннің жоғарылауын туындатады. Қан айналым қызметініңжетіс-
пеушілігінің маңызды көрінісінің бірі — ол ісіну (78-сурет).
Ісінудің негізгі факторлары: а) Капиллярларда гидростатикалық
қысымның жоғарылауы және қан ағымының баяулауынан тіндерге
сүйықтың таралып шығуы. б) Түз-су алмасуының реттелуінің бүзы-
луынан Ка мен судың іркілуі. в) Үлкен қан айналу шеңберіндегі
веналық қанның үзақ уақыт іркілуінің зардабынан бауыр қызметінің
төмендеуі альбуминдердің түзілуінің бүзылуы. Ол қан плазмасын-
дағы онкотикалық қысымның төмендеуіне өкеліп соғады. Бауыр
қызметінің өлсіреуі диурезге қарсы гормондар мен альдостероннын
бауырдағы ыдырауын төмендетеді. Жүректік ісіну бастапқы кезде
жасырын болуы мүмкін. Организмде сұйықтыңжиналуы бірден ісіну
388
/8-сурет. Жүрек-қан
тамырлар жүйесі
қызметінің жетіспеушілігі
кезіндегі ісік пен шемен
көрінісін сездірмейді, білдірмейді, тек науқас салмағының тез өсуі,
несеп бөлінуінің азаюымен байқауға болады. Ісінудің алғашқы
көрінісі, дененің төменгі бөлігінің ісуінен басталады. Алғаш бастал-
ғанда ісік тек науқас тұрып жүргенде немесе отырғанда болуы
мүмкін. Кейін үдемелі қан айналым жетіспеушілігінде ісіну ұлға-
йып тұрғылықты бола түседі. Сүйықтық іш қуысына (асцит), плевра
қуысына (гидроторакс) немесе перикард қуысына (гидроперикар-
дит) жиналуы мүмкін.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігінде іс жүзінде барлық мүше-
лерде өзгерістер болады. Өкпедегі өзгерістер: кіші қан айналым
шеңберіндегі қанның үзақ іркілуімен байланысты. Өкпедегі іркілу
көкірек клеткасының тыныс алу жылдамдығының азаюынан өкпенің
төменгі бөлігінің қозғалысын шектейді. Үнемі бронхит көріністері
.болады: құрғақ, аз мөлшерде, шырышты қақырықпен жөтелу т. б.,
өкпені тыңдағанда өкпеден анық везикулярлық тыныс естіледі,
қүрғақ сырыл кеуде клеткасының артқы төменгі бөлігінде баста-
лып, кейіннен ылғалды сырылға айналады. Үзаққа созылған кіші
қан айналым шеңберіндегі көк тамырлы қанның іркілуі өкпеде дөне-
кер тінінің өсуіне кардиогенді пневмосклерозға үшыратады. Ол өкпе-
де газ алмасуын қиындатып, өкпедегі майда қан тамырларының қанға
толуы қан тамырларының тарылуына әсер етеді, сондықтан
қақырықпен қан аралас түсуі қан тамырларының қабырғасынан
эритроцитгердің өтуі, қанның пигментін өкпеге ауытқуына өсер етіп
тіндерді қатайтады.
Жүрек қан тамыр жүйесіндегі өзгерістер: Жүрек-қан тамыр
жүйесіндегі миокардтың жиырылу қабілетінің белгілеріне төн
389
белгілерімен сипатталады. Жүрек қуысының кеңеюі салыстырмалы
түрде атриовентрикулярлық немесе қақпақтың жетіспеушілігін туғы-
зады. Науқаста жүрек шекарасының ұлғаюы, дыбыстардың өлсіреуі,
өсіресе I дыбыс, тахикардия, шоқырақ ырғағы пайда болады. Ол
миокардтың ауыр зақымдануымен тонустың төмендеуіне байланыс-
ты болады. Жүректе органикалық шуыл болса, ол өлсірейді, қан-
ның ағымының салыстырмалы атриовентрикулярлық қақпақшаның
жетіспеушілігінен функционалдық шуылдар пайда болуы мүмкін.
Үлкен қан айналым шеңберінде қанның іркілуі бауырға бірден әсер
етеді: бауырдың көлемі үлкейеді, сыртқы қапшығы керіледі, науқас
оң жақ қабырға астынан ауыру сезінеді. Созылмалы веналық
іркілудің зардабынан бауырда дәнекер тіндер пайда болып, оның
қызметінің бұзылуына әсер етеді. Демек, бұл кезде, қақпа венасын-
да да қан қысымының жоғарылауы байқалады.
Ас корыту жүйесівдегі озгерістер. Түрақты гастрит, ішек қызметі-
нің бұзылуы байқалады. Науқастарда көбінесе мынандай шағымдар
кездеседі: жүрек айну, лоқсу, тәбеттің жоғалуы, іштің кебуі, қатуы.
Диспепсиялық өзгерістерден зат алмасу үдерісі бүзылып, науқас-
тың тамақтануы нашарлайды. Науқас дене салмағын жоғалтады, ал
үнемі қан айналым жетіспеушілігінде науқаста ауыр түрдегі жүдеу
(жүректік кахексия) болады.
Бүйректегі көк тамырлы іркілу. Төуліктік несеп көлемін азайтады.
Зөрдің тығыздығы жоғарылайды. Несепті лабораториялық тексеру
кезінде аз мөлшерде болса да белок пен эритроциттер және цилин-
дрлер пайда болады. Қан айналым жетіспеушілігі орталық нерв
жүйесіне өсер етудің зардабынан: жылдам тез шаршау, дене және
ақыл ой жүмысының төмендеуі, қозғыштық, ұйқының бүзылуы,
кейде депрессиялық жағдайлар байқалады.
Қан айналымы кызметінің жетіспеушілігінің жіктелуі. Жүрек
қызметінің жетіспеушілігінің клиникалық көрінісі басқа мүшелердегі
өзгерістерге, жетіспеушіліктің сатысына, үзақтығына және жүректің
қай бөлігінің(сол не оң жақ)зақымдануына байланысты болады.
Н.	Д. Стражеско мен В. X. Василенко осыларды ескере отырып,
қан айналым жетіспеушілігін жіктеген болатын. Сонымен қан айна-
лым жетіспеушілігін келесі сатыларға бөлеміз:
1.	Жедел қан айналымы қызметінің жетіспеушілігі екі түрде бола-
ды, біреуі: жедел жүрек жетіспеушілігінен жүрекгің кейбір бөлікте-
рінің жетіспеушілігі немесе екінші түрі жедел қан тамырлар (кол-
лапс,шок) жетіспеушілігі.
390
2.	Созылмалы қан айналымы қызметінің жетіспеушілігі. Бүл түрі
өзінің дамуына қарай үш сатыға бөлінеді: Бірінші сатысы — алғаш-
қы немесе жасырын қан айналымы қызметінің жетіспеушілігі тек
дене жүмысының ауырлығында пайда болып, ентігу жүрек қағуымен
қатар бірге жүреді. Бүл сатыда оттегіге деген сүраныс сау адамға
қарағанда жоғарғы дәрежеге жетеді. Қалыпты жағдайда гемодина-
мика және басқа мүшелердің қызметі бүзылмайды.
Екінші саты — үзақ уақыт қан айналым жетіспеушілігі тек жүмыс
ауыр болғанда емес, қалыпты жағдайда да пайда болады. Бүл сатыны
екі кезеңге бөледі:
1. “А” - алғашқы гемодинамикалық бүзылыстар көрінеді.
2. “Б” — соңғы гемодинамикалық терең бүзылыстары байқалады.
“А” кезеңде науқасты қарағанда көгеру анық байқалмайды,
тізеден төмен ісік көрінеді. Өкпені тексергенде іркілудің кейбір
белгілерін табуға болады. Кеуде қуысының дем алу қозғалысының
және төменгі өкпе бөлімінің кернеуінің шектелгенін, өткір везику-
лярлық тыныс алыс өкпенің тіршілік сыйымдылығының азайғанын
көреміз. Бауырдың аздап үлкейгені, үлғайғаны, көктамырлық қы-
сымның жоғарылағаны байқалады.
“Б” — соңғы кезеңі, яғни гемодинамикалық терең бүзылыста-
ры, бүл кезде үлкен және кіші қан айналым шеңберіндегі іркілудің
анық белгілері көрінеді. Қалыпты жағдайда ентігу пайда болады. Ол
аз ғана дене жұмысының ауырлығында күшейе түседі. Науқас толық
жұмысқа қабілетсіз. Тексеру кезінде жүрек жетіспеушілігіне тән
белгілер байқалады, көгеру, ісіну, шемен, ішкі мүшелердің қызме-
тінің бүзылыстары.
Үшінші саты — соңғы, яғни қан айналу жетіспеушілігінің дист-
рофиялы сатысы. Бүл кезде гемодинамикалық ауыр бұзылыстары-
нан басқа мүшелер де морфологиялық қайтымсыз өзгерістерге ду-
шар болады. Түрақты зат алмасу бүзылыстарымен қатар науқаста
жүдеу пайда болады. Бұл үдерістерді В.Х.Василенко қан айналым
жетіспеушілігінен туындайтын циркуляторлық дистрофия деп ата-
ған болатын.
Жүрек қызметінің жетіспеушілігінің клиникалык түрлері. Жүрек
қызметінің жедел жетіспеушілігі — жедел миокард инфарктінде, жедел
миокардиттерде, жүрек ырғағының ауыр бүзылыстары (пароксиз-
мальды тахикардияда, қарынша жыпылығында) жүректің ауыр нау-
қастарында пайда болады. Ол минуттық көлемнің бірден төмен
391
түсуімен және артериалық арнаның қанмен толуымен қатар жүреді
және клиникалық түрғысынан қан тамыр текті, қан айналым
жетіспеушілігіне өте үқсас (кейде оны жедел жүректікколлапс дейді).
Ол кенеттен пайда болған әлсіздікпен, кейде ми ишемиясынан бол-
ған талмамен, тері жамылғысының сұрлану жөне көгеруімен, аяқ-
қол үштарының суып кетуімен, тамырдың соғуының әлсіреуінен,
артериалық қысымның төмендеуімен сипатталады. Бүл қан айна-
лым жетіспеушілігінің жүрек тектілігі жүрекгің өзіндік өзгерістерімен
анықталады (аритмия, шекараларының үлкеюі, жүрек дыбыстары-
ның өзгеруі, шоқырақ ырғағы). Осының әсерінен көктамырлық қан
іркілуі пайда болады да, ол төменгі белгілермен сипатталады: ентігу,
мойын көктамырларының ісінуі, өкпеде сырылдың пайда болуы мен
бауырдың үлкеюі. Жүрек қызметінің жедел жетіспеушілігі миокард-
тың толық қызметінің төмендеуімен емес, жүректің жеке бөлігінің
қызметінің төмендеуінен яғни, сол қарынша, сол жүрекше, оң
қарыншаның төмендеуінен де болады.
Сол қарынша қызметінің жедел жетіспеушілік синдромы. Сол жақ
қарынша қызметінің жедел жетіспеушілігі мына аурулардың зарда-
бынан болады: гипертония, қолқа ақаулары, миокард инфарктінде.
Бүған тән белгі жүрек астмасы болып табылады. Үстамалы ауыр
ентігу өкпеде жедел қанның іркілуінің әсерінен газ алмасу үдерісінің
бүзылуынан пайда болады. Мұндай ұстамаларға физикалық жүкте-
ме және нерв жүйесінің тежелуінің әсер етуі мүмкін. Олардың
көбінесе түнгі уақытга пайда болатын себебі: түнгі уақытта кезбе
нервтің қуаты жоғарылайды, ол жүректің тәждік қан тамырлары-
ның тарылуына әсер етеді, сондықтан миокардтың қоректенуі на-
шарлап, сол жақ қарыншаның жиырылуы үдерісі төмендейді. Бүдан
басқа үйқы уақытында тыныс алу орталығының қоректенуі азаяды
және қозғыштығы төмендейді. Сол жақ қарыншаның кенегген
әлсізденуінде қан қолқаға толық түспейді, ал оң жақ қарынша үлкен
күшпен болса да қанды кіші қан айналымына жеткізе береді, сон-
дықтан кіші қан айналым шеңберінде кенеттен қанның көлемі
көбейіп, оның іркілуін туғызады.
Жүрек демікпесі уақытында ауру адамдарда кенеттен түншығу
сезімі, сілекейлі жабысқақ көпіршік қақырық пен жөтел мазалай-
ды, одан әрі әлсіздік, суық тер пайда болады. Наукас адам еріксіз
аяқтарын төмен түсіріп отырады. Терісі сүрланады немесе көгереді,
кеудеде өкпе үстінен көптеген қүрғақ және ылғалды сырылдар
392
естіледі, жүрек ұшында жүрек дыбыстары өлсіз естіледі, ал өкпе
бағанасында II дыбыс күшейіп естіледі.
Тахикардия. Кіші қан айналым шеңберінде іркілу көріністерінің
көбейгенінен және терең дамуынан қан сарысуы мен қан денешіктері
толы өкпе капиллярларынан альвеолаға шығып, тыныс алу жолда-
рын бітегеннен өкпенің ісінуі пайда болады. Бүдан әрі түншығумен
жөтел күшейіп, тыныс алу қиындап, қан аралас көбікті қақырық
пайда болады (күлгін немесе қызыл түсті). Кеуденің барлық жерінен
көптеген әр түрлі калибрлі сырылдар естіледі. Жүректі тындағанда
көбінесе шоқырақ ырғағы естілуі мүмкін. Пульс өте жиі, өлсіз. Өкпе
ісінуі кезінде жедел емдеу әдістерін қолдану қажет, өйткені дертті
науқас қазамен аяқталуы мүмкін.
Сол жақ жүрекше қызметінің жедел жетіспеушілік синдромы. Сол
жақ жүрекше қызметінің жедел жетіспеушілік циндромы көбінесе
еқі жармалы саңылаудың тарылуынан, сол жақ жүрекшенің кенет-
тен жиырылу қасиетінің өлсіреуінен пайда болады. Кіші қан айна-
лым шеңберіне қан айдауды жалғастыратын оң қарыншаның қалып-
ты қызметімен сипатталып, одан әрі қанның жүруін жалғастырады.
Бүл кіші қан тамырларын веналық қанмен толтыруына және сол
жақ қарынша қызметінің жедел жетіспеушілігі тәрізді клиникалық
көріністерге әкеліп соғады.
Оң жақ қарынша қызметінің жедел жетіспеушілік синдромы — бүл
өкпе бағанасының немесе оның үсақ қан тамырларының эмболия-
сынан оң жүрекшеден немесе үлкен қан айналым шеңберінің вена
тамырларынан келген қан тромбтың зардабынан кенеттен болатын
көрініс. Науқас адамда күтпеген жерден тыныс алуы жиілейді, көгеру,
суық тер, жүрек түсында ауыру және қысым сезімдері пайда болады.
Пульсі жиі, кіші, қан қысымы төмен. Осыдан әрі қарай жедел оң
қарынша қызметінің жетіспеушілігі үлкен қан айналым шеңберіңде
айқыңдалған веналық қан іркілісі пайда болады. Веналық қан қысы-
мы жоғарылап, мойын веналары ісініп, бауыр үлкейіп, соңынан
, барып ісік қосылады.
Жүрек қызметінің созылмалы жетіспеушілігі. Созылмалы жүрек
қызметінің жетіспеушілігі жедел жетіспеушілік сияқты, алғашқы
сатыларыңда жүректің бір бөлімінің өзіндік жетіспеушілігінен бо-
луы мүмкін. Жүректің сол жақ қарыншасын зақымдайтын қөптеген
аурулар кезінде (қолқалық ақаулар, екі жармалы қақпақша
қызметінің жетіспеушілігі, артериалық қан қысымының көтерілуі,
393
тәждік қан тамырлары қызметінің жетіспеушілігінен сол жақ қарын-
шаның бұлшық еттерінің қоректенуінің бүзылуының зардабынан)
сол карыншалық созылмалы жетіспеушілік синдромы пайда болады.
Ол кіші қан айналым шеңберінде ұзақ қан іркілуімен, өкпенің өмірлік
көлемі азаяды, кіші қан айналым шеңберіңдегі қан тамырларында
қанның ағымы баяулайды, газ алмасу үдерісі бұзылады. Ауру адам-
дарда ентігу, көгеру, іркілмелі бронхит пайда болады.
Екі жармалы саңлаудың тарылуы кіші қан айналым шеңберіңдегі
қанның іркілу синдромы созылмалы сол жақ жүрекше қызметінің
жетіспеушілігінде өте жақсы көрсетілген. Ол ентігумен, көгерумен,
жөтелмен, қан түкірумен сипатталынады. Кіші қан айналым шең-
беріндегі үзақ веналық қанның іркілуі өкпеде дәнекер тінінің пайда
болуына және қан тамырларында склероз тууына әкеледі. Соның
әсерінен кіші қан айналым шеңберінде тамырларда қанның жыл-
жуына екінші, өкпелік, тосқауыл құрылады. Өкпелік артерияда
қысымның көтерілуі және оң қарыншаға одан өрі ауыр жұмыс
жүктемесінің құрылуы оның жетіспеушілігіне өкеледі.
Оң қарынша қызметінің жетіспеушілігінің созылмалы синдромы.
Жүректің екі жармалы қақпақшасының ақауыңда, өкпе эмфизема-
сында, пневмосклерозда, үш жармалы қақпақша қызметінің
жетіспеушілігіңде, кейбір туа біткен жүрек ақауларында пайда бо-
лады. Ол үлкен қан айналым шеңберіндегі айқын веналық қан ір-
кілісімен сипатталады. Науқас адамдарда көгеру, кейде терісінде сары,
көгерген дақтар да көрінеді. Мойын веналары ісініп, веноздық қан
қысымы көтеріледі, ісіктер, шемен, бауырдың үлкеюі пайда болады.
Үлкен және кіші қан айналымы шеңберіңдегі веналық қан іркілісіне
тән болатын жүректің бір бөлігінің қызметінің біріншілік өлсіздігі
уақыт өтісімен жүрек қызметінің толық жетіспеушілігіне әкеліп
соғады. Бұдан басқа қан айналымының барлық қызметінің бұзылуы-
мен қатар жүретін жүректің созылмалы жетіспеушілігі мына ауру-
ларда болады: миокардит, кардиомиопатия, ишемиялық ауруларда,
улануда т. б.
Қан тамырлары қызметі жетіспеушілігінің түрлері. Бүл қан тамыр
ішіңдегі қанмен, айналымдағы қанның ара қатынасының мөлшері
бұзылғаңда пайда болады. Ол қан мөлшерінің азайғаныңда (көп қан
кеткенде, организмнің сусыздануында) немесе қан тамырларының
күш-қуатының (тонус) төмеңдеуінде дамиды. Қан тамырлар тону-
сының төмендеуінің себептері: 1) тамырлардың вазомоторлы нерв-
394
телуінің рефлекторлы бүзылуыңда (жарақат кезіңде, сірлі қабық-
тардың тітіркенуінде, миокард инфарктінде, өкпелік артерияның
эмболиясында т. б.); 2) вазомоторлы нервтелуінің орталықты бұзы-
луы (гиперкапнияда, мидағы жедел гипоксияда); 3) көптеген ин-
фекциялармен улану кезіндегі қан тамырлардың парезі.
Тамыр тонусының төмендеуінен қанның организмде таралуы
бұзылады: құрсақ қуысындағы қан тамырларында жиналған қан
көлемі көбейіп, ал айналымдағы қан көлемі азаяды. Айналымдағы
қан көлемінің азаюы, жүрекке веналық қан ағымын азайтып, арте-
риалық және веналық қан қысымының төмендеуіне әкеліп соғады.
Қан тамырлары қызметінің жедел жетіспеушілігі. Қан тамырларын-
да қан айналымы қызметінің жеткіліксіздігі жедел түрде болады, мұны
коллапс деп атайды. Айналымдағы қанның көлемі азайып және ар-
териалық қысымның төмендеуі мидың ишемиясын туғызады. Қан
тамырлары қызметінің жедел жеткіліксіздігіне мынадай белгілер тән:
бас айналу, көз қарауыту, құлақта шуылдың пайда болуы, жиі естен
тану байқалады. Ауруды қарап тексергенде терінің сұрлануы, суық
тер, аяқ-қол ұштарының сууы, тамыр соғуының өлсіреуі, сол сияқ-
ты, артериалдық қысымның төмендеуі байқалады.
Қан тамыры қызметінің жедел жеткіліксіздігінің тағы бір көрі-
нісі — ол естен тану болып табылады. Бүл мидың қанмен жеткіліксіз
қамтамасыз етілуінен туатын қысқа мерзімді естен айырылу. Талма
немесе естен тану қажығанда, толғанғанда, қатты қорыққанда, ауасы
тар бөлмеде жатқанда пайда болады. Орталық қан тамыр соғуының
реттеуінің бүзылуы, қан дүрыс бөлінбегендіктен болады. Сондық-
тан құрсақ қуысындағы тамырға қанның көп жиналуы, миға қан-
ның жетіспеуінің зардабынан болады. Талма кезінде тері жамылғы-
сының көгеруі, суық тер, аяқ-қол үштарының сууы, тамырлардың
соғуының өлсіреуі. Ол кейбір науқастарда, өсіресе, жас астеника-
лық конституциялы өйелдерде жиі кездеседі, жатқан жағдайдан тік
түрғанда осы талмаға ұшырайды. Оны қажығаннан, қанның азаюы-
нан, жұқпалы аурумен ауырғаннан болады деп те жорамалдауға бо-
лады. Мүндай талмалар орта статикалық коллапс деп аталады. Оны
қанның дененің жоғарғы бөлігінен аяқтарға жөне қүрсаққа қүйы-
луын тудыратын вазомоторлық жауаптың бірден жылдамдануынан
деп түсіндіруге де болады.
Қан тамырлары қызметі жеткіліксіздігінің созылмалы түрі - қан
айналымының ауыр бұзылыстарына әкелмейді. Оның негізгі клини-
395
калық көрінісі артериалдық қысымының үзақ уақыт төмендеуі. Қан
тамырларының созылмалы жеткіліксіздігінде эндокриндік жене кон-
ституциялық факторлар үлкен орын алады. Мүндай ауруларда тез
қажу, әлсіздік, талмаға үйреншілік байқалады. Науқастың терісі
көгерген, аяқ-қол үштары суық, жүректің мөлшері кішірейген, тахи-
кардия бар. Қан тамырдың созылмалы жеткіліксіздігі қажудан, арық-
таудан, созылмалы жұқпалы аурудан, Аддисон ауруынан т. б. дами-
тын жалпы астеникалық көріністің белгісі болып табылады.
ЖҮРЕК-ҚАН ТАМЫРЛАР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
Ішкі аурулар саласында жүрек қан тамырлар аурулары негізгі орын
алады. Көбірек кездесетін аурулар: жүрек ишемиясы, ревматизм,
эңдокардиттер (ревматикалық жене бактериалық), ревматикалық
жүрек ақаулары, миокардиттер, гипертония, кардиомиопатия т. б.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (гһеитаіімпих) ауруы — жалпы инфекциялық-аллер-
гиялық сырқат. Ол бүкіл дәнекер тіндерінің негізінде жүрек-қан
тамырлар жүйесін, буындардың сірлі қабатын, ішкі мүшелерді және
орталық нерв саласын қабыну үдерістерінің зақымдалуымен сипат-
талады.
Ревматизм коллаген аурулар тобына жатады. Жеке ауру есебінде
өз алдына 1835 жылы француз клиницисі Буйо жене 1836 жылы
орыс дөрігері Г. И. Сокольскиймен бөлініп шығарған болатын. Оған
дейін ревматизм ауруы тек қана буын ауруы деп есептелген.
Этиология және патогенезі. Қазіргі уақытта ревматизмді А тобы-
на жататын В — гемолитикалық стрептококктар қоздырады деген
тұжырым бар. Бұның дөлелдері: 1) Ревматизм көбінесе стрептококк-
ты инфекциядан кейін пайда болады; 2) ревматизммен ауыратын
науқастардың қанында стрептококк ферментіне жене басқа анти-
гендерге тон антидене титрі көбейеді; 3) антибактериалды дөрілердің
қолдану нөтижесінде ревматизмнің алдын алу шараларының ойда-
ғыдай болуымен сипатталады.
Бұл аурудың патогенезі өте күрделі, өлі толық анықталмаған.
Аурудың дамуы неше түрлі сатылармен жүреді. Стрептококк ин-
фекциясына шалынған көп адамдарда тұрақты иммунитет пайда
болады. Ал кей кезде қорғаныс механизмінің өлсіздігінен 2—3 %
396
адамдарда мүндай иммунитет пайда болмайды, стрептококк анти-
гендерінен организмнің сенсибилизациясы болады. Организмге қай-
талап инфекция енгеңде стрептококк антигенмен ферментіне қар-
сы күрделі иммунитеттік жауап пайда болады, олар тез жауап түрінде
жене көбінесе баяу өсер ететін түрінде білінеді.
Ревматизмнің дамуына аутоиммундық жүйенің маңызы зор. За-
қымданған дөнекер тінінен антигенді қасиет пайда болады, аутоан-
тигендер агрессивті аутоантиденелердің пайда болуына өсер етеді.
Антигеннің әсерінен олар тек қана дөнекер тінді зақымдамай, соны-
мен қатар өзгеріске ұшырамаған тіндерді де зақымдайды, олардағы
патологиялық үдерісті терендетеді, қайталама инфекциядан мұздау-
дан, стрестік қозудан жаңа аутоантигендер мен аутоантиденелер
пайда болады. Олар бұзылған иммунитеттің патологиялық өсерін
бекітіп, прогрессивті, рецидивті аурулардың ағымының патогене-
тикалық негізін құрайды.
Дертгану анатомиясы. Ревматизмде дөнекер тінінің өзгерістері,
дезорганизациясы төрт фазадан тұрады: 1 — мукоидты ісіну, 2 —
фибриноидты өзгерістер, 3 — грануломатоз, 4 — склероз. Мукоидты
ісіну кезінде дөнекер тінінің беткей дезорганизациясы пайда бола-
ды. Бұл үдеріс қайтымды. Фиброидты өзгеру кезінде дөнекер тінінде
терең жөне қайтымсыз дезорганизация пайда болып, фибриноидты
өзгеру кезінде клеткалық реакциялар пайда болады — гранулома-
тоз, гранулемалар, Ашоф-Талалаев гранулемасы, ревматикалық
түйін, олардың құрамына лимфоидты клеткалар, лейкоциттер, кар-
диогистиоциттер кіреді.
Ревматизмдік гранулемалар көбінесе миокардтың дөнекер тін-
дерінде орналасады, эндокардта, ал кейбір өзгерген күйде буын қалта-
шаларының синовиалды қабықшаларында, периартикулярлық жөне
перитонзиллярлық тіндерде, қан тамыр адвентициясында жөне т. б.
Склероз фазасында: бірте-бірте фибриноидты өзгеріс орында-
рында жөне ревматикалық гранулемалардан тыртықтар пайда бола-
ды. Ревматизмнің өр фазасы кезеңі орташа есеппен 1 —2 айға созы-
лады, ал оның толық оралымы жарты жылдан асады. Ревматикалық
қайталау кезінде ескі дөнекер тіндердің тыртықтың орнына жаңадан
зақымдану пайда болады. Қақпақшалардың эндокардының дөне-
кер тінінің зақымдануы склероз кезеңінде қақпақшаларды өзгертеді,
бір-бірімен қабысуы немесе жабысуының себептерінен қақпақша
ақаулары жөне ревматизм ауруларының қайталауы мүмкін.
397
Клиникалық көрінісі. Ревматизмнің клиникалық көрінісі өр түрлі.
Қай мүшенің дөнекер тінінің қабынуына жөне ревматизмнің саты-
сына, өткірлігіне байланысты стрептококктық (баспа, скарлатина,
фарингит) инфекциясынан 1—2 аптадан соң дамиды. Көп жағдай-
ларда ауруларда субфебрильді ыстыма, өлсіздік, терлегіштік байқа-
лады. 1—3 аптадан кейін жаңа ауру белгілері пайда болады, жүрек
бұзылыстары байқалады.
Науқас адам жүректің қозғалысын, дірілін, жүрек аймағының
жөне буындарының ауруын сезінеді. Қай кезде де ревматизм ауруы-
ның ең негізгі белгісі ол жүректің зақымдануы болып табылады. Ең
бірінші жүректің бүлшық еттері зақымданады — ревматикалық мио-
кардит. Жүрек ауруына төн науқастардың шағымынан басқа, объек-
тивті көріністер: жүрек аймағының келемінің үлкеюі, жүрек дыбыста-
рының бөсеңдеуі, миокардтың кенетген зақымдануынан шоқырақ
ырғағы пайда болуы мүмкін. Жүрек үшында нөзік систолалық шуыл
естіледі, себебі ол екі жармалы қақпақшаның салыстырмалы жетіс-
пеушілігінен немесе жүректің талшық еттерінің зақымдалуынан
болады. Тамыр соғуы бөсең, жұмсақ, тахикардия, аритмия болып
өзгереді. Артериалық қысым төмендейді. Ауыр диффуздық миокар-
дитте тез жүрек жетіспеушілігі болады. Ревматизм жақсы дамыған-
да миокардитгік кардиосклерозбен аяқталуы мүмкін. Ревматикалық
миокардит көбінесе ревматикалық эндокардитпен қатар жүреді. Ауру
басталғанда миокардитке төн белгілер пайда болады. Ал қақпақша-
лар ақаулары қалыптаса бастағаны, эндокардитгің дамығанын дө-
лелдейді. Эндокардитгің белгісі жүректі тыңдағанда жүрек ұшында
систолалық шуыл миокардиттегі шуылға қарағанда қатты болып,
физикалық күшті түсіргенде жақсы есгіледі, кейбір кезде «оуенді»
болады. Диастолалық шуыл да пайда болуы мүмкін. Қақпақшаға
тромб орналасып, қан жүрекшеден қарыншаға өткенде, ол қозға-
лысқа келеді. Сондықтан диастола фазасындағы шуыл қақпақша-
дағы тромб үзіліп, қан ағымымен басқа мүшелердегі инфарктың
(мысалы, бүйрек, талақ) себебі болуы мүмкін. Эндокардитге көбінесе
екі жармалы жөне қолқа қақпақшасы жиі, ал үш жармалы қақпақ-
ша сирек зақымдалады. Ревматизмнің ауыр дамуында миокардты
эндокардит зақымдануымен қатар перикардқа да әсері тиюі мүмкін,
ревматикалық перикардит жүректің барлық қабаты қабынуға ұшы-
рағанда (панкардит) болады. Перикардит құрғақ немесе экссудативті
болады. Ол жедел ревматикалық полиартриттен басталады. Дене
398
қызуы 38—39° басталып, жалпы өлсіздік, терлегіш шағымдар пайда
болады. Буындардың ауруы (тізе, иық, шынтақ, саусақ жоне аяқ)
қосылады. Бұған тен көп жөне екі жағы бірдей буындардың және
аурудың ауыратын жерінің өзгеріп отыруы бір буыннан екінші буын-
ға ауытқып отырады. Буынның үсті ісіп, қызарып, қозғалысып шек-
теліп отырады. Бірнеше күннен кейін буындағы өзгерістер қалып-
ты жағдайға келеді. Бірақ та шамалы ауру сезімі қалып отырады,
буындардың өзгерісі, деформациясы болмайды. Буындағы жағдай-
лары жақсарып кеткенмен, ауру жазылды деп ойлау қателік болып
саналады, өйткені буындармен қатар қабыну үдерісі жүрек жөне
қан тамырларда болады. Бүдан басқа ревматизмде сірлі қабаттар,
тері, өкпе, бүйрек жөне бауырдың, нерв жүйелері де зақымдануы
мүмкін. Ревматизмнің белсенді кезеңіңде ыстығының көтерілуіне
қарамай, терісі бозарып, терлегіш болады. Кейбір науқастардың
кеудесінде, ішінде, мойынында, бетінде сақина төрізді эритема, түйін
эритемалар аяқтарында пайда болады. Қан тамырлардың қабырға-
ларының өткізгіштігі бұзылуынан ұсақ тері астында қанталауы бай-
қалады. Буындардың сыртқы бетінде тері астында тарыдан бұршаққа
дейінгі көлемді қатты ревматикалық түйіншіктер кездеседі.
Ревматизмде өкпенің зақымдануы сирек кездеседі, ал болса рев-
матикалық пневмониялар көбінесе құрғақ жоне экссудативті плев-
риттер. Ас қорыту жүйесіңде көбінесе балаларда ревматикалық пери-
тонит және ревматикалық гепатит болуы мүмкін. Бүйректің зақым-
дануы жиі кездеседі: зәрде белок, эритроциттер т. б. заттар, көбінесе
бүйректің қан тамырлары жарақаттанады. Нерв жүйесінің ревма-
тизммен зақымдануы жиі кездеседі, ми ұсақ қан тамырларында тром-
боздар және мидың, жұлынның қабынулары ревматикалық вас-
кулиттердің зардабынан болады. Балаларда энцефалит және кіші
хорея кездеседі.
Ревматизмиің лабораториялық анықтауы. Кейбір лабораториялық
зерттеулер ревматизмді анықтауға көмектеседі. Ревматизмнің жедел
кезеңінде лейкоцитоз сол жаққа қарай ығысуымен эозинофилия,
моно- және лимфоцитоз. Аурудың ауыр жағдайында ЭТЖ 50—70 мм-ге
дейін жетеді. Биохимиялық анализдерде: диспротеинемия: альбу-
миндер төмендеп жөне глобулин жоғарылайды. Альбумин-глобу-
лин коэффициенті бірден төмен болады. Фибриноген 0,6—1 %-ке
дейін жоғарғылайды, қанда С — реактивті белок пайда болады, муко-
протеиндердің деңгейі көтеріліп, ДФА — дифениламинді көрсет-
399
кішпен аяқталады. Антистрептолизин — О, антигиалуронидаза,
антистрептокиназа титры жоғарылайды.
ЭКГ-да жүрек өткізгіштері бұзылып, өсіресе атриовентрикуляр-
лық блокадалар, жүрек ырғағының бұзылуы байқалады. Жүрек
бұлшық еттерінің бұзылуынан Т тісше өзгеріп жене 8— Т аралығы
қысқарады. ФКГ-да дыбыстың ревмокардитке тен өзгерістері және
пайда болған шуылдар тіркеледі.
Ағымы. Ревматизмнің белсенді кезеңі 3—6 айдан да көпке созы-
лады. Клиникалық белгілеріне және ағымына қарай 3 белсенді са-
тыға бөлінеді: бірінші — белсенді үзіліссіз рецидивті, екінші — баяу,
жеделдеу белсенді, үшінші — латентті. Клиникалық белгілері жене
лабораториялық өзгерістері болмаса ревматизмнің белсеңді емес
кезеңі деп атайды. Ревматизмге тән белгі ол аурудың қайталауы,
инфекцияның, салқын тиюдің әсерінен, ревматизмнің қайталауы
буындарды жөне сірлі қабаттарды аса көп зақымдамайды, көбінесе
жүректің жарақатгануының белгілері орын алады.
ЖҮРЕК АҚАУЛАРЫ
Жүрек ақаулары деп жүректің анатомиялық құрылысының жөне
қызметінің тұрақты өзгерістерін айтамыз.
Жүрек ақаулары туа біткен жөне журе пайда болган деп екі түрге
бөлінеді. Жүре келе пайда болған ақаулар жиі кездеседі. Туа пайда
болған ақаулар жүректің қалыпты дамуының жөне магистралды қан
тамырларының бұзылыстарының нөтижесіңде және туғаннан кейін
де қан айналымы құрсақ іштегідегідей қалыпта сақталып туады.
Қан тамырларының дұрыс бөлінбеуінен, мысалы, артериалдық ба-
ғананың өкпе бағанасына, қолқаға, жүректе қуыс түзілуінің зарда-
бынан жүрекше жөне қарыншалар аралықтарында ақаулар, қан та-
мырлардың орналасуында неше түрлі өзгерістер болады. Құрсақ
ішіндегі қан айналым сақталғандықтан, бала туғаннан кейін төмен-
дегі ақаулардың пайда болуына мөжбүр етеді. Артериалдық өзектік
және сопақша тесіктік ашықтылық ерекшелігі. Туа пайда болған
ақауларда үлкен қан айналым шеңбері мен кіші қан айналымының
шеңбері қатынасының жөне магистралды қан тамырларының тары-
луы мүмкін. Бұдан басқа қақпақшаларда туа біткен өзгерістер бай-
қалады. Екі жармалы, үш жармалы, қолқалық, өкпе бағанасының
қақпақшаларының ақаулары. Өмірден жүре келе пайда болған ақау
көбінесе ревматикалық эңдокардиттен жөне сепсис, атеросклероз,
400
мерез, жарақаггардан кейін пайда болады. Қақпақпіалардағы қабы-
ну үдерісі склерозбен және пішінін өзгертуімен бітеді. Қақпақша-
лардың қысқарылуының зардабынан жүрек тесіктері жабылмайды,
сонымен қақпақша жетіспеушілігі дамиды. Сол қабынудың зарда-
бынан қақпақша жармаларының жиектері бірі мен бірі қабысып,
тесікті тарылтып, нөтижесінде тесіктің тарылуы пайда болады.
Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі
Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі (іпзи^ісіепііа
чаһиіае тіігаііз). Сол жақ қарыншаның жиырылған (систола) кезінде
сол жақтағы атриовентрикулярлық тесік екі жармалы қақпақшамен
толық жабылмайды, сол кезде қарыншадан жүрекшеге қан кері (ре-
гургитация) қайтады. Екі жармалы жетіспеушілік органикалык,, функ-
ционалдык және салыстырмалы болып бөлінеді. Органикалық жетіс-
пеушілігі көбінесе ревматикалық эндокардит ауруында пайда бола-
ды. Бұның әсерінен екі жармалы қақпақшада дөнекер тіннің жетілуі
болады, кейіннен солып, жиырылып, қақпақшаның жоне оған ба-
ғытгалған сіңірлік жіпшелердің қысқаруына осер етеді. Осының
нәтижесінде, қарыншаның жиырылу кезінде қақпақшаның жиектері
толық түйіспейді, саңылау пайда болады, ал бұдан қарынша жиы-
рылған кезде қанның біраз мөлшері қайта кері сол жақ жүрекшеге
қарай ағады (түседі).
Салыстырмалы жетіспеушілігі кезінде екі жармалы қақпақша
өзгермеген, бірақ сол жақтағы атриовентрикулярлық тесік кеңей-
геннің әсерінен қақпақша оны тығыз толық жаба алмайды. Салыс-
тырмалы екі жармалы қақпақшаның жетіспеушілігі миокардит
кезіндегі сол жақ қарыншаның кеңеюі, миокард дистрофиясы, кар-
диосклероз, дөңгелек бұлшық еттердің талшықтарының өлсірегенінде
(ол атриовентрикулярлық тесік айналасында бұлшық еттік сақина
түзеді) және капиллярлы бұлшык еттердің зақымдалуы кезінде
байқалады.
Функционалдық жетіспеушілігі қақпақшаның жабылуын қам-
тамасыз ететін бұлшық ет аппаратының қызметі бұзылғанда пайда
болады.
Гемодинамика. Екі жармалы қақпақшаның дұрыс қабыспауы-
нан қарыншаның систоласы кезінде, біраз мөлшерде қан қайта
жүрекшеге қарай кері ағады. Жүрекшенің қанға толуы, қанның кө-
бейгенінен жоғарылайды, себебі өкпелік көктамырдан келетін қалып-
401
79-сурет. Жүрекішілік гемодинамика: а — қалыпты жағдайда; б — митралды
қақпақша жетіспеушілігінде. Жүректің гипертрофияланған бөлімдері көрсетілген;
әдеттегі қан айналысы — түзу бағытпсн; регуристация — иректі бағытпен,
қара түсті бағытпен жүрек етінің жиырылуы көрсетіледі
ты қанмен қатар, сол жақ қарыншадан қан келеді, сол жүрекшеде
қысым артып, ол ең алдымен гипертрофияланады, содан кейін со-
зылады сол жақ жүрекшенің іші кеңейеді.
Диастола кезінде толып түрған жүрекшеден сол қарыншаға
қалыптан тыс көп қан барады, ол оның толуына жөне созылуына
осер етеді. Сол қарынша үлкен күшпен жұмыс істеудің зардабынан
сол қарыншаның гипертрофиясы пайда болады. Сол қарыншаның
күшейген жұмысы ұзақ уақыт екі жармалы қақпақшаның жетіс-
пеушілігін компенсациялайды (79-сурет).
Сол жақ қарыншаның миокардының жиырылуы өлсіреген кез-
де, онда диастолалық қысым артады, бүл өз кезегінде сол жүрекшенің
қысымының жоғарылауына өкеліп соғады. Сол жүрекшедегі үлкен
қысым өкпе веналары қысымының артуына өсер етеді, ал ол баро-
рецепторларды қоздырады жөне рефлекторлы түрде кіші қан айна-
лу шеңберінде артериялардың тарылуын тудырады (Китаев рефлексі).
Артериялардың түйілуі (спазмы) өкпе артериясындағы қысымды
біршама жоғарылатады. Осыдан оң қарыншаға үлкен күш түседі,
себебі қанды өкпелік бағанаға айдауы үшін оған үлкен күшпен
жиырылу керек. Сондықтан үзаққа созылған екі жармалы жетіспеу-
шілік кезінде оң жақ қарынша да гипертрофияға ұшырайды.
402
Клиникалық көрінісі. Көптеген науқастар белгісіз немесе екі жар-
малы қақпақшаның жетіспеушіліпнде көптеген уақыт бойы еште-
ңеге шағымданбайды жоне сыртқы бет-өлпетін сау адамдардан ажы-
ратуға болмайды. Тек қана кіші қан айналымында іркілу пайда бол-
ғанда оларда мынадай белгілер: ентігу, жүрек қағысы, көгеру жөне
т. б. пайда болады
Палыіация жасағанда жүрек аймағында жүрек үшының түрткісі
солға жылжуы баиқалады, ал кей кездерде төмен қарай да жылжи-
ды; соғуы — күшейген, резистентгі болып келеді, бұл сол жақ қарын-
шаның гипертрофиясын көрсетеді.
Перкуссия жасағанда, сол жақ қарынша мен сол жақ жүрекшенің
үлкеюі нетижесінде, жүректің шекаралары жоғарыға жөне солға
жылжуы байқалады. Бүл кезде жүрек екі жармалы конфигурацияға
не жүрек мықыны жазық болып келеді, оң жақ қарыншаның ги-
пертрофиясы кезінде жүректің шекаралары оңға қарай жылжиды.
Аускультация кезінде жүрек ұшында I дыбыстың бөсеңдеуінің
себебі: бұл ақауда қақпақшалардың жабылу кезеңі жоқ. Сол жерде
систолалық шуыл естіледі, бұл екі жармалы қақпақшаның жетіс-
пеушілігінің негізгі белгісі болып есептеледі. Сол жақ қарыншадан
сол жақ жүрекшеге систола кезінде қанның кері қайтуынан (регур-
гитация) пайда болады. Систолалық шуыл I дыбыспен қосылады.
Кіші қан айналымында қан қысымының жоғарылауынан, өкпе баға-
насының тұсынан II дыбыстың акценті пайда болады. Әр кезде өкпе
қақпақшасы уақытында жабылмайды. Өкпе артериясының қан
қысымының жоғарылауынан II дыбыс күшейе түседх.
Аускультацияның мағлұматтары ФКГ арқылы дөлелденеді жөне
анықталады
Теңгерілген екі жармалы жетіспеушілігінде пульс жөне артери-
алдық қан қысымы өзгермеген. Рентгенологиялық зерттеуде бол
жақ жүрекше мен сол жақ қарыншаның үлкейгені байқалады, бұл
осы ақауға төн белгі. Сонымен бірге бұл жүрек көлеңкесінің солға,
жоғарыға, артқа үлкейгені арқылы көрінеді. Қан қысымының жоға-
рылауында кіші қан айналымда өкпе артериясының доғасының
кеңейгені байқалады. ЭКГ — теріс типтік болады, Р — тістері үлкей-
ген, эхокардиография кезінде сол жақ қарынша мен сол жақ жүрек-
шенің қуыстарының кеңейгені екі жармалы қақпақшаның, оның
жармаларының жан-жаққа қозғалысы көрінеді. Олардың қалыңдауы
байқалады. Екі жармалы қақпақшаның жетіспеушілігі ұзақ уақыт
403
біркелкілі ақау болып қалады. Екі жармалы қақпақшаның жетіспеу-
шілігі ұзақ уақыт бойы сақталған жағдайда, сол жақ жүрекше мен
сол жақ қарыншаның бұлшық етінің жиырылуының нашарлауы-
нан кіші қан айналымында веналық қанның іркілуі пайда болады.
Одан өрі оң жақ қарынша жиырылу кезінде көп күшті қажет
етеді, біртіндеп оң жақ қарыншада жиырылу қабілеті өлсіреуі мен
үлкен қан айналымда веналық іркілу пайда болуы мүмкін.
Сол жак атриовентрикулярлық саңылауының тарылуы
Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуы (митральды
стеноз, 5іепо5І5 О5ііі гепозі 5іпі5ігі) үзақ созылмалы ревматикалық
эндокардиттің зардабынан болатын жүрек ақауы. Өте сирек
кездесетін септикалық эндокардиттен кейінгі жене туа біткен жүрек
ақауы, екі жармалы қақпақшаның жармасының қалыңдап қатаюы-
нан жене тарамыс жіпшелердің қысқаруынан, жармалардың бір-
бірімен қабысуының зардабынан сол жақ атриовентрикулярлық тесік
тарылады. Осының нәтижесінде қақпақшаның ортасында саңылау
пайда болады. Созылмалы ақауларда зақымдалған қақпақшаларда
тұздардың жиналғаны байқалады.
Екі жармалы тесіктің қатты тарылғанында ғана гемодинамика
бұзылады, мысалы, қалыпты жағдайдағы тесіктің көлденең көлемі
4—6 см болса, ол 1,5 см-ге дейін кішірейеді. Диастола фазасында
қан сол жақ қарыншаға тар жерден уақытында өтіп үлгермейді, сол
жақ жүрекшеде қан қалып отырады (80-сурет).
80-сурет.
Жүрекішілік
гемодинамика:
а - қалыпты
жағдайда;
б — сол жақ
атриовешрикутярлық
саңылаудың
тарылуы кезінде
404
Өкпе венасынан қосымша қан түскендіктен қанның мөлшері
көбейеді. Сондықтан сол жақ жүрекшеде қысым жоғарылайды, ба-
сында сол жақ жүрекше күшпен жиырылып, компенсаторлық
қасиетімен (гипертрофия) қанды айдап отырады. Бірақ та сол жақ
жүрекшенің бұлшық етінің күші қарыншаға қарағанда аз, сондық-
тан ұзақ уақыт тар жерден қанды айдауға компенсаторлық қасиеті
жетіспейді. Осының нөтижесінде жиырылу қабілеті төмендейді,
жүрекше ондағы қысымның жоғарылығынан одан әрі кеңиді, қысым
да өседі. Бұл өкпе венасындағы қысымның жоғарылауына өсер етеді.
Осының себебінен кіші қан айналымында артерияларда рефлектор-
лы тарылу (рефлекс Китаева) пайда болады. Өкпе артериясындағы
қан қысымының жоғарылауы оң қарыншаға, оның жиырылу қабі-
летінің жоғарылауына өсер етеді. Уақыттың өтуіне қарай оң жақ
қарыншаның бүлшық еттері қалындайды. Екі жармалы тесіктің тары-
луында қанның сол қарыншаға аз өткенінің әсерінен сол жақ қарын-
шаға күш аз түседі, жұмысы қалыпты жағдайдағыдай болмайды,
сондықтан оның көлемі де кішірейеді.
Клиникалық көрінісі. Кіші қан айналым шеңберінде қанның
іркілуінің зардабынан ауруларды мазалайтын шағымдар: ентігу, жү-
ректің қатты соғуы, жүрек аймағында пайда болатын ауру сезімі,
жөтел, қан түкіру. Көзбен қарағанда: акроцианоз, беттің үшы қыза-
рып, көкшіл тартады (81-сурет). (Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Жүрек ақауы бала кезден болса, онда физикалық дамуының
құрдастарынан қалып отыруы — инфантилизм (митральды нанизм)
байқалады. Жүрек аймағында жүрек түрткісі (оң жақ қарынша) оң
жақ қарыншаның кеңеюінен жөне гипертрофиясынан пайда бола-
ды. Ал жүрек ұшының түрткісі өлсіз, оның аймағында диастолалық
тербеліс немесе “мысық пырылы” (систола аддындағы дірілдеу) сезі-
леді. Жүректің перкуторлық тұйықтығының кеңейгені: жоғары және
оңға қарай, сол жақ жүрекшенің жөне оң жақ қарыншаның бүлшық
етінің қалыңдауынан жөне ішінің кеңеюінен болады. Жүрек “мит-
ральды” пішінді болады.
Жүрек өзгерістері туралы көбінесе аускультация өдісімен көп
мағлұматтар алуға болады. Жүрек үшында I дыбыс күшті шапалақ
төрізді болып естіледі, оның себебі диастола кезінде сол жақ қарын-
шаға қан аз мөлшерде түседі, сондықтан сол жақ қарынша уақыттан
бұрын тез жиырылады. II дыбыстан кейін қосымша екі жармалы
қақпақшаның ашылу дыбысы. Күшті I дыбыс, II дыбыс жөне екі
405
жармалы қақпақшаның ашылу дыЬысы екі жармалы қақпақшаньщ
тарылуына тен “бөдене ырғағы’’ деп аталатын еуенді ырғақты туғы-
зады. Кіші қан айналымындағы қанның іркілуінен өкпе Оағанасын-
да екінші дыбыстың күшті болуы немесе II дыбыстың екіленіп шығуы
мүмкін.
Екі жармалы тесіктің тарылуына тән диастолалық шуыл, ол кан
ның ағымымен сол жүрекшеден сол қарыншаға диастола кезінде
тар жерден өткенде пайда болады. Бұл шуыл екі жармалы қақпақ-
ша ашылғаннан кейін естіледі, қысымның әр түрлілігінен (жүрек-
ше мен қарыншада) диастоланың басында қысым жоғары, қысым
қалыптаса бастағанда шуыл оте бастайды. Кей кезде диастоланың
аяғында, систоланың басында естіледі, мүны систола алдындағы
шуыл (пресистолический) деп атайды. Бүл қанның ағымының жыл
дамдығынан, диастолалық шуыл екі жармалы тесіктің тарылуында
диастола фазасын түгел алуы мүмкін жөне систоланың басында
күшейіп I дыбыспен сәйкес бірге естілуі мүмкін
Пульс екі қолда бірдей білінбеуі мүмкін, сол жақ бұғана астын
дағы артерияны басып, пульстік толықтығы азаяды, сондықтан әр
түрлі пульс (риізия Ш//егепз). Сол жақ қарыншаның қанға аз толуы
нан, қанның соқпа көлемінің төмендеуінен пульс кішірейеді — риізи..
рап>и$ Жүрек ырғағы бүзылған кезде пульстік аритмиясы болады
Артериалдық қысым көбінесе қалыпты жағдайдағыдай, кей кезде
систолалық қысым жоғарылауы мүмкін.
Рентгенологиялык көрініс. Бүл ақауға тән сол жақ жүрекшенін
үлкеюі, бүл жүрек мықынының тегістелуі, жүректің митральды
пішінде болуы байқалады.
Наукасқа барийді ішкізіп, өңештің ауытқуына қарай бірінші
қиғаш қалыпта сол жақ жүрекшенің үлғайғаны анықталады. Кезінде
кіші қан айналым шеңберіндегі қанның іркілуін өкпе артериясының
сағасы үлкейіп жоне оң жақ қарыншаның қалыңдағаны байқалады
Кіші қан айналымында ұзақ уақыт қан іркілуінің зардабынан пнев
москлероз пайда болады.
ЭКГ-да екі жармалы тесіктің тарылуында оң қарынша мен сол
жүрекшенің қалындауының белгісі: Р серменің биіктенуі және
кеңеюі, көбінесе I жөне II стандарттың шықпаларда электрлік осі
оңға қарай ауытқиды. Оң жақ кеуде шықпасында К серме биік, 8
серме сол жақ кеуде шықпасында айқындалады.
ФКГ-да I дыбыстың амплитудасы жүрек үшында Гиік, II ды-
быстан кейін екі жармалы қақпақшаның ашылу дыбысы және
406
пиастолалық шуыл. Өкпе артериясында II дыбыстың амплитудасы
қолқамен салыстырғанда биік болады.
Эхокардиограммада — екі жармалы тесіктің тарылуында бола-
гын өзгерістер.
1) А нүктесі аласарады, кейде жоқ болып кетеді — бүл қақпақ-
шалардың жүрекшенің систоласында ашылатынын көрсететін нүкте.
2) екі жармалы қақпақшаның алдыңғы жармаларының диастола-
іық жылдамдығының жабылуы баяулайды, ол Е—Ғ аралығының
іілуін азайтады. 3) Қақпақшалардың қозғалысы озгереді. Қалыпты
жағдайда екі жармалы қақпақшаның жармасы бір-біріне қарама-
қарсы ажырасып отырса, ал тарылуда қақпақшалар бір бағытта қоз-
ғалады, ең үлкен күшті алдыңғы қақпақша өзінің артынан артқы
қақпақшаны тартып отырады.
ЭхоКГ-да қақпақшаның түрі П тәрізді пішінге иемденеді. Сол
жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуында кіші қан ай-
налымында ертерек қанның іркілуі пайда болады, ол оң жақ қарын-
шаның күшті қызмет етуін қажет етеді. Соңдықтан оң жақ қарын-
шаның жиі жиырылу қабілеті төмендейді, үлкен қан айналым шең-
берінде көктамырлық іркілу екі жармалы саңылаудың тарылуында
екі жармалы қақпақшаның жетіспеушілігіне қарағанда ерте баста-
лады. Оң жақ қарыншаның бұлшық етінің күшінің олсіреуінен жоне
оның кеңеюінен үш жармалы қақпақшаның салыстырмалы жетіс-
пеушілігінің пайда болуы мүмкін.
Бүдан басқа созылмалы көктамырлық кіші қан айналымдағы
іркілу уақыттың өтуіне қарай өкпеде дәнекер тінінің және қан та-
мырларының склерозының пайда болуына осер етеді, ол өкпедегі
қан айналымына екінші кедергі жасап, қанның ағымын қиында-
тып, оң жақ қарыншаның қызметін нашарлатады.
Қолқа қақпакшасы қызметінің жеткіліксіздігі
Қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігі (қолқалық жетіс-
пеушілік — ігші$іепііа ^аһиіае аогіаё) — бұл жүрек ақауында жарты
айшық тәрізді жапқыштар қолқа саңылауын диастола кезінде жап-
пайды, осының зардабынан қолқадан қан кері сол жақ қарыншаға
қайта ағады. Мүндай қолқа ақауы ревматикалық эндокардитте жиі,
ал бактериалдық, мерездік аортитте, атеросклерозда сирек кездеседі.
Ревматикалық эндокардиттегі қабыну үдерісі қақпақшаларды
бүрістіріп қысқартады, ал мерездік атеросклероздағы патологиялық
407
82-сурет.
Жүрекішілік
гемодинамика:
а — қалыпты
жағдайда;
б — қолқа
қақпақшасының
жеткіл і кс і зд і гінде
жағдай тек қолқаны ғана жарақатгандырады, оны кеңітіп қақпақ-
шалардың жармасын тартады немесе тіннің дөнекерленуі қақпақ-
шаларға тарап, оның пішінін өзгертеді. Ойық жаралы эндокардит-
тер сепсисте қақпақшаларды ыдыратып, тыртықтандырып, олар-
дың қысқаруына өкеп соғады.
Гемодинамика. Сол жақ қарыншаға диастола кезінде жүрекше-
ден келетін қан қолқадан да кері ағады. Осының зардабынан сол
жақ қарынша қан мөлшерінің көбеюінен диастола кезінде керіледі.
Систола кезінде сол жақ қарыншаға үлкен күшпен жиырылудың
қажетінен қанды қолқаға үлкен маңызды көлеммен айдауға мөжбүр
етеді. Сол жақ қарыншаға қатты күштің қажеттілігінен сол жақ қа-
рыншаның бұлшық етінің қалыңдауы, ал систолалық қан көлемінің
қолқада көбейгенінен сол жақ қарыншаның іші кеңейеді (82-сурет).
Қолқа қызметіндегі жетіспеушілікке өте бір төн белгі: ол арте-
риаддық қан қысымының қолқадағы систола жөне диастола кезіндегі
өзгерістердің болуы. Қалыпты жағдаймен салыстырғанда қан
көлемінің систола кезіндегі көтерілуі, систоликалық қысымды жо-
ғарылатады, ал диастола кезінде қанның азын-аулақ көлемі кері
қарыншаға қайта ағады, сондықтан диастолалық қысым жылдам
төмендеп кетеді.
Клиникалық көрінісі. Науқастың хал-жағдайы ұзақ уақыт қалыпты
жағдайда болады, ауру білінбейді, бұл сол қарыншаның теңелту
қасиетіне байланысты. Жүрек аймағының ұстамалы ауру сезімі (сте-
408
нокардия төрізді) сол жақ қарыншаның қалындауынан диастола-
лық қысымның төмендігінен төжді қан тамырларындағы қан көле-
мінің аздығынан жүрек бұлшық етінің қоректенуі нашарлайды.
Мидың қоректенуінің нашарлағанынан басы айналып, көзі қарауы-
тады. Сол жақ қарыншаның жиырылу үдерісінің төмендеуінің зар-
дабынан кіші қан айналымында іркіліс пайда болады, сондықтан
ентігу, жүректің соғуы жене әлсіздік сезіледі. Науқастың терісінің
бозаруы, артерияда систолалық жене диастолалық қысымның
өзгерістерінің зардабынан шеткей артерияларда тербеліс пайда бола-
ды — үйқы артериясының («каротидтер биі») бұғана қабырғасы арте-
риясы, самай артериясында т. б. Бір қалыпты ырғақ қан тамыр
тербелісімен бастың тербелісі (Мюссе симптомы). Ақырын тырнақ-
ты басып, ұсақ капиллярлардың пульсациясын байқауға болады
(Квинке симптомы). Жүрек аймағында жүрек ұшының түрткісі
төмен солға қарай ығысады. Жүрек ұшы көтеріңкі көрінеді, жүрек
түрткісі VI—VII қабырға аралығында, бұғана орталық сызықтан сырт-
қа қарай, таралған аймақта күшті, көтеріңкі, күмбез төрізді. Бұның
бөрі сол жақ қарыншаның ұлғайғанын бұлшық етінің қалыңдаға-
нын жөне қарынша ішінің кеңейгенін көрсетеді.
Перкуссияда жүрек шекарасы солға қарай ығысады, жүрек қол-
қалы пішінді болып қалыптасады. Аускультация: I дыбыс жүрек
ұшында олсіз, систола кезіндегі қақпақшалардың жабық кезеңі жоқ.
II дыбыс қолқада өлсіз қақпақшалардың бүзылғанынан мүлдем ес-
тілмеуі мүмкін. Мерездік және атеросклероздық өзгерістерге II ды-
быс жақсы естіледі. Осы ақауға төн диастолалық шуыл қолқада жә-
не Боткин—Эрба нүктесінде жүмсақ, үрлеген диастоладан кейінгі
(протодиастолалық) шуыл, қан қысымының қолқада төмендеуіне
байланысты қанның ағымы баяулайды.
Дыбыстардың өзгерісі жөне шуылдар ФКГ-да жақсы корсетіледі.
Миокардтың тонусының төмендеуінен қолқа қақпақшаларының
ақаулары бар ауруларда жүрек үшында патологиялық III, IV дыбыс-
тардың жөне шоқырақ ырғағы пайда болады. Кей кезде жүрек ұшын-
да функционалдық шулар болады. Сол жақ қарыншаның кеңеюінің
зардабынан екі жармалы қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі
пайда болып, сондықтан систолалық шуыл, сирегірек, диастолалық
шуыл (пресистолалық) — Флинт шуылы. Мұның себебі қан кері
көп мөлшерде қайтқанда қанның ағымы қақпақшаларды жоғары
көтереді, сөйтіп жасанды екі жармалы тесіктің тарылуы пайда болады.
409
Бұл кезде сан артерияларында екі дыбыс естіледі (двойной тон Трау-
бе) жоне Виноградов—Дюрозьенің қос шуылы естіледі. Пульс жылдам,
биік, үлкен, себебі пульстік қысым жоғары және қанның соқпа
көлемінің көптігінен болады. Артериалдық қысым: систолалық жоға-
рылап, ал диастолалық төмендей түседі, пульстік қысым жоғары-
лайды. Рентгенологиялық көріністе сол жақ қарынпіаның ұлғай-
ғанын жүрек мықынының айқындалғанын, қолқаның кеңігенін
көруге болады.
ЭКГ-да сол жақ қарыншада қалыңдау белгісі ЖЭО сол жаққа
ауытқиды. 8 оң жақ кеуде шықпасында тереңдейді, сол жақ кеуде
шықпасында Р сермесінің амплитудасы үлкейеді. Кей уақьптарда сол
жақ қарыншаның жетіспеушілігімен қатар жүрекгің қоректенуі нашар-
лайды. Сондықтан 8—Т аралығы ығысады, Т сермесі теріс болады.
ЭхоКГ-да қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде
қақпақшаның алдыңғы жармасы дірілдеуі қанның ағымының қол-
қадан сол жақ қарыншаға кері қайтқанында пайда болады.
Қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігі сол жақ қарын-
шаның күшті қалыңдауы қасиетінен көп уақытқа дейін орны тол-
тырылып тұрады. Оның жиырылу үдерісі төмендегенде кіші қан
айналымында іркілу басталады. Қолқа қақпақшасы қызметінің
жетіспеушілігінде кей кезде сол жақ қарынша қызметінің жедел
жетіспеушілігі пайда болып, клиникалық жүрек ұстамасы көрінісі
кездеседі. Сол жақ қарыншаның ұлғайғанында қарыншаның бұлшық
етгер жиырылу қабілеті төмендегінен екі жармалы қақпақша қыз-
метінің салыстырмалы жетіспеушілігі пайда болады. Бұл кіші қан
айналымында веналық іркілуді ұлғайтып, оң жақ қарыншаға қосым-
ша күш түсіреді. Бұл қолқа қызметі жетіспеушілігінің митрализа-
циясы деп аталады. Осының зардабынан үлкен қан айналымы
шеңберінде веналық іркілудің пайда болуы мүмкін.
Қо.іқа сағасының тарылуы
Қолқа саңылауының тарылуы — сол жақ қарынша жиырылған-
да қан қолқаға кедергіге тап бола отырып өтеді. Қолқаның тарылу
себептері: ревматикалық, бактериалдық эндокардит жоне атеро-
склероз. Қолқа жармаларының бірімен бірі қабысқанынан жоне тыр-
тықтың әсерінен тесіктің тарылуы пайда болады.
Гемодинамика. Қолға сағасының аз ғана тарылуы қан айналы-
мын айтарлықтай бұзбайды. Тесіктің тарылуы қалыпты жағдайда
410
83-сурет.
Жүрекішілік
гемодинамика;
а — қалыпты
жағдайда;
б - қолқа
сағасының
тарылуында
3 см2-ден 1,0—0,5 см-ге дейін болса, сол жақ қарынша қаннан түгел
босай алмайды, қан түгел тар тесіктен қолқаға өтіп үлгермейді. Диас-
тола кезінде қалған қанның үстіне сол жүрекшеден қалыптағыдай
қанның мөлшері келеді, осының өсерінен сол қарыншадағы қысым
көтеріледі. Осындай өзгеріс жүрек ішіндегі қан айналымын өзгертіп,
сол жақ қарыншаның теңелту қасиеті жоғарылап, сол жақ қарын-
шаның бұлшық еті қалыңдайды (83-сурет).
Клиникалық көрінісі. Қолқаның тарылуы көп жылдай клиника-
лық жағынан белгісіз жүреді. Қолқаның тесігінің тарылғанынан
артерия саласына қан аз мөлшерде түседі, сондықтан миокардтың
қоректенуі бұзылады. Осының әсерінен науқастардың жүрек айма-
ғындағы ауыру сезімі жүрек ұстама ауруы (стенокардия) төрізді.
Мидың қанмен қоректенуінің бұзылуы салдарынан бастың айна-
луы, ауруы, есінен тануы кездеседі, бүл физикалық дене жұмысын-
да эмоциялық тежелу ретінде байқалады.
Көзбен қарағанда жүрек түсы терісінің бозаруы, жүрек ұшының
түрткісі солға, төмен ығысқан, аймақты жөне биік резистентгі бо-
лады. Пальпация жасағанда жүрек аймағыңда, қолқаның үстінде
систолалық діріл — “мысық пырылы” естіледі. Перкуссияда жүректің
сол жақ шеқарасы солға қарай ығысып жөне оның қолқалы пішінді
болып қалыптасуы сол жақ қарыншаның қалыңдауының осерінен
болады. Аускультацияда жүрек үшындағы I дыбыс өлсіз болады, оның
себебі, сол жақ қарыншаның қанға толуының зардабынан систола
фазасы ұзарады. Қолқа қақпақшаларының жармасы қабысып қалға-
411
нынан, қолқада II дыбыс бәсендейді, қақпақшалар қозғалмаса ды-
быс естілмеуі де мүмкін. Қан тар жерден өткенде систолалық шуыл
қолқада естіледі, бұл шуыл қанның ағымымен ұйқы артериясында
жене жауырын арасынан естіледі. Пульс кішкене, жай жене сирек
болып, қанның қолқаға өтетін көлемі азаяды және жай ағуынан
систолалық артериалдық қысым төмендейді де, ал диастолалық
қысым қалыптағы күйіне келеді немесе жоғарылауы мүмкін. Сон-
дықтан пульстің қысымы төмендейді. Рентгенологиялық қолқалық
тарылуда сол жақ қарыншаның қалыңдауы және қолқалық пішін
қалыптасады, қолқаның жоғарылау бөлігі кеңейеді (постстеноти-
ческое расширение). ЭКГ-да сол жақ қарыншаның қалыңдауы жөне
төждік қан тамырлары қызметінің жетіспеушілік белгілері байқалады.
ФКГ-да осы ақауға төн жүрек тондарының өзгерістері: жүрек үшында
I дыбыстың, қолқада II дыбыстың амплитудасының қысқаруын
көрсетеді. Қолқаның тарылуының маңызды белгісі қолқада систо-
лалық шуыл-дың тіркеліп жазылуы ромб төрізді болады.
Қолқа сағасының тарылуын анықтауда сфигмограмманың мәлі-
меттері үлкен орын алады. Үйқы артериясы сфигмограммасының
пульстік тербелісінің өрлеуінің баяулауы байқалады, пульстік тер-
белістің амплитудасы биік емес, жоғарғы жағының кедір-бұдыры
систолалық шуылдың мойын артерияларына таралуынан болады.
ЭхоКГ — систола кезіңдегі айшық төрізді қақпақшаның ашылуы-
ның күрт төмеңдеуін жене сол қарыншаның қалыңдауының белгі-
сін тіркейді. Қолқаның айшық тәрізді қақпақшасы қызметінің жетіс-
пеушілігіндегідей, сол жақ қарыншаның жиырылуы өлсірегенде, қан
айналымының жетіспеушілік белгілері пайда болады.
Үш жармалы қақпақша қызметінің жеткіліксіздігі
Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі (трикуспи-
дальдық жетіспеушілік — іпзи^сіепііа уаһ/иіае ігісихрісіаіһ) органика-
лық жене салыстырмалы түрде болады. Органикалық жетіспеуші-
ліктің сирек кездесетін ақауы: ревматикалық эндокардиттен кейін,
үш жармалы қақпақйіалардың папиллярлы талшықтарының жара-
қат зардабынан бұзылуы мүмкін. Бұл жеке ақау ретінде сирек
кездеседі, бірақ басқа ақаулармен қосарласып келеді. .Салыстырма-
лы жетіспеушілігі жиі кездесетін ақау — оң жақ қарыншаның ұлғаюы-
на жөне оң жақтағы атриовентрикулярлық тесіктің кеңеюіне орай
көрініс береді. Мұндай жағдай көбінесе екі жармалы ақауларда
412
84-сурет.
Жүрекішілік
гемодинамика:
а — қалыпты
жағдайда;
б — трикуспидалды
жеткіліксіз кезінде
кездеседі. Себебі кіші қан айналымы піеңберіндегі қысымның жо-
ғарылағанынан оң қарыншаға қосымша күшпен қызмет ету қажет,
сол үлкен күш түскеннің зардабынан қалыңдап жене кеңейеді.
Гемодинамика — үш жармалы қақпақша қызметі жетіспеушілі-
пнде систола кезінде қан оң қарыншадан оң жүрекшеге кері ағады,
осы кезде оң жүрекшеге жоғары қуыс веналардан қалыпты мөлшер-
дегі қан келеді. Қанның көлемі көбейгенінен оң қарынша қалың-
дап, керіледі. Енді диастола кезінде оң қарыншаға қан көп көлемде
түседі, бұл оң қарыншаның кеңеюіне жоне қалыңдауына әкеледі
(84-сурет).
Сонымен осы ақаудың теңелту қабілеті оң жақ жүрекшенің жөне
оң қарыншаның қызметіне байланысты. Бұл жүрек ақауының те-
ңелту қабілеті аса жоғары емес, сондықтан үлкен қан айналым
шеңберінде жылдам веналық іркілу пайда болады.
Клиникалық көрінісі. Үлкен қан айналымы шеңберіндегі вена-
лық іркілу, үш жармалы қақпақшаның ақауында жылдам ісіктің,
шеменнің, бауырдың үлкеюіне океліп соғады. Терінің түсі көгеріп,
кей кезде сарғыштанады, мойын көктамырлары ісініп, оң веналық
пульс және бауырдың тербелісі пайда болады. Бұның себебі, атрио-
вентрикулярлық саңылаудың толық жабылмауынан оң қарынша-
дан оң жүрекшеге қан кері қайтқаннан жүрекшеде қан қысымы
жоғарылайды, содан мойын және бауыр көкгамырлары қаннан толық
босай алмайды. Үш жармалы қақпақшаның өзіне тән негізгі белгілері:
413
бауырдың алға қарай ауытқуымен қатар көлемі үлғаяды, үлкейіп
ісінеді. Мұндай жағдай бауырдың пальпациясында жақсы білінеді,
бауырды екі қолмен ұстап түрғанда, тербелістің ырғағына қарай
дәрігердің саусақтары бірінен бірі ажырасып отырады. Көзбен қара-
ғанда — оң қарынша аймағында айқын тербелісті байқауга болады.
Екі жармалы тесіктің тарылуындағы жүрек түрткісінен мүның айыр-
машылығы: систола кезінде ішке тартылып, диастола кезінде кеуде
сыртқа қарай қозғалады. Систола кезіндегі кеуденің ішке тарты-
луының себебі: систола кезінде қанның үлкен көлемі бауыр вена-
сына барады. Сондықтан оң қарыншаның кәлемі кішірейеді.
Кеуденің систола кезінде ішке тартылуы бауырдың үлкеюіне
сейкес келеді, ал керісінше диастола кезінде оң қарынша қанмен
толады, сондықтан кеуденің алға қарай үлкеюі байқалады, ал бауыр
диастола кезінде кішірейеді. Сондықтан бір қолды оң қарынша ай-
мағына, екінші қолды бауыр аймағына қойсақ, онда алты бақан
тербелісі терізді қозғалыс сезіледі. Бүл кезде жүрек ұшының түрткісі
сезілмейді, неге десеңіз сол жақ қарынша қалыңдаған оң қарынша-
мен артқа қарай ығыстырылған.
Перкуссиада — жүрек шекарасы оңға қарай ауытқиды, оң қарын-
шаның, жүрекшенің қалыңдауынан және кеңеюінен болады.
Аускультацияда — семсер тәрізді өсіндінің негізінде I дыбыс бәсең,
осы аймақта жене үшінші, төртінші қабырға аралығында оң жақтан
систолалық шуыл естіледі. Дем шығармай дем алудың ең биік саты-
сында шуыл жақсы айқын естіледі (Риверо-Корвалло симптомы).
Үш жармалы қақпақшаның жетіспеушілігінде кіші қан айналы-
мы шеңберіндегі қан қысымы төмендейді, сондықтан өкпе бағана-
сында II дыбыс бесең естіледі.
Пульс — аса өзгермейді, жиі және кішірейеді, бұл ақауда жүрек
жетіспеушілігі айқын білінеді. Артериалдық қан қысымы төмендейді,
веналық қысым басым болады, жоғарылайды — 200—300 мм су баға-
насында. Рентгенологиялық - оң жүректің оң жағының қалыңдау
белгісі болады. Бұл ЭКГ және ФКГ-да жақсы тіркеледі, семсер тәрізді
өсіндінің үстіндегі 3—4 қабырға аралығында төстің оң жағындағы
систолалық шуыл бесеңдеуімен сипатталады. ФКГ-да дем алмай
тұрғанда тіркелсе шуыл биіктейді. Флебограммада — мойылдырық-
ты көктамырда оң биік альфа — толқыны, оң жүрекшенің қалыңда-
уынан немесе веналық пульс терізді толқын.
414
ЭхоКГ-да үш жармалы қақпақшаның анықталуы қиындау:
жүрекше аралықтарында оң қарыншаға түскен күштің айғағындай
парадоксалды қозғалыстар пайда болады. Үш жармалы қақпақша
қызметінің жетіспеушілігімен қан айналымы жетіспеушілігі қатар
жүреді. Созылмалы үлкен қан айналымы шеңберіндегі веналық іркілу
көп мүшелердің қызметінің бүзылуына әсер етеді (бауыр, бүйрек,
асқазан жүйесіне). Көбінесе бауырдың қан айналымының бүзылуы,
веналық іркілу, бауырда дәнекер тіңдердің пайда болуына өсер етеді.
Мұны жүректің бауыр фиброзы деп атайды. Осының бөрі ішкі ағза-
лардың қызметін қиындатады, зат алмасу үдерісі бүзылады.
Жүректің қабаттасқан және аралас ақаулары
Жүре пайда болған ақаулар, өсіресе ревматикалық жүрек қақпақ
аппаратының қабаттастырылған зақымы түрінде жиі кездеседі, яғни
қақпақшалар қызметінің жетіспеушілігі жөне саңылаулардың тары-
луы бірге кездеседі. Сонымен қатар екі немесе үш қақпақшалардың
зақымдануы бір мезгілде болуы мүмкін: екі жармалы, үш жармалы,
қолқалық қақпақшалар. Өте жиі қосалқы екі жармалы ақау кезде-
седі — екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі және са-
ңылауының тарылуы. Бүл жағдайда науқастарды зерттей отырып,
екі ақаудың да белгілерін табады: оның бірі әдетте үстем келеді,
саңылауының тарылуы және қақпақша қызметінің жетіспеушілігі
бірдей дөрежеде болады.
Қосалқы жүректің екі жармалы ақауында ентігу мен көгеру ерте
пайда болады, жүрек солға жоғары және оңға қарай үлкейеді, себебі
бүл жағдайда сол жақ жүрекше мен екі қарынша да қалыңдайды,
яғни қанға толады. Жүректі тыңдау кезінде оның ұшындағы I ды-
быстың дыбысы ақауға байланысты: егер екі жармалы қақпақша
қызметінің жетіспеушілігі үстем болса, I дыбыс өлсіз естіледі, егер
екі жармалы саңылаудың тарылуы үстем болса, онда 1 дыбыс күшейіп,
шапалақ тәрізді болады. Жүрек ұшында екі түрлі шуыл, қақпақша
қызметінің жетіспеушілігінде систолалық жөне саңылаудың тары-
луында диастолалық шуылдар естіледі. Екі жармалы қақпақша
қызметінің жетіспеушілігінде пульс пен артериалдық қысым әзгер-
мейді, егер тарылғаны үстем болса, пульс бәсеңдейді, артериалдық
қысымның систолалық төмендеуімен диастоланың кәтерілуі мүмкін.
Қабаттастырылған қолқалық жүрек ақауы ревматикалық эндокар-
диттің нөтижесі болып есептелінеді. Оған жүректің қолқа тұсынан
415
білінетін систолалық та, дистолалық та шуыл тән. Қолқа қызметінің
жетіспеушілігіне тән нәрсе тамырдың тербелісі болып табылады және
үлкен пульстік қысым қолқаның үйлесімді зақымдануында онша
білінбейді. Осымен қатар қолқа сағасының тарылуына тән жәйт,
кіші және бәсең пульс, кіші пульстік қысым қабаттастырылған қолқа
ақауында аз айқындалған.
Бірнеше жүрек қақпақшаларының бір уақытта зақымдануы
кезінде науқасты клиникалық, қүралдық зерттеу әр ақауға тән
белгілерді анықтауға көмектеседі. Жүректің қақпақшаларының ара-
лас зақымдануы кезінде міндетті түрде әр ақаудың ауыртпалығы
мен бір бірінен артықшылығын ескеру керек. Мұның науқастың
күйін бағалауда және хирургиялық емдеуде маңызы зор.
ГИПЕРТОНИЯ АУРУЫ
Гипертония ауруы (тогһиз һурегіопісиз) — артериялық қысым-
ның күшеюімен, қан тамырларының қуатының жүйкелік-функцио-
налдық бүзылыстарымен сипатталатын ауру. Гипертония ауруымен
көбінесе ер адамдар және 40 жастан асқан әйелдер ауырады.
Гипертония ауруын симптомдық гипертензиядан ажырата білу
қажет. Қан қысымының жоғарылау ауруы бүйректің, оның басты
артериясының окклюзионды зақымдануында, қолқа коарктациясын-
да, қолқа атеросклерозында (қолқаның үлкен тармақтарында),
эндокриндік бездердің қызметінің бұзылуында (Иценко—Кушинг
ауруы, феохромоцитома) байқалады.
Этиологиясы мен патогенезі. Қан қысымының жоғарылауы ауруы-
ның басты себебі науқастың жүйкесі мен психикасының нашар-
лауы салдарынан болады. Оларға психикалық тежеу, эмоциялық
күйзеліс, ұзақ әр түрлі күшті әсерлер жатады. Аурудың дамуында -
тұқым қуалаушылықтың үлкен маңызы бар. Сол сияқты аурудың
дамуына темекі шегу, атеросклероз, эндокриндік бездердің жасқа
байланысты өзгеруі де жатады.
Алғашқыда, стрестік жағдайлардың әсерінен бас ми қыртысы
мен гипоталамустағы вегетативтік орталық, оның ішінде симпати-
калық жүйкенің қозғыштығы жоғарылайды. Бұл ішкі ағзалардың,
әсіресе бүйрек артерияларының тарылуына әкеліп соғады. Осы кез-
де қан тамырларының қарсылығы аз өзгереді, бірақ бүйрекгің қан
тамырларының қарсылығы күшейе түседі. Бүйрек тініндегі ишемия-
дан бүйректің юкстагломерулалық аппаратынан ренин коп мөлшерде
416
бөлінеді, соның әсерінен плазмадағы ангиотензиннің белсенді емес
түрі белсенді боп түседі, оның прессорлы әсері күшейеді. Аурудың
бастапқы сатысында айтылған жауап уақытша ғана байқалады, бүл
стресті әсерлердің басты көрінісі. Кейін артериалдық қысымның
көтерілуі түрақты бола бастайды. Артериалдық қысымның тұрақты
реттелуінде тек прессорлы механизм емес, депрессорлы (брадики-
ниндік; ангиотензиндік, бүйрек простагландиндері, кинин — кал-
ликреин жүйесі) механизмдер қатысады.
Гипертония ауруында, осы жүйелердің арақатынасы бүзылады,
прессорлы механизмінің әсері жоғарылайды, бүл артериалдық қан
қысымының жоғарылауының тұрақталуына әкеліп соғады.
Гемодинамика өзгерістері жүректің насостық қызметінің біртін-
деп төмендеуін, шеткі және бүйрек қан тамырларының қарсылығы
жалпы жоғарылауын тудырады. Ренин секрециясы тағы да көп көлем-
де ангиотензин ІІ-нің көп мөлшерде шығуына әсер етеді, ол бүйрек
үсті безінің қыртыс секрециясын, “натрийді үстаушы” гормон —
альдостеронды күшейтеді. Соңғы минерал, яғни натрий алмасуына
әсер ете отырып, тамыр қабырғаларына натрий мен суды үстайды.
Ал ол артериалдық қысымды одан әрі жоғарылатады.
Патологиялық анатомиясы. Гипертония ауруы кезінде біртіндеп
қан тамыр қабырғаларының өткізгіштігі артады. Аурудың соңғы
сатысында оның кіші артерияларында склероз некрозға емес, ағза
тіндерінде екіншілік өзгерістерге әкеліп соғады. Бұл кезде зақымда-
ну дәрежесі бірдей болмайды.
Клиникалык корінісі. Бастапқы кезде науқастар жүйкелік әр түрлі
бұзылыстарға шағым айтады. Олар жалпы әлсіздікке, жұмыс
қабілетінің төмендеуіне, үйқысыздыққа, бас айналуға, құлақтағы
шуылға, кейде жүрек қағуына шағым айтып дәрігерге келеді.
Аурудың негізгі объективті белгісі систолалық (140—160 мм сын.
бағ.) және диастолалық қысымның (90 мм сын. бағ.) жоғарылауы.
Аурудың бастапқы сатысында артериалдық қысымда үлкен ауыт-
қулар жиі болады. Қолқада II дыбыстың акценті естіледі, пульс қатты
сезіледі. Аурудың созылмалы түрінде артериалық қысым жоғары-
лауы тұрақтанып, сол қарыншаның қалыңдау белгілері, соның ішінде
жүрек ұшының түрткісі күшейіп, жүректің сол жақ шекарасы солға
ауытқығаны байқалады.
Гипертония ауруы кезінде жүрек-қан тамырларындағы өзгеріс-
терді қосымша зерттеу әдістерімен анықтауға болады. Рентгенмен
417
зерттеу арқылы жүректің қолқалық пішінін көреміз. Қолқа үзар-
ған, тығыздалған, кеңейген ЭКГ-да сол типті болады, 8—Т сегменті
тегістелген, Т-сермесі теріс немесе екі фазалы I—ІІ-стандартгы тір-
кеулерде және кеуделік (Ү5~Ү6) тіркеулерде, көздің түбін зертте-
генде сетчатка артерияларының және веналардың кеңейгенін көреміз.
Гипертония ауруының ұзаққа созылуы 1-ші кезекте жүрек,
бүйрек, бас, ми қан тамырларының зақымдануына әкеліп соғады.
Ол жүректің ишемиялық ауруына, стенокардия, миокард инфарк-
тысына әкелуі мүмкін. Аурудың соңғы кезеңінде жоғары артериал-
дық қысымның әсерінен жүрек еттерінің зорығуымен байланысты
болатын жүрек жетіспеушілігі, одан жедел үстамалы жүрек астмасы
түрінде немесе өкпе ісінуіне, созылмалы қан айналым жетіспеушілігі
тууы мүмкін. Аурудың ауыр ағымында көз торының қан тамырла-
рындағы өзгерістерге байланысты көздің көруінің төмендеуі мүмкін,
көз түбін тексергенде, оның жалпы бозарғанын, артериялардың та-
рылғандығын, аздап веналардың кеңейгенін, кейде көз торына қан
қүйылғандығын да табуға болады. Жоғары артериалдық қысымның
әсерінен мидағы қан айналымының бүзылуы сал ауруына, нервтік
сезімталдықтың бүзылуына, науқастың қаза болуына әкеледі.
Бүйректегі зақымданудан оның зәрді қойылту қабілетінің (концен-
трировать) бұзылуын, яғни зәрмен бөлінетін зат алмасу өнімдерінің
организмдерде кідіруін, уремияның дамуын тудырады. Гипертония
ауруына — кезекті қысқа мерзімді артериалдық қысымның көтері-
луіне — оның күрт асқынуы (криз) тән. Күрт асқынудың пайда бо-
луына психикалық жарақат, жүйкенің шаршауы, атмосфералық ауыт-
қулар т. б. себептер болады. Қан қысымының жоғарлауының, оның
күрт көтерілуінің — кенеттен артериалдық қысымның жоғарылауы-
нан, әр түрлі ұзақтықта (бірнеше сағаттан бірнеше күнге) пайда
болады. Бұл кезде кенет бас ауруы, бас айналуы, қызба, терлегіштік,
жүрек қағуы, кейде көз көрудің бүзылуы, жүрек аймағында шан-
шып, жүрек айнуы, құсуымен қоса жүреді. Ауыр жағдайда күрт
асқыну кезінде естен тану байқалуы мүмкін.
Жүрек аускультациясында II дыбыстың қолқада акценті естіледі.
Пульс жиілейді, кейде баяулайды, кейде тіпті өзгермеуі де мүмкін.
Артериалдық қан қысымының тез көтерілуі, аурудың соңғы саты-
сында қан тамырларында органикалық өзгерістер пайда болған кезде
күрт асқыну уақытында ми қан айналымының бұзылуы, миокард
инфарктын, жедел сол қарынша жетіспеушілігін туындатады. Ауру-
418
дың көрінісіне және артериалдық қысымның көтерілуінің тұрақты-
лығына байланысты үш түрге бөлеміз: жеңіл — диастолалық қысым
100 мм. сын. бағ. шамасында, орташа — диастолалық қысым 115 мм
сын. бағ. төменірек, ауыр — диастолалық қысым 115 мм сын. бағ.
жоғары. Бүдан әрі аурудың дамуына қарай 3 сатыға бөлінеді.
I сатысы: кезекті артериалдық қысымның көтерілуі стрестің
әсерінен, әдеттегі жағдайда артериалдық қысым қалыпты болады.
II сатысы: артериалдық қысым үнемі жоғары, объективті тек-
сергенде сол жақ қарыншаның қалыңдау белгілерін және көз
түбіндегі өзгерістерді табуға болады.
III сатысы: жоғары артериалдық қысымның үнемі түрақты жағ-
дайында ішкі ағзалар мен тіндерде склероздық өзгерістерін байқауға
болады. Олардың қызметінің бүзылуынан бүл сатыда жүрек, бүйрек
қызметтерінің жетіспеушілігі, мида қан айналымы бүзылысы, ги-
пертониялық ретинопатия дамуы мүмкін. Бүл сатыда ауруларда ар-
териалдық қысымы миокард инфарктынан немесе инсульттен кейін,
қалыпты деңгейге дейін төмендеуі мүмкін.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз (аіһегоасіегояіз) — қан тамыр қабырғасының тініндегі
зат алмасу өзгерістерінің нәтижесінде артериялардың жүйелік за-
қымдануымен сипатталатын созылмалы ауру. Атеросклероз көп та-
ралған ауру. Ол 40—45 жастағы адамдарда жиі кездеседі. Әйелдерге
қарағанда, ер адамдарда атеросклероз 3—4 есе жиі байқалады.
Этиологиясы мен патогенезі. Осы уақытқа дейін толық зерттел-
меген. Атеросклероздың дамуында көптеген маңызы бар себептер
липидтер алмасуының бүзылуы (қандағы холестерин мен липопро-
теид деңгейінің жоғарылауы), артериалдық қан қысымының көте-
рілуі, қантты диабет, микседема, психоэмоционалды зорығулар,
семіру, аз қозғалыс өмір түрі, ретсіз тамақтану, маскүнемдік, темекі
тарту болып табылады. Аурудың дамуында маңызы зор рөл атқара-
тын — липидтер мен белок алмасуының бұзылуы және қан тамыр
қабырғасының жағдайы. Зат алмасу бұзылысындағы негізгі орны
холестериннің фосфолипидтер мен белоктардың қатынасын және
липопротеидтердің артық түзілуін жатқызуға болады. Бетга-липоп-
ротеидтер атерогенді заттар қызметін атқара жүріп, оларға аутоан-
тиген болып табылады. Атеросклероздың иммунологиялық теориясы
бойынша, артерияның интимасында бетта-липопротеидаутоанти-
419
дененің иммундық жинағы түзіледі, ол атеросклерозға тән қан
тамырларының өзгерістерін туындатады. Қан тамырларының ате-
росклерозды зақымдануына — улану және инфекция кезіндегі қан
тамыр қабырғасының зақымдануы себепкер болады. Қан тамыр-
лардың морфологиялық өзгеруінің мәні артерия интимасында май
белокты детриттің жиналуында және дәнекер тінінің ошақты өсіп
кетуіне байланысты болады. Осылар артерия кемерін тарылтатын,
атеросклерозды төмпешіктердің түзілуіне өкеледі.
Патологиялық анатомиясы. Анатомиялық өзгерістер негізінен ірі
қан тамырларында байқалады: қолқада, тәж артериясында, ми,
бүйрек артерияларында және ірі аяқ артериясында.
Атеросклеротикалық өзгерістер бірнеше сатымен дамиды: 1-ші
сатысы: артериялардың ішкі қабатындағы майлы дақтар пайда бола-
ды. 2-ші сатысы: қан тамырдың ішінде фиброзды төмпешіктер та-
мырдың саңылауын тарылтады. 3-ші сатысы: фиброзды төмпешіктер
ыдырап, тромбылардың пайда болуы мүмкін. Осы сатыда көбіңесе
қан тамырлары тромбтармен жабылып, тромбоэмболикалық өзгеріс-
терге ұшыратады. 4-ші сатысы: төмпешіктер қатайып, оның үстіне
тұздар жиналып, артерияларды тарылтып, өзгертеді.
Клиникалық корінісі. Көп жылдар бойы ауру арыз-шағымдарсыз
дамуы мүмкін (клиникаға дейінгі кезең). Осы кезеңде қанды зерт-
тегенде холестерин немесе бетта-липопротеидтің деңгейінің жоға-
рылағанын көруге болады. Аурудың кейінгі көрінісі әр түрлі қан
тамырлардың зақымдануына байланысты: бұл қанның, жүректің тәж-
ді артерияларының, ми қан тамырларының, бүйрек жөне аяқ-қол
артерияларының зақымдалуына (аурудың клиникалық кезеңі) тікелей
байланысты болады.
Аурудың клиникалық кезеңін үш сатыға бөледі.
1-ші сатысы — ишемиялық, ол мүшелерде клиникалық өзгеріс-
тердің дамуымен сипатталады (мысалы, тәждік артериялардың ате-
росклерозы кезінде стенокардия үстамаларымен сипатталатын
жүректің ишемиялық ауруының дамуы).
2-ші сатысы - тромбонекроздық, ол өзгерген артериялардың
тромбтануымен сипатталады (мысалы миокард инфаркті дамуы
мүмкін).
3-ші сатысы — фиброздық, ол мүшелерге дөнекер тінінің өсуімен
сипатталады (тәждік артериялардың атеросклерозы кезінде атеро-
склероздық кардиосклероз дамиды).
420
ЖҮРЕКТІҢ ИШЕМИЯЛЫҚ АУРУЫ
Жүректің ишемиялық ауруы бірнеше ауруларды біріктіреді: сте-
нокардия, миокард инфарктісі, кардиосклероз. Патологиялық үдеріс-
тің негізінде жүректің қанмен қамтамасызданудың мұқтаждығы,
қалыпты жағдайда тәждік қан тамырлары жүректі қамтамасыз ете
алмайды. Жүректің жедел қызметінің (спазм, тонустың регуляция-
сының бүзылуы) өзгеруімен қатар, созылмалы органикалық (тром-
боз, тарылған атеросклероз) тәждік артериялардың өзгерістері де
болуы мүмкін.
Стенокардия
Стенокардия (ап^іпа ресіогіз, син. жүрек баспасы, жүректің тәждік
ауруы) — бұл кең тараған ауру, негізгі клиникалық белгісі ұстамалы
кеудедегі ауыру сезімі, ол жедел тәждік жүрек артерияларындағы
қан айналымының бұзылуының зардабынан болады. Бұл ауру
көбінесе 40 жастан асқан адамдарда кездеседі, бірақ ерлер әйелдер-
ге қарағанда жиірек ауырады.
Этиология және патогенезі. Стенокардияның дамуының негізгі
себебі жүректің тәждік артериясының атеросклерозы. Ауру дамуы-
ның алғашқы сатысында стенокардия ұстамасының себебі тәждік
артериялардың тарылуы болып табылады. Жүректің қан тамырла-
рының түйілуі (ангиоспазм) нейрогуморальдық механизмінің бүзы-
луын және симпатикалық, адреналдық жүйенің белсенділенуінің
жоғарылауының нөтижесінде катехоламиндердің көп бөлініп шығуы
байқалады. Осының әсерінен миокардтың оттегіге мүқтаждығынан
гипоксия байқалады. Қалыпты гипоксия зат алмасудың бұзылуына,
миокардтың интерорецепторларын және қан тамырларының адвен-
тициясын тітіркендіретін клеткадан биологиялық белсенді заттар-
дың шығуына әсер етеді. Бүл серпіндер С7—Тһ4 ганглийлері арқы-
лы мидың қыртысына беріліп, осы ауруға тән — кеуде аймақтары-
ның ауыру симптомын туындатады. Әрі қарай қан тамырының
үдемелі атеросклерозында, стенокардйяның пайда болуы тек қан
тамырдың түйілуі ғана емес, тәждік жүрек артериясының тары-
луында. Осындай жағдайда миокардтың оттегіге мұқтаждығы мен
тәждік артерияның қан айналымының мүмкіншілігі арасындағы тепе-
теңцік бүзылады, көбінесе ол физикалық күш түскенде байқалады.
Стенокардия үстамасы тәждік артериялардың рефлекторлық нерв
жүйесінің бүзылуында кездеседі. Атеросклероздың дамуына әсер
421
ететін факторлар стенокардияға да тән; гиподинамия, артериалдық
гипертензия, қозғалыстың шектелуі, семіру, қант диабеті, темекі
шегу, тұқым қуалаушылық т.б.
Сирек кезде стенокардия, мерездік аортит, полиартрит, эндо-
кардит, түйінді периартрит, ревматикалық васкулит тәрізді инфек-
циялық — аллергиялық аурулардың нәтижесінде пайда болады.
Клиникалық белгілері. Стенокардияның негізгі клиникалық
белгілеріне: төс сүйегінің ортасында пайда болған ауру, жүрек ай-
мағынан ауыру сезілу жатады. Ауырудың сипаттамасы әр түрлі бола-
ды: қысып, ауырлық кейде пышақ сүққандай сезіледі. Ауыру сезімі
күштілігі бойынша да әр түрлі болады, көпшілігінде науқаста қорқы-
ныш сезімі пайда болады. Ауыру сезімі сол иыққа, қолға, мойын-
ның және бастың сол жағына, төменгі жаққа, жауырын аралығына
беріледі. Ауыру оң жаққа да берілуі мүмкін.
Стенокардиядағы аурудың тарауы жүректен тарап, орталық
жұлын нервтері арқылы жұлынның VII мойын және I—V кеуде
сегменттеріне сәйкес (Захарин-Геде зоналары) тарайды. Жүректің
тітіркенуі осы сегменттер арқылы жүріп, висцеросенсорлы рефлекс
принципі бойынша, орталық жүлын нервтеріне ауысады.
Ауру үстамасы, негізінен, эмоционалдық немесе физикалық зо-
рығудан кейін, әсіресе жылы жерден суық ауаға шыққанда пайда
85-сурет. Стенокардия кезінде ауыру сезімінің орналасуы мен таралуы:
а — Захарин-Геде зоналары, 6 — жүйкелік жолдары
422
болады. Зорығу стенокардиясы үстама түрде, науқастың тыныш-
тық қалпыңда да пайда болуы мүмкін. Үстаманың үзақтығы бірнеше
секундтан 20—30 минутқа дейін жетуі мүмкін. Стенокардия ұстама-
сына төн белгі — науқас нитроглицеринді қолданғаннан кейін ауыру
сезімі тарқайды. Үстаманың ауырлығы әр түрлі, үзаққа созылған
үстама миокард инфарктына айналуы мүмкін.
Стенокардия ұстама кезінде науқас орнынан жылжымай, қоз-
ғалмауға, жүріп келе жатқан кезінде тоқтап, сол қалпында қалуға
тырысады. Терісі бозарып, суықтер басуы мүмкін, қорқып үрейле-
ну пайда болады. Пульстің сиреуі, артериалдық қысымның томендеуі
бұл науқасқа аса тән емес, керісінше болуы да мүмкін. Кейбір нау-
қастардың айқын тәждік артерияларының кардиосклерозында және
миокардтың өзгерістерінде стенокардияның ұстама кезінде жүрек
тахикардиясы және экстрасистолия пайда болады. Жүректі тыңда-
ғанда жүрек дыбыстары бәсең естіледі. Басқа ағзаларда, жүйелерде
айтарлықтай өзгерістер болмайды. Дене қызуы қалыптағыдай, шет-
кей қан қүрамында да өзгерістер болмайды. Стенокардия ұстама
кезіндегі түсірген ЭКГ-да тәждік қан айналымының бұзылу белгілері
болады. Стандарттық және кеуде тармақтарында 8—Т аралығының
төмендеуі, тегістелген қос фазалы немесе теріс Т сермесі пайда бо-
лады. Үстамадан кейін ЭКГ өзінің қалыпты қалпына келеді. Кейде
ЭКГ-дағы айтылған өзгерістер тек физикалық жүктемеден кейін
пайда болады. Кейбір жағдайларда рентгенконтрастты зерттеулерін
қолданып (коронарография) тәждік артериялардың бітелуін (окклю-
зия) анықтайды.
Стенокардияның ағымы әр түрлі нейрогуморалдық реттелудің
бүзылу дәрежесімен тәждік артериялардың атеросклероздық өзге-
рістеріне байланысты стенокардияның келесі клиникалық түрлерін
ажыратады. 1. Түрақты стенокардия. Бүл жерде төрт функционал-
дық топ болады. I топ — стенокардия ұстамасы тек физикалық
жүктемесінен соң пайда болады. II топ — физикалық белсенділігі
аздап шектелген стенокардия үстамасы, 500 метр қашықтықта
жүргенде әсіресе суық ылғалды ауаны жүтқанда, баспалдақпен жоға-
ры көтерілгенде пайда болады. III топ — физикалық белсенділігі өте
аса шектелген стенокардия үстамасы 100—200 метр қашықтықты
жүргенде, бір қабатқа көтерілгенде де пайда болады. IV топ — сте-
нокардия ұстамасы тыныштық жағдайда пайда болады. Кейде сте-
нокардия үстамалары жиілейді, үзарады, ауыр болып келеді және
миокард инфарктісінің пайда болуына әкеліп соғады.
423
МИОКАРД ИНФАРКТЫ
Миокард инфаркты (іп/агсіих туосапііі) тәждік қан айналымы
қызметінің жетіспеушілігінен, жүрек бүлшық еттерінде ыдырау (нек-
роз) ошағы пайда болуынан туындайды. Миокард инфаркты көбінесе
ер адамдарда, 50 жастан асқаннан кейін байқалады. Соңғы уақытта
жастарда, көбінесе 30—40 жас аралығындағы ер адамдарда кездеседі.
Миокард инфарктының клиникалық сипаттамасын 1909 жылы
В. П. Образцов пен Н. Д. Стражеско классикалық түрде жазған.
Этиология және патогенезі. Көп жағдайларда миокард инфарк-
тының 97—98 % себебі тромбозбен асқынған тәждік артериялардың
атеросклерозынан болады. Кейбір жағдайларда миокард инфаркты
нерв жүйесі тежелгенде пайда болады. Тәждік артериялар түйіліп,
жүрек қызметінің гормональды ретгелуі бұзылады, сонымен қатар
организмнің қан үюға қарсы жүйесінің өзгеруіне әкеліп соғады,
яғни қанда гепарин азайып, қанның фибринолитикалық белсенділігі
төмендейді де, микроциркуляция бүзылады.
Миокард инфарктының пайда болуына әсер ететін факторлар:
семіру, липид алмасу үдерісінің бүзылуы, қант диабеті, темекі тарту,
генетикалық өзгерістер, осының бәрі тәждік артериясында атеро-
склероздың пайда болуына әсер етеді де миокард инфарктын туын-
датады.
Патологиялық анатомия. Кенеттен жүрек бұлшық етіне қанның
келуі тоқталса, сол жерде алғашында ишемия, кейіннен ошақты
некроз пайда болады. Біраздан кейін ошақты некроздың айнала-
сында қабыну үдерісі, дәнекер тіндер дами бастайды. Некрозды
ошақтағы сұйықтықтар қайта сіңіп, дәнекер тін тыртықты ошақ-
тармен алмасады. Некрозды ошақтағы жүрек бұлшық еттері жары-
лып, перикард қанмен толуы мүмкін (жүрек тампонадасы), үлкен
аймақты инфарктте тыртықталған тіннің жүқалығынан ол созылып
ілгері шығып жүрек аневризміне айналады.
Миокард инфаркты көбінесе сол жақ қарыншада болады. Не-
кроздық бұлшық етгі қамтуына қарай екі түрге бөлінеді: 1) некроз
эндокардтың астыңғы қабатын қамтиды (субэндокардты түрі). 2) ауыр
жағдайда барлық бүлшық еттің қабаттарын қамтиды (трансмурал-
ды инфаркт). Осы жағдайда көбінесе фибринозды перикардит пайда
болады, кей жағдайларда фибрин жүректің ішкі қабатына некрозды
ошақтар бар жерге орналасады (қабырғалы тромбоэндокардит).
424
Тромбтар үзіліп, жалпы қан ағымымен ми қан тамырларының эм-
болы, өкпе, құрсақ ағзаларының қан тамырларында тромбоэмбо-
лиялық асКынуына әкеліп соғады. Некрозды ошақтың көлеміне
қарай үлкен және үсақ ошақты болып, екі түрге бөлінеді.
Клиникалық корінісі. Аурудың клиникалық көрінісі оның орна-
ласқан жеріне, некроздың көлеміне байланысты болады. Ең негізгі
миокард инфарктының белгісі, үстамалы, қатты төс сүйегінің арты-
ның қысылып ауыру сезінуі (хіаіиз ап^іпоаи^).
Ауыру сезімі төс сүйегінің артында, жүректің алдыңғы айма-
ғында, кейбір жағдайда кеуде торшасының алдыңғы бүйір бетінде
орналасады. Ауыру сол қолға, иыққа, бұғана қабырғаға, мойынға,
төменгі иек астына, жауырын ортасына беріледі. Ауыру қысып, күй-
діртіп мазалайды. Кейбір ауруларда ауыру толқын тәрізді күшейіп
және әлсіреп отырады. Миокард инфарктында ауыру сезімі өте үзақ,
20—30 минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады және нитроглице-
риннен кейін жойылмайды. Ауруда жалпы әлсіздік, ауаның
жетіспеушілігі, терлегіштік пайда болады. Алғашқы кезде қан қысы-
мы көтеріледі, содан кейін рефлекторлы қан тамырының жетіспеуші-
лігінен және сол қарыншаның жиырылуының өлсіреуінен қан қысы-
мы төмендейді. Көзбен қарап тексергенде науқастың терісі боза-
рып, қуқыл тартады, жүрек дыбыстары бөсеңдеп, жүрек қан та-
мырлар жүйесінде тахикардия, кейбір жағдайда шоқырақ ырғағы
пайда болады. Көбінесе әр түрлі жүрек ырғағының және өткізгіш-
тігінің бұзылуы байқалады.
Миокард инфарктының екінші клиникалық көрінісі болып, же-
дел жүрек-қан тамырлар жүйесінің жетіспеушілігі есептелінеді.
Инфаркт басталғанынан 1 сағат ішіндегі ауыру — жүрек-қан тамыр-
лар жетіспеушілігінің жүректік шогы деп атайды. Бүл жүректің
систолалық және минутгық көлемінің төмендеуі сол жақ қарынша-
ның жиырылу қабілетінің кенеттен бұзылуына, оның әлсіреуіне
байланысты болады. Минуттық көлемінің төмендеуінің маңызы өте
. зор, неге десеңіз шеткей қан тамырлар қарсылық етіп, брын толты-
ра алмайды, сондықтан артериалдық қан қысымы төмендеп кетеді.
Кардиогенді шоктың пайда болғанын ауруға қарап та байқауға бола-
ды. Ауру сылбыр, селқос, қоршаған ортаға көңіл бөлмейді, терісі
суық бозғылт көгереді, мүздай тер басады. Систолалық қан қысы-
мы 80 мм сынап бағанасы, пульстік қысым 30 мм сынап бағанасы.
Пульс жылдам, өлсіз, кей кезде анықтауға да болмайды. Кейбір ауру-
425
ларда осы жағдайда жүректің сол жақ қарынша жетіспеушілігінің,
жүректің үстама мен өкпе ісінуіне әкеледі. Миокард инфарктының
алғашқы сағатындағы кезеңді — өте жедел кезең деп, кешірек кезеңді -
жедел кезең деп атайды. Осы кезеңде ауыру сезімі жоқ болып кетеді,
ал ауру сезімі тек қосымша перикардит пайда болғанда сақталады.
Объективті перикардиттің белгісі жүрек үстінен перикард үйкеліс
шуылы естіледі. Бірнеше сағаттан кейін ыстығы көтеріліп үстама
пайда болады, оның себебі бүлшық еттің босаңсуынан (миомаля-
ция), некроздан және бүлшық еттердің шет жақтарының қабынуы-
нан болады. Дене ыстығының көтерілуі және ұзақтығы некроздың
көлемінің үлкеюіне байланысты болады. Қызба 3—5 күннен 10 күнге
дейін созылады. Осы кезенде кейбір ауруларда жүрек жетіспеушілі-
гінің әсерінен гипотония симптомы сақталып қалса, ал кейбіреуінде
осы белгі жаңадан көріне бастайды. Жедел кезеңі 2—10 күнге дейін
созылады, әрі қарай науқастың халі жақсара бастайды: ыстығы түсіп,
кейбіреулерде жүрек жетіспеушілігі жойылады. Мүндай жағдай
ошақты некроздың азая бастағанын, оның дәнекер тіндермен ауыс-
қанын көрсетеді. Осы кезеңнің үзақтығы 4—8 аптаға созылып, бұл
жеделдеу кезең деп аталады. Ұзақтығы 2—6 айға созылатын жүректің
жаңа жағдайларға бейімделуін инфаркттан кейінгі кезең деп атайды.
ЭКГ-ның көмегімен миокард инфарктісін нақты анықтап қой-
май сонымен қатар зақымдалған жүрек бүлшық етінің аумағын,
тереңдігі және көлемін анықтауға болады.Аурудың дамуының бірінші
сағаттарын 8—Т аралығы және Т сермесінің өзгерістері көрсетеді.
К сермесінің төмендеген бунағы изоэлектрлік сызыққа жетпей,
8—Т аралығына өтеді. Одан жоғары көтеріліп доға түзейді, оның
дөңес жағы жоғары қараған және Т сермесіне жалғасып кетеді. Моно-
фазды қисық сызық пайда болады. Бүл өзгерістер әдетте 3-5 күнге
дейін сақталады. Содан кейін 8—Т аралығы біртіндеп изоэлектрлік
сызыққа дейін төмендейді, ал Т серме теріс, терең болады. Терең 0
сермесі, ал К сермесі төмендейді немесе жоғалып кетеді, сол кезде
(}8 комплексі түзіледі. Оның болуы трансмуральды инфарктке тән.
Инфаркт аймағына байланысты қарыншалық комплекстің өзгерісіне
сөйкес шықпаларда байқалады (86-сурет).
Инфаркттың тыртықтану фазасында ЭКГ-ның өзгерістері қал-
пына келуі мүмкін. Миокард инфарктісіне ЭКГ арқылы диагноз
қою қиын болған жағдайда, немесе аурудың басталғанынан 5 күндей
өткен жағдайда қүрамында некроздалған тінге әсері бар. 55Тс-ін
426
Қарыншалық комплекстін өзгеруі		Кезсц	Озгерістер	Үзақтығы
		Жедел	8Т-мсіі Т бір толқын боп қосылып кеткеп (зақымдау потепциалы)	Ипфаркт бастал- ғаннап сағатгар, тәуліктср
		Жеделдеу	Терең 0. кішксне К, теріс Т сермесі коріне бастайды	Ипфаркт бастал- ганпап 1—3 апта
			Терең 0, 8—Т изолинияда, Т теріс (ишсмиялық)	2—6 апта
		Тыртық- тану	Терең орі кеңейгеп 0, Т теріс	Үнемі сақталуы мүмкін
86-сурет. Миокард инфарктының ор кезеңіндегі
электрокардиографиялык белгілер
белгіленген изотоп — технеций қолдана отырып, тексеретін радио-
пункттік әдісті қолдануға болады. Организмге бүл заттарды енгіз-
геннен кейін, некроздалған бөлікке басқа сау тіндерге қарағанда,
көп мөлшерде жиналып қалады. Бүл әдіс миокардтың зақымдалған
кэлемін білуге жағдай жасайды.
Сонымен қатар науқастың қанын тексерудің де маңызы зор.
Аурудың жедел кезеңінде біртіндеп аптаның аяғына қарай қалпына
келетін лейкоцитоз дамиды. Кештеу аурудың 7—10 күнінде макси-
мальды көлемге жететін ЭТЖ жоғарылайды. Әрі қарай ЭТЖ бірнеше
апта некроз ошағының толық тыртықтануына дейін жоғары болуы
мүмкін. Миокард инфарктын анықтауда қан сарысуындағы кейбір
ферменттердің белсенділігін анықтаудың маңызы зор. Олар мио-
кардтың некроздалған өзгерістері әсерінен босатылған креатинфос-
фокиназаның 1—5 лактатдегидрогеназасының (ЛДГ) изоэнзимдері,
аминотрансфераза, өсіресе аспарагиндік және аз мөлшерде аланиндік
белсенділігі аурудың бірінші тәулігінің аяғында жоғарылайды. КФК
белсенділігі 2—3 тәуліктен кейін, аминотрансфераза — 4—5 тәулікте,
ЛДГ — 10—11 күні қалпына келеді.
Үсақ ошақты миокард инфарктіне аздаған ауыру сезімімен және
жалпы әлсіздікпен сипатталады. Дене қызуы әдетте жоғары болмайды,
427
лейкоцитоз, аздап ЭТЖ жылдамдайды және ферменттің белсен-
ділігінің жоғарылауы байқалады. ЭКГ-де келесі өзгерістер болады:
8—Т аралығы төмендейді, кейде изоэлектрлік сызықтан жоғары, Т
серме екі фазалы және теріс болады. Бүл өзгерістер бірнеше күннен
кейін жоғалып кетеді. Кейде миокард инфарктінің өзге түрлері бо-
лады. Бір науқаста ауру түншығуға алып келетін ентігумен бастала-
ды, ал басқа науқастарда алғашында асқазан аймағында ауыру сезімі
т. б. және құсу, лоқсумен қатар жүреді. Кейбір жағдайда ауырудың
алғашқы белгісі ретінде жүрек ырғағының бұзылуы байқалады. Мио-
кард инфарктінің өзге түрлілік өіуі қартаң адамдарда жиі кездеседі.
Аурудың бүл кезінде тек әлсіздік байқалады. Кейде миокард
инфарктін ЭКГ арқылы ғана байқауға болатын, өйткені клиника-
лық көрініссіз өтуі мүмкін.
Аурудың ағымы. Аурудың ағымы зақымданудың көлеміне,
жүректің басқа артерияларымен коллатералвдік байланысына, қан
айналымының дамуы жүрек және қан тамырлар жетіспеушілігінің
сатысының айқындылығына байланысты болады. Аурудың асқы-
нуы алғашқы күндері жиі кездеседі. Жүрек реттілігінің, өткізгішті-
гінің бүзылуы үлкен ошақты миокард инфарктісі бар барлық ауру-
ларда байқалады. Ырғақтың бүзылуы әр түрлі болады, қарынша
жыпылығына және науқастың өліміне әкеліп соғатын қарыншалық
тахикардиясының пайда болуы, өте қауіпті жүрек жетіспеушілігі
салдарынан жүрек демікпесі және өкпе ісінуі пайда болады. Көлемді
трансмуралвды миокард инфарктісінде аурудың алғаш 10 күннен
кейін жүрек қарыншалары қабырғасының тарылуы болуы мүмкін,
бұл аздаған минут ішінде өлімге өкеліп соғады. Ауру барысында
жүрек аневризмасының пайда болуы мүмкін, трансмуралвды мио-
кард инфарктісінде, аурудың алғашқы күндерінде жүректің жедел
аневризмасы т. б. бүл кезде қарынша ішілік қан қысымы жоғары-
лауы өсерінен, жүрек қабырғасы қабатгарының босаңсыған бөлігінде
ісінуі т. б. көбінесе жүректің сол жақ қарыншасының қабырғасын-
да аневризма т. б. пайда болуы мүмкін.
Жүректің жедел аневризмасының клиникалық көрінісі төстің
сол жағыңда, 3—4 қабырға аралығында перикардиалдық пульсация-
ның пайда болуымен сипатталады. Жүректі тыңдағанда шоқырақ
ыргағы, сонымен қатар реактивтік перикардиттің салдарынан пай-
да болған перикардтың үйкеліс шуылын естуге болады. Жүректің
созылмалы аневризмасы жедел түрінен жүрек бүлшық етінің не-
428
кроздалған бөлігі дәнекер тіндік тыртыққа айналуының кезеңінде
дамиды. Оның белгілеріне жүректің перикардиалды соғуы, сол жақ
шекарасының солға қарай жылжуы, аневризма аймағында систола-
лық шуылдың пайда болуы жатады.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Қақпақша ақауларының қайсысында диастолалық шу естілмейді?
1.	оң жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуы;
2.	қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігі;
З.	қолқа сағасының тарылуы;
4.	өкпе артериясының қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
5.	сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуы.
2.	Систолалық шуыл қай қақпақша ақауында сстілмейді?
1.	митралды қақпақшаның тарылуы;
2.	екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
3.	үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
4.	қолқа сағасының тарылуы;
5.	өкпе артериясының қақпакшасының тарылуы.
3.	Қандай қақпақша ақауында қосарласқан Траубе дыбысы және Вино-
градов-Дюрозье шуы пайда болады?
1.	митралды қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
2.	үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
3.	қолқа сағасының тарылуы;
4.	қолқа қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
5.	өкпе бағанасы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі.
4.	Митралды қақпақшаның тарылуына қандай белгі тан емес?
1.	систолалық шуыл;
2.	екі бетінің “митралды” қызаруы;
3.	I дыбыстың шапалақ тәрізді шарт етуі;
4.	диастолалық шуыл;
5.	“мысық пырылы” төрізді диастолалық діріл.
5.	Қолқа қақпақшасының тарылуына қандай белгі тән емес?
1.	жиі есінен тануға бейім, жүрек үшының түрткісі таралған, биік,
резистенті;
2.	Мюссе симптомы;
3.	“мысық пырылы” — систолалық діріл;
4.	қолқада айқын систолалық шуыл;
5.	жүректің аорталық конфигурациясы, сол жақ қарыншаның гипер-
трофиясы.
6.	Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігіне қандай белгі
төн емес?
429
1.	сол жақ қарыншапың гипсртрофиясы;
2.	веналық пульс оң;
3.	уйқы артсриясыиың пульсапиясы;
4.	I жәпе II дыбыс бәсең, ссмсср тәрізді осіндіктің негізінде систо-
лалық шуыл;
5.	үлксн қан айналымыпда всналық қысымының жоғарылауы.
7.	Жсдсл жүрек инфарктына қандай белгі тән емсс?
1.	қатты ауру ссзімі, жүрск шогының дамуы;
2.	жүрск астмасы жәпе окпсніц ісіктенуі, қап қысымыныцтомеңдеуі;
3.	оң жақ қабырға астының ауруы, қүсық псп запыранның түсуі;
4.	ЭКГ де Р ссрмс тсрең, ксңсйгсн;
5.	8Т ссгмснтінің изосызықтан төмсндеуі және Т-серменің инвер-
сиялануы (Т-теріс).
8.	Гинсртония ауруына кандай бслгілері тән емес?
1.	бастың ауруы, қүлақтың шуылы, мүрыннан қан кету;
2.	оң жақ қарыншаның гипертрофиясы;
3.	систолалық және диастолалық қысымның жоғарылауы;
4.	ангиоспастикалық ретинит;
5.	сол жақ қарыншаның гинертрофиясы.
9.	Митралды қақпақша қызметінің жетіспеушілігінен пайда болатын
шуылдың ссбсбі:
1.	қанды сол жак жүрекшеден сол жақ қарыншаға айдағапдағы;
2.	сол жақ қарыншадан қанды сағасы тарылғап қолқаға қарай айдалуы;
3.	сол жақ карыпшадап қапды сол жақ жүрскшсге қарай айдағаңдағы;
4.	қолкадан сол жақ қарыншаға қанпың регургитациясы;
5.	жоғарғының борі.
10.	Қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігіне қандай пульс тән?
1.	риІ5Ы5 ісігсһіз еі гагиз;
2.	риІ5и5 сеіег еі аііих;
3.	риһих іпае^иаІІ5;
4.	риІ5и5 аһегпап5;
5.	риІ5И5 с1ісго1іси5.
11.	Төмспде аталған белгілердің қайсысын үш жармалы қақпақшаның
белгісі деп санауға болмайды?
1.	теріпің сарғаюы мен когеруі;
2.	систолалық шуыл;
3.	ісіпулер, асцит;
4.	мойыпдағы кок қан тамырларының соғуы;
5.	сол жақ карыншаның гипертрофиясы мен дилятапиясы.
12.	Капиллярлық пульс қашан байқалады?
1.	қалыпты жағдайда;
430
2.	өкпе артериясы сағасының тарылуында;
3.	қолқа қакпакша қызметінің жетіспсушілігінде;
4.	2-жақтаулы кақпақша қызмстініц жстіспсушілігіпде;
5.	бауыр венасынын тромбозында.
13.	Митралды степозбеп ауырған науқасқа қандай ырғақ типті?
1.	шоқырақ ырғағыныц мезодиастолалық түрі;
2.	шоқырақ ырғағының протодиастолалық түрі;
3.	шокырақ ырғағыныц пресистолалық түрі;
4.	буынды ырғақ;
5.	бөденс ырғағы.
14.	Жүрсктің ишемиялық ауруына қандай жағдай ссбспкср болмайды?
1.	нервті-психикалық күш түсуі;
2.	адамның кобінссе отырып, аз қимыл жасауы;
3.	тамақты көп ішу;
4.	стрептококкты инфскциямсн ауру;
5.	темекі тарту.
15.	Жүрск қызмстіпің жетіспсушілігіпде жүрекішілік мехапизмпіц
’ қайсысы компенсаторлық болмайды?
1.	жүрек гиперфункциясы;
2.	тоногендік дилятация;
3.	жүрек бүлшық еттсрінің гипсртрофиясы;
4.	жүректіц систолалық колсміпің үлксюі;
5.	миогендік дилятациясы.
16.	Систола кезінде ои жакта, екіпші кабырға аралығында пальпация
арқылы “мысық пырылы” қай кездс сстілсді?
1.	сифилитикалық мезоаортитте;
2.	қолқа доғасыныц аневризмасында;
3.	окпс қақпақша қызметінің жетіспеушілігіндс;
4.	қолқа сағасының тарылуыпда;
5.	қолқа қақпақша қызмстіпің жетіспсушілігіпде.
17.	Қан қысымып олшегенде иық артериясыпда дсңгсйі саіі артсрия-
сында қан қысымымсн салыстырғанда биік, бүл қай вариаптқа топ скепін
анықтаңыз?
1.	бүйрск үсті бсзі қызметінің жетіспеушілігі;
2.	экссудативті перикардит;
3.	аорта сағасының тарылуы;
4.	қолка коартациясы;
5.	қалыпты жагдай.
18.	Жүректіп I дыбысы скігс бәліпіп сстілгспін қандай ссбсптсрмсп
түсіндіругс болады?
1.	атриовептикулярлык кақпакшаларыпыц бір мсзгілдс жабыл-
мауында;
431
2.	қолқа мен өкпе артериясының қақпақшаларының бірдей жабыл-
мауында;
3.	жүрекшелердің бірдей жиырылмауы;
4.	жүрекшемен қарыншалардың бірдей жиырылмауы;
5.	жоғарғы айтылғандардың бәрі.
19.	Жүректің ишемия ауруының диагностикасында қандай әдіс қол-
данбайды?
1.	қаннын жалпы анализі;
'	2. креатинфосфокиназаның, лактатдегидрогенаназаның, аспартата-
минотрансферазаның белсенділігін анықтау;
3.	селективті коропарография;
4.	велоэргометриялық ауыртпалығы мен кардиомопиторлау;
5.	капилляроскопия.
20.	Егер де жүректің оң шекарасы тос жиегінен 3 см оңға қарай, сол
жақ шскарасы сол жақ бүғана ортаңғы сызығыпан 1 см ішке қарай, жоғар-
ғысы II қабырғаның жоғарғы жиегі болған жағдайда жүрек түйыктығының
салыстырмалы шекарасының өзгеруі қай жүрек ақауына тән?
1.	митралды стеноз;
2.	митралды жетіспеушілік;
3.	үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
4.	жүректің қолқалық ақаулары;
5.	бірінші және екінші жауаптағы себептер.
21.	Жіті (жедел) миокард инфарктінің ЭКГ бслгісіне жатпайды:
1.	РО интервалдың үзаруымен қатар жоғары амплитудалы Р-серме-
сінің пайда болуы;
2.	8Т сегменті жоғары көтеріліп өзінің Т-сермссімен бірге сызылады;
3.	терең 0 сермесімен катар аласа К.-сермесі;
4.	теріс Т-ссрмесі;
5.	электрокардиограммада патологиялық ОК8 комплекстер.
22.	Дөрігер науқасты тексергенде мыналарды анықтады: тамыр соғуы
меп қатар науқастың терісінің бозаруы, алақан жапқанда оны кері көтере-
тіндей күмбез тәрізді жүрек үшының түрткісі, үйқы артериясының қатты
соғуы, бастың тербелісі (Мюссе симптомы). Міне осы жағдайда дәрігер
қандай патология туралы ойлауға тиісті:
1.	қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігі;
2.	3-жақтаулы қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
3.	митралды степоз;
4.	митралды қақпақша қызметінің жетіспеушілігі;
5.	қолқа сағасыныц тарылуы.
432
13-тарау
АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
АСҚАЗАН
НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Асқазанның моторлық-эвакуаторлық
функциясының бүзылу синдромы
Асқазан қозғалысының бүзылуымен (гипер- және гипокинезия)
немесе бүлшық еттің тонусының өзгеруімен сипатталатын, асқа-
зандағы заттардың бөлінуін жеделдететін немесе саябырлататын
асқазанның функционалдық қызметінің өзгеруі оның моторлық-
эвакуаторлық функциясының бүзылуы деп аталады.
Негізгі клиникалық көріністеріне: ауыру сезімі, жүрек қыжылы,
кекіру, жүрек айну және қүсу жатады.
Асқазанның қозғалыс қызметінің функционалдық өзгеруін бірін-
шілік және екіншілік, яғни басқа аурулардың себебінен туындаған
деп екіге бөлеміз.
Әдетге асқазанның моторлық-эвакуаторлық қызметі нервтік және
гуморалдық механизмдерінің көмегімен іске асырылады. Кезбелі
нервті тітіркендіру арқылы асқазанның бүлшық ет қабатына жететін им-
пульстар саны көбейіп, оның қозғалысын жиілетеді. Сөйтіп жиырылу
ырғағы мен күші жоғарылайды, асқазан ішіндегі заттардың әрі қарай
жүруін жеделдетеді. Асқазанның осындай гиперкинезиясына гумо-
ралдық факторлар (гастрин гормоны) да әсер етеді. Науқастар көбінесе
кейігіш, ашушаң болады. Жалпы дені сау адамда асқазанның гипер-
кинезиясы жиі анықталады, әсіресе қатгы консистенциялы тағамды
қабылдағанда және ас қабылдау тәртібі бүзылған жағдайда (қүрғақ-
тай тамақ ішу, өте ыссы не өте салқын ас қабылдау, тағамды көп
мөлшерде қабылдау кезеңдерінің кезектесуі, тамақты дұрыс шайнамай
жүту), көп мөлшерде арақ-шарап қабылдағанда, асқазанның қозғалы-
сын жеделдететін дәрілер (м-холинолитиктер, антихолинэстераздар,
т. б.) қабылдағанда, қатгы қобалжығанда жиі кездеседі. Аскдзанның
гиперкинезиясы мен гипертонусының айқын көрінісі — пилороспазм.
Симпатикалық нерв жүйесін қоздыру, керісінше, асқазанның
жиырылу күші мен ырғағын азайтады, перистальтика толқындары-
ның таралуын төмендетеді, қозғалысын нашарлатады.
433
Асқазанның секреторлық функциясынын бүзылу сиңдромы
Бүл асқазанның сөл бөлуі қызметінің өзгеруімен (гипер-, гипо-,
ахилия) сипатталатын клиникалық және лабораториялық белгілер
жиынтығы.
Асқазанның секреторлық қызметінің функционалды өзгеруі
біріншілік және екіншілік деп бөлінеді. Біріншілік секреторлық
бұзылыстар асқазанның кілегей қабатының өзгерген жағдайында
дамиды. Екіншілік секреторлық бұзылыстар басқа жүйелер мен
ағзалардың аурулары тұсында асқазанның эпителиі мен сөл бөлетін
бездері патологиялық өзгерістерге ұшырауынан пайда болады.
Асқазанның секреторлық қызметінің өзгеруі тұрақты сипатты емес:
бастапқыдағы гиперсекреция кейін гипосекрециямен алмасуы
мүмкін. Ол әсердің күштілігіне, ұзақтығына, сол кездегі асқазан
кілегей қабатының клеткаларының функционалдық жағдайына
байланысты болады.
Асқазанның секреторлық функциясы орталық және вегетативтік
нерв жүйесімен, эндокриндік аппаратпен (гастрин, серотонин, со-
матостатин,гистамин, т. б) тіндік элементтермен (кининдер, про-
стагландиндер жөне т. б.) қадағаланып, ретке келтіріліп отырады.
Гипо- және ахлоргидрияның себептері: созылмалы гастрит және
асқазан рагы, бауыр және өт жолдарының жедел қабынуы, гипови-
таминоз. Нақтылы ахлоргидрия мен ахилия пернициозды анемияға
тән. Асқазан ахилиясы функционалдық (стрестер, жарақаттану,
интоксикация, белоктар мен витаминдер жеткілік тағам және т. б.)
және органикалық (атрофиялық гастрит, асқазан рагы, интоксика-
циялар, созылмалы бауыр аурулары, қантгы диабет, гипотиреоз,
диффузды зоб және т. б.) болып бөлінеді.
Асқазан түсының ауыруы, кекіру, қыжылдау, қүсу, жүрек айну
сияқты клиникалық белгілер арасында белгілі бір параллелизм бол-
майды. Бұл шағымдар көбіне асқазанның моторлық-эвакуаторлық
функциясына тікелей байланысты болады.
Функпионалдық (ойық жаралық емес) диспепсия синдромы
Асқазан-ішек жолдарының органикалық зақымдануына байла-
ныссыз, үш айдан астам бойы асқазан мен он екі елі ішектің функ-
ционалдық қызметінің бүзылуынан дамыған диспепсияларды функ-
ционалдық диспепсия синдромы деп атайды.
434
Органикалық диспепсияны туындататын аурулар (ойық жара
ауруы, асқазан рагы, рефлюкс — эзофагит, өт қабы аурулары) бол-
мағанда ғана осындай кезде диагноз қойылады және негізгі клини-
калық белгілерін анықтай отырып, оның түрлерін (ойық жаралық,
дискинетикалық) ажыратады.
Функционалдық диспепсия өзіне тән симптомдар жиынтығы-
мен сипатталады, объективтік зерттеу кезінде органикалық өзгерістер
болмаған жағдайда ғана осындай түжырымға келеді.
АСҚАЗАН АУРУЛАРЫ
ГАСТРИТГЕР
Гастрит (^азігіііх) — асқазанның кілегей қабатының қабыну
үдерісімен сипатталатын ауру. Клиникалық және морфологиялық
ерекшеліктерге қарай олар жіті және созылмалы болып бөлінеді.
Жіті гастрит
Жіті гастрит (захігіііз асиіа) түрлері: жай гастрит, коррозивті,
эрозивті және флегмонозды гастрит болып бөлінеді.
Этиологиясы мен патогенезі. Жіті гастриттің туындауына әкелетін
экзогенді себептерге қатты, ыстық тағамды, арақ-шарапты және
оның суррогатгарын, сапасыз тағамды, кейбір дәрі-дәрмектерді (аце-
тилсалицил қышқылы, индометацин, кортикостероидты гормондар)
қолдану жатады. Кейбір тағамға аллергиялық жауап жедел гастритті
тудырады. Жіті және созылмалы жүқпалы аурулар да кейде асқа-
занның жіті қабынуын тудырады (грипп, қызылша, скарлатина).
Коррозивті гастрит (^ахігіііз соггозпа) байқаусызда немесе басын
өлімге байлап қышқылдардың, я негіздердің ертінділерін ішуден
және асқазанға құрамында мырыш, фосфор, йод бар заттардың ішке
түсуінен пайда болады.
Флегмонозды гастрит (^азігіііз рһіе^топоза) өте сирек кездеседі.
Қатар жатқан ағзалардың ірінді аурулары, сол сияқты асқазанның
қабырғасын бөгде бір затгың зақымдануынан осы ауруға шаддығады.
Жіті гастриттердің ішінде эрозивгі гастритгің орны бөлек. Бүл
ауру кейде себепсіз басталады, не болмаса жоғарыда айтылған сапа-
сыз, қатты тағамдар, дәрі-дәрмектер, әсіресе аспирин, стероидты
емес қабынуларға қарсы препаратгар қабылдағаннан кейін пайда
болады. Аспирин асқазанның ішкі кілегей қабаты арқылы сіңірілуі
435
кезінде оны зақымдайды, ал ол қабынуға қарсы дәрі-дәрмектер
простагландиндердің әсерін азайтады. Сондай-ақ эрозивті гастриттің
пайда болуына арақ-шарап ішу, жарақаттану, қан қүю, операция-
лар кезіндегі стрестер, өкпелік, бауырлық және бүйректік жетіс-
пеушіліктер әсер етеді.
Клиникалық көріністері. Жіті гастрит кезінде патогенді фактор-
дың әсерінен соң 6—8 сағат уақыт өткенде аурудың алғашқы белгілері
пайда болады: жүрек айнуы, запыран қүсу, асқазанның жоғарғы
тұсының ауырсынуы, субфебрилді температура, әлсіздік. Сырқат
инфекциялық себептермен байланысты болған шақта дене қызуы
қатты көтеріледі (39 °С және одан жоғары), интоксикация, орга-
низмнің сусыздануының белгілері байқалады. Науқасты қараған
кезде терісі қүрғақтау, бозғылт, аузынан жағымсыз иіс шығады,
метеоризм, пальпация кезінде асқазан аумағы ауырады. Егер ас-
қынбаса бірнеше күннен соң науқас өзінен өзі сауығады.
Жіті коррозивті гастритте улы заттар қабылдаған сөтте бірден
ауызда, кеңірдекте, өңештің бойында, асқазан үсті аймағында қат-
ты ауырсыну сезімі пайда болады, қайта-қайта қан аралас қүсады.
Бүл гастрит түрінің даму барысы қатаңырақ келеді.
Флегмонозды гастритгің көріністері: дене қалтырауы, қайта-қайта
құсу, ауыру сезіну, іш пердесінің тітіркенгенін дәлелдейтін белгілер-
дің пайда болуы. Мүндай гастрит асқазанның тесілуіне (перфора-
ция) соқтырып, іш қуысында тағам қалдықтары, сұйықтық және
іріңнің жиналуы мүмкін.
Эрозивті гастрит асқазанның' ойық жарасының клиникалық
көріністерін беруі мүмкін. Бүл ауруда әр түрлі мөлшерде қан кетеді.
Жіті гастрит диагнозы эндоскопиялық әдіспен қойылады. Емдеу
жаралары асқазанның кілегей қабатын зақымдайтын препараттар-
ды бергізбеуге, негізгі ауруды емдеуге бағытталады.
Созылмалы гастрит
Созылмалы гастрит (^азігіііз сһгопіса) ас қорыту жүйесі аурулары
ішінде кеңінен тараған дерт болып есептелінеді.
Этиология мен патогенезі. Ал эндогендік себептерге қызметі бұзыл-
ған ағзалардың рефлекторлы әсерлері (үйқы безі, ішек, өт қабы),
гормоналды жүйенің бұзылыстары (қалқанша бездің, бүйрек үсті
безінің, ми астындағы бездің аурулары), созылмалы инфекциялар
(безгек, мерез, туберкулез), созылмалы инфекция ошақтары (құрт
тәрізді өсінді, тістердегі, бадамша бездегі) жатады.
436
Күні бүгінге дейін созылмалы гастриттің этиологиясы мен пато-
генезі толық зерттелмеген. Соңғы көзқарас бойынша созылмалы
гастрит екі жолмен дамиды.
Созылмалы А типті гастрит тұсында асқазанның жапсырмалы
клеткаларына қарсы аутоантиденелер түзіліп, олар ең алдымен ас-
қазанның түбінің атрофиясына әкеліп соғады.
Созылмалы В типті гастриттің дамуына аутоиммундық себептер
әсер етпейді. Оның дамуына диетаны бұзу, көп мөлшерде арақ-
шарап қабылдау, темекіні көп тарту, т. б. себептер әсер етеді.
Соңғы жылдары созылмалы В типті гастриттің даму барысында
микроорганизмдердің (һеіісоһасіег руіогі) әсері дәлелденуде.
Жіктелуі. Созылмалы гастритгі жіктеудің әр түрлі жолдары бар.
Практикалық маңыздылығын ескерсек, гастриттің морфологиялық
түрін (беткейлі, атрофиялық) орналасуын (антралды, фундалды,
диффузды), қышқыл және пепсин түзетін функциясын (қалыпты,
көтеріңкі, төмен), даму кезеңін (үдеуі, ремиссиясы), белгілі деген
этиологиялық себептерін (мысалы, созылмалы ішімділік гастрит)
көрсетуіміз қажет. Сондай-ақ созылмалы гастриттің кейбір түрлерін
(гигантгы гипертрофиялық гастрит, немесе Менетрие ауруы, ригидті
антралды гастрит, т. б.) ерекше бөледі.
Клиникалық көріністері. Бұл диагноз эндоскопиялық зерттеу ар-
қылы дәлелденеді. Сырқат белгі бермей ұзақ уақыт жүруі мүмкін.
Диспепсиялық синдром мен эпигастрит аймағының ауыру сезімі
морфологиялық өзгерістерге сәйкес келуі сирек кездеседі. Кей жағ-
дайларда ауру клиникалық белгілерінсіз-ақ пайда болады. Ол эндо-
скопия кезінде анықталады.
Қышқыл түзгіш функциясы қалыпты немесе көтеріңкі созыл-
малы гастрит көбіне жас адамдарда кездеседі, бүл кезде ойық жара
тәрізді симптомдар, оның ішінде аш қарынға білінетін, түнде кешірек
байқалатын ауыру сезімі, қышқылмен кекіру, іштің қату белгілері
анықталады.
Қышқыл түзгіш функциясы төмен, яғни секреторлық функция-
сы жеткіліксіз созылмалы гастрит көбіне жасы үлғайған адамдарда
болады, эпигастрит тұсында сыздаған ауыру сезімі, асқазанның то-
лық кернеген сезімі, төбеттің төмендеуі, ауамен кекіру, іштің жел-
денуі, іпггің өту белгілері байқалады. Үзақ уақытқа созылған ахилия
бірте-бірте дене салмағының төмендеуіне өкеледі, гиповитаминоз
симптомдары (тырнақтың сынуы, еріннің жарылуы, т. б.) пайда
болып, В]2 тапшылық анемия дамиды.
437
Созылмалы гастриті бар адамдарды объективті қарау кезіндё көп
өзгеріс болмайды, кейбір жағдайларда пальпация кезінде асқазан
ауруы бар екендігі анықталады.
Созылмалы гастриттің диагностикасында асқазанның қышқыл
жөне пепсин түзгіш қызметі зерттеледі. Оны асқазанды фракция-
лық немесе асқазанішілік рН-метрия әдістерімен зертгей отырып
анықтайды. Рентгенологиялық зерттеу асқазанның моторикасының
бүзылуын анықтауға көмектеседі. Ол асқазанның кілегей қабаты
бетінің пішінін сипаттайды. Дегенмен созылмалы гастриттің диаг-
ностикасында негізгі зерттеу әдісі эндоскопия болып табылады.
Созылмалы гастрит панкреатит, колит, энтерит, холецистит ауру-
ларымен жиі серіктес, сондықтан осы жағдайды ескере отырып,
науқасты жан-жақты тексерген жөн.
Созылмалы гастрит үзақ уақыт бойы жай дамуымен, көптеген
жылдар ішінде үдеу жөне ремиссия кезеңдерінің алмасуымен, пай-
да болған өзгерістердің біртіндеп үлғаюымен сипатталады. Фундал-
ды бөлімінің атрофиясы аутоиммундық өзгерістерге, эпителиінің
дистрофиясына жетелейді, оның өзі рактың дамуына әкелетін бірден-
бір себеп болып табылады. Аурудың жеңіл түрлерінде ем қолданыл-
майды. Созылмалы гастриттің үдеу кезеңінде диеталық тағамдану,
симптоматикалық терапия, санаторлы-курорттық ем түрлері таға-
йындалады.
Ойық жара ауруы
Ойық жара ауруы (тогһиз иісегозиз) дегеніміз үдеу және ремис-
сия кезеңдерінің алмасуымен өтетін созылмалы рецидивті ауру, оның
негізгі көрінісіне асқазанның жөне он екі елі ішектің қабырғасында
ойық жараның пайда болуымен шекгеледі. Ойық жара ауруының
таралуы шамамен 7—10 %, ер адамдар жиірек ауырады. Ойық де-
фект он екі елі ішекте, асқазанға қарағанда 4 есе жиірек кездеседі.
Этиологиясы мен патогенезі. Қазіргі заманғы көзқарас бойынша
ойық жара ауруы асқазанның кілегей қабатының бүтіндігін қамта-
масыз етіп отыратын қорғаныш механизмдері мен зиянды фактор-
лар арасында баланстың бүзылуы кезінде дамиды. Зиянды фактор-
ларға түз қышқылы, пепсин, өт қышқылдары, НеІісоЬасіег руіогі,
астероидты қабынуға қарсы препараттар, арақ-шарап жатады. Қор-
ғаныс механизмдер кілегейлі — бикарбонаттық кедергі, простаглан-
диндер жатады. Созылмалы гастриті бар адамдарды зерттеу кезінде
438
олардың асқазанынан көптеген бактериялар табылған. Бұл бакте-
рияларды алдымен СатруІоЬасіегтЪьта жатқызған, кейін НеІісоЬасіег
руіогі болып өзгертілген. Гистологиялық зерттеулердің нәтижесінде
НеІісоЬасіег руіогі 95 % жөне 70 % жағдайда он екі елі ішек және
асқазан ойық жараларымен ауырған сырқаттарда табылған. Сондай-
ақ иммундық бұзылыстар, кілегей қабатының созылмалы қабынулық
инфильтрациясы, гастриннің гиперсекрециясы да өз әсерлерін тигіз-
бей қоймайды. Кейде НеІісоЬасіег руіогі сау адамдарда да кездесуі мүмкін.
Ойық жара ауруының дамуында туа біткен бейімділіктің белгілі
маңызы бар. Бірқатар генетикалық факторларға (асқазанның тұз
қышқылын түзетін клеткаларының массасының көбеюі, олардың
гастринге аса сезімталдығы, пепсиноген-1-дің көп түзілуі, гастро-
дуоденалдық моториканың бұзылуы) асқазан мен он екі елі ішектің
кілегейлі қабатын зақымдайтын асқазанның зиянды факторлары да
жатады. А иммуноглобулинінің азаюы, оның кілегей қабаты қүра-
мының өзгеруі жоғарыдағы әсерлерге қарсы түратын күштерді азай-
тады. Он екі елі ішектің ойық жарасының дамуында негізгі фактор
қышқылдық пептидтік болып табылады. Асқазанда ойық жара пай-
да болуына кілегей қабатының резистенттігінің азаюы, өттің қайта
асқазанға түсуі осер етеді. Қоршаған ортаның жағымсыз фактор-
лары (стрестер, шылым шегу, арақ-шарап ішу, т. б.) да ойық жара-
ның туындауына әкеліп соғады.
Клиникалық көрінісі. Ойық жара ауруының негізгі көрінісі ол
ауыру сезімі. Ол асқазан тұсында ортаңғы сызықтан сәл солға не-
месе сәл оңға (он екі елі ішектің ойық жарасы) қарай орналасады.
Субкардиалды ойық жара кезінде ауыру сезімі тура төс сүйегінің
астынан байқалады. Ауыру сезімі кеуде тұсының сол жағына, омырт-
қаның кеуделік және белдік бөлімдеріне беріледі.
Ойық жара ауруы кезіндегі ауьіру сезімі тағам қабылдауымен
тығыз байланысты. Асқазанның субкардиалды ойық жарасыңда та-
мақ ішісімен ауырады, ойық жара асқазан денесінде болса — тағам
қабылдаған соң 30—60 минутган кейін пайда болады. Он екі елі
ішектің ойық жарасында — тамақтан соң 2—3 сағаттан кейін, түңце,
аш қарынға пайда болған ауыру сезімі тән. Ауыру сезімі холиноли-
тиктерді, спазмолитиктерді антацидтерді қабылдағанда, жылумен
емдеген кезде бәсеңдейді.
Диспепсиялық шағымдар — жүрек қыжылдауы мен жүрек ай-
нуы, кекіру, құсу, нәжістің қатуы ойық жара ауруында жиі кездеседі.
439
Науқас адамдар қатты жүдеуі мүмкін, себебі олар ауыру сезімін
болдырмас үшін тағам қабылдаудан бас тартады (сііо/оЫа).
Жоғарыда айтылған симптомдар ойық жара ауруы бар барлық
науқастарда бірдей анықталмайды. Кей жағдайларда ауыру сезімі
білінбей, ол тек ғана асқыну кезінде табылуы мүмкін.
Ойық жара ауруы бар болса, ішті пальпация жасаған кезде құрсақ-
тың алдыңғы бүлшық еттерінің ауруы және резистенттілігі анықта-
луы мүмкін. Осы тұста перкуссия кезінде шектелген ауыру аймағы
анықталуын “оң” Меңдель симптомы деп атайды.
Лабораториялық көрсеткіштер өзгермеуі мүмкін, анық немесе
жасырын қан кету шағында анемия байқалады. Нөжістегі жасырын
қанды анықтау (Грегерсон, Вебер реакциялары) ауруды табуға
көмектеседі.
Асқазанның қышқыл түзгіш қызметі он екі елі ішектің ойық
жарасында көтеріңкі деңгейді көрсетсе, асқазан ойық жараларында
қалыпты немесе төмендеген корсеткіштер береді.
Эндоскопиялық зерттеу арқылы ойық жараның бар-жоғын, оның
орналасқан жерін, пішінін, тереңдігін, көлемін, жан-жағындағы және
түбіндегі тіндердің жағдайын анықтауға болады.
Рентген әдісі эндоскопиялық зерттеуді толықтырып, оны қосым-
ша дәлелдейтін белгілерді (бұлшық еттердің циркулярлы жиыры-
луы, ойық түсындағы жиырылымдардың конвергенциясы, т. б.)
анықтайды.
Асқынуы. Әр түрлі жағымсыз факторлардан (физикалық қатты
күіп түсіру, маскүнемдік) ойық жара ауруының асқынуы мүмкін.
Науқастардың 15—20 %-інде ойық жарадан қан кетуі ықтимал, оның
клиникалық көрінісі қүсықтың түрі “кофе тәріздес” болуы және
нәжістің қара түске боялуы. Ойық жара асқазанның бүкіл қабатта-
рын тесіп шығуы мүмкін (перфорация), бүл кезде эпигастрий тұсын-
да “пышақ кескендей” ауыру сезімі, коллапс, алдыңғы құрсақ
еттерінің “ағаш төрізді” қатаюы, іш пердесін тітіркендіру симптом-
дары (Щеткин—Блюмберг) анықталады. Ойық жараның көршілес
ағзаларға өтуін пенетрация деп атайды. Пенетрацияның клиника-
лық көріністері: қатты ауыру сезімі, дененің қалтырауы, ЭТЖ-ның
тездеуі. Пилорикалық канал мен он екі елі ішектің тыртықтары,
тігілген ойық жарадан кейінгі өзгерістер оның тарылуына әкеліп
соғуы сөзсіз. Оның алғашқы белгілеріне эпигастрий түсының ауыр-
лауы, шіріген иіспен кекіру, жаңа ішілген тамақпен бірге қүсу
440
жатады. Сондай-ақ ойық жара ауруының асқынуына, оның қатерлі
ісікке айналуы, көршілес ағзалармен жанасып, түтасып, қабыну
үдерісінің соларға көшу қабынуы жатады.
Емдеу шаралары асқыну дамымаған шақта консервативтік ша-
ралармен (бактерицидті препараттар, спазмолитикгер, Н2 - блока-
торлар, антацидтер, симптоматикалық ем) шектеледі, көмектеспе-
ген шақта хирургиялық ем шаралары қолданылады.
Асқазан рагы
Асқазан рагы (сапсег иісегі, сапсег үепігіаеіі) жиі кездесетін қатерлі
ісік. Көбіне 60—70 жастағы адамдар ауырады, кейде жастарда да
кездеседі.
Этиологиясы мен патогенезі. Асқазан рагы бір отбасында, қаны
А(ІІ) топтағы адамдарда жиі кездеседі. Бірқатар ауруларды ракқа
бейімділік тудыратын аурулар деп есептейді, оларға атрофиялық
гастрит, әсіресе эпителий дисплазиясымен өтетін гастриттер, асқа-
зан полиптері, В12-тапшылық анемия, сирегірек — ойық жара ауруы
жатады.
Клиникалык корінісі. Асқазан рагының бастапқы кезеңінде ауру-
лар ешқандай шағым айтпауы немесе бүрыннан келе жатқан гаст-
ритке сәйкес шағымдарын көрсетуі мүмкін. Науқастардың '/д-інде
ойық жара ауруы сияқты болады. Аурудың алғашқы белгілері жал-
пы сипатты болып келеді: тәбеттің нашарлауы, жүрек айнуы, та-
мақтан соң эпигастрий түсындағы толып кету және ауырлау сезімі,
тез шаршау, дене салмағының біртіндеп азаюы. Ауыру сезімі асқазан
рагының кейінгі кезеңдеріңде пайда болып, көбіне түрақты сипат-
талады, ал қатты, шыдатпайтын ауыру рактың көршілес ағзаларға
өтуі немесе сүйектерге метастаздары жайылуы кезінде білінеді.
Рактың клиникалық көріністері оның орналасқан жеріне және
өсу ерекшеліктеріне байланысты. Асқазанның жоғарғы бөлігінің
рагында тағамның өтуінің тоқырауы (дисфагия), қүсу байқалып,
жаңа ішілген тамақпен құсу белгілері болады.
Пальпация әдісімен асқазан рагы тек соңғы кезеңдерінде, қатты
ұлғайған шағында ғана анықталады, оның консистенциясы тығыз,
беті бұдыр болып келеді.
Лабораториялық зерттеу кезінде теміртапшылық немесе перни-
циозды анемияны, ЭТЖ-ның жоғарылауын кездестіреміз. Рактың
ыдырауы жағдайында лейкоциттердің көбеюі байқалады.
441
Рентген әдісімен зерттегенде контрасты заттың көмегімен ақаулы
тұсын байқауга болады. Гастроскопия кезінде морфологиялық зерт-
теу үшін гистойогиялық материалды (тканды) бірнеше жерден алу
қажет, бүл әдіспен ісіктің орналасқан жері мен оның өсу ерекшелігі
анықталады.
Қажетті жағдайларда лапароскопия әдісі қолданылады.
ІШЕК
НЕПЗП КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Ас қорытудың жетіспеушілігі синдромы
Ас қорытудың жеткіліксіздігі синдромы, немесе мальдигестия
синдромы (таісН&егііоп зупсіготе) дегеніміз — ас қорыту ферментте-
рінің жеткіліксіздігінің нөтижесінде астың қорытуының бұзылуымен
сипатталатын симптомокомплекс. Ас қорытылудың бұзылуының
келесі түрлерін ажыратамыз:
1)	қуыстық ас қорытудың бұзылуы, көбіне диспепсиялық жал-
пылама мағынасы (“сіуз” қызметтің бұзылуы, рерхіо — ас қорыгу
болып грекшеден аударылады);
2)	қабырғалық ас қорытудың бүзылуы;
3)	клеткаішілік ас қорытудың бүзылуы;
4)	аралас түрлері.
Этиологиясы мен патогенезі. Аурудың негізінде ас қорыту фер-
менттерінің туа біткен және жүре пайда болған жеткіліксіздігі жатады.
Бүл кезде бір немесе бірнеше ферменттер жетіспейді, не олардың
белсенділігі азаяды, не ферментгердің белсенділігіне әсер ететін био-
химиялық реакциялар өзгереді. Туа біткен ферментопатиялардың
ішінен жиі кездесетін дисахаридазаның, пептидазаның, энтероки-
назаның жеткіліксіздігі, туа біткендердің ішінен — алиментарлық
ферментопатия (ашу диспепсиясы — сіузрерзіа /егтепіаііо, шірікті
диспепсия — сіузрерзіа риігісіа, т. б.), интоксикациялық диспепсия
(сіузрерзіа іохіса).
Клиникалық көріністері бойынша диспепсияның келесі түрлерін
ажыратады: I) асқазандық, немесе гастрогендік (сіузрерзіа ^азіго^епіса);
2) ішектік (сіузрерзіа іпіезііпаііз); 3) бауырлық (сіузрерзіа һераііса,
сіузрерзіа асһіогіса); 4) ұйқы безілік (сіузрерзіа рапсгеаііса). Ас қоры-
тудың бұзылуының негізгі белгісі — әр түрлі диспепсиялық бұзы-
лыстар. Асқазандық диспепсия атрофиялық гастритпен, ахилиямен
442
байланысты, тәбеттің нашарлауымен, тамақтан соң эпигастрий тұсы-
ның ауырлауымен, ауамен кекірумен, кейде шірік иісті кекірумен,
жүрек айнуымен, іш кебуімен, диареямен сипатталады. Асқазан-
ның секреторлық қызметін зерттеген кезде ахилияны немесе ахлор-
гидрияны анықтайды.
Ішектік диспепсия созылмалы ішек ауруларының әсерінен да-
миды, негізгі көріністері: іштің шұрылдауы, желденуі, ауырлап
кернеуі, көбіне іштің өтуі (шірік немесе ащы иісті сұйық нәжіс),
іштің қатуымен алмасуы. Копрологиялық зерттеу кезінде стеато-
реяны анықтауға мүмкіндік туады.
Панкреатогендік диспепсия ұйқы безінің эндокриндік жеткілік-
сіздігінде пайда болады, анорекия, іштің бүруі, шұрқырау, іштің
өтуі (көп мөлшердегі сұйықтау, майлы жылтыры бар, ащы май иісті,
жабысқақ нәжіс) сияқты белгілері болады.
Бауырлық диспепсия көбінесе ортақ өт өзегімен өттің жылжуы-
на кедергі пайда болған кезде (стриктуралар, ісік, тыртық, қабыну)
дамиды, ол ахолиялық нөжіспен, т.б. сипатталады.
Зақымданған ағзаны анықтау үшін лабораториялық және ин-
струменталдық зерттеу әдістерінің барлық түрлері жүргізіледі.
Ас сіціру жетіспеушілігі синдромы
Ішектің сіңіру қабілетінің жеткіліксіздік синдромы, немесе ма-
лабсорбция синдромы дегеніміз — ащы ішекте бір немесе бірнеше
қоректі заттардың сіңірілуінің және зат алмасу үдерісінің бұзылуы-
мен сипатталатын симптомокомплекс.
Этиологиясы мен патогенезі. Ішектің сіңіру қабілеті туа біте (бірін-
шілік) жөне жүре біте (екіншілік) бұзылуы мүмкін. Біріншілік маль-
абсорбция синдромының себептері: ішектің кілегей қабатының құры-
лысының туа біткен зақымдануы жөне генетикалық негізі бар ішектік
ферментопатиялар. Екіншілік мальабсорбция синдромы ішектің
кілегей қабатының жүре бара зақымдануынан (жедел жөне созыл-
малы энгерит, ащы ішек резекциясы, т. б.) болады.
Жоғарыда айтылған өзгерістердің нөтижесінде белоктардың, май-
лардың, көмірсутегінің гидролизі кезінде түзілген заттардың, сон-
дай-ақ минералды тұздар мен витаминдердің организмге жеткіліксіз
түрде түсуінен алиментарлық дистрофия туындайды. Электролиттік
дисбаланс қандағы кальций, калий, натрий иондарының азаюымен
сипатталады. Ішектегі микрофлора көбейіп, дисбактериоз дамиды.
443
Клиникалық көрінісі. Ішектің сіңіруінің жеткіліксіздігі синдро-
мының клиникалық көрінісі — диарея және зат алмасудың барлық
түрлерінің бүзылуы. Науқас адам біртіндеп жүдей береді, кахексия
өрши түседі. Гипопротеинемия деңгейі 4—5 г %-тен төмендесе, ги-
попротеинемиялық ісінулер пайда болады. Науқаста полигипови-
таминоз белгілері анықталады: остеопороз, теміртапшылық немесе
В12-тапшылық анемия, тістің қызыл иегінен қан кету, терінің және
тырнақтың трофикасының өзгеруі, бұлшық еттер атрофиясы, ішкі
секреция бездерінің жеткіліксіздігінің белгілері, ауыр жағдайларда
ацидоз.
Лабораториялық зерттеу гипопротеинемияны, гипохолестерине-
мияны т. б. көрсетеді. Копрологияда қорытылмаған ас қалдықтары
анықталады. Ащы ішектің проксималды бөлігінің кілегей қабаты-
нан биоптаттарды зерттегенде атрофиялық өзгерістер байқалады.
Мальабсорбция синдромы тудырған себептерге байланысты кейбір
науқастың ауыр жағдайларында алдын ала болжау айту қиынға түседі.
Тітіркендірілген тоқ ішек сиңдромы (ТТІС)
Бүл синдром тоқ ішектің барлық функционалдық ауруларын
біріктіретін термин, ол тоқ ішектің негізгі қызметінің, моторикасы-
ның, секрециясының, ауыру осерлеріне сезімталдығының, су мен
электролиттердің сіңіру қабілетінің бүзылуының жиынтьпы больгп есеп-
теледі. Бұл ас қорьггу жүйесінің ең көп тараған ауруларының бірі.
Этиологиясы мен патогенезі. Бұл ауру полиэтиологиялық науқас
деп есептеледі. Патогенезі әлі толық зерттелмеген. Негізгі себебіне
орталық жөне вегетативтік нерв жүйесінің қызметінің бұзылуы жа-
тады. Ауру көбінесе эмоционалды адамдарда туындайды. Қазіргі
адамдардың рационында тағамдық талшықтардың жетіспеушілігі
және рафинделген тағамдарды көп қолдануларының да өзіндік маңы-
зы бар, неге десеңіз олар тоқ ішектің эвакуаторлық қызметін на-
шарлатады, ішекішілік қысымды өзгертеді.
Екіншілік тітіркендірілген тоқ ішек синдромы ас қорыту
жүйесінің басқа ауруларында (созылмалы холецистит, ойық жара
ауруы, т. б.), эндокриндік аурулар (ет жеңділік, қантты диабет, кли-
макс, гипотиреоз, т. б.) мен зәр шығару жүйесі ауруларында кездеседі.
Орталық және вегетативтік нерв жүйесінің қүрылымдарында осы
айтылған себептердің нәтижесінде медиаторлардың бөлінуі өзгереді
жөне висцералды рецепторлардың сезімталдығы төмендейді.
444
Ішектің моторлық-эвакуаторлық, ауруға сезімталдық, т. б. қыз-
меттері нашарлап, спастикалық және атониялық өзгерістерге әкеліп
соғады.
Клиникалық корініс. Негізгі клиникалық белгілері: ауыру сезімінің
нәжістен және газ шығарғаннан кейін азаюы, іштің қатуы не өтуі, я
екеуінің кезектесуі; нәжістің тәуліктік мөлшерінің азаюы (200 г-нан
кем); жалпы сипатты, әсіресе неврогендік сипатты арыз-шағымдар-
дың коптігі. Барлық жағдайларда тоқ ішек органикалық зақымда-
нуы анықталмайды.
Бұл ауруда науқастың жалпы жағдайы айтарлықтай өзгермейді.
Пальпация кезінде тоқ ішектің әр бөлімінің спастикалық жиыры-
луы және ауыруы, шұрқырауы байқалады.
Нәжістің анализы озгермейді деуге болады. Ректороманоскопия
кезінде кілегей қабаты әдеттегідей. Ирригоскопияда органикалық
өзгерістерді корсетпейді, тек қозғалыс қызметінің бұзылуын анық-
тауға болады, яғни тоқ ішектің тітіркендіру синдромы органикалық
өзгерістер табылмаған шақта ғана қойылады.
Аурудың дамуы қалыпты жағдайдан өзгере қоймайды, кейбір
жағдайларда ғана уақыт өте тоқ ішектің органикалық өзгерістерінің
қосылуы мүмкін.
ІШЕК АУРУЛАРЫ
Созылмалы энгерит
Созылмалы энтерит (епіегіій сһгопіса) ащы ішектің кілегей қаба-
тының созылмалы қабынуы.
Этиологиясы мен патогенезі. Созылмалы энтерит ауруы жедел
жұқпалы аурулардан (дизентерия, сальмонеллез, холера, іш сүзегі)
кейін, ішектің микрофлорасы бүзылған шақта (дисбактериоз), түқым
қуалайтын энзимопатияларда (глютеиндік энтеропатия, т. б.), ион-
датқыш сәулеленуден соң, сол сияқты басқа әр түрлі аурулар кезіңде
де дамуы мүмкін.
Клиникалық көрінісі. Созылмалы энтериттің негізгі клиникалық
белгісі, ол нәжістің бүзылуы. Көбіне іштің өтуі (төулігіне 6—8 рет)
байқалады. Бүл кезде нәжістің түсі жасыл-сары болып келеді, оның
мөлшері көбейеді, қорытылмаған ас қалдықтары аралас болуы
мүмкін. Кей жағдййларда іш қатады немесе іштің өтуі мен қатуы
кезектеседі. Сонымен қатар созылмалы энтеритпен сырқаттанған
445
адам іштің кіндік тұсында ауру сезімінің болуына, іштің шұрқы-
рауына, жалпы әлсіздікке, жүдегеніне шағымдануы мүмкін.
Науқасты қарап көру кезінде белоктардың, майлардың,
көмірсулардың, микроэлементтер мен витаминдердің сіңірілуінің
нашарлауын, яғни мальабсорбция синдромы байқалады. Тері қаба-
ты құрғап, тырнақтар сына бастайды, шаш түседі, езуде жарық пайда
болады. Ішек бойын пальпация жасаған кезде шұрыл байқалады.
Қанды тексергенде анемияны, альбуминдер мен холестериннің
мөлшерінің азаюын анықтайды. Нәжісті зерттегенде нейтралды май,
май қышқылдарын, ет талшықтары мен қорытылмаған клетчатка
табылады.
Рентгенологиялық зерттеу кезіңде барий қойындысының ішекті
өркелкі толтыруын, кілегей қабатының бетінің пішінінің бұзылуын,
эвакуаторлық қызметінің өзгеруін байқауға болады.
Эндоскопиялық зерттеу — интестиноскопия — дәлірек мәліметгер
береді, ал кілегей қабатынан алынған биоптаттар морфологиялық
әдіспен зерттеледі.
Созылмалы энтерит ұзақ уақыт белгісіз өтуі мүмкін, ас қорыту
жөне сіңіру үдерістері терең бұзылғаңда ғана анемия, гиповитами-
ноз, жүдеу белгілері пайда болады.
Созылмалы колит
Созылмалы колит (соііііз сһгопісае) негізінен кілегей қабатының
қабынулық жөне дистрофиялық зақымдануымен сипатталатын,
ұзаққа созылатын тоқ ішек ауруы.
Этиологиясы мен патогенезі. Созылмалы колитті тудыратын се-
бептер өр түрлі: жедел жұқпалы аурулар (дизентерия, сальмонел-
лез, т. б.), паразитарлы аурулар (гельминтоздар), ұзақ уақытқа со-
зылған ауыр металдармен улану, токсиндерін тоқ ішек арқылы шы-
ғаратын басқа аурулар (мысалы, созылмалы бүйрек жетіспеушілігі).
Сондай-ақ көптеген аурулар созылмалы колит ауруына бейімділікті
арттырады, оларға тоқ ішек аномалиялары (мегаколон, долихосиг-
ма), тоқ ішек дискенезиялары, ішек дисбактериозы, арақ-шарапты
шектен тыс көп қабылдау, тағамға аллергия, ұзақ уақыт дөрі-
дөрмектерді қолдану жатады. Кейбір ас қорыту жүйесінің аурулары
тұсында (созылмалы гепатит, холецистит, панкреатит, т. б.), екінші-
лік, яғни симптоматикалық колиттер пайда болады. Ащы ішектің
ас қорыту жөне сіңіру қызметі төмендеген кезде (энтерит) тоқ ішекке
446
дұрыс қорытылмаған ас түседі, ол оның кілегей қабатын зақым-
дауы мүмкін. Мұндай ауруды энтероколит деп атайды.
Клиникалық корінісі. Науқастың жиі айтатын шағымдары:
нәжістен кейін жөне газ шығарудан соң азаятын іштің ауру сезімі,
нәжістің бүзылуы (іштің қатуы немесе өтуі, я екеуінің қабаттасып
кезектесуі), іштің желденуі (метеоризм), шұрқырауы, тенезмдер
(патологиялық үдеріске тік ішек қосылғанда), жалпы әлсіздік,
ашуланшақтық, ұйқының бұзылуы, т. б.
Ішекті пальпация жасау кезінде тоқ ішекгің әр түрлі бөлімінің
ауруы және спастикалық жиырылуы, шұрқырауы байқалады.
Копрологиялық зерттеу арқылы нәжістің қүрамындағы шырыш,
эритроцитгер, лейкоциттер, кейде құрттардың жұмыртқасы анық-
талады. Ішектен шыққан заттарды бактериологиялық әдіспен зерт-
тегенде дисбакгериоз жиі кездеседі.
Рентгенологиялық зерттеу (ирригоскопия). Созылмалы колит
ауруында кілегей қабатының бетінің пішінінің өзгеруін, гаустрация-
ның асимметриялығын, әр түрлі қозғалыс қызметінің өзгеруін
көрсетеді.
Тоқ ішектің зақымдануы туралы дәлірек мәлімет беретін эндос-
копиялық зерттеулер (ректороманоскопия мен колоноскопия). Бұл
әдіспен зерттегенде кілегей қабатының қызаруы және ісінуі, атро-
фия жөне геморрагия ошақтары анықталады.
Созылмалы колит ауруының даму барысы үдеу және ремиссия
кезендерінің алмасуымен өтеді. Көбінесе асқазан-ішек жолдарының
басқа аурулары қосылған кезде асқынулар (периколит, қан кету,
ойық жараның перфорациясы) дамиды.
Ойық жаралық (спецификалық емес) колит
Ойық жаралық колит тоқ ішектің некроздық қабынуымен, қан-
мен араласқан іштің өтуімен, өзіндік эндоскопиялық және рентге-
нологиялық көріністермен сипатталатын созылмалы ауру. Бұл ауру-
мен жастар жиірек ауырады, әйел адамдарда ер адамдарға қарағанда
1,5 рет жиірек кездеседі.
Этиологиясы мен патогенезі осы уақытқа дейін белгісіз. Қазіргі
кезде ойық жаралық колиттің туындауы себептерінің ішінде им-
мундық өзгерістерге үлкен көңіл бөлініп жүр. Әр түрлі аллергендер
(тағамдар, бактериялар, вирустар) тоқ ішектің кілегей қабатын сен-
сибилизациялайды. Бұл антигендерге организмде антиденелер
447
түзіледі. Біртіндеп өзінің кілегей қабатына да антиденелер пайда
болып, патологиялық өзгерістерге үшыратады. Аурудың иммундық
этиологиясын, оның басқа көріністері (түйіндік эритема, артрит,
гемолиз) де дәлелдей түседі.
Клиникалық көрінісі. Тоқ ішектің ойық жара ауруы көбіне
біртіндеп басталып, кейде жедел түрде өтеді. Үдеріс тік ішектен
басталып, ішектің проксималды бөлімдеріне тарайды. Аурудың орта
жағдайдағы жоне қатаң түрлеріндегі негізгі клиникалық белгілері:
диарея, қан кету, іштің бүріп ауыруы, тік ішектің томен қарай тар-
туы. Іштің ауыруы, нәжіс шығар алдында күшейе түседі. Бұл кезде
субфебрильды температура болуы мүмкін. Аурудың жүйелік
көріністері: полиартрит, терідегі бөртпелер, увеит, стоматит, фле-
бит, нефрит, бауыр циррозы, т. б.
Пальпация кезінде метеоризм және тоқ ішектің бойының ауыру
сезімі анықталады. Қанды тексергенде анемияны, ЭТЖ-ның артуын,
нейтрофилді лейкоцитозды табуға болады. Бұл ауруға гипоальбу-
минемия және электролиттік баланстың бүзылуы тән.
Ауруды анықтайтын негізгі одістер — рентгеноскопия мен эн-
доскопия. Ирригоскопия әдісімен тексергенде кілегей қабатының
бетінің пішінінің өзгеруін, гаустрацияның жоғалуын, барий суль-
фатының толтыру ақауларын (ойық жара) көруге болады. Аурудың
эндоскопиялық (ректоромано- және колоноскопия) коріністері өзіне
тән: кілегей қабатының гиперемиясы және ісінуі, оның тиіп кет-
кенде қанағыштығы, кілегейлі-іріңді көп мөлшердегі экссудаттың,
ойық жаралардың, псевдополиптердің орын алады.
Ауру көбіне үзақ уақытқа, 10—15 жылға созылуы мүмкін, бүл
кезде өршу және ремиссия кезеңдері алмасып отырады. Кейде же-
дел, қатаң түрде (соііііх устх) болады. Улы мегаколон түрі дамып,
науқас тез арады қаза болады. Ойық жаралық колиттің асқынуына
қатты қан кету, ойық жараның тесіліп, перитониттің дамуы, тоқ ішек-
тің рагына айналуы жатады. Науқастарға диспансерлік бақылау жүргі-
зіледі, жыл сайын ректороманоскопия, биопсия әдістерімен зертгеледі.
Тоқ ішек рагы
Бұл ауру қатерлі ісікгер тобына жатады. Этиологиясы әлі толық
зерттелмеген.
Клиникалық корінісі өр түрлі. Көбінесе анорексиядан, жүдеуден,
жалпы әлсіздіктен басталуы мүмкін. Басқа жағдайларда нөжісқе қан
448
араласуынан, іштің қатуына не өтуіне бейімділіктен басталады.
Әсіресе қатерлі ісіктің тоқ ішектің сол жақ бөлімінде орналасуы
науқастың жағдайын қиындатады: іш қатты бүріп ауырады, метео-
ризм, іштің үнемі қатуы, біртіндеп іштің тарылып, өтпей қалуы пайда
болады. Ішті пальпация әдісімен тексергенде беті бұдыр, тығыз, ісік
төрізді көлемді нөрсе анықталады (өкінішке орай, рактың соңғы
кезеңі). Науқасты анықтау ирригоскопия (ісік бар жерде толтыру
ақауы, барий қойындысының пассажының бүзылуы) және эндо-
скопия әдістерімен зерттеледі. Кейін биопсия үшін алынған мате-
риалды гистологиялық жолмен тексереді.
Асқазан рагына қарағанда тоқ ішек рагы жай өседі, метастазды
кеш береді. Бірақ ішектік қан кетумен, қабырғасының тесіліп,
перитониттің дамуымен, ішектің өткізбей қалуымен асқынуы ауру-
дың барысын нашарлатады.
БАУЫР ЖӘНЕ ӨТ ЖОЛДАРЫ
НЕПЗП КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
, Сарғаю синдромы
Сарғаю — билирубиннің көп мөлшерде қанда жиналуы салда-
рынан пайда болатын синдром. Клиникада ол терінің, шырышты
қабықтар мен склераның сары түске боялуы бойынша анықталы-
нады. Сары түске боялудың бірнеше түрі белгілі: бауырдың сары
ауруына тән қызыл қоңыр-сары түс; гемолитикалық үдерістер кезінде
лимон түстес сары; ұзақ уақыт ішкі және бауырдан тыс билиарлы
обструкциялар кезіндегі жасыл және қоңыр сарғыш түстері кездеседі.
Билирубиннің пайда болуы мен шығарылуы арасындағы тепе-
теңдіктің бүзылуы кез келген сары ауруға тән өзгеріс. Соңғы кездегі
патогенетикалық жіктеуге сөйкес: бауыр устілік, бауырлық және бауыр
астылық саргаю болып бөлінеді.
Бауырдың оны бөліп шығару қабілетінен тым артық мөлшерде
билирубиннің түзілуі бауыр үстілік сары ауруға себепші болады.
Қанды тура (байланыспаған) билирубиннің жоғарылауы мен несеп
пен үлкен дөретте стеркобилиногеннің үлғаюымен сипатгалатын
торшаішілік немесе тамырішілік гемолиз жүреді. Ретикулоцитоз бен
анемия өдетте қатар жүреді. Өт шығару жолдарында пигментті кон-
кременттер созылмалы гемолизде пайда болады.
449
Портальдық гипертензия сиңдромы
Бұл синдромның пайда болуы әр түрлі себептен болады — бауыр
веналары, әсіресе төмендегі қуыс веналардағы қан ағынының бұзы-
луымен тікелей байланыста болады, ал бұл қақпа венасындағы
қысымның жоғарылауы — портальдық гипертензия деп аталады.
Портальдық гипертензияның клиникалық симптомдары — колла-
теральдық қан айналудың пайда болуы варикозды кеңіген коллате-
ральдардан қан кету, бауыр шемені, спленомегалия. Қазіргі кезде
бауырдан тыс портальдық гипертензияны екі түрге бөледі. Егер де
кедергі қақпа венасының бағанында немесе оның ірі тармақтарын-
да орналасса, онда бұл бауырастылық түрі болады, ал егер де кедергі
бауырдың веналарының органнан тыс бөлімдерінде орналасса, бұл
бауырүстілік түрі деп аталады.
Клиникалық көріністері. Портальдық гипертензияның бауырас-
тылық формасы щеменнің ерте пайда болуымен, бауыр түсындағы
ауырудың сезілуімен, гепатомегалиямен сипатталады/
Бауырүстілік портальдық гипертензияның негізгі симптомы —
спленомегалия, әдетте бауыр ұлғаймаған. Бул түрі баяу, бір қалып-
ты дамиды, бұл кезде өңеш пен асқазаннан қан көп кетуі мүмкін.
Бауырішілік портальдық гипертензияның алғашқы симптомда-
ры асқазанның өзгерісінсіз болатын диспепсиялық синдром, ме-
теоризм, іш оту, арықтау. Портальдық гипертензияның бүл форма-
сының соңғы симптомдары — шеменнің дамуы, кокбауырдың
үлғаюы, веналардың варикозды кеңеюі. Бұның бауырүстілік фор-
масынан айырмашылығы — кеңейген веналардан қан кету бауыр
функциясының кенеттен нашарлауына әкеп соғады. Көкбауыр
үлкейеді. Портальдық жүйенің бауырішілік блогы кезіндегі гипер-
тензия әрқашанда тотальды, бірақ та ол портальдық жүйенің гастро-
лиенальды, немесе ішекті-мезентералды зонасында басым болады.
Портоманометрия. Лапоротомия кезіндегі тура манометрия көме-
гімен, сонымен қатар трансумбиликальды портографияны жүргіз-
генде портальдық қысымды тікелей өлшеуге болады. Қысымды
өлшегесін портальдық қан ағынына рентген әдісімен зерттеу жүргізу
мүмкіндігі сплено-, және портоманометрияның бағалы артықшы-
лықтарына жатады.
Спленопортальдық арнаның жағдайы: оның өткізгіштігі, бауыр
мен қақпа венасы жүйесінің тамырларының тармақталуы, тамыр-
лардың калибрі, көкбауыр диафрагманың веналары арасындағы
450
анастомоздардың бар немесе жоқ екендігі жөніндегі түсінікті спле-
нопортография береді.
Портоманометрия өдетте тікелей портогепатографиямен аяқта-
лады, оны орындау үшін катетер арқылы қақпа венасына контраст-
ты зат енгізеді.
Сан арқылы жасалатын селективті гепатовенография мен каво-
графия айтарлықтай мағлүмат береді, сонымен бірге бүл әдіс Бадди—
Клари ауруы мен синдромын түсініп білуде шешуші рөл атқарады.
Эзофагография — варикозды кеңейген веналарды анықтау үшін
жүргізілетін зерттеудің кеңінен таралған түрі.
Қазіргі кезде өңеш пен асқазанның кеңейген веналарын анық-
тау үшін икемді фиброскоптың көмегімен эзофаго- және гастрос-
копияны кеңінен қолданады.
Бауыр шемені
Құрсақ қуысына сүйықтықтың жиналуы бауыр ауруларының
әдеттегі асқынуы болып саналады, бірақ та шемен цирроз кезінде
жиі кездеседі.
Бауыр шемені кенеттен немесе метеоризммен қатар бірнеше
айдың ішінде бірте-бірте дамуы мүмкін.
Бауыр шемені бар науқастарға перкуссия жасағанда іштің бүйір
түсы сыздап ауырады, ал ортасында ішектің тимпаниті байқалады.
Науқасты сол жағына ауыстырып жатқызғанда сыздап ауыру төменге
ауысады, және ол құрсақ қуысының сол бөлігінен сезіледі, ал оң
жақтан тимпаникалық дыбыс естіледі.
Қүрсақ қуысындағы шамалы сұйықтықты (субклиникалық ше-
мен) ультрадыбыспен сол сияқты компьютерлік томография әдісте-
рімен анықтайды.
Сұйықтық көп мөлшерде болғанда бауыр шеменіне қосымша
симптомдар қосылады: кіндіктің және шаптың жарығы, жіліншік
веналарының, геморроидалды веналардың варикозды кеңеюі, диаф-
рагманың жоғары жылжуы, жүректің жылжуы және күре тамырдағы
қысңмның жоғарылауы сияқты белгілер кездеседі. Шемен сүйықты-
ғыментөмеигі қуыс венаның қысылуынан, сонымен бірге гипоальбуми-
немияның салдарынан дененің төменгі бөліктері ісінеді (87-сурет).
(Түрлі-түсті суретті қараңыз).
Анықтау әдістемелеій. Бауыр ауруларын анықтауда кеңінен тарал-
ған қазіргі заманғы әдістерімен қатар шеменнің себептерін анықтау
451
үшін бауырдың немесе қүрсақ қуысының биопсиясы мен лапарос-
копияны және диагностикалық парацентезді қолдануға болады.
Диагностикалық парацентезді диаметрі 1,5 мм-ге дейінгі ине-
мен стерильді жағдайда орындайды. Іштің оң жақ төменгі бүры-
шын жергілікті анестезия жағдайында тесіп, 50 мл-дей сүйықтық
алады. Оны цитологиялық және биохимиялық зерттеуге жібереді.
Бұл әдістің перитонеальды сұйықтықтың айырмашылығын (гемор-
рагиялық, хилезді) бағалау, ондағы белоктың, лейкоциттердің және
эритроциттердің мөлшерін анықтау үшін елеулі маңызы бар.
Бауыр қызметінің жетіспеушілігі
Бауырдың энцефалопатиясы мен комасы бауырдың жетіспеуші-
лігіне жатады. Әр түрлі дәрежеде көрсетілген бауырдың метаболитгік
жетіспеушілігін анықтау үшін, бауыр қызметінің жетіспеушілігі де-
ген терминді қолданады.
Мидың зақымдалуымен жүретін зат алмасудағы бұзылыстар
комплексі бауырдың жетіспеушілігіне жатады, ол интеллектің, психи-
каның және моторлы-вегатативті қызметтің өзгерістеріне байланыс-
ты болады. Бауырдағы бұзылыстардың негізгі клиникалық белгілері -
сарғаюы, геморрагиялық диатез, ауыздан бауыр иісінің шығуы.
Бауыр қызметінің жетіспеушілігінің жедел (фульминативті) және
созылмалы түрлерін ажыратады. Жедел бауыр қызметінің жетіспеу-
шілігі — бұл клиникалық синдром, әр түрлі себептермен қоздыры-
латын бауырдың торшаларының массивті некрозының нәтижесінде
дамиды және бауырдың функциясындағы кенеттен болатын ауыр
бұзылыстармен көрінеді.
Созылмалы бауыр қызметінің жетіспеушілігі бауыр циррозының
соңғы кезендерінде, сол сияқты портосистемді шунттау операция-
ларынан кейінгі жағдайларға тән синдром.
Бауырдың энңефалопатиясы мен комасы
Бауырдың энцефалопатиясы (портосистемді энцефалопатия, ге-
патоцеребральды синдром) — бүл мидағы метаболиттік бұзылыстар,
оны нейропсихикалық синдромға соқтырады, бұлар бауырдың
жеткіліксіздігімен ауыр науқастардың бастапқы кезеңінде жиі қай-
тымды және соңғы кезеңінде қайтымсыз болады.
Бауырдың комасы — науқастың санасындағы бұзылыстармен
білінетін бауыр ауруларының соңғы кезеңі (жетіспеушілігі).
452
Бауырдың энцефалопатиясының патогенезі ең алдымен бауыр-
дың зиян келтірмейтін функциясының түсуі мен азотты қосылыс-
тардың метаболизмі өнімдерінің миға улы әсер етуіне байланысты.
Бауыр паренхимасының жойылуы нөтижесінде олар портальдық қан
ағысынан миға енеді.
Бауырдың энцефалопатиясы мен комасының патогенезінде бір
науқастарда болжамы қолайлы бауырдың ауыр паренхиматозды
жеткіліксіздігінің факторы басым болуы мүмкін. Эндогенді бауыр-
дың комасы бауыр энцефалопатиясының бүл патогенетикалық ва-
риантының нөтижесі болып табылады (бауырдың жедел дистро-
фиясы, кейін комасы).
Коматозды жағдай бауырдың кенетген кішіреюі, патологиялық
пирамидалық және экстрапирамидалық белгілермен жүретін аяқ-
қолдың шала салымен (парез) және салмен (паралич) білінеді.
Науқастарды анамнездің, клиникалық көріністердің, биохимия-
лық және энцефалографиялық өзгерістердің мәліметтеріне сүйеніп
анықтайды.
Жіті және созылмалы бауыр қызметінің жетіспеушілігінде көпте-
ген жағдайларда үдемелі сарғаю байқалады, ауыздан бауырдың иісінің
шығуы, геморрагиялық синдром (ауыз қуысының, асқазан-ішек жолы-
ның шырышты қабықтарына петехиальды қанның жиналуы), ісіну-
шемендік синдромдар тән.
ЭЭГ мен жазу сынамасындағы өзгерістер энцефалопатияның
маңызды белгісі болып саналады. Қан сарысуындағы альбуминнің
деңгейінің, холинэстеразаның белсенділігінің және ұйысу фактор-
ларының — протромбиннің, проакцелериннің, проконвертиннің дең-
гейлерінің төмендеуі сияқты бауыр торшаларының жетіспеушілігінің
биохимиялық симптомының ерекше диагностикалық маңызы бар.
Осы факторлардың суммарлы мөлшері 2—4 есе азаяды.
БАУЫР ЖӘНЕ ӨТ ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ
Созылмалы гепатит
Созылмалы гепатит (һераііііз сһгопіса) — бауырдың ошақты, диф-
фузды және созылмалы қабынуы.
Этиологиясы. Созылмалы гепатит негізгі төрт топқа бөлінеді:
1.	Инфекциялык, (бруцеллез, туберкулез, мерез кезінде, вирусты
гепатиттен соң, т. б.) және паразиттердің өсерінен;
453
2.	Токсикалык, — өндірістік, дөрі-дәрмектерден, тұрмыстық және
гепатотропты улы тағамдық заттармен созылмалы уланудың се-
бептерінен (хлороформ, қорғасын қосылыстары, үшнитротолуол,
атрофан, аминазин және т. б.).
3.	Токсико-аллергиялык,, кейбір дәрі-дәрмектердің тікелей улы-
лық әсері ғана емес, басқа да гепатотропты химиялық заттардың
бүкіл организмге және бауыр клеткасына әсерінің сезімталдығының
жоғарылауынан болатын (коллагеноз кезіндегі дәрілік гепатиттер).
4.	Бауырдағы зат алмасудың бұзылуы амилоидоз бен майлы ди-
строфия кезіндегі белоктық-витаминдік жеткіліксіздікке байланыс-
ты. Созылмалы гепатит 40—70 % жағдайда жедел эпидемиялық не-
месе қан сарысулық гепатитінің салдарынан дамиды. Коп жағдайда
гепатит диффузды болады; туберкулез кезіндегі бауырдың зақымда-
нуы ошақты қабынумен сипатталады (туберкулезді гранулема, ту-
беркулеманың казеозды абсцесі, мерезде, амебалы абсцесте).
Патогенезі. Ауру белгілі дәрежеде өзіне тән этиологиясымен анық-
талынады, ұзақ уақытқа созылған гепатотропты улы заттардың тіке-
лей. негізгі әсері, ауыру барысында бауырды зақымдау себебінен,
бауыр мезенхимасының екіншілік қабыну реакциясы гепатоциттер-
ден некробиозға дейін әкеліп соғады.
Вирусты гепатит (кейбір зерттеулер долелдеген) цитопатиялық
вирустың әсерінен, бауырда ұзақ уақыг сақталып, бауыр клетка-
сындағы вирусты әрі қарай өрбітетін дәнекер тіннің қабынуы мен
гепатоциттің жойылуын туындатады.
Кез келген этиологиялық факторлардан біріншілік бауыр тінінің
зақымдануына жауап ретінде, көп жағдайларда аутоиммунды үдеріс
бірінші орынға шығады.
Клиникалық көрінісі. Клиникалық түріне сипаттама: 1) диспеп-
сиялық өзгерістер; 2) сарғаю (барлық жағдайларда бола бермейді);
3) талақ пен бауырдың тығыздылуы мен ұлғаюы; 4) бауыр қызметінің
бұзылуын радиогепатография әдісімен лабораториялық жолмен
анықтау.
Бірақ та гепатиттің өрбір клиникалық көрінісі мен ағымының
озіндік ерекшелігі бар.
Созылмалы қатерсіз гепатиттің жасырын клиникалық корінісін
сипаттау. Науқасты оң қабырға астында сыздап мазалайтын ауыру
сезімі мен сол жерде ауырлық сезімінің болуы, тәбетінің төмендеуі,
тілге келетін кермек дөм, жүрек айнуы, кекіру сияқты шағымдар
мазалайды. Сарғаю көбінесе байқалмайды, кейде аздап көрініс береді.
454
Көріп қарап тексергенде бауырдың аздап болса да ұлғайғаны бай-
қалады: оның беті тегіс, пальпация жасағанда ол тығыз және шеті
сәл ауырады, талақ аздап ұлғайған.
Лабораториялық зерттеу. Билирубиннің қан сарысуындағы мөл-
шері көбіне жоғарыламайды, ал сарғаю кезінде 17—50 мкмоль/л-ге
(1—3 мг %) дейін ұлғаяды да, аздап гипербилирубинемия болады,
ферменттің белсенділігі өзгереді немесе қалыпты жағдайда болады,
протромбиннің мөлшері де аздап төмендейді немесе қалыпты жағ-
дайда болады, бромсульфолейн сынамасы әлсіз оң болады.
Бауыр биопсиясы. Пункциялық лапароскопиялық зертгеу әдісте-
рімен бауырдағы гистологиялық және макроскопиялық өзгерістердің
ерекшеліктерін зерттеуге мүмкіндік береді. Осы сипатына байла-
нысты басқа аурулармен салыстырмалы диагноз жүргізіледі (цир-
роз, амилоидоз және т. б.). Кейде биоптатты гистологиялық және
гистохимиялық зерттеу кезінде бауырдың алғашқы морфологиялық
өзгерістерін де анықтайды. Осылайша созылмалы гепатиттің кли-
никалық, лабораториялық белгілерінің көрсеткішін анықтайды.
Созылмалы холестатикалық гепагит біріншіден холестаз синдро-
мымен сипатталады: сарғаю, тері асты қышуымен, гипербилируби-
немиямен, холестерин мөлшерінің жоғарылауымен, ЭТЖ-ның (эри-
троциттердің түну жылдамдығы) жоғарылауымен, субфебрильді дене
қызуының байқалуымен, қандағы сілтілі фосфатазаның артуымен
сипатталады.
Ағымы: Қатерсіз созылмалы гепатит өте үзақ уақытқа, яғни 20 жыл-
ға дейін болуы мүмкін. Аурудың өршуі сирек, кейде өршітуге әкелетін
факторлардың әсерінің күштілігінен де болады.
Бауыр циррозының дамуы сирек байқалады, әсіресе емдеудің
әсерінен бауырдың морфологиялық құрылысының қалпына келуі
мен толық клиникалық сауығуы мүмкін.
Агрессивті гепатит аурудың қайта пайда болып өршуімен сипат-
талады. Оның жиілігі әр түрлі болады. Аурудың жиі қайталанып
өршуі, бауырдың тыртықтанып-қабынуы дистрофиялық өзгерістер
мен цирроздың дамуына әкеп соғады.
Болжауы. Гепатитгің осы (агрессивті) формасы өте ауыр болады.
Бауыр циррозы
Бауыр циррозы (сіггһозіз һераііх) созылмалы үдемелі ауру. Бүл
бауыр клеткасының дистрофиясымен, оның құрылымының өзгеріп,
455
тыртықтанып бүрісуімен бауыр қызметінің жеткіліксіздігінің үдайы
өршуімен сипатталады.
Этиологиясы. Бауыр циррозы полиэтиологиялы ауру болып сана-
лады:
1.	Инфекциялық фактор (эпидемиялық вирус гепатиті).
2.	Маскүнемдік (алкоголизм).
3.	Тағамдағы белоктық затгар мен витаминдердің жеткіліксіздігі.
4.	Токсико-аллергиялық фактор.
5.	Холестаз.
Бауыр циррозында атап көрсетілген жағдайлардың өсері өте зор.
Бауыр циррозының дамуына алып келетін аталған этиологиялық
факторлардың ішінде біздің елімізде гепатитгің эпидемиялық виру-
сының алатын орны айрықша басым. Цирроздың бүл түрінде бауыр
клеткаларында персистендірілген вирус үзақ уақытқа сақталады.
Сонымен қатар бұл ауруда арақ-шараппен улану (алкоголдық
интоксикация) да үлкен орын алады, бүл кезде ішекте белоктық
заттар мен витаминдёрдің сіңірілуінің бұзылуынан және тікелей
арнайы бауырдың клеткаларының метаболизмінің әсерінен бауыр
циррозының дамуына алып'келеді.
Алиментарлық фактор — дұрыс тамақтанбау. Бұл саясң өл-ауқаты
нашар дамыған елдерде бауыр циррозының өсуіне алып келетін
бірден-бір себеп — ол көбіне ішкі ағзаларға тағам құрамымен түсетін
белоктық затгар мен витаминдердің жеткіліксіздігінен болады.
Тамақтанудың бұзылу факторы, яғни эндогендік өсерлерден (ас-
қорыту жүйелерінің созылмалы түрде өтетін ауруларында, созыл-
малы панкреатит пен өр түрлі асқазан-ішек жолдарының операция-
лық ауруы кезінде) белоктық заттар мен витаминдердің сіңірілуінің
бұзылуынан да осы аурулар пайда болады.
Токсикалық бауыр циррозы төртхлорлы көміртегінің қайтала-
малы жөне ұзаққа созылған өсерлерінен, мырыштың, фосфор қыш-
қылының қоспаларымен, тағаммен жөне саңырауқүлақтармен ула-
нудың өсерінен өсіп өрбиді.
Токсико-аллергиялық циррозға (аутоаллергия) дөрілік заттарға
сезімталдығының жоғарылауы (аминазин, хлороформ, кейбір анти-
биотиктер, сульфаниламид препараттары жөне т. б.) өсерінен бауыр-
дың паренхимасы жеткіліксіз қоректенуінен тіршілігін жоғалтуға
дейін зақымданады.
Бауырдың билиарлық циррозы — бауырдан тыс өт жолдарының
456
қысылуы мен бітеліп қалуына, олардың қабынуына, оттің іркілуіне
және холестаздың дамуына алып келеді.
Патогенезі. Бауыр циррозы морфогенезбен тығыз байланысты.
Бауыр циррозының даму механизмінде қайталанып отыратын этио-
логиялық фактордың әсерінен әр түрлі бауырлық тіндердің некро-
зы мен бауыр ретикулиндерінің тірегінің төмендеуінің (коллапс) мәні
зор. Бауыр паренхимасының сақталған болігінің қанмен жабдықта-
луы бұзылып, тыртықтың түзілуіне әкеліп соғады.
Некроз ошағынан түскен вирустық ыдыратқыштардың өсуінің
әсерінен сақталған гепатоциттердің немесе бауырдың сақталған
болігіндегі фрагменттердің қайтадан қалпына келуі күшейе түседі.
Түзілген үлкен түйіндік регенерат, айналасындағы қан тамырлары
отетін тіндерді қысады. Соның ішінде әсіресе бауырлық көк тамыр-
ды қатты қыспаққа алады. Қан ағуының бүзылуынан қақпалық көк
тамырда қан қысымының котерілуінің дамуына және бауырлық көк
тамыр мен қақпа көк тамыр тарамдарының арасындағы анастомоз-
дардың түзілуіне, бауырішілік қан айналымының жеңілдеуін туын-
датады. Бауыр паренхимасын сақтай отырып, қан айналымы баяу-
лап, қанмен қамтамасыз ету бірден нашарлап жаңадан басталған
ишемиялық некроздың дамуына әкеледі, ол біріншілік этиология-
лық факторлардың қатысуынсыз-ақ өршіген цирроздың дамуына
алып келеді. Цирроздың кейбір бөлек формаларының патогенезінде
кейбір гепатотропты зиянды заттардың үзақ уақытқа сақталатын
тікелей улылық өсері мен аутоиммундық және кейбір басқа да меха-
низмдердің әсерімен өтеді.
Клиникалық көрінісі. Портальдық бауыр циррозы копшілік жағ-
дайда әйелдерге қарағанда, 40—60 жас аралығындағы ер адамдарда
жиі кездеседі. Ал олі еттенгеннен кейінгі (постнекротикалық) және
билиарлы бауыр циррозы кобіне әйел адамдарда, әсіресе жас ша-
ғында жиі кездеседі.
Бауыр циррозының клиникалық көрінісі бауыр клеткаларының
зақымдануының дәрежесіне байланысты, бауырдағы патологиялық
үдерістің белсенді дәрежесі мен (компенсірленген немесе деком-
пенсірленген) ауыру сатысына және портальдық гипертония мен
бауыр қызметінің жетіспеушілігіне байланысты болады.
Бауыр циррозымен ауыратын науқастарға келесі клиникалық
симптомдар тән. Бауыр аймағында ауыру сезімінің пайда болуы оң
жақ қабырға астынан бүкіл ішке тұйық ауыру сезімінің жайылуы,
457
сыздаған ауыру сезімі физикалық жүктемеден кейін немесе қоюы
майлы тағам жегеннен кейін сезіледі. Ауыру сезімі бауырдың сырт-
қы қабығының керілуімен үлғаюынан немесе некроз ошақтарының
бауыр қабығына жақын орналасуынан пайда болады.
Диспепсиялық көріністер тәбетінің төмендеуінен немесе жой,ы-
луынан, оң жақ қабырға астында тамақтанғаннан кейін ауыру
сезімінің пайда болуымен, жүрек айнуы, қүсу, іштің кебуі (әсіресе
майлы тағам қабылдағаннан кейін), негізінен оттің секрециясының
бүзылуы ас корытудың бүзылуына әкеліп соғады, ол алкогольді
гастроэнтеритпен өт жолдары дискенезиясының қатар өтуімен
байланысты болады.
Науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі, жалпы әлсіздік, тез шар-
шағыштық, үйқысының бүзылуы бауыр циррозы кезінде жиі бай-
қалады.
Геморрагиялық сиңдром бауыр циррозы ауруларының тең жар-
тысында байқалады. Портальдық цирроз кезіндегі алғашқы көрінетін
белгілер болып асқазан мен өңештің кеңейген қан-тамырларынан
кең колемді қан кету пайда болады. Бүл өңеш пен асқазан көк тамы-
рындағы қан қысымының жоғарылауынан болады. Кейбір жағдай-
да цирроз ауруында мүрыннан, қызыл иектен, жатырдан қан кету-
лер болады, цирроздың айқын декомпенсациялану кезінде теріде
геморрагиялық коріністер байқалады, бұл бауыр қызметінің бұзы-
луына байланысты қанның ұюының төмендеуінен болады.
Көріп карап тексергенде бауыр циррозында мынандай белгілерді
байқауға болады: жүдеу — бауырдың қақпалық циррозымен ауыра-
тын науқастарға тән, ауырудың қатты ұлғайған кезінде, науқастар-
дың тері асты май қабатының жоғалуы ғана емес, бұлшық еттердің
де атрофиясы болады, өсіресе иық бұлшык етінің атрофиясын бірден
байқауға болады.
Мұндай науқастарға тән корініс: бет әлпеті азыңқы, тері түсі
бозарып сарғыштанған, тілі мен ерні ашық қызыл түсті, теріде эри-
темалар, аяқтары жіңішкеріп, іші үлкейген, (асциттің салдарынан,
талақ пен бауыр үлғайған) аяқтары ісінген, құрсақ қабырғаларын-
да, тері асты көк тамырларының ұлғайып көрінуі байқалады.
Сарғаю билиарлы цирроз ауыруынан басқа жағдайларда да
кездеседі, ол бауырлық тіндердің некрозына байланысты, гепато-
целлюлярлы жеткіліксіздігімен көрінеді. Зақымданған гепатоциттің
қандағы билирубинді ұстап қалуы нашарлап, ол глюкурон қышқы-
458
лымен байланысады, байланысқан билирубиннің өтке түсіп бөлінуі
бүзылады. Осының әсерінен қан сарысуындағы бос (тікелей емес,
байланыспаған) және байланысқан (тікелей) билирубиннің мөлшері
жоғарылайды. Сарғаюға тән белгі нәжістің түссізденуі мен дуоде-
нальді сұйықтықтың құрамында оттегінің болуымен сипатталады,
кейде сарғаю терідегі қышыну белгісімен өтеді. Билиарлық цирроз-
дың ең көрнекті белгісі сарғаю мен маза кетіретін терінің қышуы.
Науқасты қарап тексергенде, цирроздың кейбір белгілерін көруге
болады, олар: 1) қан тамырлық “жұлдызшалар” (аурудың симпто-
мының айқын көрінісіне дейін бірнеше жылдар бұрын көрінуі
мүмкін) олардың сандарының көбейіп, түрлерінің ашық айқында-
луы осы ауырудың өршуін байқалтады; 2) алақандағы эритемалар
(“бауырлық алақан”); 3)қызыл жалтыраған ерін, ауыз қуысының
шырышты қабатының түсі қызарған, тілі “жылтыраған, тегістелген”
қызыл түсті; 4) гинекомастия (ер адамдардағы сүт безінің үлкеюі)
және т. б. әйелдерге тән жыныс белгілерінің ер адамдарда байқа-
луы; 5) ксантоматозды терідегі түйіні дақ (билиарлы цирроз ауруы-
мен ауырған науқастарда байқалады); 6) саусақ басы барабан таяқ-
шалары сияқты, терісі қызарған;
Іш терісін коріп қарағанда (сариі Месіиаае) жүдеген іштің құрсақ
қабырғасынан кіндік маңайындағы көк тамырдың үлкейіп білеуленіп
тұрғаны байқалады.
Шемен қақпалық цирроз ауыруына тән белгі, сарысу біртіндеп
жиналып, ол үлкен мөлшерге жетеді, сол кезде науқастарда ентігу
байқалады, мүндай кезде ісіну біртіндеп гидротораксқа дейін жетеді.
Пальпация кезінде бауыр циррозымен ауыратын науқастардың
50—75 %-де бауырдың ұлғаюы байқалады. Бауырдың үлкеюі әр түрлі
дәрежеде болады, перкуссия әдісімен байқап анықтағанда, оте
үлкейгенін анықтауға болады. Ол кейде іштің бүкіл сол жақ бөлігін
дерлік алып жатады, бұл кезде бауыр тығыздалады, беті бүдырла-
нып, жиегі қырлы келеді.
Лабораториялық мәліметтер Цирроз ауруының жедел де белсенді
кезеңінде, лейкопения, тромбоцитопения, ЭТЖ-ның жоғарылауы
мен қан аздық байқалады. Анемияның байқалуы асқазан-ішек жол-
дарынан қан кету мен талақтың үлкеюінің әсерінен, шеткі қан та-
мырларындағы ретикулоцитозға алып келетін гемолиздің жоғары-
лауы мен бауырлық тіндердің жеткіліксіздігінен болады. Билиарлы
бауыр циррозында қан сары суындағы билирубиннің деңгейі байла-
459
нысқан билирубин есебінен 26-дан 340 мкмоль/л (1,5—20 мг %)-ға
дейін жетеді.
Зәрді тексергенде уробилиннің де деңгейінің көтерілгенін.көруге
болады. Ол бауырдың жеткіліксіздігінің белгісі. Ішекке билирубиннің
аздаған мөлшерінің түсуінің өзінде-ақ, нәжісте стеркобилиннің дл
зәрде уробилиннің мөлшері төмендейді, сарғаю кезінде зәрде били-
рубин де анықталады.
Бауыр тінінің зақымдалуы қандағы белоктың өзгеруімен сипат-
талады: гипергаммаглобулинемия мен қан сарысуындағы альбумин-
нің концентрациясының төмендеуінен альбумино-глобулинді коэф-
фициентінің төмендеуі байқалады. Бауырдағы қабыну үдерісінің
белсенділігі кезінде альфа екі-глобулинінің құрамы жоғарылайды,
ал сарғаю кезінде бета глобулиніңің көбейгенін көруге болады.
Билиарлы цирроз кезінде қандағы липидтермен холестериннің де
деңгейі жоғарылайды. Бауыр қызметінің бұзылуы кезінде қан сары-
суындағы холинэстеразаның белсенділігінің төмендеуі аса бір сезімтал
көрсеткіш болып табылады. Цирроздың өршуі кезінде трансамина-
заның белсенділігі жоғарылайды, аи билиарлы цирроз кезінде сілтілі
фосфотазаның да көрсеткіші жоғарылайды.
Лапароскопия мен әсіресе бауыр биопсиясы, бауыр циррозы-
ның әр түрлі ауыруына сипатгама беруге және тіршілікке қажетгі
морфологиялық көрсеткіштерді анықтауға мүмкіндік береді.
Рентгенологиялық зерттеу арқылы асқазан көк тамырларының
айқындалып көрініп тұрғанын байқауға болады.
Ағымы. Жалпы ауырудың ұзақтығы 3 жылдан 5 жылға дейін,
кейде 10 жылға немесе одан да көп жылдарға созылуы мүмкін (көбіне
бұл бауырдың билиарлы циррозында байқалады).
Терминалдық жағдайда бауыр циррозының түріне төуелсіз ауыру-
да ас қорыту жүйесінен қан кетумен сипатгалады, бауыр қызметінің
жеткіліксіздігінің өршуі бауыр комасына әкеліп соғады.
Созылмалы холецистит
Созылмалы холецистит жедел холециститген кейін, көбінесе өзін-
ше немесе біртіндеп дамиды.
Клиникалық көрінісі. Науқаста оң жақ қабырға астынан түйық
немесе сыздаған ауыру сезімі байқалады, бұл көбіне құрғақ қуырыл-
ған, майлы, ащы тамақтарды қабылдағаннан кейін 1—3 сағатган соң
күшейе бастайды. Ауыру сезімі жоғары оң жақ иыққа, мойынға,
460
жауырынға беріледі. Жедел холецистит ауыруы өт-тас ауруымен бай-
іанысқан жағдайда бірден пайда болып үстамалы түрде өт шаншуы-
на әкеледі. Ауыру сезімімен қоса диспепсиялық көрініс те байқалады,
ауызға ащы немесе металл дәмі тәрізді кермек дәм келеді, жағым-
сыз қышқыл дәммен кекіру, жүрек айнуы, іштің кебуі, іштің өтуі
мен іштің қатуы ауысып отырады. Кейде науқаста ауру сезімсіз, оң
жақ қабырға астында ауырлық тартып, диспепсиялық көрініспен
қатар субфебрильді дене қызуы да кездеседі.
Науқастың сырт көрінісі мен жалпы тамақтануы бүзылмаған
(тәбеті қалыпты), іші кебіңкі, кейде сырт көзге етженділеу көрінеді.
іш қуысына беткей пальпация жасағанда, өт қапшығы проек-
циясы аймағынан айқын ауыру сезімі анықталынады. Мюсси—
Георғиевский мен Ортнер, Образцов—Мерфи, Василенко симптом-
дары оң болады. - Бауыр ұлғаймаған. Қандағы өзгерістер (дертгің
өршіген кезеңінде): ЭТЖ-ның жоғарылауы мен айқын лейкоцитоз
көрінеді. Дуоденальді зонд арқылы алынған өттің құрамында қабы-
яудың белгілері анықталынады (шырыш, лейкоцит, эпителий ).
Холецистография жасағаңца өт қапшығының пішіні өзгереді, бұл
шырышты қабатының бұзылыстарын анықтауға мүмкіндік береді.
Агымы. Көбіне өршу кезеңі ремиссия кезеңімен алмасып отырады.
Дертгің өршуі тәбетгің бүзылуынан (майлы тағамдар қабылдау, қуы-
рылған, тұзды, ащы, арақ-шарап ішімдіктер мен сусындар және әр
түрлі т. б.) және жедел жұқпалы ішек ауруларынан кейін пайда
болады.
ҰЙҚЫ БЕЗІ
НЕПЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Гйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілік синдромы
Бұл ұйқы безінің қүрамында негізгі ас қорытатын ферменттері
мен гидрокарбонаттарының және сөл бөлуінің бұзылуымен сипат-
талатын симптомокомплекс. Оны біріншілік (туа біткен) және
екіншілік (жүре біткен) деп екіге ажыратамыз. Ферменттердің жет-
кіліксіздігінен өдетгегі ішекішілік ас қорыту үдерісі бұзылады, микро-
организмдер шығып, дисбактериоз дамиды. Науқас іштің шұрылы-
на, кебуіне, өтуіне шағымданады. Копрологиялық зерттеу кезінде
стеато-, креато-, амилорея байқалады. Бастапқы кезеңдегі патоло-
гиялық өзгерістер ұзақ уақыт бір қалыпта болуы мүмкін.
461
Бұл синдромда біртіндеп ішек қабырғасындағы асты қорыту және
оны сіңіру үдерістері бүзылады. Науқас адам жүдейді, полигиповита-
миноз және микроэлементтердің жетіспеушілігінің белгілері пайда
болады. Гипопротеинемиялық ісіктер пайда болады.
¥йқы безінің сыртқы секреторлық жеткіліксіздігін анықтау үшГк
қанның сарысуындағы трипсиннің, амилазаның, липазаның,
антитрипсиннің мөлшері, зәрдегі амилазаның мөлшері анықталады.
¥йқы безінің сөлі зерттеледі. ¥йқы безінің эндокриңцік қызметі
жиі өзгеретін болғандықтан, аш қарынға глюкозаның мөлшерін
анықтау қажет (глюкозотолерантгы тест).
¥йқы безінің экзокринді жетіспеушілігі үш кезеңге болінеді:
I кезең — бастапқы, жасырын кезеңі, ферменттер көп мөлшерде
қажет болғанда ғана білінеді;
II кезең — айқын панкреатиндік жетіспеушілік кезеңі (іш өту,
стеато-, креато-, амилорея);
III кезең — дистрофиялық кезең (кахексия, гиповитаминоз, ағза-
лардағы дистрофиялық озгерістер).
¥йқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілік синдромы көп
аурулардың белгісі болып табылады. Дұрыс ем тағайындау үшін
негізгі себепкер болған ауруды анықтау қажет.
ҮЙҚЫ БЕЗІНІҢ АУРУЛАРЫ
Созылмалы панкреатит
Созылмалы панкреатит (рапсгеаііііа сһгопіса) полиэтиологиялық,
негізінде қабынулық, фиброздық, склероздық озгерістерге жататын
және олардың біртіндеп үйқы безінің сыртқы және ішкі секретор-
лық жетіспеушілігін тудыратын ауру.
Этиологиясы мен патогенезі. Этиологиялық себептері алуан түрлі,
олар көбінесе өт жолдарының аурулары, әсіресе от тасы ауруы, жедел
панкреатит, арақ-шарапты мөлшерден тыс көп қабылдау, он екі елі
ішектің және асқазанның аурулары, ас қорыту ағзаларының пара-
зиттері (описторхоз, лямблиоз, аскаридоз), тағамға аллергия, әр түрлі
улы факторлардың (ауыр металдардың тұзы, дәрі-дәрмектер, т. б.)
әсері, ұйқы безінің жергілікті түйілуі, тромбоз, эмболияның әсерінен
бүзылуы, т. б. Кейбір жағдайларда ауру себебі анықталмай да қалады.
Клиникалық көрінісі. Негізгі клиникалық синдром ол ауыру сезімі.
Ол ұстамалы не түрақты түрде болады. Патологиялық ошақтың
462
орналасуына байланысты ауыру сезімі эпигастрий тұсыңда не құрсақ-
тың жоғарғы бөлімінде орналасады, кейде кіндік айналасы ауырады.
Ауыру майлы тамақты, арақты қабылдаумен тікелей байланысты,
сол жақ қарға, жауырын, мойын тұстарына және іштің сол жақ
бөлімдеріне беріледі. Науқас тәбетінің нашарлауына, кекірікке,
жүректің айнып, құсуына, іштің кебуіне және отуіне (кейде қатуы-
на), т. с. сияқты жүдегеніне шағымданады. Созылмалы панкреатит
кезінде науқас нәжістің өзгеруіне мән береді (ол көп молшерде,
сарғыш түсті, жағымсыз иісті, “майлы” болады).
Науқасты көріп қараған кезде терісінің және көздің ақ қабаты-
ның сарғайғандығын байқаймыз. Пальпация әдісімен тексергенде
ұйқы безінің аумағы ауырады, кейбір жүдеу адамдарда ол қатайып,
тығыз түрде анықталады.
Созылмалы панкреатитгің ауыр кезеңінде қандағы нейтрофилді
лейкоцитозбен және ЭТЖ-ның кобеюімен сипатталады. Аурудын
үдеу кезеңінде ұйқы безі ферменттерінің қандағы және зәрдегі
мөлшері уақытша көтеріліп, кейінгі кезеңцерінде қайта қалпына
келеді. Ал ол ұйқы безінің ауыр зақымдануында — төмендейді. Бездің
эндокриндік қызметінің нашарлауынан гипергликемия және глю-
козурия дамиды. Копрологияда белоктар мен майлардың қорыты-
луының бүзылуын көрсететін белгілер (стеато-, креаторея) пайда
болуы мүмкін.
Рентгенограммадан ұйқы безінің кальцификаттарын коруге бо-
лады. Ультрадыбыстық зерттеу бездің орналасқан жері мен олшемін
ғана көрсетіп қоймай, ондағы өзгерістерді, кисталарды, псевдокис-
таларды, өзектердің кеңеюін не тарылуын анықтайды. Эндоскопия-
лық панкреатография кезінде биоптатты зерттеп, бездің морфоло-
гиялық сипаттамасын анықтауға болады.
Созылмалы панкреатит қантты диабет ауруына жиі ұшыратады.
Науқас асқынбай, ұйқы безінің қызметі көп озгермесе, ауру ұзақ
уақыт бойы байқамай жүре береді. Бұл ауруда үдеу мен ремиссия
кезеңцері алмасып отырады.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Тамақ ішкеннсн кейін күшейетін төс асты маңыныц ауыру жөнс
ауырлану сезімі қашан кездеседі:
1.	созылмалы холецистит;
2.	созылмалы дуоденит;
463
3.	созылмалы гастрит;
4.	созылмалы колит;
5.	асқазаниың ойық жарасы
2.	Кофе түстес қүсық кездесетін жағдай'
1.	созылмалы гастрит;
2.	асқазанның кіші иінінің тарылуы;
3.	асқазаннан қан кету;
4.	созылмалы колит;
5.	дизентерия.
3.	Шірік иісті, жасылдау түсті, көп мөлшердегі қүсық мына ауруға төн:
1.	жіті гастрит;
2.	асқазан қатерлі ісігінің ыдырауы,
3.	привратпиктің тарылуы;
4.	созылмалы гастриттің асқыну кезеңі;
5.	он екі елі ішектің ойық жарасы
4.	Кекіргенде шірік иіс сезілмейді:
1.	өңеш стенозы;
2.	өңеш дивертикулы;
3.	привратник стенозы;
4.	созылмалы гиперацидтЫ гастрит;
5.	созылмалы анацидті гастрит.
5.	Нәжістің бетінде алқызыл қанның анықталуы кездесетін шақ:
1.	өңештің варикозды кеңейген веналарынан қан ксту;
2.	асқазап ойық жарасынан қан кету;
3.	он екі елі ішек ойық жарасынан қан кету;
4.	көлденең ток ішектің ойық жарасынан қан кету,
5.	тік ішектің кілегей қабығыныц жарылуы.
6.	Копрологиялық зерттеуде крахмал мөлшерінің көбеюі қалай аталады?
1.	ахолия;
2.	креаторея;
3.	амилорея;
4.	етеаторея;
5.	мелена.
7.	Ішекті зерттеуде қай әдіс қолданылмайды?
1.	ректороманоскопия;
2.	копрология;
3.	ультрадыбыс;
4.	рентгенологиялық ирригоскопия.
8.	Асқазан селінің анализініц нәтижесін бағалаңыз. Базальды секрения —
12, 20, 18, 10, 13; жалпы қышқылдық — 16, 30, 44, 35, 29; бос НСІ — 0, 10,
8, 8, 5; пепсип қалыптағыдай.
464
1.	гипсрхлоргидрия;
2.	гипохлоргидрия;
3.	ахлогидрия;
4.	ахилия;
5.	қалыптағыдай.
9.	Асқазап сөлінін анализінің нәтижесін бағалаңыз. Базальды секреция —
18, 40, 40, 30, 15; жалпы қышқылдық — 86, 110, 110, 60, 40; бос НСІ — 10,
40, 40, 20, 10; пспсин қалыптағыдай.
1.	қалыпты;
2.	ахилия;
3.	гиперхлоргидрия;
4.	ахлоргидрия;
5.	гипохлоргидрия.
10.	Он екі елі ішекті тексергендегі сөлінін нөтижесін бағалаңыз.
А бөлігі: түсі — ашық сары; түнықтығы — түнық; реакция — сілтілі;
түнба — азын-аулақ; жапалақ — жоқ.
В бөлігі: түсі — қарақоңыр; түнықтығы — түнық емес, реакция — сілтілі;
түнба — азын-аулақ; жапалақ — жоқ.
С болігі: түсі — сары; түпықтығы — таза емес; реакция — сілтілі; түнба —
азын-аулақ; жапалақ — жоқ.
Микроскоппсн тексергенде:
Абөлігінде: лейкоциттср — 3—5; эпителиялық клеткалар — бірен-саран,
кристалдар, кілегей — азын-аулақ.
В бөлігіндс: лейкониттер — 4—6; эпителиялық клеткалар — коп, крис-
• талдар, кілегей.
С болігінде: лейкоциттер — 30—40; эпитслиялық клсткалар — коп, кри-
сталдар, кілсгей көп.
1.	қалыпты;
2.	он екі слі ішектсгі қабыну;
3.	холсцистит;
4.	холангит.
11.	Билирубиннің тікелсй фракциясының кобеюіпс байлапысты пайда
болатып себсптсрі:
1.	гемолитикалық сарғаю;
2.	холестатикалық сипдром;
3.	бауыр қызметі жстіспеушілігінің сиңдромы;
4.	созылмалы псрсистирлеуші гепатит;
5.	бауыр циррозы.
12.	Мына корініс: “бауыр тығыз коисистенциялы, шсті үшқырланған,
ксдір-бүдырлы беткейлі”, теменде көрсстілгеп аурулардың қайсысына
сәйкес:
465
1.	бауырдың кардиогенді фиброзы;
2.	үш жармалы қақпақша қызмстініц жетіспеушілігі кезіпде
болатын бауырдың пульсациясы;
3.	бауырдың постнекрозды циррозы;
4.	бауырдың портальдық циррозы;
5.	созылмалы жіті гастрит.
13.	Корсетілген аурулардыц қайсысыпда Василенко, Кер, Мерфи,
Ортнер белгілері оц болады?
1.	жедел гепатит;
2.	созылмалы персистирлеуші гепатит;
3.	созылмалы жедел гепатит;
4.	бауыр циррозы;
5.	жедел холсцистит.
14.	Өттің екінші порциясында (“В”) билирубин тұздарыныц жәпе хо-
лестерин кристалдарыныц болуы кобіне мына ауруларға төн:
1.	жедел холецистит;
2.	от жолдарының дискинезиясы;
3.	өт-тас аурулары
4.	созылмалы гепатит;
5.	бауыр циррозы.
15.	Радиоктивті алтынныц бауырда жиналуының төмендеуімеп қатар
көк бауырда изотоптың жиналуының жоғарылауы мына ауруға тән:
1.	жедел гепатит;
2.	жсдсл холецистит;
3.	созылмалы холецисъит;
4.	созылмалы гепатит;
5.	бауыр циррозы.
16.	Бауыр олшемдерінің Курлов бойынша 9x8x7 см болатын жағдайы:
1.	созылмалы гепатиттің асқыну кезеңінде;
2.	бауыр циррозыныц портальдық гипертснзиясында;
3.	от жолдарының дискинсзиясында;
4.	бауыр эхинокогында;
5.	қан айналымы жстіспсушілігіпіц 11 В сатысында.
17.	Бауыр жоне от жоддары ауруларында пальмарлық жоне плантарлық
эритсмалар мынандай жағдайларға байлапысты:
1.	созылмалы холециститтің асқынуына;
2.	созылмалы персистирлеуші гспатиткс;
3.	өт жолдарыныц дискинезиясына;
4.	жсдел холециститке;
5.	бауыр циррозына.
18.	Бауыр жонс от жолдары ауруларында ср адамда бүлшық сттіц ат-
рофияланып, гинекомастия болуыныц, әйслдерде гипертрихоз және гир-
сутизм бслгілерініц болуы көбінс мына ауруға тон:
466
1.	созылмалы холециститтің асқынуы;
2.	Боткин ауруы;
3.	от-тас ауруы;
4.	бауыр циррозы;
5.	бауыр эхинокогы.
19.	“Тамырлы жүлдызшалар”, “малина төрізді тіл”, еріндердің ал-қызыл
түсті белгілері көбіне мына ауруларға тән:
1.	от-тас ауруы;
2.	өт жолдарының дискинезиясына;
3.	бауыр эхинокогы;
4.	созылмалы персистирлеуші гепатитке;
5.	созылмалы агрессивті гепатитке.
20.	Бауыр жөне өт жүйесінің ауруларында кездесетін іштің тері асты
көк тамырының кецеюі мына синдромдарға төн:
1.	холестаз синдромы;
2.	астеновегетативті синдром;
3.	гиперспленизм синдромы;
4.	портальдық гипертснзия;
5.	от жолдарының дискинезиясына.
14-тарау
БҮЙРЕК ЖӘНЕ НЕСЕП ШЫҒАРУ
ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ
НЕПЗП КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Ісіну синдромы — бүйректік ісінулердің озіне тән белгілері болады.
Олар кобінесе — қабақтың асты мен үстінде, бет аймағында пайда
болады. Бүйректік ісінулер тез басталып, үлғайып, тез жоғалуы мүм-
кін. Тері, тері асты шелдерімен қатар ішкі мүшелер де ісінеді. Сүйық-
тық окпе, жүрек қаптары, қүрсақ қуыстарында жиналады. Ісікті
пальпация әдісімен анықтайды. Ісінуді Мак-Олдриджтің күлдіреуік
сынамасымен де дәлелдеуге болады: ол үшін білектің ішкі беткейлік
аймағына тері ішіне 0,2 мл изотоникалық хлорлы натрий ерітіндісін
енгізгеннен кейін теріден күлдіреп шығып түрады. Ол тіннің ісінуге
бейімділігі неғүрлым көп болса, соғұрлым тез пайда болады. Қалыпты
жағдайда сау адамда күлдіреуік бір сағат бойына тұрады. Айқын
ісіну синдромының динамикасын бақылау үшін оқтын-оқтын қай-
467
талап жүргізілетін мынадай шаралар керек: науқастың дене
салмағын, аяқ-қол және құрсақ қуысының шеңберін олшеу, ішкі
ағзалардағы судың балансын (тәулік бойына ішкен және бөлінген
сүйықтың көлемдік қатынасы) анықтау бұл зерттеу емдеу кезінде
коп жәрдемін тигізеді.
Бүйрек ауруларындағы ісіктердің пайда болу себептері әр түрлі
болады.
1.	Капиллярлар қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарылауы (қан
сарысуының гиалуронидазаның белсендігінің артуы, кальций
молшерінің азаюы, қанның РН-ның өзгеруі) үлкен рөл атқарады:
бұл жағдайда қан тамырларынан тіндерге сумен белоктардың отуі
күшейе түседі. Капиллярлар өткізгіштігінің жоғарылауына байла-
нысты пайда болған ісік тері асты шелінде, әсіресе қан тамырлары-
на бай тіндерде жиі жиналады.
2.	Коллойдты-осмотикалық (гипопротеинемиалық) ісіктер бүй-
ректердің нефротикалық синдромы мен амилоидозы кезіңде бай-
қалады. Бұл жағдай протеинурияның күшеюіне байланысты туатын
қан плазмасының онкотикалық қысымының төмендеуімен және
откізгіштігі күшейген капиллярлар қабырғалары арқылы белоктың
тінге өтуіне байланысты болады. Әдетте гипопротеинемиялық
ісінулер қан қүрамындағы белоктың мөлшері 3,5—4,0 %-ке тең
болғанда, ал альбуминдер 1—1,5 %-тен азайғанда пайда болады.
Гипопрбтеинемиялық ісінулер тек нефротикалық синдроммен
бүйрек амилоидоздарында ғана емес, олар ұзақ ашығудан (аштық
ісінулер) ащы ішек қызметінің бүзылуынан, қатерлі ісік кезінде және
т. б. плазма белогының құрамын төмендететін ауруларда пайда болады.
3.	Натриемиялық ісіктер - қаңда және тіндерде натрий ионда-
рының жиналуына байланысты орбиді. Натрий иондарының орга-
низмде артық молшерінің жиналуы ісінулер туғызады (осмотика-
лық тепе-теңдік бұзылады). Гипернатриемия бүйрек ауруларында
жоғарылаған капиллярлар өткізгіштігінің қызметін және гипопро-
теинемияны кұшейтетін қосымша фактор болып табылады. Гипер-
натриемия механизмінде гормондық факторларға, әсіресе қанға
бүйрек үсті безінің гормоны альдостеронның және гипофиздың арт-
қы бөлігінің — антидиуретикалық гормонның артық мөлшерде
болінуіне үлкен маңыз беріледі. Альдостерон натрий иондарының
реабсорбциясын (қайта сіңірілуін) күшейтіп, оның қандағы кон-
центрациясын және тіндерде жиналуын көбейтеді. Қаңда натрий
468
иондарының концентрациясының жоғарылауы осморецепторларды
тітіркендіреді және гипофиздың антидиуретикалық гормонының көп
мөлшерде бөлінуін туындатады, ол шеткі түтікшелерде судың қай-
і*адан сіңірілуін одан әрі күшейе түседі. Егер ісіктің алғашқы себептері
сақталатын болса сұйықтық қан арнасында кідірмей, оның тіндерге
өтуі ары қарай жалғаса береді, яғни ісік үлкейе түседі.
4.	Жедел түрде уланған (сулемамен улану) науқастарда зәрдің
бүйректермен түзілуінің кенеттен азаюынан немесе тоқтап қалуы-
нан (анурия) және бүйректердің созылмалы ауруларының ең соңғы
сатысында ісінулер пайда болады. Натрий мен судың жиналуы
созылмалы гломерулонефритте бүйрек шумақтарының зақымда-
нуынан және оның фильтрациясының азаюынан, сонымен қатар
бүйректік қан айналымының гиповолемиялық төмендеуі кезінде де
(қатты қансырау, шок) болады.
Бірақ ісінудің дамуында бүйректегі шумақтық фильтрацияның
төмендеуі негізгі фактор болып есептелмейді. Оның маңызы басқа
қосымша жағдайлардың туындауыңда ғана артады. Сонымен, бүйрек-
тік ісінулердің клиникалық көрінісінде келтірілген ісіну механизм-
дерінің бірде-бірі жекеленіп айқын түрде байқалмайды, тек кейбір
жағдайларында ғана корінуі мүмкін.
Бүйректік артериалдық гипертензия сиңдромы
Бүйректің коптеген аурулары: жедел және созылмалы гломеру-
лонефрит, пиелонефрит, нефросклероз, бүйрек қан тамырларының
әр түрлі себептерінен зақымдануы артериалды қан қысымының
жоғарылауы — гипертензиямен қоса жүреді. Бүл бүйректің арте-
риалды қан қысымын реттеуге қатысуымен байланысты. Бүйрек
шумағының тамырлары полюсыңда ерекше клеткалардың жиын-
тығы болып табылатын бүйректің юкстагломерулярлық аппаратын-
да бүйрек паренхимасының ишемиясы кезінде рениннің болінуі
көбейе түседі. Ренин гипертензиногенге өсер ете отырып, оны ан-
гиотензиногенге айналдырады, ал ол ферменттің өсерінен ангио-
тензинге (гипертензинге) айналады. Ал ол альдостеронның концен-
трациясын көбейтеді, артериоланың жиырылуын және артериалдық
қан қысымының жоғарылауын туғызады. Бүйрек гипертензиясы
басқа гипертензияға қарағанда ерекше тез және қатерлі ағымға бейім
болады. Гипертензия кезінде мынадай жағымсыз сезімдер пайда бо-
лады. Бастың ауруы және айналуы, қүлақтағы шуыл. Артериалық
469
қан қысымы кенеттен көтерілгенде бас ауруы күшейіп, науқас жиі-
жиі құсады; жұмыс істеу қабілеті нашарлап, үйқысы бүзылады; ақыл-
ой қабілетін қажет ететін қызметті орындауда үзақ уақытқа дейін
бет бүрыс жасай алмайды. Қан қысымын олшегенде систолалық
және диастолалық қысымдардың жоғарылағаны анықталады, өсіресе
диастолалық қысым бір шама жоғары болады. Қолқаның үстінде
II дыбыс күшейеді. Гипертензияға байланысты жүрекке тұрақты түрде
артық күш түсу әсерінен сол жақ қарыншаның бүлшық еті гипер-
трофияланады. Осы себептен жүрек үшының соққысы күшейеді.
Жүректің I дыбысы жүрек ұшында бәсеңдейді, рентгенологиялық
зерттеуде жүрек үшының дөңгеленгені, ал электрокардиограммада
жүректің электрлік осінің солға қарай ығысуы: 8Т сегментінің изоли-
ниядан төмен түсуі, ТI, II сермесінің пайда болуы байқалады. Кеуде-
лік тіркемелерде К сермелері биік (КҮ6—Ү5—У4) екендігі анықталады.
Бүдан әрі миокард тәж тамырларының торының осуі бұлшық ет
талшықтары массасының осуінен кейін қалады. Жүректің бүлшық
етінде дистрофиялық өзгерістер, одан кейін кардиосклероз пайда
болады. Жүрекгің тәж артериаларында атеросклероз дамуы мүмкін,
бұл миокардтқа қанды жеткізуін нашарлатады. Жүрек түсында сте-
нокардияға тән ауыру сезімі пайда болады. Бүйректің кейбір ауру-
ларында, әсіресе жедел гломерулонефритте сол жақ қарыншаға
шектен тыс ауыр күш түседі. Бүл жағдай жүректің жедел жеткілік-
сіздігі — үстамалы түншықпаға және окпенің ісінуіне әкеліп соғуы
мүмкін. Бүйрек гипертензиясына тән, коз түбінің озгерістері, бүйрек-
тің нейроретиниті түрінде байқалады. Алғашқы фазада қиылысар
алдында ампула тәріздес кеңейген кок тамырлардың артериалармен
қиылысқанда олардың кеңігені байқалады (Салюс—Гунн I белгісі),
бүл кезеңде наукастарда шағым болмайды, сонан соң үлкен артериа-
лар тарылып, бүралады, қиылысар алдында ампула тәріздес кеңей-
ген кок тамырлар артериалармен қиылысқанда тарылады (Салюс—
Гунн II белгісі). Соңғы фазасында артериалар мен артериолдар қат-
ты тарылған және бүралған күміс сым тәріздес болады. Тор қабық-
тың үсақ веналары қатайған, артериалармен қиылысқан жерінде
олар бүгіліп, тор қабықтың түбіне терендейді де үзілген тәрізді белес
береді (Салюс—Гунн III белгісі). Бүл кезеңде тор қабықта дистро-
фиялық өзгерістер болады. Көру дискісінің нерв жүйесі ісінеді. Көздің
коруі нашарлайды. Бүйрек ауруын анықтауда науқастың көзінің түбін
зерттеу дәрігерге коптеген қосымша мәліметтерді береді.
470
Нефротикалық синдром
. Нефротикалық синдромның себептеріне созылмалы гломеруло-
нефрит, безгек, сепсис, туберкулез, қант диабеті, амилоидоз, дәне-
кер тінінің жайылмалы аурулары т. б. ауру түрлері жатады.
Нефротикалық синдром зат алмасу үдерістерінің бұзылуынан —
оның ішінде негізінен май және белок алмасудағы озгерістерге бай-
ланысты дамиды. Осындай өзгерістердің әсерінен шумақ капилляр-
лары қабырғаларының трофикасы мен откізгіштігі бүзылады. Бірінші
зәрде пайда болған белок бөлшектері мен липоидтар бүйрек озек-
шелерінің қабырғаларына сіңеді және эпителиалдық клеткаларда
дистрофиялық озгерістер тудырады. Нефротикалық синдромңың
дамуында аутоиммундық механизмнің де маңызы зор.
Клиникалық көрінісі. Нефротикалық синдромға тән негізгі әрі
жалғыз шағым түрақты түрдегі пайда болатын ісік. Ісік кобіне нау-
қастың бел аймағында болады. Науқастың түсі бозғылт, қабақтары
ісінген, көз саңылаулары тарылған, таңертеңгілікте олар қиындық-
пен ашылады.Сонымен қатар ісік аяққа, бел аймағына, ішке, қол-
дарға жайылады. Ісік жүмсақ болады, саусақпен басқанда теріде тез
жоғалатын шүңқыр қалады. Ісіну сүйықтығы ішкі ағзаларға, сірлі
қабықты қуыстарға жиналады.
Нефротикалық синдромда артериялық қан қысымы озгермейді,
сол жақ қарыншада гипертрофия белгілері болмайды. Бүл нефро-
тикалық синдромның созылмалы гломерулонефриттен айырмашы-
лығы болып табылады. Ісіктің кобейген кезеңінде зәр мөлшері азая-
ды, тәулігіне небәрі 250 400 мл. зәр болінеді. Оның салыстырмалы
тығыздығы жоғары болады (1.030—1.040), қүрамында белок 10—
20 %-ке дейін кобейеді және кобіне альбуминдер болады (альбуми-
нурия). Зәр түнбасында — гиалинды, түйіршікті және балауыз тәрізді
цилиндрлер, бүйрек эпителиінің клеткалары, холестерин кристалл-
дары табылады. ¥зақ және түрақты түрдегі протеинурия организм-
нің белоктық мүқтаждығына және қан сарысуында белоктың, әсіресе
альбуминнің томендеуіне (4—5 % дейін) әкеліп соғады. Бүл лабора-
ториялық зерттеу арқылы анықталады. Альбумин — глобулинді ко-
эффициент төмендейді (қалыпты жағдайда 1,2—2,0), альфа — 2 гло-
булиндер, гамма глобулиндер азаяды. Нефротикалық синдромда
ісінудің дамуы гипопротеинемиямен, әсіресе гипоальбуминемиямен
түсіндіріледі. Гипоальбуминемияда қан сарысуының онкотикалық
қысымы төмеңдейді, су тіндерге жиналады, айналымдағы қан колемі
471
азаяды. Бүған жауап ретінде бүйрек үсті бездерімен альдостерон-
ның, ал гипофизбен антидиуретикалық гормонның түзілуі көбейеді,
зәр онан сайын азая түседі. Организмде хлорлы натрий жиналады,
ісік күшейе, үлкейе береді.
Келесі тұрақты белгінің бірі — липидемия. Қанның сарысуында
холестериннің (500 мг % — 1360 ммоль/л-ге дейін), фосфолипид-
тердің, бейтарап майдың концентрациялары көбейеді. Бүл озгерістер
белок алмасуының бұзылуымен және гипопротеинемиямен байла-
нысты болуы мүмкін.
Сонымен лабораториялық зерттеу арқылы нефротикалық синд-
ромға тән үш белгіні анықтауға болады: протеинурия, гипопротеи-
немия және гиперхолестеринемия. Бүйректердің қан тазалау қызметі
нефротикалық синдромда бұзылмайды, азотемия байқалмайды.
Бүйректердің негізгі функционалдық сынамалары үзақ уақыт қалып-
ты жағдайда қалады. Бүйректердің созылмалы ауруларында нефро-
тикалық синдромның табиғатын анықтауда бүйректер биопсиясы
аса құнды мөлімет береді.
Агымы. Аурудың ағымы үзақ жылдар бойына созылады. Әр түрлі
қосылған инфекциялардың әсерінен ісіктің күшеюі байқалады.
Емдеуі. 1. Белокқа бай тағамдар (1 кг дене салмағына 2—2,5 г
белок) беріледі, ас тұзы шектеледі. 2. Кортикостероидты препарат-
тар (преднизолон) және иммунодепрессанттар (имуран т. б.) негізгі
ем ретінде қолданылады. 3. Қатты ісінулер кезінде зәр шығарғыш
препараттар беріледі: (гипотиазид, фуросемид). 4. Ремиссия кезең-
дерінде санаторлық ем (Байрам—Али) алуға кеңес беріледі.
Бүйрекгің тырысуы (эклампсия). Эклампсия (грекше есіатрзіз —
тырысу) көбінесе жедел жайылған гломерулонефритте байқалады,
сонымен қатар созылмалы гломерулонефрит асқынғанда да көбінесе
екіқабат әйелдердің нефропатиясы кезінде пайда болады. Экламп-
сияның патогенезінде бас сүйегінің ішкі қысымының жоғарылауына,
мидың ісінуіне және ми қан тамырларының қысылуына маңызды
орын беріледі. Аталған ауруларда эклампсия, әдетте ісінумен арте-
риялық қысымының жоғарылауының айқын көрінетін кезеңінде
пайда болады.
Науқастың түзды тамақ ішуі және сүйықты шектен тыс қабыл-
дауы дерттің қозуын өршітеді. Эклампсияның алғашқы белгілері
көбінесе ерекше әлсіздік пен үйқышылдық болып табылады. Одан
кейін бастың қатты ауруы, кұсу, қысқа уақытқа есінен тануы (амав-
472
роз). сөйлеу қабілетінен айырылуы, сал болу, сана сезімінің
күңгірттенуі, артериялық қысымның тез көтерілуі мүмкін. Қүрысу
айқай-шудан кейін кенеттен басталады. Алғашқыда бүл күшті
сергітуші тартылулары болғануен, 0,5—1,5 минуттан кейін селкіл-
дететін дененің күшті құрысуына үласады (кейбір бүлшық еттер
топтарының бірен-саран құрысып, тітіркенуі), науқастың беті
көгістенген күйге түсіп, мойын көк тамырлары ісінеді, көздері бір
жағына ауып немесе жогары айналып кетеді, тілін тістеп аузынан
ақ көбік ағады. Көздерінің қарашықтары үлғайған жөне ол жарыққа
реакция бермейді. Көз алмалары қатаяды. Тамырдың соғуы қатайып
сиректейді, артериалық қысым жоғарылайды, ұстама жиілегенде дене
қызуы көтеріледі. Зөрдің жөне нөжістің еріксіз бөлінуі жиі байқалады.
Бүйрек эклампсиясының ұстамасы әдетге бірнеше минутқа созы-
лады, сирек жағдайларда ұзақ болуы мүмкін. Көп жағдайда үстама
екі-үш рет бірінен соң бірі қайталайды. Содан кейін науқаС ты-
нышталады. Бірқатар уақыт есеңгіріп, терең ұйқыға кеткен күйде
немесе ессіз жатады, сонан соң барып есін жинайды. Кейбір жағ-
дайда оянғаннан кейін белгілі бір уақытқа амавроз (орталық жүйелік
соқырлық) жөне афазия (сөзінің бұзылуы) күйі сақталады. Экламп-
сия үстамасының классикалық көрінісі осындай. Бірқатар жағдай-
ларда ұстама өзгеше түрде, ақыл-есі дүрыс немесе көмескі - өткінші
афазия, амавроз, жеңіл құрысу — тітіркенулер түрінде өтетінін де
ескеру керек.
Бүйрек эклампсиясын басқа себептерден болған құрысу — ұста-
масынан айыра білу керек. Осы сипаттағы құрысулар туа біткен
қояншық ауруында немесе жарақаттан кейінгі неврологиялық ауру-
лар кезінде де байқалады. Алайда, қояншық ауруы кезінде ісіну және
бүйрек ауруының басқа да белгілері болмайды, құрысу үстамасы
әдетте бірнеше жылдарға жалғасады. Құрысулар уремиялық есінен
тану кезінде де болады, бірақ бұл жағдайда өзіне төн анамнез
(бүйректің созылмалы ауруымен ауыру), уремиялық улану белгілері,
бірнеше күндер бойы қүрысудың біртіңдеп дамуы, құрысудың си-
паты да өзгереді, ол ұсақ фибриллярлық жыбырлау түрінде кездеседі.
Қазіргі уақытта бұйрек эклампсиясының ұстамасымен күресудің
нәтижелі әдіСтері ойлап табылуда. Егер науқасқа жұлын пункция-
сын жасап, аздаған жүлын сүйығын шығарса, ұстама тез арада бірден
тарайды. Бас сүйектің ішкі қысымы төмендеп, науқас есін жияды.
Жұлын пункциясының таң қалдырарлық әсері бүйрек эклампсия-
473
сының үстамасының патогенезінде бас сүйектің ішкі қысымының
жоғарылауының маңызын дөлелдей түседі. Сонымен қатар, экламп-
сия үстамасының тыйылуына қан ағызу жөне артериялық қысым-
мен мидағы ісінуді азайтатын күкірт қышқыл магнезиясын (10 мл
25 % ерітінді) венаға енгізу де септігін тигізеді.
Бүйрек қызметінің жетіспеушілік сивдромы
Бүйрек қызметінің жетіспеушілігі (іпзиірсіепііа гепаій) — орга-
низмде азот қалдықтарының кідіруімен және судың, электролиттің,
қышқылдық негіздіктердің тепе-теңдігін ушықтыратын бүйрек
қызметінің бұзылуымен сипатталатын патологиялық жағдай.
Бүйрек қызметінің жетіспеушілігінің жедел және созылмалы
түрлері болады. Бүйректің қызметінің жедел жетіспеушілігі (іпзир
рсепііа гепаііз асиіа) — улану, шок, жұқпалы аурулар кезінде бүйрек
тіндерінің жедел зақымдалуынан кенеттен пайда болған бүйрек
қызметінің жетіспеушілігі. Бүйрек қызметінің жедел жетіспеушілігін
тудыратын себептер екі топқа бөлінеді:
I. Нефротикалық себептер.
1) ауыр металл тұздары (сынап, мышьяк, т. б.); 2) органикалық
қоспалар (метил спирті, сірке эссенциясы, т. б.); 3) өсімдік және
жануарлар улары (саңырауқұлақ, жылан, құрт-қүмырсқа улары);
4) дәрі-дәрмектер (сульфаниламидтер, антибиотиктер, хинин, рент-
ген контрасты т. б. заттар).
II. Бүйрек қан айналымының бүзылуьпшң себептері: жарақат шогы,
электр жарақаты, қансырау, күйік, сепсис, сиымсыз қан қүю, опе-
рациялық шок, миокард инфаркты, жұқпалы аурулар.
Бүйрек қызметінің жедел жетіспеушілігінің патогенезінде бүйрек
қан айналымы бұзылысының маңызы зор. Осының салдарынан да-
митын аноксияның нәтижесінде бүйрек шумақтары мен түтікше-
лерінде (озекшелерінде) дистрофиялық және некроздық озгерістер
пайда болдды. Егер жедел бүйрек қызметінің жетіспеушілігі нефроток-
сикалық себептерден дамыса, онда улы заттар мен токсиндер бүйрек-
тердің паренхимасына тікелей өсер етеді. Екі жағдайларда да бүйрек
шумақтарында зөрдің сүзілуі бүзылады, бүйректермен зәрдің болінуі
азаяды (олигурия), ауыр жағдайлар анурияға әкеліп соғады. Орга-
низмде калий, натрий, фосфор тұздары, азоттық өнімдер жиналады.
Бүйрек шумақтарының ишемиясы салдарынан артериялық
қысым көтеріліп, анурия мен азотемия бірнеше тәулікке созылатын
474
болса, ол өлімге жетелейді. Бүйрек қызметінің жедел жетіспеушілі-
гінің клиникалық көрінісі өзін тудыратын аурудың сипатына бай-
ланысты өзгеріп отырады. Бүйрек қызметініңжедел жетіспеуиіілігінің
4 сатысын ажыратады.
1.	Бастапқы сатының ұзақтығы бірнеше сағатган 1—2 төулікке
дейін созылады, оның клиникалық көрінісі бір аурудың ғана
белгілерімен сипатталады (жарақаттың немесе трансфузиялық шок,
улану т. б.);
2.	Олигоануриялық саты, ол диурездің өзгеруімен, уремиялық
уланумен, электролиттік бұзылыстармен байқалады. Зөр тұнбасын-
да протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия анықталады. Бүл саты
науқастың сауығуымен, немесе қаза болуымен аяқталады.
3.	Полиуриялық саты, диурез ақырындап көбейеді.Қан құра-
мында белок алмасуының қалдық өнімдері азаяды, зөрде патоло-
гиялық өзгерістер жоғарылайды.
4.	Сауығу сатысы — ол қанда азот қалдығы, мочевина, креати-
ниннің мөлшері қалыпты болған күннен бастальпт, 3 айдан — 12 айға
дейін созылады.
БҮЙРЕК ЖӘНЕ НЕСЕП ШЫҒАРУ
ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТЕР
Жіті гломерулонефрит
Жіті жайылмалы гломерулонефрит (§1отеги1оперһгііі$ асиіа) —
бүйрек шумағының алғашқы рет иммунды негізде жайылмалы түрде
қабынуы.
Этиологиясы. Жіті гломерулонефрит көбінесе жүқпалы жедел
аурулармен (баспа, скарлатина, отит, пневмония т. б.) ауырғаннан
кейін паңда болады. Әсіресе 12-ші типті А тобының стрептококкта-
рының себебінен басталатын аурулардың маңызы аса зор. Жіті
• нефриттің себебі пневмококк те, вирустар да бола алады. Кейбір
жағдайда жіті нефрит өте қатгы салқын тигеннен пайда болады.
Патогенез. Жіті нефрит инфекциялық аурудан 2—3 апта өткен-
нен кейін басталады, өрі бұл кезде бүйрек тінінен стрептококк бөлін-
бейді. Жіті нефритгің басталуы стрептококке антиденелердің түзілу
кезеңімен қатар келеді. Бұл мөліметтер жедел нефриттің инфек-
циялык-аллергиялық ауру екенін куөландырады.
475
Сонымен қатар, жіті гломерулонефритге бүйрек шумақтарының
капиллярларымен бірге басқа мүшелермен тіндердің қан тамырла-
ры зақымданады. Яғни, жіті гломерулонефрит жалпы қан тамырла-
рының зақымдануы болып табылады. Бірақ жіті нефритге көбінесе
бүйрек шумақтары зиян шегеді, бүл бүйректің бөліп шығару қыз-
метінің өзгеше ерекшеліктерімен байланысты екенін көрсетеді.
Клиникалық көрінісі. Ол негізгі үш синдромдармен анықталады;
ісіну, гипертония жөне зөр өзгерістерімен (гематурия.протеинурия).
Науқастарда болатын негізгі шагымдар: ісіктің болуы, бас ауруы,
демікпе, көз көруінің нашарлауы, бел маңының ауруы, төуліктік
диурездің азаюы, несептің түсінің өзгеруі, естен тануы. Ісіну шумақ
фильтрациясы азайып, организмде натрий мен су көбейгеннен пайда
болады. Сонымен қатар бүйрек үсті бездерінде алвдостеронның көп
мөлшерде пайда болуымен, капилляр қабырғаларының өткізгішті-
гінің артуымен де сипатгалады.
Ісік ауырған адамның 70-90 %-де кездеседі және онда бүйрек
ісігіне төн белгілердің бәрі болады.
Бас ауруы артериалдық қан қысымының көтерілуіне тікелей
байланысты болады.
Демікпе артериалдық гипертензияның жөне өкпе мен жүрек қабы
қуыстарында ісік сүйықтығы жиналуының салдарынан болады. Көз
көруінің нашарлауы, көздің тор қабығы тамырларының түйілуі мен
оған қан құйылудың нөтижесіңде пайда болады. Бүйректің ісініп,
оның капсуласының керілуінен бел маңында сыздап ауырғаны байқа-
лады, ауыру сезімі екі жақ бүйірде бірдей болады.Шумақ фильтра-
циясының бүзылуына байланысты зөрдің бөлінуі азаяды (олигурия).
Олигурия ісіну пайда болған мезгілге сай келеді, кейбір кезде зөрдің
мүлде болмауы мүмкін (анурия).
Қан аралас зөрде (гематурия) түсі “”жас етті жуған судың”
түсіңдей болады. Қарап зерттегеңде науқастың терісі бозарған, бет-
тері, қабақтары, бүкіл денесі ісініп тұрады. Кейбір науқастар қатты
ентіккендіктен отырғанды қалайды. Қатаң жағдайларда бүйрек эк-
лампсиясының үстамасы дамиды. Үстаманың алдында науқастарда
артериалдық қан қысымы көтеріледі, бас ауыруы күшейеді.
Пальпация өдісімен ісіктің сипатын жөне таралуын, сонымен
қатар пульсін зерттеуге болады. Жіті нефритте Р8-пульс қатайған
жөне жөй болады. Артериалық қан қысымының жоғарылау себебінен
476
сол жақ қарынша қалыңдайды (гипертрофияға), сондықтан жүрек
үшының соғуы солға ығысып, күшейеді. Жалпы ісіну кезінде кеуде
клеткасының перкуссиясы арқылы өкпе қабы қуысындағы сүйық-
тықты (транссудат), өкпе түбіріндегі қан іркілісін анықтауға болады.
Жүрек тұйықтығы шекарасы бүғана ортаңғы сызықтан солға қарай
ығысады.
Өкпені тыңдағанда везикулярлық, кейде қатаң везикулярлық
тыныс естіледі, егер өкпеде қан іркілісі болса, қүрғақ және ылғалды
іркілістің салдарынан сырылдар да пайда болады. Жүректі тында-
ғанда брадикардия (каротид синусындағы барорецепторлардың тітір-
кенуі) болады. Жүрек ұшында бірінші дыбыс өлсіз болады. Систо-
лалық шуылдың естілуі мүмкін (сол жақ қарынша кеңейген жағ-
дайда). Артериалдық қан қысымының жоғарылауы себебінен қолқа
үстінен екінші дыбыстың күшейгені анықталады. Рентгенология-
лық зерттеу кезінде плевра қуыстарында транссудаттың жөне өкпе
түбірінде қан іркілісі анықталады. Жүректің сол жақ қарыншасы-
ның кеңеюі мен қалыңдауы анық көрінеді (жүрек үшы дөңгеленген
болып келеді). Артериалдық қан қысымының жоғарылауы науқас-
тардың 70-80 %-де кездеседі. Қан қысымын анықтауда сфигмома-
нометр арқылы зерттеудің маңызы зор, систолалық қысым 200—
220 мм сынап бағанасына дейін, диастолалық қысым 100—120 мм
сынап бағынасына дейін көтеріледі.
Электрокардиографиялық зерттеу жүректің сол жақ қарын-
шасының гипертрофиясының белгілерін табуға көмектеседі. Жіті
нефритге міндетті түрде несептің өзгеру синдромдары болады.
Ісік көбейген кезеңде зөрдің бөлінуі азаяды (олигурия). Бүйрек
капиллярларының өткізгіштігінің күшеюіне байланысты жедел не-
фритпен ауыратын науқастың зәрінде белок пен эритроциттер көбейе
түседі. Зөр тұнбасын микроскоп арқылы зерттегенде көбіне гиа-
линды цилиндрлермен бүйрек эпителиінің клеткалары табылады.
Жіті нефрит кезінде бүйректің азотты бөліп шығару қызметі бүзыл-
майды. Тек қана анурия кезінде науқастың қанында азот қалдықтары
жиналады. Тазарту сынамасы шумақ фильтрациясының төмендегенін
көрсетеді.
Жіті гломерулонефриттің инфекциялық-аллергиялық мәні им-
мунологиялық ығысулармен дөлелденеді: аурудың жедел кезеңінде
науқас қанының сары суында альфа-2 жөне гамма глобулиндердің
мөлшері көбейеді.
477
Қазіргі уақытга жедел гпомерулонефрит көп жағдайда жеңіл түрде
аздаған клиникалық белгілермен білінеді, бүл диагноз қоюды, керекті
емді дер кезінде жүргізуді қиындатады. Аурудың бүл түрлері керекті ем
уақытында жүргізілмесе созылмалы гломерулонефритке айналады.
Жіті гломерулонефриттің ең қатаң асқынысы — бүйректік эк-
лампсия болады, ол 4—10 %-ке дейінгі жиілікпен кездеседі. Экламп-
сия үстамасында науқастың денесі қүрысып, басы өте қатты ауыра-
ды, кейде көзі көрмей жөне сөйлей алмай қалуы мүмкін. Бұндай
жағдай қан қысымының көтерілуімен, ми қан айналысының бұзы-
лып, оның ісінуімен байланысты болады. Үстама көбінесе аз уақытқа
ғана созылады.
Ағымы: жіті гломерулонефриттің көп жағдайда ұзақтығы бірнеше
аптаға немесе айға созылады. Сауығудың алғашқы белгісі ісіктің
таралуы, сонан соң барып артериалдық қан қысымының төмендеуі
болып табылады. Аурудың алғашқы белгілері жоғалғаннан кейін
де аздаған гематурия мен протеинурия бірнеше айға сақталады.
Науқастардың кейбірі толық сауықпайды, ауруы созылмалы түрге
айналады.
1. Диета — емдеудің негізі. Қолданатын тамақта натрий мен суды
азайту қажет. Бастапқыда тағамда ас түзы аз болуы керек (бір күнге
0,5—2,0 МаСІ). Ішетін судың көлемі алдыңғы төуліктегі диурезден
400—500 мл артық болуы шарт. Алғашқы кезде 3—4 аптаға дейін,
тағамда белокты азайтады (төулігіне 0,5 г/кг).
2- 3—4 апта бойына қатаң төсектік төртіпті сақтау қажет. Ол қан
қысымының, қалдық азоттың қалыпқа келгеніне дейін жөне несеп
тұнбасының көзге көрінерлік жақсарғанына дейін созылады. Кейде
төсек төртібі 6—10 аптаға дейін созылады. 3. Қан қысымының жоға-
рылауын емдеу (раувольфия препараттары). Бүйрек эклампсиясын-
да жүргізілетін ем: 1) 500 мл қан жіберу; 2) 2,5 % - 25 мг аминазинді
бұлшық етке 2—3 рет егу; 3) ганглиоблокаторларды егу; 4) жұлынды
тесіп, сүйықтық алу. 4. Антибиотикотерапия: пенициллин, эритро-
мицин, т. б.
5. Жіті нефрит клиникасында нефротикалық синдром (протеи-
нурия, гипопротеинемия, ісіктер т. б.) орын алса глюкокортикосте-
роидтар қолданылады.
Жіті нефриттің алдын алу шарасында денені шынықтыру жөне
әр түрлі инфекция ошақтарынан (шіріген тіс, созылмалы тонзил-
лит, гайморит, т. б.) денені мүқият тазалау керек.
478
Созылмалы гломерулонефрит
Этиологиясы мен патогенезі. Созылмалы (жайылған) гломеруло-
нефрит кең таралған аурулардың бірі болып табылады. Гломеруло-
нефриттің жедел түрі кейде созылмалы гломерулонефритке ауыса-
ды, бүл өсіресе, уақытында жүргізілмеген және нәтижелі түрде ем-
делмеген науқастарда кездеседі. Кейбір науқастарда ауру кездейсоқ
байқалады. Науқастың анамнезінде жедел гломерулонефритпен
сырқатганғаны көрсетілмесе де, айқын шағымдарсыз жасырын өткен,
сондықтан да анықталмаған жедел гломерулонефриттің созылмалы
түрдегі гломерулонефритке себепші болғанын пайымдауға болады.
Созылмалы (жайылған) гломерулонефрит кейбір жағдайларда
әйелдердін жүкті кезіндегі емделмеген нефропатиясының нәтижесі
болуы мүмкін. Созылмалы гломерулонефрит Брайт сырқатының
3 классикалық түрінің біреуі болып табылады. Соңғы уақытта со-
зылмалы гломерулонефритгің патогенезінде аутоиммунды механизм-
ге зор маңыз беріледі. Созылмалы гломерулонефритпен сырқаттан-
ған науқастардың организмінде стрептококқа қарсы антиденелердің
түзілуінен басқа, бүйрек тінінің өзгерген белоктарына да қарсы
антвденелердің түзілуі жүреді, ол бүйрекгегі қабыну үдерісін қол-
дай отырып, аурудың созылмалы түрде үдеуіне себепші болады.
Патологиялық анатомиясының көрінісі. Бірнеше жылдар бойына
созылатын аурудың алғашқы кезеңінде бүйректер үлкеймейді не-
месе сөл ғана үлкейеді, ал соңғы кезеңінде күрт кішірейіп, беткейлігі
бүдырланады, бүйрек тіндері тығыздалады (бүйректің екіншілік
бүрісуі).
Микроскопиялық зертгеу: созылмалы гломерулонефрит кобіне
бүйрек шумақтарында интракапиллярлы түрде жүретін қабыну үде-
рісінің біртіндеп капилляр ілмектері мен капсулалар қуысының
бітелуімен жөне одан өрі қарай шумақтардың тыртықшаға немесе
гиалинді түйінге айналуымен сипатталады. Сонан соң бүйрек түтік-
шелерінің эпителийінде дистрофиялық өзгерістер байқалады.
Клиникалық көрінісі. Ауру барысында анық екі кезең ажыраты-
лады: бірінші, бүйректің азотты бөліп шығару қызметі айқын бұзыл-
маған (бүйректің компенсациялық сатысы) кезеңі. Екінші, бүйректің
азотты бөліп шығару қызметі едәуір бұзылған (бүйректің деком-
пенсациялық) сатысы.
Аурудың бірінші кезеңінде жедел гломерулонефрит кезіндегідей
белгілер байқалады. Науқастар әлсіздікке, тұрақты түрдегі бас ауруына,
479
бастың айналуына, ісінудің пайда болуына шағымдануы мүмкін.
Бірақ жедел нефритке қарағанда бүл белгілер жеңіл түрде өтеді.
Көбінесе аурудың ағымы белгісіз жүреді, сондықтан диспансерлік
зерттеу кезінде ол кездейсоқ анықталады. Объекгивті өдістермен
зерттегенде артериалды қан қысымының көтерілгені жөне жүрекгің
сол жақ қарыншасының гипертрофиясы айқындалады. Зөрді зерт-
тегенде протеинурия, цилиндрурия, өсіресе диагностикалық маңы-
зы өте қүнды балауыз төрізді цилиндрлер табылады. Зөрдің түнба-
сында аздаған мөлшерде сілтіленген эритроцитгер анықталады. Қан
сарысуында холестерин мөлшері көбейеді. Протеинурия тұрақты
түрде болғандықтан өр түрлі мөлшерде үнемі гипопротеинемия бай-
қалады. Үдемелі нефросклероз салдарынан аурудың ақырғы кезеңінің
белгілері біртіндеп қосыла бастайды. Бүйректің қызмет атқаратын
тіндерінің санының азаюы тазарту сынамасының (өсіресе инулин-
мен) көрсеткішінің төмендеуімен куәланады. Бүйректің фильтра-
циялық қызметі ұзақ уақыт бір қалыпты болады, тек қана аурудың
асқыну кезеңдерінде ғана төмендейді. Біртіндеп бүйректің концен-
трациялық қабілеті азайып, зөрдің салыстырмалы тығыздығы төмен-
дейді. Бұл кезеңде сұйықтықтың көп бөлінуіне (полиурия) байла-
нысты азот қалдықтары организмнен жуылып кетеді. Компенса-
торлы түрде түнгі диурездің мөлшері күндізгіге қарағанда көбейеді
(никтурия). Бүйректің концентрациялық қабілеті қатты бұзылған-
да, зөрдің меншікті салмағы төмендеп, құрғақ тамақтың өсерінен
де төулік бойына өзгермейтін бірқалыпты 1009—1011 болады (изо-
гипостенурия). Осы кезеңде науқастың қанында азот қалдықтары-
ның (мочевина, креатинин, индикан) деңгейі жоғарылайды. Біраздан
соң уремия белгілері пайда болады: әлсіздік, бастың ауруы күшеюі,
лоқсу, терінің қышуы, ауыз қуысынан жағымсыз аммиак иісінің
пайда болуы, көз көруінің нашарлауы. Соңғы кезеңде науқас уре-
миялық комаға түседі.
Ағымы: созылмалы нефрит 2—3 жылдан 10—15 жылға дейін жал-
ғасады. Аурудың бірінші кезеңі ұзақ, екінші кезеңі қысқа болады.
Аурудың барысында суықтың, жұқпалы аурудың әсерінен әр түрлі
уақытқа созылатын асқыну кезеңдері байқалады. Ремиссия кезеңдері
де болады. Ауру барысының сипатына және белгілерінің басым
болуына байланысты созылмалы гломерулонефриттің бірнеше
клиникалық түрлерін ажыратады.
480
Нефротикалық ісінуге, несептік синдромдар мен ауру барысы-
ның тез ағымы төн. Гипертониялық түрі қатерсіз ағыммен, арте-
риялық қан қысымының жоғарылауымен, аздаған зәр өзгерістерімен
ғана шектеледі. Аралас түрде ісінуде, несептік және гипертензивті
синдромдар орын алады. Гломерулонефриттің бұл түрінің ағымы
ауыр да және тез жүреді. Ол 2—3 жылдан соң айқын бүйрек қызметі-
нің жетіспеушілігіне әкеліп соғады. Латентті түрі — жасырын түрде
өтеді, ол зәрдің аздаған өзгерістерімен сипатталады. Ісіну, гипер-
тензиялық синдромдар болмайды. Бүйрек қызметінің жетіспеуші-
лігі өте кеш, 10—15 жылдан соң ғана дамиды. Барлық жағдайда да
науқастардың олімі бүйрек қызметінің жетіспеушілігінен болады.
Емдеуі. Симптомдардың асқынуы кезінде төсек тартып, ас тұзы
шектелген (тәулігіне 1,5—2,5 г) сүт, есімдік тағамдары, орташа өлшем-
мен белок (науқастың 1 кг дене салмағына 1 г-нан) беріледі;
гломерулонефриттің нефротикалық түрінде және гипопротеинемия-
да белоктың мөлшерін тәуліктік рационда көбейтілуі үсынылады.
Созылмалы инфекция ошақтарын тазарту (шіріген тістерді ем-
деу, қабынған бадамша безді алып тастау т. б.) жүргізіледі. Жүқпалы
ауру ошақтарымен күресу үшін антибиотиктер беріледі. Нефриттің
гипертензия және азотемия синдромынсыз асқынған кезеңінде кор-
тикостероид гормондарын қолдану жақсы нәтиже береді. Созылма-
лы гломерулонефриттің нефротикалық түрінде хингаминді ұзақ
уақыт қолданғанда біршама дүрыс нәтиже береді. Емдеу курсы —
бірнеше айға созылады. Көп жағдайда осындай емдеу жолымен
тұрақты клиникалық ремиссияға қол жеткізуге болады.
Созылмалы гломерулонефриттің гипертониялық және ісіну түр-
лерінде симптоматикалық терапия жүргізіледі, яғни гипотензивті
заттар, салуретиктер (гипотиазид) қолданылады. Гломерулонефритгің
гипертониялық және нефротикалық түрімен ауыратын, бірақ бүйрек
қызметінің орны толтырылған (компенсированная почка) науқас-
тардың жағдайын санаториялық емдеумен жақсартуға болады.
Уремия кезінде негізінен азотемиямен күресуге тура келеді. Ет
тағамдарымен ішке түсетін жануар текті белоктар тәулігіне 18—30 г
дейін шекгеледі. Ішектегі шіру үдерісін төмендету үшін кең спектрлі
антибиотиктер курсы, сонымен қатар сүт-қышқылды тағамдары:
айран қолданылады. Ісінуге бейімділік болмаған жағдайда, көп
мөлшерде сұйықтық ішу пайдалы. Уланумен күресу мақсатында —
организмге көп мөлшерде «В» тобының витаминдерін, аскорбин
481
қышқылын, глюкозаны енгізіп, кайталап қан қүйып, асқазанды сода
ертіндісімен жуып, содалы клизмалар жасайды. Уремиялық улану-
мен күресудің нәтижелі әдістері — перитониалды диализ бен гемо-
диализ (жасанды бүйрек). Бірақ, бүл әдістер уремияны тудырған
себептерді жоя алмайды, тек науқастың өмірін аз да болса ұзартуға
жәрдемдеседі.
ПИЕЛОНЕФРИТТЕР
Жіті пиелонефрит
Этиологиясы мен патогенезі. Жіті пиелонефриттің (руеіоперһгіііх
асиіа) дамуына мына себептер: а) жіті пиелит инфекцияның бүйрек
түбекшесінен бүйрек тініне тарауы; б) организмде инфекция ошақ-
тары пайда болған кезде немесе жіті жүқпалы аурулар түсында ин-
фекцияның қанмен бүйрекке және оның түбекшелеріне таралуы
мүмкін.
Бірақ бактериалардың бүйрекке және түбекшеге енуі барлық
уақытта бірдей пиелонефритке әкеліп соқпайды, көбіне бактериурия
байқалады. Пиелонефритгің дамуына мүмкіндік туғызатын ыңғайлы
жағдайдың бірі бүйрекпен зәрдің бөлінуінің қиындауы (несепағар-
дың бұралып қалуы, таспен бітелуі).
Клиникалық корінісі. Кобінесе науқастың жағдайы ауырлау бо-
лады, қызу оте жоғары котеріледі, қалтырап тоңады, бел аймағы
сыздап ауырады. Қабыну үдерісі қуыққа, үрпі озегіне таралғанда
зәр шыққан кезде қуық қатты шаншып ауырады. Зәрді зерттегенде
пиурия (іріңці зәр) және бактериурия болады. Диабетпен ауыратын
науқастарда жіті пиелонефрит ерекше ауыр түрде жүреді. Жіті
пиелонефриттің белгілері байқалмайтын түрі де-болады. Бүндай
жағдайда бүйрек қызметінің бұзылуын тек қана зәрді зерттегенде
анықтауға болады.
Емдеуі: антибиотиктар, сульфаниламидтар (уросульфан), нитро-
фуран препаратгары (фурадонин).
Созылмалы пиелонефрит
Этиологиясы мен патогенезі. Созылмалы пиелонефриттің дамуы-
на мына себептер: а) созылмалы пиелит жағдайында инфекцияның
бүйрек түбекшесінен бүйрек тініне тарауы; б) емделмеген жіті пие-
лонефрит; в) аллергиялық, фармакологиялық факторлар; г) уроло-
482
гиялық, әйел жыныс сфераларының әр түрлі аурулары. Бүл ауру-
мен әйелдер жиі ауырады, себебі әйелдердің жүкті кезі жіті пиело-
нефритті созылмалы пиелонефритке жиі айналдыратын факторлар-
дың бірі болып саналады. Созылмалы пиелонефрит пиелит сияқты
шартты патологиялық флоралар — ішек таяқшалары, энтерококк-
тар, протейлер т. б. инфекциялардың әсерімен дамиды. Кейбір жағ-
дайларда инфекция бүйрекке қан жолымен (гематогенді) түседі.
Инфекция бүйрек түбекшесінен бүйрек паренхимасына таралғанда
әуелі бүртікті қабаты, сонан соң ми торіздес және қабыршақ тәріздес
қабаттары зақымданады. Осының әсерінен бүйректер бүріседі, бет-
кейлігі үлкен кедір-бүдырлы болады. Созылмалы пиелонефрит
кобінесе біржақты үдеріс болып келеді.
Клиникалық көрінісі. Көп уақытқа дейін кейбір науқастарда ша-
ғым болмайды. Кейбір жағдайларда тез шаршау, бастың ауруы, бел
аймағының сыздап ауруы, қызулау, зәр болінуінің озгерістері бола-
ды. Объективті түрде зерттегенде, аурудың соңғы сатыларында пульс
қатаяды, жүрек ұшының соғуы күшейеді, артериалдық қан қысымы
жоғарылайды. Аурудың асқыну кезеңдерінде қанды зерттегенде —
эритроцитгердің түну жылдамдығы өседі, лейкоцитоз байқалады.
Зәрмен тұрақты түрде аздаған белок (1 %-ке дейін) бөлініп отыра-
ды және міндетті түрде зәрде ірің (пиурия) болады. Зәр тұнбасында
ерекше “белсенді” лейкоциттер — Штергеймер Мальбин клеткала-
ры табылады. Егер зәрдің жалпы анализінде пиурия табылмаса, онда
зәрді Аддис—Каковский немесе Нечипоренко әдістерімен зерттейді.
Зәрді бактериалық зерттеудің де маңызы зор: қоректік ортаға
себу арқылы бактериалардың санын білу (қалыпты жағдайда 1 мл
зәрде бактерияның саны 0—10000-ға дейін) және олардың антибио-
тиктерге сезімталдығын анықтау.
Созылмалы пиелонефритте бүйректердің зақымдануы бірдей
деңгейде болмайтындықтан, керекті жағдайда әрбір несепағардан
зәр катетр арқылы бөлек алынып, оң жақ және сол жақ бүйректер
жеке тексеріледі.
Бүйректердің қызметін бағалау үшін, олардың әр түрлі заттарды
шығару қабілетін жеке-жеке зерттейді,. яғни “тазарту коэффи-
циентін” анықтайды (бірінші зақымданған бүйректің шығару қабілеті
баяулайды). Созылмалы пиелонефриттің диагностикасында ретро-
градты пиелографияның маңызы зор. Пиелографияда созылмалы
пиелонефритке тән бүйрек тостағаншалары мен түбекшелерінің
483
деформациясы және бүйрек өлшемдерінің әр түрлі болып кішіреюі
анықталады.
Сканограммада сырқаттыц ауыр сатыларында, бүйректердің
бүрісуі себебінен, олардың мөлшерінің кішірейгені көрінеді. Диаг-
нозды дәлелдеу үшін бүйректердің пункциялық биопсиясын
жасауға да болады.
Ағымы. Ауру өршімелі түрде жүреді. Ағымы бойынша созылма-
лы пиелонефрит латентті жөне рецидивті болып бөлінеді. Латентті
түрі үзақ уақыт бойына жасырын жүреді, ал рецидивті түрі оқтын-
оқтын асқынып отырады. Ақырғы кезеңде бүйрек тіндеріңде
нефросклероз дамиды. Бұл кезеңде барлық функционалдық сына-
малар бүзылады. Науқастың өлімі уремия себебінен болады.
Емдеуі. Ем инфекцияға қарсы бағытгалған (антибиотиктер,-суль-
фаниламидтер, нитрофуран препараттары т. б.) және гипертония-
мен, азототемиямен күресуге бағытталған симптоматикалық тера-
пия болуы керек.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Бүйрек коликасы кезіңце зәр түнбасында томендегі белгілердіц қай-
сысы ең жиі байқалады?
1.	лейкоцитурия;
2.	гематурия;
3.	цилиндурия;
4.	зәр қышқылы түздар;
5.	глюкозурия.
2.	Ауру Ж„ 37 жаста, отбасылық дәрігерді үйіне шақырып, келесі
шағымдарды айтты: соңғы 4 аптанын ішінде басы ауырған, терісі қышып,
жүрегі айнып қүсып, іші откен. Ауру даму тарихында бүйрегінің коптен
ауыратыны анықталды. Қарап тексергенде: терісі қүрғақ, петехиалды бортпе-
лер, теріде тырнақпен қасыған іздер байқалады. Аузынан аммиак иісі шы-
ғып түр. Дем алуы шуылды, сирек, терең — Куссмаль тынысы тәрізді.
Қанда мочевина мөлшері — 48,5 ммоль/л. Осындай корініс қандай жүйенің
немесе ағзалардың патологиясында кездеседі?
1.	бүйрек қызметінің жедел жетіспеушілігі;
2.	созылмалы пиелонефрит;
3.	созылмалы гломерулонефриттің ең соңғы сатысы (терминалды саты);
4.	жіті гломерулонефрит;
5.	бүйрек тас сырқаты.
484
3.	Төменде аталған белгілердің қайсысы уремияның ең ақырғы
кезеңіне тән?
1.	диастолалық шуыл;
2.	жүрск дыбыстарының күшеюі;
3.	бөдене ырғағы;
4.	Виноградов-Дюрозье бойынша қосарласқан шуыл;
5.	Перикард үйкеліс шуылы.
4.	Төменде көрсетілген көрсеткіштер арасынан созылмалы бүйрек
қызметінің жетіспеушілігін туғызатын креатининнің ең төмен деңгейін
табыңыз?
1.	0,2-ден 0,4-ке дейін ммоль/л;
2.	0,2 ммоль/л-де дейін;
3.	0,112 ммоль/л-де;
4.	0-ден 0,7 ммоль/л-де дейін;
5.	0,7-ден 1,0 ммоль/л-де дейін және одан да биік.
5.	Төменде аталған жағдайлардың қайсысы уремияға тән?
1.	гипергликемия;
2.	гиперпротеинемия;
3.	анемия;
4.	лейкоцитоз;
5.	эритроцитоз.
6.	Төменде аталған аурулардың қайсысында гиперазотемия байқа-
лады?
1.	созылмалы гломерулонефрит;
2.	созылмалы цистит;
3.	созылмалы простатит;
4.	созылмалы гастрит.
7.	Бүйректің функционалдық қабілетін қай әдіспен тексеруге болады?
1.	Нечипоренко сынауы;
2.	Аддис-Каковский әдісі;
3.	Пастернацкий әдісі;
4.	зәрдің жалпы анализі;
5.	Реберг сынауы.
485
15-тарау
ҚАН ТҮЗІЛУ ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Анемия синдромы
Анемия (апаетіае), немесе қан аздылық — қанның белгілі коле-
мінде гемоглобин мен эритроциттердің санының азаюымен сипат-
талатын патологиялық жағдай. Грек тілінен аударғанда ап — жоқ,
һаіта — қан, яғни қан аздылық деген соз. Гемоглобин мөлшерінің
ер адамдарда 130 г/л-ден, әйел адамдарда — 120 г/л-ден темен, жүкті
әйелдерде — 110 г/л-ден аз болуын анемия деп атайды.
Анемия әрқашанда басқа аурулардың корінісі болып есептелінеді.
Негізгі патогенездік механизмдерді ескере отырып, барлық (50-ден
астам түрі бар) анемияларды төрт топқа боледі:
1.	Қан кету себебінен туындаған анемиялар.
2.	Эритроциттердің немесе гемоглобиннің түзілуінің бүзылуы
нәтижесіндегі анемиялар.
3.	Эритроцитгердің көп ыдырауы нәтижесіндегі анемиялар
(гемолиздік).
4.	Полидефицитті анемиялар, яғни жоғарыдағы себептердің
бірнешеуінің қосылуы нәтижесінде пайда болған анемиялар.
Эритроциттердегі гемоглобиннің мөлшеріне байланысты анемия-
ларды нормохромдық (түсті көрсеткіш — ТК. - 0,9~1,1), гипо-
хромдық (ТК. — 0,85-тен төмен) және гиперхромдық (ТК. — 1,1-ден
жоғары) деп бөледі.
Клиникалық көріністері. Анемиялық синдроммен ауыратын нау-
қастардың жиі кездесетін шағымдары: бастың ауруы, бас айналу,
қүлақтағы шуыл, ентііу, “ауа жетіспеушілік” сезімі, жүректің жиі
согуы, кейде жүрек түсының шаншуы, естен танып қалу, коз ал-
дында “шіркейлердің” көрінуі, ашуланшақтық, үмытшақтық,
әлсіздік. Бүл гипогемоглобинемия нәтижесінде дамыған клеткалар-
дың гипоксиясының және тіндердегі метаболизмнің бүзылуының
белгісі. Бүл жоғарыда айтылған анемияның барлық түрлеріне ортақ
симптомдар болып табылады. Одан басқа анемияның әрбір кли-
никалық түріне тән арнайы синдромдар бар (мысалы, гемолиздік
анемияда терінің сарғаюы, теміртапшылығы кездесетін анемияда —
486
тағамның ауыздың дәмін қалыптан тыс бүзуы; В12 тапшылығы се-
зілетін анемияда глосситтің дамуы, гипопластикалық анемияда —
геморрагиялық көріністер).
Осы дертпен ауырғандардың өмір тарихын зерттеу белгілі бір
тәртіппен жүргізіледі. Оның туған жерін, этникалық шығу тегін
сүрастыру қажет, себебі кейбір анемиялар (мысалы, гемоглобино-
патиялар) белгілі географиялық жерлерде және этникалық топтар-
да жиірек кездеседі. Түрақты мекен-жайы да қазіргі экологиялық
жағынан зиянды жағдайларды ескергенде, гематологиялық аурулар-
дың дамуына әкеліп соғуы мүмкін. Аурудың бастапқы шағымдары-
на (әсіресе қан кету) коңіл болген жөн, оның артынша постгемор-
рагиялық анемияға айналуы ықтимал. Сол сияқты иондаушы радиа-
ция, уланулар, левомицетин және цитостатиктер сияқты дәрілерді
қабылдау керек. Асқазан-ішек аурулары (грипп) мен бауыр аурула-
рының үзаққа созылуы теміртапшылығы және В12 тапшылығы сезі-
летін анемияға әкеліп согуы мүмкін.
Анемиялық синдромның бірден-бір корінісі - ол терінің бозаруы,
гемолиздік анемияларда оған сарғыштығы, ал теміртапшылығы кез-
десетін анемияда (хлороз) жасылдануы қосылады (толығырақ жалпы
бөлімде айтылған). Анемияға шалдыққан науқасты көріп зертте-
генде байқалатын клиникалық көріністер: тыныс алу мен пульстің
жиілеуі, жүректің шекараларының кеңеюі, барлық нүктелерде есті-
летін систолалық шуыл, үлкен көктамырлардың түсында естілетін
шуыл (қан айналымының жылдамдығы, қанның сұйылуы), артери-
алдық қысымның аздап томендеуі, аяқта ісіктің пайда болуы.Ане-
миялық синдромның коріністері әр жағдайда, эритроцитопения мен
гипогемоглобинемия ауруларына байланысты әр түрлі болады.
Миелопластикалық сиңдром
Этиологиясы мен патогенезі әр түрлі болғанмен, клиникалық
көріністерінің пайда болуына сүйектік7милық қан түзілудің нашар-
лауы себепкер болған патологиялық жағдайлардың үлкен жиын-
тығын — миелопластикалық синдром деп атайды. Дерттің шығу тегі
бойынша — туа біткен және журе пайда болган деп атайды, ал ағымы
бойынша — жедел және созылмалы болып бөлінеді. Сүйек миының
регенераторлық қасиетінің тек нашарлауын — гипоплазия және оның
толық жойылуын — аплазия деп атайды. Миелопластикалық синд-
ромның әр түрлі клиникалық вариантгары сүйек миының регене-
487
раторлық қызметінін бір бағытта (гипо- және апластикалық анёмия-
ларда — эритропоэздың, агранулоцитозда — гранулоцитопоэздың)
немесе барлық үш бағытта (панмиелофтизде — эритропоэздың, гра-
нулоцитопоэздың, тромбоцитопоэздың) нашарлауына байланысты
болады. Миелоидты гипо- және аплазияны сүйек миының гипоре-
генераторлық жағдайымен (созылмалы постгеморрагиялық анемия-
да, гемолиздік анемияда, т. б.) шатыстыруға болмайды. Гипоплас-
тикалық анемиядан гипорегенераторлық анемиялардың ерекшелігі:
сүйек Миында эритробласттық туындық (родоначальных) клеткала-
ры көп сақталған. Аурудың пайда болу себебін тауып, дүрыс емде-
ген кезде регенераторлық қызметі жақсара алады, ауру толық
емделеді. Миелопластикалық жағдайларды “гиперспленизмнен”,
яғни формалы элементтердің көк бауырдың ішінде ыдырап, жойы-
луының нәтижесінде перифериялық қанда азаюын да ажырата білу
керек, бүл кезде сүйек миы қызметі, керісінше күшейген. Бүл топ-
қа сүйек миының метаплазиясы мен (қатерлі лимфома, лейкоздар)
жөне сүйек миының миелопролиферативті тінінің озгеруіне (мие-
ломды аурулар, рактың көптеген метастаздары және т. б.) байла-
нысты миелоапластикалық цитопениялар кірмейді.
Этиологиясы мен патогенезі. Миелоидты гипо- және аплазияның
этиологиялық себептері әр түрлі. Эндогендік себептерге айрықша
бездің (тимус) гипофункциясы, түқым қуалауға бейімділік, т. б.
жатады. Келесі экзогендік факторлар: химиялық уланулар, кейбір
дәрілерді (амидопирин, бутадион, цитостатиктер, сульфаниламид-
тер, левомицетин, т. б.) шектен тыс, ұзақ уақыт қабылдау, жұқпа-
лы аурулар (туберкулез, мерез), иондаушы радиацияның әсері т. б.
Айтылған себептер нуклеопротеид қатарындағы ферменттердің қыз-
метін нашарлатып, ол клеткалардың митотикалық болінуін кідіртеді
деп есептелінеді.
Миелоидты аплазияның себептері әлі де анықталуда. Соңғы кезде
аутоагрессивті механизмге организмнің озінің қанының жөне сүйек
миының клеткаларына антиденелер түзілуіне көп көңіл бөлініп жүр.
Клиникасы. Сүйек миының қызметі қай бағытта нашарлағаны-
на байланысты клиникалық көріністер де әр түрлі болады. Көбінесе
байқалатын анемиялық, геморрагиялық, ойықтық-некроздық симп-
томдар және қосалқы жүқпалы ауру туғызушы қоздырғыштардың
қосылуы болып табылады. Сырқат көп білдірмей, әлсіздік пен енті-
гуден, тез шаршаудан басталады. Тромбоцитопения кезінде гемор-
488
рагиялық коріністер байқалуы мүмкін - қан кету (мүрыннан, асқа-
заннан, жатырдан), сәл ғана жарақаттың әсерінен терінің когеруі
мүмкін. Осылайша біртіндеп сүйек миының қызметі түгел, барлық
бағытта нашарлайды. Дене қызуының жоғарылауы, қалтырау бай-
қалады.
Қанның көрінісі. Гипо- және апластикалық анемияларда қан-
дағы эритроциттердің саны күрт томендейді — 1,0x10'2 г/л дейін
және одан да төмен. Эритропенияға аздаған лейкопения мен
тромбоцитопения бірге жүреді. Ретикулоциттер саны қатты азайып,
агранулоцитоз жағдайында нейтропения байқалады: лейкопения
1,0х109 л-ден 0,2х109 л-ге дейін, гранулоцитопения байқалады, оның
проценттік қатынасы жалпы лейкоциттердің санына 15/5-тен
аспайды. Осының әсерінеғі салыстырмалы лимфоцитоз бен моно-
цитоз дамиды. Эозинофилдер мен таяқша тәрізді нейтрофилдер
анықталмайды. Нейтрофилдер патологиялық озгерістерге үшырай-
ды (ядроның пикнозы, цитоплазманың токсикалық түйіршіктігі).
Бастапқы кезде анемия мен тромбоцитопения аз байқалса, соңы-
нан біртіндеп ұлғаяды.
Кейбір жағдайларда анемия, лейкопения және тромбоцитопе-
ния бір уақытта қатар дамиды — панмиелофтиз (грекше рап — бар-
лығын қамтитын, туеіох — сүйек миы, рһіһійь — қаңырап қалу,
босау). Тромбоциттер саны 30,0х109л-ден азайғанда геморрагиялық
синдром қосылады.
Аспаптық зерттеу. Стерналды пунктат коп мәлімет бермейді, ол
кобінесе эритробласты және миелобласты оскін клеткаларының
салыстырмалы азаюын көрсетеді. Дәлірек мәлімет беретін жамбас
сүйегі қырының трепанобиопсиясы.
Болжамы. Синдромның даму барысы жедел, жеделдетілген және
созылмалы түрде болады. Миелоидты аплазиялық туа біткен түр-
лерінде ауру тез үдеп, науқастың қазасымен аяқталады. Агрануло-
цитоз кезінде науқас сепсистен дүние салады.
Геморрагиялық синдром (гемостазиопатиялар)
Геморрагиялық диатездер дегеніміз — гемостаз жүйесінің әр баға-
насында коагуляциялық (плазмалық), тромбоцитарлық және тамыр-
лық бүзылыстар негізінде дамыған аурулар тобы. Клиникалық
коріністеріне оздігінен немесе сәл ғана жарақаттану кезінде пайда
болатын қан кету жатады.
489
Гемостаз жүйесі барлық патологиялық үдерістерге қатысатын-
дықтан, геморрагиялық диатездер кеңінен тараған.
Этиологиясы мен патогенезі. Қан ағуға бейімділік біріншілік не-
месе екіншілік, яғни басқа аурудың (лейкоз, апластикалық анемия,
ТШҮ — (қанның тамырішілік шашыранды үю синдромы және т. б.)
асқынуының белгісі болуы мүмкін. Геморрагиялық диатездердің
бірқатары тұқым қуалау арқылы беріледі, көбісі әр түрлі сыртқы
жағдайларға байланысты жүре пайда болады. Туа біткен гемостаз
аномалияларына мегокариоциттер мен тромбоциттердің аномалия-
сы (тромбоцитопатиялар), қанды үйыту жүйесінің плазмалық фак-
торларының тапшылығы, кішкене қан тамырларының жетілмегендігі
(вазопатологиялық) жатады. Бүл ақаулар емдеу кезінде жазылған-
мен, кейін қайта көрініс табады. Жиі кездесетін коагулопатиялар А,
В, С гемофилиялары, вазопатиялар — геморрагиялық телеангиэкта-
зия (Рандю-Ослер ауруы), тромбоцитопатиялар — Глянцман ауруы.
Гемостаз жүйесінің жүре біткен ауруларына тамыр ішіндегі қан-
ның шашыранды үюының (ТШҮ/ДВС) синдромы (тромбоциттер
мен тамыр қабырғаларының иммунды зақымдануы, тамырлардың
жұқпалы аурулардың токсиндерінің әсеріне бұзылыс табуы, бауыр
аурулары, дәрілердің әсері және т. б.), тромбоцитопениялар мен
тромбоцитопатиялар (Верльгоф ауруы), бауыр ауруларындағы гипо-
тромбинемиялар, геморрагиялық васкулит (Шенлейн—Генох ауруы)
және геморрагиялық пурпура, инфекциялық, токсикалық, трофи-
калық, нейровегетативтік аурулар жатады.
Патогенезіне байланысты геморрагиялық диатездерді екі үлкен
топқа бөлуге болады:
1) қан тамырлары қабырғаларының откізгіштігінің нашарлауы-
нан болатын геморрагиялық диатездер (геморрагиялық васкулит,
организмде С витаминінің төмендеуі, кейбір жүқпалы аурулар, жет-
кіліксіз тамақтану және т. б.);
2) кан үйытатын және ұюға қарсы жүйенің бүзылуының әсерінен
болатын геморрагиялық диатездер.
Екінші топтық геморрагиялық диатездер келесі себептерден
болады:
А.	Қанды ұйытатын үдерістердің бүзылуы:
1.	Бірінші фаза - тромбопластин түзуші факторлардың плазмалық
бөліктерінің туа біткен тапшылығы - VIII, IX, XI факторлар (А,В,С,
490
гемофилиясында); тромбоцитарлық бөліктердің тапшылығы —
тромбоцитопатиялар (тромбоцитопениялық пурпура);
2.	Екінші фаза — тромбопластин түзуші факторлардың плазмалық
боліктерінің тапшылығы — II, V, X факторлар, олардың қарама-
қарсы және тежегіш факторларының болуы;
3.	Үшінші фаза — фибрин түзуші факторлардың плазмалық
боліктерінің тапшылығы — I (фибриноген) және XII факторлар.
Б. Тездетілген фибринолиздің әсерінің болуы (плазминнің
түзілісінің кобеюінен немесе антиплазминнің түзілуінің азаюынан).
В.	Тамыр ішіндегі қанның шашыранды үюының дамуы (тром-
богеморрагиялық синдром, қан ұю дерті), бүл жағдайда тамыр
ішіндегі күрделі қан үю үдерісінде барлық прокоагулянттар қолда-
нылады, сондықтан фибринолиз жүйесі тез өршиді.
Клиникалық көрініс. Шағымдары. Геморрагиялық синдром
кезіндегі науқастардың шағымы: тері немесе тері асты қабатына,
бүлшық еттерге, буындарға т. б. қан кетуі, ине тиген жерлерде қан-
ның жиналуы, әр түрлі қан кетулердің (мұрыннан, қызыл иектен,
жатырдан, ішектен, окпеден, т. б.).
Анамнез жалпы тәртіп бойынша жиналады.
Қанауға бейімділіктін түрлері. Геморрагиялық диатездер кезінде
қанауға бейімділіктің 5 түрін ажыратады.
1)	гематомдық — үлкен буындарға, бұлшық еттерге, тері астына,
сірлі қабаттарға терең қабаттарға, қанның көп молшерде ағуы, ауыру
сезімімен қатар жүреді, бүл геморрагияларға тән;
2)	дақтық петехиялар (микроциркуляторлық) қанауға бейімділік
кезінде нүкте тәрізді петехиялар мен үлкен көлемді когеру аймақ-
тарының (экхимоздардың) пайда болуы. Бүлардың түстері әр түрлі
болады, ауырмайды, шырышты қабаттарда да геморрагиялар көрінеді,
қан кетуі мүмкін. Негізгі себебі — тромбоцитопения, тромбоцито-
патиялар;
3)	аралас (микроциркуляторлық — гематомдық) түрі. Микро-
циркуляторлық қанауға бейімділік түрі басым келеді, ал гематомалар
сырттай көрінбей, кобіне тері астында және іш перде клетчаткасы-
на жиналады. Көбіне ШТҮ синдромында кездеседі;
4)	васкулярлық — пурпуралық қанауға бейімділік — бөртпелер
мен эритемалар аяқтың, іштің, дененің терісінде симметриялы жер-
лерде орналасады, ашық қызыл түсті, тамырлардың эндотелиінің
қабынуы немесе иммунды зақымдануынан болады (тромбоциттер
491
мен фибрин қүрушы факторлар патологиясы жоқ кезде). Геморра-
гиялық васкулит (Шенлейн—Генох ауруы), түйінді периартериит
және дәрілік васкулиттерге тән;
5)	ангиоматоздық қанауға бейімділік — телеангиэктазия немесе
ангиома бар жерлерден қан кету. Мүрыннан, жатырдан, өкпеден,
асқазаннан, ішектен қанның үзақ ағуы байқалады.
Лабораториялық-аспаптық зерттеу. («Қан жүйесі ауруларын қо-
сымша зерттеу әдістерін» қараңыз). Түқым қуалайтын геморрагия-
лық телеангиэктазия (Рандю-Ослер ауруы) — бүл аутосомды доми-
нантты түрде берілетін, тамырлар эпителиясының туа біткен
ақауымен сипатталатын ауру. Беттің терісінде, мүрынның, еріннің,
ас қорыту жолдарының кілегей қабаттарында телеангиэктазия-
лар пайда болып, тез жарақаттанады және қан коп кетеді.
Гемофилиялар — қанды үйыту жүйесінің плазмалық факторла-
рының туа біткен ақауларымен сипатталатын геморрагиялық диатез.
А — гемофилияда VIII фактор мен антигемофильдік глобулиннің
тапшылығы; В — гемофилияда IX фактордың тапшылығы; С — гемо-
филияда XI фактордың тапшылығы; Д — гемофилияда XII фактор-
дың тапшылығы орын алады. Аурумен тек ер адамдар ғана ауыра-
ды, бірақ оларға бүл аурумен ауырмайтын анасы арқылы беріледі.
Бала кезден аздаған жарақаттану кезінде үзақ қан кету байқалады.
Буындарға ағылған қан гемартроздарға әкеліп соғады, одан барып
анкилозға айналуы мүмкін.
Тромбоцитопениялық пурпура. (Верльгоф ауруы) - аутоиммун-
дық зақымдану нәтижесінде тромбоциттердің санының азаюымен
сипатталатын ауру. Бұл аурумен көбіне балалар мен жас адамдар
ауырады. Кеуде, мойын, қолдардың терісіне геморрагиялық бөртпе-
лер — пурпура шығады. Мүрыннан, асқазаннан, жатырдан қан ағуы
мүмкін. Тромбоциттер саны 20x109 — 10x109 г/л болған кезде ке-
неттен қан кетеді. Қан ағу уақыты үзарып, қан үйындысының рет-
ракциясы бүзылады. Сырқаттың даму барысы жедел және
созылмалы болуы мүмкін.
Геморрагиялық васкулит (Шенлейн—Генох ауруы, капилляроток-
сикоз) — иммуноаллергиялық вазопатия, кішкене тамырлардың
эндотелиінің зақымдануы байқалатын васкулит. Кобіне жас адам-
дар, олар көбіне инфекциялардан, аллергиялық аурулардан кейін
дамиды. Васкулярлық-пурпуралық қанауға бейімділік түрімен
сипатталады, олар тек теріні ғана емес, буындарды, асқазан-ішек
жолдарын, бүйректерді де зақымдайды.
492
Шашыранды тамырішілік кан үю синдромы
Шашыранды тамырішілік қан үю синдромы — ШТ¥. Жүре пай-
да болған шашыранды тамырішілік қан ұюдың диагностикалық
маңызы зор. Бүл патологиялық жағдай көптеген ауруларда кездеседі:
акушерлік патология, операциялар, жұқпалы аурулар, жарақатта-
нулар, жүрек-тамырлар аурулары, дәнекер тінінің жайылма аурулары,
қатерлі өспелер, гемолиздік анемия, т. б.
ТШ¥ синдромы жедел, жеделдетілген, созылмалы түрде өтеді.
Жедел және жеделдетіліп дамыған түрлерін екі фазаға бөлеміз: ги-
перкоагуляция фазасы, кейіннен гипокоагуляция фазасымен ауысады.
Қанға тромбогендік заттардың шығып, тромбтардың түзілуі қан
айналымын бүзады және фибринолизді жеделдетеді. Соның нәти-
жесінде фибрин үйындылары ери бастайды және қандағы плазминнің
(фибринолизиннің) мөлшері артады. Плазмин фибринді ғана емес,
фибриногенді де ыдыратады. Соңғы жағдай тромбоцитопениямен
бірге ауыр геморрагиялық синдромға әкеліп соғады. Фибриннің
ыдырауынан гепарин тәрізді заттар пайда болып, олар да қанның
сүйылтуын күшейтеді.
Клиникалық белгілері бірден байқалмай, негізгі аурудың симп-
томдары басым болады, ал кейіннен тромбоздар мен геморрагия-
лардың орналасқан және тараған орындарына (бас миы, бүйрек,
өкпе, т. б.) байланысты дамиды да гемодинамикалық бұзылыстар,
қан кету, теріге қан жиналу сияқты өзгерістермен сипатталады.
Гемограмма коагуляция факторлары мен тромбоциттердің күрт
азаюын және фибриннің ыдырауы кезінде түзілген заттар мөлшерінің
артуын көрсетеді. Гемостаз жүйесін толық зерттеу ШТ¥ диагности-
касында маңыЗды орын алады.
ҚАН ТҮЗІЛУ ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
АНЕМИЯЛАР
Қан жоғалтудан болатын анемиялар
Жедел қан кетуге байланысты анемиялардың себептері де әр түрлі
болады: оларға қан тамырын зақымдайтын жарақаттанулар, жатыр-
дан тыс жүктілік, босану кезіндегі плацентаның болінуінің кідіруі,
сол сияқты асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасы, ішкі ағзалар
өспелерінің ыдырауы, әкпе абсцесі және туберкулезі, бронхоэктаз
493
ауруы, бауыр циррозы, геморрагиялық диатездер, т. б. жатады. Жедел
постгеморрагиялық анемия қанның бір сәтте қатты кетуінен, я аз
уақыт ішінде қайталап қансыраудан болады. Мөлшері 500 мл және
одан коп қанның кетуі адам организміне қауіпті жағдай туғызады.
Қанның жалпы көлемінің 25 %-нен тез айырылуы, сол бойда меди-
циналық көмек корсетілмесе науқастың қазасымен аяқталуы мүмкін.
Қан кетудің созылмалы түрі, біртіндеп анемияға айналуы мүмкін,
оны созылмалы постгеморрагиялық анемия дейді. Бүл кезде қанда
темір жетіспегендіктен теміртапшылығы білінетін анемия туындай-
ды. Жедел қан кетуден туындаған анемиялардың негізгі көрінісі ол
анемиялық синдром. Дерт жедел жүректік және тамырлық жеткілік-
сіздіктен (коллапс, естен тану), постгеморрагиялық шоктан (қанның
жалпы колемінің азайып, бүкіл организмдегі оттегі жетіспеушілігі)
басталады.
Ішкі ағзалардан қан кетудің бірден-бір белгісі қан құсу: өңеш-
тен ашық қызыл, асқазаннан кофе түстес; қан қақыру (көпіршікті,
қызыл түсті), нәжіспен қанның шығуы (асқазаннан, ішектен). Еске-
ретін жагдай — ас қорыту жүйесі ағзаларынан қан кетудің белгілері
бірден байқалмай, кешірек анықталуы мүмкін, әсіресе бауыр, көкба-
уыр мен окпенің жарақаттануы кезінде қан іш және плевра қуыста-
рына жиналып, аурудың түрін анықтауды қиындатады. Жедел қан
кету кезіндегі патологиялық және компенсаторлық өзгерістерді үш
фазаға болуге болады. Олигемияға жауап ретінде қан тамырлары
рефлекторлы жиырылады және ішкі қан жиналатын ағзалардан шыға
бастайды. Сондықтан гемограмманың көрсеткіштері көп өзгермейді.
Кейін, 2—3-ші күні, қан ағу тоқтап, науқастың жағдайы жақсарған-
дай көрінсе де, анемия өрши түседі. Ол тіндік сүйықтықтардың
тамырларға жиналуынан (гидремия) болады, яғни қандағы эритро-
цитгер мен гемоглобиндері азаяды. Аурудың 3~7-ші күндері эрит-
ропоэздың күрт күшею белгілері (ретикулоцитоз, нормобластоз,
солға қарай шегінген лейкоцитоз, тромбоцитоз) білінеді. Қан коп
аққан жағдайда темір тапшылығы дамып, анемия гипохромды
сипат алады.
Теміртапшылығы білінетін анемиялар
Теміртапшылығы білінетін анемиялар (апаетіа зйіегорепісае)
организмдегі эритроциттердің гемоглобинін құрайтын темірдің
жетіспеушілігінен (сидеропения) туындайды. Анемияның бұл түрі
барлық анемиялардың 80 %-ін құрайды. Темірдің тапшылығының
494
негізгі себегггері томендегідей: 1) тағамның қүрамында темірдің
жеткіліксіз болуы; 2) ішек бойында оның дүрыс сіңірілмеуі; 3) со-
зылмалы түрде қан жоғалту (меноррагиялар, метроррагиялар, ге-
морроидалдық, т. б.); 4) жүктілік және лактация кезеңдерінде
темірдің аса қажеттілігі; 5) темірдің туа біткен тапшылығы.
Организмге тәулік ішіндегі қажетті темір мөлшері 11—28 мг, оның
тек */4 бөлігі ғана сіңіріледі (15 мл қандағы көлемі). Сондықтан
қанды аздаған мөлшерде жоғалтудың өзі теміртапшылығы білінетін
анемияны туындатады, ал ол кобінесе ішкі ағзалар, оның ішінде
асқазан-ішек жолдары ауруларында жиі кездеседі. Оған өңеш (көк
тамырлар варикозы, диафрагмалық жарық), асқазан (ойық жарасы,
рак, гастрит), ащы ішек (ойық жарасы, полипоз), тоқ ішек (ойық
жаралық колит, рак), тік ішек (геморрой, рак) аурулары себепші
болады. Кейде бүйрек өспелері, өкпе туберкулезі, жатырдан қан
кету де темір жеткіліксіздігіне әкеліп соғады.
Клиникалық көріністер. Теміртапшылығы білінетін анемияның
созылмалы түрде дамуы кезінде организм компенсаторлық мүмкін-
діктерді қолданып, үзақ уақыт аурудың белгілері көрініс таппайды.
Негізгі клиникалық көріністер анемиялық және сидеропениялық
синдромдардан құралады. Сидеропениялық синдромының белгілері
төмендегідей болады: 1) қүрғақ және қатты тағамды жүтқанда қиналу
(сидеропениялық дисфагия), тілдің ауыруы және күюі, дәм сезудің
бүзылуы (борды, жерді, комірді, шикі етті жеу қажеттілігі), иіс сезудің
әдеттен тыс түрлері (керосин, ацетон, мазут, резеңке т. б. иістерге
әуесқойлық); 2) шірік иісті сезіну; 3) тері мен тері туындыларының,
кілегей қабатының трофикалық озгерістері: тері қүрғап, аздап қабыр-
шақтанады; шаш ағарып, тез түседі, үштанады; тырнақтар қасык
тәрізді ойықтанады, жылтырамайды, тез сынады, көлденең сызық-
тар пайда болады; ауыздың шетінде ойық жаралар мен жырықтар
шығады (ангулярлы стоматит); тіл бүртіктерінің тегістелу нәтижесінде
беті теп-тегіс (атрофиялық глоссит), тістің қызыл иегінің іріңді қа-
бынуы (альвеоларлық пиорея); 4) терінің түсі бозарған, алебастр
немесе жасыл реңді.
Гемограммада эритроциттер мен гемоглобин мөлшері азаяды,
түсті көрсеткіш 0,5—0,75-ке дейін төмендейді, эритроциттердің гипо-
хромиясы, анизоцитоз, пойкилоцитоз анықталады. Қанның сары-
суындағы темірдің деңгейі күрт азаяды - бмкм/л (қалыпты молшер:
әйелдерде — 7,2—26,8 және ер адамдарда — 8,8—28,6 мкм/л).
49‘
Тромбоцитопения анемиямен қатарласа жүреді, кейде салыс-
тырмалы лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинопения анықталады. Тран-
сферриннің темірмен қанығуы 15 % және одан да төмен болады.
Рентгенологиялық және эзофагогастроскопиялық зерттеулері
кезінде өңеш пен асқазанның кілегей қабатының атрофиясына көңіл
аудару қажет.
В^-фолийтапшылығы білінетіи анемия
В12-фолий тапшылығы білінетін анемия (Аддисон—Бирмер ане-
миясы) В12 витамині мен фолий қышқылының жеткіліксіздігі
нәтижесінде дамыған анемия. Осы тапшылық әсерінен эритропоэз
клеткаларының қалыпты қүрамына бөліну үдерісі бүзылып, сүйек
миыйда үлкен көлемді клеткалар — мегалобласттар пайда болады.
Дені сау адамдардың асқазанында В12-витамины гастромукоп-
ротеинмен бірігіп, түрақты комплекс қүрады. Ал ол В12-витаминін
ішектің микрофлорасының әсерінен бүзылудан сақтайды, сөйтіп ол
жақсы сіңіріледі. Ал В12-витаминінің мөлшерінің азаюын гастро-
мукопротеиннің азаюын тудырады (оның жеткіліксіз шығарылуы,
көп қолданылуы, тағаммен аз келуі, дүрыс сіңірілмеуі). Гликопро-
теин асқазан клеткаларымен секрецияланады, ол тамақ құрамын-
дағы В12-витаминімен қосылады. В12-витаминінің тәулік бойы қа-
жетті мөлшері 2,5 мкг. Организмдегі оның қоры үлкен, сондықтан
мөлшері азайғаны бірден білінбейді. В12-витаминін адам жұмырт-
қадан, сүттен, бауырдан, бүйректен, т. б. тағамдардан алады.
Фолий қышқылы — суда еритін витамин, өсімдіктердің жасыл
жапырағында, кейбір жемістердің қүрамында, бүйректе, бауырда
болады. Тәуліктік қажет мөлшері 50 мг. Фолий қышқылының тап-
шы болу себептері: өсімдіктік тағамдарды аз пайдаланудан, оның
ішекте сіңірілуінің бұзылуынан болады (жүктілік, гипертиреоз, өспе-
лер, гемолиз, т. б.).
В12-фолий тапшылығы білінетін анемиялық синдроммен қатар
нерв, ас қорыту жүйелерінің және қан түзілудің бүзылуы кездеседі.
Науқастың терісінің түсі бозарып, лимон реңді сарғыштанады,
өйткені мегалобласттар қатты ыдырайды және босаған гемоглобин-
нен билирубин шығады. Кейбір түтікті және жалпақ сүйектерді пер-
куссиялау кезінде ауыратыны байқалады. Бүл сүйек миы гипер-
плазиясының белгісі. Гемолиздің күшеюіне байланысты бауыр
мен көк бауыр аздап ұлғаяды. Асқазан секрециясы төмендеген соң
496
88-сурет Хантер глосситы
(түсі қызыл, беті біртегіс,
“лакталған” тіл, темір жоне
витамин В|2 жетіспеушілігі
анемияларда, пеллагра ауруында
жоне азып жүдеген
кезде байқалады)
(В12-витаминінің тапшылығынан) бірте-бірте тілдің кілегей қабаты
атрофияланып, теп-тегіс болып жылтырайды — Хантеров глосситі
(88-сурет).
В12-фолий тапшылығы білінетін анемиясы кезінде нерв жүйесі-
нің зақымдануы жүлынның ми қабатының зақымдануынан (фуни-
кулярлық миелоз), шеткері нервтердің азғындауынан (дегенерация)
пайда болады. Фуникулярлық миелоздың көріністері: терілік анес-
тезия жөне парестезия, бүлшық етгердің атрофиялануы, полиневрит,
жедел жағдайларда — аяқтардың спастикалық салы (паралич) және
арефлексия. Бұл ауруда психика мен интеллекттің нашарлауы мүмкін.
Макроцитоз — мегалобласттық анемиялардың негізі және бұл
ауруды ерте анықтауға жәрдемдесетін белгі. Шеткері қанда макро-
цитозды түсті көрсеткішпен (1,1-ден жоғары) немесе эритроцитгердің
диаметрімен анықтайды. Мегалоциттердің ядросының бөлшектері
қанның жағындысында “Жолли денешіктері”, “Кебот сақиналары”
түрінде сақталады. Ал өздері қызыл түсті, дөңгелектенген, үлкен
клеткалар түрінде кездеседі. Ретикулоциттердің саны көп емес;
кенетген қатты көбеюі В12-витаминімен емдеген кезде пайда болса,
науқастың жағдайы жақсара бастағаны деп үғыну керек. Гипер-
билирубинемия орташа деңгейде, жанама билирубиннің мөлшері
артып, панцитопенияға әкеліп соғуы мүмкін.
Д^агноз қою мақсатымен сүйек миын зерттеумен қатар соңғы
кезде радиоиммундық әдіспен сарысудағы В12-витамины мен
фолий қышқылын анықтау жиі қолданылуда. Жоғарыда айтылған
ретикулоцитоз мөлшерінің көбеюі де маңызды белгі, ол ем таға-
йыңдаған соң 3-5 күннен кейін басталып, 10-шы күні ең жоғарғы
санына жетеді.
497
ГЕМОБЛАСТОЗДАР
Жіті лейкоз
Жіті лейкоз (Іеисоых асиіа) қан жүйесінің өспелері топтарына
кіретін қатерлі ісдк ауруы. Ол сүйек миы клеткаларының дүрыс
жетілмей, бласты клеткалардың сүйек миы мен перифериялық қанды
толтыруымен сипатталады. Морфологиялық ерекшеліктерін ескере
отырып, жіті лейкоздарды бірнеше түрге бөледкмиелобласты, моно-
бласты, макрофагалдық және т. б. Шеткері қанда бластты клетка-
лар анықталса лейкозды лейкемиялық, бластгар анықталмаса — алей-
кемиялық деп атайды.
Жіті лейкоздың клиникалық көріністері келесі синдромдардан
қүралады: 1. гиперпластикалық, 2. геморрагиялық, 3. анемиялық,
4. интоксикациялық.
Гиперпластикалық синдромға лимфа бездерінің үлғаюы, гепа-
то-және спленомегалия, көмекей бездерінің гиперплазиясы, ауыз
қуысындағы ойықтық-некроздық өзгерістер, терілік лейкоздық ин-
фильтраттар, қалыпты қан түзілу үдірісінің нашарлауы жатады.
Геморрагиялық синдром тромбоциттер санының азаюына байла-
нысты; кішкене петехиялардан бастап үлкен экхимоздарға (“көгер-
ме”) дейін терідегі өзгерістер,тері асты гематомалары,үзақ қан кетудің
(мүрыннан, қызыл иектен, жатырдан, операциялар және жарақат-
танулар кезінде) салдарынан өрбиді.
Анемия синдромының даму себептері: ақ қан түйіршіктерін (лейкоз
клеткалары) эритроцитарлық өсіндіні шеттетіп шығаруы, эритро-
циттердің өмірінің үзақтығын қысқартады. Ал клиникалық көрі-
ністеріне бас ауруы, бас айналу, құлақтағы шуыл, ентігу, терінің
бозаруы, т. б. орын алады.
Интоксикациялық синдром әлсіздікпен, терлеумен, дененің
қызуымен, жүдеумен, асқа тәбеттің нашарлауымен сипатталады. Жіті
лейкоз ауруы сүйек миындағы өзгерістермен шектелмей, басқа ішкі
ағзаларды да қамтиды, өйткені бласттық клеткалардан қүралған
лейкоздық инфильтраттар олардың қызметін нашарлатады.
Гемограммада эритроциттердің санының азаюы күннен-күнге
үдей түседі, бүл кезде ретикулоциттердің де саны азаяды. Лейко-
циттер саны көбіне аздап көбейеді, бірақ олардың азаюы да мүмкін.
Тромбоциттер саны әдетте төмен болады. Анығырақ мәліметті қан-
ның жағындысын (әсіресе сүйек миын зерттегенде) тексеру кезінде
алады: бластты клеткалар көп мөлшерде (90—95 %) болады. Трепа-
498
нобиопсия әдісін диагнозды анықтауда көп жәрдемдеседі. Жіті лей-
коз тұсында қанда тек жас және жақсы дамыған клеткалар ғана
кездеседі, ал аралық қан клеткалары мүлдем кездеспеуі мүмкін,
мүндай жағдайды лейкемиялық қүз (һіаіиз Іаесаетісиз) деп атайды.
Эозинофилдер мен базофилдер анықталмайды.
Созылмалы миелолейкоз
Созылмалы миелолейкоз (туеіоіеисохіх сһгопіса) қан жүйесінің
өспелері тобына кіретін, миелопоэздің алдын ала шолушы клетка-
ларын туындайды. Сырқат сүйек миының миелоидты гиперплазия-
сымен сипатталады. Кариологиялық зертгеулер кезінде миелоидты
өсіндіде Филадельфиялық (Рһ) хромосома табылған.
Клиникалық көріністер. Сырқаттың алғашқы белгісі болып мие-
лоцит пен промиелоциттерде шегінген нейтрофильды лейкоцитоз
болуы мүмкін. Көбіне ауру жалпы өлсіздіктен, тез шаршаудан, жү-
деуден басталады. Біртіндеп өлсіздік үлғая түседі, дене қызуының
көтерілуі, тершеңдік қосылады.
Жиі кездесетін белгілердің бірі ол сол жақ қабырға астының
ауруы, өйткені көкбауыр мөлшері қатты үлғайып, оның капсуласы
керіледі. Көкбауыр инфарктінде ауыру кенеттен пайда болып, дем
алғанда күшейе түседі. Сүйектер ауырады (оссалгия). Ол миелоид-
ты тіннің гиперплазиясының нәтижесіне байланысты өрбиді.
Миелоидты инфильтраттардың әр түрлі ішкі ағзаларды зақым-
дауына байланысты қосымша симптомдар анықталады: диспепсия
(асқазан-ішек жолдары), жөтел (плевра мен өкпе), неврологиялық
өзгерістер (бас миы мен жұлынның, нерв тұбіршектерінің зақымда-
нуы). Анемия жүрекке салмақ түсіреді, ентігу, ісіну пайда болады.
Тромбоцитопения нөтижесінде геморрагиялық асқынулар дамиды.
Көріп қарау арқылы сырқаттың даму кезеңін шамалаймыз: I —
бастапқы кезең, II — айқындалған кезең, III — дистрофиялық, соңғы
кезең. Аурудың соңғы кезеңі кахексияға үлғасады. Бауыр мен көкба-
уырдың үлкеюінен іштің көлемі қатты өседі, яғни шеменденеді, бүл
кезде дене қызбасы тұрақты сақталады. Сүйектер сырқырайды, дене-
де некроз ошақтары көбейе түседі. Пальпация арқылы тексергенде
үлкейген лимфа бездері, үлкейген бауыр, өсіресе қатты үлкейген
көкбауыр анықталады. Басқа ешбір ауруда көкбауырдың мөлшері
соншалықты үлкеймейді. Көкбауыр инфаркты дамыған кезде пальпа-
ция жасағанда* ауырады, ал аускультация әдісімен сол жерден іш
пердесінің шуылын анықтауға болады.
499
Қанда лейкоциттер саны 300х109-600х109 г/л жетеді, бастапқыда
көп өзгермей, кейін күрт өзгеріске ұшырайды. Мүндай миелолей-
коздың түрін лейкемиялық деп, ал лейкоциттердің санының орташа
көбеюін — сублейкемиялық, қалыпты деңгейін — алейкемиялық деп
атайды.
Қанның жағындысында негізгі клеткалар гранулоциттермен си-
патталған (95—97 %)оның ішінде дамуы жетілмеген түрлері миело-
циттер, промиелоциттер, кейде миелобласттарға дейін кездеседі.
Дерттің үдеу кезеңінде тек миелобласттар (жетілмеген клетка) және
гранулоциттер (жетілген клеткалар — таяқша және сегмент) анық-
талып, олардың арасындағы дамып жатқан клеткалар болмайды (лей-
кемиялық қүз). Базофильдер мен эозинофильдердің саны көбейеді,,
Базофильдердің 4—5 % болуы миелолейкоздың сенімді белгісі болып
табылады. Қызыл қанның өзгеруі тек аурудың II—III кезеңдерінде
анемия дамығанда ғана пайда болады, түсті көрсеткіш өзгермейді.
Соңғы, терминалды кезеңінде тромбоцитопения анықталады. ЭТЖ
30—70 мм/сағ дейін тездейді.
Миелограммадағы өзгерістер де осындай, бласттардың мөлшері
95 %-ке дейін жетеді.
Созылмалы лимфолейкоз
Созылмалы лимфолейкоз (Іутрһоіаесохіх сһгопіса) — иммуноком-
петентгі клеткалардың қатерсіз өспелеріне жатады. Бүл аурумен
көбінесе 45 жастан асқан ер адамдар ауырады.
Аурудың негізінде В—Т лимфоциттердің әр түрлерінің кобейіп,
жиналуы (лимфоидты метаплазия) жатады. Лимфоцитгер барлық
жүйелерді зақымдайды: лимфобездер, бауыр, көкбауыр, сүйек миы
және т. б. ағзалар. Клиникалық көріністер көп уақытқа дейін бай-
қалмауы мүмкін. Алғашқы белгілері: жалпы әлсіздік, тез шаршау,
кейде лимфобездерінің үлкеюі көңіл аудартады (бастапқы кезең).
Біртіндеп өлсіздік артып, дене қызуы субфебрильды, қабырға асты-
лық ауырсыну сезімі, тершендік қосылады. Бұл аурудың клиника-
лық көріністері айқындалған кезеңінде науқастың перифериялық
лимфобездері үлкейе түседі — 2—3 см.
Қосымша шағымдар лимфоидты инфильтрацияның орналасқан
жеріне байланысты болады: диспепсия және іш өту (ас қорыту жү-
йесі), ентігу жөне демікпе (бронхтар мен трахеяның үлкейген лим-
фо бездерімен басылуы) терінің құрғауы және қышуы, қызаруы (лей-
кемиялық лимфодермия) және т. б. Лейкемиялық инфильтраттың
500
сүйек миында орналасқан кезінде геморрагиялық көріністер және
анемия туындайды.
Науқасты көріп қарау кезінде — үлкейген ақ лимфобездерін
байқауға болады, ол I топтан II топқа жайылады. Тері инфильтра-
циясы оның тығыздалуын, қызаруын, қүрғап қабыршақтануын туын-
датады. Науқастар терминальды кезенде қатты жүдейді. Пальпация
әдісі үлкейген лимфобездерін, олардың жағдайын, сипатын анық-
тауға мүмкіндік береді. Лимфобездер қамыр тәрізді консистенция-
лы, бір-бірімен және терімен жабыспаған, көбінесе ауырмайды.
Мөлшері тауық жүмыртқасындай, бірақ қанша үлкейгенмен, ірің-
демейді, кейін жараға айналмайды. Бүл ауруларда бауыр мен көкба-
уыр үлкейген, тығыздалған. Көкбауыр инфаркті дамыған уақытта
ауыру сезімі пайда болады.
Аурудың лейкемиялық түрінде қаңда лейкоциттер саны 300x10’ г/л
және одан да көпке дейін көтеріледі, ақ қанның қүрамы 80—95 %
лимфоциттерден түрады. Кейде олардың ядросы мен цитоплазмасы
өзгеше болып келеді: клеткалар нәзік, жағынды дайындаған кезде
ыдырап, «Боткин-Гумпрехт денешіктерін» түзеді (бұл басқа ауру-
ларға тән емес). Жас клеткалар — пролимфоциттер және лимфобласт-
тар — аурудың өрбу кезеңінде көбейеді. Нейтрофильдердің саны —
шамамен 4—20 %-ке азаяды. Терминалды кезеңінде аутоиммунды
анемиямен тромбоцитопения қосылады.
Сүйек миы пунктатында лимфоидты метаплазия көріністері 50 %,
кейде 90 % лимфоидты қатардың клеткалары, гранулоциттер мен
эритроциттер санының азайғанын анықтауға болады. Лимфобездер
пунктаты айтарлықтай мәлімет бермейді.
СӘУЛЕЛІ АУРУ
Жіті сәулелі ауру — радиоактивті энергияның 1 Гр мөлшерде, бір
рет, қысқа әсерінен туындаған жалпылама ауру. Радиоактивтік ыды-
рау кезінде альфа, бетта, гамма — сәулелері, нейтрондар, протондар
т. б. атом ядросының қалдықтары бөлінеді. Өту қабілеті гамма —
сәулесінде айқынырақ дамыған. Сәулелену қаупі медициналық
рентгендік қүрал-жабдықпен және радиактивті ошақтармен жүмыс
істеген кезде де пайда болады.
Патогенез. Өтпелі радиация клетка ішілік суды иондайды, сон-
дықтан ол организмнің барлық тіндері мен ағзаларын қамтиды.
Клетка ішіндегі құрылымдар зақымданады, хромосомдар мен ДНК
жіптері үзіледі. Бүл тіндердің өмірін қысқартады.
501
Клиникалық көріністері радиоактивті сәулелену мөлшеріне бай-
ланысты болады. Мөлшері 1—2 Гр (сәулелі аурудың жеңіл түрі) бол-
ғанда 3 сағаттан соң адам құсады, 6 Гр болса 10—15 минуттан соң
қайта-қайта қүсады. Аурудың жеңіл түрінде терісі қызарып, склера
тамырларына қан қүйылады, аузы қүрғайды. Бірнеше сағаттан соң
науқастың жағдайы уақытша жақсарады. Сырқаттың 3—6-шы күні
ауыз қуысында эритемалар пайда бола бастайды. Екінші — үшінші
аптада некроздық ангина, тілдің ойық жарасы дамиды. Қанда лим-
фоцитопения байқалады.
Мелшері 4 Гр сәулелену кезінде бір аптадан кейін шеткері қан-
дағы лейкоциттер азаяды. Ауыр жағдайларда 8-ші тәулікте агрануло-
цитоз (нейтрофильдердің жойылып, лейкоциттер санының 109/л-ден
төмендеуі) дамиды, себебі сүйек миы клеткалары зақымданады.
Ретикулоциттер анықталмайды, ЭТЖ шапшаңдаған.
Агранулоцитоз кезінде инфекциялық асқынулар дамиды. Тром-
боцитопения геморрагиялық синдром көріністеріне жетелеп алып
келеді. Мөлшері 5—6 Гр сәулелену шағында 3 аптадан соң ащы
ішектің радиациялық зақымдануының белгілері (диарея, метеоризм,
ауыру) анықталады. Ішек перфорациясы перитонитке соқтыруы
мүмкін. Созылмалы сәулелі ауру үзақ уақыт ішінде біртіндеп қабыл-
данған сәулеленудің немесе организмге радиоактивті изотоптың
енуімен байланысты дамиды. Адам сырттай қабылдай алатын сәу-
лелену мөлшері жылына 0,05 Гр. Созылмалы сәулелі ауру түсында
сырқаттың белгілері біртіндеп күшейеді, оны үш кезеңге бөлеміз.
Сондай-ақ ауру қабылданған изотоптың түріне, оның белсенділігіне,
ерігіштік қасиетіне, организмнен шығарылатын уақытына, көбірек
зақымданатын ағзаларға байланысты өсіп өрбиді.
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Витамин В12 (Дпдисона—Бирмера) жетіспеушілігіне орай болатын
анемияға не тән емес?
1.	миелоз;
2.	тілдің қызыл және тегістілігі (полированный);
3.	мегалоциттер мен Жоли түйіршіктері жоне Кебота сақиналары;
4.	шеткей қан құрамында гемоцитобласттардың кездесуі;
5.	қанның түс корсеткіштері 1,3.
2.	Қан құрамында тек жас және жетілген клеткалардың аралық форма-
ларының болмауы қандай қан жүйесінің ауруына тән белгі?
502
1.	созылмалы лимфолейкоз;
2.	гемофилия;
3.	гемолитикалық анемия;
4.	жіті лейкоз;
5.	кан кетуден кейінгі анемия.
3.	Созылмалы постгеморрагиялық апемияға тән белгілерді корсетіціз:
1.	түсті корсеткіш 1,0-ден жоғары;
2.	түсті корсеткіш 0,8-ден төмеп;
3.	түсті корсеткіш 0,9—1,0.
4.	Геморрагиялық диатезгс терінің қандай өзгерістері тән смес?
1.	петехиялар;
2.	экхимозы (пурпура);
3.	қанталауы (гематомалар);
4.	телеангиоэктазия.
5.	Теміртапшылығы білінетін анемияға тән бслгілер?
1.	спленомегалия;
2.	ірінді-жара баспасы;
3.	терінің қүрғауы, қабыршықтануы, шаштыц жәнс тырнақтыц сынуы.
6.	Созылмалы постгеморрагиялық тсміртапшылығы кездесетіп анемияға
қандай белгі тән емсс?
1.	тері мсн шырышты қабаттардың бозаруы;
2.	мойындырық венасы үстіндсгі “волчок шуылы”;
3.	талақ псп бауырдың үлкеюі;
4.	тахикардия және кіші пульс;
5.	тіл емізікшелерінің тегістелуі (атрофиялық глоссит).
7.	Гемофилияның даму ссбсбін көрсстіңіз:
1.	антитромбоциттарлы антидснслсрдіц пайда болуы;
2.	сүйек кемігініц лейкоциттарлы осіпдігі клсткаларыпың патология-
лық трансформациясы;
3.	озінің эритроциттеріне аутоагліотипин-антидснелсрдіц түзілуі;
4.	В|2 витаминнің (жетіспсуі немссс сіңірілуіпің бүзылуы) дсфициті;
5.	VIII, XI - немесе ХІ-қан үю факторларыныц туа пайда  болғап
(гснетикалық) жстіспсушілігі.
8.	Қандай патологияға шсткей қанныц бсрілгсн анализініц корінісі тон:
Эр — 4,0 10І2/л; - 125 г/л; лсйкоциттер - 25,0 10І2/л; тромбоциттср -
200 1О’/л; эозинофильдер — 1 %; сегмснтядролы нсйтрофиль — 14 %;
лимфоциттер — 84 %; моноциттср — 1 %; ЭТЖ — 38 мм/сағ.?
1.	глистті инвазия
2.	теміртапшылық анемия;
3.	апластикалық ансмия;
4.	созылмалы лимфолейкоз;
5.	жіті лимфобласты лсйкоз.
503
16-тарау
ІШКІ СЕКРЕЦИЯ БЕЗДЕР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ
НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Гипергликемиялық кома
Диабеттік (гипергликемиялық, гиперкетонемиялық, кетоацидоз-
дық) кома — қантты диабеттің қатерлі асқынуы, ол инсулиннің абсо-
люттік немесе салыстырмалы жеткіліксіздігінен болады. Мүндай кома
қантты диабет ауруының барысындағы зат алмасуының бүзылуы-
ның соңғы кезеңі болып табылады. Гипергликемиялық кома көбіне
инсулинотерапияның қажетті мөлшерде енгізілмеуінің нәтижесінде,
қантты диабетке жүқпалы аурулар қосылған шақтарда, сондай-ақ
уақытылы диагноз қойылмаған жағдайларда дамиды.
Этиологиясы мен патогенезі. Гипергликемиялық команың негізгі
себебі — инсулиннің жеткіліксіздігі, соның нәтижесінде тіндердің
глюкозаны шығаруының бүзылып, бауырда гликонеогенез шапшаң-
дайды, гипергликемия және глюкозурия дамиды. Гомеостаздағы
өзгерістер контринсулярлық гормондардың (СТГ, АКТГ, катехола-
миндер) деңгейін көтеріп, олар да кетоацидозды күшейтеді. Глюко-
кортикоидтардың артық мөлшері гипоталамус-гипофиз-адреналдық
жүйені қоздырып, глюконеогенездің белсенділігін арттырады, май-
лы қышқылдар деполарынан шығады. Олардың толық тотықпауы
кетоацидозға алып келеді. Кетон денелері ацидоздың дамуын үлғай-
тады, яғни бүл кезде белоктар мен тіндердің ыдырауы күшейеді,
олар бүйрек арқылы бөлінетіндіктен, калий және натрийурез)пайда
болады. Сутегі ионының көбеюі ацидозды үлғайтады, полиурия мен
дегидратацияның алмасуы бүзылады.
Клиникалық көріністері. Диабеттік кома бірнеше сағат бойын-
да, кейбір жағдайларда бірнеше күн бойы дамиды. Кома кезінде
қантгы диабеттің барлық белгілері айқындалады: анорексия, қүсу,
жүректің айнуы пайда болады. Ауыздың, терінің қүрғауы, полиу-
рия, әлсіздіктің үлғаюы, ауыздан ацетон иісі шығып, артериалық
қан қысымының төмендеуі, сол сияқты дегидратацияның клиника-
лық белгілері де байқалады.
Комада жатқан науқастың түрі ерекше болады: беті бозарған (не
аздап қызарған), көгеру болмайды, ерні мен тілі қүрғап, қабыр-
504
шақты, терісі де қүрғақ, салқын, серпімділігі азаяды. Тынысы шулы,
терең, соңғы кезеңдерінде — Куссмауль тынысы пайда болады.
Біртіндеп есінен айырылып, рефлекстер, дене қызуы төмендей бас-
тайды. Дегидратация белгілері күшейіп, артериалық қысым төмен-
дейді. ЭКГ-да гипокалиемияға тән өзгерістер пайда болады. Токси-
коздың өсерінен ас қорьпу жолдарынан қан кетеді, науқас қан қүсады,
іш ауруы пайда болады.
Белгілеріне қарай, диабеттік команы бірнеше түрге бөледі: 1) ас-
қазан-ішектік — перитониттің, аппендициттің, гастроэнтериттің кли-
никасын береді; 2) жүректік — тамырлық; 3) бүйректік (олигурия,
гиперазотемия, альбуминурия); 4) энцефалиттік (ми қан айналуы-
ның бұзылуымен қосыла жүреді).
Гипергликемиялық кома түсындағы лабораториялық корсет-
кіштер: гипергликемия (19,4—33,3 ммоль/л), глюкозурия және
ацетонурия, липидемия, холестеринемия, протеинемия (90 г/л),
мочевина мен қалдық азот аздап жоғарылайды, гипонатриемия,
гипокалиемия орын алады. Бүл уақытылы ем корсетілмеген жағ-
дайда қазамен аяқталуы мүмкін.
Гипогликемиялық кома
Гипогликемия — организмдегі қанттың деңгейінің күрт төмен-
деуінен (2,8 ммоль/л жөне одан да төмен) сипатталатын синдром.
Гипогликемиялық команы тудыратын негізгі себеп бас миының көмір
сутегінің жеткіліксіздігінен қызметінің нашарлауы болып табылады.
Инсулин қабылдайтын науқастарда гипогликемия жағдайы гипер-
гликемияға қарағанда жиірек болып түрады. Қантты диабет ауруын-
да инсулиннің енгізілетін молшерін көбейтіп жібергенде, науқас
диетаны сақтамағанда (ашығу), арақ-шарапты коп ішкенде, жедел
жүқпалы аурулар түсында қанттың мөлшерінің күрт төмендеуі ықти-
мал. Гипогликемияны тудыратын басқа жағдайлар: улану (хлорпро-
памид, толбутамид), ұйқы безінің өспесі (инсулома), асқазан резек-
циясынан кейінгі демпинг синдромы, неврогендік себептер, бүйрек
қызметінің жеткіліксіздігі, организмге әр түрлі себептермен көмір
сутегінің қажетті молшерден аз түсуі, т. б.
Клиникалық коріністері. Гипогликемиялық жағдай қатты ашығу
сезімінен, қол саусақтарыныңдірілдеуінен, вегетативтік көріністер-
ден басталады (тершендік, әлсіздік, бас ауруы, ашушандық, қорқу).
Егер осы бастапқы белгілерді тез сіңірілетін көмір сутегілер (қант,
505
бал, ақ нан, тәтті тағамдар) беруінен қойдырылмаса, онда бүкіл дене
дірілі, қатты терлеу, қозғалысты тежеу белгілері басталады (маска
тәрізді бет-әлпет, қозғалыстарының икемсіз тежелуі). Науқас қатты
қозып, психомоторлық реакциялар дамиды, көз алдында елестеулер
пайда болады. Көмек көрсетілмеген шақта бұлшық еттер құрысып,
қозу өрши түседі. Құсу және патологиялық Бабинский симптомы,
т. б. терең кома белгілері анықталады. Науқастың терісі ылғалданып,
беті бозарады, бұлшық еттерінің күші төмендейді, рефлекстер жоға-
рылап, дененің құрысып, тартылуы және дірілі байқалады. Арте-
риалық қысым төмендеп, көздің қарашығы үлкейеді, психикалық
құбылыстар, сандырақтау пайда болады.
Қандағы қант құрамы төмен болған жағдайда, зәрде ацетон анық-
талмайды. Көбіне гликемия 3,9 ммол/л болып төмендегенде
көріністері басталып, оның деңгейі 2,2—1,9 ммоль/л-ге жеткенде ғана
комаға айналады.
Гипертиреоз сиңдромы (тиреотоксикоз)
Қалқанша безінің қызметінің бұзылып, оның жоғарылау белгі-
лерінің пайда болуы көпгеген ауруларда, мысалы, жайылған улы
зоб, токсикалық улы түйінді зоб, қалқанша безінің тиреотоксика-
лық аденомасы, тиреоидиттер, қалқанша безінің рагы, сондай-ақ
тиреоидты гормондарды қабылдау кезінде дамиды.
Гипертиреозды тудыратын себептер әр түрлі: жайылмалы улы
зоб, Хашимото аурулары бір отбасында кездесіп отырады, оларды
аутоиммундық ауруларға жатқызамыз, жұқпалы аурулар, психотрав-
ма, операциялар (қалқанша безіне, басқа ағзаларға), стрестер, жүк-
тілік, босану, радиойодтерапия.
Қалқанша безі екі гормон бөледі: тироксин (тетрайодтиронин — Т4)
және трийодтиронин (ТЗ). Тиреотоксикоз кезінде олардың қандағы
мөлшері артады, алайда, тиреоидты гормондар деңгейі мен аурудың
клиникалық көріністері арасында тікелей бағыныштылық байқал-
майды.
Тиреотоксикоздың төрт ауырлық деңгейі бар: I дөрежелі тирео-
токсикоз — тамырдың соғуы минутына 100-ден аспайды, негізгі зат
алмасуы +30 %-тен көп емес; II дөрежелі — клиникалық белгілері
айқын, дене салмағы азаяды, тахикардия 100—120/мин, негізгі зат
алмасу +30 %-тен +60 %-ке дейін барады; III дәрежелі — дене сал-
мағының жетіспеушілігі ұлғая түседі, тахикардия минутына 120-дан
506
асады, жыпылықты аритмия, жүрек қызметінің жеткіліксіздігі, ба-
уырдың зақымдануы дамиды, негізгі зат алмасу +60 %-тен жоғары
болады. Кейбір жағдайларда (шамамен 0,02—0,05 %) тиреотоксика-
лық криз дамиды, ол науқастың өміріне қатер туғызады. Стрестік
жағдайлардың әсерінен гормондар тез шығып, қанға тарайды, сөйтіп
психикалық өзгерістерге, қызудың жоғарылауына, тахикардияға,
іштің ауруы мен диареяға әкеліп соғады. Тиреотоксикалық криз
кезіндегі қаза болудың тең жартысының себебі — жүрек-тамыр
қызметінің жедел жетіспеушілігі.
Гипертиреоз йод препараттарын қадағалаусыз қабылдағаннан да
болады, себебі үлкейген қалқанша безі йод жеткіліксіздігі жойыл-
ғанына қарамастан йодты сіңіре береді. Соңғы айтылған себептен
тиреоидты гормондар деңгейі жоғарылай түседі.
Гипотиреоз синдромы
Гипотиреоз (микседема, һуроіһугеойз) қалқанша безінің тирео-
идты гормондарды аз бөлуі. Оның себептеріне қалқанша безінің
біріншілік зақымдануы (идиопатиялық атрофия, Хашимото тирео-
идиты), қалқанша безін түгел алып тастау (тиреоидэктомия), ти-
реотоксикалық зобты радиоактивтік йодпен емдеу, йод, литий дәрі-
лерімен ұзақ емдеуден зақымдану, гипофиз бен гипоталамустағы
өзгерістер жатады.
Қалқанша безінің гормондарының жеткіліксіздігі зат алмасудың
барлық түрлерінің бұзылуына, тотығу үдерістерінің төмендеуіне,
метаболизмнен кейінгі заттардың жиналуына, орталық нерв жүйе-
сінің ауыр өзгерістеріне, жүрек-тамыр және ас қорыту жүйелерінің
тіндерінің кілегейленіп ісінуіне әкеліп соқтырады.
Клиникалық коріністері өзіне тән. Науқас адам ұйқысы ашылма-
ғандай, қимылдары баяу, бет-әлпеті ісінген — (89-сурет), дауысы
қарлыққан, терісі бозарған, құрғақ, қабыршақтанған, суық болып
келеді.
Тобық маңайы ісініп, терісі қалыңданған. Қарап тексергенде
үнемі брадикардия анықталады. Жүррктің дыбыстары жай естіледі.
ЭКГ-де ОВ.8-тің вольтажы төмен, 8—Т аралығы мен Т сермесі өзгер-
ген. Артериалық қысымның төмендеуі, ішектің моторлық қызметі
нашарлауынан іштің кебуі немесе қатуы байқалады. Тілі ісініп,
шетгерінде тістердің ізі сақталып қалады. Ішектегі сіңірілу қызметінің
нашарлауынан гипохромдық анемия дамиды. Ауру дамыған сайын,
507
89-сурет Микседема ауруымен
ауыргап науқастын бет әлпеті
нерв жүйесінің зақымдану белгілері үдейді: селқостық, үйқышылдық,
психикалық езгерістер, парестезиялар, жыныс қызметінің төмендеуі
ұлғая түседі.
Қанда үнемі гиперхолестеринемия, негізгі зат алмасуының қат-
ты төмендеуі, тироксин мөлшерінің азаюы анықталады. ТТГ деңгейі
жоғары болады. Гипотиреоздың белгілерін бала туғанынан-ақ
байқауға болады: олардың дамуы бәсең, бойы төмен, кретинизм
көріністері белгі береді. Тиреоидты гормондармен уақтылы емдеу
баланың жазылуына, сөйтіп өмірін өзгертуіне мүмкіндік береді.
Бүйрек үсті бездері кызметінін созылмалы жетіспеушілік синдромы
Бүйрек үсті бездері кызметінің созылмалы жетіспеушілік сиңдро-
мы (Аддисон ауруы) түсында осы бездердің гормондары (глюкокор-
тикоидтар мен минералокортикоидтар) азаяды. Аддисон ауруының
белгілері бүйрек үсті бездері тіндерінің қатты азаюы (9/10-на) кезінде
ғана білінеді, мүндай жағдайға: туберкулез, амилоидоз, гемохрома-
тоз, бүйрек үсті бездерінің өспелері және рак метастаздарының
ұялауы, бүйрек үсті безінің қабығының біріншілік (аутоиммундық)
атрофиясы әкеліп соғады.
Бүйрек үсті бездері қызметінің жеткіліксіздігінің екінші рет қайтала-
нуы гипоталамус — гипофиз жүйесінің ауруларында байқалмайды.
Клиникалық коріністер. Жалпы бүлшық еттердегі әлсіздік бір-
тіндеп үлғая түседі, себебі көміртектік және минералды зат алмасу
бұзылады. Науқас арықтайды, теріде меланиннің шектен тыс жи-
налуы пайда болады (күн сәулесінен жөне үйкелістен болады). Бұл
науқастағы тұрақты симптом — ол артериалық қысымның төмендеуі,
өйткені плазма мөлшері және жүректен шығатын қан мөлшері азайған.
508
Кортизол жеткіліксіздігі гипогликемия көріністерін береді. Альдос-
терон жеткіліксіздігі гипонатриемия, гипокалиемияны тудырады.
Қан плазмасындағы кортикостероидтардың деңгейі 170 нмоль/л
(6 мкг/100 мл)-ден төмен болса, диагнозды күмәнданбай-ақ қоюға
болады.
ЭНДОКРИНДІК АУРУЛАР
Диффузды уытты зоб
Жайылған уытгы зоб (Базедов ауруы, тогЬВ Ва^едоұі} қалқанша
безінің қызметінің күшеюімен (гипертиреоз) сипатталады. Бұл кезде
тиреоидты гормондар артық мөлшерде бөлінеді. Аурудың негізгі
көріністеріне қалқанша безінің диффузды үлғаюы (зоб), бадырақ
көздік және тахикардия жатады. Бүл аурумен көбінесе әйелдер ауыра-
ды, бүл науқаста түқым қуалаушылыққа бейімділік байқалады.
Жайылған уытты зобтың себептері соңғы жылдары қайта қаралып,
бұл ауру көбіне иммундық өзгерістерге байланысты деген ұйғарым
орын алып отыр.
Клиникалық көрінісі гипертиреоз ауруының көріністеріне сәйкес
келеді. Науқас адамда тершеңдік, жүректің жиі соғуы, тез ашулану
сияқты белгілер пайда болады. Зобтың даму әсерінен мойынның
көлемі үлғаяды. ДДМ (ВОЗ) жіктеуі бойынша қалқанша безінің
үлкеюінің келесі дәрежелері ажыратылады: 0 — қалқанша безі анық-
талмайды; Іа — қалқанша безі пальпациямен анықталады, бірақ көзге
көрінбейді; Іб — қалқанша безі пальпация әдісімен анықталады және
басты артқа қарай шалқайту кезінде көрінеді; II — бастың әдеттегі
қалпында бездің үлкейгені көзге байқалады; III — зоб алыс жерден
көрінеді; IV — өте үлкен зоб.
Науқастарда көбінесе осы ауруға тән көздің белгілері айқын
көрінеді: көз шектен тыс жалтырайды, төмен қараған кезде жоғар-
ғы қабақ пен шатыраш қабығы аралығында склера ағарып көрініп
түрады (Грефе симптомы), көз сирек жыпылықтайды (Штельваг
симптомы), конвергенция әлсіз (Мебиус симптомы).
Симпатикалық нерв жүйесінің қызметі бүзылу себебінен көзді
қозғалтатын бұлшық еттердің қуатының өзгеруі осы жоғарыдағы
белгілердің бірден-бір себебі болып табылады. Жайылған зоб ауру-
ларында көздің қатты зақымдануына офтальмопатия жатады, яғни
аутоиммундық үдерістердің нөтижесінде экзофтальм, қабақтың ісінуі,
509
90-сурет. Тиреотоксикоз
ауруындағы Грефе симптомы
көзден жас ағу сияқты белгілер пайда болады. Сонымен қатар, кера
титке, мүйізгек қабығының ойық жарасына, т. б. көз көрудің күрт
нашарлауына алып келуі мүмкін.
Қан тамырының соғуы жиілеп, өдетге минутына 100-120-ға дейін
барса, қобалжығанда не қызмет атқарғанда 140—160 және одан да
көпке дейін жиілейді. Жайылған уытты зоб кезінде тахикардияны
жүректік гликозидтермен емдеу көбіне нәтиже бермейді. Систола-
лықартерия қысымы жоғарылап, диастолалық қысым төмендейді
Тиреоидты гормондардың миокардты зақымдауына байланысты ти-
реотоксикалық кардиомиопатия дамиды, жүрек жүмысының ырғағы
бүзылып, жыпылықты аритмия оқтын-оқтын қайталайды, жүрек
қызметінің жетіспеушілігі дамиды.
Жайылған уытты зобпен ауыратын науқастар асқазан-ішек жол-
дарының белгілеріне шағымданады (қүсу, іштің түйіліп ауруы, іштің
өтуі). Басқа да эндокриндік өзгерістер (жыныс бездері қызметінің
бүзылуы, бедеулік), гипокортицизмнің, сол сияқты, көміртегінің зат
алмасуының бүзылу белгілері анықталады. Аурудың қатаң асқы-
нуы — тиреотоксикалық криз. Нерв жүйесін зерттеу кезінде бүкіл
дененің, тілдің, қабақтардың дірілі байқалады.
Қанда холестериннің, кальцийдің мөлшері ұлғаяды. Диагноз қою
жолында Т3, Т4 гормондарының қандағы мөлшерін анықтайды. Уль-
традыбыстық жөне радиоактивтік зертгеулер қалқанша безінің үлғай-
ғанын, зақымдануының жалпы сипатын береді.
510
Қантты диабет
Қантты диабет (КД — (ііаһеіез теііііиа) организмде инсулиннің
абсолютгі, не салыстырмалы жеткіліксіздігінен туындайды және көмір
сутегі, майлар, белоктар алмасуларының қатты өзгеруімен сипат-
талатын ауру.
Сырқаттың екі негізгі түрін ажыратады: I типі — инсулинге
бағынышты (ИБҚД), II типі — инсулинге бағынышты емес қантты
диабет (ИБЕҚД). Этиологиялық факторлардың саны көп. Қантты
диабеггің І-типінің пайда болып, дамуына вирустық инфекциялар
(Коксаки, қызылша, эпидемиялық паротит вирустары) әсер етеді.
ИБКД-ке бейімділік НІА жүйесінің белгілерімен байланысты, зерт-
теу аутоиммундық диабетінің I типінде Лангерганс аралшықтары-
ның антигендеріне антиденелер түзілуімен дәлелденеді. ИБЕКД ке-
зінде алиментарлық семіздік бірден-бір себеп екені дәлелденген жәйт.
Инсулиннің абсолюттік, не салыстырмалы жеткіліксіздігі зат
алмасу үдерістерінің барлық түрін бүзады: көмір сутегі алмасуын
(гипергликемия, глюкозурия, бауырда гликоген синтезінің нашар-
лауы), белок алмасуын (глюкоза түзу үшін организм өз тінінің бело-
гын ыдыратады, бүл кезде теріс азотты баланс дамиды), май алма-
суын (инсулин тапшылығы липолизды күшейтіп, қандағы еркін май
қышқылдарының мөлшері артады, олардан кетон денелері түзіліп,
кетоацидозға ұшыратады), су-түз алмасуын (глюкозуриядан бүйрек
өзекшелеріндегі осмостық қысым көтеріліп, полиурия дамиды, ол
дегидратацияға және калий, натрий иондарын жоғаліуға соқтырады).
Клиникалық көрініс. I типті қантты диабет жас адамдарда жиі
кездеседі және тез дамиды, мұндай аурулардың ауруханаға кома
немесе прекома жағдайында түсуі әбден мүмкін. Қантгы диабетінің
II типі баяу дамиды, кейде кездейсоқ анықталады, көбіне орта және
егде жастағы адамдарда кездеседі. Науқастар ауыздың құрғауына,
шөлге (полидипсия), зәрдің көп мөлшерде бөлінуіне (полиурия),
қатты ашығуға (булимия — “қасқырлық аштық”), терінің қышуы-
на, салмағының азаюына шағымданады. Қарап тексеру кезінде тері
қабаттарының, бет және маңдай тұсының қызарғанын, кей жерлер-
де қабыршақтанғанын білуге болады. Қантты диабетпен ауыратын
науқастар шиқанмен және саңырауқұлақты аурулармен, туберку-
лезбен сырқаттануға бейім келеді.
Қантты диабет ауруында жүрек-тамырлар жүйесі зақымданады,
ол ең алдымен атеросклероздың сипатты көрінісі болып табылады.
511
Қантты диабетпен ауыратын адамдарда миокард инфарктісі екі есе
жиі кездеседі. Атеросклероз аяқтың үсақ тамырларын зақымдайды
(диабеттік микроангиопатия), біртіндеп ойық жараға, кейін гангре-
наға айналады. Кішкене қан тамырларының зақымдануы (микро-
ангиопатия) бүйрек пен көздің торлы қабатының тамырларын да
қамтиды. Диабеттік нефропатия протеинурия және артериалық қан
қысымының көтерілу белгілерімен көрініп, соңғы кезеңдерінде
диабеттік гломерулосклерозға (Киммельстил—Уилсон синдромы), ол
бүйрек қызметінің созылмалы жеткіліксіздігіне әкеліп соғады. Бүл
қантты диабет ауруларының қазаға ұшырауының бірден-бір себебі
болып табылады.
Науқастардың 60—80 %-де диабеттік ретинопатия кездеседі, ол
көздің көруінің нашарлауына, кейін катарактаға ұласады
Нерв жүйесінің зақымдануы диабеттік нейропатиямен (сезгіштік-
тің, рефлекстердің төмендеуі, парестезиялар) сипатталады. Сондай-
ақ диабеттік энцефалопатия дамиды, ол есте сақтау қабілетінің
төмендеуімен және т. б. бүзылыстармен анықталады. Қандағы қант-
тың мөлшерінің көбеюі (гипергликемия) — қантты диабет ауруы-
ның негізгі белгісі. Қалыпты жағдайда глюкозаның қандағы мөлшері
3,8—6,7 ммоль/л. Бүйректердің озекшелерінде қанттың толық қайта
сіңірілмеуі нәтижесінде, қандағы глюкоза мөлшері 8,88 ммоль/л -
ден асқан шақта, зәрде де қант анықтала бастайды (глюкозурия).
Қантты диабет ауруын анықтау үшін арнайы сынақ жүргізіледі
(қантты жүктеме) науқасқа 75 г. глюкоза ішкізіп, 2 сағаттан кейін
қайта олшейді, ол сол кезде бүрынғы деңгейіне келуі тиіс. Егер бұл
көрсеткіш капиллярлық қанда 7,8—11,1 ммоль/л болса, глюкозаға
тән толеранттық бұзылуын көрсетеді.
Қантты диабеттің ауыр түрдеп асқынуларында диабетпк (кето-
ацидоздық), гиперосмолярлық, гипогликемиялықкомаларжатады).
ИБЕҚД-тің даму барысы көбіне жеңіл не орташа болады, ал ИБҚД-
тіні — ауыр, орташа ауыр болып келеді. Қантты диабетті теңелту үшін
200 ЕД жоғары инсулин қажет болған уақытта инсулинрезистентті
қантты диабет дейміз. Бұл кезде инсулинге қарсы антиденелер
пайда болады.
Семіздік
Семіздік (адіронііаз) дегеніміз — тері асты шеліне және басқа да
организмдегі тіндерде майдың жиналуының нәтижесінде дене сал-
мағының 20 %-ке, немесе одан да көп артуын атаймыз. Экономика-
512
сы жақсы дамыған елдерде халықтың 20—30 %-і семіздікпен ауыра-
ды, сондықтан бүл тек медициналық қана емес, әлеуметтік маңызы
бар ауру түрі.
Этиология мен патогенезі. Адам қолданатын тағамның калория
мөлшері организмнің энергетикалық жүмсауларынан артылған шақ-
та, семіздік дамиды. Оның жиі кездесетін себептердің бірі — дүрыс
тамақтанбау (шамадан тыс тамақ қабылдау, негізгі тағам көлемін
кешкі сағаттарда қабылдау) және физикалық жүктеменің азаюы.
Түқым қуалай отырып, семіздікке бейімділік беріледі. Зерттеулер
жүргізе отырып, анықталған себептер: егер ата-анасы арықтау бо-
лып келсе, баласында 14 % жағдайда; ал анасы мен әкесі де артық
салмақты болғанда - 80 % жағдайда осы ауру дамиды.
Семіздіктің барлық түрінде май алмасуын реттейтін орталық ме-
ханизмдер бүзылады. Гипоталамуста қанығу орталығы (вентроме-
диалды ядро) және тәбет орталығы орналасқан, олар тамақ қабыл-
дауды өздігінен реттеп түрады. Гипоталамустың қабынулық немесе
жарақаттанулық зақымдануы осы орталықтарды қоздырып, тәбетті
үлғайтады, ол гипоталамустық семіздікке әкеліп соқтырады.
Жіктелуі. Семіздікті біріншілік деп бөлеміз, оған алиментарлық-
конституционалдық семіздік жатады, бұл көбіне отбасылық көрініс.
Семіздіктің екіншілік түріне гипоталамустық және эндокриндік се-
міздік жатады. Дене массасының артық мөлшеріне байланысты
семіздіктің 4 дәрежесін ажыратады: I дәрежеде - артық салмақ
қалыптағыдан 20—29 % артық, II дөрежеде — 30—49 %, III дәреже-
де — 50-99 %, IV дәрежеде - 100 % және одан да көп. Дененің
дүрыс салмағын білу үшін арнайы кестелер қолданады немесе
дене салмағының индексін есептейді, ол үшін дененің салмағын
(кг) бойдың ұзындығына (м) бөліп, квадратын шығарады, қалыпты
жағдайда ол 20,0—24,9 тең.
Клиникалық коріністер. Семіздіктің түріне байланысты, алимен-
тарлық-конституционалдық семіздіктің I—II дәрежесі кезінде нау-
қастың шағымдары болмауы мүмкін. Ал III—IV дәрежесінде физи-
калық күш түскенде ентігу, тез шаршау, жүрек соғуы, жүрек тұсы-
ның ауыруы, аяқтардың ісінуі т. б. шағымдар пайда болады.
Семіздіктің екіншілік түрлерінде негізгі аурулардың шағымда-
рының басым болуы ықтимал. Гипоталамустық семіздік — гипота-
ламус аймағының зақымдануынан пайда болады. Семіздіктің бүл
түрінің сипаттамасына дене салмағының тез артуы, асқа тәбеттің
513
қатты күшеюі, бас миының зақымдануын көрсететін неврология-
лық симптомдардың пайда болуы жатады, оған кейде үйқышылдық
және жыныс бездерінің қызметінің бүзылуы қосылады. Семіздіктің
бұл түріне адипозо-гениталды семіздік, Морганьи синдромы жатады.
Эндокриндік семіздік басқа эндокриндік ауруларға серіктес бо-
лып келеді (гипотиреоз, климакс, бүйрек үсті бездерінің аурула-
ры т. б.). Науқастарды қарап тексергенде, құрсақ пен санның ішкі
жағындағы терісінде күңгірт қызыл түсті сызықшаларды (стриялар)
байқауға болады. Семіз адамның іш пердесі жоғары орналасқан-
дықтан, бронхиттер мен пневмониялармен жиі ауырады. Өкпенің
гиповентиляциясы, бас миының гипоксиясы дамып, ол тыныс ыр-
ғағының ретсізденуімен және патологиялық ұйқышылдықпен көрінуі
мүмкін (Пиквик синдромы). Семіз науқастардың артериалық қан
қысымы жоғарылауға бейім. Қыжылдау, іштің кебуі сияқты шағым-
дары болады. Дене салмағы артық адамдарда шап және кіндік тұсын-
да жарықтар жиі кездеседі. Әйел адамдардың етек кірі бүзылады, ер
адамдардың жыныстық жігерлігі төмендеп, сүт бездері ұлғаяды.
Семіз адамдарда қан қысымының көтерілуі 3—4 рет, жүрек ише-
мия ауруы 1,5—2 рет, веналардың варикозы 2—3 рет, өт тас ауруы —
6 рет жиілікпен кездеседі. 20—25 % науқастарда қантты диабет
дамиды.
Гипо- және авитаминоздар
Организмде белгілі витаминдердің тіптен жоқ болуын авитами-
ноз деп атайды. Ал витаминнің мөлшерінің жеткіліксіздігін гипови-
таминоз дейді.
Витамин жеткіліксіздігін эндогендік жөне экзогендік түрлерге
беледі. Экзогендік гипо- немесе авитаминоз үнемі бір түрлі, қүра-
мы біркелкі, тағам қабылдаудан болады. Эндогендік витамин
жеткіліксіздігінің себептері: 1) витаминдердің дүрыс сіңірілмеуі (со-
зылмалы энтерит, тоқ ішектің қабынулары); 2) витаминдер көп
мөлшерде пайдаланған кезде (жүктілік, ішек құрттарының енуінде,
қатерлі өспелер); 3) тағаммен бірге организмге антивитаминдік
қасиеті бар заттардың түсуі (стрептомицин, левомицетин, сульфа-
ниламидтер т. б.) болып табылады.
Клиникалык көріністері түрлі витаминдердің жеткіліксіздігінен
әр түрлі болады. Алайда, тек бір түрінің жеткіліксіздігі өте сирек
кездеседі. Кестеде кейбір витаминдердің жеткіліксіздігінің негізгі
514
клиникалық белгілері келтірілген. Витаминдер және олардың алма-
су заттарын қаннан, зәрден анықтауға болады. Сондай-ақ биохи-
миялық сынақтар жүргізіледі. Витамин жеткіліксіздігін оларды
уақытылы, қажетті мөлшерде енгізу арқылы жою қажет. Алайда,
витаминдерді қажетсіз көп мөлшерде қабылдау гипервитаминозды
дамытады.
5 - к е с т е. Витамин жеткіліксіздігі ауруының негізгі клиникалық белгілері
Витаминдер	Клиникалық бслгілері
А ~ ретинол	Терінің бозарып, қүрғауы, қабыршақтануы, тсрініц іріңді жаралары. Коньюктивит. Түнде көрудің пашар- лауы, жарықтан қорқу. Тырнақтардың сынуы, колдс- нең сызылуы. Тыныс жолдарынын аурулары
В, — тиамии	Тәбеттің төмендеуі, іштің қатуы, бұлшык сттік олсіздік. Жүректің тез соғуы, физикалық күш түсксн- де ентігу, тез шаршау, балтыр сттеріпің ауруы
В2 — рибофлавин	Еріннің құрғауы, жарылуы, ауыз шеттерінің тілінуі, құрғауы (ангулярлы стоматит), тері майының артық шығу әсерінен бетгің, қүлақтың, мойынның қабынуы (себореялы дерматит), коньюктивит, тырнақтардың сынуы, көлденен сызылуы
В6 — пиридоксин	Тез қозғыштық, тәбеттің томендеуі, лоқсу, гипохром- ды анемия, себореялы дерматит, үйқының қашуы, депрессия
ВІ2 ~ циан- кобаламин Фолий кышқылы — фолацин К — фило- хинондар С — аскорбин қышқылы РР - никотин қышқылы	В12 тапшылығы кезіндегі анемияның көрінісі Ол да сондай Мұрыинан, қызыл иектен қан кету. Теріге және тері астына қан кұйылу. Асқазан-ішек жолдарыиан қан кету Қызыл иектің тісті тазалағанда қанауы. Терідегі пете- хиялық бортпелер, оның қүрғақтығы, жалпы әлсіздік Қып-қызыл, тілінген, үнемі ауыратын тіл. Тілдің үшы күйіп ауырады, іш өту, теріде пигменттің шектен тыс болуы, қабыршықтануы. Бұлшық еттердің ауыруы, неврастения
Е — токоферол	Бұлшық еттің әлсіздігі, жыныс қызметінің бүзылуы
515
БАҚЫЛАУ СҮРАҚТАРЫ МЕН ЕСЕПТЕРІ:
1.	Қай белгі қант диабетіне тән емес?
1.	терінің қышуы;
2.	шөлдеу;
3.	тәбеттің күшеюі;
4.	полиурия;
5.	стридороздық тынысы.
2.	Қант диабетінің пайда болу механизмінде бүзылыс табатын клеткалар:
1.	бүйрек үсті безінің корқалық қабаты;
2.	Лангерганс аралықтарының бетта-клеткалары;
3.	қалқанша бездің эпителиалды клеткаларының фолликулалары;
4.	үйқы безінің Лангерганс аралдарының альфа-клеткалары.
3.	Тиреотоксикозға қандай симптом тән емес?
1.	қолдың және бүкіл дененің дірілдеуі;
2.	өтте қатты терлеу;
3.	қан қысымының жоғарылауы және тахикардия;
4.	іш терісінің керілуі (стриялар);
5.	теріде, кейде қабақта көп қара пигменттер шоғырланып пайда болуы.
4.	Қалканша бездің екінші сатысындағы үлкеюіне қайсысы тән:
1.	қалқанша бездін өте үлкен мөлшері;
2.	зобтың айқын білінуі;
3.	зобтың әсерінен мойынның үлкеюі;
4.	жүтынғанда қалқанша бездің анық білінуі;
5.	қалқанша бездің әзер білінуі.
5.	Тиреотоксикозға қандай белгі тән?
1.	сөздерінің баяу бәсең шыГуы;
2.	ацетон иісі;
3.	көзі бадырайып жарқылданған;
4.	бойы биік, мүрны, ерні, тілі үлкейген;
5.	гипотония және брадикардия.
6.	Гипогликемиялық кома қай жағдайларда пайда болады?
1.	инсулиннің дозасын азайтқанда;
2.	инсулин қабылдап жүргенде, тамақ көмірсутектерін мөлшерін аз
қолданғанда;
3.	диета сақтамай көмірсутегі көп асты ішкенде немесе қабылдағанда;
4.	күнделікті асты көп ішкенде;
5.	қанда глюкозаның мөлшері екі есе үлкейгенде.
516
17-тарау
СҮЙЕК-БҮЛШЫҚ ЕТТЕР
ЖҮЙЕСІ МЕН БУЫН АУРУЛАРЫ
ЖІТІ АЛЛЕРГИЯЛЫҚ АУРУЛАР
НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ СИНДРОМДАР
Буындық синдромдар
Буындардың зақымдануын қабынулық (артриттер), дегенератив-
тік-дистрофиялық (артроздар) деп ажыратамыз, ал олардың еқінші
рет, яғни басқа аурулардың әсерінен болуын артропатия деп атайды.
Артриттер — буындардың өз алдына жеке ауруы, оның негізінде
синовиалдық қабаттан басталған қабыну (синовит) үдерісі жатады,
кейін қызару және ісіну қосылады. Оған (жүқпалы, септикалық,
іріңдік, туберкулездік, гонореялық, бруцеллездік және т. б.), реак-
тивтік (инфекция буын қуысында орналаспаған), микрокристалдық
(подагра, хондрокальциноз) артриттер жатады. Артриттер этиоло-
гиялық себептерінің көптігіне қарамастан, ортақ клиникалық көрі-
ністер береді. Науқастың жіті басталуы және аурудың оқтын-оқтын
үдеуі ремиссиямен алмасып отыруы буын қызметін (барлық қозға-
лыс түрлері) біртіндеп нашарлатады. Буынның ісінуі және дефигу-
рациясы тұрақты, терісі қызарған, пальпация кезінде ауырады және
буын үстіндегі терінің қызуы жоғарылайды. Рентген белгілеріне ос-
теопороз, буын беткейлерінің эрозиясы, анкилоз жатады. Қанда
ЭТЖ-ның жеделдеуі, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, серому-
коид пен СРБ анықталады. Синовиалды сұйықтықтың құрамында
муциндік ұйынды, жоғары цитоз табылады.
Артроздар — буындардың және омыртқаның дегенеративтік дис-
трофиялық аурулары, бұл кезде ең алдымен буын шеміршегі бірінші
болып зақымданады. Соңғы жылдары шеткі синовиалды буындар-
дағы дегенерациялық өзгерістер остеоартроз терминімен біріктіріледі
(бұрынғы атаулары — зат алмасулық — дистрофиялық полиартрит,
артрозо-артрит, деформациялаушы остеоартроз). Омыртқаның негізгі
дегенеративті зақымдануына остеохондроз жатады. Артроздар жай,
созылмалы түрде дамиды, біртіндеп үдейді, буын қозғалысы көп
шектелмейді (коксоартрозды есепке алмағанда).
517
Негізгі клиникалық белгілеріне “механикалық типті” ауыру сезімі
және суйек тінінің жан-жаққа өсу нәтижесінде туындаған буындар-
дың деформациясы жатады. Кейін синовит қосылған шақта буын-
дар ісініп, үстіңгі терісі қызарады.
Рентгендік өзгерістерден: 1) субхондралды остеосклерозды және
периартикулярлы оссификацияны; 2) остеофиттерді; 3) буындық
саңылаудың тарылуын; 4) киста тәрізді ағзаларды; 5) сүйектің буын-
дық шетінің өзгеруін атап өтуге болады. Артроздардың негізгі кли-
никалық түрлеріне коксоартроз (жамбас буынының зақымдануы),
гонартроз (тізе буынының зақымдануы), дисталды фалангааралық
артроз, проксималды фалангааралық артроз жатады.
Артроздар тұсында лабораториялық көрсеткіштер көп өзгермейді.
Пункция кезінде алынған синовиалды сұйықтық қабынулы өзгеріс-
терді көрсетпейді.
Артропатиялар — тірек-қозғалыс аппаратының екінші рет қабы-
нуы немесе дегенеративтік-дистрофиялық зақымдануы, ревматика-
лық емес аурулардың көрсеткіштерінің бірі болып саналады. Ол өз
алдына жеке ауру болып есептелмейді. Мүндай артропатияларды
тудыратын патологиялық жағдайлар: 1) қатерлі өспелер; 2) эндо-
криндік аурулар (қантты диабет, гипофиз аурулары); 3) ішектің со-
зылмалы аурулары; 4) аллергиялық аурулар; 5) нерв жүйесі аурулары
(сирингомиелия т. б.); 6) қан жүйесі аурулары (гемофилия, лейкоз-
дар, миелойдты ауру т. б.); 7) метаболиттік бұзылыстар (амилойдоз,
ксантоматоз, гемохроматоз); 8) уланулар (интоксикация); 9) созыл-
малы белсенді гепатит; 10) саркоидоз; 11) периодты ауру және т. б.;
Артропатиялар негізіне аутоиммундық өзгерістер, эндокриндік,
тамырлық және нерв жүйелерінің қызметінің бұзылуы жатады.
Негізгі клиникалық өзгерістері: 1) буындардың ассиметриялы за-
қымдалуы; 2) буын саңылауының өзгермеуі, буын бетінің эрозиясы
мен анкилоздарының болмауы; 3) артропатиялардың дамуы негізгі
ауру пайда болуына тікелей байланысты болады.
Аллергиялык синдром
“Аллергия” деген түсінікті алғаш рет 1906 жылы Пирке енгізген.
Ол гректің аііоз — басқа және егдоп — қимылдау, іс істеу деген екі
сөзінен шыққан. Қазіргі ғылымда «аллергия» терминімен адам ішкі
және сыртқы ортадағы кейбір затгарға шектен тыс пайда болған
сезімталдығын атайды. Аллергияны туындататын заттар аллерген-
518
дер деп аталады, оларды экзогендік және эндогендік деп екі топқа
жүйелеп бөледі.
Экзогендік аллергендер инфекциялық емес (түрмыстық шаң-
тозандық, дәрілік, химиялық затгарға, эпидермалдық, тағамдық т. б.)
және инфекциялық (бактериялар, вирустар, саңырауқүлақтар т. б.)
болып бөлінеді. Эндогендік аллергендер, немесе аутоантигендер
ретінде адамның өзінің организмінің кейбір тіндері (қалқанша безі,
көздің әйнекше қабаты, нерв тіні, ерлердін жыныс жұмыртқасы-
ның тіні) болуы мүмкін.
Антиген организмде антидененің түзілуіне әкеліп соғады. Анти-
денелер — бұл гамма глобулиндер фракциясына жататын сарысу-
лық белоктар. Олар физикалық және химиялық құрылысына, моле-
кулярлық салмақтарына қарай бес класқа бөлінеді (Іц, М, (), А, Е,
О), аллергиялық антиденелер Іц Е тобына жатады. Антигеннің
әсеріне организм иммун жүйесінің қызметімен жауап қайтарады.
Аллергиялық реакциялар екі түрге бөлінеді: шапшаң және баяу.
Қазіргі терминология бойынша — шапшаң түрдегі аса сезімталдық
(ШТАС) және баяу түрдегі аса сезімталдық (БТАС). Шапшаң да-
мыған аллергиялық реакциялар антигенмен жанасқаннан кейін 20—
30 минут ішінде, ал баяу болса ол бірнеше сағаттан соң дамиды.
Олардың негізгі айырмашылығы ШТАС кезінде қанның сарысуын-
да, кейін жабысқан тіндерде антиденелер анықталынады. Ал БТАС
кезінде қанда спецификалық антиденелер болмайды, мүндай реак-
ция сенсибизацияланған лимфоциттермен жүзеге асады.
Ескеретін жагдай: аллергендер организмге алғаш енгенде оның
зиянды қасиеті болмайды. Аллергияның клиникалық көріністері
аллергендердің белгілі бір уақытган соң қайтадан сол организмге
тап болуы кезінде ғана пайда болады. Аллергеннің организмге алғаш
және қайта енуі аралығындағы уақытты сенсибилизация (латынша
«$еп$уЫІІ8» - сезімтал) кезеңі деп атайды. Аллергендердің түрлері
өте көп, оларды тізіп көрсетудің бұл тақырыпқа қажеті жоқ деп
есептейміз. Организмге аллергендердің ену жолдары әр түрлі: ауыз,
мұрын арқылы, тыныс жолдары, тері арқылы, кейде дәрілер енгізген
кезде дамиды. Аллергияның клиникалық көріністері аллергеннің
сипатына, оның организмге ену жолына, дамыған иммундық реак-
цияның түріне байланысты болады. Адамның кез келген ағзасы ал-
лергиялық үдеріске душар болуы мүмкін. Әсіресе тыныс жолдары
осы өзгеріске жиі ұшырайды: аллергиялық тұмау, аллергиялық ринит,
519
тыныс демікпесі, аллергиялық дерматит, ангионевротикалық ісіну т. б.
Ал жүректің және қантамырларының (миокардит, васкулит, миг-
рень), асқазан-ішек жолдарының (аллергиялық гастрит, колит т. б.),
нерв жүйесінің аллергиялық зақымдануы сирегірек кездеседі.
ЖЕДЕЛ АЛЛЕРГОЗДАР
Анафилаксиялық шок
Анафилаксиялық шок (организмнің аллергенге сезімталдығы
көтерілгенде оған қарсы жедел дамитын аллергиялық жауабы. Бүл
шок — тез дамитын аллергиялық реакциялардың қатаң да, жедел
түрі. Ол орталық нерв жүйесінің алдымен қозып, кейін тежелуімен,
бронхоспазммен, артериалдық қысымның күрт төмендеуімен
сипатталады.
Этиологиясы. Анафилаксиялық шок организмге сенсибилизация-
ланған заттардың қайта енгізілуі кезінде пайда болады. Бұл заттарға
дәрі-дәрмектер: пенициллин, стрептомицин және басқа да антибио-
тиктер, новокаин, витаминдердің В — тобы, сульфаниламңдтер, вак-
циналар, емдік сарысулар, кейбір өсімдіктердің (гүлдері) т. б. жата-
ды. Анафилаксиялық шок аллергеннің (өте аз ғана, кішкене) мөлшері
қайта енгізілгенде дамитынын үнемі есте сақтау қажет (мысалы,
науқасқа дәрі салған шприц басқа ауруларға пенициллин сал-
ған шприцтермен бірге қайнатылса). Аллергеннің организмге түсу
жолы әр қилы болады: парентералды иньекциялар кілегей қабаты
арқылы сіңірілу, немесе жәндіктердің адамды шағуы кезінде пайда
болады.
Патогенезі. Антиген алғаш тап болғанда организм сенсибилиза-
циялана бастайды, яғни енген заттқа қарсы антиденелер пайда бо-
лады және олар тіндерге жабысады. Ал осы заттың қайтадан енуі
антиген-антидене комплекстерінің түзілуіне әкеліп соғады. Реак-
ция барысында биологиялық белсенді заттар ( гистамин, брадики-
нин, серотонин т. б.) көп мөлшерде қанға бөлінеді де, өздерінің
әсерін тигізеді: тамырлардың өткізгіштігін арттырады, бұлшық еттерді
түйілдіреді. Антиген-антидене комплекстерінің түзілуі комплементгің
белсенділігін арттырады және анафилатоксин пайда болады. Сирек
кездесетін атопияда (аллергияның тұқым қуалайтын түрі, белгілі
антигендерге антиденелер туа беріледі) антигеннің организмге алғаш
енуі бірден анафилаксиялық шок беруі мүмкін.
520
Клиникалык көрінісі. Анафилаксиялық шок жедел дамиды: орга-
низмге аллерген енген соң бірнеше секунд немесе минуг, кейде жарты
сағат өткеннен кейін басталады. Алғашқы белгілеріне бастың ауыруы
және айналуы, үрей сезімі, қобалжу, салқын тер, мүрынның қышуы,
түшкіру, ентігу, кеуде тұсының қысылуы, ұстамалы жөтел т. б. жатады.
Сондай-ақ бірден терінің қышуы, аллергиялық ісінулер, әр түрлі
бөртпелер, іштің ауырып, өтуі, құсу, дененің құрысуы сияқты
белгілер болуы мүмкін. Аз уақыт аралығында ауру тез өрбиді: нау-
қастың көмекейі ісініп, асфиксия дамиды, артериалық қысым төмен-
дей түседі, ісінулер мен қан кету (әсіресе бас миына қан құйылу
қатері) қосылады. Науқас есінен танып құлауы мүмкін, бұл жағдай
жақсылыққа апармайды.
Болжамы. Анафилаксиялық шок адам өміріне қатерлі ағзалар-
дың қатгы зақымдануы нәтижесінде науқастың алғашқы минут пен
сағаттарда, егер жәрдем көрсетілмесе қаза болуы әбден мүмкін.
Емдеу. Аллергеннің организмге енуін жедел түрде тоқтату қажет,
ол үшін дәрі жіберілген не шағып алған жерден жоғарырақ тамыр-
ларды тарылтатын заттар (адреналин) антигистаминдік препараттар
(димедрол, тавегил, т. б.), глюкокортикойдтар (преднизолон және
т. б.) енгізу керек. Симптоматикалық терапия жүргізіледі.
Алдын алу шараларына аллергологиялық анамнезді толық жи-
нау, бұрын аллергия тудырған дәрі-дәрмектерді бермеу жатады.
Медициналық мекемелердің, әрбір медициналық көмек көрсететін
(процедуралық) бөлмеде анафилаксиялық шок жағдайында күрес
жүргізетін дәрі-дәрмектер жиынтығы болуы міндетті түрде сақта-
луы қажет.
Есекжем
Есекжем (игіісагіа) — аллергиялық синдромдардың бірі, тері
бетінде (кілегей қабатында сирек) бөртпелердің кенеттен пайда
болып, тез қайтуымен және қышу сезімімен сипатталады.
Этиологиясы мен патогенезі. Есекжем қалақай шөбімен күйдіріп
алғанда, маса, аралар шаққанда, тамаққа, дәрі-дәрмекке (ең алды-
мен антибиотиктерге, сульфаниламидтарға, емдік сары суларға, вак-
циналарға т. б.) аллергияның көрінісі ретінде пайда болады. Оның
басқа да себептерден туындауы мүмкін, оларға гельминтоздар, пара-
зиттік инвазиялар, эндокриндік жүйе аурулары, рак өспелері т. б.
жатады.
Клиникалык көріністері. Әр түрлі көлемді, әр мөлшерде, әр жер-
де орналасқан бөртпелер, аурудың негізгі көрінісі болып табылады.
Тері мен тері асты клетчаткасының ісінуінен бөртпе элементтері сау
терінің үстінен аздап көтеріңкі тұрады. Кейбір жағдайларда бөрт-
пелер бір-бірімен түтасып, улкен көлемді тығыздану ошақтарын
тудырады.
Аурудың клиникалық белгілеріне бөртпелердің орналасқан жері
әсер етеді. Тыныс жолдары зақымданған шақта жөтел, тыныс шуы-
лы, ішек зақымданғанда — диарея, буындарда — ауыру сезімі пайда
болады. Сырқаттың жалпы белгілеріне бас ауыру, қызба, дел-сал-
дық жатады.
Есекжемнің дамуын ескере отырып оны — бірнеше күннен 1 —
2 аптаға созылатын жедел және бірнеше ай-жылдар бойы арасында
біресе үдеп, бірде саябырлап отыратын созылмалы түрлеріне бөледі.
Негізгі ем этиологиялық себеппен күреске бағытталады. Қатаң
жағдайларда глюкокортикоидтар тағайындалады.
ҚОСЫМША
ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ КӨРСЕТКІШТЕРДІҢ ҚАЛЫПТЫ ДЕҢГЕЙІ
Беріліп отырғ^н лабораториялық көрсеткіштер жаңа әдістермен анық-
талған және олар өзгеруге жататын ескі анықтамалар бойынша да, қазіргі
талапқа сай СИ жүйесі бойынша да беріліп отыр.
КЛИНИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР
1 - к е с т е. Қанның жалпы анализі
Көрсеткіштср	Ескі өлшсм бойынша	СИ бойынша
Гемоглобин ер адамда	13-17,5 г %	130—175 г/л (2,02—2,71 ммоль/л)
әйел адамда Эритроциттер	12-16 г %	120-160 г/л (1,86—2,48 ммоль/л)
ер адамда	1 мкл-де 4,0—5,6 млн	41012-5,6 10 ,2/л
әйел адамда Лейкоциттер	1 мкл-де 3,4—5,0 млн	3,4 10'2 - 5,0 10 |2/л
ер адамда	1 мкл-де 4300—11300	4,3 10’ — 11,3 10’/л
әйел адамда	1 мкл-де 3200—10200	3,2 10’— 10,2 10 ’/л
Тромбоциттерда	1 мкл-де 180000—320000	180 10’- 320 10 ’/л
Ретикулоциттер ЭТЖ (эритроциттердің түну жылдамдыгы)	2-12°/	0,2-1,2 °/00
ер адамда	1-14 мм/сағ	1—14 мм/сағ
әйел адамда Гематокрит	2—20 мм/сағ	2—20 мм/сағ
ер адамда	40-54 %	40-54 %
әйел адамда	36-42 %	36-42 %
2 - к е с т е. Лейкоцитгердің қүрамы
Клеткалар	%	1 мкл қандағы клетка саны (мың)	СИ бойынша
Миелоциттер	0	0	
МетамиелоциТтер Нсйтррфилдер	0	0	
таяқша-ядерлі	1-6	40-300	0,04-0,3 10 ’/л
сегмент-ядерлі	47-72	2000-5500	2-5,5 10’/л
Эозинофилдер	0,5-5	20-300	0,02-0,3 10 ’/л
Базофилдер	0-1	0-65	0-0,65 10 ’/л
Лимфоциттер	19-37	1200-3000	1,2-3 10’/л
Моноциттер	з-н	90-600	0,09-0,6 1О’/л
523
3 - к е с т е. Эритроцитограмма
Корссткіштер	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Эритроциттердің осмотикалық қарсылығы	минималды максималды орташа Эритроциттің орташа көлемі 1 эритроциттегі гемоглобиннің орташа мөлшері	0,48-0,46 % 0,34-0,32 % 0,20-0,40 % 76-96 мк’ 27-33,3 пг	76—96 фл1
1 эритроциттегі гемоглобиннің орташа концентрациясы	30—38 пг	0,42-0,52 фмоль2/эрит
Эритроцитгіц диаметрі	5—6,9 мкм — 12,5 %	4,65-5,89
	7-8 мкм - 75 % 8,1—9 мкм — 12,5 %	ммоль/эрит
’фл - фемтолитр (10 |5)
2фмоль — фемтомоль (10 15 моль)
4 - к е с т е. Қаннын үюы және фибринолиз жүйесі
Көрсеткіштер	Қалыпты деңгейі
1	2
Қанның ұю уақыты:	веноздық	5-10 мин
капиллярлық	Басталуы — 30 с — 2 мин,
	соңы — 3—5 мин
Қанныц үю уақыты (Дуке өдісі)	4 минуттан аспайды
Плазманың рекальцификациялану уақыты	
(Хауэллу өдісі)	60-120 с
Плазманыц гепаринге толеранттығы	7-15 мин
Плазманың протромбиндік уақыты	12-20 с
Плазманың протаминсульфатқа толеранттығы	7-9 с
Антитромбиндік белсенділік	90-110 %
Протромбиндік белсенділік	80-100 %
Плазманың фибринолитикалық белсенділігі	3~4 сағ
Плазманың фибриногені	200-400 мг %
	(СИ бойынша 2-4 г/л)
Плазманың В фибриногені	анықталмайды
Тромботест	7-12 с
XIII фибринолиздеуші фактор	40-50 бір
II фактордың концентрациясы (протромбин)	85-110 %
V фактордың концентрациясы (проакцелерин)	85-110 %
VIII фактордың концентрациясы	80-100 %
524
1	2
VII фактордың концентрациясы	65-135 %
X фактордың концентрациясы	60-130 %
Жекеше белссңдірілген тромбопластиндік	
уақыт	35-50 с
Тромбоциттердің адгиясы	25-55 %
Тромбоциттердің агрегациясы (АДФ-пен қоздырылған)	95 с
Тромбоциттсрдің дезагрегациясы	45-175 с
5 - к е с т е. Стандарттық сарысулардың комегімен
АВО жүйесі қанының топтарын зерттеу
Зсрттелген қанның тобы	Станларттық сарысумен реакциялар			
	0(1)	А (II)	В (III)	АВ (IV)
0(1)	—	—	—	—
А (II)	+	—	+	—
В (Ш)	+	+	—	—
АВ (IV)	+	+	+	—
БИОХИМИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР
6 - к е с т е. Белок және оның фракциялары
Көрсеткіштер	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Қан сарысуындағы жалпы белок	6,5-8,5 г %	65—85 г/л
Альбуминдср	4-5 г %	40—50 г/л
Глобулиндер	2-3 г %	20—30 г/л
Фибриноген	0,2-0,4 г %	2—4 г/л
7 - к е с т е. Белок фракциялары (қагаздағы электрофорез әдісі)
Белок фракциялары	Ф. И. Комаров бойынша салыстырмалы, %	В. Г. Колб бойынша (п= 100)		
		салыст. %	г %	г %
Альбуминдер	51-61,5	61,510,7	4,9710,07	49,710,7
Глобулиндер	3,6-5,6	5,510,21	0,45±0,21	4,510,2
	5,1-8,3	6,75,510,20	0,5610,02	5,610,2
	9-13	9,25,510,24	0,7610,02	7,6±0,2
	15-22	16,810,34	1,39±0,03	13,9±0,3
525
8 - к е с т е. Диспротеннемия тестері
Сыпақ
Вельтман
Сулемалық
Тимолдық
Қалыпты деңгейі
Са2+ ерітіидісінің 0,4—0,5 мл (5—7-ші пробиркалар)
сынап дихлоридінің 1,6-2,2 мл-лі
0,4 бір
9 - к е с т е. Қаңдагы азот және оның компоненттері
Көрссткіштер	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Қалдық азот Мочевина Аминқышқылдарының азоты Зәр қышқылы Креатин ер адамда әйел адамда Креатинин ер адамда әйел адамда Аммиак	Қанның с 20—40 мг/100 мл 20—40 мг/100 мл 2,0—4,3 мг/100 мл 2-6,4 мг/100 мл 0,2—0,7 мг/100 мл 0,4—0,9 мг/100 мл 1—2 мг/100 мл 0,5—1,6 мг/100 мл 0,03—0,06 мг/100 мл	арысуыпда 7,06—14,1 ммоль/л 3,3—6,6 ммоль/л 1,43—3,07 ммоль/л 0,12—0,38 ммоль/л 13-53 мкмоль/л 27-71 мкмоль/л 0,088—0,0177 ммоль/л 0,044—0,141 ммоль/л 21,4-42,8
10 - к е с т е. Қан плазмасының липңдтік компоненттері
Көрсеткіштер	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Жалпы липидтер	350-800 мг %	4,6—10,4 ммоль/л
Фосфолипидтер Үшглицеридтердің қанның	150-380 мг %	1,95—4,9 ммоль/л
сарысуындағы деңгейі	50-150 мг %	0,56—1,69 ммоль/л
Жалпы холестерин -липопротеидтер (жоғарғы	120-150 мг %	3,11—6,48 ммоль/л
тығыздықты липопротсидтер) - 25-30 %	220 мг %	2,2 г/л
ер адамда	125-425 мг %	1,25-4,25 г/л
әйел адамда	250—650 мг %	2,5—6,5 г/л
-липопротеидтер (төмен тығыздықты		
липопротеидтер) - 65-75 %	300-400 мг %	3-4,5 г/л
11 - к е с т е. Қаңдағы пигменттік корсеткіштер
Көрсеткіш	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Билирубин жалпы	06,5 (0,5-1,2) мг %	11,12 (8,6-20,5) мкмоль/л
байланысқан	0,15 мг %	2,57 мкмоль/л
байланыспаған	0,50 мг %	8,6 мкмоль/л
526
12 - к е с т е. Қанныц минералдық корсеткіштсрі
Корсеткіштер	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Кальций сарысуда	9—12 мг % (4,5-6 мэкв/л)	2,25—3,0 ммоль/л
Магний сарысуда	1,7-2,4 мг % (1,5—2,0 мэкв/л)	0,70—0,99 ммоль/л
Хлор иоидары сарысуда	340-390 мг % (95—110 мэкв/л)	95,9—109,9 ммоль/л
Аиорганикалық фосфор сарысуда	.2—4 мг % (1,2-2,3 мэкв/л)	0,65—1,30 ммоль/л
Темір сарысуда	70—170 мкг %	12,5—30,4 ммоль/л
Бос трансферрин	0,150-0,230 мг %	0,0015-0,0023 г/л
Жалпы трансферрин	0,300-0,400 мг %	0,0030-0,0040 г/л
Церулоплазмин	27±1,44 мг %	0,27±0,014 г/л
Калий плазмада	13,6-20,8 мг % (3,48-5,3 мэкв/л)	3,48-5,3 ммоль/л
Калий эритрониттерде	305-374 мг % (77,8—95,7 ,мэкв/л)	77,8—95,7 ммоль/л
Натрий плазмада	300-360 мг % (130,5-156,6 мэкв/л)	130,5-156,6 ммоль/л
Натрий эритроциттерде	31—50 мг % (13,48-21,75 мэкв/л)	13,48-21,75 ммоль/л
13-кесте Қанның иммунологиялық корсеткіштері
Корсеткіш	Ауытқу шектері
Антигиалуронидаза	300 бір. дейін
Антистрептолизин О	250 бір.
Ваалср—Розе реакциясы	Агглютипациясы 1:20титрдс
Сарысу лизоцимі	8—12 мкг/мл
Сарысу пропердипі	20—80 бір. гемолитикалық
Сарысу комплементі	20—50 бір. гемолитикалық
Рсвматоидты фактор	агглютинациясы 1:20 титрдс
С-реактивті белок	болмайды
Лейкоциттерге антидснелер	болмайды
ДНК-ға антидеиелср	болмайды
Рактық антигендер	болмайды
527
14 - к е с т е. Қавдагы ферменттер
Көрсеткіш	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Қан сарысуындағы альфа-амилаза Аспартатаминотрансфераза Аланинаминотрансфераза Лактатдегидрогеназа жалпы Холинэстераза Липаза Сілтілі фосфатаза жалпы Қышқыл фосфатаза жалпы	12—32 мг крахмал/(мг сағ) 8—40 бір 5—30 бір 0,8—4,0 мкм пируват/(мл сағ) 160—340 мкм уксус қышқыл/(мл сағ) 0,28 МЕ/л 1—3 ммоль пара- нитрофенол/(мл сағ) 0,025—0,12 мкмоль анор- ганикалық фосфор/(мл сағ)	12-32 г/(сағл) 0,1-0,45 ммоль/(сағл) 0,1-0,68 ммоль/(сағл) 0,8—4,0 ммоль/(сағл) 160-340 ммоль/(сағл) 0,6-3,96 ммоль/(сағл) 1,0-3,0 ммоль/(сағл)
Трипсип Креатинфосфокиназа жалпы	1—4 мкмоль/(мл сағ) 10-110 МЕ	0,6—66,0 ммоль
анорганикалық		фосфор/(сағл)
15 - к е с т е. Несептің жалпы анализі
Корссткіш
Бір тәуліктегі несеп мөлшері
Тацғы порцияның меншікті салмағы
Максималды осмотикалық концентрациясы
Түсі
Мөлдірлігі
Қалыпты колсмі
800—1500 мл
1,020-1,026
910 мосм/л
ашық сары
мөлдір
528
16 - к е с т е. Несепті микроскопиялық зерттеу
Көрсеткіш	Қалыгцы колемі
Эпителий клеткалары Лейкоциттер Эритроциттер Цилицдрлер Шырыш Бактериялар Анорганикалық түнба:	көз алаңында 0—3 көз алаңыңда 0-2 біреп-саран препаратта болмайды болмайды 1 мл-де 50000 аспайды
қышқыл реакцияда сілтілі реакцияда	зәр қышқылы, ураттар, оксалаттар аморф фосфаты, зәрқышқылды аммоний, трипсльфосфат
Адцис—Каковский әдісі
1 тоулікте несеппен шығады: лейкоциттер	2000000 (2 10 6/тәул) дсйін
эритроциттер	1000000 (1 10 6/тәул) дейіп
цилиндрлер	20000 (2 10 6/тәул) дейін
Нечипоренко әдісі	
1 мл песептегі молшері: лейкоциттер	4000-ға дейін
эритроциттер	1000-ға дейін
цилиндрлер	4 есеп камерасына 0—1
17 - кестс. Асқазан солінің қалыпты корсеткіштері
Мөлшсрі Салыстырмалы тығыздығы РН	1000—1500 мл/тәулігіпс 1,002-1,008 6,0-7,9
18 - к е с т е. Асқазан солінің химиялық қүрамы
Қүрамы	Ескі өлшем бойынша	СИ бойыпша
Азот: белоктық емес Мочевина мен аммиактың Амин қышқылдарыныц Хлоридтер Бос түз қышқылы Зәр қышқылы Калий Натрий	20-48 мг % 7—14 мг % 2—8 мг % 550 мг % 200 мг % 0,8—2 мг % 21,8-137,7 мг % 72—435,4 мг %	14,3—34,3 ммоль/л 4,99—9,99 ммоль/л 1,43—5,7 ммоль/л 155,1 ммоль/л 20 ммоль/л 47,6—118,9 мкмоль/л 5,6-35,3 мэкв/л (ммоль/л) 31,3-189,3 мэкв/л (ммоль/л)
529
19 - к е с т е. Асқазан секрециясынын калыпты корссткіштері
		Жал- пы кө- лемі	Жалпы қыш- қыл- дык	Бос түз қыш- қылы	Түз қышқы- лының Дебит- сағаты	Бос түз қышқы- лының Дебит- сағаты	Пеп- синнің дсбит- сағаты
		мл	Титрациялық		Ммлоль		Мг%
			бірлік				
Аш қарынға алынған асқазан сүйықтығы		5-40	20-30	15	2-дейін	1-дейін	0-21
“Базалды секре-		50-100	40-60	20-40	50-150 т.б.	1—4 мэкв	10-40 мг
цияны’	зерттеу				(40-60 ммол/л)		
секрецияны геу	капуста сөгі- мен коздыру	50-100	40-60	20-40	1,5—6 мэкв	1,0-4,5 мэкв 6,5-12 мэкв	20-40 50-90
Қоздырылған зерті	гистаминмен қоздыру	100- 150	80-100	65-85	8-14 мэкв		
20 - к е с т е. Асқазан сүиықтығының микроскопиясы
Крахмал түйіршіктері
Ет талшықтары
Май
Өсімдік клсткалары
Эпителий
Эритроциттер
Лейкоциттер
Ашытқы санырауқүлақтар
Сарциндер
Сүттік қышқылдық ашу таяқшылары
апықталады
болмайды
болмайды
болмайды
азғапа
болмайды
азғана, озгерген көлемі
біреп-саран саңырауқүлақ
болмайды
болмайды
530
21 - к е с т е. Өтгің қүрамы
Қүрамы	Бауыр оті	Өт қабы өті
Азот	0,8 г/л	4,9 г/л
Холин	0,4—0,9 г/л	5,5 г/л
Өт қышқылы	7—14 г/л	115 г/л
Лецитин	1,0-5,8 г/л	35 г/л
Холестерин	0,8—2,1 г/л	4,3 г/л
Белок	1,4-2,7 г/л	4,5 г/л
Билирубин	0,3—0,6 г/л	1,4 г/л
Амилаза	6-16 г крахмал/(мл сағ)	1,67—4,45 мг/(лс)
Трипсин	50-500 мкмоль/(мл мин)	
22 - к е с т е. Дуоденалды зондтау, отті зерттеу
Корсеткіш	І(А) стимулсыз	П(В) отқабылық	ІІІ(С) өт өзегінен
Көлемі, мл	20-35	20-50	30
Түсі	ашық сары	қоңыр	ашық сары
Мөлдірлігі Салыстырмалы	мөлдір	молдір	молдір
тығыздығы	1,007-1,015	1,016-1,032	1,007-1,010
Реакция Билирубин, мг %	аз сілтілі	сілтілі 15-45 (СИ:256,5-769,7 мкмоль/л)	сілтілі 18 (СИ: 307,8 мкмоль/л)
23 - к с с т е. Өтті микроскопиялық зерттеу
Корсеткіш	І(А)	П(В)	ІП(С)
Эпителий	аз ғана	бірен-саран	
Лейкоциттер көру алаңында Холестерин мен кальций	2-4	5-10	2-4
билирубинаты кристалдары	жоқ	бірен-сараң	жоқ
531
24 - к с с т е. Копрологиялық зерттеу
Нәжістің макроскопиясы
Тәулігіне көлемі	100-250
Консистенциясы	Дүрыс пішінді, тығыз, жүмсақ
Пішіні	Цилиндр тәрізді
Түсі	Қоңыр
Реакция	Нсйтралды немесе сәл сілтілі
Шырыш, қан	Болмайды
Ножістің микроскопиясы	
Ет талшықтары	Болмайды
Дәнскер тіні	Болмайды
Нейралды май	жоқ немесе аз ғана
Май қышқылы	аз ғана
Өсімдік клеткасы:	
қорытылатын	Клеткалар тобы немесе
	бір-бір клетка
қорытылмаған	Әр түрлі көлсмдс
Крахмал	Болмайды
Детрит	Әр түрлі көлемде
Шырыш, эпителий	Болмайды
Лейкоциттер	бірен-саран
25-кестс. Нәжістің химиялық қүрамы
Азот, г
Бслок
Билирубин
Су, мл
Май, г
Калий, мэкв
Кальций, мг
Копропорфирин, мкг
Натрий, мэкв
Уробилин, мг
0,25-2,0
Болмайды.
Болмайды
48-200
2,5-10,0
7-12
400-900
200-300
1-5
40-280
532
ЖҮЛЫН СҮЙЫҚТЫҒЫН ЗЕРТТЕУ
26 - к е с т е. Жүлын сүйықтыгы
Көрсеткіш	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша
Мөлшері Салыстырмалы тығыздығы Қысымы Түсі Цитоз РН Жалпы белок	100—150 мл 1,006-1,008 жатқан кездс 150—200 мм сын. бағ. отырғанда 300-400 мм сын. бағ. Түссіз, кейде сарғыш 0-1 7,35-7,80 15—45 мг %	♦ 0,15-0,45 г/л
Глюкоза	50—70 мг %	2,78—3,89 ммоль/л
Хлор ионы	425-460 мг %	120—130 мэкв/л
27- к е с т е. Несептегі гормовдардың және оның метаболиттерінің мөлшері
Көрсеткіш	Несептегі көлемі		Зсрттеу өдісі
	Ескі өлшем бойынша	СИ бойынша	
17- Кетостероидтар өйелдерде	6,4—18,0 мг/с	22,2—62,6 мкмоль/с	колори
ер адамда	6,6—23,4 мг/с	22,9—81,3 мкмоль/с 4,1—13,7 мкмоль/с	мстриялық
17-Оксикортико- стероидтар	1,5—7,4 мг/с	27,6—276 нмоль/с	радиоимму-
Кортизол	10-100 мкг/с		нологиялық
28 - к е с т е. Қан плазмасывдагы және несептегі гормондар мөлшері
Көрссткіш	Ескі өлшсм бойынша	СИ бойынша
Плазма рениннің белсспділігі түрғанда отырғанда Плазма альдостсроны түрғанда отырғанда Несеп альдостероны	1,6±1,5 мкг/(л сағ) 4,5+2,9 мкг/(л сағ) 3,10 нг/100 мл 5-30 нг/100 мл 3-15 мкг/с	0,08—0,28 пмоль/л 0,14—0,83 пмоль/л 0,083—0,42 нмоль/л
533
Бақылау сүрақтары мен есептерінің жауаптары
1)	2-тарау. Науқасты клиникалық тексеру әдістері.
1 - 2; 2 - 3; 3 -1; 4 - 1; 5 - 3.
2)	4-тарау. Тыныс алу жүйесі.
1	- 1; 2 - 1; 3 - 3; 4 - 5; 5 - 2; 6 - 4; 7 - 4; 8 - 3; 9 - 1; 10 - 3;
11	- 3; 12 - 1; 13 - 1; 4 - 3; 15 - 4; 16 - 2; 17 - 2; 18 - 3; 19 - 1; 20 - 1.
3)	5-тарау. Жүрек жәнс қан тамырлар жүйесі.
1 -	5; 2	-	5;	3 - 3; 4 -	2; 5 - 5; 6 - 3; 7 -	5;
8 -	4; 9	-	3;	10 - 1; 11	- 3; 12 - 5; 13 - 1;	14 - 2.
4)	6-тарау. Ас қорыту жүйесі.
1 -	4; 2	-	2;	3 - 4; 4 -	5; 5 - 4; 6 - 3; 7 -	3;
8 -	1; 9	-	3;	10 - 2; 11	- 1; 12 - 4; 13 - 5.
5)	7-тарау. Несеп шығару жүйесі.
1 - 3; 2 - 4; 3 - 2; 3 -2; 4 - 3; 5 - 1; 6 -2; 7 - 3.
6)	8-тарау. Қан түзу жолдары.
1 - 3; 2 - 4; 3 - 5; 4 -1; 5 - 3.
7)	9-тарау. Ішкі секреция бездері мен зат алмасу жүйесі.
1 - 2; 2 - 2; 3 -3.
534
М А 3 М Ү Н Ы
КІРІСПЕ............................................................3
ЖАЛПЫ БӨЛІМ
1-тарау. МЕДИЦИНАЛЫҚ БІЛІМ БЕРУ САЛАСЫНДА ІШКІ АҒЗА
АУРУЛАРЫН ЗЕРТТЕУДІҢ МАҢЫЗЫ.......................*................5
Дәрігерлік этика және медицинаЛық деонтология. Студенттің ішкі аурулар
клиникасындағы алғашқы қадамдары...................................7
Ішкі аурулар пропедевтикасы понінің негізгі мақсаттары. Семиотика,
диагноз, диагностика туральг түсініктемелер........................9
Ішкі ауруларды емдеу туралы жалпы түсініктеме...................10
Ішкі ауруларды зерттеудің даму тарихы...........................12
2-тарау. НАУҚАСТАРДЫ КЛИНИКАЛЫҚ ТЕКСЕРУ ӘДІСТЕРІ...................15
Науқасты сүрастыру..............................................17
Науқастың шағымдары.......................................18
Сырқат анамнезі...........................................19
вмір тарихы...............................................20
Физикалық зерттеу әдістері......................................23
Жалпы қарап көру.........................................  24
Дененің жеке мүшелерін зертгеу............................36
Пальпация.................................................41
Перкуссия................................................43
Аускультация..........................................:	. . 52
Лабораториялық және аспаптык зерттеу әдістері...................54
Антропометрия.............................................55
Дене қызуын өлшеу.........................................57
Рентгенологиялық зерттеу..................................61
Эндоскопия, биопсйя, цитологиялық зерттеулер..............63
Функционалдық-аспаптық зерттеу әдістері...................64
Радиоизотоптық зсрттеу.................................  64
Ультрадыбыстық зерттеу...................................65
Лабораториялық зерттеу...................................67
Бакылау сүрақтары мен есептері.................................67
535
3-тарау. ДИАГНОЗДЫҢ ЖАЛПЫ ӘДІСТЕМЕСІ...............................68
Диагностиканың дамуындағы мсдициналық тсорияның маңызы..........68
Диагностикалық зерттеудің жалпы жоспары. ...	 70
Диагностикалық бақылау жоне зерттеу.............................71
Диапюзды дүрыс анықтау..........................................72
Болжам.................... . .	............ .... 76
АРНАЙЫ БӨЛІМ
4-тарау.	ТЫ Н ЫС АЛУ ЖҮ Й ЕСІ......................................78
Негізгі зерттеу одістері......................................  78
Сүрастыру.................................................78
Физикалық зерттеу одістері................................84
Пальпация. ...	. .	...... ........ .................92
Перкуссия..............................................94
Аускультация..........................................102
Функционалдық жоне аспаптық зерттеу одістері............11 і
Рентгенологиялық зерггеу..............................111
Эндоскопиялық зерттеу.................................113
Функционалдық диагностика одістері .	............... 114
Окпе қабы қуысьш пункциялау...........................119
Лабораториялық зерттсу одістері.......................120
Бақылау сүрақтары мен ссептері.................................131
5-тарау.	ЖҮРЕК ЖӘНЕ ҚАН ТАМЫРЛАР ЖҮЙЕСІ. .	.134
Нсгізгі зергтеу одістері.......................................134
Сұрастыру.............................................134
Физикалық зсрттеу одістері............................137
Пальпация.......................................147
Перкуссия.......................................150
Аускультация....................................158
Тамырларды зерттеудің физикалық жонс аспаптық одістері.........182
Жүрек қан тамырлар жүйссін аспаптық одіспен текссру. .	... 185
Жүректі зерттсудің аспаптық одістері...........................198
Жүрек қан тамырлар жүйесінін гсмодинамикасын зерттсу.............22	і
Бақылау сүрақтары мсн сссптері.................................223
536
6-тарау. АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІ...........................................226
Өңеш................................................................226
Негізгі зерттеу одістері............................................226
Физикалық зерттеу одістері.................................228
Аспаптық жәие лабораториялық зерттеу одістері..............228
Асқазан.............................................................229
Негізгі зертгеу одістері............................................229
Физикалық зерттеу одістері............................... 236'
Лабораториялық жонс аспаптық зерттеу одістері.......................239
Ішек..............................................................  247
Негізгі зерттеу одістері............................................247
Физикалық зерттеу одістері.................................251
Лабораторлық және аспаптық зерттеу одістері.........................258
Рентгенологиялық зерттеу...................................258
Эндоскопиялық зерттеу одісі................................259
Функционалдық зерттеу әдістері.............................260
Лабораториялық зерттеу.....................................261
Бауыр және от жолдары...............................................265
Негізгі зертгеу одістері............................................265
Физикалық зерттеу одістері.................................268
Лабораториялық және аспаптық зерттеу одістері.......................271
Үйқы безі...........................................................280
Негізгі зерттсу әдістері............................................280
Физикалық зерттеу одістері.................................281
Лабораториялық жоне аспаптық зерттеу одістері.......................281
Аспаптық зерттеу одістері...........................................283
Бақылау сүрақтары мен есептері......................................284
7-тарау. НЕСЕП ШЫҒАРУ ЖҮЙЕСІ........................................286
Негізгі зерттеу одістері............................................286
Физикалық зсрттеу одістері.................................289
Лабораториялық жоне аспаптық зерттеу әдістері.......................292
Қуыққа катетер енгізу арқылы зерттеу................................307
Бақылау сүрақтары мен есептері. ....................................307
537
8-тарау. ҚАН ТҮ ЗУ ЖҮ Й ЕСІ........................................309
Непзгі зерттеу одістсрі..........................................  309
Физикалық зерттеу одістері............................... 311
Лабораториялық жоис аспаптық зерттсу одістері......................314
Бақылау сүрақтары мен ессптері.....................................324
9-тарау. ІШКІ СЕКРЕЦИЯ БЕЗДЕРІ МЕН ЗАТ АЛМАСУ ЖҮЙЕСІ...............325
Негізгі зерттеу одістері. ...	  325
Физикалық зерттеу одістері................................326
Лабораториялық және аспаптық зерттеу әдістері......................328
Бақылау сүрақтары мен есептсрі.....................................330
10-тарау СҮЙЕКТЕР, БУЫНДАР МЕН БҮЛШЫҚ ЕТТЕР ЖҮЙЕСІ.
ЖЕДЕЛ АЛЛЕРГИЯЛЫҚ АУРУЛАРДЫ ЗЕРТТЕУ.......................331
Негізгі зерттеу одістері.	........................................331
Физикалық зерттеу одістері................................333
Лабораториялык жоне аспаптық зсрттеу одістері.............334
ЖЕКЕ БӨЛІМ
I1-тарау. ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІНЩ АУРУЛАРЫ..............................336
Негізгі клиникалық синдромдар......................................336
Окпс тіпінің тығыздалу синдромы........................   336
Ателсктаз синдромы.............. .	. .	.	. 338
Окпе тінінің кецею синдромы (өкпе эмфиземасы).............339
Окпедс қуыс пайда болу сипдромы .	  340
Бронхтардың обструкция синдромы...........................341
Окпе қабыиың қуысына сүйықтық жиналу сиидромы.............342
Окпс қабыпың қуысыпа ауа жииалу сиидромы (пневмоторакс)...344
Тыныс алу қызметінің жетіспсушілік сиңдромы ............. 346
Тыныс ағзаларының аурулары. .....................................  349
Бропхиттер............................................... 350
Жіті броихит..........................................350
Созылмалы бронхит.....................................350
538
Жіті пневмоііиялар. .	 352
Крупозды пневмоиия.........................................353
Ошақты пневмоиия.......................................... 354
Тыныс демікпесі..............................................  355
Плевритгср.....................................................358
Бронхоэктаз ауруы............................................. 359
Окпе абсцесі...................................................361
Бақылау сүрақтары мен есептері..........................................362
»
12-тарау. ЖҮРЕК-ҚАН ТАМЫР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ ...........................366
Нсгізгі клиникалық синдромдар...........................................366
Жүрек ырғагынын бүзылу синдромы (аритмиялар).	 366
Қан айналымы қызметіпіц жстіспеушілік	синдромы...............384
Жүрек-қан тамырлар жүйесінің аурулары...................................396
Ревматизм......................................................396
Жүрек ақаулары.................................................400
Екі жармалы қақпақша қызметініц жеткіліксіздігі............401
Сол жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуы............404
Қолқа қақпақшасы қызметінің жсткіліксіздігі................407
Қолқа сагасының тарылуы...................................	410
Үш жармалы қақпақша қызметінің жеткіліксіздігі.............412
Жүректің қабаттасқан жоне аралас ақаулары..................415
Гипертония ауруы.............................................  416
Атеросклероз.................................................. 419
Жүректің ишемиялық ауруъі......................................421
Миокард инфаркті......... .....................................424
Бақылау сүрақтары мен есептері......................................... 429
ІЗ-тарау. АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІНЩ АУРУЛАРЫ...................................433
Асқазан.................................................................433
Негізгі клиникалық сиңдромдар...........................................433
Асқазан аурулары........................................................435
Гастриттер.....................................................435
Жіті гастрит...............................................435
Созылмалы гастрит..........................................436
Ойық жара ауруы................................................438
Асқазан рагы...............................................441
539
Ішек.................................................................. . 442
Негізгі клиникалық сиңдромдар.......................................442
Ас қорыту жетіспеушілігі синдромы..........................442
Ас сіңіру жетіспеушілігі синдромы..........................443
Тітіркеңдірілгеи тоқ ішек синдромы (ТТІС)..................444
Ішек аурулары.......................................................445
Созылмалы энтерит..........................................445
Созылмалы колит............................................446
Ойық жаралық (спецификалық емес) колит.....................447
Тоқ ішек рагы..............................................448
Бауыр және от жолдары...............................................449
Негізгі клиникалық синдромдар......................................449
Сарғаю синдромы............................................449
Портальдық гипертензия синдромы............................450
Бауыр шемені...............................................451
Бауыр қызметінің жетіспеушілігі............................452
Бауырдың энцефалопатиясы мен комасы........................452
Бауыр жоне өт жоддарының аурулары...................................453
Созылмалы гепатит..........................................453
Бауыр циррозы..............................................455
Созылмалы холецистит.......................................460
Үйқы безі...........................................................461
Негізгі клиникалық синдромдар.......................................461
Үйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілік синдромы.....461
Үйқы безінің аурулары...............................................462
Созылмалы панкреатит.......................................462
Бақылау сүрактары мен ссептері......................................^63
14-тарау. БҮЙРЕК ЖӘНЕ НЕСЕП ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ....467
Негізгі клиникалық синдромдар.......................................467
Ісіну синдромы.............................................467
Бүйректік артериалдық гипертензия синдромы.................469
Нсфротикалық синдром.......................................471
Бүйрек қызметінің жетіспеушілік синдромы...................474
540
Бүйрек жоне несеп шығару жолдарының аурулары........................475
Гломсрулонефриттер.........................................475
Жіті гломерулонефрит................................475
Созылмалы гломсрулонефрит...........................479
Пиелонефриттер.............................................482
Жіті пиелонефрит........................................482
Созылмалы пиелонефрит...................................482
Бақылау сүрақтары мен есептері......................................484
15-тарау. ҚАН ТҮЗІЛУ ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ.............................486
Негізгі клиникалық сиңдромдар.......................................486
Анемия синдромы............................................486
Миелопластикалық синдром...................................487
Геморрагиялық синдромы.....................................489
Шашыранды тамырішілік қан ұю	синдромы.................... 493
Қан түзілу жүйесінің аурулары.......................................493
Анемиялар..................................................493
Қан жоғалтудан болатын анемиялар....................../.. 493
Теміртапшылығы білінетін анемиялар......................494
В12-фолийтапшылығы білінетін анемия.....................496
Гемобластоздар.............................................498
Жіті лейкоздар..........................................498
Созылмалы миелолейкоз...................................499
Созылмалы лимфолейко?...................................450
Соулелі ауру...............................................501
Бақылау сұрақтары мен ессптері......................................502
16-тарау. ІШКІ СЕКРЕЦИЯ БЕЗДЕР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ...................504
Негізгі клиникалық синдромдар.......................................504
Гипергликемиялық кома......................................504
Гипогликемиялык кома.......................................505
Гипертиреоз синдромы (тиреотоксикоз).......................506
Гипотиреоз синдромы........................................507
Бүйрек үсті бездері созылмалы жетіспеушілік синдромы.......508
541
Эндокриндік аурулар...........................................509
Диффузды уытты зоб...................................509
Қаптты диабст........................................511
Семіздік.............................................512
Гипо- жоне авитамииоздар.............................514
Бақылау сүрактары мсн есептері..................... .	...	.516
17-тарау. СҮЙЕК-БҰЛШЫҚ ЕТТЕР ЖҮЙЕСІ МЕН БУЫН АУРУЛАРЫ.
ЖІТІ АЛЛЕРГИЯЛЫҚ АУРУЛАР.............................517
Негізгі клиникалық синдромдар.................................517
Буындық сипдромдар...................................517
Аллергиялық синдром..................................518
Жедел аллергоздар.............................................520
Анафилаксиялык шок...................................520
Есекжем ауруы........................................521
Қосымша. ЛАБОРАТОРЛЫҚ КОРСЕТКІШТЕРДІҢ ҚАЛЫПТЫ ДЕҢГЕЙІ. ... 523
Бақылау сүрақтары мен есептерінің жауаптары...................534
Учебное пособие
АЙТБЕМБЕТ БЕГАЛЫ НУРМАНОВИЧ
ПРОПВДЕВТИКА БОЛЕЗНЕЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
На казахском языке
Рекомендовано к изданию решением совета
учебно-методического объединения медицинских вузов РК
Оқу қуралы
АЙТБЕМБЕТ БЕГАЛЫ НУРМАНҰЛЫ
ІШКІ АҒЗА АУРУЛАРЫНЫҢ
ПРОПВДЕВТИКАСЫ
Рсдакторы Ж М. Нургожина
Тсхникалық рсдакторы И. У. Насырова
Компыотерлік түзетулерін салып бсттеген Д. Қалқабекова