Text
                    Основы
судебной
психиатрии:
Учебник Фолка
Третье издание
Переработанное и дополненное
Дж. X. Стоуном, М. Роберчсом,
Дж. ОТрэди & А. Тэйлор и К. О'Ши
1 ИЗДАТЕЛЬСТВО


Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Третье издание Переработанное и дополненное Дж. X. Стоуном, М. Робертсом, Дж. ОТрэди & А. Тэйлор и К. О'Ши
УДК 340.63 ББК 56.14 0-75 Перевод с английского Елены Можаевой FAULK'S BASIC FORENSIC PSYCHIATRY Revised by J.H. Stone, M. Roberts, J. O'Grady & A.V. Taylor with K. O'Shea Printed and bound in India by Gopsons Paper Ltd, Noida ISBN-10: 0-632-05019-5 ISBN-13: 978-0632-05019-2 Издание осуществлено при финансовой поддержке фонда «Глобальная инициатива в психиатрии" (Global Initiative on Psychiatry) Научные консультанты перевода: С. Полубинская, кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник Института государства и прав^ Российской академии наук Б.К.М. Раас, доктор медицинских наук, профессор судебной психиатрии, Нидерланды 0-75 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка. — Пер. с англ. — К.: Сфера, 2008. - 340 с. ISBN 978-966-8782-54-1. Книга Фолка «Основы судебной психиатрии» — это третье, переработанное и дополнен- ное, издание учебника по судебной психиатрии. Его основная ценность — в четком и современ- ном клиническом подходе к взаимоотношениям криминального поведения и психиатрических расстройств, подкрепленном литературными данными. Здесь обсуждается одна из основных тем судебной психиатрии — досудебная психиатрическая экспертиза обвиняемых и вопрос от- ветственности за совершенное преступление. В книге освещаются криминологические теории, а также правовые и этические аспекты судебной психиатрии. Книга полезна всем практикующим специалистам служб психического здоровья, органов уголовного правосудия, а также лицам, работающим в области судебной психиатрии. ББК 56.14 Научное издание ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ: УЧЕБНИК ФОЛКА Корректор Л. Мержвинская Компьютерная верстка Я. Погорелова Подписано в печать 22.09.08. Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Гарнитура PetersburgC. Печать офс. Усл. печ. л. 27,41. Усл. кр.-отт. 27,73. Уч.-изд. л. 23,13. Международный благотворительный фонд «Издательство СФЕРА*. Украина, 04107, г. Киев, пер. Делегатский, 3. Тел.: (044) 483-06-60, факс: (044) 483-32-89, e-mail: sphera@viaduk.net. Свидетельство о внесении в Государственный реестр издателей ДК№233от07.11.2000г © 2000 by Blackwell Science Ltd, a Blackwell Publishing company © E. Можаева, перевод, 2008 ISBN 978-966-8782-54-1 © Издательство «Сфера», макет, 2008
Содержание Обращение к читателям vii Предисловие к третьему изданию ix Глава 1 Службы судебной психиатрии 1 Глава 2 Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 23 Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 42 Глава 4 Правовые аспекты: Обжалование и защита 71 Глава 5 Криминологические факты и теории 85 Глава 6 Преступления против собственности и судебная психиатрия 102 Глава 7 Преступления против личности и судебная психиатрия 119 Глава 8 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы 155 Глава 9 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Органические мозговые синдромы 171 Глава 10 Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 195 Глава 11 (Переработано К. О'Ши) Неспособность к обучению и судебная психиатрия 211 Глава 12 Лица, совершившие преступления сексуального характера: их оценка и лечение 223 Глава 13 Женщины и несовершеннолетние преступники 249 Глава 14 Опасность, оценка рисков и управление рисками 270 Глава 15 Написание отчета (психиатрического свидетельства) 285 Глава 16 Этика и судебная психиатрия 309 Приложение Индекс законов, упомянутых в настоящем издании (в хронологическом порядке) 329 2 - Учебник Фолка
Уважаемые читатели! Перевод на русский язык книги Фолка «Основы судебной психиатрии» от- крывает для многих наших коллег из Восточной Европы, Российской Федера- ции и новых независимых государств бывшего Советского Союза возможность познакомиться с замечательной книгой, обладающей заслуженной репутацией среди специалистов. Эта книга не претендует на полноту и не охватывает всех тем судебной психи- атрии. Она только слегка касается вопросов пенитенциарной психиатрии (т.е. психического здоровья в тюрьме) и судебно-психиатрического лечения в спе- циальных больницах и в сообществе. Её основная ценность — в четком и современном клиническом подходе к вза- имоотношениям криминального поведения и психиатрических расстройств, под- крепленном литературными данными. Разумеется, здесь обсуждается одна из основных тем судебной психиатрии — досудебная психиатрическая экспертиза обвиняемых и вопрос ответственности за совершенное преступление. В книге освещаются криминологические теории, а также правовые и этические аспекты судебной психиатрии. Любой учебник судебной психиатрии неизбежно связан с национальными и историческими особенностями уголовного права своей страны и в этом смысле неприменим в условиях другого государства. Книга Фолка имеет в своей основе британское уголовное право. Тем не менее процедуры уголовного права Англии и Уэльса могут оказаться интересными для читателей, и ознакомление с ними позволит по-другому взглянуть на уже знакомые концепции и понятия. Хотелось бы поблагодарить Глобальную инициативу в психиатрии за пере- вод книги на русский язык и порекомендовать её специалистам, работающим в области судебной психиатрии. Б.К.М. Раас, профессор судебной психиатрии Свободный Университет Амстердама и Гронингенский университет (Нидерланды)
Предисловие к третьему изданию В 1971 году доктор Малколм Фолк стал одним из первых специалистов-кон- сультантов в области судебной психиатрии. Позже он написал первый и на ка- кое-то время единственный в Британии учебник по судебной психиатрии. Сей- час перед вами третье издание этого учебника. Несмотря на появление впоследствии более объемных учебных пособий, эта книга, как нам кажется, ос- тается в ряду наиболее доступных и практически ориентированных изданий по предмету судебной психиатрии. Она полезна всем практикующим специалистам служб психического здоровья, органов уголовного правосудия, а также лицам, имеющим дело с психически ненормальными преступниками. Хотя предыдущее издание отделяют он настоящего всего шесть лет, книга была основательно переработана и дополнена с учетом изменений, происшедших в законодательстве и судебно-психиатрической практике. Изменения в законода- тельстве связаны с принятием Закона о приговорах за преступления (1997), За- кона о сексуальных преступниках (1997) и Закона о преступлении и расстрой- стве (1998). Помимо этого, в настоящее издание включены концепции оценки рисков и управления рисками, вопросы лечения сексуальных преступников и тема связи психического расстройства с насилием. В то же время был сохранен фор- мат первых двух изданий учебника. Хорошо известно, что любой учебник устаревает практически сразу после выхода из печати. В данном случае мы понимаем, что за период после подготов- ки издания к печати в результате продолжающегося процесса пересмотра Закона о психическом здоровье в ближайшие несколько лет возможны изменения суще- ствующего законодательства, а также перемены в отношении лечения пациен- тов, страдающих тяжелым личностным расстройством. Мы как редакторы настоящего издания надеемся, что подготовленная нами книга будет соответствовать высокому уровню двух первых изданий, написан- ных доктором Фолком. И, наконец, мы хотели бы поблагодарить всех коллег в Рэвенс-Хаус и наших близких, которые помогли нам в подготовке этого издания. Хью Стоун, Марк Роберте, Джон ОТрэди, Аманда Тэйлор Рэвенс-Хаус, Фейрхэм, Хемпшир - Учебник Фолка
Глава 1 Службы судебной психиатрии Введение В этой главе дается общее представление об областях применения судебной психиатрии, а именно: в системе наказания, в спецбольницах, в региональных отделениях с усиленным режимом безопасности, отделениях с облегченным ре- жимом безопасности в местных психиатрических больницах, а также в разных программах и службах сообщества. Дефиниция «Судебный» означает имеющий отношение к судам или используемый в их деятельности. Можно сказать, что работа судебного психиатра начинается с под- готовки письменного психиатрического свидетельства для суда о психическом состоянии преступника, у которого подозревается психическая ненормальность*. В таком случае психиатр обеспечивает или организует возможность лечения для психически ненормального преступника, если это уместно в конкретном случае. Другие психиатры или иные специалисты могут направлять к судебному психи- атру пациентов, которые не нарушали закон или не дошли до стадии судебного разбирательства. На практике всем психиатрам в какой-то момент профессио- нальной деятельности доводится готовить психиатрическое свидетельство на своих пациентов. Система наказания Подавляющее большинство тюрем в Британии находится в ведении Тюрем- ной службы (относится к Министерству внутренних дел), хотя в последнее вре- мя усиливается тенденция передачи управления тюрьмами на контрактной ос- нове частным компаниям, которые подотчетны напрямую Генеральному * Используемые в тексте настоящей книги термины «психическая ненормальность» и «психически ненормальный (анормальный) преступник» являются правовыми понятия- ми, и их применение в судебно-психиатрическом контексте закреплено британским зако- нодательством. Подробности см. в главе 3 (прим. переводчика). 3»
2 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка директору тюремной службы. Учреждения системы наказания делятся на заве- дения предварительного заключения (в ожидании суда) и заведения для содер- жания осужденных заключенных. Есть тюрьмы для взрослых старше 21 года, уже осужденных и ожидающих суда, есть заведения для юных правонарушителей (могут быть частью «взрос- лой» тюрьмы или отдельным заведением), есть центры задержания для молодых лиц в возрасте 17-21 лет. Система большей частью подразделяется на женские тюрьмы и мужские тюрьмы, но в некоторых тюрьмах с высокой степенью безо- пасности мужчины и женщины могут располагаться в разных частях одного и того же заведения. Тюрьмы предварительного заключения для взрослых обычно размещены в зданиях старых тюрем в центре графств. Центры предварительного содержания для лиц молодого возраста часто располагаются в новых отдельных зданиях. В тюрьмах предварительного заключения у заключенных много прав (которых они лишаются после осуждения судом): можно носить собственную одежду, разрешаются частые свидания и т.д. После осуждения заключенный по- мещается вместе с другими осужденными лицами, он должен носить тюремную одежду (хотя это правило сейчас смягчается), ограничиваются посещения и при- меняются тюремные правила дисциплины и внутреннего распорядка. Взрослый осужденный заключенный будет впоследствии направлен в тюрьму с соответ- ствующим его случаю режимом безопасности. Молодые лица (17-21 лет) будут направлены в заведение для молодых преступников. Все заключенные, получив- шие обычный приговор изоляции от общества, отбывают в тюрьме только часть срока, а остальную часть — в сообществе (лица, приговоренные к длительным срокам, находятся в сообществе под надзором). Через некоторое время дела лиц с длительными сроками заключения и приговорами пожизненного заключения пересматриваются в установленные промежутки времени комиссией по услов- но-досрочному освобождению. В настоящее время вопросы политики, стандартов и кадрового обеспечения тюремных служб здравоохранения находятся в ведении специальной службы здравоохранения для заключенных — департамента (или директората) Тюрем- ной службы, в которой есть собственный медицинский директор. В 1999 году произошли некоторые изменения, связанные с установлением формального парт- нерства между Тюремной службой и Национальной службой здравоохранения (НСЗ). Каждый руководитель тюрьмы отвечает за обеспечение адекватной по- мощи в восстановлении здоровья заключенным в его заведении. В каждой тюрь- ме есть собственная медицинская служба (это может быть что-то аналогичное приемной врача общей практики, а в крупных заведениях — отдельное здание или блок для стационарных пациентов), укомплектованная врачами и медсест- рами, которая подчиняется руководителю тюрьмы. Медицинские службы при- званы оказывать помощь заключенным, страдающим физическими или психи- ческими заболеваниями, до их последующего выздоровления или перевода в медицинскую службу НСЗ. С психиатрической точки зрения важно понимать, что медицинские службы не считаются больницей в смысле, предусмотренном Законом о психическом здоровье 1983 года, и, следовательно, врачи этих подраз- делений не имеют права лечить пациентов против их воли, за исключением ряда неотложных случаев. Это значит, что пациенты с развернутым психозом могут остаться без лечения до тех пор, пока их ье переведут в НЗС, если они не захотят
Глава 1. Службы судебной психиатрии 3 сотрудничать с врачами или если их состояние не ухудшится до такой степени, что лечение станет неотложной необходимостью. Медицинский штат тюрем состоит примерно из 130 врачей, нанятых непо- средственно МВД для работы на полную ставку в учреждениях системы нака- зания. Их дополняют практикующие врачи, примерно в таком же количестве, нанятые для почасового приема в тюрьмах. Уровень врачей довольно разнообра- зен — от специалистов со степенями в области психиатрии до практиков, кото- рые обрели опыт по специальности в ходе работы в тюрьме. История медицин- ских служб в тюрьмах описана Chiswick & Dooley (l). Один из уроков истории заключается в том, что психические расстройства у заключенных — проблема далеко не новая, она исторически прослеживается в XVIII, XIX и XX веках. Это несколько противоречит общепринятой точке зре- ния о том, что участь преступников с психическими расстройствами — проблема наших дней, обусловленная отказом психиатрических больниц принимать таких пациентов. Именно озабоченность общества и правительства в связи с нежела- нием казенных приютов принимать преступников с психическими расстройства- ми отчасти привела к открытию в 1863 году больницы Бродмур. Медицинские службы при тюрьмах возникли в XVIII веке, и их задачей было поддержание здоровья заключенных. Законодательство 1808-го, 1816-го и 1940 годов позволя- ло перевод психически больных преступников в местные приюты. Иные органи- зационные меры требовались в отношении умственно отсталых заключенных: их направляли в отдельные тюрьмы, и это продолжалось до тех пор, пока законо- дательство 1867 года не разрешило переводить их в местные приюты. Впослед- ствии законодательство (Закон об умственной недостаточности 1913-го и 1927 годов) предусмотрело создание специальных заведений для умственно отсталых. Помимо этого, предпринималась попытка заняться пьяницами. Так, был принят Закон о пьяницах (1898), который позволял судам направлять их в реформато- рии. Но от этой системы отказались в 20-е годы XX века. Тогда же, в 20-е годы, усилился интерес к возможностям использования в тюрьмах психотерапии, в частности для лечения некоторых преступников, дея- ния которых имели невротическую основу. В 1939 году штатный тюремный врач Норвуд Ист (Noowood East) и внешний консультант-психиатр д-р де Гу- берт (W. de Hubert) посоветовали создать в рамках системы наказания (1) спе- циальное заведение для медицинских и криминологических исследований лече- ния отдельных заключенных и (2) колонию для преступников, не способных адаптироваться к обычной жизни. В конечном итоге эта рекомендация была реа- лизована в виде Грендонской тюрьмы (открыта в 1962' году), тюрьмы, во главе которой стоит психиатр и в которой к преступникам-психопатам применяются методы психотерапии. Медицинские службы и тюрьмы Тюремная медицинская служба является старейшей гражданской медицин- ской службой. Появление таких служб было обусловлено беспокойством обще- ства в связи с угрозой распространения тифа из тюрем в окружающие местные сообщества. Заключенные отделены от общества, и система медицинской помо- щи для них также отделена от основной НСЗ. Smith (2), подготовивший в 1984 А — Учебник Фолка
4 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка году обзор тюремных медицинских служб, высказал много критических замеча- ний по поводу их изолированности и неспособности обеспечить помощь на уровне стандартов НСЗ. В конце 90-х Главный инспектор тюрем (3) делает вывод о том, что «в целом оказываемая помощь не соответствует стандартам национального здравоохранения и не отвечает положениям Хартии пациентов». В отчете под названием «Пациент или заключенный» (3) делается следующий вывод: «Более не имеет смысла содержать медицинскую службу для заключенных отдельно от Национальной службы здравоохранения». Трудности и слабые места в оказании помощи заключенным хорошо описаны Reed & Lynn (4). Вместе с тем следует заметить, что многие недостатки в системе оказания помощи заключенным свя- заны с недостатками НСЗ. Длинные листы ожидания для направления в подраз- деления с усиленным режимом безопасности и спецбольницы неизбежно озна- чают, что тяжело психические больные люди продолжают оставаться в тюрьмах и получают лечение в условиях, для этого не предназначенных, при отсутствии необходимого профессионального штата, который бы мог адекватно справиться со сложными потребностями таких пациентов. Закон о психическом здоровье 1983 года неприменим к тюрьмам, а следовательно, принудительное лечение ста- новится невозможным, за исключением очень узкого перечня показаний в преде- лах общего права. Тюрьмы обязаны принимать всех, поэтому тюремным меди- цинским службам приходится иметь дело с пациентами, которые в системе НСЗ считались бы неизлечимыми и попали бы в ведение других служб (например, служб по уходу). Основная задача тюрем — содержание лиц, лишенных свободы по решению суда. И все бы ничего, если бы не было конфликта между интересами безопас- ности и интересами лечения. В то же время Центральный совет Соединенного Королевства по сестринской помощи и охране здоровья утверждает, что нельзя a priori заявлять о несовместимости помощи по поддержанию здоровья и режима безопасности. Так, спецбольницам и региональным отделениям с усиленным ре- жимом безопасности удалось организовать оказание помощи в учреждениях с особым режимом безопасности. Консультативный совет по здравоохранению при Тюремной службе (6) в ка- честве основного принципа развития медицинской помощи в тюрьмах выдвигает принцип эквивалентности, или равного уровня помощи. Эквивалентность помо- щи означает распространение национальной политики в области здравоохране- ния на заключенных, равный доступ к службам и применение единых стандар- тов помощи, а также единых требований к подготовке медицинских работников. На практике это означает, что заключенные должны иметь полный доступ к бри- гадам психического здоровья, работающим в сообществе, и их потребности в по- мощи должны удовлетворяться в соответствии с подходом, заявленным Програм- мой обеспечения ухода; после освобождения они также должны быть плавно и беспрепятственно выведены из тюремной системы помощи и интегрированы в службу здравоохранения местного сообщества. Такой подход к здравоохранению в тюрьмах возможен только в случае соблюдения фундаментального принципа, заложенного Советом, а именно: заключенные, нуждающиеся в стационарной помощи, должны получать ее путем перевода в больницу Национальной службы здравоохранения (7). Сохранение листов ожидания для помещения заключен- ных в отделения с усиленным режимом и спецбольницы означает ношу, которая
Глава 1. Службы судебной психиатрии 5 тюремным медицинским службам не по силам, и это, в свою очередь, способно свести на «нет» любые положительные эффекты, ожидаемые от реформы в буду- щем. В США Roth (8) выражал обеспокоенность в связи с попытками сделать тюрьмы местом лечения. Он считает, что такие шаги могут иметь непредвиден- ные последствия. В частности, внешние службы могут снять с себя ответствен- ность за оказание помощи заключенным, что в конечном итоге приведет к лише- нию последних права на получение, в случае необходимости, помощи в больницах НСЗ. Обеспокоенность состоянием здравоохранения в тюрьмах, прозвучавшая в отчете Главного инспектора тюрем (3), привела к созданию рабочей группы МВД и НСЗ по будущему здравоохранения в тюрьмах. В этом отчете, принятом пра- вительством, рекомендуется установить формальное партнерство между тюрем- ной службой и НСЗ с целью обеспечения эквивалентности помощи, оптимально использовать ресурсы внутри тюрем и вне их, и поддерживать преемственность помощи между тюрьмой и сообществом. Реализацию деятельности будет при этом направлять совет по развитию НСЗ; совершенствование систем и стандартов помощи в тюрьмах будет происходить при поддержке специальной группы со- вершенствования стандартов, а конечной целью является оказание помощи в тюрьмах штатом и службами НСЗ. Центральным моментом в выводах данного отчета является обеспечение рав- ного уровня помощи (эквивалентность), и это найдет отражение в том, что врачи общей практики, работающие в тюрьмах, будут в принципе иметь право на дея- тельность в системе общей практики, а помощь второго эшелона в области пси- хического здоровья станут обеспечивать врачи, зарегистрированные в регистре медицинских специалистов (по специальности «психиатрия»). В прошлом по- пытки как-то улучшить медицинскую помощь заключенным неоднократно тер- пели неудачу, так что остается только наблюдать, повысятся ли стандарты помо- щи заключенным в результате установления формального партнерства между тюрьмами и Национальной службой здравоохранения. Психиатрические расстройства у заключенных Последнее десятилетие отмечено настойчивыми попытками исследователей понять эпидемиологию психических расстройств в тюрьмах. Так, Gunn et al вы- полнили систематическое обследование осужденных (9) и неосужденных (10) заключенных с целью описания паттерна расстройств среди лиц, лишенных сво- боды. Национальная статистическая служба (НСС) также систематически пуб- ликует информацию о распределении психических расстройств среди заключен- ных, но использует при этом иную методологию и иные дефиниции расстройств (11). Исследование НСС интересно тем, что именно эта методология и эти дефи- ниции использовались для изучения паттерна расстройств в общей популяции, что позволяет напрямую сравнить картину распространенности и распределения психических расстройств среди заключенных с аналогичной картиной в общей популяции. Оба упомянутых обследования однозначно указывают на чрезвычай- но высокую распространенность психических расстройств среди заключенных. Учитывая, что возможности сравнения с общей популяцией дает только иссле- дование НСС, мы остановимся на нем более подробно. 4*
6 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Лишь у 10% заключенных не выявляется никаких признаков психических расстройств и лишь у 20% отмечается только одно расстройство. Среди заклю- ченных коморбидность является нормой. Высоки уровни невротических рас- стройств: от 39 до 75% по разным выборкам (приговоренных и ожидающих суда, мужчин и женщин) по сравнению с 14% среди лиц, проживающих в сообществе; В целом, более высокие показатели по невротическим расстройствам отмечают- ся у женщин. Применение стандартных инструментов скрининга на выявление личностных расстройств (структурированное клиническое интервью на основе DSM-IV и структурированное клиническое интервью для Оси IIDSM — SCID-II) дало шокирующий результат: распространенность всех типов личностных рас- стройств составляет среди заключенных 78%, причем лидирует в этом перечне антисоциальное личностное расстройство. У женщин наиболее распространен- ным оказалось пограничное личностное расстройство. Высокие показатели ан- тисоциального личностного расстройства, возможно, не столь удивляют, учиты- вая заметное присутствие признака криминальных и антисоциальных действий в дефиниции этого расстройства, а вот показатели других личностных расстройств оказываются в тюремной популяции заметно выше. Происходит значительное наложение симптомов, характерных для различных форм личностных рас- стройств, функциональных психозов, наркозависимости и неврозов. Для осуж- денных мужчин распространенность функциональных психозов составила 7%, для мужчин в предварительном заключении — 10%, для женщин, отбывающих наказание, — 40%. Для сравнения: в общей популяции этот показатель состав- ляет 0,4%. Исследование НСС дает интересные результаты по интеллектуаль- ному функционированию, социальному функционированию, факторам риска и психическим расстройствам. Полученные результаты напрямую указывают на заключенных как группу лиц, находящихся в неблагоприятном положении по широкому спектру интеллектуальных, социальных и личностных измерений функционирования. В тюремной популяции отмечаются особо высокие уровни злоупотребления алкоголем и наркотической зависимости. Большинство заключенных в какой-то период своей жизни потребляли запрещенные наркотики, и многие продолжают это делать, находясь в тюрьме. О своей наркотической зависимости сообщает высокий процент заключенных, а среди лиц в предварительном заключении та- кие составляют более 50%. Как известно, национальная политика оказания ме- дицинской помощи должна исходить из потребностей людей. Если применить это требование к тюремной популяции, то из этого следует, что в силу значитель- но большей распространенности психических расстройств среди заключенных в тюрьмах должен быть увеличен сегмент психиатрической помощи. Злоупотребления психоактивными веществами — большая проблема в тюрь- мах. Они, к тому же, нередко выступают в сочетаниях с другими расстройствами, что значительно осложняет лечение. В Национальной системе здравоохранения службы лечения психически больных отделены от наркологических служб, и, конечно, существует опасность, что психически больной человек, злоупотребля- ющий психоактивными веществами, попадет в зазор между службами, то есть не будет удовлетворять критериям приема ни в одной, ни в другой службе. В тю- ремной системе предприняты заслуживающие одобрения усилия по реализации стратегии правительства по борьбе с проблемами, порожденными наркотиками
Глава 1. Службы судебной психиатрии 7 (12), но развитие соответствующей службы еще не полностью вписалось в систе- му оказания медицинской помощи заключенным. Johns (13) рассматривает в сво- ем обзоре взаимоотношения злоупотребления психоактивными веществами и преступности и обсуждает попытки интегрировать службы психического здоро- вья и наркологические службы в системы, которые могли бы работать с лицами с коморбидными состояниями. Это особенно актуально для заключенных. Специальные проблемы тюрем Сочетание совершения страшного преступления, факт ареста и наличие вы- двинутых обвинений, помещение в предварительное заключение и отсутствие уверенности в исходе суда и последующем приговоре естественным образом уси- ливают степень напряжения человека и вызывают чувство дисфории и подав- ленности. Благоприятный тюремный режим (основанный на человеческих по- нятиях о приличном отношении и поведении, учет интересов других лиц, разумная организация окружающей среды и интересные формы занятости) в со- стоянии как-то противостоять этим зловещим спутникам заключения (13). Сле- дует заметить, что во всех тюрьмах, особенно в тюрьмах с плохим режимом со- держания (невнимательный штат в сочетании с враждебным отношением заключенных друг к другу, отсутствие занятости, неблагоприятная окружающая среда), можно ожидать у заключенных некоторые негативные психологические реакции, например депрессии / тревоги / напряженности. Проявляются также формы поведения, характерные именно для тюремного заключения, при кото- рых обычно запрашивается помощь врача: (1) суицидальные попытки; (2) отказ от еды; (3) нанесение самоповреждений; (4) расстройства сна. Суицидальные попытки Показатели суицидов в тюрьмах растут (на 121% за 15 лет) и в целом счита- ются выше, чем в сообществе, хотя здесь есть некоторые методологические труд- ности в оценке, связанные с отсутствием контрольной группы. Более высокие показатели суицидов в тюрьмах в первую очередь ассоциируются с первыми не- делями стресса помещения в тюрьму предварительного заключения, с длитель- ным сроком наказания и совершением насильственных или деструктивных пре- ступлений. Суициды связаны с изоляцией, чувством вины, угрызениями совести, депрессией и чувством отчаяния, хотя некоторую их часть следует отнести на счет психозов. В одной трети случаев в прошлом у суицидента обнаруживается контакт с психиатрической службой. К сожалению, нет контрольных исследова- ний, которые могли бы подтвердить, что упомянутые связи являются реакцией на стресс лишения свободы и потери контакта с семьей и т.д., или же это связано лишь с особенностями неустойчивых в психическом отношении заключенных. Десятилетнее наблюдение солдат шведской армии показало, например, что уро- вень суицидов в три раза превышал «норму» среди лиц, имеющих некоторые чер- ты антисоциальной личности (16). 5 — Учебник Фолка
8 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Следует отметить, что повышенный уровень смертей от суицидов среди за- ключенных сочетается с другим явлением — повышенным уровнем смертности среди бывших заключенных (в пять раз выше нормы) и среди лиц, совершивших насильственные преступления, когда основными причинами смерти были отрав- ление вследствие злоупотребления наркотиками и насилие (17). Тюрьмы ответили на высокие уровни суицидов разработкой специальных мер выявления уязвимых лиц и управления рисками, но доказательств действенно- сти этих мер в части снижения уровня суицидов в местах лишения свободы пока нет. Дело в том, что лиц с риском суицидов практически невозможно выделить среди других заключенных, что затрудняет реализацию программы минимизации рисков в целевой группе риска. К изобретениям британской тюремной системы в области профилактики суицидов следует отнести «схему слушателя». В рам- ках этого метода другие заключенные предлагают свою поддержку уязвимым лицам во время кризисов и делают то, что обозначено в названии данного подхо- да, то есть выслушивают их. Отказ от еды Заключенные могут отказываться от еды, а иногда и от питья. Можно выде- лить две формы таких отказов (18): (1) Меньшинство — в случае тяжелой психической болезни. У таких заключен- ных отказ от еды может сочетаться с отказом от питья. Их в целом, хотя и не всегда, отличает неспособность или нежелание указать причину отказа. Та- кие случаи требуют срочного перевода в психиатрическую больницу. (2) Большинство — которое использует отказ от еды как аргумент против влас- тей. Это люди, выдвигающие условия: «Я не буду есть, пока не...», и обычно они не страдают тяжелыми психическими расстройствами. У некоторых из них могут быть выраженные личностные расстройства, в единичных случаях может быть также психоз или депрессия. Обычно в тюрьмах Производится психиатрическое освидетельствование всех заключенных, отказывающихся от еды, чтобы выявить лиц с психиатрическими заболеваниями и обеспечить их лечение. Нормальные заключенные обычно хорошо отвечают на психоло- гическое консультирование и поддержку В редких случаях решительный и с психиатрической точки зрения здоровый заключенный может голодать до смертельного исхода по политическим мдтивам. Особые проблемы могут воз- никать у заключенных с тяжелым личностным расстройством, для кот*орых отказ от еды — один из вариантов их дезадаптивного поведения. Несмотря на рчевидное наличие расстройства, такие заключенные расцениваются нацио- нальной системой здравоохранения как «неизлечимые», и они являются наи- более проблемной группой в тюремном здравоохранении с точки зрения эти- ки и лечения. Нанесение самоповреждений Заключенные наносят себе порезы и ожоги (имеются в виду поверхностные и неоднократно повторяемые порезы на руках, ожоги от зажженной сигареты и т.д.), и это реакция на чувство напряжения и отчаяния. Когда уровни напряженности
Глава 1. Службы судебной психиатрии 9 в конкретной тюрьме высоки, то самоповреждения могут принять характер эпи- демии — они распространяются по всему пенитенциарному учреждению. Лиц, прибегающих к самоповреждениям, нередко отличают эмоциональная неустой- чивость и незрелость. Некоторые авторы на основании клинических данных счи- тают, что значительная часть женщин, наносящих самоповреждения, были в про- шлом жертвами тяжелых сексуальных злоупотреблений (19). Расстройства сна Повышенные уровни напряженности и жалобы на расстройства сна могут потребовать седации. Довольно часто заключенные просят врачей назначить им успокаивающие или снотворные препараты. Наибольшую настойчивость обыч- но проявляют лица, страдающие личностными расстройствами, и лица, употреб- лявшие в прошлом наркотики. В таких случаях важно найти правильный баланс между неназначением лекарств и слишком активным их назначением. Полезно согласовать единую врачебную политику дл'я таких ситуаций, возможно, после консультаций с приглашенным психиатром иЬвне, который имеет опыт работы в данной области. Психиатрическое лечение в тюрьмах Правовые и этические трудности, а также административные ограничения при оказании психиатрической помощи в тюрьмах обсуждаются в главе 16 настоя- щей книги. Вместе с тем, несмотря на этические и административные проблемы, медицинский штат считает своей задачей обеспечить в тюрьмах помощь такого же уровня, что и на свободе. Медицинская бригада тюрьмы состоит из медработника, которому помогают работники здравоохранения (это могут быть надзиратели, специально обучен- ные базовым сестринским навыкам, но с минимальной подготовкой в области психиатрии) и, все чаще, подготовленные профессиональные медицинские сест- ры /братья, которые наняты или медсестрой, или работником здравоохранения. Есть также приходящие психиатры, на которых возложена задача оценки состо- яния заключенных и их лечения с помощью как психо-, так и фармакотерапии, при условии, что пациент будет принимать лекарства добровольно. Некоторым заключенным с личностными и невротическими расстройствами на пользу пси- хологическое лечение, такое, например, как тренинг навыков и психодрама, ко- торое проводят работники службы пробации или прикрепленные к тюрьме педа- гоги. Однако следует отметить, что научных доказательств устойчивого во времени эффекта упомянутой терапии пока нет. В терапию могут быть вовле- чены психологи — или непосредственно, или как супервайзеры. У некоторых работников сформировался интерес к определенным группам преступников, например к сексуальным преступникам. Степень развития соответствующих спе- циализированных служб зависит от размеров тюрьмы, причем в некоторых тюрь- мах и центрах содержания молодежи делается акцент на заключенных с психи- атрическими нарушениями, а в некоторых — на сексуальных преступниках. Также стало до конца ясно, что гуманный режим, частью которого могут быть упомяну- тые способы лечения, создает значительно более благоприятную атмосферу в тюрьме, причем для всех. 5*
10 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Специальные больницы Спецбольницами называются такие больницы в Англии и Уэльсе, которые обеспечивают лечение психиатрических пациентов, нуждающихся, в силу опас- ности, которую они представляют для других, в режиме максимальной безопас- ности. В Англии таких больниц три: это больница Бродмур в Беркшире, Рэмп- тон в Ноттингемшире и Ашворт в Мерсейсайде. В Шотландии аналогичная больница Карлстерс в Пертшире, а в Южной Ирландии — больница Дандрум в Дублине. Цель спецбольниц отражена в ст. 4 Закона о национальной службе здра- воохранения 1977 года. В соответствии с этим законом министр обязан обеспе- чить спецбольницы для пациентов, изолированных от общества и нуждающихся в лечении в особых условиях усиленной безопасности по причине их опасного поведения, а также насильственных или криминальных наклонностей. Министер- ство здравоохранения расценивает таких пациентов как лиц, представляющих непосредственную и серьезную опасность для других — как для лиц за предела- ми больницы, в силу упорных попыток побега в сочетании с опасным поведени- ем, так и для других пациентов и сотрудников внутри больницы. В обоих случа- ях тяжесть поведенческого расстройства должна быть такова, чтобы существовала необходимость в степени безопасности, обеспечиваемой в условиях спецболь- ницы. Тема развития судебных психиатрических служб, в том числе спецбольниц, рассмотрена в книгах Parker (20) и Forshaw & Rollin (21). В 1800 году после по- пытки убийства Георга III Джеймсом Хадфилдом был принят Закон о душевно- больных преступниках, который позволял изоляцию в надежных местах душев- нобольных, обвиненных в государственной измене, убийстве или ином тяжком преступлении и оправданных по причине безумия или сочтенных безумными на этапе предъявления обвинения. Но так как специальных мест для содержания таких лиц не существовало, было решено построить специальное заведение в боль- нице Бетлем, и таким образом в 1816 году был открыт приют для преступников. Приют имел два крыла — мужское и женское. Вместе с тем приют мог принять только часть душевнобольных преступников, и тогда было решено, что ряд пси- хически больных заключенных может быть до или после приговора переведен в местные (на уровне графств) приюты для душевнобольных. Графства, в свою очередь, стали жаловаться на то, что их службы не приспо- соблены для присмотра за душевнобольными преступниками, и в 1860 в соответ- ствии с Законом о душевнобольных преступниках началось сооружение первого отдельного специального приюта — больницы Бродмур, которая находилась в ведении МВД. Больница Бродмур принимала мужчин и женщин и, несмотря на последующее расширение, довольно быстро заполнилась. Потребовались какие- то временные решения, в частности содержание невменяемых заключенных в тюрьмах, и тогда в 1900 году часть тюрьмы в Паркхурсте была преобразована в Паркхурстский приют для душевнобольных преступников. В 1912-м была от- крыта больница Рэмптон, и она стала вторым приютом для душевнобольных пре- ступников (так же в ведении МВД). В 1913 году Закон об умственной недостаточности отрегулировал помощь этой категории лиц. В 1919-м открылась больница Мое Сайд (в настоящее время яв- ляется частью больницы Ашворт) для опасных психически ущербных мужчин и
Глава 1. Службы судебной психиатрии 11 женщин, помещенных туда в соответствии с Законом об умственной недостаточ- ности. В 1948 году, после создания Национальной службы здравоохранения, три упомянутых заведения были переданы в ведение Министерства здравоохране- ния. Контроль за поступлением и выпиской пациентов в Бродмуре оставался в руках МВД. После вступления в силу Закона о психическом здоровье 1959 года управление больницей и контроль за поступлением пациентов перешли к Мини- стерству здравоохранения. МВД сохраняло контроль за выпиской пациентов с ограничениями свободы перемещения. В 1984 году по причине сильной пере- полненности больницы Бродмур рядом с больницей Мое Сайд была построена больница Парк Лейн. В 1989 году больницы Мое Сайд и Парк Лейн были объе- динены в одну больницу Ашворт, которая находилась в ведении только что со- зданного Руководства службы спецбольниц (РСС). РСС было учреждено для управления всеми тремя спецбольницами и обеспечения тесной координации с другими отделами Национальной службы здравоохранения. Первого апреля 1996 года РСС прекратила существование, и больницы превратились в независимо управляемые единицы обеспечения услуг с собственным правлением спецболь- ниц. Следующее изменение в управлении спецбольницами запланировано на апрель 2000-го, когда они должны стать частью учрежденных трестов психиче- ского здоровья. Тогда приобретение мест со строгим режимом безопасности (по модели продавец / покупатель) будет осуществляться через региональные спе- циализированные комиссии. Спецбольницы разделены территориально, и каждая из них принимает па- циентов из определенных регионов страны. Бродмур обслуживает юг и запад, Южный Уэльс и Южный Лондон; Ашворт — запад Центрального региона, севе- ро-запад и Северо-западный Лондон, а также Северный Уэльс, а Рэмптон обес- печивает помощью в сочетании с максимальным режимом безопасности северо- восточную Англию, восточную часть Центрального региона, восточную Англию и Северо-восточный Лондон. Общее количество пациентов в спецбольницах со- ставляет примерно 1500 человек. В каждой больнице поступление пациентов регулируется специальной комиссией по приему больных, в которую должен подаваться запрос о выделении койки вместе с соответствующей психиатриче- ской документацией. При этом пациент должен быть изолирован от общества в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, и он должен пред- ставлять значительную опасность для окружающих, чтобы требовать для него особый режим безопасности. Министр внутренних дел может направить паци- ента на лечение в спецбольницу даже если ранее больничная комиссия по при- ему пациентов его отвергла. Но такое случается крайне редко. Примерно 1/6 всех пациентов спецбольниц — женщины, и они обычно со- держатся в отдельных женских отделениях. Большинство пациентов имеет диаг- ноз психической болезни, хотя 25% содержатся в рамках правовой категории психопатического расстройства. Около 9% изолированы в рамках правовых ка- тегорий психической ущербности и тяжелой психической ущербности. Большая часть пациентов поступает из тюрем и судов. Средняя продолжительность пре- бывания в спецбольнице — 7-8 лет. В спецбольницах предлагается такое же ле- чение, как и в обычных психиатрических больницах, с учетом ограничений, на- лагаемых требованиями безопасности. Спецбольницы разработали модели специализированных подразделений — личностных расстройств и реабилитации. 6 - Учебник Фолка
12 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Самые беспокойные пациенты обычно помещаются в отделения интенсивной помощи. В силу своих особенностей спецбольницам приходится уделять много внима- ния уровню собственной безопасности с целью предотвращения возможных по- бегов пациентов. Обычно это забор или стена по периметру больницы, четко от- работанные нормы закрытия пациентов в камерах и контроль за их перемещением. Количество среднего медицинского персонала обычно высоко, и в целом соотно- шение медбратьев /медсестер к пациентам составляет примерно 1:1. Приблизительно 26% пациентов, выписанных из спецбольниц, в течение по- следующих пяти лет совершают повторное преступление, хотя большая часть этих преступлений относится к малозначительным. Около 60% пациентов останется впоследствии в местном сообществе, 20% вернется в спецбольницу, а остальные разделятся между тюрьмой и обычной психиатрической больницей. Условно выписанные пациенты, особенно психически больные люди, ведут себя лучше лиц, выписанных окончательно (22). Факторами риска для совершения преступлений в будущем являются возраст пациента, правовая категория психопатического расстройства и наличие в про- шлом криминальной истории (23). Во всех трех больницах проводились серьез- ные расследования, и одним из последних было изучение деятельности отделе- ния личностных расстройств в больнице Ашворт (24). В 1980 году сэр Джон Бойнтон возглавил расследование в больнице Рэмптон, которое выявило ряд се- рьезных проблем, в том числе профессиональную, географическую и этнокуль- турную изоляцию спецбольниц, а также слабость врачебного и сестринского ру- ководства, трудности найма работников, и акцент не столько на терапии, сколько на содержании пациентов. В 1988 году группа экспертов из службы здравоохра- нения посетила Бродмур, и аналогичные критические замечания содержатся и в их отчете. В 1992 был подготовлен отчет по Ашворту (25). После этого была со- здана рабочая группа по вопросу обеспечения психиатрической году помощи в режиме максимальной безопасности во главе с д-ром Джоном Ридом, которая рекомендовала провести децентрализацию служб с особым режимом безопасно- сти и создать подразделения не более чем на 200 пациентов (26). Проведен также ряд исследований, которые показали, что до 50% пациентов спецбольниц на са- мом деле не требуют таких условий, для них достаточно было бы умеренного режима безопасности, если бы таковой мог быть обеспечен на долгосрочной ос- нове в соответствующем регионе. Региональные отделения с усиленным режимом безопасности Когда, начиная с 50-х годов XX века местные психиатрические больницы от- казались от применения физических мер стеснения и перевели свои отделения в режим «открытых», выяснилось, что есть нужда в специальных региональных отделениях, которые бы осуществляли уход и обеспечивали надзор за слишком трудными или слишком опасными пациентами, неприемлемыми для «открытых» отделений, но, с другой стороны, не настолько беспокойными, чтобы помещать их в спецбольницу.
Глава 1. Службы судебной психиатрии 13 Первое официальное предложение поступило в 1957 году от Королевской комиссии (27), оно было более детально разработано в 1961 году рабочей груп- пой по спецбольницам (28). Рабочая группа порекомендовала создать региональ- ные отделения с усиленным режимом безопасности, которые были призваны стать центрами оказания помощи трудным и опасным пациентам — как психопатам, так и прочим, а также учредить Центр судебной психиатрии, образования и на- учных исследований. Данная рекомендация была принята Министерством здра- воохранения и социальной безопасности, и региональным службам предложено обеспечить создание таких центров. На призыв откликнулись только две служ- бы, но ни один из созданных тогда центров не сохранился до наших дней. Так, клиника Нордгейт в регионе Северо-западная Темза стала впоследствии подрост- ковым отделением, а отделение с режимом безопасности в больнице Южный Окенден было ликвидировано после выявленных нарушений установленных норм практики. На этом попытки создания региональных отделений с режимом безо- пасности прекратились, несмотря на усилия министерства, которое продолжало рассылать свои циркуляры. В 1974 году был опубликован предварительный доклад Комитета по психи- чески ненормальным преступникам (Комитет Батлера) (29), а также распро- странен отчет Рабочей группы по вопросам безопасности в Национальной служ- бе здравоохранения (Отчет Глэнси) (30). Оба документа посвящались теме отказа психиатрических больниц принимать трудных или опасных пациентов в связи с отсутствием в больницах необходимых условий для содержания этой категории пациентов. Соответственно, их направляли в тюрьмы, подолгу передерживали в спецбольницах или же просто оставляли на волю случая. Оба отчета приходят к выводу, что адекватным ответом будет создание региональных отделений с ре- жимом безопасности, хотя комиссия и рабочая группа сильно расходились в оцен- ках необходимого количества коек. Батлер рекомендовал 2000 коек, а Глэнси — 1000. Министерство здравоохранения и социальной безопасности приняло ниж- нюю цифру и потребовало от региональных служб обеспечить такое количество коек. Когда выяснилось, что чиновники от здравоохранения не спешат с выпол- нением поручения, министерство изыскало фонды для неотложных временных мер по выделению коек на период, пока не будут разработаны окончательные планы соответствующих подразделений. Так в регионах появились региональные судебно-психиатрические службы на основе региональных отделений с безопасным режимом содержания. Где-то это произошло раньше, где-то — позже. Другой быстрый метод создания коек с уси- ленным режимом безопасности заключался в преобразовании существующего отделения во временное отделение с усиленным режимом безопасности. Эти меры давали время для сооружения в будущем постоянного регионального отделения с усиленным режимом безопасности. В конце 70-х было открыто три временных отделения, а уже позже — в 80-е годы — в большинстве регионов созданы ре- гиональные судебно-психиатрические службы. К 1989 году система Националь- ной службы здравоохранения располагала 655 койками с усиленным режимом безопасности в двенадцати из четырнадцати регионов Англии. Нередко уроки функционирования временных служб в регионах учитывались при развертыва- нии постоянных региональных отделений с усиленным режимом безопасности. В 1985-м Treasenden (31) описал работу четырех таких временных отделений. 6*
14 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Он обнаружил, что четверть пациентов поступила в них из местных психиатриче- ских больниц, так как там не могли с ними справиться в силу агрессивного пове- дения этих пациентов. Две трети пациентов составили переведенные из тюрем или спецбольниц. Наиболее распространенным диагнозом был диагноз функ- ционального психоза, а обычной причиной госпитализации — насилие в отноше- нии других лиц. Лечебный режим отделений предполагал, помимо традицион- ного психиатрического лечения, реабилитацию. Большинство пациентов или выписывались в сообщество, или уходили в психиатрические отделения откры- того типа. Вместе с тем у идеи развития региональных отделений с усиленным режимом безопасности были и свои критики. Интересно, что Scott (32) в 1974 году предсказал следующие возможные проблемы: (1) Эти отделения не разрешат проблему переполненности спецбольниц. (2) Они не могут помочь заключенным с психическими расстройствами, длитель- ное время находящимся в тюрьме. (3) Наличие таких отделений может препятствовать развитию терапевтических программ в тюрьмах. (4) Их сооружение и эксплуатация могут быть дороги. (5) Возникнут трудности с набором квалифицированных медбратьев/медсестер. (6) Они могут оказаться очень селективны при приеме пациентов. Scott предложил взамен улучшить психиатрические службы в тюрьмах. В 1991 году началось большое обследование служб для преступников, страда- ющих психическими расстройствами, и других лиц, нуждающихся в аналогич- ных службах (Комитет Рида) (7). Обследование также охватывало региональ- ные отделения с усиленным режимом безопасности и судебно-психиатрические службы. Комитет Рида отмечает в 1991 году наличие почти 600 мест в регио- нальных отделениях с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ. Это было несколько меньше изначально планируемых 1000 коек. Помимо того, ко- митет выявил ряд групп пациентов, помощь которым была неадекватной: (1) пациенты с умственной отсталостью; (2) пациенты с приобретенным поражением головного мозга; (3) дети и подростки; (4) пациенты с личностными расстройствами; (5) женщины; (6) пациенты «длительного пребывания», в основном с диагнозом психической болезни. Комитет Рида (7) счел, что спецбольницы, тюрьмы (предварительного за- ключения и для отбывания наказания), частные отделения с усиленным режи- мом безопасности и схемы выведения пациентов из системы уголовного право- судия не удовлетворяли существующие потребности. Было рекомендовано увеличить в Англии и Уэльсе количество коек в региональных отделениях с уси- ленным режимом безопасности до 1500. Окончательное распределение дополни- тельных мест должно было осуществиться после оценки местных потребностей в них. Комитет отметил роль независимого сектора в сфере услуг, который не по- лучили достаточного развития в рамках системьГНСЗ. Вместе с тем у этих служб была и отрицательная сторона: пациенты, направленные в них, нередко оказыва-
Глава 1. Службы судебной психиатрии 15 лись на лечении вдалеке от дома. Комитет Рида отметил в своем заключении, что для лечения данной группы пациентов требуется значительно большее разнооб- разие коек с усиленным режимом безопасности. В 1992 году Министерство здравоохранения подготовило документ о требо- ваниях к оказанию помощи в отделениях с усиленным режимом безопасности (33). Такова была одна из рекомендаций Комитета Рида (7). В результате были сделаны следующие выводы: (1) Для обеспечения терапевтической среды в отделении необходимо соблюсти определенное равновесие между сестринским наблюдением и режимом безо- пасности отделения. (2) Безопасность отделения зависит в первую очередь от состояния дверей, окон и потолков. Ничто не указывает на то, что ее действительно повышают про- чие меры, в том числе так называемые входные «шлюзы» и заборы вокруг отделения. (3) Излишняя озабоченность вопросами безопасности приводит к установлению в отделении антитерапевтического режима. (4) Подавляющее большинство побегов из отделений с усиленным режимом бе- зопасности совершают пациенты, которым было разрешено выйти на терри- торию без сопровождающего персонала. (5) Чтобы управлять всеми типами пациентов, которые могут поступить в отде- ление, необходимо располагать отдельным подразделением или зоной интен- сивной помощи, подразделением для вновь поступивших пациентов / для проведения экспертизы и подразделением реабилитации, в распоряжении которого будет квартира вне отделения. Таким образом, внутри одной служ- бы можно обеспечить разные уровни безопасности. Количество коек в отделениях с усиленным режимом безопасности варьиру- ет от 30 до 100. Функция этих служб — обеспечение помощи пациентам, которые чересчур трудны или опасны для содержания в обычных больницах, но у них нет расстройств такой степени выраженности, которая бы потребовала их направле- ния в спецбольницы. Такие отделения обеспечивают «умеренный» уровень безо- пасности, и это означает, что они имеют возможности для содержания пациентов и предотвращения их побегов, и в то же время в них ведется лечебная программа, которая, по мере улучшения состояния пациента, предполагает проживание вне стен заведения. В таком отделении одни пациенты находятся практически в ре- жиме спецбольниц, а другие получают свободу самостоятельно выходить в мест- ное сообщество. Во всех региональных отделениях с усиленным режимом безо- пасности есть зона, обеспечивающая физическую безопасность, а также широкий выбор терапевтических служб на собственной территории. В таких отделениях много сотрудников, так как считается, что большое количество персонала спо- собно обеспечить большую терапевтическую эффективность службы, равно как и повышенный уровень безопасности. Единственное крупное исследование всех пациентов, пребывающих одномо- ментно на койках служб НСЗ с усиленным режимом безопасности, было выпол- нено в 1991 году Murray (34). Он выяснил, что чуть более половины пациентов поступили из тюрем и почти 18% — из спецбольниц. Последняя группа была пред- ставлена преимущественно пациентами, попавшими в больницу по причине пси- 7 - Учебник Фолка
16 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка хопатического расстройства. Так как лишь 12% пациентов принудительно на- ходились в стационаре более двух лет, Murray пришел к выводу, что в целом от- деления с усиленным режимом безопасности не перегружены пациентами, кото- рых трудно довести до выписки. Он был обеспокоен тем, что эти отделения брали пациентов из тюрем, возможно, в ущерб пациентам спецбольниц. Он предложил переориентировать отделения с усиленным режимом безопасности в основном на психиатрическую экспертизу и лечение на этапе предварительного заключе- ния психически больных лиц, совершивших тяжелые преступления. В 1994 году Reed (35) провел исследование всех коек с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ (785 коек), а также в независимом секторе (478 коек). Сделан вывод о том, что 190 из этих 1263 пациентов (15%) нуждались, по мне- нию из лечащих психиатров, в долговременном лечении в условиях режима уси- ленной безопасности. Еще 270 пациентов (21%) требовали долговременного со- держания в условиях облегченного режима безопасности. После изучения популяции пациентов спецбольниц и возможных переводов из тюрем Reed при- ходит к выводу, что Англии и Уэльсу требуется 740 коек для долговременного пребывания с усиленным режимом безопасности. В 1990 году МВД и Министерство здравоохранения выпустили широко ци- тируемый циркуляр 66/90 «Помощь преступникам с психическими расстрой- ствами» (36). В документе развивается идея перевода преступников, страдаю- щих психическими расстройствами, из системы уголовного правосудия в Национальную службу здравоохранения. Примерно в то же время отдел психи- ческого здоровья МВД (в то время отдел СЗ) также выступил с разъяснением о применении ст. 48 Закона о психическом здоровье. Эта статья регулирует пере- вод в лечебные учреждения из тюрем предварительного заключения лиц, страда- ющих психическими болезнями или тяжелой психической ущербностью, если они «нуждаются в срочном лечении». МВД разъяснил медицинским работникам тюрем, что любое лицо, находящееся в предварительном заключении и страдаю- щее психической болезнью, должно рассматриваться как лицо, нуждающееся в срочном лечении. Эффект от таких перемен хорошо заметен в собственной ста- тистике МВД (37). В 1989 году в соответствии со ст. 48 в больницы было переве- дено 98 заключенных. На следующий год их количество увеличилось более чем вдвое — до 180 человек. Цифра продолжала расти и достигла своего пика в 1994 году — 536 переводов. Впоследствии количество переводов стабилизировалось на показателе около 500 переводов в год. Примерно в этот же период возросло и количество переводов в больницы системы здравоохранения уже осужденных лиц, что регламентируется ст. 47 Закона о психическом здоровье. В 1989 году таких переводов было 120. Пик пришелся на 1993 год — 284 перевода, и с тех пор этот показатель удерживается на данном уровне. Более 95% переводов в соответствии со ст.ст. 48 и 47 Закона о психическом здоровье приходится на региональные подразделения с усиленным режимом безопасности. Следовательно, с 1993 года из тюрем ежегодно переводилось в региональные отделения с усиленным режи- мом безопасности более 750 пациентов. Это привело к насыщению НСЗ койка- ми с усиленным режимом безопасности, хотя следует отметить, что их количе- ство в течение упомянутого периода несколько возросло. Изначально региональные отделения финансировались и охранялись из бюд- жета региональных служб здравоохранения. В 1990 году финансирование корен-
Глава 1. Службы судебной психиатрии 17 ным образом изменилось и переместилось на местный уровень — уровень райо- на. В 1998-м Министерство здравоохранения объявило, что с апреля 2000 все службы с максимальным и усиленным режимом безопасности будут финансиро- ваться по принципу покупки/продажи мест региональными специализирован- ными комиссиями. Местные службы с облегченным режимом безопасности В докладе Рида (7) отмечается, что если в 1986 году в наличии было 1163 кой- ки для психически больных в закрытых отделениях, то к 1991 году их осталось только 639. После этого возрос интерес к обеспечению на местном уровне доста- точного количества коек с облегченным режимом безопасности. Одной из труд- ностей была терминология, которая возникла для описания таких коек. Это и койки с мягким режимом безопасности, койки для пациентов с вызывающим поведением, койки интенсивной помощи в психиатрии и отделения усиленного наблюдения. Вместе с тем проявился определенный паттерн, разделяющий два разных вида служб. Первый — психиатрические отделения интенсивного ухода /помощи. Обыч- но они входят в структуру местной психиатрической службы и предназначены для краткого пребывания в течение 4-5 дней, с быстрым возвращением пациента в общие психиатрические отделения (38). Такие отделения, как правило, не счи- таются частью местной службы для преступников, страдающих психическими расстройствами, и поэтому редко принимают пациентов непосредственно из сис- темы уголовного правосудия. Второй подвид служб близок к варианту, предложенному Grounds (39). Эти службы часто называют районными судебно-психиатрическими службами. По мнению Grounds, для такой службы характерны следующие компоненты: (1) Акцент на помощи в сообществе и поддержка со стороны «местных коек» как в открытых отделениях, так и в отделениях с режимом усиленной безопас- ности. (2) Службы должны работать вместе с местной общепсихиатрической службой с тем, чтобы минимизировать потребность в переводе пациентов в службы с усиленным и максимальным режимами безопасности. (3) Службы должны быть гибкими, а также выполнять ряд функций, в том числе обеспечивать интенсивную выездную помощь на дому, активно отслеживать пациентов, организовывать обслуживание по выходным, а также в вечернее и ночное время, кроме того быстро проводить экспертизу для нужд системы уголовного правосудия. (4) Служба должна располагать набором вариантов проживания для пациентов, в том числе общежитиями в сообществе с большим количеством штата, кото- рые смогут предоставить койки в ситуациях кризисной госпитализации, а также могут быть использованы как общежития для психиатрических паци- ентов, выпущенных под залог. (5) Служба должна тесно сотрудничать с местными службами социальной помо- щи, службой пробации и иными учреждениями системы уголовного право- судия. 7*
18 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Модель взаимодействия судебно-психиатрических служб с бригадами психи- ческого здоровья сообщества описана у Whittle & Scally (40). Авторы освещают проблемы, возникшие в ходе сотрудничества с местными службами психическо- го здоровья, и способы их решения. Среди преимуществ такого взаимодействия отмечаются снижение уровня стигматизации, поддержка и обучение штата и воз- можность для судебно-психиатрической службы охватить более широкую груп- пу пациентов. В докладе Рида в 1994 году об обеспечении койками с повышенными уровня- ми безопасности сделан вывод, что на тот период требовалось 640 коек с облег- ченным режимом безопасности для длительного пребывания пациентов. Поми- мо этого, указывалось на необходимость 1400 коек с облегченным режимом безопасности при службах общей психиатрии — также для долговременного пре- бывания пациентов. Схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия. Амбулаторные службы и службы сообщества Сейчас уже признано, что пациент может быть выведен из системы уголовного правосудия в систему здравоохранения на ряде уровней. В связи с этим возникли разные модели схем выведения пациентов. У них могут быть различия, но, тем не менее, есть одна общая для всех черта: они предполагают наличие службы, кото- рая помогает полиции и судам быстро идентифицировать преступников, нужда- ющихся в психиатрическом лечении, и переводить их в соответствующую служ- бу. В некоторых случаях Королевская прокурорская служба даже может принять решение о прекращении преследования (это касается малозначительных преступ- лений при очевидности психиатрической болезни и хорошем уровне психиат- рической помощи). Разные схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия были разработаны при активном содействии Министерства здраво- охранения и МВД (41). Ранние схемы, описанные Joseph (42), предполагали регу- лярное присутствие в магистратском суде двух психиатров. Впоследствии появи- лась другая модель, разработанная исходя из местных потребностей (43). В крупных городских массивах за загруженными судами или полицейскими участками должны быть закреплены психиатр или психиатрическая медсестра из службы здравоохранения сообщества, которые либо находятся там постоян- но, либо являются по вызову для немедленной консультации, если у преступни- ка подозревается психическое расстройство. Тогда, при необходимости, могут быть предприняты организационные шаги для немедленной госпитализации со- ответствующего лица. В некоторых местах предпочтение отдается мультидисцип- линарному консилиуму, который рассматривает вопросы помещения пациентов в соответствующую больницу или обеспечения помощи после выписки в про- блемных случаях, когда требуется привлечение органов пробации и социальных служб, а также решать вопросы жилищного обеспечения и оказания психиатри- ческих услуг. В целом результаты выглядят очень неплохо, а время, затрачивае- мое на помещение психически ненормальных преступников в соответствующую форму помощи, значительно сократилось (44). Вместе с тем Joseph & Potter (45)
Глава 1. Службы судебной психиатрии 19 отмечают, что для адекватного выполнения задачи необходимо, чтобы для 25% самых трудных пациентов имелись возможности помещения в больницу с уси- ленным режимом наблюдения. Пациенты, нарушившие закон, могут быть выпущены под залог, и тогда их психиатрическая экспертиза запрашивается от местных психиатрических служб. Психиатрическая экспертиза может потребоваться и лицам на пробации, и тогда они также будут направлены в местные психиатрические службы. Психиатриче- ское освидетельствование организовано в разных регионах по-разному В некото- рых регионах чаще всего подготовка письменных психиатрических свидетельств ложится на плечи психиатров, прикрепленных к региональным отделениям с уси- ленным режимом безопасности и располагающих своими амбулаторными кли- никами на базе служб пробации. Такая схема себя хорошо оправдывает в плотно населенных территориях, например в больших городах. Одну из таких служб и её 100 направлений в год описали Huckle et al. (46). Наиболее распространенными диагнозами были: в одной трети случаев — личностное расстройство, в 11% — проблемы с злоупотреблением психоактивными веществами и в 10% — шизофре- ния. Авторы приходят к выводу, что для лиц, страдающих психическими расстрой- ствами, ордер пробации с условием психиатрического лечения представляет по- лезную альтернативу тюремному заключению. В других регионах, где рабочая нагрузка распределяется более равномерно, этой работой занимаются также мест- ные психиатры, хотя психиатр регионального отделения с усиленным режимом безопасности тоже может обслуживать и амбулаторную клинику, которая удов- летворяет запросы местных судов. С лицом с начальными проявлениями цсихической ненормальности могут столкнуться работники служб пробации и специальных общежитий. Работа этих служб значительно облегчается, если у них есть легкий доступ к психиатриче- ской службе. Нередко в общежитиях службы пробации или общежитиях, функ- ционирующих на добровольческих началах, консультантами являются некоторые местные психиатры, особенно те из них, которые профессионально интересуют- ся преступниками, страдающими психическими расстройствами. Обычно суть их работы заключается в консультировании работников общежития и курации их деятельности, а также в психиатрическом освидетельствовании лиц, прожи- вающих в общежитии. Все местные психиатры в той или иной мере оказываются вовлечены в цепоч- ку управления случаями потенциально опасных пациентов. В частности, по мере улучшения состояния пациента предполагается его перевод в другую службу. Такой перевод должен соответствовать местному «программному подходу» и впи- сываться в правила местных служб здравоохранения. Если к пациенту применен ордер ограничения в перемещениях, то для продолжения лечения может потре- боваться непрерывный надзор за ним в амбулаторных условиях, а также беспре- пятственное поступление пациента в больницу в случае необходимости. Следует принимать во внимание, что работники местной службы здравоохранения ин- формированы о пациенте, в том числе о клинических проявлениях его расстрой- ства. При смене одного из кураторов из местной системы здравоохранения (на- пример, социального работника) может возникнуть серьезная проблема, чреватая опасностью. Формальная регулярная связь между обслуживающей бригадой и работниками служб местного сообщества является основой результативной ра- боты с пациентом. 8 - Учебник Фолка
20 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Взаимодействие служб Reed (7) сформулировал пять принципов, которые должны лежать в основе помощи психически ненормальным преступникам: (1) помощь должна исходить из индивидуальных потребностей пациента; (2) помощь должна максимально осуществляться на уровне сообщества; (3) помощь должна осуществляться рядом с домом пациента; (4) уровень безопасности службы должен соотноситься со степенью опасности пациента и не должен необоснованно завышаться; (5) помощь должна быть нацелена на максимальную реабилитацию пациента и, в перспективе — на его независимое проживание в обществе. Психиатрические службы для ненормальных преступников могут слаженно функционировать, только если каждая из них выполняет свою задачу и работает в контакте с другими службами, способствуя, таким образом, прохождению че- рез систему постоянного потока пациентов с учетом их индивидуальных потреб- ностей. Общие цифровые показатели сравнительно невысоки: суды ежегодно отправ- ляют на лечение в больницы около 700 пациентов по ст. 37 Закона о психическом здоровье и еще 200 пациентов по ст. 37/41 того же закона. Большинство паци- ентов будет направлено в обычную психиатрическую больницу, меньшинство — в региональные отделения с усиленным режимом безопасности, и еще меньше — в спецбольницы. Вместе с тем существуют и довольно значительные трудности. Так, у спецбольниц и отделений с усиленным режимом безопасности нередко возникают проблемы с устройством своих пациентов в больницы согласно тер- риториальной принадлежности. С аналогичными трудностями сталкиваются и тюрьмы, в том числе тюрьмы предварительного заключения. По данным Coid (47,48) местные психиатрические службы отказывают в приеме 20% психически ненормальных преступников, находящимся в тюрьмах предварительного заклю- чения. Активнее принимают таких пациентов местные психиатрические боль- ницы, а проблемы с помещением чаще всего возникают с районными больни- цами общего профиля и отделениями при университетах. Сравнив два похожих региона, автор обнаружил, что уровень оказания помощи выше в регионе, имею- щем собственное отделение с усиленным режимом безопасности. По имеющимся данным существующие проблемы связаны с недостатком ресурсов и отрицатель- ным отношением специалистов к трудным, а иногда опасным и не расположен- ным к сотрудничеству пациентам. Литература (1) Chiswick D , Dooley E (1995) Psychiatry in prisons In- Seminars in Practical Forensic Psychiatry (eds. D. Chiswick & R. Cope). Gaskell: London. (2) Smith R (1984) Prison Health Care British Medical Association* London. (3) Her Majesty's Inspectorate of Prisons for England and Wales (1996) Patient or Prisoner A New Strategy for Health Care in Prison Home Office: London. (4) Reed J., Lynn M (1997) The quality of health care in prison. British Medical Journal 7120, 1420-1424.
Глава 1. Службы судебной психиатрии 21 (5) Her Majesty's Prison Service Health Care (1996) Health Care Standards for Prisons in England and Wales Home Office. London. (6) Health Advisory Committee for the Prison Service (1997) The Provision of Mental Health Care in Prisons. Home Office London (7) Department of Health and Home Office (1992) Review of Health and Social Services for Mentally Disordered Offenders and Others Requiring Similar Services (Reed Committee) Final Summary Report. CM 2088. HMSO London (8) Roth L. Correctional psychiatry. In: Modern Legal Medicine, Psychiatry and Forensic Sciences (eds. WD. McGarry & С S Petty). Davies' Philadelphia. (9) Gunn J., Maden A., Swinton M (1991) Treatment needs of prisoners with psychiatric disorders British Medical Journal 303, 338-341. (10) Brooke D., Taylor C, Gunn J., Maden A (1996) The point prevalence of mental disorder in unconvicted male prisoners in England and Wales. British MedicalJournal 313, 1524-1527. (11) Singleton N., Meltzer H., Gatward R. (1998) Psychiatric Morbidity among Prisoners Office of National Statistics. The Stationery Office: London. (12) Home Office (1998) Tackling Drugs to Build a Better Britain. Cnd. 3945. The Stationery Office: London. (13) Johns A. (1998) Substance Misuse and Offending. Current Opinion in Psychiatry, 11, 669- 673. (14) Grapendaal M. (1990) The Inmate Culture m Dutch Prisons. British Journal of Criminology 30, 341-357. (15) Dooley E. (1990) Prison Suicide in England and Wales. 1972-1987. British Journal of Psychiatry 156, 40-45. (16) Allebeck P., Allgulander C, Fisher L.D. (1988) Predictors of completed suicide in a cohort of 50,465 young men: role of personality and deviant behaviour. British Medical Journal 297, 176-178. (17) Harding-Pink D. (1990) Mortality following release from prison. Medicine, Science and the LawW, 12-16. (18) Larkin E.P. (1991) Food refusal in prison. Medicine, Science and the Law 31, 41-44. (19) Wilkins J., Coid J (1991) Self mutilation in female remand prisoners. 1. An indication of severe psycho-pathology. Criminal Behaviour and Mental Health 1, 245-267 (20) Parker E. (1985) The development of secure provision. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ.: London & New York. (21) Forshaw D, Rollin H. (1990) History of forensic psychiatry in England. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry (eds. R. Bluglass & P.Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (22) Buchanan A. (1998) Criminal conviction after discharge from special (high security) hospital. Incidence in the first 10 years. British Journal of Psychiatry ill, 472-477. (23) Boweden P. (1985) Psychiatry and Dangerousness: A Counter Renaissance. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ." London & New York. (24) Department of Health (1999) Report of the Committee of Inquiry into the Personality Disorder Unit, Ashworth Special Hospital. CMND 4194. Stationery Office. London. (25) Report of the Committee of Inquiry into Complaints about Ashworth Hospital. (1992) CMND, 2028. HMSO: London. (26) Reed J, Dept. Health (1994) Report of the Working Group on High Security and Related Psychiatric Provision (Chairman Dr. John Reed) Dept. of Health: London. (27) Report of the Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Deficiency 1954-57. Cmnd. 169. HMSO: London. (28) Ministry of Health (1961) Special Hospitals. Report of Working Party HMSO: London. (29) Home Office and Department of Health & Social Security (1974) Interim Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. Cmnd. 5698. HMSO: London. (30) Dept. Health & Social Security (1974) Revised Report of the Working Party on Security in NHS Psychiatric Hospitals (Glancy Report). DHSS* London
22 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (31) Treasaden I. (1985) Current practice in regional interim secure units. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ: London & New York. (32) Scott P.DS. (1974) Solutions to the Problem of the Dangerous Offender. British Medical Journal 4, 640-641. (33) Dept. Health (1992) Medium Security Units: Good practice exercise. Dept. Health: London. (34) Murray K. (1996) The use of beds in NHS medium secure units in England. Journal of Forensic Psychiatry 7, 504-24. (35) Reed J. (1997) The need for longer term psychiatric care in medium or low security. Criminal Behaviour and Mental Health 7, 201-212. (36) Home Office (1990) Provision for Mentally Disordered Offenders. Circular 66/90 Home Office: London. (37) Home Office (1998) Statistics of mentally Disordered Offenders, England and Wales, 1997. Statistical Bulletin 19/98. Home Office* London. (38) Hyde C.E., Harrower-Wilson (1994) Psychiatric intensive care: principles and problems. Hospital Update 287-295. (39) Grounds A. (1996) Forensic psychiatry for the millennium. Journal of Forensic Psychiatry 7, 221-227. (40) Whittle M., Scally M. (1998) Model of forensic psychiatric community care Psychiatric Bulletin 22, 748-750. (41) Blumenthal S., Wessely S. (1992) National survey of current arrangements for diversion from custody in England and Wales». British Medical Journal 305, 1322-1325. (42) Joseph P. (1992) Psychiatric Assessment at the Magistrates' Court. Home Office and Department of Health: London. (43) Mendelson E.F., Frost С (1994) An alternative to the panel scheme for the diversion of mentally disordered offenders. Psychiatric Bulletin 18, 39-40. (44) Exworthy T, Parrott J. (1997) Comparative evaluation of a diversion from custody scheme. Journal of Forensic Psychiatry 8, 406-16. (45) Joseph PL.A., Potter M. (1993) Diversion from custody II Effect on hospital and prison resources. British Journal of Psychiatry 162, 330-334. (46) Huckle, Tavier P., Scarf S. (1996) Psychiatric clinics in probation offices in South Wales. Psychiatric Bulletin 20, 205-206. (47) Coid J.W (1988) Mentally abnormal prisoners on remand: 1 — Rejected or accepted by the NHS? British MedicalJournal296, 1779-1782. (48) Coid J.W. (1988) Mentally abnormal prisoners on remand II — Comparison of services providing Oxford and Wessex Regions. British MedicalJournal296, 1783-785.
Глава 2 Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры Введение Суды в Британии разделены в соответствии с их функцией. Судебные психи- атры обычно имеют дело с уголовными судами для взрослых или несовершен- нолетних (так называемые «ювенальные» суды), но иногда по делам службы оказываются в гражданских, апелляционных и коронерских судах. Суды при вы- несении приговоров обязаны принимать во внимание следующие факторы: опас- ность для общества, кару за преступление, общий устрашающий эффект приго- вора на преступника и других лиц и, наконец, интересы преступника. В настоящей главе рассмотрены виды преступлений, а также концепция ответственности в за- коне. Более подробно будет описана структура судов и спектр приговоров, а так- же служба пробации и её связь с психиатрией. Королевская прокурорская служба Полиция отвечает за расследование преступления и направление дела в Ко- ролевскую прокурорскую службу. Эта служба (учрежденная в соответствии с Законом о преследовании преступлений 1985 года) осуществляет дальнейшее про- изводство по уголовному делу, включая принятие решения о преследовании. Во главе службы стоит Директор публичных обвинений, офис которого ведет наи- более сложные дела. Англия и Уэльс поделены на географические зоны, и в каж- дой есть Главный королевский прокурор. Королевская прокурорская служба мо- жет обратиться к психиатру с просьбой подготовить письменное психиатрическое свидетельство на преступника с целью опровержения свидетельства защиты или в связи с сомнениями относительно психического здоровья преступника. В це- лом, согласно Кодексу королевских прокуроров, существует презумпция непре- следования лица, находившегося в момент совершения преступления в состоя- нии психического расстройства, за исключением тяжелых случаев, вызывающих широкий общественный резонанс и интерес. Именно в этой области психиатр может предложить вариант адекватной помощи для соответствующего лица. Если преследование уже инициировано, то Королевский прокурор будет уделять се- рьезное внимание любому психиатрическому свидетельству, которое поднимет вопрос о том, что уголовное преследование ухудшит психическое состояние пре- 9 VseGHHK Фолка
24 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ступника, страдающего психическим расстройством. При этом следует учиты- вать, что некоторые психические состояния могут быть спровоцированы самим фактом уголовного преследования. Преследовать в частном порядке также могут отдельные индивиды или орга- низации. В качества примера можно привести преследование магазинных воров в универмаге. Правом преследования обладают Внутренняя налоговая служба, таможня, некоторые местные власти и Королевское общество по предотвраще- нию жестокого обращения с животными. Преступления и суды Преступления, рассматриваемые уголовными судами, делятся на три типа: (1) Малозначительные преступления, которые могут рассматриваться в ма- гистратских судах (преступления, рассматриваемые в упрощенном порядке), такие, например, как криминальное причинение малозначительного матери- ального ущерба, обычное нападение (без отягчающих обстоятельств), мало- значительные преступления, связанные с управлением транспортными сред- ствами, попрошайничество и нарушения общественного порядка. (2) Преступления, которые могут рассматриваться как в магистратских, так и в Королевских судах. Это, например, воровство, берглэри, нападение неприлич- ного характера. Решение о выборе суда зависит от магистратов и обвиняе- мых. (3) Более тяжелые преступления, известные как преступления, преследуемые по обвинительному акту (например, убийство, изнасилование, грабеж), когда преступнику предъявляется обвинение в Королевском суде при участии кол- легии присяжных. Концепции ответственности и психическое расстройство При любом преступлении должно быть доказано, что обвиняемый физически совершил соответствующее деяние («actus reus»). Для большинства преступле- ний требуется также доказать, что у обвиняемого было соответствующее намере- ние или сознательное отношение, необходимое для совершения конкретного пре- ступления («mens rea»). То есть преступление предполагает не только совершение действия, но и намерение его совершить или же небрежность в отношении по- следствий определенного поведения. Заявление о невиновности может основы- ваться на отсутствии mens rea, т.е. деяние могло быть осуществлено в отвлечен- ном состоянии, во время которого у индивида могло и не быть соответствующего намерения. Есть ряд преступлений, для которых доказательство mens rea не тре- буется, когда самого действия достаточно для совершения правонарушения. Это так называемые преступления с объективной ответственностью (независимо от наличия вины), и к ним относятся определенные предусмотренные законом пре- ступления, такие, например, как проезд на красный сигнал светофора. Концепция ответственности в праве относится к степени ответственности обвиняемого за совершенное деяние. Признание виновным означает совершение
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 25 деяния и заслуженное наказание. Полная ответственность неразрывно связана с полной ясностью мышления и осознанием происходящего (или волей). Счита- ется, что расстройство как одного, так и другого влияет на ответственность. Ав- томатизм, например, подразумевает отсутствие сознательного контроля и, сле- довательно, отсутствие вины (см. главу 3). Ясность мышления может настолько пострадать в результате психического расстройства, что преступник не будет со- чтен ответственным за свои деяния и признан невиновным по причине невменя- емости (см. главу 3). Менее тяжелые психические расстройства часто смягчают приговоры суда, который в целом ориентируется на более щадящий приговор, с целью скорее помочь преступнику, чем наказать его и устрашить. В случае ин- фантицида (см. главу 3) ответственность понижается в силу нарушенного равно- весия рассудка. Термин «уменьшенная ответственность» — технический и применяется в праве в отношении защиты по обвинениям в убийстве (см. главу 3). В таких случаях подсудимый признаёт факт совершения деяния и умысел, но заявляет при этом, что его рассудок в тот момент был настолько расстроен в результате психиче- ской ненормальности, что это значительно повлияло на степень его психической ответственности за деяние. Если суд примет такое заявление подсудимого, то будет признана его вина в совершении непредумышленного убийства. За исклю- чением этого очень специфического примера решения о степени уменьшения ответственности, для всех остальных обвинений психиатра обычно не просят высказаться на тему ответственности, и лучше — во избежание возможной пута- ницы — воздержаться от использования этого термина. Суд значительно прагма- тичнее и запрашивает только свидетельство о психической ненормальности па- циента, её воздействии на него, прогнозе и возможных шагах по организации лечения лица. Без упоминания слова «ответственность» законные представите- ли преступника будут пытаться использовать психиатрическое свидетельство как смягчающий фактор в данном конкретном случае. Система обвинения В уголовных и гражданских судах Англии принята такая система обвинения, при которой сначала выслушиваются доводы обвинения или истца, а потом до- воды защиты. Исходя из убедительных доказательств, суд принимает решение о виновности, а гражданские суды — соответственно об ответственности. Точно так же к психиатру по поводу подготовки письменного психиатрического свидетель- ства может обратиться любая из сторон разбирательства. Вполне вероятно, что другая сторона будет представлена психиатром с иной точкой зрения о пси- хическом состоянии обвиняемого. Суд принимает решение, какое из представ- ленных письменных психиатрических свидетельств принять, или не принимать никакого. Суд также решает, принимать ли сформулированные психиатрами предложения. Так, например, суд может согласиться с психиатром в том, что у обвиняемого есть психическое расстройство, но в то же время не принять пред- ложение психиатра о направлении его в больницу, так как сочтет, что в данном случае защита общества — фактор более весомый, чем потребности обвиняемого в лечении. 9*
26 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Магистратские суды Магистраты, то есть лица, уполномоченные отправлять правосудие в магист- ратских судах, бывают двух видов. Чаще всего это не юрист; его кандидатура одоб- рена для осуществления правосудия с целью поддержания общественного спокойствия и порядка, и он заседает в магистратском суде с двумя другими кол- легами. Их задача — выслушать доводы сторон и, если это преступление, рас- сматриваемое в упрощенном порядке, решить вопрос о виновности, а в случае признания лица виновным — вынести ему приговор. Юридическую помощь им оказывает секретарь суда. Другой вид магистратов — оплачиваемый профессио- нальный юрист, который уполномочен проводит судебные слушания самостоя- тельно. Такие магистраты получают жалованье, в отличие от неоплачиваемых магистратов, работающих на добровольной основе. Оплачиваемые магистраты есть только в крупных и плотно населенных городских массивах. Подсудимого в магистратском суде обычно представляет солиситор (стряпчий). Через магист- ратские суды ежегодно проходит около двух миллионов обвиняемых, в то время как через Королевские суды — около ста тысяч. Обычно лишь в малозначительных случаях дело разбирается и решение при- нимается в ходе первого появления в суде. В большинстве же случаев рассмотре- ние дела откладывается, чтобы дать обвиняемому возможность подготовить свою защиту вместе с привлеченными юридическими советниками. Время также тре- буется и обвинению для подготовки своих доказательств. В таком случае обвиняемый будет помещен в предварительное заключение сроком до трех недель, 'а потом он сам или его представитель вновь является в суд для пересмотра данной ситуации. Предварительное заключение продолжа- ется, пока обе стороны не будут готовы представить свои доказательства. Тогда магистратские суды рассматривают дела в рамках своих полномочий. Если пре- ступление серьезное, то магистратский суд принимает решение, разбирать ли его дальше. На этом этапе магистрат может передать дело в Королевский суд для рассмотрения его судьей и присяжными. Магистратские суды также могут при- нять решение об освобождении от ответственности. Если дело передается в Ко- ролевский суд, то подозреваемый будет вновь изолирован от общества или отпу- щен под залог. Ждать рассмотрения дела в Королевском суде приходится не один месяц. Что касается приговоров, то здесь возможности магистратских судов очень ограничены. Они могут наложить штраф не выше £5.000. Максимальное тюрем- ное наказание за любое разовое преступление не может превышать срок в шесть месяцев, а суммарный приговор — одного года. Некоторые преступления могут потребовать более продолжительных или более строгих наказаний, и в таких слу- чаях магистраты после установления вины обвиняемого передают дело в Коро- левские суды. Коралевские суды В Королевских судах идут состязательные процессы между стороной обвине- ния и стороной защиты. Решение о виновности, если оно оспаривается, прини- мается присяжными, а судья следит за тем, чтобы судебный процесс шел в соот- ветствии с законом. На судью также возложена обязанность обобщения доказательств для присяжных и вынесения приговора обвиняемому, если его вина
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 27 будет признана. Королевские суды бывают трех уровней — в зависимости от тя- жести рассматриваемых ими преступлений. Самые тяжкие преступления, напри- мер, убийства, идут в суды первого уровня. Судьи — это соответственно судьи Высокого Суда, окружные судьи и рикордеры (городские судьи), которые рас- сматривают дела в зависимости от тяжести преступления. Королевский суд выступает также в роли апелляционного суда по решениям магистратских судов. Обвиняемый может опротестовать своё осуждение, приго- вор, или и то и другое. При рассмотрении апелляции судья заседает вместе с ма- гистратами, но без присяжных. В конце рассмотрения апелляции судья, если вина обвиняемого не отвергнута, имеет право утяжелить или облегчить изначальный приговор, вынесенный в пределах рамок, установленных для магистратов. Апелляционный суд (уголовное отделение) Апелляционный суд (уголовное отделение) находится в Лондоне. Слушания по апелляциям против решений Королевского суда идут в присутствии трех судей Апелляционного суда, в число которых входит старший судья. Закон пре- дусматривает автоматическое право обжалования решения суда, но, прежде чем предстать перед Апелляционным судом, обвиняемый обязан представить свои основания в этот суд, который назначит соответствующие слушания, если най- дет представленные основания достаточными. Психиатр привлекается в случае, если обвиняемый утверждает, что приговор Королевского суда не учел должным образом материалы психиатрического свидетельства на тот период времени. Палата лордов Выступает в роли апелляционной инстанции для решений Апелляционного суда. Палата лордов заслушивает дело только если она дала согласие на такое рассмотрение после изучения материалов, представленных обвиняемым. Апел- ляция в Палату лордов — скорее правовая гарантия, и не влияет напрямую на приговор. Несовершеннолетние и ответственность Несовершеннолетние определяются в Законе об угол овном правосудии 1991 года как молодые люди, не достигшие возраста 18 лет. Они подразделяются на «молодых людей» (14-17 лет включительно) и «детей» (до 14 лет). Уголовная ответственность детей в Британии наступает с 10-летнего возраста. Следует от- метить, что возраст наступления ответственности за свои деяния отличается в разных странах Европы. В Ирландии и Швейцарии это 7 лет, в скандинавских странах — 15 лет. Детей и молодых людей, совершивших преступления, за ис- ключением редких случаев, судят в ювенальных судах. Исключения составляют случаи: (1) когда лицо обвиняется в совершении убийства; (2) когда максимальный приговор для взрослого за аналогичное преступление составляет до 14 лет; 10 - Учебник Фолка
28 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (3) если преступление совершено совместно с взрослым лицом, и обоим предъяв- лено обвинение в совершении достаточно тяжкого преступления, так что взрослый преступник должен идти через Королевский суд; и (4) если обвинение предъявляется в результате обстоятельств, связанных с обви- няемым взрослым лицом. В этих случаях дела несовершеннолетних рассматриваются Королевским су- дом. Он же выносит приговор. Ювенальные суды Ювенальные суды учреждены в соответствии с Законом об уголовном право- судии 1991 года. Судебные разбирательства ведут три магистрата из специаль- ного судебного ювенального списка магистратов. Они рассматривают дела всех «детей» (в возрасте 10-13 лет) и «молодых людей» (в возрасте 14-17 лет), нару- шивших закон, за исключением очень тяжелых преступлений. Закон 1991 года включает в категорию «молодых людей» лиц в возрасте 17 лет. В ювенальных судах действуют специальные правила, направленные на за- щиту молодых людей от огласки и предупреждение их контакта с преступника- ми более старшего возраста. Посторонним доступ в эти суды запрещен. Закон об уголовном правосудии 1991 года возлагает на родителей ответственность за по- ведение детей. Они обязаны явиться в суд вместе со своим ребенком, за исключе- нием случаев, когда суд сочтет это нецелесообразным. Если юному правонару- шителю 16 лет и более, суд может попросить родителей присутствовать на судебном заседании. Если ребенок находится на попечении, то своего представи- теля обязана прислать местная власть, на которую возложена родительская от- ветственность. Коронерские суды Коронер — это всегда или врач, или юрист. Функция коронерских судов со- стоит в расследовании причин смерти лиц, умерших в тюрьме или в результате насилия, или «не своей» смертью, или когда причина смерти неизвестна. Вер- дикт на основании предъявленных фактов выносит коллегия присяжных. Пси- хиатров могут попросить дать показания по поводу их пациентов, умерших при вышеупомянутых обстоятельствах. Приговоры судов Закон об уголовном правосудии 1991 года — основной закон, определяющий полномочия судов по уголовным делам. Его цель — уменьшить количество лиц, лишенных свободы за малозначительные правонарушения. Для этой группы ак- цент делается на приговорах, исключающих лишение свободы. Чтобы поместить человека в тюрьму, нужны очень веские основания. Важно знать диапазон приговоров, выносимых уголовным судом.
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 29 Их можно разделить на: (1) освобождение; (2) штрафы; (3) приговоры на уровне сообщества; (4) тюремное заключение. Существует ряд других частных мер, например наложение запрета на вожде- ние автомобиля или посещение определенных мест. Смертный приговор, изна- чально отмененный в 1957 году для убийств, в 1998 году был отменен и для госу- дарственной измены. Принимаются во внимание три возрастные группы подсудимых: «взрослые» (21 год и старше), «молодые взрослые» (18-21 лет) и лица, не достигшие 18 лет. В возрасте моложе 10 лет ребенок не несет уголовной ответственности и не мо- жет подвергаться уголовному преследованию. Взрослые Освобождение Освобождение бывает двух видов: абсолютное и условное. Абсолютное осво- бождение означает, что обвиняемый признан виновным, но суд принял решение его не наказывать по причине малозначительности преступления или в связи с обстоятельствами его совершения. Условное освобождение означает, что если обвиняемый не совершит в течение установленного периода (до 3 лет) никакого другого преступления, то наказания не понесет. Если же в установленный пери- од он будет осужден за следующее преступление, то может также получить при- говор и за ранее совершенное преступление, от наказания по которому он был условно освобожден. В случае нарушения преступником общественного порядка суд обычно не наказывает, но требует выполнения определенных условий, иначе следует штраф, предусмотренный в таких случаях, или возобновление разбира- тельства по старому делу. Дело преступника может вернуться в суд при любом нарушении установленных условий, в число которых может входить соблюде- ние общественного порядка и хорошее поведение. Штрафы Штрафы являются наиболее распространенным наказанием, особенно в ма- гистратских судах. Они налагаются в зависимости от тяжести совершенного пре- ступления и финансового положения преступника. Вопрос о компенсации рас- сматривается судом в случае утраты или повреждения имущества или нанесения физического вреда пострадавшему. Решение суда может быть представлено еди- ничным приговором, но может быть также совмещено с другим решением. На- пример, приказ суда об уголовном банкротстве позволяет суду объявить преступ- ника банкротом и передать его активы и имущество в распоряжение суда. Такие решения принимаются по делам о преступниках, которые извлекли из своего преступления значительную финансовую выгоду. Судебные издержки также часто возлагаются на преступников, но они по порядку выплаты стоят на тре- тьем месте — после компенсационных выплат и штрафов.
30 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Приговоры на уровне сообщества Приговоры на уровне сообщества — это ордеры пробации, ордеры о работах в сообществе и ордеры об ограничениях на перемещения в определенное время суток. В некоторых случаях суд может предпочесть для лиц, достигших 16 лет и старше, ордер пробации сроком от шести месяцев до трех лет. Обычно это делает- ся, если суд считает, что соответствующие преступники нуждаются в реабилита- ции или программах профилактики криминального поведения и предотвраще- ния нанесения вреда окружающим. Преступник должен дать предварительно согласие на применение такого ордера, иначе соответствующий приказ суда не будет вынесен, и не будет устанавливаться контакт с работником службы проба- ции. Несоблюдение условий ордера после принятого приказа суда может быть расценено как нарушение режима пробации, что может привести к изменению приговора. Вместе с тем совершение нового преступления само по себе не нару- шает никаких приговоров на основе сообщества. Суд будет рассматривать его как отдельное дело. Ордер пробации может быть пересмотрен (и досрочно прекращен по причине хорошего поведения) по просьбе надзирающего за преступником работника служ- бы пробации или самого осужденного. Ордер пробации может включать в себя самые разные требования, например, такие: (1) проживание в определенном месте, например в общежитии службы проба- ции; (2) посещение Центра пробации, в котором могут работать разные группы (на- пример, группы для сексуальных преступников, группы управления гневом) терапевтической направленности с целью помочь этим лицам управлять сво- им поведением; (3) посещение определенного места с целью участия в различных программах и деятельности, организуемой службой пробации; (4) лечение алкогольной /наркотической зависимости (стационарное или амбу- латорное); (5) воздержание от определенных занятий /действий в определенное время су- ток; (6) психиатрическое лечение (см. ниже). Ордер пробации может быть наложен в сочетании со штрафом или иным при- говором на уровне сообщества. В случае применения ордера о работах в сообществе преступник (которому должно быть не менее 16 лет), осужденный за преступление, наказываемое тю- ремным заключением, должен отработать от 40 до 240 часов в год на работах на благо сообщества, организованных службой пробации. Преступник должен по- сетить организатора работ в сообществе службы пробации, который впоследствии письменно сообщит в суд, насколько данный преступник пригоден для такого ордера суда. При этом преступник должен дать свое согласие на ордер. Если он не выполняет предусмотренные решением суда работы в сообществе, то дело могут вернуть в суд, и приговор может быть пересмотрен. Ордер о работах в сообще- стве может быть совмещен со штрафом за то же преступление. Интересно, что
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 31 несмотря на то, что ордеры о работах в сообществе нередко порицаются как «мяг- кая мера», они применяются только в случаях, когда альтернативой является тюремное заключение. Ордер пробации и орде^о работах в сообществе могут совмещаться в один сочетанный ордер для преступников, достигших 16 лет или старше, и совершив- ших преступления, наказываемые тюремным заключением. Ордер ограничения может быть наложен в сочетании с другим приговором или сам по себе. Он требует от преступника пребывания в установленном месте в те- чение от двух до двенадцати часов в сутки и на протяжении до шести месяцев. Суд должен рассмотреть информацию о таком месте и учесть влияние принуди- тельного присутствия преступника на других лиц. Ограничение может быть под- креплено средствами электронного слежения. Ограничение на местонахождение не должно мешать религиозной жизни человека, а также препятствовать его ра- боте или учебе. Кто-то должен отвечать за отслеживание выполнения данного ограничения. Сам преступник должен согласиться соблюдать условия данного ордера. Приговоры тюремного заключения Приговоры тюремного заключения применяются к таким делам, по которым нельзя применить более щадящего наказания, не связанного с лишением свобо- ды. Это бывает в случаях совершения тяжкого преступления или если необходи- мо защитить общество от серьезного вреда (в случае совершения насильственно- го или сексуального преступления). Причины применения приговора о тюремном заключении должны быть оглашены в суде. В качестве ориентира тяжести пре- ступления используются решения Апелляционного суда. Серьезный вред опре- деляется как «смерть или причинение серьезного физического или психологи- ческого вреда личности». При рассмотрении вопроса о тяжести преступления принимаются во внимание любые смягчающие обстоятельства. Суд, кроме того, учитывает историю предыдущих судимостей преступника, а также любые слу- чаи невыполнения условий предшествующих приговоров. После принятия решения о необходимости тюремного заключения принима- ется решение о его продолжительности, исходя из обстоятельств преступления и количества преступлений. По делам о совершении насильственных или сексу- альных преступлений продолжительность заключения отразит степень необхо- димости защиты общества. Приговоры о тюремном заключении можно разде- лить на три категории: (1) приговоры с установленным сроком заключения; (2) приговоры с отложенным (или приостановленным) исполнением заключе- ния; (3) приговоры пожизненного заключения. В приговорах с установленным сроком заключения продолжительность пери- ода лишения свободы точно обозначена в приговоре. Все заключенные отбывают в тюрьме минимум половину срока. Далее продолжительность пребывания в тюрьме определяется правилами освобождения из заключения. Так, нарушение правил поведения в тюрьме может добавить лишние 14 дней лишения свободы. 11 — Учебник Фолка
32 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Правила освобождения преступников устанавливаются Законом об уголовном правосудии 1991 года. (1) Лица, отбывающие наказание менее 12 месяцев лишения свободы, проведут в тюрьме половину срока, а затем автоматически получают безусловное осво- бождение в сообщество. Если в период неотбытого наказания совершается новое преступление, то суд может потребовать, помимо любого наказания за новое преступление, также отбытия оставшегося срока тюремного заключе- ния по первому преступлению. (2) Лица, наказанные сроками тюремного заключения от 12 месяцев до 4 лет, проведут в тюрьме половину срока, а затем автоматически получают услов- ное освобождение под надзор (службы пробации) на последующую четверть срока, обозначенного в приговоре, с возможностью «доотбывания» оставше- гося срока в тюрьме в случае совершения последующего преступления. Тогда недоотбытый срок будет добавлен к любому новому приговору. (3) Лица, отбывающие наказание сроком от 4 лет и более, должны провести в тюрьме половину срока. Далее у них есть возможность условного освобожде- ния по усмотрению соответствующего органа: где-то между половиной и двумя третями срока приговора. После отбывания в тюрьме двух третей срока авто- матически следует условное освобождение под надзор (службы пробации) до трех четвертей срока, обозначенного в приговоре. Совершение повторного преступления может повлечь за собой не только лю- бое новое наказание, но и отбывание остатка предыдущего наказания в тюрьме. Если речь идет о лице, совершившем сексуальное преступление, то суд, вынося- щий приговор, может постановить обеспечение надзора до истечения срока на- казания. Отложенное (или приостановленное) исполнение заключения — это приговор тюремного заключения, сроком до двух лет, который может быть приостановлен на 1-2 года, но в исключительных обстоятельствах. В таком случае суд выносит приговор тюремного заключения, но принимает решение не применять его сразу, а дать преступнику возможность вернуться в сообщество при условии, что тот не совершит в течение установленного периода продолжительностью до двух лет никаких других преступлений. Если в этот период будет совершено новое пре- ступление, то осужденному придется отбыть изначально установленный срок по первому приговору плюс наказание за новое преступление. Приостановление на- казания может быть совмещено с надзором службы пробации, а также с судеб- ным ордером компенсации ущерба или штрафом. Приговор пожизненного тюремного заключения означает, что преступник остается в тюрьме «неопределенный» период времени. Приговор пожизненного заключения бывает трех видов: (1) обязательный приговор пожизненного заключения, когда такой приговор обязателен (по закону) за данный вид преступления (например, предумыш- ленное убийство); (2) приговор пожизненного заключения по усмотрению суда (например, за не- предумышленное убийство, поджог и изнасилование, когда у суда есть воз- можность выбора приговора);
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 33 (3) автоматический приговор пожизненного заключения — приговор, обязатель- ный (по закону) для преступника в возрасте 18 лет, совершившего второе очень серьезное преступление, в соответствие с дефинициями Закона о приговорах по преступлениям 1997 года. Суд не обязан применять автоматический при- говор пожизненного заключения в случае присутствия исключительных об- стоятельств в отношении любого из двух преступлений или самого преступ- ника, которые оправдывают неприменение такого приговора. В случаях обязательного приговора пожизненного заключения судья, участ- вующий в рассмотрении дела, может рекомендовать указать тот минимум тю- ремного заключения, который бы удовлетворил требованиям возмездия за со- вершенное деяние и удерживания устрашением (так называемый тариф). У заключенного есть право знать об этом минимуме и его основаниях с тем, чтобы можно было обратиться к министру внутренних дел, если осужденный сочтет их несправедливыми. Министр (после консультаций) устанавливает минимальный «тариф» отбытия наказания по каждому делу, который может оказаться продол- жительнее периода, рекомендованного судьей. В случаях обязательного приговора пожизненного заключения освобождение осужденного — компетенция министра внутренних дел после благоприятного рассмотрения вопроса Советом по делам заключенных, отбывающих обязатель- ное пожизненное заключение Комиссии по условно-досрочному освобождению и по согласованию с Лордом-главным судьей и, при возможности, с судьей, уча- ствовавшим в рассмотрении дела. Тогда преступник освобождается в сообщество под наблюдение работника службы пробации. В течение периода условного ос- вобождения он в любой момент может быть возвращен в тюрьму, если это потре- буется в связи с его поведением. Условием такого освобождения является посе- щение работника пробации в течение нескольких лет. Вместе с тем даже после этого преступник всегда может быть возвращен в тюрьму — на протяжении всей его жизни. В случае приговора пожизненного заключения по усмотрению суда, а также автоматического приговора пожизненного заключения (за очень тяжкие преступ- ления, такие как изнасилование, поджог и т.д.) судья, выносящий приговор, ог- лашает «тарифный» период на открытом заседании. Европейский суд по правам человека постановил, что дела заключенных, получивших пожизненное заклю- чение по усмотрению суда, должны регулярно пересматриваться независимым органом со статусом суда на предмет продолжения содержания в тюрьме, и что этот вопрос не должен оставляться на усмотрение министра внутренних дел. Специальный орган по рассмотрению дел заключенных, получивших пожизнен- ное заключение по усмотрению суда (судья, психиатр и независимый член ко- миссии), при Комиссии по условно-досрочному освобождению рассматривает такие дела в тюрьме на открытом заседании в присутствии законного представи- теля заключенного. Комиссия по условно-досрочному освобождению может, если сочтет это целесообразным, рекомендовать освободить преступника, и это долж- но произойти в течение семи дней. Такая же процедура принята и по делам с автоматическими приговорами пожизненного заключения. • Первый пересмотр по обоим последним типам дел проводится Комиссией по условно-досрочному освобождению за три года до истечения «тарифного» сро- ка, и далее через регулярные промежутки времени.
34 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Молодые взрослые (18-21 лет) Приговоры бэз тюремного заключения Приговоры без тюремного заключения для молодых взрослых те же, что для взрослых, плюс ордер посещения специального центра для лиц 16-20 лет. В та- ких случаях на преступника возлагается обязанность посещать специальный центр и находиться там от трех часов (обычно по субботам) до максимум 36 ча- сов в качестве наказания. Такой центр может действовать на базе школы или молодежного клуба. Предполагается, что там преступник будет участвовать в специально организованной деятельности. Это могут быть физические упраж- нения, столярные работы и т.д. Приговоры тюремного заключения Закон просит суды по возможности избегать использования тюремного за- ключения для этой возрастной группы, равно как и для несовершеннолетних. Со- гласно Закону об уголовном правосудии 1988 года, тюремное заключение долж- но применяться в этой группе, только если: (1) преступник неоднократно нарушал условия наказаний, исключающих тюрем- ное заключение, или не способен, или не желает их соблюдать; (2) существует необходимость защиты общества от серьезного вреда; или (3) преступление настолько серьезно, что если бы преступник был старше 21 года, то его деяние повлекло бы за собой лишение свободы, и если наказания, ис- ключающие тюремное заключение, неоправданны. Суд обязан также уточ- нить, какие критерии обосновывают приговор, если используется тюремное заключение. Молодые взрослые (возраст 18-20 лет включительно) могут быть направле- ны в обычную тюрьму, но, по мере возможностей, их помещают в заведения для молодых преступников, и они находятся там до достижения возраста 21 год, а потом их переводят во «взрослую» тюрьму. Заведения для молодых заключен- ных спроектированы с акцентом на обучении и формировании полезных навы- ков. Приговоры заключения в них — те же, что и для взрослых. Те же и правила содержания. Разница в том, что за всеми молодыми преступниками после выхо- да на свободу и независимо от продолжительности заключения осуществляется трехмесячный надзор. Пожизненное заключение для лиц, признанных виновны- ми в предумышленном убийстве, на практике расценивается как приговор о по- жизненном заключении, принятый по усмотрению суда. Преступники в возрасте до 18 лет Приговоры в этой группе на протяжении ряда лет претерпели некоторые из- менения, и это отчасти отражает трудности, связанные с юными преступниками, и перемены в отношении к ним. В настоящем разделе будет рассмотрено суще- ствующее законодательство, а также изменения, вступающие в силу в 1999 году. Преступники, не достигшие 18 лет, делятся на «молодых людей» (14-17 лет) и «детей» (до 14 лет). Некоторые полномочия судов опираются на законы о детях
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 35 и лицах молодого возраста (1933 и 1969), а также на положения Закона об уго- ловном правосудии (1991). Закон о преступлении и расстройстве 1998 года при- внес значительные изменения в управление случаями (обеспечение преемствен- ности помощи) молодых преступников. Организации и заведения, используемые в реализации приговоров молодых преступников, описаны в главе 13. Освобождение и штрафы В отношении лиц молодого возраста и детей используются те же виды приго- воров, что и для взрослых преступников, но с некоторыми вариациями. Так, пре- ступник молодого возраста может, как и взрослый, получить в суде абсолютное или условное освобождение. Максимальный штраф для преступника в возрасте моложе 14 лет составляет £250, а для лиц в возрасте 14-17 лет — £1000. Если преступнику менее 16 лет, то ордер компенсации оплачивается его родителем или опекуном. Помимо этих приговоров, ювенальный суд с согласия родителя или опекуна может постановить возложить на них определенные обязанности по конт- ролю за преступником в возрасте до 16 лет. В таком случае родитель обещает в случае неудачи выплатить установленную судом сумму. Приговоры на уровне сообщества Законом о преступлении и расстройстве 1998 года был введен приговор о при- менении ордера репарации, который подлежит рассмотрению судом, если он не выносит приказа о компенсации. Репарация может относиться как к сообществу, так и к пострадавшему лицу и выполняться в форме полезных работ в сообще- стве. Юные преступники могут также получить приказ суда о посещении специ- ального центра, как это делается для преступников в возрасте 18-21 лет. Такой приговор выносится по преступлениям, которые у взрослых наказываются тю- ремным заключением. Максимальная продолжительность посещений — 12 ча- сов для лиц, не достигших 14 лет; до 24 часов — для преступников, не достигших 16 лет; и 36 часов — для лиц 16-17 лет. Такой центр обычно действует на базе школы или молодежной секции. Эквивалентом ордера пробации для юного преступника является ордер над- зора. Надзор осуществляет работник службы пробации или социальный работ- ник. Максимальная продолжительность надзора — три года, и к ордеру надзора могут прилагаться те же условия, которые применяются к ордеру пробации у взрослых, хотя для многих условий будут иные временные рамки. Среди усло- вий может быть посещение Центра пробации или посещение школы. Может быть наложен ордер ограничения на перемещения в ночное время, в соответствии с которым преступник обязан находиться определенное количество часов (до 10) в определенный период времени в определенном месте. Ограничения на переме- щения не могут превышать 30 дней в течение трех месяцев. Молодые преступни- ки в возрасте старше 16 лет также могут получить ордер о работах в сообществе, который может сочетаться с ордером надзора. Закон о преступлении и расстройстве 1998 года также ввел ордер о плане дей- ствий. Он предназначен для лиц 10-17 лет с целью обеспечения надзора со сто- роны социального работника, офицера службы пробации или бригады по конт- 12 - Учебник Фолка
36 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ролю за подростковой преступностью на протяжении трех месяцев. В таких слу- чаях в суд представляется подробный план работы с криминальным поведением преступника. В план может быть внесена какая-то репарация пострадавшему. Ордер ограничения требует, чтобы преступник в течение определенного пе- риода времени (до 6 месяцев) находился в определенном месте. Он применяется к лицам, достигшим 10 лет и старше, если они на это согласны. Он означает, что преступник будет находиться внутри помещения и в стороне от мест, в которых могут возникнуть проблемы. Там, где возможности позволяют, этот ордер может сочетаться с мерами электронного отслеживания (ношение специального устрой- ства). Приговоры тюремного заключения Краткие приговоры На момент написания настоящего текста преступники в возрасте от 15 до 17 лет включительно могут быть приговорены к содержанию в заведении для моло- дых преступников. «Неисправимые» юные преступники в возрасте 12-14 лет включительно и с судимостями в прошлом могут получить ордер перевоспита- ния в условиях усиленного режима безопасности, который был введен Законом об уголовном правосудии и общественном порядке 1994 года и вступил в силу в марте 1998 года. Согласно этому закону преступник проводит первую половину срока в Центре перевоспитания с усиленным режимом безопасности, а вторую — под надзором в сообществе. Продолжительность данного приговора составляет от шести месяцев до двух лет. Последние два вида приговоров будут заменены одним ордером изоляции и перевоспитания, описанном в Законе о преступлении и расстройстве 1998 года. Это ордер тюремного заключения для лиц 10-17 лет, который будет применяться лишь для серьезных преступлений. В возрастной группе 10-11 лет он будет применяться в первую очередь с целью защиты обще- ства; в возрастной группе 12-14 лет — к «неисправимым» преступникам; а в группе 15-17 лет — в отношении серьезных преступлений. Он заменит ордер перевос- питания в условиях усиленного режима безопасности, а также ордер содержания в заведении для молодых преступников. Реализация этих мер планировалась на конец 1999 года. Преступники на половину срока будут лишаться свободы, а вто- рую половину проведут под надзором в сообществе. Они могут содержаться в самых разных заведениях, в том числе заведениях для молодых преступников, подростковых лечебных центрах и в отделениях с усиленным режимом безопас- ности на местах. Длительные приговоры Дела молодых преступников в возрасте 10-17 лет, обвиненных в совершении тяжких преступлений (т.е. преступлений, за которые взрослый наказывается ли- шением свободы сроком до 14 лет, а также нападений неприличного характера и опасного вождения), рассматриваются в Королевских судах. Королевский суд также вынесет приговор, если аналогичное преступление наказуемо для взросло- го двумя или более годами лишения свободы. Приговоры выносятся в соответ- ствии с Законом 1991 года, а также Законом о детях и молодежи 1933 года. Ста-
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 37 тья 53 (2) предусматривает длительное лишение свободы за серьезное преступ- ление. Юный преступник не может быть помещен в заключение на период боль- ший, чем взрослое лицо в аналогичной ситуации. Приговор может начаться за- ключением в местной тюрьме или помещением в подростковый лечебный центр (см. главу 13), а затем осужденный может быть перемещен в пенитенциарное за- ведение (спецзаведения для молодых преступников) и потом во взрослую тюрь- му. Молодые преступники, обвиняемые в убийстве — как предумышленном, так и по неосторожности, — автоматически направляются для рассмотрения дела в Королевский суд. Если они осуждены за предумышленное убийство, то подпада- ют под статью 53 (1) Закона о детях и молодежи 1933 года (известную также как «лишение свободы по усмотрению Её Величества»), что равносильно пожизнен- ному заключению. На них распространяются те же условия лишения свободы, что и на лиц, подпадающих под статью 53 (2). Молодые люди и дети: предварительное заключение Если возможность выпуска под залог для криминального подростка отверга- ется, то его поместят под стражу. Согласно правилам лица, достигшие 17 лет, могут быть помещены в центр досудебного заключения или в тюрьму. Лица, не достиг- шие 17 лет, помещаются в соответствующие службы на местах. Суды могут при этом добавить какие-то условия, например ордер ограничения на перемещения или требование условий содержания с усиленным режимом безопасности. Вмес- те с тем в настоящее время, до появления подходящей альтернативы, суды могут направить лиц 15-16 лет, совершивших очень насильственные или серьезные преступления или неоднократно скрывавшихся от правосудия, в центры досу- дебного содержания или в тюрьму, если у них нет другой возможности защиты общества. У преступника должен быть законный представитель, а также должны быть проведены соответствующие консультации. Меры в отношении детей зависят от наличия местных служб наблюдения и судебно-психиатрической экспертизы. В некоторых случаях, в связи с риском опасности или по причине неоднократных побегов, может понадобиться поме- щение ребенка в блок строгого режима безопасности соответствующего центра наблюдения. Для этого требуется приказ суда, отличный от приказа для обычно- го краткого помещения в больницу по неотложным основаниям. Психически ненормальные преступники При подозрении на психическое расстройство у подозреваемого суд запросит письменное психиатрическое свидетельство (судебно-психиатрическую экспер- тизу). Если рассматривается вопрос о применении приговора тюремного заклю- чения, то суд должен принять во внимание воздействие заключения на психи- ческое здоровье преступника. Суды стараются не направлять в тюрьму лиц, психическое состояние которых указывает на необходимость психиатрической помощи. В этом судам помогают разные схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия (см. главу 1). Приговоры психиатрического характера включают в себя лечение в сообществе или в психиатрическом стационаре. 12*
38 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Психиатрическое лечение как условие пробации Статья 3 Закона о полномочиях уголовных судов 1973 года и Закон об уго- ловном правосудии 1991 года позволяют судам прилагать к ордеру пробации ус- ловие или требование психиатрического лечения. Лечение может быть амбула- торным, стационарным или «по усмотрению психиатра». Если преступник не посещает психиатра или отказывается от лечения, то дело может быть возвраще- но в суд для пересмотра. Обязательство не нарушать общественный порядок Использование этого условия может включать в себя принятие психиатри- ческого лечения. Ордер опекунства Условием данного ордера может быть посещение программы лечения. Приказ суда о направлении на стационарное лечение Лечение в больнице по различным ордерам в соответствии с Законом о пси- хическом здоровье 1983 года (см. главу 3) относится к широко используемым судебным мерам. Служба пробации Прообразом службы пробации были в XIX веке добровольцы, которые осу- ществляли надзор за выполнением преступниками взятых на себя перед судом обязательств. На этой основе впоследствии сформировалась национальная служ- ба офицеров пробации, которая относится к суду и на которую возложена задача поддерживать позитивные отношения с преступниками и помогать им советом и делом. В Англии эта служба организована на основе графств, и её деятельность охватывает многие сферы жизни. Некоторые виды деятельности служб проба- ции перечислены ниже: • Подготовка для судов отчетов о проведении социального расследования (со- циальной экспертизы) о социальном фоне и обстоятельствах преступника. В случае рассмотрения возможности применения к преступнику приговора тюремного заключения, такой социальный отчет поможет суду принять ре- шение о действительной необходимости лишения свободы по данному делу. Служба пробации также готовит подробную информацию о возможных аль- тернативных приговорах на основе сообщества. • Обеспечение надзора за преступниками, помещенными судом под контроль службы пробации. Сюда также могут входить интенсивные программы тре- нингов, нацеленные на обучение управлять своим поведением. • Преемственность по делам, поступающим из пенитенциарных заведений: под- готовка планов реинтеграции в общество, а также обеспечение психологиче- ского консультирования, работа в группе и решение вопросов благосостоя- ния поднадзорных лиц.
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 39 • Организация работы общежитий службы пробации, в которых можно разме- стить лиц, находящихся под надзором службы пробации. Кадровое обеспече- ние деятельности общежитий. • Организация работы общежитий для лиц, выпущенных под залог, когда аль- тернативой освобождения под залог является предварительное заключение. Кадровое обеспечение деятельности общежитий. • Организационное и кадровое обеспечение деятельности дневных центров пробации для лиц с приговором пробации. Сюда входят такие виды занятос- ти, как работы с древесиной, обучение профессиональным навыкам, выра- ботка социальных навыков и поиск работы. • Подготовка и надзор за исполнением ордеров о работах в сообществе. • Обеспечение предусмотренного законом надзора за условно-досрочно ос- вобожденными лицами и лицами, освобожденными под обязательство хоро- шего поведения, за лицами, осужденными к пожизненному заключению, и некоторыми преступниками, страдающими психическими расстройствами и освобожденными условно в сообщество в соответствии со статьями 37/41 Закона о психическом здоровье. • Обеспечение преемственной поддерживающей помощи заключенным, нуж- дающимся в такой помощи. • Организация работы информационной службы по лицам, выпущенным под залог (для суда). • Участие в судебных схемах вывода психиатрических пациентов из системы уголовного правосудия. • Надзор за подростками в сообществе и участие в работе службы ювенального правосудия. Часто работники службы пробации обеспечивают судебного психиатра бес- ценной информацией о социальной и семейной истории преступников, которые направлены на судебно-психиатрическую экспертизу. Нередко психиатр участву- ет в освидетельствовании преступников, находящихся под надзором службы про- бации, или сотрудничает с работниками службы по вопросам надзора над услов- но-досрочно освобожденными пациентами с наложенными ограничениями по пребыванию в определенных местах. Служба пробации всегда ценит помощь су- дебного психиатра осужденным с приговором пробации или лицам, отпущенным под залог и проживающим в общежитии службы. Судебный психиатр часто при- влекается к подготовке свидетельства суду по делам психически ненормальных преступников, оказавшихся среди жильцов общежития для лиц, отпущенных под залог. Описание психиатрических служб при службах пробации можно найти у Hucle et al. (5). Гражданские суды Гражданские суды рассматривают дела, связанные с нарушением гражданских прав. Более подробное описание гражданских проблем можно найти в работе Соре & Humphreys (6). Эти суды рассматривают иски по возмещению причиненного вреда, материального ущерба и связанные с обманом. Они также занимаются разрешением тяжб и претензий между людьми при различных обстоятельствах, 13 - Учебник Фолка
40 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко например при разделении границ владений, связанные с контрактными обяза- тельствами, халатностью, а также семейных разногласий после развода или свя- занные с наследством. Они могут рассматривать и вопросы о наложении судеб- ного запрета или судебных приказов применительно к сексуальным преступникам (см. главу 12). Гражданские дела большей частью рассматриваются в окружных судах, но иногда это случается и в магистратских судах. Наиболее серьезные дела идут в Высокий Суд. В окружных судах и Высоком Суде слушания по делам обычно ведет один судья. Высокий Суд также является первой апелляционной инстан- цией для трибуналов по вопросам психического здоровья и Комиссии по испол- нению Закона о психическом здоровье. Высокий Суд имеет три отделения: (1) отделение суда королевской скамьи — рассматривает большинство дел, отно- сящихся к общему праву, по контрактам и причинению повреждений лично- сти; (2) отделение канцлерского суда — рассматривает дела, связанные с довереннос- тями, завещаниями, компаниями и налогами, и прочие финансовые вопросы; (3) отделение семьи — рассматривает дела, связанные с усыновлением, опекой и разводами. Апелляции по решениям этих судов рассматривает Апелляционный суд. Выс- шей апелляционной инстанцией является Палата лордов. Роль психиатра в гражданском праве Психиатру время от времени приходится иметь дело с гражданским правом. Чаще всего это следующие ситуации: (1) Если возникают вопросы о психической способности субъекта. Психиатра мо- гут попросить высказать мнение о состоянии рассудка пациента или лица, связанного с контрактом или формальным заявлением, например, чтобы по- казать, что пациент в достаточной мере понимал условия заключаемого кон- тракта, в том числе при вступлении в брак, что он в состоянии сознательно выразить свою волю в завещании, управлять своими финансовыми делами или отвечать по иску. С другой стороны, психиатр может быть привлечен к процедуре обжалования решения Трибунала по вопросам психического здо- ровья. (2) Если рассматривается вопрос о нанесении психиатрического вреда субъекту. Психиатра могут попросить оценить, вызвало ли определенное действие или бездействие со стороны ответчика психиатрическое расстройство у истца, причем в степени, оправдывающей получение компенсации. (3) Если ставится под вопрос деятельность врача-психиатра. (4) Процедуры, связанные с обеспечением ухода за детьми. По этим делам чаще всего востребованы детские психиатры. Вместе с тем может быть также за- требовано участие общего или судебного психиатра, в частности, если ро- дители страдают психическим расстройством, если у них в прошлом были факты совершения преступлений в отношении детей или если дети стали жертвами жестокого или неподобающего отношения со стороны взрослых (т.н. злоупотребления).
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 41 Литература (1) Criminaljustice Act 1991. Sentencing: The New Framework. NACRO: London. (2) Criminaljustice Act 1991. Defendants and Offenders Under 18: NACRO. London. (3) The Crime and Disorder Act 1998. Draft guidance document, the Home Office: London. (4) Davies M., Croall H., Tyrer J. (1998) Criminaljustice: An Introduction to the Criminaljustice System in England and Wales. Longman Press: Harlow. (5) Huckle P., Tavier, Scarf S. (1996) Psychiatric clinics in probation offices in South Wales. Psychiatric Bulletin 20, 205-206. (6) Cope R., Humphreys M. (1995) Civil matters. In: Practical Forensic Psychiatry (eds D. Chiswick & R. Cope). Gaskell Books: London.
Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник Введение Настоящая глава посвящена аспекту помощи психически ненормальному (или анормальному) преступнику в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, Законом об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве), Законом о преступлениях (пригово- ры) 1997 года и законодательством по вопросам пробации. Будут рассмотрены различные правовые дефиниции психической ненормальности, которые исполь- зуются в юридическом процессе. Психическая ненормальность может быть смяг- чающим фактором, а также причиной отказа рассмотрения дела в суде, умень- шенной ответственности или основанием для признания невиновности. Далее будут освещены медико-правовые проблемы амнезии, алкогольного опьянения и наркотической интоксикации, немоты и ложных признаний. Тема психической ненормальности и гражданского права изложена в главе 2. В настоящей главе не обсуждаются подробности всех релевантных законов. Рекомендуем читателю обратиться к стандартным источникам, то есть Archbold (1) по прецедентному праву и Jones (2) по Закону о психическом здоровье. Дефиниции терминов При общении с юристами очень важно осознавать, что различные дефиниции психического расстройства, используемые в разных законах, — это термины тех- нические. Небрежное использование таких терминов, как «психически больной» или «лицо, страдающее психическим расстройством», может вызвать путаницу и непонимание в судах. Особенно внимательно следует применять точную пра- вовую терминологию в отчетах для суда. Закон о гомицидах 1957 года и Закон о психическом здоровье 1983 года содержат термины, которые должны применяться абсолютно точно в рамках соответствующего контекста и не смешиваться с дру- гими. Психическая ненормальность (англ. mental abnormality) (используется в За- коне о гомицидах 1957 года) — это общий термин, обозначающий любую ненор- мальность рассудка и, разумеется, включает болезни, а также все виды психиче- ской ущербности и психопатическое расстройство. Психическое расстройство (англ. mental disorder) (используется в Законе о психическом здоровье 1983 года) — общий термин, охватывающий все психиче-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 43 ские расстройства. Он подразделяется на психическую болезнь, задержку или не- полное развитие рассудка, психопатическое расстройство и любое иное расстрой- ство или неспособность рассудка. (1) Психическая болезнь (англ. mental illness) (Закон о психическом здоровье 1983 года). Определения данного термина в законе нет, и все зависит от клиниче- ского суждения. В практике психиатры используют этот термин по отноше- нию к ряду психиатрических расстройств, включая психозы, психоневрозы и органические состояния. Выражена ли болезнь в такой степени, чтобы суд принял решение о госпитализации, зависит от суждений эксперта о тяжести болезни, рисках для субъекта и окружающих и перспективах сотрудничества с лечащим врачом, если пациент не будет направлен в стационар. (2) Задержка или неполное развитие рассудка (англ. arrested or incomlete development of the mind) (Закон о психическом здоровье). Может быть осно- ванием для принудительного помещения в больницу при ряде условий, пре- дусмотренных законом. Данное состояние подразделяется на: а) тяжелую психическую ущербность (англ. severe mental impairment). Это «состояние задержанного или неполного психического развития, кото- рое подразумевает тяжелое поражение интеллекта и социального функ- ционирования и связано с агрессивным или выраженно безответствен- ным поведением соответствующего лица». Приведенная дефиниция однозначно относится к лицам с очень низким интеллектом (уровень не определен), но она не применяется в правовом смысле к лицам при от- сутствии у них нарушений социального функционирования и связанных с этим аномально агрессивного и выраженно безответственного поведе- ния. На практике IQ таких лиц ниже 50. Толкований нарушения соци- ального функционирования не дается, равно как не дается определений агрессивного или выраженно безответственного поведения — это остав- лено на усмотрение клинициста. Очевидно, что под определение подпа- дает лицо (с низким интеллектом), поведение которого представляет уг- розу для других (напр. поджоги) или него самого. В таком контексте устойчивая склонность к совершению малозначительных преступлений может рассматриваться как выраженно безответственное поведение. б) психическую ущербность (англ. mental impairment). Это «состояние за- держанного или неполного развития рассудка (не достигающее уровня тяжелой психической ущербности), которое подразумевает значитель- ное поражение интеллекта и социального функционирования и связано с аномально агрессивным или выраженно безответственным поведением соответствующего лица». Эта дефиниция также не прибегает к исполь- зованию показателя IQ, но на практике касается IQ, равного 50-70 (хотя строгой границы отсечения нет). Чтобы лицо попало под правовую де- финицию, должно присутствовать нарушение социального функцио- нирования и связанное с этим аномально агрессивное или выраженно безответственное поведение. Даже если лицо удовлетворяет этой части определения, суд при рассмотрении возможности применения к лицу с психической ущербностью (в отличие от тяжелой психической ущерб- ности) ордера госпитализации будет исходить из того, может ли стацио- 14 - Учебник Фолка
44 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нарное лечение облегчить состояние лица или предотвратить ухудшение его состояния. (3) Психопатическое расстройство (англ. psychopathic disorder) (Закон о пси- хическом здоровье 1983 года). Это определение отличается от дефиниций психопатической личности, антисоциальной личности или любого другого личностного расстройства. Это дефиниция, используемая в праве, и она ох- ватывает ряд расстройств. Она сформулирована следующим образом: «Ус- тойчивое расстройство или нарушение психической способности (сопровож- даемое или не сопровождаемое значительным поражением интеллекта), приводящее к аномально агрессивному или выраженно безответственному по- ведению соответствующего лица». Определение «аномально агрессивного или выраженно безответственного» опять-таки не дается, равно как не приводит- ся и определение «устойчивого». Статья 1 (3) Закона о психическом здоро- вье гласит, что «лицо не может рассматриваться в рамках настоящего Закона как страдающее психическим расстройством лишь на основании беспорядоч- ных сексуальных контактов или иного аморального поведения, сексуальной девиантности или зависимости от алкоголя и наркотиков». Как мы увидим из последующего обсуждения, лица, подпадающие под данное определение, могут содержаться в больнице по приказу суда только если лечение способ- ствует облегчению их состояния или помогает избежать его ухудшения. (4) Любое иное расстройство или неспособность рассудка (англ. any other disorder or disability of mind) (Закон о психическом здоровье 1983 года). Как отмечает Jones (2), состояния этой остаточной категории определяются широтой взгля- да на психическую болезнь. В неё включают некоторые неврозы, личностные расстройства, сексуальные девиации, алкогольную и наркотическую зависи- мость, поведенческие расстройства у детей, определенные специфические рас- стройства обучения, ограничения после травмы головы или энцефалита, или психическое снижение вследствие психической болезни, а также иные малые психические расстройства. Общим для данной группы с правовой точки зре- ния является то, что они не могут служить основанием для ордера принуди- тельной направления в больницу в соответствии с Законом о психическом здоровье. Они могут рассматриваться судом в качестве смягчающих факто- ров, и суды с готовностью принимают в таких случаях рекомендации психи- атров о лечении таких субъектов: лечение может быть условием пробации, а может осуществляться и на добровольной основе. Правовые рамки выведения психически ненормальных преступников из системы уголовного правосудия Системы выведения психически ненормальных преступников из системы уго- ловного правосудия — особенно из тюремного заключения — обсуждаются в гла- ве 1. Правительственная политика направлена на то, чтобы преступник, нужда- ющийся в специализированной помощи и лечении, по возможности получал такую помощь не в заключении, а в больнице. Точные рекомендации по реализа- ции этой политики содержатся в циркулярах 66/1990 и 12/1995 Министерства
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 45 внутренних дел . Суды при вынесении приговоров обязаны в соответствии со ст 4 Закона об уголовном правосудии 1991 года учитывать любую информацию, относящуюся к психическому состоянию обвиняемого, а также, за исключением случаев, когда наказание зафиксировано в законе (например, приговор обязатель- ного пожизненного заключения), принимать во внимание воздействие пригово- ра тюремного заключения на психическое состояние преступника. Магистратские и Королевские суды уполномочены при определенных обсто- ятельствах направлять лиц с психическими нарушениями в больницу до или во время судебного процесса, а также после того, как преступник осужден. Такая власть дается в первую очередь Законом о психическом здоровье 1983 года, а также Законом об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участво- вать в судебном разбирательстве) и Законом о преступлениях (приговоры) 1997 года. Лечение у психиатра может быть также условием пробации, и это регули- руется Законом о полномочиях уголовных судов 1973 года и Законами об уго- ловном правосудии 1982-го и 1991 годов. Правовая основа выведения тяжело психически больных субъектов из систе- мы уголовного правосудия зависит от того, когда это происходит и на какой ста- дии процесса. После ареста В соответствии со ст. 136 Закона о психическом здоровье 1983 года после аре- ста полиция может поместить субъекта в больницу сроком на 72 часа для наблю- дения. В отделении полиции может быть организована госпитализация на доб- ровольной основе или на основании ст. 2, 3 или 4 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящем издании эти ситуации и соответствующие разделы Зако- на о психическом здоровье будут рассмотрены ниже. Полезные комментарии по соответствующим статьям можно найти у Jones (2). В суде, до и после судебного разбирательства До судебного разбирательства и с согласия субъекта он может быть отпущен судом под залог в больницу (Закон об освобождении под залог 1976 года). Мо- жет быть затребован отчет о судебно-психиатрической экспертизе. Если лицо обвиняется в предумышленном убийстве, то по Закону об освобождении под за- лог обязательны два отчета о судебно-психиатрической экспертизе, причем один из них должен быть подготовлен экспертом, назначенным в соответствии со ст. 12 Закона о психическом здоровье 1983 года. До начала или во время судебного разбирательства обвиняемый на основа- нии ст. 35 Закона о психическом здоровье 1983 года может быть помещен в боль- ницу с целью подготовки отчета о судебно-психиатрической экспертизе. Для лиц, признанных неспособными участвовать в судебном разбирательстве или неви- новными по причине безумия, возможны, в соответствии с Законом об уголов- ной процедуре (Невменяемость и неспособность участвовать в судебном разби- рательстве) 1991 года различные варианты выведения из системы уголовного правосудия. и*
46 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка В предварительном заключении Неотложный перевод в больницу лица, находящегося в предварительном за- ключении, осуществляется в случае необходимости на основании приказа управ- ляющего тюрьмы. Статья 48 Закона о психическом здоровье 1983 года также по- зволяет организовать перевод с помощью факса и телефона через Министерство внутренних дел. Статья 48 Закона о психическом здоровье 1983 года позволяет перевод из тюрьмы в больницу лиц, находящихся в предварительном заключении (а также заключенных, отбывающих наказание в рамках гражданского кодекса или лиц, помещенных в тюрьму в соответствии с Законом об иммиграции 1971 года), толь- ко в случае, если они страдают психической болезнью или тяжелой психической ущербностью. Раньше эта статья применялась также к самым тяжелым психи- чески больным или тяжело психически ущербным, и только в случаях, когда тре- бовалось срочное стационарное психиатрическое лечение. Сейчас она применя- ется более свободно как возможность быстрой госпитализации лиц, страдающих психическими болезнями. Эта статья содержит следующие требования: (1) рекомендацию такого перевода дают министру внутренних дел два врача (один из которых утвержден в соответствии со специальными требованиями) на основании тяжести психической болезни или тяжелой психической ущерб- ности пациента; (2) министр внутренних дел рассматривает вопрос об обоснованности перевода; (3) больница должна быть готова принять пациента; (4) пациент переводится в течение четырнадцати дней со дня появления направ- ления о переводе. Пациент может оставаться в больнице до тех пор, пока его самочувствие не улучшится до такой степени, что он сможет вернуться в тюрьму, чтобы продол- жить предварительное заключение. Если пациент помещен в предварительное заключение магистратским судом, то он может быть задержан в больнице только на период предварительного заключения, определенный судом. Вместе с тем ма- гистратский суд может продлить этот период, чтобы позволить пациенту оста- ваться в больнице. В случае если пациент ожидает в предварительном заключе- нии слушаний Королевского суда, дата его появления в Королевском суде будет изменена таким образом, чтобы это соответствовало обстоятельствам данного случая. Если состояние пациента не улучшается, то может потребоваться рас- смотрение вопроса о способности пациента участвовать в судебном разбиратель- стве или о применении ордера госпитализации согласно ст. 51. После осуждения судом Суд может вывести осужденного из системы правосудия посредством прика- за о содержании лица в больнице с целью медицинского лечения в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. До принятия решения о выве- дении лица из системы права суд может отдать приказ о помещении его в боль- ницу, чтобы выяснить, насколько обоснованно будет применение в данном слу- чае ордера госпитализации (иногда это называют «пробным лечением»; ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года).
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 47 Суды также могут принять решение о применении приговора тюремного за- ключения, указав при этом, что сначала заключенный должен быть направлен в больницу для лечения. Это называется направлением в больницу, и оно обычно сопровождается ордером ограничения на перемещения лица (см. ниже). Такая возможность была введена в качестве поправки к Закону о психическом здоро- вье 1983 года, ст. 45-а вследствие принятия Закона о преступлениях (приговоры) 1997 года. После вынесения приговора тюремного заключения После вынесения приговора тюремного заключения возможен перевод в боль- ницу в соответствии со ст. 47 Закона о психическом здоровье 1983 года, но за- ключенный остается под действием приговора тюремного заключения, вынесен- ного судом. Подробности соответствующих законов, регулирующих выведение пациентов из системы уголовного правосудия В настоящем разделе более подробно обсуждаются законы, регулирующие выведение лиц с психическими расстройствами из системы уголовного правосу- дия в зависимости от стадии процесса, то есть до или во время судебного разби- рательства, во время предварительного заключения, после осуждения судом или в ходе отбывания тюремного заключения. До или во время судебного разбирательства Статья 35 Закона о психическом здоровье 1983 года предусматривает пред- варительное заключение в больницу с целью подготовки отчета о психическом состоянии обвиняемого. Это положение применимо к любому преступлению, которое наказывается тюремным заключением, за исключением случаев, когда субъект обвиняется в предумышленном убийстве. В таком случае судебно-пси- хиатрическая экспертиза будет проводиться в тюрьме. Следует заметить, что на- стоящая статья не позволяет лечение пациента против его воли. Применение данной статьи может быть инициировано Королевским судом в отношении лиц, ожидающих судебного разбирательства, а также во время или после него, но до вынесения приговора, если совершенное преступление наказы- вается тюремным заключением, или магистратским судом в отношении подсу- димых в следующих обстоятельствах: (1) после осуждения судом за преступление, наказуемое тюремным заключени- ем, но до вынесения приговора; (2) до осуждения судом за такое преступление, если суд удостоверился, что дея- ние совершено именно этим лицом; (3) до осуждения судом и с согласия данного лица. Для принятия решения о применении статьи должен быть представлен отчет врача, уполномоченного на это ст. 12 Закона о психическом здоровье 1983 года, 15 - Учебник Фолка
48 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка который бы убедил суд (через письменное или устное свидетельство) в том, что есть причины подозревать у субъекта психическую болезнь, тяжелую психиче- скую ущербность, психическую ущербность или психопатическое расстройство, и, кроме того, суд должен признать необоснованность в данном случае проведе- ния экспертизы в условиях освобождения под залог. Помимо этого, должна быть конкретная больница, готовая обеспечить койку для данного пациента в преде- лах семи дней, что подтверждается соответствующим письменным или устным свидетельством врача или управляющего больницы. До дня предоставления койки подозреваемый содержится в безопасном месте (обычно в тюрьме). Обвиняемый, со своей стороны, может заказать проведение психиатрической экспертизы самого себя или опротестовать свое предварительное заключение. Трибунал по вопросам психического здоровья не имеет полномочий выписать такого пациента. Суд принимает решение о том, насколько уровень безопаснос- ти в больнице соответствует требованиям данного случая. При этом суд не мо- жет отдать приказ о направлении субъекта в больницу без согласия больницы. В этот период может потребоваться лечение, а пациент не будет давать своего со- гласия на лечение. При таких обстоятельствах инструкция по практическому применению Закона о психическом здоровье предписывает быстро вернуть дело в суд с соответствующей рекомендацией. Если время не позволяет, то следует рассмотреть возможность применения в данном случае ст. 3 Закона о психиче- ском здоровье о недобровольном содержании в лечебном заведении. Статья 36 Закона 1983 года регулирует предварительное помещение обвиня- емого в больницу с целью лечения и используется в отношении психической бо- лезни или тяжелой психической ущербности. Эта статья применима к любому обвиняемому, преступление которого влечет за собой наказание в виде лишения свободы, за исключением лиц, обвиняемых в предумышленном убийстве (их пе- ревод может быть осуществлен по ст. 48 Закона о психическом здоровье 1983 года). Эта статья позволяет суду поместить обвиняемого в больницу на лечение до судебного разбирательства. На практике она используется довольно широко. Решение о её применении может быть принято только Королевским судом, и за- ключение в больницу является альтернативой предварительному заключению в тюрьму. Она может быть применена как до так и во время судебного разбира- тельства. Применение этого ордера предполагает привлечение двух врачей, причем один из них должен соответствовать требованиям ст. 12 Закона о психическом здоро- вье 1983 года. Оба врача должны констатировать у пациента психическую бо- лезнь или тяжелую психическую ущербность, которые требуют стационарного лечения. (Оба врача могут быть из одной больницы.) Ордер не может быть при- менен к лицам с одним только психопатическим расстройством или одной пси- хической ущербностью, очевидно, потому, что эти расстройства сами по себе не требуют неотложного лечения. Помимо этого, должно быть свидетельство врача, отвечающего за пациента, или управляющего соответствующей больницей о пре- доставлении больничной койки в семидневный срок В таком случае пациент на период до семи дней содержится в тюрьме предва- рительного заключения, пока ему не будет предоставлена больничная койка. Па- циент подпадает под положение о «согласии с правилами лечения», и, следова-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 49 тельно, его могут лечить против его воли. Трибунал по вопросам психического здоровья не имеет полномочий на выписку такого пациента. Согласно Закону об уголовной процедуре (Невменяемость и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года, суды принимают решения относительно лиц, признанных невиновными в связи с невменяемостью или неспособных участвовать в судебном разбирательстве (см. ниже). В случаях пре- думышленного убийства это ордер госпитализации в больницу, определенную Министерством внутренних дел (по сути, это неограниченный во времени ордер госпитализации с ордером ограничения на любые перемещения); в прочих слу- чаях существует возможность применения окончательной выписки, ордера опе- кунства (в соответствии со ст. 37) или ордера надзора и лечения. Ордер надзора и лечения предполагает надзор со стороны социального работника на период сро- ком до двух лет, с условием лечения у врача, владеющего соответствующей ли- цензией. В ордере содержится указание на вид лечения: стационарное, амбула- торное или по усмотрению врача. При этом в деле должна быть медицинская рекомендация об отсутствии необходимости в принудительном лечении. Суды также должны быть убеждены в том, что освобождение пациента в сообщество не повлечет за собой неприемлемых рисков. Суд также обязан удостовериться в возможностях обеспечения контроля со стороны социального работника. По ис- течении срока действия ордера может потребоваться преемственная медицин- ская помощь. Данный ордер применяется при довольно незначительных преступ- лениях, когда преступник расположен к сотрудничеству с лечащим врачом. Другая возможность заключается в применении ордера помещения пациента в больницу, определенную министром внутренних дел. Как и ст. 37, ордер дей- ствует со дня вынесения решения суда. Суд также может добавить к этому орде- ру ордер ограничения на перемещения. Если присяжные не убеждены в психи- ческих ограничениях обвиняемого, то его признают способным участвовать в судебном разбирательстве. Тогда начинается судебное разбирательство и назна- чается новый состав присяжных. Старое законодательство позволяло автоматически помещать лиц с психиче- скими ограничениями в больницу на неограниченный срок. Это заметно повлия- ло на готовность тяжело больных людей прибегать к формальному заявлению о неспособности участвовать в судебном разбирательстве при совершении незна- чительных преступлений. Существующий закон с его широким выбором вариан- тов выведения пациентов из системы уголовного правосудия дает больше возмож- ностей заявлять о своей неспособности участвовать в судебном разбирательстве и, соответственно, прибегать к защите по основанию невменяемости. После осуждения судом Статья 37: ордеры госпитализации Если преступник с психическим расстройством уже осужден судом, то чаще всего суд прибегает к ордеру госпитализации (ст. 37). Это основная статья тре- тьей части Закона о психическом здоровье. Она разрешает магистратским судам и Королевскому суду отдавать приказ о помещении осужденного преступника,
so Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко страдающего психическим расстройством, в больницу на лечение. Принятие та- кого решения связано с рядом условий: (1) Совершенное преступление наказывается по закону лишением свободы. (2) В суд представляется два отчета о проведении судебно-психиатрической экс- пертизы, причем одна из них проводится врачом, соответствующим требова- ниям ст. 12 Закона о психическом здоровье, т.е. он должен обладать особым опытом. Оба врача-эксперта могут быть из одной и той же больницы. (3) Оба врача должны быть едины в отнесении пациента к основной диагности- ческой группе. Это, соответственно, психическая болезнь, тяжелая психиче- ская ущербность, психическая ущербность или психопатическое расстрой- ство. Оба врача должны также придти к согласию в случае психопатии или психической ущербности относительно способности лечения облегчить со- стояние пациента или предотвратить его ухудшение. (4) Должна быть больница, готовая принять пациента в пределах 28 дней со дня вынесения приказа суда. Это должны подтвердить в устной или письменной форме будущий лечащий врач пациента или управляющий больницы. В ожи- дании перевода в больницу суд направит пациента в безопасное место. Обыч- но это та же тюрьма предварительного заключения. Если по истечении 28 дней пациент оказывается не переведен в больницу, то он должен быть отпу- щен на свободу. Чтобы такого не случилось, министр внутренних дел наделен властью направить субъекта в пределах 28 дней в иную, более подходящую ему больницу, и там ордер будет продолжен. Возможна также альтернатива в виде возвращения дела в суд и вынесения повторного приговора (ст. 11 (2) Закона о Королевском суде 1971 года и ст. 142 Закона о магистратских судах 1980 года). Новый приговор будет возобновлением ордера госпитализации с тем, чтобы получить больше времени для получения койки в больнице. За- кон о преступлениях (приговоры) 1997 года уполномочивает суды и мини- стра внутренних дел определять, в какое отделение больницы следует напра- вить пациента, если ордер принимается в соответствии со ст.ст. 37, 45-а, 47 или схемой 1 Закона об уголовной процедуре (Безумие и неспособность уча- ствовать в судебном разбирательстве) 1991 года. (5) До принятия решения о применении ордера госпитализации суд должен прид- ти к согласию в том, что данный ордер является наиболее приемлемым в дан- ном случае. При его использовании исключены иные приговоры за то же пре- * ступление — такие, например, как штраф или условное осуждение (пробация). В некоторых случаях суд может счесть предложения врачей нецелесообраз- ными по отношению к заключенному, и тогда он может быть отправлен в тюрь- му. Иногда суд обращается к врачам с просьбой найти место в больнице с более строгим режимом безопасности вместо предложенного ими ранее ва- рианта. Врачи могут заняться изучением такой возможности, но к концу дня, по причине отсутствия свободных коек в больнице с более жестким режимом безопасности или в связи с несогласием врачей, разногласие между врачами и судом может быть разрешено принятием судебного решения о направле- нии преступника в тюрьму, но не принятием врачебной рекомендации, со- чтенной судом неудовлетворительной.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 51 Аналогичными полномочиями применения ордера госпитализации по отно- шению к детям обладают ювенальные суды. Магистратские суды могут приме- нить ордер госпитализации (ст. 37(3)) без осуждения обвиняемого, если он стра- дает психической болезнью или у него тяжелая психическая ущербность. Суд обязан только удостовериться в том, что обвиняемый совершил вменяемое ему деяние. Эта возможность используется редко, но она существует в отношении подсудимых, которые настолько больны, что не в состоянии участвовать в судеб- ной процедуре, и используется судом, если суд сочтет данную возможность оп- тимальной применительно к данному случаю. В Королевском суде, если психи- ческое состояние обвиняемого нарушено до такой степени, то сначала должен быть рассмотрен формальный вопрос о способности подозреваемого участвовать в судебном разбирательстве (см. ниже). Обеспечение поддерживающей помощи пациентам с ордером госпитализации после их выписки возложено на региональные офисы здравоохранения и мест- ные социальные службы (ст. 117 Закона о психическом здоровье 1983 года). Ордер опекунства В соответствии со ст. 37 цель данного ордера — обеспечить контроль социаль- ного работника над соответствующими субъектами во время их пребывания в сообществе. Ордер опекунства применим лишь к преступникам, достигшим воз- раста 16 лет (в более раннем возрасте контроль обеспечивается через законода- тельство о защите детей) и только при наличии ряда условий. Так, должны быть представлены отчеты (письменные свидетельства) от двух врачей (один из кото- рых назначен в соответствии с требованиями ст. 12), где отмечается, что харак- тер или тяжесть психического расстройства у субъекта таковы, что требуют обес- печения над ним опекунства; врачи должны при этом придти к согласию относительно основной категории расстройства у пациента; необходимо также согласие местных социальных служб или любого иного лица взять на себя заботу о преступнике. Особенности применения ордера опекунства: (1) Он может применяться без учета согласия преступника (в отличие от ордера пробации, который применяется по достижении согласия между преступни- ком и судом). (2) Субъект может быть направлен жить туда, куда ему скажут. (3) К субъекту должен быть обеспечен доступ ведущего его социального работ- ника, зарегистрированного соответствующим образом врача общей практи- ки или иных включенных в перечень лиц. (4) Если требуется, субъект обязан являться на медицинское лечение, для учас- тия в различных формах занятости, в учебе или тренингах. К недостаткам ордера опекунства следует отнести то, что он не дает в руки опекуну никаких санкций в случае, если субъект отказывается сотрудничать с органом опеки, хотя, если субъект отказывается проживать там, где ему назначе- но, он может подвергнуться повторному аресту. В распоряжении опекуна лишь моральные полномочия, предоставленные ордером с целью добиться сотрудни- чества с преступником. Чаще всего данный ордер применяется для обеспечения 16 Учебник Фолка
52 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко присмотра за психически ущербными пациентами в сообществе, хотя он может быть использован для любых диагнозов, при которых желательны надзор и контроль. Статья 38: ордер временной (предварительной) госпитализации Цель данного ордера — облегчить попытку пробного лечения в отношении пациентов, по которым трудно принимать судебные решения, в частности в от- ношении лиц с психопатическим расстройством или психической ущербностью. Закон также позволяет использовать данный ордер в случаях психической бо- лезни и тяжелой психической ущербности. Для применения ордера временной госпитализации существует ряд условий, в частности: (1) Совершенное преступление должно влечь за собой лишение свободы. (2) Два врача, один из которых утвержден в соответствии с установленными требованиями, должны придти к согласию об основном диагнозе и реко- мендациях. Один из врачей должен быть из больницы, готовой принять па- циента. (3) Ордер может применяться к психической болезни, психопатическому рас- стройству, тяжелой психической ущербности и психической ущербности. (4) Должна быть причина, по которой оправдано применение ордера госпитали- зации при данном расстройстве. (5) Больничная койка должна быть предоставлена в течение 28 дней со дня при- нятия судебного решения о применении ордера, и соответствующее под- тверждение готовности приема пациента должно быть представлено в суде будущим ответственным медицинским работником или управляющим боль- ницы. Ордер временной госпитализации означает, что пациент может быть прину- дительно помещен в больницу для пробного лечения, изначально сроком на 12 недель, а впоследствии ордер возобновляется каждые 28 дней. Общий срок проб- ного лечения ограничен 12 месяцами (в соответствии с поправкой к Закону о преступлениях (приговорах) 1997 года). По истечении периода пробного лече- ния суд переводит ордер временной госпитализации в ордер госпитализации или выносит иной приговор. Упомянутые судебные решения могут приниматься в отсутствие пациента, но при наличии в суде его законного представителя и соот- ветствующего медицинского свидетельства. С точки зрения лечения данный ор- дер не отличается от ордера госпитализации. Его так же нельзя обжаловать в Три- бунале по вопросам психического здоровья. Статья 41: ордер ограничения на перемещения Цель данной статьи — обеспечение защиты общества. Его суть заключается в том, что пациенту, содержащемуся в больнице, не разрешается покинуть её без соответствующего разрешения министра внутренних дел. Ордер может касаться определенного промежутка времени (несколько лет) или может быть бессроч- ным (т.е. потенциально может распространяться на всю последующую жизнь индивида). Вмешательство в свободу настолько велико, что такой ордер может принимать лишь судья высшей судебной инстанции. Судьям рекомендуется ис-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 53 пользовать этот ордер только если пациент, в случае его появления на свободе, может причинить серьезный вред окружающим. Принимая решение о примене- нии ордера, суд должен принять во внимание «характер преступления, факторы, предшествовавшие ему и риск совершения преступления в последующем в слу- чае выхода на свободу». Для применения ордера существуют следующие требо- вания: (1) Соблюдение всех условий, относящихся к применению ордера по ст. 37. (2) Ограничения на перемещения необходимы, чтобы защитить общество от серьезного вреда. (3) Судья сначала должен выслушать свидетельство одного из врачей, подгото- вивших отчеты об экспертизе для суда. Доктору зададут вопрос: считает ли он нужным применение ордера ограничения на перемещения субъекта? Док- тор представит свое мнение о степени опасности пациента, вероятности со- вершения им попытки побега, об ожидаемой результативности лечения и о том, будет ли пациент самостоятельно принимать лекарства, если его выпи- шут из больницы. Судья может наложить ордер ограничения на перемеще- ния независимо от мнения врача, если он сочтет это уместным. После наложения ордера ограничения в соответствии со ст. 41 пациент по- падает под непосредственный контроль министра внутренних дел, хотя последний обычно делегирует эту функцию одному из своих заместителей. Свобода пере- мещения пациента на территории больницы оставлена на усмотрение врача. Все вопросы, связанные с перемещением пациента из больницы, а также передачи его ведения после выписки соответствующим службам должны решаться через МВД. Таким образом, для сопровождаемого отпуска за пределами территории больницы (например, выход за покупками) или отпуска без сопровождения ра- ботника больницы пациенту требуется разрешение МВД. Также требуется раз- решение на отпуск или отсутствие в больнице в ночное время, на перевод паци- ента в другие больницы, окончательную или условную выписку. В отличие от ст. 37, лишение свободы осуществляется непрерывно, без возобновления (про- дления) госпитализации. Отчеты о пациентах регулярно представляются мини- стру внутренних дел. При выписке пациента министр внутренних дел обычно ставит ряд условий, которые пациент обязан выполнять, иначе министр может отозвать его в больни- цу (см. ниже). Обычно в качестве условий выдвигается надзор со стороны соци- ального работника и готовность проходить психиатрическое лечение. На прак- тике эти условия обычно действуют на протяжении пяти лет, но в некоторых случаях этот период может быть сокращен или продлён. У министра внутренних дел есть власть окончательной выписки, и он идет на это после того, как убедит- ся, что пациент более неопасен для окружающих. Министр может отозвать осво- бождение пациента из больницы, и может сделать это даже без рекомендаций врача, если у него есть основания считать, что психическое расстройство пациен- та таково, что он должен принудительно содержаться в больнице, и, в случае его выхода в сообщество, будет представлять угрозу для своего собственного здоро- вья и безопасности или опасность для окружающих. Такой пациент не может быть выписан в результате побега из больницы. Как бы долго он ни скрывался, как только его найдут, он будет возвращен в больницу.
54 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Пациент под действием ст. 41 может по истечении шести месяцев обратиться в Трибунал по вопросам психического здоровья. У Трибунала есть власть выпи- сать пациента условно или окончательно, но другие полномочия трибунала ог- раничены (см. ниже). Разрешение на увеличение степеней свободы для пациента можно получить после отправления в МВД соответствующих писем, в которых будут описаны отмеченные улучшения в его психическом здоровье, уменьшение рисков, а также даны новые предложения, не несущие в себе опасности (см. гл. 15). МВД разра- батывает специальную инструкцию для клиницистов, в которой указывается, какого рода информация требуется министерству для оценки рисков. Инструк- ция регулярно пересматривается. До направления в МВД писем со своими пред- ложениями врачу следует ознакомиться с данной инструкцией. Следует отметить, что ордер ограничения на перемещения вовсе не обязательно предполагает содержание пациента в больнице с особым режимом безопасности. Ордер ограничения может быть наложен на пациента в значительной мере для того, чтобы принудить его к лечению после выписки. Изначальное лечение мо- жет осуществляться в том числе в условиях открытого психиатрического отде- ления. Возможна и иная ситуация: пациенты, начинающие лечение в условиях усиленного режима безопасности, впоследствии, по мере улучшения, переводят- ся в открытое реабилитационное отделение. Если пациент условно выписан, и у него начинается рецидив, то он может быть вновь помещен в стационар лечащим врачом без получения на это формального отзыва МВД. Вместе с тем МВД может использовать свое право на усмотрение и формально отозвать пациента в больницу. Это не обязательно должна быть та же самая больница — подойдет любая, соответствующая случаю. Клиницист обязан обсудить с МВД оптимальный подход к такому пациенту, чтобы обеспечить в необходимой степени аспект безопасности. В случаях, если магистратский суд намеревается применить к преступнику ордер госпитализации и у него достаточно доказательств его опасности для дру- гих, чтобы потребовать ордер ограничения на перемещения, то он должен пере- дать дело в Королевский суд, который, в свою очередь, прежде чем принять ре- шение о применении или неприменении ордера ограничения в сочетании с ордером госпитализации, пересмотрит дело. Соответствующая процедура для магистратских судов прописана в ст.ст. 43 и 44 Закона о психическом здоровье 1983 года. Основные проблемы ордера ограничения на перемещения связаны со следу- ющим: (1) Вмешательство правового контроля в клиническое ведение случая. Клини- цист может счесть, что он обязан держать такого пациента в больнице намно- го дольше, чем этого требует клиническая картина, и делается это только для того, чтобы удовлетворить обеспокоенность МВД в отношении опасности со- ответствующего лица. (2) Трудности в принятии решения о том, представляет ли пациент все еще опас- ность для других или уже нет. Так, пациенты, страдающие психопатическим расстройством или совершившие преступления садистического характера, а также психотические пациенты, поведение которых невозможно полностью
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 55 гарантировать, могут быть задержаны в больнице намного дольше, чем если бы они были просто направлены в тюрьму. Статья 42 Закона о психическом здоровье 1983 года позволяет министру внут- ренних дел отдавать приказ об условной или окончательной выписке или отзыве ордера ограничения на перемещения. Эта статья также позволяет министру ото- звать условную выписку пациента через выдачу ордера, обычно полиции, на арест пациента и доставку его в определенную больницу. Основой для такого решения может быть отчет социального работника, курирующего пациента, или же ответ- ственного врача, в котором констатируется невыполнение пациентом условий его условного освобождения или то, что по его поведению заметно, что он вновь становится опасным. Инструкция для служб здравоохранения рекомендует в та- ких случаях немедленно проинформировать пациента об отзыве условной вы- писки с указанием причин, в устной или письменной форме, в течение 72 часов. Информацию доводит до пациента ответственный врач, соответствующий соци- альный работник или административное лицо. У пациента есть право обжало- вать такое решение в Трибунале по вопросам психического здоровья в течение одного месяца. Это защищает пациента от необоснованных отзывов условной вы- писки. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года Комиссия Рида по психопатическому расстройству (3) рекомендовала введе- ние «гибридного ордера», который бы сочетал в себе тюремное заключение и рас- поряжение о переводе, равносильное направлению, предусмотренному ст. 47. Комиссия Рида не предполагала использование «гибридного ордера» для психи- ческой болезни, как не считала нужным для успешно пролечившихся субъектов возвращаться в тюремную систему для выполнения приговора, хотя и то и дру- гое прописано в Законе. Изначально Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года касался лиц, стра- дающих психопатическим расстройством, но министр внутренних дел может сво- им приказом распространить данный закон на лиц, страдающих любыми иными формами психических расстройств, включая психическую болезнь. Данный за- кон вводит в Закон о психическом здоровье статью 45-а. Эта статья касается се- рьезных случаев, когда суд считает, что меры, предпринятые в отношении психи- ческого расстройства, не смогут предотвратить тяжелые преступления в будущем. Новая статья позволяет суду использовать приговор тюремного заключения с одновременным направлением осужденного в больницу. По исчезновении пока- заний к стационарному лечению заключенный возвращается в тюрьму для доот- бывания наказания. Новая статья не вмешивается в установленный ранее поря- док: сначала суд обязан рассмотреть, а затем отвергнуть ордер госпитализации по ст. 37. Это сделано для того, чтобы защититься от неадекватного применения статьи в случаях, когда правильнее было бы направить пациента на стационар- ное лечение. Новые полномочия вызвали значительную обеспокоенность в обществе (4). Гибридный ордер, совмещающий лечение с наказанием, фундаментальным об- разом изменяет традиционное отношение закона, согласно которому лица, стра- дающие психическим расстройством, должны получать лечение, а не подвергаться 17 — Учебник Фолка
56 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко наказанию. У психиатров также не вызывает энтузиазма положение о возвраще- нии в тюрьму успешно пролеченных пациентов, у которых не истек срок приго- вора. С другой стороны, если успешно пролеченный пациент не возвращается в тюрьму, то больница становится не столько местом лечения, сколько местом ли- шения свободы. В соответствии с новыми полномочиями суд может издать распоряжение, со- гласно которому вместо помещения в тюрьму преступник помещается в больни- цу, упомянутую в распоряжении суда, и это называется «направлением в больни- цу» (англ. hospital direction); или же издается распоряжение суда, согласно которому на преступника налагаются особые ограничения, предусмотренные ст. 41 Закона о психическом здоровье 1983 года, которые в Законе о преступле- ниях (приговоры) именуются «распоряжением о применении ограничений» (англ. limitation direction). Статья 45-а может быть применена к любому лицу, осужденному Королев- ским судом за преступление, наказываемое тюремным заключением, но не под- падающему под ст. 2 Закона о преступлениях (приговоры) 1997 года (имеется в виду обязательное пожизненное заключение за повторное тяжкое преступление). Для применения ст. 45-а (2) суд должен быть удовлетворен письменным или устным свидетельством двух зарегистрированных должным образом врачей, ко- торые констатируют, что данный преступник страдает психопатическим рас- стройством; что характер и степень этого расстройства таковы, что требуют его помещения в больницу для медицинского лечения, и что такое лечение предпо- ложительно облегчит его состояние или предотвратит дальнейшее ухудшение. Положение в отношении предоставления больничной койки — то же самое, что и по отношению к прочим распоряжениям о переводе в больницу. Чтобы убе- диться в обоснованности применения статьи 45-а, суд может применить ордер «пробного лечения», согласно ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. Преступники, страдающие психическими расстройствами, и пробация Если осужденный страдает психическим расстройством, но не до такой сте- пени, что требуется его госпитализация, то для него может быть избран вариант психиатрического лечения во внебольничных условиях, и такое лечение будет условием пробации. Это очень полезный способ выведения из системы уголов- ного правосудия пациентов, которым оптимально подходит именно амбулатор- ная помощь. Этот вариант также может быть применен к лицам, страдающим психическими расстройствами, которые не попадают в категории лишения сво- боды, например к неадекватным личностям с малыми депрессивными колебани- ями, личностными расстройствами, сопровождающимися сексуальными девиа- циями, к алкоголикам и т.д. Лечение как условие пробации может быть оговорено на срок до трех лет, и оно может быть с проживанием по месту лечения, без тако- го проживания или по усмотрению лечащего врача. Для применения такого ордера суду требуется устное или письменное свиде- тельство врача, назначенного в соответствии с требованиями ст. 12, о том, что в данном случае лечение показано, и что такой-то доктор готов обеспечить такое
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 57 лечение; плюс согласие преступника соблюдать условия ордера. Предваритель- но суд также обязан проконсультироваться с работником службы пробации. Исполнение ордера в рамках этой статьи подразумевает, что пациент готов принимать назначенное лечение, но врач вправе прекратить лечение, если боль- ной в нем больше не нуждается. Если пациент нарушает условия ордера (напри- мер, не является к врачу), то врач обязан поставить об этом в известность работ- ника службы пробации, который может вернуть дело в суд в связи с нарушением условий пробации. В таком случае, в зависимости от конкретных обстоятельств, суд будет перед выбором: оставить всё как есть или вынести преступнику другой приговор. Этот же закон дает судам право временно поместить преступника в тюрьму или выпустить после осуждения судом под залог с целью получения отчетов со- циального и психиатрического обследования, которые помогут вынести правиль- ный приговор. Если пациент помещен в тюрьму предварительного заключения, то запрос о подготовке психиатрического свидетельства направляется судом тю- ремным врачам. Если пациент отпущен под залог, то запрос будет направлен местному психиатру. В период отбывания тюремного заключения Закон о психическом здоровье 1983 года регламентирует перевод лиц, страда- ющих психическими расстройствами (как в предварительном заключении, так и отбывающих наказание), из тюрьмы в больницу (ст.ст. 47 и 48). Обычно врачи, занимающиеся пациентом, находят койку, а затем обращаются в Министерство внутренних дел за формальной рекомендацией на перевод пациента. Это делает- ся без привлечения суда. Если больничная койка не найдена, то Министерство внутренних дел пересылает рекомендацию тюремных врачей соответствующему органу здравоохранения, который обязан найти койку. Статья 47 (распоряжение о переводе осужденных заключенных) Данная статья регулирует перемещение осужденных заключенных, страдаю- щих психическими расстройствами, из тюрьмы в больницу. После выздоровле- ния в больнице пациент может быть возвращен в тюрьму для завершения испол- нения приговора. Если же ему лучше оставаться в больнице, то это тоже возможно. Если на дату освобождения из тюрьмы у пациента не отмечается улучшения, то он может быть оставлен в больнице. Со дня поступления в больницу распоря- жение о переводе расценивается так же, как и госпитализация в соответствии со ст. 37 (см. также далее ст. 49). Требования к применению ст. 47: два врача, один из которых соответствует требованиям ст. 12, дают министру внутренних дел реко- мендацию, согласно которой пациент страдает психической болезнью, психопа- тией, психической ущербностью или тяжелой психической ущербностью и нуж- дается в условиях психиатрической больницы. Врачи указывают, какого рода больница оптимально подходит для данного пациента. Министр принимает ре- шение о целесообразности изъятия пациента из тюрьмы и направлении его в под- ходящую больницу, и больница должна быть готова принять пациента. Перевод 17*
58 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко должен быть осуществлен в пределах 14 дней; иначе необходимо запрашивать новое распоряжение на перевод в больницу Суть ст. 47 заключается в том, что пациент содержится в больнице, как и по ордеру госпитализации, но без возможности привлечения Трибунала по вопро- сам психического здоровья. На практике ст. 47 сопровождается распоряжением об ограничении перемещений в соответствии со ст. 49 Закона о психическом здо- ровье (см. ниже). Статья 49: распоряжение об ограничении на перемещения Данная статья позволяет министру внутренних дел вводить ограничения на перемещения (как в ст. 41) осужденного заключенного, переведенного в больни- цу, а также вводить обязательные ограничения на перемещения госпитализиро- ванных лиц, находящихся в предварительном заключении. Распоряжение на ог- раничение перемещений в случае осужденного заключенного распространяется до самой ранней даты освобождения из тюрьмы, когда он становится обычной ст. 37. Если врач сочтет нужным продолжить госпитализацию пациента, то она уже будет протекать без упомянутых ограничений. В случае лиц, находящихся в предварительном заключении, распоряжение об ограничениях распространяет- ся до завершения рассмотрения дела в суде или пока субъект не вернется в тюрь- му предварительного заключения. Статьи 50-53: распоряжения о переводе Данные статьи регулируют управление со стороны министра внутренних дел (или судов — в отношении лиц, находящихся в предварительном заключении) заключенными, которые когда-то были переведены в больницу, а затем объявле- ны выздоровевшими, или же для них отсутствует возможность предоставления эффективного лечения. На этих основаниях пациенты могут быть возвращены в тюрьму Статья 51 (v и vi) позволяет применять ордер госпитализации к психи- чески больным или лицам с тяжелой психической ущербностью, которые в пери- од предварительного заключения переведены в больницу по распоряжению ми- нистра в их отсутствие и без осуждения судом. Статья используется, если заключенный был перемещен из тюрьмы предварительного заключения в боль- ницу (ст. 48), и вероятность его выздоровления до степени пригодности пред- стать перед судом очень невелика. Устное или письменное свидетельство о пси- хическом состоянии такого пациента должны дать два врача, а затем суд в отсутствие пациента, но без фиксации осуждения судом, применяет ордер в со- ответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. Психическая ненормальность как основание для защиты в суде В большинстве случаев обвиняемый с психической ненормальностью пред- стает перед судом. Обычно только после признания преступником своей вины или признания его виновности судом предъявляется медицинское свидетельство,
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 59 и делается это с целью смягчения приговора. Преступник произносит следую- щее: «Во время совершения преступления я страдал психическим расстройством, и я бы хотел, чтобы вы учли это при вынесении приговора и, если возможно, назначили мне не наказание, а лечение». В довольно редких случаях обвиняемый, страдающий психическим расстрой- ством, заявляет суду, что: он не в состоянии появиться в суде (неспособен предстать перед судом) (англ. not fit to stand trial); или, будучи в достаточной мере способным предстать перед судом, в недостаточной степени способен участвовать в судебном разбиратель- стве. Для описания такой ситуации используется словосочетание «неспособность участвовать в судебном разбирательстве (англ. not fit to plead), и, хотя преступ- ник и признает, что совершил рассматриваемое деяние, он заявляет о том, что в тот период времени не отвечал полностью за свои поступки. Он может заявить, что по причине тяжелого психического расстройства (1) не мог отвечать (не осознавал) за свои деяния и, следовательно, не может быть признан виновным (но может быть признан безумным), или что (2) (в случае убийства) у него уменьшенная ответственность за совершенные деяния; (3) его поведение было автоматическим, и, следовательно, никакого преступле- ния совершено не было; (4 ) (в случае убийства матерью своего младенца) — психическое равновесие было нарушено до такой степени, что она не может быть признана виновной в пре- думышленном убийстве, но виновной в совершении менее тяжкого преступ- ления — инфантицида. В таких случаях психиатрическое свидетельство заслушивается до судебного разбирательства или же является частью разбирательства. Описание упомяну- тых заявлений суду представлено ниже. Неспособность предстать перед судом Обвиняемый может быть неспособен предстать перед судом (или явиться в суд) по медицинским основаниям, то есть по причине тяжелой физической бо- лезни или тяжелого психического расстройства (например, состояния мании). В таком случае, если обвиняемый находится в предварительном заключении, то тюремный врач, скорее всего, уже занят получением распоряжения о переводе его в местную больницу с целью лечения на основании ст. 48 Закона о психиче- ском здоровье 1983 года. Тогда врачи-консультанты местной больницы будут под- держивать контакт с помощником судьи, чтобы у суда была информация о со- стоянии рассудка обвиняемого. Если обвиняемый чувствует себя достаточно хорошо, он может быть доставлен в суд. Если дело рассматривается в магистрат- ском суде, то пациент должен регулярно проходить повторную процедуру про- дления предварительного заключения. Это может происходить в отсутствие па- циента, если в суде имеется законное представительство пациента и медицинское свидетельство врача. Если дело рассматривается в Королевском суде, то судеб- ные слушания просто откладываются до тех пор, пока состояние здоровья не по- зволит пациенту явиться в суд. Если речь идет о малозначительном преступле- 18 - Учебник Филка
60 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нии, и пациент так или иначе все равно будет лечиться, то суд или прокуратура могут принять решение об отказе от преследования по обвинению и позволят пациенту остаться в больнице на лечении. В более серьезных случаях, при нали- чии распоряжения о переводе в больницу в соответствии со ст. 51 (vi) Закона о психическом здоровье, суд может применить ордер госпитализации в отсутствие самого пациента (см. выше). Неспособность участвовать в судебном разбирательстве (при наличии психических ограничений) Вопрос о неспособности участвовать в судебном разбирательстве может быть поднят стороной защиты, обвинением или судьей, и решается этот вопрос в Ко- ролевском суде. Он может быть поднят в самом начале судебных слушаний или же судья может его отложить и сначала заслушать сторону обвинения, так как если аргументы обвинения недостаточны, то, возможно, обвиняемому и не при- дется отвечать. Формальное заявление о неспособности участвовать в судебном разбирательстве должно быть доказано, исходя из баланса возможностей (если поднимается стороной защиты) или исходя из рамок разумного сомнения (если поднимается стороной обвинения). Для решения этого вопроса собирается но- вый состав присяжных. Если вопрос о неспособности оказывается не доказан, то продолжается начатое разбирательство. Для проверки неспособности делать формальные заявления в суде использу- ется тест из прецедентного права, которое предшествовало Закону об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Речь идет о деле Р. в. Причарда (1836), в котором проверялась способ- ность обвиняемого: (1) делать формальные заявления в связи с обвинительным актом, (2) понимать ход судебного разбирательства с тем, чтобы обеспечить себе до- стойную защиту, (3) осознавать, что он может давать отвод присяжным, (4) понимать детали свидетельств и доказательств. Archbold (1998) перечисляет вопросы, которые задаются присяжным после теста Причарда: «Обладает ли обвиняемый достаточным интеллектом, чтобы ин- структировать (давать указания) своим адвокатам и помощникам, давать фор- мальные ответы по обвинительному акту, отводить присяжных, понимать свиде- тельства и доказательства и самому выступать со свидетельскими показаниями» (1). Главный вопрос: будет ли дело решено справедливым образом и сможет ли обвиняемый защититься от предъявленных ему обвинений. Archbold определяет это как «способность участвовать в необходимой степени в любом нужном су- дебном процессе, который значим, и в этом смысле выражение "способность уча- ствовать в судебном разбирательстве" может быть не совсем точным» (1). «Не- обходимая степень» определяется также релевантными аспектами в суде, например когда кто-то может получить выгоду от признания своей вины, но не в полностью состязательном судебном разбирательстве В эту категорию могут по- пасть лица с любой формой интеллектуальной ущербности. В процесс коммуни- кации, понимание происходящего, способность отслеживать ход разбирательства и давать показания может сильно вмешаться и психическая болезнь, не сопро-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 61 вождающаяся выраженным интеллектуальным снижением, и в таких случаях об- виняемый признается неспособным в необходимой степени участвовать в судеб- ных слушаниях и, следовательно, неспособным выступать с формальными заяв- лениями. Здесь речь не идет лишь о том, что обвиняемый может действовать против собственных интересов (например, в случае паранойи) или же будет не- правильно строить свою защиту; дело в том, что расстройство может сделать его неспособным защищаться соответствующим образом от выдвинутого обвинения. Чтобы доказать данную неспособность в связи с психической болезнью, за- прашиваются отчеты о психическом состоянии от двух психиатров (один из ко- торых назначен в соответствии с требованиями ст. 12 Закона о психическом здо- ровье 1983 года), которые рассматриваются специально созданной для этой цели коллегией присяжных. Если присяжные убеждены в неспособности обвиняемо- го участвовать в судебном разбирательстве, то суд рассматривает дело в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. После вынесения вердикта о неспособности обвиняемого участвовать в су- дебном разбирательстве начинается «рассмотрение фактов», в ходе которого при- сяжные заслушивают свидетельские показания и определяют, действительно ли обвиняемый совершил соответствующее деяние или же допустил его собствен- ным бездействием. Важно понимать, что эта процедура не сводится к определе- нию виновности. Если присяжные окажутся не удовлетворены результатами рас- смотрения по этому пункту, то они могут отозвать свой оправдательный вердикт. Если же результаты рассмотрения их убедили, то в протокол будет внесена за- пись о том, что обвиняемый совершил вменяемое ему деяние. После этого судья на основании ряда возможностей, предоставленных ему законом, принимает решение о выведении лица из системы уголовного право- судия. Невиновность по причине безумия Формальное заявление в суде о невиновности по причине безумия имеет соб- ственную историю. Эта тема подробно обсуждается в работе West & Walk (5). Невменяемость уже не один век является одним из принципов английского пра- ва, и, согласно ему, тяжело психически больной человек не отвечает за свои дей- ствия. Закон о душевнобольных преступниках 1800 позволял оправдать обвиня- емого, если он признавался невиновным по основанию безумия, хотя за этим всегда следовало лишение свободы по усмотрению Её Величества. Лишение сво- боды сводилось к помещению в заведения для психиатрических пациентов. В 1843 году шотландец по имени МакНотен предпринял попытку убить пре- мьер-министра сэра Роберта Пила, но по ошибке убил секретаря премьер-мини- стра. У МакНотена была бредовая идея о том, что политическая партия премьер- министра угрожает его жизни. Он был признан невиновным по причине безумия. Такое решение не нашло понимания в обществе, и судам потребовались четкие инструкции применительно к таким случаям. В ответ на этот запрос общества Палата лордов заложила ряд критериев, которые получили название «Правил МакНотена» (McNaughten Rules). В таких случаях рассматривается вопрос о том, что обвиняемый не может от- вечать за свои действия по причине тяжелой психической болезни. Обвиняемый
62 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка должен доказать в высшем суде, исходя из баланса вероятностей, что во время преступления он действовал в настолько помраченном состоянии рассудка, что соответствовал правилам МакНотена, т.е. (1) по причине такого дефекта, вызванного болезнью рассудка, он не осознавал характер и качество своих действий (это значит, что он не осознавал, что он физически делал в этот момент времени); (2) по причине такого дефекта, вызванного болезнью рассудка, он не осознавал неправильность своих действий (т.е. не осознавал, что производимое им дей- ствие запрещено законом или было неправильным с точки зрения морали обычного человека); или (3) если лицо находится под воздействием патологического бреда, который не позволяет ему правильно оценивать характер и качество своих действий, то оно несёт ту степень ответственности, которая бы наступила, если бы вообра- жаемые им обстоятельства действительно имели место. Если, например, лицо в бреду считает, что его жизни угрожает смертельная опасность и действует с целью самозащиты, то к нему будут относиться как к человеку, действующе- му с целью самозащиты. Вместе с тем, если под воздействием бреда оно пыта- ется кому-то отомстить, то подлежит наказанию. Решение о невиновности по причине безумия известно под названием специ- альный (или особый) вердикт. Чтобы доказать такую невиновность, требуется представить свидетельства двух или более практикующих врачей, один из кото- рых соответствует требованиям Закона о психическом здоровье 1983 года. Закон об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном раз- бирательстве) 1991 года дает судье широкий выбор возможностей организации помощи обвиняемому. В соответствии с ранее действовавшим Законом об уго- ловном правосудии 1964 года особый вердикт автоматически влек за собой со- держание в больнице, как и при ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года, плюс бессрочный ордер ограничения на любые перемещения. Понятно, что к формальному заявлению о невиновности по причине безумия прибегали только лица, совершившие тяжкие преступления. Осложняло ситуацию и то, что у Ко- ролевского суда не было достаточно мягких вариантов перевода в медицинскую систему для преступников, соответствовавших критериям МакНотена, но совер- шивших малозначительное преступление. Сейчас для них доступны те же вари- анты выведения из системы правосудия, что и для лиц, признанных неспособны- ми участвовать в судебном разбирательстве. До отмены смертного приговора правила МакНотена играли особую роль для психически ненормальных преступников, обвиненных в предумышленном убий- стве: успешная защита означала избавление от казни. Эти правила подвергались критике. Так, говорилось, что они основываются на неправильном понимании психической болезни и её воздействия на пациента. Эти правила исходят из того, что психическая болезнь есть расстройство рассудка и только рассудка, и не при- знают того, что психическая болезнь может очень сильно влиять не только на способность рассуждать, но и на другие аспекты психической жизни человека. Правила очень жесткие, и многие люди с тяжелыми психическими расстройства- ми, строго говоря, в них не укладываются, в частности это касается лиц, страдаю- щих эмоциональными расстройствами.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 63 Уменьшенная ответственность Закон о гомицидах 1957 года ввел в случае предумышленного убийства защи- ту по основанию уменьшенной ответственности. Данный закон позволяет лицу, обвиняемому в преднамеренном убийстве, выступать с формальным заявлением о том, что его психическая ненормальность хотя по причине тяжести и не соот- ветствует правилам МакНотена, тем не менее достаточно значительна для умень- шения его ответственности. Исходя из баланса вероятностей, должно быть пока- зано, что во время совершения преступления обвиняемый страдал «такой ненормальностью рассудка (обусловленной остановкой или за- держкой развития рассудка, или врожденными причинами, или же болез- нью или травмой, которая в значительной мере поразила его психическую ответственность за свои действия или бездействие, или соучастие в убий- стве». Ст. 2 Закона о гомицидах 1957 года. Следовательно, существует три ветви защиты по основанию уменьшенной ответственности. Первая ветвь — есть ли у обвиняемого ненормальность рассуд- ка. Определение «ненормальности рассудка» дал Уголовный апелляционный суд (дело R. v Burne, 1960, 2QB 396; 44CrAppR, 246): «состояние рассудка, настолько отличающееся от состояния рассудка обыч- ных людей, что разумный человек охарактеризует его как ненормальное. Оно [понятие] достаточно широко и охватывает все аспекты рассудочной деятельности — не только восприятие физических действий и дел и спо- собность выстраивать рациональные суждения относительно правильно- сти /неправильности конкретного действия, но и способность использо- вать свою волю для контроля над своими физическими действиями в соответствии с рациональным суждением». Перед присяжными стоит задача — убедиться в существовании ненормально- сти рассудка, которая основывается не только на медицинском свидетельстве, но и на прочих представленных материалах. После установления наличия ненормальности рассудка необходимо опреде- лить, чем она обусловлена: остановкой или неполным развитием, какими-то врож- денными причинами, болезнью или травмой. Очевидно, что это задача медицин- ской экспертизы. «Любые врожденные причины» трактуются (дело R v. Sanderson, (1994) Сг98АррВ, 325) как «функциональная психическая болезнь или орга- ническое, или физическое поражение, или телесная болезнь, включая сюда и головной мозг». На практике под вышеупомянутое определение подпадают са- мые разные состояния, в том числе тяжелая умственная отсталость, психотиче- ские расстройства, хроническая реактивная депрессия, синдром «избиваемых жен- щин», предменструальное напряжение, тяжелое личностное расстройство, алкоголизм и убийство из жалости в связи с депрессией. Если присяжные удовлетворены, исходя из баланса вероятностей, тем, что обвиняемый страдает ненормальностью рассудка, обусловленной одной из вы- шеупомянутых причин, то они переходят к следующему этапу — рассмотрению вопроса о том, затронула ли данная ненормальность «в значительной мере его психическую ответственность за свои действия». По этой ветви защиты присяж- t9 - Учебник Фолка
64 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ные примут во внимание медицинское свидетельство защиты, но, вместе с тем, только присяжные вправе решать, «можно ли обоснованно называть такое пора- жение значительным, и в этом вопросе мнение присяжных может законным об- разом отличаться от мнения врачей» (дело r.v Byrne). Значение термина «психи- ческая ответственность» неясно, но считается, что он относится к вменению вины. Нет определения и «значительной меры», и это оставлено на усмотрение при- сяжных, хотя соответствующий вопрос будет задан врачу-эксперту Коллегия судебных исследований предлагает следующую инструкцию: «Поражение в зна- чительной мере означает вот что: вы (присяжные) должны сделать вывод о том, что ненормальность рассудка подсудимого была подлинной причиной его пове- дения. Обвиняемый не обязан доказывать, что его состояние было единственной причиной его действий, но он должен показать что оно [состояние] выходило за рамки малозначительности». Убийства часто связаны с алкогольной или наркотической интоксикацией. В таких случаях состояние рассудка обвиняемого может быть отчасти обусловле- но интоксикацией, а отчасти - ненормальностью рассудка. Последовательные суждения судов в данном вопросе подвели к выводу о том, что присяжные не должны принимать во внимание того, что, по их мнению, связано с воздействием алкоголя или наркотиков на обвиняемого, так как ненормальность рассудка, вы- званная наркотиками или алкоголем, не считается обусловленной врожденными причинами. Для присяжных сформулированы два теста применительно к таким ситуациям. «Первое — удовлетворили ли вас, исходя из баланса вероятностей, доводы защиты о том, что если бы обвиняемый не принял алкоголь, то он бы все равно совершил это убийство; и второе — в момент совершения своего деяния он находился под действием уменьшенной ответственности (т.е. независимо от при- ема алкоголя или наркотиков)». Если алкоголизм обвиняемого привел к тяже- лой болезни головного мозга, то ненормальность рассудка может подпасть под обусловленность «болезнью или травмой». Если медицинские эксперты едины в своей оценке, то присяжные могут выне- сти вердикт предумышленного убийства при наличии фактов, которые дают им право отказаться от медицинского свидетельства или высказать иное мнение. Результатом успешного применения заявления об уменьшенной ответственнос- ти является переквалификация преступления с предумышленного убийства в не- предумышленное убийство. Во времена, когда применялась смертная казнь, пре- думышленное убийство означало законодательно закрепленный смертный приговор. Сейчас это законодательно закрепленный приговор пожизненного за- ключения. Если обвинение переквалифицируется в неумышленное убийство, то суд свободен в выборе приговоров, включая применение ордеров госпитализа- ции и пробации. Настоящий закон подвергался критике по причине отсутствия дефиниций и расширенной интерпретации использованных в нем слов. Тем не менее, по при- чине гибкости заявление об уменьшенной ответственности в значительной мере подменило заявления о невиновности по причине безумия. В случае тяжелой психической болезни исход обоих заявлений во многом одинаков, то есть это направление на лечение в больницу плюс ордер ограничения на перемещения. Вместе с тем, в случае успешного применения заявления об уменьшенной ответ- ственности, у судьи больше выбора. Так, например, если психическое состояние
Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 65 преступника не требует помещения в психиатрическую больницу, то судья мо- жет сделать лечение условием пробации. Если психиатрическое состояние тако- во, что лечение в стационаре вряд ли поможет (в случае психопатического рас- стройства), то судья может отдать предпочтение приговору тюремного заключения, а в соответствующих случаях оно может стать фактически пожиз- ненным. Важно помнить, что защита по основанию уменьшенной ответственности спе- цифична для Закона о гомицидах 1957 года, и применение данного термина от- носится только к этому варианту защиты и только при обвинении в предумыш- ленном убийстве. Автоматизм Это довольно редкий вид формального заявления, в котором обвиняемый ут- верждает, что в момент совершения преступления его действия были «автомати- ческими» и, следовательно, он невиновен в совершении преступления. В праве данный термин обозначает состояние, при котором рассудок не руководит те- лом. Клиническую дефиницию автоматизма дает Fenwick (6): «Автоматизм есть недобровольное проявление поведения, которое лицо не в состоянии сознательно контролировать. Это поведение обычно не- адекватно по отношению к конкретным обстоятельствам и может быть не- характерно для данного индивида. Оно может быть сложным, скоордини- рованным и очевидно целенаправленным — при отсутствии каких-либо суждений. Впоследствии индивид может ничего не помнить или его вос- поминания о собственных действиях могут быть отрывочными и пута- ными. При автоматизме органической природы должны присутствовать какие-то нарушения функции головного мозга, достаточные для возник- новения вышеупомянутых особенностей. При психогенном автоматизме поведение отличается сложностью, скоординированностью, и оно соответ- ствует какому-то аспекту психопатологии пациента. Сенсорный аппарат обычно без нарушений, но у пациента будет тяжелая или абсолютная ам- незия в отношении случившегося эпизода». Закон предлагает более краткую дефиницию — «неосознанное недоброволь- ное действие и, следовательно, способ защиты, так как разум не контролирует происходящего» (дело Bratty v. AG for Northern Ireland [1963] AC 386 401). Пре- цедентное право (1) особое внимание уделяло автоматизму органической при- роды, но, согласно дефиниции Fenwick, нет никаких оснований исключать из правового определения автоматизма психогенный автоматизм. Вместе с тем в случаях психогенного автоматизма трудно доказать полное отсутствие осозна- ния выполняемого действия («разум не контролирует происходящего»). При со- стоянии диссоциации частичное осознание совершаемых действий сохраняется, и поэтому трудно доказать полное отсутствие осознания происходящего. В та- ких случаях правовая дефиниция автоматизма оказывается не удовлетворена. Выделяют два вида автоматизмов. Автоматизм, обусловленный внешними причинами (англ. sane automatism), например поведение человека в состоянии сотрясения мозга после нанесенного ему удара по голове или поведение в состо- янии спутанности вследствие воздействия анестетика. Заявление об автоматиз- 19*
66 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ме может оказаться успешным даже в случаях рассеянного поведения во время стресса или в состоянии гипогликемии после введения большой дозы инсулина. Утверждается, что при автоматизме человек не способен сознательно контроли- ровать собственные действия и, следовательно, не может быть речи о mens tea. Соответственно успешная защита по основанию автоматизма ведет к полному оправданию обвиняемого. Автоматизм, обусловленный психической болезнью (англ. insane automatism), это непроизвольное поведение, вызванное «внутренними» причинами, например эпилепсией или дегенеративной болезнью головного мозга; сюда же входит пси- хогенный автоматизм. Следуя букве закона, такое поведение может возобнов- ляться до тех пор, пока не обеспечен контроль над болезнью. Предполагается, что болезнь до такой степени затрагивает рассудок, что субъект во время инци- дента не осознает, что делает. Таким образом, субъект подпадает под правила МакНотена. Результатом успешной защиты по основанию автоматизма будет признание субъекта невиновным по причине безумия. В таком случае суд выне- сет приговор в соответствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и не- способность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года, который пред- ставляет достаточно широкие возможности выведения пациента из системы уголовного правосудия. Исторически сложилось, что лица, совершившие преступления, когда их со- знание было под воздействием сна (во время снохождения, под влиянием ноч- ных кошмаров или при пробуждении из глубокого сна), подпадают под катего- рию лиц с автоматизмом, обусловленным внешними причинами (несмотря на то, что сон является внутренней причиной). Их оправдывали и рекомендовали им спать в одиночестве с закрытой на ключ дверью спальни (см. главу 9). Такая нелогичность в подходе ко всем расстройствам сна как к внешней причине не- однократно отмечалась в судах (8). В результате, по делу одного мужчины, кото- рый проявлял насильственное поведение во время снохождения, суд признал это автоматизмом, обусловленным болезнью, как это случается при истерической фуге. Решение было поддержано Апелляционным судом. Инфантицид Этот вид формального заявления введен Законом об инфантициде 1939 года, и он используется в защите женщин, обвиняемых в предумышленном убийстве собственных маленьких детей. Для успешного применения этой защиты необхо- димо, чтобы возраст ребенка был менее 12 месяцев, и должно быть показано, что психическое равновесие матери было нарушено по причине того, что она не пол- ностью восстановилась после родов, или же по причине лактации, связанной с рождением ребенка. Результатом успешной защиты станет переквалификация обвинения в предумышленном убийстве в обвинение в непредумышленном убий- стве, как и при использовании защиты по основанию уменьшенной ответствен- ности. Совершенно очевидно, что этот вариант защиты применяется при пуэрпе- ральных психозах, а также в случаях, когда степень психического нарушения оказывается меньше степени, необходимой для заявления об уменьшенной от- ветственности. Нет необходимости доказывать присутствие у женщины психи- ческой болезни или ненормальности — достаточно показать, что было нарушено психическое равновесие матери.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 67 Другие проблемы Амнезия У амнезии могут быть как органические (см. главу 9), так и психологические причины (7, 8). Последние имеют место в отсутствие обнаружимой патологии головного мозга. Подозрения о психологических причинах возникают на осно- вании клинических проявлений: если есть свидетельство нормального сохране- ния в памяти новой информации или если лицо не способно удержать информа- цию в памяти даже на протяжении нескольких секунд. Это может быть обусловлено: (1) нарушениями в запоминании (при органических заболеваниях головного мозга, тяжелой депрессии, чрезвычайном эмоциональном возбуждении или сильном психотическом возбуждении); (2) мотивированным забыванием неприятных воспоминаний; (3) нарушением способности вспоминать вследствие расстройства настроения, например при тяжелой депрессии. Амнезия совершенного преступного деяния отмечается у 40% мужчин, нахо- дящихся в предварительном заключении за совершение убийства, и в целом у 10% лиц, находящихся в предварительном заключении. Большей частью это ам- незия психогенной природы. Следует отметить, что задача различения симули- руемой и подлинной психогенной амнезии крайне сложна, если вообще разре- шима. Амнезия (потеря памяти) в отношении совершенного преступления или пе- риода времени, примыкающего к преступлению, сама по себе не может использо- ваться в качестве основания для защиты. Вместе с тем, если может быть показа- но, что амнезия является следствием психического расстройства, то очевидно, что в качестве основания защиты может выступать именно психическое расстрой- ство. Например, если преступление совершено в состоянии помраченного созна- ния после припадка или же в состоянии чрезвычайной возбудимости во время острого психотического кризиса, то основой для защиты станут эти психические состояния, но не амнезия. Наркотики и алкоголь Отношения между правом и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, обсуждаются в гл. 9. Согласно закону, лицо полностью отвечает за свои поступки, если оно осознанно принимает наркотики или алко- голь. Единственно возможные исключения: (1) если эти вещества вызвали психоз или реакцию, которой нельзя было ожи- дать; и (2) если наркотики и алкоголь устранили у лица способность формировать спе- цифическое намерение, то здесь возможно использование этого аргумента в качестве довода защиты. Более подробно темя рассматривается в гл. 9 насто- ящей книги. 20 — Учебник Фолкы
68 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Немые (молчащие) обвиняемые Если обвиняемый не говорит, то суд должен решить, что это: «злой умысел или от Бога». Суд может обратиться за помощью к врачу. Если обвиняемый не может говорить по причине какой-то болезни, неважно какой, то встаёт вопрос о его способности участвовать в судебном разбирательстве. В таком случае, в ре- зультате обвиняемый может быть выведен из системы уголовного правосудия на основании Закона об уголовной процедуре (Невменяемость и неспособность уча- ствовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Если молчание является след- ствием злого умысла, то препятствий судебному разбирательству нет. Ложное признание В последнее время внимание уделяется проблеме лиц, которые отрицают при- знание собственной вины, сделанное ими в полиции. Психологов или психиат- ров могут попросить высказать свое мнение о возможности ложного признания. Данная тема и связанная с ней тема внушаемости обвиняемых рассматривается у Gudjonsson (9). Очевидно, что если изначальное признание было действительно ложным, то оно могло быть получено в результате недопустимого давления во время допроса или же было сделано в попытке избежать давления, связанного с лишением сво- боды, что может включать в себя голод, отсутствие сна, страх и т.д. Отчасти это может быть результатом внушаемости, ненужной готовности следовать навязан- ным правилам и неадекватной готовности соглашаться. Gudjonsson (10) анали- зирует 100 случаев лиц, которые отозвали свои признательные показания. По данным автора, у них преобладает низкий интеллект, и выявляются повышен- ные показатели по тесту внушаемости и готовности следовать навязанным пра- вилам. Но это вовсе не означает, что упомянутые особенности указывают на отсутствие вины. Это особенности людей, отзывающих свои признательные по- казания. Gudjonsson & McKeith (11) описывают три вида доказанных ложных показа- ний: (1) Добровольное ложное признание (Лицо добровольно является с «признани- ем». Это может быть следствием бредового состояния, тяжелой депрессии или, возможно, попыткой привлечь к себе внимание или способом снискать из- вестность). (2) Вынужденное признание (Лицо признается в надежде остановить то, что он считает невыносимым давлением — вследствие стиля допроса или стресса, связанного с ситуацией, и возможно, обостренного чувством голода, усталос- тью и страхом). (3) Вынужденное инпгернализированное признание (У человека возникает спутан- ность и складывается впечатление, что в ходе допроса он временно убежден в своей виновности, что отчасти обусловлено внушаемостью субъекта и тен- денцией соглашаться, а отчасти — методами ведения допроса).
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 69 Интервью в полицейском участке Если подозреваемый относится к категории уязвимых лиц, то в соответствии с Законом о полиции и свидетельских показаниях по уголовным делам 1984 года разговор с ним в полиции должен вестись в присутствии независимого лица, так называемого «соответствующего взрослого», с целью защитить опрашиваемое уязвимое лицо. Norfolk (12) рассматривает роль врача во время интервью в по- лиции. При оценке способности задержанного выступать стороной опроса в изо- ляторе полицейского участка следует принимать во внимание два фактора: пер- вый — задержанный физически и психически пригоден к опросу, и второй — пойдет ли ему на пользу присутствие «соответствующего взрослого» лица. Если известно, что задержанный страдает психической болезнью или умственной от- сталостью, то присутствие «соответствующего взрослого» лица обязательно. Ста- тья 78 (1) Закона о полиции разрешает судам исключать из дела свидетельства, «если суд предполагает их связь с обстоятельствами их получения, и по- лучение такого свидетельства неблагоприятно повлияло бы на справедли- вость судебной процедуры». Это положение не распространяется на добровольную алкоголизацию или наркотическую интоксикацию. Norfolk (12) и Rix (13) устанавливают концеп- туальные рамки освидетельствования на предмет пригодности для полицейско- го опроса. Rix (13) в подробном обзоре по теме пригодности к интервью в поли- ции предлагает перечень психиатрических расстройств, которые могут привести к непригодности для протокольного интервью. Это органические психические состояния, умственная отсталость и тяжелые функциональные психотические состояния. Оба автора рекомендуют придерживаться системного подхода в ре- гистрации результатов проведенного физического и психиатрического освиде- тельствования, с включением также записи о любых рекомендациях, данных по- лиции до интервью с подозреваемым. Литература (1) Archbold (1998) Criminal Pleading. Evidence and Practice. Sweet & Maxwell: London. (2) Jones R.M. (1996) Mental Health Act Manual. Fifth edition. Sweet & Maxwell: London. (3) Reed J. (1994) Report of the Department of Health and the Home Oj'fice Working Group on Psychopathic Disorder. Department of Health / Home Office: London. (4) Ward R (1997) Criminal Sentencing. The New Law. Jordans: Bristol. (5) West D.J., Walk A. (1977) Daniel McNauhten: His Trial and the Aftermath/ Gaskell Books (For the Royal College of Psychiatrists): Ashford. (6) Fenwick P. (1990) Automatism. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry (eds. R. Bluglass & P. Bowdem). Churchill Livingstone: Edinburgh. (7) Stone J.H. (1992) 'Memory disorder in offenders and victims'. Criminal Behaviour and Mental Health, 2, 342-56. (8) Lishman W.A. (1987) Organic Psychiatry. Blackwell Scientific Publ.: Oxford. (9) Gudjonsson G.H. (1996) Psychology of Interrogations. Confessions, and Testimony. John Wiley: London. 20*
70 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (10) Gudjonsson G.H. (1990) 'One hundred alleged false confession cases: some normative data1. British Journal of Clinical Psychology, 29, 249-50. (11) Gudjonsson G.H., McKeith J. A.C. (1990) A proven case of false confession: psychological aspects of the coerced compliant type'. Medicine, Science and the Law. 30, 329-35. (12) Norfolk G. (1997) 'Fitness to be interviewed' — a proposed definition and scheme of examination. Medicine, Science and the Law. 37, 228-34. (13) Rix KJ.B. (1997) Fit to be interviewed by the Police? Advances in Psychiatric Treatment. 3, 33-40.
Глава 4 Правовые аспекты: Обжалование и защита Введение Пациенты защищены от действий судов, врачей, министра внутренних дел (ответственного за пациентов с ограничениями в перемещениях) и управляю- щих больниц (ответственных за их удержание в больнице). Защита исходит от апелляционных судов, Комиссии по исполнению Закона о психическом здоро- вье, Трибунала по вопросам психического здоровья и обязанностей, возложен- ных на менеджеров. Все это рассматривается в настоящей главе. Помимо этого, дается описание обязанностей Рекомендательного совета МВД, который отвеча- ет за оценку определенных опасных пациентов с ограничениями на перемеще- ния и защиту общества. Кратко упоминается роль Европейской комиссии по правам человека. Обжалование судебных решений Система апелляций Апелляция вносится в следующую судебную инстанцию по отношению к суду, вынесшему приговор. То есть протест против вердикта или приговора магист- ратского суда вносится в Королевский суд, а протест против решений Королев- ского суда — в Апелляционный суд, расположенный в Королевском дворце пра- восудия в Лондоне. Апелляционный суд имеет два отделения: уголовное и гражданское. Председателем уголовного отделения является старший судья, и ему помогают 21 судья. Все судебные слушания в Апелляционном суде проходят в присутствии трех судей. Следующей инстанцией по вопросам права является Лорд по законодатель- ству в Палате лордов. Можно также обратиться с жалобой в Европейский суд — в случаях, если заявитель считает, что английское законодательство противоре- чит Европейским соглашениям. Европейский суд по правам человека — отдельный орган, учрежденный Евро- пейской комиссией по правам человека — также может обладать юрисдикцией, которая распространяется на индивидуальные жалобы или нарушения прав, га- рантированных Европейской конвенцией по правам человека 1950 года. 21 - Учебник Фолка
72 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Для реализации апелляции необходимо получить согласие соответствующе- го суда на рассмотрение жалобы. Такое согласие дается, если апелляция хорошо обоснована. Кто может подавать апелляцию? Существуют разные способы подачи апелляции. (1) В случае если лицо признано неспособным участвовать в судебном разбира- тельстве или же признано невменяемым по причине безумия, апелляцию от имени обвиняемого, при поступлении соответствующей просьбы, может на- править министр внутренних дел. (2) Апелляцию может подать осужденный преступник. (3) В ряде серьезных случаев апелляцию на слишком мягкий приговор может подать Генеральный прокурор (Закон об уголовном правосудии 1988 года), и тогда может быть вынесен новый приговор. При вынесении оправдательного вердикта Генеральный прокурор может обратиться в Апелляционный суд, но такое обращение не влияет на оправданное лицо; вместе с тем суд может дать рекомендацию, которая повлияет на судебную практику в будущем. Предмет обжалования Апелляция может быть подана: (1) против осуждения (признания деяния преступлением); (2) против приговора; (3) против осуждения и приговора; (4) против вердикта невиновности по причине безумия; (5) против признания лица неспособным участвовать в судебном разбиратель- стве. Основания для апелляции Апелляция может обосновываться по-разному. (1) В связи с неудовлетворительным вердиктом присяжных вследствие (а) использования недопустимых доказательств; (б) исключения надлежащих доказательств; (в) использования неподкрепленных свидетельств — при том, что присяж- ных не предупредили об опасности формирования суждения по выне- сенному вопросу на основе одних только неподкрепленных свидетельств; (г) неправильных указаний технического характера, данных судьей присяж- ным. (2) Суд принял неправильное правовое решение. (3) Нарушение процедуры по ходу судебного разбирательства. (4) Вынесенный приговор не соответствует нормальному «тарифному» сроку за аналогичное преступление, то есть приговор слишком суров (или слишком снисходителен, и по этим немногим случаям право обжаловать приговор пре- доставлено прокуратуре).
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 73 Эффект апелляции На уровне Королевского суда Королевский суд разбирает апелляции на решения магистратских судов. Суд может удовлетворить апелляцию и изменить основной вывод и приговор маги- стратского суда. В то же время Королевский суд может и утяжелить приговор, если сочтет его чересчур мягким, хотя и в этом случае приговор должен уклады- ваться в рамки приговорных полномочий магистратских судов. Уголовное отделение Апелляционного суда Апелляционный суд рассматривает дела, поступающие из Королевского суда. Апелляционный суд может отменить постановление суда о виновности или же смягчить, изменить или утяжелить приговор, если сочтет его не соответствую- щим «тарифному» стандарту. Палата Лордов Занимается только законодательством. Трибунал по вопросам психического здоровья Дефиниция Трибунал — это фактически суд под юрисдикцией Лорда-канцлера со специа- лизированной функцией разбора споров, в которых слабый противостоит силь- ному и могущественному Функция Трибунала по вопросам психического здоро- вья — разрешение споров между изолированным от общества пациентом и стороной, осуществляющей эту изоляцию. Структура Трибунал имеет 14 региональных служб (что соответствует старому террито- риальному делению служб здравоохранения) в Англии и Уэльсе. Ответственность за трибуналы возложена на регионального председателя, а сам трибунал состоит из юриста (председатель), который заседает совместно с психиатром и предста- вителем от общества, обладающим определенным опытом. Если трибунал рас- сматривает дело, связанное с ограничениями в перемещениях, то председатель- ствовать должен окружной судья или судья рикордер. Деятельность трибуналов обеспечивают пять административных офисов. Правовые аспекты Трибуналы по вопросам психического здоровья облечены полномочиями в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, а их практическая деятельность регулируется инструкцией, приложенной к данному Закону. Во всех случаях (за исключением ограничений на перемещения), даже если болезнь еще 21*
74 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка присутствует, трибунал может по своему усмотрению выписать пациента без ка- ких-либо особых условий, если сочтет это надлежащим. В целом трибуналы обя- заны выписывать пациентов в определенных случаях (см. ниже). В случаях без ограничений на перемещения трибунал может порекомендовать перевод в дру- гое заведение или пробный отпуск. В случаях с ограничениями на перемещения трибунал может рекомендовать условное или окончательное освобождение из больницы. Решение трибунала может быть отложено в связи с необходимостью дополнительного расследования или принятия организационных шагов. Впо- следствии результаты расследования и организационные шаги подтверждаются в трибунале до вынесения окончательного решения по жалобе. Трибуналы также могут принять решение об изменении классификационной категории состояния пациента, например с «психической болезни» на «психопатическое расстройство». Процедура трибуналов Сейчас общепринято, что пациента представляет адвокат. Заседание трибу- нала обычно проводится в помещении, предоставляемом больницей, в которой находится пациент. На него приходят пациент, его законный представитель, от- ветственный медицинский работник, социальный работник и родственники па- циента. Пациент и его законный представитель излагают свое дело, возможно, при поддержке родственников; потом излагают свою позицию врач и социальный работник. Могут быть также приглашены иные лица, владеющие релевантной информацией, например медсестра или психолог. Обычно на заседании трибунала предполагается присутствие пациента: он должен выслушать причины его содержания в больнице, хотя трибунал в то же время признает, что возможны случаи, когда ответственный медицинский работ- ник намеревается сказать что-то, что может негативно повлиять на пациента. Вместе с тем даже в этом случае на заседании присутствует законный представи- тель пациента, хотя ожидается, что он не будет обнародовать сведения, которые могут повредить состоянию пациента. Родственники пациента могут попросить о проведении заседания в отсутствии пациента — у них есть возможность забла^- говременно направить в трибунал соответствующее письменное обращение. Мо- жет так случиться, что в данный момент времени они не поддерживают обраще- ние пациента, но опасаются, что пациент об этом узнает, и это может навсегда испортить их отношения. Заслушав все показания, трибунал рассматривает дело и в течение семи дней доводит свое решение до пациента и ответственного меди- цинского работника. Обычно трибуналы функционируют в закрытом режиме, и их материалы не подлежат публикации, за исключением случаев, когда заявитель требует прове- дения открытых слушаний (возможно, с целью привлечения общественного вни- мания к своему делу). Подготовка к трибуналу Прежде чем заседать, трибунал запросит у ответственного медицинского ра- ботника и у социальных работников подробные отчеты по данному случаю, с их
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 75 точкой зрения относительно необходимости последующего пребывания пациен- та в больнице. Социальный работник обязан также представить описание ресур- сов сообщества в зоне домашнего проживания пациента — на случай, если вста- нет вопрос о выписке. Если на пациента наложены ограничения в перемещениях, то будет послан запрос в МВД о необходимости его дальнейшего пребывания в больнице. Пациенту понадобится адвокат, который будет его представлять. На этот случай в больнице обычно имеется список местных адвокатов, готовых ока- зать такую услугу. Адвокату должен быть обеспечен доступ к пациенту, а также возможность обсуждать дело с ответственным медицинским работником. Адво- кат может запросить независимый отчет от другого психиатра. Тогда этому пси- хиатру должна быть оказана всесторонняя помощь для проведения оценки дан- ного случая, включая доступ к медицинским дневникам. Психиатр от трибунала также посетит пациента до слушаний по его делу. Ему также должны быть предо- ставлены все возможности изучения данного случая, в том числе обеспечен до- ступ к медицинской документации и возможность обсудить дело с работниками, непосредственно контактирующими с пациентом. Право пациента на рассмотрение дела в трибунале Закон о психическом здоровье 1983 года (ст.ст. 65-79) значительно расши- рил полномочия трибуналов и повысил их доступность для пациентов. Вместе с тем все не так просто, так как права пациента, а также полномочия трибунала зависят от статьи, примененной к пациенту. Эта тема подробно обсуждается у Jones (1). Основные особенности изложены ниже. Пациенты, помещенные в больницу по части 2 Закона о психическом здоровье Обращение в трибунал возможно в следующих обстоятельствах. • Если пациент помещен в больницу для проведения экспертизы (ст. 2): Пациент может обратиться в трибунал с требованием выписки в течение 14 дней, исчисляя с даты вступления в силу настоящей статьи. Трибунал обязан не- медленно выписать пациента или установить дату будущей выписки в случаях, если: (1) пациент не удовлетворяет критериям какого-либо психического расстройства или такое расстройство не представлено в достаточной степени, чтобы требо- вать стационарной экспертизы; или (2) помещение пациента в больницу не обусловлено интересами его здоровья и безопасности или интересами защиты окружающих лиц. В соответствующих случаях могут быть рекомендованы также отпуск или перевод пациента в другое заведение. • Если пациент помещен в больницу на лечение (ст. 3): Пациент может обратиться в трибунал в течение 6 месяцев после вступления статьи в силу или это могут сделать его родственники. Пациенты могут также обращаться в трибунал после каждого продления содержания в больнице. После 6 месяцев пребывания в больнице руководство больницы обязано по закону вы- 22 - Учебник Фолка
76 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нести дело на рассмотрение трибунала; и, согласно законодательству, это должно делаться впоследствии каждые три года. Если трибунал сочтет, что пациент не удовлетворяет критериям содержания в больнице, то обязан выписать пациента. Если состояние пациента не позволяет его выписать, то оно может оказаться достаточно хорошим, чтобы рекомендовать отпуск или перевод в другую службу. Такая рекомендация, хотя и не является обязательным приказом, тем не менее имеет большой вес. Если такая рекомендация остается без последствий, то три- бунал может впоследствии вернуться к рассмотрению этого дела. При вынесе- нии подобных рекомендаций, а также при реализации полномочий выписки по усмотрению трибунал должен принять во внимание вероятный эффект последу- ющего лечения, а также способность психически больных лиц или пациентов с тяжелой ущербностью осуществлять уход за собой или защищать себя от серьез- ной эксплуатации со стороны других. При этом трибуналы удовлетворятся до- казательствами на уровне баланса вероятностей. • Если пациент помещен в больницу по ст. 3, будучи под опекой: Пациент или его родственники могут обратиться в трибунал в течение пер- вых шести месяцев, а впоследствии — в том же порядке, что и при применении ст. 3 ордера о лечении. Трибунал обязан выписать пациента, если он, по мнению трибунала, не страдает психическим расстройством или если трибунал не видит необходимости для дальнейшего пребывания пациента под опекой. • Если ответственный медицинский работник изменил классификационную ка- тегорию пациента по ст. 16 (изменил категорию психического расстройства): Пациент или его ближайший родственник могут обратиться в трибунал в пер- вые 28 дней. • Если сделано заявление об опасности пациента: Если ответственный медицинский работник (в соответствии со ст. 25) заявил руководству больницы об опасности пациента с тем, чтобы предотвратить его выписку родственниками, то ближайший родственник может обратиться в Три- бунал по вопросам психического здоровья в течение 28 дней. • Если Суд графства возлагает на кого-то функцию ближайшего родственника: После возложения Судом графства (в соответствии со ст. 29) функции бли- жайшего родственника (с точки зрения подачи апелляций или выписки) на ино- го члена семьи или социального работника, ближайший родственник, лишенный этой функции, может в течение 12 месяцев обратиться в Трибунал по вопросам психического здоровья. Впоследствии можно обращаться с этой жалобой каж- дые последующие 12 месяцев. Пациенты, помещенные в больницу по части 3 Закона о психическом здоровье • Если пациент помещен в больницу по ордеру госпитализации: Пациент или его родственник может подать соответствующую апелляцию, но лишь по истечении первых шести месяцев, а затем это можно делать при каждом последующем продлении применения данной статьи. Иначе руководство боль- ницы обязано организовывать рассмотрение дела трибуналом каждые три года.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 77 Полномочия трибунала те же, что и для пациентов, помещенных в больницу по ст. 3 (см. выше). • Если пациент помещен под опеку по решению суда: На пересмотр решения могут подать пациент в течение 6 месяцев, а ближай- ший родственник пациента — в течение 12 месяцев. Полномочия трибунала те же, что и для ордера опекунства по ст. 3 (см. выше). • Если пациент помещен в больницу по ордеру госпитализации, плюс ордер огра- ничения на перемещения: Пациент может обратиться в трибунал по истечении первых 6 месяцев, а впо- следствии — раз в год. Иначе министр внутренних дел обязан организовывать рассмотрение дела в трибунале каждые три года, исчисляя со дня наложения орде- ра. В случае пациентов с ограничениями на перемещения власть трибунала огра- ничена. В то же время трибунал обязан окончательно выписать пациента, если: (1) у него в настоящее время нет психического расстройства или его расстрой- ство не требует пребывания в стационаре, или если расстройство есть, но ни состояние здоровья лица, ни интересы безопасности его самого и окружаю- щих не предполагают обязательного лечения; и (2) его возможный отзыв в больницу не оправдан. Трибунал может также осуществить условную выписку, если (3) возможный отзыв пациента в больницу обоснован, но в настоящее время: (а) он не страдает психическим расстройством; или (б) его психическое расстройство не требует лечения в условиях больницы; или (в) его состояние здоровья, а также интересы его собственной безопасности и безопасности окружающих не предполагают обязательного лечения. Трибунал может отложить свое окончательное распоряжение до тех пор, пока не будут завершены организационные процедуры, связанные с условной выпис- кой, с тем, чтобы трибунал мог рассмотреть и одобрить план помощи пациенту после выписки. В случаях ордера ограничения на перемещения у трибунала нет власти вы- писку по усмотрению, как у него нет власти рекомендовать перевод в другую боль- ницу или предоставление отпуска. Трибунал лишь может направить свои пред- ложения в адрес МВД. • Если условно выписанный пациент с ограничениями в перемещениях отозван в больницу: В соответствии с законом министр внутренних дел обязан вынести этот воп- рос на рассмотрение трибунала в течение 28 дней, исчисляя со дня возвращения пациента в больницу. Это связано с тем, что по старому закону лицо могло быть отозвано без каких-либо форм обжалования, и тогда это вызвало жалобы в Евро- пейский суд по правам человека. В настоящее время трибунал является апелля- ционной инстанцией для решений министра внутренних дел об отзыве пациента в больницу. • Если пациент переведен на лечение в больницу из тюрьмы в соответствии со ст. ст. 47 и 48: 22*
78 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Пациент может обратиться в трибунал в первые 6 месяцев, и, помимо этого, согласно законодательству трибунал обязан рассматривать дела один раз в три года. В таких случаях полномочия трибунала сильно ограничены. Трибунал уве- домляет министра внутренних дел о своем мнении по поводу целесообразности выписки пациента, его пребывания в больнице или возвращения в тюрьму. Если единственной альтернативой больнице является тюрьма, то трибунал по вопро- сам психического здоровья может предложить оставить лицо в больнице. Тогда у министра внутренних дел есть 90 дней, чтобы решить, согласиться ли ему с пред- ложением о выписке (окончательной или условной). Если он не согласен на вы- писку лица, то пациент возвращается в тюрьму или же остается в больнице — в зависимости от предложения трибунала. По делам заключенных, приговоренных к пожизненному заключению, если они уже вышли за пределы «тарифного» сро- ка, то трибунал может порекомендовать передать их дело на рассмотрение Ко- миссии по условно-досрочному освобождению во время их пребывания в боль- нице, если оправдано их освобождение через больничную систему. Иначе трибунал может порекомендовать вернуть пациента в тюрьму — если он более не удовлетворяет соответствующим критериям в рамках Закона о психическом здо- ровье. • Если пациент, ограниченный в перемещениях, условно выписан: Пациент может обратиться в трибунал на предмет окончательной выписки по истечении 12 месяцев, и впоследствии — каждые два года. Полномочия три- бунала те же, что и в отношении пациентов с ограничениями на перемещения. • Если пациент находится в больнице по Закону об уголовных процгдурах (безу- мие) 1964 года, ст. 5 (г) (не виновен по причине безумия или признан неспособ- ным участвовать в судебном разбирательстве): Пациент может обратиться в трибунал в течение 6 месяцев, далее — в течение последующих 6 месяцев и далее — один раз в год. Иначе министр внутренних дел направит дело пациента в трибунал по истечении первых шести месяцев пребы- вания в больнице, и впоследствии — каждые три года. Полномочия трибунала те же, что и в отношении пациентов с ограничениями в перемещениях. • Пациенты, не имеющие права на рассмотрение их дела в трибунале: У некоторых пациентов, попавших в больницу, нет права обращения в трибу- нал или же они не имеют к нему доступа. Это касается пациентов, помещенных в больницу на 72 часа (ст.ст. 4,135 и 136), лиц, госпитализированных по ст. 35 (пред- варительное заключение в больницу с целью подготовки отчета об экспертизе), ст. 36 (помещение на лечение по решению суда до вынесения приговора), ст. 38 (помещение на «пробное» лечение), ст. 44 (помещение в больницу в ожидании от Королевского суда ордера ограничения в перемещениях, после признания ви- новности магистратским судом) и ст.ст. 5 (ii) и 5 (iv) (добровольная госпитали- зация лиц, уже находящихся в больнице). Критика в адрес трибуналов Реау (2) изучил работу трибуналов в разных условиях и разных регионах стра- ны. Основной результат исследования — недостаточная последовательность и
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 79 единообразие. Так, одни регионы выписывают намного больше пациентов, чем другие; сильно разнятся и результаты разных председателей трибуналов — у одних оказывается больше выписок, чем у других. В целом, трибуналы очень ос- торожно подходят к вопросам выписки пациентов, находятся под сильным влия- нием медицинских рекомендаций и редко не соглашаются с мнением ответствен- ного медицинского работника. Систему трибуналов также критикуют за то, что они медленно реагируют на запросы о слушаниях, поступившие от пациентов, госпитализированных по «длинным» по времени статьям. На организацию засе- дания трибунала уходит от нескольких недель до нескольких месяцев, что отчас- ти обусловлено их загруженностью. Руководство больниц и их пациенты Дефиниция Закон о психическом здоровье определяет руководителей больниц как чле- нов правлений и властных органов, ответственных за организацию работы боль- ницы. Руководитель может уполномочить определенных работников действовать от его имени. Обязанности руководителей по отношению к пациентом, помещенным в больницу по решению суда Обязанности руководителей больницы четко прописаны. (1) Они обязаны назначить лиц, ответственных за получение материалов, касаю- щихся поступления в больницу (это юридические документы), проверку до- кументов по форме и содержанию, обеспечение выполнения всех необходи- мых процедур, предусмотренных Законом о психическом здоровье, включая обязанность информировать пациента и его родственников об их правах. (2) Руководители обязаны обеспечить для пациента условия содержания, пре- дусмотренные Законом о психическом здоровье (ст. 20). В частности, у них есть полномочия для пересмотра существующего решения и выписки паци- ента в любое время, если критерии содержания не соответствуют необходи- мым требованиям. (3) При возобновлении (продлении) принудительного пребывания в больнице ордер продления сначала рассматривается тремя руководителями больницы. В прошлом эта процедура часто сводилось к проставлению печати на реко- мендации врача. Продление содержания в больнице должно рассматривать- ся тщательно (3), при участии трех менеджеров (перед которыми лежит пол- ная история пациента), с интервьюированием пациента и учетом точки зрения его родственников. (4) Помимо оценки случая в ситуации продления пребывания в больнице, ру- ководство обязано рассмотреть дело пациента, если: (а) об этом просит сам пациент; (б) поступает заявление от врача о необходимости противодействия (обыч- но в случае опасности пациента) ходатайству родственников о выписке 23 - Учебник Фолка
80 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка пациента, помещенного в больницу по второй части Закона о психиче- ском здоровье. (5) На руководителей возложены разнообразные роли и обязанности по отно- шению к пациентам, принудительно находящимся в стационаре. Это мони- торинг жалоб, отслеживание соблюдения правил временного помещения па- циента в отдельное помещение, задержание исходящей корреспонденции по просьбе адресата и ответственность за учет супервизий. В спецбольницах ру- ководители при определенных обстоятельствах уполномочены изымать ис- ходящую и входящую корреспонденцию пациента. Комиссия по исполнению Закона о психическом здоровье Дефиниция Данный орган был учрежден в результате внесения в 1982 году поправки в Закон о психическом здоровье с очевидной целью защиты прав пациентов, при- нудительно помещенных в больницу, и в связи с обоснованными подозрениями о возможных нарушениях этих прав в больнице. Функции Комиссии по исполнению Закона о психическом здоровье Они изложены в законе и включают в себя следующие обязанности: (1) Назначение медицинских специалистов и прочих лиц с целью надзора (су- первизий) за соблюдением процедуры получения согласия на лечение. (2) Получение отчетов о лечении, проведенном в рамках процедуры согласия на лечение. (3) Контроль за соблюдением Закона о психическом здоровье, посещение паци- . ентов и расследование жалоб. Эта работа ведется членами Комиссии во вре- ч. мя регулярных посещений больниц и встреч с принудительно содержащими- ся в них пациентами. (4) Выработка предложений для Практического кодекса работы с пациентами, принудительно находящимися в больнице. Правила, регулирующие согласие на лечение в отношении пациентов, принудительно находящихся в больнице Особого рассмотрения требуют три категории лечения в отношении прину- дительно содержащихся в больнице пациентов (ст.ст. 57 и 58 Закона о психи- ческом здоровье). Прочие виды лечения психических расстройств, не подпа- дающие под данные три категории (например, терапия занятостью), могут применяться без согласия пациента.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 61 Виды лечения, не требующие предварительного согласия Первую категорию составляют виды лечения, которые можно использовать без предварительного согласия пациента в течение трех месяцев со дня начала лечения. Если по истечении трех месяцев пациент после получения соответству- ющих разъяснений дает свое согласие на терапию, то его согласие фиксируется в Форме № 38, и лечение продолжается. С другой стороны, если пациент отказы- вает в своем согласии, отзывает его или не способен дать действительного согла- сия по причине психического расстройства (см. ниже), то запрашивается «вто- рое мнение» — мнение врача, назначенного для этой цели Комиссией. Этот врач рассмотрит план лечения, предложенный ответственным медицинским работни- ком, но сначала он побеседует с пациентом, изучит данный случай, обсудит его минимум с двумя членами мультидисциплинарной бригады, из которых только один может быть медбратом или медсестрой. Он также проверит, в порядке ли юридические документы. Этот специально назначенный врач запишет свое со- гласие по вопросу лечения в Форме No. 39. Такое подтверждение терапии дей- ствительно до очередного пересмотра статьи (продление). Тогда ответственный медицинский работник направляет соответствующий отчет в Комиссию, кото- рая решает, продлить ли существующее подтверждение терапии или же следует вновь направить врача для пересмотра данного случая. В эту категорию лечения входит фармакотерапия (оральная и парентеральная), а также процедура, необ- ходимая для анализа крови (при терапии литием или клозапином). Виды лечения, требующие предварительного согласия пациента В эту категорию попадают виды лечения, для применения которых обязательно требуется согласие пациента или, если такового нет, после поддержки специаль- но назначенного врача, который рассмотрит случай вышеописанным образом. Данная категория в настоящее время включает лишь один вид лечения — элект- росудорожную терапию (ст. 58 Закона о психическом здоровье 1983 года). Виды лечения, вызывающие необратимые изменения Третья категория применима как к добровольно, так и к принудительно гос- питализированным пациентам. В неё входят виды терапии, вызывающие необра- тимые изменения. В таких случаях Комиссия обязана направить врача и двух членов Комиссии, которые рассмотрят случай и удостоверятся в том, что паци- ент понимает, о чем идет речь, и согласен на это, и, кроме того, проверят, насколь- ко соответствующим является предложенное лечение в данном случае. Добро- вольно госпитализированные пациенты, даже в случае их согласия, не могут получать данного лечения без должного согласия Комиссии. В настоящее время к этой категории лечения относятся только психохирургические операции и гор- мональные имплантанты (ст. 57 Закона о психическом здоровье 1983 года). 23»
82 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка На кого распространяются правила о согласии «Правила о согласии» относятся не к каждому пациенту, изолированному от общества. Некоторые статьи не позволяют лечить пациентов против их воли. Это статьи задержания лиц на 72 часа или менее (ст.ст. 4, 5 (и), 5 (iv), 135 и 136) и предварительное заключение в больницу для подготовки отчета об экспертизе (ст. 35). В первом случае при необходимости лечения следует пересмотреть ста- тью. В последнем случае Практический кодекс работы позволяет применять ст. 2 или 3 (в сочетании со ст. 35) для принудительного лечения пациентов. В частно- сти, это может относиться к пациенту, направленному в больницу для подготов- ки отчета об экспертизе, который оказывается настолько болен, что ему требует- ся немедленное лечение. Под эти правила не подпадают условно выписанные пациенты. Они вправе отказаться от фармакотерапии, хотя это может повлечь за собой пересмотр ста- туса условного освобождения. Согласие и психическая компетентность Для того чтобы дать согласие на лечение, пациент должен обладать соответ- ствующей психической способностью это сделать (3). Пациент должен понимать, в чем заключается лечение и почему он нуждается в нем (опираясь на объясне- ния врача). Он также должен в общих чертах понимать суть лечения, его пре- имущества и риски, а также последствия неполучения лечения. Способность па- циента к даче согласия основывается на клиническом суждении специалиста в соответствии с существующими инструкциями и нормами профессиональной практики. Очевидно, что согласие должно быть добровольным и может быть ото- звано в любой момент. В истории пациента делается запись о его способности давать согласие на лечение. На молодых людей в возрасте старше 16 лет распространяются те же правила, что и на взрослых (Закон о реформе семейного права 1969 года). В отношении детей в возрасте до 16 лет действует решение Палаты лордов (Gillick v. West Norfolk and Wisbech Area Health Authority and Another [1986] AC 112). Лица с достаточным уровнем интеллекта и понимающие информацию о лечении расце- ниваются как взрослые. Подробный обзор по данной теме дается в инструкции Британской медицинской ассоциации (4). Лечение в неотложных случаях Закон о психическом здоровье позволяет врачу в неотложных случаях осуще- ствлять лечение пациента без его согласия в соответствии со ст. 62 с целью: (1) спасения жизни пациента; (2) предотвращения развития серьезного ухудшения; (3) облегчения тяжелого страдания; (4) предотвращения насильственных проявлений поведения со стороны пациен- та или обстоятельств, когда пациент представляет непосредственную опас- ность для себя или для окружающих.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 83 Комиссия Аарвольда и рекомендательный совет при МВД У Грэма Янга в истории было отравление других лиц в возрасте 14 лет. Он провел девять лет в Бродмурской больнице, а вскоре после освобождения, в 1971 году, опять отравил — на этот раз своих коллег по работе, и со смертельным исхо- дом. Последовавшее за этим общественное негодование привело к созданию в 1972 году рабочей группы под председательством сэра Карла Аарвольда (5). За- дачей рабочей группы было изучить порядок и практику оценки опасных пре- ступников перед их выпиской из спецбольниц. Было принято предложение о со- здании рекомендательного совета из трех человек (судья, психиатр и старший социальный работник или работник службы пробации), хотя в настоящее время состав совета несколько расширился. Этот совет по направлению от министра внутренних дел рассматривает дела пациентов спецбольниц с ордером ограниче- ния на перемещения, признанных ответственным медицинским работником ли- цами, особо опасными для окружающих. Совет должен изложить свое мнение об опасности этих лиц, как это происходит в отношении любых иных пациентов, вызывающих озабоченность министра внутренних дел. Отчет совета о рассмот- рении дела, направленный министру внутренних дел, служит для него источни- ком рекомендаций для принятия последующих решений относительно выписки или перевода пациентов с ограничениями в перемещениях. Судебный психиатр столкнется с деятельностью Совета, если его пациент от- носится к вышеупомянутой категории лиц. Министр внутренних дел может от- ложить принятие решения по такому пациенту только на основании рекоменда- ций и мнения психиатра и запросить сначала мнение Совета. Совет направляет одного из своих членов в больницу для оценки данного случая и для интервью с пациентом и работниками больницы. Потом дело обсуждается в Совете в свете полученных данных и с учетом всех предыдущих отчетов в отношении данного лица. По результатам проведенного исследования и обсуждения готовится отчет для МВД. При конфликте мнений между рекомендациями ответственного меди- цинского работника и Совета министр будет вынужден выбрать одно из двух. При этом не отдается автоматического предпочтения мнению Совета. Расследования убийств В начале 90-х прошлого века в результате озабоченности общества после по- лучивших широкое освещение случаев убийств, совершенных психиатрически- ми пациентами, Министерство здравоохранения совместно с Королевским кол- леджем психиатров решили провести «Конфиденциальное расследование убийств и суицидов, совершенных психически больными людьми». Задачей расследова- ния было изучить данные об убийствах и суицидах, совершенных лицами, нахо- дящимися на лечении в службах психического здоровья или недавно выписан- ных из них. Первый полный отчет по теме был опубликован в 1996 году. В отчете указывалось на необходимость улучшить оценку рисков, повысить уровень ком- муникации между разными специалистами и усилить контакт с персоналом, обес- печивающим непосредственный уход за пациентами. Сейчас одноименное агент- ство располагается в Манчестере (6). 24 - Учебник Фолка
84 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко В 1994 году Национальная служба здравоохранения опубликовала «Инструк- цию по выписке лиц, страдающих психическими расстройствами, и уходе за ними в сообществе» (7). В разделе под названием «Если что-то случилось» написано: «В случае совершения убийства всегда необходимо проводить независимое рас- следование». За прошедшее время было опубликовано по меньшей мере 40 отче- тов о расследованиях. Более подробную информацию о расследованиях можно найти у Реау (8), Muidjen (9) и Grounds (10). Литература (1) Jones R.M. (Ed.) (1991) Mental Health Act Manual. Sweet & Maxwell: London. (2) Peay J. (1989) Tribunals on Trial: a Study of Decision Making under the Mental Health Act 1983. Clarendon Press: London. (3) Department of Health and Welsh Office (1990) Code of Practice. Mental Health Act 1983. HMSO: London. (4) Assessment of Mental Capacity: Guidance for Doctors and Lawyers (1995) A Report by the British Medical Association and the Law Society: London. (5) Home Office and Department of Health and Social Security (1973) Report on the Review of Procedures for the Discharge and Supervision of Psychiatric Patients Subject to Special Restriction (Aarvold Report). Cmnd. 5191. HMSO: London. (6) Appleby L., Shaw J, Amos T. (1997) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness. British Journal of Psychiatry 170,101-2. (7) Department of Health (NHSE) (1994) Guidance on the Discharge of Mentally Disordered People and their Care in the Community. HSG/94/27. DoH: London. (8) Peay J. (1996) Inquiries after Homicide. Duckworth: London. (9) Muidjen M. (1997) Inquiries: Who needs them? Psychiatric Bulletin. 21,132-3. (10) Grounds A. (1997) Commentary on 'Inquiries: Who needs them?\ Psychiatric Bulletin 21, 134-5.
Глава 5 Криминологические факты и теории Введен** Как подтверждают исследования, когда-то и каким-то образом большая часть населения закон нарушает, но задержать удается лишь меньшинство нарушителей. Еще меньшая часть незаконопослушных лиц впоследствии становятся тяжелы- ми рецидивистами. Настоящая глава посвящена фактам и цифрам, характеризу- ющим преступность, а также обсуждению факторов, которые предположительно влияют на формирование делинквентного поведения. Из всех психиатрических состояний с повторным совершением преступлений чаще других соотносится личностное расстройство, и это не удивительно, так как формированию устой- чивой делинквентности и развитию личностных расстройств, представленных правовым термином «психопатическое расстройство»*, способствуют одни и те же факторы. В конце главы будет рассмотрена тема воздействия преступления на жертву. В последующих главах будут обсуждаться пути влияния психическо- го расстройства на преступление. Дефиниции Преступление определяется как «деяние, которое может повлечь за собой уго- ловное судопроизводство». Некоторые деяния могут стать уголовно наказуемы- ми, быть введены в уголовный закон или исключены из него в ходе изменения законодательства. Классическим примером таких изменений является законода- тельство о гомосексуальных отношениях, согласно которому гомосексуализм не считается преступлением после появления Закона о сексуальных преступлениях 1967 года, в случае согласия обеих сторон, достигших взрослого возраста. Анало- гичным образом дети раньше считались ответственными за совершение ими уго- ловно наказуемых действий, начиная с возраста 8 лет, пока Закон о детях и лицах молодого возраста 1963 года не изменил возраст уголовной ответственности, сдви- нув его к 10 годам. Детям в возрасте до 10 лет, совершающим «уголовно наказуе- мые деяния», не может быть предъявлено обвинение в совершении преступле- ния. К ним применяются гражданские процедуры, а также меры помощи. Общепринято, что дети в возрасте от 10 до 14 лет не считаются ответственными * Термин «психопатическое расстройство» используется в британском законодатель- стве (прим. перев.). 24*
86 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко за совершение деяния, если только это не подтверждено доказательствами. Пол- ная уголовная ответственность наступает в возрасте 14 лет. Роль намерения в дефиниции преступления и тема ответственности за совер- шение уголовно наказуемого деяния обсуждаются в главе 2. Показатели преступности Введение Преступление может быть совершено, но при этом не замечено другими, на- пример в случае магазинной кражи. Или же кража замечена, но о ней не сообща- ется официальным властям. Или же сообщение о краже поступает от свидетеля, но при этом не регистрируется полицией, и, таким образом, эта кража не будет включена в полицейскую статистику. Соответственно преступник может быть обнаружен и установлен, а может — и нет, и, в случае обнаружения может быть задержан, а может — и нет (если преступление малозначительно, он может отде- латься предзшреждением). В случае ареста преступник может быть предупрежден о недопустимости совершения подобных действий или же уголовное преследо- вание может оказаться невозможным по причине недостаточности доказательств. Уголовное преследование также может закончиться ничем. Явно просматрива- ется огромная разница между числом совершенных преступлений и количеством лиц, признанных виновными в их совершении. И действительно, такие расхож- дения присутствуют на всех уровнях вышеописанной системы. Преступление, сообщение о котором не поступило, считается скрытым (или латентным) пре- ступлением (англ. hidden crime). Другие преступления попадают в категории не- раскрытых преступлений, зарегистрированных преступлений или раскрытых пре- ступлений. Криминологи уже давно заняты обсуждением вопроса о том, растёт ли число совершаемых преступлений или нет. Увеличение количества осуждений судом, сопровождающееся ростом числа сообщенных преступлений, может отражать как снижение толерантности в обществе к проявлениям криминального поведения, так и действительный рост преступности. Исторические исследования свидетель- ствуют, что маятник преступности, похоже, колеблется: так, пик преступности отмечался в конце XVIII века, затем в XIX веке произошло снижение по некото- рым параметрам; в начале XX века показатели преступности оставались доволь- но стабильными, затем 01*мечался постепенный рост в период после Первой ми- розой войны до 30-х годов; далее следовала зона стабильности до 50-х годов. После 50-х годов XX века показатели преступности вновь пошли вверх. Хорошее представление об общем количестве определенных видов преступле- ний можно получить из опросов домовладений. Задача таких опросов — выяс- нить, с какими преступлениями довелось столкнуться лицам, проживающим в этих домах. За период с 1982-го по 1998 год было выполнено семь Британских обсле- дований преступности (БОП) (1). Они выявили значительные расхождения между количеством преступлений, от которых пострадали жители, и количеством пре- ступлений, зафиксированных в полицейской статистике, а также показали отме- чаемый опрошенными лицами рост преступности в эти годы. Несмотря на то что процент преступлений, сообщенных в полицию, из года в год растет, многие пре-
Глава 5. Криминологические факты и теории 87 ступления так и остаются в категории несообщенных. Иногда потерпевшие счи- тают их слишком малозначительными или же не надеются на то, что полиция сможет найти преступников, например в случаях малозначительных берглэри, малозначительных краж и малозначительных нападений. Отмечено также, что люди не всегда сообщают в полицию о некоторых видах преступлений, например об изнасилованиях и домашнем насилии, и это связано с чувством неловкости или же жертвы опасаются применения к ним насилия в будущем. По данным Британского обследования преступности, в 1997 году в полицию было заявлено лишь о 44% преступлений. Полиция, в свою очередь, официально зарегистрировала лишь 50% заявленных преступлений, и только эта часть попа- ла в статистику преступности. Таким образом, официальная статистика преступ- ности регистрирует лишь четверть всех совершенных преступлений. Другой спо- соб оценки количества скрытых преступлений заключается в сборе заполненных опросников, в которых лица, принадлежащие к различным группам, сообщают о совершенных ими преступлениях. Такие обследования (2) также свидетельству- ют о том, что количество официально зарегистрированных преступлений намного ниже количества совершенных, и, естественно, наибольший разрыв отмечается для преступлений малозначительных. В связи с вышеизложенным очевидно, что если граждане будут чаще сооб- щать о преступлениях, от которых они пострадали, то цифры полицейской ста- тистики возрастут, в то время как действительных изменений в уровнях преступ- ности не произойдет. Подобным же образом, если полиция начнет регистрировать все преступления, о которых ей сообщают граждане, то это вызовет рост цифр в полицейской статистике преступности без фактических изменений в уровнях пре- ступности. Уголовная статистика Англии и Уэльса в 50-е годы ежегодно фиксировала 500 000 преступлений, подлежащих регистрации. В 60-е годы эта цифра возрос- ла до одного миллиона, в 70-е годы — до двух миллионов и достигла своего пика в 1993 году — 5,6 миллиона преступлений. С тех пор ежегодно отмечается неко- торое снижение. В 1997 году полиция зарегистрировала 4,6 миллиона преступ- лений, подлежащих регистрации (3). В основном, снижение общего показателя преступности связано с уменьшением числа корыстных преступлений. В этот же период на 21% возросло количество насильственных преступлений, о которых люди сообщили в полицию. Впервые БОП (1) отметило снижение общего пока- зателя преступности на 14% в период с 1995-го по 1997 год. Общее количество убийств возросло: с 350 в год в 1946-м до 711 — в 1997-м, но эта цифра включает все виды убийств, в том числе смерть в результате терроризма. Нередко считает- ся (особенно в средствах массовой информации), что в последнее время увели- чилось количество таких преступлений, как убийство ребенка незнакомым чело- веком. В то же время уголовная статистика за последние двадцать лет (1976-1996) отмечает, что детей намного чаще убивают известные им лица. Количество таких преступлений составляет в среднем 6-7 в год. Уровни преступности Исследования не столько преступлений, сколько преступников подтвержда- ют, что делинквентные акты являются до некоторой степени нормой. Лишь в очень малом количестве случаев делинквентный акт доходит до зала суда. С другой 25 — Учебник Фолка
88 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка стороны, чем значительнее преступление, тем выше вероятность того, что пре- ступника поймают. Так, если среди магазинных воров задерживается только 8%, то среди лиц, совершивших проникновение в чужое владение со взломом, задер- живается 60% преступников. Преступность — это занятие для молодых, и её пик приходится примерно на 17 лет, а затем кривая преступности резко снижается по мере движения к 30-летнему возрасту. В 1997 году 83% преступников, осужден- ных за совершение преступления или предупрежденных о недопустимости та- кого поведения, были лицами мужского пола, и 11% из них не достигли возраста 17 лет. Среди лиц, рожденных в 1953 году, к возрасту 34 лет за уголовные пре- ступления были осуждены 34% мужчин и 18% женщин (3). Женщины совершают преступления значительно реже, чем мужчины. Иссле- дования, основанные на данных самоотчетности, доказывают, что различия не так велики, как это следует из официальной статистики, но это может быть свя- зано с тем, что большая часть женской преступности относится к малозначитель- ным преступлениям. В то же время в период с 1950-го по 1970 год отмечается заметный рост женской преступности, как будто женщины пытаются сравняться с мужчинами. В 1957 году соотношение мужской и женской преступности было 11:1. К 1977-му оно изменилось на 5:1, и в таком виде сохраняется по настоящее время. На 379% возросло количество осуждений судом женщин в возрасте до 17 лет, тогда как в тот же период мужская преступность увеличилась на 148%. Под- робно половозрастные корреляции рассмотрены в работе Rutter & Giller (4). В 1997-м пик женской преступности впервые пришелся на возраст 18 лет, что соот- ветствует пику мужской преступности (3). Паттерны преступлений Самым распространенным преступлением являются кражи. По данным Бри- танского обследования преступности (1), из 16,5 миллиона преступлений, совер- шенных в 1997 году, 62% были корыстными и 21% — насильственными, причем в насильственных преступлениях большинство составляли обычные малозначи- тельные нападения. 4% всех преступлений были серьезными нападениями с на- несением значительных телесных повреждений. Данное обследование не стави- ло задачи измерить уровень сексуальной преступности, но эти преступления, тем не менее, составили менее 1% от зарегистрированных преступлений в целом и 9% зарегистрированных насильственных преступлений. Прогноз преступности В 1996 году 21% мужчин и 9% женщин, осужденных за совершение уголовно наказуемых деяний, имели в прошлом десять или более судимостей. Вместе с тем большинство преступников осуждается лишь один раз в жизни, хотя чем преступник моложе при первом осуждении, тем выше его шансы на повторное осуждение в будущем. Для детей, впервые осужденных за преступления в возра- сте 14 лет, показатель повторных осуждений составляет 60% (5), а для лиц, впер- вые осужденных в 17-19 лет — 35%. Среди лиц, впервые осужденных в возрасте старше 40 лет, повторно осуждаются лишь 9%. Аналогичным же образом шансы
Глава 5. Криминологические факты и теории 89 повторного осуждения выше для ранее судимых лиц: так, для несовершеннолет- них преступников с четырьмя предшествующими судимостями вероятность осуж- дения в будущем составляет 80%. В то же время по мере взросления юного пре- ступника просматривается тенденция к социальной конформности. Лишь меньшинство, достигнув взрослого возраста, будет стабильно продолжать пре- ступную деятельность. West & Farrington (2) провели исследование в Камбер- велле — рабочем районе Лондона и показали, что к возрасту 17 лет, возможно, 80% мальчиков совершили уголовно наказуемые деяния, а пойманными оказа- лись лишь 20%. Из этих 20% половина были впоследствии осуждены повторно, и лишь очень небольшая часть из них стали хроническими рецидивистами. После возраста 17 лет появляется некоторое количество первичных преступников, но в целом количество лиц, совершающих первые и повторные преступления, снижа- ется с каждым годом жизни. Аналогичный спад отмечается среди женщин в стар- шем подростковом возрасте (ближе к 20 годам), и лишь небольшой всплеск на- блюдается далее — к 50 годам. Факторы, связанные с делинквентностью Введение Почему один человек становится устойчивым делинквентом, а другой — нет? Этот вопрос стал предметом теоретизирования и темой научных исследований. Данная проблема подробно рассмотрена в обзоре Garland (6). В прошлом всегда было желание найти «причину» делинквентности, и в результате появились кон- курирующие друг с другом «монолитные» (т.е. монокаузальные) теории, объяс- нявшие противоправное поведение подростков. Они пришли из разных дисцип- лин: из. криминологии, социологии и психиатрии. В XIX веке в Италии профессор Ломброзо (Lombroso), которого еще называют «отцом криминологии», выдвинул идею о том, что преступниками рождаются и что у них особая примитивная кон- ституция и физическое сложение, связанное с примитивной импульсивностью, жестокостью и т.д. На основании физического обследования заключенных он при- шел к выводу о существовании физических призн^сов криминальности, к како- вым относил, например, низкий лоб, отсутствие ушных мочек и т.д. Эта теория занимала умы людей до 1913 года, когда она была опровергнута в результате тщательно выполненного статистического контролируемого исследо- вания преступников в тюрьме Паркхурст, которое выявило, что так называемые признаки преступности с той или иной частотой встречаются среди обычного населения. После Ломброзо внимание переключилось на идею дефицита «мо- ральной способности» — по аналогии с дефицитом интеллектуальной способно- сти. Законы об умственной недостаточности 1913-го и 1927 года очертили рамки этих концепций и охватили как интеллектуальную, так и моральную недоста- точность. Морально недостаточное (дефективное) лицо определялось как «лицо, у которого психический дефект сочетается с ярко выраженной склонностью к совершению преступлений и которое нуждается в помощи и надзоре с целью за- щиты других лиц». Закон позволял содержание этих лиц в больнице с ярлыком «морально дефективный». 25*
90 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко В 20-е и 30-е годы XX века появились социологические теории. Их всесто- ронний обзор можно найти у Rock (7). Эти теории отрицали, что преступность является следствием индивидуальных расстройств человека. Криминальное по- ведение рассматривалось как результат воздействия социальных факторов или давления на нормальных людей. Sutherland высказал предположение, что пре- ступлению, как и всему прочему, можно научиться, и что основным фактором, приводящим человека к преступлению, является связь с преступниками и повто- рение их действий. Merton считал криминальное поведение одной из возможно- стей достичь общепризнанных целей в обществе (т.е. денег и успеха) для людей, которым изначально не очень повезло в жизни и которые не смогли достичь упо- мянутых целей законными средствами или просто смириться с существующим положением вещей. Аналогичные теории, связанные с социальным неравенством, были разработаны для объяснения феномена делинквентных групп. Вместе с тем социальные теории, хотя и внесли некоторое понимание в тему, тем не менее не снимают клинических подозрений об огромной роли индивиду- ального личного опыта. Одновременно с развитием социальных теорий проис- ходило накопление данных, свидетельствующих о наличии четкой связи между ранним семейным опытом и переживаниями лица и преступлением. Пришедшее позднее понимание вездесущности криминального поведения сформировало иную точку зрения. Сейчас уже довольно ясно, что лучше всего рассматривать делинквентное поведение как явление многофакторное, то есть как сумму многих факторов и влияний в жизни человека. Эта точка зрения и соответствующие доказательства подробно рассмотрены в работе Rutter & Giller (4). В следующем разделе мы обсудим эти факторы, которые можно разделить на две большие категории — факторы наследственные и факторы приобретенные. Наследственность и преступность Уже давно известно, что делинквентность и антисоциальное поведение нередко отслеживаются в семьях не в одном поколении. Соответственно, возникает воп- рос о том, какова в таких случаях доля «наследственной криминальной отяго- щенности». Близнецовые исследования прошлых лет дают разноречивые резуль- таты. Более поздние исследования криминальности у близнецов показывают большую конкордантность для монозиготных пар по сравнению с дизиготными (35% против 13%), хотя эти различия меньше, если пары выверяются по услови- ям внешней среда (4). Идею роли генетического фактора подкрепляют также исследования усы- новленных и удочеренных детей. Mednick & Finello (8) изучили в Дании более 14 000 (четырнадцати тысяч) усыновленных детей. Биологических и приемных родителей поделили на криминальную и некриминальную группы и изучили паттерны делинквентности у усыновленных детей. Уровень делинквентности среди детей, рожденных от некриминальных биологических родителей и пере- данных на воспитание в некриминальные приемные семьи, мало отличался (13,5%) от уровня детской делинквентности по Дании в целом. Для детей от кри- минальных биологических родителей, переданных криминальным приемным родителям, официально зарегистрированный уровень делинквентности составил 24,5%. Интересно, что повышенный уровень делинквентности был установлен у
Глава 5. Криминологические факты и теории 91 детей криминальных биологических родителей, переданных в некриминальные приемные семьи (20%), по сравнению с 14,7% у детей, рожденных от право- послушных биологических родителей и переданных впоследствии приемным родителям с криминальными навыками. Из этого исследования явно следует, что на делинквентность влияют и воспитание и наследственность, но вес биологи- ческих факторов оказывается при этом более ощутимым. Прочие исследования усыновленных детей (хотя и не все) показывают сходные результаты, но при этом также есть свидетельства того, что отчасти предрасположенность к совершению преступлений соотносится с унаследованной склонностью к злоупотреблению алкоголем (9). Наследственные и конституциональные факторы Пока неясно, какие биологические факторы могут передаваться по наследству. Современные представления указывают в направлении нейрофизиологических факторов и интеллекта. Другим важным фактором считаются хромосомные ано- малии. Нейрофизиологические факторы Нарушения функций головного мозга — ЭЭГ-исследования Ряд исследователей заявили об обнаружении аномальной ЭЭГ-активности у определенных типов преступников. Проблема, однако, в том, что на каждое ис- следование, якобы обнаруживающее корреляцию между аномальной ЭЭГ и пре- ступностью, приходится другое исследование, которое такой корреляции не ус- танавливает. Обзор по этой теме сделал Blackburn (10). Один из особых типов ЭЭГ — случайное негативное отклонение (англ. contingent negative variation) — выявлено у лиц, страдающими личностным расстройством, по сравнению с нор- мой (И). Случайное негативное отклонение — это медленное изменение нега- тивного потенциала, регистрируемое на ЭЭГ в момент, когда субъект готовится ответить на стимул. В этой связи было высказано предположение о возможности его использования для прогноза риска насилия в специфической больничной популяции (12). Нарушения в автономной нервной системе и формировании условно-рефлекторных связей Высказывалось мнение о том, что делинквентность может быть связана с не- возможностью нормального условно-рефлекторного закрепления навыков по причине аномального функционирования автономной нервной системы и дефек- тов возбуждения в коре головного мозга. Однако ни в одной из групп преступни- ков не было выявлено каких-либо явных физиологических аномалий. Одной из серьезных методологических проблем в подобной работе является дефиниция психопатии. Но, несмотря на это, есть некоторое указание на справедливость ги- потезы о том, что делинквентность может быть связана с несрабатыванием «обу- чения пассивному избеганию» (10, 13). Это означает, что субъекту не удается научиться избегать определенных проявлений поведения (например, воровства) 26 — Учебник Фолка
92 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка по причине его неспособности к нормальному обучению через условно-рефлек- торное закрепление. Дефицит внимания с гиперактивностью Данное состояние у детей обозначается в МКБ-10 (14) как гиперкинетиче- ское расстройство поведения (МКБ-10, F90.1). Высказывалось предположение, что это состояние обусловлено минимальной мозговой дисфункцией и может перейти во взрослую жизнь, проявляясь в импульсивности, раздражительности, лабильности, эксплозивности и насилии. Исследование 94 субъектов и 78 лиц контрольной группы показало, что у 32% лиц, страдающих этих расстройством, во взрослом возрасте развивается антисоциальное расстройство, по сравнению с 8% в контрольной группе (15). Raine et al (16) попытались свести воедино разные данные. Они проверили у 101 произвольно выбранного английского мальчика-школьника в возрасте 15 лет частоту сердечного ритма, кожную проводимость и волновую картину ЭЭГ. Впоследствии, по достижении ими возраста 24 лет исследователи проверили их криминальную историю. Среди обследованных 17 совершили тяжкие преступ- ления и были идентифицированы по уголовным делам. У этих 17 в возрасте 15 лет были понижены показатели сердечного ритма и усилена тета-активность на ЭЭГ. Эти переменные спрогнозировали 74% преступников в обследованной груп- пе. В то же время непонятно, были ли эти особенности результатом личностного развития или же составляли ядро личности. Химические аномалии в головном мозге Как показывают результаты исследований спинномозговой жидкости, у при- вычных к насильственным действиям и злоупотребляющих алкоголем мужчин отмечается дефицит нейротрансмиттера 5-гидрокситриптамина (см. главу 7). Неизвестно, является ли это состояние (если оно действительно существует) на- следственным или же приобретенным. Интеллект По данным многих исследований, одним из факторов делинквентности явля- ется низкий уровень интеллекта. В Кембриджском исследовании (см. ниже) West & Farrington установили, что интеллект относится к основным факторам, свя- занным с ^устойчивой делинквентностью, и этот вывод является в настоящее время общепринятой точкой зрения. Имеется в виду, что интеллектуальная спо- собность человека имеет биологическую основу и наследуется, то есть это насле- дуемый фактор, играющий значительную роль в поведении человека. Хромосомные аномалии Среди хромосомных аномалий, связываемых с антисоциальным поведением, представлены некоторые расстройства, обусловленные наличием дополнитель- ной половой хромосомы, т.е. кариотипы ХУУ, ХХУ (синдром Кляйнфельтера) и XXX (сверхфемининность) (17, 18). Частота ХУУ и ХХУ в популяции чуть
Глава 5. Криминологические факты и теории 93 вышает 0,1% на 1000 живорожденных мальчиков. В 60-е годы в шотландской го- сударственной больнице в Карстарсе мужчины с кариотипом ХУУ составили 3% пациентов. Всё в большем количестве публикаций подтверждается повышенная пропорция мужчин с кариотипом ХУУ и ХХУ в спецбольницах, хотя по нацио- нальным данным распространенности в институциональные заведения попадает лишь небольшая часть таких случаев. Соотношение этих категорий в больницах для умственно отсталых и в пенитенциарных заведениях для делинквентов было нормальным. Возникает вопрос: действительно ли молоды^ людей с набором ХУУ легко обнаружить и, соответственно, направить в больницу? Изначальное описание мужчин с хромосомным набором ХУУ как высоких, агрессивных, импульсивных и с несколько вялым интеллектом впоследствии потребовало коррекции. Лишь 50% из них оказываются ростом выше 180 см, и у большинства, вероятно, никаких поведенческих расстройств не отмечается, а если таковые и имеются, то они могут проявляться в любой форме. Лиц с поведенче- скими нарушениями нельзя определять по физическому сложению. Уровень ин- теллекта у этих лиц варьирует в диапазоне от высокого до субнормального, хотя средний показатель оказывается ниже нормы. Мужчин с кариотипом ХХУ отличает очень слабое развитие яичек, евнухо- идные манеры, высокий рост, развитие груди по женскому типу, интеллектуаль- ный дефицит и маленькая голова. Женщины с набором XXX высоки, с длинны- ми ногами, маленькой головой и интеллектуальным дефектом. Поведенческие проблемы описаны у пациентов ХХУ и пациентов XXX. В настоящее время счи- тается, что упомянутые хромосомные аномалии не являются непосредственной причиной криминального поведения. Там, где они встречаются в сочетании с та- ким поведением, это, скорее, обусловлено влиянием генетических факторов на интеллект или особенностями темперамента, но это до конца все-таки не ясно. Тем не менее, согласно расчетам, вероятность для мужчины с кариотипом ХУУ попасть в спецбольницу составляет 1:100 (19). В описании случая мальчика-под- ростка с кариотипом ХХУ У, уличенного в сексуальных злоупотреблениях, по дан- ным литературы, не выявлено специфической связи между данным синдромом и данным видом преступности (20). С медико-правовой точки зрения в Англии присутствие хромосомных анома- лий само по себе не считается релевантным (т.е. относящимся к делу) при рас- смотрении вопроса об ответственности. В случае если у пациента также присут- ствует психическое расстройство (например, личностное расстройство), информация о том, что у лица также имеется хромосомный дефект, может по- влиять на восприятие суда или специалистов, занятых в этом деле, которые мо- гут склониться в сторону «медикализации» проблемы. Приобретенные факторы Кембриджское исследование Существуют многочисленные кросс-секционные исследования, предпринятые с целью выявления индивидуальных различий между делинквентами и неделин- квентами, а вот хорошее лонщтудинальное исследование — большая редкость. С точки зрения методологии оптимальным было бы изучение случайной выборки детей, начиная с детского и до достижения ими взрослого возраста. 26*
94 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Одним из таких исследований было Кембриджское исследование (21), вы- полненное West и Farrington. В одном из рабочих пригородов Лондона они вы- брали 400 мальчиков в возрасте восьми лет и отследили их до достижениями ими возраста 32 лет. Как оказалось, к этому возрасту 37% из группы уже имело уголовную историю. Целью исследования было оценить «сравнительную роль социального давления (например, низкого дохода семьи), стиля воспитания (от- ношение родителей, требования соблюдения дисциплины), индивидуальных осо- бенностей (например, интеллекта, физического сложения и агрессивности) и внешних событий (пойман случайно, «не повезло»)», то есть исследовать воз- действие как приобретенных, так и наследственных характеристик на формиро- вание делинквентности. Авторы также предполагали, что им удастся установить критерии, присутствующие уже в раннем возрасте, которые позволят спрогнози- ровать вероятность превращения конкретных лиц в устойчивых делинквентов. Исследование было спланировано таким образом, чтобы охватить широкий спектр параметров. Оценку участников исследования проводили психологи, опытные социальные работники, а также опытные научные работники. Полная оценка проводилась в возрасте 8 лет, и впоследствии каждые два года — до дости- жения возраста 18 лет. Далее проводилось интервьюирование в возрасте 21, 25 и 32 лет. Уровень отслеживания участников был таков, что к возрасту 32 лет была получена информация по 94% участников. Подробное описание Кембриджского исследования можно найти у Farrington (21). Из 200 исследованных параметров были выделены следующие шесть групп факторов, которые выявлялись в возрасте 8-10 лет и предсказывали последую- щее делинквентное поведение. (1) Антисоциальное поведение в детском возрасте 45% мальчиков, оцениваемых в школе как «трудные», впоследствии стали де- линквентами, по сравнению с 14% среди мальчиков, которые не демонстри- ровали отклоняющегося поведения. (2) Гиперактивность — импульсивность — дефицит внимания Гиперактивность в возрасте 8-10 лет прогнозировала осуждение ювенальны- ми судами, причем независимо от присутствия в этом возрасте поведенческо- го расстройства. (3) Низкий уровень интеллекта и плохая школьная успеваемость Далее разграничить эти два фактора не представлялось возможным, так как они очевидным образом связаны друг с другом. (4) Преступность в семье Аналогичный результат получен в исследованиях, выполненных в Новой Зе- ландии и 6ША. (5) Бедность семьи В частности, делинквентами становились мальчики из многодетных семей с низким доходом, проживающих в плохих жилищных условиях. (6) Плохое воспитание Это могла быть жесткая дисциплина или непоследовательность в предъявле- нии дисциплинарных требований, жестокое обращение, пассивное отноше- ние или безразличие к ребенку, конфликты между родителями. За этими маль- чиками родители нередко плохо присматривали и не смогли привить им общепринятые правила и нормы поведения.
Глава 5. Криминологические факты и теории 95 Прогностический показатель, основанный на вышеперечисленных шести фак- торах, смог предсказать проблемы в 2/3 случаев, когда к возрасту 25 лет бывшие мальчики стали «хроническими» преступниками. Среди мужчин, совершивших первое преступление в возрасте старше 21 года, помимо вышеупомянутых фак- торов, в возрасте 18 лет отмечалась тенденция к безработице. Наилучшим единичным предиктором подростковой делинквентности оказа- лась оценка «трудный ребенок», полученная в начальной школе ot учителей и одноклассников. Эта оценка покрывает такие сферы, как готовность выполнить работу, школьная успеваемость, способность концентрироваться, опрятность, послушание, посещаемость занятий и взаимоотношения с другими детьми. Из 92 мальчиков, попавших в категорию «трудных», половина стали подростковы- ми делинквентами, в то время как среди 143 самым «легких» детей делинквент- ность впоследствии проявилась лишь в 3,5%. Роль прочих приобретенных факторов в формировании делинквентного поведения Rutter & Giller (4) рассматривают в своем обзоре следующие факторы: Расовая принадлежность В Англии уровень арестов среди несовершеннолетних азиатского происхож- дения ниже, чем в эквивалентных группах белого населения. Вместе с тем самый высокий уровень арестов отмечается среди несовершеннолетних афро-карибско- го происхождения. Эти различия могут быть в какой-то степени обусловлены ис- кажениями и различиями в цифрах отчетности, уровнях выявления и методах, используемых полицией. Есть также исследования, результаты которых свиде- тельствуют: более высокие показатели преступности среди чернокожих юношей могут быть обусловлены худшими социально-экономическими обстоятельства- ми и жизненными лишениями. Ситуация до конца не ясна, и здесь требуются до- полнительные исследования. Физическое сложение Исследования прошлого предполагали связь крайних вариантов физическо- го сложения с делинквентностью, то есть речь идет, с одной стороны, о чрезвы- чайно развитой мускулатуре и внешней мускулинности, а с другой стороны — о низкорослое™ и тщедушности. Вместе с тем, по данным исследований послед- них лет, эти связи исчезают, если принимаются во внимание соответствующие социальные факторы. В Кембриджском исследовании не установлено связей меж- ду физическим сложением и противоправным поведением подростков. Некото- рые авторы заявляли о наличии связи между делинквентностью, слабым физи- ческим здоровьем и множественными биологическими поражениями в неонатальном периоде, обусловленными плохим материнским уходом, что мог- ло привести в итоге к нарушению роста или минимальной мозговой дисфунк- ции. Но такой связи в Кембриджском исследовании не установлено. 27 - V4e6HHK Фолка
96 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Проживание в больших городах Сравнительные исследования показывают более низкие уровни подростко- вой преступности в сельской местности по сравнению с большими городами. По данным West & Farrington (2), делинквентное поведение наблюдаемых лиц сни- жалось, если они переезжали из Лондона в сельскую местность. Различаются уровни преступности и в разных районах большого города. Дав- но установлено, что самые высокие уровни преступности выявляются в старых кварталах с изношенными строениями и инфраструктурой. Вместе с тем даже в таких неблагополучных районах существуют сообщества высокого и низкого риска. Возможная причина различий заключается в политике местных властей по собиранию вместе проблемных семей и переселению незаконопослушных лиц в районы с высоким уровнем делинквентности. Пока неясно, как такие районы влияют на переезжающих в них людей. Определенную надежду подают экспери- ментальные инициативы по социальному сближению людей в таких сообществах и осознанию ими необходимости снижения преступности. Эффект «плохих» школ Power (22) показал, что различные школы, обслуживающие примерно одни и те же территории, могут по-разному влиять на подростковую преступность. Боль- шинство отличий между школами объясняется различиями в политике приема учащихся и различиями в поведении самих детей. Однако Rutter (4) удалось доказать, что школа может влиять — положительным или отрицательным обра- зом — на развитие потенциально делинквентного мальчика. Автор проставлял детям прогностические баллы по факторам, близким к тем, которые были выде- лены West & Farrington (2), и ему удалось продемонстрировать статистически, что некоторые школы стабильно улучшают шансы мальчиков избавиться от де- линквентного поведения, а некоторые, наоборот, повышают вероятность крими- нального поведения подростков. Эффект, оказываемый школой, предположитель- но связан с составом учащихся (чем выше интеллектуальный уровень и социальный статус, тем ниже уровень делинквентности) и стилем работы педа- гогов, и это сочетание обеспечивало в школе соответствующий климат. Опти- мальным было использование методов, создающих в школе положительную ат- мосферу. Клеймо делинквента Уже давно существует социальная теория, согласно которой «навешивание ярлыка», топать идентификация ребенка как делинквента и выстраивание отно- шений с ним как с несовершеннолетним преступником повысит его шансы тако- вым оставаться. Такой ярлык может изменить восприятие ребенком самого себя и, соответственно, изменить его поведение. West & Farrington (2) нашли свиде- тельства в поддержку данной теории. Им удалось сопоставить небольшую груп- пу мальчиков, задержанных полицией за совершение противоправных действий, с группой мальчиков, похожих по всем показателям, за исключением одного — их полиция не поймала. Выяснилось, что в группе «задержанных» подростки из-
Глава 5. Криминологические факты и теории 97 менили свое отношение к полиции с позитивного на негативное. Более того, груп- па пойманных продолжала совершать преступления, и делала это чаще (по дан- ным самоотчетности и из официальных источников), чем группа непойманных подростков. Существует возможность того, что группа пойманных была пред- ставлена «менее компетентными» молодыми преступниками, или же они оказа- лись более антисоциальны, чем молодые люди в другой группе. West & Farrington не смогли установить справедливость данных точек зрения. Воздействие фильмов (боевиков) и телевидения Тема влияния кинофильмов и телевидения на показатели преступности ак- тивно обсуждается обществом и специалистами, особенно когда речь идет о на- силии. Существуют многочисленные лабораторные исследования, показываю- щие, что дети играют в насилие и что они ведут себя более агрессивно сразу после просмотра фильма, наполненного сценами насилия. Но эти же исследования вызывают и критику — по причине искусственности смоделированных ситуа- ций. Предположительно сцены насилия по телевидению или в фильмах могут влиять на поведение следующим образом: (1) Ребенок может имитировать насилие, увиденное в фильмах. (2) Сцены насилия могут «запускать» агрессивные импульсы у лиц, предраспо- ложенных к насилию. (3) Сцены насилия могут снижать уровень эмпатии по отношению к пострадав- шим от преступления. Более близкое к повседневной жизни исследование, выполненное Министер- ством внутренних дел (23), изучало влияние теле- и кинообразов насилия на молодых преступников. В ходе исследования было проинтервьюировано три груп- пы лиц: совершившие насильственные преступления; совершившие иные пре- ступления (без применения насилия); и контрольная группа, не совершавших преступлений. Была собрана информация об их зрительских предпочтениях, а также их семейный анамнез. Им показали фильм насильственного содержания и провели опрос: сразу после просмотра, через 4 месяца и через 10 месяцев. Обе группы преступников предпочитали смотреть фильмы, насыщенные наси- лием, и больше идентифицировали себя с героями, совершающими насильст- венные действия, чем группа лиц, не совершавших преступлений. Вместе с тем достоверных различий между двумя группами преступников не проявилось. Когда же сравнили «фоновую» информацию, относящуюся к этим группам, и провели множественный анализ переменных, то оказалось, что лиц, совершавших насиль- ственные преступления, в большей мере отличали личностные и социальные ха- рактеристики, чем факторы, связанные с просмотром фильмов, насыщенных сце- нами насилия. Складывается впечатление, что хотя просмотр фильмов насильственного содержания, возможно, и может закреплять уже существующие искаженные восприятия, но связь между неблагоприятным социальным фоном и делинквентностью уже хорошо установлена и более достоверна. 27*
98 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Какие факторы могут защитить от делинквентности? Кембриджское исследование (2) показало, что у некоторых лиц могут присут- ствовать все факторы, способствующие формированию делинквентности, но со- вершения преступлений в юном возрасте за ними, тем не менее, не числится. Ког- да изучили предмет более внимательно, то выяснилось, что многим из них просто удалось избежать задержания, так как их преступления остались нераскрытыми. Следует отметить, что некоторые мальчики делинквентами не стали, но у них вза- мен развилась отчетливая невротическая симптоматика. Помимо этого, оказались и такие, которым удалось пережить неблагоприятные обстоятельства и не встать не преступный путь, и к тому же остаться без невротической симптоматики. Ребенка могут защитить следующие факторы: (1) Личность. Werner (24) изучил развитие 689 младенцев, рожденных в 1955 на Гавайях. Дети, прошедшие сквозь беды и неприятности благополучно, уже в младенческом возрасте отличались более уравновешенным темпераментом и большей социальной компетентностью — как в школе, так и во время игр с другими детьми. Возможно, это противоположность предрасположенности к преступности, а возможно, это следствие некоторых преимуществ, которые у них были в младенческом возрасте (первенцы, меньше давление со стороны братьев и сестер). По мнению Rutter (25), наследуемые особенности темпера- мента (эмоциональность, уровни активности, контактность) влияют на взаи- модействие ребенка с родителями и другими лицами (в лучшую или худшую сторону), и таким образом способствуют формированию итоговой личности и мировоззрения человека. (2) Хорошая группа сверстников. Кембриджское исследование (2) показало, что лица, ушедшие из молодежной преступности, также ушли от своих друзей- делинквентов. Вместе с тем неясно, то ли перемена приятелей приводит к изменениям в поведении субъекта, то ли наоборот. (3) Успешная трудовая деятельность. Очевидно, что делинквентность и безра- ботица тесно взаимосвязаны. Вместе с тем не совсем понятно, повышает ли опыт безработицы вероятность превращения субъекта в делинквента, хотя социологические исследования указывают на рост показателей преступнос- ти в периоды высоких уровней безработицы. По результатам Кембриджского исследования безработица больше всего влияет на криминальность лиц, ко- торые уже имеют «послужной список» уголовно наказуемых деяний. Неде- линквентов же нелегко подвигнуть на совершение преступления в ситуации отсутствия работы. (4) Брак. Неясно, является ли брак защитным фактором или нет. Кембриджское исследование и другие авторы утверждают, что продолжительный по време- ни брак действительно снижает риск совершения преступления в будущем. (5) К прочим факторам следует отнести любое улучшение жизненных обстоя- тельств, хорошие отношения с одним из родителей и благоприятный жиз- ненный опЪгг вне дома. Эти факторы только показывают то, что уже было продемонстрировано в дру- гих исследованиях, то есть больше шансов добиться положительного результата через изменения в среде, чем через изменения в индивиде (26).
Глава 5. Криминологические факты и теории 99 Выстраивание криминальною профиля преступника В последние сорок лет в криминологических исследованиях произошел сдвиг: от работы по отдельным случаям, в результате чего появились теории о «причи- нах преступления», к изучению самих преступлений. Предположительно, такой сдвиг акцентов был инициирован Исследовательским отделом Министерства внутренних дел (27). Но есть область исследований, которая начала развиваться сравнительно недавно и которую большинство современных криминологов не всегда считают «относящейся к делу». Эта область — профилирование преступ- ника (англ. criminal profiling). В Британии она развивается благодаря усилиям психологов, и, возможно, это означает некоторое возвращение к теме прошлого — личности преступника. Интересно, что выстраивание профиля, будучи методикой полицейского рас- следования, тем не менее исходит из данных, получаемых на основе анализа дру- гих преступников, совершивших подобные преступления. Впервые методика про- филирования была разработана в отделе исследований поведения Федерального бюро расследований США. В Британии одним из ведущих разработчиков этого направления является профессор Дэвид Кантер (David Canter). Подробное опи- сание его работы можно найти в статье Canter & Heritage (28). Обычно выстраи- вается профиль серийного убийцы или насильника. Это делается на основании доказательств, обнаруженных на месте преступления, свидетельств пострадавших и известных сведений о поведении преступника. Затем предлагается гипотеза о мотивах совершения преступлений и возможных особенностях преступника, ко- торыми полиция попытается воспользоваться с целью его задержания. Несмотря на заявления об успешности применения метода, пока еще нет чет- ких доказательств вклада профилирования в арест преступников. В одном из «громких» убийств использование профиля преступника в целях осуждения су- дом вызвало значительное общественное беспокойство, когда дело развалилось (29). Тогда было высказано предположение, что для такого рода деятельности еще не накоплено достаточной базы знаний (30). Влияние преступления на потерпевших от преступлений С конца 70-х годов XX века нарастает понимание того, что жертва преступле- ния страдает не только от непосредственного эффекта преступления (материаль- ные потери, телесные повреждения), но у неё в связи с пережитым могут возни- кать долговременные психологические последствия (см. главу 7). Разброс воздействий может варьировать в диапазоне от шока (сразу после преступления) до краткосрочных или долговременных симптомов, таких, например, как тревога, депрессия, нарушения сна, страхи, гнев, неспособность выполнять простые зада- чи, ночные кошмары, интрузивные мысли и симптомы посттравматического стрес- са. Могут пострадать и лица, эмоционально близкие к жертве или преступнику, особенно в случае убийства. Black (31) привлек внимание к воздействию убий- ства на детей в семье и необходимости оказания им специализированной помо- щи. Позитивную роль может сыграть психологическое консультирование постра- давших: как для решения практических проблем (страхование, безопасность), так и чтобы справиться с психологическими трудностями (32). 28 - Учебник Фолка
100 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко По данным разных исследований примерно четверть жертв насильственных преступлений (исключая сексуальные преступления) впоследствии нуждается в психологической поддержке. Считается, что виктимизация, обусловленная пре- ступлением, вызывает большую патологию, чем любые другие виды травм. Mezey (33) описывает шесть предрасполагающих факторов, которые повышают риск посттравматического стрессового расстройства среди пострадавших от всех ти- пов насильственных преступлений: (1) если это сексуальное нападение; (2) если пострадавшая — женщина; (3) если жертва является представителем этнического меньшинства; (4) если жертва молода; (5) если у жертвы в детстве был опыт отделения от родителей или тревога; (6) если у жертвы ранее был опыт тревоги и травмирующих переживаний. Самым травматичным преступлением, судя по всему, является изнасилова- ние. По данным научных исследований, у 90% жертв изнасилований впослед- ствии возникают симптомы посттравматического стрессового расстройства. Литература (1) Mirlees-Black С, Budd Т., Partridge S., Mayhew P. (1998) The 1998 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 21/ 98. (2) West D.J., Farrington D.P. (1977) The Delinquent Way of Life. Heinemann Educational: London. (3) Home Office (1998) Criminal Statistics for England and Wales 1997. Cmd. 4162. The Stationery Office: London. (4) Rutter M„ Giller H. (1983) Juvenile Delinquency. Trends and Perspectives. Penguin: Harmondsworth. (5) West D.J. (1982) Delinquency: Its Roots, Careers and Prospects. Heinemann: London. (6) Garland D. (1997) Of Crimes and Criminals: The Development of Criminology in Britain. In: Oxford Handbook of Criminology, pp 11-56 (eds. M. Maguire, R. Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. (7) Rock P. (1997) Sociological Theories of Crime. In: Oxford Handbook of Criminology pp. 233-64 (eds. M. Maguire, R Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. (8) Mednick S.A., Finello K.M. (1983) Biological Factors and Crime: Implications for Forensic Psychiatry. International Journal of Law and Psychiatry 6, 1-15. (9) Bohman M., Cloninger C.R., Sigvardsson S., Van Knorring A.L. (1983) Gene-environment Interaction in the Psychopathology of Adiptees: Some Recent Studies in the Origin of Alcoholism and Criminality. In: Human Development: An Interactional Perspective (eds. D. Magnusson and V. Allen). Academic Press: New York and London. (10) Blackburn R. (1993) The Psychology of Criminal Conduct. Wiley: Chichester. (11) Howard R.C., Fenton G.W., Fenwick P.B.C. (1984) Contingent Negative Variation, Personality and Antisocial Behaviour. British Journal of Psychiatry 144, 463-74. (12) Howard R., Lumsden J. (1997) CNV predicts violent outcomes in patients released from special hospital. Criminal Behaviour and Mental Health 7(3), 237-40. (13) Trasler G.B. (1973) Criminal Behaviour. In: Handbook of Abnormal Psychology, 2nd ed. (ed. H.J. Eysenk). Pitman Medical: London. (14) World Health Organization (1992) ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. WHO* Geneva
лава 5. Криминологические факты и теории 101 15) Mannuzza S., Klein R.G., Bonagura N. et al. (1991) Hyperactive children almost grown up. Archives of General Psychiatry 48, 77-83. 16) Raine A., Venables P.H., Williams M. (1990) Relationship between central and autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years. Archives of General Psychiatry 47, 1003-7. 17) Pitcher D.C.R. (1971) Criminological implications of chromosome abnormalities. New Law Journal 121, 1078-9. 18) Pitcher D.C.R (1982) Sex chromosome disorders. In: Recent Advances in Clinical Psychiatry. Number Four (ed. K. Granville-Grossman). Churchill- Livingstone: Edinburgh. 19) Editorial (1974) What becomes of the XYY male? Lancet Nov. 1297-8. 20) Epps K.J. (1996) Sexually abusive behaviour in an adolescent boy with the 48XXY syndrome: a case study. Criminal Behaviour and Mental Health, 6(2), 137-46. 21) Farrington D.P. (1995) The development of offending and anti-social behaviour from childhood: key findings from the Cambridge Study in delinquent behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry 360 (6), 929-64. 22) Power M.J., Benn R.T., Morris J.N. (1972) Neighbourhood, school and juveniles before the courts. British Journal of Criminology 12, 111-132. 23) Browne K., Pannell A. (1998) The Effects of Video Violence on Young Offenders. Home Office Research Findings No. 65. 24) Werner E.E. (1989) High risk children in young adulthood. American Journal of Orthopsychiatry 59, 72-81. 25) Rutter M. (1987) Temperament, personality and personality disorders. British Journal of Psychiatry 150, 443-468. 26) Clarke R.V.G. (1985) Delinquency, environment and intervention. Journal of Child Psychology and Psychiatry 25, 505-523. 27) Maguire M. (1997) Crime statistics, patterns and trends: changing perceptions and their implications. In: Oxford Handbook of Criminology, pp 135-188 (eds. M. Maguire, R Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. 28) Canter D., Heritage R. (1990) A multivariate model of sexual offence behaviour: developments in offender profiling I. Journal of Forensic Psychiatry 1(2), 185-212. 29) Ormerod D. (1996) Psychological profiling. Journal of Forensic Psychiatry 7(2), 341-52. 30) Grubin D. (1995) Offender profiling. Journal of Forensic Psychiatry 6(2), 259-63. 31) Black D., Caplan T. (1988) Father kill mother. British Journal of Psychiatry 153, 624-30. 32) Shepherd J. (1988) Supporting victims of violent crime. British Medical Journal 297, 1353. 33) Mezey G. (1997) Psychological responses to interpersonal violence. A: Adults. In: Psychological Trauma pp 178-83 (eds. D.Black, M. Newman, J. Harris-Hendriks and G. Mezey). Gaskell Books: London. r*X $w
Глава 6 Преступления против собственности и судебная психиатрия Введение В настоящей главе даются определения преступлений против собственности (корыстных и деструктивных). На примере магазинных краж обсуждаются раз- ные «мотивы» (в т.ч. психическое расстройство) для совершения корыстных пре- ступлений. Подобным же образом на примере поджогов рассматривается моти- вация деструктивных преступлений. Следует учитывать, что лица с психическими расстройствами при соверше- нии преступлений против собственности могут исходить из обычных человече- ских мотивов (жадность, зависть, гнев, ревность, обида и т.д.). Наличие психи- ческого расстройства вовсе не исключает у пациентов этих чувств. С другой стороны, психическое расстройство может вызывать определенные чувства, пред- шествующие совершению преступления, через механизм усиления эмоциональ- ных реакций или через искажения восприятия. Дефиниции Термин «преступления против собственности» употребляется в отношении ряда преступлений. В их число входят: (1) Кража. Присвоение чужой собственности нечестным путем с намерением навсегда лишить владельца этой собственности. (2) Пользование транспортным средством без соответствующего разрешения. Завладение транспортным средством и его угон без разрешения владельца или другой законной власти (но без намерения навсегда лишить владельца этого транспортного средства). Если настоящее деяние связано с нанесением телесного вреда, опасным вождением или ущербом собственности, то преступ- ник может быть обвинен в завладении транспортным средством с отягчаю- щими обстоятельствами. (3) Грабеж/разбой (англ robbery). Применение силы или угроза применения силы одновременно с совершением кражи или непосредственно перед ней. (4) Шантаж. Предъявление необоснованных требований, сопровождаемых уг- розами, с намерением получить выгоду для себя или причинить утрату дру- гому лицу.
Глава 6, Преступления против собственности и судебная психиатрия 103 (5) Берглэри (англ. burglary). Проникновение в чужое владение с намерением совершить кражу. Обвинение может также включать намерение причинения тяжелого телесного вреда, изнасилования или незаконного повреждения зда- ния; если при этом имеет место использование силы или оружия, то обвине- ние может быть сформулировано как берглэри с отягчающими обстоятель- ствами. (6) Подготовленность к преступлению (англ. going equipped). Наличие при себе предмета, которым можно воспользоваться для совершения кражи, обмана или берглэри. (7) Мошенничество. Получение чего-либо бесчестным путем с помощью обмана. Здесь возможны разнообразные варианты, например: (а) получение собственности с помощью обмана; (б) получение материального преимущества с помощью обмана; (в) подделка бухгалтерской документации и предоставление ложной доку- ментации директорами компаний; (г) получение услуг с помощью обмана; (д) уход от ответственности с помощью обмана. (8) Манипуляции с краденым (англ. handling stolen goods). Принятие предметов или помощь в их хранении, перевозке или передаче (избавлении от них), зная при этом или предполагая, что данные предметы или товары являются краде- ными. (9) Подделка документа. Изготовление фальшивого документа с целью возмож- ного его использования в качестве подлинного. (10)Криминальный ущерб имуществу (англ. criminal damage to property). Разру- шение / уничтожение или повреждение собственности без законного основа- ния. У преступника присутствует умысел достижения данного эффекта или же он безрассуден в своих действиях настолько, что может в результате про- извести данный эффект. Возможно предъявление более серьезного обвине- ния, в частности обвинения в «криминальном ущербе с намерением подверг- нуть опасности жизнь человека» или безрассудном поведении с возможной опасностью для жизни другого лица. (И)Поджог. Уничтожение или повреждение собственности посредством огня (без законного оправдания). Более тяжелое обвинение может быть сформулиро- вано как «поджог с намерением подвергнуть опасности жизнь другого лица» или безрассудное поведение с возможной опасностью для жизни другого лица. Для квалификации деяния как поджога необходимо, чтобы у лица, совершив- шего его, было намерение поджечь что-то или умысел разрушения чего-либо посредством огня, или же имела место небрежность в отношении возможного результата при пользовании огнем. Как мы увидим ниже, преступления против собственности проявляются в двух формах: (1) корыстные преступления (англ. acquisitive offences), к которым относятся раз- личные виды краж, грабежи, берглэри и мошенничество, и (2) деструктивные преступления (англ. destructive offences), к которым относят- ся поджоги и злонамеренная порча собственности. С психиатрической точки зрения корыстные преступления, по сравнению с деструктивными, часто име- ют иную психопатологию. 29 - Учебник Фолка
104 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Корыстные преступления Из всех преступлений, зарегистрированных в Соединенном Королевстве в 1997 году, 91% приходился на преступления против собственности (1), и 50% общего количества этих преступлений составляли кражи. Однако известно, что в поли- цию сообщается не обо всех преступлениях, а из тех, о которых сообщается — не все регистрируются. Дополнительную информацию в этом плане дают популя- ционные обследования пострадавших от преступлений (2,3) и, судя по этим дан- ным, количество определенных видов совершенных преступлений занижено до семи раз. Для таких преступлений необходимо рассматривать вопрос специфического намерения (mens red), так как его присутствие необходимо с правовой точки зре- ния для того, чтобы преступление состоялось. Отсутствие намерения будет ос- нованием для защиты по предъявленному обвинению, то есть если лицо по рас- сеянности вынесло товар из магазина, это не будет преступлением, так как не было намерения навсегда лишить владельца его собственности. Понимание разнообразных паттернов и мотивов краж основывается на опыте клинической практики и на результатах научных исследований, причем круп- нейшее английское исследование было выполнено по магазинным кражам (4). Результаты этого исследования применимы к другим корыстным преступлени- ям. Большинство корыстных преступлений совершается людьми без каких-либо психиатрических проблем. С другой стороны, у преступников, страдающих пси- хиатрическими болезнями, могут быть самые разные мотивы для совершения пре- ступления, в том числе мотивы, никак не связанные с их проблемами психичес- кого здоровья. Паттерны совершения преступлений, не связанные с психиатрическим расстройством Для совершения корыстных преступлений могут быть самые разные причи- ны, и эти причины совсем не обязательно обусловлены психическим расстрой- ством. (1) Жадность. В эту категорию попадают такие преступления, как мошенниче- ство, обман с кредитными карточками, кражи из финансовых институтов. В качестве примеров можно также привести кражи с места работы, где такое воровство принимается как нормальные «выходки» со стороны работников. Исследования «неучтенных потерь» в магазинах показывают, что значитель- ная часть товаров похищается самими работниками конкретного магазина. (2) Бедность. Исследование магазинных краж обнаружило очень небольшую группу преступников, которые крадут из бедности или по причине отсутствия необходимого. В числе мотивов — необходимость обеспечить семью, поддер- жать видимость благополучия или же найти деньги на наркотики. (3) Острые ощущения. В некоторых группах, например среди детей и подрост- ков, в качестве основной мотивации выступает возбуждение. Оно оказалось важным фактором в мотивации магазинных краж молодыми женщинами иностранного происхождения, задержанными в Лондоне. Возбуждение мо-
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 105 жет быть частью мотива, когда группа подростков подбивает друг друга на совершение кражи, угон автомобиля или даже проникновение в чужой дом. В этих преступлениях может играть роль фактор скуки. Антисоциальные семьи. В исследовании лиц, совершивших магазинные кра- жи, была выявлена группа лиц из антисоциальных семей, когда магазинными кражами занималась вся семья, принимавшая такое поведение как норму. У таких семей выявлена склонность к участию в других формах корыстного поведения. Профессиональные кражи. В исследовании описана преступная группа, кото- рая приезжала из одного города в другой, обманывала там магазинных слу- жащих, забирала товар и привозила его в первый город для реализации. Же- лание получить что-то бесчестным путем часто коррелирует с обидой на общество и чувством горечи и является частью культурной традиции данной группы. Такие группы могут самоорганизовываться для совершения иных преступлений против собственности. Существуют также группы, совершаю- щие кражи с целью купить машину, а в последнее время — и продукты пита- ния. Загруженность и рассеянность. Обвинение в совершении кражи нередко вы- двигается в отношении людей, которые выносят товары из магазина без на- мерения навсегда лишить владельца его собственности, и если можно дока- зать, что такого намерения не было, то преступления совершено не было. Корыстные преступления и психиатрическое расстройство Цифры распространенности психиатрических расстройств среди взрослых лиц, совершающих корыстные преступления, неизвестны, но по-настоящему се- рьезные расстройства встречаются лишь в небольшой части случаев. По данным Gibbens (5), в 1959 году лица с психиатрическими расстройствами составляли среди магазинных воров 10-15%, в то время как в 1981-м — лишь 5% (6). В иссле- довании 1649 осуждений за магазинные кражи в Монреале лишь 3,2% случаев составляли психически больные. Чаще всего встречались диагнозы аффектив- ных расстройств, злоупотребления алкоголем и наркотиками (7). Gibbens & Prince (4) проанализировали уровни психиатрических расстройств среди лиц, совер- шивших магазинные кражи, что позволило установить спектр расстройств среди лиц, совершающих корыстные преступления. Нижеприведенное изложение этих результатов основывается на клинической практике и дается по отдельным рас- стройствам. Корыстные преступления и неврозы Депрессия Возможно, что депрессия является наиболее распространенным симптомом среди психически больных лиц, осужденных за кражи. Нередко это расстрой- ство адекватно лечится на внебольничной основе, и такое лечение часто являет- ся условием пробации. Здесь на основании исследования лиц, совершивших ма- газинные кражи, можно выделить четыре группы. 29»
106 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Взрослые лица молодого возраста в условиях стресса, живущие в социальной изоляции В ходе исследования лиц, совершивших магазинные кражи, была выделена группа молодых женщин с детьми. Для них характерно было проживание в мно- гоквартирных домах, отдельно от родителей, они были домохозяйками и сидели дома с детьми, а их мужья работали вне дома, и у них не было социальной под- держки от соседей. Обычно сначала возникала депрессивная симптоматика, и через несколько месяцев совершалось преступление. Совершение кражи интер- претировалось как крик о помощи и, помимо этого, обретение какой-то вещи могло приносить им временное утешение. Лица более старшего возраста с хронической депрессией Исследование выявило группу женщин старшего среднего возраста с хрони- ческими депрессиями — одинокие внутри своей семьи, когда дети уже покинули дом, а муж не уделяет достаточно внимания. Такая депрессия случается в период менопаузы и совпадает, естественно, с другими «потерями». Характерно, что эти женщины за несколько недель до совершения кражи неоднократно обращались к врачам с неясными жалобами. Через какое-то время они чувствовали, что врачи теряют к ним интерес, и переставали обращаться за медицинской помощью. При- мерно через месяц или чуть позже их судили за магазинные кражи. Мотивация была такой же, как и в предыдущей группе. Лица с депрессией вследствие острой потери (например, смерти близкого человека) В исследовании 24 магазинных воров (8) ряд из них недавно пережили ка- кую-то значительную потерю или их близкие были на грани смерти. Причинами краж в этом случае могла быть загруженность своими проблемами или кража в утешение предмета, который мог иметь символическое значение. Лица с личностными расстройствами в депрессивном настроении У этих людей часто отмечается агрессивное чувство обиды. Совершение пре- ступления можно интерпретировать как внезапный импульс расслабиться и сде- лать, что взбредет в голову, или же как попытку озадачить и, соответственно, на- казать свои семьи, навлекая позор на себя, или же как попытку вызвать сочувствие членов семьи и привлечь внимание к своим трудностям. Магазинные кражи как попытка манипуляции Лица, страдающие депрессией, могут совершать магазинные кражи с целью манипуляции. Эти лица оказались в эмоционально тяжелых для них обстоятель- ствах (например, недавно эмигрировавшие в страну молодые женщины, которые ненавидят свою новую страну проживания) и осознанно или неосознанно совер- шают магазинные кражи, чтобы привлечь внимание к своим трудностям и как-то ускорить изменения в своей жизни.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 107 Тревога Тревога может быть причиной эпизодов отвлечения, и в таком состоянии субъект может «по рассеянности» вынести товар из магазина без соответствую- щей оплаты. К краже могут привести панические расстройства, когда лицо вы- нуждено во время приступа быстро покинуть магазин. Нарушения пищевого поведения Среди пациентов с анорексией отмечаются кражи продуктов питания, осо- бенно из магазинов (9). Повышена вероятность совершения магазинных краж среди пациентов с нарушениями пищевого поведения, бывших в прошлом жерт- вами сексуальных злоупотреблений (10). Компульсивные состояния и клептомания Фобии и обсессивные состояния с непрошеными навязчивыми мыслями ред- ко связаны с совершением краж. В то же время некоторые «неисправимые» воры сообщают о том, что испытывают непреодолимое стремление совершить кражу, и вписываются в описание клептомании в DSM-IV и МКБ-10. Эта компульсия ха- рактеризуется чувством напряжения именно в связи с острой потребностью ук- расть, возбуждением в процессе совершения кражи (которое в очень небольшом количестве случаев может быть сексуальным) и чувством облегчения после со- вершения акта кража. Наряду с этим осознается вся бессмысленность и ошибоч- ность острой потребности украсть и впоследствии появляется чувство вины. Кра- жа не является выражением гнева или проявлением акта возмездия, она также не является частью поведенческого расстройства у подростков или проявлением ан- тисоциальной личности. Стоимость украденных предметов обычно невелика, и часто эти предметы совершенно не нужны лицу, совершившему кражу. Их могут спрятать, отложить про запас и отдать кому-то. Такая компульсия может быть связана с другими невротическими симптомами, например, следующими: (1) депрессия; (2) тревога — возможно в сочетании с иными проявлениями компульсивного поведения (мытье рук, постоянные проверки); (3) нервная булимия; (4) половая дисфункция (промискуитет или фригидность); (5) фетишистские кражи (например, женского нижнего белья). По данным литературы, данное состояние отмечается в любом возрасте и чаще встречается (77%) среди женщин (11). Сообщается также об успешном примене- нии в некоторых случаях поведенческой терапии, психотерапии и антидепрес- сантов с целью ослабления компульсии. Симптомы данного расстройства час- тично совпадают с хроническим чувством печали, напряжением и депрессией, когда чувство дисфории облегчается через совершение кражи (12). Другой пример компульсивного поведения — это молодые люди, которые, бу- дучи не в настроении, имеют обыкновение утонять чужие автомобили и ездят на них. Управление автомобилем вызывает в них ощущение благополучия и повы- 30 - Учебник Фолка
108 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка шает их самооценку. Накатавшись, они оставляют машину. Они становятся спе- циалистами по угону чужих автомобилей и носят при себе для этой цели связку ключей. В целом такое поведение является невротическим и связано, в частности, с наличием доминантной матери. Такие преступники отличаются от антисоциальных личностей, которые демон- стрируют оппортунистическое и импульсивное поведение в самых разных сфе- рах, но оно не имеет невротической причины. Их также следует отличать от лиц, в основе повторных действий которых лежит психоз или травма головного мозга. Корыстные преступления и психозы Шизофрения Существует ряд причин, по которым может украсть человек, страдающий шизофренией. Кража может быть прямой и непосредственной реакцией на та- кие симптомы болезни, как бред или галлюцинации. Шизофрения может привести к уходу в бродяжничество, что, в свою очередь, ведет к совершению краж. Без поддержки и без денег человек, сильно ограничен- ный в своем функционировании тяжелой психической болезнью, может совер- шить кражу, чтобы добыть себе еды. Это может быть простая кража из магазина или из выносной витрины в дверях, но может быть и более сложное деяние, вклю- чающее берглэри. Аффективные психозы Преступление может быть связано с манией, и причиной здесь может быть как экспансивное настроение, когда «преград не существует», так и бредовые идеи. Типичным преступлением лица в мании может быть выписывание чеков, кото- рые не могут быть оплачены, заказ товаров, которые не по карману, или* же при- своение каких-то предметов, считая при этом, что «все в порядке». Все эти пре- ступления имеют один фундамент — завышенное представление о своих возможностях и подъем настроения, которые могут быть связаны с бредовыми идеями. При тяжелых депрессиях «воровство» может быть следствием состоя- ния рассеянности, желания найти утешение, попытки привлечь внимание к сво- им трудностям, или оно может быть следствием бреда. Корыстные преступления и органические состояния Деменция Кража может произойти или из-за состояния спутанности, когда человек мо- жет уйти с неоплаченным товаром, или потому что деменция подрывает способ- ность лица противостоять соблазну. Антисоциальное поведение лица чаще свя- зано с деменцией, обусловленной изменениями в передневисочных отделах головного мозга, чем с болезнью Альцгеймера (13). Для постановки правильного диагноза необходимо тщательное обследование и сбор анамнестических сведе- ний от самого лица и его близких.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 109 Травма головного мозга У некоторых лиц после травмы отмечается заметное личностное снижение, а также проявления антисоциального поведения, которое может выражаться в том числе в совершении краж. В результате травмы могут возникать также проблемы с памятью, и результатом этого могут быть кражи по рассеянности. Эпилепсия За приступом эпилепсии может последовать состояние спутанности, в кото- ром, по крайней мере теоретически, лицо может покинуть магазин, забыв запла- тить за покупку, но все-таки такие случаи крайне редки. Злоупотребление психоактивными веществами Алкоголь и наркотики могут быть связаны с кражей или берглэри, хотя зло- употребление психоактивными веществами не может использоваться в качестве оправдания (см. главу 9): (1) лицо может совершить кражу, чтобы поддержать свою наркотическую при- вычку или просто чтобы раздобыть еды; (2) злоупотребление психоактивными веществами может растормаживать лицо до степени, позволяющей ему участвовать в берглэри или ином преступле- нии, например краже автомобиля — самому или в компании с другими. Корыстные преступления и интеллектуальная недостаточность Лица с умственной отсталостью могут совершать кражи по следующим при- чинам: (1) сниженное сопротивление искушению; (2) сопутствующее личностное нарушение; (3) обиды, которые могут быть отчасти обусловлены недавними или хрониче- скими трудностями, а также фрустрациями, переживаемыми этим лицом, ко- торые являются следствием его низкого интеллектуального уровня. Корыстные преступления и личностное расстройство Исследование магазинных краж (4) выявило группу молодых людей, посто- янно ведущих беспорядочный образ жизни, совершающие импульсивные кражи, а также другие преступления. Их анамнез указывал на тяжелые отклонения, и они явно не смогли адаптироваться к жизненным обстоятельствам. У них обна- руживалась недостаточная способность поддерживать устойчивые взаимоотно- шения с другими, работать в соответствии с предъявляемыми требованиями и вести свои собственные дела. 30*
110 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Корыстные преступления и другие «расстройства» Вынос товаров «по рассеянности» Пациенты могут выносить товары из магазинов, будучи в состоянии «рассе- янности», без намерения лишить владельца его имущества, и в этом случае они не должны быть признаны виновными. Рассеянное поведение может отмечаться при ряде состояний, в том числе при депрессии, тревоге, деменции или в состоя- нии спутанности после эпилептического припадка. Нарушения концентрации вследствие приема лекарственных препаратов Эти состояния отмечены (5) в связи с избыточной седацией на ночь, приемом антидепрессантов, антиэпилептических препаратов или стероидов. Обычно речь идет о честных людях, которые нарушили закон на фоне приема лекарств. Оче- видно, что в таких случаях свидетели произошедшего не указывают на кражу или попытку спрятать товар. Чаще всего это случается среди пожилых людей. Клиническая оценка случая Полная история обследуемого лица должна включать в себя информацию о любых психиатрических нарушениях. Обследуемые могут ссылаться на то, что они не могут припомнить факт совершения преступления. Возможными причи- нами такой неспособности припомнить происшедшее могут быть следующие: (1) симуляция; (2) истерическое отрицание; (3) недостаточность удержания события в памяти по причине: (а) отвлечения (б) болезни (в) воздействия принятых лекарств (г) воздействия принятого алкоголя или наркотиков (4) деменция с ослабленной памятью; (5) редкие расстройства сознания, например в связи гипогликемией, постикталь- ные явления и т.д. В клинической практике среди причин неспособности вспомнить происшед- шее с большим отрывом лидируют симуляция ц истерическое отрицание. Здесь очень важно проверить информацию об исследуемом лице из максимального количества источников. В частности, имеет смысл побеседовать с родственника- ми или получить информацию из вторых рук — например, из отчета социально- го работника (возможно, подготовленного изначально в службе пробации). От самого пациента следует получить подробную историю преступлений, совершен- ных в прошлом (и сверить ее с данными службы пробации или сведениями из полиции). Лучше всего получить объективное описание данного преступления по материалам заявлений свидетелей или из документов полиции. Это особенно важно в случаях, когда оспаривается намерение украсть. Наблюдения других лиц позволяют более взвешенно оценить конкретный случай.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 111 Разумеется, если есть уверенность в том, что у пациента не было намерения украсть и что его поведение обусловлено психиатрическими обстоятельствами, то это мнение следует представить на рассмотрение суда. С другой стороны, не- которые обвиняемые не идут на такой вариант защиты, так как опасаются при- влечь к себе внимание средств массовой информации. Они считают, что, признав свою вину, быстрее и эффективнее избавятся от проблемы без широкого упоми- нания своего имени. Управление случаями и лечение психически больных лиц, совершивших преступления против собственности Адекватным вмешательством является лечение основного психического рас- стройства. Потребуется ли для этого госпитализация, зависит от тяжести рас- стройства и готовности пациента включиться в процесс лечения. Обычно боль- ничное лечение на основе судебного ордера требуется лицам в психозе или лицам с тяжелыми органическими нарушениями. С невротическими расстройствами (малые депрессии, тревожные состояния) можно справиться в амбулаторных условиях, и часто такое лечение является условием пробации. Всем пациентам на пользу не одна голая фармакотерапия, но также поддерживающее психологи- ческое консультирование и практические рекомендации с точки зрения здравого смысла, такие, например, как не заходить в магазин с сумками, не посещать мага- зины в одиночку — ходить в компании с другими, избавиться от ключей от авто- машины, найти себе какое-то занятие в дневное время. Среди лиц, совершивших магазинные кражи в состоянии депрессии, успешно применялась когнитивная поведенческая терапия. Самыми «трудными» пациентами являются лица с тяжелыми личностными расстройствами (которые могут не поддаваться лечению) и «компульсивные» лица. К последним пытались применить самые разнообразные поведенческие методики, в том числе закрепление реакции отвращения, скрытую сенсибилиза- цию, смещение направления деятельности и массовые практики. Огромная роль при этом принадлежит мотивации, которая, в свою очередь, может зависеть от настроения (фрустрация, низкая самооценка, депрессия). Уголовное преследование и суд Были случаи, когда преследование за магазинные кражи приводило психи- чески уязвимых лиц к суицидальным попыткам, а также завершенным суици- дам. Кодекс королевских прокуроров содержит инструкцию по уголовному пре- следованию, которая, в частности, предусматривает сочувственное рассмотрение случаев лиц, страдающих какими-либо формами психиатрических болезней или психиатрическими нарушениями. Такие лица могут получить предупреждение и не подвергаться преследованию. В частности, вопрос об уголовном преследо- вании может быть снят, если отрицательные последствия такого преследования для психического здоровья обвиняемого перевешивают интересы правосудия. Вместе с тем, если уголовное преследование ведется, и психиатрическое рас- стройство у субъекта присутствует, то от его имени имеющееся расстройство мо- жет быть заявлено как смягчающий фактор. Обычно суды охотно помогают лю- 31 - \'чебннк Фолкл
112 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка дям, явно страдающим психиатрическими расстройствами, и, как правило, следу- ют рекомендациям психиатров. Однако по делам, связанным с магазинными кра- жами, заявления о возможном депрессивном состоянии лица, совершившего кражу, применялись настолько часто, что суды разочаровались в таком «щадя- щем» подходе, и появились признаки более жесткого отношения при заявлении о психическом расстройстве магазинного вора. Следует отметить, что суды обычно принимают рекомендацию амбулаторного лечения в качестве условия пробации, или, в соответствующих случаях, направляют лицо на стационарное лечение. Деструктивные преступления Вступление Литература по деструктивным преступлениям сосредоточена в основном вок- руг темы поджогов, которые, впрочем, представляют особый интерес для психи- атров, да к тому же многие результаты исследований по поджогам вполне приме- нимы к другим деструктивным преступлениям. Всегда признавалось, что поджоги могут быть следствием психической болезни, но, с другой стороны, у них может быть самая обычная мотивация, например ревность, месть или гнев. Хорошие обзоры по этой теме выполнены Barnett & Spitzer (15) и Barker (16). Первые опи- сания были сделаны еще Эскиролем (Esquirol) в 1835 году (17) — он описал под- жигателей, страдающих психозами, деменцией, умственной отсталостью и т.д. В те времена совершение повторных поджогов при отсутствии прочих психиатри- ческих расстройств расценивалось и диагностировалось как пиромания (это со- ответствовало моде того времени на диагноз мономании), хотя в настоящее вре- мя совершение повторных поджогов рассматривается как итоговый результат воздействия ряда разных факторов. В 50-е годы XX века начали проводиться крупные научные исследования под- жигателей, и первой классической работой стало исследование Lewis & Yarnell 1100 случаев поджогов (18), которое дало представление о мотивах поджогов, и в результате позволило создать первую классификацию поджигателей. Это иссле- дование дало представление о репрезентативной выборке поджигателей, в то вре- мя как другие работы выполнялись на очень селективных группах, например под- жигателях, находящихся в спецбольницах или в тюрьмах. Rix выполнил проспективное исследование 153 поджигателей, направленных на психиатрическую экспертизу, с целью выяснения их психиатрических ди- агнозов и мотивации (19). Следующее исследование Puri et al. (20) было посвя- щено взаимосвязи между психическим расстройством и поджогами. В нем описаны характеристики и мотивация 36 преступников, направленных в психи- атрические службы. Авторы пришли к выводу о необходимости использования многоосевого подхода. Barker соглашается с этим выводом, но также предполага- ет в своей обзорной статье, что в ходе подробного изучения отдельных поджига- телей могут проявиться «синдромы» поджога, что позволит психиатрам разра- ботать более совершенные методы интервенции и профилактики. Нижеприведенная классификация является модифицированной версией раз- работки Lewis & Yarnell. Эта классификация может быть в равной степени при- менена к другим видам деструктивного поведения, например злонамеренному
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 113 причинению ущерба. Психиатрическая ненормальность может присутствовать в любой из перечисленных подгрупп. Пожар как средство достижения цели В этой гетерогенной группе огонь используется с целью достижения цели, та- кой, например, как получение страховой суммы, месть или самозащита. Мошенничество при страховании В этой группе пожар причиняется с целью затребовать страховую сумму. Ма- ловероятно, что в таком случае потребуются услуги психиатра, за исключением ситуаций, когда у обвиняемого в прошлом история психической болезни или есть подозрение на такую болезнь. Желание заработать денег Описывались случаи, когда пожарные, работающие на неполную ставку, спе- циально создавали для себя работу в виде очагов возгорания, чтобы их вызвали на работу и они могли заработать дополнительные деньги. Обычно такие случаи не попадают в поле зрения психиатра и решаются с помощью тюремного заклю- чения и других наказаний, налагаемых судом. Сокрытие следов преступления Огонь используется для сокрытия преступления или для уничтожения дока- зательств. Такие случаи редко направляют на психиатрическую экспертизу, но это не исключено, если конкретная ситуация выглядит причудливо. Психиатр должен убедиться, что он познакомился со всеми имеющими отношение к делу заявлениями, предъявленными суду. Они могут проливать свет на обстоятель- ства, которые на первый взгляд кажутся странными. Иногда подсказка о сокры- тии преступления может поступить от самого обвиняемого, который в то же вре- мя пытается скрыть патологические мотивы своего поведения, такие, например, как устойчивая потребность разводить огонь, а иногда оригинальное преступле- ние может быть следствием психической болезни. Политические мотивы Поджог совершается для достижения политической цели. Маловероятно, что к психиатру обратятся по поводу экспертизы таких лиц (за исключением редких психотических случаев), так как они обычно из всех сил стараются подчеркнуть, что их действия сознательны, и они полностью отвечают за совершенное деяние. У некоторых в прошлом может присутствовать некоторая личностная неустой- чивость, но обычно в связи с этим не требуется ордер суда о принудительном лечении. Аойствия антисоциальных групп «в порядке развлечения» Незрелые лица, особенно подростки, могут приводить себя в состояние воз- буждения и в этом состоянии совершать различные преступления, в том числе поджоги (для них, с точки зрения рецидива, прогноз очень благоприятен). Такое 31»
114 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко поведение может быть обусловлено скукой. Иногда встречаются случаи, когда один человек с сильно выраженным расстройством влияет на целую группу срав- нительно нормальных подростков, вовлекая их в антисоциальную деятельность. Бывает и так, что один такой юноша с расстройством пытается привлечь к себе внимание других или добиться определенного положения в группе, используя для этой цели опасное поведение. В таких случаях при изъятии такого домини- рующего или психически расстроенного молодого человека остальная группа, состоящая из сравнительно нормальных юношей, не проявляет склонности к поджогам. Группы, объединенные идеями мести, самозащиты или гнева В этой группе поджоги являются результатом сильных эмоций страха или гнева, которые часто исходят из взаимодействия с другими лицами. Вполне ве- роятно, что это наиболее распространенная мотивация поджогов, в том числе поджогов, совершаемых психиатрическими пациентами. По данным Rix (19), почти треть его выборки совершали поджоги из чувства мести. «Крик о помощи» В этой группе огонь — способ привлечения внимания к проблемам и трудно- стям субъекта. В группе Rix (19) такое чаще отмечалось среди женщин, но также было связано и с психиатрической болезненностью. Он также описал группу лиц с психиатрическими диагнозами, которые совершали поджоги, чтобы им предо- ставили другое жилье. Желание почувствовать себя могущественным Эта группа получает удовлетворение от ощущения могущества, которое у них возникает при совершении поджога, при наблюдении за суетой в связи с пожа- ром и при чтении сообщений о пожаре на следующей день в газетах. Они испы- тывают удовольствие от того, что были причиной всего этого шума. Обычно это неадекватные люди с низкой самооценкой. Появление в роли героя Данную группу составляют довольно неадекватные личности с низкой само- оценкой, и они конструируют ситуацию, в которой отводят себе роль героя. Они совершают поджог, вызывают пожарных, рвутся на помощь людям, оказавшимся в охваченном огнем помещении, в надежде привлечь к себе всеобщее внимание. Исследования с длительным катамнезом не проясняют, насколько такая мотива- ция связана с неблагоприятным прогнозом. Можно предположить, что таким пациентам пойдет на пользу поддерживающая психологическая терапия. Суициды Как показывают исследования, большинство суицидов с помощью огня со- вершаются лицами с психиатрическим анамнезом и нередко с историей аутоде- структивного поведения в прошлом. Ранее случались эпидемии суицидов с по- мощью огня, например в 1978-1979-е годы, когда коронеры зарегистрировали 82 случая по сравнению с обычной годовой «нормой» в 23 человека.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 115 Огонь как притягательная сила Эта категория довольно разнородна, и в неё входят люди, которых привлека- ет огонь как таковой. Группа с непреодолимым желанием зажигать огонь Лица в этой группе осознают своё устойчивое влечение к зажиганию огня. Они не понимают это свое влечение в полной мере, и когда им задают прямой вопрос, не могут сказать ничего вразумительного. Нередко это очень одинокие, неадекватные люди. Они во многом похожи на группу лиц, снижающих с помо- щью огня своё внутреннее напряжение. Обычно у них в истории несколько под- жогов, и они были задержаны полицией. Они описывают нарастание в них на- пряжения, а затем чувство удовольствия или освобождения, когда огонь разгорелся. Степень тяжести пожаров, инициированных ими, может постепенно усиливаться. Группа лиц, испытывающих сексуальное возбуждение Хотя в XIX веке использование огня как фетиша считалось довольно распро- страненной причиной поджогов, на практике случаи, когда огонь является не- посредственным сексуальным стимулом, довольно редки (но тема сексуального символизма поджогов вызывает значительный интерес психиатров). В крупных исследованиях поджигателей описаны лица, испытывающие сексуальное возбуж- дение при виде огня, зажженного ими, хотя они составляют очень небольшую часть всех поджигателей. Некоторые из них были приговорены к тюремному зак- лючению и в тюрьме лечились с помощью психотерапии, другие — были направ- лены в спецбольницы. Мотивация в таких случаях настолько причудлива, что обычно запрашивается отчет о судебно-психиатрической экспертизе. Принято считать (без достаточной доказательной основы), что прогноз в таких случаях неблагоприятен. Разумеется, эти люди должны считаться опасными, пока у них отмечается сексуальное возбуждение при фантазиях, связанных с огнем. Группа лиц, снижающих напряжение или облегчающих депрессию Основная мотивация в этой группе обусловлена открытием, сделанными та- кими лицами. Суть открытия заключается в том, что акт поджога облегчает в них чувство уныния или снижает внутреннее напряжение. Эта группа имеет об- щие характеристики с группой с непреодолимым желанием зажигать огонь, а также с группой «кричащих о помощи». Поджоги в данной группе могут соче- таться с другими действиями, направленными на снятие напряжения, например нанесением самоповреждений и совершением суицидов. Для женщин этой груп- пы есть клинические основания заподозрить, что они в раннем возрасте стали жертвами сексуальных злоупотреблений. Склонность к зажиганию наблюдалась и у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Управле- ние случаями зависит от трудности редукции симптомов депрессии и тревоги. Это может быть сделано в условиях жилья при больнице или с помощью поддер- живающей психологической терапии на амбулаторной основе (как в сочетании с фармакотерапией, так и без неё). В то же время в случае необходимости пациент может быть помещен в заведение с усиленным режимом безопасности до тех пор, 32 - Учебник Фолка
116 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка пока время и терапия не приведут в результате к личностному созреванию и уси- лению самоконтроля. В настоящую классификацию не включены лица, совершающие поджоги по неосторожности или по причине безрассудного поведения. Риск рецидива среди поджигателей Согласно картине, нарисованной Lewis & Yarnell, поджигатели — это лица с серьезными психологическими ограничениями, и 30% из них скорее всего совер- шат повторные акты поджога. Следует заметить, что прогноз в конкретных слу- чаях часто оказывается делом трудным (21). Согласно данным одного из недав- них исследований, среди осужденных поджигателей общий показатель рецидивизма по поджогам составил лишь 4%, и в то же время многие из лиц, осужденных за поджоги, впоследствии совершили иные преступления (22). У преступников, получивших небольшие сроки наказания, показатель рецидивиз- ма по поджогам за пять лет наблюдения оказался очень низким (2%), а среди поджигателей, отбывших длительные сроки тюремного заключения, повторно совершали поджоги 20%. При этом 25% из группы с краткосрочным и 50% из группы с длительным наказанием совершали в течение периода наблюдения де- структивные преступления (поджоги, сексуальные преступления, повреждения собственности или акты насилия). Если принять во внимание все преступления, то повторно за совершение какого-то преступления (включая кражи) были осуж- дены 43% лиц с краткими сроками заключения и 80% лиц с продолжительными сроками заключения. Как и в случае других преступлений, для поджогов риск оказывается повышен, если у преступника в прошлом были случаи поджогов. Sapsford (23) также отмечал повышенный риск рецидивов среди лиц, отбываю- щих более длительное заключение. По данным немецкого исследования, вероят- ность повторного поджога выше среди психически больных, чем среди психи- чески здоровых поджигателей (24). Вместе с тем поджоги традиционно являются трудным преступлением с точки зрения обнаружения преступника и его осужде- ния судом. По этой причине невозможно точно определить степень рецидива и спрогнозировать поведение такого лица в будущем. В заключение необходимо отметить, что, несмотря на трудности прогноза ве- роятности совершения поджогов в индивидуальных случаях, статистические шансы повтора после отбывания срока в тюрьме или в других заведениях в це- лом низки. Для повышения качества оценки рисков среди этих преступников необходимы дополнительные исследования. Психиатрический диагноз и поджоги В исследовании Rix (18) у 8% субъектов был диагноз психоза, у 11% — мани- акально-депрессивного расстройства, но самыми распространенными оказались личностное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами. Вме- сте с тем группа Rix не была «чистой» — в том смысле, что суды запросили пси- хиатрические отчеты по этим лицам до их осуждения, что свидетельствует о том, что у судов возникли сомнения в психическом здоровье обвиняемых. Ежегодно по решению судов на лечение в больницы направляется около 2% поджигателей.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 117 В то же время, исходя из общего количества судебных ордеров о принудитель- ном лечении в течение года, можно сказать, что поджигатели представлены в боль- ницах непропорционально высоко. Возможно, это связано с тем, что психически больных поджигателей легче обнаружить, чем других преступников. В 1975 году Апелляционный суд рекомендовал запрашивать психиатрические отчеты по всем случаям поджогов, и, таким образом, роль психиатров в оценке этих преступни- ков сохраняется. Клиническая оценка поджигателей и преступников, совершивших другие деструктивные преступления Как и в любом случае потенциально опасного преступника, правильность оцен- ки зависит от максимальной объективности информации и тщательного сбора подробного анамнеза. Ничто не может заменить дотошного изучения психиат- рической документации, касающейся прошлого пациента, отчетов социальных служб, перечней предшествующих судимостей (желательно развернутых, с под- робными описаниями) и утверждений, относящихся к последнему преступлению. В распоряжении специалиста должна быть текущая информация о прошлом субъекта, причем лучше всего получить её, побеседовав с родственниками, и, само собой разумеется, что данный случай должен обсуждаться с социальным работ- ником или работником службы пробации, который вел или ведет дело этого лица. Психиатрическая оценка должна прояснить вопрос о присутствии / отсутствии психической ненормальности в момент совершения преступления или после него, а также установить мотивацию преступления. Взаимосвязь с психиатрической ненормальностью может быть прямой и непосредственной (совершение действия под воздействием бреда) или косвенной, опосредованной (например, быть отра- жением стресса, наложившегося на существующую болезнь). Оценка рисков дол- жна основываться на предшествующей истории поджогов и криминального пове- дения, понимания событий и собственных состояний, предшествующих поджогу, а также вероятности повторения этих состояний. Эксперт должен также выслу- шать рассказ самого пациента и оценить его потенциал в отношении совершения поджогов в будущем, с учетом описания его фантазий и импульсов. Исход рассмотрения дел в судах При рассмотрении дел о поджогах суды обычно хотят помочь лицам, стра- дающим психическими расстройствами. С другой стороны, суды будут учиты- вать также аспект защиты общества. Следовательно, рекомендации о лечении должны принимать это во внимание и быть реалистичны с точки зрения безопас- ности общества. И хотя нет необходимости рекомендовать направлять каждого поджигателя в спецбольницу или региональную службу с усиленным режимом безопасности, тем не менее вряд ли можно признать адекватными рекомендации амбулаторного лечения для лица в активном психозе, которое только что совер- шило поджог. Рекомендации об ограничении свободы могут быть оправданы при необходимости обеспечения обязательной последующей помощи в местном со- обществе или при вероятности совершения побега из больницы (с риском для других). 32»
118 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Литература (1) Povey D., Prime J., Taylor P. (1998) Notifyable Offences: England and Wales 1997. HMSO: London. (2) Mirrlees-Black C, Mayhew P., Percy A. (1996) The 1996 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 1996. (3) Office of Population Censuses and Surveys (1995) The General Household Survey 1993. HMSO: London (4) Gibbens T.C.N., Prince J. (1962) Shoplifting. Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (5) Gibbens T.C.N., Palmer CM Prince J. (1971) Mental health aspects of shoplifting. British Medical Journal 3,612-15. (6) Gibbens T.C.N. (1981) Shoplifting British Journal of Psychiatry 138, 346-7. (7) Lamontagne Y, Carpentier N., Hetu C, Lacerte-Lamontagne С (1994) Shoplifting and mental illness. Canadian Journal of Psychiatry 39(5), 300-302. (8) Cupchick W., Acherson J.D. (1983) Shoplifting, an occasional crime of the moral majority. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law. 11, 343-54. (9) Crisp H., Hsu L., Harding B. (1980) The starving hoarder and voracious spender: stealing in anorexia nervosa. Journal of Psychosomatic Research 24, 225-31. (10) Fullerton D.T., Wonderlich S.A., Gosnell B.A. (1995) Clinical characteristics of eating disordered patients who report sexual or physical abuse. International Journal of Eating Disorders 17(3), 243-9. (11) McElroy S.L., Hudson J.I., Pope H.G., Keck P.E. (1991) Kleptomania* clinical characteristics and associated psychopathology. Psychological Medicine 21, 93-108. (12) Editorial (1976) The Absent Minded 137 Shoplifters. British Medical Journal 1, 675-6. (13) Miller B.L, Darby A., Benson D.F. et al. (1997) Aggressive, socially disruptive and antisocial behaviour associated with fronto-temporal dementia British Journal of Psychiatry 170,150-4. (14) Gudjomsson G.H. (1990) Psychological and psychiatric aspects of shoplifting. Medicine, Science and the Law 30, 45-51. (15) Barnett W., Spitzer D.M. (1994) Pathological fire setting 1951-1991: a review. Medicine, Science and the Law 34( 1), 4-20. (16) Barker A. (1994) Arson: A Review of the Psychiatric Literature. Maudsley Monograph, Oxford University Press: Oxford. (17) Esquirol J.E.D. (1965) Mental Maladies, Treatise on Insanity. Hafner: London. (18) Lewis N.D.C., Yarnell H. (1951) Pathological fire setting. Nervous and Mental Disease Monograph. No. 82; New York. (19) Rix KJ. (1994) A psychiatric study of adult arsonists. Medicine, Science and the Law 34(1), 21-34. (20) Puri B.K., Baxter R., Cordess C.C. (1995) Characteristics of fire setters. A study and proposed multiaxial psychiatric classification British Journal of Psychiatry 166(3), 393-6. (21) Faulk M. (1982) Assessing dangerousness in arsonists. In: Dangerousness: Psychiatric Assessment and Management (eds) J.R. Hamilton and H. Freeman. Gaskell (for the Royal College of Psychiatrists): London. (22) Soothill K.L., Pope PJ. (1973) Arson: a twenty-year cohort study. Medical Science Law 13, 127-38. (23) Sapsford RJ., Banks C, Smith D.D. (1978) Arsonists in prison. Medical Science Law 18, 247-54. (24) Barnett W., Richter P., Sigmund D., Spitzer M. (1997) Recidivism and concomitant criminality in pathological fire setters Journal of Forensic Sciences 42(5), 879-83.
Глава 7 Преступления против личности и судебная психиатрия Введение В настоящей главе даётся определение преступлений против личности и об- суждаются предлагаемые изменения в законодательстве, а также основные кри- минологические данные, теории насилия, связь психической ненормальности с насилием и судебные аспекты проблемы. Преступления сексуального характера описаны в главе 12. Насилие — как и все прочие преступления — может быть конечным результа- том влияния нескольких разных факторов, одним из которых является психи- ческая ненормальность субъекта. В каждом отдельном случае перед психиатром стоит задача выявить возможное психическое отклонение и показать его воздей- ствие. Конечным мотивом у лица с психическими отклонениями могут быть те же мотивы (гнев, ревность и т.д.), что толкают к проявлениям насилия «нормаль- ного» человека. Вместе с тем у человека с психическими отклонениями этот мо- тив нередко будет преувеличен по причине или в результате его психического состояния. Дефиниция «Преступление против личности» (англ. offence against the person) — это пра- вовой термин, который охватывает целый ряд преступлений, рассматриваемых ниже. Лишение человека жизни (гомицид) Это убийство одного человека другим. Гомициды подразделяются на право- мерное и неправомерное лишение человека жизни. Правомерный гомицид Сюда входит правомерное (например, в порядке приведения в исполнение приговора к смертной казни, где такая мера применяется) и извинительное ли- шение человека жизни (например, смерть в результате несчастного случая или в результате добросовестного заблуждения и извинительной ошибки). 33 - Учебник Фолка
120 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Неправомерный гомицид Определяется как противоправное убийство любого разумного существа под защитой Её Величества. В настоящее время отменено ранее существовавшее пра- вило о том, что смерть потерпевшего должна последовать в течение одного года и одного дня, исчисляя со дня деяния. Убийства подразделяются следующим обра- зом: Преднамеренное убийство (англ. murder). Преступник должен быть психиче- ски здоров и обладать свободой действия (т.е. здоров и в возрасте старше 10 лет). Должно быть доказано существование злого умысла (например, намерение вы- звать смерть человека или нанести ему серьезный телесный вред) или то, что смерть последовала в результате неправомерного и добровольного намерения нанести серьезный физический вред. Решения судов различаются, но в настоя- щее время намерение может предполагаться в случаях грубой неосторожности, когда преступник в результате своего действия практически со 100%-ной уверен- ностью может ожидать смерти или серьезного телесного повреждения человека или же не принимает во внимание очевидный риск таких последствий. Это субъек- тивный тест. Ранее {объективный тест) наличие намерения предполагалось, если обычный человек (не обязательно сам преступник) понимал, что естественным последствием данного действия будет смерть или серьёзное телесное поврежде- ние. Лицо, признанное виновным в преднамеренном убийстве, автоматически приговаривается к пожизненному заключению. По этому приговору у судей нет свободы принятия решении. Непреднамеренное убийство (англ. manslaughter). В этом случае человек ли- шается жизни в результате незаконного действия или бездействия, но обстоя- тельства при этом не соответствуют полностью критериям преднамеренного убий- ства, или же присутствуют какие-то смягчающие факторы, например: (1) отсутствие намерения убить или причинить серьезный телесный вг^ед; (2) халатность без намерения лишить жизни; (3) психическое расстройство такой степени тяжести, что ответственность обви- няемого значительно снижается; (4) убийство как часть договоренности о совместном совершении суицида. В случае непреднамеренного убийства суды обладают усмотрением в выборе приговора — в диапазоне от пожизненного заключения до условного освобож- дения, включая, в соответствующих случаях, направление на стационарное ле- чение. Инфантицид. Определение этого преступления даётся в соответствии с Зако- ном об инфантициде 1938 года. Женщина после лишения своего ребенка жизни может быть признана виновной в совершении инфантицида, а не преднамерен- ного убийства, если во время совершения действия или бездействия возраст ре- бенка был менее 12 месяцев, а состояние рассудка матери было нарушено по при- чине недостижения нею полного выздоровления от воздействия родов и лактации. Если женщину признают виновной в совершении инфантицида, а не преднаме- ренного убийства, то к ней применяются те же правила, что и в случае непредна- меренного убийства.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 121 Смерть младенцев Со смертью младенцев связаны три преступления: Уничтожение ребенка Убийство ребенка, способного родиться живым, до начала его существования отдельно от матери. Закон об абортах 1967 года защищает врачей от обвинений в уничтожении ребенка. Сокрытие рождения ребенка Это преступление с целью избавиться от мертвого тела недавно рожденного ребенка, независимо от того, родился ли он мертвым или живым. Попытка производства аборта Преступление заключается в попытке производства аборта за пределами си- туаций, определенных Законом об абортах 1967 года. Если женщина умирает вследствие нелегального аборта, то лицо, пытающееся осуществить аборт, будет обвинено в непреднамеренном убийстве. Нападения Нападение происходит, когда один человек наносит удар другому или произ- водит действие, которое заставляет другого человека опасаться непосредствен- ных насильственных действий в свой адрес. Фактическим применением непра- вомерной силы через «нападение» является избиение, и этот термин нередко применяется к обоим понятиям. В некоторых ситуациях нападение или избие- ние правомерно; например, при способствовании осуществлению государствен- ной власти, как разумная самооборона или по согласию сторон. В этой группе можно выделить следующие преступления: Нанесение ранений В техническом смысле для установления факта совершения этого преступле- ния необходим разрыв кожного покрова. Закон о преступлениях против челове- ка 1861 года в качестве альтернативы содержит формулировку «причинение се- рьезного телесного вреда». Нанесение ранений подразделяется на: (1) Нанесение ран с намерением причинить серьезный телесный вред. Обвинение должно доказать присутствие намерения. (2) Неправомерное нанесение ран при отсутствии намерения причинить серьез- ный телесный вред, даже если таковой причиняется. Нападения Здесь могут присутствовать легкие или тяжелые повреждения, формально отличающиеся от ранений. Нападения делятся на два типа преступлений: 33*
122 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Нападения, причиняющие фактический телесный вред (повреждение, меша- ющее здоровью или состоянию комфорта пострадавшего, но не достигающее уровня тяжелого телесного вреда). (2) Простые нападения, при которых имеет место попытка угрозы применения насилия или нанесения вреда, но без нанесения ран и фактического телесно- го вреда. Предлагаемые изменения в законодательстве Дефиниции нападения и избиения, и вышеописанные различные преступле- ния, связанные с нападением, установлены Законом о преступлениях против че- ловека 1861 года. В 1980-м Комитет по пересмотру уголовного законодательства внес рекомендации по реформированию этого законодательства. В феврале 1998 года Министерство внутренних дел опубликовано совещательный документ, пред- лагающий реформу данного Парламентского закона (1). В документ был вклю- чен новый законопроект о преступлениях против личности. Этот законопроект привносит новые преступления, связанные с повреждениями и нападениями. Среди новых преступлений следующие: (1) Намеренное тяжелое повреждение (2) Тяжелое повреждение по грубой неосторожности (3) Намеренное повреждение и повреждение по неосторожности (4) Нападение Помимо этого, сохраняются ранее существовавшие преступления, относящи- еся к нападениям на полицию. Это: (5) Нападение на полицейского (6) Причинение тяжелого вреда при сопротивлении аресту (7) Нападение при сопротивлении аресту. В это законодательство включены дефиниции намерения и грубой неосторож- ности. В законопроекте отмечается: Лицо действует умышленно в отношении результата, если: (а) достижение результата есть его цель, или (б) достижение результата не является целью, но лицо при этом знает, что данный результат последует в ходе обычного течения событий, даже если бы ему удалось достигнуть другого итога. Лицо проявляет грубую неосторожность в своих действиях по отношению к результату, если оно понимает риск, связанный с этим результатом и если принимать такой риск неразумно в известных или предполагаемых чело- веком обстоятельствах. Однако эти дефиниции относятся только к случаям насилия без летального исхода и не распространяются на преднамеренное убийство или другие преступ- ления, связанные с лишением человека жизни. Дефиниция нападения выглядит следующим образом: Лицо виновно в совершении преступления, если:
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 123 (а) оно намеренно или по грубой неосторожности применяет силу или оказывает воздействие на тело другого лица, или (б) оно намеренно или по грубой неосторожности заставляет другое лицо поверить, что ему угрожает такая сила или воздействие. Такое ранее существовавшее преступление, как угроза лишения жизни, рас- ширено и теперь включает также угрозу причинения тяжелого телесного вреда. Лицо виновно в совершении преступления, если оно угрожает смертью или причинением тяжелого вреда этому другому или третьему лицу с на- мерением, чтобы это лицо считало, что высказанное намерение будет осу- ществлено. В предлагаемом законодательстве дефиниция вреда включает в себя вред как физический, так и психический. Последний тип вреда определяется как «любое нарушение психического здоровья человека», но исключает болезнь. Такая кон- цепция психического вреда вошла в прецедентное право после осуждения муж- чины за причинение действительного телесного вреда женщине, которую он преследовал (сталкинг), но физически на неё не нападал (R.v. Burstow [1997] Crim L R 452-5). Предлагаемый законопроект также содержит четкие формулировки относи- тельно воздействия добровольно вызванного опьянения или наркотической ин- токсикации. В частности, если лицо в момент совершения преступления против человека находилось под воздействием добровольно принятого психоактивного вещества, его будут рассматривать как если бы он ничего не принимал. Дефини- ция добровольно вызванного опьянения выглядит следующим образом: Лицо считается под воздействием добровольно вызванного состояния опьянения или наркотической интоксикации, если: (1) оно принимает вещество, вызывающее опьянение или интоксикацию, не в соответствии с установленной медицинской целью; (2) оно понимает, что это вещество вызывает или может вызывать опьянение или наркотическую интоксикацию; (3) оно принимает вещество в количестве, влияющем на его оценку и понимание происходящего. Презумпция заключается в добровольности состояния алкогольного опьяне- ния или наркотической интоксикации, если не доказано обратное. Когда законопроект станет законом, будут отменены такие преступления из общего права, как упомянутые ранее простое нападение и избиение. Отравление Отравление есть преднамеренное применение вредного вещества с целью при- чинения телесного вреда или смерти. Эта тема обсуждается в работе Cordess (2). Здесь можно выделить четыре ситуации: (1) Отравление детей: некоторые родители отравляют своих детей, что является (а) формой неслучайного нанесения повреждений с целью наказания, усми- рения или успокоения ребенка; 34 - Учебник Фолка
124 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (б) формой опосредованного синдрома Мюнхаузена, когда внешне заботли- вые и обеспокоенные родители с ребенком, страдающим загадочной бо- лезнью, получают удовольствие от внимания медицинских работников и тесного контакта с ними; (в) способом потребовать выплаты страховки по страхованию жизни. (2) Отравление больных родителей лицами, осуществляющими уход. Нередко при этом заявляются альтруистические мотивы («избавить их от страданий»), хотя можно заподозрить садистические мотивы или финансовую корысть. (3) Отравление с целью лишить человека жизни или избавиться от него: (а) в рамках устойчивых взаимоотношений, как и при других формах лише- ния человека жизни; (б) финансовая корысть; (в) по садистическим мотивам, как в деле Грэма Юнга (3), который был ув- лечен ядами и их эффектом, с удовольствие наблюдал за действием ядов и наслаждался властью, которую они ему давали. (4) Угрозы и акты массовых отравлений* (а) для обеспечения выплаты выкупа; (б) для достижения политической или террористической цели («делайте, что вам говорят, или мы отравим ваш продукт»); (в) по неизвестной мотивации — проявляется обнаружением отравленных продуктов питания; возможно, преступник получает удовольствие от ощущения власти в ходе распространения всеобщей озабоченности си- туацией или паники, вызванной данным действием. Преступления, связанные с управлением автомобилем В этот раздел включены преступления, связанные с управлением автомоби- лем, которые представляют опасность для других лиц. Это: (1) Неосторожное вождение (без должной осторожности или разумной предус- мотрительности); (2) Вождение или попытка вождения при физической неспособности делать это в связи с приёмом алкоголя или наркотиков или при наличии чрезмерного уровня алкоголя в крови; (3) Управление транспортным средством при физической неспособности делать это в связи с приёмом алкоголя или наркотиков; (4) Причинение смерти по причине неосторожного вождения в состоянии опья- нения или наркотической интоксикации; (5) Грубая неосторожность при управлении автомобилем — вождение на высо- кой скорости и способом, опасным для окружающих (в качестве защиты мо- жет быть использован автоматизм, то есть внезапное отключение сознания); (6) Причинение повреждения или смерти в результате управления автомобилем с грубой степенью неосторожности; (7) Опасное вождение и причинение смерти в результате опасного вождения; (8) Отказ в предоставлении образца мочи или крови для проведения лаборатор- ного исследования (в качестве защиты может быть использован медицинский документ, свидетельствующий о том, что взятие такого образца вызовет бо- лезнь преступника).
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 125 Криминологические донные о преступлениях против личности Существует два основных источника данных. При этом наилучшими следует признать данные Британского исследования преступности, в ходе которого было опрошено более 15 000 человек об их опыте в качестве жертвы. Это исследова- ние, проведенное в 1998 году, стало седьмым по счету, начиная с 1981 года (4). Как теперь установлено, традиционная полицейская статистика о сообщенных преступлениях проигрывает в степени надежности данным Британского иссле- дования преступности. Цифры полицейской статистики оказываются занижен- ными, так как люди не всегда сообщают о преступлениях, а полиция не всегда их регистрирует. Подлинные цифры также искажаются, потому что об одних пре- ступлениях люди сообщают чаще, чем о других. Количество зарегистрированных насильственных преступлений в последние несколько десятилетий возросло. Общее количество преступлений с проявле- ниями насилия (тяжёлых и лёгких), зарегистрированных полицией, возросло с 89 599 в 1974-м до 350 698 в 1997-м (5). В 1997 году насильственные преступле- ния составили 8% всех зарегистрированных преступлений. Вместе с тем, соглас- но данным Британского исследования преступности (БИП), в период с 1995-го по 1997 год — период 18% роста официально зарегистрированных преступлений, связанных с нанесением ранений, фактически имело место их снижение на 17%. Это свидетельствует о том, что очевидный рост соответствующих позиций поли- цейской статистики обусловлен изменениями в регистрации данных преступле- ний. Эти изменения в практике регистрации особенно касались цифр домашнего насилия. Простое нападение не регистрируется полицией, но зарегистрировано БИП, и количество этих преступлений возросло по сравнению с 1981 годом в два раза. Существует связь между типом преступления и частотой его регистрации. Так, люди не всегда заявляют о мелких нападениях в силу их незначительности. С другой стороны, заниженными MOiyT быть и цифры изнасилований в силу того, что жертвы этих преступлений чувствуют себя неловко и не обращаются в поли- цию. Ниже могут оказаться и цифры серьезных нападений с применением наси- лия, в том числе частично из-за опасений жертвы, что сообщение в полицию о преступлении вызовет гнев или недовольство нападавшего и спровоцирует даль- нейшее насилие. Случаи насилия, о которых становится известно полиции, чаще совершаются очень незначительной частью населения. Так, из 31 436 мужчин, родившихся в Да- нии в 1944-1947 годах, на 2,3% приходятся все случаи осуждений судами в связи с применением насилия ко времени достижения ими возраста 30 лет. Что касается приговоров в связи с насилием, то на 43% их приходится 0,6% когорты (6). Более 90% лиц, совершающих насильственные преступления, — мужчины, и свыше 50% — в возрасте от 17 до 24 лет. Основная жертва вне дома — другой молодой мужчина. Преступления нередко совершаются в сочетании с злоупот- реблением алкоголем. Серьезные ранения в шесть раз чаще наносятся мужчинам по сравнению с женщинами. По более легким ранениям разница между полами составляет три раза. Две трети жертв ограблений — мужчины, хотя среди жертв старшего возраста возрастает количество женщин. Насилие в большей мере рас- пространено в социально запущенных местах проживания. 34*
126 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Количество неучтенных официально гомицидов неизвестно: ежегодно без ве- сти пропадает большое количество людей, и некоторые из них могут бить жерт- вами убийства. В Англии и Уэльсе цифры зарегистрированных гомицидов в те- чение XX века колебались, с пиками в первом, третьем и последнем десятилетии. В конце века этот показатель поднялся до 13 на миллион жителей в год (711 го- мицидов в 1997), а до этого несколько лет держался на уровне примерно 10 на миллион жителей. Показатели убийств в Англии и Уэльсе — одни из самых низ- ких в Западной Европе. В Восточной Европе эти показатели обычно выше, на- пример в Польше это 29 на миллион жителей. Показатели гомицидов в Австра- лии, Новой Зеландии и Канаде примерно одинаковы и составляют около 20 на миллион жителей. Один из самых высоких показателей гомицидов отмечается в США — 74 на миллион жителей, то есть более чем в пять раз выше соответствую- щих показателей в Англии и Уэльсе. В случаях гомицида преступник не является человеком незнакомым для 50% убитых мужчин и 75% убитых женщин. Женщин чаще душат, а мужчин чаще убивают острым инструментом. Чаще всего жертвами убийств оказываются дети, не достигшие возраста одного года (44 на миллион). Эти смерти чаще всего на- ступают в результате избиения младенцев, а также вследствие психозов и с це- лью избавления от нежелательного ребенка. Паррицид (убийство собственных родителей) встречается редко (4% гоми- цидов) и чаще совершается сыновьями, чем дочерьми, причем чаще убивают от- цов. Среди взрослых сыновей, осужденных за это преступление, часто отмечает- ся шизофрения (75%). В детском или подростковом возрасте у непсихотических детей, совершающих паррицид, это происходит в форме эксплозивной реакции на продолжительные провокации или злоупотребления со стороны родителя, причем нередко к облегчению всего семейства. Среди женщин паррицид встре- чается редко (4% женских гомицидов) и обычно представлен матрицидом (убий- ством матери) (7). Матрицид нередко происходит в условиях хронического раз- дора, социальной изоляции с овдовевшей дочерью, у которой развилась психическая болезнь или алкоголизм. Патрицид (убийство отца) совершается молодыми женщинами в связи с длительными злоупотреблениями и насилием со стороны отца. Для сравнения: ежегодно на дорогах Соединенного Королевства погибает око- ло 5 000 человек, и в одной пятой случаев причиной смерти является опасное вождение. Причины насилия Как и в случае делинквентности, в случае насилия предпринимались много- численные попытки создать единую «монолитную» теорию. Однако все эти по- пытки подвергались критике в связи с их неспособностью объяснить весь спектр агрессии и насилия (8, 9). Насилие, как и делинквентность, следует понимать многомерно. В то же время полезно знать и упомянутые «монолитные» гипоте- зы, так как все они вносят определенный вклад в наше понимание насилия. Ос- новные гипотезы насилия: (1) гипотеза инстинктивного поведения; (2) гипотеза фрустрации; (3) теория социального научения.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 127 Гипотеза инстинктивного поведения Lorenz (10) на основании исследований низших позвоночных пришёл к вы- воду о том, что агрессия есть спонтанно генерируемая сила, естественный ин- стинкт, биологическая функция которого заключается в обеспечении соответству- ющего пространства для животных, поддержания доминантной иерархии и, соответственно, стабильности в группе, что способствует естественному отбору. Он наблюдал, как агрессия по отношению к членам того же вида проявляется при наличии специфических угроз в упомянутых биологических ситуациях. Он постулирует, что несмотря на сложные социальные обстоятельства та же спон- танная и агрессивная сила присутствует и у человека. Обычно, по его мнению, она выражается и высвобождается в социально принятой агрессивной деятель- ности, например в спорте. Невозможность такого выражения ведёт к нежелатель- ным агрессивным действиям. Он связывает эту силу с инстинктивными силами, о которых писал Фрейд: базовым инстинктом жизни (Eros) и инстинктом смер- ти (Thanatos). Данная гипотеза подверглась критике по причине отсутствия до- казательств того, что у человека агрессия высвобождается (как и у низших живот- ных) через одни специфические стимулы и подавляется другими поведенческими проявлениями (например, жестами повиновения), а также потому, что данная теория экстраполировалась с низших форм на человека. Гипотеза фрустрации Dallard et al. (11) считали, что агрессия возникает в результате фрустрации в реализации целенаправленного поведения. Авторы утверждали, что фрустрация всегда ведет к какой-то из форм агрессии, и факт агрессии всегда предполагает присутствие фрустрации. Степень фрустрации, по их мнению, отражает как зна- чение нереализованного поведения, так и количество неудач. Утверждалось так- же, что фрустрация не всегда может давать немедленный выход агрессии в слу- чае присутствия «тормозящих» факторов, таких, например, как понимание последствий агрессии. Также отмечалось, что агрессия, в случае её проявления, может переноситься на объекты, не являющиеся причиной фрустрации. Данная гипотеза объясняет некоторые проявления агрессии, но она не объясняет всё. В качестве возражений указывалось, что фрустрация может сопровождаться самы- ми разными реакциями: от уныния и отказа до позитивно окрашенных активных усилий. Данная гипотеза также не в состоянии объяснить различные виды наси- лия, в том числе акты садизма или действия в защиту собственной репутации. Теория социального научения Основным сторонником теории социального научения был Bandura (17). Её суть заключается в том, что агрессивным ответам люди в значительной мере обу- чаются, хотя в конкретном случае мотивацией может быть эмоциональное воз- буждение в результате отрицательного стимула. Отрицательный стимул вызы- вает разнообразные ответы — от отстраненности до физического избегания и агрессии. Существует два основных способа вести себя агрессивно (или подав- лять агрессию): 35 - Учебник Фолка
128 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) через опыт, в зависимости от того, поощряется агрессивное поведение или нет другими, вознаграждается ли оно успехом или повышением самооценки, сопровождается ли оно неприятными последствиями или нет. Приятное чув- ство в результате насильственного поведения может приобрести аддиктив- ные характеристики (13). (2) через наблюдение за поведением других лиц, особенно поведением взрослых детьми (то есть через моделирование). Двадцатилетний катамнез детей ро- дителей, склонных к проявлениям насилия, свидетельствует о повышенном риске проявлений насилия у детей этих родителей, хотя большинство не про- являло насилия (14). Таким образом, проявления агрессии зависят как от условно-рефлекторного ответа (как переформатированного, так и классического), так и от когнитивных элементов, основанных на моделировании и предыдущем опыте (15), например в случае целенаправленного насилия для поддержания репутации и собственно- го образа субъекта, т.е. «никто не смеет вставать на моём пути». Теории влияния среды и теории индивидуальных особенностей У всех этих теорий есть одна общая черта — они основываются на индивиду- альных характеристиках человека. Вместе с тем велико значение и социальных обстоятельств, в которых происходит насилие. Ситуационные исследования, в свою очередь, концентрируются на социальных обстоятельствах и не учитывают взаимодействия с индивидуальными факторами. Скорее всего, вероятность про- явления насилия будет определяться взаимодействием индивидуальных и сре- довых факторов. Любая теория, основывающаяся исключительно на индивиду- альных факторах!, вряд ли сможет объяснить все варианты насильственного поведения. Наиболее успешным подходом представляется сочетание индивиду- альных и ситуационных факторов (16). Определяющие факторы для агрессивных или насильственных реакций Вероятность агрессивных или насильственных действий индивида в любой конкретной ситуации определяется многими факторами. (1) Личность (2) Непосредственное социальное окружение (3) Поведение жертвы (4) Присутствие растормаживающих факторов (алкоголь или наркотики) (5) Средовые факторы (6) Физиологические и биологические факторы (7) Присутствие психической ненормальности Личность Megargee (7) связывал присутствие и степень проявления агрессивного пове- дения с завышенным или заниженным уровнем самоконтроля личности. Blackburn (18) распространил эту гипотезу на преступников, совершивших на-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 129 сильственные действия, осуществив кластерный анализ данных личностных тес- тов этой категории лиц. На основе двух факторов он выделил четыре основные группы. Первый фактор — антисоциальная агрессия (импульсивность, агрессив- ность, враждебность, низкий порог выражения гнева) — отделял группу со сни- женным уровнем самоконтроля (психопаты) от группы с завышенным уровнем самоконтроля. Второй фактор — общительность (социальная тревога и склон- ность к расстройствам настроения) — разделил их на следующие категории. • Группа 1: сниженный уровень самоконтроля, низкий уровень социальной тревоги (первичные психопаты) • Группа 2: сниженный уровень самоконтроля, высокий уровень социальной тревоги (вторичные психопаты) • Группа 3: завышенный уровень самоконтроля, низкий уровень социальной тревоги (группа, «контролирующая себя») • Группа 4: завышенный уровень самоконтроля, высокий уровень социальной тревоги («подавленная» группа) Ранее он обнаружил, что сниженный уровень самоконтроля соотносится с более частой агрессией, тогда как завышенный уровень самоконтроля — с ред- кой, но экстремальной агрессией. Складывалось впечатление, как будто лица со сниженным уровнем самоконтроля, привычные давать агрессивные вспышки по сравнительно мелким поводам, научились на практике контролировать степень их выраженности. Лиц же с завышенным уровнем самоконтроля, непривычных к своим агрессивным чувствам и реакциям, ситуация захлестывает, и они теряют самообладание с началом вспышки агрессии, что в результате приводит к чрез- мерному насилию. Сравнение с другими исследованиями показывает, что груп- па 3 по личностным характеристикам больше всего напоминает общую популя- цию и потому её лучше называть группой «контролирующих себя», а не группой с «завышенным уровнем самоконтроля». В эту группу попадает большая часть психически больных. Группа 4 включает в себя лиц с выраженными межлич- ностными и эмоциональными трудностями, в число которых попадает значитель- ная часть лиц, совершающих преступления сексуального характера. Вместе с тем упомянутые личностные типы применимы не только к лицам, совершающим на- сильственные преступления. Валидность личностной классификации данного типа подвергается сомнению, потому что те же самые личностные типы выявля- ются среди лиц, совершивших ненасильственные преступления. Непосредственное социальное окружение Очевидно, что воздействие непосредственного социального окружения может быть важным фактором, и это хорошо видно на примере футбольного хулиган- ства, подростковых групп, рассвирепевшей толпы и т.д. При этом необходимо проявлять осторожность при разграничении действительно агрессивного пове- дения с проявлениями насилия и просто агрессивной позы, причем последнее распространено в большей мере, чем первое. Агрессия, проявляемая определен- ными группами меньшинств, воспринимается как результат социальной фруст- рации и предрассудков внутри данной группы. Однако поведение индивида в такой группе может быть в большей мере обусловлено эффектом группового дав- ления, чем собственным индивидуальным опытом. 35*
130 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Поведение жертвы Нередко жертвы агрессивных нападений хорошо известны агрессору. Тема роли жертвы в провоцировании насилия и поведения, предшествующего наси- лию, вызывает значительный интерес исследователей. Wolfgang & Ferracuti (19) пришли к выводу о существенной роли жертвы в ситуации, предшествующей насилию, когда жертва провоцировала агрессора в 25% изученных ими гомици- дов. Bluglass (20) установил, что жертвы преднамеренного убийства в браке стра- дали алкоголизмом, психозами или иными ограничениями функционирования, и они сыграли значительную роль в собственной смерти. Исследования женщин — жертв домашнего насилия выявили подгруппу жен- щин, которые страдали от неоднократных нападений своих эксплозивных суп- ругов в условиях эмоционального заряженных взаимоотношений в браке (21). Исследование жертв нападения выявило корреляцию между тяжестью повреж- дения и алкоголизацией жертв (22). Растормаживающие факторы (например, алкоголь и наркотики) С клинической точки зрения, по индивидуальным случаям просматривается отчетливая связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведени- ем. Очевидно, что алкоголь играет значительную роль в опасном вождении, а так- же в совершении серьезных преступлений (23). Наркотики скорее связаны с аг- рессией через образ жизни их потребителя, чем через растормаживающий эффект, как в случае с алкоголем. Насильственные преступления совершаются из необ- ходимости раздобыть наркотик или денег на его покупку, хотя в Англии пока злоупотребление наркотиками не обеспечивает значительного вклада в статис- тику насильственных преступлений. Средовые факторы На степень проявления насилия могут влиять такие простые моменты, как наличие в распоряжении оружия и отношение к нему в группе. Некоторые осо- бенности среды могут влиять на уровень возбуждения или неустойчивости субъекта. Во время агрессии могут играть роль переполненность помещения, шум, температура, давление среды и социума. Часто темой обсуждений становится влияние социальных нравов, и, по всей видимости, их роль чрезвычайно важна. Еще не завершены дискуссии о том, в какой мере на поведение влияют общие социальные нормы, а в какой — специфический опыт индивида, частый просмотр в кино и по телевизору фильмов с выраженным насилием. На самом деле, послед- нее может быть лишь симптомом первого, и само по себе вреда не представляет. Физиологические и биологические факторы Нарушения физиологического равновесия в организме могут изменить порог раздражительности или самоконтроля человека. Наиболее распространены та- кие воздействия, как истощение, голод и недосыпание. Иногда встречаются ме- нее распространенные медицинские состояния, например эндокринные расстрой- ства (тиреотоксикоз, гипогликемия) и расстройства, связанные с поражениями головного мозга (опухоли и травмы).
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 131 Импульсивность и агрессия могут быть следствием снижения 5-гидроксит- риптаминового обмена в лимбической системе и коре головного мозга. Предпо- лагается, что 5-гидрокситриптамин может быть ингибитором импульсивности и агрессии. Virkkunen (24) проследил группу импульсивных поджигателей и лиц, совершивших преступления насильственного характера и злоупотребляющих алкоголем после освобождения из заключения, и обнаружил корреляцию между рецидивами насильственных действий и поджогов и сниженными уровнями 5-идроксииндоацетатной кислоты (метаболит 5-гидрокситриптамина), гомова- нилиновой кислоты и уплощенным профилем толерантности к глюкозе в цереб- роспинальной жидкости. Присутствие психической ненормальности Существует определенная связь между психическим расстройством и наси- лием, и этот аспект представляет особый интерес для судебных психиатров, по- этому эта связь будет рассмотрена более подробно. Вопрос о том, делает ли психическая болезнь человека более склонным к ис- пользованию насилия, обсуждается уже много лет. Ответы на этот вопрос были разными — с учетом характеристик исследуемых популяций. Доч60-х годов XX века считалось, что уровень преступности, включая насильственную преступность, среди выписанных психиатрических пациентов ниже, чем в общей популяции: среди пациентов уровень преступности в 14 раз ниже, чем в общей популяции. Для иллюстрации часто цитируется дело Бакстрома. По решению Верховного Суда США Джони Бакстром был выписан из государственной больницы в Нью- Йорке наряду с другими 966 пациентами. Все эти пациенты содержались в боль- нице, так как считалось опасным выпускать их в общество в связи с возможным риском насилия. Четырехлетний катамнез этих 967 пациентов, собранный Steadman & Cocozza (25) показал, что только 3% попали впоследствии в тюрьму или больницу с повышенным уровнем безопасности. Из 246 пациентов, находя- щихся в сообществе, лишь 9 совершили преступления, причем в основном мало- значительные. Авторы делают вывод о том, что риск насилия среди психически больных ниже, чем в общей популяции. Но так как изученная популяция нахо- дилась в больнице уже длительное время, данная выборка признана невалидной (продолжение обсуждения данного случая в главе 14). Одно из самых «крепких» с точки зрения методологии исследований было выполнено Hafner & Boker (26) в 50-60-е годы в Федеративной Республике Гер- мании, разделенной тогда еще страны. Интересно, что идея исследования воз- никла в связи с представлениями общества о значительно повышенных рисках насилия со стороны психически больных людей. Такие представления были след- ствием серии тяжелых насильственных преступлений, совершенных психически больными. Авторы изучили все серьезные насильственные преступления за по- следние десять лет. Согласно полученным данным, психически больные состав- ляли 3% всех лиц, совершивших насильственные преступления, что подвело ав- торов к выводу о том, что уровень насилия, совершенного психически больными, не превышает уровня насилия, характерного для общей популяции. Одно из британских исследований выявило, что 20% лиц с впервые диагностированной шизофренией до направления в больницу проявляли насилие, угрожающее жиз- 3G - Учебник Фолка
132 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ни других людей (27). Авторы рассматривали насильственное поведение как фун- кцию продолжительности нелеченной болезни во времени. Вместе с тем более поздние свидетельствуют показывают, что уровни наси- лия среди психически больных могут оказаться выше. Это выяснилось в резуль- тате исследований, выполненных на более совершенной методологической базе и на более репрезентативных популяциях. В частности, имеется в виду ряд ко- гортных исследований, выполненных в скандинавских странах, в ходе которых в течение более двадцати лет отслеживалась криминальная история когорты лиц, родившихся в один год (28). Эти исследования последовательно демонстриро- вали повышенные уровни насильственных преступлений среди психически боль- ных. В первой группе преступление совершалось до манифестации симптомов болезни, а во второй группе — уже после выставления диагноза болезни. Данные исследования также продемонстрировали достоверное воздействие злоупот- ребления психоактивными веществами на насильственную преступность. Этот эффект был особенно выражен, если психическая болезнь накладывалась на ис- торию злоупотребления психоактивными веществами в детском возрасте. Су- ществуют также данные о том, что, несмотря на то что уровень насильственной преступности среди психически больных может быть в четыре раза выше, уро- вень ненасильственной преступности не отличается от общей популяции (29). Monahan & Steadman (30) критиковали многие ранние исследования взаимо- связей между насилием и психическими расстройствами по ряду причин. Во- первых, эти исследования слишком сильно полагались на узкий спектр маркёров насильственного поведения (особенно исследования, использовавшие только показатели арестов). Во-вторых, они использовали группы, нерепрезентативные для общей популяции. И, в-третьих, они часто основывались на маленьких вы- борках. Некоторых из упомянутых недостатков лишено эпидемиологическое исследование, выполненное в США (31). Достоинством данного исследования является то, что в нем использовалась полная выборка сообщества величиной более десяти тысяч человек из трех крупных городов США. Исследователи не полагались на официальные данные, и поэтому было проведено интервьюирова- ние каждого члена выборки. В качестве инструмента использовалась Схема диагностического интервью, на основании которой выводился диагноз по DSM- III: шизофрения или шизофрениформное расстройство, большое аффективное расстройство, тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веще- ствами или антисоциальное личностное расстройство. Были также получены данные об индивидуальной истории проявлений насилия за последний год. Ис- следование показало, что у лиц без психиатрического диагноза и предшествую- щей истории арестов или госпитализаций базовые уровни насилия приближа- лись к 2%. Присутствие шизофрении или большого аффективного расстройства увеличивало риск насилия в шестнадцать раз — приблизительно до 30%. Во всех упомянутых диагностических группах в случае присутствия в прошлом ареста или госпитализации риск насилия возрастал в три-пять раз. Роль коморбиднос- ти злоупотребления психоактивными веществами с психической болезнью в по- вышении уровня насилия была подтверждена в ранее процитированных сканди- навских исследованиях. Вместе с тем нельзя сказать, что только злоупотребление психоактивными веществами делает психически больных более склонными к проявлениям насильственного поведения. Как показывает работа Link et al. (32),
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 133 более высокие уровни насилия выявляются у лиц с активной психотической симптоматикой, причем это не зависит от фактора злоупотребления психоактив- ными веществами. Вместе с тем, хотя уровни насилия среди психически боль- ных повышены, их вклад в уровень насилия в сообществе — особенно серьезного насилия — довольно невелик. Проанализировав в 1994 году данные всех имевшихся исследований, Mulvey (33) выступил со следующими утверждениями о связи между психическим рас- стройством и насилием. (1) Психическая болезнь предположительно является фактором риска для про- явления насилия в сообществе. (2) Корреляция между психической болезнью и насилием, хотя и достигает сте- пени статистической достоверности, тем не менее не очень велика. Невелик также абсолютный риск насилия, обусловленного психической болезнью. (3) Возможно, что сочетание тяжелой психической болезни и злоупотребления психоактивным веществом достоверно увеличивает риск вовлечения в насиль- ственное деяние. (4) Возможно, что корреляция между психической болезнью и насилием досто- верна, даже если принять во внимание демографические характеристики. Пока не получено убедительных доказательств, которые бы свидетельствовали о сравнительной роли психической болезни как фактора риска насилия по срав- нению с прочими характеристиками, такими, например, как социально-эко- номический статус или индивидуальная история насилия. (5) Возможно, что активные симптомы являются более значимым фактором рис- ка, чем простое присутствие распознаваемого психического расстройства. (6) Пока нет данных, которые бы продемонстрировали прямую связь между пси- хической болезнью и насилием. Mulvey (33) приходит к выводу, что корреляция между двумя переменными — психическим расстройством и насилием — существует, но из имеющихся данных неясно, как одно приводит к другому. Последующие исследования (34, 35, 36) улучшили наше понимание важной роли психического расстройства, в частно- сти специфических психотических симптомов в связи с насилием, а также роли злоупотребления психоактивными веществами среди лиц, страдающих психи- ческими расстройствами. Так, была установлена связь насилия со стороны психически больных с ха- рактерной симптоматикой. Исследование Hafner & Boker (26) показало, что ве- роятность насильственных действий можно прогнозировать, исходя из варианта бреда, испытываемого лицом. Среди психически больных, совершивших акты насилия, была повышена вероятность бреда, который, во-первых, был система- тизированным, во-вторых, тематическим — бредом патологической ревности или преследования, и, наконец, они эмоционально отвечали на этот бред, причем не- редко эмоциями гнева или страха. В более позднем исследовании Link & Stueve (34) описали симптомы «потери самоконтроля в ситуации угрозы». По сути это вложенные мысли, выход из пассивности и паранойяльная симптоматика. Они случаются, если человек в психозе испытывает бред угрожающего характера и его собственные внутренние механизмы самоконтроля не справляются. В такой ситуации акт насилия более понятен. Swanson et al. (35) повторили исследова- 36#
134 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолг.а ние Link & Stueve (34), воспользовавшись материалами ранее упомянутого эпи- демиологического исследования, выполненного в США. Эти авторы использо- вали более четкие дефиниции симптомов «потери самоконтроля в ситуации уг- розы», в частности следующие: (1) Уверенность в том, что движения и мысли субъекта контролируются извне против его воли. (2) Уверенность в том, что против него что-то замышляется в попытке навредить ему или отравить его. (3) Уверенность в том, что другие могут вложить мысли непосредственно ему в голову или же украсть его мысли. (4) Уверенность в том, что его преследуют. Согласно полученным результатам, риск насилия за последний год удваивал- ся в случае присутствия одного или более из перечисленных симптомов. В отли- чие от работы Link & Stueve (34), они обнаружили значительно более выражен- ный эффект по отношению к насилию, если упомянутые симптомы проявлялись на фоне использования алкоголя или иных психоактивных веществ. Исследова- тели также установили, что вероятность насильственного поведения была наи- высшей среди лиц с симптомами «потери самоконтроля в ситуации угрозы», ко- торые также удовлетворяли критериям большой психической болезни. Авторы делают вывод о том, что оценку риска насилия среди лиц, страдающих психиче- ской болезнью, можно улучшить, если уделять внимание симптомам «потери са- моконтроля в ситуации угрозы», особенно если они сочетаются с злоупотребле- нием психоактивными веществами. Критика связи психического расстройства с насильственной преступностью в ранних исследованиях породила вторую волну исследований по данной теме. Первой в серии исследований, организованной Фондом Макартура по исследо- ваниям в области психического здоровья и права, появилась работа Steadman et al. (36). Это лонгитудинальное проспективное исследование насилия в выбор- ке лиц, выписанных из острых психиатрических отделений. Авторы подтверди- ли цитированные выше выводы Mulvey (33) о том, что связь между психической болезнью и насилием не очень велика. Они выявили отсутствие достоверных различий между распространенностью насилия среди пациентов, не имеющих симптомов злоупотребления психоактивными веществами, и распространеннос- тью насилия в сопоставимой выборке лиц, проживающих в той же местности и без каких-либо симптомов злоупотребления психоактивными веществами. Симп- томы злоупотребления психоактивными веществами достоверно повышали уро- вень насилия, причем как среди выписанных пациентов, так и в сопоставимой выборке из местного сообщества. Значение данного исследования в том, что оно продемонстрировало, что в выборке выписанных пациентов психическая болезнь сама по себе не связана непосредственно с насилием, за исключением случаев ее сочетания со злоупотреблением психоактивными веществами. С другой стороны, распространенность насилия среди психически больных, которые также злоупот- ребляли психоактивными веществами, была выше, чем в сопоставимой выборке лиц, не страдающих психической болезнью, но с симптомами злоупотребления психоактивными веществами. Еще один важный результат исследования — то, что насилие в популяции выписанных пациентов было в большей мере направ-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 135 лено против членов семьи и друзей, и паттерн и характеристики насилия порази- тельно напоминали соответствующие паттерн и характеристики в популяции непациентов. Насилие в отношении незнакомых лиц нехарактерно для популя- ции пациентов по сравнению с непациентами. Mulvey (33) и Steadman et al. (36) призывали к осторожности при интерпре- тации результатов исследований, которые, как кажется, демонстрируют причин- ную связь между психической болезнью и насилием. Самое прямое свидетель- ство отчетливой причинной связи дали исследования симптомов потери самоконтроля в ситуации угрозы в отношении к насилию. Хотя даже здесь уве- ренность в наличии причинной связи несколько подрывается фактом одновре- менного злоупотребления психоактивными веществами. Mulvey (33) отмечает: «Не исключено, что это просто феномен совместного существования двух явле- ний. Насилие и психическое расстройство скорее могут оказаться частью более сложной констелляции дезадаптивных исходов, чем просто звеньями в четкой причинной цепи событий». Вместе с тем не всегда можно говорить о прямой взаимосвязи между опреде- ленными симптомами психической болезни и совершением насильственных пре- ступлений. О косвенной связи можно говорить, если болезнь вызывает измене- ния в социальных обстоятельствах субъекта, которые, в свою очередь,, ведут к совершению преступления. Это можно наблюдать среди тяжело психически боль- ных людей, которые могут совершить преступление по причине пережитого ими социального падения, в результате которого они остались без денег и без соци- альных контактов. Ситуация может осложняться чрезмерно эмоциональной ре- акцией, которая может быть следствием болезни, а также социального и психо- логического снижения в связи с алкоголизмом и употреблением наркотиков. О случайной связи (совпадении) можно говорить, когда у лица с историей насильственных действий развивается психическое расстройство и в то же вре- мя сохраняется склонность к проявлениям насилия. Расстройство может усили- вать насильственное поведение, но может быть также связано со снижением функ- ционирования в других сферах. Такая картина, в частности, наблюдается среди мужчин, склонных к насилию, с последующим поражением головного мозга вслед- ствие перенесенной травмы головы — у них импульсивность и склонность к про- явлениям насилия нарастает. Медико-правовые аспекты психической ненормальности и насилие Психическая ненормальность достаточной степени выраженности может быть основанием для объявления неспособности субъекта участвовать в судебном раз- бирательстве, для признания его невменяемым (или признания его уменьшен- ной ответственности по обвинениям в преднамеренном убийстве). И, наконец, она может быть использована как смягчающее обстоятельство. Таковы возмож- ности защиты, даже если связь преступления и ненормальности — косвенная или обусловлена стечением обстоятельств. Мы увидим, что здесь важны природа не- нормальности, степень её тяжести и (в случае психопатического расстройства и психических нарушений) их излечимость. В последующих главах будут рассмот- рены отдельные расстройства и их связь с нормами права. 37 - Учебник Фолка
136 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Особые случаи насилия и роль психиатра Обвинения в преднамеренном убийстве Преднамеренное убийство представляют особый интерес из-за его связи (в прошлом) с приговорами к смертной казни и огромным значением психиат- рического свидетельства для исхода дела. Оно и сейчас занимает особое место — не только в силу тяжести обвинения и гарантированного пожизненного заклю- чения, но и по причине особых вариантов защиты, а также потому что они высту- пают в качестве парадигмы для других насильственных преступлений. Возможности защиты при преднамеренном убийстве Существует целый ряд возможностей защиты по обвинениям в преднамерен- ном убийстве, среди которых также представлены варианты защиты по медицин- ским основаниям. Они таковы: (1) Самооборона. У обвиняемого были серьёзные основания ожидать непосред- ственной угрозы своей жизни и/или нанесения тяжелого вреда от руки по- койного, и он действовал с целью защитить себя. (2) Отсутствие намерения убить или причинить тяжелый телесный вред. Смерть покойного была случайностью, и обвиняемый не проявлял небрежности. В последнем случае преступление квалифицируется как непреднамеренное убийство. (3) Провокация. Здесь присяжные должны решить, достаточна ли была провока- ция, чтобы спровоцировать к действию разумного человека. Ранее за прово- кацией должно было сразу следовать убийство, но практика рассмотрения дел в суде в последнее время доказывает, что в случаях необходимого присут- ствия «внезапной и временной потери контроля» провокация не обязательно непосредственно предшествует убийству. Этот вариант защиты применим лишь в отношении обвинения в преднамеренном убийстве, и в случае успеш- ного применения может привести к переквалификации в непреднамеренное убийство. (4) Договор о совместном самоубийстве между преступником и жертвой. Часть 4 Закона о гомицидах 1957 года устанавливает, что для успешного применения данного варианта защиты необходимо доказательство наличия «соглашения о едином действии» между участвующими лицами, а также того, что все сто- роны «действительно намеревались» умереть в соответствии с договореннос- тью. Успешное применение защиты может закончиться осуждением за непред- намеренное убийство. (5) Уменьшенная ответственность. В соответствии с частью 2 Закона о гомици- дах 1957 года обвиняемый должен страдать такой «ненормальностью рассуд- ка (будь то следствием остановки или замедленного развития рассудка, или имеет наследственные причины, или же вызвано болезнью или травмой), что это в значительной мере влияет на степень его психической ответственности за лишение другого человека жизни. Успешное применение защиты может закончиться осуждением за непреднамеренное убийство. (6) Провокация и уменьшенная ответственность. В настоящее время возможен вариант защиты по двум основаниям — провокации и уменьшенной ответ-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 137 ственности, результатом которой может быть вердикт непреднамеренного убийства — если обвиняемый и страдает ненормальностью рассудка, и был спровоцирован. Такое изменение в законодательстве было внесено после двух известных случаев «синдрома избиваемых женщин». Не требуется, чтобы уро- вень провокации был достаточен для провоцирования на убийство лица с «нормальной психикой» (37). (7) Безумие. Преступник заявляет, что он был в такой степени психически болен в момент совершения преступления, что не отвечал за свои поступки и, сле- довательно, преступления не совершал. В соответствии с Правилами Мак- Нотена такое лицо не должно понимать того, что оно делает, а также того, что оно таким образом нарушает установленные нормы. В результате последует особый вердикт: «невиновен по причине безумия». Существует еще один частный случай использования данного вердикта — в случаях автоматизма. В таких случаях преступник утверждает, что его состояние сознания было в такой степени нарушено в то время, что он действовал автоматически и, сле- довательно, никакого преступления не совершал. Действия с обвиняемыми, законными образом признанными невменяемыми, совершаются в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участво- вать в судебном разбирательстве) 1991 года. (8) Инфантицид. В этом случае мать утверждает, что во время смерти ребенка (возраст которого должен быть менее 12 месяцев) её психическое равновесие было нарушено, так как она не полностью восстановилась после родов или из-за эффекта лактации в связи с рождением ребенка. Если её заявление ока- жется успешным, то её могут признать виновной в совершении непреднаме- ренного убийства. (9) Неспособность участвовать в судебном разбирательстве. В этом случае пре- ступник не защищается от предъявляемого обвинения, а просто заявляет, что он слишком психически болен, чтобы его судили. Если заявление будет при- нято, то к обвиняемому применят Закон об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года (см. главу 3). Более подробное и критическое описание изложенных вариантов защиты можно найти у Mackay (37). Распространенность психиатрической патологии при гомицидах От года к году цифры разнятся, но в 1996-м в Англии и Уэльсе по обвинениям в убийстве проходило 704 человек и 518 из них были осуждены за совершение гомицида. В последней группе 7% были осуждены за непреднамеренное убий- ство по причине уменьшенной ответственности. Эта цифра в последние годы снизилась — ещё в 1989 году они составляли 13%. Лишь 55% из них были на- правлены на лечение по решению суда с параллельным ордером ограничения в перемещениях или без него, и только один человек получил ордер пробации. В 1996-м было два случая, когда обвиняемые были признаны неспособными уча- ствовать в судебном разбирательстве, ни один не был признан невменяемым, и четыре женщины были осуждены за инфантицид. В целом эти цифры характер- ны для последних лет. 37*
138 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Ряд, лиц (35 в 1996 году), совершающих убийства, также совершают самоубий- ства, и можно предположить у некоторых из них психическую патологию. Так, например, выглядит классическая схема: мужчина в тяжелой депрессии, не видит ничего хорошего в будущем ни для себя, ни для своей семьи. Такой может сначала убить жену и детей, а потом покончить с собой. В Англии и Уэльсе в 1996 году до 17% лиц, совершивших гомицид, подпадали под юридическое понятие психиче- ской ненормальности, реализованное через защиту по основаниям безумия, умень- шенной ответственности, инфантицида, неспособности участвовать в судебном разбирательстве или совершения суицида. Обычно эти случаи интерпретируют- ся как уровень «аномальных» гомицидов в стране. Поразительно, что частота ано- мальных гомицидов, выраженная в процентах к нормальной популяции, оказы- вается в разных странах удивительно постоянной: 0,1-0,2 на 100 000 населения. Различия в уровнях гомицидов между странами объясняются скорее различиями в «нормальных», а не «аномальных» гомицидах, а также тем, что первое в боль- шей мере зависит от социальных норм и условий, а также доступности оружия. В странах со сравнительно низким общим уровнем убийств, как, например, в Вели- кобритании, существует опасность ошибочной завышенной оценки риска совер- шения убийств психически больными. В то же время в таких странах, как США, со значительно более высоким общим уровнем убийств, этот риск может пока- заться крайне незначительным, которым можно пренебречь (39). В отличие от картины, создаваемой средствами массовой информации, коли- чество убийств, совершаемых психически больными, начиная с 50-х годов, по- степенно снижается (40). Таким образом, несмотря на рост показателя гомици- дов за последние тридцать лет с 7 до 12 на миллион населения, вклад в эту цифру психических расстройств снизился. Вместе с тем, возможно как реакция на оза- боченность общества, Королевский колледж психиатров начал Национальное конфиденциальное исследование убийств и суицидов, совершенных психически больными людьми. По данным предварительного отчета (42), 5% всех гомици- дов совершено людьми, страдающими шизофренией, и более 80% жерта психи- чески больных преступников были их родственниками. Проведение экспертизы Описанная ниже схема оценки состояния преступника является стандартной для всех лиц, совершивших насильственные преступления. Хорошее описание оценки состояния убийцы дано у Hamilton (42). Где проводится экспертиза? Большая часть лиц, обвиняющихся в совершении убийства, в силу природы преступления помещается в тюрьмы предварительного заключения. Лишь в очень малом количестве случаев и при наличии соответствующих обстоятельств обви- няемые могут быть оставлены на свободе под залог и рассматриваться как амбу- латорные пациенты. Следовательно, большинство будет проходить экспертизу в тюрьме по месту временного содержания. Обычно это делается в тюремной боль- нице, в которую их помещают с целью наблюдения. Когда придет время, суд или прокуратура формально запросит отчет тюремных врачей, но сама оценка состо-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 139 яния преступника начинается со дня его поступления в тюрьму. По лицам, нахо- дящимся на свободе под залог, запрос об отчете направляется обычно к местному психиатру. Кто проводит экспертизу? Оценку состояния лиц, содержащихся в предварительном заключении, начи- нает медицинская служба соответствующей тюрьмы. В случае возникновения у тюремных врачей подозрения на наличие психиатрического расстройства, они могут запросить мнение независимого психиатра извне, то есть не из тюремной медицинской службы. Если у заключенного предполагается психиатрическое расстройство, требующее стационарного лечения, тогда будет приглашен психи- атр из соответствующей больницы (с учетом необходимой степени безопасности для данного лица) с целью обсуждения возможностей предоставления лечения. Обвиняемый через своего адвоката может запросить о проведении отдельной экспертизы с привлечением психиатра по их выбору. Во время подготовки сто- роной защиты отчета об экспертизе иногда полезно связаться с медицинской службой тюрьмы или соответствующим независимым психиатром, особенно в случаях ожидаемого общего мнения всех участвующих врачей — с тем, чтобы представить в суд хорошо подготовленную рекомендацию. Что требуется для проведения экспертизы? Врач, проводящий экспертизу, должен получить от преступника полную его историю, а также копии соответствующих документов из прокуратуры и соот- ветствующие отчеты судебной экспертизы с тем, чтобы иметь в своем распоря- жении максимально полную информацию о произошедшем. Всегда полезно встре- титься с членами семьи обвиняемого или получить от них сведения о нем, чтобы воссоздать как можно более четкую картину его психического состояния в мо- мент совершения преступления. Полезно также справиться у работников тюрь- мы, как преступник вел себя под наблюдением. При подозрении на психическую субнормальность или органическое расстройство следует провести психометри- ческое и прочие исследования, в том числе компьютерную томографию или маг- нитно-резонансное сканирование. Среди прочих документов, необходимых для производства экспертизы, следует отметить материалы предшествующих госпи- тализаций, перечень совершенных преступлений и копии всех отчетов, отража- ющих социальные обстоятельства преступника (из службы пробации или от со- циального работника). На какие вопросы ищет ответы психиатр? Психиатр должен в отчете об экспертизе дать ответы на ряд стандартных воп- росов. Все обсуждаемые в нем темы подробно изложены в главе 3. Способен ли клиент участвовать в судебном разбирательстве? Болезнь, делающая лицо неспособным участвовать в судебном разбиратель- стве, могла наличествовать в момент совершения преступления или появиться 38 Учебник Фолка
140 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка во время содержания в предварительном заключении. При рассмотрении вопро- са о способности субъекта участвовать в судебном разбирательстве целесообраз- но выяснить мнение других врачей, знакомых с этим делом. Если они придержи- ваются такого же мнения, то можно представить адвокатам общую позицию врачей и вынести вопрос на рассмотрение коллегии присяжных. Если же врачи расходятся во мнениях, то суд или адвокаты могут запросить дополнительное психиатрическое заключение. Когда обвиняемый считается неспособным участво- вать в судебном разбирательстве, отчет о психиатрической экспертизе содержит примерно следующее: «Заключение: Н. страдает тяжелой психической болезнью — шизофренией, которая в его случае не только присутствовала в момент совершения преступления, но и продолжает влиять на него в настоящее время. В данном случае бо- лезнь сильно нарушает способность обвиняемого к логическому мышле- нию и внятному изложению своих мыслей. Степень нарушения настолько велика, что обвиняемый не в состоянии понимать происходящее в суде или давать указания своим консультантам по юридическим вопросам. Сле- довательно, он подпадает под понятие неспособности в интерпретации За- кона об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в су- дебном разбирательстве) 1991 года. Он нуждается в лечении в условиях психиатрической больницы». Вопрос о способности или неспособности участвовать в судебном разбира- тельстве выносится на решение специальной коллегии присяжных, сформиро- ванной специально для принятия решения по одному этому вопросу, не вдаваясь в само дело. В суде, до заслушивания заявлений или после заслушивания обви- нения, сторона обвинения или сторона защиты рекомендуют суду рассмотреть возможность неспособности обвиняемого участвовать в судебном разбиратель- стве. Формируется специальная коллегия присяжных, которой предъявляются свидетельства о состоянии здоровья обвиняемого. Иногда мнения врачей расхо- дятся, и тогда на суждение коллегии присяжных выносятся оба отличные друг от друга мнения. Если коллегия присяжных сочтет обвиняемого неспособным уча- ствовать в судебном разбирательстве, то суд будет работать с делом в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Судебное разбирательство может после- довать после выздоровления лица в больнице (см. главу 3). Было ли у пациента в момент совершения преступления психическое расстройство такой степени, что он был не в состоянии отвечать за происходящее в значении Правил МакНотена? Имеется в виду, что расстройство у лица присутствовало в момент соверше- ния преступления. У мужчины средних лет развилось параноидное расстройство, в силу ко- торого у него возникло убеждение, что он находится в смертельной опас- ности, и угроза его жизни исходит от его отца и его близких. В состоянии довольно значительного возбуждения он ночью убивает отца и немедлен- но уведомляет о сделанном и о «причинах» произошедшего соседей. На-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 141 ходясь в предварительном заключении, он соглашается принимать препа- раты антипсихотического действия. Ко времени начала судебного разби- рательства бред пропадает. Тем не менее, в его случае успешно была при- менена защита «не виновен по причине безумия». В случаях безумия обвиняемого для отчетов об экспертизе типична следую- щая формулировка: «Заключение: (1) Обвиняемый способен участвовать в судебном разбирательстве и спо- собен предстать перед судом. (2) В момент совершения вменяемого ему преступления он знал, что де- лал, а также осознавал правильность или неправильность своих дей- ствий. Вместе с тем в этот момент он страдал тяжелой психической болезнью — шизофренией и находился под влиянием бреда, согласно которому жертва собиралась убить его. Следовательно, в момент со- вершения преступления он был безумен с точки зрения третьего пра- вила МакНотена. (3) Несмотря на значительное улучшение состояния подозреваемого пос- ле лечения или предварительного заключения, он и далее будет нуж- даться в стационарном психиатрическом лечении до стабилизации психического состояния». Если заявление пройдет успешно, то судья проинформирует министра внут- ренних дел о результате, и для пациента через Министерство здравоохранения будут искать место в больнице в соответствии с Законом об уголовной проце- дуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. В больнице пациента (в случае убийства) будут содержать, как если бы на него был наложен ордер о больничном лечении (ст. 37) с ордером ограничения на любые перемещения в течение неопределенного периода времени (ст. 41). Страдал ли обвиняемый в период совершения преступления психической ненормальностью, в значительной мере снижающей степень его ответственности? Этот вопрос может оказаться самым трудным для психиатра. Просто, если во время совершения преступления был психоз. Труднее в случаях с наличием ис- тории психозов в прошлом и очевидным развитием психоза вскоре после пре- ступления. Такие лица могут страдать предпсихотическим психическим расстрой- ством, которое может уменьшить их ответственность в диапазоне от достаточной до значительной степени. Намного труднее случаи тяжелого личностного рас- стройства, осложненного во время преступления невротическим расстройством, например депрессивной реакцией. Примерами психических состояний, исполь- зуемых в качестве основания для уменьшенной ответственности, являются: эн- догенные депрессии, тяжелая невротическая депрессия, тяжелая психопатия в сочетании с невротическими депрессивными эпизодами (сама по себе психопа- тия не является достаточным основанием), органическое поражение головного мозга и субнормальность. Решение об уменьшенной ответственности не исклю- чает возможности приговора пожизненного заключения, особенно если основ- ным диагнозом является психопатия. 38*
142 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка В случае необходимости стационарного лечения психиатр может связаться с другими врачами, занимавшимися данным случаем. Если нет расхождений во мнениях, то один из врачей берет на себя ответственность по получению места в соответствующей больнице. Этот врач также должен быть уверен в том, что в суд поступят два медицинских отчета с рекомендацией стационарного лечения. Если в конкретном случае показано амбулаторное лечение, то организационные воп- росы должны быть разрешены до судебного разбирательства — чтобы суд был заранее проинформирован об имеющихся возможностях лечения и при желании мог их использовать. Типичные отчеты содержат следующее заключение. «Заключение: (1) Обвиняемый способен участвовать в судебном разбирательстве и спо- собен предстать перед судом. (2) В момент совершения вменяемого ему преступления он не был безу- мен с точки зрения Правил МакНотена. Он знал, что делал, а также осознавал правильность или неправильность своих действий» (3) В период совершения преступления обвиняемый страдал психической болезнью - депрессией. Болезнь развилась в предшествующие три месяца и характеризовалась крайней подавленностью, нарушениями сна, потерей веса, суицидальными эмоциями и повышенной раздра- жительностью. В соответствии с определением Закона о гомицидах 1957 года данная болезнь создает аномалию рассудка (вызванную бо- лезнью), которая в значительной степени снижает степень психичес- кой ответственности обвиняемого. (4) Обвиняемый продолжает страдать психической болезнью, и ему тре- буется стационарное лечение. Суд может счесть адекватным в данном случае направление на лечение в соответствии со ст. 37 Закона о пси- хическом здоровье 1983 года. На случай, если суд сочтет такое предло- жение обоснованным, в Больнице Барчестер в течение 28 дней будет зарезервировано место для пациента. (5) В таком случае, принимая во внимание необходимость защитить об- щество от риска серьезного вреда, особенно когда состояние пациента в достаточной мере улучшится для возвращения в общество, суд мо- жет признать обоснованным применение ордера ограничения на пере- мещения пациента на неопределенный период времени, в соответствии со ст. 41 Закона о психическом здоровье 1983 года». От психиатра может потребоваться явиться в суд и изложить свое мнение от- носительно необходимости применения ордера ограничения на перемещения, хотя суд может принять такое решение независимо от рекомендаций врача. Суд также может интересовать уровень безопасности, предлагаемый больницей, и он также может пожелать удостовериться в том, насколько этот уровень безопасно- сти отвечает требованиям данного случая. Если суд сочтет степень безопасности больницы недостаточной, то он может попросить психиатра попытаться найти место в учреждении с более высокой степенью безопасности или же отказаться направлять преступника в больницу.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 143 Было ли состояние обвиняемого в момент совершения преступления в такой мере расстроено, что он может заявить о защите по основанию автоматизма? Данный вариант защиты применяется крайне редко. Её успешное примене- ние связано с делами об убийствах в связи с эпилепсией (см. главу 9), а также по отношению к лицам в четвертой стадии сна (снохождение, ночные кошмары, пробуждение из четвертой фазы сна в состоянии спутанности) и в стадии REM («быстрых движений глаз») — в случае пробуждения из сна (43). Были также случаи её успешного применения при дегенеративном расстройстве головного мозга. Не исключены и возможности её успешного использования после травмы головы. Реже суды принимают в качестве основы автоматизма психическую спу- танность в результате гипогликемии (R.v. Quick, [1973] QB 910). Мужчину ударили по голове, и он потерял сознание. Но он выходит из обморока, находит и убивает своего обидчика. Вместе с тем он совершен- но не помнит этого своего действия, и ретроспективно складывается впе- чатление, что у него после удара по голове был период нарушенного со- знания продолжительностью несколько часов. Именно в этот период расстроенного сознания, когда посторонним наблюдателям его поведение казалось совершенно нормальным, он совершил преступление. Попытка применения защиты по основанию автоматизма закончилась неудачей. В то же время успешно была применена защита в связи с уменьшенной от- ветственностью — на том основании, что травма головы привела к рас- стройству сознания, вызвавшему ненормальность рассудка (вследствие травмы), которая значительно понизила степень его психической ответ- ственности. Обвиняемый был приговорен к семи годам тюремного заклю- чения. Расстроено ли состояние женщины, обвиняемой в убийстве своего младенца, до такой степени, чтобы применить к ней Закон об инфантициде? Психиатр должен решить, было ли нарушено психическое равновесие обви- няемой, и если это так, то связано ли это с родами и лактацией. Очевидно, что это сделать достаточно просто в случае пуэрперальной болезни, но впоследствии это становится труднее. В настоящее время острота проблемы несколько сглажива- ется возможностью применения альтернативной защиты по основанию умень- шенной ответственности, особенно в случаях, когда болезнь накладывается на не очень четкую связь с рождением и лактацией. Женщина, страдавшая в течение нескольких лет шизофренией, заберемене- ла. Она с полным основанием опасалась, что принимаемые ею лекарства будут проникать в грудное молоко, и потому отказывалась от них на по- следнем месяце беременности. Буквально через несколько дней после рож- дения ребенка у неё развивается тяжелый психоз, и она считает, что её ре- бенку угрожает страшная опасность. В результате она убивает младенца. В данном случае могли быть использованы два варианта защиты — в соот- ветствии с Законом об инфантициде и ^соответствии с Законом о гоми- циде. Она могла заявить, что роды нарушили равновесие её рассудка, так 39 - Учебник Фолю!
144 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка как можно было предположить, что это привело к обострению существо- вавшей ранее болезни. С другой стороны, она могла заявить об уменьшен- ной ответственности в соответствии с Законом о гомициде, по причине присутствия психической ненормальности (психической болезни), кото- рая в значительной мере снижала степень её ответственности. Суд принял её заявление об уменьшенной ответственности и принял решение о направ- лении её в больницу. Отчет экспертизы по такому случаю с предложением использовать заявление об инфантициде мог содержать следующее: «Заключение: (1) Обвиняемая способна участвовать в судебном разбирательстве и спо- собна предстать перед судом. (2) Несмотря на присутствие психической болезни в период совершения преступления, обвиняемая не была безумна с точки зрения Правил МакНатена. (3) В период совершения преступления психическое равновесие обвиняе- мой было нарушено (как изложено выше), что укладывается в смысл Закона об инфантициде. Причиной расстройства является эффект родов. (4) В настоящее время подозреваемая страдает психической болезнью — шизофренией, которая характеризуется в её случае присутствием бре- довых идей. Ей требуется лечение в психиатрической больнице. Суд может счесть адекватной мерой помещение в больницу (ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года) с применением ордера на ограни- чение свободы на неопределенный период времени. На случай, если суд сочтет такое предложение обоснованным, в Больнице Барчестер в течение 28 дней будет зарезервировано место». Множественный гомицид — убийство нескольких лиц (англ. multiple homicide) В последние годы внимание общества все чаще привлекают дела лиц, совер- шающих предумышленное убийство нескольких человек сразу. Газетные статьи о таких случаях позволяют предположить, что их количество возрастает. Убийц нескольких человек можно разделить на лиц, жертвы которых убиты в результа- те зверств, связанных с войной, терроризма или действий организованной пре- ступности. Вторую группу составляют лица, совершившие так называемые «мас- совые убийства», при которых обычно в центре драмы оказывается белый мужчина без признаков психоза, в возрасте 20-30 лет, который исступленно стре- ляет из огнестрельного оружия и убивает совершенно незнакомых ему людей, причем в конце концов или его самого убивает полиция, или он убивает себя. Считается, что такое действие вызвано прорыванием на поверхность глубинной внутренней обиды и гнева в связи с жизненными неудачами и трудностями в личной жизни. Иногда такое преступление выглядит как копирование аналогич- ного драматического по своему характеру преступления, совершенного в какой- то стране мира, В последнюю группу классификации попадают лица, совершив-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 145 шие убийство в рамках специфической группы людей, например убийства чле- нов семьи во время депрессивной болезни или психоза. Есть также убийцы, совершающие ряд разрозненных убийств в течение како- го-то промежутка времени, например уголовные или террористические полити- ческие убийства; «серийные убийцы» — лица, неоднократно убивающие других в силу психологической потребности. В последней категории можно выделить четыре основных типа: • Убийства с психотической мотивацией, например повторяющиеся убийства проституток в ответ на слышимые голоса или бредовые идеи. Убийство со- вершается обычно (в условиях Соединенного Королевства) через удушение или избиение. • Садистические убийства с сексуальной мотивацией, когда жертва может под- вергаться пыткам или странным образом изувечена. Типичный преступник обычно белый, мужчина, в возрасте 25-35 лет, в целом ведет себя сдержанно, тихо и ничем не выделяется из среды. В качестве жертв они выбирают совер- шенно незнакомых людей и свое преступление планируют заранее. В основе такого поведения (44) лежат постоянно усиливающиеся сексуальные фанта- зии с компонентом насилия. Такие преступления могут быть связаны с деви- антным сексуальным поведением (в частности, с фетишизмом, переодевани- ем в одежду другого пола, вуайеризмом). • Последовательное убийство одного за другим рождающихся младенцев ма- терями-психопатками как выражение нежелания или неспособности спра- виться с задачей (см. раздел о неонатициде в главе 13). • Преступники-психопаты, отягощенные мыслями об убийстве или экспери- ментировании на других (например, с ядами) и получающие от этого удо- вольствие. Последствия убийство и других тяжелых преступлений Круги психологического шока от преступления захватывают не только вы- жившую жертву (и преступника), но также родственников жертвы, и особенно детей жертвы и детей преступника (см. главу 5: Влияние преступления на жертв). Дети Black (45) привлек внимание к расстройствам у детей тех мужчин, которые убивали своих жен. У них — как реакция на насилие и двойную потерю (смерть матери, заключение отца) — может развиться как патологическая реакция горя (подавленная или расширенная), так и посттравматический синдром с интру- зивными мыслями, ночными кошмарами, страхами, тревогой и повышенной воз- будимостью и чувствительностью. Black рекомендует направлять таких детей в специализированную психиатрическую бригаду, имеющую опыт работы в дан- ной области. Следует, чтобы такие дети в течение первых суток рассказали о пре- ступлении и своих чувствах в связи с произошедшим. Такой ребенок должен быть помещен под опеку или включен в сеть поддержки служб социальной помощи, и очень внимательно следует подходить к выбору места его дальнейшего прожива- 39*
146 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ния и его доступа к родителю в будущем. В целом следует исходить из того, что контакт с отцом будет иметь для ребенка терапевтическое значение. Преступник Перед преступником, убившим друга или члена семьи, стоит задача не только внутренне проработать своё поведение, понять и «переварить» его, он должен проработать своё чувство вины, чувство потери, а также свою амбивалентность по отношению к жертве. Для лиц, которые в период совершения преступления были психически больны, этот процесс должен быть интегрирован в осознание и понимание своей болезни. В случаях совершения убийства в психозе, впоследствии — в процессе психо- логического консультирования — пациенту помогут понять болезнь, которой он страдает, и её влияние в части снижения ответственности или даже полного ос- вобождения его от ответственности за совершенное деяние, а также прояснят для него значение и необходимость отслеживания течения своей болезни в будущем. Что касается депрессивной болезни, то она может обостриться в результате со- вершения преступления, и такое обострение может быть ошибочно интерпрети- ровано как реакция горя. С другой стороны, существующая у субъекта реакция горя может оказаться подавленной в результате непродуманного лечения пред- полагаемой депрессии (46). Жертва Среди выживших жертв преступлений у 90% отмечаются более или менее выраженные психологические последствия продолжительностью до 30 месяцев (47). Больше всего при этом страдают жертвы сексуальных нападений. Помощь в таких случаях оказывают получившие в последние годы широкое распростра- нение агентства поддержки жертв, действующие на добровольческой-основе. Агентства дают консультации материального характера (по вопросам страхова- ния и безопасности и т.д.), а также обеспечивают психологическую поддержку пострадавших. Специализированные варианты поддержки разработаны для жертв изнасилований, избиваемых жён и женщин, подвергшихся нападениям сек- суального характера. Существующая Схема компенсации при повреждениях в результате уголовных преступлений — в случае обращаемости — также предпо- лагает выплату финансовой компенсации жертвам, получившим повреждения. Преступления против личности меньшей тяжести (не сексуальные) и вопросы психиатрической экспертизы Психиатрическая экспертиза Принципы экспертизы те же, что и для лиц, обвиняемых в преднамеренном убийстве. Психиатру потребуется полная история от самого обвиняемого, копия заявления со стороны обвинения, копия документа о предшествующих наказа- ниях, наложенных судом, отчеты социальных служб и беседа с родственниками, если это показано в конкретном случае. Должна быть получена информация о
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 147 любой оказанной ранее психиатрической помощи, а также необходимо связать- ся с работником службы пробации или соответствующим социальным работ- ником. Где будет проводиться экспертизо? В более тяжелых случаях преступник скорее всего будет находиться в предва- рительном заключении. В ряде случаев он может быть отпущен под залог, и тогда экспертиза проводится амбулаторно. Кто будет проводить экспертизу? Отчет об экспертизе будет запрошен лишь для небольшого количества обви- няемых в совершении нападения. Запрос об экспертизе поступает в случае при- сутствия у обвиняемого ранее диагностированного психического расстройства, причудливого поведения в суде, причудливости совершенного преступления, по рекомендации службы пробации и по запросу адвоката. Если обвиняемый нахо- дится в предварительном заключении, а суд запрашивает отчет об экспертизе, то готовить его будут главным образом тюремные врачи. В то же время адвокат мо- жет направить в тюрьму психиатра стороны защиты с целью проведения незави- симой экспертизы, причем независимо от того, затребовал ли суд такой отчет или нет. При необходимости можно ходатайствовать о временном помещении обвиняемого в больницу для проведения экспертизы (ст. 34 Закона о психиче- ском здоровье 1983 года) (см. главу 4). Если у подозреваемого обнаруживается психиатрическое расстройство, требующее лечения, тогда, вне зависимости от того, какая сторона работает по делу, необходим второй отчет о медицинском обследовании на случай, если потребуется рекомендация для направления в боль- ницу или будет обсуждаться вопрос о лечении. Также необходимо позаботиться о койке в больнице — на случай, если суд примет рекомендацию о помещении преступника в больницу. Экспертиза обвиняемых, отпущенных под залог, прово- дится по запросу суда или адвокатов. В случае применения мер, предусмотрен- ных Законом о психическом здоровье, проводится вышеописанная подготови- тельная работа. Какие вопросы рассматривает психиатр? Защита по основаниям уменьшенной ответственности и инфантицида отно- сится к случаям обвинения в умышленном убийстве. К любым делам примени- мы варианты защиты по основанию неспособности участвовать в судебном раз- бирательстве и основанию безумия, хотя и то, и другое (особенно последнее) используется редко. В соответствии с новым Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года теперь, с расширением возможностей судов (см. главу 3), защита по основанию безумия может применяться чаще, чем раньше. Редко используется и защита по основанию автоматизма. Следовательно, отчеты о психиатрической экспертизе используются главным образом для смягчения приговора. Психиатр при прове- дении экспертизы поставит перед собой ряд вопросов: 40 - Учебник Фолка
Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Способен ли обвиняемый участвовать в судебном разбирательстве или он безумен в соответствии с Законом 1991 года? (2) Страдает ли обвиняемый какой-либо психической ненормальностью? (3) Достаточно ли известно по данному случаю для постановки диагноза или же существуют необходимость в рекомендации помещения обвиняемого в ста- ционар с целью наблюдения, в соответствии со ст. 35? (4) Страдает ли обвиняемый психиатрическим расстройством, для которого аде- кватной мерой будет рекомендация о применении ордера о госпитализации в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье? Если это так, то есть ли необходимость рекомендовать применение ордера об ограничениях на пе- ремещениях лица согласно ст. 41? (5) Предпочтительнее ли для данного расстройства предпринять попытку лече- ния в соответствии со ст. 38 («пробное лечение»), чем рекомендовать немед- ленное применение ордера о госпитализации согласно ст. 37? Такой шаг наи- более адекватен в случаях психопатического расстройства или психического нарушения, когда неясно, как субъект будет отвечать на психиатрическое ле- чение. (6) Где следует осуществлять лечение (учитывая степень опасности пациента и необходимость защитить общество): (а) в обычной психиатрической больнице, в которой также может быть от- деление с повышенной степенью безопасности; (б) в условиях отделения со средней степенью безопасности; (в) в условиях специальной больницы? (7) Страдает ли обвиняемый психиатрическим расстройством в меньшей степе- ни, так что он не подпадает под определения Закона о психическом здоровье или ему нет необходимости находиться в стационаре при прохождении лече- ния? В таком случае лечение может быть предложено как условие пробации или же применяться на добровольной основе. Суд может отдать предпочте- ние помещению субъекта под контроль службы пробации. Тогда, в случае от- каза сотрудничать по вопросам лечения или в случаях, когда поведение субъек- та дает иные основания для беспокойства, работник службы пробации сможет вернуть дело в суд на предмет пересмотра решения. Такой подход представ- ляется оправданным для лиц с личностными расстройствами, которым под- держка действительно помогает, а также для некоторых лиц с психозами, ко- торым также пойдет на пользу социальная поддержка и продолжение медикаментозного лечения в условиях пребывания в сообществе. Вместе с тем следует отметить, что границы полномочий в рамках ордера об опеке хо- рошо известны, и он используется только с согласия местного отдела соци- альных служб. (8) Если у обвиняемого нет расстройств, требующих психиатрического вмеша- тельства, есть ли у него психологические или социальные проблемы, в реше- нии которых можно так или иначе помочь? Психиатр после беседы с работ- ником службы пробации может счесть, что обвиняемому пойдет на пользу применение обычного ордера пробации или пробации в сочетании с помеще- нием в общежитие службы пробации, или же его помещение в специализиро- ванное общежитие, например в терапевтическом сообществе, управляемом благотворительной организацией на добровольческой основе.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 149 (9) Каков в данном случае прогноз? Какова вероятность продолжения или усу- губления проявлений насильственного поведения? Чтобы ответить на этот вопрос, у психиатра должно быть четкое представление о паттернах насилия в жизни обвиняемого, о том, насколько легко насилие возникает и в каких ситуациях. Суд попросит психиатра оценить, насколько предлагаемые им меры смогут понизить шансы проявлений насильственного поведения у лица в будущем. Домашнее насилие В конце 60-х годов усилилось внимание к оценке масштаба и тяжести домаш- него насилия, большая часть которого и раньше и теперь скрыты от посторонних глаз. Домашнее насилие — это насилие между мужем и женой (или совместно проживающими лицами) и, возможно, сюда же следует включать и всё насилие в доме в отношении детей. С этой же целью могут также использоваться психоло- гические злоупотребления и сильное запугивание. Упомянутые проявления по- ведения'нередко сочетаются с чрезмерной ревностью, ограничениями на пере- движение и контролем расходования денежных средств. Подробный обзор литературы по данной теме выполнен Smith (48). Распространенность В полицию сообщается лишь об очень немногих случаях насилия в семьях. Жертвы слишком запуганы или стыдятся сообщать о насилии, или же они наде- ются, что эта проблема разрешится сама собой. При оценке распространенности неизменно встает вопрос: при какой степени насилия конкретные действия мо- гут расцениваться как домашнее насилие. По данным исследователей из США, в 25% в какой-то момент один из партнеров толкает, отбрасывает в сторону или сильно хватает другого, хотя инциденты тяжелого насилия (удар кулаком, укус, удар ногой, нанесение удара каким-то предметом, избиение или угроза с оружи- ем в руках) случаются реже — в 13% браков. Наиболее тяжелые формы насилия (избиение или использование оружия) отмечаются в 5% браков. Такие обследования также показывают, что жены нападают на своих мужей лишь ненамного реже, но обычно при этом отмечается меньшая степень насилия и действия жены чаще всего спровоцированы насилием мужа. По данным Бри- танского исследования преступности (БИП), наиболее высок риск насилия для молодых женщин (16-24 лет), жертвами которого в 1997 году стали 2,3%. На втором месте стоят молодые мужчины (1,6% в 1997-м). При этом самым высо- ким риск домашнего насилия был для лиц, которые разошлись с партнером, но официально не разведены. Одна треть лиц, совершивших насильственные действия, признались, что находились под влиянием алкоголя, а 13% — под воз- действием наркотиков. В двух третях случаев жертв домашнего насилия били кулаком и/или ногами. В 11% случаев применялось оружие. По мнению иссле- дователей, люди в меньшей степени готовы сообщать о домашнем насилии по сравнению с другими видами насилия. Вполне вероятно, что о менее тяжелых случаях насилия исследователям не сообщалось. 40*
150 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Этиология Домашнее насилие считается конечным продуктом воздействия ряда факто- ров. В индивидуальных случаях в анамнезе может быть домашнее насилие в семье родителей (случается примерно в 50% случаев злоупотреблений по отно- шению к жене), а также принадлежность к семье или культуре, в которой подра- зумевается доминантная роль мужчины и применение насилия в семейных конф- ликтах. Дополнительные факторы включают в себя стресс в связи с отсутствием оплачиваемой работы, бедностью (большинство мужчин, поднимающих руку на своих жен, относятся к группам с низким социально-экономическим статусом), проблемами на работе и фрустрацией, а также в связи с эффектом алкоголя (как показало БИП). Приступы насилия могут возникать в связи с растормаживаю- щим воздействием алкоголя на обозленного и находящегося «на взводе» мужа или в результате воздействия предшествующих факторов, например пустяково- го или воображаемого пренебрежения, ревности или «неповиновения». Иссле- дования лиц, убивших своих жен или совершивших на них нападения, показыва- ют паттерн повторяющегося насилия, злоупотребления алкоголем, а также присутствие невротических и личностных трудностей. Текущая психическая бо- лезнь — явление редкое. Пока неясно, какова роль жертвы в домашнем насилии, насколько она ему способствует и в какой мере принимает. Управление случаями В целом попытки снизить уровень домашнего насилия сводятся к следующим возможностям: (1) Предоставление убежища избиваемой супруге. Такие убежища появились как добровольческая инициатива и в настоящее время получили широкое рас- пространение. (2) Обеспечение психологического консультирования и работа с группамимужчин, избивающих своих жен (с участие жен или без них). Эта возможность широко предлагается, но на нее соглашаются немногие мужья, и велик процент выпа- дения из цикла консультирования, поэтому пока мало известно об эффектив- ности данного подхода. (3) Поддержка задержания полицией лица, проявляющего домашнее насилие, и по- мещение его в полицейский изолятор (обычно после посещения семьи). Иссле- дования, выполненные в Канаде и США, доказывают, что данный подход может оказаться наиболее эффективным способом подавления насилия. Пока не известно, могут ли увеличить степень подавления насилия рассмотрение дела в суде и жесткий приговор. Есть некоторые данные о том, что эффектив- ность работы повышается при наличии судебного решения об обязательном посещении группы психологического консультирования, но здесь требуется подтверждение результатов со стороны других исследователей (48). (4) Большой проблемой является реабилитация жертв домашнего насилия и де- тей из семей, в которых оно практикуется. По имеющейся информации, жертве домашнего насилия довольно хорошо помогает поддержка со стороны дру- гих жертв насилия, будь то в убежище или в группе консультирования. Осо- бое внимание следует уделять детям: им необходимо помочь ввести их инди-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 151 видуальный опыт в общий контекст и разорвать порочный круг передачи пат- терна домашнего насилия из поколения в поколение. Следует также зани- маться эмоциональными нарушениями таких детей и их чувствами в связи с домашним насилием (нервозность, дистресс, чувство вины). Нанесение неслучайных повреждений детям Под неслучайные повреждения подпадают повреждения, причиненные детям в результате применения насилия. Эта концепция является развитием синдрома избиваемого ребенка (англ. battered baby syndrome). Обследование обвиняемого Заключение о нанесении повреждений ребенку основывается на данных ме- дицинского обследования. Решение о преследовании виновных принимает по- лиция. Чтобы сформировать мнение о подозреваемом, необходимо иметь сле- дующее: (1) описание повреждений; (2) запись интервью или заявления от людей, которые могут дать описания де- тей и их отношений с подозреваемыми; а также (3) запись интервью с подозреваемыми. Oliver (49) отмечал, как легко обмануться и просмотреть злоупотребления в отношении ребенка в так называемых хаотичных семьях, в которых злоупотреб- ления такого рода передаются из поколения* в поколение. Злоупотребления в отношении детей обычно соотносятся с большими, мобильными и не очень обес- печенными семьями. Среди других факторов, коррелирующих со злоупотребле- ниями, следует отметить отсутствие работы, криминальный опыт в прошлом, раннее материнство и наличие заместительного отца. Классификация мотивов Scott (50) предлагает следующую классификацию мотивов: (1) желание подозреваемого избавиться от иждивенца; (2) желание облегчить страдание (убийство из милосердия); (3) мотив, непосредственно вытекающий из явной психической болезни; (4) вымещение на ребенке собственного гнева, фрустрации или использование его как инструмента расплаты / «возмездия» («Ничего у него не выйдет — если дети не могут оставаться со мной, то и ему их не видать»); (5) желание остановить беспредельно раздражающее и фрустрирующее поведе- ние ребенка в данный момент, например непрерывный плач, крик, то, что он все время все пачкает. Как и в большинстве преступлений, мотивов может быть несколько, и они могут отражать все аспекты человеческих эмоций — гнев, жалость, ревность и обиду, а также могут быть следствием психического нарушения. 41 — Учебник Фолка
152 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Управление ситуацией Главный приоритет — профилактика такого преступления. В рекомендациях по распознаванию неслучайных повреждений детям из группы риска содержат- ся такие меры, как наличие эффективного регистра детей в ситуациях риска, боль- ше проверок состояния их здоровья, улучшенные детские сады и ясли, более тес- ные связи между школой и службами первичной помощи, больше внимания к проблеме со стороны общества и специалистов. Правовые аспекты (Закон о де- тях 1989 года) предполагают меры по защите ребенка и поддержанию его благо- получия через использование различных приказов суда (срочная защита ребен- ка, медицинская экспертиза состояния ребенка, оказание помощи). Возможно также судебное преследование лиц, нанесших повреждения. Более подробно дан- ная тема обсуждается в главе 13 настоящей книги. Литература (1) Home Office (1998) Violence: Reforming the Offences Against the Person Act 1861. Home Office: London. (2) Cordess C. (1990) Criminal poisoning and the psychopathology of the poisoner. Journal of Forensic Psychiatry 1, 213-26. (3) Bowden P. (1996) Graham Young (1947-90); the St Albans poisoner: his life and times. Criminal Behaviour and Mental Health (Suppl.) 17-24. (4) Mirrlees-Black C, Budd Т., Partridge S., Mayhew P. (1998) The 1998 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 21/98. (5) Home Office (1998) Criminal Statistics England and Wales 1997. Cmnd 4162. The stationery Office: London. (6) Brizer D.A., Crowner M. (1989) Predicting careers of criminal violence: Descriptive data and predispositional factors. In: Current Approaches to the Prediction of Violence (eds A. Brizer & M. Crown). American Psychiatric Press: Washington. (7) D'Orban PJ., O'Connor A. (1989) Women who kill parents. British Journal of Psychiatry 154, 27-33. (8) Bornstein PH., Hamilton S.B., McFall M.E. (1981) Modification of adult aggression: a critical review of theory, research, and practice. Progress in Behaviour Modification, 12,299- 350. (9) Glynn Owens R., Bogshaw M. (1985) First steps in the functional analysis of aggression. In: Current Issues in Clinical Psychology, VoI.II. (ed. E.Karas) Plenum Press: New York and London. (10) Lorenz K. (1966) On aggression. Harcourt: New York. (11) Dollard J., Doob L.W., Miller N.E, et al. (1939) Frustration and Aggression. Yale Univ. Press: New Haven, Connecticut. (12) Bandura A. (1977) Social Learning Theory. Prentice Hall: Englewood Cliffs, N.J. (13) Hodge J.E. (1992) Addiction to violence: a new model of psychopathy. Criminal Behaviour and Mental Health 2, 212-23. (14) Widon C.S. (1989) The cycle of violence. Science 244, 160-6. (15) Toch H. (1969) Violent Men. Aldine: Chicago. (16) Howells K., Hollin C.R. (1989) Clinical Approaches to Violence. Wiley: Chichester. (17) Megargee E.I. (1966) Undercontrolled and overcontrolled personality types in extreme anti-social aggression. Psychological Monographs, 80. Whole no. 611. (18) Blackburn R. (1986) Patterns* of personality deviation among violent offenders: replication and extension of an empirical taxonomy. British Journal of Criminology 26, 254-69.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 153 (19) Wolfgang M.E., Ferracuti (1967) The Subculture of Violence. Barnes and Noble: New York. (20) Bluglass R. (1979) The psychiatric assessment of homicide. British Journal of Hospital Medicine 22, 366-77. (21) Gayford JJ. (1979) Battered wives. British Journal of Hospital Medicine. November 496- 503. (22) Shepherd J., Irish M., Scully C. (1988) Alcohol intoxication and severity of injury in victims of assault. British Medical Journal 296, 1299. (23) Walmsley R. (1986) Personal Violence. Home Office Research Study 89. HMSO: London. (24) Virkkunen M. (1992) Brain serotonin and violent behaviour. Journal of Forensic Psychiatry 3,171-4. • (25) Steadman H., Cocozza J. (1994) Careers of the Criminally Insane. Lexington Books: Lexington, Mass. (26) Hafner H., Boker W. (1973) Crimes of Violence by Mentally Abnormal Offenders (Translated H. Marshall 1984). Cambridge Univ. Press: Cambridge. (27) Humphreys M.S., Johnstone E.C., MacMillanJ.E, Taylor P.J. (1992) Dangerous behaviour preceding first admissions for schizophrenia. British Journal of Psychiatry 161, 501-5. (28) Hodgins S. (1993) The criminality of mentally disordered persons. In. Mental Disorder and Crime, (ed. S.Hodgins). Sage: Newbury Park. (29) Lindquist P., Allebeck P. (1990) Schizophrenia and crime. British Journal of Psychiatry 157, 345-50. (30) Monahan J., Steadman HJ. (1994) Violence and Mental Disorder. Univ. of Chicago Press: London. (31) SwansonJ.W., Holzer C.E., Ganju V.K., Jono R.T. (1990) Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from epidemiological catchment area surveys. Hospital and Community Psychiatry 41, 761-70. (32) Link B.G., Andrews H., Cullen F. (1992) The violent and illegal behaviour of mental patients reconsidered. American Sociological Review 57, 275-92. (33) Mulvey E.P. (1994) Assessing the evidence of a link between mental illness and violence. Hospital and Community Psychiatry 45(7), 663-8. (34) Link B.G., Stueve A. (1994) Psychotic symptoms and the violent/illegal behaviour of mental patients compared to community controls In: Violence and Mental Disorder pp. 137-159 (eds. J.Monahan & H.J. Steadman). Univ. Chicago Press: London. (35) SwansonJ., Borum R., Swartz M.S., Monahan J. (1996) Psychotic symptoms and disorders and the risk of violent behaviour in the community. Criminal Behaviour and Mental Health 6, 309-29. (36) Steadman H.J., Mulvey E.P., Monahan J. et al. (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric in-patient facilities and others in the same neighbourhoods. Archives of General Psychiatry 55, 393-401. (37) Mackay R.D. (1995) Mental Condition Defences in the Criminal Law. Clarendon Press: Oxford. (38) Coid J. (1983) The epidemiology of abnormal homicide and murder followed by suicide. Psychological Medicine 13, 855-60. (39) Coid J. (1996) Dangerous patients with mental illness: increased risks warrant new policies, adequate resources and appropriate legislation. British Medical Journal 312, 965-6. (40) Taylor P.J., Gunn J. (1999) Homicides by people with mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry 174, 9-14. (41) Appleby L. (1997) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness. Department of Health: London. (42) Hamilton J. (1990) Manslaughter assessment for court. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry pp 205-214 (eds R.Bluglass & P.Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (43) Fenwick P. (1990) Automatism, medicine and the law. Psychological Medicine (Monograph Suppl.) 17.
154 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (44) Prenky R.A., Burgess A.W. et al. (1989) The presumptive role of fantasy in serial sexual homicide. American Journal of Psychiatry 146, 887-91. (45) Black D., Caplan T. (1988) Father kills mother. British Journal of Psychiatry 153, 624-30. (46) Fraser K.A. (1988) Bereavement in those who have killed. Medicine, Science and the Law 28, 127-30. (47) Shapland J., Willmore J., Duff P. (1985) Victims in the Criminal Justice System. Cambridge Studies in Criminology LI 11, Gower: Aldershot (48) Smith LJ.F. (1989) Domestic Violence: An Overview of the Literature. Home Office Research Study 107. HMSO: London. (49) Oliver J.E. (1988) Successive generations of child maltreatment Britishjoumal of Psychiatry 153, 543-53. (50) Scott P.D. (1977) Non accidental injury in children: memorandum of evidence to the Parliamentary Select Committee on Violence in the Family. British Journal of Psychiatry, 131, 366-80.
Глава 8 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы Введение В Законе о психическом здоровье не дается определения правового термина «психическая болезнь». Он используется по отношению к психозам (органиче- ским и функциональным), невротическим расстройствам и неврозам. Эта глава посвящена функциональным психозам и неврозам. В следующей главе будет рас- смотрена тема органических мозговых синдромов. Следует отметить, что одна из слабостей классификации, нашедшая отражение в организации глав в данной книге, заключается в значительной степени совпадений между расстройствами. В судебной практике, особенно в тюремной психиатрии (1), коморбидность яв- ляется нормой, и именно она лежит в основе неудачных попыток лечения до со- вершения преступления, а также трудностей обеспечения эффективной службы помощи для преступников, страдающих психическими расстройствами. В прин- ципе термин «коморбидность» можно счесть не вполне адекватным, так как у этих пациентов присутствует сложная смесь психической болезни, аномальных личностных особенностей и физического заболевания с сопутствующими соци- альными проблемами, связанными с трудностями выявления «точки их привяз- ки» (2). Люди с личностными расстройствами оказываются особо уязвимы к раз- витик> аффективных, невротических и параноидных расстройств, которые требуют лечения сами по себе (3). Коморбидность тяжелых психических болез- ней и злоупотребления психоактивными веществами может доходить до 50%, и самый высокий уровень сочетания тяжелой психической болезни и насильствен- ных преступлений отмечается при коморбидном злоупотреблении психоактив- ными веществами (4). Помощь в сфере психического здоровья строится обычно вокруг определен- ных групп пациентов, и поэтому лица со сложными потребностями в помощи, обусловленными коморбидностью, могут выпасть из сферы её охвата. Одна из основополагающих характеристик судебной психиатрии заключается именно в необходимости интегрировать терапевтические службы с целью удовлетворения сложных потребностей пациентов. Связь между психическим расстройством (особенно психозами и злоупотреб- лениями психоактивными веществами) и насилием рассматривалась в главе 7. Данную главу следует рассматривать в связи с предыдущей. Общие факторы, связанные с криминальным поведением, обсуждаются в главе 5. Следует отме- 42 - Учебник Фолка
156 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко тить, что социальные и личностные факторы, связанные с преступлением, также повышают индивидуальную уязвимость в отношении психического расстройства. Косвенным свидетельством этого является большое увеличение случаев всех форм психических расстройств среди заключенных по сравнению с общей популя- цией (1). Когда психически больной человек совершает уголовно наказуемое деяние, окружающие могут его «простить», особенно если он уже в руках психиатров, и тогда о таком случае не сообщается в полицию. Если же полиция вовлекается в дело, то она может решить не преследовать пациента и удовлетворится тем, что он получает адекватное психиатрическое лечение. Решение об уголовном пре- следовании или непреследовании будет отчасти зависеть от готовности психи- атрических служб взять этот случай на себя. Если такая помощь от служб психи- ческого здоровья невозможна, то власти могут счесть себя обязанными преследовать лицо в уголовном порядке, даже если они этого не хотят делать. Чем серьезнее совершенное деяние, тем больше вероятность уголовного пресле- дования. Очевидно, что все это следует принимать во внимание при интерпрета- ции статистических данных. Функциональные психозы и преступление: классификация В МКБ-10 не используется традиционное разделение психотического и не- вротического. Расстройства сгруппированы тематически, как, например, рас- стройства настроения. МКБ-10 признает: • шизофрению (подразделяется на различные формы), шизотипическое и бре- довое расстройства (F20-F29), в которые входят и бредовые состояния не- органической природы, которые не могут быть четко отнесены к шизофрении; • расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39). Шизофрения МКБ-10 упоминает в числе признаков болезни бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настрое- ния, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное сни- жение и снижение уровня функционирования. Связь криминального действия с болезнью Wessely et al. (5) в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском кри- минального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение на- сильственных преступлений. Доказательства связи между психическим расстрой- ством и насилием рассматривались в главе 7, и был сделан вывод о повышенном
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 157 риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с пси- хозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотреб- ления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных (1) распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных муж- чин, 10% — среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном за- ключении, и 14% — среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, что- бы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склон- ностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступле- нием и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации. Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. Taylor (6) в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступ- лений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении (7) показы- вает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуаль- ным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев (7). Taylor (8) исследовала возможность ши- зофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предва- рительном заключении в Брикстонской тюрьме. Почти в 9% случаев отмечалась одна из форм психоза и почти у всех отмечалась активная симптоматика; среди лиц, обвиняемых в совершении убийства, диагноз шизофрении присутствовал в 8% случаев. По данным отчета Национального конфиденциального расследова- ния убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза (9). В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий ре- зультат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в ис- следовании Steadman et al.) (4). Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen (10), исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, ви- новных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюци- наций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обус- ловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией (подробно описано в главе 7). При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуа- цию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»). 42ф
158 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные дей- ствия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильствен- ных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективны- ми изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями (11). В Брикстонских исследованиях Taylor et al. (12) с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоции- ровались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия. Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симпто- мы угрозы /невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреб- лении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al. (4): при воздействии на этот фактор уро- вень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «дока- зательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни) Медико-правовые аспекты шизофрении Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредствен- ной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлени- ем. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает прак- тика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые — так получилось — .заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатри- ческом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с од- ной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои дея- ния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть при- знан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь яв- ляется основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена (см. главу 3). Бредовые (параноидные) расстройства Инструкция по диагностике бредового расстройства дается в МКБ-10. В ней термин «бредовое расстройство» заменил бывший ранее в употреблении термин «параноидное расстройство». В эти расстройства входят персекуторные подти- пы, сутяжная паранойя и то, что Mullen (13) называет расстройствами, связан- ными со страстью (эротомания и патологическая ревность). Лица, страдающие этими расстройствами, за психиатрической помощью обращаются нечасто, но
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 159 они попадают в поле зрения судебных служб в случаях, когда совершение пре- ступления влечет за собой решение суда о судебно-психиатрическом обследова- нии в условиях изоляции от общества. Убеждения, обозначаемые как «бредовые», существуют в континууме с нормальными эмоциями и убеждениями. Особенно это касается болезненной ревности, при которой сверхценные идеи незаметно органически переплетаются с бредом. Бредовые расстройства могут выступать как первичные расстройства, но также могут быть и симптомокомплексом в рам- ках иного расстройства, например шизофрении. Параноидные состояния и частота совершения преступлений В литературе, посвященной связи психических расстройств и преступлений, особенно с применением насилия, бредовые расстройства нередко рассматрива- ются вместе с шизофренией и, следовательно, результаты, относящиеся к шизо- френии, могут быть применены к бредовым расстройствам. На наш взгляд, осо- бую ценность представляют вышеизложенные (10, 11) результаты, относящиеся к бредовым расстройствам. Расстройства, связанные со страстью: патологическая ревность и эротомания Эта группа расстройств всесторонне рассмотрена Mullen (13). Ядро убежде- ния в случае болезненной ревности сформировано представлением субъекта о неверности ему/ ей. Эта идея доминирует в мышлении и действиях и достигает патологического уровня. Ревность — явление нормальное, и ее принятие в обще- стве отчасти обусловлено энтокультурными особенностями популяции. Mullen (13) предполагает наличие континуума от степени глубокой убежденности у нор- мальных лиц — к сверхценным идеям и далее — к бредовым идеям, характерным как для болезненной ревности, так и для эротомании. В исследованиях женщин — жертв домашнего насилия установлено, что важной причиной насилия является ревность партнера. Обычно от нападений страдают именно партнеры, в то время как воображаемые соперники жертвами становятся редко. По современным пред- ставлениям, помимо физического нападения партнеры лиц, страдающих патоло- гической ревностью, могут испытывать тяжелый психологический дистресс, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство (14). Эротомания характеризуется болезненным убеждением влюбленности в дру- гого человека. Mullen (13) предлагает три основных критерия: (1) Убежденность, что любовь взаимна, несмотря на то что предполагаемый «влюбленный» никак это не проявляет. (2) Склонность к повторной интерпретации слов и действий объекта внимания с целью поддержания существующего убеждения. (3) Загруженность предполагаемой любовью, которая становится центром суще- ствования субъекта. Причем субъекту совсем не обязательно считать, что его любовь взаимна (бо- лезненная влюбленность до безумия). Как и болезненная ревность, эротомания может выступать как часть другого расстройства, обычно шизофрении и расстрой- ства настроения. Отличие субъектов, страдающих шизофренией, от случаев «чи- стой» эротомании заключается в том, что объект их любви или страсти может со 43 - Учебник Фолка
160 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко временем меняться, а также наличием более выраженного сексуального элемен- та (15). Объекты внимания эротоманов обычно из их непосредственного окру- жения, хотя средства массовой информации любят рассказывать о случаях с из- вестными лицами, звездами кино и т.д. Велика вероятность стать жертвой эротомана у медиков, в том числе психиатров, которые занимаются оказанием помощи уязвимым людям (13). По мнению Mullen (13), эротоманические расстройства практически неизбеж- но сопровождаются сталкингом, то есть преследованием. Сталкинг предполагает решительную попытку вступить в контакт или завязать общение с объектом вни- мания сталкера. Если попытка контакта заканчивается неудачей или наталкива- ется на сопротивление, то следуют угрозы, оскорбления, запугивание — либо при прямом контакте, либо с помощью средств коммуникации (по почте, по телефо- ну и т.д.). Menzies et al. (16) сообщает об откровенном сексуальном запугивании или нападениях в группе исследованных мужчин-эротоманов. Как Mullen & Pathe (15), так и Menzies et al. (16) отмечают высокие уровни угроз и нападений среди изученных ими сталкеров, хотя обе популяции были судебными, то есть с пере- весом действительного риска нападения. Жертвы сталкинга могут тяжело стра- дать от неоднократных и непредсказуемых вмешательств в их жизнь со стороны сталкеров. Многие из них ограничивают свою социальную жизнь, меняют место работы, а в крайних случаях — даже уезжают в другую страну, чтобы избавиться от назойливого внимания (14). Медико-правовые аспекты бредового расстройства Замечания, относящиеся к медико-правовым аспектам шизофрении, в равной мере применимы к пациентам с бредовыми расстройствами. Что касается груп- пы пациентов с бредовым расстройством, которое манифестирует болезненной ревностью или эротоманией, то здесь есть некоторые особенности. Там, где причиной ревности является бредовое расстройство, основой для ре- комендаций по психиатрическому лечению или защиты в случаях убийства по основанию уменьшенной ответственности может послужить основная психиче- ская болезнь. Там, где ревность не носит бредовой характер, а имеет невротиче- скую природу, медико-правовые аспекты далеко не столь ясны. Так, там может быть личностное расстройство, попадающее в категорию «психопатического рас- стройства». Возможно присутствие других нарушений, которые могут класси- фицироваться как психическая болезнь. Вместе с тем чрезмерная ревность при отсутствии лежащей в ее основе болезни не может использоваться для защиты по медицинским основаниям. При бредовой ревности следует очень тщательно подходить к режиму безо- пасности психиатрического лечения. Устойчивый характер данного расстройства и его потенциальная опасность хорошо известны. Необходимо внимательно изу- чить пациента на предмет его готовности сотрудничать с терапевтом, а также оценить риски побега и совершения насильственного преступления. Если извес- тно, что субъект на сотрудничество не идет, что он применял насилие к своей жене и убегал, то его изначально следует лечить в службе с усиленным режимом безопасности. Лечение может оказаться непростым. Наибольшие шансы на улуч- шение дают лекарственная (антипсихотики или антидепрессанты) и когнитив- ная терапия (10).
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 161 В настоящее время усиливается внимание к медико-правовым аспектам стал- кинга. В этих случаях психиатры могут быть привлечены к выступлению в суде с показаниями относительно вреда, нанесенного жертве сталкинга — так же, как привлекается врач общей практики для описания вреда, нанесенного лицу, постра- давшему от физического нападения. Это дает основания для обвинений в на- несении «серьезного телесного вреда» (англ. Grevious Bodily Harm, GBH) пси- хологического характера. Психиатр также может быть привлечен в работе с правонарушителем. Как и в ситуации с болезненной ревностью, лечение болез- ненной любви или страсти — дело трудное, и результаты такого лечения непред- сказуемы. Принимая во внимание устойчивость этих расстройств и цепкость, с которой субъекты держатся за свои убеждения, единственной возможностью не- которой защиты от сталкеров может быть только их лечение и поддержка систе- мой психического здоровья. Вполне вероятно, что в будущем будет все более во- стребовано участие психиатрических, а особенно судебно-психиатрических служб в выработке рекомендаций для судов и возможного лечения сталкеров. Расстройства настроения (аффективные психозы) Тяжелые расстройства настроения характеризуются сильно выраженными аффективными нарушениями (депрессия и тревога или восторг и возбуждение), которые также могут сопровождаться бредом, недоумением, нарушенным отно- шением к себе, расстройствами восприятия и нарушениями поведения — всё в соответствии с доминирующим аффектом субъекта. Выделяются предпочтитель- но депрессивные, маниакальные или смешанные (циклические) формы. Распространенность расстройств настроения и преступлений Связь расстройств настроения с преступностью изучена не так хорошо, как связь шизофрении с преступностью. По данным обзора Офиса национальной статистики о психических расстройствах в тюрьмах, шизофрения и бредовые расстройства распространены больше, чем аффективные расстройства. Связь преступлений с расстройствами настроения Депрессивное и маниакальное состояние могут напрямую привести к совер- шению преступления. И хотя в результате аффективного расстройства может быть совершено преступление любого типа, тем не менее существует ряд хорошо из- вестных ассоциаций: (1) Депрессия и убийство. Тяжелая депрессия может вызвать у субъекта мысли о безнадежности существования, об отсутствии цели в жизни и, следовательно, единственный выход — это смерть. В некоторых случаях за гомицидом мо- жет последовать суицид. В разных исследованиях уровни суицидов после совершения гомицида варьируют (18). По данным West (19), значительная часть суицидов связана с ненормальным психическим состоянием субъектов, и немаловажная роль здесь принадлежит депрессиям. (2) Депрессия и инфантицид. В таких случаях убийство ребенка может быть не- посредственно связано с бредом или галлюцинациями. С другой стороны, акт 43»
162 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка насилия может быть следствием раздражительности вследствие аффектив- ного расстройства. (3) Депрессия и кражи. При тяжелых депрессиях существует несколько возмож- ных связей с кражами: (а) кража может быть регрессивным действием, актом, приносящим успоко- ение; (б) кража может быть попыткой привлечь внимание к неблагополучию субъекта; (в) данное деяние может быть не настоящей кражей, а проявлением рассеян- ности при несобранном состоянии сознания. (4) Депрессия и поджоги. В этой ассоциации поджог может быть попыткой унич- тожения чего-либо в связи с чувством безнадежности и отчаяния, или под- жог может, благодаря его деструктивному эффекту облегчать состояние на- пряжения и дисфорию субъекта. (5) Депрессия, алкоголизм и преступление. Продолжительное злоупотребление алкоголем может вызывать чувство подавленности или же депрессия может вести к злоупотреблению алкоголем. Растормаживающее сочетание алкого- ля и депрессии может тогда привести к совершению преступления, в том чис- ле преступления сексуального характера. (6) Депрессия и эксплозивная личность. Люди, страдающие личностными рас- стройствами, нередко оказываются менее способны справиться со своими состояниями подавленности. Вслед за напряжением, возникшим в связи с дискомфортом, вызванным депрессией, могут последовать вспышки насилия или проявления деструктивного поведения. (7) Депрессия и преступники-подростки. В этой ассоциации депрессия может быть замаскирована. Внешне могут присутствовать черты театральности в поведе- нии, а также проявления поведенческого расстройства, выражающиеся, на- пример, в постоянном воровстве. В прошлом обычно прослеживается исто- рия нормального поведения и отсутствие личностных отклонений.. (8) Депрессия, облегчаемая преступлением. Некоторые авторы обращают внима- ние на феномен депрессии и напряжения, которые облегчаются через совер- шение акта насилия. История депрессии прослеживается до совершенного криминального акта, а потом у субъекта депрессия пропадает. С клинической точки зрения это чаще всего отмечается у субъектов с личностными расстрой- ствами. (9) Маниакальные состояния и преступления. При мании у пациента могут отме- чаться состояния восторга с галлюцинациями или бред величия, которые могут привести к совершению преступления. Сочетание слабой критики к своему состоянию и злоупотребления психоактивными веществами могут при мании привести к поведению, нарушающему социальные нормы. Медико-правовые аспекты расстройств настроения Большие расстройства настроения являются основанием для применения за- щиты по причине психиатрического заболевания и вынесения психиатрических рекомендаций. В тяжелых случаях, особенно при мании, расстройство может быть настолько выраженным, что субъект оказывается неспособен участвовать в су- дебном разбирательстве. В случаях убийства адекватной мерой является заявле-
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 163 ние об уменьшенной ответственности, а в случае присутствия бреда и галлюци- наций субъект может подпасть под Правила МакНотена. Какая больница при- мет пациента, зависит от степени проявлений насилия, готовности сотрудничать с терапевтами и решительности повторить совершенное ранее. Прочие неорганические психозы Данная категория включает в себя небольшую группу психозов (расстройства настроения.или бредовые расстройства), обычно острых или преходящих и не- редко в значительной мере, если не целиком, обусловленных недавними жизнен- ными обстоятельствами (реактивный психоз). Медико-правовые аспекты Связь болезни с преступлением та же, что и при других психотических рас- стройствах. Несмотря на реактивный характер этих болезней, они, тем не менее, являются основанием для применения защиты по причине психиатрического заболевания. Неврозы и преступления МКБ-10 сводит в одну большую группу (F40-49) невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, хотя депрессия невротического типа находится в разделе расстройств настроения (F32). МКБ-10 выделяет ряд кате- горий: (1) Фобические тревожные расстройства (Е40), в том числе агорафобия, соци- альные фобии и специфические фобии. (2) Иные тревожные расстройства (например, паника, смешанные состояния) (F41). В том числе панические расстройства, генерализованная тревога, сме- шанная тревога и депрессия. (3) Обсессивно-компульсивное расстройство (F42). (4) Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43), в том числе острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройство адаптации. (5) Диссоциативные (конверсионные)расстройства (F44), в том числе диссоциа- тивная амнезия, диссоциативная фуга, диссоциативный ступор, транс и со- стояния овладения, диссоциативные двигательные расстройства и диссоциа- тивные изменения чувствительности. В эту группу также включен «синдром Ганзера» (см. ниже) и «расстройство множественной личности». МКБ-10 отмечает расхождения во мнениях относительно ятрогенной или культурально обусловленной природы множественной личности. Этот диагноз редко вы- ставляется в Англии (20), хотя в США он используется даже как основание для защиты по причине психиатрического заболевания (21). В Англии его скорее воспринимают как диссоциативную реакцию, возможно, ятрогенной природы, и способ справиться с дисфорией, возникающей у лица со значи- тельными личностными трудностями (22). (6) Соматоформные расстройства (F45), в том числе соматизированное рас- стройство, ипохондрический синдром и прочие соматоформные синдромы. 44 - Учебник Фотка
164 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (7) Прочие невротические расстройства (F48), в том числе неврастения, синд- ром деперсонализации-дереализации и различные специфические невроти- ческие расстройства, такие, например, как коро и синдром Дата. Распространенность преступлений при неврозах Цифры распространенности неизвестны. В исследовании лиц, совершивших магазинные кражи (23), к невротикам были отнесены 10% группы, но при этом отсутствовало контрольное исследование. Офис национальной статистики со- общает о наличии невротического расстройства у 59% лиц, находящихся в пред- варительном заключении, у 40% заключенных-мужчин, отбывающих наказание, у 76% женщин в предварительном заключении и у 40% женщин-заключенных, отбывающих наказание. Эти цифры намного выше, чем в общей популяции. У лиц, страдающих невротическими расстройствами, также часто отмечается ко- морбидность с личностным расстройством и злоупотреблением психоактивны- ми веществами. Посттравматический стресс установлен у 5% мужчин в предва- рительном заключении, 3% мужчин, отбывающих наказание, 9% женщин в предварительном заключении и у 5% женщин, отбывающих наказание в заклю- чении. Связь неврозов с преступлением С клинической точки зрения среди лиц, совершивших преступления, наибо- лее распространены такие невротические состояния, как тревога и невротические депрессии. Реже всего встречаются фобические и компульсивные состояния. Высокие уровни невротической симптоматики у преступников вовсе не под- разумевают причинной связи между симптомами и преступлением. Криминаль- ное поведение и невротические симптомы соотносятся с одними и теми же соци- альными и личными обстоятельствами, так что они могут возникать у того же лица, не обязательно при этом взаимодействуя между собой. Исследования невротической симптоматики среди заключенных (1) отображают достоверно повышенные уровни невротических симптомов среди лиц с личностными рас- стройствами. Достоверные уровни злоупотребления психоактивными вещества- ми ассоциируются с невротической симптоматикой и личностным расстройством. Принимая во внимание взаимодействие этих расстройств, чрезвычайно трудно выделить точный вклад в преступление именно невротических расстройств. Неврозы и убийство Реактивные невротические состояния (депрессия и/или тревога) могут быть настолько сильны, что сопутствующее напряжение может привести к эмоцио- нальному взрыву, завершающемуся убийством, даже при отсутствии личностно- го расстройства. Суды принимают хроническую реактивную депрессию и де- прессию умеренной тяжести как основание для применения защиты по причине уменьшенной ответственности. Невротическое состояние может оказывать значительное влияние в сочета- нии с личностными расстройствами, например невротическая депрессивная реакция у лица с эксплозивной или антисоциальной личностью. Оно может рас- тормаживать субъекта в напряженной ситуации с последующей вспышкой, при-
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 165 водящей к убийству — либо с целью уничтожить источник фрустрации, либо с целью перенести напряжение на невинного человека. Неврозы и воровство Кражи могут быть явно связаны с невротическими депрессивными состояни- ями (это показано на примере магазинных краж), если они совершаются, пред- положительно, с целью привлечения внимания к неблагополучному состоянию субъекта или с целью успокоения. Такая мотивация также просматривается в кражах, совершенных несчастливыми и беспокойными детьми. Напряжение, свя- занное с невротическим состоянием, может привести к краже как психологиче- ски деструктивному акту. У субъекта может обнаружиться картина продолжи- тельной депрессии, хотя в некоторых случаях сопутствующее поведенческое расстройство может быть выражено настолько, что оно отвлекает на себя внима- ние от лежащего в основе нарушения психического состояния. Неврозы и поджоги Связь* невротических состояний с поджогами хорошо установлена. Особенно это касается состояний напряжения. Огонь может выступать в качестве способа избавления от напряжения, облегчения чувства подавленности и символическо- го уничтожения источника боли. В случаях поджога может быть особенно зна- чима известная коморбидность невротического расстройства со злоупотребле- нием психоактивными веществами и личностным расстройством. Неврозы и преступления, связанные с употреблением алкоголя Алкоголь может вызывать состояния меланхолии. Преступлению также мо- гут предшествовать депрессия или тревога — у чувствительных лиц, а также ал- когольный запой. Такое сочетание может привести к совершению преступления; при этом алкоголь выступает в качестве растормаживающего средства. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Научные исследования ПТСР — это сравнительно новая тенденция и, скорее всего, её значение в судебной психиатрии будет возрастать. Уже были ссылки на посттравматическое стрессовое расстройство как психологический вред в случаях сталкинга. Травмы в детском возрасте, физическое насилие и особенно сексуаль- ные злоупотребления в отношении детей тесно связаны с превращением во взрос- лом возрасте жертвы в преступника и насильника (24, 25). Модель пограничного личностного расстройства предполагает его непосредственную причинную связь с продолжительной по времени и повторяющейся травмой от лиц, осуществляющих основной уход за ребенком в детстве (25,26). Такая продолжительная и повторяю- щаяся травма может сильно влиять на нормальное личностное развитие. Во взрос- лой жизни приобретенное личностное расстройство может быть связано с неодно- кратными проявлениями дезадаптивного или насильственного поведения, которые «заново проигрывают» элементы травмы, пережитой в детстве. Таких лиц нередко можно обнаружить в тюремных популяциях. Некоторые характеристики ПТСР соотносятся с совершением преступлений (27). Так, с преступлением ассоциируются поиск острых ощущений («привыка- 44*
166 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ние к травме»), поиск наказания с целью облегчить чувство вины и развитие ко- морбидного злоупотребления психоактивными веществами. Во время «флэшбэ- ков» (интрузивных повторных переживаний) человек может реагировать край- не насильственным образом на средовые стимулы, напоминающие об изначальном травмирующем событии. Это явление отмечено у участников войны во Вьетна- ме и у полицейских, которые могут давать реакции с проявлениями насилия на какой-то стимул, отражающий ситуацию «на поле боя» (27). Неврозы и заключение Тюремное заключение как до судебного разбирательства, так и в связи с отбы- ванием наказания может вызывать у преступника такие невротические симпто- мы, как тревога и депрессия. Следовательно, очень важно отделять симптомы, возникшие после ареста, от расстройства, существовавшего ранее и релевантно- го по отношению к совершению преступления. Заключение — это опыт, наводя- щий страх, который включает в себя потерю автономии, отделение от семьи и друзей, и воздействие непосредственного стресса пребывания в таком заведении. В исследовании Офиса национальной статистики (1) отмечается четыре наибо- лее распространенных среди заключенных невротических симптома, связанных с тюремным заключением: это обеспокоенность, утомляемость, депрессия и раз- дражительность. Заключенные достоверно чаще нуждаются в консультации вра- ча, чем лица в общей популяции. Существует один особо выделенный синдром — синдром Ганзера, который описывается как реакция на заключение и классифицируется в МКБ-10 как форма диссоциативного расстройства (F44.8). Ганзер (Ganser) в 1897 году описал трех заключенных со следующими особен- ностями психического расстройства: (1) неспособность правильно отвечать на простейшие вопросы, даже если их от- веты указывали на некоторую степень понимания вопроса (В.: «Сколько ног у лошади?» — О.: «Три»; В.: «А у слона?» — О.: «Пять»); (2) некоторое помрачение сознания (дезориентированы в месте и времени, от- влекаются, находятся в замешательстве, замедленность реакции и ощущение их «отсутствия», как будто бы они где-то во сне); (3) истерические конверсионные синдромы (например, потеря болевой чувстви- тельности во всём теле или в зонах повышенной болевой чувствительности); (4) галлюцинации (зрительные и /или слуховые); (5) временное внезапное прекращение расстройства с исчезновением всех симп- томов и возвращение к состоянию полной ясности сознания, за которым сле- дует глубокая депрессия и возобновление симптоматики. Ганзер был уверен, что данное состояние не симуляция, а настоящая болезнь истерического характера Он отмечает, что в описанных им случаях имела место предшествующая болезнь (сыпной тиф и в двух случаях — травма головы). С тех пор идут споры о подлинной природе этого состояния. Этот синдром редко про- является в развернутом виде и отмечается не только у заключенных, а отдельные симптомы могут проявляться при самых разных психических расстройствах (29). Высказывались различные точки зрения на этот синдром: что это подлинный преходящий психоз или даже симуляция, но, пожалуй, наиболее распространено
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 167 мнение о том, что это истерическая реакция в результате депрессии (30). Его сле- дует отличать от симуляции, псевдодеменции, шизофрении и состояний, вы- званных наркотиками. Медико-правовые аспекты невротической болезни Если в основе преступления чётко лежит невротическая болезнь, не ослож- ненная никаким антисоциальным личностным расстройством, то суды могут рас- сматривать вопрос о рекомендации психиатрического лечения. Это также рас- пространяется на самые тяжелые преступления, например при обвинении молодого мужчины с депрессией в убийстве жены. Если невротическое состоя- ние субъекта осложнено психопатическим расстройством, то обеспокоенность суда по поводу общественной безопасности или отсутствие сочувствия к субъек- ту могут привести в серьёзных случаях к приговорам тюремного заключения. В случаях, когда общество вне опасности (например, магазинные кражи, соверша- емые лицом в депрессии) и стационарного лечения не требуется, обычно исполь- зуется пробация с условием амбулаторного лечения. Диссоциативные явления (в том числе диссоциативные явления, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством) могут быть основанием для применения защиты по причине автоматизма. Как отмечается в главе 3 настоя- щей книги, правовые критерии для применения защиты по основанию авто- матизма очень строги, а при диссоциативных состояниях обычно присутствует частичное осознание и частичная память, что затрудняет использование защиты по основанию автоматизма. Посттравматическое стрессовое расстройство может — при условиях повторяющихся травм, среди которых наиболее известен «синд- ром избиваемых женщин» (англ. battered women syndrome) (31) — до такой сте- пени сензитизировать жертву, что сравнительно слабая провокация может при- вести к насилию, когда травмированное лицо реагирует на слабые сигналы среды, которые ранее указывали на угрозу насилия. В частности, в США применение такого синдромального доказательства завершилось применением защиты по основанию провокации, в том числе по случаям гомицида — как «самозащиты». Злоупотребление психоактивными веществами, психическое расстройство и преступление Злоупотребление психоактивными веществами может быть связано с преступ- лением самым разным образом (32). Запрет наркотиков превращает обладание ими или их приобретение в уголовное преступление. Корыстные правонаруше- ния очевидным образом связаны с преступлением, так как они являются спосо- бом приобретения денег для покупки наркотиков. Оценки масштаба таких дея- ний показывают, что потребителям кокаина в форме крэка и потребителям героина ежегодно для финансирования своей наркотической зависимости тре- буется, соответственно, £20.000 и £10.000 (32). Прямые причинные связи между преступлением и злоупотреблением психоактивными веществами доказать труд- но, так как к самому факту злоупотребления психоактивными веществами под- мешаны делинквентные субкультуры, преморбидные личностные особенности и образ жизни, связанный с риском (32). Пик криминальности и злоупотребления 45 - Учебник Фотка
168 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка алкоголем приходится на один и тот же возраст и со временем постепенно сни- жается (32). Накоплен значительный объем данных о связи насилия с злоупотреблением психоактивными веществами. Насилие может быть следствием непосредствен- ного токсического эффекта или фармакологического действия принятого нарко- тика, следствием связи злоупотребления наркотическим веществом с криминаль- ными субкультурами; следствием психиатрического расстройства, связанного с злоупотреблением психоактивными веществами; следствием поражения голов- ного мозга в результате наркотической зависимости или следствием намеренно- го приема наркотика или алкоголя с целью вызвать состояние сознания, способ- ствующее насилию (2). Наиболее четкая ассоциация для насильственных преступлений, включая домашнее насилие, показана с алкоголем. Алкоголь яв- ляется важным ситуационным фактором как для преступников, так и для жертв насильственных преступлений (33), но в отношении гомицида алкоголь чаще является фактором для мужчин-преступников, чем для женщин (34). Значительную общественную озабоченность и беспокойство медиков вызы- вает насилие среди психически больных людей. Исследования последних лет показывают, что лица, страдающие большим психическим расстройством без со- путствующих проблем злоупотребления психоактивными веществами, соверша- ют акты насилия в сообществе не чаще, чем сопоставимая выборка из общей по- пуляции, не злоупотребляющая психоактивными веществами (4). Риск насильственных действий среди психически больных значительно возрастает при коморбидном злоупотреблении психоактивными веществами. Наличие нарко- тической или алкогольной зависимости является единственным наиважнейшим фактором в определении вероятности реакции с применением насилия у психи- чески больного человека. Показатели злоупотребления психоактивными веще- ствами среди пациентов, страдающих тяжелым психическим заболеванием, рас- тут (2). Тяжело психически больные люди могут применять психоактивные вещества для облегчения социального взаимодействия, чтобы «вписаться» в груп- пу, в качестве самолечения с целью уменьшить дисфорию в тяжелом психозе или позитивную симптоматику, особенно если в результате побочных эффектов фар- макотерапии нарушен режим приема лекарств, а также с целью противодейство- вать негативным симптомам или облегчить неприятные побочные эффекты ле- карств (2). Темы распространенности и реакции на злоупотребление психоактивными веществами в тюрьмах рассмотрены в главе 1 настоящей книги. Медико-правовые аспекты злоупотребления психоактивными веществами Частные медико-правовые аспекты злоупотребления психоактивными веще- ствами освещаются в главе 3. Ордер пробации может стимулировать правонару- шителей к поиску наркологического лечения в сообществе, а там, где оно сосуще- ствует с психической болезнью, оправдано применение ордера пробации с условием лечения. Особую трудность для судов и психиатров представляют па- циенты с двойным диагнозом, так как существует опасность, что все службы от них откажутся. Для этой группы нужны специализированные службы двойного
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 169 диагноза (2). В Соединенном Королевстве возможным вариантом развития в этом направлении может быть усовершенствование структуры региональных судеб- но-психиатрических служб (36). Литература (1) Singleton N., Meltzer H., Gatward R. (1998) Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales. Office of National Statistics, The Stationary Office: London. (2) Marshall J. (1998) Dual diagnosis: co-morbidity of severe mental illness and substance misuse. Journal of Forensic Psychiatry 9(1), 9-15. (3) Vize C, Tyrer P. (1994) The relationship between personality and other psychiatric conditions. Current Opinion in Psychiatry 7, 123-8. (4) Steadman H.J., Mulvey E P., Monahan J. et al. (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric in-patient facilities and by others in the same neighbourhoods. Archives of General Psychiatry 55, 393-401. (5) Wessely S., Castle D., Douglas A. et al. (1994) The criminal careers of incident cases of schizophrenia. Psychological Medicine 24, 483-502. (6) Taylor RJ. (1997) Damage disease and danger. Criminal Behaviour and Mental Health 7, 19-48. (7) Johnson E.C., Crow T.J., Johnson A.L., McMillan J.F. (1986) The Northwick Park study of first episodes of schizophrenia. I: Presentation of the illness and problems relating to admission. British Journal of Psychiatry 148, 115-20. (8) Taylor RJ., Gunn J. (1984) Violence and psychosis. I: Risk of violence among psychotic men. British Medical Journal 2Ш, 1945-9. (9) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (1997) Progress report 1997. Department of Health: London. (10) Virkkunen M. (1974) Observation on violence in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica 50, 145-51. (11) Buchanan A. (1997) The investigation of acting on delusions as tool for risk assessment in the mentally disordered. British Journal of Psychiatry 170 (suppl. 32), 12-16. (12) Taylor RJ. (1985) Motives for offending among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry 147, 491-8. (13) Mullen RE. (1997) Disorders of Passion. In: Troublesome Disguises. Underdiagnosed Psychiatric Syndromes (eds. D. Bruda & A Munro), Blackwell Science: Oxford. (14) Patlm M., Mullen RE. (1997) The impact of stalkers on their victims. British Journal of Psychiatry 170, 12-17. (15) Mullen RE., Patlm M. (1994) The pathological extension of love. Britishjournal of Psychiatry 165, 614-23. (16) Menzies R.P.D., Fedoroff J.R, Green СМ., Isaacson K. (1995) Prediction of dangerous behaviour in male erotomanics. Britishjournal of Psychiatry 166, 529-36. (17) Tarrier N., Beckett R., Harwood S., Bishay N. (1990) Morbid jealousy: a review and cognitive-behavioural formulation. Britishjournal of Psychiatry 157, 319-26. (18) Coid J. (1983) The epidemiology of abnormal homicide and murder followed by suicide. Psychological Medicine 13, 855-60. (19) West DJ. (1965) Murder followed by Suicide. Heinemann: London. (20) Mersky H. (1992) The manufacture of personalities. British Journal of Psychiatry 160,327- 40. (21) James D., Schramm M. (1998) Multiple personality disorder presenting to the English courts. Journal of Forensic Psychiatry 9 (3), 615-28. (22) Fahy ТА., Abas M., Brown J.C. (1989) Multiple personality. British Journal of Psychiatry 154, 99-101. 45*
170 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (23) Gibbens T.C.N., Prince J. (1962) Shoplifting. The institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (24) Mezey G., King M. (1989) The effects of sexual assault on men: a study of 22 victims. Psychological Medicine 19, 205-9. (25) Burgess A.W., Hartman C.R., McCormick A. (1987) Abused to abuser: antecedents of socially deviant behaviour. American Journal of Psychiatry 144, 1431-6. (26) Herman J.L., van der Kolk B.A. (1987) Traumatic origins of borderline personality disorder. In: Psychological Trauma (ed. B.A. van der Kolk). American Psychiatric Press: Washington (27) Pitman R.K., Span* L.E, Saunders L.S., McFarlane A.G. (1996) Legal issues in post traumatic stress disorder. In: Traumatic Stress (eds. B.A. van der Kolk, A.G. McFarlane & L. Weisaeth) Guilford Press: New York. (28) Ganser SJ.M. (1897) A peculiar hysterical state. Reproduced in translation in Britishjoumal of Criminology (1963) 5, 120-6. (29) Whitlock F.A (1967) The Ganser Syndrome. British Journal of Psychiatry 113, 19-29. (30) Trethowan W.H. (1979) Some rarer psychiatric disorders. In: Current Themes in Psychiatry (eds. R.N. Gaind & B.L Hudson). Macmillan Press Ltd: London and Basingstoke. (31) Goodstein R.K., Page A.W. (1981) Battered wife syndrome: overview of dynamics and treatment. American Journal of Psychiatry 138, 1036-44 (32) South N. (1997) Drugs: use, crime and control. In: Oxford Handbook of Criminality (eds. M. Maguire, R. Morgan & R. Reiner) Clarendon Press: Oxford. (33) Kerner H.-J., Weitkamp E.G.M., Stelly W., Thomas J. (1997) Patterns of criminality and alcohol abuse: results of Tuebingen criminal behaviour development study. Criminal Behaviour and Mental Health 7, 401 -20 (34) Wolfgang M.E., Strohm R.B. (1956) The relationship between alcohol and criminal homicide. Quarterly Journal of Studies in Alcohol 17, 411-25. (35) Mitchell B. (1997) Diminished responsibility manslaughter. Journal of Forensic Psychiatty 8, 101-117. (36) Grounds A. (1996) Forensic psychiatry for the millemuni./омгил/ of Forensic Psychiatry 7, 221-7.
Глава 9 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Органические мозговые синдромы Введение В основе поражения головного мозга или его дисфункции могут лежать са- мые разнообразные факторы, в том числе трудности во время родов, инфекции, травмы, опухоли, цереброваскулярные расстройства, неврологические заболева- ния, эндокринные и метаболические нарушения, дефицит витаминов и токси- ческие расстройства. Эти разнообразные расстройства, в зависимости от их вы- раженности и локализации, могут вызывать целых ряд органических мозговых синдромов, среди которых: (1) деменция, (2) делирий (состояние спутанности), (3) эпилепсия и связанные с ней психиатрические состояния, (4) органический личностный синдром, (5) психологические последствия травмы головы, (6) органические психозы (а) органический бредовой синдром (б) органический галлюциноз (в) органическое расстройство настроения, (7) органические расстройства, вызванные различными веществами, (8) амнестический синдром. В настоящей главе будут рассмотрены некоторые аспекты органического рас- стройства с целью проиллюстрировать работу судебного психиатра в данной об- ласти. Деменция и судебная психиатрия Деменция определяется в МКБ-10 (1) как синдром, вызываемый болезнью головного мозга, которая обычно носит хронический или прогрессирующий ха- рактер. При этом отмечается характерный дефицит ряда высших корковых функ- ций, в частности памяти, мышления, ориентации, понимания, счета, способнос- ти к обучению, языка и суждений. Всё это происходит при ясном сознании. Нередко параллельно отмечается снижение социального поведения и эмоцио- нального контроля. Снижение когнитивных возможностей обычно приводит в 46 — Учебник Фолка
172 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка результате к значительным проблемам в повседневной жизни, в частности свя- занным со стиркой, одеванием, приемом пищи, личной гигиеной и туалетом. Классификация типов данного расстройства основывается на глубинных про- цессах болезни. Два основных типа: это болезнь Альцгеймера и цереброваску- лярная болезнь. Среди прочих следует отметить болезнь Пика, болезнь Кройтц- фельда Якоба, болезнь Гентингтона, болезнь Паркинсона и болезнь, связанную с ВИЧ. Lishman (2) определяет деменцию как «приобретенное общее поражение интеллекта, памяти и личности, но без поражения сознания». В отличие от дели- рия или интоксикации, при деменции сознание не должно быть замутнено. Дол- жны быть доказательства специфического органического фактора, этиологиче- ски связанного с данным расстройством, или такой органический фактор может предполагаться. Деменция и право Эффект деменции может проявляется в усилении раздражительности субъек- та, его повышенной агрессивности или подозрительности (которые могут приве- сти к насилию), а также в расторможенности (что может привести к таким пре- ступлениям, как нежелательное сексуальное поведение) или забывчивости (в результате могут быть такие преступления, как магазинная кража по рассеянно- сти). Деменция четко подпадает под определение психической болезни, данное в Законе о психическом здоровье 1983. Следовательно, деменция может быть ос- новой для рекомендаций о лечении в соответствии с определенными статьями Закона о психическом здоровье. Суд интересует степень деменции, а также как она влияет на суждения и поведение преступника. Тяжесть болезни имеет значе- ние для установления степени смягчающих обстоятельств или ответственности. Делирий и судебная психиатрия Это состояние помраченного сознания в сочетании со спутанностью, дезори- ентацией, возможно с бредом, яркими галлюцинациями или иллюзиями. У этого состояния может быть много органических причин. Вместе с тем в основе защи- ты по медицинским причинам лежит именно данное состояние рассудка, а не то, что его вызвало. Совершение преступления в состоянии органического делирия относится к крайне редким случаям. Решение суда о направлении такого пре- ступника в соответствующую службу будет зависеть от клинических потребнос- тей лица. Выбор варианта защиты также будет зависеть от конкретной ситуа- ции. Может быть уместным ходатайствовать о невиновности по причине отсутствия соответствующего намерения или же просить об ордере госпитализа- ции (или какой-то иной форме лечения) по основанию психической болезни, или же заявлять (в очень тяжелых случаях) о невменяемости в соответствии с прави- лами МакНотена (McNaughten Rules).
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 173 Эпилепсия, связанные с ней психиатрические состояния и судебная психиатрия Эпилепсия классифицируется в МКБ-10 (1) как болезнь нервной системы, а не психическое расстройство, но она приобретает значение в связи с производи- мыми ей эффектами на психическое состояние субъекта. Эпилепсия делится (2) на генерализованную и очаговую (или парциальную). Генерализованная эпилепсия в свою очередь подразделяется на первичную генерализованную эпилепсию с двумя разными формами — grand mal и petit mal, и вторичную генерализованную эпилепсию, которая отмечается, когда очаговый эпилептический припадок захватывает таламо-кортикальные пути, вызывая та- ким образом генерализованный припадок. Это может привести к приступу grand mal с предшествующей аурой. Припадок grand mal характеризуется тонической фазой, за которой следует клоническая фаза и период отсутствия сознания длительностью в несколько ми- нут. При припадке petit mal случаются лишь моменты выпадения сознания, и пациент немедленно возобновляет свою нормальную деятельность. Абсанс про- является для внешнего наблюдателя в преходяще «пустом» выражении лица и, возможно, в легких подергиваниях конечностей или век, акинетическом припад- ке, выражающемся во внезапном падении, и миоклоническом резком движении вытянутой конечности. При фокальной (парциальной) эпилепсии такие приступы начинаются в час- ти коры головного мозга. Симптомы соответственно зависят от вовлеченной об- ласти головного мозга. Если вовлечена лишь часть головного мозга, то может присутствовать осознанное ощущение (аура). Характер ощущения дает ключ к определению зоны разряда. Очаговая эпилепсия в свою очередь подразделяется на простые парциальные (очаговые) приступы без поражения сознания и комп- лексные парциальные (очаговые) приступы со сложными движениями и нару- шением сознания (в основном, возникающие в височной области). Эпилепсия и поведение Эпилепсия представляет интерес для судебных психиатров из-за её воздей- ствия на сознание (что может быть связано с совершением преступления) и воз- можную этиологическую связь с поведенческим расстройством (включая преступ- ление) в период между приступами. Нарушения сознания, связанные с приступом Нижеописанные изменения сознания приводятся у Fenton (3) и Lishman (2). Аура Является первичным фокусом приступа и наступает до потери сознания. Субъект осознает присутствие различных переживаний, которые определяются зоной разрядов в головном мозге, и в состоянии впоследствии вспомнить их. Обычно при ауре отмечаются ненамеренные движения конечностей, дискретные 46*
174 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ощущения, эмоции, различные галлюцинации и интрузивные мысли. Аура мо- жет перейти в полный припадок, но может и не перейти. Полная потеря сознания Может быть очень краткой, как, например, при petit mal, или длиться несколько минут, как, например, при grand mal. Описано также состояние ступора, которое может наступить при petit mal в результате быстро следующих друг за другом припадков. Эпилептический автоматизм При аномальной картине электрической активности головного мозга, обычно в височной области (разные комплексные парциальные приступы), у человека может отмечаться сложная и частично целенаправленная деятельность. Эта дея- тельность осуществляется в состоянии помраченного сознания, хотя в то же вре- мя человек в состоянии контролировать положение своего тела и мышечный то- нус. Автоматизм обычно продолжается от нескольких секунд до нескольких минут, большей частью менее пяти минут, хотя в редких случаях он может длиться дольше (психомоторный статус). Такой субъект кажется внешнему наблюдате- лю как бы чем-то ошарашенным, или же его поведение представляется неадек- ватным в данной ситуации. Кульминацией может быть припадок grand mal. У такого субъекта обычно нарушена память об автоматизме. Теоретически в этом состоянии может быть совершено «преступление», если, например, у субъекта в начале автоматизма в руке был нож, и далее он продолжал делать режущие дви- жения. Фуги Это нарушение поведения напоминает комплексный эпилептический авто- матизм, но длится значительно дольше (несколько часов или дней). За это время могут быть совершены поездки куда-то, могут быть сделаны покупки и т.д. В лю- бом случае такое поведение выглядит несколько странно. У субъекта такое собы- тие в памяти не сохраняется. Большие трудности может вызвать проблема диф- ференциации эпилептических и психогенных фуг, которые действительно во многом совпадают. Здесь может помочь наличие в истории припадков, аномаль- ное ЭЭГ и присутствие в анамнезе фуг. Сумеречные состояния Lishman (2) рекомендует ограничить использование данного термина эпизо- дами затянутых по времени аномальных субъективных переживаний, продолжа- ющихся до нескольких часов при нарушенном сознании. Это сноподобное рассе- янное поведение и замедленность реакции. Степень реакции на окружение может быть очень различна. Субъект переживает сильное чувство паники, ужаса, гнева или восторга; он может во время приступа сидеть тихо, но у него могут отмечать- ся и внезапные вспышки агрессивного или деструктивного поведения. Такие субъекты могут быть очень раздражительны и могут давать вспышки ярости на любую попытку вмешательства. Это может привести к совершению «преступле- ния». Упомянутые переживания сопровождаются нарушениями электрической
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 175 активности головного мозга, часто с локализацией очага в височной области. Та- кое состояние может завершиться приступом grand mal. Постиктальные состояния После приступа (ictus) человек может испытывать трудности с восстановле- нием полного сознания. Такой субъект выглядит спутанным и неловким. Он раз- дражен, и может иметь место агрессивное поведение (которое может привести к преступлению), которое обычно является реакцией на нежелательное вмешатель- ство других. Иногда случается постиктальное сумеречное состояние, которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней и характеризуется затор- моженностью, галлюцинациями и аффективным расстройством, или же постик- тальный параноидный психоз. Нарушения поведения между приступами Отношения между эпилепсией и расстроенным поведением в период между припадками следует обозначить как сложные (4). Это может быть связано с из- менениями в головном мозге, которые стали причиной эпилепсии, или с измене- ниями в головном мозге вследствие тяжелой эпилепсии или вследствие приема лекарственных препаратов; это также может быть результатом психологическо- го воздействия страдания эпилепсией. В качестве возможной причины нарушен- ного поведения между приступами эпилепсии упоминаются также любые сопря- женные психические нарушения или психические заболевания. В результате воздействия вышеупомянутых факторов субъект может испы- тывать: • изменения в эмоциональном состоянии или личности; • состояния, подобные психической болезни; • некоторую степень умственной отсталости; или • нарушения сексуального поведения. Изменения в эмоциональном состоянии, поведении или личности Продром припадков. Некоторые субъекты (чаще всего с височной эпилепси- ей) замечают изменения своего эмоционального состояния за несколько часов или дней до припадка grand mal. Обычно это неприятное состояние с повышен- ной раздражительностью, напряжением и мрачным расположением духа. Это эмоциональное состояние может быть связано с трудным поведением. В таком состоянии не исключено совершение нападения на другого человека. Поведенческое расстройство у детей с эпилепсией. Показано, что у детей, стра- дающих некоторыми типами эпилепсии (особенно височной эпилепсией), веро- ятность проявлений антисоциального поведения выше, чем в норме (4). Такое поведение не связано непосредственно с припадками и вполне вероятно являет- ся следствием сложного взаимодействия многих факторов, в том числе пораже- ния головного мозга, негативного семейные влияния, типа припадка, психологи- ческой реакции ребенка на болезнь, эффекта лекарственной терапии и эффекта госпитализации или помещения в специализированное заведение. Дети с эпи- лепсией petit mal в меньшей мере демонстрируют агрессию, чем дети с эпилепси- ей grand mal. 47 - Учебник Фолка
176 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Личностные расстройства у лиц, страдающих эпилепсией. В настоящее время общепринято, что отдельного эпилептического личностного расстройства не су- ществует. Те особенности поведения, которые раньше было принято считать ре- зультатом эпилептического личностного расстройства, в настоящее время пони- маются как результат совместного проявления факторов поражения головного мозга, институциализации и воздействия антиконвульсантов старого поколения. Такие личностные особенности, как агрессия, чаще встречаются при височной эпилепсии. В той небольшой части лиц, страдающих эпилепсией, у которых про- является личностное расстройство, его этиология, скорее всего, многофакторна. В число этих факторов входят психосоциальные воздействия, воздействия, свя- занные с поражением головного мозга, аномальная электрическая активность между припадками и эффект антиконвульсантов (2). Состояния, подобные психической болезни Существует много клинических картин и классификаций, но их нельзя при- знать удовлетворительными. В частности, показано, что шизофрения в большей мере распространена среди пациентов с эпилепсией, чем среди пациентов, стра- дающих иными хроническими неврологическими расстройствами, такими, на- пример, как мигрень. Теоретически все они могут быть связаны с совершением преступлений. В литературе описаны следующие состояния (2): (1) Галлюцинации и/или тяжелые эмоциональные расстройства, случающиеся в связи с припадком: во время ауры или во время одного из прочих нарушений сознания. (2) Параноидные галлюцинаторные состояния после припадков grand mal, про- должающиеся две-три недели и сопровождающиеся помрачением сознания. (3) Преходящие шизофреноподобные эпизоды, заканчивающиеся сами собой и наблюдаемые между припадками. Они могут очень различаться от случая к случаю: некоторые пациенты полностью сохраняют высокую степень созна- ния, в то время как у других сознание «замутнено». У некоторых отмечается амнезия, а некоторые всё хорошо помнят. У одних отмечается аномальная ЭЭГ, а у других — ЭЭГ нормализуется (и становится аномальной с прекраще- нием психоза). Некоторые эффекты обусловлены терапией. (4) Хронические шизофреноподобные психозы, идентичные параноидной ши- зофрении. Описаны в связи с длительной историей эпилепсии (обычно ви- сочной), продолжающейся более 14 лет. (5) Аффективные расстройства. Складывается впечатление, что эти расстройства чаще встречаются у лиц, страдающих височной эпилепсией. Они обычно крат- кие по времени и завершаются сами собой. Случаются также аффективные и шизоаффективные психозы. Тем не менее необходимо помнить, что среди лиц, страдающих эпилепсией, повышен уровень суицидов. Психическая ограниченность и эпилепсия Эпилепсия значительно чаще отмечается среди лиц с умственной отсталос- тью. Это является отражением глубинного расстройства головного мозга, кото- рое может лежать в основе обоих состояний. Очевидно, что тяжелые припадки могут вести к поражению головного мозга, которое может усиливать уже суще-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 177 ствующую степень психической ограниченности субъекта. Среди лиц с тяжелой степенью умственной отсталости у 50% был в истории эпилептический припа- док. Вместе с тем, если исключить поражение головного мозга, то интеллект де- тей, страдающих эпилепсией, находится в пределах нормы. Сексуальная дисфункция и эпилепсия В ряде исследований последовательно описывается снижение либидо и им- потенция у лиц, страдающих эпилепсией. Однако если исключить предположе- ние о снижении уровней мужских половых гормонов, прямая связь эпилепсии и сексуальной дисфункции специалистами не принимается. Гиперсексуальность отмечается редко. В отдельных редких случаях показана связь с височной эпи- лепсией фетишизма и трансвестизма. В литературе описаны случаи, утверждав- шие, что хирургическое удаление очага в височной области излечивало фети- шизм (6). Однако здесь неясно, была ли действительно прямая связь с височной эпилепсией или же сексуальная дисфункция явилась следствием искаженных человеческих взаимоотношений из-за субъекта, страдающего эпилепсией. Эпилепсия и право Хотя сама по себе эпилепсия психическим расстройством не считается, вы- шеизложенное ясно показывает, что она может быть тесно связана с психическим расстройством. Психическое расстройство, со своей стороны, является основой любой защиты или поиска смягчающих факторов, а также всех рекомендаций о лечении в соответствии с Законом о психическом здоровье. Вместе с тем суды в прошлом настояли, чтобы тяжелое нарушение сознания в связи с эпилепсией рассматривалось как психическая болезнь. Это нашло отра- жение в деле Салливан (7). Салливан совершил серьезный акт насилия и сделал это в состоянии спутанности после припадка. Защита выступила с заявлением об автоматизме, не связанном с безумием. Однако было принято решение (под- держанное Апелляционным судом и позднее Палатой лордов) о том, что это был автоматизм, связанный с безумием, что в результате привело к вердикту «не вино- вен» по причине невменяемости. В то время у суда не было другого выхода, как применить для изоляции Салливана ст. 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года, как будто бы он страдал безумием в соответствии с Законом об уголов- ном правосудии (невменяемость) 1964 года. Это был один из тех случаев, в резуль- тате которых происходят изменения в законодательстве. Так, действующий Закон об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разби- рательстве) 1991 года предоставляет судье свободу направлять преступника в соответствующее заведение после установления невменяемости (см. главу 3). Одним из результатов изменения в законе может быть меньшее значение раз- деления автоматизма, не связанного с безумием, и автоматизма, связанного с бе- зумием, так как в настоящее время у судов есть другие возможности при вынесе- нии приговоров. Следовательно, в рамках Закона об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года можно совершенно спокойно заявлять об автоматизме, связанном с безумием, и ожидать направления на лечение в соответствующее заведение под надзором. Воп- рос защиты по основанию автоматизма более подробно обсуждается в главе 3. 47»
178 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Эпилепсия и преступления В XIX веке эпилепсия или тенденция к эпилепсии считались особенностью многих преступников. Причем по понятиям того времени преступления, совер- шенные в слепой ярости, также считались проявлением эпилептического про- цесса. Современные исследования опровергают эту точку зрения. Исследования пациентов, страдающих эпилепсией и посещающих амбулаторные клиники, не обнаружили в них чрезмерной криминальности. Вместе с тем более полное ис- следование Gudmundsson (8) всех исландцев, страдающих эпилепсией, выявило небольшое завышение криминальности у мужчин с эпилепсией. Gunn (9) пока- зал, что распространенность эпилепсии в английских тюрьмах выше, чем в об- щей популяции: среди заключенных эпилепсией страдали 7-8 человек на тыся- чу, в то время как в общей популяции — 4-5 человек. В исследовании (10) 158 заключенных, страдающих эпилепсией, не было получено убедительных доказа- тельств совершения преступления в состоянии автоматизма, хотя десять человек совершили преступления непосредственно перед началом припадка или сразу после его окончания. В исследовании 32 лиц, страдающих эпилепсией и нахо- дящихся в спецбольницах (10), двое во время совершения преступления могли находиться в состоянии пост-спутанности. То есть, хотя эпилепсия действитель- но может быть одним из факторов, приводящих в некоторых случаях к антисо- циальному поведению, в целом эта связь не выражена среди лиц, страдающих эпилепсией, и преступления во время припадка совершаются редко. Связь меж- ду преступлением и эпилепсией обобщил Gunn (9). (1) Преступление может произойти в нарушенном состоянии, причиной которо- го является непосредственно припадок. Это случается редко. (2) Преступление и припадок могут быть случайным совпадением. (3) Поражение головного мозга вследствие эпилепсии могло вызвать личност- ные проблемы, которые привели в результате к антисоциальному поведению. (4) Субъект может выработать сильное антисоциальное отношение к явлениям в результате трудностей, испытываемых им в жизни из-за болезни. (5) Депривационная среда в раннем детском возрасте может как породить анти- социальное отношение к явлениям, так и подвергнуть субъекта воздействию эпилептогенных факторов. (6) Антисоциальные субъекты чаще попадают в опасные ситуации и переносят больше травм головы, которые могут вызвать эпилепсию, чем в норме. Изменения ЭЭГ, эпилепсия и насильственные преступления Насилие, скорее всего, нельзя отнести к распространенным явлениям в непо- средственной связи с эпилептическим припадком (И). Обычно любое насилие в связи с припадком случается в состоянии пост-спутанности и заключается в на- падении на людей, которые каким-то образом вмешиваются в ситуацию. Наси- лие также может случаться (очень редко) при эпилептическом автоматизме (12). Его также описывали в связи с разрядами в миндалевидном теле. Большая часть насилия, совершенного лицами, страдающими эпилепсией, приходится на перио-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 179 ды между припадками. Обзоры научных исследований, посвященных теме по- вышенной распространенности насилия у лиц с эпилепсией, дают разные резуль- таты. Так, в исследовании (И) 31 субъекта с височной эпилепсией, направлен- ных в клинику эпилепсии, у 14 была в истории агрессия. Насилие обычно было легким и не коррелировало с показателями ЭЭГ или сканирования (CAT). Вме- сте с тем такое поведение коррелировало с мужским полом, присутствием пове- денческих расстройств с детского возраста (что нередко приводило к обучению в специальных резидентных заведениях), личностными проблемами во взрослом возрасте и тусклым интеллектом. И, разумеется, насилие может иметь место в случае психоза. Предполагалось также, что ЭЭГ-изменения чаще отмечаются у лиц, совершив- ших насильственные преступления. Эта точка зрения основывается на результа- тах классического исследования, установившего, что ЭЭГ-аномалии были более выражены, если убийство было импульсивным или немотивированным (13, 14). William (15) утверждал, что у импульсивных мужчин с насильственными прояв- лениями повышен уровень аномалий в височной области. Вместе в тем эти дан- ные не были подтверждены другими исследователями, и потому к ним относятся со значительной долей осторожности. Gunn и Bonn (16), например, не обнару- жили связи между височной эпилепсией и насилием. Исследование Lishman (17), выполненное на лицах, перенесших травму головы, подтвердило, что с агрессией чаще всего оказывались связаны поражения фронтальных отделов головного мозга. Driver et al. (18) не удалось выявить достоверных различий между ЭЭГ убийц и ЭЭГ лиц без характеристик насилия, если исследователь ЭЭГ заранее не имел информации об этих лицах. Оценка преступника с эпилепсией Fenwick (19) предложил следующие шесть критериев с целью помочь психи- атрам определить степень правдивости заявления субъекта о том, что совершен- ное им преступление произошло в состоянии нарушенного сознания, связанного с эпилепсией. (1) О пациенте должно быть известно, что он страдает эпилепсией, то есть это не должен быть его первый припадок. (2) Совершенное действие должно быть нехарактерным для этого человека и не- адекватным обстоятельствам. (3) Не должно быть никаких признаков умысла, а также попыток скрыть пре- ступление. (4) Свидетели преступления должны описать состояние нарушенного состояния преступника, включая описание субъекта, когда он внезапно осознаёт проис- ходящее, и его спутанность в момент прекращения автоматизма. (5) Должна быть амнезия всего периода автоматизма. Не должно быть никаких нарушений памяти, предшествующих автоматизму. (6) Диагноз эпилепсии и эпилептического автоматизма — диагноз клинический. Специальные исследования типа магнитно-резонансной спектроскопии, компьютерной томографии и ЭЭГ могут оказаться полезными, но они не в состоянии доказать или исключить присутствие автоматизма. 48 - Учебник Фолка
180 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Органическое личностное расстройство Это расстройство случается после некоторых видов травм головного мозга. Это может быть травма головы, инфекция, например энцефалит, или же резуль- тат болезни головного мозга, такой, например, как множественный склероз. В поведении человека происходят значительные изменения. Нередко оказывают- ся поражены эмоциональная сфера и способность контролировать импульсив- ное поведение. Хотя изменения могут произойти вследствие поражения любого отдела головного мозга, для судебных психиатров особый интерес представляет поражение переднего отдела. Согласно требованиям МКБ-10 (1) для постановки диагноза органического личностного расстройства, помимо свидетельств болезни головного мозга, его травмы или дисфункции, необходимо присутствие двух из нижеперечисленных шести критериев: (1) снижение способности упорно продолжать целенаправленную деятельность; (2) аффективная неустойчивость; (3) нарушение суждений социального характера; (4) подозрительность или параноидные идеи; (5) изменения в темпе и плавности речи; (6) измененное сексуальное поведение. Органическое личностное расстройство и поведение Причиной внимания судебных психиатров к данному состоянию является отсутствие в связи с ним нормальных механизмов контроля, повышенная эго- центричность и потеря нормальной социальной чувствительности. Люди с ранее доброжелательной личностью вдруг совершают преступление, никак не вписы- вающееся в их характер. Время доказывает развитие у них органического цереб- рального состояния. Чаще всего такая картина отмечается при травме -передней доли головного мозга. Высказываются предположения, что наиболее релевант- ный для судебной психиатрии аспект поражения фронтального отдела связан с нарушением контроля исполнения, который, в свою очередь, определяется как способность планировать и предвидеть последствия своего поведения (20). Осо- бенности поведения таких субъектов отражают характеристики их прошлой лич- ности и их эмоциональную реакцию на потерю своих возможностей, а также не- достаточность функционирования головного мозга. Органическое личностное расстройство и право Органическое личностное расстройство принимается судом как психическая болезнь. А болезнь может быть использована как смягчающее обстоятельство и, возможно, как основа для принятия решения о направлении на лечение. Пробле- мы возникают с лицами, обладающими в некоторой степени антисоциальной личностью, у которых также были травмы головного мозга, которые обостряют их антисоциальное отношение и поведение. Такой пациент по причине устойчи- вого антисоциального отношения к людям и ситуациям, повышенной импуль- сивности и безразличия к последствиям может оказаться очень трудным для обыч-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 181 ных психиатрических больниц. Дело может также осложняться гневом и депрес- сией субъекта, связанными с фактом болезни. Существует соблазн описать тако- го пациента как лицо с психопатическим расстройством, не поддающееся лече- нию, с тем чтобы переправить его под опеку системы наказания. И хотя в мягких случаях такой шаг может быть адекватным, на самом деле он отражает недоста- ток специализированных психиатрических подразделений, способных справиться с такой проблемой. Не следует забывать, что ст. 37 Закона о психическом здоро- вье предусматривает возможность применения ордера об опеке. Такой ордер мо- жет быть адекватной мерой в случае, если преступник соблюдает режим надзора и если специализированное подразделение в состоянии обеспечить его амбула- торной помощью. Описание случая 1: У 40-летнего мужчины, который ранее занимал ответственный пост на гражданской службе, в тридцать с небольшим лет развился рассеянный склероз. Болезнь, изначально проявившаяся в церебральной форме, по- степенно прогрессировала с очень небольшими периодами ремиссии. Маг- нитно-резонансная спектроскопия показала в обоих фронтальных отде- лах зоны демиелинизации. В результате его личность сильно изменилась: он стал сексуально расторможенным и начал отпускать оскорбительные замечания в отношении женщин-сотрудниц на службе. Мужчина был уво- лен по медицинским основаниям. У него развился промискуитет: он под- ходил на улице к женщинам с непристойными сексуальными предложе- ниями. Несколько раз после отказа женщин на улице он совершал на них нападения непристойного характера. В нем также нарастала раздражитель- ность и агрессивность. В связи с осуждением за ряд неприличных нападе- ний на женщин в соответствии со ст. 37/41 Закона о психическом здоро- вье 1983 года он был помещен в специальное учреждение с усиленным режимом безопасности. Болезнь продолжала прогрессировать в последу- ющие два года, и в это время возросла частота его нападений на женский персонал службы и на других пациентов. По этой причине в конечном итоге он был переведен в спецбольницу. В начале 70-х годов XX века ряд авторов предложили термин «синдром эпи- зодической потери контроля» (англ. episodic dyscontrol syndrome) (2). Было вы- сказано предположение о существовании группы лиц, которые не страдают эпи- лепсией, поражением головного мозга или психозами, но которые агрессивно себя ведут вследствие глубинного органического расстройства. При этом агрессивное поведение — единственный симптом этого расстройства. Большинство лиц, на- деляемых этим диагнозом, мужчины. У них длительная история агрессивных проявлений, которая уходит в детство, а также нередко неблагоприятный семей- ный фон. Единственное свидетельство в пользу такого синдрома — это то, что у этих лиц нередко присутствуют ЭЭГ-аномалии, особенно в височной области. Они также описывают ауру, подобную той, которая характерна для височной эпилепсии. Высказано предположение о существовании функциональной ненор- мальности нервной системы, которая ведет к повышенной агрессивности. По мнению Lishman (2), этот синдром находится на границе агрессивного личност- ного расстройства и височной эпилепсии. Lucas (21) дал подробное описание 48*
182 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка данного расстройства. Он указывает, что в МКБ-10 эта поведенческая констел- ляция попадает в раздел личностного расстройства у взрослых. Доказательств лежащей в основе расстройства эпилепсии недостаточно, и выделять её в класси- фикации отдельно как органическую болезнь головного мозга возможно, но, по мнению Lucas, не стоит. Аналогичные заявления делались и в отношении синдрома дефицита внима- ния с гиперактивностью. Согласно МКБ-10, это состояние распознается у детей как гиперкинетическое расстройство детского возраста и определяется как «об- щее». «Общее» означает, что гиперактивность присутствует во всех ситуациях, то есть не только в школе или не только дома. Было высказано предположение, что наиболее тяжелые формы данного состояния являются следствием минималь- ного поражения головного мозга, и они могут сохраняться во взрослом возрасте и проявляться в расстройствах, связанных с импульсивностью, раздражительно- стью, лабильностью, взрывчатостью и насилием. Согласно имеющимся данным у 1/3 из них в детском возрасте возникает антисоциальное расстройство, и боль- шинство из этой группы во взрослом возрасте станут преступниками (22). В дет- ском возрасте терапевтического эффекта можно достичь с помощью медикамен- тозной терапии стимуляторами (23). Психологические последствия травмы головы Психиатрические симптомы после травмы головы Этой теме посвящены обзоры Lishman(2) и McClelland (24). После тяжелой травмы головы долговременные психиатрические последствия встречаются до- вольно часто, и они могут стать причиной многих социальных и психологиче- ских проблем. При некоторых травмах могут отмечаться неврологические симп- томы, которые имеют тенденцию со временем уменьшаться. Легкие травмы могут быть связаны с головокружением, преходящим расстройством или потерей со- знания при отсутствии впоследствии признаков грубого неврологического пора- жения. При тяжелом сотрясении мозга за периодом потери сознания следует период спутанности, который, в зависимости от тяжести травмы и физического состоя- ния субъекта (хуже у лиц старшего возраста, а также страдающих атеросклеро- зом и алкоголизмом), может длиться от нескольких секунд до нескольких недель. В период спутанности может отмечаться замедленность или раздражительность и недоумение, нарушения ориентации, нарушения интерпретации, депрессия или «бурное» поведение, а также могут быть истерические, агрессивные или парано- идные признаки с бредом и галлюцинациями. Воспоминания могут быть фраг- ментарны или отсутствовать вовсе (посттравматическая амнезия). Могут иметь место проявления насилия. В этом состоянии могут быть совершены преступле- ния, и они могут выглядеть, по крайней мере на первый взгляд, в высшей степени мотивированными, как, например, это бывает со спортсменами, которые после удара по голове могут закончить игру и совершенно ничего не помнить о том, что произошло после удара. Посттравматическая (антероградная) амнезия может быть полной или фраг- ментарной. Продолжительность посттравматической амнезии говорит о тяжес-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 183 ти поражения и прогнозе. Посттравматическая амнезия, длящаяся более одной недели, указывает на неблагоприятный прогноз с инвалидизацией сроком до од- ного года. Ретроградная амнезия касается происходящего до удара и обычно очень крат- ковременна (от нескольких секунд до нескольких минут): «Я помню, что видел, как падал молоток, но не помню удара». При очень тяжелых травмах головного мозга ретроградная амнезия может распространяться на несколько дней или не- дель. Со временем «период охвата» ретроградной амнезии может сокращаться. Длительная по времени ретроградная амнезия при незначительных травмах го- ловы свидетельствует о преувеличении и обмане. Психиатрические симптомы после травмы головы могут в значительной мере варьировать и быть связаны отчасти с органическими факторами и психической конституцией, отчасти — с психогенными факторами, включая также факторы, связанные со средой и правовыми проблемами. Среди симптомов могут присут- ствовать следующие: (1) Головные боли, головокружение, утомляемость, нарушения концентрации и раздражительность. (2) Невротические симптомы (фобии, тревожные состояния, депрессия) могут иногда появляться после довольно легких травм (но также и после тяжелых). Возможно, они связаны с другими жизненными проблемами и являются не столько органическими, сколько психогенными. Тщательный сбор анамнеза может выявить их присутствие еще до травмы. (3) Большой аффективный психоз. (4) Шизофренический психоз. (5) Интеллектуальные нарушения и расстройства памяти (отражают тяжесть травмы). (6) Широкий спектр изменений (снижения) личности, обычно после тяжелых травм головы, включая синдром фронтального отдела, синдром височного от- дела и базальный синдром. (7) Расстройство сексуальной функции. (8) Эпилептические проявления. Прогноз будет хуже для пациентов более старшего возраста (возможно, по причине снижения стареющего мозга, а также сопутствующих болезней). Про- гноз ухудшают черты неадекватности и невроза, а также эмоциональные прояв- ления, связанные с инцидентом (например, страх). На выздоровление пациента также влияют домашние и производственные проблемы, с которыми он сталки- вается после травмы. Посткоммоционный синдром МКБ-10 (1) описывает этот синдром как следствие травмы головы, обычно после сотрясения мозга. Он представлен головными болями, головокружением, утомляемостью, раздражительностью, трудностями концентрации и проблема- ми с выполнением простых задач, нарушениями памяти, расстройством сна, сни- женной устойчивостью к стрессу, эмоциональным возбуждением или проблема- 49 — Учебник Фолка
184 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ми с алкоголем. Нередко здесь же присутствуют тревога и депрессия. Головные боли и головокружение более чем в половине случаев сохраняются в течение не- скольких месяцев, но по истечении года они выявляются лишь у 1% (и в боль- шинстве этих случаев обследование не показывает никаких аномалий). Данные о сравнительной роли органических и психогенных факторов в со- хранении упомянутых симптомов довольно противоречивы (25). Так, высказы- валось предположение, что эти симптомы просто отражают желание получить материальную компенсацию. В некоторых больших обследованиях удалось ус- тановить выраженную связь с прошлой конституцией, принадлежностью к опре- деленному социальному классу, характером несчастного случая и судебной тяж- бой. В других обзорных работах и катамнестических исследованиях отмечается связь с ранней неврологической симптоматикой (диплопия, анозмия, продолжи- тельность посттравматической амнезии). Lishman отмечает, что данные симпто- мы начинаются на органической основе и большей частью сходят на нет, но они также могут поддерживаться психологическими факторами. В проспективном исследовании причины сохранения симптоматики оказались смешанными (орга- нические и социальные), а желание получить компенсацию не попало в число факторов (26). Психиатров нередко просят подготовить отчеты в связи с требованиями ма- териальных компенсаций после перенесенных травм головы. При подготовке та- ких отчетов для гражданских судов следует осветить следующие вопросы: (1) подлинность симптомов; (2) способствовала ли травма головы появлению этих симптомов; (3) и если так, то в какой степени (т.е. могли ли эти симптомы возникнуть без травмы?); (4) каков прогноз? Суд признает, что более уязвимый человек пострадает от травмы больше, чем человек крепкий. Общепризнано, что повышенная раздражительность и агрессия, которые, в частности, отмечаются после травмы головы, могут привести к совершению пре- ступления. Управление такими пациентами сопряжено с трудностями, и в таких случаях обычно необходимо сочетание когнитивного поведенческого подхода с соответствующей фармакотерапией (27). Поэтому высказывались мнения о том, что для лиц, страдающих от травм головы, а особенно для лиц с нейропсихиат- рическими последствиями этих травм нужны специальные службы. В 1992 году Министерство здравоохранения в качестве пилотного проекта создало двенад- цать таких служб сроком на пять лет. Вместе с тем их будущее вовсе не гаранти- ровано, и Деятельность этих служб будет анализироваться самым внимательным образом (28). Если бы у нас были более адекватные службы, то меньше лиц нахо- дилось бы в неподходящих для них условиях, в том числе в тюрьмах. Невроз, связанный с несчастным случаем (компенсационный невроз), и симуляция Malt (29) проследил 107 взрослых, которые получили травму в результате несчастного случая. Почти в четверти случаев в последующие два года отмеча-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 185 лись какие-то психиатрические расстройства. Через год примерно у 17% выяв- лялись неорганические симптомы (тревога, аффективное расстройство, расстрой- ство адаптации), а через два года такие симптомы были лишь у 9%. Лица, начи- нающие после травмы юридическую тяжбу, могут предъявлять вышеупомянутые жалобы, а также жаловаться на боли в теле и слабость, головную боль, головок- ружение и утомляемость, возможно, в сочетании с истерической конверсией. Та- кие симптомы не связаны органически с предшествующей травмой. Тогда возни- кает вопрос: имеем ли мы дело с бессознательной психологической причиной (йраво на компенсацию) или же это осознанная симуляция (нет права на ком- пенсацию)? Ранее уже отмечалось, что такие случаи представляют собой целый спектр, причем большинство жалобщиков смещено в сторону симуляции. Ранее считалось (30), что именно желание получить материальную компенсацию под- держивало симптомы, которые быстро исчезали, как только дело улаживалось. На самом деле всё оказывается несколько сложнее. В некоторых исследованиях в группе «жалобщиков» симптоматика после улаживания дела не исчезала (31). Устойчивость тяжелой истерической симптоматики в этих случаях может быть в какой-то степени связана с правовой ситуацией (желание получить компенса- цию), а в какой-то — с ролью семьи, которая верит «жалобщику», поддерживает его и адаптируется к его ограничениям и которая «потеряет лицо», если он выз- доровеет. С другой стороны, другая группа жалобщиков с психиатрическими симптомами (32), которые получили травмы на производстве или в автомобиль- ных авариях, продемонстрировала постепенное улучшение как до улаживания дел по компенсационным искам, так и после, и у большинства в конечном итоге отмечалась значительная ремиссия психологической симптоматики. Но, тем не менее, четко просматривалась связь между отсрочками в улаживании дела и со- хранением и обострением симптомов. Разумеется, встречается и настоящая симуляция. Страховые компании всё больше прибегают к услугам детективов, чтобы продемонстрировать как якобы инвалидизированные люди ведут себя совершенно нормально, когда думают, что за ними никто не наблюдает. В Австралии описан сложный случай мошенниче- ства с участием нескольких семей, проживающих в разных частях страны, когда члены этого семейства передавали друг другу опыт симуляции болезни (в дан- ном случае это было так называемое whiplash injury — «удар кнута» — травма в области шейных позвонков и прилегающих мягких тканей обычно после рывка или резкого толчка — прим. перев.) после организованного ими незначительного автомобильного происшествия. Обычный врач или психиатр практически не в состоянии обнаружить такой обман, особенно в случаях, когда дифференциаль- ный диагноз предполагает как вариант конверсионный синдром или невроти- ческое состояние. В таких случаях лучшая защита — это тщательный сбор анам- неза с выяснением деталей и получение информации из других источников, особенно из записей врача общей практики. Вместе с тем следует помнить, что не всегда оказывается возможным отли- чить истерические (психогенные) симптомы от мнимых симптомов, сфабрико- ванных умышленно. Возможно, мы имеем дело с континуумом от истерии до си- муляции, и большинство пациентов попадает где-то между этими двумя крайними вариантами. Ряд исследований показали невозможность отграничения симуля- ции от истерии (33). 49»
186 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Органические психозы Дефиниция Органические психозы включены в МКБ-10 в раздел прочих психических расстройств вследствие повреждения головного мозга, его дисфункции или фи- зической болезни (1). Их общие критерии: (1) доказательство присутствия болезни головного мозга; (2) связь болезни и синдрома во времени; (3) выздоровление от психического расстройства при эффективном лечении его причины; (4) отсутствие свидетельств присутствия иной причины для данного синдрома. Расстройство может быть представлено как невротическими формами, так и (1) органическим галлюцинозом; (2) органическим кататоническим расстройством; (3) органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством; (4) органическими расстройствами настроения (аффективными расстройст- вами). Клиническая картина выражается в тяжелом психотическом состоянии, в ос- нове которого лежит органическая причина. Поведение субъекта просто отража- ет психоз и его содержание, т.е. параноидное состояние может выражаться в по- дозрительном и враждебном поведении. Органические психозы и право В соответствии с Законом о психическом здоровье психозы четко принима- ются как психическая болезнь и, следовательно, могут служить основанием для направления на лечение, а также рассматриваться в качестве смягчающего фак- тора и т.д. Если болезнь наступает после травмы головы или иной травмы, то также могут быть основания для материальной компенсации. Органические расстройства, вызванные психоактивными веществами Дефиниция Существуют расстройства, которые могут быть вызваны любым веществом, и самое распространенное из этих веществ — алкоголь. Существуют также разно- образные лекарственные препараты (седатики, стимуляторы, галлюциногены и т.д.), которые могут использоваться легально и нелегально, и могут вызывать разнообразные расстройства психического функционирования. Наиболее распро- страненные расстройства перечислены ниже: (1) Интоксикация вследствие приема чрезмерного количества вещества с измене- нием настроения, изменениями моторики и изменениями психологического функционирования.
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 187 (2) Идиосинкратическая интоксикация (в русском переводе МКБ-10 «патологи- ческая интоксикация» — прим перев.), когда явная интоксикация вызывается очень малой дозой вещества, что обусловлено индивидуальными особеннос- тями реагирования у данного человека. Здесь можно наблюдать самые разно- образные эффекты, в том числе делирий и изменения в автономной нервной системе. (3) Эффекты отмены. Разнообразные эффекты, которые могут быть вызваны внезапным прекращением приема препарата, к которому у человека выра- боталась зависимость. Это могут быть делирий, изменения в автономной нервной системе, депрессия, тревога и тремор. (4) Психическая болезнь. Может быть по-разному связана с использованием пси- хоактивных веществ, то есть выступать (а) как непосредственный эффект вещества, например амфетаминов и их производных, кокаина, диэтиламида лизергиновой кислоты или лекар- ственных препаратов типа стероидов; (б) как эффект внезапной отмены вещества, например параноидный психоз после отмены алкоголя; (в) 'как эффект хронического использования вещества, например алкоголь- ная деменция; (г) как предшественник рецидива или усиления симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией, например каннабис. Расстройства, вызванные психоактивными веществами, и право Интоксикация Закон о психическом здоровье однозначно исключает простое злоупотребле- ние алкоголем и наркотиками из числа состояний, подпадающих под этот право- вой акт. В целом, если человек принимает запрещенный наркотик (в том числе алкоголь), он считается ответственным за любые действия, совершенные им в состоянии интоксикации от приема этого наркотика (см. главу 7). Расторможен- ность или амнезия в связи с приемом психоактивного вещества не являются оп- равданием. Исключения перечислены ниже — с (1) до (4). При этом подпункты (1)-(3) относятся к «недобровольной интоксикации» и могут привести к оправ- данию подозреваемого (34). (1) Ситуация, когда человека обманом вынуждают принять вещество, и он об этом не знает (труднодоказуемо). (2) Ситуация, в которой реакция на вещество оказывается сугубо индивидуаль- ной и неожиданной — например, тяжелая интоксикация после приема очень малого количества вещества. Так, были заявления о случаях «патологической интоксикации» у некоторых индивидов после очень малых доз алкоголя, осо- бенно если у них в истории было повреждение головного мозга. В таких слу- чаях после приема малого количества алкоголя следует кратковременная вспышка тяжелой агрессии при состоянии полной дезориентации или даже психоз с последующим сном и амнезией. У данной позиции есть свои сторон- 50 - Учебник Фолка
188 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ники и оппоненты (2). Эта ситуация пока полностью не разрешена, но тем не менее защита по этому основанию использовалась в судах, особенно при до- казанности клинической картины расстройства. (3) Ситуация, когда человек дает неблагоприятную реакцию на лекарственный препарат, назначенный ему врачом. Так, например, седативный эффект ле- карства может вызвать у некоторых людей совершенно необычные реакции, никак не связанные с обычным для них поведением. При этом действия мо- гут совершаться таким лицом ненамеренно. Edwards (35) описал критерии для установления подлинной связи между интоксикацией от приема препарата и совершенным преступлением. Так, должна быть четкая связь между лекарством и поступком. Неблагоприятная реакция должна быть задокументирована уполномоченным на это лицом; дей- ствие не должно быть проявлением болезни, которой страдает пациент, и он также не должен был принимать никаких иных препаратов, которые могли бы вызвать аналогичную реакцию; прием лекарства и реакция должны быть соответствующим образом взаимосвязаны во времени; и данная реакция долж- на исчезнуть после прекращения приема лекарства (4) Ситуация, когда степень интоксикации оказывается такова, что субъект ста- новится неспособен сформировать намерение. Суды очень скептически от- носятся к защите, выстроенной по этому основанию, так как опасаются, что успешный протест может вызвать вал аналогичных заявлений от преступни- ков, которые совершили преступление, будучи под влиянием алкоголя. В на- стоящее время установлено (36), что обвиняемый не будет оправдан за пре- ступления с исходным намерением (например, непреднамеренное убийство, нападение и незаконное нанесение ран), если он, осознавая последствия это- го шага, добровольно' принял алкоголь или наркотики и таким образом ли- шил себя возможности управлять собой или перестал осознавать свои поступ- ки. В случае же преступлений со специальным намерением (преднамеренное убийство или воровство) будет сохраняться возможность защиты вхвязи «с отсутствием намерения». В случае преднамеренного убийства обвинение мо- жет быть низведено до ненамеренного убийства. Довольно часто лица, находившиеся в момент совершения преступления в тяжелой интоксикации, заявляют, что они ничего не помнят о преступлении, и это всё «из-за алкоголя». Исследование релевантных утверждений почти всегда подтверждает, что поведение субъекта очень даже понятно в данной ситуации, независимо от того, что он был пьян. В таких случаях не допускается защита, основанная на влиянии интоксикации. Вместе с тем после вынесения приговора суды нередко с симпатией относятся к людям, которые хотят избавиться от алко- гольной или наркотической зависимости, и выносят решения о пробации с усло- вием лечения зависимости, если, конечно, это приемлемо в данном конкретном случае и совершенное преступление не очень серьезно. В некоторых случаях психиатру может быть задан вопрос о влиянии алкоголя, принятого на фоне приема лекарственного препарата, на психическое состояние лица или степень интоксикации. Уровень алкоголя в крови варьирует в зависи- мости от возраста субъекта, типа напитка (газированные напитки абсорбируются быстрее), наличия пищи в желудке, строения тела и скорости опустошения пище- варительного тракта (под влиянием некоторых препаратов). Эйфория отмечает-
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 189 ся при уровне 30 мг/100 мл, нарушения вождения — при 50, дизартрия — при 160 с возможной потерей сознания выше этого уровня, и смерть — при уровне свыше 400. При 80 риск дорожного происшествия выше более чем в два раза, а при 160 — более чем в десять раз. Скорость метаболизма алкоголя составляет примерно 15 мг /100 мл/ час, но здесь могут быть большие расхождения. У много пьющих скорость метаболизма выше, если у них не поражена печень, так как в последнем случае метаболизм замедляется. Апелляционный суд разрешил делать обратный расчет, исходя из известного уровня вещества в крови, и представлять его в каче- стве доказательства. Психиатра могут попросить прокомментировать факторы, которые могли каким-либо образом повлиять в рассматриваемом случае. Расстройства отмены Суд может принять в качестве смягчающего фактора расстройство рассудка, вызванное прекращением приёма вещества, — разумеется, в случаях, если не было оснований ожидать этого расстройства со стороны данного субъекта. Психическая болезнь, связанная со злоупотреблением психоактивными веществами В случае, если преступление совершено во время психической болезни лица, вызванной психоактивным веществом, суды проявляют готовность рассматри- вать это как смягчающий фактор и, при наличии врачебной рекомендации, на- правлять таких лиц на лечение, разумеется, если такое направление представля- ется им справедливым и разумным. С другой стороны, психиатры не всегда согласны признать пациентом человека с временным расстройством вследствие злоупотребления психоактивными веществами, особенно если за пациентом из- вестны антисоциальные склонности. Трудность здесь заключается в том, что у некоторых лиц психической болезни предшествует употребление наркотиков, причем проявившаяся психическая болезнь быстро не проходит, а начинает об- растать характеристиками хронического психоза (например, шизофрении), для лечения которого требуются госпитализация и поддерживающая помощь. Органическая амнезия Амнезия может вызываться психологическими (см. главу 3) и органическими факторами. Органическую амнезию можно разделить (2, 37) на: (1) «Амнестический» синдром с очаговыми патологическими поражениями го- ловного мозга. Патологоанатомические исследования выявляют поврежде- ния головного мозга, особенно в мамиллярном теле, заднем отделе гипотала- муса, а также в сером веществе в области третьего и четвертого желудочков, и aqueductus cerebri. Иногда выявляются двусторонние поражения гиппокам- па. Причинами такого фокального повреждения могут быть опухоли, дефи- цит тиамина (как при энцефалопатии Вернике и корсаковском психозе) и инфаркты. Выражается в неспособности отложить новые воспоминания пос- ле какого-то события или инцидента (антероградная амнезия) и в потере ста- 50*
190 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка рых воспоминаний (ретроградная амнезия), при отсутствии таких симпто- мов, как спутанность или неспособность к концентрации внимания. (2) Амнезия вследствие диффузного поражения головного мозга, как, например, при деменции (например, болезнь Альцгеймера), при состояниях спутаннос- ти, вызванных токсическими веществами, при травмах головы или гипогли- кемии. Амнезия и право Хорошо известна связь амнезии с совершением насильственных преступле- ний. В частности, это касается амнезии в связи с наркотической или алкоголь- ной интоксикацией и степенью примененного насилия. Последнее подтвержда- ется данными о том, что жертвы насильственных преступлений чаще страдают потерей памяти относительно подробностей преступления, чем жертвы ненасиль- ственных преступлений (37). Известно также, что у лиц, совершающих убийства, чаще отмечается амнезия акта убийства. В ряде исследований гомицидов часто- та амнезии варьирует от 25 до 45%. В таких случаях нередко обнаруживается, что хотя изначальная причина потери памяти органическая (часто это алкоголь- ная интоксикация), амнезия поддерживается психогенными факторами, неред- ко в результате неосознаваемого нежелания вспоминать совершенное преступле- ние, особенно если при этом были убиты супруг, или супруга, или другие члены семьи. Taylor (38) описала следующие факторы, связанные с амнезией акта соверше- ния преступления: (1) насильственный характер преступления, особенно в случае гомицида; (2) чрезмерное эмоциональное возбуждение во время совершения преступления; (3) злоупотребление алкоголем и интоксикация; (4) подавленное настроение преступника* Последнее отмечалось в исследовании распространенности амнезии среди лиц, находящихся в предварительном заключении (39). Вместе с тем наличие амнезии само по себе не делает обвиняемого неспособ- ным участвовать в судебном разбирательстве, как и не доказывает отсутствия mens reaf необходимой для совершения преступления. Вместе с тем в обеих этих ситуациях амнезия, хотя сама по себе и не может служить основанием для защи- ты, в случае, если она является симптомом глубинной органической болезни, та- кой, например, как деменция, повреждение головного мозга или эпилептический автоматизм, она может быть значимым фактором в объявлении обвиняемого не- способным участвовать в судебном разбирательстве или демонстрации отсутствия mens rea. Особенно это касается случаев антероградной амнезии. Описание случая 2: Г-ну В. 50 лет, и он обвиняется в попытке убийства ушедшей от него жены. Они состояли в браке пять лет, и одной из причин ухода жены было наси- лие со стороны мужа. У г-на В. нет в истории обращения к психиатру; нет у него в истории и трений с законом. Он предпринял попытку убить их обоих, связав жену в машине и подведя внутрь шланг, присоединенный к выхлопной трубе автомобиля. Он закрылся в машине вместе с женой и
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 191 запустил двигатель. Оба потеряли сознание, но потом мотор заглох, и их обнаружили соседи. В бессознательном состоянии г-н В. был доставлен в больницу, и компьютерная томография показала у него повышенное ко- личество цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга и инфаркт в области мозжечка. Он не приходил в сознание две недели. Жена пришла в сознание быстро и несильно пострадала от отравления окисью углерода. Г-н В. провел в реабилитационном отделении восемь месяцев. По данным психометрического тестирования год спустя у г-на В. отме- чен тяжелый дефицит краткосрочной памяти. Он был в состоянии сохра- нять информацию лишь в течение нескольких минут. Он также плохо пом- нил предшествующие 10-15 лет, но мог припомнить важные события из более отдаленного прошлого. У него отмечены четкие аномалии функцио- нирования фронтальных отделов головного мозга с поражением исполни- тельных функций, в частности способности планировать, решать проблемы и совершать последовательность действий. Изменилась также личность г- на В.: он стал апатичным, пассивным и эмоционально уплощенным. По рекомендации дв^ух психиатров и нейропсихолога г-н В. был при- знан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Это было сде- лано потому, что он был не в состоянии понимать доказательства, приво- димые в суде, не мог сохранять информацию в памяти, так как помнил услышанное или прочитанное всего в течение нескольких минут. Он был признан неспособным участвовать в необходимой степени в судебных слу- шаниях. В ходе судебного рассмотрения фактов был признано соверше- ние им упомянутого деяния. В соответствии со ст. 37 Закона о психичес- ком здоровье он был помещен под опеку. Он стал жить с друзьями, которые полностью обеспечивали уход за ним. Г-н В. оказался неспособным участвовать в судебном разбирательстве не столько из-за выраженной ретроградной амнезии, сколько из-за антероградной амнезии. Антероградная амнезия такой степени тяжести поражает способность лица понимать сказанное и, следовательно, делает его неспособным выступать с возражениями. Этот случай не вызывал никаких сомнений в части подлинности антероградной амнезии. И это несмотря на часто используемое утверждение о том, что неспособность сохранять в памяти новую информацию характерна для психогенной амнезии. В настоящее время общепризнано, что жесткое разделе- ние психогенной и органической амнезии, которое считалось правильным рань- ше, носит искусственное характер (2). Расстройства сна и право Преступления могут совершаться во время сна, и тогда адекватна будет защи- та по основанию автоматизма. После дела Бургесса (R v. Burgess (1991) 93 Сг Арр R 41) снохождение стало рассматриваться судами в связи с «внутренни- ми факторами», то есть как автоматизм, связанный с безумием (см. главу 3). Снохождение случается в четвертой фазе медленноволнового сна, а не в фазе REM-сна (быстрых движений глаз), когда тело обычно неподвижно. Может от- мечаться парциальное возбуждение, в котором возможно выполнение сложных действий, в том числе с применением насилия. По мнению Fenwick (19), при ди- 51 — Учебник Фолка
192 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка агностике снохождения, особенно при оценке преступлений, которые могли быть совершены во время снохождения, необходимо учитывать следующие факторы. История Имеют значение следующие общие факторы: (1) Семейная история. Известно, что в этиологии снохождения присутствует ге- нетический компонент. (2) Начало в детском возрасте. Снохождение обычно начинается в детском воз- расте; хотя в меньшем количестве случаев оно начинается в подростковом возрасте. (3) Позднее начало снохождения встречается редко. Вместе с тем такое может случиться после травмы головы. Если первый эпизод снохождения прихо- дится на момент совершения преступления, то здесь следует подходить с из- рядной долей сомнения. Специфические факторы Далее следует рассматривать эпизод более субъективно. (1) Учитывая, что снохождение происходит в 3-4-й стадиях сна, оно должно про- исходить в пределах двух часов после засыпания. (2) При пробуждении лицо должно быть дезориентировано. (3) Свидетели должны отмечать неадекватное автоматическое поведение и де- зориентацию при пробуждении. (4) Должна присутствовать амнезия, распространяющаяся на весь период сно- хождения. (5) Могут присутствовать какие-то «пусковые» факторы, например приём нар- котиков, алкоголя, чрезмерная усталость или стресс. (6) Если это сексуальное преступление, то сексуальное возбуждение во время сна случается только в фазе REM-сна, то есть не во время снохождения. (7) Любые воспоминания, относящиеся к периоду, предшествующему снохожде- нию, не должны быть похожи на сон. (8) Для преступлений, совершенных во время снохождения, не характерны по- пытки сокрытия. (9) Аналогичное поведение могло отмечаться в предшествующих эпизодах сно- хождения. (10) Если преступление выглядит немотивированным и нехарактерным для этого человека, то это поддерживает точку зрения о совершении его во время сно- хождения. Лицам, страдающим снохождением, дается рекомендация спать с закрытыми на замок дверями и окнами и назначаются лекарства, подавляющие 3-4-ю фазы сна (например, диазепам). Помимо этого, признаётся существование двух других расстройств сна: • Ночные ужасы. Отмечаются также в 3-4-й фазах сна. Субъект просыпается с ощущением сильного страха и тревоги, с признаками возбуждения автоном- ной нервной системы. Такое лицо может с криком броситься бежать куда-то и может нанести повреждения другим лицам.
Глава 9. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 193 • Пробуждение из глубокого сна. Состояние, похожее на ночной ужас. Ему мо- жет предшествовать внезапное пробуждение из глубокого сна, особенно в си- туации угрозы. Тогда субъект может отреагировать насильственными дейст- виями. Литература (1) World Health Organization (1992) ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. WHO: Geneva. (2) Lishman WA. (1998) Organic Psychiatry, The Psychological Consequences of Cerebral Disorder, 3rd. ed. Blackwell Scientific Publ • Oxford (3) Fenton G.W. (1984) Epilepsy, mental abnormality and criminal behaviour. In: Mentally Abnormal Offenders (eds. M.Craft & A Craft). Balliere Tindall: Eastbourne. (4) Gunn J. (1977) Epileptics in Prison Academic Press: London. (5) Rutter M., Graham RJ., Yule W. (1970) A Neuropsychiatric Study in Childhood. Heinemann: London. (6) Falconer M. A. (1973) Reversibility by temporal lobe behavioural resection of the behavioural abnormalities of temporal lobe epilepsy. New England Journal of Medicine 289, 450-5. (7) Fenwick P., Fenwick E. (1985) Epilepsy and the law. Royal Society of Medicine, International Congress and Symposium Series No. 81. (8) Gudmundsson G. (1966) Epilepsy in Iceland. A clinical and epidemiological investigation. Acta Neurologica Scandinavica (Suppl. 25) 7-124. (9) Gunn J.C. (1969) The prevalence of epilepsy among prisoners. Proceedings of the Royal Society of Medicine 62, 60-3. (10) Gunn J.C, Fenton G.W. (1971) Epilepsy, Automatism and Crime. Lancet 1, 1173-6. (11) Herzberg J.L., Fenwick P.B.C. (1988) The aetiology of aggression in temporallobe epilepsy. British Journal of Psychiatry 153, 50-5. (12) Hindler C.G. (1989) Epilepsy and violence. British Journal of Psychiatry 155, 246-9. (13) Stafford-Clark D , Taylor FH (1949) Clinical and electroencephalographic studies of prisoners charged with murder. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 12,325- 30. (14) Hill D., Pond D.A. (1952) Reflections of one hundred capital cases submitted to electroencephalography. Journal of Mental Science 98, 23-43. (15) Williams D. (1969) Neural factors related to habitual aggression. Brain 92, 503-20. (16) Gunn J.C, Bonn J. (1971) Criminality and violence in epileptic prisoners. Britishjoumal of Psychiatry 118, 337-43. (17) Lishman W.A. (1968) Brain damage in relation to psychiatric disability after head injury. British Journal of Psychiatry 114, 373-410. (18) Driver M.V., West L.R., Faulk M. (1974) Clinical and EEG studies of prisoners charged with murder. British Journal of Psychiatry 125, 583-7. (19) Fenwick P. (1990) Automatism. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry pp. 271 — 285 (ed. by R. Bluglass and P.Bowden). Churchill Livingstone London. (20) Restak R.M. (1997) Forensic neuro-psychiatry. Current Opinion in Psychiatry, 10, 63-8. (21) Lucas P. (1994) Episodic Dyscontrol: A look back at anger. Journal of Forensic Psychiatry, 5, 371-407. (22) Mannuzza S., Klein R.G., BonaguraN. et al. (1991) Hyperactive children grown up. Archives of General Psychiatry 48, 77-83. (23) Wender PH., Reimherr F.W., Wood D.R. (1981) Attention deficit disorder (minimal brain dysfunction) in adults. Archives of General Psychiatry 38, 449-56 (24) McClelland RJ (1988) Psychosocial sequelae of head injury — anatomy of a relationship. British Journal of Psychiatry 153, 141-6. 51»
194 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (25) Lishman W.A. (1988) Physiogenesis and psychogenesis in the post concussion syndrome. British Journal of Psychiatry 153, 460-80. (26) Fenton G., McClelland R., Montgomery A. et al. (1993) The postconcussional syndrome: social antecedents and psychological sequelae. British Journal of Psychiatry 162, 493-7. (27) Jacobson R.R. (1997) Commentary: aggression and impulsivity after head injury. Advances in Psychiatric Treatment 3, 160-3. (28) Perini A. (1997) Commentary: head injury. Advances in Psychiatric Treatment 3, 164-5. (29) Malt U. (1988) The long-term psychiatric consequences of accidental injury. Britishjoumal of Psychiatry 153, 810-8. (30) Miller H. (1961) Accident neurosis. British Medical Journals 919-5, 992-8. (31) Tarsh MJ., Royston C. (1985) A follow-up of accident neurosis. British Journal of Psychiatry 146, 18-25. (32) Binder R.L., Trimble M.R., McNiel D.E. (1991) The course of psychological symptoms after resolution of lawsuits. American Journal of Psychiatry 148, 1073-5. (33) Miller E. (1998) Defining hysterical symptoms. Psychological Medicine, 18, 275-7. (34) d'Orban РТ. (1989) Steroid induced psychosis. Lancet ii, 694. (35) Edwards J.G. (1992) Antidepressants and murder. Psychiatric Bulletin 16, 537-9. (36) Legal Correspondent (1976) Intoxication and crime. British Medical Journal 1, 1286-7. (37) Stone J.H. (1992) Memory disorder in offenders and victims. Criminal Behaviour and Mental Health 2, 342-56. (38) Taylor P.J. (1993) Organic Disorders, Mental Handicap and Offending. In: Forensic Psychiatry: Clinjcaly Legal and Ethical Issues; pp. 2860328 (ed. by J. Gunn and PJ. Taylor). Butterworth Heinemann: Oxford. (39) Taylor P.J., Kopelman M.D. (1984) Amnesia for criminal offences. Psychological Medicine 14, 581-8.
Глава 10 Психопатическое расстройство и судебная психиатрия Введение После 1992 года произошли значительные изменения в представлениях о пси- хопатическом расстройстве. В 90-е годы в психиатрии вновь отмечено усиление внимания ко всем личностным расстройствам, что привело к появлению боль- шого массива литературы и великолепно выполненных обзоров. В 1994 году был опубликован отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министер- ства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой докто- ром Джоном Ридом (1). Отчет содержал очень информативный обзор по пси- хопатическому расстройству, а также 28 рекомендаций на будущее, некоторые из них легли в основу изменений в законодательство. Закон о преступлениях (при- говоры) 1997 года содержал в себе изменения к Закону о психическом здоровье 1983 года, в частности в отношении управления случаями лиц, изолируемых от общества в рамках категории психопатического расстройства. На период напи- сания данной главы оглашен текст расследования по делу Фаллон (Fallon Inquiry) в отделении личностных расстройств Больницы Ашворт, с 58 рекомендациями, которые в настоящее время изучаются заинтересованными сторонами (2). В 1999 году будет заслушан отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Ми- нистерства внутренних дел по психопатическому расстройству. Дефиниции Walker (3), цитируя Пинеля (Pinel), показывает, что психиатры уже много лет склонны рассматривать лиц с тяжелыми личностными расстройствами и прояв- лениями агрессии и безответственности в качестве объектов психиатрического лечения. Со временем произошли изменения только в уровне понимания темы и в диагностических терминах. Среди последних были manie sans delire, моральное безумие, моральная имбецильность, психопатия, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, моральная недостаточность, социопатия, и прочие (4). Термин «психопатия» возник в конце XIX века в Германии (3,5) и изначально применялся (и всё еще применяется в континентальной Европе) ко всем расстрой- ствам личности. Впервые термин был сужен в США, где он начал применяться к 52 - Учебник Фолка
196 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка лицам, демонстрирующим антисоциальное поведение, и именно в такой интер- претации он был импортирован в Англию. Термин был включен в Закон о пси- хическом здоровье 1959 года как «психопатическое расстройство». Этот общий термин заменил ранее использованные в законах о психической недостаточнос- ти термины «моральное безумие» и «моральный дефект». Несмотря на продол- жающиеся дискуссии о смысле использования данного термина, он тем не менее сохранён в Законе о психическом здоровье 1983 года (см. главу 3). Как отмечает- ся в Отчёте Батлера (5), правовой термин «психопатическое расстройство» не подразумевает отдельной диагностической единицы под таким названием; ско- рее это обобщающий термин, используемый в целях правовой категоризации и охватывающий несколько специфических диагнозов. С другой стороны, надеж- ные специфические диагнозы в этой области еще только предстоит разработать. Чтобы избежать путаницы, термин «психопатическое расстройство» следует ис- пользовать исключительно как правовую концепцию. Его не следует применять для описания клинического состояния Вместе с тем, к сожалению, лутаницы не- возможно избежать полностью, и, как мы увидим из содержания данной главы, иногда в целях обсуждения имеющейся литературы оказывается необходимо об- ратиться к психопатическому расстройству как клиническому состоянию. Данный правовой термин включает в себя ряд личностных расстройств по МКБ-10 (6) и DSM-IV (7, 8). Так, например, хотя диссоциальное личностные расстройство по МКБ-10 (F60.2) и антисоциальное личностное расстройство по DSM-IV (301.7) ближе всего приближаются к клиническому пониманию терми- на «психопатическое расстройство», правовой термин «психопатическое рас- стройство» также используется в отношении некоторых лиц с параноидной личностью по МКБ-10 (F60.0), эмоционально нестабильным личностным рас- стройством (в том числе импульсивного и'пограничного типа — F60.30, F60.31) по МКБ-10, пограничного личностного расстройства (301.83) по DSM-IV и ши- зоидного личностного расстройства по МКБ-10 (F60.1). Фактически, согласно определению Закона о психическом здоровье, он включает в себя любое личнос- тное расстройство, в результате которого возникает «сильно выраженное безот- ветственное и аномально агрессивное поведение». Помимо этого, в эту правовую категорию психопатического расстройства попадали лица с сексуальными деви- ациями в сочетании с личностными расстройствами, хотя в психиатрическом смысле их также можно классифицировать как неличностное расстройство, и от- нести в такие группы DSM-IV и МКБ-10, как сексуальный садизм / садомазо- хизм, педофилия и эксгибиционизм. Из-за проблемы дефиниции Комиссия Батлера порекомендовала отказаться от термина «психопатическое расстройство». Но тем не менее, несмотря на все трудности, термин был сохранен в Законе о психическом здоровье 1983 года, хотя и с некоторыми важными изменениями практического характера. Во-первых, сей- час ясно, что одного лишь диагноза психопатического расстройства по Закону от 1983 года недостаточно для применения ордера о лечении. До принятия реше- ния о направлении на лечение необходимо также показать, что медицинское ле- чение, по всей вероятности, облегчит состояние субъекта или предотвратит его ухудшение. И, во-вторых, возможно применение Закона от 1983 года для недо- бровольного направления на лечение в случае психопатического расстройства в рамках гражданского права (при условии удовлетворения условий лечения) лиц
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 197 любого возраста, а не только лиц в возрасте менее 21 года, как это было предус- мотрено Законом от 1959 года. Излечимость Несмотря на положительный аспект включения в критерии помещения в боль- ницу критерий «излечимости», среди психиатров в настоящее время нет согла- сия относительно того, что излечимо, а что — нет. Это хорошо показано в обзоре Соре (9) мнений всех судебных психиатров Англии, Шотландии и Уэльса. В дан- ном обзоре консультирующие судебные психиатры ответили на вопросы по трем кратким описаниям случаев, которые могли классифицироваться как психопа- тическое расстройство. Меньше всего согласия было по случаю А (шизоидный мужчина, возможно, предпсихотический пациент): 27% психиатров сочли его неизлечимым, а 73% сочли его поддающимся лечению. Больше всего согласия было по случаю Б (женщина, страдающая пограничным личностным расстрой- ством): 5% психиатров сочли её неизлечимой и 95% — излечимой. В 1993 году результаты данного обследования были рассмотрены Рабочей группой Мини- стерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическо- му расстройству, возглавляемой д-ром Джоном Ридом (1). Несмотря на такое отсутствие согласия, пациентов госпитализируют и лечат в рамках категории психопатического расстройства. При рассмотрении вопроса о госпитализации в соответствии с Законом о психическом здоровье, возможно, правильнее всего рассматривать излечимость как совершенство, о котором, как известно, у всех разные представлении. Было бы неправильно объявлять лицо излечимым и госпитализировать его, если в вашем распоряжении нет адекват- ных служб для осуществления лечения. Так, например, если для лечения требу- ется не один год и большой объем психотерапии, а ваша служба в состоянии обес- печить лишь краткосрочные госпитализации и немного психотерапии, то лицо в такой службе неизлечимо. Специальные распоряжения Национальной службы здравоохранения позволяют осуществлять лечение в другой территории (допол- нительные контрактные направления), но тогда возникают этические проблемы, связанные с необходимостью принятия решений о том, как далеко можно направ- лять пациента в случае отсутствия адекватных служб в данном регионе. Изоляция от общества по причине психопатического расстройства предпола- гает рассмотрение вопроса об излечимости при поступлении, но не при выписке лица, то есть пациент, который стал неизлечимым, не может быть выписан по этому основанию, за исключением случаев, когда имеется решение трибунала об отсутствии вероятности возникновения излечимости в случае продолжения изо- ляции пациента от общества. Это было однозначно показано в деле, рассмотрен- ном Трибуналом по вопросам психического здоровья (10) в Каноне Парк, в кото- ром стационарная пациентка на каком-то этапе госпитализации отказалась принять единственное лечение, которое, как считалось, могло ей помочь — пси- хотерапию. Защита пациентки использовала следующий аргумент: коль пациент- ка теперь стала неизлечимой (так как в случае отказа от сотрудничества в психо- терапии для нее не оставалось никаких иных возможностей лечения), то она подлежит выписке (несмотря на её опасность и то, что она содержалась в отделе- нии с усиленным режимом безопасности). Трибунал отказался выписать эту па- 52»
198 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка циентку. Пациентка обратилась с запросом о пересмотре в Окружной суд (часть апелляционного суда), который отменил решение трибунала, что означало вы- писку пациентки. В заключение LJ. Mann из Окружного суда сказал следующее: «Я тем не менее убеждён, что по основаниям, приведенным J. Sedley и введенным в действие Парламентом, неизлечимый психопат не подлежит изоляции, какую бы опасность он не представлял». Это решение вызвало серьезную обеспокоенность: в настоящее время в боль- ницах со строгим режимом безопасности содержится много в высшей степени опасных «неизлечимых» психопатов — значит, теперь их всех следует выпустить? Трибунал подал апелляцию, и впоследствии это решение было отменено засе- данием Апелляционного суда в полном составе. Апелляционный суд отметил, что формулировка Закона о психическом здоровье такова, что даже если применять «тест на излечимость» на этапе госпитализации, совсем не обязательно учиты- вать его при рассмотрении вопроса о продолжении содержания пациента в боль- нице. На этой стадии трибунал должен рассматривать соответствие продолже- ния содержания в больнице, то есть использовать «тест на соответствие». Следовательно, если считается, что лицо, отказывающееся в настоящее время от лечения или ставшее неизлечимым иным образом, может в ходе последующего пребывания в больнице стать излечимым, то продолжение госпитализации яв- ляется легальной и соответствующей мерой. Решение трибунала в Каноне Парк вновь рассматривалось в другом деле* (11), но в своей сути позиция суда не изме- нилась. Первичные и вторичные «психопаты» В прошлом практикующие специалисты делили антисоциальных личностей на первичных и вторичных (невротических) психопатов. Этого разделения те- перь не найти ни в МКБ-10, ни в DSM-IV, но многие психиатры до сих пор счи- тают данную концепцию полезной. Синдром первичного психопата описан Cleckley (12). На первый взгляд эти лица кажутся нормальными, обаятельными, умными, они легко общаются с другими, без излишней стеснительности. Однако если посмотреть в их историю, то там обнаруживается крайне эгоцентричное, импульсивное и причудливое поведение, которое в конечном итоге противоре- чит интересам данного субъекта. Столкновений с органами правопорядка может не быть в течение неопределенно долгого времени, так как эти люди сообрази- тельны и обаятельны, и они могут достигать высокого положения в обществе, пока не проявится их подлинная суть. Иногда такой субъект рассказывает вам историю ранней психологической травмы, так как обычно это интересует психи- атров, но последующее расследование не подтверждает эти данные. Их поведе- ние невозможно понять с точки зрения обычной психологии. Cleckley утвержда- ет, что у таких психопатов врожденное расстройство функции мозга, в результате происходит диссоциация эмоций (например, чувства вины) и слов. Поэтому Cleckley считал первичных психопатов практически неизлечимыми. Концепция первичной психопатии широко используется в некоторых научно-исследователь- ских и психиатрических заведениях, но в целом в Англии она не получила осо- бой поддержки среди клиницистов. Вторичные психопаты напоминают по опи- санию антисоциальные личности с выраженной тревогой. Их личность в
Глава 10, Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 199 значительной мере понимается в свете психологических травм, испытанных ими в раннем возрасте. Клинические проявления вторичной психопатии обычно бо- лее заметны — это худшие навыки копинга и частые самоповреждения. Психопатическое расстройство и психотические симптомы Сравнительно краткие периоды проявления психотической симптоматики достаточно часто отмечаются в тюрьмах и больницах с усиленным режимом бе- зопасности среди лиц, отнесенных в категорию психопатического расстройства (8). Они наблюдаются практически при всех тяжелых личностных расстройствах, обычно во времена стресса, но иногда случаются и без какой-то очевидной при- чины. Coid (13) изучил 72 женщин, страдающих пограничным личностным рас- стройством и находящихся в спецбольнице. Он описал у них цикличный пат- терн аффективного нарушения (которое часто похоже на эндогенное), основными характеристиками которого являются тревога, гнев, депрессия и напряжение. После нарастания этих симптомов (в течение нескольких часов или дней) у них отмечается компульсия внешнего отреагирования в форме криминального (на- пример, поджог) или аутодеструктивного поведения. За отреагированием следу- ет временное облегчение симптоматики. Затем цикл повторяется. Управление такими периодами может быть сопряжено с трудностями, так как эти состояния сложно ввести в контролируемое русло. В психотические перио- ды обычно отмечается параноидное состояние с бредом и галлюцинациями. На психотические переживания субъект может реагировать напряжением, враждеб- ностью и деструктивностью, как, например, при аффективном нарушении. Труд- ности управления случаями те же, хотя антипсихотическая фармакотерапия обычно дает довольно быстрый эффект. Некоторые из этих лиц становятся бо- лее стабильными, если принимают антипсихотики постоянно. Причем здесь до- статочными могут оказаться сравнительно низкие дозы. Психопатическое расстройство, психическая болезнь и злоупотребление психоактивными веществами Психиатры часто встречаются с людьми, у которых в анамнезе длительная история дезорганизующего поведения и личностные трудности, в том числе сла- бый контроль за импульсивными действиями, неоднократное и намеренное на- несение самоповреждений, насилие, направленное против собственности и наси- лие по отношению к другим лицам. Нередко такие лица также злоупотребляют наркотиками, и у них случаются эпизоды, очень похожие на психотические. Они могут представлять серьёзные трудности как с точки зрения организации для них необходимой помощи, так и с точки зрения диагностики, так как они чересчур дезорганизованы для помещения их в обычное психиатрическое отделение. Они обычно дрейфуют между психиатрическими службами и системой уголовного правосудия, но могут попасть и в категорию бездомных. Простых ответов на воп- рос, как помочь этим людям, нет, если, конечно, не поместить их в отделение с усиленным режимом безопасности. Такие госпитализации часто производятся через тюрьму или через полицейский участок. Нередко судебные психиатры об- наруживают у таких пациентов, содержащихся в условиях структурированной 53 - Учебник Фолка
200 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка среды и усиленного наблюдения, психотическую болезнь, в основе которой ле- жат личностные проблемы. Продолжительная госпитализация нередко может привести к значительному функциональному улучшению такого пациента. Медико-правовые аспекты психопатического расстройства В связи с психопатическим расстройством возникает один важный правовой вопрос — это возможность помещения в больницу, по сравнению с приговорам получения помощи в сообществе или тюремным заключением. Время от време- ни в делах об убийствах разрешается применение защиты по основанию умень- шенной ответственности, но такие случаи редки. Психопатическое расстройство не ведет к заключению о неспособности делать заявления в суде и участвовать в судебном разбирательстве или признанию невменяемости. Если не дается реко- мендация помещения в больницу, то факт установления психопатического рас- стройства может оказаться обоюдоострым мечом для обвиняемого: с одной сто- роны, при вынесении приговора оно может быть интерпретировано как смягчающий фактор, но, с другой стороны, судья, взвешивающий приговор для «неизлечимого психопата», может назначить ему более длительный, чем обычно, период заключения, чтобы защитить общество. Уже в течение многие лет психиатры очень осторожно относятся к даче реко- мендаций о госпитальном лечении «психопатов». В значительной мере это свя- зано с отсутствием уверенности в излечимости расстройства, а также недоста- точностью необходимых ресурсов и негативным опытом принятия на лечение пациента с последующим установлением его неизлечимости. Приняв пациента, который оказывается или впоследствии становится неизлечимым, психиатр рис- кует оказаться перед дилеммой: усиление нажима о выписке лица, опасного для сообщества, с одной стороны, или переход к «превентивному» долговременному содержанию в больнице («превентивный» в данном случае означает предотвра- щающий вред обществу, т.е. психиатрическая помощь превращается в-заключе- ние). Последний вариант особенно вероятен, если пациент, госпитализирован- ный по ст. 37/41 Закона о психическом здоровье, признается или становится неизлечимым, так как в тех случаях Министерство внутренних дел и Трибунал по вопросам психического здоровья крайне неохотно дают разрешение на вы- писку. Чтобы избежать аналогичных проблем в будущем, отчет Группы под ру- ководством д-ра Рида (1) предложил некоторые рекомендации, которые в насто- ящее время внедрены в практику и законодательство. Для облегчение решения проблемы более точного определения излечимости предлагается два пути. Во-первых, в Отчете Рида даётся рекомендация о том, что решения относительно лечения должны приниматься только на основе мульти- дисциплинарной оценки. В прошлом решения иногда принимались только вра- чами, хотя качественная оценка сейчас совершенно обоснованно предполагает участие других дисциплин. Во-вторых, Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года ввел изменения в ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоя- щее время может быть использован временный ордер госпитализации продол- жительностью до 12 месяцев, обеспечивающий, таким образом, более длитель- ный период времени для оценки состояния пациента и пробного применения разных видов лечения до вынесения окончательных рекомендаций для суда.
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 2М Если излечимость установлена, то открывается целый ряд новых возможнос- тей при вынесении приговора. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года дополнил Закон о психическом здоровье новыми статьями 45А и 45В. Эти ста- тьи дают Королевским судам власть при наложении на обвиняемого с психопа- тическим расстройством наказания в виде тюремного заключения добавить к нему направление в больницу. Фактически в настоящее время существуют следующие возможности выбора: если психиатр уверен в излечимости «психопатического» преступника», тогда суду может быть дана рекомендация помещения этого лица в больницу в соответствии со ст. 37 и 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года. Если же психиатр считает преступника неизлечимым, то рекомендации о госпитализации не последует (хотя может быть последующее неформальное возвращение к этому вопросу после вынесения приговора и повторное рассмот- рение возможности госпитализации в соответствии со ст. 49/49 Закона о психи- ческом здоровье 1983 года). Новое «распоряжение о госпитализации» в соответ- ствии со ст. 45А (известное среди профессионалов как «гибридный ордер») используется только в случаях, если психиатр может сказать, что преступник, возможно, излечим. Гибридный ордер требует, чтобы врач рекомендовал суду использовать ордер госпитализации (ст. 37), а судья уже может при желании при- нимать решение относительно «гибридного ордера» (врач может рекомендовать только ордер госпитализации, но не гибридный как таковой). Суть этого ордера заключается в том, что обвиняемый одновременно получает госпитализацию, а также приговор фиксированной или неопределенной длительности заключения. В таком случае обвиняемый начнет отбывать приговор в больнице, и в конечном итоге он может быть выписан в сообщество непосредственно из больницы. Вме- сте с тем, если обвиняемый становится неизлечимым или завершает лечение до истечения срока приговора, то его могут перевести в тюрьму для отбывания ос- тавшегося срока и последующего освобождения из тюрьмы. В настоящее время проводится проверка этого нового полномочия силами служб психического здо- ровья и Министерства внутренних дел. За период с октября 1997 года, когда дан- ный ордер был введен в действие, и до сентября 1998-го решений о применении гибридных ордеров не принималось. Лечение взрослых, страдающих психопатическим расстройством Вопросы лечения взрослых, страдающих психопатическим расстройством, очень подробно рассмотрены в обзоре Dolan и Coid (14) в рамках исследования, проводимого по поручению Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел. В результате данного исследования появился документ под на- званием «Обзор медицинских и социальных служб для преступников, страдаю- щих психическими расстройствами, а также других лиц, нуждающихся в анало- гичных службах», выполненный под руководством д-ра Джона Рида (15). Необходимость выполнения такого обзора была продиктована отсутствием еди- ного мнения в отношении оптимального лечебного подхода, а также в принци- пиальной излечимости таких пациентов. Мы приведем некоторые высказывания, отражающие недостаточность наших знаний по части лечения «психопатического расстройства»: 53*
202 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко «Разумеется, нет доказательств, подтверждающих или указывающих на то, что психиатрии удалось найти такую терапию, которая излечивает или глубинно меняет психопата» (Cleckley, 1964) (16) «Просматривая литературу по теме лечения личностного расстройства, невольно поражаешься, как же мало мы знаем об этих состояниях» (Frosch, 1983) (17) «Литература о лечении антисоциального личностного расстройство явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991) (18) «При анализе научной литературы по теме лечения психопатии неизбежно поражают две вещи: первое — то, что научные исследования исхода лечения психопатии очень немногочисленны и плохого качества; и второе (что, кстати, вызывает большее беспокойство) — это то, что, несмотря на то, что авторы уже несколько десятилетий обобщают и комментируют эти иссле- дования, никаких явных достижений по настоящее время не отмечается» (Dolan and Coid, 1993) (14) Возрастной аспект Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении психопатии, важно признать особенности естественного развития личностных расстройств, обнару- живаемых в «психопате». Четких и последовательных ответов, основанных на данных научных исследований, здесь нет, но общепринято считать, что опреде- ленные личностные расстройства у некоторых лиц с возрастом несколько умень- шаются — в частности, это касается пограничного, антисоциального и истери- ческого личйостного расстройства. Другие же расстройства оказываются более устойчивыми. В их числе параноидное, обсессивно-компульсивное, шизоидное, избегающее, зависимое и пассивно-агрессивное личностное расстройство. По тем случаям, которые улучшаются со временем, изменения начинают отмечаться пос- ле достижения среднего возраста. Лечение в тюрьме Тюрьмы многих стран уже на протяжении многих лет пытались использовать самые разные подходы с целью реформирования или реабилитации уголовни- ков-рецидивистов, применяя религиозное обучение, образование, внедряя рабо- чую этику, карательные методы и т.д. Типичные психиатрические подходы пред- ставлены следующим образом: Лечебный центр Херстедвестер, Дания Этот центр, открытый в 30-е годы XX века, был первой тюрьмой, предпри- нявшей попытку лечить психопатов с помощью методов психотерапии. Центр возглавлял психиатр д-р Sturrup, и работа в нём строилась по принципам тера- певтического сообщества. Изначально для мотивации заключенных к участию в какой-либо деятельности основной упор делался на бессрочность приговора, то
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 203 есть, участвуя в программах, заключенные могли заработать себе освобождение через достижение соответствующего улучшения. Тюрьма утверждает, что им уда- лось добиться долговременных улучшений у своих клиентов (19). Вместе с тем сравнительное исследование, описанное в отчете Комиссии Батлера (5), указы- вает на отсутствие различий по окончательным показателям криминальных ре- цидивов, совершенных бывшими заключенными Херстедвестера по сравнению с аналогичными заключенными из обычной тюрьмы, хотя в период лечения у них действительно отмечались явные улучшения. Тюрьма Грендон Андервуд, Англия Это тюрьма на 200 мест, запланирована в 30-е годы, создана в 1964 году, исхо- дя из гипотезы о том, что криминальность может быть следствием невроза, кото- рый, в свою очередь, может быть вылечен. На практике данная тюрьма использо- валась для лечения с помощью методов групповой терапии тех преступников, страдающих личностными расстройствами, которые могли работать в группе с пользой для себя и которые уже отбывали тюремное заключение. Заключенные поступали в тюрьму Грендон по направлению тюремной медицинской службы после назначения наказания. Окончательный отбор осуществлялся на месте шта- том тюрьмы Грендон, исходя из интеллектуального уровня заключенного, его способности устно выражать свои представления, его способности и желания работать в группах и доказательства некоторых личных достижений. Режим в тюрьме Грендон в период 1987-1994 годов подробно описан у Genders & Player (20). Gunn (21) показал, что отношение и поведение заключенных Грендона улуч- шилось по сравнению с теми же показателями заключенных в других тюрьмах, но вместе с тем благотворный эффект режима в Грендоне после возвращения в сообщество сталкивался с жесткой реальностью среды. Было установлено, что случайные факторы в сообществе (например, трудовая занятость, брак) были не менее важны в конечном итоге, чем весь опыт Грендона. В целом, после десяти лет в сообществе, показатели рецидивизма у бывших заключенных Грендона были такими же как, как в эквивалентной группе из обычной тюрьмы (22), хотя более мотивированным и более интеллектуально развитым лицам можно было бы по- мочь и в большей мере. Исследование Cullen (23) отследило события по 244 за- ключенным с фиксированными приговорами в течение более 2 лет после осво- бождения из тюрьмы. Оказалось, что те заключенные, которые пребывали в Грендоне менее 18 месяцев, дали показатель рецидивов 40%, а те, кто находился в Грендоне более 18 месяцев, — 20%. Следует при этом упомянуть, что в интервале между исследованиями Gunn и Cullen популяция заключенных поменялась. Во время исследования Gunn в тюрь- ме был выше процент молодых людей, отбывающих более короткие сроки нака- заний за корыстные преступления. Крыло С тюрьмы Паркхарст, Англия Это крыло, закрытое в 1995 году, было предназначено для мужчин, страдаю- щих личностными расстройствами, сопровождающимися высокими уровнями напряжения, эмоциональной лабильностью, насилием и нарушениями поведения (самоповреждения, приступы импульсивности, деструктивное поведение, снижа- ющее уровень напряжения). Такие мужчины неспособны справиться с обычныдо 54 - Учебник Фолка
204 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко тюремным режимом и чересчур дезорганизованы (слишком импульсивны или агрессивны), чтобы рассчитывать на какой-то успех в тюрьме Грендон. Существу- ющий режим помогал этим крайне расстроенным в психическом смысле заклю- ченным отбывать положенное им наказание. Это достигалось в помощью боль- шей гибкости и большего внимания к заключенным (фармакотерапия и психологическое консультирование), чем в обычной тюрьме. Складывалось об- щее клиническое впечатление о значительном снижении числа насильственных и дезорганизующих инцидентов во время пребывания заключенных в этом крыле. Исследований долговременных эффектов этой службы не проводилось. Исследо- вание аналогичного подразделения в тюрьме Барлинни в Шотландии (которое сейчас закрыто) отмечает быструю редукцию насильственного поведения в под- разделении и указывает на снижение количества последующих рецидивов (24). Лечение в больнице Обычная больница Обычные больницы принимают пациентов с личностными расстройствами во время кризисов, то есть в периоды депрессии, высокого уровня тревоги или во время психоза, и это может быть полезно в точки зрения профилактики вреда, который такой пациент может нанести себе или окружающим. Вместе с тем боль- шинство считают, что не могут лечить таких пациентов на долгосрочной основе по причине их устойчивого дезорганизующего поведения, не признающего никаких авторитетов, которое они не в состоянии изменить. Возможно, это отра- жает общую тенденцию снижения в последние годы количества ордеров на гос- питализацию, назначаемых судами лицам, страдающим психопатическим рас- стройством. Специальная больница В последние годы произошло снижение показателей помещения пациентов с психопатическим расстройством в спецбольницу: примерно с 60 в год в 1986- 1990-е до 40 в год в 1991-1996-е. Это меньше одного на каждые 2 000 лиц, осуж- денных за насильственные или сексуальные преступления. Лечение в больнице Бродмур включает в себя психотерапевтические методы, образование и реаби- литацию в условиях тотального контроля. Лечение таких пациентов в условиях строгого режима безопасности — процесс очень затянутый, и потому нередко пациенты на какое-то время, а то и навсегда становятся неизлечимыми. Эти «не- излечимые психопаты» могут играть очень отрицательную роль, дезорганизуя других пациентов в конкретном отделении и в больнице в целом. Отделения с усиленным режимом безопасности Среди пациентов, помещенных в региональные подразделения с усиленным режимом безопасности, лишь у очень небольшой части в качестве основного ди- агноза стоит психопатическое расстройство. Большинство из этих пациентов пе- реводятся сюда из специальных больниц — как попытка реабилитации пациента в сообществе. Очень немногие поступают непосредственно из судов, тюрем и со- общества. Лечебный подход такой же, как и в спецбольнице. Дополнительное вни-
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 205 мание и усиленный контроль представляются эффективными инструментами снижения уровня нарушений поведения, по меньшей мере, в самом учреждении. Больница Хендерсон, Англия Это подразделение, находящееся на территории больницы Белмонт в Саттоне, возникло в 1947-м для лечения пациентов с «психопатическим расстройством» в рамках Национальной системы здравоохранения. Лучше всего она работает с хо- рошо выражающими свои мысли, умными и достаточно молодыми психопатами без обширной криминальной или насильственной истории. Данное подразделе- ние известно своим подходом — по принципу терапевтического сообщества, раз- работанным под руководством Максвелла Джонса. Больница Хендерсон прини- мает только добровольных пациентов. Она располагает 29 койками, и примерно у половины её обитателей имеются уголовные судимости. По данным имеющихся исследований, на настоящий момент больница Хендерсон даёт наилучшие резуль- таты по пациентам с «психопатическими расстройствами», хотя, конечно, здесь следует учитывать очень завышенные критерии отбора пациентов (25, 26). Клиника Ван дер Хувен, Утрехт, Голландия Это одна из нескольких известных голландских клиник, которые под руко- водством психиатров занимаются лечением преступников, страдающих психо- патическим расстройством. Частная клиника Ван дер Хувен является терапевти- ческим сообществом (в здании с физически адекватным режимом безопасности), в котором используется групповая психотерапия в сочетании с обучающими про- граммами реабилитации и ресоциализации. Это дополняется хорошей системой «условно-досрочного» освобождения. Заключенные находятся в клинике при- мерно два года. Хотя клиника указывает на свои успехи в части как краткосроч- ных, так и долговременных изменений у своих клиентов, эти утверждения пока не нашли подтверждений в контролируемых исследованиях. Организация пребывания в общежитиях службы пробации Общежития службы пробации отличаются между собой по способности улуч- шать поведение лиц, проходящих пробацию, в период их пребывания в общежи- тии. Исследование Sinclair (27) показало, что наиболее эффективными оказались общежития с атмосферой внимания к его обитателям, хотя и при сохранении строгого распорядка. Наименее эффективны были общежития с атмосферой все- дозволенности или безразличия и отсутствия интереса к обитателям общежи- тия. К сожалению, те успехи, которые отмечаются в поведении лиц, находящих- ся на пробации в период их пребывания в общежитии, не сохраняются после ухода в сообщество. Через два-три года уровень рецидивов оказывался тем же самым, независимо от особенностей общежития. Индивидуальная психотерапия в сообществе Наиболее известной работой по данному направлению является Кембридж- ско-Сомервильское исследование, начатое в США (28). Это была попытка по- смотреть, насколько индивидуальное психологическое консультирование способ- 54*
206 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка но предотвратить развитие антисоциальной личности у молодых людей из груп- пы риска. В ходе эксперимента сравнивались леченная и нелеченная группы. Предполагалось, что молодые люди из группы лечения должны будут на добро- вольной основе еженедельно встречаться с одним и тем же консультантом. К со- жалению, эксперимент прервала Вторая мировая война, и консультантов забра- ли в армию. В целом же можно сказать, что лица, получавшие психологическое консультирование, оказались не лучше тех, кто его не получал. Прочие индивидуальные клинические подходы Вопросы психотерапии лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами освещены в обзоре Higgitt & Fonagy (29). Главный вывод из это- го исследования — необходимость долговременной приверженности к лечению. Сторонники каждого метода заявляют о своих успехах, но, тем не менее, без срав- нительных испытаний остаётся непонятно, какой подход окажется эффективным в каждом конкретном случае. Терапия реальностью Это попытка обучения делинквентов практическим социальным навыкам — как решать реально существующие в настоящее время проблемы. Поддерживающее психологическое консультирование Это главная опора пробации и амбулаторных служб. Возможно, твердость, тактично сочетаемая с психологическим принятием клиента и теплым отноше- нием к нему, является самым эффективным способом, хотя нет данных о том, что такой подход может обеспечить долговременные изменения в клиенте. С клини- ческой точки зрения метод помогает им не попадать в проблемы, пока они во- влечены в программу консультирования и поддержки. Динамическая психотерапия Было сделано много отдельных заявлений об успешном применении динами- ческой психотерапии, но последовательных доказательств в пользу этих методов пока нет. В принципе невозможно использовать динамическую психотерапию с пациентами, страдающими антисоциальным личностным расстройством, хотя и имеются сообщения о некоторых успехах в условиях стационара. В целом дина- мическая психотерапия непригодна для лечения пациентов, изолированных от общества по основанию психопатического расстройства. Семейная терапия Этот вид интервенции позволит обнажить семейную динамику и представля- ется очень мощным инструментом. Эмпирических исследований эффективнос- ти данного метода у преступников с личностными расстройствами нет. Групповая терапия Работа в группе может оказаться очень полезной, и её обычно используют в учреждениях, в которых содержатся лица с личностными расстройствами.
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 207 Когнитивная терапия Среди лиц, у которых существуют проблемы с гневом и насилием, отмечается некоторый успех применения психологической терапии на основе распознания автоматических мыслей в сочетании с релаксацией, а также методик модифика- ции когниций и поведения. В частности, отмечаются некоторые успехи в изме- нении насильственного поведения, по крайней мере, в течение небольшого про- межутка времени (30). Этот терапевтический подход поможет в лечении некоторых специфических аспектов поведения или отношения у отдельных па- циентов. Критерии отбора — те же, что и для психотерапии у «непсихопатиче- ских» лиц. Медикаментозное лечение Личностные расстройства лекарствами не вылечить, но лекарства могут ока- зать некоторую помощь, в частности лицам с выраженными симптомами напря- жения и тревоги. Тщательное применение лекарств чаще всего помогает пациен- там, страдающим пограничным личностным расстройством. Складывается впечатление, что фармакотерапия может помочь лицам, страдающим шизоти- пическим личностным расстройством, а также* при некоторых личностных расстройствах, связанных с потерей контроля над собственным поведением. Очень подробный обзор эффектов фармакотерапии на лиц, включенных в кате- горию психопатического расстройства, был подготовлен д-ром Бриджет Долан (В. Dolan) и д-ром Джереми Койдом (J- Coid) для отчета Рабочей группы по пси- хопатическому расстройству под руководством д-ра Рида (1). Dolan и Coid опуб- ликовали свои результаты в книге, изданной в 1993 году (14). Эти результаты включены в нижепредставленную краткую информацию. Бензодиазепины Существующая литература относительно влияния бензодиазепинов на пове- дение и личностные расстройства не отличается высоким качеством. Вместе с тем, как доказывает клинический опыт, бензодиазепины могут оказаться полез- ными в острых ситуациях потери контроля и при выраженных нарушениях по- ведения со стороны пациента, или использоваться для краткосрочного приема в периоды тревоги и напряжения. Однако здесь необходима осторожность, так как имеются сообщения о том, что некоторые реагируют на бензодиазепины растор- моженностью и реакциями ярости (31, 32). В целом эти препараты не следует использовать для лечения личностных расстройств, в частности по причине их высокого аддиктивного потенциала. Антидепрессанты Депрессия является неотъемлемой частью многих личностных расстройств, и она обычно флуктуирует, независимо от приема антидепрессантов. По настоящее время отсутствуют адекватно выполненные исследования, которые бы доказали, что при приёме антидепрессантов улучшение у пациентов наступает именно в 55 - Учебник Фолка
208 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко результате фармакологического действия лекарства, а не является лишь естествен- ным изменением существующего состояния. Вместе с тем у пациентов с личност- ными расстройствами могут развиваться очень тяжелые депрессии, а при тяже- лых депрессиях важно применять антидепрессанты. Устойчивые дисфории и атипичные депрессии при пограничном личностном расстройстве могут отвечать на ингибиторы МАО (33, 34). Но, учитывая потенциальную опасность побочных эффектов этих препаратов и ненадежность пациентов, страдающих тяжелыми личностными расстройствами, ингибиторы МАО могут быть уместны только после безуспешных попыток применения лития и карбамазепина. Многообещающим направлением в лечении личностных расстройств пред- ставляется поддерживающая терапия литием (14). Литий особенно показан па- циентам с личностными расстройствами с проявлениями импульсивности, неус- тойчивым настроением или непреднамеренными агрессивными вспышками. Большие транквилизаторы Для снижения устойчивого напряжения можно использовать любой из боль- ших транквилизаторов — иногда они действуют даже в сравнительно низких до- зах (например, флупентиксол 20 мг в месяц и меньше), но в периоды сильного напряжения могут потребоваться более высокие дозы. Терапия низкими дозами может быть особенно эффективна для пациентов с шизотипическими особенно- стями, а также для лиц с рекуррентными краткими психотическими эпизодами. Нейролептики также, в частности, помогают некоторым пациентам с погранич- ным личностным расстройством с проявлениями самоповреждений, агрессивны- ми вспышками и периодами тревоги и деперсонализации. Стимуляторы Уже давно отмечалось, что амфетамины могут снизить у некоторых психопа- тов чувство напряжённости (35, 36), но здесь опасность злоупотребления нарко- тиком и развития наркотической зависимости в целом перевешивает возможные положительные стороны приёма амфетаминов. Значительный интерес вызывает тема использования амфетаминовых смесей у взрослых, у которых в детстве от- мечался устойчивый дефицит внимания с гиперактивностью. Многим таким взрослым в США назначаются производные амфетаминов, причем с подтверж- денным хорошим эффектом (37, 38). Однако в Соединенном Королевстве по на- стоящее время сохраняется значительный скептицизм в этом вопросе, и такие назначения очень редки. Антиконвульсанты Доказано, что карбамазепин помогает при гиперактивности, агрессии и сла- бости контроля за импульсивным поведением (14). Этот эффект не ограничива- ется какими-то отдельными личностными расстройствами. Скорее он симпто- моспецифичен, и поэтому такую терапию, как нам кажется, лучше применять против симптома, а не при диагнозе специфического личностного расстройства.
Глава 10. Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 209 Способы физической терапии Были попытки лечения «психопатов» с помощью электрошоковой терапии, а также психохирургии. Однако надежных доказательств эффективности обоих упомянутых методов для данной группы пациентов пока нет. Литература (1) Reed J. (1994) Report of the Working Group on Psychopathic Disorder. Department of Health / Home Office: London. (2) Department of Health (1999) Report of the Committee of Inquiry into the Personality Disorder Unit, Ashworth Special Hospital. Stationery Office: London. (3) Walker N., and McCabe S. (1973) Crime and Insanity in England, Volume Two: New Solutions and New Problems. Edinburgh University Press: Edinburgh. (4) Lewis A. (1974) Psychopathic disorder: a most elusive category. Psychological Medicine 4, 133-40. (5) Home Office and Department of Health and Social Security (1975) Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders (Butler Report). Cmnd. 6244 HMSO: London. (6) World Health Organization (1992) The Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). WHO: Geneva. (7) American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM-IV). АРА: Washington, DC. (8) Coid J.W. (1992) DSM-III diagnosis in criminal psychopaths: a way forward. Criminal Behaviour and Mental Health 2, 78-94. (9) Cope R. (1993) A survey of forensic psychiatrists' views on psychopathic disorder. Journal of Forensic Psychiatry 4, 215-35. (10) R v. Canons Park Mental Health Review Tribunal Ex parte A. [1995] Q.B. 60 (11) Hutchison Reidu Secretary of State for Scotland and Another. SLR 7.12.1998. (12) Cleckley H. (1976) The Mask of Sanity (5th ed.). C.V. Mosby Co: St.Louis. (13) Coid J.W. (1993) An affective syndrome in psychopaths with borderline personality disorder? British Journal of Psychiatry 162, 641-50. (14) Dolan B. and Coid J. (1993) Psychopathic and Antisocial Personality Disorders. Gaskell: London. (15) Department of Health and Home office (1992) Review of Health & Social Services for Mentally Disordered Offenders and Others Requiring Similar Services. Cmnd 2088. HMSO: London. (16) Cleckley H. (1964) The Mask of Sanity (4th ed.). C.V. Mosby Co: St.Louis. (17) Frosch J.P. (1983) The treatment of antisocial and borderline personality disorders. Hospital and Community Psychiatry 34, 243-8. (18) Quality Assurance Project (1991) Treatment outlines for antisocial personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 25, 541-7. (19) Sturrup G. (1968) Treating the Untreatable, Chronic Criminals at Herstedvester. John Hopkins University Press: Baltimore. (20) Genders E. and Player E. (1995) Grendon: A Study of a Therapeutic Prison. Clarendon Press: Oxford. (21) GunnJ., Robertson G, Dell S., Way С (1978) Psychiatric Aspects of Imprisonment. Academic Press: London. (22) Robertson G. and GunnJ. (1987) A ten-year follow-up of men discharged from Grendon Prison. British Journal of Psychiatry 151, 674-8. (23) Cullen E. (1993) The Grendon Reconviction Study Part 1. Prison Service Journal 90, 35-7. (24) Cooke D.J. (1989) Containing violent prisoners. British Journal of Criminology 29, 129-43. 55»
210 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (25) Dolan В., Warren E, Norton К. (1997) Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of Psychiatry, 171,274-9. (26) Norton K. and Hinshelwood R.D. (1996) Severe personality disorder. Treatment issues and selection for in-patient psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 168, 723-31. (27) Sinclair I.A.C. (1971) Hostels for Probationers. HMSO: London. (28) McCord W. and McCord J. (1959) Origins of Crime. Columbia University Press: New York. (29) Higgitt A. and Fonagy P. (1992) Psychotherapy in borderline and narcissistic personality disorder. British Journal of Psychiatry 161, 23-43. (30) Levey S. and Ho wells K. (1990) Anger and its management Journal of Forensic Psychiatry 1, 305-27. (31) Tyrere P. (1988) Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course. Wright: London. (32) Stein G. (1992) Drug treatment of the personality disorders. British Journal of Psychiatry 161, 167-84. (33) Cowdry W.L. and Gardner D.L (1988) Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 45, 111 -19. (34) Markovitz P.J., Calabrese J.R., Schulz S.C , Meltzer H.Y (1991) Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. American Journal of Psychiatry 148, 1064-7. (35) Hill D. (1944) Amphetamine in psychopathic states. British Journal of Addiction 44, 50-4. (36) Richmond J.S., Young J.R., Groves J.E. (1978) Violent dyscontrol responsive to d-amphetamine. American Journal of Psychiatry 135, 365-6. (37) Shaffer D. (1994) Attention deficit hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry 151 (5), 633-8. (38) Klein R. (1995) The role of methylphenidate in psychiatry. Archives of General Psychiatry 52, 429-33.
Глава 11 Неспособность к обучению и судебная психиатрия Введение Задача настоящей главы — обсудить клиническую концепцию неспособности к обучению и её связь с правовой концепцией психической ущербности в рамках действующего Закона о психическом здоровье 1983 года. Помимо этого, мы рас- смотрим, в какой мере неспособность к обучению соотносится с криминальным поведением, а также с определенными видами преступлений. В главе будет при- ведено несколько случаев, которые иллюстрируют взаимодействие медицинской и правовой систем. Глава завершается обзором служб для преступников с неспо- собностью к обучению. Дефиниция Неспособность к обучению (learning disability) — это синоним термина «ум- ственная отсталость» (mental retardation) в дефинициях МКБ-10 и DSM-IV. Дан- ная классификация основана на коэффициенте интеллектуального развития (IQ), когда за норму принимается показатель 100. Легкая неспособность к обучению (mild learning disability) определяется в единицах IQ как 50-70, умеренная неспо- собность к обучению (moderate learning disability) — 35-49, тяжелая неспособ- ность к обучению (severe learning disability) — 20-34 и глубокая неспособность к обучению (profound learning disability) — ниже 20. Диагноз выставляется по уров- ню функционирования и независимо от причины состояния. При использовании теста IQ необходимо принимать во внимание некоторые специфические ограни- чения, например в области коммуникации. Помимо этого, тест должен быть соот- ветствующим образом валидизирован с учетом этнокультурной принадлежности исследуемого лица. Неспособность к обучению приемлема как диагноз, лишь если такая неспособность имеет место в период развития (до 18 лет). При наличии дополнительных психиатрических расстройств или свидетельств физической болезни либо физической травмы необходимо выставлять дополни- тельный диагноз. Сама по себе неспособность к обучению не подразумевает от- сутствие возможностей, как не подразумевает она и того, что лицо не в состоя- нии самостоятельно проживать в сообществе. Закрытие больниц для хроников и развитие помощи в сообществе подтверждает, что многие лица с легкой и уме- ренной неспособностью к обучению в состоянии вести сравнительно нормаль- 56 — Учебник Фол tea
212 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ную жизнь, если обеспечить им соответствующий уровень поддержки. Другим следствием деинституциализации стало то, что значительно больше лиц с неспо- собностью к обучению попали в поле зрения системы уголовного правосудия. Неспособность к обучению и Закон о психическом здоровье 1983 Общество традиционно защищает лиц с неспособностью к обучению от при- менения закона со всей строгостью и разрешает учитывать интеллектуальную недостаточность как смягчающий фактор, а при достаточно тяжелой степени её выраженности — как основание для признания лица невиновным по причине невменяемости. И хотя некоторые лица с более легкими степенями неспособнос- ти к обучению могут адаптироваться в тюрьме и делают это, все-таки очевидна неприемлемость обычных уголовных наказаний к лицам с более тяжелыми сте- пенями интеллектуальной недостаточности. Помимо этого, также общепринято, что сама по себе неспособность к обучению не является основанием для помеще- ния в больницу, за исключением случаев, когда это улучшает ситуацию данного лица. Parker (1) обнаружил, что более половины лиц, обозначенных как субнор- ма, фактически обладали IQ выше того уровня, к которому их отнесли. Просмат- ривается тенденция при определении уровня интеллектуального функциониро- вания брать за основу социальное функционирование лица и не применять более четкие критерии международных систем классификации. Закон о психическом здоровье 1983 года ввел новые термины, в частности пси- хическая ущербность (mental impairment) и тяжелая психическая ущербность (severe mental impairment). Это было сделано с целью сузить сферу применения закона, то есть использовать его только в отношении лиц с неспособностью к обу- чению, которым помещение в больницу необходимо для лечения или защиты их самих или других лиц, и когда их помещение в учреждения системы наказания не является реальной альтернативой (2). Психическая ущербность определяется как состояние остановившегося или неполного развития разума человека (не доходящее до степени тяжелой психи- ческой ущербности), которое включает в себя значительно сниженный уровень интеллекта и социального функционирования и связано с аномально агрессив- ным или в значительной мере безответственным поведением. Тяжелая психиче- ская ущербность определяется как состояние остановившегося или неполного раз- вития разума человека, которое включает в себя тяжелые уровни снижения интеллекта и социального функционирования и связано с аномально агрессив- ным или в значительной мере безответственным поведением. Определений «тя- желого» и «значительного» не дается, но общепринято использовать уровни IQ 60-70 и, соответственно, ниже 60. Определения тяжелой психической ущербно- сти достаточно для того, чтобы рекомендовать суду принять решение о помеще- нии такого лица в больницу. Вместе с тем в случае «психической ущербности» помещение в больницу с целью лечения должно улучшать ситуацию лица или предотвращать ухудшение его состояния. Разумеется, если преступник с неспособностью к обучению страдает к тому же и психической болезнью, то такая болезнь может быть основанием для психи- атрической рекомендации о принудительном помещении в больницу.
Глава 11. Неспособность к обучению и судебная психиатрия 213 Неспособность к обучению и совершение преступлений Исследования West (3) доказывают, что IQ является одним из пяти ведущих факторов, связанных с развитием делинквентного поведения. Лица с выражен- ной неспособностью к обучению чаще всего проживают в одном из резидентных заведений, обеспечивающих уход за ними, и потому совершение ими преступле- ний в сообществе маловероятно. Вместе с тем в настоящее время большинство резидентных служб действуют в режиме тесной интеграции с сообществом, и таким образом, в зависимости от степени надзора в учреждении, возникает боль- ше возможностей для совершения преступлений, чем это было раньше, когда боль- шинство лиц с такой степенью интеллектуальной недостаточности содержались в больницах Национальной системы здравоохранения. Больницы были извест- ны тем, что абсорбировали криминальное поведение своих пациентов с мини- мальным вовлечением полиции — только при совершении очень тяжелых пре- ступлений. Современные небольшие по размерам дома проживания под управлением социальных служб, добровольческих организаций и частных лиц в случаях совершения их подопечными преступлений чаще прибегают к помощи полиции и запрашивают в местных психиатрических службах направление на принудительное помещение в больницу. Вместе с тем нередко люди не хотят на- чинать формальную судебную процедуру, если подозреваемый является лицом с тяжелой неспособностью к обучению, хотя судебная процедура часто оказывает- ся полезной с точки зрения установления фактов дела и определения структуры любого необходимого пакета помощи. Следует принимать во внимание, что далеко не все лица с тяжелой неспособ- ностью к обучению могут описать свои действительные действия, и потому мно- гие решения, связанные с реакцией на предполагаемое криминальное поведение, основываются на несвязной и неподтвержденной информации. Из этого следует, что решение не проводить судебных слушаний, хотя оно и принимается из самых наилучших побуждений, может, по сути, лишить лицо с выраженной неспособностью к обучению презумпции невиновности, лежащую в основе системы уголовного правосудия, когда обратное не доказано. Именно по этой причине Закон об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) предусматривает, что сначала необхо- димо рассматривать факты, соблюдая при этом требование к бремени доказыва- ния в пределах «разумной достаточности», а потом уже переходить к рассмотре- нию вопроса о направлении лица, неспособного участвовать в судебном разбирательстве по причине существующих [психических] ограничений, в соот- ветствующее учреждение. Лица с более легкими степенями неспособности к обучению обычно не огра- ничены в перемещении в сообществе и делают это без какого-либо надзора, и по этой причине для них выше вероятность вступления в контакт с системой уго- ловного правосудия в случае совершения преступлений. Степень их интеллекту- альных ограничений может быть не заметна в полной мере, особенно если слабая способность перерабатывать информацию прикрыта маской «социальной адап- тированное™». В таких случаях важно правильно оценить действительную пси- хическую способность субъекта, так как это может иметь последствия, в частно- сти, для признания его свидетельских показаний надежными и признания его способным предстать перед судом. Преступники с легкими степенями умствен- 56*
214 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ной отсталости нередко способны участвовать в судебном разбирательстве и в состоянии предстать перед судом, но что касается приговоров, то здесь возможен широкий диапазон их направления в службы сообщества или больницы, то есть мер, альтернативных уголовным наказаниям. Особые проблемы возникают с лицами с IQ в диапазоне 70-85. Эта группа обычно описывается как лица с лица с пограничным уровнем интеллекта. Боль- шинство из них в состоянии жить самостоятельно, но они страдают от разнооб- разных проявлений неадекватности и личностных проблем, которые могут пред- располагать к антисоциальному поведению. Они не попадают под действие положений о психической ущербности Закона о психическом здоровье, но могут подпадать под его действие в части, касающейся психической болезни или пси- хопатического расстройства. Психосоциальная оценка и выявление интеллекту- ального дефицита могут иметь большое значение для смягчения наказания и на- значения адекватной его меры. Исследования популяций детей указывают на наличие устойчивой статисти- ческой связи между низким IQ и совершением преступлений (4). West обнару- жил, что делинквентами становятся 20% лиц с IQ ниже 90 по сравнению с 9% среди лиц с IQ 91-98 и 2% среди лиц с 1()выше НО. В среднем IQ делинквентов минимум на 5 единиц ниже популяционной нормы. Исследования популяций в системе исполнения наказаний дают широкий разброс (1-45%) в оценках часто- ты субнормальности (5), хотя они могут отражать и качество диагностики, осо- бенности обследованных тюрем, годы оценки и качество служб, которые могли вывести лицо, неспособное к обучению, из системы уголовного правосудия. Дан- ные тюремных исследований приводят к достаточно спорным выводам о роли неспособности к обучению в преступности (6). И хотя можно утверждать, что все дело в том, что лиц с умственной отсталостью легче поймать, исследование West (3) и работы других авторов свидетельствуют о том, что лица с неспособно- стью к обучению действительно совершают преступления чаще. Отмечено, что в этой категории лиц доминируют некоторые криминогенные факторы, такие, на- пример, как большая семья, низкий социальный статус и дополнительные физи- ческие ограничения, но, как показывает тщательное сопоставление выборок, низ- кий IQ сам по себе также является криминогенным фактором (3). Низкий IQ создает поведенческие проблемы в возрасте до 3 лет, то есть до проявления про- блем с обучением (7). Плохая школьная успеваемость плюс низкая самооценка и низкий уровень переносимости фрустраций могут сочетаться с определенными личностными характеристиками и неспособностью учиться на собственном опы- те, формируя, таким образом, повышенную склонность к антисоциальным спо- собам реагирования, если дела идут не так, как изначально ожидалось. В целом предполагается, что лица с неспособностью к обучению, хотя и спо- собны совершить любое преступление, чаще всего совершают сексуальные пре- ступления или поджоги. Это утверждение в значительной мере основывается на данных клинической практики и исследованиях преступлений, совершенных лицами, не способными к обучению и помещенными в больницу (8), и потому к ним следует подходить с определенной степенью осторожности. Вместе с тем не исключено, что лица, не способные к обучению и попадающие в поле зрения су- дебно-психиатрических служб, будут обвинены или осуждены именно за эти виды преступлений. Это может быть связано с существованием неформального поро-
Глава 11. Неспособность к обучению и судебная психиатрия 215 га тяжести преступлений, соблюдаемого социальными и правоприменительны- ми органами при принятии решения о начале формального процесса для этой категории лиц. Медико-правовая оценка лиц с неспособностью к обучению Адекватной исходной точкой в данных обстоятельствах является оценка ин- теллектуального функционирования. Специалисты по психиатрии умственной отсталости обычно в состоянии дать клиническую оценку случая, то есть опре- делить, подпадает ли данное лицо под диагноз неспособности к обучению (ум- ственная отсталость) по МКБ-10. При возможности оценку психиатра следует подкрепить результатами формального психометрического тестирования, выпол- ненного клиническим психологом, имеющим опыт работы с лицами, не способ- ными к обучению. Помимо оценки интеллектуального функционирования, не- обходимо также рассмотреть возможность наличия наложившейся на основное состояние психической болезни, хромосомных и иных генетических аномалий, приобретенного поражения головного мозга, а также таких специфических рас- стройств, как расстройства аутического спектра. Обычно требуется собрать как можно больше «фоновой» информации, причем из максимально надежных ис- точников. В частности, следует проявлять осторожность при оценке рассказа субъекта о заявляемом преступлении. Лица с неспособностью к обучению часто изо всех сил стараются не противоречить лицам, представляющим власть, и та- ким образом могут в ходе беседы согласиться на какие-то предложения, не осо- знавая при этом последствий своих ответов. Чтобы избежать этого, Закон о по- лиции и свидетельским показаниям по уголовным делам 1984 года предполагает присутствие соответствующего взрослого человека при опросе в полиции лиц с неспособностью к обучению или страдающих психической болезнью. Вопросы, которые необходимо учитывать При оценке субъекта, обвиняемого в совершении преступления, который пред- положительно страдает умственной отсталостью, необходимо принимать во вни- мание следующее: (1) Страдает ли данный субъект неспособностью к обучению, и если страдает, то в какой степени? (2) Действительно ли поведение субъекта связано с его умственной отсталостью, и попадает ли данное поведение в категорию аномально агрессивного или в значительной мере безответственного поведения в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года? (3) Есть ли основания предполагать у данного лица, помимо неспособности к обу- чению, наличие какого-то психического расстройства, и, если таковое при- сутствует, предполагает ли факт наличия такого расстройства специфические рекомендации, предусмотренные Законом о психическом здоровье? (4) Способен ли субъект участвовать в судебном разбирательстве? (5) Следует ли в случае убийства ставить вопрос об ограниченной ответствен- ности? 57 - Учебник Фолка
216 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Если исходить из того, что субъект подпадает под категории психической ущербности, тяжелой психической ущербности, психической болезни, психопа- тического расстройства, неспособности участвовать в судебном разбирательстве или ограниченной ответственности, то следующим вопросом будет рекоменда- ция суду о том, куда поместить такого субъекта. В случае, если субъект класси- фицируется как лицо психически ущербное или как лицо, страдающее иным пси- хическим расстройством, соответствующей мерой будет помещение его в больницу в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года, что позволяет наилучшим образом удовлетворить потребности индивида в терапии. В случае тяжелой психической ущербности требование излечимости, применяе- мое к психической ущербности и психопатическому расстройству, снимается, и тогда вариант направления в специализированное учреждение может быть ис- пользован как более гуманная альтернатива тюремному заключению. В подавляющем большинстве случаев нет необходимости помещать таких лиц в больницу. Им больше подходят санкции в сообществе. Вместе с тем суды обяза- ны удостовериться в адекватности меры помещения лица в сообщество как с точ- ки зрения терапии, так и с точки зрения общественной безопасности и соответ- ствующей профилактики повторных преступлений. Возможны следующие варианты мер в сообществе: (1) Ордер пробации с условием соблюдения терапевтического режима. (2) Ордер об опекунстве в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. (3) Ордер о надзоре в сообществе в соответствии с Законом об уголовной про- цедуре 1991 года (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбира- тельстве). Эти меры позволяют предложить комплексный пакет помощи, а также обеспечивают структуру, позволяющую отслеживать этих лиц и конт- ролировать их поведение. Такие пакеты помощи обычно предполагают взаи- модействие многих служб и наличие специалиста, который будет заниматься организационным аспектом этого взаимодействия. Описание случая 3: Сексуальная агрессия и неспособность к обучению Г-н А. (возраст 20 лет) обвинен в совершении третьего за его жизнь пре- ступления — попытке изнасилования 12-летней девочки. Он завел её в поле, вынудил раздеться и уже собирался изнасиловать, но тут помешали про- хожие. Он был арестован. Его первым преступлением было неприличное касание женщины в су- пермаркете, после которого он был условно-досрочно освобожден. Вто- рым преступлением было хватание женщины за грудь на улице. Его по- ведение в суде не оставляло сомнений в наличии психиатрического расстройства. Трудности А. в обучении хорошо задокументированы: он посещал спе- циальную школу. Его IQ равен 65. Он никогда не имел оплачиваемой ра- боты. Известно также о выраженном дефиците у него социальных навы- ков. Известно, что по месту жительства он общался с делинквентными лицами. Имеются свидетельства о злоупотреблении алкоголем, и алкоголь, по мнению эксперта, был в значительно степени причиной расторможен- ности его поведения. Суд в качестве условия пробации принял рекомен-
Глава 11. Неспособность к обучению и судебная психиатрия 217 дацию о психиатрическом лечении. А. регулярно являлся на все назначен- ные встречи, но его трудно было вовлечь в терапевтические взаимоотно- шения с лечащим специалистом. Четыре месяца спустя его арестовали за попытку изнасилования. Даль- нейшая оценка на этой стадии выявила, что у него уже в течение многих лет были фантазии о педофилическом изнасиловании. Он признался, что носил при себе нож, и у него были фантазии об использовании ножа по ходу изнасилования. Особенности последнего преступления и вызывающие беспокойство фантазии не оставляли сомнений в необходимости помещения А. в боль- ницу — для его дальнейшего обследования и лечения. Из-за отсутствия на тот момент свободных коек в стационаре было принято решение о поме- щении А. в тюрьму, но в силу его уязвимости в условиях тюрьмы были предприняты шаги по переводу его в спецбольницу, в соответствии со ст. 47 Закона о психическом здоровье 1983 года и с применением ордера об ограничении на перемещения в соответствии со ст. 49 того же Закона. К нему довольно успешно была применена терапевтическая програм- ма общего и полового образования, а также тренинг социальных навыков и поведенческая терапия, направленная на противодействие нежелатель- ным сексуальным импульсам. По истечении срока приговора приказ суда в соответствии со ст. 47 был преобразован в приказ в соответствии со ст. 37, без ограничений на перемещение, и впоследствии А. был выписан для дальнейшей реабилитации в региональное отделение с усиленным ре- жимом безопасности. Комментарий Этот случай иллюстрирует всю сложность попыток лечения лиц с неспо- собностью к обучению. Невежество в вопросах секса в сочетании с плохи- ми социальными навыками и самыми невообразимыми фантазиями мо- гут превратить умственно отсталое лицо в источник серьезной опасности для общества, и поэтому именно этот аспект должен быть приоритетным при принятии судом решения о помещении преступника в какую-то из служб. Вместе с тем приговоры, связанные с изоляцией от общества, сами по себе вряд ли способны повлиять на глубинную основу преступления. В данном случае субъект, хотя и был в конечном итоге выведен из системы уголовного правосудия, тем не менее был изолирован от общества дольше, чем это было бы в случае тюремного заключения. Но, с другой стороны, примененный к нему в спецбольнице пакет помощи и продуманная реаби- литация в конечном итоге могут привести к его более безопасной и про- дуктивной жизни в сообществе. Описание случая 4: Воровство и неспособность к обучению Г-жа Б., возраст 21 год, IQ = 67. Направлена в отделение усиленного на- блюдения из-за непрерывных краж, насилия в отношении других лиц и нанесения самоповреждений. Попытки лечения и обуздания ее поведения в сообществе и в местном отделении обследования и лечения не принесли успеха. Б. помещена в отделение с усиленным режимом безопасности в
218 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка соответствии со ст. 3 Закона о психическом здоровье по основанию пси- хической ущербности. История задержки развития у Б. уходит в младенческий возраст. Она обучалась в системе специального школьного образования. Поведенче- ские расстройства отмечались давно, но стали более выраженными после смерти её матери, когда ей было 17 лет. Соответственно, был поставлен диагноз аномальной реакции горя, и её лечили по поводу депрессии. Её описывают как человека эгоцентричного, склонного к манипулированию другими, плохо переносящего фрустрации, импульсивного, потенциаль- но антисоциального и агрессивного. Условия усиленного наблюдения предполагали проведение под руко- водством психолога поведенческой программы, в ходе которой она посте- пенно приучалась брать на себя ответственность за свои поступки. Такие программы нередко вызывают временное обострение нежелательного по- ведения, и тогда физические ограничения, существующие в отделении, и более благоприятное соотношение работников и пациентов позволяют с достаточной мерой безопасности ограничить такое обострение. Комментарий Данный случай показывает, как неспособность к обучению может защи- тить субъекта от полной строгости системы уголовного правосудия, в том смысле, что никто из пострадавших от её действий не настаивал на своих обвинениях. Вышеописанное поведение обычно для ряда синдромов лич- ностных расстройств, но в этом случае его правильнее отнести к личност- ной незрелости в контексте общей задержки развития, а не к личностному расстройству в чистом виде. Этот случай также иллюстрирует особые про- блемы лиц с легкой неспособностью к обучению, связанные с отсутствием у них способности функционировать в обществе на нормальном уровне, учитывая их способность понимать, что они «проигрывают» в сравнении со сверстниками. Как следствие, возможны фрустрация и гнев, которые у незрелой личности могут привести к серьезным проявлениям антисоци- ального поведения. Описание случая 5: Воровство и пограничная неспособность к обучению Г-н В. — один из пяти детей в полной семье, в которой отец страдал не- сколькими хроническими болезнями, включая эпилепсию. В его анамнезе не было задержки развития, за исключением ночного энуреза, который со- хранялся до 18 лет. В школе он относился к категории тугодумов, и закон- чил свое школьное образование в возрасте 15 лет без документов, подтвер- ждающих успешное завершение этого этапа образования. В течение четырех лет ему удавалось удержаться на работе и зарабатывать деньги, но впоследствии новой работы ему найти не удалось. Г-н В. попал в сферу внимания психиатрии, ещё будучи ребенком — из-за трудностей с учебой и энуреза. Тогда его IQ был оценен в 80. Будучи взрослым, он был госпитализирован по поводу рекуррентной депрессии, намеренного нанесения самоповреждений, фетишистской привязанности к женскому нижнему белью. О нем также было известно, что он чрезмерно злоупотреблял алкоголем. Совершенное им преступление было в контек-
Глава 11. Неспособность к обучению и судебная психиатрия 219 сте социальной неадекватности и вероятной алкогольной зависимости, и так как он не подпадал под параметры психической ущербности, суд при- менил к нему обычные санкции в сообществе. Комментарий Группу лиц в IQ 70-85 всё в большей мере поддерживают специальные бригады сообщества для работы с лицами с неспособностью к обучению. И хотя их нельзя в полной мере считать случаями неспособности к обу- чению, тем не менее для работы с ними нужны специальные навыки под- держки и возможность предложить им лечение, которое существует не столько в системе служб психического здоровья для взрослых, сколько в службах для умственно отсталых. Несмотря на очевидную субнормаль- ность их интеллекта, суды склонны рассматривать таких лиц как обыч- ных обвиняемых, если только отсутствуют особые обстоятельства, смяг- чающие их вину. Описание случая 6: Насилие, депрессия и неспособность к обучению Г-жа Г. обвиняется в намеренном нанесении телесных повреждений: напа- дении на свою мать с использованием элемента декоративной садовой ком- позиции и причинении ей тяжелой травмы головы. В период нападения Г. необоснованно считала себя смертельно больной и думала, что лучше в этой ситуации «взять мать с собой». В целом её раннее развитие протекало нормально, за исключением не- преодолимой школьной фобии. В школе её считали неуспевающей, и она завершила своё школьное обучение в возрасте 15 лет без документов, под- тверждающих успешное завершение этого этапа образования. У неё ни- когда не было постоянной работы. Г. дважды была замужем — сначала за мужчиной на 50 лет старше её, который умер через 10 лет совместной жиз- ни, когда Г. был 31 год. Она немедленно вышла замуж вторично и вновь за мужчину на 30 лет старше себя, который умер два года спустя. После смерти второго мужа у Г. развилась тяжелая депрессия. Она также жаловалась на сильные боли в животе, для которых никакой органической причины най- дено не было. Это и была та самая «смертельная болезнь», о которой она говорила в период совершения рассматриваемого преступления. Её описание этой болезни становилось всё более причудливым, и ей был по- ставлен диагноз большого депрессивного расстройства с выраженным ни- гилистическим бредом. При последующем исследовании у неё был уста- новлен IQ, равный 69. В соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года она была помещена в больницу по основанию наличия психической болезни, где достаточно успешно лечилась по поводу своей психической болезни. Комментарий Данный случай хорошо иллюстрирует коморбидность, которая нередко обнаруживается у преступников с неспособностью к обучению. У Г., вне всякого сомнения, присутствует неспособность к обучению, но вместе с тем её поведение скорее является следствием её психической болезни, а не остановившегося или неполного интеллектуального развития. 58 - Учебник Фолка
220 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Лечение и обеспечение преемственности помощи для преступников с неспособностью к обучению Службы сообщества Чаще всего лица с неспособностью к обучению, совершившие преступление или демонстрирующие выраженное вызывающее поведение, направляются на лечение в службы сообщества. Закон предусматривает следующие возможности: (1) ордер пробации с условием лечения; (2) надзор в соответствии с Законом об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве); (3) опекунство в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года; (4) опекунство в соответствии со ст. 7 Закона о психическом здоровье 1983 года. Независимо от вариантов, предусмотренных законодательством, этим лицам предлагается пакет комплексной помощи, в который входят следующие элементы: (1) помещение на проживание в семью или помещение в государственную, доб- ровольческую или независимую службу; (2) обеспечение образовательной программы; (3) структурированная дневная занятость; (4) терапевтические интервенции Национальной службы здравоохранения, со- циальных служб и /или службы пробации; (5) мониторинг психического состояния; (6) координация пакета помощи и контроль за его реализацией. Ключевым элементом обычно является привлечение специалиста в области психиатрии умственной отсталости и наличие адекватной бригады помощи в сообществе. Местные стационарные службы В случаях, если программа в сообществе не очень подходит для данного лица или если требуется дополнительное обследование, то структурированные усло- вия для интервенции обеспечивают местные стационарные отделения. Помещение в эти отделения в связи с требованием усиленного режима безо- пасности осуществляется в соответствии со ст. 3 или 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. В случае применения ордера в рамках ст. 37 может быть до- полнительно применен ордер об ограничении свободы перемещения в соответ- ствии со ст. 41. В связи с закрытием большинства больниц для содержания лиц с психическими ограничениями местные стационарные службы являются не столько местом длительного содержания пациентов, сколько элементом поддерж- ки существующих служб сообщества. Соответственно, они используются для об- следования и попыток терапевтической интервенции с целью формирования про- граммы помощи на основе сообщества. В частности, они могут быть полезны для создания структурированной среды на ранних этапах программ по изменению поведения (9, 10).
Глава 11. Неспособность к обучению и судебная психиатрия 221 Отделения с усиленным режимом безопасности Большинство общих отделений с усиленным режимом безопасности прини- мают лишь лиц с самыми легкими формами умственной отсталости (И). По- требность в специализированных службах с данным уровнем безопасности на- шла отражение в Оксфордском обследовании (12), и в последние годы было поручено создать несколько таких отделений как в рамках Национальной систе- мы здравоохранения, так и в частном секторе. Основной причиной помещения лиц в эти отделения является то, что местные службы не могут справиться с их поведением в своих условиях режима безопасности. Во вновь созданных служ- бах с усиленным режимом безопасности уже накапливается специфический опыт работы по лечению лиц, совершивших сексуальные преступления, и они в состо- янии предложить такой уровень безопасности и такую потенциальную длитель- ность пребывания, которые не могут быть обеспечены местными службами. Спецбольницы В настоящее время условия для содержания лиц с неспособностью к обуче- нию обеспечивают больницы Рэмптон и Ашворт. Вместе с тем обследование этих служб вызвало довольно разноречивые отзывы (14,15), и всё более усиливается мнение о том, что многие умственно отсталые пациенты, госпитализированные в эти больницы, не нуждаются в таких жестких условиях безопасности (16). Не исключено, что дальнейшее изучение деятельности спецбольниц по отно- шению ко всем типам пациентов приведет в конечном итоге к строительству ма- лых целевых отделений для лиц с неспособностью к обучению, которые пред- ставляют серьезную и непосредственную опасность для других. Тюремная служба Несмотря на то что значительная часть лиц с неспособностью к обучению, совершающих преступления, всё-таки попадают в тюрьму, тюремная служба не располагает специальными условиями для этой очень уязвимой группы заклю- ченных. Остаётся надеяться, что повышение качества досудебной психиатриче- ской экспертизы в сочетании с гарантиями Закона о полиции и свидетельских показаниях по уголовным делам 1984 года будут способствовать снижению ко- личества необоснованных помещений в тюрьму в данной группе преступников. Литература (1) Parker E. (1974) Survey of Incapacity Associated with Mental Handicap at Rampton and Moss Side Special Hospitals. Special Hospital Research Unit Publication 11: London. (2) Jones R. (1985) Mental Health Act Manual. Sweet and Maxwell: London. (3) West DJ. (1982) Delinquency: Its Roots, Careers and Prospects. Heinemann: London. (4) Hirschi T. and Hindelang M.J. (1977) Intelligence and delinquency: a revisionist review. American Sociological Review 42, 571-87. (5) Coid J. (1984) How many psychiatric patients in prison? British Journal of Psychiatry 145, 78-86. 58*
222 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (6) Craft M. (1983) Low intelligence, mental handicap and criminality. In: Mentally Abnormal Offenders (eds M.Craft and A.Craft). ВаШшге Tindall: Eastbourne. (7) Rutter M. and Giller H. (1983) Juvenile Delinquency: Trends and Perspectives. Penguin: London. (8) Prins H. (1980) Offenders, Deviants or Patients? An Introduction to the Study of Socio- Forensic Problems. Tavistock Publications: London. (9) Day K. (1988) A hospital based treatment programme of male mentally handicapped offenders. British Journal of Psychiatry 153, 635-44. (10) Clarke DJ. (1989) Antilibidinal drugs and mental retardation: a review Medicine, Science and the Law 29, 136-46. (11) Treasaden I. (1985) Current practice in regional secure units. In: Secure Provisions (ed. L.Gostin). Tavistock: London. (12) Department of Psychiatry, University of Oxford (1976) A Survey of the Need for Secure Psychiatric Facilities in the Oxford Region. Oxford Regional Health Authority: Oxford. (13) Isweran M.S. and Bardsley E.M. (1987) Secure facilities for mentally impaired patients. Bulletin of the Royal College of Psychiatrists 11, 52-4 (14) Report of the Review of Rampton Hospital (1980) Cmnd. 8073. HMSO* London. (15) Report of the Committee of Inquiry into Complaints about Ashworth Hospital (1992) Cmnd. 2028. HMSO- London. (16) Halstead S.M. and Cassidy L. (1994) Assessment of Need for Services for Mentally Disordered Offenders and Others with Similar Needs in South West Thames Regional Health Authority: Learning Disability (Mental Handicap). Survey of Detained Patients by County and by District Health Authority. St. George's Hospital Medical School: London.
Глава 12 Лица, совершившие преступления сексуального характера: их оценка и лечение Введение Вопросы лечения сексуальных преступников интересуют судебных психиат- ров, потому что им часто приходится на практике сталкиваться с воздействием преступлений сексуального характера на детей или взрослых, ставших в детстве жертвами сексуальных злоупотреблений (англ. sexual abuse) (1). Специалисты надеются, что лечение сексуальных преступников поможет предотвратить совер- шение ими преступлений в будущем. Вторая причина заключается в том, что клинический опыт работы с сексуальными преступниками свидетельствует о наличии у них характерных когниций и механизмов психологической защиты. Есть данные о том, что психологические методы лечения, особенно когнитивная поведенческая терапия, могут сломать эту защиту и изменить искаженные ког- ниций. История лечения сексуальных преступников в Соединенном Королевстве ко- роче, чем в США. Тема сексуальных злоупотреблений в отношении детей стала обсуждаться в обществе лишь в конце 80-х годов XX века в связи с событиями в Кливленде. Вместе с тем, как отметил судья, под председательством которого проводилось расследование, «не с Кливленда начались сексуальные злоупотреб- ления в отношении детей — их история уходит далеко в прошлое» (2). В 60-е и 70-е годы было признано и принято существование синдрома «избиения младен- ца». Позже он преобразовался в «неслучайные повреждения». Однако до рассле- дования кливлендского дела большая часть общества не знала, что злоупотреб- ления в отношении детей могут быть как физическими, так и сексуальными. Уже установлено, что у лиц, совершивших преступления сексуального характера, не- редко в истории отмечаются пережитые ими в детском возрасте сексуальные зло- употребления, а среди преступников с самым высоким риском рецидива сексу- альные злоупотребления по отношению к ним присутствовали во всех случаях. Следовательно, смысл лечения сексуальных преступников заключается не толь- ко в профилактике сексуальных злоупотреблений в отношении детей с их сторо- ны, но в прерывании цепи превращения их жертв в преступников. Этот феномен получил название «замкнутого круга злоупотреблений» (4). Лечение сексуаль- ных преступников — один из способов разорвать этот круг. В этой связи даже высказывалась идея о том, что помещение сексуальных преступников в тюрьму никоим способом не решает проблему, и именно лечение, а не тюремное заключе- ние может помочь снизить уровень сексуальной преступности (5). 59 - Учебник Фолка
224 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Прежде чем перейти к обсуждению сексуальных преступников и вопросам их лечения, важно понимать одно различие: не все формы сексуальных расстройств являются преступлениями и не все сексуальные преступники соответствуют кри- териям сексуального расстройства. У некоторых лиц могут быть сексуальные предпочтения, относящиеся к детям, но это не значит, что они обязательно будут совершать преступления сексуального характера. Классификация сексуальных расстройств и расстройств половой идентификации Классификация обычно основывается на формах поведения. В классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (6) перечислены следующие формы расстройств: (1) Расстройства половой идентификации (F64) F64.0 Транссексуализм. F64.1 Трансвестизм двойной роли (временное ношение одежды противо- положного пола для получения удовольствия без желания изменить пол и без сексуального возбуждения). F64.2 Расстройство половой идентификации детского возраста. (2) Расстройства полового предпочтения (F65) F65.0 Фетишизм. F65.1 Фетишистский трансвестизм (ношение предметов туалета противо- положного пола с целью создания впечатления принадлежности к другому полу и достижения сексуального возбуждения). F65.2 Эксгибиционизм. F65.3 Вуайеризм. F65.4 Педофилия. F65.5 Садомазохизм. F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения (более од- ного). F65.8 Другие расстройства полового предпочтения (непристойные телефон- ные звонки, фроттеризм (трение о других лиц в многолюдных обще- ственных местах), сексуальные действия с животными, использова- ние удушения или аноксии для усиления полового возбуждения, предпочтение партнера с анатомической аномалией). (3) Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66) Сама по себе сексуальная ориентация расстройством не считается, но в некоторых случаях она может порождать проблемы для индивида и быть та- ким образом причиной дистресса. F66.0 Расстройство полового созревания: неопределенность относительно собственной сексуальной ориентации вызывает тревогу и депрессию. F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация: дистресс возникает из- за желания субъекта иметь иную сексуальную ориентацию. F66.2 Расстройство сексуальных взаимоотношений: дистресс возникает в связи с трудностями формирования взаимоотношений, обусловлен- ными половой идентичностью или сексуальными предпочтениями. F65.9 Расстройство полового предпочтения, неуточненное.
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 225 Из приведенной классификации ясно, что некоторые из перечисленных форм поведения могут вести к совершению преступлений сексуального характера, на- пример эксгибиционизм и педофилия, а некоторые — нет, например фетишизм. Преступления с точки зрения закона Большинство сексуальных преступлений являются основанием для уголов- ного преследования по обвинительному акту, за исключением непристойного обнажения, которое относится к преступлениям, преследуемым в порядке сум- марного производства. Соответствующие дефиниции даны в главе 2. Только пер- вые включаются в статистику преступности и считаются регистрируемыми пре- ступлениями. Это анальный половой акт с мужчиной или женщиной (при определенных условиях*) или половой акт с животным (англ. buggery), непри- стойное нападение на мужчину, непристойность между мужчинами, изнасилова- ние женщины, изнасилование мужчины, непристойное нападение на женщину, противоправный половой акт с девочкой моложе 13 лет, противоправный поло- вой акт с девочкой моложе 16 лет, инцест, сводничество, похищение женщины против ее воли с намерением женитьбы или противоправного полового акта, дву- брачие и грубая непристойность по отношению к ребенку Преступления, с которыми в большей степени приходится иметь дело психи- атру, — это изнасилование, непристойное обнажение и сексуальные преступле- ния против детей. Изнасилование мужчин Этого состава преступления в законе не было до 1994 года. Преступления та- кого рода квалифицировались как анальный половой акт с мужчиной (при опре- деленных условиях). Состав изнасилования мужчины был введен Законом об уголовном правосудии и общественном порядке 1994 года. В 1997-м в полиции было зарегистрировано 340 таких преступлений, хотя можно предположить, что, как и в случае со всеми преступлениями сексуального характера, подлинные циф- ры могут оказаться значительно выше. Изнасилование женщин Из всех преступлений сексуального характера именно изнасилование исполь- зовалось феминистками в качестве примера господства и диктата мужчин над женщинами. Здесь дело дошло до экстремальной точки зрения, согласно кото- рой изнасилование — не сексуальное преступление, а способ подчинения жен- щин в обществе, руководимом мужчинами. Примером такого мышления являет- ся утверждение «любой мужчина способен изнасиловать». В определенной степени эта точка зрения подтверждается использованием изнасилования в во- енное время (7). В пользу данного утверждения свидетельствует и то, что обыч- * Не является преступлением анальный половой акт, если (1) он совершается в ин- тимных, непубличных условиях; (2) при согласии сторон; и (3) стороны достигли возраста 21 год. 59*
226 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко но у сексуальных насильников меньше предшествующих судимостей за преступ- ления сексуального характера, но высокие показатели по преступлениям с при- менением насилия. Исследования отношения к изнасилованиям среди мужчин указывают на широкое распространение мифов об изнасилованиях (8). Класси- фикации сексуальных насильников так и не смогли дать удовлетворительное описание хотя бы большинства сексуальных насильников. Скорее всего, это свя- зано с тем, что насильники отличаются друг от друга значительно в большей сте- пени, чем, например, педофилы или лица, совершившие инцест. С упрощенных позиций сексуальных насильников можно грубо разделить на тех, для которых акт изнасилования является частью системы сексуальных фантазий, и они её в конечном итоге реализуют, и на тех, для которых акт изнасилования есть акт на- силия по отношению к женщине, а половой акт является крайней формой уни- жения женщины и ее подчинения себе. В период с 1973-го по 1985 год количество изнасилований, зарегистрирован- ных в полиции, возросло на 30%. С 1986-го по 1996 год количество сообщенных изнасилований женщин ежегодно росло с 2 288 до 6 337 в 1997 году. Изнасилова- ния составляют 2% общего количества преступлений, связанных с насилием, за- регистрированных полицией, что, в свою очередь, составляет 7% всех зареги- стрированных преступлений. Описание случая 7 Мужчина 30 лет, считавший себя пострадавшим от неправильного отно- шения к нему женщин в личной жизни, решил отомстить им через изнаси- лование. Он совершает серию изнасилований женщин, произвольно вы- бранных им на улице. При этом он скрывал лицо под маской и угрожал жертвам ножом. После совершения восьми изнасилований его арестовали и осудили. Он был приговорен к пожизненному заключению. Во время тюремного заключения он успешно прошел программу лечения сексуаль- ного преступника внутри тюремной системы. Описание случая 8 Молодой мужчина 25 лет вынашивал фантазию о похищении незнакомой женщины с улицы, связывании её и последующем изнасиловании. Ранее за ним уже числились телефонные звонки непристойного содержания. На фоне этих фантазий он занимался мастурбацией и нередко разъезжал в своей машине, закрыв лицо маской и имея при себе веревку и нож. Од- нажды он увидел на автобусной остановке одиноко стоящую женщину и попытался похитить ее, угрожая ножом. Его попытка провалилась, и он был арестован и обвинен в попытке похищения. Хотя он и отрицал сексу- альные мотивы своего преступления, суд, приняв во внимание его прошлую историю и предметы, найденные при нём, склонился в пользу сексуаль- ных мотивов. Он был приговорен к шести годам лишения свободы. В тюрь- ме его обследовали на предмет участия в программе лечения сексуальных преступников, и в этой связи была выполнена плетизмография полового члена. По ходу теста он сам был шокирован степенью собственного воз- буждения на образы насилия и изнасилования. В результате он смог осо- знанно принять подлинный мотив своего преступления и успешно завер-
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 227 шил программу лечения для сексуальных преступников. После освобож- дения ему было предложено продолжать участвовать теперь уже в лечеб- ной программе на основе сообщества, и это было условием получения прав на вождение автомобиля. Вместе с тем описанные две группы составляют меньшинство сексуальных насильников. В последние годы все большее признание получают так называе- мые «изнасилования при назначенных свиданиях» (англ. «date rape»). 30%-ный рост осуждений за изнасилования в период между 1973-м и 1985 годами был свя- зан с увеличением числа изнасилований, совершенных лицами, известными жертвам, и часто на дому у жертвы. В тот же период времени отмечалось сниже- ние числа «изнасилований, совершенных незнакомыми людьми», и групповых изнасилований. Количество преступлений против детей и женщин старшего воз- раста оставалось неизменным. Согласно выводам исследования Министерства внутренних дел 1989 года, очевидный рост в этот период изнасилований, совер- шенных друзьями и родственниками жертв, было обусловлено не столько рос- том этой преступности, сколько заявлением о случаях изнасилования в полицию. Причины роста регистрации изнасилований связывались с улучшением работы полиции и судов с женщинами, сообщавшими о совершенных изнасилованиях. С 1989 года количество изнасилований возросло на 170%, и этот факт все еще отчасти связывается с заявлениями и регистрацией этих преступлений в поли- ции. Как показывает исследование заключенных сексуальных насильников (11), среди лиц, осужденных ранее за сексуальные преступления, повышена вероят- ность появления серийных насильников или совершения ими преступлений про- тив незнакомых лиц. Автор свёл субъектов этих преступлений в четыре группы: (1) Сексуальные насильники, злоупотребляющие психоактивными веществами, — импульсивные и с высокими показателями сексуальных преступлений в про- шлом. (2) Сексуальные насильники, активно применяющие к жертве физическое наси- лие, — эти лица нередко оказываются серийными преступниками, беспричин- но применяют насилие, и среди них повышен уровень парафилий. (3) «Социализированные женоненавистники», 20% из которых совершали убий- ства на сексуальной почве. Среди совершаемых ими преступлений чаще от- мечаются анальный половой акт и физическое унижение жертв. (4) Несоциализованные сексуальные насильники, у которых в детском возрасте чаще выявлялись расстройства поведения и агрессия. Они также чаще ока- зывались среди серийных преступников (вторая группа). Одна треть совер- шаемых ими изнасилований начиналась как грабежи, а у 42% при изнасило- ваниях отмечалась половая дисфункция. Особую озабоченность вызывают сексуальные насильники — садисты и, со- ответственно, роль садистических сексуальных фантазий в совершаемых ими преступлениях. Grubin (12) предположил, что у мужчин с садистическими сек- суальными фантазиями предиктивными факторами попытки их реализации яв- ляются факторы социальной и эмоциональной изоляции. Он высказывает убе- дительный аргумент: в основе этой изоляции лежит расстройство эмпатии. Расстройство эмпатии включает в себя два компонента: распознавание чувств 60 - Учебник Фолка
228 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка других и эмоциональный ответ на это распознавание. Расстройство одного или обоих компонентов может вести к отреагированию садистических сексуальных фантазий. Этиология этого расстройства может быть как органической, так и связана с развитием. Непристойное обнажение Непристойное обнажение, или эксгибиционизм, не является основанием для уголовного преследования по обвинительному акту. Большинство мужчин, осуж- денных за это преступление, не совершают подобных рецидивов, так как счита- ется, что одно появление в суде уже производит сдерживающий эффект. Если же следует осуждение с применением наказания, то риск рецидива намного возрас- тает (13). Раньше лиц, совершавших непристойной обнажение, классифициро- вали по состоянию их полового члена во время совершения акта обнажения — был он эрегированным или нет (14). В то же время, так же как и в отношении других сексуальных преступлений, пока нет удовлетворительной классифика- ции или теории этиологии данного поведения. Большинство лиц, совершающих акты непристойного обнажения, делают это в периоды личного стресса, они чаще оказываются женаты, и у них отсутствуют признаки, характерные для других сексуальных преступников (8). Abel & Rouleau (15) выполнили лонгитудиналь- ное исследование 561 сексуальных преступников. По их данным, у этих лиц вы- являлось по несколько разных парафилий. Более 80% эксгибиционистов демон- стрировали еще 2 или более парафилий, а у каждого третьего их было пять или более. Помимо этого, 28% сексуальных насильников отмечали сексуальный ин- терес к эксгибиционизму. Эффективность лечения лиц, совершивших акты не- пристойного обнажения, снижается по мере повышения частоты совершения дан- ного акта. Сексуальные преступления, направленные против детей Инцест — это преступление, совершаемое в случае коитуса (вагинального сек- са) мужчины с женщиной, состоящей с ним в первой степени родства, при усло- вии, что мужчина осознает совершаемое им. Так как для отнесения преступле- ния к инцесту необходим коитус, в эту категорию попадает лишь 1% сексуальных преступлений против детей. Чаще всего они квалифицируются как непристой- ность по отношению к ребенку или как непристойное нападение. Вместе с тем не следует исключать возможность занижения количества случаев вагинального секса с детьми в пределах семьи, так как нередко преступник предпочитает при- знать свою вину по менее тяжкому обвинению, чтобы избежать обвинения в бо- лее серьезном преступлении. При отсутствии иных судебных доказательств это может быть утверждение ребенка против утверждения обвиняемого. Хотя боль- шинство осуждений по делам об инцесте касаются инцестов между отцом и до- черью, больше всего все-таки распространены сексуальные отношения между братьями и сестрами (16). В 65% случаев инцеста в них вовлечены девочки в воз- расте 10-15 лет (13). В последние годы всё больше распознаются случаи сексу- альных злоупотреблений матерей в отношении их маленьких сыновей. 20% та-
Глава 12. Лицо, совершившие преступления сексуального характера... 229 ких жертв — в возрасте до 4 лет, и 70% — в возрасте от 4 до 10 лет. Наиболее распространенной формой поведения со стороны женщины является поглажи- вание гениталий ребенка и оральный секс. Наименее распространен вагиналь- ный секс, как, впрочем, и в случае внутрисемейных сексуальных злоупотреблений со стороны мужчины (17). Вместе с тем это поведение также следует рассмат- ривать в контексте, и оно должно занять свое место в ряду изучаемых явлений. В 1993 году в Соединенном Королевстве за преступления сексуального характе- ра отбывали заключение только 12 женщин (18). Количество зарегистрированных случаев инцеста снизилось с 444 в 1986 году до 183 в 1997-м. Уголовная статистика не ведет учет возраста жертв сексуальных преступлений, за исключением категории грубой непристойности в отношении ребенка (1 259 в 1977 году) и противоправного полового акт с девочкой моложе 13 и моложе 16 лет (соответственно 148 и 1 112 в 1997 году). По данным прове- денного исследования специалисты Министерства внутренних дел пришли к выводу о том, что уровень сексуальной преступности в отношении детей намно- го выше, чем ранее считалось (19). Раньше делалось различие между внутрисемейными преступниками и пре- ступниками извне. Но так как выяснилось, что от 20 до 33% «внутресемейных» сексуальных преступников выказывают сексуальное возбуждение при виде де- тей, что свидетельствует о педофилическом влечении, такое разделение в насто- ящее время не считается валидным (20). Более 80% лиц, совершивших сексуаль- ные преступления в отношении детей, либо являются их родственниками (13%), либо знакомы им (68%). Треть этих преступников — подростки (19). Министерство внутренних дел Соединенного Королевства заказало оценку эффективности программ лечения сексуальных преступников на основе сообще- ства — так называемый проект STEP (Sexual Offender Treatment Evaluation Project) (3). Выяснилось, что почти 90% изученных преступников совершили преступления против детей. В целом исследователи описывали эту группу как «изолированных, одиноких индивидов, не уверенных в себе, обычно неспособ- ных отстоять свои интересы, которые также не способны справляться с собствен- ными негативными эмоциями, равно как не способны оценить эмоциональный дистресс у жертв своего преступного поведения». Они сравнили преступников из семьи и извне. Было установлено одно различие между этими группами — уровень эмоциональной конгруэнтности с детьми. Более подробное описание последует ниже. Исследователи не стали классифицировать преступников по их связи с жертвой, они сочли более надежным разделить всех лиц, совершивших сексуальные преступления против детей, на группы с высокой и низкой степе- нью девиантности. В группе с высокой степенью девиантности выделены следу- ющие характеристики: (1) Они совершали преступления как внутри, так и вне семьи. (2) Они совершали преступления против мальчиков и против девочек. (3) Среди них в два раза повышена вероятность совершения в прошлом преступ- лений сексуального характера. (4) Для них был характерен высокий риск повторных осуждений по Шкале Торт- нона (Thornton Scale) (см. ниже) (5) Они чаще, чем другие, были в детстве жертвами злоупотреблений. 60*
230 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Уровни преступности и рецидивизма Почти любой научный работник или клиницист, занимающийся оценкой и лечением сексуальных преступников, признаёт, что официальные цифры осуж- дений составляют лишь очень небольшой процент реальных цифр сексуальных преступлений, совершаемых в течение одного года (21). Доказательством явля- ется большое расхождение между заявляемыми в исследованиях уровнями сек- суальных злоупотреблений и количеством осуждений за сексуальные преступ- ления. Fisher (22) приводит данные ряда исследований о распространенности сексуальных злоупотреблений в отношении детей. Эти цифры варьируют от 12% среди женщин в возрасте до 16 лет, сообщивших о злоупотреблениях, до 37% среди лиц в возрасте до 18 лет, сообщивших о «контактных сексуальных злоупотребле- ниях». Несмотря на значительный разброс в данных о сексуальных злоупотреб- лениях в детском возрасте, даже самые низкие цифры не опускаются ниже 10%, что указывает на серьезность проблемы. Официальные сведения о количестве осуждений за совершение преступлений сексуального характера приводятся в Ежегодном отчете уголовной статистики по Англии и Уэльсу, подготовленному Министерством внутренних дел (9). В 1996 году в полиции было зарегистрировано 31 400 преступлений сексуаль- ного характера; из них одна пятая были изнасилования, а чуть более половины — непристойные нападения. В 1997 году количество преступлений сексуального характера составило 33 514, то есть возросло по отношению к предыдущему году на 6,8%. Это было в два раза выше, чем рост за предыдущие десять лет. Преступ- ления сексуального характера составляют 9,6% всех насильственных пре- ступлений и 0,77% всех регистрируемых преступлений. Одно из исследований распространенности осуждений за сексуальные пре- ступления отследило когорту мужчин, рожденных в Англии и Уэльсе в 1953 году (23). Ученые установили, что к 4Ь годам 1,1% этих мужчин были осуждены за регистрируемые сексуальные преступления. 10% из них совершили сексуальные преступления в течение последующих пяти лет. По оценкам исследователей, в 1993 году 165 000 из мужской популяции Англии и Уэльса имели судимость за совершение регистрируемого сексуального преступления. А какова ситуация с рецидивом преступности? По сравнению с другими груп- пами преступников, например лицами, совершившими преступления против соб- ственности, уровень повторных осуждений для сексуальных преступников ниже. Вместе с тем такой вывод может оказаться не совсем достоверным, учитывая слишком краткий промежуток времени, который использован для расчета уров- ня повторных осуждений. Для большинства преступлений используется период наблюдения сроком до пяти лет, исчисляя со дня предшествующего осуждения. Но и этот период может оказаться недостаточным для сексуальных преступни- ков. На этот факт обратили внимание Soothill & Gibbens (23) в своей часто цити- руемой работе. Для исследования они выбрали одну специфическую группу сек- суальных преступников. Это мужчины, имевшие или пытавшиеся вступить в вагинальный секс с девочками в возрасте до 13 лет С этим поведением связано три преступления: изнасилование, инцест и противоправный вагинальный половой акт. Мужчин, осужденных за упомянутые преступления в 1951-м или 1961-м, отслеживали до 1974 года. Кумулятивный процент преступников-реци-
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 231 дивистов был рассчитан на последующие 24 года. Что касается стандартных пре- ступлений, то есть преступлений всех типов, преследуемых по обвинительному акту, 48% из них совершили к 22 годам наблюдения какое-нибудь преступление. Но важнее было другое: сколько из них совершили впоследствии сексуальные или насильственные преступления. Таких оказалось 23%, то есть почти четверть. Причем выяснилось, что это были не тривиальные преступления. Только поло- вина из этой группы рецидивистов была осуждена в пределах первых пяти лет наблюдения. Следовательно, при использовании обычного периода отслежива- ния мы бы получили значительно заниженные данные о рецидивизме среди сек- суальных преступников. Продолжительность катамнестического исследования должна быть минимум десять лет, и только тогда можно делать выводы об отсут- ствии рецидивов. Возможно, одной из причин такого вывода является то, что зарегистрирован- ные случаи осуждений за преступления сексуального характера представляют собой лишь вершину айсберга. Вполне вероятно, что за десять лет наблюдения преступник не был осужден, но тем не менее совершал преступления. Просто его не поймали. В пользу данной точки зрения свидетельствуют данные исследова- ния, выполненного в США (25). Их выборка сексуальных преступников при- зналась в совершении значительно большего количества преступлений и со зна- чительно большим количеством жертв в сравнении с количеством случаев, по которым они были осуждены. Так, например, педофилы, совершавшие преступ- ления за пределами своей семьи, признали в среднем 23 сексуальных акта с де- вочками и 280 сексуальных актов с мальчиками. Не удивительно, что цифры по педофилам, совершающим преступления внутри семьи, оказались ниже — в сред- нем 81 сексуальный акт с девочками и 62 сексуальных акта с мальчиками. На- сильники признали в среднем семь преступлений, а эксгибиционисты — более 500. Однако подходить к результатам данного исследования следует осторожно, так как очень высокие цифры преступлений назывались лишь очень небольшим количеством преступников (18). Показатели рецидивизма варьируют от иссле- дования к исследованию. Вместе с тем просматривается определенный паттерн: самый низкий уровень рецидивизма отмечается в группе лиц, совершивших пре- ступления против девочек внутри своей семьи — до 10%, в сравнении с 30% сек- суальных злоупотреблений по отношению к девочкам вне собственной семьи. Самые высокие уровни рецидивизма отмечены среди лиц, совершивших преступ- ления против мальчиков вне собственной семьи, — до 40% (26). Наряду с этим Marshall (цит. по Barker & Morgan) показал, что и эти цифры могут оказаться заниженными (18). По его данным, при работе с неофициальными источниками подлинные цифры рецидивизма среди сексуальных преступников оказались в 2,4-2,8 раза выше официальных. Другие исследователи показали наибольший риск рецидива среди мужчин, совершивших преступления против мальчиков вне собственной семьи. Grubin & Kennedy (20) проинтервьюировали 102 мужчин, осужденных за сексуальные преступления, и у них четко проявилась группа лиц, совершивших преступления против мальчиков. Для этой группы было характер- но следующее: их жертвами чаще оказывались незнакомые им мальчики, у них в прошлом были судимости за совершение преступлений сексуального характера, и от них пострадало более одной жертвы. Для них также было характерно отде- лять педофилию от парафилий. 61 - Учебник Фолка
232 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Мета-анализ 61 исследований, охвативших почти 29 000 сексуальных преступ- ников, позволил установить уровни рецидивизма для разных групп сексуальных преступников (27). Уровень рецидивизма в части совершения последующих сек- суальных преступлений у осужденных насильников составлял 19%; а для лиц, совершивших преступления сексуального характера против детей, — 13% при средней продолжительности наблюдения 4-5 лет. Уровни рецидивизма по не- сексуальному насилию оказались значительно выше у насильников, в сравнении с лицами, совершившими сексуальные преступления против детей. Скорее все- го, эти уровни занижены по причине малой продолжительности наблюдения. Авторы попытались установить прогностические факторы сексуального реци- дивизма. Среди демографических переменных в число предиктивных факторов попали только молодой возраст совершения преступления и отсутствие посто- янного партнера. Среди предикторов оказались антисоциальное личностное рас- стройство и повышенное количество преступлений в прошлом. Но самыми мощ- ными предикторами сексуального рецидивизма были повышенные уровни сексуальной девиантности, в частности сексуальный интерес к детям, измеряе- мый с помощью плетизмографии полового члена. В целом факторы прогноза половой преступности оказались теми же самыми, что и в популяции лиц, совер- шивших преступления несексуального характера. Оценка риска рецидива среди сексуальных преступников Задача оценки риска совершения сексуальным преступником повторных пре- ступлений отлична от задачи оценки аналогичного риска у психически больного человека. Очевидное отличие заключается в том, что хотя психически больной и не будет осужден судом за совершение тяжелых преступлений, особенности его болезни могут сослужить службу в квалификации его как лица с повышенным риском нанесения телесных повреждений себе или другим лицам. В случаях оцен- ки риска совершения сексуальных преступлений обычно нужно, чтобы лицо со- вершило хотя бы одно преступление сексуального характера. Следовательно, довольно просто поделить уже известных преступников на категории высокого и низкого риска. Одно из исследований (28) свидетельствует, что уровни повтор- ных осуждений для лиц, ранее совершивших два преступления, оказались в 15 раз выше по сравнению с лицами, у которых в истории было лишь одно преступ- ление. По серьезным случаям сексуальных преступников с применением тяже- лого насилия невозможно поручиться, что они никогда больше не совершат пре- ступлений, даже если в реальности риск повторного преступления может быть низким. В этом случае, даже если риск повторного преступления низок, тяжесть преступления и его последствия будут высоки (29). Риск рецидивизма ниже для лиц, совершивших сексуальные злоупотребления в отношении детей внутри соб- ственной семьи, чем для лиц, совершивших это преступление вне собственной семьи. Повышен риск рецидива для лиц, совершивших преступления против де- тей обоего пола, как в предпубертате, так и по его достижении. Эти лица описы- ваются как «полиморфно перверзные». Marshall (30) проанализировал уровень повторных осуждений и предшеству- ющую криминальную историю в случайной выборке из 13 000 заключенных, ос-
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 233 вобожденных из тюрем в 1987 году. Он установил, что 402 преступника в выбор- ке (3%) отбывали наказание за совершение преступлений сексуального характе- ра. В подгруппе лиц, у которых в прошлом уже были судимости за сексуальные преступления, 12% впоследствии совершили сексуальные преступления в тече- ние четырех лет после выхода на свободу, по сравнению с 1% преступников, ко- торые никогда не совершали сексуальных преступлений. Автор предполагает, что совершение в прошлом преступлений сексуального характера свидетельствует о повышенном риске совершения преступлений в будущем. Gmbin (12) возразил на это, заявив, что такой актуарный (т.е. основанный на статистике — прим. пе- рев.) прогноз риска, основанный только на истории преступности в прошлом, обладает ограниченной ценностью. И основная причина заключается в том, что любой прогноз в отношении редкого события (т.е. менее 1 % всех преступлений) дает слишком высокий ложный положительный результат, а потому неточен. Очевидно, что такой актуарный прогноз ничего не говорит о том, какие преступ- ники излечимы, а у каких повышен риск совершения преступления. Описание случая 9 Г-ну Б. 40 лет, он женат, и у него двое детей. Когда Б. было где-то за 20, ему пришлось по работе иметь дело с детьми младшего возраста, и он трижды совершил нападение сексуального характера (sexual assault) на маленьких девочек в предпубертате. Б. был наказан краткосрочным тюремным за- ключением, но ему не было предложено никакого лечения. Тринадцать лет спустя он вновь осужден — в этот раз за сексуальные злоупотребления в отношении двух девочек в предпубертате, которые входили в близкий круг общения семьи. После осуждения судом за непристойное нападение (indecent assault) он начал посещать группу лечения для сексуальных пре- ступников. Помимо этого, специалисты проводили индивидуальную ра- боту с его сексуальными фантазиями. За три года лечения он признался в других преступлениях против маленьких девочек, но при этом отрицал сексуальную привлекательность мальчиков. Затем маленький мальчик, принадлежавшей к той же семье, что и девочки, ставшие жертвами Б., при- знал, что четыре года назад он также подвергался сексуальным злоупот- реблениям со стороны Б. Тогда Б. признал, что мальчики также сексуаль- но привлекали его и что он совершал преступления в отношении мальчиков. Несмотря на предложенный суду вариант лечения в сообще- стве в рамках программы лечения сексуальных преступников, его вновь отправили в тюрьму сроком на три года. За три года лечения Б. как в груп- пе, так и индивидуально, риск рецидивизма для него оценивался как зна- чительный. Вместе с тем этот риск намного вырос, когда выяснилось, что, помимо девочек, он также совершал преступления против мальчиков предпубертатного возраста, даже несмотря на то, что в последнее время этого не случалось. Новая информация переместила его в высшую катего- рию риска. Данный случай показывает, что риск — понятие не статичное, и появление новых данных может значительно изменить уровень риска, даже если преступник не совершает повторных преступлений.
234 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Факторы риска Любой клиницист и любой исследователь, участвовавший в экспертизе или лечении сексуальных преступников, знает о тех крайне выраженных степенях отрицания, которые демонстрируют преступники перед лицом неопровержимых доказательств. Среди них совсем не редкость отрицать факт совершения преступ- ления даже после осуждения судом за совершение сексуального преступления, признания своей вины и отбывания срока тюремного заключения. Конечно, от- рицание среди сексуальных преступников — это механизм защиты, целью кото- рого является избегание сознательного признания неправильности своего пове- дения, что, естественно, позволяет им совершать повторные преступления. Отрицание также имеет разные формы и степени выражения: это и абсолютное отрицание совершения преступления, и отрицание серьезности данного преступ- ления, и заявления о необходимости лечения. Еще один фактор риска, характер- ный для сексуальных преступников, — это аномальные уровни эмоциональной конгруэнтности. Это их искаженная эмоциональная привязанность к детям. Есть некоторые различия между преступниками, которые сами являются отцами, и преступниками, которые таковыми не являются. Отцы, совершающие сексуаль- ные преступления, показывают более низкие уровни эмоциональной конгруэнт- ности, чем отцы, преступлений не совершающие. И наоборот, преступники, не являющиеся отцами, показывают повышенные уровни эмоциональной конгру- энтности по сравнению с мужчинами, не совершающими преступлений и не яв- ляющимися отцами. Предполагается, что у преступников, которые не являются отцами, могло быть ранее нарушение развития, в ходе которого они останови- лись на детском уровне эмоционального развития, что и является причиной вы- сокой эмоциональной конгруэнтности. Это означает, что они могут относиться к детям таким образом, который облегчает им совершение против них преступле- ний. Среди отцов, не совершающих преступлений против детей, уровень эмо- циональной конгруэнтности адекватен, и он позволяет им проявлять эмпатию к детям и понимать их эмоциональные потребности. Ключевым моментом являет- ся то, что отцы, совершающие преступления против детей, такой способностью не обладают. Как отмечалось ранее, Grubin (12) также предложил клинические факторы риска, основанные на понимании феноменологии сексуальных преступников с садистическими наклонностями. Среди иных факторов риска следует отметить когнитивные искажения, которые будут более подробно рассмотрены ниже. Одна из оценочных шкал на основе актуарного прогноза была разработана Thornton и впоследствии использована полицейским управлением Хемпшира (31). Данная оценка предполагает две первичные стадии и третью стадию, если преступник прошёл программу лечения. Шкала описывает три уровня риска: низкий (1 балл), средний (2-3 балла) и повышенный (4+). Каждый балл добав- ляется в соответствии со следующей схемой: (1) В данном преступлении имеется сексуальная составляющая. (2) Совершение преступлений сексуального характера в прошлом. (3) Данное преступление включает в себя насильственное преступление несек- суального характера. (4) Насильственные преступления несексуального характера в прошлом.
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... *235 (5) Наличие в прошлом более трёх судимостей за совершение сексуальных пре- ступлений. На второй стадии оценивается присутствие различных отягчающих факто- ров: преступления сексуального характера против лиц мужского пола, неконтакт- ные сексуальные преступления, преступления в отношении незнакомого лица, отсутствие в прошлом женитьбы, история лечения, злоупотребления психоак- тивными веществами, показатель 25 или выше по Анкете психопатии Hare (Hare Psychopathy Checklist) и сведения о девиантном возбуждении по результатам плетизмографии полового члена. В случае присутствия двух или более отягчаю- щих факторов категория риска повышается на один уровень. Если преступник находится в тюрьме, то риск может быть повышен или понижен в зависимости от его ответа на лечение, особенно если есть некоторое улучшение по его факто- рам риска и его поведению в тюрьме. Анализ данной шкалы показал, что из 162 преступников с низким уровнем риска 9% впоследствии совершили преступле- ния сексуального характера; из 231 преступника со средним риском — 36%; а сре- ди 140 преступников с повышенным риском — 46%. Отчет по проекту STEP (3) разделил преступников на группы высокого и низкого риска. В нем упомянуто пять факторов, выделенных по результатам пси- хометрического тестирования, по которым различались эти две группы. У пре- ступников из группы высокого риска выявлено следующее: (1) повышенные уровни социальной неадекватности; (2) более выраженное отсутствие эмпатии (сопереживания) по отношению к жертвам; (3) искаженное мышление; (4) повышенные уровни сексуальных обсессий; (5) ненормальная эмоциональная конгруэнтность. Как и при других насильственных преступлениях, присутствие наркотичес- кой зависимости может в значительной мере повысить риск рецидива. С другой стороны, факт присутствия психического расстройства вовсе не указывал на со- вершение повторных преступлений в будущем. West (29) предположил, что сек- суальные преступления не характерны для психически больных или лиц с пси- хическими расстройствами, но они могут быть сверх меры представлены в системе уголовного правосудия, так как факт присутствия психического расстройства повышает вероятность быть пойманным. Тема преступлений сексуального харак- тера среди пациентов с неспособностью к обучению (умственной отсталостью) обсуждается в главе 11 настоящей книги. Плетизмография полового члена (ППЧ) Данная техника исследования нацелена на измерение уровней сексуального возбуждения у мужчин в ситуации зрительных и/или слуховых описаний сексу- альных или насильственных действий. Marshall & Eccles (32) и Howlitt (33) кри- тически рассмотрели возможности использования ППЧ, в том числе ограниче- ния этого метода. В настоящее время он используется в пяти тюрьмах Англии и Уэльса и является частью обследования лица при включении его в программу лечения для сексуальных преступников. Вместе с тем Marshall, один из ведущих 62 - Учебник Фолка
236 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко исследователей и клиницистов, работающих в данной области, подверг критике использование ППЧ. По его утверждению, если применение этого метода будет продолжено, то его следует рассматривать минимум как ненаучный метод (цит. по Turner) (34). Заключенные не любят ППЧ, да и обществу трудно принять, почему сексуальным преступникам следует показывать порнографические мате- риалы, даже если это является частью их обследования и лечения. Turner (34) утверждает, что в случае продолжения использования ППЧ для исследования лиц на предмет включения в программу лечения для сексуальных преступников следует понимать все ограничения метода, а также то, что согласие лица на эту процедуру вряд ли можно отнести к категории «информированного» и «свобод- ного», учитывая, что отказ пройти тест может повлечь за собой значительное уве- личение срока тюремного заключения. Он предложил использовать имеющиеся в настоящее время ресурсы для оценки и лечения сексуальных преступников с высоким риском рецидива в тюрьмах. Но как показывает вышеприведенный слу- чай 8, может оказаться полезным в ходе лечения проверить на прочность отрица- ние преступником совершённого. Лечение сексуальных преступников Когнитивная поведенческая терапия В поведенческом лечении сексуальных преступников раньше делался акцент на изменении сексуальных предпочтений, а за основу принималась теория клас- сического условного рефлекса. Считалось, что ранний, нередко младенческого периода опыт формирует и обусловливает последующее развитие таких пара- филий, как педофилия. Поведенческая терапия означала снижение девиантного возбуждения, например с помощью терапии, вызывающей отвращение, или че- рез использование неприятных стимулов, например удара током или тошноты, которые впоследствии могут быть совмещены с девиантными сексуальными фан- тазиями. Вполне очевидные недочеты этического характера практически свели использование данного метода на нет. Некоторые формы терапии, связанной с чувством отвращения, всё ещё существуют, например в связке с чувством стыда у эксгибиционистов. При данном варианте лечения лицо стоит с обнаженными гениталиями перед аудиторией, которая высказывает вслух свои мысли (8). Было высказано предположение, что, возможно, эффективнее не пытаться снизить де- виантное возбуждение, а попробовать усилить недевиантное возбуждение. Это- го можно достичь через замену условного рефлекса с помощью мастурбации или через скрытую сенсибилизацию. Оба упомянутых метода будут описаны ниже. Большое влияние на развитие когнитивной поведенческой терапии сексуаль- ных преступников в США и Британии оказала работа Finkelhor. Его модель пре- ступления из 4 стадий описана у Fisher (22). (1) Мотивация к совершению сексуальных злоупотреблений. Как показывает кли- нический опыт, лица, часто совершающие преступления, последовательно отрицают сексуальный мотив своего преступления, хотя само преступление с готовностью признают. (2) Преодоление внутренних сдерживающих факторов. Учитывая, что не все лица, испытывающие девиантное возбуждение и фантазии, совершают преступле-
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 237 ния, а также то, что большинство сексуальных преступников всё-таки при- знают своё поведение противоправным, у них, по-видимому, вырабатывают- ся когнитивные искажения, позволяющие им преодолеть собственные сдер- живающие факторы на пути совершения преступления. (3) Преодоление внешних сдерживающих факторов. Следующая стадия предпола- гает создание лицом ситуации, в которой он сможет совершить преступление. Например, педофил может предложить себя в качестве няни для ребенка. (4) Преодоление сопротивления жертвы. Конечная стадия заключается в преодо- лении сопротивления жертвы, например подкуп ребенка подарками или угроза насилием. Общепризнанно, что некоторые преступники заведомо вы- бирают уязвимых жертв, которые не в состоянии оказать значительное со- противление. Теория Finkelhor исходит из того, что сексуальный преступник сможет совер- шить сексуальное преступление только пройдя через вышеописанные четыре ста- дии. Данная теория преступности естественным образом подводит к лечению, коль скоро она предполагает терапевтическое вмешательство на всех четырех стади- ях. Базовые компоненты когнитивной поведенческой терапии для сексуальных преступников описаны в отчете по проекту STEP — как для фупповой, так и для индивидуальной работы (3). В нём описываются следующие стратегии лечения: (1) Цикл преступления. Преступник описывает в деталях события, приведшие к преступлениям. Эту работу следует делать на ранней стадии лечения, так как она позволяет преступнику признать свою ответственность, то есть то, что преступление, как это часто утверждается, не «просто случилось». Именно на этой стадии наиболее эффективна конфронтация преступника с различны- ми уровнями и вариантами отрицания преступления, причем нередко конф- ронтация осуществляется одним из членов терапевтической группы сексу- альных преступников. (2) Вызов искаженному мышлению. Механизмы психологической защиты, позво- ляющие преступнику продолжать криминальную деятельность, предполага- ют извинение своих действий и их оправдание (когнитивные искажения). Так, например, педофилы часто утверждают, что они просто удовлетворяли по- требности ребенка в сексуальном опыте. Насильники могут считать, что мужчина имеет право на секс с женщиной, если она приходит к нему на сви- дание и он оплачивает её ужин. Изменение такого стереотипа мышления наи- более успешно в условиях группы, когда преступники указывают друг другу на когнитивные искажения. (3) Понимание вреда, наносимого жертвам. Эта цель нередко достигается через показ преступникам видеозаписей, на которых жертвы сексуальных преступ- лений описывают, как на них подействовало преступление. Такой просмотр нередко вызывает у самих преступников эмоции в связи с собственным опытом, когда в роли жертв сексуальных злоупотреблений в прошлом оказы- вались они сами. Преступники могут также составлять извинительные пись- ма своим жертвам, которые не отправляются, но обсуждаются на группе. Вме- сте с тем в отчете STEP содержится предупреждение: такой работе не должно уделяться слишком много времени — чтобы преступники не начинали испы- тывать чувство унижения, что, в свою очередь, может оказывать негативное
238 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка воздействие и в результате не столько снижать, сколько повышать риск ре- цидивизма. Необходима осторожность и в использовании данного приема при работе с сексуальными преступниками с садистическими наклонностями, которые могут научиться, как вызывать у своих жертв долговременный по- вреждающий эффект. Это, в свою очередь, может привести к нарастанию де- виантного возбуждения и повышению риска совершения повторного преступ- ления. (4) Модификация фантазий. Общепризнано, что девиантные фантазии преступ- ников закрепляются через одновременную мастурбацию. О техниках изме- нения таких фантазий мы упоминали ранее. Один из методов — скрытая сен- сибилизация, при которой преступника просят детально вообразить одну из его девиантных фантазий, а потом просят его представить неприятное послед- ствие в виде появления полиции. Другой метод заключается в замещении условного рефлекса через мастурбацию. Есть два способа: (а) Тематический сдвиг, при котором девиантные фантазии замещаются во время мастурбации недевиантными фантазиями. (б) Направленная мастурбация, когда преступник записывает аудиокассету предпочтительной для него недевиантной фантазии, а затем мастурби- рует под эту фантазию до наступления эякуляции. Эту работу правильнее делать в индивидуальном порядке, а не в группе. Час- то она проводится после группы. (5) Социальные навыки и контроль проявлений гнева. Уже давно установлено, что у сексуальных преступников плохие социальные навыки. Вместе с тем, если бы дело было только в них, то существовала бы опасность получения на вы- ходе терапии вместо снижения преступности — сексуальных преступников с улучшенными социальными навыками. Гнев также относится к релевантным факторам, особенно при изнасилованиях. (6) Работа по профилактике рецидивов. Это направление получило развитие по аналогии с профилактикой злоупотреблений психоактивными веществами. Во-первых, преступник идентифицирует свои факторы риска для 'соверше- ния преступления. Далее он должен научиться распознавать, избегать и пре- одолевать ситуации, которые могут способствовать совершению им повтор- ного преступления. Он должен понять, что первой стадией возможного рецидива является возобновление девиантных фантазий. Работа в этом на- правлении подразумевает осознание преступником определенных ситуаций высокого риска, которых следует избегать в будущем. Так, например, педо- филу следует избегать на своем пути детских площадок для игр, даже если это его ежедневная дорога на работу. Эти решения обозначаются в литерату- ре как «кажущиеся незначительными». Исходная позиция заключается в том, что в обычной жизни сексуальные преступники могут принимать решения, которые могут показаться неважными, например выбор пути на работу. Вме- сте с тем, если такое решение приведет его в ситуацию высокого риска, на- пример на игровую площадку для детей, то он это осознанно признает и вы- берет другой путь, даже если он займет больше времени. В основе работы по профилактике рецидива лежит осознанное признание преступником его соб- ственного риска совершения повторного преступления, необходимости из- менить свой образ жизни и выработать стратегии, применимые к определен- ной ситуации, чтобы избежать повышения риска рецидива.
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 239 Психоаналитическая психотерапия До признания когнитивной поведенческой терапии наиболее эффективным способом лечения сексуальных преступников групповая терапия с преступника- ми нередко основывалась на психоаналитической теории. Большая часть работы в этом направлении выполнена в клинике г. Портмана. В ней индивидуальная и групповая аналитическая терапия применялись для лечения лиц, страдающих социальными и сексуальными отклонениями, с конца 30-х годов XX века. Инди- видуальная психоаналитическая психотерапия сексуальных преступников опи- сана у Zachary (35). Как и при любой психоаналитической психотерапии, боль- шое внимание уделяется вопросам переноса и контрпереноса. Zachary признает, что тот эффект, который возникает у специалистов, работающих с сексуальными преступниками, безусловно является контрпереносом. Групповая психотерапия в клинике Портмана осуществляла лечение жертв, а также лиц, совершивших ин- цест, в рамках одной и той же группы (36). Педофилы и лица, совершившие ин- цест, не объединяются в одну группу, так как это может повлечь за собой срыв групповой динамики. Вместе с тем, как описывалось выше, различие между сек- суальными злоупотреблениями в отношении детей внутри собственной семьи и вне её может оказаться не столь отчетливым, как предполагалось раньше. Большинство исследований по исходу лечения сексуальных преступников с помощью психоаналитической терапии было выполнено в США. Наиболее по- зитивный результат лечения преступника в психоаналитической группе или в индивидуальном порядке заключается в неэффективности терапии, а самый не- гативный результат представлен некоторыми данными по США, согласно кото- рым у сексуальных преступников, леченных с помощью психоаналитической психотерапии, показатели рецидивизма оказались выше, чем у сексуальных пре- ступников, которые не получали никакого лечения (18). Физическое лечение Прочее лечение сексуальных преступников — это физическое, в основном гор- мональное лечение. Его ещё часто называют «химической кастрацией». Эта те- рапия исходит из гипотезы о непосредственной причинной связи между совер- шением сексуального преступления и уровнями тестостерона у преступника. Существование такой связи так и не было доказано. Есть некоторые данные о том, что гормональное лечение действительно снижает уровень полового влече- ния и, следовательно, высказывается предположение, что такое лечение может быть более эффективным для лиц с повышенными уровнями полового влечения. Однако гормональная терапия не влияет на сексуальные фантазии, которые, как считается, составляют ядро преступного цикла. Другая проблема этой терапии состоит в том, что редуцируются все варианты полового влечения, в том числе нормальные. Это помешает педофилу вступать в нормальные половые отноше- ния со своей женой, хотя терапевт будет рекомендовать именно это. Побочные эффекты такой терапии оцениваются как не очень частые, но их тяжесть такова, что делает эту терапию непригодной для долгосрочного применения. В Брита- нии наиболее распространенными препаратами, снижающими либидо, являют- ся ципротерон ацетат (cyproterone acetate) и медроксипрогестерон ацетат (medroxyprogesterone acetate). Оба препарата снижают уровни тестостерона. 63 - Учебник Фолка
240 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Другие препараты, действующие иначе, представлены прогестероном, бенпери- долом и госерилином. Хотя некоторым может показаться вполне логичным вы- ходом кастрировать сексуальных преступников (37), дело в том, что когда это делалось, это не удерживало их от совершения повторных преступлений. Неко- торые считают правильным использовать упомянутые препараты в крайне ред- ких случаях, когда сексуальная преступность сочетается с гиперсексуальностью и высокими уровнями тестостерона. Но существуют и серьезные возражения эти- ческого порядка, особенно в отношении согласия и принуждения, в случаях, ког- да такое лечение является условием ускорения прохождения через тюремную систему или даже условного освобождения (38). Эффективность лечения Nagayama-Hall (39) выполнил мета-анализ двенадцати различных исследова- ний с целью оценки эффекта терапии на рецидив, а также выявления наиболее эффективных способов лечения. Исследование показало, что среди сексуальных преступников, прошедших полный курс терапии, 19% впоследствии совершили преступления сексуального характера — по сравнению с 27% в контрольной груп- пе, которая не получала лечения. Исследования, которые отслеживали преступ- ников в течение более пяти лет, показали несколько больший эффект терапии по сравнению с исследованиями с периодом наблюдения менее пяти лет. Было вы- сказано предположение, что при использовании более эффективных способов ле- чения оказались опровергнуты результаты исследования Soothill & Gibbons (23), в котором в течение первых пяти лет наблюдения проявлялось лишь 50% реци- дивизма. Лечение было более эффективным в программах на основе сообщества по сравнению с институциональными программами. Наилучшие результаты от- мечались среди подростков, совершивших преступления сексуального характе- ра. Наиболее эффективными видами терапии оказались когнитивная поведен- ческая и гормональная. Вместе с тем до двух третей участников исследования отказались от гормонального лечения, а 50% начавших его, впоследствии выпа- ли из терапии. При когнитивной поведенческой терапии количество отказов и выпадений составило одну треть. В связи с этим делается вывод о преимуще- ствах когнитивной поведенческой терапии по сравнению с приемом гормонов. Эти цифры оказываются ещё выше, если принять во внимание побочные эффек- ты гормональной терапии. По данным исследования, чисто поведенческие про- граммы оказались неэффективными. Эффективность когнитивной поведенческой терапии также оценивалась в ис- следовании в рамках проекта STEP (3), когда сексуальные преступники направ- лялись в семь разных программ лечения. Только 5% из выборки лиц, прошедших лечение, совершили в последующие два года преступления сексуального характе- ра по сравнению с 9% в выборке нелеченных сексуальных преступников, которые были помещены под надзор службы пробации в 1990 году. Следует отметить, что период наблюдения недостаточно продолжителен, чтобы делать выводы об эф- фекте лечения, и повторные исследования будут выполнены через пять и десять лет. В исследовании делается вывод о воздействии когнитивной поведенческой терапии на поведение, связанное с совершением преступлений сексуального ха- рактера (40)
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 241 Программы лечения для сексуальных преступников Программы лечения для сексуальных преступников имеются на местах, и ими часто управляют местные службы пробации совместно с другими агентствами, например социальными службами здравоохранения и добровольческим секто- ром. В ряде тюрем существуют собственные программы лечения. Программы лечения на основе местных сообществ В ходе проекта STEP (3) был проанализирован ряд местных программ для сексуальных преступников Англии, а также одна резидентная программа (т.е. с проживанием лиц в определенном учреждении). Результаты анализа об исходе лечения показывают, что более чем у половины преступников, получивших ле- чение, терапевтического эффекта не отмечалось. Вместе с тем вызывало некото- рое беспокойство то обстоятельство, что четверть преступников стала более усерд- но обвинять своих жертв. В отчете содержится описание нескольких разных программ лечения, основанных на когнитивной поведенческой модели. Более короткие по продолжительности программы — до 60 часов общего времени — применялись для мужчин, которые были в большей мере готовы признать свои преступления и свои сексуальные проблемы, и которые их в меньшей степени оправдывали и демонстрировали меньше искаженного мышления. Более продол- жительные по времени программы больше действовали на крайне девиантных лиц. Эффективность краткосрочной программы в 60% случаев можно объяснить особенностями популяции в программе, в частности низким уровнем девиантно- сти среди участников терапии. Для оценки лиц, участвовавших в различных про- граммах, были использованы самые разные шкалы. Они измеряли следующие характеристики: (1) степень отрицания или минимизации совершенного преступления; (2) аргументы, оправдывающие совершение лицом нападения сексуального ха- рактера; (3) степень выраженности эмпатии по отношению к своим жертвам; (4) уровень напористости; (5) уровень самооценки; (6) степень смещения вины на внешние факторы, например поведение жертв или иные проблемы в своей жизни (локус контроля); (7) степень развития способности поддерживать близкие отношения с взрослы- ми людьми (известно, что сексуальные преступники нередко с трудом пере- носят «эмоциональное одиночество»); (8) когнитивные искажения; (9) эмоциональная конгруэнтность с детьми; (10) наличие у преступника в ходе лечения выработанной им стратегии профи- лактики рецидива; (И) попытка измерить, не пытается ли сексуальный преступник подменить своё подлинное отношение к объекту или свои убеждения социально приемлемы- ми ответами. В отчете по проекту STEP сформулированы важные рекомендации относи- тельно лечения сексуальных преступников в сообществе. 63*
242 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Подчеркивается важная роль систематической оценки лица, проходящего лечение: это должно делаться до, в ходе и после лечения. Вместе с тем авторы признают, что используемые оценочные шкалы требуют значительного учас- тия психологов. (2) Следует улучшить подготовку специалистов, осуществляющих групповую терапию. (3) Частью программы должна быть работа по изменению фантазий. (4) Преступники должны понимать основные идеи, передаваемые им в группе, а не просто осваивать терминологию и понятия. (5) Целью лечения сексуальных преступников является снижение преступности через снижение уровня отрицаний, оправданий совершенных преступлений и когнитивных искажений, через усиление чувства эмпатии по отношению к жертвам и снижение уровней их девиантного возбеждения и девиантных фан- тазий. Ещё важнее для преступника, по мнению всех лечебных групп, осо- знать риск, который они могут представлять в будущем и в каких специфи- ческих ситуациях. (6) Работать над эмпатией по отношению к жертве можно только после того, как становится ясно, что преступник в состоянии справиться с последствиями своего признания совершенного им Так как эти лица обладают сниженной самооценкой, им сначала может стать хуже: они могут давать защитные реак- ции и в гневе усиливать обвинения в адрес своих жертв. Рекомендуется до начала работы над эмпатией по отношению к жертвам заняться повышением их самооценки и обучить их навыкам копинга (преодоления трудных ситуа- ций). (7) Необходимо больше работать в направлении профилактики рецидивов. (8) При отсутствии возможности увеличить количество лечебных программ в стране следует больше внимания уделять отбору соответствующих преступ- ников для соответствующих программ и отдать приоритет работе по профи- лактике рецидивов. Прочие рекомендации касались продолжительности программ и необходи- мости поддерживающего лечения после завершения такой программы. Программы лечения в тюрьмах Программа лечения сексуальных преступников (SOTP) была введена в тю- ремной службе Англии и Уэльса в 1992 году. Она основывается на когнитивной поведенческой модели лечения и осуществляется в 25 тюрьмах. Долечебное об- следование включает в себя психометрическое тестирование, клиническое ин- тервью, а в пяти тюрьмах — также ППЧ. Задача обследования — исключить груп- пы сексуальных преступников, которым такое лечение в тюрьме на пользу не пойдет. Это психически больные, лица с высоким риском нанесения самопов- реждений, лица с тяжелым параноидным личностным расстройством, заключен- ные с IQ ниже 80 и лица с органическими поражениями головного мозга Про- грамма лечения сексуальных преступников состоит из четырех частей: (1) базовая программа, (2) программа по навыкам мышления,
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 243 (3) расширенная программа, (4) программа профилактики рецидивов. Базовая программа обязательна для всех участников SOTP. Она ставит следу- ющие цели: (1) повысить чувство ответственности преступника за совершённое им преступ- ление и снизить уровень отрицания; (2) усилить мотивацию преступника избегать совершения повторных преступ- лений; (3) усилить его степень эмпатии по отношению к жертве; (4) помочь ему выработать навыки избегания совершения повторного преступ- ления. Базовая программа состоит из 20 блоков и предполагает 80 часов лечения. Программа по навыкам мышления направлена на улучшение способности пре- ступника видеть последствия своих действий и рассматривать в будущем аль- тернативные стратегии поведения. Считается, что такие навыки нужны для того, чтобы преступник мог понимать, разрабатывать и использовать стратегии про- филактики рецидива для предотвращения совершения повторных преступлений в будущем. Расширенная программа — это терапевтические группы, которые включают в настоящее время темы управления гневом, управления стрессом, навыки взаи- моотношений с другими и поведенческую терапию. Последний вариант терапии проводится индивидуально и включает в себя работу над сексуальными фанта- зиями, девиантным сексуальным возбуждением и виктимологию. Преступники, прошедшие базовую программу и прочие элементы программы лечения сексуальных преступников, за год до освобождения должны начинать работать в программе по профилактике рецидивов. Здесь требуется, чтобы они успешно завершили другие части программы, иначе посещение групп по профи- лактике рецидивов не будет эффективным. Во время групповых занятий участ- ники должны предлагать стратегии профилактики рецидивов, которые они бу- дут отрабатывать до выхода на свободу. По причине необходимости длительного наблюдения эффективность програм- мы лечения сексуальных преступников в тюрьмах не будет установлена раньше 2005 года (41). Вместе с тем уже сейчас отмечаются изменения в преступниках по результатам психометрических тестов и деятельности терапевтических групп. Есть также некоторые данные об изменениях в уровнях отрицания, степени ми- нимизации совершенного преступления и когнитивных искажений. Другой ва- риант лечения сексуальных преступников является частью терапевтического ре- жима в тюрьме Грендон (42). Законодательство о сексуальных преступниках В 90-е годы XX века было введено много законодательных норм, которые ста- ли реакцией на озабоченность общества в связи с сексуальными преступниками. Первая норма вошла в Закон об уголовном правосудии 1991 года и допускала более длительное тюремное заключение для сексуальных преступников. 64 - Учебник Фолка
244 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Закон об уголовном правосудии 1991 года В рамках этого закона в значительной мере был изменен принцип соразмер- ности наказания, то есть соответствие продолжительности срока лишения сво- боды тяжести преступления. Настоящий закон разрешил судам выносить приго- вор более продолжительного, чем обычно, тюремного заключения по делам насильственных и сексуальных преступников, если это было «необходимо для защиты общества от нанесения серьезного вреда данным преступником». Се- рьёзный вред в этом случае подразумевает тяжелые психологические и физиче- ские повреждения. Вместе с тем тогда продолжительность наказания может от- ражать воспринимаемый риск, который насильственный и сексуальный преступники могут представлять в будущем. Следовательно, преступника могли отправить в тюрьму не за то, что он на самом деле совершил, а для того, чтобы защитить общество в будущем. Настоящий акт также накладывает на суд уста- новленную в законе обязанность затребовать психиатрический отчет, если скла- дывается впечатление, что обвиняемый «страдает психическим расстройством». Анализ первых 35 случаев, направленных в Апелляционный суд, в которых суды назначили наказание продолжительнее обычного, показал роль этих психиатри- ческих отчетов в назначении наказаний (43). Оказалось, что Апелляционный суд обращал особое внимание на мнение психиатра о личности преступника, возмож- ностях излечимости любого расстройства и его оценку риска рецидива в буду- щем. Исследователи предположили, что психиатрические отчеты использовались для оправдания повышенной продолжительности тюремного заключения, хотя они были затребованы изначально с совершенно иной целью. Закон об уголовном правосудии также увеличил продолжительность надзора за сексуальными преступниками после освобождения и приравнял его по дли- тельности к сроку тюремного заключения, назначенного судом. Защита общества В 1996 году правительство опубликовало стратегический документ под на- званием «Защита общества» («Protecting the Public») (44). В него были включе- ны разделы о приговорах сексуальным преступникам и надзоре за ними, а также об автоматическом пожизненном заключении за преступления насильственного и сексуального характера. Данная стратегия основывалась на приговорах лише- ния свободы для сексуальных преступников с целью защиты общества. В доку- менте также указывалось на необходимость продолжения работы с сексуальны- ми преступниками после их освобождения из тюрьмы и, соответственно, увеличения срока надзора за ними. На основе документа появился ряд законов, которые были в том числе нацелены на усиление контроля за сексуальными пре- ступниками. В частности, это Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года; За- кон о сексуальных преступниках 1997-го; Закон об уголовном доказательстве (по- правка) 1997-го; Закон о защите от домогательств 1997-го и Закон о сексуальных преступниках (закрытые материалы) 1997-го. Закон о приговорах по преступлениям 1997 года Как упоминалось ранее, Закон об уголовном правосудии 1991 года увеличи- вал для сексуального преступника, получившего наказание в виде тюремного
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 245 заключения, период установленного законом надзора после выхода из тюрьмы с 3/4 до полного срока назначенного наказания. Настоящий закон пошёл дальше в части надзора, установив минимум в 12 месяцев и максимум в 10 лет во всех, кроме исключительных, случаях. Продолжительность надзора определяет судья, выносящий приговор, и она основывается на опасности преступника для обще- ства. Помимо этого, приказ о надзоре после выхода на свободу может включать в себя особые условия, например посещение местной программы для сексуальных преступников и проживание в общежитии службы пробации. Он может вклю- чать и ограничения на выход из дома в определенное время, которые предусмат- ривают ношение электронной «метки». Невыполнение этих условий может по- влечь за собой уголовное преследование и тюремное заключение, если суд сочтет такую меру необходимой для защиты общества. Закон о сексуальных преступниках 1997 года Этот закон состоит из двух частей. Первая часть обязывает сексуальных пре- ступников вставать на учет в полиции и уведомлять её об изменении места жи- тельства и новом адресе. Вторая часть позволяет судам преследовать тех, кто со- вершил преступления против детей, находясь в другой стране. В законе содержится перечень преступлений, подлежащих регистрации. В принципе, это те же преступления, что уже упоминались в начале главы. Продолжительность учета в полиции зависит от продолжительности тюремного заключения и варьи- рует от 5 лет до бессрочного. По существующим оценкам в 1993 году под норму об учете подпадало 125 000 мужчин, ранее совершивших преступления (23). Министерство внутренних дел издало циркуляр (45), содержащий инструк- цию по обращению с информацией, полученной в рамках этого закона. Доку- мент включал требование проведения оценки риска рецидива полицией до рас- крытия этой информации третьей стороне. Оценка должна принимать во внимание следующее: (1) природу и паттерн предшествующего преступления; (2) выполнение требований предыдущих приговоров или приказов суда; (3) вероятность совершения преступления в будущем; (4) предполагаемый вред от такого поведения; (5) любые проявления хищнического поведения, которые могут указывать на вероятность совершения повторного преступления; (6) потенциальные объекты нанесения вреда (в том числе дети или особо уязви- мые лица); (7) потенциальные последствия раскрытия информации по делу для преступни- ка и членов его семьи; (8) потенциальные последствия раскрытия информации по делу в более широ- ком контексте закона и правопорядка. Вместе с тем вопрос о раскрытии информации решается в каждом случае от- дельно, и здесь не установлено никакого общего правила. В ряде случаев сообще- ния по делам, вызвавшим общественный резонанс, вынуждали сексуальных пре- ступников покидать место жительства из-за давления сообщества (46). 64*
246 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Закон о преступлении и расстройстве 1996 года В данный закон включен ордер для сексуальных преступников, который дей- ствует с 1 декабря 1998 года. Это новый гражданский ордер, который налагается судом, а исполняется полицией, и только при наличии двух основных условий: (1) Лицо должно быть ранее осуждено или предупреждено в связи с совершени- ем преступления сексуального характера; и (2) Лицо вело себя таким образом, что такой приказ представляется необходи- мым для защиты общества от риска серьезного вреда с его стороны. Определение серьёзного вреда не отличается от определения, содержащегося в упомянутом ранее Законе об уголовном правосудии 1991 года. Настоящий ор- дер применяется магистратскими судами. Ордер — с целью защиты общества — запрещает преступнику появляться в определенных местах. Суд определяет кон- кретное время и место, например, это может быть игровая площадка для детей в определенном месте и в определенное время дня. Преступник также обязан в со- ответствии с Законом о сексуальных преступниках 1997 года встать на учет в полиции. Минимальная продолжительность данного ордера — 5 лет. Он может применяться к любому преступнику в возрасте 10 лет и старше, и поэтому рас- пространяется на детей и подростков. Нарушение ордера является уголовно на- казуемым деянием и влечет за собой арест. Минимальное наказание в случае осуж- дения судом за нарушение требований ордера составляет пять лет тюремного заключения. Проект инструкции Министерства внутренних дел предполагает, что при оцен- ке риска сексуального преступника следует принять во внимание ряд факторов. В принципе, это те же факторы, которые были описаны ранее в разделе о Законе о сексуальных преступниках 1997 года, плюс оценка правильности информации об этом лице и соблюдении им требований программы лечения, и её исход. Ми- нистерство внутренних дел рекомендует для повышения точности оценки риска рецидива привлекать другие службы, например службу пробации, отделы соци- альной помощи и службу здравоохранения. Приведенное законодательство является ещё одним шагом в направлении поиска новых форм обращения с сексуальными преступниками в сообществе. Оно призвано заполнить нишу в существующих нормах. Насколько это удалось, вы- яснится только тогда, когда эти ордеры начнут применяться. Прочие законодательные акты Ниже перечислены иные законы, имеющие отношение к обсуждаемой теме: (1) Закон об уголовном доказательстве (поправка) 1997 года позволяет брать про- бы ДНК, за исключением интимных мест, при разнообразных насильствен- ных преступлениях, в том числе сексуальных. Пробы будут использованы для создания национальной базы данных ДНК. (2) Закон о сексуальных преступниках (закрытые материалы) 1997 года ограничи- вает доступ к показаниям жертв, если преступление носило сексуальный ха- рактер.
Глава 12. Лица, совершившие преступления сексуального характера... 247 (3) Закон о защите от домогательств 1997 года включил возможность введения судебного запрета для профилактики поведения, которое может рассматри- ваться как посягательство со стороны потенциального или действительного сексуального преступника. Последние изменения в законодательстве еще предстоит оценить в полной мере. Это вопрос времени. Потребуется много лет, чтобы убедиться, насколько успешными окажутся усилия правительства по защите общества от сексуальных преступников. Литература (1) Mullen P.E., Martin J.L., Anderson J C. et al. (1994) The effect of child sexual abuse on social, interpersonal and sexual function in adult life. British Journal of Psychiatry 165, 35-47. (2) Butler-Sloss E. (1997) Post Cleveland: some reflections. In: Child Sexual Abuse: Myth and Reality pp 4-5 (ed. S.Hayman). Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (3) Beckett R., Beech A., Fisher D., Fordham A.S. (1994) Community Based Treatment for Sex Offenders: An Evaluation of Seven Treatment Programmes. Home Office: London. (4) Bailey S. (1998) Cycles of abuse. Advances in Psychiatric Treatment 4, 64. (5) Butler-Sloss E. (1998) Legal perspective. Advances in Psychiatric Treatment 4, 64-5. (6) World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. WHO: Geneva (7) Mezey G. (1994) Rape in war. Journal of Forensic Psychiatry 5(3), 583-97. (8) Blackburn R. (1993) The Psychology of Criminal Conduct. Wiley: Chichester. (9) Home Office (1998). Criminal Statistics England and Wales 1997. Cmnd 4162. The Stationery Office: London. (10) Lloyd C, Walmsley R. (1989) Home Office Research Study No. 105: Changes in Rape Offences and Sentencing. HMSO: London. (11) Grubin D., Gunn J. (1990) The Imprisoned Rapist and Rape. Home Office: London. (12) Grubin D. (1997) Predictors of Risk in Serious Sexual Offenders. Britishjournal of Psychiatry 170 (Suppl. 32) 17-21. (13) Bancroft J. (1989) Human Sexuality and its Problems, 2nd ed., Churchill Livingstone: Edinburgh. (14) Rooth EG. (1971) Indecent exposure and exhibitionism. Britishjournal of Hospital Medicine April, 521-33. (15) Abel G.G., Rouleau J.L. (1990) The nature and extent of sexual assault. In: Handbook of Sexual Assault pp 9-21 (eds. W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree). Plenum Press: New York. (16) West D J. (1993) Disordered and offensive sexual behaviour. In: Forensic Psychiatry Clinical, Legal and Ethical Issues pp 329-372 (edsJ.Gunn & P.J. Taylor). Butterworth-Heinemann: London. (17) Wilkins R. (1990) Women who sexually abuse children. British Medical Journal 300, 1153-4. (18) Barker M., Morgan R. (1993) Sex Offenders: A Framework for the Evaluation of Community Based Treatment. Home Office: London. (19) Grubin D. (1999) Sex Of fending Against Children: Understanding the Risk. Home Office Policing and Reducing Crime Unit London. (20) Grubin D., Kennedy H. (1991) A classification of sexual offenders. Criminal Behaviour and Mental Health 1,123-9. 65 - Учебник Фолка
248 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко (21) Mullen Р.Е. (1993) Child sexual abuse and mental health: the development of disorder. Journal of Interpersonal Violence 8, 429. (22) Fisher D.t (1994) Adult sexual offenders. In: Sexual Offending against Children ppl-24 (eds. T. Morrison, M. Erooga & R.C. Beckett). Routledge: London. (23) Marshall P. (1997) Research Findings No. 55. The Prevalence of Conviction for Sexual Offending. Home Office: London. (24) Soothill K.L., Gibbens T.C.N. (1978) Recidivism of sexual offenders, a reappraisal. British Journal of Criminology 18, 267-76. (25) Abel G.G., Becker J.V., Mittelman M.S. et al. (1987) Self-reported sex crimes of non- incarcerated paraphiliacs./owrao/ of Interpersonal Violence 2(6), 3-25. (26) Beckett R. (1994) Assessment of sex offenders. In: Sexual Offending against Children pp 55-79 (eds. T. Morrison, M. Erooga & R.C. Beckett). Routledge: London. (27) Hanson K.P., Bussiere M.T. (1998) Predicting relapse: a meta-analysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), 348-62. (28) Phillpotts G.J.O., Lancucki L.B. (1979) Previous Convictions, Sentence and Reconviction. HMSO: London. (29) West D.J. (1996) Sexual molesters. In: Dangerous People (ed. N. Walker). Blackstone Press: London. (30) Marshall P. (1994) Reconviction of imprisoned sexual offenders. In: Research Bulletin 36. Home Office: London. (31) Hampshire Constabulary (1998) Risk assessment when dealing with dangerous sex offenders (Unpublished). (32) Marshall W.L., Eccles A. (1991) Issues in clinical practice with sex offenders. Journal of Interpersonal Violence 6(1), 68-93. (33) Howlitt D (1995) Paedophiles and Sexual Offences Against Children. Wiley: Chichester. (34) Turner C. (1997) The Prison Service sex offender treatment programme. In: Treating Sex Offenders in a Custodial Setting (eds. C. Holder & S. Hayman). Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (35) Zachary A. (1998) Individual psychoanalytic psychotherapy with perpetrators of sexual abuse. Advances in Psychiatric Treatment 4, 77-81. (36) Welldon E. (1998) Group therapy for victims and perpetrators of incest. Advances in Psychiatric Treatment 4, 82-8. (37) Cook D.A.G. (1993) There is a place for surgical castration in the management of recidivist sex offenders. British Medical Journal 307, 79. (38) Bowden P. (1991) Treatment: use, abuse and consent. Criminal Behaviour and Mental Health 1, 130-6. (39) Nagayama-Hall J.C. (1995) Sexual offender recidivism revisited: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 63(5), 802-9. (40) Hedderman C, Sugg D. (1996) Does treating sex offenders reduce offending? Research Findings No. 45, Home Office: London. (41) Clarke J. (1997) Sex offender treatment in the Prison Service: an overview. In: Treating Sex Offenders in a Custodial Setting (eds. C.Holden & S.Hayman). Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London pp9-12. (42) Genders E., Player E. (1995) Grendon: A Study of a Therapeutic Prison. Clarendon Press: Oxford. (43) Solomka B. (1996) The role of psychiatric evidence in passing «longer than normal» sentences. Journal of Forensic Psychiatry 7(2), 239-55. (44) Home Office (1996) Protecting the Public. Cmnd 3190. HMSO: London. (45) Home Office (1997) Sex Of fenders Act 1997. Circular 39/1997 Home Office: London. (46) The Times, Saturday January 10th 1998. «Child sex killer agrees to go to mental hospital». (47) Home Office (1998) The Crime and Disorder Act, Draft Guidance Document. Home Office: London.
Глава 13 Женщины и несовершеннолетние преступники Женщины-преступницы Введение Задачи данного раздела можно определить как следующие: (1) изложить показатели криминального поведения у женщин и показатели пси- хической ненормальности среди женщин-преступниц; (2) описать релевантные этиологические факторы, связанные с женской крими- нальностью; и (3) рассмотреть специфические типы преступлений, совершаемые женщинами, и соответствующие частные медико-правовые проблемы, связанные с ними. Частота криминального поведения Как и среди мужчин, показатели преступности среди женщин растут, начиная с детства, достигают пика в подростковом возрасте (около 16 лет) и затем быстро снижаются. Но, в отличие от мужчин, среди которых частота преступлений про- должает снижаться на протяжении всей жизни, у женщин отмечается некоторый подъем на этой кривой в районе 45-55 лет, что совпадает по временем с наступ- лением менопаузы. По данным официальной статистики, женщины совершают преступления значительно реже, чем мужчины. Официальные цифры подтверж- даются данными исследований, основанных на собственных оценках респонден- тов. Степень различий варьирует в зависимости от возраста лиц, а также от из- менений, произошедших в обществе со временем. В последние несколько десятилетий женская преступность настолько возросла, что различия между муж- чинами и женщинами сейчас намного меньше, чем раньше. Так, в 1996 году соот- ношение мужчин к женщинам среди осужденных за совершение преступлений или предупрежденных о совершении деяний, которые являются основанием для уголовного преследования, составило 4,67:1 (1), в то время как в 1949 году оно было 11:1. Мужская тюремная популяция в 30 раз превосходит женскую, что ча- стично отражает качественные характеристики совершенных преступлений (жен- щины склонны совершать менее тяжкие преступления), и, возможно, суды про- являют к женщинам большую снисходительность (2). Вместе с тем исследование осужденных женщин в Кембридже (3) показывает, что кажущаяся снисходитель- 65»
250 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ность судов к женщинам лишь отражает тот факт, что женщины совершают ме- нее тяжкие преступления, и у них меньше предшествующих судимостей. Когда были учтены эти моменты, половые различия в приговорах сошли на нет. Модель нарушенного поведения для разных полов разная. Так, мальчики чаще всего проявляются в связи с преступлениями против собственности, в то время как девочки попадают в поле зрения властей по причинам «моральной угрозы» для них в связи с неправильным сексуальным поведением. Это может и не закон- читься официальной констатацией совершения преступления и завершиться ор- дером об оказании помощи. В более старшем возрасте среди мужчин выше веро- ятность вовлечения в насильственные преступления и серьезные преступления против собственности (проникновение в чужое жилье с умыслом совершить тяж- кое преступление, грабёж). Для женщин наиболее типичными преступлениями считаются магазинные кражи (хотя по некоторым данным в этой сфере мужчи- ны уже догнали женщин) и преступления, связанные с проституцией (4). Вместе с тем отмечается, что женщины всё в большей мере имитируют мужчин, и совер- шаемые ими преступления становятся более насильственными. Возможно, что такое изменение паттерна криминального поведения связано с эмансипацией женщин и социальными переменами в обществе в целом. Этиологические факторы криминального поведения женщин Детство и семья Для женщин-рецидивисток, как и для мужчин, просматривается выраженная связь с факторами детства, такими, например, как неисполнение родителями обя- занностей по воспитанию, отец-преступник, родители-алкоголики, большая се- мья и пониженный IQ. Дополнительные факторы представлены физическими аномалиями, поражением головного мозга, психическим заболеванием, плохой школьной успеваемостью, бедностью и хорошим физическим сложением. Cloninger & Guze (5) показали у заключенных женщин-рецидивисток выражен- ную историю психических расстройств в семьях (как и у мужчин-преступников). Среди расстройств доминировали алкоголизм (61%), социопатия (36%) и нар- котическая зависимость (14%) у родственников-мужчин и истерия (34%) у род- ственниц-женщин. В школе они демонстрировали нарушения поведения: при этом доминировали прогулы (30%) и исключение из школы / отстранение от занятий (30%). У них была небогатая история трудовой занятости или же отмечалась частая смена мест работы. Они формировали неудавшиеся браки. Как и в других исследованиях (6), в данном исследовании складывалось впечатление о том, что эти факторы (хотя в целом те же, что и у мальчиков) у девочек были более выра- женными. Как будто бы девочкам требовался больший стресс, чтобы сделать шаг в сторону делинквентности, а когда это происходило, то у них оказывались за- тронуты и другие аспекты жизни. Это совпадает с данными о том, что девочки могут быть более устойчивы в ситуации семейного разлада, чем мальчики (7). Возможные причины меньшей криминальности девочек, по сравнению с маль- чиками, кратко сформулированы в работе Rutter & Giller (7). Различия в пове- денческих расстройствах разных полов связаны с этнокультурными особеннос- тями. Так, например, в афро-карибских культурах различия между мальчиками
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 251 и девочками выражены меньше, чем в азиатских культурах (в которых девочка должна себя хорошо вести). Различия между полами не остаются неизменными и со временем меняются. Как уже отмечалось ранее, сейчас в своей делинквент- ности девочки все больше напоминают мальчиков. Менструальный цикл и физиологические факторы Уже не первый год идет дискуссия о роли гормональных изменений у жен- щин, которые могут вызывать периоды стресса, которые, в свою очередь, могут быть связаны с совершением преступлений. Предменструальный синдром опре- деляется как наличие симптомов в предменструальном периоде и их отсутствие в постменструальном периоде. Причем в рамках этого синдрома описаны самые разные симптомы, включая и такие психиатрические симптомы, как раздражи- тельность, тревога, напряжение, депрессия, враждебность, перепады настроения, импульсивное поведение и трудности концентрации. По данным Dalton (8), 50% женщин, находящихся в тюрьме, совершили преступление в предменструальную неделю. Dalton утверждает, что это соотносится с другими нарушениями поведе- ния, например нарушением тюремных правил, плохими результатами экзаменов и нарушением правил вождения, а также с симптомами предменструального на- пряжения. Epps из исследования Gibbens (9) не удалось установить связь между совершением магазинных краж и менструальным периодом. Вместе с тем Hands et al. (10) выявил систематическую связь между нарушенным поведением и мен- струальным периодом в небольшой группе женщин, проявляющих поведенче- ские расстройства во время пребывания в спецбольнице. В исследовании женщин-заключенных, осужденных за совершение насиль- ственных преступлений, D'Orban & Dalton делают вывод о том, что насильствен- ное поведение более вероятно в три дня, предшествующие менструации, и в пер- вые два дня после её начала, по сравнению с прочими днями менструального цикла. Они также установили, что осознание женщиной своих предменструаль- ных симптомов (т.е. сниженного настроения или напряжения) не коррелирова- ло с насильственным поведением, то есть женщины могли и не знать о циклично- сти своего поведения, потому что у них не было ожидаемых симптомов предменструального синдрома в одно и то же время. Существует также предположение о том, что причиной повышения показате- лей криминального поведения у женщин 45-55 лет является изменение гормо- нального уровня в менопаузе. Однако результаты проведенных исследований не всегда оказывались в пользу данной гипотезы. Так, например, Gibbens не выявил изменений уровней магазинных краж в этой возрастной группе. Популяцион- ные исследования указывают на существование уязвимой группы женщин с ис- торией психиатрических жалоб в анамнезе, и для них климакс может быть свя- зан с дополнительным и значительным стрессом. Вместе с тем неясно, в какой степени роль физиологических факторов более значима по сравнению с психо- логическим стрессом, приходящимся на это время. Предположительно, у каждо- го человека по-разному. Среди значимых психологических факторов следовало бы отметить следующие: уход взрослых детей из родительского дома (учеба, ра- бота и т.д.), примирение со старением, стрессы супружеской жизни и изменение роли женщины в домашнем хозяйстве в отсутствие детей. 66 - Учебник Фолка
252 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка В литературе также сообщается о том, что насилие соотносится с уровнями серотонина в крови, но у мужчин, а не у женщин. Четкого объяснения этому яв- лению пока нет (13). Женщины в тюрьме Ежедневно в Англии и Уэльсе в тюрьмах находится около 1800 женщин (3% тюремной популяции). Они содержатся в самых разных тюрьмах с разными ре- жимами безопасности. В зависимости от тяжести расстройства необходимая пси- хиатрическая помощь может быть оказана как в тюремных больницах, так и в местном медицинском блоке. Для женщин-заключенных нет тюрьмы, аналогич- ной тюрьме Грендон*. Для беременных женщин-заключенных организована дородовая помощь, а также ведение родов в одной из больниц Национальной системы здравоохране- ния. Две тюрьмы с усиленным режимом безопасности и одна «открытая»** тюрь- ма обеспечивают матерям возможность держать при себе ребенка до достижения им соответственно возраста 9 месяцев (в тюрьме с усиленным режимом) и 18 месяцев («открытая» тюрьма). Такая политика разделения матери и ребенка не- однократно подвергалась критике. Обычно на любой момент времени в тюрьме находится около 30 женщин с детьми. Психиатрические расстройство у женщин-преступниц В 1988-1989 годах Maden, Swinton & Gunn провели на основании изучения историй и интервьюирования кросс-секционное исследование выборки из 25% всех женщин, отбывающих наказание в тюрьмах Англии и Уэльса. Для сравне- ния использовалась выборка мужской тюремной популяции. Диагностика осу- ществлялась на основе клинических критериев. Распространенность психозов составила 2% (так же, как и мужчин), но у женщин были повышены показатели неспособности к обучению (6% против 2% у мужчин), личностных расстройств (18% против 10%), неврозов (18% против 10%) и злоупотребления психоактив- ными веществами (26% против 12%) (14). Более подробную информацию об этом исследовании можно получить из работы Maden (15). В более раннем исследовании в тюрьме Холлоувей (16) изучался каждый чет- вертый поступающий в тюрьму (как находящиеся под следствием, так и осуж- денные), в том числе 638 женщин. Плохое физическое здоровье было отмечено как основная проблема у 17%, причем чаще всего это были болезни мочеполовой системы. Большие психозы выявлены у 5%, неврозы — у 5%, психопатия или лично- стное расстройство — у 21%, алкоголизм — у 8% и наркотическая зависимость — у 5%. Таким образом, у 44% женщин-заключенных были установлены психиат- рические расстройства в той или иной форме. У четверти из них были в истории психиатрические госпитализации. Более позднее исследование в Холлоувей дало аналогичные результаты (17). * Тюрьма с терапевтической программой — прим. переводчика. ** В течение дня заключенные работают за пределами тюрьмы, а на ночь возвращаются в неё; обычно это бывает в последней фазе отбывания наказания — прим. переводчика.
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 253 Cloninger & Guze (5) в своем исследовании американских взрослых женщин- заключенных обнаружили, что показатели серьезных психических заболеваний (например, психозы) хотя и были повышены по сравнению с общей популя- цией, но это повышение не достигало степени достоверности. Вместе с тем они установили, что только у 12% не было никаких психиатрических расстройств. Основными диагнозами были социопатия (65%) и истерия (41%), причем у 26% было и то, и другое. Социопатия может быть приравнена к антисоциальной личности, а истерия (синдром Брике) — к соматизированному расстройству (DSM-III-R), которое характеризуется хроническими жалобами на множест- венные телесные расстройства, связанными с невротическими трудностями. В МКБ-10 эти две группы перекрываются диссоциальным личностным расстрой- ством (F60.2) и соматизированным расстройством (F45.0). Алкоголизм выявлен в 47%, а зависимость от наркотиков — в 26%. Среди прочих диагнозов отмечают- ся гомосексуальность (6%), тревожный невроз (11%), депрессия (6%), умствен- ная отсталость с IQ ниже 60 (6%) и шизофрения (1,5%). Данные других исследований не очень отличаются от данных упомянутого исследования. Так, Cowie & Slater изучали девочек-подростков, находящихся в Центре распределения. Эта группа менее делинквентна, чем взрослые заклю- ченные, и у них ниже уровень нарушений. И, тем не менее, у 51% девочек выявле- но психиатрическое расстройство — от невротических симптомов в 20% до серь- езных личностных расстройств и некоторых тяжелых психических болезней в 31%. Приведенные исследования указывают на общность высоких показателей психиатрических расстройств среди женщин, совершающих серьезные преступ- ления. Вместе с тем большая часть этих расстройств вряд ли может служить ос- нованием для помещения в психиатрическую больницу. Dell & Gibbens, напри- мер, установили, что только 6% женщин под следствием, находящихся в тюрьме Холлоувей, были по медицинским показаниям и по решению суда направлены на лечение в больницу. Из оставшихся 80% вернулись в сообщество и только 14% получили тюремное заключение. По данным Maden, Swinton & Gunn, лишь для 5% этой популяции требовался перевод в больницу, а 22% могли лечиться амбу- латорно (14). Можно ожидать, что у лиц, совершающих менее тяжкие преступления, пока- затели психиатрических расстройств будут ниже. Это показывает обследование Gibbens (9) женщин, совершивших магазинные кражи, и последующее катамне- стическое исследование (19). Для большинства женщин (80%), совершивших магазинные кражи, это было их первое преступление, и большинство из них повторных правонарушений не совершали. У 20% из числа впервые совершив- ших преступление и 30% рецидивисток во время совершения преступления было психиатрическое расстройство. В катамнестическом исследовании (к сожалению, неполном) 8,5% стали пациентками психиатрического стационара, что в три раза превышает ожидаемый показатель. Вероятность превращения в пациента стаци- онара возрастает по мере увеличения количества предшествующих правонару- шений. Так, среди женщин, совершавших преступления до и после учитываемо- го преступления, 20% попали в больницу. Самым распространенным основанием для госпитализации была депрессии и суицидальные попытки. 66»
254 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Медико-правовые аспекты психиатрического расстройства Психиатрическое расстройство, как и у мужчин, используется как смягчаю- щий фактор или как основание для защиты. Вместе с тем существуют две ситуа- ции, применимые исключительно к женщинам. (1) Применение защиты с использованием Закона об инфантициде 1938 года в случае убийства матерью своего младенца в возрасте до 12 месяцев (см. ниже, а также главы 3 и 7). (2) Защита, основанная на гормональных изменениях, в частности в связи с пред- менструальным синдромом. Эта тема подробно рассматривается d'Orban (20). История прощения женщинам их преступления в связи с представлениями о том, что менструальные расстройства вызывают нарушенные состояния рассуд- ка, уходит корнями на много лет назад. Так, Аврелия Сносвел (1851) была оправ- дана в убийстве своей маленькой племянницы по основанию психического по- мешательства в связи с менструальным расстройством. Анн Шеферд (1845) была оправдана по делу о краже по основанию «временное психическое помешатель- ство в связи с месячными». В современных судах эффект предменструального синдрома использовался как основание для оправдания по обвинению в мага- зинной краже, когда было показано в суде, что у обвиняемой действительны были цикличные эпизоды спутанности, связанные с менструацией. Случай воровства пришелся именно на такой эпизод. В данном случае цикличность паттерна была четко установлена с помощью дневника обвиняемой и показаний её мужа. Поми- мо этого, были по меньшей мере два случая использования в английских судах защиты в связи с эффектом менструального синдрома по обвинениям в намерен- ном убийстве. Защита была применена успешно и завершилась признанием уменьшенной ответственности женщин-убийц. D'Orban приходит к выводу о том, что эффект менструального синдрома мо- жет быть использован как смягчающий фактор только так, как это описано выше. То есть чтобы признать его смягчающим фактором, необходимо показать в суде, что этот синдром действительно вызывал у субъекта расстройство рассудка до- статочной тяжести. Было бы также чрезмерным упрощением считать данный син- дром причиной любого нарушенного поведения со стороны преступника. Обыч- но это «последняя капля» в ситуации женщины с личностным расстройством, уже находящейся под сильным стрессом. Успешность применения такой защиты частично зависит от доказательств наличия циклического расстройства, признан- ного врачами как предменструальный синдром, и тяжести этих симптомов. При постановке данного диагноза необходимо учитывать возможность фаль- сификации (как сознательной, так и бессознательной) истории. С другой сторо- ны, может быть и так, что циклические поведенческие изменения не совпадают с субъективными симптомами депрессии, напряжения и т.д., как это отмечалось выше. Научно продемонстрировать успехи лечения предменструального синдрома оказалось довольно сложно, хотя существует множество описанных случаев, в которых заявляется об эффективности применения внутримышечного прогесте- рона, пиридоксина и орального дуфастона.
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 255 Преступления, наиболее характерные для женщин Проституция Проституция сама по себе преступлением не является, но существуют пре- ступления, связанные с ней, например привлечение к проституции или содер- жание притона. Около 6% женщин-заключенных отбывают наказание, непо- средственно связанное с проституцией, а 25-30% женщин, находящихся в предварительном заключении, являются проститутками или были ими раньше. У 15% из них отмечались в истории признаки нервного срыва, 25% совершали суицидальные попытки, 25% страдали алкоголизмом, у 25% была наркотическая зависимость и у 25% — физические расстройства и врожденные аномалии. По данным Maden, среди женщин-наркоманок в его выборке женщин-заключенных, отбывающих наказание, только у 12% была в истории проституция. Временная проституция, особенно в подростковом возрасте, может быть депрессивным ак- том или жестом психологического суицида, хотя чаще всего причиной выхода на панель являются финансовые мотивы. Кража ребенка Кража ребенка — это преступление, подпадающее под действие Закона о пре- ступлениях против человека 1861 года. Он применяется в случае кражи любого ребенка в возрасте до 14 лет с намерением лишить его родителя или опекуна. За- кон не применяется к случаям похищения ребенка одним из биологических роди- телей, что случается в спорах бывших супругов о том, с кем останется ребенок. Похищение ребенка — сравнительно редкое преступление, и среди всех «на- сильственных преступлений против личности», зарегистрированных Министер- ством внутренних дел, на категорию похищений детей приходится лишь около 0,08%. На самом деле эти преступления чаще совершают мужчины, и обычно по сексуальным мотивам. Если это делают женщины, то среди них высок уровень психиатрических расстройств. Среди 24 случаев совершения таких преступле- ний женщинами d'Orban (21) обнаружил 8 случаев шизофрении, 6 случаев ум- ственной отсталости (в том числе 2 с преходящими психозами) и 10 случаев лич- ностного расстройства. Для совершения преступления были три основных мотива: (1) Преступления «я утешение»: В эту группу попали девочки из всех диагнос- тических групп. Обычно они были молодого возраста, из многодетных семей (с большим количеством братьев и сестёр), запущенные родителями в плане воспитания, или из распавшихся семей, и с историей делинквентности. Кра- жа ребенка была связана у них с чувством одиночества и заброшенности. У многих из них были собственные дети, которых забрали соответствующие службы помощи или которые проживали отдельно от них. Чаще всего они похищали уже знакомого им ребенка, за которым, возможно, они когда-то при- сматривали, под предлогом, что за ребёнком якобы плохо смотрят и он нико- му там не нужен. Такая позиция в значительной мере является проекцией их собственного чувства отверженности. (2) Манипулятивные преступления: Четыре субъекта в этой группе были исте- рическими личностями. У одной было в истории делинквентное поведение, 67 - Учебник Фолка
256 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ещё у одной — психиатрическое расстройство. Ребенка крали (часто в соот- ветствии с тщательно разработанным планом) с целью обеспечения возмож- ности контроля в конкретной ситуации и манипулирования своим партне- ром. Стандартная ситуация: женщина может украсть чужого младенца и заявить, что это их совместный ребенок с целью обмануть своего партнера. Большинство в этой группе получает сроки тюремного заключения. (3) Импульсивные психотические преступления: В эту группу попала пациентка с шизофренией и несколько субнормальных пациенток с преходящими психо- зами. Все в прошлом проходили психиатрическое лечение. Совершенные ими преступления носили причудливый и импульсивный характер. Иногда их действия можно было понять с позиций их бредовых идей, у некоторых дей- ствия были необъяснимы, а у третьих кража выглядела как действие «в уте- шение» у женщины в психозе, у которой органы опеки отняли собственных детей. Appleby выражал (22) обеспокоенность по поводу отсутствия должного по- нимания данных преступлений, что ведет к неадекватным наказаниям. Обычно суды в таких случаях, хотя и сочувствуют психически больной или субнормальной преступнице, в то же время очень обеспокоены проблемой обще- ственной безопасности. D'Orban отмечает повторную кражу ребенка в трёх из отслеженных им 24 случаев. За украденными детьми в исследовании d'Orban осуществлялся хороший уход, и только в одном случае ребенок был убит женщи- ной в психозе. Убийства, совершенные женщинами Женщины совершают убийства в пять раз реже, чем мужчины. Когда они это делают, то жертвой в 80-90% случаев оказывается член семьи (в 50% — ребенок, в 34% — супруг), в то время как при убийствах, совершаемых мужчинами, на чле- нов семей приходится лишь 40% жертв. В 2/3 случаев убийств, совершенных жен- щинами, у преступниц выявляются психические нарушения, по сравнению с 1/3 среди убийц-мужчин. Убийство супруга Во многих случаях женщины убивают в ответ на годы унижений, физическо- го насилия и эмоционального стресса. Нередко убийству предшествует физиче- ская конфронтация, затеянная жертвой, насилие в таких случаях обычно проис- ходит в кухне. Обычное обвинение в таких случаях — непреднамеренное убийство, хотя иногда удается защита по основанию «самооборона». Не так давно в полу- чившем широкую огласку деле Торнтона и Алувалии успешно была применена защита по основанию провокации. Полное описание этого дела можно найти у Mackay (24). Обычно суды с сочувствием относятся к таким случаям. В меньшинстве случаев в основе убийства могут быть криминальные мотивы, например месть за что-то или жадность (финансовая выгода), и иногда для со- вершения убийства может быть нанята третья сторона.
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 257 Убийство родителей (паррицид) Это случается редко (25), то есть паррицид составляет 3,5% всех убийств. Дочери совершают паррицид значительно реже, чем сыновья. Из 17 паррицидов, совершенных женщинами, находящимися в тюрьмах и психиатрических боль- ницах, 14 были матрицидами (убийство матери), а остальные — патрицидами (убийство отца). Матрициды совершались женщинами средних лет с психозами (11 случаев), личностным расстройством (2 случая) или алкоголизмом (1 слу- чай). Женщины находились во враждебно-зависимых отношениях со своими матерями, и убийству предшествовало ухудшение физического и психического состояния матери. Два патрицида были совершены женщинами более молодого возраста в ответ на хронические злоупотребления и насилие со стороны отцов. Инфантицид и убийство ребенка По этим двум типам преступлений 25% всех жертв убийств — дети в возрасте менее 16 лет, и 80% этих детей убиты собственными родителями. Среди детей в возрасте "до 1 года 60% убиты собственной матерью. Здесь целесообразно выделить три группы: (1) Неонатицид: убийство ребенка в первые 24 часа его жизни; (2) Филицид (детоубийство): (а) убийство ребенка в первый год жизни. Возможна защита по основанию инфантицида (см. главу 3), точно так же, как по неонатициду; (б) убийство ребенка после первого года жизни. Scott (26) в обзоре d'Orban (27) описывает самые разные мотивы убийства собственных детей. Среди 89 женщин, обвиненных в убийстве или попытке убий- ства собственных детей, четко просматривалось шесть групп. (1) Избивающие матери (40% случаев). Это случаи смертельных неслучайных повреждений, нередко нанесенных импульсивно. У женщин, совершающих такие преступления, могут быть самые разные психиатрические проблемы, в том числе личностное расстройство, депрессивное расстройство и низкий интеллект. У них также могут быть социальные проблемы и история непра- вильного обращения с ними в детстве (2) Психически больные (27% случаев). В этой группе представлены женщины с депрессивным расстройством и суицидальными попытками, личностным рас- стройством и психозами. Женщины в этой группе нередко обдумывают воз- можность параллельного совершения суицида. В 2/3 этих случаях ставился диагноз психоза, и половина из них страдали пуэрперальными психозами. (3) Неонатициды (12% случаев). Это женщины, убивающие своих детей в пер- вые 24 часа после рождения (см. ниже). (4) «Возмездие» матери (10% случаев). В этих случаях считается, что агрессия, направленная против супруга, перемещается на ребенка. Обычно у этих жен- щин выявляются тяжелые личностные расстройства и частые психиатриче- ские госпитализации в анамнезе. (5) Женщины, убивающие нежеланных детей (9% случаев). По этим случаям вы- деляются две группы женщин: импульсивных с историей делинквентности и 67*
258 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка злоупотреблениями наркотиками, которые намеренно убивают своих детей, и незрелых и пассивных личностей, которые убивают своих детей отсутстви- ем заботы о них. (6) Убийство из жалости. Эти случаи крайне редки и случаются, когда ребенок страдает тяжелой болезнью. Последовательный филицид Считается редким, но вместе с тем имеются описания случаев, когда матери серийно убивали своих младенцев. Обычно это были женщины с тяжелыми лич- ностными расстройствами (28). Неонатицид Наиболее распространенная причина неонатицида — нежеланность данного ребенка (80%). Методы убийства представлены удушением, травмой головного мозга, утоплением, помещением ребенка под воздействие неблагоприятных фак- торов или убийством с помощью колющего предмета. Утопление обычно проис- ходит в туалете, в котором ребенок может появиться на свет. Удушение чаще все- го производится после первого крика младенца. После смерти ребенка нередко предпринимается попытка спрятать его тело. Почти всегда преступница — неза- мужняя мать в возрасте до 25 лет. Большинство преступниц — это пассивные молодые женщины, которые забеременели и хотят избавиться от нежеланного ребенка из чувства стыда или от страха. Большинство из них во всех остальных смыслах люди законопослушные, и на самом деле причина в степени конформ- ности, которая мешает им обратиться за помощью по поводу аборта или же при- нять беременность. Обычно они игнорируют свою беременность и продолжают жить так, как будто ничего и не произошло, полностью скрывая беременность от своей семьи. Большинство лиц в этой группе такое преступление не повторяет, хотя существует очень небольшое количество женщин с низким уровнем этиче- ского контроля, которые могут повторить такое преступление. Хотя описанный тип представляет большинство в случаях Resnick (29), другие авторы также опи- сывают неонатицид в результате острого психоза с бредовым мотивом, а также альтруистическое убийство во благо ребенка в случае наличия у ребенка види- мых врожденных аномалий, и случаи причинения смерти в результате побоев. Убийство ребенка в первый год жизни Хорошие обзоры по этой теме выполнены Marks (30, 31). D'Orban в своем исследовании указывает на две в равной мере распространенные причины — «из- биение» (см. главу 7) и психическую болезнь, на которые приходится 80% смер- тей. Психические болезни представлены психозами, острой реактивной де- прессией в сочетании с суицидальной попыткой и тяжелой депрессивной симптоматикой у матерей с выраженными личностными расстройствами. Инте- ресно, пуэрперальные психозы встречались не так часто, как предполагалось. Около 2/3 женщин, убивающих детей, совершают самоубийство до судебного разбирательства. Случаи избиения были представлены внезапными импульсив-
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 259 ными действиями матери, вышедшей из себя, и им предшествует какое-то пове- дение ребенка. Были также несколько случаев убийства с целью избавиться от нежеланного ребенка, одно убийство из жалости в отношении ребенка с урод- ствами, а также случаи женщин, убивающих своих детей, чтобы заставить стра- дать своих мужей (комплекс Медеи — Медея убила своих детей с целью наказать своего мужа Язона, когда тот её покинул). Высказано предположение, что некоторые убийства через удушение оказыва- ются нераскрытыми и ошибочно принимаются за случаи «синдрома внезапной младенческой смерти» (31). Предполагается, что до 10% зарегистрированных «смертей в колыбели» могут оказаться на самом деле убийствами. Убийство в возрасте старше одного года С возрастом ребенка вероятность быть убитым матерью заметно снижается, прежде всего за счет того, что избиение как причина смерти резко снижается к четвертому году жизни. К этому времени дети мобильны и в состоянии распо- знать в двоих родителях напряженность и потому не провоцируют родительский гнев. Отмечается также, что убийства из жалости также не встречаются после первого года жизни. Вместе с тем важной причиной убийства остается психиче- ская болезнь. Правовые последствия убийства ребенка Тема защиты по основанию инфантицида обсуждается в главе 3. Неонатицид Суды с сочувствием относятся к этой группе преступниц. В целом защита по основанию инфантицида применяется достаточно успешно, несмотря на то что тяжелые психиатрические заболевания встречаются в этой группе редко. Закон об инфантициде 1938 года требует лишь присутствия у женщины нарушенного психического равновесия. Нет сомнений в том, что во время совершения убий- ства женщина действительно находится в расстроенном эмоциональном состоя- нии. На практике в таких случаях степень расстройства, приемлемая для суда, оказывается значительно ниже степени расстройства, необходимой для защиты по основанию уменьшенной ответственности. В таких случаях суд обычно при- меняет ордер пробации с психиатрическим наблюдением или без него. Убийство ребенка на первом году жизни или старше Вердикт предумышленного убийства выносится редко. В исследовании d'Orban было всего лишь два случая предумышленного убийства, и в обоих слу- чаях это были дети более старшего возраста, убитые матерью в отместку супругу. Что касается прочих случаев, то здесь слабо просматривается связь между моти- вом убийства, вердиктом присяжных и приговором суда. Так, например, в случа- ях убийства через избиение в основном выносятся вердикты о непредумышлен- ном убийстве по причине отсутствия намерения убить, непредумышленном 68 - Учебник Фолка
260 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко убийстве в связи с уменьшенной ответственностью и вердикт инфантицида. При- говоры варьируют: это может быть ордер госпитализации, пробации или тюрем- ное заключение. Такое же разнообразие вердиктов и приговоров отмечается в каждой группе. Данное разнообразие отражает разнообразие частных мотивов в рамках любых психических состояний, для которых возможны разные соответ- ствующие им решения суда. Опосредованный Синдром Мюнхаузена (Munchausen Syndrome by Proxy) Настоящий термин, известный также как мнимая болезнь с вовлечением тре- тьего лица, используется в отношении синдрома, когда мать умышленно создает впечатление о болезни собственного ребенка (32,33). Полный обзор по этой теме дал Bolls (34). Информация может быть фальсифицирована матерью (либо вер- бально, либо с помощью подмены образцов или заполненных форм). Или же ре- бенку могут не даваться назначенные лекарства, он может подвергаться неодно- кратному удушению (что напоминает отключения сознания), ему могут даваться ядовитые вещества и на него могут воздействовать газом. Отмечались также слу- чаи подделки психиатрических диагнозов. Описаны также случаи мнимых рас- стройств во время беременности, которые после родов привели к опосредован- ному синдрому Мюнхаузена. Для постановки диагноза может потребоваться установление тайного наблюдения за матерью и ребенком, в том числе с исполь- зованием видеоаппаратзфы. Ложная болезнь может начаться в первые два года жизни ребенка, и его могут научить лгать докторам и обманывать их. Вместе с тем данный синдром может отмечаться у детей, действительно страдающих ка- кими-то болезнями. Может потребоваться тщательное обследование ребенка, возможно, потребуется освобождение его от школы и соответствующее лечение. В случае злоупотреблений может последовать смерть ребенка. Такие матери со- здают впечатление неадекватности: кажется, что они получают удовольствие от своего статуса матери больного ребенка и контактов с работниками больницы, возможно, пытаясь таким образом уйти от домашних проблем. Предположитель- но, они как бы чрезмерно вовлечены во взаимоотношения со своим ребенком. Но по отношению к нему может проявляться и значительная враждебность, особен- но в случаях физических злоупотреблений со стороны матери. Имеются сообще- ния о высоких уровнях у таких матерей соматоформных расстройств, а также злоупотребления алкоголем, нарушений пищевого поведения и самоповрежде- ний. Описано очень мало случаев опосредованного синдрома Мюнхаузена в свя- зи с психотическим расстройством. Управление случаем (в том числе привлече- ние социальных служб и полиции) зависит во многом от степени опасности для самого ребенка. Несовершеннолетние преступники Введение Задача данного раздела — изложить информацию о несовершеннолетних пре- ступниках. Деятельность судов и вопросы законодательства, связанные с юными
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 261 преступниками, обсуждались в главе 2. Вопросы интервенции в отношении не- совершеннолетних делинквентов подробно изложены в книге Rutter & Giller (7). Обзор по управлению криминальными подростками подготовил Bailey (35). Этиология ювенальной преступности Антисоциальное поведение среди молодых людей нормально, оно чаще всего ограничивается подростковым возрастом и длится недолго. Уровни преступнос- ти у молодежи высоки, и это вызвало беспокойство в обществе, особенно после нескольких случаев, получивших достаточно широкое освещение. В 1996 году за наказуемые законом деяния приговор суда был вынесен 443 000 несовершенно- летним преступникам (в возрасте от 10 до 17 лет) и, для сравнения, 73 700 взрос- лым. Это на 5% больше, чем в предыдущем году, в то время как для взрослых эта цифра на 1% снизилась (1). Вместе с тем цифры тяжких преступлений, совер- шенных молодыми людьми, особенно по убийствам, значительного роста не по- казывают. О корнях подростковой преступности существует множество теорий. Этой теме посвятили свои обзоры Kolvin (36) и Bailey (37). Большая часть научных исследований указывает на три основные области риска: связанную с ребенком, связанную с семьей и контекстуальную, в которой они взаимодействуют. Факто- ры, связанные с ребенком, включают в себя неспособность к обучению, генети- ческие факторы и психиатрическую болезненность. Факторы, связанные с семь- ей, — это способность родителей воспитывать ребенка, злоупотребления в отношении ребенка и криминальность в семье. Контекстуальные факторы вклю- чают в себя злоупотребление психоактивными веществами, группы сверстников, трудовую занятость и возможности для криминальной активности. Сообщается, что ювенальную преступность можно предотвратить, если работать с этими факторами риска, особенно это касается ранней поддержки семьи и образова- ния. Устойчивое делинквентное поведение в детском и подростковом возрасте является индикатором устойчивого антисоциального поведения во взрослой жизни. Интервенции Современные обзоры заканчиваются пессимистическими выводами относи- тельно эффективности вмешательств применительно к несовершеннолетним преступникам. Максимум, чего удается добиться, так это указаний на то, что не- которые лечебные программы могут оказаться эффективными в некоторых суб- популяциях, по крайней мере в течение некоторого времени. Проблемы осуще- ствления научных исследований в данной области очень велики. Отметим лишь некоторые их них. (1) Необходимо точно убедиться в том, что интервенция действительно была выполнена, а также в том, что она была выполнена компетентно и последова- тельно (например, проводилась ли групповая терапия хорошо подготовлен- ным и чувствительным персоналом или же неподготовленными и плохо мо- тивированными работниками?). 68*
262 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (2) Надо быть уверенным в том, что одновременно с изучаемой «психотерапи- ей» не применялись иные интервенции (не оцениваемые данным исследова- нием), например карательные меры или усиленный надзор. (3) Надо быть уверенным в том, что лечебная группа является такой, как и ожи- далось (и не менялась по ходу исследования), и что сопоставляемая группа действительно сходна с лечебной группой. Часто этого очень трудно добить- ся, особенно когда приходится иметь дело с небольшим количеством иссле- дуемых. (4) Необходимо учитывать валидность и чувствительность в отношении исхода правонарушения. Так, например, участие в лечебной группе может быть ис- кажено тем, предприняты ли уже властями меры после совершения преступ- ления, и тогда исход в лечебной группе может быть иным по сравнению с контрольной группой. Простой учет количества преступлений может не при- нимать во внимание качественную сторону преступности. (5) Необходимо быть уверенным в достаточной продолжительности периода от- слеживания исследуемых лиц. Нередко обнаруживается, что улучшения, до- стигнутые в спецучреждении, в последующие три года постепенно сходят на нет. Следует отметить характеристики успешных интервенций с более позитив- ным исходом. Это: (1) целевое применение лечебной программы к соответствующей подростковой группе; (2) сфокусированность и структурированность программы; (3) использование программы с когнитивными компонентами, нацеленными на отношение, ценности и убеждения; (4) в программах на основе сообщества обычно исход оказывает лучше, чем в ре- зидентных программах. Основные варианты интервенций, используемых с несовершеннолетними преступниками, изложены ниже. Программы модификации поведения Эти программы явно вызывают изменения в поведении на короткое время, пока проводится лечение, но в то же время нет уверенности в их долговременном эффекте. Они осуществляются как на основе сообщества, так и в семье. Психологическое консультирование и психотерапия В целом исследования не указывают на улучшение результатов исхода, но вместе с тем есть данные о том, что у некоторых (невротиков или мотивирован- ных) дела с психотерапией идут лучше, а у других (агрессивных и невосприим- чивых) — хуже. Помимо этого, складывается впечатление, что важен также пра- вильный выбор работника, осуществляющего надзор за несовершеннолетними преступниками, его совместимость с личностью конкретного ребенка — это мо- жет повлиять на результаты. Имеются сообщения об использовании в работе с несовершеннолетними преступниками арт-терапии, особенно в младшей возраст- ной группе, с целью дать им возможность сообщить о своем криминальном пове-
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 263 дении. Созданы лечебные программы для несовершеннолетних сексуальных пре- ступников. Они построены на когнитивных поведенческих принципах. Разрабо- таны и иные когнитивные поведенческие программы для управления гневом и разрешения проблем (38). Институциональные терапевтические режимы На настоящий момент нет убедительных данных о большей эффективности институциональных терапевтических режимов, по сравнению с традиционными режимами, в части повторных осуждений: и в традиционном, и в терапевтиче- ском режимах уровень повторных осуждений составляет 60-70%. Вместе с тем исследования, выполненные в отдельных учреждениях для содержания малолет- них преступников, подтверждают, что в некоторых из них у делинквентов отме- чается улучшение, в то время как в других они только становятся хуже (39). По- хоже, что этот результат отражает качества «родительского подхода» со стороны штата, т.е. обеспечение хороших ролевых моделей, хорошие взаимоотношения между штатом и подростками, чёткие ожидания, дисциплину, повышенные тре- бования и гармоничную и тёплую атмосферу, которые дают наилучший резуль- тат. Важно также уделять внимание программам досуга и работы, а также взаи- моотношениям между подростками. К сожалению, благотворный эффект таких спецучреждений не сохраняется более трёх лет. При этом неясно, что предпочти- тельнее: лишать делинквентов свободы или нет. Существует ряд исследований, свидетельствующих о том, что в целом нетюремный подход по своей эффектив- ности не уступает тюремному, но есть группа делинквентов, которым на пользу некоторый начальный период заключения, возможно, потому, что он даёт время для когнитивного и эмоционального развития. Службы для несовершеннолетних преступников Введение Обзор по данной теме выполнен Sheldrick (40). До XIX века с малолетними преступниками обращались так же, как со взрослыми. Следующее столетие ха- рактеризуется постепенным развитием специальных мер именно для несовершен- нолетних преступников, направленных на их реабилитацию. Появились и впо- следствии совершенствовались специальные учреждения и соответствующее законодательство. В последнее время усилился акцент на сохранении малолет- них преступников в сообществе и вне юридической системы. Это происходит на фоне явно неудачных попыток доказать эффективность институциональных ин- тервенций. Существуют опасения, что в институциональных спецучреждениях молодые люди или твердо станут на криминальный путь или ожесточатся, так как характерной особенностью таких мест пребывания нередко является брута- лизация попавших в них лиц. В последнее десятилетие отмечается растущая оза- боченность в отношении несовершеннолетних преступников и снисходительно- сти к ним судов. В обществе также ощущается недостаток мест с усиленным режимом безопасности, и, помимо этого, власти не знают, что им делать с лица- ми, демонстрирующими устойчивое криминальное поведение. Так, полиция при первых случаях правонарушений не столько наказывает, сколько предупреждает 69 — Учебник Фолка
264 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (в зависимости от правонарушения), хотя ещё нет окончательных доказательств продуктивности такого подхода при работе с делинквентами. В результате были внесены два изменения в законодательство. В частности, имеются в виду Закон о криминальном правосудии и общественном порядке 1994 года и Закон о пре- ступлении и расстройстве 1998 года. Первый из этих законов ввел в употребление ордеры перевоспитания в усло- виях изоляции (см. главу 2). Второй закон полностью пересматривает систему ювенального правосудия. Он вводит для Англии и Уэльса советы по ювенально- му правосудию. Они будут отвечать за все спецучреждения для несовершенно- летних преступников. Данный закон признает необходимость координации меж- ведомственного подхода к ювенальному правосудию с помощью Службы молодежного правосудия, в состав которой будут входить представители мест- ных властей, служб пробации и полиции с целью разработки стратегии преодо- ления преступности несовершеннолетних. На местном уровне появятся группы по ювенальной преступности, в которые будут входить работники служб проба- ции, социальных служб, полиции, образования, местные власти и представители здравоохранения. Задача этих групп — профилактика преступлений и ответ на подростково-молодежную преступность. Учреждения закрытого типа Эти службы делятся на учреждения, организованные местными властями или Министерством здравоохранения, и на учреждения, созданные Министерством внутренних дел. За школы для дезадаптированных детей (в т.ч. типа интерна- тов) отвечает Министерство образования. Службы в ведении местных властей и службы Министерства здравоохранения Центры наблюдения и оценки Это заведения, в которые молодые люди могут быть помещены на период на- блюдения и сбора о них необходимой информации. Это могут быть заведения отдельно для мальчиков или девочек, или смешанного типа. Они обеспечивают возможности для школьного обучения, занятий спортом и хобби. В них может быть выделено крыло с усиленным режимом безопасности, или же они могут иметь доступ к аналогичному отделению в другом центре. Крыло с усиленным режимом безопасности — это изолированная зона, задача которой — препятство- вать побегам. Вместе с тем дети не могут находиться в них более 72 часов без разрешения ювенального суда. В необходимых случаях в центрах наблюдения и оценки психиатры готовят отчеты о психиатрической экспертизе соответствую- щего лица. Службы в сообществе Данный термин относится к самым разным местным службам для несовер- шеннолетних, на которых наложен ордер о помощи. Они также могут использо-
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 265 ваться в случаях применения ордера о надзоре с требованием помещения несо- вершеннолетнего преступника в службу резидентного типа (с проживанием). Такие службы могут обеспечивать обучение детей как на собственной террито- рии, так и пользоваться местными школами. Режим безопасности в них может сильно разниться, но большинство из них не относятся к заведениям с усилен- ным режимом безопасности. Данные службы силами собственного штата и соци- альных работников обеспечивают не только помощь и воспитание, но и психоло- гическое консультирование. При необходимости возможно проведение психологической и психиатрической экспертизы. В рамках этой системы суще- ствуют учреждения с усиленным режимом безопасности, которые в состоянии контролировать несовершеннолетних, демонстрирующих опасное поведение. Принципы их деятельности не отличаются от принципов деятельности откры- тых служб. В их числе Центр Айклифф и школа Ред Банк на севере Англии. Подростковые лечебные центры В период написания данного текста (1999) было два таких центра, которые обслуживали всю страну — это Гленторн, рядом с Бирмингемом, и Св. Чарльза в Брентвуде, Эссекс (41). Это лечебные подразделения с усиленным режимом безо- пасности, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения. Их штат со- стоит из социальных работников, сестринского персонала и педагогов. Психоло- ги и психиатры приходят в соответствии со схемой терапевтических мероприятий. Клиенты таких центров представляют собой разнородную группу несовершенно- летних с психологическими расстройствами, от 12 до 18 лет, обоих полов, хотя лица более молодого возраста предпочтительнее, так как у них выше вероятность терапевтического эффекта. У них или крайне опасное поведение в истории, или они оказались очень трудными, или же неоднократно совершали побеги. Работу центра Гленторн, использующего поведенческий подход, описал Reid (42). В центре Св. Чарльза используется принцип психотерапевтического сообщества. Психиатрические службы Всё больше признаётся недостаток в стране специализированных судебно- психиатрических служб для подростков. У молодых людей, содержащихся в спец- учреждениях, отмечается высокий уровень проблем психического здоровья, включая суицидальное поведение. У подростков, освобожденные из заключения, также выявляются повышенные уровни психиатрической болезненности по срав- нению с подростками, находящимися в службах местных сообществ. Имеются также данные о высоких уровнях коморбидных психиатрических заболеваний у молодых людей с нарушением поведения, в частности речь идет об аффективных расстройствах. Исследование 1996 года, собравшее сведения из всех агентств, за- нимающихся несовершеннолетними преступниками, подтвердило общую точку зрения о существовании группы с очень выраженными нарушениями. Это лица, которые могут представлять опасность для себя или для окружающих, но их по- требности в сфере психического здоровья не распознаются должным образом и не удовлетворяются (42). В настоящее время возможности подростковых судеб- но-психиатрических служб ограничены, и эта специализация будет в будущем расти и развиваться. 69*
266 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко По существующему состоянию дел большинство малолетних преступников, если у них подозревается излечимое психическое расстройство, направляются в детские или подростковые психиатрические службы. Иногда бывают направле- ния во взрослые судебно-психиатрические службы. Некоторые из них проходят экспертизу в центрах наблюдения и оценки. Стационарная помощь предлагает- ся в детских психиатрических отделениях и отделениях для подростков. Про- должают развиваться психиатрические подростковые службы с усиленным режимом безопасности, а также судебно-психиатрические службы для подрост- ков. В настоящее время действуют два региональных стационарных отделения с усиленным режимом безопасности — в рамках системы здравоохранения в Нью- кастле и Манчестере, а также в частном секторе на базе больницы Св.Эндрю. Применение ордера госпитализации не имеет возрастных ограничений, и по- этому, если это необходимо, несовершеннолетние могут быть помещены в боль- ницу в соответствии со всеми статьями Закона о психическом здоровье. Помимо этого, в соответствии со ст. 53 Закона о детях и молодежи 1933 года, они также могут быть помещены в подростковые психиатрические службы с усиленным ре- жимом безопасности. В прошлом несовершеннолетних принимали спецбольницы, но сейчас они стараются этого не делать. Существуют службы для молодых людей с усилен- ным режимом безопасности, но пациентами таких служб могут быть лица, до- стигшие 17 лет или старше. Службы Министерства внутренних дел Центры досудебного заключения Эти центры принимают молодых людей на этапе расследования уголовного дела. Хотя эти центры территориально примыкают к тюрьмам для взрослых, они предназначены для того, чтобы содержать молодых преступников отдельно от взрослых. Центры досудебного заключения должны обеспечивать трудовую за- нятость и досуг. Хотя обычно обитатели центров — это молодые люди 18-21 лет, изредка туда могут попасть очень трудные мальчики в возрасте 15 лет и старше. Однако такая практика не получает одобрения и ожидается, что в будущем такие трудные подростки будут находиться в службах наблюдения и оценки с усилен- ным режимом безопасности. Центры досудебного заключения пользуются услу- гами медицинского штата тюрьмы и внешних психиатров для подготовки отче- тов о психиатрической экспертизе для суда, а также, в случае необходимости, для лечения преступников с психическими расстройствами. Заведения для молодых преступников Этот термин из Закона об уголовном правосудии 1988 года относится к са- мым разнообразным службам, созданным в соответствии с этим законом. Он ох- ватывает и старые центры заключения, и молодежные центры лишения свободы (ранее борстальские учреждения). Задача этих заведений — создать с помощью различной деятельности и взаимоотношений со штатом позитивный режим, спо- собствующий формированию самодисциплины, чувства ответственности и лич-
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 267 ному развитию. За каждым преступником закреплен определенный служащий, который уделяет ему особое внимание. Поощряются связи с семьёй, равно как программы с выходом на пробацию. В этих заведениях могут быть разные степени режима безопасности, и они делятся на службы для мальчиков-подростков (15-17 лет), службы для краткос- рочного содержания молодых мужчин (18-20 лет), службы для долговременно- го содержания молодых мужчин и службы для молодых лиц женского пола. Ре- жим в заведениях для подростков в службах для краткосрочного содержания молодых людей очень интенсивен, с сильно структурированной дневной програм- мой и с акцентом на обучении. В заведениях для долговременного содержания акцент делается на трудовых навыках и обучении. В некоторых из них на одной территории с помещениями для осужденных располагаются центры предвари- тельного заключения. За рядом заведений для молодых преступников закреплены психиатры, кото- рые при необходимости проводят экспертизу и осуществляют лечение. В заведе- ниях для молодых преступников Фелтам и Глен Парва имеется медицинский штат, специализирующийся на помощи преступникам с психиатрическими про- блемами' Описываемые заведения неоднократно критиковались за недостатки раз- деления контингента на различные категории, за неспособность обеспечить аде- кватный режим или размещение. Центры перевоспитания с усиленным режимом безопасности Эти службы были введены Законом о криминальном правосудии и обществен- ном порядке 1994 года. Однако первый такой центр открылся лишь в 1998-м. Дети в качестве свидетелей Дети могут давать показания в суде. Если суд сочтёт, что ребенок не понимает клятвы, его показания, тем не менее, могут быть выслушаны, если суд сочтет, что данный ребенок достаточно сообразителен и понимает свой долг говорить прав- ду (ст. 38(i) Закона о детях и молодых лицах 1933 года). Более того, с 1988 года такое свидетельство не требует поддержки независимыми показаниями. Разре- шается видеосвязь между судом и ребёнком с целью избавить ребёнка от необхо- димости появляться в суде. Можно также организовать так, что во время судеб- ного заседания ребенок в определенных случаях (например, нападение с сексуальной целью) отделен ширмой и не может видеть преступника. На период подготовки настоящей главы пока еще неясно, будут ли суды принимать видео- запись интервью с ребенком (например, между психиатром и ребенком-жертвой злоупотреблений) в качестве доказательства. Не решен также вопрос о том, по- мешает ли использованию такого доказательства отсутствие возможности пере- крестного допроса ребенка. Ожидается, что присяжные при принятии решения о показаниях ребенка принимают во внимание его возраст и степень зрелости. 70 — Учебник Фолка
268 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Литература (1) Home Office (1992) Criminal Statistics. England and Wales 1991. Crnnd. 2134. HMSO: London. (2) Walker N. (1965) Crime and Punishment in Britain. Edinburgh University Press: Edinburgh. (3) Farrington D.P. and Morris A.M. (1983) Sex, sentencing and reconviction. British Journal of Criminology 23, 229-47. (4) D'Orban РТ. (1971) Social and psychiatric aspects of female crime. Medicine, Science and the Law 11, 275-81. (5) Cloninger R.C. and Guze S.B. (1970) Female criminals: their personal, familial and social backgrounds. Archives of General Psychiatry 23, 554-8. (6) Cowie J., Cowie V. and Slater E. (1968) Delinquency in Girls. Heinemann: London. (7) Rutter M. and Giller H. Juvenile Delinquency, Trends and Perspectives. Penguin Books: Harmondsworth. (8) Dalton K. (1961) Menstruation and crime. British MedicalJournal 2, 1752-3. (9) Gibbens T.C.N, and Prince J. (1962) Shoplifting. Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (10) Hands J., Herbert V. and Tennant G (1974) Menstruation and behaviour in a special hospital. Medicine, Science and the Law 14, 32-5. (11) D'Orban РТ.,, and Dalton J. (1980) Violent crime and the menstrual cycle. Psychological Medicine 10, 353-9. (12) Ballinger C.B. (1976) Psychiatric morbidity and the menopause: clinical features. British Medical Journal 2, 1183-5. (13) Moffitt Т.Е., Brammer G.L., Caspi A. et al. (1998) Whole blood serotonin relates to violence in an epidemiological study. Biological Psychiatry 43(6), 446-57. (14) Maden A., Swinton M. and Gunn J. (1994) A criminological and psychiatric survey of women serving a prison sentence. British Journal of Criminology 34(2), 172-91. (15) Maden A. (1996) Women, Prisons and Psychiatry: Mental Disorder Behind Bars. Butterworth and Heinemann: London (16) Gibbens T.C.N. (1971) Female offenders. British Journal of Hospital Medicine 6, 279-86. (17) Turner Т.Н. and Toiler D.S. (1986) Indicators of psychiatric disorder among women admitted to prison. British Medical Journal 292, 651-3. (18) Dell S. and Gibbens T.C.N. (1971) Remands of women offenders for medical reports. Medicine, Science and the Law 11,117-27. (19) Gibbens T.C.N., Palmer С and Prince J. (1971) Mental health aspects of shoplifting. British MedicalJournal3, 113-30. (20) D'Orban РТ. (1983) Medicolegal aspects of the premenstrual syndrome. British Journal of Hospital Medicine 30, 404-9. (21) D'Orban РТ. (1976) Child stealing: a typology of female offenders. British Journal of Criminology 16, 275-81. (22) Appleby L. and Maden A. (1991) Baby stealing. British Medical Journal302, 1480-1. (23) D'Orban РТ. (1990) Female homicide. Irish Journal of Psychological Medicine 7, 64-70. (24) MacKay R.D. (1995) Mental Condition Defences in the Criminal Law. Clarendon Press: Oxford. (25) D'Orban РТ and O'Connor A. (1989) Women who kill their parents. British Journal of Psychiatry 154, 27-33. (26) Scott PD. (1973) Parents who kill their children. Medicine, Science and the Law 13,120-6. (27) D'Orban РТ (1979) Women who kill their children. British Journal of Psychiatry 134, 560-71. (28) D'Orban РТ (1990) A commentary on consecutive filicide. Journal of Forensic Psychiatry 1, 260-5. (29) Resnick P.J. (1970) Murder of the newborn: a psychiatric review of neonaticide. American Journal of Psychiatry 126, 1414-9.
Глава 13. Женщины и несовершеннолетние преступники 269 (30) Marks M. and Kumar R. (1993) Infanticide in England and Wales. Medicine, Science and the Law 33(4), 329-39. (31) Marks M. (1996) Characteristics and causes of infanticide in Britain. International Review of Psychiatry 8, 99-106. (32) Meadows R. (1989) Suffocation. British MedicalJournal298, 1572-2. (33) Meadows R. (1989) Munchausen syndrome by proxy. British Medical Journal299, 248. (34) Bools C. (1996) Factitious illness by proxy. Munchausen syndrome by proxy. British Journal of Psychiatry 169(3), 268-75. (35) Bailey S. (1996) Current perspectives on young offenders: aliens or alienated. Journal of Clinical Forensic Medicine 3, 1-7. (36) Kolvin I. And Kolvin P. (1990) Young offenders. In: Principles and Practices of Forensic Psychiatry (eds R. Bluglass and P. Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (37) Bailey S. (1997) Adolescent offenders. Current Opinions 10, 445-8. (38) Hollin C. (1993) Advances in the psychological treatment of delinquent behaviour. Criminal Behaviour and Mental Health 3, 142-57. (39) Sinclair I. And Clarke R. (1982) Predicting, treating and explaining delinquency: the lessons from research on institutions. In: Development in the Study of Criminal Behaviour, Vol.I, The Prevention and Control of Offending (ed. P.Feldman). John Wiley and Sons Ltd: Chichester. (40) Sheldrick С (1990) Approaches to treatment and facilities available. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry (eds R. Bluglass and P. Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (41) Parker E. (1985) The development of secure provisions. In: Secure Provision (ed. L. Gostin). Tavistock Publications: London and New York. (42) Reid I. (1982) The development and maintenance of a behavioural regime in a secure youth treatment centre. In: Developments in the Study of Criminal Behaviour. Vol. I, The Prevention and Control of Offending (ed. P.Feldman). John Wiley and Sons Ltd: Chichester. *&tf
Глава 14 Опасность, оценка рисков и управление рисками Введение От судебных психиатров часто ожидают мнения о риске рецидива. Запрос об оценке риска может поступить из судов в связи с вынесением приговоров по де- лам преступников, страдающих психическими расстройствами; из Трибунала по вопросам психического здоровья по делам пациентов, выходящих на свободу; из Министерства внутренних дел по делам пациентов, изолированных от общества и выходящих на свободу, а также от управляющих больниц в связи с помеще- нием пациента на принудительное лечение в соответствии с Законом о психи- ческом здоровье 1983 года. Помимо этого, такое заключение может быть затре- бовано в рамках тюремной службы Комиссией по условно-досрочному освобождению для заключенных, отбывающих длительное или пожизненное за- ключение. Сейчас также нарастает тенденция запрашивать мнение судебного пси- хиатра о рисках для пациентов, находящихся на обслуживании психиатров об- щего профиля. Проблема рисков, связанных с конкретным пациентом, актуальна для психиатра также с точки зрения управления случаем, обеспечения необхо- димой степени безопасности и наблюдения, течения расстройства, реакции пре- ступника на стресс, безопасности местного сообщества и возможных провоциру- ющих ситуаций. В настоящей главе будут рассмотрены дефиниции опасности, вреда, оценки рисков и управления рисками, а затем и сам процесс оценки рис- ков с использованием доказательной основы. В заключительной части мы обсу- дим вопрос уменьшения рисков и управления ими. Дефиниции В последние годы к концепции опасности прибавились концепции оценки рисков, управления ими и предупреждения вреда. Опасность Единого согласованного определения опасности не существует. Комиссия Батлера (1) описывает опасность как «склонность к причинению серьезных фи- зических повреждений или продолжительного психологического вреда». Scott (2) определяет опасность как «непредсказуемую и неизлечимую тенденцию к
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 271 нанесению или угрозе нанесения необратимого повреждения другому лицу или к уничтожению другого лица». В американском уголовном правосудии используется широкая дефиниция опасности. Это «вероятность поведения, связанного с нанесением повреждений другим лицам» (3). Применение концепции «опасности» хорошо иллюстрирует следующий слу- чай: Г-н Смит страдает шизофренией. Он раньше работал в службе защиты животных и до сих пор сохраняет интерес к этому делу и соответствую- щие навыки. Несмотря на хороший преморбидный личностный анамнез, он, по причине болезни, напал на жену с большим кухонным ножом в руке, считая, что она плавит жир собак и младенцев для последующего изготов- ления свечей. Этому инциденту предшествовала тяжелая ссора, в основе которой лежал неоплаченный долг, но во время ссоры он не обнаружил подтверждения своих патологических идей. Он считал, что должен убить ее, так как теперь подошла его очередь. В настоящее время его состояние улучшилось, но он проявляет амбивалентность в отношении необходимо- сти фармакотерапии. Насколько он опасен? Данный случай хорошо показывает все ограничения концепции опасности. Г-н Смит был явно опасен для жены, когда он был болен и не лечился. Сейчас он менее опасен, а когда его выпишут из больницы, он будет потенциально опасен, в зависимости от течения его болезни. Вполне возможно, что он совершенно не опасен для животных. Как мы видим, концепция опасности требует определен- ных уточнений, и именно здесь на помощь могут прийти оценка рисков и управ- ление ими. Угрожающая опасность и вред Угрожающая опасность в данном случае есть риск получения повреждений. Г-же Смит такая опасность угрожала, когда она находилась дома с мужем, так как она могла стать жертвой его намерения убить её. Вместе с тем вред может быть физическим и психологическим. Г-жу Смит муж ударил ножом, то есть ей был причинен физический вред, хотя вся ситуация была очень тяжелой, и сейчас у неё отмечаются яркие вспышки неприятных воспоминаний, тревога и ночные кошмары, что свидетельствует также о нанесенном ей психологическом вреде. Риск Это вероятность того, что вред будет причинен. На самом деле риск предус- матривает вероятность как негативного исхода, то есть вреда, так и положитель- ного исхода, то есть выгоды или пользы. Когда г-ну Смиту стало намного лучше, он захотел погулять по территории больницы со своей женой. Лечащий врач счел, что на тот момент существовал риск присутствия у г-на Смита глубинных бредо- вых идей в отношении жены, но, с другой стороны, это риск был оценен как ма- ловероятный, то есть риск присутствия глубинного бреда оценивался как низ- кий. Г-жа Смит, в свою очередь, считала, что ей следует побыть наедине с мужем, 71 - Учебник Фотка
272 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка так как они уже длительное время были разлучены друг с другом. Терапевтиче- ская бригада решила, что с учетом терапии, которую оба супруга к тому времени получили, риск выгоды от свидания для этой пары перевешивал риск вреда, и поэтому им была разрешена прогулка наедине. Следует отметить, что хотя риск может и, по-видимому, должен рассматриваться с позиций вреда и пользы, в по- вседневной практике концепция риска применяется почти исключительно в от- ношении вреда: «Это рискованная ситуация»; «Она любит рисковать»; «Чем рис- куем?». Оценка рисков Это оценка вероятности (риска) вреда в различных обстоятельствах. Навер- но, было бы понятней, если бы термин звучал как «оценка риска вреда», но в прак- тике прижился укороченный термин «оценка рисков». Оценка рисков подразу- мевает рассмотрение и взвешивание возможного вреда и пользы, но на практике она почти всегда сводится к оценке риска вреда Управление рисками — это про- цесс снижения вероятности проявления специфических форм вреда. Оценка рисков — это процесс Тщательная оценка рисков может оказаться очень сложным и продолжитель- ным процессом, которая займет несколько недель. Вместе с тем оценка рисков может варьировать в диапазоне от незадокументированного суждения одного человека, например в ситуации, когда медсестра спрашивает врача в отделении «Можно ли г-ну Смиту сегодня погулять с женой по территории больницы на 10 минут дольше?», до мультидисциплинарного, с участием многих служб, глубо- кого изучения материалов и документации о поведении человека за многие годы, с описанием и оценкой рисков по широкому спектру вреда. Нет никакого вол- шебного или особо разработанного подхода, который бы дал оценку рисков на все случаи жизни. Однако прогностическую ценность оценки рисков можно по- высить при использовании систематического сбора информации и её обработки с применением современного уровня знаний и доказательной основы. Оценка Чтобы понять этот процесс, лучше всего начать с простой задачи оценки рис- ков. Прежде всего следует задать вопрос: «Какой риск мы оцениваем?» В случае с г-ном Смитом необходимо решить, об оценке какого риска идет речь- риске того, что он вновь ударит ножом свою жену, или риске, что он ударит ее ножом, если нарушит схему приема лекарств, или риске того, что он нарушит схему фармако- терапии, или риске того, что он отправится к ней домой, если убежит с террито- рии больницы, или риске того, что он нападет с ножом на священника, почтальо- на, или же что он в следующий раз застрелит коллегу по работе — то есть, какой риск мы оцениваем? Предположим, нас интересует риск того, что он застрелит коллегу по работе, если ему опять станет хуже. Оценка может осуществляться в разных формах. Можно это делать только на основании клинических суждений, но можно и прибегнуть к актуарной оценке с использованием валидизированной оценочной шкалы. Исследования примене-
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 273 ния большинства оценочных шкал или только клинических суждений свидетель- ствуют об их достаточно низкой предиктивной способности. И это не удивляет, так как многие факторы, влияющие на риск оцениваемого вреда, не поддаются воздействию (эта тема будет рассмотрена в подразделе управления рисками), то есть риск того, что г-н Смит застрелит своего коллегу, зависит не только от его психической болезни, доступности огнестрельного оружия и т.д., но также от его уровня стресса, например вследствие ссоры или, допустим, утери чего-то цен- ного и т.д. Инструменты прогнозирования риска В настоящее время существует много инструментов, с помощью которых спе- циалисты пытаются предсказать вероятность в будущем у преступников поведе- ния, причиняющего вред. Вместе с тем существует очень мало валидизирован- ных инструментов, предназначенных для использования среди преступников, страдающих психическими расстройствами. При пользовании любым инстру- ментом необходимо принимать во внимание ту выборку, для которой данный инструмент был валидизирован. Например, для прогноза повторного поджога нет смысла пользоваться инструментом, созданным для прогноза повторных су- димостей среди сексуальных преступников. Так же бессмысленно использовать инструмент, валидизированный для сексуальных насильников, для прогноза по- вторных случаев непристойного обнажения. Поэтому инструменты обычно или имеют узкую область применения (что повышает их предиктивную ценность), или же носят настолько общий характер, что фактически оказываются бесполез- ны. Всегда следует принимать во внимание потенциальный вред для преступни- ка, если его необоснованно признают опасным, то есть клиническая бригада мо- жет быть вынуждена дать рекомендацию о реабилитации пациента вне контакта с потенциальными жертвами. Процесс оценки рисков Чем больше известно информации, тем лучше качество оценки риска. Оче- видно, что качество прогноза вреда в будущем полностью зависит от наличия информации, то есть если в вашем распоряжении (или вы используете) только 10% релевантной информации о конкретном лице, то точность вашего прогноза также не будет превышать 10%. Хотя совпадения и случайности тоже не исклю- чены. На практике обычно оценивается весь спектр рисков, а потому наилучший способ получения качественной оценки рисков — выделить одного из членов бри- гады, который займется проверкой информации о соответствующем лице, а за- тем начнет собирать информацию. При этом важно различать информацию о рисках и оценку рисков. Сбор качественной информации — задача чрезвычайно важная. Информация является основой оценки, но при этом она ее не подменяет. К тому же следует знать, куда за ней обращаться. В сборе информации вам могут помочь перечисленные ниже источники. (1) Беседы с пациентом, которые следует повторять по мере улучшения его состояния. Сюда так же можно отнести информацию, собранную в ходе сеан- сов психотерапии. 71*
274 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (2) Беседы с носителями информации. Имеются в виду члены семьи, которые мо- гут дать информацию о прошлом, и друзья/коллеги, которые в состоянии предоставить более свежую информацию. Нередко полезными сведениями обладают специалисты, ранее участвовавшие в деле пациента, причем это могут быть какие-то незадокументированные факты, полезные суждения или информация о других возможных источниках сведений о пациенте. (3) История пациента у врача общей практики может содержать важные ключи к пониманию его поведения, не нашедшие освещения в других источниках. (4) Больничные истории болезни. Будьте осторожны и убедитесь, что вы получи- ли действительно всю информацию. Нередко самая полезная информация содержится в дневниках сестринского наблюдения (которые в случае пребы- вания в больнице в течение нескольких лет могут оказаться довольно объем- ным материалом для исследования), и после выписки пациента этот массив данных может быть изъят из основной истории и архивирован отдельно. В таких случаях следует их затребовать специально. В многих больницах до сих пор нет единой мультипрофессиональной истории, и материалы могут оказаться разбросаны по разным подразделениям (например, психологии, терапии занятостью, музыкальной терапии, социальной работы, бригад мест- ного сообщества), и их следует запрашивать отдельно. К сожалению, обыч- ный запрос «старой истории» пациента из другой больницы обычно дает в результате лишь одну медицинскую историю (и в ней несколько отпечатан- ных отчетов от специалистов, представляющих другие дисциплины), или — довольно часто в последнее время — отказ в предоставлении оригинала доку- ментов, так что вам присылают их ксерокопии. К сожалению, больничные истории организованы далеко не лучшим образом, и довольно часто самая полезная информация оказывается сброшена в виде отдельных листов в раз- дел «прочее» в карман на задней стороне обложки истории болезни. На са- мом деле там можно найти очень полезную информацию, например письма пациенту и письма от пациента, прочую информацию личного характера, для которой это вроде бы самое подходящее место. Но беда в том, что обычно эти материалы не копируют в случае направления на оценку не оригиналов, а именно копий историй болезни. При извлечении информации из записей всегда пытайтесь найти оригинал, так как на протяжении времени одни и те же описания переносятся из одного документа в другой, и постепенно инфор- мация искажается и теряется ее качество. Больничная история обычно хра- нится на протяжении жизни человека. (5) Записи социальных служб не подлежат бессрочному хранению, но если тако- вые имеются, то в них может оказаться полезная информация о детстве и формировании исследуемого лица. (6) Материалы, относящиеся к периоду школьного обучения. Их иногда можно получить непосредственно из школ, от родственников или от самих пациен- тов. Если пациент достаточно молод, то иногда оказывается возможным пе- реговорить по телефону со старыми учителями или завучами. (7) Записи служб пробации. Этот источник используется часто, в том числе пото- му, что снижение риска вреда для общества — это одна из специфических за- дач, возложенных на службы пробации. Обычно получение материалов этих служб не представляет сложности при проведении оценки рисков.
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 275 (8) Документы из суда. Если пациент был ранее осужден за преступление или ему в настоящий момент предъявляется обвинение в совершении преступ- ления, то должна быть возможность получения показаний свидетелей и сте- нограммы допросов преступника. Копии каких-то документов могут быть уже у пациента, или их можно запросить у его адвоката, или — после осуждения судом — их может предоставить служба пробации. Если печатный вариант текста с аудиокассеты неудовлетворительного качества, то обычно можно за- просить и прослушать подлинники пленки. По значительным преступлени- ям из прошлого, по которым нет возможности получить каких-либо докумен- тов, имеет смысл связаться с полицейским, который вел дело, если он продолжает работать или находится на пенсии. У него могут оказаться пред- ставляющие для вас интерес документы и, помимо этого, он может дать по- лезную информацию, не попавшую ни в какие документы. (9) Перечень прошлых судимостей можно получить в суде — в случае, если против исследуемого лица ведется дело, или в службе пробации. Если нет, то получить такой перечень довольно трудно. Полиция и центральное бюро до- кументации по уголовным делам считают такую информацию конфиденци- альной (в соответствии с Законом о защите данных 1998 года), и она не под- лежит раскрытию. (10) Дела в тюрьмах. Здесь проблемы те же, что и с больничными историями бо- лезни: информацию надо собирать из разных источников внутри тюрьмы. Помогает знание терминологии. Тюремные записи разрешено читать только в тюрьме. На всех заключенных заведены медицинские истории заключен- ных (МИЗ). Информация, относящиеся к аспекту безопасности, то есть на- падения, побеги, распространение наркотиков, содержится либо в основном тюремном деле или иногда в отдельном деле, которое хранится в подразделе- нии безопасности, доступ к которому обычно можно получить с помощью тюремных врачей. У лиц, получивших длительные сроки наказания, будет отдельное дело по условно-досрочному освобождению с большим количеством полезной информации о рисках. У лиц, приговоренных к пожизненному за- ключению, будет отдельное дело по условно-досрочному освобождению и план пожизненного заключения. Отдельные записи будут в подразделениях пси- хологии и пробации соответствующей тюрьмы. В тюрьмах, применяющих специальные терапевтические программы (например, программы лечения сексуальных преступников, терапевтический режим в тюрьме Грендон), бу- дут, соответственно, материалы об этих терапевтических программах. При проверке информации не забывайте проводить проверку по кличкам пре- ступников, если таковые известны. Обработка информации В итоге появится документ, в котором для облегчения дальнейшей работы будет собрана вся информация о рисках, четко очерчены зоны рисков, а также заявлено о тех формах вреда, которые выпадают из зоны рисков для данного лица. После того как зарегистрированы и описаны все известные для данного лица формы поведения, связанного с рисками, и вред, а также контекст этих ситуаций и предшествующие им события, особенности поведения и его последствия, мож- 72 - \'чебннк Фолка
276 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко но попытаться описать факторы, повышающие и понижающие риски нанесения вреда. Как при работе с любой документацией, важно указывать источник ин- формации, цель отчета и т.д. Обобщение данных в формате одного документа позволяет перейти к динамическому процессу оценки рисков, Так, например, за- ключение «Если г-н Смит убежит с территории больницы, он вряд ли нанесет вред своей жене» действительно только на момент, когда оно сделано. Оно не может учитывать изменения в психическом состоянии пациента и т.д. Единый обобщающий документ можно хранить в электронном виде, его можно допол- нять, в нем может содержаться информация об источниках дополнительной ин- формации, которыми со временем можно будет воспользоваться, он позволяет через некоторое время проводить последующую оценку рисков после просеива- ния очередного объема данных. Если вся имеющаяся информация не собрана воедино, а разбросана по разным документам, то бумажный массив будет настоль- ко велик и неудобен для повторной обработки, что его применение в целях оцен- ки становится непрактичным. Очень важно, что конечный сводный документ с релевантной информацией доступен не только его автору, но и другим членам бригады, которые могут легко с ним ознакомиться, что, в свою очередь, способ- ствует повышению эффективности работы. Если времени на вышеописанную процедуру нет, то в качестве альтернативы можно предложить по крайней мере письменную регистрацию всего, что можно вспомнить о пациенте на момент проведения оценки рисков. Понятно, что непрактично тщательно исследовать и подробно документально оформлять информацию по всем пациентам, но данная работа хорошо себя оправ- дывает в большинстве опасных случаев, по которым требуется управление риска- ми, а также в большинстве трудных случаев, когда специалисты и разные службы не могут придти к общему мнению относительно рисков и управления ими. Приблизительная оценка Общепринято, что краткосрочный прогноз в отношении поведения, при- чиняющего вред, будет точнее долгосрочного прогноза, так как со временем воз- растает вероятность значимых событий, не поддающихся контролю, таких, например, как смерть близких, несчастные случаи, несоблюдение режима фар- макотерапии. К тому же прогноз часто встречающегося поведения, например повторных незначительных нападений, будет точнее, чем прогноз менее распро- страненных преступлений, таких, например, как попытка в будущем лишить жерт- ву глаза. Вместе с тем нередко считается, что возможности долговременного про- гноза вреда довольно ограниченны, и врачи склонны сильно завышать эти риски. Распространенное представление о том, что клиницисты в состоянии оценить риск вреда в будущем со стороны преступников, страдающих психическими рас- стройствами, несколько пострадало после результатов катамнестического иссле- дования, выполненного в 70-е годы Steadman et al. (4) на материале пациентов, освобожденных из государственной больницы Деннемор для невменяемых пре- ступников (США). Заключенный Бакстром, объявленный психиатрами невме- няемым и опасным, находился в больнице дольше, чем положено в соответствии с его приговором. Он подал жалобу, основанием для которой послужило отсут- ствие судебных слушаний по вопросу его опасности, и его содержание в тюрьме было признано незаконным. Он и 967 других необоснованно изолированных от
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 277 общества заключенных были переведены в гражданскую больницу, хотя все они ранее были признаны опасными. По результатам четырехлетнего катамнеза 20% мужчин и 26% женщин совершили нападения, хотя большую часть этих нападе- ний можно было отнести к категории незначительных. С другой стороны, около 50% из изначальных 967 заключенных спокойно продолжали жить в местном сообществе и не совершали никаких преступлений. Остальные пребывали в обыч- ной психиатрической больнице или время от времени туда госпитализировались. То есть не было необходимости держать более 75% из изначальных 967 пациен- тов в больнице с усиленным режимом безопасности на основании критерия «опас- ности». Аналогичные результаты были получены и в других больницах Соеди- ненных Штатов. Итак, даже если складывается впечатление, что риски были завышены, оста- ется вопрос, действительно ли врачи не в состоянии оценить риски лучше дру- гих? Kozol et al. (5) изучили группу сексуальных преступников, которых они счи- тали опасными и которые были изолированы от общества. Часть этих пациентов была освобождена по решению Трибунала по вопросам психического здоровья, который счел их не представляющими опасность, несмотря на рекомендации вра- чей. Другая группа была освобождена после курса лечения, когда врачи сочли их безопасными для общества. Во «врачебной» группе уровень рецидивизма ока- зался 6,1%, а в группе, освобожденной Трибуналом, — 34,7%, что свидетельствует о том, что врачи оценили риски лучше Трибунала. Эти результаты впоследствии подтвердили данные исследования Acres (6), выполненного на пациентах, осво- божденных из больницы Бродмур по решению врачей или по решению Трибуна- ла. Тем не менее нельзя отрицать и того, что из группы, освобожденной Трибу- налом, 1/3 совершает повторные преступления, а 2/3 — нет, и, соответственно, их принудительно держали в больнице без достаточных оснований. С другой стороны, хотя Kozol et al. показали, что врачи оценивали опасность пациента лучше Трибунала, Harding et al. (7) обнаружили в экспериментальной ситуации, что врачам было трудно согласовать свои мнения об опасности паци- ента, и психиатры склонны оценивать опасность пациента выше, чем врачи — не психиатры. Авторы предложили улучшить подготовку психиатров в части опе- рационных определений опасности с тем, чтобы достичь большей внутренней надежности результата, но, тем не менее, проблема точности прогноза оставалась нерешенной. Сторонники либеральных взглядов, представленные Bottoms (7), настаивали, что из-за низкого уровня прогнозов и в связи с тенденцией психиат- ров проявлять чрезмерную осторожность, суждения о рисках должны выносить- ся только в отношении преступников, совершивших ранее, скажем, три преступ- ления. В такой подгруппе вероятность точного прогноза будет около 66%, то есть намного выше, чем в общей популяции. Bottoms отстаивает свою точку зрения — что несправедливо содержать в заключении трех человек , чтобы предотвратить одно преступление. Иную точку зрения представляет Walker (9, 10). Он утверж- дает, что изоляция от общества трех преступников с целью предотвратить одно преступление оправдана с точки зрения нанесения вреда невинной жертве. То, что мы не в состоянии предотвратить большинство случаев насилия, не означает, что не следует предпринимать попыток предупреждать хотя бы какое-то количе- ство случаев. В настоящее время эта точка зрения принята обществом и судами, и большинство психиатров идентифицируют себя именно с такой позицией. 72»
278 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Применение доказательной основы На практике наилучшая оценка рисков достигается через выделение точек «крепления» или уровней отсчета для риска какого-то поведения в будущем. Это делается на основе доказательных данных научных исследований, к которым впо- следствии добавляется известная информация о конкретном пациенте, что со- провождается соответствующим повышением или понижением рисков для него от исходного уровня. В настоящее время существует достаточно обширная дока- зательная база. И если сейчас есть возможность проконсультироваться по неко- торым частным аспектам анализа доказательной базы, то полного анализа пока нет. В настоящей главе будут показаны только существующие тенденции. Monahan & Steadman (3) представили очень полезную и пригодную для ис- пользования схему рассмотрения факторов риска в клинической практике. По их мнению, можно выделить четыре типа факторов риска в отношении насилия со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами: (1) предрасполагающие факторы, (2) клинические факторы, (3) исторические факторы; (4) контекстуальные факторы. Предрасполагающие факторы риска Это факторы, отражающие индивидуальные особенности, черты, тенденции данного лица и его стили взаимоотношений с другими. К этой области относит- ся много характеристик, связанных с насилием, но сильнее всего, вероятно, пред- ставлена связь с гневом, импульсивностью и психопатией. Гнев Гнев — это нормальная эмоция. Не все люди, когда сердятся, прибегают к на- силию, и, наоборот, не все те, кто совершает насильственные действия, охвачены в этот момент гневом. Вместе с тем гнев коррелирует с насилием и потерей конт- роля над собой. Возможно, что гнев ведет к агрессии или насилию через три ос- новных механизма — гневные мысли, гневные чувства и контекст конкретной ситуации. Мысли, приходящие в голову в этом эмоциональном состоянии, будут разными, но при этом также распространены фантазии о возмездии, которые могут быть очень яркими и трудно преодолимыми. Для этого эмоционального состояния характерно повышенное возбуждение с чертами реакции «бежать / биться». Выброс адреналина может вызвать ощущение прилива энергии, трево- гу и ажитацию. Снижается порог потери контроля над собой. Контекстуальный компонент относится к обстоятельствам, вызывающим гнев. Вероятность наси- лия / агрессии намного выше, если лицо в это время вовлечено в межличностный конфликт, чем если он в гневе сидит дома. Роль гнева для лиц, страдающих пси- хическими расстройствами, заключается в том, что многие психиатрические со- стояния характеризуются патологическими изменениями в эмоциональной сфе- ре. В их число попадает и патологический гнев, например чувство гнева при отсутствии провокации или иной причины, что случается при депрессии и ма-
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 279 нии, или же быстрое возникновение сильного гнева в ответ на минимальный сти- мул, что отмечается при пограничном личностном расстройстве. Импульсивность У всех людей степень импульсивности разная. Высокие уровни импульсив- ности обычно соотносятся с частым поведением, связанным с риском. Имеется в виду попадание в ситуации, ведущие к насилию или иному исходу, сопровожда- ющемуся нанесением вреда, например поджогам, нападениям сексуального ха- рактера. Импульсивность как особенность человека важна для психиатра, так как эта черта положительно коррелирует с рядом проблем психического здоровья, в том числе с поражением головного мозга, алкогольной интоксикацией и некото- рыми личностными расстройствами. Психопатия Здесь- мы имеем в виду концепцию психопатиии и её характеристики, отра- женные в Анкете психопатии Hare (Hare's Psychopathy Checklist) (11). В кластер особенностей, которые Наге описывает как синдром психопатии, входят характе- ристики, связанные с повышенным риском нанесения вреда. Это отсутствие спо- собности к сопереживанию, стремление доминировать, склонность прибегать к силе и принуждению, отсутствие тревоги, отсутствие чувства вины, импульсив- ность, поиск острых ощущений и тенденция к нарушению социальных норм. Сте- пень присутствия «психопатии» в лице, страдающем психическим расстройством, в очень высокой степени коррелирует с риском нанесения вреда в будущем. Клинические факторы риска Повышенный риск нанесения вреда другим лицам наблюдается при разных психиатрических расстройствах. Полные описания отдельных расстройств и их связь с вредом можно найти в соответствующих главах настоящей книги. Среди них представлены злоупотребление психоактивными веществами, личностные расстройства, шизофрения, бред, галлюцинации и расстройства настроения. Сле- дует отметить, что, несмотря на существовавший в прошлом консенсус относи- тельно отсутствия связи между психической болезнью и преступлением, в на- стоящее время существование этой связи адекватным образом доказано (12). Так, шизофрения коррелирует с повышенным риском насилия, а среди лиц, соверша- ющих убийства, выявляется сравнительно высокий уровень депрессий. Чтобы лучше понять значение этой связи для оценки рисков, предпочтительнее сосре- доточить внимание на роли симптомов в будущем поведении, связанном с рис- ками, чем пытаться увязать риски с диагнозами. Бред Причиной опасного для других поведения может быть любая бредовая систе- ма, но самая сильная связь выявляется для идей преследования (когда другие хотят причинить вред пациенту) и бреда неверности. 73 - Учебник Фолка
280 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Связь между галлюцинациями и риском нанесения вреда в большей мере ос- новывается на здравом смысле. В целом риск нанесения вреда выше при импера- тивных галлюцинациях, когда пациенту дается приказ вести себя опасным обра- зом, по сравнению с указанием вести себя доброжелательно. Выше риски в случаях, когда имеются свидетельства того, что пациент отвечает на голоса опре- деленным образом, а не игнорирует их. В то же время большинство пациентов с галлюцинациями не ведут себя опасным образом. Следует также отделять под- линные галлюцинации от «голосов» пациентов с личностными расстройствами. В последнем случае основное внимание следует уделять не столько голосам, ко- торые, по сообщениям пациентов, даже могут давать инструкции по совершению убийства, но динамическим и личностным факторам. Расстройства настроения Причиной опасного поведения может быть депрессия, но эта связь довольно сложна. Раздражительность может приводить к неоднократным малым конфлик- там, в то время как бредовые идеи могут привести к тяжелому насилию, приме- ром которого может быть мать, убивающая своих детей, чтобы спасти их от СПИДа, которым, как она уверена, она их заразила. При мании чувство восторга и ощу- щение величия сами по себе обычно не приводят к нанесению заранее спланиро- ванного вреда, хотя опасность может представлять безрассудное поведение, на- пример приобретение «крутого» автомобиля и вождение на высоких скоростях. Риски значительно возрастают при выраженной раздражительности или при лишении маниакального пациента свободы. Повысить риск вреда в результате раздражительности и расторможенности может злоупотребление психоактивны- ми веществами. При этом некоторые симптомы болезни могут понижать риски. В частности, это касается негативных симптомов шизофрении или глубокой де- прессии. Исторические и контекстуальные факторы риска Это события, пережитые в прошлом, которые могут предрасполагать к при- менению насилия, и те аспекты среды в настоящее время, которые могут способ- ствовать проявлениям насильственного поведения. Насколько известно, большинство этих факторов одинаково значимо как для психически здоровых, так и для лиц, страдающих психическими расстройства- ми. В число релевантных факторов входят: повышенный риск совершения пре- ступлений в семьях с криминальной историей, возможная связь с неадекватным воспитанием в детстве, рост некоторых видов криминального поведения среди лиц, ставших в детстве жертвами сексуальных злоупотреблений. Среди преступ- ников также чаще встречается нестабильность в отношении трудоустройства / работы и образования. История насилия в прошлом Как среди здоровых, так и среди лиц, относимых к психически «ненормаль- ным», их поведение в прошлом в общем позволяет предсказать их поведение в
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 281 будущем. Однако у психически больных особое внимание следует уделять тому поведению, которое лицо демонстрирует в плохом состоянии, так как именно это поведение, а не поведение в «светлые» периоды, позволяет прогнозировать его поведение в будущем в следующем эпизоде ухудшения состояния. Как для пси- хически больных, так и для психически здоровых особо злокачественным вари- антом считается эскалация опасного поведения, связанного с причинением вре- да. За такой эскалацией может стоять какой-то фактор ухудшения, например утяжеление болезни, нарастание наркотической зависимости, или — самый тре- вожный вариант — она может быть результатом спланированной цепи действий по осуществлению все более дерзких актов с целью удовлетворения своего «Я» за счет жертв. Семейная поддержка и социальная сеть Отсутствие семейной поддержки и социальной сети может способствовать ухудшению состояния пациента с последующим увеличением рисков. В то же время тесные контакты могут привести к тому, что члены семьи или лица, осуще- ствляющие социальную поддержку, станут мишенью опасного поведения, свя- занного с нанесением вреда. Возраст Пик преступности в общей популяции приходится на средний и поздний под- ростковый возраст, а спад — на средний возраст. Преступники, страдающие пси- хическими расстройствами, обычно совершают первое преступление несколько позднее, и среди них менее выражен последующий возрастной спад на кривой преступности. Пол Мужчины совершают намного больше преступлений, чем женщины, но эти различия в соотношении мужчин /женщин разнятся для разных типов преступ- лений. Среди преступников с психическими расстройствами мужчины хотя и преобладают по проявлениям поведения, связанного с нанесением вреда другим, но это преобладание менее выражено, чем в норме. Расовая принадлежность В настоящее время пока трудно интерпретировать какие-либо различия меж- ду лицами с психическими расстройствами и общей популяцией. Социально-экономический статус Среди преступников непропорционально высоко представлены низкие соци- ально-экономические группы общества. Особенно это касается применения на- силия с нелетальным исходом. Среди лиц с психическими расстройствами клас- 73*
282 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко совый разброс оказывается значительно шире (до последующего снижения по социально-экономической шкале), хотя во время совершения преступления сре- ди них достаточно распространены бездомность и нищета. Семейное положение Присутствие в истории устойчивого брака обычно подразумевает меньший риск в будущем как для психически здоровых, так и для психически больных, хотя в последнем случае факторы болезни могут свести благоприятный эффект этого фактора на нет в связи с личностным снижением пациента. Личность Это большая тема В целом складывается впечатление, что наилучшим общим предиктором поведения у лиц с личностными расстройствами является их пове- дение в прошлом (13). Среди черт, связанных с отдельными вариантами опасно- го поведения, следует упомянуть высокие уровни ревности, подозрительность, фантазии садистического содержания и отсутствие чувства вины. Тенденция к импульсивности и слабый контроль гневливости повышают риски опасного по- ведения как для психически здоровых, так и для лиц с психическими расстрой- ствами. Нейробиологические факторы Вероятность нанесения вреда другим повышают некоторые формы поражения головного мозга и болезни головного мозга. Так, например, поражение переднего отдела головного мозга вызывает расторможенность и раздражительность. Ре- зультаты научных исследований указывают на возможность существования ней- робиологических маркеров (например, уровни серотонина), которые могли бы помочь в прогнозе опасного поведения, но пока на практике этого нет. Некото- рых индивидов делает более опасными их физическое сложение и высокий рост, но этот фактор может быть обманчивым, и невысокие, и физически непримет- ные лица могут также представлять физическую опасность. Какой-то особой связи с психическим расстройством здесь нет. Интеллектуальный уровень Среди арестованных значительно повышена пропорция лиц с низким IQ. В то же время неясно, что это означает: то ли повышенные уровни преступности, то ли то, что их легче поймать. В общем паттерне опасного поведения, связанно- го с причинением вреда, не установлено каких-либо отличий, обусловленных интеллектуальным уровнем, как среди психически здоровых, так и среди лиц, страдающих психическими расстройствами.
Глава 14. Опасность, оценка рисков и управление рисками 283 Прочее Различный эффект может оказывать на различных пациентов с различными состояниями наличие / отсутствие работы или значимой повседневной занятос- ти. У одних этот эффект может выражаться в специфических стрессах, у других занятость может играть защитную роль. Очевидной нагрузкой для рисков явля- ется доступность оружия, наркотиков и алкоголя. Определенные изменения в формулу рисков могут вносить хобби и интересы пациентов, например болез- ненный интерес к разделке туш или специальные навыки в боевых искусствах Востока. Снижение рисков и управление ими Снижение рисков и управление ими объединены термином «управление рис- ками». Управление рисками можно разделить на два типа. Первый — «слепой» подход, при котором риски принимаются при очень незначительном уровне оцен- ки информации о прошлом пациента. Например, на фоне неполной информа- ции пациенту, у которого в настоящее время нет «нарушений режима», предос- тавляются краткосрочные отпуска, и при этом исходят из того, что у него пока не было никаких неприятных инцидентов, и есть надежда, что так будет и дальше. Второй подход основывается на полной оценке рисков, управления ими и сни- жения их в соответствии с подробным планом реабилитации пациента. Это зна- чит, что пациент может покидать отделение только после того, как он освоил ран- ние признаки нарастающего гнева, обсудил эту тему на занятиях, научился справляться со своими чувствами и т.д. В практике судебной психиатрии принято делать полную оценку рисков, и тогда можно определиться и работать с приоритетными зонами повышения или понижения рисков. Скорее всего, потребуется много часов терапии, чтобы паци- ент понял, как и почему у него проявляется поведение, связанное с рисками, то есть какова роль стресса, тревоги, гнева и других эмоций, часто предшествую- щих опасному поведению. Затем пациенты учатся распознавать ранние упреж- дающие признаки вышеупомянутых состояний и проводить деэскалацию эмо- ции, если она возникла. Пациенты также учатся жить так, чтобы избегать ситуаций, которые могут «запустить» эти эмоции. Они учатся распознавать ран- ние признаки болезни, а также осваивают возможности и пути обращения за по- мощью. У них в максимальной степени развивают социальные навыки и навыки повседневной жизни. Желательно также приобщать к информации о факторах риска и управлении рисками членов семей пациентов и лиц, обеспечивающих уход за ними. В сложных случаях изменения реализуются постепенно. При вы- писке пациента его будут продолжать наблюдать те же специалисты, которые работали с ним в больнице (которые хорошо его знают). И, наконец, последний и крайне полезный аспект в судебно-психиатрической практике — это частая неза- висимая оценка случаев со стороны как клиницистов, так и неспециалистов, не связанных никаким образом с управлением данным случаем. Это делается в рам- ках процесса при рассмотрении дел в Трибуналах по вопросам психического здо- ровья и при изучении дел в Министерстве внутренних дел, в результате чего по- стоянно обеспечивается новый взгляд на риски и их новое понимание. 74 — \'чсбник Фолка
284 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Литература (1) Home Office and DHSS (1975) Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders (Butler Committee). Cmnd 6244. HMSP: London. (2) Scott P.D. (1977) Assessing dangerousness in criminals. British Journal of Psychiatry 131, 127-42. (3) Monahan J., Steadman HJ. (1994) Violence and Mental Disorder Development in Risk Assessment. University of Chicago Press: London. (4) Steadman H.J., Keveles G. (1972) The community adjustment and criminal activity of the Baxstrom patients 1966-1970. American Journal of Psychiatry 129, 304-10. (5) Kozol H.L., Boucher R.J., Garofalo R.F. (1972) The diagnosis and treatment of dangerousness. Journal of Crime and Delinquency 18, 371-92. (6) Acres D.I. (1975) The aftercare of special hospital patients/ Appendix 3 in Home Office and DHSS Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. Cmnd. 6244. HMSO: London. (7) Harding T, Montandon С (1982) Does dangerousness travel well? In: Dangerousness: Psychiatric Assessment and Management (eds J R. Hamilton & H. Freeman). Gaskell for the Royal College of Psychiatrists: London. (8) Bottoms A.E. (1982) Selected issues on the dangerousness debate. In* Dangerousness: Psychiatric Assessment and Management. Gaskell for the Royal College of Psychiatrists: London. (9) Walker N. (1982) Ethical aspects of detaining dangerous people. In: Dangerousness: Psychiatric Assessment and Management. Gaskell for the Royal College of Psychiatrists: London. (10) Walker N. (1991) Dangerous mistakes. British Journal of Psychiatry 158, 752-7. (11) Hare R.D., Harpur T.J., Hakstian A.R. et al. (1990) The revised psychopathy checklist: descriptive statistics, reliability, and factor structure. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology 2, 338-41. (12) Robins L.N., Reiger D.A. (eds) (1991) Psychiatric Disorders in America: The Epidemiological Catchment Area Study. Free Press: New York. (13) Mullen PE. (1997) Assessment risk of interpersonal violence in the mentally ill. Advances in Psychiatric Treatment 3, 166-73.
Глава 15 Написание отчета (психиатрического свидетельства) Введение Настоящая глава посвящена написанию отчета (психиатрического свидетель- ства) о принудительно изолированных от общества пациентах и преступниках. Здесь не будут рассматриваться отчеты для системы служб защиты детей и по делам о гражданских спорах. Хороший обзор по теме составления отчетов по де- лам, касающимся ухода за детьми, подготовлен Tufnell et al. (1). В судебной психиатрии психиатрическое свидетельство могут запросить: (1) суды и сторона защиты; (2) трибуналы по вопросам психического здоровья; (3) руководство больниц в связи с принудительным содержанием пациента в больнице; (4) Министерство внутренних дел в отношении пациентов, изолированных от общества, на которых распространяется ордер ограничения свободы переме- щения; (5) тюремные врачи (а) для получения экспертного мнения по вопросам диагностики и лечения; (б) в порядке консультации для комиссий по условно-досрочному освобож- дению и пожизненной изоляции от общества — в отношении преступни- ков, у которых предполагается психическая ненормальность; (6) консультирующие психиатры из несудебных психиатрических служб по слу- чаям «судебных» проблем или в связи с проблемами неуправляемости лиц, что может представлять риск для других; (7) Комиссия по законодательству в сфере психического здоровья — при необхо- димости «второго мнения»; (8) социальные службы, когда заключенные вовлечены в процедуру по вопросам обеспечения ухода за ребенком; (9) разнообразные прочие учреждения и службы, например Министерство обра- зования — в отношении педагогов, совершивших преступление. Помимо упомянутого, отчеты (свидетельства) могут готовиться как краткие описания при поступлении пациентов и их выписке, для конференций по разбо- ру конкретных случаев, для оценки рисков и т.д. Хорошая схема написания отчета для уголовных судов дана у Bluglass (2). Как отмечал Scott (3), психиатрический отчет может иметь далеко идущие по- 74»
286 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка следствия. Он может играть важную роль при принятии решения о лишении па- циента свободы и заключении его в больницу на долгие годы. Отчет может от- срочить возвращение пациента в общество. Он может пойти на пользу, а может быть использован и во вред. Как мы ясно увидим, отношение психиатра к лицу, которого он оценивает как эксперт, отличается от отношения, которое обычно существует между врачом и пациентом. Психиатр в ситуации судебно-психиат- рической экспертизы принимает во внимание не только потребности и желания пациента — он обязан находить равновесие между упомянутыми потребностями и желаниями пациента и оцениваемыми рисками данного лица для общества. При подготовке любого свидетельства, особенно выступая в роли судебно- психиатрического эксперта и свидетеля, психиатр должен быть аккуратен, неза- висим и честен. В документе нет места эмоциям и предрассудкам, моральным суждениям и выражению раздражения. В то же время он должен нести на себе отпечаток медицинской профессии — а это беспристрастность и искренняя заин- тересованность в благополучии человека, совершившего преступление (2). Отчеты (свидетельства), связанные с появлением субъекта в суде Запрашивание отчета (свидетельства) Психиатрические отчеты (свидетельства) о преступниках запрашиваются сравнительно редко. Такой запрос может поступить из суда, из Королевской про- курорской службы или от адвоката. Причинами направления запроса могут быть следующие: (1) нарушения поведения в суде, (2) необычное, причудливое преступление, (3) наличие в прошлом психического расстройства, (4) преступление, не «вписывающееся в личность», не характерное для данного человека, (5) характер преступления (например, убийство, повторные сексуальные преступ- ления, поджог). Прежде чем приступить к оценке случая, психиатру должно быть ясно, на ка- кие вопросы он должен дать ответы. Для этого может потребоваться переписка или телефонный разговор с органом / лицом, заказывающим отчет. До представления готового документа важно обсудить его содержание с лю- быми релевантными специалистами, например работниками службы пробации или другими психиатрами, чтобы проверить точность суждений и заранее про- информировать их о ваших рекомендациях, содержащихся в тексте отчета, кото- рые могут быть связаны с их деятельностью. Копия отчета, запрашиваемого су- дом, должна быть отправлена в службу пробации. Если психиатрический отчет запрашивается стороной защиты, то важно до отправления копий в соответству- ющие службы и инстанции получить разрешение заказчика. Среди врачей, наня- тых защитой и обвинением, распространена практика оповещения друг друга о выводах экспертизы еще до слушания дела в суде. Здесь есть преимущество об- мена информацией.
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 287 Основные вопросы От психиатра может потребоваться рассмотрение следующих вопросов: (1) способен ли обвиняемый участвовать в судебном разбирательстве и делать заявления, и в состоянии ли он предстать перед судом? (2) был ли он в состоянии отвечать за формирование своего намерения в момент совершения преступления? (3) есть ли в данном случае основания для применения специфических вариан- тов защиты, например по основанию автоматизма, уменьшенной ответствен- ности или провокации? (4) страдал ли обвиняемый ранее или страдает ли он в настоящее время какой- либо формой психического расстройства, особенно формой, к которой при- меняется ордер принудительного лечения? (5) если «да», то нуждается ли обвиняемый в лечении? (6) если «да», то кто и где должен осуществлять это лечение? (7) должно ли это быть стационарное или амбулаторное лечение и с каким режи- мом безопасности? (8) прогноз. Фоновая информация о подэкспертном Прежде чем встречаться с обвиняемым, психиатр должен получить и изучить «фоновую» информацию по данному случаю. На практике фоновая информа- ция, предоставляемая магистратскими судами, обычно крайне скудна, и нередко требуется запрашивать дополнительную информацию. Сторона защиты обычно предоставляет больше фоновой информации, но все-таки и в этих случаях мо- жет потребоваться контакт с другими службами и агентствами. В частности, следует рассмотреть вопрос о получении (1) показаний свидетелей; (2) расшифровки записанных на пленку интервью в полиции; (3) отчетов службы пробации, подготовленных до вынесения приговора; (4) перечня прошлых судимостей; (5) свидетельских показаний со стороны защиты; (6) некоторых относящихся к делу доказательств, например письменных мате- риалов / писем, которые могут свидетельствовать о присутствии психиче- ской болезни, альбомов с непристойными фотографиями по делам о сексу- альных преступниках и т.д.; (7) прочей фоновой информации, например истории лица от врача общей прак- тики, старой психиатрической документации, отчетов социального работни- ка, отчетов из школы и т.д. Интервью Интервью в тюрьме предварительного заключения обычно проводится в тю- ремной больнице. Для организации такого интервью с обвиняемым необходимо связаться с больницей заблаговременно. Обычно в рабочие дни предоставляется время с 9.00 до 11.45 утра и с 14.00 до 16.00 дня, хотя тюрьмы пытаются прояв- 75 — Учебник Фолка
288 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко лять гибкость и иногда позволяют проводить интервью вне данных временных рамок. Если субъект выпущен под залог, то интервью может быть организовано в подходящей для этой цели амбулаторной клинике. Если субъект проживает в общежитии (например, общежитии для лиц, отпущенных под залог), то может быть разумнее отправиться туда и заодно воспользоваться этим преимуществом и поговорить с работниками общежития. Во время интервью психиатр сначала должен убедиться, что перед ним нахо- дится именно то лицо, с которым он намеревался увидеться. Так, в тюрьме может оказаться не один человек с распространенной фамилией Смит. После обычной процедуры представления психиатр должен объяснить, кто (какой орган) запро- сил психиатрический отчет и по какой причине, кто его будет читать, а также от- метить такую его особенность, как отсутствие конфиденциальности (см. главу 16 об этике отчетов об экспертизе). Отчет, запрашиваемый судом, будет оглашен на судебном заседании в присутствии сторон обвинения и защиты. С другой сторо- ны, отчет, запрошенный стороной защиты, может быть и не предъявлен в суде адвокатом, если это никак не поможет его подзащитному. Следует объяснить субъекту, какая информация у психиатра уже есть. Значительно облегчает беседу предварительное объяснение субъекту порядка проведения интервью. Далее можно следовать процедуре стандартного психиатрического интервью, охватывающего основную информацию о субъекте (хотя при подготовке медико-правовых свиде- тельств следует указать факт судебного разбирательства и стадию процедуры, то есть этап предварительного заключения, этап до вынесения приговора, а также отметить факт закрепления куратора от службы пробации и, если таковой уже назначен, его фамилию). Информация о субъекте включает в себя данные о семье, биографические данные, историю психосексуального развития, историю трудо- вой занятости, личностное развитие, медицинский и психиатрический анамнез, события и психическое состояние, связанные с преступлением, и наличие каких- либо симптомов болезни во время интервью. При необходимости может быть на- значено физическое обследование, однако оно требуется в очень редких случаях. На основании полученных данных становится ясно, нужны ли другие интер- вью или клиническое исследование субъекта. Если субъект находится в предва- рительном заключении, то могут возникнуть трудности в организации ряда ис- следований, и тогда потребуется связаться с медицинской службой тюрьмы. Субъект может отказаться сотрудничать с психиатром при проведении ин- тервью, даже если такое интервью проводится по просьбе защиты или по поста- новлению суда. Если субъект отпущен под залог, он может просто отказаться от встречи с психиатром или не явиться на интервью. В таких случаях об этом сле- дует поставить в известность лицо или орган, заказавший психиатрическое сви- детельство. Если свидетельство психиатра было запрошено судом, то субъект в случае неявки может быть помещен в тюрьму предварительного заключения с целью получения отчета психиатра. Если же преступник приходит на интервью к психиатру, но ведет себя враждебно и затрудняет своим поведением процедуру интервью, то это также может быть включено в отчет наряду с другими наблюде- ниями. Корни враждебного отношения могут уходить в психическую ненормаль- ность и быть вызваны, например, параноидным бредом, в который включены суд и психиатр. Если психиатр подозревает такого рода ненормальность, то правиль- нее в таком случае рекомендовать дальнейшее наблюдение субъекта в условиях
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 289 стационара в соответствии со ст. 35 Закона о психическом здоровье, но для по- становки диагноза требуется собрать достаточно информации. Рекомендации Если выясняется, что субъект страдает психическим расстройством, то следу- ет рассмотреть возможность следующих мер: (1) Ордер о лечении (ст. 37). Психиатр должен убедить суд в том, что одна из боль- ниц готова принять данного пациента в течение 28 дней, выделяемых на под- готовку данного ордера. Направляющая сторона должна также позаботиться о том, чтобы пациента проинтервьюировал другой специалист и подготовил соответствующий отчет, как это предусмотрено Законом о психическом здо- ровье (см. главу 3). Если стационарной койки для данного пациента в насто- ящий момент нет, то психиатр должен связаться с соответствующим получа- телем судебного приказа и проинформировать его о подробностях дела и своих рекомендациях. Тогда соответствующая инстанция может выполнять свои обязанности. (2) Ордер об опекунстве (ст. 37). Здесь психиатр должен быть уверен в том, что местные социальные службы готовы принять пациента под свою опеку. В та- ких случаях также требуется мнение другого специалиста (см. главу 3). (3) Ордер пробации. Психиатр должен быть уверен в том, что работник службы пробации согласится с таким приказом суда и что он будет готов принять соответствующее лицо под свой надзор и обеспечит его ведение. Если реко- мендуется психиатрическая помощь, то необходимо предпринять специаль- ные шаги для организации обеспечения такой помощи. (4) Ордеры в соответствии со ст.ст. 35,38 и 36. В таких случаях нередко пациен- та принимает на лечение психиатр, готовящий отчет. Он должен быть уверен в том, что у соответствующих служб есть возможности удовлетворения при- каза суда в пределах установленных законом сроков (см. главу 3). Если в рам- ках этого времени возможностей помещения в соответствующие службы нет, то должен быть подготовлен запрос о продлении срока пребывания лица в предварительном заключении. (5) Указание о госпитальном лечении и ограничениях на перемещения (известно также как «гибридный ордер») (ст. 45а). Применяется только при психопа- тическом расстройстве и требует таких же медицинских рекомендаций, как и при применении ордера о принудительном лечении в соответствии со ст. 37 (подробности см. главу 3). Стилистика психиатрического отчета (свидетельства) Отчет для суда будут читать неспециалисты, и поэтому документ должен го- товиться без привлечения специфической терминологии. Если такой термин используется в тексте свидетельства, то следует добавить фразу, объясняющую его. Такая фраза может быть внесена или непосредственно в текст, или представ- лена в приложении к документу. Традиционно сложна для неспециалистов психодинамическая и психоанали- тическая терминология. «Вытеснение», «диссоциация» и т.д. должны описываться
290 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко средствами обычного языка, например: «он отодвинул это воспоминание на за- дворки своего сознания», «он проигнорировал реальность ситуации». Другими «трудными» словами являются «личностное расстройство», «ЭЭГ», «шизоидный» и т.д. Для объяснения соответствующих значений следует использовать слова «незрелый» или «неустойчивый». Следует помнить, что объяснение уровня раз- вития интеллекта в терминах возраста психического развития или IQ также мо- жет вызывать путаницу, если при этом не дается определенная точка отсчета и соответствующие ориентиры. Объем отчета и его форма Существует ряд общих принципов, о которых следует помнить при подготов- ке любого отчета, будь то описание случая для клинического разбора, дело для Комиссии по условно-досрочному освобождению или документ для Верховного Суда. Эти принципы являются в настоящее время общепринятыми и составля- ют «каркас» на курсе написания психиатрического отчета или свидетельства. Ваш отчет должен выступать в качестве самодостаточного документа. Это значит, что он должен содержать достаточно информации в соответствии с заяв- ленной целью, а его выводы должны быть понятны без какого-то специального изучения материалов, касающихся пациента / подозреваемого. В Англии отчеты обычно составляют 4-6 страниц текста, хотя в некоторых, особенно более слож- ных, случаях предпочтительнее более развернутые отчеты. Очень краткий ответ (один-два абзаца) вряд ли будет содержать достаточно информации и не вызо- вет доверия суда. Позаботьтесь о том, чтобы все страницы документа были пронумерованы и содержали заголовок вверху или внизу страницы с фамилией пациента / подозреваемого, а также, возможно, с указанием даты подготовки отчета и его цели, например: «Отчет Г-н Б. для Трибунала по вопросам психического здо- ровья» или «О. Г-н Б.». Следует иметь в виду, что, особенно при подготовке ме- дико-правовых свидетельств, лучше использовать интервал 1,5 и оставлять ши- рокие поля для пометок лица, которое будет читать ваш отчет. Для легкости поиска абзацы должны быть пронумерованы. Если отчет по объему большой, например более 15 листов, следует подумать о добавлении листа с оглавлением. Подумайте также о включении в документ заявления о конфиденциальности информации и указаний относительности возможностей копирования докумен- та. И, наконец, помните, что вашему отчету суждена долгая жизнь, а потому тща- тельно продумайте его содержание. Может так случиться, что ваш документ пе- реживет вашу профессиональную карьеру, и он может вернуться к вам как бумеранг. Образец свидетельского отчета об экспертизе (для любого эксперта: психиат- ра, хирурга, почерковеда, инженера, архитектора и т.д.) был разработан Судеб- ным комитетом Британской академии экспертов. Этот орган рекомендовал еди- ную форму составления документа для всех экспертов. Это было сделано с целью облегчить чтение отчетов для судов и судей, а также для того, чтобы эксперты сосредоточивались на вещах, относящихся к делу, например опирались в отчете только на факты и не прибегали к домыслам. Психиатры пока не используют эту стандартную форму.
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 291 Психиатрический отчет (свидетельство) может быть написан по-разному. Ниже приводится пример построения отчета. Основную часть документа состав- ляет фактическая информация. Мнения и интерпретации излагаются только в завершающей части отчета. Рекомендуется выделять в тексте отчета подзаголов- ки (как это сделано в прилагаемой иллюстрации). Введение Вступительная часть должна содержать следующую информацию: кто запро- сил отчет, по какому назначению он будет впоследствии использован, каковы мо- гут быть последствия (например, совершенное преступление и причина запроса о проведении экспертизы), где и когда эксперт встречался с подозреваемым, ка- кие документы были им изучены и с кем он разговаривал в ходе подготовки отче- та. Имеет смысл подтвердить в отчете, что подозреваемый понимает границы кон- фиденциальности данного отчета и дал согласие на подготовку документа. Психиатры называют субъектов своих отчетов по-разному. Это может быть Смит, г-н Смит, Джон Смит, Джон, обвиняемый, пациент, клиент и т.д. Здесь нельзя говорить о правильном или неправильном варианте, но лучше всего, на- верное, использовать полное имя и фамилию субъекта, так как это поможет избе- жать разночтений и путаницы, например между отцом г-ном (Полом) Смитом и сыном г-ном (Джоном) Смитом. Использование имени и фамилии позволит луч- ше обозначить соответствующее лицо, чем употребление одного только имени. Пытайтесь избегать в отчете неформальных замечаний. Если вы хотите зафик- сировать неформальное наблюдение, поблагодарить кого-то за подготовку какой- то справки, вставить счет за услуги и т.д., то поместите эту информацию на от- дельном листе, предваряющем отчет. Не включайте её в отчет, хотя очень многие эксперты грешат именно этим. Данные о семье Здесь должны быть изложены основные положительные и отрицательные зна- чимые события, которые помогают понять данный случай. Требуется такт, если выявляются факты, неизвестные субъекту, например рождение вне брака. В таких случаях необходимо предупредить суд, что субъект об этом ничего не знает, или же этот факт не следует упоминать в отчете, если он не имеет отношения к делу. Отметьте характер взаимоотношений в семье, а также, если это уместно, включи- те информацию о психических расстройствах или делинквентности в семье. Индивидуальная история субъекта В этот раздел включаются данные о рождении, физическом и эмоциональном развитии, переживаниях отделения от матери, свидетельства и хронология пове- денческого расстройства (побеги, ложь, кражи, совершение поджогов, поведение в школе и прогулы занятий) или невротического поведения (фобии, ночные кош- мары, тревожное ожидание, подавленное настроение и т.д.). Здесь также отмеча- ются особенности развития взаимоотношений со сверстниками и преподавате- лями, а также школьная успеваемость. Далее следует описание истории трудовой занятости и опыта семейной жизни. У некоторых субъектов нарушения будут просматриваться во многих областях и с самого раннего возраста, и это должно быть отражено в документе. 76 - Учебник Фолка
292 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Сексуальное развитие В этом разделе освещается сексуальная ориентация субъекта, время наступ- ления пубертата, фантазии и любые проявления сексуальных отклонений. При этом следует помнить, что в текст следует включать не более того, что необходи- мо для данного конкретного случая. Разумеется, если речь идет о сексуальном преступлении, то этот раздел будет более пространным. Вместе с тем содержа- ние этого раздела должно давать суду понимание того, что эта область индивида не является источником проблем для общества. Личность Этот раздел следует заполнять на основании информации от человека, близ- кого субъекту, например члена его семьи или друга. Медицинская и психиатрическая история При заполнении этого раздела важно задать отдельные вопросы о травмах головы и любых связанных с ними изменениях характера. Психиатрический анам- нез описывается подробно. Употребление наркотиков и алкоголя Этот раздел очень важен, и здесь требуется максимально подробная инфор- мация. Следует включать сюда описания воздействия наркотиков или алкоголя на подозреваемого. Психическое состояние в момент совершения преступления Данный раздел описывает поведение субъекта непосредственно перед преступ- лением, а также в момент его совершения. Какого рода криминальное деяние со- вершено подэкспертным — это компетенция суда, и этого вопроса луч'ше не ка- саться. В частности, не пересказывайте рассказ подозреваемого суду. Работа психиатра заключается в освещении психического состояния субъекта в тот мо- мент. Было ли у него психическое расстройство, и если было, то какое, и как оно могло повлиять на поведение подозреваемого? Психическое состояние в настоящий момент Описывается состояние и поведение пациента во время интервью. Упоми- наются важные особенности и признаки — как положительные, так и отри- цательные. Прилагается комментарий относительно очевидной искренности исследуемого лица или отсутствии таковой. Даётся приблизительная оценка уров- ня интеллектуального развития (например, ниже среднего, в пределах среднего уровня). Мнения и рекомендации В этом разделе излагается мнение врача о наличии / отсутствии психическо- го расстройства у данного лица, о природе расстройства и о том, что с этим де- лать. Если у эксперта возникают сомнения относительно диагноза или направ-
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 293 ления лица в соответствующую службу, это должно быть отмечено в тексте (на- пример, «трудно с уверенностью что-то утверждать в данном случае, так как симп- томы размыты, но все-таки я склоняюсь к мнению, что подозреваемый страдает психической болезнью, в частности депрессией, и ему требуется психиатриче- ское лечение»). Должно быть также представлено мнение эксперта по другим зна- чимым аспектам данного дела, например относительно способности подозревае- мого участвовать в судебном разбирательстве, ненормальности его рассудка и т.д. Необходимо подкрепить ваше мнение соответствующими рассуждениями, то есть обосновать, почему вы пришли именно к этому выводу. Рекомендации излагаются с выражением соответствующего уважения к суду и с осознанием того, что принимать решение будет суд после взвешенной оценки всех фактов и свидетельств. В распоряжении суда могут быть другие мнения, диаметрально противоположные вашему; он также может располагать свидетель- ствами, которые не позволяют применять к данному лицу предлагаемые вами психиатрические рекомендации. Если в конечном итоге у вас не будет никаких психиатрических рекоменда- ций, то вы так и должны записать в психиатрическом отчете. Если вы обеспоко- ены состоянием психического здоровья подозреваемого, то можно рекомендовать направить копию вашего отчета в Тюремную медицинскую службу (если подо- зреваемый будет приговорен к тюремному заключению). Суд не обязан следо- вать вашим рекомендациям. Судья может принять любое решение, и, к сожале- нию, бывают, хотя и редко, случаи, когда психически больные пациенты иногда вместо рекомендованной экспертом госпитализации получают тюремное заклю- чение. Устное свидетельство в суде В большинстве случаев письменного психиатрического свидетельства оказы- вается достаточно. Однако в некоторых ситуациях психиатра могут вызвать в суд для перекрестного допроса. В частности, это случается, (1) если защита и обвинение предъявляют письменные психиатрические свиде- тельства с противоположными выводами; (2) если обвинение не хочет принимать вариант защиты обвиняемого по психи- атрическому основанию. Питеру Сутклиффу, так называемому «Йоркшир- скому потрошителю», было предъявлено обвинение во множественном убий- стве. Его защита по основанию уменьшенной ответственности строилась на том, что все психиатры признавали его страдающим шизофренией. Обвине- ние отказалось принять такое основание защиты и опрашивало в суде каждо- го свидетеля-психиатра относительно проведенной им экспертизы (насколь- ко тщательно он исследовал данный случай), степени надежности результата (не мог ли обвиняемый симулировать болезнь) и их интерпретации случая (насколько психиатр уверен в том, что это действительно признаки болезни); (3) если судья хочет применить ордер ограничения на любые перемещения субъекта, он обязан выслушать устное свидетельство хотя бы одного из пси- хиатров, исследовавших пациента, хотя он может и не принимать во внима- ние точку зрения эксперта. Судья может задать вопрос о риске причинения 76*
294 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка вреда обществу, о прогнозе, а также о том, смогут ли шаги по организации помощи, предпринятые психиатром, защитить общество; (4) устное свидетельство требуется для рассмотрения присяжными вопроса о способности лица участвовать в судебном разбирательстве. Когда психиатр выступает в суде в поддержку своего письменного свидетель- ства и мнения, он является свидетелем-экспертом. Он может присутствовать на судебном разбирательстве с самого начала и может выслушать все показания, чтобы убедиться в том, что он ничего не упустил. У него при себе должны быть свои психиатрические записи по данному случаю, и при необходимости он мо- жет в них заглядывать. Обычно больших сложностей не ожидается, если следо- вать золотому правилу Скотта (Scott) (3), то есть следует прочесть законченный отчет и задать себе вопрос: «Могу ли я обосновать все изложенные факты в слу- чае перекрестного допроса в суде и действительно ли отчет в целом справедлив по отношению к подозреваемому?». Психиатра, выступающего в суде с устным свидетельством, спросят о резуль- татах проведенной им экспертизы, попросят разъяснить, а при необходимости и подробно объяснить, как он пришел к полученному выводу, то есть попросят пред- ставить цепь его рассуждений. Психиатру следует придерживаться своего изна- чального мнения, за исключением случаев появления неизвестных ему ранее фактов, которые «не вписываются» в заключение и которых оказывается доста- точно, чтобы мнение эксперта изменилось. Суду совершенно понятно, что при рассмотрении одних и тех же фактов двумя экспертами будет получено два раз- ных результата. Адвокат может попробовать проверить позицию психиатра на прочность: «Скажите, доктор, а когда преступника смотрел д-р В., у него ведь не было отмечено никаких признаков болезни, не так ли?» или «Доктор, а не могло ли так случиться, что преступник заранее выучил симптомы данной болезни и теперь пытается вас обмануть?». Психиатру рекомендуется признавать возмож- ность такого предположения, но вместе с тем твердо отстаивать свою позицию, например: «Конечно, человек может имитировать психическую болезнь и может обмануть врача, но в данном случае, с учетом всех свидетельств и доказательств (при необходимости можно перечислить), я придерживаюсь мнения, что данный преступник страдает психической болезнью и меня не обманывает». В конечном итоге позиция психиатра может быть и не принята судом, перед которым стоит задача рассмотреть и взвесить подчас противоречивые и весомые аргументы. В суде процедуру судебного заседания организуют судебный секретарь и су- дебный пристав. По прибытии в суд доктор должен представиться секретарю суда и судебному приставу. Они покажут, какое место доктор может занять в зале. При появлении в зале судьи пристав призывает всех присутствующих встать, и судья обменивается поклонами с другими участниками заседания. Судебный сек- ретарь объявляет о начале слушания дела. Обвиняемого просят проследовать на скамью подсудимых, чтобы он ответил на выдвинутые против него обвинения. Когда врача вызовут дать показания, его попросят поклясться на Библии в том, что он будет «говорить правду, и только правду». Или же он может торжественно пообещать это (без Библии). Вопросы сначала будут задаваться вызвавшей его стороной защиты, а затем может последовать перекрестный опрос с другой сто- роны. В простых случаях эти вопросы — не более чем способ заставить врача под
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 295 присягой подтвердить свои выводы. Судья также может задавать вопросы, свя- занные с прояснением позиции эксперта. По отношению к коронеру используется обращение «сэр», по отношению к судье — «Ваша честь» или «Милорд / Миледи» (в зависимости от уровня судеб- ной инстанции). При обращении к председателю трибунала используется «сэр» или «мадам». В суде следует говорить четко и достаточно громко, с паузами, чтобы ваши утверждения были соответствующим образом зафиксированы. Общепринято одеваться в суд консервативно. Кто читает психиатрические отчеты, подготовленные для суда? Психиатрические отчеты (свидетельства), запрошенные судом или стороной обвинения, ни в коей мере не являются конфиденциальными. Копию психиат- рического свидетельства суд направит сторонам обвинения и защиты. Следует ожидать, что основные выводы эксперта будут доведены судом или стороной за- щиты до обвиняемого; возможно, он даже получит копию документа. Письмен- ное свидетельство также будет направлено в службу пробации. Если преступник будет по решению суда направлен в тюрьму или в больницу, то вполне возможно, что отчет последует за ним. В таком случае этот документ часто будет попадать в руки других психиатров, психологов, медсестер, врачей трибуналов по вопросам психического здоровья, тюремных врачей, членов комиссий по условно-досроч- ному освобождению и т.д. И, наконец, данный отчет может в будущем вновь по- явиться на слушаниях в суде. Психиатрические отчеты для трибуналов по вопросам психического здоровья Запрос о представлении психиатрического свидетельства Трибунал запрашивает у ответственного медицинского работника* письмен- ный отчет о психическом состоянии пациента на данный момент времени. В слу- чае применения ордера на ограничения в перемещениях запрос о письменном психиатрическом свидетельстве может поступить в адрес ответственного меди- цинского работника от Министерства внутренних дел, и в этом случае ответствен- ный врач может направить в МВД копию документа, подготовленного ранее по запросу трибунала. МВД может не согласиться с мнением ответственного меди- цинского работника, и тогда оно направит в трибунал свои замечания по отчету. Адвокат принудительно изолированного пациента может запросить психиатри- ческое свидетельство от независимого психиатра. Закон о психическом здоровье требует, чтобы независимому психиатру оказывалось всяческое содействие в изу- чении такого случая. * Специальный статус в заведениях, занимающихся лечением психически больных преступников. 77 - Учебник Фолка
296 Основы сулебной психиатрии: Учебник Фолка Основные вопросы Более подробно вопросы разбираются в главе 4 настоящей книги. В частно- сти: (1) Продолжает ли пациент страдать психическим расстройством? (2) Требует ли характер психического расстройства дальнейшего содержания пациента в больнице? Источники информации Информация будет в основном основываться на записях о лечении пациента и изменениях его состояния (клинические наблюдения). Полезно обсудить дан- ный случай с работниками, которые осуществляют непосредственное наблюде- ние за пациентом. Организация помощи вне больницы Если ответственный медицинский работник учреждения или независимый эксперт рекомендуют выписку пациента или его перевод в другую службу, то ве- роятность принятия такой рекомендации трибуналом очень высока, если зара- нее будут предприняты шаги по организации внебольничной помощи пациенту после выписки. Стилистика документа Предполагается, что трибунал достаточно искушен в психиатрической тер- минологии, и ему будут понятны общеупотребительные технические термины. Форма отчета (свидетельства) Ваш отчет должен содержать очень подробную историю пациента — пример- но как в письменном психиатрическом свидетельстве для суда, и такого же объе- ма. Основное отличие заключается в том, что в документе для трибунала можно обсуждать подробности совершенного преступления и изменения, произошед- шие с пациентом в больнице. Трибуналу интересно понять мотивацию пациента при совершении преступления (рассуждения ведутся с позиций психического рас- стройства лица в момент совершения преступления) и его последующую реак- цию на него (было ли осознание произошедшего и угрызения совести). Подоб- ным же образом в тексте отчета могут открыто обсуждаться судимости лица в прошлом (обычно в разделе, посвященном личности), и как это может влиять на опасность данного лица для общества в настоящее время. Может быть приведен перечень предыдущих судимостей, при необходимости — с описанием подроб- ностей произошедшего (так как за обвинением в причинении телесных повреж- дений или вреда здоровью может скрываться неудавшееся более серьезное пре- ступление). Трибунал будет интересовать, какое лечение получал пациент (подробно), а также как он реагировал на лечение; особое внимание уделяется
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 297 психическому состоянию лица в настоящее время и прогнозу. Требуется прило- жить анализ рисков для данного пациента (см. главу 4). При подготовке отчета можно взять за основу перечень вопросов, подготовленный МВД по делам о ли- цах, ограниченных в перемещениях. Мнение врача призвано дать ответы на основные вопросы трибунала. Жела- тельно, чтобы до заседания трибунала ответственный медицинский работник, готовивший отчет, обсудил с пациентом ход своих рассуждений и данные в доку- менте рекомендации. Ожидается, что ответственный медицинский работник при- сутствует на заседании трибунала с самого начала и готов к перекрестному опро- су, когда вопросы будут задавать сам пациент или его адвокат, или члены трибунала (см. главу 4). Кто читает отчет для трибунала? Трибунал передает копию отчета адвокату, который покажет его клиенту и об- судит с ним содержание документа, за исключением случаев, если психиатр убе- дит трибунал, что это повредит пациенту. Отчет станет частью дела в трибунале, а также войдет в историю болезни пациента, и, соответственно, его часто будут чи- тать в будущем. Копия документа пойдет в МВД в случае, если это касается лиц с ордером ограничения на перемещения, и он будет использован в будущем. Психиатрический отчет для руководства больницы Кто запрашивает отчет (свидетельство) Руководство больницы запрашивает краткий отчет в случае, если ответствен- ный медицинский специалист предлагает продлить срок принудительной гос- питализации пациента. Основные вопросы На соответствующем бланке даются ответы на следующие вопросы: (1) Страдает ли данный пациент психической болезнью или тяжелой психиче- ской ущербностью, и достигают ли они такой степени тяжести, что пациенту требуется медицинское лечение в условиях стационара, а также (далее одно из двух): (а) такое лечение может предотвратить ухудшение состояния пациента или снизить степень выраженности такого ухудшения, или (б) в случае выписки пациент вряд ли сможет обеспечить уход за собой, не сможет добиться необходимой ему помощи и не сможет защититься от тяжелой эксплуатации? (2) Страдает ли пациент психопатическим расстройством или психической ущербностью, и достигают ли они такой степени выраженности, что ему тре- буется медицинское лечение в условиях стационара, и способно ли такое ле- чение замедлить ухудшение его состояния или предотвратить его? 77»
298 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (3) И, наконец, необходимо ли (а) для здоровья пациента и его безопасности, и/или (б) в целях защиты окружающих, чтобы пациент получал лечение, и действи- тельно ли такое лечение не может быть обеспечено без применения при- нудительного лечения, предусмотренного Законом о психическом здо- ровье? Источники информации Ответы на вопросы основываются на знаниях ответственного медицинского работника и находящейся в его распоряжении информации. Заблаговременные меры по обеспечению помощи выписываемому лицу Необходимо удостовериться в том, что после выписки из больницы пациенту будет обеспечена соответствующая помощь. Пациент должен быть извещен о том, что рассматривается вопрос о продлении срока его пребывания в больнице или выписке, и он имеет право обсудить этот вопрос с руководством больницы. Стилистика документа Следует учитывать, что данный отчет будут читать менеджеры больницы, ко- торые могут иметь очень приблизительное представление о психиатрических терминах, и поэтому предпочтительнее использовать «нетехнический» язык, то есть состояние пациентов должно быть описано обычными понятными словами. форма отчета (свидетельства) Отчет обычно выполняется на стандартном бланке (формуляр № 30). Пси- хиатр должен отметить в документе возможность использования иных методов лечения, например внебольничного, и почему такая альтернатива представляет- ся неудовлетворительной, почему также не подходит внесудебная госпитализа- ция. Письменный отчет читают менеджеры, и они предполагают присутствие на слушаниях психиатра, который может дать соответствующие пояснения к очень краткому отчету. Комиссия по реализации Закона о психическом здоровье пред- ложила закрепить данную процедуру как официальную, с участием в ней паци- ента, врача, социального работника и члена семьи пациента. Кто читает отчет? Отчет обычно включается в медицинскую историю пациента. Копия включа- ется в больничную историю пациента. Существующая практика такова, что па- циент этого документа не видит. Он может быть впоследствии предъявлен при следующей процедуре пересмотра решения.
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 299 Психиатрический отчет для Министерства внутренних дел в отношении пациентов, изолированных в рамках применения ордера ограничения в перемещениях (ст. 37/41) Запрос МВД от имени министра, ответственного за пациентов с ограничениями на перемещения, запрашивает (1) регулярные отчеты о динамике пациентов с ограничениями на перемещения (ежегодный предусмотренный законом отчет); (2) дополнительный отчет о пациенте, если ответственный медицинский работ- ник предлагает изменить статус пациент в отношении отпусков либо переве- сти пациента в другую больницу — или окончательно, или временно (а впо- следствии вновь вернуться к этому вопросу). Дело в том, что пациент с ограничениями в перемещениях может получить отпуск в пределах больни- цы или её территории, и это зона ответственности соответствующего меди- цинского работника, но тот же пациент не имеет права покинуть территорию больницы и не может быть переведен ни в какое иное заведение без разреше- ния министра. Возвращение пациента в общество обычно проходит в несколь- ко этапов. МВД требует полного отчета о каждом пациенте всякий раз при получении ходатайства от ответственного медицинского работника о завер- шении очередного этапа. Основные вопросы Не так давно МВД обновило перечень вопросов, которые следует отразить в ежегодном предусмотренном законом отчете. Имеет смысл мысленно «пройтись» по всем этим позициям заранее — еще на этапе подготовки запроса об отпуске пациента или его переводе в другое заведение. Иногда полезно связаться по теле- фону с соответствующим служащим в МВД и обсудить с ним ваши предложения о любом отпуске / переводе, а также уточнить у него, какого рода письмо для этого требуется. Перечень позиций и инструкция приведены ниже. «Отчет представляется ежегодно, в день наложения судом ордера об огра- ничении пациента в перемещениях. В нем должна содержаться информа- ция о состоянии пациента, изменениях в прошедшем году и о лечебных пла- нах мультидисциплинарной бригады на будущее. Ниже прилагается приблизительный план отчета. При его подготовке должны быть опроше- ны все члены терапевтической бригады, работающей с пациентом. Их мне- ние о состоянии пациента и о произошедших изменениях включается в от- чет для МВД. В качестве ежегодного предусмотренного законом отчета могут быть представлены отчеты, подготовленные для других целей (для трибу- нала по вопросам психического здоровья, описания случаев для разбора на конференциях), при условии, что они были приготовлены в течение по- следних трех месяцев. Пожалуйста, укажите, если такой отчет должен рас- сматриваться в качестве ежегодного предусмотренного законом отчета». 78 - Учебник Фотка
300 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Перечень вопросов, рассматриваемых МВД по делам о пациентах с ограничениями в перемещениях Задача МВД в управлении случаями пациентов, ограниченных в перемеще- ниях, — защита общества от серьезного вреда. Для эффективного выполнения данной задачи МВД необходимо знать следующее: (1) почему пациент был опасен в прошлом; (2) сохраняется ли эта опасность для общества в настоящее время (если «да», то в чем она заключается; если «нет», то почему и при каких обстоятельствах пациент вновь может стать опасным), и (3) содержание лечебного плана. Приведенный ниже перечень не является исчерпывающим, но охватывает не- которые вопросы, на которые следует обратить внимание при подготовке отчета для МВД. Не все пункты перечня применимы ко всем пациентам, но, тем не ме- нее, заполнены должны быть все разделы документа (а не только часть, относя- щаяся к основному диагнозу). Всегда приветствуется приложение справок и сви- детельств, относящихся к делу Отчеты для МВД должны отражать мнение мультидисциплинарной брига- ды. Пожалуйста, указывайте в отчете, высказали ли члены бригады свое мнение по данному пациенту. Аля всех пациентов (1) Нуждается ли пациент в дальнейшем принудительном пребывании в боль- нице? По каким причинам? (2) Если «нуждается», то какой уровень безопасности требуется для него? (3) Каково мнение мультидисциплинарной бригады в настоящее время о факто- рах, способствовавших преступлению, вследствие которого лицо оказалось в больнице, а также обусловивших опасное поведение лица в прошлом — до совершения преступления? (4) Какие изменения произошли с этими факторами (т.е. повлияло ли что-либо на воспринимаемый уровень угрозы для других)? (5) Каковы потенциальные факторы риска в будущем (например, несоблюдение схемы фармакологического лечения, злоупотребление психоактивными ве- ществами, возможные обстоятельства в будущем и т.д.)? (6) Как в настоящее время пациент относится к совершенному преступлению, другим проявлениям опасного поведения и любым пострадавшим от него в прошлом? (7) В чем заключаются внешние признаки изменений (например, поведение в больнице, в отпуске, отношение к персоналу больницы и другим пациентам, а также отношение к потенциальным группам жертв)? Опишите любые прояв- ления физического насилия и вербальной агрессии. (8) Влияли ли на пациента в прошлом алкоголь или запрещенные законом нар- котики и играли ли они какую-то роль в совершении преступления? Если «да», то сохраняется ли эта проблема в настоящее время в условиях больни- цы и как сейчас пациент относится к наркотикам и алкоголю? Какие специ-
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 301 фические терапевтические подходы использовались в отношении злоупот- ребления пациентом психоактивными веществами? (9) Какие проблемы ещё предстоит охватить и каковы краткосрочный и долго- временный планы лечения? (10) Что в настоящее время известно о пострадавшем лице или семье жертвы? Пациенты, страдающие психической болезнью (11) Как опасное поведение пациента связано с его психической болезнью? (12) Какие симптомы психической болезни у пациента сохраняются по настоя- щее время? (13) Удалось ли достигнуть стабильности состояния в изменяющихся условиях? В каких ситуациях стабильность состоянии может оказаться под угрозой? (14) Помогла ли лекарственная терапия и какова её роль в поддержании стабиль- ного состояния пациента? (15) В какой мере пациент осознает свою болезнь и необходимость принимать лекарства? (16) Соблюдает ли пациент в больнице режим приема лекарственных препара- тов? Есть ли какие-либо признаки нежелания их принимать? Можно ли ожи- дать, что пациент будет принимать лекарства вне больницы? Пациенты с психопатией (17) Каковы индивидуальные проявления личностного расстройства у данного пациента? (18) Какие терапевтические приемы применялись к специфическим проблемам пациента? (19) Стал ли пациент более зрелым, предсказуемым в своих поступках и отзывчи- вым к проблемам окружающих? Приведите факты изменений. (20) Стал ли пациент более толерантен к фрустрациям и стрессам? Приведите факты изменений. (21) Принимает ли сейчас пациент во внимание последствия своих действий и научился ли он чему-нибудь на прошлом опыте? Приведите факты измене- ний. Пациенты с умственной отсталостью (22) Какую пользу пациенту принесло лечение / тренинг? (23) Стало ли его поведение более приемлемым? Приведите факты изменений. (24) Отмечается ли у пациента эксплозивное или импульсивное поведение? При- ведите факты. (25) Учится ли сейчас пациент чему-либо на примере своего опыта и может ли он принимать во внимание последствия своих действий? Приведите факты. Пациенты с опасным сексуальным поведением (все формы психических расстройств) (26) Сохраняется ли у пациента нежелательный интерес к определенному типу жертв? 78*
302 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (27) Опишите любые возможности доступа к соответствующему типу жертвы и отношение пациента к этой группе. (28) Какие формы приняла сексуальная активность пациента в условиях больни- цы? (29) Что показывают психологические тесты и другие способы оценки? (30) Каково в настоящее время содержание фантазий пациента? Пациенты инициирующие поджоги (все формы психических расстройств) (31) Сохраняется ли у пациента интерес к огню? Какой это интерес? (32) Поджигал ли он что-нибудь в больнице? (33) Имеет ли он доступ к зажигалке или спичкам? (34) Как огонь присутствует в его фантазиях в настоящее время? (35) Понимает ли пациент мотивы совершенных им в прошлом поджогов? И наконец (36) Пожалуйста, добавьте любую релевантную информацию, которая может ока- заться полезной для МВД. Источники информации Очевидно, что нужная информация содержится во всех документах, относя- щихся к пациенту, в частности во врачебной и сестринской историях и в отчетах психолога и социального работника. Чтобы лучше понять характер совершенно- го преступления, следует запросить копию оригинала свидетельских показаний по данному преступлению. Организационные шаги Эксперту, готовящему отчет, следует предпринять организационные меры, со- ответствующие даваемым им рекомендациям о выписке пациента или его перево- де в другую службу. Задача МВД — оценить степень безопасности пациента для общества, и поэтому предварительные шаги должны быть тщательно проработа- ны и быть соразмерны рискам, связанным с пациентом, в данной ситуации. Так, например, может оказаться слишком рискованным отправлять бредового паци- ента, страдающего параноидной шизофренией, в отпуск без соответствующего про- фессионального сопровождения, но в то же время можно совершенно спокойно выпускать его за покупками в ближайший населенный пункт в сопровождении социального терапевтах Если вы рекомендуете вывести пациента за пределы боль- ницы и поселить его в сообществе (в порядке эксперимента или в режиме услов- но-досрочного освобождения), то необходимо составить подробный план предва- рительных мер, за пациентом должен быть закреплен социальный работник, который будет работать с ним, а также врач, который возьмет на себя функцию ответственного медицинского работника. Эти лица должны быть хорошо знако- мы с историей пациента, а также знать, как выявлять ключевые для данного паци- ента аспекты, то есть бредовое состояние, сексуальное влечение и т.д.
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 303 Стилистика документа Работники МВД могут быть отчасти знакомы с психиатрической терминоло- гией, но ни они, ни министр не получали специального образования в данной области. Поэтому лучше пользоваться обычным языком и объяснять использо- ванные в тексте технические термины. Форма отчета Отчет обычно составляется в форме письма, которое может начинаться (или заканчиваться) рекомендацией или просьбой ответственного медицинского ра- ботника. Далее следует подробный отчет о пациенте, в котором должны быть отражены все позиции, предусмотренные требованиями МВД для обоснования соответствующего ходатайства. В конце документа подробно объясняются предлагаемые организационные меры. Это делается для того, чтобы убедить ми- нистра в безопасности и целесообразности рекомендации эксперта. Обычно та- кое письмо занимает полторы страницы текста. Полезно поддержать ваше пись- мо телефонным звонком. Ответ из МВД может поступить через несколько недель. Министерство также может затребовать дополнительную информацию, необхо- димую для принятия решения. В просьбе может быть отказано; министерство также может предложить несколько иное организационное решение. Кто читает отчет? Готовый отчет станет собственностью министерства и министра внутренних дел. Он будет включен в соответствующее дело, на него будут ссылаться в буду- щем, и он сможет повлиять на последующие суждения в отношении пациента. Психиатрические отчеты в связи с направлением субъекта в спецбольницу Запрос Согласно существующим правилам при направлении запроса в спецбольни- цу о возможности принятия пациента к нему должен быть приложен психиатри- ческий отчет о пациенте. Только при поступлении обоих документов больнич- ная комиссия по приему пациентов будет рассматривать возможность помещения пациента в данную спецбольницу. Отчет обычно готовит врач, отвечающий за пациента в настоящее время. Ответственный медицинский работник запраши- вает также мнение консультанта из спецбольницы, а потом оба мнения направ- ляются в больничную комиссию по приему пациентов. Основные вопросы В отчете должно быть показано, что субъект отвечает критериям принуди- тельного содержания в больнице, предусмотренным Законом о психическом здо- 79 - Учебник Фолка
304 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ровье. Необходимо также продемонстрировать, что данный субъект представля- ет серьезную и непосредственную опасность для окружающих в любых услови- ях, кроме спецбольницы. Это может быть связано с тем, что (1) постоянно присутствует риск того, что субъект куда-то скроется — даже если он находится в региональном отделении с усиленным режимом безопаснос- ти, и это сочетается с поведением, которое создает серьезную и прямую угро- зу для общества; или (2) субъект, хотя и не пытается скрыться, ведет себя в больнице таким образом, что представляет серьезную опасность для больничного персонала и других пациентов, и с этим поведением невозможно справиться даже в условиях ре- гионального отделения с усиленным режимом безопасности. То есть требуется показать, что после принятия всех возможных мер субъект может, тем не менее, нанести серьезный вред другим лица, если он не будет пере- веден в спецбольницу. Источники информации Необходимую информацию можно найти во врачебной и сестринской исто- риях, в частности в записях об инцидентах, показаниях свидетелей (по делам преступников), тюремных записях (по делам осужденных заключенных). Для обнаружения релевантной информации о рисках и факторах, с ними связанных, требуется тщательно изучить материалы о субъекте. Организационные шаги Ожидается, что для такого пациента исключаются любые альтернативы, в ча- стности перевод в отделение интенсивной помощи или в региональное отделе- ние с усиленным режимом безопасности. Стилистика документа Предполагается, что лица, которые будут читать отчет, знакомы с психиатри- ческой терминологией. Вместе с тем требуются особая аккуратность, тщатель- ность и ясный и точный анализ в отношении рисков. Форма отчета Сам отчет и запрос о месте обычно облекаются в форму письма, которое на- чинается или заканчивается просьбой о помещении лица в спецбольницу. Пси- хиатрическая часть следует сразу за судебной информацией. В ней не только сле- дует указать, каким психиатрическим расстройством страдает данный пациент, но и сделать особый акцент на тех проявлениях поведения, которые вызывают особое беспокойство. В подразделе, посвященном насильственным или опасным инцидентам, должен быть представлен перечень таких инцидентов с указанием дат и кратким описанием того, что пациент совершил, что он пытался совершить
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 305 и с описанием любого причиненного им вреда. Таким образом, можно очертить очень ясную картину на настоящий момент и показать, почему она вызывает бес- покойство. Важно также сообщить в тексте документа о принятых мерах и их результативности. Далее обсуждается правовое положение субъекта в настоящее время. Он может уже находиться в больнице по решению суда или может быть в предварительном заключении, и тогда есть возможность порекомендовать суду применить к нему ордер принудительной госпитализации. Данный отчет может оказаться единственным основанием для обсуждения больничной комиссией, которая примет решение о том, предоставлять ли койку в спецбольнице для данного пациента или нет. Учитывая, что другой информа- ции о пациенте у комиссии нет, следует позаботиться о том, чтобы ваш текст был ясным и достаточно подробным. Кто читает отчет? Ваш отчет будет включен в больничную историю пациента, если спецбольни- ца его примет, и он также останется в истории местной больницы (из которой вы его направляете). В будущем с документом будут знакомиться многие лица — при необходимости вынесения решения об освобождении пациента. Впослед- ствии документ может попасть в трибунал по вопросам психического здоровья, и тогда его сможет прочесть и сам пациент. Психиатрический отчет для тюремного врача Запрос Тюремный врач может запросить отчет, если (1) требуется заключение специалиста о необходимости перевода субъекта из тюрьмы в больницу; (2) он нужен, например, Комиссии по условно-досрочному освобождению или Совету по делам лиц, отбывающих пожизненное заключение. Основные вопросы Если требуется мнение психиатра относительно необходимости перевода лица из тюрьмы, то в отчете следует ответить на следующие вопросы: (1) Какой диагноз у пациента? (2) Какое лечение ему требуется? (3) Где такое лечение должно осуществляться? Возможно, субъект согласится на лечение в тюрьме, и его психиатрическое состояние позволяет это, или же ему может потребоваться лечение в условиях психиатрической больницы. Тюремный врач надеется воспользоваться опытом психиатра как в части данного расстройства, так и в отношении психиатриче- ских служб. 79*
306 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Если же мнение требуется для Комиссии по условно-досрочному освобожде- нию или иного органа, то причина соответствующего запроса должна быть разъяс- нена в тексте. Возможно, ожидается, что психиатр может внести свой вклад в оценку риска криминального рецидива, или же комиссии требуется информа- ция о том, какие психиатрические службы могут взять на себя наблюдение за субъектом по возвращении его в общество. Источники информации Основным источником информации является медицинская история (карта) заключенного. Информацию о режиме безопасности можно также почерпнуть из общей дисциплинарной картотеки или файла тюрьмы, которые хранятся в главном офисе тюрьмы. Обычно эту информацию удается получить, хотя иногда может потребоваться помощь главного тюремного медика. Другие полезные записи можно обнаружить в больничной сестринской документации, в записях тюремного психолога и в тюремных делах пробации, хотя для этого вам потре- буется специальное разрешение от психолога и офицера пробации. Разумеется, следует обсудить данный случай с работниками тюрьмы, а также провести ин- тервьюирование заключенного. В некоторых тюрьмах существуют также специ- альные программы, например программа лечения сексуальных преступников, курсы по реабилитации, курсы для лиц, совершивших вооруженное ограбление, и т.д., и, соответственно, будут и записи, и отчеты в рамках этих программ. Организационные шаги Обычно любые специальные шаги предпринимаются тюремным врачом, за исключением ситуаций, когда очевидно, что психиатр-консультант сделает это лучше. Стилистика документа Отчет для Комиссии по условно-досрочному освобождению и аналогичных органов будут читать неспециалисты, и, следовательно, следует объяснять пси- хиатрические термины и максимально избегать технического языка. Форма отчета По форме данный документ напоминает письменное психиатрическое свиде- тельство для суда, то есть мнение специалиста основывается на истории субъек- та. Если рассматривается возможность возвращения в общество, то в отчете дол- жно быть точно отмечено, какие службы готоёы принять пациента. Кто читает отчет? Данный отчет войдет в тюремную медицинскую историю и, если требуется, в дело Комиссии по условно-досрочному освобождению. Следует учитывать воз-
Глава 15. Написание отчета (психиатрического свидетельства) 307 можность достаточно широкого распространения такого отчета. Копию докумен- та, подготовленного по просьбе Комиссии по условно-досрочному освобождению или Совета по делам лиц, отбывающих пожизненное заключение, получает на руки и сам заключенный. Психиатрический отчет для других психиатров из обычной системы помощи Отчет Консультант местной больницы может запросить «второе мнение» судебного психиатра с тем, чтобы дать рекомендации в связи с судебной проблемой паци- ента. Основные вопросы Это зависит от причины обращения, и она должна быть разъяснена. Обычно консультанту требуется помощь в управлении опасными или трудными пациен- тами, и он надеется воспользоваться опытом судебного психиатра в этой области или его знаниями о службах с усиленным режимом безопасности. Вопросы мо- гут быть сформулированы следующим образом: (1) Какой диагноз у пациента и можно ли при необходимости принудительно содержать его в больнице в соответствии с Законом о психическом здоровье, или же его следует выписать из больницы? (2) Получает ли уже пациент оптимальное лечение? (3) Безопасно ли оставлять пациента там, где он находится в настоящее время, или его следует перевести в подразделение с более высокой степенью режима безопасности? Если «да», то в какое? Источники информации Информацию можно найти во всех прошлых клинических записях. Если рань- ше имели место случаи насилия или преступления, то, по возможности, следует запросить соответствующие объективные материалы (свидетельские показания, протокол инцидента). В распоряжении психиатра должна быть полная психиат- рическая история пациента со всеми судебными подробностями. Организационные шаги Обычно консультант, обращающийся за помощью к судебному психиатру, с благодарностью воспринимает любую помощь в правовых аспектах, с которыми он может быть незнаком, например в отношении судебных решений о направле- нии пациента в различные службы. Нередко судебный психиатр играет актив- ную роль и сам помогает перевести пациента в заведение с усиленным режимом безопасности. 80 - Учебник Фолка
308 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Стилистика документа Очевидно, что в данном случае отчет может быть написан на профессиональ- ном языке. Форма отчета Мнение судебного психиатра может быть облечено в форму письма, или же отчет может быть представлен как отдельный документ, и к нему прилагается сопроводительное письмо. Второе предпочтительнее, так как тогда отчет может быть использован, если потребуется, как дополнительное свидетельство. В отче- те история пациента описывается примерно так же, как и в письменном психиат- рическом свидетельстве для суда, и, помимо этого, в нем также будут даны отве- ты на вопросы, сформулированные врачом, запросившим помощь судебного психиатра. Мнение эксперта должно касаться именно этих вопросов. Всегда при- ветствуются четкие рекомендации относительно трудных моментов, которые ста- ли причиной запроса. Кто читает отчет? Данный отчет войдет в психиатрическую историю пациента. Если мнение судебного психиатра запрошено в связи с переводом пациента или для суда, то документ будет распространен достаточно широко. Его будут читать в будущем, и он сможет повлиять на суждения относительно данного пациента. Возможно, в будущем этот документ окажется в трибунале по вопросам психического здоро- вья, и тогда с ним ознакомится сам пациент. Литература (1) Tufnell G., Cottrell D., Geordiades D. (1996) «Good practice» for expert witness. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1 (3), 365-83. (2) Bluglass R. (1979) The psychiatric court report. Medicine, Science and the Law 19, 121-9. (3) Scott P.D. (1953) Psychiatric reports for magistrates' courts. Britishjoumal of Delinquency 4, 82-97.
Глава 16 Этика и судебная психиатрия Введение Оксфордский словарь английского языка определяет этику как «правила по- ведения, лризнанные в определенных специфических областях жизни человека». С конца 70-х годов XX века отмечается рост интереса к медицинской этике, и особенно в психиатрии, со стороны многих органов и организаций, занимающихся правами пациентов. В области судебной психиатрии это привело к вниматель- ному изучению взаимоотношений между пациентом, психиатром и государством (1). Проблемы этики работы с заключенными тюрем и другими лицами, лишен- ными свободы, нашли отражение в Декларации ООН 1981 года, «Токийской де- кларации» 1975-го и «Женевской декларации» Всемирной медицинской ассо- циации, «Мадридской декларации» 1996 года, Всемирной психиатрической ассоциации, Инструкции Британской медицинской ассоциации для врачей тю- рем, Инструкции Королевского колледжа психиатров по этическим аспектам пси- хиатрической практики в тюрьмах (2) и недавних Рекомендациях Совета Евро- пы по этическим и организационным аспектам тюремного здравоохранения (3). Все практикующие психиатры обязаны знать Инструкции Генерального меди- цинского совета по качественной медицинской практике (4-6). Существенно то, что врач в тюрьме (или ином месте изоляции от общества) обязан обеспечить те же стандарты помощи, что и в обществе. Врач не может участвовать ни в какой деятельности, сопряженной с пытками, бесчеловечным и унижающим человеческое достоинство отношением или наказанием. Медицин- ские навыки не могут быть использованы в немедицинских целях. Там, где они используются в целях исследования, как, например, в судебной психиатрии, си- туация должна быть подробно разъяснена заключенному. При этом никоим об- разом не могут ущемляться права и человеческое достоинство заключенного. Британская медицинская ассоциация в своем Руководстве по медицинской этике (7) собрала воедино все этические положения, касающиеся врачей Со- единенного Королевства. В Руководстве представлены часто встречающиеся в медицине ситуации, а также ряд ситуаций, специфических для психиатрии. Ру- ководство признает, что у врача с пациентом могут быть либо отношения тера- певтического сотрудничества, либо отношения, в которых врач выступает в роли беспристрастного обследующего специалиста (в ходе подготовки отчета по за- просу третьей стороны). При традиционных терапевтических отношениях па-
310 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка циент свободен в выборе собственного врача, он волен давать или не давать свое информированное разрешение на применение любого вида лечения, и врач несет ответственность перед пациентом. Совершенно очевидно, что такие традицион- ные терапевтические отношения между врачом и пациентом нехарактерны для судебной психиатрии, когда у пациента нет права выбора врача в ситуации пре- бывания в тюрьме или принудительного помещения в психиатрическую больни- цу, а врач несет ответственность перед соответствующим учреждением, но не пе- ред пациентом. В настоящей главе будет рассмотрены следующие вопросы: (1) этика отчета об экспертизе; (2) этика оценки рисков; (3) этика оценки уровня ответственности обвиняемого; (4) этика лечения и обеспечения преемственности помощи по отношению к па- циентам, принудительно помещенным в больницу. Этико отчета об экспертизе Королевский колледж психиатров считает неэтичным, если психиатрический отчет готовится не внешним консультантом-психиатром или его стажером под руководством этого внешнего эксперта. Существующая практика в Англии и Уэльсе не всегда соответствует этому требованию. Если стороне защиты или Королевской прокурорской службе нужен психи- атрический отчет (письменное свидетельство), то они обращаются к психиатру. В идеале такой эксперт профессионально не должен иметь отношения к подэкс- пертному лицу. Он должен представить свое мнение или интерпретировать фак- ты, используя при этом свои специальные знания и опыт. На практике эксперт- ное мнение также запрашивается и у лечащего врача обвиняемого. Суд, Королевская прокурорская служба или сторона защиты могут, в соответствии с законом, запросить независимый отчет — вместо отчета, подготовленного леча- щим врачом пациента, или в дополнение к нему. Обычно такой запрос направля- ется группе докторов, например бригаде тюремных врачей или бригаде судеб- ных психиатров, которые между собой решают, кто будет готовить отчет. Когда суд запрашивает отчет об экспертизе, предполагается, что обвиняемый будет содействовать врачу в проведении обследования. Если он отказывается содействовать или не является на амбулаторную экспертизу, будучи выпущен под залог, то суд может поместить его в предварительное заключение, чтобы тю- ремные врачи смогли провести его экспертизу. Если отчет об экспертизе запра- шивает сторона защиты, то обычно это предварительно согласовывается с паци- ентом. В то же время защита может запросить отчет об экспертизе и не имея согласия своего подзащитного (т.е. если его расстройство настолько тяжело, что он не способен участвовать в судебном разбирательстве), то есть когда адвокат не может получить такого согласия. Вместе с тем какими бы ни были приказы и решения суда, никто не может принудить подэкспертного быть искренним и из- ложить полную историю по своему случаю. Из документов дела психиатр получает информацию, которую он включает в отчет и которая может повлечь за собой выводы, нежелательные для пациента. Мнение психиатра должно в первую очередь касаться вопросов, поставленных перед ним клиентом или органом, запросившим отчет об экспертизе. Соответ-
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 311 ственно, психиатру следует разъяснить все это субъекту в самом начале интер- вью. Считается нормой качественной практики сначала представиться подэкс- пертному, а затем сообщить ему следующее: (1) Кто направил к нему врача. (2) Какова специализация врача (т.е. что он является психиатром). (3) Цель обследования (например, подготовка для суда или стороны защиты от- чета о психическом состоянии подозреваемого, с особым акцентом на связи расстройства с совершенным преступлением). (4) Какая информация у врача уже есть (т.е. какие-то показания, отчет о соци- альном обследовании). (5) Что это не обычное медицинское интервью, и то, что врач в ходе него узнает, если это относится к делу, не может расцениваться как конфиденциальная информация, предназначенная только для пациента и его врача. (6) Как отчет об экспертизе может быть использован при вынесении приговора (например, он позволяет суду рассмотреть возможность применения ордера госпитализации, или же оценка рисков, выполненная психиатром, может по- влиять на содержание приговора). (7) Каковы права пациента в части отказа от сотрудничества с экспертом. Этические проблемы, с которыми сталкивается психиатр, выступая в такой двойственной роли — и как представитель суда и от имени пациента, обостряют- ся до максимума, когда суду передается медицинское свидетельство по делу, ко- торое может повлечь по усмотрению суда приговор пожизненного заключения (8). Суд четко понимает, какова роль медицинского свидетельства при рассмот- рении возможности применения пожизненного заключения (R v. Hodgson (1968) 52 Cr App R 113). При рассмотрении этого дела суд сформулировал три условия, принятые впоследствии судебной практикой: (1) преступление достаточно тяжело, чтобы требовать очень длительного приго- вора; (2) лицо отличается «неустойчивым характером»; и (3) в случае совершения преступлений в будущем последствия для окружающих могут быть особо вредными. Апелляционный суд при рассмотрении дела R v. Hodgson постановил, что «неустойчивость характера» преступника должна основываться на медицинском свидетельстве. В число психиатрических со- стояний, принимаемых судами, входили психическая болезнь, личностное расстройство и сексуальная девиация. Медицинское свидетельство, предъяв- ляемое при личностном расстройстве, может содержать указание на серьез- ный риск криминального рецидива в будущем в сочетании с утверждением о том, что текущее состояние является неизлечимым, и в большинстве случаев судья в результате принимает решение в пользу пожизненного заключения. Оглашая такое свидетельство в суде, психиатр в значительной мере выступа- ет с позиции суда и общества. В США эти этические проблемы отчасти разрешаются через разделение су- дебно-психиатрического эксперта и лечащего психиатра. В Соединенном Коро- левстве психиатр, готовящий документ об экспертизе, может оказаться участко- вым судебным психиатром или же внешним консультантом-психиатром в тюрьме, 81 — Учебник Фолка
312 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка отвечающим за обвиняемого в пределах своих функций. Следовательно, такой психиатр, с одной стороны, отвечает за представление в суде отчета об эксперти- зе, а с другой — лечит это лицо. Окончательного решения данной проблемы нет. Её можно в некоторой степени уменьшить через отчетливое информирование пациента / заключенного о цели и вероятных последствиях отчета о психиатри- ческой экспертизе, а также ограничение содержания экспертизы оценкой психи- ческого расстройства и указанием возможных последствий этого расстройства, учитывая, что в конечном итоге решение принимает судья на основе всех пред- ставленных доказательств и показаний, включая и медицинское свидетельство. Именно судья решает, следует ли в конкретном случае использовать приговор пожизненного заключения или нет (8). Иногда больной подозреваемый отказывается сотрудничать с врачом или на это не способен. Причины могут быть самые разные: от влияния параноидного психоза, который делает подозреваемого подозрительным и враждебно настро- енным к окружающим, до неспособности концентрировать внимание или логи- чески рассуждать вследствие тяжелой психической болезни. В таких случаях психиатр сообщает о нежелании или неспособности субъекта к сотрудничеству с врачом. Здесь также возможная этическая проблема, так как согласно рекомен- дациям Британской медицинской ассоциации врач может должным образом от- казаться от обследования субъекта, который не желает подвергаться обследова- нию (7). Разглашение конфиденциальной информации должно обосновываться или «наилучшими интересами пациента», и в таких случаях рекомендуется ста- вить пациента в известность о последующем разглашении полученной информа- ции, или же «интересами общества», когда «неразглашение информации может подвергнуть пациента или окружающих риску смерти или нанесения тяжелого вреда» (6). Более подробно тема разглашения конфиденциальной информации будет рассмотрена ниже. Если пациент нуждается в медицинском лечении, то это обычно оправдывает разглашение информации суду. Такая ситуация очевид- но связана с рекомендацией принудительного лечения, хотя суд в таких случаях выступает в роли «заявителя» в целях исполнения Закона о психическом здоро- вье 1983 года. Здесь всегда следуют принципу «достигнут ли тот порог для нару- шения конфиденциальности, который требуется достигнуть по различным ос- нованиям» (см. ниже). Этот принцип применяется к тем редким случаям, когда пациент разрешает раскрыть суду часть информации, но не разрешает раскрыть её полностью. Если такая информация необходима для обоснования психиатри- ческого мнения, то психиатр или откажется готовить отчет об экспертизе, или же последует в части разглашения информации вышеупомянутому принципу. В труд- ных случаях психиатру лучше проявить предусмотрительность и обсудить слу- чай с соответствующим органом защиты. Психиатр всегда обязан учитывать этот аспект медицинской этики, работая с подэкспертным, а также помнить, что отчет об экспертизе должен быть объек- тивным. Так, например, следует различать материал, подтвержденный объектив- ными данными, и материал, ничем не подкрепленный. Мнение и оценки психи- атра должны быть отделены от результатов (см. главу 15). Готовый отчет об экспертизе направляется стороне, заказавшей экспертизу. Возможно, что заказ- чик даст разрешение направить копии отчета другим заинтересованным лицам, например работнику службы пробации или тюремному врачу. Такое разрешение
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 313 обычно подразумевается, если экспертизу запрашивает суд, так как это обычно делается в интересах всех сторон. Вместе с тем, если отчет об экспертизе направ- ляется третьему лицу, то психиатр уже не знает, кто еще получит доступ к доку- менту. Генеральный медицинский совет (4) рекомендует, чтобы в случаях, когда пациента обследуют без соответствующего направления врача общей практики, последний ставился об этом в известность. Следовательно, нормы качественной практики предполагают информирование врача общей практики, если в ходе экс- пертизы выясняются позитивные моменты интерпретации состояния и текуще- го лечения пациента. При этом следует помнить, что такая информация может быть направлена домашнему врачу пациента только с согласия пациента. Сам отчет является собственностью заказчика, но заказчик обычно дает согласие на направление информации соответствующему врачу общей практики или психи- атру, который ведет данного пациента (если это «в наилучших интересах паци- ента»). Joseph (9) обсуждает этические проблемы предвзятости и тенденциозности свидетелей-экспертов, когда они выступают со стороны обвинения или защиты. Автор не считает предвзятость неизбежным спутником при подготовке отчетов судебно-психиатрической экспертизы и презентации их в суде. Не считает он также, что свидетели-эксперты всегда ориентируются на сторону, от которой они получают инструкции. Свидетели-эксперты всегда должны быть начеку в отно- шении невольной предвзятости и пытаться её избежать. В качестве решения про- блемы такой «скрытой» предвзятости предлагается назначать экспертов судом. Вместе с тем следует отметить, что в такой области, как психиатрия, в которой нет единого мнения относительно содержательной стороны понятий, например такого понятия, как излечимость личностного расстройства, тенденциозность может оказаться неизбежной, даже если эксперты будут назначаться судом. Joseph (9) приходит к выводу, что лучше всего позволяет уйти от тенденциозности сис- тема состязательности в судебном процессе. Этика оценки рисков Психиатры неизбежно вовлечены в процесс формулирования степени риска подэкспертного для окружающих (см. главу 14). Вопрос о риске будет непосред- ственно задан психиатру в следующих случаях: (1) судом — при рассмотрении возможности применения ордера ограничения в перемещениях; (2) руководством больницы — при подготовке документов на продление пребы- вания пациента в больнице; (3) трибуналом по вопросам психического здоровья — при рассмотрении вопро- са о выписке пациента; (4) при подготовке отчетов в МВД о пациентах, принудительно госпитализиро- ванных и с ордером ограничения в перемещениях; (5) при обосновании необходимой степени безопасности больницы для пациента; (6) при подготовке рекомендаций о применении ордера госпитализации по ст.ст. 2-5; (7) суд или Королевская прокурорская служба могут запросить непосредствен- но оценку рисков с целью помочь суду в вынесении приговора (см. выше 81*
314 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко обсуждение по поводу приговора пожизненного заключения по усмотрению суда); (8) при подготовке отчета для Комиссии по условно-досрочному освобождению или для Совета по делам заключенных, отбывающих пожизненное заклю- чение. Проблемы с точностью прогноза и ограниченными возможностями психиат- ров уже обсуждались ранее (глава 14). Так, оценка психиатром риска может при- вести к продлению пребывания лица в заключении или в больнице (8). Этот ас- пект нередко подвергался критике и трактовался как нарушение критики по причине отсутствия данных, которые подтвердили изначально предполагаемые у психиатра навыки прогноза риска. Тем не менее, несмотря на все критические замечания и за неимением лучшего, такая рекомендация остается частью обще- принятой практики. Британская медицинская ассоциация никак не комменти- рует эту область деятельности. В настоящее время Закон о психическом здоро- вье требует от психиатра, чтобы он продолжал выполнение задачи оценки рисков, да и само профессиональное сообщество явно считает существующее положение дел соответствующим этическим нормам. Этика оценки уровня ответственности При подготовке отчета о психиатрической экспертизе и обращаясь к вопро- сам ответственности (намерение/ умысел, состояния расстроенной психики, уменьшенная ответственность, безумие и т.д.), психиатр вступает в область, ко- торая, по мнению критиков, выходит за пределы его компетенции. Закон опери- рует собственными дефинициями и концепциями психического расстройства, которые часто значительно отличаются от стандартного медицинского понима- ния ненормальных психических состояний (см. главу 3). В случае уменьшенной ответственности, например, психиатра попросят не только описать психическое состояние подозреваемого в момент совершения преступления (нормальный воп- рос для психиатра), но также оценить, до какой степени это влияет на его ответ- ственность — на самом-то деле это вопрос для присяжных. В главе 3 описаны три ветви защиты по основанию уменьшенной ответственности. Суды и адвокаты ожидают от психиатра комментария по третьей ветви, а именно, о том, насколь- ко «значительно» страдает ответственность лица. Психиатр имеет право отка- заться высказать свое мнение на основании отсутствия знаний в этой области, но вряд ли суд сочтет такой довод полезным для рассмотрения дела. Психиатр мо- жет представить присяжным своё мнение о факторах, имеющих отношение к оценке степени ответственности, но при этом твердо заявить, что в конечном итоге это задача присяжных. Психиатр обязан быть особо осторожен при подготовке отчетов о досудебной психиатрической экспертизе (способность участвовать в судебном разбиратель- стве, безумие, уменьшенная ответственность), если обвиняемый отрицает обви- нение (10). В таких случаях психиатру рекомендуется избегать обсуждений, ка- сающихся преступления, а также тем, связанных с приговором. Генеральный медицинский совет (4) настаивает на том, что врачи обязаны распознавать границы своей профессиональной компетенции и действовать в их пределах. Следовательно, психиатры, представляющие мнение в пределах своей
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 315 компетенции, должны позаботиться о достаточном уровне знаний и подготовки в оценке медико-правовых аспектов психической ответственности, когда к ним обращаются с соответствующим запросом. Этика помощи принудительно госпитализированным пациентам Этика принудительной госпитализации Решение о том, какие категории психического расстройства позволяют недо- бровольное заключение лица в психиатрическую больницу и на каких условиях, принимается Парламентом и отражено в Законе о психическом здоровье 1983 года. Право не быть принудительно помещенным в больницу при отсутствии не- обходимости взвешивается против права принудительной госпитализации в слу- чае необходимости. Законы о психическом здоровье в каждой стране разные. Так, например, в некоторых штатах США (Калифорния) используется судебная про- цедура принудительного помещения в больницу. По имеющимся сообщениям, в результате много тяжело психически больных людей оказываются без лечения и ведут дезорганизованную жизнь в городских трущобах и нищете, и рано или по- здно попадают в систему криминального правосудия. Нарастает уверенность в том, что в таких случаях маятник качнулся чересчур далеко в сторону (11). Этика получения согласия пациента В целом закон не разрешает лечить пациента без его согласия, но здесь есть некоторые исключения для особых специальных обстоятельств. В частности, это касается неотложных ситуаций, когда поражена способность человека давать со- гласие (например, в бессознательном состоянии, в состоянии спутанности или будучи под ненадлежащим влиянием иных лиц) и когда удовлетворены условия части 4 Закона о психическом здоровье 1983 года (см. главу 4). Что касается при- нудительно госпитализированных пациентов, то врач обязан спрашивать их со- гласие на лечение, если это возможно. Чтобы согласие было действительным, к пациенту не должны применяться меры принуждения и ему не должна даваться неправильная информация. Согласие пациента должно основываться также на достаточности получаемой им информации. Врач должен решить, какую инфор- мацию следует предоставить пациенту, а также дать информацию об альтерна- тивных вариантах лечения. Согласно рекомендациям Министерства здравоох- ранения (последовавшим после решения Апелляционного суда), если лечение предполагает значительный или необычный риск для здоровья пациента, он дол- жен быть об этом предупрежден. Врач также обязан объяснить пациенту, почему он делает выбор в пользу предлагаемой пациенту терапии. В результате ряда судебных решений по вопросу согласия на лечение появил- ся «трехэтапный тест» на компетентность, применяемый к согласию на лечение. В соответствии с этим тестом пациент должен (1) быть способен понимать и удерживать в памяти релевантную информацию; (2) верить ей; (3) взвешивать «за» и «против» при принятии своего решения. 82 - Учебник Фопкд
316 Основы судебной психиатрии- Учебник Фолка Суд постановил, что эта способность пациента должна «соотноситься с серь- езностью решения». Так, отклонения в психическом состоянии пациента могут помешать взвесить информацию «за» и «против», чтобы сделать информирован- ный выбор относительно лечения. Судья Апелляционного суда леди Батлер-Слосс при рассмотрении дела женщины со страхом иголок постановила, что «если ком- пульсивное расстройство как фобия, которой страдает человек, приглушает веру в предоставленную информацию, то такое решение не может считаться подлин- ным». В судебном решении по тому же делу отмечается: «Решение об отказе от медицинского лечения, принимаемое пациентом, способным на это, не обязатель- но должно быть разумным, рациональным и тщательно продуманным». То есть упомянутый трехэтапный тест не требует от пациента принятия мудрого реше- ния, он требует от пациента способности «верить» информации и «взвешивать» её. Более подробное обсуждение данной темы представлено в книге Kennedy & Grubb (12), на которой основан настоящий раздел. Законодательство о согласии продолжает совершенствоваться через механизм прецедентного права. В слож- ных случаях клиницисту рекомендуется обратиться за необходимой юридиче- ской консультацией. Существует проблема пациентов — неважно, изолированы или от общества или нет, которые никогда не будут способны дать согласие на лечение (напри- мер, пациент, относящийся к тяжелой интеллектуальной субнорме), и эта про- блема не предусмотрена Законом о психическом здоровье. Палата лордов поста- новила (13), что врачи в целом обязаны руководствоваться наилучшими интересами пациента. Это распространяется на общепринятые рутинные спосо- бы физического лечения. Можно возразить, что ни один пациент, изолированный от общества против его воли, не свободен в своем согласии, потому как он всегда знает, что доктор, который отвечает за его принудительное пребывание в больнице, отреагирует на его согласие или несогласие на лечение. У него может возникнуть ощущение, что его выпустят из больницы, только если он согласится на лечение. Закон о психи- ческом здоровье и прилагаемый к нему Кодекс практического применения (14) устанавливают правовые рамки в ситуациях отсутствия согласия (см. главу 4). Комиссия по исполнению Закона о психическом здоровье и процедура «второго мнения» гарантируют соблюдение прав пациентов, заключенных в больницы. Кодекс практического применения (14) содержит инструкцию по распознаванию психической способности пациента давать согласие. Данный вопрос решается на основе клинических суждений, в свете существующего законодательства и в со- ответствии с инструкцией Кодекса практического применения закона. Способ- ность пациента давать согласие предполагает соответствие требованиям выше- описанного «трехэтапного теста». Пациент также должен быть способен понимать характер предлагаемого лечения, его последствия (или последствия отказа от лечения) и сопутствующие риски (в общей трактовке). Пациент имеет право на получение любой релевантной информации, а также право выбирать, если это возможно. В ситуациях, когда согласие пациента необходимо, психиатр должен рассудить, дано ли действительное согласие и, если нет, то он обязан запросить формальное второе мнение от Комиссии по исполнению Закона о психическом здоровье. В ходе судебной практике появилось определение, какие виды лечения являются «медицинским лечением, осуществляемым в отношении пациента в
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 317 связи с имеющимся у него расстройством» (ст. 63 Закона о психическом здоро- вье). Kennedy & Grubb (12) приводят следующую дефиницию: это «лечение, которое в целом предназначается для облегчения картины пси- хического расстройства или предотвращения дальнейшего ухудшения со- стояния пациента, и оно включает в себя определенный спектр действий, являющихся вспомогательными по отношению к основному лечению, включая действия, мешающие пациенту нанести себе вред или облегчаю- щие симптомы расстройства». Прецедентное право признало насильственное кормление при лечении нервной анорексии и других психиатрических болезней (в т.ч. формы личност- ного расстройства), а также использование мер физического стеснения или ра- зумное применение силы в деле беременной женщины, страдавшей шизофрени- ей, которой требовалось сделать кесарево сечение. Конфиденциальность и принудительно госпитализированный пациент Идеальная этическая позиция в отношении любого пациента предполагает защиту врачом любой информации, приобретенной в ходе взаимоотношений между врачом и пациентом. Британская медицинская ассоциация (7) и Генераль- ный медицинский совет (6) устанавливают высокие стандарты медицинской кон- фиденциальности. Вместе с тем существует ряд исключений, когда информация не сохраняется в тайне. Приведенный ниже перечень основывается на инструк- ции Генерального медицинского совета о конфиденциальности (6), и с ним должны быть знакомы все практикующие психиатры. (1) Пациент дает свое согласие. (2) Информация дается родственнику или лицу, осуществляющему уход, в слу- чаях, когда по медицинским основаниям нежелательно спрашивать разреше- ние пациента (если это связано с раскрытием медицинских фактов, что мо- жет повредить пациенту) или когда пациент не способен давать согласие, а лицо, осуществляющее уход, обязано принимать решение о том, что делать дальше (например, если пациент в психозе). (3) Раскрытие информации затребовано в соответствии с установленной зако- ном процедурой. (4) Если доктор оказывается в ситуации преимущественного долга перед обще- ством, когда требуется раскрыть конфиденциальную информацию, получен- ную от пациента (т.е. информацию о тяжком преступлении, терроризме, о неспособности пациента управлять транспортными средствами) или когда требуется предотвратить серьезный риск для общественного здоровья (на- пример, пациент, страдающий тяжелым инфекционным заболеванием, отка- зывается принимать меры предосторожности, препятствующие дальнейше- му распространению инфекции). (5) Для целей медицинских исследований при определенных обстоятельствах. (6) Если какая-то комиссия или Генеральный медицинский совет расследует воп- рос о пригодности врача выполнять свои обязанности и запрашивает такую информацию; но, как и во всех случаях раскрытия конфиденциальной ин-
318 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка формации, по возможности предварительно следует получить согласие па- циента. Если пациент не дает согласие на разглашение конфиденциальной информа- ции, то желание пациента должно уважаться. Однако в отношении принудительно госпитализированных пациентов существует ряд ситуаций, когда информация разглашается без согласия пациента. Речь идет об информации, представляемой (1) в Трибунал по вопросам психического здоровья; (2) руководству больниц для решения вопроса о рекомендации продления при- нудительного пребывания в больнице; (3) в МВД в отношении пациентов с ограничениями на перемещения; (4) в рекомендательную комиссию МВД; в Комиссию по исполнению Закона о психическом здоровье. Некоторые из этих ситуаций более подробно обсуждаются ниже в соответ- ствии с требованиями инструкции Генерального медицинского совета о конфи- денциальности (6). Согласие на разглашение информации Информация, сообщаемая пациентом врачу, остается собственностью паци- ента и не должна разглашаться без его согласия, за исключением необходимого обмена информацией с иными лицами, участвующими в обеспечении клиниче- ского ухода для данного пациента. Разрешение на разглашение информации дей- ствительно, только если пациент полностью понимает характер и последствия такого разглашения. Передача информации родственнику или лицу, обеспечивающему уход Считается этичным раскрывать релевантную информацию родственнику или иным надлежащим лицам, если считается нежелательным сообщить пациенту о действительном значении и последствиях его состояния или если пациент не способен давать согласие. Трудная ситуация может возникнуть, когда человек, ставший жертвой злоупотреблений, просит не раскрывать информацию об этих злоупотреблениях по отношению к нему. Иногда раскрытие информации про- диктовано заботой об интересах жертвы злоупотреблений и стремлением пре- дотвратить дальнейший вред, особенно когда речь идет о детях или лицах с огра- ничениями в функционировании. Информация, запрашиваемая в соответствии с установленной юридической процедурой Такое может случиться, так как (1) закон предусматривает направление определенной информации в соответ- ствующие органы, например сообщение об определенных инфекционных бо- лезнях; (2) суд может постановить о раскрытии врачом имеющейся у него информации.
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 319 В отличие от ряда других стран, в Британии информация, поступившая от пациента, не расценивается законом как привилегированная, то есть не подлежа- щая разглашению ни при каких обстоятельствах. Отказ врача сообщить такую информацию может трактоваться как неуважение к суду. Такое решение суда чаще всего можно ожидать по личным тяжбам. Если у врача возникают какие-то со- мнения, лучше обратиться за консультацией. Суд может отдать приказ о раскры- тии медицинской документации • субъекту, • адвокату, • медицинскому эксперту со стороны субъекта, • в сочетании второму и третьему. Если, по мнению суда, определенные показания могут причинить вред паци- енту, то суд может заслушать их на закрытом заседании. Долг перед обществом Считается этичным (но не во всех странах) приоритет долга врача перед об- ществом по отношению к обязанности сохранения врачебной тайны в ряде спе- цифических обстоятельств. В судебно-психиатрической практике такое может случиться, если пациент открывает врачу, что он совершил или планирует тяж- кое преступление. В инструкции Генерального медицинского совета (6) записа- но следующее: «раскрытие информации может оказаться необходимым в ситуациях, когда её неразглашение поставит под угрозу жизнь пациента или других лиц, или подвергнет их опасности получения физических повреждений. В та- ких случаях вы можете быстро раскрыть информацию надлежащему лицу или органу». Полиция, например, может попросить о доступе к личной медицинской ин- формации, которая может помочь в розыскных мероприятиях. В целом врач дол- жен пытаться, если это возможно, убедить пациента самому раскрыть информа- цию или дать разрешение на её разглашение. Если это не удается, то врач должен решить, оправдано ли разглашение информации в данном случае интересами общества. Иногда пациент напрямую спрашивает врача, будет ли он хранить в тайне полученную информацию. Никаких полных гарантий в таких случаях да- вать нельзя. Ведущую роль в этом вопросе сыграло дело R v. Edgell (W v. Edgell (1989) Court of Appeal 8.11.89). Доктор Эджел был нанят стороной защиты для подго- товки отчета о пациенте в Трибунал по вопросам психического здоровья. Во вре- мя интервью с пациентом, находящимся в спецбольнице, д-р Эджел получил ин- формацию, указывающую на опасность пациента. Эта информация не была известна Трибуналу по вопросам психического здоровья. Против желания паци- ента и его адвоката д-р Эджел переслал эту информацию в МВД, которое, в свою очередь, раскрыло её Трибуналу. Апелляционный суд признал поступок д-ра Эд- же'ла правильным. Этот случай подробно описывается у Kennedy & Grubb (12). Следует отме- тить, что ряд вопросов остается без ответов в части разглашения конфиденци- 83 - Учебник Фолка
320 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка альной информации, исходя из интересов общества. Во-первых, неясно, что под- разумевает «достаточность» рисков или потенциального вреда для оправдания раскрытия конфиденциальной информации в интересах общества. Во-вторых, непонятно, должен ли доктор просто считать, что такой риск существует, или же требуются объективные доказательства реального риска нанесения физического вреда. Генеральный медицинский совет признает, что раскрытие конфиденци- альной информации против воли пациента может быть оправдано в случаях уг- розы смерти или нанесения серьезного вреда пациенту, или если разглашение конфиденциальной информации необходимо для предотвращения или раскры- тия серьезного преступления. Интерпретация слова «серьезное» оставлена на ус- мотрение врача, и поэтому в трудных случаях лучше обратиться за юридической консультацией. Kennedy & Grubb (12) отмечают, что суд не обязан следовать инструкции Генерального медицинского совета, и, следовательно, возможен оп- ределенный конфликт между правовой обязанностью и профессиональным дол- гом в отношении конфиденциальности и, соответственно, раскрытия информа- ции в интересах общества. В частности, следует помнить последнее положение в документе Генерального медицинского совета (6): «Врачи, принимающие реше- ние о раскрытии конфиденциальной информации, должны быть готовы объяс- нить и обосновать свои решения». В Америке одним из ключевых моментов по данному вопросу стало решение по делу Тарасовой (Tarasoff decision) (15). Один из пациентов сообщил своему терапевту-психологу о плане убить свою бывшую подружку. Терапевт, осознавая всю опасность ситуации, проконсультировался с коллегами, рекомендовал при- нудительную госпитализацию и попросил полицию задержать пациента, если он им попадется. Полиция пациента задержала, опросила и потом освободила, так как он показался им человеком разумным и обещал не приближаться к обозна- ченной жертве. Затем пациент прервал лечение. Два месяца спустя он убивает свою бывшую подружку Родственники жертвы начинают судебное преследова- ние терапевта и полиции, аргументируя это тем, что жертву следовало предупре- дить об угрожавшей ей опасности. Сначала в иске было отказано, но потом дело получило поддержку в Верховном суде Калифорнии. Изначальное решение об обязанности терапевта принять меры по защите потенциальной жертвы (т.е. обя- занность предупредить жертву) было впоследствии изменено, и на терапевта была возложена обязанность «использовать разумную степень помощи для защиты жертвы», то есть просто госпитализировать пациента. Варианты данного реше- ния были приняты на вооружение судебными системами разных штдтов. В Бри- тании пока подобного решения нет, но само по себе такое решение вызывает ряд вопросов. В частности, на основании чего врач должен судить о том, какие угро- зы реальны и требуют действий, а какие — нет, и как все это скажется на готовно- сти пациента посвящать врача в свои тайны? Использование информации о пациенте в целях медицинских исследований Информация о пациенте может быть использована в научном исследовании, если оно получило одобрение Комиссии по этике научных исследований. Следу- ет ли запрашивать разрешение пациента, зависит от характера исследования, например простая информация о результате лечения может и не требовать со-
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 321 гласия пациента. С другой стороны, если речь идет о специальном опросе непо- средственно пациента с целью научного исследования, то такое согласие потре- буется, равно как потребуется согласие пациента на участие в эксперименталь- ном испытании какого-то лечения. Королевский колледж психиатров (16) подчеркивает необходимость крайней осторожности с пациентами, принудитель- но помещенными в больницу, и с «невменяемыми» пациентами. Принудитель- ное пребывание в больнице может повлиять на способность пациента давать свободное и добровольное согласие. Здесь, например, не должно быть предполо- жений, что соблюдение режима терапии приведет к выходу из больницы. Паци- енту должна быть предоставлена возможность спокойно обдумать внесенное и должным образом разъясненное ему предложение. То же касается заключенных. Если субъект не способен давать согласие, то исследование возможно, если паци- ент не сопротивляется включению в выборку исследования, а его близкие были соответствующим образом проинформированы и дали свое согласие. Если близ- ких родственников нет, то следует обратиться к подходящему независимому лицу, которое знает пациента. В таких случаях необходимо вынести суждение о том, дал ли бы пациент свое согласие, если бы он был в состоянии это делать. Если информация о пациенте публикуется в научном издании как «описание случая», то обычно согласие не получают, но маскируют детали таким образом^ чтобы па- циента нельзя было идентифицировать. Особо чувствительны исследования в тюрьмах — по причине лишения зак- люченных свободы. В Британии существует национальный комитет по этике, который выносит суждения именно по этическим аспектам научных исследова- ний в тюрьмах. Информация для Трибунала по вопросам психического здоровья Согласно закону трибуналы должны проводиться через установленные про- межутки времени для каждого пациента, принудительно находящегося в боль- нице (см. главу 4). Ответственный медицинский работник обязан даже без со- гласия пациента подготовить отчет, который будет содержать подробную информацию о пациенте, полученную в результате терапевтических взаимоот- ношений с врачом и персоналом больницы. Более того, членам трибунала будут предоставлены записи в истории болезни (обычно только медицинскому специ- алисту). Врач в этом случае выступает не только как специалист-свидетель, ко- торый дает показания о своем пациенте, но и как эксперт-свидетель, то есть лицо, представляющее свое оценочное мнение. Обычно пациент через своего адвоката знакомится с отчетом врача, за исключением ситуаций, когда у врача есть очень веская причина не показывать документ пациенту в связи с возможностью при- чинения ему вреда и при условии, что врач может убедить в этом трибунал. В соответствии с общепринятой практикой врач заранее обсуждает содержание своего отчета с пациентом и информирует его о своей точке зрения, которая бу- дет высказана в трибунале, а также об основаниях для такого мнения. Информация для руководства больницы При продлении срока действия (возобновлении) статьи закона руководство больницы встречается с ответственным медицинским работником и выслушива- 83*
322 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ет его доводы относительно продолжения пребывания пациента в больнице без консультации с пациентом, за исключением случаев, когда с такой просьбой об- ращается сам пациент. Информация, предоставляемая руководству (которое обычно не имеет отношения к медицинской профессии), получена в ходе тера- певтических взаимоотношений между врачом и пациентом, но она сведется к са- мым необходимым материалам. Согласия пациента при этом не требуется. Ко- миссия по исполнению Закона о психическом здоровье рекомендует, чтобы процедура продления пребывания в больнице тщательно соблюдалась, и предпо- лагает автоматическое посещение пациента. Считается нормой качественной практики во время продления действия статьи давать пациенту соответствую- щие разъяснения. Информация в МВД относительно пациентов, ограниченных в перемещениях МВД требует регулярные отчеты по пациентам, ограниченным в перемеще- ниях, а также полные отчеты при внесении предложений об изменении условий ордера ограничения на перемещения. В такой ситуации обычно не запрашивает- ся согласие пациента до отправки соответствующих отчетов в МВД. Вместе с тем считается нормой качественной практики сказать пациенту, что было напи- сано в отчете и почему. Совершенно очевидно, что ситуация может быть слож- ной, так как пациент может не понимать своего состояния и, соответственно, не примет оснований врача, отказывающего ему в выходе на свободу. Информация для Рекомендательного совета с последующей подготовкой предложений для МВД Члены Рекомендательного совета (см. главу 4) ожидают, что при посещении пациента им будет предоставлен доступ к медицинским записям, хотя они могут и не быть специалистами в данной области. Они обязаны ознакомиться с доку- ментацией, чтобы подготовить отчет для МВД о пациентах с ограничениями в перемещениях, которые считаются опасными, и поэтому требуется заключение Совета. Обычно для предоставления информации о пациенте его согласие не за- прашивается. Более того, отчет Совета не доводится до сведения ни ответствен- ного медицинского работника, ни пациента. Информация в Комиссию по исполнению Закона о психическом здоровье Члены Комиссии (даже не специалисты) имеют право просматривать исто- рии болезни, и на это не требуется согласия пациента. Такие визиты наносятся в больницу с целью проверки уровня ухода в отношении принудительно госпита- лизированных лиц. Если у пациента возникает проблема с согласием на лечение, то Комиссия направляет должным образом назначенного врача с целью получе- ния второго мнения по данному случаю. Этому врачу предоставляется доступ к медицинским записям. Согласие пациента не требуется.
Глава 16, Этика и судебная психиатрия 323 Этика обеспечения контроля нал пациентами, находящимися на принудительном лечении При работе с принудительно госпитализированными пациентами сотрудни- ки лечебных заведений сталкиваются с рядом ситуаций, когда они вынуждены применять физическую силу или ограничивать двигательную активность паци- ента, например при вспышках ярости или при решительной попытке побега. Очевидно, что работники должны четко понимать свои права в такой ситуации, и должен существовать кодекс поведения, которому работники обязаны следо- вать. Права работников Работники больницы защищены законом от обвинений в нападении, если им в ходе выполнения служебных обязанностей приходится применять физическую силу или сделать инъекцию без согласия пациента, временно поместить пациен- та в отдельное помещение или предотвратить побег из больницы. Эту защиту обеспечивает как общее право, так и Закон о психическом здоровье. Прецедент- ное право разрешает насильственное лечение без согласия пациента, если это де- лается с целью предотвращения уголовного деяния, для спасения жизни или для предотвращения серьезного вреда (например, лечение пациента в бессознатель- ном состоянии). Никакое гражданское преследование не может быть иниции- ровано без санкции Высокого суда, равно как не может быть инициирована процедура уголовного преследования без согласия Директора публичных пре- следований (т.е. Генерального прокурора) в отношении действий в рамках вы- полнения обязанностей, связанным с исполнением Закона о психическом здоро- вье 1983 года (ст. 139). Чтобы такое преследование завершилось результатом, суд должен убедиться в том, что обвиненное лицо действовало недобросовестно и за пределами разумной осторожности. Jones (17) в пояснении к ст. 139 отмечает, что Палата лордов признает, что лечение включает в себя необходимую степень дисциплины и ограничения. Этика ограничения физических действий пациентов Ситуации, в которых показано использование физического сдерживания (в том числе временной изоляции пациента), должны быть описаны в специаль- ной инструкции, иначе возникает опасность произвольного применения силы. Кодекс практического применения Закона о психическом здоровье (14) предус- матривает ряд ситуаций, в которых может быть показана временная изоляция пациента, включая, в том числе, опасное поведение или угрозы. В Кодексе описа- ны способы уменьшения негативного эффекта изоляции — это информирование пациентов и рассмотрение их жалоб, обеспечение личного пространства и воз- можности пребывания на свежем воздухе, доступ к телефону, структурирован- ная дневная программа и физическая нагрузка, а также наличие должным обра- зом подготовленного штата работников. В психиатрических отделениях должны быть четко отработаны правила приме- нения физического стеснения. Оно должно применяться в последнюю очередь — 84 - Учебник Фолка
324 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка в неотложной ситуации с целью предотвращения нанесения значительного вреда. Работники, осуществляющие физическое стеснение, должны быть обучены и иметь навыки безопасного применения методов физического стеснения. Методы «конт- роля и физического ограничения» возникли изначально в тюремной системе, а впоследствии были адаптированы к условиям больницы. Применению этих ме- тодов должны обучать соответствующим образом подготовленные инструкторы, чтобы гарантировать надлежащее применение потенциально опасных способов контроля. Их применение всегда должно рассматриваться в контексте всего спект- ра методов деэскалации агрессии в потенциально опасных ситуациях. Использо- вание физического стеснения необходимо тщательно отслеживать с тем, чтобы не было злоупотреблений и чтобы эта мера применялась разумно и с учетом обстоя- тельств. В Кодексе отмечается, что если такое ограничение применяется в тече- ние более двух часов, то об этом должен быть поставлен в известность старший руководитель учреждения. Для таких случаев должна быть предусмотрена про- цедура пересмотра решения о применении мер физического ограничения (14). Временная изоляция (англ. seclusion) определяется как помещение пациента одного в закрытое помещение под надзором. К временной изоляции следует при- бегать как можно меньше. Она показана как «последнее средство» усмирения сильно расстроенного поведения, которое может причинить вред окружающим. Она никогда не должна применяться для контроля суицидальных пациентов или просто потому, что пациент портит имущество. Ее использование может быть сведено к минимуму в отделениях с усиленным режимом безопасности, если в них имеется достаточно специально подготовленного персонала и необходимые условия, например есть блок очень интенсивного ухода для крайне беспокойных пациентов. В отделениях, прибегающих к временной изоляции, должен быть раз- работан порядок её применения, в том числе определены временные интервалы пересмотра нахождения в изоляции, в соответствии с Кодексом практического применения Закона о психическом здоровье (14). Помещение для изоляции дол- жно соответствующим образом отапливаться, освещаться, иметь вентиляцию и должно отвечать требованиям защищенности для пациента. В ситуации физи- ческого отделения изолированного пациента от других пациентов работники клиники обязаны вести постоянное наблюдение за лицом, находящимся во вре- менной изоляции. Лечение по программам модификации поведения Термин «модификация поведения» используется в отношении программ, в которых делается попытка применить к практическим аспектам, к управлению и лечению принципы и методы, разработанные на основе систематических и экс- периментальных исследований поведения человека и животных. Проблема ис- пользования таких методов на принудительно госпитализированных лицах со- стоит, в том числе, в риске злоупотреблений — как в результате чрезмерного рвения, так и по причине отсутствия необходимых знаний и навыков у работни- ков больницы. Возможны также случаи отсутствия гибкости, недостаток состра- дания и неуважение прав пациентов. Эта проблема (а также проблема метода «тайм-аут» и прочих методов психологической терапии) рассматривается в Ко- дексе практического применения Закона о психическом здоровье 1983 года (14).
Глава 16. Этика и судебная психиатрия 325 Никакая терапия не может лишать пациента еды, крыши над головой, питья, теп- ла, комфортного окружения, конфиденциальности и разумного личного простран- ства. Руководство больниц обязано следить за тем, чтобы программы модифика- ции поведения проводились четко и были понятны пациентам. Ход программы и состояние пациента должно отслеживать лицо, обладающее необходимыми на- выками. Такая программа должна быть частью согласованного с пациентом пла- на лечения, а не внезапной реакцией на нежелательное поведение. Пациент и его близкие должны быть полностью информированы о программе. Если это воз- можно, то следует запросить согласие пациента. Вместе с тем, если согласие не может быть получено или не было получено, то данное лечение можно приме- нять, если ответственный медицинский работник проконсультируется с подго- товленным соответствующим образом лицом, которое не является членом тера- певтической бригады, отвечающей за данного пациента. Если лечение получает «зеленый свет», то ответственный медицинский работник обязан оповестить об этом руководство больницы. Ответственный медицинский работник обязан сле- дить за тем, чтобы сотрудники, вовлеченные в данную терапию, обладали необ- ходимыми навыками. Долг по оказанию помощи Если врач принял на себя ответственность за лечение пациента, то он возлага- ет на себя и долг по оказанию помощи, который он разделяет с другими членами терапевтической бригады. Британская медицинская ассоциация (7) указывает, что врач отвечает за обеспечение медицинской помощи пациенту до тех пор, пока пациент не передан на попечение другого врача. Этика медицинской помощи в тюрьме Этические проблемы могут возникнуть с любым заключенным, но особенно уязвимы в этом смысле психически ненормальные преступники. Совет по здравоохранению тюремной службы (18) рекомендует в качестве головного использовать принцип эквивалентности, или равноценности, психи- атрической помощи в тюрьме. Граждане, попадая в тюрьму, не лишаются права на всестороннюю медицинскую помощь. Политика в области здравоохранения распространяется в одинаковой мере и на заключенных, и на остальное населе- ние. Плохой уровень здравоохранения не является составной частью наказания или тюремного заключения. Проблемы возникают с применением этого принци- па эквивалентности помощи, так как по необходимости медицинская помощь заключенным оказывается медицинскими службами тюрем, потому что заклю- ченные, как правило, не могут быть перемещены на лечение в обычные лечебные заведения Национальной службы здравоохранения (НСЗ). Главный инспектор тюрем (19) критиковал отделение тюремного здравоохранения от НСЗ в связи с различиями в политике обеспечения услуг между Тюремной службой здравоох- ранения и НСЗ. Практические аспекты обеспечения адекватной медицинской помощи в тюрьмах обсуждаются в главе 1. Помимо основной проблемы с отсутствием равноценной помощи в тюрьмах, по сравнению с НСЗ, особое беспокойство вызывают следующие моменты. 84*
Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Заключенные не могут сами выбирать себе врача. Это особенно важно, по- тому что медицинские работники тюрьмы принимают на себя ответственность за обеспечение профессиональных отношений с пациентом, которые не должны уступать по своим характеристикам отношениям между пациентом и врачом вне тюрьмы. Должна быть легко доступна возможность получения «второго мнения» специалиста. (2) Условия и стандарты помощи (отражающие разные уровни профессио- нальных навыков работников и степень обеспеченности штатом) в тюрем- ных медицинских службах по уходу за психически больными могут быть зна- чительно ниже требований психиатрических больниц (18, 19). Политика здравоохранения направлена на то, чтобы заключенные, нуждающиеся в ста- ционарной психиатрической помощи, могли её получать в НСЗ. От меди- цинских служб в тюрьмах не ожидается полный набор стационарной помо- щи. Следовательно, недостатки тюремных медслужб могут быть обусловлены неспособностью НСЗ обеспечить адекватные заведения, которые бы удовлет- воряли потребностям заключенных, нуждающихся в стационарном лечении. (3) У тюремного врача есть долг перед пациентом, но у него также есть долг пе- ред соответствующим учреждением. Это может привести к конфликту инте- ресов (20), но, как отмечает Gunn (21), первичной обязанностью врача всегда должно быть обеспечение благосостояния пациента в рамках данного заведе- ния. Британская медицинская ассоциация поддерживает точку зрения о том, что тюремный врач не должен быть обязан выполнять обе функции. (4) От тюремного врача могут запросить заключение о способности заключен- ного принять дисциплинарное взыскание, а также высказаться о том, связано ли агрессивное поведение лица с психическим нарушением. Если заключен- ный психически некомпетентен, то нормальной практикой является избав- ление его от наказания и принятие на лечение. Gunn (21) указывает, что дея- тельность подобного рода не отличается от деятельности психиатра по подготовке экспертного отчета для суда. (5) Тюремного врача могут попросить высказать свое мнение относительно спо- собности лица быть подвергнутым наказанию. В Англии тюремные врачи ограничиваются комментарием о способности заключенного понимать тре- бования и принимать решения. В Соединенных Штатах стандарты минималь- ного наказания заключенных разрешают применение мер физического стес- нения (наложение цепей) и сокращение дневного рациона питания — при условии, что это не повредит здоровью заключенного. Британская медицин- ская ассоциация рекомендует врачам никаким образом не связываться с на- ложением ограничений на питание (или иными наказаниями), которые мо- гут повредить здоровью человека. Следовательно, на врача возложена основная роль в принятии решения о достаточности или чрезмерности меры наказания и ее возможной опасности для здоровья заключенного. Если опас- ность существует, то врач обязан написать об этом письменный отчет и отка- заться от дальнейшего участия в процедуре. Врач не должен быть связан с применением телесных наказаний или заключением в темный карцер. Неко- торые настаивают на том, что врач никоим образом не должен быть вовлечен ни в какие наказания. Но, с другой стороны, наверное, профессионально чес- тнее пытаться вывести больных людей из-под наказания, чем просто наотрез отказываться их обследовать (21).
Глава 16. Этико и судебная психиатрия 327 (6) Тюремный врач может назначать лекарства, но для этого требуется согласие пациента, так как тюремные больницы не включены в Закон о психическом здоровье. Однако применение лекарств без согласия пациента возможно на основании общего права в экстренных случаях с целью спасения жизни па- циента, а также при необходимости снизить степень опасности заключенного с проявлениями физической агрессии и насилия по отношению к окружаю- щим в связи с его клиническим состоянием, или с целью предотвратить не- обратимый физический вред. (7) Возможен определенный конфликт между необходимостью безопасного со- держания лица в изоляции от общества и обязанностями перед тюремной службой здравоохранения, обеспечением лечения заключенных согласно тре- бованиям Генерального медицинского совета и с акцентом на уважении чело- веческого достоинства и частой жизни пациентов, когда первичной заботой врача является помощь пациенту. Особое беспокойство врачей вызывает на- ложение цепей и кандалов на заключенных, если их необходимо вывезти в гражданскую больницу за пределами тюрьмы, и особенно в отношении жен- щин, которых вывозят в больницы на роды. (8) В тюрьме качество обеспечения медицинской помощи не отслеживается так, как отслеживается лечение принудительно госпитализированных пациентов в Национальной системе здравоохранения с помощью специальной Комис- сии по исполнению Закона о психическом здоровье. Такие меры, упоминае- мые в Кодексе практического применения Закона, как временная изоляция пациента от окружающих и использование мер ограничения физической сво- боды движений, применяются и в тюрьме, но в тюрьме это не так жестко от- слеживается и контролируется, как в больнице. Информация о состоянии дел в медицинских службах, а также о практике их работы и имеющихся ресур- сах находит отражение в отчетах Главного инспектора тюрем по результатам посещения отдельных мест лишения свободы, а также в тематических обзо- рах о состоянии медицинской помощи заключенным. Совет по здравоохра- нению Тюремной службы дает министрам независимые рекомендации от- носительно медицинской помощи в тюрьмах. Не так давно Директорат тюремного здравоохранения выпустил стандарты помощи, которые открыты для аудита. Теперь они включены в процесс аудита тюремного заведения. Та- ким образом, медицинская помощь в тюрьмах становится более проверяемой и открытой для общества. Врачи и пытки Пытка есть умышленное причинение сильной и мучительной боли из ненави- сти, чувства мести, с целью вымогания или обеспечения контроля за лицом и т.д. Врач не должен быть связан с пытками никоим образом. Признано, что, несмотря на чрезвычайную для себя опасность, врач обязан обличать пытки, особенно когда их жертвами оказываются его собственные па- циенты. Врач может также столкнуться с пытками напрямую или может заме- тить следы пыток на пациентах. Лица, применившие их, могут действовать в ин- тересах государства или это может быть их собственной инициативой. Британия входит в число стран, подписавших Европейскую конвенцию прав человека, и ст. 3 этого документа гласит, что никто не может быть подвергнут 85 — Учебник Фолка
328 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко «бесчеловечному или унижающему человеческое достоинство отношению или наказанию» (22). Инспекторы, наблюдающие за соблюдением конвенции, посе- щают места заключения людей, то есть тюрьмы, камеры полицейских участков, психиатрические больницы и дома ухода (интернаты). Цель визитов — выявле- ние недостатков и нарушений, доведение их до сведения правительств с целью принятия мер по улучшению ситуации. Результаты влияют на разъяснение эти- ческих аспектов и изменения в сфере биоэтики. Если меры по улучшению не принимаются, то результаты обследования направляются в широкую печать. Литература 1) Appelbaum P. (1997) A theory of ethics for forensic psychiatry. Journal of the American Academy of Psychiatry Law 25, 233-47. 2 ) Royal College of Psychiatrists (1992 ) Ethical Issues in Psychiatric Practice in Prisons Council Report CR15. Royal College of Psychiatrists: London. 3) Council of Europe (1998) Recommendations of the Committee of Ministers to Member States Concerning the Ethical and Organisational Aspects of Health Care in Prisons. CM(97)79. Council of Europe: Strasbourg. 4) General Medical Council. Good Medical Practice. General Medical Council: London. 5) General Medical Council. Maintaining Good Medical Practice. General Medical Council: London. 6) General Medical Council. Confidentiality. General Medical Council, London. 7) British Medical Association (1993) Medical Ethics Today: Its Practice and Philosophy. British Medical Journal Publishing Group: London. 8) Smith A. (1998) Psychiatric evidence and discretionary life sentences. Journal of Forensic Psychiatry 9(1), 17-38. 9) Joseph P. (1998) He who pays the piper. Journal of Forensic Psychiatry 9 (3), 509-12. 0) Richard W.M., Buchanan A. (1998) Ethical problems in forensic psychiatry. Current Opinion in Psychiatry 11, 695-702. 1) Campbell RJ. (1985) Lessons for the future drawn from United States legislation and experience. In: Psychiatry, Human Rights and the Law (eds. M.Roth & RBluglass). Cambridge Univ. Press: Cambridge. 2) Kennedy I., Grubb A. (1998) Principles of Medical Law. Oxford Univ. Press: Oxford. 3) Legal Correspondent (1984) Consent to treatment: the medical standard reaffirmed. British MedicalJournal 288, 802-3. 4) Department of Health and Welsh Office (1993) Code of Practice: Mental Health Act 1983. HMSO: London. 5) Roth L.H., Meisel A. (1977) Dangerousness, confidentiality, and the duty to warn. American Journal of Psychiatry 134, 508-11. 6) Royal College of Psychiatrists (1990) Guidelines for research ethics committees on psychiatric research involving human subjects. Psychiatric Bulletin 14, 48-61. 7) Jones R.M. (1996) Mental Health Act Manual, 5th ed. Sweet & Maxwell: London. 8) Health Advisory Committee for the Prison Service (1997) The Provision of Mental Health Care in Prisons. Home Office: London. 19) HM Inspectorate of Prisons (1996) Patient or Prisoner? A New Strategy for Health Care in Prisons. Home Office: London. 20) Bowden P. (1976) Medical practice: defendants and prisoners. Journal of Medical Ethics 2, 163-72. 21) Gunn J. (1985) Psychiatry and the prison medical service. In: Secure Provision (ed. L. Gostin). Tavistock Publ/ London and New York. 22) Harding T.W. (1989) The application of the European Convention of Human Rights to the field of psychiatry. International Journal of Law and Psychiatry 12, 245-62.
Приложение Индекс законов, упомянутых в настоящем издании (в хронологическом порядке) Закон о душевнобольных преступниках 1800 года. — Criminal Lunatic Act — гл. 1, 3. Закон о преступлениях против человека 1861 года. — The Offences against the Person Act 1861 - гл. 7,13. Закон о пьяницах 1898 года. — The Inebriates Act — гл. 1. Законы об умственной недостаточности 1913-го и 1927 года. — The Mental Deficiency Acts 1913 and 1927 — гл. 1, 5. Закон о детях и молодежи 1933 года. — The Children and Young Persons Act 1933 — гл. 13. Закон об инфантициде 1938 года. — The Infanticide Act 1938 — гл. З, 13. Закон о гомицидах 1957 года. — The Homicide Act 1957 — гл. 3, 7. Закон о детях и лицах молодого возраста 1963 года. — The Children and Young Person's Act 1963 - гл. 2, 5. Закон об уголовных процедурах (Безумие) 1964 года. — The Criminal Procedures (Insanity) Act 1964 — гл. 4. Закон об уголовном правосудии (Невменяемость) 1964 года. — The Criminal Justice (Insanity) Act 1964 — гл. 9. Закон об абортах 1967 года. — The Abortion Act 1967 — гл. 7. Закон о сексуальных преступниках 1967 года. — Sex Offenders Act 1967 — гл. 5. Закон о реформе семейного права 1969 года. — Family Law Reform Act 1969. — гл. 4. Закон об иммиграции 1971 года. — The Immigration Act 1971 — гл. 3. Закон о Королевском суде 1971 года. — Crown Court Act 1971 — гл. 3. Закон о полномочиях уголовных судов 1973 года. — The Powers of Criminal Courts Act 1973 - гл. 2,3. Закон об освобождении под залог 1976 года. — Bail Act 1976 — гл. 3. Закон о Национальной службе здравоохранения 1977 года. — The National Health Service Act 1977 — гл. 1. Закон о магистратских судах 1980 года. — Magistrates Courts Act 1980 — гл. 3. Закон о психическом здоровье 1983 года. — The Mental Health Act 1983 — гл. 1-16. Закон о полиции и свидетельских показаниях по уголовным делам 1984 года. — The Police and Criminal Evidence Act 1984 — гл. 3,11. 85*
330 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Закон о преследовании преступлений 1985 года.— The Prosecution of Offences Act 1985 - гл. 2. Закон об уголовном правосудии 1988 года. — Criminal Justice Act 1988 — гл. 4. Закон о детях 1989 года. — Children Act 1989 — гл. 7. Закон об уголовном правосудии 1991 года. — Criminal Justice Act 1991 — гл. 2,12. Закон об уголовной процедуре 1991 года. (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) — The Criminal Procedure Act 1991 (Insanity and Unfitness to Plead) - гл. 3,9,7, П. Закон об уголовном правосудии и общественном порядке 1994 года. — The Criminal Justice and Public Order Act 1994 - гл. 2,13. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года. — The Crime (Sentences) Act 1997-гл. 2,3,10,12. Закон о сексуальных преступниках 1997 года. — Sex Offenders Act 1997 — гл. 12. Закон об уголовном доказательстве 1997 года. — The Criminal Evidence (Amendment) Act 1997 - гл. 12. Закон о защите от домогательств 1997 года. — The Protection from Harassment Act 1997 - гл. 12. Закон о преступлении и расстройстве 1998 года. — The Crime and Disorder Act 1998-гл. 2,13. Закон о защите данных 1998 года. — The Data Protection Act 1998 — гл. 14.
В последние годы в психиатрии заметно усилился интерес к оценке рисков и управлению ими, и по этой причине рельефнее обозначилось своеобразие судебной психиатрии. Со времени публикации второго издания книги произошли значительные изменения в прецедентном праве и законодательстве Соединенного Королевства, в том числе в связи с принятием Закона о преступлениях (приговоры) 1997 года, Закона о сексуальных преступниках 1997 года и Закона о преступлениях и расстройствах 1998 года. Влияние этих изменений нашло отражение в настоящем издании. Данная книга относится к основному пакету' руководств для подготовки к экзамену для вступления в Королевский колледж психиатров, но она будет также полезна психиатрам общего профиля, психиатрическим медсестрам, социальным работникам, адвокатам, офицерам службы пробации и другим служащим, работа которых связана с системой здравоохранения или системой уголовного правосудия. Авторы Доктора Стоун, Роберте, ОТрэди и Тейлор являются судебными психиатрами и консультантами Судебно-психиатрической службы графства Уэссекс. В их обязанности входит освидетельствование и лечение пациентов в отделении с усиленным режимом безопасности Рэвенсвуд-Хаус и в амбулаторных условиях. Все авторы оказывают консультативные услуги тюремной службе, службе пробации, судам, службе социальной помощи и психиатрическим больницам! Доктор О'Ши является консультантом по психиатрии умственной отсталости с особым акцентом на судебной психиатрии. Из опубликованных рецензий: «Эта великолепная книга безусловно достигает заявленной цели — обеспечить введение в предмет и служить практическим руководством. Это лучшее... хороший уровень, грамотная аргументация и четкое представление материала» British Journal of Psychiatry . (Британский психиатрический журнал) «Раньше было трудно посоветовать один единственный учебник по судебной психиатрии для врачей, изучающих судебную психиатрию, а также для других специалистов. Учебник «Основы судебной психиатрии» прекрасно закрывает эту нишу. Книга, написана ясно, на хорошем уровне, с Подробным поэтапным анализом самых разных клинических ситуаций и соответствующими рекомендациями». British Journal of Hospital Medicine (Британский журнал госпитальной медицины)