Text
                    Основы
судебной
психиатрии:
Учебник Фолка
Третье издание
Переработанное и дополненное
Дж. X. Стоуном, М. Роберчсом,
Дж. ОТрэди & А. Тэйлор и К. О'Ши
1 ИЗДАТЕЛЬСТВО


Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Третье издание Переработанное и дополненное Дж. X. Стоуном, М. Робертсом, Дж. ОТрэди & А. Тэйлор и К. О'Ши
УДК 340.63 ББК 56.14 0-75 Перевод с английского Елены Можаевой FAULK'S BASIC FORENSIC PSYCHIATRY Revised by J.H. Stone, M. Roberts, J. O'Grady & A.V. Taylor with K. O'Shea Printed and bound in India by Gopsons Paper Ltd, Noida ISBN-10: 0-632-05019-5 ISBN-13: 978-0632-05019-2 Издание осуществлено при финансовой поддержке фонда «Глобальная инициатива в психиатрии" (Global Initiative on Psychiatry) Научные консультанты перевода: С. Полубинская, кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник Института государства и прав^ Российской академии наук Б.К.М. Раас, доктор медицинских наук, профессор судебной психиатрии, Нидерланды 0-75 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка. — Пер. с англ. — К.: Сфера, 2008. - 340 с. ISBN 978-966-8782-54-1. Книга Фолка «Основы судебной психиатрии» — это третье, переработанное и дополнен- ное, издание учебника по судебной психиатрии. Его основная ценность — в четком и современ- ном клиническом подходе к взаимоотношениям криминального поведения и психиатрических расстройств, подкрепленном литературными данными. Здесь обсуждается одна из основных тем судебной психиатрии — досудебная психиатрическая экспертиза обвиняемых и вопрос от- ветственности за совершенное преступление. В книге освещаются криминологические теории, а также правовые и этические аспекты судебной психиатрии. Книга полезна всем практикующим специалистам служб психического здоровья, органов уголовного правосудия, а также лицам, работающим в области судебной психиатрии. ББК 56.14 Научное издание ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ: УЧЕБНИК ФОЛКА Корректор Л. Мержвинская Компьютерная верстка Я. Погорелова Подписано в печать 22.09.08. Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Гарнитура PetersburgC. Печать офс. Усл. печ. л. 27,41. Усл. кр.-отт. 27,73. Уч.-изд. л. 23,13. Международный благотворительный фонд «Издательство СФЕРА*. Украина, 04107, г. Киев, пер. Делегатский, 3. Тел.: (044) 483-06-60, факс: (044) 483-32-89, e-mail: sphera@viaduk.net. Свидетельство о внесении в Государственный реестр издателей ДК№233от07.11.2000г © 2000 by Blackwell Science Ltd, a Blackwell Publishing company © E. Можаева, перевод, 2008 ISBN 978-966-8782-54-1 © Издательство «Сфера», макет, 2008
Содержание Обращение к читателям vii Предисловие к третьему изданию ix Глава 1 Службы судебной психиатрии 1 Глава 2 Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 23 Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 42 Глава 4 Правовые аспекты: Обжалование и защита 71 Глава 5 Криминологические факты и теории 85 Глава 6 Преступления против собственности и судебная психиатрия 102 Глава 7 Преступления против личности и судебная психиатрия 119 Глава 8 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы 155 Глава 9 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Органические мозговые синдромы 171 Глава 10 Психопатическое расстройство и судебная психиатрия 195 Глава 11 (Переработано К. О'Ши) Неспособность к обучению и судебная психиатрия 211 Глава 12 Лица, совершившие преступления сексуального характера: их оценка и лечение 223 Глава 13 Женщины и несовершеннолетние преступники 249 Глава 14 Опасность, оценка рисков и управление рисками 270 Глава 15 Написание отчета (психиатрического свидетельства) 285 Глава 16 Этика и судебная психиатрия 309 Приложение Индекс законов, упомянутых в настоящем издании (в хронологическом порядке) 329 2 - Учебник Фолка
Уважаемые читатели! Перевод на русский язык книги Фолка «Основы судебной психиатрии» от- крывает для многих наших коллег из Восточной Европы, Российской Федера- ции и новых независимых государств бывшего Советского Союза возможность познакомиться с замечательной книгой, обладающей заслуженной репутацией среди специалистов. Эта книга не претендует на полноту и не охватывает всех тем судебной психи- атрии. Она только слегка касается вопросов пенитенциарной психиатрии (т.е. психического здоровья в тюрьме) и судебно-психиатрического лечения в спе- циальных больницах и в сообществе. Её основная ценность — в четком и современном клиническом подходе к вза- имоотношениям криминального поведения и психиатрических расстройств, под- крепленном литературными данными. Разумеется, здесь обсуждается одна из основных тем судебной психиатрии — досудебная психиатрическая экспертиза обвиняемых и вопрос ответственности за совершенное преступление. В книге освещаются криминологические теории, а также правовые и этические аспекты судебной психиатрии. Любой учебник судебной психиатрии неизбежно связан с национальными и историческими особенностями уголовного права своей страны и в этом смысле неприменим в условиях другого государства. Книга Фолка имеет в своей основе британское уголовное право. Тем не менее процедуры уголовного права Англии и Уэльса могут оказаться интересными для читателей, и ознакомление с ними позволит по-другому взглянуть на уже знакомые концепции и понятия. Хотелось бы поблагодарить Глобальную инициативу в психиатрии за пере- вод книги на русский язык и порекомендовать её специалистам, работающим в области судебной психиатрии. Б.К.М. Раас, профессор судебной психиатрии Свободный Университет Амстердама и Гронингенский университет (Нидерланды)
Предисловие к третьему изданию В 1971 году доктор Малколм Фолк стал одним из первых специалистов-кон- сультантов в области судебной психиатрии. Позже он написал первый и на ка- кое-то время единственный в Британии учебник по судебной психиатрии. Сей- час перед вами третье издание этого учебника. Несмотря на появление впоследствии более объемных учебных пособий, эта книга, как нам кажется, ос- тается в ряду наиболее доступных и практически ориентированных изданий по предмету судебной психиатрии. Она полезна всем практикующим специалистам служб психического здоровья, органов уголовного правосудия, а также лицам, имеющим дело с психически ненормальными преступниками. Хотя предыдущее издание отделяют он настоящего всего шесть лет, книга была основательно переработана и дополнена с учетом изменений, происшедших в законодательстве и судебно-психиатрической практике. Изменения в законода- тельстве связаны с принятием Закона о приговорах за преступления (1997), За- кона о сексуальных преступниках (1997) и Закона о преступлении и расстрой- стве (1998). Помимо этого, в настоящее издание включены концепции оценки рисков и управления рисками, вопросы лечения сексуальных преступников и тема связи психического расстройства с насилием. В то же время был сохранен фор- мат первых двух изданий учебника. Хорошо известно, что любой учебник устаревает практически сразу после выхода из печати. В данном случае мы понимаем, что за период после подготов- ки издания к печати в результате продолжающегося процесса пересмотра Закона о психическом здоровье в ближайшие несколько лет возможны изменения суще- ствующего законодательства, а также перемены в отношении лечения пациен- тов, страдающих тяжелым личностным расстройством. Мы как редакторы настоящего издания надеемся, что подготовленная нами книга будет соответствовать высокому уровню двух первых изданий, написан- ных доктором Фолком. И, наконец, мы хотели бы поблагодарить всех коллег в Рэвенс-Хаус и наших близких, которые помогли нам в подготовке этого издания. Хью Стоун, Марк Роберте, Джон ОТрэди, Аманда Тэйлор Рэвенс-Хаус, Фейрхэм, Хемпшир - Учебник Фолка
Глава 1 Службы судебной психиатрии Введение В этой главе дается общее представление об областях применения судебной психиатрии, а именно: в системе наказания, в спецбольницах, в региональных отделениях с усиленным режимом безопасности, отделениях с облегченным ре- жимом безопасности в местных психиатрических больницах, а также в разных программах и службах сообщества. Дефиниция «Судебный» означает имеющий отношение к судам или используемый в их деятельности. Можно сказать, что работа судебного психиатра начинается с под- готовки письменного психиатрического свидетельства для суда о психическом состоянии преступника, у которого подозревается психическая ненормальность*. В таком случае психиатр обеспечивает или организует возможность лечения для психически ненормального преступника, если это уместно в конкретном случае. Другие психиатры или иные специалисты могут направлять к судебному психи- атру пациентов, которые не нарушали закон или не дошли до стадии судебного разбирательства. На практике всем психиатрам в какой-то момент профессио- нальной деятельности доводится готовить психиатрическое свидетельство на своих пациентов. Система наказания Подавляющее большинство тюрем в Британии находится в ведении Тюрем- ной службы (относится к Министерству внутренних дел), хотя в последнее вре- мя усиливается тенденция передачи управления тюрьмами на контрактной ос- нове частным компаниям, которые подотчетны напрямую Генеральному * Используемые в тексте настоящей книги термины «психическая ненормальность» и «психически ненормальный (анормальный) преступник» являются правовыми понятия- ми, и их применение в судебно-психиатрическом контексте закреплено британским зако- нодательством. Подробности см. в главе 3 (прим. переводчика). 3»
2 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка директору тюремной службы. Учреждения системы наказания делятся на заве- дения предварительного заключения (в ожидании суда) и заведения для содер- жания осужденных заключенных. Есть тюрьмы для взрослых старше 21 года, уже осужденных и ожидающих суда, есть заведения для юных правонарушителей (могут быть частью «взрос- лой» тюрьмы или отдельным заведением), есть центры задержания для молодых лиц в возрасте 17-21 лет. Система большей частью подразделяется на женские тюрьмы и мужские тюрьмы, но в некоторых тюрьмах с высокой степенью безо- пасности мужчины и женщины могут располагаться в разных частях одного и того же заведения. Тюрьмы предварительного заключения для взрослых обычно размещены в зданиях старых тюрем в центре графств. Центры предварительного содержания для лиц молодого возраста часто располагаются в новых отдельных зданиях. В тюрьмах предварительного заключения у заключенных много прав (которых они лишаются после осуждения судом): можно носить собственную одежду, разрешаются частые свидания и т.д. После осуждения заключенный по- мещается вместе с другими осужденными лицами, он должен носить тюремную одежду (хотя это правило сейчас смягчается), ограничиваются посещения и при- меняются тюремные правила дисциплины и внутреннего распорядка. Взрослый осужденный заключенный будет впоследствии направлен в тюрьму с соответ- ствующим его случаю режимом безопасности. Молодые лица (17-21 лет) будут направлены в заведение для молодых преступников. Все заключенные, получив- шие обычный приговор изоляции от общества, отбывают в тюрьме только часть срока, а остальную часть — в сообществе (лица, приговоренные к длительным срокам, находятся в сообществе под надзором). Через некоторое время дела лиц с длительными сроками заключения и приговорами пожизненного заключения пересматриваются в установленные промежутки времени комиссией по услов- но-досрочному освобождению. В настоящее время вопросы политики, стандартов и кадрового обеспечения тюремных служб здравоохранения находятся в ведении специальной службы здравоохранения для заключенных — департамента (или директората) Тюрем- ной службы, в которой есть собственный медицинский директор. В 1999 году произошли некоторые изменения, связанные с установлением формального парт- нерства между Тюремной службой и Национальной службой здравоохранения (НСЗ). Каждый руководитель тюрьмы отвечает за обеспечение адекватной по- мощи в восстановлении здоровья заключенным в его заведении. В каждой тюрь- ме есть собственная медицинская служба (это может быть что-то аналогичное приемной врача общей практики, а в крупных заведениях — отдельное здание или блок для стационарных пациентов), укомплектованная врачами и медсест- рами, которая подчиняется руководителю тюрьмы. Медицинские службы при- званы оказывать помощь заключенным, страдающим физическими или психи- ческими заболеваниями, до их последующего выздоровления или перевода в медицинскую службу НСЗ. С психиатрической точки зрения важно понимать, что медицинские службы не считаются больницей в смысле, предусмотренном Законом о психическом здоровье 1983 года, и, следовательно, врачи этих подраз- делений не имеют права лечить пациентов против их воли, за исключением ряда неотложных случаев. Это значит, что пациенты с развернутым психозом могут остаться без лечения до тех пор, пока их ье переведут в НЗС, если они не захотят
Глава 1. Службы судебной психиатрии 3 сотрудничать с врачами или если их состояние не ухудшится до такой степени, что лечение станет неотложной необходимостью. Медицинский штат тюрем состоит примерно из 130 врачей, нанятых непо- средственно МВД для работы на полную ставку в учреждениях системы нака- зания. Их дополняют практикующие врачи, примерно в таком же количестве, нанятые для почасового приема в тюрьмах. Уровень врачей довольно разнообра- зен — от специалистов со степенями в области психиатрии до практиков, кото- рые обрели опыт по специальности в ходе работы в тюрьме. История медицин- ских служб в тюрьмах описана Chiswick & Dooley (l). Один из уроков истории заключается в том, что психические расстройства у заключенных — проблема далеко не новая, она исторически прослеживается в XVIII, XIX и XX веках. Это несколько противоречит общепринятой точке зре- ния о том, что участь преступников с психическими расстройствами — проблема наших дней, обусловленная отказом психиатрических больниц принимать таких пациентов. Именно озабоченность общества и правительства в связи с нежела- нием казенных приютов принимать преступников с психическими расстройства- ми отчасти привела к открытию в 1863 году больницы Бродмур. Медицинские службы при тюрьмах возникли в XVIII веке, и их задачей было поддержание здоровья заключенных. Законодательство 1808-го, 1816-го и 1940 годов позволя- ло перевод психически больных преступников в местные приюты. Иные органи- зационные меры требовались в отношении умственно отсталых заключенных: их направляли в отдельные тюрьмы, и это продолжалось до тех пор, пока законо- дательство 1867 года не разрешило переводить их в местные приюты. Впослед- ствии законодательство (Закон об умственной недостаточности 1913-го и 1927 годов) предусмотрело создание специальных заведений для умственно отсталых. Помимо этого, предпринималась попытка заняться пьяницами. Так, был принят Закон о пьяницах (1898), который позволял судам направлять их в реформато- рии. Но от этой системы отказались в 20-е годы XX века. Тогда же, в 20-е годы, усилился интерес к возможностям использования в тюрьмах психотерапии, в частности для лечения некоторых преступников, дея- ния которых имели невротическую основу. В 1939 году штатный тюремный врач Норвуд Ист (Noowood East) и внешний консультант-психиатр д-р де Гу- берт (W. de Hubert) посоветовали создать в рамках системы наказания (1) спе- циальное заведение для медицинских и криминологических исследований лече- ния отдельных заключенных и (2) колонию для преступников, не способных адаптироваться к обычной жизни. В конечном итоге эта рекомендация была реа- лизована в виде Грендонской тюрьмы (открыта в 1962' году), тюрьмы, во главе которой стоит психиатр и в которой к преступникам-психопатам применяются методы психотерапии. Медицинские службы и тюрьмы Тюремная медицинская служба является старейшей гражданской медицин- ской службой. Появление таких служб было обусловлено беспокойством обще- ства в связи с угрозой распространения тифа из тюрем в окружающие местные сообщества. Заключенные отделены от общества, и система медицинской помо- щи для них также отделена от основной НСЗ. Smith (2), подготовивший в 1984 А — Учебник Фолка
4 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка году обзор тюремных медицинских служб, высказал много критических замеча- ний по поводу их изолированности и неспособности обеспечить помощь на уровне стандартов НСЗ. В конце 90-х Главный инспектор тюрем (3) делает вывод о том, что «в целом оказываемая помощь не соответствует стандартам национального здравоохранения и не отвечает положениям Хартии пациентов». В отчете под названием «Пациент или заключенный» (3) делается следующий вывод: «Более не имеет смысла содержать медицинскую службу для заключенных отдельно от Национальной службы здравоохранения». Трудности и слабые места в оказании помощи заключенным хорошо описаны Reed & Lynn (4). Вместе с тем следует заметить, что многие недостатки в системе оказания помощи заключенным свя- заны с недостатками НСЗ. Длинные листы ожидания для направления в подраз- деления с усиленным режимом безопасности и спецбольницы неизбежно озна- чают, что тяжело психические больные люди продолжают оставаться в тюрьмах и получают лечение в условиях, для этого не предназначенных, при отсутствии необходимого профессионального штата, который бы мог адекватно справиться со сложными потребностями таких пациентов. Закон о психическом здоровье 1983 года неприменим к тюрьмам, а следовательно, принудительное лечение ста- новится невозможным, за исключением очень узкого перечня показаний в преде- лах общего права. Тюрьмы обязаны принимать всех, поэтому тюремным меди- цинским службам приходится иметь дело с пациентами, которые в системе НСЗ считались бы неизлечимыми и попали бы в ведение других служб (например, служб по уходу). Основная задача тюрем — содержание лиц, лишенных свободы по решению суда. И все бы ничего, если бы не было конфликта между интересами безопас- ности и интересами лечения. В то же время Центральный совет Соединенного Королевства по сестринской помощи и охране здоровья утверждает, что нельзя a priori заявлять о несовместимости помощи по поддержанию здоровья и режима безопасности. Так, спецбольницам и региональным отделениям с усиленным ре- жимом безопасности удалось организовать оказание помощи в учреждениях с особым режимом безопасности. Консультативный совет по здравоохранению при Тюремной службе (6) в ка- честве основного принципа развития медицинской помощи в тюрьмах выдвигает принцип эквивалентности, или равного уровня помощи. Эквивалентность помо- щи означает распространение национальной политики в области здравоохране- ния на заключенных, равный доступ к службам и применение единых стандар- тов помощи, а также единых требований к подготовке медицинских работников. На практике это означает, что заключенные должны иметь полный доступ к бри- гадам психического здоровья, работающим в сообществе, и их потребности в по- мощи должны удовлетворяться в соответствии с подходом, заявленным Програм- мой обеспечения ухода; после освобождения они также должны быть плавно и беспрепятственно выведены из тюремной системы помощи и интегрированы в службу здравоохранения местного сообщества. Такой подход к здравоохранению в тюрьмах возможен только в случае соблюдения фундаментального принципа, заложенного Советом, а именно: заключенные, нуждающиеся в стационарной помощи, должны получать ее путем перевода в больницу Национальной службы здравоохранения (7). Сохранение листов ожидания для помещения заключен- ных в отделения с усиленным режимом и спецбольницы означает ношу, которая
Глава 1. Службы судебной психиатрии 5 тюремным медицинским службам не по силам, и это, в свою очередь, способно свести на «нет» любые положительные эффекты, ожидаемые от реформы в буду- щем. В США Roth (8) выражал обеспокоенность в связи с попытками сделать тюрьмы местом лечения. Он считает, что такие шаги могут иметь непредвиден- ные последствия. В частности, внешние службы могут снять с себя ответствен- ность за оказание помощи заключенным, что в конечном итоге приведет к лише- нию последних права на получение, в случае необходимости, помощи в больницах НСЗ. Обеспокоенность состоянием здравоохранения в тюрьмах, прозвучавшая в отчете Главного инспектора тюрем (3), привела к созданию рабочей группы МВД и НСЗ по будущему здравоохранения в тюрьмах. В этом отчете, принятом пра- вительством, рекомендуется установить формальное партнерство между тюрем- ной службой и НСЗ с целью обеспечения эквивалентности помощи, оптимально использовать ресурсы внутри тюрем и вне их, и поддерживать преемственность помощи между тюрьмой и сообществом. Реализацию деятельности будет при этом направлять совет по развитию НСЗ; совершенствование систем и стандартов помощи в тюрьмах будет происходить при поддержке специальной группы со- вершенствования стандартов, а конечной целью является оказание помощи в тюрьмах штатом и службами НСЗ. Центральным моментом в выводах данного отчета является обеспечение рав- ного уровня помощи (эквивалентность), и это найдет отражение в том, что врачи общей практики, работающие в тюрьмах, будут в принципе иметь право на дея- тельность в системе общей практики, а помощь второго эшелона в области пси- хического здоровья станут обеспечивать врачи, зарегистрированные в регистре медицинских специалистов (по специальности «психиатрия»). В прошлом по- пытки как-то улучшить медицинскую помощь заключенным неоднократно тер- пели неудачу, так что остается только наблюдать, повысятся ли стандарты помо- щи заключенным в результате установления формального партнерства между тюрьмами и Национальной службой здравоохранения. Психиатрические расстройства у заключенных Последнее десятилетие отмечено настойчивыми попытками исследователей понять эпидемиологию психических расстройств в тюрьмах. Так, Gunn et al вы- полнили систематическое обследование осужденных (9) и неосужденных (10) заключенных с целью описания паттерна расстройств среди лиц, лишенных сво- боды. Национальная статистическая служба (НСС) также систематически пуб- ликует информацию о распределении психических расстройств среди заключен- ных, но использует при этом иную методологию и иные дефиниции расстройств (11). Исследование НСС интересно тем, что именно эта методология и эти дефи- ниции использовались для изучения паттерна расстройств в общей популяции, что позволяет напрямую сравнить картину распространенности и распределения психических расстройств среди заключенных с аналогичной картиной в общей популяции. Оба упомянутых обследования однозначно указывают на чрезвычай- но высокую распространенность психических расстройств среди заключенных. Учитывая, что возможности сравнения с общей популяцией дает только иссле- дование НСС, мы остановимся на нем более подробно. 4*
6 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Лишь у 10% заключенных не выявляется никаких признаков психических расстройств и лишь у 20% отмечается только одно расстройство. Среди заклю- ченных коморбидность является нормой. Высоки уровни невротических рас- стройств: от 39 до 75% по разным выборкам (приговоренных и ожидающих суда, мужчин и женщин) по сравнению с 14% среди лиц, проживающих в сообществе; В целом, более высокие показатели по невротическим расстройствам отмечают- ся у женщин. Применение стандартных инструментов скрининга на выявление личностных расстройств (структурированное клиническое интервью на основе DSM-IV и структурированное клиническое интервью для Оси IIDSM — SCID-II) дало шокирующий результат: распространенность всех типов личностных рас- стройств составляет среди заключенных 78%, причем лидирует в этом перечне антисоциальное личностное расстройство. У женщин наиболее распространен- ным оказалось пограничное личностное расстройство. Высокие показатели ан- тисоциального личностного расстройства, возможно, не столь удивляют, учиты- вая заметное присутствие признака криминальных и антисоциальных действий в дефиниции этого расстройства, а вот показатели других личностных расстройств оказываются в тюремной популяции заметно выше. Происходит значительное наложение симптомов, характерных для различных форм личностных рас- стройств, функциональных психозов, наркозависимости и неврозов. Для осуж- денных мужчин распространенность функциональных психозов составила 7%, для мужчин в предварительном заключении — 10%, для женщин, отбывающих наказание, — 40%. Для сравнения: в общей популяции этот показатель состав- ляет 0,4%. Исследование НСС дает интересные результаты по интеллектуаль- ному функционированию, социальному функционированию, факторам риска и психическим расстройствам. Полученные результаты напрямую указывают на заключенных как группу лиц, находящихся в неблагоприятном положении по широкому спектру интеллектуальных, социальных и личностных измерений функционирования. В тюремной популяции отмечаются особо высокие уровни злоупотребления алкоголем и наркотической зависимости. Большинство заключенных в какой-то период своей жизни потребляли запрещенные наркотики, и многие продолжают это делать, находясь в тюрьме. О своей наркотической зависимости сообщает высокий процент заключенных, а среди лиц в предварительном заключении та- кие составляют более 50%. Как известно, национальная политика оказания ме- дицинской помощи должна исходить из потребностей людей. Если применить это требование к тюремной популяции, то из этого следует, что в силу значитель- но большей распространенности психических расстройств среди заключенных в тюрьмах должен быть увеличен сегмент психиатрической помощи. Злоупотребления психоактивными веществами — большая проблема в тюрь- мах. Они, к тому же, нередко выступают в сочетаниях с другими расстройствами, что значительно осложняет лечение. В Национальной системе здравоохранения службы лечения психически больных отделены от наркологических служб, и, конечно, существует опасность, что психически больной человек, злоупотребля- ющий психоактивными веществами, попадет в зазор между службами, то есть не будет удовлетворять критериям приема ни в одной, ни в другой службе. В тю- ремной системе предприняты заслуживающие одобрения усилия по реализации стратегии правительства по борьбе с проблемами, порожденными наркотиками
Глава 1. Службы судебной психиатрии 7 (12), но развитие соответствующей службы еще не полностью вписалось в систе- му оказания медицинской помощи заключенным. Johns (13) рассматривает в сво- ем обзоре взаимоотношения злоупотребления психоактивными веществами и преступности и обсуждает попытки интегрировать службы психического здоро- вья и наркологические службы в системы, которые могли бы работать с лицами с коморбидными состояниями. Это особенно актуально для заключенных. Специальные проблемы тюрем Сочетание совершения страшного преступления, факт ареста и наличие вы- двинутых обвинений, помещение в предварительное заключение и отсутствие уверенности в исходе суда и последующем приговоре естественным образом уси- ливают степень напряжения человека и вызывают чувство дисфории и подав- ленности. Благоприятный тюремный режим (основанный на человеческих по- нятиях о приличном отношении и поведении, учет интересов других лиц, разумная организация окружающей среды и интересные формы занятости) в со- стоянии как-то противостоять этим зловещим спутникам заключения (13). Сле- дует заметить, что во всех тюрьмах, особенно в тюрьмах с плохим режимом со- держания (невнимательный штат в сочетании с враждебным отношением заключенных друг к другу, отсутствие занятости, неблагоприятная окружающая среда), можно ожидать у заключенных некоторые негативные психологические реакции, например депрессии / тревоги / напряженности. Проявляются также формы поведения, характерные именно для тюремного заключения, при кото- рых обычно запрашивается помощь врача: (1) суицидальные попытки; (2) отказ от еды; (3) нанесение самоповреждений; (4) расстройства сна. Суицидальные попытки Показатели суицидов в тюрьмах растут (на 121% за 15 лет) и в целом счита- ются выше, чем в сообществе, хотя здесь есть некоторые методологические труд- ности в оценке, связанные с отсутствием контрольной группы. Более высокие показатели суицидов в тюрьмах в первую очередь ассоциируются с первыми не- делями стресса помещения в тюрьму предварительного заключения, с длитель- ным сроком наказания и совершением насильственных или деструктивных пре- ступлений. Суициды связаны с изоляцией, чувством вины, угрызениями совести, депрессией и чувством отчаяния, хотя некоторую их часть следует отнести на счет психозов. В одной трети случаев в прошлом у суицидента обнаруживается контакт с психиатрической службой. К сожалению, нет контрольных исследова- ний, которые могли бы подтвердить, что упомянутые связи являются реакцией на стресс лишения свободы и потери контакта с семьей и т.д., или же это связано лишь с особенностями неустойчивых в психическом отношении заключенных. Десятилетнее наблюдение солдат шведской армии показало, например, что уро- вень суицидов в три раза превышал «норму» среди лиц, имеющих некоторые чер- ты антисоциальной личности (16). 5 — Учебник Фолка
8 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Следует отметить, что повышенный уровень смертей от суицидов среди за- ключенных сочетается с другим явлением — повышенным уровнем смертности среди бывших заключенных (в пять раз выше нормы) и среди лиц, совершивших насильственные преступления, когда основными причинами смерти были отрав- ление вследствие злоупотребления наркотиками и насилие (17). Тюрьмы ответили на высокие уровни суицидов разработкой специальных мер выявления уязвимых лиц и управления рисками, но доказательств действенно- сти этих мер в части снижения уровня суицидов в местах лишения свободы пока нет. Дело в том, что лиц с риском суицидов практически невозможно выделить среди других заключенных, что затрудняет реализацию программы минимизации рисков в целевой группе риска. К изобретениям британской тюремной системы в области профилактики суицидов следует отнести «схему слушателя». В рам- ках этого метода другие заключенные предлагают свою поддержку уязвимым лицам во время кризисов и делают то, что обозначено в названии данного подхо- да, то есть выслушивают их. Отказ от еды Заключенные могут отказываться от еды, а иногда и от питья. Можно выде- лить две формы таких отказов (18): (1) Меньшинство — в случае тяжелой психической болезни. У таких заключен- ных отказ от еды может сочетаться с отказом от питья. Их в целом, хотя и не всегда, отличает неспособность или нежелание указать причину отказа. Та- кие случаи требуют срочного перевода в психиатрическую больницу. (2) Большинство — которое использует отказ от еды как аргумент против влас- тей. Это люди, выдвигающие условия: «Я не буду есть, пока не...», и обычно они не страдают тяжелыми психическими расстройствами. У некоторых из них могут быть выраженные личностные расстройства, в единичных случаях может быть также психоз или депрессия. Обычно в тюрьмах Производится психиатрическое освидетельствование всех заключенных, отказывающихся от еды, чтобы выявить лиц с психиатрическими заболеваниями и обеспечить их лечение. Нормальные заключенные обычно хорошо отвечают на психоло- гическое консультирование и поддержку В редких случаях решительный и с психиатрической точки зрения здоровый заключенный может голодать до смертельного исхода по политическим мдтивам. Особые проблемы могут воз- никать у заключенных с тяжелым личностным расстройством, для кот*орых отказ от еды — один из вариантов их дезадаптивного поведения. Несмотря на рчевидное наличие расстройства, такие заключенные расцениваются нацио- нальной системой здравоохранения как «неизлечимые», и они являются наи- более проблемной группой в тюремном здравоохранении с точки зрения эти- ки и лечения. Нанесение самоповреждений Заключенные наносят себе порезы и ожоги (имеются в виду поверхностные и неоднократно повторяемые порезы на руках, ожоги от зажженной сигареты и т.д.), и это реакция на чувство напряжения и отчаяния. Когда уровни напряженности
Глава 1. Службы судебной психиатрии 9 в конкретной тюрьме высоки, то самоповреждения могут принять характер эпи- демии — они распространяются по всему пенитенциарному учреждению. Лиц, прибегающих к самоповреждениям, нередко отличают эмоциональная неустой- чивость и незрелость. Некоторые авторы на основании клинических данных счи- тают, что значительная часть женщин, наносящих самоповреждения, были в про- шлом жертвами тяжелых сексуальных злоупотреблений (19). Расстройства сна Повышенные уровни напряженности и жалобы на расстройства сна могут потребовать седации. Довольно часто заключенные просят врачей назначить им успокаивающие или снотворные препараты. Наибольшую настойчивость обыч- но проявляют лица, страдающие личностными расстройствами, и лица, употреб- лявшие в прошлом наркотики. В таких случаях важно найти правильный баланс между неназначением лекарств и слишком активным их назначением. Полезно согласовать единую врачебную политику дл'я таких ситуаций, возможно, после консультаций с приглашенным психиатром иЬвне, который имеет опыт работы в данной области. Психиатрическое лечение в тюрьмах Правовые и этические трудности, а также административные ограничения при оказании психиатрической помощи в тюрьмах обсуждаются в главе 16 настоя- щей книги. Вместе с тем, несмотря на этические и административные проблемы, медицинский штат считает своей задачей обеспечить в тюрьмах помощь такого же уровня, что и на свободе. Медицинская бригада тюрьмы состоит из медработника, которому помогают работники здравоохранения (это могут быть надзиратели, специально обучен- ные базовым сестринским навыкам, но с минимальной подготовкой в области психиатрии) и, все чаще, подготовленные профессиональные медицинские сест- ры /братья, которые наняты или медсестрой, или работником здравоохранения. Есть также приходящие психиатры, на которых возложена задача оценки состо- яния заключенных и их лечения с помощью как психо-, так и фармакотерапии, при условии, что пациент будет принимать лекарства добровольно. Некоторым заключенным с личностными и невротическими расстройствами на пользу пси- хологическое лечение, такое, например, как тренинг навыков и психодрама, ко- торое проводят работники службы пробации или прикрепленные к тюрьме педа- гоги. Однако следует отметить, что научных доказательств устойчивого во времени эффекта упомянутой терапии пока нет. В терапию могут быть вовле- чены психологи — или непосредственно, или как супервайзеры. У некоторых работников сформировался интерес к определенным группам преступников, например к сексуальным преступникам. Степень развития соответствующих спе- циализированных служб зависит от размеров тюрьмы, причем в некоторых тюрь- мах и центрах содержания молодежи делается акцент на заключенных с психи- атрическими нарушениями, а в некоторых — на сексуальных преступниках. Также стало до конца ясно, что гуманный режим, частью которого могут быть упомяну- тые способы лечения, создает значительно более благоприятную атмосферу в тюрьме, причем для всех. 5*
10 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Специальные больницы Спецбольницами называются такие больницы в Англии и Уэльсе, которые обеспечивают лечение психиатрических пациентов, нуждающихся, в силу опас- ности, которую они представляют для других, в режиме максимальной безопас- ности. В Англии таких больниц три: это больница Бродмур в Беркшире, Рэмп- тон в Ноттингемшире и Ашворт в Мерсейсайде. В Шотландии аналогичная больница Карлстерс в Пертшире, а в Южной Ирландии — больница Дандрум в Дублине. Цель спецбольниц отражена в ст. 4 Закона о национальной службе здра- воохранения 1977 года. В соответствии с этим законом министр обязан обеспе- чить спецбольницы для пациентов, изолированных от общества и нуждающихся в лечении в особых условиях усиленной безопасности по причине их опасного поведения, а также насильственных или криминальных наклонностей. Министер- ство здравоохранения расценивает таких пациентов как лиц, представляющих непосредственную и серьезную опасность для других — как для лиц за предела- ми больницы, в силу упорных попыток побега в сочетании с опасным поведени- ем, так и для других пациентов и сотрудников внутри больницы. В обоих случа- ях тяжесть поведенческого расстройства должна быть такова, чтобы существовала необходимость в степени безопасности, обеспечиваемой в условиях спецболь- ницы. Тема развития судебных психиатрических служб, в том числе спецбольниц, рассмотрена в книгах Parker (20) и Forshaw & Rollin (21). В 1800 году после по- пытки убийства Георга III Джеймсом Хадфилдом был принят Закон о душевно- больных преступниках, который позволял изоляцию в надежных местах душев- нобольных, обвиненных в государственной измене, убийстве или ином тяжком преступлении и оправданных по причине безумия или сочтенных безумными на этапе предъявления обвинения. Но так как специальных мест для содержания таких лиц не существовало, было решено построить специальное заведение в боль- нице Бетлем, и таким образом в 1816 году был открыт приют для преступников. Приют имел два крыла — мужское и женское. Вместе с тем приют мог принять только часть душевнобольных преступников, и тогда было решено, что ряд пси- хически больных заключенных может быть до или после приговора переведен в местные (на уровне графств) приюты для душевнобольных. Графства, в свою очередь, стали жаловаться на то, что их службы не приспо- соблены для присмотра за душевнобольными преступниками, и в 1860 в соответ- ствии с Законом о душевнобольных преступниках началось сооружение первого отдельного специального приюта — больницы Бродмур, которая находилась в ведении МВД. Больница Бродмур принимала мужчин и женщин и, несмотря на последующее расширение, довольно быстро заполнилась. Потребовались какие- то временные решения, в частности содержание невменяемых заключенных в тюрьмах, и тогда в 1900 году часть тюрьмы в Паркхурсте была преобразована в Паркхурстский приют для душевнобольных преступников. В 1912-м была от- крыта больница Рэмптон, и она стала вторым приютом для душевнобольных пре- ступников (так же в ведении МВД). В 1913 году Закон об умственной недостаточности отрегулировал помощь этой категории лиц. В 1919-м открылась больница Мое Сайд (в настоящее время яв- ляется частью больницы Ашворт) для опасных психически ущербных мужчин и
Глава 1. Службы судебной психиатрии 11 женщин, помещенных туда в соответствии с Законом об умственной недостаточ- ности. В 1948 году, после создания Национальной службы здравоохранения, три упомянутых заведения были переданы в ведение Министерства здравоохране- ния. Контроль за поступлением и выпиской пациентов в Бродмуре оставался в руках МВД. После вступления в силу Закона о психическом здоровье 1959 года управление больницей и контроль за поступлением пациентов перешли к Мини- стерству здравоохранения. МВД сохраняло контроль за выпиской пациентов с ограничениями свободы перемещения. В 1984 году по причине сильной пере- полненности больницы Бродмур рядом с больницей Мое Сайд была построена больница Парк Лейн. В 1989 году больницы Мое Сайд и Парк Лейн были объе- динены в одну больницу Ашворт, которая находилась в ведении только что со- зданного Руководства службы спецбольниц (РСС). РСС было учреждено для управления всеми тремя спецбольницами и обеспечения тесной координации с другими отделами Национальной службы здравоохранения. Первого апреля 1996 года РСС прекратила существование, и больницы превратились в независимо управляемые единицы обеспечения услуг с собственным правлением спецболь- ниц. Следующее изменение в управлении спецбольницами запланировано на апрель 2000-го, когда они должны стать частью учрежденных трестов психиче- ского здоровья. Тогда приобретение мест со строгим режимом безопасности (по модели продавец / покупатель) будет осуществляться через региональные спе- циализированные комиссии. Спецбольницы разделены территориально, и каждая из них принимает па- циентов из определенных регионов страны. Бродмур обслуживает юг и запад, Южный Уэльс и Южный Лондон; Ашворт — запад Центрального региона, севе- ро-запад и Северо-западный Лондон, а также Северный Уэльс, а Рэмптон обес- печивает помощью в сочетании с максимальным режимом безопасности северо- восточную Англию, восточную часть Центрального региона, восточную Англию и Северо-восточный Лондон. Общее количество пациентов в спецбольницах со- ставляет примерно 1500 человек. В каждой больнице поступление пациентов регулируется специальной комиссией по приему больных, в которую должен подаваться запрос о выделении койки вместе с соответствующей психиатриче- ской документацией. При этом пациент должен быть изолирован от общества в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, и он должен пред- ставлять значительную опасность для окружающих, чтобы требовать для него особый режим безопасности. Министр внутренних дел может направить паци- ента на лечение в спецбольницу даже если ранее больничная комиссия по при- ему пациентов его отвергла. Но такое случается крайне редко. Примерно 1/6 всех пациентов спецбольниц — женщины, и они обычно со- держатся в отдельных женских отделениях. Большинство пациентов имеет диаг- ноз психической болезни, хотя 25% содержатся в рамках правовой категории психопатического расстройства. Около 9% изолированы в рамках правовых ка- тегорий психической ущербности и тяжелой психической ущербности. Большая часть пациентов поступает из тюрем и судов. Средняя продолжительность пре- бывания в спецбольнице — 7-8 лет. В спецбольницах предлагается такое же ле- чение, как и в обычных психиатрических больницах, с учетом ограничений, на- лагаемых требованиями безопасности. Спецбольницы разработали модели специализированных подразделений — личностных расстройств и реабилитации. 6 - Учебник Фолка
12 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Самые беспокойные пациенты обычно помещаются в отделения интенсивной помощи. В силу своих особенностей спецбольницам приходится уделять много внима- ния уровню собственной безопасности с целью предотвращения возможных по- бегов пациентов. Обычно это забор или стена по периметру больницы, четко от- работанные нормы закрытия пациентов в камерах и контроль за их перемещением. Количество среднего медицинского персонала обычно высоко, и в целом соотно- шение медбратьев /медсестер к пациентам составляет примерно 1:1. Приблизительно 26% пациентов, выписанных из спецбольниц, в течение по- следующих пяти лет совершают повторное преступление, хотя большая часть этих преступлений относится к малозначительным. Около 60% пациентов останется впоследствии в местном сообществе, 20% вернется в спецбольницу, а остальные разделятся между тюрьмой и обычной психиатрической больницей. Условно выписанные пациенты, особенно психически больные люди, ведут себя лучше лиц, выписанных окончательно (22). Факторами риска для совершения преступлений в будущем являются возраст пациента, правовая категория психопатического расстройства и наличие в про- шлом криминальной истории (23). Во всех трех больницах проводились серьез- ные расследования, и одним из последних было изучение деятельности отделе- ния личностных расстройств в больнице Ашворт (24). В 1980 году сэр Джон Бойнтон возглавил расследование в больнице Рэмптон, которое выявило ряд се- рьезных проблем, в том числе профессиональную, географическую и этнокуль- турную изоляцию спецбольниц, а также слабость врачебного и сестринского ру- ководства, трудности найма работников, и акцент не столько на терапии, сколько на содержании пациентов. В 1988 году группа экспертов из службы здравоохра- нения посетила Бродмур, и аналогичные критические замечания содержатся и в их отчете. В 1992 был подготовлен отчет по Ашворту (25). После этого была со- здана рабочая группа по вопросу обеспечения психиатрической году помощи в режиме максимальной безопасности во главе с д-ром Джоном Ридом, которая рекомендовала провести децентрализацию служб с особым режимом безопасно- сти и создать подразделения не более чем на 200 пациентов (26). Проведен также ряд исследований, которые показали, что до 50% пациентов спецбольниц на са- мом деле не требуют таких условий, для них достаточно было бы умеренного режима безопасности, если бы таковой мог быть обеспечен на долгосрочной ос- нове в соответствующем регионе. Региональные отделения с усиленным режимом безопасности Когда, начиная с 50-х годов XX века местные психиатрические больницы от- казались от применения физических мер стеснения и перевели свои отделения в режим «открытых», выяснилось, что есть нужда в специальных региональных отделениях, которые бы осуществляли уход и обеспечивали надзор за слишком трудными или слишком опасными пациентами, неприемлемыми для «открытых» отделений, но, с другой стороны, не настолько беспокойными, чтобы помещать их в спецбольницу.
Глава 1. Службы судебной психиатрии 13 Первое официальное предложение поступило в 1957 году от Королевской комиссии (27), оно было более детально разработано в 1961 году рабочей груп- пой по спецбольницам (28). Рабочая группа порекомендовала создать региональ- ные отделения с усиленным режимом безопасности, которые были призваны стать центрами оказания помощи трудным и опасным пациентам — как психопатам, так и прочим, а также учредить Центр судебной психиатрии, образования и на- учных исследований. Данная рекомендация была принята Министерством здра- воохранения и социальной безопасности, и региональным службам предложено обеспечить создание таких центров. На призыв откликнулись только две служ- бы, но ни один из созданных тогда центров не сохранился до наших дней. Так, клиника Нордгейт в регионе Северо-западная Темза стала впоследствии подрост- ковым отделением, а отделение с режимом безопасности в больнице Южный Окенден было ликвидировано после выявленных нарушений установленных норм практики. На этом попытки создания региональных отделений с режимом безо- пасности прекратились, несмотря на усилия министерства, которое продолжало рассылать свои циркуляры. В 1974 году был опубликован предварительный доклад Комитета по психи- чески ненормальным преступникам (Комитет Батлера) (29), а также распро- странен отчет Рабочей группы по вопросам безопасности в Национальной служ- бе здравоохранения (Отчет Глэнси) (30). Оба документа посвящались теме отказа психиатрических больниц принимать трудных или опасных пациентов в связи с отсутствием в больницах необходимых условий для содержания этой категории пациентов. Соответственно, их направляли в тюрьмы, подолгу передерживали в спецбольницах или же просто оставляли на волю случая. Оба отчета приходят к выводу, что адекватным ответом будет создание региональных отделений с ре- жимом безопасности, хотя комиссия и рабочая группа сильно расходились в оцен- ках необходимого количества коек. Батлер рекомендовал 2000 коек, а Глэнси — 1000. Министерство здравоохранения и социальной безопасности приняло ниж- нюю цифру и потребовало от региональных служб обеспечить такое количество коек. Когда выяснилось, что чиновники от здравоохранения не спешат с выпол- нением поручения, министерство изыскало фонды для неотложных временных мер по выделению коек на период, пока не будут разработаны окончательные планы соответствующих подразделений. Так в регионах появились региональные судебно-психиатрические службы на основе региональных отделений с безопасным режимом содержания. Где-то это произошло раньше, где-то — позже. Другой быстрый метод создания коек с уси- ленным режимом безопасности заключался в преобразовании существующего отделения во временное отделение с усиленным режимом безопасности. Эти меры давали время для сооружения в будущем постоянного регионального отделения с усиленным режимом безопасности. В конце 70-х было открыто три временных отделения, а уже позже — в 80-е годы — в большинстве регионов созданы ре- гиональные судебно-психиатрические службы. К 1989 году система Националь- ной службы здравоохранения располагала 655 койками с усиленным режимом безопасности в двенадцати из четырнадцати регионов Англии. Нередко уроки функционирования временных служб в регионах учитывались при развертыва- нии постоянных региональных отделений с усиленным режимом безопасности. В 1985-м Treasenden (31) описал работу четырех таких временных отделений. 6*
14 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Он обнаружил, что четверть пациентов поступила в них из местных психиатриче- ских больниц, так как там не могли с ними справиться в силу агрессивного пове- дения этих пациентов. Две трети пациентов составили переведенные из тюрем или спецбольниц. Наиболее распространенным диагнозом был диагноз функ- ционального психоза, а обычной причиной госпитализации — насилие в отноше- нии других лиц. Лечебный режим отделений предполагал, помимо традицион- ного психиатрического лечения, реабилитацию. Большинство пациентов или выписывались в сообщество, или уходили в психиатрические отделения откры- того типа. Вместе с тем у идеи развития региональных отделений с усиленным режимом безопасности были и свои критики. Интересно, что Scott (32) в 1974 году предсказал следующие возможные проблемы: (1) Эти отделения не разрешат проблему переполненности спецбольниц. (2) Они не могут помочь заключенным с психическими расстройствами, длитель- ное время находящимся в тюрьме. (3) Наличие таких отделений может препятствовать развитию терапевтических программ в тюрьмах. (4) Их сооружение и эксплуатация могут быть дороги. (5) Возникнут трудности с набором квалифицированных медбратьев/медсестер. (6) Они могут оказаться очень селективны при приеме пациентов. Scott предложил взамен улучшить психиатрические службы в тюрьмах. В 1991 году началось большое обследование служб для преступников, страда- ющих психическими расстройствами, и других лиц, нуждающихся в аналогич- ных службах (Комитет Рида) (7). Обследование также охватывало региональ- ные отделения с усиленным режимом безопасности и судебно-психиатрические службы. Комитет Рида отмечает в 1991 году наличие почти 600 мест в регио- нальных отделениях с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ. Это было несколько меньше изначально планируемых 1000 коек. Помимо того, ко- митет выявил ряд групп пациентов, помощь которым была неадекватной: (1) пациенты с умственной отсталостью; (2) пациенты с приобретенным поражением головного мозга; (3) дети и подростки; (4) пациенты с личностными расстройствами; (5) женщины; (6) пациенты «длительного пребывания», в основном с диагнозом психической болезни. Комитет Рида (7) счел, что спецбольницы, тюрьмы (предварительного за- ключения и для отбывания наказания), частные отделения с усиленным режи- мом безопасности и схемы выведения пациентов из системы уголовного право- судия не удовлетворяли существующие потребности. Было рекомендовано увеличить в Англии и Уэльсе количество коек в региональных отделениях с уси- ленным режимом безопасности до 1500. Окончательное распределение дополни- тельных мест должно было осуществиться после оценки местных потребностей в них. Комитет отметил роль независимого сектора в сфере услуг, который не по- лучили достаточного развития в рамках системьГНСЗ. Вместе с тем у этих служб была и отрицательная сторона: пациенты, направленные в них, нередко оказыва-
Глава 1. Службы судебной психиатрии 15 лись на лечении вдалеке от дома. Комитет Рида отметил в своем заключении, что для лечения данной группы пациентов требуется значительно большее разнооб- разие коек с усиленным режимом безопасности. В 1992 году Министерство здравоохранения подготовило документ о требо- ваниях к оказанию помощи в отделениях с усиленным режимом безопасности (33). Такова была одна из рекомендаций Комитета Рида (7). В результате были сделаны следующие выводы: (1) Для обеспечения терапевтической среды в отделении необходимо соблюсти определенное равновесие между сестринским наблюдением и режимом безо- пасности отделения. (2) Безопасность отделения зависит в первую очередь от состояния дверей, окон и потолков. Ничто не указывает на то, что ее действительно повышают про- чие меры, в том числе так называемые входные «шлюзы» и заборы вокруг отделения. (3) Излишняя озабоченность вопросами безопасности приводит к установлению в отделении антитерапевтического режима. (4) Подавляющее большинство побегов из отделений с усиленным режимом бе- зопасности совершают пациенты, которым было разрешено выйти на терри- торию без сопровождающего персонала. (5) Чтобы управлять всеми типами пациентов, которые могут поступить в отде- ление, необходимо располагать отдельным подразделением или зоной интен- сивной помощи, подразделением для вновь поступивших пациентов / для проведения экспертизы и подразделением реабилитации, в распоряжении которого будет квартира вне отделения. Таким образом, внутри одной служ- бы можно обеспечить разные уровни безопасности. Количество коек в отделениях с усиленным режимом безопасности варьиру- ет от 30 до 100. Функция этих служб — обеспечение помощи пациентам, которые чересчур трудны или опасны для содержания в обычных больницах, но у них нет расстройств такой степени выраженности, которая бы потребовала их направле- ния в спецбольницы. Такие отделения обеспечивают «умеренный» уровень безо- пасности, и это означает, что они имеют возможности для содержания пациентов и предотвращения их побегов, и в то же время в них ведется лечебная программа, которая, по мере улучшения состояния пациента, предполагает проживание вне стен заведения. В таком отделении одни пациенты находятся практически в ре- жиме спецбольниц, а другие получают свободу самостоятельно выходить в мест- ное сообщество. Во всех региональных отделениях с усиленным режимом безо- пасности есть зона, обеспечивающая физическую безопасность, а также широкий выбор терапевтических служб на собственной территории. В таких отделениях много сотрудников, так как считается, что большое количество персонала спо- собно обеспечить большую терапевтическую эффективность службы, равно как и повышенный уровень безопасности. Единственное крупное исследование всех пациентов, пребывающих одномо- ментно на койках служб НСЗ с усиленным режимом безопасности, было выпол- нено в 1991 году Murray (34). Он выяснил, что чуть более половины пациентов поступили из тюрем и почти 18% — из спецбольниц. Последняя группа была пред- ставлена преимущественно пациентами, попавшими в больницу по причине пси- 7 - Учебник Фолка
16 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка хопатического расстройства. Так как лишь 12% пациентов принудительно на- ходились в стационаре более двух лет, Murray пришел к выводу, что в целом от- деления с усиленным режимом безопасности не перегружены пациентами, кото- рых трудно довести до выписки. Он был обеспокоен тем, что эти отделения брали пациентов из тюрем, возможно, в ущерб пациентам спецбольниц. Он предложил переориентировать отделения с усиленным режимом безопасности в основном на психиатрическую экспертизу и лечение на этапе предварительного заключе- ния психически больных лиц, совершивших тяжелые преступления. В 1994 году Reed (35) провел исследование всех коек с усиленным режимом безопасности в системе НСЗ (785 коек), а также в независимом секторе (478 коек). Сделан вывод о том, что 190 из этих 1263 пациентов (15%) нуждались, по мне- нию из лечащих психиатров, в долговременном лечении в условиях режима уси- ленной безопасности. Еще 270 пациентов (21%) требовали долговременного со- держания в условиях облегченного режима безопасности. После изучения популяции пациентов спецбольниц и возможных переводов из тюрем Reed при- ходит к выводу, что Англии и Уэльсу требуется 740 коек для долговременного пребывания с усиленным режимом безопасности. В 1990 году МВД и Министерство здравоохранения выпустили широко ци- тируемый циркуляр 66/90 «Помощь преступникам с психическими расстрой- ствами» (36). В документе развивается идея перевода преступников, страдаю- щих психическими расстройствами, из системы уголовного правосудия в Национальную службу здравоохранения. Примерно в то же время отдел психи- ческого здоровья МВД (в то время отдел СЗ) также выступил с разъяснением о применении ст. 48 Закона о психическом здоровье. Эта статья регулирует пере- вод в лечебные учреждения из тюрем предварительного заключения лиц, страда- ющих психическими болезнями или тяжелой психической ущербностью, если они «нуждаются в срочном лечении». МВД разъяснил медицинским работникам тюрем, что любое лицо, находящееся в предварительном заключении и страдаю- щее психической болезнью, должно рассматриваться как лицо, нуждающееся в срочном лечении. Эффект от таких перемен хорошо заметен в собственной ста- тистике МВД (37). В 1989 году в соответствии со ст. 48 в больницы было переве- дено 98 заключенных. На следующий год их количество увеличилось более чем вдвое — до 180 человек. Цифра продолжала расти и достигла своего пика в 1994 году — 536 переводов. Впоследствии количество переводов стабилизировалось на показателе около 500 переводов в год. Примерно в этот же период возросло и количество переводов в больницы системы здравоохранения уже осужденных лиц, что регламентируется ст. 47 Закона о психическом здоровье. В 1989 году таких переводов было 120. Пик пришелся на 1993 год — 284 перевода, и с тех пор этот показатель удерживается на данном уровне. Более 95% переводов в соответствии со ст.ст. 48 и 47 Закона о психическом здоровье приходится на региональные подразделения с усиленным режимом безопасности. Следовательно, с 1993 года из тюрем ежегодно переводилось в региональные отделения с усиленным режи- мом безопасности более 750 пациентов. Это привело к насыщению НСЗ койка- ми с усиленным режимом безопасности, хотя следует отметить, что их количе- ство в течение упомянутого периода несколько возросло. Изначально региональные отделения финансировались и охранялись из бюд- жета региональных служб здравоохранения. В 1990 году финансирование корен-
Глава 1. Службы судебной психиатрии 17 ным образом изменилось и переместилось на местный уровень — уровень райо- на. В 1998-м Министерство здравоохранения объявило, что с апреля 2000 все службы с максимальным и усиленным режимом безопасности будут финансиро- ваться по принципу покупки/продажи мест региональными специализирован- ными комиссиями. Местные службы с облегченным режимом безопасности В докладе Рида (7) отмечается, что если в 1986 году в наличии было 1163 кой- ки для психически больных в закрытых отделениях, то к 1991 году их осталось только 639. После этого возрос интерес к обеспечению на местном уровне доста- точного количества коек с облегченным режимом безопасности. Одной из труд- ностей была терминология, которая возникла для описания таких коек. Это и койки с мягким режимом безопасности, койки для пациентов с вызывающим поведением, койки интенсивной помощи в психиатрии и отделения усиленного наблюдения. Вместе с тем проявился определенный паттерн, разделяющий два разных вида служб. Первый — психиатрические отделения интенсивного ухода /помощи. Обыч- но они входят в структуру местной психиатрической службы и предназначены для краткого пребывания в течение 4-5 дней, с быстрым возвращением пациента в общие психиатрические отделения (38). Такие отделения, как правило, не счи- таются частью местной службы для преступников, страдающих психическими расстройствами, и поэтому редко принимают пациентов непосредственно из сис- темы уголовного правосудия. Второй подвид служб близок к варианту, предложенному Grounds (39). Эти службы часто называют районными судебно-психиатрическими службами. По мнению Grounds, для такой службы характерны следующие компоненты: (1) Акцент на помощи в сообществе и поддержка со стороны «местных коек» как в открытых отделениях, так и в отделениях с режимом усиленной безопас- ности. (2) Службы должны работать вместе с местной общепсихиатрической службой с тем, чтобы минимизировать потребность в переводе пациентов в службы с усиленным и максимальным режимами безопасности. (3) Службы должны быть гибкими, а также выполнять ряд функций, в том числе обеспечивать интенсивную выездную помощь на дому, активно отслеживать пациентов, организовывать обслуживание по выходным, а также в вечернее и ночное время, кроме того быстро проводить экспертизу для нужд системы уголовного правосудия. (4) Служба должна располагать набором вариантов проживания для пациентов, в том числе общежитиями в сообществе с большим количеством штата, кото- рые смогут предоставить койки в ситуациях кризисной госпитализации, а также могут быть использованы как общежития для психиатрических паци- ентов, выпущенных под залог. (5) Служба должна тесно сотрудничать с местными службами социальной помо- щи, службой пробации и иными учреждениями системы уголовного право- судия. 7*
18 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Модель взаимодействия судебно-психиатрических служб с бригадами психи- ческого здоровья сообщества описана у Whittle & Scally (40). Авторы освещают проблемы, возникшие в ходе сотрудничества с местными службами психическо- го здоровья, и способы их решения. Среди преимуществ такого взаимодействия отмечаются снижение уровня стигматизации, поддержка и обучение штата и воз- можность для судебно-психиатрической службы охватить более широкую груп- пу пациентов. В докладе Рида в 1994 году об обеспечении койками с повышенными уровня- ми безопасности сделан вывод, что на тот период требовалось 640 коек с облег- ченным режимом безопасности для длительного пребывания пациентов. Поми- мо этого, указывалось на необходимость 1400 коек с облегченным режимом безопасности при службах общей психиатрии — также для долговременного пре- бывания пациентов. Схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия. Амбулаторные службы и службы сообщества Сейчас уже признано, что пациент может быть выведен из системы уголовного правосудия в систему здравоохранения на ряде уровней. В связи с этим возникли разные модели схем выведения пациентов. У них могут быть различия, но, тем не менее, есть одна общая для всех черта: они предполагают наличие службы, кото- рая помогает полиции и судам быстро идентифицировать преступников, нужда- ющихся в психиатрическом лечении, и переводить их в соответствующую служ- бу. В некоторых случаях Королевская прокурорская служба даже может принять решение о прекращении преследования (это касается малозначительных преступ- лений при очевидности психиатрической болезни и хорошем уровне психиат- рической помощи). Разные схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия были разработаны при активном содействии Министерства здраво- охранения и МВД (41). Ранние схемы, описанные Joseph (42), предполагали регу- лярное присутствие в магистратском суде двух психиатров. Впоследствии появи- лась другая модель, разработанная исходя из местных потребностей (43). В крупных городских массивах за загруженными судами или полицейскими участками должны быть закреплены психиатр или психиатрическая медсестра из службы здравоохранения сообщества, которые либо находятся там постоян- но, либо являются по вызову для немедленной консультации, если у преступни- ка подозревается психическое расстройство. Тогда, при необходимости, могут быть предприняты организационные шаги для немедленной госпитализации со- ответствующего лица. В некоторых местах предпочтение отдается мультидисцип- линарному консилиуму, который рассматривает вопросы помещения пациентов в соответствующую больницу или обеспечения помощи после выписки в про- блемных случаях, когда требуется привлечение органов пробации и социальных служб, а также решать вопросы жилищного обеспечения и оказания психиатри- ческих услуг. В целом результаты выглядят очень неплохо, а время, затрачивае- мое на помещение психически ненормальных преступников в соответствующую форму помощи, значительно сократилось (44). Вместе с тем Joseph & Potter (45)
Глава 1. Службы судебной психиатрии 19 отмечают, что для адекватного выполнения задачи необходимо, чтобы для 25% самых трудных пациентов имелись возможности помещения в больницу с уси- ленным режимом наблюдения. Пациенты, нарушившие закон, могут быть выпущены под залог, и тогда их психиатрическая экспертиза запрашивается от местных психиатрических служб. Психиатрическая экспертиза может потребоваться и лицам на пробации, и тогда они также будут направлены в местные психиатрические службы. Психиатриче- ское освидетельствование организовано в разных регионах по-разному В некото- рых регионах чаще всего подготовка письменных психиатрических свидетельств ложится на плечи психиатров, прикрепленных к региональным отделениям с уси- ленным режимом безопасности и располагающих своими амбулаторными кли- никами на базе служб пробации. Такая схема себя хорошо оправдывает в плотно населенных территориях, например в больших городах. Одну из таких служб и её 100 направлений в год описали Huckle et al. (46). Наиболее распространенными диагнозами были: в одной трети случаев — личностное расстройство, в 11% — проблемы с злоупотреблением психоактивными веществами и в 10% — шизофре- ния. Авторы приходят к выводу, что для лиц, страдающих психическими расстрой- ствами, ордер пробации с условием психиатрического лечения представляет по- лезную альтернативу тюремному заключению. В других регионах, где рабочая нагрузка распределяется более равномерно, этой работой занимаются также мест- ные психиатры, хотя психиатр регионального отделения с усиленным режимом безопасности тоже может обслуживать и амбулаторную клинику, которая удов- летворяет запросы местных судов. С лицом с начальными проявлениями цсихической ненормальности могут столкнуться работники служб пробации и специальных общежитий. Работа этих служб значительно облегчается, если у них есть легкий доступ к психиатриче- ской службе. Нередко в общежитиях службы пробации или общежитиях, функ- ционирующих на добровольческих началах, консультантами являются некоторые местные психиатры, особенно те из них, которые профессионально интересуют- ся преступниками, страдающими психическими расстройствами. Обычно суть их работы заключается в консультировании работников общежития и курации их деятельности, а также в психиатрическом освидетельствовании лиц, прожи- вающих в общежитии. Все местные психиатры в той или иной мере оказываются вовлечены в цепоч- ку управления случаями потенциально опасных пациентов. В частности, по мере улучшения состояния пациента предполагается его перевод в другую службу. Такой перевод должен соответствовать местному «программному подходу» и впи- сываться в правила местных служб здравоохранения. Если к пациенту применен ордер ограничения в перемещениях, то для продолжения лечения может потре- боваться непрерывный надзор за ним в амбулаторных условиях, а также беспре- пятственное поступление пациента в больницу в случае необходимости. Следует принимать во внимание, что работники местной службы здравоохранения ин- формированы о пациенте, в том числе о клинических проявлениях его расстрой- ства. При смене одного из кураторов из местной системы здравоохранения (на- пример, социального работника) может возникнуть серьезная проблема, чреватая опасностью. Формальная регулярная связь между обслуживающей бригадой и работниками служб местного сообщества является основой результативной ра- боты с пациентом. 8 - Учебник Фолка
20 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Взаимодействие служб Reed (7) сформулировал пять принципов, которые должны лежать в основе помощи психически ненормальным преступникам: (1) помощь должна исходить из индивидуальных потребностей пациента; (2) помощь должна максимально осуществляться на уровне сообщества; (3) помощь должна осуществляться рядом с домом пациента; (4) уровень безопасности службы должен соотноситься со степенью опасности пациента и не должен необоснованно завышаться; (5) помощь должна быть нацелена на максимальную реабилитацию пациента и, в перспективе — на его независимое проживание в обществе. Психиатрические службы для ненормальных преступников могут слаженно функционировать, только если каждая из них выполняет свою задачу и работает в контакте с другими службами, способствуя, таким образом, прохождению че- рез систему постоянного потока пациентов с учетом их индивидуальных потреб- ностей. Общие цифровые показатели сравнительно невысоки: суды ежегодно отправ- ляют на лечение в больницы около 700 пациентов по ст. 37 Закона о психическом здоровье и еще 200 пациентов по ст. 37/41 того же закона. Большинство паци- ентов будет направлено в обычную психиатрическую больницу, меньшинство — в региональные отделения с усиленным режимом безопасности, и еще меньше — в спецбольницы. Вместе с тем существуют и довольно значительные трудности. Так, у спецбольниц и отделений с усиленным режимом безопасности нередко возникают проблемы с устройством своих пациентов в больницы согласно тер- риториальной принадлежности. С аналогичными трудностями сталкиваются и тюрьмы, в том числе тюрьмы предварительного заключения. По данным Coid (47,48) местные психиатрические службы отказывают в приеме 20% психически ненормальных преступников, находящимся в тюрьмах предварительного заклю- чения. Активнее принимают таких пациентов местные психиатрические боль- ницы, а проблемы с помещением чаще всего возникают с районными больни- цами общего профиля и отделениями при университетах. Сравнив два похожих региона, автор обнаружил, что уровень оказания помощи выше в регионе, имею- щем собственное отделение с усиленным режимом безопасности. По имеющимся данным существующие проблемы связаны с недостатком ресурсов и отрицатель- ным отношением специалистов к трудным, а иногда опасным и не расположен- ным к сотрудничеству пациентам. Литература (1) Chiswick D , Dooley E (1995) Psychiatry in prisons In- Seminars in Practical Forensic Psychiatry (eds. D. Chiswick & R. Cope). Gaskell: London. (2) Smith R (1984) Prison Health Care British Medical Association* London. (3) Her Majesty's Inspectorate of Prisons for England and Wales (1996) Patient or Prisoner A New Strategy for Health Care in Prison Home Office: London. (4) Reed J., Lynn M (1997) The quality of health care in prison. British Medical Journal 7120, 1420-1424.
Глава 1. Службы судебной психиатрии 21 (5) Her Majesty's Prison Service Health Care (1996) Health Care Standards for Prisons in England and Wales Home Office. London. (6) Health Advisory Committee for the Prison Service (1997) The Provision of Mental Health Care in Prisons. Home Office London (7) Department of Health and Home Office (1992) Review of Health and Social Services for Mentally Disordered Offenders and Others Requiring Similar Services (Reed Committee) Final Summary Report. CM 2088. HMSO London (8) Roth L. Correctional psychiatry. In: Modern Legal Medicine, Psychiatry and Forensic Sciences (eds. WD. McGarry & С S Petty). Davies' Philadelphia. (9) Gunn J., Maden A., Swinton M (1991) Treatment needs of prisoners with psychiatric disorders British Medical Journal 303, 338-341. (10) Brooke D., Taylor C, Gunn J., Maden A (1996) The point prevalence of mental disorder in unconvicted male prisoners in England and Wales. British MedicalJournal 313, 1524-1527. (11) Singleton N., Meltzer H., Gatward R. (1998) Psychiatric Morbidity among Prisoners Office of National Statistics. The Stationery Office: London. (12) Home Office (1998) Tackling Drugs to Build a Better Britain. Cnd. 3945. The Stationery Office: London. (13) Johns A. (1998) Substance Misuse and Offending. Current Opinion in Psychiatry, 11, 669- 673. (14) Grapendaal M. (1990) The Inmate Culture m Dutch Prisons. British Journal of Criminology 30, 341-357. (15) Dooley E. (1990) Prison Suicide in England and Wales. 1972-1987. British Journal of Psychiatry 156, 40-45. (16) Allebeck P., Allgulander C, Fisher L.D. (1988) Predictors of completed suicide in a cohort of 50,465 young men: role of personality and deviant behaviour. British Medical Journal 297, 176-178. (17) Harding-Pink D. (1990) Mortality following release from prison. Medicine, Science and the LawW, 12-16. (18) Larkin E.P. (1991) Food refusal in prison. Medicine, Science and the Law 31, 41-44. (19) Wilkins J., Coid J (1991) Self mutilation in female remand prisoners. 1. An indication of severe psycho-pathology. Criminal Behaviour and Mental Health 1, 245-267 (20) Parker E. (1985) The development of secure provision. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ.: London & New York. (21) Forshaw D, Rollin H. (1990) History of forensic psychiatry in England. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry (eds. R. Bluglass & P.Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (22) Buchanan A. (1998) Criminal conviction after discharge from special (high security) hospital. Incidence in the first 10 years. British Journal of Psychiatry ill, 472-477. (23) Boweden P. (1985) Psychiatry and Dangerousness: A Counter Renaissance. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ." London & New York. (24) Department of Health (1999) Report of the Committee of Inquiry into the Personality Disorder Unit, Ashworth Special Hospital. CMND 4194. Stationery Office. London. (25) Report of the Committee of Inquiry into Complaints about Ashworth Hospital. (1992) CMND, 2028. HMSO: London. (26) Reed J, Dept. Health (1994) Report of the Working Group on High Security and Related Psychiatric Provision (Chairman Dr. John Reed) Dept. of Health: London. (27) Report of the Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Deficiency 1954-57. Cmnd. 169. HMSO: London. (28) Ministry of Health (1961) Special Hospitals. Report of Working Party HMSO: London. (29) Home Office and Department of Health & Social Security (1974) Interim Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. Cmnd. 5698. HMSO: London. (30) Dept. Health & Social Security (1974) Revised Report of the Working Party on Security in NHS Psychiatric Hospitals (Glancy Report). DHSS* London
22 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (31) Treasaden I. (1985) Current practice in regional interim secure units. In: Secure Provision (ed. L. Gostin) Tavistock Publ: London & New York. (32) Scott P.DS. (1974) Solutions to the Problem of the Dangerous Offender. British Medical Journal 4, 640-641. (33) Dept. Health (1992) Medium Security Units: Good practice exercise. Dept. Health: London. (34) Murray K. (1996) The use of beds in NHS medium secure units in England. Journal of Forensic Psychiatry 7, 504-24. (35) Reed J. (1997) The need for longer term psychiatric care in medium or low security. Criminal Behaviour and Mental Health 7, 201-212. (36) Home Office (1990) Provision for Mentally Disordered Offenders. Circular 66/90 Home Office: London. (37) Home Office (1998) Statistics of mentally Disordered Offenders, England and Wales, 1997. Statistical Bulletin 19/98. Home Office* London. (38) Hyde C.E., Harrower-Wilson (1994) Psychiatric intensive care: principles and problems. Hospital Update 287-295. (39) Grounds A. (1996) Forensic psychiatry for the millennium. Journal of Forensic Psychiatry 7, 221-227. (40) Whittle M., Scally M. (1998) Model of forensic psychiatric community care Psychiatric Bulletin 22, 748-750. (41) Blumenthal S., Wessely S. (1992) National survey of current arrangements for diversion from custody in England and Wales». British Medical Journal 305, 1322-1325. (42) Joseph P. (1992) Psychiatric Assessment at the Magistrates' Court. Home Office and Department of Health: London. (43) Mendelson E.F., Frost С (1994) An alternative to the panel scheme for the diversion of mentally disordered offenders. Psychiatric Bulletin 18, 39-40. (44) Exworthy T, Parrott J. (1997) Comparative evaluation of a diversion from custody scheme. Journal of Forensic Psychiatry 8, 406-16. (45) Joseph PL.A., Potter M. (1993) Diversion from custody II Effect on hospital and prison resources. British Journal of Psychiatry 162, 330-334. (46) Huckle, Tavier P., Scarf S. (1996) Psychiatric clinics in probation offices in South Wales. Psychiatric Bulletin 20, 205-206. (47) Coid J.W (1988) Mentally abnormal prisoners on remand: 1 — Rejected or accepted by the NHS? British MedicalJournal296, 1779-1782. (48) Coid J.W. (1988) Mentally abnormal prisoners on remand II — Comparison of services providing Oxford and Wessex Regions. British MedicalJournal296, 1783-785.
Глава 2 Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры Введение Суды в Британии разделены в соответствии с их функцией. Судебные психи- атры обычно имеют дело с уголовными судами для взрослых или несовершен- нолетних (так называемые «ювенальные» суды), но иногда по делам службы оказываются в гражданских, апелляционных и коронерских судах. Суды при вы- несении приговоров обязаны принимать во внимание следующие факторы: опас- ность для общества, кару за преступление, общий устрашающий эффект приго- вора на преступника и других лиц и, наконец, интересы преступника. В настоящей главе рассмотрены виды преступлений, а также концепция ответственности в за- коне. Более подробно будет описана структура судов и спектр приговоров, а так- же служба пробации и её связь с психиатрией. Королевская прокурорская служба Полиция отвечает за расследование преступления и направление дела в Ко- ролевскую прокурорскую службу. Эта служба (учрежденная в соответствии с Законом о преследовании преступлений 1985 года) осуществляет дальнейшее про- изводство по уголовному делу, включая принятие решения о преследовании. Во главе службы стоит Директор публичных обвинений, офис которого ведет наи- более сложные дела. Англия и Уэльс поделены на географические зоны, и в каж- дой есть Главный королевский прокурор. Королевская прокурорская служба мо- жет обратиться к психиатру с просьбой подготовить письменное психиатрическое свидетельство на преступника с целью опровержения свидетельства защиты или в связи с сомнениями относительно психического здоровья преступника. В це- лом, согласно Кодексу королевских прокуроров, существует презумпция непре- следования лица, находившегося в момент совершения преступления в состоя- нии психического расстройства, за исключением тяжелых случаев, вызывающих широкий общественный резонанс и интерес. Именно в этой области психиатр может предложить вариант адекватной помощи для соответствующего лица. Если преследование уже инициировано, то Королевский прокурор будет уделять се- рьезное внимание любому психиатрическому свидетельству, которое поднимет вопрос о том, что уголовное преследование ухудшит психическое состояние пре- 9 VseGHHK Фолка
24 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ступника, страдающего психическим расстройством. При этом следует учиты- вать, что некоторые психические состояния могут быть спровоцированы самим фактом уголовного преследования. Преследовать в частном порядке также могут отдельные индивиды или орга- низации. В качества примера можно привести преследование магазинных воров в универмаге. Правом преследования обладают Внутренняя налоговая служба, таможня, некоторые местные власти и Королевское общество по предотвраще- нию жестокого обращения с животными. Преступления и суды Преступления, рассматриваемые уголовными судами, делятся на три типа: (1) Малозначительные преступления, которые могут рассматриваться в ма- гистратских судах (преступления, рассматриваемые в упрощенном порядке), такие, например, как криминальное причинение малозначительного матери- ального ущерба, обычное нападение (без отягчающих обстоятельств), мало- значительные преступления, связанные с управлением транспортными сред- ствами, попрошайничество и нарушения общественного порядка. (2) Преступления, которые могут рассматриваться как в магистратских, так и в Королевских судах. Это, например, воровство, берглэри, нападение неприлич- ного характера. Решение о выборе суда зависит от магистратов и обвиняе- мых. (3) Более тяжелые преступления, известные как преступления, преследуемые по обвинительному акту (например, убийство, изнасилование, грабеж), когда преступнику предъявляется обвинение в Королевском суде при участии кол- легии присяжных. Концепции ответственности и психическое расстройство При любом преступлении должно быть доказано, что обвиняемый физически совершил соответствующее деяние («actus reus»). Для большинства преступле- ний требуется также доказать, что у обвиняемого было соответствующее намере- ние или сознательное отношение, необходимое для совершения конкретного пре- ступления («mens rea»). То есть преступление предполагает не только совершение действия, но и намерение его совершить или же небрежность в отношении по- следствий определенного поведения. Заявление о невиновности может основы- ваться на отсутствии mens rea, т.е. деяние могло быть осуществлено в отвлечен- ном состоянии, во время которого у индивида могло и не быть соответствующего намерения. Есть ряд преступлений, для которых доказательство mens rea не тре- буется, когда самого действия достаточно для совершения правонарушения. Это так называемые преступления с объективной ответственностью (независимо от наличия вины), и к ним относятся определенные предусмотренные законом пре- ступления, такие, например, как проезд на красный сигнал светофора. Концепция ответственности в праве относится к степени ответственности обвиняемого за совершенное деяние. Признание виновным означает совершение
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 25 деяния и заслуженное наказание. Полная ответственность неразрывно связана с полной ясностью мышления и осознанием происходящего (или волей). Счита- ется, что расстройство как одного, так и другого влияет на ответственность. Ав- томатизм, например, подразумевает отсутствие сознательного контроля и, сле- довательно, отсутствие вины (см. главу 3). Ясность мышления может настолько пострадать в результате психического расстройства, что преступник не будет со- чтен ответственным за свои деяния и признан невиновным по причине невменя- емости (см. главу 3). Менее тяжелые психические расстройства часто смягчают приговоры суда, который в целом ориентируется на более щадящий приговор, с целью скорее помочь преступнику, чем наказать его и устрашить. В случае ин- фантицида (см. главу 3) ответственность понижается в силу нарушенного равно- весия рассудка. Термин «уменьшенная ответственность» — технический и применяется в праве в отношении защиты по обвинениям в убийстве (см. главу 3). В таких случаях подсудимый признаёт факт совершения деяния и умысел, но заявляет при этом, что его рассудок в тот момент был настолько расстроен в результате психиче- ской ненормальности, что это значительно повлияло на степень его психической ответственности за деяние. Если суд примет такое заявление подсудимого, то будет признана его вина в совершении непредумышленного убийства. За исклю- чением этого очень специфического примера решения о степени уменьшения ответственности, для всех остальных обвинений психиатра обычно не просят высказаться на тему ответственности, и лучше — во избежание возможной пута- ницы — воздержаться от использования этого термина. Суд значительно прагма- тичнее и запрашивает только свидетельство о психической ненормальности па- циента, её воздействии на него, прогнозе и возможных шагах по организации лечения лица. Без упоминания слова «ответственность» законные представите- ли преступника будут пытаться использовать психиатрическое свидетельство как смягчающий фактор в данном конкретном случае. Система обвинения В уголовных и гражданских судах Англии принята такая система обвинения, при которой сначала выслушиваются доводы обвинения или истца, а потом до- воды защиты. Исходя из убедительных доказательств, суд принимает решение о виновности, а гражданские суды — соответственно об ответственности. Точно так же к психиатру по поводу подготовки письменного психиатрического свидетель- ства может обратиться любая из сторон разбирательства. Вполне вероятно, что другая сторона будет представлена психиатром с иной точкой зрения о пси- хическом состоянии обвиняемого. Суд принимает решение, какое из представ- ленных письменных психиатрических свидетельств принять, или не принимать никакого. Суд также решает, принимать ли сформулированные психиатрами предложения. Так, например, суд может согласиться с психиатром в том, что у обвиняемого есть психическое расстройство, но в то же время не принять пред- ложение психиатра о направлении его в больницу, так как сочтет, что в данном случае защита общества — фактор более весомый, чем потребности обвиняемого в лечении. 9*
26 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Магистратские суды Магистраты, то есть лица, уполномоченные отправлять правосудие в магист- ратских судах, бывают двух видов. Чаще всего это не юрист; его кандидатура одоб- рена для осуществления правосудия с целью поддержания общественного спокойствия и порядка, и он заседает в магистратском суде с двумя другими кол- легами. Их задача — выслушать доводы сторон и, если это преступление, рас- сматриваемое в упрощенном порядке, решить вопрос о виновности, а в случае признания лица виновным — вынести ему приговор. Юридическую помощь им оказывает секретарь суда. Другой вид магистратов — оплачиваемый профессио- нальный юрист, который уполномочен проводит судебные слушания самостоя- тельно. Такие магистраты получают жалованье, в отличие от неоплачиваемых магистратов, работающих на добровольной основе. Оплачиваемые магистраты есть только в крупных и плотно населенных городских массивах. Подсудимого в магистратском суде обычно представляет солиситор (стряпчий). Через магист- ратские суды ежегодно проходит около двух миллионов обвиняемых, в то время как через Королевские суды — около ста тысяч. Обычно лишь в малозначительных случаях дело разбирается и решение при- нимается в ходе первого появления в суде. В большинстве же случаев рассмотре- ние дела откладывается, чтобы дать обвиняемому возможность подготовить свою защиту вместе с привлеченными юридическими советниками. Время также тре- буется и обвинению для подготовки своих доказательств. В таком случае обвиняемый будет помещен в предварительное заключение сроком до трех недель, 'а потом он сам или его представитель вновь является в суд для пересмотра данной ситуации. Предварительное заключение продолжа- ется, пока обе стороны не будут готовы представить свои доказательства. Тогда магистратские суды рассматривают дела в рамках своих полномочий. Если пре- ступление серьезное, то магистратский суд принимает решение, разбирать ли его дальше. На этом этапе магистрат может передать дело в Королевский суд для рассмотрения его судьей и присяжными. Магистратские суды также могут при- нять решение об освобождении от ответственности. Если дело передается в Ко- ролевский суд, то подозреваемый будет вновь изолирован от общества или отпу- щен под залог. Ждать рассмотрения дела в Королевском суде приходится не один месяц. Что касается приговоров, то здесь возможности магистратских судов очень ограничены. Они могут наложить штраф не выше £5.000. Максимальное тюрем- ное наказание за любое разовое преступление не может превышать срок в шесть месяцев, а суммарный приговор — одного года. Некоторые преступления могут потребовать более продолжительных или более строгих наказаний, и в таких слу- чаях магистраты после установления вины обвиняемого передают дело в Коро- левские суды. Коралевские суды В Королевских судах идут состязательные процессы между стороной обвине- ния и стороной защиты. Решение о виновности, если оно оспаривается, прини- мается присяжными, а судья следит за тем, чтобы судебный процесс шел в соот- ветствии с законом. На судью также возложена обязанность обобщения доказательств для присяжных и вынесения приговора обвиняемому, если его вина
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 27 будет признана. Королевские суды бывают трех уровней — в зависимости от тя- жести рассматриваемых ими преступлений. Самые тяжкие преступления, напри- мер, убийства, идут в суды первого уровня. Судьи — это соответственно судьи Высокого Суда, окружные судьи и рикордеры (городские судьи), которые рас- сматривают дела в зависимости от тяжести преступления. Королевский суд выступает также в роли апелляционного суда по решениям магистратских судов. Обвиняемый может опротестовать своё осуждение, приго- вор, или и то и другое. При рассмотрении апелляции судья заседает вместе с ма- гистратами, но без присяжных. В конце рассмотрения апелляции судья, если вина обвиняемого не отвергнута, имеет право утяжелить или облегчить изначальный приговор, вынесенный в пределах рамок, установленных для магистратов. Апелляционный суд (уголовное отделение) Апелляционный суд (уголовное отделение) находится в Лондоне. Слушания по апелляциям против решений Королевского суда идут в присутствии трех судей Апелляционного суда, в число которых входит старший судья. Закон пре- дусматривает автоматическое право обжалования решения суда, но, прежде чем предстать перед Апелляционным судом, обвиняемый обязан представить свои основания в этот суд, который назначит соответствующие слушания, если най- дет представленные основания достаточными. Психиатр привлекается в случае, если обвиняемый утверждает, что приговор Королевского суда не учел должным образом материалы психиатрического свидетельства на тот период времени. Палата лордов Выступает в роли апелляционной инстанции для решений Апелляционного суда. Палата лордов заслушивает дело только если она дала согласие на такое рассмотрение после изучения материалов, представленных обвиняемым. Апел- ляция в Палату лордов — скорее правовая гарантия, и не влияет напрямую на приговор. Несовершеннолетние и ответственность Несовершеннолетние определяются в Законе об угол овном правосудии 1991 года как молодые люди, не достигшие возраста 18 лет. Они подразделяются на «молодых людей» (14-17 лет включительно) и «детей» (до 14 лет). Уголовная ответственность детей в Британии наступает с 10-летнего возраста. Следует от- метить, что возраст наступления ответственности за свои деяния отличается в разных странах Европы. В Ирландии и Швейцарии это 7 лет, в скандинавских странах — 15 лет. Детей и молодых людей, совершивших преступления, за ис- ключением редких случаев, судят в ювенальных судах. Исключения составляют случаи: (1) когда лицо обвиняется в совершении убийства; (2) когда максимальный приговор для взрослого за аналогичное преступление составляет до 14 лет; 10 - Учебник Фолка
28 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (3) если преступление совершено совместно с взрослым лицом, и обоим предъяв- лено обвинение в совершении достаточно тяжкого преступления, так что взрослый преступник должен идти через Королевский суд; и (4) если обвинение предъявляется в результате обстоятельств, связанных с обви- няемым взрослым лицом. В этих случаях дела несовершеннолетних рассматриваются Королевским су- дом. Он же выносит приговор. Ювенальные суды Ювенальные суды учреждены в соответствии с Законом об уголовном право- судии 1991 года. Судебные разбирательства ведут три магистрата из специаль- ного судебного ювенального списка магистратов. Они рассматривают дела всех «детей» (в возрасте 10-13 лет) и «молодых людей» (в возрасте 14-17 лет), нару- шивших закон, за исключением очень тяжелых преступлений. Закон 1991 года включает в категорию «молодых людей» лиц в возрасте 17 лет. В ювенальных судах действуют специальные правила, направленные на за- щиту молодых людей от огласки и предупреждение их контакта с преступника- ми более старшего возраста. Посторонним доступ в эти суды запрещен. Закон об уголовном правосудии 1991 года возлагает на родителей ответственность за по- ведение детей. Они обязаны явиться в суд вместе со своим ребенком, за исключе- нием случаев, когда суд сочтет это нецелесообразным. Если юному правонару- шителю 16 лет и более, суд может попросить родителей присутствовать на судебном заседании. Если ребенок находится на попечении, то своего представи- теля обязана прислать местная власть, на которую возложена родительская от- ветственность. Коронерские суды Коронер — это всегда или врач, или юрист. Функция коронерских судов со- стоит в расследовании причин смерти лиц, умерших в тюрьме или в результате насилия, или «не своей» смертью, или когда причина смерти неизвестна. Вер- дикт на основании предъявленных фактов выносит коллегия присяжных. Пси- хиатров могут попросить дать показания по поводу их пациентов, умерших при вышеупомянутых обстоятельствах. Приговоры судов Закон об уголовном правосудии 1991 года — основной закон, определяющий полномочия судов по уголовным делам. Его цель — уменьшить количество лиц, лишенных свободы за малозначительные правонарушения. Для этой группы ак- цент делается на приговорах, исключающих лишение свободы. Чтобы поместить человека в тюрьму, нужны очень веские основания. Важно знать диапазон приговоров, выносимых уголовным судом.
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 29 Их можно разделить на: (1) освобождение; (2) штрафы; (3) приговоры на уровне сообщества; (4) тюремное заключение. Существует ряд других частных мер, например наложение запрета на вожде- ние автомобиля или посещение определенных мест. Смертный приговор, изна- чально отмененный в 1957 году для убийств, в 1998 году был отменен и для госу- дарственной измены. Принимаются во внимание три возрастные группы подсудимых: «взрослые» (21 год и старше), «молодые взрослые» (18-21 лет) и лица, не достигшие 18 лет. В возрасте моложе 10 лет ребенок не несет уголовной ответственности и не мо- жет подвергаться уголовному преследованию. Взрослые Освобождение Освобождение бывает двух видов: абсолютное и условное. Абсолютное осво- бождение означает, что обвиняемый признан виновным, но суд принял решение его не наказывать по причине малозначительности преступления или в связи с обстоятельствами его совершения. Условное освобождение означает, что если обвиняемый не совершит в течение установленного периода (до 3 лет) никакого другого преступления, то наказания не понесет. Если же в установленный пери- од он будет осужден за следующее преступление, то может также получить при- говор и за ранее совершенное преступление, от наказания по которому он был условно освобожден. В случае нарушения преступником общественного порядка суд обычно не наказывает, но требует выполнения определенных условий, иначе следует штраф, предусмотренный в таких случаях, или возобновление разбира- тельства по старому делу. Дело преступника может вернуться в суд при любом нарушении установленных условий, в число которых может входить соблюде- ние общественного порядка и хорошее поведение. Штрафы Штрафы являются наиболее распространенным наказанием, особенно в ма- гистратских судах. Они налагаются в зависимости от тяжести совершенного пре- ступления и финансового положения преступника. Вопрос о компенсации рас- сматривается судом в случае утраты или повреждения имущества или нанесения физического вреда пострадавшему. Решение суда может быть представлено еди- ничным приговором, но может быть также совмещено с другим решением. На- пример, приказ суда об уголовном банкротстве позволяет суду объявить преступ- ника банкротом и передать его активы и имущество в распоряжение суда. Такие решения принимаются по делам о преступниках, которые извлекли из своего преступления значительную финансовую выгоду. Судебные издержки также часто возлагаются на преступников, но они по порядку выплаты стоят на тре- тьем месте — после компенсационных выплат и штрафов.
30 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Приговоры на уровне сообщества Приговоры на уровне сообщества — это ордеры пробации, ордеры о работах в сообществе и ордеры об ограничениях на перемещения в определенное время суток. В некоторых случаях суд может предпочесть для лиц, достигших 16 лет и старше, ордер пробации сроком от шести месяцев до трех лет. Обычно это делает- ся, если суд считает, что соответствующие преступники нуждаются в реабилита- ции или программах профилактики криминального поведения и предотвраще- ния нанесения вреда окружающим. Преступник должен дать предварительно согласие на применение такого ордера, иначе соответствующий приказ суда не будет вынесен, и не будет устанавливаться контакт с работником службы проба- ции. Несоблюдение условий ордера после принятого приказа суда может быть расценено как нарушение режима пробации, что может привести к изменению приговора. Вместе с тем совершение нового преступления само по себе не нару- шает никаких приговоров на основе сообщества. Суд будет рассматривать его как отдельное дело. Ордер пробации может быть пересмотрен (и досрочно прекращен по причине хорошего поведения) по просьбе надзирающего за преступником работника служ- бы пробации или самого осужденного. Ордер пробации может включать в себя самые разные требования, например, такие: (1) проживание в определенном месте, например в общежитии службы проба- ции; (2) посещение Центра пробации, в котором могут работать разные группы (на- пример, группы для сексуальных преступников, группы управления гневом) терапевтической направленности с целью помочь этим лицам управлять сво- им поведением; (3) посещение определенного места с целью участия в различных программах и деятельности, организуемой службой пробации; (4) лечение алкогольной /наркотической зависимости (стационарное или амбу- латорное); (5) воздержание от определенных занятий /действий в определенное время су- ток; (6) психиатрическое лечение (см. ниже). Ордер пробации может быть наложен в сочетании со штрафом или иным при- говором на уровне сообщества. В случае применения ордера о работах в сообществе преступник (которому должно быть не менее 16 лет), осужденный за преступление, наказываемое тю- ремным заключением, должен отработать от 40 до 240 часов в год на работах на благо сообщества, организованных службой пробации. Преступник должен по- сетить организатора работ в сообществе службы пробации, который впоследствии письменно сообщит в суд, насколько данный преступник пригоден для такого ордера суда. При этом преступник должен дать свое согласие на ордер. Если он не выполняет предусмотренные решением суда работы в сообществе, то дело могут вернуть в суд, и приговор может быть пересмотрен. Ордер о работах в сообще- стве может быть совмещен со штрафом за то же преступление. Интересно, что
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 31 несмотря на то, что ордеры о работах в сообществе нередко порицаются как «мяг- кая мера», они применяются только в случаях, когда альтернативой является тюремное заключение. Ордер пробации и орде^о работах в сообществе могут совмещаться в один сочетанный ордер для преступников, достигших 16 лет или старше, и совершив- ших преступления, наказываемые тюремным заключением. Ордер ограничения может быть наложен в сочетании с другим приговором или сам по себе. Он требует от преступника пребывания в установленном месте в те- чение от двух до двенадцати часов в сутки и на протяжении до шести месяцев. Суд должен рассмотреть информацию о таком месте и учесть влияние принуди- тельного присутствия преступника на других лиц. Ограничение может быть под- креплено средствами электронного слежения. Ограничение на местонахождение не должно мешать религиозной жизни человека, а также препятствовать его ра- боте или учебе. Кто-то должен отвечать за отслеживание выполнения данного ограничения. Сам преступник должен согласиться соблюдать условия данного ордера. Приговоры тюремного заключения Приговоры тюремного заключения применяются к таким делам, по которым нельзя применить более щадящего наказания, не связанного с лишением свобо- ды. Это бывает в случаях совершения тяжкого преступления или если необходи- мо защитить общество от серьезного вреда (в случае совершения насильственно- го или сексуального преступления). Причины применения приговора о тюремном заключении должны быть оглашены в суде. В качестве ориентира тяжести пре- ступления используются решения Апелляционного суда. Серьезный вред опре- деляется как «смерть или причинение серьезного физического или психологи- ческого вреда личности». При рассмотрении вопроса о тяжести преступления принимаются во внимание любые смягчающие обстоятельства. Суд, кроме того, учитывает историю предыдущих судимостей преступника, а также любые слу- чаи невыполнения условий предшествующих приговоров. После принятия решения о необходимости тюремного заключения принима- ется решение о его продолжительности, исходя из обстоятельств преступления и количества преступлений. По делам о совершении насильственных или сексу- альных преступлений продолжительность заключения отразит степень необхо- димости защиты общества. Приговоры о тюремном заключении можно разде- лить на три категории: (1) приговоры с установленным сроком заключения; (2) приговоры с отложенным (или приостановленным) исполнением заключе- ния; (3) приговоры пожизненного заключения. В приговорах с установленным сроком заключения продолжительность пери- ода лишения свободы точно обозначена в приговоре. Все заключенные отбывают в тюрьме минимум половину срока. Далее продолжительность пребывания в тюрьме определяется правилами освобождения из заключения. Так, нарушение правил поведения в тюрьме может добавить лишние 14 дней лишения свободы. 11 — Учебник Фолка
32 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Правила освобождения преступников устанавливаются Законом об уголовном правосудии 1991 года. (1) Лица, отбывающие наказание менее 12 месяцев лишения свободы, проведут в тюрьме половину срока, а затем автоматически получают безусловное осво- бождение в сообщество. Если в период неотбытого наказания совершается новое преступление, то суд может потребовать, помимо любого наказания за новое преступление, также отбытия оставшегося срока тюремного заключе- ния по первому преступлению. (2) Лица, наказанные сроками тюремного заключения от 12 месяцев до 4 лет, проведут в тюрьме половину срока, а затем автоматически получают услов- ное освобождение под надзор (службы пробации) на последующую четверть срока, обозначенного в приговоре, с возможностью «доотбывания» оставше- гося срока в тюрьме в случае совершения последующего преступления. Тогда недоотбытый срок будет добавлен к любому новому приговору. (3) Лица, отбывающие наказание сроком от 4 лет и более, должны провести в тюрьме половину срока. Далее у них есть возможность условного освобожде- ния по усмотрению соответствующего органа: где-то между половиной и двумя третями срока приговора. После отбывания в тюрьме двух третей срока авто- матически следует условное освобождение под надзор (службы пробации) до трех четвертей срока, обозначенного в приговоре. Совершение повторного преступления может повлечь за собой не только лю- бое новое наказание, но и отбывание остатка предыдущего наказания в тюрьме. Если речь идет о лице, совершившем сексуальное преступление, то суд, вынося- щий приговор, может постановить обеспечение надзора до истечения срока на- казания. Отложенное (или приостановленное) исполнение заключения — это приговор тюремного заключения, сроком до двух лет, который может быть приостановлен на 1-2 года, но в исключительных обстоятельствах. В таком случае суд выносит приговор тюремного заключения, но принимает решение не применять его сразу, а дать преступнику возможность вернуться в сообщество при условии, что тот не совершит в течение установленного периода продолжительностью до двух лет никаких других преступлений. Если в этот период будет совершено новое пре- ступление, то осужденному придется отбыть изначально установленный срок по первому приговору плюс наказание за новое преступление. Приостановление на- казания может быть совмещено с надзором службы пробации, а также с судеб- ным ордером компенсации ущерба или штрафом. Приговор пожизненного тюремного заключения означает, что преступник остается в тюрьме «неопределенный» период времени. Приговор пожизненного заключения бывает трех видов: (1) обязательный приговор пожизненного заключения, когда такой приговор обязателен (по закону) за данный вид преступления (например, предумыш- ленное убийство); (2) приговор пожизненного заключения по усмотрению суда (например, за не- предумышленное убийство, поджог и изнасилование, когда у суда есть воз- можность выбора приговора);
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 33 (3) автоматический приговор пожизненного заключения — приговор, обязатель- ный (по закону) для преступника в возрасте 18 лет, совершившего второе очень серьезное преступление, в соответствие с дефинициями Закона о приговорах по преступлениям 1997 года. Суд не обязан применять автоматический при- говор пожизненного заключения в случае присутствия исключительных об- стоятельств в отношении любого из двух преступлений или самого преступ- ника, которые оправдывают неприменение такого приговора. В случаях обязательного приговора пожизненного заключения судья, участ- вующий в рассмотрении дела, может рекомендовать указать тот минимум тю- ремного заключения, который бы удовлетворил требованиям возмездия за со- вершенное деяние и удерживания устрашением (так называемый тариф). У заключенного есть право знать об этом минимуме и его основаниях с тем, чтобы можно было обратиться к министру внутренних дел, если осужденный сочтет их несправедливыми. Министр (после консультаций) устанавливает минимальный «тариф» отбытия наказания по каждому делу, который может оказаться продол- жительнее периода, рекомендованного судьей. В случаях обязательного приговора пожизненного заключения освобождение осужденного — компетенция министра внутренних дел после благоприятного рассмотрения вопроса Советом по делам заключенных, отбывающих обязатель- ное пожизненное заключение Комиссии по условно-досрочному освобождению и по согласованию с Лордом-главным судьей и, при возможности, с судьей, уча- ствовавшим в рассмотрении дела. Тогда преступник освобождается в сообщество под наблюдение работника службы пробации. В течение периода условного ос- вобождения он в любой момент может быть возвращен в тюрьму, если это потре- буется в связи с его поведением. Условием такого освобождения является посе- щение работника пробации в течение нескольких лет. Вместе с тем даже после этого преступник всегда может быть возвращен в тюрьму — на протяжении всей его жизни. В случае приговора пожизненного заключения по усмотрению суда, а также автоматического приговора пожизненного заключения (за очень тяжкие преступ- ления, такие как изнасилование, поджог и т.д.) судья, выносящий приговор, ог- лашает «тарифный» период на открытом заседании. Европейский суд по правам человека постановил, что дела заключенных, получивших пожизненное заклю- чение по усмотрению суда, должны регулярно пересматриваться независимым органом со статусом суда на предмет продолжения содержания в тюрьме, и что этот вопрос не должен оставляться на усмотрение министра внутренних дел. Специальный орган по рассмотрению дел заключенных, получивших пожизнен- ное заключение по усмотрению суда (судья, психиатр и независимый член ко- миссии), при Комиссии по условно-досрочному освобождению рассматривает такие дела в тюрьме на открытом заседании в присутствии законного представи- теля заключенного. Комиссия по условно-досрочному освобождению может, если сочтет это целесообразным, рекомендовать освободить преступника, и это долж- но произойти в течение семи дней. Такая же процедура принята и по делам с автоматическими приговорами пожизненного заключения. • Первый пересмотр по обоим последним типам дел проводится Комиссией по условно-досрочному освобождению за три года до истечения «тарифного» сро- ка, и далее через регулярные промежутки времени.
34 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Молодые взрослые (18-21 лет) Приговоры бэз тюремного заключения Приговоры без тюремного заключения для молодых взрослых те же, что для взрослых, плюс ордер посещения специального центра для лиц 16-20 лет. В та- ких случаях на преступника возлагается обязанность посещать специальный центр и находиться там от трех часов (обычно по субботам) до максимум 36 ча- сов в качестве наказания. Такой центр может действовать на базе школы или молодежного клуба. Предполагается, что там преступник будет участвовать в специально организованной деятельности. Это могут быть физические упраж- нения, столярные работы и т.д. Приговоры тюремного заключения Закон просит суды по возможности избегать использования тюремного за- ключения для этой возрастной группы, равно как и для несовершеннолетних. Со- гласно Закону об уголовном правосудии 1988 года, тюремное заключение долж- но применяться в этой группе, только если: (1) преступник неоднократно нарушал условия наказаний, исключающих тюрем- ное заключение, или не способен, или не желает их соблюдать; (2) существует необходимость защиты общества от серьезного вреда; или (3) преступление настолько серьезно, что если бы преступник был старше 21 года, то его деяние повлекло бы за собой лишение свободы, и если наказания, ис- ключающие тюремное заключение, неоправданны. Суд обязан также уточ- нить, какие критерии обосновывают приговор, если используется тюремное заключение. Молодые взрослые (возраст 18-20 лет включительно) могут быть направле- ны в обычную тюрьму, но, по мере возможностей, их помещают в заведения для молодых преступников, и они находятся там до достижения возраста 21 год, а потом их переводят во «взрослую» тюрьму. Заведения для молодых заключен- ных спроектированы с акцентом на обучении и формировании полезных навы- ков. Приговоры заключения в них — те же, что и для взрослых. Те же и правила содержания. Разница в том, что за всеми молодыми преступниками после выхо- да на свободу и независимо от продолжительности заключения осуществляется трехмесячный надзор. Пожизненное заключение для лиц, признанных виновны- ми в предумышленном убийстве, на практике расценивается как приговор о по- жизненном заключении, принятый по усмотрению суда. Преступники в возрасте до 18 лет Приговоры в этой группе на протяжении ряда лет претерпели некоторые из- менения, и это отчасти отражает трудности, связанные с юными преступниками, и перемены в отношении к ним. В настоящем разделе будет рассмотрено суще- ствующее законодательство, а также изменения, вступающие в силу в 1999 году. Преступники, не достигшие 18 лет, делятся на «молодых людей» (14-17 лет) и «детей» (до 14 лет). Некоторые полномочия судов опираются на законы о детях
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 35 и лицах молодого возраста (1933 и 1969), а также на положения Закона об уго- ловном правосудии (1991). Закон о преступлении и расстройстве 1998 года при- внес значительные изменения в управление случаями (обеспечение преемствен- ности помощи) молодых преступников. Организации и заведения, используемые в реализации приговоров молодых преступников, описаны в главе 13. Освобождение и штрафы В отношении лиц молодого возраста и детей используются те же виды приго- воров, что и для взрослых преступников, но с некоторыми вариациями. Так, пре- ступник молодого возраста может, как и взрослый, получить в суде абсолютное или условное освобождение. Максимальный штраф для преступника в возрасте моложе 14 лет составляет £250, а для лиц в возрасте 14-17 лет — £1000. Если преступнику менее 16 лет, то ордер компенсации оплачивается его родителем или опекуном. Помимо этих приговоров, ювенальный суд с согласия родителя или опекуна может постановить возложить на них определенные обязанности по конт- ролю за преступником в возрасте до 16 лет. В таком случае родитель обещает в случае неудачи выплатить установленную судом сумму. Приговоры на уровне сообщества Законом о преступлении и расстройстве 1998 года был введен приговор о при- менении ордера репарации, который подлежит рассмотрению судом, если он не выносит приказа о компенсации. Репарация может относиться как к сообществу, так и к пострадавшему лицу и выполняться в форме полезных работ в сообще- стве. Юные преступники могут также получить приказ суда о посещении специ- ального центра, как это делается для преступников в возрасте 18-21 лет. Такой приговор выносится по преступлениям, которые у взрослых наказываются тю- ремным заключением. Максимальная продолжительность посещений — 12 ча- сов для лиц, не достигших 14 лет; до 24 часов — для преступников, не достигших 16 лет; и 36 часов — для лиц 16-17 лет. Такой центр обычно действует на базе школы или молодежной секции. Эквивалентом ордера пробации для юного преступника является ордер над- зора. Надзор осуществляет работник службы пробации или социальный работ- ник. Максимальная продолжительность надзора — три года, и к ордеру надзора могут прилагаться те же условия, которые применяются к ордеру пробации у взрослых, хотя для многих условий будут иные временные рамки. Среди усло- вий может быть посещение Центра пробации или посещение школы. Может быть наложен ордер ограничения на перемещения в ночное время, в соответствии с которым преступник обязан находиться определенное количество часов (до 10) в определенный период времени в определенном месте. Ограничения на переме- щения не могут превышать 30 дней в течение трех месяцев. Молодые преступни- ки в возрасте старше 16 лет также могут получить ордер о работах в сообществе, который может сочетаться с ордером надзора. Закон о преступлении и расстройстве 1998 года также ввел ордер о плане дей- ствий. Он предназначен для лиц 10-17 лет с целью обеспечения надзора со сто- роны социального работника, офицера службы пробации или бригады по конт- 12 - Учебник Фолка
36 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ролю за подростковой преступностью на протяжении трех месяцев. В таких слу- чаях в суд представляется подробный план работы с криминальным поведением преступника. В план может быть внесена какая-то репарация пострадавшему. Ордер ограничения требует, чтобы преступник в течение определенного пе- риода времени (до 6 месяцев) находился в определенном месте. Он применяется к лицам, достигшим 10 лет и старше, если они на это согласны. Он означает, что преступник будет находиться внутри помещения и в стороне от мест, в которых могут возникнуть проблемы. Там, где возможности позволяют, этот ордер может сочетаться с мерами электронного отслеживания (ношение специального устрой- ства). Приговоры тюремного заключения Краткие приговоры На момент написания настоящего текста преступники в возрасте от 15 до 17 лет включительно могут быть приговорены к содержанию в заведении для моло- дых преступников. «Неисправимые» юные преступники в возрасте 12-14 лет включительно и с судимостями в прошлом могут получить ордер перевоспита- ния в условиях усиленного режима безопасности, который был введен Законом об уголовном правосудии и общественном порядке 1994 года и вступил в силу в марте 1998 года. Согласно этому закону преступник проводит первую половину срока в Центре перевоспитания с усиленным режимом безопасности, а вторую — под надзором в сообществе. Продолжительность данного приговора составляет от шести месяцев до двух лет. Последние два вида приговоров будут заменены одним ордером изоляции и перевоспитания, описанном в Законе о преступлении и расстройстве 1998 года. Это ордер тюремного заключения для лиц 10-17 лет, который будет применяться лишь для серьезных преступлений. В возрастной группе 10-11 лет он будет применяться в первую очередь с целью защиты обще- ства; в возрастной группе 12-14 лет — к «неисправимым» преступникам; а в группе 15-17 лет — в отношении серьезных преступлений. Он заменит ордер перевос- питания в условиях усиленного режима безопасности, а также ордер содержания в заведении для молодых преступников. Реализация этих мер планировалась на конец 1999 года. Преступники на половину срока будут лишаться свободы, а вто- рую половину проведут под надзором в сообществе. Они могут содержаться в самых разных заведениях, в том числе заведениях для молодых преступников, подростковых лечебных центрах и в отделениях с усиленным режимом безопас- ности на местах. Длительные приговоры Дела молодых преступников в возрасте 10-17 лет, обвиненных в совершении тяжких преступлений (т.е. преступлений, за которые взрослый наказывается ли- шением свободы сроком до 14 лет, а также нападений неприличного характера и опасного вождения), рассматриваются в Королевских судах. Королевский суд также вынесет приговор, если аналогичное преступление наказуемо для взросло- го двумя или более годами лишения свободы. Приговоры выносятся в соответ- ствии с Законом 1991 года, а также Законом о детях и молодежи 1933 года. Ста-
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 37 тья 53 (2) предусматривает длительное лишение свободы за серьезное преступ- ление. Юный преступник не может быть помещен в заключение на период боль- ший, чем взрослое лицо в аналогичной ситуации. Приговор может начаться за- ключением в местной тюрьме или помещением в подростковый лечебный центр (см. главу 13), а затем осужденный может быть перемещен в пенитенциарное за- ведение (спецзаведения для молодых преступников) и потом во взрослую тюрь- му. Молодые преступники, обвиняемые в убийстве — как предумышленном, так и по неосторожности, — автоматически направляются для рассмотрения дела в Королевский суд. Если они осуждены за предумышленное убийство, то подпада- ют под статью 53 (1) Закона о детях и молодежи 1933 года (известную также как «лишение свободы по усмотрению Её Величества»), что равносильно пожизнен- ному заключению. На них распространяются те же условия лишения свободы, что и на лиц, подпадающих под статью 53 (2). Молодые люди и дети: предварительное заключение Если возможность выпуска под залог для криминального подростка отверга- ется, то его поместят под стражу. Согласно правилам лица, достигшие 17 лет, могут быть помещены в центр досудебного заключения или в тюрьму. Лица, не достиг- шие 17 лет, помещаются в соответствующие службы на местах. Суды могут при этом добавить какие-то условия, например ордер ограничения на перемещения или требование условий содержания с усиленным режимом безопасности. Вмес- те с тем в настоящее время, до появления подходящей альтернативы, суды могут направить лиц 15-16 лет, совершивших очень насильственные или серьезные преступления или неоднократно скрывавшихся от правосудия, в центры досу- дебного содержания или в тюрьму, если у них нет другой возможности защиты общества. У преступника должен быть законный представитель, а также должны быть проведены соответствующие консультации. Меры в отношении детей зависят от наличия местных служб наблюдения и судебно-психиатрической экспертизы. В некоторых случаях, в связи с риском опасности или по причине неоднократных побегов, может понадобиться поме- щение ребенка в блок строгого режима безопасности соответствующего центра наблюдения. Для этого требуется приказ суда, отличный от приказа для обычно- го краткого помещения в больницу по неотложным основаниям. Психически ненормальные преступники При подозрении на психическое расстройство у подозреваемого суд запросит письменное психиатрическое свидетельство (судебно-психиатрическую экспер- тизу). Если рассматривается вопрос о применении приговора тюремного заклю- чения, то суд должен принять во внимание воздействие заключения на психи- ческое здоровье преступника. Суды стараются не направлять в тюрьму лиц, психическое состояние которых указывает на необходимость психиатрической помощи. В этом судам помогают разные схемы выведения пациентов из системы уголовного правосудия (см. главу 1). Приговоры психиатрического характера включают в себя лечение в сообществе или в психиатрическом стационаре. 12*
38 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Психиатрическое лечение как условие пробации Статья 3 Закона о полномочиях уголовных судов 1973 года и Закон об уго- ловном правосудии 1991 года позволяют судам прилагать к ордеру пробации ус- ловие или требование психиатрического лечения. Лечение может быть амбула- торным, стационарным или «по усмотрению психиатра». Если преступник не посещает психиатра или отказывается от лечения, то дело может быть возвраще- но в суд для пересмотра. Обязательство не нарушать общественный порядок Использование этого условия может включать в себя принятие психиатри- ческого лечения. Ордер опекунства Условием данного ордера может быть посещение программы лечения. Приказ суда о направлении на стационарное лечение Лечение в больнице по различным ордерам в соответствии с Законом о пси- хическом здоровье 1983 года (см. главу 3) относится к широко используемым судебным мерам. Служба пробации Прообразом службы пробации были в XIX веке добровольцы, которые осу- ществляли надзор за выполнением преступниками взятых на себя перед судом обязательств. На этой основе впоследствии сформировалась национальная служ- ба офицеров пробации, которая относится к суду и на которую возложена задача поддерживать позитивные отношения с преступниками и помогать им советом и делом. В Англии эта служба организована на основе графств, и её деятельность охватывает многие сферы жизни. Некоторые виды деятельности служб проба- ции перечислены ниже: • Подготовка для судов отчетов о проведении социального расследования (со- циальной экспертизы) о социальном фоне и обстоятельствах преступника. В случае рассмотрения возможности применения к преступнику приговора тюремного заключения, такой социальный отчет поможет суду принять ре- шение о действительной необходимости лишения свободы по данному делу. Служба пробации также готовит подробную информацию о возможных аль- тернативных приговорах на основе сообщества. • Обеспечение надзора за преступниками, помещенными судом под контроль службы пробации. Сюда также могут входить интенсивные программы тре- нингов, нацеленные на обучение управлять своим поведением. • Преемственность по делам, поступающим из пенитенциарных заведений: под- готовка планов реинтеграции в общество, а также обеспечение психологиче- ского консультирования, работа в группе и решение вопросов благосостоя- ния поднадзорных лиц.
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 39 • Организация работы общежитий службы пробации, в которых можно разме- стить лиц, находящихся под надзором службы пробации. Кадровое обеспече- ние деятельности общежитий. • Организация работы общежитий для лиц, выпущенных под залог, когда аль- тернативой освобождения под залог является предварительное заключение. Кадровое обеспечение деятельности общежитий. • Организационное и кадровое обеспечение деятельности дневных центров пробации для лиц с приговором пробации. Сюда входят такие виды занятос- ти, как работы с древесиной, обучение профессиональным навыкам, выра- ботка социальных навыков и поиск работы. • Подготовка и надзор за исполнением ордеров о работах в сообществе. • Обеспечение предусмотренного законом надзора за условно-досрочно ос- вобожденными лицами и лицами, освобожденными под обязательство хоро- шего поведения, за лицами, осужденными к пожизненному заключению, и некоторыми преступниками, страдающими психическими расстройствами и освобожденными условно в сообщество в соответствии со статьями 37/41 Закона о психическом здоровье. • Обеспечение преемственной поддерживающей помощи заключенным, нуж- дающимся в такой помощи. • Организация работы информационной службы по лицам, выпущенным под залог (для суда). • Участие в судебных схемах вывода психиатрических пациентов из системы уголовного правосудия. • Надзор за подростками в сообществе и участие в работе службы ювенального правосудия. Часто работники службы пробации обеспечивают судебного психиатра бес- ценной информацией о социальной и семейной истории преступников, которые направлены на судебно-психиатрическую экспертизу. Нередко психиатр участву- ет в освидетельствовании преступников, находящихся под надзором службы про- бации, или сотрудничает с работниками службы по вопросам надзора над услов- но-досрочно освобожденными пациентами с наложенными ограничениями по пребыванию в определенных местах. Служба пробации всегда ценит помощь су- дебного психиатра осужденным с приговором пробации или лицам, отпущенным под залог и проживающим в общежитии службы. Судебный психиатр часто при- влекается к подготовке свидетельства суду по делам психически ненормальных преступников, оказавшихся среди жильцов общежития для лиц, отпущенных под залог. Описание психиатрических служб при службах пробации можно найти у Hucle et al. (5). Гражданские суды Гражданские суды рассматривают дела, связанные с нарушением гражданских прав. Более подробное описание гражданских проблем можно найти в работе Соре & Humphreys (6). Эти суды рассматривают иски по возмещению причиненного вреда, материального ущерба и связанные с обманом. Они также занимаются разрешением тяжб и претензий между людьми при различных обстоятельствах, 13 - Учебник Фолка
40 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко например при разделении границ владений, связанные с контрактными обяза- тельствами, халатностью, а также семейных разногласий после развода или свя- занные с наследством. Они могут рассматривать и вопросы о наложении судеб- ного запрета или судебных приказов применительно к сексуальным преступникам (см. главу 12). Гражданские дела большей частью рассматриваются в окружных судах, но иногда это случается и в магистратских судах. Наиболее серьезные дела идут в Высокий Суд. В окружных судах и Высоком Суде слушания по делам обычно ведет один судья. Высокий Суд также является первой апелляционной инстан- цией для трибуналов по вопросам психического здоровья и Комиссии по испол- нению Закона о психическом здоровье. Высокий Суд имеет три отделения: (1) отделение суда королевской скамьи — рассматривает большинство дел, отно- сящихся к общему праву, по контрактам и причинению повреждений лично- сти; (2) отделение канцлерского суда — рассматривает дела, связанные с довереннос- тями, завещаниями, компаниями и налогами, и прочие финансовые вопросы; (3) отделение семьи — рассматривает дела, связанные с усыновлением, опекой и разводами. Апелляции по решениям этих судов рассматривает Апелляционный суд. Выс- шей апелляционной инстанцией является Палата лордов. Роль психиатра в гражданском праве Психиатру время от времени приходится иметь дело с гражданским правом. Чаще всего это следующие ситуации: (1) Если возникают вопросы о психической способности субъекта. Психиатра мо- гут попросить высказать мнение о состоянии рассудка пациента или лица, связанного с контрактом или формальным заявлением, например, чтобы по- казать, что пациент в достаточной мере понимал условия заключаемого кон- тракта, в том числе при вступлении в брак, что он в состоянии сознательно выразить свою волю в завещании, управлять своими финансовыми делами или отвечать по иску. С другой стороны, психиатр может быть привлечен к процедуре обжалования решения Трибунала по вопросам психического здо- ровья. (2) Если рассматривается вопрос о нанесении психиатрического вреда субъекту. Психиатра могут попросить оценить, вызвало ли определенное действие или бездействие со стороны ответчика психиатрическое расстройство у истца, причем в степени, оправдывающей получение компенсации. (3) Если ставится под вопрос деятельность врача-психиатра. (4) Процедуры, связанные с обеспечением ухода за детьми. По этим делам чаще всего востребованы детские психиатры. Вместе с тем может быть также за- требовано участие общего или судебного психиатра, в частности, если ро- дители страдают психическим расстройством, если у них в прошлом были факты совершения преступлений в отношении детей или если дети стали жертвами жестокого или неподобающего отношения со стороны взрослых (т.н. злоупотребления).
Глава 2. Правовые аспекты: Суды и судебные приговоры 41 Литература (1) Criminaljustice Act 1991. Sentencing: The New Framework. NACRO: London. (2) Criminaljustice Act 1991. Defendants and Offenders Under 18: NACRO. London. (3) The Crime and Disorder Act 1998. Draft guidance document, the Home Office: London. (4) Davies M., Croall H., Tyrer J. (1998) Criminaljustice: An Introduction to the Criminaljustice System in England and Wales. Longman Press: Harlow. (5) Huckle P., Tavier, Scarf S. (1996) Psychiatric clinics in probation offices in South Wales. Psychiatric Bulletin 20, 205-206. (6) Cope R., Humphreys M. (1995) Civil matters. In: Practical Forensic Psychiatry (eds D. Chiswick & R. Cope). Gaskell Books: London.
Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник Введение Настоящая глава посвящена аспекту помощи психически ненормальному (или анормальному) преступнику в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, Законом об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве), Законом о преступлениях (пригово- ры) 1997 года и законодательством по вопросам пробации. Будут рассмотрены различные правовые дефиниции психической ненормальности, которые исполь- зуются в юридическом процессе. Психическая ненормальность может быть смяг- чающим фактором, а также причиной отказа рассмотрения дела в суде, умень- шенной ответственности или основанием для признания невиновности. Далее будут освещены медико-правовые проблемы амнезии, алкогольного опьянения и наркотической интоксикации, немоты и ложных признаний. Тема психической ненормальности и гражданского права изложена в главе 2. В настоящей главе не обсуждаются подробности всех релевантных законов. Рекомендуем читателю обратиться к стандартным источникам, то есть Archbold (1) по прецедентному праву и Jones (2) по Закону о психическом здоровье. Дефиниции терминов При общении с юристами очень важно осознавать, что различные дефиниции психического расстройства, используемые в разных законах, — это термины тех- нические. Небрежное использование таких терминов, как «психически больной» или «лицо, страдающее психическим расстройством», может вызвать путаницу и непонимание в судах. Особенно внимательно следует применять точную пра- вовую терминологию в отчетах для суда. Закон о гомицидах 1957 года и Закон о психическом здоровье 1983 года содержат термины, которые должны применяться абсолютно точно в рамках соответствующего контекста и не смешиваться с дру- гими. Психическая ненормальность (англ. mental abnormality) (используется в За- коне о гомицидах 1957 года) — это общий термин, обозначающий любую ненор- мальность рассудка и, разумеется, включает болезни, а также все виды психиче- ской ущербности и психопатическое расстройство. Психическое расстройство (англ. mental disorder) (используется в Законе о психическом здоровье 1983 года) — общий термин, охватывающий все психиче-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 43 ские расстройства. Он подразделяется на психическую болезнь, задержку или не- полное развитие рассудка, психопатическое расстройство и любое иное расстрой- ство или неспособность рассудка. (1) Психическая болезнь (англ. mental illness) (Закон о психическом здоровье 1983 года). Определения данного термина в законе нет, и все зависит от клиниче- ского суждения. В практике психиатры используют этот термин по отноше- нию к ряду психиатрических расстройств, включая психозы, психоневрозы и органические состояния. Выражена ли болезнь в такой степени, чтобы суд принял решение о госпитализации, зависит от суждений эксперта о тяжести болезни, рисках для субъекта и окружающих и перспективах сотрудничества с лечащим врачом, если пациент не будет направлен в стационар. (2) Задержка или неполное развитие рассудка (англ. arrested or incomlete development of the mind) (Закон о психическом здоровье). Может быть осно- ванием для принудительного помещения в больницу при ряде условий, пре- дусмотренных законом. Данное состояние подразделяется на: а) тяжелую психическую ущербность (англ. severe mental impairment). Это «состояние задержанного или неполного психического развития, кото- рое подразумевает тяжелое поражение интеллекта и социального функ- ционирования и связано с агрессивным или выраженно безответствен- ным поведением соответствующего лица». Приведенная дефиниция однозначно относится к лицам с очень низким интеллектом (уровень не определен), но она не применяется в правовом смысле к лицам при от- сутствии у них нарушений социального функционирования и связанных с этим аномально агрессивного и выраженно безответственного поведе- ния. На практике IQ таких лиц ниже 50. Толкований нарушения соци- ального функционирования не дается, равно как не дается определений агрессивного или выраженно безответственного поведения — это остав- лено на усмотрение клинициста. Очевидно, что под определение подпа- дает лицо (с низким интеллектом), поведение которого представляет уг- розу для других (напр. поджоги) или него самого. В таком контексте устойчивая склонность к совершению малозначительных преступлений может рассматриваться как выраженно безответственное поведение. б) психическую ущербность (англ. mental impairment). Это «состояние за- держанного или неполного развития рассудка (не достигающее уровня тяжелой психической ущербности), которое подразумевает значитель- ное поражение интеллекта и социального функционирования и связано с аномально агрессивным или выраженно безответственным поведением соответствующего лица». Эта дефиниция также не прибегает к исполь- зованию показателя IQ, но на практике касается IQ, равного 50-70 (хотя строгой границы отсечения нет). Чтобы лицо попало под правовую де- финицию, должно присутствовать нарушение социального функцио- нирования и связанное с этим аномально агрессивное или выраженно безответственное поведение. Даже если лицо удовлетворяет этой части определения, суд при рассмотрении возможности применения к лицу с психической ущербностью (в отличие от тяжелой психической ущерб- ности) ордера госпитализации будет исходить из того, может ли стацио- 14 - Учебник Фолка
44 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нарное лечение облегчить состояние лица или предотвратить ухудшение его состояния. (3) Психопатическое расстройство (англ. psychopathic disorder) (Закон о пси- хическом здоровье 1983 года). Это определение отличается от дефиниций психопатической личности, антисоциальной личности или любого другого личностного расстройства. Это дефиниция, используемая в праве, и она ох- ватывает ряд расстройств. Она сформулирована следующим образом: «Ус- тойчивое расстройство или нарушение психической способности (сопровож- даемое или не сопровождаемое значительным поражением интеллекта), приводящее к аномально агрессивному или выраженно безответственному по- ведению соответствующего лица». Определение «аномально агрессивного или выраженно безответственного» опять-таки не дается, равно как не приводит- ся и определение «устойчивого». Статья 1 (3) Закона о психическом здоро- вье гласит, что «лицо не может рассматриваться в рамках настоящего Закона как страдающее психическим расстройством лишь на основании беспорядоч- ных сексуальных контактов или иного аморального поведения, сексуальной девиантности или зависимости от алкоголя и наркотиков». Как мы увидим из последующего обсуждения, лица, подпадающие под данное определение, могут содержаться в больнице по приказу суда только если лечение способ- ствует облегчению их состояния или помогает избежать его ухудшения. (4) Любое иное расстройство или неспособность рассудка (англ. any other disorder or disability of mind) (Закон о психическом здоровье 1983 года). Как отмечает Jones (2), состояния этой остаточной категории определяются широтой взгля- да на психическую болезнь. В неё включают некоторые неврозы, личностные расстройства, сексуальные девиации, алкогольную и наркотическую зависи- мость, поведенческие расстройства у детей, определенные специфические рас- стройства обучения, ограничения после травмы головы или энцефалита, или психическое снижение вследствие психической болезни, а также иные малые психические расстройства. Общим для данной группы с правовой точки зре- ния является то, что они не могут служить основанием для ордера принуди- тельной направления в больницу в соответствии с Законом о психическом здоровье. Они могут рассматриваться судом в качестве смягчающих факто- ров, и суды с готовностью принимают в таких случаях рекомендации психи- атров о лечении таких субъектов: лечение может быть условием пробации, а может осуществляться и на добровольной основе. Правовые рамки выведения психически ненормальных преступников из системы уголовного правосудия Системы выведения психически ненормальных преступников из системы уго- ловного правосудия — особенно из тюремного заключения — обсуждаются в гла- ве 1. Правительственная политика направлена на то, чтобы преступник, нужда- ющийся в специализированной помощи и лечении, по возможности получал такую помощь не в заключении, а в больнице. Точные рекомендации по реализа- ции этой политики содержатся в циркулярах 66/1990 и 12/1995 Министерства
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 45 внутренних дел . Суды при вынесении приговоров обязаны в соответствии со ст 4 Закона об уголовном правосудии 1991 года учитывать любую информацию, относящуюся к психическому состоянию обвиняемого, а также, за исключением случаев, когда наказание зафиксировано в законе (например, приговор обязатель- ного пожизненного заключения), принимать во внимание воздействие пригово- ра тюремного заключения на психическое состояние преступника. Магистратские и Королевские суды уполномочены при определенных обсто- ятельствах направлять лиц с психическими нарушениями в больницу до или во время судебного процесса, а также после того, как преступник осужден. Такая власть дается в первую очередь Законом о психическом здоровье 1983 года, а также Законом об уголовной процедуре 1991 года (Безумие и неспособность участво- вать в судебном разбирательстве) и Законом о преступлениях (приговоры) 1997 года. Лечение у психиатра может быть также условием пробации, и это регули- руется Законом о полномочиях уголовных судов 1973 года и Законами об уго- ловном правосудии 1982-го и 1991 годов. Правовая основа выведения тяжело психически больных субъектов из систе- мы уголовного правосудия зависит от того, когда это происходит и на какой ста- дии процесса. После ареста В соответствии со ст. 136 Закона о психическом здоровье 1983 года после аре- ста полиция может поместить субъекта в больницу сроком на 72 часа для наблю- дения. В отделении полиции может быть организована госпитализация на доб- ровольной основе или на основании ст. 2, 3 или 4 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящем издании эти ситуации и соответствующие разделы Зако- на о психическом здоровье будут рассмотрены ниже. Полезные комментарии по соответствующим статьям можно найти у Jones (2). В суде, до и после судебного разбирательства До судебного разбирательства и с согласия субъекта он может быть отпущен судом под залог в больницу (Закон об освобождении под залог 1976 года). Мо- жет быть затребован отчет о судебно-психиатрической экспертизе. Если лицо обвиняется в предумышленном убийстве, то по Закону об освобождении под за- лог обязательны два отчета о судебно-психиатрической экспертизе, причем один из них должен быть подготовлен экспертом, назначенным в соответствии со ст. 12 Закона о психическом здоровье 1983 года. До начала или во время судебного разбирательства обвиняемый на основа- нии ст. 35 Закона о психическом здоровье 1983 года может быть помещен в боль- ницу с целью подготовки отчета о судебно-психиатрической экспертизе. Для лиц, признанных неспособными участвовать в судебном разбирательстве или неви- новными по причине безумия, возможны, в соответствии с Законом об уголов- ной процедуре (Невменяемость и неспособность участвовать в судебном разби- рательстве) 1991 года различные варианты выведения из системы уголовного правосудия. и*
46 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка В предварительном заключении Неотложный перевод в больницу лица, находящегося в предварительном за- ключении, осуществляется в случае необходимости на основании приказа управ- ляющего тюрьмы. Статья 48 Закона о психическом здоровье 1983 года также по- зволяет организовать перевод с помощью факса и телефона через Министерство внутренних дел. Статья 48 Закона о психическом здоровье 1983 года позволяет перевод из тюрьмы в больницу лиц, находящихся в предварительном заключении (а также заключенных, отбывающих наказание в рамках гражданского кодекса или лиц, помещенных в тюрьму в соответствии с Законом об иммиграции 1971 года), толь- ко в случае, если они страдают психической болезнью или тяжелой психической ущербностью. Раньше эта статья применялась также к самым тяжелым психи- чески больным или тяжело психически ущербным, и только в случаях, когда тре- бовалось срочное стационарное психиатрическое лечение. Сейчас она применя- ется более свободно как возможность быстрой госпитализации лиц, страдающих психическими болезнями. Эта статья содержит следующие требования: (1) рекомендацию такого перевода дают министру внутренних дел два врача (один из которых утвержден в соответствии со специальными требованиями) на основании тяжести психической болезни или тяжелой психической ущерб- ности пациента; (2) министр внутренних дел рассматривает вопрос об обоснованности перевода; (3) больница должна быть готова принять пациента; (4) пациент переводится в течение четырнадцати дней со дня появления направ- ления о переводе. Пациент может оставаться в больнице до тех пор, пока его самочувствие не улучшится до такой степени, что он сможет вернуться в тюрьму, чтобы продол- жить предварительное заключение. Если пациент помещен в предварительное заключение магистратским судом, то он может быть задержан в больнице только на период предварительного заключения, определенный судом. Вместе с тем ма- гистратский суд может продлить этот период, чтобы позволить пациенту оста- ваться в больнице. В случае если пациент ожидает в предварительном заключе- нии слушаний Королевского суда, дата его появления в Королевском суде будет изменена таким образом, чтобы это соответствовало обстоятельствам данного случая. Если состояние пациента не улучшается, то может потребоваться рас- смотрение вопроса о способности пациента участвовать в судебном разбиратель- стве или о применении ордера госпитализации согласно ст. 51. После осуждения судом Суд может вывести осужденного из системы правосудия посредством прика- за о содержании лица в больнице с целью медицинского лечения в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. До принятия решения о выве- дении лица из системы права суд может отдать приказ о помещении его в боль- ницу, чтобы выяснить, насколько обоснованно будет применение в данном слу- чае ордера госпитализации (иногда это называют «пробным лечением»; ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года).
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 47 Суды также могут принять решение о применении приговора тюремного за- ключения, указав при этом, что сначала заключенный должен быть направлен в больницу для лечения. Это называется направлением в больницу, и оно обычно сопровождается ордером ограничения на перемещения лица (см. ниже). Такая возможность была введена в качестве поправки к Закону о психическом здоро- вье 1983 года, ст. 45-а вследствие принятия Закона о преступлениях (приговоры) 1997 года. После вынесения приговора тюремного заключения После вынесения приговора тюремного заключения возможен перевод в боль- ницу в соответствии со ст. 47 Закона о психическом здоровье 1983 года, но за- ключенный остается под действием приговора тюремного заключения, вынесен- ного судом. Подробности соответствующих законов, регулирующих выведение пациентов из системы уголовного правосудия В настоящем разделе более подробно обсуждаются законы, регулирующие выведение лиц с психическими расстройствами из системы уголовного правосу- дия в зависимости от стадии процесса, то есть до или во время судебного разби- рательства, во время предварительного заключения, после осуждения судом или в ходе отбывания тюремного заключения. До или во время судебного разбирательства Статья 35 Закона о психическом здоровье 1983 года предусматривает пред- варительное заключение в больницу с целью подготовки отчета о психическом состоянии обвиняемого. Это положение применимо к любому преступлению, которое наказывается тюремным заключением, за исключением случаев, когда субъект обвиняется в предумышленном убийстве. В таком случае судебно-пси- хиатрическая экспертиза будет проводиться в тюрьме. Следует заметить, что на- стоящая статья не позволяет лечение пациента против его воли. Применение данной статьи может быть инициировано Королевским судом в отношении лиц, ожидающих судебного разбирательства, а также во время или после него, но до вынесения приговора, если совершенное преступление наказы- вается тюремным заключением, или магистратским судом в отношении подсу- димых в следующих обстоятельствах: (1) после осуждения судом за преступление, наказуемое тюремным заключени- ем, но до вынесения приговора; (2) до осуждения судом за такое преступление, если суд удостоверился, что дея- ние совершено именно этим лицом; (3) до осуждения судом и с согласия данного лица. Для принятия решения о применении статьи должен быть представлен отчет врача, уполномоченного на это ст. 12 Закона о психическом здоровье 1983 года, 15 - Учебник Фолка
48 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка который бы убедил суд (через письменное или устное свидетельство) в том, что есть причины подозревать у субъекта психическую болезнь, тяжелую психиче- скую ущербность, психическую ущербность или психопатическое расстройство, и, кроме того, суд должен признать необоснованность в данном случае проведе- ния экспертизы в условиях освобождения под залог. Помимо этого, должна быть конкретная больница, готовая обеспечить койку для данного пациента в преде- лах семи дней, что подтверждается соответствующим письменным или устным свидетельством врача или управляющего больницы. До дня предоставления койки подозреваемый содержится в безопасном месте (обычно в тюрьме). Обвиняемый, со своей стороны, может заказать проведение психиатрической экспертизы самого себя или опротестовать свое предварительное заключение. Трибунал по вопросам психического здоровья не имеет полномочий выписать такого пациента. Суд принимает решение о том, насколько уровень безопаснос- ти в больнице соответствует требованиям данного случая. При этом суд не мо- жет отдать приказ о направлении субъекта в больницу без согласия больницы. В этот период может потребоваться лечение, а пациент не будет давать своего со- гласия на лечение. При таких обстоятельствах инструкция по практическому применению Закона о психическом здоровье предписывает быстро вернуть дело в суд с соответствующей рекомендацией. Если время не позволяет, то следует рассмотреть возможность применения в данном случае ст. 3 Закона о психиче- ском здоровье о недобровольном содержании в лечебном заведении. Статья 36 Закона 1983 года регулирует предварительное помещение обвиня- емого в больницу с целью лечения и используется в отношении психической бо- лезни или тяжелой психической ущербности. Эта статья применима к любому обвиняемому, преступление которого влечет за собой наказание в виде лишения свободы, за исключением лиц, обвиняемых в предумышленном убийстве (их пе- ревод может быть осуществлен по ст. 48 Закона о психическом здоровье 1983 года). Эта статья позволяет суду поместить обвиняемого в больницу на лечение до судебного разбирательства. На практике она используется довольно широко. Решение о её применении может быть принято только Королевским судом, и за- ключение в больницу является альтернативой предварительному заключению в тюрьму. Она может быть применена как до так и во время судебного разбира- тельства. Применение этого ордера предполагает привлечение двух врачей, причем один из них должен соответствовать требованиям ст. 12 Закона о психическом здоро- вье 1983 года. Оба врача должны констатировать у пациента психическую бо- лезнь или тяжелую психическую ущербность, которые требуют стационарного лечения. (Оба врача могут быть из одной больницы.) Ордер не может быть при- менен к лицам с одним только психопатическим расстройством или одной пси- хической ущербностью, очевидно, потому, что эти расстройства сами по себе не требуют неотложного лечения. Помимо этого, должно быть свидетельство врача, отвечающего за пациента, или управляющего соответствующей больницей о пре- доставлении больничной койки в семидневный срок В таком случае пациент на период до семи дней содержится в тюрьме предва- рительного заключения, пока ему не будет предоставлена больничная койка. Па- циент подпадает под положение о «согласии с правилами лечения», и, следова-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 49 тельно, его могут лечить против его воли. Трибунал по вопросам психического здоровья не имеет полномочий на выписку такого пациента. Согласно Закону об уголовной процедуре (Невменяемость и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года, суды принимают решения относительно лиц, признанных невиновными в связи с невменяемостью или неспособных участвовать в судебном разбирательстве (см. ниже). В случаях пре- думышленного убийства это ордер госпитализации в больницу, определенную Министерством внутренних дел (по сути, это неограниченный во времени ордер госпитализации с ордером ограничения на любые перемещения); в прочих слу- чаях существует возможность применения окончательной выписки, ордера опе- кунства (в соответствии со ст. 37) или ордера надзора и лечения. Ордер надзора и лечения предполагает надзор со стороны социального работника на период сро- ком до двух лет, с условием лечения у врача, владеющего соответствующей ли- цензией. В ордере содержится указание на вид лечения: стационарное, амбула- торное или по усмотрению врача. При этом в деле должна быть медицинская рекомендация об отсутствии необходимости в принудительном лечении. Суды также должны быть убеждены в том, что освобождение пациента в сообщество не повлечет за собой неприемлемых рисков. Суд также обязан удостовериться в возможностях обеспечения контроля со стороны социального работника. По ис- течении срока действия ордера может потребоваться преемственная медицин- ская помощь. Данный ордер применяется при довольно незначительных преступ- лениях, когда преступник расположен к сотрудничеству с лечащим врачом. Другая возможность заключается в применении ордера помещения пациента в больницу, определенную министром внутренних дел. Как и ст. 37, ордер дей- ствует со дня вынесения решения суда. Суд также может добавить к этому орде- ру ордер ограничения на перемещения. Если присяжные не убеждены в психи- ческих ограничениях обвиняемого, то его признают способным участвовать в судебном разбирательстве. Тогда начинается судебное разбирательство и назна- чается новый состав присяжных. Старое законодательство позволяло автоматически помещать лиц с психиче- скими ограничениями в больницу на неограниченный срок. Это заметно повлия- ло на готовность тяжело больных людей прибегать к формальному заявлению о неспособности участвовать в судебном разбирательстве при совершении незна- чительных преступлений. Существующий закон с его широким выбором вариан- тов выведения пациентов из системы уголовного правосудия дает больше возмож- ностей заявлять о своей неспособности участвовать в судебном разбирательстве и, соответственно, прибегать к защите по основанию невменяемости. После осуждения судом Статья 37: ордеры госпитализации Если преступник с психическим расстройством уже осужден судом, то чаще всего суд прибегает к ордеру госпитализации (ст. 37). Это основная статья тре- тьей части Закона о психическом здоровье. Она разрешает магистратским судам и Королевскому суду отдавать приказ о помещении осужденного преступника,
so Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко страдающего психическим расстройством, в больницу на лечение. Принятие та- кого решения связано с рядом условий: (1) Совершенное преступление наказывается по закону лишением свободы. (2) В суд представляется два отчета о проведении судебно-психиатрической экс- пертизы, причем одна из них проводится врачом, соответствующим требова- ниям ст. 12 Закона о психическом здоровье, т.е. он должен обладать особым опытом. Оба врача-эксперта могут быть из одной и той же больницы. (3) Оба врача должны быть едины в отнесении пациента к основной диагности- ческой группе. Это, соответственно, психическая болезнь, тяжелая психиче- ская ущербность, психическая ущербность или психопатическое расстрой- ство. Оба врача должны также придти к согласию в случае психопатии или психической ущербности относительно способности лечения облегчить со- стояние пациента или предотвратить его ухудшение. (4) Должна быть больница, готовая принять пациента в пределах 28 дней со дня вынесения приказа суда. Это должны подтвердить в устной или письменной форме будущий лечащий врач пациента или управляющий больницы. В ожи- дании перевода в больницу суд направит пациента в безопасное место. Обыч- но это та же тюрьма предварительного заключения. Если по истечении 28 дней пациент оказывается не переведен в больницу, то он должен быть отпу- щен на свободу. Чтобы такого не случилось, министр внутренних дел наделен властью направить субъекта в пределах 28 дней в иную, более подходящую ему больницу, и там ордер будет продолжен. Возможна также альтернатива в виде возвращения дела в суд и вынесения повторного приговора (ст. 11 (2) Закона о Королевском суде 1971 года и ст. 142 Закона о магистратских судах 1980 года). Новый приговор будет возобновлением ордера госпитализации с тем, чтобы получить больше времени для получения койки в больнице. За- кон о преступлениях (приговоры) 1997 года уполномочивает суды и мини- стра внутренних дел определять, в какое отделение больницы следует напра- вить пациента, если ордер принимается в соответствии со ст.ст. 37, 45-а, 47 или схемой 1 Закона об уголовной процедуре (Безумие и неспособность уча- ствовать в судебном разбирательстве) 1991 года. (5) До принятия решения о применении ордера госпитализации суд должен прид- ти к согласию в том, что данный ордер является наиболее приемлемым в дан- ном случае. При его использовании исключены иные приговоры за то же пре- * ступление — такие, например, как штраф или условное осуждение (пробация). В некоторых случаях суд может счесть предложения врачей нецелесообраз- ными по отношению к заключенному, и тогда он может быть отправлен в тюрь- му. Иногда суд обращается к врачам с просьбой найти место в больнице с более строгим режимом безопасности вместо предложенного ими ранее ва- рианта. Врачи могут заняться изучением такой возможности, но к концу дня, по причине отсутствия свободных коек в больнице с более жестким режимом безопасности или в связи с несогласием врачей, разногласие между врачами и судом может быть разрешено принятием судебного решения о направле- нии преступника в тюрьму, но не принятием врачебной рекомендации, со- чтенной судом неудовлетворительной.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 51 Аналогичными полномочиями применения ордера госпитализации по отно- шению к детям обладают ювенальные суды. Магистратские суды могут приме- нить ордер госпитализации (ст. 37(3)) без осуждения обвиняемого, если он стра- дает психической болезнью или у него тяжелая психическая ущербность. Суд обязан только удостовериться в том, что обвиняемый совершил вменяемое ему деяние. Эта возможность используется редко, но она существует в отношении подсудимых, которые настолько больны, что не в состоянии участвовать в судеб- ной процедуре, и используется судом, если суд сочтет данную возможность оп- тимальной применительно к данному случаю. В Королевском суде, если психи- ческое состояние обвиняемого нарушено до такой степени, то сначала должен быть рассмотрен формальный вопрос о способности подозреваемого участвовать в судебном разбирательстве (см. ниже). Обеспечение поддерживающей помощи пациентам с ордером госпитализации после их выписки возложено на региональные офисы здравоохранения и мест- ные социальные службы (ст. 117 Закона о психическом здоровье 1983 года). Ордер опекунства В соответствии со ст. 37 цель данного ордера — обеспечить контроль социаль- ного работника над соответствующими субъектами во время их пребывания в сообществе. Ордер опекунства применим лишь к преступникам, достигшим воз- раста 16 лет (в более раннем возрасте контроль обеспечивается через законода- тельство о защите детей) и только при наличии ряда условий. Так, должны быть представлены отчеты (письменные свидетельства) от двух врачей (один из кото- рых назначен в соответствии с требованиями ст. 12), где отмечается, что харак- тер или тяжесть психического расстройства у субъекта таковы, что требуют обес- печения над ним опекунства; врачи должны при этом придти к согласию относительно основной категории расстройства у пациента; необходимо также согласие местных социальных служб или любого иного лица взять на себя заботу о преступнике. Особенности применения ордера опекунства: (1) Он может применяться без учета согласия преступника (в отличие от ордера пробации, который применяется по достижении согласия между преступни- ком и судом). (2) Субъект может быть направлен жить туда, куда ему скажут. (3) К субъекту должен быть обеспечен доступ ведущего его социального работ- ника, зарегистрированного соответствующим образом врача общей практи- ки или иных включенных в перечень лиц. (4) Если требуется, субъект обязан являться на медицинское лечение, для учас- тия в различных формах занятости, в учебе или тренингах. К недостаткам ордера опекунства следует отнести то, что он не дает в руки опекуну никаких санкций в случае, если субъект отказывается сотрудничать с органом опеки, хотя, если субъект отказывается проживать там, где ему назначе- но, он может подвергнуться повторному аресту. В распоряжении опекуна лишь моральные полномочия, предоставленные ордером с целью добиться сотрудни- чества с преступником. Чаще всего данный ордер применяется для обеспечения 16 Учебник Фолка
52 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко присмотра за психически ущербными пациентами в сообществе, хотя он может быть использован для любых диагнозов, при которых желательны надзор и контроль. Статья 38: ордер временной (предварительной) госпитализации Цель данного ордера — облегчить попытку пробного лечения в отношении пациентов, по которым трудно принимать судебные решения, в частности в от- ношении лиц с психопатическим расстройством или психической ущербностью. Закон также позволяет использовать данный ордер в случаях психической бо- лезни и тяжелой психической ущербности. Для применения ордера временной госпитализации существует ряд условий, в частности: (1) Совершенное преступление должно влечь за собой лишение свободы. (2) Два врача, один из которых утвержден в соответствии с установленными требованиями, должны придти к согласию об основном диагнозе и реко- мендациях. Один из врачей должен быть из больницы, готовой принять па- циента. (3) Ордер может применяться к психической болезни, психопатическому рас- стройству, тяжелой психической ущербности и психической ущербности. (4) Должна быть причина, по которой оправдано применение ордера госпитали- зации при данном расстройстве. (5) Больничная койка должна быть предоставлена в течение 28 дней со дня при- нятия судебного решения о применении ордера, и соответствующее под- тверждение готовности приема пациента должно быть представлено в суде будущим ответственным медицинским работником или управляющим боль- ницы. Ордер временной госпитализации означает, что пациент может быть прину- дительно помещен в больницу для пробного лечения, изначально сроком на 12 недель, а впоследствии ордер возобновляется каждые 28 дней. Общий срок проб- ного лечения ограничен 12 месяцами (в соответствии с поправкой к Закону о преступлениях (приговорах) 1997 года). По истечении периода пробного лече- ния суд переводит ордер временной госпитализации в ордер госпитализации или выносит иной приговор. Упомянутые судебные решения могут приниматься в отсутствие пациента, но при наличии в суде его законного представителя и соот- ветствующего медицинского свидетельства. С точки зрения лечения данный ор- дер не отличается от ордера госпитализации. Его так же нельзя обжаловать в Три- бунале по вопросам психического здоровья. Статья 41: ордер ограничения на перемещения Цель данной статьи — обеспечение защиты общества. Его суть заключается в том, что пациенту, содержащемуся в больнице, не разрешается покинуть её без соответствующего разрешения министра внутренних дел. Ордер может касаться определенного промежутка времени (несколько лет) или может быть бессроч- ным (т.е. потенциально может распространяться на всю последующую жизнь индивида). Вмешательство в свободу настолько велико, что такой ордер может принимать лишь судья высшей судебной инстанции. Судьям рекомендуется ис-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 53 пользовать этот ордер только если пациент, в случае его появления на свободе, может причинить серьезный вред окружающим. Принимая решение о примене- нии ордера, суд должен принять во внимание «характер преступления, факторы, предшествовавшие ему и риск совершения преступления в последующем в слу- чае выхода на свободу». Для применения ордера существуют следующие требо- вания: (1) Соблюдение всех условий, относящихся к применению ордера по ст. 37. (2) Ограничения на перемещения необходимы, чтобы защитить общество от серьезного вреда. (3) Судья сначала должен выслушать свидетельство одного из врачей, подгото- вивших отчеты об экспертизе для суда. Доктору зададут вопрос: считает ли он нужным применение ордера ограничения на перемещения субъекта? Док- тор представит свое мнение о степени опасности пациента, вероятности со- вершения им попытки побега, об ожидаемой результативности лечения и о том, будет ли пациент самостоятельно принимать лекарства, если его выпи- шут из больницы. Судья может наложить ордер ограничения на перемеще- ния независимо от мнения врача, если он сочтет это уместным. После наложения ордера ограничения в соответствии со ст. 41 пациент по- падает под непосредственный контроль министра внутренних дел, хотя последний обычно делегирует эту функцию одному из своих заместителей. Свобода пере- мещения пациента на территории больницы оставлена на усмотрение врача. Все вопросы, связанные с перемещением пациента из больницы, а также передачи его ведения после выписки соответствующим службам должны решаться через МВД. Таким образом, для сопровождаемого отпуска за пределами территории больницы (например, выход за покупками) или отпуска без сопровождения ра- ботника больницы пациенту требуется разрешение МВД. Также требуется раз- решение на отпуск или отсутствие в больнице в ночное время, на перевод паци- ента в другие больницы, окончательную или условную выписку. В отличие от ст. 37, лишение свободы осуществляется непрерывно, без возобновления (про- дления) госпитализации. Отчеты о пациентах регулярно представляются мини- стру внутренних дел. При выписке пациента министр внутренних дел обычно ставит ряд условий, которые пациент обязан выполнять, иначе министр может отозвать его в больни- цу (см. ниже). Обычно в качестве условий выдвигается надзор со стороны соци- ального работника и готовность проходить психиатрическое лечение. На прак- тике эти условия обычно действуют на протяжении пяти лет, но в некоторых случаях этот период может быть сокращен или продлён. У министра внутренних дел есть власть окончательной выписки, и он идет на это после того, как убедит- ся, что пациент более неопасен для окружающих. Министр может отозвать осво- бождение пациента из больницы, и может сделать это даже без рекомендаций врача, если у него есть основания считать, что психическое расстройство пациен- та таково, что он должен принудительно содержаться в больнице, и, в случае его выхода в сообщество, будет представлять угрозу для своего собственного здоро- вья и безопасности или опасность для окружающих. Такой пациент не может быть выписан в результате побега из больницы. Как бы долго он ни скрывался, как только его найдут, он будет возвращен в больницу.
54 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Пациент под действием ст. 41 может по истечении шести месяцев обратиться в Трибунал по вопросам психического здоровья. У Трибунала есть власть выпи- сать пациента условно или окончательно, но другие полномочия трибунала ог- раничены (см. ниже). Разрешение на увеличение степеней свободы для пациента можно получить после отправления в МВД соответствующих писем, в которых будут описаны отмеченные улучшения в его психическом здоровье, уменьшение рисков, а также даны новые предложения, не несущие в себе опасности (см. гл. 15). МВД разра- батывает специальную инструкцию для клиницистов, в которой указывается, какого рода информация требуется министерству для оценки рисков. Инструк- ция регулярно пересматривается. До направления в МВД писем со своими пред- ложениями врачу следует ознакомиться с данной инструкцией. Следует отметить, что ордер ограничения на перемещения вовсе не обязательно предполагает содержание пациента в больнице с особым режимом безопасности. Ордер ограничения может быть наложен на пациента в значительной мере для того, чтобы принудить его к лечению после выписки. Изначальное лечение мо- жет осуществляться в том числе в условиях открытого психиатрического отде- ления. Возможна и иная ситуация: пациенты, начинающие лечение в условиях усиленного режима безопасности, впоследствии, по мере улучшения, переводят- ся в открытое реабилитационное отделение. Если пациент условно выписан, и у него начинается рецидив, то он может быть вновь помещен в стационар лечащим врачом без получения на это формального отзыва МВД. Вместе с тем МВД может использовать свое право на усмотрение и формально отозвать пациента в больницу. Это не обязательно должна быть та же самая больница — подойдет любая, соответствующая случаю. Клиницист обязан обсудить с МВД оптимальный подход к такому пациенту, чтобы обеспечить в необходимой степени аспект безопасности. В случаях, если магистратский суд намеревается применить к преступнику ордер госпитализации и у него достаточно доказательств его опасности для дру- гих, чтобы потребовать ордер ограничения на перемещения, то он должен пере- дать дело в Королевский суд, который, в свою очередь, прежде чем принять ре- шение о применении или неприменении ордера ограничения в сочетании с ордером госпитализации, пересмотрит дело. Соответствующая процедура для магистратских судов прописана в ст.ст. 43 и 44 Закона о психическом здоровье 1983 года. Основные проблемы ордера ограничения на перемещения связаны со следу- ющим: (1) Вмешательство правового контроля в клиническое ведение случая. Клини- цист может счесть, что он обязан держать такого пациента в больнице намно- го дольше, чем этого требует клиническая картина, и делается это только для того, чтобы удовлетворить обеспокоенность МВД в отношении опасности со- ответствующего лица. (2) Трудности в принятии решения о том, представляет ли пациент все еще опас- ность для других или уже нет. Так, пациенты, страдающие психопатическим расстройством или совершившие преступления садистического характера, а также психотические пациенты, поведение которых невозможно полностью
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 55 гарантировать, могут быть задержаны в больнице намного дольше, чем если бы они были просто направлены в тюрьму. Статья 42 Закона о психическом здоровье 1983 года позволяет министру внут- ренних дел отдавать приказ об условной или окончательной выписке или отзыве ордера ограничения на перемещения. Эта статья также позволяет министру ото- звать условную выписку пациента через выдачу ордера, обычно полиции, на арест пациента и доставку его в определенную больницу. Основой для такого решения может быть отчет социального работника, курирующего пациента, или же ответ- ственного врача, в котором констатируется невыполнение пациентом условий его условного освобождения или то, что по его поведению заметно, что он вновь становится опасным. Инструкция для служб здравоохранения рекомендует в та- ких случаях немедленно проинформировать пациента об отзыве условной вы- писки с указанием причин, в устной или письменной форме, в течение 72 часов. Информацию доводит до пациента ответственный врач, соответствующий соци- альный работник или административное лицо. У пациента есть право обжало- вать такое решение в Трибунале по вопросам психического здоровья в течение одного месяца. Это защищает пациента от необоснованных отзывов условной вы- писки. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года Комиссия Рида по психопатическому расстройству (3) рекомендовала введе- ние «гибридного ордера», который бы сочетал в себе тюремное заключение и рас- поряжение о переводе, равносильное направлению, предусмотренному ст. 47. Комиссия Рида не предполагала использование «гибридного ордера» для психи- ческой болезни, как не считала нужным для успешно пролечившихся субъектов возвращаться в тюремную систему для выполнения приговора, хотя и то и дру- гое прописано в Законе. Изначально Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года касался лиц, стра- дающих психопатическим расстройством, но министр внутренних дел может сво- им приказом распространить данный закон на лиц, страдающих любыми иными формами психических расстройств, включая психическую болезнь. Данный за- кон вводит в Закон о психическом здоровье статью 45-а. Эта статья касается се- рьезных случаев, когда суд считает, что меры, предпринятые в отношении психи- ческого расстройства, не смогут предотвратить тяжелые преступления в будущем. Новая статья позволяет суду использовать приговор тюремного заключения с одновременным направлением осужденного в больницу. По исчезновении пока- заний к стационарному лечению заключенный возвращается в тюрьму для доот- бывания наказания. Новая статья не вмешивается в установленный ранее поря- док: сначала суд обязан рассмотреть, а затем отвергнуть ордер госпитализации по ст. 37. Это сделано для того, чтобы защититься от неадекватного применения статьи в случаях, когда правильнее было бы направить пациента на стационар- ное лечение. Новые полномочия вызвали значительную обеспокоенность в обществе (4). Гибридный ордер, совмещающий лечение с наказанием, фундаментальным об- разом изменяет традиционное отношение закона, согласно которому лица, стра- дающие психическим расстройством, должны получать лечение, а не подвергаться 17 — Учебник Фолка
56 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко наказанию. У психиатров также не вызывает энтузиазма положение о возвраще- нии в тюрьму успешно пролеченных пациентов, у которых не истек срок приго- вора. С другой стороны, если успешно пролеченный пациент не возвращается в тюрьму, то больница становится не столько местом лечения, сколько местом ли- шения свободы. В соответствии с новыми полномочиями суд может издать распоряжение, со- гласно которому вместо помещения в тюрьму преступник помещается в больни- цу, упомянутую в распоряжении суда, и это называется «направлением в больни- цу» (англ. hospital direction); или же издается распоряжение суда, согласно которому на преступника налагаются особые ограничения, предусмотренные ст. 41 Закона о психическом здоровье 1983 года, которые в Законе о преступле- ниях (приговоры) именуются «распоряжением о применении ограничений» (англ. limitation direction). Статья 45-а может быть применена к любому лицу, осужденному Королев- ским судом за преступление, наказываемое тюремным заключением, но не под- падающему под ст. 2 Закона о преступлениях (приговоры) 1997 года (имеется в виду обязательное пожизненное заключение за повторное тяжкое преступление). Для применения ст. 45-а (2) суд должен быть удовлетворен письменным или устным свидетельством двух зарегистрированных должным образом врачей, ко- торые констатируют, что данный преступник страдает психопатическим рас- стройством; что характер и степень этого расстройства таковы, что требуют его помещения в больницу для медицинского лечения, и что такое лечение предпо- ложительно облегчит его состояние или предотвратит дальнейшее ухудшение. Положение в отношении предоставления больничной койки — то же самое, что и по отношению к прочим распоряжениям о переводе в больницу. Чтобы убе- диться в обоснованности применения статьи 45-а, суд может применить ордер «пробного лечения», согласно ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. Преступники, страдающие психическими расстройствами, и пробация Если осужденный страдает психическим расстройством, но не до такой сте- пени, что требуется его госпитализация, то для него может быть избран вариант психиатрического лечения во внебольничных условиях, и такое лечение будет условием пробации. Это очень полезный способ выведения из системы уголов- ного правосудия пациентов, которым оптимально подходит именно амбулатор- ная помощь. Этот вариант также может быть применен к лицам, страдающим психическими расстройствами, которые не попадают в категории лишения сво- боды, например к неадекватным личностям с малыми депрессивными колебани- ями, личностными расстройствами, сопровождающимися сексуальными девиа- циями, к алкоголикам и т.д. Лечение как условие пробации может быть оговорено на срок до трех лет, и оно может быть с проживанием по месту лечения, без тако- го проживания или по усмотрению лечащего врача. Для применения такого ордера суду требуется устное или письменное свиде- тельство врача, назначенного в соответствии с требованиями ст. 12, о том, что в данном случае лечение показано, и что такой-то доктор готов обеспечить такое
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 57 лечение; плюс согласие преступника соблюдать условия ордера. Предваритель- но суд также обязан проконсультироваться с работником службы пробации. Исполнение ордера в рамках этой статьи подразумевает, что пациент готов принимать назначенное лечение, но врач вправе прекратить лечение, если боль- ной в нем больше не нуждается. Если пациент нарушает условия ордера (напри- мер, не является к врачу), то врач обязан поставить об этом в известность работ- ника службы пробации, который может вернуть дело в суд в связи с нарушением условий пробации. В таком случае, в зависимости от конкретных обстоятельств, суд будет перед выбором: оставить всё как есть или вынести преступнику другой приговор. Этот же закон дает судам право временно поместить преступника в тюрьму или выпустить после осуждения судом под залог с целью получения отчетов со- циального и психиатрического обследования, которые помогут вынести правиль- ный приговор. Если пациент помещен в тюрьму предварительного заключения, то запрос о подготовке психиатрического свидетельства направляется судом тю- ремным врачам. Если пациент отпущен под залог, то запрос будет направлен местному психиатру. В период отбывания тюремного заключения Закон о психическом здоровье 1983 года регламентирует перевод лиц, страда- ющих психическими расстройствами (как в предварительном заключении, так и отбывающих наказание), из тюрьмы в больницу (ст.ст. 47 и 48). Обычно врачи, занимающиеся пациентом, находят койку, а затем обращаются в Министерство внутренних дел за формальной рекомендацией на перевод пациента. Это делает- ся без привлечения суда. Если больничная койка не найдена, то Министерство внутренних дел пересылает рекомендацию тюремных врачей соответствующему органу здравоохранения, который обязан найти койку. Статья 47 (распоряжение о переводе осужденных заключенных) Данная статья регулирует перемещение осужденных заключенных, страдаю- щих психическими расстройствами, из тюрьмы в больницу. После выздоровле- ния в больнице пациент может быть возвращен в тюрьму для завершения испол- нения приговора. Если же ему лучше оставаться в больнице, то это тоже возможно. Если на дату освобождения из тюрьмы у пациента не отмечается улучшения, то он может быть оставлен в больнице. Со дня поступления в больницу распоря- жение о переводе расценивается так же, как и госпитализация в соответствии со ст. 37 (см. также далее ст. 49). Требования к применению ст. 47: два врача, один из которых соответствует требованиям ст. 12, дают министру внутренних дел реко- мендацию, согласно которой пациент страдает психической болезнью, психопа- тией, психической ущербностью или тяжелой психической ущербностью и нуж- дается в условиях психиатрической больницы. Врачи указывают, какого рода больница оптимально подходит для данного пациента. Министр принимает ре- шение о целесообразности изъятия пациента из тюрьмы и направлении его в под- ходящую больницу, и больница должна быть готова принять пациента. Перевод 17*
58 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко должен быть осуществлен в пределах 14 дней; иначе необходимо запрашивать новое распоряжение на перевод в больницу Суть ст. 47 заключается в том, что пациент содержится в больнице, как и по ордеру госпитализации, но без возможности привлечения Трибунала по вопро- сам психического здоровья. На практике ст. 47 сопровождается распоряжением об ограничении перемещений в соответствии со ст. 49 Закона о психическом здо- ровье (см. ниже). Статья 49: распоряжение об ограничении на перемещения Данная статья позволяет министру внутренних дел вводить ограничения на перемещения (как в ст. 41) осужденного заключенного, переведенного в больни- цу, а также вводить обязательные ограничения на перемещения госпитализиро- ванных лиц, находящихся в предварительном заключении. Распоряжение на ог- раничение перемещений в случае осужденного заключенного распространяется до самой ранней даты освобождения из тюрьмы, когда он становится обычной ст. 37. Если врач сочтет нужным продолжить госпитализацию пациента, то она уже будет протекать без упомянутых ограничений. В случае лиц, находящихся в предварительном заключении, распоряжение об ограничениях распространяет- ся до завершения рассмотрения дела в суде или пока субъект не вернется в тюрь- му предварительного заключения. Статьи 50-53: распоряжения о переводе Данные статьи регулируют управление со стороны министра внутренних дел (или судов — в отношении лиц, находящихся в предварительном заключении) заключенными, которые когда-то были переведены в больницу, а затем объявле- ны выздоровевшими, или же для них отсутствует возможность предоставления эффективного лечения. На этих основаниях пациенты могут быть возвращены в тюрьму Статья 51 (v и vi) позволяет применять ордер госпитализации к психи- чески больным или лицам с тяжелой психической ущербностью, которые в пери- од предварительного заключения переведены в больницу по распоряжению ми- нистра в их отсутствие и без осуждения судом. Статья используется, если заключенный был перемещен из тюрьмы предварительного заключения в боль- ницу (ст. 48), и вероятность его выздоровления до степени пригодности пред- стать перед судом очень невелика. Устное или письменное свидетельство о пси- хическом состоянии такого пациента должны дать два врача, а затем суд в отсутствие пациента, но без фиксации осуждения судом, применяет ордер в со- ответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года. Психическая ненормальность как основание для защиты в суде В большинстве случаев обвиняемый с психической ненормальностью пред- стает перед судом. Обычно только после признания преступником своей вины или признания его виновности судом предъявляется медицинское свидетельство,
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 59 и делается это с целью смягчения приговора. Преступник произносит следую- щее: «Во время совершения преступления я страдал психическим расстройством, и я бы хотел, чтобы вы учли это при вынесении приговора и, если возможно, назначили мне не наказание, а лечение». В довольно редких случаях обвиняемый, страдающий психическим расстрой- ством, заявляет суду, что: он не в состоянии появиться в суде (неспособен предстать перед судом) (англ. not fit to stand trial); или, будучи в достаточной мере способным предстать перед судом, в недостаточной степени способен участвовать в судебном разбиратель- стве. Для описания такой ситуации используется словосочетание «неспособность участвовать в судебном разбирательстве (англ. not fit to plead), и, хотя преступ- ник и признает, что совершил рассматриваемое деяние, он заявляет о том, что в тот период времени не отвечал полностью за свои поступки. Он может заявить, что по причине тяжелого психического расстройства (1) не мог отвечать (не осознавал) за свои деяния и, следовательно, не может быть признан виновным (но может быть признан безумным), или что (2) (в случае убийства) у него уменьшенная ответственность за совершенные деяния; (3) его поведение было автоматическим, и, следовательно, никакого преступле- ния совершено не было; (4 ) (в случае убийства матерью своего младенца) — психическое равновесие было нарушено до такой степени, что она не может быть признана виновной в пре- думышленном убийстве, но виновной в совершении менее тяжкого преступ- ления — инфантицида. В таких случаях психиатрическое свидетельство заслушивается до судебного разбирательства или же является частью разбирательства. Описание упомяну- тых заявлений суду представлено ниже. Неспособность предстать перед судом Обвиняемый может быть неспособен предстать перед судом (или явиться в суд) по медицинским основаниям, то есть по причине тяжелой физической бо- лезни или тяжелого психического расстройства (например, состояния мании). В таком случае, если обвиняемый находится в предварительном заключении, то тюремный врач, скорее всего, уже занят получением распоряжения о переводе его в местную больницу с целью лечения на основании ст. 48 Закона о психиче- ском здоровье 1983 года. Тогда врачи-консультанты местной больницы будут под- держивать контакт с помощником судьи, чтобы у суда была информация о со- стоянии рассудка обвиняемого. Если обвиняемый чувствует себя достаточно хорошо, он может быть доставлен в суд. Если дело рассматривается в магистрат- ском суде, то пациент должен регулярно проходить повторную процедуру про- дления предварительного заключения. Это может происходить в отсутствие па- циента, если в суде имеется законное представительство пациента и медицинское свидетельство врача. Если дело рассматривается в Королевском суде, то судеб- ные слушания просто откладываются до тех пор, пока состояние здоровья не по- зволит пациенту явиться в суд. Если речь идет о малозначительном преступле- 18 - Учебник Филка
60 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нии, и пациент так или иначе все равно будет лечиться, то суд или прокуратура могут принять решение об отказе от преследования по обвинению и позволят пациенту остаться в больнице на лечении. В более серьезных случаях, при нали- чии распоряжения о переводе в больницу в соответствии со ст. 51 (vi) Закона о психическом здоровье, суд может применить ордер госпитализации в отсутствие самого пациента (см. выше). Неспособность участвовать в судебном разбирательстве (при наличии психических ограничений) Вопрос о неспособности участвовать в судебном разбирательстве может быть поднят стороной защиты, обвинением или судьей, и решается этот вопрос в Ко- ролевском суде. Он может быть поднят в самом начале судебных слушаний или же судья может его отложить и сначала заслушать сторону обвинения, так как если аргументы обвинения недостаточны, то, возможно, обвиняемому и не при- дется отвечать. Формальное заявление о неспособности участвовать в судебном разбирательстве должно быть доказано, исходя из баланса возможностей (если поднимается стороной защиты) или исходя из рамок разумного сомнения (если поднимается стороной обвинения). Для решения этого вопроса собирается но- вый состав присяжных. Если вопрос о неспособности оказывается не доказан, то продолжается начатое разбирательство. Для проверки неспособности делать формальные заявления в суде использу- ется тест из прецедентного права, которое предшествовало Закону об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Речь идет о деле Р. в. Причарда (1836), в котором проверялась способ- ность обвиняемого: (1) делать формальные заявления в связи с обвинительным актом, (2) понимать ход судебного разбирательства с тем, чтобы обеспечить себе до- стойную защиту, (3) осознавать, что он может давать отвод присяжным, (4) понимать детали свидетельств и доказательств. Archbold (1998) перечисляет вопросы, которые задаются присяжным после теста Причарда: «Обладает ли обвиняемый достаточным интеллектом, чтобы ин- структировать (давать указания) своим адвокатам и помощникам, давать фор- мальные ответы по обвинительному акту, отводить присяжных, понимать свиде- тельства и доказательства и самому выступать со свидетельскими показаниями» (1). Главный вопрос: будет ли дело решено справедливым образом и сможет ли обвиняемый защититься от предъявленных ему обвинений. Archbold определяет это как «способность участвовать в необходимой степени в любом нужном су- дебном процессе, который значим, и в этом смысле выражение "способность уча- ствовать в судебном разбирательстве" может быть не совсем точным» (1). «Не- обходимая степень» определяется также релевантными аспектами в суде, например когда кто-то может получить выгоду от признания своей вины, но не в полностью состязательном судебном разбирательстве В эту категорию могут по- пасть лица с любой формой интеллектуальной ущербности. В процесс коммуни- кации, понимание происходящего, способность отслеживать ход разбирательства и давать показания может сильно вмешаться и психическая болезнь, не сопро-
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 61 вождающаяся выраженным интеллектуальным снижением, и в таких случаях об- виняемый признается неспособным в необходимой степени участвовать в судеб- ных слушаниях и, следовательно, неспособным выступать с формальными заяв- лениями. Здесь речь не идет лишь о том, что обвиняемый может действовать против собственных интересов (например, в случае паранойи) или же будет не- правильно строить свою защиту; дело в том, что расстройство может сделать его неспособным защищаться соответствующим образом от выдвинутого обвинения. Чтобы доказать данную неспособность в связи с психической болезнью, за- прашиваются отчеты о психическом состоянии от двух психиатров (один из ко- торых назначен в соответствии с требованиями ст. 12 Закона о психическом здо- ровье 1983 года), которые рассматриваются специально созданной для этой цели коллегией присяжных. Если присяжные убеждены в неспособности обвиняемо- го участвовать в судебном разбирательстве, то суд рассматривает дело в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. После вынесения вердикта о неспособности обвиняемого участвовать в су- дебном разбирательстве начинается «рассмотрение фактов», в ходе которого при- сяжные заслушивают свидетельские показания и определяют, действительно ли обвиняемый совершил соответствующее деяние или же допустил его собствен- ным бездействием. Важно понимать, что эта процедура не сводится к определе- нию виновности. Если присяжные окажутся не удовлетворены результатами рас- смотрения по этому пункту, то они могут отозвать свой оправдательный вердикт. Если же результаты рассмотрения их убедили, то в протокол будет внесена за- пись о том, что обвиняемый совершил вменяемое ему деяние. После этого судья на основании ряда возможностей, предоставленных ему законом, принимает решение о выведении лица из системы уголовного право- судия. Невиновность по причине безумия Формальное заявление в суде о невиновности по причине безумия имеет соб- ственную историю. Эта тема подробно обсуждается в работе West & Walk (5). Невменяемость уже не один век является одним из принципов английского пра- ва, и, согласно ему, тяжело психически больной человек не отвечает за свои дей- ствия. Закон о душевнобольных преступниках 1800 позволял оправдать обвиня- емого, если он признавался невиновным по основанию безумия, хотя за этим всегда следовало лишение свободы по усмотрению Её Величества. Лишение сво- боды сводилось к помещению в заведения для психиатрических пациентов. В 1843 году шотландец по имени МакНотен предпринял попытку убить пре- мьер-министра сэра Роберта Пила, но по ошибке убил секретаря премьер-мини- стра. У МакНотена была бредовая идея о том, что политическая партия премьер- министра угрожает его жизни. Он был признан невиновным по причине безумия. Такое решение не нашло понимания в обществе, и судам потребовались четкие инструкции применительно к таким случаям. В ответ на этот запрос общества Палата лордов заложила ряд критериев, которые получили название «Правил МакНотена» (McNaughten Rules). В таких случаях рассматривается вопрос о том, что обвиняемый не может от- вечать за свои действия по причине тяжелой психической болезни. Обвиняемый
62 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка должен доказать в высшем суде, исходя из баланса вероятностей, что во время преступления он действовал в настолько помраченном состоянии рассудка, что соответствовал правилам МакНотена, т.е. (1) по причине такого дефекта, вызванного болезнью рассудка, он не осознавал характер и качество своих действий (это значит, что он не осознавал, что он физически делал в этот момент времени); (2) по причине такого дефекта, вызванного болезнью рассудка, он не осознавал неправильность своих действий (т.е. не осознавал, что производимое им дей- ствие запрещено законом или было неправильным с точки зрения морали обычного человека); или (3) если лицо находится под воздействием патологического бреда, который не позволяет ему правильно оценивать характер и качество своих действий, то оно несёт ту степень ответственности, которая бы наступила, если бы вообра- жаемые им обстоятельства действительно имели место. Если, например, лицо в бреду считает, что его жизни угрожает смертельная опасность и действует с целью самозащиты, то к нему будут относиться как к человеку, действующе- му с целью самозащиты. Вместе с тем, если под воздействием бреда оно пыта- ется кому-то отомстить, то подлежит наказанию. Решение о невиновности по причине безумия известно под названием специ- альный (или особый) вердикт. Чтобы доказать такую невиновность, требуется представить свидетельства двух или более практикующих врачей, один из кото- рых соответствует требованиям Закона о психическом здоровье 1983 года. Закон об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном раз- бирательстве) 1991 года дает судье широкий выбор возможностей организации помощи обвиняемому. В соответствии с ранее действовавшим Законом об уго- ловном правосудии 1964 года особый вердикт автоматически влек за собой со- держание в больнице, как и при ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года, плюс бессрочный ордер ограничения на любые перемещения. Понятно, что к формальному заявлению о невиновности по причине безумия прибегали только лица, совершившие тяжкие преступления. Осложняло ситуацию и то, что у Ко- ролевского суда не было достаточно мягких вариантов перевода в медицинскую систему для преступников, соответствовавших критериям МакНотена, но совер- шивших малозначительное преступление. Сейчас для них доступны те же вари- анты выведения из системы правосудия, что и для лиц, признанных неспособны- ми участвовать в судебном разбирательстве. До отмены смертного приговора правила МакНотена играли особую роль для психически ненормальных преступников, обвиненных в предумышленном убий- стве: успешная защита означала избавление от казни. Эти правила подвергались критике. Так, говорилось, что они основываются на неправильном понимании психической болезни и её воздействия на пациента. Эти правила исходят из того, что психическая болезнь есть расстройство рассудка и только рассудка, и не при- знают того, что психическая болезнь может очень сильно влиять не только на способность рассуждать, но и на другие аспекты психической жизни человека. Правила очень жесткие, и многие люди с тяжелыми психическими расстройства- ми, строго говоря, в них не укладываются, в частности это касается лиц, страдаю- щих эмоциональными расстройствами.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 63 Уменьшенная ответственность Закон о гомицидах 1957 года ввел в случае предумышленного убийства защи- ту по основанию уменьшенной ответственности. Данный закон позволяет лицу, обвиняемому в преднамеренном убийстве, выступать с формальным заявлением о том, что его психическая ненормальность хотя по причине тяжести и не соот- ветствует правилам МакНотена, тем не менее достаточно значительна для умень- шения его ответственности. Исходя из баланса вероятностей, должно быть пока- зано, что во время совершения преступления обвиняемый страдал «такой ненормальностью рассудка (обусловленной остановкой или за- держкой развития рассудка, или врожденными причинами, или же болез- нью или травмой, которая в значительной мере поразила его психическую ответственность за свои действия или бездействие, или соучастие в убий- стве». Ст. 2 Закона о гомицидах 1957 года. Следовательно, существует три ветви защиты по основанию уменьшенной ответственности. Первая ветвь — есть ли у обвиняемого ненормальность рассуд- ка. Определение «ненормальности рассудка» дал Уголовный апелляционный суд (дело R. v Burne, 1960, 2QB 396; 44CrAppR, 246): «состояние рассудка, настолько отличающееся от состояния рассудка обыч- ных людей, что разумный человек охарактеризует его как ненормальное. Оно [понятие] достаточно широко и охватывает все аспекты рассудочной деятельности — не только восприятие физических действий и дел и спо- собность выстраивать рациональные суждения относительно правильно- сти /неправильности конкретного действия, но и способность использо- вать свою волю для контроля над своими физическими действиями в соответствии с рациональным суждением». Перед присяжными стоит задача — убедиться в существовании ненормально- сти рассудка, которая основывается не только на медицинском свидетельстве, но и на прочих представленных материалах. После установления наличия ненормальности рассудка необходимо опреде- лить, чем она обусловлена: остановкой или неполным развитием, какими-то врож- денными причинами, болезнью или травмой. Очевидно, что это задача медицин- ской экспертизы. «Любые врожденные причины» трактуются (дело R v. Sanderson, (1994) Сг98АррВ, 325) как «функциональная психическая болезнь или орга- ническое, или физическое поражение, или телесная болезнь, включая сюда и головной мозг». На практике под вышеупомянутое определение подпадают са- мые разные состояния, в том числе тяжелая умственная отсталость, психотиче- ские расстройства, хроническая реактивная депрессия, синдром «избиваемых жен- щин», предменструальное напряжение, тяжелое личностное расстройство, алкоголизм и убийство из жалости в связи с депрессией. Если присяжные удовлетворены, исходя из баланса вероятностей, тем, что обвиняемый страдает ненормальностью рассудка, обусловленной одной из вы- шеупомянутых причин, то они переходят к следующему этапу — рассмотрению вопроса о том, затронула ли данная ненормальность «в значительной мере его психическую ответственность за свои действия». По этой ветви защиты присяж- t9 - Учебник Фолка
64 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ные примут во внимание медицинское свидетельство защиты, но, вместе с тем, только присяжные вправе решать, «можно ли обоснованно называть такое пора- жение значительным, и в этом вопросе мнение присяжных может законным об- разом отличаться от мнения врачей» (дело r.v Byrne). Значение термина «психи- ческая ответственность» неясно, но считается, что он относится к вменению вины. Нет определения и «значительной меры», и это оставлено на усмотрение при- сяжных, хотя соответствующий вопрос будет задан врачу-эксперту Коллегия судебных исследований предлагает следующую инструкцию: «Поражение в зна- чительной мере означает вот что: вы (присяжные) должны сделать вывод о том, что ненормальность рассудка подсудимого была подлинной причиной его пове- дения. Обвиняемый не обязан доказывать, что его состояние было единственной причиной его действий, но он должен показать что оно [состояние] выходило за рамки малозначительности». Убийства часто связаны с алкогольной или наркотической интоксикацией. В таких случаях состояние рассудка обвиняемого может быть отчасти обусловле- но интоксикацией, а отчасти - ненормальностью рассудка. Последовательные суждения судов в данном вопросе подвели к выводу о том, что присяжные не должны принимать во внимание того, что, по их мнению, связано с воздействием алкоголя или наркотиков на обвиняемого, так как ненормальность рассудка, вы- званная наркотиками или алкоголем, не считается обусловленной врожденными причинами. Для присяжных сформулированы два теста применительно к таким ситуациям. «Первое — удовлетворили ли вас, исходя из баланса вероятностей, доводы защиты о том, что если бы обвиняемый не принял алкоголь, то он бы все равно совершил это убийство; и второе — в момент совершения своего деяния он находился под действием уменьшенной ответственности (т.е. независимо от при- ема алкоголя или наркотиков)». Если алкоголизм обвиняемого привел к тяже- лой болезни головного мозга, то ненормальность рассудка может подпасть под обусловленность «болезнью или травмой». Если медицинские эксперты едины в своей оценке, то присяжные могут выне- сти вердикт предумышленного убийства при наличии фактов, которые дают им право отказаться от медицинского свидетельства или высказать иное мнение. Результатом успешного применения заявления об уменьшенной ответственнос- ти является переквалификация преступления с предумышленного убийства в не- предумышленное убийство. Во времена, когда применялась смертная казнь, пре- думышленное убийство означало законодательно закрепленный смертный приговор. Сейчас это законодательно закрепленный приговор пожизненного за- ключения. Если обвинение переквалифицируется в неумышленное убийство, то суд свободен в выборе приговоров, включая применение ордеров госпитализа- ции и пробации. Настоящий закон подвергался критике по причине отсутствия дефиниций и расширенной интерпретации использованных в нем слов. Тем не менее, по при- чине гибкости заявление об уменьшенной ответственности в значительной мере подменило заявления о невиновности по причине безумия. В случае тяжелой психической болезни исход обоих заявлений во многом одинаков, то есть это направление на лечение в больницу плюс ордер ограничения на перемещения. Вместе с тем, в случае успешного применения заявления об уменьшенной ответ- ственности, у судьи больше выбора. Так, например, если психическое состояние
Глава 3 Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 65 преступника не требует помещения в психиатрическую больницу, то судья мо- жет сделать лечение условием пробации. Если психиатрическое состояние тако- во, что лечение в стационаре вряд ли поможет (в случае психопатического рас- стройства), то судья может отдать предпочтение приговору тюремного заключения, а в соответствующих случаях оно может стать фактически пожиз- ненным. Важно помнить, что защита по основанию уменьшенной ответственности спе- цифична для Закона о гомицидах 1957 года, и применение данного термина от- носится только к этому варианту защиты и только при обвинении в предумыш- ленном убийстве. Автоматизм Это довольно редкий вид формального заявления, в котором обвиняемый ут- верждает, что в момент совершения преступления его действия были «автомати- ческими» и, следовательно, он невиновен в совершении преступления. В праве данный термин обозначает состояние, при котором рассудок не руководит те- лом. Клиническую дефиницию автоматизма дает Fenwick (6): «Автоматизм есть недобровольное проявление поведения, которое лицо не в состоянии сознательно контролировать. Это поведение обычно не- адекватно по отношению к конкретным обстоятельствам и может быть не- характерно для данного индивида. Оно может быть сложным, скоордини- рованным и очевидно целенаправленным — при отсутствии каких-либо суждений. Впоследствии индивид может ничего не помнить или его вос- поминания о собственных действиях могут быть отрывочными и пута- ными. При автоматизме органической природы должны присутствовать какие-то нарушения функции головного мозга, достаточные для возник- новения вышеупомянутых особенностей. При психогенном автоматизме поведение отличается сложностью, скоординированностью, и оно соответ- ствует какому-то аспекту психопатологии пациента. Сенсорный аппарат обычно без нарушений, но у пациента будет тяжелая или абсолютная ам- незия в отношении случившегося эпизода». Закон предлагает более краткую дефиницию — «неосознанное недоброволь- ное действие и, следовательно, способ защиты, так как разум не контролирует происходящего» (дело Bratty v. AG for Northern Ireland [1963] AC 386 401). Пре- цедентное право (1) особое внимание уделяло автоматизму органической при- роды, но, согласно дефиниции Fenwick, нет никаких оснований исключать из правового определения автоматизма психогенный автоматизм. Вместе с тем в случаях психогенного автоматизма трудно доказать полное отсутствие осозна- ния выполняемого действия («разум не контролирует происходящего»). При со- стоянии диссоциации частичное осознание совершаемых действий сохраняется, и поэтому трудно доказать полное отсутствие осознания происходящего. В та- ких случаях правовая дефиниция автоматизма оказывается не удовлетворена. Выделяют два вида автоматизмов. Автоматизм, обусловленный внешними причинами (англ. sane automatism), например поведение человека в состоянии сотрясения мозга после нанесенного ему удара по голове или поведение в состо- янии спутанности вследствие воздействия анестетика. Заявление об автоматиз- 19*
66 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ме может оказаться успешным даже в случаях рассеянного поведения во время стресса или в состоянии гипогликемии после введения большой дозы инсулина. Утверждается, что при автоматизме человек не способен сознательно контроли- ровать собственные действия и, следовательно, не может быть речи о mens tea. Соответственно успешная защита по основанию автоматизма ведет к полному оправданию обвиняемого. Автоматизм, обусловленный психической болезнью (англ. insane automatism), это непроизвольное поведение, вызванное «внутренними» причинами, например эпилепсией или дегенеративной болезнью головного мозга; сюда же входит пси- хогенный автоматизм. Следуя букве закона, такое поведение может возобнов- ляться до тех пор, пока не обеспечен контроль над болезнью. Предполагается, что болезнь до такой степени затрагивает рассудок, что субъект во время инци- дента не осознает, что делает. Таким образом, субъект подпадает под правила МакНотена. Результатом успешной защиты по основанию автоматизма будет признание субъекта невиновным по причине безумия. В таком случае суд выне- сет приговор в соответствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и не- способность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года, который пред- ставляет достаточно широкие возможности выведения пациента из системы уголовного правосудия. Исторически сложилось, что лица, совершившие преступления, когда их со- знание было под воздействием сна (во время снохождения, под влиянием ноч- ных кошмаров или при пробуждении из глубокого сна), подпадают под катего- рию лиц с автоматизмом, обусловленным внешними причинами (несмотря на то, что сон является внутренней причиной). Их оправдывали и рекомендовали им спать в одиночестве с закрытой на ключ дверью спальни (см. главу 9). Такая нелогичность в подходе ко всем расстройствам сна как к внешней причине не- однократно отмечалась в судах (8). В результате, по делу одного мужчины, кото- рый проявлял насильственное поведение во время снохождения, суд признал это автоматизмом, обусловленным болезнью, как это случается при истерической фуге. Решение было поддержано Апелляционным судом. Инфантицид Этот вид формального заявления введен Законом об инфантициде 1939 года, и он используется в защите женщин, обвиняемых в предумышленном убийстве собственных маленьких детей. Для успешного применения этой защиты необхо- димо, чтобы возраст ребенка был менее 12 месяцев, и должно быть показано, что психическое равновесие матери было нарушено по причине того, что она не пол- ностью восстановилась после родов, или же по причине лактации, связанной с рождением ребенка. Результатом успешной защиты станет переквалификация обвинения в предумышленном убийстве в обвинение в непредумышленном убий- стве, как и при использовании защиты по основанию уменьшенной ответствен- ности. Совершенно очевидно, что этот вариант защиты применяется при пуэрпе- ральных психозах, а также в случаях, когда степень психического нарушения оказывается меньше степени, необходимой для заявления об уменьшенной от- ветственности. Нет необходимости доказывать присутствие у женщины психи- ческой болезни или ненормальности — достаточно показать, что было нарушено психическое равновесие матери.
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 67 Другие проблемы Амнезия У амнезии могут быть как органические (см. главу 9), так и психологические причины (7, 8). Последние имеют место в отсутствие обнаружимой патологии головного мозга. Подозрения о психологических причинах возникают на осно- вании клинических проявлений: если есть свидетельство нормального сохране- ния в памяти новой информации или если лицо не способно удержать информа- цию в памяти даже на протяжении нескольких секунд. Это может быть обусловлено: (1) нарушениями в запоминании (при органических заболеваниях головного мозга, тяжелой депрессии, чрезвычайном эмоциональном возбуждении или сильном психотическом возбуждении); (2) мотивированным забыванием неприятных воспоминаний; (3) нарушением способности вспоминать вследствие расстройства настроения, например при тяжелой депрессии. Амнезия совершенного преступного деяния отмечается у 40% мужчин, нахо- дящихся в предварительном заключении за совершение убийства, и в целом у 10% лиц, находящихся в предварительном заключении. Большей частью это ам- незия психогенной природы. Следует отметить, что задача различения симули- руемой и подлинной психогенной амнезии крайне сложна, если вообще разре- шима. Амнезия (потеря памяти) в отношении совершенного преступления или пе- риода времени, примыкающего к преступлению, сама по себе не может использо- ваться в качестве основания для защиты. Вместе с тем, если может быть показа- но, что амнезия является следствием психического расстройства, то очевидно, что в качестве основания защиты может выступать именно психическое расстрой- ство. Например, если преступление совершено в состоянии помраченного созна- ния после припадка или же в состоянии чрезвычайной возбудимости во время острого психотического кризиса, то основой для защиты станут эти психические состояния, но не амнезия. Наркотики и алкоголь Отношения между правом и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, обсуждаются в гл. 9. Согласно закону, лицо полностью отвечает за свои поступки, если оно осознанно принимает наркотики или алко- голь. Единственно возможные исключения: (1) если эти вещества вызвали психоз или реакцию, которой нельзя было ожи- дать; и (2) если наркотики и алкоголь устранили у лица способность формировать спе- цифическое намерение, то здесь возможно использование этого аргумента в качестве довода защиты. Более подробно темя рассматривается в гл. 9 насто- ящей книги. 20 — Учебник Фолкы
68 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Немые (молчащие) обвиняемые Если обвиняемый не говорит, то суд должен решить, что это: «злой умысел или от Бога». Суд может обратиться за помощью к врачу. Если обвиняемый не может говорить по причине какой-то болезни, неважно какой, то встаёт вопрос о его способности участвовать в судебном разбирательстве. В таком случае, в ре- зультате обвиняемый может быть выведен из системы уголовного правосудия на основании Закона об уголовной процедуре (Невменяемость и неспособность уча- ствовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Если молчание является след- ствием злого умысла, то препятствий судебному разбирательству нет. Ложное признание В последнее время внимание уделяется проблеме лиц, которые отрицают при- знание собственной вины, сделанное ими в полиции. Психологов или психиат- ров могут попросить высказать свое мнение о возможности ложного признания. Данная тема и связанная с ней тема внушаемости обвиняемых рассматривается у Gudjonsson (9). Очевидно, что если изначальное признание было действительно ложным, то оно могло быть получено в результате недопустимого давления во время допроса или же было сделано в попытке избежать давления, связанного с лишением сво- боды, что может включать в себя голод, отсутствие сна, страх и т.д. Отчасти это может быть результатом внушаемости, ненужной готовности следовать навязан- ным правилам и неадекватной готовности соглашаться. Gudjonsson (10) анали- зирует 100 случаев лиц, которые отозвали свои признательные показания. По данным автора, у них преобладает низкий интеллект, и выявляются повышен- ные показатели по тесту внушаемости и готовности следовать навязанным пра- вилам. Но это вовсе не означает, что упомянутые особенности указывают на отсутствие вины. Это особенности людей, отзывающих свои признательные по- казания. Gudjonsson & McKeith (11) описывают три вида доказанных ложных показа- ний: (1) Добровольное ложное признание (Лицо добровольно является с «признани- ем». Это может быть следствием бредового состояния, тяжелой депрессии или, возможно, попыткой привлечь к себе внимание или способом снискать из- вестность). (2) Вынужденное признание (Лицо признается в надежде остановить то, что он считает невыносимым давлением — вследствие стиля допроса или стресса, связанного с ситуацией, и возможно, обостренного чувством голода, усталос- тью и страхом). (3) Вынужденное инпгернализированное признание (У человека возникает спутан- ность и складывается впечатление, что в ходе допроса он временно убежден в своей виновности, что отчасти обусловлено внушаемостью субъекта и тен- денцией соглашаться, а отчасти — методами ведения допроса).
Глава 3. Правовые аспекты: Закон и психически анормальный преступник 69 Интервью в полицейском участке Если подозреваемый относится к категории уязвимых лиц, то в соответствии с Законом о полиции и свидетельских показаниях по уголовным делам 1984 года разговор с ним в полиции должен вестись в присутствии независимого лица, так называемого «соответствующего взрослого», с целью защитить опрашиваемое уязвимое лицо. Norfolk (12) рассматривает роль врача во время интервью в по- лиции. При оценке способности задержанного выступать стороной опроса в изо- ляторе полицейского участка следует принимать во внимание два фактора: пер- вый — задержанный физически и психически пригоден к опросу, и второй — пойдет ли ему на пользу присутствие «соответствующего взрослого» лица. Если известно, что задержанный страдает психической болезнью или умственной от- сталостью, то присутствие «соответствующего взрослого» лица обязательно. Ста- тья 78 (1) Закона о полиции разрешает судам исключать из дела свидетельства, «если суд предполагает их связь с обстоятельствами их получения, и по- лучение такого свидетельства неблагоприятно повлияло бы на справедли- вость судебной процедуры». Это положение не распространяется на добровольную алкоголизацию или наркотическую интоксикацию. Norfolk (12) и Rix (13) устанавливают концеп- туальные рамки освидетельствования на предмет пригодности для полицейско- го опроса. Rix (13) в подробном обзоре по теме пригодности к интервью в поли- ции предлагает перечень психиатрических расстройств, которые могут привести к непригодности для протокольного интервью. Это органические психические состояния, умственная отсталость и тяжелые функциональные психотические состояния. Оба автора рекомендуют придерживаться системного подхода в ре- гистрации результатов проведенного физического и психиатрического освиде- тельствования, с включением также записи о любых рекомендациях, данных по- лиции до интервью с подозреваемым. Литература (1) Archbold (1998) Criminal Pleading. Evidence and Practice. Sweet & Maxwell: London. (2) Jones R.M. (1996) Mental Health Act Manual. Fifth edition. Sweet & Maxwell: London. (3) Reed J. (1994) Report of the Department of Health and the Home Oj'fice Working Group on Psychopathic Disorder. Department of Health / Home Office: London. (4) Ward R (1997) Criminal Sentencing. The New Law. Jordans: Bristol. (5) West D.J., Walk A. (1977) Daniel McNauhten: His Trial and the Aftermath/ Gaskell Books (For the Royal College of Psychiatrists): Ashford. (6) Fenwick P. (1990) Automatism. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry (eds. R. Bluglass & P. Bowdem). Churchill Livingstone: Edinburgh. (7) Stone J.H. (1992) 'Memory disorder in offenders and victims'. Criminal Behaviour and Mental Health, 2, 342-56. (8) Lishman W.A. (1987) Organic Psychiatry. Blackwell Scientific Publ.: Oxford. (9) Gudjonsson G.H. (1996) Psychology of Interrogations. Confessions, and Testimony. John Wiley: London. 20*
70 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (10) Gudjonsson G.H. (1990) 'One hundred alleged false confession cases: some normative data1. British Journal of Clinical Psychology, 29, 249-50. (11) Gudjonsson G.H., McKeith J. A.C. (1990) A proven case of false confession: psychological aspects of the coerced compliant type'. Medicine, Science and the Law. 30, 329-35. (12) Norfolk G. (1997) 'Fitness to be interviewed' — a proposed definition and scheme of examination. Medicine, Science and the Law. 37, 228-34. (13) Rix KJ.B. (1997) Fit to be interviewed by the Police? Advances in Psychiatric Treatment. 3, 33-40.
Глава 4 Правовые аспекты: Обжалование и защита Введение Пациенты защищены от действий судов, врачей, министра внутренних дел (ответственного за пациентов с ограничениями в перемещениях) и управляю- щих больниц (ответственных за их удержание в больнице). Защита исходит от апелляционных судов, Комиссии по исполнению Закона о психическом здоро- вье, Трибунала по вопросам психического здоровья и обязанностей, возложен- ных на менеджеров. Все это рассматривается в настоящей главе. Помимо этого, дается описание обязанностей Рекомендательного совета МВД, который отвеча- ет за оценку определенных опасных пациентов с ограничениями на перемеще- ния и защиту общества. Кратко упоминается роль Европейской комиссии по правам человека. Обжалование судебных решений Система апелляций Апелляция вносится в следующую судебную инстанцию по отношению к суду, вынесшему приговор. То есть протест против вердикта или приговора магист- ратского суда вносится в Королевский суд, а протест против решений Королев- ского суда — в Апелляционный суд, расположенный в Королевском дворце пра- восудия в Лондоне. Апелляционный суд имеет два отделения: уголовное и гражданское. Председателем уголовного отделения является старший судья, и ему помогают 21 судья. Все судебные слушания в Апелляционном суде проходят в присутствии трех судей. Следующей инстанцией по вопросам права является Лорд по законодатель- ству в Палате лордов. Можно также обратиться с жалобой в Европейский суд — в случаях, если заявитель считает, что английское законодательство противоре- чит Европейским соглашениям. Европейский суд по правам человека — отдельный орган, учрежденный Евро- пейской комиссией по правам человека — также может обладать юрисдикцией, которая распространяется на индивидуальные жалобы или нарушения прав, га- рантированных Европейской конвенцией по правам человека 1950 года. 21 - Учебник Фолка
72 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Для реализации апелляции необходимо получить согласие соответствующе- го суда на рассмотрение жалобы. Такое согласие дается, если апелляция хорошо обоснована. Кто может подавать апелляцию? Существуют разные способы подачи апелляции. (1) В случае если лицо признано неспособным участвовать в судебном разбира- тельстве или же признано невменяемым по причине безумия, апелляцию от имени обвиняемого, при поступлении соответствующей просьбы, может на- править министр внутренних дел. (2) Апелляцию может подать осужденный преступник. (3) В ряде серьезных случаев апелляцию на слишком мягкий приговор может подать Генеральный прокурор (Закон об уголовном правосудии 1988 года), и тогда может быть вынесен новый приговор. При вынесении оправдательного вердикта Генеральный прокурор может обратиться в Апелляционный суд, но такое обращение не влияет на оправданное лицо; вместе с тем суд может дать рекомендацию, которая повлияет на судебную практику в будущем. Предмет обжалования Апелляция может быть подана: (1) против осуждения (признания деяния преступлением); (2) против приговора; (3) против осуждения и приговора; (4) против вердикта невиновности по причине безумия; (5) против признания лица неспособным участвовать в судебном разбиратель- стве. Основания для апелляции Апелляция может обосновываться по-разному. (1) В связи с неудовлетворительным вердиктом присяжных вследствие (а) использования недопустимых доказательств; (б) исключения надлежащих доказательств; (в) использования неподкрепленных свидетельств — при том, что присяж- ных не предупредили об опасности формирования суждения по выне- сенному вопросу на основе одних только неподкрепленных свидетельств; (г) неправильных указаний технического характера, данных судьей присяж- ным. (2) Суд принял неправильное правовое решение. (3) Нарушение процедуры по ходу судебного разбирательства. (4) Вынесенный приговор не соответствует нормальному «тарифному» сроку за аналогичное преступление, то есть приговор слишком суров (или слишком снисходителен, и по этим немногим случаям право обжаловать приговор пре- доставлено прокуратуре).
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 73 Эффект апелляции На уровне Королевского суда Королевский суд разбирает апелляции на решения магистратских судов. Суд может удовлетворить апелляцию и изменить основной вывод и приговор маги- стратского суда. В то же время Королевский суд может и утяжелить приговор, если сочтет его чересчур мягким, хотя и в этом случае приговор должен уклады- ваться в рамки приговорных полномочий магистратских судов. Уголовное отделение Апелляционного суда Апелляционный суд рассматривает дела, поступающие из Королевского суда. Апелляционный суд может отменить постановление суда о виновности или же смягчить, изменить или утяжелить приговор, если сочтет его не соответствую- щим «тарифному» стандарту. Палата Лордов Занимается только законодательством. Трибунал по вопросам психического здоровья Дефиниция Трибунал — это фактически суд под юрисдикцией Лорда-канцлера со специа- лизированной функцией разбора споров, в которых слабый противостоит силь- ному и могущественному Функция Трибунала по вопросам психического здоро- вья — разрешение споров между изолированным от общества пациентом и стороной, осуществляющей эту изоляцию. Структура Трибунал имеет 14 региональных служб (что соответствует старому террито- риальному делению служб здравоохранения) в Англии и Уэльсе. Ответственность за трибуналы возложена на регионального председателя, а сам трибунал состоит из юриста (председатель), который заседает совместно с психиатром и предста- вителем от общества, обладающим определенным опытом. Если трибунал рас- сматривает дело, связанное с ограничениями в перемещениях, то председатель- ствовать должен окружной судья или судья рикордер. Деятельность трибуналов обеспечивают пять административных офисов. Правовые аспекты Трибуналы по вопросам психического здоровья облечены полномочиями в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года, а их практическая деятельность регулируется инструкцией, приложенной к данному Закону. Во всех случаях (за исключением ограничений на перемещения), даже если болезнь еще 21*
74 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка присутствует, трибунал может по своему усмотрению выписать пациента без ка- ких-либо особых условий, если сочтет это надлежащим. В целом трибуналы обя- заны выписывать пациентов в определенных случаях (см. ниже). В случаях без ограничений на перемещения трибунал может порекомендовать перевод в дру- гое заведение или пробный отпуск. В случаях с ограничениями на перемещения трибунал может рекомендовать условное или окончательное освобождение из больницы. Решение трибунала может быть отложено в связи с необходимостью дополнительного расследования или принятия организационных шагов. Впо- следствии результаты расследования и организационные шаги подтверждаются в трибунале до вынесения окончательного решения по жалобе. Трибуналы также могут принять решение об изменении классификационной категории состояния пациента, например с «психической болезни» на «психопатическое расстройство». Процедура трибуналов Сейчас общепринято, что пациента представляет адвокат. Заседание трибу- нала обычно проводится в помещении, предоставляемом больницей, в которой находится пациент. На него приходят пациент, его законный представитель, от- ветственный медицинский работник, социальный работник и родственники па- циента. Пациент и его законный представитель излагают свое дело, возможно, при поддержке родственников; потом излагают свою позицию врач и социальный работник. Могут быть также приглашены иные лица, владеющие релевантной информацией, например медсестра или психолог. Обычно на заседании трибунала предполагается присутствие пациента: он должен выслушать причины его содержания в больнице, хотя трибунал в то же время признает, что возможны случаи, когда ответственный медицинский работ- ник намеревается сказать что-то, что может негативно повлиять на пациента. Вместе с тем даже в этом случае на заседании присутствует законный представи- тель пациента, хотя ожидается, что он не будет обнародовать сведения, которые могут повредить состоянию пациента. Родственники пациента могут попросить о проведении заседания в отсутствии пациента — у них есть возможность забла^- говременно направить в трибунал соответствующее письменное обращение. Мо- жет так случиться, что в данный момент времени они не поддерживают обраще- ние пациента, но опасаются, что пациент об этом узнает, и это может навсегда испортить их отношения. Заслушав все показания, трибунал рассматривает дело и в течение семи дней доводит свое решение до пациента и ответственного меди- цинского работника. Обычно трибуналы функционируют в закрытом режиме, и их материалы не подлежат публикации, за исключением случаев, когда заявитель требует прове- дения открытых слушаний (возможно, с целью привлечения общественного вни- мания к своему делу). Подготовка к трибуналу Прежде чем заседать, трибунал запросит у ответственного медицинского ра- ботника и у социальных работников подробные отчеты по данному случаю, с их
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 75 точкой зрения относительно необходимости последующего пребывания пациен- та в больнице. Социальный работник обязан также представить описание ресур- сов сообщества в зоне домашнего проживания пациента — на случай, если вста- нет вопрос о выписке. Если на пациента наложены ограничения в перемещениях, то будет послан запрос в МВД о необходимости его дальнейшего пребывания в больнице. Пациенту понадобится адвокат, который будет его представлять. На этот случай в больнице обычно имеется список местных адвокатов, готовых ока- зать такую услугу. Адвокату должен быть обеспечен доступ к пациенту, а также возможность обсуждать дело с ответственным медицинским работником. Адво- кат может запросить независимый отчет от другого психиатра. Тогда этому пси- хиатру должна быть оказана всесторонняя помощь для проведения оценки дан- ного случая, включая доступ к медицинским дневникам. Психиатр от трибунала также посетит пациента до слушаний по его делу. Ему также должны быть предо- ставлены все возможности изучения данного случая, в том числе обеспечен до- ступ к медицинской документации и возможность обсудить дело с работниками, непосредственно контактирующими с пациентом. Право пациента на рассмотрение дела в трибунале Закон о психическом здоровье 1983 года (ст.ст. 65-79) значительно расши- рил полномочия трибуналов и повысил их доступность для пациентов. Вместе с тем все не так просто, так как права пациента, а также полномочия трибунала зависят от статьи, примененной к пациенту. Эта тема подробно обсуждается у Jones (1). Основные особенности изложены ниже. Пациенты, помещенные в больницу по части 2 Закона о психическом здоровье Обращение в трибунал возможно в следующих обстоятельствах. • Если пациент помещен в больницу для проведения экспертизы (ст. 2): Пациент может обратиться в трибунал с требованием выписки в течение 14 дней, исчисляя с даты вступления в силу настоящей статьи. Трибунал обязан не- медленно выписать пациента или установить дату будущей выписки в случаях, если: (1) пациент не удовлетворяет критериям какого-либо психического расстройства или такое расстройство не представлено в достаточной степени, чтобы требо- вать стационарной экспертизы; или (2) помещение пациента в больницу не обусловлено интересами его здоровья и безопасности или интересами защиты окружающих лиц. В соответствующих случаях могут быть рекомендованы также отпуск или перевод пациента в другое заведение. • Если пациент помещен в больницу на лечение (ст. 3): Пациент может обратиться в трибунал в течение 6 месяцев после вступления статьи в силу или это могут сделать его родственники. Пациенты могут также обращаться в трибунал после каждого продления содержания в больнице. После 6 месяцев пребывания в больнице руководство больницы обязано по закону вы- 22 - Учебник Фолка
76 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка нести дело на рассмотрение трибунала; и, согласно законодательству, это должно делаться впоследствии каждые три года. Если трибунал сочтет, что пациент не удовлетворяет критериям содержания в больнице, то обязан выписать пациента. Если состояние пациента не позволяет его выписать, то оно может оказаться достаточно хорошим, чтобы рекомендовать отпуск или перевод в другую службу. Такая рекомендация, хотя и не является обязательным приказом, тем не менее имеет большой вес. Если такая рекомендация остается без последствий, то три- бунал может впоследствии вернуться к рассмотрению этого дела. При вынесе- нии подобных рекомендаций, а также при реализации полномочий выписки по усмотрению трибунал должен принять во внимание вероятный эффект последу- ющего лечения, а также способность психически больных лиц или пациентов с тяжелой ущербностью осуществлять уход за собой или защищать себя от серьез- ной эксплуатации со стороны других. При этом трибуналы удовлетворятся до- казательствами на уровне баланса вероятностей. • Если пациент помещен в больницу по ст. 3, будучи под опекой: Пациент или его родственники могут обратиться в трибунал в течение пер- вых шести месяцев, а впоследствии — в том же порядке, что и при применении ст. 3 ордера о лечении. Трибунал обязан выписать пациента, если он, по мнению трибунала, не страдает психическим расстройством или если трибунал не видит необходимости для дальнейшего пребывания пациента под опекой. • Если ответственный медицинский работник изменил классификационную ка- тегорию пациента по ст. 16 (изменил категорию психического расстройства): Пациент или его ближайший родственник могут обратиться в трибунал в пер- вые 28 дней. • Если сделано заявление об опасности пациента: Если ответственный медицинский работник (в соответствии со ст. 25) заявил руководству больницы об опасности пациента с тем, чтобы предотвратить его выписку родственниками, то ближайший родственник может обратиться в Три- бунал по вопросам психического здоровья в течение 28 дней. • Если Суд графства возлагает на кого-то функцию ближайшего родственника: После возложения Судом графства (в соответствии со ст. 29) функции бли- жайшего родственника (с точки зрения подачи апелляций или выписки) на ино- го члена семьи или социального работника, ближайший родственник, лишенный этой функции, может в течение 12 месяцев обратиться в Трибунал по вопросам психического здоровья. Впоследствии можно обращаться с этой жалобой каж- дые последующие 12 месяцев. Пациенты, помещенные в больницу по части 3 Закона о психическом здоровье • Если пациент помещен в больницу по ордеру госпитализации: Пациент или его родственник может подать соответствующую апелляцию, но лишь по истечении первых шести месяцев, а затем это можно делать при каждом последующем продлении применения данной статьи. Иначе руководство боль- ницы обязано организовывать рассмотрение дела трибуналом каждые три года.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 77 Полномочия трибунала те же, что и для пациентов, помещенных в больницу по ст. 3 (см. выше). • Если пациент помещен под опеку по решению суда: На пересмотр решения могут подать пациент в течение 6 месяцев, а ближай- ший родственник пациента — в течение 12 месяцев. Полномочия трибунала те же, что и для ордера опекунства по ст. 3 (см. выше). • Если пациент помещен в больницу по ордеру госпитализации, плюс ордер огра- ничения на перемещения: Пациент может обратиться в трибунал по истечении первых 6 месяцев, а впо- следствии — раз в год. Иначе министр внутренних дел обязан организовывать рассмотрение дела в трибунале каждые три года, исчисляя со дня наложения орде- ра. В случае пациентов с ограничениями на перемещения власть трибунала огра- ничена. В то же время трибунал обязан окончательно выписать пациента, если: (1) у него в настоящее время нет психического расстройства или его расстрой- ство не требует пребывания в стационаре, или если расстройство есть, но ни состояние здоровья лица, ни интересы безопасности его самого и окружаю- щих не предполагают обязательного лечения; и (2) его возможный отзыв в больницу не оправдан. Трибунал может также осуществить условную выписку, если (3) возможный отзыв пациента в больницу обоснован, но в настоящее время: (а) он не страдает психическим расстройством; или (б) его психическое расстройство не требует лечения в условиях больницы; или (в) его состояние здоровья, а также интересы его собственной безопасности и безопасности окружающих не предполагают обязательного лечения. Трибунал может отложить свое окончательное распоряжение до тех пор, пока не будут завершены организационные процедуры, связанные с условной выпис- кой, с тем, чтобы трибунал мог рассмотреть и одобрить план помощи пациенту после выписки. В случаях ордера ограничения на перемещения у трибунала нет власти вы- писку по усмотрению, как у него нет власти рекомендовать перевод в другую боль- ницу или предоставление отпуска. Трибунал лишь может направить свои пред- ложения в адрес МВД. • Если условно выписанный пациент с ограничениями в перемещениях отозван в больницу: В соответствии с законом министр внутренних дел обязан вынести этот воп- рос на рассмотрение трибунала в течение 28 дней, исчисляя со дня возвращения пациента в больницу. Это связано с тем, что по старому закону лицо могло быть отозвано без каких-либо форм обжалования, и тогда это вызвало жалобы в Евро- пейский суд по правам человека. В настоящее время трибунал является апелля- ционной инстанцией для решений министра внутренних дел об отзыве пациента в больницу. • Если пациент переведен на лечение в больницу из тюрьмы в соответствии со ст. ст. 47 и 48: 22*
78 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Пациент может обратиться в трибунал в первые 6 месяцев, и, помимо этого, согласно законодательству трибунал обязан рассматривать дела один раз в три года. В таких случаях полномочия трибунала сильно ограничены. Трибунал уве- домляет министра внутренних дел о своем мнении по поводу целесообразности выписки пациента, его пребывания в больнице или возвращения в тюрьму. Если единственной альтернативой больнице является тюрьма, то трибунал по вопро- сам психического здоровья может предложить оставить лицо в больнице. Тогда у министра внутренних дел есть 90 дней, чтобы решить, согласиться ли ему с пред- ложением о выписке (окончательной или условной). Если он не согласен на вы- писку лица, то пациент возвращается в тюрьму или же остается в больнице — в зависимости от предложения трибунала. По делам заключенных, приговоренных к пожизненному заключению, если они уже вышли за пределы «тарифного» сро- ка, то трибунал может порекомендовать передать их дело на рассмотрение Ко- миссии по условно-досрочному освобождению во время их пребывания в боль- нице, если оправдано их освобождение через больничную систему. Иначе трибунал может порекомендовать вернуть пациента в тюрьму — если он более не удовлетворяет соответствующим критериям в рамках Закона о психическом здо- ровье. • Если пациент, ограниченный в перемещениях, условно выписан: Пациент может обратиться в трибунал на предмет окончательной выписки по истечении 12 месяцев, и впоследствии — каждые два года. Полномочия три- бунала те же, что и в отношении пациентов с ограничениями на перемещения. • Если пациент находится в больнице по Закону об уголовных процгдурах (безу- мие) 1964 года, ст. 5 (г) (не виновен по причине безумия или признан неспособ- ным участвовать в судебном разбирательстве): Пациент может обратиться в трибунал в течение 6 месяцев, далее — в течение последующих 6 месяцев и далее — один раз в год. Иначе министр внутренних дел направит дело пациента в трибунал по истечении первых шести месяцев пребы- вания в больнице, и впоследствии — каждые три года. Полномочия трибунала те же, что и в отношении пациентов с ограничениями в перемещениях. • Пациенты, не имеющие права на рассмотрение их дела в трибунале: У некоторых пациентов, попавших в больницу, нет права обращения в трибу- нал или же они не имеют к нему доступа. Это касается пациентов, помещенных в больницу на 72 часа (ст.ст. 4,135 и 136), лиц, госпитализированных по ст. 35 (пред- варительное заключение в больницу с целью подготовки отчета об экспертизе), ст. 36 (помещение на лечение по решению суда до вынесения приговора), ст. 38 (помещение на «пробное» лечение), ст. 44 (помещение в больницу в ожидании от Королевского суда ордера ограничения в перемещениях, после признания ви- новности магистратским судом) и ст.ст. 5 (ii) и 5 (iv) (добровольная госпитали- зация лиц, уже находящихся в больнице). Критика в адрес трибуналов Реау (2) изучил работу трибуналов в разных условиях и разных регионах стра- ны. Основной результат исследования — недостаточная последовательность и
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 79 единообразие. Так, одни регионы выписывают намного больше пациентов, чем другие; сильно разнятся и результаты разных председателей трибуналов — у одних оказывается больше выписок, чем у других. В целом, трибуналы очень ос- торожно подходят к вопросам выписки пациентов, находятся под сильным влия- нием медицинских рекомендаций и редко не соглашаются с мнением ответствен- ного медицинского работника. Систему трибуналов также критикуют за то, что они медленно реагируют на запросы о слушаниях, поступившие от пациентов, госпитализированных по «длинным» по времени статьям. На организацию засе- дания трибунала уходит от нескольких недель до нескольких месяцев, что отчас- ти обусловлено их загруженностью. Руководство больниц и их пациенты Дефиниция Закон о психическом здоровье определяет руководителей больниц как чле- нов правлений и властных органов, ответственных за организацию работы боль- ницы. Руководитель может уполномочить определенных работников действовать от его имени. Обязанности руководителей по отношению к пациентом, помещенным в больницу по решению суда Обязанности руководителей больницы четко прописаны. (1) Они обязаны назначить лиц, ответственных за получение материалов, касаю- щихся поступления в больницу (это юридические документы), проверку до- кументов по форме и содержанию, обеспечение выполнения всех необходи- мых процедур, предусмотренных Законом о психическом здоровье, включая обязанность информировать пациента и его родственников об их правах. (2) Руководители обязаны обеспечить для пациента условия содержания, пре- дусмотренные Законом о психическом здоровье (ст. 20). В частности, у них есть полномочия для пересмотра существующего решения и выписки паци- ента в любое время, если критерии содержания не соответствуют необходи- мым требованиям. (3) При возобновлении (продлении) принудительного пребывания в больнице ордер продления сначала рассматривается тремя руководителями больницы. В прошлом эта процедура часто сводилось к проставлению печати на реко- мендации врача. Продление содержания в больнице должно рассматривать- ся тщательно (3), при участии трех менеджеров (перед которыми лежит пол- ная история пациента), с интервьюированием пациента и учетом точки зрения его родственников. (4) Помимо оценки случая в ситуации продления пребывания в больнице, ру- ководство обязано рассмотреть дело пациента, если: (а) об этом просит сам пациент; (б) поступает заявление от врача о необходимости противодействия (обыч- но в случае опасности пациента) ходатайству родственников о выписке 23 - Учебник Фолка
80 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка пациента, помещенного в больницу по второй части Закона о психиче- ском здоровье. (5) На руководителей возложены разнообразные роли и обязанности по отно- шению к пациентам, принудительно находящимся в стационаре. Это мони- торинг жалоб, отслеживание соблюдения правил временного помещения па- циента в отдельное помещение, задержание исходящей корреспонденции по просьбе адресата и ответственность за учет супервизий. В спецбольницах ру- ководители при определенных обстоятельствах уполномочены изымать ис- ходящую и входящую корреспонденцию пациента. Комиссия по исполнению Закона о психическом здоровье Дефиниция Данный орган был учрежден в результате внесения в 1982 году поправки в Закон о психическом здоровье с очевидной целью защиты прав пациентов, при- нудительно помещенных в больницу, и в связи с обоснованными подозрениями о возможных нарушениях этих прав в больнице. Функции Комиссии по исполнению Закона о психическом здоровье Они изложены в законе и включают в себя следующие обязанности: (1) Назначение медицинских специалистов и прочих лиц с целью надзора (су- первизий) за соблюдением процедуры получения согласия на лечение. (2) Получение отчетов о лечении, проведенном в рамках процедуры согласия на лечение. (3) Контроль за соблюдением Закона о психическом здоровье, посещение паци- . ентов и расследование жалоб. Эта работа ведется членами Комиссии во вре- ч. мя регулярных посещений больниц и встреч с принудительно содержащими- ся в них пациентами. (4) Выработка предложений для Практического кодекса работы с пациентами, принудительно находящимися в больнице. Правила, регулирующие согласие на лечение в отношении пациентов, принудительно находящихся в больнице Особого рассмотрения требуют три категории лечения в отношении прину- дительно содержащихся в больнице пациентов (ст.ст. 57 и 58 Закона о психи- ческом здоровье). Прочие виды лечения психических расстройств, не подпа- дающие под данные три категории (например, терапия занятостью), могут применяться без согласия пациента.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 61 Виды лечения, не требующие предварительного согласия Первую категорию составляют виды лечения, которые можно использовать без предварительного согласия пациента в течение трех месяцев со дня начала лечения. Если по истечении трех месяцев пациент после получения соответству- ющих разъяснений дает свое согласие на терапию, то его согласие фиксируется в Форме № 38, и лечение продолжается. С другой стороны, если пациент отказы- вает в своем согласии, отзывает его или не способен дать действительного согла- сия по причине психического расстройства (см. ниже), то запрашивается «вто- рое мнение» — мнение врача, назначенного для этой цели Комиссией. Этот врач рассмотрит план лечения, предложенный ответственным медицинским работни- ком, но сначала он побеседует с пациентом, изучит данный случай, обсудит его минимум с двумя членами мультидисциплинарной бригады, из которых только один может быть медбратом или медсестрой. Он также проверит, в порядке ли юридические документы. Этот специально назначенный врач запишет свое со- гласие по вопросу лечения в Форме No. 39. Такое подтверждение терапии дей- ствительно до очередного пересмотра статьи (продление). Тогда ответственный медицинский работник направляет соответствующий отчет в Комиссию, кото- рая решает, продлить ли существующее подтверждение терапии или же следует вновь направить врача для пересмотра данного случая. В эту категорию лечения входит фармакотерапия (оральная и парентеральная), а также процедура, необ- ходимая для анализа крови (при терапии литием или клозапином). Виды лечения, требующие предварительного согласия пациента В эту категорию попадают виды лечения, для применения которых обязательно требуется согласие пациента или, если такового нет, после поддержки специаль- но назначенного врача, который рассмотрит случай вышеописанным образом. Данная категория в настоящее время включает лишь один вид лечения — элект- росудорожную терапию (ст. 58 Закона о психическом здоровье 1983 года). Виды лечения, вызывающие необратимые изменения Третья категория применима как к добровольно, так и к принудительно гос- питализированным пациентам. В неё входят виды терапии, вызывающие необра- тимые изменения. В таких случаях Комиссия обязана направить врача и двух членов Комиссии, которые рассмотрят случай и удостоверятся в том, что паци- ент понимает, о чем идет речь, и согласен на это, и, кроме того, проверят, насколь- ко соответствующим является предложенное лечение в данном случае. Добро- вольно госпитализированные пациенты, даже в случае их согласия, не могут получать данного лечения без должного согласия Комиссии. В настоящее время к этой категории лечения относятся только психохирургические операции и гор- мональные имплантанты (ст. 57 Закона о психическом здоровье 1983 года). 23»
82 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка На кого распространяются правила о согласии «Правила о согласии» относятся не к каждому пациенту, изолированному от общества. Некоторые статьи не позволяют лечить пациентов против их воли. Это статьи задержания лиц на 72 часа или менее (ст.ст. 4, 5 (и), 5 (iv), 135 и 136) и предварительное заключение в больницу для подготовки отчета об экспертизе (ст. 35). В первом случае при необходимости лечения следует пересмотреть ста- тью. В последнем случае Практический кодекс работы позволяет применять ст. 2 или 3 (в сочетании со ст. 35) для принудительного лечения пациентов. В частно- сти, это может относиться к пациенту, направленному в больницу для подготов- ки отчета об экспертизе, который оказывается настолько болен, что ему требует- ся немедленное лечение. Под эти правила не подпадают условно выписанные пациенты. Они вправе отказаться от фармакотерапии, хотя это может повлечь за собой пересмотр ста- туса условного освобождения. Согласие и психическая компетентность Для того чтобы дать согласие на лечение, пациент должен обладать соответ- ствующей психической способностью это сделать (3). Пациент должен понимать, в чем заключается лечение и почему он нуждается в нем (опираясь на объясне- ния врача). Он также должен в общих чертах понимать суть лечения, его пре- имущества и риски, а также последствия неполучения лечения. Способность па- циента к даче согласия основывается на клиническом суждении специалиста в соответствии с существующими инструкциями и нормами профессиональной практики. Очевидно, что согласие должно быть добровольным и может быть ото- звано в любой момент. В истории пациента делается запись о его способности давать согласие на лечение. На молодых людей в возрасте старше 16 лет распространяются те же правила, что и на взрослых (Закон о реформе семейного права 1969 года). В отношении детей в возрасте до 16 лет действует решение Палаты лордов (Gillick v. West Norfolk and Wisbech Area Health Authority and Another [1986] AC 112). Лица с достаточным уровнем интеллекта и понимающие информацию о лечении расце- ниваются как взрослые. Подробный обзор по данной теме дается в инструкции Британской медицинской ассоциации (4). Лечение в неотложных случаях Закон о психическом здоровье позволяет врачу в неотложных случаях осуще- ствлять лечение пациента без его согласия в соответствии со ст. 62 с целью: (1) спасения жизни пациента; (2) предотвращения развития серьезного ухудшения; (3) облегчения тяжелого страдания; (4) предотвращения насильственных проявлений поведения со стороны пациен- та или обстоятельств, когда пациент представляет непосредственную опас- ность для себя или для окружающих.
Глава 4. Правовые аспекты: Обжалование и защита 83 Комиссия Аарвольда и рекомендательный совет при МВД У Грэма Янга в истории было отравление других лиц в возрасте 14 лет. Он провел девять лет в Бродмурской больнице, а вскоре после освобождения, в 1971 году, опять отравил — на этот раз своих коллег по работе, и со смертельным исхо- дом. Последовавшее за этим общественное негодование привело к созданию в 1972 году рабочей группы под председательством сэра Карла Аарвольда (5). За- дачей рабочей группы было изучить порядок и практику оценки опасных пре- ступников перед их выпиской из спецбольниц. Было принято предложение о со- здании рекомендательного совета из трех человек (судья, психиатр и старший социальный работник или работник службы пробации), хотя в настоящее время состав совета несколько расширился. Этот совет по направлению от министра внутренних дел рассматривает дела пациентов спецбольниц с ордером ограниче- ния на перемещения, признанных ответственным медицинским работником ли- цами, особо опасными для окружающих. Совет должен изложить свое мнение об опасности этих лиц, как это происходит в отношении любых иных пациентов, вызывающих озабоченность министра внутренних дел. Отчет совета о рассмот- рении дела, направленный министру внутренних дел, служит для него источни- ком рекомендаций для принятия последующих решений относительно выписки или перевода пациентов с ограничениями в перемещениях. Судебный психиатр столкнется с деятельностью Совета, если его пациент от- носится к вышеупомянутой категории лиц. Министр внутренних дел может от- ложить принятие решения по такому пациенту только на основании рекоменда- ций и мнения психиатра и запросить сначала мнение Совета. Совет направляет одного из своих членов в больницу для оценки данного случая и для интервью с пациентом и работниками больницы. Потом дело обсуждается в Совете в свете полученных данных и с учетом всех предыдущих отчетов в отношении данного лица. По результатам проведенного исследования и обсуждения готовится отчет для МВД. При конфликте мнений между рекомендациями ответственного меди- цинского работника и Совета министр будет вынужден выбрать одно из двух. При этом не отдается автоматического предпочтения мнению Совета. Расследования убийств В начале 90-х прошлого века в результате озабоченности общества после по- лучивших широкое освещение случаев убийств, совершенных психиатрически- ми пациентами, Министерство здравоохранения совместно с Королевским кол- леджем психиатров решили провести «Конфиденциальное расследование убийств и суицидов, совершенных психически больными людьми». Задачей расследова- ния было изучить данные об убийствах и суицидах, совершенных лицами, нахо- дящимися на лечении в службах психического здоровья или недавно выписан- ных из них. Первый полный отчет по теме был опубликован в 1996 году. В отчете указывалось на необходимость улучшить оценку рисков, повысить уровень ком- муникации между разными специалистами и усилить контакт с персоналом, обес- печивающим непосредственный уход за пациентами. Сейчас одноименное агент- ство располагается в Манчестере (6). 24 - Учебник Фолка
84 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко В 1994 году Национальная служба здравоохранения опубликовала «Инструк- цию по выписке лиц, страдающих психическими расстройствами, и уходе за ними в сообществе» (7). В разделе под названием «Если что-то случилось» написано: «В случае совершения убийства всегда необходимо проводить независимое рас- следование». За прошедшее время было опубликовано по меньшей мере 40 отче- тов о расследованиях. Более подробную информацию о расследованиях можно найти у Реау (8), Muidjen (9) и Grounds (10). Литература (1) Jones R.M. (Ed.) (1991) Mental Health Act Manual. Sweet & Maxwell: London. (2) Peay J. (1989) Tribunals on Trial: a Study of Decision Making under the Mental Health Act 1983. Clarendon Press: London. (3) Department of Health and Welsh Office (1990) Code of Practice. Mental Health Act 1983. HMSO: London. (4) Assessment of Mental Capacity: Guidance for Doctors and Lawyers (1995) A Report by the British Medical Association and the Law Society: London. (5) Home Office and Department of Health and Social Security (1973) Report on the Review of Procedures for the Discharge and Supervision of Psychiatric Patients Subject to Special Restriction (Aarvold Report). Cmnd. 5191. HMSO: London. (6) Appleby L., Shaw J, Amos T. (1997) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness. British Journal of Psychiatry 170,101-2. (7) Department of Health (NHSE) (1994) Guidance on the Discharge of Mentally Disordered People and their Care in the Community. HSG/94/27. DoH: London. (8) Peay J. (1996) Inquiries after Homicide. Duckworth: London. (9) Muidjen M. (1997) Inquiries: Who needs them? Psychiatric Bulletin. 21,132-3. (10) Grounds A. (1997) Commentary on 'Inquiries: Who needs them?\ Psychiatric Bulletin 21, 134-5.
Глава 5 Криминологические факты и теории Введен** Как подтверждают исследования, когда-то и каким-то образом большая часть населения закон нарушает, но задержать удается лишь меньшинство нарушителей. Еще меньшая часть незаконопослушных лиц впоследствии становятся тяжелы- ми рецидивистами. Настоящая глава посвящена фактам и цифрам, характеризу- ющим преступность, а также обсуждению факторов, которые предположительно влияют на формирование делинквентного поведения. Из всех психиатрических состояний с повторным совершением преступлений чаще других соотносится личностное расстройство, и это не удивительно, так как формированию устой- чивой делинквентности и развитию личностных расстройств, представленных правовым термином «психопатическое расстройство»*, способствуют одни и те же факторы. В конце главы будет рассмотрена тема воздействия преступления на жертву. В последующих главах будут обсуждаться пути влияния психическо- го расстройства на преступление. Дефиниции Преступление определяется как «деяние, которое может повлечь за собой уго- ловное судопроизводство». Некоторые деяния могут стать уголовно наказуемы- ми, быть введены в уголовный закон или исключены из него в ходе изменения законодательства. Классическим примером таких изменений является законода- тельство о гомосексуальных отношениях, согласно которому гомосексуализм не считается преступлением после появления Закона о сексуальных преступлениях 1967 года, в случае согласия обеих сторон, достигших взрослого возраста. Анало- гичным образом дети раньше считались ответственными за совершение ими уго- ловно наказуемых действий, начиная с возраста 8 лет, пока Закон о детях и лицах молодого возраста 1963 года не изменил возраст уголовной ответственности, сдви- нув его к 10 годам. Детям в возрасте до 10 лет, совершающим «уголовно наказуе- мые деяния», не может быть предъявлено обвинение в совершении преступле- ния. К ним применяются гражданские процедуры, а также меры помощи. Общепринято, что дети в возрасте от 10 до 14 лет не считаются ответственными * Термин «психопатическое расстройство» используется в британском законодатель- стве (прим. перев.). 24*
86 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко за совершение деяния, если только это не подтверждено доказательствами. Пол- ная уголовная ответственность наступает в возрасте 14 лет. Роль намерения в дефиниции преступления и тема ответственности за совер- шение уголовно наказуемого деяния обсуждаются в главе 2. Показатели преступности Введение Преступление может быть совершено, но при этом не замечено другими, на- пример в случае магазинной кражи. Или же кража замечена, но о ней не сообща- ется официальным властям. Или же сообщение о краже поступает от свидетеля, но при этом не регистрируется полицией, и, таким образом, эта кража не будет включена в полицейскую статистику. Соответственно преступник может быть обнаружен и установлен, а может — и нет, и, в случае обнаружения может быть задержан, а может — и нет (если преступление малозначительно, он может отде- латься предзшреждением). В случае ареста преступник может быть предупрежден о недопустимости совершения подобных действий или же уголовное преследо- вание может оказаться невозможным по причине недостаточности доказательств. Уголовное преследование также может закончиться ничем. Явно просматрива- ется огромная разница между числом совершенных преступлений и количеством лиц, признанных виновными в их совершении. И действительно, такие расхож- дения присутствуют на всех уровнях вышеописанной системы. Преступление, сообщение о котором не поступило, считается скрытым (или латентным) пре- ступлением (англ. hidden crime). Другие преступления попадают в категории не- раскрытых преступлений, зарегистрированных преступлений или раскрытых пре- ступлений. Криминологи уже давно заняты обсуждением вопроса о том, растёт ли число совершаемых преступлений или нет. Увеличение количества осуждений судом, сопровождающееся ростом числа сообщенных преступлений, может отражать как снижение толерантности в обществе к проявлениям криминального поведения, так и действительный рост преступности. Исторические исследования свидетель- ствуют, что маятник преступности, похоже, колеблется: так, пик преступности отмечался в конце XVIII века, затем в XIX веке произошло снижение по некото- рым параметрам; в начале XX века показатели преступности оставались доволь- но стабильными, затем 01*мечался постепенный рост в период после Первой ми- розой войны до 30-х годов; далее следовала зона стабильности до 50-х годов. После 50-х годов XX века показатели преступности вновь пошли вверх. Хорошее представление об общем количестве определенных видов преступле- ний можно получить из опросов домовладений. Задача таких опросов — выяс- нить, с какими преступлениями довелось столкнуться лицам, проживающим в этих домах. За период с 1982-го по 1998 год было выполнено семь Британских обсле- дований преступности (БОП) (1). Они выявили значительные расхождения между количеством преступлений, от которых пострадали жители, и количеством пре- ступлений, зафиксированных в полицейской статистике, а также показали отме- чаемый опрошенными лицами рост преступности в эти годы. Несмотря на то что процент преступлений, сообщенных в полицию, из года в год растет, многие пре-
Глава 5. Криминологические факты и теории 87 ступления так и остаются в категории несообщенных. Иногда потерпевшие счи- тают их слишком малозначительными или же не надеются на то, что полиция сможет найти преступников, например в случаях малозначительных берглэри, малозначительных краж и малозначительных нападений. Отмечено также, что люди не всегда сообщают в полицию о некоторых видах преступлений, например об изнасилованиях и домашнем насилии, и это связано с чувством неловкости или же жертвы опасаются применения к ним насилия в будущем. По данным Британского обследования преступности, в 1997 году в полицию было заявлено лишь о 44% преступлений. Полиция, в свою очередь, официально зарегистрировала лишь 50% заявленных преступлений, и только эта часть попа- ла в статистику преступности. Таким образом, официальная статистика преступ- ности регистрирует лишь четверть всех совершенных преступлений. Другой спо- соб оценки количества скрытых преступлений заключается в сборе заполненных опросников, в которых лица, принадлежащие к различным группам, сообщают о совершенных ими преступлениях. Такие обследования (2) также свидетельству- ют о том, что количество официально зарегистрированных преступлений намного ниже количества совершенных, и, естественно, наибольший разрыв отмечается для преступлений малозначительных. В связи с вышеизложенным очевидно, что если граждане будут чаще сооб- щать о преступлениях, от которых они пострадали, то цифры полицейской ста- тистики возрастут, в то время как действительных изменений в уровнях преступ- ности не произойдет. Подобным же образом, если полиция начнет регистрировать все преступления, о которых ей сообщают граждане, то это вызовет рост цифр в полицейской статистике преступности без фактических изменений в уровнях пре- ступности. Уголовная статистика Англии и Уэльса в 50-е годы ежегодно фиксировала 500 000 преступлений, подлежащих регистрации. В 60-е годы эта цифра возрос- ла до одного миллиона, в 70-е годы — до двух миллионов и достигла своего пика в 1993 году — 5,6 миллиона преступлений. С тех пор ежегодно отмечается неко- торое снижение. В 1997 году полиция зарегистрировала 4,6 миллиона преступ- лений, подлежащих регистрации (3). В основном, снижение общего показателя преступности связано с уменьшением числа корыстных преступлений. В этот же период на 21% возросло количество насильственных преступлений, о которых люди сообщили в полицию. Впервые БОП (1) отметило снижение общего пока- зателя преступности на 14% в период с 1995-го по 1997 год. Общее количество убийств возросло: с 350 в год в 1946-м до 711 — в 1997-м, но эта цифра включает все виды убийств, в том числе смерть в результате терроризма. Нередко считает- ся (особенно в средствах массовой информации), что в последнее время увели- чилось количество таких преступлений, как убийство ребенка незнакомым чело- веком. В то же время уголовная статистика за последние двадцать лет (1976-1996) отмечает, что детей намного чаще убивают известные им лица. Количество таких преступлений составляет в среднем 6-7 в год. Уровни преступности Исследования не столько преступлений, сколько преступников подтвержда- ют, что делинквентные акты являются до некоторой степени нормой. Лишь в очень малом количестве случаев делинквентный акт доходит до зала суда. С другой 25 — Учебник Фолка
88 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка стороны, чем значительнее преступление, тем выше вероятность того, что пре- ступника поймают. Так, если среди магазинных воров задерживается только 8%, то среди лиц, совершивших проникновение в чужое владение со взломом, задер- живается 60% преступников. Преступность — это занятие для молодых, и её пик приходится примерно на 17 лет, а затем кривая преступности резко снижается по мере движения к 30-летнему возрасту. В 1997 году 83% преступников, осужден- ных за совершение преступления или предупрежденных о недопустимости та- кого поведения, были лицами мужского пола, и 11% из них не достигли возраста 17 лет. Среди лиц, рожденных в 1953 году, к возрасту 34 лет за уголовные пре- ступления были осуждены 34% мужчин и 18% женщин (3). Женщины совершают преступления значительно реже, чем мужчины. Иссле- дования, основанные на данных самоотчетности, доказывают, что различия не так велики, как это следует из официальной статистики, но это может быть свя- зано с тем, что большая часть женской преступности относится к малозначитель- ным преступлениям. В то же время в период с 1950-го по 1970 год отмечается заметный рост женской преступности, как будто женщины пытаются сравняться с мужчинами. В 1957 году соотношение мужской и женской преступности было 11:1. К 1977-му оно изменилось на 5:1, и в таком виде сохраняется по настоящее время. На 379% возросло количество осуждений судом женщин в возрасте до 17 лет, тогда как в тот же период мужская преступность увеличилась на 148%. Под- робно половозрастные корреляции рассмотрены в работе Rutter & Giller (4). В 1997-м пик женской преступности впервые пришелся на возраст 18 лет, что соот- ветствует пику мужской преступности (3). Паттерны преступлений Самым распространенным преступлением являются кражи. По данным Бри- танского обследования преступности (1), из 16,5 миллиона преступлений, совер- шенных в 1997 году, 62% были корыстными и 21% — насильственными, причем в насильственных преступлениях большинство составляли обычные малозначи- тельные нападения. 4% всех преступлений были серьезными нападениями с на- несением значительных телесных повреждений. Данное обследование не стави- ло задачи измерить уровень сексуальной преступности, но эти преступления, тем не менее, составили менее 1% от зарегистрированных преступлений в целом и 9% зарегистрированных насильственных преступлений. Прогноз преступности В 1996 году 21% мужчин и 9% женщин, осужденных за совершение уголовно наказуемых деяний, имели в прошлом десять или более судимостей. Вместе с тем большинство преступников осуждается лишь один раз в жизни, хотя чем преступник моложе при первом осуждении, тем выше его шансы на повторное осуждение в будущем. Для детей, впервые осужденных за преступления в возра- сте 14 лет, показатель повторных осуждений составляет 60% (5), а для лиц, впер- вые осужденных в 17-19 лет — 35%. Среди лиц, впервые осужденных в возрасте старше 40 лет, повторно осуждаются лишь 9%. Аналогичным же образом шансы
Глава 5. Криминологические факты и теории 89 повторного осуждения выше для ранее судимых лиц: так, для несовершеннолет- них преступников с четырьмя предшествующими судимостями вероятность осуж- дения в будущем составляет 80%. В то же время по мере взросления юного пре- ступника просматривается тенденция к социальной конформности. Лишь меньшинство, достигнув взрослого возраста, будет стабильно продолжать пре- ступную деятельность. West & Farrington (2) провели исследование в Камбер- велле — рабочем районе Лондона и показали, что к возрасту 17 лет, возможно, 80% мальчиков совершили уголовно наказуемые деяния, а пойманными оказа- лись лишь 20%. Из этих 20% половина были впоследствии осуждены повторно, и лишь очень небольшая часть из них стали хроническими рецидивистами. После возраста 17 лет появляется некоторое количество первичных преступников, но в целом количество лиц, совершающих первые и повторные преступления, снижа- ется с каждым годом жизни. Аналогичный спад отмечается среди женщин в стар- шем подростковом возрасте (ближе к 20 годам), и лишь небольшой всплеск на- блюдается далее — к 50 годам. Факторы, связанные с делинквентностью Введение Почему один человек становится устойчивым делинквентом, а другой — нет? Этот вопрос стал предметом теоретизирования и темой научных исследований. Данная проблема подробно рассмотрена в обзоре Garland (6). В прошлом всегда было желание найти «причину» делинквентности, и в результате появились кон- курирующие друг с другом «монолитные» (т.е. монокаузальные) теории, объяс- нявшие противоправное поведение подростков. Они пришли из разных дисцип- лин: из. криминологии, социологии и психиатрии. В XIX веке в Италии профессор Ломброзо (Lombroso), которого еще называют «отцом криминологии», выдвинул идею о том, что преступниками рождаются и что у них особая примитивная кон- ституция и физическое сложение, связанное с примитивной импульсивностью, жестокостью и т.д. На основании физического обследования заключенных он при- шел к выводу о существовании физических призн^сов криминальности, к како- вым относил, например, низкий лоб, отсутствие ушных мочек и т.д. Эта теория занимала умы людей до 1913 года, когда она была опровергнута в результате тщательно выполненного статистического контролируемого исследо- вания преступников в тюрьме Паркхурст, которое выявило, что так называемые признаки преступности с той или иной частотой встречаются среди обычного населения. После Ломброзо внимание переключилось на идею дефицита «мо- ральной способности» — по аналогии с дефицитом интеллектуальной способно- сти. Законы об умственной недостаточности 1913-го и 1927 года очертили рамки этих концепций и охватили как интеллектуальную, так и моральную недоста- точность. Морально недостаточное (дефективное) лицо определялось как «лицо, у которого психический дефект сочетается с ярко выраженной склонностью к совершению преступлений и которое нуждается в помощи и надзоре с целью за- щиты других лиц». Закон позволял содержание этих лиц в больнице с ярлыком «морально дефективный». 25*
90 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко В 20-е и 30-е годы XX века появились социологические теории. Их всесто- ронний обзор можно найти у Rock (7). Эти теории отрицали, что преступность является следствием индивидуальных расстройств человека. Криминальное по- ведение рассматривалось как результат воздействия социальных факторов или давления на нормальных людей. Sutherland высказал предположение, что пре- ступлению, как и всему прочему, можно научиться, и что основным фактором, приводящим человека к преступлению, является связь с преступниками и повто- рение их действий. Merton считал криминальное поведение одной из возможно- стей достичь общепризнанных целей в обществе (т.е. денег и успеха) для людей, которым изначально не очень повезло в жизни и которые не смогли достичь упо- мянутых целей законными средствами или просто смириться с существующим положением вещей. Аналогичные теории, связанные с социальным неравенством, были разработаны для объяснения феномена делинквентных групп. Вместе с тем социальные теории, хотя и внесли некоторое понимание в тему, тем не менее не снимают клинических подозрений об огромной роли индивиду- ального личного опыта. Одновременно с развитием социальных теорий проис- ходило накопление данных, свидетельствующих о наличии четкой связи между ранним семейным опытом и переживаниями лица и преступлением. Пришедшее позднее понимание вездесущности криминального поведения сформировало иную точку зрения. Сейчас уже довольно ясно, что лучше всего рассматривать делинквентное поведение как явление многофакторное, то есть как сумму многих факторов и влияний в жизни человека. Эта точка зрения и соответствующие доказательства подробно рассмотрены в работе Rutter & Giller (4). В следующем разделе мы обсудим эти факторы, которые можно разделить на две большие категории — факторы наследственные и факторы приобретенные. Наследственность и преступность Уже давно известно, что делинквентность и антисоциальное поведение нередко отслеживаются в семьях не в одном поколении. Соответственно, возникает воп- рос о том, какова в таких случаях доля «наследственной криминальной отяго- щенности». Близнецовые исследования прошлых лет дают разноречивые резуль- таты. Более поздние исследования криминальности у близнецов показывают большую конкордантность для монозиготных пар по сравнению с дизиготными (35% против 13%), хотя эти различия меньше, если пары выверяются по услови- ям внешней среда (4). Идею роли генетического фактора подкрепляют также исследования усы- новленных и удочеренных детей. Mednick & Finello (8) изучили в Дании более 14 000 (четырнадцати тысяч) усыновленных детей. Биологических и приемных родителей поделили на криминальную и некриминальную группы и изучили паттерны делинквентности у усыновленных детей. Уровень делинквентности среди детей, рожденных от некриминальных биологических родителей и пере- данных на воспитание в некриминальные приемные семьи, мало отличался (13,5%) от уровня детской делинквентности по Дании в целом. Для детей от кри- минальных биологических родителей, переданных криминальным приемным родителям, официально зарегистрированный уровень делинквентности составил 24,5%. Интересно, что повышенный уровень делинквентности был установлен у
Глава 5. Криминологические факты и теории 91 детей криминальных биологических родителей, переданных в некриминальные приемные семьи (20%), по сравнению с 14,7% у детей, рожденных от право- послушных биологических родителей и переданных впоследствии приемным родителям с криминальными навыками. Из этого исследования явно следует, что на делинквентность влияют и воспитание и наследственность, но вес биологи- ческих факторов оказывается при этом более ощутимым. Прочие исследования усыновленных детей (хотя и не все) показывают сходные результаты, но при этом также есть свидетельства того, что отчасти предрасположенность к совершению преступлений соотносится с унаследованной склонностью к злоупотреблению алкоголем (9). Наследственные и конституциональные факторы Пока неясно, какие биологические факторы могут передаваться по наследству. Современные представления указывают в направлении нейрофизиологических факторов и интеллекта. Другим важным фактором считаются хромосомные ано- малии. Нейрофизиологические факторы Нарушения функций головного мозга — ЭЭГ-исследования Ряд исследователей заявили об обнаружении аномальной ЭЭГ-активности у определенных типов преступников. Проблема, однако, в том, что на каждое ис- следование, якобы обнаруживающее корреляцию между аномальной ЭЭГ и пре- ступностью, приходится другое исследование, которое такой корреляции не ус- танавливает. Обзор по этой теме сделал Blackburn (10). Один из особых типов ЭЭГ — случайное негативное отклонение (англ. contingent negative variation) — выявлено у лиц, страдающими личностным расстройством, по сравнению с нор- мой (И). Случайное негативное отклонение — это медленное изменение нега- тивного потенциала, регистрируемое на ЭЭГ в момент, когда субъект готовится ответить на стимул. В этой связи было высказано предположение о возможности его использования для прогноза риска насилия в специфической больничной популяции (12). Нарушения в автономной нервной системе и формировании условно-рефлекторных связей Высказывалось мнение о том, что делинквентность может быть связана с не- возможностью нормального условно-рефлекторного закрепления навыков по причине аномального функционирования автономной нервной системы и дефек- тов возбуждения в коре головного мозга. Однако ни в одной из групп преступни- ков не было выявлено каких-либо явных физиологических аномалий. Одной из серьезных методологических проблем в подобной работе является дефиниция психопатии. Но, несмотря на это, есть некоторое указание на справедливость ги- потезы о том, что делинквентность может быть связана с несрабатыванием «обу- чения пассивному избеганию» (10, 13). Это означает, что субъекту не удается научиться избегать определенных проявлений поведения (например, воровства) 26 — Учебник Фолка
92 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка по причине его неспособности к нормальному обучению через условно-рефлек- торное закрепление. Дефицит внимания с гиперактивностью Данное состояние у детей обозначается в МКБ-10 (14) как гиперкинетиче- ское расстройство поведения (МКБ-10, F90.1). Высказывалось предположение, что это состояние обусловлено минимальной мозговой дисфункцией и может перейти во взрослую жизнь, проявляясь в импульсивности, раздражительности, лабильности, эксплозивности и насилии. Исследование 94 субъектов и 78 лиц контрольной группы показало, что у 32% лиц, страдающих этих расстройством, во взрослом возрасте развивается антисоциальное расстройство, по сравнению с 8% в контрольной группе (15). Raine et al (16) попытались свести воедино разные данные. Они проверили у 101 произвольно выбранного английского мальчика-школьника в возрасте 15 лет частоту сердечного ритма, кожную проводимость и волновую картину ЭЭГ. Впоследствии, по достижении ими возраста 24 лет исследователи проверили их криминальную историю. Среди обследованных 17 совершили тяжкие преступ- ления и были идентифицированы по уголовным делам. У этих 17 в возрасте 15 лет были понижены показатели сердечного ритма и усилена тета-активность на ЭЭГ. Эти переменные спрогнозировали 74% преступников в обследованной груп- пе. В то же время непонятно, были ли эти особенности результатом личностного развития или же составляли ядро личности. Химические аномалии в головном мозге Как показывают результаты исследований спинномозговой жидкости, у при- вычных к насильственным действиям и злоупотребляющих алкоголем мужчин отмечается дефицит нейротрансмиттера 5-гидрокситриптамина (см. главу 7). Неизвестно, является ли это состояние (если оно действительно существует) на- следственным или же приобретенным. Интеллект По данным многих исследований, одним из факторов делинквентности явля- ется низкий уровень интеллекта. В Кембриджском исследовании (см. ниже) West & Farrington установили, что интеллект относится к основным факторам, свя- занным с ^устойчивой делинквентностью, и этот вывод является в настоящее время общепринятой точкой зрения. Имеется в виду, что интеллектуальная спо- собность человека имеет биологическую основу и наследуется, то есть это насле- дуемый фактор, играющий значительную роль в поведении человека. Хромосомные аномалии Среди хромосомных аномалий, связываемых с антисоциальным поведением, представлены некоторые расстройства, обусловленные наличием дополнитель- ной половой хромосомы, т.е. кариотипы ХУУ, ХХУ (синдром Кляйнфельтера) и XXX (сверхфемининность) (17, 18). Частота ХУУ и ХХУ в популяции чуть
Глава 5. Криминологические факты и теории 93 вышает 0,1% на 1000 живорожденных мальчиков. В 60-е годы в шотландской го- сударственной больнице в Карстарсе мужчины с кариотипом ХУУ составили 3% пациентов. Всё в большем количестве публикаций подтверждается повышенная пропорция мужчин с кариотипом ХУУ и ХХУ в спецбольницах, хотя по нацио- нальным данным распространенности в институциональные заведения попадает лишь небольшая часть таких случаев. Соотношение этих категорий в больницах для умственно отсталых и в пенитенциарных заведениях для делинквентов было нормальным. Возникает вопрос: действительно ли молоды^ людей с набором ХУУ легко обнаружить и, соответственно, направить в больницу? Изначальное описание мужчин с хромосомным набором ХУУ как высоких, агрессивных, импульсивных и с несколько вялым интеллектом впоследствии потребовало коррекции. Лишь 50% из них оказываются ростом выше 180 см, и у большинства, вероятно, никаких поведенческих расстройств не отмечается, а если таковые и имеются, то они могут проявляться в любой форме. Лиц с поведенче- скими нарушениями нельзя определять по физическому сложению. Уровень ин- теллекта у этих лиц варьирует в диапазоне от высокого до субнормального, хотя средний показатель оказывается ниже нормы. Мужчин с кариотипом ХХУ отличает очень слабое развитие яичек, евнухо- идные манеры, высокий рост, развитие груди по женскому типу, интеллектуаль- ный дефицит и маленькая голова. Женщины с набором XXX высоки, с длинны- ми ногами, маленькой головой и интеллектуальным дефектом. Поведенческие проблемы описаны у пациентов ХХУ и пациентов XXX. В настоящее время счи- тается, что упомянутые хромосомные аномалии не являются непосредственной причиной криминального поведения. Там, где они встречаются в сочетании с та- ким поведением, это, скорее, обусловлено влиянием генетических факторов на интеллект или особенностями темперамента, но это до конца все-таки не ясно. Тем не менее, согласно расчетам, вероятность для мужчины с кариотипом ХУУ попасть в спецбольницу составляет 1:100 (19). В описании случая мальчика-под- ростка с кариотипом ХХУ У, уличенного в сексуальных злоупотреблениях, по дан- ным литературы, не выявлено специфической связи между данным синдромом и данным видом преступности (20). С медико-правовой точки зрения в Англии присутствие хромосомных анома- лий само по себе не считается релевантным (т.е. относящимся к делу) при рас- смотрении вопроса об ответственности. В случае если у пациента также присут- ствует психическое расстройство (например, личностное расстройство), информация о том, что у лица также имеется хромосомный дефект, может по- влиять на восприятие суда или специалистов, занятых в этом деле, которые мо- гут склониться в сторону «медикализации» проблемы. Приобретенные факторы Кембриджское исследование Существуют многочисленные кросс-секционные исследования, предпринятые с целью выявления индивидуальных различий между делинквентами и неделин- квентами, а вот хорошее лонщтудинальное исследование — большая редкость. С точки зрения методологии оптимальным было бы изучение случайной выборки детей, начиная с детского и до достижения ими взрослого возраста. 26*
94 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Одним из таких исследований было Кембриджское исследование (21), вы- полненное West и Farrington. В одном из рабочих пригородов Лондона они вы- брали 400 мальчиков в возрасте восьми лет и отследили их до достижениями ими возраста 32 лет. Как оказалось, к этому возрасту 37% из группы уже имело уголовную историю. Целью исследования было оценить «сравнительную роль социального давления (например, низкого дохода семьи), стиля воспитания (от- ношение родителей, требования соблюдения дисциплины), индивидуальных осо- бенностей (например, интеллекта, физического сложения и агрессивности) и внешних событий (пойман случайно, «не повезло»)», то есть исследовать воз- действие как приобретенных, так и наследственных характеристик на формиро- вание делинквентности. Авторы также предполагали, что им удастся установить критерии, присутствующие уже в раннем возрасте, которые позволят спрогнози- ровать вероятность превращения конкретных лиц в устойчивых делинквентов. Исследование было спланировано таким образом, чтобы охватить широкий спектр параметров. Оценку участников исследования проводили психологи, опытные социальные работники, а также опытные научные работники. Полная оценка проводилась в возрасте 8 лет, и впоследствии каждые два года — до дости- жения возраста 18 лет. Далее проводилось интервьюирование в возрасте 21, 25 и 32 лет. Уровень отслеживания участников был таков, что к возрасту 32 лет была получена информация по 94% участников. Подробное описание Кембриджского исследования можно найти у Farrington (21). Из 200 исследованных параметров были выделены следующие шесть групп факторов, которые выявлялись в возрасте 8-10 лет и предсказывали последую- щее делинквентное поведение. (1) Антисоциальное поведение в детском возрасте 45% мальчиков, оцениваемых в школе как «трудные», впоследствии стали де- линквентами, по сравнению с 14% среди мальчиков, которые не демонстри- ровали отклоняющегося поведения. (2) Гиперактивность — импульсивность — дефицит внимания Гиперактивность в возрасте 8-10 лет прогнозировала осуждение ювенальны- ми судами, причем независимо от присутствия в этом возрасте поведенческо- го расстройства. (3) Низкий уровень интеллекта и плохая школьная успеваемость Далее разграничить эти два фактора не представлялось возможным, так как они очевидным образом связаны друг с другом. (4) Преступность в семье Аналогичный результат получен в исследованиях, выполненных в Новой Зе- ландии и 6ША. (5) Бедность семьи В частности, делинквентами становились мальчики из многодетных семей с низким доходом, проживающих в плохих жилищных условиях. (6) Плохое воспитание Это могла быть жесткая дисциплина или непоследовательность в предъявле- нии дисциплинарных требований, жестокое обращение, пассивное отноше- ние или безразличие к ребенку, конфликты между родителями. За этими маль- чиками родители нередко плохо присматривали и не смогли привить им общепринятые правила и нормы поведения.
Глава 5. Криминологические факты и теории 95 Прогностический показатель, основанный на вышеперечисленных шести фак- торах, смог предсказать проблемы в 2/3 случаев, когда к возрасту 25 лет бывшие мальчики стали «хроническими» преступниками. Среди мужчин, совершивших первое преступление в возрасте старше 21 года, помимо вышеупомянутых фак- торов, в возрасте 18 лет отмечалась тенденция к безработице. Наилучшим единичным предиктором подростковой делинквентности оказа- лась оценка «трудный ребенок», полученная в начальной школе ot учителей и одноклассников. Эта оценка покрывает такие сферы, как готовность выполнить работу, школьная успеваемость, способность концентрироваться, опрятность, послушание, посещаемость занятий и взаимоотношения с другими детьми. Из 92 мальчиков, попавших в категорию «трудных», половина стали подростковы- ми делинквентами, в то время как среди 143 самым «легких» детей делинквент- ность впоследствии проявилась лишь в 3,5%. Роль прочих приобретенных факторов в формировании делинквентного поведения Rutter & Giller (4) рассматривают в своем обзоре следующие факторы: Расовая принадлежность В Англии уровень арестов среди несовершеннолетних азиатского происхож- дения ниже, чем в эквивалентных группах белого населения. Вместе с тем самый высокий уровень арестов отмечается среди несовершеннолетних афро-карибско- го происхождения. Эти различия могут быть в какой-то степени обусловлены ис- кажениями и различиями в цифрах отчетности, уровнях выявления и методах, используемых полицией. Есть также исследования, результаты которых свиде- тельствуют: более высокие показатели преступности среди чернокожих юношей могут быть обусловлены худшими социально-экономическими обстоятельства- ми и жизненными лишениями. Ситуация до конца не ясна, и здесь требуются до- полнительные исследования. Физическое сложение Исследования прошлого предполагали связь крайних вариантов физическо- го сложения с делинквентностью, то есть речь идет, с одной стороны, о чрезвы- чайно развитой мускулатуре и внешней мускулинности, а с другой стороны — о низкорослое™ и тщедушности. Вместе с тем, по данным исследований послед- них лет, эти связи исчезают, если принимаются во внимание соответствующие социальные факторы. В Кембриджском исследовании не установлено связей меж- ду физическим сложением и противоправным поведением подростков. Некото- рые авторы заявляли о наличии связи между делинквентностью, слабым физи- ческим здоровьем и множественными биологическими поражениями в неонатальном периоде, обусловленными плохим материнским уходом, что мог- ло привести в итоге к нарушению роста или минимальной мозговой дисфунк- ции. Но такой связи в Кембриджском исследовании не установлено. 27 - V4e6HHK Фолка
96 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Проживание в больших городах Сравнительные исследования показывают более низкие уровни подростко- вой преступности в сельской местности по сравнению с большими городами. По данным West & Farrington (2), делинквентное поведение наблюдаемых лиц сни- жалось, если они переезжали из Лондона в сельскую местность. Различаются уровни преступности и в разных районах большого города. Дав- но установлено, что самые высокие уровни преступности выявляются в старых кварталах с изношенными строениями и инфраструктурой. Вместе с тем даже в таких неблагополучных районах существуют сообщества высокого и низкого риска. Возможная причина различий заключается в политике местных властей по собиранию вместе проблемных семей и переселению незаконопослушных лиц в районы с высоким уровнем делинквентности. Пока неясно, как такие районы влияют на переезжающих в них людей. Определенную надежду подают экспери- ментальные инициативы по социальному сближению людей в таких сообществах и осознанию ими необходимости снижения преступности. Эффект «плохих» школ Power (22) показал, что различные школы, обслуживающие примерно одни и те же территории, могут по-разному влиять на подростковую преступность. Боль- шинство отличий между школами объясняется различиями в политике приема учащихся и различиями в поведении самих детей. Однако Rutter (4) удалось доказать, что школа может влиять — положительным или отрицательным обра- зом — на развитие потенциально делинквентного мальчика. Автор проставлял детям прогностические баллы по факторам, близким к тем, которые были выде- лены West & Farrington (2), и ему удалось продемонстрировать статистически, что некоторые школы стабильно улучшают шансы мальчиков избавиться от де- линквентного поведения, а некоторые, наоборот, повышают вероятность крими- нального поведения подростков. Эффект, оказываемый школой, предположитель- но связан с составом учащихся (чем выше интеллектуальный уровень и социальный статус, тем ниже уровень делинквентности) и стилем работы педа- гогов, и это сочетание обеспечивало в школе соответствующий климат. Опти- мальным было использование методов, создающих в школе положительную ат- мосферу. Клеймо делинквента Уже давно существует социальная теория, согласно которой «навешивание ярлыка», топать идентификация ребенка как делинквента и выстраивание отно- шений с ним как с несовершеннолетним преступником повысит его шансы тако- вым оставаться. Такой ярлык может изменить восприятие ребенком самого себя и, соответственно, изменить его поведение. West & Farrington (2) нашли свиде- тельства в поддержку данной теории. Им удалось сопоставить небольшую груп- пу мальчиков, задержанных полицией за совершение противоправных действий, с группой мальчиков, похожих по всем показателям, за исключением одного — их полиция не поймала. Выяснилось, что в группе «задержанных» подростки из-
Глава 5. Криминологические факты и теории 97 менили свое отношение к полиции с позитивного на негативное. Более того, груп- па пойманных продолжала совершать преступления, и делала это чаще (по дан- ным самоотчетности и из официальных источников), чем группа непойманных подростков. Существует возможность того, что группа пойманных была пред- ставлена «менее компетентными» молодыми преступниками, или же они оказа- лись более антисоциальны, чем молодые люди в другой группе. West & Farrington не смогли установить справедливость данных точек зрения. Воздействие фильмов (боевиков) и телевидения Тема влияния кинофильмов и телевидения на показатели преступности ак- тивно обсуждается обществом и специалистами, особенно когда речь идет о на- силии. Существуют многочисленные лабораторные исследования, показываю- щие, что дети играют в насилие и что они ведут себя более агрессивно сразу после просмотра фильма, наполненного сценами насилия. Но эти же исследования вызывают и критику — по причине искусственности смоделированных ситуа- ций. Предположительно сцены насилия по телевидению или в фильмах могут влиять на поведение следующим образом: (1) Ребенок может имитировать насилие, увиденное в фильмах. (2) Сцены насилия могут «запускать» агрессивные импульсы у лиц, предраспо- ложенных к насилию. (3) Сцены насилия могут снижать уровень эмпатии по отношению к пострадав- шим от преступления. Более близкое к повседневной жизни исследование, выполненное Министер- ством внутренних дел (23), изучало влияние теле- и кинообразов насилия на молодых преступников. В ходе исследования было проинтервьюировано три груп- пы лиц: совершившие насильственные преступления; совершившие иные пре- ступления (без применения насилия); и контрольная группа, не совершавших преступлений. Была собрана информация об их зрительских предпочтениях, а также их семейный анамнез. Им показали фильм насильственного содержания и провели опрос: сразу после просмотра, через 4 месяца и через 10 месяцев. Обе группы преступников предпочитали смотреть фильмы, насыщенные наси- лием, и больше идентифицировали себя с героями, совершающими насильст- венные действия, чем группа лиц, не совершавших преступлений. Вместе с тем достоверных различий между двумя группами преступников не проявилось. Когда же сравнили «фоновую» информацию, относящуюся к этим группам, и провели множественный анализ переменных, то оказалось, что лиц, совершавших насиль- ственные преступления, в большей мере отличали личностные и социальные ха- рактеристики, чем факторы, связанные с просмотром фильмов, насыщенных сце- нами насилия. Складывается впечатление, что хотя просмотр фильмов насильственного содержания, возможно, и может закреплять уже существующие искаженные восприятия, но связь между неблагоприятным социальным фоном и делинквентностью уже хорошо установлена и более достоверна. 27*
98 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Какие факторы могут защитить от делинквентности? Кембриджское исследование (2) показало, что у некоторых лиц могут присут- ствовать все факторы, способствующие формированию делинквентности, но со- вершения преступлений в юном возрасте за ними, тем не менее, не числится. Ког- да изучили предмет более внимательно, то выяснилось, что многим из них просто удалось избежать задержания, так как их преступления остались нераскрытыми. Следует отметить, что некоторые мальчики делинквентами не стали, но у них вза- мен развилась отчетливая невротическая симптоматика. Помимо этого, оказались и такие, которым удалось пережить неблагоприятные обстоятельства и не встать не преступный путь, и к тому же остаться без невротической симптоматики. Ребенка могут защитить следующие факторы: (1) Личность. Werner (24) изучил развитие 689 младенцев, рожденных в 1955 на Гавайях. Дети, прошедшие сквозь беды и неприятности благополучно, уже в младенческом возрасте отличались более уравновешенным темпераментом и большей социальной компетентностью — как в школе, так и во время игр с другими детьми. Возможно, это противоположность предрасположенности к преступности, а возможно, это следствие некоторых преимуществ, которые у них были в младенческом возрасте (первенцы, меньше давление со стороны братьев и сестер). По мнению Rutter (25), наследуемые особенности темпера- мента (эмоциональность, уровни активности, контактность) влияют на взаи- модействие ребенка с родителями и другими лицами (в лучшую или худшую сторону), и таким образом способствуют формированию итоговой личности и мировоззрения человека. (2) Хорошая группа сверстников. Кембриджское исследование (2) показало, что лица, ушедшие из молодежной преступности, также ушли от своих друзей- делинквентов. Вместе с тем неясно, то ли перемена приятелей приводит к изменениям в поведении субъекта, то ли наоборот. (3) Успешная трудовая деятельность. Очевидно, что делинквентность и безра- ботица тесно взаимосвязаны. Вместе с тем не совсем понятно, повышает ли опыт безработицы вероятность превращения субъекта в делинквента, хотя социологические исследования указывают на рост показателей преступнос- ти в периоды высоких уровней безработицы. По результатам Кембриджского исследования безработица больше всего влияет на криминальность лиц, ко- торые уже имеют «послужной список» уголовно наказуемых деяний. Неде- линквентов же нелегко подвигнуть на совершение преступления в ситуации отсутствия работы. (4) Брак. Неясно, является ли брак защитным фактором или нет. Кембриджское исследование и другие авторы утверждают, что продолжительный по време- ни брак действительно снижает риск совершения преступления в будущем. (5) К прочим факторам следует отнести любое улучшение жизненных обстоя- тельств, хорошие отношения с одним из родителей и благоприятный жиз- ненный опЪгг вне дома. Эти факторы только показывают то, что уже было продемонстрировано в дру- гих исследованиях, то есть больше шансов добиться положительного результата через изменения в среде, чем через изменения в индивиде (26).
Глава 5. Криминологические факты и теории 99 Выстраивание криминальною профиля преступника В последние сорок лет в криминологических исследованиях произошел сдвиг: от работы по отдельным случаям, в результате чего появились теории о «причи- нах преступления», к изучению самих преступлений. Предположительно, такой сдвиг акцентов был инициирован Исследовательским отделом Министерства внутренних дел (27). Но есть область исследований, которая начала развиваться сравнительно недавно и которую большинство современных криминологов не всегда считают «относящейся к делу». Эта область — профилирование преступ- ника (англ. criminal profiling). В Британии она развивается благодаря усилиям психологов, и, возможно, это означает некоторое возвращение к теме прошлого — личности преступника. Интересно, что выстраивание профиля, будучи методикой полицейского рас- следования, тем не менее исходит из данных, получаемых на основе анализа дру- гих преступников, совершивших подобные преступления. Впервые методика про- филирования была разработана в отделе исследований поведения Федерального бюро расследований США. В Британии одним из ведущих разработчиков этого направления является профессор Дэвид Кантер (David Canter). Подробное опи- сание его работы можно найти в статье Canter & Heritage (28). Обычно выстраи- вается профиль серийного убийцы или насильника. Это делается на основании доказательств, обнаруженных на месте преступления, свидетельств пострадавших и известных сведений о поведении преступника. Затем предлагается гипотеза о мотивах совершения преступлений и возможных особенностях преступника, ко- торыми полиция попытается воспользоваться с целью его задержания. Несмотря на заявления об успешности применения метода, пока еще нет чет- ких доказательств вклада профилирования в арест преступников. В одном из «громких» убийств использование профиля преступника в целях осуждения су- дом вызвало значительное общественное беспокойство, когда дело развалилось (29). Тогда было высказано предположение, что для такого рода деятельности еще не накоплено достаточной базы знаний (30). Влияние преступления на потерпевших от преступлений С конца 70-х годов XX века нарастает понимание того, что жертва преступле- ния страдает не только от непосредственного эффекта преступления (материаль- ные потери, телесные повреждения), но у неё в связи с пережитым могут возни- кать долговременные психологические последствия (см. главу 7). Разброс воздействий может варьировать в диапазоне от шока (сразу после преступления) до краткосрочных или долговременных симптомов, таких, например, как тревога, депрессия, нарушения сна, страхи, гнев, неспособность выполнять простые зада- чи, ночные кошмары, интрузивные мысли и симптомы посттравматического стрес- са. Могут пострадать и лица, эмоционально близкие к жертве или преступнику, особенно в случае убийства. Black (31) привлек внимание к воздействию убий- ства на детей в семье и необходимости оказания им специализированной помо- щи. Позитивную роль может сыграть психологическое консультирование постра- давших: как для решения практических проблем (страхование, безопасность), так и чтобы справиться с психологическими трудностями (32). 28 - Учебник Фолка
100 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко По данным разных исследований примерно четверть жертв насильственных преступлений (исключая сексуальные преступления) впоследствии нуждается в психологической поддержке. Считается, что виктимизация, обусловленная пре- ступлением, вызывает большую патологию, чем любые другие виды травм. Mezey (33) описывает шесть предрасполагающих факторов, которые повышают риск посттравматического стрессового расстройства среди пострадавших от всех ти- пов насильственных преступлений: (1) если это сексуальное нападение; (2) если пострадавшая — женщина; (3) если жертва является представителем этнического меньшинства; (4) если жертва молода; (5) если у жертвы в детстве был опыт отделения от родителей или тревога; (6) если у жертвы ранее был опыт тревоги и травмирующих переживаний. Самым травматичным преступлением, судя по всему, является изнасилова- ние. По данным научных исследований, у 90% жертв изнасилований впослед- ствии возникают симптомы посттравматического стрессового расстройства. Литература (1) Mirlees-Black С, Budd Т., Partridge S., Mayhew P. (1998) The 1998 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 21/ 98. (2) West D.J., Farrington D.P. (1977) The Delinquent Way of Life. Heinemann Educational: London. (3) Home Office (1998) Criminal Statistics for England and Wales 1997. Cmd. 4162. The Stationery Office: London. (4) Rutter M„ Giller H. (1983) Juvenile Delinquency. Trends and Perspectives. Penguin: Harmondsworth. (5) West D.J. (1982) Delinquency: Its Roots, Careers and Prospects. Heinemann: London. (6) Garland D. (1997) Of Crimes and Criminals: The Development of Criminology in Britain. In: Oxford Handbook of Criminology, pp 11-56 (eds. M. Maguire, R. Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. (7) Rock P. (1997) Sociological Theories of Crime. In: Oxford Handbook of Criminology pp. 233-64 (eds. M. Maguire, R Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. (8) Mednick S.A., Finello K.M. (1983) Biological Factors and Crime: Implications for Forensic Psychiatry. International Journal of Law and Psychiatry 6, 1-15. (9) Bohman M., Cloninger C.R., Sigvardsson S., Van Knorring A.L. (1983) Gene-environment Interaction in the Psychopathology of Adiptees: Some Recent Studies in the Origin of Alcoholism and Criminality. In: Human Development: An Interactional Perspective (eds. D. Magnusson and V. Allen). Academic Press: New York and London. (10) Blackburn R. (1993) The Psychology of Criminal Conduct. Wiley: Chichester. (11) Howard R.C., Fenton G.W., Fenwick P.B.C. (1984) Contingent Negative Variation, Personality and Antisocial Behaviour. British Journal of Psychiatry 144, 463-74. (12) Howard R., Lumsden J. (1997) CNV predicts violent outcomes in patients released from special hospital. Criminal Behaviour and Mental Health 7(3), 237-40. (13) Trasler G.B. (1973) Criminal Behaviour. In: Handbook of Abnormal Psychology, 2nd ed. (ed. H.J. Eysenk). Pitman Medical: London. (14) World Health Organization (1992) ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. WHO* Geneva
лава 5. Криминологические факты и теории 101 15) Mannuzza S., Klein R.G., Bonagura N. et al. (1991) Hyperactive children almost grown up. Archives of General Psychiatry 48, 77-83. 16) Raine A., Venables P.H., Williams M. (1990) Relationship between central and autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years. Archives of General Psychiatry 47, 1003-7. 17) Pitcher D.C.R. (1971) Criminological implications of chromosome abnormalities. New Law Journal 121, 1078-9. 18) Pitcher D.C.R (1982) Sex chromosome disorders. In: Recent Advances in Clinical Psychiatry. Number Four (ed. K. Granville-Grossman). Churchill- Livingstone: Edinburgh. 19) Editorial (1974) What becomes of the XYY male? Lancet Nov. 1297-8. 20) Epps K.J. (1996) Sexually abusive behaviour in an adolescent boy with the 48XXY syndrome: a case study. Criminal Behaviour and Mental Health, 6(2), 137-46. 21) Farrington D.P. (1995) The development of offending and anti-social behaviour from childhood: key findings from the Cambridge Study in delinquent behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry 360 (6), 929-64. 22) Power M.J., Benn R.T., Morris J.N. (1972) Neighbourhood, school and juveniles before the courts. British Journal of Criminology 12, 111-132. 23) Browne K., Pannell A. (1998) The Effects of Video Violence on Young Offenders. Home Office Research Findings No. 65. 24) Werner E.E. (1989) High risk children in young adulthood. American Journal of Orthopsychiatry 59, 72-81. 25) Rutter M. (1987) Temperament, personality and personality disorders. British Journal of Psychiatry 150, 443-468. 26) Clarke R.V.G. (1985) Delinquency, environment and intervention. Journal of Child Psychology and Psychiatry 25, 505-523. 27) Maguire M. (1997) Crime statistics, patterns and trends: changing perceptions and their implications. In: Oxford Handbook of Criminology, pp 135-188 (eds. M. Maguire, R Morgan and R. Reiner). Oxford: Clarendon Press. 28) Canter D., Heritage R. (1990) A multivariate model of sexual offence behaviour: developments in offender profiling I. Journal of Forensic Psychiatry 1(2), 185-212. 29) Ormerod D. (1996) Psychological profiling. Journal of Forensic Psychiatry 7(2), 341-52. 30) Grubin D. (1995) Offender profiling. Journal of Forensic Psychiatry 6(2), 259-63. 31) Black D., Caplan T. (1988) Father kill mother. British Journal of Psychiatry 153, 624-30. 32) Shepherd J. (1988) Supporting victims of violent crime. British Medical Journal 297, 1353. 33) Mezey G. (1997) Psychological responses to interpersonal violence. A: Adults. In: Psychological Trauma pp 178-83 (eds. D.Black, M. Newman, J. Harris-Hendriks and G. Mezey). Gaskell Books: London. r*X $w
Глава 6 Преступления против собственности и судебная психиатрия Введение В настоящей главе даются определения преступлений против собственности (корыстных и деструктивных). На примере магазинных краж обсуждаются раз- ные «мотивы» (в т.ч. психическое расстройство) для совершения корыстных пре- ступлений. Подобным же образом на примере поджогов рассматривается моти- вация деструктивных преступлений. Следует учитывать, что лица с психическими расстройствами при соверше- нии преступлений против собственности могут исходить из обычных человече- ских мотивов (жадность, зависть, гнев, ревность, обида и т.д.). Наличие психи- ческого расстройства вовсе не исключает у пациентов этих чувств. С другой стороны, психическое расстройство может вызывать определенные чувства, пред- шествующие совершению преступления, через механизм усиления эмоциональ- ных реакций или через искажения восприятия. Дефиниции Термин «преступления против собственности» употребляется в отношении ряда преступлений. В их число входят: (1) Кража. Присвоение чужой собственности нечестным путем с намерением навсегда лишить владельца этой собственности. (2) Пользование транспортным средством без соответствующего разрешения. Завладение транспортным средством и его угон без разрешения владельца или другой законной власти (но без намерения навсегда лишить владельца этого транспортного средства). Если настоящее деяние связано с нанесением телесного вреда, опасным вождением или ущербом собственности, то преступ- ник может быть обвинен в завладении транспортным средством с отягчаю- щими обстоятельствами. (3) Грабеж/разбой (англ robbery). Применение силы или угроза применения силы одновременно с совершением кражи или непосредственно перед ней. (4) Шантаж. Предъявление необоснованных требований, сопровождаемых уг- розами, с намерением получить выгоду для себя или причинить утрату дру- гому лицу.
Глава 6, Преступления против собственности и судебная психиатрия 103 (5) Берглэри (англ. burglary). Проникновение в чужое владение с намерением совершить кражу. Обвинение может также включать намерение причинения тяжелого телесного вреда, изнасилования или незаконного повреждения зда- ния; если при этом имеет место использование силы или оружия, то обвине- ние может быть сформулировано как берглэри с отягчающими обстоятель- ствами. (6) Подготовленность к преступлению (англ. going equipped). Наличие при себе предмета, которым можно воспользоваться для совершения кражи, обмана или берглэри. (7) Мошенничество. Получение чего-либо бесчестным путем с помощью обмана. Здесь возможны разнообразные варианты, например: (а) получение собственности с помощью обмана; (б) получение материального преимущества с помощью обмана; (в) подделка бухгалтерской документации и предоставление ложной доку- ментации директорами компаний; (г) получение услуг с помощью обмана; (д) уход от ответственности с помощью обмана. (8) Манипуляции с краденым (англ. handling stolen goods). Принятие предметов или помощь в их хранении, перевозке или передаче (избавлении от них), зная при этом или предполагая, что данные предметы или товары являются краде- ными. (9) Подделка документа. Изготовление фальшивого документа с целью возмож- ного его использования в качестве подлинного. (10)Криминальный ущерб имуществу (англ. criminal damage to property). Разру- шение / уничтожение или повреждение собственности без законного основа- ния. У преступника присутствует умысел достижения данного эффекта или же он безрассуден в своих действиях настолько, что может в результате про- извести данный эффект. Возможно предъявление более серьезного обвине- ния, в частности обвинения в «криминальном ущербе с намерением подверг- нуть опасности жизнь человека» или безрассудном поведении с возможной опасностью для жизни другого лица. (И)Поджог. Уничтожение или повреждение собственности посредством огня (без законного оправдания). Более тяжелое обвинение может быть сформулиро- вано как «поджог с намерением подвергнуть опасности жизнь другого лица» или безрассудное поведение с возможной опасностью для жизни другого лица. Для квалификации деяния как поджога необходимо, чтобы у лица, совершив- шего его, было намерение поджечь что-то или умысел разрушения чего-либо посредством огня, или же имела место небрежность в отношении возможного результата при пользовании огнем. Как мы увидим ниже, преступления против собственности проявляются в двух формах: (1) корыстные преступления (англ. acquisitive offences), к которым относятся раз- личные виды краж, грабежи, берглэри и мошенничество, и (2) деструктивные преступления (англ. destructive offences), к которым относят- ся поджоги и злонамеренная порча собственности. С психиатрической точки зрения корыстные преступления, по сравнению с деструктивными, часто име- ют иную психопатологию. 29 - Учебник Фолка
104 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Корыстные преступления Из всех преступлений, зарегистрированных в Соединенном Королевстве в 1997 году, 91% приходился на преступления против собственности (1), и 50% общего количества этих преступлений составляли кражи. Однако известно, что в поли- цию сообщается не обо всех преступлениях, а из тех, о которых сообщается — не все регистрируются. Дополнительную информацию в этом плане дают популя- ционные обследования пострадавших от преступлений (2,3) и, судя по этим дан- ным, количество определенных видов совершенных преступлений занижено до семи раз. Для таких преступлений необходимо рассматривать вопрос специфического намерения (mens red), так как его присутствие необходимо с правовой точки зре- ния для того, чтобы преступление состоялось. Отсутствие намерения будет ос- нованием для защиты по предъявленному обвинению, то есть если лицо по рас- сеянности вынесло товар из магазина, это не будет преступлением, так как не было намерения навсегда лишить владельца его собственности. Понимание разнообразных паттернов и мотивов краж основывается на опыте клинической практики и на результатах научных исследований, причем круп- нейшее английское исследование было выполнено по магазинным кражам (4). Результаты этого исследования применимы к другим корыстным преступлени- ям. Большинство корыстных преступлений совершается людьми без каких-либо психиатрических проблем. С другой стороны, у преступников, страдающих пси- хиатрическими болезнями, могут быть самые разные мотивы для совершения пре- ступления, в том числе мотивы, никак не связанные с их проблемами психичес- кого здоровья. Паттерны совершения преступлений, не связанные с психиатрическим расстройством Для совершения корыстных преступлений могут быть самые разные причи- ны, и эти причины совсем не обязательно обусловлены психическим расстрой- ством. (1) Жадность. В эту категорию попадают такие преступления, как мошенниче- ство, обман с кредитными карточками, кражи из финансовых институтов. В качестве примеров можно также привести кражи с места работы, где такое воровство принимается как нормальные «выходки» со стороны работников. Исследования «неучтенных потерь» в магазинах показывают, что значитель- ная часть товаров похищается самими работниками конкретного магазина. (2) Бедность. Исследование магазинных краж обнаружило очень небольшую группу преступников, которые крадут из бедности или по причине отсутствия необходимого. В числе мотивов — необходимость обеспечить семью, поддер- жать видимость благополучия или же найти деньги на наркотики. (3) Острые ощущения. В некоторых группах, например среди детей и подрост- ков, в качестве основной мотивации выступает возбуждение. Оно оказалось важным фактором в мотивации магазинных краж молодыми женщинами иностранного происхождения, задержанными в Лондоне. Возбуждение мо-
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 105 жет быть частью мотива, когда группа подростков подбивает друг друга на совершение кражи, угон автомобиля или даже проникновение в чужой дом. В этих преступлениях может играть роль фактор скуки. Антисоциальные семьи. В исследовании лиц, совершивших магазинные кра- жи, была выявлена группа лиц из антисоциальных семей, когда магазинными кражами занималась вся семья, принимавшая такое поведение как норму. У таких семей выявлена склонность к участию в других формах корыстного поведения. Профессиональные кражи. В исследовании описана преступная группа, кото- рая приезжала из одного города в другой, обманывала там магазинных слу- жащих, забирала товар и привозила его в первый город для реализации. Же- лание получить что-то бесчестным путем часто коррелирует с обидой на общество и чувством горечи и является частью культурной традиции данной группы. Такие группы могут самоорганизовываться для совершения иных преступлений против собственности. Существуют также группы, совершаю- щие кражи с целью купить машину, а в последнее время — и продукты пита- ния. Загруженность и рассеянность. Обвинение в совершении кражи нередко вы- двигается в отношении людей, которые выносят товары из магазина без на- мерения навсегда лишить владельца его собственности, и если можно дока- зать, что такого намерения не было, то преступления совершено не было. Корыстные преступления и психиатрическое расстройство Цифры распространенности психиатрических расстройств среди взрослых лиц, совершающих корыстные преступления, неизвестны, но по-настоящему се- рьезные расстройства встречаются лишь в небольшой части случаев. По данным Gibbens (5), в 1959 году лица с психиатрическими расстройствами составляли среди магазинных воров 10-15%, в то время как в 1981-м — лишь 5% (6). В иссле- довании 1649 осуждений за магазинные кражи в Монреале лишь 3,2% случаев составляли психически больные. Чаще всего встречались диагнозы аффектив- ных расстройств, злоупотребления алкоголем и наркотиками (7). Gibbens & Prince (4) проанализировали уровни психиатрических расстройств среди лиц, совер- шивших магазинные кражи, что позволило установить спектр расстройств среди лиц, совершающих корыстные преступления. Нижеприведенное изложение этих результатов основывается на клинической практике и дается по отдельным рас- стройствам. Корыстные преступления и неврозы Депрессия Возможно, что депрессия является наиболее распространенным симптомом среди психически больных лиц, осужденных за кражи. Нередко это расстрой- ство адекватно лечится на внебольничной основе, и такое лечение часто являет- ся условием пробации. Здесь на основании исследования лиц, совершивших ма- газинные кражи, можно выделить четыре группы. 29»
106 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Взрослые лица молодого возраста в условиях стресса, живущие в социальной изоляции В ходе исследования лиц, совершивших магазинные кражи, была выделена группа молодых женщин с детьми. Для них характерно было проживание в мно- гоквартирных домах, отдельно от родителей, они были домохозяйками и сидели дома с детьми, а их мужья работали вне дома, и у них не было социальной под- держки от соседей. Обычно сначала возникала депрессивная симптоматика, и через несколько месяцев совершалось преступление. Совершение кражи интер- претировалось как крик о помощи и, помимо этого, обретение какой-то вещи могло приносить им временное утешение. Лица более старшего возраста с хронической депрессией Исследование выявило группу женщин старшего среднего возраста с хрони- ческими депрессиями — одинокие внутри своей семьи, когда дети уже покинули дом, а муж не уделяет достаточно внимания. Такая депрессия случается в период менопаузы и совпадает, естественно, с другими «потерями». Характерно, что эти женщины за несколько недель до совершения кражи неоднократно обращались к врачам с неясными жалобами. Через какое-то время они чувствовали, что врачи теряют к ним интерес, и переставали обращаться за медицинской помощью. При- мерно через месяц или чуть позже их судили за магазинные кражи. Мотивация была такой же, как и в предыдущей группе. Лица с депрессией вследствие острой потери (например, смерти близкого человека) В исследовании 24 магазинных воров (8) ряд из них недавно пережили ка- кую-то значительную потерю или их близкие были на грани смерти. Причинами краж в этом случае могла быть загруженность своими проблемами или кража в утешение предмета, который мог иметь символическое значение. Лица с личностными расстройствами в депрессивном настроении У этих людей часто отмечается агрессивное чувство обиды. Совершение пре- ступления можно интерпретировать как внезапный импульс расслабиться и сде- лать, что взбредет в голову, или же как попытку озадачить и, соответственно, на- казать свои семьи, навлекая позор на себя, или же как попытку вызвать сочувствие членов семьи и привлечь внимание к своим трудностям. Магазинные кражи как попытка манипуляции Лица, страдающие депрессией, могут совершать магазинные кражи с целью манипуляции. Эти лица оказались в эмоционально тяжелых для них обстоятель- ствах (например, недавно эмигрировавшие в страну молодые женщины, которые ненавидят свою новую страну проживания) и осознанно или неосознанно совер- шают магазинные кражи, чтобы привлечь внимание к своим трудностям и как-то ускорить изменения в своей жизни.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 107 Тревога Тревога может быть причиной эпизодов отвлечения, и в таком состоянии субъект может «по рассеянности» вынести товар из магазина без соответствую- щей оплаты. К краже могут привести панические расстройства, когда лицо вы- нуждено во время приступа быстро покинуть магазин. Нарушения пищевого поведения Среди пациентов с анорексией отмечаются кражи продуктов питания, осо- бенно из магазинов (9). Повышена вероятность совершения магазинных краж среди пациентов с нарушениями пищевого поведения, бывших в прошлом жерт- вами сексуальных злоупотреблений (10). Компульсивные состояния и клептомания Фобии и обсессивные состояния с непрошеными навязчивыми мыслями ред- ко связаны с совершением краж. В то же время некоторые «неисправимые» воры сообщают о том, что испытывают непреодолимое стремление совершить кражу, и вписываются в описание клептомании в DSM-IV и МКБ-10. Эта компульсия ха- рактеризуется чувством напряжения именно в связи с острой потребностью ук- расть, возбуждением в процессе совершения кражи (которое в очень небольшом количестве случаев может быть сексуальным) и чувством облегчения после со- вершения акта кража. Наряду с этим осознается вся бессмысленность и ошибоч- ность острой потребности украсть и впоследствии появляется чувство вины. Кра- жа не является выражением гнева или проявлением акта возмездия, она также не является частью поведенческого расстройства у подростков или проявлением ан- тисоциальной личности. Стоимость украденных предметов обычно невелика, и часто эти предметы совершенно не нужны лицу, совершившему кражу. Их могут спрятать, отложить про запас и отдать кому-то. Такая компульсия может быть связана с другими невротическими симптомами, например, следующими: (1) депрессия; (2) тревога — возможно в сочетании с иными проявлениями компульсивного поведения (мытье рук, постоянные проверки); (3) нервная булимия; (4) половая дисфункция (промискуитет или фригидность); (5) фетишистские кражи (например, женского нижнего белья). По данным литературы, данное состояние отмечается в любом возрасте и чаще встречается (77%) среди женщин (11). Сообщается также об успешном примене- нии в некоторых случаях поведенческой терапии, психотерапии и антидепрес- сантов с целью ослабления компульсии. Симптомы данного расстройства час- тично совпадают с хроническим чувством печали, напряжением и депрессией, когда чувство дисфории облегчается через совершение кражи (12). Другой пример компульсивного поведения — это молодые люди, которые, бу- дучи не в настроении, имеют обыкновение утонять чужие автомобили и ездят на них. Управление автомобилем вызывает в них ощущение благополучия и повы- 30 - Учебник Фолка
108 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка шает их самооценку. Накатавшись, они оставляют машину. Они становятся спе- циалистами по угону чужих автомобилей и носят при себе для этой цели связку ключей. В целом такое поведение является невротическим и связано, в частности, с наличием доминантной матери. Такие преступники отличаются от антисоциальных личностей, которые демон- стрируют оппортунистическое и импульсивное поведение в самых разных сфе- рах, но оно не имеет невротической причины. Их также следует отличать от лиц, в основе повторных действий которых лежит психоз или травма головного мозга. Корыстные преступления и психозы Шизофрения Существует ряд причин, по которым может украсть человек, страдающий шизофренией. Кража может быть прямой и непосредственной реакцией на та- кие симптомы болезни, как бред или галлюцинации. Шизофрения может привести к уходу в бродяжничество, что, в свою очередь, ведет к совершению краж. Без поддержки и без денег человек, сильно ограничен- ный в своем функционировании тяжелой психической болезнью, может совер- шить кражу, чтобы добыть себе еды. Это может быть простая кража из магазина или из выносной витрины в дверях, но может быть и более сложное деяние, вклю- чающее берглэри. Аффективные психозы Преступление может быть связано с манией, и причиной здесь может быть как экспансивное настроение, когда «преград не существует», так и бредовые идеи. Типичным преступлением лица в мании может быть выписывание чеков, кото- рые не могут быть оплачены, заказ товаров, которые не по карману, или* же при- своение каких-то предметов, считая при этом, что «все в порядке». Все эти пре- ступления имеют один фундамент — завышенное представление о своих возможностях и подъем настроения, которые могут быть связаны с бредовыми идеями. При тяжелых депрессиях «воровство» может быть следствием состоя- ния рассеянности, желания найти утешение, попытки привлечь внимание к сво- им трудностям, или оно может быть следствием бреда. Корыстные преступления и органические состояния Деменция Кража может произойти или из-за состояния спутанности, когда человек мо- жет уйти с неоплаченным товаром, или потому что деменция подрывает способ- ность лица противостоять соблазну. Антисоциальное поведение лица чаще свя- зано с деменцией, обусловленной изменениями в передневисочных отделах головного мозга, чем с болезнью Альцгеймера (13). Для постановки правильного диагноза необходимо тщательное обследование и сбор анамнестических сведе- ний от самого лица и его близких.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 109 Травма головного мозга У некоторых лиц после травмы отмечается заметное личностное снижение, а также проявления антисоциального поведения, которое может выражаться в том числе в совершении краж. В результате травмы могут возникать также проблемы с памятью, и результатом этого могут быть кражи по рассеянности. Эпилепсия За приступом эпилепсии может последовать состояние спутанности, в кото- ром, по крайней мере теоретически, лицо может покинуть магазин, забыв запла- тить за покупку, но все-таки такие случаи крайне редки. Злоупотребление психоактивными веществами Алкоголь и наркотики могут быть связаны с кражей или берглэри, хотя зло- употребление психоактивными веществами не может использоваться в качестве оправдания (см. главу 9): (1) лицо может совершить кражу, чтобы поддержать свою наркотическую при- вычку или просто чтобы раздобыть еды; (2) злоупотребление психоактивными веществами может растормаживать лицо до степени, позволяющей ему участвовать в берглэри или ином преступле- нии, например краже автомобиля — самому или в компании с другими. Корыстные преступления и интеллектуальная недостаточность Лица с умственной отсталостью могут совершать кражи по следующим при- чинам: (1) сниженное сопротивление искушению; (2) сопутствующее личностное нарушение; (3) обиды, которые могут быть отчасти обусловлены недавними или хрониче- скими трудностями, а также фрустрациями, переживаемыми этим лицом, ко- торые являются следствием его низкого интеллектуального уровня. Корыстные преступления и личностное расстройство Исследование магазинных краж (4) выявило группу молодых людей, посто- янно ведущих беспорядочный образ жизни, совершающие импульсивные кражи, а также другие преступления. Их анамнез указывал на тяжелые отклонения, и они явно не смогли адаптироваться к жизненным обстоятельствам. У них обна- руживалась недостаточная способность поддерживать устойчивые взаимоотно- шения с другими, работать в соответствии с предъявляемыми требованиями и вести свои собственные дела. 30*
110 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Корыстные преступления и другие «расстройства» Вынос товаров «по рассеянности» Пациенты могут выносить товары из магазинов, будучи в состоянии «рассе- янности», без намерения лишить владельца его имущества, и в этом случае они не должны быть признаны виновными. Рассеянное поведение может отмечаться при ряде состояний, в том числе при депрессии, тревоге, деменции или в состоя- нии спутанности после эпилептического припадка. Нарушения концентрации вследствие приема лекарственных препаратов Эти состояния отмечены (5) в связи с избыточной седацией на ночь, приемом антидепрессантов, антиэпилептических препаратов или стероидов. Обычно речь идет о честных людях, которые нарушили закон на фоне приема лекарств. Оче- видно, что в таких случаях свидетели произошедшего не указывают на кражу или попытку спрятать товар. Чаще всего это случается среди пожилых людей. Клиническая оценка случая Полная история обследуемого лица должна включать в себя информацию о любых психиатрических нарушениях. Обследуемые могут ссылаться на то, что они не могут припомнить факт совершения преступления. Возможными причи- нами такой неспособности припомнить происшедшее могут быть следующие: (1) симуляция; (2) истерическое отрицание; (3) недостаточность удержания события в памяти по причине: (а) отвлечения (б) болезни (в) воздействия принятых лекарств (г) воздействия принятого алкоголя или наркотиков (4) деменция с ослабленной памятью; (5) редкие расстройства сознания, например в связи гипогликемией, постикталь- ные явления и т.д. В клинической практике среди причин неспособности вспомнить происшед- шее с большим отрывом лидируют симуляция ц истерическое отрицание. Здесь очень важно проверить информацию об исследуемом лице из максимального количества источников. В частности, имеет смысл побеседовать с родственника- ми или получить информацию из вторых рук — например, из отчета социально- го работника (возможно, подготовленного изначально в службе пробации). От самого пациента следует получить подробную историю преступлений, совершен- ных в прошлом (и сверить ее с данными службы пробации или сведениями из полиции). Лучше всего получить объективное описание данного преступления по материалам заявлений свидетелей или из документов полиции. Это особенно важно в случаях, когда оспаривается намерение украсть. Наблюдения других лиц позволяют более взвешенно оценить конкретный случай.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 111 Разумеется, если есть уверенность в том, что у пациента не было намерения украсть и что его поведение обусловлено психиатрическими обстоятельствами, то это мнение следует представить на рассмотрение суда. С другой стороны, не- которые обвиняемые не идут на такой вариант защиты, так как опасаются при- влечь к себе внимание средств массовой информации. Они считают, что, признав свою вину, быстрее и эффективнее избавятся от проблемы без широкого упоми- нания своего имени. Управление случаями и лечение психически больных лиц, совершивших преступления против собственности Адекватным вмешательством является лечение основного психического рас- стройства. Потребуется ли для этого госпитализация, зависит от тяжести рас- стройства и готовности пациента включиться в процесс лечения. Обычно боль- ничное лечение на основе судебного ордера требуется лицам в психозе или лицам с тяжелыми органическими нарушениями. С невротическими расстройствами (малые депрессии, тревожные состояния) можно справиться в амбулаторных условиях, и часто такое лечение является условием пробации. Всем пациентам на пользу не одна голая фармакотерапия, но также поддерживающее психологи- ческое консультирование и практические рекомендации с точки зрения здравого смысла, такие, например, как не заходить в магазин с сумками, не посещать мага- зины в одиночку — ходить в компании с другими, избавиться от ключей от авто- машины, найти себе какое-то занятие в дневное время. Среди лиц, совершивших магазинные кражи в состоянии депрессии, успешно применялась когнитивная поведенческая терапия. Самыми «трудными» пациентами являются лица с тяжелыми личностными расстройствами (которые могут не поддаваться лечению) и «компульсивные» лица. К последним пытались применить самые разнообразные поведенческие методики, в том числе закрепление реакции отвращения, скрытую сенсибилиза- цию, смещение направления деятельности и массовые практики. Огромная роль при этом принадлежит мотивации, которая, в свою очередь, может зависеть от настроения (фрустрация, низкая самооценка, депрессия). Уголовное преследование и суд Были случаи, когда преследование за магазинные кражи приводило психи- чески уязвимых лиц к суицидальным попыткам, а также завершенным суици- дам. Кодекс королевских прокуроров содержит инструкцию по уголовному пре- следованию, которая, в частности, предусматривает сочувственное рассмотрение случаев лиц, страдающих какими-либо формами психиатрических болезней или психиатрическими нарушениями. Такие лица могут получить предупреждение и не подвергаться преследованию. В частности, вопрос об уголовном преследо- вании может быть снят, если отрицательные последствия такого преследования для психического здоровья обвиняемого перевешивают интересы правосудия. Вместе с тем, если уголовное преследование ведется, и психиатрическое рас- стройство у субъекта присутствует, то от его имени имеющееся расстройство мо- жет быть заявлено как смягчающий фактор. Обычно суды охотно помогают лю- 31 - \'чебннк Фолкл
112 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка дям, явно страдающим психиатрическими расстройствами, и, как правило, следу- ют рекомендациям психиатров. Однако по делам, связанным с магазинными кра- жами, заявления о возможном депрессивном состоянии лица, совершившего кражу, применялись настолько часто, что суды разочаровались в таком «щадя- щем» подходе, и появились признаки более жесткого отношения при заявлении о психическом расстройстве магазинного вора. Следует отметить, что суды обычно принимают рекомендацию амбулаторного лечения в качестве условия пробации, или, в соответствующих случаях, направляют лицо на стационарное лечение. Деструктивные преступления Вступление Литература по деструктивным преступлениям сосредоточена в основном вок- руг темы поджогов, которые, впрочем, представляют особый интерес для психи- атров, да к тому же многие результаты исследований по поджогам вполне приме- нимы к другим деструктивным преступлениям. Всегда признавалось, что поджоги могут быть следствием психической болезни, но, с другой стороны, у них может быть самая обычная мотивация, например ревность, месть или гнев. Хорошие обзоры по этой теме выполнены Barnett & Spitzer (15) и Barker (16). Первые опи- сания были сделаны еще Эскиролем (Esquirol) в 1835 году (17) — он описал под- жигателей, страдающих психозами, деменцией, умственной отсталостью и т.д. В те времена совершение повторных поджогов при отсутствии прочих психиатри- ческих расстройств расценивалось и диагностировалось как пиромания (это со- ответствовало моде того времени на диагноз мономании), хотя в настоящее вре- мя совершение повторных поджогов рассматривается как итоговый результат воздействия ряда разных факторов. В 50-е годы XX века начали проводиться крупные научные исследования под- жигателей, и первой классической работой стало исследование Lewis & Yarnell 1100 случаев поджогов (18), которое дало представление о мотивах поджогов, и в результате позволило создать первую классификацию поджигателей. Это иссле- дование дало представление о репрезентативной выборке поджигателей, в то вре- мя как другие работы выполнялись на очень селективных группах, например под- жигателях, находящихся в спецбольницах или в тюрьмах. Rix выполнил проспективное исследование 153 поджигателей, направленных на психиатрическую экспертизу, с целью выяснения их психиатрических ди- агнозов и мотивации (19). Следующее исследование Puri et al. (20) было посвя- щено взаимосвязи между психическим расстройством и поджогами. В нем описаны характеристики и мотивация 36 преступников, направленных в психи- атрические службы. Авторы пришли к выводу о необходимости использования многоосевого подхода. Barker соглашается с этим выводом, но также предполага- ет в своей обзорной статье, что в ходе подробного изучения отдельных поджига- телей могут проявиться «синдромы» поджога, что позволит психиатрам разра- ботать более совершенные методы интервенции и профилактики. Нижеприведенная классификация является модифицированной версией раз- работки Lewis & Yarnell. Эта классификация может быть в равной степени при- менена к другим видам деструктивного поведения, например злонамеренному
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 113 причинению ущерба. Психиатрическая ненормальность может присутствовать в любой из перечисленных подгрупп. Пожар как средство достижения цели В этой гетерогенной группе огонь используется с целью достижения цели, та- кой, например, как получение страховой суммы, месть или самозащита. Мошенничество при страховании В этой группе пожар причиняется с целью затребовать страховую сумму. Ма- ловероятно, что в таком случае потребуются услуги психиатра, за исключением ситуаций, когда у обвиняемого в прошлом история психической болезни или есть подозрение на такую болезнь. Желание заработать денег Описывались случаи, когда пожарные, работающие на неполную ставку, спе- циально создавали для себя работу в виде очагов возгорания, чтобы их вызвали на работу и они могли заработать дополнительные деньги. Обычно такие случаи не попадают в поле зрения психиатра и решаются с помощью тюремного заклю- чения и других наказаний, налагаемых судом. Сокрытие следов преступления Огонь используется для сокрытия преступления или для уничтожения дока- зательств. Такие случаи редко направляют на психиатрическую экспертизу, но это не исключено, если конкретная ситуация выглядит причудливо. Психиатр должен убедиться, что он познакомился со всеми имеющими отношение к делу заявлениями, предъявленными суду. Они могут проливать свет на обстоятель- ства, которые на первый взгляд кажутся странными. Иногда подсказка о сокры- тии преступления может поступить от самого обвиняемого, который в то же вре- мя пытается скрыть патологические мотивы своего поведения, такие, например, как устойчивая потребность разводить огонь, а иногда оригинальное преступле- ние может быть следствием психической болезни. Политические мотивы Поджог совершается для достижения политической цели. Маловероятно, что к психиатру обратятся по поводу экспертизы таких лиц (за исключением редких психотических случаев), так как они обычно из всех сил стараются подчеркнуть, что их действия сознательны, и они полностью отвечают за совершенное деяние. У некоторых в прошлом может присутствовать некоторая личностная неустой- чивость, но обычно в связи с этим не требуется ордер суда о принудительном лечении. Аойствия антисоциальных групп «в порядке развлечения» Незрелые лица, особенно подростки, могут приводить себя в состояние воз- буждения и в этом состоянии совершать различные преступления, в том числе поджоги (для них, с точки зрения рецидива, прогноз очень благоприятен). Такое 31»
114 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко поведение может быть обусловлено скукой. Иногда встречаются случаи, когда один человек с сильно выраженным расстройством влияет на целую группу срав- нительно нормальных подростков, вовлекая их в антисоциальную деятельность. Бывает и так, что один такой юноша с расстройством пытается привлечь к себе внимание других или добиться определенного положения в группе, используя для этой цели опасное поведение. В таких случаях при изъятии такого домини- рующего или психически расстроенного молодого человека остальная группа, состоящая из сравнительно нормальных юношей, не проявляет склонности к поджогам. Группы, объединенные идеями мести, самозащиты или гнева В этой группе поджоги являются результатом сильных эмоций страха или гнева, которые часто исходят из взаимодействия с другими лицами. Вполне ве- роятно, что это наиболее распространенная мотивация поджогов, в том числе поджогов, совершаемых психиатрическими пациентами. По данным Rix (19), почти треть его выборки совершали поджоги из чувства мести. «Крик о помощи» В этой группе огонь — способ привлечения внимания к проблемам и трудно- стям субъекта. В группе Rix (19) такое чаще отмечалось среди женщин, но также было связано и с психиатрической болезненностью. Он также описал группу лиц с психиатрическими диагнозами, которые совершали поджоги, чтобы им предо- ставили другое жилье. Желание почувствовать себя могущественным Эта группа получает удовлетворение от ощущения могущества, которое у них возникает при совершении поджога, при наблюдении за суетой в связи с пожа- ром и при чтении сообщений о пожаре на следующей день в газетах. Они испы- тывают удовольствие от того, что были причиной всего этого шума. Обычно это неадекватные люди с низкой самооценкой. Появление в роли героя Данную группу составляют довольно неадекватные личности с низкой само- оценкой, и они конструируют ситуацию, в которой отводят себе роль героя. Они совершают поджог, вызывают пожарных, рвутся на помощь людям, оказавшимся в охваченном огнем помещении, в надежде привлечь к себе всеобщее внимание. Исследования с длительным катамнезом не проясняют, насколько такая мотива- ция связана с неблагоприятным прогнозом. Можно предположить, что таким пациентам пойдет на пользу поддерживающая психологическая терапия. Суициды Как показывают исследования, большинство суицидов с помощью огня со- вершаются лицами с психиатрическим анамнезом и нередко с историей аутоде- структивного поведения в прошлом. Ранее случались эпидемии суицидов с по- мощью огня, например в 1978-1979-е годы, когда коронеры зарегистрировали 82 случая по сравнению с обычной годовой «нормой» в 23 человека.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 115 Огонь как притягательная сила Эта категория довольно разнородна, и в неё входят люди, которых привлека- ет огонь как таковой. Группа с непреодолимым желанием зажигать огонь Лица в этой группе осознают своё устойчивое влечение к зажиганию огня. Они не понимают это свое влечение в полной мере, и когда им задают прямой вопрос, не могут сказать ничего вразумительного. Нередко это очень одинокие, неадекватные люди. Они во многом похожи на группу лиц, снижающих с помо- щью огня своё внутреннее напряжение. Обычно у них в истории несколько под- жогов, и они были задержаны полицией. Они описывают нарастание в них на- пряжения, а затем чувство удовольствия или освобождения, когда огонь разгорелся. Степень тяжести пожаров, инициированных ими, может постепенно усиливаться. Группа лиц, испытывающих сексуальное возбуждение Хотя в XIX веке использование огня как фетиша считалось довольно распро- страненной причиной поджогов, на практике случаи, когда огонь является не- посредственным сексуальным стимулом, довольно редки (но тема сексуального символизма поджогов вызывает значительный интерес психиатров). В крупных исследованиях поджигателей описаны лица, испытывающие сексуальное возбуж- дение при виде огня, зажженного ими, хотя они составляют очень небольшую часть всех поджигателей. Некоторые из них были приговорены к тюремному зак- лючению и в тюрьме лечились с помощью психотерапии, другие — были направ- лены в спецбольницы. Мотивация в таких случаях настолько причудлива, что обычно запрашивается отчет о судебно-психиатрической экспертизе. Принято считать (без достаточной доказательной основы), что прогноз в таких случаях неблагоприятен. Разумеется, эти люди должны считаться опасными, пока у них отмечается сексуальное возбуждение при фантазиях, связанных с огнем. Группа лиц, снижающих напряжение или облегчающих депрессию Основная мотивация в этой группе обусловлена открытием, сделанными та- кими лицами. Суть открытия заключается в том, что акт поджога облегчает в них чувство уныния или снижает внутреннее напряжение. Эта группа имеет об- щие характеристики с группой с непреодолимым желанием зажигать огонь, а также с группой «кричащих о помощи». Поджоги в данной группе могут соче- таться с другими действиями, направленными на снятие напряжения, например нанесением самоповреждений и совершением суицидов. Для женщин этой груп- пы есть клинические основания заподозрить, что они в раннем возрасте стали жертвами сексуальных злоупотреблений. Склонность к зажиганию наблюдалась и у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Управле- ние случаями зависит от трудности редукции симптомов депрессии и тревоги. Это может быть сделано в условиях жилья при больнице или с помощью поддер- живающей психологической терапии на амбулаторной основе (как в сочетании с фармакотерапией, так и без неё). В то же время в случае необходимости пациент может быть помещен в заведение с усиленным режимом безопасности до тех пор, 32 - Учебник Фолка
116 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка пока время и терапия не приведут в результате к личностному созреванию и уси- лению самоконтроля. В настоящую классификацию не включены лица, совершающие поджоги по неосторожности или по причине безрассудного поведения. Риск рецидива среди поджигателей Согласно картине, нарисованной Lewis & Yarnell, поджигатели — это лица с серьезными психологическими ограничениями, и 30% из них скорее всего совер- шат повторные акты поджога. Следует заметить, что прогноз в конкретных слу- чаях часто оказывается делом трудным (21). Согласно данным одного из недав- них исследований, среди осужденных поджигателей общий показатель рецидивизма по поджогам составил лишь 4%, и в то же время многие из лиц, осужденных за поджоги, впоследствии совершили иные преступления (22). У преступников, получивших небольшие сроки наказания, показатель рецидивиз- ма по поджогам за пять лет наблюдения оказался очень низким (2%), а среди поджигателей, отбывших длительные сроки тюремного заключения, повторно совершали поджоги 20%. При этом 25% из группы с краткосрочным и 50% из группы с длительным наказанием совершали в течение периода наблюдения де- структивные преступления (поджоги, сексуальные преступления, повреждения собственности или акты насилия). Если принять во внимание все преступления, то повторно за совершение какого-то преступления (включая кражи) были осуж- дены 43% лиц с краткими сроками заключения и 80% лиц с продолжительными сроками заключения. Как и в случае других преступлений, для поджогов риск оказывается повышен, если у преступника в прошлом были случаи поджогов. Sapsford (23) также отмечал повышенный риск рецидивов среди лиц, отбываю- щих более длительное заключение. По данным немецкого исследования, вероят- ность повторного поджога выше среди психически больных, чем среди психи- чески здоровых поджигателей (24). Вместе с тем поджоги традиционно являются трудным преступлением с точки зрения обнаружения преступника и его осужде- ния судом. По этой причине невозможно точно определить степень рецидива и спрогнозировать поведение такого лица в будущем. В заключение необходимо отметить, что, несмотря на трудности прогноза ве- роятности совершения поджогов в индивидуальных случаях, статистические шансы повтора после отбывания срока в тюрьме или в других заведениях в це- лом низки. Для повышения качества оценки рисков среди этих преступников необходимы дополнительные исследования. Психиатрический диагноз и поджоги В исследовании Rix (18) у 8% субъектов был диагноз психоза, у 11% — мани- акально-депрессивного расстройства, но самыми распространенными оказались личностное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами. Вме- сте с тем группа Rix не была «чистой» — в том смысле, что суды запросили пси- хиатрические отчеты по этим лицам до их осуждения, что свидетельствует о том, что у судов возникли сомнения в психическом здоровье обвиняемых. Ежегодно по решению судов на лечение в больницы направляется около 2% поджигателей.
Глава 6. Преступления против собственности и судебная психиатрия 117 В то же время, исходя из общего количества судебных ордеров о принудитель- ном лечении в течение года, можно сказать, что поджигатели представлены в боль- ницах непропорционально высоко. Возможно, это связано с тем, что психически больных поджигателей легче обнаружить, чем других преступников. В 1975 году Апелляционный суд рекомендовал запрашивать психиатрические отчеты по всем случаям поджогов, и, таким образом, роль психиатров в оценке этих преступни- ков сохраняется. Клиническая оценка поджигателей и преступников, совершивших другие деструктивные преступления Как и в любом случае потенциально опасного преступника, правильность оцен- ки зависит от максимальной объективности информации и тщательного сбора подробного анамнеза. Ничто не может заменить дотошного изучения психиат- рической документации, касающейся прошлого пациента, отчетов социальных служб, перечней предшествующих судимостей (желательно развернутых, с под- робными описаниями) и утверждений, относящихся к последнему преступлению. В распоряжении специалиста должна быть текущая информация о прошлом субъекта, причем лучше всего получить её, побеседовав с родственниками, и, само собой разумеется, что данный случай должен обсуждаться с социальным работ- ником или работником службы пробации, который вел или ведет дело этого лица. Психиатрическая оценка должна прояснить вопрос о присутствии / отсутствии психической ненормальности в момент совершения преступления или после него, а также установить мотивацию преступления. Взаимосвязь с психиатрической ненормальностью может быть прямой и непосредственной (совершение действия под воздействием бреда) или косвенной, опосредованной (например, быть отра- жением стресса, наложившегося на существующую болезнь). Оценка рисков дол- жна основываться на предшествующей истории поджогов и криминального пове- дения, понимания событий и собственных состояний, предшествующих поджогу, а также вероятности повторения этих состояний. Эксперт должен также выслу- шать рассказ самого пациента и оценить его потенциал в отношении совершения поджогов в будущем, с учетом описания его фантазий и импульсов. Исход рассмотрения дел в судах При рассмотрении дел о поджогах суды обычно хотят помочь лицам, стра- дающим психическими расстройствами. С другой стороны, суды будут учиты- вать также аспект защиты общества. Следовательно, рекомендации о лечении должны принимать это во внимание и быть реалистичны с точки зрения безопас- ности общества. И хотя нет необходимости рекомендовать направлять каждого поджигателя в спецбольницу или региональную службу с усиленным режимом безопасности, тем не менее вряд ли можно признать адекватными рекомендации амбулаторного лечения для лица в активном психозе, которое только что совер- шило поджог. Рекомендации об ограничении свободы могут быть оправданы при необходимости обеспечения обязательной последующей помощи в местном со- обществе или при вероятности совершения побега из больницы (с риском для других). 32»
118 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Литература (1) Povey D., Prime J., Taylor P. (1998) Notifyable Offences: England and Wales 1997. HMSO: London. (2) Mirrlees-Black C, Mayhew P., Percy A. (1996) The 1996 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 1996. (3) Office of Population Censuses and Surveys (1995) The General Household Survey 1993. HMSO: London (4) Gibbens T.C.N., Prince J. (1962) Shoplifting. Institute for the Study and Treatment of Delinquency: London. (5) Gibbens T.C.N., Palmer CM Prince J. (1971) Mental health aspects of shoplifting. British Medical Journal 3,612-15. (6) Gibbens T.C.N. (1981) Shoplifting British Journal of Psychiatry 138, 346-7. (7) Lamontagne Y, Carpentier N., Hetu C, Lacerte-Lamontagne С (1994) Shoplifting and mental illness. Canadian Journal of Psychiatry 39(5), 300-302. (8) Cupchick W., Acherson J.D. (1983) Shoplifting, an occasional crime of the moral majority. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law. 11, 343-54. (9) Crisp H., Hsu L., Harding B. (1980) The starving hoarder and voracious spender: stealing in anorexia nervosa. Journal of Psychosomatic Research 24, 225-31. (10) Fullerton D.T., Wonderlich S.A., Gosnell B.A. (1995) Clinical characteristics of eating disordered patients who report sexual or physical abuse. International Journal of Eating Disorders 17(3), 243-9. (11) McElroy S.L., Hudson J.I., Pope H.G., Keck P.E. (1991) Kleptomania* clinical characteristics and associated psychopathology. Psychological Medicine 21, 93-108. (12) Editorial (1976) The Absent Minded 137 Shoplifters. British Medical Journal 1, 675-6. (13) Miller B.L, Darby A., Benson D.F. et al. (1997) Aggressive, socially disruptive and antisocial behaviour associated with fronto-temporal dementia British Journal of Psychiatry 170,150-4. (14) Gudjomsson G.H. (1990) Psychological and psychiatric aspects of shoplifting. Medicine, Science and the Law 30, 45-51. (15) Barnett W., Spitzer D.M. (1994) Pathological fire setting 1951-1991: a review. Medicine, Science and the Law 34( 1), 4-20. (16) Barker A. (1994) Arson: A Review of the Psychiatric Literature. Maudsley Monograph, Oxford University Press: Oxford. (17) Esquirol J.E.D. (1965) Mental Maladies, Treatise on Insanity. Hafner: London. (18) Lewis N.D.C., Yarnell H. (1951) Pathological fire setting. Nervous and Mental Disease Monograph. No. 82; New York. (19) Rix KJ. (1994) A psychiatric study of adult arsonists. Medicine, Science and the Law 34(1), 21-34. (20) Puri B.K., Baxter R., Cordess C.C. (1995) Characteristics of fire setters. A study and proposed multiaxial psychiatric classification British Journal of Psychiatry 166(3), 393-6. (21) Faulk M. (1982) Assessing dangerousness in arsonists. In: Dangerousness: Psychiatric Assessment and Management (eds) J.R. Hamilton and H. Freeman. Gaskell (for the Royal College of Psychiatrists): London. (22) Soothill K.L., Pope PJ. (1973) Arson: a twenty-year cohort study. Medical Science Law 13, 127-38. (23) Sapsford RJ., Banks C, Smith D.D. (1978) Arsonists in prison. Medical Science Law 18, 247-54. (24) Barnett W., Richter P., Sigmund D., Spitzer M. (1997) Recidivism and concomitant criminality in pathological fire setters Journal of Forensic Sciences 42(5), 879-83.
Глава 7 Преступления против личности и судебная психиатрия Введение В настоящей главе даётся определение преступлений против личности и об- суждаются предлагаемые изменения в законодательстве, а также основные кри- минологические данные, теории насилия, связь психической ненормальности с насилием и судебные аспекты проблемы. Преступления сексуального характера описаны в главе 12. Насилие — как и все прочие преступления — может быть конечным результа- том влияния нескольких разных факторов, одним из которых является психи- ческая ненормальность субъекта. В каждом отдельном случае перед психиатром стоит задача выявить возможное психическое отклонение и показать его воздей- ствие. Конечным мотивом у лица с психическими отклонениями могут быть те же мотивы (гнев, ревность и т.д.), что толкают к проявлениям насилия «нормаль- ного» человека. Вместе с тем у человека с психическими отклонениями этот мо- тив нередко будет преувеличен по причине или в результате его психического состояния. Дефиниция «Преступление против личности» (англ. offence against the person) — это пра- вовой термин, который охватывает целый ряд преступлений, рассматриваемых ниже. Лишение человека жизни (гомицид) Это убийство одного человека другим. Гомициды подразделяются на право- мерное и неправомерное лишение человека жизни. Правомерный гомицид Сюда входит правомерное (например, в порядке приведения в исполнение приговора к смертной казни, где такая мера применяется) и извинительное ли- шение человека жизни (например, смерть в результате несчастного случая или в результате добросовестного заблуждения и извинительной ошибки). 33 - Учебник Фолка
120 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Неправомерный гомицид Определяется как противоправное убийство любого разумного существа под защитой Её Величества. В настоящее время отменено ранее существовавшее пра- вило о том, что смерть потерпевшего должна последовать в течение одного года и одного дня, исчисляя со дня деяния. Убийства подразделяются следующим обра- зом: Преднамеренное убийство (англ. murder). Преступник должен быть психиче- ски здоров и обладать свободой действия (т.е. здоров и в возрасте старше 10 лет). Должно быть доказано существование злого умысла (например, намерение вы- звать смерть человека или нанести ему серьезный телесный вред) или то, что смерть последовала в результате неправомерного и добровольного намерения нанести серьезный физический вред. Решения судов различаются, но в настоя- щее время намерение может предполагаться в случаях грубой неосторожности, когда преступник в результате своего действия практически со 100%-ной уверен- ностью может ожидать смерти или серьезного телесного повреждения человека или же не принимает во внимание очевидный риск таких последствий. Это субъек- тивный тест. Ранее {объективный тест) наличие намерения предполагалось, если обычный человек (не обязательно сам преступник) понимал, что естественным последствием данного действия будет смерть или серьёзное телесное поврежде- ние. Лицо, признанное виновным в преднамеренном убийстве, автоматически приговаривается к пожизненному заключению. По этому приговору у судей нет свободы принятия решении. Непреднамеренное убийство (англ. manslaughter). В этом случае человек ли- шается жизни в результате незаконного действия или бездействия, но обстоя- тельства при этом не соответствуют полностью критериям преднамеренного убий- ства, или же присутствуют какие-то смягчающие факторы, например: (1) отсутствие намерения убить или причинить серьезный телесный вг^ед; (2) халатность без намерения лишить жизни; (3) психическое расстройство такой степени тяжести, что ответственность обви- няемого значительно снижается; (4) убийство как часть договоренности о совместном совершении суицида. В случае непреднамеренного убийства суды обладают усмотрением в выборе приговора — в диапазоне от пожизненного заключения до условного освобож- дения, включая, в соответствующих случаях, направление на стационарное ле- чение. Инфантицид. Определение этого преступления даётся в соответствии с Зако- ном об инфантициде 1938 года. Женщина после лишения своего ребенка жизни может быть признана виновной в совершении инфантицида, а не преднамерен- ного убийства, если во время совершения действия или бездействия возраст ре- бенка был менее 12 месяцев, а состояние рассудка матери было нарушено по при- чине недостижения нею полного выздоровления от воздействия родов и лактации. Если женщину признают виновной в совершении инфантицида, а не преднаме- ренного убийства, то к ней применяются те же правила, что и в случае непредна- меренного убийства.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 121 Смерть младенцев Со смертью младенцев связаны три преступления: Уничтожение ребенка Убийство ребенка, способного родиться живым, до начала его существования отдельно от матери. Закон об абортах 1967 года защищает врачей от обвинений в уничтожении ребенка. Сокрытие рождения ребенка Это преступление с целью избавиться от мертвого тела недавно рожденного ребенка, независимо от того, родился ли он мертвым или живым. Попытка производства аборта Преступление заключается в попытке производства аборта за пределами си- туаций, определенных Законом об абортах 1967 года. Если женщина умирает вследствие нелегального аборта, то лицо, пытающееся осуществить аборт, будет обвинено в непреднамеренном убийстве. Нападения Нападение происходит, когда один человек наносит удар другому или произ- водит действие, которое заставляет другого человека опасаться непосредствен- ных насильственных действий в свой адрес. Фактическим применением непра- вомерной силы через «нападение» является избиение, и этот термин нередко применяется к обоим понятиям. В некоторых ситуациях нападение или избие- ние правомерно; например, при способствовании осуществлению государствен- ной власти, как разумная самооборона или по согласию сторон. В этой группе можно выделить следующие преступления: Нанесение ранений В техническом смысле для установления факта совершения этого преступле- ния необходим разрыв кожного покрова. Закон о преступлениях против челове- ка 1861 года в качестве альтернативы содержит формулировку «причинение се- рьезного телесного вреда». Нанесение ранений подразделяется на: (1) Нанесение ран с намерением причинить серьезный телесный вред. Обвинение должно доказать присутствие намерения. (2) Неправомерное нанесение ран при отсутствии намерения причинить серьез- ный телесный вред, даже если таковой причиняется. Нападения Здесь могут присутствовать легкие или тяжелые повреждения, формально отличающиеся от ранений. Нападения делятся на два типа преступлений: 33*
122 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Нападения, причиняющие фактический телесный вред (повреждение, меша- ющее здоровью или состоянию комфорта пострадавшего, но не достигающее уровня тяжелого телесного вреда). (2) Простые нападения, при которых имеет место попытка угрозы применения насилия или нанесения вреда, но без нанесения ран и фактического телесно- го вреда. Предлагаемые изменения в законодательстве Дефиниции нападения и избиения, и вышеописанные различные преступле- ния, связанные с нападением, установлены Законом о преступлениях против че- ловека 1861 года. В 1980-м Комитет по пересмотру уголовного законодательства внес рекомендации по реформированию этого законодательства. В феврале 1998 года Министерство внутренних дел опубликовано совещательный документ, пред- лагающий реформу данного Парламентского закона (1). В документ был вклю- чен новый законопроект о преступлениях против личности. Этот законопроект привносит новые преступления, связанные с повреждениями и нападениями. Среди новых преступлений следующие: (1) Намеренное тяжелое повреждение (2) Тяжелое повреждение по грубой неосторожности (3) Намеренное повреждение и повреждение по неосторожности (4) Нападение Помимо этого, сохраняются ранее существовавшие преступления, относящи- еся к нападениям на полицию. Это: (5) Нападение на полицейского (6) Причинение тяжелого вреда при сопротивлении аресту (7) Нападение при сопротивлении аресту. В это законодательство включены дефиниции намерения и грубой неосторож- ности. В законопроекте отмечается: Лицо действует умышленно в отношении результата, если: (а) достижение результата есть его цель, или (б) достижение результата не является целью, но лицо при этом знает, что данный результат последует в ходе обычного течения событий, даже если бы ему удалось достигнуть другого итога. Лицо проявляет грубую неосторожность в своих действиях по отношению к результату, если оно понимает риск, связанный с этим результатом и если принимать такой риск неразумно в известных или предполагаемых чело- веком обстоятельствах. Однако эти дефиниции относятся только к случаям насилия без летального исхода и не распространяются на преднамеренное убийство или другие преступ- ления, связанные с лишением человека жизни. Дефиниция нападения выглядит следующим образом: Лицо виновно в совершении преступления, если:
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 123 (а) оно намеренно или по грубой неосторожности применяет силу или оказывает воздействие на тело другого лица, или (б) оно намеренно или по грубой неосторожности заставляет другое лицо поверить, что ему угрожает такая сила или воздействие. Такое ранее существовавшее преступление, как угроза лишения жизни, рас- ширено и теперь включает также угрозу причинения тяжелого телесного вреда. Лицо виновно в совершении преступления, если оно угрожает смертью или причинением тяжелого вреда этому другому или третьему лицу с на- мерением, чтобы это лицо считало, что высказанное намерение будет осу- ществлено. В предлагаемом законодательстве дефиниция вреда включает в себя вред как физический, так и психический. Последний тип вреда определяется как «любое нарушение психического здоровья человека», но исключает болезнь. Такая кон- цепция психического вреда вошла в прецедентное право после осуждения муж- чины за причинение действительного телесного вреда женщине, которую он преследовал (сталкинг), но физически на неё не нападал (R.v. Burstow [1997] Crim L R 452-5). Предлагаемый законопроект также содержит четкие формулировки относи- тельно воздействия добровольно вызванного опьянения или наркотической ин- токсикации. В частности, если лицо в момент совершения преступления против человека находилось под воздействием добровольно принятого психоактивного вещества, его будут рассматривать как если бы он ничего не принимал. Дефини- ция добровольно вызванного опьянения выглядит следующим образом: Лицо считается под воздействием добровольно вызванного состояния опьянения или наркотической интоксикации, если: (1) оно принимает вещество, вызывающее опьянение или интоксикацию, не в соответствии с установленной медицинской целью; (2) оно понимает, что это вещество вызывает или может вызывать опьянение или наркотическую интоксикацию; (3) оно принимает вещество в количестве, влияющем на его оценку и понимание происходящего. Презумпция заключается в добровольности состояния алкогольного опьяне- ния или наркотической интоксикации, если не доказано обратное. Когда законопроект станет законом, будут отменены такие преступления из общего права, как упомянутые ранее простое нападение и избиение. Отравление Отравление есть преднамеренное применение вредного вещества с целью при- чинения телесного вреда или смерти. Эта тема обсуждается в работе Cordess (2). Здесь можно выделить четыре ситуации: (1) Отравление детей: некоторые родители отравляют своих детей, что является (а) формой неслучайного нанесения повреждений с целью наказания, усми- рения или успокоения ребенка; 34 - Учебник Фолка
124 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (б) формой опосредованного синдрома Мюнхаузена, когда внешне заботли- вые и обеспокоенные родители с ребенком, страдающим загадочной бо- лезнью, получают удовольствие от внимания медицинских работников и тесного контакта с ними; (в) способом потребовать выплаты страховки по страхованию жизни. (2) Отравление больных родителей лицами, осуществляющими уход. Нередко при этом заявляются альтруистические мотивы («избавить их от страданий»), хотя можно заподозрить садистические мотивы или финансовую корысть. (3) Отравление с целью лишить человека жизни или избавиться от него: (а) в рамках устойчивых взаимоотношений, как и при других формах лише- ния человека жизни; (б) финансовая корысть; (в) по садистическим мотивам, как в деле Грэма Юнга (3), который был ув- лечен ядами и их эффектом, с удовольствие наблюдал за действием ядов и наслаждался властью, которую они ему давали. (4) Угрозы и акты массовых отравлений* (а) для обеспечения выплаты выкупа; (б) для достижения политической или террористической цели («делайте, что вам говорят, или мы отравим ваш продукт»); (в) по неизвестной мотивации — проявляется обнаружением отравленных продуктов питания; возможно, преступник получает удовольствие от ощущения власти в ходе распространения всеобщей озабоченности си- туацией или паники, вызванной данным действием. Преступления, связанные с управлением автомобилем В этот раздел включены преступления, связанные с управлением автомоби- лем, которые представляют опасность для других лиц. Это: (1) Неосторожное вождение (без должной осторожности или разумной предус- мотрительности); (2) Вождение или попытка вождения при физической неспособности делать это в связи с приёмом алкоголя или наркотиков или при наличии чрезмерного уровня алкоголя в крови; (3) Управление транспортным средством при физической неспособности делать это в связи с приёмом алкоголя или наркотиков; (4) Причинение смерти по причине неосторожного вождения в состоянии опья- нения или наркотической интоксикации; (5) Грубая неосторожность при управлении автомобилем — вождение на высо- кой скорости и способом, опасным для окружающих (в качестве защиты мо- жет быть использован автоматизм, то есть внезапное отключение сознания); (6) Причинение повреждения или смерти в результате управления автомобилем с грубой степенью неосторожности; (7) Опасное вождение и причинение смерти в результате опасного вождения; (8) Отказ в предоставлении образца мочи или крови для проведения лаборатор- ного исследования (в качестве защиты может быть использован медицинский документ, свидетельствующий о том, что взятие такого образца вызовет бо- лезнь преступника).
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 125 Криминологические донные о преступлениях против личности Существует два основных источника данных. При этом наилучшими следует признать данные Британского исследования преступности, в ходе которого было опрошено более 15 000 человек об их опыте в качестве жертвы. Это исследова- ние, проведенное в 1998 году, стало седьмым по счету, начиная с 1981 года (4). Как теперь установлено, традиционная полицейская статистика о сообщенных преступлениях проигрывает в степени надежности данным Британского иссле- дования преступности. Цифры полицейской статистики оказываются занижен- ными, так как люди не всегда сообщают о преступлениях, а полиция не всегда их регистрирует. Подлинные цифры также искажаются, потому что об одних пре- ступлениях люди сообщают чаще, чем о других. Количество зарегистрированных насильственных преступлений в последние несколько десятилетий возросло. Общее количество преступлений с проявле- ниями насилия (тяжёлых и лёгких), зарегистрированных полицией, возросло с 89 599 в 1974-м до 350 698 в 1997-м (5). В 1997 году насильственные преступле- ния составили 8% всех зарегистрированных преступлений. Вместе с тем, соглас- но данным Британского исследования преступности (БИП), в период с 1995-го по 1997 год — период 18% роста официально зарегистрированных преступлений, связанных с нанесением ранений, фактически имело место их снижение на 17%. Это свидетельствует о том, что очевидный рост соответствующих позиций поли- цейской статистики обусловлен изменениями в регистрации данных преступле- ний. Эти изменения в практике регистрации особенно касались цифр домашнего насилия. Простое нападение не регистрируется полицией, но зарегистрировано БИП, и количество этих преступлений возросло по сравнению с 1981 годом в два раза. Существует связь между типом преступления и частотой его регистрации. Так, люди не всегда заявляют о мелких нападениях в силу их незначительности. С другой стороны, заниженными MOiyT быть и цифры изнасилований в силу того, что жертвы этих преступлений чувствуют себя неловко и не обращаются в поли- цию. Ниже могут оказаться и цифры серьезных нападений с применением наси- лия, в том числе частично из-за опасений жертвы, что сообщение в полицию о преступлении вызовет гнев или недовольство нападавшего и спровоцирует даль- нейшее насилие. Случаи насилия, о которых становится известно полиции, чаще совершаются очень незначительной частью населения. Так, из 31 436 мужчин, родившихся в Да- нии в 1944-1947 годах, на 2,3% приходятся все случаи осуждений судами в связи с применением насилия ко времени достижения ими возраста 30 лет. Что касается приговоров в связи с насилием, то на 43% их приходится 0,6% когорты (6). Более 90% лиц, совершающих насильственные преступления, — мужчины, и свыше 50% — в возрасте от 17 до 24 лет. Основная жертва вне дома — другой молодой мужчина. Преступления нередко совершаются в сочетании с злоупот- реблением алкоголем. Серьезные ранения в шесть раз чаще наносятся мужчинам по сравнению с женщинами. По более легким ранениям разница между полами составляет три раза. Две трети жертв ограблений — мужчины, хотя среди жертв старшего возраста возрастает количество женщин. Насилие в большей мере рас- пространено в социально запущенных местах проживания. 34*
126 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Количество неучтенных официально гомицидов неизвестно: ежегодно без ве- сти пропадает большое количество людей, и некоторые из них могут бить жерт- вами убийства. В Англии и Уэльсе цифры зарегистрированных гомицидов в те- чение XX века колебались, с пиками в первом, третьем и последнем десятилетии. В конце века этот показатель поднялся до 13 на миллион жителей в год (711 го- мицидов в 1997), а до этого несколько лет держался на уровне примерно 10 на миллион жителей. Показатели убийств в Англии и Уэльсе — одни из самых низ- ких в Западной Европе. В Восточной Европе эти показатели обычно выше, на- пример в Польше это 29 на миллион жителей. Показатели гомицидов в Австра- лии, Новой Зеландии и Канаде примерно одинаковы и составляют около 20 на миллион жителей. Один из самых высоких показателей гомицидов отмечается в США — 74 на миллион жителей, то есть более чем в пять раз выше соответствую- щих показателей в Англии и Уэльсе. В случаях гомицида преступник не является человеком незнакомым для 50% убитых мужчин и 75% убитых женщин. Женщин чаще душат, а мужчин чаще убивают острым инструментом. Чаще всего жертвами убийств оказываются дети, не достигшие возраста одного года (44 на миллион). Эти смерти чаще всего на- ступают в результате избиения младенцев, а также вследствие психозов и с це- лью избавления от нежелательного ребенка. Паррицид (убийство собственных родителей) встречается редко (4% гоми- цидов) и чаще совершается сыновьями, чем дочерьми, причем чаще убивают от- цов. Среди взрослых сыновей, осужденных за это преступление, часто отмечает- ся шизофрения (75%). В детском или подростковом возрасте у непсихотических детей, совершающих паррицид, это происходит в форме эксплозивной реакции на продолжительные провокации или злоупотребления со стороны родителя, причем нередко к облегчению всего семейства. Среди женщин паррицид встре- чается редко (4% женских гомицидов) и обычно представлен матрицидом (убий- ством матери) (7). Матрицид нередко происходит в условиях хронического раз- дора, социальной изоляции с овдовевшей дочерью, у которой развилась психическая болезнь или алкоголизм. Патрицид (убийство отца) совершается молодыми женщинами в связи с длительными злоупотреблениями и насилием со стороны отца. Для сравнения: ежегодно на дорогах Соединенного Королевства погибает око- ло 5 000 человек, и в одной пятой случаев причиной смерти является опасное вождение. Причины насилия Как и в случае делинквентности, в случае насилия предпринимались много- численные попытки создать единую «монолитную» теорию. Однако все эти по- пытки подвергались критике в связи с их неспособностью объяснить весь спектр агрессии и насилия (8, 9). Насилие, как и делинквентность, следует понимать многомерно. В то же время полезно знать и упомянутые «монолитные» гипоте- зы, так как все они вносят определенный вклад в наше понимание насилия. Ос- новные гипотезы насилия: (1) гипотеза инстинктивного поведения; (2) гипотеза фрустрации; (3) теория социального научения.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 127 Гипотеза инстинктивного поведения Lorenz (10) на основании исследований низших позвоночных пришёл к вы- воду о том, что агрессия есть спонтанно генерируемая сила, естественный ин- стинкт, биологическая функция которого заключается в обеспечении соответству- ющего пространства для животных, поддержания доминантной иерархии и, соответственно, стабильности в группе, что способствует естественному отбору. Он наблюдал, как агрессия по отношению к членам того же вида проявляется при наличии специфических угроз в упомянутых биологических ситуациях. Он постулирует, что несмотря на сложные социальные обстоятельства та же спон- танная и агрессивная сила присутствует и у человека. Обычно, по его мнению, она выражается и высвобождается в социально принятой агрессивной деятель- ности, например в спорте. Невозможность такого выражения ведёт к нежелатель- ным агрессивным действиям. Он связывает эту силу с инстинктивными силами, о которых писал Фрейд: базовым инстинктом жизни (Eros) и инстинктом смер- ти (Thanatos). Данная гипотеза подверглась критике по причине отсутствия до- казательств того, что у человека агрессия высвобождается (как и у низших живот- ных) через одни специфические стимулы и подавляется другими поведенческими проявлениями (например, жестами повиновения), а также потому, что данная теория экстраполировалась с низших форм на человека. Гипотеза фрустрации Dallard et al. (11) считали, что агрессия возникает в результате фрустрации в реализации целенаправленного поведения. Авторы утверждали, что фрустрация всегда ведет к какой-то из форм агрессии, и факт агрессии всегда предполагает присутствие фрустрации. Степень фрустрации, по их мнению, отражает как зна- чение нереализованного поведения, так и количество неудач. Утверждалось так- же, что фрустрация не всегда может давать немедленный выход агрессии в слу- чае присутствия «тормозящих» факторов, таких, например, как понимание последствий агрессии. Также отмечалось, что агрессия, в случае её проявления, может переноситься на объекты, не являющиеся причиной фрустрации. Данная гипотеза объясняет некоторые проявления агрессии, но она не объясняет всё. В качестве возражений указывалось, что фрустрация может сопровождаться самы- ми разными реакциями: от уныния и отказа до позитивно окрашенных активных усилий. Данная гипотеза также не в состоянии объяснить различные виды наси- лия, в том числе акты садизма или действия в защиту собственной репутации. Теория социального научения Основным сторонником теории социального научения был Bandura (17). Её суть заключается в том, что агрессивным ответам люди в значительной мере обу- чаются, хотя в конкретном случае мотивацией может быть эмоциональное воз- буждение в результате отрицательного стимула. Отрицательный стимул вызы- вает разнообразные ответы — от отстраненности до физического избегания и агрессии. Существует два основных способа вести себя агрессивно (или подав- лять агрессию): 35 - Учебник Фолка
128 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) через опыт, в зависимости от того, поощряется агрессивное поведение или нет другими, вознаграждается ли оно успехом или повышением самооценки, сопровождается ли оно неприятными последствиями или нет. Приятное чув- ство в результате насильственного поведения может приобрести аддиктив- ные характеристики (13). (2) через наблюдение за поведением других лиц, особенно поведением взрослых детьми (то есть через моделирование). Двадцатилетний катамнез детей ро- дителей, склонных к проявлениям насилия, свидетельствует о повышенном риске проявлений насилия у детей этих родителей, хотя большинство не про- являло насилия (14). Таким образом, проявления агрессии зависят как от условно-рефлекторного ответа (как переформатированного, так и классического), так и от когнитивных элементов, основанных на моделировании и предыдущем опыте (15), например в случае целенаправленного насилия для поддержания репутации и собственно- го образа субъекта, т.е. «никто не смеет вставать на моём пути». Теории влияния среды и теории индивидуальных особенностей У всех этих теорий есть одна общая черта — они основываются на индивиду- альных характеристиках человека. Вместе с тем велико значение и социальных обстоятельств, в которых происходит насилие. Ситуационные исследования, в свою очередь, концентрируются на социальных обстоятельствах и не учитывают взаимодействия с индивидуальными факторами. Скорее всего, вероятность про- явления насилия будет определяться взаимодействием индивидуальных и сре- довых факторов. Любая теория, основывающаяся исключительно на индивиду- альных факторах!, вряд ли сможет объяснить все варианты насильственного поведения. Наиболее успешным подходом представляется сочетание индивиду- альных и ситуационных факторов (16). Определяющие факторы для агрессивных или насильственных реакций Вероятность агрессивных или насильственных действий индивида в любой конкретной ситуации определяется многими факторами. (1) Личность (2) Непосредственное социальное окружение (3) Поведение жертвы (4) Присутствие растормаживающих факторов (алкоголь или наркотики) (5) Средовые факторы (6) Физиологические и биологические факторы (7) Присутствие психической ненормальности Личность Megargee (7) связывал присутствие и степень проявления агрессивного пове- дения с завышенным или заниженным уровнем самоконтроля личности. Blackburn (18) распространил эту гипотезу на преступников, совершивших на-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 129 сильственные действия, осуществив кластерный анализ данных личностных тес- тов этой категории лиц. На основе двух факторов он выделил четыре основные группы. Первый фактор — антисоциальная агрессия (импульсивность, агрессив- ность, враждебность, низкий порог выражения гнева) — отделял группу со сни- женным уровнем самоконтроля (психопаты) от группы с завышенным уровнем самоконтроля. Второй фактор — общительность (социальная тревога и склон- ность к расстройствам настроения) — разделил их на следующие категории. • Группа 1: сниженный уровень самоконтроля, низкий уровень социальной тревоги (первичные психопаты) • Группа 2: сниженный уровень самоконтроля, высокий уровень социальной тревоги (вторичные психопаты) • Группа 3: завышенный уровень самоконтроля, низкий уровень социальной тревоги (группа, «контролирующая себя») • Группа 4: завышенный уровень самоконтроля, высокий уровень социальной тревоги («подавленная» группа) Ранее он обнаружил, что сниженный уровень самоконтроля соотносится с более частой агрессией, тогда как завышенный уровень самоконтроля — с ред- кой, но экстремальной агрессией. Складывалось впечатление, как будто лица со сниженным уровнем самоконтроля, привычные давать агрессивные вспышки по сравнительно мелким поводам, научились на практике контролировать степень их выраженности. Лиц же с завышенным уровнем самоконтроля, непривычных к своим агрессивным чувствам и реакциям, ситуация захлестывает, и они теряют самообладание с началом вспышки агрессии, что в результате приводит к чрез- мерному насилию. Сравнение с другими исследованиями показывает, что груп- па 3 по личностным характеристикам больше всего напоминает общую популя- цию и потому её лучше называть группой «контролирующих себя», а не группой с «завышенным уровнем самоконтроля». В эту группу попадает большая часть психически больных. Группа 4 включает в себя лиц с выраженными межлич- ностными и эмоциональными трудностями, в число которых попадает значитель- ная часть лиц, совершающих преступления сексуального характера. Вместе с тем упомянутые личностные типы применимы не только к лицам, совершающим на- сильственные преступления. Валидность личностной классификации данного типа подвергается сомнению, потому что те же самые личностные типы выявля- ются среди лиц, совершивших ненасильственные преступления. Непосредственное социальное окружение Очевидно, что воздействие непосредственного социального окружения может быть важным фактором, и это хорошо видно на примере футбольного хулиган- ства, подростковых групп, рассвирепевшей толпы и т.д. При этом необходимо проявлять осторожность при разграничении действительно агрессивного пове- дения с проявлениями насилия и просто агрессивной позы, причем последнее распространено в большей мере, чем первое. Агрессия, проявляемая определен- ными группами меньшинств, воспринимается как результат социальной фруст- рации и предрассудков внутри данной группы. Однако поведение индивида в такой группе может быть в большей мере обусловлено эффектом группового дав- ления, чем собственным индивидуальным опытом. 35*
130 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Поведение жертвы Нередко жертвы агрессивных нападений хорошо известны агрессору. Тема роли жертвы в провоцировании насилия и поведения, предшествующего наси- лию, вызывает значительный интерес исследователей. Wolfgang & Ferracuti (19) пришли к выводу о существенной роли жертвы в ситуации, предшествующей насилию, когда жертва провоцировала агрессора в 25% изученных ими гомици- дов. Bluglass (20) установил, что жертвы преднамеренного убийства в браке стра- дали алкоголизмом, психозами или иными ограничениями функционирования, и они сыграли значительную роль в собственной смерти. Исследования женщин — жертв домашнего насилия выявили подгруппу жен- щин, которые страдали от неоднократных нападений своих эксплозивных суп- ругов в условиях эмоционального заряженных взаимоотношений в браке (21). Исследование жертв нападения выявило корреляцию между тяжестью повреж- дения и алкоголизацией жертв (22). Растормаживающие факторы (например, алкоголь и наркотики) С клинической точки зрения, по индивидуальным случаям просматривается отчетливая связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведени- ем. Очевидно, что алкоголь играет значительную роль в опасном вождении, а так- же в совершении серьезных преступлений (23). Наркотики скорее связаны с аг- рессией через образ жизни их потребителя, чем через растормаживающий эффект, как в случае с алкоголем. Насильственные преступления совершаются из необ- ходимости раздобыть наркотик или денег на его покупку, хотя в Англии пока злоупотребление наркотиками не обеспечивает значительного вклада в статис- тику насильственных преступлений. Средовые факторы На степень проявления насилия могут влиять такие простые моменты, как наличие в распоряжении оружия и отношение к нему в группе. Некоторые осо- бенности среды могут влиять на уровень возбуждения или неустойчивости субъекта. Во время агрессии могут играть роль переполненность помещения, шум, температура, давление среды и социума. Часто темой обсуждений становится влияние социальных нравов, и, по всей видимости, их роль чрезвычайно важна. Еще не завершены дискуссии о том, в какой мере на поведение влияют общие социальные нормы, а в какой — специфический опыт индивида, частый просмотр в кино и по телевизору фильмов с выраженным насилием. На самом деле, послед- нее может быть лишь симптомом первого, и само по себе вреда не представляет. Физиологические и биологические факторы Нарушения физиологического равновесия в организме могут изменить порог раздражительности или самоконтроля человека. Наиболее распространены та- кие воздействия, как истощение, голод и недосыпание. Иногда встречаются ме- нее распространенные медицинские состояния, например эндокринные расстрой- ства (тиреотоксикоз, гипогликемия) и расстройства, связанные с поражениями головного мозга (опухоли и травмы).
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 131 Импульсивность и агрессия могут быть следствием снижения 5-гидроксит- риптаминового обмена в лимбической системе и коре головного мозга. Предпо- лагается, что 5-гидрокситриптамин может быть ингибитором импульсивности и агрессии. Virkkunen (24) проследил группу импульсивных поджигателей и лиц, совершивших преступления насильственного характера и злоупотребляющих алкоголем после освобождения из заключения, и обнаружил корреляцию между рецидивами насильственных действий и поджогов и сниженными уровнями 5-идроксииндоацетатной кислоты (метаболит 5-гидрокситриптамина), гомова- нилиновой кислоты и уплощенным профилем толерантности к глюкозе в цереб- роспинальной жидкости. Присутствие психической ненормальности Существует определенная связь между психическим расстройством и наси- лием, и этот аспект представляет особый интерес для судебных психиатров, по- этому эта связь будет рассмотрена более подробно. Вопрос о том, делает ли психическая болезнь человека более склонным к ис- пользованию насилия, обсуждается уже много лет. Ответы на этот вопрос были разными — с учетом характеристик исследуемых популяций. Доч60-х годов XX века считалось, что уровень преступности, включая насильственную преступность, среди выписанных психиатрических пациентов ниже, чем в общей популяции: среди пациентов уровень преступности в 14 раз ниже, чем в общей популяции. Для иллюстрации часто цитируется дело Бакстрома. По решению Верховного Суда США Джони Бакстром был выписан из государственной больницы в Нью- Йорке наряду с другими 966 пациентами. Все эти пациенты содержались в боль- нице, так как считалось опасным выпускать их в общество в связи с возможным риском насилия. Четырехлетний катамнез этих 967 пациентов, собранный Steadman & Cocozza (25) показал, что только 3% попали впоследствии в тюрьму или больницу с повышенным уровнем безопасности. Из 246 пациентов, находя- щихся в сообществе, лишь 9 совершили преступления, причем в основном мало- значительные. Авторы делают вывод о том, что риск насилия среди психически больных ниже, чем в общей популяции. Но так как изученная популяция нахо- дилась в больнице уже длительное время, данная выборка признана невалидной (продолжение обсуждения данного случая в главе 14). Одно из самых «крепких» с точки зрения методологии исследований было выполнено Hafner & Boker (26) в 50-60-е годы в Федеративной Республике Гер- мании, разделенной тогда еще страны. Интересно, что идея исследования воз- никла в связи с представлениями общества о значительно повышенных рисках насилия со стороны психически больных людей. Такие представления были след- ствием серии тяжелых насильственных преступлений, совершенных психически больными. Авторы изучили все серьезные насильственные преступления за по- следние десять лет. Согласно полученным данным, психически больные состав- ляли 3% всех лиц, совершивших насильственные преступления, что подвело ав- торов к выводу о том, что уровень насилия, совершенного психически больными, не превышает уровня насилия, характерного для общей популяции. Одно из британских исследований выявило, что 20% лиц с впервые диагностированной шизофренией до направления в больницу проявляли насилие, угрожающее жиз- 3G - Учебник Фолка
132 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка ни других людей (27). Авторы рассматривали насильственное поведение как фун- кцию продолжительности нелеченной болезни во времени. Вместе с тем более поздние свидетельствуют показывают, что уровни наси- лия среди психически больных могут оказаться выше. Это выяснилось в резуль- тате исследований, выполненных на более совершенной методологической базе и на более репрезентативных популяциях. В частности, имеется в виду ряд ко- гортных исследований, выполненных в скандинавских странах, в ходе которых в течение более двадцати лет отслеживалась криминальная история когорты лиц, родившихся в один год (28). Эти исследования последовательно демонстриро- вали повышенные уровни насильственных преступлений среди психически боль- ных. В первой группе преступление совершалось до манифестации симптомов болезни, а во второй группе — уже после выставления диагноза болезни. Данные исследования также продемонстрировали достоверное воздействие злоупот- ребления психоактивными веществами на насильственную преступность. Этот эффект был особенно выражен, если психическая болезнь накладывалась на ис- торию злоупотребления психоактивными веществами в детском возрасте. Су- ществуют также данные о том, что, несмотря на то что уровень насильственной преступности среди психически больных может быть в четыре раза выше, уро- вень ненасильственной преступности не отличается от общей популяции (29). Monahan & Steadman (30) критиковали многие ранние исследования взаимо- связей между насилием и психическими расстройствами по ряду причин. Во- первых, эти исследования слишком сильно полагались на узкий спектр маркёров насильственного поведения (особенно исследования, использовавшие только показатели арестов). Во-вторых, они использовали группы, нерепрезентативные для общей популяции. И, в-третьих, они часто основывались на маленьких вы- борках. Некоторых из упомянутых недостатков лишено эпидемиологическое исследование, выполненное в США (31). Достоинством данного исследования является то, что в нем использовалась полная выборка сообщества величиной более десяти тысяч человек из трех крупных городов США. Исследователи не полагались на официальные данные, и поэтому было проведено интервьюирова- ние каждого члена выборки. В качестве инструмента использовалась Схема диагностического интервью, на основании которой выводился диагноз по DSM- III: шизофрения или шизофрениформное расстройство, большое аффективное расстройство, тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веще- ствами или антисоциальное личностное расстройство. Были также получены данные об индивидуальной истории проявлений насилия за последний год. Ис- следование показало, что у лиц без психиатрического диагноза и предшествую- щей истории арестов или госпитализаций базовые уровни насилия приближа- лись к 2%. Присутствие шизофрении или большого аффективного расстройства увеличивало риск насилия в шестнадцать раз — приблизительно до 30%. Во всех упомянутых диагностических группах в случае присутствия в прошлом ареста или госпитализации риск насилия возрастал в три-пять раз. Роль коморбиднос- ти злоупотребления психоактивными веществами с психической болезнью в по- вышении уровня насилия была подтверждена в ранее процитированных сканди- навских исследованиях. Вместе с тем нельзя сказать, что только злоупотребление психоактивными веществами делает психически больных более склонными к проявлениям насильственного поведения. Как показывает работа Link et al. (32),
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 133 более высокие уровни насилия выявляются у лиц с активной психотической симптоматикой, причем это не зависит от фактора злоупотребления психоактив- ными веществами. Вместе с тем, хотя уровни насилия среди психически боль- ных повышены, их вклад в уровень насилия в сообществе — особенно серьезного насилия — довольно невелик. Проанализировав в 1994 году данные всех имевшихся исследований, Mulvey (33) выступил со следующими утверждениями о связи между психическим рас- стройством и насилием. (1) Психическая болезнь предположительно является фактором риска для про- явления насилия в сообществе. (2) Корреляция между психической болезнью и насилием, хотя и достигает сте- пени статистической достоверности, тем не менее не очень велика. Невелик также абсолютный риск насилия, обусловленного психической болезнью. (3) Возможно, что сочетание тяжелой психической болезни и злоупотребления психоактивным веществом достоверно увеличивает риск вовлечения в насиль- ственное деяние. (4) Возможно, что корреляция между психической болезнью и насилием досто- верна, даже если принять во внимание демографические характеристики. Пока не получено убедительных доказательств, которые бы свидетельствовали о сравнительной роли психической болезни как фактора риска насилия по срав- нению с прочими характеристиками, такими, например, как социально-эко- номический статус или индивидуальная история насилия. (5) Возможно, что активные симптомы являются более значимым фактором рис- ка, чем простое присутствие распознаваемого психического расстройства. (6) Пока нет данных, которые бы продемонстрировали прямую связь между пси- хической болезнью и насилием. Mulvey (33) приходит к выводу, что корреляция между двумя переменными — психическим расстройством и насилием — существует, но из имеющихся данных неясно, как одно приводит к другому. Последующие исследования (34, 35, 36) улучшили наше понимание важной роли психического расстройства, в частно- сти специфических психотических симптомов в связи с насилием, а также роли злоупотребления психоактивными веществами среди лиц, страдающих психи- ческими расстройствами. Так, была установлена связь насилия со стороны психически больных с ха- рактерной симптоматикой. Исследование Hafner & Boker (26) показало, что ве- роятность насильственных действий можно прогнозировать, исходя из варианта бреда, испытываемого лицом. Среди психически больных, совершивших акты насилия, была повышена вероятность бреда, который, во-первых, был система- тизированным, во-вторых, тематическим — бредом патологической ревности или преследования, и, наконец, они эмоционально отвечали на этот бред, причем не- редко эмоциями гнева или страха. В более позднем исследовании Link & Stueve (34) описали симптомы «потери самоконтроля в ситуации угрозы». По сути это вложенные мысли, выход из пассивности и паранойяльная симптоматика. Они случаются, если человек в психозе испытывает бред угрожающего характера и его собственные внутренние механизмы самоконтроля не справляются. В такой ситуации акт насилия более понятен. Swanson et al. (35) повторили исследова- 36#
134 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолг.а ние Link & Stueve (34), воспользовавшись материалами ранее упомянутого эпи- демиологического исследования, выполненного в США. Эти авторы использо- вали более четкие дефиниции симптомов «потери самоконтроля в ситуации уг- розы», в частности следующие: (1) Уверенность в том, что движения и мысли субъекта контролируются извне против его воли. (2) Уверенность в том, что против него что-то замышляется в попытке навредить ему или отравить его. (3) Уверенность в том, что другие могут вложить мысли непосредственно ему в голову или же украсть его мысли. (4) Уверенность в том, что его преследуют. Согласно полученным результатам, риск насилия за последний год удваивал- ся в случае присутствия одного или более из перечисленных симптомов. В отли- чие от работы Link & Stueve (34), они обнаружили значительно более выражен- ный эффект по отношению к насилию, если упомянутые симптомы проявлялись на фоне использования алкоголя или иных психоактивных веществ. Исследова- тели также установили, что вероятность насильственного поведения была наи- высшей среди лиц с симптомами «потери самоконтроля в ситуации угрозы», ко- торые также удовлетворяли критериям большой психической болезни. Авторы делают вывод о том, что оценку риска насилия среди лиц, страдающих психиче- ской болезнью, можно улучшить, если уделять внимание симптомам «потери са- моконтроля в ситуации угрозы», особенно если они сочетаются с злоупотребле- нием психоактивными веществами. Критика связи психического расстройства с насильственной преступностью в ранних исследованиях породила вторую волну исследований по данной теме. Первой в серии исследований, организованной Фондом Макартура по исследо- ваниям в области психического здоровья и права, появилась работа Steadman et al. (36). Это лонгитудинальное проспективное исследование насилия в выбор- ке лиц, выписанных из острых психиатрических отделений. Авторы подтверди- ли цитированные выше выводы Mulvey (33) о том, что связь между психической болезнью и насилием не очень велика. Они выявили отсутствие достоверных различий между распространенностью насилия среди пациентов, не имеющих симптомов злоупотребления психоактивными веществами, и распространеннос- тью насилия в сопоставимой выборке лиц, проживающих в той же местности и без каких-либо симптомов злоупотребления психоактивными веществами. Симп- томы злоупотребления психоактивными веществами достоверно повышали уро- вень насилия, причем как среди выписанных пациентов, так и в сопоставимой выборке из местного сообщества. Значение данного исследования в том, что оно продемонстрировало, что в выборке выписанных пациентов психическая болезнь сама по себе не связана непосредственно с насилием, за исключением случаев ее сочетания со злоупотреблением психоактивными веществами. С другой стороны, распространенность насилия среди психически больных, которые также злоупот- ребляли психоактивными веществами, была выше, чем в сопоставимой выборке лиц, не страдающих психической болезнью, но с симптомами злоупотребления психоактивными веществами. Еще один важный результат исследования — то, что насилие в популяции выписанных пациентов было в большей мере направ-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 135 лено против членов семьи и друзей, и паттерн и характеристики насилия порази- тельно напоминали соответствующие паттерн и характеристики в популяции непациентов. Насилие в отношении незнакомых лиц нехарактерно для популя- ции пациентов по сравнению с непациентами. Mulvey (33) и Steadman et al. (36) призывали к осторожности при интерпре- тации результатов исследований, которые, как кажется, демонстрируют причин- ную связь между психической болезнью и насилием. Самое прямое свидетель- ство отчетливой причинной связи дали исследования симптомов потери самоконтроля в ситуации угрозы в отношении к насилию. Хотя даже здесь уве- ренность в наличии причинной связи несколько подрывается фактом одновре- менного злоупотребления психоактивными веществами. Mulvey (33) отмечает: «Не исключено, что это просто феномен совместного существования двух явле- ний. Насилие и психическое расстройство скорее могут оказаться частью более сложной констелляции дезадаптивных исходов, чем просто звеньями в четкой причинной цепи событий». Вместе с тем не всегда можно говорить о прямой взаимосвязи между опреде- ленными симптомами психической болезни и совершением насильственных пре- ступлений. О косвенной связи можно говорить, если болезнь вызывает измене- ния в социальных обстоятельствах субъекта, которые, в свою очередь,, ведут к совершению преступления. Это можно наблюдать среди тяжело психически боль- ных людей, которые могут совершить преступление по причине пережитого ими социального падения, в результате которого они остались без денег и без соци- альных контактов. Ситуация может осложняться чрезмерно эмоциональной ре- акцией, которая может быть следствием болезни, а также социального и психо- логического снижения в связи с алкоголизмом и употреблением наркотиков. О случайной связи (совпадении) можно говорить, когда у лица с историей насильственных действий развивается психическое расстройство и в то же вре- мя сохраняется склонность к проявлениям насилия. Расстройство может усили- вать насильственное поведение, но может быть также связано со снижением функ- ционирования в других сферах. Такая картина, в частности, наблюдается среди мужчин, склонных к насилию, с последующим поражением головного мозга вслед- ствие перенесенной травмы головы — у них импульсивность и склонность к про- явлениям насилия нарастает. Медико-правовые аспекты психической ненормальности и насилие Психическая ненормальность достаточной степени выраженности может быть основанием для объявления неспособности субъекта участвовать в судебном раз- бирательстве, для признания его невменяемым (или признания его уменьшен- ной ответственности по обвинениям в преднамеренном убийстве). И, наконец, она может быть использована как смягчающее обстоятельство. Таковы возмож- ности защиты, даже если связь преступления и ненормальности — косвенная или обусловлена стечением обстоятельств. Мы увидим, что здесь важны природа не- нормальности, степень её тяжести и (в случае психопатического расстройства и психических нарушений) их излечимость. В последующих главах будут рассмот- рены отдельные расстройства и их связь с нормами права. 37 - Учебник Фолка
136 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Особые случаи насилия и роль психиатра Обвинения в преднамеренном убийстве Преднамеренное убийство представляют особый интерес из-за его связи (в прошлом) с приговорами к смертной казни и огромным значением психиат- рического свидетельства для исхода дела. Оно и сейчас занимает особое место — не только в силу тяжести обвинения и гарантированного пожизненного заклю- чения, но и по причине особых вариантов защиты, а также потому что они высту- пают в качестве парадигмы для других насильственных преступлений. Возможности защиты при преднамеренном убийстве Существует целый ряд возможностей защиты по обвинениям в преднамерен- ном убийстве, среди которых также представлены варианты защиты по медицин- ским основаниям. Они таковы: (1) Самооборона. У обвиняемого были серьёзные основания ожидать непосред- ственной угрозы своей жизни и/или нанесения тяжелого вреда от руки по- койного, и он действовал с целью защитить себя. (2) Отсутствие намерения убить или причинить тяжелый телесный вред. Смерть покойного была случайностью, и обвиняемый не проявлял небрежности. В последнем случае преступление квалифицируется как непреднамеренное убийство. (3) Провокация. Здесь присяжные должны решить, достаточна ли была провока- ция, чтобы спровоцировать к действию разумного человека. Ранее за прово- кацией должно было сразу следовать убийство, но практика рассмотрения дел в суде в последнее время доказывает, что в случаях необходимого присут- ствия «внезапной и временной потери контроля» провокация не обязательно непосредственно предшествует убийству. Этот вариант защиты применим лишь в отношении обвинения в преднамеренном убийстве, и в случае успеш- ного применения может привести к переквалификации в непреднамеренное убийство. (4) Договор о совместном самоубийстве между преступником и жертвой. Часть 4 Закона о гомицидах 1957 года устанавливает, что для успешного применения данного варианта защиты необходимо доказательство наличия «соглашения о едином действии» между участвующими лицами, а также того, что все сто- роны «действительно намеревались» умереть в соответствии с договореннос- тью. Успешное применение защиты может закончиться осуждением за непред- намеренное убийство. (5) Уменьшенная ответственность. В соответствии с частью 2 Закона о гомици- дах 1957 года обвиняемый должен страдать такой «ненормальностью рассуд- ка (будь то следствием остановки или замедленного развития рассудка, или имеет наследственные причины, или же вызвано болезнью или травмой), что это в значительной мере влияет на степень его психической ответственности за лишение другого человека жизни. Успешное применение защиты может закончиться осуждением за непреднамеренное убийство. (6) Провокация и уменьшенная ответственность. В настоящее время возможен вариант защиты по двум основаниям — провокации и уменьшенной ответ-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 137 ственности, результатом которой может быть вердикт непреднамеренного убийства — если обвиняемый и страдает ненормальностью рассудка, и был спровоцирован. Такое изменение в законодательстве было внесено после двух известных случаев «синдрома избиваемых женщин». Не требуется, чтобы уро- вень провокации был достаточен для провоцирования на убийство лица с «нормальной психикой» (37). (7) Безумие. Преступник заявляет, что он был в такой степени психически болен в момент совершения преступления, что не отвечал за свои поступки и, сле- довательно, преступления не совершал. В соответствии с Правилами Мак- Нотена такое лицо не должно понимать того, что оно делает, а также того, что оно таким образом нарушает установленные нормы. В результате последует особый вердикт: «невиновен по причине безумия». Существует еще один частный случай использования данного вердикта — в случаях автоматизма. В таких случаях преступник утверждает, что его состояние сознания было в такой степени нарушено в то время, что он действовал автоматически и, сле- довательно, никакого преступления не совершал. Действия с обвиняемыми, законными образом признанными невменяемыми, совершаются в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участво- вать в судебном разбирательстве) 1991 года. (8) Инфантицид. В этом случае мать утверждает, что во время смерти ребенка (возраст которого должен быть менее 12 месяцев) её психическое равновесие было нарушено, так как она не полностью восстановилась после родов или из-за эффекта лактации в связи с рождением ребенка. Если её заявление ока- жется успешным, то её могут признать виновной в совершении непреднаме- ренного убийства. (9) Неспособность участвовать в судебном разбирательстве. В этом случае пре- ступник не защищается от предъявляемого обвинения, а просто заявляет, что он слишком психически болен, чтобы его судили. Если заявление будет при- нято, то к обвиняемому применят Закон об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года (см. главу 3). Более подробное и критическое описание изложенных вариантов защиты можно найти у Mackay (37). Распространенность психиатрической патологии при гомицидах От года к году цифры разнятся, но в 1996-м в Англии и Уэльсе по обвинениям в убийстве проходило 704 человек и 518 из них были осуждены за совершение гомицида. В последней группе 7% были осуждены за непреднамеренное убий- ство по причине уменьшенной ответственности. Эта цифра в последние годы снизилась — ещё в 1989 году они составляли 13%. Лишь 55% из них были на- правлены на лечение по решению суда с параллельным ордером ограничения в перемещениях или без него, и только один человек получил ордер пробации. В 1996-м было два случая, когда обвиняемые были признаны неспособными уча- ствовать в судебном разбирательстве, ни один не был признан невменяемым, и четыре женщины были осуждены за инфантицид. В целом эти цифры характер- ны для последних лет. 37*
138 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Ряд, лиц (35 в 1996 году), совершающих убийства, также совершают самоубий- ства, и можно предположить у некоторых из них психическую патологию. Так, например, выглядит классическая схема: мужчина в тяжелой депрессии, не видит ничего хорошего в будущем ни для себя, ни для своей семьи. Такой может сначала убить жену и детей, а потом покончить с собой. В Англии и Уэльсе в 1996 году до 17% лиц, совершивших гомицид, подпадали под юридическое понятие психиче- ской ненормальности, реализованное через защиту по основаниям безумия, умень- шенной ответственности, инфантицида, неспособности участвовать в судебном разбирательстве или совершения суицида. Обычно эти случаи интерпретируют- ся как уровень «аномальных» гомицидов в стране. Поразительно, что частота ано- мальных гомицидов, выраженная в процентах к нормальной популяции, оказы- вается в разных странах удивительно постоянной: 0,1-0,2 на 100 000 населения. Различия в уровнях гомицидов между странами объясняются скорее различиями в «нормальных», а не «аномальных» гомицидах, а также тем, что первое в боль- шей мере зависит от социальных норм и условий, а также доступности оружия. В странах со сравнительно низким общим уровнем убийств, как, например, в Вели- кобритании, существует опасность ошибочной завышенной оценки риска совер- шения убийств психически больными. В то же время в таких странах, как США, со значительно более высоким общим уровнем убийств, этот риск может пока- заться крайне незначительным, которым можно пренебречь (39). В отличие от картины, создаваемой средствами массовой информации, коли- чество убийств, совершаемых психически больными, начиная с 50-х годов, по- степенно снижается (40). Таким образом, несмотря на рост показателя гомици- дов за последние тридцать лет с 7 до 12 на миллион населения, вклад в эту цифру психических расстройств снизился. Вместе с тем, возможно как реакция на оза- боченность общества, Королевский колледж психиатров начал Национальное конфиденциальное исследование убийств и суицидов, совершенных психически больными людьми. По данным предварительного отчета (42), 5% всех гомици- дов совершено людьми, страдающими шизофренией, и более 80% жерта психи- чески больных преступников были их родственниками. Проведение экспертизы Описанная ниже схема оценки состояния преступника является стандартной для всех лиц, совершивших насильственные преступления. Хорошее описание оценки состояния убийцы дано у Hamilton (42). Где проводится экспертиза? Большая часть лиц, обвиняющихся в совершении убийства, в силу природы преступления помещается в тюрьмы предварительного заключения. Лишь в очень малом количестве случаев и при наличии соответствующих обстоятельств обви- няемые могут быть оставлены на свободе под залог и рассматриваться как амбу- латорные пациенты. Следовательно, большинство будет проходить экспертизу в тюрьме по месту временного содержания. Обычно это делается в тюремной боль- нице, в которую их помещают с целью наблюдения. Когда придет время, суд или прокуратура формально запросит отчет тюремных врачей, но сама оценка состо-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 139 яния преступника начинается со дня его поступления в тюрьму. По лицам, нахо- дящимся на свободе под залог, запрос об отчете направляется обычно к местному психиатру. Кто проводит экспертизу? Оценку состояния лиц, содержащихся в предварительном заключении, начи- нает медицинская служба соответствующей тюрьмы. В случае возникновения у тюремных врачей подозрения на наличие психиатрического расстройства, они могут запросить мнение независимого психиатра извне, то есть не из тюремной медицинской службы. Если у заключенного предполагается психиатрическое расстройство, требующее стационарного лечения, тогда будет приглашен психи- атр из соответствующей больницы (с учетом необходимой степени безопасности для данного лица) с целью обсуждения возможностей предоставления лечения. Обвиняемый через своего адвоката может запросить о проведении отдельной экспертизы с привлечением психиатра по их выбору. Во время подготовки сто- роной защиты отчета об экспертизе иногда полезно связаться с медицинской службой тюрьмы или соответствующим независимым психиатром, особенно в случаях ожидаемого общего мнения всех участвующих врачей — с тем, чтобы представить в суд хорошо подготовленную рекомендацию. Что требуется для проведения экспертизы? Врач, проводящий экспертизу, должен получить от преступника полную его историю, а также копии соответствующих документов из прокуратуры и соот- ветствующие отчеты судебной экспертизы с тем, чтобы иметь в своем распоря- жении максимально полную информацию о произошедшем. Всегда полезно встре- титься с членами семьи обвиняемого или получить от них сведения о нем, чтобы воссоздать как можно более четкую картину его психического состояния в мо- мент совершения преступления. Полезно также справиться у работников тюрь- мы, как преступник вел себя под наблюдением. При подозрении на психическую субнормальность или органическое расстройство следует провести психометри- ческое и прочие исследования, в том числе компьютерную томографию или маг- нитно-резонансное сканирование. Среди прочих документов, необходимых для производства экспертизы, следует отметить материалы предшествующих госпи- тализаций, перечень совершенных преступлений и копии всех отчетов, отража- ющих социальные обстоятельства преступника (из службы пробации или от со- циального работника). На какие вопросы ищет ответы психиатр? Психиатр должен в отчете об экспертизе дать ответы на ряд стандартных воп- росов. Все обсуждаемые в нем темы подробно изложены в главе 3. Способен ли клиент участвовать в судебном разбирательстве? Болезнь, делающая лицо неспособным участвовать в судебном разбиратель- стве, могла наличествовать в момент совершения преступления или появиться 38 Учебник Фолка
140 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка во время содержания в предварительном заключении. При рассмотрении вопро- са о способности субъекта участвовать в судебном разбирательстве целесообраз- но выяснить мнение других врачей, знакомых с этим делом. Если они придержи- ваются такого же мнения, то можно представить адвокатам общую позицию врачей и вынести вопрос на рассмотрение коллегии присяжных. Если же врачи расходятся во мнениях, то суд или адвокаты могут запросить дополнительное психиатрическое заключение. Когда обвиняемый считается неспособным участво- вать в судебном разбирательстве, отчет о психиатрической экспертизе содержит примерно следующее: «Заключение: Н. страдает тяжелой психической болезнью — шизофренией, которая в его случае не только присутствовала в момент совершения преступления, но и продолжает влиять на него в настоящее время. В данном случае бо- лезнь сильно нарушает способность обвиняемого к логическому мышле- нию и внятному изложению своих мыслей. Степень нарушения настолько велика, что обвиняемый не в состоянии понимать происходящее в суде или давать указания своим консультантам по юридическим вопросам. Сле- довательно, он подпадает под понятие неспособности в интерпретации За- кона об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в су- дебном разбирательстве) 1991 года. Он нуждается в лечении в условиях психиатрической больницы». Вопрос о способности или неспособности участвовать в судебном разбира- тельстве выносится на решение специальной коллегии присяжных, сформиро- ванной специально для принятия решения по одному этому вопросу, не вдаваясь в само дело. В суде, до заслушивания заявлений или после заслушивания обви- нения, сторона обвинения или сторона защиты рекомендуют суду рассмотреть возможность неспособности обвиняемого участвовать в судебном разбиратель- стве. Формируется специальная коллегия присяжных, которой предъявляются свидетельства о состоянии здоровья обвиняемого. Иногда мнения врачей расхо- дятся, и тогда на суждение коллегии присяжных выносятся оба отличные друг от друга мнения. Если коллегия присяжных сочтет обвиняемого неспособным уча- ствовать в судебном разбирательстве, то суд будет работать с делом в соответ- ствии с Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. Судебное разбирательство может после- довать после выздоровления лица в больнице (см. главу 3). Было ли у пациента в момент совершения преступления психическое расстройство такой степени, что он был не в состоянии отвечать за происходящее в значении Правил МакНотена? Имеется в виду, что расстройство у лица присутствовало в момент соверше- ния преступления. У мужчины средних лет развилось параноидное расстройство, в силу ко- торого у него возникло убеждение, что он находится в смертельной опас- ности, и угроза его жизни исходит от его отца и его близких. В состоянии довольно значительного возбуждения он ночью убивает отца и немедлен- но уведомляет о сделанном и о «причинах» произошедшего соседей. На-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 141 ходясь в предварительном заключении, он соглашается принимать препа- раты антипсихотического действия. Ко времени начала судебного разби- рательства бред пропадает. Тем не менее, в его случае успешно была при- менена защита «не виновен по причине безумия». В случаях безумия обвиняемого для отчетов об экспертизе типична следую- щая формулировка: «Заключение: (1) Обвиняемый способен участвовать в судебном разбирательстве и спо- собен предстать перед судом. (2) В момент совершения вменяемого ему преступления он знал, что де- лал, а также осознавал правильность или неправильность своих дей- ствий. Вместе с тем в этот момент он страдал тяжелой психической болезнью — шизофренией и находился под влиянием бреда, согласно которому жертва собиралась убить его. Следовательно, в момент со- вершения преступления он был безумен с точки зрения третьего пра- вила МакНотена. (3) Несмотря на значительное улучшение состояния подозреваемого пос- ле лечения или предварительного заключения, он и далее будет нуж- даться в стационарном психиатрическом лечении до стабилизации психического состояния». Если заявление пройдет успешно, то судья проинформирует министра внут- ренних дел о результате, и для пациента через Министерство здравоохранения будут искать место в больнице в соответствии с Законом об уголовной проце- дуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года. В больнице пациента (в случае убийства) будут содержать, как если бы на него был наложен ордер о больничном лечении (ст. 37) с ордером ограничения на любые перемещения в течение неопределенного периода времени (ст. 41). Страдал ли обвиняемый в период совершения преступления психической ненормальностью, в значительной мере снижающей степень его ответственности? Этот вопрос может оказаться самым трудным для психиатра. Просто, если во время совершения преступления был психоз. Труднее в случаях с наличием ис- тории психозов в прошлом и очевидным развитием психоза вскоре после пре- ступления. Такие лица могут страдать предпсихотическим психическим расстрой- ством, которое может уменьшить их ответственность в диапазоне от достаточной до значительной степени. Намного труднее случаи тяжелого личностного рас- стройства, осложненного во время преступления невротическим расстройством, например депрессивной реакцией. Примерами психических состояний, исполь- зуемых в качестве основания для уменьшенной ответственности, являются: эн- догенные депрессии, тяжелая невротическая депрессия, тяжелая психопатия в сочетании с невротическими депрессивными эпизодами (сама по себе психопа- тия не является достаточным основанием), органическое поражение головного мозга и субнормальность. Решение об уменьшенной ответственности не исклю- чает возможности приговора пожизненного заключения, особенно если основ- ным диагнозом является психопатия. 38*
142 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка В случае необходимости стационарного лечения психиатр может связаться с другими врачами, занимавшимися данным случаем. Если нет расхождений во мнениях, то один из врачей берет на себя ответственность по получению места в соответствующей больнице. Этот врач также должен быть уверен в том, что в суд поступят два медицинских отчета с рекомендацией стационарного лечения. Если в конкретном случае показано амбулаторное лечение, то организационные воп- росы должны быть разрешены до судебного разбирательства — чтобы суд был заранее проинформирован об имеющихся возможностях лечения и при желании мог их использовать. Типичные отчеты содержат следующее заключение. «Заключение: (1) Обвиняемый способен участвовать в судебном разбирательстве и спо- собен предстать перед судом. (2) В момент совершения вменяемого ему преступления он не был безу- мен с точки зрения Правил МакНотена. Он знал, что делал, а также осознавал правильность или неправильность своих действий» (3) В период совершения преступления обвиняемый страдал психической болезнью - депрессией. Болезнь развилась в предшествующие три месяца и характеризовалась крайней подавленностью, нарушениями сна, потерей веса, суицидальными эмоциями и повышенной раздра- жительностью. В соответствии с определением Закона о гомицидах 1957 года данная болезнь создает аномалию рассудка (вызванную бо- лезнью), которая в значительной степени снижает степень психичес- кой ответственности обвиняемого. (4) Обвиняемый продолжает страдать психической болезнью, и ему тре- буется стационарное лечение. Суд может счесть адекватным в данном случае направление на лечение в соответствии со ст. 37 Закона о пси- хическом здоровье 1983 года. На случай, если суд сочтет такое предло- жение обоснованным, в Больнице Барчестер в течение 28 дней будет зарезервировано место для пациента. (5) В таком случае, принимая во внимание необходимость защитить об- щество от риска серьезного вреда, особенно когда состояние пациента в достаточной мере улучшится для возвращения в общество, суд мо- жет признать обоснованным применение ордера ограничения на пере- мещения пациента на неопределенный период времени, в соответствии со ст. 41 Закона о психическом здоровье 1983 года». От психиатра может потребоваться явиться в суд и изложить свое мнение от- носительно необходимости применения ордера ограничения на перемещения, хотя суд может принять такое решение независимо от рекомендаций врача. Суд также может интересовать уровень безопасности, предлагаемый больницей, и он также может пожелать удостовериться в том, насколько этот уровень безопасно- сти отвечает требованиям данного случая. Если суд сочтет степень безопасности больницы недостаточной, то он может попросить психиатра попытаться найти место в учреждении с более высокой степенью безопасности или же отказаться направлять преступника в больницу.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 143 Было ли состояние обвиняемого в момент совершения преступления в такой мере расстроено, что он может заявить о защите по основанию автоматизма? Данный вариант защиты применяется крайне редко. Её успешное примене- ние связано с делами об убийствах в связи с эпилепсией (см. главу 9), а также по отношению к лицам в четвертой стадии сна (снохождение, ночные кошмары, пробуждение из четвертой фазы сна в состоянии спутанности) и в стадии REM («быстрых движений глаз») — в случае пробуждения из сна (43). Были также случаи её успешного применения при дегенеративном расстройстве головного мозга. Не исключены и возможности её успешного использования после травмы головы. Реже суды принимают в качестве основы автоматизма психическую спу- танность в результате гипогликемии (R.v. Quick, [1973] QB 910). Мужчину ударили по голове, и он потерял сознание. Но он выходит из обморока, находит и убивает своего обидчика. Вместе с тем он совершен- но не помнит этого своего действия, и ретроспективно складывается впе- чатление, что у него после удара по голове был период нарушенного со- знания продолжительностью несколько часов. Именно в этот период расстроенного сознания, когда посторонним наблюдателям его поведение казалось совершенно нормальным, он совершил преступление. Попытка применения защиты по основанию автоматизма закончилась неудачей. В то же время успешно была применена защита в связи с уменьшенной от- ветственностью — на том основании, что травма головы привела к рас- стройству сознания, вызвавшему ненормальность рассудка (вследствие травмы), которая значительно понизила степень его психической ответ- ственности. Обвиняемый был приговорен к семи годам тюремного заклю- чения. Расстроено ли состояние женщины, обвиняемой в убийстве своего младенца, до такой степени, чтобы применить к ней Закон об инфантициде? Психиатр должен решить, было ли нарушено психическое равновесие обви- няемой, и если это так, то связано ли это с родами и лактацией. Очевидно, что это сделать достаточно просто в случае пуэрперальной болезни, но впоследствии это становится труднее. В настоящее время острота проблемы несколько сглажива- ется возможностью применения альтернативной защиты по основанию умень- шенной ответственности, особенно в случаях, когда болезнь накладывается на не очень четкую связь с рождением и лактацией. Женщина, страдавшая в течение нескольких лет шизофренией, заберемене- ла. Она с полным основанием опасалась, что принимаемые ею лекарства будут проникать в грудное молоко, и потому отказывалась от них на по- следнем месяце беременности. Буквально через несколько дней после рож- дения ребенка у неё развивается тяжелый психоз, и она считает, что её ре- бенку угрожает страшная опасность. В результате она убивает младенца. В данном случае могли быть использованы два варианта защиты — в соот- ветствии с Законом об инфантициде и ^соответствии с Законом о гоми- циде. Она могла заявить, что роды нарушили равновесие её рассудка, так 39 - Учебник Фолю!
144 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка как можно было предположить, что это привело к обострению существо- вавшей ранее болезни. С другой стороны, она могла заявить об уменьшен- ной ответственности в соответствии с Законом о гомициде, по причине присутствия психической ненормальности (психической болезни), кото- рая в значительной мере снижала степень её ответственности. Суд принял её заявление об уменьшенной ответственности и принял решение о направ- лении её в больницу. Отчет экспертизы по такому случаю с предложением использовать заявление об инфантициде мог содержать следующее: «Заключение: (1) Обвиняемая способна участвовать в судебном разбирательстве и спо- собна предстать перед судом. (2) Несмотря на присутствие психической болезни в период совершения преступления, обвиняемая не была безумна с точки зрения Правил МакНатена. (3) В период совершения преступления психическое равновесие обвиняе- мой было нарушено (как изложено выше), что укладывается в смысл Закона об инфантициде. Причиной расстройства является эффект родов. (4) В настоящее время подозреваемая страдает психической болезнью — шизофренией, которая характеризуется в её случае присутствием бре- довых идей. Ей требуется лечение в психиатрической больнице. Суд может счесть адекватной мерой помещение в больницу (ст. 37 Закона о психическом здоровье 1983 года) с применением ордера на ограни- чение свободы на неопределенный период времени. На случай, если суд сочтет такое предложение обоснованным, в Больнице Барчестер в течение 28 дней будет зарезервировано место». Множественный гомицид — убийство нескольких лиц (англ. multiple homicide) В последние годы внимание общества все чаще привлекают дела лиц, совер- шающих предумышленное убийство нескольких человек сразу. Газетные статьи о таких случаях позволяют предположить, что их количество возрастает. Убийц нескольких человек можно разделить на лиц, жертвы которых убиты в результа- те зверств, связанных с войной, терроризма или действий организованной пре- ступности. Вторую группу составляют лица, совершившие так называемые «мас- совые убийства», при которых обычно в центре драмы оказывается белый мужчина без признаков психоза, в возрасте 20-30 лет, который исступленно стре- ляет из огнестрельного оружия и убивает совершенно незнакомых ему людей, причем в конце концов или его самого убивает полиция, или он убивает себя. Считается, что такое действие вызвано прорыванием на поверхность глубинной внутренней обиды и гнева в связи с жизненными неудачами и трудностями в личной жизни. Иногда такое преступление выглядит как копирование аналогич- ного драматического по своему характеру преступления, совершенного в какой- то стране мира, В последнюю группу классификации попадают лица, совершив-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 145 шие убийство в рамках специфической группы людей, например убийства чле- нов семьи во время депрессивной болезни или психоза. Есть также убийцы, совершающие ряд разрозненных убийств в течение како- го-то промежутка времени, например уголовные или террористические полити- ческие убийства; «серийные убийцы» — лица, неоднократно убивающие других в силу психологической потребности. В последней категории можно выделить четыре основных типа: • Убийства с психотической мотивацией, например повторяющиеся убийства проституток в ответ на слышимые голоса или бредовые идеи. Убийство со- вершается обычно (в условиях Соединенного Королевства) через удушение или избиение. • Садистические убийства с сексуальной мотивацией, когда жертва может под- вергаться пыткам или странным образом изувечена. Типичный преступник обычно белый, мужчина, в возрасте 25-35 лет, в целом ведет себя сдержанно, тихо и ничем не выделяется из среды. В качестве жертв они выбирают совер- шенно незнакомых людей и свое преступление планируют заранее. В основе такого поведения (44) лежат постоянно усиливающиеся сексуальные фанта- зии с компонентом насилия. Такие преступления могут быть связаны с деви- антным сексуальным поведением (в частности, с фетишизмом, переодевани- ем в одежду другого пола, вуайеризмом). • Последовательное убийство одного за другим рождающихся младенцев ма- терями-психопатками как выражение нежелания или неспособности спра- виться с задачей (см. раздел о неонатициде в главе 13). • Преступники-психопаты, отягощенные мыслями об убийстве или экспери- ментировании на других (например, с ядами) и получающие от этого удо- вольствие. Последствия убийство и других тяжелых преступлений Круги психологического шока от преступления захватывают не только вы- жившую жертву (и преступника), но также родственников жертвы, и особенно детей жертвы и детей преступника (см. главу 5: Влияние преступления на жертв). Дети Black (45) привлек внимание к расстройствам у детей тех мужчин, которые убивали своих жен. У них — как реакция на насилие и двойную потерю (смерть матери, заключение отца) — может развиться как патологическая реакция горя (подавленная или расширенная), так и посттравматический синдром с интру- зивными мыслями, ночными кошмарами, страхами, тревогой и повышенной воз- будимостью и чувствительностью. Black рекомендует направлять таких детей в специализированную психиатрическую бригаду, имеющую опыт работы в дан- ной области. Следует, чтобы такие дети в течение первых суток рассказали о пре- ступлении и своих чувствах в связи с произошедшим. Такой ребенок должен быть помещен под опеку или включен в сеть поддержки служб социальной помощи, и очень внимательно следует подходить к выбору места его дальнейшего прожива- 39*
146 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко ния и его доступа к родителю в будущем. В целом следует исходить из того, что контакт с отцом будет иметь для ребенка терапевтическое значение. Преступник Перед преступником, убившим друга или члена семьи, стоит задача не только внутренне проработать своё поведение, понять и «переварить» его, он должен проработать своё чувство вины, чувство потери, а также свою амбивалентность по отношению к жертве. Для лиц, которые в период совершения преступления были психически больны, этот процесс должен быть интегрирован в осознание и понимание своей болезни. В случаях совершения убийства в психозе, впоследствии — в процессе психо- логического консультирования — пациенту помогут понять болезнь, которой он страдает, и её влияние в части снижения ответственности или даже полного ос- вобождения его от ответственности за совершенное деяние, а также прояснят для него значение и необходимость отслеживания течения своей болезни в будущем. Что касается депрессивной болезни, то она может обостриться в результате со- вершения преступления, и такое обострение может быть ошибочно интерпрети- ровано как реакция горя. С другой стороны, существующая у субъекта реакция горя может оказаться подавленной в результате непродуманного лечения пред- полагаемой депрессии (46). Жертва Среди выживших жертв преступлений у 90% отмечаются более или менее выраженные психологические последствия продолжительностью до 30 месяцев (47). Больше всего при этом страдают жертвы сексуальных нападений. Помощь в таких случаях оказывают получившие в последние годы широкое распростра- нение агентства поддержки жертв, действующие на добровольческой-основе. Агентства дают консультации материального характера (по вопросам страхова- ния и безопасности и т.д.), а также обеспечивают психологическую поддержку пострадавших. Специализированные варианты поддержки разработаны для жертв изнасилований, избиваемых жён и женщин, подвергшихся нападениям сек- суального характера. Существующая Схема компенсации при повреждениях в результате уголовных преступлений — в случае обращаемости — также предпо- лагает выплату финансовой компенсации жертвам, получившим повреждения. Преступления против личности меньшей тяжести (не сексуальные) и вопросы психиатрической экспертизы Психиатрическая экспертиза Принципы экспертизы те же, что и для лиц, обвиняемых в преднамеренном убийстве. Психиатру потребуется полная история от самого обвиняемого, копия заявления со стороны обвинения, копия документа о предшествующих наказа- ниях, наложенных судом, отчеты социальных служб и беседа с родственниками, если это показано в конкретном случае. Должна быть получена информация о
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 147 любой оказанной ранее психиатрической помощи, а также необходимо связать- ся с работником службы пробации или соответствующим социальным работ- ником. Где будет проводиться экспертизо? В более тяжелых случаях преступник скорее всего будет находиться в предва- рительном заключении. В ряде случаев он может быть отпущен под залог, и тогда экспертиза проводится амбулаторно. Кто будет проводить экспертизу? Отчет об экспертизе будет запрошен лишь для небольшого количества обви- няемых в совершении нападения. Запрос об экспертизе поступает в случае при- сутствия у обвиняемого ранее диагностированного психического расстройства, причудливого поведения в суде, причудливости совершенного преступления, по рекомендации службы пробации и по запросу адвоката. Если обвиняемый нахо- дится в предварительном заключении, а суд запрашивает отчет об экспертизе, то готовить его будут главным образом тюремные врачи. В то же время адвокат мо- жет направить в тюрьму психиатра стороны защиты с целью проведения незави- симой экспертизы, причем независимо от того, затребовал ли суд такой отчет или нет. При необходимости можно ходатайствовать о временном помещении обвиняемого в больницу для проведения экспертизы (ст. 34 Закона о психиче- ском здоровье 1983 года) (см. главу 4). Если у подозреваемого обнаруживается психиатрическое расстройство, требующее лечения, тогда, вне зависимости от того, какая сторона работает по делу, необходим второй отчет о медицинском обследовании на случай, если потребуется рекомендация для направления в боль- ницу или будет обсуждаться вопрос о лечении. Также необходимо позаботиться о койке в больнице — на случай, если суд примет рекомендацию о помещении преступника в больницу. Экспертиза обвиняемых, отпущенных под залог, прово- дится по запросу суда или адвокатов. В случае применения мер, предусмотрен- ных Законом о психическом здоровье, проводится вышеописанная подготови- тельная работа. Какие вопросы рассматривает психиатр? Защита по основаниям уменьшенной ответственности и инфантицида отно- сится к случаям обвинения в умышленном убийстве. К любым делам примени- мы варианты защиты по основанию неспособности участвовать в судебном раз- бирательстве и основанию безумия, хотя и то, и другое (особенно последнее) используется редко. В соответствии с новым Законом об уголовной процедуре (Безумие и неспособность участвовать в судебном разбирательстве) 1991 года теперь, с расширением возможностей судов (см. главу 3), защита по основанию безумия может применяться чаще, чем раньше. Редко используется и защита по основанию автоматизма. Следовательно, отчеты о психиатрической экспертизе используются главным образом для смягчения приговора. Психиатр при прове- дении экспертизы поставит перед собой ряд вопросов: 40 - Учебник Фолка
Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (1) Способен ли обвиняемый участвовать в судебном разбирательстве или он безумен в соответствии с Законом 1991 года? (2) Страдает ли обвиняемый какой-либо психической ненормальностью? (3) Достаточно ли известно по данному случаю для постановки диагноза или же существуют необходимость в рекомендации помещения обвиняемого в ста- ционар с целью наблюдения, в соответствии со ст. 35? (4) Страдает ли обвиняемый психиатрическим расстройством, для которого аде- кватной мерой будет рекомендация о применении ордера о госпитализации в соответствии со ст. 37 Закона о психическом здоровье? Если это так, то есть ли необходимость рекомендовать применение ордера об ограничениях на пе- ремещениях лица согласно ст. 41? (5) Предпочтительнее ли для данного расстройства предпринять попытку лече- ния в соответствии со ст. 38 («пробное лечение»), чем рекомендовать немед- ленное применение ордера о госпитализации согласно ст. 37? Такой шаг наи- более адекватен в случаях психопатического расстройства или психического нарушения, когда неясно, как субъект будет отвечать на психиатрическое ле- чение. (6) Где следует осуществлять лечение (учитывая степень опасности пациента и необходимость защитить общество): (а) в обычной психиатрической больнице, в которой также может быть от- деление с повышенной степенью безопасности; (б) в условиях отделения со средней степенью безопасности; (в) в условиях специальной больницы? (7) Страдает ли обвиняемый психиатрическим расстройством в меньшей степе- ни, так что он не подпадает под определения Закона о психическом здоровье или ему нет необходимости находиться в стационаре при прохождении лече- ния? В таком случае лечение может быть предложено как условие пробации или же применяться на добровольной основе. Суд может отдать предпочте- ние помещению субъекта под контроль службы пробации. Тогда, в случае от- каза сотрудничать по вопросам лечения или в случаях, когда поведение субъек- та дает иные основания для беспокойства, работник службы пробации сможет вернуть дело в суд на предмет пересмотра решения. Такой подход представ- ляется оправданным для лиц с личностными расстройствами, которым под- держка действительно помогает, а также для некоторых лиц с психозами, ко- торым также пойдет на пользу социальная поддержка и продолжение медикаментозного лечения в условиях пребывания в сообществе. Вместе с тем следует отметить, что границы полномочий в рамках ордера об опеке хо- рошо известны, и он используется только с согласия местного отдела соци- альных служб. (8) Если у обвиняемого нет расстройств, требующих психиатрического вмеша- тельства, есть ли у него психологические или социальные проблемы, в реше- нии которых можно так или иначе помочь? Психиатр после беседы с работ- ником службы пробации может счесть, что обвиняемому пойдет на пользу применение обычного ордера пробации или пробации в сочетании с помеще- нием в общежитие службы пробации, или же его помещение в специализиро- ванное общежитие, например в терапевтическом сообществе, управляемом благотворительной организацией на добровольческой основе.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 149 (9) Каков в данном случае прогноз? Какова вероятность продолжения или усу- губления проявлений насильственного поведения? Чтобы ответить на этот вопрос, у психиатра должно быть четкое представление о паттернах насилия в жизни обвиняемого, о том, насколько легко насилие возникает и в каких ситуациях. Суд попросит психиатра оценить, насколько предлагаемые им меры смогут понизить шансы проявлений насильственного поведения у лица в будущем. Домашнее насилие В конце 60-х годов усилилось внимание к оценке масштаба и тяжести домаш- него насилия, большая часть которого и раньше и теперь скрыты от посторонних глаз. Домашнее насилие — это насилие между мужем и женой (или совместно проживающими лицами) и, возможно, сюда же следует включать и всё насилие в доме в отношении детей. С этой же целью могут также использоваться психоло- гические злоупотребления и сильное запугивание. Упомянутые проявления по- ведения'нередко сочетаются с чрезмерной ревностью, ограничениями на пере- движение и контролем расходования денежных средств. Подробный обзор литературы по данной теме выполнен Smith (48). Распространенность В полицию сообщается лишь об очень немногих случаях насилия в семьях. Жертвы слишком запуганы или стыдятся сообщать о насилии, или же они наде- ются, что эта проблема разрешится сама собой. При оценке распространенности неизменно встает вопрос: при какой степени насилия конкретные действия мо- гут расцениваться как домашнее насилие. По данным исследователей из США, в 25% в какой-то момент один из партнеров толкает, отбрасывает в сторону или сильно хватает другого, хотя инциденты тяжелого насилия (удар кулаком, укус, удар ногой, нанесение удара каким-то предметом, избиение или угроза с оружи- ем в руках) случаются реже — в 13% браков. Наиболее тяжелые формы насилия (избиение или использование оружия) отмечаются в 5% браков. Такие обследования также показывают, что жены нападают на своих мужей лишь ненамного реже, но обычно при этом отмечается меньшая степень насилия и действия жены чаще всего спровоцированы насилием мужа. По данным Бри- танского исследования преступности (БИП), наиболее высок риск насилия для молодых женщин (16-24 лет), жертвами которого в 1997 году стали 2,3%. На втором месте стоят молодые мужчины (1,6% в 1997-м). При этом самым высо- ким риск домашнего насилия был для лиц, которые разошлись с партнером, но официально не разведены. Одна треть лиц, совершивших насильственные действия, признались, что находились под влиянием алкоголя, а 13% — под воз- действием наркотиков. В двух третях случаев жертв домашнего насилия били кулаком и/или ногами. В 11% случаев применялось оружие. По мнению иссле- дователей, люди в меньшей степени готовы сообщать о домашнем насилии по сравнению с другими видами насилия. Вполне вероятно, что о менее тяжелых случаях насилия исследователям не сообщалось. 40*
150 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко Этиология Домашнее насилие считается конечным продуктом воздействия ряда факто- ров. В индивидуальных случаях в анамнезе может быть домашнее насилие в семье родителей (случается примерно в 50% случаев злоупотреблений по отно- шению к жене), а также принадлежность к семье или культуре, в которой подра- зумевается доминантная роль мужчины и применение насилия в семейных конф- ликтах. Дополнительные факторы включают в себя стресс в связи с отсутствием оплачиваемой работы, бедностью (большинство мужчин, поднимающих руку на своих жен, относятся к группам с низким социально-экономическим статусом), проблемами на работе и фрустрацией, а также в связи с эффектом алкоголя (как показало БИП). Приступы насилия могут возникать в связи с растормаживаю- щим воздействием алкоголя на обозленного и находящегося «на взводе» мужа или в результате воздействия предшествующих факторов, например пустяково- го или воображаемого пренебрежения, ревности или «неповиновения». Иссле- дования лиц, убивших своих жен или совершивших на них нападения, показыва- ют паттерн повторяющегося насилия, злоупотребления алкоголем, а также присутствие невротических и личностных трудностей. Текущая психическая бо- лезнь — явление редкое. Пока неясно, какова роль жертвы в домашнем насилии, насколько она ему способствует и в какой мере принимает. Управление случаями В целом попытки снизить уровень домашнего насилия сводятся к следующим возможностям: (1) Предоставление убежища избиваемой супруге. Такие убежища появились как добровольческая инициатива и в настоящее время получили широкое рас- пространение. (2) Обеспечение психологического консультирования и работа с группамимужчин, избивающих своих жен (с участие жен или без них). Эта возможность широко предлагается, но на нее соглашаются немногие мужья, и велик процент выпа- дения из цикла консультирования, поэтому пока мало известно об эффектив- ности данного подхода. (3) Поддержка задержания полицией лица, проявляющего домашнее насилие, и по- мещение его в полицейский изолятор (обычно после посещения семьи). Иссле- дования, выполненные в Канаде и США, доказывают, что данный подход может оказаться наиболее эффективным способом подавления насилия. Пока не известно, могут ли увеличить степень подавления насилия рассмотрение дела в суде и жесткий приговор. Есть некоторые данные о том, что эффектив- ность работы повышается при наличии судебного решения об обязательном посещении группы психологического консультирования, но здесь требуется подтверждение результатов со стороны других исследователей (48). (4) Большой проблемой является реабилитация жертв домашнего насилия и де- тей из семей, в которых оно практикуется. По имеющейся информации, жертве домашнего насилия довольно хорошо помогает поддержка со стороны дру- гих жертв насилия, будь то в убежище или в группе консультирования. Осо- бое внимание следует уделять детям: им необходимо помочь ввести их инди-
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 151 видуальный опыт в общий контекст и разорвать порочный круг передачи пат- терна домашнего насилия из поколения в поколение. Следует также зани- маться эмоциональными нарушениями таких детей и их чувствами в связи с домашним насилием (нервозность, дистресс, чувство вины). Нанесение неслучайных повреждений детям Под неслучайные повреждения подпадают повреждения, причиненные детям в результате применения насилия. Эта концепция является развитием синдрома избиваемого ребенка (англ. battered baby syndrome). Обследование обвиняемого Заключение о нанесении повреждений ребенку основывается на данных ме- дицинского обследования. Решение о преследовании виновных принимает по- лиция. Чтобы сформировать мнение о подозреваемом, необходимо иметь сле- дующее: (1) описание повреждений; (2) запись интервью или заявления от людей, которые могут дать описания де- тей и их отношений с подозреваемыми; а также (3) запись интервью с подозреваемыми. Oliver (49) отмечал, как легко обмануться и просмотреть злоупотребления в отношении ребенка в так называемых хаотичных семьях, в которых злоупотреб- ления такого рода передаются из поколения* в поколение. Злоупотребления в отношении детей обычно соотносятся с большими, мобильными и не очень обес- печенными семьями. Среди других факторов, коррелирующих со злоупотребле- ниями, следует отметить отсутствие работы, криминальный опыт в прошлом, раннее материнство и наличие заместительного отца. Классификация мотивов Scott (50) предлагает следующую классификацию мотивов: (1) желание подозреваемого избавиться от иждивенца; (2) желание облегчить страдание (убийство из милосердия); (3) мотив, непосредственно вытекающий из явной психической болезни; (4) вымещение на ребенке собственного гнева, фрустрации или использование его как инструмента расплаты / «возмездия» («Ничего у него не выйдет — если дети не могут оставаться со мной, то и ему их не видать»); (5) желание остановить беспредельно раздражающее и фрустрирующее поведе- ние ребенка в данный момент, например непрерывный плач, крик, то, что он все время все пачкает. Как и в большинстве преступлений, мотивов может быть несколько, и они могут отражать все аспекты человеческих эмоций — гнев, жалость, ревность и обиду, а также могут быть следствием психического нарушения. 41 — Учебник Фолка
152 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Управление ситуацией Главный приоритет — профилактика такого преступления. В рекомендациях по распознаванию неслучайных повреждений детям из группы риска содержат- ся такие меры, как наличие эффективного регистра детей в ситуациях риска, боль- ше проверок состояния их здоровья, улучшенные детские сады и ясли, более тес- ные связи между школой и службами первичной помощи, больше внимания к проблеме со стороны общества и специалистов. Правовые аспекты (Закон о де- тях 1989 года) предполагают меры по защите ребенка и поддержанию его благо- получия через использование различных приказов суда (срочная защита ребен- ка, медицинская экспертиза состояния ребенка, оказание помощи). Возможно также судебное преследование лиц, нанесших повреждения. Более подробно дан- ная тема обсуждается в главе 13 настоящей книги. Литература (1) Home Office (1998) Violence: Reforming the Offences Against the Person Act 1861. Home Office: London. (2) Cordess C. (1990) Criminal poisoning and the psychopathology of the poisoner. Journal of Forensic Psychiatry 1, 213-26. (3) Bowden P. (1996) Graham Young (1947-90); the St Albans poisoner: his life and times. Criminal Behaviour and Mental Health (Suppl.) 17-24. (4) Mirrlees-Black C, Budd Т., Partridge S., Mayhew P. (1998) The 1998 British Crime Survey. Home Office Statistical Bulletin 21/98. (5) Home Office (1998) Criminal Statistics England and Wales 1997. Cmnd 4162. The stationery Office: London. (6) Brizer D.A., Crowner M. (1989) Predicting careers of criminal violence: Descriptive data and predispositional factors. In: Current Approaches to the Prediction of Violence (eds A. Brizer & M. Crown). American Psychiatric Press: Washington. (7) D'Orban PJ., O'Connor A. (1989) Women who kill parents. British Journal of Psychiatry 154, 27-33. (8) Bornstein PH., Hamilton S.B., McFall M.E. (1981) Modification of adult aggression: a critical review of theory, research, and practice. Progress in Behaviour Modification, 12,299- 350. (9) Glynn Owens R., Bogshaw M. (1985) First steps in the functional analysis of aggression. In: Current Issues in Clinical Psychology, VoI.II. (ed. E.Karas) Plenum Press: New York and London. (10) Lorenz K. (1966) On aggression. Harcourt: New York. (11) Dollard J., Doob L.W., Miller N.E, et al. (1939) Frustration and Aggression. Yale Univ. Press: New Haven, Connecticut. (12) Bandura A. (1977) Social Learning Theory. Prentice Hall: Englewood Cliffs, N.J. (13) Hodge J.E. (1992) Addiction to violence: a new model of psychopathy. Criminal Behaviour and Mental Health 2, 212-23. (14) Widon C.S. (1989) The cycle of violence. Science 244, 160-6. (15) Toch H. (1969) Violent Men. Aldine: Chicago. (16) Howells K., Hollin C.R. (1989) Clinical Approaches to Violence. Wiley: Chichester. (17) Megargee E.I. (1966) Undercontrolled and overcontrolled personality types in extreme anti-social aggression. Psychological Monographs, 80. Whole no. 611. (18) Blackburn R. (1986) Patterns* of personality deviation among violent offenders: replication and extension of an empirical taxonomy. British Journal of Criminology 26, 254-69.
Глава 7. Преступления против личности и судебная психиатрия 153 (19) Wolfgang M.E., Ferracuti (1967) The Subculture of Violence. Barnes and Noble: New York. (20) Bluglass R. (1979) The psychiatric assessment of homicide. British Journal of Hospital Medicine 22, 366-77. (21) Gayford JJ. (1979) Battered wives. British Journal of Hospital Medicine. November 496- 503. (22) Shepherd J., Irish M., Scully C. (1988) Alcohol intoxication and severity of injury in victims of assault. British Medical Journal 296, 1299. (23) Walmsley R. (1986) Personal Violence. Home Office Research Study 89. HMSO: London. (24) Virkkunen M. (1992) Brain serotonin and violent behaviour. Journal of Forensic Psychiatry 3,171-4. • (25) Steadman H., Cocozza J. (1994) Careers of the Criminally Insane. Lexington Books: Lexington, Mass. (26) Hafner H., Boker W. (1973) Crimes of Violence by Mentally Abnormal Offenders (Translated H. Marshall 1984). Cambridge Univ. Press: Cambridge. (27) Humphreys M.S., Johnstone E.C., MacMillanJ.E, Taylor P.J. (1992) Dangerous behaviour preceding first admissions for schizophrenia. British Journal of Psychiatry 161, 501-5. (28) Hodgins S. (1993) The criminality of mentally disordered persons. In. Mental Disorder and Crime, (ed. S.Hodgins). Sage: Newbury Park. (29) Lindquist P., Allebeck P. (1990) Schizophrenia and crime. British Journal of Psychiatry 157, 345-50. (30) Monahan J., Steadman HJ. (1994) Violence and Mental Disorder. Univ. of Chicago Press: London. (31) SwansonJ.W., Holzer C.E., Ganju V.K., Jono R.T. (1990) Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from epidemiological catchment area surveys. Hospital and Community Psychiatry 41, 761-70. (32) Link B.G., Andrews H., Cullen F. (1992) The violent and illegal behaviour of mental patients reconsidered. American Sociological Review 57, 275-92. (33) Mulvey E.P. (1994) Assessing the evidence of a link between mental illness and violence. Hospital and Community Psychiatry 45(7), 663-8. (34) Link B.G., Stueve A. (1994) Psychotic symptoms and the violent/illegal behaviour of mental patients compared to community controls In: Violence and Mental Disorder pp. 137-159 (eds. J.Monahan & H.J. Steadman). Univ. Chicago Press: London. (35) SwansonJ., Borum R., Swartz M.S., Monahan J. (1996) Psychotic symptoms and disorders and the risk of violent behaviour in the community. Criminal Behaviour and Mental Health 6, 309-29. (36) Steadman H.J., Mulvey E.P., Monahan J. et al. (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric in-patient facilities and others in the same neighbourhoods. Archives of General Psychiatry 55, 393-401. (37) Mackay R.D. (1995) Mental Condition Defences in the Criminal Law. Clarendon Press: Oxford. (38) Coid J. (1983) The epidemiology of abnormal homicide and murder followed by suicide. Psychological Medicine 13, 855-60. (39) Coid J. (1996) Dangerous patients with mental illness: increased risks warrant new policies, adequate resources and appropriate legislation. British Medical Journal 312, 965-6. (40) Taylor P.J., Gunn J. (1999) Homicides by people with mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry 174, 9-14. (41) Appleby L. (1997) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness. Department of Health: London. (42) Hamilton J. (1990) Manslaughter assessment for court. In: Principles and Practice of Forensic Psychiatry pp 205-214 (eds R.Bluglass & P.Bowden). Churchill Livingstone: Edinburgh. (43) Fenwick P. (1990) Automatism, medicine and the law. Psychological Medicine (Monograph Suppl.) 17.
154 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка (44) Prenky R.A., Burgess A.W. et al. (1989) The presumptive role of fantasy in serial sexual homicide. American Journal of Psychiatry 146, 887-91. (45) Black D., Caplan T. (1988) Father kills mother. British Journal of Psychiatry 153, 624-30. (46) Fraser K.A. (1988) Bereavement in those who have killed. Medicine, Science and the Law 28, 127-30. (47) Shapland J., Willmore J., Duff P. (1985) Victims in the Criminal Justice System. Cambridge Studies in Criminology LI 11, Gower: Aldershot (48) Smith LJ.F. (1989) Domestic Violence: An Overview of the Literature. Home Office Research Study 107. HMSO: London. (49) Oliver J.E. (1988) Successive generations of child maltreatment Britishjoumal of Psychiatry 153, 543-53. (50) Scott P.D. (1977) Non accidental injury in children: memorandum of evidence to the Parliamentary Select Committee on Violence in the Family. British Journal of Psychiatry, 131, 366-80.
Глава 8 Психическая болезнь и судебная психиатрия: Функциональные психозы и неврозы Введение В Законе о психическом здоровье не дается определения правового термина «психическая болезнь». Он используется по отношению к психозам (органиче- ским и функциональным), невротическим расстройствам и неврозам. Эта глава посвящена функциональным психозам и неврозам. В следующей главе будет рас- смотрена тема органических мозговых синдромов. Следует отметить, что одна из слабостей классификации, нашедшая отражение в организации глав в данной книге, заключается в значительной степени совпадений между расстройствами. В судебной практике, особенно в тюремной психиатрии (1), коморбидность яв- ляется нормой, и именно она лежит в основе неудачных попыток лечения до со- вершения преступления, а также трудностей обеспечения эффективной службы помощи для преступников, страдающих психическими расстройствами. В прин- ципе термин «коморбидность» можно счесть не вполне адекватным, так как у этих пациентов присутствует сложная смесь психической болезни, аномальных личностных особенностей и физического заболевания с сопутствующими соци- альными проблемами, связанными с трудностями выявления «точки их привяз- ки» (2). Люди с личностными расстройствами оказываются особо уязвимы к раз- витик> аффективных, невротических и параноидных расстройств, которые требуют лечения сами по себе (3). Коморбидность тяжелых психических болез- ней и злоупотребления психоактивными веществами может доходить до 50%, и самый высокий уровень сочетания тяжелой психической болезни и насильствен- ных преступлений отмечается при коморбидном злоупотреблении психоактив- ными веществами (4). Помощь в сфере психического здоровья строится обычно вокруг определен- ных групп пациентов, и поэтому лица со сложными потребностями в помощи, обусловленными коморбидностью, могут выпасть из сферы её охвата. Одна из основополагающих характеристик судебной психиатрии заключается именно в необходимости интегрировать терапевтические службы с целью удовлетворения сложных потребностей пациентов. Связь между психическим расстройством (особенно психозами и злоупотреб- лениями психоактивными веществами) и насилием рассматривалась в главе 7. Данную главу следует рассматривать в связи с предыдущей. Общие факторы, связанные с криминальным поведением, обсуждаются в главе 5. Следует отме- 42 - Учебник Фолка
156 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко тить, что социальные и личностные факторы, связанные с преступлением, также повышают индивидуальную уязвимость в отношении психического расстройства. Косвенным свидетельством этого является большое увеличение случаев всех форм психических расстройств среди заключенных по сравнению с общей популя- цией (1). Когда психически больной человек совершает уголовно наказуемое деяние, окружающие могут его «простить», особенно если он уже в руках психиатров, и тогда о таком случае не сообщается в полицию. Если же полиция вовлекается в дело, то она может решить не преследовать пациента и удовлетворится тем, что он получает адекватное психиатрическое лечение. Решение об уголовном пре- следовании или непреследовании будет отчасти зависеть от готовности психи- атрических служб взять этот случай на себя. Если такая помощь от служб психи- ческого здоровья невозможна, то власти могут счесть себя обязанными преследовать лицо в уголовном порядке, даже если они этого не хотят делать. Чем серьезнее совершенное деяние, тем больше вероятность уголовного пресле- дования. Очевидно, что все это следует принимать во внимание при интерпрета- ции статистических данных. Функциональные психозы и преступление: классификация В МКБ-10 не используется традиционное разделение психотического и не- вротического. Расстройства сгруппированы тематически, как, например, рас- стройства настроения. МКБ-10 признает: • шизофрению (подразделяется на различные формы), шизотипическое и бре- довое расстройства (F20-F29), в которые входят и бредовые состояния не- органической природы, которые не могут быть четко отнесены к шизофрении; • расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30-F39). Шизофрения МКБ-10 упоминает в числе признаков болезни бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настрое- ния, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное сни- жение и снижение уровня функционирования. Связь криминального действия с болезнью Wessely et al. (5) в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском кри- минального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение на- сильственных преступлений. Доказательства связи между психическим расстрой- ством и насилием рассматривались в главе 7, и был сделан вывод о повышенном
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 157 риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с пси- хозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотреб- ления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных (1) распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных муж- чин, 10% — среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном за- ключении, и 14% — среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, что- бы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склон- ностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступле- нием и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации. Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. Taylor (6) в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступ- лений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении (7) показы- вает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуаль- ным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев (7). Taylor (8) исследовала возможность ши- зофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предва- рительном заключении в Брикстонской тюрьме. Почти в 9% случаев отмечалась одна из форм психоза и почти у всех отмечалась активная симптоматика; среди лиц, обвиняемых в совершении убийства, диагноз шизофрении присутствовал в 8% случаев. По данным отчета Национального конфиденциального расследова- ния убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза (9). В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий ре- зультат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в ис- следовании Steadman et al.) (4). Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen (10), исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, ви- новных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюци- наций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обус- ловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией (подробно описано в главе 7). При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуа- цию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»). 42ф
158 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолка Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные дей- ствия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильствен- ных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективны- ми изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями (11). В Брикстонских исследованиях Taylor et al. (12) с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоции- ровались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия. Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симпто- мы угрозы /невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреб- лении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al. (4): при воздействии на этот фактор уро- вень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «дока- зательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни) Медико-правовые аспекты шизофрении Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредствен- ной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлени- ем. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает прак- тика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые — так получилось — .заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатри- ческом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с од- ной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои дея- ния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть при- знан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь яв- ляется основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена (см. главу 3). Бредовые (параноидные) расстройства Инструкция по диагностике бредового расстройства дается в МКБ-10. В ней термин «бредовое расстройство» заменил бывший ранее в употреблении термин «параноидное расстройство». В эти расстройства входят персекуторные подти- пы, сутяжная паранойя и то, что Mullen (13) называет расстройствами, связан- ными со страстью (эротомания и патологическая ревность). Лица, страдающие этими расстройствами, за психиатрической помощью обращаются нечасто, но
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 159 они попадают в поле зрения судебных служб в случаях, когда совершение пре- ступления влечет за собой решение суда о судебно-психиатрическом обследова- нии в условиях изоляции от общества. Убеждения, обозначаемые как «бредовые», существуют в континууме с нормальными эмоциями и убеждениями. Особенно это касается болезненной ревности, при которой сверхценные идеи незаметно органически переплетаются с бредом. Бредовые расстройства могут выступать как первичные расстройства, но также могут быть и симптомокомплексом в рам- ках иного расстройства, например шизофрении. Параноидные состояния и частота совершения преступлений В литературе, посвященной связи психических расстройств и преступлений, особенно с применением насилия, бредовые расстройства нередко рассматрива- ются вместе с шизофренией и, следовательно, результаты, относящиеся к шизо- френии, могут быть применены к бредовым расстройствам. На наш взгляд, осо- бую ценность представляют вышеизложенные (10, 11) результаты, относящиеся к бредовым расстройствам. Расстройства, связанные со страстью: патологическая ревность и эротомания Эта группа расстройств всесторонне рассмотрена Mullen (13). Ядро убежде- ния в случае болезненной ревности сформировано представлением субъекта о неверности ему/ ей. Эта идея доминирует в мышлении и действиях и достигает патологического уровня. Ревность — явление нормальное, и ее принятие в обще- стве отчасти обусловлено энтокультурными особенностями популяции. Mullen (13) предполагает наличие континуума от степени глубокой убежденности у нор- мальных лиц — к сверхценным идеям и далее — к бредовым идеям, характерным как для болезненной ревности, так и для эротомании. В исследованиях женщин — жертв домашнего насилия установлено, что важной причиной насилия является ревность партнера. Обычно от нападений страдают именно партнеры, в то время как воображаемые соперники жертвами становятся редко. По современным пред- ставлениям, помимо физического нападения партнеры лиц, страдающих патоло- гической ревностью, могут испытывать тяжелый психологический дистресс, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство (14). Эротомания характеризуется болезненным убеждением влюбленности в дру- гого человека. Mullen (13) предлагает три основных критерия: (1) Убежденность, что любовь взаимна, несмотря на то что предполагаемый «влюбленный» никак это не проявляет. (2) Склонность к повторной интерпретации слов и действий объекта внимания с целью поддержания существующего убеждения. (3) Загруженность предполагаемой любовью, которая становится центром суще- ствования субъекта. Причем субъекту совсем не обязательно считать, что его любовь взаимна (бо- лезненная влюбленность до безумия). Как и болезненная ревность, эротомания может выступать как часть другого расстройства, обычно шизофрении и расстрой- ства настроения. Отличие субъектов, страдающих шизофренией, от случаев «чи- стой» эротомании заключается в том, что объект их любви или страсти может со 43 - Учебник Фолка
160 Основы судебной психиатрии: Учебник Фолко временем меняться, а также наличием более выраженного сексуального элемен- та (15). Объекты внимания эротоманов обычно из их непосредственного окру- жения, хотя средства массовой информации любят рассказывать о случаях с из- вестными лицами, звездами кино и т.д. Велика вероятность стать жертвой эротомана у медиков, в том числе психиатров, которые занимаются оказанием помощи уязвимым людям (13). По мнению Mullen (13), эротоманические расстройства практически неизбеж- но сопровождаются сталкингом, то есть преследованием. Сталкинг предполагает решительную попытку вступить в контакт или завязать общение с объектом вни- мания сталкера. Если попытка контакта заканчивается неудачей или наталкива- ется на сопротивление, то следуют угрозы, оскорбления, запугивание — либо при прямом контакте, либо с помощью средств коммуникации (по почте, по телефо- ну и т.д.). Menzies et al. (16) сообщает об откровенном сексуальном запугивании или нападениях в группе исследованных мужчин-эротоманов. Как Mullen & Pathe (15), так и Menzies et al. (16) отмечают высокие уровни угроз и нападений среди изученных ими сталкеров, хотя обе популяции были судебными, то есть с пере- весом действительного риска нападения. Жертвы сталкинга могут тяжело стра- дать от неоднократных и непредсказуемых вмешательств в их жизнь со стороны сталкеров. Многие из них ограничивают свою социальную жизнь, меняют место работы, а в крайних случаях — даже уезжают в другую страну, чтобы избавиться от назойливого внимания (14). Медико-правовые аспекты бредового расстройства Замечания, относящиеся к медико-правовым аспектам шизофрении, в равной мере применимы к пациентам с бредовыми расстройствами. Что касается груп- пы пациентов с бредовым расстройством, которое манифестирует болезненной ревностью или эротоманией, то здесь есть некоторые особенности. Там, где причиной ревности является бредовое расстройство, основой для ре- комендаций по психиатрическому лечению или защиты в случаях убийства по основанию уменьшенной ответственности может послужить основная психиче- ская болезнь. Там, где ревность не носит бредовой характер, а имеет невротиче- скую природу, медико-правовые аспекты далеко не столь ясны. Так, там может быть личностное расстройство, попадающее в категорию «психопатического рас- стройства». Возможно присутствие других нарушений, которые могут класси- фицироваться как психическая болезнь. Вместе с тем чрезмерная ревность при отсутствии лежащей в ее основе болезни не может использоваться для защиты по медицинским основаниям. При бредовой ревности следует очень тщательно подходить к режиму безо- пасности психиатрического лечения. Устойчивый характер данного расстройства и его потенциальная опасность хорошо известны. Необходимо внимательно изу- чить пациента на предмет его готовности сотрудничать с терапевтом, а также оценить риски побега и совершения насильственного преступления. Если извес- тно, что субъект на сотрудничество не идет, что он применял насилие к своей жене и убегал, то его изначально следует лечить в службе с усиленным режимом безопасности. Лечение может оказаться непростым. Наибольшие шансы на улуч- шение дают лекарственная (антипсихотики или антидепрессанты) и когнитив- ная терапия (10).
Глава 8. Психическая болезнь и судебная психиатрия... 161 В настоящее время усиливается внимание к медико-правовым аспектам стал- кинга. В этих случаях психиатры могут быть привлечены к выступлению в суде с показаниями относительно вреда, нанесенного жертве сталкинга — так же, как привлекается врач общей практики для описания вреда, нанесенного лицу, постра- давшему от физического нападения. Это дает основания для обвинений в на- несении «серьезного телесного вреда» (англ. Grevious Bodily Harm, GBH) пси- хологического характера. Психиатр также может быть привлечен в работе с правонарушителем. Как и в ситуации с болезненной ревностью, лечение болез- ненной любви или страсти — дело трудное, и результаты такого лечения непред- сказуемы. Принимая во внимание устойчивость этих расстройств и цепкость, с которой субъекты держатся за свои убеждения, единственной возможностью не- которой защиты от сталкеров может быть только их лечение и поддержка систе- мой психического здоровья. Вполне вероятно, что в будущем будет все более во- стребовано участие психиатрических, а особенно судебно-психиатрических служб в выработке рекомендаций для судов и возможного лечения сталкеров. Расстройства настроения (аффективные психозы) Тяжелые расстройства настроения характеризуются сильно выраженными аффективными нарушениями (депрессия и тревога или восторг и возбуждение), которые также могут сопровождаться бредом, недоумением, нарушенным отно- шением к себе, расстройствами восприятия и нарушениями поведения — всё в соответствии с доминирующим аффектом субъекта. Выделяются предпочтитель- но депрессивные, маниакальные или смешанные (циклические) формы. Распространенность расстройств настро