Text
                    ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Том г
Под редакцией акад. РАМН Ю.Ф. Исакова
Учебник
Издательский дом «ГЗОТАР-МЕД

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В двух томах Под редакцией академика РАМН Ю.Ф. Исакова Ответственный редактор заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Ф. Дронов Учебник для медицинских вузов Москва Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2004
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Том 2 Под редакцией академика РАМН Ю.Ф. Исакова Ответственный редактор заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Ф. Дронов Учебник для медицинских вузов Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов Москва Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2004
УДК 617-089-053.2 (075.8) ББК 57.33я73 Х50 Издание осуществлено при поддержке Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Рецензенты: Руководитель отдела плановой хирургии института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф. А.И. Ленюшкин Зав. кафедрой детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, докт. мед. наук, проф. В.Е. Щитинин Художник детский хирург А. В, Евсеев Х50 Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — Т 2. — 584 с.: ил. ISBN 5-9231-0432-6 (т. 2) ISBN 5-9231-0289-7 (общ.) В I разделе учебника представлены общие положения детской хирургии (анатомо-физиологические вопросы детской хирургии с позиции детского хирурга и анестезиолога, методы клинических и инструментальных исследований, организация амбулаторной хирургической помощи, общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, клиническая генетика хирургических болезней у детей и антибио-тикотерапия в хирургической клинике). Во 11 разделе освещены частные вопросы детской хирургии. Описана семиотика хирургических заболеваний и пороков развития отдельных органов и систем. Большое внимание уделено современным методам диагностики и принципам оперативного лечения заболеваний органов грудной полости, живота, хирургии повреждений и ортопедических болезней у детей разных возрастных групп. Учебник прекрасно иллюстрирован оригинальными цветными и чернобелыми рисунками, цветными фотографиями, рентгенограммами и др. Предназначен для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских вузов. УДК 617-089-053.2 (075.8) ББК 57.33я73 Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома. ISBN 5-9231-0432-6 (т. 2) © Коллектив авторов, 2004 ISBN 5-9231-0289-7 (общ.) © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004
ОГОШШ Глава 8. Повреждения 11 8.1. Повреждения мягких тканей 14 8.1.1. Ушибы.................................................14 8.1.2. Раны 15 8.1.3. Ожоги тела............................................20 8.1.4. Отморожения...........................................33 8.2. Переломы и вывихи костей у детей..........................37 Клиническая картина..........................................39 Диагностика..................................................40 Общие принципы лечения переломов костей у детей..............41 Осложнения переломов.........................................50 Травма сосудисто-нервного пучка.............................50 Ранение кровеносных сосудов.................................51 8.3. Переломы верхней конечности...............................53 8.3.1. Перелом ключицы.......................................53 8.3.2. Переломы плечевой кости...............................54 Переломы шейки плечевой кости...............................55 Переломы диафиза плечевой кости.............................59 Над- и Чрезмыщелковые переломы плечевой кости...............60 Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости.............66 Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости..............................68 8.3.3. Переломы костей предплечья............................69 Перелом в области проксимального конца лучевой кости........69 Перелом локтевого отростка локтевой кости...................72 Перелом диафизов лучевой и локтевой костей..................72 Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья..........76 8.3.4. Переломы костей кисти и пальцев 77 Перело мы костей запястья 78 Перело мы пястных костей...................................78 Перело м Беннета..........................................79 Перело мы фаланг 79 8.4. Вывихи костей верхней конечности 79 8.4.1. ВывИх головки плечевой кости..........................79
8.4.2. Вывих костей предплечья..............................80 8.4.3. Подвывих головки лучевой кости.......................83 8.4.4. Вывих пальцев........................................85 8.5. Переломы костей нижней конечности........................86 8.5.1. Переломы бедренной кости.............................86 Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости.....87 Изолированный перелом большого вертела.....................88 Изолированный перелом малого вертела.......................88 Перелом диафиза бедренной кости 89 8.5.2. Повреждения коленного сустава........................94 Гемартроз 94 Повреждения менисков коленного сустава.....................95 Вывих надколенника 96 Внутрисуставные переломы костей 98 8.5.3. Переломы костей голени...............................99 Переломы диафиза...........................................99 Повреждения области дистального конца костей голени.......100 8.5.4. Переломы костей стопы и пальцев......................101 Перелом пяточной кости 102 Перелом таранной кости.....................................103 Переломы плюсневых костей..................................103 Переломы костей пальцев стопы..............................103 8.6. Травматический вывих бедренной кости.....................104 8.7. Длительное сдавление конечностей 106 8.8. Переломы позвоночника 108 Перелом остистых отростков позвонков 109 Переломы поперечных отростков 109 Компрессионные переломы тел позвонков........................НО Повреждения спинного мозга..................................ИЗ Сотрясение спинного мозга 113 Ушибы спинного мозга 113 Сдавление спинного мозга 115 8.9. Переломы костей таза....................................116 8.10. Патологические переломы 121 Несовершенное костеобразование..............................121 Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы.. 124 Дефицит витаминов D и С.....................................127 Хронический остеомиелит 128 Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости...............130
8.11. Черепно-мозговая травма................................131 Классификация 132 8.11.1. Закрытая черепно-мозговая травма...................133 Сотрясение головного мозга 133 Ушиб мозга 135 Сдавление головного мозга 141 Субарахноидальные кровоизлияния...........................146 Переломы костей черепа....................................147 8.11.2. Открытая черепно-мозговая травма...................151 8.11.3. Обследование детей с черепно-мозговой травмой 152 Неврологическое исследование..............................152 Краниография..............................................154 Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости 155 Эхоэнцефалография 155 Реоэнцефалография 156 Электроэнцефалография 157 Ангиография 157 Компьютерная томография 157 8.12. Травмы грудной клетки..................................159 Ранения грудной клетки 159 Подкожная эмфизема........................................159 Гемоторакс................................................160 Пневмоторакс 160 Перелом грудины 161 Перелом рёбер 162 Сдавление грудной клетки 163 Повреждения диафрагмы......................................164 8.13. Закрытая травма органов брюшной полости 165 8.14. Повреждения органов мочеполовой системы................170 8.14.1. Закрытые повреждения почек 170 8.14.2. Повреждения мочевого пузыря 174 8.14.3. Разрыв уретры......................................175 8.15. Родовые повреждения 177 8.15.1. Кефалогематома.....................................177 8.15.2. Перелом ключицы 178 8.15.3. Переломы плечевой кости............................179 Травматические эпифизеолизы плечевой кости................181 8.15.4. Переломы бедренной кости...........................181
8.15.5. Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга 183 8,15.6. Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства 188 Повреждения печени и селезёнки............................188 Кровоизлияние в надпочечники 190 Глава 9. Пороки развития и заболевания опорно-двигательной системы 192 9.1. Деформации шеи..........................................192 9.1.1. Врождённая мышечная кривошея 192 9.1.2. Крыловидная шея 197 9.1.3. Болезнь Клиппеля—Фейля 198 9.1.4. Болезнь Гризеля.....................................200 9.2. Деформации позвоночника.................................202 9.2.1. Кифоз...............................................205 Врождённый кифоз..........................................205 Приобретённые кифозы......................................205 9.2.2. Лордоз 206 9.2.3. Сколиоз.............................................207 9.3. Врождённые деформации верхней конечности................215 9.3.1. Синдактилия.........................................216 9.3.2. Полидактилия........................................219 9.3.3. Врождённая косорукость..............................220 9.3.4. Врождённый радиоульнарный синостоз..................222 9.3.5. Врождённое высокое стояние лопатки 225 9.3.6. Крыловидная лопатка.................................228 9.4. Деформации нижних конечностей 229 9.4.1. Врождённый вывих бедра..............................229 9.4.2. Врождённый вывих надколенника 244 9.4.3. Косолапость.........................................247 Врождённая косолапость 247 Приобретённая косолапость 251 9.4.4. Плоскостопие........................................252 Врождённое плоскостопие...................................252 Приобретённое плоскостопие................................254 9.5. Остеохондропатии........................................257 Болезнь Легга-Кальве—Пертеса 258 Болезнь Келера I 263 Болезнь Келера II 264 Болезнь Осгуда—Шлаттера....................................264
Болезнь Кальве...............................................265 Болезнь Шойерманна—Мау.......................................266 Частичные клиновидные остеохондропатии.......................267 Частичные клиновидные остеохондропатии других локализаций....269 Глава 10. Пороки развития кровеносных и лимфатических сосудов.270 10.1. Пороки развития кровеносных сосудов.....................270 10.1.1. Пороки развития поверхностных вен....................271 10.1.2. Пороки развития глубоких вен (синдром Клиппеля—Треноне)...................................272 10.1.3. Врождённые венозные аневризмы........................275 10.1.4. Врождённые артериовенозные коммуникации (синдром Паркса—Вебера)......................................277 10.1.5. Капиллярные дисплазии................................280 10.2. Пороки развития лимфатических сосудов 281 Глава 11. Опухоли 285 11.1. Семиотика онкологических заболеваний....................288 11.1.1. Боль 288 11.1.2. Синдромы, обусловленные сдавлением органов средостения опухолью.................................290 Синдром верхней полой вены.................................290 Сдавление трахеи 292 Непроходимость бронхов.....................................293 Плевральный выпот 293 11.2. Доброкачественные опухоли...............................294 11.2.1. Доброкачественные опухоли мягких тканей.............294 Гемангиома.................................................294 Лимфангиома................................................302 Пигментные пятна (невусы)..................................305 Фибромы....................................................308 Дермоидные кисты...........................................309 Тератома...................................................310 11.2.2. Доброкачественные опухоли костей....................311 Остеома 311 Остеоид-остеома............................................313 Фиброзный дефект кортикального слоя........................314 Доброкачественная хондробластома 315 11.3. Злокачественные опухоли 316 11.3.1. Остеогенная саркома.................................319 11.3.2. Саркома Юинга.......................................321
11.3.3. Саркомы мягких тканей..............................322 11.3.4. Нефробластома......................................325 11.3.5. Нейрогенные опухоли................................328 11.3.6. Герминогенные опухоли..............................332 11.3.7. Опухоли печени.....................................333 11.4. Десмоид................................................335 Приложение 1. Ситуационные задачи............................339 Неотложная и гнойная хирургия..............................339 Хирургия новорождённых.....................................342 Торакальная хирургия.......................................349 Травматология и ортопедия..................................352 Урология и плановая хирургия...............................356 Онкология..................................................360 Интенсивная терапия, реанимация 366 Ответы.......................................................375 Неотложная и гнойная хирургия 375 Хирургия новорождённых 376 Торакальная хирургия.......................................379 Травматология и ортопедия 380 Урология и плановая хирургия 383 Онкология 384 Интенсивная терапия, реанимация............................386 Приложение 2. Тестовый экзамен...............................391 Хирургия новорождённых.......................................391 Неотложная гнойная хирургия..................................406 Онкология....................................................416 Интенсивная терапия и реаниматология.........................421 Торакальная хирургия 432 Травматология и ортопедия....................................436 Плановая хирургия и урология.................................447 Ответы.......................................................455 Приложение 3. Справочник терминов............................459 I. Справочник терминов.......................................459 II. Авторский справочник.....................................566 III. Лекарственный справочник 572 Литература...................................................579
ИШ 8 ПОВРЕЖДЕНИЯ Повреждением, или травмой, называют результат внезапного воздействия на организм какого-либо фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и протекающие в ней физиологические процессы. Повреждения, повторяющиеся среди различных возрастных групп в аналогичных условиях, входят в понятие детского травматизма. В зависимости от причин и обстоятельств возникновения повреждения различают следующие виды детского травматизма: родовой, бытовой, уличный (транспортный и нетранспортный), школьный (во время перемен, на уроках физкультуры, труда и др.), спортивный (при организованных занятиях и неорганизованном досуге), прочий (учебно-производственный, сельскохозяйственный и др.). Родовой травматизм — интранатальные повреждения скелета и мягких тканей у новорождённого, возникающие, как правило, при патологическом родовом акте, оказании акушерского пособия и в процессе реанимационных мероприятий в случае асфиксии. Наиболее часто у новорождённых происходят переломы ключицы, далее — переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и головного мозга. Крайне редко возникает перелом костей голени, предплечья и позвоночника. Профилактикой этого вида травматизма занимаются врачи родильных домов. К бытовому травматизму относят повреждения, полученные во время пребывания детей в квартире, на лестничной площадке, во дворе дома и т.п. Бытовой травматизм у детей занимает первое место среди всех повреждений и составляет 70%. Частота бытовых травм максимальна у детей ясельного и дошкольного возрастов и снижается в школьном возрасте. У грудных детей около трети всех повреждений составляют ожоги и около 20% — переломы. Предупреждение несчастных случаев в быту зависит от взрослых, ухаживающих за ребёнком. Правильная организация ухода, благоприятные условия окружающей обстановки — важнейшие факторы предупреждения бытовой травмы. За детьми ясельного возраста необходимо усиленное наблюдение. Систематическая санитарно-просветительная работа среди родителей и работников детских яслей, ознакомление их с причинами травм
12 < Хирургические болезни детского возраста < Раздел II и мерами профилактики могут в значительной степени снизить количество травм. Если травма произошла в детском учреждении, она должна быть предметом разбора и обсуждения. Бытовые травмы у детей дошкольного возраста возникают в основном при падении или ударе о различные предметы. Количество ожогов в этом возрасте уменьшается в связи с увеличением жизненного опыта ребёнка. Предупреждение травм в этой возрастной группе зависит от соблюдения взрослыми элементарных правил безопасности в быту (недоступное для детей хранение спичек, ядовитых жидкостей, осторожное обращение с электроприборами, сосудами с горячей жидкостью во время стирки и приготовления пищи). Соответствующая разъяснительная работа с родителями и воспитателями детских садов ведёт к уменьшению несчастных случаев в этой группе детей. У детей школьного возраста наряду с бытовой травмой начинает возрастать частота уличной травмы. Уличный нетранспортный травматизм обусловлен в основном несоблюдением детьми правил поведения на улице. С целью предупреждения этого вида травматизма необходимо правильно организовать досуг детей, шире использовать в школе кабинеты продлённого дня, места организованного и контролируемого отдыха детей. Уличная транспортная травма бывает самой тяжёлой и в связи с увеличением интенсивности движения на дорогах городов и поселков не имеет тенденции к снижению. Травма, как правило, сопровождается сочетанными и множественными повреждениями, что может привести к инвалидизации или даже гибели ребёнка. Основные причины детского транспортного травматизма — безнадзорность ребёнка, незнание и несоблюдение детьми правил уличного движения, иногда несоблюдение правил движения водителями транспорта, игры на проезжей части улицы и др. В целях предупреждения этих наиболее тяжёлых повреждений необходимо проводить специальные занятия по изучению правил уличного движения среди детей дошкольного и школьного возрастов, шире организовывать детские автодромы при парках, проводить разъяснительную работу среди родителей, учителей и воспитателей детских садов. Около 80% школьного травматизма приходится на время перемен. Его наиболее частая причина — нарушение правил поведения, поэтому усиление педагогического контроля за учащимися во время перемен служит основным способом предупреждения несчастных случаев в школе.
Повреждения, полученные во время уроков физкультуры (спортивный травматизм), требуют особого внимания, поскольку большую роль в возникновении этих травм играет недостаточная организация «страховки», особенно во время упражнений на снарядах и при прыжках. Для профилактики травмы на уроках физкультуры и в школах необходимо обучить детей правилам падения, лучше организовать «страховку» во время гимнастических упражнений, обеспечить школы доброкачественным спортивным инвентарём с учётом возрастных групп, содержать в порядке физкультурные помещения и площадки. Для предупреждения повреждений при неорганизованных спортивных занятиях на улице и во дворе необходимо увеличить количество детских площадок для игры в футбол, волейбол, хоккей, катания на коньках и др. В учебном плане школ предусмотрено трудовое обучение учащихся всех классов. С целью повышения безопасности труда учащихся необходимо обеспечить исправность инструментов и оборудования, обучить правильным приёмам обращения с ними, выработать навыки, исключающие учебно-производственный травматизм» Среди прочих видов травм следует упомянуть о несчастных случаях, происходящих вследствие манипуляций с взрывоопасными предметами. По количеству и характеру травм у пострадавшего все повреждения классифицируют как изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. • К изолированной травме относят повреждения в пределах одного органа, одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области. • Повреждение двух или нескольких органов одной анатомической полости либо одной анатомической области с одной и той же функциональной направленностью — множественная травма. ♦ Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение двух или более органов одной или более топографо-анатомических областей, но различных в функциональном отношении. • Комбинированной травмой называют повреждения, возникшие в результате одновременного воздействия двух и более травмирующих факторов (механического, термического, химического, радиационного), т.е. одновременное наличие у пострадавшего двух или более этиологически разнородных повреждений.
91 % детей с повреждениями лечат в амбулаторных условиях и лишь 9% — в стационарах. Из этих цифр видно, какое большое значение имеют расширение и улучшение амбулаторной травматологической помощи детям и организация детских травматологических пунктов. Детский травматологический пункт — специализированное поликлиническое отделение неотложной помощи с контингентом обслуживания 100000 детского населения. Основные задачи детского травматологического пункта: • оказание квалифицированной медицинской помощи и непрерывное лечение детей с травмами до выздоровления; • квалифицированная помощь детям, выписанным из стационара после лечения повреждений опорно-двигательного аппарата; • оказание медицинской помощи на дому по вызову участкового педиатра или детского хирурга; • диспансерное наблюдение за детьми в кабинете долечивания; • участие в организации и контроле над проведением профилактических мероприятий по детскому травматизму и др. 8.1. Повреждения мягких тканей Повреждения мягких тканей у детей — наиболее часто встречающийся вид травм. Они могут быть открытыми и закрытыми, в большинстве случаев связаны с бытовой травмой. Благодаря эластичности кожи и хорошо развитой подкожной жировой клетчатке, а также небольшой массе тела дети до 3—5 лет несмотря на относительно большую частоту падений получают только ушибы без серьёзных повреждений мягких тканей и костей скелета. 8.1.1. Ушибы Ушибом называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целостности. Клиническая картина во многом зависит от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста пострадавшего и его состояния в момент повреждения. При ушибах возникает травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшие
часы появляется кровоподтёк, в первые сутки имеющий синюшную окраску, а затем приобретающий жёлто-зелёный оттенок. При отслойке кожи или подкожной жировой клетчатки и скоплении в этом месте крови образуется гематома. Наиболее характерным симптомом в таком случае будет флюктуация («зыбление»). Пальпация области повреждения всегда болезненна. Функции повреждённой конечности страдают, однако больной может ею пользоваться. Более тяжёлые нарушения возникают при подкожных надрывах и разрывах связочно-капсульного аппарата, сухожилий и мышц. Основные симптомы частичного разрыва волокон мышцы или сухожилия — сильная боль в момент травмы и сразу наступающее ослабление функции в зоне повреждения. В подобных случаях активные и пассивные движения причиняют ребёнку сильную боль, в связи с чем может возникнуть подозрение на перелом кости. Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз. При ушибах мягких тканей лечение состоит в создании покоя повреждённой части тела или сегмента конечности, чего достигают постельным режимом или кратковременной иммобилизацией. Для уменьшения отёка и остановки кровотечения в первые сутки к области ушиба прикладывают пузырь со льдом. Конечность бинтуют от периферии к центру. В период рассасывания отёка и гематомы применяют тепловые процедуры (сухое тепло, тёплые ванны, УВЧ-терапию др.). Для ускорения сроков инволюции отёков, гематом целесообразно со 2—3-х суток использовать для местного применения согревающие мази, растворы, обеспечивающие улучшение местной микроциркуляции и оказывающие, в том числе местное обезболивающие действие (Траумель С, настойка арники, троксерутин, НПВС). При значительных подкожных гематомах целесообразно произвести пункцию с соблюдением всех правил асептики во избежание инфицирования. После пункции накладывают давящую повязку. При подкожных разрывах мышц или растяжении связок создают покой повреждённой конечности наложением гипсовой лонгеты сроком на 7-8 дней с последующими физиотерапией и лечебной гимнастикой. 8.1.2. Раны Раной называют нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.
Классификацию проводят по нескольким признакам. По обстоятельствам травмы делят на хирургические (операционные), боевые и случайные. По виду ранящего орудия и механизма повреждения различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозжённые, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные). По отношению к полостям тела (черепной, грудной, брюшной, суставной) раны разделяют на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов. По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. По анатомическому признаку раны делят на ранения мягких тканей, ранения с повреждением магистральных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу повреждений у одного больного различают раны одиночные и множественные. В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры различают раны асептичные, бактериально загрязнённые, инфицированные и гнойные. Для определения стадии течения раневого процесса и выбора метода лечения целесообразно пользоваться классификацией М.И. Кузина (1977): • I — фаза воспаления, состоящая из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; • II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; • III — фаза реорганизации рубца и эпителизации. Клиническая картина ран складывается из изменений общего состояния пострадавшего и последствий повреждения мягких тканей. Оценка общего состояния пострадавшего, уточнение диагноза, коррекция нарушений гемодинамики, комплекс противошоковой терапии, определение объёма кровопотери и кровезамещения, показаний и сроков выполнения операции и выбор обезболивания составляют организационные мероприятия, проводимые совместно с анестезиологом-реаниматологом. Итогом этих мероприятий становится
Глава 8 ❖ Повреждения ❖ 17 определение сроков начала и объёма первичной хирургической обработки. Глубина, распространённость и вид раны зависят от механизма травмы и ранящего предмета. При клинической характеристике раны учитывают состояние её краёв и окружающих тканей. Различают линейные, рваные, размозжённые и скальпированные раны, а также осаднения с ушибом мягких тканей. Чем острее предмет, которым нанесена травма, и короче время соприкосновения, тем меньше бывают повреждены края раны, независимо от глубины поражения. Раны от воздействия тупым предметом сопровождаются выраженным разрушением их краёв и большой площадью распространения. Они сопровождаются сильными болями и кровотечением, что может приводить к развитию шока. Осаднения и поверхностные ранения кожи, возникающие при скользящем падении, соприкосновении с землёй или дорожным покрытием при наезде автотранспорта, хотя и не сопровождаются кровотечением, но вызывают сильный болевой синдром. В части случаев механизм травмы, её локализация и характер образовавшейся раны требуют тщательного обследования пострадавшего с целью исключения повреждения жизненно важных органов. Объём оперативного вмешательства, носящего название «хирургическая обработка раны», зависит от характера и локализации повреждения. Если операцию выполняют по первичным показаниям, её следует определить как первичную хирургическую обработку. Различают полную и частичную обработку. Полная первичная хирургическая обработка включает следующие компоненты: туалет раны с промыванием растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию и др. рассечение раны, иссечение нежизнеспособных и сомнительных в плане жизнеспособности тканей, удаление инородных тел, тщательный гемостаз; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений с использованием остеосинтеза, соединения сухожилий, сосудов и нервов, пластических операций с выполнением микрохирургических этапов. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объёме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны и удалением лишь основных очяглв неигкюя—П i я и win случаях говорят о частичной хирургическом оораоотке ларц.
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку. Ранней считают хирургическую обработку, выполняемую в первые часы (до 24 ч) после травмы. При наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний целесообразно в течение 1—2 сут провести подготовку больного (противошоковая, антибактериальная терапия и др.), а затем выполнить отсроченную хирургическую обработку раны. Поздней первичной хирургической обработкой называют оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют на основании клинических данных. Операция заключается в раскрытии раневого канала и затёков, удалении некротизированных тканей, раневого детрита, гноя и дренировании. Если первичной хирургической (ранней и поздней) обработки оказалось недостаточно (т.е. она была выполнена неадекватно или развились осложнения — гнойные затёки, некроз, кровотечение и т.д.), по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку. В момент хирургической обработки иссечение мягких тканей детям проводят более экономно, чем взрослым, однако отдают предпочтение полному иссечению краёв раны с последующим глухим швом. Иногда, главным образом при повреждениях мягких тканей лица, незагрязнённые раны зашивают редкими швами без иссечения краёв после обработки кожи 3% спиртовым раствором йода и спиртом. Во всех случаях ранения кожных покровов невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией. Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, так как из-за большой подвижности детей она может сползти, что приводит к опасности инфицирования послеоперационного шва. Повязка не должна быть чрезмерно большой, и лучше всего её внутренний слой фиксировать клеолом. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую шинную или гипсовую лонгету для создания покоя ране. Проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7—8-й день, однако в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, лучше ещё в течение 3—4 дней сохранить иммобилизацию и швы. При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют обработку по способу Кра-
совитова (рис. 8-1). Способ состоит в расслоении и отделении кожи от подкожной жировой клетчатки и полном удалении последней. На кожный лоскут наносят перфорационные отверстия в шахматном порядке и фиксируют его к раневой поверхности. Для лечения обширных инфицированных и длительно незаживающих ран можно с успехом применять метод локальной гнотобиологической изоляции, когда раневую поверхность помещают в стерильные Рис. 8-1. Обширная скальпированная рана бедра, полученная в результате автомобильной травмы (а). Вид раны после первичной хирургической обработки по методу Красовитова (б).
условия (конечность погружают в замкнутый цилиндр из поливинилхлоридной плёнки, снабжённый системой стерильного воздухообмена), а также гипербарическую оксигенацию, терапию лучами лазера и т.д. Профилактика осложнений и сокращение сроков лечения возможны при комплексном подходе и использовании общих мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, а также средств местного воздействия. В случае ранения сухожилий кисти и пальцев режущим предметом или стеклом при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч проводят первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного сухожильного шва. При ранениях сухожилий кисти и пальцев первичный шов даёт наилучшие результаты. Применение грубых и травмирующих швов — фактор, неблагоприятный для восстановления функций сшитого сухожилия. Между выделенными концами сухожилий сгибателей в области ладони и пальцев накладывают 2-3 простых, хорошо адаптирующих узловых шва. В качестве шовного материала используют капрон 3/0. Для предупреждения разрыва столь тонкого шва выполняют поперечную фиксацию центрального конца сухожилия вдали от места повреждения (рис. 8-2). При одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей сухожильный шов накладывают только на глубокий сгибатель; поверхностный сгибатель на этом участке иссекают. После наложения сухожильного шва необходима иммобилизация кисти и пальцев в положении, устраняющем натяжение сшитого сухожилия, сроком на 3 нед. Фиксирующий шов удаляют на 21 -й день и проводят физиотерапевтическое лечение и активную гимнастику до полной реабилитации. Если первичная хирургическая обработка с последующей пластикой не была выполнена в первые 24 ч после травмы, операцию наложения сухожильного шва откладывают до полного заживления раны (примерно на 3-4 нед). 8.1.3. Ожоги тела Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детских бытовых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.
Рис. 8-2. а. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти операции выполняют по зонам (схема). 1 — тенодез, или фиксация сухожилия глубокого сгибателя к месту прикрепления; 2, 4 — «критическая зона», транспозиция, трансфиксация, удлинение, свободная пересадка сухожилия сгибателя; 3 — первичный сухожильный шов по Бюннелю—Пугачёву. б—ж. Наложение блокирующего шва на центральный конец повреждённого сухожилия глубокого сгибателя. Конны нитей выводят на кожу и фиксируют к пуговицам или резиновым держалкам (по Пугачёву).
Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог Т или II степени на нежной коже маленького ребёнка. ; При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохранено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения. Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и возраст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем течении болезни. В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции. Фаза ожогового шока У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён. В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру
жающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иногда рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено. Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев — анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следующую — острой токсемии. Фаза острой токсемии В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфицирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия. Фаза септикопиемии В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения септического характера.
Фаза реконвалесценции Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры. Диагностика Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки кажущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы. При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени (рис. 8-3). Рис. 8-3. Глубина ожогового поражения кожи (классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов; 1962).
• Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчезают от давления пальцем. • При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. • Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи. ♦ Морфологически при ожогах ША степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков. ♦ При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи-телизации (рис. 8-4). • При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей. Для определения размера обожжённой поверхности предложено несколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности Рис. 8-4. Ожог ягодичной области и правой нижней конечности ША—Б степени.
различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специальные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6). Рис. 8-5. Измерение площади поверхности тела у детей по таблице Ланда-Броудера. Наибольшие колебания размеров площади в зависимости от возраста отмечают на голове (Л), бедре (Б) и голени (В). Таблица 8-1. Измерение площади поверхности тела у детей по Ланде и Броудеру (в %) Область тела Возраст в годах До 1 1 5 10 15 Старше 15 А — половина головы 9,5 8,5 9,5 5,5 4,5 3,5 Б — половина одного бедра 2,75 3,25 4,0 4,25 4,5 4,75 В — половина одной голени 2,5 2,5 2,75 3,0 3,25 3,5 Лечение Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и предупреждение её инфицирования.
Лечение шока Показания к проведению детям противошоковых мероприятий при ожоге: • признаки шока при любой локализации и площади ожога; • площадь ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3 лет — более 5%; • небольшая площадь ожога в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным премор-бидным фоном. От проведения своевременных и обоснованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купирования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия включает следу Рис. 8-6. Определение площади ожоговой поверхности по Уоллесу (правило «девяток»). ющие мероприятия: • немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности; • обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов; • при необходимости на месте происшествия проводят реанимационные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела). На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой поверхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.
Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в первые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностической скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы; табл. 8-2). Таблица 8-2, Диагностическая скрининговая программа Клинические и лабораторные данные Степень тяжести шока I (лёгкая) II (средней тяжести) III (тяжёлая) Частота сердечных сокращений Превышает возрастную норму: на 10% на 20% на 30% Артериальное давление Норма Норма или повышено Снижено Центральное венозное давление, мм вод.ст. Норма или снижено до 20 От 20 до 0 Ниже 0 Минутный объём кровообращения в % от должного 80-90 60-70 Менее 60 Гемоглобин, г/л 120-140 140-160 Более 160 Гематокрит до 0,45 0,45-0,50 Более 0,50 Почасовой диурез Снижен по сравнению с возрастной нормой: до 1/3 | от 1/3 до 1/2 | более чем 1/2 Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состояния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно поочерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионную терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в количестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов. Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинамическим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополняют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках тримеперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов протеаз, гепарина натрия по 5—100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис
следования крови дают возможность определить начало развития гипопротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам исследований проводят корригирующую терапию. Только после того, как проведены все мероприятия по устранению общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки. Местное лечение Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: • лечение под повязкой; • лечение открытым способом; • коагулирующий метод. Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обезболиванием. Она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептическими растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не-вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3-5% раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, прокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмульсией хлорамфеникола, солкосерилом и др. При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобретает неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процесса, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание. Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечеция не имеет
существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нит-рофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов IIТА степени, когда происходит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротизированных тканей. Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое. В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей применяют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принципы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным потоком стерильного воздуха. Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Никольскому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения. Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24-25 °C, но не выше во избежание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени корка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8-11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При
ожогах Ill степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний. Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели. Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику гипопротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны. Некрэктомия Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах проводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определяются, показана ранняя некрэктомия. Метод ранней некрэктомии предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражённых тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе-мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3-4 нед. Для определения глубины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме применяют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубокий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре
дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некротизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику. Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3-5-е сутки с момента получения травмы. Дерматопластика В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степеней, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные показатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглобина в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами. При недостаточно внимательном наблюдении или неправильном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уродующие и инвалидизирующие ребёнка (рис. 8-7). Для профилактики Рис. 8-7. Деформирующие послеожоговые рубцы передней поверхности голеностопных суставов.
контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ранняя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры возникают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведённого лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций. В последние годы для профилактики келоидных и гипертрофических рубцов с успехом применяют компрессионные костюмы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8-12 мес. 8.1.4. Отморожения Отморожения обычно развиваются при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже О °C. Степень чувствительности к холоду у детей различна. Она зависит от многих физических причин и состояния организма ребёнка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, следует назвать высокую влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, питание ребёнка и состояние кровообращения. У маленьких детей, страдающих анемией, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесные обувь и одежда, локально затрудняющие кровообращение, также способствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет. Классификация Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени. Общее замерзание Общее замерзание у детей встречают редко. Оно выражается в дремотном состоянии, переходящем в сон. Если в этом состоянии не будет проведено соответствующее лечение, то постепенно кровообращение прекращается, наступают гипоксия мозга, изменения в тканях и органах, ведущие к смерти.
Местное отморожение Местному отморожению обычно подвергаются обнажённые части тела: нос, ушные раковины, щёки, пальцы рук и ног. При местном отморожении различают четыре его степени: • I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза; • II степень сопровождается некрозом поверхностных слоёв кожи до росткового слоя; • III степень сопровождается тотальным некрозом кожи (включая ростковый слой) и подлежащих слоёв; • при IV степени омертвевают все ткани, включая кости (рис. 8-8). Клиническая картина и диагностика При отморожениях возникают расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушения чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения опре- Рис. 8-8. Отморожение I—IV пальцев стопы III—IV степени. Сухая гангрена (а). Состояние после некрэктомии (б).
деляют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2—5-й день. При отморожении клиническая картина сначала может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения. Кроме описанных видов отморожения у детей наблюдают особый вид хронического дерматита, получивший название «ознобление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается под влиянием длительного воздействия холода, причём совсем не обязательно, чтобы температура была ниже О °C. Чаще всего это заболевание развивается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивидуальные особенности организма ребёнка. Чаще ознобление встречают у анемичных, ослабленных детей, а также у страдающих авитаминозами. Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхности пальцев рук и ног, щёки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отёчное припуха-ние; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на поражённых участках возникают зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчёсы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдают ознобление на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с лёгкой синюшной окраской. Лечение Раньше оказание первой помощи при общем замерзании и местном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приёмный покой применяли необходимые меры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребёнка или отмороженную конечность погружали в тёплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37— 38 °C. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения. Совершенно иной подход к лечению отморожений предложен А.З. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и клинике А.Н. Дубягой и Н.Г. Гладуном, которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение
температуры в поверхностных слоях переохлаждённых тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании извне, погибают от гипоксии. Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлаждённого участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью; тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идёт от внутренних слоёв ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего термоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой марлевоватный, следующий слой — полиэтиленовая плёнка или клеёнка, затем — шерстяная ткань. Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счёт назначения сосудорасширяющих средств и усиления термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39 °C растворы 5% декстрозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остаётся до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позволил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения. Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возникающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 4—6 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуют физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию). При более глубоком повреждении тканей после удаления пузырей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной гангреной иногда приходится рассекать омертвевшие участки (насечками), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С этой же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические процедуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию, соллюкс, электромагнитное лечение). Дальнейшее лечение проводят по общим
принципам терапии гранулирующих ран. При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности проводят некрэкто-мию. Очень важно следить за общим состоянием ребёнка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.). Лечение ознобления заключается в устранении фактора постоянного охлаждения поражённых участков и защите их от воздействия холода. При озноблении пальцев рук и ног хорошо действуют тёплые ванны на ночь с последующим втиранием индифферентных жиров. Перед прогулкой в морозные дни щёки маленьких детей также следует смазывать защитными жировыми кремами. Из физиотерапевтических процедур применяют УФО участков ознобления; это снимает зуд и явления дерматита, от которого страдают дети. 8.2. Переломы и вывихи костей у детей Анатомическое строение костной системы у детей и её физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но в такой ситуации переломы костей возникают относительно редко. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребёнка, что ослабляет травмирующую силу при падении. У детей кости тоньше и менее прочны, но эластичнее чем у взрослых, поэтому у взрослых переломы костей при падении возникают чаще. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях ребёнка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует эластичный футляр вокруг кости, обеспечивающий ей большую гибкость и защищающий её при травме. Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения мётаэпифизарных отделов трубчатых костей У детей. Наличие между метафизарным отделом кости и эпифизом широкого эластичного росткового хряща ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у
38 ❖ Хирургические болезни детского возраста Раздел II детей, с другой — обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы. Надлом и перелом по типу «зелёной ветки», или «ивового прута», объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой — сохраняется нормальная структура. Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы возникают на предплечье и голени. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или вместе с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречают только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндо-хондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные сроки после рождения. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза — место слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологической диагностики эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полостью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы происходят там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так,
что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), травматический эпифизеолиз наблюдают крайне редко. Это положение можно подтвердить на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизы, в отличие от эпифизов, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называют апо-физеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости. Особенность повреждений связочного аппарата в детском возрасте — травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости вместе с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Пример такого повреждения — отрыв крестообразных связок коленного сустава. Травматические вывихи костей у детей встречают редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение частоты вывихов к частоте переломов костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения у взрослых приводит к травматическому вывиху, а у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с ростковым хрящом. При неполном смещении кости в суставе происходит подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4 лет. ИВШйчеекая картина Общие клинические признаки переломов — боль, нарушение функций, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Их наблюдают лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функций.
При переломах определяют деформацию конечности, иногда значительный её прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребёнка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может стать дополнительным шокогенным фактором. Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (переломах по типу «ивового прута»). В некоторой степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности, которую щадит ребёнок, остаются неизменёнными, и лишь при пальпации определяют болезненность на ограниченном участке, соответствующем месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. В части случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины бывает общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы (от 37 до 38 °C), что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы. Диагностика переломов костей у детей затруднена при поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорождённых и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонегативна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удаётся установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т.п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностировать легче, так как на рентгенограммах виден отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости. Ошибки в диагностике чаще возникают у детей до 3 лет. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчат
ка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз «ушиб». Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению её функций. Припухлость, болезненность и нарушение функций конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое обследование. В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объёма движения в суставах (рис. 8-9). Общие принципы лечения переломов костей у детей При переломах костей у детей лечение проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения, в некоторых случаях — оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим признан консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию чаще осуществляют в средне-физиологическом положении с охватом двух третей окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отёка со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отёка повязка недостаточно фиксирует повреждённый сегмент конечности, её можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6—7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический (один раз в 5-7 дней) рентгенологический контроль положения костных отломков. Это важно,
Рис. 8-9. Объём движений (в градусах). Определение абсолютной и относительной длины конечностей. А — в плечевом суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение; измерение длины верхней конечности (а — длина верхней конечности от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; б — длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; в — длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости). Б — в локтевом суставе: сгибание—разгибание. В — в лучезапястном суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение. Г — ротационные движения предплечья: супинация—пронация. Д— в тазобедренном суставе: отведение-приведение; измерение длины нижней конечности сантиметровой лентой (а — относительная длина нижней конечности от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки голени; б — абсолютная длина бедра от большого вертела до суставной щели коленного сустава; в — длина голени от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; г — абсолютная длина нижней конечности от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки). Е — сгибание—разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
Продолжение рис. 8-9. потому что иногда возникают вторичные смещения, приводящие к необходимости повторной репозиции. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени, а главным образом — при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и, вследствие этого, со значительным смещением костных отломков за счёт посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальна. При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуют одномоментную закрытую репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создаёт благоприятные условия для проведения
репозиции, так как сопоставление отломков необходимо выполнять щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, широко применяемый в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию проводят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора прокаина (из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка). В части случаев больному одновременно делают инъекцию раствора тримеперидина (из расчёта 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребёнка, но не более 1 мл). Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией. При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самостоятельного исправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребёнка. Степень коррекции повреждённого сегмента конечности зависит как от возраста ребёнка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чём всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 8-10—8-12). Рис. 8-10. Влияние зон роста длинных трубчатых костей на рост по Дигби.
Рис. 8-11. Укорочение плеча после проксимального метаэпифизеолиза плечевой кости. Рис. 8-12. Укорочение левой нижней конечности в результате открытого метаэпифизеолиза бедренной кости. Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещения костных фрагментов у новорождённых. У детей до 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см, а по ширине — почти на поперечный размер кости при правильной оси конечности. Детям старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков с обязательным устранением прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают. При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков функции повреждённой конечности восстанавливаются быстрее. Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемые анатомический и функциональный результаты, а в некоторых случаях консервативное лечение неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функций конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных
отломков. Неустранённое смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности. Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в следующих случаях: • если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относят к категории недопустимых; • при интерпозиции мягких тканей между отломками; • при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; • при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава. Показания к оперативному вмешательству при диафизарных переломах у детей дошкольного возраста ограничены в связи с высокой возможностью репаративной регенерации костной ткани и способностью к нивелированию сохраняющегося смещения отломков. Однако при внутри- и околосуставных переломах костей у детей всех возрастных групп необходима точная адаптация костных отломков для восстановления нормальной анатомии и функций травмированною сустава, в связи с чем показания к открытой репозиции и метал-лоостеосинтезу более расширены. Положительную роль в возможности активного применения ме-талзоостеосинтеза сыграл прогресс в разработке современных материалов и конструкций. Открытая репозиция и чрескожный остеосинтез з детских травматологических отделениях составляют около 10-12% по отношению ко всем больным с переломами, находящимся на стационарном лечении. У взрослых этот показатель составляет 30—50%. Открытую репозицию детям проводят с особой тщательностью, с использованием щадящего оперативного доступа, а также с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для соединения костных отломков наряду с традиционными методами фиксации (например, спицами Киршнера или Бека, шовным материалом, костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости) в настоящее время используют соединение внутренними (металлическими пластинами, шурупами) и наружными (спицевыми и стержневыми аппаратами) фиксаторами. Использование в травматологии детского возраста металлоконструкций позволяет одновременно с абсолютной стабилизацией кост
ных фрагментов проводить местное лечение повреждённых мягких тканей, раннюю реабилитацию повреждённой конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков. Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать для лечения детей старшего возраста при диафизарных поперечных, скошенных, винтообразных переломах бедренной кости, костей голени и т.п. Этот вид остеосинтеза в части случаев позволяет отказаться от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений (контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т.д.). При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, а также при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г.А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надёжную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения повреждённые мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевой, бедренной костей) и костей нижних конечностей, когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты можно использовать для временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, например когда перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжёлой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костно-пластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах или головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов применяют также комбинированные спице-стержневые конструкции. Использование металлических стержней и гвоздей для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей, если нет других возможностей остеосинтеза.
Сроки консолидации переломов у детей короче, чем у взрослых. Один из факторов, от которого зависит срок срастания, — размер кости (чем толще кость, тем дольше она срастается). Сроки консолидации, а следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулёзом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, так как репаративные процессы в этих случаях замедлены. В табл. 8-3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей различной локализации у детей разного возраста. Таблица 8-3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребёнка (в днях), рекомендованные клиникой хирургических болезней детского возраста РГМУ Возраст Локализация повреждения новорождённые грудные 1-3 года 4-7 лет 8-15 лет 1 • 2 3 4 5 6 Ключица 7 10 14 14-21 21 Плечевая кость • область хирургической шейки, эпифизеолизы • диафизарная область • над- и чрезмыщелковые переломы • головка мыщелка плечевой кости и блок • родовой эпифизеолиз • внутренний или наружный надмыщелок (отрыв) 10 10-14 7 10-14 14 10 21 21 10-14 21-28 21-28 14-21 21 14 28 28-35 21 28 21 Кости предплечья • одна кость • две кости • шейка или эпифизеолиз головки лучевой кости • локтевой отросток (эпифизеолиз) • эпифизеолиз дистально-1 го конца лучевой кости 7 1 10 14-21 14 1 14 21-28 14 21-28 14-21 21 28-42 21-28 28-35 21 Бедренная кость • диафиз 10-14 14 14-21 28-35 До 2 мес
Окончание табл. 8-3 • ] • т if.' 1 2 3 4 5 6 лейка бедренной кости, эпифизеолиз головки область дистального ме-аэпифиза, эпифизеолиз 14-21 (на распорке) 14 21-28 До 1,5 мес (нагрузка с 4— 6 мес) 21-28 До 2-2,5 мес (нагрузка с 6 мес) 35 Кости голени • малоберцовая кость • большеберцовая кость или обе кости голени • внутренняя лодыжка 10-14 14 10 14-21 10 14 28 28-35 21 2 мес До 1,5- 2 мес Кости стопы • пяточная • таранная • плюсневые 14 28-35 28-35 21 (супинатор) До 1,5-2 мес То же 21-28 1 равматические вывихи • плечевая кость • кости предплечья • бедренная кость 7 10-14 (на распорке) 7 10 14 10 14 1 мес (лс тырное е после вп с после хож> на кос 21 14 21 :йкоплас-мтяжение давления дующим рением :тылях) Компре >ссионные переломы позвонков • грудные и шейные • нижнегрудные и поясничные Кости таза (неосложнённые переломы) 14-21 28 35 21-28 35 1,5 мес + корсет 28-35 Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозами, туберкулёзом, а также при открытых, патологических переломах и допустимых смещениях костных отломков в среднем на 7-14 дней.
Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте — исключение, при правильном лечении их практически не встречают. Замедленная консолидация области перелома возможна при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счёт образования фиброзной ткани без её оссификации. После консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано детям после внутри-и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. ЛФК должна быть щадящей и безболезненной. Массаж около места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребёнка можно выполнять массаж мышц, не касаясь области перелома. Осложнения переломов Травма сосудисто-нервного пучка Травма сосудисто-нервного пучка — тяжёлое сопутствующее повреждение при переломах костей конечностей у детей. Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомические перерывы и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматическая невропатия). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечают функциональное тяжёлое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. В дальнейшем проводимость по нерву востанавливается за счёт рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции. В некоторых случаях полного восста
новления не происходит вследствие формирования эндоневральных рубцов на месте бывших кровоизлияний. Таким образом, возможны повреждения нерва различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед после травмы нельзя считать доказательством его анатомического перерыва. Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечают при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах трёх средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы». При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счёт атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдают висячую кисть с выпадением чувствительности на тыле медиальной стороны кисти. Ранение кровеносных сосудов Ранение кровеносных сосудов относят к группе тяжёлых повреждений, в первую очередь из-за кровопотери, способной привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное количество повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры. Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объёма и скорости кровопотери и проявляются симптомами острой анемии и геморрагического шока. К местным проявлениям ранения сосуда относят признаки острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими
52 Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6—8 ч) мышечная контрактура и др. При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба повреждённой конечности и, возможно, жизнь больного. В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: • прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; • пальцевое прижатие артерии на протяжении; • остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; • придание повреждённой конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; • круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч; в качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250—300 мм рт.ст. Необходимо как можно раньше восстановить повреждённый магистральный сосуд. Это могут выполнить с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломах конечностей, осложнённых повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняют операцию остеосинтеза, а затем — сосудисто-пластический этап. Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизированные волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманном (1881). Одна из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькманна у детей, — наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24-48 ч после перенесённой травмы.
|В.З. Переломы верхней конечности Переломы костей верхней конечности составляют 84% всех переломов костей конечностей у детей. 9.3.1. Перелом ключицы Перелом ключицы у детей — одно из самых частых повреждений, составляет 13% переломов конечностей, уступает по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени смещения костных отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) переломы. Последнюю форму чаще встречают у новорождённых и маленьких детей, поэтому часто её диагностируют не сразу. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30% переломов ключицы. Деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальны. Функции руки сохранены, ограничено лишь её отведение выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначительны, поэтому такие переломы часто не выявляют, а диагноз ставят только через 10—15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице. При переломах со смещением отломков вследствие тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, а наружный опускается вниз. Клиническая картина в этих случаях ясна, распознавание перелома не представляет затруднений. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании (рис. 8-13). Опыт показывает, что после перелома ключица у детей хорошо срастается, функции восстанавливаются полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фиксации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.
Рис. 8-13. Перелом ключицы со смещением (рентгенограмма). У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10—14 дней. В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. Чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом. Детям старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Этого достигают с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльногипсовой повязки по Кузьминскому-Карпенко (рис. 8-14). Такие повязки позволяют рано начать движения и помогают удержать костные отломки в правильном положении. Оперативное лечение показано детям лишь при угрозе перфорации кожи отломком, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возрастной группы происходит в течение 14—21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать рукой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются. 8.3.2. Переломы плечевой кости Второе место по частоте у детей занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.
Рис. 8-14. Иммобилизация при переломах ключицы: а — костыльно-гипсовая повязка (по Кузьминскому-Карпенко); б, в — восьмиобразная повязка (вид спереди и сзади). В проксимальной части плечевой кости различают переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы. Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой. Повреждение возникает также в результате травмы, у взрослых приводящей к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости. Наиболее частые и характерные виды повреждения у детей — перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, причём типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри. Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрасте встречают часто. Они составляют 64% всех переломов плечевой кости. Переломы шейки плечевой кости Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные (когда периферический отломок смещён кнутри, а центральный — кнаружи) и аддукцион-ные (при них периферический отломок смещён кнаружи).
Клиническая картина и диагностика Рука свисает вдоль туловища, её отведение резко ограничено. Характерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях (рис. 8-15). Рис. 8-15. Возрастные рентгеноанатомические особенности плечевого сустава. А. а — рентгенограмма (схема) плечевого сустава (возраст 4—5 лет); б — рентгенограмма (схема) плечевого сустава (возраст 11 — 14 лет); 1 — головка плечевой кости (проксимальный эпифиз, ядро оссификации появляется в возрасте 4-8 мес); 2 — акромиальный отросток; 3 — апофиз акромиального отростка (ядро оссификации появляется в возрасте 11 — 14 лет); 4 — клювовидный отросток; 5 — апофиз клювовидного отростка (ядро оссификации появляется в возрасте 11 — 13 лет); 6 — апофиз лопатки (оссификация появляется в возрасте 13—14 лет); 7 — эпифизарный ростковый хрящ (анатомическая шейка) плечевой кости; 8 — метафиз (хирургическая шейка) плечевой кости; 9 — лопатка; 10 — ключица. Б. Абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости (рентгенограмма). В, Аддукторный метаэпифизеолиз правой плечевой кости (рентгенограмма).
Продолжение рис. 8-15. Лечение При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют конечность гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении. При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении (рис. 8-16). При аддук-ционном переломе не всегда удаётся обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и Громовым. Под периодическим рентгенологическим контролем и общим обезболиванием выполняют репозицию отломков с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 8-17). Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобра-
Рис. 8-16. Репозиция (а) и иммобилизация (б) при абдукционном переломе в проксимальном отделе плечевой кости. Стрелками указано направление сил для устранения смещения костных фрагментов. Рис. 8-17. Репозиция (о) и иммобилизация (б) при аддукиионном переломе в проксимальном отделе плечевой кости по Уитмену-Громову.
бальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологичес-jgjoe положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в ^бшей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом сус-1гаве восстанавливаются в среднем за 2-3 нед. - В последние годы широкое распространение получил метод интрамедуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими спицами (тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого пос-ре сопоставления отломков по методике Уитмена-Громова чрескожно jb дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой, шилом выполняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный канал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят спицу, которую проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для Обеспечения дополнительной стабильности можно проводить дополнительную спицу. Это позволяет перевести руку в среднефизиологи-Ческое положение без угрозы смещения отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Через 2-3 дня ребёнка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляются через 4 нед. Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функции восстанавливаются полностью. Однако при эпифизеолизах и остеоэпифизе-олизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдалённые сроки возможны нарушения роста кости в длину. Больных с таким видом повреждения берут под диспансерное наблюдение на 1,5—2 года. Переломы диафиза плечевой кости Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчатыми. картина и диагностика Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых
случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно проверяют двигательную и чувствительную функции верхней конечности. Лечение Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффективно, так как не обеспечивает достаточной тяги. Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависимости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на правильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений). Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез-и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны повреждения сосудов и нервов (рис. 8-18). Клиническая картина и диагностика Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой.
Рис. 8-18. Возможные варианты повреждения сосудов и нервов при чрез-и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Изменение чувствительности и функций кисти при повреждении срединного (а), локтевого (б) и лучевого (в) нервов. Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнарную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20). Лечение При смещении костных отломков необходима репозиция. Её выполняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем (рис. 8-21).
Рис. 8-19. Возрастные рентгеноанатомические особенности локтевого сустава: а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — плечевая кость; 2 — медиальный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 6 лет); 3 — апофиз локтевого отростка (ядро оссификации появляется в 8 лет); 4 — блок плечевой кости (ядро оссификации появляется в 7 лет); 5 — латеральный надмыщелок (ядро оссификации появляется в 8 лет); 6 — эпифизарный ростковый хрящ; 7 — головка мыщелка плечевой кости (ядро оссификации появляется в 6-10 мес); 8 — головка (проксимальный эпифиз) лучевой кости (ядро оссификации появляется в 3 года); 9 — шейка (проксимальный метафиз) лучевой кости; 10 — диафиз лучевой кости; 11 — локтевая кость; 12 — ямка для локтевого отростка плечевой кости; 13 — ямка для венечного отростка плечевой кости; ДА, — линия Гинзбурга, проведённая через середину диафиза локтевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ББ] — линия Смита, проведённая через середину диафиза лучевой кости, проходит через центр головки мыщелка плечевой кости; ВВ( — оси плеча и предплечья образуют угол 168—172° открытый в сторону лучевой кости, угода — угол (35—40°), образованный пересечением оси диафиза плечевой кости и оси, проведённой через центр головки мыщелка плечевой кости. Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палеи — на дистальном отломке плечевой
кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смещений таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади. После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. Консолидация происходит в течение 14-21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5-6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вторичного смещения проводят этапную дополнительную корригирующую репозицию. Рис. 8-20. Чрезмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости Рент- генограмма. А — прямая проекция; Б — боковая проекция.
Рис. 8-21. Схема репозиции чрезмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости со смещением костных отломков: а — устранение смещения отломков по длине; б — устранение ротационного смещения периферического отломка кнутри; в — устранение бокового смещения (по ширине); г — устранение углового вирусного смещения; д, е — устранение заднего смещения периферического отломка. При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой репозиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимости от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием
Депонированных костных отломков, наиболее целесообразно воспользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами |£иршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез Предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отё-ка мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способствует нормализации периферического кровообращения. , При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении Отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. ^Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке ^крытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете. После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и Л ФК (без насилия и боли). Мнения Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифици-рующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они возникают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровож-Дающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у ^Жетей со склонностью к образованию келоидных рубцов. > Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении ак-Тивных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обеспечивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой, инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан. Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранён-НОМ смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более неблагоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию отклонения оси предплечья кнутри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышающий 20°, устраняют оперативным путём (производят чрезмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический
66 ❖ Хирургические болезни детского возраста Раздел II дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно возможны в достаточном объёме. Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости — характерное повреждение детского возраста (наиболее часто встречают в возрасте 8—14 лет), относимое к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и его смещение связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей возникает при вывихе предплечья в локтевом суставе. Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, поэтому его отрыв относят к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещённый костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей. При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав деформирован, движения в нём полностью отсутствуют. Нарушен треугольник Гюнтера (рис. 8-22). При вывихе костей предплечья практически не удаётся диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, не связанных с вывихом. Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжёлым последствиям, так как нарушаются движения в плечелоктевом сочленении. Развиваются тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функций руки. Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправления вывиха выполняют рентгенографию локтевого сустава и тщательно изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки.
Рис. 8-22. Взаимоотношения постоянных точек области локтевого сустава в норме (а) и при различных повреждениях (6). При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава возможна попытка закрытого его извлечения из полости сустава методом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом суставе или методом В.Л. Андрианова: под общим обезболиванием повреждённую руку в разогнутом положении вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной шел и с медиальной стороны; лёгкими качательными движениями предплечья и толчкообразным Давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок выталкивают из сустава, после чего проводят репозицию. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости сустава могут привести к дополнительной травматизации капсульно-связочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыщелка и при его отрыве со
68 Хирургические болезни детского возраста Раздел II значительным смещением (особенно ротационным) целесообразно оперативное вмешательство, в ходе которого выполняют ревизию полости сустава, репозицию надмыщелка и металлоостеосинтез шурупом или спицами Киршнера. Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей — внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передаётся на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка. Если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идёт об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но «чистый» эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри). Клиническая картина и диагностика Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой кости всегда бывает внутрисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав. Смещение костного отломка, как правило, происходит кнаружи и книзу (реже кверху), а также нередко наблюдают ротацию головки мыщелка плечевой кости до 90° (иногда и до 180°). В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращён к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение зависит от направления силы удара и тяги прикрепляющейся к наружному надмыщелку большой группы мышц — разгибателей предплечья. Лечение При переломах головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолизе, метаэпифизеолизе) с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45—60° проводят попытку консервативного вправления. Во
время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри выполняют вправление. Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном случае нарушенные движения в плечелучевом суставе могут закончиться стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головки мыщелка плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при переломах головки мыщелка плечевой кости расширены. Открытая репозиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже существующие повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. 8.3.3. Переломы костей предплечья Переломы костей предплечья относят к наиболее частым повреждениям. Они занимают первое место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже — от прямого воздействия силы. Перелом в области проксимального конца лучевой кости Наиболее типичные повреждения в области проксимального конца лучевой кости у детей — поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки Лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы; рис. 8-23). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрослых, у детей практически не происходят. ^Клиническая картина й диагностика Для повреждения характерны резкая болезненность в области головки лучевой кости и умеренный отёк. Супинация и пронация резко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание
Рис. 8-23. Метаэпифизеолиз головки лучевой кости со смешением, сочетающийся с отрывом апофиза локтевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (6) проекциях. возможны в достаточном объёме. В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию. Лечение Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смешения головки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом сроком до 3 нед (рис. 8-24, а). При значительном смещении головки лучевой кости её суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смешениях показана закрытая репозиция по Свинухову (рис. 8-24, б). Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.
Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, выполняет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180° Как правило, удаётся добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60—70° После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 14—21 день. Рис. 8-24. Методы репозиции при переломе шейки или эпифизеолизе головки лучевой кости со смещением: а — по Ворохобову; б — по Свинухову; в — по Баирову.
При большом смещении головки лучевой кости можно провести вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера; рис. 8-24, в). При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. Удаление головки лучевой кости, как это в некоторых случаях рекомендуют взрослым, детям противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляют эпифизарный хрящ, за счёт которого происходит рост кости в длину, а в дальнейшем возникают отклонение оси предплечья кнаружи (cubitus valgus) и неустойчивость сустава. Перелом локтевого отростка локтевой кости Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счёт тяги трёхглавой мышцы плеча. Лечение При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170—180° Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез у детей осуществляют наложением П-образного шёлкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера. Перелом диафизов лучевой и локтевой костей Перелом диафизов лучевой и локтевой костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.
М^Йческая картинаидиагностика & При полном смещении костных отломков с прогибом выражена ^формация предплечья, активные движения невозможны, пассив-Hbie — резко болезненны. fe При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зелёной |етки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая карена скудна и лишь рентгенография помогает установить диагноз. $сли такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и ^рез некоторое время обнаруживают её искривление вследствие неправильного срастания отломков. z Изолированный перелом локтевой кости встречают относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой £ости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой Кости. Такой переломовывих называют повреждением Монтеджа (при )№ереломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением {Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального ме-Таэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга (см. рис. 8-19; рис. 8-25). При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты • среднефизиологическом положении от головок пястных костей До верхней трети плеча сроком до 3 нед (в зависимости от возраста ребёнка). При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (1—2% раствор прокаина из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, требующее дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с
Рис. 8-25. Перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с угловым смещением и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтед-жа). Рентгенограмма в прямой (а} и боковой (б) проекциях. переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удаётся установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остаётся допустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восстанавливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений. При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, помогающим справиться с трудным
переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации её по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4-6 нед. Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 8-26). Супинирован-ное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удаётся установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед. При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 8-27). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления «край в край» переводит кисть в положение сгибания. Рис. 8-26. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджа. а — момент репозиции и вправления; б — манипуляция закончена.
Рис. 8-27. Перелом костей предплечья в дистальной X в— трети: а — рентгенограмма; б — техника репозиции / Лл— «на перегиб» при поперечных переломах костей у! | предплечья в нижней трети со смещением (объяс- V Ту нения в тексте). \) б Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение дистального конца. Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счёт укорочения лучевой кости. Клиническая картина и диагностика При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообразным искривлением, отёчностью и болезненностью при пальпации (рис. 8-28).
Лечение Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой кости лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. Срок иммобилизации 3 нед, после чего начинают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Диспансерное наблюдение рекомендуют в течение 1,5-2 лет для своевременного выявления нарушения роста кости в длину. Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах. 8.3.4. Переломы костей кисти и пальцев К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьёзно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функций кисти. Рис. 8-28. Метаэпифизеолиз дистального конца лучевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Повреждения чаще всего возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь. Переломы костей запястья Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная кость, реже — полулунная. Определяют болезненную припухлость, максимально выраженную по тыльной поверхности области лучезапястного сустава. Движения ограничены, боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение Лечение состоит в иммобилизации кисти и предплечья гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении сроком до 6 нед в связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья. Переломы пястных костей Переломы пястных костей у детей возникают нередко. Обычно происходят переломы без смещения или с угловым смещением под действием травмы и тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону. Характерны травматическая припухлость, кровоподтёк и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноимённого пальца. ЛеченИ^ Показаны одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией и иммобилизация сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребёнка.
Перелом Беннета I’ У детей возможен перелом Беннета (остеоэпифизеолиз или мета-|мзарный перелом проксимального конца I пястной кости). При смешении костных отломков репозиция представляет определённые Нудности. Вправление производят вытяжением за 1 палец при отведении и разгибании 1 пястной кости с одновременным давлением на Уместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный от-|рмок. Срок фиксации 3 нед. Переломы фаланг $ При закрытых переломах фаланг, а также эпифизеолизах со смеще-Ьием ручная репозиция сопряжена с определёнными трудностями из-небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в ftince. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, а также при нестабильности костных отломков можно применить вытяжение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей. После 2-3 нед Иммобилизации приступают к восстановительному лечению. 8.4. Вывихи костей верхней конечности Травматические вывихи костей у детей встречают редко. Их доля По отношению к переломам костей составляет приблизительно 1:10. 8*4.1. Вывих головки плечевой кости Травматический вывих плечевой кости у детей наблюдают в основном в старшей возрастной группе. Механизм повреждения, приводящий у взрослого к вывиху головки плечевой кости, в детском возрасте вызывает травматический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Этому способствуют большая эластичность и прочность связочно-капсульного аппарата у детей. Наиболее типичное смещение головки плечевой кости при травматическом вывихе у детей — нижнеподмышечное. |^й<йческая картина и диагностика Характерна резкая болезненность при активных и пассивных движениях в плечевом суставе. Больной, как правило, поддерживаеттрав-мированную конечность здоровой рукой. Область сустава деформи
рована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При пальпации в подмышечной впадине выявляют смещённую головку плечевой кости. При пассивных движениях заметно пружинящее сопротивление. Относительная длина плеча увеличена. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии. Вправление травматического вывиха головки плечевой кости у детей можно произвести классически по Кохеру или Джанелидзе после инъекции 1% раствора тримеперидина в возрастной дозировке. Однако в детском возрасте целесообразнее общее обезболивание, при котором вправление вывиха нередко происходит до полного завершения всех моментов вправления. Необходим рентгенологический контроль с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении сроком на 2—3 нед (в зависимости от возраста). Отсутствие иммобилизации после вправления — ошибка, так как в последующем возможны повторный вывих и нестабильность сустава. В дальнейшем применяют ЛФК и физиотерапевтические процедуры до полной реабилитации. Следует ограничить занятия спортом на срок 3 мес, исключив борьбу, прыжки с упором на руки и т.п. 8.4.2. Вывих костей предплечья Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Наиболее характерные повреждения: • вывих обеих костей предплечья; • изолированный вывих лучевой кости или подвывих головки лучевой кости; • изолированный вывих локтевой кости; • переломовывихи: - повреждения типа Монтеджа и Брехта; - вывих костей предплечья с переломом шейки лучевой кости или эпифизеолиз со смещением головки;
- вывих костей предплечья в сочетании с отрывом надмыщелков плечевой кости. ^|йическая картина и диагностика L Вывих костей предплечья сопровождается повреждением связочко-капсульного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функций; при переломовывихах наблюдают значительный отёк. Смещение кости, гематома и отёк могут вызвать ^давление сосудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребёнка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность. $ Наиболее типичны задний и задненаружный вывихи обеих костей Предплечья. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую или разогнутую в локтевом суставе руку. Из-за резкого пере-^азгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или Кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает сус-Яравную сумку и смещается кпереди. При пальпации области локтевого Сустава в локтевом сгибе удаётся прощупать выступающий суставной уюнец плечевой кости, а при задненаружном вывихе чётко определяйся головка лучевой кости. Треугольник Гюнтера нарушен. ( При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Над- и чрезмыщелко-&ые переломы плечевой кости нередко принимают за травматический ^ывих костей предплечья и предпринимают безуспешную попытку ^правления, которая ещё больше травмирует околосуставные ткани, приводит к увеличению отёка и кровоизлиянию. Наличие кровоизлияния Ьа коже после травмы руки всегда должно вызвать предположение о переломе плечевой кости. Большое значение имеет определение признака Маркса в дифференциальной диагностике перелома и вывиха. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму (рис. 8-29, а). При её изучении серьёзное внимание надо Обратить на небольшие костные фрагменты, которые могут находиться В проекции локтевого сустава (так называемые отрывные переломы). Ювчение Необходимо раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, выполняемое под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.
Рис. 8-29. Наиболее типичный задненаружный вывих костей предплечья. Рентгенограмма (а) и техника его вправления по А.В. Итинской (б). Приёмы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят в следующем (метод А.В. Итинской). Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости (рис. 8,29, б). Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха проводят без большого физического усилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления движение в локтевом суставе становится возможным почти в полном объёме. При оставшемся подвывихе или невправленном вывихе, интерпозиции костного фрагмента или мягких тканей остаётся характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье.
После восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и рентгенографии накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7—14 дней с последующей восстановительной терапией. Следует отметить, что даже при «чистых» травматических вывихах костей предплечья движения в локтевом суставе могут восстанавливаться длительное время из-за повреждения связочно-капсульного аппарата. В случае невправимости вывиха при интерпозиции мягких тканей или стойкого внедрения в полость локтевого сустава медиального надмыщелка выполняют оперативное вмешательство. 8.4.3. Подвывих головки лучевой кости Подвывих головки лучевой кости наблюдают исключительно у детей в преддошкольном возрасте. Его называют также «вывих от вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается часто, оно всё ещё недостаточно известно врачам. Повреждение выявляют главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет составляет исключение. Чаще всего причина, вызывающая подвывих головки лучевой кости, — движение, при котором рука ребёнка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому вытяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперёд). Из анамнеза удаётся установить, что ребёнок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вёл его, держа за левую руку, потянул за неё, чтобы удержать от падения (рис. 8-30). Иногда у маленького ребёнка такое растяжение руки происходит во время игры или надевания и снимания узкого рукава. В некоторых случаях взрослые отмечают, что рука при этом «хрустнула». Механизм повреждения можно представить следующим образом: резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется. С.Д. Терновский объяснял это возрастными анатомическими особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-летнего возраста: поздним развитием наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабостью мышц и тонкостью суставной сумки. По мере развития
Рис. 8-30. Механизм возникновения подвывиха головки лучевой кости у детей: а — на прогулке; б — при одевании. ребёнка эти анатомические соотношения меняются, чем и объясняют резкое уменьшение количества таких повреждений после 3 лет. Клиническая картина и диагностика Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребёнок вскрикивает от боли, после чего сразу перестаёт двигать рукой и держит её с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребёнка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда в области запястья. В то же время можно произвести осторожно медленное сгибание и разгибание в локтевом суставе, но ротационные движения резко болезненны. При пальпации выявляют болезненность в проекции головки лучевой кости. Рентгенологическое исследование нецелесообразно, так как на снимке эта патология не диагностируется. Лечение Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребёнка несколько болезненно, захватывают
кисть больного одноимённой рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой охватывают локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, выполняют движение полной супинации. При этом ребёнок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или лёгкий хруст. Больной сразу успокаивается и буквально через 1—2 мин свободно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удаётся, и описанный приём приходится повторить 2—3 раза. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или неполно произведённой супинации. В иммобилизации нет необходимости. Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребёнка за больную руку. При прогулках с детьми ясельного возраста целесообразны «вожжи». При рецидивах подвывиха головки лучевой кости рекомендуют фиксировать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку фиксирующей повязкой на несколько дней, чтобы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава. 8.4.4. Вывих пальцев Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречают относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного разгибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти. Клиническая картина и диагностика При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют; при неполном вывихе возникают ограничение движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, отмечают кровоподтёк. Диагноз уточняют после рентгенографии. Вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом возникает повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие Длинного сгибателя I пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.
Лечение Вправление неосложнённого вывиха обычно не вызывает затруднений. При интерпозиции сухожилия длинного сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потребоваться оперативное вмешательство (рис. 8-31). Рис. 8-31. Вывих I пальца кисти: а — рентгенограмма; б — устранение интерпозиции длинного сгибателя I пальца кисти (схема). 8.5. Переломы костей нижней конечности Переломы бедренной кости и костей голени практически всегда лечат в условиях стационара. 8.5.1. Переломы бедренной кости Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:
• перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов); • перелом диафиза; • перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости. Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноимённый бок и при ударе непосредственно в область большого вертела. Клиническая картина и диагностика Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не может оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера—Нелатона. Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава. Лечение При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи-зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4—6 мес. При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло-вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,
так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шеечно-диафизарный угол. Наиболее типичные осложнения при указанных переломах — образование посттравматической coxa vara, а также развитие асептического некроза головки бедренной кости. При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессирующим или ме-тафизарным винтом. Изолированный перелом большого вертела Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало. Лечение Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Белера в течение 3 нед. Изолированный перелом малого вертела Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща. Клиническая картина Клинически определяют боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.
ГТ гие состоит в иммобилизации конечности на функциональ-ie или гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед. >м диафиза бедренной кости ном диафиза бедренной кости относят к наиболее частым ениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреж-1кой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой . Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или [ подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной гор-щко перелом бедренной кости у детей происходит в резуль-чной травмы. jc В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), Переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в дюм числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих Групп мышц (рис. 8-32). Циническая картинаидиагностика ; При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри. При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным. При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы. У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха-
Рис. 8-32. Типичные смешения отломков при переломе бедренной кости (схема): а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в нижней трети. низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает установить диагноз. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33). Лечение Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением
в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций по типу «галифе». У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 8-34). Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет Рис. 8-33. Перелом бедренной кости на границе средней и верхней третей Диафиза со смешением.
Рис. 8-34. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кости у детей до 3 лет (схема). установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1— 2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически. У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже — через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти-вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20—30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати. При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопоставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-
Цнить боковые смещения на весь период процесса консолидации релома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной Кети после контрольной рентгенографии на 3—5-е сутки после трав-до может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем рентгенов-доого экрана и с использованием наркоза. После сопоставления стных отломков продолжают начатое лечение. Б Консолидация перелома бедренной кости происходит в различ-дое сроки — в зависимости от характера повреждения, стояния от-Ьмков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту по-иеждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к К>нцу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей старшей возрастной группы — к концу 8-й недели. Однако не следует под-юдить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет |пределить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных ванных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения вопроса необходима контрольная рентгенография. ? При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не имеет фактического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной группы более чем На 2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить походку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения кост-Йых отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызывают Значительные косметические и функциональные дефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем потребовать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при неправильно сросшихся переломах — варусное искривление оси бедра. Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдают при лечении осложнённых открытых переломов. После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конечность разрешают через 2—3 нед. Применение ЛФК и тёплых ванн способствует более быстрому восстановлению функций конечности. Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо
зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах. Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза. 8.5.2. Повреждения коленного сустава Повреждения области коленного сустава у детей встречают достаточно часто; ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения происходят при внутри- и околосуставных переломах, таких как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Гемартроз Гемартроз — накопление крови в полости сустава — следствие повреждения внутренних структур коленного сустава. Клиническая картина и диагностика Клиническая картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. Многокомпонентность анатомического строения коленного сустава определяет сложность клинической диагностики характера повреждения внутренних структур. Гемартроз в данном случае бывает только унифицированным симптомом внутрисуставных повреждений, не уточняющим его локализацию. Для выявления возможных внутрисуставных переломов выполняют обзорную рентгенографию в двух проекциях. Пневмоартроскопия недостаточно информативна. Наиболее целесообразно проведение эндоскопического исследования (артроскопии) с визуальным осмотром всех внутренних структур коленного сустава. Артроскопия позволяет поставить топический диагноз и определить объём консервативного или оперативного лечения.
Лечение Под местной анестезией проводят пункцию коленного сустава с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой с давящей «повязкой-баранкой». Характер примесей в геморрагическом пунктате может косвенно указывать на объём внутрисуставных повреждений. Так, содержание в пунктате жировых включений и сгустков крови может указывать на внутрисуставные переломы костей, образующих сустав. При неосложнённых формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2—3 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и ЛФК. Повреждения менисков коленного сустава Повреждения менисков коленного сустава возникают редко, в основном у детей старшей возрастной группы. Чаще всего они связаны со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бедра при фиксированной голени, ударом по мячу и т.п. Клиническая картина и диагностика Установить повреждение мениска непосредственно после травмы (без артроскопии) не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основные симптомы — локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в полости сустава, боль при ходьбе, особенно при подъёме и спуске по лестнице. Лечение Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношении наколенника, массаже мышц бедра и голени, ЛФК.
Оперативное лечение показано во всех случаях посттравматического нарушения целостности мениска (рис. 8-35, а). В зависимости от характера повреждения выполняют пластику мениска или его частичную резекцию. Возможно проведение операции с применением артроскопической техники. Вывих надколенника Вывих надколенника, как правило, бывает латеральным, возникает в результате прямой травмы коленного сустава или вследствие резкого сокращения четырёхглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени. В части случаев вывих надколенника, в том числе повторный, бывает следствием врождённой дисплазии капсульно-связочного аппарата коленного сустава и суставных концов костей, его образующих. Клиническая картина Клиническая картина травматического вывиха характерна: конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. При пальпации определяют сместившийся надколенник и обнажённый дистальный мыщелок бедренной кости, гемартроз. Как правило, вправление вывихнутого надколенника больной производит самостоятельно, при выпрямлении конечности. Клинические проявления при осмотре после вправления вывиха состоят в сглаживании контуров коленного сустава за счёт гемартроза и околосуставного отёка, болезненности при пальпации медиального края надколенника и попытке его латерального смещения, болезненной перкуссии в области передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Диагностика Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна. Рентгенологическое исследование при невправленном вывихе выявляет выраженное латеральное смещение надколенника за наружный край латерального мыщелка бедренной кости. Характер и степень внутрисуставных травматических изменений при вывихе надколенника можно выявить только при визуальном исследовании, которое возможно при артроскопии.
Рис. 8-35. Артроскопия коленного сустава: а — разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки»; б — эндоскопическое удаление внутрисуставного костно-хрящевого фрагмента. При диагностической артроскопии минимальные изменения могут состоять в контузионных изменениях (разволокнение, трещины) суставного хряща надколенника и наружного мыщелка бедренной кости. Полный травматический вывих надколенника, как правило, сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата в парапа-тсллярной медиальной области, отрывом костно-хрящевого фрагмента медиального края надколенника и тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости на фоне напряжённого гемартроза.
Отсутствие травматических изменений в полости сустава после вывиха надколенника может быть проявлением диспластического характера травмы. Лечение Консервативное лечение состоит в устранении вывиха надколенника и иммобилизации в гипсовом туторе в течение 3 нед в комплексе с физиотерапией. При выявлении в ходе артроскопии разрывов капсульно-связочного аппарата выполняют эндоскопическое ушивание дефектов. Свободные костно-хрящевые фрагменты удаляют. При образовании обширных хрящевых дефектов с обнажением субхондральной кости в области повреждённого латерального мыщелка бедра производят множественную остеоперфорацию для стимуляции процессов формирования хондральной пластины и профилактики развития гонартроза. Внутрисуставные переломы костей Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлиянием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, прикреплённых к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. Как правило, выявление отрывных внутрисуставных переломов в коленном суставе затруднительно, так как в большинстве случаев они рентгенологически не проявляются (за счёт преобладания хрящевых структур в оторванных фрагментах) и трактуются как гемартроз, что в последующем приводит к развитию хронического серозного артрита (синовита). Диагноз уточняют с помощью артроскопии (рис. 8-35, б). Лечение При внутрисуставных переломах костей коленного сустава показано оперативное лечение. При отрыве межмыщелкового возвышения большеберцовой кости выполняют его репозицию и фиксацию либо шовным материалом, либо при помощи металлоостеосинтеза. При отрыве костно-хрящевых фрагментов мыщелков бедренной ко
сти с диаметром суставной поверхности более 2 см производят их фиксацию к «материнскому ложу». Мелкие фрагменты удаляют из полости коленного сустава. В большинстве случаев операции выполняют с использованием метода артроскопии. 8.5.3. Переломы костей голени Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет. Переломы диафиза В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка. Клиническая картина и диагностика У детей младше 5—6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию. При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её. Лечение При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее
типичное смещение при винтообразных и косых переломах — прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации — до 1,5 мес. При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Масса груза — от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков. Повреждения области дистального конца костей голени Повреждения области дистального конца костей голени характерны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Клиническая картина При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением костных отломков наблюдают значительную деформацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще всего сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообращения, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).
Рис. 8-36. Метаэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости в нижней трети со смешением (рентгенограмма). Лечение При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при переломах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалённые сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет. 8.5.4. Переломы костей стопы и пальцев Наиболее тяжёлыми повреждениями признаны переломы пяточной и таранной костей.
Перелом пяточной кости Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении. Характерное повреждение — компрессия кости. Клиническая картина и диагностика Ребёнок жалуется на боль в повреждённой пятке, не наступает на неё. При обследовании отмечают травматическую припухлость и увеличение объёма повреждённой области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, которое может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация повреждённой пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльном сгибании стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия. Лечение При переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации — 6—8 нед. После прекращения иммобилизации дети длительное время прихрамывают на больную ногу. Нередко отмечают уплощение свода, в связи с чем рекомендуют длительное ношение супинатора (не менее полугода). При переломах пяточной кости со значительным смещением лечение представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустранённое смещение приводит к изменению походки, болям в ноге и быстрой утомляемости. При переломах со смещением происходит нарушение пяточно-таранного угла. В связи с безуспешностью одномоментной закрытой репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуют скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 нед) вытяжение снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 мес с последующим ношением супинатора в течение 1-1,5 лет.
Перелом таранной кости Перелом таранной кости у детей встречают редко. Чаще он происходит без смещения костных отломков. Клиническая картина Клиническая картина характерна для внутрисуставных повреждений: сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтёк и гемартроз. Лечение Лечение такое же, как при переломе пяточной кости. При значительном смещении показано оперативное лечение. Переломы плюсневых костей Переломы плюсневых костей у детей возникают в результате падения твёрдого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо твёрдый предмет во время подвижных игр. Характерны повреждения, когда ребёнок попадает стопой во вращающееся колесо велосипеда. Клиническая картина При переломах плюсневых костей со смещением отмечают отёчность и кровоподтёк, которые имеют тенденцию к увеличению. Больной не наступает на травмированную ногу. При переломах со смещением производят закрытую репозицию и накладывают глубокую гипсовую лонгету сроком на 3 нед. Переломы костей пальцев стопы Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют репозиции. Лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 Нед.
8.6. Травматический вывих бедренной кости Травматический вывих бедренной кости у детей встречают редко, он возникает в результате непрямой травмы. В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие виды вывихов (рис. 8-37): • задневерхний, или подвздошный; • задненижний, или седалищный; • передненижний, или запирательный; • передневерхний, или надлонный. Клиническая картина и диагностика Клинические проявления зависят от характера и степени смещения головки бедренной кости. На первый план выступают резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функций и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением. Наиболее типично задневерхнее, или подвздошное, смещение головки бедренной кости. Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещён кверху и кзади, нарушена линия Розера—Нелатона. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки происходит относительное укорочение бедра. При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри, движения также болезненны. Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена. При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное: ребёнок обычно лежит на спине с отведённой в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Головка прощупывается в области запирательного отверстия. При передневерхнем, или надлонном, вывихе нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под паховой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения возможны нарушения кровообращения за счёт сдавления сосудистого пучка
Рис. 8-37. Различные вывихи в тазобедренном суставе и положения конечности при этом (схема): а — задневерхний (подвздошный); б — передневерхний (надлонный); в — задненижний (седалищный); г — передненижний; д — травматический вывих в правом тазобедренном суставе (рентгенограмма). головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с травматическим эпи-Физеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез- и под-Вертельными переломами.
Лечение Лечение при травматическом вывихе головки бедренной кости производят под общим обезболиванием по одному из классических методов (по Кохеру и Джанелидзе) с последующей фиксацией лейкопластырным вытяжением на функциональной шине Белера сроком до 2—3 нед. После прекращения иммобилизации у детей обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может произойти асептический некроз головки бедренной кости. Судить об окончательном выздоровлении после перенесённого травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1 — 1,5 года после повреждения. 8.7. Длительное сдавление конечностей Длительное сдавление конечностей обломками разрушенного здания, тяжёлыми предметами и т.п. — особый вид повреждений, приводящий к тяжёлым последствиям. Клинически результат такой травмы проявляется комплексом симптомов местного и общего характера, называемым травматическим токсикозом, или синдромом длительного сдавливания, краш-синдромом. Клиническая картина и диагностика Сначала, непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обломков, преобладают местные изменения в травмированной конечности: она холодна на ощупь, бледна, пальцы синюшны, пульс в периферических сосудах обычно не прощупывается, а если и прощупывается, то сравнительно быстро исчезает вследствие нарастающего отёка конечности (рис. 8-38). Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, но болезненны. Первые проявления общего заболевания наступают через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражены тем тяжелее, чем длительнее было сдавление. Сначала эти явления носят шокоподобный характер. Клиническая картина при этом напоминает
Рис. 8-38. Синдром длительного сдавления левой нижней конечности. эректильную фазу шока: пострадавший возбуждён (в состоянии эйфории), бледен, пульс учащён. В некоторых случаях заболевание с самого начала носит характер торпидной фазы шока: больной апатичен, безучастен к окружающему, у него появляется сонливость, иногда бывает многократная рвота. Артериальное давление падает, развивается картина тяжёлой интоксикации. К числу характерных признаков относят уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры и мышечный пигмент — миоглобин. В тяжёлых случаях больные через 2—3 дня впадают в бессознательное состояние и погибают при явлениях сердечной недостаточности, развившейся на фоне анурии и тяжёлой общей интоксикации. Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: на коже появляются синюшные пятна, а нередко и пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Резко усиливается отёк конечности. Пульс на периферических сосудах и чувствительность полностью отсутствуют. Появляются очаги некроза. Исход синдрома длительного сдавливания находится в прямой зависимости от времени и уровня оказания первой медицинской помощи, срочности госпитализации, оснащённости лечебного учреждения и квалификации медицинского персонала.
Лечение Непосредственно перед освобождением конечности ребёнка от сдавления на неё выше места компрессии следует наложить жгут. Этот приём — важнейшее условие оказания медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавливания, так как удаётся на время задержать поступление в общий кровоток токсических продуктов тканевого распада из размозжённых сегментов конечности до доставки пострадавшего в лечебное учреждение. По показаниям осуществляют транспортную иммобилизацию (закрытые и открытые переломы), вводят анальгетики, антигистаминные и сердечные препараты. Целесообразны проводниковая или футлярная новокаиновая блокада и периодическое умеренное охлаждение конечности. В реанимационном отделении стационара проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию параллельно консервативной терапии острой почечной недостаточности. Эффективны гемодиализ, плазмаферез, гипербарическая оксигенация. При отсутствии явных нарастающих признаков некроза конечности воздерживаются от хирургического вмешательства (фасциотомия, лампасные разрезы и др.). В то же время продольная фасциотомия показана при явлениях выраженного нарастающего отёка, олигурии и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Некрэктомию выполняют по мере выявления участков некротизированной ткани. Показания к ампутации сдавленной конечности должны быть строго определены (некроз конечности, гангрена, инфекция). Репозиция, стабильный интрамедуллярный остеосинтез, внеоча-говый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом при переломах на фоне синдрома длительного сдавления благоприятно влияют на течение заболевания и облегчают уход за больным ребёнком. В то же время показания к наложению гипсовой лонгеты у этой категории больных резко ограничены из-за возможной дополнительной травматизации мягких тканей. В последующем больные, перенёсшие синдром длительного сдавливания, требуют длительной реабилитации, а после ампутации — протезирования. 8.8. Переломы позвоночника Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и осложнённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и его
корешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики. У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже — переломы дужек, поперечных и остистых отростков. Перелом остистых отростков позвонков Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома. Лечение В область перелома вводят 3—5 мл 1—2% раствора прокаина. Больного укладывают на постель со щитом. Проводят Л ФК, физиотерапию. Переломы поперечных отростков Переломы поперечных отростков возникают в основном в области поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы — при резких поворотах туловища. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (ги. quadratus lumbo-гит), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков. Клиническая картина и диагностика Клинически перелом остистого отростка проявляется болью, локализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловища в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе Следствие натяжения большой ягодичной мышцы (т. psoas major) также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтёка, гематомы в Поясничной области в проекции перелома требует исключения по-вРеждения почки.
Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышцы и тени поперечного отростка. Лечение При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в постель со щитом на 2-3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о выраженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4—6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой прокладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарастанием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3—4 мес. Компрессионные переломы тел позвонков Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижних грудных позвонков. Клиническая картина и диагностика Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижности в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте повреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоноч
ника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чётко локализовать болезненность над областью остистого отростка компрессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рентгенологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвонкового пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39). Лечение Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его деформацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой разгрузки легко достигают вытяжением. Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40). При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию Путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешочков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета И хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-
Рис. 8-39. Варианты переломов тел позвонков: а — схема: 1 — клиновидный перелом вследствие вертикальной компрессии; 2 — раздробленный перелом вследствие резкого углового сгибания; 3 — переломовывих вследствие сгибания при действии силы в поперечном направлении; компрессионный перелом тел V-VI1 и IX грудных позвонков; б — рентгенограмма.
Рис. 8-40. Вытяжение при переломе позвоночника. ков и более, а также при компрессии тела позвонка в переднем отделе более чем наполовину (нестабильный перелом) в периоде реабилитации детям назначают ношение стабилизирующего корсета в течение 6—12 мес (рис. 8-42). Необходимо диспансерное наблюдение в течение 1,5—2 лет. Повреждения спинного мозга Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоночника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кровоизлияния под оболочки мозга. Сотрясение спинного мозга Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ослаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологическая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы. Ушибы спинного мозга Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного мозга. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание
24 25 20 27 Рис. 8-41. Специальные упражнения, применяемые при лечении компрессионных переломов позвоночника у детей (С.М. Иванов, В.П. Илларионов). 1-4— I период (первая неделя); 5-12 — II период (2-3-я неделя после травмы); 13-19 — III период (4-6-я неделя [эти упражнения включают дополнительно]); 20—27 — IV период (6—7-я неделя [дополнительные упражнения]). 114 О Хирургические болезни детского возраста О Раздел II
ниже уровня повреждения, расстройство функций тазовых органов, трофические нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга в первые 3—4 нед после травмы указывают на полное поперечное его поражение с неблагоприятным прогнозом. Сдавление спинного мозга Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещённых позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, характеризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных нарушений в течение нескольких часов или су Рис. 8-42. Стабилизирующий корсет при переломе позвоночника. ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровотечения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосинтеза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательства — первые 3—4 дня после травмы. Важное обстоятельство в лечении больных с переломами позвоночника и повреждением спинного мозга — профилактика контрактур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонгет, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку-аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря проводят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков по методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечивает сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке автоматической функции мочевого пузыря. Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой инвалидизации пострадавших детей.
8.9. Переломы костей таза Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состояниях. Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребёнка определённое значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне. При повреждениях костей таза различают следующие виды повреждений (рис. 8-43, Л, Б): • изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца; • переломы с нарушением целостности тазового кольца: — переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм; - перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения; — переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля; • переломы вертлужной впадины; • переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В). Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий. Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся значительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже — прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепончатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает
Рис. 8-43. А — возрастные рентгеноанатомические особенности таза и тазобедренного сустава. 1 — апофиз гребня подвздошной кости; 2 — апофиз передней верхней ости; 3 — апофиз передней нижней ости; 4 — ядра оссификации вертлужной впадины; 5 — Y-образный хрящ вертлужной впадины; 6 — лобково-седалищный синхондроз; 7 — лобковый симфиз; 8 — ядро оссификации апофиза седалищного бугра; 9 — ядро оссификации апофиза малого вертела; 10 — ядро оссификации апофиза большого вертела; 11 — эпифиз (головка) бедренной кости; 12 — крестцово-подвздошное сочленение; 13 — ядро оссификации апофиза боковой массы крестцового позвонка. Б — варианты переломов костей таза у детей. Краевые переломы: 1,2 — переломы гребня и крыла подвздошной кости; 3 — перелом тела подвздошной кости и верхнего края вертлужной впадины; 4, 5, 6 — отрывы апофизов передней верхней ости, передней нижней ости и седалищного бугра. Переломы Костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 7 — поперечный перелом крыла подвздошной кости (Дювернея); 8, 9 — монофокальные переломы лобковой и седалищной костей; 10 — полифокальные переломы лобковой кости с одной и седалищной кости с другой стороны. Переломы кос-ШГтазового кольца с нарушением его непрерывности: 11 — полифокальные односторонние и двусторонние переломы лобковой и седалищной костей; 12 — повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения; 13 — вертикальный перелом боковых масс крестца и переднего отдела таза (Вуальмье); 14, 15 — медиальный и латеральный вертикальные перело-Мы (Мальгеня); 16 — диагональный перелом (Нидерля). В — рентгенограмма таза: разрыв лонного симфиза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа и перелом вертикальной ветви лонной кости справа.
Продолжение рис. 8-43. вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, — явление весьма редкое. Клиническая картина и диагностика Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза
положение больного обычно вынужденное — на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль. Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа-торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями. Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар-рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллотирования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах. Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности. Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1—2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко. При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и
слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение). Лечение Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически. В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову. Обезболивание по Школьникову—Селиванову — высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1 -2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10—12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3—6 лет — 30-40 мл; 6-9 лет — 40— 60 мл; 9—12 лет — 60—70 мл; 12—15 лет — 70—100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18—24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем — по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.
При переломах костей таза различной локализации ведущий метод лечения — консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7—8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4—6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты. 8.10. Патологические переломы Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы. Такие переломы могут возникнуть при несовершенном остеогенезе, фиброзной и хрящевой остеодисплазии, авитаминозах (рахит, цинга), воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулёз), эндокринных нарушениях (юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) и др. Патологические переломы возникают и при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру костей. Несовершенное костеобразование Несовершенное костеобразование — врождённая ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы могут возникать при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста — при пеленании, перекладывании с одного места на Другое, у более старших — при попытке сесть, встать на ноги и т.п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией; встречает поднадкостничные переломы и переломы с полным смещением отломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем — верхних конечностей и рёбра.
Частота Тип I имеет частоту около 1 на 30000 новорождённых. Тип II имеет частоту при рождении приблизительно 1 на 60000; суммарную частоту трёх тяжёлых врождённых форм (II, III и IV типы) оценивают как 1 на 20000. Генетические аспекты • Тип I (166200, 9?) — сочетание несовершенного остеогенеза с голубой окраской склер; подтип IA — с несовершенным дентиногене-зом, IB — без него. • Тип II (166210, 17q21.31-q22.05, COL1A1 или 7q22.1, COL1A2, 259400, р) — тяжёлая (летальная) врождённая форма, выделяют пять клинических подтипов. • Тип Ш (259420, р) — с нарастающими деформациями и нормальными склерами. • Тип IV (166220, 91) — с нормальными склерами и несовершенным дентиногенезом. • Несовершенный остеогенез входит как компонент в следующие наследственные синдромы. ♦ Несовершенный остеогенез, микроцефалия и катаракта (259410, р). ♦ Синдром Брука (259450, р) — несовершенный остеогенез с врождёнными контрактурами суставов. ♦ Остеогенез несовершенный Левина (166260, 9t). Клиническая картина и диагностика Несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, иногда — «янтарных зубов» и пониженного слуха. При врождённой форме уже у новорождённого обращают внимание на искривлённые конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации от-
домков, эластичности костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребёнка. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что становится причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении). При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы (рис. 8-44). Лечение При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции и надёжной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолида- ^ис. 8-44. Сросшиеся переломы диафиза бедренной кости при несовершенном остеогенезе (рентгенограмма).
ции. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются; несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, она ещё длительное время остаётся эластичной. В результате возникает возможность деформации конечности при консолидированном переломе. Кроме местного лечения перелома ребёнку проводят общеукрепляющее лечение: УФО, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, хлористоводородная кислота с пепсином. Целесообразно применение анаболического гормона ме-тандиенона ежедневно перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0,002 г, от 6 до 14 лет по 0,005 г), гормона щитовидной железы тирокальцитонина внутримышечно в суточной дозе детям до 10 лет — 20 ЕД, старше 10 лет — 30 ЕД 2 раза в день в течение 4 нед с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до 2 г). При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуют оперативное лечение. С целью исправления деформации конечности и устранения перелома Ф.Р. Богданов (1945) предложил поднадкостничную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали. Множественные остеотомии необходимы не только для исправления деформации конечности, но и для образования обширной костной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М.В. Волков предложил использовать костный гомотрансплантат для интрамедуллярной фиксации после остеотомии и создания «костного депо», необходимого для ускорения остеогенеза при переломах на почве несовершенного костеобразования. Солитарные и аневризмальные костные кистыг остеобластокластомы Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы в большинстве случаев впервые проявляются патологическим переломом (рис. 8-45). В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации костных кист и остеобластокластом (проксимальный метафиз плечевой, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз большеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация, на первый план выступает потеря функций. Большого смещения отломков не бывает.
Рис. 8-45. Остеобластокластома межвертельной области правой бедренной кости, патологический перелом. Рентгенограмма. Солитарные и аневризмальные костные кисты — опухолеподобный диспластический процесс, связанный с нарушением микроциркуляции крови в метафизарном отделе кости, на фоне врождённой дисплазии сосудистого русла. Дифференциальную диагностику костных кист проводят с остеобластокластомами, относимыми к гигантоклеточным опухолям. Основное отличие остеобластокластом от костных кист — костные кисты не прорастают зону росткового хряща, не распространяются на эпифиз, безболезненны и не вызывают выпота в близлежащий сустав. Среди костных кист остеобластокластомы у детей встречают только в 1% случаев. Солитарная костная киста рентгенологически характеризуется наличием в метафизарном или диафизарном отделе кости зоны повышенной прозрачности овальной формы, обычно расположенной Центрально, без существенных изменений кортикального слоя и поперечных размеров кости. Внутрикостное давление в патологическом очаге составляет 200—300 мм вод.ст. (при норме 120 мм вод.ст.). Аневризмальная костная киста при сходной локализации процесса вызывает значительное истончение кортикального слоя с веретенообразным вздутием кости. При этом внутрикостное давление составляет 400—450 мм вод.ст. По мере роста ребёнка кисты перемещаются из метафиза в область диафиза, при этом значительно снижается
внутрикостное давление (до 60-80 мм вод.ст.), а вероятность патологического перелома уменьшается. Лечение Лечение патологических переломов на почве солитарных аневриз-мальных костных кист небольших размеров без смещения проводят в амбулаторных условиях. Фиксацию травмированной конечности осуществляют гипсовой лонгетой. Сроки иммобилизации превышают сроки лечения обычных переломов на 2-3 нед. При динамическом наблюдении и рентгенологическом контроле процесса в части случаев отмечают заполнение полости костной тканью, что свидетельствует о самоизлечении. При патологических переломах на почве солитарных и аневриз-мальных костных кист у детей рекомендуют вводить в очаг поражения аминокапроновую кислоту. После 3-4 инъекций у части больных в динамике отмечают заполнение полости костной тканью сращение переломи и выздоровление. При неудаче консервативного лечения, обширных поражениях костной ткани и остеобластокластомах показано оперативное вмешательство. Выбор метода операции зависит от формы костной кисты и опухоли, её величины, локализации и возраста ребёнка. При кистозных формах остеобластокластомы у детей применяют поднадкостничную резекцию опухоли в пределах здоровой кости с заполнением образовавшегося дефекта кости ауто- или гомотрансплантатом. В последние годы предпочтение отдают частично деминерализованным костным трансплантатам, обладающим высокими пластическими и остеиндук-тивными свойствами (стимуляция процессов остеогенеза). При литических формах остеобластокластомы у детей эффективна только обширная резекция кости вместе с поражённой надкостницей с последующей пластикой образовавшегося костного дефекта кортикальными трансплантатами по типу «вязанки хвороста» (М.В. Волков), так как этот вид опухоли наиболее склонен к рецидивам и малигнизации. После операции необходима иммобилизация гипсовой повязкой на 5—7 мес. Полное восстановление кости происходит в течение 8— 12 мес. При других опухолях и остеодисплазиях патологические переломы наблюдают значительно реже по сравнению с костными кистами и остеобластокластомами, а тактика при них зависит от основного заболевания и локализации перелома.
дефицит витаминов D и С Дефицит витаминов D и С иногда сопровождается патологической хрупкостью костей. При рахите и цинге у маленьких детей возникают переломы. Даже незначительная травма или неловкое движение у ребёнка, болеющего рахитом, вызывают перелом. Такие переломы, как правило, происходят в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боль незначительные, и перелом нередко просматривают. Только при развитии костной мозоли и искривлении конечности выявляют бывший перелом, подтверждаемый рентгенограммой. Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надёжной иммобилизацией энергичного общего противо-рахитического лечения. Реже встречают изменения в костях при цинге, болезни Меллера-Барлоу. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребёнка (редко после года) могут возникать кровоизлияния в области эпифизарной зоны, распространяющиеся под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего и нижнего концов бедренной кости, верхнего конца большеберцовой кости, в рёбрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются, нарушается целостность кости (отделение эпифизов от метафизов трубчатых костей, переломы рёбер). Клиническая картина и диагностика У ребёнка отмечают припухлость в области конечности, резкую болезненность при движениях и ощупывании конечности (по-видимому, за счёт перелома и массивного поднадкостничного кровоизлияния), утолщение. Иногда удаётся пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наибольшей болезненности напряжена и блестит. Конечность ребёнка находится в вынужденном положении. На коже появляются мелкие петехиальные кровоизлияния, дёсны опухают и приобретают синеватый цвет; при наличии зубов бывает и гингивит. Типичные костные изменения с патологическим переломом чаще появляются при сопутствующем заболевании: гриппе, диспепсии, особенно пневмонии. На рентгенограмме обнаруживают тень вокруг диафиза, которую даёт Кровоизлияние, а иногда — отделение эпифиза от диафиза. Отделение ЗДифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению
положения ядра его окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в ту или иную сторону от оси конечности. Болезнь Меллера-Барлоу наблюдают редко, но в условиях неправильного или неполноценного питания, при неправильном искусственном вскармливании эту форму поражения костей встречают чаще. Необходимо отметить, что иногда дети при костных поражениях на почве авитаминоза С имеют «упитанный» вид и признаки истощения отсутствуют. Диагностика затруднена сначала, когда ещё нет большой гематомы, а жалобы ребёнка неопределённые. В этот период лица, ухаживающие за больным ребёнком, отмечают, что при прикосновении к нему и перекладывании он плачет. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры тела возникает подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после вмешательства выясняется истинный характер заболевания. Лечение При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, создании покоя для поражённой конечности (лейкопластырное вытяжение, гипсовая лонгета) состояние больного быстро улучшается. Хронический остеомиелит Хронический остеомиелит без применения профилактической фиксации конечности может сопровождаться патологическим переломом. Чаще всего переломы наблюдают в нижнем метафизе бедренной кости и в области её шейки или в верхней трети плечевой кости. Кость, изменённая патологическим процессом, может сломаться под влиянием незначительного внешнего воздействия, часто почти неуловимого, вот почему переломы такого характера называют самопроизвольными (спонтанными). Клиническая картина и диагностика Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением выявляют патологическую подвижность, деформацию и укорочение конечности. Часто перелом об-
наруживают случайно, во время перевязок. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании (рис. 8-46). Патологические переломы при остеомиелите иногда способствуют обострению воспалительного процесса, при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочения конечности, в редких случаях образуются ложные суставы. Лечение При своевременно распознанном переломе осторожно проводят репозицию отломков и накладывают гипсовую лонгету с индивидуальным сроком иммобилизации. При переломах бедренной кости целесообразно скелетное вытяжение. При правильном лечении можно избежать деформаций конечности и добиться восстановления функций.
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости Юношеский эпифизеолиз наблюдают у детей в возрасте 12—14 лет с чрезмерно выраженным подкожным жировым слоем и слабо раз-витой мускулатурой. Генетические аспекты — 0MIM 182260 ЭГ Клиническая картина и диагностика Заболевание начинается после незначительной травмы, неловкого движения или без видимой причины с неопределённых болей в тазобедренном суставе. Боли могут иррадиировать в средний отдел бедра, коленный сустав и паховую область. Достаточно часто больные указывают на наличие боли только в одном из этих отделов. Боль проходит через 2-3 дня после разгрузки и щадящего режима. При обследовании больного в положении лёжа выявляют наружную ротацию поражённой конечности, увеличение амплитуды наружной и уменьшение внутренней ротации. При сгибании в тазобедренном и коленном суставах последний смещается кнаружи от сагиттальной плоскости (симптом Гофмейстера). Сгибание в тазобедренном суставе ограничено до 150-100° Отмечают относительное укорочение конечности на 1,5—2 см. Среди больных нередко выявляют детей с признаками юношеского гиперкортицизма: ожирение, стрии на коже туловища и бёдер, транзиторная артериальная гипертензия и чрезмерное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования в переднезадней проекции и в положении Лаунштейна (рис. 8-47). Лечение У детей младше 10 лет, когда закрытие зон эпифизарного роста нежелательно, лечение консервативное: вытяжение на наклонной плоскости или на шине Белера с отведением конечности и внутренней ротацией в течение 8 нед или одномоментная репозиция по Уитмену с последующим наложением кокситной гипсовой повязки на 8-10 нед. После прекращения иммобилизации рекомендуют ходьбу с упором на костыли без упора на больную ногу сроком до 6 мес. Весьма эффективна (в первый месяц заболевания) одномоментная закрытая репозиция смещённой головки бедренной кости под пе-
Рис. 8-47. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости справа, схема. а — переднезадняя проекция; угол Альсберга (а) в норме равен 41—68°, при эпифизеолизе уменьшается (cQ; б — в положении Лаунштейна. В здоровом (левом) суставе ось бедренной кости проходит через центр шейки и эпифиза, при эпифизеолизе (правый сустав) оси эпифиза и шейки бедренной кости образуют угол (Р), характеризующий степень смещения эпифиза кзади (в градусах). риодическим контролем рентгеновского экрана с последующим чрескожным остеосинтезом пучком спиц Киршнера. Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифиза бедренной кости с фиксацией аутогомотрансплантатами) направлено на устранение смещения эпифиза и закрытие эпифизарной зоны. 8.11. Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма у детей занимает первое место среди травм, требующих госпитализации. В грудном возрасте наиболее частая причина травмы черепа и головного мозга — падение с небольшой высоты (с кровати, дивана, стола, из коляски, нередки случаи падения детей с рук взрослых). Маленький ребёнок, лишённый целенаправленных рефлекторно-координационных движений, падает относительно тяжёлой головой вниз и получает черепно-мозговую травму. Для детей дошкольного и младшего школьного возрастов характерная причина травмы — падение с высоты (из окна, с балкона, деРева и т.д.), иногда значительной (3—5-й этаж); у детей среднего и старшего школьного возрастов преобладают повреждения, полученные во время подвижных игр, а также при дорожно-транспортных Происшествиях.
Тяжесть общего состояния и клинического течения черепно-мозговой травмы у детей зависит не только от механизма и силы воздействия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей: временной диспропорции развития мозга и черепа, выраженности резервных пространств полости черепа; наличия родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста; эластичности костей и кровеносных сосудов; относительной функциональной и морфологической незрелости головного мозга; наличия относительно большого субарахноидального пространства, плотного соединения твёрдой мозговой оболочки с костью; обилия сосудистых анастомозов; высокой гидрофильности мозговой ткани и т.д. Бурно реагируя на травму, даже лёгкую, дети быстро выходят из тяжёлого состояния. Неврологические симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с преобладанием общемозговых явлений над очаговыми симптомами, причём чем младше ребёнок, тем слабее выражена локальная неврологическая симптоматика. Классификация В 1773 г. J.L. Petit (Пти) впервые разделил закрытую черепно-мозговую травму на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В настоящее время для чёткого решения задач диагностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной представляется следующая рабочая классификация, развивающая схемы Пти (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л. X., 1973). I. Закрытая травма черепа и головного мозга. А. Без повреждения костей черепа. 1. Сотрясение головного мозга. 2. Ушиб головного мозга: а) лёгкой степени; б) средней степени; в) тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга. 3. Сдавление головного мозга (причины и формы): а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная; б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая;
в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отёк мозга; д) пневмоцефалия. 4. Сочетанная травма с внечерепными повреждениями (см. п. 1,2, 3). Б. С повреждением костей черепа. 1. Ушиб головного мозга: а) лёгкой степени; б) средней степени; в) тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга. 2. Сдавление головного мозга (причины и формы): а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная; б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая; в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отёк мозга; д) пневмоцефалия; е) вдавленный перелом. 3. Сочетание с внечерепными повреждениями (см. п. 1, 2). II. Открытая травма черепа и головного мозга. 1. Непроникающая, т.е. без повреждения твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3). 2. Проникающая, т.е. с повреждением твёрдой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3). 3. Огнестрельные ранения. 8.11.1. Закрытая черепно-мозговая травма К закрытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких покровов головы; если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа. Потрясение головного мозга Сотрясение головного мозга — лёгкая и часто встречающаяся форма закрытой острой черепно-мозговой травмы с нарушением функций и наличием молекулярных сдвигов мозговой ткани,
134 Хирургические болезни детского возраста & Раздел 11 иногда с мельчайшими кровоизлияниями в стволовом отделе мозга. Оно составляет до 80% всех черепно-мозговых повреждений у детей. Клиническая картина и диагностика Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания в момент травмы (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, рвотой. Рвота нередко появляется вскоре после травмы, у детей до 3-летнего возраста бывает многократной. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона и шум в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, отсутствие аппетита. При опросе детей выявляют ретроградную амнезию только на события, предшествовавшие травме, очень редко отмечают антероградную амнезию на узкий период событий после травмы. В неврологической картине возможны быстро проходящее незначительное сужение или расширение зрачков с сохранившейся реакцией на свет, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, лёгкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1-3 дней. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется. Пульс чаще ускорен на 20—40 в мин, реже замедлен на 15—30 в мин, АД в первый день после травмы часто повышено на 10-30 мм рт.ст., реже снижено на 10-20 мм рт.ст., причём иногда бывает асимметрия АД на разных руках от 10 до 30 мм рт.ст. Температура тела остаётся нормальной, однако у детей до 3-летнего возраста иногда повышается до 38—38,5 °C. Давление цереброспинальной жидкости, определяемое не ранее чем через 4—6 ч после травмы, чаще нормальное (100—150 мм вод.ст.), реже повышено (до 200-250 мм вод.ст.) на фоне беспокойства ребёнка с усилением головных болей и повторной рвотой или (крайне редко) понижено при явлениях вялости, сонливости, безучастности ребёнка к окружающему, бледности кожных покровов, чрезмерной потливости. Все изложенные выше симптомы сотрясения головного мозга тем труднее выявить, чем меньше возраст ребёнка.
дечение Необходима госпитализация для динамического наблюдения и лечения. Постельный режим определяют строго индивидуально — в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики, причём асимметрия АД может быть одним из показателей в оценке состояния. Больному в удовлетворительном состоянии через 5-7 дней дают «дозированную нагрузку» в виде нескольких приседаний. Если нет выраженной асимметрии АД (более 10 мм рт.ст.) и не ухудшается общее состояние, ребёнка можно выписать из стационара. При поступлении в стационар к голове ребёнка прикладывают на сутки пузырь со льдом (местная гипотермия), проводят ингаляцию увлажнённого кислорода, для восстановления равновесия между процессами возбуждения и торможения назначают микстуру Павлова 3— 4 раза в день, витамины Вр В6, аскорбиновую кислоту, дифенгидрамин, фенобарбитал. При гипертензионном синдроме (давление цереброспинальной жидкости выше 180 мм вод.ст.) через 1-2 дня повторяют люмбальную пункцию и проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, 25% раствора сульфата магния, диуретических (фуросемид) и седативных препаратов. На 8-10-е сутки ребёнка выписывают с рекомендацией полупос-тельного режима в течение 5—7 дней. После консультации невропатолога разрешают посещение школы или другого детского учреждения, но от занятий физкультурой и других дополнительных нагрузок детей освобождают на 1—2 мес. В отдалённые сроки после перенесённого сотрясения головного мозга нередко бывают резидуальные явления, часто развивается посттравматическая церебральная астения со снижением психической активности и быстрой истощаемос-тью психической деятельности. Ушиб мозга Различают очаговые и диффузные повреждения мозга; нередко они сочетаются при преимущественном преобладании одного или другого вида. Варианты обусловлены интенсивностью, направленностью и другими особенностями воздействия травмирующего фактора (Ударная волна, линейное, ротационное ускорение — замедление, вибрация и т.д.), местом приложения, биофизическими свойствами Черепа и мозга, возрастными, преморбидными и прочими факторами.
Очаговые ушибы мозга отличаются от сотрясения микро- и макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. Диффузные повреждения мозга отличаются от сотрясения микроскопически обнаруживаемыми разрывами аксонов в белом веществе, подкорковых образованиях и стволе при нередком одновременном наличии мелкоочаговых кровоизлияний в срединных структурах. Очаговый ушиб головного мозга Очаговый ушиб головного мозга — тяжёлая форма повреждения, обусловленная макроскопически определяемыми очагами поражения мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний. Наблюдают в 12—15% всех черепно-мозговых травм детского возраста. Ушиб мозга обычно сопровождается его сотрясением, поэтому клиническая картина складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических явлений (парезов, параличей, расстройств чувствительности и др.). Клиническую картину ушиба головного мозга можно разделить на три степени. • Лёгкая степень по сравнению с сотрясением характеризуется большой продолжительностью выключения сознания (более часа), наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы, возможностью субарахноидального кровотечения и повреждения костей черепа при отсутствии нарушения жизненно важных функций и относительно благоприятным течением острого периода. • При ушибе головного мозга средней тяжести наблюдают выраженную очаговую симптоматику, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжёлое течение острого периода. • Ушиб головного мозга тяжёлой степени характеризуется длительностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких суток), грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга, тяжёлыми нарушениями жизненно важных функций (нарушения дыхания, сердечной деятельности, акта глотания и т.д.) и угрожающим жизни течением острого периода. Степень выраженности очаговых симптомов, проявляющихся в двигательных, чувствительных и рефлекторных изменениях, зависит от локализации и степени ушиба мозга, характера деструктивных из-
Глава 8 О Повреждения < 137 щенений мозгового вещества и возрастных анатомо-физиологических особенностей. При ушибе лобной доли возникают паралич взора в противоположную очагу сторону, судорожные подёргивания головы и глаз в противоположную поражённому полушарию сторону (III, IV, VI пары черепных нервов), сглаженность носогубной складки на стороне, противоположной очагу поражения (VII пара). При тяжёлом поражении (область Брока) возникает моторная афазия — больной теряет способность говорить при сохранившейся способности понимать речь, возникают психические расстройства, склонность к эйфории и двигательному возбуждению, «хватательный феномен» (непроизвольное схватывание рукой предмета при прикосновении к ладони), «феномен сопротивления» (при попытке вывести ту или иную часть тела из существующего положения автоматически напрягаются антагонистические мышцы). Ушиб области центральных извилин характеризуется выпадением двигательных и чувствительных функций на противоположной стороне тела, в первые часы после травмы отмечают утрату рефлексов с последующим их повышением, нарастание тонуса мышц, появление патологических рефлексов и патологических судорожных движений (синкинезий). Поражение височной доли правого полушария (у правшей) не даёт отчётливых симптомов, при поражении левой височной доли возникает сенсорная афазия, у старших детей — расстройство письма (аграфия), слуховые галлюцинации (гул, шум, жужжание), сочетающиеся с головокружением. Ушибы теменной области проявляются главным образом расстройствами чувствительности, которые нередко сложно определить у детей, особенно раннего возраста. Больной не может создать чувственный образ ощупываемого предмета, т.е. узнать его (астереогнозия), теряет способность выполнять целенаправленные действия при отсутствии парезов (апраксия), у детей школьного возраста (поражение левой теменной доли) утрачивается способность понимания написанного (алексия). Поражение затылочной области вызывает зрительные расстройства, характеризующиеся выпадением противоположных полей зрения, утрачивается способность узнавать предметы по их виду (зрительная агнозия), возникают зрительные галлюцинации. При ушибах основания мозга, часто сочетающихся с переломами основания черепа, страдают стволовые структуры мозга (ножки, мост
мозга, продолговатый мозг), при этом возникают так называемые альтернирующие синдромы (на стороне поражения периферический парез-паралич соответствующего черепного нерва, на противоположной — парез-паралич конечностей по центральному типу). Альтернирующий синдром среднего мозга (ножки мозга) характеризуется параличом глазодвигательного нерва (III пара мидриаз, птоз, расходящееся косоглазие) на стороне очага и спастической гемиплегией на противоположной стороне. При одностороннем поражении моста мозга развиваются периферический паралич лицевого нерва (VII пара — лагофтальм: глазная щель не закрывается, сглажена носогубная складка и опущен угол рта), а также отводящего нерва (VI пара) на стороне поражения и гемиплегия на противоположной. При распространении процесса на продолговатый мозг наблюдают изменения со стороны IX, X и XII пар черепных нервов (отклонение языка в сторону поражения, паралич мягкого нёба и голосовой щели, нарушения глотания и кашлевого рефлекса), появляются патологические оральные рефлексы (ладоно-подбородочный, губной), возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, угрожающие жизни больного. Диффузное аксональное повреждение головного мозга Патоморфологически диффузно-аксональное повреждение головного мозга характеризуется распространёнными первичными и вторичными разрывами аксонов (с ретракционными шарами, скоплениями микроглии, выраженной реакцией астроглии) в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах. Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным многосуточным коматозным состоянием с момента травмы. На этом фоне выражена стволовая симптоматика (разное стояние глаз по вертикальной оси, грубый парез рефлекторного взора вверх, угнетение или выпадение реакции зрачков на свет с обеих сторон и др.). Часто наблюдают грубые изменения частоты и ритма дыхания. Типичны позные реакции: кома сопровождается симметричной или асимметричной децеребрацией или декортикацией, как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими раздражителями. При этом чрезвычайно изменчив мышечный тонус, что преимущественно проявляется в виде горметонии или диффузной гипотонии. Часто обнаруживают парезы конечностей пирамидно-экстра-
лирамидного характера, включая и двигательные тетрасиндромы. Ярко выражены вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация и др. Характерная особенность клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга — переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения, но при этом нет признаков слежения, фиксации взора и выполнения элементарных инструкций. Вегетативные состояния длятся от нескольких суток до нескольких месяцев с развёртыванием нового класса неврологических признаков — симптомов функционального (или анатомического) разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых структур мозга. Наблюдают растормаживание подкорковых, орально-стволовых и спинальных механизмов. Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных пирамидных и экстрапирамидных феноменов. Восстанавливается живая реакция зрачков на свет; хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или (как реакция на световое раздражение) парадоксальным расширением. Болевые и особенно позные раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма. Часто выражены лицевые синкинезии — жевание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдают глотательные и зевательные автоматизмы. В клинической картине стойких вегетативных состояний вследствие диффузного аксонального повреждения головного мозга наряду с активизацией спинальных автоматизмов проявляются и признаки полиневропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилляция мускулатуры конечностей и туловища, гипотрофия мышц кисти, распространённые нейротрофические расстройства). По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преобладанием симптомов выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, ги-Помимией, мелкими гиперкинезами, атаксической походкой. Одно-вРеменно чётко проявляются нарушения психики. Среди них наиболее характерны спонтанность (с безразличием к окружающему, Неопрятностью в постели, отсутствием любой активной деятельное-
ти), амнестическая спутанность, слабоумие; при этом наблюдают грубые аффективные состояния в виде гневливости, агрессивности, раздражительности. КТ при диффузном аксональном повреждении головного мозга показывает общее увеличение объёма мозга (вследствие его отёка и набухания), сужение или полное сдавление боковых и III желудочков, субарахноидальных конвексиальных пространств и цистерн основания мозга. На этом фоне могут быть выявлены мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах. Лечение Полный покой, холод на голову (прикладывание пузыря со льдом). При тяжёлом ушибе головного мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отёка (набухания) мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и лёгочных осложнений. Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носоглоточных катетеров; в тяжёлых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией лёгких с активным выдохом. Параметры вентиляции зависят от клинической картины и показателей кислотно-щелочного состояния (pH, рСО2, рО2, BE). Восстановлению нарушенного дыхания и сердечнососудистой деятельности способствует введение строфантина К. При психомоторном возбуждении ребёнка после оценки неврологического статуса внутривенно вводят натрия оксибат (в дозе 50— 100 мг/кг) или ставят клизму с хлоралгидратом (2% раствор от 15 мл ребёнку 1 года до 40—50 мл детям старше 7 лет) либо назначают барбитураты (фенобарбитал, гексобарбитал, тиопентал натрия внутрь, внутривенно или в клизме). При отёке головного мозга проводят дегидратационную терапию под контролем давления цереброспинальной жидкости. С этой целью широко применяют введение гипертонических растворов (20—40% раствора глюкозы, 10% раствора хлорида кальция, 25% раствора сульфата магния, концентрированного раствора сухой плазмы и 20% раствора альбумина). Эффект от их применения наступает быстро, но он
непродолжителен. Поэтому применяют и диуретические средства: фуросемид (3—5 мг/кг), маннитол (1 г/кг в 10—30% растворе внутривенно), при хороших функциях почек — 30% раствор мочевины (1 г/кг) внутривенно по 40—50 капель в 1 мин. Пероральное введение глицерола в дозе 0,5—1 г/кг с фруктовым соком (при отсутствии сознания вводят через зонд) также вызывает гипотензивный эффект. Препятствуют развитию отёка мозга, нормализуя нарушенную проницаемость сосудов мозга, глюкокортикоиды (гидрокортизон до 5 мг/кг, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг), противогистаминные препараты (2,5% раствор прометазина, 2% раствор хлоропирамина, 1% раствор дифенгидрамина из расчёта 0,1 мл на год жизни). Параллельно дегидратацион-ной терапии проводят капельное, строго контролируемое внутривенное введение кровезамещающих жидкостей и компонентов крови. С целью восстановления нарушенных метаболических, окислительно-восстановительных процессов в клетках головного мозга применяют кокарбоксилазу (50—200 мг), трифосаденин (0,5-1 г), витамины В,, В2, В6, РР, аскорбиновую кислоту (5% раствор по 2-3 мл внутривенно), 5% раствор хлорида калия. При длительной утрате сознания питание осуществляют со 2-х суток через зонд (пищеводный стол) 3 раза в день. Пища должна быть богата белками и витаминами. С диагностической и лечебной целями проводят люмбальные пункции с обязательным измерением давления цереброспинальной жидкости, биохимическим и цитологическим её исследованием; при гипертензионном синдроме и наличии крови в жидкости поясничные проколы выполняют через день до нормализации давления и санации цереброспинальной жидкости. Сроки стационарного лечения зависят от тяжести поражения и колеблются от 1 до 1,5 мес (3—4 нед строгого постельного режима, затем 1—2 нед разрешается сидеть и ходить). При тяжёлых повреждениях в резидуальном периоде возможны эпилептиформные припадки, атрофический глиоз, вторичная водянка головного мозга и т.д. Сдавление головного мозга Среди посттравматических причин сдавления головного мозга ведущая роль принадлежит внутричерепным гематомам и нарастающему отёку головного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровотечения.
В зависимости от темпов развития все виды внутричерепных гематом имеют следующие формы течения: • острое, проявившееся в первые 3 сут с момента травмы; • подострое, клинически проявившееся на 4-14-е сутки с момента травмы; • хроническое, клинически проявившееся в срок от 2 нед до нескольких лет после травмы. Такая несколько условная градация необходима с точки зрения хирургической тактики. Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но, в отличие от последних, проявляется через некоторый период с момента травмы — несколько минут, часов или суток в зависимости от калибра и характера повреждённого сосуда, причём, прогрессивно нарастая, угрожает смертельным исходом. Важнейший диагностический момент в клинике сдавления головного мозга — повторная утрата сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов — заставляет пристально следить за течением закрытых повреждений головного мозга у детей, особенно в первые часы и сутки. Однако у детей, особенно раннего возраста, «светлого промежутка» нередко не бывает, так как развивающийся реактивный отёк головного мозга в сочетании с внутричерепной гематомой углубляет первичную утрату сознания. Эпидуральная гематома Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью кости и твёрдой мозговой оболочкой, вызывающее местное и общее сдавление головного мозга. Источник эпидуральных гематом — разрыв основного ствола средней оболочечной артерии, её передней или задней ветви, изолированное повреждение оболочечных вен синусов и даже сосудов диплоэ. Объём эпидуральных гематом, вызывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл. Они могут локализоваться в лобно-височной (передняя), височно-теменной (средняя) и височнотеменно-затылочной (задняя) областях. Клиническая картина и диагностика. При эпидуральных гематомах с развитием компрессии головного мозга клинически наблюдают четыре стадии. • Стадия I — стадия аккомодации. Изливающаяся эпидурально кровь вытесняет некоторое количество цереброспинальной жидкости из
полости черепа. Общее состояние ребёнка после восстановления сознания остаётся относительно удовлетворительным, хотя он и жалуется на слабость, головную боль, сонливость. Этот «светлый промежуток» продолжается до тех пор, пока не исчерпаны компенсаторные возможности головного мозга (чаще несколько часов). • Стадия II — стадия венозного застоя, или ранних клинических признаков. В результате продолжающегося кровотечения и нарастания сдавления головного мозга увеличивающейся гематомой нарушается венозный отток из мозга. На почве венозного застоя нарастает отёк мозга, что в свою очередь способствует дальнейшему сдавлению вен и усугублению расстройств кровообращения. Во II стадии клиническая картина характеризуется нарастающим беспокойством ребёнка, усилением распирающей головной боли, головокружениями, многократной рвотой. Постепенно утрачивается ясность сознания: больной оглушён, неохотно отвечает на вопросы, ответы односложны и часто неправильны, развивается дезориентация в месте и времени. Беспокойство переходит в возбуждение, или, наоборот, дети впадают в патологический сон. Нарастает очаговая неврологическая симптоматика (анизокория — постепенное расширение зрачка на стороне гематомы с сохранившейся реакцией на свет, на противоположной стороне — слабость лицевого нерва по центральному типу, гемипарез, более выраженный в руке, и т.д.), иногда с появлением судорог (рис. 8-48). Раздражение центров блуждающего нерва приводит к брадикардии, некоторому повышению АД и замедленному поверхностному дыханию. Рис. 8-48. Симптомы эпидуральной гематомы (схема). а — объёмное образование в височной области справа и смещение срединных структур головного мозга; б — расширение зрачка на стороне поражения; в — левосторонний гемипарез.
• Стадия III характеризуется увеличением объёма гематомы и нарастанием компрессии мозга. Усиливаются явления острой анемии. Ребёнок впадает в сопорозное состояние, постепенно переходящее в коматозное. Появляется чёткая анизокория (зрачок расширен на стороне поражения и почти не реагирует на свет), контралатеральная гемиплегия, выражена брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается. Прогноз очень тяжёлый. • Стадия IV: процесс достигает бульбарных центров. Артериальное давление падает, пульс становится частым, аритмичным, слабого наполнения. Дыхание аритмичное, иногда отмечают дыхание Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Прогноз безнадёжен. Субдуральная гематома Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в сфе-нопариетальный и поперечный с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твёрдой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объёме 70-150 мл крови. Наряду с закрытой черепно-мозговой травмой субдуральные гематомы у детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свёртываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорождённых грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко становится причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при лёгкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимание. Клиническая картина. В отличие от эпидуральной гематомы, клиническая картина субдуральных гематом характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом. Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставят на основании данных анамнеза, общего хирургического и неврологического обследо
вании, рентгенографии черепа. Подтвердить наличие объёмного образования в полости черепа помогают эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, КТ. речение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний Лечение эпидуральных и субдуральных кровоизлияний традиционно заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, если диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений. Вместе с тем многолетние клинические наблюдения показали, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что стало основанием использования в части случаев методов консервативного лечения интракраниальных гематом у детей. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют использовать эту тактику в отношении небольшой группы пациентов. Применение консервативного лечения возможно только в специализированных нейротравматологических стационарах, имеющих возможность проведения динамического мониторинга внутричерепного состояния. Возможность применения выжидательной консервативной тактики лечения определяется в результате клинического и инструментального обследований пострадавшего: эпидуральные гематомы не превышают 15 мм в диаметре и 40 мл в объёме (указанные параметры не относятся к гематомам, локализующимся в задней черепной ямке, височной и базальной областях, где допустимые объёмы значительно меньше); сроки наблюдения составляют не менее 24 ч после черепно-мозговой травмы при отсутствии или минимально выраженной неврологической симптоматике, а также при отсутствии по данным нейровизуализации признаков компрессии среднего мозга. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, от консервативного лечения следует отказаться. При Увеличении объёма гематомы больным необходимо проводить классическую краниотомию с эвакуацией гематомы оперативным путём. Костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в III стадии, хотя спасти ребёнка удаётся не всегда. В IV стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями жизненно важных Функций оперативное вмешательство не показано. При обнаружении в° время операции выраженного отёка мозга костно-пластическая
трепанация переходит в декомпрессионную — с удалением костного лоскута и рассечением твёрдой мозговой оболочки. В случае сомнений в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжёлого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниогра-фических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии. При внутримозговых гематомах, наблюдаемых у детей крайне редко, также показана костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязкой сосуда, коагуляцией). В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 21-28 дней. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение отёка (набухания) головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями. Субарахноидальные кровоизлияния Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу головного мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и основания черепа и подтверждаются с помощью люмбальной пункции в первые часы и сутки после черепно-мозговой травмы. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке непосредственного ушиба мозга о кость, при разрыве тонкостенных вен, идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу, при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости в желудочках мозга в момент травмы («ликворный толчок»), повреждением эпендимы и последующим капиллярным кровотечением. Клиническая картина Сразу после травмы наблюдают головную боль, психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы, ремиттирующую гипертермию, спутанное сознание, слабо выраженные очаговые неврологи
ческие симптомы (что симулирует картину острого менингита). Нарастание ликворной гипертензии проявляется усилением головной боли, многократной рвотой; сознание из спутанного переходит в сопорозное с расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Лечение Строгий постельный режим в условиях стационара. К голове прикладывают пузырь со льдом (местная гипотермия). Наряду с кровоостанавливающими средствами (10% раствор хлорида кальция, менадиона натрия бисульфит) больные получают рутозид с аскорбиновой кислотой, антибактериальные препараты. При головной боли назначают метамизол натрия, уменьшающий проницаемость сосудистой стенки и снижающий температуру тела. Упорную головную боль у детей старшего возраста устраняют введением до 20-30 мл 0,25-0,5% раствора прокаина внутривенно (медленно!). Каждые 2-3 дня проводят люмбальные пункции до санации цереброспинальной жидкости и нормализации давления. Стационарные лечение и наблюдение продолжают 3-4 нед. При своевременном установлении диагноза и лечении субарахноидальное кровотечение у большинства детей заканчивается выздоровлением. Переломы костей черепа Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания черепа. У детей возникают следующие переломы свода черепа: линейные трещины, вдавленные, оскольчатые переломы, разрывы черепных швов. Переломы свода черепа Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречают у детей грудного возраста. В основном они локализуются в области теменных костей, реже — лобных, ещё реже — в височной и затылочных областях (рис. 8-49, а). Иногда трещины проходят через Несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом возможно повреждение внутричерепных сосудов с последующим Кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидуральных, гематом. Трещина костей свода черепа сопровождается субапо
невротической гематомой, достигающей у грудных детей значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнён за счёт инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создаёт впечатление вдавленного перелома. У детей, особенно в возрасте 1 года, в результате высокой эластичности костей при сильном прогибании происходят вдавленные одно-фрагментные переломы по типу «целлулоидного мячика» (рис. 8-49, в), не сопровождающиеся подапоневротической гематомой. У детей до 5—6-летнего возраста чаще встречают импресионные переломы (рис. 8-49, 6), представляющие веретенообразное вдавление с ради-арно и циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего возраста — переломы с погружением одного из фрагментов отломков перелома интракраниально, нередко сопровождающиеся повреждением кожных покровов, мозговых оболочек и мозга. а б в Рис. 8-49. Рентгенограммы черепа: а — линейные переломы теменной и височной костей; б — вдавленный перелом правой теменной кости; в — внешний вид ребёнка с вдавленным переломом теменной кости по типу «целлулоидного мячика».
Закрытые переломы костей у детей часто сопровождаются ушибом головного мозга различной степени тяжести. Однако между степенью костных изменений и повреждениями мозга у детей нет прямой зависимости. Даже обширный перелом свода черепа у ребёнка в возрасте 1 года может протекать без мозговых и локальных неврологических симптомов. При этом чем меньше возраст ребёнка, тем относительно легче течение острого периода закрытого перелома черепа. Лечение. Несмотря на относительно хорошее самочувствие детей, получивших вдавленный перелом, а также отсутствие общемозговых и локальных неврологических симптомов для предупреждения посттравматических осложнений необходима ранняя операция. При смещении отломков интракраниально более 1 см (смещение определяют на рентгенограмме, выполненной по касательной к плоскости перелома) показана срочная операция, при смещении более 0,5 см — операция через 3—4 дня после тщательного наблюдения и обследования, санации цереброспинальной жидкости. При осложнённых переломах свода черепа иногда происходит разрыв мозговых оболочек. Если при этом повреждено мозговое вещество и разрыв доходит до бокового желудочка, цереброспинальная жидкость вытекает и скапливается поднадкостнично или под кожей. Возникает флюктуирующее образование, ясно пальпаторно пульсирующее, постепенно увеличивающееся с расхождением костного дефекта. Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путём и представляет большие трудности. Переломы основания черепа Переломы основания черепа у детей бывают следствием непрямого приложения силы, сопровождаются тяжёлым состоянием с общемозговыми и стволовыми симптомами. Наряду с симптомокомплексом поражения головного мозга возникают кровотечение и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носоглотки, обусловленные Разрывом твёрдой мозговой оболочки на месте сращения с костями черепа. Кровоизлияние в мягкие ткани ведёт к образованию гематом в клетчатке глазницы при переломе костей передней черепной ямки (симптом «очков»). Кровотечение и ликворея из слуховых ходов свидетельствуют о переломе костей средней черепной ямки с переходом плоскости перелома на пирамиду височной кости. При переломах костей основания черепа, образующих заднюю черепную ямку, На передний план выступают бульбарные нарушения; при осмотре
черепа выявляют подкожную гематому в области сосцевидных отростков (рис. 8-50). Рентгенологическое исследование основания черепа в первые 2 нед после травмы противопоказано из-за опасности стволовых нарушений. Лечение. При переломах костей основания черепа лечение консервативное и зависит от тяжести повреждения головного мозга. В связи с наличием входных ворот проникновения инфекции при переломах основания черепа необходимо сразу же приступить к антибактериальной терапии. Повторные люмбальные диагностические Рис. 8-50. Клинические признаки при переломах основания черепа в области передней (д), средней (б) и задней (я) черепных ямок (схема).
пункции позволяют проследить за санацией цереброспинальной жидкости и эффективностью дегидратационной терапии. Если сроки госпитализации при переломах свода черепа составляют около 3 нед, то при переломах костей основания черепа они увеличиваются до 1 — 1,5 мес в зависимости от тяжести состояния. Рекомендуют освободить детей от занятий физкультурой и других нагрузок на 6—8 мес. 8.11.2 . Открытая черепно-мозговая травма К открытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых раны мягких покровов головы совпадают с проекцией перелома костей черепа (непроникающие) и проекцией повреждённой части твёрдой мозговой оболочки (проникающие). В связи с существующей угрозой проникновения инфекции в полость черепа без ранения покровов переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением цереброспинальной жидкости и крови из носовых и слуховых ходов и полости рта, также следует относить к открытым. Открытые черепно-мозговые повреждения у детей чаще всего бывают результатом тяжёлой травмы (падения предмета на голову с большой высоты, транспортных ранений, реже воздействия колющих и рубящих предметов или огнестрельного самодельного оружия) с нарушением жизненно важных функций организма. Клиническая картина Обычно детей доставляют в стационар в сопорозном или коматозном состоянии, сопровождающемся рвотой, резкой бледностью кожных покровов, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой Деятельности, глотания, мозговой гипертермией, с расширением зрачка на стороне поражения и вялой реакцией на свет, периодическим двигательным беспокойством, асимметрией и угнетением Рефлексов, изменением мышечного тонуса в конечностях с явлениями гемипареза или паралича. Выраженность всех симптомов Находится в прямой зависимости от степени повреждения черепа и Мозга, тяжести травмы и возраста больного. Очень редко, но встречают открытые проникающие повреждения черепа и мозга без клинически выраженных общемозговых и локальных неврологических симптомов.
Лечение Во всех случаях открытых переломов показано оперативное вмешательство, состоящее в первичной обработке раны (тщательный туалет с иссечением ушибленных краёв) и удалении костных отломков, внедрившихся в мозговое вещество. При больших костных отломках и отсутствии отёка мозга отломки реимплантируют, закрывая таким образом образовавшийся дефект. Послеоперационную рану ушивают, оставляют резиновый выпускник, удаляемый через 24—48 ч. Медикаментозная терапия зависит от тяжести мозговых повреждений. Противопоказания к срочной первичной обработке раны: • общее крайне тяжёлое состояние (коматозное), шок с тяжёлым нарушением дыхания и глотания (до момента улучшения гемодинамических показателей, выведения из шока); • глубокое повреждение мозга и мозгового ствола с обширными разрывами мозговых оболочек, массивным разрушением свода и основания черепа, т.е. повреждения, несовместимые с жизнью. При открытой черепно-мозговой травме стационарное лечение продолжают в остром периоде от 1 до 2—2,5 мес. Дети, перенёсшие черепно-мозговую травму, подлежат длительному восстановительному лечению и диспансерному наблюдению, причём сроки диспансеризации зависят от тяжести повреждения головного мозга и степени костных нарушений. После тяжёлой черепно-мозговой травмы больные нуждаются в динамическом наблюдении, по показаниям — в лечении у невропатолога, психоневролога, нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога, логопеда и др. 8.11.3 . Обследование детей с черепно-мозговой травмой Неврологическое исследование Неврологическое исследование проводят во всех случаях черепно-мозговой травмы у детей одновременно или после общего хирургического осмотра. Исследование следует проводить последовательно и начинать с оценки сознания. Целесообразно использовать следующие понятия в отношении сознания: • ясное; • спутанное — ребёнок вял, не интересуется окружающим, отвечает на вопрос лишь при его повторении, на болевые раздражения
реагирует плачем и двигательным беспокойством, рефлексы в пределах нормы или повышены; • сопорозное — ребёнок адинамичен, реакция на окрик отсутствует, но сохранена на болевые раздражения, зрачки узкие и реагируют на свет вяло, роговичный рефлекс сохранён, глоточный и кашлевой — живые, кожные и сухожильные — снижены, появляются патологические рефлексы, нарастает одышка, АД нормальное, тахикардия; • коматозное — ребёнок неподвижен, кожные покровы бледные и покрыты липким потом, изредка возникают сосательные движения губ, дыхание учащено, шумное, АД лабильное, пульс до 120—140 в минуту, мягкий, рефлексы угнетены до полной ареф-лексии, зрачки расширены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных яблок», роговичный, глоточный и кашлевой рефлексы резко снижены или отсутствуют, сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют, болевое раздражение вызывает беспорядочное движение или приступ тонических судорог. Острое возникновение комы сразу же после травмы — результат ушиба мозга и ствола мозга, острого реактивного отёка и гипоксии головного мозга. Качественные изменения сознания с переходом от ясного к начальным и более глубоким формам его расстройства свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга и требуют дополнительного обследования ребёнка и решения вопроса об оперативном вмешательстве. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзиньского и т.д.) при острой черепно-мозговой травме указывают на субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга или проникающее повреждение. Чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем тщательнее должны быть изучены возможные отклонения от нормы XII пары черепных нервов. Односторонний паралич III (глазодвигательный), IV (блоковидный), VI (отводящий) пар нервов (офтальмоплегия, птоз, расширение зрачка) — результат значительного внутричерепного кровоизлияния (эпи-, субдуральной гематомы) или массивного ушиба мозга на стороне паралича, не исключена возможность перелома основания черепа. Изолированное повреждение нижней ветви лицевого нерва (VII Пара — асимметрия лица, сглаженность носогубной складки) при черепно-мозговой травме свидетельствует о заинтересованности задней Насти лобной доли противоположного полушария. Периферический
паралич VII пары (неподвижность всей половины лица, сглаженность носогубной складки, лагофтальм) наблюдают при переломе пирамиды височной кости. Поражение IX и X пар нервов выражается параличом мягкого нёба, изменением голоса или афонией, расстройством глотания вплоть до его утраты (афагией), нередко неукротимой рвотой. Речевые расстройства и отклонения языка при его высовывании в сторону поражения указывают на паралич XII пары нервов. Острое развитие симптомов поражения IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XII (подъязычный) нервов при черепно-мозговой травме свидетельствует об ушибе ствола мозга, ущемлении продолговатого мозга при значительном отёке мозга или повышении внутричерепного давления, а постепенное развитие симптомов — о нарастающей гематоме, в основном задней черепной ямки. Поражение ядер этих нервов сопровождается тяжёлым расстройством сердечной деятельности и дыхания. У детей при ясном или спутанном сознании определить парез или паралич конечностей несложно. В бессознательном состоянии ребёнка о наличии паралича судят на основании мышечного тонуса. Объём пассивных движений ограничен при мышечной гипертензии — центральный паралич. Гиперрефлексия, патологические рефлексы (Ба-бински, Оппенгейма, Россолимо и др.), гипертонус мышц, моногемипарез или плегия в сочетании с нарушением функций лицевого нерва по центральному типу на одноимённой стороне свидетельствуют о локализации очага поражения в области противоположного полушария. При этом острое развитие указанных явлений в момент травмы обусловлено ушибом головного мозга (внутричерепная гематома, отёк мозга). Оценивая неврологические отклонения, необходимо помнить о возрастных особенностях детского организма. Так, симптом Бабинс-ки у детей младше 2 лет физиологичен, рефлексы Мейера и Лери не вызываются, мышечный гипертонус, иногда косоглазие — явления физиологические и т.д. Краниография Краниография — обязательный метод исследования при всех черепно-мозговых повреждениях, так как уточняет диагноз перелома, локализацию и характер повреждения черепа, определяет показания к оперативному вмешательству. Рентгенограмму черепа выполняют в двух проекциях — прямой и боковой (боковой снимок делают на
стороне травмы). Иногда для уточнения переломов применяют специальные укладки (прицельные, тангенциальные, с применением феномена параллакса). У больных без сознания и с явлениями травматического шока рентгенографическое исследование откладывают на з—4 ч, а при переломах основания черепа — на 10—14 сут с момента травмы до некоторого улучшения состояния. Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости При этой манипуляции определяют ликворное давление, наличие крови в субарахноидальном пространстве, реакцию оболочек мозга на травму, что позволяет дать объективную оценку тяжести повреждения головного мозга, обосновать и контролировать лечение. Эти исследования необходимы для каждого ребёнка с острой черепномозговой травмой средней тяжести и тяжёлой степени. Противопоказания к проведению люмбальной пункции — ликворея из ушей и носа, признаки ущемления ствола мозга, агональное состояние. Для диагностических целей у детей забирают 3—5 мл цереброспинальной жидкости. Давление в норме колеблется от 100 до 150 мм вод.ст. в зависимости от возраста ребёнка; жидкость бесцветная и прозрачная, содержит лимфоциты — 3—5 клеток в 1 мм3, белок в виде альбуминов и глобулинов — 0,2-0,3%. Интенсивную окраску цереброспинальной жидкости кровью наблюдают при субарахноидальном кровотечении, иногда при субдуральных гематомах. Повышение содержания белка в жидкости — признак отёка мозга, а увеличение клеточного состава (лимфоциты, нейтрофилы, эритроциты) свидетельствует о субарахноидальном кровотечении и раздражении оболочек продуктами распада мозговой ткани и кровью. Эхоэнцефалография Эхоэнцефалография (ультразвуковая биолокация) — метод инструментального исследования, основанный на способности структур с различным акустическим сопротивлением на границе двух сред давать частичное отражение ультразвуковой волны. При одномерной эхоэнцефалографии отражённые ультразвуковые колебания улавливаются одним и тем же датчиком, основной деталью которого служит пластинка из титанита бария, обладающая пьезоэлектрическим эффектом. Полученные данные регистрируют на экране осциллог
рафа в виде световой прямой, а сигналы, отражённые от противоположных костных точек, — в виде световых всплесков; сигналы, отражённые от III желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки (срединных структур головного мозга), дают средний выброс, или М-эхо. Наличие объёмного образования в одном из полушарий смещает срединные структуры со смещением М-эхо, что служит основным диагностическим принципом этого метода. При черепно-мозговой травме смещение М-эхо обусловливают прежде всего эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, иногда регионарный травматический отёк (рис. 8-51). Реоэнцефалография Метод основан на регистрации изменений электропроводности органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Он позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга, Рис. 8-51. Битемпоральная эхоэнцефалография: а — момент исследования; б — эхоэнцефалограмма при левосторонней субдуральной гематоме
отличаясь доступностью и «бескровностью». При динамическом применении метод достаточно надёжен в дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом. Электроэнцефалография Электроэнцефалографическое исследование — регистрация потенциалов, возникающих в ткани головного мозга (биоэлектрическая активность); позволяет в острый период черепно-мозговой травмы диагностировать внутричерепную гематому, провести дифференциальную диагностику ушиба и сдавления головного мозга, оценить качество проводимого лечения. Ангиография Ангиография — контрастное исследование сосудов головного мозга при диагностике внутричерепных гематом. Служит методом выбора. Исследование проводят под наркозом, что позволяет получить детализированное изображение сосудов на рентгенограммах. Противопоказания к ангиографическому исследованию — наличие грубых гемодинамических сдвигов и расстройств дыхания, продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Эпидуральную гематому распознают по ограниченному оттеснению сосудистого рисунка от костей свода черепа с ровным выпуклым контуром. Субдуральные гематомы отличаются чёткими границами бессосудистого участка, а передняя мозговая атрия, как правило, смещена в противоположную сторону. Каротидную ангиографию относят к серьёзным нейрохирургическим операциям и выполняют лишь в условиях квалифицированного лечебного учреждения. Компьютерная томография КТ — высокоинформативный метод исследования больных с черепно-мозговой травмой, позволяющий чётко локализовать объёмное образование в полости черепа, что облегчает выбор оперативного доступа к гематоме (рис. 8-52). При тяжёлой черепно-мозговой травме у детей и при отсутствии современного оборудования для диагностики внутричерепной гематомы накладывают поисковые трефинационные отверстия. Для этой Цели при помощи трефана (нейрохирургического инструмента, име
ющего вид копья) накладывают последовательно от одного до четырёх поисковых отверстий с учётом топографии ветвей средней оболочечной артерии, области непосредственной травмы и рентгенологических находок. Метод позволяет провести ревизию эпи- или субдурального пространства, определить состояние твёрдой мозговой оболочки, а по её напряжению — степень внутричерепной гипертензии. При необходимости твёрдую оболочку рассекают в пределах трепанационного отверстия и осматривают подлежащие участки Рис. 8-52. Компьютерная краниотомограмма: а — эпидуральная гематома лобной области слева; б — эпидуральная гематома височной области; гематома затылочной области справа; в — внутримозговая гематома справа.
Продолжение рис. 8-52. головного мозга. При обнаружении эпи- или субдуральной гематомы эти отверстия используют для костно-пластической или резекционной трепанации черепа. 8.12. Травмы грудной клетки Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений. По характеру их делят на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Для последней группы больных наиболее типичные механизмы повреждения — массивная травма при падении ребёнка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или Уличная транспортная травма. Ранения грудной клетки При ранениях грудной клетки в разной степени выражены такие осложнения, как подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, Плевропульмональный шок, синдром верхней полой вены и др. Подкожная эмфизема Подкожная эмфизема, т.е. скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко возникает при проникающем в плевру ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении лёгкого,
бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяют пальпацией, сопровождающейся характерным хрустом (крепитацией). Подкожная эмфизема опасна в тех случаях, когда происходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т.е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии пневмоторакса и продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево или через рану. Гемоторакс Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) развивается при ранении межрёберных и других сосудов грудной стенки, а также при повреждении сосудов лёгкого и других органов грудной полости. Гемоторакс может возникнуть и при торакоабдоминальных ранениях. Скопление крови определяют по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних полях лёгких при вертикальном положении больного. Тяжесть состояния зависит от размеров кровоизлияния в плевральную полость. Значительный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, падением АД, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединяются боль в груди, беспокойное поведение ребёнка, слабость. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Пневмоторакс Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость) чаше всего развивается при проникающем ранении грудной клетки. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом бывает большее или меньшее спадание лёгкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса — дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц), расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение АД), общее беспокойство
больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха, цри кашле через рану выделяется пенистая кровь. Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из неё и не входит, возникает закрытый пневмоторакс. Симптоматика при нём выражена не столь ярко. При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается, и с каждым последующим вдохом в полости плевры увеличивается количество воздуха, не находящего выхода. Таким образом образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть также при повреждении лёгкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края лёгочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идёт о внутреннем клапанном пневмотораксе. При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливается в плевральной полости (напряжённый пневмоторакс), обусловливая сдавление лёгкого и смещение органов средостения. Признаки напряжённого пневмоторакса: прогрессирующие сердечные и лёгочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяют тимпанит вместо лёгочного звука, при аускультации — ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс нередко сопровождаются плевропульмональным шоком (бледность кожных покровов, синюшность губ, затруднённое дыхание и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей, падение АД, частый, слабого наполнения пульс). При ранениях грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо превратить в закрытый путём срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краёв раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки — прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная операция. Перелом грудины Перелом грудины у детей происходит редко и связан с непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичное мес-То перелома — соединение рукоятки грудины с телом. При смешении отломков резкая боль может вызвать плевропульмональ-Hbift шок.
Клиническая картина и диагностика Для перелома грудины характерны неровность поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз. Лечение Лечение состоит в обезболивании места перелома 1 или 2% раствором прокаина; при значительном смещении производят закрытую репозицию. После вправления костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта при применении консервативных методов лечения может потребоваться открытая репозиция с фиксацией костных отломков шовным материалом. Перелом рёбер Перелом рёбер у детей также встречают редко в связи с эластичностью рёберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки. Клиническая картина и диагностика При изолированных переломах рёбер характерный симптом — локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно выявляют припухлость, кровоподтёк, намного реже крепитацию. Ребёнок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целостность париетальной плевры или повредить ткань лёгкого. В таких случаях возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межрёберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс). Клинически отмечают лёгкую цианотичность кожных покровов, одышку, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра боль усиливается. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет
ребёнку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. При «окончатом» переломе рёбер возможно парадоксальное дыхание. Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз. Лечение При переломах рёбер лечение состоит в новокаиновой межрёберной блокаде, а также спирто-новокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию лёгкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложнённых случаях выздоровление наступает через 2—3 нед. Сдавление грудной клетки Сдавление грудной клетки — тяжёлый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведёт к сильному повышению внутригрудного давления, которое передаётся на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, приводящий к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед. Травматическая асфиксия нередко сопровождается шоком, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребёнку следует проводить противошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжёлые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах лёгочной ткани и повреждении сосудов возможно сильное внутриплевральное кровотечение, способное привести к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряжённый пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует лёгкое, смещает средостение; развива
ется эмфизема средостения. Состояние ребёнка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании повреждённого участка. Дренаж по Бюлау и/или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях лёгких и бронхов. Повреждения диафрагмы Повреждения диафрагмы у детей чаще всего возникают при тяжёлой травме органов брюшной полости, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны. Клиническая картина и диагностика При небольших повреждениях диафрагмы возникают боль на стороне повреждения, затруднённое дыхание. Характерны одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребёнка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отёк кишечника и брыжейки приводит к кишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия чётких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, симулирующий абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности её инфицирования. Лечение Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.
8.13. Закрытая травма органов брюшной полости Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.Д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри-брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор-ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы. Клиническая картина и диагностика Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при п°вреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж
дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Блекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (ссадины, кровоподтёки) и их локализация. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»). Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак.
При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут-риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа. При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.). Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса—Беленса— Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза. При осмотре ребёнка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц Передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико
за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Темпера-тура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °C). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту. Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают гомогенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки). Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначительное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении селезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса. При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение
р результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгустка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри-брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгустков, проявляющимся клинической картиной «острого живота». При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53). Лечение При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприя-
170 < Хирургические болезни детского возраста < Раздел II тия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия. При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства. При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам. 8.14. Повреждения органов мочеполовой системы 8.14.1. Закрытые повреждения почек В большинстве случаев у детей наблюдают закрытые повреждения почек; открытые встречают крайне редко. Причиной тяжёлых закрытых повреждений почек могут стать падение с высоты, транспортная травма, а также локальные удары в область живота и поясницы. Травмирующие силы, легко смещая и прижимая почку к неподатливым отделам поясничной области, например к поперечным отросткам позвонков и рёбрам, вызывают её повреждение. При этом степень повреждения почки не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гид-ронефротическая и др.), даже при незначительной травме. Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы и капсулы почки, кровотечением и затёком мочи в околопочечное пространство
(урогематома). При непроникающих повреждениях капсула почки сохранена, моча не проникает в окружающие почку ткани. К наиболее тяЖёлым, но довольно редким повреждениям, относят размозжение дочки и отрыв почечной ножки. Клиническая картина и диагностика При травме почки клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. В зависимости от локализации и тяжести повреждения эти симптомы могут быть выражены в большей или меньшей степени. Боль — наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже — приступообразная, носящая характер почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия — второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность её существования — от нескольких часов до 1,5 нед. Однако макрогематурию нельзя считать показателем тяжести повреждения почки. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока. Припухлость в поясничной области обусловлена отёком мягких тканей, развившимся в результате травматического воздействия, а в редких случаях — наличием урогематомы. Обычно она возникает при тяжёлых разрывах почки. Припухлость редко образуется в первые сутки после травмы, её чаще выявляют на 2-3-й день. Большие гематомы (урогематомы) могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Сокращение брюшных и поясничных мышц на стороне травмы затрудняет её обнаружение. Наряду с этим раздражения брюшины, вызванные забрюшинной гематомой, проявляются возникновением болезненности при пальпации передней брюшной стенки и Поясничной области, иногда — положительным симптомом Щёткина— Блюмберга. Характерен положительный симптом Пастернацкого. Иногда наблюдают вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастают припухлость в области поясницы, локальная гиперемия и по
вышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает. Основные диагностические методы при подозрении на травму почки — УЗИ, экскреторная урография, КТ, ангиография. Цели исследований — установление характера повреждения почки и выработка тактики лечения. УЗИ, служа скрининговым методом, позволяет определить размеры гематомы околопочечного пространства, локализацию (рис. 8-54) и объём повреждения паренхимы почки (рис. 8-55). Рис. 8-54. Подкапсульная гематома почки. Рис. 8-55. Обширная урогематома при травматическом разрыве почки
редущим диагностическим методом остаётся экскреторная урография, помогающая выявить наличие экстравазатов мочи, свидетельствующих о проникающем повреждении, оценить состояние контралатерального органа, что особенно важно в случае необходимости оперативного вмешательства. При отсутствии контрастирования почки на урографии показано проведение почечной ангиографии, позволяющей диагностировать тромбоз почечной артерии, обнаружить продолжающееся кровотечение из разрыва паренхимы (рис. 8-56), дифференцировать характер повреждения почки (рис. 8-57). При стабильном состоянии пациента, когда повреждение не может быть уточнено с помощью экскреторной урографии, показана КТ почек. Для оценки динамики развития патологического процесса и функционального состояния почек используют радиоизотопную ренографию (с применением 1311-гиппурана), дающую полное представление о степени и локализации повреждения паренхимы, даже при поверхностных трещинах и ушибах почки. Во всех случаях при подозрении на повреждение почки не исключена возможность травмы органов брюшной полости — селезёнки, печени, кишечника и т.д. В этой ситуации объективный дополнительный метод диагностики — лапароскопия, исключающая возможное повреждение органов брюшной полости и позволяющая выявить существование околопочечной забрюшинной гематомы, установить ориентировочно её размеры, т.е. косвенно определить возможность повреждения почки.
Лечение При непроникающих повреждениях почки назначают строгий постельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию. Абсолютные показания к операции — нарастание урогематомы и анемии. Оперативное вмешательство заключается в удалении урогематомы и нежизнеспособных участков паренхимы; ушивании разрывов почки, наложении нефростомы и дренировании околопочечной клетчатки. При размозжении почки или отрыве почечной ножки прибегают к нефрэктомии. Отказ от оперативного вмешательства в случаях выраженной урогематомы может привести к образованию грубых рубцов, сдавливающих почку и ведущих к развитию нефрогенной гипертензии. 8.14.2. Повреждения мочевого пузыря Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы происходят при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость Внебрюшинные повреждения чаще всего возникают при травмировании отломками костей таза и обычно происходят в области шейки
мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затёки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клиническая картина и диагностика Внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины: язык сухой, живот напряжённый, болезненный, отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Быстро развиваются явления эксикоза и токсикоза. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве возникают резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдают непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. Нередко развивается травматический шок в результате перелома костей таза. Диагностике помогает восходящая цистография, выполняемая непосредственно перед операцией. Лечение На фоне противошоковой терапии проводят срочное оперативное вмешательство, при внутрибрюшинном разрыве пузыря включающее осушение и санацию брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве ушивают дефект мочевого пузыря и дренируют околопузырную клетчатку. Отведение мочи после операции осуществляют по цистостомичес-кому или уретральному катетеру. 8-14.3. Разрыв уретры Разрыв уретры чаще возникает у мальчиков при падении на твёрдый предмет областью промежности, но главным образом при медиальных переломах переднего полукольца таза или переломах типа ^альгеня. Различают проникающий разрыв уретры, при котором
стенки уретры разрываются по всей толщине, и непроникающий, характеризующийся нарушением целостности лишь слизистой и частично мышечной оболочек. Клиническая картина и диагностика Для проникающего разрыва уретры характерна триада: задержка мочи, выделение крови из уретры (уретроррагия), гематома в области промежности. Попытка мочеиспускания вызывает боль и чувство распирания в промежности. В случае перелома костей таза развивается болевой шок. Инфильтрация мягких тканей мочой в сочетании с гематомой промежности способствует развитию мочевой флегмоны. При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы мочевые затёки распространяются в область малого таза, что значительно ухудшает состояние пострадавшего. Острая задержка мочи проявляется растяжением и переполнением мочевого пузыря, пальпируемого в виде эластического образования, восходящего в некоторых случаях до уровня пупка. При непроникающем разрыве уретры возникают частые позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, болезненное мочеиспускание. При обследовании пострадавших с подозрением на перелом костей таза и разрыв уретры необходима осторожность, недопустимо сдавливать таз с боков (симптом Вернея), так как можно сместить кнутри костные отломки, вследствие чего неполный разрыв уретры превратится в полный. Характер и локализацию повреждения уретры устанавливают с помощью ретроградной уретрографии, выполняемой непосредственно перед операцией (рис. 8-58). Лечение При травматическом шоке лечебные мероприятия направлены на борьбу с ним. Катетеризация уретры противопоказана. Опорожнение мочевого пузыря возможно путём пункции или капиллярной цистостомии. Проникающие разрывы требуют срочного оперативного вмешательства, которое заключается в наложении цистостомы и первичного шва уретры, дренировании парауретральных тканей. Наложение первичного шва уретры возможно лишь в ранние сроки, пока не инфицированы окружающие ткани.
Рис. 8-58. Уретрография. Проникающее повреждение уретры. 8.15. Родовые повреждения Повреждения, полученные во время родового акта, протекавшего, как правило, патологически, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребёнка, относят к родовой травме. При этом могут возникать повреждения мягких тканей, паренхиматозных органов и переломы костей. 8-15.1. Кеф а л огема тома Кефалогематому (кровоизлияние в поднадкостничное пространство) встречают в 0,1—1,8% случаев. Кефалогематома может возникнуть при спонтанных родах либо вследствие применения инструментальных пособий. Клиническая картина и диагностика При осмотре головы ребёнка чаще в области одной из теменных к°стей обнаруживают тестоватой консистенции зыблющуюся припухлость, не выходящую за пределы одной кости свода черепа. Кожа
над ней не изменена. При ощупывании опухоли определяется флюктуация, а у основания — окружающий её плотный вал. Субпериостальные гематомы могут быть как единичными, так и множественными, различного размера. Излившаяся под надкостницу кровь, как правило, рассасывается в сроки до 2-3 нед после рождения. В части случаев большие кефа-логематомы инкапсулируются, организуются и обызвествляются. Подлежащая внутренняя пластинка кости под давлением организовавшейся гематомы истончается. В редких случаях кефалогематома инфицируется. Появляются симптомы инфекционного токсикоза: вялость, беспокойство, повышение температуры тела, местно возникают покраснение кожи, болезненность при пальпации, повышение температуры и увеличение размеров образования. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ке-фалогематомой и субапоневротической гематомой при переломе костей свода черепа. Субапоневротическая гематома, как правило, бывает значительных размеров, её край приподнят и уплотнён за счёт инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создаёт впечатление вдавленного перелома. Пальпация болезненна. Показаны краниография и тщательное исследование неврологического статуса. Лечение Небольшие кефалогематомы лечения не требуют. При обширных кефалогематомах в сроки от 10 до 21 дней жизни показано удаление крови и сгустков. С этой целью выполняют пункцию кефалогематомы толстой иглой, а при наличии сгустков — разрез мягких тканей длиной до 0,8 см под местной анестезией с последующим наложением асептической давящей повязки. Пункция кефалогематомы в первые 5 дней нежелательна из-за опасности повторного кровотечения в поднадкостничное пространство и развития анемии. Нагноившуюся кефалогематому вскрывают и далее соблюдают общие правила ведения гнойных ран. Прогноз благоприятный. Диспансерного наблюдения не требуется. 8.15.2. Перелом ключицы Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомо-физиологические особенности объясняют преимущественную локализацию переломов на границе средней и внутренней тре
тей. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребёнка, что создаёт условия для их повреждения при осложнённом течении родов. Переломы ключицы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков. Клиническая картина и диагностика На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счёт смещения отломков, отёка и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребёнка. Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5-7-е сутки жизни ребёнка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом типа Дюшенна-Эрба. Лечение Переломы ключицы у новорождённых репозиции не требуют. Основное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 Дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребёнка необходимо проложить марлевую салфетку. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава. Прогноз благоприятный, диспансерного наблюдения не требуется. 8-15.3. Переломы плечевой кости Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте сре-Родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы сРедней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеоли-3bI пР°ксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой *°СТи возникает, как правило, в момент проведения ручного посо-* но поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и сфиксии плода.
Клиническая картина и диагностика Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва. Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях (рис. 8-59). Лечение Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используют повязку Дезо (рис. 8-60). Репозицию новорождённым, как правило, не проводят. Рис. 8-59. Родовой перелом плечевой кости в средней трети диафиза со смещением.
С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние иннервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализированное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата) и наблюдение у невропатолога. Травматические эпифизеолизы плечевой кости Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение конечности напоминает положения при параличе Дюшенна—Эрба. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области Рис. 8-60. Метод лечения перелома плечевой кости повязкой Дезо и/или П-образной перевернутой картонной шины. сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область повреждённого сустава сглажена за счёт отёка и гемартроза. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Отсутствие рентгеноконтрастное™ зоны перелома определяет малую эффективность одномоментной репозиции. Целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. Необходимо наблюдение ребёнка у невропатолога и ортопеда. 8-15.4. Переломы бедренной кости Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном предлежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Наиболее часто ветре-
чают переломы в области диафиза бедренной кости (от 0,012 до 0,04% случаев). Плоскость перелома может проходить в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади. Клиническая картина и диагностика Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Уточняют диагноз при помощи рентгенографии. При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичны вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны поражённого сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Через 10 дней после травмы на повторных рентгенограммах выявляют костную мозоль. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальную диагностику с врождённым вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза. Лечение При переломах бедренной кости у новорождённых наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней. С ростом ребёнка происходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются. Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении ортопеда. С целью профилактики развития посттравматической соха vara, асептического некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде. Методы лечения переломов бедренной кости показаны на рис. 8-61.
8.15.5. Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга Родовые повреждения позвоночного столба и спинного мозга нередко приводят к инвалидизации ребёнка, а в части случаев — и к летальному исходу. В связи с гиперэластичностью и релаксацией связочно-капсульного аппарата, временной функциональной дизадаптацией мышц позвоночный столб у новорождённого отличается выраженной нестабильностью всех его многочисленных суставов. Поэтому даже незначительное насильственное сгибание, вытяжение, поворот головы или таза могут повлечь разрыв ростковых зон, перелом и вывих позвонков, иногда со сдавлением спинного мозга. Различают три Рис. 8-61. Методы лечения переломов бедренной кости у новорождённых: а — по Креде—Кеферу; б— по Ида-леку; в — по Мадсену. основных варианта механизма повреждения позвоночного столба: ротационный, сгибательно-компрессионный и дистракционный (Юхнова О.М., 1988). В части случаев при выполнении акушерского пособия ручным способом или акушерскими щипцами выполняют вращательные движения головой ребёнка, в результате чего возникают ротационные подвывихи атланта вследствие повреждения слабо выраженных связок и капсулы атланто-затылочных суставов. При значительных ротационных смещениях атланта происходит уменьшение просвета спинномозгового канала с различной степенью компрессии продолговатого мозга. При извлечении крупного плода за голову при фиксированных Плечиках или за тазовый конец в случае ягодичного предлежания, КогДа голова ребёнка фиксирована в тазовом кольце, развивается дифракционный механизм повреждения позвоночника. При этом аку-ШеРЫ вынуждены использовать чрезмерные усилия, что приводит к Растяжению позвоночного столба до степени частичного отрыва тела Позвонка от межпозвонкового диска по ростковой эпифизарной пла- Не (спондилоэпифизеолиз), разрыву связочного аппарата, разрыву
184 О Хирургические болезни детского возраста <> Раздел II менингеальных оболочек с повреждением вещества спинного мозга, формированию эпидуральной гематомы. Сгибательно-компрессионный механизм возникает в следующих случаях: • когда плод при прохождении через родовые пути упирается в область промежности и вследствие большой изгоняющей силы матки разрывает её при стремительных родах; • при разгибательных вставлениях головки плода; • при родах со стимуляцией сократительной способности матки; • при родах крупным плодом. В момент выполнения акушерской защиты промежности сдавление позвоночного столба увеличивается таким образом, что развиваются компрессионные переломы, спондилоэпифизеолизы позвонков, осложнённые в части случаев сдавлением спинного мозга. Клиническая картина и диагностика Повреждения шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга При повреждениях шейного отдела позвоночного столба и спинного мозга специфических клинических симптомов нет. Однако по косвенным признакам можно установить предполагаемую локализацию повреждения. Прежде всего это кровоподтёки и уплотнение мягких тканей шеи, напряжение шейно-затылочных мышц, визуальное укорочение или удлинение шеи, фиксированная кривошея. Иногда наблюдают цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общую гипотонию, стонущее кряхтящее дыхание, тахипноэ, глухость сердечных тонов, нарушение частоты сердечных сокращений (преимущественно брадикардию). При пеленании и купании возникает беспокойство ребёнка, характерны неактивное сосание и срыгивание. Выраженность неврологической симптоматики зависит от степени повреждения спинного мозга и его образований и проявляется двигательными нарушениями. В области верхних конечностей наблюдают вялые моно- и парапарезы — «синдром акушерского пареза или паралича руки». При тяжёлом параличе рука неподвижно висит вдоль туловища, плечо и предплечье ротированы внутрь, кисть в положении сгибания и девиации в локтевую сторону с приведением большого пальца. На нижних конечностях определяют спастические моно- и
ларапарезы. Крайне редко возникает синдром колоколообразной грудной клетки. При сдавлении позвоночных артерий возможно появление стволовых нарушений, парезов черепных нервов, гипоталамических симптомов. Иногда наблюдают парезы диафрагмы, проявляющиеся высоким стоянием её купола, что приводит к развитию гипоксии, смещению органов средостения и, как следствие, к развитию сердечно-лёгочной недостаточности. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночного столба и спинного мозга При повреждении позвоночника в грудном и поясничном отделах возникают напряжение паравертебральных мышечных валиков, деформация по типу кифоза или кифосколиоза, кровоподтёки в области спины, выстояние «остистого отростка», повреждение позвонка, беспокойство ребёнка, особенно при пеленании. Степень выраженности неврологических симптомов зависит от локализации и тяжести повреждения спинного мозга. При травме грудного отдела возможны парез мышц передней брюшной стенки, спастический парапарез конечности, расстройство функций тазовых органов (редко). При повреждении поясничного отдела спинного мозга наблюдают вялые моно- и парапарезы нижних конечностей, проявляющиеся свисанием ног новорождённого при подъёме его за подмышечные впадины, расстройство функций тазовых органов, зияние ануса. Симптомы позвоночно-спинальной травмы и её последствий у новорождённых в части случаев принимают за синдром дыхательных расстройств, соматические, неврологические и ортопедические заболевания: врождённый стридор, врождённую диафрагмальную гры-ЖУ, пневмопатию, врождённый порок сердца, энцефалопатию, врожденную кривошею, младенческий сколиоз и т.д. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, при котором выявляют подвывих атланта, спондилоэпифи-Зе°лизы шейных, грудных, поясничных позвонков, компрессионносгибательные переломы тел позвонков. Вместе с тем анатомо-Рентгенологические особенности позвоночного столба у новорождённых осложняют анализ рентгенограмм, поэтому отсутствие рентгенологических признаков не исключает наличия повреждений. Ведущими в установлении диагноза считают акушерский анамнез и ТЩательное клиническое обследование больного.
Лечение Оказание первой помощи детям с интранатальной травмой по-звоночного столба и спинного мозга следует начинать в родильном доме или палате для новорождённых. Прежде всего выполняют тщательную иммобилизацию повреждённого отдела позвоночника (Юхнова О.М. 1985, 1994,): при повреждении шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация головы и шеи с помощью кольцевидной ватно-марлевой повязки. Толщина повязки должна быть равна 6—8 см, внутренний диаметр — на 2—3 мм меньше окружности головы. Для «пеленания-иммобилизации» используют пелёнки: на одну фланелевую пелёнку укладывают вторую, сложенную в несколько раз по ширине, равной расстоянию между подмышечными впадинами, и длинной, равной расстоянию от затылочной области головы до копчика ребёнка; третью пелёнку (ситцевую), сложенную вдвое «на угол», укладывают основанием треугольника кверху, между её слоями помещают кольцевидную ватно-марлевую повязку. Ребёнка укладывают на пелёнки, голову располагают на пелёнке с ватно-марлевой повязкой таким образом, чтобы голова не поворачивалась, находясь как бы в «нише», пеленают только голову и верхний отдел туловища. Первой пелёнкой, расположенной ниже остальных, выполняют общее пеленание так, чтобы кольцевидная повязка находилась на уровне верхнего края второй плотной пелёнки. В результате ватно-бинтовая кольцевидная повязка фиксирует голову ребёнка всеми указанными пелёнками. Иммобилизацию осуществляют на 2—3 нед. Одномоментную щадящую репозицию смещённых шейных позвонков следует выполнять только ортопеду-травматологу в специализированном отделении новорождённых. С целью обезболивания ребёнку делают внутримышечную инъекцию 0,1 мл 50% раствора метамизола натрия. В воде замачивают и раскатывают марлево-гипсовую заготовку, которую покрывают ватно-марлевой прокладкой, на неё укладывают ребёнка. Травматолог покрывает затылочную область головы ребёнка гипсовым плятором и одновременно производит очень щадящую тракцию по оси позвоночного столба. Помощник, моделируя плятор, фиксирует плечики, создавая противотягу. В результате устраняются смещение позвонков и фиксированная кривошея. Гипсовый техник моделирует плятор, начиная с головы, до уровня ягодичных складок. По гипсовому слепку изготавливают кроватку (термопластический материал). Изготовленную кроватку выстилаю^
ватно-марлевой прокладкой, на которую укладывают ребёнка. Пеленание возможно вместе с кроваткой. При акушерском параличе верхней конечности кроватку из гипса или поливика формируют вместе с отводящей шиной для руки. Иммобилизация необходима в течение 3—4 нед. Одномоментная щадящая коррекция посттравматической деформации грудного и поясничного отделов позвоночника. Травматолог одной рукой приподнимает ножки ребёнка, лежащего на животе. Второй рукой очень осторожно надавливает на область кифотической деформации и, постепенно усиливая компрессию, устраняет искривление. В положении гиперкоррекции накладывают ватно-марлево-гипсовый плятор от остистого отростка VII шейного позвонка до ягодичных складок, по которому моделируют кроватку из поливика. Иммобилизацию осуществляют на 1—2 мес. Первые 10 дней ребёнок постоянно находится в кроватке с целью стабилизации повреждённого сегмента позвоночного столба за счёт формирования соединительнотканных связей. Туалет всех участков тела, кроме спины, проводят ежедневно тампонами, смоченными в тёплой кипячёной воде, с последующим промоканием мягкой сухой салфеткой. Общий массаж и лечебную гимнастику начинают с 3—4-й недели. При осложнённых повреждениях позвоночного столба медикаментозная терапия направлена на восстановление функций спинного мозга. С этой целью в острый период назначают комплекс витаминов: 3% раствор тиамина 1 мг/кг внутримышечно, 1% раствор пиридоксина 0,1 мл/кг внутримышечно, кокарбоксилаза 50 ЕД внутримышечно, чередуя с трифосаденином 0,5 мл, до 15 инъекций. Спазмолитики: 2,4% раствор аминофиллина 0,1 мл/кг внутривенно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 0,1 мл внутримышечно. Для стимуляции репаративных процессов рекомендуют пиритинол 1 мл сиропа 2-3 раза в день или таблетки по 0,015 г 1 раз в день, гамма-аминомасляную кислоту 50 мг/сут в течение 3—4 нед. С 4-й недели назначают введение цереб-Ролизина 0,5 мл внутримышечно до 30 дней. В качестве рассасывающей терапии с 3-й недели начинают инъекции гиалуронидазы 8— Ю ЕД внутримышечно до 15 дней. При наличии периферических па-Резов и параличей применяют неостигмина метилсульфат с бендазо-лом 1 мг/сут в течение 10 дней, курс повторяют через 2 нед. Дети с родовыми повреждениями позвоночного столба и спинно-МозГа должны находиться на длительном диспансерном наблюде-и травматолога-ортопеда, невропатолога и педиатра с последую
щими курсами восстановительного лечения. При оценке прогноза и планировании реабилитационного лечения необходимо помнить, что при спинальной травме психоэмоциональная сфера ребёнка не страдает. 8.15.6. Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства К наиболее частым повреждениям относят разрывы печени, селезёнки, надпочечников с развитием опасного для жизни ребёнка кровотечения. В генезе повреждений лежит нарушение механизма родов: роды крупным плодом, недоношенность ребёнка, стремительные роды либо роды с вторичной слабостью родовой деятельности, требующие применения родоразрешаюгцих пособий. Анатомо-физиологические особенности новорождённого (относительно небольшой размер паренхиматозных органов, некоторая незрелость соединительнотканной стромы и нежная капсула, значительная податливость грудной клетки) способствуют указанному виду повреждений. Низкие коагуляционные свойства крови благоприятствуют образованию больших подкапсульных гематом с последующим их разрывом и кровотечением в свободную брюшную полость. Повреждения печени и селезёнки Клиническая картина Клиническая картина нередко имеет двухфазное течение. В первые часы и сутки жизни выявляют симптомы родового стресса, нарушения мозгового кровообращения, анемию, расширение границ повреждённого органа. При пальпации нередко отмечают болезненность и напряжение мышц живота, симптомы динамической кишечной непроходимости (срыгивания, задержку отхождения мекония). В связи с разрывом подкапсульной гематомы и продолжающимся кровотечением в брюшную полость состояние ребёнка резко ухудшается с развитием геморрагического шока. Усиливаются бледность и иктеричность кожных покровов, ребёнок стонет, плохо удерживает тепло. Живот увеличивается, становится болезненным, ткани брюшноИ стенки — пастозными. У мальчиков отмечают цианоз и отёк мошонки вследствие затекания крови через необлитерированный влагалнШ'
цЫЙ отросток брюшины. Перистальтика не выслушивается, симпто-мь1 раздражения брюшины положительные. Перкуторно в отлогих местах выявляют притупление. Появляется резкая болезненность при надавливании на область пупка, вызванная раздражением травмированной капсулы печени. Диагностика Диагностика основана на данных клинического, рентгенологического, лабораторного и инструментального обследований. В диагностике подкапсульных гематом методом выбора служит УЗИ, выявляющее увеличение размеров поражённого органа, нарушение его структурности с наличием полости с неоднородным содержимым. В брюшной полости может быть обнаружена кровь. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости в прямой проекции выявляют затенение нижних отделов, симптом «плавающих» кишечных петель. Характерно снижение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, ОЦК, ЦВД. В диагностически сложных случаях показана лапароскопия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с кровоизлиянием в забрюшинное пространство. Лечение В случае подкапсульной гематомы без симптомов внутрибрюш-ного кровотечения у новорождённых показана максимально консервативная гемостатическая терапия, включающая переливание нативной или свежезамороженной плазмы, при необходимости — компонентов крови, введение препаратов кальция и менадиона натрия бисульфита. Обращение с ребёнком должно быть максимально ща-Дящим. При чрескапсульных разрывах паренхимы печени с кровотечени-ем в брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство. Применяют швы Кузнецова—Пенского, тампонаду сальником, гемостатической губкой, плёнкой. В случае разрыва селезёнки чаще Приходится выполнять спленэктомию. В послеоперационном периоде продолжают гемостатическую терапию, трансфузии компонентов крови. Следует помнить, что дети После спленэктомии чрезвычайно чувствительны к инфекциям.
Прогноз Подкапсульные гематомы печени рассасываются, как правило, в срок 3—4 нед и далее наблюдения не требуют. Контроль проводят с помощью УЗИ. Кровоизлияние в надпочечники В результате родовых повреждений возможны кровоизлияния в ткань надпочечника и формирование подкапсульной гематомы. При надрыве капсулы возникает обширная околопочечная гематома, спускающаяся по забрюшинному пространству в паховую область, а у мальчиков — в полость мошонки. Возможно проникновение крови в брюшную полость. Поражение правого надпочечника, как правило, происходит чаще. Это объясняется сдавлением надпочечника между рёбрами и печенью, а также тем, что венозная кровь из левого надпочечника вытекает в более узкую селезёночную вену, в то время как из правого надпочечника она направляется в широкую нижнюю полую вену, вследствие чего справа источник кровотечения более мощный. Клиническая картина и диагностика Кровоизлияние в надпочечник проявляется симптомами острой анемии, пальпируемым в латеральных отделах брюшной полости объёмным болезненным образованием; со 2—4-х суток жизни присоединяется надпочечниковая недостаточность. Состояние, как правило, тяжёлое: дети вялые, адинамичные, отказываются от еды, срыгивают, плохо удерживают тепло, кожные покровы бледные. Живот вздут, мягкий. В поясничной области на стороне поражения выявляют болезненную при пальпации припухлость. В ряде случаев на 2-3-и сутки определяется гематома в подвздошно-паховой области. После стихания острых симптомов травмы к 3—5-м суткам жизни на стороне поражения выявляют опухолевидное плотное неподвижное образование. Диагностике помогает УЗИ, при котором в области верхнего полюса почки определяют многополостное образование, заполненное неоднородной жидкостью и сгустками. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости в двух проекциях видно расширение тени забрюшинного пространства. В сомнительных случаях выполняют радиоизотопное сканирование
рочек. На стороне поражения видна почка, оттеснённая вниз и лате-рально, со сниженными функциями, а в проекции верхнего её полюса виден обширный дефект накопления РФП. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями забрюшинного пространства (тератомой, нейрогенной опухо лью). Лечение При кровоизлиянии в надпочечники в острой фазе при отсутствии кровотечения в брюшную полость лечение должно быть максимально консервативным, включающим весь комплекс гемостатической терапии. С заместительной целью назначают гидрокортизон из расчёта 3-5 мг/кг в сутки или преднизолон с учётом биологического ритма. В связи с тем что гематомы надпочечника, как правило, организуются и смещают почку, нарушая её функции, через 2—3 нед после травмы выполняют операцию — люмботомию с удалением сгустков крови и дренированием полости гематомы. Удалять надпочечник не рекомендуют, так как возможна регенерация органа. В последующем ребёнку необходимо диспансерное наблюдение; в стрессовых ситуациях возможны симптомы надпочечниковой недостаточности.
ГШЛ Q ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Детская ортопедия изучает этиологию, патогенез, клиническое течение и диагностику врождённых и приобретённых деформаций органов движения и опоры, включая профилактику и их лечение с восстановлением функций. Профилактическая направленность — одно из основных звеньев детской ортопедии. Ранняя диагностика и лечение устраняют прогрессирование деформаций, предупреждают нарушение функций органов опоры и движения. Этим определяется основная задача ортопеда и детского хирурга совместно с педиатром, акушером, школьным врачом, рентгенологом. 9.1. Деформации шеи Деформации шеи, отличающиеся по этиологии, патогенезу, клинической картине, но характеризующиеся общим признаком — фиксированным вынужденным положением головы и шеи, принято называть кривошеей (caput obstipum — склонённая на бок голова, torticollis — скрученная шея, caput distorum — искривлённая, уродливая голова). Из многообразия форм наиболее часто наблюдают кривошею врождённого характера и мышечного происхождения (табл. 9-1). 9.1.1. Врождённая мышечная кривошея Деформация при врождённой мышечной кривошее в основном обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сопровождающимся иногда первичным или вторичным изменением трапециевидной мышцы, фасций шеи. Исключительно редки случаи так называемой двусторонней врождённой мышечной кривошеи в результате укорочения обеих грудино-ключично-сосцевидных мыши. Возможные причины врождённой мышечной кривошеи: • неправильное вынужденное положение головы плода при одностороннем чрезмерном давлении на него в полости матки, фор" мирующем длительное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
^блица 9-1. Классификация форм кривошеи по С.Т. Зацепину Цитогенетическая ^характеристика кривошеи Причины и характер заболевания врождённая приобретённая биогенная Изменения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц Острый и хронический миозит грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оссифицирующий миозит, саркома, эхинококкоз грудино-ключично-сосцевидной мышцы Артрогенная и остеогенная Сращение шейных позвонков (болезнь Клип-пеля—Фейля). Клиновидные шейные позвонки. Шейные рёбра Кривошея Гризеля. Вывих и перелом шейных позвонков (остеомиелит, туберкулёз, метастазы опухоли). Прочие заболевания (рахит, спондилоартрит и т.д.) Нейрогенная Спастический паралич шейных мышц. Вялый паралич шейных мышц. Рефлекторная (болевая) кривошея при заболеваниях сосцевидного отростка, околоушной железы, ключицы и др. Дермо-десмогенная Врождённые кожные складки шеи (синдром Шерешевского-Тёрнера) Рубцы после обширных повреждений кожи. Рубцы после воспаления и травм глубоких тканей Вторичная (компенсаторная) Заболевания глаз. Заболевания внутреннего уха • её укорочение с фиброзным перерождением; • внутриутробная ишемия мышцы при давлении пуповины, обвивающейся вокруг шеи плода или в момент родов; • внутриутробное воспаление грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит; • разрыв при тяжёлых родах грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней части, в области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину;
• порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы; • чрезмерное растяжение или микротравма молодой незрелой мьь шечной ткани в родах с последующей организацией соединительной ткани. Наибольшее количество сторонников нашла концепция врождённого порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Снижение эластичности способствует травматизации мышцы в момент родов, особенно при ягодичном предлежании плода. При гистологических исследованиях на различных этапах заболевания выявлены атрофические, дистрофические, некробиотические процессы в мышечных волокнах с разрастанием соединительной ткани. Клиническая картина и диагностика У детей первых 8—12 дней жизни признаки врождённой мышечной кривошеи едва уловимы и проявляются у незначительной части больных. Однако настороженность не должна быть утрачена, особенно в отношении детей, родившихся в ягодичном предлежании. Начальный симптом заболевания проявляется к концу 2-й или началу 3-й недели жизни утолщением веретенообразной формы в средней или нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что является следствием её интранатального повреждения с кровоизлиянием и отёком. Это утолщение плотной консистенции, легко смещается вместе с мышцей, без признаков воспаления. Чётко контуриру-емое утолщение мышцы максимально увеличивается к 5—6-й неделе (поперечно до 2-2,5 см), а в последующем постепенно уменьшается и исчезает к 4—8-му месяцу жизни ребёнка. В области исчезнувшего утолщения остаётся уплотнение мышцы, снижается её эластичность подобно сухожильному тяжу, возникает отставание в росте по сравнению с одноимённой мышцей противоположной стороны. Фиксированное сближение точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы формирует наклон головы в поражённую сторону и одновременно её поворот в противоположную, т.е. вынужденное неправильное положение головы и шеи, или кривошею (рис. 9-1). Преобладание наклона головы указывает на преимущественное поражение ключичной ножки, преобладание поворота — на патологию грудинной ножки. У детей в возрасте до 1 года деформация выражена незначительно. Не диагностированная своевременно кривошея, оставленная без лечения, прогрессирует, особенно в период быстрого роста ребёнка,
Рис. 9-1. Врождённая левосторонняя мышечная кривошея. после 3—6 лет. Наряду с увеличением фиксированного наклона и поворота головы, ограничения подвижности шеи появляются вторичные компенсаторные приспособительные изменения, зависящие от выраженности поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Заметно проявляются асимметрия и гемигипоплазия лицевого скелета. Размер лица поражённой стороны уменьшается вертикально и увеличивается горизонтально. В результате глазная щель сужается и располагается несколько ниже, контур щеки сглаживается, приподнимается угол рта. Нос, рот и подбородок располагаются на кривой, вогнутой с больной стороны. Стремление к вертикальному положению головы компенсируется высоким стояни- ем надплечья и лопатки, сколиозом в шейном и грудном отделах, а у детей старшего возраста — S-образным сколиозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. При двусторонней врождённой мышечной кривошее равнозначное укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц проявляется наклоном-выдвижением головы вперёд с выраженным шейным лордозом, ограничением объёма движений головы, особенно в сагиттальной плоскости, высоким стоянием ключиц. Разную степень поражения мышц нередко диагностируют как одностороннюю врождённую кривошею. Кажущаяся внешняя идентичность развивающихся вторичных изменений при врождённой мышечной кривошее требует дифференциации с другими врождёнными (синдром Клиппеля—Фейля, врождённые добавочные клиновидные шейные полупозвонки, добавочные Шейные рёбра, крыловидная шея) и приобретёнными (болезнь Гри-Зеля, спастическая кривошея вследствие перенесённого энцефали-Та> родовой черепно-мозговой травмы) формами кривошеи. Лечение Консервативное лечение следует выполнять с 2-недельного воз-Раста ребёнка, т.е. с момента проявления симптомов заболевания. Выполняют упражнения корригирующей гимнастики продолжительно
стью до 5 мин 3—4 раза в день: обеими руками берут голову ребёнка, лежащего на спине, и без применения силы, нежно наклоняют её в здоровую сторону с одновременным поворотом в больную. Упражнения завершают на здоровой половине шеи массажем мышц, а на поражённой — лишь слегка давящим поглаживанием ладонной поверхностью ногтевых фаланг I—III пальцев на уровне уплотнения. Для удержания головы ребёнка по возможности в положении гиперкоррекции накладывают картонно-ватно-марлевый воротник Шанца или большой ватно-марлевый валик по Круминю с фиксацией через подмышечную впадину здоровой стороны (рис. 9-2). При укладывании ребёнка в постель здоровая сторона шеи должна быть обращена к стене; в результате, следя за происходящим в комнате, ребёнок непроизвольно растягивает поражённую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Наряду с этим рекомендуют УВЧ-терапию на область уплотнения мышцы, а с 6—8-недельного возраста — месячные курсы физиопроцедур, сочетая электрофорез йодида калия, гиалуронидазы с парафиновыми аппликациями, соблюдая интервал 2—3 мес; лечение продолжают до 1—1,5-летнего возраста ребёнка. Только у незначительной части детей при тяжёлой степени недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы своевременно начатое и тщательно проводимое консервативное лечение не приводит к полному излечению. Оперативное лечение следует рекомендовать с 2—2,5-летнего возраста. В зависимости от выраженности изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы, окружающих тканей, деформации, возрас- Рис. 9-2. Корригирующее бинтование при врождённой мышечной кривошее.
та в основном применяют два метода оперативного вмешательства: миотомию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с частичным её иссечением и рассечением фасции шеи и пластическое удлинение этой мышцы. После операции накладывают ватно-гипсовый воротничок на 4 нед, затем в течение нескольких месяцев проводят лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Благоприятные результаты консервативного и оперативного лечения не исключают необходимости диспансерного наблюдения, в том числе в пубертатный период. При отсутствии лечения врождённой мышечной кривошеи формируется тяжёлая непоправимая деформация: голова с поворотом стойко наклонена к надплечью, касается его щекой, резко выражены асимметрия лица и сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. 9.1.2. Крыловидная шея Крыловидная шея (pterigium colli), или врождённая кожная складка шеи, относится к врождённой дермо-десмогенной кривошее и является одним из признаков синдрома Шерешевского—Тёрнера. (клиническая картина и диагностика У новорождённых отмечают избыток и чрезмерную подвижность кожи на шее, иногда крылоподобные складки кожи над суставами конечностей. Наряду с этим отмечают отёки преимущественно задней поверхности рук и ног, исчезающие через несколько месяцев. С возрастом кожные складки натягиваются по боковым поверхностям шеи от сосцевидного отростка до середины надплечий, напоминая крылья летучей мыши — отсюда и название «крыловидная шея». В связи с натяжением кожных складок лицо больного приобретает застывшее выражение («лицо сфинкса»), голова представляется втянутой Между надплечьями, шея кажется короткой, ушные раковины деформированы (рис. 9-3). Синдром Шерешевского—Тёрнера у ряда больных проявляется различными аномалиями скелета: бочкообразная, реже плоская грудная Клетка, деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, укорочение и сРащение тел позвонков, spina bifida), плоско-вальгусное положение стоп, укорочение IV плюсневых и пястных костей. Отставание в росте сочетается с нормальными пропорциями тела. При исследовании внутренних органов часто обнаруживают аномалии сердечно-сосу-
Рис. 9-3. Больной с крыловидной шеей (синдром Шерешевского—Тёрнера): а — вид спереди; б — вид сзади. диетой (коарктация аорты, стеноз устья аорты и лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки) и/или мочевыделительной (подковообразная почка, двойные лоханки) системы. К пубертатному периоду проявляются признаки полового инфантилизма. Умственное развитие больного задерживается. При рентгенографии конечностей отмечают задержку появления ядер окостенения и слияние эпифизов с метафизами, значительно превышающие возрастные сроки. Вышеуказанные признаки требуют цитогенетического исследования. Лечение Лечение синдрома Шерешевского—Тёрнера необходимо осуществлять совместно с педиатром. Целесообразно применение эстрогенов (курс 6—12 мес) после прекращения роста больного. Лечение крыло-видной шеи оперативное. Рекомендуют кожную пластику методом встречных треугольных кожных лоскутов, что позволяет получить благоприятный косметический и функциональный результаты. 9.1.3. Болезнь Клиппеля-Фейля Деформация шейного отдела позвоночника, описанная М. Клип-пелем и А. Фейлем в 1912 г., представляет собой остеогенную форму врождённой кривошеи.
Генетические аспекты. • Болезнь Клиппеля-Фейля (синдром короткой шеи) — врождённый дефект (*118100, *148900, 9^, также 214300, р), проявляющийся короткой шеей, обширным слиянием шейных позвонков и аномалиями ствола мозга и мозжечка. • Может сочетаться с кондуктивной тугоухостью, карликовостью, аплазией влагалища и почек (148860), нейросенсорной тугоухостью и асимметрией лица (148870). Клиническая картина и диагностика Для болезни Клиппеля—Фейля характерно укорочение шеи. Нередко создаётся впечатление, что относительно увеличенная голова по сравнению с размерами тела располагается непосредственно на туловище. Голова наклонена в сторону и кпереди, подбородок иногда прилежит к грудине. Асимметрия лица и черепа часто сопровождается косоглазием, нистагмом. Ушные мочки приближены к надпле-чьям, граница волос затылочной области располагается на уровне грудных позвонков и даже верхнего края лопаток. Активные и пассивные движения головы ограничены или отсутствуют. Наряду с этим наблюдают кифоз или кифосколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, высокое расположение надплечья и лопаток. Деформация кости не сопровождается болевыми ощущениями. При рентгенологическом исследовании из множества сочетаний различают два варианта: • уменьшение количества шейных позвонков, их сращение с невозможностью дифференциации, сопровождающееся несраще-нием дужек позвонков; • синостоз деформированного спаянного конгломерата шейных позвонков с затылочной костью и верхними грудными позвонками, нередко наличие добавочных шейных рёбер и синхондроз высоко расположенной лопатки с позвоночником. Лечение При наличии подвижных сегментов позвоночника в шейном отделе необходимы ранняя лечебная физкультура, массаж, в слу-Чае прогрессирования кривошеи — ношение корригирующего во-Р°тника.
9.1.4. Болезнь Гризеля Болезнь Гризеля, или ротационное смещение атланта, представляет собой артрогенную форму приобретённой кривошеи. Этиологию и патогенез заболевания объяснил впервые французский врач П. Гризель в 1930 г, связывавший возникновение деформации с распространением воспалительного процесса из зева и носоглотки на позадиглоточные лимфатические узлы и короткие око-лопозвоночные мышцы шеи, способствующие движению черепа и атланта вокруг зубовидного отростка II шейного позвонка. По-видимому, стойкая ретракция мышц как реакция на воспалительный процесс и возрастная эластичность связочно-капсульного аппарата, допускающая смещение атланта, приводят к нарушению нормальных топографических взаимоотношений между зубовидным отростком эпистрофея и телом атланта с ротационным смещением (подвывихом или вывихом) последнего, что проявляется кривошеей без спастического сокращения грудино-ключично-сосцевидных мышц. Клиническая картина и диагностика Заболевание развивается в основном у ослабленных детей в возрасте 6—11 лет, чаще у девочек, после исчезновения острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке, сопровождавшихся повышением температуры тела. У ребёнка внезапно после сна, реже после резкого поворота головы возникает вынужденное устойчивое неправильное положение головы с наклоном в одну сторону и умеренным поворотом в противоположную. Грудино-ключично-сосцевидная мышца слегка расслаблена на стороне наклона, а на противоположной — несколько натянута. Сгибание и разгибание головы возможны, умеренно болезненны. Активный наклон головы в сторону поворота ограничен, пассивный — резко болезнен. Ротационные движения в верхнешейном отделе позвоночника резко болезненны или невозможны. При пальпации шеи сзади находят болезненное уплотнение мышц на стороне наклона головы, а в верхнем отделе иногда определяется выступающий остистый отросток II позвонка. При осмотре зева выявляют гиперемию, тонзиллит. Часто бывает увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Рентгенограмма, выполненная в положении больного лёжа через открытый рот прицельно на атланто-эпистрофеальный отдел позвоночника, позволяет убедиться в диагнозе: определяется под-
0ывих атланта — смещение кпереди с некоторым поворотом вокруг вертикальной оси (рис. 9-4). Рис. 9-4. Ротационный подвывих атланта при кривошее Гри-зеля. а. Схема: АБ — линия, соединяющая латеральные края нижней суставной ямки атланта; ВГ — вертикальная °сь, проведённая через зубовидный отросток эпистрофея. Образованные от пересечения Указанных линий углы а и б При нормальном соотношении Позвонков равны и составляют 9°°; при кривошее Гризеля эти смежные углы становятся тупым и острым. Наряду с этим Возникает разница величин 3 и 4’ и 6. б. Рентгенограмма.
Лечение Деформацию устраняют вытяжением за голову при помощи петли Глиссона на наклонной плоскости кровати в течение 2 нед. Вправле-ние подвывиха (вывиха) происходит уже на 2-е сутки с исчезновением болевых ощущений. В этот период производят воздействие на очаг воспаления (тонзиллит, лимфаденит) с помощью антибиотикотера-пии и физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО). После устранения деформации накладывают гипсово-ватно-марлевый воротничок в правильном положении головы и шеи сроком до 3 нед. Затем рекомендуют массаж, лечебную гимнастику. Своевременный диагноз и рациональное лечение позволяют устранить деформацию с восстановлением полного объёма движений. 9.2. Деформации позвоночника Интерпретация признаков деформации или отклонений от нормального развития позвоночника у детей в различные возрастные периоды жизни не всегда бывает простой задачей. Прежде чем определиться в деформациях позвоночника, необходимо напомнить о нормальном развитии и формировании естественных изгибов позвоночника. Гален (II век н.э.) ввёл следующие определения: лордоз — отклонение в сагиттальной плоскости вперёд, кифоз — отклонение в сагиттальной плоскости назад, сколиоз — искривление во фронтальной плоскости. У новорождённого позвоночник имеет форму пологой выгнутой кзади дуги, т.е. равномерного кифоза: в положении на спине на ровной поверхности позвоночник становится прямым. На 3—4-м месяце жизни ребёнок поднимает и удерживает головку, откидывая её назад; в результате уравновешивания затылочных и лестничных мыши развивается физиологический шейный лордоз. В 5—6 мес ребёнок хорошо сидит, позвоночник подвижен, и под действием силы тяжести головы, плечевого пояса, внутренностей, устойчивого лордоза и уравновешивания мышцами спины формируется кифоз грудного отдела. В 8—9 мес ребёнок начинает стоять, в 10—12 мес — ходить, при этом за счёт мышц, сгибающих бедро (в основном т. psoas major), таз наклоняется вперёд, увлекая поясничную часть позвоночника. Туловище в вертикальном положении уравновешивается ягодичными
мЬппцами и мышцами спины — формируется физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника. Возникшие к концу первого года жизни физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, свойственные позвоночнику взрослого, продолжают развиваться и индивидуально формируются в процессе роста ребёнка, завершаясь к 17—22 годам. Ортостатическое, т.е. вертикальное, положение человека определяет статику и осанку. Большое влияние на формирование осанки имеют внешние условия, режим дня, питание, физические перегрузки при спортивных занятиях, перенесённые заболевания, а также всё то, что вносит дисбаланс в уравновешенное состояние мышечно-связочного каркаса и позвоночника. В результате формируется нормальная или патологическая осанка. С целью определения осанки, выявления деформаций позвоночника следует осматривать ребёнка в положении стоя спереди, сзади и сбоку. При этом обращают внимание на положение головы, надплечий, форму и симметричность грудной клетки, выступание рёбер, положение лопаток (уровень нижних углов, расстояние от вертебрального края до средней линии и отстояние от грудной клетки); симметричность треугольников, образованных выемкой талии и рукой; изгибы позвоночника, их выраженность, наличие боковых искривлений стоя и при наклоне туловища вперёд; положение таза, симметричность ягодичных складок, размеры и форму конечностей. Необходимо исследование походки ребёнка и объёма движений в крупных суставах конечностей. Объём движения позвоночника и его болезненность проверяют сгибанием туловища вперёд, назад, в сторону и ротацией вокруг оси. Локальная боль определяется пальпацией остистых отростков и умеренной нагрузкой на надплечья. При нормальной осанке вертикальная ось во фронтальной плоскости тела проходит по линии от середины теменной области позади линии, соединяющей углы нижней челюсти, вниз через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава и середину стопы. При этом Угол наклона таза на 4-м году жизни равен 22°, на 7-м — 25°, у муж-Лин — ЗГ, у женщин — около 28° (отклонение в 4° считают нормальным). Увеличение или уменьшение физиологической выпуклости Позвоночника в сагиттальной плоскости с увеличением или уменьшением наклона таза создаёт патологические типы осанки: сутулая спина, плоская спина, плосковогнутая спина, круглая спина (рис. 9-5). При нормальной осанке вертикальная ось в сагиттальной плоскости, опущенная от бугра затылочной кости, проходит через остистый
Рис. 9-5. Типы осанки по Штаффелю: а — нормальный тип осанки (физиологическое искривление умеренно выражено, угол наклона таза от 28° до 3 Г); б — сутулая спина, поясничный лордоз и наклон таза уменьшены; в — плоская спина, физиологические изгибы не выражены, сглажен поясничный лордоз, резко уменьшен наклон таза, предрасположенность к сколиозам; г — плосковогнутая спина, физиологические изгибы сглажены, за исключением поясничного лордоза; д — круглая спина, физиологические изгибы компенсаторно увеличены, наклон таза нормальный. отросток VII шейного позвонка, складку между ягодичными мышцами и середину четырёхугольника опоры (площадка, занимаемая стопами и поверхностью между ними). В результате сила тяжести тела распределена равномерно на обе ноги, что оптимально. Вертикальная ось отклоняется влево или вправо при неравномерном распределении силы тяжести. Это происходит при асимметрии развития некоторых групп мышц туловища, особенно в период бурного роста, что выявляют при осмотре в наклонном положении. При неодинаковой длине конечностей искривление позвоночника устраняют подклады-ванием специальной стельки под стопу укороченной конечности. Степень фиксации искривления позвоночника проверяют приподниманием тела ребёнка двумя руками за подмышечные впадины в положении стоя или лёжа на животе. При подобном методе исследования нефиксированное искривление выпрямляется.
Если искривлениям позвоночника сопутствует ротация вокруг продольной оси тела, а при наклоне тела выявляется даже небольшое выстояние рёбер кзади с одной стороны или выбухание поясничных мышц либо их сочетание, прежде всего следует думать о сколиозах, а не о патологической осанке. 9.2.1. Кифоз Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кзади. Различают верхнегрудной, нижнегрудной, поясничный и тотальный кифозы. Врождённый кифоз Врожденный кифоз наблюдают крайне редко, типичная локализация — грудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Деформация выявляется рано — в первом полугодии жизни, как только ребёнок начинает сидеть. С ростом ребёнка деформация заметно увеличивается, протекая безболезненно и без неврологических симптомов; к периоду полового созревания она достигает выраженной степени. Рост ребёнка задерживается. Врождённый кифоз — следствие добавочного клиновидного позвонка, синостоза двух позвонков, недоразвития переднего отдела тел позвонков в грудном или верхнепоясничном отделе позвоночника. Лечение. При выявлении деформации применяют гипсовую кроватку, массаж мышц спины, корригирующую гимнастику. Тенденция к прогрессированию деформации — показание к хирургической фиксации позвоночника. Приобретённые кифозы Приобретённые кифозы могут быть результатом рахита, туберкулёзного спондилита, остеохондропатии, компрессионных переломов тсл позвонков. Рахитический кифоз Рахитический кифоз, по-видимому, является следствием общей Мышечной гипотонии при тяжёлом течении рахита. Развивается бы-СтРо, как только ребёнок начинает сидеть.
Клиническая картина и диагностика. Для рахитического кифоза характерно равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади, но возможно образование и более остро выступающего угла. Деформация заметно уменьшается, если ребёнка положить на живот, или устраняется полностью, если приподнять кверху ноги и таз ребёнка. При этом исследовании не исчезают деформации, причина которых — врождённый кифоз или туберкулёзный спондилит. Для правильной ориентации в диагнозе достаточно оценить другие изменения скелета: наличие краниотабеса, «рахитических чёток», утолщения эпифизов конечностей и типичные для рахита клинические признаки. Лечение. Необходимо комплексное лечение рахита. Нефиксированный рахитический кифоз устраняется, если ребёнка уложить на ровный жёсткий матрац, не разрешать сидеть. Положение на спине чередуют с положением на животе. Ребёнка фиксируют специальным лифчиком к кровати, чтобы удержать в горизонтальном положении. При фиксированных выраженных кифозах рекомендуют укладывать ребёнка в гипсовую кроватку с подкладыванием крестообразно сложенных валиков для устранения деформации. Гипсовую кроватку меняют через 1,5—2 мес по мере устранения кифоза. Одновременно назначают массаж для укрепления мышц спины, живота, конечностей. В большинстве случаев с излечением рахита исчезает кифоз. Крайне редко несмотря на комплексное противорахитическое лечение деформация в виде кифосколиоза остаётся на всю жизнь. Остеохондропатический кифоз Остеохондропатический кифоз следует представить с позиций двух заболеваний: болезни Кальве (остеохондропатия тела позвонка, или vertebra plana) и болезни Шейермана—Мау (остеохондропатия апофизов позвонков, юношеский кифоз) — см. раздел «Остеохондропатии». 9.2.2. Лордоз Лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью вперёд. Физиологический лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника — результат формирования ортостатического положения человека. Патологический, или чрезмерный, лордо3 локализуется в основном в поясничном отделе позвоночника, может быть следствием патологических изменений в поясничных позвон-
Глава 9 О Пороки развития и заболевания. О 207 ках и окружающих их тканях врождённого (spina bifida occulta et aperta, спондилолиз и спондилолистез, клиновидные позвонки) или приобретённого характера. Приобретённая деформация чаще всего развивается как компенсаторное искривление при локализации процесса в другом отделе позвоночника (кифоз грудного отдела, круглая спина), деформациях нижних конечностей, нарушении функций мышц туловища и конечностей (coxa vara, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении, врождённый вывих бедра, слабость больших ягодичных мышц и гиперфункция сгибателей бедра) и др. У ребёнка с гиперлордозом в положении лёжа на спине можно легко просунуть кисть под поясницей. Если в этом положении ноги ребёнка согнуть в тазобедренных и коленных суставах, а гиперлордоз не исчезает, то он фиксирован. Врождённый гиперлордоз у детей старшего возраста при скрытом течении может проявиться быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в пояснице. Компенсаторные лордозы у детей чаще всего протекают бессимптомно. Лечение Прежде всего необходимо устранить основную причину, вызвавшую развитие патологического лордоза. Рекомендуют специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, тепловые физиотерапевтические процедуры. 9-2.3. Сколиоз В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его тор-Сией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночни-Ке и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию ^формации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов. Сколиоз — наиболее Часто встречающийся вид деформации у детей. Этиология По этиологическому фактору различают врождённые и приобре-еНные сколиозы.
Врождённый сколиоз Основа происхождения врождённого сколиоза — аномалии развития позвоночника и рёбер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синюстоз остистых отростков, добавочные рёбра, синостоз рёбер одной стороны и т.д.), дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника, определяющая понятие «диспластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spina bifida). Приобретённые сколиозы Приобретённые сколиозы нередко бывают признаками других заболеваний. Статические сколиозы наблюдают при укорочении нижней конечности, одностороннем врождённом вывихе бедра, анкилозе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтля, при нейрофиброматозе, сирингомиелии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фрид-райха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба-Рота, рахите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клетки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и паравертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдром Марфана, Элерса-Дан-ло, нередко сопровождаются сколиозом. Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространённую форму, проявляющуюся как самостоятельное заболевание. Его происхождение до настоящего времени остаётся неясным. В патогенезе сколиоза придают большое значение дегенеративно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков. Клиническая картина Тщательный последовательный осмотр больного проводят в положении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лёжа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асимметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уро
вень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективизации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При сколиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и рёберный горб, асимметрию треугольников талии. Для установления величины деформации соответственно отвесу, фиксированному на уровне вершины остистого отростка CVI1, измеряют отстояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки. При осмотре сбоку отмечают выраженность кифоза, величину рёберного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мышечных валиков, высоте и локализации вершины рёберного горба (рис. 9-6), объёму движения туловища вперёд, в стороны, назад и степени растяжимости (потягивание за голову или подмышечные впадины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и рекурва-цией в локтевых и коленных суставах — прогностически неблаго б Рис. 9-6. Левосторонний грудной сколиоз IV степени: а — вид больного сзади; б — вид больного со спины при наклоне туловища вперёд, выражен рёберный горб.
приятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует способность мышц спины и живота к длительному силовому напряжению. Для исследования выносливости мышц спины ребёнка укладывают на жиеот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживает руками ноги больного и фиксирует время удержания ребёнком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7—11 лет 1—1,5 мин, для детей 12—15 лет 1,5—2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени удержания больным туловища, приподнятого до угла 60° в положении лёжа на спине, руки согнуты и отведены на затылок (средняя норма не менее 1 мин). Диагностика Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лёжа и профильный снимок в положении лёжа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти ючки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления (рис. 9-7). По локализации выделяют следующие типы сколиозов: • шейногрудной (верхнегрудной) с локализацией вершины пер-вичнэй дуги искривления на уровне ThIV—Thv; • грудной с вершиной сколиоза на уровне ThVIII-ThIX (может быстро прогрессировать с тяжёлыми функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем); • пояснично-грудной с вершиной искривления на уровне Thx-Thxl (склонен к прогрессированию с нарушениями функций дыхагельной и сердечно-сосудистой систем, сопровождается болью); • поясничный с вершиной искривления на уровне Ц—Lu (отличается лёгким течением, редко даёт тяжёлые степени деформации);
Рис. 9-7. Определение величины искривления позвоночника (схема): а — по методу Фергюссона при грудопоясничном сколиозе; б — по методу Кобба при поясничном сколиозе. • пояснично-крестцовый, при котором в дугу искривления включаются кости таза, создавая перекос с относительным удлинением одной ноги (может сопровождаться болями); • комбинированный (S-образный) тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления на уровне ThVII1-ThIX и Lj—LH (отличается стабильностью, при этом образование деформации на уровне Ьш указывает на компенсаторное искривление при грудном сколиозе). Для оценки стабильности позвоночника или функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определя-Ют индекс стабильности (предложенный А.И. Казьминым) по формуле: 180°-а 180° -а/ где а __ величина угла искривления на рентгенограмме в положе-н*и лёжа, — величина угла искривления в положении стоя. Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности . При низком индексе (0,3) выражена подвижность по-, возможно прогрессирование деформации. 1иже к 1,0 Звоночника
Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют классификацию, предложенную В.Д. Чаклиным: • I степень — угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или исчезает, характерна умеренная торсия позвонков; • II степень — угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, имеется компенсаторная дуга; • III степень — угол искривления до 40° (140°), появляются деформация грудной клетки и рёберный горб; • IV степень — угол искривления более 40°, выражена стойкая деформация с наличием переднего и заднего рёберных горбов, скованность движений в позвоночнике. Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдают в период бурного роста ребёнка, достигающее максимума в пубертатный период (у девочек в 11 — 13 лет, у мальчиков в 14—16 лет) и обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологическое исследование позволяет определить потенциальные возможности роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздошных костей — тесты Риссера: • I тест характеризует появление ядра окостенения переднего отдела гребня подвздошной кости, замедление процесса роста позвоночника; соответствует возрасту у девочек 13 лет и у мальчиков 15-16 лет; • II тест — ядро окостенения распространяется до средней трети; • Ш тест — ядро окостенения захватывает весь гребень подвздошной кости; • IV тест — полное слияние апофиза с крылом подвздошной кости; происходит в среднем у девушек в 18 лет, у юношей в 19 лет; рос? скелета завершается, сколиоз не прогрессирует. Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявив' шиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно — после 10 и осо-бенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы
оТйосят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессирова-или с незначительным прогрессированием в течение длительного времени — к компенсированным. речение Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирующим течением — лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием — в ортопедическом стационаре. Консервативное лечение Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом I—II степени складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на позвоночник и органи зацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствующие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тяжёлых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гимнастика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, пре дупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах. Значительно сложнее методика лечения сколиозов I—II степени с прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение времени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребёнка на протяжении длительного периода времени в горизонтальном положении Необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и Протезно-ортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика Наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть Направлена прежде всего на купирование прогрессирования и ком-Ненсирование сколиоза путём повышения устойчивости позвоноч-!?ИКа и выработки ортостатического положения с восстановлением анса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражне-я На растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию дефор
мации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет специалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией положением — укладкой больного на 15-20 мин на бок выпуклой частью искривления на мягкий валик. Для восстановления функциональной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмоударным массажем с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравертебральных мышц спины продолжительностью до 10—15 мин. Укреплению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата АСМ-2 «Амплипульс» длительностью 10—15 мин до 30 процедур. Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное воздействие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с нестабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции позвоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ватно-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах I степени корсет обычно не применяют. Для создания благоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоночника и отклонении туловища от средней линии применяют корсеты фиксирующего типа. Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегчённых конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный корсет (КРО-21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского типа (КРО-14). Детям старшего возраста при локализации основного искривления выше VI грудного позвонка назначают шинно-кожаный корсет (КРО-29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и поясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО-2), снабжённый матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией про-цесса, но возможным прогрессированием сколиоза — показание к смене этого корсета на функциональный (КРУ-05, КРУ-08, КРУ-12) Функциональный корсет, ограничивая боковые движения, поддерживает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости.
Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем — на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоночник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.). Хирургическое лечение Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза у детей — момент весьма ответственный. Считают, что при быстро прогрессирующих сколиозах II степени уже показано оперативное лечение. Прогрессирование деформации на 20—30° за относительно короткое время (1-1,5 года), являясь плохим прогностическим тестом, требует стабилизации позвоночника. Однако это зависит от типа и этиологии сколиоза. Так, ранняя операция приводит к лучшим результатам при шейно-грудном сколиозе, плохо поддающемся консервативному лечению и имеющем тяжёлые косметические последствия, и грудном сколиозе, быстро прогрессирующем у 70% больных и приводящем к тяжёлым нарушениям функций органов дыхания и кровообращения. Однако при диспластическом поясничном сколиозе, отличающемся сравнительно благоприятным течением, а также при сколиозах синдромальных форм нарушений обмена (синдром Марфана, Элерса-Данло, цистиноз) к оперативному лечению следует подходить сдержанно. При сколиозах III—IV степени оно показано, но с более трудоёмким вмешательством и меньшей эффективностью. Возраст больного для оперативного вмешательства чаще определяют в 10—14 лет; после 17—18 лет показания значительно ограничиваются. Цель оперативного вмешательства заключается в исправлении Деформации и фиксации позвоночника. К числу таких операций относят наложение различного рода дистракторов (дистракторы Казьмина, Харингтона) и эндокорректора Роднянского и Гупалова, тено-лигаментокапсулотомию по Шулутко, клиновидную резекцию позвонков, вертебротомию по Цивьяну, илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу, энуклеацию диска позвонка. После операций необходимо длительное восстановительное лечение. 9.3. Врождённые деформации верхней конечности Среди заболеваний верхней конечности пороки развития составляют 7,4%. В основном они характеризуются не только косметическим дефектом, но и тяжёлыми нарушениями функций.
В настоящее время установлено, что врождённые деформации конечностей могут быть как наследственно обусловленными, так и возникать в результате патологического действия экзогенных факторов на развивающийся эмбрион (эмбриопатии) или плод (фетопатии). Поэтому возможно проявление порока развития как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в комплексе с другими заболеваниями (синдромами). В клинической практике описаны синдромы наследственного характера (например, комплекс Грубера — сочетание черепно-мозговой аномалии, поликистоза почек, печени, поджелудочной железы, гипо-, эписпадии или экстрофии мочевого пузыря, полидактилии или синдактилии; синдром Апера — ранний синостоз костей черепа, сочетающийся с синдактилией, реже полидактилией) и патологии, возникающие вследствие воздействия экзогенных и эндогенных факторов на развивающийся эмбрион (синдром Холта—Орама, предсердно-пальцевый синдром — сочетание кардиопатии с синдактилией, крыловидной лопаткой, реже фокоме-лией; синдром Мейер-Швиккерата — микрофтальмия, аномалия формы зубов, сочетающиеся с двусторонней синдактилией). 9.3.1. Синдактилия Синдактилия — частичное или полное сращение двух или нескольких пальцев, точнее — аномалия развития пальцев вследствие нарушения разделения их в эмбриональном периоде, когда на 3-9-й неделе происходят формирование и дифференциация конечностей. В большинстве случаев оказываются неразделёнными III и IV пальцы, значительно реже — I и V с остальными, что, по-видимому, можно поставить в зависимость от сроков нарушения дифференциации. Генетические типы • Тип I (*185900, зигодактилия, 9?): синдактилия, полная или частичная перепончатая III и IV пальцев кисти, слияние дистальных фаланг, полная или частичная синдактилия II и III пальцев стоп. • Тип II (#186000, 2q31-q32, дефект гена HOXD13 [142989], 9?): синдактилия полная или частичная III и IV пальцев кисти, удвоение всех компонентов или части IV пальца, вовлечённого в синдактилию, полидактилия мизинца стопы, вовлечённого в синдактилию IV и V пальцев стопы, гипоплазия средних фаланг пальцев стоп, аномалии подошвенной дерматоглифики.
Тип П1 (186100, 6q22—q24, дефекты гена SDTY3 [ODDD, ODOD], эд — мутация в локусе гена, вызывающего глазо-зубо-пальцевую дисплазию (164200): полная синдактилия IV и V пальцев кистей, иногда со слиянием костей дистальных фаланг, укорочение мизинца с отсутствием или гипоплазией средней фаланги, стопы не поражены. 9 Тип IV (синдактилия Хааса, 186200, 91): полная синдактилия, полидактилия, кисть в виде чашки, частичная проксимальная кожная синдактилия II и III пальцев стоп, отсутствие большеберцовой кости. • Тип V (*186300, 9?): синдактилия со слиянием костей пясти и плюсны. • Синдром полифалангии с синдактилией I типа (*190605, 91) — трёхфаланговый I палец кисти, синдактилия других пальцев. Клиническая картина и диагностика При простой форме синдактилии можно наблюдать перепончатую, кожную, костную и концевую синдактилию. При перепончатой синдактилии пальцы соединены между собой складкой в виде перепонки, состоящей из двух листков кожи; движения в пальцах сохраняются в полном объёме, их развитие не нарушается. Кожная синдактилия представляет более тесное сращение пальцев без изменений скелета, возможно только совместное движение пальцев (рис. 9-8). Костная синдактилия, кроме сращения мягких тканей, определяется сращением костей фаланг. При концевой синдактилии наблюдают кожное или костное сращение концевых фаланг, нередко с их деформацией. Hiv 9'8* Простые формы синдактилии: а — перепончатая синдактилия III v пальцев правой кисти; б — кожная тотальная синдактилия III и IV паль-ев левой кисти.
Сложную форму синдактилии встречают при сочетании с други, ми пороками развития конечности: поли- и олигодактилией, эктро. дактилией, афалангией с амниотическими перетяжками, брахидак. тилией и т.д. (рис. 9-9). Лечение Устранение синдактилии возможно только хирургическим путём. Цель оперативного вмешательства — не только устранить деформацию, но и по возможности максимально восстановить полноценные функции кисти и пальцев. С ростом ребёнка нелеченая синдактилия усугубляется наряду с отсутствием дифференцированных движений грубой деформацией пальцев кисти, что увеличивает функциональную неполноценность кисти, затрудняя учёбу, ограничивает выбор профессии. Оперативное лечение при синдактилии пальцев кисти целесообразно в 4—5-летнем возрасте ребёнка. Исключение — концевая синдактилия, когда раннее оперативное вмешательство во втором полу- Рис. 9-9. Сложная концевая форма синдактилии. Рентгенограмма кисти.
годии жизни предупреждает неравномерный рост отдельных сегментов с вторичной деформацией пальцев. Все предложенные хирургические вмешательства можно разделить на 4 группы: • простое рассечение межпальцевой перепонки без кожной пластики; • кожная пластика местными тканями после рассечения сросшихся пальцев; • свободная кожная пластика расщеплённым или полнослойным кожным лоскутом; • сочетание кожной пластики местными тканями со свободной пересадкой кожного аутотрансплантата. Операции при простой форме синдактилии позволяют добиться нормального анатомического строения пальца и восстановить полноценные функции кисти. Эту задачу при сложной форме синдактилии чаще всего удаётся решить частично и с большими трудностями, через многоэтапные операции, нередко включающие кожную, сухожильно-мышечную и костную пластику. 9.3.2. Полидактилия При полидактилии деформация выражается наличием добавочных пальцев; заболевание нередко носит наследственный характер, может сочетаться с другими аномалиями развития — синдактилией, бра-хидактилией, врождённой дисплазией тазобедренных суставов, косолапостью. Например, IV тип акроцефалосиндактилии — синдром Гудмана (201020, р): полидактилия, акроцефалия, клинодактилия, камптодактилия, синдактилия, ульнарная девиация. Клиническая картина Добавочные пальцы чаще всего располагаются по радиарному или Ульнарному краю кисти, реже — в общем ряду. При этом они могут пРиближаться к нормальному строению по величине и количеству Фаланг или представлять рудиментарные придатки. Наиболее часто ^Формацию наблюдают в виде добавочного мизинца, не функционирующего, висящего на тонкой кожной ножке, или в форме удвое-Ния боль