/
Author: Какачи Кл. Нейгебауэр Й. Шлегел А.
Tags: полость рта рот стоматология медицина справочник практическая медицина имплантология издательство медпресс информ справочник по дентальной имплантологии
ISBN: 5-98322-503-0
Year: 2009
Text
Справочник
по дентальной имплантологии
Клаудио Какачи
Йорг Нейгебауэр
Андреас Шлегел
Франк Сэйдел
Checklisten der Zahnmedizin
Orale Implantologie
Claudio Cacaci
Jorg Neugebauer
Andreas Schlegel
Frank Seidel
87 Abbildungen
14 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart • New York
Справочник
по дентальной
имплантологии
Клаудио Какачи
Йорг Нейгебауэр
Андреас Шлегел
Франк Сэйдел
Перевод с немецкого
л Москва
«МЕДпресс-информ»
Ю|| 2009
УДК 616.314.17-008.1 -08
ББК 56.6я2
К16
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос-
произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разре-
шения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точ-
ность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомен-
дуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя
по применению лекарственных средств.
Перевод с немецкого: Е.П.Мордовина
Какачи К.
К16 Справочник по дентальной имплантологии / Клаудио Кака-
чи, Йорг Нейгебауэр, Андреас Шлегел, Франк Сэйдел ; Пер. с
нем. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 208 с. : ил.
ISBN 5-98322-503-0
В данном справочнике авторы попытались собрать и обобщить воедино
свой опыт на основе последних клинических, научных и технических достиже-
ний в дентальной имплантологии, в которой изменения в настоящее время про-
исходят не только при реорганизации предприятий-изготовителей, но также и в
процессе дальнейшего развития и критической оценки существующих страте-
гий лечебного процесса.
Книга поможет студентам получить первое представление об имплантоло-
гии, а врачам послужит в качестве справочного пособия в их ежедневной прак-
тике.
УДК 616.314.17-008.1-08
ББК56.6я2
ISBN 3-13-143231-4
ISBN 5-98322-503-0
© 2006 of the original German language edition by
Georg Thieme \ferlag KG, Stuttgart, Germany. Original:
«Orale Implantologie», by C.Cacaci
© Издание на русском языке, перевод на русский
язык, оформление, оригинал-макет. Издательство
«МЕДпресс-информ», 2009
Авторы ю
Cacaci, Claudio, Dr. med. dent.
Fachzahnarzt fur Oralchirurgie
Zahnarztliche Praxis Dr. Hajto/Dr. Cacaci
WeinstraBe 4 80333 Munchen
Neugebauer, Jorg, Dr. med. dent.
Interdisziplinare Poliklinik fur Orale Chirurgie und Implantologie
Klinik und Poliklinik fur Mund-, Kiefer- und Plastische Chirurgie
Kerpener StraBe 32
50931 Koln
Schlegel, Andreas, PD Dr. med. Dr. med. dent.
Klinik und Poliklinik fur Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitat Erlangen
GliickstraBe 11
91054 Erlangen
Seidel, Frank, Dr. med. dent.
Zahnarzt fur Oralchirurgie
Berlin- Brandenburger-1 mplantatzentrum
Forster-Funke-Allee 104
14532 Kleinmachnow
Авторы
Введение
«о Введение ______________________________________________________
За последние два десятилетия дентальная имплантология преобразо-
валась из развивавшейся эмпирическим путем дисциплины с незна-
чительной научной базой в ведущий метод лечения адентии.
Со времен утверждения первых тарифов GOZ (Германская нацио-
нальная система тарификации в стоматологии. — Примеч. перевод.) в
1988 г. для базовых манипуляций в имплантологии на рынке появил-
ся целый ряд новых методик и систем. При этом сама дентальная
имплантология многое заимствовала из других областей клинической
стоматологии, став неотъемлемой ее частью. Процесс дальнейшего
развития сегодня по-прежнему инициируется практическим приме-
нением, взаимодействием с промышленной сферой и прикладными
научными исследованиями.
Профессиональное образование в данной сфере, помимо изучения
различных стоматологических дисциплин, требует быть в курсе
последних клинических, научных и технических достижений. Авторы
попытались собрать воедино свой опыт из этих областей и обобщить
в данной работе. Книга поможет начинающим получить первое пред-
ставление об имплантологии, а более опытным коллегам послужит в
качестве справочного пособия в их ежедневной практике.
Во многих университетах имплантология в той или иной степени
сегодня является частью учебной программы. Однако углубленное
изучение всех возможностей лечения с помощью эноссальных
имплантатов требует определенного опыта, приобретаемого в процес-
се ежедневной клинической практики. Именно поэтому получение
этих знаний зачастую возможно только с помощью курсов усовер-
шенствования без отрыва от профессиональной деятельности, позво-
ляющих немедленно применить полученные знания в своей практи-
ке. Распространение различных методик и технологий осуществляет-
ся через целый ряд предлагаемых возможностей повышения квали-
фикации в форме курсов выходного дня, блок-семинаров, циклов и
постдипломного образования. Авторы сконцентрировали основан-
ные на собственном клиническом и научном опыте знания и перера-
ботали их для практического применения.
Изменения в имплантологии проявляются не только при реорганиза-
ции предприятий-изготовителей, но также и в процессе дальнейшего
развития и критической оценки существующих стратегий лечебного
процесса. Внедрение цифровых 3D-технологий значительно увеличи-
вает точность диагностики при работе с комплексными патологиями.
Кроме того, для достижения успешных результатов применения осо-
бых хирургических методик по восстановлению твердых и мягких
тканей требуется высокая квалификация персонала. Это означает, что
__________________________________________________________________ Введение ь-
зачастую лечение частичной и полной адентии возможно только в
условиях специализированных центров. Совместное ведение пациен-
та специалистами центров и семейными врачами, несомненно, станет
неотъемлемой частью концепции имплантологического лечения в
дальнейшем.
Цель книги «Справочник по дентальной имплантологии» — сориен-
тировать коллег относительно номенклатуры, показаний и методик
проведения лечения в такой прогрессивной и быстро развивающейся
области, как дентальная имплантология, обеспечив тем самым воз-
можность достижения максимально успешных результатов.
Кёльн, апрель 2006 Joachim Е. Zoller
Введение
СО
Предисловие
Предисловие __________________________________________________
Когда свыше 10 лет назад зародилась идея создания «Справочника по
дентальной имплантологии», эта современная дисциплина препода-
валась далеко не во всех высших школах. Научный обмен происходил
скорее на профессиональном уровне, когда официально практикую-
щие в этой области врачи передавали свой опыт заинтересованным
коллегам через практические курсы или технологические выставки.
К настоящему времени состоялся первый этап развития, который
сегодня отражается в создании для научного сообщества системы кур-
сов профессионального усовершенствования. За последние годы
была утверждена систематизированная техника проведения успеш-
ной дентальной имплантации, которая и лежит в основе данной рабо-
ты. Вместе с тем сохраняется масса альтернативных возможностей
достижения успешных результатов — как говорится: все дороги ведут
в Рим.
Мы занимаемся дентальной имплантологией и смежными дисципли-
нами уже долгое время. Наша профессиональная деятельность и
сфера интересов у каждого развивалась по-разному — от высшей
школы к практике, от индустрии к высшей школе, либо обучение шло
параллельно с исследованиями. Таким образом, в авторском коллек-
тиве представлены все три составляющие современной имплантоло-
гии.
Дальнейшее развитие вариантов лечения требует активного сопоста-
вления собственных достижений с актуальными разработками, а
также учета уже представленных методик. Именно поэтому мы зани-
маем активные позиции в авторитетных научных сообществах и
имеем возможность предложить книгу, которая позволит заинтересо-
ванному читателю получить первое представление о предмете и в
качестве справочного пособия поможет в принятии решений.
Идея создания концепции объективного сравнения всех производи-
телей и имплантологических систем оказалась, к сожалению, нево-
площенной. Для книги данного формата составить актуальную харак-
теристику не позволяют большое разнообразие представленной на
рынке продукции и высокие темпы инноваций. А потому характери-
стика наиболее актуальных систем в нашей работе представлена обоб-
щенно на примере продуктов нескольких различных производителей.
Мы убедились, что упомянуть названия всех фирм в такой книге
невозможно, и просим их проявить снисходительность, тем более что
свои названия они всегда смогут найти в специализированных ката-
логах.
_________________________________________________________________ Предисловие а»
Хорошо понимаем, что имплантология неизбежно подвергнется
изменениям — для следующего издания материал также будет перера-
ботан. В заключение выражаем благодарность всем сотрудникам
издательства, вложившим в эту работу свой труд и терпение. Особая
благодарность господину Manfred Eckert и госпоже Claudia Schillinger
за составление графиков, а также госпоже Susanne Knof и господину
Philip Cantzler за растровые электронно-микроскопические изобра-
жения.
Мюнхен, Кёльн, Эрланген, Берлин, август 2006
Авторский коллектив
Предисловие
S Содержание _________________________________________________________________
Содержание
1 Общая часть..................................................17
Остеоинтеграция имплантата.....................................17
Фазы остеоинтеграции .......................................18
Материалы ..................................................18
Микроструктура имплантата ......................................20
Титан без предварительной обработки поверхности .............20
Обработка поверхности минеральными кислотами ................20
Механическая (пескоструйная) обработка поверхности титана...21
Сочетание механической и химической обработки поверхности ..21
Анодное окисление титана ...................................22
Титановое напыление ........................................23
Гидроксиапатитовое напыление ...............................24
Геометрия тела имплантата — фиксация ..........................26
Винтовые имплантаты ........................................26
Особые формы резьбы ........................................27
Цилиндрические имплантаты ..................................28
Распорная фиксация .........................................29
Базальная остеоинтеграция ..................................29
Геометрия имплантата — форма...................................30
Имплантаты корневидной формы ...............................30
Имплантаты цилиндрической формы ............................31
Устьевая геометрия имплантата..................................33
Трансгингивальная область ..................................33
Временное покрытие .........................................35
Соединение имплантат—супраструктура............................36
Внешняя фиксация ...........................................36
Внутренняя фиксация ........................................36
Виды имплантации...............................................39
Определение ................................................39
Сроки имплантации..............................................41
Определение .................................................41
Актуальность непосредственной нагрузки ......................42
Общие условия, необходимые для непосредственной нагрузки....42
Вид нагрузки ................................................42
2 Организация оказания имплантологической помощи...............45
Структура имплантологической деятельности .....................45
Общие положения ............................................45
Правовые основы — Закон о медицинской продукции .............45
Организационные моменты .....................................46
3 Показания и противопоказания в имплантологии.................50
Показания к проведению дентальной имплантации..................50
Этапы развития ..............................................50
Показания к проведению дентальной имплантации ...............50
______________________________________________________________ Содержание
Классификации показаний .......................................52
Классификация показаний по Brinkmann (1976) ............... 52
Классификация показаний в дентальной имплантологии
(BDIZ 1997) ............................................... 52
Ортопедическая классификация показаний
к проведению имплантации ...................................54
Общие противопоказания.........................................58
Введение ...................................................58
Классификация общих противопоказаний по Fehler/Schaerer.....58
Оценка рисков с общемедицинской точки зрения ...............61
Местные противопоказания — классификация и менеджмент рисков .... 62
Функциональные риски .......................................62
Менеджмент функциональных рисков ...........................63
Эстетические факторы риска и их оценка .....................64
Анатомические факторы риска и их оценка ....................67
Пародонтологические факторы риска...........................69
Ортодонтические факторы риска ..............................70
4 Диагностика..................................................71
Общая диагностика .............................................71
Анамнез ....................................................71
Направление к лечащему врачу-терапевту .....................72
Местная диагностика............................................73
Стоматологическое обследование .............................73
Клиническое обследование ...................................73
Клиническая диагностика участка имплантации ................74
Рентгенологическая диагностика участка имплантации .........75
Диагностика при проведении поздней имплантации .............76
Трансверзальный запас костной ткани ........................77
Схема проведения преимплантологической диагностики .........77
Диагностика при проведении немедленной и отсроченной
имплантации ................................................78
5 Информирование пациента .....................................80
Главное........................................................80
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом .........81
Вид и объем предстоящего лечения, общая информация .........81
Специальные вопросы имплантологического лечения ............81
Материальные затраты .......................................83
Образование и профессиональный опыт сотрудников ............84
Альтернативные варианты лечения ............................84
Последствия хирургического вмешательства ...................85
Документация ...............................................86
6 Планирование имплантации.....................................88
Ортопедически ориентированное планирование.....................88
Содержание
Содержание
$2 Содержание __________________________________________________________
Главное ....................................................88
Обратное планирование ......................................88
Подготовка к планированию имплантации..........................89
Беседа о перспективах достижения поставленных целей ........89
Подготовительные мероприятия ...............................89
Постановка диагноза и принятие решения о проведении лечения .... 90
План лечения ...............................................90
Предварительное лечение ....................................91
Определение положения и размеров имплантатов ...............91
Хирургический шаблон .......................................92
Основанные на ЗО-технологиях вспомогательные средства.......92
Программы для ЗО-планирования имплантации ..................93
7 Принципы оперативной техники ................................98
Введение.......................................................98
Подготовка: материалы и инструменты ........................97
Перенос элементов планирования .............................97
Обезболивание ..............................................97
Выполнение разреза.............................................99
Раскрытие сосочков .........................................99
Локальный парапапиллярный разрез ...........................99
Расширенный парапапиллярный разрез с формированием
трапециевидного лоскута при проведении немедленной
имплантации ................................................100
Крестальный разрез при наличии прикрепленной
в достаточной мере слизистой оболочки в процессе проведения
отсроченной или поздней имплантации ........................100
Пластика преддверия .......................................101
Вестибулярный разрез ......................................103
Формирование имплантологического ложа ........................104
Методика проведения .......................................104
Установка имплантата..........................................107
Установка цилиндрических имплантатов ......................107
Установка винтовых имплантатов ............................107
Положение устьевой части имплантата........................108
Закрытие имплантата...........................................109
Методика проведения .......................................109
Постоперационный контроль .....................................НО
Методика проведения ........................................НО
Виды временного протезирования .............................НО
8 Специализированные методики в имплантологии ................111
«Bone spreading»............................................. Ill
«Bone condensing».............................................113
Расщепление альвеолярного гребня .............................116
______________________________________________________________ Содержание *
Вертикальная дистракция альвеолярного гребня..................119
Техника оперативного вмешательства
в интерфораминарной области.................................120
Преимущества дистракционного остеогенеза ..................122
Риски дистракционного остеогенеза .........................122
Временные имплантаты .........................................123
Материалы .................................................124
Техника операции при проведении немедленной имплантации
и аугментации ..............................................124
Временное протезирование ..................................126
Изготовление временного протеза на длительный срок ........126
Перемещение нервных структур .................................128
Риски транспозиции нервных структур .......................131
«Platelet-rich-plasma» (PRP) и восстановление костной ткани ..132
Методика проведения .......................................133
Немедленная нагрузка при имплантации на беззубой нижней челюсти ... 134
Техника оперативного вмешательства ........................134
Хирургическая фаза ........................................135
Ортопедическая фаза .......................................135
9 Аугментация в имплантологии.................................138
Главное.......................................................138
Аутогенный костный материал ..................................139
Биологические механизмы костной репарации ....................143
Процессы приживления твердых тканей .......................143
Фазы интеграции трансплантата .............................144
Экстраоральный забор материала с последующей аугментацией ....146
Подготовительные мероприятия ..............................146
Анестезия .................................................146
Забор костного материала ..................................146
Интраоральное препарирование ложа..........................146
Аугментация ...............................................146
Постоперационный период ...................................147
Интраоральный забор материала с последующей аугментацией......148
Интраоральные источники ...................................148
Подготовительные мероприятия ..............................148
Анестезия ................................................ 149
Забор костного материала ..................................149
Препарирование ложа .......................................149
Аугментация ...............................................149
Постоперационный период ...................................150
Риски забора аутогенного костного материала ...............150
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и аугментация.............151
Предоперационное информирование пациента ..................151
Техника операции ..........................................152
Содержание
Содержание ______________________________________________________________
Содержание
Остеозамещающие материалы.....................................154
Классификация .............................................154
Выбор подходящего остеозамещающего материала ..............155
Материалы .................................................155
Предоперационное информирование пациента ..................155
Техника оперативного вмешательства ........................155
Анестезия .................................................156
Препарирование ложа .......................................156
Аугментация ...............................................156
Постоперационный контроль .................................156
Риски применения остеозамещающих материалов ...............157
Мембранная техника............................................158
Классификация .............................................158
Выбор подходящего мембранного материала ...................159
Материалы .................................................159
Предоперационное информирование пациента ..................160
Техника оперативного вмешательства ........................160
Анестезия .................................................160
Препарирование ложа .......................................160
Аппликация мембраны .......................................160
Постоперационный контроль .................................161
Риски мембранной техники ..................................161
10 Протезирование ............................................162
Формирование мягкотканного рельефа............................162
Раскрытие с помощью крестального разреза ..................162
Крестальное расширение ....................................162
Пластика круглым лоскутом .................................162
Пластика межзубного сосочка ...............................163
Трансплантация соединительнотканного лоскута ..............164
Обнажение костной ткани ...................................164
Снятие слепков................................................166
Передача плоскости имплантата .............................166
Передача плоскости слизистой оболочки .....................166
Pickup-техника ............................................167
Репозиционная техника .....................................167
Изготовление модели...........................................168
Методика проведения .......................................168
Окклюзия и артикуляция ....................................168
Протезирование одиночного дефекта.............................169
Фиксация на цемент ........................................169
Винтовая фиксация .........................................170
Горизонтальная или трансверзальная винтовая фиксация ......170
Абатменты .................................................170
Мостовидные конструкции ......................................172
______________________________________________________________ Содержание 52
Фиксация на цемент .......................................172
Винтовая фиксация ........................................172
Съемное протезирование ...................................172
Фиксация протезной конструкции...............................173
Балка с опорой на 2 имплантата............................173
Балка с опорой на 4 имплантата и более....................173
Шариковые аттачменты .....................................173
Телескопические коронки ..................................174
Съемные мостовидные конструкции ..........................174
Объединенная мостовидная конструкция .....................174
11 Осложнения................................................175
В процессе операции имплантации .............................175
Повреждение соседних анатомических структур ..............175
Расстояние между имплантатами ............................175
Недостаточный уровень первичной стабильности .............176
Слишком высокий крутящий момент при установке имплантата .... 176
В процессе проведения аугментации ...........................177
Поднятие дна пазухи ......................................177
Аппликация мембраны и/или остеозамещающего материала .....177
В период после имплантации...................................179
Мягкотканные осложнения ..................................179
Нагрузка при функционировании временного протеза .........180
На этапе протезирования .....................................181
Повреждение антиротационного механизма ...................181
Перекручивание винтового соединения ......................181
После фиксации ортопедической конструкции....................182
Подвижность крепежного винта .............................182
Перелом абатмента/крепежного винта .......................I82
Уменьшение объема костной ткани не более чем на 1/3 от длины
имплантата ...............................................183
Уменьшение объема костной ткани более чем на 1/3 от длины
имплантата ...............................................183
12 Диспансеризация, документация, профилактика...............184
Диспансеризация, документация, профилактика .................184
Имплантологическое лечение - план проведения .............184
Диспансеризация - врач ....................................184
Диспансеризация — ассистент стоматолога/ги гиен ист ......185
Периимплантиты ..............................................187
Этиологические факторы ...................................187
Факторы риска развития периимплантитов ...................188
Лечение ..................................................189
Варианты антибактериальной терапии .......................I90
Устранение костных дефектов ..............................190
Содержание
Содержание
Содержание _______________________________________________________
Антимикробная фотодинамическая терапия (АФТ) .............190
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции ........192
Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов
и костных винтов ............................................192
Показания к применению эноссальных имплантатов/костных
винтов в качестве крепежных ортодонтических элементов ....193
Клиническое применение — стандартные дентальные
имплантаты ...............................................193
Клиническое применение — ортоимплантаты ..................193
Клиническое применение — субпериостальные ортоимплантаты .... 194
Клиническое применение Micro-Anchorage-System ............195
Преимущества использования имплантатов в качестве опорных
элементов ортодонтических конструкций ....................195
Литература ..................................................197
Алфавитный указатель.........................................204
Остеоинтеграция имплантата
Принцип ____________________________________________________
> Остеоинтеграция:
— Непосредственный (без участия мягкотканнных структур), био-
логически полноценный контакт биоинертного имплантата с ви-
тальной костной тканью.
— Процесс прорастания клеток костной ткани в тело имплантата
требует наличия микроструктурированной его поверхности, на-
иболее благоприятный вариант — микропористость. Для дости-
жения стабильности удерживающего тело имплантата костного
ложа служат такие элементы макроретенции, как резьба или бо-
роздки, посредством которых жевательная нагрузка через систе-
му коллагеновых волокон будет передаваться на костную основу.
> Контактный остеогенез:
— Процесс интеграции имплантата начинается с первичного кон-
такта поверхности с клетками-остеобластами. Остеобласты из
предварительно сформированного костного ложа оседают на по-
верхности имплантата, образуя костный матрикс. Посредством
пальцевидных (филоподии) и листовидных (ламеллоподии) вы-
ростов остеобласты дифференцируют и пролиферируют в так на-
зываемые плоские (выстилающие) клетки, практически полно-
стью покрывая поверхность имплантата.
— Образование костной ткани протекает по направлению от тела
имплантата к костному ложу. Сосуды и костномозговые про-
странства содержатся в окружающей имплантат зрелой костной
ткани. Участок контактного остеогенеза гистологически пред-
ставляет собой выраженную интеграцию имплантата в костную
ткань.
> Дистантный остеогенез:
— При отсутствии условий для ретенции соединительнотканного
остова образование костной ткани в процессе интеграции проис-
ходит по принципу дистантного остеогенеза в направлении от
костного ложа к телу имплантата. При этом между зрелой кост-
ной тканью и поверхностью имплантата находятся сосуды и ко-
стномозговые пространства. По этой причине сцепление им-
плантата с костной тканью менее выражено.
Задача______________________________________________________
> Имплантаты интегрируют в костную ткань без воспалительной ре-
акции и как открытые имплантаты выступают через слой мягких
тканей в полость рта.
> Мягкотканная часть ложа должна содержать эпителиальный и со-
единительнотканный слои, защищающие участок соединения им-
плантата с костной тканью от бактериального влияния.
> Для восприятия жевательной нагрузки тело имплантата требует до-
статочной механической ретенции.
Общая часть
СО
Остеоинтеграция имплантата ___________________________________________________
Общая часть
Фазы остеоинтеграции_______________________________________
Процесс остеоинтеграции протекает в 4 этапа:
> Сначала происходит первичный контакт поверхности имплантата
с кровяным сгустком сформированной полости, сопровождающий-
ся гидратацией титандиоксидной пленки с адсорбцией ионов каль-
ция и фосфат-ионов.
> На сформированном слое начинают оседать остеогенные, неколла-
геновые белки, такие как костный сиалопротеин и остеопонтин.
> Из образовавшегося костного матрикса на поверхности импланта-
та оседают остеобласты.
> После первичного остеогенеза начинают откладываться минераль-
ные вещества. В течение последующих недель в соответствии с ис-
пытываемой механической нагрузкой осуществляется дальнейший
процесс формирования костной ткани.
Адсорбция Оседание
сыворотки крови клеточных
элементов
Наслоение Дифференцировка Кальцификация Моделирование
клеточных остеобластов матрикса костной ткани
элементов и продукция
и пролиферация остеоида
немедленно 0-3 дня 0-3 дня 3-6 дней 6-21 день >21 дня
-------------1---------------1--------------1--------------1---------------1----------
фаза острого хемотаксис,
воспаления фаза
воспаления
эндокринная эндокринная/
паракринная паракринная/
регуляция аутокринная
регуляция
Q- Модификация
поверхности
.. Продукция
матрикса
:• Созревание
матрикса
эндокринная/ эндокринная/
паракринная/ паракринная/
аутокринная аутокринная
регуляция регуляция
О Белки
Минералы
А Углеводы
О Липиды
Продукция
матрикса
Модификация
матрикса
Кальцификация
матрикса
Рис. 1.1. Процесс остеоинтеграции на поверхности имплантата в течение
первой недели. Первичные воспалительные реакции сменяются процессами
образования и созревания костной ткани.
М атери а л ы___________________________________________
> Титан, за счет образующегося на его поверхности пассивирующего
слоя, зарекомендовал себя в качестве подходящего материала для
изготовления имплантатов. С помощью различных видов обработ-
Остеоинтеграция имплантата
ки поверхности можно достичь различной степени адаптации тка-
ней. В зависимости от вида легирования титана, главным образом
в кислородной среде, выделяют несколько разновидностей титана:
- титан с незначительной степенью легирования обозначается как
низколегированный (класс 1) и характеризуется наименьшей ме-
ханической прочностью;
— имплантаты, изготовленные из высоколегированного титана
(класс 4) обладают повышенной прочностью на разрыв, тем не
менее являются довольно хрупкими, что существенно снижает
устойчивость к переменной нагрузке на изгиб.
> Керамика на основе оксида циркония, наряду с керамикой на осно-
ве оксида алюминия, уже сегодня относится к числу самых попу-
лярных материалов для изготовления супраконструкции. Показате-
ли механической прочности керамики на основе оксида циркония
сравнимы с таковыми для металлов. В связи со сложностями обра-
ботки (придание формы), а также опасностью скола составных эле-
ментов имплантаты из данного материала являются, как правило,
одноэтапными, фиксируются по технологии трансгингивального
приживления.
1 Общая часть
Микроструктура имплантата
Общая часть
Титан без предварительной обработки поверхности
Активная фиксация имплантата за счет ввинчивания в костную ткань
позволяет использовать имплантаты с относительно гладкой поверх-
ностью.
> Преимущества:
— надежное эпителиальное покрытие в переходной зоне;
— благоприятные условия для проведения профессиональной гиги-
ены.
> Недостатки:
— в условиях пониженной плотности костной ткани (класс D4) ин-
теграция имплантата проходит по принципу дистантного остео-
генеза с низким качеством фиксации;
— незначительное соединительнотканное покрытие.
Обработка поверхности минеральными кислотами
С использованием комбинации различных кислот поверхность тита-
на подвергается травлению, приобретая микропористую структуру.
Микропоры диаметром 1 мкм способствуют миграции и фиксации
остеобластов внутри тела имплантата.
> Преимущество:
— улучшенная интеграция.
> Недостаток:
— отсутствие дополнительных условий для макроретенции.
Рис. 1.2. Растровая электронная микроскопия (REM) микроструктурирован-
ной поверхности с мельчайшими углублениями и элементами винтовой на-
резки в качестве основы для фиксации: OsteoTite (3 i Implant Innovations, Palm
Beach, USA).
Микроструктура имплантата
сч
Рис. 1.3. Кратерообразная микроструктура с равномерными углублениями
после механической (струйной) обработки поверхности (REM-изображение
Astra ToiBlast; Astra Tech, Molndal, Sweden).
Общая часть
Механическая(пескоструйная) обработка
поверхности титана
Струйная обработка поверхности титана с применением различных
средств, таких как А12О3, TiO2, способствует более глубокому микро-
структурированию для более эффективной интеграции костных эле-
ментов в состав титанового имплантата.
> Преимущество:
— в случае обнажения поверхности — менее благоприятные условия
для фиксации бактериального налета (по сравнению с техноло-
гией плазменного напыления).
> Недостатки:
- сохранение на поверхности отдельных частиц используемого для
пескоструйной обработки средства;
— потеря пористой структуры.
Сочетание механической
и химической обработки поверхности
Первичная механическая обработка титана с последующим кислот-
ным травлением позволяет получить такую структуру поверхности,
которая одновременно обеспечивает как биологическую, так и меха-
ническую формы микроретенции. В зависимости от температурного
режима кислотного травления пористая структура может обладать
различными пространственными характеристиками (глубина, диа-
метр пор). В процессе нейтрализации протравливающего средства
Микроструктура имплантата
см
ем
Общая часть
Рис. 1.4. Бимодальное структурирование поверхности с формированием вы-
раженной рельефной структуры за счет пескоструйной обработки и микро-
пор - за счет кислотного травления (REM-изображение Plus; Dentsply
Friadent, Mannheim).
свойства смачиваемости меняются с липофильных на гидрофиль-
ные.
> Преимущества:
— улучшенная интеграция (в сочетании с плазменным напылением
поверхности);
— гидрофильные поверхности хорошо смачиваются, что способ-
ствует скорому оседанию на них протеинов.
> Недостаток:
— сохранение на поверхности отдельных частиц средства, исполь-
зуемого для очистки и пескоструйной обработки.
Анодное окисление титана____________________________________
С помощью искрового разряда на поверхности титана в среде водных
электролитов образуется анодный оксидный слой. Электрический
разряд стимулирует осаждение на поверхность титана анионов и/или
катионов (преимущественно, ионы кальция и фосфат-ионы).
> Преимущество:
— пористая структура поверхности имплантата с ионными отложе-
ниями, стимулирующими регенерацию костной ткани.
> Недостатки:
— в зависимости от параметров процесса на поверхности импланта-
та могут встречаться гладкие, неструктурированные участки,
сцепления остеобластов с которыми не происходит;
____________________________________________________ Микроструктура имплантата
со
см
Рис. 1.5. Клиновидная пористая структура, чередующаяся с гладкими участ-
ками, полученная с помощью методики анодного окисления (REM-изображе-
ние Tillnite; Nobel Biocare, Goteborg, Schweden).
Общая часть
— в процессе анодного окисления пассивирующий оксидный слой
титана перестраивается, что в процессе постановки имплантата
может привести к потере и рассеиванию в твердой костной ткани
титановых частиц.
Титановое напыление___________________________________________
В среде инертного газа титановые частицы за доли секунды расплав-
ляются электрической дугой и распыляются на предварительно под-
вергнутой пескоструйной обработке поверхности. После нанесения
частицы титана застывают, образуя рельефный слой толщиной около
1—4 мкм.
> Преимущество:
— улучшенная интеграция (в сочетании с механической обработ-
кой и кислотным травлением поверхности).
> Недостатки:
— при обнажении поверхности напыление в профилактических це-
лях следует удалять, с тем чтобы предупредить адгезию частиц
бактериального налета;
— при использовании винтовых имплантатов отмечается повышен-
ное трение с угрозой смещения и отрыва отдельных титановых
частиц. Однако до настоящего времени каких-либо данных
о клиническом значении этого обстоятельства не существует.
Микроструктура имплантата
Общая часть
Рис. 1.6. Плазменное напыление титана: полиморфная поверхность с глубо-
кими впадинами и расщелинами, образованными при расплавлении и после-
дующем застывании титановых частиц (Dentsply Friadent, Mannheim).
Гидроксиапатитовое напыление
Гидроксиапатит наносится на поверхность имплантата аналогично
технологии плазменного напыления титана либо путем припекания
порошкового слоя.
> Преимущество:
— быстрая остеоинтеграция с высоким показателем сцепления
«кость—имплантат», особенно в условиях пониженной плотнос-
ти костной ткани.
> Недостаток:
— риск утраты покрытия за счет резорбции, особенно при проведе-
нии обширной аугментации, немедленной имплантации, ис-
пользовании богатой тромбоцитами плазмы (PRP) в условиях пе-
риимплантита.
Микроструктура имплантата
in
CM
Рис. 1.7. Гидроксиапатитовое покрытие: тончайшая полиморфная структура
поверхности, образованная при расплавлении и последующем застывании
порошковых частиц гидроксиапатита (Dentsply Friadent, Mannheim).
Общая часть
Геометрия имплантата - фиксация ______________________________________________
Общая часть
Принцип __________________________________________________
> Фиксация имплантата в кости осуществляется за счет стандартизи-
рованной ротационно-симметричной макроструктуры его тела
в процессе компрессионной припасовки или, при наличии винто-
вой нарезки, закручивания в толщу костной ткани.
> В переходной зоне между телом и будущей супраструктурой фор-
мируется слой мягких тканей.
Задача___________________________________________________
> Стандартизированная методика подготовки костного ложа обеспе-
чивает атравматичность препарирования и быстрое восстановление
костной ткани в процессе остеоинтеграции.
>Для различных анатомических условий (плотность костной ткани)
в соответствии со спецификой той или иной системы имплантации
предлагаются различные варианты форм внутрикостной части имплан-
тата. За счет разнообразия геометрии тела имплантата можно обеспе-
чить функциональное распределение жевательной нагрузки в соответ-
ствии с индивидуальными особенностями строения костной ткани.
> Во многих системах имплантации за счет модифицированного
структурирования поверхности или обеспечения механической ре-
тенции особое внимание уделяется транс гингивальному участку
имплантата. Таким образом, создаются благоприятные условия для
образования мягкотканной прослойки из соединительной ткани
и эпителия в этой переходной зоне.
Винтовые имплантаты______________________________________
> Большая часть представленных на рынке систем имплантации осно-
вана на винтовой фиксации имплантатов. При этом выделяют вин-
товые имплантаты с самонарезаемой резьбой и имплантаты, требу-
ющие предварительной нарезки резьбы в костном ложе как допол-
нительный этап операции имплантации (классический вариант).
> При наличии мягкой костной ткани предварительно сформирован-
ная в ложе резьба в процессе завинчивания имплантата может дефор-
мироваться, что повлечет за собой потерю первичной стабильности.
Рис. 1.8. Винтовой имплантат одинако-
вого по всей длине диаметра, с равно-
мерной резьбой и апикальным пазом
(Fixture МК IV D4 L13, Nobel Boicare, Go-
teborg, Schweden).
Геометрия имплантата - фиксация
см
Общая часть
> При использовании имплантата с самонарезаемой резьбой форми-
рование резьбы осуществляется непосредственно в процессе поста-
новки имплантата. Препарирование костного ложа должно прово-
диться таким образом, чтобы костные опилки собирались и не под-
вергались чрезмерной компрессии.
> Винтовые имплантаты с самонарезаемой резьбой более предпочти- т-
тельны к применению, поскольку позволяют достичь успешных ре-
зультатов при самых разнообразных вариантах плотности костной
ткани. Проявляемый в процессе постановки имплантата крутящий
момент является эквивалентом определения степени первичной
стабильности:
— для субгингивально вживляемых имплантатов достаточный по-
казатель крутящего момента — 10—15 Нем;
— при непосредственной нагрузке имплантатов крутящий момент
должен составлять не менее 25—45 Н ем, однако в зависимости от
конкретного дизайна допускаются отклонения величины;
- крутящий момент свыше 50 Н ем вызывает чрезмерное сдавле-
ние костного ложа, что влечет за собой резорбцию ткани. Риск
формирования соединительнотканной прослойки и нарушения
процесса остеоинтеграции при большом крутящем моменте по-
вышается.
Рис. 1.9. Ступенчатый винтовой
имплантат конической формы
с различной глубиной нарезки
в устьевой и апикальных частях
(ступенчатый винт Frialit, Dent-
sply Friadent, Mannheim).
Особые формы резьбы____________________________________
Различные варианты форм резьбы с апикально увеличивающимся
или уменьшающимся профилем обеспечивают фиксацию в разных
плоскостях;
> С целью предупреждения ослабления зачастую и без того достаточ-
но тонкой вестибулярной пластинки в процессе подготовки резьбы
в костном ложе, применяются имплантаты с уменьшенным в усть-
евой части профилем резьбы.
Геометрия имплантата - фиксация
со
см
Общая часть
Рис. 1.10. Апикальная резьба для
стабильной фиксации в костном
ложе и более тонкая структура
в устьевой части с целью костной
адаптации и стабилизации окру-
жающего имплантат уровня кост-
ной ткани (MicroThread, Astra-
Tech, Molndal, Schweden).
> При изготовлении винтовых имплантатов допускаются только суб-
трактивные методики обработки поверхности, поскольку любая ад-
дитивная технология сопряжена с риском последующего скалыва-
ния микрочастиц. Кроме того, аддитивная обработка поверхности
увеличивает ее трение, что делает процесс установки имплантата
более травматичным.
Цилиндрические имплантаты
Цилиндрические имплантаты за счет отсутствия этапа подготовки
резьбы в костном ложе, а также отчасти предусмотренных в конструк-
ции обтурационных винтов, характеризуются быстротой и надежнос-
тью в применении. Использование при этом стандартизированного
инструментария и имплантатов со специально обработанной поверх-
ностью позволяет достичь необходимого уровня первичной стабиль-
ности. Клинический опыт непосредственной нагрузки цилиндричес-
ких имплантатов довольно ограничен.
Рис. 1.11. Имплантат цилиндри-
ческой формы с закругленной
апикальной частью для компрес-
сионной и перкуторной припасов-
ки (Cylinder-Line, Camlog, Wim-
sheim).
Геометрия имплантата - фиксация <ч
Распорная фиксация______________________________________
Системы имплантации, основанные на фиксации с помощью по-
движных элементов ретенции в апикальной части имплантатов, по-
добно распорному дюбелю, по причине ограниченной способности
воспринимать длительные функциональные нагрузки считаются не-
надежными, но несмотря на это производители продолжают их вы-
пуск.
Базальная остеоинтеграция_______________________________
Под базально интегрируемыми имплантатами сегодня подразумева-
ются так называемые дисковые имплантаты. При этом речь идет
о специфической конструкции, состоящей из тела и одного или не-
скольких дисков, которые соединяются посредством стержня толщи-
ной 2—4 мм для фиксации супраструктуры. Специфичность данной
системы имплантации требует от врача предварительной практики.
Основным показанием к использованию дисковых имплантатов яв-
ляется недостаточная высота альвеолярного гребня при отсутствии
возможности проведения аугментации. Из-за наличия ряда особенно-
стей техники применения популярность данной методики невелика.
Общая часть
Общая часть
Ж Геометрия имплантата - форма _________________________________
Принцип____________________________._______________________
В соответствии с клинической ситуацией и планом проведения лечеб-
ных мероприятий в разных анатомических условиях могут приме-
няться имплантаты корневидной (конусовидной) или цилиндричес-
кой формы.
Задача_______._____.__.____________..______________________
> Имплантаты корневидной формы используются при ранней им-
плантации, а также необходимости соблюдения повышенных тре-
бований к эстетике.
> В условиях выраженной атрофии альвеолярного отростка челюсти
достигнуть достаточного уровня первичной стабильности позволя-
ют имплантаты цилиндрической формы. Первичная стабильность,
необходимая для непосредственного восприятия функциональной
нагрузки, не должна становиться причиной чрезмерной компрес-
сии костной ткани — в противном случае возможно развитие некро-
тических процессов.
Имплантаты корневидной формы
> Для имплантации в области фронтальной группы зубов верхней че-
люсти, предъявляющей повышенные требования к эстетике, слу-
жат имплантаты корневидной формы, диаметр тела которых соот-
ветствует диаметру корня утраченного зуба этой группы, что имеет
важнейшее значение в условиях недостатка места в апикальном от-
деле челюсти. В сочетании с определенным диаметром устьевой ча-
сти имплантат корневидной формы приобретает аналогичный есте-
ственному зубу профиль. Кроме того, имплантаты данной формы
позволяют задействовать участки костной ткани в области Linea
myelohyoidea или N. alveolaris mandibulae inferior.
> С целью создания оптимального уровня первичной стабильности
врач, применяя имплантаты конусовидной формы, зачастую стре-
мится внедрить имплантат слишком глубоко. При этом кортикаль-
ный участок челюсти испытывает повышенную нагрузку, которая
без оптимальной компенсации приводит к потере имплантата на
стадии интеграции. Применяя имплантаты корневидной формы,
не следует допускать крутящего момента свыше 50 Нем.
> Техника постановки ступенчатых имплантатов исключает достиже-
ние критических показателей крутящего момента, опасных для раз-
личных анатомических структур. Благодаря ступенчатой геометрии
тела имплантата распределение нагрузки осуществляется в различ-
ных плоскостях. Однако из-за прерывистости винтовой резьбы им-
плантатов ступенчатой формы при осуществлении непосредствен-
ной имплантации требуются дополнительные мероприятия по
обеспечению стабильности.
________________________________________________ Геометрия имплантата - форма
со
Рис. 1.12. Пример использования им-
плантатов корневидной формы во
фронтальном отделе верхней челюсти
в условиях недостатка места при нали-
чии небольшого апикального базиса.
Общая часть
Имплантаты цилиндрической формы
> Для начинающего врача-имплантолога использование цилиндри-
ческих имплантатов является прекрасной возможностью достиже-
ния успешных результатов.
> При множественной имплантации использование цилиндрических
имплантатов без винтовой резьбы позволяет рационально и береж-
но осуществить постановку с субгингивальным приживлением. По-
добные цилиндрические имплантаты применяются главным обра-
зом для поздней имплантации.
> Цилиндрическая форма в сочетании с винтовой резьбой позволяет
осуществлять стабильное внедрение имплантата, особенно в кост-
ную ткань высокой плотности, что предпочтительно для непосред-
ственной нагрузки.
> При использовании массивных цилиндрических имплантатов воз-
никает опасность апикальной перфорации или образования об-
ширного дефекта с последующим развитием периимплантита и не-
обходимостью извлечения имплантата с целью проведения терапе-
втической коррекции. В отличие от корневидных имплантататов,
при выборе диаметра цилиндрического имплантата следует отда-
вать предпочтение меньшему размеру.
Геометрия имплантата - форма
Общая часть
Рис. 1.13. Цилиндрический им-
плантат для постановки в области
атрофированного альвеолярного
отростка нижней челюсти, осо-
бенно при проведении непосред-
ственной нагрузки или немедлен-
ной имплантации.
Устьевая геометрия имплантата ет
Принцип____________________________________________________
> Для изоляции границы «костная ткань—имплантат» от полости рта
требуется образование слоя мягких тканей в области шейки им-
плантата. В соответствии со структурой мягкой ткани требуется зо-
на для эпителиальной и соединительнотканной ее составляющей.
> Устьевой диаметр имплантата должен по крайней мере соответство-
вать диаметру подлежащего восстановлению зуба.
> По данным литературных источников, биологическая ширина для
мягкотканного слоя в зависимости от вида имплантологической
системы составляет 2—3 мм. Однако при этом не учитывается, ка-
кое влияние оказывает тот или иной дизайн имплантата на процесс
формирования мягкотканного слоя.
Задача ____________________________________________________
> Для проведения эстетичной, максимально имитирующей естест-
венные условия имплантации необходимо сохранение первона-
чального уровня костной ткани, с тем чтобы окружающая имплан-
тат мягкая ткань имела оптимальную костную основу.
> Выраженное расширение шейки имплантата длиной в несколько
десятых миллиметра для восстановления аналогичного естествен-
ному зубу профиля приводит к резорбции крестальной кортикаль-
ной пластинки. Толщина мягкотканного слоя при этом увеличива-
ется, что влечет за собой потерю папиллярной структуры. При на-
личии карманов глубиной >5 мм причиной патологической ре-
зорбции костной ткани может стать анаэробная микрофлора.
Уменьшение эноссальной части имплантата приводит к удлинению
супраструктуры и ухудшению прогноза имплантации.
> Расширение переходной части имплантата длиной в несколько де-
сятых миллиметра, с одной стороны, исключает врастание эпите-
лиального слоя, с другой стороны — за счет необходимости приме-
нения торцовых фрез создает угрозу вертикальной редукции кост-
ного слоя.
> Параллельность геометрии соединения тела имплантата с супраст-
руктурой исключает нежелательную нагрузку на окружающие им-
плантат структуры тканевого ложа и сохраняет вестибулярную пла-
стинку, особенно при проведении немедленной имплантации.
Трансгингивальная область__________________________________
> Эпителиальный слой:
Толщина эпителиального слоя в области зуба достигает порядка
0,5—0,8 мм. Клетки эпителия наилучшим образом оседают in vitro
на гладких поверхностях. При удалении формирователя десны воз-
никает кровотечение петехиального характера, что дает основание
предполагать о наличии гемидесмосомального прикрепления на глад-
кой титановой поверхности.
Общая часть
Устьевая геометрия имплантата
Общая часть
> Соединительнотканный слой:
Соединительная ткань неподвижной слизистой оболочки полости
рта образует слой толщиной около 1 мм. Фибробласты проявляют
наилучшую пролиферацию и дифференцировку на равномерно
структурированных (шероховатых) поверхностях. Таким образом,
процесс формирования соединительнотканного слоя на поверхно-
сти имплантата требует наличия структурированной поверхности.
> Крестальный уровень костной ткани:
Граница костной ткани в переходной зоне определяется положением
мягкотканного слоя и началом элементов микроструктуры поверх-
ности. Фиксация костных клеток осуществляется только на шерохо-
ватой поверхности. При наличии сплошного соединения адаптация
костной ткани осуществляется на уровне первых неровных структур
поверхности. Это может быть реализовано за счет создания микро-
шероховатостей или разнообразных элементов ретенции. Актуаль-
ные разработки в технологии производства ориентированы на созда-
ние специфического для каждого слоя переходной зоны (эпителий,
соединительная ткань, кость) структурирования поверхности.
> Биологическое соединение:
Под биологическим соединением понимают переходную зону,
включающую устьевую часть тела имплантата остроконечной или
изогнутой формы, имитирующей профиль гребня альвеолярного
отростка. Тем не менее припасовка и позиционирование импланта-
тов такой формы крайне сложны, поскольку в большинстве случа-
ев стандартные фабричные заготовки не соответствуют индивиду-
альным анатомическим условиям.
Рис. 1.14. Остроконечная форма
устьевой части тела имплантата
с вестибулярным и лингвальным
скосом (BPI-Implantat, Biologisch
Physikalische Implantate, Sindelfin-
gen).
> Platform-Switch:
За счет уменьшения диаметра супраструктуры формирование мяг-
котканного слоя в переходной зоне происходит не только вдоль оси
имплантата, но и поверх его устьевой части. Подвижность слизис-
той оболочки при физиологических нагрузках, например, при пере-
in
со
Устьевая геометрия имплантата
мещении пищевого комка, не сопровождается вертикальной редук-
цией костных стенок имплантата, поскольку мягкая ткань распола-
гается поверх тела имплантата. Слой мягкой ткани, в свою очередь,
приобретает более надежную механическую стабилизацию. Исклю-
чение микроподвижности рассматривается как основа для сокраще-
ния процессов резорбции костной ткани. В участках полости рта,
предъявляющих повышенные требования к эстетике, для восста-
новления физиологического соотношения коронки с уровнем дес-
невого края (Emergenzprofil), имплантаты с Platform-Switch-методи-
кой соединения должны устанавливаться глубже обычного.
Общая часть
Рис. 1.15. Формирование мягкотканно-
го слоя как вдоль оси имплантата, так
и поверх его устьевой части за счет
уменьшенного диаметра супраструкту-
ры (по отношению к диаметру тела им-
плантата) (Ankylos, Dentsply Friadent,
Mannheim).
Временное покрытие__________________________________________
> Во избежание врастания костной ткани во внутреннее ротационное
отверстие имплантата и формирования очага воспаления ротаци-
онное отверстие на период интеграции должно изолироваться.
> Чтобы обеспечить беспрепятственную адаптацию слизистой обо-
лочки поверх имплантата, временное закрытие отверстия осущест-
вляется с помощью плоского винта-заглушки.
> Если имплантат устанавливался ниже уровня костной ткани или
проводились мероприятия по коррекции десневого края, использу-
ется объемный винт-заглушка либо формирователь десны. С их помо-
щью тело имплантата удлиняется, одновременно с этим предуп-
реждается нарастание костной ткани поверх имплантата или неже-
лательное расширение мягкотканного слоя.
Соединение имплантат-супраструктура
Общая часть
Принцип___________________________________________________
Посредством узлового механизма, основанного на винтовых зажимах,
имплантаты могут соединяться с инструментами для его припасовки
и позиционирования или абатментом для последующего протезиро-
вания.
Задача ___________________________________________________
Для простоты и удобства применения рабочего инструментария
в процессе операции имплантации соединение «имплантат—абат-
мент» должно беспрепятственно отделяться. Между тем сцепление
абатмента с имплантатом должно отличаться надежностью и долго-
вечностью.
Выбор обратимой фиксации позволяет адаптировать имплантат к ме-
няющимся клиническим условиям и включить его в новую протезную
конструкцию.
Внешняя фиксация____________________________________________
> Классический вариант сцепления через предусмотренный в кон-
струкции имплантата шестигранник обеспечивает стабильную фик-
сацию ротационных инструментов. Тем не менее за счет небольшой
его высоты (как правило, 0,6—1,0 мм) устойчивость фиксации орто-
педической конструкции невелика.
> Зубчатое соединение (Spline-Verzahnung), выполняющее роль
шплинта, характеризуется высокой устойчивостью, однако наслое-
ние мягких тканей осложняет процесс поиска нужной позиции
абатмента.
Рис. 1.16. Соединение имплан-
тата с абатментом посредством
наружного шестигранника. Сис-
тема пазов на внутренней по-
верхности служит исключительно
для фиксации вспомогательных
инструментов (Branemark, Nobel
Boicare, Gbteborg, Schweden).
Внутренняя фиксация________________________________________
> Конус
Коническая конструкция соединения абатмента с имплантатом
обеспечивает устойчивую фиксацию винтового сцепления, исклю-
чая микроподвижность на уровне границы «имплантат—кость». Это
Соединение имплантат-супраструктура
со
лежит в основе сокращения процессов резорбции крестильного от-
дела альвеолярного отростка. Уменьшенный диаметр абатмента,
обозначаемый термином Platform-Switch, за счет которого слой мяг-
ких тканей формируется поверх имплантата, также способствует
уменьшению деструкции кости. До настоящего времени обеспе-
чить абсолютную изоляцию просвета имплантата удавалось лишь
условно, что связано с технологически обусловленными несовер-
шенствами формы контактирующих поверхностей.
Общая часть
Рис. 1.17. Расположенная внут-
ри коническая конструкция со-
единения абатмента с импланта-
том с дополнительным антирота-
ционным механизмом в форме
восьмиугольника (ITI Standard,
Straumann, Basel, Schweiz).
> Зубчатое сцепление
Для имплантатов небольшого диаметра антиротационный эффект
соединения может быть достигнут путем пассивной припасовки
абатмента в фигурное отверстие. В данном случае предпочтитель-
ными являются такие имплантологические системы, в которых
предусмотрено не менее 6 возможных позиций для абатмента, с тем
чтобы исключить необходимость обширной коррекции готовых уг-
ловых образцов под индивидуальные условия.
Рис. 1.18. Расположенная внутри
конструкция соединения, осно-
ванная на принципе кинематиче-
ского замыкания, с отвесными
стенками, расположенными друг
к другу под определенным углом
для равномерного распределе-
ния нагрузки (Sky-lmplantat, Вге-
dent Medical, Sendee).
Соединение имплантат-супраструктура ___________________________________________
Общая часть
> Шестигранник/восьмигранник:
Внутренний шестигранник или восьмигранник является наилуч-
шим вариантом реализации антиротационного механизма. В но-
вейших системах имплантации используется также форма торкс,
заимствованная из промышленной технологии соединения дета-
лей. При этом параметры многоугольника (длина и угол располо-
жения граней) должны подбираться с таким расчетом, чтобы со-
единение выдерживало определенный показатель предела прочно-
сти на скручивание (>80 Н ем). Дополнительные направляющие
плоскости повышают степень латеральной статической и динами-
ческой устойчивости. Направляющие плоскости, сходящиеся на
конус, при наличии подвижного (расшатанного) абатмента могут
способствовать деформации соединения.
Рис. 1.19. Расположенная внутри
конструкция соединения с поли-
гональным антиротационным ме-
ханизмом и дополнительными
направляющими цапфами (Re-
place Select, Nobel Biocare, Gd-
teborg, Schweden).
Рис. 1.20. Расположенная внутри
конструкция соединения с поли-
гональным антиротационным ме-
ханизмом (три паза, располо-
женные под углом 120’ друг
к другу). Выступы абатмента вво-
дятся в соответствующие пазы
тела имплантата (Tube-in-Tube,
Camlog, Wimsheim).
Виды имплантации
Принцип ____________________________________________________
Выделяют различные формы изоляции трансгингивальной части им-
плантата в процессе интеграции. Классификацию определяет уровень
слизистой оболочки относительно плеча имплантата (вокруг или по-
верх).
Задача------------------------------------------------------
Та или иная методика имплантации подбирается в соответствии с осо-
бенностями хирургического и ортопедического этапов лечения.
Определение ________________________________________________
> Субгингивальное приживление:
Субгингивальная имплантация с последующим приживлением без
нагрузки считается классическим (рутинным) методом. Для того
чтобы избежать излишнего натяжения мягких тканей, а также во
избежание перфорации слизистой оболочки для изоляции ротаци-
онного отверстия используется плоский винт-заглушка. Субгинги-
вальное приживление требует 4—6-недельного контроля. Безопас-
ность данного вида интеграции (без нагрузки) компенсируется тем
не менее необходимостью повторного хирургического вмешатель-
ства с целью установки формирователя десны. Поскольку наруж-
ный край имплантата располагается, как правило, на уровне кост-
ной части альвеолярного отростка, при вскрытии имплантата мож-
но сформировать эстетический профиль мягких тканей (Emer-
genzprofil).
> Трансгингивальное приживление, одноэтапная методика:
Данная методика исключает этап повторного хирургического вме-
шательства с целью вскрытия имплантата, однако риск преждевре-
менной нагрузки в процессе фазы приживления увеличивается.
А за счет перфорации слизистой оболочки и наличия сообщения
с полостью рта увеличивается также и риск инфицирования тканей
после проведения аугментации.
> Трансгингивальное приживление, двухэтапная методика:
Методика применения формирователя десны в момент импланта-
ции зарекомендовала себя при проведении немедленной имплан-
тации без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Этап за-
мены вторичной части (супраструктуры) сохраняется, однако мо-
билизации слизистой оболочки для закрытого приживления и по-
вторного вмешательства с целью вскрытия имплантата в данном
случае не требуется. Если несмотря на предварительное планирова-
ние в процессе операции возникнет необходимость в проведении
аугментации, двухэтапная методика трансгингивальной импланта-
ции может быть трансформирована в субгингивальную.
Общая часть
$ Виды имплантации
Общая часть
Таблица 1.1 Сравнительная характеристика различных методик
имплантации
Параметр Субгингивальное приживление Трансгингиваль- ное приживле- ние, одноэтапная методика Трансгингиваль- ное приживле- ние, двухэтапная методика
Аугментация + - 0
Эстетика + — +
Вскрытие имплантата - + +
Расходы - + -
Стабильность — + —
__________________________________________________________ Сроки имплантации 7
Принцип_______________________________________________,____
> На ранних этапах развития имплантологии замещение утрачен-
ных зубов осуществлялось только после образования на месте де-
фекта зрелой костной ткани, а вскрытие и нагрузка имплантата
на нижней челюсти — не ранее чем через 3—4 мес., на верхней че-
люсти — спустя 6 мес.
> Операция имплантации вскоре после удаления зуба стала воз-
можной при соблюдении некоторых фундаментальных принци-
пов хирургической стоматологии и имплантологии. Соблюде-
ние определенных мер предосторожности позволяет также со-
кратить период времени от момента внедрения имплантата до
его нагрузки, таким образом, показанием к осуществлению не-
посредственной нагрузки имплантата служит не только обще-
признанный ранее вариант беззубой во фронтальном отделе
нижней челюсти, но и множество других клинических вариан-
тов.
Задача-----------------------------------------------------
Возможность выбора подходящих материалов, варианта операцион-
ной техники и техники протезирования позволяет максимально со-
кратить период наличия в зубном ряду дефекта.
Определение _______________________________________________
> Немедленная имплантация
Имплантация осуществляется непосредственно или в течение
I нед. после удаления зуба. При этом необходимо удостовериться
в отсутствии воспалительных процессов и целостности костных
стенок альвеолы.
> Отсроченная имплантация
Имплантация проводится спустя 2 нед. 9 мес. после удаления зуба.
Для надежной изоляции имплантата слизисто-надкостничным ло-
скутом оптимальным для проведения операции считается период
после полного заживления мягких тканей лунки.
> Поздняя имплантация
Операция имплантации проводится не ранее чем через 9 мес. пос-
ле потери зуба - костная ткань альвеолы к этому моменту полно-
стью регенерируется. Как правило, к этому моменту в челюстях на-
блюдаются также и атрофические явления.
> Непосредственная нагрузка
Разнообразные варианты имплантации предусматривают возмож-
ность немедленной нагрузки в различных клинических ситуациях
как непосредственно, так и спустя несколько дней после внедрения
имплантата. Наилучшее научное обоснование методики проведе-
ния в настоящее время дается только для варианта беззубой ниж-
ней челюсти.
Общая часть
$ Сроки имплантации ____________________________________________________________
Общая часть
> Отсроченная нагрузка
— для достижения полноценной остеоинтеграции имплантат необ-
ходимо поддерживать в состоянии относительного покоя.
В классической методике имплантации с этой целью выделяется
3—6 мес.;
— современные технологии позволяют сократить этот период до
6—8 нед.
> Возрастающая нагрузка (progressive loading)
При недостаточном качестве костной ткани, например, при прове-
дении поздней имплантации, состояниях после проведения ауг-
ментации, рекомендуется методика возрастающей нагрузки, в про-
цессе которой на имплантат по истечении 3—4 мес. фазы покоя
(интеграции) сначала фиксируется временная конструкция из
пластмассы.
Актуальность непосредственной нагрузки
Методика непосредственной нагрузки эноссальных имплантатов се-
годня имеет научное обоснование только в отношении беззубой
нижней челюсти. Для других клинических вариантов успешный ис-
ход имплантации определяют вид нагрузки, а также ряд общих усло-
вий.
Общие условия, необходимые
для непосредственной нагрузки
> Высокий уровень первичной стабильности.
> Минимум 4 имплантата во фронтальном отделе беззубой нижней
челюсти.
> Минимальная длина имплантата — 10 мм.
> Трапециевидное распределение имплантатов.
> Наличие кортикальной или, более оптимально, бикортикальной
основы.
> Аблативная технология микроструктурирования поверхности.
> Щадящая техника хирургического вмешательства с использовани-
ем имплантатов с самонарезающей резьбой.
> Высокий уровень первичной стабильности при постановке им-
плантата (крутящий момент >35 Н ем).
> Исключение торсионной нагрузки в течение первых 8 нед. функци-
онирования протезной конструкции.
Вид нагрузки
> Функциональная нагрузка всех временных имплантатов.
— Для того чтобы исключить жевательную нагрузку на стандартные
имплантаты в течение периода интеграции, особенно после при-
менения аугментативных методик, дополнительно устанавлива-
ются особые имплантаты уменьшенного диаметра.
Общая часть
I
______________________________________________
— Показание: защита аугментата и/или имплантата, установленно-
го субгингивально с закрытым типом приживления.
— Опыт применения: опыт применения методик аугментации
и приживления постоянных имплантатов без функциональной
нагрузки до настоящего времени демонстрирует успешные кли-
нические результаты.
> Функциональная нагрузка всех постоянных имплантатов (Leder-
mann).
— Минимум 4 одноэтапных имплантата, фиксированных во фрон-
тальном отделе нижней челюсти по технологии трансгингиваль-
ного приживления, при наличии достаточного уровня первичной
стабильности объединяются балочной или частично съемной мо-
стовидной конструкцией.
— Объединение в блок можно также осуществить вторично с помо-
щью заранее подготовленных телескопических (двойных) коро-
нок.
— Показания:
• полная адентия нижней челюсти при наличии костной ткани
достаточного объема и качества;
• полная адентия верхней челюсти при условии фиксации не ме-
нее чем 6 имплантатов.
— Опыт применения: многочисленные исследования различных
систем указывают на сопоставимый со стандартной методикой
процент успешного клинического результата для имплантации
не менее чем 4 имплантатов во фронтальном отделе нижней че-
люсти.
> Функциональная нагрузка стратегических имплантатов.
— Для лечения полной адентии челюстей осуществляется множест-
венная имплантация, при этом 3—4 имплантата, отличающиеся
наивысшим уровнем первичной стабильности, используются
в качестве опоры для временной ортопедической конструкции.
— Показания: необходимость скорого протезирования или защита
недостаточно устойчивых имплантатов.
— Опыт применения: научное обоснование метода основано на ви-
доизменении концепции Ledermann. Некоторые авторы указы-
вают на высокий риск неблагоприятного исхода при постановке
менее чем 4 имплантатов.
> Функциональная нагрузка всех имплантатов при частичной аден-
тии челюсти.
— В процессе жевания распределение нагрузки происходит нерав-
номерно. Необходимо соблюдение вышеуказанных общих усло-
вий немедленной нагрузки.
— Показания:
• частичная адентия, обширный включенный дефект и пожела-
ние пациента иметь несъемную протезную конструкцию;
$ Сроки имплантации ____________________________________________________________
Общая часть
• частичная адентия, обширный включенный дефект на фоне
сложностей с завышением прикуса.
— Опыт применения: к настоящему времени разными авторами
опубликовано большое количество научных работ, демонстриру-
ющих положительные отдаленные результаты, особенно в отно-
шении протезирования с множественной одномоментной им-
плантацией.
> Нефункциональная нагрузка с фиксацией временной ортопедичес-
кой конструкции.
— Временная ортопедическая конструкция изготавливается с та-
ким расчетом, чтобы жевательная нагрузка на имплантаты была
исключена. С этой целью реконструируется, как правило, лишь
вестибулярная часть зубного ряда.
— Показание: достижение исключительно эстетического эффекта.
— Опыт применения: множественные исследования демонстриру-
ют хорошие результаты методики нефункциональной нагрузки
одиночных имплантатов, в процессе которой окклюзионную на-
грузку полностью воспринимают соседние с имплантатом зубы.
Структура имплантологической деятельности $
Общие положения____________________________________________
> Успех имплантологической деятельности стоматологической кли-
ники имеет принципиальную зависимость от следующих парамет-
ров:
— регулярное повышение квалификации персонала, включая вра-
чей-стоматологов, зубных техников, администраторов;
— высококачественное техническое оснащение (аппаратура, им-
плантологическая система);
— внедрение и четкое функционирование системы оповещения
(Recallsystem).
> Будучи альтернативной формой инвазивного вмешательства, им-
плантологическая деятельность в Германии предельно четко регу-
лируется «Законом о медицинской продукции» (MPG) и «Положе-
нием о порядке эксплуатации медицинской продукции» (MPBet-
reibV).
> Функциональные особенности помещения (например, операцион-
ная) для проведения имплантации существенной роли не играют.
> Особенности, касающиеся обработки и подготовки инструмента-
рия, прописаны в «Законе о медицинской продукции» (см. выше).
Правовые основы - Закон о медицинской продукции
> Основными юридическими документами, регулирующими им-
плантологическую деятельность в Германии, являются Закон о ме-
дицинской продукции (MPG) и «Положение о порядке эксплуата-
ции медицинской продукции» (MPBetreibV) от 7 августа 2002 г.,
включая изменения от 25 ноября 2003 г.
> Обработка медицинской продукции, используемой в стерильных
условиях, должна осуществляться с учетом указаний производителя
и по соответствующей утвержденной методике таким образом, что-
бы положительный результат не вызывал сомнений и полностью
исключал угрозу здоровью пациента, медперсонала и третьих лиц.
> Рекомендации относительно технологии обработки медицинской
продукции разрабатываются комиссией по больничной гигиене
и предупреждению инфекционных заболеваний при институте Ро-
берта Коха, а также государственным институтом лекарственных
средств и медицинской продукции (§4.2).
> Требования к персоналу и помещениям (§4.3):
— знание специальности и медицинской продукции, основанное
на профессиональном образовании, практической деятельности
и опыте;
- помещения, обладающие соответствующими характеристиками,
размерами, оснащенные требуемой аппаратурой и прочими тех-
ническими средствами таким образом, чтобы создавались все не-
обходимые условия для четкого и безопасного проведения меди-
цинских манипуляций в должном объеме и виде.
2 Организация оказания имплантологической помощи
2 Организация оказания имплантологической помощи
7 Структура имплантологической деятельности
> Назначение ответственного за технику безопасности использова-
ния медицинской продукции в клинике (как правило, владелец
клиники или компетентный сотрудник).
> План гигиенических мероприятий: кто, что, когда, чем.
> Ведение журнала учета медицинской продукции.
> Ведение инвентарной ведомости всей активной неимплантируемой
медицинской продукции по следующей схеме:
— название, вид, тип, серийный номер, дата приобретения;
— название и адрес фирмы-производителя;
— дополняющий СЕ-маркировку код позиции;
— заводской идентификационный номер (если есть);
— место размещения;
— установленный заводом-изготовителем срок гарантийного тех-
нического осмотра.
> Жесткие требования к методике обработки не касаются одноразо-
вой продукции, поставляемой в стерильной упаковке.
> По мере возможности предпочтительным является использование
одноразовой, стерильно упакованной продукции:
— слюноотсосы;
— фрезы (например, одноразовые фрезы для операций имплантации);
— костные фильтры;
— салфетки для изоляции операционного поля;
— спецодежда, маски, шапки;
— перчатки;
— скальпели;
— шовный материал.
> Нарушение требований закона карается денежным штрафом или
лишением свободы сроком до 3 лет. Контролирующие органы, об-
ладая расширенными полномочиями, вправе наложить запрет на
дальнейшее осуществление медицинской деятельности.
Организационные моменты_____________________________________
> Перечень аппаратуры, используемой в процессе хирургического
вмешательства, должен быть отражен в инвентарной ведомости
с указанием инструкции по применению и необходимых характе-
ристик:
— хирургическая стоматологическая установка;
— пьезохирургическая аппаратура;
— лазерный аппарат;
— обособленная всасывающая пневмотранспортная установка;
— стерилизационное оборудование;
— аппарат «Периотест».
> Инструментарий, не предназначенный для одноразового использо-
вания, должен подвергаться тщательной обработке по строгоуста-
новленной методике.
Структура имплантологической деятельности
> С этой целью должно быть предусмотрено соответствующее поме-
щение, хранение стерильного материала в котором запрещено.
> Многоразовый инструментарий в соответствии со степенью ин-
фекционного риска классифицируется на несколько подклассов
(руководство немецкого комитета по гигиене в стоматологической
практике, DAHZ):
— Класс 1, низкая степень риска: медицинская продукция/инстру-
ментарий, контактирующий с интактными кожными покровами.
— Класс 2, средняя степень риска А: медицинская продукция/ин-
струментарий, контактирующий со слизистыми оболочками или
патологически измененными кожными покровами, без особых
требований к обработке.
— Класс 3, средняя степень риска В: медицинская продукция/ин-
струментарий, контактирующий со слизистыми оболочками или
патологически измененными кожными покровами, с особыми
требованиями к обработке:
а) инструменты общего назначения, для проведения реставра-
ций, ортодонтического лечения;
Ь) инструменты для проведения хирургического, пародонтологи-
ческого вмешательства;
с) насадки с выходным отверстием для жидкостей и/или воздуха
или твердых частиц.
— Класс 4, высокая степень риска А: медицинская продукция, пред-
назначенная для работы с кровью, производными крови и прочи-
ми стерильными препаратами, которые проникают сквозь кож-
ные покровы и слизистые оболочки, контактируя при этом с кро-
вью, внутренними тканями и органами, а также раневой поверх-
ностью, без особых требований к обработке (инструментарий
и вспомогательные средства для проведения хирургического, па-
родонтологического и эндодонтического (инвазивного) лече-
ния).
— Класс 5, высокая степень риска В: то же, что и подкласс А, с повы-
шенными требованиями к обработке (полые инструменты, хи-
рургические наконечники, трепанационные фрезы, имплантоло-
гические боры с внутренней системой охлаждения).
— Класс 6, высокая степень риска, С: то же, что и подкласс А, с на-
иболее высокими требованиями к обработке (продукция не пред-
назначена для термической обработки и должна подвергаться
другой, пригодной и утвержденной методике стерилизации: на-
пример, эндоскопия).
> Медицинская продукция с низким и средним инфекционным рис-
ком, в соответствии с указаниями MPG и DAHZ, очищается и де-
зинфицируется отдельно.
> Утвержденной методикой в данном случае является использование
термодезинфектора. Однако обеспечение контроля эффективности
2 Организация оказания имплантологической помощи
§ Структура имплантологической деятельности
2 Организация оказания имплантологической помощи
и безопасности каждого рабочего цикла при этом остается сложной
задачей. Именно поэтому обработку данной медицинской продук-
ции рекомендуется дополнять общепринятой методикой стерили-
зации.
> Основную проблему для проведения обработки составляют полые
инструменты (например, различные ирригаторы и отсасывающие
приспособления, имплантологические боры с внутренней систе-
мой охлаждения, трепанационные фрезы и т.п.); эти инструменты
относятся к группе высокого инфекционного риска, подклассам
А и В, и требуют проведения особых мер:
— контроль эффективности стерилизации упакованного стерили-
зационного материала с помощью индикаторной бумаги;
— контроль эффективности стерилизации через показания стери-
лизационного оборудования, отражающие технические характе-
ристики процесса (внешнее печатающее устройство или совре-
менные аппараты класса В, оборудованные интегрированным
печатающим устройством); показания подлежат архивированию;
— контроль биологически полноценной стерилизации с помощью
контрольных образцов, хеликс-теста и термоиндикаторной бума-
ги (например, MELAcontrol);
— документация результатов путем составления ежедневного про-
токола и с помощью системы штрих-кодов, с тем чтобы каждый
стерилизованный инструмент соответствовал определенной пар-
тии. Кодировка должна содержать следующую информацию:
• дата стерилизации;
• срок годности;
• номер партии;
• дата вскрытия ассистентом;
— после применения стерильного материала кодовый номер зано-
сится в карту пациента.
> Таким образом, перечисленные выше меры являются основой для
осуществления непрерывного контроля качества обработки меди-
цинской продукции (инструментария).
> Большие издержки на материально-техническую и кадровую со-
ставляющие деятельности стоматологической практики в контекс-
те повышенной актуальности проблематики предупреждения ин-
фекций становятся оправданными.
— Рассматривая деятельность стоматологической/медицинской
практики с юридической точки зрения, владельцу клиники сле-
дует помнить о так называемом повороте бремени доказывания —
в случае, если пациент утверждает, что был инфицирован в дан-
ной клинике, владелец должен доказать, что это невозможно.
Только безупречно оформленная документация на все инстру-
менты, использованные для инвазивного вмешательства при ле-
чении данного пациента, будет являться достаточным основани-
Структура имплантологической деятельности ¥
ем для этого. Таким образом, документации подлежит не только
процесс обработки инструментария, но и сам факт применения
определенного инструмента при лечении этого пациента.
— Для упрощения все инструменты следует распределить по набо-
рам различного назначения: смотровые, хирургические, имплан-
тологические.
— Ряд инструментов (имплантологические фрезы с системой внут-
реннего охлаждения, полые фрезы, трепанационные фрезы
и т.п.) должен быть документально оформлен как инструменты
с высоким инфекционным риском А—С.
2 Организация оказания имплантологической помощи
Показания к проведению дентальной имплантации
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Этапы развития _____________________________________________
> До появления первой классификации показаний к проведению
дентальной имплантации, составленной Brinkmann в 1973 г., а так-
же последующей ее модификации в 1976 г., каких-либо научно
обоснованных ориентировок не существовало.
> В середине 1970-х гг. с этой целью начали разрабатываться сущест-
вовавшие на тот момент научные данные.
> Результатом интенсивных исследований стало научное признание
дентальной имплантологии в 1982 г. немецким стоматологическим
обществом (DGZMK); документально обоснована была не только
медицинская целесообразность, но и преимущество новой методи-
ки перед классическими вариантами ортопедического лечения
в определенных клинических ситуациях.
> Одновременно с признанием эффективности методики были обна-
ружены многочисленные противопоказания, которые сегодня рас-
цениваются либо как относительные, либо как временные,
при этом часть из них полностью исключена;
> Наряду с абсолютными противопоказаниями сегодня все больше
обсуждается понятие индивидуальной оценки рисков (так называ-
емые пределы показаний).
Показания к проведению дентальной имплантации
> Показания к проведению дентальной имплантации всегда обуслав-
ливаются необходимостью в ортопедическом лечении.
> Определение показаний в каждом конкретном случае осуществля-
ется только после диагностической оценки:
— анамнез (общий, специальный);
— обследование мягких и твердых тканей;
— оценка зубного и пародонтального статуса;
— функциональная диагностика;
— анализ моделей;
— рентгенография.
> Показания определяются:
— предварительной диагностической оценкой;
— необходимостью в проведении лечения;
— оценкой причин потери зубов (кариес, пародонтопатии, травма,
опухоль);
— прогнозом имплантологического вмешательства в зависимости
от причины потери зубов;
— прогностической оценкой сохранившихся в прикусе зубов и их ор-
топедической значимости в комплексе с прогнозом имплантации;
— развитием общего плана лечения.
> Необходимость в проведении лечении следует из (по H.L.Graf).'
— терапевтического показания: степень возникших в результате по-
тери зубов изменений орофациального комплекса;
Показания к проведению дентальной имплантации ю
— профилактического показания: степень ожидаемых в результате
потери зубов изменений орофациального комплекса.
> План ортопедического лечения ориентирован на:
— восстановление утраченных структур, функций и эстетики;
— предупреждение прогрессирования патологических процессов;
— сохранение имеющихся тканевых структур (твердые ткани зубов,
кость, мягкие ткани);
— длительную функциональную полноценность ортопедической
конструкции;
— возможность расширения протезной конструкции в будущем.
> Цели дентальной имплантации:
— первичные:
• сохранение твердотканных структур зубов;
• создание условий для фиксации несъемной протезной кон-
струкции;
• стабилизация съемной протезной конструкции.
— вторичная: сохранение костных и мягкотканных структур.
зуба
Причины утраты зуба
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Рис. 3.1. Прогноз имплантации в зависимости от причины потери зубов.
S> Классификации показаний_____________________________________________________
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Классификация показаний по Brinkmann (1976)
> Класс I — замещение одиночного зуба:
— преимущественно в области фронтального отдела верхней челю-
сти;
— непрерывный зубной ряд;
— резистентность к кариесу.
> Класс II — концевой дефект:
— сокращенный зубной ряд, преимущественно на нижней челюсти;
— односторонний дефект;
— двусторонний дефект.
> Класс III — увеличение числа опор:
— в случае выраженной адентии (сохранение незначительного ко-
личества зубов);
— обширный включенный дефект (мостовидный протез с большим
промежутком между опорными зубами).
> Класс IV - полная адентия:
— преимущественно на нижней челюсти.
Классификация была в 1982 г. научно признана немецким стоматоло-
гическим обществом (DGZMK).
Результатом развития дентальной имплантологии в период с 1982 г.
стало принятие в 1991 г. документа, согласно которому в сложных
случаях допустимо применение таких же показаний и в отношении
верхней челюсти при условии тщательной оценки клинической ситу-
ации.
Классификация показаний в дентальной имплантологии
(BDIZ 1997)_______________________________________________
Преобразованная федеральным союзом частнопрактикующих в обла-
сти имплантологии врачей-стоматологов (BDIZ) совместно с пред-
ставителями профессионального союза челюстно-лицевых хирургов
и при участии научных обществ DGI и DGZI классификация от
29.0l.l997:
> Класс I — единичный имплантат:
— предназначен не только для замещения одиночного зуба;
— дефект зубного ряда, образованный в результате потери группы
зубов, также может быть замещен с использованием единичного
имплантата;
— при отсутствии I—4 зубов во фронтальном отделе верхней челю-
сти, протез с опорой на единичном имплантате показан при:
• отсутствии кариозного поражения ограничивающих дефект зу-
бов;
• интактном альвеолярном отростке;
— при отсутствии до 4 зубов во фронтальном отделе нижней челю-
сти показана установка 2 имплантатов (анатомические особенно-
сти фронтальньного отдела нижней челюсти).
___________________________________________________Классификации показаний S»
> Класс II — потеря группы зубов:
— Па — концевой дефект'.
• отсутствие 7-го и 8-го зубов: показаний к проведению имплан-
тации нет;
• отсутствие с 6-го по 8-й зуб: 1—2 имплантата;
• отсутствие с 5-го по 8-й зуб: 2—3 имплантата;
• отсутствие с 4-го по 8-й зуб: 3 имплантата;
• всегда следует учитывать состояние зубов-антагонистов;
• расстояние между опорными имплантатами не должно превы-
шать ширины премоляра.
-ПЬ — включенный дефект'.
несъемное протезирование больших включенных дефектов
с опорой на 1—2 имплантата, фиксированных в максимально ус-
тойчивых положениях.
— Пс — обширные комбинированные дефекты зубных рядов'.
• несъемное протезирование верхней челюсти: необходимо на-
личие 8 опор;
• несъемное протезирование нижней челюсти: необходимо на-
личие 6 опор;
• съемное протезирование верхней челюсти: необходимо нали-
чие 6 опор;
• съемное протезирование нижней челюсти: необходимо нали-
чие 4 опор;
• в качестве опоры служит имплантат или зуб;
• количество и ортопедическая значимость имеющихся зубов
влияют на количество необходимых имплантатов;
• благоприятное с точки зрения устойчивости будущей кон-
струкции распределение имеющихся зубов позволит сократить
количество требуемых имплантатов, в то время как неблаго-
приятный вариант, напротив, может быть сопряжен с необхо-
димостью увеличить число опорных имплантатов;
• окончательное количество запланированных имплантатов всег-
да следует соотносить с клинической картиной, состоянием
и положением естественных зубов. Решение об этом принимает
лечащий врач, но после тщательного обсуждения с пациентом!
> Класс III — беззубая челюсть:
- Фиксация съемной протезной конструкции:
• верхняя челюсть — 6 имплантатов;
• нижняя челюсть — 4 имплантата.
— Фиксация несъемной протезной конструкции:
• верхняя челюсть — 8 имплантатов;
• нижняя челюсть — 6 имплантатов.
— В каждом конкретном случае, с целью достижения максималь-
ной устойчивости конструкции, следует стремиться к наиболее
равномерному распределению опорных имплантатов.
3 Показания и противопоказания в имплантологии
«В Классификации показаний ____________________________________________________
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Помимо общепринятых показаний, имплантаты могут быть исполь-
зованы при лечении дефектов различного происхождения:
> Интраорально при:
• дефектах, образованных в результате травмы;
• дефектах, образованных в результате опухолевых процессов;
• врожденных дефектах.
> Экстраорально', для фиксации протезов частей лица (эпитезы).
В основе принятия окончательного решения о количестве имплантатов
лежит множество факторов, каждый из которых следует принимать во
внимание:
> Положение имплантата, качество и количество костной ткани, фи-
зиогномия и анатомия, состояние зубов-антагонистов, а также ор-
топедическая концепция и являющаяся следствием всех вышепере-
численных факторов функциональная площадь остеоинтеграции.
> Обозначенная выше информация о количестве необходимых опор-
ных имплантатов для различных вариантов адентии представляет
собой лишь подсказку для принятия решения. Во многих случаях
сокращение необходимого числа имплантатов до определенного
среднестатистического показателя для планирования ортопедичес-
кого лечения неприемлемо.
> В каждом конкретном случае решение о необходимом количестве
имплантатов — это результат детального преимплантологического
планирования, основанного на данных диагностического обследо-
вания; принимается врачом после тщательного обсуждения с паци-
ентом.
Ортопедическая классификация показаний
к проведению имплантации____________________________________
> Класс А — протезирование одиночного зуба
— Потеря одиночного зуба во фронтальном или боковом отделе
зубного ряда:
• отсутствие кариозного поражения ограничивающих дефект зу-
бов;
• отсутствие возможности вовлечения в конструкцию соседних
зубов (покрытия коронками);
• диастема.
> Класс В — концевые дефекты
— В/I — односторонний концевой дефект:
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты,
мостовидная конструкция);
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в при-
кусе зубы (мостовидная конструкция).
— В/11 — двусторонний концевой дефект:
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты,
мостовидные конструкции);
___________________________________________________Классификации показаний И
ТабЛИЦВ 3. 1 Схема ортопедического лечения дефектов зубных рядов
с использованием имплантатов
Класс Описание
I Протезирова- ние одиноч- ного зуба • Отсутствие 1-4 зубов во фронтальном отделе верхней челюсти (интактные зубы, ограничивающие дефект, а также интактный альвеолярный отросток): по 1 им- плантату на каждый отсутствующий зуб • Отсутствие 1 -4 зубов во фронтальном отделе нижней челюсти (интактные зубы, ограничивающие дефект, а также интактный альвеолярный отросток): 2 имплантата
II Протезиро- вание группы зубов При планировании имплантологического лечения частичной адентии следует обращать внимание на нали- чие и состояние зубов-антагонистов. Кроме того, лече- ние должно осуществляться с учетом общепринятых норм протезирования
На Концевой дефект Отсутствие зубов: 7-го и 8-го: показаний к проведению имплантации нет* 6, 7, 8-го: 1-2 имплантата 5, 6, 7, 8-го: 2-3 имплантата 4, 5, 6, 7, 8-го: 3 имплантата * Имплантацию 7-го зуба следует проводить при нали- чии зуба-антагониста; замещение 8-го зуба показано в исключительно редких случаях
lib Включен- ный дефект Замещение обширных включенных дефектов с помощью несъемной конструкции: 1-2 имплантата, фиксирован- ных в максимально устойчивых положениях; (количество имплантатов в целом зависит от объема дефекта и нали- чия условий для имплантации в максимально устойчи- вой позиции)
Ис Комбиниро- ванные дефекты Наличие достаточного количества сохранившихся в при- кусе зубов, пригодных для выполнения опорной функ- ции, сокращает число необходимых имплантатов: • Для несъемной ортопедической конструкции на верх- ней челюсти требуется 8 опор, на нижней челюсти - 6, например: - при наличии 2 зубов, пригодных для выполнения опорной функции, на верхней челюсти требуется 6 имплантатов; - при наличии 2 зубов, пригодных для выполнения опорной функции, на нижней челюсти требуется 4 имплантата (при условии, что сохранившиеся в прикусе зубы находятся в благоприятном с точки зрения устойчивости конструкции положении). • Для съемной ортопедической конструкции на верхней челюсти требуется 6 опор, на нижней челюсти - 4, например: - при наличии 2 зубов, пригодных для выполнения опорной функции, на верхней челюсти требуется 4 имплантата;
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Классификации показаний
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Таблица 3.1 (окончание)
Класс Описание
- При наличии 2 зубов, пригодных для выполнения опорной функции, на нижней челюсти требуется 2 имплантата (при условии, что сохранившиеся в прикусе зубы находятся в благоприятном с точки зрения устойчивости конструкции положении).
III Беззубая челюсть Для фиксации несъемного протеза требуется: • на беззубой верхней челюсти 8 имплантатов; • на беззубой нижней челюсти 6 имплантатов. Для фиксации съемного протеза требуется**: • на беззубой верхней челюсти 6 имплантатов; • на беззубой нижней челюсти 4 имплантата. * * При использовании с целью стабилизации протеза различных ретенционных элементов (болл-аттачменты, магнит-аттачменты, балочная конструкция) достаточно 2 имплантатов с определенным (рациональным) распре- делением опор
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в при-
кусе зубы (мостовидные конструкции).
> Класс С — включенные дефекты
— Потеря 2 и более расположенных рядом зубов:
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты,
мостовидная конструкция);
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в при-
кусе зубы (мостовидная конструкция).
> Класс D — комбинированные дефекты
— Зубной ряд с множественными дефектами:
• конструкция с опорой на имплантаты (единичные имплантаты,
мостовидные конструкции);
• конструкция с опорой на имплантаты и сохранившиеся в при-
кусе зубы (мостовидные конструкции);
• комбинированное съемное протезирование (гибридный протез
на телескопических коронках).
> Класс Е — беззубая челюсть
— E/I — верхняя челюсть:
• несъемный протез, минимум 8 имплантатов;
• съемный протез, минимум 6 имплантатов;
• фиксация протеза с помощью ретенционных элементов (болл—
и магнит-аттачменты), минимум 2 имплантата.
— E/II — нижняя челюсть
• фиксация протеза с помощью ретенционных элементов (болл—
и магнит-аттачменты, балочная конструкция, телескопические
коронки с упругой фиксацией), минимум 2 имплантата.
___________________________________________________ Классификации показаний ю
> Класс F — лечение дефектов различного происхождения
— F/I — интраорально:
• несъемный протез;
• съемный протез.
— F/II — экстраорально, протезирование частей лица:
• как правило, съемные конструкции, фиксирующиеся с помо-
щью балки или магнит-аттач ментов.
3 Показания и противопоказания в имплантологии
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Общие противопоказания ______________________________________
Введение ___________________________________________________
> В отличие от обычных ортопедических конструкций, протезирова-
ние с опорой на имплантаты предполагает хирургическое вмеша-
тельство.
> Противопоказания к имплантации связаны с рисками хирургичес-
кого вмешательства ввиду особенностей общего состояния орга-
низма пациента.
Классификация общих противопоказаний
по Fehler/Schaerer__________________________________________
> Абсолютные или временные противопоказания:
— системные патологии костной системы:
• мраморная болезнь;
• болезнь Педжета;
• несовершенный остеогенез и пр.;
— гематологические заболевания:
• лейкопения;
• полицитемия;
— состояние незадолго до или после проведения лучевой терапии
в области головы или шеи;
— патологические изменения в челюстных костях;
— патологические изменения слизистой оболочки полости рта;
— беременность;
— незавершенное развитие костей черепа с неполным прорезыва-
нием зубов;
— пациенты с психиатрическими патологиями;
— алкогольная и наркотическая зависимость;
— неудовлетворительная гигиена полости рта;
— несанированная полость рта.
> Неблагоприятные факторы (риски) для успешной остеоинтеграции
и длительного прогноза:
— остеопороз челюстных костей;
— нарушения процессов ранозаживления вследствие гематологиче-
ской или иммунологической патологии;
— сахарный диабет (HbAlc >8%);
— никотиновая зависимость;
— парафункциональные нарушения:
• скрежетание зубами;
• сжимание зубных рядов.
> Необходимость консультации с врачом-терапевтом (семейным
врачом) при наличии в анамнезе следующих патологий:
— сердечная недостаточность;
— эндокардит;
— заболевания органов внутренней секреции:
• сахарный диабет;
Общие противопоказания
и*
• тиреотоксикоз;
— продолжительный прием лекарственных препаратов:
• антикоагулянтов;
• антидепрессантов;
• иммуносупрессоров.
> Стационарное лечение под терапевтическим контролем показано
при:
— декомпенсированной сердечной недостаточности;
— геморрагических диатезах:
• гемофилии;
• дефиците факторов свертываемости крови;
• коагулопатии вследствие печеночной патологии;
• коагулопатии вследствие приема противосвертывающих пре-
паратов (главным образом Markumar, АСК) при планировании
обширных хирургических вмешательств.
ТабЖЩвНЗЗЙ Противопоказания с общемедицинской точки зрения
(переработано по Graf 1997)
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Сложности, свя- занные с повы- шенными риска- ми хирургическо- го вмешательства Причины Патологические состоя- ния/заболевания
Переносимость хирургических вме- шательств Болезни/патологиче- ские состояния организ- ма, при которых необя- зательные виды хирур- гических вмешательств расцениваются как необоснованный риск • сердечная недостаточность III и IV ФК по NYHA • ASA IV условно, также ASA III, при хронической ишеми- ческой болезни сердца • состояния после перене- сенного инфаркта миокар- да (в течение первых 6 ме- сяцев) • гипертония без соответ- ствующей предваритель- ной коррекции
Ранозаживление Заболевания/патологи- ческие состояния, влия- ющие на процессы свертываемости и зажи- вление ран • прием антикоагулянтов • АСК-терапия (период ожи- дания 1 нед.) • прочие средства, угнетаю- щие свертываемость крови • цирроз печени (витамин К) • сахарный диабет I типа • все заболевания гематопо- этической системы (лейко- за, агранулоцитозы и пр.) • прием кортикостероидов • прочие виды иммуносу- прессивной терапии
S Общие противопоказания__________________________________________________________
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Таблица 3.2 (окончание)
Сложности, свя- Причины занные с повы- шенными рисками хирургического вмешательства Патологические состоя- ния/заболевания
• прием цитостатиков луче- вая терапия и состояния после перенесенной луче- вой терапии никотиновая зависимость
Группа локальных осложнений (in situ)
Продолжительная Заболевания и/или устойчивость пере- патологические состоя- ходной зоны к анти- ния, препятствующие генным раздражи- нормальному развитию телям (иммунная защитных иммунных защита против бак- реакций терий зубного нале- та) • патология иммунной системы (ВИЧ) • прием кортикостероидов • прочие виды иммуносу- прессивной терапии • все заболевания гемато- поэтической системы
Распределение Заболевания и/или нагрузки в кости патологические состоя- (нефизиологиче- ния, нарушающие нор- ское распределе- мальную физиологию ние нагрузки, нару- костной ткани шающее процессы регенерации кости) • заболевания почек • урикопатия - группа рев- матических заболеваний (генерализованные забо- левания соединительной ткани) • системные заболевания костной ткани • патологии обмена веществ (Morbus Recklinghausen - Parathormon) • диализ • прием диуретиков (содер- жание кальция)
Иммунная реакция на материал имплантата • аллергии (крайне редко на титан)
_______________________________________________________Общие противопоказания ю
Оценка рисков с общемедицинской точки зрения
> Помимо общепринятой группы абсолютных противопоказаний
(например, ювенильный сахарный диабет I типа), все большее вни-
мание уделяется понятию оценки рисков.
> Этот процесс носит индивидуальный характер и требует от специа-
листов определенного опыта и оснащения (клиника, специализи-
рованная практика).
> Специальные терапевтические мероприятия в определенных случа-
ях способствуют расширению спектра показаний без существенно-
го увеличения рисков:
гипербарическая оксигенация в качестве пре- и постоперативной
сопутствующей терапии при состояниях до или после лучевой тера-
пии в области голова—шея или с целью реабилитации после пере-
несенных операций имплантации у пациентов со злокачественны-
ми опухолевыми процессами в орофарингеальной области.
> Ревматические заболевания сами по себе не являются противопока-
занием к проведению дентальной имплантации, однако только до
тех пор, пока в комплексной терапии не применяются препара-
ты-иммуносупрессоры; тем не менее прогностическая оценка тече-
ния заболевания затруднена либо совсем невозможна.
> Ряд заболеваний/патологических состояний протекают с различ-
ной степенью тяжести (на различных стадиях), таким образом, не
всегда в наличии стабильная клиническая картина; в пределах оп-
ределенной стадии степень риска неблагоприятного исхода им-
плантологического вмешательства может варьировать от незначи-
тельной до высокой, в соответствии с этим порог, отделяющий от-
носительное противопоказание от абсолютного, может быть уже
достигнут либо превышен:
- остеопороз;
— никотиновая зависимость;
— аутоиммунные заболевания;
— ВИЧ-инфекция.
г При наличии системных патологий оценку рисков следует прово-
дить совместно с лечащими врачами-специалистами.
- За счет анализа и оценки рисков тщательному преоперативному
информированию пациента о возможных последствиях лечения
для общего состояния организма уделяется все больше внимания.
В первую очередь это касается тех случаев, когда запланированное
лечение сопряжено с потенциальным риском для здоровья.
Помимо сложности общемедицинской проблематики, все боль-
шую значимость приобретает юридический аспект.
3 Показания и противопоказания в имплантологии
3 Показания и противопоказания в имплантологии
> Ц Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
Функциональные риски_________________________________________
> Клинический функциональный анализ проводится с целью оценки
функционального статуса пациента:
• фасетки стирания;
• степень стирания;
• трещины эмали;
• клиновидные дефекты;
• положение зубов;
• ткани пародонта;
• костные структуры;
• статическая окклюзия;
• динамическая окклюзия;
• нарушение контактов;
• парафункции;
• вредные привычки;
• бруксизм.
> Концепция имплантологического и ортопедического лечения
должна быть согласована со степенью функциональных рисков:
— увеличение количества имплантатов;
— соответствие количества, размеров и положения имплантатов
требованиям биомеханики;
— сокращение либо избегание декомпактификации имплантатов;
— избегание несъемных конструкций с опорой на зубы/импланта-
ты.
Таблица 3.3 Оценка функциональных рисков
Риск Признаки
Отсутствует • отсутствие характерных симптомов • сбалансированные окклюзионные взаимоотношения
Умеренный • повышенная жевательная нагрузка (физиогномия) • небольшие фасетки стирания
Высокий • обширные фасетки стирания • бруксизм • парафункциональные нарушения • трещины и сколы эмали • из анамнеза: неоднократно повторяющиеся трещины и/или сколы керамической облицовки коронок, виниров, поломки протезов и пр. • выраженные отклонения прикуса • перекрестный прикус • потеря опорных зон • большое межальвеолярное расстояние (соотношение длины имплантата с длиной супраструктуры) • экстрааксиальное направление жевательной нагрузки (латеральные контакты)
Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков Ш
Менеджмент функциональных рисков
> При наличии функциональных отклонений клинический случай
относят к группе повышенного риска.
> Профилактика функциональных рисков:
— увеличение функциональной площади остеоинтеграции (коли-
чество, размеры и положение имплантатов);
— выбор варианта соединения имплантата с супраструктурой:
• соединение с помощью внешнего шестигранника с биомехани-
ческой точки зрения считается неблагоприятным;
• соединение по типу tube-in-tube с биомеханической точки зре-
ния считается благоприятным;
— усиление каркаса конструкции;
— первичное блокирование имплантата;
— отказ от винтового типа крепления конструкции;
— предпочтение цементируемым конструкциям;
— отказ от комбинированного типа опоры (опора на зубы/имплан-
таты);
— коррекция окклюзии:
• сокращение ширины окклюзионных поверхностей (премоля-
ризация окклюзии);
• равномерные контакты при центральном положении головок
ВНЧС в суставных ямках;
• незначительный наклон бугорков;
• при сохранении достаточного количества зубов определение
центральной окклюзии при выполнении различных движений
нижней челюсти;
— регулярная диспансеризация (Recall);
— защитные каппы на ночь.
> Если функциональные отклонения уже стали причиной значитель-
ного нарушения зубо-челюстной системы или потери зубов, воз-
можность ортопедической реконструкции с опорой на имплантаты
следует тщательно оценить либо запланировать конструкцию, оп-
тимально соответствующую степени патологических изменений;
при этом должен быть обеспечен регулярный контроль.
> Длительное лечение миогенной дисфункции с помощью различных
вспомогательных средств (например, окклюзионная шина) неоп-
равданно; в данном случае необходимо учитывать постоянное на-
личие повышенной нагрузки, которая может стать причиной по-
вреждения супраструктуры или потери имплантата. При наличии
подобной дисфункции показание к проведению дентальной им-
плантации расценивается как условное, при этом целесообразность
такого лечения следует тщательно оценить.
3 Показания и противопоказания в имплантологии
3 Показания и противопоказания в имплантологии
X Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
Эстетические факторы рискд и их оценка
С целью эстетической реабилитации эноссальные имплантаты все ча-
ще применяются во фронтальном отделе верхней челюсти, видимом
при улыбке. Эта «чувствительная» центральная зона лица по причине
целого ряда факторов сопряжена с эстетическими рисками, которые
могут поставить под угрозу успешный исход имплантологического ле-
чения.
По этой причине в процессе клинического обследования необходимо
провести ряд специальных исследований. Пункты, связанные с эсте-
тическими факторами риска, помечены звездочкой*.
> Гингивальные факторы риска:
— Линия улыбки:
Определение положения линии улыбки — это самый первый па-
раметр исследования, который оценивается с точки зрения эсте-
тики; ему уделяется особое внимание:
• дентальное положение — благоприятные условия;
• * гингивальное положение, «gum smile» — необходима особая
осторожность и информирование о наличии потенциального
эстетического риска; в крайних случаях традиционное ортопе-
дическое лечение с эстетической точки зрения может обладать
преимуществом.
— Толщина слизистой десневого края:
• толстый, фиброзный край (>5 мм) — чем более толстый и фиб-
розный десневой край, тем лучше эстетика;
• * тонкий (<2 мм) край — тонкая, нежная слизистая ограничива-
ет возможности; в зависимости от обстоятельств в подобных
случаях ситуацию можно улучшить с помощью различных ме-
тодик пластики мягкой ткани; тонкая десневая прослойка не
всегда надежно скрывает металлическую часть имплантата, что
может обуславливать нежелательный сероватый оттенок слизи-
стой; по мере возможностей, эстетику можно улучшить, при-
менив керамический абатмент.
— Качество слизистой десневого края:
• кератинизированная и прикрепленная слизистая оболочка;
• * некератинизированная слизистая оболочка — неприкреплен-
ная в области шейки имплантата слизистая оболочка вызывает
эстетические нарушения (см. Цвет слизистой десневого края).
— Цвет слизистой десневого края:
• светлая, розовая — естественный оттенок здоровой слизистой
(этнические особенности);
• * темно-красная — темно-красный оттенок слизистой оболоч-
ки в эстетически значимой зоне всегда вызывает сложности,
поскольку придает десневому краю нездоровый, воспаленный
внешний вид; это всегда проявляется в тех случаях, когда Linia
girlandiformis перекрывает коронковую часть зуба или в прише-
Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков ю
ечной зоне имплантата отсутствует кератинизированная слизи-
стая.
— Десневые сосочки:
• уплощенные, короткие, толстые — благоприятные условия;
• * вытянутые, дугообразные, тонкие — неблагоприятные усло-
вия.
> Дентальные факторы риска:
— Форма натуральных зубов:
• прямоугольная — чем более приближена к прямоугольной фор-
ма зубов, тем проще достигнуть приемлемый уровень денталь-
ной и гингивальной эстетики; небольшие межзубные проме-
жутки обуславливают адекватную регенерацию сосочков;
• * треугольная — треугольная форма зубов создает условия для
чрезмерного разрастания и регенерации десневых сосочков
в обширных межзубных промежутках; удовлетворительных ре-
зультатов в данном случае можно достигнуть только при благо-
приятном соотношении мягких тканей и точном позициониро-
вании имплантата.
— Форма апроксимальных контактов:
• уплощенная — небольшие межзубные промежутки обуславли-
вают нормальную регенерацию десневых сосочков;
• * точечная — точечные контакты создают условия для чрезмер-
ного разрастания и регенерации сосочков.
— Локализация апроксимальных контактов:
• меньше 5 мм над уровнем костной ткани — практически 100%
регенерация сосочков;
• * больше 5 мм над уровнем костной ткани — возможности для
полноценного формирования десневых сосочков неуклонно
сокращаются.
> * Факторы риска, связанные с особенностями костной ткани:
— Костные дефекты:
• дефект костной ткани в области фронтального участка верхней
челюсти (вестибулярно), образованный в результате резекции;
• вертикальная резорбция костной ткани в результате прогресси-
рования заболеваний пародонта;
• кисты;
• опухоли;
• расщелины.
— Сокращение вертикального размера челюстей:
• в результате травмы или заболеваний пародонта — при наличии
подобного дефекта костной ткани между имплантатом и сосед-
ними зубами образуется костная ступень; если уступ импланта-
та располагается на 3 мм ниже эмалево-цементной границы со-
седних зубов, десневой край по отношению к коронковой час-
ти зубов будет формироваться неравномерно.
3 Показания и противопоказания в имплантологии
3 Показания и противопоказания в имплантологии
$ Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
— Близкое расположение нескольких имплантатов — формирования
костной ткани необходимого качества не достигается; отсутству-
ет костная основа для межзубных сосочков; с эстетической точки
зрения результат зачастую оказывается неудовлетворительным.
— Апроксимальные костные перегородки — при потере апроксималь-
ных костных перегородок в ряде случаев полноценного форми-
рования межзубных сосочков не происходит.
> Проблема дефицита костной ткани в предполагаемом участке им-
плантации на нынешнем этапе развития имплантологии не должна
быть причиной применения компромиссных методов оперативно-
го (имплантация только в условиях полноценной костной ткани
и пр.) и ортопедического («ridge lap», мезоструктуры и пр.) лечения;
техники направленной костной регенерации (guided bone regeneration,
GBR) хорошо разработаны и предназначены для параллельного
или предварительного улучшения качества костной ткани в кон-
кретном участке с помощью аугментативных методик.
> Субъективные факторы риска:
— * Эстетические предпочтения пациента:
• в зависимости от анатомических условий пациента необходимо
проинформировать о возможных сложностях и ограничениях
предстоящего вмешательства, а также о сроках и финансовых
затратах;
• * нереалистичные ожидания пациента всегда должны быть по-
водом отложить имплантологическое вмешательство в эстети-
чески значимой зоне.
— Уровень гигиены:
• высокий;
• * низкий.
— Временное протезирование в период фазы интеграции:
• стабильное, с опорой на зубы — благодаря стабильно фиксиро-
ванной временной ортопедической конструкции уже на этапе
приживления имплантата можно управлять процессом форми-
рования мягкотканного рельефа; имплантат при этом не будет
испытывать излишней нагрузки;
• с опорой на имплантаты — с помощью установки так называе-
мых временных имплантатов можно избежать применения вре-
менных конструкций с гингивальной опорой; в течение фазы
интеграции имплантат, предназначенный для последующей
опоры под постоянную ортопедическую конструкцию, не будет
испытывать излишней нагрузки;
• гингивальная опора — может быть причиной неконтролируе-
мой и губительной перегрузки (потеря костной ткани, самого
имплантата); неконтролируемое давление на мягкие ткани
может привести к их атрофии, что негативно отразится на эс-
тетике.
Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
Анатомические факторы риска и их оценка________________________
Важные анатомические структуры, которые в процессе операции им-
плантации необходимо сохранить, с помощью различных обзорных
методов исследования должны быть четко локализованы еще на этапе
преимплантологической диагностики; повреждение какой-либо
структуры может привести к невосполнимому ущербу
> Нервные структуры:
— N. alveolaris inferior:
• при имплантации в боковом отделе нижней челюсти требуется
сохранение костного промежутка минимум в 1—2 мм от N. alve-
olaris inferior;
• по данным литературных источников, при наличии костного
промежутка менее чем в 3 мм требуются дополнительные диа-
гностические мероприятия;
• нарушение целостности N. alveolaris inferior сопровождается
длительным нарушением (отсутствием) чувствительности в об-
ласти иннервации (полная анестезия);
• непосредственная близость к нижнечелюстному каналу или его
перфорация в зависимости от степени механического повреж-
дения (непосредственное повреждение или компрессия сосу-
дисто-нервного пучка) может привести к обратимому или не-
обратимому нарушению в области иннервации (парестезия, ги-
пестезия);
• при непосредственной близости к нижнечелюстному каналу
или его перфорации имплантат следует извлечь сразу же по за-
вершении оперативного вмешательства либо, в соответствии
с клинической картиной, в течение нескольких дней.
— N. mentalis:
• не всегда отображаемая на ортопантомограмме передняя петля
N. mentalis с возможным вентральным дугообразным продолже-
нием сосудисто-нервного пучка в области выходного отверстия,
по данным литературных источников, составляет 3—5 мм в дли-
ну. Если в процессе оперативного вмешательства точную лока-
лизацию с помощью зондирования (тупой пуговичный зонд)
также не удастся установить, следует сохранять соответствую-
щий отступ дистального края имплантата от Foramen mentale;
• если мандибулярный канал продолжается за Foramen mentale,
нервные волокна образуют сплетение Plexus incisivus. Повреж-
дение этих волокон клинически не сопровождается изменени-
ем чувствительности в области иннервации N. mentalis, при
этом возможно изменение чувствительности сохранившихся
резцов (информирование пациента).
— N. nasopalatinus:
• повреждение N. nasopalatinus может привести к нарушению
чувствительной иннервации слизистой оболочки соответству-
3 Показания и противопоказания в имплантологии
$' Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
3 Показания и противопоказания в имплантологии
ющей области (фронтальный сегмент между боковыми резца-
ми); особое значение это имеет для пациентов определенной
профессиональной группы (певцы, повара, дикторы и др.);
• незначительное вскрытие Canalis incisivus может повлечь за со-
бой приживление имплантата по типу дистантного остеогенеза.
> Вертикальный размер верхней челюсти — придаточные пазухи носа:
— Верхнечелюстная пазуха:
• незначительная перфорация дна верхнечелюстной пазухи при
условии отсутствия хронических воспалительных процессов
(исключение Sinusitis maxillaris клинически и рентгенологичес-
ки) серьезной проблемы не представляет; более того, корти-
кальная структура дна верхнечелюстной пазухи может прида-
вать дополнительную устойчивость телу имплантата (бикорти-
кальная фиксация).
— Дно носовой полости:
• перфорация слизистой оболочки дна носовой полости крайне
нежелательна, поскольку механическое раздражение сопро-
вождается длительными болевыми ощущениями;
• бикортикальная фиксация в области дна полости носа с одно-
моментным поднятием и сохранением слизистой оболочки
проблемы не представляет.
> Вертикальный размер нижней челюсти:
— Linea myelohyoidea:
• продольный костный выступ нижней челюсти с язычной по-
верхности книзу от места прикрепления мышц дна полости рта
в области моляров;
• панорамная рентгенограмма зачастую дает искаженное изобра-
жение увеличенного вертикального размера костной ткани
в этой области; при перфорациях ниже Linea myelohyoidea сле-
дует изменить направление либо длину имплантата.
— Интерфораминальная зона:
• минимальная костная прослойка для проведения имплантации
должна составлять 6—7 мм;
• выбор соответствующей имплантологической системы;
• риск перелома нижней челюсти.
> Оровестибулярный размер костной ткани:
— выбор имплантологической системы зависит от подходящего для
данных условий диаметра имплантата;
— минимальная толщина костной ткани вокруг имплантата не
должна превышать 1,0—0,75 мм.
> Плотность костной ткани:
В различных участках имплантации костная ткань отличается по
плотности.
— Классификация Lekholm и Zarb (1985):
• преимущественно компактная костная структура;
Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков S
• мощная компактная пластинка и плотная губчатая ткань;
• тонкая компактная пластинка и плотная губчатая ткань;
• тонкая компактная пластинка и рыхлая губчатая ткань.
— Классификация плотности костной ткани по Misch (1993) с коли-
чественными характеристиками по КТ-шкале Hounsfield:
• D1: 1900-700 HU;
• D2: 700-350 HU;
• D3: 350-150 HU;
• D4: 150-50 HU.
— Misch дал описание подобно классификации Leckholm/Zarb для:
• D1: «преимущественно компактная костная структура»;
• D4: «преимущественно губчатая структура».
— Преоперативное исследование и измерение плотности костной тка-
ни с помощью компьютерной томографии по причине лучевой на-
грузки на организм остается методом ограниченного применения
и не должно рассматриваться в качестве стандартной процедуры.
— Tuber maxillae:
• преобладающая плотность костной ткани в области боковой
группы зубов/бугра верхней челюсти соответствует уровню
D4 по Misch (тонкая кортикальная пластинка, рыхлая губчатая
ткань); для повышения первичной стабильности имплантата
в этой области зачастую требуется дополнение хирургического
протокола аугментативными методиками (см. «Bone condens-
ing», поднятие дна пазухи по Summers).
— Regio interforaminalis:
• особенно в условиях прогрессирующей атрофии альвеолярного
отростка нижней челюсти костная ткань характеризуется пре-
имущественно кортикальной структурой (DI по Misch);
• хирургический протокол отличается щадящим препарировани-
ем костного ложа с адекватным охлаждением, избеганием при-
менения самонарезающих имплантатов, предварительным на-
резанием резьбы при установке винтовых имплантатов.
— Существующие изменения костной ткани:
• состояние после лучевой терапии:
риск развития остеорадионекроза; имплантация проводится
только в условиях специализированных клинических центров
с поддерживающей гипербарической оксигенацией;
• острые и хронические воспалительные процессы челюстей:
абсолютное противопоказание к проведению дентальной им-
плантации!
Пародонтологические факторы риска
> Неудовлетворительный уровень гигиены:
— выявить неспособность пациента к проведению адекватной гиги-
ены полости рта можно по следующим данным:
3 Показания и противопоказания в имплантологии
3 Показания и противопоказания в имплантологии
Ж Местные противопоказания - классификация и менеджмент рисков
• отсутствие желания и побуждений со стороны пациента;
• прогрессирующая заболеваемость, сопровождаемая снижени-
ем зрения и /или ограничением дееспособности;
— критический показатель «загрязнения полости рта»: индекс гиги-
ены апроксимальных поверхностей (API) 35%;
— корреляция между повышенным показателем индекса десневой
жидкости и количеством придесневого налета.
> Гингивит:
— не является принципиальным противопоказанием;
— характерная зависимость между индексом десневой жидкости,
кровоточивостью борозды, десневым индексом и индексом гиги-
ены;
— процессу скопления зубных отложений придается особое значе-
ние ввиду непосредственного влияния его на развитие периим-
плантита;
— генерализованные, резистентные к лечению пародонтопатии,
расцениваются как противопоказание к проведению дентальной
имплантации;
— пародонтопатии, подлежащие коррекции с помощью соответ-
ствующих методов лечения (хирургические и/или консерватив-
ные), к группе абсолютных противопоказаний на сегодняшний
день не относятся.
> Прикрепленная слизистая оболочка:
— в литературных источниках какого-либо единого мнения по по-
воду значимости зоны прикрепленной слизистой оболочки не
существует;
— тем не менее с клинической точки зрения наличие этой зоны
(2—3 мм) желательно для сокращения различных рисков.
Ортодонтические факторы риска
> Остеоинтегрированный имплантат не подвержен последующему
ортодонтическому перемещению.
> Осуществлять протезирование с опорой на имплантаты следует по
завершении ордонтического лечения.
> Исключение составляет временная или постоянная имплантация
с целью поддержки ортодонтического лечения (см. главу 13).
_______________________________________________________________ Общая диагностика ?•
Анамнез__________________________________________________
> Информация о пациенте, доступная без применения специальных
методов обследования. Носит субъективный характер и требует
дальнейшего подтверждения.
4 Диагностика
Таблица 44 Первичная беседа с пациентом
Первое впечатление Уточнение
Структура личности пациента Мотивация к имплантации
Основная цель/желание Отношение к гигиене
Причина потери зубов Готовность пойти на риск
Требования пациента Финансовые возможности, эстетические предпочтения
> Общемедицинский анамнез:
— В первую очередь следует установить общее состояние пациента
и исключить наличие серьезных системных патологий.
— Ускорить и упростить сбор необходимой информации помогут
специальные формуляры.
— При указании на наличие системной патологии по мере необхо-
димости проводятся консультации с соответствующими врача-
ми-специалистами.
— Пункты, на которые пациент дает утвердительный ответ, необхо-
димо в письменной форме зафиксировать и уточнить.
Таблица 4Д Лист сбора общего анамнеза
Ф.И.О. и дата рождения пациента Да Нет
Наличие общих заболеваний
Обращение за медицинской помощью
Прием лекарственных препаратов
Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы
Сахарный диабет
Аллергия
Заболевания крови
Заболевания нервной системы
Инфекционные заболевания
ВИЧ-положительный статус
Заболевания печени
Патологии костной системы
Заболевания почек
"|S Общая диагностика
4 Диагностика
Направление к лечащему врачу-терапевту
> Как правило, не требуется для пациентов, не страдающих хрониче-
скими системными патологиями.
> При направлении пациента на обследование к врачу-терапевту сле-
дует прояснить всю необходимую для имплантологического вмеша-
тельства информацию.
Важные параметры терапевтического обследования:
— Картина крови: эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, число
тромбоцитов; по мере необходимости дифференцированный
анализ крови.
— Свертываемость крови:
• протромбин по Квику (Quick-Wert) или INR (International
Normalized Ratio) (Международное нормализованное отноше-
ние) для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами;
• частичное (парциальное) тромбопластиновое время;
• тромбиновое время.
— Заболевания костной системы, остеопороз:
• химиопрепараты, например, бифосфонаты.
• Примечание. Бифосфонаты назначаются для перорального
приема ежедневно или еженедельно с целью стабилизации
структуры костной ткани у пациентов, страдающих остеопоро-
зом. При наличии таких патологий, как плазмоцитома, мама-
и простатокарцинома, бифосфонаты применяются также инт-
равенозно в высоких дозировках ежемесячно или ежекварталь-
но с целью сокращения риска метастазирования. Бифосфона-
ты способствуют снижению активности остеокластов и зачас-
тую после хирургических вмешательств на органах полости рта
приводят к развитию обширных костных некрозов и расхожде-
нию ран. При интравенозном применении препарата или дли-
тельной терапии наблюдается сокращение обмена веществ
в костной ткани. Однозначной стратегии в отношении показа-
ний к проведению дентальной имплантации в данных условиях
к настоящему моменту не существует.
— Заболевания сердечно-сосудистой системы.
— Неврологический статус.
— Аллергии.
— Инфекционные заболевания.
— Прием лекарственных препаратов: ревматические заболевания.
> Письменное заключение врача-терапевта по поводу имплантологи-
ческого вмешательства формулируется после предварительного за-
проса врачу-имплантологу на описание объема предстоящего лече-
ния. Поскольку лечащие терапевты, как правило, недостаточно ос-
ведомлены об объеме хирургических манипуляций в процессе опе-
рации дентальной имплантации, зачастую необходима личная
разъяснительная беседа.
______________________________________________ Местная диагностика |2
Стоматологическое обследование_______________________—______
> Специальному предимплантологическому обследованию всегда
предшествует детальная беседа с пациентом (сбор стоматологичес-
кого анамнеза). При этом необходимо обратить внимание на следу-
ющие моменты:
— последний визит к врачу-стоматологу;
— кровоточивость десен;
— смещение зубов;
— пародонтологическое лечение;
— неприятный вкус, запах изо рта;
— ортодонтическое лечение;
— навыки проведения гигиены полости рта.
Клиническое обследование____________________________________
> Полное экстра- и интраоральное обследование с выявлением всех
пародонтальных, кариозных, эндодонтических и функциональных
поражений/нарушений.
> Исключение относительных и/или абсолютных противопоказаний
(глава «Показания и противопоказания») для оценки предстоящих
рисков лечения.
> Клиническое стоматологическое обследование:
— экстраорально:
• чувствительность кожных покровов (сенсорика);
• моторика;
• физиогномия;
• профиль;
• соотношение челюстей;
• полнота губ;
• линия улыбки (эстетика);
• состояние физиологического покоя;
• функциональный статус;
• лимфатические узлы;
• слюнные железы;
— интраорально:
• сохранившиеся зубы (чувствительность, жизнеспособность,
ортопедическая значимость);
• имеющиеся в полости рта протезные конструкции;
• состояние гигиены полости рта (натуральные/искусственные
зубы);
• пародонтологический статус (глубина зондирования, индексы
зубного налета и кровоточивости, подвижность; в зависимости
от результатов необходимость в дальнейшей диагностике, на-
пример, определение бактериального состава с помощью
ДНК-теста и бета-интерлейкин-теста);
• чувствительность при пальпации, изъязвления;
4 Диагностика
1Ц1 Местная диагностика____________________________________________________________
4 Диагностика
• ширина дефектов зубного ряда;
• наличие места в зубном ряду (в горизонтальном и вертикаль-
ном направлениях);
• зубы-антагонисты (межальвеолярное расстояние, прикус, ок-
клюзионная плоскость);
• пальпаторная оценка объема костной ткани в запланирован-
ном участке имплантации;
• рентгенологическая оценка объема костной ткани;
• рентгенологическая оценка качества костной ткани;
• исключение местных противопоказаний/рисков (твердые
и мягкие ткани);
• исключение дефектов альвеолярного отростка;
• оценка дефектов альвеолярного отростка;
• оценка мягких тканей (количественная и качественная оценка
десневого края);
• морфология десневых сосочков (толстые и уплощенные, тон-
кие и вытянутые);
• расположение апроксимальных контактных пунктов по отноше-
нию к уровню костной ткани (эстетика, формирование сосочков
при замещении одиночного зуба во фронтальном участке);
• гингивальная симметрия во фронтальном отделе;
• чрезмерное жевательное давление;
• классификация дефекта зубного ряда и состояние сохранив-
шихся зубов (Будет ли для данного пациента приемлемой кон-
струкция с премоляризованными по размеру коронками? Воз-
можно ли включить сохранившиеся в прикусе зубы в протез-
ную конструкцию?);
• слизистая оболочка: изменения/предраки;
• функционирование слюнных желез.
> Причины потери зубов позволяют предварительно оценить прогноз
имплантации в конкретно заданной позиции.
> Риск отторжения имплантатов повышается при:
— явлениях остеопороза в области челюстей;
— нарушениях процессов заживления ран в результате гематологи-
ческих и иммунологических патологий;
— прогрессирующем сахарном диабете;
— никотиновой зависимости.
> Парафункциональные нарушения при некоторых обстоятельствах
ограничивают длительный прогноз.
Клиническая диагностика участка имплантации
> Состояние слизистой оболочки:
— изменения слизистой оболочки (лейкоплакия, предраки, рубцы,
опухоли, налет);
— уздечки, складки слизистой оболочки;
Местная диагностика
— рецессия десневого края;
— риск воспаления тканей пародонта;
— количество и качество слюны;
— дно и преддверие полости рта;
— зона фиксированной слизистой оболочки;
— структура и цвет слизистой оболочки.
Примечания:
> После потери зуба покровный эпителий пассивно распространяет-
ся на всю ширину и глубину костного дефекта, таким образом, му-
когингивальная граница смещается в крестальном направлении,
а ширина кератинизированной, прикрепленной слизистой оболоч-
ки альвеолярного отростка сокращается.
> Для имплантологического вмешательства предпочтительным явля-
ется наличие широкой, кератинизированной эпителиальной ткани,
которая впоследствии сформирует защитный антибактериальный
барьер в области шейки имплантата.
> Состояние костной ткани:
— терапевтическое обследование на наличие системных костных
патологий;
— исключение локальных и генерализованных патологических из-
менений (остеолиз, кисты, опухоли, ретинированные зубы);
- оценка регенеративных процессов;
— определение соотношения компактной и губчатой ткани (клас-
сификация костной ткани по Misch DI —D4);
— степень атрофии альвеолярного гребня (классификация по Lek-
holm и Zarb);
— определение наклона альвеолярных отростков, а также интераль-
веолярной соединительной линии;
— билатеральное сравнение костных структур;
— высота и ширина альвеолярных отростков — отношение к раз-
личным анатомическим структурам;
— соотношение челюстей, вид прикуса.
> Первичное обследование, основная цель которого: оценка участка
имплантации:
— количественная характеристика;
- качественная характеристика.
Рентгенологическая диагностика участка имплантации
> Полноразмерная панорамная рентгенография (ОПТГ).
> Прицельные виды рентгенографического исследования рекомен-
дуются:
— Стандартная прицельная рентгенография одиночного зуба
• при имплантации во фронтальном отделе верхней или нижней
челюсти (нечеткое изображение на ОПТГ по причине наложе-
ния изображений позвоночного столба);
4 Диагностика
Местная диагностика ____________________________________________________________
4 Диагностика
• при недостаточно четком воспроизведении на ОПТГ периапи-
кальных изменений в области зубов, ранее леченных эндодон-
тически, особенно на верхней челюсти;
• при подозрении на наличие воспалительных процессов и/или
кист в костной ткани челюстей.
— Прицельная рентгенография придаточных пазух носа.
— Цифровая ЗО-томография/КТ
• во избежание провоцирования воспалительных процессов
в области Sinus maxillaries проводится:
° при планировании субантральной имплантации с повышен-
ным риском перфорации дна пазухи;
° при планировании операции поднятия дна пазухи;
° для идентификации перегородок;
° послойная съемка верхнечелюстной пазухи с применением
специальных программ ОПТГ-аппаратуры не рекомендуется
к широкому применению, в сомнительных случаях необходи-
ма консультация с ЛОР-специалистами.
— Рентгенография черепа под углом 15° при открытой полости рта:
• при планировании забора костного трансплантата из ретромо-
лярной области;
• для получения изображения N. mandibularis inferior.
— Дистантная боковая рентгенография черепа:
• при планировании интрафораминальной имплантации и выра-
женной атрофии;
• для получения изображения отклонения тела нижней челюсти.
Диагностика при проведении поздней имплантации
> Метрический анализ запаса костной ткани.
> Вспомогательные средства планирования операции:
— имплантологические шаблоны различных масштабов (1:1; 1,1:1;
1,25:1)
— капа с металлическими шариками;
— рентгенонепрозрачные металлические сетки (прикусные шабло-
ны Rast-o-Pan).
Таблица 4.3 Методики определения запаса костной ткани
Вертикальная прослойка Горизонтальная прослойка
ОПТГ Измерение толщины слизистой обо- лочки/разборная модель
Прицельная рентгенография
Компьютерная томография/DVT Компьютерная томография/DVT
Дистантная боковая рентгенография Окклюзионная рентгенография
условно
____________________________________________________________Местная диагностика
Трансверзальный запас костной ткани
> Бидигитальная пальпация.
> Циркуль со шкалой в двух плоскостях (Muenchener Modell, Mainzer
Modell).
> Разборная модель — изготавливается по слепку и после измерения
толщины слизистой оболочки с помощью тонкой инъекционной
иглы
> Ультразвуковое исследование.
> ОПТГ и томография в трансверзальной проекции.
> Цифровая объемная томография.
> Компьютерная томография.
4 Диагностика
Схема проведения преимплантологической диагностики_
Рис. 4.1. Разборная модель
для планирования имплан-
тологического вмешатель-
ства (голубым цветом обоз-
начен слой слизистой обо-
лочки) после измерения
толщины слизистой обо-
лочки с помощью зонда.
Рис. 4.2. Диагностическая по-
становка искусственных зубов на
воск.
Местная диагностика
4 Диагностика
Рис. 4.3. Ортопантомограмма, подготовленная с применением рентгеноло-
гического шаблона для позиционирования металлических шариков.
Диагностика при проведении немедленной
и отсроченной имплантации
> Определения:
— немедленная имплантация проводится непосредственно после
операции удаления зуба;
— отсроченная имплантация проводится по завершении эпители-
альной регенерации слизистой оболочки над лункой удаленного
зуба.
> Примечание. Целью этапа препарирования костного ложа является
обеспечение максимально плотного контакта костной ткани с те-
лом имплантата.
> В случае если лунка альвеолы имеет овальный диаметр, препариро-
вание осуществляется только в апроксимальных направлениях. Не
допускается травмирование вестибулярной стенки, а также излиш-
нее давление на нее со стороны тела имплантата.
Рис. 4.4. Оценка по рентгено-
грамме близлежащих от участка
имплантации анатомических
структур.
х - Расстояние между корнями
зубов и их наклон.
у - Ширина альвеолярного края,
z - Расстояние между коронками
зубов.
____________________________________________________________ Местная диагностика
> В результате неполного соответствия формы тела имплантата
с формой корня удаленного зуба нередко образуются небольшие
костные дефекты, которые можно устранить, применив методы на-
правленной костной регенерации (guided bone regeneration, GBR).
> Первичная диагностика: определение диаметра имплантата:
— по диаметру корня удаленного зуба;
— по диаметру альвеолы;
— с помощью зондирования вестибулярной стенки альвеолы пугов-
чатым зондом;
— с помощью орторадиальной рентгенограммы альвеолы.
> Примечание. При наличии хронических очагов инфекции, во избе-
жание нарушения процессов минерализации костной ткани, реко-
мендуется отложить операцию имплантации на 6—8 нед.
> При наличии обширных костных дефектов необходимо оценить,
возможно ли достичь необходимый уровень первичной стабильно-
сти имплантата сразу, либо перед операцией имплантации необхо-
димо предусмотреть этап регенерации с применением техники пре-
имплантологической аугментации.
> Планирование длины имплантата ориентировано не столько на дли-
ну корня удаленного зуба, сколько на толщину вертикальной про-
слойки костной ткани. Для достижения первичной стабильности
имплантата длина его должна быть всегда чуть больше длины кор-
ня удаленного зуба, а ось имплантата по возможности должна быть
немного отклонена к центру или в небном направлении относи-
тельно первоначального положения оси удаленного зуба.
> Если на первом плане стоит эстетический аспект, для более благо-
приятного оформления рельефа мягких тканей предпочтительна
отсроченная имплантация.
4 Диагностика
Различные виды рентгенографии
ОПТГ, фото
Прицельный
диагностический снимок
Расширенная клиническая
и рентгенологическая
диагностика с учетом:
анатомических деталей
• лучевой нагрузки
стоимости
информативности
Рис. 4.5. Схема пре-
имплантологических
мероприятий: клини-
ческое обследование
и прояснение пара-
клинических вопро-
сов.
Определение задачи
Прицельный снимок
Окклюзионная рентгенография
Боковая телерентгенография
Грансверзальное послойное I
исследование (томография)
Обсуждение результатов исследования
и составление детального плана лечения
Компьютерная томограмма
Цифровая объемная томография
Магниторезонансная томография
Ультразвук
Сцинтиграфия
5 Информирование пациента
Главное
> Дентальная имплантация относится к альтернативным видам опе-
ративного вмешательства. Перед проведением подобного вмеша-
тельства лечащий врач/имплантолог обязан провести с пациентом
подробную разъяснительную беседу. Беседа должна проводиться
заблаговременно, в отдельное посещение.
> Пациент должен быть проинформирован относительно:
— вида вмешательства;
— объема;
— показаний/противопоказаний;
— общих рисков (анестезия, ход лечения, ограничение трудоспо-
собности, навыков вождения);
— особенностей используемой методики лечения;
— профессионального опыта лечащего врача;
— индивидуальных для данной клинической ситуации рисков, осо-
бенно относительно последствий для здоровья пациента и влия-
ния на его профессиональную деятельность (певцы, повара, дик-
торы и пр.);
— альтернативных форм лечения;
— материальных затрат.
> Информирование минимум за 24 ч до начала хирургического вме-
шательства.
> Документация в письменном виде (карта пациента) информации
об объеме и виде проведенной разъяснительной беседы.
> Беседа в присутствии третьего лица (сотрудника клиники).
> Письменное согласие пациента.
> Помимо информационного характера, разъяснительная беседа
с пациентом имеет определенное юридическое значение:
— Использование готовых информационных листков, имеющих
юридическую силу в случае судебного разбирательства; важней-
шим моментом является письменное подтверждение об информи-
ровании пациента относительно индивидуальных и специфичных
для его клинической ситуации рисков.
— Информация о разъяснительной беседе должна быть письменно
зафиксирована в карте пациента.
— При использовании готовых формуляров информация об инди-
видуальных рисках должна быть заполнена письменно от руки.
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом «о
> Подразделение на темы:
— вид и объем лечения;
— формирование стоимости в зависимости от особенностей вмеша-
тельства (план лечения и смета расходов), утвержденное подпи-
сями врача и пациента;
— профессиональный опыт лечащего врача;
— альтернативные возможности лечения;
— последствия хирургического вмешательства;
— документация.
Вид и объем предстоящего лечения, общая информация —
> Разъяснение общих аспектов имплантологического вмешательства:
— общие аспекты имплантологического лечения:
• материалы для имплантации;
• система имплантации;
• костная интеграция материала;
— виды дентальной имплантации:
• немедленная имплантация;
• отсроченная имплантация;
• поздняя имплантация;
— прогноз лечения (вероятность успешного исхода);
— риск потери имплантата (ранняя и поздняя потеря);
— показания и противопоказания;
— определение общего состояния здоровья пациента; в сомнитель-
ных случаях — консультация с врачом-специалистом;
— меры предосторожности;
— риск повреждения анатомических структур;
— возможная иммунная реакция;
— постоперационное состояние;
— особенности проведения гигиены полости рта.
Специальные вопросы имплантологического лечения
Проводится по завершении преимплантологической диагностики
и утверждения плана лечения, а также составления предваритель-
ной сметы расходов.
- •* Разъяснение показаний и вида/объема вмешательства.
Информация о характере анестезии (местная анестезия, аналгосе-
дация, интубационный наркоз).
При необходимости дополнительная беседа с врачом-анестезиоло-
гом.
* > Переносимость препаратов для анестезии, имплантологических
материалов (материал для аугментации, GBR-материал и др.), без-
опасность чистого титана.
* Вид, количество и расположение имплантатов.
- Вид ортопедической конструкции и возможные видоизменения ее.
5 Информирование пациента
5 Информирование пациента
М л- „ -
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом
> Риск повреждения анатомических структур:
— нервные структуры
• N. alveolaris inferior;
• N. mentalis;
• N. nasopalatinus;
— придаточные пазухи носа
• перфорация верхнечелюстной пазухи;
• перфорация дна носовой полости;
• люксация имплантата в полость верхнечелюстной пазухи;
— соседние зубы;
— потеря имплантата
• в период фазы интеграции (ранняя потеря);
• в период функционирования (поздняя фаза);
• связь риска потери имплантата с качеством костной ткани
(в особенности при наличии костной ткани типа D1 и D4);
• отторжение аугментата различного вида (аутогенная кость, ос-
теозаменитель, мембрана);
— необходимость дополнительного вмешательства
• эксплантация;
• возможная повторная имплантация;
— возможное кровотечение (интерфораминальная имплантация,
поднятие дна пазухи);
— послеоперационный отек чрезмерных размеров и указания по
профилактике отека;
— боль;
— информирование о возможных незапланированных эстетичес-
ких результатах; разъяснение об ограничениях эстетического ре-
зультата.
> Следует отдельно проинформировать пациента о специфических
рисках, характерных для данного вида вмешательства, способных
значительно обременить пациента в его привычном образе жизни
и стать для неподготовленного пациента неожиданностью.
> Если хирургическая и ортопедическая части лечения проводятся
разными специалистами, проводить разъяснение соответствующей
части лечения обязан каждый из них.
> С юридической точки зрения важно, чтобы разъяснительную бесе-
ду с пациентом проводил квалифицированный медицинский пер-
сонал (врач/врач-стоматолог); вспомогательный персонал клиники
к проведению подобной беседы не допускается!
> Разъяснение финансового аспекта лечения может быть доверено
специально обученному вспомогательному персоналу; тем не менее
озвучивание этой информации врачом/врачом-стоматологом так-
же не является излишним.
> После каждого пункта беседы пациенту необходимо предоставить
возможность задать уточняющие вопросы.
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом S
> Существует правило: дентальная имплантация представляет собой
добровольное лечение; чем более необязательный и добровольный
характер имеет вмешательство, тем более развернуто и подробно
должно быть информирование!
Материальные затраты________________________________________
> Общий план расходов должен основываться на плане лечения
и предварительной смете.
> Рациональным является деление расходов на хирургические и ор-
топедические затраты.
> При любых изменениях лечебного процесса, сопряженных с до-
полнительными издержками, в целях соблюдения юридических
формальностей перед проведением вмешательства требуется со-
ставление повторного, скорректированного плана лечения и рас-
ходов.
> Все расходы в сумме включают:
— гонорар за выполненную работу врачей;
— оплата лабораторных услуг: предварительная смета лабораторных
услуг;
— стоимость материалов для имплантации:
• непосредственно имплантат;
• хирургические и ортопедические вспомогательные средства;
• материал для аугментации и вспомогательные средства;
• прочие издержки;
— расходы на необходимые сопутствующие лечебные мероприятия
(консервативные, хирургические, ортодонтические и/или паро-
донтологические и т.д.).
> Информирование о наличии особой группы показаний, на которые
распространяется программа государственного социального стра-
хования, а значит, и возможности покрытия расходов.
> Калькуляцию затрат необходимо заблаговременно, до начала лече-
ния, предоставить держателю расходов, с тем чтобы последний
имел возможность прояснить, на какой объем покрытия расходов
он может рассчитывать, полностью ли страховая компания исклю-
чает оплату имплантологических услуг.
> Ограничение подлежащих страхованию услуг, как за счет государ-
ственных средств, так и частными страховыми компаниями, приво-
дит впоследствии к возрастанию финансовой нагрузки на пациен-
та. Это, в свою очередь, усиливает обязательства организации,
предоставляющей услуги, подробно разъяснять пациенту о матери-
альных последствиях предстоящего лечения.
> С позиции врача-стоматолога вмешательство во взаимоотношения
между частной страховой компанией и пациентом нерационально;
по причине действующего врачебного обязательства о неразглаше-
нии и отсутствия договорных отношений между лечебным учреж-
5 Информирование пациента
5 Информирование пациента
2$ Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом
дением и частной страховой компанией вся корреспонденция с ор-
ганизацией-страхователем должна осуществляться исключительно
через пациента. Все письма и/или письменные ответы на вопросы,
касающиеся хода лечения, должны сопровождаться копиями для
пациента или, что более предпочтительно, переправляться непо-
средственно через него.
> Все большие ограничения покрытия имплантологических услуг оп-
ределенными частными страховыми компаниями приводят для не-
которых пациентов к фактически непосильным административ-
ным затратам. Эти затраты следует максимально сократить; в от-
дельных случаях имеет смысл получение юридической консульта-
ции по поводу соблюдения прав пациента.
Образование и профессиональный опыт сотрудников
> Пациент имеет право на получение информации, касающейся про-
фессиональной компетенции лечащего врача, а также допуска вра-
ча к практикованию данного вида лечения.
> По запросу лечащий врач или принимающий участие в лечебном
процессе персонал обязан подтвердить наличие опыта проведения
имплантологического лечения (хирургия и/или ортопедия).
> Подтверждение профессиональной компетенции может быть
в форме:
— документа о постдипломном профессиональном образовании
с присвоением квалификации (специалист в области оральной
хирургии);
— документа о профильном профессиональном образовании (спе-
циалист в области челюстно-лицевой хирургии);
— документов о прохождении соответствующей специализации
и дополнительном образовании (квалификация «Специалист
в области имплантологии», присуждаемая специализированным
имплантологическим обществом);
— свидетельства о регулярном повышении квалификации.
Альтернативные варианты лечения
> Пациенту необходимо предоставить возможность выбора между
несколькими допустимыми вариантами лечения.
> Письменное подтверждение предоставленной альтернативы.
> Взвешивание всех преимуществ и недостатков альтернативных ва-
риантов лечения.
> Информирование об объеме каждого из возможных вариантов ле-
чения и финансовых затратах на них.
> Как правило, абсолютных показаний к проведению дентальной им-
плантации не существует.
> Именно поэтому следует говорить о добровольном согласии на хирур-
гическое вмешательство, которое, как и пластическая хирургия,
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом $
должно сопровождаться подробным информированием пациента обо
всех возможных осложнениях.
> Решение о проведении имплантологического лечения пациент
принимает самостоятельно.
Последствия хирургического вмешательства
> Информирование об общих постоперационных осложнениях с уче-
том объема и сложности вмешательства:
— боль;
— отек (с пиком на 3-й день, далее постепенным уменьшением);
— гематома;
— инфицирование раны.
Общее недомогание, снижение массы тела.
Потенциальное снижение/отсутствие работоспособности.
> При проведении аналгоседации или интубационного наркоза:
— период постоперационного наблюдения (в особенности при про-
ведении вмешательства в амбулаторных условиях);
— период восстановления;
— обязательное сопровождение пациента домой по причине огра-
ничения дееспособности;
— особые риски данных форм анестезии (беседа с врачом-анестези-
ологом!).
> Непереносимость лекарственных препаратов (анальгетики, мест-
ные анестетики, антибиотики и пр.).
> Особые указания при проведении специальных имплантологичес-
ких методик:
— поднятие дна верхнечелюстной пазухи: возможны спонтанные
кровотечения из носа;
— при проведении вмешательств в непосредственной близости от
нервных структур возможны парестезии:
• парестезии при имплантации в непосредственной близости от
нерва;
• возможная десенсибилизация в области фронтального участка
нижней челюсти после забора костного трансплантата из под-
бородочной области;
• возможная анестезия/парестезия в течение длительного време-
ни при проведении латерализации нерва.
> Относительное ограничение способности вождения после проведе-
ния вмешательств под местной анестезией.
Следует обеспечить постоперационное обслуживание оперировав-
шим врачом.
Не следует проводить обширные операционные вмешательства не-
задолго до отъезда/отпуска лечащего врача; по крайней мере, об-
служивание пациента в данном случае должно осуществляться ква-
лифицированным врачом, выполняющим замещающие функции.
5 Информирование пациента
5 Информирование пациента
S Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом
> Все указания и рекомендации пациент должен получить до начала
оперативного вмешательства; в день операции тем не менее следует
напомнить правила поведения в постоперационный период', полезным
в этом отношении может быть лист-инструкция, который выдается
пациенту в день операции.
Докум е нта ция ____________________________________________
> В качестве основы для доказательства медицинская документация
играет центральную роль. В идеале любое необходимое с медицин-
ской точки зрение действие должно документироваться.
> Тем не менее врач не обязан документально фиксировать каждую
деталь своих действий. Это могло бы помешать нормальному ходу
и эффективности лечебного процесса, а также осложнить финансо-
вое положение.
> С юридической точки зрения важно, чтобы все существенные для
диагноза и лечения медицинские факты фиксировались в достаточ-
но ясной для специалистов форме. Доказательство медицинской
необходимости проведения соответствующего лечения должно все-
гда присутствовать в документах.
> Документирование осуществляется в форме карт (картотека) или
протокольной записи. В случае судебного разбирательства врач
обязан предоставить эти документы.
> Исходная клиническая ситуация фиксируется с помощью моделей,
информативных рентгенограмм и фотографий.
> Присутствие на приеме ассистента, совершеннолетнего и имеюще-
го соответствующее образование, с письменным подтверждением
в виде подписи в карте пациента.
> Оборудованное место хранения медицинской документации.
> Специальная документация в случае использования биоматериала
(животного или человеческого происхождения).
> С 2005 г., согласно правовым требованиям на территории ЕС, каж-
дый врач-стоматолог при выполнении вмешательств, расцениваю-
щихся как стоматологическая имплантация, обязан вести соответ-
ствующую документацию (закон о медицинской продукции,
MPG):
— документация касается вида вмешательства, используемых мате-
риалов (включая номер партии) и соответствующих дополни-
тельных услуг;
— специализированные компьютерные программы, например
ImpDat (Fa. Кеа Software, Poecking), могут распространяться со-
ответствующими профессиональными организациями (напри-
мер, немецкое общество дентальной имплантологии, DGI);
— образцы формуляров для оформления документации распростра-
няются профессиональными организациями и могут быть скор-
ректированы под соответствующую специализацию.
Объем и содержание разъяснительной беседы с пациентом &
> Не рекомендуется информировать пациента через рекламные бро-
шюры, предоставляющие возможность самостоятельного ознаком-
ления. С юридической точки зрения недостаточно подписи пациен-
та на подобного рода информационных листках!
> Беседа врача с пациентом должна проходить в отдельное посеще-
ние. При этом важно уделить внимание индивидуальным для дан-
ного пациента особенностям оперативного вмешательства и сопря-
женным с ними рискам. Информация о проведенной беседе долж-
на быть занесена в карту пациента. Все формуляры, заметки и фо-
тографии служат дополнительным подтверждением для этого. Бе-
седа должна вестись на понятном для неспециалиста языке.
> Обстоятельное информирование пациента о возможных осложне-
ниях или рисках предстоящего вмешательства не снимает с врача
обязательства осуществлять лечение в соответствии с установлен-
ными принципами (lege artis).
5 Информирование пациента
6 Планирование имплантации
3 Ортопедически ориентированное планирование
Главное______________________________________________________
> В настоящее время хирургическая постановка дентального имплан-
тата не привязана исключительно к анатомии костной ткани:
— в первую очередь позиционирование ориентировано на заплани-
рованную ортопедическую реконструкцию;
— во вторую очередь учитывается костная анатомия.
> Расширенные операционные методики (GBR/аугментация) при не-
достаточной толщине костной прослойки (вертикальной/горизон-
тальной) позволяют предварительно подготовить имплантологиче-
ское ложе для внедрения имплантата с учетом ортопедической
и функциональной значимости.
> Найти индивидуальный для конкретного пациента оптимальный
вариант ортопедической реконструкции означает проведение тща-
тельной оценки всех возможных альтернативных решений и взве-
шивание их преимуществ и недостатков.
Обратное планирование________________________________________
> Планируемая ортопедическая конструкция определяет количество
и положение имплантатов.
> Планирование осуществляется в обратном порядке, с ортопедичес-
кой реконструкцией как целью лечения и хирургическим вмеша-
тельством в качестве исходного пункта.
> Основу успешного исхода лечения составляют анамнез и результа-
ты исследований, диагностическое моделирование (Setup/Waxup),
рентгенологический и хирургический шаблоны вместе с тщатель-
ной, специфичной для данного случая предоперационной диагнос-
тикой.
— Планирование, ориентированное на ортопедическую рекон-
струкцию, не ориентировано на анатомическую ситуацию; рас-
ширенные операционные методики создают условия, позволяю-
щие внедрить имплантаты в необходимой для ортопедической
реабилитации позиции.
— Наличие дополнительной специализации в области оперативной
стоматологии в некоторых случаях позволяет направить пациен-
та для проведения некоторых этапов лечения в специализирован-
ные учреждения.
Подготовка к планированию имплантации «
Беседа о перспективах достижения поставленных целей________
> «В ходе беседы о перспективах достижения поставленных целей ак-
центируются все моменты, существенные для проведения эффек-
тивной и оптимальной для данного пациента терапии. Необходимо
согласовать эстетические и функциональные представления паци-
ента, с одной стороны, с реальными возможностями — с другой.
В заключение следует составить предварительный план лечения,
целесообразный и реализуемый с медицинской/стоматологической
точки зрения, в то же время приемлемый и доступный для пациен-
та» (Kirsch et al. 1998).
> Анамнез (с акцентом на имплантологическое лечение):
— общий анамнез;
— медикаментозный анамнез;
— специальный анамнез;
— социальный анамнез.
** Жизненный статус:
— физический;
— психический;
— психосоциальный.
Оценка:
— уровня комплайенса;
— физической способности к проведению необходимых гигиениче-
ских манипуляций.
* Данная оценка пациента требует наличия опытной команды спе-
циалистов и имеет немаловажное значение, поскольку, с учетом
гигиенических навыков и возрастающих расходов на гигиену по-
лости рта, опосредованно влияет на дизайн будущей конструкции.
В ходе анализа учитываются также проспективные факторы, такие
как возраст и общее состояние пациента. У пожилых пациентов
конструкция протеза должна быть адаптирована под уровень ману-
альных гигиенических навыков и общего физического состояния
организма, так чтобы в случае недееспособности пациента обеспе-
чить возможность проведения полноценной гигиены третьими ли-
цами.
Подготовительные мероприятия
Снятие слепков с челюстей для изготовления диагностических мо-
делей.
' Регистрация прикуса.
Артикуляция (артикулятор/лицевая дуга).
•" Решение о проведении дополнительных диагностических меропри-
ятий:
— рентгенография: компьютерная томография, 3D-моделирова-
ние, цифровая объемная томография (DVT) и т.д.;
— консультации врачей-интернистов.
6 Планирование имплантации
6 Планирование имплантации
Подготовка к планированию имплантации ________________________
> Полноценное плановое обследование по финансовым соображени-
ям не показано. К расширению обследования и привлечению до-
полнительных специалистов (в особенности радиологов) всегда
следует подходить индивидуально в каждом конкретном случае.
> В случае комплексных патологий или утраты ориентиров для вос-
становления структур существует абсолютное показание к проведе-
нию расширенной рентгенологической диагностики (СТ, DVT).
При значительных по протяженности дефектах методики CT/DVT
показаны условно. В данном случае речь идет о точном определении
объема аугментации и локализации участков-доноров костной тка-
ни (убыль костной ткани, интра- или экстраоральный забор кост-
ной ткани), а также предполагаемых участков, подлежащих восста-
новлению.
>С медицинской точки зрения рутинное использование CT/DVT-
рентгенологических методик не показано.
Постановка диагноза и принятие решения
о проведении лечения________________________________________
> Восковое моделирование (Waxup/Setup) для воспроизведения за-
планированной конструкции с опорой на имплантатах.
> Согласованная разработка ортопедической концепции, а также
альтернативных вариантов (имплантологический/традиционный)
всеми членами команды специалистов:
— ортопед;
— хирург;
— зубной техник.
> Изготовление адекватного рентгенологического и направляющего
хирургического шаблонов для проведения рентгенологического ис-
следования и оперативного вмешательства.
> Обсуждение с пациентом результатов исследования, диагноза
и возможных для его клинической ситуации альтернативных вари-
антов лечения.
> Письменная калькуляция общих затрат на лечение (план лечения
и смета расходов).
> Предложение альтернативного, консервативного варианта лечения.
> При необходимости проведение расширенного обследования.
План лечения _______________________________________________
> По завершении диагностики результаты исследования обсуждают-
ся с пациентом и документируются.
> Следует проинформировать пациента о продолжительности подго-
товительных мероприятий и каждого из необходимых в процессе
лечения посещений.
> Разъяснить необходимость плановых визитов после проведения хи-
рургического вмешательства.
Подготовка к планированию имплантации «г
Предварительное лечение____________________________________
> Функциональная подготовка:
— пришлифовывание;
— шинирование;
— аддитивные мероприятия: например, восстановление клыкового
и резцового ведения.
> Консервативная, эндодонтическая и пародонтологическая подго-
товка:
— перед окончательным планированием имплантологического ле-
чения следует тщательно оценить прогноз сохранившихся зубов;
— однозначно оценить прогноз зубов, включаемых в будущую кон-
струкцию; их ортопедическая значимость должна соответство-
вать необходимому уровню.
> Ортодонтическая подготовка:
— выравнивание осей опорных зубов;
— создание промежутков в зубном ряду для точного мезиодисталь-
ного позиционирования имплантатов;
— оценка ортодонтических методов закрытия дефектов зубного ряда;
— интрузия элонгированных антагонистов;
— исправление дистопии/дисгнатии;
— ортодонтическое перемещение зубов с целью оптимизации кост-
ного пространства.
- Хирургическая подготовка:
— удаление неподлежащих сохранению зубов;
— цисэктомии/резекции верхушек корней;
- подготовка имплантологического ложа: увеличение высоты или
ширины альвеолярного гребня при многоэтапном лечении:
• относительное увеличение высоты альвеолярного гребня (под-
нятие дна пазухи);
• абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня (аугмен-
тация блоков, дистракционный остеогенез или др.);
• «socket preservation technique» (остеозаменители, гемостипти-
кум, коллагеновая пробка и пр.).
В случае если необходима масштабная подготовка к проведению
имплантации, по завершении заживления и периода наблюдения
требуется повторная оценка клинической ситуации в целом и/или со-
хранившихся зубов. С учетом общей концепции лечения решение
принимается в пользу сохранения зуба.
Определение положения и размеров имплантатов
" После завершения всех подготовительных мероприятий произво-
дится детальное планирование с определением окончательной по-
зиции имплантатов.
+ Для проведения оперативного вмешательства следует определиться
со следующими параметрами:
6 Планирование имплантации
St Подготовка к планированию имплантации
6 Планирование имплантации
— положение, количество, размер и диаметр имплантатов;
— вид временной конструкции;
— вид и объем аугментативных мероприятий;
— хирургический шаблон для переноса запланированной позиции
имплантатов.
Хирургический шаблон________________________________________
Дизайн и расходы на изготовление хирургического шаблона могут
варьировать в зависимости от показания и предпочтений врача.
Хирургический шаблон должен четко передавать запланированную
позицию имплантатов.
Порядок изготовления шаблона:
1. Изготовление гипсовых моделей зубных рядов и воспроизведение
артикуляции.
2. Восковое моделирование (Waxup) в артикуляторе.
3. Определение положения имплантатов с учетом принципов проте-
тики.
4. Коррекция осей имплантатов при помощи гипсовых моделей с уче-
том результатов измерения толщины слизистой оболочки и рентге-
нологического исследования.
5. Просверливание на гипсовой модели отверстия, соответствующего
заданной оси имплантата.
6. Фиксация на шаблоне специфичной для данной имплантологичес-
кой системы гильзы.
7. Оформление краев шаблона для лучшего обзора операционного
поля.
Основанные на ЗО-технологиях
вспомогательные средства___________________________________
> Для осуществления ЗО-планирования комплексной реабилитации
при вмешательствах в эстетически значимых областях, а также в си-
туациях, требующих особого внимания к переходной зоне, реко-
мендуется проведение трехмерного анализа костного рельефа че-
люстей.
Методика проведения:
1. Изготовление гипсовых моделей зубных рядов и воспроизведение
артикуляции.
2. Восковое моделирование (Waxup) в артикуляторе.
3. Дублирование восковой модели и изготовление диагностического
шаблона из рентгеноконтрастного материала, позволяющего рас-
познавать цифровую информацию в процессе последующего пла-
нирования имплантации с использованием соответствующего про-
граммного обеспечения.
4. Получение компьютерной томограммы или цифровой объемной
томограммы и перевод диагностических данных в Dicom-формат.
Подготовка к планированию имплантации §>
5. Внесение 3D-данных в соответствующую программу с выделением
значимой для планирования информации. Планирование опти-
мальной с ортопедической и анатомической точки зрения позиции
имплантатов.
6. Планирование имплантатов посредством пространственных векто-
ров и расчет оптимальной позиции.
7. Передача полученных результатов с целью изготовления направля-
ющего хирургического шаблона.
Программы для ЗО-планирования имплантации
> Существует три группы автоматизированных систем планирования
имплантации:
— системы планирования без привязки к этапу изготовления шаб-
лона;
— системы планирования, ориентированные на изготовление на-
правляющего хирургического шаблона;
— системы планирования, предназначенные для навигации про-
цесса формирования имплантологического ложа.
Важно. Перед получением ЗЭ-изображения следует проконтроли-
ровать положение шаблона-матрицы в полости рта; во время рент-
генографии и при проведении хирургического вмешательства оно
должно быть идентичным. В противном случае неизбежны погреш-
ности.
-- Предельно атравматичное, прицельное с точностью до миллиметра
позиционирование имплантатов за счет неинвазивной оценки со-
стояния костной ткани челюстей, позволяющей избежать осложне-
ний.
* Соответствие хирургического и ортопедического планирования
1:1 с оптимальным позиционированием имплантатов и точным
прилеганием протезной конструкции.
- Показания:
— множественная имплантация при проведении комплексной реа-
билитации;
— имплантация в условиях выраженной атрофии костной ткани че-
люстей с визуальным контролем важных анатомических структур
(N. alveolaris inferior и Sinus maxillaris);
— установка временных имплантатов с немедленной ортопедичес-
кой нагрузкой;
— установка постоянных имплантатов при проведении комплекс-
ной реабилитации с немедленной ортопедической нагрузкой;
— имплантация с минимальными повреждениями слизистой обо-
лочки и костной ткани.
- Автоматизированное изготовление направляющего хирургического
шаблона:
- Simplant (Fa. Materilize, Leuven, Belgien, www.simplant.com).
6 Планирование имплантации
Ж Подготовка к планированию имплантации
6 Планирование имплантации
— Nobelguide (Fa. Nobel Boicare, Goeteborg, Schweden).
— Шаблоны изготавливаются непосредственно на основе графиче-
ских данных, таким образом, при получении изображения необ-
ходимости в специфической для данной системы матрицы нет.
Шаблоны могут устанавливаться как на слизистой, так и на по-
верхности костной ткани. В процессе непосредственной обра-
ботки 3D-графической информации для изготовления шаблона
специфическая для данной системы матрица при получении
изображения не требуется. Для ориентировки будущих ортопе-
дических конструкций устанавливается восковая репродукция
с рентгеноконтрастными элементами (модели коронок зубов
с включением BaSO4, гуттаперчевые штифты). Подготовка гра-
фических данных (сегментирование) к использованию в про-
грамме планирования и изготовление шаблонов осуществляют-
ся централизованно поставщиком данной системы. Шаблоны
предлагаются в наборе для пилотного, промежуточного и завер-
шающего препарирования к соответствующим борам данной си-
стемы.
> Перенос ЗЭ-данных планирования на изготовленный в техничес-
кой лаборатории шаблон:
— Обе системы планирования:
• coDiagnostiX (Fa. IVS, Chemniz, www.ivs-solutions.com);
• implant 3D (Fa. med3D, Heidelberg, www.med3d.com).
— Используют специфическую для каждой системы рентгеноконт-
растную матрицу, которая позволяет трансформировать положе-
ние шаблона при проведении отдельных этапов препарирования.
При получении рентгенографического изображения в полости
рта пациента устанавливается шаблон-матрица. Восковая репро-
дукция была предварительно переведена в рентгеноконтрастный
аналог. В процессе съемки следует обращать внимание на то, что-
бы изображение матрицы не перекрывалось лучами рассеянного
излучения.
— Графическая информация непосредственно считывается про-
граммой в dicom-формат, после чего подлежит обработке. Путем
настроек программного обеспечения осуществляется подгонка
и контроль шаблона.
— По завершении этапа 3D-планирования анатомической и орто-
педической ситуации цифровая информация передается для об-
работки в техническую лабораторию.
— В зависимости от вида системы техник применяет позициониру-
ющий инструмент, который позволит с использованием параме-
тров планирования сориентировать шаблон таким образом, что-
бы можно было зафиксировать соответствующие гильзы.
— Проверка направления гильз на контрольном листе позволяет
регулировать процесс.
Подготовка к планированию имплантации Ж
> Перенос данных ЗО-планирования с использованием навигацион-
ных систем:
— При использовании навигационных систем:
• Robodent (Fa. Robodent, Berlin, www.robodent.de);
• denX (Fa. DenX, Jerusalem, Israel, www.denx.com);
• artma(Fa. Baumgartner & Rath, Muenchen, www.medlibre.org/artma).
— На этапе получения изображения необходима специфичная для
каждой из систем матрица для передачи заданной позиции и рас-
познавания анатомических структур в процессе оперативного
вмешательства. Инфракрасная камера посылает световые сигна-
лы, которые, проходя сквозь шаблон-матрицу, отражаются на
фотоэлемент камеры (Robodent) или после активного распозна-
вания (denX) возвращаются в цифровом виде в программу. В со-
ставе наконечника также располагается датчик. Направление бо-
ра регулируется через положение шаблона-матрицы. Навигаци-
онная программа вычисляет необходимое направление для бора
в режиме реального времени. Оператор контролирует истинное
положение бора с помощью изображения на мониторе и коррек-
тирует процесс препарирования костного ложа в соответствии
с предварительно вычисленными оптимальными параметрами.
— При использовании рентгеноконтрастных деталей для визуали-
зации восковой репродукции перед оперативным вмешательст-
вом с целью свободного позиционирования инструментов их
следует извлечь.
— Интраоперативный контроль с помощью визуализации анатоми-
ческих структур и направления инструментов для препарирова-
ния ложа требует высоких аппаратурных затрат. При этом сум-
марные временные затраты на проведение операции с использо-
ванием навигационных систем сокращаются редко.
— Помимо установки имплантатов, навигация с помощью нако-
нечника может также осуществляться и в процессе их извлече-
ния. Ортопедически ориентированное планирование упрощает
зуботехнический этап протезирования.
6 Планирование имплантации
Ж Подготовка к планированию имплантации
6 Планирование имплантации
Таблица 6.1 Сравнительная характеристика систем планирования
Стандартный напра- вляющий шаблон 30-направляющий шаблон Навигация
Планирование на осно- ве модели и ОПТГ Планирование на осно- ве ЗО-графической информации Планирование на осно- ве ЗО-графической информации
Произвольный перенос запланированных пози- ций Перенос запланирован- ных позиций с помо- щью позиционирующей аппаратуры Перенос запланирован- ных позиций непосред- ственно в процессе операции в режиме реального времени с помощью изображения на мониторе
Отсутствие простран- ственной информации Калибровка инструмен- тария техником В процессе принимают участие врач, рентгено- лог, зубной техник
В процессе принимают участие врач, зубной техник В процессе принимают участие врач, рентгено- лог, зубной техник Оценка уровня костной ткани на основе 3D-rpa- фической информации
Оценка уровня костной ткани после отслаива- ния лоскута Оценка уровня костной ткани на основе ЗО-гра- фической информации Онлайн-документация врачом в процессе опе- рации
Необходим дополни- тельный этап по доку- ментации процесса планирования Онлайн-документация зубным техником Онлайн-документация техником Заполняется непосред- ственно в процессе операции
Незначительная стои- мость Затраты на техническую часть, рентгенографию Затраты на планирова- ние и установку имплантатов в режиме навигации
_____________________________________________________________________ Введение о>
Гл а вное---------------------------------------------------
Перед началом хирургического вмешательства следует убедиться в на-
личии всех необходимых для успешного проведения запланированно-
го лечения материалов и инструментов. Вся используемая в процессе
операции аппаратура должна быть заблаговременно протестирована.
Выбор средств для выключения болевой чувствительности осуществ-
ляется в соответствии с объемом оперативного вмешательства. Необ-
ходимо обеспечить все условия для точного осуществления намечен-
ного плана лечения.
Подготовка: материалы и инструменты
> Скальпель, крючок Langenbeck
> Пинцеты: стоматологический, анатомический, хирургический,
иногда имплантологический для мелких деталей
> Распатор, элеватор, острая ложка
> Имплантаты различных размеров
Имплантологический инструментарий
> Хирургическая установка с системой NaCI-охлаждения
> Иногда остеозаменитель, инструменты для забора костной ткани
> Иногда мембрана, материал для фиксации костного трансплантата
> Иногда инструментарий для сбора костной стружки
Перенос элементов планирования
Беззубая нижняя челюсть:
— Запланированная позиция имплантата переносится с шаблона на
слизистую оболочку, поскольку после отслаивания лоскута ори-
ентиры для шаблона теряются. Для переноса направления им-
плантата на альвеолярный отросток челюсти, слизистая перфо-
рируется с помощью зонда или тонкого спирального бора.
- Частичная адентия, беззубая верхняя челюсть:
— Шаблон устанавливается в полости рта с опорой на соседние зу-
бы или небо. Соответствующие операционному полю свободные
промежутки шаблона позволяют проводить мобилизацию мяг-
котканного лоскута для установки имплантата после обнажения
костного ложа.
— Имплантологический шаблон, изготовленный на основе данных,
полученных с помощью компьютерной томографии, позволяет
точно определить запланированную позицию непосредственно
над костным ложем.
Обезболивание____________________________________________
С тем чтобы обеспечить оптимальный для соответствующего показа-
ния уровень аналгезии, выбор следует сделать в пользу проводнико-
вой анестезии. Терминальная анестезия не снижает риска поврежде-
7 Принципы оперативной техники
Введение __________________________________________________________________
7 Принципы оперативной техники
ния нервных структур. Этого можно избежать только с помощью со-
ответствующей преимплантологической диагностики.
> Простая имплантация без аугментации:
Продолжительность менее 45 мин, операционное поле ограничено
только полостью рта.
— Местная анестезия.
> Имплантация и аугментация без забора костного материала:
Продолжительность 45—90 мин, операционное поле ограничено
только полостью рта.
— Местная анестезия, иногда аналгоседация.
> Имплантация и аугментация с забором костного материала:
Продолжительность 45—90 мин, 2 операционных поля и более.
— Рекомендуется местная анестезия, дополненная седацией.
> Имплантация и аугментация с забором костного материала или вы-
полнением дистрации:
Продолжительность свыше 90 мин, 2 операционных поля и более.
— Интубационный наркоз.
______________________________________________ Выполнение разреза в»
Гл а вное___________________________________________________
> Вид разреза определяется следующими параметрами:
— обзорность операционного поля;
— выраженность мягкотканной прослойки при выполнении ауг-
ментации;
— эстетическая значимость (сохранение папиллярной структуры
для реконструкции мягкотканного рельефа).
Раскрытие сосочков__________________________________________
> Показание:
— немедленная имплантация при наличии предположительно це-
лой вестибулярной стенки, отсутствии необходимости проведе-
ния аугментации и наличии соседних сохранившихся зубов.
> Проведение:
— разрез в области сосочков с целью обнажения альвеолы;
— альтернатива: локальный разрез с формированием трапециевид-
ного лоскута;
— альтернатива: трансгингивальное приживление.
Локальный парапапиллярный разрез
> Показание:
— немедленная/отсроченная имплантация при ограниченном де-
фекте альвеолярного отростка и наличии сохранившихся сосед-
них зубов.
> Проведение:
— разрез в области проксимальных сосочков по направлению к пе-
реходной складке с формированием трапециевидного лоскута;
— при невыраженной мягкотканной прослойке — возможность
проведения ограниченного надреза надкостницы;
— отсутствие необходимости в проведении аугментации с примене-
нием ксеногенного материала;
— субгингивальное приживление после успешной аугментации.
7 Принципы оперативной техники
Выполнение разреза
7 Принципы оперативной техники 100
Рис. 7.1 а-с. Виды разрезов в зависимости от степени костного дефекта,
а - минимальный разрез при наличии выраженного альвеолярного гребня
или толстой вестибулярной пластинки при проведении немедленной им-
плантации.
Ь - разрез в пределах участка имплантации при наличии ограниченного кост-
ного дефекта или необходимости обнажения альвеолярного гребня для со-
здания расширенного операционного обзора.
с - расширенный разрез при проведении аугментации с применением ксе-
ногенного материала или наличии необходимости в обширной мобилизации
лоскута.
Расширенный парапапиллярный разрез
с формированием трапециевидного лоскута
при проведении немедленной имплантации
> Показание:
— немедленная/отсроченная имплантация при наличии дефекта
альвеолярного отростка и сохранившихся соседних зубов.
> Проведение:
— разрез в области дистальных сосочков соседних зубов по направ-
лению к переходной складке;
— формирование широкого трапециевидного лоскута;
— при невыраженной мягкотканной прослойке — возможность
проведения ограниченного надреза надкостницы;
— субгингивальное приживление после успешной аугментации.
Крестальный разрез при наличии прикрепленной
в достаточной мере слизистой оболочки в процессе
проведения отсроченной или поздней имплантации
> Показание:
— отсроченная имплантация при наличии прикрепленной в доста-
точной мере слизистой оболочки, особенно на беззубых челюс-
тях.
> Проведение:
Выполнение разреза
— разрез по вершине гребня альвеолярного отростка;
— в зависимости от длины разреза проводятся дополнительные по-
слабляющие разрезы.
> Важно в отношении беззубой нижней челюсти:
- При высоко расположенном Foramen mentale разрез проводится
несколько лингвально, с тем чтобы избежать повреждения
N. mentalis.
— С целью сохранения прикрепления мускулатуры языка и губы
каждый из двух разрезов (правый и левый) медиально заканчива-
ется послабляющим вертикальным разрезом таким образом, что-
бы между ними сохранялась мягкотканная перемычка. Возмож-
но сохранение целостности фиксированной слизистой оболочки
на гребне альвеолярного отростка для создания впоследствии на-
дежного барьера в участке имплантации (разрез по Schmidinger).
7 Принципы оперативной техники
Рис. 7.2. Разрез фиксиро-
ванной слизистой оболочки
по гребню альвеолярного
отростка беззубой нижней
челюсти.
Пластика преддверия__________________________________________
Показания:
— отсроченная имплантация при наличии недостаточно прикреп-
ленной слизистой оболочки (ширина <2 мм);
— крестальная субпериостальная аугментация без дополнительного
мембранного укрепления с послойным ушиванием раны.
Проведение:
— разрез по переходной складке;
- отслаивание слизистого лоскута, разрез крестальной надкостни-
цы;
— препарирование мышечного слоя в каудальном направлении;
— установка имплантата, фиксация слизистой оболочки в заданном
положении по переходной складке к мышечному слою/периосту.
см
Выполнение разреза
7 Принципы оперативной техники
Рис. 7.3. Разрез слизистой оболочки по
переходной складке с сохранением цело-
стности N. mentalis и красной каймы губы.
Рис. 7.4 a-d. Схема проведения пластики преддверия.
а - вестибулярный разрез слизистой оболочки.
b - отслаивание слизистого лоскута до уровня альвеолярного гребня и форми-
рование слизисто-надкостничного лоскута с одновременной имплантацией.
с - мобилизация подслизистого слоя соединительной ткани и высоко при-
крепленных мышечных пучков для углубления преддверия.
d - фиксация слизистой оболочки в области вновь сформированной пере-
ходной складки с помощью резорбируемого шовного материала с последу-
ющей грануляцией раневой поверхности.
Выполнение разреза
Вестибулярный разрез________________________________________
> Показания:
— применение двухэтапной аугментативной методики в горизон-
тальной и вертикальной плоскости;
— дистракционный остеогенез.
> Проведение:
— разрез, примерно 1 см, в вестибулярном направлении от муко-
гингивальной границы;
— препарирование слизисто-мышечно-надкостничного лоскута;
- послойное ушивание раны.
> Важно:
- риск нарушения иннервации верхней и нижней губы, а также
Ductus parotideus;
- массивное кровотечение в процессе оперативного вмешательства.
7 Принципы оперативной техники 103
Рис. 7.5. Формирование слизисто-мышечно-
надкостничного лоскута для проведения го-
ризонтальной и вертикальной аугментации.
7 Принципы оперативной техники 104
Формирование имплантологического ложа
Главное______________________________________________________
> Для препарирования полости, как правило, используются вращаю-
щие инструменты.
> Инструменты с системой внутреннего охлаждения сокращают риск
термического повреждения тканей.
> Одноразовые боры используются отдельно для каждого пациента
и некоторыми производителями предлагаются для общего препа-
рирования.
> Многоразовые боры, при условии адекватного ухода, отличаются
продолжительным сроком службы при сохранении хороших рабо-
чих характеристик.
> В различных системах определенные инструменты могут носить
различные названия, однако функциональная принадлежность их
зачастую схожа.
> Оптимальная скорость вращающегося инструмента, как правило,
лежит в пределах от 500 до 1500 об./мин и определяется по соответ-
ствующему дизайну бора. Кроме того, необходимо учитывать реко-
мендации производителя.
> Важно при наличии очень плотной кортикальной пластинки:
— обращать внимание на своевременное удаление костных опилок
из просвета бора;
- при установке имплантатов больших размеров максимальная ско-
рость вращения инструмента не должна превышать 500 об./мин.
Методика проведения ________________________________________
> Пилотное препарирование:
- определение позиции имплантата с помощью тонкого спираль-
ного бора диаметром 1—2 мм;
— этот этап можно осуществить до отслаивания мягких тканей
трансгингивально, с тем чтобы не нарушить ориентацию хирур-
гического шаблона.
> Маркировка кортикальной пластинки:
- чтобы обеспечить надежное сцепление бора с костной тканью,
кортикальная пластинка предварительно перфорируется с помо-
щью шаровидного бора;
— диаметр около 3—4 мм.
> Предварительное препарирование:
— первичное препарирование, целью которого является установка
глубины и направления оси костного ложа имплантата;
— проводится прерывистыми возвратно-поступательными движе-
ниями для более точного направления оси и оценки качества ко-
стной ткани;
— при множественной имплантации обращать внимание на сохра-
нение правильности направления, а также использовать хирурги-
ческий шаблон и направляющие (параллелизирующие) пины.
Формирование имплантологического ложа
> Промежуточное препарирование:
— в зависимости от окончательного диаметра костного ложа на
этом этапе применяются сверла различного размера.
> Завершающее препарирование:
— для достижения высокой точности прилегания имплантата
к стенкам полости завершающее препарирование не следует про-
водить прерывисто;
- в зависимости от формы крестальной части имплантата для со-
здания опорной площадки на этом этапе необходимо использо-
вание профильных боров (торцевые фрезы);
— по окончании финального препарирования сформированная по-
лость измеряется глубиномером.
7 Принципы оперативной техники 105
Рис. 7.6 a-d. Этапы формирования костного ложа.
а - после отслаивания мягкотканного лоскута под контролем хирургического
шаблона производится предварительное препарирование.
Ь - с помощью параллелизирующих пинов производится контроль длины
и направления сформированной полости.
с - последовательное расширение костного ложа сверлами возрастающего
размера до получения полости заданного диаметра.
d - финальная обработка крестального отдела костного ложа.
Формирование имплантологического ложа
7 Принципы оперативной техники 106
> Препарирование кортикальной пластинки:
- при наличии плотной кортикальной пластинки, с целью созда-
ния условий для ее последующего восстановления, в некоторых
системах предусмотрен этап дополнительного препарирования.
> Нарезка резьбы:
— если имплантат не снабжен самонарезающей резьбой, предвари-
тельно осуществляется нарезка резьбы с помощью метчика;
- если имплантат снабжен самонарезающей резьбой, но костная
ткань отличается повышенной плотностью (например, при выра-
женной атрофии нижней челюсти), то использование инстру-
ментов для нарезки резьбы также рекомендовано.
Рис. 7.7. Щадящее препарирова-
ние кортикальной пластинки
с помощью инструмента для на-
резки резьбы перед постановкой
винтового имплантата.
ь
____________________________________________Установка имплантата 8
Главное ___________________________________________________
> При установке имплантата следует всегда стремиться к достижению
максимально возможной для данных условий первичной стабиль-
ности.
> При субгингивальной установке имплантата костная часть должна
быть оформлена таким образом, чтобы удаление винта-заглушки
впоследствии не вызывало затруднений.
> Винтовые имплантаты не должны закручиваться с чрезмерным на-
пряжением (высоким крутящим моментом), в противном случае
возрастает риск нарушения устьевой геометрии имплантата.
> Цилиндрические имплантаты, во избежание локального травмиро-
вания и последующего резорбирования костной ткани, также
должны вводиться в полость лишь с небольшой компрессией.
Установка цилиндрических имплантатов
> В соответствии с инструкцией извлечь имплантат из упаковки.
> С помощью пинцета ввести в подготовленную полость.
> Зафиксировать путем постукивания.
> Удалить держатель.
Установка винтовых имплантатов
> В соответствии с инструкцией производителя извлечь имплантат из
упаковки и соединить с адаптером.
> Ввести имплантат в подготовленную полость.
> Закрутить со скоростью около 10—20 об./мин.
> Крутящий момент должен быть в пределах от 20 до 50 Н-см.
> При чрезмерно высоком крутящем моменте и выраженном сопро-
тивлении: прервать процесс установки имплантата и произвести
расширение полости.
7 Принципы оперативной техники
Установка имплантата
7 Принципы оперативной техники 108
Рис. 7.8. Вкручивание винтового им-
плантата с контролем фиксации (с помо-
щью маркировки на адаптере).
Положение устьевой части имплантата
Для формирования мягкотканного слоя над имплантатом должен
сохраняться промежуток размером I—2 мм (биологическая шири-
на). Если имплантат устанавливается субгингивально чуть ниже
уровня костной ткани, в процессе интеграции поверх имплантата
сформируется костная прослойка, ширина которой будет зависеть
от глубины погружения имплантата в толщу кости, а также формы
устьевой его части. В результате ортопедическое плечо всей кон-
струкции за счет удлинения супраструктуры увеличивается, про-
порционально сокращая внутрикостную опору.
Глубину погружения имплантата определяют следующие параметры:
— эстетическая реставрация при наличии тонкой слизистой обо-
лочки:
устьевая часть имплантата на уровне костного края
— эстетическая реставрация при толщине слизистой оболочки
>2 мм, а также
— имплантация в малозначимых с эстетической точки зрения зонах:
устьевая часть имплантата на 0,5 мм выше костного края
— имплантация в малозначимых с эстетической точки зрения
участках с использованием имплантатов длиной <10 мм:
устьевая часть имплантата на 1 мм выше костного края.
Закрытие имплантата
Гл а вное__________________________________________________
> Закрытие имплантата на период фазы интеграции или изготовле-
ния ортопедической конструкции. Предупреждение раскручивания
и защита устьевой части имплантата от механического поврежде-
ния, врастания эпителиальной ткани или контаминации.
> Создание условий для надежной адаптации мягкой ткани для за-
крытия обнаженной костной ткани.
Методика проведения________________________________________
> После удаления инструмента для припасовки, поверхность обрабо-
тать раствором NaCl.
> При наличии большой полости — аппликация стерильного вазели-
на или антибактериальной мази.
> Фиксация винта-заглушки.
> Отверстие на винте-заглушке, предназначенное для фиксации
адаптера, во избежание развития воспалительной реакции изолиру-
ется вазелином или низковискозной пастой.
> После адаптации лоскута без натяжения рана ушивается отдельны-
ми узловатыми швами.
> При мобилизации лоскута с надрезом надкостницы - адаптация
с последующим ушиванием раны петлеобразными узловыми шва-
ми (по Донати).
> В случае открытого заживления транс- или субгингивально фикси-
рованного имплантата с установкой формирователя десны или уже
готовой супраконструкции края раны при выполнении крестально-
го разреза следует иссечь по окружности (полулунно).
7 Принципы оперативной техники 109
Рис. 7.9. Правильное оформле-
ние мягких тканей при установке
винта-заглушки.
Постоперационный контроль
7 Принципы оперативной техники
Главное ____________________________________________________
Контроль ранозаживления, выявление факторов риска, угрожающих
нормальному течению процесса остеоинтеграции.
Методика проведения_________________________________________
> Контроль на 2 или 3 сут. после оперативного вмешательства:
— инструктаж по обеспечению гигиены полости рта;
— туалет раны с использованием растворов Н2О2, или хлоргексиди-
на.
> Снятие швов на 8—10 сут. после оперативного вмешательства:
— контроль прилегания временного протеза, который не должен
оказывать давления на слизистую оболочку и винт-заглушку;
— контроль заживления мягких тканей;
— положение временного протеза относительно соседних зубов
(особенно при имплантации одиночного зуба) (например, адге-
зивный мост Maryland);
— сохранение эластичности внутренней, прилегающей к поверхно-
сти слизистой оболочки, поверхности базиса протеза.
> Контроль спустя 4—6 нед. после оперативного вмешательства:
— гигиена полости рта при открытом типе приживления;
— контроль заживления мягких тканей;
— исключение нагрузки на имплантат/аугментат;
— перебазировка протеза (обновление эластичного базиса протеза).
Виды временного протезирования
> Пластмассовая каппа.
> Кламмерные протезы с удерживающими и опорными кламмерами.
> Адгезивный мостовидный протез Maryland из пластмассы, иногда
укрепленный металлическими деталями.
> Съемный протез с опорой на временные имплантаты.
__________________________________________________ «Bone spreading»
> Принцип:
— атравматичное, конгруэнтное препарирование имплантологиче-
ского ложа и расширение альвеолярного гребня с конденсацией
губчатого вещества костной ткани.
> Цель:
— расширение альвеолярного гребня при недостаточном объеме
трансверзальной костной прослойки.
> Показание:
— узкий альвеолярный гребень с минимальной шириной около
3 мм и наличие костной ткани классов D3 и D4 по Misch.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— костные расширители, например:
• набор остеотомов (Fa. Steri Os);
• набор остеотомов Summers (Fa. Implant Innovations);
• костные расширители (Fa. Ustomed);
• набор дилататоров (Fa. Osteo Ti);
• bone condenser (Fa. Dentsply Friadent).
— имплантологический инструментарий соответствующего произ-
водителя.
Оперативная техника___________________________________________
» 1. Разрез:
— произведенный в оральном направлении разрез в запланирован-
ном участке имплантации, который в области соседних зубов пе-
реходит на Sulcus gingivae;
— на беззубом альвеолярном отростке дополняется короткими по-
слабляющими разрезами в вестибулярном направлении.
2. Препарирование кортикальной пластинки:
— соответствующая часть кортикальной пластинки с помощью
тонкой фрезы Lindemann или алмазного диска рассекается в ме-
зиодистальном направлении на ширину около 2—4 мм.
3. Пилотное препарирование костной ткани:
— по центру альвеолярного гребня с помощью тонкой фрезы Linde-
mann производится пилотное препарирование.
г 4. Применение костных расширителей:
— применение инструментов для расширения кости производится
с постепенным увеличением размера, вручную или с помощью
осторожного постукивания молоточком по инструменту, направ-
ленному своим рабочим концом вдоль пилотного отверстия,
до необходимой глубины;
- расширение и конденсация костной ткани осуществляется с по-
мощью осторожных вращающих и раскачивающих движений;
— при этом расширение кости продолжается до тех пор, пока следу-
ющий инструмент не будет вводиться примерно на треть длины;
8 Специализированные методики в имплантологии 111
«Bone spreading»
8 Специализированные методики в имплантологии 112
Рис. 8.1 a-f. «Bone spreading».
а - маргинальный палатинальный разрез и выкраивание лоскута на широком
основании у свода преддверия полости рта с целью мобилизации и последу-
ющего покрытия им расширенного альвеолярного гребня.
b - остеотомия по центру альвеолярного гребня с помощью тонкой фрезы
Lindemann с последующим пилотным препарированием.
с-е - поэтапное расширение гребня с помощью вращающих и раскачиваю-
щих движений инструмента.
f - укладывание слизисто-надкостничного лоскута после послабляющих раз-
резов надкостницы и наложение швов.
— процесс завершается, когда отверстие в области устья расширит-
ся до диаметра запланированного имплантата.
— Примечание. С большими трудностями сопряжено расширение
альвеолярного отростка на нижней челюсти с толстыми корти-
кальными пластинками и невыраженным губчатым слоем.
В этом случае продольный кортикальный разрез на каждом кон-
це завершается Т-образными насечками.
> 5. Препарирование имплантологического ложа:
— завершающий этап препарирования с применением стандартно-
го инструментария данной имплантологической системы и непо-
средственным инсталлированием имплантата (использовать спе-
циализированный инструментарий в соответствии с указаниями
производителя).
> 6. Наложение швов:
— ушивание раны отдельными узловатыми или матрацными швами;
— при существенном расширении кости заживлению раны первич-
ным натяжением будут способствовать послабляющие разрезы
надкостницы.
> 7. Послеоперационный контроль:
— снятие швов на 5—7 день;
— обработка раневой поверхности 3% раствором Н2О2.
__________________________________________________«Bone condensing»
> Принцип:
— атравматичное, конгруэнтное препарирование имплантологиче-
ского ложа с конденсацией губчатого вещества костной ткани.
> Цели:
— создание условий для повышения первичной стабильности им-
плантата за счет более плотного контакта тела имплантата с кос-
тью;
— увеличение горизонтального и вертикального объема альвеоляр-
ного гребня.
> Показания:
— увеличение первичной стабильности имплантата при наличии
костной ткани классов D3 и D4 по Misch;
— узкий альвеолярный гребень с минимальной шириной са. 3 мм;
— закрытый синус-лифтинг, т.е. поднятие дна верхнечелюстной па-
зухи без создания латерального доступа при наличии минималь-
ного вертикального объема костной ткани 6 мм в области боко-
вой группы зубов верхней челюсти. Проводится при необходимо-
сти (с функциональной точки зрения) постановки имплантатов
с минимальной длиной в 10 мм.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— Bone condenser, например:
• набор остеотомов Summers (Fa. 31 Implant (novations);
• bone condenser (Fa. Dentsply Friadent);
• набор остеотомов (Fa. Nobel Biocare);
— имплантологический инструментарий соответствующего произ-
водителя;
— молоточек;
— ксеногенный остеозаменитель (например, Algipore, Bio-Oss);
— аутологичная костная стружка.
Оперативная техника____________________________________________
> 1. Разрез:
— произведенный в оральном направлении разрез в запланирован-
ном участке имплантации, который в области соседних зубов пе-
реходит на Sulcus gingivae (при необходимости вестибулярные
послабляющие надрезы);
— крестальные послабляющие разрезы на беззубом альвеолярном
отростке.
> 2. Первичный этап препарирования:
— первичное препарирование ложа при закрытом синус-лифтинге
осуществляется инструментом самого малого диаметра после
предварительной насечки шаровидным бором в запланирован-
ном участке имплантации и первичной мобилизации дна пазухи
(рис. 8.2);
8 Специализированные методики в имплантологии 113
«Bone condensing»
8 Специализированные методики в имплантологии 114
Рис. 8.2 а-с. «Bone condensing».
а - после первичной подготовки пилотный инструмент вводится на глубину
до 2 мм от дна верхнечелюстной пазухи без мобилизации костной ткани
в данном участке.
b - поэтапная разработка с циркулярным уплотнением костной ткани и под-
нятием дна пазухи.
с - по завершении поднятия дна пазухи и аугментации в области слизистой
оболочки неконденсируемым остеозамещающим материалом производится
инсталляция имплантата.
— если производится только расширение альвеолярного гребня,
первичный этап заключается в пилотном препарировании кост-
ной ткани (тонкая фреза Lindemann).
— Примечание. Опытный имплантолог способен непосредственно
после пенетрации компактной пластинки оценить структуру ко-
стной ткани (качество) по сопротивлению со стороны подлежа-
щего губчатого слоя.
> 3. Применение bone condenser:
— применение инструмента производится с постепенным увеличе-
нием размера при осторожном постукивании молоточком строго
вдоль аксиальной линии и с учетом допустимого времени растя-
жения костной ткани са. 3 мин;
— с использованием остеозамещающих материалов в дополнение
к губчатому слою из соседних участков можно произвести подня-
тие дна пазухи;
— завершение манипуляций по достижении устьевого диаметра
и длины отверстия в соответствии с параметрами запланирован-
ного имплантата.
— Примечание. При несоблюдении показаний возможна компрес-
сия внутрикостных сосудов и нарушение кровоснабжения опери-
руемого участка (осложнения на этапе интеграции имплантата,
_________________________________________________«Bone condensing»
сопровождаемые потерей крестальной костной ткани либо несо-
стоятельная остеоинтеграция).
— Важно. Психологическая оценка состояния пациента и комму-
никация во время проведения манипуляций, например, осто-
рожные постукивания молоточком по инструменту с предвари-
тельным предупреждением и озвучиванием процесса.
> 4. Имплантация:
— инсталляция первично стабильного имплантата с использовани-
ем стандартного инструментария соответствующего производи-
теля.
> 5. Наложение швов:
— ушивание раны отдельными узловатыми и матрацными швами;
— при существенном расширении кости заживлению раны первич-
ным натяжением будут способствовать послабляющие разрезы
надкостницы.
> 6. Постоперационный контроль:
— ОПТГ и рентгенография околоносовых пазух;
— назначение курса профилактической постоперационной анти-
бактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d или Augmentan 4x/d)
до снятия швов;
— Rp.: Chlorhexidin Зх/d.
> 7. Диспансеризация.
8 Специализированные методики в имплантологии 115
к»
Z Расщепление альвеолярного гребня___________________________________________________
8 Специализированные методики в имплантологии
> Принцип:
— остеотомия истонченного альвеолярного гребня в плоскости зуб-
ной дуги, с последующей мобилизацией костного сегмента
в трансверзальном направлении и стабилизацией полученного
объема; проводится до имплантологического вмешательства или
непосредственно в процессе имплантации.
> Цель:
— расширение альвеолярного гребня в рамках пре- или интраим-
плантологической остеопластики (сегментарное расщепление
кости «Bone splitting») с возможностью постановки имплантата
в сформированный дефект.
> Показание:
— одиночная или множественная имплантация в условиях выра-
женной атрофии альвеолярного гребня с минимальной толщи-
ной кости около 2 мм и высотой — 10 мм — преимплантологичес-
кое расширение атрофированного гребня с применением интер-
позиционной техники.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— алмазный диск;
— клиновидное, плоское долото для остеотомии (минимальная ши-
рина рабочей части около 5 мм);
— набор остеотомов — пример: дилататоры (Fa. Osteo Ti), Crestosplit
Set (Fa. J. Van Straten);
— молоточек;
— ксеногенный остеозаменитель;
— аутологичная костная стружка.
Оперативная техника___________________________________________
> 1. Разрез:
— произведенный в оральном направлении разрез в запланирован-
ном участке имплантации, который в области соседних зубов пе-
реходит на Sulcus gingivae с вестибулярными послабляющими
надрезами.
> 2. Рассечение надкостницы:
— надкостница с помощью тонкого алмазного диска рассекается по
вершине альвеолярного гребня (с сохранением отступа min. в 1 мм
от соседних зубов). Далее остеотомия проводится перпендикуляр-
но в мезиальном и дистальном направлении через вестибулярную
кортикальную пластинку до уровня базиса альвеолярного отростка.
> 3. Расширение остеотомии и расщепление пластинок костного гребня:
— клиновидное плоское долото (ширина рабочей части около 5 мм)
устанавливается по центру костного гребня и с помощью осто-
рожных постукиваний молоточком погружается своим рабочим
концом в костную ткань на 3—4 мм;
_____________________________________________ Расщепление альвеолярного гребня
— осторожными раскачивающими движениями в трансверзальных
направлениях сформированная щель постепенно расширяется;
— расширенное внутрикостное пространство углубляется на
8—10 мм апикально, затем вестибулярная пластинка осторожно
фрактурируется и дислоцируется у основания (перелом по типу
«зеленой ветки»), при этом палатинальная (лингвальная) плас-
тинка фиксируется нажатием пальца.
— Примечание. Обе костные пластинки должны сохранять связь
с основанием. Не следует допускать распространения линии рас-
щепления кости на пародонт соседних зубов.
8 Специализированные методики в имплантологии 117
Рис. 8.3 a-d. Расщепление альвеолярного гребня.
а - палатинальный разрез с последующим обнажением альвеолярного гребня,
b - первичная остеотомия и введение долота с целью расщепления костной
пластинки «Bone splitting».
с - поэтапное растяжение костных пластин и расширение альвеолярного
гребня.
d - установка имплантата (толщина окружающей костной ткани 1-1,5 см).
*> Расщепление альвеолярного гребня__________________________________________________
8 Специализированные методики в имплантологии
> 4. Препарирование имплантологического ложа:
— формирование имплантологического ложа с последующей ин-
сталляцией имплантата осуществляется при участии наиболее
апикально расположенного сохранившегося губчатого слоя не-
фрактурированной костной части (главным образом палатиналь-
ная пластинка) альвеолярного отростка с помощью стандартного
инструментария соответствующей имплантологической системы
(использовать специализированный инструментарий в соответ-
ствии с указаниями производителя);
— вестибулярная костная пластинка может быть дополнительно
стабилизирована с помощью мини-пластин.
> 5. Аугментация:
— с целью улучшения костной регенерации и стимуляции интегра-
ции имплантата образованные костные пустоты, в том числе во-
круг имплантата, заполняются полученной костной стружкой
либо, при необходимости, ксеногенным остеозаменителем (на-
пример, Bio-Oss) путем осторожной конденсации материала.
> 6. Наложение швов:
— ушивание раны осуществляется с помощью тщательно адаптиро-
ванных отдельных узловатых и вертикальных матрацных швов;
— при излишнем натяжении лоскута производится мобилизация
надкостницы у основания альвеолярного отростка.
— Примечание. Обратить внимание на сохранение сосудистой нож-
ки, питающей слизисто-надкостничный лоскут мобильной вес-
тибулярной костной пластинки. Чем тоньше подлежащий слой
костной ткани, тем выше риск резорбции кости.
> 7. Постоперационный период:
— снятие швов через 7 дней;
— туалет раны с использованием 3% р-ра Н2О2;
— назначение курса профилактической постоперационной анти-
бактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d или Augmentan 4x/d)
до снятия швов;
— Rp.: Chlorhexidin Зх/d.
Вертикальная дистракция альвеолярного гребня
> Принцип:
— контролируемое, поэтапное витальное перемещение костного
сегмента, предварительно сепарированного в процессе остеото-
мии.
8 Специализированные методики в имплантологии
Рис. 8.4. Последовательность проведения дистракционного остеогенеза
с вытяжением атрофированного участка при наличии базиса достаточной
ширины с целью постановки имплантата необходимого размера.
а - высота сегмента >4 мм.
Ь - ширина сегмента >7 мм.
с - ширина вестибулярной пластинки после установки имплантата >1,5 до
3 мм.
> Цель:
— необходимый уровень первичной стабильности имплантата без
проведения предварительной аугментации в условиях недоста-
точного вертикального объема костной ткани.
> Показания:
— выраженная локальная вертикальная атрофия альвеолярного
гребня при наличии достаточного грансверзального запаса кост-
ной ткани с проведением имплантации спустя 3 мес. без предва-
рительной или одномоментной аугментации;
— вертикальная аугментация;
— вертикальная гипоплазия альвеолярного отростка;
— локальный открытый прикус;
— ретинированные зубы, подлежащие перемещению в зубную дугу.
> Противопоказания:
— недостаточный трансверзальный объем костной ткани;
— боковая группа зубов верхней челюсти при недостаточном объ-
еме костной ткани;
— неполноценный комплайенс пациента;
— остеопороз;
— наличие общих противопоказаний к проведению имплантации.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
8 Специализированные методики в имплантологии 4М
Вертикальная дистракция альвеолярного гребня
— костные долота различных размеров;
— хирургические ножницы с затупленным концом;
— алмазный диск;
— осцилляторная пила;
— вертикальный дистрактор соответствующего производителя в за-
висимости от длины предстоящей дистракции и степени атрофии
костной ткани;
— моно кортикальные винты для остеосинтеза различной длины
(4—5 мм) диаметром 1,5 мм;
— отвертка для дистракционных винтов;
— электрокоагуляционный аппарат;
— изогнутые щипцы и сверла для предварительной обработки
кости.
> Примечание. Костная мозоль изначально представляет собой волок-
нистую зародышевую ткань, образующуюся при нарушении целост-
ности кости из клеток периоста и костного мозга. Постепенно заро-
дышевая ткань приобретает сетчатую структуру (остеоид), а впос-
ледствии преобразуется в зрелую пластинчатую костную ткань.
Техника оперативного вмешательства
в интерфораминарной области
> Анестезия:
— В зависимости от объемов остеотомии и близости вмешательства
по отношению к важным анатомическим структурам предпочти-
тельнее интубационный наркоз или в качестве альтернативы —
местная анестезия.
> Проведение разреза:
— оперативное вмешательство начинается с трапециевидного раз-
реза;
— обнажение операционного поля после отслаивания слизисто-
надкостничного лоскута на вестибулярном основании.
> В целях исключения риска повреждения N. mentalis его ветвь выде-
ляют с помощью хирургических ножниц с затупленным концом.
> Адаптация дистрактора и маркировка подлежащего перемещению
костного сегмента:
— вертикальный дистрактор с помощью соответствующих изогну-
тых щипцов адаптируется на тканях операционного поля в пра-
вильном положении;
— пилотным бором в микропластинах на обеих сторонах дистрак-
тора формируются отверстия, через которые осуществляется
фиксация дистрактора с помощью винтов;
— костный сегмент, подлежащий дистракции, с помощью тонко-
го шаровидного бора маркируется по линии фиксации дис-
трактора.
> Остеотомия:
Вертикальная дистракция альвеолярного гребня
Рис. 8.5 а, Ь. Дистракция атрофированного участка челюсти.
а - адаптация дистрактора на атрофированном участке челюсти с целью оп-
ределения линии остеотомии.
b - достижение запланированной высоты дистракции с образованием кост-
ной мозоли.
— после удаления дистрактора осуществляется би кортикальная ос-
теотомия запланированного костного сегмента;
— с помощью тонкой фрезы Lindemann выборочно намечается
предполагаемая ящикообразная область остеотомии;
— сформированные таким образом ориентиры можно соединить
с использованием любого тонкого режущего инструмента для ос-
теотомии (осцилляторная пила или алмазный диск);
— с помощью двусторонних вертикальных линий остеотомии, вы-
полненных под небольшим углом, можно избежать смещения
костного сегмента;
— финальный этап остеотомии осуществляется при участии специ-
ального тонкого долота или костной пилы на лингвальной по-
верхности. Следует аккуратно удалять образующиеся костные
опилки, а также контролировать успешное полное отсоединение
костного фрагмента.
> Примечание. С помощью дигитальной пальпации опытный врач
способен предупредить повреждение сосуда и нерва в процессе от-
деления лингвальной кортикальной пластинки. Массивное линг-
вальное кровотечение может быть остановлено с помощью элек-
трокоагулятора.
> Фиксация дистрактора:
— через подготовленные отверстия в костных фрагментах (непо-
движного и подлежащего дистракции) осуществляется монокор-
тикальная фиксация дистрактора с использованием соответству-
ющих винтов для остеосинтеза;
— затем уточняется корректное положение (антагонирующий зубной
ряд) и функционирование (векторный контроль) дистрактора;
— после фиксации дистрактора между неподвижным и мобильным
костными сегментами остается зазор примерно в 2 мм.
8 Специализированные методики в имплантологии
8 Специализированные методики в имплантологии
Вертикальная дистракция альвеолярного гребня
> Наложение швов и постоперационный контроль:
— рана ушивается отдельными узловатыми и горизонтальными ма-
трацными швами;
— результат оперативного вмешательства фиксируется рентгеноло-
гически;
— с целью профилактики отека накладывается подбородочная по-
вязка;
— рекомендуется постоперационный курс антибиотикотерапии
(Isocillin 1,2 Mega Зх/d или Sobelin 300 Зх/d), а также обезболива-
ние (Diclofenac или Ibuprofen) в течение 1 нед.
> Снятие швов через 7 дней.
> Процесс дистракции:
— начинается спустя 7 дней после оперативного вмешательства (об-
разование гематомы);
— использование специальной отвертки самим пациентом: 2 пол-
ных оборота соответствуют дистракции в 1 мм/день;
— туалет раны с помощью 3% раствора Н2О2 или хлоргексидина.
> Фаза консолидации/ретенционная фаза: спустя 12 нед. после до-
стижения запланированной высоты (рис. 8.5b).
> Под местной анестезией осуществляется удаление дистрактора
и в итоге бикортикальная, первично стабильная имплантация.
Протезирование проводится по завершении стандартной фазы ин-
теграции.
> Примечание. При наличии неблагоприятного соотношения мягких
тканей в области дистракции, для обеспечения адекватного закры-
тия раны при субгингивальном приживлении имплантата, имплан-
тацию рекомендуется проводить отсроченно, спустя 4 нед. после
удаления дистрактора.
Преимущества дистракционного остеогенеза
> Сокращенная, по сравнению с методикой преимплантологической
аугментации, продолжительность лечебного процесса.
> Отсутствие резорбции костной ткани.
> Отсутствие необходимости в дополнительном заборе костного ма-
териала.
> Контролируемое витальное перемещение костного сегмента с соб-
ственным мягкотканным лоскутом на ножке.
Риски дистракционного остеогенеза
> Потеря вектора дистракции со смещением сегмента в язычном или
небном направлениях при неполноценной стабилизации.
> Перелом нижней челюсти в случае, если препарирование сегмента
осуществлялось не по дугообразной траектории.
> Потеря сегмента при проведении разреза не с вестибулярной по-
верхности.
Временные имплантаты
> Главное:
— имплантация так называемых временных имплантатов умень-
шенного диаметра (2 мм).
> Цели:
— несъемное временное протезирование с немедленной нагрузкой
в форме временного мостовидного протеза на период фазы инте-
грации постоянных имплантатов;
— амортизация нагрузки при функционировании полного съемно-
го, частично съемного или мостовидного протеза большой про-
тяженности с целью сохранения и предупреждения нежелатель-
ной перегрузки имплантологического ложа и/или аугментата
в период фазы интеграции.
> Показания:
- в промежутках между установленными постоянными импланта-
тами с целью фиксации временной несъемной мостовидной кон-
струкции на период фазы интеграции до момента постоянного
протезирования;
— после множественного удаления зубов и немедленной импланта-
ции с одновременной аугментацией и несъемным временным
протезированием с непосредственной нагрузкой;
— после преимплантологической аугментации для защиты процес-
сов направленной костной регенерации при функционировании
съемного протеза;
— после операции синус-лифтинга с целью минимизации риска ят-
рогенного негативного влияния или повреждения подлежащего
имплантата и/или трансплантата, в особенности при наличии
незначительного покрытия пазухи при функционировании съем-
ного протеза;
- временное немедленное протезирование перед отсроченной им-
плантацией;
— в качестве временной опоры для постоянных мостовидных, час-
тично съемных и полных съемных протезов, подлежащих замене,
до момента планирования новой конструкции и адекватного
протезирования;
— в качестве дополнительной опоры при наличии перегруженной
мостовидной конструкции Maryland.
> Противопоказания:
— вертикальный размер костной ткани < 14 мм;
— костная ткань недостаточной плотности (класс D4 или крайне
незначительная для достижения первичной стабильности корти-
кальная субстанция);
— количества временных имплантатов было бы недостаточно для
опоры запланированной временной реставрации;
— интераксиальный отступ между имплантатами <10 мм.
8 Специализированные методики в имплантологии
Временные имплантаты
8 Специализированные методики в имплантологии 124
Рис. 8.6. Установка временно-
го имплантата параллельно по-
стоянному для восприятия не-
медленной нагрузки и стабили-
зации временного протеза.
М ате ри а л ы_________________________________________________
> Хирургия:
— стандартный хирургический инструментарий;
— компрессионные винтовые мини-имплантаты — для примера:
• имплантаты MTI (Fa. Dentatus), MPS System (Fa. Micro Precisi-
on Swiss);
• винты Bicortical (Fa. Oraltronics);
• имплантаты I PI (Fa. Nobel Biocare);
• винты KSI-Bauer (Fa. KSI-Bauer-Schraube);
• Templant (Fa. Medentis).
> Ортопедия:
— пластиковые каппы, изготовленные до удаления зубов и имплан-
тации по ситуационной или set-up-модели;
- временный протез, изготовленный в лаборатории;
— временная конструкция на длительный период в форме балочной
системы Дольдера, телескопической системы или несъемного
протеза.
Техника операции при проведении
немедленной имплантации и аугментации
> Анестезия: местная проводниковая анестезия.
> 1. Слепок для изготовления временного протеза:
— снимается слепок с зубного ряда, включая зубы, подлежащие
удалению, с целью непосредственного изготовления (chairside)
временного протеза из пластмассы.
> 2. Удаление не подлежащих сохранению зубов.
_____________________________________________ Временные имплантаты ™
> 3. Трансгингивальная маркировка участков временной имплантации:
— с помощью тонкой фрезы Lindemann или шаровидного бора
производится маркировка предполагаемого имплантологичес-
кого ложа непосредственно через слизистую оболочку и надко-
стницу.
> 4. Крестопалатинальный разрез и отслаивание лоскута:
— отслаивается слизисто-надкостничный лоскут на вестибулярном
основании, создающий хороший обзор операционного поля.
> 5. Немедленная имплантация с использованием стандартного инстру-
ментария соответствующего производителя:
— немедленная имплантация осуществляется с учетом приведен-
ной в данной главе мер предосторожности.
> Примечания:
— при проведении немедленной имплантации корневидная форма
имплантатов предпочтительна;
— имплантологические винты с объемным стержнем других форм
следует подбирать с таким расчетом, чтобы обеспечить макси-
мальное прилегание поверхности имплантата к костной ткани
и оптимальный уровень первичной стабильности.
> 6. Инсталляция временного имплантата:
— как правило, временные имплантаты вкручиваются после пилот-
ного препарирования костного ложа с помощью спирального бо-
ра. В любом случае при выполнении этих тонких манипуляций
требуется сглаживание интеральвеолярных перегородок;
— бикортикальная фиксация должна быть направлена на повыше-
ние устойчивости первичной ортопедической конструкции.
> 7. Коррекция недостатков костного ложа с помощью аугментационно-
го материала:
— с тем чтобы ускорить процесс интеграции имплантата, инконгру-
энцию между стенками костного ложа и шейкой имплантата сле-
дует компенсировать с помощью подходящего остеозаменителя
или, более предпочтительно, аутогенного костного материала;
— одновременно с этим костное ложе подвергается реконструкции.
> 8. Закрытие раны с пришеечной адаптацией лоскута:
— после выполнения, при необходимости, надреза надкостницы
лоскут свободно укладывается и адаптируется вокруг временного
имплантата и фиксируется отдельными узловатыми или горизон-
тальным матрацным швами;
— поскольку сформировать фигурный лоскут с точным пришееч-
ным прилеганием, особенно при множественной имплантации,
удается не всегда, облегчить адаптацию мягких тканей вокруг
временного имплантата помогут вертикально-крестопалатиналь-
ные послабляющие разрезы;
— эти вертикальные вспомогательные разрезы ушиваются отдель-
ными узловатыми швами;
8 Специализированные методики в имплантологии
8 Специализированные методики в имплантологии
w Временные имплантаты _________________________________________
— после проведения обширной аугментации с использованием
GBR с целью изоляции полупроницаемой раневой поверхности
рекомендуется наложение герметичной десневой повязки (на-
пример, Соерак).
Временное протезирование___________________________________
> Временный пластмассовый протез:
— Перед наложением временного пластмассового протеза для за-
щиты раневой поверхности от автополимеризата операционное
поле изолируется по принципу кофердаммной техники с помо-
щью подходящего материала.
— Предварительно с помощью параллелизирующих пинов контро-
лируется параллельность осей имплантатов. Небольшие откло-
нения осей могут быть скорректированы с помощью изогнутого
ключа. После этого изготавливается временный протез с ис-
пользованием пластиковой каппы (заранее изготовленной в ла-
боратории): пластмасса помещается в каппу, которая фиксиру-
ется в полости рта поверх временных имплантатов при смыка-
нии зубных рядов пациентом до завершения процесса полиме-
ризации.
— В промежутках между временными опорами конструкцию реко-
мендуется укрепить, например, с использованием ортодонтичес-
кой проволоки, стекловолокна.
— После обработки и коррекции временный протез фиксируется
в полости рта на временный цемент.
> Примечание:
— излишки пластмассы следует обязательно удалить. Протезная
конструкция не должна провоцировать развитие пролежней мяг-
ких тканей!
Изготовление временного протеза на длительный срок
> После снятия швов снимается слепок для изготовления временной
протезной конструкции, армированной металлическими элементами,
на длительный срок:
— поскольку временные имплантаты не всегда полностью интегри-
руются в костную ткань и не предназначены для длительной
фиксации, под длительным воздействием окклюзионной нагруз-
ки их стабильность со временем может снижаться.
> Примечания:
— имплантаты, обнаруживающие признаки подвижности, должны
быть немедленно извлечены. Костное ложе следует очистить от
грануляционной ткани с помощью кюреты, рану промыть;
— при наличии признаков инфицирования, во избежание наруше-
ния процесса остеоинтеграции постоянных имплантатов, вре-
менные имплантаты подлежат удалению.
дв
_____________________________________________ Временные имплантаты $
> Интеграция имплантатов и удаление временных имплантатов:
— по завершении фазы интеграции, стандартная продолжитель-
ность которой после проведения аугментации составляет около
6 мес., постоянные имплантаты вскрывают, а временные заранее
или непосредственно перед началом ортопедической части лече-
ния удаляют;
— удаление временной протезной конструкции следует проводить
осторожно. С помощью ключа и храповика под контролем вра-
щающей нагрузки осуществляется выкручивание временного
имплантата против часовой стрелки. Присутствующие грануля-
ции удаляются с помощью кюреты.
> Примечание:
— в случае если имплантат по причине усталости материала ломает-
ся в процессе функционирования или при его извлечении, распо-
ложенная в кости часть может быть удалена или, при глубоком пе-
реломе (апикальная треть), оставлена.
8 Специализированные методики в имплантологии
Перемещение нервных структур _________________________________________
8 Специализированные методики в имплантологии 128
> Принцип: транспозиция N. alveolaris inferior в комбинации с им-
плантацией.
Рис. 8.7. Ортопедическое лече-
ние, проведенное после латера-
лизации нерва, с использовани-
ем длинных супраструктур и уг-
лубленной по отношению ко дну
полости рта позицией импланта-
тов.
> Цель:
— первично стабильная, бикортикальная имплантация без предва-
рительной аугментации при наличии недостаточной вертикаль-
ной прослойки костной ткани кзади (posterior) от N. mentalis.
> Показания:
— высота костной прослойки в запланированном участке имплан-
тации <8 мм, создание благоприятных условий для корректного
направления оси имплантата необходимой длины для реализа-
ции би кортикальной фиксации;
— компрессионный парез в форме нейропраксии при функциони-
ровании полного съемного протеза на нижней челюсти, когда
точки выхода N. Mentalis, или Foramina mentalia, смещаются
вследствие резорбции альвеолярного отростка по верхнему краю
тела нижней челюсти.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— костные долота различных размеров;
— хирургические ножницы с затупленным концом;
— крючок для нерва;
— бинокулярные очки с увеличением минимум в 2,5 раза;
— имплантологический инструментариум соответствующего про-
изводителя;
— остеозамещающий материал;
— костная мельница (например, R. Quetin bone-Mill);
— фибриновый клей.
> Анатомия N. mandibularis inferior:
— проникает через Foramen mandibulae в нижнечелюстной канал.
Проходя через канал в виде Plexus dentalis, отдает ветви Rr. Den-
talis inferior и Rr. Gingivalis inferior, иннервирующие, соответ-
ственно, нижние зубы и слизистую оболочку десны;
— через Foramen mentale покидает пределы нижнечелюстного кана-
ла, переходя в N. mentalis. Перед этим, как правило, образует так
Перемещение нервных структур
называемую переднюю петлю длиной 2—5 мм в мезиальном на-
правлении;
— через Rr. labialis inferiors иннервирует кожу и слизистую оболочку
нижней губы, а через Rr. mentales — кожу подбородка.
Рис. 8.8. Область иннервации и анатомия N. mandibularis.
8 Специализированные методики в имплантологии
Техника операционного вмешательства
> Анестезия: предпочтительно интубационный наркоз.
> 1. Разрез:
— паракрестальный разрез са. 3 мм ниже альвеолярного края, кото-
рый в области фронтальной группы зубов нижней челюсти пере-
ходит в Sulcus gingivae;
— послабляющие разрезы в вестибулярном направлении мезиально
(в области фронтальной группы зубов) и дистально (ретромоляр-
ная область).
> 2. Выделение и препарирование N. mentalis:
— предварительная ориентировка путем дигитального пальпирова-
ния точки выхода нерва;
— откидывается слизисто-надкостничный лоскут;
— с помощью хирургических ножниц с затупленным концом из
подлежащего слоя мышечной и соединительной ткани выделяет-
ся ветвь нерва и Foramen mentale;
— сосудисто-нервный пучок мобилизуется в объеме, достаточном
для перемещения его в краниальном направлении, с тем чтобы
затем обнажить подлежащую костную ткань.
> 3. Препарирование кортикальной пластинки:
— после выделения N. mentalis последний фиксируется нескольки-
ми швами;
— с помощью тонкого шаровидного бора буккальная костная плас-
тинка маркируется несколькими мелкими перфорациями;
Перемещение нервных структур
8 Специализированные методики в имплантологии
Рис. 8.9 a-d. Транспозиция нерва с проведением имплантации.
а - остеотомия с последующей мобилизацией костного блока с целью обна-
жения и препарирования N. alveolaris inferior.
b - мобилизация костной пластинки.
с - после удаления костной пластинки в области Foramen mentale осуществ-
ляется препарирование нерва.
d - после мобилизации N. alveolaris inferior производится имплантация с со-
блюдением принципов протетики.
— затем тонкой фрезой Lindemann 2 горизонтальных и мезиальная
вертикальная перфорации объединяются, таким образом, кост-
ная пластинка не теряет соединения только дистально;
- в дистальной части вертикальный разрез проводится только на-
половину длины либо наносится серия перфораций с помощью
дрильбора, с тем чтобы избежать повреждения нервной ткани,
а также использовать это соединение в качестве шарнира для от-
соединения буккальной пластинки.
> 4. Люкс а ни я костной пластинки и выделение сосудисто-нервного пучка:
— перед проведением люксации костной пластинки N. mentalis от-
деляют у основания, а саму костную пластинку с помощью фре-
зы разделяют на 2 части;
— разделение костной пластинки на 2 части с помощью плоского
долота с последующей люксацией;
— чтобы произвести окончательное выделение нерва из ложа, пере-
днюю ветвь N. alveolaris inferior необходимо отсечь.
___________________________________________ Перемещение нервных структур
> Примечание:
— этим объясняется сохранение в последующем незначительной
парестезии в альвеолярной области (с 4-го по 2-й зубы) при нор-
мальной чувствительности в мягких тканях и тканях губы.
> 5. Бикортикальная имплантация:
— бикортикальная имплантация с применением стандартного ин-
струментария соответствующего производителя после отделения
сосудисто-нервного пучка;
— в случае если тело инсталлированного имплантата непосред-
ственно контактирует с нервной тканью в фенестрированном
участке кости для защиты нерва от неблагоприятных механичес-
ких и термических раздражений, данная часть тела имплантата
изолируется полученным в процессе мобилизации костного бло-
ка губчатым веществом;
— свободное размещение сосудисто-нервного пучка в исходное по-
ложение;
— во избежание компрессии нерва от репозиции костной пластин-
ки следует отказаться;
— имеющиеся пустоты заполняются смесью измельченного ауто-
генного и допустимого ксеногенного костного материала с помо-
щью фибринового клея.
> 6. Ушивание раны:
— отдельными узловатыми и горизонтальным матрацным швом.
> 7. Постоперационный период:
— снятие швов спустя 7 дней;
— промывание раны 3% раствором Н2О2;
— продолжение начатого в предоперационном периоде курса про-
филактической антибактериальной терапии (Sobelin 300 Зх/d,
Augmentan 4x/d) до снятия швов;
— контроль зоны парестезии и фотодокументация;
— полное восстановление чувствительности при аккуратной техни-
ке операции, как правило, происходит через 6—8 нед.;
- Rp.: Keltilan N N2 S. 2 раза вдень по 1 капсуле.
Риски транспозиции нервных структур
> Высокий процент повреждения нервных структур с последующими
проявлениями анестезии или гипестезии.
> Высокий процент нарушения чувствительности или дизестезии
(особенно чувствительность к изменениям погоды).
> В отдельных случаях рекомендуется информирование пациента
с имитацией повреждения нерва с использованием местного анес-
тетика длительного действия.
8 Специализированные методики в имплантологии
8 Специализированные методики в имплантологии 132
«Platelet-rich-plasma» (PRP) и восстановление костной ткани
> Принцип:
— получение обогащенной тромбоцитами плазмы из собственной
крови пациента с целью стимуляции процессов регенерации ко-
стной ткани.
> Цель:
— быстрое созревание аугментата и функциональная интеграция за
счет высвобождения факторов роста.
> Показания:
— синус-лифтинг (одно- и двухэтапная методики);
— аугментация непосредственно в процессе имплантации;
— преимплантологическая аугментация;
— стимуляция заживления раны первичным натяжением после
объемного оперативного вмешательства.
> Противопоказания:
— геморрагические диатезы, обусловленные тромбоцитарным фак-
тором (тромбоцитопении, -патии, -цитозы);
— инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит В и С);
— прием антикоагулянтов (АСК, Heparin, антагонисты витами-
на К).
> Механизм действия:
— дегрануляция тромбоцитов:
— высвобождение всех факторов роста:
• PDGF (тромбоцитарный фактор роста);
• TGF-0! и р2 (трансформирующие факторы роста Pi и 02);
• IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста).
> Прямое влияние на костную регенерацию:
- max. 3 дня;
— стимуляция и дифференцировка стволовых клеток в клетки-
предшественники костной ткани и их пролиферации, дифферен-
цировки в остеобласты;
— формирование костной ткани.
> Опосредованное влияние на костную регенерацию:
— начиная с 5 дня;
— хемотаксис и активация макрофагов, фибробластов, моноцитов;
— дальнейшее высвобождение факторов роста и ангиогенеза;
— продолжение и дальнейшее инициирование процессов регенера-
ции кости.
> Материалы:
— аутогенный костный материал (костная стружка, чипсы, блоки);
— ксеногенный костный материал (например, Bio-Oss, Cerasorb,
Algipore и т.д.);
— давящая повязка;
— дезинфицирующий спрей;
— тампон;
ss
«Platelet-rich-plasma» (PRP) и восстановление костной ткани т
— игла-бабочка для забора крови;
— закрытая система CPDA-Monovette;
— центрифуга, например:
• лабораторный аппарат Fa. Kendro/Heraeus, Vertrieb curasan AG;
• PRGF-System, Fa. btiBiotechnology Insttute, Vertrieb Wieland;
• PCCS TM-System, Fa. I EC, Vertrieb 3i Implant Innovations.
Методика проведения__________________________________________
> Необходимые условия:
— составление протокола забора крови и получения обогащенной
тромбоцитами плазмы;
— обследование с характеристикой инфекционного статуса паци-
ента и оценкой факторов свертываемости крови;
— информирование пациента в письменной форме об использова-
нии его крови и сопутствующих рисках;
— извещение соответствующего ведомства о факте использования
крови в клинике (обязательство уведомления согласно парагра-
фу 67 AMG).
> 1. Забор крови с помощью закрытой системы CPDA-Monovette.
> 2. Первое центрифугирование:
— отделение эритроцитов и лейкоцитов от тромбоцитосодержащей
плазмы.
> 3. Второе центрифугирование:
— отделение свободной от клеточных элементов фракции плазмы
от PRP-фракции во второй системе Monovette.
> 4. Соединение тромбоцитарной массы с оставшимися 0,3 мл чистой
плазмы.
> 5. Забор PRP с помощью одноразового шприца.
> 6. Смешивание PRP с аллопластическим аугментатом или аутоген-
ным костным и аллопластическим материалом, а также добавление
собственной венозной крови пациента (улучшенная коагуляция).
> Примечания:
— если плазмаферез производится в институте трансфузионной ме-
дицины, пациент может принести для операции PRP-массу в сте-
рильной упаковке;
— для того чтобы эффективность всех факторов роста сохранялась
в максимальной степени, центрифугирование должно осуществ-
ляться не ранее чем за сутки до оперативного вмешательства;
— вследствие тесной взаимосвязи регуляторных механизмов про-
цесса репарации отклонения от стандартного протокола могут
приводить к отсутствию эффекта применения PRP.
8 Специализированные методики в имплантологии
8 Специализированные методики в имплантологии
’Ж, Немедленная нагрузка при имплантации на беззубой нижней челюсти
> Цель:
— непосредственная ретенция для полного съемного протеза ниж-
ней челюсти при участии балочной системы.
> Показания/предпосылки:
— вертикальный и горизонтальный объем костной ткани беззубой
челюсти позволяет зафиксировать 4 имплантата с минимальной
длиной в 11 мм;
— горизонтальный запас костной ткани: толщина щечной и языч-
ной пластинок после установки имплантата не должна быть ме-
нее чем 1,5 мм;
— допустимо «плоскостное» триангулярное распределение имплан-
татов (Cross-Arch-стабилизация);
— костная ткань классов D1-D3;
— абсолютная первичная стабильность имплантатов при установке;
— достаточная ширина зоны прикрепленной кератинизированной
десны;
— достаточно свободное положение языка;
— сокращение числа хирургических вмешательств до одного с не-
медленным протезированием и экономией на издержках.
> Материалы:
— одноэтапная имплантологическая система, самонарезающие
винты с макроморфологически прогрессивной резьбой;
— полный съемный протез для нижней челюсти с направляющими
отверстиями в области 32, 34, 42, 44 зубов либо хирургический
шаблон из прозрачного пластика (дублированный протез);
— стандартный хирургический инструментариум;
— костные щипцы Luer;
— однофазный слепочный материал (например, Impregnum, Fa. Es-
ре, Aquasil, Fa. Dentsply De Trey);
— имплантологический сет соответствующего производителя.
Техника оперативного вмешательства
> Анестезия: местная проводниковая анестезия с двух сторон.
> Разрез:
— разрез по вершине альвеолярного гребня в области 35—45 зубов
с мезиальными послабляющими разрезами;
— выделение N. mentalis с двух сторон с целью оптимального рас-
пределения имплантатов во избежание ротационных нагрузок.
> Примечание. При недостаточно выраженной зоне кератинизиро-
ванной слизистой оболочки одновременно с операцией импланта-
ции можно провести пластику преддверия по Edlan-Mejchar.
> Обнажение и подготовка костной части тела нижней челюсти:
— сглаживание острого гребня альвеолярного отростка с помощью
шаровидной фрезы большого размера или щипцов Luer;
Немедленная нагрузка при имплантации на беззубой нижней челюсти
— аблативное нивелирование крестальной части костного рельефа
с целью создания площадки достаточной ширины для фиксации
имплантатов.
Хирургическая фаза_________________________________________
> Установка имплантатов:
— формирование маркировочных отверстий при участии направля-
ющего шаблона или подготовленного протеза;
— пилотное препарирование под контролем индикатора направле-
ния для сохранения параллельности всех 4 отверстий;
— сохранение минимального отступа между имплантатами пример-
но 10 мм, трапециевидное распределение имплантатов;
— обработка ложа с помощью стандартного имплантологического
инструментария соответствующего производителя, первично
стабильная бикортикальная имплантация.
Рис. 8.10. Разрез по вершине
альвеолярного гребня, с тем что-
бы края раны и шов располага-
лись впоследствии под балкой.
8 Специализированные методики в имплантологии 135
> Примечание. При установке имплантатов важное значение имеет
достижение абсолютной первичной стабильности. С этой целью
вкручивание имплантатов следует производить с минимальным
крутящим моментом 30 Нем. Если абсолютной первичной ста-
бильности достичь не удалось, последующий этап интеграции дол-
жен протекать без нагрузки.
> Наложение швов:
— герметичное ушивание раны с помощью матрацных и одиночных
узловатых швов.
Ортопедическая фаза________________________________________
> Снятие слепка:
— припасовка трансферных колпачков на имплантаты для снятия
репозиционного слепка;
— припасовка заранее изготовленного протеза с лингвальными ок-
нами для контроля излишнего контакта базиса протеза со сле-
почными штифтами;
о
Немедленная нагрузка при имплантации на беззубой нижней челюсти
8 Специализированные методики в имплантологии
— контроль и коррекция смыкания зубных рядов в положении цен-
тральной окклюзии (должно осуществляться до проведения опе-
рации имплантации);
— изоляция лингвальных окон протеза с помощью воска;
— нанесение на слепочные винты однофазной полиэфирной сле-
почной массы и наложение заполненного слепочным материа-
лом протеза нижней челюсти;
— смыкание зубных рядов пациентом в положении центральной
окклюзии до затвердевания слепочного материала.
Рис. 8.11. Контроль прилегания
протеза с помощью лингвальных
окон для использования в качест-
ве направляющего шаблона
и слепочной ложки.
> Примечание. Если слепок снимается с помощью индивидуальной
ложки во избежание неточностей слепка за счет послеоперацион-
ного отека мягких тканей с протезом, изготовление балки должно
осуществляться в тот же день.
> Зуботехническая лаборатория:
— изготовление рабочей модели с лабораторными аналогами им-
плантатов;
— изготовление балочной конструкции (пайка, лазерная обработка
или литье с использованием выгораемых пластиковых колпач-
ков);
— фиксация балочной конструкции внутри протеза на модели.
> Припасовка протезной конструкции в полости рта:
— протез с балочной фиксацией должен быть припасован в полос-
ти рта в тот же день;
— контроль плотного, пассивного прилегания балочной конструк-
ции.
> Примечание:
— Если протез не может быть припасован непосредственно в день
проведения операции, функциональные края, прилегающие
к зоне послеоперационного отека мягких тканей, с вестибуляр-
ной поверхности следует укоротить. Перебазировка протеза с бо-
лее точным контролем окклюзионных контактов осуществляется
после полного исчезновения отечных явлений спустя 14 дней.
_________________________________________________________________________ Главное
> Принцип:
— применение по показаниям дополнительных мероприятий, на-
правленных на улучшение качественных и количественных ха-
рактеристик участка костной ткани для повышения стабильнос-
ти имплантации.
> Цели:
— Оптимизация костного ложа с помощью:
• аутогенного костного материала
• остеозаменителей
• мембран, отдельно или в сочетании с упомянутыми выше мате-
риалами
• остеодистракции.
— Явления резорбции могут вызвать необходимость проведения
подобных мероприятий также и при ранее установленных функ-
ционирующих имплантатах.
9 Аугментация в имплантологии 137
Рис. 9.1. Абсолютное увеличение
высоты альвеолярного гребня
с помощью свободного транс-
плантата из гребня подвздошной
кости с одновременной импланта-
цией.
> Примечания:
— Для сохранения витальности всех клеток поверхности транс-
плантата чрезвычайно важное значение имеет хорошее крово-
снабжение реципиентного участка кости.
— Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной
костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плос-
костной контакт. Он способствует интеграции трансплантата
и регенерации кости путем «постепенного замещения».
— При использовании аутогенного костного материала отсутствует
риск переноса инфекции.
— Недостатком применения аутогенного трансплантата является
необходимость в проведении дополнительного хирургического
вмешательства с целью забора костного материала и в случае ис-
9 Аугментация в имплантологии
Главное
пользования интраоральной кости ограниченный объем транс-
ферного материала.
> Показания:
— генетические дефекты (например, расщелины губы и нёба);
— травма;
— состояния после резекции опухолей;
— физиологические резорбтивные процессы костной ткани челюс-
тей после потери зубов:
• беззубая челюсть;
• неполноценные межальвеолярные соотношения при прогрес-
сирующей атрофии альвеолярных отростков верхней нижней
челюстей;
• недостаточный уровень костной ткани в боковых отделах ниж-
ней и верхней челюстей;
• частичная адентия;
• эстетические дефекты костной ткани во фронтальном участке.
> Противопоказания:
— незавершенное развитие зубочелюстной системы.
• Исключение: патологии, связанные с отсутствием денто-альве-
олярного развития (эктодермальная дисплазия).
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— костный скребок;
— полые цилиндрические сверла;
— трепаны;
— фрезы Lindemann;
- щипцы Luer;
— инструментарий для проведения синус-лифтинга;
— костные долота;
— набор для остеосинтеза;
— костная мельница;
— остеозамещающий материал;
— мембрана;
— осцилляторная пила.
ж
________________________________________Аутогенный костный материал «Е
> Принцип:
— забор аутогенного костного материала для последующего запол-
нения дефектов.
> Цель:
— использование с целью аугментации иммунологически безопас-
ного остео индуктивного материала.
> Показания:
— аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная);
— абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня (горизон-
тальная и вертикальная аугментация);
— заполнение локальных дефектов;
— реконструкции после проведения тотальной резекции.
> Выбор и подготовка аутогенногодонорного участка:
— предоперационная оценка необходимого объема аугментации;
— участок забора аутогенного трансплантата определяется в соот-
ветствии с различными показаниями (табл. 9.1 и 9.2);
— дефекты, подлежащие аугментации, подразделяются на дефекты
с образованием полости и дефекты без образования полости;
— при восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием
полости, в качестве аугментата всегда следует выбирать аутоген-
ный костный материал;
— уже на этапе забора костного трансплантата следует учитывать,
что для дефектов подобной конфигурации с целью трехмерной
реконструкции следует использовать только блоки транспланта-
тов.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— костный скребок;
— полые цилиндрические сверла;
— трепаны;
— фрезы Lindemann;
— щипцы Luer;
— костный штамп;
— инструментарий для проведения синус-лифтинга;
— костные долота;
— набор для остеосинтеза;
— костная мельница;
— осцилляторная пила;
— биполярный пинцет для коагуляции;
— локальный гемостиптикум.
> Предоперационное информирование пациента:
— помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательст-
ва, перед проведением аугментативных мероприятий особое вни-
мание следует уделить (и письменно это зафиксировать) следую-
щим пунктам:
9 Аугментация в имплантологии
Аутогенный костный материал
9 Аугментация в имплантологии 140
Рис. 9.2 а, Ь. Состояние после аугментации атрофированного альвеолярно-
го гребня III и IV квадрантов с помощью монокортикальных блок-трансплан-
татов, фиксированных с помощью остеосинтетических винтов,
а - схема.
b - ортопантомограмма.
• необходимость в постоперационном периоде реабилитации
(без протеза) или объективное ухудшение комфорта ношения
протеза;
• удаление материалов для остеосинтеза и установка импланта-
тов должны осуществляться спустя определенный промежуток
времени после аугментации (3—6 мес. после первого вмеша-
тельства);
%
Аутогенный костный материал
Таблица 9.1 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки
забора костного материала (ОЗ, остеозаменитель)
Показание Возможные участки забора
Синус-лифтинг односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область Подбородок Бугор верхней челюсти (при участии ОЗ) Костная стенка синуса (при участии ОЗ) Трепанация при формировании костного ложа (при участии ОЗ)
Синус-лифтинг двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при уча- стии ОЗ) Подбородок (при участии ОЗ) Бугор верхней челюсти (при участии ОЗ) Костная стенка синуса (при участии ОЗ) Трепанация при формировании костного ложа (при участии ОЗ)
Увеличение высоты гребня + синус-лиф- тинг односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при уча- стии ОЗ) Подбородок (при участии ОЗ)
Увеличение высоты гребня + синус-лиф- тинг двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при уча- стии ОЗ) Подбородок (при участии ОЗ) Передняя поверхность бедра Большая берцовая кость (Tibia)
9 Аугментация в имплантологии
Таблица 9.2 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки
забора костного материала (ОЗ, остеозаменитель)
Показание Возможные участки забора
Увеличение высоты гребня одного квадранта Нижняя челюсть, ретромолярная область Подбородок
Увеличение высоты гребня двух ква- дрантов Нижняя челюсть, ретромолярная область (при участии ОЗ) Подбородок (при участии ОЗ) Передняя поверхность бедра Задняя поверхность бедра
Увеличение высоты гребня Внутренняя аугментация(синус) 1 -2 квадрантов Передняя поверхность бедра Задняя поверхность бедра
Увеличение высоты в 3 и 4 квадран- тах Задняя часть бедра х
• необходимость в проведении последующих мероприятий по
реконструкции мягких тканей (соединительнотканный и сли-
зистый трансплантаты).
Аутогенный костный материал
9 Аугментация в имплантологии
> Примечания:
— После планирования вмешательства и определения количества
и качества необходимого костного трансплантата принимается
решение об интра- или экстраоральном заборе костного матери-
ала.
— Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной
костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плос-
костной контакт. Он способствует интеграции трансплантата
и регенерации кости путем «постепенного замещения».
> Срок проведения имплантации при аутогенном аваскулярном за-
мещении костной ткани:
— срок имплантации после проведения остеопластики зависит от
клинической ситуации;
— одновременная имплантация возможна, если удается достичь
первичной стабильности имплантата в реципиентном участке
костной ткани;
— если это условие не соблюдается, предпочтительна двухэтапная
методика, и только по истечении фазы интеграции костного
трансплантата (4—6 мес.);
— преимущество одновременной имплантации в процессе прижив-
ления костного трансплантата заключается в том, что образую-
щаяся вновь кость получает стимулирующую функциональную
нагрузку.
Биологические механизмы костной репарации
> Остеогенез: способность остеобластов трансплантата формировать
костную ткань.
> Остеокондукция: внедренный трансплантат выполняет роль мат-
рикса для врастающих из прилегающего костного ложа сосудов.
Вновь образующаяся костная ткань постепенно нарастает покруг
поверхности трансплантата.
> Остеоиндукция: влияние роста индуцированных костных протеи-
нов, например, морфогенетического протеина кости (bone morpho-
genetic protein, BMP), на плюрипотентные мезенхимальные клетки,
которые мигрируют в ткань трансплантата вместе с врастающими
сосудами. Под влиянием морфогенных протеинов плюрипотент-
ные мезенхимальные клетки дифференцируют в клетки, образую-
щие хрящевую или костную ткань.
Процессы приживления твердых тканей
> В ходе приживления твердых тканей различают воспалительные
и пролиферативные механизмы.
> Генетически детерминированные гистосовместимые антигены
трансферного материала индуцируют иммунную реакцию в тканях,
воспринимающих трансплантат.
> Антигены в донорской ткани при аутогенной трансплантации
идентичны таковым в тканях реципиентного участка.
> При аллогенной костной трансплантации, напротив, специфичес-
ки сенсибилизированные лимфоциты цитотоксически воздейству-
ют на трансплантат (клеточный иммунитет) и усиленно взаимодей-
ствуют с антителами (гуморальный иммунитет). Подобная реакция
«трансплантат против хозяина» (Graft-versus-Host) при аутотранс-
плантации не проявляется.
Примечания________________________________________________
> Аугментационный материал небиологического происхождения на-
зывают имплантатом.
> При костной трансплантации биологическая ценность материала
определяется его источником.
> При аутотрансплантации способ интеграции и остеогенный по-
тенциал расцениваются как наиболее благоприятные, в то время
как аллопластика выполняет лишь замещающую функцию, по-
скольку происходит либо обрастание трансплантата костной тка-
нью (остеоинтеграция), либо резорбция и костное замещение
(субституция).
> В зависимости от техники обработки трансплантата процессы ин-
теграции с участием аутогенного костного материала часто приво-
дят к потере объема, таким образом, необходимо контурирование
трансплантата.
9 Аугментация в имплантологии
Биологические механизмы костной репарации
9 Аугментация в имплантологии
> Биологическое приживление трансплантата со стороны восприни-
мающих тканей зависит от их кровоснабжения и исключения меха-
нического раздражения.
Фазы интеграции трансплантата-------------------------------
Интеграция трансплантата протекает в несколько этапов: сначала
в рамках фазы воспаления доминируют резорбтивные процессы
и только позже, в зависимости от вида трансплантата/имплантата,
с проникновением из окружающих тканей сети капилляров начинают
преобладать репаративные механизмы.
> Остеобласты трансплантата, получающие кровоснабжение путем
диффузии, в 1-й фазе адаптируются и начинают процесс остеоге-
неза.
> При аутогенной трансплантации пролиферативная фаза начинает
преобладать с 3-й нед. Остеокласты из окружающей кости мигриру-
ют в ткани трансплантата вместе с врастающими сосудами и резор-
бируют кость трансплантата. Впоследствии остеобласты формиру-
ют новую костную ткань (сетчатая структура).
Рис. 9.3. Течение репаратив-
ных процессов при замеще-
нии аутогенным костным ма-
териалом.
> Свободно трансплантируемая кость реваскуляризируется и посте-
пенно претерпевает частичное замещение. Динамика процесса при
этом определяется количественными и качественными изменения-
ми в структуре трансплантата.
> Кость, не испытывающая функциональной нагрузки, резорбирует-
ся в течение 1 года, поскольку находится за пределами первона-
чальной границы альвеолярного отростка.
> В течение 3-й фазы под влиянием функциональной нагрузки про-
исходит трансформация сетчатой структуры костной ткани в плас-
тинчатую.
> 4-й и заключительной фазе костной регенерации, которая характе-
ризуется функциональной интеграцией трансплантата с проявлени-
ем трабекулярного рисунка, способствует включение имплантатов.
Биологические механизмы костной репарации
$
Примечания______________________________________________
> Если качество ложа относительно васкуляризации костной и мяг-
ких тканей ограничено, то указанные процессы могут проявляться
не полностью или вовсе приостановить развитие.
> Это может произойти, например, вследствие предшествующего об-
лучения организма, массивных воспалительных процессов или
множественных предоперационных вмешательств с явлениями
рубцевания мягких тканей и склерозированием твердых.
> Недостатком применения аутогенного трансплантата является не-
обходимость в проведении дополнительного хирургического вме-
шательства с целью забора костного материала и, в случае исполь-
зования интраоральной кости, ограниченный объем трансферного
материала.
9 Аугментация в имплантологии
9 Аугментация в имплантологии
Экстраоральныи забор материала с последующей аугментацией
Подготовительные мероприятия
> Изготовление хирургического шаблона для визуализации необхо-
димого объема и позиции аугментата.
> Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответ-
ствии с указаниями DGZMK).
> При необходимости назначение противовоспалительных препара-
тов.
Анестезия _________________________________________________
> Предпочтительнее интубационный наркоз.
Забор костного материала___________________________________
> При небольшом объеме (локальные дефекты, синус-лифтинг) мо-
жет осуществляться с помощью костного штампа (передняя по-
верхность бедра, большая берцовая кость).
> Для проведения абсолютного увеличения высоты альвеолярного
гребня монокортикальная стружка из бедренной кости:
— 1—2 квадранта: передняя поверхность бедра;
— больше 2 квадрантов: задняя поверхность бедра.
> Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-
мостиптикума.
> Послойное ушивание раны.
Интраоральное препарирование ложа
> Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении,
на верхней челюсти.
> Крестальный разрез на нижней челюсти.
> При необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюст-
ной пазухи и поднятие мембраны Schneider.
> При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вести-
булярной поверхности или туннельная техника.
Аугме нтация______________________________________________
> Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы
Luer) монокортикальных блоков.
> Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остео-
синтеза по принципу 3D-реконструкции. Заполнение промежутков
спрессованной губчатой тканью.
> Контурирование острых краев с помощью фрезы.
> Измельчение оставшегося материала с использованием костной
мельницы.
> При выполнении крестального разреза проводится циркулярный
надрез надкостницы и локальная остановка кровотечения с помо-
щью диатермии.
> Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тканей.
w
Экстраоральный забор материала с последующей аугментацией
> При необходимости контурирование мембраны.
> Внесение измельченного костного материала (в комбинации с ос-
теозаменителем).
> При необходимости при использовании остеозаменителя осущест-
вляется адаптация мембраны.
> Ушивание раны, наложение наружной давящей повязки, фиксиро-
ванной пластырем.
Постоперационный период-------------------------------------
> После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться, ту-
житься; назначаются капли в нос в течение 14 дней.
> Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период
реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную
нагрузку и опору для временной протезной конструкции невоз-
можно.
> Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адап-
тацией протезного базиса (еженедельно).
9 Аугментация в имплантологии
Интраоральный забор материала с последующей аугментацией
9 Аугментация в имплантологии 148
Интраоральные источники____________________________________
> Внутриротовые источники костного материала на нижней челюсти
(рис. 9.4):
— симфизарный регион;
— угол челюсти;
— край нижней челюсти;
— ретромолярная область;
— туберальный регион;
— костные столбики (трепанационные боры);
— костная стружка, получаемая при использовании костного
скребка;
— костная стружка при формировании ложа.
Примечания________________________________________________
> В процессе препарирования костные опилки могут быть поврежде-
ны, таким образом, обработка должна носить только остеокондук-
тивный характер.
> При использовании фильтра определенного размера можно отсеять
тонкую и мелкую стружку, обладающую незначительной жизнеспо-
собностью.
> Боры с большим диаметром просвета позволяют получить крупную
стружку, обладающую хорошим регенеративным потенциалом.
> Использование двух отсасывающих устройств отдельно для сбора
стружки и слюны сокращает микробиологическую нагрузку. Важ-
ным условием обработки имплантологического ложа является оп-
тимальное охлаждение.
Рис. 9.4. Возможные участки за-
бора костного трансплантата на
нижней челюсти.
Подготовительные мероприятия
> Изготовление хирургического шаблона для визуализации необхо-
димого объема и позиции аугментата.
> Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответ-
ствии с указаниями DGZMK).
> При необходимости назначение противовоспалительных препара-
тов.
Интраоральный забор материала с последующей аугментацией i-
Анестезия -------------------------------------------------
> Предпочтительнее проводниковая или инфильтрационная анесте-
зия, при обширной реконструкции — интубационный наркоз.
Забор костного материала-----------------------------------
> При небольшом объеме (локальный дефект) осуществляется с по-
мощью:
— костного скребка;
— трепанационных боров;
— вращающихся инструментов в комбинации с коллектором кост-
ного материала.
> При восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием по-
лости (абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня), про-
изводится забор монокортикальных блоков (подбородок, ретромо-
лярная область).
> Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-
мостиптикума.
Препарирование ложа----------------------------------------
> Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении на верх-
ней челюсти.
> Крестальный разрез на нижней челюсти.
> При необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюст-
ной пазухи и элевация Schneider-мембраны.
> При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вести-
булярной поверхности или туннельная техника.
Аугментация -----------------------------------------------
> Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы
Luer) монокортикальных блоков.
> При использовании кортикальных блоков рекомендуется препари-
рование более тонкой пластинки с целью ускорения реваскуляриза-
ции.
> Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остео-
синтеза по принципу ЗО-реконструкции. Заполнение промежутков
спрессованной губчатой тканью.
> Контурирование острых краев с помощью фрезы.
> Измельчение оставшегося материала с использованием костной
мельницы.
> При выполнении крестального разреза проводится циркулярный
надрез надкостницы и локальная остановка кровотечения с помо-
щью диатермии.
> Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тка-
ней.
> При необходимости контурирование мембраны.
9 Аугментация в имплантологии
Интраоральный забор материала с последующей аугментацией
9 Аугментация в имплантологии 150
> Внесение измельченного костного материала (в комбинации с ос-
теозаменителем).
> При необходимости при использовании остеозаменителя осущест-
вляется адаптация мембраны.
> Ушивание раны.
> Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.
Постоперационный период___________________________________
> После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; на-
значаются капли в нос в течение 14 дней.
> Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период ре-
абилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную на-
грузку и опору для временной протезной конструкции невозможно.
> Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адап-
тацией протезного базиса (еженедельно).
Рис. 9.5. Латеральная аугмента-
ция с применением монокорти-
кального блок-трансплантата.
Риски забора аутогенного костного материала
> Открытие второго операционного поля с общими рисками наруше-
ния процессов ранозаживления.
> Функциональные ограничения в соседних с операционным полем
областях (двигательная мускулатура при заборе трансплантата из
большой берцовой и гребня подвздошной кости, затруднения гло-
тания при заборе материала из ретромолярной области, нарушение
чувствительности при заборе трансплантата из подбородка).
> Различные техники обработки и резорбтивные свойства различных
видов костных трансплантатов в зависимости от участка их забора.
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и аугментация
> Принцип:
— поднятие мембраны Schneider с целью коррекции контура вытя-
нутого в каудальном направлении дна пазухи с помощью внут-
ренней аугментации.
> Цель:
— создание оптимального для установки имплантата костного ложа
в области боковой группы зубов верхней челюсти.
> Показание:
— недостаточный вертикальный запас костной ткани в области бо-
ковой группы зубов верхней челюсти при нормальном межальве-
олярном соотношении.
> Виды аугментационного материала:
— аутогенная кость;
— остеозаментитель;
— комбинация аутогенного костного материала и остеозаменителя.
> Материалы:
— стандартный хирургический инструментарий;
— фрезы;
— алмазные боры;
— набор инструментов для проведения синус-лифтинга;
— Hajek;
— гемостиптикум.
9 Аугментация в имплантологии 151
Рис. 9.6. Поднятие дна пазухи и аугмен-
тация при наличии достаточной высоты
костной прослойки с целью одномо-
ментной имплантации.
Предоперационное информирование пациента
Помимо общих рисков операционного вмешательства, перед прове-
дением операции синус-лифтинга особо следует обсудить и письмен-
но зафиксировать указанные ниже пункты.
> Проводимые ранее операционные вмешательства на верхнечелюст-
ной пазухе (из анамнеза).
> Выявление из анамнеза аллергических ринитов (сенная лихорад-
ка), если дата настоящего операционного вмешательства назнача-
ется на зимний период.
9 Аугментация в имплантологии
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и аугментация
> В постоперационном периоде в течение 14 дней запрещается смор-
каться.
> Назначаются капли в нос в течение 14 дней.
> В течение 4 нед. запрещается осуществлять длительные авиапереле-
ты и подводные погружения, поскольку это может способствовать
повышению давления.
> Смещение аугментата.
Техника операции_____________________________________________
> Инфильтрационная анестезия с щечной и небной поверхности.
> L-образный разрез, сначала вдоль гребня с небольшим смещением
в нёбном направлении, затем на уровне премоляров — продолжен-
ный в вестибулярном направлении.
> Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
> Различают 2 методики операций на пазухе:
— «классический» синус-лифтинг с формированием фациального
окна (поднятие дна пазухи):
• остеотомия с формированием отверстия в области фасциаль-
ной стенки пазухи (отступ от края альвеолярного гребня > 1 см
во избежание перелома альвеолярного отростка);
• осторожное смещение мембраны Шнейдера с помощью ин-
струментов для синус-лифтинга;
• если высота костного гребня альвеолярного отростка составля-
ет 4 мм или более, возможна одноэтапная методика операции
(аугментация и имплантация);
• при одноэтапной методике сначала препарируется ложе и уста-
навливается имплантат;
• внесение аугментата с заполнением всех образовавшихся поло-
стей вплоть до небной кортикальной пластинки;
— трансальвеолярный синус-лифтинг:
• крестальное пилотное препарирование до уровня внутренней
кортикальной пластинки;
• мобилизация костной пластинки с помощью костных конден-
серов соответствующего размера с одновременным расшире-
нием диаметра имплантологического ложа;
• куполообразное поднятие мембраны Шнейдера;
• внесение аугментата;
• инсталляция имплантата.
Поднятие дна верхнечелюстной пазухи и аугментация
Рис. 9.7 a-d Поднятие дна пазухи и аугментация.
а - разрез, смещенный в нёбном направлении.
b - доступ при выполнении остеотомии латеральной стенки верхнечелюст-
ной пазухи с помощью боров различного размера.
с - двухэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного
аугментата.
d - одноэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного
аугментата и вестибулярной стабилизацией с помощью мембраны.
9 Аугментация в имплантологии
9 Аугментация в имплантологии
Остеозамещающие материалы____________________________________
> Принцип:
— локальное заполнение дефектов с образованием полости с помо-
щью остеозаменителя или его смеси с аутогенным костным мате-
риалом.
> Цели:
— отказ от забора аутогенного костного материала для заполнения
дефектов;
— увеличение объема имеющегося в наличии аутогенного костного
материала;
— добавление устойчивого к деформации остеозаменителя к ауто-
генному костному материалу с целью предупреждения процессов
резорбции.
> Показания:
— аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная
методики);
— аугментация дефектов, сопровождаемых образованием полости.
Классификация ______________________________________________
> Аллогенные костные трансплантаты:
Донор и реципиент генетически не идентичны друг другу, но при-
надлежат одному виду (человек—человек).
• По причине имеющегося риска инфицирования через переда-
чу возбудителя от донора к реципиенту аллогенные остеозаме-
нители в современной имплантологии неактуальны.
> Ксеногенные костные трансплантаты:
Принадлежат донору другого вида (например, корова, свинья).
— Для их клинического применения важную роль играет величина
открытых макропор, в которые вслед за сосудами проникают ос-
теоциты костной ткани ложа, прорастая таким образом через всю
толщу замещающего материала.
— Полости постепенно заполняются собственной костью, при этом
собственная кость единым слоем обрастает остов ксеногенного
костного трансплантата. В соответствии с процессом производ-
ства подлежат резорбции.
> Аллопластические остеозамещающие материалы:
Общая группа синтетических заменителей.
— Известны как гидроксилапатит (ГА), трикальциумфосфат (ТКФ)
и биостекло.
— Предлагаются также комбинированные продукты, состоящие из
ГА и ТКФ.
— По причине искусственного происхождения данная группа мате-
риалов не представляет опасности в отношении переноса инфек-
ций.
___________________________________________ Остеозамещающие материалы
Выбор подходящего остеозамещающего материала
> Одиночное применение остеозамещающих материалов показано
только для замещения дефектов с образованием полости и при ауг-
ментации дна верхнечелюстной пазухи.
> По юридическим соображениям целесообразно обсудить с пациен-
том в рамках предоперационного информирования выбор того или
иного остеозаменителя.
> К применению допускаются только те остеозамещающие материа-
лы, которые были сертифицированы на территории Европейского
союза (СЕ-сертификация).
> По причине особых резорбционных свойств рутинное применение
биостекла в рамках аугментативных мероприятий не рекомендуется.
> Чем крупнее размер частиц материала, тем он более стабилен.
> Чем мельче размер частиц материала, тем больший объем прихо-
дится на долю вновь образующейся костной ткани.
> Остеозамещающие материалы в форме блоков в настоящее время
клинического применения не находят.
Материалы________________________________________________
> Стандартный хирургический инструментарий
> Остеозамещающий материал
> 5 мл венозной крови пациента
> Сосуд для смешивания
> Аппликатор
Предоперационное информирование пациента
Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства пе-
ред применением остеозамещающего материала с целью аугмента-
ции, особое внимание следует уделить (и письменно зафиксировать)
следующим пунктам:
> вопросы резорбции материала;
> происхождение материала;
> возможное наличие и происхождение активных белковых структур
в составе остеозаменителя.
Техника оперативного вмешательства
> Подготовительные мероприятия:
— изготовление хирургического шаблона для визуализации необхо-
димого объема и позиции аугментата;
— предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответ-
ствии с указаниями DGZMK);
— при необходимости назначение противовоспалительных препа-
ратов;
— забор 5 мл аутогенной крови;
— смешивание остеозаменителя с кровью.
9 Аугментация в имплантологии
Остеозамещающие материалы
9 Аугментация в имплантологии
Примечания_______________________________________________
> Материал остеозаменителя должен обладать биосовместимостью,
иметь соответствующую сертификацию в стране применения.
> При применении резорбируемых материалов продукты их разложе-
ния также должны проявлять биосовместимость. При использова-
нии комбинации препаратов следует учитывать возможность их
взаимодействия.
> Остеозамещающие материалы разделяются на резорбируемые и не-
резорбируемые:
— нерезорбируемые: гидроксилапатит, корралиновые материалы;
— резорбируемые: трикальциумфосфат, нативный гидроксилапатит
(биостекло).
> Процессы, вызванные кинетикой деградации материалов, не долж-
ны препятствовать костной репарации или способствовать чрез-
мерной деградации остеозамещающего материала.
Все остеозаменители, содержащие в своем составе невитальные
белковые структуры, такие как Bone Morphogenic Protein (BMP),
обладают лишь остеокондуктивными свойствами.
Анестезия _______________________________________________
Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анестезия.
Препарирование ложа______________________________________
> На верхней челюсти разрез вдоль альвеолярного гребня с неболь-
шим смещением в небном направлении.
На нижней челюсти крестальный разрез; по мере необходимости
препарирование костного окна в стенке пазухи и мобилизация
мембраны Schneider.
Аугментация _____________________________________________
Внесение смешанного остеозамещающего материала (при необхо-
димости в комбинации с партикулярным аутогенным костным ма-
териалом); при необходимости адаптация мембраны.
Ушивание мягких тканей.
> Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем.
Постоперационный контроль________________________________
После проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; на-
значаются капли в нос в течение 14 дней.
Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период
реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную
нагрузку и опору для временной протезной конструкции невоз-
можно.
Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адап-
тацией протезного базиса (еженедельно).
Остеозамещающие материалы
Риски применения остеозамещающих материалов
> Чужеродные материалы способствуют восстановлению биологиче-
ски стабильной костной ткани лишь до определенного объема.
> Применение остеозаменителей, как правило, осуществляется
в комбинации с мембранной техникой
> При обширных дефектах следует обеспечить надежную изоляцию
дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфици-
рование и резорбцию замещающей костной ткани или вестибуляр-
ное обнажение имплантата.
> С целью обеспечения успешного исхода оперативного вмешатель-
ства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необ-
ходимы регулярный контроль и диспансеризация.
9 Аугментация в имплантологии
Мембранная техника
9 Аугментация в имплантологии 158
> Принцип:
— формирование контура полости с помощью мембраны (резорби-
руемой или нерезорбируемой) для направленной регенерации
костной ткани.
> Цели:
— создание механического барьера, препятствующего инфициро-
ванию и заполнению костного дефекта/полости быстро проли-
ферирующими клетками соединительной ткани, способствуя тем
самым исключительно костной регенерации;
— локальная стабилизация партикулярного аугментационного ма-
териала.
> Показания:
При первично недостаточном запасе костной ткани:
— одномоментная методика (с установкой имплантата)
• апикальные фенестрационные дефекты;
• буккальные/крестальные дефекты гребня;
• латеральная инконгруэнция;
• аугментация с целью абсолютного увеличения высоты (с при-
менением блоковых трансплантатов);
— двухэтапная методика (только аугментация);
— вторичное уменьшение объема костной ткани (лечение периим-
плантитов).
Рис. 9.8. Суперимпозиция мем-
браны при аугментации дефекта
без образования полости и одно-
моментной имплантации.
Классификация___________________________________________
> Нерезорбируемые мембраны:
— расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE, Gore-Tex);
_____________________________________________ Мембранная техника
— нерасширенный политетрафторэтилен (n-PTFE, TEFGEN);
— пленки из алифатического полиуретана (PUR);
— титановые мембраны (Titan-Bone-Shield).
> Для нерезорбируемых мембран важно:
— удобство в применении/аппликации для свободной адаптации
краев мягких тканей;
— индикация срока извлечения мембраны;
— тканевая интеграция в структуру вновь образующейся костной
ткани.
> Аутолитически резорбируемые мембраны 2 видов:
— аллопластические, синтетические полимеры, такие как полилак-
тиды и полигликолиды;
— ксеногенные коллагены.
> Для резорбируемых мембран важно:
— период резорбции;
— биовосприимчивость материала мембраны и образующихся
в процессе ее деградации продуктов (биосовместимость), особен-
но при взаимодействии с резорбируемым остеозамещающим ма-
териалом;
— достаточно продолжительная барьерная функция для защиты со-
судо- и остеообразующих клеток от конкурентной активности
соединительнотканных клеток;
— процесс резорбции мембраны не должен провоцировать клини-
чески проявляемые воспалительные реакции;
— в процессе резорбции мембраны не должны образовываться про-
дукты, препятствующие регенерации костной ткани;
— отсутствие антигенной нагрузки (особенно ксеногенных мем-
бран), что означает недопустимость иммунизации пациента;
— дезинтеграция (разрушение структуры) с утратой механической
барьерной функции только по завершении процесса реоссифи-
кации костного дефекта;
— сохранение барьерной функции как минимум в течение 3 мес.
Выбор подходящего мембранного материала
> К применению допускаются только те мембраны, которые были
сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-серти-
фикация).
> Биосовместимость с тканями организма.
> Защита от проникновения соединительнотканных клеток.
> Сохранение первоначальной формы.
> Удобство клинического управления.
Материалы_____________________________—.....................
> Стандартный хирургический инструментарий
> Аугментационный материал
9 Аугментация в имплантологии
9 Аугментация в имплантологии
Мембранная техника ________________________________________
> 5 мл аутогенной крови
> Средства фиксации, при необходимости, например, винты или
пины.
Предоперационное информирование пациента
Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства,
перед применением мембран с целью аугментации особое внима-
ние следует уделить (и письменно зафиксировать) следующим
пунктам:
> вопросы резорбции материала;
> происхождение материала;
> специфические риски ранней экспозиции мембраны.
Техника оперативного вмешательства
> Подготовительные мероприятия:
— контурирование мембраны;
— предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответ-
ствии с указаниями DGZMK);
— при необходимости назначение противовоспалительных препа-
ратов;
— забор 5 мл аутогенной крови.
Анестезия_________________________________________________
> Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анес-
тезия.
Препарирование ложа_______________________________________
> Разрез проводят таким образом, чтобы подлежащая установке мем-
брана не располагалась непосредственно под краями раны.
> Препарирование периостального кармана с оральной поверхности
для фиксации мембраны.
> Перед установкой мембраны, при необходимости, производится
надрез надкостницы.
> При проведении одноэтапной методики мембрана перфорируется
для фиксации винта-заглушки.
Аппликация мембраны_______________________________________
> Внесение аугментата.
> Фиксация мембраны в сформированном периостальном кармане,
а также с помощью резорбируемых пинов или титановых гвоздей.
> Адаптация с вестибулярной поверхности с использованием ауто-
генной крови.
> Ушивание раны.
> Наложение наружной давящей повязки, фиксированной плас-
тырем.
Мембранная техника &
Постоперационный контроль
> Для пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период
реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную
нагрузку и опору для временной протезной конструкции невоз-
можно.
> Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адап-
тацией протезного базиса (еженедельно).
Риски мембранной техники_________________________________
> Мембраны должны всегда применяться в комбинации с остеозаме-
щающим материалом.
> При обширных дефектах следует обеспечить надежную изоляцию
дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфици-
рование и резорбцию замещающей костной ткани или вестибуляр-
ное обнажение имплантата.
> С целью обеспечения успешного исхода оперативного вмешатель-
ства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необ-
ходим регулярный контроль и диспансеризация.
9 Аугментация в имплантологии
Формирование мягкотканного рельефа_____________________________________________
10 Протезирование
Принцип ____________________________________________________
> Структурирование мягких и твердых тканей в области имплантата,
осуществляемое в процессе операции вскрытия имплантата, с це-
лью реконструкции мягкотканного рельефа.
Раскрытие с помощью крестального разреза
> Показания:
— широкая зона прикрепленной десны;
— толстая слизистая оболочка;
— нетребовательные с эстетической точки зрения зоны.
> Методика проведения:
— полулунное иссечение слизистой оболочки в области имплантата;
— транспозиция иссеченной слизистой оболочки между имплантатами;
- адаптация краев раны.
Крестальное расширение______________________________________
> Показания:
— широкая зона прикрепленной десны;
— толстая или умеренно толстая слизистая оболочка;
— прежде всего функциональные конструкции (балки, мостовид-
ные конструкции).
> Методика проведения:
— в области центра имплантата проводится разрез на ширину вин-
та-заглушки;
— мобилизация слизистой оболочки с помощью острого инстру-
мента для синус-лифтинга или широкого экскаватора в вестибу-
лярную или язычную стороны.
— Примечание. На верхней челюсти разрез проводится у небного
края имплантата.
Пластика круглым лоскутом___________________________________
> Показания:
— тонкая слизистая оболочка;
— требовательные с эстетической точки зрения участки.
> Методика проведения:
— разрез, отступя 0,5 см в небном направлении от края имплантата;
— препарирование соединительнотканного лоскута в небном на-
правлении;
— отслаивание лоскута в вестибулярном направлении;
— установка формирователя десны, возможно, фиксация мягких
тканей, если предлагаемый в данной имплантологической систе-
ме формирователь десны снабжен перфорациями для швов;
— подгибание соединительнотканного лоскута в вестибулярном на-
правлении;
— адаптация: вестибулярно у края формирователя десны.
Формирование мягкотканного рельефа
Рис. 10.1 а-с Пластика круглым лоскутом: проведение разреза (а), препари-
рование мягкотканного лоскута (Ь), наложение швов (с).
10 Протезирование
Пластика межзубного сосочка
> Показания:
— требовательные с эстетической точки зрения зоны;
— утрата межзубных сосочков соседних зубов;
— состояния после аугментации, особенно при проведении моби-
лизации лоскута путем надреза надкостницы.
> Методика проведения:
— срединный разрез длиной около 1/4 от диаметра имплантата
в крестальном направлении, с тем чтобы переместить слизистую
в вестибулярном направлении;
— препарирование слизистой оболочки в области соседних зубов
по направлению от нёбной к вестибулярной поверхности для
осуществления реконструкции сосочков;
— разделение кератинизированной слизистой оболочки, располо-
женной поверх винта-заглушки, на мезиальный и дистальный
лоскуты с целью создания опоры для сосочков с небной поверх-
ности.
Рис. 10.2. Разрез в нёбном на-
правлении для проведения
W-пластики по Haessler с целью
атравматичного вскрытия им-
плантатов в эстетически значи-
мых участках.
10 Протезирование
«к Формирование мягкотканного рельефа ____________________________
Трансплантация соединительнотканного лоскута
> Показания:
— улучшение мягкотканного рельефа с помощью соединительно-
тканного трансплантата с неба.
> Методика проведения:
— для профилактики повреждения A. palatina или массивного кро-
вотечения изготавливается небная пластинка;
— забор трансплантата с помощью разреза са. 3 мм в области Margo
gingivalis неба и супрапериостального и субэпителиального пре-
парирования лоскута в проекции зубов 2—6 верхней челюсти;
— при работе во фронтальном отделе верхней челюсти препариро-
вание лоскута на ножке вплоть до реципиентного участка;
— фиксация с помощью петлеобразного узлового шва (по Донати)
при использовании туннельной или супрапериостальной техни-
ки препарирования реципиентного участка.
> Примечание. На участке дистальнее 6-го зуба повреждение A. pala-
tina может сопровождаться упорным кровотечением.
Обнажение костной ткани______________________________________
> Показание:
— при субкрестальной инсталляции имплантата или после приме-
нения аугментационной техники костная ткань может формиро-
ваться поверх винта-заглушки или внутреннего контактного со-
единения имплантата.
> Методика проведения:
— для конгруэнтной фиксации супраструктуры часть костной тка-
ни, расположенной поверх винта-заглушки, удаляется с помо-
щью специфичного для данной системы инструмента;
— препарирование должно осуществляться в максимально щадя-
щем режиме, с тем чтобы не повредить крестальную часть окру-
жающей шейку имплантата костной ткани;
— если работа с твердыми тканями осуществляется без использова-
ния специфичного для системы инструмента, рекомендуются
шаровидные боры среднего диаметра или кюреты. Для защиты
внутренней геометрии имплантата винт-заглушка остается in situ.
Формирование мягкотканного рельефа
Рис. 10.3. Удаление костной ткани над вин-
том-заглушкой с помощью специфичного для
данной системы инструмента в процессе
операции вскрытия имплантата.
10 Протезирование
Снятие слепков
10 Протезирование 166
Принцип _______________________________________________
> При снятии слепков позиция имплантата, а также окружающий
мягкотканный рельеф с помощью специфичного для данной систе-
мы трансфера переносится на рабочую модель. При вскрытии двух-
этапных имплантатов снятие слепков можно также осуществить че-
рез абатменты под мостовидные конструкции и балки.
> В зависимости от показаний и дизайна имплантата выбирается од-
на из предложенных ниже техник снятия слепка.
Передача плоскости имплантата
> Показания:
- одиночная коронка или опоры мостовидной конструкции в эсте-
тически значимой зоне;
— тонкая слизистая оболочка.
> Методика проведения:
— после извлечения временного винта-заглушки на имплантате че-
рез внутреннюю систему фиксации устанавливается трансфер.
В некоторых системах имеются вспомогательные элементы для
улучшения ретенции в слепочной массе.
Рис. 10.4. Передача плоскости
имплантата через трансферный
элемент, установленный во внут-
ренней системе фиксации им-
плантата.
Передача плоскости слизистой оболочки
> Показания:
— функциональные мостовидные и балочные конструкции;
— имплантаты, инсталлированные под углом.
______________________________________________________________________ Снятие слепков
Рис. 10.5. Передача позиции
абатмента с помощью слепка на
уровне слизистой оболочки.
10 Протезирование 167
Pickup -техн и ка__________________________________________
> Показания:
— одиночные коронки с высоким положением уровня слизистой
оболочки;
- передача плоскости слизистой оболочки при множественной им-
плантации.
> Противопоказания:
- дивергирующие опоры с затруднением процесса фиксации абат-
мента;
— ограниченное открывание рта.
Репозиционная техника_____________________________________
> Показания:
— мостовидные конструкции с дивергирующими опорами;
— снятие слепка под одиночную коронку с помощью стандартной
ложки.
При наличии толстой слизистой оболочки обращать внимание на до-
статочную ретенцию слепочных пинов в слепочном материале.
Изготовление модели __________________________________________________________
10 Протезирование
Принцип __________________________________________________
> Для получения оптимального с функциональной и эстетической
точек зрения зубного протеза необходимо максимально точное вос-
произведение клинической ситуации.
Методика проведения_______________________________________
> Контроль прилегания трансфер-пинов в слепке.
> При субгингивально инсталлированном имплантате требуется из-
готовление маски слизистой оболочки.
— Преимущества:
• точный контроль положения абатмента на модели при наличии
съемной маски;
• препятствие смещению десневого края при смене вторичной
части.
— Важно. Не допускается химическое соединение материала для
изготовления маски со слепочным материалом (комбинация
с силиконом или полиэфирным каучуком оптимальна).
> При использовании стандартизированных лабораторных аналогов
абатментов отпадает необходимость в изготовлении контрольной
модели, поскольку положение лабораторного аналога имплантата
в процессе технических манипуляций остается неизменным.
При необходимости изготовления фрезерных конструкций реко-
мендуется использовать так называемые фрезерные имплантаты из
высококачественной стали.
> При изготовлении мостовидных конструкций разборная модель го-
товится только для естественных опор. Опоры-имплантаты кон-
струируются в составе основной рабочей модели неразборными.
Окклюзия и артикуляция____________________________________
> В процессе имплантологического лечения адентии осуществляется
восстановление жевательной функции пациента. За счет процесса
остеоинтеграции имплантата нарушается тактильная ответная ре-
акция удерживающего аппарата зуба на чрезмерные функциональ-
ные или парафункциональные нагрузки. Именно поэтому восста-
новление правильного окклюзионного рельефа должно предупреж-
дать перегрузки.
> Приведенные ниже принципы окклюзии и артикуляции сокраща-
ют нагрузку и обеспечивают функциональную эффективность ле-
чения:
— максимальное смыкание зубов в статике;
— беспрепятственная артикуляция зубных рядов в динамике;
— отсутствие эксцентрического перенапряжения;
— полноценные центрические контакты.
> При изготовлении полного протеза следует добиваться надлежащих
резцового и клыкового путей.
___________________________________________Протезирование одиночного дефекта
> Показание:
— одиночный дефект зубного ряда либо множественная импланта-
ция включенных или концевых дефектов с замещением каждого
из утраченных зубов.
> Конструкционный принцип:
— оптимальный диаметр имплантата для протезирования одиноч-
ного зуба жевательной группы составляет минимум 4 мм;
— длина имплантата минимум 13 мм;
— восстановление жевательной функции;
— сохранение анатомической структуры твердых и мягких тканей;
— использование имплантатов с глубоким положением антирота-
ционного механизма.
> Методика проведения:
— снятие слепка с передачей позиции имплантата, уделяя при этом
особое внимание окружающему мягкотканному рельефу;
— лабораторный этап изготовления одиночной коронки в соответ-
ствии с приведенными ниже принципами фиксации.
Фиксация на цемент__________________________________________
> Показание:
— при дефиците свободного пространства, особенно в оровестибу-
лярном направлении, фиксацию супраструктуры предпочтитель-
нее осуществлять на цемент.
> Противопоказания:
— дальнейшее имплантологическое вмешательство, планируемое
в течение ближайших 24 мес., с необходимостью удаления уже
функционирующих коронок;
— положение уровня слизистой оболочки на 2 и более мм выше гра-
ницы препарирования.
> Методика проведения:
— стандартная металлическая коронка с пластмассовой или кера-
мической облицовкой с возможностью ретенции коронкоснима-
теля с оральной поверхности для удаления коронки при необхо-
димости;
— стандартная цельнокерамическая коронка на керамическом
абатменте или абатменте, облицованном титановой керамикой;
— присоединение супраструктуры посредством крутящего момента
определенной величины;
— герметизация винтового канала воском или временным пломби-
ровочным материалом с целью предупреждения затекания це-
мента;
— цементировка, по возможности, с использованием временного
цемента.
10 Протезирование МО
10 Протезирование
Протезирование одиночного дефекта ____________________________
Винтовая фиксация____________________________________________
> Показание:
— фиксация одиночной коронки посредством аксиального крепеж-
ного винта возможна при вертикальном положении имплантата
в области жевательной группы зубов или небном положении
в области фронтальной группы.
> Противопоказание:
— расположение винтового канала в видимой зоне или незначи-
тельный слой вестибулярной облицовки.
> Методика проведения:
— фиксация стандартной металлокерамической коронки на абат-
менте с перфорацией коронки для доступа к винтовому каналу;
— непосредственная керамическая облицовка титанового абат-
мента;
— непосредственная керамическая облицовка отливаемого абат-
мента;
— присоединение одиночной коронки посредством крутящего мо-
мента определенной величины;
— доступ к винтовому каналу изолируется воском или гуттаперчей
со светоотверждаемым пластиком.
Горизонтальная или трансверзальная винтовая фиксация_________
> Показания:
— фиксация одиночной коронки при условно съемном протезиро-
вании;
— расширение конструкции при последующей имплантации.
> Противопоказания:
— дефицит свободного пространства в оровестибулярном направ-
лении;
— затрудненный доступ, например, в области боковой группы зу-
бов.
> Методика проведения:
— изготовление металлокерамической коронки с горизонтальным
или трансверзальным винтом в титановом или литом абатменте;
— соединение крепежного винта с металлическим каркасом необ-
ходимо с целью предупреждения переноса напряжения на кера-
мическую облицовку.
Абатменты____________________________________________________
В большинстве систем для различных зуботехнических решений
предлагаются несколько разновидностей абатментов:
> Титановые абатменты:
— стандартное протезирование с идеальным позиционированием
имплантата для установки традиционной металлокерамической
коронки;
Протезирование одиночного дефекта
ми
т«
— удовлетворительная ситуация с мягкотканным рельефом: высота
>1,5 мм;
— высота отпрепарированого конуса должна составлять 2/3 коронки.
> Керамические абатменты:
— в эстетически значимых участках, особенно при незначительной
высоте десневого края;
— пациенты с повышенным аллергическим потенциалом;
— возможна непосредственная облицовка абатмента.
> Литые абатменты:
— возможность отлития инфраструктуры позволяет технику изго-
товить абатмент с учетом индивидуальных особенностей;
— особенно подходят при неблагоприятном положении импланта-
та, объемной или длинной коронковой части.
— Важно. В зависимости от вида используемого сплава резьба для
горизонтальной винтовой фиксации не отличается высокой ус-
тойчивостью.
— Возможна непосредственная облицовка абатмента.
> Пластиковые абатменты:
— в качестве временной конструкции для формирования мягкот-
канного рельефа либо при проведении обширных реконструк-
ций.
— Важно. Пластиковая временная конструкция может стать причи-
ной рецессии мягких тканей.
10 Протезирование
10 Протезирование
Мостовидные конструкции
> Показания:
— включенные и концевые дефекты при условии: количество под-
лежащих замещению коронок меньше количества имеющихся
имплантатов;
— имплантаты с соотношением имплантат — коронка >1;
— диаметр имплантата, расположенного в центре распределения
жевательной нагрузки <4 мм;
— короткие имплантаты при низком качестве костной ткани;
— близкое расположение подлежащих замещению коронок, напри-
мер, фронтальный отдел нижней челюсти.
Фиксация на цемент...........................................
> Показание:
— эстетические конструкции без возможности последующего рас-
ширения.
> Методика проведения:
— см. Единичные коронки, обратите внимание на соблюдение оп-
тимальных размеров каркаса составных частей во избежание де-
формаций под действием жевательной нагрузки.
Винтовая фиксация____________________________________________
> Показание:
— комплексные реставрации с помощью условно-съемных кон-
струкций и возможностью последующего расширения.
> Методика проведения:
— см. Единичные коронки, обратите внимание на соблюдение оп-
тимальных размеров каркаса составных частей во избежание де-
формаций под действием жевательной нагрузки.
Съемное протезирование _____________________________________
> Показания:
— замещение дефектов твердых тканей с помощью супраструктуры;
— неравномерное распределение имплантатов в области фронталь-
ного отдела верхней челюсти с риском фонетических затрудне-
ний.
> Методика проведения:
— при оптимальных параметрах имплантата и наличии костной
ткани хорошего качества — протезирование с помощью телеско-
пических коронок;
— при прочих обстоятельствах — балочная конструкция (см. Балоч-
ное протезирование с опорой на 4 и более имплантатов при пол-
ной адентии).
g
_____________________________________Фиксация протезной конструкции ?-
Балка с опорой на 2 имплантата
> Показания:
— при наличии 2 имплантатов абсолютной стабильности протезной
конструкции достичь невозможно, поскольку нельзя полностью
исключить момент вращения протеза вокруг осей. При выражен-
ном альвеолярном гребне ретенция обеспечивается за счет лате-
ральной опоры.
> Противопоказание:
— по причине незначительной устойчивости данный вариант про-
тезирования непригоден для верхней челюсти.
> Конструкционный принцип:
— в качестве ретенционных элементов выбора рассматриваются ба-
лочное соединение или круглая балка.
Балка с опорой на 4 имплантата и более
> Показания:
— при наличии 4 имплантатов протез на нижней челюсти может
фиксироваться с опорой исключительно на имплантаты;
— на верхней челюсти, в зависимости от высоты свода неба, возмож-
но скелетирование, опора на слизистую оболочку рекомендуема.
> Конструкционный принцип:
— В качестве ретенционных элементов используются 3 или, при рас-
ширенном варианте, 5 звеньев. Применение балочных соединений
и круглых балок отличается только особенностями технических
этапов обработки. Диаметр балки должен составлять не менее 3 мм.
— При использовании фрезерованных балок в качестве вторичных
ретенционных элементов могут применяться ригели или аттач-
менты. Наиболее благоприятный продолжительный результат
демонстрирует телескопическая система фиксации с фиксируе-
мой в съемной структуре вторичной гальванической коронкой.
— Для сокращения объема супраструктуры можно изготовить сталь-
ной каркас, однако данный вариант приемлем только для проте-
зирования без использования опоры на слизистую оболочку.
Шариковые аттачменты________________________________________
> Показания:
— при наличии лишь 2 имплантатов на нижней челюсти необходи-
мо обеспечить стабилизацию за счет выраженного альвеолярного
гребня для противодействия латеральным нагрузкам;
— 4 имплантата на нижней челюсти позволяют использовать опору
на слизистую для перекрывающего протеза.
> Противопоказание:
— применение на верхней челюсти по причине низкого качества
костной ткани; в отдельных случаях, при указаниях производите-
ля, использование возможно.
10 Протезирование
10 Протезирование
*
С Фиксация протезной конструкции
Телескопические коронки____________________________________
> Показания:
— для протезирования на нижней челюсти с опорой на имплантаты
необходимо 4 опоры;
— на верхней челюсти для ретенции перекрывающего протеза тре-
буется минимум 4 имплантата. Для протезирования без вовлече-
ния свода неба (опора на слизистую) необходимо 6 имплантатов.
> Конструкционный принцип:
— первичный телескоп индивидуально отливается из благородного
металла либо с абатментом заводского изготовления из титана
фрезеруется, системные компоненты со стандартной конуснос-
тью 4 или 6 градусов;
— вторичная часть отливается в виде гальванического колпачка
в составе каркаса супраструктуры (мезоконструкция).
Съемные мостовидные конструкции
См. Балочное протезирование с опорой на 4 имплантата или более.
Объединенная мостовидная конструкция
> К началу периода современной имплантологии, с середины 1980-х го-
дов, установка имплантата и последующее объединение его с естес-
твенной опорой мостовидной конструкцией была практически ру-
тинным вариантом протезирования концевых дефектов зубного ря-
да. Нежесткое соединение опорного зуба с имплантатом может со-
провождаться расцементировкой и интрузией естественной опоры.
Ступень в составе супраконструкции требует, как правило, пере-
смотра ортопедического решения.
> Данный конструкционный принцип при соблюдении следующих
условий имеет сравнимый прогноз с вариантом протезирования
мостовидной конструкцией с опорой исключительно на имплан-
татах.
— Показания:
• необходимость в покрытии опорных зубов коронками;
• недостаточный запас костной ткани вокруг опорных зубов.
— Противопоказания:
• длительная подвижность опорных зубов;
• низкая ортопедическая значимость (нагрузочная способность)
опорных зубов.
— Конструкционный принцип:
• объединенный мостовидный протез следует рассматривать как
жестко лежащую конструкцию;
• протезирование несколькими отдельными мостовидными про-
тезами — вариант, сопряженный со значительными затратами.
____________________________________ В процессе операции имплантации
Повреждение соседних анатомических структур
> Перфорация вестибулярной или оральной компактной пластинки
пилотным бором.
— Устранение:
• коррекция направления оси имплантата;
• при небольших перфорациях — изоляция с помощью костной
стружки, иногда, коллагеновой мембраны.
> Перфорация вестибулярной пластинки на заключительном этапе
препарирования ложа или в процессе инсталляции имплантата:
— устранение: закрытие дефекта с помощью костной стружки, ауг-
ментационного материала; при повреждении надкостницы или
обширных дефектах: фиксация материала с помощью мембраны.
> Перфорация лингвальной пластинки на заключительном этапе
препарирования ложа или в процессе инсталляции имплантата.
— Устранение:
• при небольших перфорациях и минимальной длине импланта-
та в 13 мм необходимость в терапевтических мероприятиях от-
сутствует;
• при обширных перфорациях формируется новое костное ложе.
> Перфорация Sinus maxillaris/дна полости носа.
— Устранение:
• см. Осложнения в процессе операции синус-лифтинга;
• при небольших перфорациях: инсталляция имплантата мень-
шей, чем было запланировано, длины.
> Перфорация базиса нижней челюсти.
— Устранение: инсталляция имплантата соответствующей длины.
> Повреждение N. mandibularis.
— Критерий: рассечение ствола нерва в процессе препарирования?
— Устранение:
• извлечение имплантата до момента завершения остеоинтегра-
ции;
• при рассечении нервного ствола: попытка наложения шва не-
рва, ср. проведение латерализации нерва;
• витамин В|2.
> Повреждение корня.
— Критерий: объем повреждения — вскрытие пульпы?
— Устранение:
• эндодонтическое лечение, резекция верхушки корня;
• в случае если зуб не подлежит сохранению: удаление зуба и рас-
ширение плана имплантологического лечения.
Расстояние между имплантатами
Чтобы воспроизвести соотношение естественных зубов друг относи-
тельно друга в зубном ряду, отступ между имплантатами на уровне
гребня альвеолярного отростка должен составлять минимум 2 мм.
11 Осложнения
В процессе операции имплантации__________________________________________
11 Осложнения
> Отступ между имплантатами < 1 мм:
— коррекция: удаление минимум одного имплантата во избежание
угрозы резорбции костной ткани между имплантатами.
> Отступ между имплантатами <2 мм:
— коррекция: использование абатментов уменьшенного диаметра
для воспроизведения оптимального мягкотканного рельефа меж-
ду имплантатами. При отсутствии устойчивого мягкотканного
слоя, во избежание резорбции костной ткани с последующим
развитием периимплантита, минимум один имплантат подлежит
удалению.
Недостаточный уровень первичной стабильности
>Для достижения полноценной остеоинтеграции имплантата необ-
ходимо обеспечить функциональный покой. Микроподвижность,
превышающую 100 мкм, следует исключить. В зависимости от про-
токола лечения имплантаты могут проявлять различную степень
первичной стабильности.
> Цилиндрические имплантаты требуют закрытого приживления при
полном исключении микроподвижности.
По возможности выбрать имплантат большего диаметра без дополни-
тельной обработки костного ложа.
Укрепление имплантата в ложе с помощью кортикальных костных
чипсов.
Слишком высокий крутящий момент
при установке имплантата__________________________________
> В зависимости от качества костной ткани, техники обработки ложа
и дизайна имплантата показатель крутящего момента может ока-
заться чрезмерно высоким. При инсталляции имплантатов кониче-
ской формы не следует допускать превышения крутящего момента
>45 Н ем.
> В результате превышения крутящего момента происходит ре-
зорбция костной ткани, нарушается процесс остеоинтеграции:
— по достижении максимальной глубины погружения, с целью де-
компрессии окружающей костной ткани, имплантат следует вы-
крутить в обратном направлении на 1/2—1 об.
__________________________________ В процессе проведения аугментации
Поднятие дна пазухи________________________________________
Большая часть осложнений связана с перфорацией мембраны
Schneider и поддается контролю при соблюдении в последующем мер
предосторожности. Прерывания операционного процесса, как прави-
ло, не требуется.
> Небольшая перфорация (диаметр <2 мм).
— Коррекция: закрытие дефекта коллагеновым материалом, осто-
рожное препарирование в последующем.
> Обширная перфорация (диаметр >3 мм).
— Коррекция: ушивание после предварительного закрытия дефекта
коллагеновым материалом и резорбируемой мембраной.
> Септы.
— Коррекция:
• снятие фациальной стенки пазухи;
• препарирование поврежденных перегородок и доступа.
— Важно. Протяженные септы могут вести в каудальный отдел па-
зухи.
> Кровотечение из A. alveolaris superior posterior в процессе препа-
рирования фациальной стенки пазухи.
— Коррекция:
• коагуляция с использованием пуговчатого зонда при неболь-
шом кровотечении;
• изоляция с помощью костного воска;
• компрессия фасциальной стенки пазухи с помощью щипцов
Luer.
> Мукоцеле.
— Коррекция: отсасывание содержимого с помощью канюли боль-
шого диаметра.
> Пиоцеле.
— Коррекция: вскрытие с последующим промыванием антибиоти-
косодержащим раствором.
> Постоперационный синусит.
— Коррекция:
• местная терапия в виде ингаляций, назальных капель и анти-
бактериальной защиты;
• при персистенции — хирургическая ревизия полости пазухи
с удалением всех инородных материалов, в том числе имплан-
тата.
Аппликация мембраны
и/или остеозамещающего материала
> Экспозиция мембраны.
— Критерий:
• локальное инфицирование в области перфорации;
• резорбируемая мембрана.
11 Осложнения
£
в
В процессе проведения аугментации
11 Осложнения
— Коррекция:
• очистка и дезинфекция (тампон с 5% Н2О2, хлоргексидин-гель)
2—3 раза в нед.;
• антибактериальная защита с применением остеотропных анти-
биотиков, активных по отношению к анаэробной флоре.
— Критерий:
• инфицирование участка аугментации;
• нерезорбируемая мембрана с капиллярным эффектом (напри-
мер, GoreTex).
— Коррекция:
• проводниковая анестезия, особенно при больших, непроница-
емых мембранах;
• препарирование обширного трапециевидного лоскута;
• удаление инфицированных тканей;
• при наличии фиксированного костного блока санация инфи-
цированного ареала;
• пластика дефекта;
• антибактериальная защита с применением остеотропных анти-
биотиков, активных по отношению к анаэробной флоре.
В период после имплантации
Мягкотканные осложнения-------------------------------------
> Гематома/выраженный постоперационный отек.
— Критерий:
• кровотечение приостановлено?
• чрезмерное охлаждение.
— Коррекция:
• прерывистое охлаждение;
• антибактериальное прикрытие.
— Важно. Повреждение A. lingualis при лингвальной перфорации
в переднем отделе нижней челюсти.
— Коррекция:
• стабилизация дыхания, иногда трахеотомия;
• ревизия операционного поля с перевязкой A. lingualis (зачастую
в рамках неотложной терапии с привлечением челюстно-лице-
вого хирурга).
Постоперационное кровотечение.
— Критерий:
• адаптация краев раны;
• манипуляции по остановке кровотечения;
• повреждение сосуда;
• антикоагуляционная терапия;
— коррекция:
• наложение давящей повязки или стерильного тампона;
• ревизия раны с наложением дополнительных швов;
• промывание транексамовой кислотой, иногда контроль анти-
коагуляционной терапии;
• облитерация или перевязка поврежденного сосуда.
Расхождение швов.
— Критерий:
• травма в результате препарирования или особенностей опера-
ционной техники;
• инфекция.
^Техника наложения швов.
— Коррекция:
• очистка и дезинфекция (тампон с 5% Н2О2, хлоргексидин-
гель);
• вторичная грануляция.
— При отсутствии эффекта:
• удаление инфицированного материала (мембраны и остеозаме-
нителя);
• при наличии фиксированного костного блока — удаление ин-
фицированных слоев, не получающих кровоснабжения;
• повторное хирургическое вмешательство с мобилизацией лос-
кута и пластикой дефекта только при наличии подвижности
слизистого лоскута.
11 Осложнения Ш
В период после имплантации
11 Осложнения
Нагрузка при функционировании временного протеза
> Перфорация мягких тканей.
— Критерий:
• воспаление в области шейки имплантата.
• Образование капюшона над винтом-заглушкой.
— Коррекция:
• раскрытие имплантата и установка формирователя десны;
• удаление грануляционной ткани;
• очистка и дезинфекция (тампон с 5% Н2О2, хлоргексидин-
гель);
• положение протеза без непосредственного контакта со слизис-
той.
> Мобилизация имплантата.
— Критерий:
• базальная фиксация имплантата.
• Имплантат обнаруживает дефект костной ткани.
— Коррекция:
• имплантат подвижен: извлечение с помощью закручивающего
инструмента;
• имплантат устойчив, но имеется дефект костной ткани: см.
Коррекция осложнений после фиксации ортопедической кон-
струкции.
__________________________________________ На этапе протезирования $
Повреждение антиротационного механизма
> В результате подвижности абатмента в процессе примерки каркаса
или проведения ортопедических мероприятий.
> В результате неточной установки и фиксации абатмента.
— Критерий:
• причина подвижности супраструктуры;
• объем повреждения.
• Диаметр имплантата и абатмента.
— Коррекция:
• незначительные отклонения геометрии можно устранить с по-
мощью скалера.
• при обширных повреждениях применение вращающихся ин-
струментов, особенно при наличии имплантатов с внутренним
антиротационным механизмом, еще больше усугубит ситуа-
цию;
• при замещении одиночного зуба: фиксация абатмента на це-
мент либо эксплантация;
• при наличии показаний для мостовидной конструкции: стаби-
лизация за счет включения в блок соседнего зуба или имплан-
тата.
Перекручивание винтового соединения
>В результате слишком высокого, не рассчитанного на данный ди-
зайн крепежного винта, крутящего момента происходит поврежде-
ние винта.
- Коррекция:
• при переломе крепежного винта (см. Осложнения после фик-
сации ортопедической конструкции в результате перелома
абатмента/крепежного винта);
• при повреждении воспринимающего инструмент элемента
крепежного винта — препарирование шлица винта с сохране-
нием геометрии соединения имплантата. При чрезмерно жест-
кой фиксации в структуре имплантата головку винта полно-
стью или абатмент следует удалить;
• в некоторых случаях абатмент можно обточить и сделать оттиск
для фиксации коронки на цемент.
• Важно. Сохранение геометрии соединения имплантата.
11 Осложнения
11 Осложнения
S - ж
w После фиксации ортопедической конструкции
Подвижность крепежного винта................................
> Подвижность соединения имплантат—абатмент, как правило, вы-
звана высокой механической нагрузкой или слабой фиксацией.
— Критерий:
• артикуляция, окклюзия, припасовка супраструктуры;
• крутящий момент, избегание промежутков между абатментом
и имплантатом за счет вклинивания мягких тканей.
— Коррекция:
• уменьшение артикуляционных и окклюзионных контактов;
• плотная фиксация абатмента и супраструктуры с применением
крутящего момента, предусмотренного производителем.
> Протезирование одиночного зуба.
— Критерий: реставрация абатмента на имплантате, а также абат-
мент с коронкой.
— Коррекция:
• повторная коррекция припасовки коронки;
• дополнительная стабилизация за счет соседних зубов.
> Мостовидные конструкции:
— критерий: припасовка супраструктуры, в том числе абатмента.
— Важно. При выраженной функциональной перегрузке (напри-
мер, бруксизм, выпадение функции) возможна деформация кар-
каса.
— Коррекция: починка или изготовление нового каркаса.
> Балка или протезирование с консольными элементами.
- Критерий:
• длина консоли;
• при наличии протезов с опорой на имплантат/слизистую обо-
лочку необходимо обеспечить свободную ротацию базиса отно-
сительно балки и балочной опоры, в противном случае нега-
тивное влияние на ретенцию балочной конструкции будет
слишком выражено (рычаговый эффект).
— Коррекция:
• уменьшение контактов в области консольного элемента;
• сошлифовывание базиса протеза.
Перелом абатмента/крепежного винта
> При своевременно не выявленной подвижности крепежного винта
переменная нагрузка в процессе жевания будет способствовать пе-
релому крепежного винта или абатмента.
— Критерий: причины подвижности винта.
— Коррекция:
• удаление фрагмента с помощью зонда или ультразвукового на-
конечника;
• применение специфичного для данной системы набора для по-
чинки.
11 Осложнения
g
После фиксации ортопедической конструкции
— Важно. Если удаления с использованием стандартного инстру-
ментария не производится, это может повлечь за собой необрати-
мое повреждение имплантата. Применение набора для починки
требует терпения и четкого соблюдения инструкций.
Уменьшение объема костной ткани
не более чем на 1 /3 от длины имплантата
> Прояснение причин убыли костной ткани.
— Критерий: причина
• инфекция в период фазы интеграции;
• недостаточный запас костной ткани на этапе установки им-
плантата.
• Чрезмерная механическая нагрузка.
— Критерий: последствия:
• нарушение эстетики;
• снижение уровня гигиены.
— Хирургическая коррекция эстетических нарушений:
• препарирование лоскута;
• очистка и дезинфекция (тампон с 5% Н2О2, антимикробная фо-
тодинамическая терапия, хлоргексидин-гель);
• при наличии костного дефекта — аутогенный трансплантат;
• изоляция трансплантата и имплантата с помощью мягкоткан-
ного трансплантата (соединительнотканный трансплантат,
пластика лоскутом со смещением, пластика круглым лоску-
том).
— Коррекция уровня гигиены: сглаживание поверхности имплан-
тата с помощью финиров и полиров.
— Развитие воспалительного процесса; см. периимплантиты.
Уменьшение объема костной ткани
более чем на 1/3 от длины имплантата
> Если убыль костной ткани не подлежит терапевтической коррек-
ции или существует риск перелома имплантата, имплантат следует
удалить.
— Коррекция: применение специфичного для данной системы ин-
струментария для извлечения имплантата.
12 Диспансеризация, документация, профилактика
»- Диспансеризация, документация, профилактика
Имплантологическое лечение - план проведения
> Окончательная оценка по завершении подготовительного этапа.
> Принятие решения: зуб или имплантат.
> Фиксированная в письменном виде разъяснительная беседа с паци-
ентом по поводу рисков и побочных эффектов предстоящего лече-
ния, а также освещение возможных альтернативных вариантов.
> Согласование сроков.
> Оперативное вмешательство по установке имплантата, иногда,
при обширной аугментации — в два этапа.
> Послеоперационное обслуживание.
> Контрольные исследования в период фазы интеграции.
> Раскрытие имплантата/менеджмент мягких тканей.
> Протезирование.
> Диспансеризация, гигиеническое обслуживание.
Диспансеризация - врач_______________________________________
> Первый контроль окклюзии и функции спустя 7—10 дней после
фиксации протеза.
> Пациентам с парафункциональной активностью в ночное время
следует носить защитную каппу.
> Диспансерное обслуживание пациента должно осуществляться при
участии врача; к проведению контрольной оценки гигиенического
статуса допускается соответствующий вспомогательный персонал
(ассистент стоматолога/гигиенист — см. ниже).
> В течение первого года диспансерное обслуживание проводится
дважды с перерывом в 6 мес. и включает исследование и докумен-
тирование врачом следующих клинических параметров:
— субъективные ощущения пациента.
— Супраструктура:
• подвижность;
• перелом;
• сколы керамики.
— Слизистая оболочка:
• гиперемия;
• отечность;
• экссудат при пальпации;
• боль при пальпации;
• кровоточивость;
• зубные отложения.
— Функциональная оценка и контроль окклюзии:
• оценка статической окклюзии;
• оценка динамической окклюзии.
> Стандартную процедуру оценки глубины зондирования вокруг
шейки имплантата в настоящее время мы не считаем более показан-
ной к проведению. Различные разновидности соединения имплан-
Диспансеризация, документация, профилактика
тат—абатмент не позволяют получить объективные результаты. По-
вышенная уязвимость гемидесмосомальных структур не оправды-
вает информативность данной методики исследования.
> Кровоточивость при зондировании не позволяет оценить реальную
глубину кармана — лишь осторожно погрузить зонд не более чем на
1—2 мм.
> Зондирование вплоть до дна кармана показано только пациентам
с предполагаемыми деструирующими патологическими процесса-
ми.
> Радиологическая оценка уровня костной ткани с документирова-
нием результатов перед началом функциональной фазы.
> Радиологические исследования в первые два года рекомендуется
проводить дважды в год с перерывом в 6 мес.; после периодичность
радиологического контроля можно сократить до 1 раза в год.
> При стабильных результатах клинического и радиологического об-
следования диспансерный осмотр после второго года может прово-
диться раз в год.
> При этом необходимость контроля гигиенического статуса с пери-
одичностью раз в полгода сохраняется.
> В зависимости от объема реабилитации решение о периодичности
диспансерного контроля индивидуально для каждого пациента
принимается врачом и гигиенистом/ассистентом совместно.
Диспансеризация - ассистент стоматолога/гигиенист
> Диспансеризация должна проводиться минимум раз в пол года.
> Периодичность осмотров определяется в зависимости от объема ле-
чения, мотивации пациента и его навыков проведения индивиду-
альной гигиены полости рта; при предполагаемой потере зубов
вследствие имеющейся пародонтопатии периодичность диспансер-
ного контроля следует соответственно скорректировать.
12 Диспансеризация, документация, профилактика
Диспансеризация, документация, профилактика
12 Диспансеризация, документация, профилактика
Таблица 12-Л Контрольный лист проведения гигиены полости рта
Результат исследования Терапевтические мероприятия
Имплантат и протезная конструкция
Налет, пигмен- тация, зубной камень Удаление налета/зубных отложений, использование полировочных аксессуаров, резиновых чашечек, полиро- вочной пасты, пластиковых скалеров (например, Impla- care4 R-4L, Hu-Friedy, USA), инструктаж проведения гигиены полости рта с использованием межзубных щеточек/суперфлосса, мотивирование
Подвижность супраструктуры Квалифицированная врачебная оценка, при необходимо- сти рентгенодиагностика, демонтаж супраструктуры, повторная фиксация при подвижности абатмента или расцементировке; при необходимости проведение даль- нейших мероприятий
Фасетки стирае- мое™, сколы керамики Окклюзионный контроль (врач), пришлифовка, защитные капы
Окружающая имплантат слизистая оболочка
Гиперемия, отечность, незначительная кровоточивость • Удаление налета, зубного камня, использование поли- ровочных аксессуаров, резиновых чашечек, полиро- вочной пасты, пластиковых скалеров, инструктаж про- ведения гигиены полости рта, мотивирование • Рентген, промывание карманов 2% раствором Н2О2, сокращение бактериальной колонизации, полоскания 0,2% раствором хлоргексидина 2-3 раза в день в тече- ние 14 дней, увеличение периодичности профилакти- ческих осмотров, антимикробная фотодинамическая терапия
Боль при паль- пации, экссудат (секрет, гной), кровоточивость. Отечность, уве- личение глубины зондирования (>5 мм) • Консультация с врачом, рентген, промывание карма- нов 2% раствором Н2О2, сокращение бактериальной колонизации, иногда аппликации препаратов метрони- дазола для местного применения (например, Elysol), полоскания 0,2% раствором хлоргексидина 2-3 раза в день в течение 14 дней, иногда назначение антибиоти- ков орально, увеличение периодичности профилакти- ческих осмотров, антимикробная фотодинамическая терапия • Консультация с врачом по поводу причин и дальнейших мер
Периимплантиты
> Мукозит: воспалительные изменения окружающих имплантат мяг-
ких тканей без признаков убыли костной ткани.
> Периимплантит: воспалительные изменения окружающих имплан-
тат мягких тканей с признаками убыли костной ткани.
Этиологические факторы____________________________________
> Отсутствие биомеханической нагрузки имплантата (loadin theory).
> Бактериальная инфекция (plaque theory).
> Генетическая предрасположенность (smoker theory).
> Примечание. Структура соединительнотканного прикрепления
в области имплантата отличается от естественного зубодесневого
прикрепления:
— по причине повышенного содержания волокон и незначительно-
го количества фибробластов и сосудов прикрепление мягких тка-
ней в области имплантата можно сравнить по структуре с рубцом;
— в случае если воспалительный процесс преодолевает этот мягкот-
канный барьер, раздражитель попадает непосредственно в кост-
ную ткань. Возможности противоинфекционной защиты огра-
ничены, поскольку ее источником в данном участке служат лишь
сосуды Tunica propria эпителия.
Рис. 12.1 а, Ь. Имплантологическое ложе в норме (а), в состоянии воспале-
ния (b) (по Spiekermann, 1994).
12 Диспансеризация, документация, профилактика
ft
-w Периимплантиты_______________________________________________________________
12 Диспансеризация, документация, профилактика
Таблица 12.2 Диагностика ранних проявлений периимплантита
Диагностические манипуляции Клиническая значимость
Зондирование борозды (глубина, кровоточивость) 4-4-4-
Прицельная рентгенография (EZA) +++
Определение SFFR (количество десневой жидко- ++ сти) с помощью аппарата периотрон
Микробиологический анализ субмаргинальной ++ микрофлоры с помощью DNA- и RNA-зондов
Амортизационная характеристика с помощью аппа- рата Периотест +
Проверка окклюзионных соотношений ++
Уровень IL-1 +++ (у курильщиков)
Факторы риска развития периимплантитов
> Активное курение (местные нарушения кровоснабжения тканей).
> Генетическая предрасположенность (повышенный уровень IL-1).
> Состав оральной микрофлоры.
>Субгингивальная микрофлора сохранившихся зубов с признаками
маргинального пародонтита (сочетанная инфекция пародонтит-пе-
риимплантит).
> Биомеханическая перегрузка имплантата.
> Потеря прикрепленной и/или кератинизированной десны.
Таблица 12.3 Стадии развития периимплантита по Spiekermann и Lang
Ста- дии Рентгенологическая картина Клинические проявления
1 Незначительная горизонтальная убыль костной ткани с признака- ми деструкции окружающей шейку имплантата костной ткани Незначительная кровоточивость при зондировании
2 Выраженная горизонтальная убыль костной ткани с циркуляр- ной деструкцией Незначительная кровоточивость при зондировании Зондирование <5 мм
3 Горизонтальная убыль костной ткани средней или тяжелой сте- пени с циркулярной деструкцией Кровоточивость при зондировании Выделение секрета из кармана Зондирование >5 мм
4 Массивная горизонтальная убыль костной ткани с широкой циркулярной зоной деструкции и/или потерей оральной/линг- вальной костной стенки Сильная кровоточивость при зон- дировании Зондирование >5 мм Выделение секрета из кармана Иногда подвижность имплантата
________________________________________________ Периимплантиты W>
> Неблагоприятный рельеф для проведения адекватной профилактики.
Лечение ____________________________________________________
> Цели:
— устранение инфекционного очага после проведения первичных
мероприятий;
— коррекция биомеханической нагрузки на имплантат;
— предупреждение прогрессирования убыли костной ткани;
— реконструкция дефектов и создание благоприятных условий для
проведения гигиены.
> Материалы:
— пародонтальный зонд;
— пластиковые и титановые кюреты;
— пластиковые и титановые кюреты с тефлоновым покрытием;
— профилактический наконечник с полировочными резиновыми
чашечками;
— средства дезинфекции;
— высокоскоростной угловой наконечник с алмазными борами
мелкой зернистости;
— стандартный хирургический инструментарий, канюля малого ди-
аметра;
— мембраны для проведения GBR-техники, гвозди для фиксации;
— аутогенный или аллопластический остеозамещающий материал;
— пародонтальная повязка;
— фрезы для проведения эксплантации соответствующего диаметра;
— местные дезинфицирующие средства:
• 0,5% раствор хлоргексидина;
• 20% раствор лимонной кислоты;
• антибиотики для местных аппликаций (метронидазол-гель, те-
трациклиновые нити);
• антимикробная фотодинамическая терапия.
> Лечение мукозита:
— снятие/чистка ортопедической супраконструкции и ревизия воз-
можных нарушений;
— супра- и субгингивальная чистка поверхностей с удалением эпи-
телия карманов и грануляционной ткани;
— местная аппликация дезинфицирующих средств;
— назначение полосканий: 0,2% раствор хлоргексидина дважды
в день на протяжении 2 нед.
— иногда назначение антибиотиков системного действия (Winkel-
hoff-Cocktail);
— инструктаж проведения гигиены полости рта.
— Примечание: рецидивирующий мукозит лечится с помощью мест-
ных концентрированных аппликаций антибиотиков, например,
тетрациклиновые нити (Actisite) или метронидазол-гель (Elyzol).
12 Диспансеризация, документация, профилактика
Периимплантиты
12 Диспансеризация, документация, профилактика
— Альтернатива: применение антимикробной фотодинамической
терапии.
Лечение периимплантита:
— спектр микрофлоры при периимплантите: высокопатогенные,
грамотрицательные анаэробы:
• Actinobacillus actinomycetemcomitans;
• Prevotella intermedia;
• Bacteroides gingivales и intermedius.
Варианты антибактериальной терапии...........................
Устранение или сокращение факторов риска.
Системное применение антибиотиков:
— Nitroimidazol (Ornidazol) 2x500 мг/д в течение 10 дней;
— омбинация Metronidazol (Flagyl 3x250 мг/д) и Amoxicillin (Amoxi-
pen 3x375 мг/д) в течение 10 дней.
Снятие отложений с поверхности имплантата с помощью пластиковых
скалеров и титановых кюрет, а также удаление грануляционной ткани.
> Промывание 20% раствором лимонной кислоты (30—60 с) и после-
дующее промывание раствором NaCl.
^Аппликация хлоргексидин-геля
Сглаживание шероховатой поверхности имплантата с помощью не-
абразивного бора и резиновых аксессуаров для полировки.
> При неплотном прилегании десневого края — менеджмент окружа-
ющих имплантат мягких тканей (создание зоны кератинизирован-
ной прикрепленной слизистой оболочки, например, путем транс-
плантации свободного слизистого лоскута с неба).
Устранение костных дефектов...............................
Резективные методы: при наличии плоских и широких дефектов ко-
стной ткани глубиной до 3 мм:
сглаживание и освежение костной поверхности, а также апикаль-
ное смещение мягких тканей.
Регенеративные методы: при наличии глубоких или широких цирку-
лярных дефектов костной ткани глубиной >3 мм:
GBR-техника с использованием аутогенного костного трансплан-
тата или аллопластического остеозамещающего материала (кост-
ный материал для замещения дефектов должен сохранять объем на
протяжении всего лечебного процесса).
> При наличии подвижности имплантата или утрате в результате ин-
фекции более чем 2/3 костной ткани — эксплантация.
Антимикробная фотодинамическая терапия (АФТ)
Под АФТ подразумевается физиотерапевтическое воздействие с це-
лью сокращения микробной колонизации окружающих имплантат
мягких тканей.
s
__________________________________________________ Периимплантиты £•
Принцип действия:
— светочувствительный красящий раствор наносится в качестве
фотосенсибилизатора (Fa. HelboBlue, Grieskirchen, Oesterreich)
на заселенный бактериями участок;
— по истечении инкубационного периода (минимум 60 с), в процес-
се которого фотосенсибилизатор оседает на клеточных стенках
бактерий, осуществляется активация фотосенсибилизатора холод-
ным светом соответствующих абсорбционному спектру длин волн;
— в результате этого запускается фотохимический процесс, при ко-
тором световая энергия путем электронного обмена переносится
на молекулы кислорода, таким образом локально образуя синг-
летный кислород. Последний, являясь мощным окислительным
агентом, преимущественно через механизм липидного окисле-
ния, немедленно приводит к необратимому летальному повреж-
дению клеточной бактериальной стенки: фотохимическая декон-
таминация;
— по причине специфичности фотосенсибилизатора воздействию
подвергаются только стенки бактериальных клеток, исключая та-
ким образом повреждение окружающих тканей. За счет текучес-
ти фотосенсибилизатор способен проникать в труднодоступные
участки (узкие костные карманы, поверхности имплантата).
Методика проведения:
- предварительная обработка (закрытая аппликация без отслаива-
ния лоскута) в течение 2—3 процедур, в зависимости от степени
воспаления;
— хирургическое вмешательство с отслаиванием лоскута, откры-
тым кюретажем, антимикробной фотодинамической терапией и,
при необходимости, аугментацией.
Таблица 12^4 Сравнительная характеристика методов деконтаминации
12 Диспансеризация, документация, профилактика
Воздействие Местные антисептики Местные антибиотики Системные антибиотики АФТ
Специфичность в отно- шении широкого бак- териального спектра - + + +++
Сенсибилизация/рези- стентность + ++ +++ 0
Возможность повтор- ного воздействия ++ + — +++
Системные побочные эффекты 0 + ++ 0
Местные побочные эффекты +++ ++ + 0
Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов и костных винтов
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции
> Эноссальные имплантаты за счет жесткой фиксации в костной тка-
ни обладают стабильностью и неподвижностью (максимальная воз-
можность фиксации).
> Недостатки реактивной нагрузки для фиксации дистопированного
зуба или группы зубов не проявляются.
> Эноссальные имплантаты в составе зубной дуги в качестве орто-
донтических элементов фиксации с последующим использованием
в целях протезирования.
> Эноссальные имплантаты (в пределах зубной дуги) не следует уста-
навливать до завершения процессов скелетного развития.
> Применение специальных ортоимплантатов (в большинстве случаев
за пределами зубной дуги, например, так называемые нёбные им-
плантаты); необходимо последующее извлечение:
— ортоимплантат, например, как нёбный имплантат может устанав-
ливаться до завершения скелетного роста;
— очень ограниченный спектр показаний;
— по причине остеоинтеграции имплантата, удаление сопряжено
с операцией остеотомии;
— отрицательно воспринимаются пациентами;
— сложный процесс установки в связи с ограниченным доступом.
> Все более широкое применение в клинике находят специальные
ортоимплантаты, функционирующие по принципу эноссальных
минивинтов, так называемых Micro-Anchorage-System:
— с целью ортодонтической фиксации мини-имплантаты снабже-
ны специально подготовленной головкой;
— диаметр винта 1,8—2 мм, длина 6—8 мм;
— устанавливаются повсеместно, с учетом расположения анатоми-
ческих структур (корни зубов, нервные структуры и пр.), как
в пределах, так и за пределами Pars alveolaris челюстей:
• чаще всего фиксируются вне зубной дуги, например, как экс-
тракоронарная точка приложения нагрузки в апикальном
участке при интрузии зубов;
• тем самым формируется благоприятное соотношение плеч ры-
чага с повышением степени устойчивости;
— вмешательства при установке и извлечении мини-имплантатов
отличаются минимальной инвазивностью;
— необходимость немедленной нагрузки/крепления;
— простое и атравматичное извлечение по завершении ортодонти-
ческой эксплуатации;
— установка также возможна до завершения процессов роста челю-
стей.
> Приобретают все большее значение при ортодонтическом лечении
у взрослых и подростков.
> Micro-Anchorage-System все чаще выступает в качестве альтернати-
вы ортоимплантатам.
g>
Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов и костных винтов
Показания к применению эноссальных
имплантатов/костных винтов в качестве
крепежных ортодонтических элементов
> Неблагоприятные пародонтологические условия для фиксации:
— при сокращении количества зубов;
— при прогрессирующей потере зубодесневого соединения.
> Недопустимость применения экстраоральных вариантов крепле-
ния, прежде всего при лечении взрослых.
> Целенаправленное приложение нагрузки, например, при мезиали-
зации/дистализации, интрузии зубов, устранении/сокращении оп-
рокидывающего эффекта.
Клиническое применение -
стандартные дентальные имплантаты
> Перманентно в качестве ортодонтического/ортопедического эле-
мента фиксации:
— исключительно с целью временной эксплуатации для ортодонти-
ческой фиксации;
— установка стандартного дентального имплантата;
- последующее включение имплантата в ортопедическую кон-
струкцию;
— топография имплантации определяется последующим использо-
ванием винта в составе ортопедической конструкции:
• детальное ортопедическое планирование с помощью диагнос-
тического воскового моделирования (Waxup/Setup);
• количество и позиционирование имплантатов ориентировано
на будущую ортопедическую конструкцию;
- имплантация осуществляется всегда в пределах зубного ряда: не-
посредственная фиксация (оптимальный вариант для ортодонти-
ческого крепления);
- характерные ортодонтические/ортопедические показания:
• дисгнатия в сочетании с частичной адентией;
• уни/билатеральные концевые дефекты в сочетании с аномали-
ями положения передней группы зубов.
> Временная установка эноссальных имплантатов с целью ортодон-
тической фиксации:
— ортоимплантаты;
— костные минивинты:
• по завершении ортодонтического лечения требуется извлече-
ние.
Клиническое применение - ортоимплантаты
Исключительно с целью ортодонтической фиксации:
> Имплантация за пределами Pars alveolaris:
— Нижняя челюсть — ретромолярная область (Trigonum retromolare).
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции
Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов и костных винтов
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции 194
Осложнение: повреждение N. alveolaris inferior, перфорация дна
полости рта.
— Верхняя челюсть — передний отдел неба (Sutura palatine mediana).
Осложнение: перфорация носовой полости, повреждение N. Na-
sopalatinus.
— Опосредованная фиксация.
— Ограниченный запас костной ткани вынуждает использовать им-
плантаты малого диаметра.
— Отрицательное восприятие пациентами:
• по причине наличия длинной палатинальной дуги;
• по причине необходимости извлечения с помощью операции
остеотомии.
> Ограниченный срок эксплуатации опорных имплантатов:
— по завершении эксплуатации имплантаты извлекаются;
— требуется детальное информирование перед началом лечения.
Рис. 13.1. Стабилизация моляра путем неподвижной (абсолютной) фиксации
с нёбным имплантатом при ретрузии фронтальной группы зубов.
> Установка специальных ортодонтических имплантатов (не облада-
ют эстетической и ортопедической ценностью):
— эноссальные ортоимплантаты, например, Straumann Orthoim-
plantat (Fa. Straumann, Freiburg);
— субпериостальные имплантаты Ortho-Correct (Fa. Mondeal Sys-
tems, Tuttlingen).
Клиническое применение -
субпериостальные ортоимплантаты
> Субпериостальная система имплантации на базе минипластин для
остеосинтеза и минивинтов (Ortho-Correct, Fa. Mondeal Medical
Systems, Tuttlingen).
> Монокортикальная винтовая фиксация (микровинты).
Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов и костных винтов X
> Участки имплантации:
— нёбная пластинка;
— ретромолярная область;
— подбородочная область.
> Преимущества:
— возможна немедленная нагрузка;
— сокращение сроков лечения;
— простая, атравматичная, монокортикальная винтовая фиксация;
— антиротационный эффект за счет 4-пунктной фиксации плас-
тины.
> Недостатки: высокая инвазивность при вмешательствах по уста-
новке и извлечению:
— по причине повышенной инвазивности широкого распростране-
ния на рынке система не получила;
— отсоединение осуществляется за счет выкручивания монокорти-
кальных минивинтов.
Клиническое применение Micro-Anchorage-System
> Монокортикальные микровинты.
> Возможна немедленная нагрузка.
> Малоинвазивные вмешательства по установке и извлечению.
> При наличии соответствующих условий со стороны костной тка-
ни — устанавливается за пределами зубной дуги.
> Показания:
— мезиализация постоянных моляров при ранней потере молочных
моляров;
— интрузия зубов;
— дистализация зубов;
- создание опор.
> По причине низкой инвазивности система получила широкое рас-
пространение:
— оптимальное соотношение цены и функциональности.
Преимущества использования имплантатов в качестве
опорных элементов ортодонтических конструкций
> Не требуются такие средства фиксации, как лицевая дуга или меж-
челюстные резиновые тяги.
> Фиксация не зависит от комплайенса пациента.
> Механическая нагрузка от комплекса ортодонтических конструк-
ций значительно сокращена.
> Повышенный комфорт эксплуатации при улучшенной эстетике
способствует положительному восприятию ортодонтического лече-
ния, что имеет особое значение в отношении взрослых пациентов.
> Эффективность ортодонтической механики значительно увеличи-
вается за счет создания оптимальной фиксации.
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции
13 Имплантат как элемент ортодонтической конструкции
5* Клиническое применение эноссальных ортоимплантатов и костных винтов
> Более предсказуемые результаты.
> Сокращенные сроки лечения.
> Отсутствие побочных эффектов в случае неполноценной фикса-
ции.
> Фиксация с помощью имплантатов позволяет осуществлять орто-
донтическое лечение в участках с поврежденным пародонтом.
> Применение до завершения процессов скелетного развития не до-
пускается только для имплантатов с последующим ортопедическим
назначением в составе зубной дуги.
> Временная установка имплантатов за пределами зубной дуги (на-
пример, микровинты) возможна в процессе скелетного развития.
> Требуется детальное информирование пациента:
— при использовании ортоимплантатов исключительно с целью ор-
тодонтической фиксации по завершении лечения требуется экс-
плантация путем операции остеотомии, например, нёбные им-
плантаты;
— при использовании эноссальных ортоимплантатов период их ин-
теграции до начала непосредственно ортодонтической коррек-
ции составляет 10—12 нед.
> При использовании субпериостальных имплантатов Ortho-Correct
или монокортикальных микровинтов (Micro-Anchorage-System)
возможна немедленная нагрузка.
> Независимость от комплайентности пациента.
> Повышение эффективности ортодонтической механики за счет
стабильной фиксации на имплантате (максимальная челюстно-ор-
топедическая фиксация).
____________________________________________________________________________ Литература **--
Глава 1 ________________________________________________________________________________
Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a
prelimi-nary report. Implant Dent. 1997; 6: 83-8.
Becker W, Becker BE, Huffstetlert S. Early functional loading at 5 days for Branemark implants
placed into edentulous mandibles: a prospective, open-ended, longitudinal study. J Periodon-
tol. 2003; 74: 695-702.
Binon PP. Evaluation of the effectiveness of a technique to prevent screw loosening. J Prosthet
Dent. 1998; 79: 430-2.
Binon PP. The spline implant: design, engineering, and evaluation. Int J Prosthodont. 1996; 9:
419-33.
Branemark Pl, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the eden-
tulous jaw. Experience from a 10-year period. ScandJ Plast Reconstr Surg Suppl. 1977; 16:1—132.
Brunski JB. In vivo bone response to biomechanical loading at the bone/dental-implant interfa-
ce. Adv Dent Res. 1999; 13:99—119.
Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte LP. Removal torque values of titanium
implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13: 611-9.
Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, HaefligerW, Markwalder TH. Implant-retained mandibular
overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive
cases. Clin Oral Implants Res. 1997; 8: 48-57.
Davies JE. Mechanisms of endosseous integration. IntJ Prosthodont. 1998; 11: 391—401.
Degidi M, Piattelli A. Comparative analysis study of 702 dental implants subjected to immediate
functional loading and immediate nonfunctional loading to traditional healing periods with a
follow-up of up to 24 months. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; 20: 99-107.
Ericsson 1, Randow K, Nilner K, Peterson A. Early functional loading of Branemark dental
implants: 5-year clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2000; 2: 70-7.
Froum S, Emtiaz S, Bloom MJ, Scolnick J, Tamow DP. The use of transitional implants for
immediate fixed temporary prostheses in cases of implant restorations. Pract Periodontics
Aesthet Dent. 1998; 10: 737—46; quiz 748.
Fugazzotto PA, Kirsch A, Ackermann KL, Neuendorff G. Implant/tooth-connected restorations
utilizing screw-fixed attachments: a survey of 3,096 Sites in function for 3 to 14 years. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1999; 14: 819—23.
Garfield RE. An expandable implant fixture. Dent Implantol Update. 1998; 9: 37—40.
Gomez-Roman G, Kruppenbacher M, Weber H, Schulte W. Immediate postextraction implant
placement with root-analog stepped implants: surgical procedure and statistical outcome after
6 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001; 16: 503-13.
Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and
implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003; 90: 121—32.
Haessler D, Kornmann F, Passi P, Neugebauer J. Sofortimplantation mit Sofortbelastung.
Z Orale Implantol. 2005; 1.
Hansson S. A conical implant-abutment interface at the level of the marginal bone improves the
distribution of Stresses in the supporting bone. An axisymmetric finite element analysis. Clin
Oral Implants Res. 2003; 14: 286-93.
Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: a 5-year analy-
sis. J PeriodontoL 1991; 62: 2-4.
Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment
interface. IntJ Oral Maxillofac Implants. 1997; 12: 527—40.
Khoury F, Happe A. Temporare Implantate bei ausgedehnten Kieferkammaugmentationen —
Ergebnisse einer klinischen Studie. Implantologie. 2001; 9: 375—87.
Kirsch A. Titan-spritzbeschichtetes Zahnwurzelimplantat unter physiologischer Belastung beim
Menschen. Dtsch Zahnarztl Z. 1980; 35: 112-4.
Kirsch A, Ackermann KL, Neuendorff G, Nagel R. Neue Wege in der Implantatprothetik — Der
klinische Einsatz des Camlog-Systems. Teamwork. 2000; 3: 8—39.
Knofler W, Kurze P. Knochenreaktionen auf Implantate mit ANOF-Schichten und Tetraflu-
orathylen-Glimmpolymer in der Kaninchentibia. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl. 1986;
74: 138-42.
Литература
Литература ___________________________________________________________________
Литература
Krafft Т, Peschla М. Abrasion of surface components in endosseous implants depending on their
shape and coating. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23: 418-9.
Krennmair G, Furhauser R, Wbinlander M, Piehslinger E. Maxillary Interim overdentures retai-
ned by splinted or unsplinted provisional implants. Int J Prosthodont. 2005; 18: 195—200.
Lazzara RJ, Porter SS, Testori T, Galante J, Zetterqvist L A prospective multicenter study evalu-
ating loading of osseotite implants two months after placement: one-year results. J Esthetic
Dent. 1998- 10: 280-9.
Ledermann PD. Die Neue Ledermann Schraube [New Ledermann screw], Quintessenz. 1988;
39: 799-815.
May D, Romanos GE. Implantatprothetische Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers
durch Konusretention - Ein neues Behandlungskonzept. Quintessenz. 2001; 52: 283-90.
Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressi-
ve bone loading. Int J Oral Implantol. 1990; 6: 23—31.
Mollersten L, Lockowandt P, Linden LA. Comparison of strength and failure mode of seven
implant Systems: an in vitro test. J Prosthet Dent. 1997; 78: 582-91.
Neugebauer J, Cantzler P, Piattelli A. 15 Jahre klinische Erfahrung mit gestrahlt-geatzten Ober-
flachen, die Weiterentwicklung zur CELLplus-Oberflachenstruktur. ZWR. 2003; 112: 429-34.
Petrungaro PS. Fixed temporization and bone-augmented ridge stabilization with transitional
implants. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1997; 9: 1071—8; quiz 1080.
Romanos GE. Present Status of immediate loading of oral implants. J Oral Implantol. 2004; 30:
189-97.
Rupp F, Scheideier L, Rehbein D, Axmann D, Geis-Gerstorfer J. Roughness induced dynamic
changes of wettability of aeid etched titanium implant modifications. Biomaterials. 2004; 25:
1429-38.
Sammons R, N.Lumbikanonda, Cantzler P. Osteoblast interactions with different microstruetu-
red dental implant surfaces: comparative study ofcell attachment, migration, proliferation, and
differentiation. J Dent Res. 2003; 82: 1840.
Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-year results for Bran-
emark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral
Maxillofac Implants 1997; 12: 495-503.
Schroeder A, vanderZypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithe-
lium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg. 1981; 9: 15-25.
Schulte W, d’Hoedt B, Axmann D, Gomez-Roman G. 15 Jahre Tiibinger Implantat und seine
Weiterentwicklung zum FR1ALIT-2 System. Z Zahnarztl Implantol. 1992; VIII: 77.
Simon B, Vizethum F. Hydroxylapatit-beschichtete Implantologie — eine Standortbestimmung.
Z Zahnarztl Implantol. 1993; IX: 75—81.
Skop P, Dietrich U, Wagner W. Klinische Erfahrungen mit dem Ha-Ti-lmplantat nach 3jahriger
Anwendung. Z Zahnarztl Implantol. 1993; 9: 30-3.
Sul YT, Johansson CB, Kang Y, Jeon DG, Albrektsson T. Bone reactions to oxidized titanium
implants with electrochemical anion sulphuric acid and phosphoric acid incorporation. Clin
Implant Dent Relat Res 2002; 4: 78-87.
Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the
application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral
Implants Res. 2000; 11: 12—5.
Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, DubruilleJH. Timing of loading and effect of
micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. Int J Biomed
Mater Res. 1998; 43: 192-203.
Tamow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in
edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-yeardata. IntJ Oral Maxillofac
Implants. 1997; 12:319—24.
Weigl P. New prosthetic restorative features of Ankylos implant System. J Oral Implantol. 2004;
30: 178-88.
Weinlander M, Neugebauer J, Lekovic V, Zoeller JE, Vasilic N, Plenkjr H. Mechanical stability
and histological analysis of immediate loaded implants with various surfaces and designs. Clin
Oral Impl Res. 2003; 14: X.
fjg&:
_____________________________________________________________________________ Литература
Weng D, Nagata M, Melo L, Leite C, Bosco A, Richter EJ. Influence on Microcap design on
periimplant bone. Poster presentation: Europerio 4. European Federation of Periodontology
19.-21.06.2003.
Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourte-
en consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10: 1107—14; quiz 1116.
Глава 2_____________________________________________________________________________________
BoBmann K, Kimmel К, Mfiller 1. Hygieneleitfaden des Deutschen Arbeitskreises fur Hygiene in
der Zahnarztpraxis. DAHZ; 2003; 6: 1—44.
Tetsch J, Tetsch 1, Tetsch P. Implantationen unter Beriicksichtigung des Medizinprodukteges-
etztes (MPG). Z Zahnarztl Impl. 2005; 2; 108-11.
Глава 3___________________________________________________________________________________
Ackermann K, Blaha 1, Biirkel A, Ehrl PA, Fischer-Brandies E, Schlegel D, Schulte W, Strunz V,
Takacs G. Frankfurter Konsensus Implantologie vom 23.01.1991. In: Gesellschaft fur Orale
Implantologie, Hrsg. Jahrbuch fur Orale Implantologie 1991. Berlin: Quintessenz; 1991. 11-15.
Berger C, Nickenig H-J. Indikation enossaler Implantate. In: BD1Z, Hrsg. Gutachterhandbuch
Implantologie. Breisach: Medizinische Verlags- und Informationsdienste; 2002. 75-80.
Brandt HH. Einfuhrung in die Implantologie. Miinchen: Urban & Schwarzenberg; 1996.
Feh6r A, Scharer P. Zahnmedizin 2000. Ein klinisches Kompendium, Band IV. Ziirich: KBM
Verlag; 1999.
Graf G., Brinkmann, Ehrl, Hartmann, Hirsch, Lange, Miiller, Ratajczak: In Brinkmann E,
Foerster H, Hrsg. WfeiBbuch Implantologie. Bonn: Jahrbuchverlag; 2000.
Koeck B, Wagner W, Hrsg. Implantologie (Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 13). Miinchen: Urban
& Schwarzenberg; 1996.
Misch CE, Judy KW. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry. Int J Oral
Implantol. 1987; 4: 7-13.
Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants.
Semin Orthod. 1997; 1:45—72.
Strassburg M. 107.Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Zahn-, Mund- und Kieferheil-
kunde. Dtsch Zahnarztl Z. 1983; 131.
Глава 4____________________________________________________________________________________
Besimo EC, Lambrecht TJ. Bildgebende Verfahren zur prachirurgisch-prothetischen Planung
implantatgetragener SupraStrukturen. Implantologie. 1995; 3: 193-207.
Edinger D. Mit Bits & Bytes implantieren. Implantologie J. 2000; 1: 8-24.
Nentwig G-H. Diagnostik, Planung und Aufklarung aus prothetischer Sicht. In: Koeck B,
Wagner W, Hrsg. Implantologie (Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 13). Miinchen: Urban &
Schwarzenberg; 1996.
Strietzel FP. Klinische und bildgebende praimplantologische Diagnostik. Implantologie J. 1999;
3: 7-14.
Zitzmann NU, Naef R, Schiipach P, Schaerer P. Sofort- oder verzogertes Sofortimplantat bei
Anwendungder Prinzipien der gesteuerten Knochenregeneration. Acta Med Dent Helv. 1996;
1: 221-7.
Глава 5___________________________________________________________________________________
Bedeutung von Heil- und Kostenplanen fur die Erstattungsfahigkeit zahnarztlicher Behandlung-
skosten in der Rechtsprechung;
- KG \fersR 2000, 89.
- BGH, NJW 1995, 784.
-AGKoln, NJW 1987, 708.
- OLG Diisseldorf, NJW 1987, 706.
- LG Braunschweig, NJW 1988, 777.
Karthaus IC. Rechtsprechungsiibersicht fur das Zahnarzthaftungsrecht. ZWR. 2002; 3: 121—29.
BDIZ (Hrsg.). WfeiBbuch Implantologie. Bonn: Jahrbuch-Verlag; 2000. 104-64.
Литература
Литература 200
Литература _________________________________________________________________________________
Глава 6____________________________________________________________________________________
Balshi TJ. Preventing and resolving complications with osseointegrated implants. Dent Clin
North Am. 1989; 33: 821-868.
Ewers R, Schicho K, Truppe M, et al. Computer-aided navigation in dental implantology: 7 years
of clinical experience. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 329-34.
Fortin T, Champleboux G, Bianchi S, Buatois H, Coudert JL. Precision of transfer of preopera-
tive planning for oral implants based on cone-beam CT-scan images through a robotic drilling
machine. Clin Oral Implants Res. 2002; 13: 651—6.
Handelsman M. Treatment planning and surgical considerations for placement of wide-body
implants. Compend Contin Educ Dent. 1998; 19: 507-512, 514; quiz 516.
Hassfeld S, Muhling J, Zoller J. Intraoperative navigation in oral and maxillofacial surgery. Int
J Oral Maxil-lofacSurg. 1995; 24: 111—9.
Hatcher DC, Dial C, Mayorga C. Cone beam CT for pre-surgical assessment of implant sites.
J Calif Dent Assoc. 2003; 31: 825—33.
Kirsch A, Ackermann KL, Neuendorff G, Nagel R. Teamwork in der Implantologie. Teamwork.
1998; 1: 43-54.
Klein M, Hein A, Lueth T, Bier J. Robot-assissted placement of craniofacial implants, int J Oral
Maxillofac Implants. 2003; 18: 712-18.
Mischkowski RA, Zinser MJ, Neugebauer J, Kubler AC, Zoller JE. Comparison of static and dyna-
mic computer-assisted guidance methods in implantology. Int J Comput Dent. 2006; 9: 23-35.
Stein W, Hassfeld S, Brief J, Bertovic 1, Krempin R, Muhling J. CT-based 3D-planning for den-
tal implantology. Stud Health Technol Inform. 1998; 50: 137-43.
Watzinger F, Birkfellner W, Wanschitz F, et al. Positioning of dental implants using computer-ai-
ded navigation and an optical tracking System: case report and presentation of a new method.
J Craniomaxillofac Surg. 1999; 27: 77-81.
Глава 8 __________________________________________________________________________________
Arzouman MJ, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alve-
olar canal. IntJ Oral Maxillofac Implants. 1993; 8: 295-300.
Block MS, Chang A, Crawford C. Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using
distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54: 309—14.
Eymer H, Preuss FE. Platelet-Rich Plasma — Erste klinische Beobachtungen mit autologen
Wachstumsfaktoren zur Verbesserung augmentativer Verfahren mit autogenem, xenogenem
sowie synthetischen Knochenersatzmaterial. Implantologie. 1999,4: 399—406.
Friberg B, Ivanoff CJ, Lekholm U. Inferior alveolar nerve transposition in combination with
Branemark implant treatment. IntJ Periodontics RestorDent. 1992; 12: 440—9.
Frisch E, Jakobs HG, Kriiger J, Engelke W. Bone Splitting als unterstiitzende MaBnahme bei
zahnarztlichchirurgischen Eingriffen. Z Zahnarztl Implantol. 1992; 8: 122.
Gottenhrer NR, Singer G. Full team approach for provisional stabilisation of the endentulous
implant patients. The Nation’s Leading Clinical News Magazine for Dentists. 1996; 15: 56, 58—9.
Gustmann J. Mit plattchenreichem Plasma Knochen schneller und sicher regenerieren. Implan-
tologie J. 2000; 1:26—35.
Happe A. Sofortbelastung stegverblockter Schraubenimplantate im zahnlosen Unterkiefer. Quin-
tessenz. 2000; 51: 1237—46.
Hidding J, Lazar F, Zoller JE. The vertical callus-distraktion - clinical cases. Tuttlingen: Gebr.
Martin. 1999.
llizarow GA. Basic principles of transosseous compression and distraction osteosynthesis. Orthop
Travmatol Protez. 1971; 30: 7.
Ledermann PD. Der Sofort-lmplantat-Steg im zahnlosen Unterkiefer - fiber 20jahrige Erfah-
rungen. Swiss Dent. 1996; 17: 5—18.
Marx RE. Platelet-rich plasma: A source of multiple autogenous growth factors for bone grafts.
In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE, eds. Tissue engineering. Applications in Maxillofacial Sur-
gery and Periodontics. Quintessence. 1999: 71-82.
Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressi-
ve boon loading. Int J Oral Implantol. 1990; 6: 23-31.
Литература
Nentwig GH. Die Technik des Bone Splitting bei alveolaren Rezessionen im Obeikiefer-Front-
beieich. Quintessenz. 1986: 1825.
Nentwig GH. Knochenspreizung und Knochenkondensierung zur Verbesserung des Implantatla-
gers. Quintessenz. 1996; 47: 7.
Neugebauer J, Becker P, Beck K. Die Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Unterkie-
fer. Zahnarztl Welt. 1999; 108: 595—601.
Osborn JF. Die Alveolar-Extensions-Plastik. Teil 1. Berlin: Quintessenz; 1985; 36: 9.
Osborn JF. Die Alveolar-Extensions-Plastik. Teil 2. Berlin: Quintessenz; 1985; 36: 339.
Renner PJ, Romanos GE, Nentwig GH. Die Knochenspreizung bei der Implantation im reduzi-
erten Alveolarfortsatz des Oberkiefers. Dtsch Zahnarztl Z. 1996; 51: 118.
Rosenquist B. Fixture placement posterior to the mental foramen with transpositioning of the
inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992; 7: 45—50.
Schuhmacher GH. Anatomie fur Stomatologen; Leipzig: Barth 1984. S. 40 (3. Aufl. unterdem
Titel «Anatomie fiir Zahnmediziner»; Heidelberg: Hiithig 1997).
Sendax VI. Mini implant strategy offers a broad range of uses. The Nation’s Leading Clinical
Magazine For Dentists. 1996; 17: 12-15.
Smiler DG. Repositioning the inferior alveolar nerve for placement of endosseous implants:
technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8: 145-50.
Strietzel FP, Nowak M. Hohenverlauf des Limbus alveolaris bei Implantationen mit der Osteotom-
technik. Retrospektive Untersuchung. [Changes in the alveolar ridge level in implantation using
the osteotomy technic. Retrospective studies). Mund Kiefer Gesichtschir. 1999; 3: 309-13.
Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compen-
dium. 1994; 15: 152, 154-6, 158 passim; quiz 162.
Summers RB. The osteotome technique: Part 2 - The ridge expansion osteotomy (REO) proce-
dure. Compendium. 1994; 15: 422, 424, 426, passim; quiz 436.
Summers RB. The osteotome technique: Part 3 - Less invasive methods of elevating the sinus
floor. Compendium. 1994; 15: 698, 700, 702-4 passim; quiz 710.
Takacs G. Nervverlagerung und enossale Implantation im unteren Seitenzahngebiet. DGZ1 —
Intern 1993; 3: 8-12.
Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel: an autogenous alternative to fibrin glue with
applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: 1294-9.
Глава 9-----------------------------------------------------------------------------------
Becker W, Dahlin C, Becker BE, Lekholm U, van Steenbeighe D, Higuchi K, Kultje C. The use of
e-PTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction
sockets: a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994; 9: 31-40.
Boyne PJ. Osseous reconstruction of the maxilla and the mandible. Chicago: Quintessence 1997.
Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using gui-
ded tissue regeneration. Clin Oral Implants Res. 1990; 1: 22—32.
Eicker LA, Tomakidi P, Haessler D, Neugebauer J, Zoller JE. Die Vitalitat von gefilterten
Knochenspanen zum praimplantologischen Knochenaufbau - Histologische Untersuchungen
und klinische Erfahrungen. Z Zahnarztl Implantol. 2002; 18: 93—100.
Haessler D, Vizethum F, Zoller J E. Autogene Knochentransplantation mit Hilfe eines Spankol-
lektors - eine Methodenbeschreibung. Implantologie. 1999; 4: 315-22.
Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous im-
plantation: a 6-year clinical investigation. IntJ Oral Maxillofac Implants. 1999; 14: 557—64.
Kubier A, Neugebauer J, Oh JH, Scheer M, Zoller JE. Growth and proliferation of human oste-
oblasts on different bone graft substitutes. An in vitro study. Implant Dent. 2004; 13: 171—9.
Lorenzoni M, Pertl C, Polansky RA, Jakse N, Wegscheider WA. Evaluation of implants placed
with barrier membranes. A retrospective follow-up study up to five years. Clin Oral Implants
Res. 2002; 13: 274-80.
Murray G, Holden R, Roschlau W. Experimental and clinical study of new growth of bone in a
cavity. Am J Surg. 1957; 93: 385-7.
Литература
Ц Литература
Литература
Schlegel КА, Neukam FW. Augmentationen, Knochenersatzmaterialien, Membranen in der
Implantologie. In: Reichart PA, Hausamen JE, Becker J, Neukam FW, Schliephake H,
Schmelzeisen R, Hrsg. Curriculum Chirurgie. Berlin: Quintessenz; 2001. S. 434—59.
Schlegel KA. Klassifikation der knochernen Defekte in der GBR. ZWR. 1994: 103; 679-82.
Summers RB. The osteotome technique: Part 3 — Less invasive methods of elevating the sinus
floor. Compendium. 1994; 15: 698, 700, 702-4 passim; quiz 710.
Tatum H, Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986; 30: 207-29.
Whtzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer J, Moser D, et al. Guided bone regen-
eration with titanium membranes: aclinical study. Br J Oral Maxillofac Suig. 2000; 38: 312-5.
Wiltfang J, Merten HA, Schlegel KA, Schultze-Mosgau S, Kloss FR, Rupprecht S, et al. Degra-
dation characteristics of alpha and beta tri-calcium-phosphate (TCP) in minipigs. J Biomed
Mater Res. 2002; 63: 115-21.
Глава 10 ________________________________________________________________________________
Bucking W. Die Biomechanik der Okklusion in der Implantatprothetik. In: HJ Hartmann, Hrsg.
Aktueller Stand der Zahnarztlichen Implantologie. Balingen: Spitta; 1996.
Gausch K. Erfahrungen mit Front-Eckzahn-kontrollierten Totalprothesen. Dtsch Zahnarztl Z.
1986; 41: П46-9.
Richter EJ, Weigl P, Gomez-Roman G. Empfehlungen der DGI - Verbundbriicken. Deutsche
Gesellschaft fiir Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. 2003.
Глава 11 ________________________________________________________________________________
ten Bruggenkate CM, Krekeler G, Kraaijenhagen HA, Foitzik C, Oosterbeek HS. Hemorrhage
of the floor of the mouth resulting from lingual Perforation during implant placement: a clini-
cal report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8: 329-34.
Haessler D, Kormann F, Kielhorn J. Intraoperativ auftretende Komplikationen bei der Sinus-
Lift-OP. Posterprasentation DGl-Jahrestagung 30.11.-02.12.2000.
Kalpidis CD, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the
anterior mandible: a review of the literature. J Periodontol. 2004; 75: 631—45.
Nergiz I, Schmage P, Shahin R. Removal of a fractured implant abutment screw: a clinical report.
J Prosthet Dent. 2004; 91: 513—7.
Глава 12_______________________________________________________________________________
Dortbudak O, Haas R, Mailath-Pokorny G. Effect of low-power laser irradiation on bony
implant sites. Clin Oral Implants Res. 2002; 13: 288—92.
Dortbudak-Kneissl E, Dortbudak O, Bemhart D, Haas R, Mailath-Pokorny G. Die photodyna-
mische Therapie zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen. Stomatologie. 2000: I—4.
Haas R, Baron M, Dortbudak O, Watzek G. Lethal photosensitization, autogenous bone, and e-
PTFE membrane for the treatment of peri-implantitis: preliminary results. Int J Oral Maxillo-
fac Implants. 2000; 15: 374-82.
Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter E-J. Die Knochenregeneration im Bereich freiliegender
Implantatflachen - Eine klinische Studie. Die Quintessenz. 1993; 44: 341—55.
Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter E-J. Eine klinische Studie. Die Quintessenz. 1993; 45:
509-515.
Lang NP, Nyman S, Senn C, Joss A. Bleeding on probing as it relates to probing pressure and gin-
gival health. J Clin Periodont. 1991; 18: 257—61.
Mombelli A, Lang NP. Antimicrobial treatment of periimplant infections. Clin Oral Implants
Res. 1992; 3: 162.
Spiekermann H. Implantologie (Farbatlanten der Zahnmedizin, Bd. 10). Stuttgart: Thieme 1994.
317-21.
Zablotsky M, Diedrich D, Meffert R. Detoxification of endotoxin-contaminated titanium and
hydroxyl-apatite-coated surfaces utilizing various chemotherapeutic and mechanical modalit-
ies. Implant Dent. 1992; 1: 154-8.
____________________________________________________Алфавитный указатель
А ________________________________
Абатмент, 170
- Platform-Switch 34, 37
- в телескопических коронках, 174
- керамический, 168, 171
- коррекция расстояния между
имплантатами, 177
- литой, 171
- облицованный, 168, 171
- передача позиции, 167р
- перелом, 181
- пластиковый, 171
- подвижность, 38, 180, 182,186
- припассовка в фигурное отверстие
пассивная, 37
- реставрация, 182
- соединение с имплантатом
- - конструкция коническая 36
- - механизм антиротационный
дополнительный, 37р
полигональный, 38р
— шестигранник наружный, 36р
- титановый, 170
Адентия, 52, 54, 168
-полная, 42, 52, 147, 150, 156, 161,
172
- частичная, 42, 55, 138, 193
Адсорбция сыворотки крови, 18
Анамнез
- стоматологический, сбор, 73
- общий, 71
Анестезия
- инфильтрационная, 149, 152, 156,
160
- материальные затраты, 83
- местная, 98, 120, 124, 134, 156,
160, 178
- наркоз интубационный, 129, 146,
149
- нарушение целостности N. alveola-
ris 67
- операция в интерфораминарной
области, 120
- при латерализации нерва, 85
- риск, 80
- терминальная, 97
- характер, 81
Антимикробная фотодинамическая
терапия (АФТ), 190
Аппликация мембраны, 160, 177
Артикуляция, 168
Апачменты шариковые, 173
Аугментация, 137
- в имплантологии
- - главное, 137
— материал костный аутогенный,
139
— осложнения, 177
— препараты остеозамещающие,
154-155
- - репарация костная, 103
— техника мембранная, 158, 176
- горизонтальная и вертикальная,
102р, 139
— лоскут слизисто-мышечно-над-
костничный, формирование,
103р
- дистрикция альвеолярного гребня
вертикальная, 119
- забор материала
- - интраоральный, 148
— экстраоральный, 146
- крестальная субпериостальная,
100
- одно- и двухсторонняя 141
- одновременно с имплантацией,
122, 124, 132, 152
— техника операции, 124
- ортопантомограмма, 140р
- период послеоперационный, 147,
150
- поднятие дна верхнечелюстной
пазухи, 151р, 153р, 177
- преимплантологическая, 79
- расщепление альвеолярного греб-
ня, 116
- риски применения остеозамещаю-
щих материалов, 157
- с применением монокортикального
блок-трансплантата, 150р
- с забором, без забора костного
материала, 98
- схема, 140р
Б ________________________________
Балки
- с опорой, 173
- фиксация протезов, 172
Беседа с пациентом, первичная, 71
Бифосфонаты, интравенозно, 72
Блок-трансплантат монокортикаль-
ный, 140р
Боры многоразовые, 104
Бруксизм, 182
В ________________________________
Вживление имплантата
- геометрия соединения тела
имплантанта, параллельность, 33
- запланированные, количество, 53
- прикрепление гемидесмосомаль-
ное, 33
- слой
— соединительнотканный, 34
— эпителиальный, 33
- соединение биологическое, 34
- форма имплантата остроконечная,
34р
- часть устьевая, положение, 108
Винт
- заглушка, 35
- костный, 193
- крепежный, подвижность, 182
- остеосинтетический, 140р
Вмешательство хирургическое
- моменты организационные, 46
- последствия, 85
- противопоказания с медицинской
точки зрения, 59
- согласие добровольное, 84
Выделение сосудисто-нервного
пучка, 129, 130
Высота альвеолярного гребня, абсо-
лютное увеличение, 137р, 140р
Г ________________________________
Гематома, 179
Геометрия имплантата
- устьевая, 33
- фиксация, 26
-форма, 30
Гигиена
- неудовлетворительный уровень, 69
- полости рта, контрольный лист
проведения, 186
- уровень, 66
Гидроксиапатит (ГА), 154
Гингивит, 70
Граница «костная ткань-имплантат»,
33
Группы зубов, 68
- фронтальная, 30
Д---------------------------------
Деконтаминация
- методы, 191
- сравнительная характеристика
методов, 191
Дефект
- генетический, 138
- зубных рядов
— включенный, 53, 55
— комбинированный, 56
- - концевой, 23, 55
- - обширный комбинированный,
53,55
— оценка клинической ситуации,
повторная, 91
- - потеря группы зубов, 53,55
- костный, 65
- - периимплантиты, 190
Диагностика, 71
- анализ запаса костной ткани, 76
- общая, 71
- первичная, 79
- преимплантологическая, схема, 77
- участка имплантации, 74
Диаметр имплантата, определение,
79
Диоксид титана (ТЮ2), 21
Диспансеризация, 184
Дистрактор, 120
Дистракция альвеолярного гребня,
вертикальная, 119
- техника оперативная, 120, 121р
Дисфункция миогенная, 63
Дно носовой полости, 68
Документация, 86
Дуга электрическая, 23
3 ________________________________
Забор костного материала
- аутогенный, 150
- источники интраоральные, 148
- штамп костный, 146
Закон о медицинской продукции, 45
Закрытие имплантата, 36,109
- временное, 35
Зона интерфораменальная, 68
Зубы, удаление не подлежащих сох-
ранению, 124
И ________________________________
Изготовление модели, 168
Иммунитет, 60
- гуморальный, 143
Алфавитный указатель
Шит
К Алфавитный указатель
Алфавитный указатель
- индуцирование иммунной реакции,
143
- клеточный, 143
- недопустимость иммунизации, 159
- патологии, 60
- риск опоржения имплантатов, 74
Иммуносупрессоры, 59, 61
Имплантат
- адентия частичная, 43
- винтовой
— диаметр, одинаковый по всей
длине, 26р
— момент крутящий высокий,
исключение, 107
— нарезка резьбы, 106
— пластинка кортикальная плотная,
104
— пластинка кортикальная, щадя-
щее препарирование, 106р
— ступенчатый, 27р
- - установка, 107, 108р
— формирование костного ложа,
105р
— часть устьевая, 108
- временный, 123
— инсталляция, 125
— маркировка трансгингивальная,
125
— нагрузка функциональная, 42
- - удаление, 127
— установка, 124р
- дентальный, стандартный, 192
- дисковой, 29
- единичный, 52, 55
- и протезная конструкция, 186
- интеграция, 127
- лечение дефектов зубных рядов
— интраорально, 54, 54-57
- - экстраорально, 54, 54-57
- мобилизация, 180
- нагрузка
— виды, 42
— возрастающая, 42
— нефункциональная, 44
— отсроченная, 42
- - функциональная, 42, 43
- определение положения и разме-
ра, 91
- ортоимплантаты, применение, 192,
194р
- осложнения локальные, 60
- остеоинтеграция, 17
— базальная, 29
- - процесс 18
- - фазы, 18
- передний отдел нёба, 193
- перфорация латеральной пластинки
при инсталляции, 175
- постоянные, функциональная
нагрузка, 43
- расположение близкое, 66
- расстояние между, 175
- стратегические, 42
-установка, 107, 108р
- форма
— корневидная, 30
— цилиндрическая, 28, 31
-----атрофия альвеолярного отро-
стка, 30, 32р
-----исключение микроподвижно-
сти, 176
-----установка, 107
Имплантация
-бикортикальная, 131
- виды, 39
- дентальная
— показания, 50
— цели, 51
- диагностика при проведении, 78
- немедленная
— выполнение разреза, 99
— диагностика, 78
— имплантаты временные, 124
— нагрузка отсроченная, 42
-----разрез крестальный, 100
— определение, 41
— планирование длины импланта-
та, 79
— проведение,124
- - техника, 124
- основанные на ЗО-технологиях, 92
- поздняя
— крестальный разрез, 100
— определение, 41
— рентгенодиагностика участка, 75
- приживление
- - субгингивальное, 39
— транслингвальное, методика
-----двухэтапная, 39
-----Одноэтапная, 39
- ранняя, 30
- техника «Bone condensing», 114р
- транспозиция нервных структур,
128р
— выделение сосудисто-нервного
пучка, 129, 130
— одновременно с имплантацией,
130р
- - риски 131
- характеристика методик сравни-
тельная, 40
Имплантология
- классификация
— показаний, 52
— противопоказаний, 58
- схема ортопедического лечения, 55
Инструментарий рабочий, примене-
ние, 36
Инструменты
- подготовка, 97
- ротационные, 36
- с системой внутреннего охлажде-
ния, 104
Инфекции
- ВИЧ, 60, 61, 132
- гепатит В и С, 132
- инструменты, относящиеся к груп-
пе риска, 48
- мукозит, 187
- очаги хронические, 79
- периимплантит, 187
- расхождение швов, 179
- сочетанная пародонтит-периим-
плантит, 188
- статус инфекционный, 133
- степень риска, 47
- уменьшение объема костной ткани,
183
Информация, фиксирование в карте
пациента, 80
К ________________________________
Кальцификация матрикса, 18
Каппа пластмассовая, 110
Керамика на основе оксида цирко-
ния, 19
Кислоты, минеральные, 20
Классификация
- остеозамещающих материалов,
154
- плотности костной ткани, 69
Клетки-остеобласты, 17
Компьютерная томография, 89-90
Конструкция мостовидная, 172
- объединенная, 174
- ортопедическая, временная, 44
- съемная, 172, 174
- фиксация
— винтовая, 172
— на цемент, 172
Контакты апроксимальные, форма,
65
Контроль послеоперационный
- «Bone condensing», 114р
- «Bone spreading», 112р
- перемещение нервных структур,
131
- расщепление альвеолярного греб-
ня, 117
Конус, 36
Корень, повреждение, 175
Коронка
- металлокерамическая, в абатмен-
те, 170
- телескопическая 174
- физиологическое соотношение
с уровнем десны, 34
Кровотечение постоперационное, 179
Кровь, картина, 72
Л ________________________________
Ламеллоподии, 17
Латерализация нерва, 128р
Легирование титана, степень, 19
Лечение
- альтернативные варианты, 84
- принятие решения о проведении,
90
Линия улыбки, 64
Ложе
- имплантологическое
— препарирование
-----расщепление альвеолярного
гребня, 117
-----техника Bone spreading, 112
— формирование, 104
-----методика стандартизованная,
26
- костное, коррекция недостатков,
125
Локализация апроксимальных контак-
тов, 65
Лоскут
- круглый, пластика, 162, 163р, 183
- соединительный, трансплантация,
164
- трапециевидный, формирование,
100
ю
Алфавитный указатель Jgjir
м_________________________________
Маркировка участков временной
имплантации, трансгингивальная,
125
Материал, 18
- аугментационный
— виды, 151
— коррекция недостатков костного
ложа, 125
— небиологического происхожде-
ния, 143
— партикулярный, 158
- костный (ОЗ) 141, 154
— аллопластические 154
- - аппликация мембраны, 177
— аугментация, 154
- - выбор, 155
— риски, 157
- мембранный, выбор, 159
- подготовка, 97
- слепочный, однофазный, 134
Мембрана
- суперимпозиция, 158р
- классификация, 158
Мероприятия преимплантологиче-
ские, схема, 79
Метод Tube-in-Tube, 38р
Методика
- двухэтапная, 39
- одноэтапная, 39
Методы направленной костной реге-
нерации (guided bone regeneration,
GBR), 66, 79
Механизм, антиротационный
- восьмигранник/июстигранник, 38
- повреждение, 181
- полигональный, 38р
Микровинты, временная установка,
196
Микроподвижность, исключение на
уровне границы «имплан-
тат-косп», 36
Микропористость, 17
Микропоры, 20
Микроретенция, механическая и био-
логическая формы, 21
Микроструктура
- имплантата, 20
- - обработка
-----кислоты минеральные, 20
-----струйная, 21
- кратерообразная, 21 р
- ротационно-симметричная, 26
Минивинты эноссальные (Micro-
Anchorage-System), 192
- применение клиническое, 195
Минивинты эноссальные, 192, 194
Моделирование
- воском в артикуляторе, 92
- костной ткани, 18р
Модель
- изготовление, 168
- разборная, 77р
Модификация матрикса, 18
Момент крутящий, 26
- слишком высокий, 176
Мукозит, 187
-лечение, 189
Мукоцеле, 177
Н ________________________________
Нагрузка
- возрастающая (Progressive loading),
42
- непосредственная, 41
— актуальность, 42
— имплантаты цилиндрической
формы, 32р
Напыление
- гидроксиапатитовое, 25р
- титановое, 23
— плазменное, 24р
О ________________________________
Обезболивание, 97
Область
- Linea myelohyoidea, 68
— имплантаты корневидной
формы, 30
- Nervus alveolaris mandibulae interior
30
- Nervus alveolaris inferior
- - анатомия, 128,129p
— транспозиция с имплантацией,
130p
- Nervus mandibularis
- - анатомия, 129p
— область инервации, 129p
— повреждение, 175
- Nervus mentalis 67
- - выделение, 129
- - препарирование, 129
- Nervus nasopalatinus 67
Оболочка слизистая
- окружающая имплантат, 186
- прикрепленная, 70, 100
- разрез, 102р
Обработка
- аддитивная, 28
- механическая (пескоструйная), 21
- поверхности, сочетание механиче-
ской и химической, 21
Обследование
- клиническое полное, 73
- общее, 71
- предимплантологическое, 73
Окисление анодное, 22
Окклюзия, 168
Оксид аллюминия (AI2O3), 21
Операция, планирование
- Зб-планирование, 92
- мероприятия подготовительные, 89
- модель разборная, 77р
- перенос элементов, 97
Опора гингивальная, 66
Определение положения и размера
имплантата, 91
Ортоимплантаты
- за пределами зубной дуги, 192
- осложнения, 194
- субпериостальные, 194
- фиксация ортодонтическая, 192,
194р, 196
- эноссальные, 193
Ортопантомограмма, 78р
Осложнения, 175
- в процессе имплантации, 175
- информирование пациента, 85
- компрессия внутрикостных сосу-
дов, 114
- локальные, 60
- мягкотканные, 179
- на этапе протезирования, 181
- перфорации, 175, 177, 180,194
- повреждение нервной структуры,
194
- после имплантации, 180
Остеоинтеграция, функциональная
площадь, 54
Остеобласты, дифференцировка, 18
Остеогенез, 143
- дистантный, 17, 20
- дистракционный
— последовательность проведения,
119р
- - преимущества, 122
— риски, 122
- контактный, 17
Остеозаменитель, 141, 154
- аллопластические 154
- аппликация мембраны, 177
-аугментация, 154
- выбор, 155
- ксеногенный, 113
- риски, 157
Остеоид, продукция, 18
Остеоиндукция, 143
Остеоинтеграция имплантата, 17
- процесс 18
- <йзы, 18
Остеокондукция, 143
Остеотомия
- в интерфораминарной области,
120
- истощенного альвеолярного греб-
ня, 116
- определение линии, 121 р
- первичная, 117р
- по центру альвеолярного гребня,
112р
- поднятие дна пазухи, 152, 153р
- расширение, 116
- с последующей мобилизацией
костного блока, 130р
Ось имплантата, 79
Отросток альвеолярный, 68
- атрофия, 32р
- беззубый
- - нагрузка немедленная, 135
- - послабляющий разрез, 111
- - снятие слепка, 136
- - установка имплантатов, 136
- забор костного трансплантата, 148
П ________________________________
Пазуха
- верхнечелюстная, 68
- носа придаточная, 68
Пародонтопатии, 70
Паста низковискозная, 109
Перегородки костные, апроксималь-
ные, 66
Перекручивание винтового соедине-
ния, 181
Периимплантит, 187
- дефекты костные, устранение, 190
- лечение, 189
- проявления ранние, 188
- стадии развития, 188
- факторы риска развития, 188
Алфавитный указатель
Алфавитный указатель
Алфавитный указатель
Перфорации, 175
- мягких тканей, 180
Пиоцеле, 177
Плазма (PRP), использование в усло-
виях периимплангита, 24
Плазмацитома, 72
План
- лечения, 90
- проведения имплантологического
лечения, 184
Планирование
- имплантации, 88
- обратное, 88
Пластика
-W-пластика, 163р
- аллопластика, 143
- лоскутом
— круглым, 162, 163р, 182
- - со смещением, 183
-остеопластика, 116, 142
- преддверия, 101
— одновременно с имплантацией,
144
- - схема, 102р
- при повторном хирургическом вме-
шательстве, 179
- сосочка межзубного, 163
- толщина десневого края, 64
Пластинка
- кортикальная
— люксация, 130
— препарирование, 129
- костного гребня, расщепление,
116
- маркировка, 104
- препарирование
— «Воле spreading», 111, 112р
- - расщепление альвеолярного
гребня, 116
Плоскость
- имплантата, 166р
- слизистой оболочки, передача,
166р
- костной ткани
— Regio intertoraminalis, 69
- - Tuber maxillae, 69
— классификация, 68
Поверхность, без предварительной
обработки, 20
Повреждения анатомических струк-
тур, 175
Повязка десневая, герметичная, 126
Подвижность крепежного винта, 182
Поднятие дна пазухи
-аугментация, 151р
- осложнения, 177
Показания, 50
- классификация, 52
- - BDIZ, 52
- - ортопедическая, 54
- по Brinkmann, 52
Препарат «Platelet-rich plasma» (PRP),
132
Препарирование
-ложа, интраоральное, 146,149
- пилотное, 104, 112р
- первичный этап, 113
Приживление субгингивальное, 27,
31,39, 99, 100, 122
Прогноз имплантации, в зависимости
от потери зубов, 51 р
Программы для ЗО-планирования
имплантации, 93
Продукция матрикса, 18
Прослойка мягкотканная, 26
Протез
- армированный металлическими
элементами, 126
- временный
— на длительный срок, изготовле-
ние, 126
— опора на имплантанты, 66
- кламмерный, 110
- удаление, 127
- функционирование, осложнения,
180
- мостовидный, адгезивный, 110
- несъемный, 56
- пластмассовый временный, 126
- с лингвальными окнами, 135
- съемный, 56
Протезирование, 162
- одиночного дефекта, 169
- осложнения, 181
Противопоказания
- местные, 62
- общемедицинские, классификация,
58
Р ________________________________
Размер имплантата, определение, 91
Разрез
- «Bone condensing», 113, 114р
- «Воле spreading», 112р
-вестибулярный, 102р, 103
- вид, 99, 100р
- крестопалатинальный, 125
- локальный, парапапиллярный, 99
- надкостницы, крестальный, 101
- перемещение нервных структур,
129
- по вершине альвеолярного гребня,
135р
- по переходной складке, 100,102р
- послабляющие, 101
- прикрепление слизистой оболочки,
100
- раскрытие сосочков, 99
- расширенный парапапиллярный,
100
- расщепление альвеолярного греб-
ня, 116
Рана, закрытие с пришеечной адап-
тацией лоскута, 125
Ранозаживление, 59
Раскрытие, с помощью крестального
разреза, 162
Расходы на лечение, 82
Расширение
- крестильное, 162
- остеотомии, 116
- переходной части имплантата, 33
Расширители костные, 111
Расщепление альвеолярного гребня,
116
- сегментарное (Bone splitting), 116,
117р
Регенерация костная
- влияние, 132
- распределение нагрузки, 60
- течение репаративных процессов,
144р
— аутогенный костный материал,
139
Резорбция костной ткани, сокраще-
ние процесса, 35
Резьба
- апикальная 28р
— увеличивающимся/уменьшаю-
щимся профилем, 27
- зависимость от вида сплава, 170
- макроморфологически прогрессив-
ная, 134
- нарезание предварительное, 69,
106
- особые формы, 27
- паз апикальный, 26р
- плотность костной ткани, высокая,
31, 106
- подготовка в костном ложе, 28
- прерывистость, 30
- самонарезаемая, 26-27,48
- уменьшение в устьевой части, 27
Рельеф мягкотканный, формирова-
ние, 162
Репарация костная
- механизмы биологические, 143
- течение процессов, 144р
Рецессия мягких тканей, 171
Риск, оценка с общемедицинской
точки зрения, 61
- классификация, менеджмент, 62,63
- письменное подтверждение
об уведомлении, 80
- функциональные, 62
— менеджмент, 63
С ________________________________
Сегмент костный, поэтапная виталь-
ная репозиция, 119
Септы, 177
Синусит постоперационный, 177
Синус-лифтинг, 141
- рекомендации в послеоперцион-
ном периоде, 152
Система
- навигационная, использование при
переносе данных, 95
- планирования, сравнительная
характеристика, 96
Скос лингвальный, 34р
Слепок
- для изготовления временного про-
теза, 124
- снятие, 166
- - имплантация, нижняя челюсть,
беззубая 135, 136р
- - протезирование временное, 124
Слизистая десневого края
- качество, 64
- толщина, 64
- цвет, 64
Слой пассивирующий, 18
Соединение
- зубчатое (Spline-Verzahnung) 36
- имплантата с абатментом, 36р
— полигональный антиротационный
механизм, 38р
Сосочки десневые, 65
- пластика, 99
Алфавитный указатель
Сроки имплантации, 41
- виды нагрузки, 42
Стабильность первичная, недостаточ-
ная, 176
Структура
- имплантологической деятельности,
45
- нервная, 67
— перемещение, 128р
------выделение сосудисто-нервно-
го пучка, 129, 130
------ риски, 131
------с проведением имплантации,
130р
- пор, клиновидная, 23р
Структурирование поверхности,
бимодальное, 22р
Суперимпозиция, 158р
Схема ортопедического лечения, 55
Сцепление зубчатое, 37
Т ________________________________
Тело имплантата
- геометрия, 26
- имплантата, иммунная реакция, 60
Терапия антибактериальная
- антибиотики системные, 189, 190,
191
- аппликации местные, 189, 191
- информация для пациента, 85
- курс послеоперационный, 122
- периимлантиты, 189
- промывание, пиоцеле, 177
- профилактика предоперационная,
146, 148, 155, 160
- процесс воспалительный, 186
Техника
- «Bone condensing», 113, 114р
- «Воле spreading», 112р
- Pickup 167
- мембранная, 158
- - риски, 161
- наложения швов, осложнения, 179
- оперативная, принципы, 97
- репозционная, 167
Титан, 18
Ткань
- костная
— восстановление, 132
- - врастание, 35
— запас, методики определения,
76
------ прослойка
------вертикальная, 76
------горизонтальная, 76
------трансверзальный запас, 77
— изменения существующие, 69
— крестальный уровень, 34
— обнажение, 164
— оровестибулярный размер, 68
— плотность, 68
- - уменьшение объема, 183
- мягкая, воспалительные измене-
ния, 187
- твердые, 143
— склерозирование, 145
Томография, цифровая объемная (-
DVT), 89
Трансплантат
- из гребня подвздошной кости, сво-
бодный, 137р
- интеграция, 144
- костный
— аллогенный, 154
— забор на нижней челюсти, 148р
— ксеногенный, 154
Трансплантация соединительного
лоскута, 164
Трикальциумфосфат (ТКФ), 154
У ________________________________
Участок
- забора костного материала
- - возможные, 145
— челюсть нижняя, 148р
- имплантации
— в норме, 187р
- - воспаленное, 187р
— диагностика
---клиническая предоперацион-
ная, 74
---при немедленной импланта-
ции, 78
---при отсроченной, 78
---при поздней, 76
---рентгенологическая, 75
- - формирование, 125
Ушивание раны, послойное, 101
Ф_________________________________
Фаза интеграции, временное проте-
зирование, 66
Факторы риска
- гингивальные, 64
- дентальные, 65
- ортодонтические, 70
- особенности костной ткани, 65
- парадонтологические, 69
- субъективные, 66
- эстетические, 64
Фиксация
- имплантата
- - в кость, 26
- - винтовая, 170
---горизонтальная/трансверзаль-
ная, 170
— внешняя, 36
— внутренняя, 36
— на цемент, 169
- - преимущества использования
имплантата 193
- - распорная, 29
— с помощью подвижных элемен-
тов ретенции в апикальной
части, 29
- конструкции протезной, 173
- челюстно-ортопедическая, макси-
мальная, 196
Филоподии, 17
Форма
- натуральных зубов, 65
- горке, 38
Формирование
- рельефа мягкотканного, 162
- слоя мягкотканного, 35р
Формирователь десны, 35
- закрытие имплантата, 35, 109
- коррекция послеоперационная, 180
- кровотечение при удалении, 33
- пластика круглым лоскутом, 162
- приживление субгингивальное, 39
X ________________________________
Хемотаксис, 18р
Ч ________________________________
Челюсть
- беззубая, 53
— нижняя, сохранение целостности
фиксированной слизистой, 101
- сокращение вертикального разме-
ра, 65
- участок атрофированный, 121 р
III
Шаблон хирургический, 92
- ЗО-направляющий, 96
— подгонка и контроль, 94
- изготовление автоматизированное,
93
- матрица, 94
Шарики металлические, 78
Швы
- матрацные, 118
- петлеобразные, узловые (по Дона-
ти), 109
- наложение
- - «Воле condensing», 114р
- - «Воле spreading», 111, 112р
— перемещение нервных структур,
130р, 131
- - расщепление альвеолярного
гребня, 117р
Шейка имплантата, выраженное рас-
ширение, 33
Шестигранник наружный, 36
Ширина биологическая, 108
Штамп костный, 144
Э ________________________________
Элементы
- клеточные, оседание, наслоение и
пролиферация, 18
- ретенции, подвижные, 29
Алфавитный указатель
Какачи Клаудио, Нейгебауэр Йорг,
Шлегел Андреас, Сэйдел Франк
СПРАВОЧНИК ПО ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ
Перевод с немецкого
Главный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Корректор: Т.В.Левина
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов
isbn з-чазег-зоз-о
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 24.02.09. Формат 60x90/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №452
Издательство «МЕДпресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: ofTice@med-press.ru
www.med-press.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46
Клаудио Какачи, Йорг Нейгебауэр,
Андреас Шлегел, Франк Сэйдел
Справочник
по дентальной имплантологии
В данном справочнике авторы попытались собрать и обобщить
воедино свой опыт из последних клинических, научных и техни-
ческих достижений в дентальной имплантологии, в которой изме-
нения в последнее время проявляются не только при реорганиза-
ции предприятий-изготовителей, но также и в процессе дельней-
шего развития и критической оценки существующих стратегий
лечебного процесса.
Книга поможет студентам получить первое представление об
имплантологии, а врачам послужит в качестве справочного посо-
бия в их ежедневной практике.
ISBN S-na3ES-5B3-D
9
785983
225039