Author: Лянг М. Угрин М.М.
Tags: полость рта рот стоматология медицина
ISBN: 978-966-7337-27-8
Year: 2008
Text
Синус-лифт
От закрытого синус-лифта
до синус-имплантат-стабилизатора
Манфред Лянг
УДК 616.314-089.843
Л 973
М. Лян г. Синус-лифт. От закрытого синус-лифта до синус-имплантат-
стабилизатора. / Перевод с англ, языка под научи, ред. к.м.н. М.М. Угрина
Львов: ГалДент, 2008. - 100 с.. 278 илл.
Книга известного специалиста-имплантолога посвящена важному для
современной стоматоло! ической имплантации вопросу - «синус-лифту», т.е.
технике поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Это высокоэффективное
пособие для обучения методике проведения субантральной аугментации,
предназначенное для стоматологов, занимающихся имплантацией и
стремящихся к профессиональному совершенствованию.
Руководитель проекта: Тарас Кацюба
Перевод на русский язык: Мирослав Солонько
Редакционная подготовка: Марьяна Кашуба, Оксана Заваринская
Компьютерная верстка: Александр Лукасевич
ISBN 978-966-7337-27-8
Издательство «ГалДент»,
ул. Пасична, 36, г. Львов, 79038
тел.: (032) 271-20-22, 271-22-72
e-mail: info@galdent.com.ua, www.galdent.com.ua
© flohr gmbh & со. kg, Rottweil. Alle Rechte vorbehalten, 2004
© Издательство «ГалДент», 2008
© Перевод на русский язык, издательство «ГалДент», 2008
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие к изданию на русском языке 4
Введение 5
Показания - противопоказания - планирование 11
Раздел I Закрытый синус-лифт 15
Раздел II Открытый синус-лифт 21
Раздел IIА 22
Раздел II В 24
Раздел IIС 30
Раздел IID 44
Раздел НЕ 67
Новая классификация показаний в дентальной имплантологии 73
Сложные ситуации 74
Заключение 88
Перечень материалов 92
Литература 94
3
11рсдисловие к изданию на русском языке
Книга профессора Манфреда Лянга посвящена субантральной аугментации, или, как
он сам утверждает, так называемому «синус-лифту» - технике поднятия дна верх-
нечелюстной пазухи. Вопросу, который в историческом аспекте развития медици-
ны имеет непродолжительную 30-летнюю историю. Но этого времени было достаточно, чтобы
убедиться в действенности данной методики с хорошими прогнозируемыми результатами.
Благодаря использованию методики синус-лифт значительно расширились показания к про-
ведению имплантации в дистальных отделах верхней челюст и.
Через 18 лет после появления первой публикации в 1980 году Филиппо Бояна ( Phil Boyue) о
проведении субантральной аугментации в Babson College, Wellesley, Massachusetts (США) со-
стоялась концептуальная конференция, организован пая Американской академией остсоинте-
грации АО, по вопросу синус-лифта. На конференции были представлены результаты мульти-
центрических наблюдений 1000 случаев проведения субан тральной аугментации с
установленными 3500 имплантатами, которые убедительно показали более 90% успешного
функционирования в течение 3-5 лет. Но самым главным выводом конференции, на мой взгляд,
было то, чго эта манипуляция была признана амбулаторным вмешательством и, таким образом,
расширила возможности проведения синус-лифта для большего круга специалистов.
Несмотря на многочисленные публикации по данному вопросу, остается целый ряд неизучен-
ных проблем, в частности обеспечение возможности обучения этой методике.
Предлагаемая книга М. Лянга является удачным примером практического пособия, предназна-
ченного л\я обучения методике проведения субантральной аугментации и способствующего
усовершенствованию практических навыков синус-лифта.
Опираясь на свой большой опыт и умение на надлежащем научном уровне обосновать целесоо-
бразность использования рассматриваемой методики, материалов и инструментов, проф.
М. Лянг в доступной форме, шаг за шагом, используя обширный иллюстративный материал,
ведет врача к профессиональному совершенству в овладении практическими навыками проведе-
ния операции синус-лифт.
Хочу выразить благодарность профессору Манфреду Аянгу за его значительный личный вклад в
развитие стоматологической имплантологии и целенаправленную деятельность по популяриза-
ции методики синус-лифта.
Мирон Угрин,
кандидат медицинских наук,
президент Ассоциации имплантологов Украины
4
Введение
Д-р Манфред Дянг,
Нюрнберг, Германия
История так называемого синус-лифта относительно недолгая: в 1976 году Tatum
[37] (США) впервые провел эту хирургическую операцию. На участке верхних
задних зубов высота кости от вершины альвеолярного гребня до дна околоносо-
вой пазухи часто недостаточна для установки внутрикостных дентальных имплантатов. Поэ-
тому Tatum осуществил осторожное отсоединение мембраны Шнайдера через костное окно
- с вестибулярной стороны верхней челюсти и заполнил образовавшееся пространство ауто-
генной костью. Поскольку в таких случаях не удавалось получить достаточную первичную
фиксацию имплантатов, синус-лифт проводили в два этапа: аугментация на первом этапе и
собственно имплантация - только после адекватною созревания костной ткани. Усовершен-
ствование хирургических техник и разработка специальных наборов инструментов, а также
материалы для аугментации и техник применения барьерных мембран сделали эту манипуля-
цию рутинным вмешательством для опытного имплантолога.
Научные ис-
следования
подтверждают,
что материалы
костные заме-
нители обеспе-
чивают резуль-
тат,
равноценный
использова-
нию аутоген-
ной кости
Даже сегодня аутогенная кость, полученная из бедра или гребня подвздошной кости, использу-
ется в качестве аугментационного материала, особенно в клинической практике, несмотря на то,
что научные исследования - в частности, проф. д-ра КйЫсг и проф. д-ра Hiirzclcr - подтвержда-
ют, что субантральная аугментация с применением костных заменителей является нс только
равноценно эффективной, но и более оптимальной.
Аутогенная кость, несомненно, имеет более высокий остеогенный потенциал и, кроме того, со-
держит элементы, необходимые д\я костной индукции. Однако решающим недостатком для
пациента является значительное увеличение травматичности вмешательства и необходимость
госпитализации, не говоря уже о стоимости лечения.
Собственно, в зоне верхнечелюстной пазухи мы получали успешные результаты при использова-
нии следующих .материалов костных заменителей:
а) ксеногенные материалы: например, производное бычьей кости Bio-Oss* («Gcisdich», СН-
Wolhusen);
б) аллопластические материалы: например, Cerasorb* («Curasan», Kleinostheim), безфазный ре-
зорбируемы й &-три кальцийфосфат;
в) аллогенный материал из деминерализованной человеческой кости (например, Grafton), сме-
шанный с ксеногенным материалом.
В течение последних десяти лез мы провели клинические исследования разных аутментацион-
ных материалов, особенно при проведении синус-лифта. как с добавлением аутогенной кости,
так и без нее. Мы получали хорошие результаты с испозованием материалов Bio-Oss* и Cerasorb*.
С последним в течении 1999 и 2000 годах проведено более 100 операций синус-лифта.
Полученные результаты использования материалов Bio-Oss' и Cerasorb* в чистом виде и в сочета-
нии с обогащенной тромбоцитами плазмой крови, техники PRP нс совсем удовлетворили нас и
в 2001 году мы испытали другие методики костной аугментации при поднятии дна верхнече-
люстного синуса. На сегодняшний день, уже на протяжении почти двух лет, в нашей практике мы
успешно применяем следующее сочетание материалов: после отсоединения надкостницы с one-
5
Введение
Слева:
ксеногенный
материал
Справа:
аллогенный
материал
Эндогенная кость
Костная «смесь bio-graft»
рационного поля забирают собственную кровь пациента и помещают в костную чашку. После
этого 2-4 г Bio-Oss’ (размеры частиц 0.25-1 мм), в зависимости от необходимого объема, смачи-
вают этой кровью. Далее домешивают такое же количество (по объему, а нс по массе) материала
Grafton puny, препарата (остеоиндуктивного!) на основе деминерализованной человеческой
кости, смешанной с глицерином. При помощи инструмента Saftscraper можно также добави л»
эндогенную кость в качестве «свежей клеточной культуры».
Подходящим донорским местом является зона сформированного костного окна (скуловой от-
росток), которую часто приходится истончать - перед мобилизацией окошка - или участок бу-
гристости в крестальной области. Наследующих страницах приведенная аугментациониая фор-
мула будет обозначена гермином «смесь bio-graft».
Значения
Periotest, полу-
ченные после
раскрытия им-
плантатов
через 6 меся-
цев, свидетель-
ствуют о хоро-
шей
биомеханике
аутментацион-
ного материа-
ла.
Значения Periotest, полученные после раскрыт ия имплантатов через 6 месяцев (-4 до -6), под-
тверждают превосходный костнорегенеративный потенциал и, следовательно, хорошую биоме-
ханику аугментационного материала, особенно на участке имплантации с остаточной высотой
кости менее 1 мм. Это подтверждается также кон трольными рентгенограммами после примерно
6 месяцев нагрузки протезной конструкцией. После завершения этапа ремоделирования имею-
щиеся костные структуры в аугментнрованной зоне сопоставимы с костью типа D1.
С научной точки зрения чрезвычайно интересно провести исследование, в котором бы после
определенной фазы нагрузки проводилось КТ-исследованис и оценка плотности костной ткани
в аугментационной зоне (в единицах Хаунсфилда (Houndsficld)), и сравнить данные, получен-
ные при использовании в качестве материала дхя аугментации гребня подвздошной кости и
смеси bio-graft.
Такое исследование, вероятно, доказало бы, что, учитывая наличие простой и бескровной аль-
тернативы - смеси bio-graft, аутогенную кость с гребня подвздошной кости уже нельзя считал»
6
Введение
«золотым стандартом», по крайней мерс для субантральной аугментации. Важным аспек-
том. кроме уменьшения стоимости и минимизации травмы, является также лучшая биомеха-
ника. характерная для смеси bio-graft даже на этапе созревания. Благодаря этому можно
успешно использовать имплантаты миной 10-12 мм и максимально - 14 мм. Более того, эта
4
специальная смесь не подвергается объемной усадке, в отличие от аутог енной кости.
Биопсия смеси bio-graft
Гистологическая оценка образцов, взятых у двоих пациснтов после периода созревания 5 и 7
месяцев, соответственно, подтверждает наши клинические результаты:
Ludwig-MaximHians-Universitat MOnchcn
ANATOMBQE ANSTAL.T
hvt Dr Mated Ung
19.Q5.2W
BhJprfcn
Laba Mated.
• tube bd «m Nr. IM (- Brna, and die Nr. 1И (- ГГсИТгг. лпемй)
№ Ыеп racial die bnden tW.'Une <aCT\ И
пй
Dw Abb. 0W1 ter CWM «nmff. mo dos Srhnftprtpx-»:. Ли
Vagt. a. I xa) № diet« Tmate pru deutbeh nroaxta Da hc3-r«Jkbt мм
Knocha ЫС d- DicOw SplM (cha vwkol rdUttobg inusr.nl <ad bberated ntelmiSig.
Die Btkfcr 0005 bu ООО? кишим то> S<hhflprtp«< da » den ftArte IM (A
Pfeifer) hepattllt word*. Auf da Cbmfcte (WG5) da gfexte SMteoten. Dae bdten
ZviKbctstunw nod vwOddM a»u pMcr. after «oft tea abdaon die BioOa»-Pmikd
иЛЛгЛ» то neu «imndomn Korcba aapateufa na eem. Ой Вйбсг 0006 чай 0007
(Verier С* 2*h) bewttan. do* die BioOa Sptac tat h мош Knocbei (e dan «be
Ог*жу»« gut stenater xnd) авцвпяжк «uedot
Lsapwnt »trautute d.4 MjxW den Elodrwk tan ouanven CMconcofccnt. Лл
«гартахктшп OMobUKm auusen «аса dan aurtaa Steads» at O«»scvi-Fredukten.
Bea beds Мрайм ut da ProduU mr kerne tjpucte Kenptku (doe fcnmawde Krifl
я ««Ы Ыййг аакЬ pMdi). da neve Koxhen >>l *ba aaach riaM tnchr cn jaapr
OefleeMauebM. ecttjera ha uch «а mmban SieU« edxn ieneUanarti( UoCpmen
Zcaeben rtaee шШНкЬеп Abbena doth OatedtlMlai an da HioOa-HKlikcb.uh de in
<Ma paua Rribc то РПрегаИп aa ocaner ОхааЛЫЙ кЬс. fiade kh tee afcftt
lata (tap none Kernan j«ta го <тоглп an. id> nua a Foto-Seaata phen aad dee йоге
• StScktt*5a»ni<TO Die* wtrd vonanktebch ая Frau* peebdaen. to 4м, icb ap«n«eaa eb
DKMUgvkdaAu&atenMKhiadMuadDtroll. «acheumakabm WcnaDudai
- antebn. га/e macb tXtte aa
Hi, tpBaundml froendiaben OroSan
(ftC-f Dr. Banner)
AnUge
CD nut яСГ ОаЖеи=рп und Hurd-blldera
Письмо проф. Клауса Беннера (Klaus Benner) из
исследовательского инсти тута Университета Мак-
симилиана Людвига в Мюнхене, ответственного
за гистологическую оценку
ft-и r<vu___
Рис. А-С: Подготовленный срез, взятый у пациента 1, с 30-, 60- и 120-кратным увеличением. Инородный
материал (светло-красный) почти полностью окружен вросшей гканью (костью). Новая костная ткань
полностью интегрировалась с частицами Bio-Oss* и занимает доминирующую часть на срезе
Рис. D-F: Подготовленный срез, взятый у пациента 2.240-кратное увеличение (Рис. Е и F) показывает,
что частицы Bio-Oss' плотно «вросли» в новую кость (четко визуализируются остеоциты)
7
Введение
Гистологические препараты образцов тканей, взятых у пациента 1 с одной и той же зоны, при разном уве-
личении. Кроме обычной гистологии, изображение, полученное методом фазоконтрастной микроско-
пии (темное), демонстрирует распределение коллагеновых волокон в основном веществе кости. Если
мысленно наложить изображения одно на другое, можно визуализировать участки новосформирован-
ной костной ткани, а также коллагеновые волокна в этой остеонеоген ной зоне. В этом отношении новая
кость уже достигла высокой степени зрелости.
В 2004 году, во время хирургического курса в клинике д-ра Igor Bomnann (Корнвестгаим), я
провел двусторонний синус-лифт с применением специальной аугментационной смеси bio-
grafr под интубационным наркозол». Одновременная имплантация была невозможной даже
с применением синус-имплантат-стабилизатора, что обуславливалось большими размерами
околоносовых пазух и минимальным количеством остаточной кости. Пя чъ месяцев спустя
д-р Bomnann извлек образец путем трепанации при установке имплантатов и отправил его в
Институт патологии окружного госпиталя Леонберга на гистологическое исследование.
Анализ, проведенный приват-доцентом д-ром Ruck (Рис. М и N), также полностью под-
тверждает гистологические исследования проф. Benner (Мюнхен).
8
Введение
Рис. М: В образце, полученном путем трепанации,
спустя 5 месяцев можно увидеть человеческий де-
минерализованный костный матрикс (DBM),
окруженный новообразованной минерализован-
ной костной тканью (стрелки). В костномозговом
пространстве находится рыхлая, с небольшим ко-
личеством волокон соединительная ткань.
С=кора. Увеличение х 100
Рис. N: При большем увеличении (х400) опреде-
ляется огромный остеокласт (толстая стрелка),
который разлагает деминирализованный кост-
ный матрикс (DBM). Расположенную вокруг но-
вообразованную костную ткань можно отличить
от DBM по наличию остеоцитов (стрелки), а
также по четкой эозинофилии
Мембрана TefGenм
Мембрана
TefGen может
использоваться
для закрытия
как окна в верх-
нечелюстную
пазуху, так и
зоны на верши-
не альвеолярно-
го гребня
В области мембранных систем появление TefGen ", нсрезорбируемого тетрафторэтилена,
также создало новое измерение. Эта мембрана, пористость которой составляет лишь 0,2 мм,
непроницаема для бактерий и, благодаря своей поверхности, не требует фиксации «пина-
ми» или винтами.
Более того, она может без проблем обнажаться в полости рта в том случае, сайт десневой
ткани недостаточно для полною ушивания раны. Благодаря этому нет необходимости в мо-
билизации лоскута путем рассекания надкостницы, особенно после удаления зубов. Эта
мембрана может использоваться для закры тия как окна в верхнечелюстную пазуху, так и зоны
на вершине альвеолярного требня.
Еще одним решающим преимуществом этой мембраны является легкость ее удаления. Уже
через 3-4 недели после установки мембрану можно легко изьять, если она обнажена; в проти-
воположном случае ее удаляют при помощи минимального разреза слизистой оболочки аль-
веолярного требня. При этом вмешательство абсолютно атравматичное, в отличие от удале-
ния мембран с винтовой фиксацией.
Именно комбинация материала для костной регенерации и мембраны TefGen "обеспечивает
превосходные результаты и успешно использовалась при лечении более 1 000 пациентов в
нашей практике, причем нс только при вмешательствах в зоне верхнечелюстной пазухи.
Bio-Oss’ и мембрана TefGen"
Мембрана TefGen"
9
Введение
Синус-имплантат-стабилизатор
Появление в 1998 году синус-имплантат-стабилизатора впервые позволило провеет синус-
лифт одновременно с имплантацией даже при минимальной высоте остаточной кости. Это
позволяет на несколько месяцев сократить длительность лечения, а также избавить пациента
от травмы при повторной операции (см. с. 31-33).
Инструменты Swinglift
Появление в 1999 году набора инструментов Swinglift: означало значительное уменьшение
опасности перфорации мембраны Шнайдера в процессе се поднятия (см. с. 30 и 31).
Справа: Синус-
имплантат-
стабилизатор
Снизу: Набор ин-
струментов
Swinglift (слева: I,
11 и III, а также
костный конден-
сер, справа: рабо-
чие части)
Об этой книге: Эта книга содержит большое количество четких иллюстраций и впечатляющих клинических случаев с 1998 по 2004 год, что делает ее прозрачным и информативным руководством по «синус-лифту», но в то же время эго нс научный труд. Я практикующий стоматолог-хирург, и свой 25-летний опыт в отрасли имплантологии приобрел, главным образом, независимо. Следовательно, эта книга написана стоматологом-хирургом .лля коллег - стоматологов- профессионалов, и я уверен, что для читателя она станет полезной при первом знакомстве с увлекательной темой «синус-лифта» - и нс в последнюю очередь с точки зрения преиму- ществ для пациента.
10
Показания - противопоказания - планирование
1. Показания
На сегодняшний день мы различаем:
а) закрытый - внутренний или непрямой «синус-лифт» и
б) с открытым доступом - внешний или прямой «синус-лифт»
через латеральное костное окно.
Высота кости в
зоне премоля-
ров часто доста-
точна для пер-
вичной
фиксации им-
плантатов.
Существенным фактором при поднятии дна верхнечелюстной пазухи является высота оста-
точной кости под ним. Высота кости обычно наименьшая в зоне первого моляра, тогда как в
зоне премоляров высота кости часто оказывается адекватной для обеспечения первичной
стабильности имплантатов, особенно в тех случаях, когда концевым опорным зубом являет-
ся клык.
При высоте остаточной кост и более 10 мм нет необходимости ни в прямом, ни в непрямом
синус-лифтс, поскольку имплантат диаметром 3-4 мм может обеспечить хорошую стабилиза-
цию, особенно при достаточной ширине альвеолярного гребня.
Две ортопантомограммы помогут лучше понять анатомию верхнечелюстных пазух, а также
проявления прогрессирующей атрофии верхней челюсти вследствие утраты зубов в этом
участке: На рис. 1 показаны интактные зубные ряды 24-летнего пациента. Верхушки корней
премоляров и моляров находятся непосредственно в зоне дна верхнечелюстной пазухи - ка-
жется, что они в нес выступают. В результате этого дно синуса, «если на него смотреть
сверху», имеет вид ландшафта гор и долин. Учитывая тот факт, *гго средняя длина корней
зубов составляет примерно 20 мм, можно предположить, что при наличии зубов высота аль-
веолярного гребня составляет приблизительно 20 мм.
Если «смотреть
сверху», дно по-
лости имеет вид
ландшафта гор и
долин.
На ортопантомограмме 59-летней пациентки (рис. 2), которая на протяжении последних 10
лет пользуется полным съемным протезом на верхней челюсти, наблюдается совсем другая
картина. Естественная «атрофия вследствие неакгивносги», которая всегда происходит бы-
стрее на верхней челюсти и медленнее на нижней после потери зубов, что связано с менее
плотной структурой кости на верхней челюсти, усугублается давлением со стороны съемно-
го протеза, а также со стороны верхнечелюстной пазухи во время дыхания.
Во многих случаях с годами на дне верхнечелюстной полости остается лишь тонкая корти-
кальная пластинка. Ландшафт гор и долин также сглаживается, и остается только перегород-
ка. Если весь альвеолярный гребень атрофирован до уровня грушевидного отверстия, но
пациент при этом желает получить несъемную конструкцию, вариантом лечения является
проведение стационарного хирургического вмешательства с забором аутогенных костных
блоков с гребня подвздошной кости и заполнение обеих приносовых пазух аутогенной губ-
чатой костью.
Рис. 1: Ортопантомограмма здоровых зубов
Рис. 2: Атрофия вследствие неакгивносги, вы-
званная длительным ношением полного съемного
протеза
11
Показания - противопоказания - планирование
Клинический случай, описанный в разделе II Е, с аналогичной исходной ситуацией, демон*
стрирует имплантацию по истечении 5 месяцев после аугментации с изготовлением несъем-
ной мостовидной конструкции.
Общие проти-
вопоказания к
проведению им-
плантации каса-
ются также и
синус-лифта.
2. Противопоказания
Большинство пациентов можна лечить в условиях амбулаторной стоматологиче-
ской практики. При этом, несомненно, необходимо учитывал, общие противо-
показания, которые нс позволяют провести реабилитацию с использованием
имплантатов. Кроме того, следует принимать во внимание патологические состояния верх-
нечелюстной пазухи, например, острый синусит. При хронических синуситах также всегда
необходима консультация ЛОР-спсциалиста. Группой риска являются злостные куриль-
щики, особенно если речь идет о проведении синус-лифта. Подтверждено, что 80% паци-
ентов, у которых имплантация была неуспешной, - курильщики.
3. Предимплантационное
Является ли
трехмерное
рентгенографи-
ческое изобра-
жение необхо-
димым
дополнитель-
ным методом
исследования
для правильно-
го планирова-
ния импланто-
логической
реабилитации ?
планирование
Как и при планировании любого имплантологического лечения, план лечения
определяют нс только данные общего и локального обследования, но и рснттс-
нографическое исследование, которое является решающим фактором. Несо-
мненно, одним из наиболее важных видов Rtg-исследований считается ортопантомограм-
ма.
Ответ на вопрос, необходим ли трехмерный рентгеновский снимок для правильного плани-
рования реабилитации, зависит от двух факторов: во-первых, от опыта хирурга и, во-вторых,
от качества ортопангомограммы. Качество снимка, в свою очередь, зависит от аппарата для
его получения. К сожалению, можно сказать, что большинство панорамных рентгенапиара-
тов - даже от известных компаний - в гой или иной мерс не подходят для качественной им-
плантологической диагностики. К примеру, критически важные анатомические структуры,
например, дно полостей носа и верхней челюсти, а также нижнечелюстной канал, либо не-
возможно увидеть на снимке, либо их изображение очень размытое. Более того, коэффици-
ент увеличения 1,27 всегда искажает реальную картину и, следовательно, является дополни-
тельным ограничением для планирования.
Рис. 3: Орто-
пантомофам-
ма, неадекват-
ная для
планирования
имплантации
12
11оказания - противопоказания - планирование
Имея качествен-
ную ортопанто-
мограмму и
остео.метр,
можно провести
точные измере-
ния во всех трех
плоскостях.
На рис. 3 показан типичный пример ортопантомограммы неудовлетворительного качества.
В более, чем 90% случаев, когда пациент приносит на наш прием ортопантомограмму, полу-
ченную в стоматологической практике направившего его специалиста, для тщательного пла-
нирования имплантологического лечения необходимо сделать новый снимок. Почти все
Rtg-снимки, представленные в данной книги, получены на одном и том же аппарате
(Pharmador, Мюнхен). Благодаря коэффициенту увеличения 1,12 изображение практически
соответствует реальной картине.
По моему мнению, учитывая плохое качество большинства ортопантомограмм, получение
трехмерного изображения является абсолютной необходимостью. Однако при этом следует
учитывать, что компьютерная томография подразумевает большую лучевую нагрузку на па-
циента, а также увеличивает стоимость лечения.
Поэтому, имея хорошую ортопантомограмму и. при необходимости, так называемый остео-
метр, можно провести точные измерения во всех трех плоскостях без значительных финансо-
вых затрат и облучения пациента. Следующий клинический случай приводит нас к послед-
ней части данного раздела.
Имплантация без синус-лифта
Даже несмотря
на то, что плот-
ность кости в
зоне бугристо-
сти верхней че-
люсти часто яв-
ляется не очень
высокой, имен-
но эта кость осо-
бенно склонна к
трансформации
Во многих случаях, особенно при концевых дефектах зубного ряда и у полностью беззубых
пациентов, изготовление несъемного мостовидного протеза возможно только при условии
обеспечения опоры в дистальных участках. Перед тем, как проводить более травматичное
вмешательство - верхнечелюстную аугментацию, следует проверить, имеется ли в зоне бу-
гристости верхней челюсти достаточное количество кости для установки имплантатов. Даже
несмотря на то, что плотность кости в этой зоне часто является не очень высокой (D3-D4),
именно эта кость особенно склонна к трансформации.
Ранее в этой зоне мы использовали гак называемые «лезвиевидные tuber-имплантаты». Се-
годня же в этой зоне мы iфимсняем систему Sky Implant System; она доказала свою эффектив-
ность благодаря превосходной первичной фиксации. Имплантат устанавливают под углом
15-25°, чтобы, во-первых, использовать имплантат большей длины, и, во-вторых, чтобы пере-
нести платформу имплантата из зоны зуба мудрости в зону второго моляра.
Необходимая параллельность относительно остальных имплантатов без проблем достигает-
ся за счет соответствующих угловых абатментов, которые можно установить в 12 разных по-
ложениях (рис. 4-8).
Рис. 4: Кон-
трольный сни-
мок после уста-
новки
имплантатов
13
Показания - противопоказания - планирование
Рис. 5: Двухкомпонентный оттиск, полученный
открытой ложкой с трансферами для снятия
оттиска и установленными аналогами импланта-
Рис. 6: Подбор абатментов после постановки
зубов на воске и изготовления силиконового
ключа (монтеля)
тов
Рис. 7: Наклон имплантата в бугре верхней челю-
сти составляет 25°, что видно по положению
трансфера для снятия оттиска
Рис. 8: Параллельность, достигнутая путем
установки абатмента с наклоном 25°
14
Раздел I - Закрытый синус-лифт
РАЗДЕЛ I
Закрытый синус-лифт
15
Раздел I - Закрытый синус-лифт
Схема 1а
Схема 16
Показания к закрытому синус-лифту начинаются при высоте кости (ВК) 8-10
мм до дна пазухи и заканчиваются при ВК 3 мм; мобилизация мембраны
Шнайдера и проведение аугментации через созданный канал в кости необхо-
димы только при остаточной высоте кости 7 мм и меньше. При высоте 8-10 мм достаточно
лишь перфорировать дно приносовой полости и установить имплантат, длина которого
больше на 2 мм (бикоргикальная фиксация) (Схемы 1а и 16).
Хирургическое вмешательство
11илотная фреза
не должна пер-
форировать дно
полости.
После отслоения надкостницы первым шагом является формирование пилотного канала в
зоне отсутствующего зуба, при этом нс перфорируя кончиком фрезы дно полости.
После этого осторожно продолжают препарирование при помощи фрезы с нанесенными
метками глубины сверления (диаметром 2 мм) и уплощенным рабочим кончиком («спи-
ральная фреза») до момента ощущения контакта с дном полости. Благодаря этому задастся
точная высота кости для установки соответствующего имплантата.
Затем обычным способом формируют ложе д\я имплантата, используя фрезы установлен-
ной длины и увеличивающегося диаметра.
Использование
финальной
фрезы позволяет
более атравма-
тично перфори-
ровать дно при-
носовой
полости, чем при
помощи костно-
го спредера.
Последний этап заключается в перфорации дна приносовой полости финальной фрезой,
мина которой больше предыдущей на 2 мм. Перфорация осуществляется путем надавлива-
ния на фрезу, но при этом во избежание более глубокою проникновения фрезы используют
ограничитель на фрезе. Отсносительно плоский кончик фрезы позволяет, в большинстве слу-
чаев, оставить мембрану Шнайдера интактной (целостность мембраны проверяется носовой
пробой). Фрезы системы имплантатов SKY в этом отношении также являются идеальными.
Техника перфорации кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи при помощи
так называемою костного спредера описана Summers (США) в 1966 году.
Однако для пациента, несомненно, менее травматична методика перфорации дна пазухи при
помощи финальной фрезы, мина которой больше на 2 мм.
Лишь при остаточной высоте кости 7 мм и меньше необходимо проводить мобилизацию
мембраны.
16
Раздел I - Закрытый синус-лифт
Схема 2а
Схема 2b
Если высота
остаточной
кости менее 3-4
мм, необходимо
проводить внеш-
ний синус-лифт.
Сетка Vircyl уси-
ливает мембрану
Шнайдера
Минимальный диаметр сформированного костного ложа должен составлять 4 мм или, пред-
почтительнее, 5 мм, что позволяет получить непосредственную видимость рабочей зоны и
более сводобно работать инструментом д\я поднятия мембраны. Набор инструментов
Swinglift №1 (описание см. в Разделе Пс) идеальный для проведения этой деликатной мани-
пуляции.
Примечание: Чем меньше высота кости и чем больше диаметр фрезы, тем легче под-
нимать мембрану Шнайдера, и тем лучше визуализация рабочею поля.
После достаточного отслоения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи вокруг сфор-
мированного костного ложа при помощи остеотома вводят циркулярную викриловую сетку
(диаметр 10 мм). Эта резорбируемая мембрана является идеальной, поскольку она открыва-
ется, подобно зонтику, и усиливает мембрану Шнайдера благодаря действию принципа сне-
гоступа. Таким способом можно также закрыть небольшую перфорацию.
После этого при помощи остеотома можно определить длину устанавливаемого имплантата.
Для этого инструменте маркерами глубины осторожно вводят в сформированное отверстие
до возникновения сопротивления.
Используя тот же инструмент или остсотом из набора Swinglift, в сформированное ложе вво-
дят костный материал и после этого вкручивают имплантат.
17
Раздел I - Закрытый синус-лифт
ПациентА
Первый клинический случай - классическая клиническая картина для проведения непрямо-
го синус-лифта. Керамический мостовидный протез на участке зубов 24-26-27 необходимо
было удалить после более чем 20-летнего использования, поскольку в зоне опорного зуба 26
наблюдалась значительная пародонтальная резорбция кости с обнажением трифуркции.
На рис. 1А изображена клиническая ситуация после экстракции зуба 26 и подготовки ложа
для имплантата в зоне 25.
После костного кюретажа на участке зуба 26 обнаружен дефект кости, расположенный в зоне
трифуркации и направленный в сторону приносовой пазухи, однако мембрана Шнайдера не
перфорирована. Г 1осле препарирования костной ткани в зоне зуба 25 (диаметр 4,9 мм) четко
визуализируются слизистая оболочка пазухи и высота кости 4 мм.
На рис А2 показана процедура проведения синус-лифта при помощи инструмента №1 из
набора Swinglift.
Рис. А1
Рис. А2
Рис. АЗ Рис. А4
Рис. А5 Рис. А6
18
Раздел 1 - Закрытый синус-лифт
Рис. А7
После установки циркулярной сетки Vicryl и заполнения пространства материалом Cerasorb
установлен имплантат длиной 12 мм (диаметр 4,9 мм) и проведена аналогичная аугментация
зоны экстракции (рис. АЗ).
Мебрану TefGen с целью обеспечения открытого заживления фиксировали винтовой фикса-
цией при помощи формирователя десны. Лоскут ушивали без отсечения периоста и без на-
тяжения (рис. А4 и А5).
На контрольном рентгеновском снимке (рис. А6) видно четкую границу аугментационного
материала. После оперативного вмешательства припасован и временно зафиксирован ста-
рый мостовидный протез.
На рис. А7 видно новообразованную прикрепленную десну через 6 месяцев после опера-
ции.
19
Раздел 1 - Закрытый синус-лифт
Пациент В
Во втором клиническом случае, связянном с темой закрытого синус-лифта, хороню видна
техника установки сетки Vicryl, а также реипенологический контроль (рис. В1-В4).
Рис. ВЗ Рис. В4
20
Раздел 11 - Открытый синус-лифт
РАЗДЕЛ II
Открытый синус-лифт
Синус-лифт с формированием вестибулярного окна
21
Раздел II А
РАЗДЕЛ IIА
Разрезы и создание окна
Конфигурация
разреза зависит,
в основном,от
ортопедическо-
го планирова-
ния
Если высота остаточной кости составляет 3-4 мм или .меньше, используется мето-
дика открытого, или прямого синус-лифта с формированием латерального, или
вестибулярного костного окна.
Конфигурация разреза зависит, в основном, от ор топедического планирования. Если плани-
руется изготовить несъемную мостовидную конструкцию, разрез необходимо сместить от
центра альвеолярного отростка на 2 мм в небную сторону. Благодаря этому на втором этапе
операции, сделав такой же разрез, можно сместить достаточно десневой ткани в вестибуляр-
ную сторону, чтобы создать новые межзубные сосочки и достичь десневой эстетики («ме-
неджмент десны» - смотрите случай пациента L на с. 57-58).
Если планируется изготовил» съемную конструкцию, разрез делают по центру альвеолярно-
го гребня.
Делая послабля-
ющий разрез,
необходимо со-
блюдать рассто-
яние 5 мм от
края костного
окна по двум
причинам:
Для визуализации латеральной стенки верхнечелюстной пазухи необходима достаточная
мобилизация слизисто-надкостничного лоскута путем соответствующего послабляющего
разреза с вестибулярной стороны. Например, при концевых дефектах, ограниченных клы-
ком, послабляющий разрез должен пролегал» мезиальнее клыка.
В определенных случаях может возникнуть необходимость формирования вертикального
разреза в зоне бугра верхней челюсти. Делая послабляющий разрез, необходимо соблюдать
расстояние 5 мм от края костного окна по двух» причинам:
1. Швы должны располагаться на интактной кости
2. Мембрана, установленная для закрьгпгя коепгого окна, должна находиться
на достаточном расстоянии от вертикального разреза, поскольку в
противоположном случае может произойти расхождение краев раны в этом участке.
щий набор ин-
струментов по-
зволяет
формировать
костное окно и
выполнять под-
нятие мембраны
Шнайдера двумя
руками.
I кккольку во всем мире не было идеального инструмента для ретракции мягких тканей с
целью обеспечения хорошей видимости при формировании костного окна, я разргботлл
анатомический «синусный крючок», который, с одной стороны, позволяет ассистенту удер-
живал. ткани полностью сводобно, без натяжения, и, с другой стороны, дает возможность
хирургу'формировать костное окно и затем поднял» мембрану Шнайдера двумя руками (ри-
сунки на с. 28,29 и 84/85).
После обнажения латеральной костной стенки можно приступать к нанесению угловых
точек предстоящей остеотомии для создания костного окна. Первая метка - это мезио-
каудальная точка, расположенная ровно на 8 мм выше альвеолярного гребня и примерно на
3 мм дистальнее поднимающегося дна полости.
Дистально-каудальная точка располагается на расстоянии примерно 15-20 мм.
Две краниальные точки располагаются на 14 мм выше вершины альвеолярного гребня;
мезио-краниальная точка должна лежать мезиально, по направлению поднимающегося дна
пазухи. Такая конфигурация костного окна позволяет получить достаточно места для манев-
рирования инструментами для синус-лифта и тем самым уменьшить риск перфорации.
Болес того, остаточный вестибулярно-крестальный объем кости в зоне синусного окна, высо-
той, как правило, 6-8 мм, все еще сохраняет адекватную сгабильность, благодаря чему удается
избежать перелома костной стенки в процессе формирования ложа для имплантата или его
установки (это особенно важно при минимальной остаточной высоте кости (< 1 мм)).
22
Раздел II А
Схема За
Схема ЗЬ
Более чем в 50%
первичных
клинических
ситуаций
вестибулярная
кортикальная
пластинка
относительно
толстая.
Затем намеченные утлы соединяют шаровидным алмазным бором (диаметром 3 мм), уста-
новленным в синий наконечник, причем работать надо осторожно, при минимальном давле-
нии и на высокой скорости (25 000 об./мин.). Хирург должен использовать обе руки, чтобы
свободной рукой обеспечить надежную фиксацию для инструмента и в то же время создать
необходимое противодавление. Благодаря этому избе1ают возможною повреждения, или
даже перфорации мембраны Шнайдера во время формирования костного окна.
Болес чем в 50% первичных клинических ситуаций вестибулярная кортикальная пластинка
является относительно толстой. Раньше в таких случаях мы истончали кортикальную кость
шаровидным алмазным бором, перед мобилизацией костной пластинки, поскольку в проти-
воположном случае существует риск перфорации мембраны Шнайдера в процессе ее моби-
лизации: кончик инструмента, благодаря толщине костной пластинки, автоматически на-
правляется под мембрану. Это значит, что режущий кончик инструмента Swinglift I касается
мембраны, а нс внутренней кортикальной пластинки верхнечелюстной пазухи (см. с. 34, рис.
Е2-Е4 и с. 27, рис. D1 и D2).
Сегодня мы истончаем костное окно при помощи так называемого Safescraper, что является
идеальным способом получения аутогенной кости.
Примечание: Чем толще кортикальная пластинка, тем сложнее формировать костное
окно и тем больше риск перфорации!
23
Раздел 11 В
РАЗДЕЛ IIВ
1.Техника создания двойного окна
ри проведении Rtg-диагностики необходимо учитывать три существенных
момента:
а) Сколько остаточной кости находится под дном приносовой полости?
б) Насколько далеко простирается верхнечелюстной синус - особенно в
мезиальном направлении ?
в) Где расположены перегородки - особенно важны зоны премоляров
и первого моляра?
Придаточные полости носа, особенно после длительного отсутствия зубов, имеют тенден-
цию к расширению в мезиальную сторону, в некоторых ситуациях до участка клыков. В таких
случаях показано формирование двойного окна с целью сохранения целостности
вестибулярно-крестальной костной балки. На схеме 4 показаны идеальные размеры при соз-
дании двух окон.
На рис. С1-С5 показан клинический пример проведения данной техники:
Схема 4
Рис. С1: Техника создания двойного окна в случае
очень тонкой вестибулярной костной пластинки и
после прведения «поднятия»
Рис. С2: Установка большой викриловой сетки
(20x30 мм)
Рис. СЗ: Проведение аугментации чистым
Ccrasorb (размер зерна 500 - 2000 мкм) и PRP
(обогащенная тромбоцитами плазма)
24
Раздел II В
Рис. С4 и С5: Значительное расширение границ верхнечелюстной пазухи до области клыков. Минималь-
ная высота альвеолярного гребня че тко визуализируется - осталось лишь кортикальное дно пазухи.
Костная балка между двумя окнами соответствует скуловому отростку. Количество костно-
пластического материала в данной ситуации также было очень большим - 6 г.
Поскольку пациент пользовался кламмерным съемным протезом и окклюзионное давление
предполагало наличие определенной подвижности во всей зоне концевого дефекта, которая
оставалась и после мягкой перебазировки, было принято решение использовать двухэтап-
ный подход.
При меньших
сроках заживле-
ния результаты
были, как прави-
ло, неудовлетво-
рительными.
Благодаря добавлению обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP) имплантацию
можно было выполнить уже через 6 месяцев. Плотность кости составляла примерно D4. Ре-
зультаты биопсии показали формирование примерно 40% новой кости и небольшую ско-
рость резорбции частиц Cerasorb. При гаком объемном восстановлении костной ткани пе-
риод созревания костной ткани длительностью по крайней мере 9-12 месяцев.
Мы провели пятдесят операций синус-лифта с применением обогащенной тромбоцитами
плазмы крови (PRP) в первые шесть месяцев 2000 года, и выбирали разные сроки для рас-
крытия имплантатов, в зависимости от объема аугментации и остаточной высоты кости.
При меньших сроках заживления (3 месяца) результаты были, как правило, неудовлетвори-
тельными. 11оказатсли Periorest составляли примерно 00 или находились в плюсовом диапа-
зоне. Данные гистологического исследования, полученные после верхнечелюстной аугмента-
ции, проведенной 2 ноября 2000 года, демонстрируют этап созревания костной ткани после
этого периода:
Данные гистологического исследования на людях после проведения
верхнечелюстной аугментации
Выполнено для: Д-р. М.Лянг, Нюрнберг
Дата заказа: от д-ра Лянга Curasao: 17.08.00
Дата заказа: от Curasao д-ру Мертен: 24.08.00
Информация о пациенте: женщина; возраст 64 года
Показания: односторонний синус-лифт
Место биопсии: зона зуба 16
Дата биопсии: 14.08.2000
Дата хирургического вмешательства: 04.05.2000
Период после проведения аугментации: примерно 3 месяца
Размер гранул: смесь гранул размером 500-2000 мкм
Схема применения: Cerasorb + аутологическая кровь + PRP
(истоморфологические данные, полученные в результате прокалывания костной ткани в зоне правой верхнечелюстной пазухи.
Было проведено атравматичное, небольшое по размеру прокалывание тканей. Окрашивание: толуидиновым синим и по МейсонуТолднеру.
Получены недекальцинированные срезы при помощи микротома. Анализ: световая микроскопия проходящим светом, качественная гисто-
морфологмческая оценка.
25
Раздел ] I В
Гистологические изображения рис. 1 и 2: Гистологическая картина Cerasorb + PRP - Длительность на-
хождения в зоне аугментации: примерно 3 месяца.
Через 3 месяца
после аугмента-
ции интраграну-
лярная костная
инвазия с заме-
щением керами-
ческого костно-
го заменителя не
наблюдалась
На гистологическом изображении (рис. 1) изумляющей особенностью является наличие
практически интактных гранул трикальций-фосфата (ТКФ) разных размеров через 3 месяца
после аугментации. Гранулы различных размеров и сферической формы плотно упакованы.
Образовавшиеся узкие пространства между гранулами заполнены фиброзной, обогащенной
клетками межуточной тканью. Признаком прогрессирующей тканевой дифференциации
является заметная разница в обогащении этих структур красителем.
Изобилие неоваскулярнзованных участков наблюдается вблизи костных частиц и новооб-
разованных костных трабекул, особенно на участках рыхлой губчатой кости.
В обзорных изображениях костные балки распределены поли гопично, причем регенериро-
ванное костное вещество локализируется преимущественно в межгранулярных простран-
ствах.
Через 3 месяца после аугментации ин ipai ранулярная костная инвазия с соответствующим
замещением керамического костного заменителя нс наблюдалась. Гем нс менее, костные тра-
бекулы окружены активной границей из остеобластов с большим количеством остеоидной
ткани.
Гранули ТКФ имеют превосходные остсокондуктивные свойства. Однако при большом уве-
личении очевидно, что свежая регенерированная костная ткань крепится к периферическим
гранулам подобно присоске. При очень большом увеличении видны признаки тканевой
дифференциации с легко окрашивающимися большими клетками; эти клетки можно счи-
тал» остеогенными клетками-предшественниками. Предположительно, что в этих зонах су-
ществуют так называемые центры оссификации. Богатство новообразованных сосудов здесь
также поражает (гистологическое изображение, рис. 2).
Ангиогенный
эффект PRP ве-
роятен.
Анализ полученных данных: Наблюдается политопическос образование новой костной
ткани в .межгранулярных пространствах; некоторые из этих костных трабекул находятся в
контакте с поверхностью гранул, то есть крепятся подобно присоскам. Признаки замещения
керамических гранул костно-пластического материала пока не заметны. Гем не менее, нали-
чие гранул гарантирует направление дальнейших процессов ангио-костною образования.
Присутствие сформированной интрагранулярной, обогащенной клетками ткани свидетель-
ствует о четкой дифференциации со следами образования больших, легко окрашиваемых
клеток, что часто подтверждает наличие так называемых процессов формирования костных
частичек.
Реакции на чужеродные тела не наблюдаются. Ангиогенный эффект PRP вероятен. Полито-
пическос образование новой кости происходит, возможно, и как прямое поачедствис ангио-
генною костного формирования, и вследствие заметной тканевой трансформации.
26
Раздел 11 В
Рис. DI
Рис. D2
Как уже упоминалось в разделе «Введение», при использовании смеси Cerasorb и PRP на-
блюдалось увеличение количества неудач, в связи с чем PRP нс использовалась в данной ком-
бинации, a Cerasorb был заменен на смесь Bio-Oss + Grafton.
На рис. DI и D2 показан еше один пример техники двойного окна при наличии очень тол-
стой вестибулярной костной пластинки.
Мезиальное окно уже истончено при помощи алмазной фрезы (рис. D1).
На рис. D2 показана клиническая ситуация после завершения истончения костного окна
перед его окончательной мобилизацией.
27
Раздел II В
Наличие перего-
родки в зоне пре-
моляров делает
создание двух
окон обязатель-
ным.
Костная балка,
расположен ная
между двумя
окнами, пример-
но соответствует
форме перего-
родки
2. Конфигурация окон при использовании техники двойного
окна и наличии перегородки в верхнечелюстной пазухе
Перегородки обычно расположены в зоне моляров - между первым и вторым молярами.
Длительные годы нашего клинического опыта показывают, что трех имплантатов полностью
дост аточно для замещения концевого дефекта, ограниченного клыком. При этом импланта-
ты устанавливают в зоне первого и второго премоляра, а также первого моляра, и наличие
костной перегородки безпроблемно при создании костного окна.
Однако если перегородка находится в зоне премоляров, обычно необходимо создавать два
окна, причем перегородка в таком случае располагается точно посредине между окнами. В
противоположном случае перегородка будет препятствовать заломлению костного окна
внутрь.
При техники двойного окна мембрану Шнайдера можно поднимать как с мезиального, так и
с дистального окна при очень хорошей визуализации. Костная балка между двумя окнами
очень узкая и примерно соответствует профилю перегородки.
Существует еще одна техника, заключающаяся в полном сошлифовывании костного окна
алмазно!! фрезой до обнажения мембраны Шнайдера.
Примечание: Наличие перегородки всегда увеличивает риск перфорации!
На схеме 5 изображена конфигурация двух окон при наличии перегородки в зоне премоля-
ров.
На рис. D3 показана клиническая ситуация с выраженной перегородкой в зоне премоляров.
На участ ке дистального окна заметна перфорация мембраны Шнайдера.
На этом рисунке также видно прототип нового « крючка для синуса»
Схема 5
28
Раздел 11 В
29
Раздел 11 С
РАЗДЕЛ IIС
Инструменты Swinglift и
синус-имплантат-стабилизатор (СИС)
Нет необходиммо-
сти в слишком
большом наборе
инструментов
Набор инструментов для мобилизации мембраны Шнайдера имеет решающее
значение. На рынке существует множество специальных инструментов для
проведения этой манипуляции, однако наш опыт работы свидетельствует, что
большинство из них неудовлетворительны. К примеру, Tatum для проведения синус-лифта
использует набор из 18-ти инструментов, каждый из которых имеет два рабочих конца
[37]. Набор Friatec состоит из 12 двухсторонних инструментов. Такое разнообразие толь-
ко может запутать хирурга и ассистента, что, в свою очередь, приводи т к увеличению про-
должительности операции и ее травматичности, а также к повышению финансовых за-
трат.
1.Swinglift
Учитывая этот отрицательный опыт, я разработал набор инструментов Swinglift: этот набор
состоит всего из трех двухсторонних инструментов (Swinflift I, II, III) и инстру.мента-комби
(для внесения и конденсации материала). Набор инструментов для синус-лифта имеет две
особенности:
1. Рабочие части имеют разные размеры и расположены под разными углами, их
поверхность специально обработана с одной внешней, закругленно-тупой части
и внутренней, заостренной рабочей части.
2. Соединение между ручкой и рабочей частью гибкое, благодаря чему инструмент
«раскачивается» при малейшем изменении давления. Этот эффект раскачива-
ния увеличивает тактильные ощущения хирурга в процессе отслоения чувстви-
Инструменты
Swinglift
30
Раздел 11 С
тельной мембраны Шнайдера. Таким образом, инструмент Swinglift обеспечи-
вает намного больший контроль над сохранением непрерывного контакта
острого инструмента с костью, нежели жесткий инструмент. Это позволяет све-
сти к минимуму риск перфорации мембраны.
Соскальзыва-
ние аугментаци-
онного материа-
ла невозможно
Четвертый инструмент в наборе Swinglift является комбинацией инструмента для внесения
костного материала и инструмента для его уплотнения. Форма костной ложечки напоминает
большой рашпиль; благодаря специальной вогнутой форме исключается соскальзывание
аугментациоиного материала, даже если инструмент удерживать в вертикальном положе-
нии.
даже в гом слу-
чае, если инстру-
мент удерживать
в вертикальном
положении.
2.Синус-имплантат-стабилизатор
Синус-имплантат-стабилизатор (СИС) был разработан для проведения верхнечелюстной
аугментации j i имплантации в одно оперативное вмешательство, то есть по одноэтапной тех-
нике.
Благодаря при-
менению СИС
первичной фик-
сации имплан-
татов можно до-
стичь даже при
остаточной вы-
соте кости < 1
мм.
Если осгаточная высота дна верхнечелюстной пазухи составляет менее 3 мм, первичной фик-
сации имплантата достичь невозможно. Поэтому в таких ситуациях, до сегодняшнего дня,
надо было использовать так называемый двухэтапный протокол или поэтапное опсрашвнос
вмешательство:
На первом этапе создавали костное окно с последующей аугмента!щей. Вслед за созревайнем
костной ткани, которое, как правило, длится 6-9 месяцев, в зависимости от объема аугмента-
ции, на втором хирургическом этапе устанавливали имплантаты.
Благодаря применению СИС первичной фиксации имплантатов можно достичь даже при
остаточной высоте кости < 1 мм.
Будущее дентальной имплантологии принадлежит принципу достижения оптимального ре-
зультата с минимальной травмой пациента и сокращением времени лечения, количества его
этапов, а также стоимости для пациента.
Разработка синус-имплант.гг-сгабилизатора согласовывается с такими перспективами. Это
приспособление позволяет избежать травмы вследствие проведения второй операции, и
общее время лечения можно сократить на 40%. тем самым уменьшая стоимость лечения д\я
пациента.
Время лечения
уменьшается на
40%.
СИС состоит из тонкой титановой пластинки (0,6 мм) с тремя большими отверстиями для
фиксации имплантатов, расположенными на расстоянии 8 мм для премоляров и 10 мм для
первых моляров. 4 меньших отверстия предназначены д\я сложных ситуаиий, когда необхо-
димо дополнительно зафиксировать пластинку при помощи плановых костных винтов
(Схемы 8а и 8b).
Схема 8а
Схема 8Ь
31
Раздел II С
Схемы 8c-8f: Модификация пластинки СИС в горизонтальной и вертикальной плоскости с целью ее
приспосабливания к особенностям анатомии челюсти
Пластинку можно изгибать в горизонтальной и вертикальной плоскостях с целью се при-
спосабливания к особенностям анатомии челюсти (схемы 8c-8f).
Для изгибания в горизонтальной плоскости пластинку частично разрезают в зоне отверстия
для имплантата при помощи специальных кусачек, после чего ее можно изогнуть под необ-
ходимым углом.
Фиксация пластинки при помощи заглушек восстанавливает се первичную целостность.
Пластику, конечно же, можно укоротить, адаптировав ее к имеющемуся количеству им-
плантатов, например, двум или даже одному. С момента появления пластинка СИС была
модифицирована, вследствие чего се можно использовать практически со всеми системами
имплантатов.
Рис. D4 и D5: Укороченная пластинка СИС для двух имплантатов и для одного имплантата с дополни-
тельной фиксацией костным винтом
32
Раздел II С
Мини-пластины
для остеосинте-
за имеют суще-
•
ственные недо-
статки, по
сравнению с
пластинкой
сис
Применение мини-пластин для остеосинтеза в традиционной костной хирургии и также в
качестве стабилизирующих пластин в зоне верхнечелюстной пазухи имеет существенные не-
достатки, по сравнению с синус-нмплантат-стабилизатором (СИС): отверстие размером 6,5
мм подходит только для имплантатов малого диаметра (максимум 3,5 мм), тогда как вслед-
ствие значительной вертикальной атрофии кости ширина гребня обычно достаточна для
установки имплантатов диаметром ч мм или более. Это значит, что в случае использования
пластин для остеосинтеза при наличии концевых дефектов, ограниченных клыком, необхо-
димо увеличивать количество имплантатов, например, до 4-5 вместо 3. для получения такой
же степени фиксации.
На схемах 9а-9е показано применение пластинки СИС:
Если высота кости составляет меньше 1-2 мм, то при закручивании имплантатов на уровне
альвеолярного |ребня существует опасность их смещения в верхнечелюстную пазуху. Во из-
бежание этой проблемы полированную шейку имплантата можно оставит!» несколько выше
уровня кости, затем прикрутить имплантаты к пластинке СИС, и установит!» имплантаты в
конечное положение при помощи остсотома и молотка.
Если остаточная кость очень тонкая или если существует дефект альвеолярного отростка
кости, пластинку необходимо прикрутить винтами к сохранившимся участкам альвеолярно-
го отростка.
Схемы 9а - 9е
33
Раздел 11 С
Пациент Е
Клинический случаи, 1999 г. (рис. Е1-Е16), является идеальным примером лля демонстра-
ции «шаг за шагом» применения инструментов Swinglift и пластины СПС.
Пластинка
СИС также вы-
полняла роль
шаблона для
сверления
Эго классическая ситуация с концевым дефектом зубного ряда, ограниченным клыком, в
верхнем правом квадранте. После разреза по вершине альвеолярного гребня (линия разреза
смешена на 2 мм в небную сторону) и послабляющего разреза мсзиальнсе зуба 13 удастся
четко визуализировать латеральную стенку пазухи.
Поскольку в тгой ситуации в зоне зуба 14 остаточная высота кости составляла 12 мм, в пер-
вую очередь был установлен имплантат (03,75 мм) и привинчен к пластинке СИС. Вместе с
двумя муфтами для сверления (внутренним диаметром 2,1 мм) пластинка в дальнейшем вы-
полняла роль шаблона для сверления.
Перед формированием лож для имплантатов на коси, были нанесены угловые точки, обо-
значающие края костного окна (рис. Е1). Поскольку у пациен та была очень толстая корти-
кальная кость, перед окончательной мобилизацией окна ее истончили до тонкой пластин-
ки.
На рис. Е2 видно, что толстая кость будет направлять инструмент Swinglift 1 практически
вертикально, и его режущий край будет направлен в сторону мембраны Шнайдера. На рис.
ЕЗ показана ситуация после ист ончения костного окна большой шаровидной алмазной фре-
зой (03,0 мм).
Потом проводится мобилизация окна и, как видно на рис. Е4, отслоение мембраны Шнайде-
ра инструментом под соответствующим углом.
Рис. Е1 Рис. Е2
Рис. ЕЗ Рис. Е4
34
Раздел II С
Значительно
уменьшенный
риск перфора-
ции
Далее можно было установить режущую !рань инструмента Swinglift 1 под другим углом, для
досгупадоостальной части внутренней поверхности кортикальной стенки пазухи.
Затем использовали инструмент Swinglift II, продолжив поднятие мембраны, главным обра-
зом, по направлению к вершине гребня, дистально и мезиально (рис. Е5). Отслоение мембра-
ны с небной стороны проводили инструментом Swinglift III, причем вначале использовали
закругленную рабочую часть (рис. Е6), а затем - прямую; данный этап завершался уже под
полным визуальным контролем хирурга (рис. Е7).
Большие размеры инструмента Swinglift III позволяют значительно уменьшить риск перфо-
рации при работе в анатомически сложных участках.
Рис.Е5
Рис. Е6
35
Раздел II С
Рис. Е7
Викриловая
сетка формиру-
ет «крышу»
для аугментаци-
онного про-
странства
Процедура отслоения мембраны считается закончено», когда ее можно без натяжения во-
гнуть вовнутрь до горизонтального положения. Липп, после этого начинали формирование
каналов для двух дистальных имплантатов. Пластина СИС с муфтой для сверления выпол-
няет роль направляющего шаблона для точного позиционирования имплантатов.
Непосредственно после пилотной фрезы использовали спиральную фрезу. После этого пла-
стину удаляли и продолжали сверление до достижения необходимого диаметра. В данной
ситуации ширина альвеолярною гребня была достаточной для установки имплантатов диа-
метром 4 мм.
Затем для защиты мембраны Шнайдера через созданное окно была установлена викриловая
сетка (стандартный размер 10 х 20 мм, рис. Е8). Викриловая сетка образовала крышу для
аугментационного пространства.
Далее при помощи глубиномера определяли идеальную длину устанавливаемых импланта-
тов, осторожно вводя инструмент по направлению викркловой сетки до возникновения со-
противления, не опасаясь при этом перфорировать мембрану Шнайдера (Рис. Е9). Измерен-
ная длина составляла точно 14 мм, что соответствовало верхнему краю костного окна.
На рис. Е10 четко видно, что круглые частицы Ccrasorb*, смешанные с обогащенной тромбо-
цитами плазмой, нс соскальзывают с костной ложечки, даже если ее удерживай, в вертикаль-
ном положении.
После заполнения примерно 2/3 созданной полости начинают конденсацию материала дру-
гим концом инструмента (рис. El 1). Затем устанавливают два имплантата. В связи с нсудо-
Рис. Е8
Рис. Е9
36
Раздел 11 С
Рис. ЕЮ
Рис. Ell
влетворительной остаточной высотой кости (< 2 мм) дистальный имплантат полностью нс
погружали, чтобы избежать его «миграции».
Даже если апикальная часть имплантата имеет шероховатую поверхность или острые края,
она нс может перфорировал» мембрану Шнайдера, поскольку викриловая сетка обеспечива-
ет ее надежную заииггу, действуя по принципу «снегоступа». Следовательно, нет необходи-
мости в использовании специальных имплантатов для синус-лифта с закругленной или глад-
кой апикальной частью.
Викриловая сетка также закрывает- небольшие перфорации мембраны, которые, возможно,
остались незамеченными, и тем самым предотвращает мшрацию косто-пластического ма-
териала.
Теперь процесс аугментации завершен (рис. Е12), и зону костною окна покрывали второй
пикриловой сеткой того ж размера (рис. Е13). Мезиальные и дистальные концы пластины
были обрезаны, поскольку блокирующий эффект обеспечил превосходную стабилизацию
для дистального имплантата.
Рис.Е12
Рис. Е13
Рис. Е14: Фрагмент ортопантомограммы со схема-
тическим планом лечения
Рис. Е15: Ортопан гомограмма после хирургичес-
кого вмешательства
37
Раздел II С
Задачей синус-
лифта является
показатель
успешности 99%.
В дистальных
участках есть
большой риск
расхождения
краев раны после
проведения
синус-лифта.
Такой подход мы использовали в 1999 году - сегодня мы используем специальную смесь под
названием «bio-graft mix» вместо материала Cerasorb, и мембрану Grafton-Flex вместо ви-
криловой сетки - гакже для закрытия костного окна - и систему имплантатов SKY вместо
винтов Pitt-Easy Bio-Oss.
Даже несмотря на превосходные результаты, которые мы тогда получали, нашей задачей, как
и сейчас, является обеспечение 99% успешности синус-лифта.
Наиболее частой причиной проведения операции синус-лифта является слишком позднее
удаление моляров с поражением трифуркации. В связи с тем, что моляр часто крепко держит -
ся в кости гремя верхушками корней, многие пациенты отказываются следовать советам
своих врачей и вовремя удалять .зубы. Классический пример такой ситуации показан на орто-
пантомограмме 51 -летней пациентки (см. ниже).
В данном клиническом случае после экстракции зубов и тщательного удаления воспаленных
тканей остаточные дефекты кости были заполнены материалом Tissucol и рана ушита непре-
рывным швом. В отличие от экстракции зубов во фронтальном участке, перед установкой
имплантатов необходимо выждать по крайней мере 3 месяца - нс столько для регенерации
кости, сколько для адекватного заживления мягких тканей, поскольку риск расхождения
краев раны после синус-лифта слишком высок. Хотя это и нс приведет к потере имплантата,
определенной резорбции кости при этом нс избежать.
На сегодняшний день задачей врача после удаления зубов в этой зоне является обеспечение
полного ушивания раны путем выполнения соответствующих манипуляций на костной и
десневой ткани.
Рентгенограммы справа и слева выполненн в интервале 3 месяца
38
Раздел 11 С
Пластина
СИС исполь-
зуется как ша-
блон для свер-
ления
С левой сторо-
ны инструмен-
том Safe-
scraper
истончают
зону костною
окна с одно-
временным за-
бором эндо-
генной кости
Препарирование лож для имплантатов при помощи финальных фрез увеличивающихся диаметров
(красная: диаметр4.0 - черная: диаметр 4,5)
39
Раздел II С
Внесение и кон
денсация кост-
ной смеси bio-
graft mix
Установка имплантатов Sky при помощи хирурги-
ческой трещетки до достижения конечной глуби-
ны введения
40
Раздел И С
Установка винтов для фиксации пластинки СМС с целью стабилизации двух дистальных имплантатов
(остаточная высота кости + 2 мм) и затягивание заглушек при помощи динамометрического ключа (25 Н)
Фотографии сверху и слева: материал Grafton
putty нанесен на всю зону операции и закрывает
как костное окно, гак и пластинку с мембраной
TefGen
Мембрану TefGen фиксировать не надо. Для того, чтобы не прошить мебрану, лучше использовать ин-
струмент Swinglift №3 с закругленной вестибулярной рабочей частью и прямой небной
41
Раздел II С
На контрольной рентгенограмме четко видно границу между аугментационным материалом и верхнече-
люстной пазухой
Шинирующая металлокерамическая конструкция справа и слева - с опорой исключительно на имплан
тэты, без выведения из окклюзии. Для фиксации реставраций использовался временный цемен т и два
винта на каждую конструкцию, установленные с небной стороны (b redent, Senden)
42
Раздел II С
Следующий клинический случай демонстрирует аналогичную ситуацию при проведении
второго хирургического этапа через 6 месяцев (рис. 1 -6).
Рис. I: Рент генологический контроль после прове-
дения синус-лифта с установкой пластины СИС
Рис. 2: Здоровые десны через 6 месяцев после им
плантации
Рис. 3 и 4: Операционное поле до и после удаления пластинки. Кость напоминает мрамор - образования
плотной костной ткани вокруг шейки имплантата
Рис. 5: Установлены формирователи десны (высо-
та 4 мм)
Рис. 6: Состояние после плотного ушивания
раны. Десневая ткань ушита таким образом, что
все формирователь! десны находятся над ней
43
Раздел 11D
РАЗДЕЛ IID
СИС в экстремальных ситуациях
Пластинку СИС
невозможно
было зафиксиро-
вать, поэтому
установить им-
плантаты одно-
временно с про-
веденим
синус-лифта не
удалось.
В 1972 году я установил свой первый имплантат; в течение последних К) летя само-
стоятельно установил более 7 000 имплантатов. Несмотря на это, вернее как раз
благодаря этому, 13 февраля 1999 года был особенным днем - настоящей пре-
мьерой! В клинику была приглашена съемочная группа для работа над видеофильмом о
синус-имплан тат-стабилизаторе.
Несколько месяцев до этого я выполнил двухэтапный синус-лифт у 56-летней пациентки-
курилыцицы - с правой стороны после тщательного кюретажа раны были обнаружены очень
большие дефекты альвеолярного гребня во всей зоне моляров и премоляров. Поэтом)' мембра-
ну Шнайдера удалось поднять через этот дефект, даже без создания латерального окна. Но даже
при помощи пластинки СИС невозможно было одновременно установить имплантаты.
Аля снятия видео было запланировано оперативное вмешательство с левой стороны в зоне
дефекта, офаниченного клыком. В данном случае на ортопантомограмме также была обнару-
жена значительная атрофия кости в зоне моляров.
Рис. Н2
Рис. Н4
Рис. НЗ
Раздел II D
Рис. H5
Если в зоне первого премоляра высота кости была достаточной для надлежащей первичной
фиксации, в зоне первого моляра после осторожного кюретажа обнаружен дефект размером
с ноготь, через который визуализировалась интактная слизистая оболочка верхнечелюст ной
пазухи.
Большая мем-
брана TefGen
установлена без
фиксации.
На рис. Н1 и Н2 показана клиническая картина после аугментации материалом Ccrasorb и
установки двух имплантатов в зоне премоляров.
После этого вне полости рта два дистальных имплантата привинтили к адаптированной пла-
стинке SIS (рис. НЗ) и установили всю конструкцию в операционное поле. С целью стабили-
зации пластинку зафиксировали при помощи титановых винтов в зоне бугра верхней челю-
сти (рис. Н4).
После аугментации всех остальных дефектов, в том числе в зоне вершины гребня, установили
большую мембрану TefGen, которая простиралась с небной поверхности гребня до костного
окна, полностью его закрывая, причем мембран}’ ничем не фиксировали (рис. Н5). После
этого ушили рану без натяжения.
До частиц Ccrasorb размером 1000-2000 мкм и массой 5 г нс добавляли ни обогащенную
тромбоцитами плазму, ни эндогенную кость. Заживление прошло без осложнений. Мембра-
ну удалили через 4 недели при помощи маленького разреза по вершине гребня.
Через 9 месяцев провели второй хирургический этап, которого ожидали с таким нетерпени-
ем. На рис. Н6 видна новообразованная кортикальная кость в зоне костного окна и верши-
ны альвеолярного гребня.
45
Раздел II D
Рис. Н8: Рент-
генологиче-
ский контроль
после фикса-
ции керамиче-
ской конструк-
ции
Высокие значе-
ния показателя
Periotest стали
приятным сюр-
призом
После удаления пластики в зоне двух медиальных имплантатов, надежно зафиксированых
в эндогенной кости, обнаружим! резорбцию кости размером 1 мм, характерную для куриль-
щиков. Поскольку шейки имплантатов были отполированы на высот)' 2 мм, это не сосгавля-
.\о никакой проблемы. Наименьшая потеря высоты кости величиной полмиллиметра была
обнаружена возле имплантата, установленного в зоне аугментации (рис. Н7).
Еще одним приятным сюрпризом стали достаточно высокие значения показателя Periotest.
Если при установке имплантатов аналогичной длины и диаметра в зоне верхнечелюстной
кости значения Periotest обычно составляют от 3 до 4, го в данной ситуации для имплантата
в зоне 24 этот показатель равнялся 4. а в зоне обеих дистальных имплантатов 6.
На рис. Н8 показан рентгенологический контроль после фиксации керамического мосто-
видного протеза с опорой только на имплантаты.
Оценка данных
КТ-
исследования
через 1 год после
операции:
Через год после фиксации реставраций провели компьютерную томографию, проанализиро-
ванную нашим коллегой Konrad Jacobs (Marburg). В ходе анализа была определена плотность
новообразованной костной ткани в зоне первого левого моляра. Ниже приведены выдержки
из КЧ-анализа. полученные 19 февраля 2001 года:
Лист 7 Срез 33 = 1703 ед. Хаунсфилда = очень хорошо сформированная, твердая кость
Срез 35 = плотность на данном срезе измеряли для сравнения с печью опсрсдсле-
ния точности измерений в зоне имплантата = 3701 ед. Хаунсфилда, го есть чистый
гитан Срез 37 = 1462 ед. Хаунсфилда, снова твердая коси»
Лист 3 В зоне зуба 26 идеально остеоинтегрированный имплантат, а также очень хорошее
образование кости в зоне синус-лифта.
46
Раздел 11 I >
Пациент I
После этого случая в нашей практике мы провели лечение ряда подобных экстремальных
ситуаций при помощи одноэтапной техники. Например, на дооперационной ортопаитомо-
грамме у пациентки 49 лет, которая была направлена к нам другим специалистом в 1999 году,
определялась выраженная атрофия костной ткани с правой стороны челюсти после аугмен-
тации гидроксиапатитом, проведенной несколько лет раньше (рис. 11).
После удаления материала, превращенного в ходе заживления в фиброзную ткань, во время
«поднятия» мебраны уже обнаруживался дефект вершины альвеолярного «ребня (рис. 12 и
13), который значительно увеличился (рис. 15) при формировании лож для имплантатов (в
данной ситуации пластинка СИС также выполняла роль шаблона для сверления, рис. 14).
I Зоэтому, как и в случае пациента Н., центральный имплантат необходимо было фиксировать
к СИС за пределами полости рта (рис. 16).
После соединения в один блок пластинки, мезиального и дистального имплантатов для на-
дежной стабилизации всей конструкции использовали винт.установленный в бугор верхней
челюсги.
В данном случае в качестве аугментационного материала использовали Bio-Oss(pnc. 17 и 18).
Зону аугментации закрывали мембраной TefGen (рис. 19). В ходе той же операции удалили 4
резца с немедленной имплантацией в зоне латеральных резцов.
Рис. 11: Пла-
нирование им-
плантации
Рис. 12 Рис. 13
47
Раздел 11D
Рис. 14
Рис. 15
Рис. 16
Рис. 17
Рис. 19
Рис. 18
Выраженная пе-
регородка тре-
бует создания
двойного кост-
ного окна
Одновременно был проведен также синус-лифт с левой стороны; в зоне зубов 24, 25 и 26
установили еще три имплантата. Несмотря на то, что высота остаточной кости с этой сторо-
ны была достаточной для надежной первичной фиксации имплантатов, выраженная пере-
городка в центре зоны премоляров требовала создания двойного костного окна с целью от-
слоения мембраны Шнайдера от перегородки с мезиальной и дистальной сторон.
Для того, чтобы установить викриловую сетку без складок, в ней были созданы соответству-
ющие вырезы (рис. 110).
На рис. 111 показано окончательное определение длины имплантатов. На этой фотографии,
а также на контрольном рентгеновском снимке (рис. 112) четко видно перегородку.
48
Раздел II D
На фрагменте ортопантомограммы, отображающем правую сторону челюсти (рис 113)
можно четко определить зон}’ аугментации, а также фиксирующий винт в зоне бугра верхней
челюсти.
49
Раздел II D
Рис. 114
Рис. 115
Рис. 116
На протяжении 9-месячного периода заживления пациент пользовался телескопическим
протезом с опорой на клыки в качестве удобной временной конструкции.
Телескопиче-
ский протез как
временная кон-
струкция.
На рис. 114 и 115 видно здоровое состояние ачизистой оболочки в день проведения второго
хирургического этапа. Надкостница, наросшая поверх пластинки, позволяла надеяться на
беспроблемное приживление имплантатов.
При практически отсутствующей резорбции кости (рис. 117) значения Periotest были также
убедительными и составляли в этом случае -5.
Специалист, который направил к нам пациентку, завершил лечение, установив несъемную
.мостовидную конструкцию. На рис. 118 видно увеличенный фрагмент контрольной орто-
пантомограммы. предоставленной нам врачом.
50
Раздел 11 D
Рис. 117
Рис. 118
51
Раздел II D
Пациентка К
Следующий случай, датированный 2000 годом, интересен главным образом тем, что произо*
шло обнажение пластинки СИС вследствие расхождения краев раны.
Кость имела
толщину бумаж-
ного листа в
зоне вершины
гребня и лате-
ральной стенки
пазухи
Расхождение
краев раны при-
вело к оголению
мембраны
Еще одной особенностью было то, что кость имела толщину бумажного листа в зоне верши-
ны гребня и латеральной стенки пазухи, в связи с чем при создании окна шаровидной алмаз-
ной фрезой кость можно было продавить внутрь. 7'олько мезиальный имплантат в зоне зуба
24 удалось сразу установит!» на уровне вершины гребня.
В зоне второго премоляра толщина кости уже была меньше 1 мм, поэтому имплантат удалось
закрутить лишь до уровня полированной шейки, и потом докрутил» его после фиксации к
пластинке СИС.
В дистальном участке кость была настолько вафельно-тонкой, что имплантат вообще было
невозможно установить. Поэтому имплантат осторожно зафиксировали в остаточной кости
вместе с пластинкой СИС (рис. К1-К4).
На рис. К 5 показана клиническая ситуация после полной аугментации и перед установкой
мембраны TefGen.
На контрольном рентгснснимкс (рис. Кб) фиксирующий винт в зоне бугр-а верхней челюсти
обозначен красной стрелкой.
Расхождение краев раны привело к оголению мембраны, и когда через 4 недели мембрану
удалили, пластинка была обнажена четко в зоне трех установленных имплантатов.
Фотографию К7 сделали через 9 месяцев после имплантации: под пластинкой сформирова-
лась десневая ткань с полным отсутствием воспалительных изменений. Неизбежная резорб-
ция кости, особенно в зоне двух дистальных имплантатов, нс превышала 2 мм, как видно на
контрольном снимке (рис. К8).
Рис. К1
Рис. К2
Рис. КЗ Рис. К4
52
Раздел 11 D
Рис. K5
Рис. К7
Рис. К8
Рис. К9
Рис. К10
Тем не менее, это не имело никакою влияния на продолжительный успех изготовленного в
дальнейшем металлокерамического мостовидного протеза, поскольку резорбция кости нс
выходила за пределы 2-миллиметровой полированной шейки имплантата.
На рис. К9 показана клиническая ситуация с постоянными абатментами. установленными
перед фиксацией двухкомпонентаого металлокерамического мостовидного протеза в зоне
зубов 13-16 с опорой исключительно на зубы. На рис. К10 видно здоровую десну в зоне
левой верхнечелюстной пазухи.
Удовлетворительный результат подтверждается счастливой улыбкой пациентки (рис. КН-
КВ).
53
Раздел 11 D
Рис. KI 1
Рис. KI3
Рис. KI2
54
Раздел IID
Оптимизация
комфорта поль-
зования времен-
ным протезом
Существовала
большая опас-
ность мшрации
имплантатов в
пазуху
Пациентка L: «Оптимальный результат с минимальной
травмой»
...Наиболее ответственной задачей врача в современной имплантологии является уменьше-
ние травматичности лечения, его длительности и количества визитов, на ряду с обеспечением
комфорта пациента в течение всего периода реабилитации, а также оптимального восстанов-
ления жевательной функции и эстетики и обеспечение длительного прогнозирования успеха
реконструкции, которая, по возможности, должна оставаться функциональной на протяже-
нии всей жизни пациента.
Это главная задача, поскольку она позволяет обеспечить пациенту новое качество жизни и
восстановить его самооценку.
Следующий клинический случай - также датированный 2000 годом - является хорошим
примером достижения этой лечебной задачи:
На доопсрационной ортопантомограмме четко видно, что два оставшихся верхних зуба нс
стоит сохранять (рис. L1) - тяжели й удар для пациентки, которой всего лишь 47 лет.
Для улучшения комфорта пользования временным протезом зубы 17 и 27 вначале нс удаля-
ли, а изготовили литой кламмерный протез. При использовании лишь местного обезболива-
ния и антибиотиков провели следующие этапы лечения всего за одну операцию:
Экстракция - удаление воспаленных твердых и мягких тканей - двусторонняя верхнече-
люстная аугментация с одновременной имплантацией - аугментация экстракционных де-
фектов - перекрытие мембраной всей челюсти - ушивание раны - установка литого съемно-
го протеза с золотым покрытием в качестве временной конструкции.
На контрольной ортопантомограмме после операции (рис. L2) видно идеальное положение
8-ми имплантатов для последующего изготовления керамического мостовидного протеза.
Остаточная высо та кости в зоне верхнечелюстных пазух была настолько маленькой с обеих
сторон, что установить имплантаты в их конечное положение было невозможно, поскольку
существовала большая опасность их мшрации в пазуху.
На рис. L3-L5 показаны различные этапы операции.
Рис. L1
55
Раздел II D
Рис. L3 Рис. L4
Рис. L5 Рис. L6
На увеличенном фрагменте контрольной ОПГ четко видно тонкую костную пластинку (рис.
L6).
На рис. L7 видно клиническую картину через 4 недели, на момент удаления мембраны.
Через 6 месяцев после первою вмешательства раскрыли имплантаты. На рис. L8 показана
клиническая ситуация непосредственно перед проведением вмешательства.
56
Раздел II D
Рис. L7 Рис. L8
Для обеспечения соответствующей красной эстетики несъемной керамической конструк-
ции был проведен разрез, слегка сметенный в небную сторону, и создана новая конфигура-
ция сосочков при помощи полулунной техники разреза. На рис. L9-L14 показан этап рас-
крытия имплантатов с последующей пластикой мягких тканей.
Рис. L9
Рис. L10
Рис. L11
Рис. L12
Рис. L14
Phc.L13
57
Раздел 11 D
Рис. LIS
Два «клам.мерных зуба» —17 и 27 - выполнили прекрасную работ}’ в течение всего периода
заживления, обеспечив надлежащий комфорт пользования временным протезом (рис.
L15).
В конце операции по раскрытию имплантатов эти два зуба удалили и в литой протез для обе-
спечения лучшей фиксации интегрировали 2 фиксирующих элементов для шаровидных ат-
тачменов в зоне зубов 13 и 23. Кроме тою, выполнили перебазировку литою протеза при
помощи мягкой прокладки (рис. L16-L18).
Через три недели - после первичною заживления эпителия - сняли оттиск. На рис. 1.19 по-
казаны лабораторные аналоги, установленные в оттискную ложку.
Рис. L16
Рис. L17
Рис. L18
Рис. L19
58
Раздел 11 D
Рис. L20
Рис. L21
Рис. L22
Рис. L23
Рис. L24
Рис. L25
Золотой каркас отлили из трех частей, которые затем соединили двумя замками во фронталь-
ном участке. Две дистальные части конструкции фиксировали небными винтами (рис. 120 и
L21).
Небный « вин-
товой тест» по-
зволяет опреде-
лить, занял ли
каркас конечное
положение
На сегодняшний день конструкции с опорой только на импланта™ мы фиксируем главным
образом на временный цемент, и дополнительно устанавливаем два винта bredent (Security-
Lock) с правой и левой стороны, соответственно. На рис. L22 показана клиническая ситуа-
ция после установки абатментов.
Чтобы проверить точность и пассивность посадки золотого каркаса, применяют небный
« винтовой тест», который четко показывает, занял ли каркас свое конечное положение (рис.
L23).
Для зубного техника значительной помощью при создании оптимальной эстетики ортопе-
дической конструкции является прежний вид зубного ряда. Сопоставление ютовой керами-
ческой конструкции - прекрасной фарфоровой работы-сфотографией пациентки в возрас-
те 22 года, подтверждает,что техник, кроме прецизионности работы, должен обладать
также художественным талантом.
59
Раздел II D
Рис. L26
Рис. L27
Гармоничная,
слаженная ко-
мандная работа
врача и зубного
техника являет-
ся залогом
успеха
Контрольная ОПГ после фиксации постоянной конструкции (рис. L28 и L29) демонстри-
рует положение имплантатов и соответствующие фрагменты мостовидной конструкции.
Поскольку у пациентки на нижней челюсти был полный зубной ряд» удаленные вторые моля-
ры восстановили путем создания так называемых консолей.
Гармоничная, скаженная командная работа врача и зубного техника является главным усло-
вием успеха. Поэтом)' на данном этапе я выражаю свою признательность зубному технику
Бернхарду Шполеру (Dental Laboratory Stiihlcr, Nuremberg, Рис. L30, справа).
60
Раздел 11D
Рис. 128
Рис. L30
Рис. L29
61
Раздел II D
Пациент М
Только медиаль-
ный имплантат
удалось устано-
вить на уровне
вершины
альвеолярного
гребня.
Следующий клинический пример. (2000 г.), также можно отнести к группе экстремальных
случаев. Значительное расширение верхнечелюстной пазухи в медиальную сторону одновре-
менно с минимальной высотой кости требовало создания двойного костного окна д\я того,
чтобы нс подвергать риск}’ стабильность этого участка челюсти.
Только после успешного поднятия мембраны пластинка СИС вместе с вспомогательными
муфтами была использована в качестве шаблона для сверления (рис. Ml). Пекле этого была
установлена большая сегка Vicryl (20 х 30 мм) и при помощи остеотома задана глубина свер-
ления (рис. М2).
После нанесения материала Ccrasorb (рис. М3) только медиальный имплантат удалось уста-
новить на уровне вершины альвеолярного гребня, тогда как дистальный имплантат, в связи с
минимальной остаточной высотой кости, был введен до уровня полированной шейки.
Центральный имплантат перед введением был прикручен к пластинке СИС. поскольку дефект
гребня в соответствующей зоне превышал по размеру диаметр имплантата (рис. М4-М6).
Рис. М1
Рис. М2
Рис. М3
Рис. М4
Рис. М5
Рис. Мб
62
Раздел II I)
В процессе формирования лож;1 для имплантата произошло минимальное смещение, поэто-
му пластинку пришлось разделить на две части и зафиксировать каждую часть отдельно (рис.
М7).
Этот клинический случай демонстрирует, что установку имплантатов для замещения отдель-
но стоящих зубов в зоне верхнечелюстной пазухи с минимальной высотой кости также
можно выполнят). за один этап.
На сегодняш-
ний день вместо
сетки Vicryl мы
используем ма-
териал Grafton-
Hex
Grafton-Flex - деминерализованный человеческий
костный матрикс
На сегодняшний день, вместо введения под мембрану пазухи сетки Vicryl по принципу сне-
гоступа, мы используем человеческий деминерализованный костный матрикс «Grafton-
Flex». Этот материал толщиной около 1 мм имеет оптимальную жесткость и может был»
введен под поднятую мембрану, обеспечивая ее надежное перекрытие. Это позволяет полу-
чить ряд важных преимуществ:
1. Надежное перекрытие перфораций мембраны
2. Препарирование ложа для имплантата без риска перфорации мембраны
З. Точное определение длины имплантатов
4. Отсутствие мшрации имплантатов при высоте кости < I мм
5. Более легкую конденсацию костного материала благодаря стабильному покры-
тию Flex (исключается чрезмерная конденсация материала в краниальном на-
правлении)
б.Остеокондуктивные свойства Grafton-Flex обеспечивают формирование нового
костного дна пазухи в чрезвычайно короткие сроки.
Костный мате-
риал всегда вно-
сят перед уста-
новкой
имплантатов.
Внесение костного материала всегда выполняется перед установкой имплантатов.
Мембрану предварительно вырезают ножницами так, чтобы оно была максимально адапти-
рована к новосформированному дну пазухи.
В связи с наличием дефекта альвеолярного гребня в зоне зуба 15 этот имплантат пришлое,
зафиксировать перед фиксацией пластинки СИС; для стабилизации всей структуры исполь-
зовали винт Mondcal.
В результате костное окно и альвеолярный гребень покрыли мембраной TefGen. В качестве
аугментационного материала использовали смесь Bio-graft.
В тех случаях, когда после удаления моляров мягкие ткани еще нс зажили и существует риск
расхождения швов, мы покрываем всю зону аугментации мембраной TefGen.
Сетку Vicryl, которую использовали для закрытия окна пазухи, мы также заменили мембра-
ной Flex, поскольку во время резорбции мембраны Vicryl в первую неделю после операции
Grafton Flex Установленная Grafton Flex
63
Раздел 11 I)
Введение двух дистальных имплантатов после ауг-
ментации
Крепление мезиального имплантата к пластинке
СИС
Применение винта Mondeal для фиксации пла-
стинки
Установлена мембрана TcfGen
Рентгенологи-
ческий кон-
троль
наблюдались боли и отеки. Grafton-Flex адаптируют для закрытия окна таким образом, чтобы
по высоте она четко соответствовала размерам окна, а в мезио-дистальном направлении была
длиннее на 2-3 мм.
Эти два конца мембраны трансформируют маленьким распатором так, чтобы они лучше
фиксировались под вестибулярным костным краем.
64
Раздел II D
Рис. 1: Рентге-
нологическая
картина - мо-
стовидный
протез с опо-
рой на зубы с
пораженным
пародонтом
Следующий клинический случай является наглядным примером миной клинической про-
цедуры:
Рис. 2: Хирургическая картина после экстракции
зубов, очистки кости, синус-лифта и введения
Grafton-Flex для создания новою дна верхнече-
люстной пазухи
Рис. 3: Хирургическая картина после проведения
аугментации костной смесью: BioOss/Grafton/ay-
тологическая кровь и эндогенная кость (получен-
ная с костного окна при помощи инструмента
Safescraper)
Рис. 4: Мембрану Grafton-Flex необходимо выре-
зать ножницами так, чтобы она была несколько
больше костного окна
Рис. 5: При помощи распатора осторожно про-
талкивают выступающие края мембраны под ве-
стибулярную костную стенку так, чтобы плотно
перекрыть костное окно (также см. рис. 6 на следу-
ющей странице)
65
Раздел 11 D
Рис. 6
Рис. 7: Рентгенологическим контроль после удале-
ния зубов и синус-лифта
Рис. 8: Через 4 ме-
сяца после аугмен-
тации установлены
4 имплантата (диа-
метром 4 мм, дли-
ной 12 мм) и полу-
чена их
превосходная пер-
вичная фиксация.
Длину импланта-
тов можно увидеть
на трансферных
элементах системы
Sky Implant System,
которые позже ис-
пользуются в каче-
стве элементов ддя
снятия оттиска
После этого выполнили аугмен тацию оставшихся альвеол и гребень альвеолярного отрос»ка
покрыли мембраной Tef-Gen. Альвеолярный гребень и десневую ткань обработали таким
образом, чтобы обеспечить плотное ушивание раны без послабляющих разрезов. При такой
тактике имплантацию в подобных ситуациях можно проводить уже после 3-4 месяцев.
Решение, касательно проведения только экстракции или экстракции с одновременной им-
плантацией всегда зависит от конкретной клинической ситуации, как в случае пациентки L,
и относительно этого общего правила не существует.
Рис. 10: Рентгенологический контроль после им-
плантации
Рис. 9: В отличии от рисунков 2 и 5, видна часть
вестибулярной костной стенки, которая транс-
формировалась в новую кость за эти 4 месяца
66
Раздел II Е
РАЗДЕЛ IIЕ
Съемное или несъемное протезирование
при значительной атрофии верхней челюсти
Аля подведения итога этого раздела рассмотрим сравнение двух вариантов лече-
ния, которые были использованы у двух пациентов практически одного возрас-
та (52 года) с крайней атрофией верхней челюсти.
При наличии
крайне сложных
костных условий
забора транс-
плантата с греб-
ня подвздошной
кости не избе-
жать.
Если пациент с плохими условиями со стороны костной ткани желает пользоваться несъем-
ной конструкцией, забора гранспланта та с гребня подвздошной кости не избежать.
Если пациент соглашается на изготовление съемной телескопической конструкции со сво-
бодным небом, лечение можно провеет в амбулаторных условиях в один этап с применени-
ем синус-имплантат-стабилизатора.
Для того, чтобы удовлетворить желание пациентки N пользоваться несъемным керамиче-
ским мостовидным протезом, ее направили в Университетскую больницу Эрлангена к про-
фессору EW. Ncukam. Под общим наркозом была проведена аугментация обеих верхнече-
люстных пазух губчатой костью, забранной с гребня подвздошной кости, атакже прикручены
костные блоки с этой же зоны к остаточной кости во фронтальном участке альвеолярного
гребня.
На рис. N1 показана контрольная ОПГ после аугментации, на которой четко видно длин-
ные костные винты.
На этой ОП Г на нижней челюсти можно также увидеть балку Дольдсра, установленную на 4
имплантата Srraumann. Мы рекомендовали пациентке заменить эту конструкцию на фрезе-
рованную телескопическую балку со стабильными замками на двух дистальных концах,
чтобы избежать неблагоприятного давления на беззубые участки альвеолярного гребня. На
рис. N8 показана конструкция новой балки.
Рис. N1: Кон-
трольный сни-
мок после ауг-
ментации
костью с гребня
подвздошной
кости
67
Раздел II Е
Рис. N2
Рис. N3
Рис. N4
Рис. N5
Рис. N6
Рис. N7
Имплантация была проведена через 5 месяцев после аугментации. Более продолжительное
ожидание привело бы к увеличению атрофии. По незначительно оголенным костным вин-
там (рис. N2) четко видно, что произошла некоторая резорбция кости. Длина фиксирующих
винтов показана на рис. N3.
Вместо заплани-
рованных 10
имплантатов
было установле-
но 11.
На рис. N4 показаны имплантаты непосредственно перед их окончательным позициониро-
ванием в кости. В самом начале планировалось установить 10 имплантатов. В конечном ре-
зультате установили 11, как видно на контрольной ОПГ (рис. N5).
Поскольку была достигнута надлежащая первичная фиксация всех имплантатов, их раскры-
ли уже через 3 месяца. Все значения Periotcst были отрицательными.
Лабораторные аналоги, установленные в оттиске, четко отображают идеальное позициони-
рование имплантатов (рис. N6 и N7).
68
Раздел 11 E
Рис. N8: Кон-
трольная ОП Г
после установ-
ки имплантатов
В этом случае счастливая улыбка пациентки также доказывает, что вся травма-
тичность лечения, а также затраченные время и деньги того стоили (Рис. N9).
Пациентка О
В клиническом случае нацистки О (2001) наличествовала относительно
плотная остаточная кость, однако в связи с крайне узким альвеолярным гребнем в дисталь-
ном участке, медиальный имплантат слева пришлось установить в дно полости носа (подня-
тие дна), а дистальный имплантат прикрутили к пластинке СИС вне полости рта (рис. О1).
Рис. О1: Дис-
тальный им-
плантат, при-
крученный к
пластинке
СИС
69
Раздел 11E
Рис. 02: Кон-
трольная ОП Г
после установ-
ки имплантатов
Рис. 03: Раскрытие имплантатов через 6 месяцев
Рис. 04: Хорошая регенерация кости
Рис. 05:1 Тластика десневой ткани после раскры-
тия имплантатов
Рис. 06: Фрезерованные компоненты балки
Аугментация проведена материалом Cerasorb и мембраной TefGen. После 9-месячного пе-
риода заживления мы обнаружили очень хорошие значения Periotest и были готовы снимал»
оттиски для изготовления балки уже на этапе открытия имплантатов.
На контрольной ОПГ видно проведенное поднятие дна полости носа и установленную пла-
стику СИС (рис. 02).
При раскрытии имплантатов через 9 месяцев мы обнаружили очень хорошую регенерацию
костной ткани (рис. 03 и 04).
70
Раздел II Е
Рис. 07: Рспозициоиироваиие балочных компо-
нентов в вестибулярную сторону
Рис. 08: Контрольная ОПГ после установки двух
взаимосвязанных телескопических балок
Рис. 09: ОПГ после завершения лечения
Рис. 010: ОПГ после завершения лечения
Рис. О11: Пациентка удовлетворена своим внеш
ним видом
Рис. 012: Окончательный результат
В связи с направленной к центру атрофией верхнечелюстной кости, фрезерованные компо-
ненты балки были смещены в вестибулярную сторону, чтобы не уменьшать пространство для
языка (рис. Об и 07).
Счастливый пациент (рис. О11 и 012) - это наибольший комплимент для всех участников
лечения. Если сравнивать наиболее важные параметры (травматичность, продолжительность
лечения, финансовые затраты) несъемною мостовидного керамического протеза и телеско-
пического протеза со свободным небом, то общая продолжительность реабилитации почти
одинакова, тогда как травматичность и стоимость лечения при изготовлении несъемной кон-
струкции существенно выше. Желание пациента получить несъемную конструкцию - преи-
мущественно это относится к женщинам средних лет - и тем самым получип, высшее каче-
ство жизни и лучшую эстетику, оправдывают в таких ситуациях забор трансплантатов с
гребня подвздошной кости.
71
Раздел II Е
В этой части мы вкратце рассмотрим процедуру поднятия дна полост и носа:
Поднятие дна полости носа
Верхушка им-
плантата должна
выступать над
дном полости
носа только на
1-2 мм.
Слизистая оболочка дна полости носа более толстая и, в отличие от слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи, жестко фиксируется к кости. Если фрезой для формирован ня ложа
для имплантата просверлить дно полости носа, слизистая оболочка, выстилающая это дно,
будет автоматически перфорирована. С другой стороны, плотность кости в зоне дна полости
носа обычно является очень хорошей (соответствует типу D1-D2).
Однако верхушка установленного имплантата не должна выступать над дном полости носа
более, чем на 1, максимум 2 мм. Даже для 8-миллиметрового имплантата обеспечивается пре-
красная первичная фиксация и хорошие опорные характеристики при остаточной высоте
кости 5-7 мм.
Используя инструменты Swinglift No.] и iNo.2, слизистую оболочку дна полост носа можно
отсоедини л, от кости и защитить от перфорации в процессе формирования ложа для им-
плантата.
Поднятие дна полости носа Контрольный снимок после поднятия дна поло-
сти носа
72
Новая классификация показаний в дентальной имплантологии
Новая классификация показаний в
дентальной имплантологии
Вопрос определения необходимого количества имплантатов
Консенсусная
конференция,
состоявшаяся
29.01.1997.
В 1997 году во Франкфурте проходила консенсусная конференция, в которой при-
нимали участие две основные научные имплантологические организации - DGI
и DGZ1, а также профессиональные ассоциации, BDIZ, BDO и DGZMK. На
конференции была поставлена задача - четко ответить на поставленный в подзаголовке
вопрос о необходимом количестве имплантатов и помочь страховым компаниям четко
определять сумму, которую они должны платить за лечение своих клиентов.
Однако для достижения этой цели было использовано, используемое ранее описание показа-
ний ,\ля дентальной имплантации, предложенное Brinkmann (имплантат д\я замещения
одного зуба - концевой дефект - мостовидный протез большой протяженности - беззубая
нижняя челюсть), вместе с новой системой классификации показаний, отображающей со-
временный подход к проблеме.
На консенсусной конференции, 29.01.1997, д-ром Манфредом Лянгом был предложен и
принят без дополнений новый класс показаний для проведения дентальной имплантации.
Описание новых классов показаний для дентальной имплантации по Lang и Brinkmann:
1 .Имплантация замещения отдельных зубов
до 4-х верхних зубов
2 .Укороченный зубной ряд
а) концевой дефект
б) мостовидный протез большой протяженности
в) значительно укороченный остаточный зубной ряд - 5 зубов и менее
3 . Полностью беззубая верхняя и нижняя челюсти
Определение «по Lang и Brinkmann» является признаком персонального признания и
вклада в новаторскую работу; проведенную профессором Brinkmann в дентальной имплан-
тологии.
Среднее количе-
ство импланта-
тов, необходи-
мое для каждого
класса показа-
нии.
На той же консенсусной конференции разработали рекомендации относительно среднего
количества имплантатов, необходимого для каждого класса показаний. Для полностью без-
зубой верхней челюсти соответствующим количеством считалось 8 имплантатов.
При заборе трансплантата с гребня подвздошной кости оправданным исключением, конеч-
но же, считается 10 имплантатов.
Быстропрогрессирующая атрофия после аутогенной трансплантации кости определяет дату
проведения имплантации - одна должна быть относительно ранней. Низкая плотность
костной ткани и, как следствие, недостаточная первичная фиксация имплантатов, требуют
увеличения количества имплантатов для достижения их адекватной стабильности.
Полный перечень показаний можно найти в справочнике Немецкого сообщества внутриро-
товой хирургии BDIZ
73
Сложные ситуации
Сложные ситуации
1. Обширные дефекты альвеолярного гребня
Наиболее частыми локальными осложнениями являются обширные дефекты
альвеолярного гребня, наличие которых означает, что использование пла-
стинки СИС и, соответственно, применение одноэтапного подхода, уже нс
возможно. Объяснение данной проблемы предст авлено на примере клинического случая
с 2001 года:
На дооперационной ОПТ (рис. А1 и А2) заметны выраженные дефекты-трифуркации, рас-
положенные в зоне зубов 16 и 26. Только мостовидный протез, объединенный с клыками,
мог стать причиной такой катастрофической деструкции костной ткани.
Стоматологи - даже если они сами нс проводят имплантацию - должны хорошо знать и ре-
комендовать пациентам своевременное удаление зубов при наличии проблем трифуркаци-
ей.
Тогда мы впервые использовали материал Grafton в комбинации с Cerasorb (рис. 3 и 4). На
рис. 5 показан дефект вершины альвеолярного гребня после удаления воспаленных тканей и
сглаживания кости: мембрана Шнайдера была интактной. Созданы угловые точки для фор-
мирования костного окна. На том же слайде видно первый прототип нового крючка для си-
нуса. Высота остаточной кости была настолько незначительной, а дефект был настолько об-
ширным, что в ходе одной операции нам удалось установить только 2 имплантата справа и 1
- слева.
Зону костного окна и вершины альвеолярного гребня с обеих сторон покрыли мембрана-
ми TefGen.
Рис. А1: Дооперационная ОН Г
Рис. АЗ: Материал Cerasorb
Рис. А4: Костная смесь
74
Сложные ситуации
Проведение синус-лифта показано на рис. А6-А10 (синус-лифт справа) и АП-А 18 (синус-
лифт слева).
Рис. А6-А8
75
Сложные ситуации
Рис. А9
Рис. А10
Ниже:
РИС.А11-А16
76
Сложные ситуации
Рис.А17
Рис. А18
Для того, чтобы оптимально подготовить пациента к длительному периоду лечения, во время
удаления зубов были сняты старые коронки и проведено препарирование зубов 13-23 для
изготовления постоянного керамического мостовидного протеза. Два дистальных аттачмена
обеспечивают безкламмериую ретенцию литого съемного протеза, выполняющего роль вре-
менной конструкции (рис. А19).
Девять месяцев спустя раскры ты 3 установленных имплантата и установлены еще три (один
справа и два слева). Регенерация кости была настолько хорошей, что дистальный имплантат
справа установили сразу с формирователем десны (Рис. А20).
Всего через 3 месяца уже были зафиксированы постоянные мостовидные керамические кон-
струкции. Такое шинирование передних зубов позволило обеспечить непосредственную на-
грузку (рис. А21 -24).
77
Сложные ситуации
Рис. А19:
Литой протез в
качестве вре-
менной кон-
струкции
Рис. А20: Кон-
трольная ОПГ
после раскры-
тия импланта-
тов и установки
остальных им-
плантатов
Рис. А21: Керамический мостовидный протез, за-
фиксированный в полости рта. Верхняя челюсть
Рис. А22: Керамический мостовидный протез, за-
фиксированный в полости рта. Верхняя челюсть
справа
слева
78
Сложные ситуации
Рис. А23: Ремп снологический контроль после
фиксации мостовидного протеза. 11равая сторона
Рис. А24: Рентгенологический контроль после
фиксации мостовидного протеза. Левая сторона
79
Сложные ситуации
Атравматичный синус-лифт с окончатыми дефектами в
зоне вершины альвеолярного гребня у пациентов с
крайней атрофией кости
В данном разделе будет описан хирургический метод, который мы уже успешно применили
у значительного количества пациентов. В большинстве случаев речь идет о пациентах пожи-
лого возраста с выраженной атрофией кости после десятков лет отсутствия зубов. Во фрон-
тальном участке обычно остается низкий, лсзвиевидный альвеолярный гребень, располо-
женный в субназальной зоне, а также определяемые на ОПГ большие верхнечелюстные
пазухи с вафельно-тонким костным дном в дистальных отделах челюсти. Типичный пример
представлен на ОПГ направленной к нам пациентки (год рождения - 1962), утратившей все
зубы на верхней челюсти в возрасте 25 лет (рис. 1).
На примере данной клинической ситуации продемонстрирована относительно атравматич-
ная хируртческая техника:
Рис. 1. Исходная ситуация
Рис.2: Рентгеновский контрольный снимок после
проведения двухсторонней субантральной ауг-
ментации
Рис.3: После консервативного отслоения надкост-
ницы произведено истончение дна пазухи со сто-
роны вершины гребня при помощи Safescraper с
одновременным забором эндогенной кости для
смеси bio-graft
Рис.4: Использование шаровидной фрезы диамет-
ром 3 мм для создания костного окна по вершине
альвеолярного гребня
80
Сложные ситуации
Рис. 5 и 6: Поднятие мембраны Шнайдера при помощи инструментов Swinglift
Рис. 7 и 8: После завершения мобилизации мембраны пазухи измеряют высота1, необходимую для ауг-
ментации без чрезмерного натяжения мембраны
Рис. 9 (справа) -
11 (следующая
страница): из ма-
териала Grafton
Flex ножницами
вырезают лоскут
несколько боль-
ше, чем размер
перфорации и
вводят вовнутрь
через вестибу-
лярное костное
окно при помо-
щи распатора и
далее осторожно
продвигают в
краниальном на-
правлении до ко-
нечного положе-
ния
81
Сложные ситуации
Рис. 10 И 11
Рис. 12-14:
После точной
конденсации но-
вообразованной
полости смесью
bio-graft зону’ ауг-
ментации покры-
вают слоем чи-
стого Grafton и
устанавливают
мембрану
TefGen.
82
Сложные ситуации
Рис. 15: После
плотного ушива-
ния раны наци-
сиг может поки-
нуть клиникус
временным съем-
ным протезом на
мягкой проклад-
ке.
Рис. 16 и 17: Два детальных снимка снова демонстрируют четкие границы эоны аугментации.
Благодаря небольшой продолжительности вмешательства и минимальному разрезу слизи-
стой оболочки пациенты обычно не чувствуют послеоперационного дискомфорта, поэтому
следует ожидать лишь минимальных отеков, а прием анальгетиков ограничить лишь одной
таблеткой вдень вмешательства.
Далее имплантаты по обычной схеме устанавливают через 6 месяцев, а именно по три им-
плантата с каждой стороны, и по истечении лишь 3-х месячного периода заживления при-
ступают к изготовлению телескопического съемного протеза со свободным небом.
83
Сложные ситуации
2. Перфорация мембраны Шнайдера
Зачасгую дефект
мембраны увели-
чивается при
дальнейшем под-
нятии .via пазухи
Еще одной сложной ситуацией, связанным с проведением синус-лифта, является
перфорация мембраны Шнайдера. Обычно небольшую перфорацию можно без
проблем перекрыть материалом Grafton-flex. Однако при дальнейшем поднятии
мембраны размеры дефекта часто увеличиваются, поскольку мембрана пазухи стает особо
склонной к разрыву. В таких случаях для предотвращения попадания аугментационного
материала вовнутрь пазухи можно использовать материал Tissucol в сочетании с индивиду-
ально адаптированной мембраной Flex и фибриновым адгезивом.
Примером такого осложнения может быть пациент В, у которого часть аугментационного
материала (Cerasorb) мигрировала из зоны аугментации через незамеченную перфорацию.
При повторном раскрытии были обнаружены очень интересные данные: исчезли только тс
гранулы, которые мигрировали вовнутрь пазухи через перфорацию, тогда как костный мате-
риал в зоне установленных имплантатов остался на месте (рис. В1 и В2).
Это не отдельный случай, как видно на рентгенограммах похожей ситуации - после установ-
ки имплантатов 5.9.2000 (рис. С1) и на момент их раскрытия 5.2.2001 (рис. С2): мигрировав-
ший Cerasorb исчез.
Эта перфора-
ция произошла
из-за соскаль-
зывания крюч-
ка Langenbeck.
Рис. В1 Рис. В2
84
Сложные ситуации
Рис. Cl Рис. С2
85
Сложные ситуации
3. Двухэтапный синус-лифт при обширных дефектах
альвеолярного гребня
В отдельных случаях обширные дефекты альвеолярного гребня формируются после
удаления воспаленных тканей, и они имеют настолько большой объем, что в соз-
дании латерального (вестибулярного) окна нет необходимости. На рис. DI по-
казана процедура поднятия дна пазухи, выполненная через дефект по вершине альвеоляр-
ного гребня при помощи инструмента Swing-Lift No. III.
После установки мембраны Flex провели аугментацию, однако без одновременной установ-
ки имплантатов в этом участке (рис. D2 и D3).
Рис. D1
Рис. D2
Рис. D3: Кон-
трольный рент-
геновский сни-
мок.
86
Сложные ситуации
4. Перегородка в верхнечелюстной пазухе
И наконец, четвертой ситуацией, связанной с повышенной сложностью работы,
является наличие обширных костных перегородок - они нс только усложня-
ют процесс создания окна, но и увеличивают риск перфорации.
Перфорация
мембраны
Шнайдера
87
Заключение
Заключение
Дентальная имплантация требует от врача как таланта, так и значительного хи-
рургического опыта. Это особенно важно для проведения гак называемою
синус-лифта. Планирование имплантации на верхней челюсти, если нс прини-
май. во внимание установку имплантатов для замещения одиночных зубов во фронталь-
ном участке, требует знания современных техник операции синус-лифта и навыков их при-
менения.
Система имплан-
татов также яв-
ляется жизненно
важным факто-
ром
Эта задача значительно облегчается как благодаря хирургической технике создания костного
окна, описанной в данной книге, так и, несомненно, вследствие использования идеального
инструментария и соответствующих материалов.
Важнейшим критерием успеха является также применяемая система имплантатов - как с хи-
рургической точки зрения,так и сточки зрения протезирования. Можно провести аналогии
с миром спорта: независимо от вида спорта, будь то гольф или альпинизм, используемое вами
оснащение имеет жизненно важное значение. Поэтому список материалов, которые упоми-
нались в этой книге, содержит все необходимое оборудование, инструментарий и другие ма-
териалы, а гакже координаты для их заказа.
Болес того, в IFZI (Международный центр усовершенствования по стоматологической имп-
лантации) предлагается практический курс хирургического обучения на Имплаитат-
симуляторс, где любой стоматолог сможет выучить все важные этапы, начиная от планирова-
ния идо имплантации суживанием раны и имитацией реального пациента. Запатентованные
модели д\я имплантации позволяют также провести синус-лиф г.
88
Заключение
Норберт Р. Кюблер
профессор, доктор стоматологии,
руководитель клиники челюстно-лицевой пластической хирургии
университета в Дюссельдорфе,
Западногерманская челюстно-лицевая клиника
Научное обоснование метода лечения
с использованием синус-имплантат-стабилизатора (СИС)
Установка эноссальных дентальных имплантатов на участке боковых зубов верхней
челюсти при значительной атрофии альвеолярного отростка является одной из
наиболее экстремальных ситуаций в стоматологической имплантологии. Клиниче-
ская методика в подобных ситуациях обычно предполагает проведение операции
синус-лифт с увеличением объема костной ткани в комбинации с открытой аугмента-
цией или расширением альвеолярного гребня в верхней челюсти. В зависимости от
дефицита костной ткани ее формирование проводят с использованием автогенной
кости, остеоиндуктивной аллогенной кости или аллопатических костно-пластических
материалов.
В зависимости от высоты остаточной кости альвеолярного гребня одновременно
проводят установку эноссальных имплантатов, т.е. одноэтапно с аугментацией кости
или двухэтапно, т.е. через 3-6 месяцев после формирования кости на участке боковых
зубов в верхней челюсти. При этом важной является достигаемая первичная стабиль-
ность стоматологических имплантатов, которая играет решающую роль в успехе
заживления. Международные источники, а также специализированные имплан-
тологические общества указывают, что для первичной стабилизации эноссальных
имплантатов высота остаточной кости альвеолярного гребня на боковом участке в
верхней челюсти должна составлять 4-5 мм.
Из стоматологии известно, что степень ослабления зубов вследствие их ортопедиче-
ского объединения в блок может значительно повыситься. Это признанная терапев-
тическая концепция лечения, используемая в повседневной практике. Из хирургии
известно, что костные фрагменты можно стабилизировать методом остеосинтеза. Это
также является основным принципом лечения в травматологии. Поэтому этот прин-
цип, используемый в ортопедической стоматологии и хирургической травматологии,
нашел применение также и в стоматологической имплантологии. Учитывая это,
проф. М. Лянг в конце 90-х годов XX столетия разработал и предложил для фиксации
имплантатов так называемый синус-имплантат-стабилизатор. Это модифицированная
пластинка из титана для остеосинтеза, которую можно использовать для объеди-
нения в блок эноссальных имплантатов через соответствующие отверстия. Она,
начиная с 80- годов XX столетия, широко применяется во всем мире также в качестве
мини-пластинки при травматологическом лечении переломов нижней челюсти и
средней части лица. Дополнительные отверстия на модифицированной пластинке
для остеосинтеза можно использовать для ее фиксации на остаточной кости с помо-
щью фиксирующих винтов для остеосинтеза. Удержание стоматологических имплан-
татов на синус-имплантат-стабилизаторе проводят с помощью винтов-заглушек,
соответствующих имплантатам.
89
Заключение
Норберт Р. Кюблер
профессор, доктор стоматологии
С 1999 года выпуск синус-имплантат-стабилизатора проводит фирма «Mondeal
Medical Systems» (Германия). В настоящее время имеются четыре различные ис-
полнения или типа стабилизатора. Объем продаж синус-имплантат-стабилизатора,
сокращенно СИС (SIS), с 1999 года до настоящего времени, 02.09. 2003, во всем мире
составил 1537 единиц. Поставка модифицированной пластинки для остеосинтеза из
титана, совместимого с тканями, проводилась в Германию, Данию, Египет, Японию,
Италию, Австрию, США, Ливан, Нидерланды, Венгрию, Колумбию, Швейцарию, Из-
раиль, Сирию и Украину.
Кроме того, синус-имплантат-стабилизатор начали использовать в стоматологиче-
ской имплантологии в экстремальных случаях атрофии альвеолярного гребня верх-
ней челюсти. Лекторы курсов усовершенствования почти всех научных имплантоло-
гических обществ (DGI, DGZI, DZOI) применяют синус-имплантат-стабилизатор при
соответствующих показаниях, так как при его помощи во многих случаях возможна
одномоментная оперативная методика, т. е. костная аугментация с одновременным
установлением имплантата. Преимущество для пациента, благодаря такому хирур-
гическому вмешательству, состоит в снижении операционных травм, сокращении
времени лечения, а также экономии средств. Одновременно во многих случаях
применение синус-имплантат-стабилизатора позволяет избежать дорогостоящей
трансплантации автологической костной ткани, что связано со значительными за-
труднениями для пациента в месте забора. Следующее преимущество СИС-шины
заключается в том, что она совместима с большинством систем имплантатов (Frialit
II, Branemark, SteriOss, Camlog, Straumann, Ankylos, Oraltronics, Center Pulse, система
имплантатов SKY и т.п.).
В рамках научных исследований клиники челюстно-лицевой пластической хирургии
университета Генриха Гейне в Дюссельдорфе исследовали процент успеха импланта-
тов на боковом участке верхней челюсти при экстремальной атрофии альвеолярного
гребня, стабилизированных с помощью СИС-шины. Клинический объект составля-
ли пациенты частной практики проф. Манфреда Лянга - автора синус-имплантат-
стабилизатора. Исследовались результаты свыше 250 имплантатов у более, чем 130
пациентов, которым в 1999-2002 гг. установили стоматологические имплантаты в
комбинации с синус-имплантат-стабилизатором. Установленный процент осложне-
ний в комбинации с одноэтапным синус-лифтом составил 2,9% и, таким образом, был
получен почти такой уровень, как при известной имплантации на участке передних
зубов нижней челюсти (процент проблем 2,4), только с незначительным процентом
осложнений. Зато более высокий процент осложнений у тех же врачей наблюдался
при имплантации на участке передних зубов в верхней челюсти (3,5%) и особенно на
участке боковых зубов в нижней челюсти (6%). Полученные результаты однозначно
подтверждают преобладание успеха, благодаря применению СИС-шины.
90
Заключение
Норберт Р. Кюблер
профессор, доктор стоматологии
Исходя из чрезвычайно высокого процента успеха в научных исследованиях при
соответствующих показаниях синус-имплантат-стабилизатор в будущем будет также
использоваться в клинике челюстно-лицевой пластической хирургии университета
Генриха Гейне в Дюссельдорфе. Способ объединения имплантатов в блок посред-
ством СИС-шины является научно обоснованным методом лечения, соответствующим
принципам лечения в хирургической травматологии и стоматологии. В настоящее
время появились научные публикации по данной теме (напр., «Implantologie Journal»,
том 3, №1,1999; «Oralchirurgie Journal», том 3, №3, 2003), которые научно подтвердили
клинические дополнительные исследования результатов университетской клиники
Дюссельдорфа.
Дюссельдорф, 24 сентября 2003 года
Проф. д-р Н.Р. Кюблер
руководитель клиники
91
Перечень материалов
Материалы - Аппараты - Инструменты
Bio-Oss*: Bio-Oss spongiosa 2 г 0,25-1 мм
Изготовитель: Geistlich Biomarerials
BahnhofstraBc 40
CH-6110 Wohlhusen
Эксклюзивный представитель «Geistlich Biomaterials» в Украине:
ЧП «ММ Плюс»,
ул. Пасична, 36, Львов, 79038,
телефакс: + 38(032) 251-21-51,251-20-39
e-mail: klinika@litech.lviv.ua, www.mm-plus.com.ua
Geistlich
Biomaterials
Grafton putty Grafton (dbm) putty
Grafton flex: Grafton (dbm) flex 2,5 cm x 5 cm
TefGen: регенеративная мембрана Tcfgcn-FD 25 м.м x 30 мм
Изготовитель: Lifccorc
Via A. Fleming, 19
I-37135 Verona-ИТАЛИЯ
Vicryl membrane: Vicryl membrane 1 x 2 VPM 2950
Vicryl suture material: Vicryl Naht DA 40 18531
Изготовитель: Ethicon
Robcrt-Koch-Strafie 1
D-22851 Norderstedt
Tel: +49 (0)40/52 97-01; Fax: +49 (0)40/52 97-5379
Holograph Plus (фото слева)
Изготовитель: PHARMADOR GmbH & Co.
Dentalhandel KG
DaimlerstraEe 13, D-85521 Ottobrunn
Tel: +49 (0)89/66 02 90-0; Fax: +49 (0)89/66 02 99-29
SIS: SIS Sinus Implant Stabiliser Арт. 12-06350
Изготовитель: Mondeal Medical Systems GmbH
Postfach 4741
D-78512 Tuttlingen
Представитель в Украине: ООО «Премьер-Дентал»
ул. Грабовского, 11, корп. 5, Львов, 79000, Украина
Тел./факс: +38 032 297 63 65,261 43 03,261 40 88
e-mail: premier@dental.nct.ua, www.dcntal.nct.ua
92
Перечень .материалов
Swing Lift: 1. Swing Lift 1, Арт: 18-33001
2. Swing Lift II, Арт: 18-33002
3. Swing Lift III, Арт: 18-33003
4. Swing Lift IV, Арт: 18-33004
5. Swing Lift Set, Арт: 18-33000
Представитель в Украине: ООО «Премьер-Дентал»
ул. Грабовского, 11, кори. 5, Львов, 79000, Украина
Тсл./факс: +38 032 297 63 65,261 43 03,261 40 88
e-mail: premicr@dcntal.net.ua, www.dental.net.ua
MONDEAL
MEDICAL SYSTEMS GMBH
Хирургические инструменты
Представитель в Украине: ООО «Премьер-Дентал»
ул. Грабовского, 11, кори. 5, Львов, 79000, Украина
Телефакс: +38 032 297 63 65,261 43 03,261 40 88
e-mail: premier@dental.nct.ua, www.dental.nct.ua
Safescrapcr: костный скребок 15° угловой, Арт: 4501
Изготовитель: Meta
Via Е. Villa, 7
1 - 42100 Reggio Emilia - ИТАЛИЯ
Представитель в Украине: ООО «Премьер-Дентал»
ул. Грабовского, 11, кори. 5, Львов, 79000, Украина
Тсл./факс: +38 032 297 63 65,261 43 03,26140 88
e-mail: premicr@dental.net.ua, www.dcntal.net.ua
Brcdcnt screws: Security-Lock system 1.4 мм, Арт: 43007294
Изготовитель: Brcdcnt
Weifenhomcr Strafe 2
D-89250 Senden
Tel: +49 (0)7309/872-22; Fax: +49 (0)7309/872-24
Sky-1 mplant-System (фото внизу)
Изготовитель: Brcdcnt
Weifenhorncr Strafe 2
D-89250 Sendcn
Tel: +49 (0)7309/872-22; Fax: +49 (0)7309/872-24
93
Литература
ЛИТЕРАТУРА
1. Вайет G, Donath К, Dumbach К, Sitzmann F, Spitzer WJ: Vcrgleich vcrschicdcncr
Matcrialien zum Knochenersatz.Z.ZahnarzdicheImplantologie III, 101 (1987)
2. Bothe KJ, Neukam FW, Schliephake H, Schicrle H: Auflagcrungsosteoplastikcn mit
simultaner Implantatinsertion zur Bchandlungdcrextrcmen Alveolarfortsatzatrophic - Er-
fahrungen aus den Jahren klinischer Anwcndung. In: Gesellschaft furorale Implantologie
(Hrsg.): Jahrbuch fur orale Implantologie, Quintesscnz, Berlin 1994,443 - 447
3. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and
bone. J Oral Surg 38,613 - 616 (1980)
4. Boyne PJ: Analysis of performance of rootfbrm endosseous implants placed in die maxil-
lary sinus. J long-Tcrm Effects Med Implants 3, 143 - 159 (1993)
5. Carter DR: Mechanical loading histories and cortical bone remodelling. Calcif Tissue
Int36,19-24 ( 1984)
6. Chavanaz M: Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting related to
implantology - eleven years of surgical experience (1979 - 1990). J Oral Implantol 16, 199
-209(1980)'
7. Donath K: Dcr Einbau von Knochcnersatzmatcrialicn im Kicfcrknochen - Morphologi-
sche Befundc. Dtsch. Zahnarzdiche Zcitung 43,16 (1988)
8. Fallschiissel G: Zahnarzdiche Implantologie - Wissenschaff und Praxis Quintesscnz,
Berlin 1986
9. Foitzik Ch, KrckclcrG, Haessler D, Bruggenkate Ch: Gesteucrtc Knochcnrcgencrati-
on aus Implantadager. Z. Stomatol. 91(1994)
10. Haessler D, Furst U, FoitzikCh: Implantatvcrsorgungdes teilbezahnten Gebisscsnach
Extension und Augmentation des Kieferkammes dutch ffeic und autogene Knochcntrans-
plantation. Quintesscnz 45,645 - 652 (1994)
11. Hotz W: Die subantrale Augmentation mit homologcn Knochen zur Schafiungeines
stabilen enossalcn Implantadagcrs. Spitra Verlag ZMK 6/91 und 1 /92
12. Khoury ., Pingel D, Joos U: Die Sinusbodcnelevation mit simultaner Implantation
unter Vcrwendung von Knochentransplantatcn aus dem Untcrkiefer. Erster Erfahrungsbc-
richt. Zahnarzd. Implantol. 9,175 -180 (1993)
13. Kirsch A, Ackermann KL: Das IMZ-Implantatsystcm - Methode - Klinik - Ergcbnisse.
Zahnarzdiche Welt 95,1134-1144 (1986)
14. Knollc G, Strassburg M: Zur zahnarzdichcn Betreuung alter Mcnschen. Hanser, Miin-
chen 1978.
15. Khori M, Cooper EP, Fcrracane JL, Write DF: Comporarive study of hydroxyapatite
and titanium dental implants in dogs. J Oral Maxillofac Surg48, 1265 - 1273 (1990).
16. Korber E: Die zahnarzdiche-prothetischc Versorgung des altcren Mcnschen. Hanser,
Munchen 1978.
17. Krekclcr G, Ten Gruggcnkatc C,Oosterbeck HS: Vcrbcsserung des Implantatbettes
dutch Augmentation mit autoIogem Knochen. Z Zahnarzd Implantol 9,231-236 (1993).
18. Krcusser B, Jakobs W, Krcusser J, Oilwig M, Markmiller U, Meyer HJ: Vcrgleich
vcrschicdcncr Augmentationsverfahren bcim Sinus-Lifting. In: Gesellschaft fiir orale Im-
plantologie (Hrsg.): Jahrbuch fur Orale Implantologie. Quintesscnz, Berlin 1994,249-250.
19. Linkow L: The bladcvent - a new dimension in endosseous Implants. Dent Concepts
11,3-8(1968).
20. Linkow L, Chercheve R: Theories and techniques of oral implantology. Mosby, St.
Louis 1970.
21. Mailath G, Stoibcr B, Watzck G, Matcjka M: Die Knochenresorption an dcr Eintritts-
stelle osseointegriertcr Implantatc - cin biomechan ischcs Phanomcn. Eine
Finite-Elcmentc-Studic. Z Stomatol 86.207-216 (1989).
94
Литература
22. MergardtS: Histologischc und morphologische Untersuchungzur Qualitatdes Im-
plantadagcrknochens im Oberkiefer nach Augmentation (Sinus-Lift). Dissertation,
Hamburg (1993).
23. Misch CE: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alterna-
tive treatment plans. Int J Oral Implant 4,49-58 (1987).
24. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH: Reconstruction of maxillary alveolar
defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural
report. IntJ Oral Maxcillofac Implants?, 360-366 (1992).
25. Ncntwig GH, Nick I, Helmke U: Implantation in a narrow alveolar process - dia-
gnosis, classification an operative procedure. Z Zahnarzd Implantol 9, 156-159
(1993).
26. Neukam FW, Schcllwer H, Giinay H: Expcrimentelle und klinische Untersuchung
zur Auflageosteoplastik in Kombination mit cnossalen Implantaten. Z Zahnarzd Im-
plantol 5 2235-241 (1989).
27. Osborn JF, Donath K: Fibrinklebcsystem und reparative Ostcogenese - Erste
Ergebnisse Ticrcxpcrimenteller Untersuchungen. Jtg. AG fur Kiefcrchirurgie, Bad
Homburg, Mai 1982.
28. Ratcitschak KH: Parodontologic. Farbadanten der Zahnmedizin. Thieme,
2. Aufl. Stuttgart 1989.
29. Richter EJ: Bclastung von Implantaten: Thcoretische Grundlagen. Z Zahnarzd Im-
plantol 2.181-189(1986).
30. Schenk RK: VerwcndungundEffckt von Ersatzmaterialien in der Knochenbildung.
Schweiz Mschr Zahnmed 103 1179(1993).
31. Schmelzeiscn R, Raufmann W, Neukam FW: Quantitative Bcstimmungder Kno-
chenresorption am Beispiel osteointegrierter zweiphasiger Implantate. Z Zahnarzd Im-
plantol 3, 156-160(1987).
32. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M, Hausamen JE: Langzeitergebnisse
osscointegrierter Schraubcnimplantate in Kombination mit Osteoplastiken. Zahnarzd.
Implantol. 13(1997)
33. Soltcsz U, Siegele D: EinfluR der Steifigkeit auf die im Knochen erzeugte Span-
nung. Dtsch Zahnarzd. Z 38,183-196 (1984).
34. Spiekcnnann H: Enossalc Implantate fur unbezahnte Kiefer. In: Hupauf, L.
(Hrsg.): Totalprothesen. Urban und Schwarzenberg, Munchen 1987, S. 257-289.
35. Spiekermann H (Hrsg.): Implantologie. Farbadanten der Zahnmedizin. Thieme,
Stuttgart 1994.
36. Streckbein R: Standarisiertes und einzeitiges Vorgehen beim Sinuslifting. Z Zahn-
arzd Implantol 8,254-257 (1992).
37. Tatum HJR: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Ameri-
ca 30, 207-229(1986).
95
ЦЕНТР СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ «ММ-
Центр стоматологической имплантации и протезирования «ММ» - это стоматология с новыми методиками и технологиями лечения,
основное направление работы центра - стоматологическая имплантация. Клиника оснащена современным диагностическим и лечебным
оборудованием ведущих фирм мира. I (енгр является клиническом базой стоматологического факультета Львовского национального меди-
цинского университета им. Данила Галицкого. Оснащенные компьютерной и вндеосегями, а также аудиосвязью аудитории, клинические
кабинеты и операционный блок позволяют проводить практ ические занятия,теоретические курсы, мастер-классы на высоком уровне.
Цегпрстоматологической имплантации и протезирования «ММ» в г. Львове (Украина) является официальным представителем Между-
народного центра усовершенствования по стоматологической имплантации (IFZI), г. Нюрнберг (Германия) и проводит цикл курсов,
разработанный профессором М. Лянгом, - «Фантомный курс - симулятор дентальной имплантации. Основные принципы имплан толо-
гической хирургии».
Официальный партнер IFZI в Украине: Центр стоматологической имплантации и протезирования «ММ»
ул. Пасична, 36а, г. Львов, 79038, Украина
тел.: +38 (032) 251-25-41, e-mail: mm_clinic@ukr.net
Регистрация для участия в курсах: тел.: 8 (032) 271-23-06.8 (067) 341-56-03, с-mail: info@mmlab.com.ua
96
IFZI
IFZI
Международный центр усовершенствования
по стоматологической нмпла>гголоп!И
Тренинг на симуляторе дентальной имплантации
Краткая программа для начинающих и опытных специалистов
Регистрация: секретариат курсов Анне Вннтерштайн
Тел.: 09 11 / 3 47 46 24 Факс: 09 11 / 3 47 46 23
e-mail: dr.lang@if7.i.de
Vs ЮК^
/СНЕ
97
Синус-лифт
Д-р Манфред Лянг создавал свою
высокоэффективную методику в
процессе всеохватывающих и раз-
носторонних исследований,направ-
ленных на использование различ-
ных аугментативных материалов с и
без добавления автологического
костного материала.
Научные исследования проф.,д-ра
Кюблера (КйЫег) и также проф.,
д-ра Хюрцелера (Нiirzeler) одно-
значно подтверждают, что аугмен-
тация синуса с использованием
соответствующего
костно-пластического материала не
только равноценна, но и более
оптимальна.
Благодаря наглядным иллюстраци-
ям и ряду интересных клинических
случаев тема синус-лифта в этой
книге становится более прозрачной,
позволяющей использовать субан-
тральную аугментацию в практике.
Д-р Манфред Лянг
Ассоциированный профессор отделения
стоматологической имплантологии
Университета Нью-Йорка, США
ISBN 978-966-7337-27-8