/
Author: Гуркин Ю.А.
Tags: медицина практическая медицина руководство для врачей педиатрия гинекология
ISBN: 5-86581-042-1
Year: 2000
Text
Гуркин Ю.А.
Гинекология подростков/Руководство для врачей. — СПб:
ИКФ «Фолиант », 2000. — С. 574, ил. 16, схем 4, табл. 108.
Со времени выхода последнего отечественного руководства для врачей «Гинеко-
логия детей и подростков» (изд-во *Медицина», 1988) прошло 10 лет. За это время
произошло много изменений в трактовке конкретных гинекологических вопросов,
понимании вопросов контрацепции, а также организации службы по оказанию ме-
дицинской помощи подросткам. В новом издании подытожен как собственный, так
и зарубежный опыт оказания гинекологической помощи девочкам-подросткам.
В книге освещена общая концепция подростковой гинекологии, дана методика
исследования, характеристика основных видов патологии, вопросы гигиены и
структура организации службы помощи подросткам.
Совершенно новыми предстают разделы «мастопатии», «физиотерапевтиче-
ское лечение», «контрацепция для подростков», «деонтология». В соответствии с
новым законодательством изложена глава о травмах гениталий в судебно-медицин-
ском отношении. Впервые в издании подобного рода представлены гематологические
проблемы в гинекологии. В каждой главе помещены сведения о неотложной помощи,
что наряду с информативным Приложением сделает данное руководство настоль-
ной книгой не только акушеров-гинекологов, но и педиатров, подростковых врачей,
эндокринологов, детских хирургов.
Об авторе: Гуркин Ю.А. — доктор медицинских наук профессор, президент
Федерации детских и подростковых гинекологов России, член Правления Меж-
дународной Федерации детских и подростковых гинекологов, соавтор первых
двух руководств по детской и подростковой гинекологии.
ISBN 5-86581-042-1
© Гуркин Ю.А., 2000
© Оформление ИКФ «Фолиант», 2000
medlit.ucoz.ru
гПЛВА VI. Нарушения полового развития..................
1 Клинические проявления, общие для всех форм задержки
полового развития......................................
Задержка полового развития центрального генеза.....
Гонадные формы задержки полового развития..........
Типичная форма дисгенезии гонад....................
«Чистая» форма дисгенезии гонад....................
ГЛАВА VII. Гипсрандрогснии.............................
Транзиторный диэнцефальный синдром.................
Нейроэндокринный синдром.......................
Овариальные гиперандрогении........................
Адреногенитальный синдром..........................
ГЛАВА VIII. Аменорея у девушек.........................
ГЛАВА IX. Ювенильные кровотечения......................
Неотложная помощь..................................
ГЛАВА X. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кро-
вопотере в подростковой гинекологии и ювенильном аку-
шерстве ...............................................
Методы ориентировочного определения величины кровопо-
тери ..............................................
Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при
шоке и кровопотере.................................
Инфузионно-трансфузионная терапия геморрагического
шока...............................................
ГЛАВА XI. Абдоминальный болевой синдром................
Предпосылки для возникновения болевых ощущений. . .
Последовательность диагностического процесса.......
Альгодисменорея..................................
Хронические юношеские запоры.......................
Аппендикулярно-генитальный синдром.................
Воспалительный процесс верхних отделов полового тракта
Межменструальный болевой синдром...................
ГЛАВА ХП. Эндометриоз..................................
ГЛАВА XIII. Воспаление половых органов у девушек-подростков
Гонорея ...............................................
Туберкулез.........................................
Микоз половых органов..............................
Хламидиоз..........................................
Болезнь Рейтера....................................
ГЛАВА XIV. Опухоли половых органов.....................
, Опухоли яичников...................................
Опухоли вульвы и вагины . .........................
Неоплазии шейки матки..............................
Опухоли матки......................................
ГЛАВА XV. Патология молочных желез . . »...............
Аномалии развития молочных желез...................
Отклонения jn^M^ojJrifgacKHx jiqqusccqil l/ei i- . . .
Приобретещ1ьр1^а.^]11|{|1У мф1^^1О||:^сзь|Р[ ] . . .
116
121
122
131
134
142
148
152
164
164
168
180
190
220
222
227
229
237
242
242
244
250
260
263
271
275
278
300
300
312
321
328
336
340
341
358
360
364
366
370
370
375
7
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение в подростковую гинекологию........................ 9
ГЛАВА I. Медицинская этика в подростковой гинекологии 16
ГЛАВА II. Особенности организма девушек-подростков .... 31
Показатели здоровья подростков........................ 48
Вредные привычки подростков........................... 49
Состояние репродуктивной системы девушек-подростков . 50
ГЛАВА III. Обследование девочек-подростков................. 57
Методы гормональных исследований...................... 62
Эндоскопические методы................................ 64
Последовательность действий при обследовании........ 68
Методы обследования при маточных кровотечениях ... 68
Методы исследования при болевом синдроме.............. 71
Методы исследования при патологических белях........ 75
ГЛАВА IV. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и
подросткового возраста............................... 76
Физические свойства и биологическое действие ультразвука 77
Методика применения ультразвука...................... 78
Ультразвуковое исследование внутренних половых органов
при физиологическом половом развитии................. 79
Ювенильные маточные кровотечения..................... 83
Опухоли и опухолевидные образования яичников....... 85
Опухоли матки........................................ 91
Аномалии развития половых органов.................... 94
Нарушение полового развития.......................... 98
ГЛАВА V. Аномалии развития матки и влагалища........ 100
Аплазия матки и влагалища (синдром Майера—Рокитанско-
го—Кюстера—Хаузера) ............................ 103
Аплазия матки и шейки матки при наличии влагалища . . 106
Аплазия шейки матки с аплазией (или без нее) влагалища
при функционирующей матке....................... 106
Аплазия влагалища при функционирующей матке . . . . 107
Аплазия верхней трети влагалища при функционирующей
матке........................................... 107
Аплазия средней трети влагалища................. 108
Аплазия нижней одной или двух третей влагалища .... 108
Атрезия гимена . . .................... 109
Пороки, свявжутаутмфн|гани|уч»в^еуя в«ап>азии неко-
торых отд4л|в|<да&Ш1фН1зДз1к^ч^^-I U........... ио
6
ВВЕДЕНИЕ
В ПОДРОСТКОВУЮ
ГИНЕКОЛОГИЮ
Возникновение детской гинекологии как новой отрасли ме-
дицины датируется 1940 г., причем приоритет в этом деле дол-
жен быть отдан доценту акушерско-гинекологической клиники
Карлова университета в Праге Рудольфу Петеру (R. Peter). Впро-
чем, первые научные исследования в этой области выполнялись
акушерами-гинекологами и ранее, в том числе в России Импе-
раторской Военно-медицинской академией — Д.Д. Поповым
(1893), К.Ф Славянским (1897), К.К. Скробанским (1901) на ка-
федре педиатрии, возглавляемой Н.П. Гундобиным.
По данным Н И. Казанцевой, в первые десятилетия советско-
го этапа развития страны была хорошо организована гинеколо-
гическая помощь несовершеннолетним девушкам-работницам.
Начало изучения заболеваемости репродуктивной системы у
девочек связано с организацией детских гинекологических каби-
нетов. Первый такой кабинет под названием «Диспансер гигие-
ны и физического развития девочек» был создан в СССР в фев-
рале 1955 г. по инициативе А.Ю. Лурье при акушерско-гинеко-
логической клинике Киевского медицинского института.
Работу' этого кабинета возглавила Ю.А. Крупко-Большова.
Одновременно амбулаторный прием по детской гинекологии
был открыт при71енин1ПйЯ£ко.м педиатрическом медицинском
институте. В аП1_J Ктчснко были
9
ГЛАВА XVI. Беременность у несовершеннолетних................ 384
Репродуктологические проблемы девушек-подростков . . 384
Гестационный процесс у юных женщин..................... 394
ГЛАВА XVII. Медицинские и судебно-медицинские аспекты
травмы половых органов.............................. 413
Лечебная помощь........................................ 414
Судебно-медицинская экспертиза......................... 417
Практические рекомендации.............................. 433
ГЛАВА XVIII. Преформированные лечебные факторы в гинеколо-
гии детей и подростков.............................. 435
Основные положения и современные тенденции физиотера-
пии гинекологических заболеваний у детей и подростков . 436
Дифференцированные показания к физиотерапии и основ-
ные методики ее проведения............................. 443
Некоторые авторские методики........................... 457
ГЛАВА XIX. Подростковая контрацепция........................ 468
Планирование семьи, как часть подростковой медицины . 468
Принцип подростковой контрацепции...................... 470
Профилактика случайной беременности.................... 472
Экстренная (ургентная, посткоитальная, «пожарная») конт-
рацепция .............................................. 491
Врачебное наблюдение................................... 504
Итоговые рекомендации по контрацептивам у подростков 505
ГЛАВА XX. Гигиена девочки и девушки-подростка............... 507
Гигиена половых частей девочки в пубертатный период. . 509
Гигиена менструирующей девушки......................... 510
Уроки физкультуры...................................... 511
Тампоны и девственность................................ 515
Гигиена половой жизни.................................. 518
ГЛАВА XXI. Организация гинекологической помощи девушкам-
подросткам ......................................... 519
Этапность организации гинекологической помощи подрост-
кам ................................................... 520
Организация диспансерного наблюдения девочкам .... 524
Организация процесса диспансеризации девочек...... 526
ПРИЛОЖЕНИЕ. Сборник нормативных таблиц для оценки ре-
зультатов комплексного клинико-лабораторного обследова-
ния девочек ........................................ 537
Инструкция об организации амбулаторно-поликлинической по-
мощи детям подросткового возраста................... 567
Инструкция об организации работы отделения (кабинета) меди-
ко-социальной помощи детского амбулаторно-поликлини-
ческого учреждения.................................. 569
Рекомендуемая литература.................................... 572
medlit.ucoz.ru
выделены койки в гинекологическом отделении для госпитали-
зации девочек и девушек-подростков, страдающих гинекологи-
ческими заболеваниями.
В 1957 г. на X Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов был
поставлен вопрос о необходимости организации помощи детям
и .подросткам с гинекологическими заболеваниями. В 1958 г.
прошла конференция детских гинекологов в Киеве, на которой
состоялось подведение первых итогов работы в этой области. За
последующие 15 лет был накоплен настолько большой опыт, что
вопросы детской гинекологии заняли заметное место в повестке
VII Международного конгресса акушеров-гинекологов (Москва,
1973 г.).
Ювенильная гинекология — раздел гинекологии, включаю-
щий вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний
женской половой системы у лиц в возрасте от 10 до 20 лет. В дан-
ный возрастной отрезок не только происходят анатомическое и
функциональное становление женских половых органов, но и
прослеживаются 2 (из 10 на протяжении в жизни женщины)
критических периода: 13—14 и 19—20 лет. Именно в эти сроки
даже по отношению к нормально развивающейся девочке-по-
дростку должно быть реализовано максимально ответственное
отношение медиков, в частности подросткового гинеколога.
Наиболее уязвимыми объектами оказываются яичники и
нейроэндокринное звено регуляции женской репродуктивной
системы. К изученным факторам и обстоятельствам, приводя-
щим к массовой гибели герминативных элементов и поврежде-
нию генетической информации в ооцитах первого порядка, от-
носятся следующие: фетоплацентарная недостаточность и хро-
ническая гипоксия в антенатальном периоде онтогенеза [Гур-
кин Ю.А.], производственные вредности, хронический саль-
пингоофорит, длительное применение эстроген-гестагенных
контрацептивов I и II поколений, химио-, антибиотикотера-
пия, синдром Штейна-Левенталя [Китаев Э.М.], интоксика-
ция, инфекция, проникающая радиация, экологическая агрес-
сия, алкоголь, никотин, токсикомания, наркомания, физиоте-
рапия (электрофорез с калия йодом), гиповитаминоз С и Е,
возраст старше 28 лет. Небрежение или огрехи в тактике веде-
ния пубертатного периода могут пагубно сказаться в дальней-
шем, при реализации репродуктивной функции, а также в пе-
рименопаузалруЕ^^wt.ucoz.ru
10
Почти ни в одном из регионов России не происходит даже
простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20% сни-
жается количество женщин, способных родить ребенка. Все это
грозит демографической катастрофой, депопуляцией. Перечис-
лим этапы одного из вариантов патогенеза происходящих про-
цессов [И.И. Бенедиктов, 1987; Ю.А. Гуркин, 1993].
1. Воздействие на яичники женщины гонадотоксических
(они же отчасти гаметотоксичны) факторов, таких как экологи-
ческие, стрессовые, производственные, бытовые, инфекцион-
ные, ятрогенные и др.
2. Возникновение относительного вторичного гипогонадиз-
ма.
3. Воздействие перечисленных факторов на гипоталамо-ги-
пофизарно-яичниковую ось, приводящие к дисфункции поло-
вой системы, дисгормонозу.
4. Как следствие первых трех пунктов — нарушение овуля-
ции, недостаточность желтого тела как ложного, так и истин-
ного.
5. Недостаточно выраженные програвидные изменения. Со
слабым желтым телом патогенетически связана недостаточность
функции трофобласта, хориона, плаценты. Один из исходов —
выкидыш; другой — формирование хронической маточно-пла-
центарной и, что важнее, фетоплацентарной недостаточности.
6. Вслед за разбалансированием и снижением плацентарных
функций (барьерной, газообменной, нутритивной, иммуномо-
дулирующей, эндокринной) следует нарушение гомеостати-
ческих реакций плода. Один из исходов — антенатальная ги-
бель.
7. В результате реализации феномена биохимического имп-
ринтинга ребенок (а затем и взрослый) имеет функциональные
дефекты той или иной системы организма, склонность к инфек-
ционным болезням, готовность к эндокринным и онкологиче-
ским заболеваниям. Итог — снижение качества здоровья потом-
ства и снижение репродуктивного потенциала (у дочери в боль-
шей мере, чем было у ее матери). Таким образом, возникает
порочный круг.
Надежду дает то обстоятельство, что многие гонадотоксиче-
ские факторы, такие как-кумние, алкоголь, наркотики, токси-
ны, злоупотрефтУ?^р^|эдсрва^j £^^о^^)о^&[о]:ть с бытовой
химией, гипо-, гипервитаминоз и некоторые другие, относятся к
п
группе управляемых, т.е. устранимых. В этом цель работы с мо-
лодежью.
В последние годы в связи с неблагоприятными демографиче-
скими сдвигами усилился интерес к ювенологии, поскольку имен-
но с подростками обоего пола связана надежда на улучшение каче-
ства здоровья ближайших поколений. Взрослые должны помочь
подросткам осознать предстоящие родительские функции. Они
должны понять необратимый характер многих патологических из-
менений в организме, особенно в половой системе девушки, кото-
рые помешают ей осуществить репродуктивную функцию.
Поскольку подростки в большей степени, чем взрослые, под-
вержены разнообразным неблагоприятным влияниям социаль-
ного, экономического, бытового, нравственного, экологическо-
го характера, то, помимо упомянутого, возникает необходимость
в проведении энергичных оздоровительных медицинских и неме-
дицинских (юридических, экологических, социально-трудовых)
мер. В России эти вопросы исследуются, в частности, Национа-
льной академией ювенологии (президент — Е.Г. Слуцкий).
В современных условиях детская и подростковая гинеколо-
гия включается в состав репродуктологии, куда входят также пе-
ринатология, неонатология, клиническая генетика, планирова-
ние семьи, гигиена зачатия, некоторые разделы педиатрии и
биоэтики.
Ведущим центром развития репродуктологии стала в 1970-х
годах кафедра акушерства и гинекологии Ленинградского педи-
атрического медицинского института, где под руководством
профессора Н.В. Кобозевой (ученицы Р.Г. Лурье) было выпол-
нено более десятка диссертационных исследований, посвящен-
ных структуре и функции органов женской половой системы в
возрастном аспекте, начиная с антенатального периода онтоге-
неза. Эти исследования продолжает в настоящее время первая в
стране кафедра детской и подростковой гинекологии, основан-
ная на факультете усовершенствования врачей СПбГПМА в
1989 г. профессором Ю.А. Гуркиным. Научно-педагогическим
коллективом кафедры изучаются влияние перинатальных обсто-
ятельств на половое созревание девочек, особенности остеобра-
зования при патологии пубертата, проблемы реабилитации по-
ловой системы девушек, подвергшихся операции искусственно-
го аборта, нууу^огаыЦьф методоичвездеиетвия на половую
систему девушми1й<1М 11 L LJ - I U
12
Отечественная и зарубежная литература располагает данны-
ми о распространенности гинекологической патологии у детей и
подростков. Преобладание нарушений менструального цикла,
аномалий полового развития в структуре гинекологической за-
болеваемости детей и подростков отмечают М.Н. Скорнякова и
соавт. (1982), Л.К. Полева и соавт. (1982). Анализируя общие
тенденции за последние 20 лет, М.Н. Кузнецова указывает, что
произошло уменьшение частоты ювенильных кровотечений в 3
раза, увеличилось число больных с аменореей и гипоменструа-
льным синдромом в 2 раза, возрос удельный вес больных с пер-
вичной аменореей, гиперандрогенией, дисгенезией гонад, преж-
девременным половым созреванием. А.М. Лакшин и соавт.
(1993) выявили нарушение менструальной функции у 2,7%
осмотренных девушек-подростков Москвы.
Как отечественные [Кобозева Н.В. и др., 1988; Кирилен-
ко Н.А., 1988], так и зарубежные [Linder Е. et al., 1974; Laurit-
zen С., 1983] авторы отмечают преобладание в структуре детской
гинекологической патологии воспалительных заболеваний по-
ловых органов 55—77% и нарушений менструальной функции —
7—17%. Нарушения темпов полового развития составляют в
среднем 13%, пороки развития половых органов — 0,1—9%,
травмы — 1—8%, новообразования 0,1—2%. Столь существенные
колебания показателей объясняются методикой исследования:
по данным обращаемости или результатам медицинских профи-
лактических осмотров.
Структура гинекологической патологии у подростков замет-
но отличается: 61—63% составляют нарушения менструальной
функции, затем идут нарушения полового созревания (7,3%),
воспалительные процессы (6,2%), патология молочных желез
(5,5%), аномалии развития половых органов (4,3%), опухоли
(2,8%), травмы (2,8%) и прочие заболевания (8,9%); беремен-
ность составляет 1,2% от числа обратившихся [Юрьев В.К., 1990;
G. Creatsas, 1990].
Применив генерализирующий способ оценки репродуктив-
ного здоровья 2609 школьниц г. Архангельска, А.Н. Баранов
(1998) вычислил патологическую гинекологическую поражен-
ность по обращаемости, равную 125 °/оо, а распространенность
гинекологических заболеваний, по данным профосмотров, —
507 %>. Среди ^fWS¥Tpynni девушек, стра-
дающих нарушениемМетЛтрукястгорЬ4^*н1тоги! стгетавила 54,3%.
13
Структура гинекологической заболеваемости подростков зави-
села от возраста: наибольший удельный вес нарушений менстру-
ального цикла (90,4%) отмечен в 16-летнем возрасте, воспалите-
льных заболеваний половых органов — в 17 лет, нарушений по-
лового развития — в 15 лет.
По данным Е.А. Богдановой (1993), патология репродуктив-
ной системы имеется у 7—12% девочек и девушек. Чутким инди-
катором состояния общего и репродуктивного здоровья являют-
ся менструации. Различные нарушения менструальной функции
(чаще всего ювенильные кровотечения) в пубертатном периоде
нередко возникают после инфекционного заболевания, особен-
но вирусной этиологии, протекающего с повышенной темпера-
турой тела.
Если в прежние годы средний возраст прихода первой менст-
руации составлял 12,4—12,6 лет [Ушакова Г.А., 1984, Юрь-
ев В.К., 1989; Boga et al., 1976; Trivelli M.R. et al., 1982], то в сере-
дине 90-х годов он возрос до 13,6 лет [Гуркин Ю.А.]. Акселера-
ция физического и полового развития у современных школьниц
прослеживается лишь в некоторых регионах. Остаются социаль-
но-психологические проблемы, обусловленные сокращением
«территории детства».
В последнее время все большее внимание уделяют меди-
ко-социальным факторам формирования репродуктивного здо-
ровья и репродуктивного потенциала девочек как будущих мате-
рей. Под репродуктивным потенциалом принято понимать воз-
можность девочки при вступлении в детородный возраст
воспроизвести здоровое потомство.
Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет
прогнозировать демографическую ситуацию в данном конкрет-
ном регионе, состояние здоровья будущих беременных, роже-
ниц, родильниц и рожденных ими детей, а потому должен слу-
жить основой перспективного планирования развития акушер-
ско-гинекологической и педиатрической служб.
Программа оценки репродуктивного потенциала девочек,
разработанная В.К. Юрьевым (1989, 1994), включает в себя сле-
дующие разделы:
- анализ распространенности общесоматических заболева-
ний; ...
- оценка tfXrlqpkrfSj Ф|11ич|скб^/й^Ж1т|П4J
- изучение гин^отогитеёкби заоблеЕ^^мости девочек;
14
- определение уровня полового развития;
- оценка психологической готовности девочек к материнст-
ву;
- учет сексологической готовности к половому партнерству;
- выделение комплекса факторов, определяющих состояние
репродуктивного здоровья.
Все национальные ассоциации или федерации детских и по-
дростковых гинекологов, включая Российскую, президентом ко-
торой является профессор Ю.А. Гуркин, пользуются методиче-
ской, организационной и моральной поддержкой Международ-
ной федерации детских и подростковых гинекологов FIGIJ
(президент профессор Georg Creatsas), функционирующей в
рамках Международной федерации акушеров-гинекологов
(FIGO). Очередной XII Международный конгресс детских и по-
дростковых гинекологов прошел в 1998 г. в Хельсинки, проведе-
ние следующего запланировано на 2001 г. в Буэнос-Айресе. Та-
ким образом, подростковая гинекология рассматривается шире,
чем только лечение гинекологических заболеваний, поскольку
ставит своей целью подготовку девушек к материнству, ответст-
венному родительству.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА I. Ю. А. Гуркин, В. Г. Баласанян
МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
В ПОДРОСТКОВОЙ
ГИНЕКОЛОГИИ
Медицинская этика, как известно, представля-
ет собой совокупность норм поведения и морали
медицинских работников. Общепринятым опреде-
лением медицинской деонтологии является следу-
ющее: выполнение этических норм медработника-
ми при осуществлении своих профессиональных
обязанностей. Следовательно, деонтология — это
конкретизация медицинской этики в соответствии
со специальностью и разделами работы.
Специфика деятельности подросткового гине-
колога требует особенно точного соблюдения всех
принципов деонтологии. Пациентками являются
дети и подростки, в связи с чем врач должен учи-
тывать как анагомо-физиологические особенности
их организма, так и возрастные психологические
характеристики. Часто работа детского и подрост-
кового гинеколога заключается не только в обще-
нии с пациенткой, но и с ее родителями (как пра-
вило, с матерью, реже — с бабушкой, еще реже —
с тетей, сестрой, отцом, дедом, старшим братом).
16 лет, то все ре
кЛАЖатгии ЦэаАИал$е&у14гся щМ? толь ко дочери,
16
сколько матери. В более старшем возрасте девочка сама решает,
что сообщать матери, а что нет. Врач информирует мать лишь с
разрешения дочери; она имеет право на конфиденциальность,
врачебную тайну, правдивую информацию о своем здоровье.
В любом случае врач непременно должен учитывать индиви-
дуальные особенности матери, ее образование, уровень культу-
ры, заинтересованность в здоровье дочери и т.д.
Посещение гинеколога даже для некоторых взрослых жен-
шин представляет собой стрессовую ситуацию, тем более для де-
вочек и девушек-подростков. Особенно ответственно обращение
детского гинеколога с пациенткой, впервые пришедшей на
обследование. Перед визитом к гинекологу девочки испытывают
стыдливость, страх неизвестности и боязнь боли при обследова-
нии. Поэтому врач должен принимать во внимание всю гамму
п ереживаний девочки - подростка.
Отношение врача к пациентке независимо от ее социального
положения, внешнего вида, чистоты одежды и тела, должно
быть вежливым, доброжелательным, внимательным. Девочка
может быть скованной, неохотно отвечать на вопросы врача, со-
противляться осмотру или, наоборот, может вести себя вызыва-
юще, даже быть грубой. В том и другом случае врач обязан не
раздражаться, не осуждать свою юную пациентку, а попытаться
всеми средствами завоевать ее доверие. Девочка-подросток дол-
жна поверить, что ей будет оказана необходимая помощь и со-
хранится в тайне все, что она расскажет врачу. Те же положения
должны лежать и в основе взаимоотношений с родителями дево-
чек.
Нарушение деонтологических правил детским и подростко-
вым гинекологом (недоброжелательность, равнодушие, импера-
тивный тон, причинение боли) травмирует психику и формирует
отрицательное отношение к осмотру гинеколога, которое может
сохраниться у женщины на долгие годы.
Одним из важнейших является вопрос взаимоотношения ги-
неколога с девочкой и ее родителями. На всех этапах общения с
пациенткой и родителями врач беседует с ними, знакомится, со-
бирает анамнез, сообщает диагноз и прогноз, назначает и обсуж-
дает методы лечения, режим и др. В связи с этим должны соблю-
даться особые правила здфаъ беседы.
ПравильноцфсЬб^ОфЯвляется обра-
щение по имени, отчеству и на «Вы», к девочке следует обраща-
17
ться по имени, к старшей возможно обращение на «Вы». Грубым
нарушением правил деонтологии считается обращение словом
«больная».
Само собой разумеется, что врач должен быть доброжелате-
льным, внимательным, вежливым.
Основой этики сбора анамнеза является внимательное вы-
слушивание и деликатная постановка вопросов детским гинеко-
логом. Из данных проведенного нами опроса явствует, что 74,9%
родителей младших девочек ответили, что врач всегда выслуши-
вал все, что они хотели рассказать ему, 17,1% — иногда выслу-
шивал и 8% — никогда полностью не выслушивал; родители
старших девочек отметили в 89,9% случаев, что детский гинеко-
лог всегда выслушивал их и 10,1% —- только иногда; ответов «ни-
когда не выслушивал» не было.
Одним из показателей доверия к врачу является откровен-
ность родителей и пациентов. Родителям был задан вопрос, от-
кровенно ли они рассказывают о возникновении болезни, со-
блюдении гигиены и нарушениях назначенного режима. Все ро-
дители младших девочек ответили, что они абсолютно
откровенны с врачом. Родители старших девочек чаще всего
умалчивают о нарушениях режима (11,9%); скрывают несоблю-
дение гигиены и не полностью откровенны в рассказе о возник-
новении болезни (7,5%). 76,9% девочек старшего возраста напи-
сали, что они полностью откровенны с врачом, 19,2% — частич-
но откровенны, 3,9% — неоткровенны с врачом.
Этика осмотра предполагает непричинение девочке излишне
неприятных, особенно болевых ощущений, учет стыдливости
детей, клиническую и деонтологическую обоснованность слож-
ных инструментальных обследований. Девочка должна знать,
что она вправе в любой момент отказаться от осмотра или пере-
нести его на более подходящее время.
40,3% девочек ответили, что испытывали боль при обследо-
вании. Понятно, что болевые ощущения не всегда зависят от ма-
нипуляций врача, здесь имеет значение и само заболевание, и
степень чувствительности девочки.
Однозначно оценить этот показатель сложно, но детским ги-
некологам надо учитывать, что большой процент девочек испы-
тывает боль при осмотре, и проводить его наиболее щадящим
методом. По ответам девонек выяснилась реакция врачей на их
жалобы во bpHh|<AwH (рИ^7°в1рМи Девочкам, что
18
эТо естественно и нормально; 19,5% просили девочку потерпеть;
30,6% успокаивали и старались не делать больно; 8,2% вообще
не реагировали на жалобы.
В практике детского гинеколога встречаются случаи сопро-
тивления девочки осмотру. Только 11,7% опрошенных врачей
записали, что не встречались с этим явлением. Тактика врачей в
этих случаях различна и зависит от состояния девочки, от кон-
такта с матерью. Положительным является то, что 90,6 из 100 от-
ветивших стараются найти подход, успокоить, добиться обсле-
дования. Некоторые не осматривают девочку на данном приеме,
а после беседы с ней и ее родителями назначают повторный при-
ем (13,2 из 100 ответивших); 5,7 из 100 ответивших не настаива-
ют на осмотре, что вызывает недоумение, так как врач в этом
случае практически не выполняет своей функции и тем самым
не определяет точно заболевание.
В последние годы этическим правилом врачей всех специа-
льностей является подробное информирование пациента или
его законного представителя о сущности болезни, прогнозе, ме-
тодах диагностики и лечения, а также связанных с ними возмож-
ных осложнениях. Все сведения должны быть представлены в
доступной для понимания форме с учетом индивидуального же-
лания родителей и девочки старшего возраста получить данные
сведения (Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан, статья 31).
При предоставлении информации врачи должны учитывать
характер взаимоотношений между родителями и девочкой, сте-
пень компетентности матери. Если девочке меньше 15 лет, врач
дает полную информацию матери, а после 15 лет должно учиты-
ваться мнение девочки, насколько она хочет информировать
мать о своем состоянии L
Между тем оказалось, что полную информацию матери дают
только 57,5% детских и подростковых гинекологов, краткую ин-
формацию дают 34,2% и 8,2% написали, что поступают в зависи-
мости от ситуации.
1 После предоставления информации о состоянии здоровья девочки,
Методах ее обследования и лечения врач должен получить так называемое
«информированное» согласие поцителей, а также девочек старше 15 лет на
определенное леч|Я|ге| |Жко|С'!в3^эФ|Г<|б I охране здоровья
граждан, статья 32|. I I vJ I I L wl v-Z I
19
Кроме того, выяснилось, насколько подробно информация о J
состоянии здоровья дается пациентке: 26,8% врачей ответили,
что дают подробную информацию, 51,8% — в общих чертах,
19,6% — в зависимости от ситуации, характера и развития девоч-
ки, 1,8% — практически не дают никакой информации. Обосно-
вание предоставления полной информации были следующие: i
вызывают доверие и более серьезное отношение к выполнению j
рекомендаций. Предоставление , информации только в общих •]
чертах респонденты объяснили нежеланием пугать пациентку, |
неспособностью младших девочек понять информацию, инфан- (
тильностью и неграмотностью старших девочек.
Всегда сложным для врача является сообщение неблагопри-
ятного диагноза и прогноза. Исходя из современных требований ;
информирования, сообщение неблагоприятного прогноза явля- ;
ется обязательным, однако это сообщение всегда должно быть
сделано очень тактично, а в некоторых случаях «дозированно »,
постепенно.
Почти всегда родителей (в меньшей степени самих пациентов)
волнует прогноз репродуктивной функции. В одних случаях врач
должен с полной определенностью объявить о неизбежном беспло-
дии (например, при синдроме Шерешевского—Тернера), в дру-
гих — выразить сомнение (например, при рудиментарной мат-
ке), в третьих — высказать положительный прогноз (чаще всего).
33,8% врачей сразу сообщают матери неблагоприятный про-
гноз, 62,2% — постепенно и не сообщают ~ 4,0%. Врачи, сооб-
щающие прогноз сразу, обосновывают это тем, что с самого на-
чала лечения родители должны помочь девочке серьезнее отно-
ситься к болезни и совместно с врачом бороться за улучшение
состояния, а также тем, что могут потребоваться углубленное об-
следование, дополнительная консультация, на которые необхо-
димо своевременно получить согласие родителей и старшей де-
вочки. Те, кто сообщает постепенно, написали, что надо подго-
товить родителей к восприятию неблагоприятного прогноза.
При любой тактике сообщения прогноза, сразу или постепенно,
необходимо делать это с учетом индивидуальных особенностей
матери, всегда убедить в необходимости наблюдения и лечения.
О том, с какого возраста и насколько подробно информиро-
вать девочку о неблагоприятном прогнозе, однозначных реко-
мендаций aa|bfflfftef]l|[4 Дте(1 пр^я|льнее сообщить
неблагоприятный прогноз с пятнадцатилетнего возраста. До
20
15 лет сообщение матери неблагоприятного прогноза должно
быть обязательным, за исключением случаев неадекватного ее
поведения. Прежде всего, необходимо учитывать психологиче-
ское состояние юной больной, ее социальное поведение и уста-
новки на выздоровление. Сообщение прогноза должно мобили-
зовать пациентку на активное лечение, а не вызывать негативно-
го отношения к лечению, безразличного отношения к своей
дальнейшей судьбе.
Следуя современным тенденциям, закрепленным в Основах
законодательства РФ об охране здоровья граждан (статья 31),
врач должен обсудить с родителями план обследования и лече-
ния девочки, причем с указанием методов лечения и возможных
осложнений при них. Также он должен подробно объяснить ре-
жим и правила гигиены девочки. По ответам врачей, 84,3% (кто
более подробно, кто кратко) обсуждают с родителями план об-
следования и лечения девочки, 15,7% врачей не считают нуж-
ным такое обсуждение.
По ответам родителей получены несколько иные данные.
Лишь 56,5% родителей девочек младшего возраста ответили, что
врач подробно рассказал им о правилах лечения, в том числе на-
звал назначенные лекарства; только 27,4% родителей написали,
что врач объяснил другие методы лечения; о возможных ослож-
нениях детские и подростковые гинекологи разговаривали с
39,6% родителей, 72,4% матерей отметили подробность сообще-
ния о режиме и гигиене девочки.
Несколько выше показатели по ответам родителей девочек
старшего возраста. Так, 72,6% родителей отметили подробный
рассказ о лечении, но о возможных осложнениях при лечении
родителям старших девочек сообщалось лишь в 38,3% случаев;
75% родителей отметили, что врач подробно рассказывает о ре-
жиме и гигиене девочек.
Представляют интерес ответы девочек старшего возраста
о том, насколько они осведомлены о назначаемом им лечении.
80,2% девочек, бывших на амбулаторном приеме, ответили, что
врач подробно рассказал им о назначенном лечении. С другой
стороны, только 58% девочек, находящихся на лечении в стаци-
онаре, отметили, что врач объяснял, как их будут обследовать и
Хотя 52,6% JpO@cdXi<i. (jbOOZu 1ЙИдают правом
выбора метода лечения, но в своей практике лишь 10,6% врачей
21
почти всегда получают согласие на назначаемое лечение; 44,7%
редко интересуются мнением родителей по лечению и столько
же врачей вообще не спрашивают согласия родителей на назна- ]
чаемое лечение. Эти данные подтверждаются ответами родите-
лей: всего 31,9% родителей девочек младшего возраста и 42,9%
родителей девочек старшего возраста написали, что врач совето-
вался с ними по назначенному лечению. При учете любых усло-
вий (некомпетентность родителей, социальные условия, отно-
шение к девочке и др.) показатели получения информированно- ]
го согласия, судя по результатам проведенного исследования, |
явно недостаточны. =
Важно не только назначение лечения и режима, но и точ-
ное выполнение назначенного, которое зависит как от врача,
его способности убеждать, так и от родителей и пациенток.
Чем лучше доверительный контакт между пациентом и врачом,
родителями и пациентками, тем более четко выполняются на-
значения.
Изучалось, как врачи реагируют на случаи невыполнения
своих назначений: 74,4% ответили, что они стараются убедить
своих пациентов, даже используют психотерапевтическое воз-
действие; 11,9% — «запугивают возможными осложнениями»;
9,5% — привлекают коллег, заведующих отделениями для
убеждения; 9,5% — отказывают в лечении и предлагают перей-
ти к другому врачу; 7,1% — берут расписку и делают запись в
медицинской карте (врачи называли, как правило, 2 варианта
своих действий). Правильной тактикой является активное
убеждение и приглашение при необходимости более опытных
коллег.
Наряду с соблюдением общих правил, о чем говорилось выше,
врач должен учитывать индивидуальные особенности родителей
и девочек. Судя по ответам опрошенных гинекологов, они учи-
тывают индивидуальные особенности родителей (табл. 1.1).
Положительным фактором, несомненно, является учет вра-
чами личностных характеристик родителей и условий их жизни.
Больше внимания следует уделять девочкам из социально небла-
гополучных семей, при необходимости направлять их к юристу,
чаще госпитализировать для лечения.
Характерно, что 72,5% врачей заявили об отсутствии конф-
ликтов с папиентам1Ц|дедкие конфликта отметили 27,5% дет-
ских гинеколБ1овГО(шЦнакпряжшСожУонаЬшктов является не-
22
Таблица 1.1
Учет врачами индивидуальных особенностей родителей при беседе с ними
(Г.Л. Микиртичан, В.Г. Баласанян, Р.В. Суворова, 1998)
Индивидуальные особенности Учитывают из 100 ответивших врачей
Образование 57,9
Уровень культуры 42,1
Характер матери 42,1
Заинтересованность в здоровье дочери 23,7
Интеллект 18,4
Взаимоотношения с дочерью 13,2
Материальный и социальный статус 13 2
семьи
Уровень медицинских знаний 7,9
Возраст матери 7,9
Национальность 2,6
выполнение назначений, сопротивление осмотру, низкая куль-
тура и дурной характер девочки или девушки. Последнюю
причину отметил каждый четвертый врач — действительно, ха-
рактер может затруднять общение, но ведущая роль принадле-
жит врачу и он должен постараться найти подход к девочке при
любом ее поведении.
Возникновение конфликтов в амбулаторных учреждениях
некоторые врачи объяснили недостатком времени для взаимо-
понимания, что не может служить убедительной причиной.
Необходимость госпитализации также ставит перед врачом
ряд этических проблем. Госпитализация детей, особенно млад-
шего возраста, всегда отражается на их психическом состоянии:
отрыв от родителей, необычная обстановка, неприятные, болез-
ненные процедуры.
Значительная часть (14,7%) старших девочек, находящихся в
стационаре, сообщили, что им в больнице все время было скуч-
но и тоскливо, и только 1,6% девочек отметили, что чувствовали
себя комфортно. Данные показатели говорят о недостаточной
организации досуга в стационаре.
В течение поу^цг/^^ ^хаждецшив-ш'апирнаре (средняя
Цифра) девушка мЬждоояншЛгь UouAuJiWfa Логичной гигие-
23
не, соблюдению здорового образа жизни, профилактике гинеко-
логических и некоторых других заболеваний. В детской больни-
це, в детском подростковом отделении нужно организовывать
обучение по основным предметам школьной программы (это
возможно только в многопрофильной больнице регионального
или республиканского масштаба). Для детей и подростков из
маргинальных семей, из социально неблагополучного окруже-
ния больница предстает своеобразным очагом культуры: деви-
чий клуб, художественная самодеятельность, например, когда
старшие девочки организуют импровизированное или подготов-
ленное кукольное представление для младших. В некоторых ста-
ционарах имеется опыт реализации программ «Хозяюшка», «Са-
ма себе доктор», «Полюби свое тело». Перспективным представ-
ляется открытие комнат компьютерных игр развивающего и ме-
дицинского содержания. Всем стационарам доступно организо-
вать бесплатный телефон, открыть библиотечный уголок, про-
длить время прогулок, увеличить возможность пользоваться
ванной, разрешить впуск друзей и т.д. Некоторые формы досуга
требуют финансовых вложений и привлечения дополнительных
штатов; мы имеем положительный опыт привлечения сотрудни-
ков дома санитарного просвещения, активистов из числа родите-
лей, комитета по делам молодежи и общественных организаций.
Ятрогенные (иатрогенные) заболевания в настоящее время
приобретают большое значение в клинической деятельности
врача. В последние годы понятие ятрогении расширилось и
включает все заболевания и патологические процессы, которые
возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь
то профилактические, диагностические или лечебные меропри-
ятия (ятрогенные действия).
Среди причин ятрогенных действий различают:
- ятрогении, связанные с диагностическими исследования-
ми (погрешности и травмы при исследовании, избыточное
исследование и др.);
- ятрогении, связанные с лечением (лекарственная аллергия,
послеоперационный спаечный процесс, нарушение менст-
руального цикла после неадекватной гормонотерапии, дис-
бактериоз, вызванный антибиотиками, и др.);
- ятрогении от бездействия врача, когда имеющееся заболе-
вание hF~34J<yq(y7BOРУя не проводится
необходимое лечение.'
24
Только 18,1% врачей отметили, что они встречались в своей
практике с ятрогенными заболеваниями. При современном рас-
ширенном понимании ятрогении данный показатель невелик и
свидетельствует о том, что врачи не всегда связывают осложне-
ния в диагностике и лечении со своими действиями.
Медицинская тайна (конфиденциальность) является одним
из основных принципов медицинской этики. Под медицин-
ской тайной понимаются сведения о болезни, интимной и се-
мейной жизни больного, ставшие известными медицинским
работникам при исполнении ими профессиональных обязан-
ностей (Основы законодательства РФ об охране здоровья граж-
дан, статья 61).
Исходя из традиционного понимания медицинской тайны,
сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, сверстников
девочки, родственников, кроме матери и отца. С согласия роди-
телей информацию о болезни девочки можно предоставить ее
ближайшим родственникам.
Девочка с 15 лет имеет право на полную конфиденциаль-
ность, т.е. врач обязан сохранить в тайне от всех, даже матери,
результаты беседы и обследований девочки, если она просит об
этом. Вместе с тем врачу следует убедить девочку, чтобы она
сама рассказала матери правду о своем состоянии или разрешила
ему дать информацию матери. Но в этих случаях врач, безуслов-
но, должен учитывать характер матери, ее нравственные уста-
новки, взаимоотношения матери и дочери. Следует заметить,
что врач не имеет права рассказывать о болезни пациентки ни-
кому: ни родственникам, ни учителям, ни коллегам, если они не
связаны с обследованием и лечением данной девочки.
Деонтологическим правилом является недопустимость при-
сутствия при осмотре в кабинете одновременно двух пациен-
ток (например, одна одевается, а у другой врач собирает ана-
мнез в целях экономии времени). Вообще обследование девоч-
ки в гинекологическом кабинете должно проходить при
минимальном числе медицинского персонала: лечащий врач,
медицинская сестра данного кабинета и, при необходимости,
врач-консультант. В условиях стационара не рекомендуется
проводить беседу с больной в общей палате. При проведении
обходов, особенно с учебцой целью, требуется осторожность
при докладываИМ! бЬЛ1#{Ьр\^Ъб11Ию|гся только об-
щие сведения,1 а 'гюдрбоныии рЙоСр приводится вне палаты.
25
В палате недопустимо произносить такие слова, как «гонорея»,
«изнасилование», «рак», «трудный случай», «уж не знаем, что и
делать» и т. п.
Врачи должны позаботиться, чтобы тайну соблюдал вспомо-
гательный и педагогический персонал лечебно-профилакти-
ческого учреждения.
Особые требования предъявляются к регистратору подрост-
кового центра, задача которого не отпугнуть и без того насторо-
женного подростка. Дополнительная деликатность нужна в но- i
вых условиях, когда центры медико-психологической поддерж- |
ки подростков имеют в своем штате не только гинекологов, но и j
андрологов, психологов. В большем терпении и снисходитель- i
ности нуждаются подростки, намеревающиеся получить консу- J
льтацию в связи с подозрением на задержку полового развития,
случайную беременность, эндокринную патологию, после изна-
силования.
Больше всего конфиденциальность нарушается в разговорах
с коллегами, которые не имеют отношения к обследованию и *
лечению данной девочки. Врачи не только рассказывают о бо- (
лезнях своих пациенток, но и называют их фамилии. Подобная \
тенденция нарушения тайны в частных беседах с коллегами ха- j
рактерна для врачей почти всех специальностей, о чем свидете- j
льствуют ранее проведенные социологические опросы. По-ви- I
димому, многие врачи не считают это нарушением медицинской j
тайны.
Учитывая специфику работы детского и подросткового гине- |
колога, врачам были заданы вопросы, сообщают ли они родите- 1
лям о том, что девочка начала половую жизнь, и о том, что она
мастурбирует, если девочка желает скрыть это; 14,5% ответили,
что они сообщают матери о том, что девочка живет половой
жизнью; 72,7% — не сообщают, а 12,8% — подходят индивидуа-
льно, учитывая возраст девочки, взаимоотношения в семье, ин-
дивидуальные особенности матери. Дифференцированный под-
ход в данном случае является наиболее правильным. Одновре-
менно врач должен постараться убедить девочку, чтобы она сама
рассказала об этом родителям.
О факте мастурбации, ставшем известным врачу, 20,4% вра-
чей сообщают родителям против желания девочки; 69,4% — не
сообщают, а учитывая воз-
раст девочки! и всей! видимости, по-
26
средняя группа врачей наиболее права. Врачи, сообщающие ма-
тери о факте мастурбации, не мотивировали свой ответ, а не со-
общающие объяснили, что мастурбация не вредна, что мать
может не понять и осудить дочь, а девочка имеет право на не-
прикосновенность интимных проблем.
Вопросы о сохранении медицинской тайны, о недопустимо-
сти огласки задавались не только врачам, но также родителям и
девочкам старшего возраста.
В основном хотят скрыть факт болезни своей дочери родите-
ли старших девочек (68,0%), значителен и удельный вес родите-
лей младших девочек, желающих скрыть заболевание дочери
(48,6%).
Довольно много девочек обнаруживают естественное жела-
ние скрывать свое состояние от родственников (51,8%) и знако-
мых (71,8%); как ни удивительно, меньше девочек хотят скрыть
факт своего заболевания от сверстников (47,9%). Почти четверть
(21,4%) девочек старшего возраста положительно ответили на
вопрос, были ли в кабинете посторонние при осмотре, что явля-
ется недопустимым.
Если пациенткой является старшая девочка, то врач должен
согласовать присутствие ее матери на осмотре с желанием самой
пациентки. 83,9% всех опрошенных нами девочек и девушек-по-
дростков написали, что они не хотели бы, чтобы мать присутст-
вовала при осмотре у гинеколога, однако врачу о нежелательно-
сти присутствия матери заявили лишь 14,3% респонденток. Сле-
довательно, врач сам должен задавать вопрос девочке старшего
возраста о приемлемости присутствия ее матери.
При анализе всех вопросов, связанных с медицинской тай-
ной, задававшихся как врачам, так и родителям, и девочкам,
можно рекомендовать детским гинекологам более внимательно
подходить к соблюдению медицинской тайны.
Качество работы лечебно-профилактических учреждений во
многом зависит от взаимоотношений сотрудников. Общими
правилами взаимоотношений являются: субординация, уваже-
ние, абсолютная вежливость, доброжелательность, товарище-
ская взаимопомощь. В рабочее время необходимо обращаться ко
всем сотрудникам, врачам, сестрам, всему персоналу учрежде-
ния только по имени и отчеству и на «Вы».
Интересно, тртлхгаттае представляют себе
идеального детекЬА^йпгекотгегаМ^яядаютЕю кА них (60,1%)
Т1
желают, чтобы гинекологом была женщина, 20,4% написали, что
лучше женщина, но может быть и мужчина, а для 19,5% пациен- ;
ток пол врача безразличен.
Отвечая, какими качествами должен обладать детский гине- |
колог, опрошенные обычно называли два-три качества. 64,3 из ]
1000 ответивших девочек, хотели, чтобы детский гинеколог был j
внимательным, доброжелательным, ласковым; чтобы он умел i
стать на место пациентки; чтобы он был гарантом анонимности
(3,7 из 100 ответивших); спокойным и сдержанным (11,8 из
100 ответивших); молодым, веселым и честным (12,3 из 100 отве-
тивших). По мнению 15,9% респонденток, он должен быть
прежде всего хорошим специалистом; 12,3 из 100 ответивших
пожелали, чтобы врач имел тонкие пальцы и тем самым обеспе-
чивал нежность при осмотре. При некоторой наивности ответов
многими качествами, которые названы девочками, детский ги-
неколог действительно должен обладать. Ответы девочек еще раз
подчеркивают важность этических качеств врача. Врач должен, с
одной стороны, уметь отстаивать свои взгляды, невзирая на служеб-
ное положение коллеги, а с другой, — признавать его критику.
В любом учреждении, будь это поликлиника или стационар,
для плодотворной работы важен хороший контакт врача и меди-
цинской сестры (акушерки). Прежде всего необходима полная со-
гласованность в рекомендациях. Для этого желательно проведе-
ние с каждой новой сестрой беседы, в которой врач четко опре-
деляет не только ее профессиональные обязанности, но и
деонтологическое поведение. Безусловно, в отношениях врача и
медсестры соблюдается субординация, в то же время врач, осо-
бенно молодой, не должен быть высокомерным, разговаривать
приказным тоном, безапелляционно отвергать советы сестры.
При обнаружении невыполнения медсестрой назначений
или неправильного обращения с девочкой и ее родителями сле-
дует в тактичной форме обсудить допущенные погрешности.
Лучше всего замечания делать наедине, в отсутствие других ме-
дицинских работников. Совершенно недопустимо разбирать
ошибки сестры при родителях и детях. Также не рекомендуется
делать замечания в начале рабочего дня, потому что это может
плохо отразиться на настроении медсестры и тем самым на ее
взаимоотношениях с пациентами.
Много кЛМуЛьтация больного.
По старому этическому прЗвМ^кСнсУ71Ътация дается врачом
28
врачу, как товарищеская помощь. Как правило, консультация
проводится по инициативе лечащего врача. В настоящее время
возможно проведение консилиума и консультации других спе-
циалистов по просьбе пациента или его законных представите-
лей (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан,
статья 30). В этих случаях врачу надо стараться понять мать, не
обижаться на нее и обеспечить консультацию даже в том случае,
если врачу совершенно ясны диагноз и тактика лечения. Такая
консультация обусловливается деонтологическими показания-
ми, имеет целью успокоить мать, вернуть ей доверие.
Консультант должен стремиться не подорвать авторитет
врача, направившего к нему больную, а наоборот, укрепить
его. Этическим правилом является четкая и полная взаимоин-
формированность. Сведения о больной могут быть переданы в
письменной форме, что чаще встречается в современной прак-
тике. Однако более правильно проводить совместные консуль-
тации, в процессе которых лечащий врач и консультант прихо-
дят к единому мнению. Профессиональные споры, обсуждения
должны проходить без присутствия больной и ее родителей.
Ради ложной амбиции гинеколог не должен отказываться от
консультации опытных врачей; с другой стороны, нельзя зло-
употреблять консультациями ради перестраховки. Таким обра-
зом, в каждом отдельном случае серьезно решается вопрос о
целесообразности консультации в интересах пациентки. Врачу
не следует стесняться заявить, что в данном случае он находит-
ся в затруднительном положении, требующем созыва консили-
ума. При многих заболеваниях, таких как дисгенезия гонад,
инфантилизм, диэнцефальный синдром, лечение и диспансер-
ное наблюдение должно проводиться годами, о чем следует из-
вестить девушку и соответствующим образом настроить родст-
венников.
Таким образом, практика подросткового гинеколога подчи-
няется тем же деонтологическим правилам, что работа общего
гинеколога. В качестве итога приведем еще несколько советов
подростковому гинекологу:
- не обольщайтесь относительно того, что ваши назначения
будут неукоснительно исполняться девочкой;
- сделайте родителей своими союзниками, способными по-
мочь в нарусутии! ЬрЬежигтврбтгитрути; не давайте
опрометчив Av об^гвдниАи тяерзЙис гарантия,
29
- не проявляйте категоричность в своих высказываниях от- *
носительно неблагоприятного прогноза для сексуального и
репродуктивного здоровья во взрослом состоянии, однако
и не поддерживайте неоправданных надежд;
- проявляйте постоянную настороженность относительно
обнаружения возможного онкозаболевания, заболеваний,
передающихся половым путем, или беременности;
- своевременно решайте вопрос о госпитализации девушки;
- обеспечивайте психологическое сопровождение и поддер-
жку подростку.
Нельзя забывать, что первые впечатления, возникшие у де-
вушки-подростка от общения с гинекологом, будут окрашивать
взаимоотношения женщины и врача акушера-гинеколога в по-
следующие периоды.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА II. В. II. Медведев, Ю. А. Гуркин
ОСОБЕННОСТИ
ОРГАНИЗМА
ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
Опытные гинекологи всегда учитывают, что
оценка степени развития и функционирования ре-
продуктивной системы девушки должна проводи-
ться с учетом общего развития организма, а также
его органов и функциональных систем. Это разви-
тие определяется наследственностью, характером и
условиями воспитания, питанием, воздействием
экологических факторов, наличием хронических
соматических заболеваний. Организм девушки-по-
дростка имеет свои особенности, которые и будут
рассмотрены в данной главе.
В отечественном здравоохранении принято
чрезмерно узкое понимание подросткового возрас-
та как возраста в 15—17 лет. И.А. Аршавский (1982)
справедливо оценивал такой подход как социаль-
но-административный, при нем важнейший в он-
тогенезе человека период — пубертатный, опреде-
ляющий как общее состояние здоровья женщины,
так и ее фертильность, остается за пределами вни-
мания врачей. Euje на симпозиуме АПН СССР по
возрmediitrucoz.1 nrодросткам
31
были отнесены девушки в возрасте 12—15 лет. В России с
1998 года лиц моложе 18 лет относят к детям (Приказ М3 РФ
№ 154 от 5.05.99).
С учетом сроков соматического, психологического и социа-
льного созревания представляется оптимальным предложение
экспертов ВОЗ (1977) считать подростками лиц в возрасте
10—20 лет, как это принято сейчас в большинстве стран мира.
Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологиче-
ском, психологическом, нравственном и социальном становле-
нии человека, недаром его считают критическим, трудным.
Именно в этот период завершается формирование всех морфо-
логических и функциональных структур организма; под влияни-
ем половых гормонов происходит нейро-эндокринная пере-
стройка, заметно меняется тонус вегетативной нервной систе-
мы, регулирующей темпы роста и характер функционирования
внутренних органов, интенсивно протекают процессы роста и
развития, в результате чего окончательно реализуется индивиду-
альная генетически детерминированная программа развития ор-
ганизма.
Подростковый возраст — реально существующий период в
жизни человека, когда он уже не ребенок, но еще не взрослый.
Можно выделить следующие особенности подростков:
— биологические;
- психологические;
- социальные;
- клинические.
К биологическим особенностям организма подростка относят
физиологические и соматические (морфологические, в том чис-
ле и половые). Физиологические особенности характеризуются
выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной ре-
гуляции всех соматических функций, а также настроения. Это
обусловлено тем, что организм в это время находится в состоя-
нии непрерывного роста и развития. Девушек-подростков отли-
чают сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повы-
шенная ранимость по отношению к психическим, физическим
факторам, в том числе и экологически обусловленными. Эндо-
генные (очаговая инфекция) и экзогенные (курение, алкоголь,
токсичные вещества и наркотики) интоксикации наносят орга-
низму деву!
взрослой же
чем организму
32
В 11—12 лет у девочек резко увеличивается длина тела — про-
исходит так называемый пубертатный скачок роста, обычно
предшествующий непосредственно менархе. В пубертате окон-
чательно определяются индивидуальные типологические осо-
бенности пропорций тела, завершается формирование призна-
ков полового диморфизма.
Соматическое развитие девочек, занимающихся спортом с
интенсивными физическими нагрузками, например, спортив-
ной гимнастикой, отстает приблизительно на 2 года от соответ-
ствующих показателей у их сверстниц, не занимающихся спор-
том [Манилова С.А., 1977].
Важная особенность пубертатного периода — возникающее у
части подростков несоответствие между календарным и биоло-
гическим возрастом. Сложность для врача состоит в том, что в
первой половине пубертата биологический возраст девушки мо-
жет несколько отставать от календарного или опережать его.
Врач должен решить, укладывается ли это расхождение в пред-
ставление о вариантах нормы или же речь идет об отставании
или опережении в соматическом развитии (табл. 1.2). К сожале-
нию, родители, учителя и даже врачи привыкли ориентировать-
ся лишь на календарный возраст подростков, тогда как биологи-
ческая, психическая и психологическая реактивность в большей
степени определяются именно биологическим возрастом. При
несоответствии биологического возраста календарному у деву-
шек возникает ряд психологических и социальных проблем, в
частности, им труднее выполнять учебные задания. В тех клас-
сах, где при одинаковом календарном возрасте у одних девушек
половое созревание еще только началось, у других — в полном
разгаре, а у третьих — уже завершается, подростки испытывают
определенную напряженность.
Поскольку при нормальном развита девушка, например, в
12 лет может иметь не только различный рост, но и разные стадии
полового созревания (от II до IV), врач любой специальности, ра-
ботающий с подростками, должен уметь оценивать так называе-
мую физиологическую зрелость подростка. Это понятие подразуме-
вает достижение определенного соматического статуса, стадии по-
лового развития и поведенческих реакций. Иными словами, при
оценке физиологической зрелости врач проверяет соответствие
индивидуального^иодогифЬ^Лго ^озшста дсрушюл типичным ха-
рактеристикам ер рсуявдДДшР. 11U
2 Зак. 3637
33
Таблица 2.1
Эмпирические формулы для расчета средних величин
антропометрических размеров для детей от 2 до 16 лет
(И.М. Воронцов, 1986)
Показатель Формула расчета
Длина тела (рост в см) Рост в 8 лет равен 130 см. на каждый не- достающий год отнимают по 8 см. на каждый год свыше 8 прибавляют по 5 см
Масса тела детей 2-11 лет (кг) Масса тела ребенка 5 лет равна 19 кг. на каждй год до 5 лет отнимают по 2 кг. на каждый год свыше 5 лет прибавляют по 3 кг
Масса тела детей 12-16 лет (кг) Возраст умножают на 5 и из произведе- ния вычитают 20
Масса тела (кг) по длине тела (см) При росте 125 см масса тела составляет около 25 кг. на каждые недостающие до 125.5 см 5 см вычитают 2 кг. на каждые |дополнитеьныс 5 см прибавляют по 3 кг. а у детей, вступивших в период полового созревания, по 3,5 кг
Окружность груди (см) У ребенка 10 лет равна 63 см. на каждый год до 10 лет вычитают по 1.5 см, на каждый гол свыше 10 лет прибавляют по 3 см
Окружность головы (см) В 5 лет равна 50 см, на каждый недоста- ющий год уменьшают на 1 см, на каж- дый год после 5 лет увеличивают на 0,6 см
Применяют 3 различных способа определения биологиче-
ского возраста. Его можно оценивать по зубной формуле (зубная
зрелость) — по числу прорезавшихся постоянных зубов. Этот
способ наиболее прост, но эффективен лишь в диапазоне от 6 до
13 лет.
Оценка развития вторичных половых признаков и наружных
половых органов (половая формула, стадия полового развития)
достаточно проста. Эти показатели обычно соответствуют ка-
лендарному возрасту в 10-15 лет. К сожалению, педиатры и по-
дростковые терапевты недостаточно широко используют ее в
своей повседневной практике.
Оценка выражснноати-кгоричных половых признаков прово-
дится по разлрУн|3^1^|ф|1,рян |Г| Таннером, Бу-
турлиным Янгом, ЛДТТумилович и др^.аждый признак имеет
34
свой символ и свой коэффециент: молочные железы — Ма
(1,2 балла), оволосение лобка — Р (0,3 балла), аксиллярное ово-
лосение — Ах (0,4 балла), менструации — Me (2,1 балла). Со-
ставляется половая формула: Ma + Р + Ах + Me и вычисляется
суммарный «балл полового развития».
На рис. 2.1 представлены стадии развития молочной железы:
0 I II III
Рис.2.1. Стадии развития молочной железы
Ма0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не
пигментирован;
Ма! — набухание околососкового кружка, увеличение его
диаметра, пигментация соска не выражена;
Ма2 — молочная железа конической формы, околососковый
кружок не пигментирован, сосок не возвышается;
Ма3 — «юношеская грудь» округлой формы, околососковый
кружок пигментирован, сосок возвышается.
Ма4 — «зрелая грудь» округлой формы.
Ниже приведены остальные показатели половой формулы:
РоАхо — волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутст-
вуют;
PjAx! — единичные прямые волосы;
Р2Ах2 — волосы более густые и длинные, располагаются на
центральной части названных областей;
Р3Ах3 — волосы на всем треугольнике лобка и половых губах,
густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющи-
мися волосами;
Ме0 — отсутствие месячных;
Ме( — менархе в период обследования (±1 мес);
Ме2 — нерегулярные, болезненные, нарушенные месячные.
Ме3 — регулярные месячные.
medlit.ucoz.ru
35
Примеры:
Половая формула в 12 лет — МазР^Ах^ео = 3,6 + 0,6 я
+ 0,4 + 0 = 4,6 — вариант нормы или некоторое ускорение тем!
пов полового развития. >1
Половая формула в 17 лет — Ма3РзАх3Ме3 = 3,6 + 0,9 + 1,2
+ 6,3 = 12 — норма. |
Половая формула в 13 лет — Ма^оАхоМео = 1,2 + 0 + 0 -Н
+ 0 = 1,2 — задержка полового развития. |
Возможности оценки полового развития девушек, по стан-
дартам М.В. Максимовой, представлены в табл. 2.2. Вариант^
заключения: «опережение полового развития (А)», «Половое
развитие соответствует возрасту (М)», «отставание полового раз-
вития (С)».
Таблица 2.2
Стандарты полового развития девочек по М.В. Максимовой
Возраст, лет Формула нормально- го развития Баллы нор- мального развития Отставание Опереже- ние
10 От MaoPZ>oAxoMeo до Ма2Рд1ДхоМео От 0 до 2,7 — Более 2,7
И От Ма1Р/>оАхоМео до Ma2PZ»iAxoMeo От 1,2 до 2,7 Менее 1,2 Более 2,7
12 От MaiP/>oAxoMeo до МазРЬзАХ1Ме] От 1,2 до 7,0 Менее 1,2 Более 7,0
13 От МазР&гАхоМео до Ма3Р6эДх2Мез От 3,0 до 11,6 Менее 3,0 Более 11,6
14 От Ма3Р62Дх2Ме0 до МазР^зАхзМез От 5,0 до 12,0 Менее 5,0 ——
15 От МазР^зАх2Ме3 до МазР^зАхзМез От 11,6 и выше Менее 11,6 —
Наконец, скелетная зрелость, определяемая по степени окос-
тенения костей запястья, кисти и предплечья на рентгенограмме
левой кисти, позволяет с наибольшей точностью определять
биологический возраст обследуемых в максимально широком
диапазоне, вплоть до 17—18 лет. Методика безвредна, так как об-
лучению подвергается лишь запястье и кисть. Средние сроки
окостенения у девушек-подростков приведены в табл. 11 Прило-
””” medlit.ucoz.ru
36
В наиболее ответственных случаях лучше сочетать все три пе-
речисленные способа оценки биологического возраста.
Если в 1960 — 70-е годы подросткам была свойственна аксе-
лерация, проявлявшаяся неуклонным нарастанием антропомет-
рических показателей (рост, масса тела, окружность грудной
клетки и др.), а также более ранним началом физического и по-
лового созревания в каждом последующем поколении, то с сере-
дины 1980-х годов акселерация как общая тенденция потеряла
свою определенность. С середины 1990-х годов у школьниц, на-
чиная с 14—15 лет, происходит выраженное снижение адекват-
ной прибавки массы тела и увеличения окружности грудной
клетки соответственно длине тела [Баранов А.Н., 1998].
К неблагоприятным вариантам течения пубертата относится
так называемая «интенсификация развития», проявляющаяся
ускорением темпов физического и полового созревания, когда,
независимо от сроков начала, половое развитие происходит за
2-3 года. У таких девушек наблюдают более высокую, чем в по-
пуляции, распространенность артериальных гипертензий, нару-
шений опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие,
остеохондропатии и др.), функциональных расстройств внутрен-
них органов и неврозов.
Наряду с физическим развитием, в пубертате происходит пе-
рестройка психического статуса, уровня сознания — ведущей
формы психической деятельности. Психологические особенно-
сти подростков должны учитывать не только родители и педаго-
ги, но и врачи. Основные стороны личности рациональная,
волевая и эмоциональная — в этот период претерпевают сущест-
венные изменения. В первой половине пубертата наблюдаются
дисгармоничность эмоций, эмоциональная неустойчивость, ги-
перкритицизм и оппозиция к старшим, демонстративное стрем-
ление к самостоятельности; своеобразно сочетаются сенситив-
ность по отношению к себе с определенной черствостью —
к окружающим. После 13—14 лет процессы, характеризующие
эмоционально-волевую сферу, уравновешиваются; восприятие,
память и внимание достигают наиболее высокого уровня; усваи-
ваются стереотипы поведения, связанные с принадлежностью к
своему полу.
В целом девушкам свойственны достаточно гибкое приспо-
собление к оуужуощиЦ белое конформное,
чем у юношМ, । БЗвМеник;- Меление Л Мгеке младших,
37
большие, по сравнению с юношами, аккуратность, терпение hj
исполнительность, сочетание кокетства с застенчивостью и|
стыдливостью. К сожалению, в последние годы психологичен
ские различия между девушками и юношами стираются вследст- j
вие неправильного воспитания. Так, у девушек к 13 годам растет^
склонность к лидерству, риску [Куинджи Н.Н., 1992].
Игнорирование психологических особенностей подростков
ведет к неправильному пониманию их поведения взрослыми,
к усилению возрастной сегрегации. Это, в свою очередь, способ-
ствует формированию ущербности характера, препятствует пол-
ноценному психологическому созреванию и создает почву для
конфликтов со взрослыми.
Нередки проявления психологического инфантилизма. Та-
кие девушки особенно склонны к конфликтам. У ряда подрост-
ков, вполне развитых соматически, сохраняются отроческие по-
веденческие реакции. К ним относятся:
- реакция отказа (от контактов со сверстниками, еды, игр);
- реакция оппозиции (вызывающее поведение, прогулы, по-
беги);
- реакция имитации (подражание старшим, актерам, пев-
цам);
- реакция компенсации (неудачи в одних видах деятельности
компенсируются успехами в других);
- реакция гиперкомпенсации (действия, направленные на до-
стижение успеха именно в том, в чем ранее потерпела неуда-
чу);
- реакция отчуждения (формирование своего мира, чуждого
реальному);
-реакция эмансипации (создание своей узкой компании,
«тусовки», «стаи»);
- реакция защиты («я не такая», «это не про меня» и пр.);
-реакция детскости (плаксивость, манерность, нежелание
стать взрослой),
- реакция саморазрушения, иначе — аутодеструкции (прене-
брежение здоровьем, непонимание реальности смерти);
- реакция фрустрации, тревоги, напряжения (в компенсиро-
ванном варианте это проявляется бравадой, демонстратив-
ным' игнорированием авторитетов);
- реакцияиувата гуЬр ставляющЬгое? петтон р |шзм/тстжак1ЛЕго мира, пред- яттшУ^ртвдебнь!^ агрессивным);
38
- реакция нарциссизма (повышенный интерес к своей внеш-
ности, любование собой, раннее и чрезмерное употребле-
ние косметики и пр.).
В подростковом возрасте формируются и закрепляются навы-
ки и стереотипы поведения, во многом определяющие дальней-
ший образ жизни. У части подростков выявляются патологические
поведенческие реакции, формирующиеся на основе биологиче-
ских и социально-психологических предпосылок [Личко Е.А., 1983].
В это время нередко приобретаются и затем иногда закрепляются
вредные привычки, неблагоприятно сказывающиеся на сомати-
ческом и репродуктивном здоровье девушек, — курение, зло-
употребление алкоголем, наркомания, токсикомания. У подав-
ляющего большинства подростков формируются новые для них
поведенческие реакции, которые так удивляют родителей, педа-
гогов и неопытных врачей — реакция эмансипации, выраженная
тяга к группированию со сверстниками, увлечения (хобби) и ги-
персексуальность.
Девушки в подростковом возрасте характеризуются высокой
эмоциональстью, резкими колебаниями настроения, недоста-
точным умением конструктивно развивать свои способности.
Врач любой специальности должен быть готов заподозрить не-
которые сравнительно часто возникающие в этом возрасте пси-
хические нарушения. К ним относятся депрессия, дисморфофо-
бия и психогенная анорексия (anorexia nervosa).
Депрессия у девушек может проявляться вялостью, пассивно-
стью, подчеркнутым послушанием, заторможенностью, перио-
дически — тоскливым настроением, сопровождающимся опасе-
ниями за свое здоровье. На этом фоне выражены вегетативные
нарушения в виде потливости, тахикардии, повышения (реже —
снижения) артериального давления, головокружений и голов-
ных болей. Характерна вторичная аменорея.
Дисморфофобия — болезненные идеи наличия физического
недостатка на фоне сниженного или депрессивного настроения.
Обычно девушки предъявляют жалобы на наличие дефектов
лица, телосложения или строения и размеров молочных желез.
Чаще всего эти дефекты существуют лишь в воображении по-
дростка, реже — они результат гиперболизации реально сущест-
вующих особенностей опганизма. Иногда синдром дисморфо-
фобии встречае|х^^^у|ф|с|с 1(н|ч{н^1^^ац|Ге|й]полового раз-
вития.
39
Психогенная (нервная) анорексия — синдром, проявляющий^
ся в сознательном отказе от приема пищи, сопровождающимся
исхуданием, а затем и кахексией (алиментарной дистрофией).
Социальные особенности девушек-подростков обусловлены
изменением характера и условий обучения, жизни, выбором
профессии и овладения ею. Отъезд из родительского дома, рас-
ставание с членами семьи и друзьями существенно изменяют ка-
чество жизни и ее восприятие. Это время неустойчивого поведе-
ния с высоким риском проявления его асоциальных форм. Уча-
щиеся впервые в жизни встречаются с резкой сменой условий
быта, характером учебы и социального окружения, что не всегда
благоприятно сказывается на их психологическом состоянии,
психическом и соматическом здоровье. Нередко жизнь учащих- |
ся характеризуется неустроенностью быта, неупорядоченностью J
режима, нерациональным режимом и неполноценным качест-
вом питания. Все это снижает адаптационные возможности op- i
ганизма, обостряет хронические заболевания.
Физическое развитие девушки-подростка и факторы, его опре- i
деляющие. Физическое развитие — совокупность морфологиче- ;
ских и функциональных свойств организма, достигнутых в резу- j
льтате реализации индивидуальной генетически детерминиро-
ванной программы развития организма в конкретных условиях
внешней среды. Оно определяется воздействием таких факто-
ров, как адекватное и сбалансированное питание, экологическая
обстановка, перинатальные факторы, климато-географические
условия, физическая активность и др.
Внутренние факторы также сказываются на физическом раз-
витии. Это — генотип, т.е. совокупность генов организма, опре-
деляющая наследственную конституцию; функциональное
состояние нейроэндокринной и иммунной систем, наличие по-
роков развития и, наконец, хронических соматический заболе-
ваний.
Существование у девушки хронических соматических забо-
леваний — одна из наиболее важных и частых причин отстава-
ния в физическом развитии и развитии репродуктивной систе-
мы. К сожалению, гинекологи не всегда уделяют этому должное
внимание. Но поскольку хронические заболевания у подростков
далеко не всегда своевременно и правильно распознаются педи-
атрами и интхши^амА1|ф4а_цетцш^ jLpe .родители могут и не
знать о наличиикрЦические заболе-
40
вания, например, пищеварительной системы (дуоденальная
язва, гастрит, дискенезия желчевыводящих путей, холецистит и
др.) могут сопровождаться отставанием в росте и развитии
вследствие уменьшения пула соматомедина-С, нарушения опти-
мального расщепления белков, снижения активности анаболи-
тических процессов, расстройства обмена Са++ и ряда других
причин. Хронические поражения печени хронический гепатит и
цирроз печени — также нарушают пищеварение, снижая всасы-
вание жиров и жирорастворимых витаминов, синтез белка, кон-
центрацию соматомедина-С. К сожалению, на наличие синдро-
мов мальабсорбции и мальдигестии у подростков ни терапевты,
ни гастроэнтерологи обычно не обращают внимания, даже если
они ведут к существенному дефициту массы тела.
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы в
виде дистрофии миокарда, ревматизма, приобретенных или
врожденных пороков сердца, кардиомиопатий ведут к сниже-
нию скорости и итоговой величины роста тела вследствие ги-
поксии тканей, нарушения пищеварения, резистентности тка-
ней к гормону роста, снижения концентрации соматомеди-
на-С.
Хронические неспецифические заболевания, проявившиеся
в детском или подростковом возрасте, сопровождаются замедле-
нием роста тела, а также физического и полового развития. Это
особенно характерно для декомпенсированных форм сахарного
диабета (синдром Мориака), гипотиреоза, синдрома Иценко-Ку-
шинга, вирилизующей гиперплазии, коры надпочечников, ги-
погонадизма. С целью своевременного выявления этих заболе-
ваний к обследованию девушек-подростков с отставанием в рос-
те или половом развитии должны быть обязательно привлечены
педиатры (интернисты) и эндокринологи.
Таким образом, своевременное выявление и коррекция хрони-
ческих заболеваний внутренних органов — непременное условие
оптимального развития организма девушки, в том числе и ее ре-
продуктивной системы.
Наконец, известно, что наблюдается отставание в физиче-
ском и половом развитии (а также изменения в репродуктивной
системе) у девочек, матери которых имеют врожденные или при-
обретенные пороки сердца [Чигиринская Л.М., 1992].
В связи с тем^чхо ^•«зрение рещюл уктивной системы де-
вушки -подростНкЕДЙд^юстеАеА^^З^ляЕтсяобщим состо-
41
янием организма, детский гинеколог должен уделять серьезное
внимание общему обследованию девушки.
Насыщенность организма девушки половыми гормонами опреде-
ляют по наличию характерных женских черт телосложения, ког-
да таз шире плечевого пояса, подкожно-жировая клетчатка не-
сколько преобладает на бедрах и животе, сформированы округ-
лые ягодицы. Граница волос на лбу имеет дугообразную форму,
на шее образует три зубца. Также подлежат оценке пигментиро-
ванность ареол молочных желез, характер оволосения лобка и
подмышечных впадин. В то же время избыточное оволосение
кожи в пояснично-крестцовой области признак андрогении.
Объем и программу лабораторного обследования определяют
индивидуально, но, как минимум, оно должно включать развер-
нутый анализ крови (в том числе подсчет ретикулоцитов и тром-
боцитов), клинический анализ мочи и ее посев.
При возникновении сомнений в нормальном характере раз-
вития девушки, например, при отклонениях от среднего роста
(низко- и высокорослость), а тем более при подозрении на нали-
чие соматических или психических нарушений, необходимо
провести консультации с соответствующими специалистами.
Кроме того, от педиатра или участкового терапевта необходимо
получить характеристику состояния функций внутренних орга-
нов или сведения о наличии их заболеваний.
Наконец, к клиническим особенностям подростков следует
отнести нередкое формирование у них пограничных состояний
между нормой и патологией, преобладание функциональных
расстройств внутренних органов, особенно пищеварительной
системы (дискенезии пищевода, желчевыводящих путей, тол-
стой кишки, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный реф-
люксы), атипичность клинической картины ряда хронических
заболеваний внутренних органов.
Пограничные соматические состояния плохо распознаются
как педиатрами, так и интернистами. К ним относят различные
варианты так называемого гипоэволютивного сердца, погранич-
ные артериальные гипертензии, а также пролапсы клапанов сер-
дца.
В возрасте 11—15 лет нередко выявляется несоответствие раз-
меров и конфигуращ1й| сердца существенно увеличившимися
размерами f варианта изме-
нений такого рода: малое сердце, митральная конфигурация сердца
42
и его юношеская гипертрофия. Напомним, что все варианты гипо-
эволютивного сердца представляют собой лишь крайние вари-
анты нормального развития сердца в подростковом возрасте.
Малое сердце чаще встречается при микросоматическом типе
телосложения, у быстро выросших девушек, в анамнезе которых
обычно имееются детские инфекции, туберкулезная интоксика-
ция, хронические очаги инфекции, чаще всего в носоглотке, по-
лости рта и желчевыводящих путях. Как правило, это подростки
высокого роста с узкой грудной клеткой, длинными конечностя-
ми и значительным дефицитом массы тела. Жалобы на здоровье
носят преимущественно астеновегетативный характер, функци-
ональные возможности сердца снижены. На рентгенограмме и
при ультразвуковом исследовании сердце имеет малые размеры,
оно «висячее», а поскольку у подростков весьма часто выслуши-
ваются функциональные сердечные шумы, врачи ошибочно ста-
вят практически здоровым девушкам диагнозы ревматизма, ми-
окардита, нейроциркуляторной дистонии, тиреотоксикоза и др.
Вследствие снижения функциональных возможностей сер-
дечно-сосудистой системы и неблагоприятного соматического
фона, обусловленного чаще всего очаговой инфекцией, подро-
стки с малым сердцем нуждаются в диспансерном наблюдении у
педиатра или подросткового терапевта, в санирующих и общеук-
репляющих мероприятиях. От занятий физической культурой их
освобождать не следует, однако противопоказаны виды спорта,
требующие больших физических нагрузок.
Другой вариант гипоэволютивного сердца — митральная
конфигурация. Это результат незавершившегося поворота сердца
вперед и влево, в результате чего дуга легочной артерии форми-
рует левый контур сердца в области талии, имитируя ее сглажен-
ность. Если рентгенограмма сердца выполнена только во фрон-
тальной плоскости, неопытный рентгенолог неоправданно диа-
гностирует порок сердца — митральную недостаточность.
Ошибочной диагностики порока сердца легко можно избежать,
выполняя рентгенограммы в двух или трех проекциях, так как
все размеры сердца нормальны, или проведя ультразвуковое ис-
следование сердца в разных плоскостях.
Девушки с митральной конфигурацией сердца не нуждаются
в каких-либо ограничения^ или освобождений от занятий физ-
культурой, натЕУМ^отиЛфть*d /ф/ЯЬЖн|Ге1 регулярные фи-
зические нагрузки о$1ут спотЬСЙл'говатагЗ^Ьершению поворота
43
сердца и нормализации физического развития. Обычно при вы-
полнении адекватных физических нагрузок признаки малого
сердца или митральной конфигурации полностью исчезают к
20-летнему возрасту.
Наконец, у физически развитых девушек с хорошо выражен-
ными вторичными половыми признаками, сразу же установив-
шимся менструальным циклом, на фоне повышенного тонуса
симпатической нервной системы иногда формируется так назы-
ваемая юношеская гипертрофия сердца. На рентгенограмме и
при ультразвуковом исследовании определяется увеличение ле-
вого желудочка за счет выносящего тракта. Функциональные
возможности у такого сердца — отличные, жалоб подростки не
предъявляют, правда, иногда выявляется повышение артериаль-
ного давления в пределах пограничной зоны. В каких-либо ре-
жимных ограничениях такие девушки не нуждаются.
Пролапс митрального клапана — анатомический или, чаще,
функциональный дефект, ведущий к смещению куполов ство-
рок клапана в полость предсердия в период систолы желудочков.
В последние годы в связи с широким применением ультразвуко-
вого исследования сердца распознавание этого дефекта сущест-
венно упростилось и его находят у 350 из 1000 подростков в воз-
расте 10—18 лет [Сторожаков Г.И. и др., 1989]. Такие подростки
должны быть обязательно консультированы кардиологом и не-
вропатологом, которые и решают вопрос о необходимости даль-
нейшего диспансерного наблюдения. Обычно при отсутствии
жалоб девушки с пролапсом митрального клапана не нуждаются
в каких-либо ограничениях или в лечении. С возрастом явления
пролапса могут уменьшаться и исчезать.
Пролапсы трикуспидального и аортального клапанов встре-
чаются значительно реже. У взрослых распространенность рас-
сматриваемой патологии и других пролапсов в десятки раз
ниже, чем у подростков.
Широко употребляемое в последние годы понятие пограничная
артериальная гипертензия (ПАГ) не является нозологической
единицей и также относится к пограничным соматическим со-
стояниям. Термин ПАГ лишь констатирует тот факт, что у дан-
ного подростка артериальное давление при четырехкратном его
измерении с интервалом в 1 нед не менее 2 раз находилось в
пределах погру«п^(^Яшф1ажнаге^зм»ст|*м мола и не превы-
шало для девуш!Кв МзрЦге У^И>яеЛ^8Млм рт. ст.
44
Жалоб при ПАГ обычно нет, а на ЭКГ и при ультразвуковом
исследовании сердца отсутствуют признаки гипертрофии левого
желудочка. Чаще всего ПАГ у подростков представляет собой
своеобразную плату организма за бурный рост и развитие и име-
ет приспособительное значение, поскольку обеспечивает необ-
ходимое в этот период усиление тканевого метаболизма. По мере
дальнейшего взросления артериальное давление нормализуется
самостоятельно .
ПАГ следует дифференцировать от вегетососудистой дисто-
нии, при которой, помимо обилия жалоб, имеются объективные
признаки вегетативной дистонии с гипертонической болезнью
I стадии, встречающейся у подростков весьма редко, но требую-
щей лечения, ограничений в режиме и выборе профессии.
Девушек с ПАГ включают во II группу диспансерного наблю-
дения у педиатра или подросткового терапевта. Гипотензивные
препараты и ограничения в занятиях физкультурой им не требу-
ются. Решение о возможности занятий спортом принимает врач
врачебно-физкультурного диспансера.
Из функциональных нарушений пищеварительной системы
у девушек наиболее часто встречается привычный запор (сино-
ним: функциональный запор, простой колостаз).
Чрезвычайно важно восстановить утренний рефлекс на дефе-
кацию и закрепить его. Очень полезна повышенная физическая
активность. t
Необходимо своевременно выявлять у девушек скрытый де-
фицит железа (СДЖ) — предстадию железодефицитной анемии.
О скрытом дефиците железа или латентной анемии говорят, ког-
да содержание железа в плазме крови ниже 12,5 мкмоль/л, а
ферритина сыворотки ниже 15 мкг/л, в то время как количество
гемоглобина, эритроцитов и цветовой показатель еще нормаль-
ны. Напомним, что нижняя граница нормального уровня гемо-
глобина у женщин и девушек-подростков составляет 120 г/л.
Таким образом, скрытый дефицит железа можно рассматривать
как одно из распространенных пограничных состояний, возни-
кающее в результате несоответствия между повышением потреб-
ности в железе, обусловленным интенсивным ростом, и (или)
кровопотерями при неадекватном поступлении железа с пищей.
В среднем за сутки в организм поступает с пищей 15—20 мг
железа, из котопьрсвжиц|е|1!шке1всас^шаетя ые.брлее 2—2,5 мг.
В то же время орчагцЗлмЯпФВД 1ЭДЯ£?ЧДОШФ11 LJ железа (с мо-
45
чой, потом, опушенным эпителием и дериватами кожи). У жен-
щин к этому добавляется потеря железа с менструальной кро-
вью. Если при менструации длительностью 3—4 дня кровопотеря
составляет 40—60 мл, то суммарная потеря железа равна
20-30 мг.
Уменьшение запасов железа в организме ведет к снижению
его концентрации в крови, что в свою очередь уменьшает по-
ступление железа в костный мозг и нарушает образование в нем
гемоглобина и эритроцитов.
Основные причины скрытого дефицита железа и железоде-
фицитной анемии у девушек:
- недостаточный запас железа при рождении;
- потеря крови при кровотечениях, в том числе менструаль-
ных;
- угнетение эритропоэза эстрогенами;
- повышение расхода железа в период интенсивного роста;
- снижение поступления железа с пищей.
У женщин к ним добавляется расход железа при беременно-
сти и лактации (около 600 мг).
При недостатке поступления железа с пищей его дефицит
чаще наблюдается у девушек с избыточной массой тела, сознате-
льно ограничивающих себя в питании.
Скрытый дефицит железа или латентная анемия не имеет
строго очерченных клинических проявлений в отличие от мани-
фестной железодефицитной анемии. По мнению В.Н. Петрова
(1982), она характеризуется теми же признаками, но менее выра-
женными. Это общая слабость, утомляемость, падение умствен-
ной и физической работоспособности, эмоциональная лабиль-
ность, снижение успеваемости, головные боли и головокруже-
ния, артериальная гипотензия, сухость и шелушение кожи,
тусклость, ломкость и слоистость ногтевых пластинок. Кроме
того, отмечаются глоссит, гингивит, ангулярный стоматит, изв-
ращение обоняния и вкуса — pica chlorotica, кариес зубов. Наи-
более чувствительный и доказательный метод диагностики при
скрытом дефиците железа — определение содержания феррити-
на сыворотки крови.
При манифестной железодефицитной анемии все эти признаки
выражены гораздо ярче. Различают 3 степени железодефицитной
анемии — легку/а к^^уювань гемоглобина ра^ен 90-120 г/л, сред-
ней тяжести ДЯтаМЯи J J/jl
46
Профилактика сводится к своевременному выявлению СДЖ,
устранению причин потери железа организмом, а также к назна-
чению препаратов железа при снижении его запасов, при интен-
сивных физических нагрузках, беременности и в период росто-
вого скачка. Применяют внутрь закисного железа сульфат, тоте-
му ферроплекс, конферон, ферамид, ферроцерон. Менее
удобны, хотя и эффективны, препараты железа для парентераль-
ного введения — феррум-Лек и эктофер. Не следует (!) приме-
нять фитоферролактол, сироп алоэ с железом, а также железо,
восстановленное водородом (Ferum reductum) вследствие их ма-
лой эффективности. Обычно препараты назначают курсами по
1—1 ’/2 мес 2—3 раза в год. Как правило, лечение проводит в ам-
булаторных условиях терапевт, при необходимости назначают
консультацию гематолога. Не реже 2 раз в год следует выполнять
клинический анализ крови, включая определение ретикулоци-
тов и тромбоцитов, определять содержание железа в плазме кро-
ви и ферритина в сыворотке.
Коррекция запасов железа в организме девушки особенно
важна при вступлении ее в репродуктивный период.
Все пограничные соматические состояния, как и функциона-
льные расстройства внутренних органов, требуют организации
диспансерного наблюдения и лечения у педиатров, терапевтов,
врачей общей практики и представителей различных субспеци-
альностей. Дело в том, что прогрессирование этих состояний
опасно не только нарушением работоспособности и трансфор-
мацией в хронические заболевания, но и тем, что, влияя на реа-
лизацию индивидуальной генетически детермированной про-
граммы развития, может неблагоприятно воздействовать на
формирование и функционирование репродуктивной системы
девушки, что скажется на здоровье ее будущих детей или приве-
дет к утрате фертильности.
Любые явления функционального гипогонадизма с отстава-
нием в росте и (или) в развитии требуют привлечения внимания
различных специалистов для настойчивых и квалифицирован-
ных поисков пороков развития, хронических соматических за-
болеваний или функциональных расстройств внутренних орга-
нов девушки-подростка. Врачи всех специальностей должны со-
знавать свою ответственность за сохранение соматического и
репродуктивнрр^з^^ь|{|^в^|е00 р |J
47
Показатели здоровья подростков Я
Выводы Второй Национальной ассамблеи «Охрана здоровья
матери и ребенка» (февраль, 1997 г.) гласят: социально-эконо-
мический кризис в России явился причиной целого ряда серьез-
ных проблем в охране здоровья населения. Важнейшие из них
выразились в снижении показателя рождаемости до 9,4 на 1000;
увеличении общей смертности населения до 15 на 1000. Динами-
ка показателей рождаемости и смертности приобрели угрожаю-
щий характер. Ежегодная естественная убыль населения России
приблизилась к 1 млн человек в год. Прогноз об увеличении
рождаемости в России с 1995 г., к сожалению, не оправдался
[Баранов А.А., 1997].
На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного ро-
ста общей смертности населения, сокращения средней продол-
жительности предстоящей жизни в стране отмечается про-
грессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и
женщин фертильного возраста. В Самаре, например, распростра-
ненность среди девушек-подростков соматической патологии
выражается цифрами 105 Г. 1000, причем на диспансерном учете
состоят лишь 158:1000 девушек. Среди выпускниц средних школ
Екатеринбурга соматические заболевания составляют 80%.
Нами замечено, что на протяжении школьного обучения
происходит накопление патологии. Если среди первоклассников
Санкт-Петербурга зарегистрированная хроническая соматиче-
ская (экстрагенитальная и генитальная) патология составляет
28—36%, то в старших классах — 63%. Здоровье девушек, про-
должающих обучение в средних и высших учебных заведениях,
характеризуется обострением хронических заболеваний, а также
усилением симптомов дизадаптации (повышение уровня АКТГ,
состояние стойкой ановуляции, повышение ЛГ, гиперандроге-
ния).
Группу высокого риска составляют девушки, чуждые навы-
кам здорового образа жизни, выходцы из маргинальных социа-
льных слоев, начавшие половую жизнь, часто меняющие парт-
неров и плохо знакомые с методами контрацепции.
В России медленно снижается перинатальная и детская
смертность. Качество здоровья новорожденных оставляет желать
лучшего: 35~-Ц% детдй й^^оровьцшши^ею.ъ отклонения в раз-
витии, включая] Одним из ре-
48
зервов снижения перинатальных потерь, младенческой и мате-
ринской смертности является предупреждение нежелательных
беременностей, соблюдение оптимального интервала между бе-
ременностями, учет сроков и приемлемого возраста. Все это до-
стижимо с помощью современной контрацепции. Навыки пла-
нирования семьи должны быть привиты загодя, в старшем шко-
льном возрасте.
На Земле более 1 млрд человек находятся в возрасте от 10 до
19 лет, т.е. являются подростками. Это период бурных физиоло-
гических и психологических изменений в организме. К сожале-
нию, это период неопытности, экспериментаторства, своеволия,
недисциплинированности, асоциальности в сочетании с целе-
устремленностью и желанием учиться, осваивать профессию.
Последними качествами следует ворпользоваться для обучения
принципам планирования семьи.
Известно, что наблюдаемый сейчас рост сексуальной актив-
ности молодежи в меньшей степени связан со своеобразием гор-
монального статуса молодого организма, а в большей — со сре-
довыми факторами. Поведенческие особенности подростков
происходят, по-существу, вопреки неблагоприятным условиям
обитания (экологической агрессии, стрессам, социальной и эко-
номической нестабильности, алиментарной недостаточности,
несоблюдению правил здорового образа жизни), что лишний раз
подтверждает провоцирующую роль условий жизни, педагогиче-
ской запущенности, доступности порноисточников. Оттого, на-
сколько внимательно общество будет относиться к проблемам
сексуального и репродуктивного поведения подростков, в зна-
чительной мере зависит здоровье будущих поколений, находя-
щееся сейчас под большой угрозой.
Вредные привычки подростков
Демографическая катастрофа зрела в России с 1930-х годов
[Ушакова Г.А., 1997]. Изучение здоровья подростков показывает
неподготовленность молодежи к взрослой жизни, к выполнению
репродуктивной функции.
Особенно У|9онм2^/в1с|эакаоь ввзпакнвя Fpyrina 15— 17-лет-
них; общая заАоМшйАеИУ Ь 1у*4их выросла в
49
1,3 раза преимущественно за счет хронических заболеваний
Среди девушек показатели заболеваемости на 10-15% превышу
ют таковые среди юношей.
По данным исследований распространености вредных при-т
вычек установлено, что 59,9% мальчиков-подростков курят;
61,6% — знакомы со спиртными напитками; 20,3% пробовал^
наркотики. Средний возраст начала курения среди мальчиков
11,3 года, а среди девочек — 13,5 лет; употребление алкоголя со-1
ответственно 12,3 и 12,5; приобщения к наркотическим вещест-:
вам — 14,2 и 14,5 лет.
За 1991-1995 гг. число подростков, больных наркоманией,
выросло в 7 раз; заболеваемость сифилисом в рассматриваемой
возрастной группе выросла в 31,5 раза, гонореей — на 18,5%;
число убитых увеличилось в 1,6 раза, самоубийств в 1,5 раза; в
4 раза выросла смертность от инфекционных заболеваний
(справка М3 РФ «О неотложных мерах по охране здоровья детей
и подростков в Российской Федерации», 1997 г.).
1 Мы лишний раз убеждаемся в том, что ухудшение здоровья
подростков является следствием сложных экономических и со-
циально-политических перемен в современном обществе [Зуб-
кова Н.З. и др., 1997].
Состояние репродуктивной системы
девушек-подростков
Основная цель детской и подростковой гинекологии — под- j
готовка юного женского организма к материнству как в общесо- •
магическом плане, так и репродуктологическом, а также в виде J
приобщения к планированию семьи и ответственному родитель- i
ству.
По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина (1996), патологиче-
ская пораженность девочек-подростков в России составляет
120:1000 (в Якутске — 116,6°/оо5 в Санкт-Петербурге — 168,60/00,
в Новгороде — 147,60/00). В структуре патологической поражен-
ности девочек-подростков преобладают нарушения менструаль-
ной функции (34—42%),. воспалительные гинекологические
заболевания |^т^лф|1^О^во|51 созревания (16,4—
21%). Девочки Севера чаще страдают нарушениями менструаль-
50
ного цикла, овариальными дисфункциями и воспалительными
заболеваниями, чем девочки центральных регионов России, но
реже — нарушениями полового развития [Наумова А.А., 1996].
Характерно, что внутри группы нарушений менструального цик-
ла ювенильные кровотечения уступили первое место гипоменст-
руальному синдрому и аменореям. Это обстоятельство свидете-
льствует о более серьезных, чем в прежние годы, функциональ-
ных отклонениях репродуктивной системы. В частности,
сказывается гонадотоксический эффект экологических факто-
ров (Е.Н. Нечаева, 1997). Для многих современных девушек ха-
рактерна гипоэстрогения и функциональная надпочечниковая
гиперандрогения, проявляющаяся в виде стертых форм вириль-
ного синдрома.
Высока распространенность так называемой болезни отлич-
ниц, слагающейся из синдромов закрытых помещений, хрони-
ческой гипоксии и гиперкапнии, вегетососудистой дистонии,
гиподинамии, меркуриаризации и др. При этом репродуктивная
система характеризуется поликистозом яичников, гиперандро-
генией, нарушением менструации; у 12—15% девушек отмечает-
ся «анатомическое сужение» костного таза, чаще общесуженно-
го и по типу поперечно-суженного. Акушеры хорошо знают «ко-
варство» именно этих форм сужения таза, ведущих к запоз-
далому распознаванию клинического несоответствия.
Кроме того, на состояние репродуктивного здоровья подро-
стков влияет множество факторов, таких как хронический тон-
зиллит и тонзиллэктомия в год менархе [Антипина Н.Н., 1996],
аппендицит [Жарова О.Ю., 1997], нарушение массы тела [Богда-
нова Е.А., 1990, 1996], ревмокардит, туберкулез, отклонения фи-
зического и полового развития. В группу риска входят также де-
вочки, рожденные женщинами, имевшими кистомы яичников
[Богданова Е.А., 1997].
Е.А. Богданова и И.С. Долженко (1997) выделили группу по-
дростков с абсолютной формой бесплодия в будущем — аплазия
влагалища и матки, дисгенезия гонад, тестикулярная феминиза-
ция, после гистерэктомии и операции двусторонней овариэкто-
мии. Группу относительной формы бесплодия составили подрост-
ки с задержкой полового развития, адреногенитальным синдро-
мом, после удаления бол
менструальной
зом.
одного яичника, с нарушениями
йк^^^^в^ягКДй! эндометрио-
51
У девушек, у которых поликистоз, хронический сальпинго-
офорит, дисфункция (некорригируемая) щитовидной железы,
эндоинтоксикация и др., в дальнейшем возможны затруднения с
реализацией детородной функции. Также влияет фактор боль-
шой учебной и внешкольной нагрузки. Встречаемость последне- ,
го в суммарной социально-биологической нагрузке составила
50% [Сухарева Л.М. и др., 1997].
Как указывается в предыдущей главе, сейчас сформирова-
лось понятие «репродуктивного потенциала», в котором интег-
рированы показатели психического, соматического и гинеколо- ;
гического здоровья с учетом их возможного воздействия на осу-
ществление репродуктивной функции [Юрьев В.К., 1995].
Репродуктивное здоровье уже вышло за рамки интересов то-
лько гинекологов. Его охрана становится междисциплинарной
задачей, в решении которой должны участвовать врачи разных
специальностей. Это выдвигает требования к формированию
комплексного подхода к проблеме репродуктивного здоровья.
Опыт совместной работы терапевтов, гинекологов и психо-
логов позволяет предложить приемлемую для врачей различных
специальностей, в том числе для семейного врача, концепцию
биологического созревания и его связи с соматическим здоровь-
ем, как основы репродуктивного здоровья девушек.
Предлагаемая нами модель дает представление о ключевых
аспектах, определяющих биологическое развитие и здоровье по-
дростков.
Компоненты развития и их взаимосвязь. При оценке пубер-
татного созревания и репродуктивного здоровья девушек врачи
обычно ограничиваются рассмотрением их физического и поло-
вого развития. Клиническая практика свидетельствует о не-
полноте такого подхода — изучению подлежат также психосексу-
альное, психическое и социальное развитие. Анализ каждого из
перечисленных видов развития имеет самостоятельное клиниче-
ское значение и входит в компетенцию разных специалистов —
подросткового терапевта, эндокринолога, гинеколога, медицин-
ского психолога, сексолога, гигиениста.
Однако даже детальная изолированная характеристика каж-
дой из граней развития в отдельности не обеспечит целостности
представления о биологическом созревании и здоровье подрост-
ка. Перечислрцныв\1)&|4мАры юаэдивд&геако взаимосвязаны и
взаимообусл1впшшЧ1аэЦмуи]к|№пдеа» rpUroBKa и коррек-
52
ция физического и полового развития невозможны без оценки
влияния на них психосексуального и психосоциального разви-
тия. В свою очередь эти виды развития тесно сопряжены с сома-
тическим здоровьем подростка. Именно его уровень нередко
определяет степень каждого из видов.
Гармоничность отдельных компонентов развития. При оценке
компонентов биологического созревания важно охарактеризо-
вать уровень морфологического развития, а также функциональ-
ные параметры. Критерии для такой оценки представлены в
табл. 2.3. В большинстве случаев не обнаружено прямой связи
между уровнем морфологического развития и качеством реали-
заци этих предпосылок.
Таблица 2.3
Критерии оценки морфологического развития
и функциональных параметров
Компоненты развития Составляющие
морфлогическая функциональная
Физическое Ростовесовые показатели Уровень физической работо- способности, результаты тес- тирования силовых и скоро- стных характеристик
Половое Степень развития вторич- ных половых признаков и гениталий. Степень гормо- нальной насыщенности Возможность зачать, выно- сить плод и выкормить ре- бенка грудью
П сихосексуальное Формирование полового влечения (платонического, эротического, сексуального) Правильная сексуальная ориентация, степень удовлет- ворения эротического и сек- суального либидо
Психическое Уровень развития интеллек- та, зрелость ЦНС Результаты психической дея- тельности, оценка результа- тов учебы
Социальное Знания правил общения между людьми Степень социальной адапта- ции
Приведем примеры дисгармоничности внутри одной и той
же системы.
1. У подростка с высокими ростовесовыми показателями фи-
зическая работоспособнось низка. В то же время у микросома-
тика физическая работоспособность и ее экономичность могут
оказаться вышап^^^^Ы?|ф1ТвНП’¥^^^ем1Чрй гармонично-
сти, так как конАный гфистобителв^митрезульМг оптимален.
53
2. При достаточном развитии вторичных половых признаков!
подчас отсутствует возможность зачатия и кормления грудью. J
3. Есть выраженное либидо с высокой сексуальной активно-1
стью, но ее качество и степень удовлетворенности — низкие. ;
Таким образом, характеризуя любой из компонентов, разви- 1
тие можно считать законченным, гармоничным и правильным 1
при условии качественной реализации морфологических пред-
посылок. i
Развитие протекает дисгармонично как в результате генети- ,
ческой детерминированности, так и вследствие хронических со- \
матических заболеваний. Тем не менее морфологические функ- '
циональные компоненты развития могут активно изменяться ;
при сознательном воздействии на ту или иную систему. Так, фи- .
зическими упражнениями можно достичь и улучшения функци-
ональных параметров и ростовесовых показателей. Путем обуче-
ния и воспитания можно изменить параметры психического, со-
циального и психосексуального развития. Лишь процессы
полового развития с трудом поддаются прямому вмешательству. ;
Скорее всего, в этом проявляются защитные барьеры природы.
Однако и половое развитие, и репродуктивную функцию можно {
улучшить за счет совершенствования и изменения других пара-
метров развития (физического, психосексуального) и соматиче-
ского здоровья.
Межсистемная гармоничность. У гармонично развитого под-
ростка сбалансированы все формы развития. Это подразумевает
пропорциональность развития физического, полового, психо-
сексуального и психосоциального. За диспропорциональностью
обычно скрываются нарушения в психонейроэндокринноим-
мунном комплексе и соматическом здоровье.
Небольшие физиологические асимметрии в отдельных фор-
мах развития, например преобладание физического и полового
развития над психосоциальным, следует расценивать как норму.
В этом проявляется индивидуальность конституционального
типа подростка. Одновременно отмечается и различие в уровне
функционирования соматических систем. Однако подобные от-
клонения никогда не выходят за рамки конституциональных
нормативов. Возможна сознательная стимуляция или, напротив,
подавление отдельных звеньев биологического созревания по-
дростков. Эт^^ф^уф К<г|гклоневдлм-^соматическом здоровье
и дисгармонА44ш(йэ«и$Мзд£йМ^ 4р1эЬерная интенси-
54
фикация психической деятельности сопровождается недоста-
точным физическим развитием, нарушениями в половом и пси-
хосексуальном развитии.
При подавлении сексуальности страдает половое и психосек-
суальное развитие, развиваются соматические нарушения (по
крайней мере, вегетососудистая дистония) и расстройство мен-
струального цикла (например, вторичная аменорея или альго-
дисменорея).
Складывается впечатление о предпочтительности средних
параметров всех компонентов развития для соматического и
репродуктивного здоровья.
Слагаемые здоровья. Взаимосвязь биологического развития и
соматического здоровья. Интеграцию всех видов биологического
развития и соматического здоровья в пубертатном периоде обес-
печивает лимбикоретикулярный комплекс и, в частности, гипо-
таламус. Именно последний ответственен за оптимальное функ-
ционирование единой системы психонейроэндокринноиммун-
ной регуляции. Установлено, что состояние гипоталамических
структур прямо зависит от особенностей течения перинатально-
го периода.
Практически у всех девушек с отклонениями в биологиче-
ском развитии, соматическом и репродуктивном здоровье в ка-
честве пускового фактора прослеживается роль неблагоприятно-
го течения беременности и родов матери. Особенно отчетливо
это проявляется в пубертатном периоде, выполняющем роль ес-
тественной функциональной нагрузочной пробы.
Врожденная неполноценность соединительной ткани, а
также перинатальные повреждения гипоталамических структур
проявляются церебральной дисфункцией, нарушением крово-
тока в вертебробазилярном бассейне, несбалансированностью
позвоночного столба, низким мышечным тонусом. Клиниче-
ским эквивалентом этих морфологических сдвигов и наруше-
ний психонейроэндокринноиммунной регуляции выступает ве-
гетососудистая дистония (вегетативная дисфункция), которая
служит фоном для отклонений в биологическом созревании и
соматическом здоровье. Поэтому параметры биологического
развития можно рассматривать как важные маркеры здоровья
подростков.
Напримерцикла могут иметь
своей причинюж эндогенные
55
интоксикации, метаболические расстройства, хронические забо-1
левания печени, почек и других органов. Соматические заболе-1
вания могут способствовать сдвигам в физическом и психосек- 1
суальном развитии. С другой стороны, устранение заболеваний
внутренних органов благоприятно сказывается на процессах со-
зревания.
Таким образом, полноценная диагностика здоровья подрост- ’
ков должна базироваться на учете всех компонентов биологиче- i
ского созревания, а также соматического, репродуктивного и
психического здоровья.
Реализация приведенных положений предусматривает следу-
ющее:
1. Расширение возможности анализа каждого из компонен- ’
тов биологического развития и их взаимосвязи, например, меж- ’
ду половым развитием и соматической сферой.
2. Комплексный характер реабилитации девушек с отклоне-
ниями в развитии. В частности, при нарушениях менструальной
функции необходимо одновременно корригировать отклонения
в физическом, психосексуальном и психосоциальном развитии.
Такой подход обеспечит более быструю и стабильную нормали- '
зацию репродуктивной функции.
3. Новый взгляд на проблему репродуктивного здоровья.
Репродуктивное здоровье — это понятие более широкое, чем
половое развитие и гинекологическое здоровье. Оно включает
гармоничность и сбалансированность полового, физического,
психосексуального, психосоциального развития, соматического
и психического здоровья.
Нарушения в любом из этих звеньев скажутся на репродук-
тивном здоровье. Поэтому его охрана представляет комплекс-
ную проблему, решение которой зависит от усилий многих
специалистов, при координирующей роли подросткового гинеко-
лога и подросткового терапевта.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА III. В. К. Ярославский, Ю. А. Гуркин
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
Подростковая гинекология располагает боль-
шим спектром методов обследования. Почти все
они освоены были в общей гинекологии и затем
приспособлены к требованиям детской и подрост-
ковой гинекологии.
Существующие методы объективного обследо-
вания девушки в большинстве случаев позволяют
получить разностороннюю информацию о болезни.
Однако это не снижает высокой ценности анамнес-
тических данных, со сбора анамнеза которых, как
правило, следует начинать.
При обследовании ребенка с подозрением на
острое заболевание половых органов нельзя забы-
вать о том, что жалобы больной и симптомы забо-
левания могут быть обусловлены хирургической
патологией, инфекционными заболеваниями, гли-
стной инвазией, заболеваниями почек.
Следует помнить о тесной связи половой систе-
мы с целостным организмом и влиянии предшест-
вующей жизни ребенка, условий внешней среды на
возникновение и развитие заболеваний половых
органов.
Еся№^оэдуф|и4- Tl°f9e<7^"7notepjyieT вести
опрос! начинают
57
с изучения анамнеза. Педиатры, подростковые врачи рекомен|
дуют вначале беседовать с родителями или сопровождающими
лицами. Врач должен задать вопрос об обстоятельствах, предше*
ствующих заболеванию, о последовательности развития симптом
мов, времени их появления, методах лечения на догоспитальном
этапе и их эффективности.
Уточняют время появления болей и их характер, интенсив-
ность, длительность, локализацию.
При кровотечении уместно выяснить, связано ли оно с нача-
лом менструаций, имеет ли циклический или ациклический ха-
рактер, какова продолжительность и объем кровопотери.
Травме половых органов обычно предшествуют определен-
ные обстоятельства, которые должны быть выявлены врачом.
При опросе следует обратить внимание на общее состояние,
сон, аппетит, настроение больной, температуру тела, наличие
поноса или запоров, рвоты и т.п.
После беседы с родителями следует опросить девочку-подро-
стка. При этом уточняют жалобы, начало и продолжительность
заболевания.
Врач обращает внимание на особенности полового развития,
время наступления менархе, периодичность, продолжитель-
ность, болезненность менструаций, дату последней менструа-
ции.
Для комплексной оценки и анализа полученных данных о ха-
рактере острой патологии важно иметь представление об осо-
бенностях развития ребенка с антенатального периода. Ослож-
ненное течение беременности у матери, патология в родах, нару-
шение адаптации ребенка в неонатальном периоде, заболевания
в раннем детстве могуть быть причиной развития заболевания в
препубертатном и пубертатном возрасте. Ювенильные маточные
кровотечения, аномалии развития половых органов, болезнен-
ные менструации, эндометриоидные гетерогонии являются ре-
зультатами воздействия факторов внешней и внутренней среды.
Выяснение этих факторов является важной задачей, поскольку
оно приближает к пониманию механизмов развития гинеколо-
гических заболеваний в подростковом возрасте. Обобщение и
анализ полученных анамнестических данных еще до объектив-
ного обследования позволяют в ряде случаев поставить предпо-
“"льив,тее| lit.ucoz.ru
1
'S3
58
Объективное обследование начинают с оценки общего состо-
яния пациентки. При осмотре девочки используют приемы, при-
меняемые в терапии:
- дают оценку внешнему виду больной, исследуют пульс, ар-
териальное давление, измеряют температуру тела;
- обращают внимание на длину и массу тела, телосложение,
развитие жировой ткани и особенности ее распределения;
- необходимо обращать внимание на характер оволосения,
особенно избыточного, время его появления (до или после
menarche), состояние кожи (повышенная сальность, нали-
чие акне, фолликулов, повышенная пористость).
Оценку выраженности повышенного оволосения производят
по специальной диаграмме и шкале [Ferriman D., Galwey J.,
1961, см. Приложение, табл. 18].
Оценка телосложения и проведение антропометрии, особен-
но при значительных отклонениях от основных размеров, позво-
ляет определить особенности течения периода полового созрева-
ния, когда происходит формирование скелета и его окостенение.
Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде, в зависимости
от степени ее выраженности, формируется мужской или вириль-
ный тип телосложения. При недостаточности гормональной фун-
кции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
При избыточной массе тела следует выяснить, когда, в каком
возрасте началось ожирение, до или после менархе. При необхо-
димости проводят оценку фенотипических особенностей в целях
выявления у больных дисплазий и дисморфий, характерных для
разных клинических форм нарушения развития половых желез
(дисгенезии гонад).
В морфограмме учитывают рост, окружность груди, суммы
наружных размеров таза, возраст. При нормальном развитии де-
вочки морфограмма представляет собой прямую линию с воз-
можными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового раз-
вития или преждевременном половом созревании морфограмма
имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявлять
патологические формы развития.
Оценку полового развития и выраженности вторичных поло-
вых признаков проводят, анализируя рост молочных желез —
Ма, оволосение лобка — Р,и оволосение подмышечной впади-
ны — Ах, появлругехпрвЦ 7 М*| Чтепень поло-
вого развития онред&И&г nd SramxMM
59
Далее исследуют системы органов» каждая из которых имеет
свои особенности. Л
Исследуя состояние органов брюшной полости, необходимо
обратить внимание на форму живота, участие передней брюш-
ной стенки в дыхании, данные аускультации.
Пальпацию передней брюшной стенки начинают со здоро-
вых областей и осторожно подходят к болезненному участку,
проверяя наличие симптомов раздражения брюшины.
Перкуссия брюшной стенки позволяет выявить локализацию
болезненных участков, а также наличие свободной жидкости в
отлогих местах брюшной полости.
При подозрении на острый аппендицит проводят ректаль-
ный осмотр.
Дополнительными методами исследования желудочно-ки-
шечного тракта являются рентгенологические, ультразвуковые,
эндоскопические исследования.
После общего осмотра и обследования внутренних органов
приступают к гинекологическому исследованию
После опорожнения мочевого пузыря и кишечника пациент-
ку укладывают на гинекологическое кресло (топчан или специа-
льный стол; чрезмерное разведение бедер нежелательно. По-
ложение при этом может быть «на спине», «сидя на корточках»,
«коленно-локтевое». Захватив большие половые губы в виде
шипка большим и указательным пальцами обеих рук и много-
кратно раскрывая половую щель, осматривают наружные поло-
вые органы, оценивают степень их развития, состояние преддве-
рия влагалища, тщательно осматривают девственную плеву, об-
ращают внимание на ее целостность, состояние окружающих
тканей, характер отделяемого из половых путей.
Целесообразно взять мазки из влагалища, его преддверия, урет-
ры для бактериологического и бактериоскопического исследова-
ния. Взятие мазков допустимо различными инструментами: шпа-
телем, пипеткой, стеклянной ложечкой, капиллярной трубочкой,
желобоватым зондом. Для исследования выделений из влагалища
можно использовать шприц Брауна. Полученный материал разме-
щают на предметном стекле, высушивают, фиксируют, окрашива-
ют и микроскопируют. В случае необходимости полученный мате-
риал исследуют с помощью современных методик (ПИФ — метод
прямой им\ш|оф^^(|13еЬцш1-^ФА_-- и^ммуноферментный
анализ, ПЦР| | Если врач при
60
осмотре наружных половых органов использует лупу, то этот метод
получает название вулъво- (вестибуло)скопии.
Исследование внутренних половых органов у девочек и подро-
стков проводят различными методами. Преимущественно отда-
ется двуручному прямокишечно-брюшностеночному исследованию,
которое позволяет получить достаточно полную информацию.
При этом прибегают к указательному пальцу или мизинцу, пред-
варительно смазанному мылом, жидким вазелином, любрикатом
типа Aquagel™.
Чем старше ребенок, тем легче выполняется этот метод.
В ряде случаев при определенных показаниях возможно прове-
дение влагалищно-прямокишечно-брюшностеночного исследо-
вания; если уже произведена дефлорация, допустимо влагалищ-
ное исследование. Внутреннему исследованию должен предше-
ствовать осмотр шейки матки, сводов и стенок влагалища. Для
этого существуют современные «детские» зеркала.
Вагиноскопия — осмотр влагалища и влагалищной части шей-
ки матки с помощью различных зеркал, снабженных какой-либо
осветительной системой. С этой целью используют комбиниро-
ванные уретроскопы с тубусом диаметром 12 мм.Вагиноскопия
показана в случаях травмы, подозрения на опухоль шейки мат-
ки, полип цервикального канала, опухоль влагалища, наличие
инородного тела во влагалище.
Зондирование влагалища. Этот метод нередко используют у де-
тей для измерения длины влагалища, уточнения аномалии, вы-
явления инородного тела, при помощи зонда иногда можно изв-
лечь обнаруженное инородное тело.
Пробный прокол в детской гинекологии производят при подо-
зрении на гематокольпос, возникающий при атрезии девственной
плевы. В этом случае из просвета пункционной иглы появляется
кровь, что свидетельствует о накоплении крови во влагалище.
Пробный прокол является первым этапом операции рассечения
девственной плевы и формирования входа во влагалище.
Для выявления онкологической патологии матки первым
этапом исследования следует считать взятие аспирата, проводи-
мое у девочек после вагиноскопии с помощью шприца Брауна.
Полученный материал подвергают цитологическому исследова-
нию. При обнаружении атипичных клеток окончательное суж-
дение о характевеиужи^|1я^ндомм|пя терж|траггь цуг-биопсия
и диагностическое JJbkueMwlma метни^еЛюследующим
Я
гистологическим исследованием полученной ткани. Кроме того,
аспират из полости матки может быть использован для бактери-
ологических, вирусологических, иммунологических исследова-
ний, а также для контроля за эффективностью гормональной те-
рапии при дисфункции яичников.
Цитогенетические исследования проводят при подозрении на
врожденные дефекты половых желез. Исследование полового
хроматина проводят в ядрах клеток поверхностного эпителия,
получаемого путем соскоба слизистой оболочки внутренней по-
верхности шеки. После соответствую шей обработки подсчиты-
вают количество ядер клеток, содержащих тельце полового хро-
матина, полученную величину выражают в процентах. В норме
содержание хроматина соответствует 16-28%. Количественное и
качественное отклонение полового хроматина позволяет оце-
нить его состояние у больной.
Исследование кариотипа проводят у пациенток низкого роста,
при наличии множественных соматических аномалий развития,
множественных уродствах, привычном невынашивании. Иссле-
дование кариотипа выполняют на препаратах метафазных хро-
мосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической
крови. Особенно важным является определение кариотипа у бо-
льных с дисгенезией гонад.
Методы гормональных исследований
Для оценки эндокринной функции яичников у девочек, осо-
бенно в пубертатном возрасте, используют тесты функциональ-
ной диагностики. Эти простые и доступные для выполнения ме-
тоды дают ценную информацию о становлении менструальной
функции и ее нарушениях. У девочек наиболее часто используют
кольпоцитологические исследования и измерение базальной
ректальной температуры.
При проведении кольпоцитологических исследований мазки
берут из бокового свода влагалища. Мазки желательно исследо-
вать несколько раз в течение менструального цикла, если он
сформирован, но не чаще, чем 1 раз в Здня. При невозможности
получения мазка из влагалища, его можно взять из слизистых
оболочек носа, внутреш^ейлюверхности щеки или приготовить
из пентрифу!JricckciM картина
изменяется в различные воз"растные периоды и соответствует
62
уровню эстрогенной насыщенности организма. В нейтральном
периоде наблюдаются базальные и парабазальные клетки, отра-
жающие низкий уровень эстрогенов в крови. В препубертатном
и особенно в пубертатном периодах появляются и поверхност-
ные клетки — в это время можно отметить циклические измене-
ния цитологической картины, подсчитать кариопикнотический
индекс и его динамику. При нарушении менструальной функции и
процессов полового созревания кольпоцитологический метод ис-
следования несет большую диагностическую информацию.
Измерение ректальной температуры на протяжении нескольких
месяцев позволяет получить данные о становлении менструальной
функции, продолжительности отдельных фаз цикла, наличии или
отсутствии овуляции. Изотермическая кривая указывает на отсутст-
вие циклических изменений в яичнике, а следовательно, и овуля-
ции. Небольшая разница температуры (менее 0,40) между фазами
цикла свидетельствует о неполноценности желтого тела. Тенденция
изотермической кривой сместиться в сторону 37° указывает на ги-
поэстрогенный фон организма; в то же время смещение ее к отмет-
ке 36,2—36,4° свидетельствует о возможно избыточном эстрогенном
фоне. Температурная кривая начинает приобретать двуфазный ха-
рактер после 15—16-летнего возраста. При лихорадке и субфебрили-
тете диагностическая ценность метода исчезает. Измерять ректаль-
ную температуру следует после посещения туалета одним и тем же
термометром в течение 5 мин утром в постели.
Натяжение цервикальной слизи, симптом «зрачка», диагнос-
тический соскоб эндометрия могут быть использованы у более
старших девушек при достаточно обоснованных показаниях и
наличии соответствующих условий.
Для оценки становления репродуктивной функции у деву-
шек в ряде случаев показано определение содержания гормонов в
крови и моче. В современной практике применяют чаще радио-
иммунологический анализ для определения в плазме крови бел-
ковых (лютропин, фоллитропин) и стероидных гормонов (эстра-
диол, тестостерон, кортизол и др.). В моче наиболее часто опре-
деляют 17-кетостероиды и прегнадиол. 17-КС характеризует
уровень андрогенов, что особенно важно при диагностике пре-
пубертатного адреногенитального синдрома. В ряде случаев ис-
следование гормонов с тают с проведением функциональных
проб, посколъ|£|^ |[^е rjfp^HOB и их мета-
болитов малоинформативно."
63
Эндоскопические методы
Кольпоскопия — эндоскопический метод, позволяющий ис-
следовать влагалище, влагалищную часть шейки матки. Диагно-
стическая ценность метода достаточно высока. В конструкцию
кольпоскопа входят оптическая система линз с фокусным рас-
стоянием 23—28 см и сменными окулярами, обеспечивающими
увеличение в 6—28 раз. Современные кольпоскопы имеют фото-
приставку, с помощью которой можно документировать данные
обследования, а также проводить исследование методом флюо-
ресцентного анализа.
При показаниях имеется возможность последовательного
выполнения следующих видов кольпоскопического исследова-
ния:
а) простая кольпоскопия носит ориентировочный характер;
б) расширенная кольпоскопия, позволяющая выявить зоны па-
тологически измененного эпителия и участки для биопсии шей-
ки матки (проба с водным раствором Люголя);
в) кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое ис-
следование влагалищной части шейки матки — обладает высо-
кой точностью выявления патологических изменений.
Гистероскопия — метод исследования внутренней поверхно-
сти матки, основным достоинством которого является возмож-
ность обнаружения внутриматочной патологии. Современные
гистероскопы дают увеличение в 5 раз и более. Применяют жид-
костную и газовую гистероскопию. При газовой гистероскопии
осмотр полости матки проводят в газовой среде (углекислый
газ). Для жидкостной гистероскопии используют полиглюкин,
реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида. Боль-
шим преимуществом жидкостной гистероскопии является воз-
можность контрольного осмотра после диагностического вы-
скабливания эндометрия.
Основным показанием проведения гистероскопии у подрост-
ков является маточное кровотечение, клиническая картина и
данные анамнеза которого позволяют заподозрить внутриматоч-
ную патологию (полип эндометрия, рак эндометрия, инородные
тела; аденомиоз в полости матки, подозрение на порок развития
матки).
В настоящее время разработаны гистероскопы, дающие уве-
личение ДО 1 |г|С^1О|Ц|^Е^Ту^ГНЯ|0| |онтактную ГИС-
64
тероскопию, позволяющую рассмотреть тонкое строение эн-
дометрия, что повышает диагностическую ценность метода.
В последние годы технические возможности гистероскопии усо-
вершенствованы, и она не является исключительно диагности-
ческой процедурой, с ее помощью можно производить ряд хи-
рургических манипуляций, выскабливание эндометрия, удале-
ние полипов, синехий, рассечение перегородок в матке.
Лапароскопия — эндоскопический метод, позволяющий на
фоне пневмоперитонеума провести осмотр органов малого таза
брюшной полости с помощью оптического прибора. Для этого
могут быть использованы углекислый газ, закись азота, кисло-
род, воздух. Диагностические возможности лапароскопии доста-
точно велики. Она может быть с успехом использована у детей
любого возраста и подростков. С помощью лапароскопии поя-
вилась возможность выявить причины тазовых болей, обуслов-
ленные наличием спаек в брюшной полости, патологическим
расширением венозных сосудов в области подвешивающих свя-
зок яичника.
В настоящее время созданы модели лапароскопов, позволя-
ющие производить биопсию яичников, пункцию кистозных об-
разований, аспирацию жидкости из маточно-прямокишечного
пространства, рассечение спаек, электрокоагуляцию кистозных
яичников.
Лапароскопия значительно сокращает время обследования
больной, характерная макроскопическая картина поликистоз-
ных яичников при лапароскопии позволяет установить этот диа-
гноз без дополнительных трудоемких и дорогостоящих методов
исследования.
В практике подросткового гинеколога лапароскопия наибо-
лее часто применяется для выявления аномалий развития матки,
труб, причин тазовых болей, для дифференциальной диагности-
ки острого аппендицита и патологии яичников, воспаления при-
датков матки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным
инструментальным методом и может быть выполнено у любой
больной независимо от ее состояния. Помимо исследования ор-
ганов малого таза, все чаще прибегают к ультразвуковой маммо-
графии.
В последни^шяьмоЦ}|ал|ультра^уш>мгО|М£Следования по-
полнился исследова-
3 Зак. 3637
65
нии кровотока в артериях и венах внутренних органов, и мето-
дом цветного допплеровского сканирования, которое позволяет ви-
деть кровоснабжение внутренних органов.
Другой неинвазивный метод — тепловизионный, имеет огра-
ниченное применение: мастопатии, отсутствие полового созре-
вания, регистрация эффективности гормонотерапии.
Рентгенологические методы исследования продолжают
оставаться важными диагностическими способами выявления
заболеваний половых органов у детей. Для диагностики нейро-
эндокринных заболеваний, а также выявления задержки или
отсутствия полового развития используют рентгенологическое
исследование формы, размеров и контуров турецкого седла —
костного ложа гипофиза. На общей краниограмме или на бо-
ковом прицельном снимке измеряют его саггитальный и вер-
тикальный размер, соотношение высоты и длины турецкого
седла, так называемый индекс седла, в процессе роста организ-
ма меняется. В детстве он больше nw равен единице, в пубер-
татном возрасте — меньше единицы. Опухоль гипофиза с воз-
растом может вызвать локальный или тотальный остеопороз
стенок седла, истончение и неровность контуров костей стенки
седла и ряд других изменений.
К рентгенологическим методам относят и гистерографию,
выполняемую с использованием современных водорастворимых
рентгеноконтрастирующих веществ (уротраст, верографин, ве-
ротраст). Гистерография дает информацию о форме и величине
полости матки, наличии или отсутствии опухолевого процесса в
матке. Определенное значение имеет гистерография в диагнос-
тике задержки полового развития. Соотношение длины полости
тела матки к длине цервикального канала при задержке полово-
го развития 1:2, в норме 2:1. Важное значение гистерография
имеет при диагностике пороков развития матки (двурогая, сед-
ловидная, наличие перегородки в полости матки).
Вагинография — рентгенографическое исследование влагали-
ща, проводимое в случае подозрения на его атрезию или порок
развития. При этом через пункционную иглу, введенную в об-
ласть девственной плевы, вводят рентгеноконтрастирующее во-
дорастворимое вещество. При попадании в полость влагалища
раствор заполняет его, что отчетливо видно на рентгенограмме.
Пневмопелуцк^грофн^ | иЛслсташ^ш*-«)баМ| оентгенографию
органов мало1о1т1ёл*ад[к>с После проко-
66
ла брюшной стенки, через пункционную иглу вводят закись азо-
та, воздух, кислород в объемах до 1200—1800 мл девочкам в пу-
бертатном периоде. Газовая рентгенопельвиография дает пред-
ставление о величине и форме внутренних половых органов,
позволяет судить о наличии опухоли в полости малого таза и
уточнить ее локализацию. Прежние варианты рентгенологиче-
ского исследования теперь применяют редко, чтобы избежать
гаметоповреждающего действия. Маммография почти не ис-
пользуется.
Компьютерная томография — современный метод использо-
вания рентгеновского излучения для получения продольного
изображения исследуемой области. Компьютерная томография
дает полное пространственное представление об исследуемом
организме, патологическом очаге, количественную информа-
цию о плотности определенного слоя, позволяют судить о харак-
тере поражения. В детской гинекологии она может быть ис-
пользована для выявления аденомы гипофиза, а также микро-
опухоли надпочечников. В этом компьютерная томография име-
ет значительное преимущество перед газовой рентгенографией
надпочечников. Кроме того, лучевая нагрузка при ее проведении
ниже лучевой нагрузки других рентгеновских диагностических
методов.
Диагностическое выскабливание полости матки у девочек
проводят в исключительных случаях при определенных показа-
ниях (подозрении на злокачественную опухоль, ювенильное
кровотечение, не поддающееся консервативной терапии). Тех-
ника выполнения этой операции имеет особенности, связанные
с недоразвитием внутренних половых органов, трудностями рас-
ширения цервикального канала, высокой опасностью перфора-
ции и др.
Диагностическая лапаротомия показана при наличии остро-
го живота, подозрений на внутренние кровотечения, злокачест-
венную опухоль придатков.
medlit.ucoz.ru
67
Последовательность действий
при обследовании
В типичной ситуации обследование девочки проводят в сле-
дующем порядке:
- знакомство, сбор анамнеза (порознь у матери и девочки);
- осмотр, оценка степени выраженности вторичных половых
признаков;
- осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (в особых
случаях) живота;
- осмотр наружных половых органов, девственной плевы,
наружного отверстия уретры и области ануса;
- ректально-абдоминальное исследование;
- вагиноскопия;
- применение инструментальных методов (зондирование
влагалища, взятие мазков, биоптирование);
- использование аппаратных методов: УЗИ, ЯМР, тепловиде-
ние.
Для проведения последних трех пунктов требуются обосно-
вания (показания), фиксируемые в медицинских документах.
Методы исследования
при маточных кровотечениях
При кровотечении из половых путей в первую очередь необ-
ходимо найти его источник. Если оно исходит из наружных по-
ловых органов, преддверия влагалища или девственной плевы,
то осмотр наружных половых органов выявляет его причину.
При обнаружении кровянистых выделений из влагалища следует
использовать детские влагалищные зеркала с осветителем, кото-
рые позволяют осмотреть стенки влагалища, его своды, состоя-
ние влагалищном части шейки матки.
Для осмотра влагалища и шейки матки предложены различ-
ные осветительные системы — вагиноскопы, использование ко-
торых в этих случаях помогает установить точный источник кро-
вотечения. NroedTl/rh/rci^ixirГ)1иъ повреждение
стенки влагапи1пМ|Мс1тсБй1!УпрС?|МтаГ, НЭТШЧИе инородного
68
тела и последующее развитие пролежня или изъязвления, эро-
зия, полип шейки матки и цервикального канала.
При дальнейшем выяснении источника кровотечения прово-
дят внутреннее исследование, чаще бимануальное прямокишеч-
но-брюшностеночное, с помощью которого получают инфор-
мацию о положении, форме, величине, подвижности, болезнен-
ности, консистенции матки и придатков. С помощью бимануа-
льного исследования можно обнаружить увеличение матки за
счет миомы, развившейся беременности, аденомиоза и др.
При выявлении причины маточного кровотечения у девочки
препубертатного и пубертатного возраста следует выяснить не
связано ли оно с менструальной функцией. Маточные кровоте-
чения в этом возрасте в подавляющем большинстве случаев яв-
ляются следствием нарушения ее становления и регуляции.
Следует подчеркнуть, что ациклические кровотечения в этом воз-
расте могут иметь и другие причины. Поэтому необходим тщате-
льный осмотр шейки матки с помощью зеркал, проведение ваги-
носкопии, цитологическое исследование мазков из заднего сво-
да, шейки матки, цервикального канала и полости матки.
Для обнаружения патологических изменений на шейке мат-
ки, повлекших кровотечение, целесообразно использовать метод
кольпоскопии.
При патологических изменениях эпителия шейки матки
показана биопсия соответствующих участков. Этим методом
можно выявить внутриэпителиальный рак, а также дисплазию
различной степени выраженности. Как показывают исследова-
ния, частота обнаруженных патологических изменений шейки
матки у подростков составляет 7,08%. Поэтому необходим по-
стоянный цитологический контроль за состоянием эпителия
шейки матки.
Для дальнейшего уточнения причины кровотечения из матки
используют дополнительные методы исследования. В последние
годы широкое распространение получил метод ультразвукового
исследования (УЗИ) внутренних половых органов.
Некоторые авторы описывают успешное применение УЗИ в
динамике при длительно рецидивирующих метрорагиях. Для ис-
следования внутренних половых органов необходимо наполне-
ние мочевого пузыря, который является акустическим ориенти-
ром УЗИ. С £&/В^^нарксЬрамме миома-
тозные узлы, кАторт^^аЛтоЛагаюТ^я^ЙШЬ1 на задней стенке
69
матки в области перешейка и имеют диаметр от 1,5 до 4.5—5 см.
В отличие от эхоструктур миомы взрослой женщины, у девочек
миоматозные узлы отличаются более нежной структурой, что
свидетельствует о начальной стадии формирования миомы мат-
ки. У больных с рецидивирующими ювенильными кровотечени-
ями гистероскопию проводят с диагностической целью, а также
перед выскабливанием полости матки и после него.
При обнаружении гиперпластических процессов в эндомет-
рии, при полипах, подозрении на прерывающуюся беремен-
ность, вызывающую маточное кровотечение, а также при ре-
цидивирующих ювенильных маточных кровотечениях с диагнос-
тической целью проводят выскабливание полости матки. Полу-
ченный материал подвергают гистологическому исследованию,
позволяющему окончательно установить диагноз. Следует под-
черкнуть, что этот метод используют в исключительных случаях
и при наличии веских причин.
Современные данные указывают на то, что в подростковом
возрасте, несомненно, чаще, чем полагали раньше, встречаются
различные поражения шейки матки, эндоцервикса, эндометрия.
Они-то и могут быть причиной кровотечения из половых путей.
Использование современных диагностических методов позволя-
ет выявить эту патологию внутренних половых органов. Кроме
того, в связи с возросшей сексуальной активностью подростков,
возникает новая проблема — беременность в юном возрасте и
осложнения, которые ее сопровождают.
Обследование подростков с маточными кровотечениями дол-
жно быть комплексным. Поскольку причиной их развития могут
быть функциональные расстройства регуляции и становления
менструальной функции, то и методы обследования больных с
ювенильными дисфункциональными маточными кровотечения-
ми после остановки кровотечения должны включать:
- электроэнцефалографию;
- рентгенографию черепа с прицельным боковым снимком
турецкого седла;
- исследование точек окостенения кистей рук (костный возраст);
- исследование половых и гонадотропных гормонов в крови;
-тесты функциональной диагностики (ректальная темпера-
тура, кольпоцитойеыия с подсчетом кариопинкнотического
и аиид<|^и|0(г|||.|ек^0О2, ГП
- генетические исследования.
70
При обследовании получают данные о свертывающей систе-
ме крови, состоянии почек, щитовидной железе и надпочечни-
ков.
К обследованию девочек с ювенильными кровотечениями
должны быть привлечены подростковый врач, эндокринолог, ге-
матолог, невропатолог.
Только комплекское обследование позволит установить при-
чину кровотечения и провести надлежащую терапию.
Методы обследования при болевом синдроме
Обследование детей, поступивших в гинекологический стаци-
онар с болями в нижних отделах живота, начинают с выяснения
анамнеза, получения сведений о начале и развитии заболевания.
Основное внимание должно быть обращено на локализацию бо-
лей, их иррадиацию, время появления, характер и выраженность,
продолжительность и интенсивность. Важно установить зависи-
мость болевых ощущений от различных факторов (в покое, при
движении, при вынужденном положении, при физическом на-
пряжении, при дыхании и т.д.). Жалобы на боли в нижних отделах
живота, повторяющиеся ежемесячно (до, после или во время
менструации), позволяют думать о связи с циклическими измене-
ниями в яичниках и матке. Боли в середине менструального цикла
могут быть обусловлены синдромом овуляции. Постоянные ною-
щие боли возникают при воспалительном процессе маточных
труб, при тазовой плеторе, варикозном расширении вен малого
таза. Острые боли в подвздошной области возможны при наруше-
нии питания кисты яичника, при ее перекручивании и разрыве.
Боли могут быть связаны с экстрагенитальной патологией: острым
аппендицитом, кишечной непроходимостью, перитонитом, уро-
логическими заболеваниями.
При объективном обследовании больных с подозрением на
острые заболевания матки и придатков, помимо клинических,
гинекологических и лабораторных методов, применяют допол-
нительные исследования: рентгенографию желудочно-кишечно-
го тракта, ультразвуковое исследование кишечника и внутрен-
них половых о{У|Я^^9гр|гуиф j:^сффгием мочевы-
водящих путей и др.
71
Боли в области половых органов могут быть следствием трав-
матических воздействий различной природы. При осмотре вы-
являют степень повреждения вульвы, девственной плевы, влага-
лища, уретры, мыши промежности, сфинктера прямой кишки.
В пубертатном периоде появление ежемесячных болей в
нижних отделах живота может быть связано с отсутствием отвер-
стия в девственной плеве (гинатрезия). Тщательный осмотр вхо-
да во влагалище, а при необходимости и прокол деве гвенной
плевы помогут распознать эту патологию.
Острые боли в нижних отделах живота требуют выполнения
бимануального прямокишечно-брюшностеночного исследова-
ния. Для получения полноценной информации о состояниях
внутренних половых органов исследование целесообразно прово-
дить под наркозом. Расслабление мышц передней брюшной стен-
ки, тазового дна, спокойное поведение больной обеспечит глубо-
кую пальпацию матки, придатков, позволит выяснить величину,
форму, консистенцию, подвижность обнаруженных образований.
Имеющиеся данные показывают высокую диагностическую
ценность ультразвукового метода при выявлении кистозных и
соединительнотканных эхоструктур, являющихся причиной бо-
левого синдрома.
При аномалиях развития половых органов, сопровождаю-
щихся затруднением оттока менструальной крови и болями, ре-
комендуемый некоторыми авторами пробный прокол в предпо-
лагаемое замкнутое влагалище допустим лишь при твердой уве-
ренности врача в точной топографии матки, влагалища, прямой
кишки, мочевого пузыря, маточных сосудов и мочеточников.
Попытка «слепого »попадания пункционной иглы в замкнутую
полость может привести к ранению пограничных органов. Поэ-
тому такую манипуляцию целесообразно выполнять под контро-
лем ультразвукового исследования при наблюдаемом продвиже-
нии иглы с мандреном.
При наличии функционирующего дополнительного рога
матки на эхограмме появляется образование, интимно прилега-
ющее к телу матки. В ряде случаев матка и увеличенный руди-
ментарный рог представляют одно образование с деформи-
рованными контурами. При неправильном развитии половых
органов рекомендуют провести исследование почек и моченыде-
лительных [ J С(|р|т|1нные аномалии
72
Наиболее частым показанием к лапароскопии у девочек явля-
ются тазовые боли неясного генеза. Это может быть стойкая, не
поддающаяся лечению, альгоменорея, непроходящие боли в меж-
менструальный период или постоянные периодически обостряю-
щиеся боли в течение всего менструального цикла. Всем детям и
подросткам с острыми болями в животе при неясной клиниче-
ской симптоматике для исключения острой хирургической пато-
логии рекомендуется проведение экстренной лапароскопии [Дро-
нов А. Ф. и др., 1987]. Эндоскопическая картина при остром вос-
палении придатков характеризуется отечностью и гиперемией
маточных труб, париетальной брюшины, мезосальпинкса. Некото-
рые авторы отмечают относительно высокую частоту вовлечения в
процесс яичниковой ткани, яичники при этом имеют шарообраз-
ную форму, вероятно, за счет отека стромы, а также тусклый цвет.
Развитие пиосальпинкса встречается редко.
Лапароскопия позволяет обнаружить развитие воспалитель-
ного процесса в ампулярном отделе труб, который при про-
грессировании может перейти в перитонит. При исследова-
нии выявляют локальную гиперемию ампулярного отдела трубы,
фимбрий, точечные кровоизлияния. При дальнейшем развитии
заболевания появляются симптомы местного перитонита. Метод
лапароскопии помогает дифференцировать острый аппендицит
от воспаления внутренних половых органов. В этих случаях ран-
няя диагностика острого аппендицита до деструкции червеоб-
разного отростка исключает возможность возникновения пери-
тонита. С другой стороны, выявление воспаления половых орга-
нов предотвращает чревосечение.
Метод лапароскопии помимо воспалительного процесса позво-
ляет выявить наличие субсерозной миомы матки, кисты яичников,
пороков развития половых органов, поликистоза яичников. Дан-
ные зарубежной литературы, а также отечественных исследований
показывают, что с помощью лапароскопии у подростков можно
выявить ряд патологических состояний половых органов, которые
раньше считались характерными лишь для женщин репродуктив-
ного возраста. В первую очередь, это касается малых форм наруж-
ного эндометриоза. Поданным Goldstein (1986), у подростков с та-
зовыми болями в 47,1% случаев при лапароскопии обнаружены
эндометриоидные очаги, локализующиеся чаще всего в области
крестцово-маточнмя ряэоШа ^кже«нт^ю™нвгг|О1адиматочного
пространства, кругл вявнакч^ меточтек ^руб!хМ
73
При лапароскопии можно выявить варикозное расширение
вен малого таза, которое часто сочетается с воспалительными
изменениями половых органов и вызывает тазовые боли. Редкой
патологией внутренних органов, сопровождающейся болевым
синдромом, является дефект брюшины в области мезосальпинк-
са, а также заматочного пространства размером от 0,5 до 2 см.
Эта патология может сочетаться с эндометриозом и воспалением
половых органов. В настоящее время считают, что дефект брю-
шины позади маточного пространства встречается у 3,9-4,6% бо-
льных с тазовыми болями и рассматривают их как вариант синд-
рома Аллена—Мастерса. Появление крови в заматочном про-
странстве в это время может быть причиной альгоменореи. Все
это свидетельствует о том, что наличие болевого синдрома в об-
ласти малого таза у девочек часто сочетается с органической па-
тологией и не должно рассматриваться как временное нормаль-
ное возрастное явление. Частота обнаружения патологии при
эхографии составляет 77,3%. Если при ультразвуковом исследо-
вании не обнаружено патологии половых органов, то показана
лапароскопия. Она позволит обнаружить воспаление придатков
матки, наличие спаечного процесса, выявить такие заболевания
малого таза, как малые формы наружного эндометриоза, вари-
козное расширение вен, дефект брюшины, ретроградный заброс
менструальной крови. Использование лапароскопии при острых
гинекологических болях у подростков позволяет выявить причи-
ну тазовых болей и в ряде случаев предотвратить или, наоборот,
произвести оперативное вмешательство.
Имеются публикации о новом информативном методе иссле-
дования. который мог бы быть успешно применен для обнаруже-
ния гинекологической патологии у детей и подростков. Это маг-
нитно-резонансная томография малого таза, позволяющая осуще-
ствить неинвазивную оценку тканей и органов без использования
ионизирующей радиации. Он дает возможность получить не толь-
ко изображение объекта, но и исследовать химические процессы,
протекающие in vivo в тканях и микроструктурах исследуемого ор-
гана. Четкость визуализации отдельных пластов эндо- и миомет-
рия помогает врачу определить распространенность поражения
тканей. Магнитно-резонансная томография яичников позволяет
дифференцировать кистозное от солидного образования, отличить
доброкачествеыу^^1^фр|от в также судить о
границах вовл1чеяКиАи1JJiL-iiUcMMjjCueaL' Ыежных органов.
74
Методы исследования
при патологических белях
При белях и подозрении на нахождение инородного тела во
влагалище зондирование последнего может дать лишь первич-
ную, ориентировочную информацию. Для уточнения необходи-
ма вагиноскопия. Она проводится, как правило, без обезболива-
ния. Предварительно опорожняется мочевой пузырь, прямая
кишка, производят ректально-абдоминальное исследование и,
как упоминалось, зондирование влагалища.
Перед введением тубуса во влагалище на наружную его по-
верхность наносят слой стерильного геля или масла. Тубус ваги-
носкопа или уретроскопа вводят плавно без усилий вместе с об-
туратором, который затем удаляют и вводят осветитель. Детское
зеркало с осветителем или детский ретроскоп можно вводить с
включенным источником света. Иногда роль вагиноскопа вы-
полняет гистероскоп или другая приспособленная аппаратура.
Оптическая насадка позволяет рассмотреть такие важные дета-
ли, как сосудистый рисунок, эрозированные участки, островки
дискератоза, пролежни, проникающее ранение.
При патологических белях с помощью вагиноскопии уста-
навливают протяженность воспаления ( у 8,4% девочек при на-
личии признаков вульвита отсутствует вагинит). В половине всех
случаев патологических белей причиной их является вульвоваги-
нит. При этом видна гиперемированная слизистая оболочка вла-
галища, отек, гноевидные налеты, петехии, легкая кровото-
чивость. У каждой пятой девочки с патологическими белями об-
наруживают гиперемию шейки матки и патологические церви-
кальные бели.
Вагиноскопия дает возможность для взятия отделяемого из
верхних отделов влагалища и из наружного зева для бактери-
оскопического и бактериологического исследования По завер-
шении манипуляции иногда может быть осуществлена местная
санация.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА IV. А. X. Исеев, Ю. А. Гуркин
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
В ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТСКОГО
И ПОДРОСТКОВОГО
ВОЗРАСТА
Врач, обследуя детей с различной патологией ре-
продуктивной системы, наряду с гинекологическим
исследованием и клиническими методами, обычно
использует такие вспомогательные методы, как
ультразвуковой, эндоскопический и рентгенологи-
ческий, тепловизионный, магнитно-резонансный.
В настоящее время рентгенологические методы в
детской гинекологии применяют редко. Что касает-
ся таких методов, как диагностическая лапароско-
пия и гистероскопия, их применяют только по стро-
гим показаниям, учитывая их инвазивный характер
в связи с тем, что для их проведения необходим
наркоз, который также может приводить к развитию
осложнений.
В последние годы в детской гинекологической
практике все более широкое распространение полу-
чает ультразвуковое (ультрасонографическое) иссле-
“modiit.ucoz.ru
76
Метод является безболезненным и безопасным для больных,
что позволяет проводить наблюдение в динамике. Безопасность
и высокая разрешающая способность метода свидетельствуют о
больших потенциальных возможностях применения УЗИ в дет-
ской гинекологии.
Эхография (как вспомогательный метод обследования орга-
нов малого таза) очень информативна при идентификации фор-
мирующейся миомы матки, поликистозах яичников, кист яич-
ников малых размеров, пороков развития внутренних половых
органов, эндометриоза и других гинекологических заболеваний,
а также беременности. В ряде случаев, например у маленьких де-
вочек -и детей с ожирением, эхография дает наиболее полную
информацию.
Физические свойства
и биологическое действие ультразвука
Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц
среды с частотой выше 15—20 кГц, что находится выше звуково-
го порога чувствительности, воспринимаемого человеком. Ульт-
развуковая волна обладает способностью распространяться в
определенном направлении и одновременно переносить энер-
гию. Воздействие ультразвуковой волны на частицу среды при-
водит к ее возбуждению и колебанию соседних частиц. При этом
возникает ультразвуковая волна, которая распространяется с
определенной скоростью, зависящей от физических свойств
среды. В мягких тканях человека скорость распространения уль-
тразвука составляет в среднем 1540 м/с. При возбуждении час-
тиц происходит небольшое перемещение их относительно поло-
жения покоя, в результате чего возникает чередование участков
сжатия и растяжения среды. Сочетание одного участка сжатия и
растяжения среды принимается за длину ультразвуковой волны.
Количество колебаний частиц в единицу времени носит назва-
ние частота и выражается в герцах (Гц). Частота и длица^вблны
находятся в обратно пропорциональной зависимости.
Учитывая то обстоятельство, что хорошо визуализируемое
изображение [^ъакт^рр^уеттогда, когда его
размеры превы1жгА<^Амн)1всмнн,\^кЛ^о11еМ качества изоб-
77
ражения применяют высокочастотные ультразвуковые датчики.
Таким образом, чем выше частота ультразвуковой волны, тем
лучше качество изображения, тем более мелкие образования
удается визуализировать. В медицине с диагностической целью
используют волны с частотой от 1 до 15 мГц и длиной от 0,1 до
1,5 мм. Для диагностики необходимо получение информации
при минимальном воздействии физических факторов на орга-
низм. Безопасность эхографии определяется ее неионизирую-
щей природой, малой интенсивностью и короткой экспозицией.
Фактическое время экспозиции при исследовании составляет
1 с. В режиме излучения датчик работает лишь 0,1% времени,
остальные 99,9% времени — в режиме приема.
Методика применения ультразвука
В детском возрасте внутренние половые органы (матка, яич-
ники) имеют малые размеры, что затрудняет проведение иссле-
дования. Поэтому необходима тщательная подготовка девочки:
за 1—2 дня до исследования назначают диету без газообразую-
щих продуктов, а накануне, вечером, делают очистительную
клизму. За 1—1,5 часа до ультразвукового исследования значите-
льно улучшает визуализацию органов брюшной полости прием
симетикона. Противопоказаний к применению препарата нет,
побочных эффектов не отмечено.
В обычных условиях органы малого таза недоступны для ис-
следования в связи с выраженным отражением ультразвуковых
волн от содержащих газ петель кишечника. Поэтому ультразву-
ковое сканирование проводят при достаточно наполненном мо-
чевом пузыре (за 1—1,5 часа необходимо выпить 1 л жидкости).
При адекватном наполнении мочевой пузырь вытесняет из ма-
лого таза петли кишечника и превращается в своеобразное акус-
тическое окно, поскольку жидкость является лучшей средой для
распространения ультразвуковых волн. Кроме того, изображе-
ние мочевого пузыря принимают за эталон изображения кистоз-
ного образования, необходимый для различения плотных от
жидкостных структур.
В последиf fj^ie4^)MyifLribHbrM сканиро-
ванием во взрЬ(ЬАжя1ы1иадог1ВД1КудаМшеи, живущих половой
78
жизнью, широко используют трансвагинальное сканирование.
Этот метод не требует специальной подготовки (диеты, очисти-
тельной клизмы, наполнения мочевого пузыря). Однако он не
применим для девочек и девушек, не живущих половой жизнью.
Точность диагностики патологических изменений яичников у
девочек и девушек при трансабдоминальной методике — 89%,
при трансректальном обследовании — 94%, одновременное исполь-
зование обеих методик повышает точность диагностики до 96%.
Ультразвуковое исследование внутренних половых
органов при физиологическом половом развитии
Эхография дает возможность оценить рост внутренних поло-
вых органов в период полового покоя, а также проследить за ро-
стом и развитием матки и яичников при физиологическом и па-
тологическом половом созревании. При этом имеется четкая
корреляционная зависимость между развитием вторичных поло-
вых признаков, антропометрическими данными, эхографиче-
скими размерами матки и яичников и степенью их зрелости в
каждом возрасте.
Матка — наиболее легко визуализируемый орган малого таза.
При физиологическом развитии она определяется в виде плотно-
го образования с множеством линейных и точечных эхоструктур;
располагается в центре малого таза, кзади от мочевого пузыря.
Рост матки происходит медленно и постепенно. В возрасте от
1 до 5 лет матка определяется в виде трубки, длина которой из-
меняется от 2,8 см в возрасте 1 года до 3,2 см в возрасте 5 лет,
при этом ширина матки и ее переднезадний размер практически
не меняются. Начиная с 5 лет и до появления менструации, про-
исходит дальнейшее увеличение матки как в длину, так и в ши-
рину. В итоге в возрасте от 1 года до возраста менархе прирост
матки составляет 3 см, а ширины — 2,3 см. Причем основное
увеличение матки начинается в возрасте 8—9 лет, что свидетель-
ствует о гормональной активности яичников.
Особенно быстрый рост внутренних половых органов и, в ча-
стности, матки наблюдается с наступлением менархе. В этот пе-
риод происходмл^ост лф'НЛв д/ШУ^^шидин^и толщину, появ-
ляется угол Де1гого, с началом
79
менструальной функции изменяется форма матки; она стано-
вится грушевидной, отмечается изменение размеров матки в
процессе менструального цикла: во 2-ю фазу цикла размеры
матки превышают таковые в 1-ю фазу. К 17 годам размеры мат-
ки приближаются к показателям у взрослых женщин, однако,
как правило, не достигают их (табл. 4.1).
Эндометрий. Динамическое наблюдение, проводимое в тече- i
ние менструального цикла, помогает изучению особенностей j
изменения состояния эндометрия (М-эхо) у девочек. У боль- ;
шинства здоровых девушек М-эхо в начале цикла не определяет-
ся или, реже, лоцируется в виде узкой эхопозитивной полоски
толщиной 1—2 мм, расположенной центрально. В дальнейшем ..
наблюдается увеличение толщины эндометрия, который к концу
менструального цикла достигает 8—10 мм. У старших девушек,
имеющих двухфазный менструальный цикл, толщина эндомет-
рия во 2-ю фазу цикла может доходить до 10—15 мм. В 1-ю фазу
структура эндометрия однородная, затем, начиная с середины
менструального цикла, на границе эндометрия и миометрия воз-
никает зона отторжения в виде эхонегативного ободка, выра-
женность которого увеличивается по мере приближения месяч-
ных. К концу 2-й фазы весь эндометрий становится гипоэхоген-
ным. Наиболее отчетливо срединное внутриматочное М-эхо
определяется во время менструации.
Шейка матки начинает дифференцироваться с 4 лет, но
обычно ее удается определять с возраста 8—9 лет, когда эта часть
органа составляет 2/3 всей матки и несколько шире, чем тело
матки. В возрасте 10—11 лет шейка матки четко дифференциру-
ется, намечается образование угла между телом и шейкой матки,
отношение длины тела матки к шейке составляет приблизитель-
но 1:1. Угол между телом и шейкой матки отчетливо проявляется
с наступлением менархе. К 17 годам заканчивается половое со-
зревание и появляются следующие изменения на эхограмме.
Угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, отноше-
ние длины тела матки к длине шейки матки составляет 2:1 (уме-
ньшение этого соотношения в более старшем возрасте чаще все-
го свидетельствует о половом инфантилизме и реже является ин-
дивидуальной особенностью строения матки). Шеечный канал,
как правило, не лоцируется, однако при исследовании во время
месячных в йямалодежкйра
гающегося эндометфгет.
^Твру^Егпр^ны следы оттор-
80
Размеры матки у здоровых девочек от 1 года до 17 лет (по материалам В.Ф. Коколиной, 1997)
Таблица 4.1
Возраст, лет Длина, см Соотношение телолиейка Ширина матки, см Передне- задний раз- мер, см Толщина эндометрия, см
тела матки шейки матки До мехархе 1-я фаза* 2-я фаза*
±г4 1,5-2,0 1,0-1,3 1,5 1,3-1,5 0,8-0,9 — — —
3-7 1,8-2,2 1,0-1,3 1,7 1,5-1,8 0,9-1,0 — —
Ф9 2,1-2,3 1,2-1,3 1,7 1,8-2,0 1,0-1,3 — — —
2,4-2,6 1,4-1,5 1,75 2,0-2,2 1,0-1,5 0,1 — —
2,6-3,0 1,3-1,6 ' 2,0 2,2-2,5 1,5-2,0 0,2 —
2,8-3,0 1,4-1,7 2,0 2,5-3,0 2,0-3,0 0,2 — —
С43 3,0-4,0 1,5-2,0 2,0 3,0-4,0 3,0-3,5 0,5 0,2 0,4-0,6
4,0-4,5 2,0-2,4 2,0 4,0-4,5 3,0-4,0 — 0,2 0,5-0,8
\Л5 4,5 2,2-2,5 2,0 4,2-4,5 3,0-4,0 — 0,4 0,8-1,0
4,5 2,2-2,5 2,0 4,2-4,5 3,0-4,0 0,5 0,8-1,0
Фазы менструального цикла
N
QO
Влагалище представлено на эхограмме двумя параллельными
линиями, которые под углом соединяются с маткой и располо-
жены кзади от мочевого пузыря.
Яичники представляют собой наиболее сложный объект для
эхографического исследования, особенно у маленьких детей.
Они определяются как образования элипсовидной формы с бо-
лее нежной структурой по сравнению со структурой стенки мат-
ки. В детстве яичники располагаются высоко в полости малого
таза или на границе входа в малый таз у его стенок. На эхограм-
ме при поперечном сканировании они определяются у нижнего
края поперечного среза длинной мышцы таза. В возрасте
2—7 лет средние размеры яичников составляют 1,7 х 1,3 х 1,6 см.
В возрасте 8-9 лет, с началом полового развития, первыми на-
чинают увеличиваться яичники, их размеры составляют в сред-
нем 1,9 х 1,4 х 1,8 см. Располагаются яичники по-прежнему
высоко у стенок малого таза. В возрасте 10—11 лет яичники не-
сколько смешаются в полость малого таза и располагаются при-
близительно на 2-4 см выше углов матки. Размеры яичников со-
ставляют в среднем 2,1 х 1,5 х 2,0 см. К сроку менархе происхо-
дит дальнейшее увеличением яичников до 3,0 х 2,1 х 3,0.
Находятся они вблизи углов матки, что в совокупности с выра-
женным углом между телом и шейкой матки, соотношением
длины тела и шейки матки 2: 1, является признаком зрелости
внутренних половых органов. К 17 годам, когда у девушки завер-
шается половое созревание, яичники располагаются рядом с
маткой и прилегают к ее стенкам, в половых железах определя-
ются фолликулы.
Как известно, овуляторные циклы у девушек появляются
приблизительно через 10 мес после начала менструальной функ-
ции, и с этого времени можно следить за развитием доминант-
ных фолликулов с помощью ультразвукового исследования.
Причем у девушек не отмечается чрезмерной разницы в величи-
не правого и левого яичников ни в l-ю, ни во 2-ю фазу цикла,
что свидетельствует об одинаковом участии обоих яичников в
нормальном менструальном цикле в период полового созрева-
ния. Обычно у здоровых девушек на 10-й день овуляторного
менструального цикла в одном из яичников появляется фолли-
кул диаметром 8-10 мм, в дальнейшем фолликул увеличивается
в среднем на 2 мм в-сутки и на 15-й день “ ои Достигает
18—20 мм, ма|Су^^1^| о|й|ч^ется более мед-
82
ленный рост фолликулов и возможная овуляция происходит в
фолликулах меньшего диаметра, чем у женщин репродуктивного
периода. Непосредственно перед овуляцией фолликул напоми-
нает кистозное образование одного из яичников. В последую-
щие дни у всех девушек фолликул не определяется, что указыва-
ет на совершившуюся овуляцию, которую подтверждают и тесты
функциональной диагностики. Также следует отметить, что при
сравнении девушек с овуляторными и ановуляторными циклами
существенных отличий в объеме яичников не выявляется
(табл. 4.2).
Таким образом, рост внутренних половых органов зависит от
возраста. До 9 лет отмечается постепенное увеличение размеров
внутренних половых органов, затем происходит скачок темпов
роста в 10—14 лет с последующим постепенным их увеличением
до 18 лет. В период полового созревания отмечается рост внут-
ренних половых органов, изменение расположения матки и яич-
ников по отношению друг к другу и органам малого таза, при
этом выявляется довольно четкая корреляция со степенью раз-
вития вторичных половых признаков и менархе. Изменяющиеся
параметры половых органов, особенно эндометрия и яичников,
регистрируемые на протяжении менструального цикла, по существу,
могут рассматриваться как тесты функциональной диагностики.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) являются од-
ной из наиболее частых форм нарушения менструальной функ-
ции в пубертатном периоде. В план обследования девушки с
ЮМК, наряду с клиническими методами, всегда входит ультра-
звуковое исследование, которое дает достаточно полную инфор-
мацию о состоянии внутренних половых органов. Развитие мат-
ки и яичников позволяет в комплексе с гинекологическим
осмотром судить о гормональном фоне, на котором возникло
кровотечение. При гипоэстрогении размеры матки соответствуют
возрасту или незначительно отстают, угол между телом матки и
шейкой выражен недостаточно, яичники обычного размера. При
бздъми^траотиой нормы, угол
между телом и lnlifi&ft MpUik> AipWon? тевем Ычников может
83
nr/oonjiipeui
1 1 ““ “• 1 I I
Размеры яичников у здоровых девочек от I года до 17 лет
(По материалам В.Ф. Коколиной, 1997)
Таблица 4.2
Правый яичник Левый яичник
заст. ст длина включения ширина количество размер длина ширина включения количество размер
-3 1,0-1,2 0.7—0.8 — 0,8-1,2 0.7—0,8 — —
-7 1.3-1,8 0,9-1,1 — 1,0-1.5 0.8-1.3 — —
_9 1.4-2,0 1,2-1,4 0-1 0,1-0,3 1.3-1,5 1.3-1,4 0-1 0,2-0.3
0 2.0-2.3 1,4-1.6 1-2 0,3—0.4 1.6-2,0 1.3-1.4 1-2 0,2-0,3
1 2,0-2,3 1,4-1,8 1-2 0,4—0,6 1.7-2.3 1.3-1.5 2-3 0,3—0.8
2 2.3-2,8 1.5-2,0 1-2 0,4—0.6 1.7-2,3 1.3-1.5 . 2-3 0.3-0.8
3 2,7-3,0 2.0-2, V 1-2 0.9-1,3 2.9-3.5 2,0—2,5 2-3 0,7-1.5
45 3.0-3.7 2.5-3.0 2-3 1.0-1.5 3.0-3.5 2.5-3.0 2-4 0,9-1,5
-17 3.5-4.0 2,5-3,0 2-4 1,0—1.8 3,2-4,0 2,5-3.0 2-4 1,0-1.7
быть в 2—2,5 раза больше возрастной нормы. Толщина эндомет-
рия при ЮМК зависит от патогенетического типа заболевания, а
также от длительности и интенсивности кровотечения. Считает-
ся, что при атрезии фолликула толщина эндометрия меньше
10 мм, а при персистенции фолликула — больше 10 мм. При УЗИ
также хорошо видна структура яичников: при персистенции
фолликулов в одном или обоих яичниках выявляются кистозные
образования диаметром от 1 до 3,5 см однородной структуры, а
при атрезии фолликулов в яичниках определяются кистозные
включения диаметром 0,3—0,6 см или происходит мелкокистоз-
ная трансформация обоих яичников.
Кроме того, могут быть выявлены органические причины
маточного кровотечения: полипы эндометрия, эндометриоз, а
также опухоли и кисты яичников. Ультразвуковое исследование
помогает также контролировать эффективность лечения.
Опухоли и опухолевидные образования яичников
Опухоли и опухолевидные образования яичников у детей
могут в течение длительного времени протекать совершенно
бессимптомно, поэтому большинство больных обращаются за
медицинской помощью лишь при появлении осложнений,
чаще всего при перекруте ножки опухоли. Эта патология
встречается у детей гораздо чаще, чем у взрослых, что объясня-
ется некоторыми топографоанатомическими особенностями
половых органов в детском возрасте (небольшие размеры мат-
ки и малого таза, высокое расположение яичников). При пере-
круте кисты яичника не всегда удается ее пропальпировать
вследствие напряжения мышц живота. Диагностика опухоле-
видных образований затруднена из-за их небольших размеров,
особенно у маленьких детей. Пальпаторно не всегда удается
определить точную локализацию и структуру образования. В
этих случаях неоценимую помощь оказывает ультразвуковая
диагностика.
У девочек наиболее часто встречаются кисты (фолликуляр-
ные, параовариальные, ретенционные) и герминогенные опухо-
ли яичника, ^п|44фр)^о|гр^/гТ|р^ьн|Гр|о4уцирующие и
эпителиальны
85
К ретенционным кистам относят опухолевые образования,
возникающие в результате образования жидкостных полостей в
яичнике. На эхограмме определяется образование кистозной
структуры, хорошо проводящее ультразвук, о чем свидетельству-
ет усиление дальнего контура. В отличие от кистом, кисты име-
ют небольшие размеры, четкие контуры, они однокамерные и
эхонегативные. К ретенционным образованиям относят фолли-
кулярную кисту и кисту желтого тела.
У девочек чаше встречаются фолликулярные кисты одного,
реже обоих, яичников (рис. 4.1).
Рис. 4.1 Киста правого яичника
Киста чаше всего бывает однокамерная, реже двухкамерная;
может быть несколько фолликулярных кист (не более трех) в од-
ном яичнике. Рядом с кистой, как правило, лоцируется неизме-
ненная ткань интактной части яичника. Форма правильная ова-
льная или округлая. Наружный и внутренний контуры четкие и
ровные. Стенки тонкие, иногда могут быть не видны. Плотность
низкая и соответствует просвету мочевого пузыря. Структура
всегда однородная, эхопозитивных включений в полости нет.
Матка не изменена, позадиматочное пространство свободно.
Для многих фолликулярных кист характерно, что они исчезают
вскоре после окончания месячных.
Параовариальная киста представляет собой тонкостенное
образование с жидким содержимым, исходящее из придатка
яичника и р|Ш2-Шаю|1|е^1я ме^ишуи1£^каш| широкой связки.
Эхографическим ЦЛ1/|0ц11шн1о1>»<исть1 являются
86
визуализация обоих яичников и наличие отдельно расположен-
ного образования кистозной структуры с ровными контурами.
Цистаденома относится к эпителиальным опухолям яични-
ка, которая наблюдается в двух вариантах — серозная и муци-
нозная. Ведущим признаком цистаденомы является обнаруже-
ние на эхограмме внутренних перегородок и большие размеры
образования.
Серозная цистаденома чаще находится с одной стороны,
крайне редко с двух. Это — жидкостное однокамерное образова-
ние, располагается над маткой, иногда довольно высоко от уров-
ня дна. При таком высоком расположении образование может
лоцироваться отдельно от других анатомических структур мало-
го таза. Характерной особенностью является легкая смещае-
мость кисты (в случае отсутствия спаек) при оттеснении через
переднюю брюшную стенку или перемене положения больной.
Форма правильная округлая или овальная. Толщина стенок
1—3 мм, причем одинаковая на всем протяжении. В полости ки-
стомы имеется жидкость однородной структуры. Внутренних
включений в полости нет. Ножка опухоли на эхограмме не вид-
на, яичник на стороне поражения обычно не лоцируется. Матка
не изменена. При больших размерах кистомы мочевой пузырь
деформируется из-за сдавления патологическим образованием.
Главное отличие цистаденомы от фолликулярной кисты со-
стоит в том, что она не исчезает после месячных.
Основное отличие папиллярной цистаденомы от серо-
зной — наличие папиллярных разрастаний в полости жидкост-
ного образования. Эти выросты определяются на одной из сте-
нок кистомы; они выступают в ее просвет. Папиллярные разрас-
тания обычно имеют вид одиночного округлого мягкотканного
образования, интимно связанного со стенкой. Контур папилло-
мы четкий, ровный или волнистый. Основание обычно широ-
кое, реже имеет вид ножки. Разрастания занимают не более 20%
от общего объема полости кисты. Структура папилломы одно-
родная. Плотность средняя или низкая. Внутри папиллярных
разрастаний могут быть обызвествления округлой или глыбча-
той формы.
Муцинозная цистаденома — это одностороннее образование,
которое располагается на уровне дна матки, иногда распростра-
няясь на парак4в|ВД[Бдем тепасги./Т^Г^угы!1П[1йизнаком этой
опухоли являет(!я|кАгЬ?оНмертЬ1Мсар^ктфгЧисАукамер в поло-
87
сти кистомы неограничено и зависит от размера. Форма кисто-
мы неправильная округлая или овальная. Наружная поверхность
волнистая, местами крупнобугристая. Стенки тонкие, причем
толщина их одинакова для всех камер, составляющих кистому.
Во всех камерах содержится жидкость, иногда плотность содер-
жимого в одной или нескольких камерах может быть выше, чем
в других полостях, что определяется преобладанием в ней слизи.
Яичник на стороне поражения не лоцируется. Матка и другой
яичник не изменены.
Эндометриоидные кисты. Чаще всего эти кисты определяют-
ся с одной стороны, при этом лоцируется однокамерное образо-
вание с жидким содержимым. Эндометриоидные кисты распо-
лагаются в одной из параметральных областей или в позади ма-
точном пространстве. Форма правильная округлая. Толщина
стенок неодинакова (в разных участках кисты достигает 8 мм).
Эхоплогность стенки низкая или средняя. Толщина стенок зави-
сит от длительности существования патологического образова-
ния и определяется выраженностью пристеночных скоплений
сгустков крови. Наружный контур четкий и ровный. В полости
содержится жидкость неоднородной эхоструктуры вследствие
наличия множественных тонких эхопозитивных включений ли-
нейной, кольцевидной и дугообразной форм. Эти включения
имеют диффузный характер и, сливаясь, формируют нежную
мелкоячеистую структуру жидкостного образования. Содержи-
мое ячеек и свободной части кисты представляет собой кровь.
На протяжении менструального цикла эндометриозный очаг
«дышит», т.е. изменяет вид и размеры. У девушек с недавно
сформировавшейся кистой структура содержимого однородна.
Яичник на стороне патологического очага не лоцируется. Ин-
тактный яичник часто увеличен, содержит множественные фол-
ликулы. Иногда наблюдается увеличение матки и железистая ги-
перплазия эндометрия. Размеры эндометриоидной кисты могут
увеличиваться перед и во время месячных.
Склерокистоз яичников. В начальных фазах развития заболе-
вания иногда удается визуализировать капсулу неизмененного
яичника в виде тонкого яркого ободка по периферии. При про-
грессировании болезни происходит увеличение размеров яични-
ка (при сохранении формы) до 40—50 х 30—40 мм за счет увели-
чения числа м гЧ<Ч1|1И"ЮУ жкаткани. Воз-
можно появление! КкЛ1|||1|*сМ|кл1м/лн“*|1|е14°'Ь1Икулярных
88
кист. Матка не изменена, эндометрий выражен меньше, чем
обычно.
Вторая фаза заболевания характеризуется формированием
множественных кист, развивающихся из неовулированных из-за
фиброза капсулы фолликулов. Форма кист круглая или оваль-
ная, стенки тонкие, содержимое однородное. Общие размеры
яичника увеличены. В центральных отделах виден мягкоткан-
ный компонент яичника с мелкими линейными включениями
(участки фиброза). Матка обычных размеров и формы. Эндо-
метрий выражен меньше, чем должен быть по сроку менструаль-
ного цикла. Следует отметить, что при распознавании склероки-
стоза яичников УЗИ имеет вспомогательное значение, так как
точное установление данного диагноза возможно только при на-
личии клинической картины заболевания.
Дермоидные кисты (герминогенные опухоли) могут развива-
ться в любом возрасте. Размеры образования колеблются в очень
широких пределах. Известно, что дермоидные кисты состоят из
элементов всех трех зародышевых листков. В зависимости от
морфологического строения можно выделить 3 варианта УЗ-кар-
тины.
Форма патологического образования овальная. На всем протя-
жении стенки тонкие, ровные, только в одном отделе стенка
утолщена, уплотнена, вдается в просвет — бугор кисты. Структу-
ра бугра однородная, эхоплотность средняя или высокая. По-
лость образования заполнена эхопозитивными включениями.
Эти включения (волосы) разделены эхонегативными прослойка-
ми (сало, жидкость). Включения всегда связаны интимно с буг-
ром кисты.
Для второго варианта кист характерен выраженный бугор, со-
ставляющий большую часть жидкостного образования. Толщина
стенок неодинакова, достигает 9—10 мм за счет крошковатых
пристеночных наложений. Форма бугра неправильная, внутрен-
ний контур четкий, крупнодольчатый, иногда с грубоватыми вы-
ростами в просвет кисты. Структура бугра всегда неоднородна
вследствие хаотически расположенных эхопозитивных включе-
ний различной эхоплотности: очень высокая плотность, дающая
акустическую тень, наблюдается при визуализации зубов, кост-
ных фрагментов и обыуествлений, высокая и средняя плот-
ность характер[^у^р1^о|ф| ри^ф^^^юткани, сред-
няя и низкая — для прочихтк^Ьеи. Крометого, ^структуре бугра
89
есть и эхонегативные участки — следствие отека и дегенератив-
но-дистрофических процессов (кровоизлияния, некрозы). При-
знаком озлокачествления опухоли является экстракистозный
рост и появление бугристости наружного контура.
Третий вариант дермоидных кист может быть морфологиче-
ски расценен как истинный дермоид. На эхограммах выявляется
жидкостное образование правильной овальной формы, стенки
ровные, тонкие, не всегда визуализируются. Содержимое кисты
неоднородно из-за значительного количества эхопозитивных
включений овальной или линейной формы, низкой и средней
эхоплотности, сформированных продуктами сальных, потовых
желез и слизью. Друг от друга они отделены эхонегативными
промежутками (жидкость). Включения свободно изменяют свое
расположение в полости кисты при перемене положения боль-
ной.
Фиброма яичника составляет 9% всех доброкачественных
опухолей яичников. Она чаше имеет округлую или почковидную
форму. Контур четкий, волнистый или ровный. Плотность изоб-
ражения высокая или очень высокая, возможно наличие акусти-
ческой тени. Могут быть участки обызвествления и некрозов.
Из клеток стромы полового тяжа могут возникать гормонопро-
дуцирующие опухоли. В зависимости от источника опухоли, сек-
ретируются соответственно эстрогены или андрогены, приводя к
развитию феминизирующих или вирилизирующих симптомов.
Гранулезоклеточные опухоли встречаются у 3,5-4% девочек в
пубертатном периоде и составляют 5-7% злокачественных опу-
холей яичников. Опухоль встречается с одной стороны и заклю-
чена в капсулу. Чаше имеет солидный характере множественны-
ми полостями различных размеров. Типичным является наличие
множественных комплексов пролиферирующих гранулезных
клеток типа гранулезы фолликула. Почти всегда отмечается ги-
перплазия эндометрия и гипертрофия миометрия.
Частота злокачественной адренобластомы составляет 10—30%
от всех злокачественных опухолей яичников. Это — солидное
образование дольчатого или губчатого строения. Кистозные
формы не наблюдаются.
Дисгерминома — злокачественная опухоль яичника, которая
развивается из герминальных клеток, оставшихся недифферен-
цированным>Уу^у^(>н11.|||4ой[ ау^ии-ч^юрмев обладает. Дис-
1ерминома — формы, высо-
90
кой эхоплотностыо, обычно бугристая, может достигать крупных
размеров. Часто ей сопутствует гипоплазия матки и недоразви-
тие вторичных половых признаков.
И при доброкачественных, и при злокачественных опухолях
яичников может наблюдаться асцит. Приведенные выше данные
свидетельствуют о том, что эхография является достаточно ин-
формативным методом диагностики опухолей и опухолевидных
образований матки и яичников.
Особое значение она приобретает при осуществлении кон гроля
за эффективностью лечения и выявлении рецидивов заболевания.
Опухоли матки
Миома матки — доброкачественное новообразование,
встречающееся в 5,9% случаев неоплазм у детей и подростков.
Эхография имеет ведущее значение в диагностике миомы
матки у юных пациенток (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Миома матки
По морфол(|1у’1сО)Л1 Iff зн[нМПч[г^71) ЧВОТППЪ диффуз-
ную и узловукг (рар^Маоо.гаМиЧ/г^жт»лА>|М1ризнаки, ха-
91
рактерные для диффузной фибромиомы: наличие в стенке мат-
ки эхонегативных, нечетко очерченных, часто сливающихся
друг с другом очагов фиброматоза; утолщение и деформация
стенки матки в этом месте в виде «выбухания» контура или
формирования мелкобугристой поверхности обнаружение нор-
мального эндометрия и яичников; отсутствие изменений под
влиянием противовоспалительного и специфического гормо-
нального лечения. В то же время возможно спонтанное исчез-
новение опухоли.
Узловая форма характеризуется наличием фиброматозного
узла или нескольких узлов, вокруг которых формируется псевдо-
капсула. Обычно узел связан с маткой широким основанием,
реже — ножкой. У девушек миома чаще всего локализуется на
задней стенке матки в области перешейка, что можно объяснить
разветвлением сосудов в этом отделе, что способствует усиле-
нию обменных процессов и активации зон роста в тканях, окру-
жающих сосуды. Ниже приводятся особенности фиброматозных
узлов в зависимости от их локализации.
Интрамуральный фиброматозный узел располагается в толще
одной из стенок матки, выступает за наружный контур стенки не
более чем на 30% своего объема и почти на всем протяжении
окружен неизменным миометрием. Форма узла правильная
округлая или овальная, контуры, как правило, ровные или вол-
нистые. Бугристый контур узла свидетельствует о прогрессирую-
щем росте фибромиомы. Структура интрамурального узла гомо-
генная, и узел отделен от участков нормального миометрия эхо-
негативным ободком, который формируется вследствие отека
миометрия на границе с опухолью. Интрамурально-субсерозный
узел выступает за наружный контур на 30—70%, оттесняя кнару-
жи серозую оболочку. Форма опухоли чаще всего правильная
округлая или овальная. Наружные контуры опухоли четко отгра-
ничены серозной оболочкой и лоцируются в виде тонкого эхо-
позитивного «ободка», в то время как внутренний контур узла
может быть представлен эхонегативной зоной на границе с ин-
тактным миометрием.
Субсерозный фиброматозный узел выступает за общий контур
матки более чем на 70% объема узла. Форма опухоли неправи-
льная овальная или округлая. Контуры четкие, чаще крупно-
или мелкобуру*лы^^2|гр^ктуррнаше всего неодно-
родная, что ЬЛуслжмжЫ к^вдеШдошдокАнностью фиброз-
92
ных дегенеративно-дистрофических и отечных изменений
внутри опухоли.
Субмукозный узел локализуется в полости матки. При неболь-
ших размерах узла эхографически определяется «дефект напол-
нения» полости матки, что особенно видно на фоне хорошо вы-
раженного эндометрия. Форма таких узлов правильная округлая
или овальная, контур ровный и четкий, структура однородная,
плотность низкая или очень низкая (эхонегативное образова-
ние). При размерах узла более 20 мм форма обычно овальная,
повторяющая контур матки. Узел обычно окружен тонким эхо-
позитивным ободком, сформированным эндометрием, который
оттесняется в разные стороны из-за давления узла. Структура
узла однородная.
Злокачественные опухоли матки. Частота злокачественных
опухолей у детей составляет 0,2%. Чаще всего они локализуются
в яичниках, реже — в матке и влагалище. Ведущие симптомы
злокачественного образования легко можно обнаружить при
осмотре и пальпации. При распространении ее на матку, она мо-
жет быть легко обнаружена с помощью ультразвукового иссле-
дования. При этом опухоль визуализируется в виде образований
плотной и неоднородной структуры. Матка также может быть
увеличена из-за задержки содержимого в ее полости.
Саркома матки — злокачественная опухоль соединительно-
тканного происхождения. С помощью сонографии выявляются
быстрый рост, неравномерность внутренней структуры, звукоп-
роводимость, большая, чем у миомы, отсутствие четких границ,
множественные мелкокистозные включения различного размера
с неровными внутренними контурами.
Железистая гиперплазия эндометрия. Для этого синдрома,
возникающего вследствие гиперэстрогении, характерна боль-
шая выраженность эндометрия, чем следует по сроку менструа-
льного цикла, а иногда и больше возрастной нормы. Структура
гиперплазированного эндометрия может быть однородной за
счет клубочковых 'эхопозитивных элементов более высокой
плотности (аденоматоз эндометрия) или нечетко очерченных
эхонегативных зон (кистозная трансформация). Общая плот-
ность гиперплазированного эндометрия повышена. На границе
эндометрия и миометрия,» независимо от дня менструального
цикла, виден в норме
появляется только перед месячными. При аденоматозе контур
93
может приобретать неровный характер, становиться
мелкобуг-
ристым, что иногда расценивается как признак малигнизании
(рис. 4.3).
Рис. 4.3. Гиперплазия эндометрия (25 мм)
при ювенильном маточном кровотечении
Полипы полости матки. Полипы образуют гиперплазирован-
ные железы эндометрия и окружающая среда. Сначала они име-
ют широкое основание, позднее формируется ножка. Клиниче-
скими признаками являются гиперполименорея и ациклические
кровотечения.
При ультразвуковой диагностике железистый полип лоциру-
ется как округлый, четко очерченный эхонегативный участок на
фоне нормального эндометрия. При диагностике полипов шей-
ки матки наиболее информативно исследование с помощью ва-
гинального или ректального датчика. В ряде случаев удается уви-
деть крупный «неродившийся» полип на ножке, который лоци-
руется как булавовидное расширение цервикального канала.
Аномалии развития половых органов
В последнее время отмечается тенденция к увеличению по-
роков развития половых-органов у девушек. Частота аплазии
матки и вл а г|л|р^^^|г| I г1 - IQ к<|в |сj п 01 н 0 й задерж-
94
кой менструальной крови — 0,55%, с односторонней — 0,27%,
без задержки оттока — 0,1%.
Многие пороки развития без задержки менструальной крови
не проявляются и не диагностируются в период полового созре-
вания. Такие пороки, как однорогая, двурогая, седловидная мат-
ка, полная перегородка матки, в большинстве случаев не выяв-
ляются на эхограмме при исследовании незрелой матки в дет-
ском возрасте. При седловидной, двурогой матке, удвоении
матки и влагалища лечение не требуется. Достаточно знать о ха-
рактере аномалии, чтобы в репродуктивном периоде правильно
вести беременность и роды.
Аплазия матки и влагалища может быть диагностирована
при отсутствии на эхограмме за мочевым пузырем контуров
матки и влагалища. В ряде случаев нефункционирующая руди-
ментарная матка так мала, что ее не всегда можно идентифи-
цировать на эхограмме, но чаще она определяется в виде тяжа
длиной до 3 см в центре малого таза или двух маточных вали-
ков, расположенных пристеночно. На эхограмме яичники рас-
полагаются высоко у стенок малого таза. Иногда встречается
функционирующая рудиментарная матка при аплазированном
влагалище. При этом на эхограмме матка определяется присте-
ночно, в виде образования замкнутым полюсом, шейка не
дифференцируется. Полость матки расширена за счет содержи-
мого смешанной структуры. Может визуализироваться вторая
матка в виде маточного валика, расположенного пристеночно.
Яичники нормальных размеров идентифицируются высоко в
полости малого таза.
При атрезии девственной плевы на эхограмме малого таза опре-
деляется резко расширенное, заполненное жидкостью, влагалище в
виде эхонегативного образования, в то время как матка нормальных
размеров расположена на вершине гематокольпоса (рис 4.4).
Полость матки расширяется только тогда, когда давление
скапливающейся в замкнутом влагалище крови начинает превы-
шать силу мышечного сокращения матки. Таким образом, свое-
временное выявление этого порока служит мерой профилактики
таких осложнений, как гематометра и гематосальпинкс.
При аплазии части влагалища на эхограмме выявляются рас-
ширенные за счет жидкого содержимого полость матки и верх-
няя часть влагалища. По|про£яженности гематокольпоса можно
косвенно суди1|ьУ^^1р|те13nj43]i^c^n)ff3ro р^тка. Для более
95
Рис. 4.4. Гематокольпос
точного определения его длины возможно непосредственное из-
мерение путем использования абдоминального датчика.
При полной аплазии влагалища в центре малого таза опреде-
ляется увеличенная матка, ее полость расширена за счет жидко-
го содержимого (гематометра). С обеих сторон от матки выявля-
ются трубы вытянутой формы с жидким содержимым (гематоса-
льпинкс). Размеры и расположение яичников соответствуют
возрастной норме.
При добавочном замкнутом функционирующем роге сбоку
от матки, размеры которой соответствуют возрасту, выявляется
образование, по структуре похожее на матку, интимно с ней свя-
занное, расположенное асимметрично по отношению к основ-
ной матке.
У больных с удвоением матки и влагалища и частичной ап-
лазией одного из них при поперечном сканировании определя-
ются 2 матки, расположенные симметрично или асимметрично
(при выраженном гематокольпосе). У большинства больных мат-
ки по размерам и акустическим свойствам одинаковые. Взаимо-
расположение маток может быть различным: они могут распола-
гаться пристеночно и находиться друг от друга на некотором
расстоянии либо, наоборот, плотно прилегать друг к другу на
всем
ласти
(рис.
протяжении, либо быть интимно связанными только в об-
шейкир|П|10^|1| | .TUа шейки матки
96
Рис. 4.5. Двойная матка; беременность раннего срока
Оба яичника располагаются около углов матки, размеры их
соответствуют возрастной норме. Замкнутое рудиментарное вла-
галище выявляется в виде полости, расширенной за счет жидко-
го содержимого, чаще с мелкодисперсной взвесью, расположен-
ной низко позади мочевого пузыря. Кроме гематокольпоса, мо-
жет визуализироваться гематосальп инке.
Через 8—9 сут после операции по восстановлению проходимо-
сти полового канала обычно проводят контрольное ультразвуко-
вое исследование органов малого таза. Чаще всего на эхограмме
выявляется только полное опорожнение замкнутого влагалища,
идентификация остаточной полости указывает на необходимость
выполнения повторного оперативного вмешательства.
Кроме того, необходимо помнить, что пороки развития внут-
ренних половых органов часто сочетаются с аномалиями моче-
половой системы, такими как агенезия почки, удвоение чашеч-
но-лоханочной системы, дистопии почек.
В связи с возможным сочетанием пороков развития половых
органов с аномалиями мочевыделительной системы целесооб-
разно проводить одновременное ультразвуковое исследование
этих двух систем.
medlit.ucoz.ru
4 Зак 3637
97
Нарушение полового развития
Задержка полового развития. Недоразвитие или отсутствие
вторичных половых признаков в 13 лет и отсутствие месячных в
15 лет рассматривают как задержку полового развития. Ее часто-
та в структуре гинекологической заболеваемости подростков со-
ставляет 33%.
Клиническая картина заболевания зависит от характера на-
рушения гипоталамо-гипофизарной области. При эхографии
матка значительно меньше возрастной нормы, имеет цилиндри-
ческую форму, шейка не дифференцируется, отношение перед-
незаднего размера тела к переднезаднему размеру шейки при-
ближается к единице, угол между телом и шейкой матки не вы-
ражен. Яичники располагаются на 2—4 см выше углов матки,
средний объем намного меньше возрастной нормы. Иногда
объем гонад увеличен и в них определяются жидкостные вклю-
чения.
Под контролем эхографии проводят и функциональные про-
бы с пергоналом для уточнения степени функциональной актив-
ности яичников. Проба считается положительной при увеличе-
нии яичников в два раза. Кроме этого, эхографический контроль
необходим после каждой инъекции во избежание гиперстимуля-
ции яичников, так как их чувствительность на введение псргона-
ла индивидуальна. При положительной реакции в ткани яични-
ков определяются множественные примордиальные, единичные
зреющие и кистоатрезируюшие фолликулы.
В процессе лечения на эхограмме отмечается увеличение
всех размеров матки и яичников, которые практически дости-
гают возрастной нормы. Параллельно возрастает степень зре-
лости внутренних половых органов: появляется угол между те-
лом и шейкой матки: матка приобретает грушевидную форму,
величина отношения переднезаднего размера тела матки к пе-
реднезаднему размеру шейки становится больше 1. Намечают-
ся срединные структуры матки, яичники опускаются в полость
малого таза, располагаясь рядом с телом матки. Задержка по-
лового развтия яичникового генеза обусловлена снижением
или отсутствием гормональной функции яичников. При гипер-
гонадотропной активности гипофиза гормональная активность
яичников отс|гу^1^1рЫ|+1а|л1<ртгт^™рглмсгенезии гонад,
при которой I k^niMie^rc^oplibMzuHapoM Шерс-
98
шевского—Тернера, чистую и смешанную формы дисгенезии
гонад.
При эхографии больных с синдромом Шерешевского—Тер-
нера и чистой формой дисгенезии гонад матка визуализируется в
виде тяжей; гонады (также в виде тяжей) определяются на гра-
нице входа в малый таз — картина, характерная для состояния
внутренних органов девочки до 7 лет.
Эффективность гормонального лечения также контролируется
с помощью эхографии. При лечении эстрогенами размеры мат-
ки увеличиваются, а размеры и расположение гонад меняются,
что указывает на неполноценность фолликулярного аппарата.
Ультразвуковое исследование позволяет четко судить не только
об изменениях размеров матки, но и о степени зрелости эндо-
метрия. С учетом этих данных, можно своевременно переходить
на циклическую гормонотерапию, не допуская чрезмерной эст-
рогенизации, грозящей появлением ювенильных кровотечений.
При эхографии больных со смешанной формой дисгенезии
гонад определяется матка в виде тяжа и гонады, расположенные
асимметрично — с одной стороны, в виде образования гетеро-
генной структуры (дисгенетическое яичко), с другой, — в виде
тяжа (соединительнотканный рудимент гонады).
Эхография в комплексе с другими диагностическими метода-
ми помогает правильно и своевременно установить диагноз, осу-
ществить контроль лечения, а также способствует выработке
правильной тактики ведения больных с различными видами за-
держек полового развития.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА V. Е. А. Богданова
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА
Пороки развития матки обнаруживают у каждой
третьей женщины с бесплодием, у каждой шестой
с невынашиванием беременности [Давыдов С.Н. и
др., 1987]. В пубертатном возрасте чаще выявляют-
ся пороки развития влагалища и сочетанные поро-
ки влагалища и матки. По данным Е.А. Богдано-
вой, частота выявления пороков развития матки и
влагалища составляет 6,5% среди девочек с выра-
женной гинекологической патологией.
Все пороки развития матки и верхней трети
влагалища являются отклонениями от правильного
развития парамезонефральных (мюллсровых) про-
токов в эмбриональном периоде. Выделение и кло-
нирование гена мюллеровой субстанции (МИС)
продвинуло нас в понимании механизма возникно-
вения аномалий. Поскольку у эмбрионов женского
пола МИС отсутствует, мюллеровы протоки бес-
препятственно развиваются в матку, маточные тру-
бы и верхнюю треть влагалища. Вольфовы протоки
самопроизвольно регрессируют.
Синдром сохраненного мюллерова протока у
лип мужского пола обязан своим происхождением
отсутствию.-ijли отклонению МИС-рецепторов.
довании паци-
100
ентов с неопределенным строением половых органов прибегают
к химическому или иммунологическому определению МИС-ге-
на (МИС сыворотка остается на высоком уровне в течение пер-
вых лет жизни).
Дифференциация мюллеровых протоков начинается у эмб-
риона в возрасте 5 нед и заканчивается к 20-й неделе. При этом
наблюдается три этапа:
- слияние протоков друг с другом в области будущей матки и
влагалища (8—11 нед);
- рост протоков в каудальном направлении и формирование
Мюллерова бугорка, слияние их с урогенитальным сину-
сом (до 11-12 нед);
- рассасывание срединной перегородки в месте слияния
протоков с образованием единой матки, шейки матки и
влагалища (12—16 нед).
Отсутствие рассасывания общей стенки протоков приводит к
удвоению матки и влагалища. Неслияние мюллеровых протоков с
урогенитальным синусом формирует аплазию влагалища, протя-
женность которой будет зависеть от степени задержки роста
протоков. При отсутствии роста протоков возникают полные
формы аплазии (аплазия влагалища и матки).
Классификации протоков развития половых органов основа-
ны на этапах эмбриогенеза.
Наиболее распространена классификация V. Buttram и
W. Gibbons [Buttram V., 1983].
Класс I. Частичная агенезия (гипоплазия) мюллеровых про-
токов:
I.A — влага тищная,
I.B. — шеечная,
I.C. — маточная,
I .D. — трубная,
LE. — комбинированная.
Класс II. Однорогая матка:
II .А. — с рудиментарным рогом:
II.A.I. — с эндометриальной полостью:
II.А. 1а — сообщающейся со вторым рогом,
II.АЛЬ — не сообщающейся со вторым рогом,
101
Класс III. Удвоение матки.
Класс IV. Двурогая матка:
IV.А. — с полным разделением (до внутреннего зева),
IV.В. — с частичным разделением,
IV.С. — седловидная матка.
Класс V. Матка с перегородкой:
V.A. — полная перегородка (до внутреннего зева),
V.B. — неполная перегородка.
Класс VI.
Матка с внутриполостными изменениями (Т-образная, тяжи *
в полости матки, расширение нижних трех четвертей матки —
последствия внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола,
туринала). ।
В нашей стране хорошо известны классификации Е.М. Деми- j
довой и А.Г. Курбановой, в которых основное внимание уделено !
порокам развития матки и влагалища, затрудняющим отток мен-
струальной крови или приводящим к невозможности половой ?
жизни.
Для гинеколога детского и подросткового возраста наиболее
удобны классификации, построенные по клинико-анатомиче-
скому принципу.
Такой подход позволяет практическому врачу полнее охарак-
теризовать объем аномалии и, следовательно, выбрать наиболее
правильный метод обследования и терапии.
Частота аплазии производных мюллеровых протоков состав-
ляет 1 на 4—5 тыс. женщин [Rock J.A. и Azziz R., 1987].
Частота удвоений матки и влагалища с частичной аплазией
одного влагалища составляют, по данным А.Г. Курбановой,
11,5% от общего числа больных с пороками матки и влагалища.
medlit.ucoz.ru
102
Аплазия матки и влагалища
(синдром Майера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера)
При этом синдроме основная жалоба больных на отсутствие
менструации, с которой девочки обращаются в 15—16-летнем
возрасте. Встречаются викарные носовые кровотечения.
Осмотр больной обычно устанавлива-
ет правильное телосложение, достаточно
развитые вторичные половые признаки.
При осмотре наружных половых орга-
нов отмечается отсутствие входа во вла-
галище или, при наличии отверстия в
девственной плеве, неглубокая ямка за
девственной плевой. При ректоабдоми-
нальном исследовании матка не опреде-
ляется, при ультразвуковом сканирова-
нии в малом тазу находят яичники и не
обнаруживают матку; иногда находят периодически увеличиваю-
щиеся «луковицы», т.е. функционирующие участки маточных труб.
Лечение — создание влагалища. Неовлагалище чаще создают
оперативным путем из брюшины, кожи, отрезка кишки или с ис-
пользованием синтетических материалов. Реже применяется нео-
перативный метод — метод кольпоэлонгации. В нашей стране рас-
пространен метод кольпоэлонгации по Шерстневу. Гинекологи
подросткового возраста отдают предпочтение кольпоэлонгации
как наименее травматичному, позволяющему постепенно удли-
нять влагалище. В тех же случаях, когда девушка в скором времени
выходит замуж, следует выбрать оперативный метод кольпопоэза.
В случае выбора метода кольпоэлонгации проводят сеансы
растяжения слизистой оболочки вульвы и углубление имеющей-
ся или образовавшейся в процессе кольпоэлонгации ямки в об-
ласти вульвы с помощью протектора (кольпоэлонгатора). Меха-
ническое надавливание кольпоэлонгатором по 20—30 мин еже-
дневно в течение месяца способствует растяжению влагалища до
7—8 см. Процедура безболезненна, осуществляется самой боль-
ной под контролем врача. Для большей эффективности этого
бескровного метода кольпоэлонгации протектор перед процеду-
рой смазываютмазью (^(р^к^и^м^К^шьпоэлрнгацию целе-
сообразно npoi|O|u|^^^iJ|if4N[ ж ИзрЬстаЛб JeU старше.
юз
Брюшинный кольпопоэз применяется многими [Вербенко А.А.
и Шахматова М.П., 1982; Курбанова А.Г., 1983; Давыдов С.Н. й
др., 1987; Кулаков В.И. и др., 1990].
Наиболее широко распространен метод одноэтапного коль-
попоэза из тазовой брюшины по Кравковой и Курбановой. Со-
здается ложе для влагалища в ретровезикальной клетчатке. Об?
наруженную тазовую брюшину захватывают длинными зажима-
ми, вскрывают, низводят в канал для влагалища и подшивают к
слизистой оболочке вульвы. Купол влагалища создают наложе-
нием 3—4 кетгутовых швов маленькой крутой иглой.
Для лучшей ориентации перед операцией в брюшную по-
лость вводят раствор метиленового синего или лапароскоп с
освещением, что дает возможность обнаружить брюшину.
Кожнодермальный кольпопоэз осуществляют с помощью кож-
ного лоскута, взятого дерматомом с наружной поверхности бед-
ра. По мнению Л.А. Козлова (1972), размеры лоскута должны
быть 13 х 12 см толщиной — 0,4 мм. При такой толщине лоскута
волосяные луковицы остаются на донорском участке, волосы в
пересаженном лоскуте не растут, донорская рана хорошо эпите-
лизируется.
Операция кольпопоэза с помощью кожного лоскута состоит
из 5 этапов.
1. Создание канала для будущего влагалища в ретровезикаль-
ной клетчатке.
2. Взятие кожного лоскута дерматомом.
3. Сшивание кожного лоскута в каркасе.
4. Введение каркаса с кожным лоскутом в раневой канал.
5. Наложение повязки на место взятия кожи.
В последующие дни трансплантат орошают дезинфицирую-
щими растворами и раствором антибиотиков. В него вводят мар-
левую полоску, каркас закрывают пробкой.
На донорскую рану накладывают стерильную мазевую повязку.
Через сутки после операции снимают верхние слои повязки, а на
прилипшие накладывают повязку с 10% синтомициновой эмуль-
сией. Ежедневные перевязки до 7-го дня, затем через 2-3 дня.
Каркас извлекают на 8—10-й день осторожными покачиваю-
щими движениями с помощью зеркала, введенного в заднюю
часть влагалища. Влагалище смазывают синтомициновой эмуль-
сией, в него р994№|^Ики»сужения, который
ежедневно мендохдо&Н пдомькштдо&овлавдища.
104
Отрицательной стороной применения этого метода у подро-
стков является необходимость длительного, в течение 12 мес,
ношения пелота.
Кольпопоэз из петли сигмовидной кишки [Кулаков В.И. и др.,
1990, Нигмаджанов Б.Б.] состоит из двух этапов:
I этап — операция — рассечение вульвы в области входа во
влагалище, создание тоннеля в ретровезикальном пространстве,
в который вводят тампон, пропитанный вазелиновым маслом;
II этап — лапаротомия по Пфанненштилю — резекция сиг-
мовидной кишки. Выделение самого подвижного сегмента сиг-
мовидной кишки длиной 15—18 см. Проходимость толстой киш-
ки восстанавливается наложением анастомоза «конец в конец»
двухрядным швом. Концы резецированного сегмента ушивают
двухрядным швом. Рассекают париетальную брюшину над там-
поном, введенным в ретровезикальный тоннель, тампон удаля-
ют со стороны вульвы. Трасплантат низводят в тоннель, произ-
водят перитонизацию, целостность брюшной стенки восстанав-
ливают послойно. Создают анастомоз между дистальной частью
трансплантата и преддверием влагалища.
Окулов А.Б., Кондаков В.Т. и Нигмаджанов Б.Б. предложили
следующий способ создания анастомоза. Иссекают конец транс-
плантата, обрабатывают его просвет 5% настойкой йода, на про-
тяжении 1,5-2,5 см по окружности трансплантата снимают се-
розно-мышечный слой. Слизистую оболочку рассекают на 6 и
12 частей и сшивают со слизистой оболочкой вульвы. «Слизи-
сто-слизистый» анастомоз способствует более нежному рубцева-
нию. Полость неовлагалища промывают раствором фурацилина
и вводят тампон с мазью, который удаляют через сутки.
Кольпопоэз из петли сигмовидной кишки можно произво-
дить в любом возрасте девочки вскоре после уточнения диагно-
за. Отмечается рост неовлагалища, синхронный с ростом девоч-
ки [Окулов А.Б., 1987], бели слизистые, обильные. Создание
влагалища в детстве является мерой, предупреждающей разви-
тие чувства собственной неполноценности.
medlit.ucoz.ru
105
Аплазия матки и шейки матки
при наличии влагалища
Жалобы на аменорею. При осмотре от-
мечается «слепое» влагалище, отсутствие
шейки и тела матки.
Больные лечению в настоящее время
не подлежат. В тех случаях, когда имеется
короткое влагалище, можно провести рас-
тяжение его путем кольпоэлонгации.
Аплазия шейки матки с аплазией (или без нее)
влагалища при функционирующей матке
Эта патология, к счастью, встречается довольно редко. С по-
явлением менструальной функции в пубертатном возрасте у де-
вочки появляются ежемесячно повторяющиеся сильнейшие
боли в низу живота, не снимаемые введением анальгетиков, до-
водящие девочек до попыток к самоубийству.
Болевой синдром исчезает или значи-
тельно ослабевает между менструациями.
)А Он вызывается растяжением стенок мат-
01) ки гематометрой, раздражением брюши-
I 1 ны истекающей из труб кровью, наконец,
\! образующимися впоследствии эндомет-
риоидными очагами в различных отделах
малого таза и стенках матки.
При гинекологическом осмотре конста-
тируется отсутствие влагалища или наличие короткого нижнего
его отдела. В области малого таза пальпируется малоподвижное.
шаровидное, несколько чувствительное при пальпации и смеще-
нии образование (матка). В области придатков может определя-
ться неясных контуров пастозность (гематосальпинксы). Шейка
матки не пальпируется. Форма матки шаровидна.
При ультразвуковом сканировании подтверждается отсутст-
вие шейки матки и resjii«мольпоса верхней трети влагалища, а
также н лл и ч 1Т1»IfibCQ 7 - | U
106
Компьютерная томография и магнитный ядерный резо-
нанс — эти современные методы обследования, иногда необхо-
димы для уточнения диагноза. Недостатком первого является
наличие лучевой, хотя и незначительной, нагрузки. Магнитный
ядерный резонанс — самый совершенный метод диагностики
пороков развития мюллеровых протоков, так как позволяет по-
лучить изображение органов и тканей без применения ионизи-
рующей радиации в любой проекции, а также позволяет оценить
состояние эндометрия, степень инфильтрации злокачественного
процесса в миометрии, состояние лимфатических узлов.
Лечение. Общепринятым считается экстирпация матки без
придатков или с трубами (при наличии гематосальпинксов).
Описаны единичные случаи попыток сохранить матку сшивани-
ем ее в купол неовлагалища, созданного из сигмовидной кишки.
Аплазия влагалища
при функционирующей матке
Клиническая картина этой патологии не отличается от тако-
вой в предыдущем случае. При гинекологическом и УЗ-исследо-
вании определяется отсутствие влагалища; в полости малого таза
находят болезненное образование грушевидной формы, плот-
но-эластической консистенции, расположенное обычно чуть ле-
вее средней линии таза, подвижная (гематометра).
Лечение. В таких случаях производят удаление матки или со-
здание влагалища с вшиванием матки в его купол.
Аплазия верхней трети влагалища
при функционирующей матке
Клиническая картина соответствует описанной выше. При
гинекологическом исследовании отмечается обычно правильное
строение наружных половых органов, влагалище заканчивается
слепо, длина его 7—8 см^В|Малом тазу определяется увеличенная
в размерах, по4^У^<^ГТрп(]не*Н^^)к7 гоК&Ыоэластической
консистенции
тра
107
Лечение. Двухэтапная операция, производимая следующим
образом:
I этап — лапаротомия, рассечение задней стенки матки, опо-
рожнение гематометры, зондирование цервикального канала с
оставлением зонда;
II этап — рассечение купола влагалища, отсепаровка его вер-
хнего края на протяжении 1-2 см от подлежащих тканей, прове-
дение кетгуговых лигатур через 4 точки купола влагалища. Тупое
разделение клетчатки до кончика введенного в матку зонда, за-
хватывание шейки матки зажимами, рассечение ее в области
наибольшего выпячивания зонда. Проведение 4 лигатур влага-
лища через шейку с выколом со стороны эндоцервикса. Введе-
ние дренажной трубки в матку и фиксация ее кетгутовым швом.
Аплазия средней трети влагалища
Клиническая картина также связана с
образованием гематокольпоса и гемато-
метры. У больных находят нижнюю часть
влагалища длиной 2 3 см. заканчивающу-
юся слепо. При ректоабдоминальном ис-
следовании на расстоянии 7-8 см выше
ануса определяют гематокольпос. Может
быть и гематометра.
Лечение. Крестообразное рассечение ку-
пола влагалища, мобилизация его, создание тоннеля до гсматоко-
льпоса тупым путем, мобилизация нижнего полюса гематоколыю-
са, рассечение его косым крестообразным разрезом, опорожнение
и промывание гематокольпоса, соединение краев разрезов по типу
«клин в паз»» восемью кетгутовыми швами. Масляный тампон во
влагалище на одни сутки. Ежедневный туалет.
Аплазия нижней одной
или двух третей влагалища
Клиническая картшрш Появление ежемесячных болей, по-
степенно Hap;i|^l|iQiQ(| ЬТте^ 111F1J появление не-
которых затруднений при мочеиспускании и дефекации, что мо-
108
жет наблюдаться при аплазии нижней трети влагалища и боль-
ших размерах гематокольпоса.
При гинекологическом осмотре обнаруживается отсутствие
входа во влагалище.
Ректоабдоминальное исследование показывает наличие об-
разования тугоэластической консистенции, неподвижного, рас-
положенного в малом тазу (на 2—3 см выше ануса), верхний по-
люс образования может выходить за пределы малого таза и до-
стигать уровня пупка. На верхнем полюсе образования может
определяться более плотное образование округлой формы, по-
движное, болезненное, диаметром 6—8 см (гематометра).
Ультразвуковое сканирование показывает наличие гематоко-
льпоса, гематометры, может быть и гематосальпинкс.
Лечение. Оперативное с предварительной кольпоэлонгацией
для растяжения вульвы и достижения большей подвижности
тканей преддверия.
Операция — прямое, крестообразное рассечение вульвы с мо-
билизацией лоскутов на протяжении 2—3 см, мобилизация ниж-
него полюса гематокольпоса на протяжении 2—3 см вверх, косой
крестообразный разрез через стенки гематокольпоса, его опо-
рожнение промыванием раствора фурацилина или хлоргексиди-
на, соединение краев вульвы и нижнего края опорожненного ге-
матокольпоса по типу «клин в паз» восемью кетгутовыми швами
(с верхушки каждого треугольного лоскута в угол разреза). Вве-
дение масляного рыхлого тампона во влагалище на 1 сут или ре-
зинового протектора. В последующие дни — ежедневная обра-
ботка линии швов раствором калия перманганата [Богдано-
ва Е.А. и Алимбаева Г.Н., 1991].
Атрезия гимена
Диагностика не сложна. Жалобы на
чувство давления в малом тазу, затруд-
нение мочеиспускания и иногда дефе-
кации.
При гинекологическом осмотре от-
мечается выбухание неперфорирован-
ной девственн BeMtfihl^
через нее тем
109
наблюдается атрезия девственной плевы с образованием гидро-
кол ьп оса у девочек грудного возраста, мукокольпоса в препу-
бертатном возрасте. Чаще же эта патология обнаруживается по-
сле появления менструальной функции.
Лечение. Оператиное лечение заключается в рассечении дев-
ственной плевы и опорожнении гематокольпоса. Рассекают пле-
ву обычно в наиболее бессосудистом участке крестообразным
разрезом или путем иссечения овального «окна» в ней. Необхо-
димо обшивание краев раны для гемостаза. В последующие
3 дня можно назначить дробные инъекции окситоцина. Тампо-
нирование влагалища излишне.
Пороки, связанные с сочетанием удвоения
и аплазии некоторых отделов полового тракта
Диагностика аномалии довольно
сложна потому, что девочки регулярно
менструируют и у врача не возникает
мысли о том, что болевой синдром и по-
явление образования в малом тазу могут
быть связаны с задержкой оттока менст-
руальной крови.
Однорогая матка. В случае аплазии
всего протока с одной стороны задержки
оттока менструального отделяемого не бывает, поэтому диагноз,
как правило, устанавливают случайно, при лапароскопии или
лапаротомии, предпринятых по иной причине.
Матка с добавочным функционирующим «рогом», не сообщаю-
щимся с ней. Другой вариант — аплазия влагалища без или с ап-
лазией шейки матки с одной стороны.
Основной симптом — выраженная аль- —-
гоменорея, появляющаяся вскоре после
менархе, не снимаемая лекарственными
препаратами. Размеры добавочного «рога» ZJL
могут быть небольшими, поэтому опреде- ** Н JJk
ление его при гинекологическом исследо- U
вании и даже при другю^ао^еменных ви- V \(
дах диагностирГ)<@0 . ГН
может определяться в виде болезненного
но
участка матки. При повторном УЗИ во время менструации опре-
деляется увеличение размеров добавочного «рога» матки, появ-
ление гематометры в нем.
Лечение. Лапаротомия, удаление дополнительного замкнуто-
го функционирующего «рога» матки.
Эта форма аномалии встречается редко.
Удвоение матки и влагалища с полной или частичной аплазией
обоих влагалищ.
Клиническая картина этих форм патологий похожа на ано-
малии при полной или частичной аплазии влагалища и одной
функционирующей матки.
Для удвоения матки и влагалища с полной аплазией одного
влагалища характерна клиника альгоменореи и появление бо-
лезненной опухоли рядом с маткой. УЗИ показывает наличие
двух маток с гематометрой в одной из них. При гинекологиче-
ском осмотре находят одно влагалище и одну шейку матки.
Лечение. См. терапию аналогичной аномалии без удвоения
протоков репродуктивной системы.
Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного
влагалища представляет особую трудность для диагностики. Час-
тота такой аномалии точно не определена, однако в последние
годы отмечается тенденция к увеличению его удельного веса в
структуре пороков развития матки и влагалища.
Чаще всего больных направляют в специализированный ста-
ционар с ошибочным диагнозом:
- киста гартнерова хода;
- парауретральная киста;
- паравагинальная киста;
— опухоль влагалища;
- дистопированная, «тазовая» почка;
- опухоль шейки матки;
- кистома яичника;
- рецидивирующий вульвовагинит;
- трихомонадный кольпит;
- ювенильная дисфункция яичников.
Для уточнения диагноза этим девоч-
кам с диагностической и лечебной целью
производились такие вмешательства, как
туб- эктомия
ки, диагности
ill
дэктомия вторично-измененного отростка и резекция сальпинк-
са, пунктирование гематокольпоса, лапаротомия, лапароскопия,
попытка удалить «тазовую, нефункционирующую почку».
Клиническая картина. У девочки со своевременным менархе
через несколько месяцев появляются жалобы на сильные боли в
низу живота во время менструаций. Боли, как правило, локали-
зируются по средней линии живота или несколько латеральнее
нее. Альгоменорея, появившись со 2-го, 3-го иногда 6-го цикла
нарастает по интенсивности с каждой последующей менструа-
цией. Боли возникают на 2—3-й день менструации, усиливаются
к 5—6-му дню и стихают постепенно черед два — три дня после
окончания менструации.
В последующем при прогрессировании заболевания ноющие
боли остаются и в межменструальном периоде. Применение
спазмолитиков и анальгетиков, приносивших облегчение в пер-
вые месяцы, в последующем становится неэффективным.
При гинекологическом обследовании отмечается правильное
развитие наружных половых органов. Длина влагалища по зон-
ду 8—12 см. При проведении вагиноскопии у всех больных об-
наруживают выпячивание одной из стенок влагалища (чаще
всего латеральное или верхнелатеральное). В некоторых случа-
ях при вагиноскопии шейка матки бывает недоступна осмотру,
так как выпячивание значительных размеров оттесняет ее
кверху.
При ректоабдоминальном исследовании «опухолевидные об-
разования» обычно определяются больших и меньших размеров
в малом тазу, тугоэластической консистенции, ограниченной
подвижности, безболезненные. Эти данные указывают на удвое-
ние матки и влагалища и наличие гематокольпоса одного час-
тично аплазированного влагалища.
Расстояние от ануса до нижнего полюса гематокольпоса при
ректальном исследовании может быть различным. Чем ниже
расположен нижний полюс образования, тем больших размеров
бывает гематокольпос и меньше болевой синдром. Это кажущее-
ся противоречие объясняется большим объемом второго замкну-
того влагалища и большей его вместимостью. В случаях, когда
при ректоабдоминальном исследовании определяют две матки,
одна из них имеет нормальные размеры, а на стороне аплазиро-
ванного влаг /оНт^ве p^ipepax мягковатой
консистенции
112
В некоторых случаях больные жалуются не только на боли во
время менструации, но и обильные гнойные выделения из поло-
вых путей с резким неприятным запахом, не исчезающие при
консервативной терапии. Кроме того, во время менструации мо-
жет наблюдаться повышение температуры тела от субфебриль-
ной до высокой с ознобом. В этих случаях надавливание на
«опухолевидное образование» резко усиливает выделения, что
является очевидным признаком наличия сообщения между вла-
галищами, недостаточного опорожнения замкнутого влагалища
и вторичного инфицирования содержимого гематокольпоса с
образованием пиокольпоса.
Закладка и развитие мочевыделительной системы полового
тракта происходят в одни и те же сроки эмбриогенеза, поврежда-
ющий фактор может нарушить развитие той или другой систе-
мы. Поэтому при всех пороках развития матки и влагалища следу-
ет в обязательном порядке изучить состояние мочевыделительной
системы.
У девочек с удвоением матки и влагалища и частичной апла-
зией одного из них чаще всего отсутствует почка на стороне ге-
матокольпоса. Эта особенность служит диагностическим крите-
рием. Почка противоположной стороны обычно располагается в
типичном месте.
Ранее для уточнения диагноза проводилось рентгенографи-
ческое исследование органов малого таза в условиях пневмопе-
ритонеума. При удвоении матки и влагалища с частичной апла-
зией одного из влагалищ на гинекограммах видны тени двух ма-
ток, интимно прилегающих друг к другу, или тень матки,
значительно увеличенной в поперечном размере.
При поперечном ультразвуковом сканировании определяют-
ся две матки, расположенные симметрично или асимметрично,
и гематокольпос, неизмененные яичники и отсутствие образова-
ний в области придатков матки. Это исследование дает возмож-
ность уточнить размеры гематокольпоса, гематометры и гемато-
сальпинкса.
УЗ-исследование почек выявляет отсутствие почки на стороне
гематокольпоса и имеющиеся изменения в строении единственной
почки. Примером может служить следующее наблюдение:
Больная К., 16 лет, рождена рт первой беременности, протекавшей с яв-
лениями yrpoJfa|^/^/bl|4a|>ifca. Раннее развитие
ребенка без о1о0еннЪЛей^ Мыгетруестьм5гфути1Ия1с т?лет, менструации
113
регулярные, болезненные. С 14 лет отмечает периодическое повышение тем-
пературы тела во время менструаций, затем появление гнойных выделений
из половых путей. Два года лечилась по поводу рецидивирующего вульвова-
гинита. В 16-летнем возрасте в связи с появлением лейкоцитурии была про-
изведена урография. На снимках обнаружена увеличенная правая почка и
отсутствие тени левой. В связи с этим в урологическом отделении по месту
жительства была оперирована, но левая почка не обнаружена, а при осмотре
органов брюшной полости выявлено удвоение матки. Больная была направ-
лена на обследование в отделение гинекологии детей и подростков. При об-
следовании обнаружены обильные гнойные выделения из влагалища, нави-
сание левой стенки влагалища. При ректоабдоминальном исследовании па-
льпировалась подвижная безболезненная матка, слева от нее определялось
тестоватой консистенции образование размером 946 см, болезненное, ниж-
ний полюс образования располагался на 3 см выше входа во влагалище.
Установлен диагноз: удвоение матки и влагалища, аплазия нижней трети
левого влагалища, гематопиокольпос слева. Аплазия левой почки.
Ультразвуковое исследование показало наличие двух интимно связанных
маток, жидкое содержимое в левом влагалище, размеры последнего
6.8 х 4.2 см. Яичники без особенностей. Таким образом, диагноз был под-
твержден данными УЗИ.
Произведена операция — иссечение стенки левого влагалища, в результа-
те чего излилось более 100 мл жидкого гноя. Влагалище промыто, осмотрено
с помощью зеркал, в глубине левого влагалища обнаружена вторая шейка
матки небольших размеров. В последующие дни проводилась санация обоих
влагалищ и обработка швов. Девочка выписана домой в удовлетворительном
состоянии. Очередная менструация прошла без болей, без повышения тем-
пературы тела, патологических выделений из половых путей нет.
Анализ эхографии 30 девочек с удвоением матки и влагалища
и аплазией части одного влагалища показал, что точность УЗИ
составляет 93,6% [Мартыш Н.С. и др., 1990|. Следовательно,
этот метод обследования является вполне достаточным для под-
тверждения диагноза. Однако если в процессе обследования
были выполнены гистеросальпингография, лапароскопия или
тем более лапаротомия, то результаты их должны быть правиль-
но интерпретированы.
Обнаружение на гистерограмме одной матки, несколько сме-
щенной от средней линии, с одной маточной трубой указывает
на наличие удвоения матки, так как контрастирующее вещество
не могло попасть во вторую матку. Гистеросальпингография
наиболее информативна при такой аномалии, как удвоение мат-
ки или наличие добавочного ее рога.
Следует подчеркнуть, что обнаружение при лапароскопии
или лапаротомии двух маток, неизмененных яичников и забрю-
шинного образования,jjii:положенцрго нижелатеральное ма-
ток, указы вает|Яр|СТУ111 - I U
114
После подтверждения диагноза всем пациенткам должна
быть произведена операция — опорожнение гематокольпоса
(пиокольпоса) путем иссечения общей стенки (перегородки)
влагалища для беспрепятственного оттока менструальной крови.
Пациенткам с пиокольпосом в послеоперационном периоде
назначают антибиотики, подбираемые в соответствии с чувстви-
тельностью к ним микрофлоры.
О полном опорожнении гемато(пио)кольпоса судят на осно-
вании контрольного ректоабдоминального и ультразвукового
исследований.
Таким образом, гематокольпос частично аплазированного
второго влагалища при удвоении матки и влагалища является
нередким видом порока развития половых органов, появляется
чаще всего в пубертатном возрасте через 1,5—2 года после менар-
хе, имеет четкую клиническую картину и легко излечивается ис-
сечением общей стенки влагалища. Прогноз благоприятный.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА VI. Ю. А. Гуркин
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО
РАЗВИТИЯ
Теоретические аспекты. Соматическое (физи-
ческое и половое) развитие подростка — кардина-
льный показатель его индивидуального здоровья и
важный критерий гармоничности его развития.
Традиционно под физическим и половым развити-
ем понимают совокупность показателей роста и
массы тела, степени развития вторичных половых
признаков (развитие половых органов, молочных
желез, оволосения лобка и подмышечных впадин),
обусловленных наследственными факторами и
условиями внешней среды [Медведев В.П., 1996].
Различают понятия «рост» и «развитие».
Рост — количественное прибавление размеров
и массы тела, в то время как развитие — качествен-
ное совершенствование структуры и функции отде-
льных органов и систем, а также организма в це-
лом.
Половое развитие — частный случай соматиче-
ского развития.
Иногда делаются попытки разграничить в об-
шем-то идентичные понятия «половое развитие» и
«половое созревание». Половое развитие про-
вфртВрмтя^цЛФ^нциации репро-
U и ГСррганизма в пе-
116
риод полового созревания. Таким образом, конечный результат
полового развития — половая зрелость, готовность к деторожде-
нию. Стойкие нарушения полового развития в дальнейшем не-
льзя адекватно восполнить, поэтому меры профилактики, лече-
ния и реабилитации должны быть своевременными.
Нарушения полового созревания наблюдаются у подростков
весьма часто — 30:1000. Перечислим их:
- преждевременное половое развитие;
- неправильный пубертат;
- гетеросексуальное половое развитие;
- отсутствие и задержка полового развития.
Основные факторы, влияющие на физическое и половое раз-
витие, следующие: генотип, перинатальные факторы, гормона-
льная регуляция, состояние вегетативной нервной системы,
адекватное сбалансированное питание, всасывание и ассимиля-
ция питательных веществ, нормальное функционирование
ферментных систем, адекватная обеспеченность энергией и кис-
лородом, качество сна, психоэмоциональные факторы, клима-
то-географические факторы, физическая активность, хрониче-
ские заболевания и интоксикации, психическая депривация,
экологическая обстановка [Медведев В.П. и др.,1996].
Задержка полового развития констатируется у 2—7% дево-
чек-подростков с гинекологической патологией. Центры гипотала-
муса, отвечающие за половое и физическое развитие, располагают-
ся поблизости друг от друга, поэтому задержка полового созрева-
ния нередко сопровождается задержкой соматического развития.
Подобная взаимообусловленность отражена в классификации
причин недостаточного физического развития [Hintz R.L., 1994]:
- непатогенные, неболезненные причины (коституциональ-
ная, семейная, алиментарная);
- недостаток гормона роста, сочетающийся, как правило, с
гонадотропной недостаточностью (дефицит гормона роста,
синдром рефрактерности к гормону роста);
- гипотироидоз (истинный или транзиторный);
- причины, связанные с половыми гормонами (задержка пу-
бертатного развития, гипогонадотропный гипогонадизм
Каллмена);
- причины, обусловленные нарушением выработки глюко-
кортикоиКМ! IT ф^имейерие агонистов
л иберина — кая"кастрация»);
117
- генетические причины (хромосомные — синдром Шере-
ше вс кого—Тернера и его варианты, болезнь Дауна; синд-
ромы Прадера—Вилли, Лоуренса—Муна—Билля, скелет-
ной дисплазии, Шекеля, Рассела—Сильвера).
Причины задержки полового развития зафиксированы в
классификации L. St. L. О Dea, S.F. Siegel, Р.А. Lee (представле-
на в незначительной модификации).
I. Отсутствие полового развития
А — гипергонадотропный гипогонадизм:
- аутоиммунный оофорит;
— галактоземия;
— агенезия гонад;
- дисгенезия гонад;
- резистентные яичники;
- вторичная деструкция яичников:
- химиотерапия;
- инфекционный процесс;
- лучевое поражение;
- хирургическая гонадэктомия;
- двусторонний перекрут придатков;
- травма яичников;
- нарушение стероидогенеза вследствие энзимопатии.
Б — гипогонадотропный гипогонадизм'.
поражение на уровне гипоталамуса-гипофиза:
- аутоиммунная болезнь;
- краниофарингеома;
- опухоль гипоталамуса;
- лимфогранулематоз;
- идиопатический гипопитуитаризм;
- женский вариант синдрома Каллмена;
- опухоль гипофиза;
- вторичное повреждение гипоталамо-гипофизарной
связи опухолью, травмой, хирургическим вмешатель-
ством;
- септооптическая дисплазия;
- синдромы Лоуренса—Муна—Билля;
- Прадера—Вилли.
2. Незрелый, изврашеуный гипогонадотропизм:
:ХШЖ ucoz.ru
118
- хронические заболевания: энтероколит, ревматоидный
артрит, кистофиброз;
- конституциональная задержка пубертата;
- патология эндокринной системы: синдром Ицен-
ко—Кушинга, сахарный диабет, дефицит гормона рос-
та, гипотироидизм, гиперпролактинемия.
II. Частичная задержка полового развития (первичная амено-
рея при развитых молочных железах)
А — состояние гипергонадотропизма:
- неполная резистентность яичников;
- синдром рефрактерного эндометрия;
. - синдром нечувствительности к андрогенам.
Б — нормальное или низкое содержание гонадотропинов:
Анатомические причины:
- гименальная атрезия, атрезия влагалища;
- синдром Рокитанского—Майера—Кюстера—Хаузера.
Гипофизарные причины:
- гиперпролактинемия;
- гипотироидизм;
- болезнь Иценко—Кушинга.
III. Задержка полового развития с вирилизацией
А — дефицит 5а-редуктазы.
Б — врожденный адреногенитальный синдром.
В — вирилизирующие опухоли яичников или надпочечников.
Г — смешанная гонадная дисгенезия.
Д — дефект 17-КС-редуктазы.
Представленное в классификации разнообразие генеза за-
держки полового развития хотя и усложняет задачу врача по
диагностике и лечению, но само по себе не удивительно. В ини-
циации и поддержании процесса полового созревания участвует
целый ряд гуморальных, в основном, гормональных факторов:
- центральные тропные гормоны, включая гонадотропины;
- тестостерон и адреналовые андрогены;
- тиреоидные гормоны;
~ эстрогены;
- гормон роста;
- пролактин и ПИФ;
— соматомедины; ।
- ингибин
отрицательную
ы, реализует
119
Особая роль отводится сексстероидсвязываюшему глобулину,
уровень которого одинаково высок как у мальчиков, так и у де-
вочек. В пубертатном периоде его уровень у девушек несколько
снижается, у юношей — уменьшается в 40 раз. Чрезмерное сни-
жение сексстероидсвязывающего глобулина у девушек может
привести к преждевременному половому развитию, синдрому
склерокистозных яичников, в то время как сохранение его ин-
фантильного уровня способствует задержке полового развития.
Практическому врачу трудно сразу сориентироваться в раз-
нообразных вариантах задержки полового развития, поэтому це-
лесообразно вначале выяснить к какой из четырех групп может
быть отнесен пациент.
1. Генетически обусловленная группа:
-семейные варианты, хромосомные заболевания, генная
патология; характерно гипергонадотропное состояние.
2. Группа центрального генеза:
- различные врожденные или приобретенные поврежде-
ния гипоталамуса и гипофиза; характерно состояние
гипогонадотропного гипогонадизма.
3. Группа периферического генеза:
- недостаточность или утрата яичников, рефрактерность
половых органов; характерно гипергонадотропное со-
стояние.
4. Группа соматогенного генеза:
-синдром мальабсорбции, хроническая почечная пато-
логия, эндоинтоксикация, недостаточность эндокрин-
ных желез, алиментарный фактор, анемии.
Кроме того, с практической точки зрения важно разбираться
в некоторых терминах.
Задержка полового развития — резкое недоразвитие или от-
сутствие вторичных половых признаков и менархе в возрасте,
превосходящем средний на два стандартных отклонения (т.е. от-
сутствие формирования молочных желез в возрасте 13 лет и
старше и отсутствие месячных с 15 лет) [Sizonenko Р.С., 1988].
Задержка темпов полового созревания — состояние, при ко-
тором вторичные половые признаки и менархе появляются в по-
ложенные сроки, но менструальная функция длительно (дольше
2 лет) не устанавливается,иа вторичные половые признаки либо
развиваются '|’ГТ И1 врк J приостанавли-
вается. В резу7!Бт1т^уп5—IS-^iCTHerf neityTTikn отставание от ко-
120
нечнои выраженности вторичных половых признаков от дол-
жного составляет не менее 2 лет.
С.А. Левенец предлагает выделять две формы задержки поло-
вого развития:
- полную, когда отстают и сроки, и темпы полового созрева-
ния;
- неполную, при которой отстают темпы полового созревания
при своевременных сроках старта.
Дефицит полового созревания (термин введен С.А. Левенец,
1991) выражается разницей (в годах) между паспортным возрас-
том и возрастом, которому соответствует реально достигнутый
уровень полового развития. В зависимости от этого показателя
определяется степень задержки полового развития:
I степень — 2 года,
II степень — 3 года,
III степень — 4 года и выше.
Нарушение последовательности появления вторичных поло-
вых признаков составляет 5,5%. Это так называемый неправиль-
ный пубертат. Среди девочек, страдающих нарушением менст-
руальной функции и среди имеющих гиперандрогению, непра-
вильный пубертат встречается чаще, чем в популяции — 27,2%.
В дальнейшем, по мере взросления, у лиц с нарушением месяч-
ных встречаемость данного состояния уменьшается, а среди тех,
у кого зарегистрирована гиперандрогения, увеличивается, дохо-
дя в отдельных случаях до 100%.
Клинические проявления, общие для всех форм
задержки полового развития
О задержке полового развития говорят тогда, когда у девочки в
13 лет отсутствуют признаки развития молочных желез, а к 15 го-
дам не пришли месячные. Кроме того, констатируют отставание
костного возраста от паспортного на 2—7 лет, остеопороз и боль в
костях, радикулит. Имеются жалобы на цветовую слепоту, анос-
мию, носовые кровотечения, приливы, дизурию, отсутствие инте-
реса к представрт^г^по|11йороложш^гр^лада. Неспецифические
вульвовагиниты Еагрэддойжя ЬвдкЬж кЬнЫ это заболева-
ние редко возникает. Для девочек, страдающих задержкой полово-
121
го развития, характерны инфантильный и астенический морфо-
тип; нормоскелия регистрируется в 5 раз реже, чем в популяции.
Не менее характерно состояние женской половой системы, вы-
ражающееся гипоэстрогенией, половым инфантилизмом, гипотро-
фичным видом наружных половых органов, первичной или вторич-
ной аменореей, альгоменореей, ювенильным кровотечением.
Среди данного контингента девушек часто встречаются ос-
теопатии, т.е. нарушения метаболизма костной ткани, снижение
ее плотности и прочности. Все это нередко требует, помимо за-
местительной гормонотерапии, назначения бифосфонатов,
кальцитонина.
Многочисленными работами выявлена значительная роль в
задержке полового развития таких факторов, как психические и
физические некомпенсированные перегрузки, частые спортив-
ные соревнования, длительное угнетенное состояние психики
подростка в связи с неумением найти свое место в обществе по-
дростков и взрослых и т.п. Поэтому, обследуя подростка с дан-
ной патологией, следует, наряду с оценкой гипоталамо-гипофи-
зарно-гонадного комплекса, выяснить условия жизни, учебы,
окружения, а также обратить внимание на физическое состоя-
ние девочки.
Задержка полового развития центрального генеза
Задержка полового развития центрального генеза является
следствием недостаточности секреции гонадотропинов. Эта не-
достаточность может отражать задержку «взросления» секреции
люлиберина, быть связанной с недостатком секреции пролак-
тин-ингибируюшего фактора, соматолиберина, избытком тиро-
либерина, но может быть и результатом органического пораже-
ния передней доли гипофиза (синдром «пустого» турецкого сед-
ла, опухоль гипофиза).
Изучение семейного анамнеза показывает, что задержка по-
ловою развития нередко наблюдается в семье (у матери, тети
или бабушки), что позволяет предполагать конституцио-
нальную, семейную ее форму у ряда больных.
По • i| jzrkpvra •тмечено у 58%
матерей девоне! ЬЧЦкржкоЙ M.WMnnrtJiirrAi цен трального
122
Рис. 6.1. Проба с РГ у больной с первичной аменореей в связи
с гипоталамической недостаточностью
генеза, дисфункция яичников — у 21%. Аналогичные нарушения
репродуктивной системы имели родственницы II—III степени
родства в 76,6% случаев по линии матери и в 50% — по линии
отца [Дзенис И.Г. и Богданова Е.А., 1985].
Замедленное «взросление» центров, продуцирующих люлибе-
рин, может наблюдаться у девочек с низкой массой тела, у актив-
но занимающихся спортом или при значительных физических
нагрузках (рис. 6.1). Так называемая «косметическая» диета, по-
лучившая распространение среди подростков, при бесконтроль-
ном увлечении ею способствует задержке полового развития.
Для задержки полового развития характерны изменения в со-
держании моноаминов, продуктов их метаболизма, активности
моноаминоксидазы. Отсутствует характерная для здоровых дево-
чек возрастная динамика содержания катехоламинов и индола-
минов [Плехова Е.Н., 1987], тормозящая физиологическое тече-
ние процессов становления женской половой системы.
Задержка полового развития может сопровождаться такими
экстрагенитальными заболеваниями, как сахарный диабет, пе-
риодическая болезнь, заболевания щитовидной железы, невроз,
осложненная форма ожирения, хроническая почечная недоста-
точность и т.д. j_
Так, при са)^УЦ^д1де|гТдДир^"^^5^в||а4н]>1х возрастных
группах больных отстает от нормы, причем наибольшее отстава-
ла
ние выявлено в возрасте 9- 15 лет. Ювенильный гипотиреоз так-
же сопровождается выраженным замедлением роста и, как пра-
вило, задержкой полового развития.
Известную роль в патогенезе этого состояния играет время
воздействия патологических факторов, так как наиболее уязви-
мыми для повреждающего воздействия являются отделы, нахо-
дящиеся в это время в состоянии интенсивного развития. Так,
патологические воздействия до менархе нарушают созревание
гипоталамических структур, контролирующих секрецию ФСГ, а
после менархе — Л Г.
Уровень поражения при центральных формах задержки по-
лового развития может быть различен.
При гипоталамическом, гипогонадотропном гипогонадизме (ги-
погонад отропный евнухоидизм, синдром Каллмена или ольфак-
тогенитальный синдром) ряд врожденных и спорадически воз-
никающих дефектов связан с изолированной гипоталамической
недостаточностью ГТ-РГ и дефектом развития обонятельного
центра мозга, вызывающим аносмию. Гонадотропная недоста-
точность в таких случаях вторична.
К наследственно обусловленным формам гипогонадотропно-
го гипогонадизма относится синдром Лоренса—Муна—Барде-
та—Бидля и болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена.
Синдром Лоренса—Муна—Бардета— Бидля встречается с час-
тотой 1:60 ООО. Заболевание часто бывает семейным и объясняет-
ся множественными дефектами гена. Ядра гипоталамуса подвер-
гаются дегенеративным изменениям, уменьшается количество
ганглиозных клеток и на их месте происходит разрастание кле-
ток глии. Клинически это заболевание проявляется пигментным
ретинитом, гипогонадизмом, ожирением, умственной отстало-
стью, аномалиями развития кисти. Лечение включает диету с
ограничением жиров, углеводов, калорийной пиши, ЛФК, гор-
мональную терапию (тиреоидин по 0,05-0,2 г/сут в течение
5 дней с перерывами 2-3 дня, гонадотропные гормоны, цикли-
ческая терапия половыми стероидными гормонами с 12—13 лет).
Прогноз малоблагоприятный: несколько уменьшается ожире-
ние, улучшается половое развитие, но менструальный цикл не
восстанавливается и умственная отсталость не исчезает.
Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена — это заболевание с ауто-
сомно-рецессивиш^илфи^асламн^нц^ п вел ваяющееся на-
низмом, no ioBlili I несахарным
124
диабетом, ксантоматозом, увеличением лимфатических узлов,
тяжелыми изменениями костного скелета. В основе данной па-
тологии лежит заболевание головного мозга с поражением гипо-
таламо-гипофизарной системы. Лечение заключается в назначе-
нии диеты с ограничением липидов. В некоторых случаях бывает
эффективна рентгенотерапия. Прогноз заболевания малобла-
гоприятный.
Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм, как правило,
связан с органическим поражением гипофиза, вследствие врож-
денной его гипоплазии или гипоплазии, возникшей в постната-
льном периоде жизни после заболеваний, нарушающих крово-
обращение передней доли гипофиза. Он также может развиться
в результате сдавления гипофиза.
Это так называемый синдром «пустого» турецкого седла. При
этом размеры и контуры турецкого седла неизменны. Если в от-
верстие в диафрагме, через которое проходит ножка гипофиза, в
турецкое седло проникает арахноидальная оболочка, образуя
грыжу, сообщающуюся с субарахноидальным пространством,
она сдавливает или уплощает гипофиз. Гипофизарная ямка на
рентгенограмме кажется пустой. В этих случаях функция гипо-
физа либо снижена, либо это состояние остается «немым». Ги-
пофункция гипофиза может развиваться в результате опухоли,
сдавливающей или разрушающей переднюю долю гипофиза. Фун-
кциональная несостоятельность всей передней доли гипофиза
(пангипопитуитаризм) приводит к выраженной задержке роста и
полового развития, инфантилизму и первичной аменорее. Функ-
циональные, чисто биохимические, нарушения встречаются редко
и заключаются обычно в избирательном нарушении синтеза р-це-
пей (изолированная недостаточность ФСГ и ЛГ) или a-цепей (не-
достаточность продукции ФСГ, ЛГ и ТТГ). Клинически недоста-
точность a-цепей сопровождается вторичным гипотиреозом.
При задержке полового развития центрального генеза гармо-
ничное физическое развитие встречается лишь в 25% случаев.
При пангипопитуитаризме больные отличаются низким ростом,
при формах без нарушения функции СТГ — девочки нормально-
го роста (табл. 6.1, 6.2).
В связи с низкой секрецией гонадотропинов задерживается
развитие фолликулярного аппарата яичников, секреция эстроге-
нов остается hJ^%C)i6?Iob|)T рф!/г^1ЛЯ&р>КЬЛется.
125
Таблица 6.1
Размеры матки и яичников у больных
с задержкой полового развития центрального генеза
(по данным гинекографии)
Обследуемый орган Возраст обследованных, лет L— —— 1— — ~~т ——। 18
14 15 16 17 1
Матка (сагит- тальный раз- мер). мм: здоровые 40,7 4- 2.4 41.9 + 1.9 • 41.9 + 1.4 42.0 4- 1.6 46.9 4- 1.9
больные 16.7 + 4.4 18 + 4,0 21,7 + 3.5 22,8 + 2.6 27.1 4- 13,0
Яичники (дли- на). мм: здоровые 33,3 + 2.4 39,3 + 1.8 37.8 + 1,1 40,3 + 5,0 40,6 + 1,6
больные 24,0 4- 2,1 26,5 + 2,5 27,3 4- 4.3 31.6 + 2,7 1 33,2 4- 1,4
Больные обращаются к врачу с жалобами на отсутствие мен-
струаций и задержку полового развития. В тех случаях, когда
снижена секреция соматотропного гормона, одновременно от-
мечается малый рост больной и задержка закрытия зон роста ко-
стей.
Осмотр больных выявляет отсутствие соматических анома-
лий, пропорциональное телосложение, отсутствие или слабое
развитие вторичных половых признаков, гипоплазию малых по-
ловых губ и матки, уменьшенные размеры яичников, атрофиче-
ский тип влагалищных мазков.
Таблица 6.2
Дифференциально-диагностические признаки
типичной формы дисгенезии гонял и центральной формы
задержки роста и полового развития
Симптомы Типичная форма агенезии гонад Центральная форма задержки роста и полового развития
Рост Малый Телосложение Диспластичнос Стигмы Есть Пороки крупных сосудов » Биологический (костный) J 1 О1ставани^от_^ возраст medlMGOz Пропорциональное Нет ,Ш "
126
Продолжение табл. 6.2
Симптомы Типичная форма агенезии гонад Центральная форма задержки роста и полового развития
Матка Тяж Мала
Гонады » Малы
Хромосомные аномалии Есть Нет
Гонадотропины Высокие Низкие
Гормон роста Нормальный Низкий
Проба с гонадотропинами Отрицательная Положительная
На рентгенограммах черепа и турецкого седла у многих отме-
чаются признаки повышения внутричерепного давления или из-
менения объема седла (усиление пальцевых вдавлений на своде
черепа, широкий вход в турецкое седло, увеличенные или уме-
ньшенные размеры седла, провисание дна и т.п.). Данные элек-
троэнцефалографического исследования и осмотр невропато-
логом могут указывать на наличие гипоталамической недоста-
точности, дисфункции подкорковых структур, реже — на орга-
ническое поражение мозга.
Секреция ФСГ и ЛГ снижена до 1,0—3,0 мМЕ/мл и ниже.
Секреция эстрогенов также низка. Кариотип у больных норма-
льный, женский — 46ХХ. Каких-либо нарушений числа и струк-
туры хромосом нет.
Для больных с центральной формой задержки полового раз-
вития характерно высокое содержание серотонина в крови (бо-
лее 0,6 мкмоль/л), снижение экскреции норадреналина ниже
70,0 нмоль/сут и повышение экскреции мелатонина более
50,0 нмоль/сут.
Уточнению диагноза способствуют данные ультразвукового,
неврологического, рентгенологического, гормонального и гене-
тического обследований. На УЗИ выявляют маленькую матку
(но не тяж) и маленькие гонады, в которых могут быть жидкост-
ные включения, что свидетельствует о наличии фолликулярного
аппарата в яичниках.
Для определения степащ яичников целеЕЗоЁбдзвд pbt префизоном под контролем 3 г функциональных возможностей (№ р|п|ргоналом или -'ЗкГ, секреции эстрогенов и лапа-
127
роскопии. Пергонал — 500 (фирма («Serono») вводят по
150 ЕД/сут 3 дня, затем по 225-300 ЕД/сут внутримышечно. При
положительной пробе появляется «феномен зрачка», увеличива-
ется растяжимость шеечной слизи, эстрадиол в крови повышает-
ся до 500-600 нг/л, увеличивается объем яичников, в них появ-
ляются полостные фолликулы, обнаруживаемые при УЗИ или
лапароскопии. Если после введения 25 ампул пергонала призна-
ков усиления активности яичников нет, можно полагать, что
фолликулярный аппарат в них отсутствует, т.е. имеется первич-
ная яичниковая недостаточность. Окончательно диагноз уста-
навливается после биопсии гонад.
В тех же случаях, когда необходимо исключить поражение
передней доли гипофиза, целесообразнее сначала провести про-
бу с гонадолиберином. С этой целью одномоментно внутривен-
но вводят 100 мкг гонадолиберина. Секрецию ЛГ и ФСГ опреде-
ляют до введения и через каждые 15 мин в течение 2 ч после вве-
дения.
Повышение секреции ЛГ и ФСГ в 5 раз и более выше исход-
ного указывает на сохранение гонадотропной функции и недо-
статочную секрецию гонадолиберина.
Терапия патологии должна быть комплексной, проводиться
совместно с невропатологом и эндокринологом.
В тех случаях, когда гипофункция яичников является следст-
вием конституциональной недостаточности передней доли ги-
пофиза и не сопровождается задержкой роста, назначают курсы
«циклической» витаминотерапии, рекомендуют строгое соблю-
дение режима труда и отдыха, физические нагрузки на воздухе,
правильно сбалансированное питание. Циклическая витамино-
терапия состоит из ряда препаратов, назначаемых в обычных су-
точных дозировках понедельно:
1-я неделя — витамины Вь Н, РР; кальций, магний;
2-я неделя — витамины С, В2, В5 и глютаминовая кислота;
3-я неделя — витамины В6, А, Е и верошпирон;
4-я неделя — витамин Е, верошпирон и янтарная кислота.
Курс начинают с любого дня у неменструирующих и с 1-го дня у
менструирующих. Требуется 3—6 курсов без перерыва.
Кроме медикаментозных средств, желательно использовать
такие виды физиотерапии, как эндоназальный ионофорез каль-
ция, импульсный р1иатер^ьнь1£_рбдасти, вибромассаж,
раздражение Ьдоешейка матки,
128
а также нейротропные препараты (дифенин, фенозепам и дру-
гие). Лечение проводят под контролем показателей базальной
температуры, кольпоцитологии, экскреции 17-КС и секреции
эстрогенов в течение 3 мес с повторением через 1—2 мес еще
1 —2 раза. Через 6 мес следует провести повторный осмотр боль-
ной и определить ее костный возраст. Если он не увеличился,
вторичные половые органы не начали развиваться, то девушкам
старше 16 лет для стимуляции гипоталамо-гипофизарной систе-
мы можно назначить циклическую гормонотерапию малыми до-
зами эстрогенов — микрофоллин по 1/4 таблетки в день 15 дней
подряд, затем 1% раствор прогестерона по 1 мл в день внутри-
мышечно 6 дней или таблетированные гестагены (норколут, ту-
ринал, прегнин, дюфастон).
При лечении гипоталамических форм задержки полового
развития используют гонадолиберин, вводимый в пульсирую-
щем режиме, каждые 90 мин подкожно или внутривенно.
Оба метода введения приводят к одинаковым изменениям
содержания гонадотропных гормонов в плазме крови. Хорошие
результаты получены при подобном введении гонадолиберина
по 2 мкг препарата с 23 ч 30 мин до 7 ч 30 мин утра (по
12 мкг/сут) — 3 ночи в неделю на протяжении 6 нед.
По результатам терапии отмечено увеличение средних пока-
зателей роста на 5,2 см в течение 3 мес. Для сравнения, средняя
прибавка в росте до лечения составляла 2 см в год. Развитие мо-
лочных желез на фоне терапии достигало II степени.
Иногда для лечения гипоталамических форм применяют
кломифенцитрат, действие которого объясняют связыванием
его с рецепторами 17 p-эстрадиола в гипоталамических ядрах,
вследствие чего усиливатеся синтез и секреция гонадолиберина
и гонадотропинов. Отмечается также локальное воздействие его
на биосинтез стероидов в яичниках. В последние годы появи-
лись сведения о возможном увеличении частоты гипоталамиче-
ской секреции гонадолиберина под действием кломифена за
счет уменьшения активности эндогенных опиоидных пептидов.
Терапия кломифеном показана девушкам с задержкой полового
развития старшего возраста, так как опиоидная регуляция секре-
ции лютеинизирующего гормона у человека изменяется в тече-
ние пубертатного периода.
mealit.ucoz.ru
5 Зак. 3637
129
При задержке полового развития центрального генеза, кроме
случаев связанных с потерей массы тела, опухолей мозга или ги-
пофиза, декомпенсированной недостаточностью функции щи-
товидной железы, надпочечников и коры надпочечников, про-
водится терапия эстрогенами малыми дозами. [Кобозева Н.В. и
др., 1988]. Применение экзогенных эстрогенов в лечении задер-
жки полового развития центрального генеза целесообразно не
только для увеличения молочных желез и матки, но и для стиму-
ляции выделения гонадолиберина, а также для усиления чувст-
вительности гипофиза к гипоталамической стимуляции. Так,
М. Graf и соавт. (1986) отмечали нормализацию в 60% пульсиру-
ющего выделения Л Г через 3 нед от начала лечения эпиместро-
лом у больных с ациклической секрецией гонадотропных гормо-
нов. Препарат назначали в дозе 10 мг/сут в течение 10 дней с
20-дневным интервалом на протяжении 6 мес.
Доказано, что независимо от генеза заболевания применение
эстрогенов оказывает выраженное действие на обмен моноами-
нов, проявляющееся увеличением содержания серотонина в
крови, нормализацией экскреции адреналина, норадреналина,
винил-миндальной кислоты, и способствует формированию об-
ратных связей между моноаминами, половыми и гонадотропны-
ми гормонами.
Больным, у которых гонадотропная недостаточность сочета-
ется с задержкой роста и дефицитом СТГ, назначается терапия
соматотропином, гонадотропными (префизоном или пергона-
дом) гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, не-
гормональными анаболиками (инозин, калия оротат), фермен-
тами (абомин, панзинорм), витаминами. Имеются сведения о
выраженном стимулирующем влиянии на рост детей с дефици-
том СТГ цинка сульфата, применяемого в дозе 220 мг/сут.
Среди терапевтических мероприятий первостепенное значе-
ние имеет ликвидация хронических воспалительных процессов,
нормализация состояния нервной системы. При наличии экст-
рагенитальных заболеваний, сопровождающихся гипогонатроп-
ным гипогонадизмом, терапию следует проводить одновременно
с лечением экстра генитальной патологии.
При задержке полового развития центрального генеза полезно
применять солкосерил по 1 таблетке 3 раза вдень; 2-3 курса на
1 месяц с пер<
рентерально и
актовегин па-
||н| «одЭДаМаХясЕ! jyjAfci^palaUlaeHb в течение
130
1 мес. Задержка полового развития, сопровождающая резидуаль-
ные явления перинатальной и постнатальной энцефалопатии,
требует назначения инстенона по 1 таблетке-форте 2 раза в день
в течение 4 нед с учетом противопоказаний. В I стадии нервной
анорексии патогенетически оправдано использование флуоксе-
тина гидрохлорида по 20 мг один раз в день или через день.
Хорошо зарекомендовали себя средства неспецифической
стимулирующей терапии: калий, кальций, медь, витамины, на-
пример, сана-сол, центрум, макровит, мультибионата юниор и
др.
Критерии эффективности лечения: улучшение показателей
физического и полового развития в течение 3—6 мес и появление
самостоятельных месячных в период отмены (паузы) лечения.
Опухоли, исходящие из центральной нервной системы, под-
лежат нейрохирургической коррекции.
При задержке полового развития, возникшей вследствие дефи-
цита массы тела, терапия гормонами противопоказана. Лечение
должно начинаться с приема нейротропных препаратов. Показа-
но проведение психотерапии, симптоматической и витаминоте-
рапии, высококалорийное питание, применение ферментных
препаратов желудочно-кишечного тракта; флуоксетин в началь-
ных стадиях anorexia nevrosa.
Гонадные формы задержки полового развития
Наиболее частой причиной задержки полового развития яв-
ляются различные формы дисгенезии гонад, связанные как с
хромосомным или генетическим дефектом, так и тяжелым пора-
жением гонад в эмбриональном или раннем постнатальном пе-
риодах.
Классические формы дисгенезии гонад — это типичная фор-
ма дисгенезии гонад или синдром Шерешевского—Тернера,
«чистая» форма дисгенезии гонад и смешанная форма дисгене-
зии гонад или дисгенезия семенников. Кроме того, в последние
годы описаны «стертые» формы дисгенезии гонад.
Одинаковые генетические дефекты регистрируются при раз-
личных варианх^мшсгйПеЬк!! гонлд^рш^ический пол зависит
от набора преэдш ош Анределяет и на-
131
правляет дальнейшую половую дифференцировку, ведущую к ;
формированию так называемого гонадного, генитального, гор-
монального, соматического, психического пола, зафиксирован-
ного в виде «паспортного» пола. Яичники формируются под j
контролем многих генов, находящихся в аутосомах, и генов, рас- |
положенных в Х-хромосомах. |
Поскольку в поле зрения подросткового гинеколога попада- I
ют девушки, имеющие генетически мужской или неизвестно ка- I
кой пол, то врачам желательно знать' о формировании тестикул. |
Для развития у зародыша семенников требуется участие, поми- i
мо вышеназванного, генов, локализующихся в Y-хромосоме. J
Последние функционируют как основной регулятор, запускаю- !
щий каскадный механизм, в результате которого возникает муж- I
ской фенотип. Комплекс генов, инициирующих работу осталь- i
ных генов, определяющих мужской пол, назван TDF (Testis De- :
termining Factors). В группу названных факторов входит ген, 1
обозначенный аббревиатурой SRY (Sex Determining Region Y
gene). И.И. Нагорная (1998) показала, что точечная мутация С4
6R в кодирующей последовательности гена SRY может быть
причиной парциального гонадного дисгенеза при кариотипе 46,
XY. В то же время дифференцировка тестикулярной ткани и
формирование мужского фенотипа может происходить при ка-
риотипе 46, XX, т.е. в отсутствие гена SRY. Автор предложила
следующий алгоритм обследования пациентов с дисгенезией го-
над (схема 6.1).
Отличительной особенностью больных с дисгенезией гонад
является низкая подверженность простудным заболеваниям, в то
время как у них отмечается большое количество сопутствующих за-
болеваний, таких как хронический отит (80%), себоррейный дер-
матит, гипотиреоз, ревматизм, энтероколит, артериальная гипер-
тензия, аменорея, пиелоэктазия, гидронефроз (аномалия почек у
38%), пороки развития сердечно-сосудистой системы (16%), ин-
тестинальные телеангиоэктазии (они ведут к кишечным кровоте-
чениям, протеинтеряющим энтеропатиям), сахарный диабет (5%),
нарушение толерантности к глюкозе (более 25%).
medlit.ucoz.ru
132
Схема 6.1. Алгоритм обследования пациентов с задержкой полового развития,
обусловленного дисгенезией гонад (И.И. Нагорная, 1998)
Примечание. ЗПР — задержка полового развития, СТФ — синдром тести-
кулярной феминизации, FISH — флуоресцентная гибридизация in situ,
ПЦР — полимеразная цепная пеамция, SRY — Sex Determining Region Y gene.
medlit.ucoz.riJ
133
Интеллект больных, страдающих синдромом Тернера, бли-
зок к норме, однако для них характерны недоразвитие эмоцио-
нальной сферы, прагматизм, узость интересов, бедность абст-
ракций, невысокая продуктивность мышления.
Типичная форма дисгенезии гонад
(синдром Шерешевского—Тернера)
Синдром обусловлен хромосомными нарушениями, чаще
всего (в 40—60%) потерей одной половой хромосомы (кариотип
45X0) или образованием мозаичных наборов : 45Х/46ХХ/ 47ХХХ
и др. В любом случае, если функционирует лишь одна Х-хромо-
сома, то формируется синдром Шерешевского—Тернера, т.е. не i
образуются половые железы. В 25% случаев бывают нарушения j
структуры половых хромосом, такие как делении, транслокации,
изохромосомы, кольцевые хромосомы и др.
Известно, что Х-хромосома не только определяет развитие
яичника, но и отчасти детерминирует рост тела в длину (в корот-
ком плече Х-хромосомы). Гены, определяющие развитие яични-
ков, локализуются в длинном плече Х-хромосомы. Вследствие
этого наблюдаются различные сочетания низкорослости и дис-
генезии яичников. Выделяются 3 гистологических типа гонад:
- рудиментарные гонады, в которых имеется лишь соедини-
тельнотканная строма и сеть кровеносных сосудов;
- дисгенетические гонады, в которых, помимо соединитель-
нотканной стромы, можно обнаружить мозговой слой го-
нады, представленный клетками Лейдига, либо хилусными
клетками;
- дисгенетические гонады, имеющие четко очерченные кор-
ковый и мозговой слои (иногда в наружном слое гонады
удается идентифицировать первичные (примордиальные)
фолликулы, в то время, как в других случаях — семенные
канальцы и скопления клеток Лейдига).
Синдром встречается в популяции с частотой 1:2500 девочек,
рожденных живыми.
Этиология в настоящее,время подвергается усиленному изу-
чению. Bo3HtiK|rttapli^<L|fpp|NteHH^^edCAol'o—-Тернера не
имеет связи с1 вЫртбтст Матерей,Rili не могли обойти
134
вниманием более частое указание на алиментарное голодание
будущих родителей в детстве, а также на контакт одного или
обоих родителей с полями высоких энергий, ионизирующими
излучениями в период, предшествующий зачатию.
Патогенез сводится к аутоиммунному запустеванию яични-
ков плода. Кроме того, при выпадении гена, отвечающего за
раннее открытие лимфатических каналов зародыша, происходит
своеобразная лимфангиэктазия или «лимфатическая плетора»,
что нарушает нормальную дифференцировку отдельных тканей,
органов и систем, а также обусловливает возникновение харак-
терного фенотипа.
Из опытов A. Jost известно, что развитие половых органов
эмбриона по мужскому или женскому типу зависит от организу-
ющих веществ и гормонов, выделяемых мужской гонадой эмб-
риона. При наличии этих гормонов происходит рассасывание
мюллеровых протоков и формирование наружных половых орга-
нов по мужскому типу. При их отсутствии половые органы раз-
виваются по женскому типу, в том числе и у эмбрионов, не име-
ющих гонад. Поэтому больные типичной формой дисгенезии го-
над имеют женский фенотип с правильно сформированными по
женскому типу наружными и внутренними половыми органами.
Заподозрить типичную форму дисгенезии гонад у новорож-
денной и в раннем детском возрасте помогают симптомы, сопут-
ствующие заболеванию. У таких больных, как правило, наблю-
даются врожденные стигмы:
- бочкообразная форма грудной клетки с широкорасстав-
ленными сосками;
- короткая шея;
- высокое небо;
- неправильная форма ушных раковин;
- вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, кли-
нодакгилия мизинцев, укорочение IV—V пальцев кистей и
стоп;
- множественные пигментные пятна на коже;
- косоглазие, птоз верхнего века;
- пороки крупных сосудов;
- врожденные пороки сердца и почек;
- лимфостаз конечностей;
- малый л<|Гуцже 2900 г при
135
В периоде новорожденное™ для них характерно наличие
лимфатического отека стоп, кистей и верхних частей туловища и
шеи (синдром Бонневи—Ульриха), который обычно исчезает в
первые месяцы жизни. Обращают на себя внимание широкие
складки шеи («шея сфинкса»).
С первого года жизни у детей с типичной формой дисгенезии
гонад отмечается отставание в росте. Рост взрослых женщин ко-
леблется от 120 до 154 см, причем отставание роста заметно уже
в возрасте 5—6 лет, усиливается в возрасте 10-14 лет. Пубертат-
ный скачок роста у данных больных существует, но он проявля-
ется позже и выражен слабо — около 3 см [Pelz L. et aL, 1991 |.
В препубертатном и пубертатном периодах выявляется резко
выраженный половой инфантилизм (схема 6.2).
Фетальный период Период новорож- денное™ Дет- ский возраст Подрост- ковый возраст Взрослый возраст
Инфантилизм
Низкорослость
Крыловидная шея и признаки дисморфии
I
Лимфатические отеки
Гонадные
нал и кн
Г нпергонадотропныи
ninotcHiir.viu JM
Щитовидная грулнан клетка,
большое число невусов
* Остеодистрофия Т
остеопороз
Схема 6.2. Динамика симптомов дисгенезии гонад
Вторичные половые признаки не развиваются, наружные по-
ловые органы гипопластичны. Тем не менее некоторые авторы
отмечают возможное^cneii тарное половохоаз^итие у больных с
некоторыми вгЫДтоОЛДТи LLCjlnJZnij И Анин короткого
плеча Х-хромосомы развитие молочных желез и появление мен-
136
струаций отмечено у 40% больных, а при делении длинного пле-
ча — у 20%. Возможно, что выраженность нарушения половых
желез зависит от степени делении. Более благоприятный про-
гноз — у больных с делецией только дистальной части хромосо-
мы. В этих случаях при сохранении части фолликулярного аппа-
рата гонады возможны не только спонтанное половое развитие,
но и, в исключительно редких случаях, беременность. Существу-
ет мнение, что для возникновения эндометриального кровотече-
ния иногда бывает достаточно циркулирующих в крови эстроге-
нов, источником которых являются рудиментарные половые же-
лезы, содержащие элементы функционирующей ткани, или
надпочечники.
Диагностика синдрома Шерешевского—Тернера, как правило,
не представляет затруднений в связи с его характерными клини-
ческими проявлениями. Наличие определенных стигм у ново-
рожденного уже может навести на мысль о наличии данной па-
тологии. Больные обращаются к педиатру с жалобами на врож-
денные пороки развития или малый рост, к гинекологу — с
жалобами на задержку полового развития.
Для уточнения диагноза чрезвычайно важен общий осмотр
девочки, который позволяет выявить стигмы дизэмбриогенеза,
аномалии развития сердца, крупных сосудов, почек, отметить
малый рост больной, симптомы задержки полового развития.
Рентгеновское обследование кистей рук и лучезапястных суста-
вов показывает отставание биологического (костного) возраста
от календарного на 2—7 лет.
При гинекологическом осмотре девочек 14-18 лет отмечают,
что наружные половые органы у больных сформированы по ней-
тральному (женскому) типу. Малые половые губы неразвиты.
Девственная плева имеет вид, характерный для девочек допу-
бертатного возраста. Некоторое увеличение клитора может отме-
чаться у больных, ранее получавших анаболические стероиды.
Оволосение лобка скудное или отсутствует. При ректаль-
но-брюшностеночном исследовании изредка пальпируется ма-
ленькая матка, у большинства матка не определяется, яичники
не пальпируются.
При осмотре в детских влагалищных зеркалах, как правило,
обнаруживают очень маленькую шейку матки, «симптом зрачка»
всегда отсутствГ^р11/^|с1^ЖЖ<|^Лт^1оь1р|1агалища, отсут-
ствие влагалищнопгг€кртта. тПрМтте^ш^ЯьвЛтграфии на мес-
137
те внутренних половых органов выявляются тяжи либо гипопла-
зия матки разной степени выраженности, резко гипопластичные
яичники или их рудименты. При ультразвуковом исследовании
возможна детализация.
Гипоплазия внутренних половых органов подтверждается и
при лапароскопии: маленькая матка и белесоватые лентовидные
образования на месте гонад. При гистологическом исследовании
ткани гонад находят соединительнотканные элементы или эле-
менты коркового и мозгового вещества яичников, находящиеся
в недифференцированном состоянии. Возможно также присут-
ствие семенных канальцев, окруженных клетками Лейдига.
Половой хроматин отсутствует либо его количество очень
низкое, менее 12%. В последние годы для ранней диагностики
заболеваний при медико-генетическом консультировании как
экспресс-метод была предложена методика дерматоглифическо-
го анализа. Часто типичная форма дисгенезии гонад сочетается с
патологией щитовидной железы (как правило, с аутоиммунным
тиреоидитом), протекающей бессимптомно. Однако у 22% боль-
ных обнаруживается повышение уровня ТТГ и снижение тирок-
сина, иногда определяется зоб.
Для таких больных характерна повышенная секреция гона-
дотропинов (Л Г и ФСГ) и низкая — эстрогенов и прогестерона.
Уровень гонадотропинов снижается после введения больным
эстрогенов и остается таким в течение 3 нед после окончания те-
рапии эстрогенами (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Изменение уровня секреции гонадотропинов
после пробы с эстрадиол-бензоатом у больных
с синдромом Шерешевского—Тернера
Гормон Уровень секреции, ммЕ/мл Степень снижения (раз)
ФСГ Исходный 148.2 ± 28,3 После введения эстради- 4 ч 96.9 ± 20.1 ола через 4 ч 67,5 ± 16.4 72 ч 32,3 ± 5,8 Л Г Исходный 62,9 ± 18,6 После введения эстради- 1 4 м 54J + 18,6 ““* medhtucoz 1.4 2.1 4.6 :.ru
138
Таким образом, для больных с задержкой полового развития
в связи с типичной формой дисгенезии гонад (синдром Шере-
шевского—Тернера) характерны:
- первичная аменорея;
- низкий рост и наличие соматических аномалий;
- отсутствие развития вторичных половых признаков;
- индифферентное строение половых органов;
- отсутствие каких бы то ни было гонад;
- нарушение набора хромосом (преобладание клона клеток
лишь с одной половой хромосомой);
- задержка созревания костного скелета;
- высокий уровень гонадотропинов ФСГ.
Лечение больных с задержкой полового развития яичникового
генеза должно быть направлено прежде всего на устранение низ-
корослости и обеспечение пропорционального соматического
развития (прогрессирования вторичных половых признаков,
формирования фигуры по женскому типу), уменьшение полово-
го инфантилизма, восстановление нервно-психического равно-
весия, а также избавления от чувства биологической неполно-
ценности. В 6—8 лет применяют карнитин хлорид, оротат калия.
Лечение анаболическими стероидами эффективно, однако бы-
вает выражена вирилизация.
Начиная с 9—12-лет проводят четырехмесячные курсы лече-
ния этинилэстрадиолом (по 0,00001 г через день), т.е. в тони-
ческом режиме. В среднем проводятся 6 курсов с двухмесяч-
ными перерывами. Появление в арсенале подростковых гине-
кологов такого препарата, как эстриол (овестин, орто-гинест,
эвалон), а также транскутанных пластырей с эстрогенами и со-
здание накожных депо половых гормонов облегчило ведение
больных с задержкой полового развития. Эстриол в виде суппо-
зитория не получил распространения в данном контингенте,
предпочтение отдается таблеткам: по 2 мг ежедневно в течение
2 мес с перерывом в 2 нед, всего 6—12 курсов. При этом не толь-
ко нормализуется биоценоз влагалища, но и проявляется сла-
бое общее действие Е3. При типичной форме заболевания с
13—15 лет применяют также небольшие дозы эстрогенов в пери-
одическом режиме до появления менструальноподобной реак-
ции. С этой целью назначадтмикрофоллин по 0,01 мг ежеднев-
но или эстради<П|^к1^ррппс| т-2 Kit pleb с перерывом
в 2 нед). Можно истолюов&^кЬмМнЙрТО^ньге эстроген-гес-
139
тагенные препараты (например, минизистон, нон-овлон) по |
1/2 таблетки в день 21 день подряд. После 7-дневного перерыва |
терапию повторяют. При появлении менструальноподобной ре- I
акции следует переходить на циклическую гормональную тера- 1
пию (микрофоллин 0,05 мг или прогинова по 1 таблетке — |
15 дней, затем туринал по 10 мг/день — 6 дней или другие геста- 1
гены). Вместо микрофоллина целесообразно в первую фазу при- |
менять эстрадиол валерат по 1—2 мг, а вторую фазу воспроизво- 1
дить за счет дюфастона. Имеется положительный опыт примене- i
ния фемостона, для 2-х фаз.
Лечение гормональными препаратами продолжается в тече- 1
ние всего периода полового созревания, так как максимальный
феминизирующий эффект достигается именно в этом возрасте.
Анализ данных динамического наблюдения за состоянием дево-
чек, получавших терапию в течение 2—3 лет и более, позволяет
выявить особенности влияния различных видов терапии на ор-
ганизм. Наилучшие результаты получены у девочек, лечившихся
эстрогенами (прогинова, микрофоллин-форте). Это выражалось
в большем увеличении роста, наиболее значительном у девочек
12—15 лет. Так, девочки 12—15 лет за 1 год на фоне применения
эстрогенов вырастали в среднем на 3,5 см, а в 16—19 лет — на
2,86 см. Степень развития молочных желез была более выражен-
ной в группе девочек, получавших микрофоллин. Лучшие резу-
льтаты в развитии полового оволосения были достигнуты в груп-
пе девочек, получавших терапию нон-овлоном.
При ультразвуковом исследовании выявлено, что до лечения
матка и гонады определялись в виде тяжей, что соответствует шес-
тилетнему возрасту. При лечении микродозами микрофоллина раз-
меры матки увеличивались по длине до 5,94±0,14 см, переднезад-
ний размер — до 2,31 ±0,13 см. Появление на эхограмме срединной
структуры матки служило сигналом для перехода на циклическую
гормональную терапию, на фоне которой определялось небольшое
увеличение размеров матки. Гонады до лечения на эхограмме опре-
делялись на границе входа в малый таз, объем их составлял 0,75 см3
(норма 8,81 см3). На фоне лечения размеры и расположение гонад
не менялись. В течение трехмесячного перерыва в лечении отмеча-
лось резкое уменьшение всех размеров матки.
На фоне эстрогенотерапии концентрация гонадотропных гор-
монов сн ' Чосле месячного
перерыва иУтьно возрастал.
140
Следовательно, наиболее оптимальной является терапия ва-
лератом эстрадиола по 1 мг или микрофоллином по 0,01 мг/сут
20 дней подряд и 10 дней перерыва. Такой терапиЙ~следует при-
держиваться в течение первого года лечения. С появлением за-
кономерных менструальноподобных реакций следует перехо-
дить на циклическую гормональную терапию, присоединяя гес-
тагены. В терапии не должно быть длительного перерыва вплоть
до окончания пубертатного периода. В это время можно исполь-
зовать также комбинированные эстроген-гестагенные препара-
ты типа нон-овлона, ригевидона. Целесообразно использование
транскутанных препаратов: эстрадерм (50 мкг), прогестогель.
Итак, современная врачебная тактика предусматривает веде-
ние больных с синдромом Шерешевского—Тернера по одному
из следующих вариантов:
- введение анаболических стероидов с минимальным андро-
генным эффектом, например, оксандролона из расчета
0,05 мг/кг массы тела; в отличие от других анаболических
стероидов, оксандролон не конвертируется в эстрогены;
- назначение эстрогенов в дозе эквивалентной 50 нг эти-
нилэстрадиола; J. Ross и сдавт. (1986), Ю.А. Гуркин (1986)
наблюдали удовлетворительный ростовой эффект от испо-
льзования малых доз эстрогенов;
- лечение гормоном роста проявляет свое ростоускоряющее
действие не ранее, чем через год от начала введения;
- применение комбинаций из анаболиков, эстрогенов, над-
почечниковых стероидов, гормона роста [Ranke М., 1994].
Контролем за эффективностью и адекватностью проводимо-
го лечения являются:
- динамика развития вторичных половых признаков;
- динамика роста (увеличение роста скелета);
- динамика изменений костного возраста (отсутствие уско-
рения закрытия зон роста костей);
- данные тепловизионного исследования молочных желез;
- УЗ-регистрация размеров органов малого таза;
- концентрация гонадотропных гормонов в плазме крови.
Прогноз репродуктивной функции у больных с синдромом
Шерешевского—Тернера пессимальный. В то же время при мо-
заицизме и делениях, если имелись самостоятельное половое со-
зревание и спу^ндаяЗАйрруальца^к функция - теоретически
возможна чадор{д№^чЛНЧ1«1^-1л^О^мДш0С11 IJn этом проте-
141
кает осложненно; самопроизвольные выкидыши случаются в по-
ловине наблюдений; аномалии развития плода отмечаются в од-
ной трети случаев.
«Чистая» форма дисгенезии гонад
(синдром Суайера, овариальная агенезия)
* . ' 'i
При этой форме дисгенезии гонад чаще сохранены обе хро-
мосомы, но кариотип может быть женским (46ХХ) и мужским
(46XY), иногда наблюдается мозаицизм. В соответствии с карио- j
типом процент полового хроматина в ядрах эпителия слизистой
оболочки рта может быть достаточным (14—20%), низким или
отсутствовать. При отсутствии или низком уровне полового хро-
матина может быть обнаружено свечение Y-хроматина, что сви-
детельствует о наличии Y-хромосомы в кариотипе.
Полагают, что причиной патологии могут быть генные и хро-
мосомные мутации, а также неблагоприятные воздействия на
организм матери в ранние срокй беременности, ведущие к гибе-
ли первичных половых клеток (гоноцитов). Половые железы без
половых клеток не секретируют гормоны, поэтому половые ор-
ганы развиваются по индифферентному женскому типу, даже
при кариотипе 46ХУ. Таких новорожденных считают девочками
и воспитывают в женской психосексуальной ориентации.
Как правило, больные обращаются к врачу в период полово-
го созревания с жалобами на отсутствие молочных желез и мен-
струаций.
При осмотре отмечается отсутствие развития молочных же-
лез, отсутствие или слабое оволосение подмышечных впадин и
лобка. Врожденные аномалии чаще всего отсутствуют. Рост бо-
льных нормальный или высокий, длина ноги на 6—7 см превы-
шает возрастную норму. Костный возраст моложе календарного
на 2-4 года (табл. 6.4).
Наружные половые органы инфантильны, половые губы не
развиты. Шейка матки мала, матка практически не пальпирует-
ся. Ультразвуковое исследование выявляет, что вместо матки и
яичников имеются тяжи. То же самое видно на геникограммах.
При лапароск
трубами и бел*
тку с тонкими
истологически
142
тяжи состоят из соединительной ткани, напоминающей овариа-
льную строму, иногда с вкраплением в нее эпителиальных кле-
ток типа Лейдига или единичных дегенерирующих примордиа-
льных фолликулов.
Секреция эстрогенов и прогестерона резко снижены, в то
время как секреция Л Г и ФСГ высока (80—150 мМЕ/мл), что
указывает на отсутствие функции яичников.
Таблица 6.4
Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья
у девочек и девушек (по М.А. Жуковскому и А.И. Бухману)
Точки окостенения и синостозы Сроки
Ранний Позд- ний Средний
Головчатая и крючковатая кости 1 мес 8 мес 2—3 мес
Дистальный эпифиз лучевой кости 4 » 1,5 года 8-10 »
Эпифизы основных фаланг и пястных костей 8 » 2,5 » 10-12 »
Эпифизы средних и концевых фаланг 10 » 3 » 12-15 »
Трехгранная кость 1 год 4 » 2—2,5 года
Полулунная кость 2 года 4,5 » 2,5-3 »
Многоугольная и ладьевидная кости 3,5 » 6 лет 4—4,5 лет
Дистальный эпифиз локтевой кости 5 лет 8 » 6—6,5 »
Шиловидный отросток локтевой кости 6 » 10 » 7,5-8 »
Гороховидная кость 7 » 11 » 8,5-9 »
Сесамовидные кости в первом суставе 9 » 13 » 11-11,5 »
Синостоз I пястной кости 12 » 15 » 12,5-13 »
Синостозы концевых фаланг 12 » 16 » 13,5-14 »
Синостозы основных фаланг 12 » 17 » 14—15 »
Синостозы средних фаланг 12 » 17 » 15,5-16 »
Синостозы II—V пястных костей 12 » 17 » 15,5-16 »
Синостоз дистальных эпифизов луче- вой кости 14 » 18 » 16,5-17,5 »
Синостоз дистальных эпифизов локте- вой кости 13 » 17 » 15,5-16 »
Таким образом, для больных с «чистой» формой дисгенезии
гонад характерны:
: ысо&ш.;
143
я
1
— нормальный или высокий рост и пропорциональное тело-
сложение;
— отсутствие развития молочных желез;
- задержка созревания костей;
- индифферентное строение наружных половых органов;
- отсутствие яичников (гонадные тяжи на их месте);
- высокая секреция гонадотропинов.
Дифференциальный диагноз проводят с внегонадными фор-
мами задержки полового развития.
Лечение. Показана заместительная терапия половыми гормо-
нами. При высоком росте больной и открытых зонах роста кос-
тей лечение с повышенных доз эстрогенов (этинилэстрадиол по
0,2—0,25 мг (4—5 таблеток/сут) в течение 20 дней, затем 6 дней
гестагены (норколут или туринал по 2 таблетки/сут, дюфастон —
по 1-2 таблетки/сут). Высокие дозы эстрогенов необходимы для
ускорения закрытия зон роста костей и прекращения роста де-
вочки. Такую терапию проводят не менее 6 мес. Дальнейшее
лечение зависит от закрытия зон роста костей. Если костный
возраст достиг 15—16 лет, переходят на циклическую гормоноте-
рапию в обычных дозировках или назначают лечение комбини-
рованными синтетическими эстроген-гестагенными препарата-
ми, гормонотерапию продолжают длительное время (до 40 лет).
Такая терапия в пубертатном возрасте необходима для развития
вторичных половых признаков, а в более позднем — для подав-
ления гонадотропной функции и уменьшения уровня гонадот-
ропинов в крови. После окончания развития вторичных поло-
вых признаков дозы гормонов могут постепенно уменьшаться.
Например, нон-овлон уменьшают до 1/2 таблетки в день, а затем
и до 1/4 в день. Оправдано применение препаратов (по 1/8—
1/10 табл.), предназначенных для заместительной гормональной
терапии в перименопаузальном периоде (циклоэстрогенал, кли-
мен, цикломенорет, циклопрогинова). Данные пациентки угро-
жаемы по мастопатии, что требует целенаправленного наблюде-
ния и профилактики (витамины, медоксипрогестеронацетат; хо-
рошие результаты в отношении профилактики получены
микродозированным препаратом Мерсилон («Органон»), перио-
дически — курсы парлодела). Так как лечение должно быть под
врачебным контролем ми [больные гюдлежат диспансерному
наблюдению. ДестстдуИаяГповтоыыа УсмсИ де реже одного
раза в 6 мес.
144
Объекты контроля:
- состояние молочных желез (степень их развития, размеры,
наличие опухолевидных образований);
- появление менструальноподобных выделений (количество
их, нет ли дополнительных межменструальных выделе-
ний);
- размер гонад (опасность развития опухоли гонады);
- размер матки (опасность развития рака эндометрия);
- состояние свертывающей системы крови (способность эст-
рогенов усиливать свертывание крови).
Смешанная форма дисгенезии гонад (тестикулярная, асиммет-
ричная дисгенезия). Это заболевание связано с дисгенезией тес-
тикул. Поэтому кариотип больных мужской — 46XY; может быть
мозаицизм или структурные перестройки хромосом. Однако
всегда в кариотипе сохранена Y-хромосома. Реакция на половой
хроматин отрицательна, наблюдается свечение Y-хроматина.
В этиологии заболевания решающую роль играют генные на-
рушения. Нельзя отрицать роль и других воздействий, в резуль-
тате которых погибают половые клетки и половая железа остает-
ся глубоко неполноценной. Она не продуцирует гормон эмбрио-
нального тестикула, способствующий рассасыванию зачатков
матки, поэтому половые органы развиваются по женскому типу.
В некоторых случаях такие тестикулы могут синтезировать анд-
рогены, что ведет к маскулинизации больных.
Больные обращаются к врачу с жалобами на маскулиниза-
цию; более старших, кроме того, беспокоит отсутствие менст-
руаций и молочных желез. В некоторых случаях может наблю-
даться самостоятельная феминизация. У некоторых больных уже
после рождения обнаруживается гипертрофия клитора и сохра-
нение урогенитального синуса. Новорожденных регистрируют
девочками и воспитывают как девочек. В периоде полового со-
зревания маскулинизация половых органов усиливается или по-
является у тех, у кого ранее ее не наблюдалось. Больные чаще
всего хорошо развиты физически. Нередко у спортсменок в
строении фигуры отмечаются маскулинные черты (широкие
плечи, узкий таз и др.). У больных старше 14 лет молочные желе-
зы отсутствуют или развиты недостаточно, хотя половое оволо-
сение имеется. их
Наружныеруу^>^]эр^фнь| |ованы по жен-
скому типу с увеличением оитора;
145
Суммарная оценка степени воздействия андрогенов и эстро-
генов на формирование наружных половых органов по И.В. Го-
лубевой (1980) равна +6. Тогда как для половозрелого мужчины
она равна +19, а для половозрелой женщины —6.
При ректоабдоминальном исследовании пальпируется ма-
ленькая матка или тяж на ее месте. С одной стороны от матки
определяется увеличенная гонада или ее опухоль.
УЗИ подтверждает эти данные. Во время диагностической ла-
пароскопии обнаруживается недоразвитая матка и маточные тру-
бы. Одна гонада может быть представлена соединительным тя-
жем, другая — гонадой с морфоструктурными элементами яичка;
располагаются они на месте яичника или в паховом канале.
Характерной особенностью данной патологии является раз-
витие опухоли дисгенетичной гонады в пубертатном возрасте.
По нашим данным, опухоль в пубертатном возрасте развивается
у 50% больных. К этому предрасполагает ряд факторов: высокая
гонадотропная секреция, расположение тестикула в брюшной
полости, т.е. в среде с более высокой температурой, чем обычно,
и другие.
Гистологически в дисгенетичном яичке отмечается значи-
тельное уменьшение количества семенных канальцев, неболь-
шой их диаметр, выстилка канальцев недифференцированными
клетками Сертоли, очаговая гиперплазия клеток Лейдига в ин-
терстициальной ткани, гиалиноз базальной мембраны каналь-
цев. При злокачественном перерождении дисгенетичного тести-
кула развивается, как правило, дисгерминома, гоноцитома или
гонадобластома. Опухоль может быть небольших размеров и
определяться только при гистологическом исследовании гонад.
Она может полностью заменить ткань гонады и выходить за ее
пределы. Отмечены случаи, когда с развитием опухоли у боль-
ной появлялись симптомы феминизации, начинали развиваться
молочные железы.
Гонадные тяжи состоят из соединительной ткани, напомина-
ющей овариальную строму. О половой принадлежности гонад-
ного тяжа иногда можно судить по обнаружению в нем единич-
ных семенных канальцев или эпителиальных клеток типа Лей-
дига, а также ткани придатка семенника.
Гормональный статус характеризуется высоким уровнем сек-
реции ЛГ и ФСГ, низюдл м эстрогенов и прогестерона, повы-
шенным - |Г[.tlCOZ.TU
146
Таким образом, для больных смешанной формы дисгенезии
гонад характерны:
- первичная аменорея;
- нормальный или высокий рост с чертами маскулинизации;
- отсутствие или слабое развитие молочных желез;
- маскулинизация наружных половых органов;
- наличие матки или маточного тяжа;
- наличие одной гонады или ее опухоли;
- развитие опухоли дисгенетичной гонады в пубертатном
возрасте;
- повышенная секреция гонадотропинов;
- наличие Y-хромосомы в кариотипе.
Если при типичной и чистой формах дисгенезии гонад во-
прос о предварительной гонадэктомии все еще дискутируется, то
при смешанной форме он решен положительно.
Значительная частота опухолевого перерождения гонад у
подростков со смешанной формой дисгенезии гонад диктует не-
обходимость своевременного их удаления. Удаляют придатки с
обеих сторон, так как даже в гонадном тяже или придатке яичка,
который может располагаться в мезосальпинксе, может развива-
ться опухоль.
Гонадэктомия должна быть произведена в возрасте
11—13 лет. Только после нее можно начинать заместительную те-
рапию половыми гормонами, которая должна проводиться под
строгим диспансерным наблюдением за состоянием больной и
органов-мишеней. Под влиянием циклической гормонотерапии
у больных развиваются молочные железы, происходит фемини-
зация фигуры половых органов, увеличивается матка, появляют-
ся менструальноподобные реакции. Больные со злокачествен-
ной дисгерминомой должны оставаться под наблюдением гине-
колога и онколога.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА VII. Ю. А. Гуркин
ГИПЕРАНДРОГЕНИИ
Девушки, как и взрослые женщины, могут ока-
заться под влиянием избыточного количества анд-
рогенов или андрогеноподобных стероидов, исхо-
дящих из разных источников: надпочечников, яич-
ников, эктопических очагов и смешанных, а также
очагов экзогенного происхождения.
Классификация. По этиологическому принципу
выделяют следующие варианты вирильного синдрома.
1. Нарушение функции коры надпочечников:
адреногенитальный синдром;
а ндростеро м а, корти коандростером а.
2. Нарушение функции яичников:
- склерокистоз (синдром Штейна—Левенталя),
СПКЯ, *
- текоматоз;
- гормонопродуцируюшая опухоль (арренобла-
стома).
3. Патология ЦНС:
-диэнцефальный синдром;
- активная аденома гипофиза.
4. Экзогенный (ятрогенный).
5. Смешанный.
6. Идиопатический (семейный, конституцио-
нальный).
7. При эндокринной патологии: акромегалия,
UJ1 jX Kwu*vuia,-«4HApftM Ашара—Тье-
ра! TvcrtaJUgLIL-{UК1тзшм.( lieU.iная форма).
148
Гиперандрогения развивается вследствие избыточной актив-
ности свободных форм андрогенных или андрогеноподобных
стероидных гормонов, как эндогенного (чаще), так и экзогенно-
го происхождения. Она может носить абсолютный (избыток ко-
личества) или относительный (чрезмерная чувствительность ор-
ганов-мишеней при нормальном уровне гормонов) характер.
Все чаще приходится сталкиваться с тем, что гиперандроге-
ния бывает истинной (вследствие интенсивного стероидогенеза)
и ложной, когда нарушается нейтрализация стероидов, в частно-
сти, в печени. При этом в жировой и мозговой тканях, в биоло-
гических жидкостях накапливается соответствующий гормон.
Своеобразным вариантом ложной гиперандрогении является си-
туация, связанная с уменьшением содержания сексстероидсвя-
зывающего иммуноглобулина, что увеличивает долю активных,
несвязанных форм андрогенов.
Только 1—3% общего количества тестостерона (Т) в плазме
крови находится в несвязанном (свободном) состоянии. Осталь-
ные 97—99% связаны с альбумином (около 20%), с глобулином,
связывающим кортикостероиды (ГСК) — около 1%, и с глобули-
ном, связывающим половые гормоны (около 78 %). Между Т и
альбумином существует связь с низкой аффинностью. Связи же
Т с сексстероидсвязывающими глобулинами характеризуются
высокой аффинностью. У детей концентрация последних выше,
чем у взрослых. Во время полового созревания уровень их сни-
жается, причем в большей степени у мальчиков, так как эстроге-
ны и андрогены по разному влияют на синтез сексстероидсвязы-
вающего глобулина в печени [Аш Р., 1985].
Больные с синдромом гиперандрогении требуют от врача
особой настороженности и тщательного обследования по ряду
причин.
Во-первых, синдром андрогении может быть проявлением тя-
желых эндокринопатий (вирилизирующей опухоли, тотального
гиперкортицизма, сольтеряющего синдрома при дефиците
21-гидроксилазы и т.п.), нередко носящих фатальный характер.
Считается, что при резко выраженном гирсутизме онкопоиск
обязателен даже при сохраненной репродуктивной функции,
поскольку имеются описания андрогенпродуцирующих опухо-
лей у женщин с овулятопньш менструальным циклом.
Во-вторых, хроническая
ановуляция и дефицитлцгогЛтерАга ^жгайньЛгс ней) приво-
149
дит, с одной стороны, к гиперпластическим процессам в слизи-
стой оболочке матки с риском развития аденокарциномы эндо-
метрия, а с другой — потенцируют эффекты гиперандрогении в
отношении кистозно-фиброзной мастопатии. Актуальность
проблемы усиливается в подростковом возрасте, поскольку для
подростков по сравнению со взрослыми более характерна стой-
кая ановуляция, гипопрогестеронемия и склонность к гиперпла-
стическим процессам в эндометрии.
В-третылх, возникающие при синдроме гиперандрогении
нарушения фертильности влекут за собой целый ряд репродук-
тологический отклонений и психологических проблем. Удель-
ный вес репродуктологического бесплодия в структуре женской
инфертильности составляет более 20 %. В свою очередь 8 из
10 женщин с гирсутизмом — бесплодны. Также велика доля слу-
чаев патологического течения беременности и родов у больных с
гиперандрогенией. Риск репродуктивной патологии достаточно
высок и у потомства этих женщин [Кузнецова В.И., 1995].
В-четвертых, гирсутизм часто встречается при некоторых
распространенных заболеваниях: эндометриозе, генитальном ту-
беркулезе, патологии почек и др.
Даже однократные гормональные исследования позволяют
предположить возможный источник гиперандрогении: Т-маркер
овариального генеза (границей между функциональной и орга-
нической причиной является уровень тестостерона в 2 нг/мл);
повышение диэпиандростерона свидетельствует о надпочечни-
ковом происхождении; 17-ОН прогестерон — маркер адреноге-
нитального синдрома.
Известно, что четвертая часть всех андрогенов синтезируется
в яичниках, примерно столько же в надпочечных железах, а
остальное в жировой ткани. Это соотношение важно помнить
при выработке врачебной тактики, поскольку ликвидация ожи-
рения снижает гиперандрогению.
Наибольшее количество андрогенных тканевых рецепторов
находится в наружных половых органах, волосяных луковицах,
сальных и молочных железах, что проявляется, в частности, та-
кими клиническими симптомами, как гипертрихоз (усиленный
рост как пушковых волос, так и волос нормальной локализа-
ции), гирсутизм (рост волос по мужскому типу). Поэтому неко-
торую диагносрр^^^|1|е|^о(|г1| ^pyyueipy репени оволо-
сения .
150
Степень оволосения определяют по D. Ferriman, J. Golwey
(1961) в баллах (табл. 7.1): до 7 балов — норма, 7—12 баллов —
пограничное оволосение и более 12 баллов — патологическое
оволосение.
Таблица 7.1
Степень оволосения различных областей тела по Ферриману—Голвею
№ обла- сти Области тела Степени оволосения, баллы
I Верхняя губа 0 1 2 3 4
II Подбородок 0 1 2 3 4
III Грудь 0 1 2 3 4
IV Верхняя половина спины 0 1 2 3 4
V Нижняя половина спины 0 1 2 3 4
VI Верхняя половина живота 0 1 2 3 4
VII Нижняя половина живота 0 1 2 3 4
VIII Плечо 0 1 2 3 4
IX Предплечье 0 1 2 3 4
X Бедро 0 1 2 3 4
XI Голень 0 1 2 3 4
Гирсутное число — это сумма баллов по всем областям тела;
индифферентное число — это сумма X—XI областей.
Гормональное число представляет собой разницу между гир-
сутным и индифферентным числом.
Степень оволосения оценивается визуально: нет оволосе-
ния — 0 баллов, отдельные редкие волосы — 1 балл, много раз-
розненных волос — 2 балла, сплошное редкое оволосение —
3 балла, сплошное густое оволосение — 4 балла для каждой обла-
сти тела. Для девушек Северо-Запада России норма гирсутного
числа составляет 2,6—0,12 балла. При I степени вирилизации
гирсутное число равно 4—14 баллам, II степени — 15—25 баллов,
III степени — 26—36 баллов (может обнаружиться опухоль яич-
ников или надпочечников).
Основные варианты начальной вирилизации представлены в
табл. 7.2. ^J|’£
Лишь зная|<1|^(^1^| иЕр^|может избрать
оптимальную тактику ведения Зольного.
151
Таблица 7.2
Дифференциальные признаки «стертой» вирилизации
Диагностические признаки Формы гиперандрогении
постнатальная форма адре- но-генитально- го синдрома яичниковая диэнцефальная
Возраст менархе 13—14 лет 12—13 лет 10—11 лет
Срок появления гирсу- До менархе С менархе После менархе
тизма Состояние молочных Гипоплазия Норма или ги- Гиперплазия
желез Антропометрия: длина ног Меньше нормы поплазия Больше нормы Норма
размеры таза Норма Меньше нормы Норма или
Ожирение встречается в 50% 30% больше 75%
Величина яичников Меньше нормы Больше нормы
Величина матки » Норма или »
Экскреция: 17-КС эстрогенов Норма меньше Повышена Меньше нормы Норма или
17-ОКС Норма или ме- Норма больше Больше нормы
Гормональные пробы: с глюкокортикоидами ныне Положительная Отрицательная Положительная
с инфекундином Отрицательная По л ожите льн ая »
с АКТГ: 17-КС Возрастает в 2—3 раза Увеличивается незначительно
17-ОКС Не меняется Увеличивается
ТРАНЗИТОРНЫЙ ДИЭНЦЕФАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
Данное осложнение пубертатного периода встречается у каж-
дой двадцатой девушки. Синонимы: юношеский диспитуита-
ризм, юношесюш диэн^Н^ь^ый^синдорм^юношеский базо-
филизм, гипоталами-
152
ческий синдром периода полового созревания, диэнцефальная
гиперандрогения и др. Заболевание встречается в возрасте от 11
до 18 лет; начало его регистрируется спустя 1—3 года после ме-
нархе.
Для того чтобы убедиться в наличии юношеского диэнце-
фального синдрома (ЮДС), необходимо сопоставить три обсто-
ятельства: начало патологии развивается синхронно с пубертат-
ными превращениями, доказанная заинтересованность межу-
точного мозга, имеется эндокринная дизрегуляция, проявляю-
щаяся нарушениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-
во-яичниковой системы.
Этиология. К разбалансированности нейроэндокринной ре-
гуляции приводят психотравмирующие ситуации, черепно-моз-
говая травма (ЮДС может возникнуть через 6 мес и более после
травмы), менингит, интоксикации, тяжелые или часто повторя-
ющиеся вирусные заболевания (грипп, ОРВИ, корь, герпес),
тонзиллярная инфекция (ЮДС должен рассматриваться как
проявление декомпенсированного тонзиллита), другие очаги ла-
тентной инфекции, чрезмерная умственная нагрузка, родовая
травма. Последний фактор, реализующийся в виде гипертензи-
онно-гидроцефального синдрома, в первые годы жизни ребенка
может появиться как ППС. В любом случае резидуальные про-
явления перинатальной энцефалопатии накладывают своеоб-
разный отпечаток на клинические проявления ЮДС. Транзи-
торный диэнцефальный синдром не относится к разряду генети-
ческих заболеваний, однако известна семейно-конституциона-
льная предрасположенность к ожирению у данного контингента
больных, а также наследственная отягощенность по сахарному
диабету, СПКЯ, бесплодию.
В генезе гипоталамического синдрома периода полового со-
зревания заметную роль играет конституциональная и приобре-
тенная в перинатальный период недостаточность гипоталамуса,
на фоне которой может развиться структурно-функциональная
недостаточность как проявление дизадаптации. Помимо внеш-
них факторов, к напряжению адаптации приводит сама гормо-
нальная перестройка организма подростка. В 25% случаев де-
вушки, страдающие диэнцефальным синдромом юношеского
периода, рождены крупными от матерей с ожирением. И.В. Куз-
нецова, А.Ф. ^I^Mcnl?aPWlJl>4Q"yrвысокорослых
девочек с ожирен&здкЛи ЦшрЫшьш -телархе в возрасте
153
7—9 лет, у которых, кроме того, наблюдается высокая секреция
надпочечниковых андрогенов, к группе риска по эндокринным
расстройствам в пубертатном периоде. Авторы называют это со-
стояние «чрезмерным адренархе».
Сосудистая мозговая недостаточность, нарушение внутриче-
репной гемодинамики и ликворотока могут сопровождаться ди-
энцефальными расстройствами (нейроэндокринно-обменная
форма и в виде вторичной дисфункции эндокринных желез).
Если в этих случаях в процессе наблюдения и обследования об-
наруживают объемный процесс головного мозга, то диагноз
ЮДС снимают, а диэнцефально-вегетативные симптомы расце-
нивают как проявление соответствующей органической патоло-
гии.
Имеются указания на этиологическую связь между хрониче-
ской фетоплацентарной недостаточностью, ВУИ, угрожающим
прерыванием беременности, лечением туриналом и развитием в
дальнейшем ЮДС.
Патогенез. При ЮДС наблюдается избыточная функциона-
льная активность центральных отделов симпатико-адреналовой
системы, сопровождающаяся повышенной секрецией катехола-
минов серотонина. Эти вещества возбуждают ядра гипоталаму-
са, ответственные за эндокринную и репродуктивную функции
организма. Избыточная активация гипоталамо-гипофизар-
но-надпочечниково-яичниковой оси происходит за счет повы-
шения уровня ЛГ, ПЛ, АКТГ, ТТГ и ФСГ (во II фазе цикла). Со-
ответственно повышается содержание кортизола, альдостерона,
тестостерона. Регистрируются резкие колебания СТГ, прогесте-
рона, альдостерона, инсулина и тропных гормонов (ФСГ, МСГ,
СТГ, ЛГ, ПЛ). Зависимость гормонального профиля от фаз мен-
струального цикла в первые годы заболевания сохранена.
Во II и III фазы заболевания преобладают эндокринно-об-
менные нарушения, захватывающие жировой, углеводный, во-
дно-электролитный и другие виды обмена веществ. Наслаивает-
ся вторичная дисфункция эндокринных желез. Так, особенности
углеводного и липидного обменов выражаются в недостаточной
утилизации глюкозы, избыток которой захватывается жировой
тканью, превращая ее в резервные липиды. Если содержание К,
Na, Cl, Са и Р у данных больных не отличается от нормативных
показателей, |Т|1| г^^^о^^ж^нЩЛизерова Т.С.,
154
Примерно через 3 года наблюдается истощение катехоламин-
и серотонинпродуцирующих структур. Это приводит к сниже-
нию активности гипоталамуса и соподчиненных звеньев эндок-
ринной системы. Снижается уровень АКТГ, кортизола, альдо-
стерона, нарушается суточная секреция СТГ, ФСГ, прогестеро-
на, тестостерона, альдостерона, пролактина, эстрадиола.
Наблюдается гиперинсулинизм. На первый план выступают
нейровегетативные симптомы. Хроническая стадия продолжает-
ся не менее 3 лет.
Клиническая картина. Ведущий симптом при юношеском
диэнцефальном синдроме — головные боли, боли в спине и шее,
наблюдающиеся в течение недель и месяцев, снижающие эмо-
циональный статус и работоспособность девушки. Иногда этот
симптом сливается с менингеальными знаками. Отмечается бы-
страя прибавка массы тела; жировая клетчатка может скаплива-
ться в виде «климактерического горбика» и отвислого фарту-
кообразного живота. Характерно также увеличение молочных
желез. Имеется неврологическая симптоматика, транзиторная
гипертензия, акроцианоз (зябкость и гипергидроз конечностей),
центральный вариант нарушения в терморегуляции.
Превалирование тех или иных клинических проявлений по-
зволяет выделить одну из восьми клинических форм: нейроцир-
куляторную, нейро-эндокринно-обменную, нервномышечную,
форму в виде нарушения сна и бодрствования, разбалансирова-
ния терморегуляции, вариант гипоталамической эпилепсии и
нейропсихическую.
Патогномоничными признаются изменения кожных покро-
вов: пергаментный вид кожи с обилием сосудистых рисунков,
полосы растяжения, угри, гиперпигментация срединной линии
живота, промежности и крупных складок. Атипичное располо-
жение редких грубых волосков (на верхней губе, на околососко-
вом кружке, на подбородке) также характерно для данного
контингента больных. Общеопережающий морфотип обнару-
живается вначале развития, а атлетический — в последующем.
Различаются три степени выраженности ЮДС. Клиническое
течение характеризуется четырьмя особенностями: стадийно-
стью, периодичностью, транзиторностью, а в некоторых случа-
ях — прогрессированием.
3аболеванигапстл0ф|фк Iе! Ч более. Первая
острая стадия <яте сменяется не
155
менее продолжительной хронической стадией. У половины всех
больных олигоменорея уступает место вторичной аменорее. Во
второй стадии увеличенная ранее матка уменьшается в размерах;
размеры яичников возрастают за счет кистозных изменений, от-
мечаемых в 37% случаев; нарастают такие признаки, как гирсу-
тизм (75%), ожирение (89%), отчетливо выступает вегетососуди-
стая дистония; появляется миокардиодистрофия.
Поданным И.В. Каюшевой (1986), в 22% случаев наблюдает-
ся рецидивирующее течение, когда вслед за острой фазой насту-
пает ремиссия. Смена фаз может происходить волнообразно с
периодом в 6~8 мес, однако возможны и «внеочередные» обо-
стрения, вызванные провоцирующими факторами: экзамены,
начало половой жизни, смена места жительства и др. (табл. 7.3).
О наступлении ухудшения в клиническом течении ЮДС сви-
детельствует ряд признаков, таких как появление новых стрий,
старые полосы растяжения из «перламутровых» вновь становят-
ся красными или буро-фиолетовыми. Кроме того, отмечается
повышение массы тела без эпизодов переедания, повышается
артериальное давление, возобновляются головные боли, нару-
шается менструальный цикл.
Транзиторный, преходящий характер заболевания дает о себе
знать лишь у 38% девушек, страдающих ЮДС. После 18 лет у
них регистрируется «самоизлечение». Это, как правило, те слу-
чаи, когда лечение начато рано и было целенаправленным, ме-
тодичным.
Прогрессирующее течение характерно для 14% больных.
Стойкая гипертензия, разбалансированность эндокринных и об-
менных функций, усиливающийся гирсутизм, выпадение волос
на голове, фолликулит, трофические изменения кожи — все это
определяет специфический внешний вид больных, которые вы-
глядят старше своего календарного возраста. В психологическом
плане добавляется негативизм, агрессивность, эмоциональная
тупость; некоторые больные страдают от нарастающей булимии.
Поликистоз яичников возрастает, размеры матки уменьшаются,
формируется нейроэндокринный синдром.
Диагностика. Клинические данные подкрепляются лабора-
торными. Выявляется достоверное повышение уровней Л Г. ПЛ,
ТТГ, ФСГ,. АКТГ, альдостерона и тестостерона. Секреция СТГ
может быть снр^}^|5| 1ф^ау^оТ|с^е^нрМовень эстради-
ола чаще не H&pynierf, з 3 и q'несколько снижен:
156
Таблица 7.3
Степени тяжести ЮДС по И.В. Каюшевой (1986)
rgeqjlit.uccfz.ru
Степени
тяжести
Жалобы Ожирение Гипертензия Гормональ- ные наруше- ния Внутренние гениталии
внутричерп- ная артериаль- ная матка яичники
Нет 0-1 Трудно выяв- ляемая Отсутствует, изредка об- наруживается Гиперкорти- цизм Увеличена Умеренно увеличены
Головные боли, туч- ность I—III Выявляемая клинически Транзиторная Гиперкорти- цизм,гипер- инсулинизм, гиперальдо- стеронизм, гиперпролак- темия Умеренно уменьшена Увеличены (ПКЯ)
Многообраз- ные III—IV Выявляемая рентгенологи- чески Стойкое по- вышение Выраженный диспитуита- ризм Уменьшена Увеличены
Острая стадия характеризуется повышенным содержанием
адреналина, норадреналина, допамина и серотонина; в хрониче-
ской стадии уровень этих веществ снижается.
Диагностика зиждется на обнаружении обменно-эндокрин-
ных симптомов. Среди дополнительных признаков, подтвержда-
ющих диагноз дисфункции гипоталамуса, являются: повышение
в крови уровня Л Г, ФСГ, АКТГ, эстрадиола. Кортизол, И-дезок-
сикортизол, кортикостерон нередко находятся на нормальном
возрастном уровне, что при повышенном АКТГ свидетельствует
об усиленной утилизации кортикоидов тканями. Рентгенологи-
чески может выявляться гиперостоз лобных костей и обнаружи-
ваться синдром «пустого турецкого седла».
Данные ЭЭГ свидетельствуют о нарушении функционально-
го состояния диэнцефальных участков мозга, повышенной воз-
будимости мезэнцефально-гипоталамических структур.
Для подтверждения повышенного внутричерепного давления
иногда бывает ценным рентгенологическое исследование голо-
вы. Этот же метод, наряду с ЯМР и компьютерной томографией,
позволяет отдифференцировать ЮДС от опухоли мозга. Иногда
имеют ценность данные исследования глазного дна.
Дифференциальную диагностику ЮДС с болезнью Ицен-
ко—Кушинга проводят с помощью пробы с дексаметазоном: по-
сле применения дексаметазона снижение в крови уровня АКТГ
и кортизола на 50% и более расценивается как положительная
проба, т.е. подтверждает функциональный характер нарушений
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Лечение. В начале лечения проводят ежеквартальные курсы; в
течение второго года — 1 раз в 4—5 мес, в третий год — 1 раз в
полгода, в четвертый год — 1 курс. Помимо этих очередных кур-
сов, приходится проводить и внеочередные, необходимость в ко-
торых возникает при обострении ЮДС, накануне экзамена-
ционной сессии, в предвидении стрессовых ситуаций, хирурги-
ческих операций и т.п. Если учесть, что средняя продолжитель-
ность курса лечения равна 1,5—2 мес, то понятен перманентный
характер терапии, требующий от больной девушки, родителей и
медработников терпения, выдержки. Каждый курс лечения со-
стоит из нескольких направлений, которые могут быть представ-
лены в разной степени.
medlit.ucoz.ru
158
Снижение активности подкорковых структур мозга, лечение
неврозоподобных состояний и вегетодисфункций достигается
применением препаратов валерианы, пустырника, шишек хме-
ля, душицы, пассифлоры и др. (табл. 7.4). Транквилизаторы (ру-
дотель, элениум) применяют лишь в крайних случаях. Удовлет-
ворительные результаты достигнуты назначением хлодитана, ди-
фенина, пикамилона. При артериальной гипертензии нельзя
применять резерпин и его производные, так как он усиливает
гиперпролактинемию. Не показаны бета-адреноблокаторы из-за
блокирования липолиза. Назначение мощных седативных пре-
паратов противопоказано, так как они усиливают дисфункцию
задних отделов гипоталамуса.
Перспективны центральная электроаналгезия, рефлексоте-
рапия и элементы аутотренинга.
Симпатико-адреналовые вегетативные кризы можно купиро-
вать пирроксаном.
Санация очагов инфекции — необходимый этап лечения, кото-
рый осуществляется стоматологом, ЛОР-специалистом, нефро-
логом, невропатологом. Если есть основания подозревать вяло-
текущий энцефалитический или менингитоподобный процесс,
то показана антибиотикотерапия теми препаратами, которые
проходят через гематоэнцефалический барьер, например, лево-
мицетина сукцинат. Консервативное лечение тонзиллита дол-
жно предшествовать тонзиллэктомии.
Дегидратационная терапия необходима из-за ликворной ги-
пертензии, которая хотя и является компенсированной, однако
определяет собой головные боли, затруднения в учебе, эндокрин-
ные нарушения. Для этой цели прибегают к внутривенным инъ-
екциям натрия тиосульфата, уротропина. Салуретики показаны
лишь в особых случаях, при чрезмерной гидрофильности тканей.
Рассасывающая терапия ликвидирует воспалительный про-
цесс, отек, инфильтраты, препятствия ликворотока. Примени-
мы экстракт алоэ, ФИБС, торфот, экстракт плаценты, гуми-
золь, стекловидное тело, спленин, лидаза. Нельзя девушкам
назначать бийохинол и натрия йодид. Велики возможности
физиотерапии, в частности, битемпоральной индуктотермии,
трансорбитального электрофореза эуфиллина, никотиновой
кислоты, гепарина, ацетилсалициловой кислоты через димек-
сид, а также Ьфвокаином, ка-
льцием, витамином В}.
159
Таблица 7.4
Схема биоритмической фитотерапии
при транзиторном гипоталамическом синдроме (по В.А. Малову, 1991)
Органы Время приема Сбор трав Количество, чайная ложка/л
Желудок 7.00-9.00 Ромашка 4
Мята 2
Душица, череда, цикорий По 1
Сердце 11.00-13.00 Пустырник, корень валерианы, ягоды боярышника По 4
Почки, 16.00-18.00 I неделя:
мочевой спорыш, 6
пузырь зверобой, 2
почки березы повислой 1
II неделя: полевой хвощ, 5
зверобой, 2
ягоды земляники 2-4
III неделя: брусничный лист, 5
зверобой, 2
лист петрушки 1
IV неделя: цветы черной бузины, 5
зверобой, 2
цветы василька 1
Перикард 19.00-21.00 Пустырник, корень валерианы, Пл 4
ягоды боярышника, 1
чабрец 1
Печень, Перед сном I и II недели:
желчный корень аира, 8
пузырь чабрец 2
бессмертник 3
III и IV недели: чабрец, 2
кукурузные рыльца 3
Примечание. Пить по 1/4 стакана 1— 2 раза в день; параллельно с рефлексо- и
фитотерапией автор предлагает проводить ЛФК 2 раза в день по 30-40 мин (до 1 ч).
Монотонные, в среднем темпе, движения в шаровых суставах (лучезапястные, локте-
вые, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные); вращения, наклоны, сги-
бания, разгибания позвоночника; махи руками, ногами; ряд известных упражнений в
положении лежа на спине, животе — на укрепление мышц брюшного пресса, боко-
вых мышц живота, спины, ягодиц; приседания; упражнения на «растяжку» связочно-
го аппарата; ходьба вверх-вниз по лестницам до появления умеренной усталости.
Душ, растирание махровым полотенцем.
mealit.ucoz.ru
160
Лечение ожирения сводится к субкалорийной диете, шестира-
зовому приему пищи, разгрузочным дням по субботам. Показан
прием пищи 5—6 раз в день и замена животных жиров раститель-
ными. В рационе ограничивают долю быстровсасывающихся ра-
финированных сахаров, сластей, меда. Ощущение сытости до-
стигается низкокалорийной, но значительной по объему пищей
за счет растительной клетчатки. Необходима нормализация фун-
кции ЖКТ, особенно печени (гепатопротекторы). Разгрузочные
дни устраивают по субботам: яблочные, творожные, мясные,
рыбные, овощные.
Лечение голодом неприемлемо. Из аноректиков возможно на-
значение дезопимона ксинекала. Повышают физическую ак-
тивность гигиеническая гимнастика, ходьба вверх-вниз по
лестницам до появления умеренной усталости. После 30—
40-минутного занятия, проводимого 2 раза в день, — душ с по-
следующим растиранием.
Улучшение трофики головного мозга, включая межуточные от-
делы, достигается применением глютаминовой кислоты, цереб-
ролизина, актовегина, пирацетама, энцефабола, аминалона,
солкосерила. Назначают также одно из средств, нормализующих
церебральный кровоток: стугерон, циннаризин, кавинтон, сер-
мион, форидон и др. Полезно проводить курсы лечения витами-
нами группы В. Дозировки перечисленных препаратов обычные,
соответствующие возрасту 14—17 лет. Показаны магнийсодержа-
щие препараты типа магнесол, магне В6, магнил. Парентераль-
ное введение коринфара (по 10 мг) и актовегина (по 5 мг) помо-
гает ликвидировать явления энцефалопатии, снизить гипертен-
зию, уменьшить перекисное окисление липидов.
Применение гормонов для лечения нарушений менструальной
функции не оправдано, так как причина кроется в нарушении
церебральных функций, а дисфункция органов-мишеней и яич-
ников — вторична. Терапия кломифеном не^п оказан а из-за спо-
собности этого препарата повышать уровень ЛГ.
Все же в отдельных ситуациях гормонотерапия показана:
- при явлениях гиперкортицизма — хлоракон 0,5 г 3 раза в
день, дифенин по 0,1 3 раза в день в течение 2 мес;
- при гиперандрогении (II—III стадия) — тиреоидин по
1/4 таблетки в день|В|ведение 2 мес, верошпирон по 25 мг
3 раза в дер^ rofpfcp|прн J к|р^|); диане-35 по
схеме 8 — 12 циклов; J
6 Зак. 3637 161
- при неглубоком нарушении менструальной функции, на-
пример, в виде нерегулярности цикла, показана замести-
тельная циклическая гормонотерапия по Карнаку с 1 до
15 дня цикла — валерат эстрадиола 1—2 мг, с 13 до 25 дня
цикла — дюфастон 5—10 мг. С этой же целью можно при-
менить препарат фемостон («Solvay Pharma») — ежедневно
по 1 таблетке без перерыва;
- при стойкой и рецидивирующей гиперплазии эндомет-
рия — гестагены с 15 до 25 дня цикла (примолют-нор, нор-
колут, дюфастон, медоксипрогестерон ацетат) в течение
3—4 циклов.
Клиновидная резекция при поликистозе яичников централь-
ного генеза малоэффективна; при склерокистозе — эффек-
тивна, производится после 1—2 лет неэффективного консерва-
тивного лечения.
Трудоустройство. Девушкам, страдающим юношеским диэн-
цефальным синдромом, противопоказаны те виды труда, где
встречаются следующие неблагоприятные факторы:
- работа на конвейере с предписанными темпами;
- физические перегрузки;
- работа в ночное время;
- экзогенная гипертермия на рабочем месте, сквозняки;
- шум, вибрация, токсичные выбросы;
- работа, связанная с подъемом на высоту, с перепадами ат-
мосферного давления, пересечением часовых поясов;
- значительное нервно-эмоциональное напряжение (мате-
риальная ответственность, диспетчерская работа, хирурги-
ческая деятельность).
Они могут выполнять работу портного, переплетчика, счет-
но-канцелярскую работу, а также трудиться в области радиоап-
паратостроения, радиосвязи, библиотечного дела. Кроме того,
они могут иметь некоторые медицинские специальности.
Прогноз. При прогрессировании заболевания транзиторная
форма диэнцефального синдрома преобразуется в нейроэндок-
ринную форму гипоталамического синдрома.
Возможно также развитие ВСД по гипертоническому типу,
т.е. I стадии гипертонической болезни. Прогрессируют и такие
проявления, как ожирение, метаболические нарушения, эндок-
ринные заболеванид. Вде|3тр, ыарш^ус цщтикцстозом яичников,
сопровождаетЕяотгтаодIm>b\IiЛдшвОмбтоаа!дриволит к бес-
162
плодию (у 25%), гиперпластическим процессам в эндометрии,
развитию неоплазмы не только в половых органах, но и экстра-
генитальной локализации.
В данном контингенте больных к обострению заболевания
нередко приводят такие события, как начало половой жизни,
применение эстроген-гестагенных контрацептивов, искусствен-
ный аборт; противопоказаны донашивание беременности, роды
и лактация. Все же при I и II степени заболевания беременность
может быть оставлена. Угроза прерывания беременности встре-
чается в 76%. Основные осложнения в виде ОПГ — гестоза воз-
никают во второй половине беременности. Гестоз имеет весьма
выраженные проявления — прибавка массы тела составляет до 25 кг,
артериальное давление (АД) достигает 240/130 мм рт. ст. Позд-
ний токсикоз возникает во всех без исключения случаях.
Боль в голове, сухость во рту, боль в животе, обморочное со-
стояние, появляются в срок 18—20 нед и могут быстро нарастать.
Аномалии родовой деятельности отмечены в 61%. Роды про-
текают быстрее обычного; рано возникает гиполактия (реже —
лакторея).
Профилактику обострения диэнцефального синдрома по
выше названным направлениям осуществляют в первой полови-
не беременности. В срок 22—23 нед применяют эуфиллин, калия
оротат, глютаминовую кислоту. Периодически необходима гос-
питализация. Родоразрешение предпочтительнее производить
через естественные родовые пути. Тем не менее у каждой тре-
тьей прибегают к кесареву сечению.
В послеродовом периоде через 1—1,5 мес после родов реко-
мендуют курс битемпоральной индуктотермии.
Для новорожденных детей характерны как макросомия
(30%), так и гипотрофия (18,1%). Кроме того, встречается ас-
фиксия (88%), а также осложненное течение раннего неонаталь-
ного периода. Дети первого года жизни от матерей с гипотала-
мическим синдромом отличаются дисгармоничным физическим
развитием, высокой реактивностью и низкой резистентностью
(Н.В. Артымук, 1997).
medlit.ucoz.ru
163
Нейроэндокринный синдром
Как упоминалось, юношеский диэнцефальный синдром в
ряде случаев продолжается в более старшем возрасте, принимая
форму нейроэндокринного синдрома, характеризующегося оли-
го-аменореей, прогрессирующим гирсутизмом, стойкой анову-
ляцией, бесплодием, обменными нарушениями. Мультигланду-
лярный характер патологии выражается в повышении выработ-
ки инсулина, АКТГ, тестостерона, пролактина и ЛГ. Несмотря
на нормоэстрогению и гипоменструальные проявления, в поло-
вине случаев наблюдется гиперплазия эндометрия, включая ати-
пическую. Частота кистозно-фиброзной мастопатии значитель-
но превышает популяционную. Яичники либо увеличены за счет
вторичного поликистоза, либо нормальных размеров, лишенные
признаков массового созревания фолликулов, или наличия жел-
тых тел.
Протокол обследования [Балан В.Е., Ильина Л.М., 1996]:
- рентгенография черепа в боковой проекции с прицельным
снимком турецкого седла;
- ЭЭГ с функциональными нагрузками;
- определение толерантности к глюкозе;
- определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона,
дигидроэпиандростерона в крови или моче, УЗИ половых
органов (яичники, эндометрий);
- гистероскопия и биопсия эндометрия (по показаниям);
- лапароскопия и биопсия яичников;
- маммография.
Лечение не выходит за рамки ранее обозначенных направле-
ний, однако в случае бесплодия необходима стимуляция овуляции.
ОВАРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ
Синдром поликистозных яичников. Группа овариальных гипе-
рандрогений не является однородной; в нее входят: а) массовое
созревание фолликулов, свойственное 13—15- и 19—21-летнему
возрасту; б) поликистоз яичников как проявление эндоинтокси-
кации, стрессаг^фвдЦ^лЛедугашш^^одачный поликистоз,
возникший и1-ва! чрэвжэрнюй Цкжввдта- «’ЛгЫаламо-гипофи-
164
зарных структур; г) энзимопатия в системе стероидогенеза яич-
никовой ткани, т.е. генетически обусловленный склерокистоз
яичников или синдром Штейна—Левенталя; д) ятрогенный ва-
риант, возникающий при неумелом проведении гормонотера-
пии; е) последствия перинатальной вирилизации (туринал, про-
гестерон и др.) или избытка ХГ (при гестозе); гипертекоз.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у
7,5% девушек. Данный синдром рационально подразделять на
два типа. Для пациенток, относящихся к первому типу, харак-
терны нормальная масса тела, отсутствие резистентности к ин-
сулину, высокий уровень ЛГ и некоторое повышение овари-
альных андрогенов. При этом уровень инсулина в крови положи-
тельно коррелирует с уровнем первого сывороточного инсули-
ноподобного фактора роста (ИПФР-I) и отрицательно — с уров-
нем ИПФР-1 связывающего глобулина (ИПФРСГ-1).
Второму типу СПКЯ свойственны такие признаки, как ожи-
рение, резистентность к инсулину, несколько повышенное со-
держание ЛГ и значительная гиперандрогения. Инсулинорези-
стентность и гиперинсулинемия (до 70%) сопровождается повы-
шением ИПФР. Ожирение достигает 80%, сопровождается
вторичной аменореей (76%) и гирсутизмом (68%). Второй тип
СПКЯ отличается от первого типа более высокими значениями
андростендиона, тестостерона, свободного тестостерона и более
низкими цифрами ЛГ, эстрадиола и сексстероидсвязывающего
глобулина, большим объемом яичников.
Поликистозные изменения яичников, регистрируемые УЗИ
(когда в максимальном срезе обнаруживают более 8 средних и
крупных полостных фолликулов), встречается у 25% девушек,
однако синдром поликистозных яичников наблюдают в 3 раза
реже.
Синдром поликистозных яичников чаще возникает в пубер-
татном периоде. К этому приводит нарушение амплитуды и час-
тоты пульсирующего выброса гонадолиберина, а также сниже-
ние допаминэргической активности в подкорковых структурах
мозга. Все это вызывает повышение уровня секреции ЛГ, иногда
и пролактина, способствующее типичным для данного синдрома
изменениям яичников. Доказательством именно такого патоге-
неза СПКЯ является стимуляция овуляции, снижение уровня
базальной ceKneyyjdjlrd Ь|Йрс¥'е|НЭД агёэтьних синдромом по-
сле введения гонад мдоеринк в ритме.
165
К патологическому изменению цирхорального ритма секреции
гонадолиберина и снижению секреции допамина может приво-
дить в частности хронический стресс, особенно информацион-
ный. Отмечено, что синдром поликистозных яичников чаще на-
блюдается у девушек, имевших повышенные учебные нагрузки
(обучавшихся одновременно в 2 школах и т.п.). Длительное на-
рушение секреции гонадолиберина вызывает стойкое повыше-
ние секреции Л Г. Под влиянием этого в яичниках фолликулы
развиваются лишь до стадии средних полостных, большие поло-
стные (граафовы пузырьки) не образуются, желтые тела отсутст-
вуют. В связи с интенсивной атрезией фолликулов яичники уве-
личиваются в размерах, капсула их утолщается, наблюдается
резко выраженная гиперплазия и лютеинизация клеток theca in-
terna [Серов В.Н. и др., 1982; Железнов Б.И., 1982].
На фоне нормального полового развития и своевременного ме-
нархе через сравнительно короткий период времени (2 мес — 1 год)
происходит нарушение менструальной функции по типу опсо-
менореи и вторичной аменореи, иногда ювенильного кровотече-
ния. Одновременно отмечается развитие гирсутизма и ожире-
ния.
Для более старших девочек, достигших в предшествующие
сроки определенной степени полового созревания, характерен
феномен дефеминизации, сменяющийся вирилизацией. Наблю-
дение в динамике позволяет это установить.
При осмотре девочки выявляются и другие симптомы вири-
лизации (рост волос на лице, груди и животе, увеличение шири-
ны плеч). Гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза
показывают двустороннее симметричное увеличение размеров
обоих яичников. Впрочем, в пубертатном периоде нередко реги-
стрируют и одностороннее увеличение гонад и даже отсутствие
такового.
Гормональные исследования выявляют стойкую ановуля-
цию, повышенную базальную секрецию ЛГ, андрогенов и низ-
кую — прогестерона.
' УЗИ малого таза уточняет состояние яичников: симметрич-
ное двустороннее их увеличение, утолщение капсулы, наличие
множества атрезирующихся фолликулов в виде кист диаметром
0,5-2,5 см (см. рис. 7.1).
В настоящее времярряй подтверждения диагноза нередко
производят латИор^^иЦ J t иоЬМеуС^^ифД. К^орфологиче-
166
ская картина ПКЯ характеризу-
ется утолщенной склерозиро-
ванной белочной оболочкой,
большим количеством кистоз-
но-атрезирующихся фоллику-
лов, гиперплазией стромы и лю-
теинизацией theca interna. Ино-
гда картина гипертекоза
доминирует.
Девочкам с СПКЯ рекомен-
дуют в течение 3—4 мес подряд
проводить мероприятия, на-
правленные на нормализацию
массы тела, циклическую вита-
минотерапию. Затем стремятся
к регуляции менструаций и у
более старших — к стимуляции
овуляции. Одновременно следу-
ет ослабить психические на-
грузки и увеличить физические.
Для регуляции менструального
Prednisolon
I — 1 — надпочечники
Рис. 7.1 Проба с преднизолоном
цикла применяют лечение эст-
роген-гестагенами (фемоден,
марвелон. силест) и прогестина-
ми. Прогестины назначают по
I таблетке в день — 21 день по-
дряд в течение 2—3 мес. После
1—2 мес перерыва терапию по-
вторяют. При выраженном гирсутизме назначают антиандроге-
ны, например диане-35, андрокур, также по 21-дневному курсу в
течение 6-8 мес подряд. При гиперпролактемии диане-35 про-
тивопоказано. Введение кломифена по 1 таблетке в день с 5 по
10-й день цикла способствует повышению секреции ФСГ и ве-
дет к уменьшению концентрации тестостерона. У 2/3 больных с
СПКЯ кломифен может вызвать овуляцию, поэтому его назна-
чают, когда запланирована беременность. В то же время кломи-
фен способен повысить уровень Л Г, что нежелательно при выра-
женном поликистозе яичников.
Многие рекплщндуюдЛ1ЬЬ1люс• в^^ошцкрондм-для снижения
гирсутизма. Вс|<|1|1ЦЭДи11| Цзр Ы ЦцДкирует рецеп-
167
торы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, уси-
ливает периферическое превращение андрогенов в эстрон.
Можно использовать другие препараты из группы спиронолак-
тонов. Уменьшение оволосения наблюдается через 6 мес, макси-
мальный эффект - через 1,5 года непрерывной терапии.
У больных с повышенной секрецией пролактина (Соболева ГА.
и др., 1990) рекомендуют терапию парлоделом по I 2 таблетки в
сутки в течение 3.5 4 мес (до 7 мес). У 30% пациенток на фоне
такой терапии восстановились регулярные овуляторные никлы.
Если у более старших женщин для достижения овуляции приме
ня юз кломифен, мегролин. агонисты люлиберина, го у юных па-
циенток стремление во что бы то ни стало обеспечить регуляр-
ную овуляцию является преждевременным.
Общеизвестен эффект оперативного лечения клиновидной
резекции яичников. Большинство исследователей придерживают-
ся гою мнения, что операцию у девочки с СПКЯ следует ос га вшь
в качестве последнего терапевтического мероприятия и проводить
ее в возрасте старше 16—17 лет, а при склерокистозе — перед заму-
жеством. В последнее время эту операцию предлагают делать во
время лапароскопии, чтобы снизить развитие спаек. Своевремен-
но начатое медикаментозное лечение синдрома поликистозных
яичников делает излишней хирургическую тактику.
Независимо от вила избранного лечения показана десенси-
билизирующая терапия, которая снижала бы аутосенсибилиза-
цию к яичниковой ткани, столь характерную для данного кон-
тингента. Вульгарные угри заставляют прибегнуть к обработке
гелем Ретин-А или скинореном. Используются также эпиляция
и депиляция.
ЛДРЕИОГЕНИТЛЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Алрсногенитальный синдром или врожденная дисфункция
коры надпочечников — понятие собирательное и включает груп-
пу заболевании, появление которых обусловлено врожденной
неполноценностью ферментных систем надпочечников, участ-
вующих в биосинтезе кортикостероидов.
Этиология и MMHtNefi К»ожленныи леФск i фермен IНЫХ си-
стем налпочечг|ир]|фД | UCOZ" Wckhx мутаций
и наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
168
Клиническая картина заболевания формируется в зависимо-
сти от характера ферментного дефекта.
Таким образом, адреноген итальный синдром характеризует-
ся 46 XX кариотипом, сочетающимся с тяжелой маскулиниза-
цией вследствие внутриутробного воздействия эндогенных анд-
рогснов Врожденная гиперплазия надпочечников, аутосомная
патология вызвана недостаточностью ряда надпочечниковых эн-
зимов, чаше всего 21-гидроксилазы (р450с21). Вирильная форма
адреногенитального синдрома обусловлена мутацией обоих В ге-
нов р450с21. Мутация А гена или обоих аллелей (А и В) приво-
дит к относительно легкой и поздно проявляющейся форме ад-
реногенигального синдрома. Так как оба аллеля локализуются в
icHKOuirrax человека (человеческий лейкоцитарный аллель —
ЧЛА) в зоне большого комплекса гистосовместимости вблизи
С 4 В lenoB. то антенатальная диагностика врожденной гиперп-
лазии коры надпочечников возможна: 1) посредством ЧЛА-ти-
пирования, 2) ДНК-анализа ЧЛА-генного комплекса с исследо-
ванием генов 21-гидроксилазы, С 4 генов или ЧЛА-генов в хори-
альной ткани или в клетках околоплодных вод, 3) определением
уровня гормонов, в частности 17-ОН-прогестерона. Терапию
(по существу, профилактику) АГС стероидами начинают с 7-и
недели гестации; при установлении мужского пола плода заме-
стительная терапия может быть прекращена.
При дефекте 21-гидроксилазы (у 95% пациентов) в сыворот-
ке обнаруживается 17-гидроксипрогестерон, при недостаточно-
сти энзима Зц-стероиддегилрогеназы (второй по частоте) обнару-
живается другой предшественник адреналовых стероидов —
17-гидроксипрегненолон; еще реже встречается недостаточность
энзима 1 Ip-гидроксилазы, сопровождающаяся повышением в
сыворотке 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона
(вирилизация с гипертензией).
В связи с тем, что адреналовые андрогены менее активны,
чем тестостерон, вирилизация не всегда носит тотальный ха-
рактер: парамезонефральные производные (трубы, матка) раз-
виты нормально. Нижняя часть влагалища не достигает про-
межности, деформируя тем самым урогенитальный синус.
Прослеживается прямая зависимость между степенью маскули-
низации и более тесной|ОМШО влагалииш с уретрой, увеличе-
нием клитора FT40CI1It:'UCOZH.bft^jiaoM больших
половых губ.
169
торы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, уси-
ливает периферическое превращение андрогенов в эстрон.
Можно использовать другие препараты из группы спиронолак-
тонов. Уменьшение оволосения наблюдается через 6 мес, макси-
мальный эффект — через 1,5 года непрерывной терапии.
У больных с повышенной секрецией пролактина [Соболева Е.А.
и др., 1990] рекомендуют терапию парлоделом по 1—2 таблетки в
сутки в течение 3,5—4 мес (до 7 мес). У 30% пациенток на фоне
такой терапии восстановились регулярные овуляторные циклы.
Если у более старших женщин для достижения овуляции приме-
няют кломифен, метродин, агонисты люлиберина, то у юных па-
циенток стремление во что бы то ни стало обеспечить регуляр-
ную овуляцию является преждевременным.
Общеизвестен эффект оперативного лечения — клиновидной
резекции яичников. Большинство исследователей придерживают-
ся того мнения, что операцию у девочки с СПКЯ следует оставить
в качестве последнего терапевтического мероприятия и проводить
ее в возрасте старше 16—17 лет, а при склерокистозе — перед заму-
жеством. В последнее время эту операцию предлагают делать во
время лапароскопии, чтобы снизить развитие спаек. Своевремен-
но начатое медикаментозное лечение синдрома поликистозных
яичников делает излишней хирургическую тактику.
Независимо от вида избранного лечения показана десенси-
билизирующая терапия, которая снижала бы аутосенсибилиза-
цию к яичниковой ткани, столь характерную для данного кон-
тингента. Вульгарные угри заставляют прибегнуть к обработке
гелем Ретин-А или скинореном. Используются также эпиляция
и депиляция.
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Адреногенитальный синдром или врожденная дисфункция
коры надпочечников — понятие собирательное и включает груп-
пу заболеваний, появление которых обусловлено врожденной
неполноценностью ферментных систем надпочечников, участ-
вующих в биосинтезе кортикостероидов.
Этиология и патогенез. Врожденный дефект ферментных си-
стем надпочешшкод.яЦ5|ф£я сл|дс^вцеш'еыетических мутаций
и наследуется) до
168
Клиническая картина заболевания формируется в зависимо-
сти от характера ферментного дефекта.
Таким образом, адреногенитальный синдром характеризует-
ся 46 XX кариотипом, сочетающимся с тяжелой маскулиниза-
цией вследствие внутриутробного воздействия эрогенных анд-
рогенов. Врожденная гиперплазия надпочечников, аутосомная
патология вызвана недостаточностью ряда надпочечниковых эн-
зимов, чаще всего 21-гидроксилазы (р450с21). Вирильная форма
адреногенитального синдрома обусловлена мутацией обоих В ге-
нов р450с21. Мутация А гена или обоих аллелей (А и В) приво-
дит к относительно легкой и поздно проявляющейся форме ад-
реногенитального синдрома. Так как оба аллеля локализуются в
лейкоцитах человека (человеческий лейкоцитарный аллель —
ЧЛА) в зоне большого комплекса гистосовместимости вблизи
С 4 В генов, то антенатальная диагностика врожденной гиперп-
лазии коры надпочечников возможна: 1) посредством ЧЛА-ти-
пирования, 2) ДНК-анализа ЧЛА-генного комплекса с исследо-
ванием генов 21-гидроксилазы, С 4 генов или ЧЛА-генов в хори-
альной ткани или в клетках околоплодных вод, 3) определением
уровня гормонов, в частности 17-ОН-прогестерона. Терапию
(по существу, профилактику) АГС стероидами начинают с 7-й
недели гестации; при установлении мужского пола плода заме-
стительная терапия может быть прекращена.
При дефекте 21-гидроксилазы (у 95% пациентов) в сыворот-
ке обнаруживается 17-гидроксипрогестерон, при недостаточно-
сти энзима Зр-стероиддегидрогеназы (второй по частоте) обнару-
живается другой предшественник адреналовых стероидов —
17-гидроксипрегненолон; еще реже встречается недостаточность
энзима 11Р-гидроксилазы, сопровождающаяся повышением в
сыворотке 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона
(вирилизация с гипертензией).
В связи с тем, что адреналовые андрогены менее активны,
чем тестостерон, вирилизация не всегда носит тотальный ха-
рактер: парамезонефральные производные (трубы, матка) раз-
виты нормально. Нижняя часть влагалища не достигает про-
межности, деформируя тем самым урогенитальный синус.
Прослеживается прямая зависимость между степенью маскули-
низации и более тесной| связью влагалища с уретрой, увеличе-
нием клитора I Фдом больших
половых губ.
169
В гинекологии чаше всего сталкиваются с простой вириль-
ной неосложненной формой АГС, обусловленной умеренным
или слабовыраженным дефицитом фермента 21-гидроксилазы.
При дефиците этого фермента нарушается превращение
17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизон и кортизол. Не-
достаток кортизола по механизмам обратных связей стимулиру-
ет выработку кортиколиберина гипоталамусом и АКТГ гипофи-
зом. Постоянная стимуляция надпочечников повышенными
дозами АКТГ приводит к их компесаторной гиперплазии и акти-
вации надпочечникового стероидогенеза. Однако наличие фер-
ментного дефекта приводит к повышенному образованию про-
межуточных продуктов биосинтеза: прогестерона, 17-гид-
роксипрогестерона и андрогенов (дегидроэпиандростерона,
этиохоланолона, андростендиона). По своей биологической ак-
тивности эти андрогены слабые. Однако в процессе перифери-
ческой конверсии андростендион превращается в тестостерон,
повышение уровня которого и определяет появление клиниче-
ских симптомов заболевания.
Повышение содержания андрогенов, прогестерона, 17-гидро-
ксипрогестерона угнетает сользадерживающую активность аль-
достерона на уровне канальцев почек, увеличивая диурез. Это
приводит к повышению в крови уровня ренина и компенса-
торному усилению секреции альдостерона, т.е. восстановлению
полноценности минералокортикоидной функции надпочечни-
ков.
Таким образом, при слабовыраженном ферментном дефекте
включение компенсаторно-приспособительных механизмов
приводит к полному восстановлению глюкокортикоидной (и
минералокортикоидной) недостаточности и основными клини-
ческими проявлениями в таких случаях становятся симптомы
развивающейся гиперандрогении. По некоторым данным, среди
больных с классическими проявлениями гиперандрогении и на-
рушениями менструальной функции частота стертой фермент-
ной недостаточности (в том числе рецессивное носительство па-
тологического гена) достигает 30%.
Возраст появления и яркость клинических проявлений забо-
левания зависит от степени выраженности ферментных наруше-
ний. В зависимости от cdqkob появления клинических симпто-
мов выделяютМ^Ор/ТмжФ ро|д1/ЭД^ таю|Т|1а|гальную препу-
бертатную и гтоВтпу^ертатнуМ форт/ьгАтсГ 1
170
Клиническая картина. При врожденной форме ЛГС повыше-
ние уровня андрогенов во внутриутробном периоде развития
приводит к нарушениям формирования и вирилизации наруж-
ных половых органов: увеличивается клитор, приобретая пени-
соподобную форму; изменяется форма больших половых губ,
они приобретают мошонкообразный вид, закрывают вж»д во
влагалище; иногда формируется урогенитальный синус, нали-
чие таких изменений характеризуется как врожденный женский
псевдогермафродитизм. При резко выраженной вирилизации
наружных половых органов бывают проблемы с определением
пола ребенка при рождении. Всем больным с псевдогермафро-
дитизмом должен быть присвоен женский паспортный пол.
Впрочем, психологические проблемы возникают в первые годы
жизни из-за последствий внутриутробной вирилизации мозга.
Внутренние половые органы (яичники, матка, трубы) оста-
ются женскими. Однако выраженная гиперандрогения в антена-
тальном периоде может приводить к нарушениям формирования
и внутренних половых органов: врожденной гипоплазии яични-
ков, врожденной гипоплазии матки. В дальнейшем это приводит
к функциональной недостаточности яичников и в свою очередь
может быть причиной нарушений полового развития — задерж-
ки полового развития, первичной аменореи даже при проведе-
нии адекватной заместительной терапии глюкокортикоидами с
момента рождения.
Своеобразие строения наружных половых органов сразу при-
влекает внимание клиницистов и родителей и диагноз врожденной
формы АТС в настоящее время ставится обычно своевременно.
Своевременное назначение заместительной гормональной
терапии глюкокортикоидами приводит к снижению синтеза ан-
дрогенов и предотвращает прогрессирование вирилизации. В
том случае, если гормональная терапия своевременно не назна-
чается, клинические проявления гиперандрогении прогрессиру-
ют: рано появляется половое оволосение, гирсутизм, морфотип
приобретает гетеросексуальные черты и т.д.
При слабо выраженной ферментной недостаточности первые
симптомы заболевания появляются в постнатальный период,
обычно в период естественной физиологической активности
надпочечников, т.е. в 5—6_црт.
ПовышениеИ|^рвГж11|шчек111^^0н21р<1г1нов приводит
к раннему адренарх^'^ появлейию пЛювоТТ) "оволосения (лобко-
171
вого, аксиллярного) и ускорению роста, появляется и постепен-
но прогрессирует гипертрихоз и гирсутизм. В том случае, если в
этом возрасте не назначается патогенетическая терапия глюко-
кортикоидами, неадекватное повышение уровня андрогенов по
механизмам обратных связей подавляет синтез гонадотропинов
и тормозит физиологическую активацию функции яичников.
Рост и развитие девочки в условиях повышенного уровня надпо-
чечниковых андрогенов и относительно сниженного для этого
возраста уровня эстрогенов приводит к формированию морфо-
типических особенностей по гетеросексуальному типу: расши-
рение плечевого пояса, недоразвитие окружности таза, нараста-
ние мышечной массы, слабое развитие подкожно-жировой клет-
чатки, особенно в области бедер и ягодиц. Рост молочных желез
начинается с опозданием (через 2—4 года после появления поло-
вого оволосения). Все эти изменения характеризуются как преж-
девременное половое созревание по гетеросексуальному типу
(изолированное пубархе).
Несмотря на то, что с 5—6-летнего возраста у таких больных
отмечается быстрый рост и до 10—12 лет они опережают сверст-
ников по росту, преждевременное закрытие зон роста, обуслов-
ленное гиперандрогенией, приводит к тому, что взрослые жен-
щины в популяции остаются невысокими (152—156 см), непро-
порционально сложенными: коренастыми, широкоплечими, с
узким тазом, удлиненным туловищем и относительно коротки-
ми ногами. Молочные железы, как правило, слабо развиты —
гипоплазия молочных желез. Наряду с этим, избыток андроге-
нов и недостаток эстрогенов приводят к гипоплазии матки, по-
ловых губ. Кожа на спине, лице, груди жирная, пористая с мел-
кой угревой сыпью.
Менструации обычно появляются в возрасте 14—16 лет, бы-
вают нерегулярными с менархе. Нарушения менструального
цикла — по типу гипоменструального синдрома, вплоть до вто-
ричной аменореи.
Минимально выраженные ферментные нарушения приво-
дят к появлению первых клинических проявлений только в пе-
риод полового созревания. При этом своевременно появивше-
еся оволосение приобретает избыточный характер, появляется
гипертрихоз, менструации,приходят своевременно, но бывают
нерегулярнымЮс|^5^рф||}ем[ф^(в|^в i|e|y|y ними. Нару-
шения репродуктивной функции характеризуются бесплодием
172
первичным, вторичным или первичным привычным невына-
шиванием.
Диагностика АТС основывается на клинических проявлениях
и результатах дополнительных лабораторных методов исследова-
ния. В настоящее время наиболее информативным для диагнос-
тики стертых форм АГС является определение исходного уровня
гормонов в плазме крови и их динамики на фоне проведения
гормональных проб (табл. 7.5).
Клиническая диагностика АГС
Таблица 7.5
Клиническая форма Возраст появления клинических симптомов Первые клинические проявления
Врожденная С рождения Вирилизация наружных половых органов различной степени выра- женности, вплоть до женского псевдогермафродитизма
Постнатальная пре пубертатная 5-6 лет Преждевременное половое созре- вание по гетеросексуальному типу
Пубертатная и постпубертатная Старше 12 лет Гипертрихоз. Нарушение менст- руального цикла по типу гипо- менструального синдрома. Бес- плодие первичное или вторичное, или первичное привычное невы- нашивание
При АГС выявляются следующие особенности:
— повышение в крови уровня андрогенов (в первую очередь
дегидроэпиандростерона, тестостерона, а также этиохола-
нолона, андростендиона);
- повышение уровня 17-гидроксипрогестерона;
- повышение активности ренина плазмы и уровня альдосте-
рона;
- однократные определения уровня АКТГ и кортизола при
стертых формах АГС малоинформативны, однако динами-
ческие исследования их суточных колебаний в утренние и
вечерние часы выявляют нарушения суточных ритмов их
секреции И уровня АКТГ
и сниженикг ЛотьМдартизЫаХ^^- "
173
наличие ферментного дефекта приводит к тому, что синтез глю-
кокортикоидов (кортизола) происходит гораздо медленнее, чем
у его предшественников (17-гидроксипрогестерон).
АКТГ (кортикотропин) вводят в дозе 20 ЕД в сутки в течение
3 дней.
Для оценки пробы определяется уровень кортизола и 17-гид-
роксипрогестерона до начала и в последний день пробы. Проба
считается положительной и свидетельствует о недостаточности
фермента 21-гидроксилазы, если соотношение концентраций
кортизола к 17-гидроксипрогестерону снижается в 2 раза и бо-
лее.
Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома
проводится с заболеваниями, имеющими сходные клинические
проявления: при врожденной форме — с крипторхизмом и ги-
поспадией, при постнатальной форме — с андрогеносекретиру-
ющими опухолями надпочечников (андростеромой, аррено-
бластомой), андроген-секретирующими опухолями яичников
(андробластомой, синдромом кистозных яичников и дисфунк-
циональными яичниковыми гиперандрогениями (поликистозом
яичников).
При аномальном строении наружных половых органов с
рождения и затруднениях в определении пола ребенка обследо-
вание начинают с генетического исследования: определения
X-полового хроматина и кариотипа. У мальчиков с крипторхиз-
мом или гипоспадией, в отличие от лиц с врожденной простой
вирильной формой АГС, Х-половой хроматин отсутствует, ка-
риотип — 46XY. Наряду с этим, у мальчиков нет нарушений гор-
монального гомеостаза (уровень андрогенов, 17-гидроксипроге -
стерона, кортизола, АКТГ, альдостерона соответствует норме),
надпочечники не увеличены, отсутствуют матка и яичники, име-
ются яички, чаще по ходу паховых каналов или в мошонке.
При андрогеносекретирующих опухолях надпочечников кли-
нические симптомы гиперандрогении появляются в любом воз-
расте и быстро прогрессируют. Гипертрихоз и гирсутизм неред-
ко сочетаются с выпадением волос на голове и появлением за-
лысин. При достаточном половом развитии по изосексуальному
типу до заболевания и наличии менструальной функции при на-
растании гиперандрогении происходит вторичная гипотрофия
молочных желеа^и^мздЫ. j .Быстро^пюадссипуют нарушения
менструального (uHtop^HyloUlieHopeio.
175
- при невозможности определения гормонов в плазме крови
до настоящего времени сохранило диагностическую цен-
ность определение в моче метаболитов андрогенов и пре-
гнантриола; при АГС имеется повышение экскреции с мо-
чой суммарных 17-кетостероидов и отдельных фракций
(особенно дегидроэпиандростерона) и повышение экскре-
ции прегнантриола.
Наряду с перечисленными особенностями гормонального го-
меостаза у больных с АГС имеется:
~ двустороннее не резко выраженное увеличение надпочеч-
ников с сохранением правильности их формы и нормаль-
ной структуры (диагностируется с помощью УЗ-метода ис-
следования, компьютерной томографии и томографии в
условиях ретропневмоперитонеума);
- опережение костного возраста по данным рентгенологиче-
ского исследования кистей рук и лучезапястных суставов; у
1/3 больных при рентгенологическом исследовании черепа
определяют незначительное увеличение размеров турецко-
го седла с сохранением правильности его контуров.
С целью уточнения источника и характера гиперсекреции
андрогенов при подозрении на АГС используют пробы с декса-
метазоном и АКТГ, с преднизолоном (рис. 7.1).
При АГС назначение дексаметазона по механизмам обрат-
ных связей подавляет секрецию АКТГ. Уменьшение стимуляции
надпочечников приводит к снижению активности надпочечни-
кового стероидогенеза и уменьшению синтеза надпочечниковых
андрогенов.
Для диагностики АГС используют малую дексаметазоновую
пробу. Дексаметазон назначают по 40 мкг/кг массы тела в сутки
в течение 3 дней или по 20 мкг/кг массы тела в сутки в течение
5 дней. Для оценки пробы определяют исходный уровень андро-
генов (обычно дигидроэпиандростерона (ДЭА) и Т и 17-гидро-
ксипрогестерона в крови (или суммарных 17-КС, ДЭА, прегнан-
триола в моче), и в последний день приема дексаметазона уро-
вень андрогенов и 17-гидроксипрогестерона снижается на 50% и
более.
Пробу с АКТГ проводят для подтверждения недостаточности
фермента 21-гидроксилазы при стертых формах АГС и незначи-
тельном повышаиурздоЫя +7-1исилмеытоог®ете1)Она. Введение
АКТГ стимулируЛ^адоЬ44чн1н1ав<?пкйер(!идетенез. Однако
174
усиление внегонадного синтеза эстрогенов и увеличение содер-
жания свободных, биологически активных фракций эстрогенов.
При ППКЯ морфотип всегда женский, иногда с резко выра-
женными чертами интерсексуализма. У половины девочек име-
ется умеренное увеличение массы тела с равномерным распреде-
лением жировой ткани. Молочные железы развиты хорошо,
признаков гипоплазии нет.
Возраст менархе соответствует среднему в популяции
(12—14 лет). Менструации с самого начала носят нерегулярный
характер, обычно с тенденцией к увеличению интервалов между
ними, вплоть до вторичной аменореи. Иногда нерегулярные
скудные или умеренные менструации чередуются с ацикличе-
скими обильными или продолжительными кровотечениями.
Клинические проявления гиперандрогении появляются после
менархе. Гипертрихоз прогрессирует постепенно, нерезко выра-
жен и ограничивается избыточным ростом волос на голенях,
задней и внутренней поверхности бедер, на промежности в не-
значительном количестве по срединной линии живота и на верх-
ней губе.
При гинекологическом осмотре строение наружных половых
органов соответствует норме. Размеры матки нормальные. Име-
ется двустороннее и симметричное увеличение яичников.
Одним из основных методов диагностики ППКЯ в настоя-
щее время является УЗИ органов малого таза. Яичники увеличе-
ны в размерах, симметричны, имеют ровные контуры, утолщен-
ную капсулу, кистозную структуру. УЗИ надпочечников патоло-
гии не выявляет.
При гормональном обследовании уровень суммарных 17-КС
в моче чаще соответствует норме или повышен незначительно,
содержание дигидроэпиандростерона соответствует норме, со-
держание тестостерона умеренно повышено, повышение уровня
андростендиона более выражено, уровень Л Г повышен, ФСГ со-
ответствует норме или понижен, индекс ЛГ/ФСГ может быть от
1,5 до 5, почти у половины больных повышение уровня пролак -
тина,-чаще транзиторное. Содержание 17-гидроксипрогестеро-
на, кортизола и АКТГ соответствует jopm^.
Лечение АГС. Коррекцию наружных половых органов при
врожденной форме АГС производят обычно в возрасте 6—7 лет
(накануне ещает детские
дошкольные >L>e№mlidliJ т<кка^шшшарух1ы11х половых ор-
177
Наряду с вирилизацией нередко появляются слабость, гипо-
тензия, головные боли и другие признаки аддисонизма, что сви-
детельствует о вторичном ослаблении глюкокортикоидной фун-
кции коры надпочечников.
При УЗИ надпочечников, компьютерной томографии или то-
мографии в условиях пневмоперитонеума выявляют односто-
роннее (в подавляющем большинстве случаев) увеличение над-
почечника с изменением правильности его формы и контуров и
структурными изменениями надпочечниковой ткани.
При гормональном обследовании: повышение уровня надпочеч-
никовых андрогенов более резко выражено; содержание 17-гид -
роксипрогестерона соответствует норме; уровень АКТГ, как
правило, соответствует норме; содержание кортизола может
быть нормальным или незначительно сниженым; малая и боль-
шая дексаметазоновые пробы отрицательные, что свидетельст-
вует об автономности синтеза андрогенов опухолью.
Адрогеносекретирующие опухоли яичников (андробласто-
мы), как и другие опухоли, появляются в любом возрасте. Вири-
лизация, как и при андрогеносекретирующих опухолях надпо-
чечников, может быть резко выражена и может быстро прогрес-
сировать.
У больных с андрогеносекретирующими опухолями яични-
ков при УЗИ и рентгенологическом обследовании надпочечни-
ки имеют нормальную величину, форму и структуру. При УЗИ
органов малого таза чаще выявляют одностороннее увеличение
яичника до 60 мм и более с изменением его структуры. Односто-
роннее увеличение яичника определяют также при гинекологи-
ческом осмотре. Образование имеет плотноэластическую конси-
стенцию, располагается чаще сбоку и позади матки.
При гормональном обследовании уровень тестостерона и ан-
дростерона, как правило, резко повышены, уровень андростеро-
на и этиохоланолона бывают повышены у 25—30% больных, уро-
вень дегидроэпиандростерона соответствует норме. Уровень
суммарных 17-КС в моче чаще повышен незначительно. Содер-
жание 17-гидроксипрогестерона, АКТГ, кортизола соответствует
норме. Дексаметазоновая проба отрицательна.
Чаще всего стертые формы АГС приходится дифференциро-
вать от первичного поликистоза яичников (ППКЯ).
В генезе подахеншиИф^ческ^оимуомрв при ППКЯ на-
ряду с яичникр|о|^дезддеЦр|о10Цдоиввдьд1оиначение имеет
176
ганов можно производить и раньше, например ампутацию кли-
тора в 1—2 года. Однако пластические операции, произведен-
ные в более старшем возрасте, дают лучший косметический
эффект.
Лечение больных АГС сводится к назначению заместитель-
ной терапии глюкокортикоидами в индивидуальных дозировках
под контролем содержания в крови уровня андрогенов (ДЭА, те-
стостерона) и 17-гидроксипрогестерона, активности ренина
плазмы и костного возраста в ежегодной динамике.
Подбор оптимальной дозы препаратов обычно проводят в
условиях эндокринологического отделения.
Лечение начинают с доз гормональных препаратов, исполь-
зуемых для проведения гормональных проб, с последующим
снижением дозы до минимальной, при которой содержание анд-
рогенов и 17-гидроксипрогестерона остается в пределах нормы.
Начальная доза препаратов при постнатальных формах АГС
обычно составляет 2 мг дексаметазона в сутки или 10—20 мг
преднизолона в сутки. Суточная доза глюкокортикоидов прини-
мается в 3 приема после еды с большей дозировкой в вечернее
время. Лечение проводится в непрерывном режиме пожизненно.
При сопутствующих заболеваниях (инфекции, операции, трав-
мы и т.д.) дозы препаратов увеличиваются.
Как уже указывалось, при клинической простой, неослож-
ненной вирильной форме АГС у больных имеется компенсатор-
ное повышение уровня альдостерона и ренина в плазме крови,
связанное с угнетением минералокортикоидной гиперандроге-
нии и повышением уровня 17-гидроксипрогестерона.
Согласно данным исследований последних лет, назначение
глюкокортикоидов и резкое падение уровня надпочечниковых
андрогенов и 17-гидроксипрогестерона иногда приводит к срыву
компенсации минералокортикоидной функции коры надпочеч-
ников и развитию синдрома потери соли (диарея, рвота, боли в
животе). При этом в крови определяется падение уровня альдо-
стерона и повышение активности ренина плазмы.
В связи с этим подбор дозы глюкортикоидов рекомендуют
проводить и под контролем активности ренина плазмы в утрен-
ние часы. При повышении активности ренина плазмы больным
наряду с глюкшсога^ко11Мй1и покд^аыо_казшщ^ние минерало-
кортикоидов (кчртцдоЬф1 вЬилшЬвд^1™^Ь<Ы1ровках; увели-
чение приема поваренной соли — до 3—5 г/сут.
178
Из глюкокортикоидов препаратами выбора на сегодняшний
день являются преднизолон и дексаметазон, имеющие максима-
льный период полураспада и слабую минералокортикоидную ак-
тивность.
Своевременное назначение адекватной заместительной гор-
мональной терапии больным с простой вирильной формой АГС
способствует полной нормализации гормонального гомеостаза и
является лучшим средством профилактики появления наруше-
ний в репродуктивной системе.
Под контролем детского подросткового гинеколога проводят
эстрогенизацию организма девочки, начиная с 8-летнего (+2 года)
возраста. Применяют малые дозы эстрогенов в тоническом ре-
жиме (первые 1—2 года — овестин, далее — прогинова, климара
и др.).
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА VIII. Ю. А. Гуркин
АМЕНОРЕЯ У ДЕВУШЕК
Нарушения менструальной функции в пубер-
татный период возникают у каждой fjfefbeft девуш-
ки. Дополнительные диагностические сложности
связаны с тем, что у 40% девушек установлению ре-
гулярного цикла предшествует 6—24-месячный пе-
риод становления менструальной функции.
Термины
Гипоменорея — уменьшенное количество менст-
руального отделяемого.
Гиперменорея — избыточное количество отделя-
емой менструальной крови.
Олигоменорея — непродолжительные месячные
(менее 3 сут).
Полименорея — затяжные менструации, превы-
шающие 7 сут.
Опсоменорея — редкий, реже чем через 35 сут,
приход регул.
Пройоменорея — приход месячных чаще, чем
через 24 сут.
Меноррагия — (синоним гиперменореи) — цик-
личность сохранена.
Метрорагия — беспорядочное маточное крово-
течение.
-Г продолжитель-
но# ж жСдавдадДреитжнде^рРВОсенение, возни-
180
кающее, как правило, вследствие органического поражения по-
лового тракта.
Аменорея — отсутствие месячных.
Первичная аменорея — отсутствие месячных у девушек, до-
стигших 15-летнего возраста (в некоторых источниках указыва-
ется возраст 16 лет, однако девушки российской популяции в
97% случаев к 15 годам уже менструируют).
Вторичная аменорея — возникает у женщин, которые менст-
руировали хотя бы однократно (если у взрослых женщин прини-
мается в расчет 3-месячный перерыв, то у девушек принимается
во внимание пауза в 6 мес и более).
Альгоменорея — болезненные регулы. МКБ X пересмотра под
кодом N 91 объединяет отсутствие менструаций, скудные и ред-
кие менструации; N 92 — обильные, частые и нерегулярные
менструации; N 93 — другие аномальные кровотечения из матки
и влагалища (дисменорея).
Этиология. Менструальная функция — хороший маркер обще-
го состояния организма. Нарушение менструальной функции чаще
всего свидетельствует о разбалансированном статусе нейроэндок-
ринного звена половой системы. Аменорея — это крайнее прояв-
ление гипоменструального синдрома; она должна расцениваться
как наиболее глубокое нарушение регуляторных механизмов.
Частое возникновение аменореи у подростков привело к
тому, что практические врачи не уделяют должного внимания
этому контингенту, полагая, что для несовершеннолетних деву-
шек гипоменструальный синдром и альгодисменорея — состоя-
ния почти естественные, неизбежные для подросткового периода.
Между тем полагаться на самопроизвольную нормализацию мен-
струальной функции не следует. При первом же обращении к
врачу необходимо уточнить характер патологии, ее причину и
возможную тактику.
Ряд факторов препятствует устойчивости менструальной
функции и способствует возникновению аменореи:
— соматическая патология (заболевания почек, печени, эн-
докринных желез);
- неблагополучный семейный и перинатальный анамнез;
- эндогенные интоксикации (туберкулез, другие инфекции);
- травма головы (расстройства менструации возникают
в первые йууагиаеяа прлунаняя/туаяиь^ [ ]
- дефицит мжхнйея! Ьшфексия;
181
- гиповитаминоз (особенно недостаток витаминов Е, A, Bg),
алиментарные дефекты;
- стресс, конфликты в семье или школе, «болезнь отличниц»;
- ятрогенные влияния (гормонотерапия, транквилизаторы,
антигипертензивные препараты);
- сезон (зима, весна), смена места жительства (смена часово-
го пояса, географической широты и т.д.), нарушение су-
точных ритмов;
- несоответствие паспортного возраста биологическому.
Последнее обстоятельство требует разъяснения. Первые ме-
сячные (menarche) приходят не позже, чем через 3 года после по-
явления лобкового оволосения. Кроме того, существует понятие
о так называемой критической массе тела — 43—45 кг и минима-
льного среднего роста — 155 см, после которых приход месяч-
ных закономерен. Важно, что при массе тела 47 кг и рос-
те 163 см, менструальная функция приобретает определенную
устойчивость. Временные пределы, в которых устанавливается
менструальная функция, колеблются от 6 мес до 2 лет, однако
чем позже наступает стабилизации месячных, тем более серьез-
ной должна быть врачебная тактика.
Чаще всего бывает достаточно провести 2—4 курса цикличе-
ской витаминотерапии, нормализовать режим, наладить регу-
лярное правильное питание и ликвидировать стрессовую ситуа-
цию, чтобы месячные возобновились.
Первичная аменорея у девушек с хорошо выраженными вто-
ричными половыми признаками прогностически более благо-
приятна, чем аменорея у девушек со слабой выраженностью или
отсутствием вторичных половых признаков, так как последнее
свидетельствует о глубоких патологических процессах в половой
системе. Нередко обнаруживается наследственный генез заболева-
ний: синдром Шерешевского—Тернера, синдром Суайра и другие
варианты дисгенезии гонад или дисгенезии яичников; синдром
тестикулярной феминизации, синдром Рокитанского—Майера
(отсутствие матки), адреногенитальный синдром и др.
Не менее сложны для диагностики и затруднительны для лече-
ния случаи аменореи, вызванные следующими синдромами: пус-
того турецкого седла, рефрактерных яичников, рефрактерного эн-
дометрия, пауперных яичциков. Во всех перечисленных случаях
необходима стационары,
где будут предпри^ЛгдагагнЬЬ'пТчеЙсие иТф^пекгические совме-
182
стные действия гинекологов, эндокринологов, генетиков, невро-
патологов, морфологов и др. Поэтому нерациональным представ-
ляются рекомендации некоторых акушеров-гинекологов отложить
активные действия до 16-летнего возраста или до замужества.
Обследование больных. Во время осмотра девушки, обратив-
шейся за помощью в связи с прекращением менструальной функ-
ции, оценивают выраженность вторичных половых признаков и
размеры внутренних половых органов; обращают внимание на
возможные гетеросексуальные черты. Сначала может быть заре-
гистрирована дефеминизация, т.е. утрата приобретенных ранее
женских черт: уменьшение молочных желез, отставание размеров
матки, гипоплазия наружных половых органов, прекращение ме-
сячных, снижение либидо, а затем — маскулинизация: гипертри-
хоз, гирсутизм, процентное увеличение мышечной массы, низкий
тембр голоса, увеличение биакромиального размера одновремен-
но с отставанием размеров костного таза.
Подобные превращения возможны при синдроме Штей-
на-Левенталя (овариальная гиперандрогения), диэнцефальном
синдроме (центральная гиперандрогения), неполной форме тес-
тикулярной феминизации, омужествляющей гормонопродуци-
рующей опухоли яичника (арренобластома, текома), истинном
гермафродитизме, ятрогенной гиперандрогении и др.
Нередко внимание подросткового врача обращено на высоко-
рослых с окончательным ростом 175 см и выше, у которых
половое созревание почти не отличается от нормы. Причинами
высокорослости могут быть синдром Марфана, гомоцистину -
рия, церебральный гигантизм, тиротоксикоз, гипофизарный ги-
гантизм, генерализованная липодистрофия и нередко встречаю-
щаяся форма — конституциональная. Часто необходима консу-
льтация психолога, так как девушки страдают из-за своего
высокого роста. Тактика на остановку роста если и оправдана, то
лишь в узком возрастном отрезке — 9—12 лет.
Высока информационная ценность определения в динамике
уровня гормонов в крови (ФСГ, Л Г, ПЛ, АКТГ, тестостерон,
эстрадиол, прогестерон); экскреции 17-КС, 17-ОКС, суммарных
эстрогенов, прегнандиола. Функциональные пробы применяют-
ся не столь широко, как у взрослых.
ХарактерноЭТПАДОЗШ£Ски£| факторы, кото-
рые названы в 1вкз№тержовдг быть причи-
ной и вторичной аменореи. Более частые ситуации указаны в
183
табл. 8.1. Некоторые положения, приведенные в таблице, нужда-
ются в расшифровке.
Таблица 8.1
Рекомендации для врачей при вторичной аменорее у девушек
Этиопатогенетические варианты вторичной аменореи Врачебная тактика
Беременность Простая гипоталамическая форма, вызванная голоданием, психотрав- мой, психотропными фармакологи- ческими средствами, состоянием ложной беременности Опухоли или травма мозга и гипо- физа: разрыв ножки гипофиза, аде- нома гипофиза, некроз гипофиза парциальный (синдром Шихана), синдром пустого турецкого седла Гиперпролактинемия, обусловленная не пролактиномой, а нарушением метаболизма катехоламинов и ней- ротрансмитеров в гипоталамусе, на- значением фенотиазинов, курением, спортом, нарушением сна Эндокринологические формы: адре- наловые, тироидные, полигланду- лярный синдром, синдром и болезнь Иценко—Кушинга и др. Овариальные формы: опухоль яич- ника, резистентные яичники, скле- рокистоз, гипертекоз, посткастраци- онный синдром Маточные формы: внутриматочные сращения, резкое недоразвитие мат- ки или ее отсутствие, окклюзия цер- викального канала Хроническая недостаточность пече- ни и почек Направить в женскую консультацию по месту жительства, если предполагается оставить беременность. Известить о диагнозе родителей или опекунов Направить к подростковому гинекологу, гинекологу-эндокринологу, психиатру, невропатологу. Пересмотреть лекарст- венную терапию, устранить стрессовые ситуации Гинеколог ведет больных совместно с невропатологом, нейрохирургом, окули- стом, эндокринологом, онкологом Пересмотреть проводимую медикамен- тозную терапию (гипертензивные сред- ства, фенотиазины, наркотики); устра- нить вредные привычки, употребление алкоголя, снизить физические нагрузки, например, занятия большим спортом Лечение у эндокринолога; параллельное наблюдение у гинеколога Оперативное или консервативное лече- ние у гинеколога, гинеколога-эндокри- нолога с периодической госпитализа- цией в гинекологический стационар; иммунологический контроль Госпитализация в специализированный стационар, имеющий опыт обследова- ния и лечения подобных больных Наблюдение и лечение у соответствую- щих специалистов; наблюдение гинеко- лога
Психогенная (нервная) анорексия — синдром, проявляющий-
ся в сознательна» ркяж свпрввождающийся
исхуданием, V*™wwrapbWH дистрофией).
184
Распространенность ее в Москве в 1982 г. составляла 1 случай на
200 подростков обоего пола, причем у девушек в 10 раз чаще,
чем у юношей. Синдром встречается при неврозах, психопатиях,
шизофрении, а у психически здоровых — при использовании
модных диет, рассчитанных на снижение массы тела.
М.В. Коркина и соавторы (1986) выделяют 4 стадии в тече-
нии психогенной анорексии.
I стадия — преданоректическая — у больных возникает сверх-
ценная идея полноты, что сопровождается попытками коррек-
ции массы тела. Эта стадия может длиться 1—2 года.
1Ь стадия — аноректическая — характеризуется активным
устранением «излишней» полноты. Больные отказываются от
еды, отягощают себя физическими нагрузками, принимают сла-
бительные, вызывают рвоту после приема пищи.
III стадия — кахектическая. Ей свойственна значительная
потеря массы тела, сопровождающаяся серьезными эндокрин-
ными и соматическими нарушениями. У больных выражены
полигиповитаминоз, сухость кожи и слизистых оболочек, тя-
желая дистрофия миокарда, анемия, гипотермия, атонический
запор.
IV стадия — восстановление основных жизненных функций.
Один из ранних признаков нервной анорексии — вторичная
аменорея, наступающая уже при потере 10—15% веса от исход-
ной массы тела, когда соматические нарушения еще не выраже-
ны; аменорея носит обратимый характер и восстанавливается
при нормализации массы тела.
Клинические и лабораторные показатели, при которых необ-
ходима госпитализация больных с нервной анорексией, пред-
ставлены ниже:
- нарушение питания, быстро возникший дефицит массы
тела — свыше 25%;
- дегидратация: дисбаланс электролитов (гипокалиемия, ги-
пофосфатемия);
- электрокардиологические изменения: синусовая брадикар-
дия, удлинение интервала Q-T, аритмия, снижение воль-
тажа, отрицательное значение зубца Т;
- отклонения физиологических показателей: гипотензия, ги-
потермия, брадикардия, ортостатические проявления;
- остановка 10|ОДО/рИЕИгш|’ 17РЭДП^Дрст11Т11уГь1х показате-
лей вторичн^Лттблгтеыхттрп-Аш/ощ
185
- непроизвольная рвота, извращенные вкусовые привычки,
диспепсия, булимия;
- депрессия, суицидные идеи, острый психоз;
- подозрение на гастрит, неоплазму, дискинезию.
Для восстановления менструальной функции в 75% случаев
достаточно восстановить утраченную массу тела. Еще в 20% на-
блюдений, кроме восстановления массы тела, приходится при-
бегать к заместительной гормонотерапии в циклическом режиме
в течение 4-5 циклов. В остальных редких случаях необходима
терапия гонадотропинами или рилизинг-гормонами.
Гиперпролактинемия встречается у каждой пятой женщины с
расстройством менструальной функции. Важность этого показа-
теля подчеркнула Всемирная организация здравоохранения
(ВОЗ). Она рекомендует определять уровень пролактина в крови
в качестве скринингового теста при обследовании женщин, об-
ратившихся к гинекологу по поводу нарушения менструаций
(схема 8.1).
Повышение уровня пролактина не всегда свидетельствует о
нейроэндокринных заболеваниях; оно может быть зарегистриро-
вано при беременности, во время родов, при лактации, после
стресса и физической нагрузки, у курящих женщин, при длитель-
ной бессоннице. Наконец, у 2—3% молодых женщин гипер-
пролактинемия является «беспричинной» и, как правило, транзи-
торной (если бы кровь для исследования брали вечером или ран-
ним утром, то частота транзиторных состояний была бы выше).
В связи с вышеизложенным, диагноз гиперпролактинемии
может быть поставлен после двух- трехкратного определения по-
вышенного содержания гормона. Устойчивое повышение уров-
ня пролактина свидетельствует о целом ряде патологических со-
стояний и заболеваний:
- функциональной активации передней доли гипофиза;
- пролактиноме;
— травме гипофиза;
- воспалении гипоталамуса и гипофиза;
- гипофункции щитовидной железы;
- болезни Иценко—Кушинга;
- хроническом заболевании печени, почек, опухоли органов
грудной
- приеме
гипотен
186
Схема 8.1. Диагностический алгоритм при аменорее
(Р. Хомбург, 1997)
Клинические проявления гиперпролактинемии довольно
определенны: они заключцются в нарушении ритма менструа-
ций с галакторКЖу^/^фшф. HeMMtoiraioffefl rfa общую утом-
ляемость, головныел&М,Мотйштевыдатеййи иТмолочных же-
187
лез, зрительные отклонения. У каждой шестой пациентки обна-
руживают поликистоз яичников.
Самым серьезным моментом является разграничение «опухо-
левой» и «функциональной» гиперпролактинемии. При функци-
ональном характере нарушения менструальной функции уро-
вень пролактина не превышает 2500—3000 мМе/л, на компью-
терной томограмме головы опухоли гипофиза нет, период
расстройства месячных непродолжительный — несколько меся-
цев и функциональные пробы положительные.
Об органическом генезе гиперпролактинемии свидетельству-
ют изменения на прицельной рентгенограмме турецкого седла,
изменения зрения и глазного дна, обнаружение опухоли на
компьютерной томограмме головы, а также высокие цифры про-
лактина (более 3000 мМе/л), отрицательная функциональная
проба и длительный период аменореи.
Чаще всего прибегают к функциональной пробе с парлоде-
лом, прием которого снижает уровень пролактина при функ-
циональном генезе заболевания и практически никак не сказыва-
ется на продукции этого гормона при пролактиноме или сме-
шанной аденоме гипофиза. Если неорганическая причина за-
болевания может быть ликвидирована с помощью медикамен-
тозного лечения (парлоделом, норпролаком), то наряду с меди-
каментозным, пролактинома требует применения хирургических
и лучевых методов лечения. Агонистами дофамина теперь лечат
не только микро-, но и макропролактиномы.
Полусинтетический алкалоид спорыньи — бромокриптин
(парлодел — «Сандоз», серокриптин — «Сероно»), будучи при-
менен для лечения, стимулирует дофаминовые рецепторы гипо-
таламуса и гипофиза, приводя к угнетению секреции пролакти-
на гипофизом. Вслед за снижением уровня пролактина нормали-
зуется выделение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего
гонадотропинов. В настоящее время появился новый агонист
дофамина — норпролак («Сандоз») или квинаголид. Он в 35 раз
активнее бромкриптина и реже сопровождается такими побоч-
ными реакциями, как гипотензия, головная боль, слабость, за-
ложенность носа, тошнота, рвота. Нормализация уровня про-
лактина наступает через 2—24 нед, но лечение продолжается го-
дами (с периодической корректировкой).
В половинЕгт&!юрЦэтм№<1ру|№фЕя (Имция восстанав-
ливается к 4-^Ям^1еАцуЦечЛМ тМглВьги’тенко Г.А. и др.,
188
1997]. Диспансерное наблюдение продолжается многие годы,
поскольку пациентка находится в группе риска по рецидиву аме-
нореи и обнаружению опухоли гипофиза. Помимо гинеколога, в
ведении больной участвуют эндокринолог, окулист, невропатолог.
Схема лечения гиперпролактинемии квинаголидом
(Г.А. Мельниченко, О.Ю. Серебрянский,
Т.И. Роменцова, 1997)
Норпролак (квинаголид) принимают 3 раза в сутки перед
сном с небольшим количеством пищи.
В случае появления нежелательных реакций на лечение (го-
ловокружение, слабость, тошнота, рвота, запоры) отменять пре-
парат или снижать дозировку не следует. Побочные эффекты
вскоре исчезнут самостоятельно. Если они не исчезают, можно
использовать периферические агонисты дофамина, например,
домперидон, который принимают несколько дней за 1 ч до при-
ема основного лекарственного средства.
Другой способ снизить частоту побочных эффектов — начать
лечение со «стартовой» терапии небольшими дозами: по
25 мкг/сут в первые 3 дня, по 50 мкг/сут в следующие 3 дня и да-
лее с 7-го дня — по 75 мкг/сут. Оптимальную дозу квинаголида
подбирают индивидуально на основании степени снижения
пролактина и выраженности побочных реакций. Обычно под-
держивающие дозы колеблются от 75 до 150 мкг/сут; в 75% на-
блюдений желательный клинический эффект достигается при
дозе 100 мкг/сут. В очень редких случаях доза превышает
300 мкг/сут, причем увеличение дозы должно происходить «сту-
пенчато» — на 75 мкг/сут в месяц.
Снижение галакгореи и восстановление менструальной функ-
ции имеет вторичное значение. Авторы, по-существу, не имеют
опыта лечения подростков (самой молодой пациентке было
19 лет). Однако явные преимущества норпролака — однократное
применение, высокая эффективность, приемлемость теми больны-
ми, которые не переносят бромкриптин, и незначительность по-
бочных эффектов, — все это заставляет «присмотреться» к новому
препарату с точки зрения интересов подростковой гинекологии.
Вообще в отношении контингента девушек с аменореей мно-
го нерешенных проблем, .4 врачебная тактика нередко грешит
Heo6ocHOBaHHi|t^.^(^ji|i|[£M |i[ Выжидательно-
ЮВЕНИЛЬНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ГЛАВА IX. Ю. А. Гуркин, И. Н. Гоготадзе
Истинные ювенильные кровотечения (ЮК) яв-
ляются ничем иным, как дисфункциональными
маточными кровотечениями (ДМК), возникаю-
щими в период становления менструальной функ-
ции, т.е. кровотечениями, в основе патогенеза ко-
торых лежат нарушения гормонального гомеостаза
и отсутствуют первоначальные органические забо-
левания половой сферы (опухоли, инфантилизм,
аномалии развития).
Маточные кровотечения могут быть по пато-
генезу дисфункциональными в любом возрасте от
манархе до менопаузы. Термин «ювенильные» (так
же как и климактерические) подчеркивает, что ДМК
появились в период возрастной перестройки ре-
продуктивной системы.
В последние годы прослеживается четкая тенден-
ция к увеличению числа больных с нарушениями
менструальной функции. Это, вероятно, связано с
ухудшением экологии в некоторых регионах нашей
страны, социально-бытовых и материальных усло-
вий жизни некоторых групп населения и с ухудше-
нием здоровья детей (увеличением в 2—3 раза за
последние 1
еюших врожден-
1а|юлевания).
190
Врач должен проявлять особую настороженность, поскольку
дисфункциональные изменения рано или поздно превращаются
в органические, например, гиперплазию эндометрия, аденокар-
циному, синдром поликистозных яичников.
Частота ЮК в структуре гинекологической заболеваемости в
пубертатный период, по данным разных авторов, варьирует в
довольно широких пределах и составляет от 2,5% до 38,2%. По
данным Санкт-Петербургского консультативно-диагностического
центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента», ЮК в
структуре гинекологической заболеваемости составили: в 1995 г. —
8,2%, в 1996 г. — 7,5%, в 1997 г. — 7,0%. Однако следует подчерк-
нуть, что снижение частоты нарушений менструальной функции
на фоне общего повышения гинекологической заболеваемости в
настоящее время объясняется не абсолютным уменьшением час-
тоты ЮК, а значительным увеличением частоты нарушений
менструальной функции по типу гипоменструального синдрома
и воспалительных заболеваний.
Этиология. Основными этиологическими факторами, способству-
ющими возникновению ЮК, являются: неблагоприятное течение
перинатального периода, хронические и острые инфекционные
заболевания в детстве, хронические соматические заболевания,
нарушения функции эндокринных желез, детские и актуальные
психогении, гиповитаминозы, алиментарные факторы, вредные
экологические факторы.
Неблагоприятное течение антенатального периода может при-
водить как к внутриутробно развивающейся недостаточности са-
мих гонад, так и несостоятельности центральных регулирующих
звеньев половой системы.
Острые и хронические инфекционные заболевания, сопро-
вождающиеся интоксикацией, могут оказывать неблагоприят-
ное воздействие как на гипоталамические функции, так и непо-
средственно на яичники, а по мнению некоторых авторов, и на
матку.
Наряду с этим, острые и хронические инфекционные заболе-
вания приводят к появлению вторичных иммунологических
нарушений, которые в дальнейшем способствуют развитию
многих патологических процессов, в том числе аутоиммунных
[Ю.А. Гуркин, Н.Н. Шабалова, 1992].
Иммунныйостроц лоошлшии, так и других
патологических лЬвьипением актив-
191
ности антигенпрезентирующих клеток (моноцитов, макрофагов,
эндотелиоцитов, белых отростчатых эпидермоцитов и др.). В ре-
зультате этого возрастает продукция цитокинов (в частности ин-
терлейкинов — ИЛ), принимающих непосредственное участие в
осуществлении иммунного ответа. ИЛ воздействуют на гипота-
ламус, изменяя его активность. Кроме того, ИЛ являются мощ-
ными раздражителями гепатоцитов, которые способны продуци-
ровать целый ряд факторов свертывания. Стало быть, иммунный
ответ, наряду с усилением защитных реакций, сопровождается
активацией свертывающей системы крови.
Среди хронических соматических заболеваний в первую оче-
редь следует выделить хронические заболевания печени. Известно,
что до 90% половых стероидов циркулирует в крови в связанном с
белками состоянии. Инактивация и выведение половых стероидов
осуществляется преимущественно печенью. Нарушение белково-
образовательной функции печени приводит к нарушениям гормо-
нального гомеостаза, обусловленным изменением соотношения
связанных и свободных биологически активных фракций.
По механизмам обратных связей эти изменения приводят к на-
рушениям нормального ритма секреции гипоталамо-гипофизар-
ных гормонов, что в свою очередь усугубляет нарушения гормона-
льного гомеостаза в репродуктивной системе в целом и приводит к
стойкой ановуляции.
Кроме того, наличие в печени большого количества тканевых
белков и ее высокая чувствительность к воздействию различных
факторов внешней среды позволяет предполагать, что именно в
ней возможно интенсивное образование аутоантигенов с после-
дующей выработкой на них аутоантител, в том числе и к поло-
вым гормонам.
Наряду с этим, как уже отмечалось, в печени осуществляется
синтез целого ряда плазменных факторов свертывающей системы
и системы фибринолиза (факторов YII, X, IX, II, Y, XI, про-
тромбина, проконвертина, фактора Кристмаса, фактора Стю-
арта-Пауэра). Нарушения гормонального гомеостаза усугубля-
ются несостоятельностью системы гемостаза. В таком случае,
маточное кровотечение, начавшись как дисфункциональное, уси-
ливается и продолжается в связи с недостаточностью коагуляци-
онного потенциала крови,
Клиничес1|Э|П1^^1|^ шоЬаЬ^^О.^торЫюсредственным
разрешающим этиот&пДеским фактором^ёредИ) становится та-
192
кое событие в жизни девочки, как неудовлетворительная отметка
по контрольной работе, переезд с семьей в другую географическую
или временную местность, конфликт с подругой, смерть бабуш-
ки, скандал в семье и другие происшествия.
Острые и хронические формы психогении (стрессовые ситуации)
приводят к появлению ЮК из-за нарушения гипоталамо-гипо-
физарной регуляции менструальной функции. Изменения син-
теза гипоталамических и гипофизарных гормонов при стрессе
достаточно сложны и многообразны. Так, при стрессе повыша-
ется уровень АКТГ, пролактина, повышается уровень надпочеч-
никовых стероидов, снижается уровень циклической секреции
ЛГ и т- д. В конечном счете, все эти изменения приводят к нару-
шениям стероидогенеза в яичниках и ановуляции. Гиперандро-
гении также нередко проявляются в виде ЮК.
Наряду с этим, тропные гипофизарные и стероидные гормо-
ны оказывают непосредственное влияние на иммунокомпетент-
ные клетки и активность иммунной системы.
Патогенез. Высокая частота ДМК в период полового созре-
вания объясняется особой уязвимостью гипоталамо-гипофизар-
но-яичниковой системы в этот период вследствие ее незрелости
и особой чувствительности к различным неблагоприятным воз-
действиям.
Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза в
репродуктивной системе у больных с ЮК могут быть как изме-
нения функции гипоталамических структур с последующим на-
рушением функции яичников, так и, вероятно, нарушения сте-
роидогенеза в яичниках, приводящие по механизмам обратных
связей к нарушениям секреции гонадотропинов.
В конечном итоге, независимо от первопричины развивают-
ся нарушения нормального ритма секреции гипоталамических,
гипофизарных и яичниковых гормонов, которые и лежат в осно-
ве патогенеза ЮК.
Наряду с этим, в генезе истинных ЮК (в отличие от ДМК ча-
дородного и. климактерического периодов) имеет место несосто-
ятельность нервно-рецепторного аппарата матки в силу его воз-
растной незрелости и связанные с этим низкая контрактильная
активность миометрия и сниженная чувствительность к собст-
венным половым rOpMOH^kg
Характер иЕ1|е|^1(и] гип0Физа У
больных с ЮК, по данным разных авторов, может быть раз-
7 Зак. 3637 193
личным и зависит от длительности заболевания к моменту ис-
следования, возраста менархе, возраста больных в период забо-
левания.
Для всех больных характерно нарушение нормального ритма
секреции ФСГ и Л Г.
По данным Ю.А. Гуркина, у больных с ЮК имеется, как пра-
вило, беспорядочный характер выделения ФСГ и Л Г, однако на
первом этапе заболевания в раннем пубертате имеется тенден-
ция к активации гипоталамо-гипофйзарной системы с периоди-
ческими выбросами ФСГ и ЛГ, превышающими нормальные
показатели (в первую очередь Л Г). В позднем пубертате, и осо-
бенно при рецидивировании ЮК, секреция ФСГ и ЛГ снижает-
ся (в первую очередь Л Г).
Патогенез ЮК может иметь некоторые индивидуальные осо-
бенности у разных больных. Так, ЮК могут быть ановуляторны-
ми, овуляторными, могут возникать на фоне гипер- и гипоэст-
рогении, а также гиполютеинизма.
Особенности патогенеза ЮК разных больных объясняет не-
возможность использования для них унифицированной схемы
лечения. В связи с этим уточнение особенностей ЮК безусловно
представляет интерес для клиницистов, так как определяет объ-
ем и характер терапевтических мероприятий, выбор гормональ-
ных препаратов для проведения гемостатической или корриги-
рующей терапии.
Более чем в 15% наблюдений регистрируется умеренная ги-
перпролактинемия.
В подавляющем большинстве случаев ЮК носят ановулятор-
ный характер. По нашим данным, у большинства больных с ЮК
нарушение нормального ритма секреции гипоталамических и
гипофизарных гормонов приводит к нарушениям созревания и
персистенции незрелых фолликулов. Значительно реже наруше-
ние функции яичников характеризуется атрезией незрелых или
персистенцией зрелых фолликулов, еще реже — недостаточно-
стью и персистенцией желтого тела.
Уровень эстрогенов в плазме крови как при персистенции,
так и атрезии фолликулов может быть различным и зависит от
количества фолликулов и стадии зрелости, которой они достигают.
При персистенции зрелых фолликулов возможно появление
абсолютной гил^ [уф —। гф^вдо^нфгодоорня эстрогенов
в определенны
194
Отсутствие овуляции и желтого тела приводит к резкой недо-
статочности синтеза гестагенов и длительному монотонному
воздействию на гормонально зависимые органы только эстроге-
нов. Это приводит к появлению в органах-мишенях, в частности
в эндометрии, гиперпластических изменений. В том случае, ког-
да уровень эстрогенов в плазме крови не только не превышает
норму, но ниже нормы, а в органах-мишенях появляются изме-
нения, характерные для гиперэстрогении — гиперплазии эндо-
метрия, говорят о феномене так называемой «относительной ги-
перэстрогении» .
Степень выраженности гиперпластических изменений обыч-
но коррелирует с уровнем эстрогенов и длительностью монотон-
ного эстрогенного воздействия.
Предшествующая длительная стимуляция эндометрия эстро-
генами приводит к расширению его сосудов, повышению про-
ницаемости сосудистой стенки, появлению извращенной сосу-
дистой реакции.
Непосредственным пусковым механизмом кровотечения яв-
ляются колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям
кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного пол-
нокровия, ишемии, гипоксии, некроза. Начинается неравно-
мерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется
кровотечением.
При атрезии фолликулов изменения эндометрия характери-
зуются неравномерной пролиферацией и даже очаговой гипоп-
лазией. При этом в патогенезе кровотечения особое значение
приобретают несостоятельность нервно-рецепторного аппарата
матки в силу его незрелости, снижения контрактильной актив-
ности миометрия, затруднения отторжения эндометрия вследст-
вие уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры,
а также замедление процессов регенерации и эпителизации на
фоне гипоэстрогении.
Недостаточность лютеиновой* фазы редко бывает причиной
ЮК. Возникающие на фоне НЛФ, они обусловлены низкой
функциональной активностью желтого тела или кратковремен-
ным существованием и преждевременным регрессом желтого
тела, обусловленным преждевременным снижением в крови
уровня Л Г и пролактина. Гистологические изменения эндомет-
рия при этом тфи1°|гоннвй жеравномерной
секреторной транАрвфмшМеЬ," oeAyafrerafcr расстройствами.
195
Частота гиперпластических изменений эндометрия у боль-
ных с ЮК, по данным некоторых авторов, достигает 83%. При
этом заболевании чаще диагностируется простая очаговая или
распространенная гиперплазия эндометрия, значительно реже —
полипы эндометрия; аденоматоз и аденоматозные полипы толь-
ко у больных с рецидивирующим ЮК — в 3% случаев; в единич-
ных случаях — атипическая гиперплазия эндометрия.
Несмотря на особенности первичных патогенетических ме-
ханизмов появления ЮК, дальнейшее течение заболевания (ха-
рактер кровотечений и их рецидивирование) во многом зависят
от наличия или отсутствия осложнений ЮК и степени их выра-
женности, т.е. эти кровотечения могут иметь неосложненное и
осложненное течение (развитие вторичного бактериального вос-
палительного процесса в матке (эндомиометрита); развитие по-
стгеморрагической анемии, гипоксемии; появление вторичных
нарушений в системе гемостаза).
Постгеморрагическая анемия усугубляет нарушения в систе-
ме гемостаза, гормонального гомеостаза, иммунной системы.
При кровотечении, продолжающемся больше 2 нед, особен-
но при рецидивирующих кровотечениях, появляются изменения
в иммунной системе, которые характеризуются развитием вто-
ричного иммунодефицита и угнетением Т-клеточного звена им-
мунной системы.
Наличие в полости матки некрозированных тканей и сгустков
крови способствует распространению восходящей инфекции и
развитию эндомиометрита и сальпингоофорита. Распростране-
ние инфекции и развитие воспаления усугубляют изменения в
иммунной системе, изменения гемокоагуляции и фибринолиза в
сосудистом русле и нарушения внутриматочного гемостаза. Это,
в свою очередь, способствует продолжению кровотечения и уве-
личению объема кровопотери.
Вторичные изменения в системе гемостаза у больных с ЮК
приводят к развитию ДВС-синдрома в 3-5% случаев.
Факторами, обусловливающими развитие ДВС-синдрома у
больных с ЮК, могут явиться:
- обильное кровотечение и геморрагический шок;
— массивные гемотрансфузии;
- инфекционные восгилительные изменения в половых орга-
н-’ m^alit.ucoz.ru
- иммунные нарушения;
196
- лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбо-
цитов, повышающими свертываемость крови и снижаю-
щими ее противосвертывающий и фибринолитический по-
тенциал, особенно при их комбинированном применении
(например, синтетических прогестинов, оказывающих не-
посредственное повреждающее действие на сосудистую
стенку и снижающих уровень антитромбина-III, эпси-
лон-аминокапроновой кислоты и других ингибиторов
фибринолиза).
Для больных с ЮК более характерно развитие латентных и
затяжных хронических форм ДВС-синдрома с регионарными и
органными поражениями.
Острый ДВС-синдром у больных с ЮК развивается крайне
редко, однако это то осложнение, которое может привести к ги-
бели пациентки и о нем врачи безусловно должны помнить.
И наконец ЮК с самого начала могут иметь сочетанный ге-
нез: первичные нарушения в системе гемостаза и дисфункцио-
нальные нарушения гормонального гомеостаза. В таких случаях
пусковым механизмом появления кровотечений являются диз-
гормональные нарушения в репродуктивной системе, а характер
и продолжительность кровотечения в основном определяются
особенностями (состоянием) системы гемостаза.
Таким образом, патогенетические особенности появления и
продолжения кровотечений плозволяют выделить у больных с
ЮК ряд клинических форм.
Клинические формы ЮК:
- неосложненная форма (обычно продолжительность менее
10 дней);
- осложненная форма (продолжительность более 10 дней):
развитие постгеморрагической анемии, гипоксемии;
развитие вторичного бактериального воспалительного про-
цесса в матке (эндомиометрита);
появление вторичных нарушений в системе гемостаза:
- тромбоцитопении потребления;
- изменения гемокоагуляции, фибринолиза, нарушение
внутриматочного гемостаза;
- латентные и затяжные хронические формы ДВС-синдрома;
- сочетанная форма: и
- ДМК при bffWSynjf в <№Ьгкме гемостаза;
197
- ятрогенный вариант ЮК, как следствие неадекватной гор-
монотерапии.
Приведенная последовательность развития патологических
процессов достаточно условна. К тому же сочетанная форма, по
существу, не может считаться истинным ЮК; это лишь симптом
основного заболевания или патологического состояния.
Клиническая картина. С клинической точки зрения, ЮК
следует называть маточные кровотечения у девушек:
- не старше 18 лет;
- насчитывающих гинекологический возраст не более 3 лет;
- свободных от специфических гинекологических воспали-
тельных заболеваний (гонорея, теберкулез и др.);
- не имевших в анамнезе абортов или родов.
Клиническая картина при ЮК достаточно разнообразна и на
первом этапе зависит от патогенетических особенностей их по-
явления в каждом конкретном случае.
Они могут быть ациклическими (метроррагия), циклическими
(меноррагия), обильными или скудными (типа кровомазания),
продолжительными, с периодическими усилениями.
В клинической практике принято называть кровотечениями
обильные кровянистые выделения. Между тем длительные, но
скудные кровянистые выделения тоже являются ЮК.
Если кровотечение проходит по типу меноррагии, то важно
помнить хотя бы одно основное отличие от нерегулярных менст-
руаций:
- продолжаются более 7 дней;
- повторяются чаще, чем через 24 дня;
- сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нор-
мальной менструации (примерно 80—120 мл).
Ановуляторные кровотечения, чаще ациклические, возника-
ют после задержки менструаций. Продолжительность задержки
может быть от 2—3 нед до 2—3 мес, а иногда и до 6 мес.
ЮК, возникающие на фоне гиперпластических изменений в
эндометрии, носят, как правило, рецидивирующий характер,
волнообразное течение, при котором кровянистые выделения
периодически уменьшаются, вплоть до кровомазания и даже
полного прекращения на непродолжительное время, и вновь по-
являются и усиливаются и
Те ЮК, гипоэстро-
гении, могут стыть1 обТиГьнышТ иЙи(жуЙнъШХ чаще умеренными
198
и при отсутствии осложнений заканчиваются, как правило, са-
мостоятельно.
Обусловленные недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ),
ЮК чаще появляются после периода (более или менее продол-
жительного) регулярной менструальной функции. Эти кровоте-
чения обычно характеризуются резким укорочением менструа-
льного цикла до 20“ 15 дней, увеличением объема кровопотери и
удлинением продолжительности кровотечения до 7 дней и бо-
лее, однако они заканчиваются самостоятельно и носят цикли-
ческий характер. Наряду с этим, нарушения менструального
цикла при НЛФ могут характеризоваться появлением скудных
кровянистых выделений за 3—5 дней до менструации, что также
приводит к увеличению продолжительности кровотечения более
7 дней. Менструальный цикл при этом сохранен. Кровотечения
заканчиваются самостоятельно.
Истинные ЮК, имеющие в основе патогенеза функциональ-
ные нарушения гормонального гомеостаза, крайне редко возни-
кают с менархе, чаще всего — через 6—18 мес после первой мен-
струации.
На первом этапе при неосложненном течении ЮК всегда
безболезненны. Самочувствие больных, как правило, не страда-
ет. Гемодинамические показатели не изменены. Клиническая
картина крови, биохимические показатели и гемостазиограмма
соответствуют норме.
При общем осмотре у 85% больных ЮК имеются морфоти-
пические особенности, отличающие их от нормативного стан-
дарта (интерсексуальный морфотип, гипо- или гиперэстроген-
ный морфотип). Причем у девочек более младшего возраста
(в I фазе пубертатного периода) чаще встречается опережающий
норму сексуальный (гиперэстрогенный) морфотип, а у девочек
старших возрастных групп чаще инфантильный (гипоэстроген-
ный) морфотип, может быть макросомия.
При гинекологическом осмотре нередко констатируют ги-
поплазию больших и малых половых губ и гипоплазию матки.
Однако у части больных наружные половые органы и матка хо-
рошо развиты, а у некоторых степень развития половых органов
даже опережает возрастную норму.
Как уже подчеркивало^^ клинические проявления корриги-
руют с особейН|^|1^Лск№н1;у>^д|/^^ес|№|а. Морфотипи-
ческие особенностщ состояниенолТ^вНх орГанощ тесты функци-
199
ональнои диагностики отражают исходную эстрогенную насы-
щенность организма, т.е. уровень эстрогенов в плазме крови
(табл. 9.1).
При абсолютной гиперэстрогении высокий уровень эстроге-
нов приводит к появлению клинических особенностей, харак-
терных для гиперэстрогении: гиперэстрогенный морфотип, хо-
рошее развитие молочных желез, наружных половых органов и
матки, «сочность» слизистой оболочки влагалища.
При «относительной гиперэстрогении» сниженный в абсо-
лютных цифрах уровень эстрогенов в плазме крови сопровожда-
ется наличием клинических особенностей, характерных для ги-
поэстрогении, а именно: у таких больных морфотип может иметь
гипоэстрогенные черты, наружные половые органы и матка ги-
попластичны, слизистая оболочки влагалища бледная, т.е. кли-
ническая диагностика «относительных гипоэстрогений» пред-
ставляет определенные трудности. Больные с «относительной
гиперэстрогенией» клинически часто расцениваются как больные
с выраженной гипоэстрогенией. Соответственно при выборе для
них метода гормональной гемостатической терапии основной
акцент делается на эстрогены. Однако наличие у данных боль-
ных гиперпластических изменений в эндометрии осложняет
проведение такого вида гормонального гемостаза и, безусловно,
должно учитываться при выборе тактики ведения.
При обильном или долго продолжающемся кровотечении и
при рецидивировании ЮК возникают осложнения.
При распространении восходящей инфекции и воспалитель-
ного процесса в половых органах у больных появляется клини-
ческая картина вялотекущего эндометрита, сальпингоофорита:
тупые ноющие боли в низу живота, субфебрилитет, дизуриче-
ские явления; выделения из половых путей приобретают непри-
ятный, гнилостный запах. Чаще всего это осложнение диагнос-
тируется через 10—14 дней от начала кровотечения.
Развитие воспалительного процесса в матке приводит к уве-
личению матки в размерах, приобретению ею тестоватой конси-
стенции, еще большему снижению контрактильной активности
миометрия, расширению полости, скоплению в полости матки
некротизированных тканей и сгустков крови. Перечисленные
изменения иногда ошибочно объясняются повышенным содержа-
нием гестаген<хнпо^р|4|фак|г(1яр№^рШ!знКИ свидетельствую-
щий о недавно 1ф1рйвитеис^беМменибети.и(5сМенно если тако-
200
Женские фенотипы на основании физикальных и анамнестических данных
(по Д. Шерегей, 1981, в модификации Ю.А. Гуркина)
Таблица 9.1
Перечень данных Перевес эстрогенов Уравновешенный тип Перевес гестагенов и андрогенов Недостаток эстрогенов
Внешний вид Очень женствен- ный Женственный Мальчишеский Инфантильный
Низкий, средний Средний Средний, высокий Низкий, высокий
Мшшчные железы Овддесение Большие Нормальные, круглые Маленькие, плоские Неразвившиеся
По женскому типу По женскому типу По мужскому типу Скудное по женскому типу или отсутствует
Сухие Нормальные Жирные Нормальные
Сухая Бархатистая Жирная (угри) Тонкая, иногда перга- ментного вида
П мвменструал ьное настроение Нервное, напряженное Уравновешенное Склонность к депрессии Неустойчивое
Детальность менструаль- н отступила 28 дней и более 28 дней Менее 28 дней Менее 28 дней или более 1—3 мес
Длительность менструации 5 дней и более 5 дней 4 дня и менее Возможно менее 2 дней
Ат^ЬфИсменорея Межменструальные кровя- нистее выделения Есть Нет Нет Встречаются редко Нет » Может быть Есть
В1^^вдения из влагалища Усиленные Нормальные Минимальные Патологические, воспа- лительные
Размеры матки Увеличены Соответствуют возрасту Уменьшены Резко уменьшены
Либидо о Нормальное или усилено Нормальное Может быть усилено Отсутствует или снижено
“ Голос Глубокий, женст- венный Женственный Низкий, мутация Высокий, бедный обер- тонами
го рода изменения мы видим у девочек, живущих половой
жизнью и имеющих внешние клинические признаки гипоэстро-
гении (гипоэстрогенный морфотип, строение наружных поло-
вых органов с элементами генитального инфантилизма).
Анемизация проявляется бледностью кожных покровов и
слизистых оболочек, слабостью, быстрой утомляемостью, тахи-
кардией, головными болями, головокружениями.
Появление вторичных нарушений в системе гемостаза также
накладывает отпечаток на течение основного заболевания. У бо-
льных появляются неадекватные реакции на проводимую гемо-
статическую терапию, в частности гормональную.
При развитии ДВС-синдрома усиливается неврологическая
симптоматика, повышается температура тела, усиливается блед-
ность кожи, появляются отеки под глазами, появляется ознобо-
подобный гиперкинез, тахикардия достигает 120—140 уд/мин,
появляется клиническая картина бронхиолита, развивается оли-
гурия (на 30%). Появление вторичных нарушений в системе ге-
мостаза затрудняет для клиницистов уточнение патогенеза ЮК.
Вторичные, приобретенные на фоне кровотечения, геморраги-
ческие коагулопатии иногда расцениваются как первичные на-
рушения в системе гемостаза, якобы являющиеся первопричи-
ной ЮК. Это, в свою очередь, накладывает отпечаток на тактику
дальнейшего ведения больных и профилактику рецидивов ЮК.
В частности, в недостаточном объеме проводится терапия, на-
правленная на нормализацию функции гипоталамо-гипофизар-
но-яичниковой системы, а основной акцент делается на прове-
дение симптоматической гемостатической терапии.
И, наконец, особую группу составляют больные, имеющие
сочетанный генез ЮК, а именно: первичные нарушения в системе
гемостаза (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа, тромбасте-
нии или другие варианты геморрагического диатеза) и одновре-
менно функциональные нарушения гормонального гомеостаза, со-
провождающиеся структурными изменениями эндометрия, харак-
терными для больных с ДМ К (в частности гиперпластическими
изменениями эндометрия).
У таких больных маточные кровотечения носят ацикличе-
ский характер (что является типичным для ДМК). С самого на-
чала кровотечения бывают обильными. Быстро нарастает ане-
мизация. Кровете|гтл|Ь|фляБ'1| ргапимрвиАпесл нарушения в
системе гемостаза! Млвнше наЦфоводимую ге-
202
мостатическую терапию и неадекватно реагируют на гормональ-
ную гемостатическую терапию.
Дифференциальный диагноз. Кровотечения из влагалища в пу-
бертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом забо-
леваний:
1) функциональными нарушениями гормонального гомеоста-
за (дисфункциональные маточные кровотечения) — истин-
ные ЮК;
2) дефектами в системе гемостаза:
- тромбоцитопении;
- тромбастении;
- апластические анемии;
- наследственные нарушения коагуляционного гемостаза
(болезнь Виллебранда, гемофилия-С и др.);
- геморрагические васкулиты;
3) органической патологией в половой системе:
- аномалии развития половых органов;
- генитальный инфантилизм;
— генитальный эндометриоз (аденомиоз);
- гормонопродуцирующие опухоли яичников;
- неоплазма полового тракта;
4) воспалительными заболеваниями половой системы:
- генитальный туберкулез;
- гонорея и др.;
- кольпит вирусного или смешанного генеза;
- эндометрит;
5) патологией сочетанного генеза:
- функциональными нарушениями гормонального гоме-
остаза при первичных дефектах гемостаза;
- специфическими воспалительными заболеваниями по-
ловой системы при первичных дефектах гемостаза;
6) травматическими повреждениями;
7) беременностью, осложнившейся выкидышем;
8) органическими поражениями ЦНС (опухоли гипофиза и
гипоталамуса).
Диагностика ЮК, как правило, особых трудностей не пред-
ставляет, однако при их рецидивировании, отсутствии эффекта
от проводимой гормональной и корригирующей терапии клини-
цисты вынуждены исподьвенать весь доступный апсенал диагно-
стичесКихтесЯ]еСП|1. UCOZ. I II
203
Лечение больных с ЮК должно быть комплексным, этиопато-
генетическим и индивидуальным. Лечение состоит из двух этапов.
I этап — лечение в период кровотечения.
II этап — профилактика рецидивов кровотечений, нормали-
зация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Как на первом, так и на втором этапе лечение проводится с ис-
пользованием различных терапевтических мероприятий и медика-
ментозных средств. Объем и индивидуальный подбор терапевтиче-
ских мероприятий определяется патогенетическими особенностями
ЮК, наличием или отсутствием осложнений, степенью их тяжести.
Эти мероприятия и типы медикаментозной терапии пред-
ставлены ниже.
I этап
1. Создание лечебно-охранительного режима.
2. Негормональная гемостатическая терапия:
- утеротонические препараты;
- препараты, повышающие контрактильную активность
миометрия;
- физиотерапевтическое лечение;
- рефлексотерапия;
- фитотерапия;
- препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал
крови;
- витаминотерапия.
3. Гормональная гемостатическая терапия:
- комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
- эстрогены;
- гестагены.
4. Хирургическое лечение:
-диагностическое выскабливание полости матки.
5. Антианемическая терапия.
6. Противовоспалительная терапия:
- антибактериальная;
- дезинтоксикационная;
- противовоспалительная.
7. Профилактика вторичных (постгеморрагических) коагу-
лопатий.
8. Лечение ДВС-синдрома.
9. Гемостазокоорекцияхпервичных геморрагических нару-
шений тест lit. ucoz. ru
204
II этап
1. Устранение этиологических факторов, способствующих
появлению ЮК.
2. Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яич-
никовой системы негормональными средствами:
- витаминотерапия;
— седативная терапия;
— ноотропные препараты;
- препараты, улучшающие микроциркуляцию;
- физиотерапия;
- рефлексотерапия;
- дегидратационная терапия;
- иммунокорригирующая терапия;
- антианемическая терапия.
3. Корригирующая гормональная терапия:
- комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
- циклическая гормональная терапия (назначение чис-
тых эстрогенов в 1-ю фазу и чистых гестагенов во 2-ю
фазу);
- гестагены во 2-ю фазу.
Создание лечебно-охранительного режима включает проведе-
ние психотерапевтической беседы, нормализацию режима сна —
бодрствования, снятие физических и психических нагрузок, на-
значение рациональной диеты, назначение седативных препара-
тов (настойка или отвар корня валерианы, пустырника, пиона,
препараты брома) или транквилизаторов в небольших дозиров-
ках (реланиум, элениум, мезапам и др. по 1 таблетке 1—2 раза в
день).
Назначение седативных препаратов и транквилизаторов, на-
ряду со снятием психоэмоционального напряжения, способст-
вуют также нормализации нейрогормональных функций гипота-
ламо-гипофизарной системы (например, мексамин).
Больным с осложненным течением ЮК показана срочная
госпитализация.
Негормональная гемостатическая терапия самостоятельно
может быть рекомендована для больных, не имеющих к началу
лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложне-
ний ювенильных кровотечений.
Это больныес шпоэс|гр©генией. 1 метрия характрди|@(^Нг[1^лц211©^ ОФ1рРЫХ состояние эндо- юи/тролиЫрацией или ги-
205
потрофией эндометрия, а также больные, у которых к началу
кровотечения гиперпластические изменения были, но за период
кровотечения уже в основном произошло отторжение гиперпла-
зированного эндометрия. Это может наблюдаться при кровоте-
чениях, продолжающихся более 2 нед.
В том случае, если к началу лечения у больной имеются вы-
раженные гиперпластические изменения эндометрия, негормо-
нальная гемостатическая терапия обычно не дает стойкого гемо-
статического эффекта и нормализации менструальной функции
после ее отмены.
Однако возрастная несостоятельность нервнорецепторного
аппарата матки у девочек в пубертатном периоде свидетельству-
ет о целесообразности назначения негормоностероидной гемо-
статической терапии в комплексе с другими лечебными меро-
приятиями всем больным с ЮК.
Утеротонические препараты:
- окситоцин (синтоцинон), гифотоцин и другие могут на-
значаться внутримышечно или (реже) внутривенно капель-
но в 5—10% растворе глюкозы. Учитывая быструю инакти-
вацию и кратковременность действия этих препаратов, це-
лесообразно назначение их в меньших дозировках (дробно)
по нескольку раз в течение суток (0,5—1,0 мл внутримы-
шечно 3—4 раза в день).
Более продолжительный утеротонический эффект дают таб-
летизированные препараты (эрготал, эрготамин, эргометрина
малеат, котарнина хлорид и другие в дозе по 1 таблетке 3 раза в
день).
К препаратам, повышающим контрактильную активность ми-
ометрия, относятся:
- препараты кальция (10% раствор кальция хлорида по 10,0
внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день,
10% раствор глюконата кальция внутривенно или кальция
глюконат по 0,5 г 3 раза в день);
- АТФ (1% по 1,0 внутримышечно 1 раз в день);
- кокарбоксилаза (по 50—100 мг внутримышечно 1 раз в день);
— мексамин (по 50 мг 3 раза в день).
Физиотерапевтическое лечение, наряду с гемостатическим эф-
фектом, способствует нормализации функции гипоталамо-гипо-
физарно-яичт|^^^^1р|^ и[тщ|б^)1|лактике реци-
206
Физиотерапевтическое лечение противопоказано больным с
первичными и вторичными нарушениями в системе гемостаза.
Эффективность физиотерапевтических методов, по данным раз-
ных авторов, составляет от 50 до 80%, однако при самостоятельном
использовании они редко дают стойкий гемостатический эффект.
В период кровотечения в первую очередь могут быть реко-
мендованы следующие методы:
- электрофорез кальция эндоназальный или на воротнико-
вую зону (особенно для больных с высоким инфекцион-
ным индексом или ЮК после инфекционного заболева-
ния);
- электростимуляция шейки матки (по методу Н.В. Кобозе-
вой, Н.И. Егоровой);
- массаж сосков или раздражение сосков вакуумом, вибрато-
ром, холодом (аутомаммаризация);
- диатермия солнечного сплетения;
- эндоназальная электростимуляция импульсным током
низкой частоты;
- магнитотерапия.
Рефлексотерапия:
- электропунктура (аппарат ЭЛАП-1Б по методике Н.В. Ко-
бозевой, П.Н. Кротина);
- иглотерапия;
- воздействие на рефлексогенные зоны монохроматического
света.
Фитотерапия в детской практике особенно привлекательна,
так как многие препараты обладают многосторонним лечебным
действием (утеротоническим, противовоспалительным, дезин-
токсикационным, иммуномодулирующим, антианемичным, ак-
тивирующим систему гемостаза, влияя на различные его звенья).
Больным с ЮК могут быть рекомендованы следующие препара-
ты: лагохиус, крапива (свежая), пастушья сумка, арника горная,
тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, горец змеиный,
земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водя-
ной перец, кошачьи лапки и др. Существуют готовые «маточные
сборы».
Стимуляция коагуляционного потенциала крови:
- трансаминовая кислота по 250—500 мг каждые 6—8 часов;
- дицинон ^т™зИл*^/П^^,0ГЬйутримышечно
1—2 раза в ДенМиМ rio рАа в день;
207
- адроксон 0,025% раствор по 1,0 внутримышечно или внут-
ривенно 1—2 раза в день;
- АКК 5% раствор по 20 мл перорально 3-5 раз в день;
- ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в день.
Препараты с антифибринолитической активностью испо-
льзовать осторожно, противопоказаны при гиперкоагуляции.
Витаминотерапия:
- аскорбиновая кислота по 0,1 3 раза в день или 5% раствор
по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно;
- рутин (либо аскорутин) по 1 таблетке 3 раза в день;
- витамин Е по 100 мг 1 раз в день;
- витамин В) по 0,002—0,005 (2—5 мг) 1 раз в день;
- витамин по 0,002-0,005 (2 мг) 1 раз в день;
- В12 по 100 мкг внутримышечно (не более 5-7 дней);
- К (викасол) по 1 мл внутримышечно или по 1 таблетке
3 раза в день (не более 3 дней).
Негормональная гемостатическая терапия самостоятельно про-
водится в течение 3—5 дней. При наличии хорошего гемостати-
ческого эффекта (резком уменьшении кровянистых выделений
или их полном прекращении) курс лечения может быть продол-
жен до 7 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение
3 дней или продолжающихся кровянистых выделениях в течение
7 дней (даже в том случае, если кровянистые выделения скудные
или нет анемизации) больной показано назначение других видов
гемостатической терапии.
Гормональная гемостатическая терапия. Показаниями для
назначения гормональной гемостатической терапии являются:
- продолжающееся кровотечение и наличие анемизации
(снижение НЬ до 100—90 г/л, Ht до 30-25%);
- отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемо-
статической терапии (даже в том случае, если кровотечение
скудное и анемизации нет).
Противопоказания:
- наличие гиперкоагуляции, по данным гемостазиологи-
ческого исследования; при невозможности проведения та-
кого исследования на первом этапе можно ориентировать-
ся на время свертывания крови (по Ли-Уайту) и длитель-
ность кровотечения
- нарушенигуЬууяыт
- ревматизм, Ыпйнж
из мочки уха);
tjfcacoz.ru
208
В настоящее время не рекомендуется начинать гормональ-
ную гемостатическую терапию с назначения максимально допу-
стимых доз гормональных препаратов, так как:
- большие дозы гормонов являются дополнительной нагруз-
кой на печень и часто сопровождаются появлением побоч-
ных эффектов — тошноты, рвоты и т.д.;
- гормональные препараты, особенно комбинированные
эстрогенные, влияя на свертывающую систему крови, мо-
гут усугублять вторичные нарушения в системе гемостаза,
особенно у больных с выраженной анемизацией; нераци-
ональное сочетание у таких больных гормональных пре-
- паратов и препаратов, снижающих противосвертываю-
щий и фибринолитический потенциал крови (АКК,
ПАМ БА), повышает риск развития ДВС — синдрома у
этих больных;
- половые стероиды оказывают гемостатический эффект,
влияя, в первую очередь, на органы и ткани мишени (вызы-
вая, в частности, структурные изменения в эндометрии); од-
нако по механизмам обратных связей половые стероиды
влияют на гипоталамо-гипофизарные функции; назначение
больших доз гормональных препаратов, особенно на про-
должительное время, оказывает выраженный тормозящий
эффект на гипоталамические структуры и осложняет нор-
мализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы в дальнейшем.
Гормональный гемостаз начинается с назначения препаратов
в малых или средних терапевтических дозировках. В дальнейшем
дозу повышают индивидуально, в зависимости от получаемого
гемостатического эффекта.
После получения гемостатического эффекта доза гормональ-
ных препаратов снижается до поддерживающей постепенно, не
более чем на 1/3 от предыдущей суточной дозы. В противном
случае резкое снижение уровня половых стероидов в организме
приведет к возобновлению кровотечения.
Наличие у больных с ЮК в большом проценте случаев ги-
перпластических изменений в эндометрии затрудняет проведе-
ние всякой консервативной гемостатической терапии.
Однако если говорить об эффективности гемостатической
терапии разлирр^^м^Ьк^ену^и’ытарерпжами, то самый
стойкий гемосЫги'гакнтсЦффекр п₽^КиданчииЦ4перплазии эн-
209
дометрия дает использование комбинированных эстроген-геста-
генных препаратов.
Наиболее универсальным методом гормональной гемостати-
ческой терапии является назначение комбинированных эстро-
ген-гестагенных препаратов.
Эстрогенный гемостаз может быть рекомендован только бо-
льным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпла-
стических процессов в эндометрии.
Гестагенный гемостаз показан только больным с гипер-эстро-
генией, наличием гиперпластических изменений в эндометрии и
скудных кровянистых выделений (типа кровомазания). Обиль-
ные или даже умеренные яркие кровянистые выделения, нали-
чие анемизации являются противопоказаниями для проведения
гестагенного гемостаза, так как релаксирующий эффект гестаге-
нов на матку может вызвать резкое усиление кровотечения.
Гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препарата-
ми. С целью гемостаза рекомендуется использовать монофазные, в
том числе высокодозированные, препараты. В первые сутки пре-
параты назначают в дозе по 1 таблетке через 1-3 ч 1—3 раза в день.
Окончательная поддерживающая доза должна быть не менее 1 таб-
летки в сутки. При снижении дозы менее 1 таблетки в сутки резко
возрастает риск возникновения кровотечения «прорыва».
Общая продолжительность курса может быть от 6 до 21 дня.
Курсовая доза не менее 10 таблеток.
При наличии постгеморрагической анемии курс лечения
должен быть более продолжительным (до 21 дня).
Наличие гиперпластических изменений в эндометрии повы-
шает риск возникновения кровотечения «прорыва» при длитель-
ном курсе лечения. В таких случаях целесообразнее применять
короткие курсы гормональной гемостатической терапии.
Эстрогенный гемостаз. Из гормональных препаратов чаще
используют:
- микрофоллин форте по 1-2 таблетке в сутки (0,05-0,1 мг);
- фолликулин по 10 000-20 000 ЕД в сутки.
Поддерживающие дозы препаратов:
- микрофоллин форте по 1/2 таблетки в сутки (0,025—
0,05 мг);
- фолликулин по 5000—10 000 ЕД в сутки.
210
- микрофоллин форте 10—15 таблеток (0,5—0,75 мг);
- фолликулин 50 000—100 000 ЕД.
После курса терапии эстрогенами или за 1—3 дня до его отме-
ны назначают гестагены:
-дюфастон по 2 таблетки (10 мг) 1 раз в сутки 10 дней;
- норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день в течение
10 дней;
- прогестерон 1% раствор по 1,0 внутримышечно ежедневно
7—8 дней или 1% раствор по 2,0 внутримышечно через день
3—4 инъекции или 2,5% по 1,0 внутримышечно через день
3—4 инъекции.
Использование в детской практике депо препаратов (17—ОПК),
а также прегнина нерационально (в связи с имеющимися побоч-
ными эффектами).
Гестагенный гемостаз. Препаратами выбора являются ораль-
ные гестагены:
— дюфастон по 10 мг/сут;
- норколут в дозе 5—10 мг/сут.
Поддерживающие дозы:
- дюфастон — 10 мг/сут;
- норколут — не менее 5 мг/сут.
Продолжительность курса лечения гестагенами 6—10 дней.
Курсовая доза 50—100 мг.
Характер менструальной реакции после отмены курса лю-
бой гормональной гемостатической терапии свидетельствует о
полноценности проведенного гормонального гемостаза и гор-
монального кюретажа. Дюфастон оказался идеальным гестаге-
ном именно для подростков, поскольку близок к прогестерону
и не нарушает гипоталамическую регуляцию. Дидрогестерон
(дюфастон) по химической структуре и фармакологическому
действию является пероральным аналогом натурального проге-
стерона. Он обладает хорошей прогестативной активностью и в
то же время лишен других гормональных эффектов. Дюфастон
назначают с 16 до 25 дня по 5—10 мг в сутки в течение
3—4 циклов.
Если менструальная реакция после отмены гормональной те-
рапии не заканчивается своевременно, а по данным УЗИ, произ-
веденного на 5—7 день цикла, имеются подозрения на органиче-
ские изменени^уу^х^1|^,-^о;|Ь]|1^п^у^анр>|угностическое
211
Хирургическое лечение. Показаниями для диагностического
выскабливания полости матки могут быть:
- обильное кровотечение с выраженной анемизацией (сни-
жением НЬ до 70 г/л и гематокрита ниже 25%);
— отсутствие эффекта от проводимой гемостатической тера-
пии (даже при отсутствии анемизации) и скудных кровя-
нистых выделениях;
- подозрение на выраженные органические изменения эндо-
метрия (по данным УЗИ: расширение полости матки до
16—18 мм и более, неоднородность структуры эндомет-
рия — подозрение на полипы, полипоз эндометрия);
- рецидивирование ЮК (особенно у больных с гипоталами-
ческим синдромом).
Диагностическое выскабливание производится обязательно в
условиях стационара под общим обезболиванием.
Для улучшения растяжимости вульварного кольца предва-
рительно производится его обкалывание 0,25% раствором ново-
каина с лидазой. Производится раздельное бережное выскабли-
вание полости матки и цервикального канала с последующим
гистологическим исследованием соскоба. По возможности диа-
гностическое выскабливание производится под контролем гис-
тероскопии.
Использование вакуум-аспирации нерационально, так как
это не обеспечивает полного удаления гиперплазированного эн-
дометрия и гемостатического эффекта.
В связи с высокой частотой гиперпластических процессов в
эндометрии у больных с ЮК некоторые авторы значительно рас-
ширяют показания для диагностического выскабливания. Однако
особенности гиперпластических изменений эндометрия у боль-
ных с ЮК (наличие простой гиперплазии эндометрия в подавля-
ющем большинстве случаев), возрастная незрелость нервно-
рецепторного аппарата матки, полное устранение гиперпласти-
ческих изменений на фоне проводимой рациональной гормона-
льной терапии позволяет воздерживаться от проведения диагно-
стического выскабливания в том случае, если для этого нет стро-
гих показаний (см. «Хирургическое лечение»).
Контрольное диагностическое выскабливание производится
только при наличии аденрматоза, аденоматозных полипов и
атипической Г° °^следова"
212
Контрольное ДВ производится на 24—26-й день цикла, после
отмены предшествующей гормональной терапии, которая про-
изводилась в течение 2-3 циклов.
Антианемическая терапия. Степень анемизации у больных с
ЮК бывает различной.
При анемии легкой степени (НЬ 100 г/л и более количество
эритроцитов 3 млн и более) инфузионная терапия не проводит-
ся, если нет дополнительных показаний: дыхательная недоста-
точность, гемодинамические нарушения.
Для стимуляции гемостаза назначаются препараты железа
(ферроплекс, фероградумент тотема и др.), витаминотерапия.
При анемии средней степени тяжести (кровопотеря до 15%
(700,0) гемотрансфузии не проводятся, переливаются только
препараты крови — криоплазма 5 мл/(кг сут) массы тела или
альбумин 5%, 10% или 20% раствор 400—200—100 мл/сут или
протеин; для полного восстановления объема циркулирующей
крови (ОЦК) переливают коллоидные и кристаллоидные рас-
творы (реополиглюкин, желатиноль, 5% раствор глюкозы).
При анемии тяжелой степени (кровопотеря 15% и выше,
УПК менее 1053 г/см3, НЬ ниже 70—69 г/л, гематокритного чис-
ла 38% и менее) проводятся гемотрансфузии эритроцитной взве-
си в сочетании с препаратами крови (альбумин, протеин, криоп-
лазма).
Противовоспалительная терапия показана больным с воспа-
лительными изменениями в половых органах.
Антибактериальная терапия подбирается с учетом возможно-
го микробного фактора, а именно: в первую очередь предпочте-
ние отдается препаратам, эффективным в отношении анаэроб-
ной, хламидийной и микроплазменной инфекции.
1. Препараты метронидазола:
- метрогил 100,0 внутривенно капельно 1-2 раза в день
3—5 дней;
- трихопол по 1 таблетке (0,25) 4 раза в день 7—10 дней.
2. Макролиды:
- эритромицин в течение 10 дней, курсовая доза 4,0;
- сумамед 500—1000 мг в 1-е сутки и далее по 500—250 мг
до 5—7 дней и др.
3. Антибиотики тетррциклиновогоряда:
- докш|цУ^^(в]гН|нIдоза 2,0;
- тетрациклин в течение 10 днеи^ курсовая доза 4,0 и др.
213
Дезинтоксикационная терапия:
- гемодез 200,0-400,0 мл внутривенно капельно;
- реополиглюкин по 400,0 мл внутривенно капельно;
- 5~10% раствор глюкозы по 400,0—200,0 мл внутривенно
капельно и инсулин (1 ЕД на 5 г сухой глюкозы);
- раствор альбумина 5—10—20% 400,0—200,0—100,0 мл/ сут.
Профилактика постгеморрагических коагулопатий. К постге-
моррагическим коагулопатиям относят:
- постгеморрагические тромбоцитопении потребления;
- постгеморрагические тромбоцитопатии (тромбастения);
- ДВС-синдром.
Для профилактики постгеморрагических коагулопатий, на-
ряду с проведением ранее описанной гемостатической, антиане-
мической терапии, могут быть рекомендованы препараты, улуч-
шающие микроциркуляцию и антиагреганты.
Антиагреганты:
- витамин Е по 100 мг перорально в сутки;
- ацетилсалициловая кислота по 0,2—0,35 в сутки;
- индометацин по 25 мг в день.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию, назначать только
при отсутствии кровотечения или скудных кровянистых выделе-
ниях (назначать осторожно!):
- трентал по 100 мг 1-3 раза в день.
Лечение ДВС-сивдрома проводится под наблюдением гема-
толога и включает проведение следующих мероприятий:
- этиотропное лечение;
- противошоковая терапия — поддержание необходимого
объема циркулирующей крови. Инфузионная терапия про-
водится в объеме 15—20 мл/(кг-сут) массы тела: 2/3 — низко-
молекулярные растворы (желатиноль, реополиглюкин),
1/3 — кристаллоиды и сольсодержащие растворы (5% раст-
вор глюкозы, 0,9 раствор натрия хлорида, раствор Рингера);
- препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал
100 мг, курантил 100—300 мг 2—3 раза в день, тиклопидан
(тиклид) 250 мг 2 раза в сутки);
- инфузии криоплазмы в дозе 5 мл/(кг-сут) массы тела;
- возмещение убыли эритроцитов и поддержание гематок-
ритного показателя!выше 22% (эритроцитная взвесь);
- гепарино'|ё|$2^^ CH°KEIicU (wfoy „ |е|к|трансфузиями
2500 ЕД;
214
- введение по показателям в период сильных кровотечений
ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол). В первую фазу
ДВС-синдрома не назначаются;
- иммуностимуляторы (тималин 5—10 мг, Т-активин, интер-
ферон); при этом лабораторный контроль обязателен.
Гемостазиокоррекция первичных геморрагических нарушений.
Лечение проводится под наблюдением гематолога и постоянным
контролем гемостазиограммы.
При болезни Виллебранда вводится антигемофильйая плазма
или криопреципитат в дозе 15 ед/кг массы тела 1 раз в 1—2 дня.
При заболеваниях легкой и средней степени тяжести доказа-
на эффективность е-АКК в дозе 0,2 г/(кг-сут) массы тела.
Однако следует избегать одновременного применения кри-
опреципиата, е-АКК и синтетических комбинированных эстро-
ген-гестагенных препаратов, так как такое сочетание может про-
воцировать развитие ДВС-синдрома.
По некоторым данным, положительный эффект дает назна-
чение адроксона, жженой магнезии.
При тромбоцитопатиях назначаются:
- витамины С, А, Р (противопоказан витамин Вб);
- е-АКК по 0,2 г/(кг-сут) массы тела за 4—6 приемов;
- фитотерапия: тысячелистник, крапива, подорожник;
- АТФ 1% по 2,0 внутримышечно в сочетании с тиосульфа-
том магния по 0,5 г 3 раза в день;
- дицинон по 2,0 внутримышечно 1—2 раза в день или по
1—2 таблетке 2—3 раза в день.
Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.
Устранение этиологических факторов, способствующих появ-
лению ЮК, проводят строго индивидуально с учетом анамнеза.
Для этого включают:
- нормализацию режима труда и отдыха;
- лечение сопутствующих хронических заболеваний;
- коррекцию питания и т.д.
Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис-
темы негормоналъными методами:
а) циклическая витаминотерапия', лучший терапевтический
эффект оказывает назначение витаминов в циклическом режиме
с учетом дней менстдуальиевр цикла; в I Фазу назначают вита-
мины группы Й2 -НРОЗб 2 мг — 1 раз
в день, фолиевая кислота — по 1 таблетке 3 раза в день;
215
во II фазу цикла назначают витамин Е по 50—100 мг в день,
аскорбиновую кислоту по 0,1 г 2—3 раза в день, рутин по 0,02 г
3 раза в день. Циклическую витаминотерапию назначают на
3—4 курса (см. также стр. 128);
б) седативная терапия: настойки или отвары корня валериа-
ны, пиона или препараты брома; курс лечения 1-1,5 мес;
в) ноотропные препараты:
- ноотропил (или пирацетам) по 0,4 г 2—3 раза в день
1,5-2 мес;
- пикамилон по 0,02-0,05 г 3—2 раза в день 1—1,5 мес;
- пантогам 0,25—0,5 г 3 раза в день 1,5—2 мес;
- ацефен 0,1 г 3 раза в день 1—1,5 мес.
г) препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- кавинтон по 5 мг 3 раза в день 1,5—2 мес;
- стугерон (циннаризин) по 25 мг 2 раза в день 1 — 1,5 мес;
д) физиотерапия;
е) иммуномодулирующая терапия;
ж) антианемическая терапия (препараты железа).
Врачам было давно известно, что железо в виде монопрепа-
рата менее эффективно в устранении анемии, чем в виде комп-
лексного препарата (железо + медь + марганец). В настоящее
время оптимальное соотношение компонентов разработано фир-
мой «Иннотек Интернасиональ» при создании препарата
«ТОТЕМА». Его желательно принимать перед едой, растворив со-
держимое питьевой ампулы в воде или каких-либо напитках, не
содержащих спирт. При приеме препарата «ТОТЕМА» натощак возмож-
на его индивидуальная непереносимость. В этом случае «ТОТЕМА» ре-
комендуется принимать во время еды, но при этом необходимо по-
мнить о снижении всасываемости железа. В течение дня можно
использовать 1—4 ампулы «ТОТЕМА». Продолжительность курса за-
висит от положительного результата. Из отрицательных побочных
эффектов следует указать на возможные расстройства желудоч-
но-кишечного тракта.
Корригирующая гормональная терапия. В том случае, если на
первом этапе лечения ЮК больной проводили гормональную ге-
мостатическую терапию, при осложненном течении заболевания
и сочетанном генезе ЮК больной также показана корригирую-
щая гормональная терапия. С целью коррекции менструальной
функции в педиатрщес^Лйлрактш^^сддльзуют 3 вида гормо-
нальной TeparHji@^|i|J 6 мес кор-
216
ригирующая гормональная терапия назначается только при тя-
желых гиперпластических изменениях эндометрия — аденома-
тозе, аденоматозных полипах. Из комбинированных эстроген-
гестагенных препаратов предпочтение отдают низкодозирован-
ным трехфазным препаратам (триквилар, три-регол, силест) или
монофазным, содержащим гестаген 2-го поколения (норгести-
мат, дезогестрел, гестоден). Но могут быть использованы и дру-
гие эстроген-гестагенные препараты.
Лечение назначают по обычной контрацептивной схеме с 5
по 25-й день цикла, считая с 1-го дня менструальной реакции на
отмену гормональной гемостатической терапии.
При появлении срединных кровянистых выделений на фоне
терапии (так называемого «кровотечения прорыва») дозу препа-
ратов следует удвоить.
Если кровянистые выделения «прорыва» появляются задол-
го до окончания курса (с 10-го по 15-й цикл), то в следующем
цикле можно сменить препарат на другой, с более высоким со-
держанием гормональных компонентов, например, фемостон.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты могут на-
значаться больным с любыми патогенетическими особенностя-
ми ЮК, однако следует иметь в виду, что у больных с выражен-
ной гипоэстрогенной атрезиеи/йаранних стадиях^ созревания
фолликулов длительное назначение этих препаратов может при-
водить к развитию синдрома гиперторможения.
Циклическая гормональная терапия показана больным с ги-
поэстрогенией, В I фазу создаваемого цикла назначают чистые
эстрогены:
- микрофоллин форте по 1/4—1 таблетке с 5 по 15—18-й день
цикла;
- фолликулин по 5000—10 000 ЕД с 5 по 15—18-й день цикла и др.
Чем больше выражена гипоэстрогения, тем с больших доз
эстрогенов начинают гормональную терапию.
Во II фазу цикла назначают чистые гестагены:
- дюфастон по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день с 16 по 25-й
день;
- норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день с 16 по 25-й день
цикла;
- прогестерон 1% по 1 мл внутримышечно ежедневно с 18 по
25-й день цикла, либо 1% по 2 мл внутримышечно через
день на 18|^0| по 1 мл внут-
римышечжа чэдэвкдоо La n кань цикла.
217
Назначение только чистых гестагенов во II фазу самостоя-
тельного менструального цикла показано больным с ЮК на
фоне нарушения лютеиновой фазы, а также больным с ановуля-
торными кровотечениями на фоне персистенции фолликула и
абсолютной гиперэстрогении.
При атрезии фолликулов и выраженной гипоэстрогении на-
значение только гестагенов во вторую фазу цикла не показано,
так как выраженная недостаточность первой фазы цикла не
обеспечивает полноценной пролиферации эндометрия. При
достаточно высоком уровне эстрогенов с появлением феноме-
на так называемой «относительной гиперэстрогении» допу-
стимо.
При ановуляторных кровотечениях норколут назначают в
дозе не менее 5 мг с 16—18 по 25—27-й день цикла.
При резко выраженных гиперпластических процессах в эн-
дометрии доза гестагенов может быть увеличена. Норколут по
10 мг 2 таблетки с 16-го по 25-й день цикла.
Назначение чистых гестагенов по 21-дневной схеме с 5 по 25-й
день цикла девочкам не показано, так как оказывает выраженный
тормозящий эффект на гипоталамо-гипофизарную систему, часто
сопровождается появлением «кровотечений прорыва».
Более старшим девочкам при недостаточности лютеиновой
фазы гестагены назначают строго под контролем тестов функци-
ональной диагностики со 2-го дня повышения ректальной тем-
пературы. В противном случае назначение гестагенов, напри-
мер, до срока собственной овуляции будет блокировать эту ову-
ляцию.
Норколут назначают в дозе 2,5—5 мг, 1/2—1 таблетки чаще с
16—18 до 25—26-й день цикла; дидрогестерон — по 1—2 таблетки
в 16-25 дни цикла.
Основные принципы подбора терапии и ее последователь-
ность для каждой клинической формы больных представлены в
табл. 9.1.
Ранняя диагностика и своевременная патогенетически обо-
снованная терапия ЮК способствуют сохранению репродуктив-
ной функции в дальнейшем у 93% пациенток [Коколина В.Ф.,
1990]. Расстройства регул, в том числе ДМК, встречаются у 15%
женщин, перенесших в детстве ЮК.
medlit.ucoz.ru
218
Таблица 9.2
Основные принципы подбора терапии и ее последовательность
для каждой клинической формы больных
Течение ЮК Этапы лечения
первый второй
I. Несложная 1. Негормональный гемостаз 1. Негормональная
форма II. Осложнен- ная форма: 2. Профилактика постгеморрагиче- ских коагулопатий При отсутствии эффекта 3. Гормональный гемостаз 4. Хирургический гемостаз — ДВ (редко) корригирующая терапия 2. Гормональная кор ригирующая терапия
1. Постгемор- 1. Гормональный гемостаз (длинная 1. Гормональная
рагическая схема) корригирующая
анемия 2. Антианемическая терапия 3. Профилактика постгеморрагиче- ских коагулопатий При отсутствии эффекта 4. Хирургический гемостаз (редко) терапия 2. Антианемическая терапия
2. Эндометрит 1. Негормональный гемостаз 2. Антибактериальная, противовос- палительная, дезинтоксикацион- ная терапия 3. Профилактика вторичных приоб- ретенных коагулопатий 4. Иммунокоррегирующая терапия При отсутствии эффекта 5. Гормональный гемостаз (короткая схема) 6. Хирургический гемостаз — ДВ (осторожно!; под прикрытием ан- тибактериальной терапии) 1. Негормональная корригирующая терапия 2. Противовоспали- тельная терапия 3. Иммуномодулиру- ющая терапия 4. Гормональная корригирующая терапия
3. две- 1. Негормональный гемостаз 1. Негормональная
синдром 2. Лечение ДВС-синдрома При отсутствии эффекта 3. Хирургический гемостаз — ДВ 4. Гормональный гемостаз (осто- рожно!) корригирующая те- рапия 2. Антианемическая терапия 3. Гормональная корригирующая терапия
Ш. Сочетанные 1. Гормональный гемостаз 1. Гормональная
формы 2. Лечение первичных нарушений в системе гемостаза 3. Антианемическая терапия При отсутствии эффекта medlitucdz корригирующая терапия 2. Лечение первич- ных заболеваний крови 1р4н1ианемическая । тэртпия
219
Неотложная помощь
При оказании неотложной помощи достаточно бывает про-
вести лишь гемостатическую терапию. В качестве примера при-
ведем алгоритм, предложенный К.Г. Тюфановой и А.И. Круч, в
нашей модификации:
- прегнантол (0,02 г) или эргометрина малеат (0,05 г);
- через 1 ч викасол (0,015 г);
- через 1 ч окситоцин (0,5—1 мл Внутримышечно) или питу-
итрин;
- через 1 ч турунда, пропитанная 0,1% раствором адренали-
на, вводится эндоназально на 10 мин;
- через 1 ч кальция хлорид (10% раствор) и глюкоза (40%
раствор внутривенно) или кальция глюконат внутримы-
шечно, а также 5% раствор аскорбиновой кислоты внутри-
мышечно;
- через 1 ч витамин Bi 1,0 подкожно и теплую грелку на об-
ласть печени на 15—20 мин;
- через 1 ч АТФ 1,0 внутримышечно; теплая грелка на пра-
вую молочную железу или аутомаммаризация (эффективна
после 14 лет).
При необходимости схема повторяется.
Некоторые лечебные схемы включают в себя ингибиторы
простагландинов, таких как мефенаминовая кислота по 500 мг
3 раза в день или диклофинак натрия по 50 мг 2—3 раза в день.
Кровотечение останавливается благодаря увеличению агрегации
тромбоцитов, вазоконстрикцией, уменьшением концентрации
простагландинов в эндометрии.
Экстренная симптоматическая терапия должна включать
кровоостанавливающие и сокращающие матку средства: на-
стойку пастушьей сумки или водяного перца (по 15 капель
2—3 раза в день), котарнина хлорид (по 0,5 г 2-3 раза в день),
прегнантол (по 1/2 таблетки 3 раза в день), сферофизин (по
0,03 г 3 раза в день), настойку листьев барбариса, экстракт чи-
стеца буквицецветного (по 20 капель 4 раза в день). При отсут-
ствии эффекта используют препараты для внутримышечного
введения (питуитрин, гифотоцин, окситоцин) по 0,3—0,5 мл
3—4 раза в день.
Эффективнвяя) ль ^^^сньпгхтггогвокг! регулирующим
взаимодействие Ы сибтемП -яичники, яв-
220
ляется комплексный гомеопатический препарат РЕМЕНС (фир-
ма «Рихард Биттнер ГмбХ», Австрия). РЕМЕНС оказывает поло-
жительное воздействие на весь симптомокомплекс в целом: уме-
ньшает кровопотерю из матки, сглаживает болевой синдром,
ликвидирует застойные явления в малом тазу, уменьшает вос-
палительную реакцию, устраняет нейроциркулярные наруше-
ния. Назначается по 10-20 капель 3 раза в день за 1/2 часа до
еды или через 1 час после еды. Курс лечения составляет 1—3 ме-
сяца.
Для повышения свертываемости крови следует использовать
настойку лагохилуса (по 20 капель 3 раза в день), настой из
листьев крапивы, тысячелистника, кальция хлорид в виде 5%
раствора (по 1 столовой ложке 3 раза в день), кальция лактат и
глюконат (по 1 таблетке 2—3 раза в день), викасол (по 0,015 г
3 раза в день). При повышенном фибринолизе рекомендуют
прием раствора аминокапроновой кислоты (5 мг/сут) и амбена
(1г препарата растворяют в 30 г сахарного сиропа и дистиллиро-
ванной воды до 100 мл и дают по 1—2 чайные ложки 2—4 раза в
день).
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА X. М. И. Ремизова, Ю. А. Гуркин
ИНФУЗИОННО-
ТРАНСФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ
КРОВОПОТЕРЕ
В ПОДРОСТКОВОЙ
ГИНЕКОЛОГИИ
И ЮВЕНИЛЬНОМ
АКУШЕРСТВЕ
Вопрос о проведении трансфузионной терапии
возникает при кровопотере, вызванной ЮК, трав-
мой половых органов, осложненным абортом, на-
рушенной внематочной беременностью, хирурги-
ческими вмешательствами, акушерскими кровоте-
чениями и другими состояниями.
У девушек следует считаться с фактом быстрого
наступления гемодинамической декомпенсации
вследствие возрастной незрелости компенсаторных
механизмов, умеренной репарационной способно-
сти костного мозга (в частности, из-за гиперэстро-
гении).
Следует учитывать также относительно низкий
некоторое сни-
жи и£1л&мЦ{Ь1югиеж^^к1и1иости, проявля-
222
мое быстрым присоединением эндометрита, недостаточную со-
кратительную способность матки.
Все это требует от врача:
- своевременной оценки темпа и предшествующей длитель-
ности кровопотери;
- как можно более раннего достижения гемостаза; адекват-
ного обезболивания всех манипуляций и операций; после-
довательной профилактики акушерских кровотечений; ле-
чения в условиях стационара, а не поликлиники, причем, в
первые дни — в условиях отделения интенсивной терапии;
- оптимальной инфузионно-трансфузионной терапии.
Основной составной частью терапии кровопотери и шока яв-
ляется применение инфузионно-трансфузионных программ,
основанных на введении кровезамещающих растворов в сочета-
нии с компонентами донорской крови. Использование таких
программ обусловлено патогенетическими особенностями этих
состояний.
В патогенезе тяжелых нарушений, развивающихся при кро-
вопотере и шоке, ведущее место занимает гиповолемия, обу-
словленная потерей плазмы. Именно гиповолемия является
причиной снижения венозного возврата крови к сердцу и умень-
шения сердечного выброса. Гиповолемия, падение минутного
объема кровообращения и артериальная гипотензия кардиналь-
ные признаки нарушений кровообращения при кровопотере и
шоке.
По мере увеличения объема и скорости кровопотери нараста-
ет тяжесть расстройств гемодинамики. Вместе с тем быстрая
кровопотеря может вызвать значительные нарушения гемодина-
мики при сравнительно небольших (10—15% ОЦК) количествах
теряемой крови.
Главным параметром регуляции кровообращения в условиях
шока и кровопотери является уровень АД, поддержание которо-
го осуществляется за счет вазоконстрикции определенных сосу-
дистых областей. Возрастание тонуса резистивных и емкостных
сосудов приводит к уменьшению емкости сосудистого русла и
увеличению общего периферического сопротивления (ОПС) со-
судов.
При шоке и кровопотере степень вазоконстрикции в различ-
ных органах и ткудудкаф>|гёЬгся ыездишаиовой] Так, при гемор-
рагическом шоюе I peBK&UiH&KeHiwI кровотока в
223
коже, мышцах (именно поэтому подкожные инъекции бесполез-
ны при шоке), кишечнике и почках, в то время как кровоснаб-
жение сердца и головного мозга меняется мало. В печени крово-
ток нарушается меньше, чем в мышцах, кишечнике и почках, но
больше, чем в мозге и миокарде. Таким образом, поддержание
кровоснабжения жизненно важных органов в условиях снижен-
ного минутного объема крови происходит за счет перераспреде-
ления кровотока, называемого централизацией кровообращения.
Явления централизации кровообращения при шоке обуслов-
лены изменениями кровотока в терминальном отделе сосудисто-
го русла — артериолах, капиллярах, венулах. Именно в микросо-
судах происходит обмен между кровью и тканями, поступление
кислорода из крови в ткани, пластических и энергетических ве-
ществ, выход из тканей в кровь продуктов жизнедеятельности
клеток. Нарушения микроциркуляции при шоке характеризуют-
ся нарастающим (по мере развития процесса) уменьшением ко-
личества функционирующих капилляров, снижением скорости
кровотока, образованием агрегатов форменных элементов кро-
ви.
На характер кровотока в микрососудах влияют реологи-
ческие свойства крови, во многом определяемые состоянием
свертывающей, фибринолитической и кининовой коагуляции.
Последствием расстройств микрогемодинамики является ги-
поперфузия тканей, за счет кровоснабжения которых поддержи-
вается кровоток в жизненно важных органах. В сравнении с по-
требностями существенно снижается обеспечение тканей кисло-
родом. Наряду с нарушениями кровообращения развитию
кислородной недостаточности способствует анемия. При гемор-
рагическом шоке ее возникновение связано с уменьшением как
количества циркулирующего гемоглобина (вследствие кровопо-
тери), так и его удельной концентрации в крови (в результате ге-
модилюции).
Очевидно, что в развитии гипоксии при шоке анемия играет
существенную роль, однако ведущим фактором являются рас-
стройства кровообращения. Вследствие падения минутного объ-
ема крови нарушается системный транспорт кислорода. В этих
условиях включается ряд адаптивных реакций, направленных на
снабжение тканей кислородом. Одной из них является увеличе-
ние экстракциил^сдпп^ь^^нямиц1зхд1шищ>1 объема протека-
ющей крови, НскАщения кисло-
224
родом смешанной венозной крови и увеличение вследствие этого
артериовенозной разницы в насыщении крови кислородом. Ве-
личина ее по кислороду при геморрагическом шоке может увели-
чиваться в 2—3 раза. Благодаря этому общее потребление кисло-
рода не понижается или уменьшается незначительно. Тем не ме-
нее ухудшается оксигенация тканей, на что указывает снижение
напряжения кислорода в отдельных органах. Более всего наруша-
ется оксигенация скелетных мышц, а менее всего коры головного
мозга. Это объясняется централизацией кровообращения.
Другой адаптивной реакцией, направленной на увеличение
снабжения тканей кислородом, является увеличение легочной вен-
тиляции за счет учащения дыхания, а на ранних стадиях кровопо-
тери и его углубления . В результате этого оксигенация артериа-
льной крови длительное время, а в случае острой кровопотери и
до конца агонального периода, остается на уровне, близком к
норме, или даже возрастает.
Таким образом, в основе патогенеза кровопотери и геморра-
гического шока лежат циркуляторные изменения, характеризу-
ющиеся расстройствами микрогемодинамики и перфузии тка-
ней, ведущими к уменьшению транспорта кислорода и развитию
гипоксии.
Снижение количества гемоглобина в крови также способст-
вует развитию кислородной недостаточности. Поэтому гипоксия
при геморрагическом шоке имеет смешанный (циркуляторно-
гемический) характер. Однако выраженная анемия (5—7 г% НЬ)
в условиях нормоволемии может быть удовлетворительно ком-
пенсирована организмом, в то время как потеря 30% объема
циркулирующей плазмы представляет смертельную опасность.
Следовательно, несмотря на существенную роль анемии в разви-
тии гипоксии при шоке, основными причинами кислородной
недостаточности все же являются расстройства циркуляции.
Развитие кислородной недостаточности приводит к наруше-
нию энергетического обмена. В результате ограничивается син-
тез макроэргических соединений — АТФ, креатинфосфата.
При шоке в крови накапливаются недоокисленные продукты
метаболизма — молочная, пировиноградная, ацетоуксусная и
другие кислоты, что приводит к уменьшению объема буферной
/емкости крови и нарушению кислотно-основного состояния.
Развивается мОТ|0ыПшефк1йга^ pH крови и
I компенсаторным ум^втениеЛ!
> Зак. 3637 225
Основной причиной этих изменений является ограничение
поступления к клеткам кислорода — акцептора электронов,
освобождающихся в цепи окислительных ферментов в митохон-
дриях.
Универсальный аккумулятор энергии в клетках (АТФ) синте-
зируется в митохондриях в процессе окислительного фосфори-
лирования. Причиной уменьшения содержания макроэргических
соединений в тканях различных органов при геморрагическом
шоке является снижение энергетической функции митохондрий.
Концентрация АТФ и креатинфосфата при шоке уменьшается в
скелетных мышцах, печени, сердце и тканях головного мозга.
Наибольшее снижение содержания макроэргических фосфатов
происходит, как правило, в печени и почках, меньше — в мозге,
сердце, скелетных мышцах. Однако во всех органах степень нару-
шений нарастает по мере углубления шокового процеса. Разли-
чия в изменениях органного энергообмена связаны со степенью
циркуляторной гипоксии, обусловленной централизацией кро-
вообращения.
При первой степени анемизации инфузионно-трансфузион-
ная терапия может не проводиться. Анемия средней степени тя-
жести требует инфузионной терапии. Больная в тяжелой анемии
нуждается в гемотрансфузии.
Как известно, тактика лечения острой кровопотери, шока ба-
зируется на основополагающих фактах о том, что внезапная по-
теря 60% циркулирующих эритроцитов не является смертель-
ной, в то время как снижение объема плазмы на 30% несовмес-
тимо с жизнью.
Исходя из этого положения, а также из патогенеза кровопо-
тери и шока, первоочередной мерой их профилактики и лечения
является устранение гиповолемии путем проведения инфузион-
но-трансфузионной терапии. В ее арсенал входят кровь и ее пре-
параты, коллоидные и солевые растворы различного ионного
состава. Их переливание при шоке осуществляют со следующей
целью:
- восстановления гемодинамики;
- восстановления газотранспортной функции крови;
- коррекции водно-солевого и кислотно-основного состоя-
ния организма.
Наблюдающиеся прИ|Ьйювопотере нарушения функции дру-
гих органов и|гс|^(|'^^^|фр^т ^J^^^eyrroapjrJ) лечения.
226
Методы ориентировочного определения
величины кровопотери
Непосредственно определить величину кровопотери у постра-
давших удается редко. Исключением являются изолированные
внутриполостные кровоизлияния, объем которых можно изме-
рить с помощью мерных сосудов. Поэтому, как правило, о вели-
чине кровопотери судят ориентировочно, по некоторым косвен-
ным признакам. Размеры гематомы, например, в широкой связке
довольно точно оцениваются ультразвуковым методом.
Определение объема кровопотери по Г.А. Барашкову. В резуль-
тате потери эритроцитов с излившейся кровью и перераспреде-
ления жидкостей между водными секторами организма кро-
вопотеря всегда сопровождается изменениями гематокритного
числа, удельной плотности крови и уровня гемоглобина. Значе-
ния этих показателей можно использовать для определения ве-
личины кровопотери по таблице Г.А. Барашкова (табл. 10.1).
Таблица 10.1
Определение объема кровопотери
Объем кровопотери, Удельная плоскость Гематокритное число,
мл крови, г/см3 %
До 500 1057-1054 44-40
1000 1053-1050 38-32
1500 1049-1044 30-22
Свыше 1500 Меньше 1044 Меньше 22
Изменения перечисленных показателей наступают не сразу,
а приблизительно через 1 ч после кровопотери, т.е. ко времени
доставки пострадавшей в стационар они приобретают отчетли-
вое диагностическое значение. Об успешности кровезамещения
можно судить по динамике изменения указанных показателей.
Однако попытки количественной оценки этих изменений, по-ви-
димому, неправомерны.
Метод Барашкова весьма прост и может быть многократно
использован у одной и той же пациентки.
Определение объема кровопотери по шоковому индексу. М. Ал-
лговер и К. Бурр|^2ур| |г| *^пер|у>уу^рухр|п| диагностиче-
227
скую ценность отношения частоты пульса в 1 мин к уровню сис-
толического АД, которое назвали шоковым индексом. Нормаль-
ная его величина составляет около 0,5. Шок и сопровождающая
его кровопотеря характеризуются более высокими значениями
индекса. Соотношение величины индекса и объема кровопотери
в процентах от ОЦК выглядит следующим образом:
Величина шокового индекса
0,8 и меньше
09-1,2
1,3-1,4
1,5 и больше
Объем кровопотери, %
10
20
30
50
Опыт клинического использования шокового индекса пока-
зал, что для ориентировочной оценки кровопотери лучше всего
использовать значение этого показателя до начала вливания рас-
творов. Трансфузионная терапия снижает диагностическую цен-
ность шокового индекса.
Практика показала, что при оценке степени выраженности
геморрагического шока, вызванного острой кровопотерей, по-
мимо шокового индекса, следует полагаться:
- на цвет и температуру кожных покровов (холодная бледная
кожа при нормальном и даже повышенном артериальном
давлении; акроцианоз; холодный пот);
- на частоту пульса (тахикардия);
- на величину артериального давления (падение систоличе-
ского давления, некоторое повышение диастолического
давления, уменьшение пульсового давления);
- на почасовой диурез (менее 50 мл — олигурия, менее
30 мл — анурия);
- на уровень центрального венозного давления (уровень
ниже 0,5 кПа (50 мл водного столба) свидетельствует о вы-
раженной гиповолемии);
- на показатель гематокрита (снижение, доходящее до 30%
(0,30 л/л) регистрируется при тяжелой степени кровопоте-
ри);
- на кислотно-основное состояние крови (метаболический
ацидоз, который может сменяться алкалозом).
К этим показателям®» ибегают дляоешения вопроса о нача-
ле и прекраще|^ ГЫ
228
Впрочем, информативных «простых» тестов не существует.
Опора исключительно на клинические признаки всегда ведет к
запоздалой и неадекватной тактике. Недостаточная диагности-
че-ская и прогностическая ценность вышеперечисленных пока-
зателей, а также то обстоятельство, что у подростков происходит
быстрый переход в более тяжелые степени шока, заставляют
врача проявлять максимальную осмотрительность. Уже при по-
тере ОЦК на 10—15% необходимо осуществлять инфузионную
программу.
Инфузионно-трансфузионные среды,
применяемые при шоке и кровопотере
Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при
шоке и кровопотере, можно разделить на три группы.
1. Кровь и препараты крови.
2. Коллоидные и кровезамещающие растворы.
3. Солевые кровезамещающие растворы.
Кровь и препараты крови
Консервированная кровь и аутокровь. Показания к перелива-
нию консервированной крови при шоке определяются в основ-
ном степенью сопровождающей его кровопотери. Кровопотеря
до 500—700 мл принципиально не требует возмещения кровью или
эритроцитарными средами (эритровзвесь, эритромасса). В таких
случаях достаточно переливания одних кровезаменителей.
Необходимость трансфузий крови возникает при более зна-
чительной кровопотере и при шоке II—III степеней, когда пока-
затели гематокритного числа и удельной плотности крови соот-
ветственно менее 35% и 1053 г/см3. В подобной ситуации может
быть использована кровь, заготовленная на растворах
ЦОЛИПК-76 и цитроглюкофосфата.
При шоке и кровопотере следует переливать консервирован-
ную кровь не более 5—7 сут хранения. Кровь должна быть одно-
группной, совместимой по резус-фактору.
Переливание совместимой крови других групп допустимо
лишь в критических, терминальных случаях и не должно превы-
шать 500 мл. Ще(Ж. U COZ. Ш
229
После переливания цитратной (консервированной) крови
необходимо внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция
хлорида на каждые 250 мл крови.
Риск постгрансфузионных осложнений, обусловленных имму-
нологическим воздействием перелитой консервированной крови,
особенно велик у детей. Однако существуют жизненно важные
показания для переливания крови, когда без нее обойтись невоз- j
можно. В таких случаях лучше переливать компоненты крови, ]
так как плазма содержит много аллергизирующих агентов. j
Детям лучше всего переливать обследованную родительскую
(от родственников) кровь. Эта практика широко распространена
за рубежом.
Уменьшается риск посттрансфузионных осложнений и при j
переливании аутокрови, излившейся в брюшную полость по-
страдавшей.
Противопоказаниями для использования аутокрови являются:
- загрязнение ее каловыми массами, мочой и другими при-
месями;
- длительный срок (более 6 ч), прошедший после кровоиз-
лияния;
- выраженный гемолиз, определяемый визуально по окра-
шиванию плазмы после центрифугирования аутокрови.
Клиническая практика показывает целесообразность ограни-
чения объема использованной ауто крови 1 л.
Плазма и препараты, полученные из плазмы (альбумин, про-
теин) — это эффективные средства трансфузионной терапии
шока и кровопотери, которые обеспечивают стойкое восстанов-
ление кровообращения. Однако введение этих трансфузионных
сред не повышает кислородной емкости крови. В связи с этим
при кровопотере более 15% объема циркулирующей крови испо-
льзование плазмы и ее препаратов следует сочетать с примене-
нием крови, эритровзвеси или эритромассы.
Плазма (нативная и сухая) является средством полноценно-
го устранения дефицита объема жидкой части циркулирующей
крови. Учитывая относительно высокую иммунологическую ре-
актогенность плазмы и опасность переноса вирусного гепатита
при ее использовании, следует стремиться возмещать дефицит
циркулирующей плазмы.ае,препаратами и кровезаменителями.
Альбумин -КТ!М2)^эт11|фгеМ^^1^^с|бй1плазмы, пред-
ставляющий ссхюи МнНеА'/рироЙгаыи |ЖТвоАльбумина. Вы-
230
пускается в виде 5%, 10% и 20% растворов. Вливание альбумина
повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы и улучша-
ет реологические свойства крови реципиента. Альбумин облада-
ет выраженным дезинтоксикационным действием, осуществляет
транспорт метаболитов и лекарственных веществ. Указанные
свойства и длительность циркуляции препаратов в сосудистом
русле определяют его высокую лечебную эффективность при
шоке и кровопотере.
Коллоидные кровезамещающие растворы
Инфузионные среды, применяемые при геморрагическом
шоке, должны удовлетворять следующим требованиям: остава-
ться в течение определенного времени в сосудистом русле для
поддержания объема циркулирующей крови, минутного объема
крови, транспортной функции ее и обменных процессов.
С этой целью в нашей стране при геморрагическом шоке
наиболее широко применяют синтетические низко- и средне-
молекулярные кровезаменители: полиглюкин, реополиглюкин,
желатиноль, полиоксидин, гемодез (табл. 10.2).
Полиглюкин является раствором декстрана с относительной
молекулярной массой 60 000 ± 10 000 дальтон в изотоническом
растворе натрия хлорида. Молекулярно-массовое распределение
полиглюкина находится между 15 000 и 150 000, при этом при-
мерно 50% составляет фракция с относительной молекулярной
массой 50 000. Именно эта фракция долго не выводится почками
и удерживается в сосудистом русле. Присутствующие в препара-
те низкомолекулярные фракции (относительная молекулярная
масса 15 000—20 000) быстрее выводятся из сосудистого русла,
что способствует возрастанию диуреза.
Механизм действия полиглюкина заключается в том, что 1 г
декстрана, входящего в его состав, связывает 20—25 мл воды (для
сравнения 1 г альбумина связывает 17 мл воды). При введении
полиглюкина достигается значительная гемодилюция за счет
привлечения в сосудистое русло интерстициальной жидкости.
Чрезвычайно важно, что полиглюкин, как и другие препара-
ты декстрана, не повреждает ткани, не депонируется в них на
длительное время, а оставшаяся невыделенной почками его
часть подвергается в организме ферментативному расщеплению
с помощью фе|ру^1^>^^|1|<[ив[ц|^1^^^и(р|ц|кстран-глюко-
231
Физико-химические свойства плазмы крови и колоидных кровезаменителей
ю
Таблица 10.2
Плазма крови, ^jcp ове- ла^енители Концентрация основного вещества pH Относительная вязкость Среднемолеку- лярная масса, дальтон Коллоид- но-осмотиче- ское давление, мм рт. ст. Осмолярность, мосм/л
П^^ла 69,0 7,3-7,4 1,7-2,3 — 379± 12 292±3,2
П^^^юкин 60,0 4,5-6,5 2,8-4,0 60 000 850±30 320±10,0
Гамодез 60,0 5,2-7,0 1,5-2,1 12 000 797±18 297±10,0
Р^яулиглюкин 100,0 4,0-6,5 4,0-5,5 35 000 1553±44 370±20,0
Я^нн^иноль N 80,0 6,8-7,4 2,4-3,5 20 000 990±7 457±11,0
1 ПЪлиоксидин 15,0 5,0-7,6 1,5-2,0 20 000 320±7 295±10,0
вСкам 60,0 5,0-7,0 3,0-3,6 170 000 615+20 308±10,0
Примечание. Для плазмы — содержание белка, для полиглюкина и реополиглюкина — декстрана, гемодеза — поливи-
нилового спирта, желатиноля — желатины, полиоксидина — полиэтиленгликоля, волекама — оксиэтилкрахмала.
Достоинства полиглюкина как кровезамещающего раствора с
выраженным волемическим эффектом подтверждены более, чем
25-летним периодом его клинического применения.
Однако на сегодняшний день накопилось достаточно дан-
ных, позволяющих с критических позиций оценить негативные
последствия применения раствора на основе декстранов, в том
числе и полиглюкина. Большинство специалистов обращают
внимание на потенциальные опасности введения этих препара-
тов с точки зрения возможных аллергических в том числе и ана-
фактических реакций, избежать которых возможно лишь прове-
дением биологической пробы.
Известно, что полиглюкин вызывает образование мономерной
оболочки на поверхности форменных элементов крови, что затруд-
няет определение групп крови и может приводить к ошибкам. Обе
вышеуказанные причины препятствуют применению препарата на
догоспитальном этапе.
Реополиглюкин — отечественный препарат низкомолекуляр-
ного декстрана. Это 10% раствор декстрана с относительной мо-
лекулярной массой 35 000 ± 5 000 дальтон в изотоническом
растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Молеку-
лярно-массовое распределение реополиглюкина в сравнении с
таковым у полиглюкина сдвинуто в сторону увеличения в препа-
рате содержания низкомолекулярной фракции с относительной
молекулярной массой между 10 000 и 80 000 дальтон. При этом
фракции декстрана с относительной молекулярной массой ниже
50 000 составляет 70—75%. Реополиглюкин является гипертони-
ческим раствором, интенсивно мобилизующим жидкость из ин-
терстициального пространства в сосудистое русло.
Реоглюсоль — усовершенствованный кровезаменитель на осно-
ве дестрана 35 000. В 10% раствор декстрана 35 000 для изотони-
чности включен комплекс солей. Препарат идентичен реополи-
глюкину по действию на гемодинамику, реологические свойства
крови, но он более активно, чем реополиглюкин, восстанавлива-
ет кислотно-основное состояние организма.
В Республике Беларусь в последние годы созданы новые рас-
творы на основе декстрана неорондекс и ронферрин.
Неорондекс — 6% водный раствор радиационно-химически
модифицированного декстрана. Кровезаменитель оказывает та-
кой же гемодинамический ^)фект, как и полиглюкин. Однако
по сравнению поддеРживает
233
ОЦК и в большей степени, чем полиглюкин, восстанавливает
микроциркуляцию.
Ронферрин — полифункциональный кровезамещающий рас-
твор на основе металлодекстранового комплекса. Улучшает рео-
логические свойства крови, способствует устранению спазма пе-
риферических сосудов. Превосходит существующие растворы на
основе декстрана по способности устранять нарушения кислот-
но-основного состояния.
Помимо указанных свойств, оказывает противоанемическое
действие.
Наиболее серьезные осложнения, связанные с введением
кровезамещающих растворов на основе декстранов, обусловле-
ны специфическим влиянием молекул декстрана на систему ге-
мостаза, что нередко приводит к развитию гемодилюционной коа-
гулопатии. При введении растворов низкомолекурного декстра-
на из-за их высокой вязкости может нарушаться пассаж мочи
через почечные каналы, что приводит к развитию анурии и по-
чечной недостаточности (так называемая «декстрановая почка»).
Несмотря на вышеизложенные факты, применение декстра-
новых растворов (особенно в России) при лечении кровопотери
продолжает пропагандироваться. В определенной степени это
связано с отсутствием до последнего времени доступных отече-
ственных кровезамещающих растворов с выраженной гемодина-
мической направленностью, лишенных недостатков, присущих
растворам на основе декстрана.
Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилового
спирта. Гемодез обладает выраженными адсорбционными свой-
ствами, активно связывает токсические вещества в органимзме и
быстро выводится вместе с ними через почки. Кроме того, под
влиянием внутривенной инфузии гемодеза происходит улучше-
ние показателей системной гемодинамики. Вместе с тем 10%
введенного в организм препарата откладывается в клетках рети-
кулоэндотелиальной системы, блокируя их, что является сущест-
венным недостатком этого кровезаменителя.
Желатиноль — раствор частично гидролизованной желати-
ны, быстро покидающий сосудистое русло. Поскольку желати-
ноль является полидисперсным препаратом (содержит полипеп-
тиды различной молекулярной массы — от 5000 до 100 000), то
молекулы с мф%Я| Ьрх(|д1/^|Г^о^дйС1о1о русла уже во
время инфузии раствора. ^едостаТками^елатаноля являются
234
также его реактогенность и содержание избыточного количества
ионов кальция.
В Российском НИИ гематологии и трансфузиологии в по-
следние годы разработана декальцинированная форма модифи-
цированного желатина — «Модежель». Имеющиеся на сегодня
данные свидетельствуют об эффективности применения этого
препарата при лечении острой кровопотери.
Волекам — отечественный противошоковый кровезамени-
тель на основе оксиэтилкрахмала. Исходным сырьем для произ-
водства препарата служит аминопектиновый крахмал опреде-
ленного сорта кукурузы. Волекам представляет собой 6% водный
раствор оксиэтилкрахмала с добавлением 0,9% натрия хлорида.
Он является аналогом зарубежных препаратов — плазмастерила
(фирма Fresenius, ФРГ) и 6 HES' (фирма Morishita Pharmaceuti-
са, Япония).
Многочисленные экспериментальные и клинические данные
по изучению влияния оксиэтилкрахмала на функцию жизненно
важных органов свидетельствуют о его безвредности для орга-
низма. Обращает на себя внимание высокая молекулярная масса
препарата, являющаяся его недостатком.
Скорость выведения 50% вводимого волекама сопоставима
со скоростью выведения полиглюкина, плазмастерила и 6HES’ и
составляет 5 ч.
Исследования волекама показали его высокую эффектив-
ность при геморрагическом шоке, а его гемодинамическое дей-
ствие сопоставимо с эффектом полиглюкина.
Следует отметить, что растворы оксиэтилированного крахма-
ла, широко используемые за рубежом, в России применяются
весьма ограниченно из-за недостаточного их выпуска. Нельзя не
обратить внимание и на определенную настороженность клини-
цистов к введению этих препаратов в связи с возможностью тя-
желых анафилактических реакций, присущих всем выпускае-
мым модификациям.
Полиоксидин. Основное действующее вещество полиоксиди-
на — полиэтилен-гликоль (ПЭГ-20 ООО) имеет узкое молекуляр-
но-массовое распределение. В этом заключается положительное
отличие основы полиоксидина от декстана в полиглюкине и ре-
ополиглюкине.
КонцентрашвпП^/4)|(|ф вагкш0кстгиж|15 г/л, что в не-
сколько раз ниже! Млимёра в Ытшеназванных
235
препаратах. Сравнительная характеристика коллоидных крове-
заменителей представлена в табл. 10.2.
Волемический эффект полиоксидина достигается за счет его
способности связывать воду — 1г ПЭГ-20 ООО связывает 80 г
воды, в то время как декстран только 20—25 г.
Введение препарата при геморрагическом шоке способствуем
существенному улучшению системной гемодинамики, микроцир-
куляции, транспорта кислорода, а также реологических свойств
крови. Оказывая такое же волемическое действие, как и поли-
глюкин, полиоксидин в большей степени нормализует реологи-
ческие свойства крови и микроциркуляцию, создавая тем самым
благоприятные условия для доставки кислорода к тканям и кор-
рекции метаболических расстройств.
В отличие от полиглюкина, полиоксидин можно вводить на
догоспитальном этапе, не опасаясь аллергических реакций и за-
труднений в определении групп крови. Не отмечено негативного
влияния полиоксидина на систему гемостаза. Опыт применения
полиоксидина в акушерстве и гинекологии убедительно свидете-
льствует, что этот кровезамещающий раствор может быть испо-
льзован как альтернатива препаратам на основе декстрана и ок-
сиэтилкрахмала.
Солевые кровезамещающие растворы
Инфузионная терапия геморрагического шока включает, как
правило, солевые (кристаллоидные) растворы. К числу наиболее
распространенных относятся изотонический раствор натрия хло-
рида, раствор Рингера—Локка, 3-5% растворы натрия гидрокар-
боната, лактасол и полисоль. Эти растворы прежде всего бла-
гоприятно воздействуют на водно-электролитный баланс орга-
низма. При этом они оказывают некоторое гемодинамическое
действие, увеличивая ОЦК и уменьшая гемоконцентрацию. Од-
нако это действие кристаллоидных растворов выражено в мень-
шей степени, чем у коллоидных кровезаменителей. Кроме того,
кристаллоидные растворы в незначительной мере способны уме-
ньшить проявления гипоксии, лежащей в основе метаболиче-
ских расстройств, дефицита энергии в клетках, характерных для
геморрагического шока.
В Российском НИИ .гематологии и трансфузиологии
(Санкт-ПетерфМ! £ЗДШ1[(|рвй й инфузионный
раствор — мафусащ^одаржа1Дци эдфеетИДпяМантигипоксант
236
биоэнергетической направленности — натрия фумарат. В состав
препарата входят также хлориды натрия, калия и магния.
Натрия фумарат — вещество естественного происхождения,
содержащееся во всех клетках организма с аэробным типом дыха-
ния. Это соединение подобно натрия лактату и ацетату (компо-
ненты, используемые при изготовлении лактасола и полисоля) спо-
собствует ликвидации ацидемии путем уменьшения кислых про-
дуктов метаболизма в кровеносном русле. Однако преимущество
натрия фумарата перед лактатом и ацетатом заключается в том,
что он метаболизируется и при тяжелой кислородной недостаточ-
ности, причем утилизация его сопровождается генерацией энер-
гии в клетках. Лактат и ацетат при тяжелой гипоксии не утилизи-
руются клеточными энергосистемами, а накапливаются в крови,
пополняя фонд недоокисленных продуктов метаболизма.
Мафусол оказывает полифункциональное действие. Инфузии пре-
парата способствуют восстановлению процессов выработки кле-
точной энергии, устранению метаболического ацидоза, поддержа-
нию электролитного состава плазмы крови на стабильном уровне.
При введении мафусола возникает постинфузионная гемодилю-
ция, в результате которой уменьшается вязкость крови и улучша-
ются ее реологические свойства. Наряду с этим, инфузии мафусола
оказывают гемодинамический эффект, увеличивают диурез и спо-
собствуют активации дезинтоксикационных процессов.
Инфузионно-трансфузионная терапия
геморрагического шока
Успех инфузионной терапии зависит от правильного реше-
ния следующих вопросов:
- общего ее объема по отношению к кровопотере;
- оптимального соотношения крови, ее компонентов, препа-
ратов и кровезаменителей;
- использования кровезаменителей для коррекции электро-
литного баланса, кислотно-основного состояния, почеч-
ных и других нарушений.
1. Инфузионно-трансфхзшшная терапия на догоспитальном
этапе. Показаь|Я|^^1^ф|с^зф|^(^!^пгУ? [н| догоспиталь-
237
ном этапе является стойкое снижение уровня АД ниже
90 мм рт. ст. или явная тяжесть кровопотери, в результате кото-
рой предположительно должен развиться шок.
Для проведения трансфузионной терапии на догоспитальном
этапе применяют:
- препараты крови (сухая плазма, изогенная сыворотка, аль-
бумин и др.);
- синтетические коллоиды (полиоксидин, желатиноль);
- кристаллоиды (мафусол, изотонический раствор натрия
хлорида, раствор Рингера—Локка, лактасол).
Переливание крови на догоспитальном этапе практически не
используют, так как это сопряжено со значительными трудно-
стями ее хранения, транспортировки и т.д.
Количество вводимых кровезаменителей на догоспитальном
этапе колеблется от 500 до 1500 мл.
Показателем полноценности трансфузионной терапии шока
является повышение систолического АД выше критического
уровня (70 мм рт.ст.). При стойкой гипотензии, обусловленной
продолжающимся кровотечением, поддержание АД на субкри-
тическом уровне достигается инфузией со скоростью
200—400 мл/мин. Одновременно пострадавшую быстро достав-
ляют в стационар.
Введение сосудоактивных средств для повышения артериа-
льного давления допустимо лишь в критических ситуациях,
когда нет возможности или не удается повысить АД и обеспе-
чить удовлетворительное кровоснабжение жизненно важных
органов (сердца и мозга). Обычно используемый для этой цели
раствор имеет концентрацию 2—4 мл 0,2% раствора норадрена-
лина или 1% раствора мезатона на 500 мл переливаемой жид-
кости.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия в стационаре. В ста-
ционаре прежде всего оценивают общее состояние больной, ха-
рактер кровотечения, уровень системного АД, определяют час-
тоту пульса и рассчитывают шоковый индекс, который вместе с
данными об уровне гематокритного показателя, гемоглобина и
удельной плотности крови помогает составить представление о
величине кровопотери. В мочевом пузыре устанавливают посто-
янный катетер. _ _,
В отдельньК^^^рт1^Тло1о|1^1^н7смКтЬ^ на проведение
интенсивной гемотртнсфузионнои^терапий," включающей не то-
238
дько внутривенные, но и внутриартериальные переливания кро-
ви, может наблюдаться стойкая артериальная гипотензия. Таким
пострадавшим показано внутривенное введение сосудосуживаю-
щих препаратов с альфа-адреномиметическим действием (но-
радреналин, мезатон или допамин). Их вводят внутривенно ка-
пельно с такой минимальной скоростью и в такой дозе, которые
обеспечивают уровень систолического АД 90—100 мм рт.ст. Вве-
дение этих препаратов уменьшает децентрализацию кровообра-
щения и приводит в соответствие объем циркулирующей крови с
должным объемом сосудистого русла.
При лечении шока I степени используют коллоидные и крис-
таллоидные растворы. В 75% случаев этих сред достаточно для
стойкой стабилизации гемодинамики и выведения пострадав-
шей из шока. Если шок I степени сопровождается кровопотерей
свыше 500 мл или для коррекции расстройств гемодинамики не-
достаточно введения кровезамещающих растворов, необходимо
перелить одногруппную совместимую по резус-фактору кровь.
Доза донорской крови обычно не превышает величины крово-
потери, а составляет приблизительно 1/2 ее величины.
При шоке II степени трансфузионная терапия должна начи-
наться с введения коллоидных растворов для быстрого восста-
новления потерянного объема крови. Замещение кровопотери
донорской кровью производят в среднем на 80% и около поло-
вины ее объема переливают в первые 3 ч. В дальнейшем целесо-
образно введение кристаллоидных растворов с целью коррекции
водно-солевого баланса организма.
Лечение шока III степени начинают с быстрого возмещения
дефицита объема циркулирующей крови коллоидными и крис-
таллоидными растворами. Для устранения гиповолемии у этой
категории пострадавших необходимо переливание в самые раз-
ные периоды лечения. При этом время начала трансфузии в про-
тивошоковой терапии имеет важное значение: раннее возмеще-
ние дефицита ОЦК препятствует развитию необратимых изме-
нений.
При тяжелом шоке для восстановления гемодинамики в
удовлетворительных параметрах целесобразно введение до двух и
более объемов крови и растворов по отношению к кровопотере. Не-
достаточная по объему трансфузионная терапия увеличивает тя-
жесть нарушений\^ие«иф,ем(11^р«яяиирТпансфузия рав-
ных кровопотере!кЬмтеегечфеотнеЛлеяде нс!лвестью корриги-
239
ровать тяжелый дефицит ОЦК, так как не вся перелитая кровь
участвует в кровообращении. Определенные ее количества вы-
ходят из активной циркуляции, секвестируясь в капиллярах, ар-
териолах различных органов, и переходят в гематомы. Поэтому
ориентиром для объема трансфузии должна быть не столько
учтенная в количественном отношении кровопотеря, сколько от-
ветная реакция организма, состояние центральной и перифериче-
ской гемодинамики (АД, частота пульса, ЦВД, дыхание, диурез).
Исключительно важными элементами трансфузионной тера-
пии являются ее быстрое начало и соответствующая объемная
скорость, направленная на срочное восстановление гемодина-
мики до безопасного уровня. Темп трансфузионной терапии
определяют показатели гемодинамики. При терминальном со-
стоянии объем должен быть не менее 200—300 мл/мин, что мож-
но обеспечить нагнетанием крови под давлением одновременно
в несколько сосудов. При подъеме артериального давления
выше критического уровня темп трансфузий должен составлять
100—150 мл/мин.
Дальнейший темп трансфузионно-инфузионной терапии
(струйное, капельное введение крови, растворов) зависит от сте-
пени стабилизации гемодинамических показателей, почасового
диуреза, замещения кровопотери в количественном отношении,
продолжения или остановки кровотечения, общего состояния
больной, необходимости направленного введения тех или иных
препаратов. 2/3 объема крови при шоке III степени вводят в пер-
вые 3 ч. Возмещение кровопотери производят, как правило, в
соотношении 1:1. Дальнейшее проведение трансфузионной те-
рапии в известной степени определяется ведущим патогенетиче-
ским фактором шока. При кровопотере после переливания до-
норской крови или особенно эритроцитной массы для возмеще-
ния дефицита белка необходимо переливать плазмозамещающие
(белковые) препараты, для улучшения реологических свойств кро-
ви — коллоидные растворы (1—1,5 л), а затем изотонические
кристаллоидные растворы (1,5—2 л) для восстановления потери
утраченной внеклеточной жидкости. Кристаллоидные растворы
используют и в качестве растворителя для введения различных
фармакологических препаратов, применяемых в комплексном
лечении шока | i n ।
Названные OrsUТОревдщДЭшСТР (неукоснительно
учитываться, поскольку желательно учиться на «чужих ошиб-
240
ках». В процессе лечения девушек, страдающих кровотечением,
приходится применять средства, призванные уменьшить крово-
потерю; в то же время при передозировке некоторые препараты
способны снизить коагуляционные свойства крови. Так, суточ-
ная доза витамина С не должна превышать 300 мг, кальция хло-
рида — не более 1 г. При этом желательно по возможности избе-
гать применения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты,
но-шпы).
Таким образом, проведение трансфузионной и инфузионной
терапии у девушек-подростков имеет ряд особенностей и требу-
ет более ответственного подхода, чем у взрослых женщин.
medlit.ucoz.ru
АБДОМИНАЛЬНЫЙ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ГЛАВА XL Ю. А. Гуркин
Термин «абдоминальный болевой синдром» ис-
пользуется для обозначения комплекса признаков,
ведущим из которых является боль или ощущение
дискомфорта в животе. Болевой симптом редко
бывает единственным, но он часто является пово-
дом для обращения к врачу. Сложность ситуации, с
точки зрения врача, заключается в необычайном
многообразии состояний и заболеваний, которые
сопровождаются болью в области живота.
Предпосылки для возникновения
болевых ощущений
Женский организм предрасположен к повы-
шенному восприятию боли. На хирургических от-
делениях и на отделениях оперативной гинеколо-
гии примерно 8—12 % девушек подвергаются чре-
восечению без достаточных оснований (вернее,
чревосечение выполняется как пробное, с диагнос-
тической целью) именно из-за этой особенности.
рДугекуфЬЁф могурчбытмазделены на анато-
мЬ-физйоМгичкжЫ н-Айгеие ихМэгические.
242
Первая группа включает в себя возрастное увеличение яични-
ков, обусловленное бурным созреванием фолликулов. Кроме
того, в подростковом возрасте наблюдаются топографические
перемещения брюшины, покрывающей растущую матку, натя-
жение связок, увеличение протяженности и объема сосудистого
русла органов малого таза. Овуляция, которая становится все бо-
лее регулярной, сопровождается появлением дополнительных
источников болевых импульсов.
Особого упоминания заслуживает так называемый маточный
фактор, заключающийся в том, что с 8—10-летнего возраста про-
исходит ритмичное сокращение матки, прослеживающееся в
дальнейшем в течение всех возрастных периодов. Свойство ав-
томатизма сокращений присуще и отдельной клетке миометрия
и органу в целом, что и реализуется в виде непроизвольных со-
кращений матки. Во время менструации амплитуда сокращений
увеличивается, развивая внутриматочное давление 120 мм рт. ст.
(16 кПа), однако в большинстве случаев регулы проходят безбо-
лезненно. Болезненные сокращения начинают ощущаться при
давлении свыше 140 мм рт. ст. (18,6 кПа).
Наконец, в пубертатный период сказывается низкая насы-
щенность организма эстрогенами, недостаточность лютеиновой
фазы, нерегулярность овуляции. Эти обстоятельства реализуют-
ся в виде дизритмичных сокращений матки и избыточного со-
кращения ее перешейка. Гипертонус перешейка матки особенно
заметен накануне и во время месячных (у женщины, находящей-
ся в чадородном возрасте, дилатация перешейка происходит за
3—4 дня до прихода месячных).
Ко второй группе факторов можно отнести возрастную незре-
лость нервной системы и рецепторного аппарата. Незрелость
может быть как врожденной (незавершенный гистогенез, гипо-
плазия), так и приобретенной (задержка процессов возрастной
дифференцировки органов женской половой системы). Для де-
вушек, обратившихся с жалобами на абдоминальные боли,
характерен отягощенный перинатальный анамнез: рождение в
асфиксии, недоношенность, гипотрофия, а также высокий
инфекционный индекс, наличие инфекционно-аллергических
процессов, эндокринная или обменная патология.
Психический фактор также должен расцениваться как пред-
располагающи|Гу^^1биф'|1,К) Действитель-
но, среди девушек, жалующихся наоол ив животе, высок про-
243
цент тех, которые переживают конфликт с родителями, одно-
классниками. В анамнезе у многих из них (15,7%) указание на
то, что они стали жертвами половых посягательств. Психоген-
ный компонент может зависеть от недостаточного внимания и
ласки в семье, со стороны воспитателей, а также в избытке лю-
бовных переживаний. Этиологическая роль стрессов особенно
велика в год прихода менархе.
Иногда приходится сталкиваться с элементами агравации,
особенно со стороны девушки, обделенной родительским вни-
манием. Известно, что у лиц, находящихся в конфликтной ситу-
ации и имеющих к тому же астеническую конституцию или ис-
пытывающих гипоксию (например, у девушки, находящейся в
интоксикации, гипоксемии, увлекающейся курением, склонной
к токсикомании), констатируется сниженный порог болевой
чувствительности, когда даже физиологические нервные им-
пульсы могут быть восприняты как болевые.
Следует постоянно учитывать подмеченное древними китай-
цами своеобразие восприятия боли девушками («обращенность
вовнутрь»), вообще свойственное представительницам женского
пола.
Последовательность диагностического процесса
Установление причин боли начинается со сбора анамнеза’.
давность появления боли, ее интенсивность, иррадиация, спо-
собность рецидивировать; провоцирующие и облегчающие фак-
торы; сопутствующие симптомы, связь с менструальным цик-
лом.
Следующим шагом на пути диагностики является бимануаль-
ное прямокишечно-брюшностеночное исследование. Оно позволяет
в 60-65% случаев поставить правильный диагноз, например при
кистоме яичника, аплазии влагалища, атрезии гимена, наруше-
нии топографии и др.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза увеличива-
ет вероятность точной диагностики до 77% (киста яичника, мио-
ма матки, эндометриоз, аномалии развития и др.). Магнитно-ре-
зонансное исследование увеличивает точность диагноза до 85%.
Если ультраа^к^оуйсь^дрврщ^едс&^омргтю в выяснении
причин тазовор|б|)@^якото-
244
рая доводит эффективность диагностического процесса до
95-98%.
Рентгеновский метод все реже применяют для уточнения ги-
некологической патологии в силу опасения вызвать гаметопа-
тию.
Если врач по какой-либо причине лишен возможности вос-
пользоваться аппаратными методами, то большим подспорьем
становится наблюдение в динамике. Желательно через каждые
15—30 мин наносить результаты осмотра на схематическое изоб-
ражение живота (либо используя каждый раз новый бланк, либо
применяя карандаши разного цвета на одной и той же схеме).
Графическую регистрацию субъективных болевых ощущений
может параллельно вести медсестра; в некоторых случаях имеет
ценность «самонаблюдение».
Принято различать три группы больных:
1 -я — боль исходит из брюшной полости или полости малого
таза, поскольку именно там располагается патологический очаг;
2-я — имеется боль при отсутствии патологии в брюшной по-
лости или в полости малого таза, однако имеются экстрагени-
тальные и экстраперитонеальные заболевания;
3-я — боль в животе, вызванная системными заболеваниями
(уремия, лейкоз, отравления и др.).
Врачебная тактика при болях в животе. Выбирая тактику ве-
дения девушки, обратившейся с жалобами на боли в животе,
врач, ведущий амбулаторный прием, должен последовательно
получить ответы на такие вопросы.
1. Как давно появились боли?
2. Интенсивность болей?
3. Носят ли боли «хирургический» характер?
4. Носят ли боли «гинекологический» характер?
5. Связаны ли боли каким-то образом с менструальным цик-
лом?
При острых интенсивных болях, а тем более при болях, со-
провождающихся интоксикацией, лихорадкой, перитонеальны-
ми явлениями, заметным ухудшением самочувствия, девушка
подлежит незамедлительному направлению в стационар неза-
висимо от предполагаемых этиологии и патогенеза данной па-
тологии. Наблюдение в условиях приемного покоя возможно
избавит от ди|нуйу^^|^(|^ o^j^^^pnyyy пользу забо-
245
Для «гинекологических» болей, в отличие от «хирургиче-
ских», характерна низкая локализация: нижняя половина живо-
та, гипогастрий, поясничная область. Иррадиация не характер-
на, однако если бывает, то направлена в паховые и ягодичную
области. Боли чаще односторонние, реже — двусторонние или
по центру.
Для того чтобы легче было разобраться в абдоминальном бо-
левом синдроме и определить конкретную нозологическую фор-
му, рекомендуем попытаться включить больную в одну из следу-
ющих четырех групп.
1. Острые боли, связанные с менструальным циклом.
2. Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой мен-
струального цикла.
3. Острые боли, не носящие циклического характера и не
имеющие прямой связи с менструальным циклом.
4. Неинтенсивные, хронические, незакономерные боли.
Далее, исходя из конкретных обстоятельств, в каждой из
групп следует отыскать нозологическую единицу (табл. 11.1,
11.2).
И как всякая схема, предлагаемый нами подход имеет услов-
ную, относительную ценность, однако на начальных этапах он
может быть полезен.
В данной и следующих главах излагаются некоторые из забо-
леваний, проявляющихся болевым синдромом.
Основные причины абдоминальных болей,
1. Острые боли, связанные с менструальным циклом:
- альгодисменорея;
~ овуляторный синдром;
- разрыв яичника, гиперстимуляция яичника;
~ эндометриоз;
- аномалия развития матки и влагалища.
2. Неинтенсивные боли, связанные с какой-либо фазой мен-
струального цикла:
- предменструальный синдром;
- эндометриоз (малые формы или «немая» локализация);
- синдром поликистозных яичников;
- микрогематопепитрнеум;
- психо|^41й^рт|4|рег|тЬр^^^Ьи(рЬ11оневроз;
- усиление’датйкенвзЛ^жблуЙчн^Кйшечного тракта.
246
Таблица 11.1
Дифференциально-диагностические признаки
Признаки Сальпингит Аппендицит Внематочная беременность Перекрут ножки кистомы яичника
1 2 3 4 5
Hi ПТТГ^> заболе- Острое, связано с провопи- Менее острое Острое, иногда связано с Внезапное, после подвижных
ва руюшими моментами (ох- лаждением) физическим напряжением игр
че riiAhuicc те- Постепенное улучшение Постепенное ухудшение Стремительное прогрессиро- вание в случае разрыва трубы Чаше прогрессирующее
Л( ^^цлция Низ живота с обеих сторон Мсзогастрий Внизу живота с одной из Внизу живота с одной из
бвдыыь начале сторон сторон
за! ММ1МНИЯ
Д.^ьн^ишие Там же. возможно усиление В правой подвздошной обла- Свободная кровь в брюшной Явления интоксикации
"Р оявления с одной стороны сти полости
И] ^цианин В поясницу или крестец Отсутствует или слабо выра- В надключичную область и в В нижние отделы живота
6о Вк LllflHM НИЛ Лихорадочный румянец жена Бледность или румянец, воз- бужденность задний проход Бледность, малоподвижность Не типичен
Я1 S Чистый, влажный Обложен, сухой Влажный, бледный Влажный, розовый
pj nN Не характерна Один из ранних симптомов Может быть Может быть
Ношение ге мотп|1мики Нс характерно Может появиться в запушен- ном виде Прогрессирует. Коллапс Нс характерно
П.утьпация Ж1ПЮГ1 Перкуссия живота Болезненность с обеих сто- рон при глубокой пальпации над лоном Мало информативна Болезненность правой под- вздошной области при по- верхностной пальпации Болезненность по всему жи- воту Притупление в отлогих час- тях живота Участки болезненности мо- гут быстро смешаться Притупление в нижних отде- лах живота
Мышечная зашита Слабая, нечеткой локхтиза- 11ИИ Сильно выражена справа Маловыраженная, рефлек- торная Выражена на одной из сторон
Продолжение табл. 11. /
1 2 3 4 5
Симптом Блюм- Отрицательный Положительный Резкоположительный Положительный
берга— Щетки- на
Повышенная Субфебрильная Нормальная или понижен- ная Субфебрильная
Пуняшя брюш- Гной или серозная жид- Мутная серозная жидкость, Кровь или серозно-геморра- Незначительное количество
н/ЯНолости че- ранМдний свод кость иногда кишечное содержи- мое гическая жидкость серозной жидкости
Б доыуальное Болезненность сводов; ино- Изредка пальпируется пери- Уплощение заднего свода и Пальпируется подвижная
и<щщцвание гда пальпируется образова- ние в непосредственной бли- зости с маткой аппендикулярный инфиль- трат выше плоскости входа в малый таз болезненность в области ма- точно-прямокишечного кар- мана; смешение шейки мат- ки резко болезненно опухоль
Пмяпаки Нет Нет Чаще имеются Нет
беременности
О |Ы 1 Нет характерных признаков. Иногда — свободная жид- кость в дугласовом кармане Нет характерных признаков Обнаружение плотного яйца, увеличения матки, иногда — свободной жидкости в брюшной полости Жидкостное образование диаметром в среднем 7-12 см
3|дЭДкка месяч- ных Редко Нет Характерна задержка на 2-3 нед Не характерно
ТДивизионное и^ишювание Отсутствие свечения мо- лочных желез, очаги повы- шенной яркости в гипогаст- рии Температура молочных желез не повышена; свечение в правой подвздошной области Инфракрасное излучение молочных желез и отсутствие его в области живота Неинформативно
Лапароскопия Спайки, гиперемия брюши- ны малого таза Измененный червеобразный отросток Увеличенная в размерах ма- точная труба или разрыв ее, обилие кровяных сгустков Округлая опухоль с геморра- гическим содержимым
Клинический Лейкоцитоз, воспалительные Гиперлейкоцитоз, сдвиг вле- Анемия, снижение гемато- Вначале норма, затем лейко-
анализ крови изменения лейкоцитарной формулы; ускоренная СОЭ, сдвиг влево во Крита, ускоренная СОЭ. Норма или незначительный лейкоцитоз цитоз
Таблица 11.2
Диагностическая ценность лапароскопии
при абдоминальном болевом синдроме
Вид патологии Лапароскопическая картина
Острое воспале- ние придатков Отечность и гиперемия маточных труб, мезосальпинкса париетальной брюшины. Желтоватое отделяемое или гной в дугласовом кармане. Локальная резкая гипере- мия ампулярного отдела труб, фимбрий. Яичники чаще интактны
Миома матки Локализация на задней поверхности матки. Неизменен- ная брюшина. Может быть прозрачный выпот в поза- диматочном пространстве. Размеры узлов невелики —
1,5 х 3,5 см
Эндометриоз Небольшие островковые образования вишневого цвета, локализующиеся на брюшине позадиматочного про- странства, в области крестцово-маточных связок, круг- лых связок и в маточных трубах
Синдром Алле- на-Мастерса Имеется дефект брюшины размером от 0,5 до 2 см, ло- кализующийся в мезосальпинксе или в маточно-рек- тальном углублении. Нередко сочетается с эндометрио- зом
Кисты или кисто- мы яичников При небольших (диаметром менее 5,0 см) размерах опухоли видна нормальная ткань яичника, брюшина блестящая, выпот в дугласовом кармане. Картина при осложненной кистоме дополняется отеком, застойным видом, некрозом опухоли; геморрагическим выпотом, потерей блеска брюшины. Кровь со сгустками — при разрыве капсулы кистомы
Варикозное расширение вен малого таза Пельвиогемато- перитонеум «Грушевидные сплетения» в области мезосальпинкса. Брюшина розовая, блестящая; может быть прозрачный выпот в заматочное пространство Ретроградный заброс крови во время менструации в виде поступления небольших количеств алой крови из ампулярного конца трубы. Брюшина покрыта тонкими кровяными разводами, скопление крови с небольшими сгустками в позадиматочном кармане
Туберкулез придатков Обилие перитубарных спаек с обеих сторон; милиарные высыпания на мезосальпинксе и других участках брю- шины. Фимбрии ввернуты внутрь трубы, имеющей ре- тортовидную форму. Однако в первые годы от начала i клинических проявлений внешних изменений может не быть
3. Острые боли, не носящие циклического характера и не
имеющие прямой связи с менструальным циклом:
- травма половых органов;
:=Wdi^ucoz.ru
249
- кистома яичника, в том числе осложненная;
- пере крут неизмененных придатков;
- обострение хронического сальпингоофорита;
- плексит, ганглиолит, неврит тазовых нервов;
- синдром Ашермана;
- аппендикулярно-генитальный синдром (обострение);
- группа хирургических заболеваний органов брюшной по-
лости, включая криптогенный перитонит;
- заболевания, локализующиеся вне брюшной полости;
- системные заболевания.
4. Неинтенсивные незакономерные хронические боли:
- аппендикулярно-генитальный синдром (вне обострения);
- туберкулез придатков;
- хронический сальпингоофорит;
- варикозное расширение вен малого таза;
- прогрессирующая беременность;
- инородное тело влагалища, Spina bifida, спондилез, остео-
хондроз, травма позвоночника;
- хронические юношеские запоры;
- заболевания скелетных мышц;
- дивертикулит;
- региональные энтериты, мезаденит;
- функциональные заболевания кишечника;
- миома матки;
- синдром Штейна—Левенталя;
- психогенные боли.
Альгодисменорея (дисменорея)
Патологическое состояние, именуемое альгодисменореей,
характеризуется прежде всего резкими приступами боли в связи
с приходом месячных (собственно альгоменорея), а также появ-
лением почти всегда других симптомов: общей слабости, тошно-
ты, диареи, головной боли, потери сознания и др. Кроме того,
постоянным компонентом данного патологического состояния
является дисменорея — нарушение истечения менструальной
крови. Нередко при этом констатируют гиперполименорею.
Среди девочек-подрвстков, не достигших совершенноле-
тия, рас прост JayMj^vj |аЦг_оЫс^Ьб^2^ 4о(т|вляет 0,02%о
250
В структуре гинекологической заболеваемости девочек и деву-
шек это заболевание занимает одно из ведущих мест — 5—10%;
в отдельных контингентах, таких как учащиеся ПТУ, студентки
вузов эта цифра достигает 17—22%.
Принято различать первичную (эссенциальную, идиопатиче-
скую, функциональную) альгодисменорею и вторичную. Если
первичная возникает при отсутствии органических изменений в
половых органах, то вторичная связана именно с анатомически-
ми изменениями половых органов.
К органической патологии, обусловливающей альгодисмено-
рею, относятся;
- нарушения топографии половых органов;
- препятствия к оттоку из матки менструальной крови;
- наличие воспалительных процессов, эндометриоз;
- аномалии развития половых органов;
- опухоли половых органов;
- половой инфантилизм и др.
Если у больной, страдающей первичной альгодисменореей,
в процессе дальнейшего наблюдения обнаруживаются анатоми-
ческие изменения со стороны половых органов, то диагноз из
«первичной альгодисменореи» трансформируется во «вторич-
ную альгодисменорею»; соответственно изменяется и врачебная
тактика.
Этиология и патогенез альгодисменореи. Одним из первых
был изучен механизм возникновения «перепончатой альгодис-
менореи». Эта форма вызвана функциональной неполноценно-
стью (возрастной, транзиторной или генетически обусловлен-
ной) тканевых протеолитических ферментов слизистой оболоч-
ки матки,
В результате отторгшиеся во время месячных пласты функ-
ционального слоя эндометрия не подвергаются, как это положе-
но, расплавлению и фрагментации. Необходимо помнить о ра-
нее упомянутом гипертонусе перешейка матки. Образующийся
таким образом слепок слизистой оболочки представляет собой
своего рода пробку. Кстати, в пуэрперии сходный механизм обу-
словливает возникновение лохиометры, а в послеабортный про-
межуток — гематометры.
Нарушение оттока менструальных выделений может возник-
нуть также прин1^ышЦ(|м4еде1]1гё^ мату! (Jpweranteflexio uteri),
являющимся нормо35да4 plmifl^Vafwfl^depiUHoro периода и
251
сохраняющимся в ряде случаев в дальнейшем. Встречаются ва-
рианты, обусловленные частичной атрезией, деформацией или
врожденной узостью цервикального канала.
В подростковом периоде есть еще одна причина затрудне-
ния оттока менструальной крови — несоразмерность эндомет-
рия площади поверхности полости матки. В силу возрастной
неравномерности роста миометрия и эндометрия создается си-
туация, когда полость медленно растущей матки с трудом вме-
щает избыточную слизистую оболочку матки, складки которой,
перекрывая друг друга (напуск), образуют своеобразный кла-
пан. Это обстоятельство какое-то время препятствует опорож-
нению матки.
В конечном счете в ответ на увеличение объема матки этот
полый орган усиливает амплитуду сокращений, что реализуется
в виде болевого симптома. Между тем описанный механизм воз-
никновения альгоменореи не может объяснить многочисленные
случаи приступов боли до начала отторжения эндометрия.
Отдельные случаи альгодисменореи стоят в причинной связи
с недостаточным уровнем эндогенных опиоидов: энкефалинов,
эндорфинов. Известно, что в норме во вторую фазу менструаль-
ного цикла опиоидные пептиды овариального происхождения
накапливаются в перитонеальной жидкости [Митькин В.В.,
1989]. При гипогонадизме или эндометриозе содержание этих
веществ снижается, что предрасполагает к болезненным месяч-
ным.
Наблюдаемые при альгодисменорее спазм, парез сосудов
функционального слоя эндометрия, сменяющиеся переполне-
нием сосудистого русла, стазом, вызваны не только резким пере-
падом гормонального профиля, вообще свойственным оконча-
нию менструального цикла, но и избыточной продукцией эндо-
генных «тканевых гормонов» — простагландинов. Почти все
современные исследователи ставят простагландины на первое
место в ряду этиологических и патогенетических факторов аль
годисменореи.
Метаболическая цепочка имеет следующий вид: фосфолипа-
зы высвобождают арахидоновую кислоту из тканевых фосфоли-
пидов; свободная арахидоновая кислота превращается в арахи-
донат, который на следующей ступени преобразуется в цикличе-
ские эндопероксиды ^тахреакш^ кахал|рируется цикло-
оксигеназами)1Ло1;гоЬие1 dJcrlol жп£6Эп^укгг(1я]в одно из трех
252
видов соединений — простациклин, тромбоксан А2 и проста-
гландины D2, Е2, F2. В синтезе названных простагландинов уча-
ствуют энзимы — циклические эндопероксиды. Простагланди-
ны Е2 и F2 считаются особенно мощными стимуляторами сокра-
тительной функции матки; простациклин — вазодилататор,
тромбоксан Д2 — вазоконстриктор. Соотношение данных ве-
ществ определяет патогенетические и клинические особенности
в каждом конкретном случае.
В норме во время месячных простагландины и их метаболи-
ты представлены в крови в нарастающей концентрации; в после-
дующем их уровень снижается. У девушек, страдающих альго-
дисменореей, имеется высокий уровень простагландинов. Кро-
ме того, простагландины должны быстро разрушаться как в
месте их синтеза (в данном случае в матке), так и в отдельных
органах — печени и легких. Видимо, здесь тоже кроются этиоло-
гические моменты, поскольку для женщин с гепатопатиями и
некоторыми другими соматическими заболеваниями характерна
высокая частота альгодисменореи.
Таким образом, сложность, с которой сталкивается врач, за-
ключается в выяснении причины, расшифровке патогенеза,
уточнении клинических особенностей и, наконец, дифференци-
рованном подходе к оказанию помощи. С практической точки
зрения имеет смысл каждый раз решать, с какой формой альго-
дисменореи мы имеем дело: генитальной (первичной и вторич-
ной), экстрагенитальной (соматический или психоневрогенный
вариант) или смешанной.
Клинические проявления альгодисменореи складываются из
болей внизу живота, нарушения менструального кровоотделе-
ния и разнообразных симптомов экстрагенитального происхож-
дения. Ведущий, а иногда и единственный симптом — боль в
нижних отделах живота. Она возникает в строго ограниченный
промежуток времени, появляется не ранее чем за 2 дня до ожи-
даемых месячных и исчезает в первые 2 дня после прихода мен-
струации. Чаще всего эти временные рамки еще более узкие, а
именно: боль появляется за несколько часов до прихода регул
или непосредственно в момент их начала, а прекращаются в
ближайшие часы после этого.
Е. Deligeoglou, G. Creatsas, D.I. Aravantinos (1996) рекоменду-
ют пользоват^*^ ^^$|<|1|^й ^цеу*у1] альгоменореи
253
Таблица 11.3
Шкала оценки альгоменореи
Градация (степень) Выраженность альгоменореи Работоспо- собность Другие системные симптомы Надобность в анальгетиках
0 Месячные не- болезненны Не нарушена Нет Не нуждают- ся
1 Месячные уме- ренно болез- ненны Редко нарушается • » Редко нуждаются
11 Сильная боль Заметно нарушается Некоторые есть Нуждаются
III Чрезмерная боль и вегета- тивные симп- томы Исключена Головная боль, тошно- та, рвота, диарея, об- щая слабость Неэффектив- ны
Характерна приступообразность болей (с периодом в
2—3 мин) и их довольно высокая интенсивность. Боль локализу-
ется в гипогастрии с иррадиацией в крестцово-ягодичную об-
ласть, реже в область наружных половых органов, паха и бедер.
Односторонность болей не типична. Неинтенсивные, легко пе-
реносимые тупые боли или чувство дискомфорта и ощущение
«тяжести внизу живота», — все это в строгом смысле не является
альгодисменореей.
В половине всех наблюдений альгодисменорея прослежива-
ется со дня менархе, у остальных возникает через 2—3 года. Не-
которые девочки отмечают, что боль сопровождает не каждые
месячные, что бывают «светлые промежутки». Нередко больной
приходится принимать вынужденное положение (коленно-лок-
тевое или на боку с приведенными к животу бедрами), в котором
боль уменьшается.
Иногда уже на первичном осмотре удается обнаружить при-
чину болезненных месячных: опухоль яичника, аномалию раз-
вития половых органов, половой инфантилизм, фиксированное
нарушение топографии половых органов и др. Чаще диагноз
вторичной альгодисменореи ставится лишь после тщательного
обследования с помощью ультразвукового, рентгенологическо-
го, лапароскопического и других объективных методов. Нередко
вопрос так и остается открытым.
meafit.ucoz.ru
254
Если на первых этапах обследования больной у врача не воз-
никало отчетливого представления о варианте патогенеза альго-
дисменореи, то помочь может осмотр в динамике, а также ре-
зультаты обследования в условиях диагностического центра или
специализированного стационара (см. схему 11.1 Л.Р. Аветисо-
вой). Для этой же цели можно прибегнуть к лечению exjuvantibus
или проведению диагностических тестов с ингибиторами синте-
за простагландинов под контролем определения содержания эн-
догенных простагландинов и эндорфинов.
Проба с метиндолом (индометацином): за 3 дня до прихода
очередных месячных и 3 дня во время месячных, т.е. в течение
6 дней принимают метиндол по 25 мг 3 раза в день per os; всего
проводится 3—4 таких курса. Если девушка точно не знает, когда
должны прийти регулы, то данный медикаментозный препарат
применяют лишь с первого дня по третий день; таким образом
курс продолжается не шесть дней, а три. Тест проводят 3—4 раза
подряд (3—4 цикла по 3—6 дней).
Если каждые очередные месячные отличаются от предыду-
щих меньшими болевыми проявлениями, то проба оценивается
как положительная и это свидетельствует о первичной альгодис-
менорее. Если боли не уменьшаются (а иногда и усиливаются),
проба регистрируется как отрицательная. В этих случаях следует
предпринять дополнительные усилия для выявления возможной
органической патологии (бимануальные, эндоскопические,
рентгенологические исследования, лапароскопия, пробная ла-
паротомия).
Врач, остановившийся на диагнозе «первичная альгодисме-
норея», должен помнить, что со временем могут обнаружиться
другие причины, которые потребуют пересмотра врачебной так-
тики (табл. 11.4). Если приступ боли появился впервые, т.е. пре-
дыдущие менструации проходили безболезненно, то гинеколог
обязан проявить настороженность-с точки зрения возможной
хирургической патологии, включая онкологическую. В подоб-
ных ситуациях имеется настоятельная необходимость консуль-
тации и наблюдения хирурга.
Психогенный характер альгодисменореи становится очевид-
ным, если удается проследить непосредственную связь между
стрессом, психотравмой, испугом, экзаменами, переменой места
жительства и чту»уг^сячные стали
255
Примечание. Да — исключена патология внутренних половых органов;
нет — не исключена; — — возможный вариант обследования.
Схема 11.1. Поэтапное обследование больных с альгодисменореей
(Л.Р. Аветисова, 1990)
medlit.ucoz.ru
256
Таблица 11.4
Различие почечной колики и приступа альгодисменореи
Признак Почечная колика Альгодисменорея первичная
Анамнез Указание на почечную патологию До прихода менархе по- добных болей не было
Провоцирующие моменты Бег, прыжки, тряская езда Месячные
Локализация боли Область поясницы, спина Нижняя часть живота
Поведение больной Мечется Принимает вынужденное положение
Л ихорадка Может быть Нет
Признаки интоксикации Могут быть Отсутствует
Анализ мочи Гематурия, умеренная протеинурия, лейкоциту- рия, бактеурия, кристаллы солей Без патологии
Лечение ингиби- торами про- стагландин-син- тетазы Малоэффективно Достаточно эффективно
Назначение смазмолитиков Достаточно эффективно Малоэффективно
Отличительной особенностью болевых ощущений является
их невысокая интенсивность, а также самоизлечение при пере-
мене обстановки, во время каникул.
Лечение альгодисменореи. Бытующее в среде гинекологов
представление об альгодисменорее у девушек как о «неизбежном
зле», которое со временем, в детородном периоде, проходит, —
совершенно безосновательно. При всех формах альгодисмено-
реи больная нуждается в наблюдении и адекватном лечении.
При вторичной альгодисменорее лечение должно соответст-
вовать характеру основного заболевания. Так, при кистоме яич-
ника, синдроме Штейна—Левенталя, некоторых разновидностях
врожденных аномалий половых органов, прогрессирующих фор-
мах эндометриоза предпринимается хирургическое вмешатель-
ство. В то же время при инфантилизме, перисальпингите, оофо-
рите, поликистозе яичников, и др. вопрос о хирургическом лече-
нии почти никрра £21 р4гв1Т ОгЛарнртадяЬтЛЯ [нормализацией
гормонального гтатуЙ,пи у^утшетгйю мДтного крово-
9 Зак. 3637
257
тока, активизацией метаболических и иммунологических про-
цессов, противовоспалительной и рассасывающей терапией.
Эффективны, в частности, нестероидные противовоспалитель-
ные препараты типа доналгина (по 1 капсуле 3 раза в день).
При первичной альгодисменорее назначают спазмолитиче-
ские и анальгетические средства: но-шпу, баралгин, спазмалгон,
доналгин, но-шпу, гевадал, анальгин, в крайнем случае, трама-
дол. Почти всегда добавляют седативные препараты (валериана,
пустырник, шишки хмеля, душица, пион) и сосудорасширяю-
щие средства.
Иногда оказывают положительный эффект эстроген-геста-
генные препараты, которые особенно показаны девушкам, жи-
вущим половой жизнью. Впрочем, гормонотерапия альгодисме-
нореи разработана плохо. Имеются наблюдения, в которых кон-
статирован благоприятный результат от приема в течение 4—
6 циклов марвелона (компания «Органон»). Применяют трех-
фазные гормональные контрацептивы (трирегол), а также да-
нол-даназол по 100 мг 2 раза в день, начиная с первого дня мен-
струации в течение 2—4 циклов ежедневно до получения поло-
жительного эффекта. Больным с сахарным диабетом, сердечной
или почечной недостаточностью, эпилепсией и значительной
вирилизацией данные препараты не назначают.
В подобных случаях можно прибегнуть к помощи комплекс-
ного препарата, практически не имеющего противопоказаний —
капли ременс, которые в дни альгоменореи можно применять в
форсированном режиме, т. е. по 5—7 капель каждый час до улуч-
шения, однако не более 8 раз, после чего принимать 3 раза в
день в течение 1—3 мес.
Специфический вид помощи при первичной альгодисмено-
рее заключается в снижении уровня простагландинов в организ-
ме больной. Это достигается назначением одного из следующих
лекарств (табл. 11.5).
Лечение длится в среднем 4 мес; при наметившемся улучше-
нии оно может быть продлено еще на 4 мес. Отсутствие эффекта
будет диктовать необходимость возобновить поиски «анатоми-
ческих» причин.
Последовательность действий при оказании первой помощи:
а) если болезненные месячные пришли не впервые, жела-
тельно у деву1вяиумр|Лафталвй7от'гагкжже|средства помо-
гали прежде и" сгсущлМиъ анаяАпй но™еч4нМ;
258
Таблица 11.5
Препараты, применяемые при первичной альгодисменорее*
Препарат Рекомедуемая доза Примечание
Индометацин (индоцит, метиндол) По 25 мг 3 раза в день После еды, запивая моло- ком, 3 дня до начала месяч- ных, всего 6 дней
Мефенамовая кислота По 250 мг 3—4 раза в день Прием после еды. Курс 6 дней, начиная за 3 дня до прихода месячных
Ксефокам (лорноксикам) По 4 мг 1—8 раз в день Ударная доза 16 мг, далее по мере надобности, но не выше 32 мг. Принимают перед едой
Ибупрофен (бруфен) По 300 мг 3 раза в день Первую дозу принять до еды, остальные принимать поел еды. Не совмещать с ацетилсалициловой кислотой
Напроксен (напросин) По 250 мг В первые 3 дня —два прие- ма по 250 мг, последние 3 дня — один прием по 250 мг
Рефен рапид (диклофенак) По 50 мг 2 раза в день 1 —5 дней в зависимости от клинического эффекта
Альфа-токоферол По 50 мг 2 раза в день Курс 5—7 дней, начиная за 5 дней до ожидаемых ме- сячных
Ацетилсалицило- вая кислота По 250 мг 3 раза в день Курс 5—6 дней. Детям младше 14 лет не назначать
* Все указанные препараты, кроме витамина Е, противопоказаны при язвен-
ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
б) обеспечить постельный режим; выбрать подходящее поло-
жение тела, принимая последовательно коленно-локтевую позу
с прогибанием и выгибанием спины, положение на боку с при-
веденными бедрами, положение с приподнятым тазовым кон-
цом, находясь на спине или вниз лицом, достигая в конечном
счете усиления эвакуации менструальной крови;
в) сделать горячую (температура воды 50 °C) ножную ванну в
течение 10—15 мин первоначально однократно, а при положите-
льном эффекте периодически повторять;
г) через каждые 3—4 ч принимать метиндол, спазмалгон,
анальгин, баралгин, мефенамовую кислоту, платифиллин, вали-
дол, но-шпу, ГU
259
д) при отсутствии обезболивающего эффекта или при появ-
лении тошноты, рвоты, озноба, дизурии, интенсивного кровоте-
чения, потери сознания больную необходимо доставить в при-
емный покой ближайшего гинекологического стационара или в
общесоматическую больницу.
Хронические юношеские запоры
Девушек часто беспокоят боли в животе, связанные с нерегу-
лярным или недостаточным опорожнением кишечника. Соглас-
но данным А.В. Фролькиса (1991), различают более десяти веду-
щих этиологических факторов, приводящих к запорам. Ниже мы
перечисляем те из них, которые чаще встречаются в юношеском
возрасте.
Психогенные запоры (носят также название привычных) вы-
званы расстройством суточных ритмов функционирования ЦНС
и кишечника. Суточная периодика нарушается во время длите-
льных поездок, после бессонных ночей (дежурства), в результате
позднего вставания и утренней спешки. Особенно актуальны та-
кие причины, как антисанитарное состояние туалетов и другие
помехи: громкий разговор, шум в уборной, присутствие в непо-
средственной близости посторонних лиц и др. Сознательное по-
давление позыва к дефекации происходит у тех школьниц, кото-
рые стесняются выйти из класса или пройти «сквозь шеренгу»
мальчиков, нередко выстраивающихся на подступах к туалету.
Привычное пренебрежение утренним позывом на низ закан-
чивается ослаблением, угасанием этого рефлекса, застоем в ма-
лом тазу, ощущением дискомфорта, ко простазом, интоксика-
цией, склонностью к опущению органов малого таза, болями в
животе (табл. 11.6).
Неврогенные запоры связаны с некоторыми неврологически-
ми заболеваниями, органическими процессами в ЦНС. Однако
чаще врач имеет дело с «дискинетическими запорами» или так
называемым синдромом раздраженной толстой кишки. Диски-
незия кишечника, столь характерная для лиц, находящихся в пе-
риоде полового созревание, состоит из сочетания гипермотори-
ки и гипомотсИМЪОВб» Иб 1Ы^Ъ{ПЫЯйы|Ск(1лик (спастиче-
ские), перист1лп>тштб<жи4 чщблБг, "в животе, «овечий»
260
Разновидности колостаза (по К.Н. Крякунову, 1993)
Таблица 11.6
Признак Компенсиро- ванный колостаз Субкомпенсированный колостаз Декомпенсированный колостаз
Дт^!0льность задержки стула 2—3 сут 3—7 сут Дольше 1 нед
П^^^ы к дефекации Сохранены Ослаблены Отсутствуют
Боян в животе и вздутие живота Слабо выражены Умеренные Сильно выражены
симптомы Не выражены Общая слабость, снижение трудоспособности Выраженные симптомы интоксика- ции: слабость, тошнота, головные боли, нарушения психики
М^к^рфлора кишечника Обычная Дисбактериоз I—II степени Дисбактериоз I—II степени
М^г^но-эвакуаторная функция ки- шетйика (по данным рентгеноради- олрЬфеских, электрологических, бадлонографических исследований) Некоторое уси- ление моторики Снижение Резкое снижение активности тол- стой кишки; «каловый завал» (коп- ростаз)
Лабораторные биохимические пока- зали В норме Чаще не изменены Повышение уровня холестерина, пе- ченочных ферментов; электролит- ные нарушения
Лечебная помощь Диета Слабительные средства, диета Диета, слабительные, очистительные клизмы и другие местные воздейст- вия, рефлексотерапия (в различных сочетаниях). Иногда — хирургиче- ское лечение
кал — все эти признаки будут свидетельствовать о преобладании
гиперкинеза. В то же время ноющие боли, выраженный метео-
ризм, обильный стул говорят о гипокинезии. Оба состояния мо-
гут быть одновременно.
Рефлекторные запоры бывают при вторичных дискинезиях
кишечника, вызванных язвенной болезнью с желудочной гипер-
секрецией (запоры встречаются почти у половины больных),
хроническим холециститом, хроническим сальпингоофоритом.
Гиподинамические запоры обусловлены нерациональным пи-
танием, при котором преобладают рафинированные продукты,
обедненные клетчаткой, а также употребляются «закрепляю-
щие» продукты (чай, какао, манная и рисовая каши, черника,
красное вино). Таким же эффектом обладает сухоядение.
К вышеназванным близки токсические и медикаментозные
запоры, наблюдаемые при хронических отравлениях свинцом,
ртутью, таллием. Более часто приходится встречаться с запора-
ми, обусловленными длительным приемом лекарств: дифенина,
миорелаксантов, ганглиоблокаторов, атропина, кодеина, мор-
фина («запоры наркоманов»).
Так называемые проктогенные запоры входят в клиническую
картину различных видов патологии аноректальной области:
геморрой, трещина ануса, выпадение прямой кишки и др.
В гинекологической практике совсем нередко выявляются
механические запоры, вызванные сдавлением прямой кишки
кистомой яичника, разрастаниями очага эндометриоза, гемато-
метрой. Системная склеродермия, хронический пельвиоперито-
нит, спаечная болезнь также приводят к запорам.
Особую группу составляют запоры, сопровождающие воспа-
лительный процесс в кишечнике (колит, проктосигмоидит, бо-
лезнь Крона). К редким причинным моментам можно отнести
аномалии развития толстой кишки (гипоганглиоз, магаколон,
ахалазия прямой кишки и др.); эндокринные заболевания (гипо-
тиреоз, гиперпаратиреоз, гипокортицизм и др.); портальная ги-
пертензия.
Лечение начинают с беседы психотерапевтической направ-
ленности, в ходе которой больной разъясняют причины ее запо-
ра, запрещают применение очистительных клизм и слаби-
тельных средств, употребеление крепкого чая и кофе. Далее ре-
комендуют наиуурчTWHewri пищи, богатой
растительными 4о1те£на41иЦи1Мэт<&йОМ(Э.И><>ишзон—Рысс
262
(1993) предлагает следующий набор пищевых продуктов, спо-
собствующих устранению привычного запора:
- растительное масло (лучше оливковое или кукурузное) по
1 столовой ложке натощак;
- стакан холодного кефира или простокваши утром и вече-
ром;
- гречневая и ячневая каши;
- 1—2 печеных яблока в день;
- пшеничные отруби, 1—2 столовые ложки в запаренном
виде;
- овощи и фрукты нежных сортов.
В некоторых случаях целесообразно назначать метеоспазмил
по 1 капсуле 2—3 раза в день перед едой.
Привычный запор может быть самостоятельным функцио-
нальным расстройством, но нередко он выступает в качестве
клинического проявления голодания у девушек с психогенной
анорексией. Развитию запора может способствовать регулярное
или частое применение очистительных клизм или слабитель-
ных, в результате чего рецепторы прямой кишки утрачивают
способность воспринимать физиологические импульсы от ки-
шечного содержимого и реагируют лишь на сильные раздражи-
тели.
Обычно девушки стесняются предъявлять жалобы на запор и
поэтому обращаются за помощью к врачу очень поздно, когда
им уже не помогают ни клизмы, ни слабительные.
Больных девушек следует направить к гастроэнтерологу для
исключения органических заболеваний пищеварительной систе-
мы, в первую очередь, дуоденальной язвы или воспаления жел-
чевыводящих путей, а также аномалий развития толстой кишки
(долихосигма).
Аппендикулярно-генитальный синдром
Состояние, при котором отмечается одновременное воспа-
лительное поражение аппендикса и придатков матки, названо
аппендикулярно-генитальным синдромом. Это состояние может
сохраняться и после апиендэктомии. обуславливая развитие
хронического НДгоСМльпижгЬСффрша, няя опасность
обострения. В чадородном возрасте аппендикулярно-гениталь-
263
ный синдром сказывается нарушением менструальной и репро-
дуктивной функций у каждой 3—4-й женщины.
Сегодня несостоятельными кажутся прежние представления
о том, что до начала половой жизни девочка и девушка свободны
от риска воспаления придатков матки. Как оказалось, сальпин-
гоофориты встречаются даже в раннем детском возрасте. При
этом возрастные пики аднексита: 3-5 лет, 11—13 лет и 18—20 лет
совпадают (первые два) с возрастными максимумами заболева-
ния аппендицитом, а третий — с началом половой жизни. Пока-
зательно, что в первом возрастном отрезке высок (порядка 25%)
удельный вес деструктивных форм аппендицита, а во втором —
катарального аппендицита.
Вообще, у каждой третьей девочки одновременно с острым
аппендицитом констатируют воспаление придатков матки, чаще
всего катарального сальпингита, реже — периоофорита и гной-
ного сальпингита, еще реже оофорита. Таким образом, в 33%
случаев аппендицита имеются предпосылки для формирования
аппендикулярно-генитального синдрома. Вовлечение в воспа-
лительный процесс придатков матки опасно не только с точки
зрения непосредственных осложнений, заключающихся в про-
грессировании аднексита, возможного нагноения или генерали-
зации, но и с отдаленной перспективой нарушения репродукто-
логической функции.
Эта проблема чрезвычайно актуальна, так как речь идет о са-
мом частом хирургическом заболевании, весьма нередком гине-
кологическом заболевании и о крайне уязвимом ответственном
контингенте несовершеннолетних, которым в скором будущем
предстоит осуществить чадородную функцию. Кроме того, у де-
вушек, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром,
чаще встречается апоплексия яичника (это связано с изменени-
ем соединительнотканного компонента гонад). В этой же группе
чаще наблюдается эктопическая (первичная правосторонняя
трубная) беременность.
Однако самые серьезные последствия для репродуктивной
функции еще не раскрыты. Дело в том, что неизбежные спутни-
ки воспалительного процесса: интоксикация, ацидоз, поврежде-
ния мембран, нарушения тканевого обмена, расстройство гемо-
динамики в яичниках, иувазия микроорганизмов, факторы,
присущие хим|Лт]^|П114фюка|1ЛМ!^бЖ)Т11^Ь'1Ърапию, — все
эти и ряд неназвашт^1х^о(!тоЯтельст^прПЪбдят*в большей или
264
меньшей степени к повреждению или полному прорыву биоло-
гических тканевых барьеров, в частности, овариального гистоге-
матического и фолликулярного.
На основании 28 случаев гистологического исследования
яичников или овариальных биоптатов, выполненных при ап-
пендэктомии, мы можем утверждать, что на фоне микроцирку-
ляторных расстройств, отека, некроза, полинуклеарной и моно-
нуклеарной клеточной инфильтрации почти в половине наблю-
дений зарегистрирована активация процесса созревания фол-
ликулов. Это хорошо известный эффект включения яичников в
адаптационный эндокринный синдром в ответ на патологиче-
ские факторы.
Неизбежно подключение и аутоиммунных механизмов: реак-
ция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии аутологич-
ного овариального антигена составила 6,1—8,3%, что в 6 раз
выше, чем в интактных случаях. Трансформация макрофагов в
присутствии овариального антигена особенно высока —- 14,8%
[Гуркин Ю.А., Шабалова Н.Н., 1992]. В последнее время появи-
лись исследования (J. Horejsi), подтверждающие важную роль
иммунных механизмов в возникновении некоторых видов гине-
кологической патологии.
Дальнейший ход изменений в яичниках при их воспалении
сопровождается гибелью (множественная обтурационная атре-
зия малых полостных форм, а также кистозная атрезия) герми-
нативных элементов, т.е. пауперизацией гонад. В этих условиях
не исключено также нарушение упорядоченности генетической
информации, заключенной в ооцитах I порядка.
Вышеперечисленные неблагоприятные последствия подтвер-
ждаются конкретными наблюдениями А.С. Александрова и со-
авт. (1989,1990). На большом контингенте женщин, перенесших
в детстве аппендицит, было показано, что у каждой четвертой
регистрируется первичное бесплодие, также часты самопроизво-
льные выкидыши, у каждой третьей нарушения менструального
цикла.
По данным авторов [Гуркин Ю.А., 1987], из 550 девушек,
страдающих овариальными расстройствами, каждая десятая пе-
ренесла аппендэктомию. В отдельных случаях гипергонадотроп-
ный гипогонадизм можно поставить в прямую связь с аппенди-
цитом. Boo6mer^pt|niii^iii[mroidaa^fnk^K:T(yTi 1ппендицита в
анамнезе составил! 11 L . I Ы
265
Анализ более 6000 случаев аппендицита в детских больницах
[Воронцова Н.В., Гуркин Ю.А., Жарова О.Ю., 1990] привел к
следующему:
а) заболеваемость аппендицитом у девочек несколько ниже,
чем у мальчиков;
б) у мальчиков деструктивные формы заболевания встреча-
ются в 2 раза чаще;
в) у каждой десятой девочки диагноз аппендицита при лапа-
ротомии не подтверждается;
г) у 12% девочек обнаружен воспалительный процесс, нося-
щий название периаппендицит (особенно часто у более старших
девочек);
д) во время чревосечения аппендикулярно-генитальный син-
дром констатирован у 28,2% девочек и девушек.
Начиная с раннего послеоперационного периода, наблюда-
ются такие клинические проявления аппендикулярно-гениталь-
ного синдрома, как спаечный процесс в малом тазу, болевой
синдром (включая альгодисменорею), расстройство менструаль-
ного цикла, субфебрилитет, признаки интоксикации. Биману-
альное исследование малоинформативно: болезненность правых
придатков регистрируется почти у всех, у каждой четвертой па-
циентки обнаружен инфильтрат в области правых придатков
матки.
Таким образом, в результате аппендицита могут возникнуть
три основных осложнения: перитонит, аппендикулярный инфиль-
трат и аппендикулярно-генитальный синдром. Если первые два
осложнения обусловлены затянувшимся предоперационным пе-
риодом и развитием деструктивных форм, то третье чаще связа-
но с катаральным аппендицитом и периаппендицитом.
Имеются основания для пересмотра патогенетических меха-
низмов: если в пубертатный период частым вариантом признается
переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на
правые придатки, то в более старшем возрасте, когда овуляция ста-
новится почти регулярной, возможно обратное воздействие.
А.А. Русанов (1975), подводя итог обширной литературе по
этому вопросу, указывал на реальность вторичного вовлечения
червеобразного отростка в воспаление в связи с овуляцией у
взрослой женщины. Известью, что гемодинамические измене-
ния, выход из лг|№О]1а| Встрадиолом и
другие причины спогоостауют ^г^иТикгасептического воспале-
266
ния. Наблюдения аппендицита свидетельствуют о включении в
ряде случаев внешнего по отношению к аппендиксу инфекцион-
ного начала. По данным А.В. Цинзерлинга (1992), определенную
этиологическую роль могут играть хламидии.
Ведение девочек-подростков при аппендиците. С целью сни-
жения частоты осложнений аппендицита, включая такое небла-
гоприятное для репродуктивной функции осложнение, как ап-
пендикулярно-генитальный синдром, рядом авторов рекоменду-
ется поэтапное ведение данных больных.
I этап — предоперационный. Цель его — как можно раньше
подтвердить или отвергнуть диагноз аппендицита, не допустить
перехода в более тяжелые стадии. Сложность заключается в не-
специфичности и недостаточной информативности классиче-
ских симптомов аппендицита именно у девушек (табл. 11.7).
Для достижения этой цели необходимо:
а) обязательно пригласить на предоперационный консилиум
таких специалистов, как оториноларинголог, инфекционист,
подростковый врач, подростковый гинеколог;
б) по возможности использовать новые объективные методы
диагностики: двухмерная эхоскопия, пункционная лапароско-
пия;
в) тщательная предоперационная подготовка, длительность
которой может колебаться в зависимости от обстоятельств от 1,5
до 4 ч.
Предоперационная подготовка состоит из антибактериаль-
ной терапии, дезинтоксикации, иммуномодуляции, назначения
адаптогенов и витаминов (особенно витамины Е и В6).
II этап — операция. Техника аппендэктомии хорошо отрабо-
тана, однако допускаются погрешности, вызванные недостаточ-
ной ориентированностью хирургов в топографии, размерах,
внешнем виде женских половых органов в норме и патологии.
Цель данного этапа —• обеспечить щадящее отношение опе-
раторов к маточным трубам и яичникам. Во время операции
осмотр придатков (или хотя бы пальпация их) абсолютно необ-
ходимы.
В подобных случаях в бригаду хирургов желательно включать
врача акушера-гинеколога, оказывающего специализированную
помощь девочкам и девчш^ам. Участие в операции или присут-
ствие в операцКр^йгафЬтткЬА/^Л^^олр!^ Уменьшит риск
ошибочных действий^ из которых сЯмое неприемлемое — удале-
267
Продолжение табл. 11.7
1 2 3 4
Кистома 3 Увеличен один из яичников за счет солидно- го или полостного образования; уплощение нормального яичника, иногда полное исчез- новение ткани гонад Осмотр, пункция «кисты», резекция Односторонняя овэктомия же- лательно с экспресс-диагнос- тикой; резекция другого, неиз- мененного яичника
tCDa Яичник увеличен за счет однокамерного тон- костенного полостного образования с серо- зным содержимым; максимальные размеры кисты 55—60 мм Овариэктомия Вылущивание кисты, форми- рование из оставшейся неиз- мененной ткани яичника
1?ёриоофорит, Размеры не изменены, избыточная васкуля- ризация, на маточных трубах — гидатиды (кисты) 20 х 15 мм с прозрачным содержи- мым. Спайки, сращения с соседними органа- ми, париетальной брюшиной, сальником Овариэктомия, про- Разъединение спаек, сальпин-
г^^жсальпингит О о Ъцубная беремен- ноЫь (прогрессиру- ющая) калывание гидатид голизис, противовоспалитель- ная, рассасывающая терапия. Отсечение гидатид
Один из яичников увеличен за счет желтого тела; избыточная васкуляризация. Матка не- сколько увеличена и мягковата. Локальное расширение одной маточной трубы в виде багровоцианотичного округлого образования с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Иногда виден прорастающий хорион и наме- чающийся разрыв трубы Овариэктомия, аднексэктомия Тубэктомия
QO
Таблица 11.7
Состояния яичников, обнаруживаемые во время чревосечения
Состояние «^придатков Описание внешнего вида Ошибочное ведение Правильное ведение
CD 1 2 3 4
viz Н^ЯИальный неиз- мейсттый яичник Миндалевидной формы, 3,5 х 1,5, мелкобуг- ристая поверхность розового цвета; просве- чивают 3—8 полостных фолликулов диамет- ром 5—20 мм Резекция яичников. Прокалывание по- лостных фолликулов Осмотр
Жвячюе тело во вто- цикла О Локализуются на одном из яичников, разме- ры которого временно увеличиваются за счет «нашлепки» вишневого цвета с желтоватым центром Гонадоэктомия, резекция яичника Осмотр
яичника Измененный яичник значительно увеличен за счет окружающих сгустков крови, после удаления которых виден кровоточащий де- фект звездчатого, линейного или точечного вида Овариэктомия Удаление сгустков, иссечение краев разрыва, шов на яичник (погруженный и поверхност- ный)
Вторичный оофорит Шаровидной формы один из яичников, чаще правый; 60 х 40 х 20 мм. Белесая поверхность, «стеариновый вид кисты» Овариэктомия Осмотр, проведение противо- воспалительной и антибакте- риальной терапии. Возможна клиновидная резекция
Синдром Штейна—Левенталя Увеличены, как правило, оба яичника; оваль- ная форма; просвечивают множественные полостные фолликулы Овариэктомия Клиновидная резекция
ние «патологически измененного» яичника. В помощь хирургам
представлена табл. 11.7.
III этап — ранний послеоперационный период. Цель — свести
к минимуму спаечный процесс и локализовать воспаление. По-
мимо антибактериальной терапии, десенсибилизации, дезин-
токсикации используется иммунокоррекция по В.М. Стругацко-
му (УФО на воротниковую зону со 2-х суток), а также раннее
применение других видов физиотерапии по В.М. Стругацкому с
противовоспалительной и рассасывающей целью. Показано ран-
нее вставание, лечебная физкультура. Хорошо зарекомендовало
себя введение в первые 4—6 дней малых доз глюкокортикоидов.
IVэтап — поздний послеоперационный период. Цель — купи-
рование уже возникшего аппендикулярно-генитального синдро-
ма. Девушку должны взять на диспансерное наблюдение как хи-
рург, так и подростковый гинеколог. В зависимости от ведущего
симптома (боль, спаечный процесс, нарушение менструаций)
преобладает та или иная симптоматическая и патогенетическая
терапия. Применяют лечебные ректальные свечи, микроклизмы,
повторные курсы физиотерапии, циклическую витаминотера-
пию, фитотерапию, рефлексотерапию. Длительность диспансер-
ного наблюдения обычно превышает 6 мес; критерий излечен-
ности — отсутствие жалоб и объективных признаков сальпинго-
офорита в течение 0,5-1 года. Из большого спектра лечебных
воздействий следует исключить электрофорез с калия йодидом
на низ живота. В отдельных случаях, где неправильно проведен
ранний послеоперационный период, лечение, относящееся к
III этапу, в частности, антибиотикотерапию, приходится повто-
рять или впервые проводить на данном этапе.
V этап — заключительный, на котором предполагается прове-
дение санаторно-курортного лечения.
Особая ответственность ложится на врача при обнаружении
абдоминального болевого синдрома, так как она связана с опас-
ностью запоздалого распознавания серьезной патологии. Свое-
временное направление в стационар позволит избежать катастро-
фы, поскольку появится возможность наблюдения в динамике.
medlit.ucoz.ru
270
Воспалительный процесс верхних отделов
полового тракта
Воспаление, начавшись в одном из отделов полового трак-
та, распространяется на другие участки. В результате возмож-
ны сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит,
тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пельвиопе-
ритонит.
При этом обнаруживаются микроорганизмы, передаваемые
половым путем (гонококк, хламидии, микоплазма, уреаплазма).
Нередко воспаление внутренних половых органов вызывается
обычной влагалищной микрофлорой: грамотрицательными эн-
теробактериями, стрептококками, гарднереллой.
До того момента, как будут сформулированы показания для
лапароскопии, врачу, работающему в амбулаторных условиях,
важно уметь использовать клинические симптомы заболевания.
Кроме того, при катаральном сальпингите и эндометрите лапа-
роскопия не обладает диагностической ценностью. В то же
время при ультразвуковом исследовании с помощью влагалищ-
ного датчика эндометрит манифестируется расширением поло-
сти матки из-за скопления в ней жидкости и газа. Кроме того, в
эндометрии можно обнаружить гиперэхогенные участки фибро-
за, склероза или кальциноза.
Велика диагностическая ценность таких проявлений, как эн-
догенная гипертермия (выше 38 °C), ускоренная СОЭ, повыше-
ние уровня С-реактивного белка, патологические бели, бактери-
ологическое подтверждение патологического процесса, морфо-
логическое подтвержение воспаления в биоптате («цуг-
абразио») эндометрия. Однако самым частым и легко обнаружи-
ваемым (хотя и малоспецифическим) симптомом является боль,
выявляемая при прощупывании живота, пальпации придатков и
смещении матки во время бимануального исследования.
В симптомокомплексе, сопровождающем острый сальпинго-
офорит, боль занимает ведущее место, ее оценке придается бо-
льшое значение как при поступлении, так и в динамике
(табл. 11.8).
Помимо острого течения воспаления, принято различать по-
дострое и хроническое. Патофизиологи и клиницисты подразде-
ляют хрониче(^»^рф1заЬоле1атигнтафа1ую6острения и ре-
миссии. Обострений ияваЬт идвух\/и!то^ } — инфекцион-
271
Таблица 11.8
Оценка болевого симптома
(по В.В. Архипову в модификации Г.Т. Утеповой, 1996)
Характеристика болевого синдрома Степень проявления (в баллах)
0 1 2
Частота появления болей Эпизодически 1—2 раза ежедневно Постоянно
Длительность болевых ощущений До 1 ч в сутки 1 Более 1 ч в сутки Беспре- рывная
Субъективное восприятие интенсивности боли Легко переносима С трудом переносима Неперено- сима
Болезненность матки и придатков при внутрен- нем исследовании Без- или мало- болезненна Умеренно болезненна Сильно выражен- ная болез- ненность
Влияние на эмоциональ- но-социальную адаптацию Отсутствует Выражено незначительно Весьма вы- раженное
Примечание. 1—3 балла — легкая степень болевого симптома, 4—6 бал-
лов — средняя степень, 7—10 баллов — тяжелая степень.
но-токсический (чаще у подростков) и II тип — дистрофический
(нарушение иннервации, кровоснабжения, трофики).
В случае преобладания в клинической картине психогенного
компонента следует более подробно распросить о семье и окру-
жающих лицах, об особенностях взаимоотношений. Однако
даже при подозрении на агравацию болевых ощущений врач
должен приложить все усилия для уточнения диагноза.
Л.А. Марченко (1998) предлагает схемы лечения воспали-
тельных заболеваний органов малого таза.
Схема А: таривид (офлоксацин) по 400 мг 2 раза в день в тече-
ние 14 дней и метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение
14 дней; оба препарата дают перорально.
Схема Б: цефокситин 2 г внутримышечно и пробенецид 1 г пе-
рорально однократно, одномоментно или цефтриаксон 250 мг
внутримышечно однократно или цефтизоксим либо цефотаксим
и доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение
14 дней.
Значительное клиническое улучшение возникает в течение
первых трех суток со дня начала лечения. Если этого не происхо-
дит, то требуетсяугочненйе гиагжш И^хруча^ необходимости
должно быть ГрЭДДОоНч стационара,
272
включая возможность хирургического вмешательства. Другими
показаниями к госпитализации могут явиться:
- наличие беременности;
- сочетание с хирургической патологией;
- отсутствие возможности лечиться в амбулаторных услови-
ях;
- обнаружение тубоовариального абсцесса;
- тяжелая интоксикация;
- наличие иммунодефицитного состояния.
Схема В: цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 ч (или це-
фокситин 2 г внутривенно каждые 6 ч или цефуроксин 2,5—6,0 г
внутривенно каждые 8 ч) и одновременно доксициклин 100 мг
внутривенно или перорально каждые 12 ч. В случае клиниче-
ского улучшения парентеральное введение может быть прекра-
щено через 1 сут от начала лечения, в то время как доксицик-
лин по 100 мг 2 раза в день продолжают вводить перорально до
14 дней.
Схема Г: клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч в соче-
тании с гентамицином 2 мг/кг массы тела внутривенно или внут-
римышечно (ударная доза) и затем по 1,5 мг/кг массы тела (под-
держивающая доза). Через 2 сут можно прекратить парентераль-
ное лечение и начать пероральное лечение доксициклином по 100
мг 2 раза в день. Курс — 14 дней.
Есть и другие схемы. В некоторых ситуациях одновременно
должен быть пролечен и половой партнер.
Существует две тактики ведения воспалительных процессов в
придатках матки: консервативная и хирургическая. В процессе
лечения одна может смениться другой, поскольку в 30% наблю-
дений консервативное ведение оказывается несостоятельным.
Для более быстрого поступления антибиотика к очагу воспа-
ления и с целью уменьшения побочных и отрицательных эффек-
тов, присущих антибиотикотерапии при пероральном и тради-
ционных парентеральных вариантах введения, изыскивают оп-
тимальные пути введения, среди которых выделим удачную
попытку модификации лимфотропного метода.
К.Ж. Кульбаева, Г.Т. Утепова (1997) отдают предпочтение
введению антибиотика в клетчаточное пространство вокруг
круглой маточной связки. Методика: по линии, соединяющей
симфиз с кости, на
1,5—2,0 см от pjЫ0 соблюдением
273
антисептики проводят местную инфильтрационную анестезию
0,25% раствором новокаина, используя для этого иглу для внут-
римышечных введений. Далее, предпосылая раствор новокаина
в направлении строго перпендикулярно коже, вводят иглу,
вплоть до появления ощущения уменьшения сопротивления.
Путем потягивания поршня на себя проверяют отсутствие крови
в шприце. Медленно, ориентируясь на болевые ощущения паци-
ентки, вводят лекарственную смесь в объеме не менее 0,3 мл/кг,
т.е. в среднем 20 мл. Помимо разовой дозы антибиотика (80 мг
гентамицина или 1000 мг цефамизина) в смесь входила лидаза
или химотрипсин в растворе новокаина. Процедуру проводят раз
в сутки на фоне общепринятого комплексного лечения; курс со-
стоит из 3—7 инъекций.
Л.И. Кох, Н.Г. Балакшина (1997) сообщили о положитель-
ном опыте лечения юных женщин с острым сальпингоофори-
том. Они предлагают вводить антибиотик (клафоран) региональ-
но — под слизистую оболочку боковых сводов влагалища на глу-
бину 3-5 см, отступив на 1 см от шейки матки. Разовая доза
клафорана — 1 г, разведенный в 50 мл 0,25% раствора новокаи-
на; вводят 1 раз в сутки в течение 5—7 дней.
Весьма перспективным представляется применение лазеро-
терапии низкоинтенсивного излучения при воспалении придат-
ков матки [Тимошенко Л.В. и др., 1996]. Опыт использования
инфракрасных лазеров с длиной волны 0,85—0,89 мкм (аппараты
моделей СЛ-202, АЛ-09 НПО «Петролазер») подтвердил выра-
женный десенсибилизирующий, противовоспалительный эф-
фект. Гелий-неоновые лазеры, например, серии Шатл-1,
Шатл-АЛ того же производителя, ослабляют болевой синдром за
счет уменьшения внутриклеточного отека, стимулируют репара-
тивные процессы, что особенно ценно при хронических саль-
пингоофоритах и обострении второго типа.
По мнению Ю.А. Гуркина и О.Ю. Жаровой (1996), эффек-
тивность лазеротерапии в подростковой гинекологии усиливает-
ся при чрезкожном одноминутном воздействии на биологически
активные точки. Используя аппарат СЛ-202.2, авторы убедились
в уникальности метода, при котором одновременно с рефлексо-
терапией проводится светотерапия глубоких участков тела, на-
пример, придатков, поскольку упорядоченный параллельный
пучок фотоноГТО£Вдо|ег|Я^ ctT.1 Курс состоит из
3-6 процедур;|гго1^МеДдаы^ртш№^ь|)еМ,5-3,5 мес. Ре-
274
зультаты лечения, судя по исходам, вполне обнадеживающие
(п = 161 человек). При этом «практически здоровые» составили
84%, «значительное улучшение» и «улучшение» показали 10%,
картина «без перемен» наблюдалась у 6% пациенток, «ухудше-
ния» не зарегистрировано.
Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбула-
торных условиях. Указанная терапия оказалась эффективной не
только при сальпингоофорите, но и перисальпингите, спаечных
осложнениях, гипоменструальном синдроме, аменорее, половом
инфантилизме.
Межменструальный болевой синдром
Среди девушек, поступающих в стационар с болями в живо-
те, в 3—25% случаев выявляют межменструальный болевой синд-
ром. Боли возникают в период с 10 по 18-й день цикла, держатся
от нескольких часов до 2—3 дней и сопровождаются психовегета-
тивными расстройствами. Больные с межменструальными
(или срединными) болями поступают в стационар с диагнозами
«аппендицит», «разрыв яичника», «нарушенная внематочная бе-
ременность», «обострение сальпингоофорита», «острый живот»,
подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам.
Провоцирующими моментами оказываются переохлаждение,
физическое и эмоциональное перенапряжение, психотравма,
роды, оперативные вмешательства и т.п.
Лапароскопия позволяет обнаружить почти во всех случаях
органические изменения половых органов, такие как воспале-
ние придатков, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома
матки, киста яичника, поликистозные изменения яичников, ки-
ста желтого тела, следы недавно произошедшей овуляции, рас-
ширение вен малого таза и др.
Н.П. Билак, Л.М. Ильина рекомендуют выделять три патоге-
нетических варианта межменструального болевого синдрома.
I тип — характеризуется тупыми, распирающими, колющими
болями, сопровождающимися субфебрилитетом, «приливами», го-
ловными болями, кардиалгией, тревогой, возбудимостью, наруше-
нием сна, что укладывается в признаки избыточной симпатотонии.
Лечение складывается из лечения основного заболевания
(эндометриоза,И|Л1р|1Л|фйрр11т1)р1Лйаягач|?ми| спазмолити-
ков, десенсибиАп ир^ющих С]эдст15\^ттй1раетагландиновь1х
275
препаратов, ангиопротекторов (пармидин, аскорутин) в середи-
не менструального цикла. Для снижения тонуса симпатической
нервной системы — обзидан, пирроксан, дигидроэрготоксин,
циннаризин. Из вегетотропных препаратов назначают, кроме
того, диазепам, реланиум, меллерил, которые помогают купиро-
вать психоэмоциональные проявления, будучи примененными с
8 по 20-й день цикла.
II тип — девушка жалуется на дергающие, схваткообразные
боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сонли-
востью, потливостью, общей слабостью, утомляемостью,
чувством тяжести и распирания в голове. Все это указывает на ак-
тивацию парасимпатической нервной системы. Лечение включа-
ет в себя терапию основного заболевания, а также назначение
средств для снижения ваготонин: амизил, белладонна, антигиста-
минные препараты, пиридоксин, грандаксин, эглонил, терален.
III тип характеризуется жалобами на резкие, дергающие, ко-
лющие боли в животе. При этом может преобладать тонус либо
одного, либо другого отдела вегетативной нервной системы
(дисфункция вегетативной нервной системы). Характерны жа-
лобы астенодепрессивного свойства, снижается порог болевой
чувствительности. За 2—5 сут до появления болей и психовегета-
тивных расстройств назначают препараты сочетанного действия:
белласпон, беллоид, беллатаминал, азафен, амитриптилин. Курс
психотропных лекарств начинают с минимальных доз, посте-
пенно доводя до максимальных.
Выбор препаратов, частота и продолжительность наблюде-
ния в этой группе больных сугубо индивидуальны.
Особого упоминания заслуживает так называемый предмен-
струальный синдром, который проявляется не столько болью в
животе, сколько психоэмоциональными нарушениями. Каждая
третья взрослая женщина испытывает те или иные клинические
знаки во вторую фазу менструального цикла. Первые проявле-
ния предменструального синдрома появляются в пубертатном
возрасте (в поздней фазе, когда овуляция становится регуляр-
ной), а затем нарастают, достигая максимума в возрастном про-
межутке между 20 и 40 годами.
При предменструальном синдроме регистрируется повыше-
ние уровня пролактина ведичение содержания простагланди-
нов, у меньше пептидов, из-
менения биогенных’ам’инов,’расстройство хронобиологических
276
ритмов в организме. Кофакторами являются стрессы, нервная
анорексия и даже естественные механизмы полового созрева-
ния. Заболеванию способствуют нарушения в лимбической сис-
теме мозга, ответственной за эмоции и поведение.
Клиника предменструального синдрома складывается из та-
ких симптомов, как раздражительность, агрессивность, сниже-
ние памяти, апатия, повышенная сонливость, а также появления
ощущения тоски, отчаянья, страха, неуверенности в себе. По-
нятно, что резко снижается качество жизни.
Для целей диагностики важно уточнить время начала заболе-
вания, нередко совпадающее с поздней фазой пубертата, опера-
тивным вмешательством, беременностью, абортом, использова-
нием гормональной контрацепции (монофазные препараты
фемоден, логест, мерсилон, силест провоцируют предменструа-
льный синдром в меньшей степени, чем другие гормональные
контрацептивы). По мнению В.Е. Балан, Л.М. Ильиной (1999), с
диагностической и прогностической целью может быть исполь-
зовано самонаблюдение. Оно состоит в регистрации симптомов
пациентками в течение хотя бы двух последовательных менстру-
альных циклов. Опросник должен заполняться перед сном, ког-
да женщина может оценить все симптомы, наблюдавшиеся в
течение дня и их выраженность по 5-балльной системе:
1 балл — «нет симптома», 2 — «слабо выражен», 3 — «умеренно
выражен», 4 — «тяжелый», 5 — «крайне тяжелый».
Лечение предменструального синдрома должно начинаться
как можно раньше. Препаратами выбора являются серотонинер-
гические антидепрессанты: золофт (50 мг), ипрозак (20 мг) по
четверти таблетки один раз или утром, или вечером. Через неде-
лю доза может быть увеличена, доходя иногда до 4 таблеток в
сутки. Доза подбирается на основании клинического лечебного
эффекта. Режим приема циклический, т.е. в первую фазу цикла
доза невысокая, а к моменту максимальных симптомов она по-
вышается. Заметное снижение симптомов наблюдается уже че-
рез 2—4 мес, однако курс лечения длится 4—6 мес, иногда 12 мес.
В отдельных случаях показано применение даназола (по
200 мг в сутки, курс 6-7 месяцев).
Прогестерон с лечебной целью теперь редко применяется, в
то же время все чаще используется внутриматочная гормональ-
ная система тшта Миожрлрбеспечивающая равномерное по-
ступление в oJtIAct И J JjoKipj гдвоноргестрела,
что снижает риск развития предменструального синдрома.
ЭНДОМЕТРИОЗ
ГЛАВА XII. Ю. А. Гуркин
Эндометриоз представляет собой доброкачест-
венное разрастание ткани, сходное по морфологи-
ческому строению и функции с эндометрием, но
которое находится за пределами полости матки.
С патогенетической точки зрения эндометри-
оз — это гормонозависимое заболевание, развива-
ющееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза
(недостаточности Т-системы и некоторой активи-
зации В-системы иммунитета) и снижения неспе-
цифической сопротивляемости организма.
В структуре гинекологических заболеваний эн-
дометриоз занимает третье место. В последние
годы наблюдается увеличение его частоты у паци-
енток всех возрастных групп, включая молодой
возраст. Встречаются источники, свидетельствую-
щие о возможности развития эндометриоза у паци-
енток в возрасте от 12 до 18 лет [Баскаков В.П.,
1979, 1990; Schifrin В., 1973; Bullock J. и др., 1974].
Этиология, Возникновение и развитие эндо-
метриоза у молодых женщин можно объяснить с
позиций эмбриональной и эндометриальной тео-
рий происхождения заболевания. Согласно эмбри-
ональной или дизонтогенетической теории, эндо-
метриоз развивается из смещенных участков заро-
дышевого! материала, из которых в процессе
е °рганы жен"
278
щины и в частности эндометрий. Эндометриоз развивается из
эктотопированных остатков мюллеровых (парамезонефральных)
протоков.
Патоморфологические исследования плодов человека и жи-
вотных, проведенные О. Б. Левинским (1940) и другими автора-
ми, подтверждают возможность эмбрионального происхожде-
ния эндометриоза в молодом возрасте, начиная с 10—13 лет, т.е.
с периода менархе, или в течение 1—2 лет после начала менстру-
аций. Кроме того, сочетание эндометриоза с аномалиями поло-
вых органов, органов мочевой системы, полным или неполным
изменением расположения внутренних органов подтверждают
справедливость эмбриональной теории происхождения эндо-
метриоза.
Теории эндометриального трансплантационного происхож-
дения заболевания позволяют объяснить развитие эндометриоза
при затруднении естественного оттока менструальной крови.
Последнее может возникать при некоторых аномалиях строения
половых органов (аплазия влагалища, отсутствие анатомическо-
го сообщения матки с влагалищем). Ретроградный заброс менст-
руальной крови возможен и при временном спазме области
внутреннего маточного зева. Повышенная нервная возбуди-
мость, занятие гимнастикой и другие упражнения с повышен-
ной физической нагрузкой могут способствовать этому. Не иск-
лючена возможность стенозирования цервикального канала в
результате воспалительных процессов, что наблюдается крайне
редко. В результате затруднения естественного оттока менстру-
альной крови последняя ретроградно по маточным трубам по-
ступает в брюшную полость.
Находящиеся в менструальной крови жизнеспособные час-
тицы эндометрия могут имплантироваться на прилежащие орга-
ны брюшной полости и полости малого таза и при наличии со-
ответствующих условий (длительная эстрогенная стимуляция
при дефиците гормона желтого тела, дисфункция иммунной си-
стемы) приживаются на новом месте, начинают подвергаться
циклическим превращениям, и таким образом формируются
очаги эндометриоза. При незначительной выраженности цикли-
ческих превращений в очагах гетеротопии дело может ограничи-
ться так называемыми малыми формами эндометриоза. У таких
пациенток диамедр^очаЛЬ[1оражшц1я^н^пп^вьццает 2—5 мм.
Они располага|огс|1^МлЛн4х-ЛяЛ^*иишрОНии4аточнь1х свя-
279
зок, брюшине маточно-прямокишечного углубления, яичниках,
крестцово-маточных связках, прилежащих петлях кишечника и
мочевом пузыре.
До определенного времени такой эндометриоз не дает кли-
нических проявлений и обнаруживается, когда пациентка под-
растет, выйдет замуж. Лапароскопия, проводимая по поводу бес-
плодия, позволяет поставить правильный диагноз.
Возможен еще один вариант, когда очаги гетеротопии на
брюшине маточно-прямокишечного углубления или крестцово-
маточных связках подвергаются выраженным циклическим пре-
вращениям, увеличиваются в размерах и формируется позади-
шеечный эндометриоз и рубцово-спаечный перипроцесс с соот-
ветствующей клинической картиной.
Также следует упомянуть о том, что латентные малые формы
эндометриоза могут быть обнаружены во время лапаротомии по
поводу аппендицита, инвагинации кишки или другим показаниям.
Таким образом, в молодом возрасте эндометриоз может быть
врожденным — развиваться в результате нарушений эмбриогене-
за, и приобретенным. В последнем варианте заболевание являет-
ся следствием имплантации элементов эндометрия на органы
малого таза и брюшной полости при затруднении естественного
оттока менструальной крови. Однако для превращения «имп-
лантатов» эндометрия в очаги эндометриоза необходимы опре-
деленные эндокринные и иммунные изменения.
По мнению ТА. Rock, S.M. Markham (1992) и Н.В. Старце-
вой (1997), из существующих четырех теорий возникновения
эндометриоза: трансплантационной, метапластической, эмбри-
ональной и иммунологической, — последней стали придавать
особое значение. В сыворотке и отделяемом из влагалища бо-
льных женщин обнаружены аутоантитела IgG и IgA по отно-
шению к эндометриальной и яичниковой ткани. Отмечено
также увеличение количества перитонеальных макрофагов и их
активация. Одновременно снижается цитотоксическое дейст-
вие перитонеальной жидкости к клеткам эндометрия, обуслов-
ленное уменьшением числа клеток-киллеров. Таким образом,
эндометриальные клетки женщин с эндометриозом становятся
менее уязвимыми по отношению к защитным механизмам им-
мунологической системы. Это приводит к легкой имплантации
клеток эндометауя >*4/44^ (юлее быстрому ро-
сту в эктопичеЛкиwsWakl U чу- I U
280
Классификация эндометриоза давно разработана. Она пре-
дусматривает выделение двух основных групп: экстрагениталь-
ный и генитальный эндометриоз. Последний, в свою очередь, по-
дразделяется на внутренний (матки и маточных труб) и наруж-
ный, или внешний.
Внутренний эндометриоз:
I стадия — прорастание миометрия на глубину 2 мм.
11 стадия — прорастание миометрия до половины его толщи-
ны, увеличение размеров матки, утолщение области перешейка.
III стадия — прорастание миометрия до серозного слоя, уве-
личение матки до размеров, соответствующих 8—10 нед беремен-
ности, бугристость контуров.
IV стадия — узловой эндометриоз, сопровождающийся уве-
личением размеров матки, асимметрией, тесной зависимостью
от фаз менструального цикла.
Последние три стадии носят название аденомиоза.
Наружный эндометриоз (предложено в 1973 г. Американской
ассоциацией врачей акушеров-гинекологов):
«Минимальный» эндометриоз — имплантаты разбросаны по
брюшине (без инфильтрации в подлежащие ткани) в виде белых,
розовых, красных или черных очагов, диаметр которых не пре-
вышает 3 мм.
I стадия — очаги по брюшине малого таза, превышающие в
диаметре 3 мм, с инфильтрацией тканей или эндометриома яич-
ника, не превышающая 2 см, без наличия спаек;
II стадия — эндометриома яичника 2—5 см в диаметре, нали-
чие перитубарных и периовариальных спаек, изменение поло-
жения матки — retroflexio, запаянный (excavatio recto-uterina)
дугласов карман;
III стадия — эндометриоз одного или обоих яичников диа-
метром более 5 см, протекающая эндометриоидная киста, об-
ширные спайки;
IV стадия — распространение на соседние органы, вовлече-
ние кишечника, аппендикса (10%), парацервикальной клетчат-
ки, мочеточников.
Ретроцервикальный эндометриоз:
I стадия — узел между крестцово-маточными связками или у
основания однуукууу^ 4паямы>вгяг>с«териой влагалища и
прямой кишки| I IUU I I L- U ЧУЧУ^. . I U
281
II стадия — узел позади шейки матки, связанный с перешей-
ком и стенкой влагалища, без вскрытия ее;
III стадия — очаг больших размеров (более 2 см), прорастаю-
щий в стенку влагалища (свищ) и инфильтрирующий стенку
прямой кишки;
IV стадия — узел более 3 см, прорастающий в стенку влагали-
ща и стенку прямой кишки, кровотечение из кишки.
Классификация К. Земм (1981):
I стадия — очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищ-
ной части шейки матки размерами менее 5 мм, обе маточные
трубы подвижные и проходимы;
II стадия — очаги эндометриоза в малом тазу более 5 мм,
кровь в Дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области
мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, вы-
раженный ампулярный стеноз или фимоз;
I II стадия — очаги эндометриоза в матке, маточных трубах,
«шоколадные» кисты в яичниках, инфильтраты в области крест-
цово-маточных связок и широких связок;
IV стадия — экстрагенитальные эндометриоидные очаги в
брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и
на коже.
Особенности клинической картины эндометриоза в подрост-
ковом возрасте. В начальный период боль имеет циклический
характер. Со временем цикличность болей нарушается, они
становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их
нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический ха-
рактер; нарастает астенизация организма, нарушается или те-
ряется трудоспособность. В таких случаях В.П. Баскаков с со-
авт. (1998) считают, что у больной развился стойкий болевой
синдром. Для молодых пациенток характерны крайние степени
выраженности клинических проявлений заболевания. У подав-
ляющего большинства пациенток молодого возраста (около
80%) наблюдается тяжелый болевой синдром и в дальнейшем
развиваются неврологические нарушения. Причиной послед-
них являются нарастающая интенсивность и продолжитель-
ность болей, недостаточная эффективность симптоматического
лечения и в ряде случаев некомпетентное заключение меди-
цинских специалистов ©«пышине тяжелых страданий пациен-
™ medliT.ucoz.ru
282
В последние годы (в связи с возрастанием количества искус-
ственных абортов у несовершеннолетних) к перечисленным мо-
ментам добавляется и этот этиологический фактор.
Боли, как правило, появляются за несколько часов до начала
или с началом месячных. Они могут носить приступообразный
режущий, схваткообразный или колющий характер и сопровож-
даться тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания.
У части пациенток приступы очень сильных болей сопровожда-
ются развитием картины «острого живота» (при кистозной фор-
ме эндометриоза яичников, при эндометриозе добавочного рога
матки). Если боли локализуются преимущественно в правой
подвздошной области (при поражении правого яичника, эндо-
метриозе правого угла или добавочного рога матки), то нередко
ставят диагноз острого аппендицита и удаляют неизмененный
червеобразный отросток слепой кишки. В дальнейшем цикличе-
ские боли продолжаются. Тщательная ревизия органов малого
таза (лучше с участием гинекологов) могла бы способствовать
выяснению истинной причины страданий.
Локализация очагов врожденного эндометриоза — в матке,
яичниках, добавочном роге матки. В дальнейшем появляются
очаги эндометриоза на брюшине маточно-прямокишечного уг-
лубления, задних листках широких маточных связок, крестцо-
во-маточных связках и реже — на прилежащих к половым орга-
нам отделах кишечника. Возникают они в результате ретроград-
ного заброса менструальной крови. Кроме перечисленных ранее
причин регургитации менструальной крови, этому может спо-
собствовать врожденное поражение эндометриозом перешейка
матки. Перфорация мелкокистозных очагов эндометриоза также
приводит к его распространению. В подобном варианте обнару-
живается спаечный перипроцесс органов малого таза (устанав-
ливается при лапароскопии или лапаротомии).
Локализация эндометриоза в той или иной степени опреде-
ляет характер болей. Так, при эндометриозе, угла или добавочного
рога матки преимущественная локализация болей в пахово-под-
вздошной области соответствует стороне поражения. При эндо-
метриозе перешейка матки боли локализуются внизу живота и
глубине малого таза. Степень выраженности болей при эндомет-
риозе (аденомиозе) матки, — как правило, постоянная с посте-
пенным (в течИ^^/го|1ф1х[11££?№ёЪ ^лер|ьЬрастанием их
интенсивности1 и прЬйо^итеттъМста. яичников ха-
283
растеризуется неодинаковой выраженностью болей в различные
менструальные циклы. В течение одних менструальных дней
боли могут быть очень сильными и сопровождаться развитием
картины «острого живота» (при самопроизвольной перфорации
кисты или ее отдельных камер). В другие циклы — боли тупые,
ноющие, не столь сильные или могут отсутствовать совсем. При
эндометриозе яичников усиление болей чаще наблюдается в
конце месячных, причем боли локализуются в нижних отделах
живота или на стороне поражения придатков матки. Иррадиа-
ция отмечается в поясничную область, прямую кишку, крестец.
Болевой синдром сопровождается вздутием кишечника, учащен-
ным или затрудненным мочеиспусканием. Постепенно боли
приобретают постоянный характер. Эндометриоз яичников у 2%
больных сопровождается симптомами «острого живота», кото-
рые появляются после раздражения брюшины содержимым эн-
дометриальных кист при их микроперфорации.
Ретроцервикальный эндометриоз сопровождается постоян-
ными болями с иррадиацией в прямую кишку, копчик, которые
усиливаются при половом акте, дефекации.
Для эндометриоза промежности и влагалища характерны
жгучие, распирающие боли, иррадиирующие в глубину таза и в
область наружного сфинкера прямой кишки. При вовлечении в
процесс наружного сфинктера прямой кишки появляются не-
стерпимые боли при дефекации во время месячных. Аденомиоз
(эндометриоз) матки характеризуется наибольшей выраженно-
стью болей с самого начала и в первые дня месячных.
При аденомиозе матки с преимущественным поражением пере-
шейка, кроме мучительных болей внизу живота и в глубине таза,
могут наблюдаться вздутие живота в самом начале месячных (ре-
зультат ретроградного заброса менструальной крови), учащен-
ное, а в дальнейшем и болезненное мочеиспускание, а также
дисфункция кишечника. Склонность к запорам сменяется по-
слабляющим действием кишечника с началом месячных. Подоб-
ные клинические проявления со стороны кишечника могут на-
блюдаться при эндометриозе яичников, брюшины маточно-пря-
мокишечного углубления и позадишеечной локализации.
У некоторых пациенток ведущими проявлениями патологиче-
ского процессацшляютс* ишуричесющоцмптрмы (учащенное и
очень болезнеПДта>СД1смтск1н№Ь(пЬЛюеДенам они совпада-
ют с месячными, а иногда и предшествуют периоду менархе в те-
284
чение 6—12 мес. Патологические изменения в моче отсутствуют,
гематурии нет (она появляется спустя несколько лет). В подоб-
ной ситуации приходится думать о врожденном эндометриозе
мочевого пузыря. Урологическое обследование и компьютерная
томография позволяют уточнить диагноз.
Следующим проявлением аденомиоза (эндометриоза) матки
могут быть обильные менструации, приводящие к анемизации бо-
льных. Если болезненные месячные более характерны для узло-
вой формы эндометриоза, включая перешеек матки, то менорра-
гии чаще наблюдаются при диффузном аденомиозе матки.
И боли, и маточные кровотечения при эндометриозе носят сим-
птоматический характер и плохо поддаются симптоматической
терапии. Они прекращаются лишь с наступлением беременно-
сти.
По мнению В.П. Баскакова, Ю.В. Цвелева, Е.Ф. Кира (1998),
характер нарушений менструальной функции во многом зависит
от расположения очагов эндометриоза, степени поражения ге-
ниталий и тазовых органов. Наиболее частыми вариантами яв-
ляются:
- прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном
эндометриозе с поражением перешейка, эндометриозе
яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок,
позадишеечном эндометриозе с поражением параректаль-
ной клетчатки и стенки прямой кишки);
- менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и
аденомиозе в сочетании с миомой матки);
- кровомазания до и после меструации, контактные кровя-
нистые выделения (при эндометриозе яичников и адено-
миозе матки);
- нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза
яичников со склерокистозом).
После родов с восстановлением месячных в течение первых
5—6 циклов интенсивность болей полностью восстанавливается.
Аналогичное положение наблюдается и после вторых и последу-
ющих родов. У больных с приобретенным эндометриозом после
родов ремиссия более выражена, продолжается дольше, а иногда
боли полностью исчезают и не возобновляются. Однако у боль-
шинства пациу]|^^^|1|)|1^ет(|Я|^^^^е и обильных
285
Еще одна особенность эндометриоза в молодом возрасте.
У */3 больных отмечается повышенная аллергическая готовность
организма и гиперчувствительность к медикаментам, предметам
косметики, бытовой химии и пищевым продуктам. В детстве у
этих пациенток наблюдались диатезы (экссудативный, нейроар-
тритический или лимфатический). В период активных клиниче-
ских проявлений эндометриоза с началом месячных могут на-
блюдаться явления нейродермита. Как правило, они рецидиви-
руют и плохо поддаются рутинной терапии. Целенаправленное
лечение по поводу эндометриоза и с участием дерматологов по-
зволяет достичь желаемых результатов.
Существенным представляется тенденция эндометриоза к
распространению в смежные органы (врастание в стенку кишки,
мочевого пузыря, мягкие ткани). Дисфункция иммунной и не-
достаточность антиоксидантной систем, по-видимому, являются
ответственными за эту особенность эндометриоза в молодом
возрасте. Отсюда вытекает необходимость возможно раннего
выявления заболевания.
Диагностика эндометриоза в молодом возрасте основана на
жалобах, указанных выше, которые появляются с периода tnenarche
или в течение ближайших полутора-двух лет. Существенное значе-
ние придается семейному анамнезу (наличие болезненных месяч-
ных и/или миомы матки у матери, теток по материнской линии,
родных сестер) и аномалиям половых органов (добавочный рог
матки, полное или неполное удвоение полового аппарата) и гораз-
до реже отсутствие сообщения матки с влагалищем. Кроме того,
могут иметь место отклонения в формировании мочевых органов
(отсутствие одной почки, подковообразная почка, поликистоз
почки, удвоение одного или обоих мочеточников, тазовая дисто-
пия почки). Сопутствующий эндометриоз мочевого пузыря также
свидетельствует в пользу врожденного генитального эндометриоза.
Значительно реже наблюдаются отклонения в формировании дру-
гих органов и систем (врожденные пороки сердца, врожденные
грыжи, полное или неполное изменение расположения внутрен-
них органов, по 4 или 6 пальцев на руках и ногах и др.).
Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной
полости оказывает существенную помощь в диагностике эндо-
метриоза. При этом очень важно, чтобы УЗИ производил гине-
колог, хорошо анаюшИЙ1Ф^^ииескиеил дшрфрлогические осо-
бенности эндоО>®0 IIL - ucoz.ru
286
Малые формы эндометриоза также диагностируются с помо-
щью УЗИ. У этих пациенток, как правило, боли отсутствуют. В
дальнейшем ведущим проявлением эндометриоза у них будет
бесплодие.
Лапароскопия также занимает важное место в диагностике
интраперитонеальных форм эндометриоза. Особенно хорошо
бывают видны очаги эндометриоза на яичниках, брюшине мало-
го таза, на поверхности матки, крестцово-маточных связках. По
мере прогрессирования заболевания и развития спаечного пе-
рипроцесса информативность метода уменьшается.
Урологическое обследование (внутривенная урография, цито-
скопия), компьютерная или магнитно-резонансная томография
(по -показаниям) позволяют выявить возможные аномалии орга-
нов мочевой системы. Очаги врожденного эндометриоза моче-
вого пузыря чаще располагаются возле устья мочеточника в тол-
ще мышечной стенки пузыря, не проникают в его просвет и кли-
нически проявляются учащенным и очень болезненным
мочеиспусканием накануне и во время месячных. В этот период
при цистоскопии над узлом эндометриоза можно обнаружить
выраженную инъекцию сосудов в слизистой оболочке, а иногда
и пятна голубоватого цвета. Сама процедура, начиная с наполне-
ния мочевого пузыря раствором фурацилина, сопровождается
болезненностью и неудержимым желанием опорожнить мочевой
пузырь. В межменструальный период цистоскопия не выявляет
изменений в стенке пузыря и не сопровождается болезненно-
стью. Несмотря на яркую выраженность дизурических симпто-
мов, гематурия отсутствует. Она появляется через 5—8 лет, а то и
позднее или совсем может отсутствовать. Поэтому компьютер-
ная или магнитно-резонансная томография, а также тщательная
ревизия органов малого таза и в частности мочевого пузыря во
время лапаротомии по поводу кистозного эндометриоза яичника
или добавочного рога матки позволяет решить вопрос о пораже-
нии мочевого пузыря, удалить из него узел эндометриоза (резе-
цировать в пределах неизмененных тканей и, если будет необхо-
димо, выполнить неоуретроцистостомию).
Рентгенологическое обследование органов желудочно-кишеч-
ного тракта и грудной клетки может помочь выявлению измене-
ния расположения внутренних органов.
Утяжелен
способствова
етриоза может
рожденное ва-
287
рикозное расширение вен малого таза. Внутривенная урогра-
фия, УЗИ и лапароскопия позволяют внести ясность в сложных
диагностических ситуациях.
Итоговый перечень исследований:
— гинекологический осмотр в динамике во время месячных и
вне их;
- общеклинический анализ крови;
- биохимическое исследование' крови и определение гормо-
нов крови (ФСГ, ЛГ, ПЛ, Е2);
- онкокольпоцитологическое исследование;
- иммунограмма;
— кольпоскопия;
- УЗИ органов малого таза;
- выделительная урография;
- цистоскопия;
- ирригоскопия;
- ректороманоскопия;
- гистологическое исследование биопсированного материа-
ла;
- рентгенография поясничного отдела позвоночника;
- определение онкомаркеров (СА-125);
- консультация специалистов (терапевт, хирург, невропато-
лог, уролог);
- гистероскопия;
- компьютерная томография органов малого таза;
- лапароскопия с хромотубацией;
- лапаротомия в отдельных случаях.
Лечение больных эндометриозом в молодом возрасте пред-
ставляет трудную задачу. Цель его заключается в избавлении па-
циенток от мучительных болей и тем самым предотвращении
развития тяжелых неврологических нарушений, распростране-
ния эндометриоза в смежные органы и сохранении репродук-
тивной функции.
Прежде чем приступить к лечению, важно убедиться в том,
что боли, обильные менструальные кровопотери и другие симп-
томы обусловлены эндометриозом, а не дисфункцией эндокрин-
ной системы, востишт£1 вными процессами, нефроптозом или
иными причи1|а1н1.6т(Д1|1|Д) этоязждах можЫ помочь симп-
томатическое лечение с использованием спазмоанальгетиков
288
(но-шпа или галидор в сочетании с анальгином, свечи с красав-
кой, вольтареном, баралгин, спазмалгон, максиган, триган-Е и
др.). При очень сильных болях, особенно в первый день месяч-
ных, и повышенной нервной возбудимости можно назначить ва-
лорон (тилидин) внутрь по 10 капель на прием 3-4 раза в день
или под кожу 0,5 мл 5% раствора, настойку валерианы, терален,
сибазон, рудатель. Кроме того, за 1-2 дня до начала и во время
месячных целесообразно назначить внутрь а-токоферола ацетат
(витамин Е), обладающего антиоксидантным действием, что в
значительной степени способствует уменьшению болей.
Весьма перспективным представляется применение рефлек-
сотерапии при тяжелой альгодисменорее и обильных менстру-
альных кровопотерях, приводящих к анемизации больных.
Рефлексотерапия преследует цель не только устранить боли и
нормализовать менструальную функцию, но и не дать возмож-
ности закрепиться в нервной системе ассоциации сочетания ме-
сячных с тяжелыми страданиями. Если данная симптоматиче-
ская терапия в течение 3—4 менструальных циклов помогает,
следует думать об эндометриозе и обследовать пациенток в изло-
женном выше объеме.
Когда диагноз эндометриоза установлен, принципиально
важно уточнить его локализацию и целесообразность проведе-
ния комплексной консервативной терапии.
При ряде локализаций эндометриоза важно с самого начала
ставить вопрос о хирургическом лечении в сберегательном объе-
ме и в дальнейшем проводить комплексное закрепляющее лече-
ние. Так поступают при эндометриозе добавочного рога матки,
кистозной форме эндометриоза яичников, позадишеечном эн-
дометриозе яичников и/или эндометриозе мочевого пузыря, от-
сутствии сообщения матки с влагалищем. Обнаружение стено-
зирования и деформации нижнего отдела мочеточника(ов)
(чаще это наблюдается при эндометриозе яичников и/или эндо-
метриозе мочевого пузыря в области устья мечеточника) диктует
необходимость начинать лечение больных с операции. Чем ра-
ньше проводят хирургическое вмешательство, тем больше шан-
сов выполнить его в сберегательном объеме и сохранить специ-
фические функции женского организма.
medlit.ucoz.ru
10 Зак. 3637
289
В период подготовки больных к операции рекомендуется:
— за 2—3 месяца прекратить гормональную терапию;
- устранить анемию, гипопротеинемию;
- санировать очаги хронической инфекции;
- при наличии поливалентной аллергии провести подготовку
с использованием ГБО, эфферентной гемокоррекции
(плазмаферез), глюкокортикоидных и антигистаминных
препаратов;
- провести коррекцию соматической патологии;
- устранить дисбактериоз кишечника;
- санировать влагалище.
Общие принципы хирургического лечения изложены в алго-
ритме, составленном Н.В. Старцевой (1996).
Алгоритм лечебного процесса при эндометриозе.
1. Лечебная лапароскопия, во время которой выполняют уда-
ление, коагуляцию, вапоризацию очагов эндометриоза при «ма-
лых» формах и при I—II стадиях наружного эндометриоза.
2. Расширение операции — лапаротомия при обнаружении об-
ширного спаечного процесса, глубоком ретроцервикальном эн-
дометриозе.
3. Реабилитационная терапия:
- антиоксидантная — витамины А, Е, С;
- иммунокорригирующая — декарис (левамизол) в дозе
250 мг на курс, тимоген в дозе 1,0 внутримышечно № 10;
- физиотерапия, санаторно-курортное лечение — бромйод-
ная бальнеотерапия (ванны, вагинальные орошения, мик-
роклизмы в концентрации 36 г/л № 10). Лечение проводит-
ся одномесячными курсами с повторением их 2—3 раза в
год на протяжении 10 лет и более.
4. Гормонотерапия — синтетические прогестины, антигона-
дотропины (гестринон, даназол), анагормоны рилизинг-факто-
ров (декапептил, золадекс) можно назначать молодым женщи-
нам после нерадикальных лапароскопических операций, при на-
личии аденомиоза, а также у больных с запущенными формами
заболевания при неполном удалении очагов эндометриоза во
время лапаротомии. Дозы препаратов подбираются индивидуа-
льно, продолжительность курса не менее 6 мес.
ГopMOHOTe|p|i^^^Qop|i|cji|к]сО@^икр|о|латических, т.е.
не излечивает от эндометриоза.
290
5. На всех этапах лечения необходимо применять анальге-
тические препараты разных групп, седативные, малые транкви-
лизаторы, антидепрессанты, а также можно прибегнуть к пси-
хотерапии, иглорефлексотерапии, гипербарической оксигена-
ции.
Эндометриоз яичников, и в первую очередь его кистозная
форма, является самым частым показанием к операции. После
выделения яичника(ов) из спаек и сращений резецируют его ки-
стозно-измененную часть и эндометриоидные включения. Не-
измененную часть яичниковой ткани с меньшим числом очагов
в расчете на их регресс под влиянием комплексного закрепляю-
щего лечения оставляют. Во время операции необходимо убе-
диться в отсутствии деформации и стенозирования мочеточника
в зоне сращения яичника(ов) с задними листками широких ма-
точных связок. По показаниям производится уретеролиз или
неоуретероцистомия.
Иссечение позадишеечного эндометриоза и узлов из крестцо-
во-маточных связок — вторая по частоте разновидность опера-
ции [Баскаков В.П., 1994]. По ходу операции может быть вскрыт
просвет прямой кишки. При подготовке к операции эту особен-
ность необходимо учесть. Рану в кишке ушивают двухрядными
швами. Одновременно внутривенно капельно вводят 500 мг мет-
рогила или другого препарата нитроимидазолового или тинида-
золового ряда. В брюшной полости оставляют двухпросветную
силиконовую трубку для послеоперационной санации раство-
ром фурацилина с диоксидином. До выведения больной из нар-
коза производят девульсию (растягивание) наружного сфинкте-
ра прямой кишки. После операции в течение 3—4 сут вводят ука-
занные выше препараты внутривенно капельно по 500 мг
2—3 раза в сутки и гентамицин или другие антибиотики с расче-
том воздействия на неспорообразующую анаэробную и аэроб-
ную микрофлору.
Резекцию добавочного рога матки, пораженного эндометрио-
зом, производят в пределах неизмененных тканей. По окончании
операции необходима ревизия органов малого таза, в том числе и
мочевого пузыря (тщательно пропальпировать его; это особенно
важно при наличии у пациентки дизурических явлений). Обнару-
женные узлы (очаги) эндсметриоза подлежат удалению.
По мненикУУЦ^^учИфа,|рф(а^(р|;у&я |>Ци|овидность сбе-
регательной операции — иссечение перешейка матки, поражен-
291
ного эндометриозом. Маточные сосуды и мочеточники отводят
латерально нипельными держалками или толстыми капроновы-
ми нитями. После иссечения перешейка тело и шейку матки
сшивают кетгутовыми нитями на полихлорвиниловой трубке од-
норазовой системы для переливания крови. Трубку фиксируют
тонким кетгутом к шейке матки и удаляют через 7—8 дней.
При отсутствии анатомической связи матки с влагалищем
производят хирургическую коррекцию — восстановление есте-
ственного оттока менструальной крови с временным оставлени-
ем дренажной трубки. Одновременно удаляют очаги эндометри-
оза, образовавшиеся в результате ретроградного заброса менст-
руальной крови. Кроме того, рассекают рубцы, деформирующие
кишечник с образованием «двустволок».
Несколько дополнений к разделу о хирургическом лечении.
1. Все операции производятся после месячных.
2. Перед операцией в мочевой пузырь вводят постоянный ка-
тетер.
3. Закрепляющее лечение начинают после снятия швов во вто-
рую фазу менструального цикла или после очередных месячных.
Иногда возникают ситуации, требующие оказания неотлож-
ной помощи больным эндометриозом.
Эндометриоз может быть причиной «острого живота». Слу-
чается это при самопроизвольной перфорации стенки эндомет-
риоидной кисты яичника. Попадающая из кисты в брюшную
полость коричневая жидкость раздражает брюшину, вызывает
приступ сильных болей, появляются симптомы раздражения
брюшины. К этому присоединяется вздутие живота — парез ки-
шечника. Если в разрыв попадет кровеносный сосуд, развивает-
ся картина внутрибрюшного кровотечения. В подобной ситуа-
ции показана экстренная лапаротомия. Как правило, больные
попадают в хирургическое отделение. По вскрытии брюшной
полости обнаруживают коричневую жидкость и кровь. При ре-
визии органов брюшной полости малого таза, как правило, на-
ходят кистозно-измененный спавшийся яичник с перфорацион-
ным отверстием, из которого выделяется коричневая жидкость и
кровь (если в разрыв попадает сосуд). Операция заключается в
резекции кистозно-измененной части яичника по изложенной
выше методике. Коричневую жидкость и кровь удаляют. Брюш-
ную полость KMWQtom'i |фпЛ>1]и^|ЛГОро11Г]ф^рацилина или
изотоническим 'рЬст&ортм1 МтршММрИДД.1 Ортаны брюшной
292
полости, включая сальник, тщательно осматривают для выявле-
ния и удаления возможных очагов эндометриоза. Если мелких
очагов много на толстой и тонкой кишке, мочевом пузыре, па-
риетальной брюшине и других местах, то удалению подлежат то-
лько крупные очаги. Комплексное закрепляющее лечение по-
зволит вызвать регресс оставшихся очагов.
Перед зашиванием операционной раны в брюшной полости
оставляют двухпросветную дренажную трубку для отмывания
оставшейся коричневой жидкости — профилактика спаечной
болезни. Промывание (перфузия) производят 2—3 раза в сутки в
течение двух, максимум трех суток.
Кистозная форма эндометриоза добавочного рога матки при
перфорации одной из камер, содержащих коричневую или
геморрагическую жидкость, также может вызвать развитие «ост-
рого живота» и последующую операцию. Гораздо реже наблюда-
ется внутреннее кровотечение из эрозированных эндометриозом
стенок сосудов внутренних половых органов. Обычно это прояв-
ляется в более старшем возрасте.
Перфорация небольших камер кистозно-измененных яични-
ков или других очагов эндометриоза также может вызвать при-
ступ сильных болей. Однако парез кишечника и внутрибрюшное
кровотечение обычно не развиваются. Купирование приступов
болей в животе в подобной ситуации достигается назначением
внутримышечных инъекций этимизола 1,5% — 2 мл в сочетании
с баралгином, спазмалгоном или другими спазмоанальгетиками.
Кроме того, больным назначают холод на низ живота и успокаи-
вающие препараты.
Подавляющему большинству больных после операции требу-
ется проводить в течение 6—12 мес закрепляющую терапию, осо-
бенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение
проводят с обязательным включением гормональных препаратов
и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после
обширных операций по поводу распространенного генитального
и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит
иммунной системы выражен значительно. Закрепляющая тера-
пия показана и после двусторонней овариоэктомии, если не уда-
лось провести радикальное удаление экстрагенитального
эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назна-
чаемое непосреас₽вйнн®ф1)ё4е проведешш>п|ративного вмеша-
тельства, значит1льКуЛ^^®1У€^«“;^ш-ЛЕче*ия и снижает
293
частоту возникновения рецидивов заболевания. В то же время
гормональное лечение, назначаемое до операции, практически
не способствует снижению частоты рецидивов эндометриоза.
Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаще в случае
проведения гормонотерапии непосредственно после оператив-
ного удаления эндометриоза (В.П. Баскаков с соавт., 1998).
Консервативная терапия должна быть комплексной и пред-
усматривать воздействие на известные патогенетические звенья
заболевания, т.е. на эндокринную,* иммунную и антиоксидант-
ную системы организма. Кроме того, может потребоваться лече-
ние неврологических нарушений, если они успели развиться в
связи с тяжестью клинических проявлений и поздней диагнос-
тикой заболевания. Ряду пациенток необходимо корригировать
имеющуюся соматическую патологию, санировать очаги хрони-
ческой инфекции, купировать повышенную аллергическую го-
товность организма и проводить противовоспалительное расса-
сывающее лечение.
Если в лечении взрослых женщин, страдающих эндометрио-
зом, целесообразно взаимодействие гинекологов, эндокриноло-
гов, иммунологов, психоневрологов, хирургов, урологов и дру-
гих специалистов, то при лечении молодых пациенток необхо-
димость тесного взаимодействия различных специалистов
приобретает еще большее значение.
Из гормональных препаратов применяют прогестины без эст-
рогенного компонента (дюфастон, туринал, норэтистеронаце-
тат, этиланацетат, примолютнор, оргастерон, оростерон, норко-
лут или др.). Один из препаратов назначают по 1 таблетке на
ночь с 5 по 25-й день менструального цикла. Первый курс лече-
ния проводят в течение 5—6 циклов. Затем после перерыва в 2—3
цикла прием возобновляют в течение 3 циклов. Такие трехцик-
ловые приемы повторяют 3—4 раза. В зависимости от результа-
тов лечения и переносимости препаратов интервалы между кур-
сами и продолжительность курсов лечения изменяют. По дости-
жении положительных результатов можно перейти на прием
прогестинов лишь во вторую фазу цикла в течение 10 дней. Хо-
рошо зарекомендовал себя дюфастон (по 10 мг 2 раза в день с 5
по 25-й день или непрерывно).
Заслуживает внимания «препарат синтетического прогестаге-
на — линестр|^^^Ог|ф>^ае «Органон» под
названием оргаметрилПГГри приеме внутрь’линестренол быстро
294
всасывается и подвергается превращению в фармакологически
активный норэтистерон, который и оказывает свое прогестаген-
ное действие. Принимают по 1—2 таблетки (5—10 мг) в день в те-
чение как минимум 6 мес.
Прогестино-эстрогенные препараты (норациклин, диане-35,
овидон, ригевидон, антеовин, тризистон, тринордиол или др.)
применяют прерывистыми курсами; также используются низко-
дозированные монофазные препараты марвелон и мерсилон.
Гормональную терапию проводят под контролем тестов
функциональной диагностики, что дает возможность регулиро-
вать продолжительность и интенсивность лечения. Кроме того,
важно учитывать индивидуальную переносимость препаратов.
Проявление диспепсических симптомов (тошнота, рвота) или
анаболического действия (повышенная прибавка массы тела),
отрицательное влияние на общее состояние и нервную систему
являются показанием к замене препарата.
Применение иммуномодуляторов позволяет корригировать
имеющуюся дисфункцию иммунной системы. Левамизол (дека-
рис) назначают небольшими дозами по 16—17 мг на прием
(‘/з часть таблетки для детей, содержащей 50 мг) 1 раз в день в те-
чение 3 дней. Трехдневные приемы повторяют 4 раза с
четырехдневными интервалами. Можно назначать спленин по
1—2 мл (в зависимости от массы тела пациентки) 1 раз в день че-
рез день внутримышечно — курс 15—20 инъекций. Применение
левамизола и спленина повторяют через 3—4 мес или с началом
очередного курса гормональной терапии. Хорошим иммуномо-
дулирующим действием обладает метилурацил по 0,5 мл 2—
3 раза в день внутрь во время еды или после. Кроме того, мети-
лурацил благоприятно влияет на слизистую оболочку желудка
при гастрите. Назначают препарат в период приема прогестинов.
Можно использовать тималин, тимоген, пентаглобин.
В разбираемом аспекте влияния на эндокринную и иммун-
ную системы весьма перспективным является применение реф-
лексотерапии.
Выраженное влияние на иммунную систему и общее состоя-
ние больных оказывает ультрафиолетовое облучение крови
(УФО), которое проводится отечественным аппаратом «Изоль-
да» из расчета 1 мл крови j(l сеанс) и затем 1,5—2 мл/кг массы
тела больной. ^лучений. Через
3 мес и позднее прийоЙторном курйе комплексного лечения об-
295
лучение аутокрови повторяют. Хорошим иммуномодулирующим
действием обладает стимуляция вилочковой железы аппаратом
«Ундатерм» (10 процедур) и внутрисосудистое лазерное облуче-
ние крови.
Поддержание функции антиоксидантной защитной системы
организма достигают назначением а-токоферола ацетата (вита-
мин Е) в сочетании с унитиолом и аскорбиновой кислотой. Еще
более мощным действием в указанном направлении обладает ги-
пербарическая оксигенация (ГБО). Режим лечения сжатым кис-
лородом подбирают индивидуально с учетом показателей пери-
ферической и центральной гемодинамики. Обычно применяют
1,5—1,7 избыточных атмосферы, продолжительность сеансов
45—60 мин, их число — 15. Наш опыт свидетельствует о хорошей
переносимости и благоприятном влиянии ГБО на пациенток
молодого возраста.
Занятия лечебной физкультурой и в плавательном бассейне,
а также противовоспалительная рассасывающая терапия входят
в комплексное лечение больных эндометриозом.
Из противовоспалительного рассасывающего лечения рекомен-
дуют микроклизмы с отварами ромашки, зверобоя, шалфея, с 1%
раствором натрия тиосульфата по 50 мл через день. Раствор подо-
гревается до 37°С. Натрия тиосульфат относят к антиоксидант-
ным препаратам. Он обладает десенсибилизирующим, противо-
воспалительным действием и способствует рассасыванию зрелого
коллагена, составляющего основу рубцовой ткани. Микроклизмы
чередуются с ректальными свечами цефекон или экстрактом кра-
савки по 0,015 г и бутадиеном 0,15 г. Из физиопроцедур можно
рекомендовать электрофорез с пелоидином, натрия тиосульфа-
том, цинком, медью, радоново-масляные аппликации на низ жи-
вота. В качестве биостимуляторов лучше других зарекомендовал
себя солкосерил, лишенный антигенных свойств.
При склонности к аллергическим реакциям исключаю! при -
менение «виновных» медикаментов, добавляют антигистамин-
ные препараты (тавегил, супрастин). Хорошее противовоспали-
тельное и противоаллергическое действие оказывает этимизол
по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день внутрь в течение месяца. Препарат
применяют с учетом его стимулирующего влияния на адрено-
кортикотропную функц гипофиза, что сопровождается повы-
шением уров
296
Хорошее противовоспалительное, аналгезирующее и проти-
воаллергическое действие оказывает магнитотерапия — приме-
няется постоянное магнитное поле, создаваемое аппаратом
«Полюс-1» или другими. Могут использоваться и магнито-
форы.
В проведении лечения молодых пациенток важно для каждой
из них подобрать свой индивидуальный комплекс препаратов,
процедур и преформированных физических и других факторов,
что позволит не только избавить их от тяжелых физических стра-
даний, но и сохранить физиологические функции женского ор-
ганизма и обеспечить благополучное течение беременности и
родов в дальнейшем. Многолетний опыт работы по различным
аспектам проблемы эндометриоза свидетельствует о том, что са-
мые тяжелые случаи заболевания, заканчивающиеся инвалид-
ностью, тяжелыми психоневрологическими нарушениями, а то
и летальными исходами (вследствие сдавления обоих мочеточ-
ников, кишечной непроходимости, разрыва матки, легочного
кровотечения или перфорации кишки во время беременности),
начинались в молодом возрасте, но диагностика оказалась
слишком поздней, а лечение — неадекватным.
Важной задачей лечения молодых больных является умень-
шение дозы гормональных препаратов и других медикаментов.
Применение рефлексотерапии, ГБО, УФО-аутокрови, фитоте-
рапии, магнитного поля, других факторов и своевременное хи-
рургическое лечение в сберегательном объеме будут способство-
вать решению этой задачи.
«Режим псевдобеременности», создаваемый с помощью по-
стоянного приема высоких доз оральных контрацептивов, не от-
личается высокой эффективностью, что заставляет искать дру-
гие способы. Так, в работе R.W. Snaw (1992) упоминаются более
перспективные препараты. Даназол — по 400 мг в сутки; по мере
надобности дозу можно в дальнейшем увеличить до 800 мг или
снизить до 200 мг. Курс продолжается 6—12 мес или хотя бы до
исчезновения болевых ощущений. Будучи «ложным эстрогеном»
и «ложным прогестогеном», даназол подавляет секрецию гона-
до- тропинов, конкурирует с тканевыми цитозолевыми рецепто-
рами прогестерона и андрогена, снижает уровень сексстероидс-
вязываюшего глобулцнапиэменяет метаболизм эндогенных сте-
роидов. Ос л аб^дДгстасД ЬгТч_е4к>ж_Ьбмото мКМ 4 исчезновение
месячных происходит одновременно — в течение первого меся-
297
ца терапии. Субъективное улучшение регистрируется почти в
100% случаев, объективное — у 51—94%.
Гестринон — антипрогестогенное 19-норстероидное произ-
водное с антигонадотропной активностью. Препарат блокирует
секрецию ЛГ и снижает число эстрогеновых и прогестероновых
рецепторов в эндометрии. Гестринон обладает сходной с даназо-
лом клинической эффективностью с точки зрения ослабления
тазовых болей и снижения альгоменореи, однако гестринон ха-
рактеризуется меньшей, чем даназол, анаболической и андро-
генной активностью, что ценно для юных женщин. По мнению
ряда исследователей, гестринон более приемлем для лечения эн-
дометриоза, чем даназол, так как эффективная еженедельная до-
за препарата (2,5 мг дважды в неделю), способная вызвать атро-
фию эндометрия, в 140 раз ниже. Это очень важно при проведе-
нии длительных курсов лечения. Кроме того, побочные
эффекты встречаются значительно реже и выражены в меньшей
степени. Аменорея на фоне приема гестринона в дозе 5 мг в не-
делю развивается у 69% больных. Частота наступления беремен-
ности после применения гестринона составляет 30—57%.
Также приемлем для подростков дюфастон (1 табл, содержит
10 мг дидрогестерона), который является производным норма-
льного гормона прогестерона, поэтому лишен побочных эффек-
тов, свойственных другим синтетическим прогестинам. При его
применении не было обнаружено таких нежелательных проявле-
ний, как вирилизация.
Лечение прогестинами проводят обычно в непрерывном ре-
жиме в течение 6—18 месяцев в суточной дозе 10—20 мг. Улуч-
шение клинического состояния наблюдается у 90—96% больных,
частота наступления беременности при применении гестагенов
колеблется от 5 до 90%, а частота рецидивов отмечается у 9—40%
больных.
Аналоги люлиберина (бусерелин, нафарелин, трипторелин,
золадекс и др.) при длительном их применении снижают чувст-
вительность аденогипофиза к собственному рилизинг-гормону.
Возникает состояние обратимого гипогонадизма центрального
генеза. Испытаны дозы нафарелина в 400 мкг, бусерелина в
1200 мкг. Эти препараты вводятся интраназально, а бусерелин,
кроме того, поцкожцр li(jO икг). Отечественный препарат бусе-
релин (ФАРмГфАЬтаЛге 1^туп ь!ыЫаналогам. но в
то же время более доступен. Пролонгированный препарат зола-
298
деке вводят внутримышечно по 3—6 мг в месяц. Субъективная
эффективность констатирована в 75% случаев, объективная — у
50—90% больных. Аналоги люлиберина переносятся больными
легче, чем даназол. Явления остеопороза исчезают через 6—9 мес
после окончания лечения.
Профилактика эндометриоза. Некоторые зарубежные авторы
в неблагополучных по эндометриозу семьях практикуют назна-
чение девочкам прогестинов, начиная с периода менархе и до
выхода замуж, когда необходимо будет иметь ребенка. В частно-
сти, возможен прием оргаметрила в постоянном режиме: начало
курса с 1-го дня цикла по 1 таблетке в день в течение многих ме-
сяцев, лет. При возникновении «кровотечения прорыва» дозу
увеличивают до 2—3 таблеток в день в течение 3—5 сут.
Назначение и проведение противорецидивного курса лече-
ния прогестинами рекомендуется после воздействия факторов,
способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохи-
рургические манипуляции на шейке матки, обострение воспали-
тельных заболеваний и др.).
Однако длительное применение гормональных препаратов
небезразлично для молодых пациенток. J.V. Meigs (1949),
С.Т. Javer (1951, 1959), R.B. Scott (1952) считают ранние браки,
беременность и роды лучшим способом предотворащения раз-
вития эндометриоза. Подобные рекомендации требуют, конечно
же, индивидуального подхода.
Существенное профилактическое значение имеет исключе-
ние занятий физкультурой, особенно гимнастикой, легкой атле-
тикой и фигурным катанием во время месячных. Правильное че-
редование труда и отдыха, создание обстановки эмоционального
покоя в семье и школе помогут решению этой важной задачи.
При обнаружении аномалии развития половых органов, за-
трудняющих естественный отток менструальной крови, следует
возможно раньше провести хирургическое лечение.
Вопросы профилактики и лечения эндометриоза у молодых
пациенток требуют сугубо индивидуального подхода.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА XIII. Ю. А. Гуркин, Л. Е. Михайлова
ВОСПАЛЕНИЕ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
Гонорея
Одним из тяжелых последствий ранней поло-
вой жизни часто является заражение венерическим
заболеванием.
В связи с тем, что гонорея передается в основ-
ном половым путем, который является одним из
ведущих и при заболевании СПИДа, образ жизни
заболевших гонореей может рассматриваться как
одна из моделей его у возможных больных
СПИДом, на основании которой могут разрабаты-
ваться меры его ранней диагностики и профилак-
тики. За последние 10 лет заболеваемость гонореей
возросла у 18~ 19-летних женщин в 35 раз, у
15—17-летних в 46 раз.
Средний возраст девушек, заболевших гонореей,
составляет 16,4 года, причем 3,9% заболевших были
в возрасте 14 лет и моложе. С возрастом удельный
вес девушек, живущих половой жизнью, возрастает и
соответственно возрастает опасность заболеть гоно-
реей (54,7% евших были в возрасте 17 лет).
брМых показало,
в семье, сле-
что
зоо
довательно «семейные» факторы микросоциальной среды в бо-
льшинстве случаев явились определяющими в формировании
личности подростка. В хороших материально-бытовых условиях
проживали лишь 21,5% девушек. Следовательно, девушки из
плохих и удовлетворительных материально-бытовых условий ра-
ньше начинают половую жизнь и имеют больший риск заболеть
гонореей.
Этиология, Гонорея девочек (Gonorrhoeae infantum) является
общим инфекционным заболеванием с многоочаговыми мест-
ными проявлениями, преимущественно в органах половой и мо-
чевой систем.
Возбудитель заболевания гонококк (Neisseria gonorrhoeae) от-
носится к роду Neisseria; открыт он в 1879 г. A. Neisser. По мор-
фологическим свойствам гонококки-диплококки бобовидной
формы неподвижны, не образуют спор, грамо;ррицательны,
оксидазоположительны. Гонококки содержат гонотоксин, кото-
рый вызывает интоксикацию организма хозяина. Вне организма
человека гонококки малоустойчивы. Источником инфекции яв-
ляется только больной человек. Врожденного и приобретенного
иммунитета к гонорее не существует.
У маленьких девочек основной путь заражения внеполовой. Ис-
точником инфекции чаще всего является мать, родственники или
ухаживающий персонал. Инфекция передается чаще через общую
постель, предметы личной гигиены, игрушки и т.д. По данным
Ф.А. Зверьковой, 97,5% детей заражаются в домашних условиях бы-
товым путем. У девочек-подростков инфицирование нередко про-
исходит и половым путем; этот вариант с возрастом преобладает.
Классификация гонореи. Согласно современным представле-
ниям, различают две формы гонореи: свежую (с длительностью
заболевания до 2 мес) и хроническую, если длительность заболе-
вания превышает 2 мес или начало заболевания не известно.
Свежая гонорея подразделяется на острую (2/3 всех случаев), по-
дострую и торпидную. Свежей торпцдной (малосимптомной) го-
нореей считают заболевание, когда при минимальных клиниче-
ских проявлениях в выделениях обнаруживают гонококки.
В соответствии с Международной статистической классифи-
кацией болезней X пересмотра, гонококковая инфекция подраз-
деляется на:
- гонорею
нений;
а без ослож-
301
— гонорею нижних отделов мочеполового тракта с осложне-
ниями;
- гонорею верхних отделов мочеполового тракта и органов
малого таза;
- гонорею других органов.
При этом указывается полный топический диагноз.
Особенности течения гонореи у девочек. Гонорея девочек от-
личается от гонореи женщин своеобразием клинического тече-
ния, которые обусловлены анатомо^-физиологическими особен-
ностями организма. Эти различия связывают с особенностями
иммуннореактивности организма, с доминирующим влиянием
гормонов вилочковой железы при относительно умеренной эн-
докринной функции яичников. Сказывается иммуносупрессор-
ный эффект тироидных и стероидных гормонов, уровень кото-
рых в пубертате неуклонно возрастает.
Течение хронической гонореи у девочек-подростков отли-
чается своеобразной цикличностью, чередованием периодов
ремиссии с острыми вспышками болезни (рецидивами). Реци-
дивы болезни возникают через различные промежутки време-
ни. Ранние рецидивы наблюдают уже через 2—3 нед после
окончания лечения, поздние — чаще, через 3—6 мес, реже —
через 9—12 мес.
Очагами реинфекции при рецидивах являются железы пред-
дверия влагалища, уретры, шеечного канала. Острые инфекци-
онные заболевания (корь, скарлатина, краснуха, ангины и др.)
часто провоцируют обострение хронически протекающей гоно-
реи. У девушек с хронической гонореей во время или после ост-
рой инфекции появляются обильные выделения, в которых час-
то обнаруживают гонококки, даже в тех случаях, когда до болез-
ни их не находили.
В связи с этим следует помнить о провоцирующем действии
острых инфекций и при появлении симптомов острого вульво-
вагинита проводить тщательное обследование на гонорею.
Клинические особенности и продолжительность течения го-
нореи у девочек зависит не только от реактивности организма,
штамма возбудителя, радикальности проводимого лечения, но и
от возраста девочки, а также локализации воспалительного про-
цесса. Средняя продолжительность свежей, острой гонореи при
благоприятноИуМй/йЫ Йпе[ц]1бЭйГ|1рГен1М + от нескольких
дней до 1—2 нед, потлеЛ4гоЧТастугаетвьПгГоровление. Если при
302
свежей гонорее поражается шейка матки (цервит, эндоцервит),
процесс, как правило, переходит в хроническую форму с упор-
ным и длительным течением, трудноподдающимся лечению.
В особо упорных случаях стойкого выздоровления можно доби-
ться лишь в период половой зрелости.
Значительная часть случаев гонореи протекает бессимптом-
но, что предполагает расширение скрининг-диагностики в груп-
пах риска.
Большая часть пациенток переносит болезнь без особых на-
рушений общего состояния. Между тем имеются указания, что
при затяжном течении болезни возможны нарушения нервной,
эндокринной, сердечно-сосудистой систем и системы крови.
Указывают на нарушения психики в виде фобий и галлюцина-
ций. По данным К.А. Карышевой и соавт., у большинства детей
при хронической гонорее развивается стойкая анемия.
Из метастатических форм гонореи у девочек могут наблюда-
ться заболевания суставов, чаще в форме полиартритов, гони-
тов, бурситов; гонорейные периоститы чаще возникают на пя-
точных костях (гонорейные шпоры). Реже встречаются случаи
гонорейного эндокардита, миокардита, конъюнктивита, фарин-
гита, менингита, пневмонии, сепсиса.
Инкубационный период. Продолжительность инкубационного
периода 3—5 дней, иногда больше. Гонорея у девочек-подрост-
ков, как и у женщин, является многоочаговым заболеванием: в
100% случаев поражается преддверие вл^алища и стенки влага-
лища, в 85—90% — уретра, в 50—60% — прямая кишка. Пораже-
ние матки и придатков матки, по Л.В.Кунцевич (1970), наблюда-
ют в 2,6% случаев.
Принимая во внимание вышеописанные особенности тече-
ния гонореи у девочек-подростков, а также некоторые организа-
ционные вопросы (в частности, врач-гинеколог вправе напра-
вить больную в КВД только в том случае, если гонорея «доку-
ментирована»), мы считаем необходимым дать более подробное
клиническое описание отдельных форм гонореи мочеполовых
органов у девушек.
Гонорейный уретрит. Особый гонорейный уретрит характеризу-
ется резкой гиперемией, отеком губок уретры и гнойными выделе-
ниями из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Боль-
ная жалуется |мфеисжуекм™и нм чистые позывы к
нему, иногда теяУнЛтея । J Острые симптомы
>1
303
уретрита исчезают через 1—2 нед, однако остается гиперемия на-
ружного отверстия мочеиспускательного канала, область которого
затем приобретает сине-багровый цвет; нередко возникают конди-
ломатозные разрастания слизистой оболочки уретры. Уретра пора-
жается в передней трети (железистый аппарат уретры).
Гистологическая картина. В передней трети уретры отмечают
резкую гиперемию, лейкоцитарную и лимфоидноклеточную с
примесью эозинофилов инфильтрацию эпителия и субэпители-
альной ткани.
Вестибулит. Острый вестибулит проявляется резко разлитой
гиперемией и отеком преддверия влагалища. Если процесс рас-
пространяется на подслизистый слой, возникает гипертрофия
сосочков подслизистого слоя с гиперплазией лимфоидной тка-
ни. Клинически это проявляется в виде фолликулярного вести-
булита. Нередко развивается эрозивный вестибулит с появле-
нием эрозий и язвочек. После того как в процесс вовлекаются
большие половые губы, развивается вульвит. Симптомы гоно-
рейного вульвита идентичны вестибулиту: отек и гиперемия,
гнойные густые с зеленоватой окраской выделения, при высыха-
нии оставляющие корочки на покровах. Гонорейный вульвит
может сопровождаться дерматитом промежности, паховых скла-
док, внутренней поверхности бедер. Явления острого воспале-
ния проходят через 2—3 нед, после чего слизистая оболочка
преддверия становится бледной. Одновременно с этим опреде-
ляются те участки преддверия, где надолго локализуется патоло-
гический процесс: парауретральные ходы, выводные протоки
больших вестибулярных желез, внутренняя поверхность малых
половых губ. Следует учитывать, что парауретральные ходы и
выводные протоки больших вестибулярных желез вовлекаются в
воспалительный процесс у девочек старше 7—10 лет.
Вагинит. Внешним признаком изолированного вагинита
(кольпита) являются густые гнойные выделения из влагалища
при неизмененном преддверии. Во время вагиноскопии
в острых случаях констатируют, что слизистая оболочка влагали-
ща отечна, резко гиперемирована, особенно в области сводов,
выделения обильные, гнойные. В хронических случаях обнаружи-
вают очаговую гиперемию. Очаги гиперемии чередуются с участ-
ками слизистой оболоч
ные налеты. HFdqOZ*
картину гранулезно!^ t
имеются гнои-
йте наблюдают
а влагалищных
304
стенках видны множественные зерновидные образования крас-
ного цвета (разрастания сосочков подслизистого слоя). Извест-
но, что гонорейные вагиниты отличаются длительностью и
упорством течения. Это связано с тем, что гонококки проникают
в подслизистые и мышечные слои влагалища, образуя в них кап-
сулированные очаги инфекции. Реактивация латентной инфек-
ции возникает под воздействием факторов риска.
Гистологическая картина. При острой гонорее наблюдают
поражение влагалища на всем протяжении; на верхушке складок
эпителий слущен, эпителиальные слои пронизаны диффузными
лимфоцитарными инфильтратами. Поражение не распространя-
ется -далее входа в цервикальный канал.
Эндоцервицит и цервицит. Данные литературы о развитии го-
норейного поражения шейки матки у девочек разноречивы. Счи-
тают, что возникновение эндоцервицита и цервицита зависит от
возраста девочки. Первичное поражение шейки матки у девочек в
«нейтральном» периоде возможно лишь в редких случаях в связи
с недостаточным развитием железистого аппарата шейки матки.
Значительно чаще наблюдется вторичное поражение шейки мат-
ки при хронической гонорее у девочек старше 8—10 лет. При ва-
гиноскопии в острой стадии болезни обнаруживают отечную ги-
перемированную шейку матки. Гиперемия чаще ограничивается
областью наружного зева, имеющего у девочек вид поперечной
щели. При поражении шеечного канала из него вытекает гнойное
отделяемое. В случаях хронического процесса шейка матки имеет
синюшный оттенок, отделяемое слизисто-гнойного характера.
Гонорейный эндоцервицит и цервицит у девушек отличается
упорством течения и является источником рецидивов болезни.
Бартолинит. Известно, что бартолинит у девочек до 7 лет не
встречается, от 7 до 12 лет встречается крайне редко, старше
12 лет он наблюдается чаще. Это объясняется тем, что большие
железы преддверия (бартолиновы железы) заканчивают свое
развитие и начинают функционировать в период половой зрело-
сти. Поражение выводного протока железы клинически чаще
проявляется в форме поверхностного каналикулита, каналику-
лита и ложного абсцесса. При поверхностном каналикулите вос-
паляются устья выводных протоков железы, которые выступают
в виде красных пятен. Каналикулит (чаще двусторонний) прояв-
ляется утолщениул протекав^ железы за счет периг-
ландулярной мепно№^к4н№чш^Ш^т|ии411 прощупывается в
305
виде удлиненного тяжа или узелка величиной от просяного зерна
до горошины, болезненного при пальпации. При надавливании
на проток из устья может выделяться гной. В результате воспали-
тельного набухания слизистой оболочки или склерозирующего
процесса устье выводного протока закрывается. Гной, не имея от-
тока, скапливается в протоке, растягивая его, и формируется
ложный абсцесс, т.е. ретенционное образование. Клинически при
пальпации определяют подвижную болезненную, флуктуирую-
щую опухоль в нижней трети большой половой губы, выступаю-
щей из половой щели в виде овальной болезненной опухоли ве-
личиной в крупную сливу и более. Больные жалуются на боль в
области наружных половых органов, усиливающуюся при ходьбе
и сидении, на повышение температуры и ухудшение самочувст-
вия. При ложном абцессе показано хирургическое лечение.
Салыпшгоофорит. Если у женщины, жалующейся на боли в
нижней части живота, сняты диагнозы внематочной беременно-
сти, острого аппендицита, функциональных болей, то следует
предположить воспалительные заболевания органов малого таза
(в частности, гонококковой или хламидийной этиологии).
В этом случае должны присутствовать все нижеследующие кли-
нические признаки:
- болезненность при пальпации нижней части брюшной
стенки;
- болезненность при смещении шейки матки во время бима-
нуального исследования;
- болезненность при пальпации области придатков.
Кроме того, должен присутствовать хотя бы один из следую-
щих признаков:
- случай заболевания соответствует клиническому определе-
нию гонореи или хламидиоза;
- температура тела превышает 38 °C;
- количество лейкоцитов превышает 10 000 клеток/м3;
- гнойная жидкость в брюшной полости, полученная при
пункции прямокишечно-маточного углубления или лапа-
раскопии;
- тазовый абсцесс или воспалительный конгломерат при би-
мануальном исследовании или УЗИ;
- пациентка была в сексуальном контакте с партнером, у ко-
торого установленшиагноз гонореи, хламидиоза или него-
ucoz.ru
306
Гонорейный проктит. Прямая кишка поражается в области
наружного сфинктера и на 3—4 см проксимальнее его, реже в
процесс вовлекаются либеркюновы железы. В острой стадии
проктит проявляется болями при дефекации, тенезмами и нали-
чием гноя в кале. При осмотре складки сфинктера отечны, гипе-
ремированы. Между складками могут быть трещены, эрозивные
участки, покрытые густыми плотными гнойными выделениями.
Наличие трещин и эрозий в области наружного сфинктера чаще
встречается при хронической гонорее.
Диагностика. Половые партнеры больных гонореей подле-
жат обследованию и лечению, если половой контакт имел место
за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В
случае бессимптомного течения гонореи обследованию и лече-
нию подлежат половые партнеры, имевшие сексуальный кон-
такт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.
Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц,
осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея. Диа-
гноз гонореи основывается на данных анамнеза, клинической
картины и результатах лабораторного обследования. При сборе
анамнеза необходимо выяснить, в каких бытовых условиях нахо-
дится девочка, есть ли у нее отдельная постель, отдельные пред-
меты личной гигиены. Следует также выяснить, не жалуется ли
девочка на боли при мочеиспускании и дефекации, как часто
мочится. Необходимо опросить мать и отца девочки на наличие
у них гонорейной инфекции. У большинства девочек, больных
свежей гонореей, процесс ярко выражен, у них легко обнаружить
гоноккок в выделениях. Различают вероятный случай заболева-
ния когда в мазках обнаруживаются внутриклеточные диплокок-
ки или когда произведена запись в регистрационных формах о
случае гонореи на основании осмотра врачом и подтвержден-
ный, т.е. верифицированный лабораторно. Поскольку гонорея
часто протекает бессимптомно, то большое значение придается
лабораторным критериям диагноза, в частности, выделению
чистой культуры типичных грамотрицательных диплококков в
клинических образцах, а также идентификации гонококка путем
выявления специфического антигена или нуклеиновой кислоты.
При вялом и хроническом течении гонореи обнаружить гоноккок в
выделениях труднее. В этих случаях для обнаружения гонококка
можно прибегн^у-К/»8®вЬ1;а4иИ| впрсумм^вначение последней
сейчас пересматривЬКсМ 11 L U LzkJZL. I U
307
У девочек применяют два вида провокации', химическую и био-
логическую (иммунологическую). Биологическую провокацию
применяют у девочек старше 3 лет. Химическую провокацию
проводят введением во влагалище через резиновый катетер 2 мл
2% раствора серебра нитрата или 1 % раствора Люголя в глицери-
не, в прямую кишку вводят 2 мл раствора Люголя в глицерине.
Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят
гоновакцину 150—200 млн микробных тел. Через 24 ч и 48 ч из
уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков,
а через 72 ч — для мазков и посева.
Взятие мазков для микроскопического исследования прово-
дят следующим образом. После обтирания вульвы сухим стери-
льным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего
свода влагалища ложечкой Фолькмана или желобоватым зон-
дом, а затем из мочеиспускательного канала. Полученный мате-
риал наносят на два предметных стекла. Диагноз гонореи ставят
только при обнаружении в отделяемом типичных гонококков.
У девочек диагноз должен быть подтвержден обязательным
культуральным методом исследования с определением фермен-
тативных свойств гонококка.
После лабораторного подтверждения диагноза гонореи врач
обязан заполнить извещение № 089/у-93 и направить его в КВД.
Врач направляет больную в КВД и контролирует явку. Оконча-
тельный диагноз гонореи устанавливается только после подтвер-
ждения его в КВД.
Извещение может заполнить врач-дерматовенеролог, гине-
колог, уролог, выявивший гонорею, независимо от места, где это
произошло: при обращении в поликлинику, при посещении на
дому, обследовании в стационаре, профилактическом осмотре,
медицинском освидетельствовании и т.д. Врачи других специа-
льностей должны направлять больных в районный кожновене-
рологический диспансер для дообследования, лечения и диспан-
серного наблюдения по месту жительства.
Если лабораторными методами обследования обнаружить го-
ноккок не удается, а анамнестические и клинические данные
указывают на возможность гонорейной этиологии заболевания,
то такие случаи рассматривают, как подозрительные на гонорею,
но учетная форма на них це заполняется. Проводится превен-
тивное лечени<|Гр0^ jJQQZ. Г11
308
Дифференциальную диагностику проводят с негонококко-
выми вульвовагинитами.
В организационном плане необходимо указать на случаи об-
наружения в детских коллективах девочек с вульвовагинитами.
Эти девочки должны быть немедленно изолированы еще до
осмотра их дерматовенерологом. Детям и подросткам, больным
гонореей, лечение проводит дерматовенеролог в специализиро-
ванном стационаре. Лиц в возрасте 17—18 лет допустимо лечить
в дневном стационаре.
Общие принципы лечения гонореи: антибактериальная терапия,
иммунотерапия, местное и физиотерапевтическое лечение.
До назначения антибактериальных препаратов по поводу го-
нореи следует осуществлять серологическое обследование на си-
филис; повторное серологическое обследование больного гоно-
реей проводится через 3 месяца.
Антибактериальная терапия. Основными антибиотиками яв-
ляются препараты группы пенициллина, применяют также ан-
тибиотики других групп: макролиды, аминогликозиды, тетра-
циклины, левомицетин, рефамицины; сульфаниламидные пре-
параты.
У детей препаратом выбора остается бензилпенициллин.
Курсовая доза бензилпенициллина такая же, как у взрослых
(4,2—6,8 млн ЕД). Препарат вводится разовыми дозами по
50—200 т.ед. (в зависимости от возраста) с интервалом в 4 ч круг-
лосуточно. Курс лечения 5—7 дней.
Ампициллин: (3,0—8,0) по 0,5 г х 4 раза в сутки. Ампиокс:
(8,0—14,0) по 0,5 г х 4 раза, для детей до 12 лет препарат назнача-
ют из расчета 0,1 мг/кг массы тела. Оксациллин (10,0—14,0) по
0,5 г х 5 раз.
Перспективными представляются поиски новых терапевти-
ческих подходов.
Пристального внимания в практике подросткового гинеко-
лога заслуживают новые методики однократного лечения нео-
сложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта:
- цефиксим — 400 мг перорально однократно или
- цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно или
- офлоксацин — 400 мг перорально однократно или
- ципрофлоксацинч-йОО мг перорально однократно или
- ломефлоНажбт ЯбЬЬТи Ы/дрвлМо р|пУратно или
- норфлоксацин — 800 мг перорально однократно или
309
- пефлоксацин — 600 мг перорально однократно или
- азитромицин — 1 г перорально однократно или
- цефодизим — 250-500 мг внутримышечно однократно или
- цефуроксим аксетил — 1 г перорально однократно.
Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до
14 лет. Так, при непереносимости хинолонов и цефалоспоринов
показан спектиномицин (тробицин) 4 г внутримышечно одно-
кратно.
Все указанные препараты (кроме спектиномицина) также
высоко эффективны при аноректальной гонорее. При гонорей-
ном поражении гортани наиболее эффективными препаратами
являются цефтриаксон, ципрофлоксацин в указанных дозах,
сочетание офлоксацина и азитромицина в вышеуказанных до-
зах однократно. При одновременном выявлении Chlamydia
trachomatis назначается азитромицин 1 г однократно перораль-
но или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в тече-
ние 7 дней.
Периодически в том или ином регионе обнаруживаются бе-
та-лактамазопродуцирующие штаммы гонококка целесообразно
назначать препараты, не содержащие бета-лактамного кольца
или подавляющие активность бета-лактамазы — аугментин,
амоксиклав.
В комплексном лечении для повышения иммунореактивно-
сти организма применяют витамины А, В, С, иммуностимулято-
ры (алоэ, стекловидное тело) и др.
Местное лечение. Острый вулъвовагинит'. теплые сидячие ван-
ночки по 10—15 мин 2 раза в день из отвара ромашки, шалфея
или калия перманганата в разведении 1:10 000. После ванночки
наружные половые органы надо осушить, очаги раздражения
смазать пастой Лассара. При экзематозных поражениях кожи де-
лают примочки из 3% буровской жидкости или смазывают 4%
водным метиленовым синим. Хронический вулъвовагинит: про-
мывание влагалища через катетер раствором калия перманганата
1:10 000 с последующей инстиляцией через катетер 1—2% рас-
твором протаргола или 0,25% серебра нитрата. При возникнове-
ни вторичной смешанной инфекции можно применить влага-
лищные таблетки тержинана № 6. В упорных случаях для инсти-
ляции применяют 10% раствор протаргола через 2—3 дня.
Уретрит. лендние^^ое^кедкак при вуль-
вовагините. В яигЫкой 0,5% рас-
310
твор протаргола и 1—2% колларгола (чередовать), при хрониче-
ском уретрите закапывают 2% протаргол или 0,5% раствор се-
ребра нитрата.
Проктит. В острой стадии в прямую кишку вводят 10—20 мл
3% протаргола, в хронической — назначают микроклизмы с
2—3% протарголом по 30—50 мл.
Критериями излеченности являются: нормализация клиниче-
ской картины, благоприятные результаты повторных лаборатор-
ных исследований после трехкратной комбинированной прово-
кации.
Школьницы выписываются из стационара сразу после окон-
чания лечения. Излеченность проверяют в амбулаторных усло-
виях. Проводят три комбинированные провокации и три посева
в 10 дней. В сомнительных случаях при торпидном и длительном
течении заболевания требования должны быть более строгими.
Для этого необходимо проводить повторные бактериологиче-
ские и культуральные исследования, а также удлинять сроки на-
блюдения до 1,5—2 мес.
Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения,
чаще всего являются следствием реинфекции. При установле-
нии рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное
исследование с определением чувствительности гонококка к ан-
тибиотикам.
В последние годы у дерматовенерологов появились данные,
свидетельствующие о возможности сокращения сроков клини-
ко-лабораторного наблюдения за женщинами после адекватного
лечения гонококковой инфекции.
Согласно приказа М3 РФ от 07.12.1993 г. № 286, при кож-
но-венерологических диспансерах организуется кабинет ано-
нимного обследования и лечения (КАОЛ). Это делается для по-
вышения доступности, экстренной диагностики и лечения лиц с
заболеваниями, передаваемыми половым путем с целью преодо-
ления социально-негативных мотиваций, препятствующих об-
ращению населения за данным видом квалифицированной спе-
циализированной помощи, снижения числа случаев самолече-
ния.
Подростковые гинекологи и сами подростки должны знать о
существовании при КВД иотделов первичной профилактики,
основная цельи^(мэдгЦафи'1| в швдчпрежлении передачи за-
болеваний, передШаемвЫ толовый путем/ уменьшении риска
зи
ВИЧ-инфицирования. Отдел занимается воспитанием сексуаль-
ной культуры, пропагандой контрацепции среди подростков и
молодежи, лиц с «рисковым поведением»: проститутки, без-
домные, гомосексуалисты, алкоголики (приказ М3 РФ от
27.03.1998 г. № 91).
Последствия перенесенной гонореи. Мнения авторов по пово-
ду последствий перенесенной гонореи остаются разноречивыми.
Считают, что могут быть стриктуры, гипоплазия половых орга-
нов, бесплодие. Причины бесплодия связывают с постгонорей-
ными эндоцервицитами (особая вязкость шеечной слизи, изме-
нение ее биологических свойств, облитерация маточных труб,
хронический эндомиометрит с поражением рецепторного аппа-
рата матки).
По мнению многих авторов, гонорею девочек излечивают
полностью, не оставляя никаких последствий.
Туберкулез
Изучение туберкулеза женских половых органов началось в
XVIII в., когда известный анатом Морганьи описал гениталь-
ный туберкулез у 14—летней девочки. Детальное изучение ту-
беркулеза, в частности морфологическое, осуществляют в тече-
ние последних 50 лет.
Туберкулез может развиваться при заражении различными
штаммами микобактерий М. Humanus, М. Avium и др. Пути за-
ражения: аэрогенный, алиментарный, контактный через по-
врежденную кожу и слизистые оболочки.
Изучение системы HLA у человека выявило наличие наслед-
ственной предрасположенности к туберкулезу. Доказано, что в
различных этнических популяциях антигены DR2B локусов
HLA комплекса встречаются преимущественно у больных тубер-
кулезом [Хомченко А.Г., 1988]. Известно о проникновении
микобактерий туберкулеза в кровяное русло и развитии бактери-
емии на ранних этапах первичной туберкулезной инфекции с
локализацией микобактерий в различных органах. Сохраняю-
щиеся в очагах локализации микобактерии (мезентериальные
железы, мочеполовая система и др.) под влиянием провоцирую-
м вторичного
312
К факторам риска относят: недостаточное питание, физиче-
ское и эмоциональное перенапряжение, начало половой жизни;
различные заболевания — ОРВИ, сахарный диабет, лимфогра-
нулематоз, психические заболевания, протекающие с депрессив-
ным синдромом, длительное применение глюкокортикоидов,
цитостатиков иммунодепрессантов. Пограничные нервно-пси-
хические расстройства отмечают у 10—12% подростков, болею-
щих туберкулезом.
По мнению многих авторов, в последние десятилетия изме-
нились клинико-морфологические проявления туберкулеза: ста-
ли преобладать хронические, вялотекущие формы с малосимп-
томной клинической картиной, возросла доля внелегочных ло-
кализаций туберкулеза, она составляет 6,4% [Одинцов А.И.,
1982]. Поданным Е.Н. Колачевской (1988), патоморфоз тубер-
кулеза женских половых органов отличается благоприятными
изменениями клинической структуры заболевания. Преобладав-
шие ранее диссеминированные многоочаговые формы с экссу-
дативным перитонитом в последние десятилетия уступили место
ограниченным формам туберкулеза внутренних половых орга-
нов. Вместе с тем, Г.А. Калиничев и соавт. (1988) указывают, что
отмечается отрицательная динамика танатогенеза туберкулеза,
возрос удельный вес впервые выявленных больных в структуре
общей смертности, увеличилась частота острых прогрессирую-
щих форм в виде инфильтративного и диссеминированного ту-
беркулеза. Эти явления авторы связывают с ростом числа боль-
ных с различными формами иммунодефицитов, негативными
последствиями алкоголизма и наркомании. Среди внелегочных
локализаций первое место занимает туберкулез половых орга-
нов. У девочек туберкулез внутренних половых органов встреча-
ется чаще, чем у женщин, и составляет в среднем 5,5—15%, у
взрослых — 1—3%. Однако истинная частота туберкулеза у дево-
чек в периоде полового созревания значительно выше, чем это
отражено в статистике [Aburel Е., Petrescu V., 1970]. Это связыва-
ют с особенностями течения туберкулеза половых органов, с не-
совершенством применяемых клинико-лабораторных методов
исследования, ограничением у девочек ряда применяемых мето-
дов исследования. Все это вместе взятое затрудняет диагностику
и своевременное выявление заболевания.
По даннымр]^4рЬ/то11| разЬ]|^1Ь^^)к|Й1з|1 половых ор-
ганов в пубертатном п^иодаио6усж>вленб 'сложной эволюци-
313
онной перестройкой, происходящей в этот период преимуще-
ственно в эндокринной и иммунной системах. Так, базальная
секреция эстрогенов во второй фазе пубертатного периода воз-
растает в 10—15 раз. Вместе с этим увеличивается биологиче-
ское действие эстрогенов: усиливается органное кровоснабже-
ние, повышается иммунодепрессия, усиливается метаболизм и
секреторная функция половых органов, что в определенной
степени благоприятствует активизации патологического про-
цесса.
На повышенную восприимчивость организма к туберкулез-
ной инфекции в период полового созревания указывает
Л.А. Митинская (1975). Оседание микобактерий на внутренних
половых органах происходит задолго до полового созревания, в
период первичной гематогенной диссеминации [Aburel Е., Pet-
rescu V.]. Независимо от патогенетического варианта (латентный
туберкулез половых органов, эндогенная реинфекция из экстра-
генитальных очагов туберкулеза, экзогенная туберкулезная су-
перинфекция); провоцирующие факторы, способствующие ак-
тивизации процесса, в последующем приводят к сходным мест-
ным патологическим изменениям. Сущность этих изменений
вскрыта при изучении экспериментальной модели внелегочного
туберкулеза [Беллендир Э.Н., 1983, Рекель Ю.И., 1985]. Приве-
денные исследования свидетельствуют о том, что в условиях ге-
матогенной дессиминации туберкулеза начальные очаговые по-
ражения локализуются в слизистой оболочке ампулярно-фимб-
риального отдела маточных труб, где, как было установлено,
имеется особый характер микроциркуляции: обширность мик-
роциркулярного бассейна, обилие анастомозов. Указанные осо-
бенности обусловливают замедленный кровоток в ампулярном
отделе труб, что способствует не только оседанию микобакте-
рий, но и реактивации латентной инфекции под воздействием
индивидуальных факторов риска. Приведенные эксперимента-
льные данные совпадают с точкой зрения ведущих фтизиоги-
некологов, согласно которой туберкулезный процесс первона-
чально поражает ампулярные отделы маточных труб, распро-
страняется в нисходящем направлении по эндосальпинксу и по-
степенно вовлекает в процесс стенку матки. Клиническими
наблюдениями подтверждена преимущественное поражение ма-
точных труб (nfflfl| э|д|)1|етрит отмеча-
ют в 30—40% случаевгенитального туберкулёза, причем всегда в
314
сочетании с поражением маточных турб. На яичники туберку-
лезный процесс переходит в 10—12% наблюдений; здесь возмож-
но как гематогенное поражение, так и по протяжению. Туберку-
лез шейки матки, влагалища и вульвы в настоящее время наблю-
дают крайне редко.
Во фтизиогинекологии приняты две классификации туберку-
леза половых органов.
Патогенетическая классификация Э.Н. Беллендира (1986),
согласно которой гематогенные («метастатические») формы вне-
легочного туберкулеза (кости, суставы, глаза, кожа, мочеполо-
вые органы) имеют сходные местные патологические измене-
ния.. Э.Н. Беллендиром предложены 4 стадии патоморфоза ту-
беркулезного процесса.
I стадия — первоначальный очаг в пораженном органе. На
практике выявить эту стадию заболевания у больных с активным
туберкулезом половых органов не представляется возможным в
связи с отсутствием клинических признаков заболевания и несо-
вершенством существующих методов обследования. По мнению
ряда авторов, эта стадия у большинства больных развивается,
как правило, в подростковом периоде, до начала половой жизни
[Суркова Л.К., 1974, Аветисова Л.Р., 1979].
II стадия — начальное распространение туберкулезного процес-
са из первоначального очага (ампулярно-фимбриальный отдел ма-
точных труб) на другие органы половой системы. Между тем, по
мнению Ю.И. Рекель и Л.П. Кутлинской (1988), II стадия харак-
теризуется непосредственным распространением процесса в
придатках матки как по слизистой оболочке трубы в нисходя-
щем направлении, так и на серозную оболочку с развитием пе-
ритубарного процесса и поражениями яичников. II стадия кли-
нически знаменует начало заболевания.
III стадия — выраженное распространение туберкулезного
процесса с поражением матки.
IV стадия — субтотальное или тотальное поражение матки и
придатков матки.
В основу клинической классификации туберкулеза половых
органов, по мнению Е.Н. Колачевской (1988), положены кли-
нико-рентгенологические, эндоскопические, микробиологиче-
ские и иммунологически^ методы исследования. Согласно
клинической р1з1/ПЫбу"^Ьр^Ыболевания, ха-
рактер течения npotifccta достфыи/^одсюТ^ьгй/хронический),
315
распространенность процесса (изолированный туберкулез при-
датков или матки или в сочетании с туберкулезом других орга-
нов половой системы), по фазам (инфильтрация, рассасыва-
ние, обызвествление, рубцевание), по бактериовыделению
(ВК+1, ВК-).
Клиническое течение. Начало заболевания, относящееся
чаще всего к пубертатному периоду, происходит незаметно, ис-
подволь. Длительное течение с более или менее частыми обо-
стрениями — существенная особенность клинической картины
генитального туберкулеза.
Клинические проявления при туберкулезном поражении поло-
вых органов в подростковом возрасте характеризуются двумя
кардинальными признаками: болевым синдромом и нарушени-
ем менструального цикла на фоне симптомов общей интоксика-
ции. При этом почти все больные отмечают повышенную
раздражительность, быструю утомляемость при выполнении
обычной работы, слабость, головные боли, головокружение,
субфебрилитет, недомогание, ночные поты.
Боли в животе, чаще всего ноющие, носят «беспричинный» и
неопределенный характер и могут сопровождаться дисфункцией
кишечника (запоры, метеоризм). Болевой синдром обусловлен
местными и патологическими изменениями, интоксикацией с
вовлечением в процесс брюшины. Следует отметить, что боле-
вой синдром патогномоничен для генитального туберкулеза у
девочек, причем не всегда прослеживается прямая зависимость
между интенсивностью болей и выраженностью спаечного про-
цесса. Появление интенсивных болей в животе ставит врача пе-
ред необходимостью дифференцировать туберкулез прежде все-
го от острого аппендицита или разрыва яичника.
При типичном варианте клинического течения генитального
туберкулеза отмечается почти полное соответствие средних по-
казателей физического и полового развития возрасту. Сроки ме-
нархе у больных и здоровых девочек также не различаются.
Вместе с тем вторым кардинальным симптомом генитально-
го туберкулеза в подростковом периоде является нарушение мен-
струального цикла, обусловленное свойством туберкулезных ток-
синов поражать регулирующие половые центры, нейтрализовать
половые гормоны, а также вызывать атрезию незрелых фоллику-
лов. Нарушенрш^цаще вЛе!'С).1быва1шчпд хшту^^Аисменореи,
гипоопсоменоде1,|1ш1цдо|[1мбвд(эд4]я^. I U
316
При пальпации живота может обнаруживаться положитель-
ный симптом Брауде, заключающийся в мышечной защите над
областью пораженных придатков. В ряде случаев наблюдается
положительный признак Гегара — прощупывание в прямоки-
шечно-маточном углублении «узелков» различной величины.
При ректоабдоминальном исследовании увеличение и уплот-
нение придатков матки обнаруживают значительно реже, чем у
взрослых женщин. Придатковое образование, если оно имеется,
отлЛается малой болезненностью. Кроме того, для него харак-
терна незначительная динамика, несмотря на проведение неспе-
цифического противовоспалительного лечения.
Диагностика. Диагностика генитального туберкулеза в по-
дростковом периоде представляет значительные трудности. Это
связано с особенностями клинического течения генитального
туберкулеза, с несовершенством применяемых клинико-лабора-
торных методов исследования, кроме того, в отличие от взрос-
лых, выбор методов исследования ограничен, в частности полу-
чения соскоба слизистой полости матки.
Диагноз ставят на совокупности анамнестических, клини-
ко-рентгенологических и лабораторных данных. При сборе ана-
мнеза следует обратить внимание на следующие характерные
особенности: перенесенные в детстве такие заболевания, как
шейный лимфаденит, перитонит, плеврит. Важную роль играют
указания на контакт с больными туберкулезом, на перенесен-
ный туберкулез легких, костей, суставов и других органов; на ча-
стые острые респираторные заболевания, пневмонии и бронхи-
ты с длительным кашлем и субфебрилитетом. Соответствующий
анамнез, жалобы на абдоминалгию, альгоменорею в определен-
ной мере дают основание предположить у девочки генитальный
туберкулез и целенаправленно обследовать.
Основные методы обследования, применяемые во фтизиогине-
кологии: рентгенотелевизионная гистеросальпингография, цито-
логический (аспират из полости матки), гистологический
(биопсийный материал при лапароскопии, соскоб слизистой
оболочки матки, удаленные органы при чревосечении), бактери-
ологический (посев, в частности, менструальной крови), прово-
кационная туберкулиновая проба (ПТП), лапароскопия, лечеб-
но-диагностическое чревасрчение.
|в£Ь1б^1ШМа№Ь]| хорошей рас-
тяжимости отверстий дгоствёйнТтйМлбвЕГ" Нд Тистеросальпин-
317
гограмме находят нарушения топографии и анатомии маточных
труб (трубы ригидны с нарушением проходимости), в запущен-
ных случаях обнаруживают значительную деформацию и обли-
терацию маточных труб и кальцификаты; при наличии эндомио-
метрита — «изъеденность» контуров полости матки.
При осмотре во время лапароскопии не всегда возможно
найти изменения, характерные для туберкулеза. По мере за-
крытия абдоминального отверстия труб фимбрии вворачивают-
ся внутрь, просвет труб заполняется серозным экссудатом жел-
того или янтарного цвета, трубы приобретают ретортообразную
форму. Маточные трубы при этом могут свободно располагать-
ся в брюшной полости или находиться в рыхлых сращениях с
соседними органами. На серозном покрове маточных труб с
развитием пролиферации видны просовидные высыпания, ха-
рактерные для туберкулезного процесса. Однако в ряде случаев
возникает необходимость в дифференциальной диагностике
обнаруженных высыпаний от лимфоидных кист и жировых
включений в лимфатические фолликулы брюшины с забором
биопсийного материала.
Исследования аспирата, биопсийного материала, удаленных
органов должны быть направлены на обнаружение туберкулез-
ных гранулем с наличием в них эпителиоидных клеток и ги-
гантских клеток Лангханса. Посев материала (менструальной
крови, собранной с помощью гематофора, тампона типа там-
пакс или вакуум-аппарата) проводят с использованием элек-
тивного комплекса питательных сред Левенштейна—Йенсена,
Финн-П, среда № 6 В.А. Аникина. Применение комплекса
элективных сред диктуется нарастающей изменчивостью и па-
томорфозом возбудителя (L-трансформация и др.), а также от-
сутствием до настоящего времени универсальных сред для ку-
льтивирования всех жизнеспособных микобактерий туберкуле-
за [Левина К.А., 1988].
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего
выявления туберкулеза среди подростков и проводится, согласно
приложению (приказ М3 МП РФ от 22 ноября 1995 г. № 324). Ре-
зультат пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 72 ч путем измерения
размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси пред-
плечья. Гиперемиюучитвжау тршж^вт^х случаях, когда нет ин-
фильтрата. Слl€ni£j3wea JijmJ с размером ин-
фильтрата 5~9 мм в диаметре, средней интенсивности — 10—14 мм,
318
выраженными — 15—16 мм. Гиперергическими у подростков считают
реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а также незави-
симо от размера папулы при появлении везикул, булл, некроза,
лимфангоита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.
В настоящее время ведущее диагностическое значение име-
ет ПТП, которую проводят с использованием возрастающих
доз туберкулина; подкожное введение 50 ТЕ или 100 ТЕ. При
оценке пробы учитывают уколочную, общую и очаговую реак-
ции. Положительная уколочная проба при папуле свыше
10 мм. Положительная общая реакция: повышение температу-
ры тела, недомогание, метеоризм, ночные поты, увеличение
СОЭ-на 10 мм и более, моноцитоз, лейкоцитоз, лимфопения.
Положительная очаговая реакция помогает установлению то-
пического диагноза. У больных туберкулезом половых органов
очаговая реакция выражается в появлении или усилении болей
внизу живота как спонтанных, так и появляющихся во время
пальпации передней брюшной стенки, наличии пастозности,
болезненности в области придатков матки, в появлении крово-
мазан ия из половых путей и местным повышением температу-
ры. Температурная реакция — один их постоянных симптомов,
сопровождающих развитие или обострение воспалительного
процесса.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб:
- распространенные кожные заболевания;
- острые и хронические инфекционные и соматические за-
болевания в период обострения;
~ аллергические заболевания: ревматизм в острой и подо-
строй фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выра-
женными кожными проявлениями;
- эпилепсия.
В настоящее время для объективной оценки очаговой реакции
используют метод цервикальной электрометрии (ЦЭТМ), разра-
ботанной в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии
М3 РФ; ПТП рекомендуется проводить в первую фазу цикла,
ЦЭТМ проводят при помощи электротермометра типа ТПЭМ-1,
который вводят в цервикальный канал на глубину 0,5—1 см. Оча-
говая реакция на ПТП расценивается как положительная при по-
вышении темпердтущ,! на|07 °C (Рекель Ю.А.1 1988].
Помимо *оИп)WQHlai ври туберкулезе
гиперчувствительность замедленного типа может быть обнару-
319
жена с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ) в присутствии туберкулина, гиперчувствителъность не-
медленного типа — с помощью ряда серологических реакций
(РПГ, РСК); за диагностический титр принимают разведение
сыворотки 1:8 и больше. Иммунологические тесты после ПТП
вдвое чаще бывают положительными, указывая на туберкулез-
ную инфекцию. Они особенно важны у больных, у которых не
получено бактериологического, цитологического или гистологи-
ческого подтверждения наличия активного туберкулеза при ис-
следовании аспирата, соскоба эндометрия, менструальных или
межменструальных выделений.
В ряде случаев, если диагноз остается неясным, прибегают к
диагностическому чревосечению. Следует подчеркнуть, что ле-
чебно-диагностическое чревосечение, в определенной степени
представленное терапией ex juv antibus, нередко в случаях тубер-
кулезного поражения оказывает стойкий положительный эф-
фект излечения.
Подросткового гинеколог при подозрении на туберкулез дол-
жен отправить подростка к фтизиатру. Диагностический про-
цесс организован теперь таким образом, что его полностью осу-
ществляют специалисты, равно как и лечение.
Лечение. Лечение генитального туберкулеза проводит фтизи-
огинеколог.Задача детского гинеколога заподозрить специфиче-
скую патологию и направить больную в туберкулезный диспан-
сер для углубленного обследования и лечения.
Лечение туберкулеза проводят противотуберкулезными пре-
паратами различных химических групп: этамбутол, пирозина-
мид; производные тиоамида изоникотиновой кислоты: изониа-
зид, протионамид; антибиотики широкого спектра действия:
рифампицин, циклосерин. Рифампицин применяют при лече-
нии туберкулеза, вызванного полирезистентными штаммами
микобактерий. В настоящее время его чаще употребляют в
комбинации с бисептолом с целью предотвращения появления
рифампициноустойчивых микобактерий. Курс лечения 3 —
18—24 мес, 3 или 4 препарата в различных режимах назначают
ежедневно или прерывисто [Мамолат А.С., Беляк И.Б., 1988;
Тен А.Д., 1988]. Предупреждение туберкулеза половых органов
у девочек связано с т^бе^улезной профилактикой.
320
Микоз половых органов
Грибковое поражение половых органов вместе с микозоно-
сительством составляет до 24—25% среди всех воспалительных
процессов в подростковом возрасте. Его рассматривают как
«вторичная» болезнь, сигнализирующая о значительном исто-
щении или разбалансированности гомеостатических механиз-
мов. Наблюдаемое сейчас увеличение числа пациентов, страда-
ющих иммуносупрессией и вторичным иммунодефицитом,
сопровождается ростом инфекций, вызываемых условно-пато-
генными микроорганизмами, включая грибы. Из всех микотиче-
ских инвазий большую часть (не менее 96%) занимают грибы
рода Candida, существующие в двух формах: дрожжеподобных
клеток и псевдомицелия. Наиболее патогенны для человека гри-
бы рода Candida albicans.
Факторы риска. Экологической нишей обитания грибов
рода Candida albicans в организме человека является поверх-
ность, представляющая ротовую полость, кожу и кишечник.
Активация грибов становится возможной при нарушении ди-
намического равновесия между организмом хозяина и патоген-
ным агентом.
К факторам высокого риска, способствующим инвазивному
росту гриба, относятся: первичные и вторичные иммунодефи-
цитные состояния (включая приобретенный имммунодефицит
вследствие облучения, экологических нарушений, а также
ВИЧ-инфекцию), длительное применение антибиотиков, кор-
тикостероидов, цитостатиков, возникновение кишечного дис-
бактериоза. Причисляются к факторам риска и эндокринные за-
болевания, обменные нарушения — ожирение, сахарный диабет,
гипотиреоз, гипопаратиреоз, анемия, дефицит микроэлементов,
цинка, железа.
Имеются так называемые бытовые факторы риска: ношение
излишнего нижнего белья и другой чрезмерно теплой одежды,
которая приводит к перегреванию тела и нарушению гигроско-
пичности области наружных половых органов и промежности
вследствие гипергидроза. Не менее значимы частое мытье дево-
чек в ванне с употреблением шампуней, ежедневное подмыва-
ние половых органов с использованием грубых сортов мыла, не-
достаточное псроекацдо^Н^я вр рремя^этркир употреблением
синтетических ЫирЕлчЛыН пЬроияМ.О^ - I U
II Зак. 3637
321
Своеобразный гормональный профиль, присущий физиоло-
гически протекающему пубертатному периоду, также способст-
вует развитию кандидоза. Кроме того, иногда подростки бес-
контрольно прибегают к гормональным контрацептивам, что
тоже должно приниматься во внимание.
Фактором риска должно быть названо длительное пребыва-
ние подростка в стационаре (гематологическом, хирургическом,
на реанимации), где формируются госпитальные штаммы гри-
бов рода Candida.
Пути инфицирования. Определенную роль в риске инфици-
рования грибами играют погрешности в правилах общей гигие-
ны, допускаемые как самой девочкой (например, купанию в
ванне должно предшествовать мытье ног в тазу), так и родителя-
ми (риск инфицирования возрастает, если кандидозом поражена
мать или работа родителей связана с обработкой овощей, фрук-
тов, соков, сластей и т.п.).
Постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции
влагалища при рецидивирующих вульвовагинитах является ки-
шечник. Отмечена идентичность штаммов грибов из влагалища
при вульвовагините со штаммами грибов из ротовой полости
(при стоматите, ангине) и кишечника. Кишечный дисбактериоз
и кандидозный кольпит нередко возникают синхронно.
В подростковом возрасте возможно заражение от полового
партнера.
Классификация кандидоза у детей (Е.В. Пронина, 1996).
1. Кандидозоносительство (поверхностное и глубокое).
2. Поверхностный кандидоз (кожи и придатков, видимых
слизистых оболочек, в частности, вульвовагинит).
3. Висцеральный кандидоз и системный кандидоз (ЦНС,
ССС, ЖКТ, костно-суставной системы, иммунной системы, мо-
чевыделительной системы).
4. Острый диссеминированный кандидоз.
5. Генерализованный кандидоз.
Несмотря на то, что эта классификация предназначена для
детей, она имеет практическое значение и в практике подрост-
кового врача. Необходим постоянный микологический монито-
ринг у ослабленных детей из групп риска. Так, неоднократный
высев грибов, р^Д^^фЕНлиуер^цуд лрошк-са, неподдающе-
гося обычной эффекта
322
от применения антибиотиков широкого спектра действия свиде-
тельствуют в пользу кандидоза, положительные высевы без соот-
ветствующей клинической картины — в пользу кандидозоноси-
тельства.
Патогенез. Несмотря на то, что грибы являются анаэробами,
излюбленные очаги поражения локализуются на границе с поло-
стями: нижняя треть влагалища и преддверие. Кандидоз внут-
ренних половых органов возможен при висцеральной и септиче-
ской формах заболевания.
Кандидоз развивается поэтапно: адгезия (прикрепление) к
слизистой оболочке, колонизация и внедрение в эпителий с раз-
витием тканевых реакций, в частности в формирование фагосом
(внутриклеточного расположения грибов).
Адгезия реализуется в результате взаимодействия адгезинов гри-
ба с комплиментарными рецепторами эпителиальных клеток. При
этом отмечается высокая тропность к многослойному плоскому
эпителию кожного типа (промежность, вульва, влагалище, влага-
лищная часть шейки матки покрыта именно таким эпителием).
Неороговевающий многослойный плоский эпителий влага-
лища поражается на глубину в 10—15 рядов клеток. Иногда воз-
можен вариант патогенеза, заключающийся в проникновении
гриба сквозь базальную мембрану и попадание в кровяное русло.
Последующая гематогенная диссеминация приводит к вовлече-
нию в процесс органов и систем организма. При кандидозном
вульвовагините вначале поражается влагалище, затем вульва и
реже уретра. Могут возникать ассоциации гриба с кокками, ко-
ринебактериями, гарднереллами, трихомонадами.
Клиническая картина. Острый вульвовагинит проявляется
сильным зудом в вестибулярной области и ощущениями жжения
во влагалище. Отмечается набухание и отек вульвы. Слизистая
оболочка выглядит блестящей, легкоранимой, гиперемирован-
ные участки имеют четкие границы. Выделения из половой
щели (при негнойных микозах) мутные, содержат творожистые
массы. При микстинфекции воспалительный процесс распро-
страняется на кожу промежности, внутреннюю поверхность бе-
дер, паховые складки в виде мацерации, эрозирования, транссу-
дации, пустулезной сыпи. Может возникнуть уретрит и цистит.
Началу заболевания может предшествовать антибиотикотера-
пия, эпизод ионизирукжмег» облучения, применение стероид-
ных гормоновтеати. uco2.ru
323
Для хронического вульвовагинита также характерны зуд и ал-
лергические проявления. Кожа промежности и половых губ при-
обретает синюшный или серый цвет, появляется ложная лако-
вость и грубые складки (лихенизация) вокруг входа во влагали-
ще. Наблюдается лейкоплакия и крауроз вульвы.
Хроническое заболевание носит рецидивирующий характер.
Появление или усиление зуда нередко совпадает со второй фа-
зой менструального цикла. При этом, наряду с поражением по-
ловых органов, может быть обнаружен распространенный ми-
коз: кандидозный эзофагит, кандидозный бронхит, дисбакте-
риоз кишечника, кандидозный стоматит и другие. В отдельных
случаях необходимо подумать о микотическом сепсисе.
В дни обострения клинические проявления не отличаются от
симптомов острого кандидозного вульвовагинита.
Диагностика, При наличии типичных клинических проявле-
ний и характерном анамнезе диагноз микоза влагалища и вульвы
не представляет трудности. Принимая во внимание, что генита-
льный кандидоз является «вторичной» болезнью, важно устано-
вить основное заболевание: иммунодефицит, дисгормоноз, са-
харный диабет, гепатит, бронхиальная астма, гипотиреоз и др.
В анамнезе — указания на рецидивирующий вульвовагинит, си-
нехии, лейкоплакии, дискератозы.
Посредством вагиноскопии обнаруживают, что слизистая
оболочка влагалища гиперемирована, блестяща, покрыта бело-
вато-сероватыми налетами и творожистыми наслоениями, ино-
гда с желтоватым оттенком. Если инвазия гриба поверхностная,
наслоения со слизистой оболочки снимаются легко. При глубо-
кой инвазии гриба налеты более интимно соединены с подлежа-
щей слизистой оболочкой, после удаления их остаются кровото-
чащие поверхности. По краю налета имеется кайма гиперемии
(исключить дифтерию влагалища).
Лабораторная диагностика кандидоза складывается из мик-
роскопирования нативных и окрашенных мазков, посева на
питательные среды (Сабуро, Гисса и др.) и иммунодиагно-
стики.
Окраска мазков проводится по Граму, Романовскому—Гимзе
или метиленовым синим. Велика диагностическая ценность лю-
минесцентного микроскопирования. При обнаружении псевдо-
мицелий прошш КМ- шхржд^ний лрожжеподобных
клеток. Между рфНаиФгСж Ъ1(шИ|ЗД£1Ф**едски диагности-
324
руются только ’/з всех случаев генитального кандидоза. Поэтому
рецидивирующее течение, зуд вульвы во всех подозрительных
случаях требует выявления грибов культуральным методом. При
клинических проявлениях кандидоза посев с тампона из влага-
лища выявляет рост грибов молочницы в количестве 102-
ЮЗ КОЕ/мл; при отсутствии клинической картины (вне обо-
стрения) или при кандидоносительстве посев более скудный.
В хорошо оснащенных учреждениях имеется возможность
проводить серологические реакции с выявлением специфиче-
ских антител в динамике (серологические методы — ИФА с ан-
тигеном Candida и определение сывороточных иммуноглобули-
нов). Определенную диагностическую информацию несет нару-
шение соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов и реакция
бластгрансформации с грибковым антигеном.
Дифференциальная дигностика. В острой стадии проводится
дифференциация гонореи, трихомоноза, бактериального вуль-
вовагинита; в хронической — нейродермита вульвы, псориаза,
крауроза вульвы, воспаления вирусно-хламидийного происхож-
дения и др.
Некоторые из названных состояний сравниваются в
табл. 13.1.
Лечение. Гинеколог проводит лечение совместно с миколо-
гом, эндокринологом, аллергологом, иммунологом, гастроэнте-
рологом и др. Одновременно проводится лечение микоза и
основного заболевания (например, сахарного диабета, гипотире-
оза, дасбактериоза, радиационной болезни).
Симптоматическое лечение известно всем гинекологам,
а этиотропное складывается из общего и местного. В острой ста-
дии (при отсутствии экстрагенитальных очагов) достаточно бы-
вает местного лечения. Применяются антифунгальные препара-
ты в виде мазевых аппликаций (леворин, декамин, клотримазол,
певарил, амфотерицин В, амфоглюкамин) и влагалищных шари-
ков или палочек (мифунгар, канестен, клион-D, тержинан).
Предварительно наружные половые части ежедневно обмывают-
ся 2% раствором натрия бикарбоната с последующим обтирани-
ем и нанесением мази тонким слоем. Продолжительность мест-
ного лечения не менее 15 дней.
Общее лечение, помимо местного, становится обязательным
при рецидивировании кандидоза, прираспространеных и гене-
рализованных ^оЫзинтетический
325
Различия вульвовагинитов в зависимости от этиологического агента
Таблица 13.1
Дифференциальный признак Кандидоз Трихомоноз Гонорея Смешанная инфекция
Инфекционный агент Гриб молочницы Влагалищная трихомонада Гонококк Нейссера Хламидии; микоплазмагоми- нис; вирусы
П^Яжущественный воЗЩст заражения Неонатальный, после 12 лет Неонатальный, после 10 лет Дошкольный, постпубертат- ный Дошкольный, постпубертат- ный
заболевания Латентное Латентное Острое Острое
в острую фазу Зуд вульвы, жжение во влагалище Зуд наружных половых орга- нов, жжение при мочеиспу- скании Болезненное мочеиспуска- ние, тенезмы Зуд, жжение, боль в области вульвы, дизурия
ВсЖщщние мочевых Редко 50% 85% 80%
Всшмыение ректума Нет 50% 10% Редко
Воманение других ор- гаиОВч Полость рта, зев Нет Гонит Конъюнктивит, стоматит
Сот£гание с дисбакте- рюзо)( кишечника Есть Нет Нет Редко
Аллергический ксрпЦнент Сильно выражен Выражен Слабо выражен Выражен непостоянно
ВЛц белей Мутные, Обильные гнойные; непени- Гнойные, густые с зеленова- Водянистые, умеренные, не-
творожистые стые в дошкольном возрас- те, пенистые в подростковом той окраской поддающиеся лечению
За^^белей «Сырный» или опреде- ляется бактериальным компонентом Ихорозный Нехарактерный Могут быть без запаха или запах определяется бактери- альным компонентом ассо- циации
Общее состояние Нарушение самочувст- вия из-за зуда и аллер- гии Капризность, раздражитель- ность Признаки интоксикации: раздражительность, бессон- ница, понижение аппетита, субфебрилитет Дискомфортность
Основное лечебное средство Дифлюкан, клотрима- зол, леворин Тиберал, метронидазол, ат- рикан Пенициллин, спектиноми- цин Сумамед, заноцин
препарат амфоглюкамин (аналог амфотерицина В), однако ли-
шенный токсичности. Назначают его 2 раза в день после еды по
200 000 ЕД. Курс лечения 3—4 нед. Для общей антимикотиче-
ской терапии применяют также ороназол, низорал в дозе 5 мг/кг
массы тела; флюконазол (дифлюкан) внутривенно или внутрь в
суточной дозе 3—8 мг/кг массы тела (она же разовая доза) или
анкотил также внутрь в суточной дозе 100—150 мг/кг массы тела,
разделенной на 4 приема. Амфотерицин В, как наиболее токсич-
ный, используется в специализированном стационаре: внутри-
венно в суточной дозе 0,25 мг/кг с постепенным повышением до
0,5—1,0 мг/кг, в капельнице на 4—6 ч 1 раз в сутки. Все назван-
ные препараты могут вызывать угнетение костного мозга, почеч-
ную недостаточность, обладают гепатоксичностью, кардиоток-
сичностью, являются аллергенами (вплоть до анафилактическо-
го шока). Применение нистатина нерационально.
Параллельно назначают витаминные и иммунокорригирую-
щие препараты, десенсибилизирующие вещества. В качестве
адаптогенов прибегают к элеутерококку, родиоле розовой, диба-
золу; курс не менее 4 нед. Местно применяют мазь с витамином
А, желе солкосерила для ускорения процессов репарации. Кор-
рекция биоценоза проводится (местно и per os) бификолом, лак-
тобактерином, солкосерилом, бифидум-бактерином, молочно-
кислыми смесями (типа «Наринэ», йогурт), фемилаком (местно),
бифидум-бактерином и ацилактом («Алфарм») вагинальных
свечей.
При наклонности генитального кандидоза к рецидивированию
и упорному течению абсолютно необходимо обращение в высоко-
специализированное учреждение (клиника глубоких микозов).
Поскольку дисбактериоз влагалища тесно связан с кандидоз-
ным дисбактериозом кишечника, лечение должно распростра-
няться и на кишечник. В рационе ограничивают углеводы, чаще
используют лавровый лист, стручковый перец, корицу, гвоздику.
Для лечения острых форм заболевания применяется преиму-
щественно местное лечение. При этом прибегают к препаратам
группы имидазола либо к противогрибковым антибиотикам.
Группа имидазола:
- гино-травоген 0,6; шарик вводится в задний свод влагали-
ща на ночь однократно в положении лежа на спине;
- клотримаККП ваН применяется
один раз в де1ш в теченй^ днеиГ"
327
- гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи); таблетки или
свечи вводят во влагалище однократно на ночь в течение
3 дней.
Антибиотики:
- пимафуцин; крем или раствор наносят на пораженную по-
верхность 1—4 раза в сутки в течение 7—10 дней; вагиналь-
ные таблетки применяются ежедневно на ночь или по
1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней; шарики (ову-
ли) — по 1 штуке ежедневно в течение 3—6 дней;
- нистатин — свечи (вагинальные, ректальные, уретральные)
применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней;
- леворин — мазь 500 000 ЕД, наносится на пораженную по-
верхность 2 раза в сутки в течение 1 —4 недель.
Эффективен препарат бетадин (свечи, мазь, раствор), однако
он противопоказан при гипертиреозе, повышенной чувствитель-
ности к йоду.
Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального
кандидоза состоит, помимо местных процедур, из препаратов обще-
го действия: орунгал, низорал, дифлюкан, пимафуцин, нистатин.
Хламидиоз
Подростковому гинекологу важно помнить о том, что лица,
начавшие половую жизнь, пополняют собой группу риска по за-
ражению заболеваниями, передающимися половым путем.
Среди трех десятков заболеваний выделяются наибольшей
частотой группа «паразитарных» болезней (трихомоноз, чесотка,
лобковая вшивость, кандидоз), группа бактериальных инфекций
(хламидиоз, гонорея, сифилис), группа вирусных заболеваний
(герпес, кондиломатоз, гепатит В, С, ВИЧ). Объединяет их то,
что этиологические агенты нестойки во внешней среде и не су-
ществуют вне организма. Инфекционное начало передается во
время механического соприкосновения слизистых оболочек, по-
падания отделяемого из половых путей, иногда, как при гепати-
те В, сифилисе, СПИДе, и через кровь. У подростков значитель-
ная часть заболеваний, передающихся половым путем, передает-
ся вовсе не половым, а бытовым путем.
Самым расттоостоаненнъ™ заболеванием, передающимся по-
ловым путем, PiHbro^jlIdТреЫВ США
328
каждый год регистрируется 4 млн новых случаев хламидийной
инфекции. А.Л. Машкилейсон и соавт. (1995) констатировали
посредством анкетирования пораженность хламидиозом до 50%
населения России.
Хламидиоз — заболевание, передающееся преимущественно
половым путем, вызываемое микроорганизмом Chlamydia trac-
homatis, и в основном поражающее урогенитальную область.
Хламидиоз распространяется, как правило, среди подростков
и молодежи в течение нескольких лет после начала половой жиз-
ни. В противоположность гонококковой инфекции, распростра-
ненность которой заметно уменьшается, мочеполовая инфек-
ция, обусловленная Chlamydia trachomatis, продолжает нарас-
тать. Так, пораженность хламидийной инфекцией молодежи
США, Скандинавских стран и Франции составляет 5-20% среди
женщин и 5—10% среди мужчин. Особенно высок рост инфици-
рованности у женщин моложет 20 лет (Н. Suchet et al., 1998).
Удельный вес хламидиоза среди женщин, страдающих воспа-
лением гениталей, — от 13—16 до 60—80% (О.А. Павловская,
С.В. Батыршина, 1999). Диагноз хламидиоза ставится нередко с
запозданием. Между тем интерес к хламидиозу сейчас крайне
велик, особенно у венерологов, урологов, гинекологов, включая
подростковых врачей. У девочек-подростков, болеющих или пе-
ренесших воспаление хламидийного генеза, нередко выявляют-
ся нарушения полового созревания, ювенильные кровотечения,
срыв адаптационных механизмов, а в дальнейшем повышается
риск бесплодия, эктопической беременности и преждевремен-
ных родов. Этими обстоятельствами обусловлена актуальность
проблемы хламидиоза.
Е.А. Богданова и соавт. (1998) в репрезентативном исследо-
вании с применением высокочувствительной и специфической
полимеразной цепной реакции обнаружили в цервикальном ка-
нале и во влагалище девочек, страдающих хроническим вульво-
вагинитом, инфекционные агенты, вызывающие заболевания,
передающиеся половым путем. При этом замечена следующая
закономерность: у девочек дошкольного и раннего школьного
возраста выявляли в основном уреа- и микоплазменную инфек-
цию, а также цитомегеловирус, в то время как у старших школь-
ниц, имевших сексуальные контакты, более характерно обнару-
жение вируса ш^т^оцерпрса (6,Г^^и^дамнций (20,5%). По
данным А.Н. Р>иЫнивших те же
329
методы идентификации возбудителя, у имеющих опыт половой
жизни здоровых девушек в 4.7% случаев найден ВПГ-2 и в
13.9% — хламидии. При патологии шейки матки доля инфици-
рованных составила 15,4% и 61,5%, соответственно (табл. 13.2).
Таблица 13.2
Минимум лабораторных тестов, используемых для диагностики заболеваний,
передающихся половым путем
(Д. Тэйлор—Робинсон,-А. Рентон, 1998)
Микро- организм Заболевание V — - - - Лабораторный тест
Treponema pallidum Сифилис Серологические реакции
Neisseria gonorrhoeae Гонорея Окрашивание по Граму и культуральный метод
Chlamydia Уретрит, цервицит, воспале- ПЦР или ЛИР, прямая имму-
trachomatis нис органов малого таза нофлюоресиенция проводит- ся при небольшом количестве образцов
Ureaplasma urealyticum Уретрит Не проводят, за исключением случаев, когда уретрит не поддается лечению
Mycoplasma hominis Бактериальный вагиноз, вос- паление органов малого таза Не проводится
Mycoplasma genitalium Уретрит Нс проводят, за исключением случаев, когда уретрит не поддается лечению; при этом приемлемым тестом является ГШР
Trichomonas vaginalis Влагалищные выделения Влажный препарат
Различные бактерии Бактериальный вагиноз Окрашивание по Граму мазка 1 из влагалища
Хламидии, хотя и относятся к бактериям, однако отличаются
тем, что являются внутриклеточными паразитами и не способны
размножаться на искусственных питательных средах. Наличие
своеобразного цикла развития в виде последовательного образо-
вания элементарных и ретикулярных телец позволяет отнести
хламидии к уникальным микроагентам. С этими особенностями
приходится считаться при лечении.
Существует несколько вудов хламидий, из которых в основ-
ном Chlamydia 1ММр^/7ж|г1Хи}|н11^/^ГО^ир1111ой инфекци-
онной патологии! В. JcraBтг^|М0пГСТ£з1лМчто при поло-
330
вой близости инфицирование гонококком происходит легче,
чем хламидиями: передача хламидий от мужчины к женщине
происходит в 40% случаев, от зараженной женщины к мужчи-
не — в 32%. В то же время гонококк в обоих вариантах передает-
ся в 80% случаев.
Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпите-
лию, поэтому чаще всего возникают эндоцервициты, распро-
страняющиеся в дальнейшем на эндометрий, эндосальпинкс,
брюшину малого таза и др. Однако у подростков, находящихся в
первой и во второй фазе пубертата, нередко поражается и плос-
кий эпителий шейки матки, влагалища. Относительная гипоэст-
рогения, характерная для большинства девочек пубертатной
фазы, и гипогонадизм в любом другом возрастном периоде со-
провождаются смещением pH влагалищного содержимого в ще-
лочную сторону, что благоприятствует внедрению этого инфек-
ционного агента. У взрослых женщин в нормальном многослой-
ном плоском эпителии хламидии не способны размножаться.
Переходя интраканаликулярно из цервикального канала в
эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под
влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оста-
ваясь в выше расположенных участках полового тракта. Некото-
рые случаи первичного перигепатита, пельвиоперитонита, пере-
сальпингита, периаппендицита (так называемый аппендикуляр-
но-генитальный синдром) есть не что иное, как распростра-
ненный хламидиоз.
Если в прежние годы половина всех сальпингитов имела го-
норейный генез, то теперь до 80% сальпингитов вызываются
хламидиями. Поскольку урогенитальный хламидиоз поражает
людей молодых, в период наибольшей сексуальной активности,
то особо ощутимы последствия воспалительного процесса в виде
бесплодия, внематочной беременности, хронического сальпин-
гоофорита, выкидыша и внутриутробного инфицирования.
Клиническая картина не специфична. При сборе анамнеза
следует распросить о субъективных ощущениях, обратить вни-
мание на обстоятельства начала заболевания (чаще всего после
случайной половой связи). Оцениваются также такие обстояте-
льства как наличие в прошлом уретрита, цервицита, конъюнкти-
вита, заболеваний суставо^. Хламидиоз протекает бессимптомно.
Первые симп|0К!1О[Ш1 JzjrosaL Вpfcpyy пЛЯЬЛчются, начина-
ются после довольш/щюдо;гаСитет1БЙото^0,-5Иней) инкубаци-
331
онного периода. Больные жалуются на зуд, небольшое жжение в
мочеиспускательном канале и нижней части влагалища, чувство
дискомфорта. Это становится особенно заметным после приня-
тия алкоголя, переохлаждения. Жидкие бели продолжаются ме-
сяцами с небольшими перерывами, они не поддаются лечению.
Бели менее обильные, чем при гонорее; наличие в мазках из вла-
галища более 20 лейкоцитов и отсутствие другой патогенной
флоры позволяют предположить хламидиоз.
Характерный для хламидийной инфекции переход в хрони-
ческий вариант обусловлен рядом факторов:
- маловыраженной клинической картиной;
- отсутствием стойкого иммунитета после перенесения забо-
левания;
- беспорядочными половыми связями;
- реинфицированием, если лечился один из партнеров;
- выбором малоэффективной лечебной схемы;
- культуральными особенностями хламидий, заключающи-
мися в их способности персистировать в особых мембрано-
ограниченных зонахэдтителия, оставаясь недосягаемыми
для лекарств.
Последний фактор предопределяет переход заболевания в
асимптомную латентную форму.
Лечение должно быть комплексным и проводиться сразу в
нескольких направлениях [Канбеков С.Ш., Смирнова Т.С.,
1996].
1. Антибактериальная терапия.
2. Использование интерферона и интерфероногенов.
3. Иммунокоррекция в соответствии с выявленной иммун-
ной патологией.
4. Местное лечение, как правило, теми же препаратами, ко-
торые использовались для общей антибактериальной терапии.
5. Коррекция нарушений ЖКТ, вызванных длительным при-
емом антибиотиков, ликвидация дисбактериоза.
6. Общеукрепляющая терапия.
Антибиотики, действенные в отношении хламидий, можно
подразделить на три группы: макролиды (кларитромицин, рок-
ситромицин, вильпрафен, азитромицин, эритромицин), тетра-
циклины (тетрациклин, .доксициклин, метациклин, витацик-
лин), TopxHHCpy^t£ji|Tjcyфи|,] |гн, офлосацин,
332
Рекомендуемая длительность лечения составляет от 7 до
21 дня. С точки зрения петербургских венерологов, более целе-
сообразным является проведение «пульстерапии», т.е. примене-
ние 2—3 прерывистых курсов антибиотиков по 7—10 дней с пере-
рывами в 5 дней.
Помещаем несколько апробированных схем.
Кларитромицин (клацид) применяют независимо от приема
пищи, обладает минимальным количеством побочных эффек-
тов; доза 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Можно первые
5 дней избрать внутривенное введение 500 мг клацида однократ-
но, а затем перейти на пероральное использование; препарат по-
казан при хронической форме. Чаще используют короткие
1—5—дневные курсы.
Преимуществом азитромицина, особенно ценным при ле-
чении подростков, является возможность однократного при-
менения, так как после него в тканях создается концентрация
антибиотиков в 10 раз превышающая минимальную ингибиру-
ющую концентрацию для хламидий, сохраняемая в течение
10 дней.
Сравнение однократного использование 1 г азитромицина и
7—дневного применения доксициклина по стандартной схеме
показало их одинаковую эффективность в отношении хламидий.
В то же время количество побочных эффектов, включая разви-
тие дисбактериоза, меньше [Воропаева С.Д., 1997].
Применима еще одна схема: вводят 1 г клацида в первый день
и по 0,5 г 1 раз в течение 4 дней. Всего 3 г на курс.
Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14 дней, одно-
временно доксициклиновая мазь или шарики местно. Побочные
эффекты у каждого 3—5 больного.
ч?рщяролшцгщ-основание — по 500 мг 4 раза в день внутрь в
течение 7 дней или по 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней.
Спиромицин по 3 000 000 МЕЗ раза в день внутрь в течение
10 дней.
Офлоксацин по 0,3 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7—
10 дней; ломефлоксацин — по 0,6 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Рокситромицин по 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней; час-
тота побочных эффектов составляет 4-19%.
Тетрациклин по 500 мг каждые 6 ч в течение 7 дней. Курсовая
доза при ocTpoKYf^£2ta/fE™h[—111 ^^i^pdR куском — 28 г,
длительность курса лечения С^тавлЙеМойей.
333
Комплексный метод предложен для лечения хронических
хламидийных вульвовагинитов [Чайка В.К., Матыцина Л.А.,
1996]. Отличительная черта метода заключается в одновремен-
ном назначении двух разных антибиотиков и проведении мест-
ной терапии. Рифампицин — в 1-й день 900 мг однократно, во 2-й
и 3-й день — по 150 мг 4 раза в день, т.е. через каждые 6 ч, 4-й и
5-й день — по 150 мг 3 раза в день (через каждые 8 ч); на курс —
3 г. Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день через 6 часов в течение
8 дней (12 г на курс). При этом одновременно в течение 8 дней
назначают местное лечение болтушкой следующего состава: 3%
раствор димексида — 80 мл с рифампицином. Болтушку (сус-
пензию) вводят во влагалище в количестве 10 мл после предва-
рительного орошения 6% раствором натрия бикарбоната. Про-
цедуру выполняют с помощью катетера перед сном, на ночь.
Лидаприм — сульфаниламидный комбинированный препа-
рат, обладающий широким спектром действия, хорошо раство-
рим в воде, что исключает кристаллурию и снижает нефроток-
сичность. Стандартная дозировка: по 2 таблетки (2 х 480 мг)
2 раза в сутки или 1 драже фортеХ960 мг) 2 раза в сутки в течение
7—10 дней. Одно из противопоказаний — непереносимость суль-
фаниламидов и триметоприма.
При длительном антибактериальном лечении встает вопрос
об устранении или хотя бы уменьшении побочных или неблаго-
приятных эффектов. Этого пытаются достичь либо сочетанным
назначением двух однонаправленных препаратов, либо заменой
традиционных препаратов нетрадиционными, в частности, го-
меопатическими, либо, наконец, добавлением энзимных препа-
ратов.
Ферменты или энзимы (их известно около 3000) являются ре-
акционно-специфическими биокатализаторами. Так, например,
протеазы участвуют в иммунном ответе, обеспечивают реакцию
местного воспалительного реагирования, уменьшая отек, гипе-
ремию, избыточный синтез простагландинов, сглаживая тем са-
мым болевой синдром и др. Назначают препарат Вобэнзим по
5 — 7 драже 3 раза в день в сочетании с антибиотикотерапией и
далее на протяжении 1-2 мес [Репина М.А., 1996]. Имеется опыт
применения гелевой формы иммобилизованного протеолитиче-
ского фермента «Имозимаза», который вводят во влагалище с
помощью укорутуувога ЬёфщрБруврктагерагперез отверстие в
девственной 1-М WA. и др., 1998].
334
Имозимаза обладает непрямым бактериостатическим, дегидра-
тационным, антикоагуляционным, противотоксическим дейст-
вием, стимулирует фагоцитоз. Курс длится до нормализации
клинической картины и влагалищных мазков.
Профилактика. Принимая во внимание довольно высокую
контагиозность хламидий, длительный инкубационный период,
следует рекомендовать сексуально активным подростковым па-
рам профилактическое применение антибиотиков. Если, напри-
мер, один из партнеров страдает хламидиозом и проходит курс
лечения, а другой принимает антибиотики с профилактической
целью, последнему удается оставаться здоровым, несмотря на
половые контакты с больным.
Барьерные методы контрацепции не только оказывают конт-
рацептивное действие, но и надежно защищают от инфекций,
передающихся половым путем. Е.В. Брюхина и соавт. (1988)
подтвердили выраженный профилактический эффект сперми-
цидов, в частности фарматекса, в виде таблеток или свечей, вво-
димых во влагалище.
После активной антибактериальной терапии, проведенной в
связи с хламидийным кольпитом, длительно продолжаются из-
быточные влагалищные бели. В этом отношении заслуживает
внимания положительный опыт вакцинации солко-Триховаком,
содержащим 7 х 109 инактивированных микроорганизмов раз-
личных штаммов Lactobacillus acidophilus в каждой дозе
(0,65 мл). Курс состоит из 3 инъекций с 2-недельным переры-
вом. В результате в ближайшие месяцы после вакцинации изме-
няется биоценоз влагалища: исчезают патологические лактоба-
циллы, увеличивается количество палочек Додерлайна и со-
держание во влагалищном отделяемом секреторного иммуно-
глобулина А [Мюллер Г., Зальцер X.].
Схема лечения дисбактериоза кишечника
1. Диета:
- утром — 1 стакан кипяченой воды + 1 чайная ложка меда
(заготовлено с вечера);
- вечером — 1 стакан простокваши (йогурта, кумыса, ацидо-
филина) + 1 столовая ложка растительного масла.
Кроме того, утром и вечером по 1 столовой ложке «салатаэ:
свекла (100 г)л^е®иес/А|{Ф0 г)|/шжмр-^100*1)л курага (100 г),
пропущенныеЪХ&^я^утау.и . ГО
335
2. Смекта — по 1 порошку 3 раза в день (15 дней).
3. Мезим-форте — 1—я неделя по 1 таблетке 3 раза в день во
время еды. 2—я и 3—я недели — по 1 таблетке во время обеда.
4. Желчегонный сбор, отвар по 30—50 мл 3 раза в день за
30 мин до еды — 3 нед.
5. Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день за 15 мин до еды —
3 нед.
6. Хилак-форте по 40 капель 3 раза в день во время еды — 3 нед.
Поскольку клиническое течение хламидиоза отличается ма-
лосимптомностью или бессимптомностью, необходимо прово-
дить регулярное обследование сексуально активных девушек-
подростков на хламидийную инфекцию при рутинном гинеколо-
гическом осмотре. Следует обеспечить ежегодное обследование
на хламидиоз молодых женщин, особенно тех, которые обрели
новых или имеют многочисленных половых партнеров, и тех, ко-
торые нерегулярно применяют барьерные контрацептивы.
Современные терапевтические схемы весьма эффективны,
поэтому не требуется проводить контроль извлеченности за иск-
лючением лиц с сохранившимися симптомами. Подростки из
группы риска проверяются через 3 недели после окончания ле-
чения и затем ежегодно.
БолезньРейтера
Болезнь Рейтера — микстинфекция с преобладанием хлами-
дий, выражающаяся в поражении гениталий и мочевыводящих
органов с последующим распространением процесса на суставы,
глаза, кожу. В соответствии с Международной классификацией
болезней X пересмотра, болезнь относится к инфекциям, пере-
дающимся половым путем.
Заболевание встречается, начиная с трехлетнего возраста,
причем девочки поражаются в 4 раза реже, чем мальчики (взрос-
лые мужчины поражаются в 20 раз чаще, нежели женщины).
Этиология. Мнение о полиэтиологичности болезни Рейтера,
вызываемой якобы сальмонеллами, йерсиниями, шигеллами и
др., оказалось неверным. У большинства больных обнаружива-
ются хламидишв то жд антропозоонозная хламидийная
инфекция (СЫаКДтоСшИф^ <blJl(m@a^ecbiii]Ji) не вызывает
данного заболевания.
336
Ведущее значение имеет болезненная предрасположенность
к артритам: у более 80% больных может быть выявлен антиген
системы гистосовместимости HLA В 27. Сейчас болезнь Рейтера
является самым частым вариантом острого артрита у молодых
мужчин (Ю.Н. Ковалев, 1998). Болезнь Рейтера не следует сме-
шивать с уретроокулосиновиальным синдромом Рейтера, не от-
носящимся к секстрансмиссивным заболеваниям и вызванным,
очевидно, энтеробактериями.
Патогенез. Острое течение заболевания отмечено у 85—90%
больных, у остальных — хроническое. Появляются такие при-
знаки, как лихорадка, уретрит/цервицит, интоксикация, пора-
жение суставов, глаз. Это непосредственная реакция организма
на возбудитель. Процесс поначалу является инфекционно-ток-
сической стадией болезни Рейтера. В это время весьма эффек-
тивно лечение противохламидийными препаратами.
Острый воспалительный процесс сопровождается сенсиби-
лизацией организма и формированием очагов латентной перси-
стирующей инфекции.
Если не проводится адекватная этиотропная терапия, то воспа-
ление переходит во вторую стадию иммунного процесса. Возника-
ет аутоиммунный ответ против собственных антигенов хозяина.
Накапливаются антитела к гомологичным антигенам, например,
синовиальной оболочки суставов, сосудистой оболочки глаза,
кожи, миокарда. Таким образом, появляется возможность цито-
токсического повреждения клеток комплексами антиген-антитело.
Далее нередко повышается уровень ЦИК, противотканевых
циркулирующих иммуноглобулинов, фиксированных иммунных
комплексов, которые были обнаружены у больных болезнью
Рейтера в биоптатах тканей. Наконец, выявляются признаки по-
вышенной чувствительности замедленного типа к тканевым ан-
тигенам с одновременной периваскулярной инфильтрацией мо-
нонуклеарами. Лимфокины и ферменты, выделяемые лимфо-
цитами и макрофагами, также обладают повреждающим
действием.
Клиническое течение. Очаг инфекции, существующий в моче-
выводящих и половых органах, поддерживает остальные этапы
патологического процесса. Симптомы, исходящие из других ор-
ганов, появляются несколько позже или при рецидивах. Между
тем, уретрит, ц{Р|^^О^Л|1в|финЬ(1с^Ь^ОГогрЬ11)Отекать мало-
симптомно, с отсутс1^и^с>ю1ектиВнБ!х расстройств, что ведет
337
к запоздалой диагностике: болезнь Рейтера своевременно диа-
гносцируется лишь у 20% больных (Ю.Н. Ковалев, 1998), Перс-
пектива ухудшается по причине безответственного отношения
подростков к своему здоровью, в силу чего они не придают зна-
чения даже выраженным симптомам.
Характер течения заболевания определяется тяжестью и
длительностью суставной атаки. Артритические проявления
могут быть острыми (продолжительность заболевания не более
3 мес), подострыми (от 3 до 6 мес)' и затяжными (длительность
атаки до 1 года). Чаще всего атака завершается полной норма-
лизацией функций суставов и глаз. В то же время у 35% боль-
ных возможен рецидив заболевания (после своевременного ле-
чения частота рецидивов снижается до 10%). Исход заболева-
ния при хроническом и рецидивирующем течении может быть
довольно серьезным: анкилозы, расстройство зрения вплоть до
слепоты и др.
Основные клинические симптомы (комплексы)
Уретрит и эндоцервицит возникают через 10—30 суток после
полового сношения, сопровождавшегося инфицированием.
Клиническая выраженность минимальная, выделения скудные.
Эти проявления могут существовать месяцами, но даже в тех
случаях, когда происходит спонтанная ремиссия, другие призна-
ки болезни Рейтера сохраняются.
Острое воспаление суставов, сопровождающееся болью и ли-
хорадкой, а также быстро развивающейся атрофией мышц.
Артрический синдром имеет место в 95% случаев. Синдром но-
сит восходящий характер: в первую очередь вовлекаются голено-
стопные и коленные суставы. Затем поражаются крестцово-под-
вздошные сочленения, что, впрочем, иногда обнаруживается
только на рентгенограммах. Одновременно поражаются 5—6 сус-
тавов; характерны также моноартриты. Выпот в суставную по-
лость, как правило, деформирует сустав. Кожа над суставом не
краснеет, однако локальная температура повышается. Кожа, рас-
положенная над межфаланговыми суставами кистей и стоп, ста-
новится отечной, инфильтрированной и синюшно-бардовой.
В процесс также вовлекается периартикулярный аппарат: сухо-
жильные влагалища, слизистые сумки, фасции (подошвенный
фасциит, «ахир|бЦ51др| | ^т^а^г^х^у^акуё^ф асимметрич-
ный артрит.
338
Поражение глаз развивается довольно рано в виде одно-
или двустороннего конъюнктивита различной выраженности.
Уже в начале болезни констатируется острый передний увеит,
эписклерит или кератоконъюнктивит. При рецидивах болезни
Рейтера могут повторно развиваться конъюнктивиты и задний
увеит, иногда осложняющийся экссудативной отслойкой сет-
чатки.
Патология кожи и слизистых оболочек в форме эрозивных по-
ражений слизистой оболочки полости рта. Патогномонична
«бленорейная» кератодермия, которая начинается с высыпания
красных пятен на ладонях, подошвах или на других участках
тела. Пятна затем превращаются в пустулы, а далее — в конусо-
видные роговые папулы, бляшки. Тяжелые формы болезни Рей-
тера сопровождаются появлением псориазиформных высыпа-
ний; иногда регистрируется развитие подногтевого гиперкерато-
за, ломкости ногтевых пластинок, паронихий.
Диагностика зиждется на констатации типичных симптомов
(триада в виде негоноррейного уретрита и/или цервицита, арт-
рита и конъюнктивита), а также на лабораторных тестах. Рацио-
нально применять следующие лабораторные методы:
- отсутствие ревматоидного фактора;
- наличие антигена HLA В 27;
- обнаружение хламидий в отделяемом из половых и моче-
вых путей;
- выявление противохламидийных антител в сыворотке бо-
льного и полового партнера;
- стойкое повышение СОЭ при нормальном или несколько
пониженном количестве лейкоцитов в периферической
крови.
Лечение болезни Рейтера сводится к назначению больному и
половому партнеру противохламидийных препаратов до ликви-
дации очагов воспаления в мочевыводящих и половых органах.
Лечение суставных поражений и конъюнктивита требует назна-
чения нестероидных противовоспалительных средств, а также
местных и физиотерапевтических процедур. В тяжелых и затяж-
ных случаях приходится прибегать к кортикостероидным гормо-
нам, гемосорбции и плазмаферезу; назначают также препараты
золота (кризанол), дела™- иммуномодуляторы и др.
Диспансерн(|еУф|С^д|4||' (ф|у(и^^^б{л|фвание и при
необходимости лечение) длится / лет.
ГЛАВА XIV. Г. Ф. Кутушева,
А. Ф. Урманчеева, Ю. А. Гуркин
ОПУХОЛИ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
и
Наблюдаемый в последние десятилетия рост
частоты опухолей у детей имеет не только относи-
тельный, но и абсолютный характер. Отмечают не-
которое преобладание опухолей у девочек (соотно- jj
шение девочек и мальчиков 3:2). Для детей харак- |
терна связь опухолевых процессов с аномалиями 1
развития или возникновения опухолей из имею- |
щихся в организме ребенка недифференцирован- 1
ных эмбриональных элементов, сохранивших по- |
тенциальную способность к росту (очаги Конгей- |
ма). Именно с нарушениями онтогенеза связано 1
большинство опухолей у детей, т.е. они имеют ди- I
зонтогенетическое происхождение. |
Большая часть их этих новообразований имеет ।
доброкачественный характер и встречается в 5 раз |
чаще злокачественных, хотя критерий доброкаче- j
ственности для детского возраста имеет условное
значение, так же как и инфильтративный рост, ме-
тастазирование, степень дифференцировки клеток,
количество митозов не однозначно характеризуют
злокачественность опухолей у детей.
Риск развития злокачественных новообразова-
ний у маленьких детей выше, чем у подростков,
С1МШ1 ^трЛй1Хчастрт^ малш'низаьщи составляет
340
При опухолевых процессах в детском и подростковом возрас-
те границы доброкачественности и злокачественности менее вы-
ражены, что в значительной мере влияет на тактику ведения этих
пациентов.
Опухоли встречаются во всех возрастных группах, начиная с
периода новорожденности. Опухоли у детей характеризуются
двумя пиками заболеваемости: в 4—6 лет на фоне бурного фор-
мирования иммунной системы ив 10—14 лет — при становлении
эндокринной системы. Ввиду этого в цивилизованных странах
онкопедиатрическая смертность у детей в возрасте от 3 до 14 лет
превышает смертность от любого другого заболевания. Опухоли
половых органов у детей стоят по статистике на последнем ран-
говом месте после гемобластозов, опухолей ЦНС, почек и кос-
тей.
Диагностика опухолей опирается как на обычные методы
клинического обследования, так и на современные дополни-
тельные методы исследования. К ним относят ультразвуковое
исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магни-
тоядерную томографию (МРТ), эндоскопическое исследование
(ГС и ЛС), определение опухолевых маркеров (АФП-альфа-фе-
топротеин, ХГ — хорионический гонадотропин, СА-125). Одна-
ко окончательный диагноз ставится в результате гистологиче-
ского исследования серийных средов. Биопсия является более
точным методом диагностики в сомнительных случаях. При диа-
гностике злокачественных новообразований очень важно уста-
новить не только характер, но и стадию заболевания. Следует
помнить, что злокачественные опухоли у детей бывают преиму-
щественно мезодермального происхождения, в отличие от
взрослых, у которых преобладает неоплазма эктодермального
происхождения. Среди локализаций опухолевых процессов по-
ловых органов у детей превалируют опухоли яичников.
Опухоли яичников
Общие сведения. Опухоли яичников встречаются в любом
возрасте, однако у новорожденных и детей грудного возраста эта
патология отмечается редко. Среди детей, у которых обнаружена
опухоль яичниклв^ ^1йфЬр|сданиы<^иа»гоан|О£тавлен в 1,2%
случаев, в возршгг! U? лет — 8,7%,
341
7—9 лет — 14,5%, 9—12 лет — 16,9%, 12—15 лет — 55,8% [Гуме-
ров А.А. и др., 1997].
Поскольку правый яичник превалирует над левым в анатоми-
ческом и функциональном отношении, не удивительно, что но-
вообразования в 1,5—3 раза чаще возникают именно справа. При
направлении больной в стационар более чем в половине случаев
диагностируют острый аппендицит, реже — опухоль брюшной
полости, гидронефроз, дистопированную почку, сальпингоофо-
рит, гематокольпос, беременность. .Правильный диагноз на до-
госпитальном этапе выставляется в 7—10% наблюдений. По дан-
ным П.И. Константинова, Н.Н. Прутовых (1988), среди детей,
поступивших с диагнозом «острый аппендицит», кистозные из-
менения яичников составляют 25,4%, что свидетельствует об объ-
ективных трудностях диагностического процесса.
Среди этиологических факторов почти все исследователи от-
мечают отягощенную наследственность (кисты у матери), а так-
же осложненное течение антенатального развития (гестоз в
2 раза чаще), инфекционные (особенно вирусные) заболевания
во время беременности. Регистрируется неблагоприятный гине-
кологический анамнез у матерей девочек, оперированных по по-
воду кист: аборты, сальпингоофориты, онкогинекологические
заболевания.
Факторами риска по развитию опухоли яичников названы:
- поздний токсикоз беременных у матери;
- принадлежность крови девочки к нулевой и второй группе;
- частые ОРВИ и другие вирусные заболевания в детстве;
- отсутствие или поздний приход менархе;
- продолжительность менструального цикла менее 24 сут;
- «туриналовые дети»;
- рецидивирующий абдоминальный болевой синдром;
- опухоли яичника у матери;
- повторяющееся расстройство менструальной функции;
- хронический стресс;
- повышенный радиационный фон.
Экспериментально опухоль яичника удается вызвать, создав
условия длительной стимуляции гонадотропинами. В.Ф. Коко-
лина (1997) справедливо полагает, что механизм возникновения
неоплазмы яичников слагается из 3 этапов:
а) снижен^р|^рур|1|11 ^и^ур^^с^прсувр^дающееся ги-
342
б) компенсаторная гипергонадотропинемия, длительное по-
вышение уровня ФСГ; снижение функции эпифиза и щитовид-
ной железы;
в) диффузная, а затем очаговая гиперплазия, пролиферация
клеточных элементов яичников, завершающаяся в отдельных
случаях образованием ложной или истинной опухоли.
Если учесть высокую уязвимость гонад к воздействию токси-
нов, лекарств, вируса, экологической агрессии (гонадотоксич-
ность которой сейчас пристально изучается), то становится по-
нятной инициация названных трех этапов.
Эмбриогенез, гистологическая и эндокринная функции яични-
ков. В формировании яичников принимают участие все три тка-
невые закладки — эктодерма, эндодерма и мезодерма. Закладка
половых желез происходит в первые недели внутриутробной
жизни. На 20~21-й день в области формирующихся половых
складок, расположенных на задней брюшной полости (целома)
и связанных с медиальной поверхностью первичной почки (во-
льфова тела или мезонефроса), появляются первичные половые
клетки — гоноциты. В начале 4-й недели эмбриональной жизни
половые железы состоят из пролиферирующего многослойного
эпителия, под которым располагается мезенхимальное ядро. До
5-й недели внутриутробного развития железа является идентич-
ной для обоих полов. Целомический эпителий половых складок
дает начало парамезонефральным (мюллеровым) протокам, ко-
торые проявляются в конце 2-го месяца. Из парамезонефраль-
ных протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя
треть влагалища.
В яичниках женщин, достигших полового созревания, вы-
деляют два слоя: поверхностный или корковый, и более глубо-
кий — мозговой. Поверхность яичника покрыта низким куби-
ческим эпителием. Под эпителиальным покровом яичник
имеет белочную оболочку, состоящую из волокнистой соеди-
нительной ткани. Глубже белочной оболочки располагается
корковый слой, в котором содержатся фолликулы на разных
стадиях развития и желтые тела. Кроме фолликулярного аппа-
рата, в корковом слое расположены текаклетки. Мозговой
слой яичника узкий, представлен рыхлой волокнистой соеди-
нительной тканью, в которой большое количество сосудов.
В области boj[(^i^(^H |opTa|TfrQ(y^[гфуктур первич-
ной почки (пронефроса).
343
Эндокринная функция яичников обеспечивается взаимоот-
ношениями между гипоталамо-гипофизарной системой и поло-
выми гормонами, которые вырабатываются фолликулами (эст-
рогены), желтыми телами (прогестерон), текатканью яичников
(эстрогены и андрогены) и хилусными клетками (андрогены).
Опухолевидные образования. По меньшей мере одна треть
кистозных образований яичников не является истинными опу-
холями, представляя собой ^ретенционныекисты (фолликуляр-
ные и лютеиновые) или параовариальные.
Фолликулярная киста яичника — ретенционное образование,
возникающее вследствие накопления жидкости в атрезирующем-
ся фолликуле, в котором исчез ооцит и дегенерировала гранулеза.
Макроскопически такие кисты представляют собой небольших
размеров однокамерные тонкостенные образования. Преимуще-
ственно кисты возникают в подростковом возрасте в период ме-
нархе. Возникновение фолликулярных кист может быть обуслов-
лено нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции функ-
ции яичников или воспалительными процессами в них, а также
эндоинтоксикацией. Нередко фолликулярные кисты могут со-
провождаться нарушением менструального цикла (ювениМные
кровотечения), реже они могут обусловить боли в животе.
Важная роль в диагностике отводится клиническим и ультра-
звуковым методам исследования. У детей и подростков кисты
имеют относительно большие размеры, чем у взрослых.
Как правило, фолликулярные кисты небольших размеров (до
6 см) спонтанно регрессируют, поэтому рекомендуется динами-
ческое клинико-эхографическое наблюдение в течение 2—3 мес.
В редких случаях при больших размерах кисты или ее перекруте
показано сберегательное (щадящее) хирургическое вмешатель-
ство, желательно лапароскопическим доступом.
Определяемые у новорожденных фолликулярные кисты яични-
ков обусловлены стимулирующим влиянием материнского хорио-
нического гонадотропина, что характерно для беременных женщин
с гестозом, перенашиванием и сахарным диабетом. Большей частью
они протекают бессимптомно и спонтанно регрессируют к исходу
6-10-го мес жизни (контроль УЗИ 1 раз в квартал). Если за время
наблюдения возникнет осложнение (нагноение, перекрут, разрыв),
то производят лапаратош^ю. Хирургическая тактика оправдана и
тогда, когда peK^OWfiwliEaeici Л^^ш^1ы|б1о|дома в условия
недостаточного медиТ^нскогсгйаМюЙени^"и 1
344
Киста желтого тела формируется за счет транссудации
жидкости из кровеносных сосудов, пронизывающих желтое
тело. Лютеиновые кисты представляют собой серозно-геморра-
гические толстостенные образования, выстланные лютеиновы-
ми или лютеинизированными текальными клетками. Клиниче-
ски лютеиновые кисты проявляются аменореей или ацикличе-
скими кровотечениями у девочек пубертатного возраста.
Диагностика основывается на клинических, ультразвуковых и
лапароскопических данных.
В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают об-
ратное развитие, при котором слой лютеиновых клеток посте-
пенно замещается соединительной тканью. Возможен динами-
ческий клинико-эхографический контроль в течение 2—3 меся-
цев. Показанием к хирургическому лечению являются большие
размеры кисты или ее перекрут.
Параовариальная киста — ретенционная киста, исходящая
из эмбрионального придатка яичника — рудиментов первичной
и срединной почек. Параовариальные кисты — малоподвижные,
тонкостенные серозные образования, расположенные между ли-
стками широкой маточной связки; иногда имеют ножку, сфор-
мированную маточной трубой и собственной яичниковой связ-
кой. Яичник не изменен, располагается на нижней или наруж-
ной поверхности кисты; содержимое — серозная жидкость.
Параовариальные кисты чаще ничем не проявляются, и у по-
ловины пациенток определяются при профилактическом ульт-
развуковом исследовании. Однако при достижении значитель-
ных размеров и давлении на окружающие ткани может отмеча-
ться болевой синдром, что ускоряет решение вопроса о
хирургическом вмешательстве для ее удаления.
Эндометриоз часто встречается у девочек подросткового воз-
раста и очень редко возникает до менархе. Почти у половины
пациенток с эндометриозом обнаруживают овариальную им-
плантацию. «Шоколадная» киста имеет яркие проявления. Кли-
ническая симптоматика обычно заключается в болях в области
малого таза, дисменорее. В большинстве случаев в лечении эн-
дометриоза эффективны оральные стероидные контрацептивы,
агонисты гонадотропных гормонов. Необходимость в хирурги-
ческом вмешательстве возникает редко.
Практическмувйотог4Лзг4ганич1р«этч стгстм*ihi кистомы, не-
смотря на условное^ текЬвско’ртжления." вели малые кисты
345
(от 3 до 7 см) почти никогда не нуждаются в хирургическом воз-
действии, то при кистах больших размеров, а также при некото-
рых видах серозных кистом и тератом производятся щадящие
операции: вылущивание кисты яичника, резекция яичника.
Пункционное лечение как самостоятельное и единственное у
подростков не приемлемо.
Техника операции вылущивания кисты яичника. Под общим
обезболиванием, после соответствующей обработки операцион-
ного поля, вскрывают брюшную полость (чаще разрезом по Пфа-
ненштилю). Далее проводят ревизию органов малого таза (на мат-
ку не всегда можно наложить кетгутовый шов-держалку и ее роль
выполняет петля из марлевой полоски-турунды). Придатки вмес-
те с опухолью извлекают в операционную рану, отгораживают от
брюшной полости марлевыми салфетками. На границе между ки-
стой и неизмененной тканью яичника наносят неглубокий круго-
вой разрез, не нарушая целостность капсулы кисты.
Тупым путем с помощью тупфера кисту выделяют и удаляют.
Ложе кисты ушивают П-образными викриловыми или кетгуто-
выми тонкими швами, которыми достигается гемостаз и сбли-
жение краев раны. На поверхность гонады накладывают непре-'
рывный кетгутовый шов; избегают чрезмерного натяжения во
избежание их прорезывания. Удаленные ткани отсылают на па-
томорфологическое исследование.
При операции по поводу опухоли яичника нередко прихо-
дится попутно выполнять аппендэктомию. Это случаи, когда
использован разрез в правой подвздошной области или аппен-
дикс оказался в операционной ране, либо, наконец, при появ-
лении у оператора малейшего подозрения на патологическое
состояние отростка: гиперемия, отечность, периаппендикуляр-
ные спайки.
Изредка констатируют сочетание опухоли яичника с аппен-
дицитом. Вообще одновременное проведение аппендэктомии и
операции по поводу опухоли яичника встречается в 1/3 подоб-
ных гинекологических операций.
Необходимость при операции сохранять ткань яичника под-
тверждают отдаленными наблюдениями. По данным А.А. Гуме-
рова и соавт. (1997), жалобы на быструю утомляемость, голов-
ную боль, боль в животе, ожирение, а также дисфункция щито-
видной железыууицэииЬкЬЬ (фикции после
вылущивания чем после од-
346
посторонней аднексэктомии. Причем нейровегетативные рас-
стройства и эндокринные нарушения более облигатны при уда-
лении правого яичника нежели левого [Семендяева М.В., 1975].
После удаления одного из яичников, оставшийся подвергают
длительной компенсаторной (викарной) гипертрофии, обуслов-
ленной множественным созреванием фолликулов и поликистоз-
ными изменениями. Викарная гипертрофия является в сущно-
сти I—II стадией гиперстимуляции яичников. Как сообщает
А.Н. Рыбалка (1985), из 52 больных, оперированных по поводу
фолликулярных кист, у 22 развились истинные опухоли, в том
числе злокачественные (у 6 пациентов). Требуется ежемесяч-
ный, а затем ежеквартальный контроль УЗИ, диспансерное на-
блюдение не менее 1 года.
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Клиническое течение и прогноз при опухолях яичников
определяется их гистологическим строением. Из гистологиче-
ских классификаций наиболее широко распространена класси-
фикация ВОЗ 1976 г.
Морфологическая классификация
опухолей яичников
I. Эпителиальные опухоли*:
серозные
опухоли Бренера
муцинозные
эндометриозные
мезонефроидные
смешанные эпителиальные
недифференцированные
неклассифицируемые
II. Опухоли стромы полового тяжа.
III. Липидноклеточные опухоли.
IV. Герминогенные.
V. Гонадобластомы.
VI. Лимфома.
* * Эпителиал!
пограничные и 3/
рокачественные,
347
VII. Метастатические.
При злокачественных опухолях яичника для оценки степени
распространения опухолевого процесса используют классифи-
кацию международной федерации гинекологов и акушеров
(FIGO) 1992 г. и систему TNM (табл. 14.1).
Таблица 14.1
Стадирование злокачественных опухолей яичников
по классификациям TNM и FIGO
TNM FIGO Характеристика опухолевого процесса
Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
TI I Опухоль ограничена яичниками
Т1а la Опухоль ограничена одним яичником, капсула не пора- жена, нет опухолевого разрастания на поверхности яич- ника
Tib lb Опухоль ограничена одним яичником, капсула не пора- жена, нет опухолевого разрастания на поверхности яич- ника
Tic 1c Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, со- провождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокаче- ственных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т2 II Опухоль поражает один или два яичника с вовлечением органов и стенок малого таза
Т2а Ila Распространение и(или) метастазирование в матку и(или) одну или обе трубы
Т2Ь lib Распространение на другие ткани таза
Т2с He Ограничена пределами малого таза (2а или 2Ь) с наличи- ем злокачественных клеток в асцистической жидкости или смыве из брюшной полости
ТЗ и/или N1 111 Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в региональных лимфатических узлах
ТЗа Illa Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
ТЗЬ 111b Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пре- делами таза до 2 см в наибольшем диаметре
ТЗс и/или NI Шс Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и(или) метастазы в регио- нальных лимфатических узлах
Ml IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)
Примечание. Метастазу капсулу печени классифицируют как ТЗ/стадия
III; метастазы в пКжн|с»й пеифкТ- Aid 1\|фжтивные цитологи-
ческие находки вттлещээтСнЬи жйДОЙстйраёцеЙишТОтГтактИ/1 стадия IV.
348
У взрослых подавляющее большинство опухолей яичников
(80—90%) — эпителиальные. У детей в виду дизонтогенетическо-
го происхождения опухолей яичников преобладают неэпителиа-
льные формы (80—90%). Среди них 2/3 случаев представлены
герминогенными опухолями.
Герминогенные опухоли. Опухоли представляют группу ново-
образований, возникающих из первичных зародышевых клеток,
которые являясь полипотентными, способны к дифференциров-
ке в любом направлении. В результате опухолевой трансформа-
ции и соматической дифференцировки опухолевые клетки могут
формировать зрелые и незрелые ткани, принадлежащие всем
трем зародышевым листкам — экто-, мезо- и эндодермы. В меж-
дународной гистологической классификации приведены 6 раз-
новидностей герминогенных опухолей.
Морфологические варианты
герминогенных опухолей
Дисгерминома
Опухоль эктодермального синуса
Эмбриональная карцинома
Полиэмбриома
Хориокарцинома
Тератомы:
зрелые
незрелые
Герминогенные опухоли яичника диагностируют у дево-
чек-подростков. По данным большинства исследователей, поло-
вина герминогенных опухолей яичников у детей — злокачест-
венные. Доброкачественные их варианты — зрелые тератомы.
Обычно первыми признаками заболевания являются боли внизу
живота и наличие пальпируемой опухоли в малом тазу. Пример-
но у 10% больных интенсивные боли в низу живота обусловлены
перекрутом ножки опухоли или внутрибрюшным кровотечением
из распадающейся опухоли. В этом случае диагноз, как правило,
устанавливаю
отомии. Реже
349
заболевание сопровождается вагинальным кровотечением или
лихорадкой.
Герминогенные опухоли яичника продуцируют опухолевые
маркеры, в частности альфа-фетопротеин (АФТ), хориониче-
ский гонадотропин (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Опреде-
ление АФТ и ХГ имеет большое значение в диагностике и мони-
торинге больных герминогенными опухолями яичника. Повы-
шение уровня АФТ и ХГ в крови у пациенток с наличием
опухолевого образования в яичнике указывает на возможное
герминогенное происхождение.
Повышение уровня маркеров после окончания лечения указы-
вает на рецидив злокачественной опухоли. Однако следует помнить,
что у 40% больных герминогенными опухолями яичников концент-
рация опухолевых маркеров в крови не превышает нормальную.
При подозрении на наличие герминогенной опухоли яичника в
комплекс исследования должны входить ультразвуковая или рентге-
новская компьютерная томография брюшной полости и забрюшин-
ного пространства, рентгенография органов грудной клетки. ,
Тератомы — наиболее часто встречающиеся опухоли яични/
ков у детей. По степени зрелости и дифференцировке различают
зрелые тератомы и незрелые (тератобластомы).
Зрелая тератома может быть кистозной (дермоидная киста) и
солидной. Дермоидная киста обычно представляет собой одно-
сторонюю однокамерную кисту. В 10% случаев может быть дву-
стороннее поражение. Диаметр опухоли редко превышает 10 см.
Среди компонентов опухоли часто обнаруживают продукты
дифференцировки всех трех зародышевых листков: кожа, воло-
сы, зубы, жир, сальные и потовые железы, хрящи, зачатки глаз,
нервная ткань и др. В монодермальных тератомах преобладает
какой-либо один тип клеток. Примером таких опухолей являют-
ся струма яичника, обычно сочетающаяся с тиреотоксикозом, и
карциноидная струма. Дермоидные кисты подлежат удалению с
сохранением ткани яичника. Несмотря на доброкачественный
характер опухоли, пациентки подлежат динамическому клини-
ко-эхографическому наблюдению в связи с возможным прояв-
лением опухоли в другом яичнике или в оставленном резециро-
ванном яичнике.
Незрелая тератома у злокачественная опухоль. Клинически
опухоль харакГ&ОДО/С1 1(1фтАь]!^ЗДЯЪТОП, КМпрантационным,
лимфогенным1 и 1 г^атогенйъЛг WraunHil ротанием. Прогноз
350
плохой. Тактика лечения определяется стадией заболевания
(см. в разделе Лечение злокачественных опухолей яичников).
Дисгерминома. Термин «дисгерминома» предложил Мейер,
аналогичного строения опухоль яичка получила название «семи-
номаэ. Дисгерминомы — обычно большие, относительно быстро
растущие солидные злокачественные опухоли. Гормональная
активность не свойственна. У некоторых больных с дисгермино-
мой яичника могут быть нарушения менструального цикла в
виде аменореи, длительных мажущих кровянистых выделенияй.
Дисгерминомы чаше, чем другие опухоли, возникают у инфан-
тильных пациенток с замедленным половым развитием, а также
у лиц с признаками псевдогермафродитизма.
Микроскопическая картина дисгермином напоминает «тор-
цовую мостовую»: крупные клетки с четкой границей и крупны-
ми ядрами, встречаются гигантские клетки. Типична лимфоци-
тарная строма опухоли. Характерный путь метастазирования —
лимфогенный в забрюшинные и средостенные узлы. Опухоль
чувствительна к лучевой терапии (см. в разделе Лечение злокаче-
ственных опухолей яичников).
Прогноз при чистых дисгерминомах (без элементов других
герминогенных опухолей) — относительно благоприятный. Вы-
живаемость при 1А стадии превышает 90%, но снижается до 35%
при III стадии. Средняя выживаемость составляет 80% и опреде-
ляется двумя факторами: стадией и отсутствием других элемен-
тов герминогенных опухолей.
Другие герминогенные опухоли. Опухоль эндодермального си-
нуса, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, полиэмбри-
ома — редко встречающиеся злокачественные опухоли, отлича-
ющиеся агрессивным течением с ранним имплантационным и
гематогенным метастазированием? Нередко элементы этих опу-
холей выявляются в дисгерминоме (смешанная дисгерминома),
чем определяют плохой прогноз заболевания. В лечении этих
опухолей важным компонентом является химиотерапия (см. в
разделе Лечение злокачественных опухолей яичников). Прогноз в
основном зависит от стадии заболевания. Средняя выживае-
мость составляет 10—15%.
Опухоли стромы полового тяжа (стромальноклеточные). Опу-
холи относятся к гормонально-активным, так как продуцируют
избыточное ЖЬАля среди опу-
холей яичников у деБбчбксост^в51яст гвжТ^ннТге опухоли воз-
351
никают в центре развивающегося яичника из тяжей примордиа-
льных клеток, которые, в конечном счете, дают начало гранулез-
ным, текальным и другим мезенхимальным клеткам. Согласно
международной гистологической классификации, различают
три гистотипа стромальноклеточных опухолей.
Морфологические варианты
стромальноклеточных опухолей
1. Гранулезно-стромальноклеточные:
гранулезноклеточные;
группа теком и фибром:
текома;
фиброма.
2. Андробластомы:
высокодифференцированные;
промежуточной дифференцировки;
низкодифференцированные (саркоматоидные);
андробластомы с гетерологическими элементами.
3. Гинандробластомы.
Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы). Из стромальнок-
леточных опухолей у детей наиболее часто встречаются грануле-
зоклеточная опухоль, на ювенильный вариант которой прихо-
дятся почти все случаи этой опухоли у детей. Это — феминизи-
рующая опухоль солидного строения. Обычно она характери-
зуется как одностороннее (в 90%) образование до 10 см в диа-
метре, иногда содержащее кистозные полости. На разрезе опре-
деляется плотная, дольчатая ткань желтовато-серого цвета.
Микроскопическая картина опухоли представлена массивными
скоплениями мелких темных клеток с многочисленными псев-
дофолликулярными структурами. Ювенильный вариант опухоли
микроскопически несколько отличается от «взрослых» аналогов:
отсутствие солидных тяжей, ядер с продольной бороздкой. Клет-
ки гранулезоклеточных опухолей обладают способностью выра-
батывать эстрогены, что обусловливает яркие клинические про-
явления гипеп^рйгецА^лырахшрщтшпя а. Преждевременном
половом созр|^]щдШ Ыриода полового
352
созревания, появляются кровянистые выделения из влагалища,
наблюдается рост волос на лобке, увеличиваются молочные же-
лезы, отмечается увеличение матки. Эта опухоль иногда сочета-
ется с энхондроматозом (болезнь Оллье).
Почти все ювенильные гранулезоклеточные опухоли ведут
себя как доброкачественные. При ювенильных гранулезоклеточ-
ных опухолях прогноз хороший, более 90%. Однако имеются со-
общения о рецидивах, возникающих через много лет после опе-
рации, что требует длительного тщательного диспансерного на-
блюдения за больными. Злокачественные варианты встречаются
при гранулезоклеточных опухолях взрослого типа.
Текомы, фибромы. Доброкачественные, как правило, солид-
ные и односторонние опухоли. Иногда эти опухоли являются
компонентами синдрома Мейгса (гидроторакс, асцит и опухоль
яичника). Микроскопически опухоли представлены пучками
вытянутых клеток и коллагенизированной стромой. Текомы от-
личаются от фибром более высоким содержанием липидов в ци-
топлазме. Если в опухоли преобладают элементы текомы, то от-
мечаются феминизирующие признаки, в редких случаях вирили-
зирующий эффект. Лечение заключается в иссечении опухоли с
сохранением ткани яичника.
Андробластомы (арренобластомы). Редко встречающиеся ви-
рилизирующие опухоли, составляющие 5—7% среди опухолей
яичников у детей. Опухоли развиваются из клеток Сертоли и
Лейдига, которые продуцируют мужские половые гормоны.
Основные клинические симптомы — аменорея и признаки ви-
рилизации: огрубление голоса, гирсутизм, уплощение молочных
желез, гипертрофия клитора. Изредка рост этих опухолей сопро-
вождается парадоксальной гипер- эстрогенией. В большинстве
случаев андробластома — односторонняя опухоль, растущая в
пределах капсулы. На разрезе ткань представлена солидной мас-
сой с небольшими кистами, мягкая, ослизненная, бледно-розо-
вая с геморрагическими очагами. Клиническое течение и про-
гноз заболевания определяются степенью дифференцирования.
Рецидивы и метастазы, как правило, возникают при низкодиф-
ференцированных (саркоматоидных) андробластомах. Средние
показатели выживаемости превышают 90%. При высокодиффе-
ренцированных андробладгомах достаточным объемом хирурги -
ческого вмешагЗиисЕтаявЬвГтся АжшстойондявЬвариэктомия.
После удаления опухоли симптомы дефеминизации обычно бы-
|2 Зак. 3637
353
стро исчезают; что же касается признаков маскулинизации, то
они исчезают значительно медленнее. При низкодифференци-
рованных андробластомах показано радикальное лечение с
включением дополнительно химиотерапии (см. раздел Лечение
злокачественных опухолей яичников).
Гинандробластомы. Очень редко встречающаяся опухоль сме-
шанного строения, включающая элементы гранулезоклеточной
опухоли и андробластомы, с маскулинизирующими или феми-
низирующими признаками.
Липидноклеточные опухоли. Редко встречающаяся вирилизи-
рующая опухоль, обычно сочетающаяся с гетеросексуальным
преждевременным развитием. У детей пубертатного возраста та-
кие опухоли обычно доброкачественные.
Гонадобластома. Редкая опухоль, возникающая в дисгенети-
ческих гонадах у пациенток с мужским псевдогермафродитиз-
мом. В большинстве случаев опухоль небольшая, односторонняя
и диагностируется только при микроскопическом исследовании.
Гонадобластомы — доброкачественные неметастазирующие
опухоли, но они часто сочетаются с компонентами герминоген-
ных опухолей, которые характеризуются значительно более зло-
качественным течением. Лечение ограничивается односторон-
ней или двусторонней гонадэктомией.
Лимфома яичника. Злокачественные лимфомы могут возник-
нуть в любом органе, содержащем лимфоидную ткань, прежде
всего в лимфатических узлах (нодальная форма). Экстранодаль-
ные формы описаны в селезенке, слюнной и щитовидной желе-
зах, легких, половых органах. Лечение экстранодальной
лимфомы яичника — хирургическое.
Эпителиальные опухоли опухоли развиваются из поверхност-
ного эпителия яичников, т.е. из целомического эпителия уроге-
нитальной складки. Эти опухоли у детей встречаются намного
реже, чем у взрослых, на них приходится 15—20% всех опухолей
яичников в детском возрасте. Наиболее частая эпителиальная
опухоль в детском возрасте — серозная цистаденома, представля-
ющая собой одностороннюю гладкостенную кисту со светлым
содержимым.
Муцинозные и псевдомуцинозные цистаденомы — медленно
растущие опухоли, нередко огромных размеров. Частота двусто-
роннего nopayyy^QebJyheTj 10%чр^€у1емение брюшной по-
лости с диффузной, ЫгНам1ажэд'эд1^жи№М0 цистаденомы
354
ведет к развитию перитонеальной псевдомиксомы. При этом
осложении после удаления опухоли отмечается рецидивный
опухолевый рост с продукцией муцина, постепенным прогрес-
сированием процесса.
При пограничных опухолях (потенциально низкой степени
злокачественности) отмечается пролиферация поверхностного
эпителия. У детей они встречаются в позднем подростковом воз-
расте. Двустороннее поражение отмечается почти у половины
пациенток. Макроскопически представляют собой многокамер-
ные кистозные опухоли с папиллярными разрастаниями по
внутренней поверхности капсулы. Диагноз уточняют микроско-
пически и дифференцируют от злокачественных эпителиальных
опухолей (цистаденокарциномы), для которых характерна быстрая
диссеминация опухолевого процесса в виде имплантационных
метастазов по брюшине, в сальник, полисерозитов (асцит, гид-
роторакс).
Вообще любое образование, пальпируемое в животе, должно
изначально расцениваться как злокачественное до тех пор, пока
не будет убеждения в обратном. Появление боли, субфебрилите-
та, похудания, симптомов эндокринной активации опухоли,
рвоты, чувства тяжести в животе — все это при наличии непо-
движного крупнобугристого образования может свидетельство-
вать о злокачественной неоплазме.
Метастатические опухоли. У детей менее 1% опухолей яич-
ника являются метастатическими. Это связано с распростране-
нием злокачественных новообразований лимфогенным, гемато-
генным или имплантационным путем. Большинство из них воз-
никает при острой лейкемии и при неходжкинских лимфомах.
Лечение злокачественных опухолей яичников. У взрослых ле-
чение злокачественных опухолей яичников заключается в ради-
кальном хирургическом лечении при локализованных формах
опухолей с последующей адъювантной (профилактической) хи-
миотерапией (6—8 курсов с препаратами платины, таксанами,
антрациклиновыми антибиотиками, алкилирующими: СР, САР,
TP, CAF, CMF, CMV); при распространенном опухолевом про-
цессе (у 70—80% больных) — паллиативные (циторедуктивные)
операции с последующей индукционной химиотерапией теми
же препаратами.
У детей, y4HlfMte^^^adipo|bhZr^/7>cnj?eH|f(|ctH морфологи-
ческого строения ^^пухЬлеЙ, ^ло£ш1иж№ньгость процесса
355
(у 60—80% больных), предпочтение отдают сберегательным опе-
рациям в объеме овариэкгомии пораженного яичника и биопсии
второго яичника при 1а стадии. Второй яичник и маточную тру-
бу сохраняют, чтобы избежать бесплодия. При 1b стадии выпол-
няют двустороннюю сальпигоовариэкгомию. Во время опера-
ции производят тщательную ревизию органов брюшной полости
и лимфатических узлов забрюшинного пространства, произво-
дят смывы с брюшины. После операции определяются опухоле-
вые маркеры АФП и ХГ. При чистых дисгерминомах, ювениль-
ных гранулезоклеточных опухолях, высодифференцированных
андробластомах 1а стадии рекомендуют наблюдение за больным
без назначения адъювантной химиотерапии. При остальных
формах злокачественных опухолей 1а стадии, а также при lb, С
стадии всех гистотипов опухолей целесообразно проведение
3 курсов адъювантной химиотерапии комбинациями этопозид -г
цисплатин (ЕР) или цисплатин + винбластин + блеомицин
(PVB).
При II, III, IV стадиях на первом этапе лечения выполняют
радикальные операции в объеме экстирпации матки с придатка-
ми и резекцией большого сальника. В случае выполнения ради-
кальной операции в дальнейшем также показано 3 курса адъю-
вантной химиотерапии по схемам ЕР, PVB.
В случаях выполнения только циторедуктивной операции да-
лее проводят индукционную химиотерапию комбинациями цис-
платин + этопозид + блеомицин (ВЕР), винбластин + ифосфа-
мид, цисплатин (VIP) или PVB. При достижении полной регрес-
сии после 4 курсов лечения в дальнейшем рекомендуют
наблюдение. При частичной регрессии дисгермином целесооб-
разна локальная лучевая терапия в объеме 30—35 Гр ввиду радио-
чувствительности опухоли. Прогрессирование болезни на фоне
индукционной химиотерапии I и II линии заставляет прибегать
к проведению высокодозной химиотерапии с последующей
трансплантацией костного мозга. Схемы химиотерапии приве-
дены ниже.
Диспансерное наблюдение. Многолетние наблюдения А.П.
Богуша (1975) доказали, что у девушек-подростков степень на-
рушеия физического и полового развития находится в прямой
зависимости от объема, удаленной ткани яичника. Обнаружено
отставание рару£|зрЬ{а|Ё|7^—94% случаев,
недоразвитиемолочных желез отмйенов 3в-3з% наблюдений,
356
Схемы химиотерапии при злокачественных опухолях яичника у детей
Препараты Доза, мг/м2 Пути введения Дни введения
Схема ЕР (каждые 3 нед)
Этопозид 100 внутривенно 1-5
Цисплатин 29 »
Схема PVB (каждые 3 нед)
Цисплатин 20 внутривенно 1-5
Винбластин 4 » 1, 2
Блеомицин 30 » 1, 3, 5
Схема ВЕР (каждые 3 нед)
Цисплатин 20 внутривенно 1-5
Этопозид 100 » 1,5
Блеомицин 30 » 1, 3, 5
Схема VIP (каждые 3 нед)
Ифосфамид 4 внутривенно 1-5
Винбластин 4 » I, 2
Цисплатин 20 » 1-5
отставание полового оволосения — в 21—36%, слабая выражен-
ность аксиллярного оволосения у 40—49% обследованных боль-
ных. Нарушение менструальной функции достигало 56%, в то
время как до операции равнялось 6%.
Пациентки, перенесшие в детстве и юности операции на
яичниках, составляют в дальнейшем группу риска по возникно-
вению функциональных нарушений половой системы (менстру-
альной, сексуальной, чадородной), развитию расстройств веге-
тативной и центральной нервной систем, появлению обменных
нарушений, а также возникновению опухолей.
При выписке из стационара больной выдается справка с ука-
занием всего объема оперативного вмешательства (при односто-
роннем удалении яичника описывается состояние второго яич-
ника, труб и матки). Обязательно вписываются результаты гис-
тологического исследования удаленного препарата. Справка
хранится дома, копия — в амбулаторной карте. Перед выпиской
врач беседует с матерью и самой девочкой об объеме операции и
необходимост!|^цу1^е^^р^ н|б|п^^и^у ^неколога, о про-
357
гнозе для здоровья и специфических функциях женского орга-
низма.
Посещение подросткового или общего гинеколога назнача-
ют 1 раз в квартал (осмотр, внутреннее исследование, УЗИ, ба-
зальная температура, гормональная кольпоцитология и др.).
Показана консультация эндокринолога. Назначают необходи-
мое лечение.
В случае установления гипофункции оставшегося яичника,
при появлении викарной гипертрофии и репродуктивных нару-
шениях проводится комплексная терапия с включением обще-
укрепляющих, физиотерапевтических и курортных факторов
(Методические рекомендации, Уфа, 1994).
Спорным остается вопрос о заместительной гормонотера-
пии. С одной стороны, она необходима как профилактика ком-
пенсаторной гипертрофии яичника, полигландулярных и вегета-
тивных нарушений, а с другой, — есть опасность способствовать
рецидиву опухоли. Чаще всего после двусторонней овариэкто-
мии прибегают к заместительной гормонотерапии овестином
или эстрадиолом валератом в минимальных дозах курсами по
2~3 мес с перерывами в 1 мес.
После окончания лечения больные злокачественными опу-
холями яичника нуждаются в постоянном наблюдении в течение
5 лет, независимо от стадии заболевания и проведенного лече-
ния. В комплекс обследования должны включаться определение
АФП и ХГ, рентгенография или флюорография органов грудной
клетки, ультразвуковая томография органов брюшной полости,
малого таза и забрюшинного пространства. Периодичность об-
следования представлена ниже.
Частота обследования больных
злокачественными опухолями яичника
Срок после окончания лечения
1-й год
2-й »
3-й »
4—5-й »
Периодичность
каждые 6 нед
каждые 3 мес
каждые 6 мес
ежегодно
medlit.ucoz.ru
358
Опухоли вульвы и вагины
Наиболее частыми опухолями данной локализации являются
сосудистые опухоли. Гемангиома, являясь доброкачественным
образованием, может приводить к косметическим и функциона-
льным нарушениям. Особенность ее течения состоит в том, что
она, как правило, быстро растет в течение первого года жизни,
затем темпы роста замедляются или останавливаются. Лечение
гемангиом может быть как хирургическим, так и консерватив-
ным.
Лимфангиома не обладает закономерностью роста, имеет кис-
тозный характер, расплывчатые границы. Лечение лимфангиом
оперативное.
Очень часто в последние годы встречаются кондиломы, кото-
рые иногда называют генитальными бородавками, возникающи-
ми вследствие интеграции в клетку папилломовируса. Наиболее
часто имеет место половой путь передачи ВПЧ (вирус папилло-
мы человека) инфекции, вследствие чего кондиломы поражают
половые органы подростков из промискуитетной группы. Суще-
ственным фактором в развити кондилом является иммуносуп-
рессивное состояние организма. Различают остроконечные,
плоские и интраэпителиальные кондиломы. Эти папиллярные
разрастания покрыты многослойным плоским эпителием, име-
ют соединительнотканную основу с сосудами. Хотя кондиломы
относятся к доброкачественным образованиям, уже отмечено,
что некоторые серотипы ВПЧ (особенно 16 и 18) способствуют
неоплазии эпителия с последующим канцерогенезом. Характер-
ный вид генитальных бородавок редко вызывает сомнения в
диагностике, однако необходимо цитологическое подтвержде-
ние. Лечение проводится с учетом характера процесса и основ-
ном заключается в деструкции разрастаний с помощью криоде-
струкции (КД), лазеровапоризации (ЛВ), диатермокоагуляции
(ДЭК), некротизирующих растворов химического и раститель-
ного происхождения.
Пигментные невусы у детей на протяжении всего детства кли-
нически могут протекать доброкачественно, а после полового
созревания приобретать злокачественное течение, что требует
радикального лечения. ....
Локализацф]^|кЬ(^| ^фн|р| |о|ц|вых органов у
девочек имеет заметноеотличйеот взрослого1 контингента. При
359
значительном преобладании опухолей яичников (75-80%), вто-
рое ранговое место занимают саркомы влагалища, третье — сар-
комы вульвы и казуистическими случаями представлены рак
шейки матки и ее тела. И если пик встречаемости опухолей яич-
ников в целом, а злокачественных, в частности, у девочек соот-
ветствует 11—15 года, что коррелирует с гормональной пере-
стройкой организма, то злокачественные новообразования вуль-
вы и вагины диагностируются, как правило, в первые два года
жизни (в основном — в первый год).
«
Неоплазма шейки матки
Удельный вес злокачественных новообразований шейки мат-
ки в структуре женской онкологической заболеваемости соста-
вил в 1995 г. 5,8%. Наблюдаемый рост заболеваемости шейки
матки связан с юным возрастом женщин, живущих половой
жизнью; в то же время рост смертности от злокачественных но-
вообразований соотносится с поздним репродуктивным возрас-
том в большей степени, чем с подростковым.
Цервикальная аденокарцинома встречается редко; несколько
чаще — интраэпителиальная неоплазия и рак. Многослойный
плоский эпителий влагалищной части шейки матки в процессе
озлокачествления проходит стадии эпителиальных дисплазий
различной степени выраженности и преинвазивного рака. У по-
дростков этот процесс надолго останавливается на стадии цер-
викальной неоплазии. Выявлению помогает цитологический
скрининг с использованием мазков, окрашенных по Папанико-
лау.
Неоплазиям предшествуют фоновые заболевания, которые
являются разными по этиологии и неоднородными по морфоло-
гии: псевдоэрозии, лейкоплакии, цервициты. Сами по себе фо-
новые процессы не рассматриваются в качестве предраковых,
однако на их фоне может развиться дисплазия и рак шейки мат-
ки [Grimes D.A., Economy К.Е., 1995].
Риск возникновения патологии шейки матки крайне высок в
странах Африки, Центральной и Южной Америки и Юго-Вос-
точной Азии (Серия технических докладов ВОЗ, 1994, № 817).
Риск увеличивааысраелЛЛ^йромиаиуи^з^дивадэттация. У жен-
щин Приполярной КЙшири UperaaeMwcffM)W)HOBbie и пред-
360
раковые заболевания шейки матки обнаружены в 67,3% [Шиба-
нова Н.С.,1998]. Поскольку опасность развития цервикальной
патологии возрастает по мере увеличения у женщины количест-
ва сексуальных партнеров, успешно разрабатывается гипотеза,
связывающая цервикальные неоплазии с инфекционными аген-
тами, передаваемыми половым путем. Высокая частота пораже-
ния подростков обусловлена, кроме того, состоянием своеобраз-
ного втрричного иммунодефицита и возрастной дисгармонич-
ностью нервной и эндокринной систем.
Работами последних лет доказано, что фоновые заболевания
возникают под воздействием ассоциации таких инфекционных
агентов, как цитомегаловирус, вирус простого герпеса (чаще 2-й
тип), папилломатозный вирус человека, хламидии и микоплаз-
мы. Так, у женщин с псевдоэрозией и дисплазией А.Н. Чевыче-
лов (1998) выявил ДНК ВПГ-2 до 24,4% случаев, ДНК хлами-
дий — до 56%, что достоверно чаще, чем у гинекологически здо-
ровых женщин — 8,3% и 16,7% соответственно. Характерно, что
у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки
матки зарегистрировано снижение параметров Т-клеточного
звена иммунной системы и увеличение количества сывороточ-
ного 1Ф и циркулирующих иммунных комплексов.
Принципы лечения патологии шейки матки изложены более
20 лет назад [Бодяжина В.И., 1976]:
- лечение псевдоэрозии шейки матки проводится одновре-
менно с терапией заболеваний, способствующих ее воз-
никновению;
- при воспалительной этиологии псевдоэрозии уточняется
характер возбудителя и проводится курс лечения соответ-
ствующей вирусно-бактериальной инфекции;
- нормализация гормонального статуса и обеспечение адек-
ватной иммунологической реактивности;
- при необходимости использование современных методов
местного лечения, а именно диатермокоагуляции, криоко-
агуляции, лазеровапоризации;
— при наличии признаков выраженной дисплазии применя-
ют более радикальные методы лечения.
Положительный эффект получен у женщин с псевдоэрозией
шейки матки в результате применения препарата циклоферон
(НТФФ «Полисам^, С Пор 1 обладающего как иммунокорригиру-
ющим, так и пдЖюстаЯАЫм дедшб^^нутЬимышечно вво-
361
дят по 1 ампуле (0,25 г) 12,5% водного раствора циклоферона в
1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й день лечения; на курс 1,25 г. Препарат от-
личается хорошей переносимостью.
В.А. Голованова (1997) провела лечение 24 девушек проми-
скуитетной группы (среднее число половых партнеров — 5,6).
Средний возраст больных был 16,4 лет. При расширенной коль-
поскопии псевдоэрозия шейки матки выявлена у 24 больных,
кольпит — у 18, плоские кондиломы шейки матки — у 9, атипи-
ческая зона трансформации — у 3, сочетание мозаики и основы
лейкоплакии — у 3 пациенток. Во всех случаях подтверждена па-
пилломавирусная этиология. Применяли индуктор интерферо-
нообразования неовир по схеме, предложенной изготовителем.
После санации влагалища и восстановления биоценоза про-
водилась химическая коагуляция цилиндрического эпителия эк-
топии и плоских кондилом в зоне трансформации препаратом
фирмы «Солко» — солковагином (две аппликации с перерывом
в 1—2 мин). Через месяц после лечения отмечено в ряде случаев
улучшение, у 3 — излечение; плоские кондиломы не поддава-
лись лечению.
Комплексное лечение кондилом (HPV). Системное лечение
проводить затруднительно вследствие отсутствия специальных
антивирусных препаратов. Специфических вакцин не существу-
ет. Отчасти обладают противовирусной активностью в отноше-
нии паппиломатозного агента такие препараты, как ацикловир,
зовиракс, виролекс, интерфероны и индукторы интерфероноб-
разования.
Местному лечению придается ведущее значение; оно заклю-
чается в удалении патологических очагов одним из ведущих ме-
тодов:
1. Криохирургия шейки матки — излечение в 85,7% [Головина
Л., 1994].
2. Электроконизация шейки и других очагов — эффектив-
ность 50%.
3. Лазерная деструкция — излечение в 92,3%. Имеется риск
инфицирования врачей и персонала при испарении тканей.
4. Химические методы лечения", смазывание раствором подо-
филина 10—25% 1—2 раза в неделю; обработка подофиллотокси-
ном 0,5% в 96% спирте илу 20% мазью; использование ферезо-
ла — смеси 1 раз в нелелю;
солковагин, ссшкодф^^’сме^ш^ганЙчТОсйх Неорганических
362
кислот (препарат наносят после обработки спиртом или эфи-
ром); смазывание трихлоруксусной кислотой 80—90 % раство-
ром.
5. Иммунологический метод: местное применение интерферо-
на в виде аппликаций (человеческий интерферон); влагалищные
шарики и свечи; введение внутрикондиломно по 1 млн ME
3 раза в неделю в течениеЗ нед.
Использование при герпетическом поражении шейки матки
ацикловира в сочетании с новым индуктором интерферона (ла-
рифан, циклоферон, неовир) позволило М.М. Сафроновой и со-
авт. (1997) констатировать уменьшение эрозийной фазы и удли-
нение ремиссии.
Диатермоэксцизию проводили при некоторых видах эктопий
с зонами перекрытия и дискератозах. В послеоперационном пе-
риоде целесообразно проводить антибиотикотерапию (атрикан
4-дневный курс, эритромицин — 5-дневный цикл) и энзимоте-
рапию (вобэнзим со дня операции по 5 драже 3 раза в день в те-
чение 4 нед).
Электрохирургическая эксцизия шейки матки, будучи ради-
кальной и абластичной, весьма эффективна при облигатных
предраковых заболеваниях и при нулевой стадии рака шейки
матки.
Заслуживают внимания результаты радиохирургического
лечения с использованием прибора «Сургитрон ТМ» (США),
поскольку после разреза, сделанного посредством радиоволн, не
возникает грубых долгонезаживающих ожоговых струпов [Рад-
зинский В.Е.].
Гиперплазия и полипы слизистой оболочки шейки матки чаще
встречаются в более зрелом возрасте. Гиперплазию эндоцервик-
са обнаруживают при цервикоскопии и гистероскопии. Она не
является предраковым процессом; клинически никак себя не
проявляет.
В то же время полипы встречаются как случайная находка
при вагиноскопии и даже при осмотре с помощью гинекологи-
ческих зеркал. Полипы локализуются в области наружного зева
и при удлинении ножки рано или поздно становятся видимыми.
Полипы нередко сочетаются с эндоцервицитом (и поддержива-
ют его), псевдоэрозией, эндометриозом.
Лечение зайЬбЪ^^в |фатВД^^.^№а Накручивание) с
последующей коагуляцией юсйсМнЙя лМя&й. коагуляция или
363
крио-деструкция ложа полипа позволяют избежать рецидива,
который при выскабливании канала достигает 10—12% [Смет-
ник В.П., Тумилович Л.Г., 1995].
Саркома влагалища (гроздевидная или ботриоидная по харак-
терному внешнему виду) гистологически построена из эмбрио-
нальной соединительной ткани, составляющей строму опухоли с
включениями поперечнополосатых мышечных волокон, крове-
носных и лимфатических сосудов с гнездами веретенообразных,
шаровидных, гигантских клеток. Гроздевидная саркома растет
очень быстро, заполняя весь объем влагалища и выходя за его
пределы гроздевидными массами. Из-за быстрого роста ботрио-
идная саркома склонна к некрозу и распаду, инфицированию.
Вследствие прогрессивного местного роста отдаленное метаста-
зирование наблюдают редко. Вид саркомы довольно характерен,
однако диагноз констатируют с большим опозданием лишь при
визуализации опухолевых масс, несмотря на предшествующие
этому гноевидные, а иногда и кровянистые выделения из поло-
вых путей, которые трактуют как проявление вульвовагинита.
Появлению саркомы влагалища иногда предшествуют полипы
влагалища. И хотя первоначально они имеют доброкачествен-
ный характер, удалять их необходимо сразу при установлении
диагноза. Лучшим методом лечения ботриоидной саркомы как
вульвы, так и вагины считают радикальное оперативное лечение
при отграниченном процессе и химиотерапия по схемам PVB,
ВЕР, VIP.
Опухоли матки
Благодаря возможностям высокачественного УЗИ, миому
матки в последние годы диагностируют несколько чаще, до
5,9%. Развитие миомы у подростков связывают с нарушением
сроидогенеза и отягощенной наследственностью, что чаще все-
го сочетается с нарушениями менструальной функции по типу
гиперполименорреи и альгодисменорреи. В лечении этой пато-
логии руководствуются принципами корекции гормональных
нарушений в сочетании с симптоматической терапией и воз-
можным торможением-поста опухоли. В гормонотерапии пред-
почтение 0Tj|S|6| |ктивностью.
364
Злокачественные опухоли тела и шейки матки крайне редки.
Описаны саркома тела матки и мезонефроидные аденокарциомы
шейки матки. В подавляющем большинстве диагноз злокачест-
венной опухоли матки у детей ставили после обращения по по-
воду кровянистых выделений из половых путей у ребенка ранне-
го возраста, что соответствовало достаточно распространенной
стадии процесса. При Диагностике саркомы матки у детей реко-
мендуют по возможности радикальное оперативное лечение с
применением схем химиотерапии CAF, CAP, VIP. В случае рака
шейки матки, наряду с радикальным по возможности оператив-
ным лечением, рекомендуют проведение лучевой терапии.
В связи с поздним распознаванием процесса и бурным распро-
странением опухолевого процесса, прогноз, как правило, небла-
гоприятный.
Возможность возникновения опухолевого процесса любой
локализации, независимо от возраста пациентки, требует онко-
настороженности и тщательной дифференциальной диагности-
ки в случае любых патологических процессов половой сферы у
девочек.
medlit.ucoz.ru
ПАТОЛОГИЯ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
ГЛАВА XV. Ю. А. Гуркин
Молочные железы — существенное звено ре-
продуктивной системы человека. Доля больных с
отклонениями или заболеваниями молочных желез
составляет 5—12% из числа обратившихся за консу-
льтативной помощью к подростковому гинекологу.
Чаще всего речь идет о неопасных, не угрожающих
жизни, изменениях, требующих лишь регулярного
наблюдения. В то же время длительно существую-
щие, большей частью узловые изменения должны
вызывать более серьезные врачебные подходы.
Эмбриология. В процессе эмбриогенеза из всех
желез эктодермального происхождения первыми
появляются молочные железы. В течение 6-й неде-
ли гестации эктодермальные клетки внедряются в
подлежащий мезенхимный слой, образуя парное
четковидное утолщение, носящее название млеч-
ной линии.
Клетки окружающей мезенхимы дифференци-
руются в строму железы, создавая соединительнот-
канный каркас и опорную жировую ткань. В даль-
нейшем происходит атрофия и резорбция крани-
ального и каудального концов млечной линии; в
результате на каждой стороне остается по одной
ке *ения железы
366
представляют собой рудиментарную систему протоков без деле-
ния на дольки. До наступления пубертатного периода молочные
железы никак не меняются.
Гистология и физиология. Рост молочных желез начинается в
8—10 лет в большей мере за счет стромы (опорной и перигланду-
лярной), чем за счет паренхимы. В соединительной ткани скап-
ливаются плазмоциты, лимфоциты, фибробласты, макрофаги.
В конце препубертатной фазы пубертатного периода нередко
констатируют избыточное развитие кровеносных сосудов, обра-
зующих сосудистые сплетения в виде темно-синего венчика в
пределах areola.
Рост железистого дерева (паренхимы) интенсифицируется во
2-й фазе полового созревания, т.е. после прихода месячных. Он
проявляется формированием множественных боковых выпячи-
ваний стенок протоков. В это же время усиливается пролифера-
ция как альвеолярного, так и протокового эпителия.
Показательно, что маммогенез связан с периодами естест-
венной функциональной активности коры надпочечников — на-
чало развития железы совпадает с адренархе, интенсивное раз-
витие пренхимы — с усилением адреналовой активности в
13—16 лет. В возрасте 15—25 лет количество железистых элемен-
тов, по сравнению с предыдущим возрастом, увеличивается в
10—11 раз, появляются тубулярные дольки, сконцентрирован-
ные по периферии молочных желез [Телунец А.В., 1994]. При
этом роль адреналовых гормонов (кортикостерона, альдостерона
и дезоксикортико-стерона) состоит в индукции рецепторов к
пролактину, активации роста эпителиальных клеток и протоков
в синергизме с пролактином. В случаях фиброзно-кистозной ма-
стопатии при нормальном менструальном цикле уровень экск-
реции андростендиола и тестостерона в 1—3 раза выше, чем у
здоровых женщин.
Морфофункциональной единицей молочной железы счита-
ется мастоин или альвеола. Пузырек альвеолы покрыт слоем же-
лезистых клеток лактоцитов. Другим важным элементом альвео-
лы являются миоэпителиальные клетки, расположенные в на-
ружном слое альвеолы. Сокращаясь, миоэпителиальные клетки
уменьшают вместимость альвеолы и способствуют выталкива-
нию через протоки скапливающегося секрета. Альвеолы окруже-
ны базальной прилегают нервные
окончания и чадДОдевд. | вдстланы одно-
367
слойным железистым эпителием, способным во время лактации
продуцировать молоко. Долька формируется из 150—200 альве-
ол, объединенных междольковой соединительной тканью. Аль-
веолярные протоки сливаются во внутридольковый проток, вы-
стланный двухрядным эпителием. 30—80 долек составляют долю
молочной железы; всего их насчитывается 15—20. Протоки от-
крываются на соске. Кожа соска и околососкового кружка своим
рецепторным аппаратом напоминает кожу половых органов.
Молочные железы, наряду с половыми органами, волосяны-
ми луковицами, сальными железами, относятся к органам-ми-
шеням, так как в них высока концентрация цитозолевых ткане-
вых рецепторов для половых и других стероидных гормонов. Су-
ществует несколько типов молочных альвеолярных протоков,
соотношение которых меняется по мере полового созревания,
а в последующем — лактации. Они отличаются, в частности,
концентрацией тканевых рецепторов: от высокой чувствитель-
ности в пубертатную фазу к сниженной у женщины, кормившей
грудью. Сохранение по какой-либо причине «инфантильных
протоков» обусловливает гиперпластические процессы, вплоть
до неопластических.
Возрастные процессы инволюции молочной железы к
50 годам приводят к почти полной замене паренхимы жировой
тканью.
Рост молочной железы, наблюдаемый в пубертатный период,
вызван стимуляцией эстрогенами (в первой фазе пубертата), а
затем эстрогенами и прогестероном. Эстрогены обеспечивают
рост сосудов соединительной ткани, пролиферацию протоково-
го и альвеолярного эпителия. Прогестерон вызывает развитие
железистой ткани, увеличение числа альвеол и долек, сдерживая
вместе с тем митотическую активность. Кроме того, пролактин и
отчасти соматотропный гормон стимулируют секрецию молока
лактоцитами; пролактин увеличивает концентрацию эстроген-
ных тканевых рецепторов в железе. Три-йодтиронин, тироксин,
кортизол и инсулин также стимулируют развитие молочной же-
лезы.
Физиология молочных желез находится в зависимости от
бесчислнного ряда гуморальных факторов, таких как биологиче-
ские амины, эпидермальной фактор роста, простагландины, ин-
сулин, IioнтргК|ЗД^1эт41|ф1, IriltfSWnjbu? и |С1е|оидные гормо-
ны. Последние ъ4у*ЙнИ лучЫе и 1
368
Обзор источников литературы, предпринятый Л.Х. Хасано-
вой и соавт. (1998), свидетельствует о ведущей роли эстрогенов и
прогестерона как в нормальном функционировании молочных
желез, так и при патологии. Количество цитозолевых рецепто-
ров к эстрадиолу не зависит от воздействия прогестерона или
пролактина. В то же время под влиянием эстрадиола количество
ядерных рецепторов к нему возрастает в 3 раза, а оно в присутст-
вии прогестерона, пролактина и эпидермального фактора роста
снижается. Эстрадиол, как известно, стимулирует рост протоков
и пролиферацию эпителиальных клеток.
Жировая ткань молочной железы также содержит рецепторы
к эстрогенам и меньшее количество рецепторов к прогестерону.
Адипоциты молочной железы представляют собой депо эстроге-
нов, прогестерона и андрогенов. Под воздействием ароматазы
андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с
возрастом усиливается, что, по мнению авторов обзора, стано-
вится одним из факторов увеличения риска развития рака мо-
лочной железы.
Классификация болезней молочной железы (МКБ-Х)
N 60 Доброкачественная дисплазия молочной железы.
N 60.0 Солитарная киста молочной железы.
N 60.1 Диффузная кистозная мастопатия.
N 60.2 Фиброаденоз молочной железы.
N 60.3 Фибросклероз молочной железы.
N 60.4 Эктазия протоков молочной железы.
N 60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы.
N 60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неу-
точненная.
N 61 Воспалительные болезни молочной железы: абсцесс,
карбункул, мастит.
N 62 Гипертрофия молочной железы: гинекомастия, гиперт-
рофия молочной железы.
N 63 Образование в молочной железе неуточненное: узелок
(узелки) в молочной железе.
N 64 Другие болезни молочной железы: трещина и свищ со-
ска, атрофия молочной железы, галакторея, мастодиния, жиро-
вой некроз. -
С 50 ОнколБ1|^^^^| ЦлёзДи] Щл|зы (исключая
кожу молочной железы С ХТ.эь
369
Патология молочных желез может быть трех видов: а) врож-
денная; б) та, что является продолжением возрастных физиоло-
гических процессов; в) приобретенное заболевание.
Аномалии развития молочных желез
Втянутый сосок легко инфицируется, в дальнейшем может
стать препятствием к кормлению ребенка. Хирургическая кор-
рекция нежелательна, так как сопровождается пересечением
протоков.
Раздвоение соска встречается редко, оперативному вмешате-
льству не подлежит.
Полителия — наличие добавочных сосков, располагающих-
ся на любом участке млечной линии. Данная аномалия встре-
чается в сочетании с отклонениями в развитии почек, сердца,
сосудов.
Полимастия — существование добавочных молочных желез с
одной или обеих сторон. Встречается крайне редко (считается
маркером язвенной болезни). Удаление добавочных сосков и до-
бавочных желез производят по косметическим соображениям,
учитывая опасность малигнизации этих добавочных образований.
Амастия — врожденное отсутствие молочной железы, ате-
лия — отсутствие сосков, крайне редкая патология, сочетающая-
ся с врожденной деформацией грудной клетки и синдромом По-
ланда. Воссоздание молочной железы производят после завер-
шения периода полового созревания. Реконструкция грудной
клетки может быть произведена одновременно или раньше.
Булавовидная молочная железа возникает из-за очень узкого
основания. Вырастающая железа выдается вперед, напоминая
своей формой репу или шароообразную дверную ручку. При
этом areola увеличена.
Отклонения от физиологических процессов
Неразвившиеся молочные железы обнаруживают при дисгене-
зии гонад, гивумазии! кп4понегитмкввт^ги1К>гонадизме и гер-
мафродитизме!. Мсутетвн&ЦАтеитяяМбеих молочных
370
желез является основанием для кариотипирован^я, эндокрино-
логического обследования и идентификации половой принад-
лежности.
Ювенильная гипертрофия — следствие бурного роста молоч-
ных желез с самого начала пубертатного периода. Это обуслов-
лено высокой чувствительностью паренхимы железы к возраст-
ному повышению уровня эстрогенов; чувствительность к проге-
стерону в этом возрасте невелика. Односторонняя гипертрофия
свидетельствует о неравномерном распределении тканевых ре-
цепторов в этом парном органе. Макромастия часто встречается
при транзиторном диэнцефальном синдроме и сопровождается
психологическими проблемами, а также мышечно-скелетными
болями вследствие приспособления к тяжести желез. Если лече-
ние андрокуром, даназолом и другими препаратами неэффек-
тивно, производят редукционную маммопластику.
Физиологическое нагрубание молочных желез, связанное
или не связанное с менструальным циклом, характеризуется
транзиторным равномерным увеличением желез и сопровожда-
ется болезненностью в той или иной степени.
Транзиторная ювенильная гиперплазия молочных желез в
виде их равномерного нагрубания — один из этапов реализа-
ции «пубертатного сценария», выражающийся во временной (в
пределах одного года) мастопатии. В дальнейшем происходит
самоизлечение или трансформация в циклическую мастоди-
нию, а также может быть зарегистрирована мастопатия. Таким
образом, следует основываться на представлении о возрастной
физиологической эволюции маммарной ткани, испытывающей
воздействие многих гормонов, но прежде всего классических
эстрогенов, особенно эстриола. Ведущая роль принадлежит
прогестеронодефицитным состояниям, при которых имеется
абсолютная или относительная гиперэстрогения: ювенильные
кровотечения, поликистоз, эндометриоз, стойкая ановуляция,
сальпингоофорит.
Масталгия (мастодиния) — болезненность в области молоч-
ной железы, наблюдаемая на первых стадиях развития этого ор-
гана (Ма 1-2), а также в дальнейшем, как правило, во вторую
фазу цикла. Независимо от того, происходит ли при масталгии
увеличение, нагрубание молочных желез или нет, заболевание
имеет дисгормГМ1рый11ф4ез.| ЗррМйстаа, рМдерживаюшие
молочные железы, наряду I кАяй^Мк^^пТггсюготерапией, по-
371
зволяют справиться с данной патологией. Если в основе масто-
динии имеется отек, венозный стаз, показано назначение инги-
биторов простагландин синтетазы — метиндола, бруфена во вто-
рой фазе цикла.
Дисгормональные дисплазии (мастопатии) — группа длитель-
но существующих (более года) доброкачественных изменений в
молочных железах, объединяющих как гиперпластические, так и
регрессивные процессы. Будучи высокочувствительным орга-
ном, молочная железа своими реакциями отражает гормональ-
ный профиль организма. Если в подростковом возрасте масто-
патии почти никогда не переходят в злокачественную опухоль,
то после 45-летнего возраста риск возрастает в 2 — 6 раз. Проа-
нализировав 1797 случаев патологии молочных желез у девушек,
L. Neinstein (1994) чаще всего (68,3%) констатировал фиброаде-
ному и реже (18,5%) — фиброкистоз. Малигнизированные фор-
мы в виде аденокарциномы и метастатической рабдомиосарко-
мы составили 0,89%.
Этиологические моменты в возникновении мастопатии пред-
ставляют особый интерес с точки зрения возможной профилактики.
По данным Б.Ф. Хурасева (1998), среди девушек и женщин,
страдающих мастопатией, нарушения менструальной функции
отмечены у 78,3%. Высока роль и других гинекологических за-
болеваний, например хронического сальпингоофорита. Призна-
ки стертой гиперандрогении имелись у 63,6% женщин, страдаю-
щих мастопатией. В анамнезе таких пациенток — указание на ге-
патит, а в 75% случаев имеется хронический тонзиллит.
Последний рассматривается как маркер дисфункции иммунной
системы [Антипина Н.Н., 1998].
Средовые факторы риска включают в себя высокий фон про-
никающей радиации, контакт с тальком, асбестом (гиповитами-
ноз А).
Наследственные факторы играют заметную роль: остается,
например, непонятным факт преобладания пролиферативных
мастопатий у смуглокожих брюнеток.
Сказывается наличие в анамнезе онкозаболеваний вообще и
репродуктивной системы, в частности.
Группа дисгормональных факторов объединяет такие обстоя-
тельства, как ранее или. позднее наступление полового созрева-
ния, сахарны 1|Г|б^а^1(^|[||дёт1{ч^?то|й|з|я), дисфункция
щитовидной железы Сгиреотоксическая мастопатия — болезнь
372
Вельяминова), аденома гипофиза (пролактинома), состояние
дисгормоноза, обычно сопровождающее послеабортныйУрериод,
стрессовые ситуации (семейные ссоры, конфликты в классе,
смена географической зоны проживания). Роль фрустрации хо-
рошо представлена в монографии Л.Н. Сидоренко (1991).
Частыми существенными факторами, способствующими раз-
витию мастопатии, а в дальнейшем рака молочной железы явля-
ется неправильное репродуктивное поведение: аборты, выкиды-
ши, раннее отлучение ребенка от груди. В отдельных случаях,
например, при наследственной предрасположенности к раку мо-
лочной железы (вообще семейные случаи достигают 28%), важно
учитывать некоторую связь между применением гормональных
контрацептивов в возрасте моложе 20 лет и появлением риска
злокачественной опухоли mammae.
В то же время при благоприятной наследственности интакт-
ной печени и неосложненном течении перинатального периода
развития девочки комбинированные оральные контрацептивы
проявляют свое корригирующее действие на мастопатии [Коло-
сова Т.Л., Чумакова С.С., 1994].
У подростков связь между мастопатиями и раком молочной
железы если и существует, то настолько отставлена во времени,
что с трудом поддается расшифровке. У взрослых женщин, стра-
дающих кистозной мастопатией, риск возникновения рака по-
вышается в 2—3 раза [Н.Н. Трапезникова и др., 1989]. У каждой
15-й женщины с диагностированным раком молочной железы
есть указание на этиологическую роль механической травмы
этого органа.
Риск заболевания мастопатией и раком молочной железы по-
вышен у женщин с ранним мехархе, поздней менопаузой, позд-
ними первыми родами: у первородящих моложе 19 лет риск в
3,5 раза ниже, чем у женщин старше 35 лет. С увеличением числа
родов риск патологии молочных желез последовательно умень-
шается (В. Mac Mahon,41978).
При проведении полового воспитания вышеперечисленные
факторы должны обсуждаться с молодежью с целью укрепления
родительского инстинкта и инстинкта самосохранения. Девушку
следует научить приемам регулярного самообследования.
Рациональной и прамгичвски ценной представляется класси-
фикация маст<ПИ1^6ч5стТкс|вД>(н^^У98| методических
рекомендациях М3 РСФСР.
373
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)
I. Диффузная ФКМ, в том числе:
а) с преобладанием железистого компонента (аденоз);
б) фиброзного компонента;
в) кистозного компонента;
г) смешанная форма.
2. Узловая ФКМ.
Каждая из указанных двух групп может предстать в виде про-
лиферирующего и непролиферирующего варианта. Пролифери-
рующий вариант проявляется интрадуктальными папилломами,
цистаденопапилломами. В старшем возрасте пролиферирующий
эпителий может измениться в сторону атипической метаплазии
и охюкачествления. Несмотря на то, что диффузная мастопатия
у взрослых чаше протекает в смешанной форме, все же для юных
девушек более характерен аденоз. С точки зрения морфологов,
аденоз — это высокодифференцированная неосумкованная ги-
перплазия долек молочной железы. При биопсии опухоли мо-
лочной железы пальпаторно обнаруживают болезненность и на-
грубание одной или обеих желез. Это — участок мягкоэластиче-
ской консистенции, кожа над которым не изменена, имеет
четкие контуры и не связан с покровами. Клинические проявле-
ния усиливаются накануне месячных. Маммография малоин-
формативна — определяются множественные тени неправиль-
ной формы с нечеткими границами. Тени соответствуют гиперп-
лазированным долькам и долям. Более надежно ультразвуковое
исследование.
Так, В.А. Гурьева и соавт. (1998), обследовав с помощью УЗИ
130 гинекологически больных подростков, у 9,2% выявили мас-
топатию. В 10 случаях идентифицирована диффузная форма
(у 8 — аденоз, у 2 — фиброматоз). Лишь у двух девушек обнару-
жены узловые формы, потребовавшие проведения хирургиче-
ского лечения; гистологический диагноз — «фиброаденоматоз с
преобладанием пролиферации протокового эпителияэ. Харак-
терно, что во всех представленных наблюдениях констатировано
нарушение полового созревания по типу ускорения развития
(6 человек), задержки полового развития (2 человека) и «стертой
вирилизации» — 4 пациента.
Течение фиброаденомы — бессимптомное, рост медленный.
Ее обнаруживакууз^ртЫвейррм^о^^уауического осмот-
ра. Для этой onyJolFSipliHe^MаЛв^нгаС-смеиУемостъ, плот-
374
ная консистенция и округлые контуры. Из 154 больных, проопе-
рированных В.С. Кирилловым и др. (1994) по поводу фиброаде-
номы молочной железы, 16 пациенток (11%) были в возрасте до
20 лет. Гистологически преобладали фиброаденомы перикана-
ликулярного варианта, эпителий которых имел склонность к
пролиферации. Соседние с фиброаденомЬй ткани не вовлечены
в патологический процесс. У большинства девушек отмечались
дисменорея и неустановившийся менструальный цикл.
Зрелые аденомы встречаются у более старших женщин (опу-
холь более плотная и почти нерастущая). Незрелые аденомы
(эластичные, относительно больших размеров) типичны для де-
вушек-подростков. Возможен значительный рост с превращени-
ем опухоли в гигантскую ювенильную фиброаденому, которую
полагается иссечь. Однако чаще фиброаденоматозная мастопа-
тия исчезает спонтанно, вскоре после установления регулярного
двуфазного менструального цикла. Тактика ведения больных с
мастопатией представлена в схеме 15.1.
Приобретенные заболевания молочной железы
Туберкулез молочных желез иногда симулирует картину рака.
Сначала очаг специфического воспаления выглядит как про-
грессивно увеличивающийся плотный узел, сопровождающийся
болями, но в дальнейшем, подвергаясь казеозному распаду, вы-
глядит мягким. Образуются свищевые ходы, которые, закрыва-
ясь, оставляют втянутые деформирующие рубцы.
Регионарные подмышечные лимфатические узлы при тубер-
кулезе болезненны, представляют собой спаянные группы, паке-
ты. Точный диагноз устанавливается по обнаружению специфи-
ческих клеточных элементов в пунктате. Положительные пробы
Пирке и Манту.
Лечение контролирует фтизиатр.
medlit.ucoz.ru
375
мастопатией
376
Лечение мастопатий у молодых женщин
(Ю.В. Цвелев, А.Б. Ильин, 1999).
Одновременно с витаминотерапией, назначением седатив-
ных средств, проводится гормональная коррекция в виде моно-
терапии или в различных сочетаниях:
- препараты, подавляющие гонадотропную функцию гипо-
физа и приводящие к временной ановул^ции (даназол, на-
фарелин, бусерелин, декапептил-депо, золадекс и др.);
- антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торемифен и т.д.);
- прогестины (17-ОПК, примолют-нор, прогестерон, орга-
метрил, дюфастон и т.д.);
- эстрогены в физиологических дозах (фолликулин, про-
гинова-21, эстрадиола дипропионат, этинил-эстрадиол и т.д.);
- препараты, снижающие секрецию пролактина (парлрдел,
бромкриптин, мастодинон и др.);
- андрогены в малых дозах (метилтестостерон, метандросте-
налон и т.д.);
- тиротропные средства и гормоны щитовидной железы (ти-
реоидин, тиротропин, Л-тироксин, трийодтиронин, мерка-
золил и т.д.).
Группы препаратов размещены по степени их эффективно-
сти при фиброаденоматозе (мастопатии). Так, тамоксифен или
даназол приводят к регрессии в 60—70%, а парлодел или тереои-
дин — в 15—20% (В.Ф. Семиглазов и др., 1992).
Воспалительные псевдоопухоли (плазмоцитарный мастит)
принято связывать с дефектами кормления грудью, однако дан-
ная патология может появиться вне связи с лактацией. Женщи-
ны жалуются на периодически возникающее покраснение кожи
молочной железы, боли, подъем температуры тела и гноевидные
коричневатые выделения из соска.
Лечение вначале противовоспалительное, антиинфекцион-
ное, а затем (в случае неэффективности) секторальная резекция
пораженного участка.
Асимметрия молочных желез, т.е. несоответствие хотя бы на
одну стадию, наблюдается у 3% амбулаторных больных. Начало
пубертатного периода очень часто характеризуется неравномер-
ным развитием этого парного органа. Выравнивание происходит
почти всегда Е^д^нУ/ФЬрфогр доадмгавдя.уДанный феномен
обусловлен есгектаинод! (жлаЬфгийЫ^-асжммстрией любого
377
парного органа. Видимо, в основе лежит неравномерная насы-
щенность ткани желез цитозолевыми рецепторами или различ-
ная чувствительность к основным стероидным гормонам.
Лечение. Асимметрия, задержавшаяся после 15-16-летнего
возраста, может быть подвергнута коррекции. Хорошо зареко-
мендовала себя следующая схема: 4-8 курсов легкого кругового
массажа кожи в области отстающей молочной железы с предва-
рительным нанесением тонкого слоя масляного раствора стери-
льного облепихового масла либо витамина А, витамина Е, эстра-
диола, прогестерона. Курс длится 10 дней, перерывы между
ними — 1 мес; для нового очередного курса каждый раз исполь-
зуют другое лекарственное средство. Во время перерывов можно
провести д’Арсонваль № 6. Повторное лечение (при необходи-
мости) проводят точно по такой же схеме, однако после массажа
проводят 5—10-минутную вакуум-декомпрессию (разряжение
20 мм рт.ст.) с помощью банок Бира, снабженных электроотсо-
сом или механическим отсосом либо с помощью крайне слабых
импровизированных медицинских банок большого диаметра.
Грубый массаж или большое разряжение приводят к травма-
тизации железы, ухудшая отдаленный прогноз. Неэффектив-
ность указанной терапевтической схемы позволяет изыскивать
иную тактику, в частности, хирургическую.
Встречается неправильная тактика, вызванная диагностиче-
ской ошибкой: мегамастия, с одной стороны, и нормальная же-
леза, с другой; последняя необоснованно оценивается как задер-
жавшаяся в развитии. С данной группой девушек-подростков
необходима целенаправленная работа медицинского психолога.
Приобретенная атрофия молочных желез возникает при не-
врогенной анорексии, а также может быть начальным проявле-
нием вирилизации в виде дефеминизации.
Мастит (чаще лактационный) — инфекционное воспаление
тканей, составляющих железу. Инфекционный процесс вызыва-
ется чаще всего золотистым стафилококком, однако могут
встретиться другие микроагенты: стрептококки, пиогенные мик-
рококки, кишечная палочка и др. Характерны такие признаки,
как боль, отек, уплотнение, лихорадка. Абсцессы могут распола-
гаться подкожно, субареолярно, интрамаммарно и ретромам-
марно.
Лечение. Haaww^H^QjJy&HQTHi^ar^i^yc енотовых согрева-
ющих справиться с
378
этой патологией. Возникшее нагноение, флюктуация требуют
хирургического вмешательства: разрез и дренирование без рас-
сечения околососкового кружка; нередко бывает нужен контра-
пертурный разрез.
Сифилис молочной железы выявляется во вторичном периоде,
когда помимо папул на коже, обнаруживают увеличение и
уплотнение этого парного органа (мастит). При црогрессирова-
нии основного заболевания могут возникнуть гуммы и хрониче-
ский интерстициальный мастит.
Описаны случаи микотического поражения молочной железы
в виде грибкового поражения кожной складки. Встречается ак-
тиномикоз паренхимы железы, который клинически напомина-
ет распадающуюся раковую опухоль.
Травма — механическое повреждение молочной железы
(спортивное, бытовое, несчастный случай) с развитием жирово-
го некроза, рубцевания. У подростков следует считаться с опас-
ностью развития карциномы. Возможно появление опухолевид-
ного образования с втяжением над ним. В дальнейшем на этом
месте возникает рубцовая ткань, симулирующая истинную опу-
холь. Дифференальная диагностика возможна после инцизион-
ной (а не пункционной) биопсии, проводимой не только с диа-
гностической, но и с лечебной целью. Посттравматические глу-
бокие гематомы также могут быть ошибочно приняты за рак
молочной железы.
Листовидная цистосаркома — медленно растущая доброка-
чественная опухоль, плотная, подвижная, гладкая, отграничен-
ная от остальной железы, имеющая диаметр более 20 см. Может
сочетаться со сморщиванием кожи, некрозами, втяжением со-
ска. Диагностируется в возрасте 16—20 лет преимущественно у
девушек негроидной расы. Лечение состоит в широком иссече-
нии (во избежание рецидива) опухоли при доброкачественном
варианте и в подкожной мастэктомии при злокачественном по-
ражении, встречающемся в 0,4% подобных случаев.
Особую группу составляют заболевания соска, включая
внутрипротоковую папиллому и эктазий протоков.
Девушки, у которых обнаружена мастопатия, обязательно
проявляют озабоченность — не рак ли? Статистика рака мо-
лочной железы ведется с 25-летнего возраста, однако в редких
случаях он встетарвд^|в£олеа жнне^во^ате. В литерату-
ре описано 4J случм ЬвЛвч/Ш у^жтей. Согласно
379
!
статистике Великобритании, из 70 000 случаев рака молочной J
железы, закончившихся летально, лица моложе 20 лет состав- I
ляют менее 1%, в частности, 1 ребенок был 5-летнего возраста, |
1 — пубертатного, 5—15-ти — 19-ти лет и 27 лиц 20—24-летнего
возраста. Клинические проявления у детей и подростков такие |
же, как у взрослых: наличие плотного, неподвижного, безбо-
лезненного образования с нечеткими границами и с кожей из- |
мененной по типу «лимонной корочки». Иногда заметно более I
высокое расположение измененной железы. Остальные симп- I
томы сопровождают уже распространенную опухоль. |
У детей и подростков относительно часто гистологически |
выявляется секретирующая карцинома. Производится простая J
мастэктомия с последующей комбинированной терапией. Дли- I
тельная выживаемость составляет 50%. Помимо гистологиче- |
ского исследования удаленной ткани, должна быть произведе- 1
на идентификация эстрогенных и прогестероновых рецепто- 1
ров.
Кроме названных видов патологии молочной железы, в ряде
случаев подростковому гинекологу, онкологу, эндокринологу
приходится уточнять диагноз самых разнообразных патологиче-
ских состояний, таких как лимфангиома, липогранулема, липо-
ма, галактоцеле, киста, папилломы. Молочные железы нередко
страдают при системных онкозаболеваниях: лимфоме, болезни
Ходжкина, лейкемии, множественной миеломе. При этом опре-
деленную диагностическую ценность имеют опрос, осмотр, па-
льпация, обследование в динамике с использованием УЗИ, мам-
мографии, аспирационной биопсии, инцизионной биопсии и
терапии ex juvantibus.
Ультразвуковое исследование незаменимо, когда необходимо
отдифференцировать кистозное образование от узлового. Метод
позволяет установить точный диагноз почти при любом виде па-
тологии и, следовательно, избежать неоправданной эксцизион-
ной биопсии. Диагностическая роль маммографии у женщин
моложе 35 лет до сих пор подвергается сомнению многими спе-
циалистами.
Диагностика опухолей молочной железы. Большое значение
придается анамнезу, в частности, указанию на наличие в семье
по материнской линиивиухолей мелочных желез как доброка-
чественных, та|к)и|^@!^]стТен^АОблЬд^ет ранить, не было
ли травмы желез. Существенен круг вопросов, отражающих мен-
380
струальную функцию и особенности репродуктивного поведе-
ния. Полагается расспросить о применявшихся ранее гормонах,
включая гормональные контрацептивы.
Осмотр молочных желез предусматривает оценку симмет-
ричности, наличия «лимонной корочки», изъязвлений, свищей,
цвета кожи, покрывающей железу. /
Пальпация желез производится в трех позициях, предложен-
ных Хаагензеном: слегка наклонившись вперед, закинув руки за
голову и приложив руки к бедрам. Врач пользуется подушечками
II, III, и IV пальцев руки, перебирая ими и варьируя степень на-
давливания. Опухоли размером более 1 см удобнее прощупывать
большим и указательным пальцами. В зону прощупывания дол-
жны быть включены также надключичные, подключичные и ак-
силлярные лимфатические узлы. Если опухоль существует как
самостоятельная масса, а не в диффузном виде, то пальпация ве-
сьма информативна.
Фиброаденома пальпируется как плотная, слегка бугристая,
подвижная опухоль с определенными границами. Наличие плот-
ной малоподвижной опухоли, иногда фиксированной к перед-
ней стенке грудной клетки, при наличии сморщенной кожи над
опухолью или изъязвлений дает основание предположить рак
молочной железы; подозрение усиливается у лиц с отягощенным
семейным анамнезом. Особое внимание следует обращать на ха-
рактер отделяемого из соска (производят «щипок» ареолярной
области), т.к. в 15% случаев рак молочной железы начинается
именно из центра железы.
Имеет значение наблюдение в динамике: быстрорастущая
опухоль может свидетельствовать о ювенильной фиброаденоме
или о полипозе. Динамика становится очевидной при наблюде-
нии в течение одного менструального цикла (при этом чаще вы-
является фиброкистоз молочной железы). Солидную опухоль
повторно осматривают не позже чем через 4—6 нед.
К. Hein et al. (1982), имея группу из 95 девушек-подростков,
констатировал, что 81% случаев девушка сама нашла собствен-
ную опухоль. Следовательно, подростков необходимо обучать
приемам самонаблюдения. Область от соска до периферии мо-
лочной железы можно прощупать, передвигая пальцы по радиу-
су, спирально, лия^иДпдслешшй прием оказал-
ся самым эф4Нт№Ы)1 II. UCOZ.ГЫ
381
У молодых женщин почти не применяют маммографию. В то
же время ультразвуковое исследование получило широкое рас-
пространение, так как позволяет отдифференцировать кисту от
абсцесса, кисты от солидных опухолей.
Некоторую ценность приобретает игольчатая аспирация кист
с последующим цитологическим изучением мазков, сделанных
из аспирата. Редко применяют инцизионную биопсию; ее вы-
полняют лишь при прогрессировании опухоли, наблюдаемой в
течение 3—6 мес, а также при обнаружении плотной несмещае- |
мой опухоли. |
При различении солидных образований, а также доброкаче- 1
ственных и злокачественных большая роль отводится аспираци- |
онной биопсии тонкой иглой. По данным Т.М. Krummel (1998), |
в Медицинском колледже в Вирджинии аспирационная биопсия |
была произведена 8 детям в возрасте от 8 до 17 лет, у которых 1
имелись подозрительные солидные образования молочной же- ।
лезы. Злокачественный процесс подтвержден в 2 случаях: лейке-
мический инфильтрат и метастатическая рабдомиосаркома.
У остальных 6 детей опухоль носила доброкачественный харак-
тер, что и было подтверждено в ходе дальнейшего многолетнего
наблюдения. Перспективным представляется определение в ди-
намике опухольассоциированных антигенов: РЭА и СА 15-3.
Методом выбора является консервативное лечение мастопа-
тий в подростковом возрасте. Терапия идет сразу в нескольких
направлениях:
- циклическая витаминотерапия в течение 6 мес (как прави-
ло, этого бывает достаточно);
- витамин Е по 100 мг/сут в течение 2 мес и повторно с пере-
рывом в 2 мес или в каждую вторую фазу менструального
цикла по 2 нед через 2 нед;
- калий йодида 0,15% раствор по 10 мл 4 раза в день в тече-
ние 6—12 мес с перерывом в дни месячных; препарат сни-
жает уровень тироидных гормонов, уменьшая тем самым ?
чувствительность тканей к эстрогенам;
- препараты половых гормонов назначают (при доказанном
дефиците или нарушении гормонального статуса) с регули-
рующей и заместительной целью в течение 4 мес и более в
циклическом режца^; t при гиперандрогении желательно
использо|^1|@^|фр[дау^02. Г11
382
- тамоксифен по 10 мг (1 таблетка) в день, верошпирон (во-
обще спиронолактоны) по 25 мг 2 раза в день; курс
3—6 мес; тамоксифен конкурентно связывает рецепторы
эстрадиола, а верошпирон — андрогенов;
- бромкриптин (парлодел) по 5 мг (2 табл.) с 16 по 25 день
цикла в течение 4—6 менструальных циклов; препарат яв-
ляется агонистом дофамина и, следовательно, снижает
синтез пролактина в гипофизе; у каждой четвертой боль-
ной возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты,
коллаптоидных реакций; лечение показано для снятия
цикличной мастодинии при предменструальном синдроме;
положительное действие отмечено и в случае нормального
содержания пролактина;
- упорядочение режима и рациона, в частности исключение
метилксантинов (крепкий кофе, чай, шоколад), крепких
бульонов, жареного мяса, мясных консервов, животных
жиров.
В лечебные комплексы, предлагаемые и апробированные
Л.Н. Сидоренко, входят также адаптогены, L-ДОФА, витамин А,
витамины группы В, нейролептики и транквилизаторы, гепатоп-
ротекторы и другие препараты.
medlit.ucoz.ru
БЕРЕМЕННОСТЬ
У
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
ГЛАВА XVI. Ю. А. Гуркин
Репродуктологические проблемы
девушек-подростков
Сексуальное и репродуктивное поведение по-
дростков в современных условиях отличается це-
лым рядом особенностей и новых тенденций: не-
сколько раннее вступление (в среднем в 16,1 года)
юношей и девушек в половые отношения; прием-
лемость для значительной части молодежи (более
50%) добрачных сексуальных связей и сожительст:
ва; возрастание интереса общества ко всем видам
эротики; нарастание дистанции между сексуаль-
ным поведением молодежи и установками предше-
ствующих поколений; разрыв в степени либерали-
зации полового поведения подростков в регионах с
различающейся этнической характеристикой;
ослабление двойного стандарта в отношении муж-
чины и женщины; возрастание значения сексуаль-
ного удовлетворения для стабильности брака; об-
ращение к опыту других цивилизаций и культур
fTifetHit. ucoz.ru
384
Перечисленные тенденции протекают, реализуются в свое-
образных обстоятельствах, выражающихся в виде социаль-
но-экономического кризиса; сокращения «территории детства»;
диссоциации между физическими и психологическими проявле-
ниями акселерации; неустановившейся системы полового вос-
питания; неоформленной законодательной базы; нарастания су-
дебно-медицинских и правовых подростке выхдгроблем; накоп-
ления опыта работы с подростками.
Педагогическая безграмотность населения также вносит
свою печальную лепту. Имеется в виду провоцирующее, инцест-
ное поведение родителей (двусмысленные разговоры в присутст-
вии подростка, переодевание, совместное купание и т.п.). Меди-
ки и педагоги сталкиваются и с прямо противоположным стилем
поведения родителей: излишняя сдержанность, эмоциональная
холодность, высказывание суждений о греховности, распутно-
сти, бесстыдстве интимной близости. Иногда оба эти стиля по-
ведения сочетаются, особенно когда воспитанием занимается
только одна мать. Она либо воспитывает мужененавистницу (из
девочки), либо женоподобного мужчину (из сына), поскольку в
этих условиях он идентифицирует себя с матерью.
В нашей стране произошло осознание того факта, что сексуа-
льность имеет непреходящую ценность для каждого человека в
течение всей его жизни вне зависимости от возраста, пола, на-
циональности, социального положения, состояния здоровья и
др. [Алесина И.Л. и др., 1996]. Если это положение почти бес-
спорно в отношении взрослых людей, то с детьми и подростками
ясности нет. По определению ВОЗ, «сексуальное здоровье — это
сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов
сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность,
способствует взаимопониманию и любви». Понятие «репродук-
тивное здоровье» — более узко, оно касается возможности осу-
ществить продолжение рода. Мы не готовы разделить мнение
экспертов ВОЗ, так как более узким нам представляется понятие
«сексуальное здоровье».
Становление нового направления, названного репродуктоло-
гией, связано с интеграцией таких дисциплин, как перинатоло-
гия, возрастная физиология, психология пола, сексопатология,
планирование семьи, гигиена зачатия, нетрадиционные методы
зач атия, биоэтикуургерт|1ф| 4нлрмэгрч,татская] и подростке -
вая гинекология. иоешает быть эф-
13 Зак. 3637
385
фективным. Оправдано повышенное внимание к подросткам.
Пубертатный период является важнейшим этапом в жизни каж-
дого человека, поскольку в это время формируются основы об-
раза жизни, стиль и стереотипы поведения, включая репродук-
тивное и сексуальное, которые будут существенно влиять на фи-
зическое и психическое здоровье, на всю дальнейшую жизнь
человека и определять уровень здоровья населения страны в по-
следующем [Ваганов Н.Н. и др., 1997].
Степень информированности девушек
Взрослые (родители, педагоги) должны признать за подрост-
ками право на самостоятельное принятие решений относитель-
но своей половой активности. В соответствии с «Конвенцией о
правах ребенка» подростки имеют право на получение адекват-
ной информации и квалифицированной медико-консультатив-
ной помощи по вопросам профилактики «случайной» беремен-
ности, контрацепции, предупреждения венерических заболева-
ний.
Статья 26 Всеобщей декларации прав человека гласит, что
«каждый имеет право на образование». Европейская конвенция
по правам человека (ст. 10.1) также защищает «право на свободу
получать и передавать информацию и идеи без вмешательства со
стороны государственной власти, не взирая на существующие
границы». Мы обязаны включать наших подростков в данное
правовое пространство, предоставляя им право выбора.
Анкетирование старшеклассников свидетельствует об абсо-
лютной заинтересованности их в вопросах интимных отноше-
ний, любви, сексуальности. Анкетирование, проведенное нами
[Юрьев В.К., Гуркин Ю.А., Самохвалов В.Е., 1996] в Якутии,
Новгороде, Петербурге привело к почти одинаковым результа-
там (отвечали девочки 15—17-летнего возраста):
- 100% не считают себя в достаточной степени сексуально
образованными;
- 95% полагают, что половым воспитанием должны зани-
маться медики;
- 100% убеждены в том, что сексуальные отношения должны
- « Шййешиюогл
386
- 100% уверены в необходимости предохраняться от неже-
лательной беременности.
Между тем последующее собеседование вносило поправки в
эти цифры: сексуально образованы не более 30%, о методах кон-
трацепции знают 15—37%, с анатомией и физиологией половых
органов знакомы не более 70%. На вопрос «с кем вам легче поде-
литься своими проблемами, связанными с сексом» 40% девочек
назвали мать, 65% — подругу, 35% — гинекологу. Никто не на-
зывает педагога.
Обоснование необходимости полового воспитания
Молодежь, вступающая в брачный возраст, в большинстве не
готова к несению супружеских обязанностей. Об этом свидетельст-
вует продолжающееся увеличение разводов, неумение вести хозяй-
ство, нежелание рожать и вопитывать детей (количество отказных
детей не уменьшается), всплеск родительской агрессии к собствен-
ным детям, нарастание тенденции отложить осуществление дето-
родной функции на «зрелый» возраст (после 35 лет). Проблема не
только в низкой рождаемости, но и низком качестве здоровья рож-
денных детей, поскольку соматически здорова лишь каждая чет-
вертая женщина. Таким образом, молодая женщина (речь идет о
женщине, а не мужчине, потому что автор гинеколог и потому, что
вклад матери в здоровье нового поколения на порядок выше, чем
отца) не готова к семейной жизни ни с точки зрения общего здоро-
вья, ни гинекологического, ни душевного (и, видимо, — духовно-
го). По всем этим направлениям требуется специальная, настойчи-
вая и квалифицированная подготовка.
Медики не вправе отказывать в медицинской помощи, в со-
вете, в образовательной программе при обращении к ним подро-
стков. У девушек, прошедших половое воспитание, меньше за-
болеваний, передающихся половым путем, случайных беремен-
ностей и абортов. Самое главное то, что в дальнейшем в этой
группе ниже показатель перинатальных потерь.
medlit.ucoz.ru
387
Сущность полового воспитания
Половое воспитание — система педагогических мер, направлен-
ных на формирование у детей, подростков, молодежи разумного,
здорового отношения к вопросам пола, половой морали и половой
жизни (П.Д. Шабанов). Таким образом, основная идея полового вос-
питания состоит в подготовке юного поколения к «взрослой» жизни.
Интимная жизнь не исчерпывается деторождением, однако продол-
жение рода составляет ее глубинную суть. Воспитание должно укре-
пить родительский инстинкт. В ходе полового воспитания и помимо
его подростки должны осознать, что рождение детей — благое дело,
но не во всяком возрасте и не во всякое время.
Половое воспитание создает высокую мотивацию интимной
жизни как делу благородному, полезному не только супругам, но
и народу. Действительно, половая жизнь взрослых людей и воз-
никающая вследствие ее чадородная функция прибавляет физи-
ческое и психическое здоровье. Сколь велики приобретения,
столь велики изъяны, возникающие, если подросток не готов к
приобщению к этому великому таинству мироздания. Цели и за-
дачи полового воспитания изложены в таблице 16.1.
Все, кто допущен к работе с подростками, обязаны знать раз-
личия в половом воспитании, половом образовании и сексуаль-
ном информировании. Последнее — краткое разъяснение стар-
шеклассникам (1—2 урока) о вреде безответственных связей, о
заражении заболеваниями, передающимися половым путем, о
«случайной* беременности. Сообщаются адреса центров меди-
ко-психологической поддержки подростков, адреса круглосу-
точных венерологических центров, называются номера телефо-
нов доверия, кризисной службы, ближайших медучреждений.
Таким образом, сексуальное информирование — мера хотя и не-
обходимая, но явно запоздалая.
Многие недоразумения были бы исчерпаны, если бы рабо-
тники службы планирования семьи 1) заручались в качестве обя-
зательного условия письменным разрешением родителей на
проведение полового образования для детей моложе 15 лет,
2) проведение лекций, бесед, уроков уступали подготовленным
педагогам, 3) предпочтение отдавали внеклассной работе, 4) ра-
ботая с подростками, пстеоживали контакты с родителями.
meoTit.ucoz.ru
388
Таблица 16.1
Сравнительная характеристика полового воспитания
и полового образования девочек и девушек
Сравниваемые черты Половое воспитание Половое образование
Основное содержание Культивирование феминин- ных качеств личности, при- сущих на данном истори- ческом этапе представите- льницам женского пола. Укрепление материнского инстинкта в соответствии с этнической и религиозной традициями Привитие навыков интим- ной гигиены и планирова- ния семьи, ответственного родительства. Техника по- ловой близости; профилак- тика сексуального насилия, заболеваний, передающихся половым путем. Контрацеп- ция. Пропаганда воздержа- ния
Оптимальный возраст От 2 до 10 (12) лет От 8 (10) до 17 лет
Кто осущест- вляет Родители. Все взрослые люди. Средства массовой информации, художествен- ная литература. Взаимовос- питание сверстников Мать (у сына — отец), спе- циально подготовленные взрослые: воспитатель, ру- ководитель группы, врач, функционер службы плани- рования семьи. Лидеры из числа сверстниц
Где проводится и в каких формах Родительский дом, подрост- ковые центры, кружки. Уклад семейной жизни, уче- ба, досуг, игры, просмотр фильмов ТВ Беседы индивидуальные или в малых группах. Чте- ние спецлитературы, про- смотр учебных видеокассет. Консультативные подрост- ковые центры. Личный опыт
Используемые средства Пример родителей, родст- венников, ближаших взрос- лых людей. Образцы пове- дения киногероев. Целена- правленная, «разнополая» учебно-методическая кон- цепция дошкольного и школьного образования Инструктаж со стороны ро- дителей. Занятия в подрост- ковых центрах с нарастаю- щей детализацией по возра- сту. Комплект видеофиль- мов инструктивного содер- жания , набор л итературы, схем, таблиц, слайдов, му- ляжей
Ближайшие и отдаленные цели Осмотрительность в обще- нии с представителями про- тивоположного пола. При- витие женских, материн- ских черт. Снижение пери- натальных потерь в даль- нейшем. Формирование по- ложительных эмоций в от- ношении нвазжженного ре- medlit.ucx Уменьшение частоты слу- чайной беременности и кри- минального аборта. Профи- лактика вензаболеваний и СПИДа, гинекологических заболеваний, включая пред- рак и рак. Счастливое, гар- моничное супружество в бу- )Z“ru
389
Сексуальное поведение девушек-подростков
По данным анкетирования работников служб планирования
семьи пяти центральноазиатских стран СНГ (Кеттинг Э., 1996),
средний фактический возраст начала половых отношений равен
17,6 лет (в России — 16,1 года); «желательный» возраст —
19—20 лет. В Казахстане добрачные сексуальные отношения бо-
лее терпимы, чем в Туркменистане и Таджикистане. Вообще ме-
дики тех республик, где добрачные сексуальные связи запреще-
ны и морально осуждаются, рассматривают эту проблему (если
она возникнет) как первостепенную.
Значительная часть молодых людей обоего пола не связывает
начало половых отношений со вступлением в брак. При опросе,
проведенном во Пскове О.В. Кучмаевой (1996), выяснилось, что
67% опрошенных несовершеннолетних считают допустимым
половые отношения до вступления в брак, а 31,7% подростков
уже имеют опыт интимных связей. Каждая третья москвичка в
возрасте 15-19 лет — сексуально активна. По России около 40%
девушек-подростков в возрасте 15—18 лет имели хотя бы одно-
кратный эпизод половой жизни (см. приложение). В Москве и
Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют по-
ловых отношений в возрасте моложе 17 лет [Гребешева И.И.,
1993]. В последние годы эти цифры стали уменьшаться.
Поскольку большинство подростков спокойно относится к
идее добрачных связей, а каждый третий осуществляет это на
практике, врачи, педагоги, родители должны выработать тактику
поведения. Речь не идет об осуждении добрачных связей (это
нужно было сделать до 10-12-летнего возраста), а об информи-
рованности молодежи о всех плюсах и минусах, присущих ново-
му стилю поведения (табл. 16.2).
Перечисленные в таблице плюсы и минусы начала половой
жизни, соотнесенные с собственной ситуацией, лают возмож-
ность родителям и самому подростку сориентироваться и вы-
брать правильное решение. Несмотря на характерное для этого
возраста стремление к независимости, эмансипации и юноши, и
девушки охотно передают право принятия решения взрослым:
родителям, старшему другу, воспитателю, врачу, психологу, со-
циальному работнику. 9jqдвойство молодежи используется в
работе кабин(к|1|ФТИД1 подростков,
живущих (или намер»1ваюшихсяжитьУполо"воижизнью. Подоб-
390
Таблица 16.2
Сравнение положительных и отрицательных аспектов начала половой жизни
Позитивные стороны Негативные стороны
Любовное переживание, благотворно воздействующее на психику Нейтральные иди_неприятные ощу- щения; фиксация и распространение неудачного дебюта на последующие связи
Сопричастность миру взрослых Асоциальное окружение; опасность стать жертвой половых преступлений
Снятие полового напряжения Напряжение быстро возобновляется, усиливаясь
Доставление радости партнеру Несовпадение диапазона приемлемо- сти; сексуальная эксплуатация
Возможность быть «как все» Риск ЗППП/СПИДа и случайной бе- ременности, особенно при неразбор- чивых связях и смене партнеров
Выявление своих психических и фи- зических возможностей, появление уверенности в себе Срыв психической деятельности; ди- задаптация; декомпенсация хрониче- ских заболеваний
Функциональное созревание жен- ской половой системы, нормализа- ция менструальной функции Механическая травма; воздействие на биоценоз влагалища; воспаление по- ловых органов; нарушение менстру- ального цикла
ные кабинеты, укомплектованные подростковым гинекологом
(или психологом, или акушером), открываются в студенческих
поликлиниках, центрах планирования семьи, ре продуктологиче-
ских центрах, а также в виде самостоятельных кабинетов меди-
ко-психологической поддержки подростков.
Целомудренность
В сравнительной табл. 16.2 не указано такое событие, как по-
теря девственности. Во многих странах возник интерес к сохра-
нению непорочности до брака. Это движение инициировано
протестанскими слоями США. Интерес объясним, в частности,
ситуацией с распространением СПИДа.
Вопрос о нер|О|11^р1111фнжкрр>/зу в|С1яви с широким
использованием влЬгйищнАттатепототг подростковые гинеко-
391
логи хорошо знают, что у девочек старше 13 лет гименальное от-
верстие (диаметром более 15 мм) податливо, растяжимо и это
позволяет производить в случае необходимости бимануальное
влагалищно-брюшностеночное исследование одним пальцем и
даже выполнять без общего обезболивания диагностическую ма-
нипуляцию, называемую вагиноскопией. В дни месячных гиме-
нальное отверстие становится еще больше и растяжимее, чем в
остальные дни цикла.
Сроков начала применения тампонов не существует. Иногда
даже 12-летние девочки самостоятельно решают применять там-
поны. Средний возраст начала пользования тампонами в США —
14 лет, в России — 16 лет. По наши данным, влагалищные там-
поны пользуются популярностью именно у молодых женщин.
Во многих странах девственности придается преувеличенное
символическое значение. Состояние девственности ошибочно ста-
вится в зависимость от целости или утраты девственной плевы.
Применение менструальных тампонов не имеет никакого отноше-
ния к утрате девственности. Тот факт, что девушка вводит тампон,
равно как вагинальные лекарственные шарики или палочки, вовсе
не означает, что вследствие этой манипуляции она «потеряла не-
винность». Об этом подходе должны быть осведомлены не только
сами девушки, но и ее родители, будущий муж, третьи лица. Ред-
кие случаи нарушения целости девственной плевы, происходящие
во время диагностических или лечебных врачебных манипуляций,
завершаются восстановлением целости хирургическим путем (не-
медленно или отсрочено) или выдачей медицинской справки, кон-
статирующей произошедшее.
Во избежание досадного непонимания следует придержи-
ваться единой терминологии:
- физическая или анатомическая девственность — состояние,
характеризующееся целостью девственной плевы;
- психологическая девственность или половая неприкосновен-
ность — отсутствие половой близости независимо от состо-
яния девственной плевы;
- девство — нерастленность тела, ума и сердца; лишившись
девственности, человек вступает в новые отношения с ми-
ром;
- целомудрие в узком смысле — половая стыдливость и чистота
““Tnedlit.ucoz.ru
392
- целомудренность — стремление к сохранению и обретению все
большей меры непорочности, нравственной чистоты, внут-
реннего единства сил души, совестливости, стыдливости.
Итак, различают понятие физической (анатомической) дев-
ственности и психологической целомудренности. Часто регист-
рируемое сохранение гимена после изнасилования рассматрива-
ется как пример сохранения физической девственности. Испо-
льзование тампонов не приводит к утрате ии-одного из видов
девственности [Buchta R, Scripps М.,1995].
Есть смысл в соблюдении невинности в раннем девичестве
ради сохранения душевного строя (готовности любить), чтобы
иметь время для созревания организма. Кроме того, сохраняя
анатомическую целостность половых органов (гимена), женщи-
на не нарушает биоценоз, не рискует получить заболевание, пе-
редающееся половым путем, уменьшает риск возникновения
онкологических заболеваний, а также сводит к минимуму опас-
ность наступления нежеланной беременности и риска беспло-
дия в дальнейшем.
Брачный возраст
Согласно «Семейному кодексу РФ» от 29 декабря 1995 года
№ 223-ФЗ (принят Государственной Думой 8 декабря 1995 г.),
брачный возраст устанавливается в 18 лет. При наличии уважите-
льных причин органы местного самоуправления по месту государ-
ственной регистрации заключения брака вправе по просьбе лиц,
желающих вступить в брак, разрешить вступить в брак лицам, до-
стигшим возраста 16 лет. Законами субъектов РФ может быть раз-
решено вступление в брак до достижения 16-летнего возраста (из
статьи 13). Несовершеннолетние родители имеют права на совме-
стное проживание с ребенком или участие в его воспитании.
Несовершеннолетние родители имеют право признать и
оспаривать свое отцовство и материнство на общих основаниях,
а также имеют право требовать по достижении ими возраста
14 лет установления отцовства в отношении своих детей в судеб-
ном порядке (из статьи 62).
«Семейный кодекс» соответствует «Конвенции о правах ре-
бенка», принятай^вдр4г|ы4эй Асоамбяэдр Организации Объе-
диненных Нации J вЗн{кяориЬ99(>Цда^^адаЛнМюнвенции, ре-
393
бенком является «каждое лицо в возрасте до 18 лет, если только |
национальным законодательством не установлен более ранний
возраст достижения совершеннолетия» (статья I). В России эта 1
норма принята с 1998 года. Конвенция устанавливает право ре- ]
бенка «активно участвовать в своем собственном развитии, вы- *
ражать свои убеждения и добиваться того, чтобы это учитывали
при принятии решений, касающихся их жизни».
Мотивация начала половой жизни
Правил, регламентирующих сроки начала половой жизни, не
существует. Бытуют неписанные правила, обусловленные уров-
нем нравственности, состоянием экономики, этническими и ре-
лигиозными установлениями. Крайне существенен субъектив-
ный фактор. По данным анкетирования, в 70% случаев основа-
нием для начала ранней половой жизни послужила любовь.
Взрослые должны с уважением отнестись к этому чувству, хотя
по собственному опыту и исходя из житейской мудрости они по-
нимают, что первая любовь мимолетна.
Другие мотивы: продолжение рода (в 21% случаев девушка со-
знательно осуществляет свое желание обзавестись ребенком);
стремление утвердиться в собственной значимости — 37%; психо-
логическая, физическая или материальная зависимость от партне-
ра при неумении отказать в близости не обижая (этому положено
обучать) — более 20%; подражание подругам, которые уже приоб-
щились к таинствам интимной жизни — 8%; удовлетворение лю-
бопытства — 18%. Реже встречаются другие мотивы, например,
«беременность с лечебной целью», традиции, «из мести».
Перечисленные мотивы переплетаются, смешиваются с кон-
кретными поводами и обстоятельствами. Первая близость чаще
всего происходит в неподходящей, неромантической обстанов-
ке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компаниях, дома в сосед-
стве с родителями и нередко без предварительной подготовки, в
состоянии опьянения (40%), с элементами насилия и т.п.
medlit.ucoz.ru
394
Гестационный процесс у юных женщин
Зачатие, наступившее у девушки моложе 18 лет, приводит к
развитию так называемой неожиданной или случайной беремен-
ности. Термин «неожиданная беременность» подчеркивает ее су-
щественные особенности: незапланированность, случайность
возникновения, отсутствие предварительной настроенности на
материнство, внезапное изменение социального статуса, жиз-
ненных возможностей и планов. Определенная растерянность
потерпевшей и окружающих ее лиц препятствует поиску опти-
мального решения возникшей проблемы.
Доля юных беременных составляет 1,5—4% по отношению ко
всем беременным женщинам (для сравнения: первородящие
старше 35 лет составляют 4—5%). Частота беременностей у юных
женщин в последние годы возрастает, поскольку увеличивается
половая активность подростков.
В.И. Орел (1991) рекомендует всех юных первородящих раз-
делить на три группы:
- первая группа до 9 лет — девочки с патологически ускорен-
ным половым созреванием — «сверхюные первородящие» ',
- вторая группа от 9 до 15 лет — «юные первородящие», у кото-
рых еще нет полного полового созревания;
- третья группа от 15 до 18 дет — подростки, созревшие для
выполнения репродуктивной функции.
Кроме возрастных критериев, ряд авторов подразделяет бере-
менных подростков на группы в зависимости от состояния здо-
ровья или особенностей поведения. Так, О.В. Чечулина и соавт.
(1993) подразделяют беременных подростков на три группы:
- здоровые беременные подростки;
- юные беременные с экстрагенитальной патологией;
- беременные подростки с осложненной беременностью.
Е.В. Брюхина предлагает подразделять беременных подрост-
ков на три группы в зависимости от обстоятельств, которые при-
вели к наступлению беременности. В первую группу относят
юных беременных из полных и благополучных семей, считаю-
щих свою беременность желанной; во вторую — из неполных
или неблагополучных семей, у которых беременность нежелан-
ная; в третью Руу|тате изнасило-
395
Воздействие беременности на организм девушки
Рассмотрим разновидности влияния беременности на моло-
дой организм в различных сочетаниях.
1. Общие изменения организма, а также трансформации поло-
вых органов вообще, характерные для беременности независимо
от возраста женщины. Беременность, как известно, вторгается
во все без исключения физиологические процессы. Возникаю-
щая при этом более совершенная направленность нервных, об-
щесоматических, биохимических и репродуктивных стереотипов
закрепляется путем импринтинга и реализуется в последующих
беременностях и в дальнейшей жизни. Если у взрослой женщи-
ны стабилизирующее влияние беременности на гомеостатиче-
ские механизмы не подлежит сомнению, то у несовершеннолет-
ней положительное воздействие до сих пор дискутируется.
Терапевт, наблюдающий беременную женщину, должен по-
мнить о специфическом влиянии гестационного процесса и
уметь различать явную патологическую картину, с одной сторо-
ны, переходные состояния с другой, и физиологическое своеоб-
разие организма, обусловленное беременностью, с третьей.
Например, сердечно-сосудистая система при беременности
вынуждена функционировать в сложных условиях повышения
ОЦК, увеличения протяженности и уменьшения сопротивления
сосудистого русла, механических затруднений кровотока по
крупным сосудам, высокого расположения диафрагмы, умень-
шения жизненной емкости легких, увеличения на 40% систоли-
ческого и минутного объемов сердца и др. Все это предопределя-
ет появление (особенно после 25 нед) непривычных перку-
торных данных в виде расширения границ сердца и
аускультативных (у 50% беременных — систолический шум на
верхушке сердца, у 98-100% — шум над легочной артерией) фе-
номенов.
Не может избежать ошибки тот врач, который не учитывает
неизбежную, начиная со II триместра, относительную (из-за
гидремии) анемизацию беременной женщины, или например не
делает в своих заключениях поправку на возрастание количества
лейкоцитов, увеличение числа ректикулоиитов (до 7%о), значи-
тельное ускорение СОЭ (до 30-45 мм/ч) и т.п.
Повь1шен1|еугыу2^^4ф|фа;1е firpixw га кря hi снижение его в
последнем тряме1т₽?М IJkwvWneraowi, с1мМяющаяся отно-
396
сительной гипертензией во второй половине беременности, од-
новременно с физиологической задержкой жидкости (гипераль-
достеронизм, задержка натрия, гидрофильность, пастозность,
отеки), — все это может быть ошибочно расценено как почечная
патология или следствие сердечной декомпенсации, либо как
проявление позднего гестоза.
2. Ускоряющий эффект в виде быстрого увеличения выраженно-
сти вторичных половых признаков у лиц, которые вступили в бере-
менность с недостаточным половым развитием. Этот феномен за-
регистрирован в тех случаях, когда беременность была прервана в
ранние сроки. Особенно наглядны и благоприятны с акушерской
точки зрения изменения костного таза, которые по мере прогрес-
сирования беременности у 13—15-летних достигают размеров, ха-
рактерных для 16-18-летних девушек. К моменту окончания бере-
менности увеличиваются эластические свойства мягких тканей по-
лового тракта, развивается связочный аппарат и возрастает
гидрофильность симфиза и хрящевых зон костей таза.
3. Дестабилизирующее влияние на гомеостатические реакции
проявляется, например, в разбалансировании нейроэндокрин-
ного звена регуляции (особенно у девочек, страдающих транзи-
торным гипоталамо-гипофизарным синдромом пубертатного
периода). Этот вариант воздействия крайне неблагоприятно ска-
зывается на юных женщинах в виде декомпенсации хронических
соматических заболеваний.
Среди несовершеннолетних беременных нередко наблюдает-
ся атипичное клиническое течение острых заболеваний (инфек-
ционных и неинфекционных) или активизация хронических со-
путствующих заболеваний. Практически во всех случаях ревма-
тизма следует ожидать активизацию процесса; активируется
герпетическая инфекция.
Довольно часто удается зарегистрировать аллергические реакции
или состояние вторичного иммунодефицита. Типичный срок, когда
констатируется ухудшение течения почечной патологии, гипертен-
зии, анемии, декомпенсация сердечных заболеваний, эндокринопа-
тий, — второй триместр беременности (особенно в 24—27 нед).
Наиболее частыми проявлениями дизадаптации можно назвать
гемодинамические расстройства: склонность к коллаптоидным со-
стояниям, обморокам, головокружению. Они обусловлены преи-
мущественно пРе°бладани-
397
ем вазодилатации, дыхательным алкалозом, а во второй половине
беременности — синдромом сдавления нижней полой вены.
Частота синдрома нижней полой вены превышает 10%,
острые клинические проявления имеют место не более чем в 2%.
Синдром проявляется тахикардией, одышкой, бледностью, ощу-
щением нехватки воздуха, иногда потерей сознания во время
длительного (более 2—5 мин) нахождения беременной в гори-
зонтальном положении на спине. Патологические явления исче-
зают тотчас после перемены положения тела из положения на
спине в положение на боку. Наибольшей выраженности синд-
ром достигает в третьем триместре беременности, когда масса и
объем матки таковы, что она может в значительной степени пе-
режимать просвет нижней полой вены, резко ухудшая приток
крови к правой половине сердца. В отдельных случаях, с учетом
нарастающей анемизации женщины, возникают диагностиче-
ские ошибки, поскольку клинические проявления наводят врача
на мысль о катастрофе в брюшной полости, в частности, пред-
полагается внутреннее кровотечение, разрыв матки, преждевре-
менная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия
околоплодными водами. При родоразрешении per vias naturales
предпочтительно положение роженицы на боку, при производ-
стве кесарева сечения — полусидячее положение (под углом 45°).
Диагностика беременности
Для врачей всех специальностей, кроме акушеров-гинеколо-
гов, диагностика беременности представляет определенные
трудности, особенно в отношении юной особы. В практике по-
дросткового врача общего профиля можно удовлетвориться диа-
гнозом «подозрение на беременность», поскольку уточнение
диагноза и дальнейшее ведение осуществляется в женской кон-
сультации или других учреждениях родовспоможения.
Опираться следует на признаки, группируемые как предпо-
ложительные, вероятные и достоверные (табл. 16.3). На первич-
ном приеме или во время диспансеризации девушек врач вы-
нужден прибегать, как к самым доступным, предположительным
(или сомнительным) признакам. Поддаются обнаружению и
многие из таки*авывзр»1ьЬ1 ^рржиыжжнмр]| беременности,
например, самостойОДюно к-тгемклъю ^иашАетикумов в моче
398
Таблица 16.3
Признаки, помогающие диагностировать беременность
Группы признаков Конкретизация группы Характеристики
Предположи- тельные: а) субъективные Тошнота, рвота, слюнотечение, вкусовые прихоти, неперено- симость резких запахов, изжо- га, потеря аппетита или, наобо- рот, булимия. Депрессия, озабоченность, вя- лость, сонливость, бессонница; временное усиление полового влечения, головная боль Недостатки: непосто- янны, неспецифичны, преимущественно субъективны. Поло- жительная характери- стика — самые ранние из клинических про- явлений
б) объективные Округление фигуры, увеличе- ние живота, наличие рубцов беременности, пигментация лица, сосков, белой линии жи- вота
Вероятные: а) клинические Прекращение менструаций; увеличение и нагрубание мо- лочных желез и появление мо- лозива; цианотичный, «застой- ный» вид слизистых оболочек наружных половых частей. Из- менения величины, топогра- фии, формы и консистенции матки, определяемые во время бимануальной влагалищно- брюшностеночной или ректа- льно-брюшностеночной паль- пации Недостатки: подвер- жены индивидуаль- ным колебаниям, не строго специфичны, имеют ценность лишь в совокупности и оп- ределяемые в динами- ке. Преимущества: по- являются довольно рано — со 2—5-й неде- ли, лабораторные — еще раньше — с пер- вых дней
б) лаборатор- ные, включая ап- паратные Определение в биологических жидкостях хориального гона- дотропина, пролактина, аль- фа-фетопротеина, «белков бе- ременности» в спектре протеи- нограммы, гиперкоагуляции. Регистрация изменений молоч- ных желез с помощью термо- графии и др.
Достоверные п Пальпация с помощью методов наружного акушерского иссле- дования крупных частей плода. Контурирование скелета плода на обзорной рентгенограмме живота. Обнаружение плодного яйца и плода при ультразвуко- вом исследовании. Констата- ция шеволеыия плода врачом nealii.ucoz Достаточно одного признака для правиль- ной диагностики .ru
399
(«ББ тест»). Остальные вероятные признаки, а также достовер-
ные (или несомненные) определяются на специализированном
акушерско-гинекологическом приеме.
Заподозрив беременность, педиатр или подростковый врач
направляет девушку в женскую консультацию по месту житель-
ства. В консультацию девушка может прийти без сопровождаю-
щих взрослых. Если ее возраст не старше 15 лет, в случае под-
тверждения диагноза, акушер-гинеколог обязан поставить в
известность родителей, опекунов,.воспитателей.
Все вышесказанное свидетельствует о легкой истощаемости
компенсаторных гомеостатических механизмов именно у юных
женщин и диктует врачам необходимость проявлять бдитель-
ность, осмотрительность при установлении диагноза и решении
вопроса о тактике ведения беременности.
К сожалению, у юных женщин диагностические ошибки
встречаются чаще, чем в других возрастных группах. Ошибки и,
как следствие, неправильная врачебная тактика обусловлены не-
которым сходством клинических проявлений беременности с
клинической картиной таких заболеваний, как пищевое отрав-
ление, гастрит, вестибулярные расстройства, нарушения менст-
руальной функции, нейроэндокринные синдромы и др.
Особенности течения беременности и родов
Некоторые возрастные особенности организма девушки-по-
дростка накладывают отпечаток на течение беременности и ро-
дового акта.
1. Незрелость нервных процессов сопровождается неудовлет-
ворительным формированием гестационной доминанты, что
чревато невынашиванием и отклонениями в развитии плода, а в
дальнейшем недостаточностью родовой доминанты, проявляю-
щейся аномалиями родовой деятельности.
2. Размеры костного таза не всегда успевают достигнуть
окончательных величин (у 10-15% девушек констатируется су-
женный или «нестандартный» таз).
3. Дифференцировка матки (как миометрия, так и нервного
аппарата) в большинстве случаев не завершена. Часто встречает-
ся гипоплазиякг^к^рМтркой инфшнмжздон’ж) обусловлива-
ет избыточную I Ы
400
4. Гомеостатические реакции отличаются в этом возрасте не-
устойчивостью и напряженностью, что ухудшает прогноз как
для матери, так и плода при акушерских осложнениях.
5. Низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона в пе-
риод, предшествующий беременности (возрастная особенность
гормонального профиля), предопределяет формирование фетоп-
лацентарной недостаточности, а следовательно, гипотрофии и
гипоксии внутриутробного плода.
З. Ш. Гилязутдинова (1994) считает, что течение беременно-
сти у девочек-подростков зависит от:
- соматической зрелости;
- психологической готовности;
- медико-социального обслуживания беременной.
К возникновению осложнений беременности приводит не
столько юный возраст, сколько социальные условия, особенно-
сти питания, уровень оказания медицинской помощи.
Перечисленные особенности, наряду с социально-гигиени-
ческими упущениями, определяют целый ряд осложнений в те-
чении беременности и родов (по данным многих зарубежных ав-
торов, осложнения достигают 76—90%). Поздний гестоз (токси-
коз беременных), а также анемия беременных диагностируются
с большей частотой, чем в популяции: 30% и 80% соответствен-
но (в популяции 12% и 20%). Преобладание невынашивания не-
значительное. Средняя продолжительность беременности не-
сколько меньше (37,5 нед + 0,9 нед), чем у взрослых женщин; в
то же время преждевременные роды встречаются не чаще обыч-
ного.
Несмотря на то, что средняя продолжительность родов не
выходит за нормальные пределы (13+6 ч), велико число роже-
ниц с аномалиями родовой деятельности: быстрые роды конста-
тированы в 3 раза, а затяжные роды в 1,5 раза чаще, чем у более
старших женщин.
Осложненные роды составляют у юных женщин менее 30%
[Гуркин Ю.А., 1990]. Наиболее часты следующие осложнения:
чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельно-
сти, разрывы шейки матки и промежности, клиническое несоот-
ветствие между головкой плода и тазом матери, акушерские кро-
вотечения (перечислены вдюрядке убывания).
Средняя W). ГЫньше нормы.
Крупные дети составляют зМ? ^.ТГОвтраЗаГреж^, чем у взрос-
401
лых женщин. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия ново-
рожденного составляют соответственно 18% и 24%, что делает
особенно ответственной роль акушера-гинеколога, неонатолога
и реаниматолога у данного контингента рожениц. У детей чаще
встречаются внутричерепные кровоизлияния, пневмонии, гной-
но-септические осложнения, анемия. Ранняя неонатальная
смертность в группе новорожденных от юных матерей вдвое
выше, чем детей от матерей в возрасте 25-29 лет. Аномалий раз-
вития, несовместимых с внеутробной жизнью, встречается отно-
сительно мало, причем только у тех девушек, которые предпри-
нимали криминальные попытки прервать беременность.
А Н. Баранов (1998) констатировал более высокую частоту
осложнений беременности (86,6%). Структура осложнений вы-
глядела следующим образом (в скобках показатели группы срав-
нения):
-железодефицитная анемия — 61,9% (45,9%);
- угроза прерывания беременности в 1 триместре — 41%
(8,9%);
- поздний гестоз — 39,1% (17,2%);
- гестационный пиелонефрит — 18,1% (-);
- ранний токсикоз беременных — 17,2% (10,1%);
- многоводие — 4,9% (2,3%);
- фетопланентарная недостаточность — 71,9%.
Велика доля осложнений и пособий в родах, составляющая
81,3%, структура которых отражена ниже:
- аномалии родовой деятельности — 18,1% (7,1%);
- родовозбуждение — 12,2% (6,7%);
- родост и муляция — 17,9% (7,1%);
-травмы мягких родовых путей — 75,3% (31,3%);
-акушерское кровотечение — 10,1% (6,3%);
- оперативные вмешательства и пособия — 51,5%, в том чис-
ле кесарево сечение — 5,5% (5,4%).
В соответствии с общей ситуацией асфиксия новорожденных
составила 58,8%, родовая травма — 31,9%, гипотрофия — 16,1%.
Общие перинатальные потери у девушек-подростков не превы-
шали популяционного уровня: мертворождаемость — 9,пе-
ринатальная смертность — 14,8°/оо» ранняя неонатальная смерт-
ность — 5,8°/оо. Тем не менед эти цифры оказались вдвое выше,
чем в кон 1 ро. |с[ J уУб i и я (например,
402
Н.Ж. Амировой, 1996) свидетельствуют о более низком уровне
осложнений при беременности и в родах — 42,2%.
Некоторую ясность в разноречивые результаты внесла
Э.М. Зулкарнеева (1997), обратившая внимание на высокую час-
тоту отставания физического развития (23%) и задержку полово-
го развития (30,6%) среди первородящих; сочетание имело место
в 10%. В связи с различием исходных данных отличаются и исхо-
ды родов. В группе фонового нарушения физического или поло-
вого развития поздний токсикоз встречается в 3 раза чаще, трав-
мы мягких тканей родового канала — в 4 раза, угроза прерыва-
ния беременности — в 2,1 раза, преждевременные роды — в 6 раз
чаще, чем у юных женщин с нормальным половым и физиче-
ским развитием. Соответственно плоды незрелые к сроку геста-
ции зарегистрированы в 6 раз чаще, гипоксическое поражение
ЦНС у новорожденных чаще в 1,2 раза.
Ведение беременности
Как уже указывалось, обнаружив или заподозрив беремен-
ность, врач любой специальности направляет девушку к аку-
шеру-гинекологу. Последний подтверждает или отклоняет
диагноз.
Если возраст девочки не превысил 15 лет, то о факте бере-
менности акушер-гинеколог обязан уведомить родителей девоч-
ки или опекунов и воспитателей, нередко вопреки ее просьбам и
протестам. В большинстве случаев (70—85%) беременность пре-
рывают по настоянию родителей (иногда даже не согласуя с же-
ланиями беременной). Выбор способа прерывания зависит от
срока гестации, возраста и состояния девушки-подростка. Для
девочек моложе 15 лет требуется лишь подтвержденное согласие
родителей в виде расписки, желательно/ заверенной юристом;
родители предварительно уведомляются врачом о возможных
последствиях аборта.
Если берменность решили оставить, то в соответствии с желани-
ем родителей и по их ходатайству местная администрация регистри-
рует брак до достижения беременной женщиной совершеннолетия,
а именно, в BO3|^je^-^jJ |п^ (с^их^^ б^ачного^возраста).
403
Врачебная тактика
Решение прервать беременность возникает в 60—85% случа-
ев. Среди женщин, прервавших беременность, несовершенно-
летние составляют 10—12%. При наличии аппарата для вакуу-
маспирации и возможности проведения УЗИ-контроля можно
проводить так называемый мини-аборт. Непопулярность этого
способа родоразрешения среди подростковых гинекологов обу-
словлена высоким процентом неудач (гематометра у каждой ше-
стой беременной) и тем, что в ранние сроки беременности де-
вушки обращаются к врачу редко. Далее в течение 3 мес назнача-
ют КОК (силест, триквилар).
Беременность сроком 6—12 нед прерывают путем производ-
ства инструментального аборта. Перед операцией осуществляют
консультацию психолога и ускоренную санацию половых путей
(например, с помощью тержинана, гиналгина, полижинакса,
арилина, певарила). Искусственный аборт производится под об-
щим (внутривенным) наркозом. Контроль УЗИ также необхо-
дим. С первого дня используют оральные контрацептивы (мик-
рогинон, марвелон, триквилар) в циклическом режиме.
Осложнения возникают после аборта почти с такой же часто-
той, как у взрослых: непосредственные осложнения во время
производства операции — 13% (кровотечение, ДВС, перфора-
ция, разрыв шейки матки и др.); воспаления половых органов —
5—17% (цервицит, эндометрит, сальпингоофорит); образование
полипов хориальной ткани — около 3%. В то же время наблюда-
ются осложнения (замедление инволюции матки, нарушения ве-
гетативной нервной системы, нейроэндокринная дисфункция,
нарушения восстановления менструального цикла, бесплодие),
частота которых значительно превышает цифры, характерные
для взрослых женщин — свыше 30%. Реабилитация обязательна;
она включает антибиотикотерапию, восстановительную физио-
терапию, гормональную контрацепцию и строго индивидуаль-
ную психокоррекцию.
В более поздние сроки беременности (12—22 нед) перед пре-
рыванием беременности также проводят санацию, консульта-
цию психолога и подготовку шейки матки (например, фоллику-
лином, 3—5-дневный курс препид ил гелем, ферментами). Воз-
можно испсмырва™^ I введения гиперо-
смолярного ра1тЬ5^^4рик-х1иУий»-яж^ яре карата простаглан-
404
дина (поздний выкидыш длится в среднем 3 ч) с последующим
выскабливанием.
При наличии противопоказаний к индуцированному поздне-
му искусственному выкидышу или его неэффективности воз-
можно произвести гистеротомию (малое кесарево сечение) с по-
следующей реабилитацией.
Стечение относительно благоприятных обстоятельств,
например, физиологическая зрелость, крепкое здоровье, благо-
приятное течение беременности, отсутствие наследственных за-
болеваний со стороны отца будущего ребенка и др., заставляет
взрослых, отвечающих за здоровье девушки, склониться к сохра-
нению беременности. Это понятно, поскольку риск для здоро-
вья от прерывания, как правило, выше риска родов. Окончатель-
ное решение принимают родители или опекуны.
В III триместре беременности; точнее после 28-й недели,
прерывание допустимо лишь в особых случаях:
- острые и хронические инфекционные заболевания с тя-
желым течением и склонностью к генерализации;
- онкологические заболевания, включая предраковые, и на-
личие потенциально бластомогенных очагов;
- ухудшение течения неврологических и психических забо-
леваний;
- появление признаков функциональной недостаточности
печени, почек;
- «злокачественная» гипертензия любой этиологии, легочная
или сердечная декомпенсация, наличие аневризмы, ухуд-
шение состояния при бронхиальной астме, угроза отслой-
ки сетчатки, амавроз;
- активизация ревматизма, большие коллогенозы, болезни
крови;
- тяжелое течение эндокринных заболеваний, в частности
случаи патологического полного преждевременного поло-
вого созревания;
- остеопатия;
- некоторые наследственные заболевания;
- акушерские осложнения, в частности преждевременная от-
слойка нормально расположенной плаценты, кровотече-
ние в связи с пверлежанием плаценты, сужение таза
П—IV шейся гипок-
сии, прогрессирующая внутриутробная гипотрофия.
405
Если юная беременная учится, то посещение ею занятий не-
желательно не только по педагогическим соображениям: учеб-
ная нагрузка неблагоприятно отражается на становлении геста-
ционной доминанты. Необходимость в частых повторных госпи-
тализациях также не способствует продолжению учебы.
Девушка встает на диспансерный учет в женской консульта-
ции, периодически посещая ее. Не менее 3 раз в течение бере-
менности: вначале наблюдения, а затем в сроки 27~28 нед и
37-38 нед поступает в отделение дородовой патологии родиль-
ного дома. Продолжительность пребывания — 2—3 нед.
В стационаре решается вопрос о возможности донашивания ;
беременности; иногда для этой цели госпитализируют в специа- ;
лизированный стационар, профиль которого соответствует име-
ющейся у девушки патологии. Если с социальной точки зрения
окончательное решение вопроса о беременности остается за ро-
дителями, то с медицинской точки зрения — за акушерами-ги-
некологами, а не врачами специализированного общесоматиче-
ского стационара.
Сгруппированные в блоки социально-гигиенические и меди-
ко-биологические факторы риска гестационных осложнений у
девочек-подростков расположены в ранговом порядке
(табл. 1.6.4). Против каждой градации факторов указаны значе-
ния их ПК с учетом направленности влияния.
Сумма более +13 баллов свидетельствует о высокой вероят- ;
ности риска развития гестационных осложнений у подростков, j
Для ПК со знаком «минус» 13 баллов — минимальная вероят-
ность их развития. При сумме ПК в интервале от -13 до +13 |
риск развития гестационных осложнений считается неопреде- 1
ленным. |
Как показал опыт работы, группировка в прогностических |
таблицах небольшого числа ведущих факторов, влияющих на те- j
чение беременности, имеет большое практическое значение, так J
как упрощает техническую работу медперсонала при определе- 1
нии интегрированной оценки риска с помощью микрокалькуля- j
тора, экономит время пациенток при самозаполнении анкет, 1
обеспечивает достаточную надежность полученных результатов. 1
Использование таблиц в работе учреждений родовспоможе- ]
ния выявило эффщстиднреть опенок группы высокого риска при J
соответствуюрр| щаОойенииЫ медико-социа-
льном консультировании.
406
Таблица 16.4
Прогноз риска развития гестационных осложнений у подростков
(АН. Баранов, 1998)
Фактор Градация фактора ПК
Социально-гигиенические факторы
Вредные привычки Есть Нет 5,41 —1.2
Сочетание учебы и работы Есть Нет 3,89 -1,25
Низкая материальная обеспеченность Есть Нет 3,12 -0,93
Неполная семья Есть Нет 2,76 -1,33
Вредные привычки родителей Есть Нет 0,91 -0,46
Возраст до 15 лет на момент беременности Есть Нет 1,96 -1,12
Не состоят в браке Есть Нет 0,35 -0,82
Начальное или неполное среднее образо- вание Есть Нет 0,21 -0,85
Медико-биологические факторы
Эмоциональная неустойчивость (невротические нарушения) Есть Нет 4,23 -2,68
Нарушения становления менструальной функции Есть Нет 3,83 -1,59
Наличие значимой экстрагенитальной патологии Есть Нет 2,76 -2,94
Рубец на матке после операций Есть Нет 2,38 -0,10
Генитальный инфантилизм Есть Нет 1,68 -0,24
Аборты перед настоящими родами Есть Не? 1,07 -2,21
Наличие урогенитальной инфекции во время беременности Есть Нет 0,85 -0,73
Патологическое течение беременности и родов у матери Есть Нет 0,75 -0,68
medlit.ucoz.ru
407
Особое внимание следует уделить последней госпитализации
(в срок 37-38 нед), во время которой ликвидируют экстрагени-
тальные очаги инфекции (атрикан, метранидазол), санируют
влагалище (полижинакс, тержинан), устраняют анемию (тотема,
ферретаб комп., ферамид). Одновременно проводится фи-
зио-психопрофилактическая подготовка к родам, поскольку в
женской консультации это трудно осуществить, а также профи-
лактика ФПН.
Во время последней госпитализации производится также
очередное обследование: коагулограмма, реакция Вассермана,
определение ВИЧ-инфицированности, бактериологическое ис-
следование цервикального канала и зева, носоглотки, эхография
плода и плаценты, другие методы оценки состояния плода,
осмотр специалистами, включая анестезиолога, терапевта. Па-
раллельно с этим осуществляется подготовка к родоразрешению
и ex consilio составляется план ведения родов.
Опыт некоторых авторов показал, что тщательное и регуляр-
ное диспансерное наблюдение юных беременных в условиях
женской консультации и периодическая госпитализация, наряду
с другими лечебно-профилактическими мероприятиями, позво-
ляют снизить частоту осложнений беременности до 5%, а аку-
шерские осложнения в родах довести до 25% [Кобозева Н.В. и
др., 1988; Брюхина Е.В., 1997].
Течение и ведение родов
Роды достаточно опасны для юных женщин. По данным ли-
тературы, материнская смертность среди подростков 13-17 лет в
5~8 раз выше, чем в обшей популяции. Перинатальная и мла-
денческая смертность превышают известные показатели региона
в 2—3 раза. Основные причины материнской смертности: гной-
но-септические осложнения, эклампсия, кровотечения, тяже-
лый родовой травматизм.
Большой опыт накоплен проф. Е.В. Брюхиной. По ее мне-
нию, условием для правильного ведения родов является оценка
синхронности процессов раскрытия шейки матки (рис. 16.1-А) и
продвижения головки плода (рис. 16.1-В).
Средняя продолжителыуэсть 1-го периода родов составляет
8 ч 22 мин ± I it.u coz. ru мин; 3-го пе-
408
Продолжительность родов (ч)
Рис. 16.1. Партограмма
риода — 6 мин ± 0,6 мин. Скорость раскрытия шейки матки рав-
нялась в латентную фазу — 0,7 см/ч ± 0,07; в активную фазу —
1,4 см/ч ± 0,09. Укорочение продолжительности родов связано с
уменьшением в 2 раза латентной фазы первого периода родов, в
сравнении с женщинами зрелого возраста (рис. 16.1-С).
Среди аномалий родовой деятельности чаще всего наблюда-
ется дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деяте-
льность. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности
встречаются крайне редко.
Во избежание стремительного темпа родов у юных рожениц
следует избегать ранней амниотомии, использования известного
гормонально-витаминного энергетического комплекса, стиму-
ляции родовой деятельности. Роды следует вести бережно, ока-
зывая юной роженице максимальное внимание и психологиче-
скую поддержку. Очень важным является присутствие мамы во
время родов, конечно, если в семье сохранились хорошие взаи-
моотношения. В тех случаях, когда присутствие мамы или близ-
кой родственницы во время родов невозможно, желательно,
чтобы роды велврач.сиргепым у пациентки сложились довери-
тельные отнои|ен1£мЗ мДом^ 1^1^фОо??ол|з4в11ть программи-
рованные роды при доношенной беременности. Для прединдук-
409
Таблица 16.5
Ведение юных беременных
Мероприятия Сроки выполнения
Госпитализация в гинекологическое, специа- лизированное соматическое отделение Госпитализация в отделение дородовой патоло- гии родильного дома Клинический анализ крови Посещение акушера-гинеколога в женской консультации или акушерки ФАЛ Клинический анализ мочи Анализ крови на длительность кровотечения и время свертывания крови; при необходимо- сти — коагулограмма Реакция Вассермана Кровь на AIDS/СПИД Определение групповой принадлежности кро- ви и резус-фактора Бактериоскопическое исследование содержи- мого влагалища и цервикального канала Бактериологическое исследование зева Исследование кала на яйца глистов Исследование кала на дизгруппу и другую па- тогенную флору Гормональная кольпоцитология Измерение АД, массы тела, окружности живота и высоты стояния дна матки УЗИ живота и органов малого таза УФО, ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, витаминизация Измерение таза Осмотр терапевтом Осмотр ЛОР-специалистом, стоматологом, окулистом 1 1 X КТГ, биофизи*|&|^|2г^|ф|фод|^ Вначале наблюдения, до или сразу после взятия на диспансерное наблюдение в женской консультации В сроки 27—28 и 37—38 нед, а также в других случаях по необходимости Вначале наблюдения, а да- лее при каждой госпитали- зации 1 раз в две недели независи- мо от срока гестации 1 раз в 4 недели При последней госпитали- зации Вначале наблюдения и при двух последних госпитали- зациях В те же сроки Вначале наблюдения При первом посещении и в сроки госпитализации При первом посещении и накануне родоразрешения Вначале наблюдения Вначале наблюдения, а да- лее по медпоказаниям При первом посещении и во время госпитализаций При каждом осмотре в жен- ской консультации и в ста- ционаре В сроки 16—24 и 32— 36 нед. При двух последних госпи- тализациях Вначале наблюдения, 32 и 37 нед Вначале наблюдения и да- лее 1 раз в месяц 1 и 11 половина беременно- сти тло^нед
410
ционной подготовки наиболее рационально выбирать препи-
дилгель. Юные пациентки хорошо переносят инстилляцию
препидилгелем, а течение родов на фоне такой подготовки но-
сит физиологический характер.
В результате бережного подхода к ведению беременности и
родов у юных женщин мы наблюдали более благоприятные ис-
ходы: все дети родились живыми, в удовлетворительном состоя-
нии, не отмечено тяжелого акушерского травматизма и кровоте-
чения (табл. 16.5). __
Необходимо на всех этапах наблюдения наиболее осторожно
и бережно относиться к подросткам, чтобы ранняя беремен-
ность не обернулась несчастьем и трагедией, а рождением живо-
го здорового ребенка, что позволит сохранить и репродуктивное
здоровье юной матери.
Родоразрешение юных беременных желательно проводить в
высококвалифицированных учреждениях. От врача, акушерки и
всего персонала требуется особый подход к несовершеннолетней
роженице, продиктованный необходимостью считаться с быстрой
истощаемостью гомеостатических механизмов, неустойчивостью
родовой доминанты, необычностью ситуации в психологическом и
деонтологическом плане, эмоциональной лабильностью женщи-
ны, низким порогом болевой чувствительности и постоянной уг-
розой осложнений для матери и плода. Желательно присутствие на
родах терапевта, матери, участие, помимо акушера-гинеколога,
анестезиолога; неонатолога — обязательно.
Непременным условием благополучного ведения родов явля-
ются:
а) регулярное введение спазмолитиков;
б) достаточное обезболивание;
в) предоставление акушерского сна после 6—8 ч малоэффек-
тивной родовой деятельности;
г) постоянная профилактика гипотонического кровотече-
ния;
д) укорочение второго периода родов;
е) родоразрешение путем кесарева сечения при возникнове-
нии акушерского осложнения, угрожающего жизни матери.
В послеродовом периоде вопрос о кормлении грудью решает-
ся по-разному, в зависимости от планов родителей, опекунов
или усыновит^|^ г1'Т У родильницам
младше 14 лет, а иногда и оолее старшим, отказывающимся от
411
детей, применяют меры, направленные на прекращение лакта-
ции: эстрогены, камфора, парлодел, препараты спорыньи (met-
hergin «Sandoz»), ограничение питья, солевое слабительное, по-
луспиртовой компресс на молочные железы и их тугое бинтова-
ние.
Считается, что с педагогической точки зрения оставление мо-
лодой матери в прежнем учебном коллективе нерационально.
В некоторых регионах юным родильницам с детьми предоставля-
ется возможность продолжить обучение в загородных ремеслен-
ных школах-пансионатах с детскими яслями и садами. В таких
условиях адаптация к новому социальному статусу проходит ме-
нее болезненно.
В течение 6 мес и более после родоразрешения необходимо
обеспечить наблюдение за несовершеннолетней не только аку-
шера-гинеколога, но и терапевта, невропатолога и, по мере на-
добности, других специалистов. Эта необходимость вызвана тем,
что после осложненного течения беременности и родов отмеча-
ется гипертензия (у 15%), нарушения функции почек и мочевы-
делительной системы (30%), нейроэндокринные расстройства —
в 24—26% случаев осложненных родов.
Неблагоприятное течение гестационного процесса у значите-
льного числа юных женщин обусловленно биологической, пси-
хологической, нравственной незрелостью и социальной, эконо-
мической, бытовой неготовностью к выполнению материнских
обязанностей.
Таким образом, беременность и роды у несовершеннолетних
женщин хотя и протекают по существу в патологических услови-
ях и чаще, чем в более старших возрастных группах, сопровож-
даются осложнениями для матери и ребенка, однако при рацио-
нальном ведении пациентки потери становятся минимальными.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА XVII. Г. П. Тимченко, Ю. А. Гуркин
МЕДИЦИНСКИЕ И
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ
АСПЕКТЫ ТРАВМЫ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Специалисты по гинекологии детей и подростков,
как правило, имеют дело с последствиями механиче-
ской травмы (чаще — это различные варианты воз-
действия тупыми предметами). Травма половых орга-
нов у девочек встречается чаще, чем у мальчиков.
Травматизация девочек становится возможной
вследствие анатомо-физиологических особенно-
стей и психологического своеобразия подростков,
а также из-за отсутствия надлежащего присмотра
со стороны взрослых.
Первую группу факторов составляют:
-топографическая особенность вульвы и про-
межности в виде выдвинутости и кпереди, от-
крытости за счет некоторого выступания лон-
ного сочленения и, следовательно, большей
подверженности механическим воздействиям;
- недостаточная выраженность подкожной жиро-
вой клетчатки, которая у взрослых женщин спо-
собна амортизировать механические нагрузки,
удары;
medlit.ucoz.ru
413
- рыхлое соединение покровного эпителия с подлежащими
тканями, благоприятствующие легкому возникновению и
быстрому распространению гематом, а также обширной
отслойке тканей под воздействием смещающих усилий;
-тонкий эпидермальный пласт, который у девочек плохо
выполняет роль механической защиты, легко осадняется,
слущивается, становясь входными воротами для инфек-
ции.
Нельзя не учитывать и психологические показатели, такие
как подвижность, импульсивность, склонность к шалостям.
Лечебная помощь
Осмотр (включая вагиноскопию) девочки с травмой половых
органов и обработка производится в малой операционной под
общим обезболиванием. Общее обезболивание является обяза-
тельным при обширных повреждениях, а у маленьких девочек —
независимо от обширности раны. У старших девочек (старше
11 — 12 лет) при условии небольших и неглубоких повреждений
можно ограничиться местной инфильтрационной анестезией.
Несомненно, что травме половых органов сопутствует пер-
вичное инфицирование. Раны половых органов у девочек, как
правило, поверхностны. Поэтому первичную хирургическую об-
работку выполняют без иссечения краев и дна раны.
Туалет кожи, вульвы и промежности, удаление волос произ-
водят, прикрыв рану стерильным материалом. После этого рану
отграничивают стерильным полотенцем, орошают стерильными
индифферентными (изотонический раствор натрия хлорида)
или бактерицидными (фурацилин) растворами, удаляют сгустки
крови. Наконец, приступают к зашиванию раны, тщательно со-
блюдая топографию.
Чаще всего повреждения не обширные и не требуют наложе-
ния швов, а лишь обработки дезрастворами, аэрозолями, содер-
жащими антибактериальные и гемостатические ингредиенты (на-
пример, винизоль, феракрил).
Если рана обширная и явно не загрязнена, а с момента трав-
мирования прошло не более 12-24 ч, то накладывают первичный
шов (одиночныдхзлы l^hJWM . гцешиистые оболочки, шел-
ковые или KanfCfi}bj.\J |i| IqaU.ОжмшВД|ЗШИВание с труд-
414
недоступных участков, например, с проксимального угла раны
стенки влагалища. В случае разрыва прямой кишки накладыва-
ние швов начинают с проксимального конца раны на слизистую
оболочку кишечника, затем восстанавливают целостность фиб-
розной ткани и задней стенки влагалища. По возможности вос-
станавливают девственную плеву. При работе вблизи уретры
следует на время зашивания оставлять в ней катетер, а при ма-
нипуляциях на задней стенке влагалища целесообразно введение
в ампулу прямой кишки расширителя Гегара (№ 10—14) с после-
дующим контролем пальцем.
В случае обнаружения воспаления, швы подлежат досрочно-
му снятию; создают дополнительный путь для^оттока, устанав-
ливают дренаж. В случаях явно загрязненных ран следует вво-
дить противостолбнячную сыворотку.
Запоздалое (более чем через 24 ч) обращение к врачу или наличие
несомненных признаков инфекции (боли в ране, местная гипере-
мия, отек, флуктуация, повышение температуры тела, тахикар-
дия и др.) диктует другую тактику. Так, после ликвидации зате-
ков, карманов, удаления некрозированных участков создают хо-
роший отток. При этом можно либо наложить отсасывающую
повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, либо из-
брать открытое ведение раны. После очищения раны, появления
грануляций и при соединении подвижных краев накладывают
ранний вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая воз-
можность появляется через 7—14 дней.
В ходе первичного осмотра может быть обнаружена не от-
крытая рана, а гематома. На небольшую гематому с неповреж-
денной поверхностью накладывют давящую повязку, и в пер-
вые часы применяют холод (прикладывание пузыря со льдом
по 15 мин через каждые 10 мин). Со 2-го дня можно приме-
нять легкие тепловые процедуры, например парафин. Большая
или нарастающая гематома подлежит рассечению с последую-
щим удалением свертков и лигированием кровоточащего сосу-
да. Нередко оставляют дренаж. В последние годы несколько
участились случаи высокой посттравматической (автомобиль-
ная травма) облитерации влагалища и уретры, располагающей-
ся в одной горизонтальной плоскости. Поперечные разрывы
влагалища и уретры чаще улучаются в допубертатный, нежели
пубертатный леюобПга 11ЯЛюмда]^^эт1Мь1] хирургическо-
го лечения нередк(Мгклащ>геаюг даяастутттения подростково-
415
го возраста (когда улучшается растяжение тканей) и появления 1
гематометры.
По мнению В.В. Николаева , Д.А. Бижановой (1998), прин- |
ципы реконструкции, необходимые для достижения положите-
льных результатов, сводятся к следующему:
- предпочтение отдается заднесагиттальному параректально- i
му доступу с иссечением копчика; |
- одновременная пластика влагалища и ушивание уретрова- 1
гинального свища с разобщением линии швов;
- полное иссечение рубцов в области соединяемых участков;
- использование встречных лоскутов для максимального уд-
линения линии анастомоза;
- профилактика ишемии и воспаления в зоне соединения ±
(дренаж в параректальном пространстве и тампон с 5%
водным раствором хлоргексидина и вазелином во влагали-
ще, удаляемый на 3 сут).
Прогноз для половой и репродуктивной функции благопри-
ятный. Когда девочка становится взрослой, изредка регистриру-
ется половая дисгармония; некоторые затруднения могут воз-
никнуть в родах в связи с рубцеванием стенки влагалища, вуль-
варного кольца, промежности, что вполне преодолимо.
При оказании медицинской помощи следует помнить
пункт 31 «Правил судебно-медицинской акушерско-гинеколо-
гической экспертизы»: «При свежих повреждениях девственной
плевы исследование матки и придатков через влагалище не до-
пускается; оно может быть произведено лишь после заживления
плевы, не ранее чем через 10“ 12 дней после совершения полово-
го акта, причем во избежание нанесения дополнительных по-
вреждений девственной плевы осмотр надлежит производить
при помощи маленького зеркала Куско и осторожного двуруч-
ного исследования».
Алгоритм лечебных мероприятий
при травме наружных половых органов
1. Ориентировочный осмотр девочки-подростка, а также ее
промежности, вульвы, наружных половых частей.
2. В зависимости .врзраста, типа высшей нервной дея-
оса о необходи-
<е столбняка.
тельности и
мости обезбо
416
3. Туалет области, окружающей рану. Оценка обширности
повреждений.
4, Отграничение раны стерильным бельем.
5. Обработка раны (орошение) раствором фурацилина или
перекисью водорода.
6. Удаление свертков крови и нежизнеспособных тканей.
7. Обеспечение гемостаза (лигирование, прошивание ап
mass, тампонирование и др.).
8. Восстановление целости пораженных участков, при не-
обходимости — дренирование.
9. Послеоперационное ведение раны: тампонирование с
применением гемостатической губки; при паренхиматозном
кровотечении можно использовать тахокомб, феракрил; откры-
тое или под аэрозольной пленкой, дозированное применение
физических методов воздействия на рану, применение средств,
способствующих пролиферации тканей.
10. Реабилитация: недопущение избыточного рубцевания,
ведение и ликвидация свищей, восстановление функции сосед-
них органов; психокоррекция.
Судебно-медицинская экспертиза
Особо следует выделить повреждения половых органов при
половых преступлениях, которые среди преступлений против
жизни, здоровья, свободы, достоинства личности являются
наиболее социально-опасными. В понятие «половые преступ-
ления» вкладывается посягательство на половую неприкосно-
венность и половую свободу человека, на сложившееся в об-
ществе представление о половых отношениях и нравствен-
ности.
Специальные статьи Уголовного Кодекса РФ (в редакции
1996 г.) предусматривают ответственность за половые преступле-
ния. Это ст. 131 (изнасилование), 132 (насильственные действия
сексуального характера), 134 (половое сношение и иные дейст-
вия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадца-
тилетнего возраста), 135 (развратные действия).
При расследовании пплрвых преступлений, касающихся са-
мых интимныхК1^^^знйре|оЬ£1^ГЪ(5^и1рЫ вопросы, раз-
решить которьге moWt толькЬ^рач^^^" 1
14 Зак.3637
417
Первое лицо, к которому обратится мать (опекун) пострадав-
шей, будет или подростковый врач, или детский гинеколог.
И поэтому врачи обязаны знать свои правовые возможности при
указанных ситуациях. Прежде всего, при обращении пострадав-
шей в медицинское учреждение врач должен своевременно ока-
зать помощь в полном объеме. Если при этом возникает подо-
зрение на изнасилование, необходимо взять маяки на наличие
сперматозоидов и на гонококк.
Взятие мазков должно быть зафиксировано в медицинских .
документах — истории болезни, журнале приемного покоя С-Ука^
занием фамилий присутствующих при этойпроцедуреудругого
врача, фельдшера или медицинской сестры. Это действие можно
выполнять и в присутствии следователя, если он того же пола.
Для определения наличия спермы содержимое из влагалища
(преимущественно из области заднего и бокового сводов) и на-
ружного зева шейки матки берут платиновой петлей, делают
мазки на стерильных предметных стеклах и высушивают при
комнатной температуре. Можно также использовать тампон, не
забывая при этом о контроле. Стекла обертывают чистой бума-
гой и надписывают. При половых актах в другой форме мазки
берут также из полости рта и из прямой кишки.
Всевышеизложенное — это обычное действие врача-специа-
листа. Никаких заключений следственным органам врач при
этом'лелавФ; ~ ~
Врач при обращении пострадавшей должен поставить диа-
гноз, исходя из общепринятого понятия о нем, как кратком.ме-
дицинском заключении о состоянии здоровья, выраженном
строгим языком нозологических форм,.
Например, диагноз: «Свежий разрыв девственной плевы. Ге-
матома больших половых губ»^
р ~В то же время диагнбзТ«Состояние после изнасилования» не-
т правомерен, так как изнасилование — это юридическое понятие
и квалифицируется судебно-следственными органами.
- При любом виде поражений половых органов (или даже их от-
сутствии) возможны повреждения других областей. Поэтому при-
влечение к осмотру невропатолога, хирурга, окулиста и других не-
обходимо, если не в первые часы поступления, то в последующем.
Желательна консультация психиатра для исключения реак-
тивного состо|>П^0^|(|^1 фур^^^и гавмой и изнаси-
418
В тех случаях, когда нет показаний для оказания медицин-
ской помощи (нет кровотечения и других угрожающих жизни
повреждений), без постановления следственных органов ребен-
ка не рекомендуется осматривать; родителям или сопровождаю-
щим лицам нужно посоветовать срочно обратиться в милицию
или прокуратуру, не проводить гигиенических мероприятий в
области промежности, не стирать трусики, нижнее белье дево-
чек. Памятуя о способностях к фантазии у детей, не акцентиро-
вать внимание ребенка на случившемся.
Виктимность — предрасположенность того или иного лица
при определенных условиях становиться жертвой сексуального
насилия» [Морозова Н.Б., 1994].
Под виктимизацией Н.В. Вострокнутов понимает процесс
превращения потенциальной жертвы в реальную.
Виктимизирующее (виктимное) воспитание — это такой тип
воспитания, при котором у ребенка формируются виктимные
качества. Разные авторы [Шаихова Б.З., Вострокнутов Н.В., Гу-
рьева В.А., Подрезова Л.А. и др., 1994] отмечают следующие
виктимные качества:
- чрезмерная доверчивость;
- преобладание ориентации на мнение ближайшего соци-
ального окружения;
- недостаточная сформированность конструктивных навы-
ков выхода из конфликтных ситуаций;
- подчиняемость авторитету старших;
- нерешительность в плане жизненного выбора;
- недостаточная осведомленность в сфере сексуальных взаи-
моотношений;
- низкая способность к прогнозированию ситуации.
Провиктимные черты культивировались у нас из поколения в
поколение.
При травме, возникающей вследствие сексуальных посяга-
тельств, рассмотрению подлежат дополнительные факторы.
В частности, свободная манера поведения, вызывающий внеш-
ний вид, авантюрный склад характера, неосмотрительность, до-
верчивость, беспомощность — эти и некоторые другие обстояте-
льства делают половые преступления более вероятными.
Опасности изнасилования подвержены девушки-подростки,
кажущиеся ин балежеимЕтаги иши|же, наоборот,
те, которые вь ^ки>Мет<^-и । U
419
Используя опросник А.С.В. (клинико-психологическая диа- j
гностика взаимоотношений в семьях подростков), Д.Ю. Шига- |
шов (1997) обследовал 115 семей, дети которых (девочки-подро- j
стки в возрасте от 13 до 18 лет) подверглись сексуальному наси- ?
лию. Выявлены следующие неправильные установки родителей
по отношению к своим детям:
- недостаток запретов и санкций — 50% опрошенных семей;
- проекция собственных нежелательных качеств на ребен-
ка — 23,5%;
- предпочтение родителями инфантильных качеств ребен-
ка — 21,0%;
- чрезмерные запреты и ограничения — 18,0%.
Все психологические факторы, способствующие насильст-
венному половому акту, В.Е. Каган (1992) объединил в 3 группы:
а) отсутствие эмоционального тепла в родительском доме,
заставляющее девочку искать понимание у друга, знакомого,
приятеля;
б) легкая психологическая внушаемость, податливость де- ?
вушки, неспособность противостоять чужой инициативе —
в половине случаев насильниками оказываются не посторон-
ние люди, а мужчины, живущие в доме (брат, отчим, отец, ,
«друг дома»); j
в) склонность девочки-подростка к сексуальному экспери-
ментированию.
Последний пункт подтверждается наблюдениями В.К. Юрье-
ва (1991), согласно которым более чем у 20% несовершеннолет-
них девушек первая половая связь не является случайной, по-
скольку самостоятельно заранее запланирована.
Среди всех гинекологических экспертиз (по данным судеб-
но-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петер-
бурга) обращения по поводу сексуальных посягательств состав-
ляют ежегодно около 25%. Преобладают девушки старших воз-
растов: до 7 лет — единичные обращения, в возрастной группе
до 11 лет подобные экспертизы составляют около 70%, в 14-лет-
нем возрасте — до 15%, 17-летние почти исключительно (99%)
обращаются по поводу изнасилования, а не сексуальных посяга-
тельств.
Первичная картина повреждений в ранние сроки, когда со-
хранется признаков, является
чрезвычайно Ьюин5>л0ЭгЪм}М]1&£№<)4ращепия пострадавшей
420
имеют огромное значение. Если 30 лет тому назад в Санкт-Пе-
тербурге (Ленинграде) в первые 6 ч за помощью обращалось 12%
пострадавших, то в последние годы около 40%.
Судебно-медицинскую акушерско-гинекологическую экс-
пертизу в условиях крупного города проводит судебно-медицин-
ский эксперт, имеющий сертификат специалиста по акушер-
ско-гинеколонической экспертизе и работающий в штабе Бюро
судебно-медицинской экспертизы. В других регионах эксперти-
зы проводят комиссионно — судебно-медицинским экспертом и
специалистом — акушером-гинекологом.
Экспертизу проводят в соответствии с «Правилами судеб-
но-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы»,
утвержденными министром здравоохранения РФ. Согласно
«Правил...», экспертизу необходимо проводить только на основа-
нии документа — постановления, вынесенного следователем, про-
курором, лицом, производящим дознание, или судом. Эффектив-
ность экспертизы тем больше, чем ранее после происшествия
она проводится. Поэтому в особых случаях, требующих срочного
обследования, если в силу сложившихся обстоятельств (отдален-
ность места происшествия от органов милиции, следственных
или судебных учреждений) своевременное получение постанов-
ления о производстве экспертизы невозможно, судебно-меди-
цинское акушерско-гинекологическое освидетельствование
потерпевших может в порядке исключения проводиться по заяв-
лению самих потерпевших, а также родителей, законных пред-
ставителей несовершеннолетних и других должностных лиц. Об-
следование выполняет врач, производящий первый осмотр.
О производстве такого освидетельствования немедленно ставят в
известность органы милиции или прокуратуры.
Поскольку при данном виде экспертизы (как ни при каком
другом) возможны подлог и шантаж, согласно «Правил...» необ-
ходимо соблюдать ряд условий. Как экспертизу, так и гинеколо-
гический осмотр в случаях сексуальных посягательств необходимо
проводить только в присутствии другого врача или фельдшера или
медицинской сестры. Необходимо сверить личность свидетельст-
вуемой с паспортом или документом с фотографией. Освидетель-
ствование лиц, не достигших 16-летнего возраста, производят
при предъявлении свидетельства о рождении и в присутствии ро-
дителей или 3ayiyiy^L^j n<p^Jr0B (лиц того
421
При распросах об обстоятельствах случившегося предлагае-
мые вопросы необходимо формулировать достаточно осторож- j
но, в такой форме, чтобы по возможности был исключен эле- :
мент внушения. В противном случае, если дело касается ребен- j
ка, от него можно получить материал, который не будет
соответствовать тому, что с ним в действительности происходи- ]
ло и о чем он мог рассказать объективно. J
На одежде, которая находилась на потерпевшей в момент )
происшествия, могут остаться следы спермы, крови, волос поку-
шавшегося. Поэтому одежду необходимо передать представите-
лям следствия.
Взятие мазков нужно проводить в соответствии с «Правила- !
ми...» и направить их в судебно-медицинскую лабораторию упа-
кованными и опечатанными (не забывать о возможности подме- •;
ны мазков). Для исключения возможного заражения хламидио-
зом, трихомонозом, венерическими болезнями и СПИДом ;
свидетельствуемую необходимо направить в КВД. Этими дейст-
виями должен руководить следователь.
Группа риска относительно заболеваний, передаваемых по- j
ловым путем, пополняется за счет лиц, подвергшихся изнасило-
ванию. Опасность заразиться составляет около 8%. Обнаруже-
ние инфекционного агента, вызывающего эти заболевания, не
может служить доказательством сексуального насилия (особен-
но если это единственный признак), поскольку инфекция обна-
руживается как у изнасилованных, так и в контрольной группе.
Риск заражения от ВИЧ-инфицированного при однократном
контакте еще меньше (менее 1%). Если ребенок подвергался
сексуальному насилию в течение длительного времени или если
насилие произошло 3 мес или более тому назад, то можно огра-
ничиться однократным осмотром, взятием сыворотки и бакте-
риологическим исследованием.
Более часто должны осматриваться и обследоваться дети, изна-
силованные недавно; их осматривают при первом обращении к
врачу, затем через 2 нед и, наконец, через 10-12 нед. У детей и де-
вочек-подростков, находящихся в первой фазе пубертатного раз-
вития (до прихода менархе), риск заражения минимален, поэтому
превентивное лечение не рекомендуется. Можно ограничиться пе-
риоличрским наблюдением
но в случаях, риска или
если родители J гтод^о^го!<™ет!ктеа^тАгтреветт1вном лечении.
422
Последовательность обследования более старших девочек
практически не отличается от таковых у взрослых женщин, под-
вергшихся насилию. Прогноз ухудшается из-за того, что девуш-
ки поздно обращаются за врачебной помощью и в дальнейшем
отличаются недисциплинированностью.
Приводим последовательность действий врача (гинеколога,
венеролога) во время обследования и лечения жертв сексуально-
го насилия.
I. Первичный осмотр.
2. Взятие мазков из уретры, шейки матки, прямой кишки,
глотки для выявления гонококков и спермиев.
3. Бактериологическое исследование — посев на гонокок-
ки и хламидии (если позволяют возможности лаборатории).
4. Сделать нативный (влажный) мазок на трихомонады.
5. Если выделения отличаются ихорозным запахом, то це-
ленаправленно обследовать на грибы и бактериальный вагиноз.
6. Одним из существующих методов подтвердить или от-
вергнуть хламидиоз.
7. Провести серологические тесты на сифилис (реакция
микропреципитации) и ВИЧ-инфекцию.
8. Назначить превентивное лечение. Напомнить о необхо-
димости пользоваться презервативами.
9. Повторный осмотр через 2 нед.
10. Не ранее, чем через 10 дней проводят еще один осмотр и
обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию серологическими
методами (если на прежних этапах тесты были отрицательны-
ми).
Превентивное лечение большинству пациентов назначают
уже при первом визите к врачу. Резон в том, что за подростками
трудно уследить, в то же время им нужна гарантия недопущения
развития инфекционного процесса.
Одна из схем превентивного лечения помещена ниже.
Применяют доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в те-
чение 7 дней и одновременно используют ежедневно по 2 г мет-
ронидазола (в первый день метронидазол лучше давать дробно).
Иногда в схему полезно включить вакцинацию против гепати-
та Б. Отдельным пациентам приходится подбирать индивидуаль-
ную схему лечения — в опуиае указания в анамнезе на неперено-
симость какогуу^^311^д^1рар^ф^^1у?^б<р1|в^ниях внутрен-
них органов, аллергической настроенности и др/
423
Кроме того, врачу, проводившему осмотр, необходимо по-
мнить о том, что выдавать на руки пострадавшей или иным ли-
цам, кроме представителей органов следствия, какие-либо заклю-
чения запрещается.
В зависимости от характера преступлений и особенностей
случая при проведении экспертизы необходимо ответить на сле-
дующие вопросы:
- о нарушении девственной плевы и возможных сроках дав-
ности дефлорации;
- о бывшем половом сношении;
- о повреждениях на теле пострадавшей;
- о беременности;
- о заражении венерической болезнью (вопрос решается при
участии венеролога).
Вопросы половой зрелости, согласно Уголовному законодате-
льству, вступившему в жизнь 1 января 1997 г., не рассматриваются.
При исследовании девственной плевы необходимо помнить,
что она изменяется на протяжении всей жизни девочки, девуш-
ки, молодой женщины. Знания возрастной динамики сведет к
минимуму врачебную ошибку как в гинекологической, так и су-
дебно-медицинской практике (табл. 17.1).
Девственная плева у новорожденных девочек имеет форму
валика с округлым овальным краем или иногда выглядит в виде
полупрозрачного тонкого ободка. Гистологически гимен пред-
ставляет собой дупликатуру многослойного плоского ороговева-
юшего эпителия, расположенного на базальной мембране.
В толще дупликатуры имеется слой рыхлой неоформленной сое-
динительной ткани со значительным количеством кровеносных
сосудов. В течение первого года жизни возникают тонкие колла-
геновые волокна и единичные эластические.
В пре пубертатный период гимен приобретает кольцевидную
форму с различными характеристиками свободного края и раз-
ным диаметром генитального отверстия. Если эпителиальный
пласт изменяется мало (базальный и парабазальный слой кле-
ток), то в срединной соединительнотканной основе происходит
пролиферация клеточных элементов, созревает межклеточное
вещество. Коллагеновые волокна становятся толще и грубее, а
эластические — менее щзвцтыми.
Бол ьшинс имеют девст-
венную плеву кольцевидной формы Эпителий представлен все-
424
Таблица 17.1
Классификация девственной плевы по морфологическим признакам
(по А.Н. Самойличенко, 1993)
Формы девственной плевы Анатомический вид Высота, см Толщина, см Конфигурация свобод- ного края Частота, %
Часто встречающиеся Кольцевидная Высокая — Толстая — Ровный, крупноволни- 84,79
аиааюмические формы более 0,5 0,25 и более стый, мелковолнистый,
двшжвенной плевы Средняя — Тонкая— зубчатый, бахромчатый,
0,5-0,4 менее 0,25 с выемками, выступаю-
щими сосочками
Полулунная Высокая Толстая Ровный, с выемками, 5,11
Средняя Тонкая выступающими сосоч-
Низкая ками
Редеет встречающиеся Бахромчатая Высокая Толстая С выемками, выступю- 3,09
анатомические формы Средняя Тонкая щими сосочками
девственной плевы Низкая
Лепестковидная Высокая Толстая — 1,72
о Средняя Низкая Тонкая
о Перегородчатая — — Двухокончатая 1,3
141 Трубовидная — — —— 1,01
1 >1 Губовидная — —
Килевидная — — —
Спиралевидная — — —
Валикообразная — —
Окончатая — —
Решетчатая — —.
Воронкообразная — — — Последние вариан-
м kZl Непрободенная — ты составляют
(неперфори рованная) в сумме 2,79
ми слоями (от базального до поверхностного); под базальной
мембраной расположена зрелая соединительная ткань, снабжен-
ная множественными коллагеновыми и эластическими волокна-
ми, сконцентрированными в виде пучков различной величины и
толщины. Если в 10-11-летнем возрасте девочка имеет умерен-
но растяжимую девственную плеву, то в 16—18 лет гимен стано-
вится наиболее эластичным и растяжимым. Величина отверстия
также увеличивается, достигая 1,5—3,0 см. Все это обусловливает
возможность совершения полового акта без дефлорации.
У лиц в возрасте 20—22 года и старше А.Н. Самойличенко на-
блюдал явления склерозирования волокнистого каркаса и сни-
жение эластических свойств ткани гимена в целом. Поэтому
дефлорация в этом возрасте более травматична и может вызвать
значительное кровотечение.
При насильственном половом акте встречаются повреждения
практически каждого в отдельности анатомического образова-
ния наружных половых органов: девственной плевы (48,7%), ла-
дьевидной ямки (8,5%), клитора, задней спайки (7,9%), больших
и малых половых губ (3,5%), преддверия влагалища (19,5%), а
также самые разнообразные их сочетания. Но наиболее часты
повреждения девственной плевы, характеризующиеся разрыва-
ми, надрывами, ссадинами, кровоизлияниями и гематомами
[Попова А.В., 1998].
При повреждении половых органов поиски следов полового
преступления иногда идут по неверному пути, так как врач, про-
изводящий обследование, ошибочно исходит из нормальной,
«идеальной» картины промежности. Однако следует считаться с
неспецифическим генезом возникновения некоторых призна-
ков. Например, зияние половой щели возможно при ожирении,
при хроническом вульвовагините, при мастурбации. Гиперпиг-
ментация наружных половых частей наблюдается при эндокрин-
ной патологии (гиперандрогения, диэнцефальный синдром),
при хроническом вульвите, во время занятий конным спортом и
др. Расширенные вены и усиленный сосудистый рисунок встречают-
ся как индивидуальная особенность при застое в малом тазу, а
также как последствие хронического воспаления, физиологиче-
ские бели иногда расценивают как патологические. У неопрят-
ных девочек-подростков, невежественных в вопросах гигиены,
чаще из социально неблагополучных семей, бывает трудно ква-
лифицироват]|<^бЮ^|1|1|1|еи ж сЬ£кц(ц)^ьн^ЦгЬизнаки. Неко-
426
торые варианты строения гимена (фестончатый, губовидный),
характеризующиеся наличием по всему краю естественных вые-
мок, неопытным врачом могут быть приняты за повреждения.
Проведенное А.Н. Самойличенко (1980) сравнительное изу-
чение частоты встречаемости такого диагностического призна-
ка, как природная выемка или дефект вследствие давнего разры-
ва девственной плевы, показало результативность только комп-
лексной экспертной оценки их с учетом выраженности каждого
признака (табл. 17.2).
Определение возможных сроков дефлорации имеет огромное
значение. В отечественной судебно-медицинской практике бес-
спорным доказательством бывшего полового сношения считают
лишь наличие сперматозоидов во влагалищной слизи. Они со-
храняются 3~5 сут после совокупления (если, разумеется, не
предпринимать специальные методы с целью их уничтожения).
Кроме того, достаточным признаком бывшего полового сноше-
ния является развивающаяся беременность, срок которой совпа-
дает со временем насильственного полового сношения. Свежие
разрывы девственной плевы и механические повреждения в об-
ласти половых органов имеют сугубо ориентировочное значе-
ние, так как дефлорация может быть результатом развратных
действий, манипулирования руками мужчины или каким-то
предметом. Механические повреждения нередко причиняются
при попытке изнасилования, когда в результате сопротивления
потерпевшей, наступившей физической слабости или из-за дру-
гих причин половой акт не совершается (табл. 17.3).
По ряду признаков предполагают наличие половых посяга-
тельств: гиперемия, отечность, гиперпигментация, осадненность
уретровагинального угла, герпетические высыпания, кондило-
мы, патологические бели, разрыв задней спайки с переходом на
гимен, острое расстройство мочеиспускания.
Косвенным признаком бывшего полового сношения Кузне-
цов П.А. (1975) считает факт обнаружения текстильных волокон
из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его
лобка во влагалищной слизи потерпевшей. Автор полагает, что
хотя и волокна, и волосы могут попасть во влагалище женщины
при любом механическом воздействии, но чаще они заносятся
туда при половом сношении. Обнаружение хламидий, гонокок-
ков, трихомо1|а|С| ^(^4фуеф^^(^^р)|51^1]ие сифилиса,
СПИДа (требуется исключить"вероятность внеполового зараже-
427
Таблица 17.2
Дифференциальная диагностика давнего разрыва и природной выемки девственной плевы
(А.Н. Самойличенко, 1980)
Диагностические признаки
рафия
ение к основанию плевы
фррфв дна
Соси>яние ткани
в Области краев:
О
о
N
р^д^ф краев:
консистенция
цвет
толщина
закругленность
состояние поверхности
Соотношение краев: расхождение
сопоставимость
Ультрафиолетовая люминесценция
Давний разрыв Природная выемка
Наиболее часто задний сегмент плевы Наиболее часто передний и боко- вой сегменты плевы
Часто доходит до основания плевы Редко доходит до основания плевы
Реже симметричное расположение Чаще симметричное расположение
Чаще треугольная Чаще полуовальная
Чаще остроугольная Закругленная
Плотная Одинаковая с консистенцией пле- вы других отделов
Белесоватый Одинаковый с цветом плевы других отделов
Чаще утолщение Чаще тонкие
Выражена реже Выражена чаще
Чаще неровная с втяжениями в виде площадок с ребрами Чаше ровная, гладкая
Часто расходятся Реже расходятся
Часто сопоставляются Часто не сопоставляются
Бледно-голубоватая люминесцен- ция по краям разрыва Отсутствие люминесценции
Таблица 17.3
Вероятные сроки давности дефлорации
(по А.Н. Самойличенко, 1980)
Особенности анатоми- ческого строения и метрических данных девственной плевы
Вид разрыва Морфологическая характеристика разрыва Кольцевидная, полулунная и др. формы высотой 0,5 см, толщиной 0,3 см .—— — q Кольцевидная, полулунная и др. формы высотой 0,5 см, толщиной 0,2-0,25 см Г " " " ' " ’ Кольцевидная и др. формы
Давность дефлорации (сут)
1 2 3 4 5
Свежий, кровото- чащий разрыв Гранули- рующий- ся разрыв Рубцую- щийся разрыв Раневая поверхность кровоточит, по- крыта свертками крови, поверхности краев разрыва отечны, вокруг них множество очаговых и мелкоточеч- ных кровоизлияний. Ткани плевы у границ раневой поверхности умерен- но или значительно гиперемированы Поверхность краев разрыва красного цвета, отечна, кровоподтечна, на ра- невых поверхностях серозно-гной- ные и гнойно-фиброзные наложения, под ними грануляционная ткань. При механическом раздражении может появиться кровотечение. Очаговые и мелкоточечные кровоизлияния менее яркие, иногда отмечается белесова- тость краев разрыва Поверхности краев разрыва уплотне- ны, утолщены, имеют белесоватый оттенок, закруглены, не кровоточат при механическом раздражении; мо- жет выявляться незначительная типе- .“(j •<гГ 00 2 Л i — . - __ 2-3 4-6 7-9 1-2 2-4 4-5
429
Продолжение табл. 17.3
1 2 3 4 5
Зарубце- вавшийся разрыв Поверхности краев разрыва неров- ные, закругленные, уплотненные и утолщенные, четко выявляется их бе- лесоватый цвет 10-12 9-10 5-7
Давний разрыв Края разрыва неровные, уплотнен- ные, белесоватого цвета; выявляется наличие выраженной рубцовой тка- ни. Поверхности края в виде площа- док с ребрами, которые свободно рас- ходятся 12-15 10-12 8-10
ния) может также служить лишь косвенным признаком полово-
го сношения.
В законе под изнасилованием понимается совершение поло-
вого акта «с применением насилия или с угрозой его примене-
ния к потерпевшей или к другим лицам, либо с использованием
беспомощного состояния потерпевшей...» (УК РФ, ст. 131).
Знаки физического насилия бывают в виде механических по-
вреждений: кожных ссадин, царапин, кровоподтеков, редко ран.
Преимущественно их локализация при половых преступлениях,
кроме наружных половых органов, на внутренней поверхности бе-
дер и голеней, на шее, плечах, вокруг рта, на грудных железах. Не-
льзя исключить расположения повреждений в любой другой обла-
сти тела. Специалист акушер-гинеколог, первым осматривающий
девочку, должен зафиксировать эти повреждения. Оценку каждого
повреждения дает судебно-медицинский эксперт, который уста-
навливает характер повреждения (вид), орудие, использованное
для его нанесения, вред здоровью (в соответствии со ст. УК РФ),
давность (применительно ко времени события).
В Уголовном кодексе выделена ст. 135 относительно разврат-
ных действий без применения насилия в отношении лиц, заве-
домо не достигших 14-летнего возраста.
Под развратными действиями понимаются различные спосо-
бы удовлетворения полового влечения, не связанные с естест-
венным или извращенным половым сношением, но производи-
мые при участии или в присутствии лица мужского или женско-
го пола, не [Ц1-летнм^и^ом)аС|₽а (прикосновение
руками к пол(1вы№^1эт1и1трипе/ког1шым чином о половые
430
органы или, например, о бедра девочки, совершение полового
акта в присутствии несовершеннолетнего, обучение половым
извращениям и др.).
С.М. Разметов (1984) определяет развратные действия как
физические и интеллектуальные действия сексуального характе-
ра, не являющиеся половым сношением, лесбиянством или му-
желожеством, обладающие свойством возбуждать у потерпевших
преждевременный интерес к половой жизни или половым изв-
ращениям, которые совершаются в отношении малолетних или
в их присутствии как с целью удовлетворения половой страсти,
так и без таковой.
В таких случаях судебно-медицинскому эксперту предлагает-
ся определить наличие на теле потерпевшего физических знаков
развратных действий (механических повреждений, воспалитель-
ных изменений).
Если потерпевшая обратилась по поводу подозрения на совер-
шение развратных действий к подростковому гинекологу, тп .п^
С. педний -едуч^ох-других сексуальных-посягательсд^
венных органов, а посоветовать родителям какможнп быгдре^лбря -
титься в милипию или поокуратурДТри этом он обязан дать те же
советьГ, что^и~при других-видах-пеловых преетуплепищ^Г" ~
Практика показывает, что чаще всего развратным действиям
подвергаются дети в возрасте моложе 11 лет. По данным СМЭС
Санкт-Петербурга подобные экспертизы в этой возрастной
группе составляют около 70% (табл. 17.4).
Важность исследования проблемы сексуального насилия у
подростков вытекает из возможных последствий данного рода
криминальных деяний. Изнасилование, равно как и развратные
действия, может вызвать появление у жертвы циничного, дефор-
мированного представления о взаимоотношении полов, извра-
щений в половом влечении, так как известно, что по характеру
проявления половое влечение у подростков отличается большой
неустойчивостью.
Важнейшей характеристикой общественной опасности пре-
ступного поведения является ущерб, который им причиняется.
При сексуальном преступлении против несовершеннолетних уде-
льный вес травматизма половых органов значительно меньше,
чем психологш1£ско1Т)._ф1иако у поддосткрв эти два вида травм
не только связям,@)(^|ф1({ре^|^(Э^фр\друг на друга.
431
Таблица 17.4
UJ Ю Последствия сексуального насилия
Ближайшие травматические Отдаленные дисфункциональные
Инвазивные Гинекологи- ческие соматические психологические гинекологические психологические
^^менность Забивания, передаваемые головым путем Ь^^ецифический к^ауит О N Разрывы девст- венной плевы и стенок влагалища Ссадины различ- ной локализации Кровоподтеки и кровоизлияния различной локали- зации Гематомы различ- ной локализации «Асептический» травматический вульвит Болевой шок Кровотечение Различные по- вреждения легкой степени тяжести Различные по- вреждения средней степени тяжести Тяжелые повреж- дения, в том числе опасные для жизни (ДВС, генерализа- ция инфекции) Посттравматиче- ский синдром Реактивные проявления Депрессивные реакции Психозы Нарушение менстру- ального цикла цент- рального генеза Рубцово-спаечная деформация наруж- ных половых органов Синдром тазовых болей Формирование свищей Вагинизм Психосоциальная дизадаптация Сексуальная дисфункция Психозы Нарушение пище- вого поведения Формирование но- вых характероло- гических качеств
Практические рекомендации
1. Экстренная (ургентная, посткоитальная) контрацепция
приобретает все возрастающее значение, имея показания: изна-
силование, разрыв презерватива, крайне редкие коитусы.
Посткоитальные препараты содержат эстрогены и гестагены
в дозах, 10—15 раз превышающих дозы комбинированных ора-
льных контрацептивов. Эти таблетки используют в первые
24—28 ч после полового сношения. Опыт применения препара-
та постинор показал, что у каждой 3-й женщины возникают
осложнения в виде нарушения менструального цикла или уко-
рочения его. Целесообразно рекомендовать постинор лишь
женщинам со стабильным и давно (более 2 лет) установив-
шимся циклом.
2. Учитывая наличие ближайших последствий изнасилова-
ния (гинекологические — беременность, заболевания, переда-
ющиеся половым путем, повреждение половых органов раз-
личной степени тяжести; психологические — постгравматиче-
ский синдром, реактивные проявления, депрессивные
реакции, психозы), следует ставить вопрос о необходимости
раннего, своевременного и комплексного обследования по-
страдавших, широкой кооперации судебно-медицинских экс-
пертов, детских и подростковых гинекологов, педиатров и дет-
ских психотерапевтов.
3. Принимая во внимание наличие у жертв сексуальных пре-
ступлений отдаленных дисфункциональных нарушений (гине-
кологических: нарушения менструального цикла, рубцово-спа-
ечная деформация наружных половых органов, синдром тазовых
болей; психологических: сексуальная дисфункция, социальная
дизадаптация, нарушение пищевого поведения, формирование
новых характерологических качеств, вагинизм центрального ге-
неза), следует рекомендовать своевременное проведение реаби-
литационных мероприятий: психотерапии, физиотерапии, соци-
альной реабилитации.
4. Учитывая анатомические особенности строения наружных
половых органов у девочек, целесообразно преимущественное
использование оптической увеличительной техники (кольпоско-
. па, лупы) при осмотре половых органов в случае изнасилования,
а в остром ~ исполь-
433
5. В условиях судебно-гинекологической экспертизы (уже
при первичной явке пострадавших) целесообразно провести
профилактику наступления беременности, если от момента на-
силия прошло не более 72 ч, а также комплекс превентивных ме-
роприятий по предупреждению развития ЗППП.
6. Учитывая данные о большом числе случаев насилия среди
девушек, рано начинающих половую жизнь, следует рекомендо-
вать более широкое проведение просветительской работы среди
детей и подростков по вопросам полового воспитания.
7. Принимая во внимание рост числа половых преступлений
против несовершеннолетних, большое количество «незаявлен-
ных» случаев насилия, следует поставить вопрос о необходимо-
сти создания специализированного центра по оказанию помощи
подросткам — жертвам сексуальных посягательств. Представля-
ется оптимальным объединение в рамках такого центра меди-
ков, юристов, социологов с целью оказания не только медицин-
ской, но и правовой помощи в ближайшее время после насилия,
а также обеспечения полного комплекса мероприятий гинеколо-
гической, психологической и социальной реабилитации постра-
давших.
Служба жертв опасного сексуального поведения, служба кри-
зисных состояний, подростковые психосексологические цент-
ры, телефоны доверия, приюты для жертв насилия, группы вза-
имной поддержки и другие подобные структуры нацелены боль-
шей частью на реабилитацию пострадавших, на лечение
насильника и жертвы, в то время как основная их задача заклю-
чается в предупреждении опасных ситуаций, создания «коридо-
ра безопасности», пропаганде здорового образа жизни, подня-
тии обшей и сексуальной культуры, культиворовании нравст-
венных устоев. На решение комплекса подобных задач
ориентированы такие Международные организации, как ВОЗ —
WHO (Sexuality and Family Planing Unit), Международная орга-
низация планирования семьи (international Planned Parenthood),
Международная федерация детских и подростковых гинеколо-
гов (FIGIJ), Фонд Марии Магдалины (Magdalene rescue and re-
habilitation fund), Российская федерация детских и подростковых
гинекологов и многие другие международные, национальные и
pci иональныс структуры и
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА XVIII. В. М. Стругацкий,
К. Н. Арсланян
ПРЕФОРМИРОВАННЫЕ
ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
В ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
В комплексе современных методов профи-
лактики, терапии и восстановительного лече-
ния, успешно используемых в гинекологии де-
тей и подростков, существенную роль играют
преформированные физические факторы. Их
разнообразие и возможность значительного
варьирования физических характеристик созда-
ют благоприятные условия для индивидуализа-
ции воздействий, чем способствуют повышению
клинической результативности терапии. В по-
следние годы появились новые преформирован-
ные лечебные физические факторы, опыт изуче-
ния и применения которых в Научном центре
акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН значительно дополняет наши более ран-
ние рекомендации [Стругацкий В.М., 1987].
Показаниями к физиотерапии у детей и по-
М¥Л|^зап|ф1я|от(|Я| иэкрмтаые марушения мен-
етруалЛгеМ "цикМ ^Цовенмльиые маточные
435
кровотечения, алыоменорея, олигоменорея, аменорея; гипота-
ламический синдром пубертатного периода; генитальный ин-
фантилизм; бактериальные вульвит, вульвовагинит, сальпингит
(сальпингоофорит) — острый и подострый (только в комплексе
с адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной и дру-
гой лекарственной терапией), хронический, период ремиссии
или обострения; спаечный процесс в малом тазу (синдром пери-
тонеальных спаек), включая послеоперационный; варикозное
расширение вен малого таза.
С целью профилактики или терапии осложнений и раннего
восстановительного лечения показано применение физических
факторов после оперативных вмешательств на половых органах
(в том числе искусственного аборта) и аппендэктомии.
Противопоказания к применению физических факторов состоят
из общих для физиотерапии (тяжелое состояние ребенка, тем-
пература тела выше 38вС, недостаточность кровообращения, за-
болевания дыхательной, моче выделительной систем в сталии
декомпенсации, активный туберкулез, злокачественные новооб-
разования) и специальных для патологии половых органов. Это
кистомы, тератомы и гормональные опухоли яичников; наруше-
ния менструального цикла, обусловленные хромосомными абер-
рациями и генными мутациями; генитальный туберкулез (иск-
лючая посгтуберкулезные изменения); гнойные (при отсутствии
оттока гноя) воспалительные процессы матки, ее придатков, та-
зовой брюшины и клетчатки, указание на индивидуальную не-
переносимость какого-либо конкретного метода.
Основные положения
и современные тенденции физиотерапии
гинекологических заболеваний у детей и подростков
Организация физиотерапевтической помощи. Ограниченные
возможности современной российской практической медицины
не позволяют однозначно выделить то лечебное учреждение, в
котором предпочтительнее проводить физиотерапию гинеколо-
гических заболеваний у детей и подростков. Важен учет местных
условий (особенности помещения, материально-техническое
обеспечение,жадг>ькбд111<51гь к мес^ущршкилания и др.), в соот-
ветствии с Ki|i в од-
436
них случаях в детской поликлинике, в других — в женской кон-
сультации или поликлинике для взрослых.
Знание основ рационального применения лечебных физиче-
ских факторов при нарушении репродуктивной системы у дево-
чек и подростков необходимо всем врачам, работающим с этим
возрастным контингентом, — акушерам-гинекологам, педиат-
рам, физиотерапевтам. Получить нужные сведения можно пас-
сивно (прослушивание лекции) и активно (приобретение прак-
тических навыков непосредственно на рабочем месте). Безу-
словно, комбинирование указанных форм обучения является
оптимальным. Особенно хорошие практические результаты дает
одновременная (!) подготовка работающих в одном учреждении
акушера-гинеколога (педиатра) и физиотерапевта, когда обуча-
ющий специалист может своими советами помочь им оператив-
но решить возникающие спорные организационные и клиниче-
ские вопросы, улучшить деловое взаимодействие.
Достоверность верификации диагноза. Непременным услови-
ем назначения физиотерапии детям и подросткам являются точ-
ность, убедительность и полнота диагноза, включая сопутствую-
щие заболевания. В настоящее время правильности своевремен-
ной диагностики во многом способствуют эндоскопические
исследования. Так, у пациенток с жалобами на боли в животе
неясного происхождения лапароскопическим путем удается вы-
явить воспаление внутренних половых органов и часто сопутст-
вующие ему эндометриоз, начальные проявления спайкообразо-
ван ия, варикозное расширение вен малого таза и др. Это дает
возможность дифференцированного выбора физиотерапевтиче-
ского фактора, наиболее результативного именно в данной кли-
нической ситуации.
Возрастные особенности пациенток. Подросткам женского
пола присуща определенная возрастная специфичность — высо-
кая степень подвижности гомеостаза, еще не сформированного
в рамках жестких констант, недостаточная зрелость приспособи-
тельных механизмов и лабильность всех функциональных про-
цессов, включая запускающие менструальный цикл. У такого
возрастного контингента выбор физиотерапевтического фактора
ври гинекологических заболеваниях требует особой осторожно-
сти, чтобы избежать неблагоприятного влияния на деятельность
гипоталамическ^1^тфЬ[(£ последующим нежелательным из-
менением обн|е|о| гдакдевременным
437
ускорением степени зрелости половой функции. При использо-
вании некоторых физических факторов вследствие возрастных
морфофункциональных особенностей кожи и нервной системы
подростков, своеобразного характера обменных процессов и
других возрастает вероятность ятрогенных эффектов. Так, элект-
ромагнитное поле крайне высокой частоты (КВЧ-терапия), на-
значенное юной пациентке с хронической тазовой болью при
отсутствии четкой верификации диагноза, у подростков, страда-
ющих варикозным расширением вен малого таза, может усилить
застойные явления в этих сосудах. Широкое применение в прак-
тике электромагнитного поля высокой частоты (индуктотермия)
у подростков чревата опасностью неблагоприятных вегетососу-
дистых реакций, преимущественно по гипотоническому типу.
Ультразвук, особенно в импульсном режиме излучения, при па-
тогенетически обоснованном лечении хронического сальпинги-
та (сальпингоофорита) может спровоцировать продолжительное
повышение уровня эстрогенов с развитием прогестеронлефи-
цитного состояния. С этих позиций для рациональной физиоте-
рапии в период становления менструального цикла важен учет
исходной эндокринной функции яичников.
Психоэмоциональная подготовка. Успех физиотерапии во
многом зависит от отношения к ней самих детей и подростков.
Поскольку проведение процедур сопряжено с определенными
отрицательными эмоциями, обусловленными боязнью боли, ча-
стым обнажением интимного участка тела и другими, важно
заблаговременно оптимизировать психоэмоциональное состоя-
ние юных пациенток. С этой целью полезно сразу после назна-
чения физиотерапии или в крайнем случае непосредственно пе-
ред первой процедурой в индивидуальной беседе познакомить
девочку (желательно в присутствии взрослой родственницы) с
предстоящими воздействиями. Нужно указать их локализацию;
подчеркнуть безболезненность процедур, но предупредить о воз-
можных непривычных и даже неприятных ощущениях, что осо-
бенно важно при электроимпульсной терапии; информировать
об ожидаемом эффекте и сроках его появления, однако без обе-
щаний несбыточного. Несоблюдение последней рекомендации в
случае несоответствия достигнутого тому, что сказано врачом
ранее, сыграет отрицательную роль при возможных повторных
курсах физи<у‘у*рКгУн| I I'ff'H'T'TI'l неприятия лжи
юными пациенI -ilcнеэмоциональная
438
подготовка играет особую роль при восстановительной физиоте-
рапии после гинекологических операций, включая искусствен-
ное прерывание беременности. Известно значительное влияние
психогенных факторов на течение репаративных и регенератив-
ных процессов в организме, в том числе заживление ран, из чего
следует принципиальная важность активизации «человеческого
фактора» для повышения защитных сил больной. Многие дети и
подростки считают хирургическое вмешательство заключитель-
ным аккордом лечения и поэтому психологически не готовы ни
к каким последующим терапевтическим мероприятиям. Как
правило, в такой ситуации юные пациентки или отказываются
от восстановительной физиотерапии в силу незнания ее важного
значения, или начинают подозревать наличие у себя каких-то
послеоперационных осложнений, скрываемых врачом. Для иск-
лючения подобных поведенческих реакций целесообразно пред-
ложение о восстановительном лечении делать еще до операции.
Оптимальные сроки начала физиотерапии. При отсутствии
неотложных показаний оптимальный срок начала курса физио-
терапии гинекологических заболеваний у девушек с сохранен-
ным ритмом менструации — это 5—7 день менструального цик-
ла, т.е. практически сразу по окончании менструации. После-
операционную восстановительную физиотерапию следует начи-
нать максимально рано — в первые сутки (через 2—3 ч) после хи-
рургического вмешательства. Лишь в этом случае может наибо-
лее полно проявиться профилактический эффект проводимых
мероприятий. Восстановительная физиотерапия, начатая позд-
нее третьих суток после операции, не является ранней; она не
может предупредить или существенно ослабить образование со-
единительнотканных структур, поэтому ее нельзя считать опти-
мальной.
Учет ответных реакций организма. При физиотерапии гине-
кологических заболеваний у подростков эффективность лечения
во многом зависит от того, насколько своевременно выявлены и
клинически правильно интерпретированы ответные реакции ор-
ганизма пациентки, особенно если они отличаются от предпола-
гавшихся в худшую сторону. При этом ответные реакции могут
оказаться ценным дополнительным дифференциально-диагнос-
тическим признаком. Так. при хроническом сальпингите в пери-
од стойкой ремИ|С№Оргафгфие| &УТ^упугекиГ*«р|4 воздействии
физиотерапевтический Ьбышто- ъ^азивающих ана-
439
льгезируюший эффект, чаще всего свидетельствует о нераспоз-
нанных «малых» формах генитального эндометриоза или вари-
козном расширении вен малого таза, а продолжение аномально-
го (дисфункционального) маточного кровотечения после
электростимуляции шейки матки характерно для гиперпласти-
ческих процессов в этом органе.
Монофакторностъ воздействий. Если в сочетании (одновре-
менно) или комбинации (последовательно) используют неско-
лько лечебных физических средств, при неадекватной (отрица-
тельной) ответной реакции организма выявить причинно-след-
ственные взаимосвязи значительно сложнее. Поэтому у
подростков предпочтительно использование одного, патогене-
тически наиболее обоснованного физического фактора. Основ-
ное клиническое преимущество монофакторных воздействий в
том, что их локализацию, параметры, ежедневное и (или) курсо-
вое количество можно своевременно индивидуально изменять в
нужном направлении в соответствии с характером динамически
определяемых ответных реакций организма, вызванных именно
данным физическим фактором. Такие же соображения важны
при сочетании физиолечения с ЛФК и особенно с лекарствен-
ной терапией, поскольку физические факторы существенно
влияют на фармакодинамику, фармакокинетику лекарств, а ме-
дикаментозные средства способны изменять действие факторов
внешней среды на организм. Это является эффективной предпо-
сылкой сложного взаимодействия и взаимовлияния на организм
лекарств и физических факторов [Лещинский А.Ф., Ула-
щик В.С., 1989].
Интенсификация воздействий. Первые процедуры физиоте-
рапии у детей и подростков желательно проводить не чаше I раза
в день, они должны быть короткими, а используемые дозы энер-
гии — малыми. При адекватных ответных реакциях организма во
многих случаях (особенно после хирургической лапароскопии,
искусственного прерывания беременности) возможно и даже це-
лесообразно интенсифицировать воздействия путем повышения
их расстановочности, т.е. проведения ежедневно двух или трех
воздействий с 2-3-часовыми перерывами. Интенсификация фи-
зиотерапии позволяет оптимизировать результаты лечения, но
требует более строгоговва^бного контроля.
(]]р(и|)терапии на ор-
ганизм больной не прекращается с последней процедурой,
440
а продолжается, медленно и постепенно ослабевая в течение еще
некоторого времени, являющегося по существу периодом кли-
нического последействия физического фактора. Его продолжи-
тельность зависит от многих моментов — реактивности организ-
ма, характера болезни, физических свойств лечебного средства.
Однако при одинаковом гинекологическом заболевании и иден-
тичности физиотерапии период последействия у детей и подро-
стков по сравнению с более старшей возрастной группой, как
правило, менее продолжительный. Для большинства используе-
мых физических факторов его длительность составляет от 2 до
6 нед, а при применении ультразвука до 8 и даже 12 нед. После-
действие — обязательная и существенная часть сложного меха-
низма реализации лечебного влияния физиотерапии, что важно
учитывать при окончательной оценке клинической эффектив-
ности всего курса процедур. Если лечение осуществлено прави-
льно, такие отдаленные результаты будут более высокими, чем
непосредственные. Поэтому следует избегать назначения в пе-
риод последействия каких-либо физиотерапевтических проце-
дур, включая повторный курс проведенных воздействий, если
они не обусловлены ургентной ситуацией.
Этапностъ. После операций на половых и соседних органах
у детей и подростков физиовоздействия, осуществляемые в ста-
ционаре, — это только первый госпитальный этап востанови-
тельной физиотерапии. Ее второй этап начинают, как правило,
через 3—4 нед после предыдущего и проводят вне больничных
учреждений — в детской поликлинике, поликлинике с подрост-
ковым кабинетом или женской консультации в зависимости от
конкретных местных условий и возможностей. Третий, заклю-
чительный этап послеоперационной восстановительной физио-
терапии осуществляют в домашних условиях непосредственно
после предыдущего в течение 3—4 мес. Он заключается преиму-
щественно в доступных общеукрепляющих водных процедурах,
проводимых (под систематическим врачебным контролем) юной
пациенткой самостоятельно или с помощью взрослых членов се-
мьи; соответствующий инструктаж целесообразно осуществлять
силами медицинского персонала во время второго этапа восста-
новительной физиотерапии. Принципиальной особенностью
восстановительного физиолечения после хирургической лапаро-
скопии и искуу^рнупЫ гферьурпрчбвреьркности является
Достаточность,жЫ правил"этаМ — госпиталь-
441
ного. Желательно, чтобы восстановительная физиотерапия стала
логическим переходом к постоянному соблюдению детьми и по-
дростками постулатов здорового образа жизни.
Новые средства физиотерапии. Нередкая недостаточная ре-1
зультативность и отмеченные выше ятрогенные эффекты тради-
ционной физиотерапии диктуют необходимость изучения воз- ‘
можности применения при гинекологических заболеваниях у
детей и подростков наиболее современных физиотерапевтиче- I
ских средств. Среди прочих перспективны для широкого внедре-
ния в клиническую практику следующие физические факторы. I
Ток надтональной частоты оказывает выраженный дегидратиру-
ющий и дефиброзирующий (фибролитический) эффекты без
признаков, присущих тепловому действию, и повышения про-1
дукции андрогенов; показан при подостром сальпингите, пери-
тонеальных спайках, после операций по поводу пиосальпинкса,
гематосальп и икса, рассечения спаек, аппендицита, особенно
при гиперандрогении или обоснованном подозрении на нее. j
Импульсное электростатическое поле низкой частоты благопри-
ятно влияет на микроциркуляцию в зоне воздействия и не по- I
генцирует рост и распространение гормонозависимых образова-
ний, поэтому его предпочтительнее использовать при хрониче-
ском сальпингите, которому сопутствует эндометриоз и (или)
миома матки, после операций на яичниках (удаление кисты, ре-
зекция по поводу поликистоза), коагуляции очагов эндометрио- \
за. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает быстрый и
стойкий анальгезирующий эффект при боли — хронической та-
зовой, обусловленной сальп ин гитом, и острой в послеопераци-
онном периоде; с целью профилактики раневой инфекции этот
физический фактор целесообразно назначать после иссечения
стенок и пластики влагалища, рассечения урогенитального си-
нуса, кольпоперинеоррафии и других операций на наружных по-
ловых органах, а также после лапаротомии подросткам с хрони-
ческим воспалением носоглотки, бронхолегочной системы, мо-
чсвыводяших путей и др. Новые средства восстановительной
физиотерапии целесообразнее использовать после искусствен-
ного прерывания беременности, в том числе осуществленного
путем миниаборта. Чтобы создать наиболее благоприятные
условия для физиологического течения регенеративных процес-
сов в матке, tltfb/rcjrac im lie превышавшей
12 нед, полезночЛн^ крайне вы-
442
сокой частоты. После аборта в более поздние сроки показаны
интерференционные токи, дающие значительный утеротониче-
ский эффект, благодаря выраженному влиянию на мускулатуру
матки.
Важно подчеркнуть, что учет всех (!) представленных прин-
ципиальных положений и современных тенденций физиотера-
пии способствует сохранению репродуктивного здоровья детей и
подростков с гинекологическими заболеваниями.
Дифференцированные показания к физиотерапии
и основные методики ее проведения
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Ювенильное маточное кровотечение
Электрофорез с новокаином. Аппарат «Поток-1»1. Локализа-
ция воздействия: анод раздваивают — электроды с прокладками
размерами 3 х 6 см, смоченными 5% свежеприготовленным рас-
твором новокаина, располагают на правой и левой боковых по-
верхностях шеи на 2 см ниже углов нижней челюсти, вдоль пе-
реднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц; катод с
электродной прокладкой размерами 6x8 см, смоченной водой,
располагают на область нижних шейных позвонков. Сила тока
до 10 мА. Курс лечения: ежедневно 1 или 2—3 раза с перерывами
не менее 1ч до 15 процедур.
Ювенильное маточное кровотечение при повышенной
чувствительности к новокаину и сульфаниламидным
препаратам
Гальванизация. Аппарат «Поток-1». Локализация воздейст-
вия: анод раздваивают — электроды с прокладками размерами
3x6 см, смоченными водой, располагают на правой и левой бо-
ковых поверхностях шеи на 2 см ниже углов нижней челюсти
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц;
1 1 Здесь и дал авторами, что не
исключает применения кжи?£лиоо икыхотечественных и зарубежных аналогов.
443
катод с электродной прокладкой размерами 6x8 см, смоченной
водой, располагают на область нижних шейных позвонков. Сила
тока до 10 мА. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс ле-
чения: ежедневно 1 или 2—3 раза с перерывами не менее 1 ч до
15 процедур.
Ювенильное маточное кровотечение после недавно
перенесенных инфекционных заболеваний
Электрофорез кальция эндоназальный (методика Г.Н. Кассиля).
Аппарат «Поток-1». Катоде электродной прокладкой размерами
6x9 см, смоченной водой, располагают на заднюю поверхность
шеи строго соответственно затылочному отверстию. Анод в виде
двух концов провода, протяженностью 1 — 1,5 см, свободных от
изоляции и плотно обернутых ватой, смоченной 2% раствором
кальция хлорида, вводят по одному в каждое носовое отверст-
вие. Сила тока и продолжительность процедур по схеме:
№ процедуры 1-3 4 5 6-8 • 9 и последующие
Сила тока. мА 0,3 0.5 0,5 0.5 0.5
Продолжительность, мин 10 2 15 20 25
Курс лечения: ежедневно 1 или 2-3 раза с перерывами не ме-
нее 1ч до 15 процедур.
Ювенильное маточное кровотечение —
в качестве последней попытки неоперативного гемостаза,
а также с дифференциально-диагностической целью
(исключить органическое заболевание матки)
Электростимуляция шейки матки. Аппарат — электроутеро-
стимулятор ЭУС-5-1 «Утеротон-1» с электродами для гинеколо-
гии. Локализация воздействия —- шеечный канал. Шейку матки
обнажают с помощью детского гинекологического зеркала и не
удаляют его до конца процедуры. Внутришеечный электрод наи-
меньшего диаметра вводят в шеечный канал до внутреннего
зева. Режим работы — серия монополярных прямоугольных им-
пульсов. Сила тока — до появления ощущения незначительной
тяжести в нижних отделр живота или слабого тепла в зоне рас-
положения | |Х не более 2 мА.
Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения: ежеднев-
444
но 1 или 2 раза с перерывом не менее 2 ч до 10 процедур. При от-
сутствии полного (!) гемостаза после трех курсов лечени следует
прекратить.
Вторичная аменорея центрального генеза
Эндоназальная гальванизация (методика Кассиля). Аппарат
«Поток-1». Катод с электронной прокладкой размерами 6x9 см,
смоченной водой, располагают на заднюю поверхность шеи
строго соответственно затылочному отверстию. Анод в виде двух
концов провода протяженностью 1—1,5 см, свободных от изоля-
ции и плотно обернутых ватой, смоченной водой, вводят по од-
ному в каждое носовое отверстие. Сила тока и продолжитель-
ность процедур по схеме, представленной в методике эндоназа-
льного электрофореза кальция. Курс лечения: ежедневно 1 или
2 раза с перерывом не менее 2 ч до 15 процедур.
Олигоменорея, аменорея — с целью активации
стероидогенной функции яичников
Электрофорез меди синусоидальными моделированными тока-
ми. Аппараты «Амплипульс-4», «Амплипульс-5». Локализация
воздействия: анод с электродной прокладкой размерами
11x16 см, смоченной 2% раствором меди сульфата, располагают
в надлобковой области; катод с электродной прокладкой разме-
рами 11 х 16 см, смоченной водой, помещают в области пояс-
нично-крестцового отдела позвоночника. Режим выпрямленно-
го тока, род работы IV, частота модуляции 50 Гц, глубина моду-
ляции 75—100%, длительность посылок 4—6 с. Сила тока — до
появления ощущения выраженной, но безболезненной вибра-
ции под электродами. Продолжительность процедуры 15—
20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не
менее 2 ч до 20 процедур.
Альгоменорея (дисменорея)
Диадинамотерапия. Аппарат «Тонус-2». Локализация воздей-
ствия: один электрод с прокладками размерами 11 х 16 см, смо-
ченной 0,9% раствором натрия хлорида, располагают в надлоб-
ковой области; второй электрод с такой же электродной про-
кладкой помешмм'^вв111иАчнр-|Кжотиваойи)бласти. Чередо-
вание видов тока! и ^(жлжиФеЛькмтЛ^юисиия им со сме-
445
ной полярности электродов: двухполупериодный непрерыв-
ный — по 2 мин, модулированный коротким периодом — по 5
мин, модулированный длинным периодом — по 3 мин. Суммар-
ная продолжительность процедуры 20 мин. Сила тока — до по-
явления ощущения выраженной, но безболезненной вибрации
под электродами. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с пере-
рывом не менее 2 ч до 20 процедур.
Альгоменорея у девушек с негативной эмоциональной
реакцией на ощущения, специфические для действия
диадинамических токов
Амплипульстерапия. Аппараты «Амплипульс-4», «Ампли-
пульс-5». Локализация воздействия: один электрод с прокладкой
размерами 11 х 16 см, смоченной водой, располагают в надлоб-
ковой области; второй электрод с такой же прокладкой распола-
гают в пояснично-крестцовой области. Режим выпрямленного
тока, род работы 1, частота модуляции 80-100 Гц, глубина моду-
ляции 75-100%, длительность посылок 4-6 с, продолжитель-
ность воздействия по 6 мин с прямой и обратной полярностью
электродов. Суммарная продолжительность процедуры 20 мин.
Сила тока — до появления ощущения выраженной, но безболез-
ненной вибрации под электродами. Курс лечения: ежедневно 1
или 2 раза с перерывом не менее 2 ч до 20 процедур.
Альгоменорея у девушек с вегетососудистой дистонией
Флуктуоризация. Аппараты АСБ-2-1, ФС-100-4. Расположе-
ние электродов, размеры электродных прокладок — как при ам-
плипульстерапии. Ток переменный (1-я форма). Сила тока — до
появления слабовыраженного ощущения подергивания под
электродами. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лече-
ния: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не менее 2 ч до 20 про-
цедур.
medlit.ucoz.ru
446
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
Гипоталамический сиадром пубертатного периода
с преобладанием в симптомокомплексе
вегетативно-сосудистых нарушений
Гальванизация зоны «воротника» (модифицированная методика
А.Е. Щербака). Аппарат «Поток-1». Анод в виде шалевого ворот-
ника с электродной прокладкой, смоченной водой, располагают
на верхней части спины так, чтобы концы его покрывали над-
плечья и ключицы. Катод с электродной прокладкой размерами
1x21 см, смоченной водой, помещают в пояснично-крестцовой
области. Сила тока от 2 мА, продолжительность процедур от
2 мин с увеличением через каждые 2 процедуры силы тока на
2 мА, а продолжительности воздействий на 2 мин соответствен-
но до 16 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом
не менее 2 ч до 15 процедур.
Гипоталамический синдром пубертатного периода с преоб-
ладанием в симптомокомплексе психоэмоциональных наруше-
ний.
Эндоназальная гальванизация (методика ГН. Кассиля). См. в
разделе «Нарушения менструального цикла».
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ИНФАНТИЛИЗМ
Инфантильная матка
Гальванизация зоны «трусов» (методика А.Е. Щербака). Аппа-
рат «Поток-1». Локализация воздействия: анод с электродной
прокладкой размерами 16 х 21 см, смоченной водой, располага-
ют в пояснично-крестцовой области; катод раздваивают, элект-
роды с прокладками размерами 9х 13 см, смоченными водой,
располагают на передней поверхности верхней половины бедер.
Сила тока от 6 мА, продолжительность процедур от 10 мин с уве-
личением через каждые две процедуры силы тока на 2 мА, а про-
должительности воздействий на 2 мин, соответственно до 16 мА
и 20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не
менее 2 ч до 20 процедур.
medlit.ucoz.ru
447
Инфантильная матка у больных с хроническими
воспалительными заболеваниями половых органов
в период ремиссии
ТНЧ-терапия, сочетанная с электрофорезом меди. Аппараты
«Поток-1» и «Ультратон ТНЧ-10-1». Локализация воздействия:
анод с электродной прокладкой размерами 11x16 см, смочен-
ной 2% раствором меди сульфата, располагают в надлобковой
области; катод с электродной прокладкой размерами 11x16 см,
смоченной водой, помешают в пояснично-крестцовой области;
ректальный электрод от аппарата «Ультратон ТНЧ-10-1» вводят
в прямую кишку на глубину 4-6 см. Сила гальванического тока
до 10 мА, интенсивность воздействия ТНЧ — до появления
ошушения слабого тепла. Продолжительность процедуры
15—20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 раз вдень, 15 процедур.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Острый вульвит, бактериальный вульвовагинит
КУФ-облучение. Аппараты БОП-4, ОКУФ-5М. Локализация
воздействия — наружные половые органы. Девочек в возрасте до
5 лет облучают с помощью тубуса-локализатора с прямым сре-
зом (диаметр отверстия 2 см), в возрасте 5-10 лет — с помощью
тубуса-локал и затора с косым срезом, располагая его срезом
вниз, а девочек старше 10 лет — горелкой с открытым рефлекто-
ром с расстояния 20 см. Облучение начинают с 2 биодоз и, при-
бавляя каждую последующую процедуру по I биодозе, доводят
дозу до 6 биодоз. Курс лечения: ежедневно 1 раз в день до
10 процедур. Усиление местных воспалительных изменений по-
сле проведения первых процедур может быть обусловлено не-
распознанной специфической этиологией заболевания, в част-
ности вирусной. Комплексирование с лекарственными мазями
(линиментами) нерационально.
Обострение хронического воспаления придатков матки;
гидросальпинкс (сактосальпинкс), выявленный впервые
Низкочастотная магнитотерапия. Аппараты «Полюс-1»,
«Полюс-2». Локализация воздействия надлобковая область,
куда i4rp>ri|>ZTVjr|yr7iiirR|)\|. Режим генера-
ции магнитнА|I) M>-rc^[T\|[i^r4pyioiiiini, ручка
448
переключателя «Интенсивность» в положении «4». Продолжи-
тельность процедуры 20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или
2-3 раза с перерывами не менее 2 ч до 20 процедур.
Подострое воспаление придатков матки, спровоцированное
охлаждением больной и (или) сопровождающееся ноющей,
тянущей тазовой болью
Сочетанный электрофорез цинка и салициловой кислоты сину-
соидальными модулированными токами. Аппараты «Ампли-
пульс-4», «Амплипульс-5». Локализация воздействия: анод с
электродной прокладкой размерами 11 х 16 см, смоченной 1%
раствором цинка сульфата, располагают в надлобковой области;
катод с электродной прокладкой размерами 11 х 16 см, смочен-
ной 2% раствором натрия салицилата, помещают в пояснич-
но-крестцовой области. Режим выпрямленного тока, род работы
IV, частота модуляции 150 Гц, глубина модуляции 50—75%, дли-
тельность посылок 4-6 с. Сила тока — до появления ощущения
выраженной, но безболезненной вибрации под электродами.
Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения: ежеднев-
но 1 или 2 раза с перерывом не менее 1ч до 20 процедур.
Подострое воспаление придатков матки, сопровождающееся
спазматической (схваткообразной) тазовой болью,
особенно у лиц, страдающих альгоменореей
Электрофорез магния синусоидальными модулированными то-
ками. Аппараты «Амплипульс-4», «Амплипульс-5». Локализация
воздействия: анод с электродной прокладкой размерами
11x16 см, смоченной 10% раствором магния сульфата, распола-
гают в надлобковой области; катод с электродной прокладкой
размерами 11 х 16 см, смоченной водой, помещают в пояснич-
но-кресцовой области. Режим выпрямленного тока, род работы
IV, частота модуляции 150 Гц, глубина модуляции 75%, длитель-
ность посылок 4—6 с. Сила тока — до появления ощущения вы-
раженной, но безболезненной вибрации под электродами. Про-
должительность процедуры 20 мин. Курс лечения: ежедневно
1 или 2 раза с перерывом не менее 1ч до 20 процедур.
medlit.ucoz.ru
15 Зак. 3637
449
Подострое воспаление придатков матки с выраженным
аллергическим компонентом; гидросальпинкс
(сактосальпинкс), выявленный впервые
СВЧ-терапия дециметровыми волнами. Аппараты ДМ В-15
«Ромашка», ДМ В-20 «Ранет». Локализация воздействия — над-
лобковая, правая или левая паховые области (в зависимости от
преимущественной локализации воспалительного процесса),
куда контактно располагают излучатель диаметром 100 мм. Ин-
тенсивность воздействия слаботепловая при выходной мощно-
сти аппарата не более 10 Вт. Продолжительность процедуры
10—15 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом
не менее 2 ч; до 15 процедур.
Подострое или хроническое в период стойкой ремиссии
воспаление придатков матки при генитальном инфантилизме,
гиперандрогении
ТНЧ-терапия. Аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1» и 2 гибких по-
ясничных аппликатора из гинекологического комплекта к согла-
сующему устройству аппарата для индуктотермии И КВ-4. Лока-
лизация воздействия: средний поясничный аппликатор распо-
лагают в надлобковой области, большой — на крестце. Интен-
сивность воздействия — до появления ощущения слабого тепла.
Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения: ежеднев-
но 1 или 2 раза с перерывом не менее 2 ч: до 20 процедур.
Хроническое воспаление придатков матки в период стойкой
ремиссии при гипо- и нормоэстрогении, спаечном процессе
в малом тазу
Ультразвуковая терапия. Аппараты УЗТ-1.01Ф, УЗТ-1.03У с
излучателем ИУТ 0,88-4-4. Локализация воздействия — над-
лобковая и обе паховые области. Контакт прямой, контактная
среда — вазелиновое масло. Методика подвижная, режим излу-
чения импульсный, длительность импульса 10 мс. ППМ при
1-4-й процедуре — 0,4 Вт/см2, последующих — 0,7 Вт/см2;
продолжительность 1—4-й процедуры — 6 мин, 5~9-й — 8 мин,
10-15-й — 10 мин. Курс лечения: ежедневно 1 раз в день; до
15 процедур.
medlit.ucoz.ru
450
Хроническое воспаление придатков матки в период стойкой
ремиссии в сочетании с гиперэстрогенией и
доброкачественными гормональнозависимыми
образованиями, не требующими хирургического лечения
Электрофорез йода синусоидальными модулированными тока-
ми. Аппарат «Амплипульс-4», «Амлипульс-5». Локализация воз-
действия: анод с электродной прокладкой размерами 11 х 16 см,
смоченной водой, располагают в надлобковой области; катод с
электродной прокладкой размерами 11 х 16 см, смоченной 10%
раствором калия йодида, располагают в пояснично-крестцовой
области. Режим выпрямленного тока, род работы III, частота
модуляции 80 Гц, глубина модуляции 75%, длительности посы-
лок 2—3 с. Сила тока — до появления ощущения выраженной, но
безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность
процедуры 20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза в день
с перерывом не менее 2 ч; до 20 процедур.
Хроническое воспаление придатков матки в период стойкой
ремиссии в сочетании с гиперэстрогенией и доброкачествен-
ными гормональнозависимыми образованиями, не
требующими хирургического лечения, у больных с
повышенной чувствительностью к йоду
Терапия низкочастотным электростатическим полем. Аппа-
рат «Инфита-А». Локализация воздействия: один накожный
электрод размерами 9 х 6 см располагают в надлобковой облас-
ти, второй такой же электрод — симметрично на крестце. Часто-
та следования импульсов 3—4 Гц. Продолжительность процеду-
ры 15 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2-3 раза с перерыва-
ми не менее 1 ч; до 20 процедур.
medlit.ucoz.ru
451
СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС В МАЛОМ ТАЗУ
(СИНДРОМ ТАЗОВЫХ СПАЕК)
Спаечный процесс при гипер- и нормоэстрогении,
гиперандрогении и (или) наличии доброкачественных
гормоналыюзависимых образовании, в том числе в качестве
предоперационной подготовки
Электрофорез йода синусоидальными модулированными тока-
ми. Аппараты «Амплипульс-4», «Амплипульс-5». С помощью ре-
зинового баллона емкостью 100 мл в прямую кишку вводят
50—70 мл нагретого до 36—37°С 1% раствора калия йодида. Затем
анод с электродной прокладкой размерами 11x16 см, смочен-
ной водой, располагают в надлобковой области; катод с электро-
дной прокладкой размерами 11x16 см, смоченной 10% раство-
ром калия йодида, помещают в пояснично-крестцовой области.
Режим выпрямленного тока, род работы III, частота модуляции
80 Гц, глубина модуляции 75—100%, длительность посылок
2~3 с. Сила тока — до появления ощущения выраженной, но
безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность
процедуры 20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 раз в день; до
20 процедур.
Спаечный процесс при гипер- или нормоэстрогении
и повышенной чувствительности к йоду
Интерференцтерапия. Аппарат «Интердин» ИД-79М и
4 электрода (две цепи) размерами 7 х 7 см каждый. Локализа-
ция воздействия; электроды первой цепи с прокладками, смо-
ченными водой, располагают в пупочной области справа от бе-
лой линии живота (верхний край прокладки на уровне пупка)
и слева паравертебрально на уровне крестцовых позвонков;
электроды второй цепи с аналогичными электродными про-
кладками располагают в пупочной области слева от белой ли-
нии живота и справа паравертебрально на уровне крестцовых
позвонков. Автоматически меняющаяся частота интерференци-
онных токов в диапазоне 0—100 Гц. Сила тока — до появления
ощущения выраженной, но безболезненной вибрации в межэ-
лектродном простраь
20 мин. Еже.
Курс до 20
Пространстве. Продолжительность процедуры
m$dii та coz.’ fuie менее I часа.
452
Спаечный процесс при доброкачественных
гормональнозависи- мых образованиях и повышенной
чувствительности к йоду
Терапия низкочастотным электростатическим полем. Аппа-
рат «Инфита-А». Локализация воздействия: один накожный
электрод размерами 9 х 6 см располагают в надлобковой облас-
ти, второй такой же электрод — симметрично на крестце. Часто-
та следования импульсов 20 Гц, продолжительность процедуры
20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2—3 раза с перерывами
не менее 1 ч; до 20 процедур.
Выраженный спаечный процесс при гипо- и нормоэстрогении
Ультразвуковая терапия. См. в разделе «Воспалительные за-
болевания половых органов».
Спаечный процесс при гипо- и нормоэстрогении, гиперандро-
гении, в том числе у больных с генитальным инфантилизмом
ТНЧ-терапия. Аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1» и 2 гибких по-
ясничных аппликатора из гинекологического комплекта к согла-
сующему устройству аппарата для индуктотермии ИКВ-4. Лока-
лизация воздействия: средний поясничный аппликатор распола-
гают в надлобковой области, большой — на крестце; ректальный
электрод от аппарата «Ультратон ТНЧ-10-1» вводят в прямую
кишку на глубину 4—6 см. Интенсивность воздействия — до по-
явления ощущения слабого тепла. Продолжительность процеду-
ры 20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не
менее 1 ч; до 20 процедур.
Варикозное расширение вен малого таза
Д’Арсонвализация. Аппараты «Искра-1», «Искра-3». Локали-
зация воздействия: прямая кишка; в нее на глубину 4—6 см вво-
дят малый ректальный электрод. Выходная мощность — до по-
явления ощущения слабого тепла. Продолжительность процеду-
ры 10 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не
менее 2 ч; до 15 процедур.
medlit.ucoz.ru
453
Варикозное расширение вен малого таза у больных с
доброкачественными гормональнозависимыми
образованиями, не требующими хирургического лечения
Терапия низкочастотным электростатическим полем. Аппа-
рат «Инфита-А». Локализация воздействия: прямая кишка.
В нее на глубину 4—6 см вводят полостной электрод. Частота
следования импульсов 60—70 Гц. Продолжительность процедуры
10-15 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывами
не менее 2 ч; до 15 процедур.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ
Операции по поводу гормональнозависимых образований
половых органов, выполненные путем чревосечения
Низкочастотная магнитотерапия. Аппараты «Полюс-1»,
«Полюс-2». Локализация воздействия: зашитая операционная
рана передней брюшной стенки. Индуктор с прямым сердечни-
ком располагают контактно на стерильную марлевую салфетку,
покрывающую послеоперационные швы. Режим генерации маг-
нитного поля прерывистый, ток пульсирующий, ручка переклю-
чателя «интенсивность» в положении «4». Продолжительность
процедуры 15 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с пере-
рывами не менее 2 ч; до 15 процедур.
Эндохирургические операции по поводу
гормональнозависимых образований половых органов
Терапия низкочастотным электростатическим полем. Аппа-
рат «Инфита-А». Локализация воздействия — прямая кишка; в
нее на глубину 4-6 см вводят полостной электрод. Частота сле-
дования импульсов 20 Гц. Продолжительность процедуры
15 мин. Курс лечения: ежедневно I или 2 раза с перерывом не
менее 2 ч; до 15 процедур.
Операции по поводу воспалительных заболеваний придатков
матки, аппендицита, выполненные путем чревосечения
ТНЧ-терапия. Аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1» и два гибких
поясничных аппликатора ргинекологического комплекта к со-
гласуюшему \уГНрмии ИКВ-4
454
Локализация воздействия: средний поясничный аппликатор
располагают на передней брюшной стенке непосредственно на
стерильной марлевой салфетке, покрывающей послеоперацион-
ные швы. Большой поясничный аппликатор располагают на
крестце. Интенсивность воздействия — до появления ощущения
слабого тепла. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс ле-
чения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не менее 2 ч; до
15 процедур.
Эндохирургические операции по поводу воспалительных
заболеваний придатков матки
ТНЧ-терапия. Аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Локализация
воздействия: прямая кишка, в нее на глубину 4-6 см вводят рек-
тальный электрод. Интенсивность воздействия — до появления
ощущения слабого тепла. Продолжительность процедуры 15—
20 мин. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с перерывом не
менее 2 ч; до 15 процедур.
Кольпоперинеография и операции
на наружных половых органах
Лазеротерапия. Аппарат АЛТ «Узор-А» и комплект насадок
УМПА. Локализация воздействия: наружные половые органы и
(или) промежность; к ним контактно подводят насадку VI, при-
соединенную к блоку излучения аппарата. Режим автоматиче-
ский. Частота следования импульсов 80 Гц. Продолжительность
процедуры 64 с. Курс лечения: ежедневно 1 или 2 раза с переры-
вом не менее 2 ч; до 8 процедур.
Прерывание беременности, не превышающей 12 нед
КВЧ-терапия. Аппарат «Явь-1». Локализация воздействия:
надлобковая область до срединной линии. Режим модуляции.
Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения: еже-
дневно 1 или 2 раза с перерывами не менее 1ч. до 6 процедур.
Прерывание беременности, не превышающей 12 недель,
при отсутствии возможности КВЧ-терапии
Электрофорез меди синусоидальными модулированными тока-
ми. Аппараты и^рнуф4р|4»1 |Амолипгльв*р>| Локализация
воздействия: размерами
455
11x16 см, смоченной 2% раствором меди сульфата, располагают
в надлобковой области; катод с электродной прокладкой разме-
рами 11 х 16 см, смоченные водой, располагают в пояснич-
но-крестцовой области. Режим выпрямленного тока, род работы
IV, частота модуляции 100 ГЦ, глубина модуляции 50%, длите-
льность посыла 2—3 с. Сила тока — до появления ощущения вы-
раженной, но безболезненной вибрации под электродами. Про-
должительность процедуры 20 мин. Курс лечения: ежедневно
I или 2 раза с перерывами не менее 1 ч; до 15 процедур.
Прерывание беременности, превышающей 12 нед
Интерференцтерапия. Аппарат «Интердин» ИД-79М и 4
электрода (две цепи) размерами 7 х 7 см каждый. Локализация
воздействия: электроды первой цепи с прокладками, смоченны-
ми водой, располагают в гипогастральной области справа и сле-
ва паравертебрально на уровне крестцовых позвонков. Электро-
ды второй цепи с аналогичными электродными прокладками
располагают в гипогастральной области слева и справа паравер-
тебрально на уровне крестцовых позвонков. Автоматически ме-
няющаяся частота интерференционных токов в диапазоне 25—
50 Гц. Сила тока — до появления ощущения выраженной, но
безболезненной вибрации в межэлектродном пространстве.
Продолжительность процедуры 15 мин. Курс лечения: ежеднев-
но 1 или 2 раза с перерывом не менее 2 ч; до 10 процедур.
Тридцатилетний опыт научной и практической деятельно-
сти нашей гинекологической физиотерапевтической клиники
свидетельствует, что соблюдение в полном объеме всех изло-
женных принципиальных положений и рекомендаций, вклю-
чая впервые представленные в литературе дифференцирован-
ные показания физиотерапии, позволяет добиться высокой эф-
фективности применения лечебных преформированных
физических факторов при гинекологических заболеваниях у
детей и подростков.
medlit.ucoz.ru
456
Некоторые авторские методики
Физиотерапевтические методы, применяющиеся
при воспалительных заболеваниях половых органов у девочек
в различные возрастные периоды
(Ю.А. Гуркин, ИЮ. Соломкина, Э.М. Круглова)
При вульвовагините, возникшем вследствие попадания ино-
родного тела или травмы половых органов, проведение физиоте-
рапевтических процедур возможно только после удаления ино-
родного тела и выполнения необходимых диагностических и хи-
рургических манипуляций.
Рекомендуется внутриполостной электрофорез антибиотиков
или нестероидных противовоспалительных препаратов, проводи-
мый коротким курсом (5—7 процедур) при ежедневном лечении.
Разработанная методика внутриполостного электрофореза за-
ключается в том, что девочка укладывается на кушетку на спину,
с приподнятым тазовым концом (под ягодицы и верхнюю треть
бедер подкладывают валик или подушечку). Через естественное
отверстие гимена шприцем без иглы в полость влагалища вво-
дится раствор лекарственного препарата объемом 3—5 мл. Элек-
троды с прокладками, смоченными водой, располагают наруж-
но, по поперечной методике (в надлобковой области и области
пояснично-крестцового сплетения). Проводят воздействие по-
стоянным гальваническим током. Учитывая повышенную гид-
рофильность тканей и выраженную васкуляризацию слизистых
оболочек у детей и малый объем межэлектродного пространства,
при применении этой методики мы получаем местный, изоли-
рованный синергичный эффект воздействия тока и препарата в
активном ионизированном состоянии.
Методика переносится хорошо, поскольку является безбо-
лезненной и кратковременной, однако требует предварительной
психологической подготовки девочки. Длительность курса лече-
ния зависит от динамики клинических проявлений.
При остром гнойном вульвовагините, при обеспечении доста-
точно хорошего оттока гнойного отделяемого из влагалища, фи-
зиотерапию рационально начать с назначения электрического
поля УВЧ в при вы-
раженности отечЫ^^оэжнАненМ вЧитотчеЛая? картине про-
457
водится комбинированное назначение ультрафиолетового облу-
чения промежности. КУФ-облучение наружных половых орга-
нов у девочек, столь распространенное в широкой практике,
показано лишь при наличии фурункулов наружных половых ор-
ганов в стадии инфильтрации или разрешения. Облучение же
слизистых оболочек половых органов на фоне неспецифическо-
го катарального экссудативного процесса коротковолновым уль-
трафиолетом не всегда оправдано, так как наряду с бактерицид-
ным эффектом в отношении возбудителей воспалительных явле-
ний, идут деструктивно-дистрофические изменения слизистых
оболочек, снижение секреторного иммуноглобулина А, что в да-
льнейшем приводит к развитию хронического рецидивирующе-
го вульвовагинита, атрофическим изменениям слизистых оболо-
чек наружных половых органов, снижению их секреторной фун-
кции. Поэтому курсы КУФ облучения промежности должны
быть возможно более короткими и проводиться тубусным мето-
дом. При вирусной этиологии вульвита ультрафиолетовое облу-
чение абсолютно противопоказано, так как вызывает активацию
воспаления.
В школьном возрасте, у девочек прелубертатного и пубертат-
ного периода, отмечаются воспалительные изменения придатков
матки.
Чаше сальпингоофориты являются проявлением аппендику-
лярно- генитального синдрома после аппендэктомии, хрониче-
ского аппендицита, следствием воспалительных заболеваний
нисходящих отделов толстой кишки, почек и мочевыводящих
путей. Поэтому физиотерапевтические мероприятия прежде все-
го должны быть направлены на коррекцию иммунного статуса
(воздействие на эпигастральную область полями крайне высо-
кой и высокой частоты по поперечной методике на рефлексо-
генные зоны при минимальной продолжительности курса лече-
ния — до 5 процедур).
При сопутствующей экстрагенитальной патологии назначают
методы физиотерапии, обеспечивающие нормализацию функции
дефектных органов и влияющие на активизацию выработки им-
мунных факторов (различные модификации применения элект-
ромагнитных полей и светолечения, точечный массаж, Су-Джок
терапия, пунктурная физиотерапия, цветотерапия и др.).
При >и ।ичру^<|и симптомати-
ки (гипоталамический синдром, вегетососудистая дистония, ас-
458
теноневротический синдром и др.) применяют методики, корри-
гирующие трофику соответствующих отделов, преимущественно
стимулирующей или тормозной направленности. С этой целью
применяют постоянные гальванический и импульсный (элект-
росон, диадинамические токи) токи, синусоидальные модулиро-
ванные токи (анодическая гальванизация головного мозга и дру-
гие методики), сочетанные воздействия физических факторов и
синергических по механизму действия медикаментозных препа-
ратов. Соответственно желанию доктора получить тормозной
или тонизирующий эффект на центральную и вегетативную нер-
вную системы, изменяют уровень расположения положительно-
го и отрицательного полюсов.
Лечение острого сальпингоофорита или обострения хрониче-
ского сальпингоофорита физиотерапевтическими методами на-
значают дифференцированно, в зависимости от стадии процес-
са, давности заболевания и эффективности предшествовавшего
лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии,
состояния центральной и вегетативной нервной системы и воз-
растных особенностей больной.
Особенностью лечения сальпингоофорита у девочек-подро-
стке в является предпочтительность применения наружных ме-
тодик физиотерапии, необходимость контроля за проведением
контрацептивных мероприятий (соответственно — необходи-
мость включения элементов полового воспитания в процесс ле-
чения), за функцией тазовых органов (регулярность стула и мо-
чеиспусканий, необходимость опорожнения мочевого пузыря
непосредственно перед процедурой).
При существующей положительной клинической динамике
необходимо проведение внутреннего (ректально- или ваги нал ь-
нобрюшностеночного) исследования для ранней и своевремен-
ной онкологической настороженности. При наступлении оче-
редной менструации в срок курс физиотерапевтического лече-
ния не прерывают, но для профилактики дисфункциональных
маточных кровотечений, дозировки физических факторов и
время процедуры уменьшают.
Острая стадия сальпингоофорита характеризуется явлениями
общей интоксикации, более или менее выраженными гипертер-
мией, болями внизу животу и пояснице, наличием более или ме-
нее обильных ЛНКЭв^/^14феЛе11№<^1рК101(1|хк1утей с непри-
ятным запахов, чувством зуда й жжЬйия 1ПТ®ласти наружных по-
459
ловых органов при сопутствующих явлениях кольпита. При
температуре тела ниже 38°С назначается электрическое поле
УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплете-
ния по поперечной методике в нетепловой дозе для получения
осциляторного эффекта. При выраженном отечном компоненте,
выявленном при внутреннем гинекологическом обследовании,
назначают сочетанное воздействие ультрафиолетом (например,
от лампы Л РК 21) на трусиковую зону по 4 полям. В день произ-
водят облучение одного поля. На курс лечения обычно применя-
ют два тура облучений с интервалом между ними 4-5 дней. Пе-
ред началом лечения определяют индивидуальную биодозу, по-
скольку в подростковом возрасте к ультрафиолету нередко
отмечается изменение порога чувствительности покровных тка-
ней в сторону его повышения или понижения. При проведении
первого тура облучений время воздействия на каждое поле соот-
ветствует I—2 индивидуальным биодозам, при проведении вто-
рого тура — увеличивается на I биодозу соответственно.
При подостром заболевании предпочтительно назначение
электромагнитного поля СВЧ. причем девочкам до 16 лет нор-
мостенической конституции и более старшим — астенической
конституции назначают воздействие СВМ (генератор излуче-
ния — аппараты марки «Луч» ), девочкам старше 16 лет — ДМ В
(генератор излучения — аппараты «Ромашка», «Ранет» ).
При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений
задачей физиотерапии является нормализация трофики страда-
ющих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончате-
льного купирования отечных явлений и болевого синдрома.
С этой целью используют рефлекторные методики воздействия
токами надтональной частоты, д’Арсонваля, синусоидальные
модулированные токи III, V рода работы, ультразвуковая тера-
пия. Возможно сочетанное воздействие с синергическими по
механизму действия медикаментозными препаратами (алоэ,
стекловидное тело, спленин, биогенные стимуляторы, апипре-
параты, гомеопатические препараты).
При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают
процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит), на об-
ласть трусиковой зоны, а также бальнеотерапию, аэротерапию,
гелио- и талау^| КАк обл>иц1йуШ1 оказания стабилизи-
рующего и с|з|м|*шр^])|11?1а Ывфнную систему
применяют различные методики общего и сегментарного масса-
460
жа, стопотерапию, Су-Джок терапию. При наличии хроническо-
го воспаления придатков матки в периоде резидуальных явлений
и ремиссии необходимо уделить особое внимание особенностям
сопутствующих нарушений менструальной функции у больной и
провести их коррекцию, а также назначить активную противо-
спаечную терапию.
Физиотерапия при травмах наружных половых органов у дево-
чек. При нарастающей гематоме физиотерапию проводят не ра-
ньше, чем будет лигирован сосуд. Убедившись, что гематома не
нарастает, проводят УФО на промежность (на область гемато-
мы) в эритемных дозах. Процедуры проводят ежедневно, на курс
3—5 процедур. При инфицированной гематоме после хирургиче-
ской обработки проводят электрофорез антибиотиков, фитопре-
паратов, антисептиков, биогенных стимуляторов по методике
электротренинга. На курс лечения — до 5—7 процедур, проводи-
мых ежедневно.
В посттравматическом периоде при формировании грубых де-
формирующих рубцов проводят ультразвуковую терапию в непре-
рывном режиме или фонофорез протеолитических ферментов,
или спленина, или гомеопатических препаратов, приготовлен-
ных в виде мази: арника, графит, силиция, конституциональные
препараты. На курс лечения — до 10—12 процедур, проводимых
ежедневно или через день. В последнем случае рационально
проводить гомеопатическое лечение.
В послеоперационном периоде физиотерапия назначается
дифференцированно, по необходимости в конкретной клиниче-
ской ситуации. Принципиально ее можно начинать со 2-го дня
послеоперационного периода.
При выраженном болевом синдроме, метеоризме, дизуриче-
ских явлениях назначают з.п. УВЧ в нетепловой дозировке для
реализации осцилляторного эффекта. Методика поперечная, т.е.
одна конденсаторная пластина помещается в эпистрагальной
области, а вторая — в области пояснично-крестцового сплете-
ния. Время процедуры 3—5 мин, на курс 2-3 процедуры (до ку-
пирования патологической симптоматики).
При выраженном отечном синдроме з.п. УВЧ назначают также
по поперечной методике, причем пластину на передней брюш-
ной стенке устац^ливаюгв’области^ослеодеп^ционного рубца.
При conymctuLM^k^aA^auKiAiaSk^tu ^Л^Ыпроводят УФО
на область рубца в субэритемных дозах (до 5—7 процедур на курс).
461
При заживлении швов вторичным натяжением рационально
провести курс электрофореза по методике электродрегинга (см.
раздел «Лечение травм наружных половых органов» ).
Трансорбитальный «суперэлектрофорез*
при диэнцефальном синдроме пубертатного периода
(И.В. Каюшева, 1986)
Лекарственные вещества, вводимые с помощью диметил-
сульфоксида (ДМСО), проникают в ткани на значительно бо-
льшую глубину, чем при обычном электрофорезе. Ацетилсали-
циловая кислота растворяется только в ДМСО, в воде нерас-
творима.
Два круглых раздвоенных электрода диаметром по 5 см уста-
навливают на коже закрытых век и соединяют с катодом (отри-
цательным полюсом). Прокладки, накладываемые на веки, сма-
чивают 5% раствором ацетилсалициловой кислоты в 15% раство-
ре ДМСО. Если потребуется, то ацетилсалициловую кислоту
можно вводить биополярно. Второй электрод площадью 50 см2
располагают в шейном отделе позвоночника. Плотность тока
0,05 мА/см2 площади прокладки; экспозиция от 10 до 15 мин.
Курс лечения — 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
Притивопоказания: воспалительные заболевания глаз, глау-
кома, злокачественные новообразования.
«Воротниковая* методика электрофореза
для лечения преходящих нарушений мозгового кровобращения,
а также транзиторных дисфункций гипоталамуса у взрослых
(А.Г. Шиман и соавт., 1991)
Электрод в виде воротника площадью 600-1000 см2 фиксиру-
ют в области сегментов позвоночника С4-Д2 и соединяют с
анодом. Прокладку под ним смачивают 0,5% раствором папаве-
рина. Второй электрод площадью 400—600 см2 устанавливают в
поясничной области и смачивают 1% метионином и соединяют с
катодом. Силу тока с 6 мА и продолжительностью процедуры с
6 мин увеличивают, соотр|эс|гвенно, на 2 мА и 2 мин через каж-
дые две проце|у]^@(Гд [1 j |и[п]эоцедуры силу
462
тока и продолжительность воздействия не изменяют. Курс лече-
ния состоит из 10—15 процедур, проводимых ежедневно.
Электрофорез эуфиллина и магния может быть назначен по во-
ротниковой или по методике общего воздействия С.Б. Вермеля.
При назначении методики общего воздействия электрод площа-
дью 300 см2 устанавливают в межлопаточной области и соединя-
ют с катодом. Электродную прокладку смачивают 2% раствором
эуфиллина. Два электрода площадью по 150 см2 каждый поме-
щают в области икроножных мышц обеих голеней, соединяют с
анодом и смачивают 5% раствором магния сульфата. Сила тока
15—20 мА; продолжительность процедуры 25-30 мин. Курс лече-
ния состоит из 12—15 ежедневных процедур.
С целью ликвидации головных болей, головокружений, шума в
голове, отмечающихся у больных с недостаточностью мозгового
кровообращения, необходимо назначение электрофореза нико-
тиновой кислоты. Процедуру проводят по воротниковой методи-
ке. Используется 1% раствор никотиновой кислоты, вводимой с
катода.
Битемпоралъная индуктотермия как метод лечения
пубертатного гипоталамического синдрома
(И.В. Каюшева, 1986)
Данный метод улучшает трофику межуточного мозга и нор-
мализует функцию гипоталамуса.
Используются аппараты УВЧ-66 или УВЧ-30 или, что лучше,
УВЧ-80-1 «Ундатерм»; оптимальная длина волны 27,05 МгЦ.
Экспозиция при мощности 20 Вт составляет 10—12 мин, при
мощности 30 Вт — 8—10 мин. Битемпоральную индуктотермию
проводят поочередно справа и слева на теменно-височные поля;
это делает лечение менее нагрузочным, так как структуры мозга
прогреваются поочередно, улучшая переносимость процедур
больными.
Во время сеанса соблюдают воздушный зазор 1 см от волоси-
стой части головы, что продиктовано конструкцией прибора; на
курс дается 10—12 сеансов. Процедуры назначают либо ежеднев-
но, либо через день в попрании больного сидя. Все металличе-
ские npeAMeTi^yil^^lil ^|ко|1ф^^.ура(п|х)|оженнь1е вбли-
зи электрода, должны оыть удалены во избежание наведения на
463
них токов и возможного ожога. Голову пациента целесообразно
фиксировать подголовником. После завершения сеанса больно-
му представляется 30—40-минутный отдых. Если при проведе-
нии первой процедуры у больного появились какие-то неприят-
ные ощущения (слабость, головная боль и т.д.), то не следует то-
ропиться с отменой лечения, так как адаптация у больных с
дисфункцией гипоталамуса затруднена. Непереносимость би-
темпоральной индуктотермии наблюдается редко: при травмати-
ческих повреждениях гипоталамуса.
Повторить курс битемпоральной индуктотермии можно не
ранее, чем через месяц.
Низкочастотная магнитотерапия в комплексном лечении
нарушений менструальной функции у девочек-подростков
при поликистозе яичников центрального генеза
(И. Б. Бакшеева, 1991)
Процедуры с помощью аппарата «Полюс-1» осуществляют в
положении больной «лежа». На каждом сеансе вначале воздейст-
вуют на воротниковую зону (С4-Д2) в течение 12-15 минут, ис-
пользуя один индуктор с прямым сердечником, располагая его
контактно-торцевой стороной. Режим генерации магнитного
поля непрерывный, магнитная индукция 12,5—19 мТл. Непо-
средственно после воздействия на воротниковую зону проводят
магнито-терапию на область проекции матки и придатков двумя
индукторами с П-образным сердечником в течение 15—20 мин.
При этом индукторы устанавливают с промежутком между ними
не менее 5 см, стрелки их располагают в одном направлении.
Осуществляют воздействие непрерывным магнитным полем,
магнитная индукция 19—24 мТл.
Магнитотерапию проводят ежедневно, курс состоит из 1 —
15 сеансов. После окончания процедуры больной предоставляют
отдых в течение 10 мин.
При восстановлении менструальной функции на фоне лече-
ния в дальнейшем воздействие переменным магнитным полем
низкой частоты производят лишь на воротниковую зону. При
необходимости курс повтсцуют через 4—6 мес.
МагнитотеК¥П1^<^)1 JilipT Ы /а^^1^ис1Г1\4дикаментозных
препаратов (мап1ия^0Гь(ратГДлоэ, метионГш. глютаминовая кис-
464
лота, аскорбиновая кислота), лечебной физкультурой, гидротера-
пией и диетой (ограничение соли, жидкости, углеводов, жиров).
Данный метод лечения особенно эффективен при гипомен-
струальном синдроме, вторичной аменорее.
Лечение осложнений после аппендэктомии
у девочек-подростков термовибромассажем
(А.А. Радионченко и др., 1992)
Термовибромассаж проводят с помощью аппарата типа «Ча-
родей». Аппарат имеет кнопочный переключатель частоты коле-
баний, а также регуляторы амплитуды вибрации и температуры
нагрева мембраны.
Лечение начинают на раннем этапе (после 7-го дня послео-
перационного периода) при заживлении шва. Процедура должна
проводиться не ранее, чем через 1—1,5 ч после приема пищи; пе-
ред процедурой больная опорожняет мочевой пузырь.
Воздействие осуществляется в положении лежа на спине.
Вибрационный массаж проводят в непрерывном режиме по ла-
бильной методике. Температура насадки 37—38°С. Плоским виб-
ратором совершают круговые массирующие движения, легко
прижимая его, передвигают от центра нижней части живота к
правой паховой области, затем клевой, вдоль лонных костей, со
скоростью 1—1,5 см/с. Затем движение вибратора осуществляют
в обратном направлении.
Первоначально применяют вибромассаж частотой 100 Гц,
амплитудой 0,4—0,6 мм в течение 2—3 мин. Затем частоту умень-
шают до 50 Гц, амплитуду увеличивают до 0,9—1,5 мм, через
2~3 мин воздействия в указанном режиме производят дальней-
шее снижение частоты до 15 Гц и увеличение амплитуды до
3—4 мм, при этом длительность воздействия остается 2—3 мин.
При каждом режиме частоты и амплитуды вибратор удерживают
в области послеоперационного шва на коже в течение 15—30 с.
Общая продолжительность процедуры 6~9 мин. Процедуры
проводят ежедневно № 12 — 15 процедур. В комплекс включает-
ся лечебная гимнастика.
Метод эффективен тур аппендикулярно-генитальном синд-
роме, так как Н>от^1|(^^^1м3^(|енсибилизиру-
ющим, рассасывающим, противовоспалительным действием.
465
Электростимуляции рецепторов шейки матки у девочек,
страдающих ювенильным кровотечением
(по С.Н. Давыдову)
Раздражение рецепторов шейки матки импульсами электри-
ческого тока приводит к повышению тонуса матки, оказывает
гемостатический эффект, влияя на гипоталамо-гипофизарные
структуры головного мозга (так называемый шеечно-гипофизар-
но-гипоталамический рефлекс); что выражается в нормализации
функции яичников.
Для лечения используют один из многочисленных электро-
стимуляторов (например, аппарат ИСЭ-01 киевского завода
ЭМА или аппарат, изготавляемый производственными мастер-
скими СПбМАПО; можно использовать урологический элект-
ростимулятор «Интратон-3» [Матыцина Л.А. и соавт.|.
Двухполюсный электрод вводят либо в цервикальный канал
шейки матки, либо (не менее эффективно) в задний свод влагали-
ща. На электрод подается прямоугольной формы постоянный им-
пульсный ток с частотой 70—80 Гц длительностью импульса 2 мин
и напряжением 3—5 В. Количество процедур (от 5 до 10, продол-
жительность до 10 мин) зависит от эффективности лечения —
остановки маточного кровотечения; эффективность — 67%.
После остановки кровотечения для предотвращения рециди-
ва рекомендуют продолжать электростимуляцию рецепторов
шейки матки или верхней трети влагалища с 11 по 15-й день в
последующие 4-6 менструальных циклов. Преимущества данно-
го метода коррекции менструального цикла особенно заметны в
период становления менструальной функции, поскольку длите-
льная гормональная коррекция у девушек — нежелательна.
Пунктурная физиотерапия при подготовке подростков
к операции искусственного аборта
(Ю.А. Гуркин, Л.А. Комарова, Э.М. Круглова,
Н.Ю. Соломкина, 1995)
Вследствие возрастной функциональной незрелости репро-
дуктивной системы у подростков встречаются (даже при безу-
пречной 17(|с11еоперационные
осложнения, ъ^асН^оСтиЛеЛэтом^суОТГ^Ьолюция матки в ран-
466
нем послеоперационном периоде, нарушения менструальной
функции в отдаленные сроки.
Для неспецифической профилактики перечисленных ослож-
нений перед операцией проводят подготовку в виде санации по-
ловых путей и оригинальной методики физиотерапии. Исполь-
зуют аппарат «Спектр» отечественного производства. Гормони-
зации вегетативных и иммунных процессов, а также умеренного
седативного эффекта достигают путем использования корпора-
льных, преимущественно дистально расположенных, точек ка-
налов почек, мочевого пузыря, печени, селезенки и поджелудоч-
ной железы, сердца, перикарда, трех обогревателей и срединных
каналов.
Предпочтительны синие и зеленые участки спектра в непре-
рывном и импульсном (средняя частота импульсов) режиме.
Процедуры проводят через день, 5—8 на курс. Рецепт составляют
индивидуально, в зависимости от особенностей статуса пациен-
тки и в соответствии с механизмом действия света определенных
длин волн.
Метод наиболее эффективен при отсутствии предшествую-
щего воспалительного заболевания половых органов.
medlit.ucoz.ru
ГЛАВА XIX. В. В. Корхов, Ю. А. Гуркин
ПОДРОСТКОВАЯ
КОНТРАЦЕПЦИЯ
Подростки отличаются транзиторной гипер-
сексуальностью. Если родители не создали (до
10—12-летнего возраста) психологический барь-
ер, препятствующий раннему началу половой
жизни, то половая жизнь может начаться уже в
подростковом возрасте. Средний возраст начала
половой жизни в России — 16,1 года; к 18-лет-
нему рубежу 1/3 девушек (23—40%) имеют хотя
бы однократный опыт половой близости. В по-
следние годы взрослые, отвечающие за подрост-
ков, поняли, что 15—17-летние люди уже дол-
жны быть снабжены основными сведениями о
контрацепции, заболеваниях, передающихся
половым путем, об экстренной контрацепции,
чрезвычайной опасности абортов, о благотвор-
ности воздержания.
Планирование семьи,
как часть подростковой медицины
Поняъне.«планирование семьи» действитель-
ную ft СгНТ с 1'1 ft ft } ГТ1] однако замена
его, например, на «управление деторождением»,
468
затруднительна. Вокруг этого понятия происходят споры, недо-
разумения. В применении к подросткам «планирование семьи»,
на первый взгляд, не имеет смысла. Планирование ошибочно
ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и, во-
обще, носит несколько экономически-техногенный оттенок,
чуждый российской ментальности.
Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновен-
ной практичности:
- планирование семьи помогает женщине регулировать на-
ступление беременности в оптимальные сроки для сохра-
нения своего здоровья и не в ущерб здоровью детей; умень-
шить риск бесплодия; снизить опасность заражения забо-
леваниями, передающимися половым путем;
- планирование семьи дает женщине возможность избежать
зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая ко-
личество конфликтов между супругами;
- планирование семьи гарантирует рождение здорового ре-
бенка и в случае неблагоприятного прогноза для потомства
позволяет вообще воздерживаться от зачатия, помогая су-
пругам раньше решить вопрос с усыновлением;
- планирование семьи способствует решению и других во-
просов — когда, как часто и сколько детей может позво-
лить данная семья; избежать случайной беременности;
- планирование семьи и, в частности, контрацепция повы-
шает ответственность супругов (партнеров) перед будущи-
ми детьми, культивирует дисциплинированность; помогает
избежать семейных конфликтов;
- планирование семьи представляет возможность мужчине и
женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелатель-
ной беременности, не подвергая себя стрессам и беспре-
пятственно продолжать учебу, осваивать профессию, стро-
ить карьеру;
- планирование семьи дает время мужьям созреть и подгото-
виться для отцовства и помогает отцам обеспечивать свою
семью материально, реализовывать свои эмоции.
Последние три обстоятельства имеют особое значение для лиц
несовершеннолетних или молодых супружеских пар. Таким образом,
за внедрение в МШРДСЖЩф]ДУ.нддцкрв дддниррвания семьи дол-
жны ратовать Wf только акуше-
ры-гинекологи, но и все медики, воспитатели, педагоги, родители.
469
Принципы подростковой контрацепции
Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам,
должны отвечать всем современным требованиям, предъявляе-
мым к контрацептивам. Это, в первую очередь, высокая эффек-
тивность, приемлемость и безопасность.
Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немно-
гим методам, например, гормональному. Для оценки надежно-
сти какого-либо контрацептива вычисляют показатель «доли не-
удач» или индекс Перля (Pearl Index). Количество неудач (т.е.
возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный
метод в течение одного года, и есть Индекс Перля (табл. 19.1).
Таблица 19.1
Распределение методов контрацепции по их надежности
Метод предохранения ____ ___ _ Доля неудач
Противозачаточные таблетки; [ 0.2—0,5
инъекции I раз в 3—6 мес
Препарат типа «Фарматекс» является вторым среди мето- 0.68
дов контрацепции по показателю Перля
Мини-таблетки; внутриматочный пессарий; i 2.0-3.0
температурный метод
Презервативы; влагалищные диафрагмы 3.0—5.0
Пенные шарики; пена-аэрозоль; 5,0-10.0
прочие химические средства
Прерывание полового акта; 5.0—20.0
календарный метод по Кнаус-Огино
Иногда авторы приводят суммарный индекс, в который вхо-
дят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от
зачатия, так и с ошибочным его применением: при наличии про-
тивопоказаний, недисциплинированности партнеров, чем осо-
бенно часто «грешат» подростки. Так, недисциплинированным,
забывчивым девушкам не следует рекомендовать гормональные
контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении
неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабиль-
ными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия
между величиной «доли неудач» у сельских и городских жителей.
Нередко приводится лишь «истинный IР», при котором учиты-
ваются неудачи, кроющиеся в самом методе.
Доступность контрацептивов заключается в их простоте, деше-
визне (или | ь]1 Рах гинеколо-
гических кабинетах4^аптеках4 "спецЙально отведенных местах).
470
Эти методы необременительны и использовать их можно в
самых неблагоприятных ситуациях.
Информированность обеспечивается беседами, плакатами,
буклетами и, в меньшей степени, сведениями, полученными от
медсестры, учителя. Принцип информированности предполага-
ет выдачу, по возможности, полной информации о предполагае-
мых препаратах и методах врачом или другим работником служ-
бы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каж-
дого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится
на них, то у подростков при сохранении права выбора большая
ответственность ложится на медика.
Безопасность предполагает прежде всего безвредность конт-
рацептивов в отношении общесоматического здоровья и мини-
мальная степень воздействия на метаболизм, процессы полового
созревания, на здоровье следующих поколений. Важно, чтобы
контрацептивы не снижали работоспособность, т.е. способность
к учебе, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсме-
нов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности,
у лиц с высоким инфекционным индексом).
Контрацептивы последнего поколения отличаются безвред-
ностью, а при определенных условиях — полезностью, лечеб-
ным действием. Безопасность обеспечивается и регулярным на-
блюдением в подростковых центрах.
Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциа-
льность. Молодежь предпочитает пользоваться средствами, ко-
торые легко скрыть от окружающих, чаще от родителей:
ритм-метод, прерванное половое сношение, даже не зная, что
они малоэффективны. По российскому законодательству подро-
сток имеет право на врачебную тайну (после 15 лет — в тех же
пределах, что и взрослый). Родители обязаны считаться с необ-
ходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бытовое про-
странство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то
ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом
вопросе может привести к трагедии.
Индивидуальный подход предусматривает учет социальных
факторов, характерологических черт, паритета, эстетических
наклонностей, наличия фоновых заболеваний, жизненных пла-
нов, отношенийук>дррвч;к|1 «Лпрюбле^^^траиепции, поведен-
ческие стереотипЦЗ/обрпривычками
и др.
471
Профилактика случайной беременности
Ежегодно в России в возрасте моложе 15 лет беременность
прерывают более 3000 подростков. В обше.м числе прерываний
беременности удельный вес абортов у подростков до 19 лет со-
ставляет 11-12% [Кулаков В.И., 1996].
Если девушка, не дожидаясь совершеннолетия, вступила в
половую жизнь или твердо решила ее начать, то обязанность ме-
дика, к которому она обратилась, не морализируя, рекомендо-
вать оптимальные противозачаточные методы. Согласно прика-
зу М3 РФ № 186 от 15.11.91 г., каждый подростковый гинеколог
обязан заниматься вопросами контрацепции, и, кроме того, дол-
жен вести в составе диспансерной группы тех девушек, которые
живут регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколо-
га, обслуживающего подростков, входит также реабилитация де-
вушек, перенесших искусственный аборт и, в частности, подбор
оптимального контрацептивного средства с целью предупрежде-
ния повторных абортов.
Презервативы. Для большинства подростков, ведущих, как
правило, нерегулярную половую жизнь в режиме серийной моно-
гамии, методом выбора является презерватив, сделанный из латек-
са «Дюрекс», «Резу», «Иннотекс». Первые два типа отличаются но-
ноксилоновым (антиспермицидным) покрытием. Презерватив
«Иннотекс» исследован в Институте А. Фурнье в Париже (Центр
ВОЗ по изучению заболеваний, передающихся половым путем) и в
Институте Л. Пастера в Париже профессором Л. Монтанье, перво-
открывателем вируса СПИД. Результаты исследований показали
непроницаемость презерватива «Иннотекс» для вирусов малого раз-
мера, которые в ряде случаев меньше вируса ВИЧ (СПИДа).
Поскольку контрацептивный эффект презерватива недоста-
точен (индекс Перля достигает 18), рекомендуется использовать
так называемый двойной голландский метод (совместное при-
менение гормонального орального контрацептива с презервати-
вом), когда высокая контрацептивная эффективность орального
средства дополняется профилактикой заболеваний, передаю-
щихся половым путем, обеспечиваемой презервативом.
Во время специализированного приема подростков и при
проведении бесед прих
ники правил
известны как юношам,
и£я прибегать к изучению правил тех-
Должны быть
ужны тренинги на му-
девушкам
472
ляже или импровизированных объектах (огурец, банан). Прави-
ла следующие:
- осторожно открывайте упаковку, чтобы не порвать кон-
дом; никогда не пользуйтесь презервативом, если сомнева-
етесь в его целости;
- не разворачивайте презерватив до того, как надеть его на
половой член;
- надевайте презерватив тогда, когда пенис находится в воз-
бужденном состоянии (эрекция), перед тем, как намерева-
етесь ввести его во влагалище;
- если не сделано обрезание, оттяните крайнюю плоть назад;
прижмите пальцами верхушку презерватива наподобие
«щипка» и наденьте его на головку пениса;
- продолжая придерживать конец презерватива, расправляй-
те его (раскатывайте) по направлению к основанию поло-
вого члена;
- если, надевая презерватив, вы заметили, что он разорван,
или почувствовали, что он порвался во время фрикции, не-
медленно прервитесь и замените порванный кондом на но-
вый;
- после эякуляции, пока пенис все еще находится в возбуж-
денном состоянии, осторожно извлеките его из влагалища;
при извлечении полового члена мужчина или его партнер-
ша должны придерживать основание кондома, чтобы он
преждевременно не снялся;
- осторожно стяните презерватив с полового члена, следя за
тем, чтобы не пролилась семенная жидкость;
- убедитесь в механической целости презерватива; завяжите
открытый конец презерватива, как воздушный шар, чтобы
не пролилась сперма; выбросьте его: дважды один и тот же
кондом не используют.
Применение презерватива может вызвать аллергическую ре-
акцию на латекс. Некоторые взрослые мужчины отмечают, что
кондом уменьшает интенсивность их ощущений от половой
близости. Если это так, то для юношей с их возрастной гипер-
сексуальностью и склонностью к преждевременной эякуляции,
данное свойство презерватива — на пользу. Случаи неэффектив-
ности презерватива вызваны в основном разрывами его. Кондом
может разорва|й|0| РазмеРе’ безу-
держном темпераменте и чрезмерном экспериментировании
473
партнеров, при плохо выбритом лобке. Кондом может спадать
при неправильном подборе. При сохранении механической це-
лостности кондома резина может оказаться порозной в том слу-
чае, если презерватив смазали вазелином или другим кремом
или мазью на жировой основе. Для смазывания прибегают к
кремам, желе, эмульсиям на водорастворимой основе.
Если обнаружен явный дефект презерватива или просто воз-
никли сомнения в его целости, то следует прибегнуть к экстрен-
ной контрацепции, ее гормональному варианту.
Кроме того, подростки должны знать, что презервативы хра-
нят в сухом прохладном месте; их нельзя подвергать воздейст-
вию солнечных лучей, нежелательно долго сохранять презерва-
тивы в своем портмоне, кармане, портфеле. Недопустимо поль-
зоваться дефектными или просроченными презервативами.
Практический совет: выбросьте кондом неиспользованным,
если его упаковка помята или распечатана, если он ломкий, пе-
ресушенный или липкий на ошупь или, наконец, если цвет изде-:
лия неровный, измененный.
Женские механические контрацептивы подразделяются на
влагалищные презервативы, шеечные колпачки, различные губ-
ки и тампоны.
К современным женским презервативам относится фемидом.
Он представляет собой мешочек с наружным и внутренним ко-
льцами. Женщина вскрывает пакет, извлекает фемидом и вводит
во влагалище непосредственно перед половым сношением, най-
дя для этого удобное положение (можно лежать, сидеть с раздви-,
нуты ми коленями или стоять, поставив ногу на стул). С помо-
щью большого, среднего и указательного пальцев фемидом вво-,
дят во влагалище так, чтобы внутреннее кольцо дошло до его
конца. Важно, чтобы внутренне кольцо находилось на уровне
лобковой кости. Это удобно для женщины и ее партнера. При
этом присутствие фемидома не ощущается. Пользование фими-
домом предохраняет от беременности и заражения болезнями,
которые переносятся половым путем.
Для молодой женщины, регулярно живущей половой
жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение вла-
галищной диафрагмы. Влагалищные диафрагмы (колпачок рези-
новый «КР») представляют собой округлые резиновые (или син-
тетические) 4eiey^QxJ>li||4r tpi Выпускаются 20
размеров, ОТЛИЧшодЙхм наээдг МкН1«©йк(ж1ультации име-
474
ется полный набор «КР» для подбора женщине необходимого
номера. Технике применения влагалищной диафрагмы обучают
саму женщину. Для этого клиентке нужно обратиться к врачу,
который ее обследует, подберет колпачок соответствующего раз-
мера и обучит пользоваться им.
После введения во влагалище упругий ободок, упираясь в его
стенки, обеспечивает плотное прилегание краев презерватива к
стенкам влагалища. Тем самым во влагалище создается искусст-
венная перегородка, защищающая шейку матки от приближения
к ней сперматозоидов. Таким образом влагалищный колпачок
создает непроницаемую для сперматозоидов перегородку.
Однако такие диафрагмы оказываются эффективными лишь
у 1/3 женщин. Они являются неэффективными у женщин с
длинной шейкой матки, при опущениях влагалища и матки, при
снижении тонуса мышц тазового дна и т.д. Не следует пользова-
ться колпачками при обширных кровоточащих эрозиях шейки
матки. Динамическое наблюдение за женщиной, пользующейся
«КР», должно осуществляться не реже 1 раза в 3 мес. Следует
иметь в виду и то, что контрацептивный эффект может быть до-
стигнут в 90—95% случаев при условии сочетанного применения
влагалищного колпачка и химических средств. Женщина уста-
навливает диафрагму, покрытую спермицидом, непосредствен-
но перед половым актом или заранее. Она остается действующей
еще в течение 6 ч после сношения. Извлеченную диафрагму
моют с мылом. Пользоваться диафрагмой во время месячных,
маточного кровотечения и в послеродовом периоде нельзя.
Тампоны и губки также относят к местной контрацепции.
В качестве тампонов применяют куски ваты, обернутые марлей
и крестообразно перевязанные нитью (с целью удобства их уда-
ления). Объем тампона обычно составляет 4—6,6—8 см. Перед
употреблением тампон погружают в дезинфицирующий раствор,
затем его слегка отжимают и вводят во влагалище двумя пальца-
ми непосредственно перед сношением. После полового сноше-
ния рекомендуется произвести спринцевание теплым дезинфи-
цирующим раствором, затем удалить тампон. Целесообразно да-
ко-фармацевтической а
ка спемикола,
септической активностью.
льнейшее спринцевание.
Нами (В.В. Корхов) совместно с Санкт-Петербургской хими-
амией разработана влагалищная губ-
|спеЛи )^О^йи^й^}|ощей и анти-
Оо эффективности препарата можно
475
будет судить после проведения соответствующих клинических
испытаний.
Химические контрацептивы, иначе называемые спермицида-
ми, могут быть применены с целью подростковой контрацеп-
ции.
История применения влагалищных спермицидов уходит в
далекую древность. Еще древние египетские папирусы содержа-
ли рекомендации по применению местных химических контра-
цептивов, в состав которых входили мед, природные кислоты,
различные смолы. Прогресс в изучении возможности местной
контрацепции наметился к концу XIX в., когда в качестве актив-
ного вещества в составе противозачаточных вагинальных суппо-
зиториев начали применять спермицид-хинина сульфат. В качест-
ве спермицидных средств получили распространение хинозол,
алкидные и акрильные производные бензохинонов, молочная и
лимонная кислоты, которые использовались вместе с маслом ка-
као или на желатиновой основе.
Важным этапом разработки спермицидных препаратов яви-
лось использование пенящихся таблеток и поверностно-актив-
ных веществ — сурфактантов. Сурфактанты оказывают повреж-,
дающее действие на мембрану сперматозоидов и, обладая слабы--
ми кислотными свойствами, незначительно раздражают
слизистую оболочку влагалища. Среди них особенно выражен-
ным спермицидным и бактерицидным свойством обладают ка-
тионные препараты. К ним относится хлористый бензалконий.
Это вещество действует в основном на уровне мембран сперма-J
тозоидов и патогенных микробов. Хлористый бензалконий вы-!
зывает разрушение акросемальной части сперматозоидов. По
своей спермицидной активности он в 4 раза превосходит другой
поверхностно-активный препарат ноноксинол-9. В специальных
исследованиях, выполненных авторами на человеческой сперме
in vitro от здоровых молодых доноров, было подтверждено силь-
ное спермицидное действие бензалкония. Эффект остановки
сперматозоидов наблюдался почти мгновенно — в течение
2-3 с. Хлористый бензалконий является действующим вещест-
вом препарата Фарматекса (Иннотекс Интернасьональ), выпус-
каемого в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов.
Фарматекс при введении во влагалище обеспечивает сперми-
цидное и ант>|Су№Оэтф|фй([т1^^СТс11рр6 контрацепции
рекомендуете! ГюлсИюй активности,.
476
в том числе и молодым, а также после родов и аборта; кормящим
грудью; женщинам, имеющим эпизодические половые сноше-
ния. Препарат является средством предупреждения нежелатель-
ной беременности и одновременно — профилактики заражения
венерическими заболеваниями, передаваемыми половым путем.
Фарматекс подавляет возбудителей гонореи и сифилиса, угнета-
ет рост грибов, хламидий, трихомонад. Он губителен для виру-
сов типа герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра.
Фарматекс в виде таблетки, шарика вводят во влагалище в
лежачем положении за 8—10 мин до начала полового сношения.
Указанные лекарственные формы препарата обеспечивают пре-
дохранение от беременности в течение 3—4 часов при однократ-
ной близости. Крем вводится в глубину влагалища в лежачем по-
ложении специальным дозирующим аппликатором. Эффект
обеспечивается в течение 10 часов при однократной близости.
Внутривлагалищное введение тампона (губки) фарматекса обес-
печивают контрацептивное действие в течение 24 ч. В течение
этого времени тампон менять не надо даже при многократных
половых сношениях. Последующее обмывание следует осущест-
влять водой без мыла, так как мыло разрушает спермицид. Та-
ким образом, применение фарматекса при соблюдении необхо-
димымх условий обеспечивает надежный противозачаточный
эффект, профилактику венерических заболеваний, не оказывает
раздражающего влияния на слизистую оболочку влагалища.
Существуют и простые методы химической защиты от спер-
матозоидов, состоящие в спринцеваниях растворами калия пер-
манганата (1:10 000), столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л
воды), молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды). В одной
лекарственной форме препарата имеются следующие составные:
хинозол (0,03 г), кислота никотиновая (15 мг), танин (0,06 г) и
основа. Иногда применяют галоцептин, лютенурин, грамициди-
новую пасту и другие местные контрацептивы.
Внутриматочные системы. Многие специалисты полагают,
что применение внутриматочных средств (ВМС) у подростков
нежелательно. Мы разделяем их мнение. Небольшие размеры
полости матки могут обусловливать перфорацию матки, а также
смещение и экспульсию внутриматочных устройств, что изменя-
ет контрацептивный эфдюнни приводит к увеличению воспали-
тельных и дру<|и)Г}^^вдервд1. сЬ@(л1ДЕи_ применение
внутриматочных контрацептивов у подростков нецелесообраз-
477
но. Однако полностью исключить использование этого способа
контрацепции у подростков, по-видимому, нельзя.
Внутриматочные устройства можно применять в следующих
случаях:
-девушкам, сделавшим аборт;
- юным незамужним матерям вскоре после родов, если име-
ется опасность новой нежелательной беременности;
- девочкам, у которых серьезную угрозу представляют не то-
лько социальные уловия окружающей среды, но и неконт-
ролируемые воспитанием жизненные привычки;
- дебильным девочкам (за ними невозможно постоянно при-
сматривать) в случаях, когда другие методы контрацепции
противопоказаны по медицинским соображениям.
Современная «эра» внутриматочной контрацепции началась
лишь в 1959 г. после публикации Оппенгеймера. Многочислен-
ные клинические наблюдения убедительно показали целесооб-
разность, относительную безопасность и безвредность использо-
вания новых внутриматочных средств. Особенность новых
средств в том, что их начали изготавливать из материалов, облада-
ющих бактерицидным свойством. Именно это свойство и приве-
ло к резкому уменьшению опасности инфицирования. Другой
особенностью новых ВМС стало качество материала, из которого
они изготавливались (синтетические вещества, пластики и др.). g
В конце 60-х годов было сделано весьма важное эксперимен-
тальное (на животных) наблюдение. Оказалось, что введение
внутриматочного устройства в матку кролика, к которому добав-
лялась медная проволока, приводит к более сильному контра-
цептивному эффекту. Этот результат исследований нашел и кли-
ническое подтверждение.
Добавление меди позволяло уменьшить размеры ВМС без
снижения контрацептивной эффективности. При этом реже на-
блюдались кровопотери, экспульсии, в связи с чем появилась
возможность введения ВМС нерожавшим женщинам.
Еще большие возможности применения ВМС появились по-
сле введения в практику ВМС, содержащих силастиковые капсу-
лы с гормоном прогестероном или прогестагеном, из которых он
постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т»,
«Мирена». Призом м лурюд^т^н11тормож£ния овуляции,
ни нарушснияЫвисртаиин.Пооишсажятзшц | U,CHeH,,w в эндо-
метрии, препятствующие имплантации оплодотворенного яйца.
478
Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для по-
дростков претерпело изменения от полного неприятия до призна-
ния допустимости при определенных условиях:
- после родов, при наличии постоянного партнера;
- отсутствии инфекционных очагов и констатации нормаль-
ного биоценоза во влагалище.
ВМС редко (1:8000) применяют у несовершеннолетних, по-
скольку одним из требований является длительное — дольше
года — ее использование. Между тем в этом возрасте устойчи-
вые, регулярные отношения встречаются не так часто.
ВМС имеют форму петли, пружины, могут быть Т- и В-об-
разными и другие. Разнообразен и материал (пластик, металл,
сочетание), из которого они изготовлены.
Среди различных ВМС наиболее приемлемы для девушек
следующие: Гайне-Т 380 Слимайн (Янссен-Силаг), Мультилоуд
КУ 375 (Органон). Они удобны, поскольку имеют «физиологи-
ческую» конфигурацию, легко устанавливаются, количество
осложнений сведено к минимуму.
Механизм действия ВМС:
- эффект инородного тела — скопление в эндометрии мак-
рофагов и других клеточных элементов, обладающих цито-
токсическим воздействием на яйцеклетку;
- увеличение продукции эндогенных простагландинов, по-
вышающих сократительную способность матки, препятст-
вующее нидации зиготы;
- усиление перистальтики маточных труб, в результате чего
зигота оказывается в матке раньше положенного срока, бу-
дучи еще неспособной к имплантации;
- нарушение функции ГГНС, сопровождающееся десинх-
ронностью выброса гонадотропных гормонов, нарушением
овуляции и ранним лютеолизом;
- создание неблагоприятных условий для развития беремен-
ности из-за асептического воспаления и наличия ворот для
инфекции в эндометрии.
Современная тенденция заключается в сочетании ВМС с
Другими средствами, например, низкодозированные эстроген-гес-
тагены назначают в течение 2 циклов, предшествовавших введе-
нию спирали, затем в теч&шеяще двух циклов после ее введения.
Так называе|£уЦ го^др^^^меуф j состоит, как
Уже указывалось, из1 применения на протяжении первых 2—3 мес
479
после установления ВМС еще и кондомов. Начало применен^
гормональных контрацептивов может быть подстраховано ис
пользованием презервативов.
Существует довольно широкий круг противопоказаний j
применению ВМС:
- острые и подростковые воспаления внутренних и наруж
ных половых органов;
- подозрение на рак тела или шейки матки, кровотеченщ
неясной этиологии;
- подозрение на беременность;
- сальпингоофорит в анамнезе;
- эндорцервицит, кольпит, генитальное бактерионоситель
ство, вагинальный дисбактериоз;
- гиперполименорея или метроррагия;
- альгоменорея;
- эндометриоз шейки матки и яичника;
- гипоплазия матки, аномальная конфигурация
матки;
- множественная миома матки, деформирующая ее
и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы;
полости
полость
- врожденные аномалии развития — двурогая или седловид-
ная матки;
- деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;
- внематочная беременность в анамнезе;
- анемия и другие заболевания крови;
- хронические экстрагенитальные заболевания воспалитель-
ного характера с частыми обострениями;
- подострый эндокардит;
- тяжелые формы аллергии, в частности, к меди.
Три первые противопоказания считаются абсолютными,
остальные — относительными. Гипоплазия матки не всегда от-
носится к противопоказаниям. Японские акушеры-гинекологи
предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС
для лечения полового инфантилизма.
ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови
I—II сспени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из
цервикального канала, при отсутствии воспалительного процес-
са не только в половы^ веганах, но и в соседних.
mealit.ucoz.ru
480
Следует помнить — для подростков и нерожавших девушек ме-
тод внутриматочной контрацепции можно применять только
в исключительных случаях.
Эту манипуляцию можно провести в любой день менструаль-
ного цикла, однако целесообразнее на 4—8-й день.
Иногда (подросткам — редко) ВМС вводят сразу после нео-
сложенного медицинского аборта, произведенного в срок
6—10 нед. После родов спираль вводится по истечении 5 мес. Пе-
ред введением необходимо хорошо знать топографию органов
малого таза у данной женщины, а также величину матки и рас-
стояния между углами. Эти измерения производят с помощью
УЗИ, а при отсутствии этой возможности — зондированием мат-
ки и тщательным бимануальным исследованием. Разница между
длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного
объекта не должна превышать 1,5 см (1,25—1,75 см). Зондирова-
ние, введение проводника, вставление ВМС, как правило, легко
переносится женщиной и не требует обезболивания во время
манипуляции. В последующие два дня возможно ощущение дис-
комфорта, легко снимаемое ацетилсалициловой кислотой,
но-шпой, анальгином. Индекс Перля при Гайне-Т 380 Слимайн,
например, составляет 0,31 (табл. 19.2).
Первый врачебный осмотр проводят через неделю после этой
серьезной манипуляции. Возобновление половой жизни допус-
тимо через 10 дней.
Следует согласиться с мнением И.А. Мануловой (1993) о том,
что ВМС является оптимальным методом контрацепции для здо-
ровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не
страдающих воспалительными заболеваниями половых органов.
Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, внутриматоч-
ное средство допустимо для введения нерожавшим женщинам.
Срок нахождения ВМС в полости матки не должен превышать
5—6 лет, так как при более длительном использовании возможно
изменение свойств материала, из которого сделано внутрима-
точное средство; это сопровождается асептическим воспалени-
ем, бактериальным вагинозом, лютеолитическим эффектом, эн-
зимными нарушениями в эндометрии (Ф.В. Беккер, 1998). В ко-
нечном счете снижается его контрацептивная способность
[Алипов В.И., Корхов В.В_.,_ 1985].
Менструаци
ной, что являег
более обиль-
*тва. В случа-
16 Зак. 3637
481
Таблица 19.2
Осложнения при применении ВМС
Вид осложнения Частота Рекомендуемая тактика лечения
Болевой синдром 1 Анальгин, метиндол. до- налгин. удаление ВМС
Экспульсия Чаше у иебереме- невших м юных Удаление ВМС В даль- нейшем более тщательный подбор размера ВМС; ин- дометацин по 2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней после повторного введе- ния спирали. Доксицик- лин — первые 5 суток
Сукровичные или серо- Часто Лечение нс требуется
зные выделения в первые дни после введения
Мсжмснструальные уме- ренные кровотечения, ме- норрагия Менее часто Комбинированные гормо- нальные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов. Другая схема: с 13-го по 23-й день цикла по 1 таблетке нор- колута, а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин. витамин Е, ме- тиндол
Очень обильная мснорра- Редко Удаление спирали
гия. не поддающаяся лече- нию
Воспаление гениталий 0.43-4.4% при медьсодержащих ВМК — воспале- ние реже; у юных чаще Антибиотикотсрапия или удаление ВМС — решает- ся индивидуально
Перфорация матки 1:5000 В острых случаях — чрево- сечение. Объем операции индивидуален
Возникновение беремен- ности на фоне ВМС 2 Обращение к врачу. В 1 триместре — искусст- венный аборт. Если бере- менность донашивается, то увеличение частоты осложнений, как правило, нс наблюдается
medlit.ucoz.ru
482
ях дискомфорта целесообразно рекомендовать использование
индометацина, ацетилсалициловой кислоты, анальгина.
Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении
болей, не поддающихся консервативной терапии, а также нали-
чии воспалительного процесса в половых органах.
Срок ношения внутриматочного устройства у молодых жен-
щин определют с учетом индивидуальных особенностей орга-
низма, в среднем 5 лет. Иногда практикуют назначение низкодо-
зированных эстроген-гестагенных контрацептивов в течение
2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в
течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалитель-
ных процессов в половых органах.
Физиологические методы. Физиологический метод (ритмиче-
ский, метод периодического воздержания) может быть рекомен-
дован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интел-
лектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки
и сперматозоидов, следует избегать полового сношения с 10-го
по 17-й день цикла.
Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержа-
ние с 5-го по 20-й день цикла. Эффективность календарного ме-
тода составляет 14,4—47 беременностей на 100 женщин/лет. Од-
нако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярными
менструальными циклами, могут быть непригодны для подрост-
ков, поскольку овуляция возникает несколько позже.
Более точен метод определения базальной (ректальной) темпе-
ратуры. Сущность этого метода основана на том, что уже через
1—2 дня после овуляции под влиянием гормона желтого тела
(прогестерона) базальная температура повышается более чем на
0,4—0,5°С по сравнению с предыдущими днями, и на этом уровне
держится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за
один день до начала менструации. Следует признать, что предло-
жение об установлении дня овуляции путем измерения ректаль-
ной температуры или исследования цервикальной слизи
(табл. 19.3) вряд ли могут найти широкое практическое использо-
вание у подростков в связи с хлопотностью их осуществления и
малой эффективности.
Вместе с тем, измерения базальной (ректальной) температу-
ры следует осуществлять утром в одно и то же время. Термометр
вставляют черууз^рур|Н V°f f *р^У Ha глу^инУ
483
Таблица 19.3
Свойства цервикальной слизи небеременных и беременных женщин
(Роберт У. Рибар, 1998)
Показатель После менструации Середина цикла - - - ПрИ бсре- имей менноста 1 j
Количество Умеренное Обильное • Скудное
Вид Прозрачная с мельчайшими крошковатыми включениями Прозрачная (блестящая) Прозрачная Гомогенно- с небольши- непрозрач- ми плотны- пая, начиная ми пятнами с 6-й недели
Консистенция Менее текучая, более вязкая Текучая, жидкая Менее теку- Вязкая, гус- чая. более тая. клейкая, вязкая липкая
Содержание клеток Умеренное Малое О умерен- Очень ного до большое большого
Растяжимость Отсутствует или слабая: 1 см Очень сильная: 10—13 см Отсутствует или слабая
Эластическая растяжимость В среднем 10 мм Очень сильная: в среднем 30 мм В среднем Менсе 6 мм 8 мм до 10-Й неде- ли. затем ис- чезает
Образование пузырей Не образуются при гомогени- зации Образуются очень легко при гомогенизации секрета между предметными стеклами Не образуются при гомогенизации
Феномен папоротника* Отсутствует Положителен Отрицателен
1 Пробы слизи для оценки арборизации нужно брать шпателем (зондом, лож-
кол, пинцетом) из наружного зева шейки матки, очищенного тампоном, нано-
сить на предметное стекло толстым слоем и полностью высушивать при комнат-
ке ! температуре перед микроскопированием. Поп (ание в слизь семенной
жидкости предотвращает арборизацию. Сохранение феномена папоротника в
течение второй половины менструального цикла свидетельствует об отсутствии
овуляции или о нарушении функции желтого тела. Слизистые выделения из
носа и отчасти — слюна подвержены подобным синхронным изменениям.
medlit.ucoz.ru
484
4—6 см на 5—6 мин. Показания термометра записывают или на-
носят на «температурную кривую».
Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду
температуры на 0,2—0,4 ° С и последующему подъему на 0,6—1,0 ° С.
Эти изменения регистрируют лишь через 1—2 сут после овуля-
ции. Отметив «свой» день овуляции, женщина определяет проме-
жуток ± 3 сут, как опасный для сношения период, требующий до-
полнительных мер контрацепции.
Некоторые врачи полагают, что измерения базальной темпе-
ратуры в течение 3—4 мес определенно поможет установить дни
овуляции, типичные для данной женщины, и тогда можно бо-
лее-менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения
данной температуры. Однако следует учитывать и то, что воз-
можны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые раз-
личными причинами.
Многие менструальные циклы проходят у молодых женщин
вообще без овуляции.
Несмотря на недостаточную надежность метода, девушки
должны быть ему обучены в целях своевременной диагностики
случайной беременности.
Гормональная контрацепция. Научный подход к разработке
стероидных контрацептивных препаратов в нашей стране обо-
значился с конца 60-х годов, когда решением симпозиума по
гормональной контрацепции в качестве средств, приемлемых
для предупреждения беременности, были предложены овулен,
ановлар, мегестранол (экслютон). Этим же решением определе-
но создание специальной лаборатории контрацепции в НИ И АГ
им. Д.О. Отта АМН СССР (1966).
Лабораторией совместно с химиками ВНИХФИ—ЦХЛС,
ИОХ АН СССР, НПО «Витамины» были разработаны стероид-
ные препараты — мегестранол, мецигепрон, эгестренол, айето-
мепрегенол, а также простагландин Ф2-а-ароксапростол (для
прерывания беременности).
Наметилось несколько тенденций и изысканий эстроген-гес-
тагенных препаратов.
Первое заключается в снижении доз как эстрогенного, так и
гестагенного компонентов, что способствует уменьшению рис-
ка развития осложнений. «Значительно уменьшилась доза эст-
рогенного комрУ^^О^ч эс[г|<(гЦа) $7ЬдУ^]таблетке пре-
парата «старого» (первого) поколения инфйкундина составляла
485
0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистон, мервелон и др.)
она составляет лишь 0,03 мг, т.е. в 30 раз меньше. Новейший
препарат Логест, он же Meliane (Шеринг) содержит всего
20 мкг этинилэстрадиола. В связи с этим риск возникновения
тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом ора-
льных контрацептивов, который и был невысок, стал незначи-
тельным.
В последние годы появились сообщения о том, что гестаген-
ный компонент оральных контрацептивов также может оказы-
вать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов.
Гестагены могут являться причиной гипертензии, встречающей-
ся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к этому за-
болеванию. Некоторые гестагены — производные 19-норгесто-
стерона (норэтистерон, норэтинодрел и др.), могут тормозить
повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и
превышать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП).
Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в разви-
тии атеросклероза, а ЛНП. наоборот, являются наиболее атеро-
генной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз
эстрогенного и гестагенного компонентов являются важным для
обеспечения безопасности оральной контрацепции.
В связи с общим снижением доз гормонов и введением
ряда ограничений, например, запретом принимать гормональ-
ные контрацептивы женщинам старше 40 лет, опасность воз-
никновения сердечно-сосудистых заболеваний резко снизи-
лась.
Вторая тенденция заключается в создании новых гестаген-
ных соединений норстероидной структуры 3-го поколения (де-
зогестрел, гестоден и другие), которые обладают большим срод-
ством к прогестероновым рецепторам, слабой андрогенной и
метаболической активностью. Сюда же следует отнести разра-
ботку эффективных и достаточно безопасных гестагенов — про-
изводных 17а-оксипрогестерона (медроксипрогестерона ацетат,
апетомепрегенол). Особенностью подобных препаратов являет-
ся отсутствие анаболического андрогенного и эстрогенного дей-
ствий.
Третья тенденция состоит в создании многофазных препара-
тов с модифицированной схемой приема, которые обеспечивают
11 р меньшей сте-
кЛнов, чем одно-
более физиол»
пени тормозя
sSXhIiI li LmcM ко
486
фазные препараты. В трехфазных препаратах относительно низ-
ка суммарная доза гормонов.
На сегодняшний день известны следующие виды гормональ-
ных контрацептивов:
- оральные контрацептивы (ОК), которые в свою очередь
подразделяются на комбинированные и чистые гестагены
(«мини-пили»);
— инъекционные контрацептивы;
- имплантационные контрацептивы (импланты).
Наиболее распространены ОК. В ряде европейских стран
удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для срав-
нения — в России 5,6%). Если говорить о подростках и молодых
женщинах, то в их среде эта цифра достигает по России 15—20%.
Вполне понятно, почему среди ОК наиболее часто применяют
комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они макси-
мально отвечают основным требованиям, предъявляемым к про-
тивозачаточным средствам.
Преимущество отдается КОК последнего (3-го) поколения,
поскольку они являются низкодозированными (содержат 30 мкг
и менее этинилэстрадиола). А их гестагены имеют свойства, вы-
годно отличающие эти препараты от таковых в двух предыдущих
поколениях.
Составляющие противозачаточного эффекта КОК. Меха-
низм контрацептивного действия этих препаратов складывается
из ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яични-
ковую ось, приводя к ановуляции. При этом снижается преиму-
щественно уровень лютропина, а не фоллитропина, поэтому
процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов про-
должается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на
тот пик лютеинизирующего гормона, который обычно прихо-
дится на 20—21-й день цикла.
Прослеживается антимитотический эффект на клетки эндо-
метрия и миометрия. Эндометрий долго поддерживается в ран-
ней секреторной стадии, непригодной для нидации, для кото-
рой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные конт-
рацептивы первых двух поколений приводили через 8—12 мес
применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к
атрофии эндометрия. Это обстоятельство и ограничивало в
прежние годы их использо-
487
ОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гона-
дотропинами. и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это,
наряду с воздействием на тонус сосудов, делает матку неспособ-
ной воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Имеется непосредственное влияние на яичники (приоста-
навливается цикличность), на гаметы (блокируется пенетраци-
онная способность сперматозоидов) и на зиготу (так называемое
антизиготное действие).
Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную сис-
тему, обеспечиваюшее «абортивный эффект» — прерывание бе-
ременности в случае ее возникновения.
Наблюдается непосредственное влияние на маточные трубы
в виде ускорения перистальтики. Это также приводит к абортив-
ному эффекту, так как не успевает реализоваться нидационная
активность трофобласта.
Проявляется «ребаунд-эффскт», возникающий после отмены
препаратов во время семидневной паузы, и проявляющийся
менструальноподобным отторжением эндометрия (вместе с зи-
готой, если таковая имплантировалась).
Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие
разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что де-
лает продвижение спермиев затруднительным.
Кроме того, КОК обладают профилактическими и лечебны-
ми свойствами.
КОК подразделяются на моно-, двух- и трехфазные.
I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную
дозу эстрогенного и гестагенного компонентов; они отличаются
по соотношению этих компонентов и виду гестагена. Примеры:
Минизистон, Фемоден, Марвелон, Микрогинон, Фемигоа, Рнгеви-
дон, Силест, Мерсилон, Валетт, Логест.
По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую
очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств, так
как они имеют ряд преимуществ, которые заключаются в следу-
ющем:
- наибольшая эффективность среди всех неинвазивных
средств контрацепции;
- легкая обратимость метода (возвращение фертильности
практичер^урузуИi+c f iiippkiraiapi );
- высокая IiAJiWiWIJ iVm тельного приема;
488
- почти немедленное возникновение контрацептивного эф-
фекта (в 1-е сутки);
- продолжительные положительные неконтрацептивные
свойства, которые могут значительно превысить возмож-
ные отрицательные побочные эффекты и осложнения.
II, Двухфазные КОК — одна их упаковка содержит 11 табле-
ток с эстрогеном и гестагеном в низких дозировках и еще 10 таб-
леток с низким содержанием эстрогена и более высоким — гес-
тагена. Применяется редко.
III, Трехфазные КОК — при их применении на протяжении
21-дневного курса доза гормонов меняется трижды; примеры,
Триновум, Триквилар, Три-регол. В итоге они содержат умень-
шенную дозу прогестинов. Положительной стороной примене-
ния трехфазных препаратов является уменьшение риска разви-
тия побочных действий прогестинов; недостатками — более час-
тое возникновение межменструальных кровотечений или
кровянистых выделений, а также относительная трудность пра-
вильного приема (что снижает их эффективность), и наконец,
меньшая возможность удвоения суточной дозы в случае пропус-
ка приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи
предпочтение поначалу, пока не закрепятся навыки, отдается не
трехфазным, а монофазным препаратам.
Более «физиологичное» изменение гормонального профиля в
течение менструального цикла при приеме трехфазного препа-
рата приводит к снижению неблагоприятного воздействия конт-
рацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты ока-
зывают позитивное воздействие на регулярность менструального
цикла.
Тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу
содержания низких доз стероидных компонентов существенно
не влияют на метаболические процессы, в том числе, липидный
обмен, что является благоприятным моментом. После родов и
аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать не ранее,
чем пройдет первый менструальный цикл.
Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пи-
ли) не содержат эстрогенного компонента. Их назначают по не-
прерывной схеме с 1-го дня менструального цикла. В первые ме-
сяцы возможны межменструальные кровотечения. К этим пре-
паратам OTHocjyfj^ywpjfflpLiJ- Ацетомепре-
генол и др. KoHipM&tfAeliU к&фекмккдаьмоАегормональных
489
препаратов несколько уступает комбинированным. Однако эти
препараты могут применяться в подростковом возрасте. Они
оказывают менее выраженное угнетающее влияние на гипотала-
мо-гипофизарную систему по сравнению с комбинированными
препаратами. Их контрацептивное действие определяется влия-
нием на вязкость шеечного секрета, сократительную активность
маточных труб, на эндометрий и капанитацию сперматозоидов.
Эти ОК пригодны для женщин, которым противопоказано про-
ведение эстрогенного компонента (диабет, гипертензия, очаго-
вая мигрень и др.).
Хотя применяя «мини-пили» можно избежать риска ослож-
нений побочных эффектов, обусловленных эстрогенным компо-
нентом, прием «мини-пили» требует очень строгой дисциплины.
Задержка приема следующей таблетки всего на 2 ч может приве-
сти к нежелательной беременности.
Индекс Перля «мини-пили» — 1,3—4,0, т.е. они менее эф-
фективны по сравнению с комбинированными ОК. По дан-
ным Гиллабауда, в Великобритании «мини-пили» составляют
не более 8% от всех ОК. В большинстве других стран мира еще
меньше.
Эти препараты (табл. 19.4) назначают по непрерывной схеме:
с 1-го дня менструального ццкла ежедневно по одной таблетке
на протяжении всего периода предохранения. Интервал между
приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема
«мини-пили» чаще развиваются непрекрашающиеся нарушения
и изменения менструального цикла (от аменореи до сильных ма-
точных кровотечений), а также возникают функциональные ки-
Таблииа 19.4
Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках («мини-пили»)
Моногормонал иные (прогестагснные) контрацептивы
Препарат, фирма Прогестаген r । Доза 1 таблетке, мг
Континуин. «Г. Рихтер» Этинодиола диаистат 0,5
Микронор. «Силаг» Норэтистсрон 0.35
Экслютон. «Органон» Линсстрснол 0,5
М икролют, «Шеринг» Левоноргестрел 0,5
Ацетомепрегенол 1 АвеГОМепрегеноЛ жж medlit.ucoz.ru 0,5
490
сты яичников, в том числе симптомные. «Мини-пили» наиболее
подходящи для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 нед
после родов) и лиц более старшего репродуктивного возраста,
имеющих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти
препараты воздействуют лишь на периферические звенья поло-
вой системы, они могут предлагаться девушкам с резидуальны-
ми явлениями перинатальной или травматической энцефалопа-
тии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоид-
ным проявлениям.
Экстренная (ургентная, посткоитальная, «пожарная»)
контрацепция
Показания к посткоитальной контрацепции:
- «незащищенный» коитус;
- несостоятельность диафрагмы, презерватива (разрыв, со-
скальзывание);
- пропуск приема таблетки ОК;
- редкие, единичные случаи половой близости;
- изнасилование, кровосмешение.
Предотвращение зачатия достигается назначением 200 мг
этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела, разделенных на две
равные дозы в течение 72 часов после «неосторожного» полового
акта. Препараты (например, постинор), специально предназна-
ченные для экстренной контрацепции, подросткам или юным
женщинам применять нежелательно из-за выраженных
отрицательных побочных явлений (тошнота, рвота, нерегуляр-
ные менструации, головная боль, нагрубание молочных желез).
Более приемлемым оказался метод Юзпе, при котором при-
меняют комбинированные эстроген-гестагенные контрацепти-
вы, в частности нон-овлон. В подобных ситуациях немедленно
дают 2 таблетки нон-овлона и спустя 12 ч — еще 2 таблетки. Ме-
тод довольно эффективен при условии, что с момента полового
акта прошло не более 72 ч. Можно воспользоваться и монофаз-
ными гормональными контрацептивами типа минизистона, мик-
рогинона, силеста’. сразу принимают 3 таблетки одного из на-
званных препаратов и 2 таблетки — спустя 12 ч. Возможно при-
менение и л* ддаууцдд.! тМйнимаюд^ Л таблетки препарата
немедленно и чйе|®Сн|ще В.В., 1996].
491
Если оплодотворение произошло, то беременность все равно не
разовьется, так как отсутствуют условия для имплантации зиго-
ты — менструальноподобная реакция появляется через 1—2 дня
после применения указанного метода. В организм поступает бо-
льшое количество гормонов, что для подростка нефизиологич-
но, поэтому методом Юзпе можно пользоваться лишь в чрезвы-
чайных ситуациях, крайне редко — не чаще 1 раза в год.
Для обеспечения посткоитальной контрацепции (у взрослых
чаше, у юных редко) применяют введение медьсодержащих
внутри маточных контрацептивов (ВМК) в первые 5 дней после
полового сношения. С помощью вышеупомянутых методов (ме-
тода Юзпе и ВМК) можно предотвратить приблизительно
75—99% предполагаемых беременностей. Кроме того, возможно
использование такого антагониста прогестерона, как мифепри-
стон (РУ-486) в различных сочетаниях. Иногда прибегают к ме-
тоду индуцирования менструации или к так называемому ми-
ни-аборту, заключающемуся в вакуумном удалении эндометрия,
предпринимаемом в первые 2 нед после задержки менструации.
Женщины, получившие контрацептивную помощь после по-
лового сношения, должны через месяц явиться на обследование,
чтобы убедиться в отсутствии беременности или для консульта-
ции в случае неудачи метола (исключить эктопическую беремен-
ность).
Препараты пролонгированного действия. Депо-Провера,
17-ОПК, цилофем, норэстерат применяют внутримышечно
1 раз в 3 мес, а также могут быть имплантированы под кожу
плеча или предплечья контейнеры, содержащие прогестин
(норплант). Одним из достоинств этой группы препаратов яв-
ляется длительная от 3 мес до 5—7 лет (при норпланте) контра-
цепция. Пролонгированное™ особенно ценна для группы жен-
щин, отличающихся забывчивостью, безответственностью, лег-
комыслием и проживающих в социально неблагополучных
условиях. Подросткам и молодым женщинам депонированные
препараты не рекомендуются в силу побочных реакций и
осложнений: аменорея, прибавка в весе, депрессия, необрати-
мость постоянного поступления гормонов, косметические де-
фекты, нефизиологическое вторжение в гомеостаз созревающе-
го организма. I' j_
Побочные RfliQipj 1НфК j 7 ] 1ЧЙГО, контрацеп-
тивного действия, гормональные препараты могут вызвать по-
492
бочные эффекты — временные состояния, которые по мере
адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо по-
следствий и обычно не требуют отмены контрацептива. Побоч-
ные эффекты подразделяются на отрицательные и положитель-
ные, а также на краткосрочные и долговременные. Практика по-
казывает, что неинформированные девушки самовольно
прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные по-
бочные явления.
Кратковременные (первые 3 мес) побочные эффекты можно
отнести к одной из трех групп (табл. 19.5).
Таблица 19.5
Побочные реакции при приеме оральных контрацептивов
Эффекты, связанные с компонентом Симптомы, обусловленные андрогенным эффектом ОК
эстрогенным гестагенным
Головная боль Головная боль между приемами препарата Повышение либидо
Гипертензия Приливы Зуд
Головокружения Снижение либидо Повышение аппетита
Тошнота, рвота, понос Задержка жидкости Увеличение массы тела
Вздутие живота Акне, сыпь Акне
Нагрубание молочных Нагрубание молочных Уменьшение
желез желез молочных желез
Раздражительность Депрессия, сонливость Гипертирихоз
Судороги ног Повышенная утомляемость Гирсутизм
Тромбофлебит Гипоменорея Аменорея
Лейкорея Сухость вагины Сухость вагины
Хлоазма Усиление сосудистого рисунка Залысины
Менорагия; «кровотече- ние прорыва» Холестатическая желтуха Мутация голоса
Некоторые побочные реакции вызваны не избытком, а недо-
статком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения
в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражитель-
ность, сухость вагины, уменьшенные размеры молочных желез)
или дефицитоу^1ру^уф|ф(а (менэдасия^о «чертами, межмен-
струальные кроЬяАй^хьЫ кщсЬшшт^шщешикла, задержка
493
менструальноподобной реакции после приема препарата). В поУ
дростковом возрасте недостаток гормонов встречается в 3 раза
чаше, чем избыток. Частота побочных реакций на комбиниро-
ванные оральные контрацептивы — 6—19%.
Долговременные отрицательные эффекты (осложнения)
встречаются редко и могут выразиться сосудистыми заболевани-
ями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбо-
эмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, изменением
уровня инсулина в плазме, лактйреей, заболеваниями желчного
пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клиниче-
ские проявления уже имеющихся особенностей организма или
субклинически протекавших заболеваний.
На современном этапе почти все осложнения, известные ме-
дикам по препаратам I и II поколений, практически не встреча-
ются, т.е. регистрируются не намного чаще, чем в популяции.
Смертность вследствие применения ОК значительно ниже
(в 10 раз), чем в результате аборта или даже родов.
При всем многообразии проявлений, называемых побочны-
ми реакциями, они исчезают через 1-3 мес или несколько по-
зже. При возникновении побочных явлений желательно нача-
тый цикл приема препарата не прерывать, а возникшие побоч-
ные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменяя
препарат.
Мы убедились, что первая встреча с ОК у юных женщин со-
провождается большим количеством (более 30%) жалоб на по-
бочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовер-
шенством адаптационных механизмов. Если же девушка перехо-
дит с одного препарата на другой, то частота побочных реакций
колеблется в пределах только 3%.
Положительные побочные эффекты или неконтрацептивные
преимущества: снижение озабоченности, тревоги по поводу воз-
можной беременности, снижение риска внематочной беремен-
ности, снижение частоты воспалений гениталий, предотвраще-
ние развития доброкачественных и злокачественных опухолей
яичника и матки (снижение риска в 2 раза), гармонизация об-
менных процессов, нормализация менструального цикла, ослаб-
ление овуляторных болей и симптомов предменструального на-
пряжения. В перименсшлузальном периоде можно ожидать
смягчение клиМ¥^гД21/Таск|ф ciLJifTMTbiyft (К1ь1ией сохранно-
сти костного аппарЗт^. 11 хучУ I VI
494
Противопоказания к назначению ОК. В подростковом возра-
сте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, как у
взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической пато-
логии заставляет и в этом контингенте проявлять осторож-
ность.
В целом юные женщины хорошо переносят низкодозовые
препараты и применение КОК ограничивается известными про-
тивопоказаниями.
Абсолютные противопоказания:
- подтвержденная или предполагаемая беременность;
- заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.;
- заболевания сосудов головного мозга;
- злокачественные опухоли половых органов;
- заболевания печени, синдром Ротора, желтуха;
- серповидноклеточная анемия;
- сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов.
Относительные противопоказания:
- заболевания желчевыводящих путей;
- курение, особенно в возрасте старше 35 лет;
- долговременная гипсовая повязка нижней конечности,
другие виды иммобилизации, сопровождающиеся значи-
тельной гиподинамией;
~ предиабет; значительный избыток массы тела (более 50%),
ожирение, нарушение обмена веществ, гиперхолестерине-
мия, наследственность неблагополучная по ИБС (инфаркт
у родственников моложе 45 лет);
- сильные головные боли, мигрень;
- эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резиду-
альные явления перинатальной энцефалопатии;
- возраст 40 лет и старше;
- заболевания почек;
- нарушение системы свертывания со склонностью к тром-
бозам;
- герпес во время беременности в анамнезе;
- нерегулярная половая жизнь;
- рост менее 150 см;
- гинекологический возраст менее 2 лет;
— нерегулярный менструальный цикл.
Последние назвать не проти-
вопоказаниями, 1 ус№шюЫ.1(11ЦЯШ(^^ в настоя-
495
шее время пересмотру и из противопоказаний превратились d
показания. / I
Факторы, ослабляющие действие КОК:
- курение, рвота, диарея, прием противодиабетических
средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, анальгети-
ков, транквилизаторов, некоторых антибиотиков, сульфа-
ниламидов, нейролептиков, гиполипидемических препара-
тов, цитостатиков, миорелаксантов.
Так, например, лекарственное препараты, которые могут
ослаблять действие логеста, представляют собой антибиотики
(рифампицин и ампициллин); гризеофульвин; фенилбутазон
(использующийся как противовоспалительный препарат для ле-
чения некоторых типов заболеваний суставов); фенитоин, фено-
барбитал и некоторые другие лекарственные препараты, исполь-
зуемые больными эпилепсией, и карбамазепин (применяется
для лечения эпилепсии или других заболеваний).
Если больная страдает диабетом, условия применения анти-
диабетических средств могут быть изменены.
При назначении любых оральных контрацептивов следует
учитывать явления фармакологической несовместимости
(табл. 19.6). Может возникнуть явление интерференции, т.е. вза-
имного ослабления или усиления эффекта. Снижение контра-
цептивной эффективности ОК препаратов также может наблю-
даться при одновременном их использовании с некоторыми ан- 1
тибиотиками (ампициллин и др.), наркотическими веществами, J
противоэпилептическими средствами и др.
Правильный выбор препарата. Чем старше женщина, тем в
большей мере приходится учитывать исходный гормональный
фон (табл. 19.7). Организм подростка часто характеризуется низ-
кой эстрогенной насыщенностью и относительным дефицитом
прогестерона.
Подбирая контрацептив подростку или молодой девушке, !
исходят из основных требований, предъявляемых к препаратам
на современном уровне (эффективность, безопасность, прием-
лемость), а также индивидуальной переносимости.
Силест («Янссен-Силаг») содержит 35 мкг этинилэстрадио-
ла (ЭЭ) и 250 мкг норгестимата. Индекс Перля — 0,18 [Skouby
S., Petersen К., 1991]. Клинико-фармакологические и токсико-
логические исследования! показали безопасность Силеста при
приеме до 10 UGOZu’FU" 1 11 пробле-
496
Таблица 19.6
Взаимодействие ОК с другими лекарственными препаратами
(по Р.А. Хетчеру и др., 1994)
Взаимодействующие препараты Неблагоприятные эффекты (возможный механизм) Комментарии и рекомендации
Ацетаминофен (тиленкол и др.) Возможно уменьшение бо- леутоляющего эффекта вследствие усиленного мета- болизма Следите за болеутоляющим эффектом
Алкоголь Возможно усиление дейст- вия алкоголя Пользуйтесь осторожно
Антикоагулянты (оральные) Уменьшения антикоагули- рующего эффекта Используйте альтернатив- ный контрацептив
Антидепрессанты (эла- вил, норпламин, тоффра- нил и др.) Возможно усиление анидеп- рессантного эффекта Следите за концентрацией антидепрессанта
Барбитураты (фенобар- битал и др.) Ослабление контрацептив- ного эффекта Избегайте одновременного применения; используйте альтернативные контрацеп- тивы для эпилептиков
Бензодиазепин — транк- вилизаторы (ативан, либ- риум, транксен, валиум, ксананс и др.) Возможно повышение или ослабление транквилизиру- ющего эффекта, включая поражения психомоторики Пользуйтесь осторожно: наибольшее снижение конт- рацептивной дозировки во время межменструального периода
Бета-блокаторы (когард, индерал, лопрессор, те- нормин) Возможно усиление блоки- рующего эффекта Следите за состоянием сер- дечно-сосудистой системы
Карбамазепин (тегретол) Возможно ослабление конт- рацептивного эффекта Используйте другое контра- цептивное средство допол- нительно (презерватив)
Кортикостероиды (кор- тизол) Возможно повышение корти- костероидной токсичности Клиническое значение не установлено
Гризеофульвин (фульви- цин, грифульван и др.) Ослабление контрацептив- ного эффекта Используйте другое контра- цептивное средство допол- нительно
Тетрациклин Ослабление контрацептив- ного эффекта Пользуйтесь другими конт- рацептивами дополнительно
Витамин С При приеме 1 г или более в день витамина С возможно повышение вредных эффек- тов эстрагенов Уменьшите дозу витамина С до 100 мг в день
Тролеандромицин (ТАО) Желтуха (кумуляция) Избегайте одновременного применения эстрогенов
Теофиллин (бронкотабы, маракс.приматен, квиб- рон, те драл, теог-дур) Усиление действия теофил- лина Следите за концентрацией теофиллина
medlit.ucoz.ru
497
A
Таблица 19,7
Конституционально-биологические фенотипы женского организма в зависимости
от соотношения эндогенных стероидов
(по Д. Шерсгей, 1981)
Анализируе- мые признаки Перевес эстрогенов Уравновешен- ный тип i 1 Перевес гестагенов и । андрогенов Недостаток эстрогенов
Внешний вид Очень женственный Женственный Мальчишеский Инфантильный
Рост Низкий, средний Норма, средний Средний, высокий Низкий или высокий
Молочные железы Крупные Средние, округлые Маленькие Неразвившиеся («плоскогру- дие»)
Тип оволосе- ния Женский Женский Мужской Евнухоидный
Тип волос Сухие Нормальные Жирные Тонкие, единичные
Тип кожи Сухая Бархатистая Жирная, акне Тонкая, перга- ментного вида
Настроение перед месячными Нервное, напряженное Уравновешен- ное Склонность к депрессиям Неустойчивое
Предменструа- льная напря- женность Масталгия Чаше отсутствует Боли в животе и пояснице Нехарактерно
Сосудистые нарушения Гипертензия. Боли по ходу конечностей Отсутствуют Судороги икронгожных мыши Судороги икро- ножных мышц; головные боли
Трудности совокупления Могут быть Отсутствуют Имеются Имеются
Длительность менструально- го цикла 28 дней и дольше 28 дней Менее 28 дней Менее 28 дней или более 1-3 мес
Длительность менструации Более 5 дней 5 дней Менее 4 дней Возможно ме- нее 2 дней
Объем менст- руальной кро- вопотери Обильная Средняя Слабая Слабая, могут быть викарные кровотечения
Альгоменорея Есть Нет Не часто Может быть
Межмснструа- льные «крово- м азан ня» Нет Встречаются Нет Есть
Бели Обильные Нормальное Минимальные Или минималь- ные, или обильные
Голос Глубокий, женственный Женственный Низкий, мутация Высокий, бед- ный обертона- ми
Либидо Нормальное .Ысюмальное Низкое, mud 1 it. ucozrru Отсутствует или снижено
498
му контрацепции. Норгестимат не обладает эстрогенной актив-
ностью и сам эстрогеновый компонент в Силесте не доми-
нирует. Это позволило свести возможные побочные эффекты и
осложнения к минимуму и сделать изменения гормонального
профиля при приеме Силеста быстрообратимыми. Fillips и соав-
торы определили индекс селективности различных гестагенов для
рецепторов андрогенов. Норгестимат был признан наиболее се-
лективным, что говорит об отсутствии андрогенной активности
Силеста и, следовательно, отсутствии побочных эффектов и
осложнений, связанных с этим (прибавка массы тела, угревая
сыпь, гирсутизм). Кроме того, при достаточно длительном прие-
ме отмечается улучшение состояния кожи, снижение гирсутизма
за счет повышения в плазме крови глобулина, связывающего
свободный тестостерон, что приводит к снижению концентрации
тестостерона и к следующим из этого положительным эффектам.
Частота межменструальных кровянистых выделений и кро-
вотечений прорыва составляет 13% и 3%, соответственно.
К 3—4-му циклу приема препарата эти явления исчезают. Аме-
норея на фоне приема Силеста — чрезвычайно редкое явление.
Принимают Силест с первого дня менструального цикла в
течение 21 дня по 1 таблетке в одно и то же время. Затем следует
7-дневный перерыв, а на 8-й день начинают новую упаковку вне
зависимости от того, прекратились или нет менструальноподоб-
ные выделения.
Контрацептивный эффект наступает с первого дня приема
Силеста.
Фемоден (Шеринг АО) содержит 30 мкг Э2 и 75 мкг гестоде-
на. Индекс Перля — 0,23.
Обладает низкой андрогенной активностью. Возможные по-
бочные эффекты и осложнения сходны с таковыми у других пре-
паратов. Прием с первого дня менструального цикла.
Контрацептивный эффект — с первого дня приема.
Логест (Шеринг АО) содержит 20 мкг Э2 и 75 мкг гестодена.
Механизм действия и схема приема сходна с вышеуказанны-
ми препаратами. Переносимость хорошая. Гестоден обладает
прямой биологической активностью, т.к. не нуждается в метабо-
лизации печенью.
Три-Регол (Г. Рихтер^ р трехфазный ОК, содержит различ-
ные комбинацр|^^ дРН желтого цве-
499
та — 30 мкг Э2 и 50 мкг левоноргестрела; 6 драже апельсиновой
цвета — 40 мкг Э2 и 75 мкг левоноргестрела; 9 драже белого цве-
та — 30 мкг Э2 и 125 мкг левоноргестрела.
Препарат обычно хорошо переносится. Механизм действия
сходен с вышеуказанными препаратами.
Индекс Перля — 0,34.
Контрацептивный эффект развивается к 14-му дню приема.
Правило пропущенной таблетки. Если вы забыли принять
таблетку, то поступают следующим образом: если прошло менее
12 часов с обычного времени приема драже КОК вы все еще за-
щищены от наступления беременности. Примите драже, как то-
лько вы вспомните о нем, следующее примите уже в обычное
для вас время. Таким образом вы примете 2 драже в один день.
Если вы опоздали с приемом драже больше чем на 12 часов, вы
не защищены от наступления беременности. Не принимая про-
пущенное драже, следует продолжить ваш ежедневный курс как
обычно, но вы также должны использовать дополнительные]
противозачаточные средства остальную часть этого цикла.
Планирование месячных. В жизни подростка возникают ситу-
ации (период экзаменов, летних отпусков, участия в спортивных }
соревнованиях и т.п.), когда хотелось бы отсрочить наступление
очередной менструации. С помощью КОК легко удается это еде- |
лать без вреда для здоровья.
Если требуется отсрочить время начала менструации, начи-
нают прием таблеток из следующей упаковки сразу после того,
как закончится предыдущая, не делая 7-дневного перерыва,
Менструация не начнется, пока продолжается прием препарата.
Для того чтобы началась менструация, надо прекратить прием
таблеток. Оставшиеся в упаковке таблетки больше не принима-
ют. После прекращения приема препарата, «менструация», как
обычно, должна начаться в течение нескольких следующих 1
дней. После 7-дневного перерыва начинают прием таблеток из :
новой упаковки независимо от того, закончились менструаль-1
ные выделения или нет.
Если необходимо полностью пропустить одну менструацию,
принимают ежедневно по 1 таблетке содержимое двух упаковок
или фемодена, или силеста, или мерсилона одну за другой без
7-дневного перерыва. Вначале приема таблеток из второй упа-
ковки могут J(|зГ<а4и1^1^7кр(УвЫые выделения.
Это не опасно; появление этих выделений также не означает,
500
что эффективность препарата снизилась. Следующую упаковку
КОК начинают через 7 дней после перерыва, во время которого
должна начаться псевдоменструация.
Если нет противопоказаний к приему комбинированных гор-
мональных противозачаточных препаратов, таблетки можно
принимать столько, сколько необходимо. В дополнительных пе-
рерывах в приеме таблеток нет никакой необходимости, потому
что после каждых 3-х недель приема препарата следует недель-
ный перерыв, во время которого яичники активизируют свою
деятельность. Поэтому очень важно не удлинять 7-дневный пе-
рерыв, так как это может привести к нежелательной беременно-
сти даже на фоне приема остальных таблеток. Наоборот, 7-днев-
ный перерыв можно в отдельных случаях сократить (вплоть до
3-х дней для смещения менструации с субботы и воскресенья на
будние дни) или совсем исключить, если нужно, например, про-
пустить очередную менструацию.
Новый оценочный подход. В связи с тем, что в последние де-
сятилетия появились низкодозовые ОК, возник большой выбор
прогестагенсодержащих противозачаточных препаратов, инерт-
ные ВМС стали вытесняться медьсодержащими и гормоносо-
держащими внутриматочными средствами, а также после поды-
тоживания многолетних клинических и эпидемиологических
исследований, изменилось отношение к гормональной контра-
цепции. Пересмотрены некоторые противопоказания. Традици-
онно перестраховочный подход заменен экспертами ВОЗ более
дифференцированным оценочным подходом. Степень приемле-
мости методов контрацепции выражается одним из 4 классов:
1-й класс — нет ограничений для использования метода;
2-й класс — преимущества использования метода в целом
преобладают над теоретическим и практическим риском;
3-й класс — теоретический и практический риск в целом
преобладает над преимуществами;
4-й класс — недопустимый риск для здоровья: использование
данного метода не разрешено.
Ниже на примере группы КОК прослежены все 4 класса.
Согласно новым медицинским критериям приемлемости,
КОК подходят большинству женщин, желающих получить эф-
фективную и легкообратимую контрацепцию, но не подвержен-
ных риску разметя^^РфНФ-0?<ррт/1¥’9ва^®Л[ераний- Многие
состояния, расомктрйваемьге ранДОЧёа1«!рюти4опоказания к
501
л
использованию этих препаратов, в настоящее время не считаются
факторами риска возможных осложнении. В то же время заболева-
ния сердечно-сосудистой системы, наличие нескольких хрониче-
ских заболеваний, интенсивное курение в возрасте старше 35 лет
являются противопоказаниями к использованию данного метода
контрацепции (Планирование семьи, 1996. -№ 4. - С. 9—18). 1
Медицинские критерии приемлемости при принятии
решения об использовании низкодозированных
комбинированных оральных контрацептивов
Класс 1:
1.1. Возраст до 40 лет при сохраненной менструальной функции.
1.2. Ожирение.
1.3. Акушерско-гинекологические состояния/заболевания.
1.3.1. Преэклампсия в анамнезе.
1.3.2. Эктопическая беременность в анамнезе.
1.3.3. Состояние после аборта.
1.3.4. 3 нед и более после родов (некормящие).
1.3.5. Нерегулярные менструации/дисменорея.
1.3.6. Воспалительные заболевания органов малого таза.
1.3.7. Доброкачественные новообразования молочных желез.
1.3.8. Эрозия/эктропион шейки матки.
1.3.9. Миома матки.
1.3.10. Рак эндометрия или яичников.
1.3.11. Трофобластическая болезнь.
1.3.12. Диабет во время беременности в анамнезе.
1.4. Хронические заболевания/другие состояния.
1.4.1. Заболевания шитовидной железы.
1.4.2. Эпилепсия.
1.4.3. Гепатит (носитель, не активная форма).
1.4.4. Шистосомоз.
1.4 5. Малярия.
1.4.6. Железодефицитная анемия.
1.4 7. Туберкулез.
1.5 . Риск ЗГ1ПП/ВИЧ (рекомендуется пользоваться презервативом).
1.5.1. Повышенный риск ЗППП/ВИЧ.
1.5.2. ЗППП в анамнезе или имеющийся сейчас.
1.5.3. ВИЧ-позитивные или больные СПИДом.
Класс 2: I
2.1. Возраст 40 лет и старше.
2.2. Курящая в возрасте до 35|Л£ь .
2.3. Головные бол|Су№£!вдЫ{ДэНк, 61з Ь|3>о(Л^таЬро|р|тг1еских симптомов.
2.4. Акушерско-глн1к1.т»мАмки1 1осАлии^жЛСван1яU
502
2.4.1. Кормление грудью (6 мес и более после родов).
2.4.2. Неуточненные образования в молочной железе.
2.4.3. Желтуха во время беременности в анамнезе.
2.4.4. Рак или предраковые состояния шейки матки.
2.5. Состояние сердечно-сосудистой системы.
2.5.1. Тромбофлебит поверхностных вен.
2.5.2. Заболевания клапанного аппарата сердца без осложнений.
2.6. Хронические заболевания/другие состояния.
2.6.1. Талассемия.
2.6.2. Серповидно-клеточная анемия.
2.6.3. Неосложненный инсулинзависимый и инсулиннезависимый диабет.
2.6.4. Бессимптомное заболевание желчного пузыря и состояние после опе-
рации на желчном пузыре.
Класс 3:
3.1. Неинтенсивное курение в возрасте 35 лет и старше.
3.2. Акушерско-гинекологические состояния/заболевания.
3.2.1. Кормление грудью в течение срока от 6 нед до 6 мес после родов.
3.2.2. Менее трех недель после родов (для некормящих).
3.2.3. Рак молочной железы в анамнезе.
3.2.4. Влагалищные кровотечения неустановленной этиологии.
3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы.
3.3.1. Гипертензия в анамнезе при неизвестном в настоящее время артери-
альном давлении.
3.3.2. Легкая форма гипертонии (АД меньше 160/100).
3.3.3. Наличие гиперлипидемии.
3.4. Хронические заболевания/другие состояния.
3.4.1. Заболевания желчного пузыря.
3.4.2. Желтуха в анамнезе, связанная с применением КОК.
3.4.3. Использование некоторых антибиотиков, протитвосудорожных или
снотворных лекарственных средств.
Класс 4:
4.1. Интенсивное курение (более 20 сигарет в день, возраст 35 лет и старше).
4.2. Мигрень с очаговыми невралгическими симптомами.
4.3. Акушерско-гинекологические состояния/заболевания.
4.3.1. Установленная или подозреваемая беременность.
4.3.2. Кормление грудью (менее 6 нед после родов).
4.3.3. Рак молочной железы, имеющийся в настоящее время.
4.4. Состояние сердечно-сосудистой системы.
4.4.1. Средняя или тяжелая форма гипертензии (АД выше 160/100 мм рт. ст.).
4.4.2. Тромбоэмболические заболевания в анамнезе или в настоящее время.
4.4.3. Ишемическая болезнь сердца или осложненные заболевания клапан-
ного аппарата сердца.
4.4.4. Гипертензия с сосудистыми нарушениями.
4.5. Хронические заболевания/другие состояния.
4.5.1. Диабет с сосудистыми нарушениями и (или) диабет с длительностью
заболевания боле&.20_пет_1 I IX — —
заболевания бмер/2О-пет-1 I " J. нм |
4.5.2. Острый |елар₽тошТяж1ая печегди J
4.5.3. Доброкачественные или злокачественные опухоли печени.
503
Врачебное наблюдение
Девушки, получающие гормональные контрацептивы, дол-
жны находиться под диспансерным наблюдением подросткового
гинеколога или специалиста по планированию семьи с частотой
1 раз в месяц первые 3 месяца, а затем ежеквартально. Выдавать
больше трех упаковок сразу нельзя. Именно в первые 3 месяца
предстоит решить вопрос об индивидуальной переносимости,
биологической приемлемости и о необходимости подбирать дру-
гой препарат или способ.
Составные части диспансерного наблюдения:
- сбор анамнеза, включая перинатальный; указания на хро-
нические заболевания, наличие психических заболеваний; 1
- тщательный анализ жалоб и внешнего вида девушки в свя-
зи с возможностью побочного действия препарата; в
- динамика артериального давления, измеренного после
30 мин покоя;
- исследования свертывающей системы крови (малая коагу-
лограмма), сахара в крови и содержания холестерина; по
возможности других липидов;
- цитология вагинальных и цервикальных мазков (гормо- |
нальная и на атипизм);
- кольпоскопия; при необходимости — санация влагалища и
вульвы;
- исследование состояния молочных желез, при надобно- j
сти — маммография;
- выяснение изменившихся социальных и бытовых условий,
семейного положения;
- УЗИ органов малого таза с регистрацией функционального
состояния эндометрия и яичников;
- бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование.
По документам ВОЗ, имеющим лишь рекомендательный ха- 1
рактер, первичное обследование и объем дальнейшего наблюде- I
ния можно свести к минимуму (только в анамнестически и фе- j
нотипически неблагополучных группах), пренебрегая даже би- ]
мануальным исследованием.
Если не считать девушек, принимающих КОК, выбранные
по собственному разумению или совету подруги, то остальной
контингент, сру^^ыу/Ф1ГЦ-3У от 15.11.1991 r.J
должен
504
Итоговые рекомендации по контрацептивам
у подростков
Для большинства подростков, вступивших в половую жизнь,
она отличается нерегулярностью, поэтому методом выбора явля-
ется презерватив. Он недостаточно надежно предохраняет от за-
чатия, но защищает от заражения венерическими заболевания-
ми, заболеваниями, передающимися половым путем, и, при
определенных условиях, от СПИДа. Это особенно важно, если
имеется промискуитет.
Более старшие девушки могут прибегать к влагалищным диа-
фрагмам в комбинации с химическими спермицидными средст-
вами. Условиями являются не частое использование диафрагмы
и постоянный партнер.
Физиологический метод (ритм-метод, Огино — Кнауса,
симптотермальный) для подростков является малоэффектив-
ным.
Рекомендовать внутриматочные спирали можно тем подро-
сткам, у которых уже была беременность, лучше — роды. Важ-
ным условием считается отсутствие инфицирования полового
канала. Обязательное условие — регулярная половая жизнь с од-
ним постоянным партнером.
Низкодозные КОК приемлемы для большинства подростков,
живущих половой жизнью. Условия — отсутствие противопока-
заний, хорошая переносимость стероидных гормонов и более
менее регулярная половая жизнь. При плохой переносимости
препаратов можно предложить «мини-пили», то есть исключи-
тельно гестагены, но только очень дисциплинированным девуш-
кам.
Посткоитальные препараты допустимо применять лишь в
эксвизитных случаях. Пролонгированные гормональные конт-
рацептивы подросткам рекомендовать не следует.
Общая информация о контрацептивах может быть представ-
лена в 13—14 лет, а более детальная — в 15—16 лет; индивидуаль-
ная — на специализированном приеме, как правило, старше
17 лет. Даже если некоторым подросткам эта информация не ка-
жется актуальной, все же первые знания и навыки по планиро-
ванию семьи должны быть получены заблаговременно во избе-
жание непопр|8|^^ ° U С О Z Г U
505
Таким образом, выполнение изложенных рекомендаций по
применению современных и надежных методов контрацепции
среди подростков и молодых девушек, как впервые начинающих
прием контрацептивов, так и меняющих метод или препарат,
позволит существенно снизить показатели материнской смерт-
ности и заболеваемости, предоставит молодой женщине воз-
можность иметь только желанных детей и тогда, когда она гото-
ва к этому морально и социально, что в конечном счете благо-
приятно скажется на будущих поколениях.
medlit.ucoz.ru
ГИГИЕНА ДЕВОЧКИ
И ДЕВУШКИ-ПОДРОСТКА
ГЛАВА XX. Ю. А. Гуркин
Гигиена женщины — комплекс правил и при-
емов, способствующих оптимальному функцио-
нированию женской половой системы; она явля-
ется частью личной гигиены.
Ниже перечислены общие, не зависящие от
возрастного периода, принципы гигиены женщи-
ны, сводящиеся к разумной реализации щадяще-
го и санирующего подхода.
Принцип минимизации контакта половых пу-
тей со случайной микрофлорой. Наружные по-
ловые органы и соседние участки тела должны
содержаться в опрятности, чтобы воспрепятст-
вовать скоплению субстратов (отложений смег-
мы, следов фекалий, мочи, аэрозольных час-
тиц), являющихся питательной средой для мик-
роорганизмов.
Принцип оптимальности гигиенических воз-
действий: исключение чрезмерных очищающих
процедур (частых подмываний, орошений,
спринцеваний, купаний), способных в силу своей
избыточности нарушить естественный микроб-
ный пейзаж организма. Водные процедуры вы-
м р» {повышают pH
со
507
Принцип асептичности — сведение к минимуму возможности
инфицирование или попадания восходящей инфекции (так на-
зываемая гигиена месячных); этот принцип особенно важен при
возникновении «естественной» раневой поверхности, например,
во время месячных.
Принцип сохранения целости естественных барьеров, в част-
ности, недопущение микротравм поверхности женских половых
органов, которые при определенных обстоятельствах становятся
входными воротами инфекций. К микротравмам приводит но-
шение тесных трусов, верховая езда, период начала половой
жизни. Важно помимо общей резистенстности организма обес-
печивать поддержание местного иммунитета, обусловленного
прежде всего уровнем секреторного IgA.
Принцип свободы выбора стиля гигиенического поведения
заключается в том, что, реализуя, контролируя выполнение ги-
гиенических процедур, следует следить за тем, чтобы они были
необременительны, конфиденциальны, комфортны, экономич-
ны, гипоаллергенны, экологичны, неканцерогенны, взаимоза-
меняемы, т. е. отвечали бы праву женщины на выбор при
условии полной информированности о достоинствах и побоч-
ных эффектах.
Принцип адекватности — соответствие гигиенических пра-
вил состоянию организма, сезону, возрасту, фазе менструально-
го цикла, стилю жизни (поведенческому стереотипу), репродук-
тивным планам и т. п.
Гонадосберегающий принцип диктует необходимость по-воз-
можности замедлить темпы «естественной убыли пула ооцитов».
Это достигается, в частности, привитием подросткам осмотри-
тельного поведения с тем, чтобы свести к минимуму воздействие
факторов, способных повреждать яичники: гиперстимулирую-
щие агенты, эндо- и экзоинтоксикация, курение, алкоголизм,
наркотики, токсикомания, инфекция, промышленные и прочие
аварии.
В ряде случаев при выполнении перечисленных гигиениче-
ских принципов приходится считаться с этническими и религи-
озными регламентациями, семейными традициями.
medlit.ucoz.ru
508
Гигиена половых частей девочки
в пубертатный период
Подмывание девочки удобнее проводить под текущей струей
воды, лучше кипяченой, без добавления борной кислоты или ка-
лия марганцевокислого. Девочка в состоянии выполнять гигие-
нические процедуры вполне самостоятельно. В данный круг
вопросов желательно не посвящать мужскую часть семьи (во из-
бежание ситуации, провоцирующей инцест). Достаточно дву-
кратного обмывания: утром и вечером, без мыла; к мылу прибе-
гают 1 раз в неделю.
Рост полового оволосения, активация сальных и потовых же-
лез требует усиления внимания к соблюдению чистоты кожи и
слизистых оболочек. Применение дезодорантов, адсорбентов,
ароматизированных гигиенических прокладок, салфеток крайне
нежелательно. Начиная с препубертатной фазы пубертатного пе-
риода, усиление физиологических белей заставляет прибегать не
только к более частым подмываниям, но и нередко к примене-
нию гигроскопических ежедневных прокладок. С возрастом до-
пустимо более регулярное использование мыла.
Увеличение молочных желез, нередко неравномерное, болез-
ненное и асимметричное, не требует каких-либо лечебных вме-
шательств; достаточно содержать в чистоте поверхность железы
и избегать манипуляций с соском. Иногда у врачей возникает
необоснованное желание взять биопсию в связи с неподдаю-
щимся лечению «маститом».
Некоторые факторы, влияющие на темп полового развития,
приведены в таблице 20.1.
Еще в начале XX в. гинекологи не могли предложить ничего
иного, как ношение в дни месячных Т-образной повязки с ка-
ким-либо гигроскопическим материалом. Карл Шредер (1900)
добавляет: если это по средствам недоступно, то нужно делать
частые обмывания наружных половых органов тепловатой во-
дой. Профессор А. П. Губарев (1922) также предлагает ограничи-
ться частым подмыванием водой не холоднее комнатной темпе-
ратуры и не теплее парного молока. Пользование при этом
мылом или греческой губкой — нежелательно. Значительная
доля женщин пользуются аагими рекомендациями и в настоящее
время, meafitucoz.ru
509
Таблица 20.1
Средовые влияния на половое созревание девочек
Направленное воздействие Перечень средовых факторов
Замедление поло- вого созревания Проживание в сельской местности, нахождение в интер- нате. Обсдненность питьевой воды минералами. Бытовая неустроенность, бессонные ночи, отрицательные стрес- сы. нездоровый образ жизни (алкоголь, наркотики, куре- ние, включая пассивное). Гиподинамия. Одностороннее недостаточное питание, гиповитаминоз. Хронические со- матические заболевания. Пуританство Длительная по- лярная ночь. Хроническая интоксикация. Последствия родовой травмы.
Ускорение полово- го созревания Урбанизация. Двусмысленное поведение окружающих. Инсоляция. Диета, богатая мясом, орехами, морковью. Атмосфера эупатии. Раздражение эрогенных зон. мастур- бация. Просмотр эротической видеопродукции. Неуме- лый лечебный массаж и физеотерапия. Черепно-мозговая травма. Высокий фон ионизирующей радиации.
Гигиена менструирующей девушки
Первые месячные могут придти в возрасте между 9 и 15 года-
ми жизни; чаше всего — между 12 и 14. Для девочки-подростка
это событие представляется крайне важным как с биологической
точки зрения, так и с психологической.
Незадолго до прихода месячных у девушки может наблюдать-
ся депрессия (нужно обратиться к родителям, врачу, школьному
психологу, обучиться аутотренингу). Помогает прием витамина
Е, отвара пустырника, пассифлоры, кукурузных рылец, а также
выпечных изделий из муки грубого помола, овощей, фруктов,
дрожжей. Многим полезно ограничение соли, сластей, кофеина
и использование легких мочегонных средств; отвар шиповника,
василька, овса и т. п.
Приход менструации может потребовать изменение режима
дня: дольше спать или добавить дневной сон; избегать стрессо-
вых ситуаций и «страшных» рассказов. Все это — профилактика
менореи. Превентивным и лечебным действием обладают по-
сильные физические упражнения.
medlit.ucoz.ru
510
Уроки физкультуры
Нагрузки в дни месячных должны быть ограничены: исклю-
чается напряжение брюшного пресса, перевороты, прыжки, си-
ловые приемы. Желательно временно перевести в группы малой
нагрузки, в лечебную группу. Вообще из учащихся средних и
младших классов следует формировать физкультурные группы
девочек и мальчиков раздельно. Чаще дифференцированный
подход осуществляется таким образом, что девочки участвуют
лишь в разминке и подготовительной части урока. Неприемлемо
далее оставлять их на гимнастической скамейке в пыльном физ-
культурном зале. В случае плохой переносимости занятий или
при патологическом течении месячных девочки полностью
освобождаются по решению учителя, школьной медсестры,
школьного врача или детского гинеколога.
В дни прохождения месячных гигиенические требования
должны быть усилены, поскольку в этот период повышается
восприимчивость к инфекции, к эндо- и экзотоксинам при
условии появления «раневой» поверхности на эндометрии. Кро-
ме того, постоянное поступление менструального отделяемого
обеспечивает так называемую кровяную дорожку для восходя-
щей инфекции. Нормальная продолжительность месячных —
3—7 дней; продолжительность свыше 7 дней может быть расце-
нена как кровотечение (через 10 и более дней может возникнуть
эндометрит). Желательно ведение менструального календаря.
Наружные половые органы обмываются 3—4 раза в день.
Более частые гигиенические обмывания бывают нужны тем де-
вушкам, которые не применяют так называемых средств мен-
струальной защиты. Большинство девушек с самого начала ис-
пользуют такие средства. Они представляют собой либо само-
дельное устройство (салфетки, рулоны) из хлопчатобумажной
ткани и ваты, либо прокладки, валики, «либрессы» фабричного
изготовления, сменяемые по мере надобности (обычно через
5—7 часов).
Проведя анкетирование 60 девушек 16—17-летнего возраста,
мы получили следующую информацию.
Знают правила личной гигиены и выполняют их подавляю-
щее большинство 97% опрошенных; 3% усматривают в своих
действиях недочеу^./Вр^Ср^ндим^ц^т-у или иные гигиени-
ческие средства1в1 IoIgA ваги нал ьны-
511
ми тампонами; 15% — фирменными прокладками; 46% — имп-
ровизированными прокладками, валиками; 30% — всем пере-
численным в различных сочетаниях, чередуя в дни месячных
или в разные месяцы.
Лишь 1,4% девочек сообщили о наличии в школе комнаты
гигиены.
Применяемые некоторыми взрослыми женщинами морские
губки, диафрагмы, кора некоторых деревьев, гематофоры для
сбора и удаления менструальной крови, для девочек и девушек,
не живущих половой жизнью, неприемлемы и даже опасны.
Поиски усовершенствованных средств менструальной гигие-
ны завершились успехом в 1933 году, когда доктор Эрл Хаас из
Денвера сделал свое изобретение в виде влагалищных тампонов.
Сейчас половина менструирующих женщин в США пользуется
либо исключительно тампонами, либо чередуя или сочетая с на-
ружными средствами (К. Л. Томас). В России эти цифры ниже.
Влагалищные тампоны стали применять и лица, сше не вступив-
шие в половую жизнь. Решающим фактором явилось то обстоя-
тельство, что при максимальном удобстве тампоны не приводят
к травме гимена, поскольку у большинства девушек диаметр ги-
менального отверстия превышает 15 мм.
При современном подходе к применению тампонов должны
учитываться следующие принципиальные положения и обстоя-
тельства:
- семейные женские гигиенические гради ни и (особенно
пример матери), этнические особенности, опыт подруг,
представления о допустимом;
- финансовые возможности семьи и самой девушки-подро-
стка;
- психологический статус и нравственные установки, полу-
ченные девочкой в процессе полового воспитания, ее от-
ношение к своему телу и менструации, опасение дефлора-
ции; мнение окружающих;
- стремление к комфорту и возможности носить светлую и
облегающую одежду;
- условия учебы, труда; занятия спортом, наличие гигиени-
ческой комнаты, сезонность, характер бытового окруже-
ния, регион прожшвация;
- индивгщ|ЭЛ1^^11а|гТм(М(/ТЬ^^^че|^|1г^ особенности
вл а гал и ща г i11М ьВы! н д/Ги чи crt aTo.TOl Гг и iTn итал и й.
512
Интерес подростков к применению влагалищных тампонов
велик. Однако девушкам в возрасте становления менструальной
функции следует рекомендовать наружные гигиенические сред-
ства как основные. Для сравнения обратитесь к таблице 20.2.
Таблица 20.2
Сравнение средств менструальной защиты, применяемых девушками
Сравниваемые признаки Прокладки (валики, салфетки, либрессы) Влагалищные тампоны
Риск попадания инфекта из анального отверстия в половые и мочевыводящие пути («эффект клоаки») Есть Нет
Опасность возникновения потер- тости Есть (до 14%) Нет
Гипертермия области наружных половых органов Есть Нет
Обратный ток менструальной крови Возможен Нет
Специфический запах отделяемо- го из половой щели Может быть Нет
Пролежни или трофические нару- шения в тканях гениталий Нет Нет
Нормализация влагалищной мик- рофлоры в результате регулярного использования Нет Есть
Вероятность развития ТСШ Существует в прин- ципе Крайне низка
Раздражение эрогенных зон При ходьбе может быть ритмичное раз- дражение клитора у лиц с повышенной эротической воспри- имчивостью Кратковременное в момент введения тампона или при неправильном (низ- ком) размещении
Возможность общего или местно- го лечебного эффекта Неизвестно Есть
Потребность в фиксирующих устройствах (лейкопластырь, «ли- пучка», бандаж) Есть Нет
Неудобство и неэкологичность при выбрасывании использован- ных средств Есть (в частности, засорение канализа- ции) Менее выражены
Технические сложности при уста- новке Практически отсут- ствуют Могут быть вначале
Возможность продолжать занима- ться спортом Нет Есть
Стоимость средства менструаль- Самодельные вое- Сопоставима с на-
”“и,“ med 1 i ОТЛ’АУ' оужными одноразо- [вшмм средствами
Оставление по забйв^йЬдСТи**1 1 Встречается
17 Зак. 3637
513
В это же время можно приобрести первый навык размещения
тампона. Изредка, в особых ситуациях, позволительно приме-
нять внутривлагалишные тампоны. Постепенно можно расши-
рить круг ситуаций, в которых приходится прибегать к тампо-
нам. На каком-то этапе взрослой жизни применение тампонов
становится единственно приемлемым или предпочтительным.
Девушки, желающие вести активный образ жизни и в дни ме-
сячных, прибегают к частому применению тампонов довольно
рано, не дожидаясь повзросления. Эта тенденция в ближайшие
годы, видимо, будет нарастать. У девочки-подростка перед пер-
вой покупкой тампонов должно возникнуть желание уточнить
специфические особенности строения собственных наружных
половых органов (результаты анкетирования констатируют не-
осведомленность даже старшеклассниц). Возможно либо само-
исслелование посредством бытового зеркала, либо осмотр в ка-
бинете детской гинекологии. Для большей части девушек осмотр
медиками необязателен. Необходимость возникает лишь в еди-
ничных случаях, характеризующихся несмелостью, ощущением
дискомфорта при попытке вставить тампон.
Учитывая все увеличивающуюся в России популярность вла-
галищных тампонов (особенно изделий типа Тампакс), помеша-
ем дополнительные сведения о тампонах.
Показания к использованию влагалищных тампонов:
- плохая индивидуальная переносимость прокладок;
- спортивное выступление;
- хореографическое выступление;
- необходимость появления на людях в светлой одежде;
- случаи, когда важно подчеркнуть линии тела;
- бал, прием, презентация и т. п.;
- когда нет специальных условий для замены гигиеническо-
го средства (поход, путешествие, коллективное пребыва-
ние).
Противопоказания к применению влагалищных там-
понов:
- редкие формы гимена (решетчатая, перегородчатая и др.),
непозволяюшие ввести тампон;
- наличие аномалии влагалища и вульвы, а также неоплаз-
мы;
- гине
ные;
ГЛЭСИИ. U€O Z .Т Uудные месяч-
514
~ аллергозы, дискератозы, крауроз области вульвы;
- острый вульвовагинит, вагиноз, II и IV степени чистоты
содержимого влагалища;
- стойкий хронический запор, копростаз;
- экстрагенитальные очаги хронической инфекции в фазе
обострения;
- воспалительный процесс тазовых (пельвиоперитонит) и
соседних органов: уретрит, цистит, кишечный дисбактери-
оз, проктит;
-дискомфорт при самостоятельной первой попытке ввести
тампон, олигофрения, недисциплинированность, неряш-
ливость девочки, обнаружение в посеве из влагалища ста-
филакокка.
Девочка должна знать, что автоматический навык вставления
тампона достигается не сразу, необходимо терпение, сноровка.
На начальном этапе желателен контроль со стороны акушерки
или врача. Вначале предпочтительно вставлять тампон на вто-
рые сутки менструаций, когда растяжимость гименального от-
верстия наибольшая. Рационально предпочтение отдавать тем
видам тампонов, которые снабжены аппликатором.
Несмотря на то, что тампоны являются сугубо гигиениче-
ским средством, подростковые гинекологи, сексопатологи могут
ориентироваться на «лечебно-профилактические» свойства вла-
галищных тампонов:
- адсорбция гемолизированной менструальной крови и других
биологически активных продуктов волокнами тампона и
воспрепятствие резорбции этих веществ стенкой влагалища;
- манипуляции, связанные с введением тампона во влагали-
ще, способны снять страх перед гинекологическим иссле-
дованием, гинекологическими манипуляциями в последу-
ющем, а также, видимо, уменьшить риск развития ваги-
низма, являющегося серьезной современной сексопатоло-
гической проблемой у юных женщин.
Тампоны и девственность
Детские и подростковы^ гинекологи хорошо знают, что у де-
вочек старше тШа*ливо и велико
настолько, что1 позвбЬяет прийзЙодатБ^вотУчае^необходимости
515
бимануальное влагалишно-брюшностеночное исследование од-
ним пальцем и даже выполнять без общего обезболивания диа-
гностическую манипуляцию, называемую вагиноскопией. В дни
месячных гименальное отверстие становится больше и растяжи-
мее, чем в другие дни цикла.
Сроков начала применения тампонов не существует. Иногда
даже 12-летние девочки самостоятельно решают применять там-
поны. Средний возраст начала пользования тампонами девуш-
ками в США — 14 лет. Во многих странах девственности прида-
ется символическое значение. Состояние девственности оши-
бочно ставят в зависимость от целости или утраты целости
девственной плевы.
Применение тампонов не имеет никакого отношения к утра-
те девственности. Тот факт, что девушка вводит тампон, равно
как вагинальные лекарственные шарики или палочки, вовсе не
означает, что вследствие этой манипуляции она «потеряла не-
винность». Об этом подходе должны быть осведомлены не толь-
ко сами девушки, но и ее родители, будущий муж, третьи лица.
Различают понятие физической девственности и психологи-
ческой девственности. Сохранение гимена после изнасилования
рассматривается как пример сохранения физической девствен-
ности. Использование тампонов не приводит к утрате ни одного,
ни другого вида девственности (R. Buchta, М. Scripps, 1995).
«Проблемы», вызываемые тампонами
В некоторых публикациях встречаются указания на нежела-
тельность применения тампонов девочками из-за якобы стиму-
лирующего влияния их на половое созревание и сексуальность.
В действительности тампон располагается в так называемой не-
мой зоне влагалища, где крайне мало рецепторов.
Наши наблюдения не подтвердили реальность опасения
оставления тампона во влагалище на длительный срок: после из-
влечения тампона, оставшегося во влагалище более суток, при-
знаки инфицирования исчезают тотчас; интоксикации, генера-
лизации не наблюдалось.
При появлении вышеперечисленных признаков следует разъ-
яснять девушj^oci^ н ия к подрост-
ковому гинекологу, к общему акушеру-гинекологу и в специализи-
516
рованный стационар. Они также должны знать, что в редком слу-
чае аутодефлорации возможно восстановление целости гимена в
любом гинекологическом стационаре или в подростковом центре.
Анкетирование женщин показало, что тампонам как гигие-
ничскому средству отдают предпочтение более молодые женщи-
ны: доля несовершеннолетних — 35%, от 19 до 25 лет — 35%.
Большинство опрошенных (78%) применяет либо исключитель-
но тампоны, либо чередуют их с прокладками. В заключение
следует отметить, что количество побочных реакций, обуслов-
ленных тампонами, невелико (см. таблицу 20.3), однако их мож-
но свести к минимуму за счет консультации подросткового гине-
колога и «репетиций» под наблюдением акушерки. Необходимо
еще раз подчеркнуть, что в течение одних и тех же менструаций
рационально сочетание тампонов с наружными средствами,
причем прокладки более приемлемы в домашних условиях, а
тампоны — в часы посещения школы или других людных мест.
Назрела необходимость иметь в каждой школе гигиеническую
комнату; в женских гимназиях она крайне необходима.
Таблица 20.3
Осложнения при применении влагалищных тампонов
Признаки неудачного раз- мещения тампона Возможная причина
Продолжается поступление менструальной крови из по- ловой щели Обильные месячные. Тампон долго стоит во вла- галище. Неправильное расположение тампона — смещен в задний свод
Затруднение при извлече- нии Атипичное строение гимена. Не достигнуто рас- слабление. Тампон оказался в нижней трети вла- галища или во входе. «Сухость» слизистой вульвы
Болезненность или диском- форт при вставлении Не соблюдены сроки нахождения тампона. Не- правильно выбран тип тампона. Не достигнута релаксация
Лихорадка, сыпь, десквама- ция эпидермиса, гипотен- зия, олигурия, желтуха — симптомы, развивающиеся в течение нескольких часов Начался септико-токсический шок — крайне редкое, но серьезное осложнение (незамедли- тельная госпитализация!)
Наконец, хочется предостеречь от использования новой, не-
проверенной на окружающих взрослых женщинах, плохо марки-
рованной и с отсутствием
гигиенического серпгфиАта. BTnroooirf стутае^юкомендуем воздер-
517
живаться от салфеток, прокладок, обладающих дезодорирующим
свойством, от средств со сверхвысокой адсорбирующей способно-
стью, от тампонов без аппликаторов. Пусть риск невысок, однако
в более старшем возрасте он будет еще ниже — тогда и можно бу-
дет воспользоваться всем спектром гигиенических изделий.
Гигиена половой жизни
Значительная часть молодых людей обоего пола не связыва-
ют начало половых отношений со вступлением в брак.
Поскольку большинство подростков спокойно относится к
идее добрачных связей, а каждый третий осуществляет их на
практике, врачи, педагоги, родители должны выработать тактику
поведения. Речь идет не только об осуждении добрачных связей,
но и об информировании молодежи о всех плюсах и минусах,
присущих новому стилю поведения. Старшеклассникам по же-
ланию следует рассказывать об элементах гигиены зачатия.
Первая близость нередко происходит в неподходящей обста-
новке (на даче, дома в соседстве с родителями, без предвари-
тельной подготовки, в состоянии опьянения, с элементами на-
силия и т. п.). Из-за боязни забеременеть и вследствие торопли-
вости партнера попытка близости болезненна. Довольно часто
встречается раздражение вульвы («вульвит молодоженов»). Это
связано как с механическим раздражением, так и с использова-
нием спермицидного крема или аллергической реакции на ла-
тексный презерватив. Можно посоветовать делать «увлажнение»
у входа во влагалище с помощью детского крема, интимных кре-
мов типа «Венера» (Латвия), эмульсий или путем намыливания.
Использование вазелина нежелательно, особенно если партнер
применяет презерватив. Другие осложнения: кровотечение из
разрыва гимена; боль в клиторе; инфицирование.
При травматизации мягких тканей и значительного кровоте-
чения необходимо наложить давящую повязку (прижать тща-
тельно проглаженным носовым платком, например) и обратить-
ся в ближайший стационар. В любом случае необходимо сделать
1-5-дневную паузу после первой половой близости.
Во избежание случайной беременности подростки должны
обладать элементарным^ навыками контрацепции. Для подро-
стков, ведущиЮ^^^^|(|<£. ю жизнь, ме-
тодом выбора является презерватив.
ГЛАВА XXI. Ю. А. Гуркин, Г. А. Ушакова
ОРГАНИЗАЦИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
ДЕВУШКАМ-ПОДРОСТКАМ
Гинекологическая помощь девочкам и девуш-
кам в ряде стран, включая Россию, выделена в са-
мостоятельную службу в рамках общей акушер-
ско-гинекологической помощи. Данная субспе-
циальность, являясь разделом акушерства и
гинекологии, граничит с педиатрией, подростко-
вой медициной, возрастной физиологией и дру-
гими дисциплинами.
Согласно квалификации ВОЗ, термин «подро-
стки» включает людей в возрасте от 10 до 19 лет;
«молодежь» — между 15 и 24 годами, а «молодые
люди» — в возрасте между 10 и 24 годами. С био-
логической точки зрения самым главным процес-
сом в подростковом возрасте является половое
созревание. Выделение понятия «молодежь» но-
сит в большей степени социальный, чем физио-
логический характер [Сенанайке П., Ладжали М.,
1996].
Согласие-Приказу М3 РФ № 154 от 5.05.99 г.
|рД1@^€1г1:1иоЫ1©®12р<РЫ1ный пеРев°д
медицинского обеспечения детей в возрасте от 15
519
до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлиниче-
ские учреждения (см. приложение).
Детская и подростковая гинекология в широком смысле за-
нимается не только оказанием помощи при гинекологических
заболеваниях (диагностика, лечение, реабилитация, профилак-
тика). но и способствует адаптации женского организма к возра-
стным. социальным, психологическим изменениям. Стабилиза-
ция гомеостатических систем, общесоматическое оздоровле-
ние — все это также находится в поле зрения современных
детских и подростковых гинекологов. Основная задача данной
субспециальности — комплексная подготовка девочки и девуш-
ки к предстоящему материнству.
Обстоятельства современной жизни требуют прилагать боль-
шие усилия для нравственной, психологической, соматической
и гинекологической (репродуктологической) подготовки деву-
шек к осознанному и ответственному родительству. На этом
пути заметный акцент должен быть сделан социальными работ-
никами, психологами, молодежными организациями, властями.
Этапность организации гинекологической помощи
подросткам
Система оказания гинекологической помощи женщинам мо-
ложе 18 лет в большинстве регионов слагается из трех этапов.
Первый этап представлен всеми медиками подросткового от-
деления и акушером-гинекологом или акушеркой амбулаторной
сети (женской консультации, ФАПа, смотрового кабинета или
поликлиники для взрослых). Задача этого этапа — оказать экст-
ренную помощь при маточном кровотечении, при альгоменорее.
в случае появления симптомов острого живота и др. Долечива-
ние. реабилитация девушек, находившихся на лечении на уров-
не второго или третьего этапа, может проводиться также на пер-
вом этапе. Диспансеризацию (профосмотры) осуществляют в
основном представители первого, как видим, самого важного
этапа.
Второй этап - гинекологическая помощь, осуществляемая
врачом
прием
15.11.91
а к у ш е ро м -1 и н с mj 11, ведущим с и е ц нал и з и ро ва н н ы й
девочекр^НТ7™М3 РФ от
г. № 186. должность детского и подросткового гинско-
520
лога вводится за счет штатной численности амбулаторно-поли-
клинического учреждения (подразделения) в установленном по-
рядке из расчета 1,0 ставки на 50 000 детского и подросткового
населения обоего пола. Кабинет, предназначенный для специа-
лизированного приема, размещают в детской или студенческой
поликлинике, в женской консультации, в центре планирования
семьи или, наконец, в подростковом репродуктологическом
центре. Больные приходят на прием либо «по обращению», либо
по направлению специалистов первого этапа. Задачи второго
этапа: диагностировать, лечить, проводить профилактику гине-
кологических заболеваний, а также осуществлять диспансерное
наблюдение (табл. 21.1). В ряде городов выделяют детских и по-
дростковых гинекологов, что не всегда оправдано; иногда разде-
ляются часы или дни приема.
Третий этап — специализированный стационар — пока
плохо представлен. Существуют такие виды гинекологических
заболеваний подросткового возраста, диагностика и лечение
которых возможны только в условиях стационара. Примерно
13% амбулаторных больных нуждаются в госпитализации. Ста-
ционарная помощь может оказываться в специализированных
гинекологических отделениях детских многопрофильных боль-
ниц, в гинекологических стационарах НИИ, вузов, городских
центров планирования семьи и др. Организация детских гине-
кологических отделений в многопрофильных больницах пред-
ставляется препочтительнее в связи с возможностями консуль-
тирования и комплексного лечения врачами смежных специ-
альностей, расширенными диагностическими возможностями.
Возраст пациентов, тяжесть заболевания, необходимость хи-
рургического вмешательства определяют пребывание в стацио-
наре как постоянное, так и дневное с возможностью большего
нахождения пациента в привычных семейных домашних усло-
виях. Необходимо предусмотреть организацию школьных заня-
тий для девочек 7-15 лет в случае длительного пребывания в
стационаре, для маленьких пациентов до 7 лет — пребывание в
стационаре вместе с мамой. Внедрение новейших технологий
обследования и лечения (лапароскопическая диагностика и хи-
рургия, компьютерное исследование и др.) позволяют умень-
шить сроки паеуввшцорД Ьр|бь|ваупу^еу циену е (10—13 кой-
кодней), ускорит» дневного ста-
ционара.
521
Таблица 2J. ]
Диспансерное наблюдение за детьми и подростками
с гинекологическими заболеваниями
Состояние или Частота Совместное Продолжитель-
нозологическая осмотров наблюдение ность
форма гинекологом наблюдения
Вульвовагинит 1 квартал — еже- ЛОР-врач, дер- Стойкая ремис-
неспсцифиче- месячно, затем матовенеролог, сия в течение
ский, рецидиви- 1 раз в квартал нефролог, имму- 1 года
рующий нолог
Ювенильное Во время реци- Эндокринолог. Регулярный мен-
кровотечение. дива — ежеднев- гематолог, струальный цикл
рецидивирующее но. во время ре- миссии — 1 раз в квартал терапевт в течение года
Транзиторный 1 раз в 3 мес в те- Эндокринолог, До 18 лет; при
диэнцефальный чение первого окулист, невро- необходимости
синдром года. затем — патолог. психо- — дольше
1 раз в 6 месяцев лог
Состояние после 1 раз н месяц Хирург, физиоте- До ликвидации
осложненного рапевт, курорто- спаечного про-
чревосечения лог цесса и болевого
синдрома, но не менее 6 мес
Хронический са- 1 раз в месяц Хирург, фтизи- Госпитализация
льпингоофорит атр, физиотера- не менее 2 раз с
певт. иммунолог интервалом в 2 мес. До 18 лет
Синдром Штей- 1 раз в 2 месяца Эндокринолог До 18 лет и доль-
на—Левенталя, синдром полики- стозных яични- ков ше
Киста яичника 1 раз в 4 недели Хирург Не дольше 4-6
(ретенционная) мес
Состояние после 1 раз в квартал Хирург-онколог, В течение 5—7
операции удале- ния кистомы иммунолог лет
HirnntKa
Задержка поло- 2 раза в год; по- Окулист. До 18 лет
вого развития сле гормонотера- невропатолог.
пии — чаше эндокринолог
Отсутствие поло- Первый год — Генетик, До 18 лет
вого созревания ежеквартально. эндокринолог.
при наборе поло- затем — 1 раз в терапевт
вых хромосом XX. хо полугодие
Гипоменструаль- ныи синдрокм вторичная ам| 1 1 раз в квартал lealif.i Генетик, эндок- icoz.ru Регулярный мен- струальный цикл I в течение 1 года
порея психолог
Продолжение табл. 21.1
Состояние или нозологическая форма Частота осмотров гинекологом Совместное наблюдение Продолжитель- ность наблюдения
Альгоменорея 1 раз в 2—3 меся- Хирург, невропа- Нормальный
(тяжелая форма) ца толог, психолог, терапевт менструальный цикл в течение 1 года
Состояние после травмы половых органов 1 раз в 2 месяца Уролог, прокто- лог, по показани- ям — психиатр Не менее 6 мес
Преждевремен- ное половое со- зревание по изо- сексуальному (женскому) типу 1 раз в 2 месяца Невропатолог, окулист, эндок- ринолог До 12 лет, при не- обходимости — дольше
Преждевремен- В течение перво- Эндокринолог, До формирова-
ное половое со- го года — ежеме- генетик, тера- ния женского
зревание по гете- росексуальному (мужскому) типу; адреногениталь- ный синдром сячно, затем — 1 раз в квартал певт, психолог фенотипа и, если возможно, до установления ре- гулярного менст- руального цикла
Состояние после пластической операции в связи с аномалией раз- вития гениталий В течение перво- го года 1 раз в квартал, за- тем — 1 раз в по- лугодие Уролог, прокто- лог, генетик и эндокринолог — по показаниям Не менее 2 лет
Девушки, полу- чающие контра- цептивную по- мощь 1 раз в 2 месяца Терапевт, психо- лог В течение года
Состояние после малого кесарева сечения или ис- кусственного аборта 1 раз в месяц Терапевт, психи- атр — по показа- ниям В течение 6 мес
Оправдал себя опыт организации в стационаре центров типа
«Маленькая хозяйка», «Девичий клуб», «Девушка — девушке»,
«Виктимная помощь». Занятия проводя! во второй половине
дня. Как вести хозяйство, освоить современные правила личной
гигиены, не сделаться жертвой насилия — вот основной круг во-
просов. Можно (соблюдая противоэпидемическую осторож-
ность) приглашать девочек из других отделений. Подобные
«школы», «центры» функщюнируют либо на общественных на-
чалах, либо сКЦи|,арного просве-
щения или педагогических органиЗацйт и
523
В последние годы повысилась роль таких структур, как кри-
зисные центры, бюро судебно-медицинской экспертизы, теле-
фоны доверия, центры социально-психологической-педагогиче-
ской поддержки, консультативно-диагностические репродукто-
логиче-ские центры, санатории для подростков, страдающих
гинекологическими заболеваниями.
Диспансеризация (профилактические осмотры девочек) регла-
ментирована приказом М3 РФ № 60 (14.03.1995 г.). Осмотры дол-
жны быть проведены в период новорожденности, в возрасте 6—7
лет, в возрасте перехода на предметное обучение, в 15 лет и да-
лее — ежегодно. Девочек пубертатного периода может осматривать
любой медик: нередко к проведению диспансеризации приглаша-
ют подросткового гинеколога. Объем обследования таков (оценка
физического и полового развития), что с этим делом легко справ-
ляется подготовленный средний персонал. Специальные методы
исследования, включая бимануальный, врач-гинеколог применяет
на следующем этапе — на амбулаторном приеме, куда направляют
девочек-подростков с выявленной или подозреваемой патологией.
Эффективность профосмотров невелика: 5-15%. К аппаратным
методам (УЗИ, ЯМР) прибегают лишь в случае надобности на вто-
ром или третьем этапах оказания помощи.
Заслуживает внимания опыт организации подростковой ги-
некологической службы, накопленный в разных регионах Рос-
сии, в частности, в Новосибирске, Барнауле, Кемерово, Уфе,
Иваново.
Организация диспансерного наблюдения девочек
Организационная структура системы диспансеризации дево-
чек. Основными организационными звеньями системы являют-
ся: родильный дом, детская поликлиника, подростковое отделе-
ние (кабинет) детской или взрослой поликлиники, женская кон-
сультация, студенческая поликлиника.
1. Подростковое отделение или кабинет детской или взрос-
лой поликлиники (кабинет подростковой гинекологии). Дис-
пансеризуемый контингент: девушки-подростки от 15 до 18 лет
включительно.
Основные зшЬш/^пшфЬйЛдиаг'ика^1рофц1дактика и лече-
ние нарушени|1 клегемы у деву-
524
шек-подростков, прогнозирование предстоящей реализации ре-
продуктивной функции в связи с особенностями периода поло-
вого созревания, осуществление преемственности с детской
поликлиникой и женской консультацией.
Ответственные за диспансеризацию и их функциональные
обязанности:
— зав. подростковым отделением: контролирует работу по-
дросткового гинеколога по его участию в профилактических
осмотрах, ведению диспансерной группы, санитарно-просвети-
тельной работы, оформлению медицинской документации;
— подростковый гинеколог: берет на учет всех девочек груп-
пы неблагоприятного прогноза, переданных из детской поли-
клиники; принимает участие в организации и проведении комп-
лексных осмотров в школах, интернатах, профтехучилищах; во
время осмотров выявляет девочек с нарушением полового раз-
вития, берет их на диспансерное наблюдение, проводит диагнос-
тические и лечебно-профилактические мероприятия; организу-
ет, координирует санитарно-просветительную работу среди
родителей, педагогов, учащихся старших классов и профтехучи-
лищ по вопросам полового воспитания и полового просвеще-
ния; организует и проводит лекционную работу по вопросам фи-
зиологии и патологии периода полового созревания среди по-
дростковых терапевтов, школьных врачей; при переводе
подростка во взрослую сеть передает сведения о диспансерной
группе; прогнозирует исход первой беременности в связи с осо-
бенностями становления менструальной функции в период по-
лового созревания; вместе с подростковым терапевтом отвечает
за качество диспансеризации;
— подростковый терапевт: совместно с подростковым гине-
кологом (при необходимости с другими специалистами подрост-
ковой службы) принимает участие в обследовании девочек с на-
рушениями полового развития или менструальной функции для
выявления причины и проведения лечения; совместно с подро-
стковым гинекологом или самостоятельно оценивает половое
развитие и состояние менструальной функции у всех дево-
чек-подростков, находящихся на диспансерном наблюдении по
поводу экстрагенитальных заболеваний.
Медицинская документация: история развития подростка
(форма 122), каша Сфногр^льнаро Хформа 131/у-86),
карта . Г U
525
Организация процесса диспансеризации девочек
Разработанная система диспансеризации предусматривает
проведение сплошных профилактических осмотров и использо-
вание при них «скрининговых» («просеивающих») тестов или
программ, которые позволяют разделить поток обследованных
на несколько диспансерных групп для дифференцированного
наблюдения.
Девочки в возрасте от 8 до 15 лет:
Место осмотра — кабинет школьного врача.
Время осмотра — по графику во время учебного года (в со-
ставе комплексной бригады).
Клинические тесты: оценка гармонически физического раз-
вития, оценка развития костного таза, половая формула, состоя-
ние менструальной функции.
Девушки в возрасте от 15 до 18 лет включительно:
Место осмотра — медицинские кабинеты школ, профтехучи-
лищ, техникумов, кабинет гинеколога Л ПУ.
Время осмотра — по графику во время учебного года (в со-
ставе комплексной бригады подростковых врачей).
Клинические тесты: оценка гармонически физического раз-
вития, оценка развития костного таза, половая формула, состоя-
ние менструальной функции, выявление вирилизации.
Девочки, имеющие различные клинические формы наруше-
ния становления репродуктивной системы или относящиеся к
группе высокого риска, приглашаются на прием в кабинет дет-
ской или подростковой гинекологии, где проводится специальное
гинекологическое исследование с использованием всех деонтоло-
гических правил осмотра этого возрастного контингента. При не-
обходимости назначают дополнительные методы исследования, а
также проводят лечебно-профилактические мероприятия.
Основы трехгрупповой диспансеризации девочек
Задачам всеобщей ежегодной диспансеризации детей и по-
дростков более всего соответствует трехгрупповая система,
основным правилом котовой является взятие под наблюдение
здоровых и h(t1iJ с учета в связи
с выздоровлением.
526
Трехгрупповая классификация предусматривает распределение
диспансеризуемых девочек на две категории — здоровых и больных.
Здоровые относятся к первой группе учета, больные распре-
деляются по двум остальным группам в зависимости от тяжести
заболевания:
— подверженные риску заболеть хроническим заболевани-
ем, больные с хронической патологией в стадии компенсации;
— больные с хронической патологией в стадии субкомпен-
сации и декомпенсации.
Первая группа — здоровые девочки с момента рождения до
18 лет.
Основная задача диспансеризации девочек первой группы —
ежегодная оценка физического и полового развития, ранняя
диагностика доклинических форм нарушения становления ре-
продуктивной системы и своевременное их предупреждение.
Вторая группа — включает в себя три основных контингента.
А. Девочки, переведенные из третьей группы в связи со стой-
кой компенсацией патологического процесса.
Б. Девочки, подверженные риску заболеть хроническим за-
болеванием, которое может способствовать нарушению станов-
ления репродуктивной системы.
К этой категории (группе «риска») относятся девочки:
- родившиеся от матерей с эстрагенитальной и гинекологи-
ческой патологией, с осложненным течением беременно-
сти и родов;
- недоношенные, а также доношенные дети с массой тела
при рождении менее 3000 г и более 4000 г;
- родившиеся в гипоксии или имеющие внутричерепную
травму;
- перенесшие в период новорожденное™ заболевания: пневмо-
нию, септические заболевания, гемолитическую болезнь и т.д.;
- имеющие фоновые заболевания на первом году жизни (ра-
хит, диатез, нарушение питания и др.);
- длительно и часто болеющие;
- с отклонениями в физическом развитии — ухудшенное и
плохое физическое развитие;
- с умеренными отклонениями в половом развитии;
- с экстрагенитальной патологией;
- имеющие|бЮ^}^Нф|лак|оЬ<1^б^(^>> 1РЫофессиональ-
ные вредности!? вредный привычки4у"родителей до и на
527
момент рождения девочки, неудовлетворительные матери-
ально-бытовые условия, большие физические и эмоцио-
нальные нагрузки, нерациональное питание и т.д.
В. Больные девочки с компенсированным течением хрониче-
ского заболевания, с острыми рецидивирующими заболевания-
ми, с отклонениями в половом развитии, с различными форма-
ми нарушения менструальной функции.
К этой категории (II В) относятся девочки:
- имеющие общую задержку физического развития и значи-
тельные нарушения полового развития — ускоренное изо-
сексуальное половое развитие, задержку полового развития;
- различные нейроэндокринные синдромы, протекающие с
нарушением или без нарушения менструальной функции,
- различные формы нарушения менструальной функции —
циклические нарушения, ювенильные кровотечения, аль-
годисменорея, несочетаюшиеся с нейро-эндокринными
синдромами;
- аномалии развития половой системы, которые не оказыва-
ют отрицательного влияния на физическое и половое раз-
витие девочки;
- перенесшие острые, специфические и рецидивирующие
неспецифические заболевания половых органов;
- перенесшие травмы половых органов без выраженных
функциональных и органических нарушений.
Основная задача диспансеризации девочек второй группы —
предупреждение нарушений становления репродуктивной функ-
ции (менструальной функции) и прогрессирования заболевания
путем устранения неблагоприятных факторов, проведения ле-
чебно-профилактических мероприятий, предупреждение обо-
стрений и рецидивов заболевания.
Девочки этой группы учета подлежат полному клиническому
обследованию в условиях детского гинекологического кабинета
или отделения.
Комплекс лечебно-профилактических оздоровительных ме-
роприятий включает амбулаторное, стационарное и санатор-
но-курортное лечение.
Третья группа включает больных девочек в стадии субком-
пенсации, с частыми обострениями течения хронического
заболевания вq| | 1 *ТГГ°* ° за^олева”
528
- с преждевременным гетеросексуальным или изосексуаль-
ным половым развитием, с отсутствием полового развития;
- со стойкими нарушениями менструальной функции;
- с различными нейроэндокринными синдромами, протека-
ющими с нарушением полового развития и менструальной
функции;
- с опухолями и пороками развития половой системы, под-
лежащими оперативному лечению;
- перенесшие травмы половых органов с органическими и
функциональными нарушениями;
- с часто обостряющимися хроническими воспалительными
заболеваниями различной этиологии и локализации;
В этой группе наблюдают также девочек-инвалидов, имею-
щих множественные пороки развития, в том числе и половых
органов, больных после гинекологических операций по поводу
злокачественных опухолей.
Основная задача диспансеризации девочек этой группы — ле-
чение заболевания, которое проводится в условиях детских ги-
некологических отделений, длительная поэтапная реабилитация
в условиях кабинета детской гинекологии и гинекологической
палаты детского санатория.
После достижения стойкой компенсации заболевания или
нарушения менструальной функции больных переводят во вто-
рую группу учета.
Основные правила трехгрупповой системы
диспансеризации
1. Диспансеризация девочек должна осуществляться комп-
лексно с участием педиатра (терапевта подросткового отделе-
ния) и других специалистов.
2. Здоровые девочки, отнесенные к первой группе, состоят на
диспансерном наблюдении у педиатров. Детский гинеколог при-
нимает участие в профилактических осмотрах девочек в старшем
дошкольном возрасте, перед поступлением в школу в пре- и пу-
бертатном возрасте.
3. Диспансерное наблюдение девочек второй и третьей групп
учета осуществляет детский или подростковый гинеколог. Труп-
meaiit.ucoz.ru
529
пу учета, периодичность наблюдения устанавливают в соответ-
ствии с рекомендациями.
4. При наличии у больной девочки экстрагенитального и ги-
некологического заболевания диспансерным советом или кон-
силиумом специалистов определяется основное заболевание с
участием ведущего врача. Детский гинеколог, если он является
ведущим врачом, принимает участие в комплексном оздоровле-
нии больной в соответствии с выявленной гинекологической па-
тологией.
5. Девочек первой, второй, третьей групп с диспансерного
учета не снимают в течение всего периода диспансерного на-
блюдения.
По достижении 15-летнего возраста больные девочки и под-
верженные риску заболеть (вторая и третья группы) переводятся
на диспансерное наблюдение в подростковый гинекологический
кабинет женской консультации.
При достижении 18-летнего возраста больные девушки и
подверженные риску заболеть (вторая и третья группы) переда-
ются на диспансерное наблюдение в женскую консультацию.
Оценка качества диспансеризации
Перевод из второй группы учета в первую не производится.
При трехгрупповой системе диспансеризации исчисляют
2 вида показателей:
а) показатель деятельности врачей учреждения;
б) показатель эффективности.
К первому виду показателей относятся:
- обеспеченность девочек диспансерным обслуживанием;
- полнота охвата наблюдением здоровых, больных и подвер-
женных риску заболеть;
- своевременность постановки больных на диспансерное
- наблюдение;
- среднее число больных и здоровых девочек, состоящих на
- диспансерном наблюдении у врача и распределение по
группам учета;
- выполнеф^у^уф| НЛсешеш^н^обрладований и лечеб-
530
Ко второму виду показателей относятся:
- удельный вес и кратность обострений и рецидивов заболе-
ваний у диспансеризуемых и индекс здоровья по первой
группе учета.
Изменение состояния здоровья девочек всех диспансерных
групп ежегодно характеризуется обобщенным показателем дис-
пансеризации (ПЭД) с помощью матричного метода. Высчиты-
вается ПЭД как отношение разности количества девочек, пере-
веденных в высшие группы учета в связи с улучшением здоровья
и низшие группы в связи с ухудшением здоровья, к общей чис-
ленности диспансеризуемых и выражается в процентах.
Программа диспансерного наблюдения
в соответствии с группой учета
и нозологической формой, заболевания
В группе девочек, которые имеют факторы «риска» при рож-
дении или в периоде постнатального развития, особое внимание
следует уделить профилактике инфекционных и других забо-
ле-ваний, рациональному питанию, нормализации психических
и физических нагрузок, правильному режиму и полноценному
отдыху в каникулярное, особенно летнее время.
Санитарно-просветительную работу с родителями этих детей
и с самими детьми проводят индивидуально.
При выявлении задержки, опережения, дисгармоничности
физического и полового развития, при нарушении становления
менструальной функции проводят углубленное клиническое об-
следование, и девочек, как правило, переводят в третью группу.
Кабинет подросткового гинеколога не должен быть единст-
венным местом, куда может обратиться подросток. Будучи на го-
сударственной службе, врач в праве сотрудничать с обществен-
ными организациями и движениями, имеющими одинаковые
цели.
Оздоровление девочек-подростков — будущих матерей —
важнейшее условие безопасного материнства. В настоящее вре-
мя в соответствии с планомдэеализации программы «Планирова-
ние семьи» сожмта^у^р [ф ан иррватагаемвж, [действует око-
ло 300 центров (икийротАнЛя" ОемвИтг^продукции. При под-
531
держке государственного комитета Российской Федерации по
делам молодежи Российская ассоциация «Планирование семьи»
организовала 28 медико-педагогических молодежных центров, в
которые включены подростковые гинекологи.
Положительный опыт работы накоплен в Ульяновске, Пет-
розаводске, Москве, Санкт-Петербурге, Перми, Саратове,
Ижевске, Красноярске и других городах, где работают молодеж-
ные центры, занимающиеся проблемами подростков.
Одним из таких учреждений является муниципальный кон-
сультативно-диагностический центр для детей и подростков
«Ювентус» в Новосибирске, организованный в конце 1991 г.
вначале в виде центра медико-социальной адаптации молодежи.
В состав центра входят отделения детской и подростковой
гинекологии и венерологии; детской психиатрии, социальной
реабилитации; городская медико-педагогическая школа по по-
ловому воспитанию; отделение платных услуг для населения
старше 18 лет и др. Являясь муниципальным лечебно-профилак-
тическим учреждением, центр «Ювентус» на основании догово-
ра о совместной деятельности с Комитетом по делам молодежи
администрации Новосибирской области осуществляет работу по
социальному образованию, профилактике заболеваний, переда-
ющихся половым путем в сельских районах области.
Нравственное воспитание, а также забота о собственном здо-
ровье, в том числе репродуктивном, не является популярной у
молодежи. Отсутствие возможности проконсультироваться у
специалистов по вопросам сексуальных отношений и контра-
цепции вне стен женской консультации нередко ставит подрост-
ков в трудное положение.
Все вышеизложенное стало аргументом в пользу создания по
инициативе Хабаровской краевой ассоциации «Планирование
семьи» краевой молодежной социальной службы «Центр плани-
рования семьи» Комитета по делам молодежи, администрации
Хабаровского края, который с февраля 1994 г. действует как
учебно-методический консультативный центр и учреждение до-
полнительного образования.
Основными задачами работы являются: информирование о ре-
продуктивном здоровье и здоровом образе жизни, работа с молоде-
жью группы риска; проведение социологических исследований и
создание 6анкИ|р1^^^1|фбЛе11^/!^тар<1Мнкя семьи; оказа-
ние консул ьт1тМнО\гоМодй1Чт(Г^1е^ШГ1Гюс№ь1м проблемам,
532
по контрацепции и заболеваниям, передающимся половым пу-
тем; снятие «кризиса» при «неожиданной» беременности и сек-
суальной агрессии; учебно-методическая работа (подготовка
специалистов для работы в области планирования семьи).
В настоящее время в штате центра 17 специалистов:
-директор (врач-гинеколог высшей категории, имеющий
специализацию и опыт работы в подростковой гинеколо-
гии и сексологии);
- заведующий учебно-методическим отделом (педагог);
- педагог-организатор;
- заведующий справочно-информационным отделом;
- старший инструктор по планированию семьи (медсестра);
- два инструктора по планированию семьи (учитель, медсе-
стра);
- редактор;
- оператор для работы на компьютере;
- консультанты по планированию семьи:
— педагог;
- педагог-психолог;
- терапевт (подростковый врач);
- гинеколог — 2;
- сексолог;
- психотерапевт;
- дерматовенеролог.
Данное штатное расписание может явиться образцом для тех,
кто еще не организовал молодежный центр.
Консультирование клиентов осуществляется не только вра-
чом-специалистом с педагогом, но каждый из сотрудников при-
держивается единой концепции семейного планирования, имеет
навык общения с молодежью по столь деликатной теме, может
добиться доверия у посетителя, подобрать необходимую литера-
туру, продемонстрировать видеофильм по проблеме.
По функциональным обязанностям консультантов 25% рабо-
чего времени отведено на индивидуальный прием, 25% — мето-
дической работе (подбор специальной литературы, разработка
текстов буклетов, программ, составление каталогов и т.п.),
50% — образовательной деятельности.
Учетной формой обращения на индивидуальную консульта-
цию служит анрКМОЬ/жфррчв|а,]/3^\^гь рЛтЛрой заполняет
клиент, другую — котсультЬтГ Иней посёТйтелБу называет пол,
533
возраст, социальное положение, проблему, в связи с которой он
обратился в центр, у какого специалиста желает получить ин-
формацию. Консультант центра кратко описывает ситуацию, не-
обходимые данные, вписывает рекомендации, а также что кли-
енту выданы контрацептивы, буклеты, брошюры, тест на бере-
менность и т.п.
В указанном центре нет специального медицинского отдела,
необходимая помощь оказывается в женских консультациях, по-
ликлиниках, консультациях «Брак и семья» Хабаровска, куда на-
правляются пациенты.
Все услуги для подростков до 18 лет в указанных центрах ока-
зываются бесплатно, включая обеспечение контрацептивами
(отдельные группы). Похожие учреждения имеются в Сургуте,
Красноярске и др. городах.
Молодежные центры взаимодействуют с государственными и
общественными структурами: комитетами по здравоохранению,
народному образованию, по делам молодежи, Российской феде-
рацией детских и подростковых гинекологов. Российской ассо-
циацией «Планирование семьи», областным (краевым) управле-
нием социальной защиты, комиссией по делам несовершенно-
летних, городской наркологической службой, центрами со-
циально-психологической помощи семье и подросткам, образо-
вательными учреждениями территории (вузы, колледжи, школы,
ПТУ, техникумы, медучилища), обществом Красного Креста,
международной ассоциацией «Планирование семьи и здоровье»,
ассоциациями дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и др.
Важные организационные детали получены при анализе дея-
тельности Санкт-Петербургского центра «Ювента». Главный
врач этого подросткового центра д. м. н. П Н. Кротин сформу-
лировал опыт коллектива следующим образом.
Режим работы специалистов детской и подростковой служб
необходимо сделать удобным для пациентов. При односменной
работе врача пропорционально чередовать утренние, дневные и
вечерние приемы. Работу подросткового центра целесообразно
организовать с 8.00 до 19.00-20.00 в будние дни и с 10.00 до
15.00—17.00 в выходные и праздничные дни, обеспечив посто-
янную возможность консультации, выполнения исследования и
процедур в удобное для пациентов время. На базе подростковых
центров или в ci W^L4ej£coo6pa3HO организо-
вать кругл о с \т <|ч |i 11| с U на-до вер ия».
534
Большое значение имеет внимательная, доброжелательная,
четкая деятельность регистратуры и справочной службы. Регист-
ратура обеспечивает предварительную запись на приемы при
личном посещении или по телефону. В регистратуре должна
быть оформлена информация о расписании приема врачей, ла-
боратории и диагностических кабинетов.
Представляется возможным использовать в качестве медре-
гистраторов социальных работников центра, которые одновре-
менно с паспортными данными могут получить достаточную
информацию о социальном статусе подростка и его семье, на-
метить мероприятия организации социальной помощи подрост-
кам. Прием в подростковых центрах производится как по на-
правлению врачей, так, и даже в большей степени, по самостоя-
тельному желанию подростков. Крайне рациональным в работе
подростковых репродуктивных центров является организация
работы без предварительной записи дежурного кабинета довра-
чебного приема. Работу этого кабинета обеспечивают опытные,
специально обученные акушерки, в функциональные обязанно-
сти которых входит выяснение жалоб, сбор анамнеза, назначе-
ние и взятие необходимых анализов, направление на дальней-
шее лечение к соответствующим специалистам: акушеру-гине-
кологу, дерматовенерологу, гинекологу-эндокринологу, в
кабинет планирования семьи. Работа этого кабинета значитель-
но повышает эффективность врачебного приема, а в 15—30%
случаев позволяет оказать достаточную квалифицированную по-
мощь силами специалистов среднего звена.
Функции доврачебного приема может выполнять и кабинет
планирования семьи, работу в котором также могут успешно
осуществлять специально обученные средние медицинские ра-
ботники. До 70% обращений девушек-подростков в Городской
консультативно-диагностический центр репродуктивного здо-
ровья подростков «Ювента» связано с подозрением на беремен-
ность. Проведение тестов на беременность, УЗ-исследование по
направлению акушерки в случаях неподтверждения диагноза бе-
ременности (64,6—69,8% из обратившихся по данному поводу)
позволяет работникам кабинета планирования семьи сразу на-
чать беседу и консультирование по вопросам профилактики не-
желательных последствий сексуальных отношений. До 90% па-
циентов полное*™»£Шэ1ф|фп»ос|0Ч|0мтапцж1пр|и с акушеркой
в кабинете плдаироЙнттаЦежьи^^Мояъгсг 4(J—М% юных жен-
535
щин нуждаются во врачебных консультациях (при выраженных
побочных эффектах контрацептивных препаратов, медицинских
противопоказаниях и др.).
Организация доврачебного приема, кроме явных экономиче-
ских преимуществ для ЛПУ, имеет большое значение в повыше-
нии роли средних медицинских работников, приводит в соответ-
ствие уровень их образования и практического использования,
значительно повышает эффективность врачебного консультиро-
вания, так как пациент направляется к врачу с собранным ана-
мнезом, с результатом первичных исследований, что позволяет
врачам больше времени выделять на работу с диспансерной
группой, а также на профилактическую деятельность. Использо-
вание в небольших подростковых центрах специально подготов-
ленных ответственных акушерок позволит организовать там вра-
чебный прием исключительно как консультативный 2—3 раза в
неделю. Появляется возможность одному врачу обеспечить ра-
боту сразу 2—3 подростковых центров, приближенных к месту
проживания или учебы подростков.
Опыт работы детских гинекологов Санкт-Петербурга и цент-
ра «Ювента» по раннему выявлению и лечению гинекологиче-
ской патологии девочек и девушек-подростков показывает воз-
можности решения многих проблем в амбулаторных условиях.
medlit.ucoz.ru
ПРИЛОЖЕНИЕ
Сборник нормативных таблиц для оценки результатов
комплексного клинико-лабораторного обследования
девочек
medlit.ucoz.ru
Продолжение табл. 1
I 2 3 4 5 6 7 8 9
Поперечный диаметр грудной клетки, см
м 20,51 21,52 22,27 23,96 23,53 24,14 24,24 24,64
м 0,19 0,09 0,11 0,09 0,08 0,07 0,07 0,13
о 1,75 1,67 2,07 2,03 1,79 1,48 1,32 1,49
V 8,56 7,78 9,31 8,81 7,62 t ’ 6,14 5,46 6,04
i
Таблица 2
Основные размеры таза у девочек 10—17 лет
(А.Н. Баранов, 1988)
Стати- этиче- ский показа- тель Возраст, годы
10 (п=85) 11 (п=327) 12 (п=347) 13 (п=479) 14 (п=535) 15 (п=411) 16 (п=301) 17 (п=124)
i 2 3 4 5 6 7 8 9
Distantia spinarum (см)
М 19,18 20,99 22,36 23,08 24,28 24,85 25,12 25,51
м 0,19 0,11 0,1 0,09 0,08 0,08 0,11 0,13
<5 1,82 1,95 1,93 2,12 1,85 1,7 1,86 1,73
V 9,53 9,3 8,64 9,19 7,64 6,85 7,43 5,6
Distantia cristarum (см)
М 21,12 22,61 24,77 25,41 26,12 26,79 26,89 26,91
м 0,19 0,11 0,11 0,08 0,07 0,08 0,09 0,1
ст 1,78 1,97 2,13 1,87 1,58 1,6 1,54 1,12
V 8,47 8,74 8,61 7,37 6,06 5,98 5,71 4,08
Distantia trochanterica, см
М 23,73 25,3 27,76 28,8 29,73 30,21 30,41 30,49
м 0,21 0,1 о,н 0,09 0,06 0,08 0,09 0,1
ст 1,91 1,84 2,09 2,14 1,44 1,67 1,51 1,52
V 8,07 7,25 7,55 7,43 4,84 5,51 4,98 4,81
Conjugata externa, см
М 15,55 15,77 16,86 17,38 17,71 17,85 18,05 18,41
м 0,15 0,07 0,07 0,06 0,06 0,07 0,07 0,1
ст 1,39 1,21 1,38 1,41 1,44 1,41 1,25 1,37
V 8,85 7,69 8,19 8,16 8,14 7,91 6,98 7,15
medlit.ucoz.ru
540
Таблица 3
Центильные величины длины тела у девочек 10—17 лет, см
(А.Н. Баранов, 1998)
Возраст, Центили
3 10 25 50 75 90 97
лет Зоны, см
1 2 3 4 5 6 7
10 114 131 137 141 145 151 155
11 134 137 143 147 151 156 160
12 140 145 150 155 160 164 170
13 145 149 154 158 163 167 171
14 149 154 157 162 166 170 174
15 151 155 159 163 167 171 174
16 152 156 160 165 169 172 176
17 155 158 161 165 169 171 176
Таблица 4
Центильные величины окружности грудной клетки у девочек 10—17 лет, см
(А.Н. Баранов, 1998)
Центили
3 10 25 50 75 90 97
Возраст
лет Зоны, см
1 2 3 4 5 6 7
10 57 59 61 63 66 72 74
11 58 61 64 66 69 72 75
12 59 62 65 69 72 76 82
13 64 66 69 72 74 77 80
14 66 68 71 74 76 78 81
15 68 70 74 76 79 81 83
16 70 73 75 78 79 81 85
17 ” 1 net dITt. u&c )Z.r iT 83
541
Продолжение табл. 6
Цснтмли
Возраст. 3 10 25 50 75 90 97
лет Зоны, см
т 1 2 3 4 L 5 1 6 7
Distantia trochanterica
10 20 22 23 • 23 25 26 28
II 22 23 24 25 27 28 29
12 24 25 37 f 28 29 30 31
13 24 26 27 29 30 31 32
14 27 28 29 30 31 31 32
15 27 28 29 30 31 31 33
16 28 29 30 30 31 32 33
17 29 29 30 30 31 32 33
Conjugata externa
10 13 14 14 15 17 17 18
И 13 14 15 16 17 18 18
12 14 15 16 17 18 19 19
13 15 16 16 17 18 19 20
14 15 16 17 18 19 19 20
15 15 16 17 18 19 20 21
16 16 16 17 18 19 20 21
17 16 17 18 18 19 20 21
Таблица 7
Пентильные величины массы тела у девочек 10—17 лет, кг
(А.Н. Баранов, 1998)
Возраст, Центили
3 10 25 50 75 90 97
лет Зоны.см
1 2 3 4 5 6 7
10 2 30 31 33 34 40 49
11 29 31 34 37 42 47 55
12 30 32 37 42 47 54 65
13 32 37 42 47 51 57 63
14 40 43 46 51 55 60 68
15 41 46 48 53 57 «2 69
16 42 47 50 54 59 64 70
17 44 49 ..-52 56 60 65 70
medlit.ucoz.ru
544
Таблица 8
Оценка физического развития девочек (средние данные)
(по данным Самородиновой Л.А. и Уквальберг М.Е., 1997)
Возраст, лет Рост, см Масса, кг Окружность грудной клетки, см
8 128 27,5 61
9 133,5 30 62
10 138 31 64,5
11 144 35,5 68,5
12 149 39 70,5
13 154 44,5 75
14 160 50 78
15 162 52 81
16 162 53,5 81,5
Таблица 9
Размеры таза у девочек (средние данные)
(по данным Самородиновой Л.А. и Уквальберг М.Е., 1997)
Возраст, лет Distantia spinarum Distantia cristarum Distantia trochanterica Conjugata externa
8 16,1 18,5 22,3 13,6
9 17,4 20,7 23,0 13,8
10 18,3 20,8 24,2 14,2
11 18,5 21,5 24,5 14,6
12 19,2 22,3 25,5 15,2
13 21,2 23,1 26,3 16,1
14 22,8 26,2 28,4 17,0
15 23,6 26,3 29,8 17,2
16 62 26,5 29,9 17,6
medlit.ucoz.ru
18 Зак. 3637
545
Таблица 10
Показатели тестов функциональной диагностики (ТФД)
в динамике овуляторного 28-дневного менструального цикла
у молодых женщин и девочек в конце периода полового созревания
(Ю.А. Гуркин, 1997)
ТФД Дни менструального цикла
5-7 8-11 12-15 16-18 19-22 23-26
Симптом 4- 4-4- +4-4- 4- — —
«зрачка» КПИ, % Длина растяже- 10-15 2-3 25-30 4-5 60-70 6-8 40-50 3-4 30-35 1-0 15-20 0
ния цервикаль- ной слизи Базальная 36,6±0,2 36,7±0,2 36,4±0,1 37,1 ±0,1 37,2±0,1 37,2±0,2
температура
Расчет среднего ожидаемого конечного роста девочек
Расчет среднего ожидаемого конечного роста девочек по ре-
зультатам исследования «костного возраста» по методу В. Блунк
(1981) производится по формуле:
Имеющийся рост х 1000
Ожидаемый рост = —
% от среднего ожидаемого конечного роста
Процент от среднего ожидаемого конечного роста в табл. 11:
— в том случае, если «костный возраст* соответствует пас-
портому (+1 год) — в графе «средний*;
— если «костный возраст» отстает от паспортного более чем
на 1 год — в графе «задержан»;
— если «костный возраст» опережает паспортный более чем
на 1 год — в графе «ускорен».
Таблица 11
Рост девочек, соответствующий «костному возрасту»
по отношению к окончательному росту, %
«Костный возраст» Средний Ускоренный Задержан
лет месяцы
1 2 3 4 5
6 0 72,0 73,3
3 72,9 74,2 —
6 । 1-1 73’8 75,1
mon ||Т71ЧШ 1 —
546
Продолжение табл. 11
1 2 3 4 5
7 0 75,7 77,0 71,2
3 76,5 77,9 72,2
6 77,2 78,8 73,2
9 78,2 79,7 74,2
8 0 79,0 80,4 75,0
3 80,1 81,3 76,0
6 81,2 82,3 77,1
9 82,1 83,6 78,4
9 0 82,7 84,1 79,0
3 83,6 85,1 80,0
6 84,4 85,8 80,9
9 85,3 86,6 81,9
10 0 86,2 87,4 82,8
3 87,4 88,4 84,1
6 88,4 89,6 85,6
9 89,6 90,7 87,0
11 0 90,6 91,8 88,3
3 91,0 92,2 88,7
6 91,4 92,6 89,1
9 91,8 92,9 89,7
12 0 92,2 93,2 90,1
3 93,2 94,2 91,3
6 94,1 94,9 92,4
9 95,0 95,7 93,5
13 0 95,8 96,4 94,5
3 96,7 97,1 95,5
6 97,4 97,7 96,3
9 97,8 98,1 96,8
14 0 98,0 98,3 97,2
3 98,3 98,6 97,7
6 98,6 98,9 98,0
9 98,8 99,2 98,3
15 0 99,0 99,4 98,6
3 99,1 99,5 98,8
6 99,3 99,6 99,0
9 99,4 99,7 99,2
16 0 99,5 99,8 99,3
3 99,6 99,9 99,4
6 99,7 99,9 99,5
9 99,8 99,95 99,7
17 0 Q 99,9 100,0 99,8
3 6 99,95 — 99,95
9
18 0 . _ _ 100,0 — — -
rrledhtajc oz=ru
547
Расчет среднего ожидаемого конечного роста девочек
в зависимости от роста родителей
(В.Л. Лисс и соавт., 1996)
Формула используется для расчета окончательного роста здо-
ровых девочек, имеющих «костный возраст», соответствующий
паспортному:
Приблизительный рост отца + рост матери А _ 5 см
средний рост девочки I 2 J
Определение площади поверхности тела
Формулы расчета площади поверхности тела по массе приме-
ны у детей со средними показателями физического развития.
1. Расчет площади поверхности тела в зависимости от массы тела
(R.E. Behrman, 1991)
Масса тела, кг Расчет площади поверхности тела, м2
1-5 (0,05 х кг) 4- 0,05
6-10 (0,04 х кг) 4- 0,10
11-20 (0,03 х кг) 4- 0,20
21-70 (0,02 х кг) 4- 0,40
2. Расчет площади поверхности тела по формуле Костефф:
Поверхность тела (м2) = 4т + 7
т + 90
где т — масса тела (кг).
3. Расчет площади поверхности тела по формуле Дюбо:
Поверхность тела (м2) = 167,2 х VP х Н,
где Р — масса тела (кг), Н — рост стоя (см).
medlit.ucoz.ru
548
Таблица 12
Динамика вторичных половых признаков у девочек
Возраст, лет Вторичные половые признаки
8-9 Быстрое увеличение окружности таза, округление ягодиц, по- явление жировой ткани на бедрах
9-10 Ускорение роста костей таза, гиперемия и пигментация око- лососковых кружков, увеличение соска (Maj)
10-11 Начало роста молочных желез (Maj-2), несколько позже на- чальное лобковое оволосение (Pi)
11-12 Увеличение наружных и внутренних половых органов, увели- чение молочной железы (Маг)
12 Пубертатный скачок роста, появление аксиллярного оволосе- ния (Axi)
12-13 Менархе
14 Продолжение роста в длину, продолжается увеличение мо- лочных желез (Ма2-з), прогрессирование аксиллярного ово- лосения
15 Более частая констатация двухфазных менструальных циклов
15-16 Возможное появление угрей, снижение тембра голоса
16-18 Остановка роста, приобретение «взрослого» внешнего вида
Таблица 13
Оценка стадии полового развития здоровых девочек
(J. Tanner, 1969; S. Frasier, 1980)
Стадия полового развития Молочные железы (Ма) Оволосение Менархе (Me) Возраст, лет
лобковое (РЬ) подмы- шечное (Ах)
1-а Ma I РЬ I Ах I Ме0 До 9
1-6 Ma II РЬ I Ах I Ме0 9-10
11 Ma 1Н РЬ 11 Ах I Ме0 10-11
III Ma IV РЬ III Ах II Менархе (ме1) 12-13
IV Ma IV РЬ III Ах III Овуляция 14-15
V Акне, снижение тембра голоса, остановка роста 15—17
Примечание. Начиная с IVстадии полового развития, у девушек регист-
рируют вначале неп|С|П|^^^^^|(^ади^|(^к^^^^нъ|Г<^У|1яторнь1е циклы.
549
Таблица 14
Половое развитие девочек
(по данным Л.А. Самородиновой и М.Е.Уквальберг, 1997)
Возраст, лет Развитие молочных желез Развитие лобкового оволосения Развитие подмы- шечного оволосения Менструа- ции Средний балл полового развития
8 Мао Ро Ахо Ме0 ——
9 Мао Ро Ахо Мео 0
10 Maj—Maj Ро Ахо Мео 1,2
И Мао~Маг Ро-Рз Ах(}~Ах[ Мео~ Mei 1,66
12 Мао-Маз Ро-Р4 Ахо~Ах2 Мео-Me 2 3,15
13 Maj—Маз Pi-Рз Ахо~Ахз Мео-Мез 6,8
14 Ма2—Маз P2-P3 Ах[— АХ3 Mei- Мез 11
15 Ма3 P2-P3 Ахз Mej—Мез 12
16 Ма3 Рз Ахз Ме2—Мез 12
Таблица 15
Становление ритма менструаций у девушек
(по данным Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг, 1997)
Становление ритма менструаций %
Сразу До 6 мес От 6 мес до 1 года От 1 года до 1,5 лет Не установились более 1,5 лет 76,5 10,1 5,5 5,2 2,7
Таблица 16
Средняя продолжительность менструального цикла у девушек
(по данным Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг, 1997)
Продолжительность цикла, дни %
21-16 18,9
27-28 77,8
29-33 3,3
medlit.ucoz.ru
550
Таблица 17
Показатели развития вторичных половых признаков и половых органов у практически здоровых девочек и девушек
(Н.С. Мартыш и И.А. Киселева, 1990)
ttiedrittucoz.ru
Воз-
7
9
11
14-16
17-19
Половая формула Шейка матки Симп- том зрачка Данные ректаль- ного исследования Размеры при УЗ-исследовании
длина матки длина шейки шири- на матки перед- не- задний размер яичники
Мао, Ро, Ахо, Ме0 Субконическая — Матка малень- кая 3,2 1,5 0,9 1,7-1,3-1,6
Mao-i, Ро-1, Ах0, Ме0 » — » 3,6 1,7 1,1 1,9-1,4-1,8
Маь Рь Ахо-ь Ме0 Ма0, Ро, Ахо, Ме0 » — » 4,9 2,0 1,5 2,0-1,6-2,0
» — » 4 0 2,3 1,7 1,7-1,3-1,6
Ма!-2, Pi, Axj, Ме0 » н— Намечается угол 3,7 2,4 2,6 2,2 2,4-1,8-2,0
Ма2-3, Р2-3, Ах2-з, Ме+ Цилиндрическая Угол выражен- ный 3,9 2,4 3,3 2,6 3,0-2,1-3,0
Ман0, Ро, Ахо, Ме0 Субконическая — Матка малень- кая 4,0 2,0 1,5 2,1-1,6-1,0
Mai-2, Pi-2, Axi-2, Ме0 Коническая +- Намечается угол 3,9 2,0 3,2 2,1 2,2-1,6-1,0
Ма2_3, Р2-3, Ах2_3, Ме+ Цилиндрическая Угол выражен- ный 4,0 2,5 3,7 2,5 3,5-2,0-2,3
Ма2~з, Р2-3, Ах2-з, Ме+ » ++ » 4,2 2,6 3,8 2,8 3,0-2,0-2,0
Маз-4, Р3, Ахз, Ме+ » ++ » 4,8 2,6 4,1 3,3 3,2-2,0-3,0
Таблица 18
Шкала выраженности оволосения кожных покровов
(Ferriman & Golvey)
Область тела Выраженность оволосения Баллы
Верхняя губа Единичные волоски по наружному краю губы 1
Умеренный рост тонких волос по краю губы 2
Множество грубых волос по краю губы 3
Множество грубых волос над верхней губой 4
Подбородок Единичные рассеянные тонкие волосы 1
Очаговый умеренный рост тонких волос 2
Умеренно выраженное сплошное оволосение 3
Интенсивное сплошное оволосение 4
Грудь Единичные волосы вокруг сосков 1
Оволосение молочных желез до грудины 2
Дугообразное оволосение грудной клетки 3
Сплошное оволосение грудной клетки 4
Верхняя половина Отдельные рассеянные волосы 1
спины Очаговый умеренный рост волос 2
Умеренно выраженное сплошное оволосение 3
Интенсивное сплошное оволосение 4
Н ижняя половина Очаговый рост волос в сакральной области 1
спины Рассеянное оволосение крестца и ягодиц 2
Умеренное сплошное оволосение 3
Интенсивное сплошное оволосение 4
Верхняя половина Отдельные волосы по средней линии 1
живот Выраженное оволосение по средней линии 2
Рассеянное тотальное оволосение 3
Интенсивное тотальное оволосение 4
Нижняя половина Отдельные волосы по средней линии 1
живота Узкая полоса волос по средней линии 2
Широкая полоса волос по средней линии 3
Рост волос в виде треугольника 4
Плечо Единичные рассеянные тонкие волосы 1
Умеренное рассеянное оволосение 2
Умеренное сплошное оволосение 3
Интенсивное сплошное оволосение 4
Предплечье Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны 1
Умеренное сплошное оволосение 2
Интенсивный сплошной рост коротких волос 3
Интенсивный сплошной рост длинных волос 4
Бедро Аналогично оценке оволосения предплечья 1-4
Голень Аналогично оценке оволосения предплечья 1-4
Примечание. Индифферентное число (ИЧ) — сумма баллов оволосения
предплечий и голеней. Гормо алуюе число (ГЧ) — сумма баллов оволосения
остальных областе4Иуяв Ав 4исж> ЧИ и (норматив — не ме-
нее 12, в среднем 4,5|±| |зд| L U I
552
Таблица 19
Группы гинекологических заболеваний по МКБ-Х
Рубрика МКБ-Х Болезни
А 18 А 50-64 В 37 В 95-97 Туберкулез других органов Инфекции, передающиеся половым путем Кандидоз Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты, вы- зывающие воспаление
• N 70-77 N 80-98 N 99 Воспалительные болезни женских тазовых органов Невоспалительные болезни женских половых органов Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках
Q 50-56 N 60-64 С 54-55 D 25-28 Е 20-35 Врожденные аномалии (пороки развития) половых органов Болезни молочной железы Злокачественные новообразования матки Доброкачественные новообразования женских половых органов Нейроэндокринные нарушения репродуктивной системы
Возрастая динамика уровней гормонов
(по J.S. Sanfilippo et al., 1994)
Таблица 20
Гормон Субстрат Возраст Колебания уров- ней в междуна- родных единицах
1 2 3 4
Андростендион Сыворотка Ребенок Взрослая женщина 3-18 нмоль/л 30-96 »
Дегидроэпиандро- стерон (DHEA) » Ребенок Взрослая женщина 3,5-10,4 » 6,9-18 »
Дегидроэпиандро- стерон сульфат (DHEAS) Сыворотка или плазма Ребенок Взрослая женщина в пременопаузе 1,6—6,6 ммоль/л 2,1-8,8 »
Дигидротестосте- рон (DHT) Г Сыворотка nedl Девочка: препубертатного возраста пубертатного возраста: I стадия II стадия III стадия р|о4а| 1 <0,12 нмоль/л < 0,34 » < 0,5 » < 0,86 » < 0,86 » j, 14-0,76 »
553
Продолжение табл. 20
1 2 3 4
Эстрадиол (Е2) Сыворотка или плазма Девочка пубертатного возраста: 1 стадия II стадия Ш стадия • IV-V стадия 0—84 пмоль/л 0-242 » 0-385 » 73-1101 »
Суммарные эстрогены Сыворотка Девочка препубертатного возраста Взрослая женщина на 11—20-й день менструаль- ного цикла < 40 нг/л 122-437 »
Фолликулостиму- Сыворотка Девочка в возрасте
лирующий гормон или плазма 1—8 лет < 1-4 МЕ/л
(FSH) 9-10 » 11-12 » 13-14 » Взрослая женщина в се- редине менструального цикла 2-8 » 3-11 » 3-15 » 10-90 МЕ/л
Гормон роста » Ребенок < 5 мг/л
(hGH) Взрослая женщина <8 »
17 * гидроксипроге- стерон Сыворотка Девочка в 1 стадии пубер- тата Женщина в I фазе менст- руального цикла 0,6—1,5 нмоль/л 0,6-2,4 »
Лютеинизирую- Сыворотка Ребенок 1-6 МЕ/л
щий гормон (LH) или плазма Девочка в возрасте: 8—12 лет 9-14 » 12-18 » Взрослая женщина в се- редине менструального цикла 2-12 •> 2-14 3-29 » 75-150 »
Прогестерон Сыворотка Девочка: I стадия пубертата II » » III » » IV » » 0—1 нмоль/л 0-1,5 » 0-2 » 0,16-41 »
Пролактин (PRL) » Взрослая женщина в I фазе менструального цикла Взрослая женщина во II фазе менструального цикла <23 мг/мл 5-40 »
medlit.ucoz.ru
554
Таблица 21
Содержание гонадотропных гормонов в крови у спортсменок, возраст 13-14 лет
(С.А. Левенец, 1991)
Спортивные ФСГ, МЕ/л ЛГ, МЕ/л Коэффициент
ЛГ/ФСГ ПЛ, МЕ/л
Незанимающиеся спортом 4,69 ± 2,28 6,03 ± 1,01 1,54 ± 0,64 267,9 ±11,6
Занимающиеся легкой атлетикой 7,46 ± 1,79 5,38 ± 1,98 0,91 ± 0,44 189,6 ± 31,2
Баскетболистки 5,46 ± 1,4 6,22 ± 2,48 1,36 ± 0,71 158,4 ± 88,2
Волейболистки 7,56 ± 2,38 8,7 ± 3,15 1,18 ± 0,6 63,6 ± 19,2
Таблица 22
Содержание АКТГ в крови
(T.L. Johnson и соавт., 1978)
Возраст Содержание, пг/мл
Новорожденный 1—7 дней 120 ± 68 *
Ребенок В среднем 72
Взрослый 43 ± 17
Таблица 23
Базальные уровни соматотропина (СТГ)
и соматомедина С (СМ-С) в крови (РИА)
(Н.У. Тиц, 1986)
Гормон Пуповинная кровь 0-2 года 2—4 года 4-6 лет 6-10 лет Взрослые
СТГ Для всех возрастов 0—10 нг/мл (0,454,5 пмоль/л)
СМ-С 0,55 0,4-0,5 0,5-0,7 0,7-0,9 0,9-1,1 0,4-2,0
medlit.ucoz.ru
555
Таблица 24
Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови здоровых девочек
в процессе созревания репродуктивной системы от 1 года до 17 лет
(по материалам В.Ф. Коколиной, 1997)
Возраст, лет Меноцикл ЛГ, МЕ/л ФСГ, мМЕ/л Пролак- тин, нмоль/л Эстра- диол, мМЕ/л Прогес- терон, пмоль/л Тесто- стерон, нмоль/л Корти- зол, нмоль/л
0,6-1,6 — 1,0-2,9 0,7-2,6 24-1308 6,2-140 0,3-2,9 0,2-0,6 174-1092
1,6-2,5 — 1,3-2,3 1-1,6 160-230 — 0,8-2,4 0,6-9,9 284-530
2,6-3,5 — 0,7-6,5 0,6-3,1 127-209 8,8-147 0,5-1,7 0,1-2,2 149-753
3,6-4,5 — 1,3-4,9 0,9-2,7 129-320 18,6-181 0,7-2,26 0,1-0,2 293-869
4,6-5,5 — 1,3-3,4 1,1-1,3 120-228 34,6-79,5 0,8-1,6 0,3-0,6 326-1418
5,6-6,5 — 1,1-1,7 0,9-1,8 195-308 67,7-108 0,9-1,4 0,4-0,6 212-386
6,6-7,5 — 1,3-1,9 1,1-1,8 154-345 48-80 0,9-1,6 0,4-0,8 309-596
7,6-8,5 — 1,4-1,7 1,1-1,4 186-319 53-96 1,1-1,6 0,5-0,8 395-549
8,6-9,5 — 1,5-2,9 1,1-2,0 149-285 87-131 0,8-1,5 0,7-1,1 221-516
9,6-10,5 — 1,3-3,0 1,1-1,9 168-968 68-148 0,9-1,9 0,8-1,4 295-706
10,6-11,5 — 1,9-4,1 1,3-2,6 180-343 72-242 1,3-2,1 0,8-1,8 262-450
11,6-12.5 — 2,8-4,4 1,7-2,7 197-301 101-151 0,7-1,2 1,1-1,4 281-385
12,6-13,5 — 2,1-4,2 2,2-3,3 157-265 79-147 1,2-1,8 0,9-1,4 235-406
13,6-14,5 I 5,5-9,4 5,1-9,8 388-60 261-394 2,9-4,4 1,4-1,8 182-342
11 3,9-12 2,8-7,0 532-76 338-578 13,3-27,9 1,3-1,9 174-361
14,6-15,5 I 4,0-6,2 2,5-3,6 221-31 154-291 1,9-3,8 1,2-1,8 245-331
II 2,9-7,5 1,7-2,8 246-47 294-474 15,6-24,8 1,4-1,8 233-391
15,6-16,5 I 2,4-5,4 1,9-3,7 161-25 143-246 1,6-3,2 0,6-2,3 240-557
II 2,5-8,3 1,6-3,8 164-32 166-603 14-28,3 1,3-2,2 36-464
16,6-17,5 I 3,1-5,7 2,7-4,8 226-50 188-335 1,9-2,9 1,2-1,9 304-447
II 6-25,2 2,5-7,1 167-46 453-644 10,5-232 1,2-2,5 , 226-480
medlit.ucoz.ru
556
Таблица 25
Содержание тиреолиберина, тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови
(РИА)
(Н.У. Тиц, 1997)
Возраст ттг (мМЕ/л, мкМЕ/мл) т3 (нмоль/л) FT3 (пмоль/л) (нмоль/л) (нмоль/л) ТРГ (нг/л)
2—2 мес 1,16-4,00 5,56-6,75 Ср. 0,5 90-194 Снижа-
ется
1—5 лет 1,54-4,0 0,23-1,09 94-194
5—10 лет 1,39-3,70 1,26-1,22 83-172
10-15 лет 1,23-3,23 0,29-1,36 65-155
Взрослые <10 1,77-2,93 3,54-10,16 0,46-1,23 60-142 5-60
Таблица 26
Содержание связанного с белком йода (СБЙ) в крови у здоровых детей
(по методу Баракера в модификации Г.С. Степанова)
Возраст Уровень СБЙ в крови (М ± ш)
ммоль/л мкг/100 мл
3—12 мес 472 ± 158 6,0 ± 2,0
1—3 года 449 ± 17 5,7 ± 0,2
3—7 лет 418 ± 10 5,3 ± 0,13
7—14 лет 276 ± 8 3,5 ± 0,1
Таблица 27
Содержание тироксинсвязывающего глобулина
и индекс свободного тироксина (ЕТД!) у здоровых детей (РИА)
(Н.У. Тиц, 1986)
Возраст ТСГ РТ4И
мг/ 100мл мг/л
Пуповинная кровь 1,4-9,4 14-19 —
1—3 дня — — 9,3-26,6
1—4 нед 1,0-9,0 10-90 7,6-20,8
1—4 мес 2,0-7,6 20-76 7,4-17,9
4—12 мес 2,0-7,6 20-76 6,1-14,5
Примечаниеm всНЙм со&то
557
Таблица 28
Содержание некоторых гормонов в крови у детей разного возраста
(данные литературы)
Гормон Возраст Содержание
Вазопрессин Пуповинная кровь Новорожденные Грудные дети 7,6-37,5 пмоль/л 3,88—5,72 пмоль/л До 5,61 пмоль/л
Альдостерон Пуповинная кровь Новорожденные До года 1—15 лет 3,2—6,0 нмоль/л 0,14-1,66 нмоль/л 0,03—4,43 нмоль/л 0,14-1,39 нмоль/л
Активность ренина плазмы Новорожденные 1—15 лет До 13,3 нмоль/л/ч 0,62-0,78
Паратгормон 3-14 » 54,76-64,86 пмоль/л
Кальцитонин 3-14 » 20,29-26,85 пмоль/л
Кортизол 3-14 » 540,6 мкмоль/л
Кортикостерон 3-14 » 55,1 мкмоль/л
Глюкагон 3-14 » 71-76 пг/мл
Инсулин: базальная секреция после стимуляции 0,4—0,6 нг/мл 4,2—5,0 нг/мл
Соматомедин Новорожденные Старшие 0,58 ± 0,2 ед. 0,70 ± 0,2 ед.
Таблица 29
Нормы экскреции с мочой 17-кетостероидов (17-КС)
и 17-оксикортикостероиднов (17-ОКС) у девочек
(М.А. Жуковский и соавт., 1989)
Возраст, Суммарные 17-КС Суммарные 17-ОКС
лет мг/сут мкмоль мг/сут мкмоль
1-3 1,8 ± 0,09 4,1 ± 0,3 0,93 ± 0,05 3,2 ± 0,2
3-5 1,31 ± 0,03 4,5 ± 0,1 1,35 ± 0,07 4,7 ± 0,2
5-7 2,12 ± 0,02 7,4 ±0,1 0,64 ±0,14 2,2 ± 0,5
7-10 2,70 ± 0,25 9,4 ± 0,8 2,30 ± 0,16 8,0 ± 0,5
11-13 14-16 5,30 ± 0,76 тес J8,}±2,6 ж* и с 3,10 ± 0,26 OZ*Ftl 10,8 ± 0,8 10,8 ± 0,3
558
Таблица 30
Диагностика сахарного диабета по СПТГ
(рекомендации ВОЗ, 1985)*
Уровень глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Явный сахарный диабет Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак > 6,7 < 6,7
Через 120 мин > 11,2 7,8-11,1
Таблица 31
Содержание холестерина в крови
(Г. Липперт, 1980)
Возраст Единицы измерения
мг% ммоль/л
Новорожденные 50-120 1,3-3,1
1—2 года 100-200 2,6-5,2
3 года—20 лет 120-250 3,1-6,5
20-40 » 130-280 3,4-7,2
40-60 » 150-320 3,9-8,3
Таблица 32
Выделение норадреналина с мочой
(Г. Липперт, 1980)
Возраст Единицы измерения
мкг/сут нмоль/сут
Грудные дети 4-20 20-120
Дети дошкольного возраста 4-35 20-200
Школьники 4-70 20-400
medlit.ucoz.ru
559
Таблица 33
сл
OS
О
Липидные фракции сыворотки у детей (М ± ш)
(Ю.Е. Вельтищев, Н.С. Кисляк, 1979)
itie Липиды общие, мг/100 мл Холестерин, мг/100 мл Эфиры, мг/100 мл Отноше- ние эфи- ров к об- щему холе- стерину, % Фосфо- липиды, мг/100 мл Триглице- риды, мг/100 мл Общие жирные кислоты, мг/100 мл
общий свобод- ный
райййвы- HBT"j " 387,5+53,03 103,5+12,9 34,2+3,6 69,3± 14,7 66,4+7,6 60,84±11,1 86,9±17,74 86,44±17,14
0—6 мес 599,2+102,7 156,5+28,2 40,2+9,7 116,0+23,5 74,2+5,0 133,56±24,63 127,26±16,54 173,71+28,28
628,87+64,3 158,7+29,5 43,0+10,0 115,7+23,3 72,9+5,1 130,75±22,23 136,82± 18,85 175,0+32,17
1^уда 664,07+92,51 158,1+42,8 43,6+9,6 114,5+11,2 72,4+6,0 128,2±24,75 171,42±22,76 224,46+18,14
2|>ует 682,56+102,3 153,3+30,5 32,0+6,9 121,3+24,6 79,1±9,2 137,5±14,1 263,73+36,9
540 » 680,00+30,13 177,7+36,6 44,7+8,9 123,0+32,1 63,6±5,6 142,22±27,92 124,78±20,27 284,-1 + 16,86
lfT5 » 660,94+ 19,07 178,2+27,8 58,3+10,3 119,9+22,2 62,2±4,9 170,75+34,22 111,95+41,02 250,55+29,29
Взрос- лые 787,51+38,33 214,6+13,8 58,8+14,3 155,8+30,4 72,6±1,5 173,40±35,79 124,25±42,73 306,7+18,75
Таблица 34
Нормальные величины экскреции 11-ОКС с мочой
у детей различного возраста (М ± т)
(по Hubl, Mitrab, 1970)
Возраст Экскреция, мкг/сут
Новорожденные 3 ±1
До 1 года 8 ± 4
1-5 лет 10 ± 45
5-10 » 13 ± 45
10-15 » 16 ± 5
15-18 » 25 ± 5
Взрослые 35 ± 15
Таблица 35
Выведение кортизола, кортизона и альдостерона с мочой у детей, мкг/сут
(Ю.В. Хмелевский, О.К. Усатенко, 1984)
Возраст, лет Кортизол Кортизон Альдостерон
Меньше 1 года 1,0 6,9 2,1
1-5 3,0 14,4 3,3
6-10 7,8 23,9 1,9
11-15 14,4 35,2 6,5
Таблица 36
Показатели системы гемостаза у здоровых детей 3—14 лет
(М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989)
Показатель Норма
Количество тромбоцитов Время кровотечения по Duke Гемолизат-агрегационный тест: время агрегации (разведение 10~2) время агрегации (разведение 10"6) Агрегационная активность тромбоцитов: разведение 10-2 разведение 10“6 Индекс активации тромбоцитов Ристомицин-агре|Л|Й]| | | 200-400 (109/л) 2—4 мин 1,8 ±0,5 (с) 46,8 ± 1,4 (с) 100,0 ± 2,9 (%) 100,0 ± 2,4 (%) 0,984 ± 0,07 ' ру,4 ± 0,9 (с)
561
Продолжение табл. 3i
Показатель Норма
Фибриноген Протромбиновое время Протромбиновый индекс Тромбиновое время 200-400 (г/л) 15-21 (с) 92-100 (%) 10-15 (с)
Аутокоагуальный тест: начальная свертывающая активность (А) максимальная свертывающая активность (МА) время достижения МА индекс инактивации тромбина антитромбин III Этаноловый тест Протаминсульфатный тест Продукты деградации фибрина (фибриногена) Эуглобулиновый лизис сгустка Хагеманзависимый фибринолиз Стрептазоиндуцированный фибринолиз 196 ± 1,3 (%) 100,0 ± 1,1 (%) 10 (мин) 1,7-2,5 85-110 (%) Отрицательный 6,8 ± 1,3 200 ± 400 (мин) 8,4 ± 2,6 (мин) 94,5 ± 198 (с)
Таблица 37
Содержание важнейших минеральных элементов
в сыворотке или плазме крови у детей
(А.А. Ананенко и соавт., 1989)
Компонент Возраст Содержание
Натрий Калий Хлор Кальций общий Кальций ионизированный Магний Фосфор неорганический Железо сывороточное Железосвязывающая способность Медь Цинк в плазме . med 1 год 2—3 года 4 года-14 лет 1 мес—5 лет 6—14 лет 0-14 » 0-14 » 0-14 » 0—1 год 2 года—14 лет 1 мес—1 год 2 года-14 лет 1 год 2 года—14 лет 1 мес—1 год 1 год—14 лет 1 год—14 лет От L год frtticoz. 133—142 ммоль/л 125-143 » 137-147 » 4,15-5,76 » 3,69-5,12 » 96-107 » 2,5-2,87 » 1,1-1,35 » 0,66-0,95 » 0,78-0,99 » 1,29 - 2,26 » 0,65-1,62 » 6,3—14,9 мкмоль/л 9,3-33,6 » 53,7-71,6 » 53,7-62,6 » 4,2-24,0 » 11,3-22,3 » rtf 6 *
562
Таблица 38
Критерии нарушения 3-часового теста на толерантность
к принятым перорально 100 г глюкозы
(Р.Б. Джаффе, 1998)
Время взятия крови Метод Самоджи—Нельсона (цельная кровь, мг%) Глюкозооксидазный метод (плазма или сыво- ротка, мг%)
Натощак 90 95
Через 1 час 165 180
Через 2 часа 145 160
Через 3 часа 125 135
Примечание. Толерантность считается нарушенной, если любые два (или
больше) полученных результата равны или больше указанных в таблице.
Таблица 39
Критерии для оценки СПТГ
(по данным разных авторов)
Авторы Содержание глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л
Натощак После приема глюкозы через
30 мин 60 мин 90 мин 120 мин
В.Г. Баранов (1972) 3,3-5,5 — <8,9 — <7,2
Н.У. Тиц (1986) 3,9-5,8 — 6,7-9,4 5,6-7,8 3,9-6,7
Рекомендации ВОЗ < 5,6 — < 7,8
Система индексов, характеризующих контрацептивную ситуацию
(И.К. Богатова, 1994)
Индекс реальной _ Число клиенток, применяющих метод
распространенности (ИР) Число опрошенных
Индекс информированности _ Число знающих о методе
(ИИ) Число опрошенных
medlit.ucoz.ru
563
Индекс отношения (ИО) =
Число желающих использовать метод
Число опрошенных
Индекс реального Число желающих использовать метод
спроса (ИС) Число знающих о методе
„ Число клиенток, применяющих метод
Индекс доступности (ИД) = —---------------------------------
Число желающих использовать метод
Взаимосвязь между индексами: ИР = ИИ X ИС х ИД
ИО = ИИ х ИС
ИР = ИО х ИД
При правильном распределении эти индексы колеблются от 0 до 1,0.
Таблица 40
Гормональные контрацептивы
Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные
Компоненты, мг Курсовая доза
Препарат эстрогенный гестагенный эстро- гена геста- гена
Логест (Meliane) Schering, Германия Этанил-эстрадиол-0,02 Гестоден-0,075 0,42 1,575
Мерсилон, Organon, Нидерланды Этинил-эстрадиол-О,02 Дезогестрел-0,150 0,42 3,15
Фемоден, Этинил эстрадиол-0,03 Гестоден-0,075 0,63 1,575
Schering, Германия Микулет, Wyethgroup, Германия Этинилэстрадиол-0,03 Гестоден-0,075 0,63 1,575
Марвелов, Organon, Нидерланды Этинил эстрадиол-0,03 Дезогестрел-0,150 0,63 3,15
Силест, Janssen— Этинил эстрадиол-0,035 Норгестимат-0,250 0,735 5,25
Cilag, Швейцария Диане, Этинил эстрадиол-0,035 Ципротерона 0,735 42,0
Schering Германия ацетат-2,0
Микропшон, Этинилэстрадиол-0,03 Левоноргестрел-0,125 0,63 3,15
Schering, Германия Ригевцдон, Gedeon Этинил эстрадиол-0,03 Левоноргестрел-0,150 0,63 3,15
Richter, Венгрия Лофеменал, Wyethgroup, Германия Этинилэстрадиол-0,03 Норгестрел-0,300 0,63 6,3
Норквест-28, Этинил эстрадиол-0,035 Норэтистерон-1,0 0,735 21,0
Syntex, США Норетии, Schiapparelly searle, США Этинилэстрадиол-0,035 ned+rt’-ti Норэтиндрон-1,0 0,735 21,0
Демулен, Г" Searle, США [ 0,735 21,0
564
Продолжение табл. 40
Препарат Компоненты, мг Курсовая доза
эстрогенный гестагенный эстро- гена геста- гена
Гравистат-125, J enapharm, Германия Этинилэстрадиол-О,05 Левоноргестрел-0,125 1,05 2,625
Доулутон, Schering, Германия Этинилэстрадиол-0,05 Левоноргестрел-0,125 1,05 2,625
Овидом, Gedeon Richter, Венгрия Эти нил эстрадиол-0,05 Левоноргестрел-0,250 1,05 5,25
Нон-овлон, J enapharm, Германия Этинилэстрадиол-0,05 Норэтистерона ацетат-1,0 1,05 21,0
Ановлар, Gedeon Richter, Венгрия Этинилэстрадиол -0,05 Норэтистерон -4,0 1,05 84,0
Линдиол, Organon, Нидерланды Этинилэстрадиол-0,05 Линэстренол-1,0 1,05 21,0
Овулен, Searle, США Этинил эстрадиол-0,05 Этинодиола ацетат-1,0 1,05 2 l/f^
Норинил (Норидеи), Syntex, Швейцария Местранол-5,0 Норэтистерон-1,0 1,05 21,0
Фемигоа, Leipziger Arzneimittelwerk GmbH, Германия Этинил эстрадиол-0,03 Левоноргестрел-0,15 0,63 3,15
Таблица 41
Гормональные контрацептивы
Комбинированные двух- и трехфазные эстроген-гестагенные
Препарат Компоненты, мг Курсовая доза
эстрогенный гестагенный эстро- гена геста- гена
Милване, Schering, Германия. Этинилэстрадиол 1—6 табл. — 0,03 7—11 табл. — 0,04 12-21 табл. -0,03 Гестоден 1—6 табл. — 0,05 7-11 табл. - 0,07 12-21 табл. -0,1 0,68 1,5
Триквилар, Schering, Германия. Этинилэстрадиол 1 —6 табл. — 0,03 7—11 табл. — 0,04 12-21 табл. - 0,03 Левоноргестрел 1—6 табл. — 0,05 7—11 табл. — 0,075 12-21 табл.-0,125 0,68 1,925
Тринордиол-21, Wyethgroup, Германия Этинилэстрадиол 1—6 табл. — 0,03 7—11 табл. — 0,04 12-21 табл. - 0,03 Левоноргестрел 1—6 табл. — 0,05 7—11 табл. — 0,075 12-21 табл.-0,125 0,68 1,925
Три-регол, Gedeon Richter, Венгрия rv Этинилэстрадиол 1—6 табл. — 0,03 7—11 табл, — 0,04 0,03| Левоноргестрел 1—6 табл. — 0,05 7-11 табл. -0,075 /НтНтейл. -rd 135 0,68 1,925
I I IOUIIl.UVyUZ-.l U
565
Продолжение табл. 41
Препарат Компоненты, мг Курсовая доза
эстрогенный гестагенный эстро- гена геста- гена
Тригоа, Leipziger, Arzneimittelwerk GmbH, Германия Этинилэстрадиол 1-6 табл. — 0,03 7-11 табл. — 0,04 12-21 табл. - 0,03 Левоноргестрел 1—6 табл. — 0,05 7-11 табл. - 0,075 12-21 табл.-0,125 0,69 1,925
Триновум, Cilag, Швейцария Этинилэстрадиол 1—7 табл. — 0,035 8—14 табл. — 0,035 15-21 табл. - 0,035 Норэтистерон 1—7 табл. — 0,5 8-14 табл. - 0,75 13-21 табл. - 1,0 0,735 15,57
Триноринил/ Синфазик, Syntex, Швейцария Этинилэстрадиол 1-7 табл. - 0,035 8-14 табл. - 0,035 15-21 табл.-0,035 Норэтистерон 1—7 табл. — 0,5 8-14 табл. - 0,75 13-21 табл. - 1,0 0,735 9,6
Антеовин, Gedeon Richter, Венгрия Этинилэстрадиол 1-11 табл. - 0,05 12-21 табл. - 0,05 Левоноргестрел 1-11 табл. - 0,05 12-21 табл.-0,125 1,5 Та( 1,8 >лица 42
Метод контрацепции, использовавшийся во время первой половой связи
респоцдентками от 15 до 24 лет, имевшими опыт добрачных связей (в процен-
тах)
Исследование 1996 года
«Репродуктивное здоровье российских женщин»
Контрацепция во время первого полового акта Иваново Екатеринбург Пермь
Возраст первого полового контакта
। Всего <18 18+ Всего <18 18+ Всего <18 18+
Какой-либо метод Презервативы Прерванный акт Таблетки Периодическое воздержание Другие Никакого метода Всего Количество респонденток 38,9 15,8 13,7 5,1 4,3 0,0 61,1 100,0 323 35,8 15,3 13,0 4,5 3,0 0,0 64,2 100,0 181 43,6 16,5 14,8 6,0 6,3 0,0 56,4 100,0 142 48,0 28,2 7,2 6,9 4,8 0,9 52,0 100,0 330 43,8 25,7 6,3 5,7 5,5 0,7 56,2 100,0 180 54,1 31,9 8,5 8,8 3,8 1,2 45,9 100,0 150 45,3 27,0 8,0 5,0 4,7 0,7 54,7 100,0 382 41,9 26,9 7,3 3,6 3,8 0,4 58,1 100,0 215 50,5 27,2 9,0 7,1 6,2 1,1 49,5 100,0 167
medlit.ucoz.ru
566
Приложение 1
к Приказу Минздрава России
от 05.05.99 № 154
ИНСТРУКЦИЯ
об организации амбулаторно-поликлинической
помощи
детям подросткового возраста
Амбулаторно-поликлиническая помощь детям подростково-
го возраста осуществляется детскими поликлиниками (отделе-
ниями) по территориальному принципу в системе единого ме-
дицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно.
Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (консульта-
тивно-диагностические центры, центры планирования семьи и
репродукции, реабилитационные учреждения и др.) должны ре-
шать специальные вопросы охраны здоровья, оказывать кон-
сультативную помощь, осуществлять углубленное диагностиче-
ское обследование, а при наличии соответствующей материаль-
ной базы — лечение и реабилитацию.
Детская городская поликлиника (отделение)
Является ведущим лечебно-профилактическим учреждением
первичного звена медико-санитарной помощи, отвечает за каче-
ство медицинского обеспечения подростков. По вопросам охра-
ны здоровья детей и подростков координирует работу всех дру-
гих медицинских учреждений. Собирает, обобщает и анализиру-
ет информацию о состоянии и проблемах соматического,
репродуктивного, психического здоровья, на основе которой
определяет приоритетные направления профилактической, ле-
чебно-оздоровительной и коррекционной работы, формирует
задачи по охране здоровья подростков на соответствующей тер-
ритории.
В системе непрерывного медицинского наблюдения участко-
вому педиатру придается ведущая, координирующая роль, он в
полной мере отвечает за своевременность, комплексность и не-
обходимый объем профилактической, лечебной и реабилитаци-
онной работы.mealrt.ucbz.ru
567
Для выполнения поставленных задач в детской поликлинике
(отделении) следует организовать педиатрическое отделение
(кабинет), отделение организации медицинской помощи детям
и подросткам в образовательных учреждениях, отделение (каби-
нет) медико-социальной помощи, а также отделение (кабинет)
восстановительного лечения, клинико-экспертную комиссию и
другие параклинические и вспомогательные службы.
Структура детской городской поликлиники (отделения) мо-
жет формироваться с учетом местных особенностей и возможно-
стей, но в ней должны обязательно присутствовать перечислен-
ные выше подразделения.
В связи с передачей детей подросткового возраста под на-
блюдение педиатрической службы подразделения детской поли-
клиники (отделения) должны выполнять дополнительно следу-
ющие задачи.
Педиатрическое отделение. Амбулаторный прием и оказание
помощи на дому всем детям от 0 до 17 лет включительно по по-
воду острых и обострения хронических заболеваний. Диспансер-
ное наблюдение детей в возрасте 0—17 лет включительно, про-
филактическая работа среди работающих подростков. Оценка
состояния здоровья подростка, его социальных возможностей на
основе медицинской, социальной, педагогической информации
о нем. Разработка программ профилактики расстройств сомати-
ческого, репродуктивного, психического здоровья, программ
медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления,
реабилитации. Контроль своевременности, объема, качества и
эффективности медицинской помощи подросткам.
Специализированная помощь усиливается приемами специ-
алистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гине-
кология, андрология, консультирование по профилактике
ЗППП, нежелательной беременности и др.). Учитывая форми-
рование психосоциальной зрелости, предстоящую службу в Воо-
руженных Силах, выбор профессии, педиатрическое отделение
тесно взаимодействует с психиатрической службой и отделением
медико-социальной помощи.
Отделение организации медицинской помощи детям и подро-
сткам в образовательных учреждениях обеспечивает организа-
цию медицинской помощи -и профилактической работы среди
детей и подрф|^(^(ф|)||овф^ре|>к|.е}1иях общего и
коррекционного типа, интернатных и учреждениях начального и
568
среднего профессионального образования; взаимодействие с во-
енкоматами по постановке подростков на первичный воинский
учет и подготовке к призыву в армию; обеспечивает работу по
врачебно-профессиональному консультированию и профориен-
тации. В отделение могут вводиться должности врачей-терапев-
тов подростковых.
Отделение медико-социальной помощи вводится впервые; вы-
являет факторы индивидуального и семейного медико-социаль-
ного риска, осуществляет медико-психологическую помощь, ги-
гиеническое воспитание, правовую помощь.
Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического
учреждения работает в соответствии с приказом Минздравмедп-
рома России от 13.01.95 № 5 «О мерах по совершенствованию
экспертизы временной нетрудоспособности».
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка Д. И. Зелинская
Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 05.05.99 № 154
ИНСТРУКЦИЯ
об организации работы отделения (кабинета)
медико-социальной помощи детского
амбулаторно-поликлинического учреждения
1. Общие положения
1.1. Отделение (кабинет) медико-социальной помощи (да-
лее — Отделение) ♦ имеет своей целью реализацию медико-со-
циальных мероприятий, учитывающих специфические особен-
ности детей, в т. ч. подросткового возраста и направленных на
сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, их соци-
альную и правовую защиту и поддержку, профилактику и сни-
* * Отделение оаиишзумшк! |о|э4дах]снаеедетше» более Ы)0 тысяч, кабинет
организуется в гор|>дос|Ашкзд1ч1¥11 мэдйбчЦМодншь I Ш
569
жение заболеваемости, формирование потребности в здоровом
образе жизни.
1.2. Отделение является структурным подразделением дет-
ского амбулаторно-поликлинического учреждения (далее —
АПУ), обеспечивающего лечебно-профилактическую помощь
детскому населению.
Объем оказываемой медико-социальной помощи определя-
ется администрацией поликлиники по согласованию с вышесто-
ящим органом здравоохранения.
1.3. Деятельность отделения строится на основе законо-
дательства Российской Федерации, директивных документов
вышестоящих органов по подчиненности, приказов и распоря-
жений администрации поликлиники, настоящего Примерного
положения.
1.4. Отделение функционирует на основе преемственности
и взаимосвязи с подразделениями детского АПУ, территориаль-
ными лечебно-профилактическими учреждениями, органами и
учреждениями социальной защиты населения, общественными
и иными организациями.
1.5. Отделение ведет учет и представляет отчет о своей дея-
тельности в установленном порядке.
2. Задачи и функции отделения
Основными задачами отделения медико-социальной помо-
щи являются:
- медико-социальный патронаж в семье, выявление в них
лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающих-
ся в медико-социальной защите и поддержке;
- оказание медико-психологической помощи на основе ин-
дивидуального подхода с учетом особенностей личности, в
т. ч. и путем анонимного приема;
- осуществление мероприятий по сохранению и укреплению
репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчи-
ков/юношей;
- гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспече-
ние мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей
семейной жизни, ориентации на здоровую семью;
- индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-
просветиткэршгяь рр/таиегыд^’ мга ярофилактики,
направленжях'^^сУ^рогат^^отреоноети в здоровом
570
образе жизни и ориентирующих молодых людей и их роди-
телей на осознание вреда «рисковых» или так называемых
«саморазрушающих» форм поведения для здоровья и раз-
вития (табакокурение, злоупотребление алкоголем, нарко-
мания, токсикомания, ранняя сексуальная активность,
правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество
и т.п.);
- оказание индивидуальной или опосредованной социаль-
но-правовой помощи детям, подросткам, семье по защите
их прав и законных интересов в соответствии с действую-
щим законодательством;
- анализ — с применением анкетного опроса и других мето-
дов — потребности обслуживаемого детско-подросткового
контингента и их семей в конкретных видах медико-соци-
альной помощи.
3. Структура и штаты отделения устанавливаются индивидуаль-
но, в зависимости от численности прикрепленного контингента,
характера и объема работы.
В состав отделения могут быть введены должности: психо-
лог/медицинский психолог, врач-педиатр, врач-терапевт подро-
стковый; социальный работник *.
4. Управление отделением
4.1. Отделение возглавляет заведующий (врач), назначае-
мый на должность в установленном порядке главным врачом
детского АПУ.
4.2. Заведующий непосредственно подчиняется заместите-
лю главного врача учреждения по медицинской части.
4.3. Планирование работы, оснащение отделения необходи-
мым медицинским оборудованием и инвентарем, производится
в установленном порядке с учетом специфики и объема меди-
ко-социальной помощи.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д. И. Зелинская
* К решению аыеле^ф|1\фдикО|Сациащьшш помоиш в области охраны
репродуктивного Ik JhZp-nfcekJior. уролог, хирург
или иной специалист, в области правовой помощи — юрисконсульт.
Рекомендуемая литература
Баранов А.Н., Санников А.Л., Банникова Р.В. Медико-социальные ас-
пекты репродуктивного здоровья женщин. — Архангельск: Изд-во
АГМА, 1997. - С. 177.
Вишневская Е.Е. Детская онкогинекология. — Минск: Высш, школа,
1997. - №. 396.
Воронков Б. В. Эндогенные психические заболевания у подрост-
ков. — Лекции, СПб.: Изд-во ГПМА, 1996. — С. 50.
Гумеров А.А. и др. Клиника, диагностика, особенности хирургиче-
ского лечения, осложнения кист и доброкачественных опухолей яични-
ков у девочек. — Уфа: 1997. — С. 90.
Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и по-
дростков: Руководство для врачей, 2-е изд., испр. и доп. — Л.: Медици-
на, 1988. - С. 296.
Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подрост-
ков. — М.: Информатик, 1997. — С. 288.
Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения. — М.: Инфор-
матик, 1997. — С. 176.
Кулаков В.И. и др. Руководство по планированию семьи /Под ред.
В.Н. Серова. — М.: Русфармамед, 1997. — С. 298.
Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагно-
стика в гинекологии детского и подросткового возраста. — Н. Новго-
род: Изд-во НГМА, 1997. - С. 112.
Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинеко-
логических заболеваниях: Справочное пособие. — Минск: Высш,
школа, 1994. — С. 368.
Медведев В.П., Куликов А. М., Чернова Л.А. Оценка развития подрост-
ков: Методические рекомендации. — СПб.: 1996. — С. 30.
Медицинская этика в детской гинекологии: Методические реко-
мендации. — СПб.: Изд-во ГПМА, 1998. — С. 20.
Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерст-
ве, гинекологии и неонатологии. — М.: Триада-Х, 1999. — С. 246.
Планированцр^^ь^/^|Цтр|ц>1 кшхца^егиши/Поактическое руко-
водство / Под ре|. Сотис, 1997. —
С. 181.
572
Проблемы сохранения медико-биологического потенциала воспро-
изводства населения в регионе. — Кемерово: 1999. — С. 109.
Самойличенко А. И. Основы судебно-медицинской гименологии. —
Караганда: 1994. — С. 103.
Сидоренко JI.H. Мастопатия: Психосоматические аспекты. — 2-е
изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1991. — С. 264.
Сметник В.П., Тумилович Я.Г. Неоперативная гинекология: Руко-
водство для врачей. — СПб.: Сотис, 1995. — С. 201.
Справочник врача подросткового кабинета / Под ред. Костюри-
ка Т.Н. и др. — К.: Здоровья, 1991. — С. 216.
Справочник педиатра-эндокринолога / Под ред. Алексеева Р.М. и др:.
Под ред. М.А. Жуковского. — М.: Медицина, 1992. — С. 304.
Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. —
Пермь: 1997. — 179 с.
Ушакова Г.А., Ёлгина С.И. Репродуктивное здоровье детей и подро-
стков: Методическое пособие. — Кемерово: 1996. — С. 121.
Хубер А., Хирше Г. (A. Huber, H.-D. Hitrsche). Гинекология детского
и подросткового возраста. Пер. с нем. — М.: Медицина, 1981. — С. 296.
Чайка В.К., Матыцина Л.А. Диагностика и лечение гинекологиче-
ских заболеваний у девочек и девушек. — Донецк: 1996. — С. 137.
Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и
подростков. — СПб.: Гиппократ, 1997. — С. 224.
Advances in pediatric and adolescent gynecology / Ed. G. Creatsas.
Athens, 1991. — pp. 163.
S.J.H. Emans, M.R. Laufer and D.P. Goldstein. Pediatric and Adolescent
gynecology. Fourth Edition. Softbound. 1997. — pp. 768.
Clinical Approach to Paediatric and Adolescent Gynaecology / Ed.
V. Dramusic, S.S. Ratnam. Singapore. Oxford University Press, 1998. —
pp. 361.
Pediatric and adolescent gynecology / Ed. Joseph S. Sanfilippo. W.B. Sa-
unders Company Philadelhia: 1994. — pp. 707.
medlit.ucoz.ru
Юрий Александрович Гуркин
ГИНЕКОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВ
Руководство для врачей
Редактор Камнева О. Д.
Компьютерная верстка Антонова И. Л.
Лицензия ЛР № 062429 от 01.04.98
ИКФ «Фолиант»
198020, Санкт-Петербург,
Нарвский пр., 18, офис 501
Подписано к печати 22.12.99
Формат 60 х 88/!б
Печать офсетная. Гарнитура «Таймс*.
Печ. л. 36. Тираж 5 000 экз.
Заказ № 3637.
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12