/
Tags: судебная медицина судебная психология судебная химия судебно-медицинская экспертиза прикладные отрасли медицины медицина практическая медицина
ISBN: 978-5-9704-1542-9
Year: 2010
Text
АТЛАС
ПО СУДЕБНОЙ
МЕДИЦИНЕ
Под редакцией
член-корр. РАМН
Ю.И. Пиголкина
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
ПО СУДЕБНОЙ
МЕДИЦИНЕ
Под редакцией
член-корр. РАМН
Ю.И. Пиголкина
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2010
УДК 340.6(084.121)
ББК 58я61
А92
Главный редактор издания:
Пиголкин Юрий Иванович — д-р мед. наук, проф., засл, врач РФ, член-корр. РАМН, зав. кафедрой судебной
медицины ММА им. И.М. Сеченова
Авторский коллектив:
Пиголкин Юрий Иванович — д-р мед. наук, проф., засл, врач РФ, член-корр. РАМН, зав. кафедрой судебной
медицины ММА им. И.М. Сеченова,
Дубровин Иван Александрович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой судебной медицины Тверской государс-
твенной медицинской академии,
Горностаев Дмитрий Викторович — канд. мед. наук, врач-судмедэксперт Бюро СМЭ Департамента здравоох-
ранения г. Москвы,
Якунин Сергей Адольфович — канд. мед. наук, доцент Тверской государственной медицинской академии,
Попов Вячеслав Леонидович — д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, зам. начальника Бюро СМЭ Ленин-
градской области,
Дубровина Ирина Алексеевна — канд. мед. наук, доцент Московского университета МВД РФ,
Должанский Олег Владимирович — канд. мед. наук, доцент кафедры судебной медицины ММА
им. И.М. Сеченова
А92 Атлас по судебной медицине / Под ред. член-корр. РАМН Ю.И. Пиголкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 376 с.: ил.
ISBN 978-5-9704-1542-9
В атласе проиллюстрированы (1100 цветных фотографий) основные разделы судебной медицины в соот-
ветствии с программой дисциплины «Судебная медицина» для высшего профессионального образования
и инновационной модульной образовательной программой. Отражены современные достижения судебной
медицины по вопросам судебно-медицинской травматологии, танатологии и идентификации личности. Все
сведения приведены с учетом требований Болонской декларации, изменений в законодательстве и новых пра-
вил определения тяжести вреда здоровью, причиненного человеку.
Предназначен для студентов медицинских и юридических вузов, врачей — интернов, клинических ординаторов
и аспирантов, а также для судебно-медицинских экспертов, хирургов, травматологов и юристов.
УДК 340.6(084.121)
ББК 58я61
Права на данное издание принадлежат Издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы
mq ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
© Коллектив авторов, 2009
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
ISBN 978-5-9704-1542-9 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010
Выпускающий редактор С.А. Меренкова
Редактор Л.В. Бодрова
Корректоры Е.И. Карева, Е.Д. Зоркова
Компьютерная верстка А.И. Килимник
Дизайн Л.Я Килимник, И.Е. Сорокин
Подписано в печать 10.11.2009.
Формат 60x90/8. Бумага мелованная. Печать офсетная.
Объем 47 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ № 19247
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119021, Москва, ул. Россолимо, д. 4,
тел.: (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47.
E-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru
Оригинал-макет подготовлен при содействии ЗАО «МЦФЭР».
Отпечатано по технологии CtP в ОАО «Печатный двор» им. А.М. Горького.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
ВВЕДЕНИЕ
1. ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО
ОБНАРУЖЕНИЯ.......................... 10
1.1. Методика наружного осмотра трупа на месте
его обнаружения......................................10
1.2. Характеристика вещественных доказательств и их роль
в раскрытии преступления...............................15
2. ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ
НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ.....................16
2.1. Ранние трупные явления.........................16
2.2. Поздние трупные явления........................20
3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УЧЕНИЯ
О ПОВРЕЖДЕНИЯХ.........................27
4. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ
ПОВРЕЖДЕНИЙ...........................28
4.1. Установление прижизненности по макроскопическим
признакам...........................................28
4.2. Установление прижизненности по микроскопическим
признакам...........................................31
4.3. Установление прижизненности по частным признакам .... 32
5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.......35
5.1. Повреждения мягких тканей....................36
5.2. Повреждения костей скелета....................53
6. ТУПАЯ ТРАВМА ГОЛОВЫ...................63
6.1. Челюстно-лицевые повреждения...................63
6.2. Переломы черепа................................65
6.3. Внутричерепные повреждения.....................66
В
Содержание
7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ......74
7.1. Повреждения позвоночника........................74
7.2. Повреждения спинного мозга при тупой травме....77
8. ТУПАЯ ТРАВМА ШЕИ.................... 79
9. ТУПАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ....................81
10. ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ...........86
11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ..94
11.1. Механизм образования и патологическая анатомия
повреждения.........................................96
12. ТРАВМА ОТ ПАДЕНИЯ С ВЫСОТЫ.........98
12.1. Механизм образования и локализация повреждений
при падении с высоты................................ 99
12.2. Диагностические признаки травмы от падения
с высоты.............................................103
13. ТРАВМА ОТ ПАДЕНИЯ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СТОЯ.104
14. ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ЧЕЛОВЕКОМ
И ЖИВОТНЫМИ.......................... 106
15. ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА..................112
15.1. Автомобильная травма..........................112
15.2. Мотоциклетная травма..........................129
15.3. Авиационная травма............................132
15.4. Рельсовая (железнодорожная) травма............137
15.5. Повреждения на водном транспорте..............142
16. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ
ОРУЖИЕМ...............................143
16.1. Классификация огнестрельного оружия...............165
О
Содержание
16.2. Боеприпасы....................................166
16.3. Повреждающие факторы выстрела.................167
16.4. Общая морфология огнестрельного повреждения...169
16.5. Судебно-медицинское значение огнестрельного
повреждения.........................................170
17. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ ОРУДИЯМИ
И ПРЕДМЕТАМИ..........................176
17.1. Повреждения тканей...........................176
18. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
18.1. Танатогенез механической асфиксии...............198
18.2. Общие признаки асфиксии........................199
18.3. Виды асфиксии.................................199
19. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ
ТЕМПЕРАТУРЫ...........................228
19.1. Общее действие высокой температуры .............235
19.2. Местное действие высокой температуры ...........235
20. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ
ТЕМПЕРАТУРЫ..................... .239
20.1. Местное повреждающее действие низкой
температуры...........................................243
20.2. Общее повреждающее действие низкой
температуры..........................................243
21. ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ......245
21.1. Повреждения, причиняемые техническим
электричеством ....................................... 248
21.2. Поражение атмосферным электричеством.............249
22. РАДИАЦИОННАЯ ТРАВМА...............250
22.1. Общая радиационная травма.....................253
22.2. Местная радиационная травма...................255
22.3. Диагностика смерти от радиационной травмы....256
Содержание
23. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ
БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ...............257
23.1. Общее действие резкого повышения или понижения
барометрического давления.............................257
23.2. Общее действие длительного повышения
барометрического давления..............................258
23.3. Общее действие пониженного барометрического
давления...............................................259
23.4. Общее действие резкого понижения барометрического
давления...............................................260
23.5. Постепенный переход в условия пониженного
барометрического давления (горная, или высотная болезнь) .. 260
23.6. Местное действие повышенного барометрического
давления.............................................263
24. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ОТРАВЛЕНИЙ ............................264
24.1. Распознание отравлений при исследовании трупа...272
24.2. Диагностика некоторых отравлений..............273
25. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ВНЕЗАПНОЙ (СКОРОПОСТИЖНОЙ) СМЕРТИ......275
25.1. Задачи судебно-медицинской экспертизы внезапной
(скоропостижной) смерти.............................275
25.2. Морфологические признаки внезапной смерти.....275
25.3. Причины внезапной (скоропостижной) смерти
и ее диагностика....................................291
26. ПОЛОВЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
И СОСТОЯНИЯ............................300
26.1. Определение спорного полового состояния.......300
26.2. Повреждения половых органов и промежности.....302
26.3. Распознание бывших родов......................310
26.4. Установление аборта на вскрытии...............311
27. ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ.312
Содержание
28. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ...........319
28.1. Общие признаки личности.......................319
28.2. Частные признаки личности.....................341
28.3. Идентификация личности умершего человека...344
29. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ.............357
30. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА
ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ.....368
30.1. Уголовная ответственность.........................368
30.2. Гражданская ответственность.......................374
ЛИТЕРАТУРА
375
ВВЕДЕНИЕ
Роль судебной медицины в правовом обществе неуклонно возраста-
ет. Повышаются требования к качеству судебно-медицинской экспер-
тизы. Требуются новые формы обучения специалистов. Разработка и
практическое использование новых медицинских технологий стано-
вится частью учебного процесса.
В последние годы издано достаточное количество научной и учеб-
ной литературы по судебной медицине. Однако внедрение в российс-
кую высшую медицинскую школу принципов Болонской конвенции,
основанных на инновационных технологиях, потребовало создания
учебных пособий нового поколения. Данное издание отличается от
других подобных работ по судебной медицине, выпущенных в нашей
стране и за рубежом. Атлас, являясь частью учебно-методического
комплекса по судебной медицине (учебник, руководство к практичес-
ким занятиям, сборник задач), построен на основании разработанной
авторами модульной образовательной технологии, соответствующей
программе дисциплины «Судебная медицина» для высшего профес-
сионального образования. Судебную медицину студенты медицинс-
ких вузов изучают на старших курсах, так как она призвана завершить
образование врача.
Знание основ судебной медицины необходимо каждому врачу,
потому что в соответствии с российским законодательством любой
врач вне зависимости от его специальности может быть привлечен
органами следствия и суда к производству судебно-медицинской экс-
пертизы: выполнение обязанностей эксперта является его государст-
венным долгом.
Атлас содержит краткие тексты и иллюстрации, отражающие
основные положения теории и практики судебной медицины.
Материал изложен в соответствии с научно обоснованной системой
предмета судебной медицины, с использованием современных клас-
сификаций. В атласе нашли отражение новейшие достижения судеб-
но-медицинской науки, представляющие значительный интерес для
студентов, судебно-медицинских экспертов и врачей других специ-
альностей. Особое внимание уделено различным повреждениям.
Наряду с кратким описанием отдельных видов повреждений пред-
ставлены иллюстрации, отражающие их особенности при осмотре и
при микроскопическом исследовании. В главе, посвященной судеб-
но-медицинской экспертизе внезапной смерти, представлены науч-
ные сведения и необходимые иллюстрации, позволяющие решать
вопросы о причине, условиях и давности наступления смерти. На
основе оригинальных исследований подготовлены главы об иден-
тификации личности и наркотических интоксикациях. Описаны и
проиллюстрированы современные представления о морфологичес-
ких критериях наркотических интоксикаций в судебной медицине.
Атлас может выполнять функции справочного руководства, по-
скольку его содержание полностью отражает данные современной
литературы. Ввиду прикладной цели издания, направленного на
повышение качества обучения студентов и уровня судебно-медицин-
Введение
ской экспертизы, авторы не приводят все литературные источники и
библиографические ссылки на них.
Авторы полагают, что «Атлас по судебной медицине» окажет боль-
шую помощь студентам, интернам и ординаторам, постигающим
основы данной дисциплины. Он будет полезен судебно-медицинским
экспертам, патологоанатомам, криминалистам и юристам.
Коллектив авторов выражает благодарность экспертам Тверского
бюро судебно-медицинской экспертизы В.Г. Емельянову, А.В. Серякову
и А.Е. Чистякову; зав. кафедрой судебной медицины ВГМУ проф.
О.А. Дмитриевой; доцентам кафедры судебной медицины ММА
им. И.М. Сеченова Ю.Е. Квачёвой и Г.В. Золотенковой за предостав-
ленные иллюстрации.
Особую благодарность хотим выразить руководству ММА
им. И.М. Сеченова за помощь в подготовке атласа.
Член-корр. РАМН, проф.
Ю.И. Пиголкин
О
ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ
ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
/осмотра трупа на месте
РУЖЕНИЯ
ИИиИМИИИИ^^^^
Судебно-медицинский эксперт, прибыв на место происшествия, дол-
жен констатировать наступление смерти
• по наличию трупных явлений:
♦ охлаждение трупа,
♦ высыхание трупа,
♦ трупные пятна,
♦ трупное окоченение;
• при отсутствии трупных явлений:
♦ по отсутствию зрачковых и
корнеальных рефлексов,
♦ по отсутствию дыхания,
♦ по отсутствию сердцебиения
и кровообращения.
Осмотр трупа на месте его обнаружения проводится в два этапа (ста-
тический и динамический осмотры) и осуществляется от окружаю-
щей обстановки к трупу, и наоборот.
Статический
осмотр
(рис. 1.1-1.13)
• Документируется фотографированием, составлением плана места
обнаружения трупа.
• Целью статического осмотра является описание:
♦ места расположения, положения и позы трупа;
♦ предметов и следов, находящихся на трупе и рядом с ним;
♦ верхней одежды трупа.
Рис. 1.1.
Потерпевший лежит под деревом, на которое пытался
перебраться с балкона
Рис. 1.2.
Дорожно-транспортное происшествие, травма в каби-
не автомобиля с последующим выпадением (вид авто-
мобиля)
Осмотр трупа на месте его обнаружения
Рис. 1.3.
Дорожно-транспортное происшествие, травма в каби-
не автомобиля с последующим выпадением
Рис. 1.4.
Падение самолета: общий вид места происшествия
Рис. 1.5.
Падение самолета: разброс элементов обшивки и дви-
гателя от фюзеляжа
Рис. 1.6.
Падение самолета: статический осмотр трупа
Рис. 1.7.
Высокогорный туризм, гибель под лавиной
Рис. 1.8.
Убийство. Множественные колото-резаные раны лица,
туловища и конечностей
ф
Осмотр трупа на месте его обнаружения
Рис. 1.9.
Убийство. Колото-резаные раны шеи: статический
осмотр трупа
Рис. 1.10.
Убийство. Колото-резаные раны туловища: динами-
ческий осмотр трупа
Рис. 1.11.
Несчастный случай. Утопление
Рис. 1.12.
Несчастный случай. Повешение на заборе
Рис. 1.13.
Самоубийство. Повешение
Осмотр трупа на месте его обнаружения
Динамический осмотр • При динамическом осмотре разрешается поворачивать, переме- щать труп, приподнимать одежду, брать в руки окружающие пред- меты. • Целью динамического осмотра является описание: ♦ предметов и следов, находящихся под трупом; ♦ одежды трупа (включая нижнюю); ♦ общих данных о трупе и трупных явлениях с установлением времени наступления смерти; ♦ отдельных частей трупа; ♦ повреждений, обнаруженных на трупе.
При расследовании одного преступления может быть несколько мест
происшествия:
• место, где был обнаружен труп;
• место, где было обнаружено орудие убийства;
• место, где было совершено убийство.
Осмотр места, где был обнаружен труп Данный осмотр позволяет определить место ранения и место смерти. • Место ранения. «Дорожка следов», идущая от места обнару- жения трупа, указывает на перемещение раненого или трупа. Местоположение следов отмечается в протоколе, образцы следов изымаются для судебно-биологического исследования. • Место смерти. Лужи крови, повторяющие контуры тела, при отсутс- твии следов крови на некотором удалении вокруг трупа свидетель- ствуют о том, что место ранения и место смерти совпадают, а тело не перемещалось.
Осмотр места, где было обнаружено орудие убийства Если на месте происшествия или у подозреваемого в убийстве найде- но оружие, то оно подвергается детальному осмотру — описывается и фотографируется его точное местонахождение, расположение по отношению к трупу и другим предметам. Фиксируются следы, образо- вавшиеся на земле или полу при ударе упавшего оружия. При отсут- ствии орудия убийства принимаются меры к его поиску.
Осмотр места, где было совершено убийство Место, где было совершено убийство, определяется по месту ранения, которое может совпадать с местом смерти. Если они не совпадают, то необходимо провести поиск места убийства. Его особенности могут охарактеризовать убийцу. Здесь могут быть выявлены следы борьбы, следы крови, образованные при ранении нападавшего. Фиксируются следы, отобразившиеся на земле или полу от ног нападавшего.
Экспертный осмотр трупа на месте его обнаружения Факт обнаружения трупа человека рассматривается как происшест- вие, поэтому осмотр трупа является частью осмотра места происшест- вия как следственного действия. • Установление давности смерти. Определяет следственную тактику, так как совпадает со временем совершения преступления. • Обнаружение повреждений. Достигается путем тщательного осмотра одежды и тела потерпевшего. Раны могут скрываться в волосистой Ф
Осмотр трупа на месте его обнаружения
части головы, подмышечных впадинах, складках шеи и паховых
складках, в естественных отверстиях — ушей, носа, рта.
• Определение орудия убийства по характеру повреждения. По харак-
теру повреждения можно определить вид ранящего орудия — тупой
предмет, острое или огнестрельное оружие, а также установить
условия причинения повреждений — автомобильная травма, паде-
ние с высоты и др.
• Установление положения тела пострадавшего в момент ранения. В
момент нанесения повреждений туловище может находиться в
самых разнообразных положениях; наиболее изменчиво положе-
ние конечностей. Расположение тела в момент ранения помогают
установить потеки крови на одежде и теле потерпевшего.
• Установление взаимного расположения орудия убийства и постра-
давшего в момент ранения. Определение положения тела в момент
ранения особенно важно при решении вопроса об убийстве и само-
убийстве. Установление взаимного расположения орудия убийства
и пострадавшего в момент ранения обычно сводится к установле-
нию локализации раны.
• Определение возможности причинения повреждения собственной
рукой потерпевшего. Предварительно положительно решается этот
вопрос при:
♦ доступности раны для нанесения собственной рукой потерпев-
шего;
♦ обнаружении на руке и орудии следов крови и тканей;
♦ отсутствии обстоятельств, свидетельствующих о причинении
повреждений посторонней рукой.
• Маскировка убийства. Типичные признаки маскировки
под скоропостижную смерть:
♦ тело укладывается на кровать,
♦ приводится в порядок одежда,
♦ рядом размещаются лекарства,
♦ устраняются следы борьбы;
под самоубийство:
♦ телу придается положение, которое соответствует выбранному
способу самоубийства,
♦ наносятся типичные для такого самоубийства повреждения,
♦ подбрасываются «предсмертные» записки;
под несчастный случай:
♦ положению тела и окружающей обстановке придается вид,
соответствующий выбранному способу маскировки;
под убийство другим лицом:
♦ в помещении изменяется обстановка, имитируется беспорядок,
♦ подбрасываются ложные вещественные доказательства.
• Определение навыков убийцы:
♦ наличие одного смертельного повреждения при отсутствии сле-
дов борьбы свидетельствует о «профессионализме» убийцы;
♦ наличие массивных повреждений указывает на большую силу
убийцы.
о
Осмотр трупа на месте его обнаружения
1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
И ИХ РОЛЬ В РАСКРЫТИИ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
Следы крови • Показатель ранения; • показатель условий ранения, устанавливаются перемещение, высо- та падения капель; • показатель вида и источника кровотечения; • позволяют установить пол потерпевшего; • позволяют определить самого потерпевшего с помощью молеку- лярно-генетического исследования.
Следы слюны • Устанавливается половая принадлежность; • определяется группа крови.
Следы спермы • Определяется группа крови.
Волосы • Определяются цвет, длина и тип волос (прямые, завитые, мягкие, жесткие); • определяется область тела; • определяются расовые отличия; • при наличии луковицы устанавливаются пол и группа крови.
Кусочки тканей — на орудии (в стволе), на предметах, на автомобиле • Позволяют определить половую принадлежность; • позволяют определить группу крови; • позволяют определить самого потерпевшего с помощью молеку- лярно-генетического исследования.
О
Трупными явлениями называются изменения, развившиеся в трупе
после смерти и в результате прекращения жизненных функций орга-
низма. Трупные явления развиваются в определенной последователь-
ности и делятся на ранние и поздние, что позволяет использовать их
для установления давности наступления смерти.
2.1. РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Ранние трупные явления становятся заметными в первые сутки, к
ним относят охлаждение трупа, высыхание, трупные пятна, трупное
окоченение, аутолиз.
Охлаждение трупа
• В теле умершего прекращается теплопродукция, и происходит
охлаждение трупа до температуры окружающей среды. Температура
трупа может быть и ниже температуры среды за счет испарения
влаги. Процесс завершается обычно к концу первых суток. Быстрее
охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение
можно заметить уже через 1—2 ч, медленнее — подмышечная впа-
дина. Рекомендуются измерение температуры в прямой кишке и
глубокая термометрия (печени) с помощью электротермометра со
специальными игольчатыми датчиками.
• Для диагностики давности смерти имеет лишь ориентировочное
значение, так как, наряду с другими факторами, еще неизвестно,
какая температура тела была в момент умирания, а она может
колебаться в значительных пределах не только у больных, но и у
здоровых:
♦ температура трупа временно повышается при смерти от столб-
няка, сепсиса;
♦ температура тела после смерти может повышаться при высокой
температуре воздуха;
♦ охлаждение замедляется при солнечном ударе, отравлении
окисью углерода.
• Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха,
влажности, вентиляции, одежды и ее характера. Имеют значение и
индивидуальные особенности: развитие подкожно-жировой клет-
чатки (обладая низкой теплопроводностью, она замедляет охлаж-
дение), возраст (у детей быстрее), причина смерти (при отравлении
алкоголем, мышьяком быстрее, кровопотеря — ускоряет); поэтому
результаты термометрии имеют относительное значение.
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Высыхание
(рис. 2.1, 2.2)
• Развивается в связи с испарением влаги с поверхности тела.
Физиологическое равновесие между потерей и пополнением жид-
кости после смерти нарушается, организм начинает терять влагу
путем конвекции и испарения. В местах, которые при жизни
наиболее увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется
интенсивно и представлено в виде участков пергаментной плот-
ности. Эпидермис предохраняет кожу от высыхания, поэтому там,
где он повреждается, создаются условия для высыхания (ссадины,
борозды). На скорость и интенсивность влияют условия среды —
температура воздуха, перемещение воздуха и индивидуальные осо-
бенности — степень питания, обезвоженность, одежда.
• Высыхание начинается с роговиц открытых или приоткрытых глаз;
подсыхание в форме треугольника носит название пятен Ларше,
которые становятся заметными через 2—4 ч после смерти.
• Высыхание кожных покровов и слизистых начинается сразу
же после наступления смерти, но визуально проявляется через
несколько часов.
• Отсутствие прямой зависимости между скоростью высыхания и
посмертным периодом, а также множество влияющих факторов
препятствуют использованию данных признаков для диагностики
давности смерти.
Рис. 2.1.
Помутнение роговицы в результате высыхания
Рис. 2.2.
Испарение влаги из передней камеры глаза; западение
роговицы
Трупные пятна
(рис. 2.3)
После прекращения сердечной деятельности кровь под действием
силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела и перепол-
няет потерявшие тонус сосуды (гипостаз). Затем происходят выход
плазмы в околососудистое пространство (диффузия) и сгущение
крови, затрудняющее ее перемещение (стаз). Через сутки завершается
гемолиз эритроцитов с пропитыванием окружающих тканей плазмой
с гемоглобином (имбибиция).
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Рис. 2.3.
Трупные пятна на передней поверхности тела. Труп
перевернут через 24 ч после наступления смерти
Судебно-медицинское значение трупных пятен:
• достоверный признак смерти;
• определение времени смерти путем учета времени восстановления
окраски трупных пятен —
— появляются трупные пятна через 1—3 ч,
— до 8—15 ч после смерти трупные пятна исчезают при нажатии
и полностью перемещаются при переворачивании тела,
— через 12—15 ч трупные пятна при нажатии бледнеют и частич-
но перемещаются при переворачивании тела,
— через 24—35 ч трупные пятна не бледнеют и не исчезают при
нажатии, не перемещаются при переворачивании тела,
— высокая температура окружающей среды ускоряет появление
трупных пятен,
— низкая температура окружающей среды снижает скорость
появления, степень развития и интенсивность трупных
пятен вследствие замедления диффузии тканей продуктами
гемолиза крови;
• установление причины смерти —
— обильные трупные пятна наблюдаются при быстрой смерти и
асфиктическом типе умирания,
— слабая выраженность трупных пятен наблюдается при мало-
кровии, а также при длительном агональном периоде, вслед-
ствие образования красных и желтых свертков крови и умень-
шения объема жидкой крови,
— светло-красный цвет трупных пятен характерен для смерти
от переохлаждения и отравления окисью углерода,
— коричневый цвет — при отравлении ядами, образующими
метгемоглобин;
• определение перемещения трупа —
— при изменении положения трупа трупные пятна могут пол-
ностью перемещаться в низко расположенные участки тела
только в первую половину суток после смерти,
— наличие предметов под трупом устанавливается по отсутствию
трупных пятен в местах сдавления, так как сдавлены сосуды.
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Трупное
окоченение
Аутолиз
В мышцах трупа происходит распад аденозинтрифосфорной кисло-
ты, вызывающий их сокращение. Расслабление мышц не происходит
вследствие прекращения ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты.
Через 2—3 дня из-за гниения и аутолиза распадается актомиозин, и
мышцы расслабляются.
Судебно-медицинское значение трупного окоченения:
• достоверный признак смерти;
• определение давности смерти —
♦ появляется трупное окоченение через 3—4 ч, сначала в мышцах
лица,
♦ через 8—14 ч трупное окоченение захватывает все мышцы,
♦ разрешается трупное окоченение через 2—3 дня; развитие и раз-
решение происходят по нисходящему типу,
♦ при высокой температуре трупное окоченение развивается и
разрешается быстрее, так как ускоряется течение биохимичес-
ких реакций,
♦ при отравлении стрихнином, цикутотоксином, кислотами и
при асфиксии трупное окоченение развивается быстрее из-за
судорог;
• фиксируется посмертная поза —
♦ при поражении продолговатого мозга окоченение может раз-
виться мгновенно, фиксируя позу, в которой находился человек
непосредственно перед смертью (каталептическое окоченение);
• определение перемещения трупа —
♦ трупное окоченение, нарушенное через 10—12 ч после смерти, не
восстанавл ивается.
Аутолиз — гидролитическое разложение структур биологического
объекта под действием ферментов без участия микроорганизмов,
проявляется размягчением и разжижением тканей. Первоначально
аутолиз проявляется в органах с высоким содержанием протеолити-
ческих ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок,
селезенка, печень). Аутолиз может развиваться внутриклеточно путем
образования аутолизосом с последующей утилизацией отдельных
компонентов клетки (митоходрий, рибосом и др.) под воздействием
лизосомальных ферментов. Клетки распадаются, и освобождаются
ферменты, в норме изолированные от тканей. Тканевой ацидоз спо-
собствует повышению активности ферментов.
Судебно-медицинское значение аутолиза:
• имеет отрицательное значение, имитируя прижизненные патоло-
гические процессы.
О
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Поздние трупные явления становятся заметными со вторых суток,
разделяются на разрушающие (гниение) и консервирующие (жиро-
воск, торфяное дубление, мумификация).
Гниение
Гниение — разложение биологических тканей ферментами бактерий.
Судебно-медицинское значение гниения:
• определение давности смерти —
♦ через 1—2сут брюшная стенка, сначала в подвздошных облас-
тях, окрашивается в грязновато-зеленый цвет (трупная зелень);
такая окраска обусловлена сульфгемоглобином, соединением
гемоглобина с сероводородом, образующимся при гниении в
кишечнике (рис. 2.4);
Рис. 2.4.
Трупная зелень в подвздошных областях
♦ на 2—4 сут через кожу начинает просвечивать гнилостная веноз-
ная сеть, багровый и грязно-зеленый цвета которой вызваны
образованием в гниющей крови сульфида железа и сульфгемо-
глобина (рис. 2.5);
Рис. 2.5.
Гнилостная венозная сеть (муляж)
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
♦ к концу первой недели развивается трупная эмфизема, обуслов-
ленная образованием и скоплением газов в подкожной клетчат-
ке и полостях тела. В состав гнилостных газов могут входить
горючий метан и светящийся фосфористый водород. Газы раз-
вивают давление до 1—2 атм, за счет чего может выворачиваться
матка с плодом («трупные, или могильные роды») и всплыва-
ют трупы. Одновременно грязно-зеленоватое окрашивание с
паховых областей распространяется на весь живот и грудь (рис.
2.6—2.8);
Рис. 2.6.
Грязно-зеленоватое окрашивание живота и груди
Рис. 2.7.
Вздутие мошонки
Рис. 2.8.
Трупная эмфизема
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
♦ на 10—12 день вся кожа трупа становится грязно-зеленого цвета,
эпидермис набухает, на поверхности кожи образуются гнилост-
ные пузыри, заполненные сукровичной жидкостью (рис. 2.9);
Рис. 2.9.
Вздутие губ и гнилостные пузыри, заполненные сукро-
вичной жидкостью
♦ после второй недели разложение трупа усиливается. Ткани
становятся осклизлыми и легко разрываются; зеленоватый цвет
покровов переходит в буроватый и темнеет. Процесс гниения
захватывает большинство внутренних органов: мозг приобрета-
ет кашицеобразную массу зеленоватой окраски; позднее других
начинается гниение матки, предстательной железы, связок и
хря щей;
♦ к концу 3—6 мес развитие гнилостных газов резко снижается,
тканевая эмфизема исчезает, объем тканей и органов уменьша-
ется. В дальнейшем происходит прогрессирующее гнилостное
расплавление тканей (рис. 2.10—2.11).
Рис. 2.10.
Гнилостное размягчение мягких тканей головы
Рис. 2.11.
Выраженное гниение мягких тканей с обнажением
костей
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
• на темпы гнилостных изменений влияют тип и условия гниения —
♦ сухой тип гниения (тление) наблюдается при недостатке жид-
кости в организме, например при кахексии или кровопотере,
♦ влажный тип гниения — при избытке жидкости в организме
(при отеках),
♦ газовый тип гниения — при сепсисе или утоплении, так как с
водой попадают микробы,
♦ оптимальной для гниения является температура человеческого
тела, при температуре окружающей среды выше 60°С гниение
приостанавливается и интенсивно идет аутолиз, при отрица-
тельной температуре гниение не происходит,
♦ на воздухе труп гниет особенно быстро, и летом труп взрослого
человека может полностью сгнить (превратиться в скелет) за 1—2
мес (рис. 2.12). Каспер дает соотношение 1:2:8, т.е. в воде труп
гниет в два раза, а в земле — в 8 раз медленнее, чем на воздухе.
Рис. 2.12.
Скелетирование трупа
Давность
захоронения
Степень гниения трупа зависит от давности захоронения, определение
которой позволяет установить давность смерти.
При решении вопроса о давности захоронения учитывают степень
скелетирования костей, характер почвы, в которой был захоронен
труп, наличие гроба, личинок мух, насекомых, возможность объеда-
ния трупа животными и др. Используют эмиссионно-спектральный
анализ, ультразвук и др.
• Через 6 мес происходит гнилостное расплавление тканей. Мозг,
печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт загнивают быст-
рее, чем почки, мочевой пузырь, сердце и особенно большие сосу-
ды, диафрагма и несептическая матка.
• Примерно через 1 — 1,5 года мягкие ткани распадаются.
• Через 3—5 лет мягкие ткани исчезают.
• Через 5—10 лет разрушаются и исчезают сухожилия, связки и
хрящи.
• Кости и волосы сохраняются столетиями и даже тысячелетиями.
О давности захоронения можно судить по степени разрушения
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
костей, с учетом характера почвы, в которой обнаружены костные
останки.
• Частичное разрушение костей в черноземной почве происходит в
среднем через 20 лет, а в дерново-карбонатной — через 15 лет после
захоронения.
При исследовании могильника в городе Энгельс с давностью захоро-
нения более 2000 лет был обнаружен скелет юноши 16—18 лет. Большая
часть костей хорошо сохранилась, но они были крайне хрупки и бук-
вально рассыпались при неосторожном обращении.
Жировоск
(рис. 2.13-2.14)
Жировоск — вид естественной консервации трупа, образуется во
влажной среде: в воде, во влажной почве. Труп приобретает плотную
консистенцию беловатого (в воде) или желтоватого (в почве) цвета.
Жировоск имеет запах прогорклого масла, легко режется ножом, легче
воды, плавится при нагревании, на бумаге оставляет жирное пятно,
при высыхании крошится.
Рис. 2.13.
Жировоск, бедро
Рис. 2.14.
Жировоск на месте мягких тканей головы
Судебно-медицинское значение жировоска:
• определение давности смерти. Минимальный срок, истекший с
момента смерти, можно определить по выраженности жировоска —
♦ через 3—4 мес явления жировоска хорошо выражены в мышцах
и внутренних органах,
♦ труп младенца может перейти в жировоск за 4—5 мес,
♦ труп взрослого полностью переходит в жировоск в течение
года;
• установление характера повреждений;
• установление причины смерти;
• возможность идентификации трупа.
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Торфяное
дубление
Мумификация
(рис. 2.15-2.16)
Торфя ное дубление — вид естественной консервации трупа. Возникает
в тех случаях, когда тело попадает в торфяные болотистые почвы,
содержащие гумусовые кислоты. Происходит уплотнение и побурение
кожи (дубление), уменьшение в объеме внутренних органов и мышц,
растворение минеральных солей костей, вследствие чего последние
становятся мягкими и легко режутся ножом.
Судебно-медицинское значение торфяного дубления:
• установление характера повреждений;
• возможность идентификации трупа;
• определить давность смерти при торфяном дублении невозможно.
Мумификация — полное общее высыхание трупа под действием сухо-
го теплого воздуха при хорошей вентиляции. Потеря массы достигает
90% и более. Ткани уплотняются, сморщиваются, кожа приобретает
коричневую окраску и пергаментный вид.
Рис. 2.15.
Мумификация грудного ребенка
Рис. 2.16.
Мумификация взрослого
Судебно-медицинское значение мумификации:
• определение давности смерти —
♦ полная мумификация новорожденного ребенка развивается на
3—4 нед,
♦ полная мумификация трупа взрослого человека может насту-
пить через 3—6 мес;
• установление характера повреждений;
• установление характера заболеваний костей;
• установление причины смерти;
• возможность идентификации трупа.
Трупные изменения. Диагностика давности наступления смерти
Необходимость проведения дополнительных лабораторных исследова-
ний. При решении вопроса о причине смерти обязательным должно
быть проведение дополнительных лабораторных исследований: судеб-
но-химического, биологического, гистологического (рис. 2.17—2.20).
Рис. 2.17.
Изменения тканей внутренних органов при ранних гни-
лостных изменениях: гнилостные пузыри, смазывание
контуров ядер, цитоплазмы кардиомиоцитов, стенок
сосудов. Отчетливо определяются диффузный мелко-
очаговый кардиосклероз, неравномерная гипертрофия
миоцитов. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 2.18.
Гнилостные пузыри, смазывание контуров нефроте-
лия, стенок сосудов. Отчетливо определяются склероз
стенок артериол, канальцевые кисты. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 100
Рис. 2.19.
Начальные гнилостные изменения ткани легкого: гни-
лостный ателектаз, смазывание контуров ядер альвео-
лоцитов. Отчетливо определяются диффузное мелко-
очаговое разрастание соединительной ткани, глыбки
черного (угольного) пигмента в строме. Окр. гематок-
силином и эозином, ув. х 100
Рис. 2.20.
Изменения ткани печени: порто-портальные и порто-
центральные септы, сформированные ложные дольки,
очаги инфильтрации портальных трактов круглыми
клетками при циррозе печени, крупновакуольная дис-
трофия гепатоцитов. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УЧЕНИЯ
О ПОВРЕЖДЕНИЯХ
В судебной медицине повреждением (травмой) называется нарушение
структуры и функции организма в результате действия одного или
нескольких внешних повреждающих факторов. Воздействие внешних
факторов может нарушить целость органов и тканей, как живого, так
и мертвого тела. Во втором случае повреждающий фактор не наруша-
ет функции, так как она утрачена со смертью.
Повреждающий фактор — предмет (материальное тело, способное
действовать механически) или явление (электричество, высокая или
низкая температура, радиация и др.), обладающие способностью при-
чинять повреждения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ
• Физические:
♦ механические —
— тупые,
— острые,
— огнестрельные;
♦ термические;
♦ электрические;
♦ барометрические;
♦ радиационные.
• Химические.
• Биологические:
♦ микробные;
♦ антигенные.
Повреждения принято обозначать в соответствии с существом вызвав-
шего их повреждающего фактора.
В судебно-медицинской практике приходится иметь дело не только с
прижизненными, но и с посмертными повреждениями. Посмертные
повреждения делятся на умышленные и случайные.
Случайные повреждения:
• повреждения, причиняемые на месте
обнаружения трупа при оказании первой
помощи или при осмотре;
• повреждения при транспортировке;
• повреждения насекомыми и животными.
Умышленно наносимые повреждения:
• при судебно-медицинском исследовании трупа;
• при консервации трупа;
• при изъятии тканей;
• при сокрытии насильственной смерти,
например, при имитации самоубийства или
несчастного случая;
• при расчленении трупа (рис. 4.1).
Рис. 4.1.
Посмертные рубленые раны
Прижизненность повреждений устанавливается по 3 основным группам признаков — макро-
скопическим, микроскопическим и частным признакам.
Признаки
прижизненности,
обусловленные
деятельностью
системы
кровообращения
• Следы наружного кровотечения (скопления крови, потеки, брызги)
(рис. 4.2—4.5).
• Кровотечение в стенки раневого канала с образованием кровяно-
го свертка вследствие выпадения фибрина, а также в местах, где
отсутствуют повреждения мягких тканей (рис. 4.6—4.11).
• Внутренние (полостные) кровотечения.
• Кровоизлияния на удалении от места приложения силы вследствие
растяжения тканей (при переезде) — в межмышечные пространства и
под фасции мышц, в местах прикрепления связок, в лимфоузлах. При
Установление прижизненности повреждений
Рис. 4.2.
Следы крови вокруг раны
Рис. 4.3.
Свертки и следы крови на одежде
Рис. 4.4.
Брызги крови
Рис. 4.6.
Красные свертки крови в гнилостноизмененных тканях
Рис. 4.5.
Резаная рана шеи. Красные свертки крови в ране
Установление прижизненности повреждений
Рис. 4.7.
Следы крови на подошвенной поверхности стоп
Рис. 4.8.
Следы крови в прижизненных ранах на гнилостноиз-
мененном трупе
Рис. 4.9.
Убийство, посмертное обгорание тела. Прижизненные
колото-резаные раны правой щеки
Рис. 4.10.
Следы крови вокруг ожоговых дефектов головы
Рис. 4.11.
Кровоизлияния в мягких тканях, окружающих ребра в
области повреждения
Установление прижизненности повреждений
отсутствии кровоизлияний в зоне травмы должна быть проведена
дифференциальная диагностика с посмертными повреждениями.
• Наличие крови в желчном и мочевом пузырях при повреждении
печени и почек, в желудочках головного мозга.
• Малокровие трупа и пятна Минакова при массивной кровопотере
(рис. 4.12).
• Воздушная эмболия при повреждении вен.
• Тканевая эмболия правой половины сердца и ветвей легочной
артерии.
• Наличие копоти на интиме аорты (при пожарах).
Рис. 4.12.
Малокровие легких при острой кровопотере
Признаки
прижизненности,
обусловленные
деятельностью
дыхательной
системы
Признаки
прижизненности,
обусловленные
деятельностью
пищеварительной
системы
Признаки
прижизненности,
обусловленные
сосудистой
реакцией тканей
• Аспирация крови при ранениях шеи, переломах основания черепа,
костей носа.
• Аспирация копоти и ожоги дыхательных путей (при пожарах).
• Развитие подкожной эмфиземы, гемопневмоторакса при повреж-
дениях легких и пристеночной плевры.
• Воздушная эмболия при повреждении вен на шее.
• Наличие крови в пищеводе, желудке, кишечнике.
• Наличие инородных тел и частей травмированных тканей в желудке.
• Наличие копоти в пищеводе и желудке (при пожарах).
Сосудистая реакция в раневом воспалении протекает в три фазы:
♦ первая — фаза вазоконстрикции, продолжается от нескольких
секунд до 5 мин и выражается в спазме сосудов;
♦ вторая фаза — ранняя дилатация, достигает максимума через 10 мин
и характеризуется проницаемостью сосудов для белков плазмы;
♦ третья фаза — поздняя дилатация, длится несколько часов,
характеризуется капиллярным полнокровием тканей (отеком).
Установление прижизненности повреждений
Признаки прижизненности, обусловленные клеточной реакцией тканей Клеточная реакция выявляется через 1—2 ч (2—6 ч) и проходит в три стадии: ♦ первая стадия — лейкоцитарная. Через 30—40 мин в сосудах микроциркулярного русла отмечается краевое стояние лей- коцитов. К 3—4 ч лейкоциты скапливаются в поврежденных тканях, образуя лейкоцитарный вал. Максимум лейкоцитов отмечается к концу первых суток; ♦ вторая стадия — макрофагическая. В зоне повреждения появ- ляются макрофаги с максимумом на третьи сутки, происходит очищение зон раны; ♦ третья стадия — фибропластическая, начинается на 3—4 сут с максимумом клеток на 5 день.
Признаки прижизненности, обусловленные деятельностью систем организма • Наличие эритроцитов в лимфатических узлах вблизи поврежде- ния. • Появление гемосидерина в макрофагах ближайших лимфатичес- ких узлов. • Перераспределение лейкоцитов во внутренних органах. • Истощение коры надпочечников как компонента стрессового состояния. • Дистрофия нервных клеток и реактивные изменения нервных волокон. • Изменение активности ферментов. • Наличие миоглобинов в крови, моче и почечных канальцах. • Увеличение концентрации гистамина и серотонина в зоне повреж- дения. • Наличие лимфоцитов в ране с максимумом на третьи сутки. • Наличие митотически делящихся клеток в ране, регистрируемых на третьи сутки.
Признаки прижизненности • Сокращение поперечнополосатой мускулатуры в месте поврежде- ния, зияние ран и сосудов кожи. • Характер ссадин. • Наличие костных мозолей. • Наличие рубцов (характер рубцов позволяет определить давность прижизненных повреждений) (рис. 4.13—4.26). • Характер внутричерепной гематомы: ♦ гематома, состоящая из жидкой крови, образует заметное вдав- ление в ткани мозга; ♦ гематома, представленная свертком крови, имеет плотную связь с оболочками.
Установление прижизненности повреждений
Рис. 4.13.
Рубец давностью 1 мес
Рис. 4.14.
Рубец давностью 2,5 мес
Рис. 4.15.
Рубец давностью 3 мес
Рис. 4.16.
Рубец в проекции предплечья давностью 5 мес
Рис. 4.17.
Рубец в проекции груди давностью 5 мес
Рис. 4.18.
Рубец давностью 14 мес
Установление прижизненности повреждений
Рис. 4.19.
Рубец в проекции локтевой ямки давностью 1,5 года
Рис. 4.20.
Рубец в проекции левой паховой области давностью
1,5 года
Рис. 4.21.
Рубец в проекции правой паховой области давностью
1,5 года
Рис. 4.22.
Рубец давностью 3 года
Рис. 4.23.
Рубец в проекции коленного сустава давностью 4 года
Рис. 4.24.
Рубец в проекции верхней трети живота давностью 4 года
Рис. 4.25.
Рубец давностью 6 лет
Рис. 4.26.
Рубец давностью 14 лет
Тупые предметы причиняют повреждения за счет механического воз-
действия своей поверхностью.
К тупым относятся предметы природного происхождения, орудия
труда, части человеческого тела и др. Например: палка, камень, части
станков и механизмов, движущийся транспорт, кулак, нога.
СВОЙСТВА УДАРЯЮЩЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ
• Форма:
♦ плоская,
♦ многоугольная,
♦ круглая,
♦ угловатая,
♦ в виде ребра многогранника,
♦ в виде вершины многогранника,
♦ кривая,
♦ сферическая,
♦ цилиндрическая.
• Размеры:
♦ ограниченные,
♦ неограниченные.
• Рельеф:
♦ гладкий,
♦ негладкий (шероховатый).
• Жесткость:
♦ высокая (металл),
♦ средняя (дерево),
♦ низкая (резина, струя жидкости или газа).
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Тупое воздействие, приводящее к деформации и разрыву:
♦ деформация сжатия,
♦ деформация сдвига,
♦ деформация отрыва.
Механизм тупого воздействия:
♦ трение,
♦ сдавление,
♦ растяжение,
♦ удар, сочетает в себе трение, сдавление и растяжение тканей с
одновременным их сотрясением.
Повреждения тупыми предметами
ССАДИНЫ
Ссадины — изгладимое повреждение кожных покровов или слизис-
тых оболочек.
• Механизм образования:
♦ разрыв и отслоение эпидермиса.
• Признаки:
♦ отслоение или отсутствие эпидермиса в месте осаднения
(рис. 5.1—5.3);
♦ следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхнос-
ти старых ссадин.
Рис. 5.1.
Отслоение эпидермиса
Рис. 5.2.
Обрывки отслоенного эпидермиса на поверхности по-
вреждения
Рис. 5.3.
Очаговое расслоение ростковых и ороговевающих
слоев эпидермиса в области осаднения, сдвигание
клеточных слоев относительно друг друга. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Повреждения тупыми предметами
• Судебно-медицинское значение:
♦ место приложения силы (рис. 5.4, 5.5);
Рис. 5.4.
Свежие ссадины лица со следами крови
Рис. 5.5.
Корочка на поверхности прижизненных ссадин
♦ направление силы —
— о направлении можно судить по расположению полос сколь-
жения и царапин на поверхности ссадин (рис. 5.6),
Рис. 5.6.
Следы скольжения в конце ссадины
— в начале край ссадины ровный, дно глубокое (рис. 5.7),
Рис. 5.7.
Большая глубина и ровный край в начале ссадины
(слева) и неровный и поверхностный в конце (справа)
Повреждения тупыми предметами
— в конце край ссадины неровный, с лоскутками отслоенного
эпидермиса и загрязнениями, неглубокое дно (рис. 5.8);
Рис. 5.8.
Внедрение частиц грунта в кожу в области ссадины
♦ прижизненность травмы —
— прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или
покрыты корочкой,
— посмертные ссадины имеют желтый цвет (рис. 5.9);
Рис. 5.9.
Посмертная ссадина желтого цвета
♦ давность травмы —
— в первые сутки — дно ссадины запавшее влажное,
— на вторые сутки — корочка, возвышающаяся над уровнем
окружающей кожи,
— на 3—4 сут корочка отслаивается по краям,
— на 7—10 сут корочка отпадает,
— до 10—15 сут участок кожи на месте ссадины имеет гладкую
блестящую поверхность и розовую окраску;
Повреждения тупыми предметами
♦ определение формы, рельефа и размеров травмирующей поверх-
ности, количества травмирующих воздействий (рис. 5.10—5.12) —
Рис. 5.10.
Кольцевидные осаднения от действия дефибриллятора
Рис. 5.11.
Ссадина причинена ребром тупогранного предмета при
действии под прямым углом (металлический уголок)
Рис. 5.12.
Ссадины полосовидной формы причинены металли-
ческим прутком
— если предмет действует под прямым углом, имеет небольшие
размеры ударяющей поверхности и четко ограниченную конфи-
гурацию, небольшой пройденный путь по поверхности тела;
♦ установление способа причинения повреждения (рис. 5.13—5.20) —
— ссадины на шее образуются при сдавлении ее руками, петлей,
— ссадины в окружности рта и носа — при закрытии их рукой,
— ссадины на бедрах у женщин — при насильственном половом
акте или попытке к нему,
— ссадины на руках — признак борьбы, обороны, при падении.
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.13.
Ссадины на шее от сдавления кожи петлей
Рис. 5.14.
Ссадины на предплечье при борьбе и самообороне
Рис. 5.15.
Ссадины на кисти руки при борьбе и самообороне
Рис. 5.16.
Ссадины на подбородке от удара о панель приборов
внутри салона автомобиля
Рис. 5.17.
Ссадины образованы при скольжении тела по поверх-
ности дорожного покрытия
Рис. 5.18.
Ссадины при касательных воздействиях
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.19.
Множественные ссадины от однократного воздействия
предмета с широкой травмирующей поверхностью,
имеющей неровный рельеф. Падение с высоты
Рис. 5.20.
Осаднение кожи при ударе тупым предметом через
одежду
КРОВОПОДТЕКИ
Кровоподтеки — кровоизлияние, пропитывающее подкожно-жиро-
вую клетчатку; изгладимое повреждение (рис. 5.21, 5.22).
Рис. 5.21.
Кровоподтек век правого глаза
Рис. 5.22.
Крупноочаговое скопление эритроцитов в поперечно-
полосатой скелетной мускулатуре. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 40
• Механизм образования:
♦ разрыв сосудов кожи и подкожной клетчатки вследствие удара и
сдавления тканей с пропитыванием их кровью и образованием
кровяного свертка.
• Признаки:
♦ основной —
— багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка
кожи или слизистой;
Повреждения тупыми предметами
♦ сопутствующие —
— отечность ткани,
— плотность,
— болезненность,
— повышение местной температуры.
• Судебно-медицинское значение:
♦ показатель прижизненности повреждений;
♦ показатель места приложения силы (рис. 5.23—5.25);
Рис. 5.23.
Кровоподтек большого пальца ноги
Рис. 5.24.
Множественные кровоподтеки в области груди
Рис. 5.25.
Симптом «очков» при черепно-мозговой травме
♦ кровоподтеки иногда отображают форму и размеры поверхности
травмирующего предмета (рис. 5.26, 5.27);
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.26.
Кровоподтеки имеют вид двух параллельных полос в
результате удара резиновой дубинкой (стрелками ука-
заны направления воздействия)
Рис. 5.27.
Кровоподтек от удара ладонью
♦ показатель способа причинения повреждений (рис. 5.28, 5.29);
Рис. 5.28.
Кровоподтеки шеи и груди при удавлении
Рис. 5.29.
Кровоподтеки на кистях при самообороне
♦ показатель давности травмы (рис. 5.30—5.57) —
— в 1—3 сут кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах
сверток кровоподтека темно-красный, влажный, с резкой
границей,
— на 3—4 сут кровоподтек багрово-синего цвета с желтоватым
или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становит-
ся суше, приобретает бурый цвет,
— на 6—8 сут желтоватый оттенок кровоподтека переходит в
зеленоватый, а зеленоватый — в желтоватый, сверток крово-
подтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость
границ сглаживается, окраска слабеет,
— через 12—14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, учас-
ток тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным.
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.30.
Желтовато-зеленое окрашивание кровоподтека на 3-и сут
Рис. 5.31.
Зеленоватый цвет кровоподтека на 4-е сут
Рис. 5.32.
Желтоватый цвет кровоподтека на 8-е сут
Рис. 5.33.
Кровоподтек у живого лица давностью 1 сут
Рис. 5.34.
Кровоподтек у живого лица давностью 3 сут
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.35.
Кровоподтек у живого лица давностью 7 сут
Рис. 5.36.
Кровоподтек у живого лица давностью 10 сут
Рис. 5.37.
Рис. 5.38.
Выраженное набухание саркоплазмы поперечно-поло-
сатого миоцита, набухание ядра, смещение его к цент-
ру, первые десятки минут. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Парез венул, очаговое малокровие и набухание эндоте-
лия артериол в первые десятки (10—20) минут с момента
возникновения повреждений, но не исключена реак-
ция ткани в первые минуты посмертного периода. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 5.39.
Пристеночный лейкостаз без прохождения лейкоци-
тов в стенки сосудов поперечно-полосатой скелетной
мускулатуры, первые десятки минут. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 400
Рис. 5.40.
Распространенный лейкостаз, выход лейкоцитов в
перикапиллярные пространства (единичные клетки)
жировой клетчатки, очаговое расположение эозино-
фильной жидкости, первые (2—4) часы. Окр. гематок-
силином и эозином, ув. х 400
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.41.
Распространенный лейкостаз, выход лейкоцитов
в перикапиллярные пространства (десятки клеток)
жировой клетчатки, очаговое расположение эозино-
фильной жидкости (4—6 ч). Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Распространенный лейкостаз, выход лейкоцитов
в перикапиллярные пространства (десятки клеток)
жировой клетчатки, очаговое расположение эозино-
фильной жидкости (4—6 ч). Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 5.43.
Распространенный лейкостаз, периваскулярные лей-
коцитарные муфты, формирующийся демаркацион-
ный вал в рыхлой соединительной ткани (6—12 ч). Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 5.44.
Сформированный лейкоцитарный вал в коре почки,
распад ядер лейкоцитов (12—24 ч). Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Рис. 5.45.
Сформированный лейкоцитарный вал в коре почки,
распад ядер лейкоцитов (12—24 ч). Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Рис. 5.46.
Возникновение макрофагов в зонах, прилежащих к
кровоизлиянию (12—24 ч). Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.47.
Пролиферация гистиоцитов и фибробластов, некроз
поперечно-полосатых миоцитов (2—4 сут). Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 5.48.
Пролиферация гистиоцитов и макрофагов, пролиферация
фибробластов, мелкие группы лимфоцитов, уменьшение
числа полиморфноядерных лейкоцитов в очаге скопления
эритроцитов в сосочковом и сетчатом слоях дермы (2—4
сут). Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 100
Рис. 5.49.
Пролиферация гистиоцитов и макрофагов, пролиферация
фибробластов, мелкие группы лимфоцитов, уменьшение
числа полиморфноядерных лейкоцитов в очаге скопления
эритроцитов в сосочковом и сетчатом слоях дермы (2—4
сут). Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 5.50.
Накопление продуктов распада гемоглобина в цито-
плазме макрофагов (4—7 сут). Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 5.51.
Голубоватое окрашивание цитоплазмы макрофагов,
головной мозг (4—7 сут). Окр. по Перлсу, ув. х 400
Рис. 5.52.
Хроническая субдуральная гематома (более 2 нед).
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.53.
Распадающиеся макрофаги, появление свободного
желтовато-золотистого пигмента в рыхлой молодой
соединительной ткани, единичные лейкоциты (более
2 нед). Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 5.54.
Свободно расположенный желтовато-бурый вытяну-
тый пигмент (гематоидин) в плотной неоформленной
соединительной ткани (более 2 нед). Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 400
Рис. 5.55.
Гнойное экссудативное воспаление мышечных воло-
кон в области формирующейся грануляционной ткани.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 5.56.
Гнойное экссудативное воспаление мышечных воло-
кон в области формирующейся грануляционной ткани.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 5.57.
Гнойное экссудативное воспаление жировой клетчат-
ки в области, прилежащей к кровоизлиянию. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Повреждения тупыми предметами
УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ
Ушибленные раны — это повреждение кожных покровов, проникаю-
щее в подкожную клетчатку и глубже (рис. 5.58).
Рис. 5.58.
Ушибленная рана голени
• Механизм образования:
♦ разрыв тканей, сопровождающийся их размозжением и сме-
щением вследствие растяжения, вызванного сдавлением или
ударом.
• Признаки (рис. 5.59—5.62):
♦ полиморфные концы (тупые, острые);
♦ тонкие соединительнотканные перемычки между противопо-
ложными краями раны;
♦ осадненные края или концы раны;
♦ кровоподтек в окружности раны.
Рис. 5.59.
Неровные края и волосяные фолликулы в стенках раны
Рис. 5.60.
Тупые концы ушибленной раны
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.61.
Тонкие соединительнотканные перемычки между
противоположными краями и волосы в стенках ушиб-
ленной раны
Рис. 5.62.
Осаднение кожи вокруг ушибленной раны
• Судебно-медицинское значение:
♦ показатель места приложения силы (рис. 5.63);
Рис. 5.63.
Ушибленные раны головы
♦ установление формы ударяющей поверхности тупого предмета
(рис. 5.64—5.68) —
— от действия широкой плоской поверхности тупого предмета
возникают раны неправильной звездчатой формы с осадне-
нием вокруг,
— от действия ребра тупого предмета с тупогранной поверх-
ностью возникают раны линейной формы с осадненными
концами,
Повреждения тупыми предметами
— от действия вершины тупого предмета с тупогранной поверх-
ностью возникают раны правильной звездчатой формы с
осаднением в центре,
— от действия боковой поверхности тупого предмета цилинд-
рической формы возникают раны линейной формы с осад-
ненными краями,
— от действия тупого предмета со сферической поверхностью
возникают раны неправильной звездчатой формы с выра-
женным размозжением и осаднением в самом центре;
Рис. 5.64.
Рана звездчатой формы
Рис. 5.65.
Ушибленная рана волосистой части головы от удара
круглой поверхностью бойка молотка (макропрепарат)
Рис. 5.66.
Повреждения головы металлическим квадратным
прутком
Рис. 5.67.
Повреждения тела тупым концом лома
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.68.
Повреждения тела, причиненные тупым концом
молотка
♦ установление материала, из которого изготовлен тупой предмет —
— основной металл орудия травмы определяется по химичес-
ким элементам, обнаруженным в повреждении (рис. 5.69),
— от действия предметов из дерева на поверхности повреждения
остаются частицы древесины или лакокрасочных покрытий;
Рис. 5.69.
Металлизация края раны, причиненной металличес-
ким предметом, изготовленным из железа (микроско-
пическое исследование). Окр. по Перлсу
♦ показатель давности травмы—
— определяется по внешнему виду ссадин или кровоподтеков,
окружающих рану,
— по выраженности воспалительной реакции.
Повреждения тупыми предметами
ПЕРЕЛОМЫ
Переломы — это повреждения
(рис. 5.70, 5.71).
кости с нарушением ее целости
Рис. 5.70.
Переломы ребер (макропрепарат)
Рис. 5.71.
Перелом костей черепа (макропрепарат)
• Механизм образования:
♦ разрыв костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием,
сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом.
• Признаки:
♦ деформация части тела, необычная подвижность, костные
осколки в ране, кровотечение, боль (рис. 5.72—5.74).
Рис. 5.72.
Деформация конечности при закрытом переломе
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.73.
Костные осколки в ране при открытом переломе
Рис. 5.74.
Перелом основания черепа
• Виды переломов:
♦ закрытые;
♦ открытые;
♦ полные (разрыв всех слоев кости);
♦ неполные (разрыв одного слоя кости);
♦ трещины;
♦ надломы.
• Виды переломов плоских костей:
♦ линейные (криволинейные) трещины;
♦ вдавленные —
— дырчатые,
— оскольчатые,
— террасовидные.
• Виды переломов трубчатых костей:
♦ линейные (криволинейные) трещины;
♦ вколоченные (сплющивание кости);
♦ винтовые;
♦ отрывные;
♦ поперечные;
♦ косые;
♦ продольные;
♦ оскольчатые.
• Судебно-медицинское значение:
♦ факт травмы и тупой характер воздействия;
♦ показатель места приложения силы (рис. 5.75—5.84) —
— прямые имеют признаки сжатия на поверхности, обращен-
ной к месту приложения силы,
— непрямые имеют признаки растяжения на поверхности, обра-
щенной к месту приложения силы;
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.75.
Сгибательный перелом. Отвесная плоскость излома и
плотно сопоставимые края в месте растяжения кост-
ной ткани
Рис. 5.76.
Плотно сопоставимые края излома на поверхности
кости в месте растяжения
Рис. 5.77.
Раздвоение трещины в толще костной ткани с образо-
ванием отломка треугольной формы
Рис. 5.78.
Веерообразные трещины в области перелома
Рис. 5.79.
Вспучивание компактного слоя и крупнозубчатая
линия излома с короткими продольными трещинами
в месте сжатия костной ткани
Рис. 5.80.
Крупнозубчатая линия излома в месте сжатия костной
ткани
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.81.
Крупнозубчатая линия излома с длинными продоль-
ными трещинами в месте сжатия костной ткани
Рис. 5.82.
Двойной перелом ребра
Рис. 5.83.
Крупнозубчатая линия излома с короткими продоль-
ными трещинами в месте сжатия костной ткани
Рис. 5.84.
Смятие компактного слоя в месте сжатия костной
ткани
♦ установление формы и размеров ударяющей поверхности тупого
предмета по переломам плоских костей (рис. 5.85—5.112) —
— предметы вытянутой формы формируют линейные и криво-
линейные трещины или вдавленные переломы,
— предметы с ограниченной ударяющей поверхностью образу-
ют дырчатые переломы, форма и размеры которых отобража-
ют форму и размеры травмирующей поверхности,
— предметы с неограниченной площадью ударяющей поверх-
ности формируют оскольчатые «паутинообразные» переломы.
Рис. 5.85.
Многооскольчатый перелом свода черепа
Рис. 5.86.
Камень, ударом которого причинен многооскольчатый
перелом свода черепа, изображенный на предыдущем
рисунке
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.87.
Оскольчатый перелом свода черепа при падении дерева
на голову
Рис. 5.88.
Переломы тела грудины в результате сильной верти-
кальной деформации грудной клетки при падении
дерева на голову (макропрепарат), наружная поверх-
Рис. 5.89.
Переломы тела грудины в результате сильной верти-
кальной деформации грудной клетки при падении
дерева на голову (макропрепарат), внутренняя повер-
ность
хность
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.90.
Ушибленная рана затылочной области при ударе по
голове молотком
Рис. 5.91.
Вдавленный перелом левой теменной кости при ударе
по голове молотком
Рис. 5.92.
Кровоизлияние в губчатом веществе кости в месте
удара
Рис. 5.93.
Трещина внутренней компактной пластинки
Рис. 5.94.
Вдавленный перелом свода черепа, наружная компак-
тная пластина
Рис. 5.95.
Вдавленный перелом свода черепа, внутренняя ком-
пактная пластина
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.96.
Многооскольчатый перелом черепа
Рис. 5.97.
Перелом свода черепа у трехмесячного ребенка при
ударе кулаком по голове
<
I*
Рис. 5.99.
Прямой перелом тела грудины на внутренней поверх-
ности кости
Рис. 5.98.
Прямой перелом тела грудины на наружной поверх-
ности кости
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.100.
«Свежий» перелом левой теменной кости и левого
сосцевидного отростка с переходом на основание
черепа при падении навзничь (сплошная стрелка).
«Старый», заживший перелом чешуи затылочной кости
слева при падении навзничь (прерывистая стрелка)
Рис. 5.101.
«Старый», заживший перелом свода черепа
Рис. 5.102.
Повреждение черепа топором
Рис. 5.103.
Повреждение теменно-височной области черепа лезви-
ями коньков
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.104.
Повреждение затылочной области черепа лезвиями
коньков
Рис. 5.105.
Повреждение черепа при ударе табуреткой с выступаю-
щим болтом: наружная пластинка кости
Рис. 5.106.
Повреждение черепа при ударе табуреткой с выступаю-
щим болтом: внутренняя пластинка кости
Повреждения тупыми предметами
Рис. 5.107.
Повреждение черепа бойком молотка: наружная плас-
тинка кости
Рис. 5.108.
Повреждение черепа бойком молотка: внутренняя
пластинка кости
Рис. 5.109.
Повреждение черепа молотком: наружная пластинка
кости
Рис. 5.110.
Повреждение черепа молотком: внутренняя пластинка
кости
Рис. 5.111.
Боек молотка, которым нанесены повреждения черепа,
изображенные на рис. 107, 108
Рис. 5.112.
Молоток, которым нанесены повреждения черепа,
изображенные на рис. 109, ПО
Тупое воздействие в область головы приводит к образованию различ-
ных повреждений — от небольших ссадин и кровоподтеков до челюст-
но-лицевых повреждений с черепно-мозговой травмой или без нее, и
даже разрушений головы (рис. 6.1, 6.2).
Рис. 6.1.
Разрывы слизистой верхней губы
Рис. 6.2.
Разрушение головы
Сопутствующие
повреждения
Переломы костей
носа
• Повреждения мягких тканей:
♦ повреждения шейного отдела позвоночника встречаются у 10%
пострадавших с тяжелыми челюстно-лицевыми травмами;
нарушения проходимости дыхательных путей встречаются —
— при кровоизлияниях или отеках в полости рта,
— при переломах Ле Фор может возникнуть ретропозиция нёба,
— при аспирации выбитых зубов,
— при переломах нижней челюсти, при которых утрачивается
опора для передней части языка.
• Типы:
♦ перелом без смещения;
♦ вдавленный;
с боковым смещением.
Признаки:
деформация носа;
♦ болезненность;
отек мягких тканей носовой области;
♦ носовое кровотечение;
избыточная подвижность и крепитация.
Тупая травма головы
• Диагностика: ♦ на трупе перелом обнаруживается по избыточной подвижности и крепитации, описывается после отделения мягких тканей. • Судебно-медицинское значение: ♦ факт травмы и тупой характер воздействия; ♦ давность травмы — — устанавливается по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам, — при исследовании трупа по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.
Переломы верхней челюсти Тип Ле Фор I — поперечные или горизонтальные переломы, когда линия перелома (трещина) проходит через нижние отделы верхней челюсти и отделяет всю верхнюю зубную дугу от костей лицевого черепа; перелом может быть односторонним или двусторонним. • Признаки: ♦ определяется подвижность верхней челюсти при неподвижной переносице; ♦ при всех переломах Ле Фор отмечается нарушение прикуса; ♦ при всех переломах Ле Фор в проекции по Water выявляют дву- стороннее затемнение верхней челюсти, хотя линии излома часто не видны. Тип Ле Фор II — «пирамидальный» перелом верхней челюсти, линия (трещина) которого идет под углом кверху от крыловидных отростков клиновидной кости, через верхнюю часть гайморовых пазух и через переносицу; верхняя часть линии перелома (трещины) часто распро- страняется на нижний край глазницы. Тип Ле Фор III — «черепно-лицевой дистоз», при котором весь лицевой череп отделяется от основания мозгового черепа; линия излома (тре- щина) идет кверху от крыловидных отростков клиновидной кости до латеральной стенки глазницы и ее края, затем в поперечном направле- нии через лобно-скуловой шов и носовую часть решетчатой кости.
Переломы скуловой кости • Признаки: ♦ западение тканей в околоушной области.
Переломы нижней стенки глазницы • Механизм повреждения: ♦ удар в область глазницы — — часто удар кулаком или мячом диаметром менее 40 см; — быстрое увеличение давления внутри глазницы приводит к перелому наиболее слабых участков стенки глазницы: обычно — нижней стенки, реже — медиальной стенки.
Переломы нижней челюсти В большинстве случаев возникают множественные переломы. • Наиболее частая локализация переломов: ♦ угол челюсти (30%) — двусторонние переломы угла со смещени- ем приводят к дефекту в форме «ручки ведра», вследствие чего утрачивается опора для передней части языка и появляется риск обструкции дыхательных путей; мыщелковый отросток (30%) — двусторонние переломы мыщел- кового отростка сопровождаются нарушением прикуса;
О
Тупая травма головы
тело челюсти (30%) — переломы через область подборочного отверстия часто сопровождаются повреждением выходящего из него подбородочного нерва и утратой чувствительности в зоне его иннервации. • Наименее частая локализация переломов (10%): перелом ветви челюсти; перелом венечного отростка (является редким переломом); перелом подбородочного симфиза.
Вывих височно- челюстного сустава • Механизм травмы: удар в подбородок при открытом рте; широкое открывание рта.
Повреждения зубов • Признаки (классификация по Ellis): ♦ тип I — — повреждена только эмаль, — белые участки, по внешнему виду напоминают мел; ♦ тип II — — повреждение распространяется на область дентина (в отличие от белой эмали дентин имеет розовую или жел- тую окраску), — пациенты с обнаженным дентином часто жалуются на повы- шенную чувствительность к горячим или холодным пище- вым продуктам; ♦ тип III — — повреждение распространяется на пульпу, — обнажение нерва вызывает сильную боль.
Травматический отрыв/вывих зуба • Признаки: ♦ явно нефизиологическое положение зуба в лунке или полное выпадение зуба; ♦ зубы подвижны, но не выпадают.
Судебно-меди- цинское значение челюстно-лицевых повреждений • Факт травмы и тупой характер воздействия. • Давность травмы: ♦ устанавливается по сопутствующим ссадинам и кровоподтекам; ♦ при исследовании трупа — по данным аутопсии и по степени регенерации костной ткани.
Переломы свода черепа • Виды переломов свода черепа: ♦ линейные (криволинейные) трещины; ♦ вдавленные — — дырчатые, — оскольчатые, — террасовидные.
Переломы Перелом проходит через основание черепа,
основания черепа
Тупая травма головы
Открытые
переломы свода
черепа
Повреждаются кожа, мягкие ткани головы, околоносовые пазухи,
среднее ухо; полость черепа сообщается с зоной перелома и поврежде-
ниями покровов головы.
ДИФФУЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА
Патогенез диффузных повреждений мозга различен. Первичное трав-
матическое повреждение мозга может проявляться сотрясением мозга
или диффузным аксональным повреждением мозга. Вторичные пост-
травматические диффузные повреждения мозга возникают в резуль-
тате: 1) диффузного отека мозга; 2) диффузной гипоксии мозга;
3) диффузного нарушения кровообращения.
Сотрясение
головного мозга
• Механизм травмы:
♦ прямое силовое воздействие.
• Патологическая анатомия сотрясения головного мозга:
♦ повреждения мягких тканей головы при отсутствии переломов
свода и основания черепа (рис. 6.3);
Рис. 6.3.
Кровоизлияние в мягкие ткани головы
♦ отсутствие макроскопических повреждений мозга;
♦ отсутствие структурных изменений головного мозга при ком-
пьютерной томографии.
Диффузное
аксональное
повреждение
мозга
• Механизм травмы:
прямое силовое воздействие, вызывающее резкое внезапное
угловое вращение головы;
патологическая анатомия диффузного аксонального поврежде-
ния мозга —
— отсутствие признаков повреждения или сдавления мозга на
КТ или МРТ,
Тупая травма головы
— резкое уменьшение веса мозга,
— признаки атрофии мозга у молодых пострадавших,
— диффузная дегенерация белого вещества:
первичное травматическое повреждение аксонов,
при длительной коме с летальным исходом или переходом
в вегетативное состояние обнаруживаются макроскопи-
ческие признаки,
— разрывы в мозолистом теле, кровоизлияния в ствол.
ОЧАГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА
К очаговым повреждениям относят контузии или очаги первичного
некроза коры мозга, интеркраниальные гематомы, а также вторичные
очаговые кровоизлияния и инфаркты (рис. 6.4—6.27).
Рис. 6.4.
Субдуральная гематома
Рис. 6.5.
Кровоизлияние под мягкую мозговую оболочку
Рис. 6.6.
Базальное субарахноидальное кровоизлияние
Тупая травма головы
Рис. 6.7.
Очаги ушибов теменно-затылочной области
Рис. 6.8.
Субарахноидальное кровоизлияние. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 40
Рис. 6.9.
Субарахноидальное кровоизлияние. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 100
Рис. 6.10.
Субарахноидальное кровоизлияние и гематома в
области ушиба головного мозга. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 20
Рис. 6.11.
Первичное кровоизлияние в ствол головного мозга.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 6.12.
Фрагментация аксонов и волнообразное их расположе-
ние. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Тупая травма головы
Рис. 6.13.
Выраженное периаксональное расширение простран-
ства белого вещества. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 400
Рис. 6.14.
Нарастание диапезных геморрагий в зонах, прилежа-
щих к очагу ушиба. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 6.15.
Нарастание ангиодиапедезных вторичных кровоизлия-
ний в белое вещество. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 100
Рис. 6.16.
Группы лейкоцитов в области сосуда, прилежащего
к кровоизлиянию. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 400
Рис. 6.17.
Ишемический некроз белого вещества головного мозга.
Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 100
Рис. 6.18.
Миелиновый шар и амебоидный астроцит с лейкоци-
тами в зоне некроза белого вещества. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 400
Тупая травма головы
Рис. 6.19.
Субарахноидальное кровоизлияние с резорбцией и
организацией. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 6.20.
Субарахноидальное кровоизлияние с резорбцией и орга-
низацией. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 6.21.
Макрофаги, нагруженные желтовато-бурым пигмен-
том. Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 400
Рис. 6.22.
Формирование кисты в области очага ушиба. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 6.23.
Выраженное воспаление в зоне кровоизлияния. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 6.24.
Хроническая субдуральная гематома. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 40
Тупая травма головы
Рис. 6.25.
Свободно расположенный гематоидин в фиброзной
ткани хронической субдуральной гематомы. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 400
Рис. 6.26.
Глиомезенхимальный рубец мягкой мозговой оболоч-
ки и коры. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 6.27.
Субарахноидальное кровоизлияние с организацией,
положительное окрашивание свободного пигмента.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Ушиб головного
мозга (паренхима-
тозная гематома)
• Механизм травмы:
♦ прямое силовое воздействие.
• Патологическая анатомия ушиба головного мозга:
♦ повреждения мягких тканей головы, возможны переломы свода
и основания черепа;
♦ очаговые структурные изменения головного мозга при компью-
терной томографии;
♦ первичные травматические кровоизлияния в результате непо-
средственного воздействия травмирующего агента на вещество
мозга при открытых или закрытых черепно-мозговых травмах —
— в месте внедрения костных осколков, чаще — в теменной и
затылочной долях, мозжечке,
— в стенках раневого канала,
Тупая травма головы
— при закрытой травме развиваются в месте удара или проти-
воудара, чаще очаги ушиба располагаются на выступающих
поверхностях мозга,
— на вершине извилин, прилегающих к внутренней поверхнос-
ти костей,
— на полюсах и орбитальных поверхностях лобных долей,
— на латеральной и нижней поверхностях височных долей,
— в коре над и под сильвиевой щелью, сферической поверхно-
стью мозга.
« Ушиб мозга легкой степени:
♦ характеризуется наличием сгруппированных точечных крово-
излияний в коре мозга, нередко в сочетании с ограниченным
субарахноидальным кровоизлиянием.
* Ушиб мозга средней степени:
♦ характеризуется наличием очага кровоизлияний в коре и приле-
жащих отделах белого вещества одной или нескольких извилин
мозга.
< Ушиб мозга тяжелой степени:
♦ характеризуется разрушением мозговой ткани с разрывами мяг-
кой мозговой оболочки;
♦ первичный очаг захватывает кору и субкортикальное белое
вещество;
♦ обширные очаги разрушения мозга (размозжения) могут захва-
тывать одну или несколько долей и распространяться вглубь до
подкорковых узлов.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным
нарастанием общемозговых симптомов после травмы. Среди причин
сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпиду-
ральные, субдуральные, внутримозговые), далее следуют вдавленные
переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным
отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.
Сдавление
головного мозга
эпидуральной
гематомой
Встречается реже, чем субдуральная гематома.
• Механизм травмы:
♦ прямое силовое воздействие.
• Патологическая анатомия сдавления головного мозга эпидураль-
ной гематомой:
♦ артериальное кровотечение в эпидуральное пространство,
обычно при переломе височной кости, когда трещина пересека-
ет борозду средней менингеальной артерии;
♦ наиболее часто локализуется в височной области;
♦ выявляют чечевицеобразную (двояковыпуклую) структуру с
высокой плотностью, форма которой определяется тесной свя-
зью между твердой мозговой оболочкой и внутренней пластин-
кой, препятствующей диффузному распространению крови.
Тупая травма головы
Сдавление
головного мозга
субдуральной
гематомой
Сдавление
головного мозга
субарахноидаль-
ным кровоизлия-
нием
Сдавление
головного мозга
при переломах
костей черепа
с очагами
размозжения
мозга
• Механизм травмы:
♦ прямое ударное и противоударное воздействие.
• Патологическая анатомия сдавления головного мозга субдураль-
ной гематомой:
повреждения мягких тканей головы, возможны переломы свода
и основания черепа;
♦ отсутствие повреждений костей и мягких тканей и наличие
дефектов сосудов дают основание считать, что гематома не трав-
матическая;
♦ скопление крови между листками твердой и мягкой мозговой
оболочек, вызывающее местное или общее сдавление мозга;
большинство субдуральных гематом связаны с разрывом пиаль-
ных вен или синусов, но бывают и спонтанными — при разры-
вах сосудистых мальформаций (при системной патологии);
в острой стадии (2 дня) гематома представлена жидкой кровью
(неизмененные эритроциты);
вещество мозга под острой субдуральной гематомой отечно, в
нейронах обнаруживаются «ишемические повреждения»;
в подострой стадии (2—14 дней) — сверток из нитей фибрина и
эритроцитов между ними;
при удалении острой субдуральной гематомы в подострой и
хронической стадиях (более 14 дней) обнаруживается атрофия
соответствующих участков мозга.
• Механизм травмы:
♦ прямое ударное и противоударное воздействие.
• Патологическая анатомия сдавления головного мозга при субарах-
ноидальном кровоизлиянии:
♦ повреждения мягких тканей головы, возможны переломы свода
и основания черепа;
скопление крови внутри борозд, в желудочках или цисцернах;
наличие свежих эритроцитов в ликворе;
данные кровоизлияния возникают из мелких сосудов паутин-
ной и сосудистой оболочек;
субарахноидальное кровоизлияние нарушает ликворообраще-
ние на значительных участках мозга, препятствует венозному
оттоку, что ведет к дислокации и сдавлению среднего и про-
долговатого мозга; рефлекторный спазм сосудов обусловливает
развитие инфаркта мозга.
• Механизм травмы:
прямое ударное и противоударное воздействие.
• Патологическая анатомия:
♦ повреждения мягких тканей головы, переломы свода и основа-
ния черепа;
очаги размозжения мозга.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ
7.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • ДТП - 48%, • падения — 21%, • физическое насилие — 15%, • спортивные состязания — 14%, • ныряние на мелководье. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ЗОНАМ • Шейный отдел позвоночника — 55%, • грудной отдел позвоночника — 15%, • граница между грудным и поясничным отделами — 15%, • пояснично-крестцовый отдел — 15%. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения • Подвывих:
при чрезмерном ♦ разрыв связочного аппарата без перелома костей.
сгибании • Передний клиновидный перелом: ♦ возникает при выраженном сдавлении переднего отдела тела одного позвонка смежными позвонками. • «Каплевидный» сгибательный перелом: ♦ чрезмерное сгибание, которое заканчивается разрушением всего связочного аппарата и образованием треугольного отлом- ка передненижнего угла тела позвонка. • Перелом остистого отростка («перелом землекопа»): ♦ вероятность повреждения (от большей к меньшей) — С7, С6, ТЫ; ♦ механизмы повреждения — — сгибание головы и верхней части шейного отдела позвоночни- ка против вектора натяжения связок возникает у лиц тяжелого физического труда при попытке сбросить с лопаты пристав- шую глину, что сопровождается чрезмерным сгибанием шеи, — прямое насилие, приложенное к остистому отростку. • Двусторонний вывих в унко-вертебральных суставах: ♦ в большинстве случаев поврежден спинной мозг — — полное повреждение в 85% случаев, — неполное повреждение в 15% случаев; ♦ разрыв заднего связочного аппарата, смещение верхних сустав- ных поверхностей кверху и кпереди, при этом происходит сцеп- ление их с нижними фасетками.
О
Повреждения позвоночника и спинного мозга при тупой травме
• «Счастливый» перелом: ♦ сгибательно-разгибательный механизм повреждения вызывает перелом вместе с разрывом заднего связочного комплекса; ♦ возникает вторично при растяжении заднего, среднего и перед- него опорного комплекса — — передний опорный комплекс действует как центр вращения, когда тело наклоняется кпереди вокруг точки опоры, которой служат ремни безопасности на уровне сиденья, — в типичном случае линия горизонтального излома проходит от задней поверхности тела позвонка к его передней поверх- ности; ♦ типичный механизм — — возникает при лобовом столкновении и фиксации постра- давшего ремнями безопасности на уровне сиденья.
Повреждения при чрезмерном разгибании • Перелом задней дуги С1: ♦ сдавление задней дуги С1 между затылочной костью и остистым отростком С2. • «Перелом повешенного»: ♦ травматический спондилолиз С2 возникает при внезапном чрезмерном разгибании — — получил свое название от характерного повреждения, случа- ющегося при повешении, — обычно сопровождается полным, высоким, поперечным по- вреждением спинного мозга, которое почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. • Перелом по типу «каплевидного вклинивания» при разгибательном механизме повреждения: ♦ передняя продольная связка отрывает передненижний угол тела позвонка; ♦ локализация — — наиболее часто повреждается С2, С5, С7; ♦ часто встречается у пожилых пациентов при падении на подбо- родок. • Переломовывих тела позвонка: ♦ силовое воздействие передается через боковые массы и элемен- ты заднего опорного комплекса; ♦ оскольчатый перелом суставных отростков, распространяю- щийся на ножки и пластинку дуги позвонка.
Повреждение при вращении и чрезмерном сгибании • Односторонний вывих в унко-вертебральном суставе: ♦ при сгибании и вращении одна суставная поверхность действу- ет как точка опоры, а другая суставная поверхность смещается; при этом верхняя суставная поверхность смещается кпереди по отношению к нижней суставной поверхности и оказывается в межпозвоночном отверстии.
Вертикальное компрессионное повреждение • Взрывной перелом тела позвонка: ♦ взрывной оскольчатый перелом тела позвонка при силовом воз- действии вдоль продольной оси позвоночника. о
Повреждения позвоночника и спинного мозга при тупой травме
Повреждение
при разгибании
и вращении
Повреждение
при сгибании
и вращении
• Перелом Джефферсона:
♦ «взрывной» четырехкомпонентный перелом С1 при силовом
воздействии вдоль продольной оси позвоночника —
— два перелома передней дуги,
— два перелома задней дуги;
♦ обычно возникает при нырянии.
• Перелом суставных отростков:
♦ при чрезмерном разгибании и вращении усилие передается на
один суставной отросток, что приводит к перелому и сопутствую-
щему разрыву передней продольной связки.
• Переломы зубовидного отростка (рис. 7.1, 7.2):
♦ различают три типа —
— тип 1 — отрыв верхушки зубовидного отростка в области
прикрепления крыловидной связки встречается редко,
— тип II — поперечный перелом основания зубовидного отрост-
ка, наиболее частый тип, у детей до 6 лет открытый эпифиз
может выглядеть, как перелом зубовидного отростка типа II,
— тип III — перелом тела С2, проходящий через одну или обе
суставные поверхности.
Рис. 7.1.
Кровоизлияния в мягкие ткани в проекции шейного
отдела позвоночника
Рис. 7.2.
Перелом зуба второго шейного позвонка
Повреждение
при прямом
силовом
воздействии
Вывих
Перелом поперечного отростка:
♦ наиболее часто локализуется в поясничном отделе.
• Вывих в атланто-затылочном суставе:
♦ разрыв всех связок между С1 и затылочной костью;
♦ почти во всех случаях заканчивается немедленным летальным
исходом.
• Вращательный подвывих С1:
♦ чаще встречается у детей.
О
Повреждения позвоночника и спинного мозга при тупой травме
• Атланто-аксиальный вывих (Cl—С2):
♦ редкое повреждение;
♦ чаще встречается у детей;
♦ в группу риска также входят взрослые, страдающие ревматоид-
ным артритом.
1НОГО МОЗГА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ
Возникают при прямой травме или разрыве артерии спинного мозга.
Сопровождаются кровоизлиянием в спинной мозг, отеком и/или раз-
рушением нейронов (рис. 7.3—7.9).
Рис. 7.3.
Эпидуральное кровоизлияние. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 40
Рис. 7.4.
Субдуральная гематома. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Рис. 7.5.
Очаги ушиба спинного мозга. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Рис. 7.6.
Мелкоочаговые кровоизлияния и ишемический некроз
рогов спинного мозга. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 400
о
Повреждения позвоночника и спинного мозга при тупой травме
Рис. 7.7.
Резорбция и организация эпидурального кровоизлия-
ния. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 7.8.
Резорбция и организация кровоизлияния в спинной
мозг. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 7.9.
Глиомезенхимальный рубец в спинном мозге. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
ПАТОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
• Нейрогенный шок.
• Синдром полного поперечного поражения спинного мозга.
• Синдром неполного поперечного поражения спинного мозга.
• Центральный спинальный синдром.
• Синдром Броун-Секара.
О
ТУПАЯ ТРАВМА ШЕИ
Отсутствие костной защиты обусловливает предрасположенность
шеи к травмам.
В шее находится большое количество уязвимых жизненно важных
анатомических структур.
Обычно возникают сопутствующие повреждения многочисленных
анатомических образований (рис. 8.1, 8.2).
Рис. 8.1.
Механическая асфиксия. Перелом щитовидного
хряща
Рис. 8.2.
Механическая асфиксия. Перелом подъязычной кости
• Характер повреждений определяется анатомической зоной шеи:
♦ в I зоне, расположенной ниже перстневидного хряща, могут
повреждаться структуры в области верхнего отверстия грудной
клетки —
— сосуды верхнего отверстия грудной клетки,
— трахея,
— пищевод;
♦ во II зоне, над перстневидным хрящом и ниже угла нижней
челюсти, повреждаются —
— сонные артерии,
— яремные вены,
— щитовидные железы,
— гортань,
— пищевод;
♦ в III зоне, выше угла нижней челюсти, повреждаются —
— сонные артерии,
— яремные вены,
— глотка.
Тупая травма шеи
Повреждения сосудов Частота поражений, при которых нет внешних признаков травмы, достигает 50%. Типична задержка между временем получения травмы и развитием симптомов. • Морфологические проявления: ♦ деформация или отек шеи нарастающей гематомой с нарушени- ем дыхательной функции.
Повреждения пищевода • Морфологические проявления: ♦ деформация или отек шеи нарастающей гематомой с нарушени- ем дыхательной функции; ♦ повреждение часто замаскировано травмой гортани.
Повреждения гортани • Механизм повреждения: ♦ прижатие щитовидного и перстневидного хряща к шейному отделу позвоночника; ♦ синдром «эластического удара» встречается, когда при ДТП пациент ударяется гортанью о приборную панель. • Морфологические проявления: ♦ отек или деформация шеи; ♦ передняя гематома шеи; ♦ подкожная эмфизема или крепитация; ♦ воздушные пузырьки в области раны (розовая пена); ♦ кровь в дыхательных путях; ♦ перелом гортани, крепитация и смещение отломков; ♦ разрывы слизистой, кровотечение; ♦ нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека слизистой или кровоизлияния.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Закрытые повреждения сердца (ушибы, разрывы) • Механизм повреждения: ♦ прямое повреждение миокарда предсердия или правого желу- дочка при надавливании на грудину или повреждение миокарда при сдавлении сердца между грудиной и позвоночником; ♦ непрямая травма, при которой камеры сердца разрываются вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамичес- кий удар). • Морфологические проявления ушиба сердца: ♦ признаки быстрой смерти по асфиктическому типу умирания; ♦ у 25% пострадавших внешних признаков травмы нет; ♦ кровоизлияния на передней поверхности груди; ♦ кровоизлияния в мягкие ткани груди; ♦ переломы грудины и ребер; ♦ кровоизлияния под пристеночную плевру и в толщу перикарда; ♦ кровоизлияния под эндокард и в миокард, гистологическая кар- тина которого напоминает инфаркт миокарда. • Причины смерти при ушибе сердца и продолжительность пост- травматического периода: ♦ рефлекторная остановка сердца характеризуется моментальным наступлением смерти — — в сердце есть «травматически уязвимые» зоны, незначитель- ное повреждение которых сопровождается рефлекторной остановкой сердечной деятельности: предсердно-желудочковая перегородка, правое ушко, верхняя часть передней продольной борозды; ♦ остановка сердца вызвана асистолией, фибрилляцией желудоч- ков или атонией миокарда; ♦ кардиогенный шок приводит к смерти в течение первых суток. • Морфологические проявления разрыва сердца (рис. 9.1—9.5): ♦ кровоизлияния в мягкие ткани грудной клетки; ♦ переломы грудины и ребер; ♦ кровоизлияния под пристеночную плевру и в средостение; ♦ гемопери кард иум; ♦ гемоторакс при разрыве перикарда; ♦ разрыв миокарда. • Причины смерти при разрыве сердца: ♦ рефлекторная остановка сердца (тотчас); ♦ сдавление сердца из-за тампонады перикарда; ♦ кардиогенный шок без отека легких (1 сут); ♦ геморрагический шок при разрыве перикарда вследствие мас- сивного гемоторакса.
Тупая травма груди. Повреждения внутренних органов
Рис. 9.2.
Кровоизлияние в переднее средостение
Рис. 9.1.
Кровоизлияние в клетчатку грудины
Рис. 9.3.
Гемоперикардиум
Рис. 9.4.
Разрыв сердца при падении с высоты (макропрепарат)
Рис. 9.5.
Кровоизлияние в заднее средостение
Тупая травма груди. Повреждения внутренних органов
Разрывы аорты • Механизм повреждения: ♦ падение с высоты более 9м — — сопутствует переломам ребер, грудины; ♦ у пешехода при столкновении с движущимся автомобилем — — сдавление больших сосудов между позвоночником и груди- ной, на которую действует внешняя сила; ♦ столкновение транспортных средств на скорости более 60 км/ч — — при внезапном торможении возникает сдвиговое усилие с разрывом аорты на участке между ее подвижной дугой и фик- сированной нисходящей аортой. • Причины смерти при разрыве аорты: ♦ острая кровопотеря с летальным исходом в течение короткого промежутка времени, исчисляемого от нескольких секунд до десятков минут; ♦ отрыв основания корня аорты, приводит к летальному исходу на месте происшествия из-за тампонады сердца.
Разрывы нижней полой вены • Механизм повреждения: ♦ при закрытой травме встречается редко, но может произойти при прямом силовом воздействии в позвоночную область; ♦ ударное сжатие вызывает смещение тканей и непрямую травму про- тивоположной стенки полой вены, которая разрывается вследствие перерастяжения потоком крови (гидродинамический удар) — — обычно перерастяжение сопровождается кровоизлияниями в стенку вены, а щелевидный разрыв образуется позже из-за утраты прочности участка вены в области кровоизлияния. • Причины смерти при разрыве полой вены: ♦ обильная кровопотеря, вызванная длительным кровотечением, исчисляемым десятками минут и даже часами с потерей 50% и более объема циркулирующей крови.
Разрывы трахеи и бронхов • Механизм повреждения: ♦ травматический разрыв трахеобронхиального дерева может произойти в случае внезапного торможения транспортного средства, так как трахея относительно фиксирована по сравне- нию с бронхами. • Морфологические проявления: ♦ подкожная эмфизема; ♦ кровохарканье; ♦ в 80% случаев повреждение локализуется в области киля трахеи на участке длиной 2,5 см, самой уязвимой точки. • Летальность достигает 15% в течение первого часа, общая леталь- ность составляет 30%.
Разрывы пищевода • Механизм повреждения: ♦ при закрытой травме встречается редко, но может произойти при прямом силовом воздействии на нижнюю часть грудины или эпигастральную область. • Морфологические проявления: ♦ кровавая рвота;
Тупая травма груди. Повреждения внутренних органов
♦ подкожная эмфизема;
♦ пневмомедиастинум;
♦ пневмоперикард;
♦ выпот в левой плевральной полости;
♦ п невмоторакс без перелома ребер.
• Причины смерти при разрыве пищевода:
♦ медиастинит, при разрыве грудной части пищевода;
♦ перитонит, при разрыве брюшной части пищевода;
♦ сопутствующие повреждения.
Ушибы легкого
(рис. 9.6-9.10)
• Механизмы повреждения:
♦ воздействие тупой травмирующей силы на грудную клетку при-
водит к повреждению паренхимы легких.
• Морфологические проявления:
♦ плотный легочный инфильтрат над поврежденной областью;
♦ гемопневмоторакс.
Рис. 9.6.
Закрытая травма грудной клетки, с переломами ребер,
повреждением пристеночной плевры и кровоизлияни-
ем в плевральную полость
Рис. 9.8.
Ушиб легкого
Рис. 9.7.
Множественные переломы ребер
Тупая травма груди. Повреждения внутренних органов
Рис. 9.9.
Ателектаз легкого, очаговые кровоизлияния в зоне
ушиба. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 9.10.
Альвеолярные макрофаги в зоне скопления эритроци-
тов. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Разрывы легкого
Разрывы
диафрагмы
• Механизмы повреждения:
♦ отделение легких или разделение их на части при закрытой
травме груди происходит вследствие грубого сдавления органа
колесами транспортных средств при переезде через тело или
при обвалах, при падении с большой высоты.
• Виды разрывов:
♦ трансплевральные разрывы легких —
— сквозные разрывы,
— слепые разрывы;
♦ деструктивные разрывы или размозжения легочной ткани;
♦ надрывы легких.
• Причины смерти при ушибе легкого:
♦ острая дыхательная недостаточность;
♦ сдавление легкого вследствие напряженного гемопневмоторакса;
♦ сопутствующие повреждения.
• Механизм повреждения:
♦ повышение внутрибрюшного давления приводит к грыжевому
выпячиванию органов брюшной полости в грудную полость с
формированием разрыва —
— образованию правосторонних дефектов препятствует печень,
поэтому в 90% случаев разрывы локализуются слева.
• Морфологические проявления:
♦ расположение желудка и кишечных петель в грудной полости
над диафрагмой.
• Причины смерти при разрыве диафрагмы:
♦ шок в 50% случаев;
♦ сопутствующие повреждения приводят к летальности в 20%
случаев.
ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
• Внезапное прямое насилие может привести к повреждению парен-
химатозных органов.
• В зависимости от тяжести травмы морфологическая картина пов-
реждения паренхиматозных органов изменяется:
♦ от ушиба, когда во внутренних органах образуется кровоизлия-
ние, а капсула цела;
♦ до разрыва органа — более глубокого повреждения ткани и кап-
сулы;
♦ либо отрыва — полного отделения внутреннего органа вследст-
вие разрыва фиксирующих связок;
♦ или размозжения — превращения органа в кашицеобразную
массу.
• Внезапное повышение давления в брюшной полости может вызвать
разрыв полых органов.
• При внезапном торможении (или ускорении) в точках фиксации
органов возникает сдвиговое напряжение.
• Повреждаемые органы (ниже приведена частота повреждения
органов в порядке ее уменьшения):
♦ селезенка;
♦ печень;
♦ почка;
♦ внутрибрюшная часть тонкой кишки;
♦ мочевой пузырь;
♦ толстая кишка;
♦ диафрагма;
♦ поджелудочная железа;
♦ забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки.
• Морфологические проявления:
♦ при наружном исследовании обращают внимание на следы
закрытой травмы живота;
♦ кровоподтеки или ссадины —
— кровоподтеки от ремней безопасности:
в 20% случаев имеются сопутствующие повреждения бры-
жейки, кишечника и поясничного отдела позвоночника,
происходит главным образом у детей, пристегнутых рем-
нями безопасности на уровне сидения, без фиксации
плечевого пояса;
— при забрюшинной гематоме кровоподтеки в пупочной и
боковых областях живота появляются в поздние сроки.
• Причины смерти при тупой травме живота с повреждением внут-
ренних органов:
♦ кровопотеря;
♦ шок;
♦ перитонит.
ф
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Закрытые
повреждения
селезенки
(рис. 10.1, 10.2)
• Механизм повреждения:
♦ удар в левое подреберье;
♦ падение на живот;
♦ сдавление живота и левой половины груди с одновременным
переломом ребер слева.
• Виды повреждений селезенки:
♦ кровоизлияния в паренхиму;
♦ разрывы капсулы и паренхимы с кровотечением в брюшную
полость
(следует помнить о возможности двухфазного разрыва
селезенки, который возникает в случаях, когда повреж-
дается паренхима, а капсула остается целой; разрыв кап-
сулы и кровотечение в брюшную полость могут произой-
ти через несколько часов и даже дней после травмы);
♦ отрывы селезенки;
♦ размозжения селезенки.
Рис. 10.1.
Разрывы дольчатой селезенки
Рис. 10.2.
Разрывы селезенки
Закрытые
повреждения
печени (ушибы,
разрывы)
(рис. 10.3-10.8)
Печень расположена близко к поверхности тела, поэтому часто под-
вергается повреждениям.
• Механизм повреждения:
♦ удар в живот или правое подреберье;
♦ противоудар;
♦ печень, получив толчок, ударяется о позвоночный столб или
сократившуюся диафрагму;
♦ сдавление.
• Виды повреждений печени:
♦ повреждения связочного аппарата печени —
— кровоизлияние в связку, отслойка, надрыв или отрыв связки,
сочетанные повреждения связок;
♦ повреждения печени —
— кровоизлияние под капсулу, трещина капсулы,
— разрыв капсулы и паренхимы (поверхностный, глубокий,
сквозной):
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
при переезде колесом через тело пострадавшего, лежащего
на спине, печень смещается в сторону движения колеса,
сдавливающего тело, образуются дугообразные разрывы
капсулы и ткани печени, выпуклая поверхность которых
указывает на направление перекатывания колеса,
— разделение на части (неполное, полное),
— размозжение (поверхностное, глубокое, обширное),
— центральный разрыв;
♦ повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных про-
токов —
— повреждения желчного пузыря (без вскрытия просвета, раз-
рыв стенки со вскрытием просвета),
— повреждения внепеченочных желчных протоков (отрывжелч-
ного протока от печени, отрыв общего желчного протока от
стенки двенадцатиперстной кишки);
♦ различные сочетания повреждений печени между собой, атакже
с повреждениями связок, желчного пузыря, желчных протоков.
Рис. 10.3.
Разрыв печени, кровоизлияния в связку печени и под
капсулу
Рис. 10.4.
Разрыв капсулы и поверхностный разрыв паренхимы
правой части диафрагмальной поверхности печени
Рис. 10.5.
Центральный разрыв печени
Рис. 10.6.
Разрывы капсулы и глубокие разрывы паренхимы печени
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Рис. 10.7.
Разрыв капсулы, субкапсулярный сверток в печени.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 10.8.
Разрыв капсулы, субкапсулярный сверток в печени.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Закрытые
повреждения
почки (ушибы,
разрывы)
(рис. 10.9-10.13)
• Механизм повреждения:
♦ удар в поясничную область и подреберье;
♦ непрямая травма вследствие сотрясения тела при падении с
высоты, резкого сокращения мышц.
• Виды повреждений почки (классификация Nunn):
♦ ушиб почки (класс Nunn I);
♦ разрыв коркового вещества (класс Nunn II) —
— частота повреждений I и II классов составляет 70%,
— при рентгенологическом исследовании видно затекание конт-
растного вещества в околопочечную клетчатку;
♦ разрыв почечной чашки (класс Nunn III) —
— частота 20%,
— при рентгенологическом исследовании видно затекание конт-
растного вещества в почечную паренхиму,
— настораживающие признаки:
припухлость в поясничной области (околопочечная гема-
тома или урогематома),
макрогематурия и кровь в мочевом пузыре,
степень микрогематурии не отражает ни характер, ни
тяжесть повреждения почек;
♦ полный разрыв почки («разбитая почка») (класс Nunn IV) —
— при рентгенологическом исследовании видно затекание конт-
растного вещества в околопочечную клетчатку и паренхиму
почки,
— повреждение сосудистой ножки (класс Nunn V),
— частота повреждений IV и V классов составляет 10%,
— механизм повреждения: в большинстве случаев происходит
при внезапном вертикальном торможении, что приводит к
появлению сдвигающей силы между подвижной почкой и
относительно фиксированной сосудистой ножкой,
— при рентгенологическом исследовании почка не контрасти-
руется.
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Рис. 10.9.
Разрывы капсулы и глубокие разрывы паренхимы
почки
Рис. 10.10.
Разрыв и ушиб почки, кровоизлияние в паранефраль-
ную клетчатку при падении с высоты
Рис. 10.11.
Разрыв параэпинефральной клетчатки и мелкооча-
говое исчезновение вакуолей из коры надпочечника.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 10.12.
Разрыв параэпинефральной клетчатки и мелкооча-
говое исчезновение вакуолей из коры надпочечника.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 10.13.
Травматическое кровоизлияние в кору почки со сфор-
мированным демаркационным лейкоцитарным валом.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Повреждения мочеточников Самое редкое из всех повреждений мочеполового аппарата. В большинстве случаев разрыв мочеточника при травме обусловлен проникающим ранением. Закрытые повреждения могут сопровождаться отрывом мочеточника от лоханки. Чаще встречается у детей. • Диагностика: ♦ гематурия; ♦ симптомы/признаки часто маскируются сопутствующими пов- реждениями; ♦ подтверждают при рентгенологическом исследовании, свиде- тельствующем о попадании контрастного вещества в окружаю- щие ткани на участке повреждения.
Повреждения внутрибрюшной части кишок (рис. 10.14-10.16) • Механизм повреждения: ♦ удары по брюшной стенке; ♦ падение с высоты; ♦ внезапное повышение внутрибрюшного давления — — при подъеме тяжести, — при прыжке, — при незначительных ударах. • Виды повреждений внутрибрюшной части кишки: ♦ раздавливание стенки кишки в результате прижатия повреждаю- щим предметом к костям скелета — — в результате раздавливания иногда возникают лишь субсе- розные или подслизистые гематомы, предрасполагающие к образованию язв, рубцов, — более сильные воздействия вызывают раздавливание стенки с гангреной, а иногда с поздней перфорацией, — если произошло нарушение целости всей стенки кишечника, то края повреждения размозжены, имбибированы кровью, — повреждения кишки представляют собой единичные оваль- ные отверстия; ♦ разрыв кишки — — «спонтанный» разрыв кишки при натуживании, — разрыв кишки вследствие внешнего насилия; ♦ отрыв кишечной петли — — возникает при падении или прыжках с высоты либо при растяжении в результате тангенциального травмирующего действия (при переезде через тело), — поперечный отрыв — по линии прикрепления к брыжейке вместе с частью ее.
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Рис. 10.14.
Разрыв брыжейки тонкой кишки. Жидкая кровь и
свертки в брюшной полости
Рис. 10.15.
Кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки
Рис. 10.16.
Кровоизлияние в большой сальник
Повреждения
желудка
• Механизм повреждения:
♦ удары по брюшной стенке;
♦ падение с высоты.
• Виды повреждений желудка:
♦ раздавливание стенки желудка в результате прижатия повреж-
дающим предметом к костям скелета;
♦ разрыв желудка —
— нарушению целости желудка способствуют переполнение
содержимым и патологические изменения его стенок;
♦ отрыв желудка —
— возникает в месте фиксации — у кардиальной части.
Тупая травма живота. Повреждения внутренних органов
Повреждения поджелудочной железы • Механизм повреждения: ♦ удары по брюшной стенке. • Виды повреждений: ♦ ушиб поджелудочной железы — — проявляется кровоизлиянием в ткань железы; ♦ разрывы поджелудочной железы — — морфологическим проявлением разрыва служит скопление жидкости и крови позади желудка, внутрибрюшинное кро- вотечение. • Причины смерти при разрыве: ♦ шок; ♦ кровопотеря.
• Эпидемиология:
♦ ДТП - 60%;
♦ падения — 30%.
• Летальность:
♦ общая — 15%;
♦ 30% при открытых переломах.
• Сопутствующие повреждения:
♦ при тяжелых переломах (тип Кан III) —
— в 50% случаев повреждения органов брюшной полости,
— в 15% случаев повреждения мочеиспускательного канала,
— в 10% случаев повреждения мочевого пузыря,
— в забрюшинном пространстве скапливается до 4 л крови,
— жировая эмболия внутренних органов (рис. 11.1—11.10).
Рис. 11.1.
Жировая эмболия легкого. Окр. Суданом 111, у в. х 40
Рис. 11.2.
Жировая эмболия легкого. Окр. Суданом III, ув. х 400
Рис. 11.3.
Жировая эмболия легкого и гнойная пневмония. Окр.
Суданом III, у в. х 100
Рис. 11.4.
Тканевая (костный мозг) эмболия артерий легкого.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Повреждения таза при тупой травме
Рис. 11.5.
Тканевая (костный мозг) эмболия артерий легкого.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 11.6.
Жировая эмболия капилляра почки. Окр. Суданом HI,
ув. х 100
Рис. 11.7.
Жировая эмболия приводящей артериолы клубочка
почки. Окр. Суданом HI, ув. х 100
Рис. 11.8.
Жировая эмболия головного мозга. Окр. Суданом III,
ув. х 100
Рис. 11.9.
Жировая эмболия головного мозга. Окр. Суданом III,
ув. х 400
Рис. 11.10.
Жировая эмболия капилляров миокарда. Окр. Суда-
ном HI, ув. х 400
Повреждения таза при тупой травме
Повреждения
костей таза
Оценивают степень «податливости» тазового скелета.
Определяют, является ли повреждение закрытым или открытым.
Может сообщаться с промежностью, прямой кишкой или влагали-
щем.
• Классификация переломов:
♦ переломы типа Кан I — перелом одной кости таза без нарушения
непрерывности тазового кольца;
♦ переломы типа Кан II — единичный перелом тазового кольца
около лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава
без нарушения непрерывности тазового кольца;
♦ переломы типа Кан III —
— повреждаются два участка тазового кольца,
— этим переломам часто сопутствуют повреждения органов
брюшной полости, мочеполового аппарата, а также повреж-
дения мягких тканей,
— двусторонний перелом лобковых и седалищных костей, типа
«бабочка» (рис. 11.11);
♦ переломы типа Кан IV —
— переломы вертлужной впадины.
Рис. 11.11.
Перелом костей таза с разрывом промежности
Повреждения
мочевого пузыря
Закрытые повреждения составляют 85%.
Чаще возникают при ДТП, когда удар передается наполненному моче-
вому пузырю.
Связаны с переломом таза —
♦ две трети пациентов с разрывом мочевого пузыря имеют пере-
ломы таза;
♦ у 15% пациентов с тяжелыми переломами таза (тип Кан III) про-
исходят разрывы мочевого пузыря.
Повреждения таза при тупой травме
У 5—10% пациентов с разрывами мочевого пузыря имеются поврежде- ния мочеиспускательного канала. • Типы повреждений: ♦ ушиб стенки мочевого пузыря — — проявляется кровоизлияниями и надрывами слизистой оболочки; ♦ сквозные разрывы стенки мочевого пузыря — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря — — разрывы мочевого пузыря в 65% случаев ограничены поло- стью таза, — механизм травмы при закрытых повреждениях живота: в одной трети случаев разрывы обусловлены прямым воз- действием отломка кости, в двух третях случаев разрывы возникают при сдвиговом силовом воздействии, — чаще встречаются в переднебоковой стенке, около шейки мочевого пузыря; внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — — в 35% случаев разрывы мочевого пузыря являются внутри- брюшинными, у третьей части из них также имеется забрюшинный ком- понент, — в большинстве случаев происходит при тупом ударе в надлоб- ковую область живота, при наполненном мочевом пузыре, — верхушка наполненного мочевого пузыря расположена выше пупка, — встречается в области дна мочевого пузыря или сзади (верх- незадняя стенка), т.е. в самых слабых участках его стенки; ♦ отрывы мочевого пузыря — — наблюдаются в нижних отделах пузыря.
Повреждения мочеиспускатель- ного канала • Механизм повреждения: ♦ обычно возникают при ударе в промежность — — сдавление мочеиспускательного канала между передним отделом таза и травмирующим объектом приводит к частич- ному, реже полному разрыву канала; ♦ часто сопутствуют тяжелым переломам таза; ♦ редко наблюдаются у женщин, что объясняется небольшой дли- ной мочеиспускательного канала. • Признаки: ♦ макрогематурия; ♦ выделение крови из мочеиспускательного канала; ♦ кровоподтеки и отечность мягких тканей промежности.
Повреждения половых органов • Механизм повреждения: ♦ возникают при ударе в промежность; ♦ образуются вторично при переломах костей таза. • Виды повреждений: ♦ ушибы — — проявляются кровоизлияниями; ♦ разрывы.
Падение с высоты, как правило, несчастный случай, иногда результат
самоубийства или убийства (рис. 12.1—12.6). Линии, соединяющие
место отрыва и место приземления, называются пройденным путем
и траекторией полета. Пройденный путь — кратчайшее расстояние
между точками отрыва и приземления.
Длина пройденного пути, траектория полета и место приземления
зависят от множества условий: места нахождения человека до падения
и его позы в момент отрыва; способа отрыва от поверхности, на кото-
рой он находился; положения тела в полете и в момент приземления;
величины и места приложения силы сообщенного телу ускорения; вида
падения (свободное, ступенчатое); координированности и некоордини-
рованное™ падения; характера поверхности приземления и др.
Рис. 12.1.
Падение с высоты 2-го этажа на боковую поверхность
тела
Рис. 12.2.
Ушибленная рана теменной области головы при паде-
нии с высоты
Рис. 12.3.
Перелом свода черепа
Рис. 12.4.
Кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки полу-
шарий головного мозга
Травма от падения с высоты
Рис. 12.5.
Субарахноидальные кровоизлияния на базальной
поверхности полушарий головного мозга
Рис. 12.6.
Разрушение головы
• Меньший пройденный путь при падении с высоты наблюдается:
♦ при падении без предварительного ускорения (пассивном паде-
нии) —
— пассивное падение из положения виса на руках, отрыв тела
происходит без предварительных перемещений. Такое паде-
ние называют перпендикулярным}
при координированном падении человек сгруппирован, а тра-
ектория полета приближается к перпендикулярному падению;
при приземлении на туловище не происходит перемещения
тела.
• Увеличение пройденного пути при падении с высоты наблюдается
при падении с предварительным ускорением (активном падении):
горизонтально направленное ускорение может быть сообщено
телу посторонней силой — человеком, движущимся предметом.
НИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ
БДЕНИИС ВЫСОТЫ
Процесс отрыва и полета тела при падении с высоты протекает в
несколько этапов (фаз).
1 фаза —
поворот тела
относительно
Повреждений не возникает.
Травма от падения с высоты
2 фаза —
вращение тела
и скольжение ног
по поверхности,
на которой они
находятся
3 фаза —
отрыв тела
от поверхности,
на которой оно
находится
4 фаза —
полет тела:
свободный или
ступенчатый
5 фаза —
приземление тела
Повреждения от трения, обычно на ногах.
Повреждений не возникает.
При свободном падении с высоты тело человека в процессе полета не
встречает каких-либо препятствий, и повреждения образуются только
в момент приземления.
При ступенчатом падении тело человека сначала соударяется с поверх-
ностью выступающих предметов (однократно, многократно), располо-
женных на пути от точки отрыва до точки приземления, и лишь затем
происходит соударение с поверхностью приземления.
При свободном падении повреждения образуются от первичного
удара тела о поверхность приземления. При ступенчатом падении —
повреждения от вторичного удара о поверхность приземления.
В полете человек может принять вертикальное, горизонтальное или
близкое к ним положение:
♦ при вертикальном положении тела в полете человек приземля-
ется на стопы, колени, ягодицы, голову;
♦ при горизонтальном положении тела в полете человек призем-
ляется: на переднюю поверхность туловища, верхние и ниж-
ние конечности; на переднюю поверхность туловища, верхние,
нижние конечности и голову; заднюю или боковую поверхность
туловища.
• При приземлении на голову возникают местные первичные повреж-
дения в местах соударения — на лице, лобной, теменной, лобно-
теменной, теменно-затылочной областях от первичного удара тела
о поверхность приземления; одновременно с головой могут пов-
реждаться и руки, которые пострадавший выставляет с целью
самозащиты:
♦ повреждения в виде ушибленных ран и ссадин; кровоизлияния
в мягких тканях, прямые многооскольчатые переломы черепа,
повреждения оболочек и вещества головного мозга.
• Отдаленные повреждения, образующиеся одновременно с местными,
последовательно, в направлении, противоположном движению тела
(от головы к нижним конечностям), в результате удара, приводяще-
го к сгибанию, разгибанию, сжатию, кручению отдельных областей
тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов:
♦ переломы основания черепа с повреждением оболочек и веще-
ства головного мозга на его основании, в том числе мозжечка;
Травма от падения с высоты
♦ разрывы связок и переломы тел шейных и верхне-грудных
позвонков с повреждением оболочек и вещества спинного
мозга;
♦ разрывы мышц и органов шеи;
♦ множественные переломы ребер верхнего и среднего отделов
грудной клетки, разрывы межреберных мышц и пристеночной
плевры;
♦ разрывы бронхов, кровеносных сосудов, связочного аппарата
внутренних органов с массивными кровоизлияниями.
При приземлении на стопы на них возникают местные первичные
повреждения:
♦ кровоизлияния в кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы,
суставную сумку на подошвенной поверхности стоп;
♦ ушибленные раны на различных поверхностях стоп;
♦ переломы костей стоп, берцовых костей в области лодыжек и
нижней трети диафизов с разрывами связок и суставных капсул.
Одновременно по оси тела в направлении снизу вверх образуются
отдаленные повреждения:
♦ переломы костей голени, бедренных костей, шейки бедра;
♦ переломы костей переднего и заднего отделов таза;
♦ раны промежности и половых органов (влагалища, мошонки) от
действия отломков тазовых костей;
♦ широкие «лампасовидные» разрывы кожи и подкожной жиро-
вой клетчатки на боковых поверхностях бедер, реже голеней;
♦ поперечные разрывы магистральных кровеносных сосудов ниж-
них конечностей;
♦ разрывы связочного аппарата и магистральных сосудов внут-
ренних органов с кровоизлияниями в области их ворот;
♦ разрывы внутренних органов ниже сосудистой ножки и мест
прикрепления мышц (вследствие смещения органов вниз);
♦ разрывы бронхов и легких в прикорневой зоне, разрывы аорты в
нисходящей части;
♦ переломы грудины (от воздействия нижней челюсти при сгиба-
нии головы или от разгибания туловища);
♦ оскольчатые и компрессионные переломы тел поясничных
и нижне-грудных позвонков; компрессионные переломы тел
шейных позвонков с повреждением оболочек и вещества голов-
ного мозга;
♦ конструктивные кольцевидные переломы костей основания
черепа.
При падении на колени местные первичные повреждения локализу-
ются на передней области колен:
ссадины, кровоизлияния в мягкие ткани, ушибленные раны
области колен;
♦ переломы надколенников;
♦ разрывы связочного аппарата, сосудов, нервов и мышц.
Отдаленные повреждения, располагающиеся выше области первич-
ного соударения — в области бедер, таза, позвоночника, груди и
живота, а также основания черепа.
Травма от падения с высоты
• При падении на ягодицы местные первичные повреждения образуют-
ся в месте соударения с поверхностью приземления:
♦ ссадины и кровоизлияния в мягких тканях, разрывы и размоз-
жения мышц, переломы крестца, переломы подвздошно-лоб-
ковых возвышений и тел лобковых костей, ветвей седалищных
костей, подвздошных костей в задней их части;
♦ отломками костей таза изнутри образуются раны промежности,
разрывы, размозжения и частичные отрывы органов таза —
перепончатой части уретры, мочевого пузыря, прямой кишки,
влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов.
• При падении на ягодицы, как и при падении на стопы, также воз-
никают отдаленные повреждения.
• Приземление в горизонтальном положении с соударением всей плос-
костью тела приводит к образованию только первичных повреж-
дений, расположенных одновременно в нескольких смежных
областях тела на той его поверхности, которая соприкасалась с
поверхностью приземления; это может быть передняя, задняя или
боковая поверхность тела:
повреждения мягких тканей имеют вид подкожных и внутри-
мышечных кровоизлияний, разрывов и размозжений мышц
груди и спины, реже в виде ссадин и ран;
♦ множественные переломы ребер по нескольким анатомическим
линиям;
♦ при падении на спину формируются переломы лопаток, остис-
тых отростков и дужек позвонков;
♦ при падении на грудь — переломы грудины;
♦ разрывы и размозжения внутренних органов с подкапсулярными
и внутриорганными кровоизлияниями на стороне соударения;
кровоизлияния в мягкие ткани ягодичных областей, разрывы и
размозжения мышц, раны промежности, множественные двух-
сторонние локально-конструкционные переломы переднего и
заднего отделов тазового кольца;
при соударении задней поверхностью образуются перелом ы крес-
тца, переломы подвздошно-лобковых возвышений и вертлужных
впадин, ветвей седалищных костей, разрывы лобкового симфиза
(аналогичная локализация переломов встречается и при соуда-
рении боковой поверхностью таза);
♦ одновременно с туловищем соударяются голова, верхние и ниж-
ние конечности —
— с увеличением высоты падения количество поврежденных час-
тей тела (особенно груди и живота) возрастает,
— в области головы образуются повреждения мягких тканей,
локальные и конструкционные переломы костей свода, иног-
да и основания черепа, ударные повреждения головного
мозга. При воздействии силы по затылочной области, кроме
ударных, могут образоваться и противоударные повреждения
в виде субарахноидальных кровоизлияний, реже ушибов в
лобных и височных долях головного мозга,
— на конечностях возникают повреждения мягких тканей; в
отдельных случаях образуются переломы бедренных, плече-
вых и других костей вследствие их изгиба.
Травма от падения с высоты
6 фаза —
перемещение
(вращение) тела
вокруг точки
первичного
соприкосновения
его с поверхностью
приземления
• При приземлении на голову туловище и нижние конечности про-
должают перемещаться вокруг точки опоры, в результате чего тело
переходит из вертикального положения в горизонтальное:
♦ если тело падает вперед, местные вторичные повреждения обра-
зуются на передней поверхности — в области груди, живота,
передней области колен и тыльной поверхности стоп;
♦ если тело падает назад, местные вторичные повреждения после-
довательно образуются вначале на спине, далее на задней облас-
ти локтей, а затем в ягодичной области, на задней поверхности
нижних конечностей;
♦ при перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения
располагаются на одной из боковых поверхностей тела — в области
плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности,
боковой поверхности туловища и нижней конечности.
• При приземлении на стопы:
♦ если тело перемещается вперед, то местные вторичные повреж-
дения последовательно образуются на передней области колен,
передней поверхности груди, на лице и кистях;
♦ если тело падает назад, местные вторичные повреждения рас-
полагаются в ягодичной области, на спине, на задней области
локтей, а также в затылочной области;
♦ перемещение тела в сторону ведет к образованию односторон-
них повреждений в области наружной поверхности верхней
конечности и плечевого пояса, боковой поверхности туловища
и в теменно-височной области головы.
• При падении на колени
♦ и последующем перемещении тела в переднем направлении
местные вторичные повреждения локализуются на кистях,
передней поверхности груди и живота, на лице;
♦ и последующем перемещении тела в боковом направлении мест-
ные вторичные повреждения локализуются на одной из боко-
вых поверхностей туловища и головы.
• При падении на ягодицы
♦ и дальнейшем перемещении тела назад местные вторичные
повреждения образуются на задней поверхности тела (на спине,
задней области локтей, затылочной области головы);
♦ при последующем перемещении тела в сторону местные вторич-
ные повреждения локал изуются на одной из боковых поверхностей
туловища и головы, наружной поверхности верхней конечности.
• Основными диагностическими признаками травмы от падения с
высоты являются:
♦ одностороннее расположение наружных повреждений;
♦ несоответствие между внутренними и наружными повреждени-
ями с преобладанием внутренних;
♦ наличие местных (первичных, вторичных) и отдаленных по-
вреждений;
♦ наличие признаков общего ударного сотрясения тела.
ТРАВМА ОТ ПАДЕНИЯ
ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СТОЯ
К падению из положения стоя относятся случаи падения и удара о
грунт стоящего или идущего человека. Падение может быть как само-
произвольным, так и с приданием телу ускорения. В судебно-меди-
цинской практике в таких случаях обычно приходится иметь дело с
черепно-мозговой травмой, которая чаше, чем другие повреждения,
приводит к смерти (рис. 13.1, 13.2).
Рис. 13.1.
Линейный перелом свода черепа при падении из поло-
жения стоя
Рис. 13.2.
Линейный перелом основания черепа при падении из
положения стоя
• В судебно-медицинской практике часто возникает необходимость
дифференцировать травму, полученную при падении из положе-
ния стоя, от травмы из-за удара тупым твердым предметом с широ-
кой поверхностью:
♦ локальные повреждения могут быть сходными;
♦ при падении навзничь образуются кровоизлияния в вещество
головного мозга по типу противоударных повреждений;
♦ при ударе по затылочной области головы тупым твердым пред-
метом с широкой поверхностью наблюдаются скол передних
зубов, очаговые кровоизлияния в мышцы шеи.
Повреждения
головы,
образующиеся
при падении
на плоскость
• Небольшие осаднения кожи.
• Кровоподтеки в месте соударения.
• Ушибленные раны.
• Переломы свода и основания черепа.
• Субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния.
• Ушибы головного мозга.
Травма от падения из положения стоя
Повреждения головы, образующиеся при падении на затылочную область головы (падение навзничь) • Осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны в месте соударения: ♦ локализуются обычно в области наружного затылочного бугра; ♦ участки, расположенные ниже затылочного бугра, могут стать точкой соударения при ударе о какой-нибудь выступ (бордюрный камень). • При соударении областью затылочного бугра образуется перелом в виде раздваивающейся трещины, проходящей симметрично по обеим поло- винам чешуи затылочной кости в направлении к яремным отверстиям: ♦ иногда перелом распространяется в среднюю черепную ямку до турецкого седла, где его линии сходятся и могут образовывать перелом овальной формы. • Для этого вида травмы характерно расположение субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения голов- ного мозга на стороне, противоположной месту соударения: ♦ при ударе затылком в сагиттальной плоскости ушибы мозга рас- полагаются на полюсах лобных долей; ♦ если место соударения находится выше затылочного бугра, то ушибы мозга локализуются на базальных отделах лобных и височных долей мозга; ♦ когда место соударения располагается ниже затылочного бугра, ушибы мозга отмечаются в верхних отделах лобных долей; ♦ при ударах боковыми отделами затылочной области головы повреждаются участки лобных долей мозга, расположенные на стороне, противоположной месту соударения. • Выраженность повреждений головного мозга в области соударения при падении навзничь значительно меньшая, чем со стороны противоудара: ♦ в области соударения возникают небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлия- ния под эпендиму сильвиевого водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий моз- жечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочеч- ные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы.
Повреждения головы, образующиеся при падении с ударом лицом • Осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны на выступаю- щих частях лица. • Удары лбом редки, иногда возникают кровоизлияния на веках глаз («симптом очков») при отсутствии переломов основания черепа. • Переломы черепа при падении на лицо встречаются редко. Они располагаются чаще всего по своду черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. • Головной мозг травмируется в области соударения, отмечаются очаговые точечные кровоизлияния, ушибы и небольшие участки размозжения на полюсах и основании лобных и височных долей. • Противоударные повреждения, как правило, отсутствуют.
Повреждения головы, образующиеся при ударах боковыми поверхностями головы • Возникают ушибы головного мозга, подоболочечные кровоизлия- ния как в месте удара, так и противоудара, причем противоударные повреждения всегда более обширные. • В области соударения нередко образуются трещины и переломы чешуи височной кости. ф
14 I
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ
ЧЕЛОВЕКОМ И ЖИВОТНЫМИ
В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются по-
вреждения, причиняемые невооруженным человеком или животными.
Повреждения, причиняемые рукой человека • Ногтями: ♦ от давления свободными краями ногтей образуются дугообраз- ные ссадины; ♦ при динамическом действии ногтей образуются полосовидные ссадины. • Пальцами: ♦ давление пальцами рук приводит к возникновению нескольких небольших круглых или овальных кровоподтеков, иногда с рас- положенными на их фоне ссадинами (от действия ногтей); ♦ при ударах выпрямленным пальцем в глаз образуются повреж- дения век, имеют место контузия или проникающее ранение глазного яблока; ♦ при ударах в живот выпрямленными и соединенными вместе паль- цами («клинком») наблюдается глубокое продавливание брюшной стенки, приводящее к повреждению внутренних органов. • Ладонью: ♦ удар ребром ладони может привести к значительным повреж- дениям на ограниченном участке — переломам гортани, клю- чицы и др.; ♦ удары, нанесенные по шее, могут вызвать вывихи, переломовы- вихи или переломы шейных позвонков, иногда в сочетании с нарушением целости спинного мозга; ♦ при ударах по ушам ладонью, слегка собранной в виде чашечки или лодочки, травмируется среднее ухо. • Кулаком: ♦ удары кулаком могут сопровождаться разнообразными повреж- дениями — от поверхностных ссадин и кровоподтеков до пере- ломов костей и разрывов внутренних органов; ♦ при ударах кулаком по голове наиболее типично следующее: — наличие кровоподтеков и кровоизлияния в мягкие ткани при отсутствии ушибленных ран, — наличие ушибленных ран на голове лишь в области заост- ренных костей лицевого скелета, т.е. в области глазниц, ску- ловых областях, в области губ и тела нижней челюсти, — отсутствие повреждений свода и основания черепа, — субдуральные гематомы и субарахноидальные кровоизли- яния в зоне удара в случаях смертельной черепно-мозговой травмы, — отсутствие противоударных субарахноидальных кровоизли- яний, — отсутствие видимых невооруженным глазом очагов ушиба мозга.
Повреждения, причиняемые человеком и животными
Повреждения,
причиняемые
ногой человека
Повреждения,
причиняемые
зубами человека
• Локтем:
♦ локтем могут наноситься удары, толчки или быстрые нажатия в
какую-либо область тела;
♦ повреждения, причиняемые локтем, аналогичны повреждениям
от действия кулака — от поверхностных ссадин и кровоподтеков
до переломов костей и разрывов внутренних органов.
• От удара ногой в обуви по волосистой части головы образуются:
♦ ушибленные раны на лице и волосистой части головы;
♦ переломы черепа при ударах в височные области головы;
♦ субдуральные травматические гематомы в зоне удара.
• Ударные субарахноидальные кровоизлияния преобладают над
п рот и воудар н ы м и.
• Отсутствуют видимые невооруженным глазом контузионные
очаги.
• При укусах образуются несколько ссадин, кровоподтеков или
поверхностных ран, которые имеют вид дугообразных полос, обра-
щенных выпуклостями в противоположные стороны.
• Более крутая дуга повреждений возникает от действия зубов ниж-
ней челюсти, более пологая — верхней.
• В повреждениях от укуса отображаются индивидуальные особен-
ности зубного аппарата:
♦ пробелы на месте отсутствующих зубов;
♦ атипичное строение или необычное положение зубов.
Животные могут причинить повреждения зубами, когтями, копыта-
ми, рогами, лапами (ногами), телом, хоботом и др. (рис. 14.1—14.8).
Повреждения,
причиняемые
животными
Рис. 14.1.
Прижизненные повреждения тела, причиненные зуба-
ми собаки, рвано-укушенные раны правой руки
Рис. 14.2.
Прижизненные повреждения тела, причиненные зуба-
ми собаки, рвано-укушенные раны руки и груди
Повреждения, причиняемые человеком и животными
Рис. 14.3.
Прижизненные повреждения тела, причиненные зуба-
ми собаки, рвано-укушенные раны левой руки
Рис. 14.4.
Прижизненное повреждение тела, причиненное зубами
собаки, укушенная рана боковой поверхности живота
Рис. 14.5.
Посмертные повреждения тела, причиненные зубами
животных, рвано-укушенная рана лица
Рис. 14.6.
Посмертные повреждения тела, причиненные зубами
животных, рвано-укушенные раны правой кисти
Рис. 14.7.
Посмертные повреждения тела, причиненные зубами
животных, рвано-укушенные раны пальцев левой кисти
Рис. 14.8.
Посмертные повреждения тела, причиненные зубами
животных, рвано-укушенные раны пальцев правой кисти
Повреждения, причиняемые человеком и животными
Наиболее специфичными являются повреждения, причиняемые
зубами животных:
♦ характерны множественность повреждений, сочетание ран,
поверхностных ссадин и небольших кровоподтеков, группиров-
ка повреждений на небольшой площади;
♦ повреждения располагаются на крутой дугообразной линии;
♦ повреждения располагаются на противоположных поверхнос-
тях, например предплечьях, либо на сопряженных поверхнос-
тях, например бедрах или ягодицах.
Повреждения от действия зубов могут варьироваться в зависи-
мости от вида животного (собака, мелкие грызуны) и степени его
активности:
♦ постепенное уничтожение трупов крупными животными (вол-
ками) заключается в фрагментировании тела («растаскивание»
головы и конечностей), объедании мягкихтканей и образовании
на взаимно противоположных поверхностях костей вдавленных
поверхностных повреждений в виде единичных, спаренных или
строенных конических углублений от коренных зубов живот-
ного;
♦ мелкие грызуны (крысы, мыши) объедают выступающие
открытые части тела (нос, губы, ушные раковины, пальцы)
(рис. 14.9, 14.10) -
— на поверхности поврежденных костей в проекции дефек-
тов мягких тканей наблюдаются множественные двойные
поверхностные царапины от верхних резцов животного
(рис. 14.11, 14.12).
От удара клыками образуются парные раны.
От удара копытами образуются тяжелые открытые черепно-мозго-
вые травмы, закрытые травмы груди и живота с повреждениями
внутренних органов.
Насекомые, питаясь мягкими тканями, способствуют скелетиро-
ванию трупа (рис. 14.13—14.16).
Повреждения, причиняемые человеком и животными
Рис. 14.10.
Повреждение мягких тканей животными: выедание
мягких тканей рта
Рис. 14.9.
Повреждение мягких тканей животными: выедание
глазных яблок, щечных областей и губ
Рис. 14.11.
Обширный дефект на головке плечевой кости от зубов
животного
Рис. 14.12.
Следы зубов животных на скелетированных костных
останках
Рис. 14.14.
Личинки комнатной мухи в паховой области, нижней
трети живота и поверхностях бедер
Рис. 14.13.
Личинки комнатной мухи на открытых участках тела
лица
Повреждения, причиняемые человеком и животными
Рис. 14.15.
Повреждение мягких тканей насекомыми (вид черепа
сбоку)
Рис. 14.16.
Повреждение мягких тканей насекомыми (вид черепа
спереди)
Транспортная травма — повреждения, причиняемые в процессе
движения транспортных средств. Отличается морфологическими
признаками в связи с разнообразием видов транспортных средств.
Различают автомобильную, мотоциклетную, железнодорожную, вод-
нотранспортную и авиационную травмы.
I ТРАВМА
Автомобильная травма — это повреждения, причиняемые пешехо-
ду, водителю и пассажиру в связи с движением автотранспортных
средств (автомобиль, автобус, троллейбус).
ВИДЫ АВТОМОБИЛЬНЫХ ТРАВМ
Различают следующие виды автомобильных травм: травма от столк-
новения движущегося автомобиля с человеком; травма от переезда
колесом автомобиля; травма в салоне автомобиля; травма от выпа-
дения из движущегося автомобиля; травма от сдавления тела между
автомобилем и другими предметами; комбинированная травма.
Травма от
столкновения
движущегося
автомобиля
с человеком
(рис. 15.1-15.15)
Повреждения от столкновения человека с движущимся транспортом
возникают в несколько фаз (этапов), отличающихся разным механиз-
мом травмы. Повреждения возникают преимущественно от тупого
воздействия и локализуются на различных частях тела и его поверх-
ностях; могут отражать форму, размеры поверхности этой части авто-
машины.
• 1 фаза — первичный контакт с автомобилем — удар:
♦ в месте приложения силы образуются ссадины, кровоподтеки,
раны, переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей
по типу «бампер-перелома», уровень которых позволяет опреде-
лить уровень выступающих деталей автомобиля (бампера) —
— при столкновении с легковым автомобилем повреждения
нижних конечностей локализуются на уровне голеней,
— при столкновении с грузовым автомобилем повреждения
нижних конечностей локализуются на уровне бедер,
— при тангенциальном (боковом) столкновении образуются пов-
реждения одновременно на нескольких частях тела, при этом
повреждения нижних конечностей могут отсутствовать;
Транспортная травма
♦ от общего ударного сотрясения тела образуются множест-
венные кровоизлияния в прикорневую зону легких и пара-
аортальную клетчатку, под эпикард у основания сердца, в
связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек,
в брыжейку —
— в ряде случаев образуются разрывы связочного аппарата
внутренних органов, а иногда при ударах значительной силы
наблюдаются полные отрывы сердца и селезенки,
— сильный удар по задней поверхности туловища может при-
вести к резкому разгибанию шейного отдела позвоночника и
возникновению непрямых, так называемых хлыстообразных
повреждений: кровоизлияний в связочный аппарат и разры-
вов связок, переломов остистых отростков, задней клиновид-
ной компрессии и вывихов тел шейных позвонков;
♦ на подошве и каблуках обуви образуются следы скольжения
(параллельные, поверхностные, линейные повреждения), кото-
рые помогают установить направление удара.
2 фаза — забрасывание тела на капот — удар:
♦ образуются переломы плоских костей скелета, особенно костей
свода и основания черепа, ушибленные раны —
— иногда они могут отражать форму и размеры выступающих
деталей капота и конструкции лобового стекла (например,
небольшие ушибленные раны, окруженные круглым осад-
нением, в сочетании с круглым дырчатым или оскольчато-
дырчатым переломом черепа от удара о головку крепления
стеклоочистителя);
♦ при повреждениях краями осколков лобового стекла могут при-
чиняться царапины и поверхностные резаные раны на откры-
тых частях тела (кисти, лицо).
3 фаза — падение тела на грунт — удар:
♦ характер повреждений обусловливается воздействием широкой
и неровной поверхности грунта. Повреждения локализуются
чаще всего на голове и конечностях. При ударе лицом повреж-
дения в виде осаднений или ушибленных ран располагаются на
его выступающих частях (надбровные дуги, скуловые области,
нос, подбородок). Такие же осаднения наблюдаются на коленях,
локтях, большом и малом возвышениях ладонной поверхности.
Переломы черепа, как правило, ограничиваются трещинами
свода, спускающимися на основание. Переломы конечностей
отличаются непрямым характером: переломы лучевой кости в
типичном месте, шейки плечевой и бедренной костей, вывихи
головки этих костей и др.
4 фаза — скольжение по грунту — трение:
♦ на фоне осаднений, образованных от удара о грунт, видны мно-
жественные прямолинейные, параллельные глубокие царапины
или поверхностные раны;
♦ при значительном ускорении тела в результате столкновения с
автомобилем наблюдается скольжение с одновременным враще-
нием; следы скольжения обнаруживаются на разных поверхнос-
тях тела и одежды.
Транспортная травма
Рис. 15.1.
Следы скольжения на подошве обуви
Рис. 15.2.
Открытый перелом костей голени
Рис. 15.3.
Открытый перелом бедра
Рис. 15.4.
Бампер-переломы большеберцовых костей
Рис. 15.5.
Внутрисуставной перелом дистального эпифиза бед-
ренной кости (вид сзади)
Рис. 15.6.
Внутрисуставной перелом дистального эпифиза бед-
ренной кости, передняя поверхность
Транспортная травма
Рис. 15.8.
Внесуставной перелом дистального эпифиза бедрен-
ной кости (вид сзади)
Рис. 15.7.
Внесуставной перелом дистального эпифиза бедрен-
ной кости (вид спереди)
Рис. 15.9.
Повреждение на передней поверхности груди, образо-
вано от удара тела о капот автомобиля (выступающий
декоративный элемент)
Рис. 15.10.
Множественные ссадины и поверхностные резаные
раны лица при ударе о лобовое стекло
Транспортная травма
Рис. 15.11.
Кровоизлияния в мягких тканях головы и перелом
свода черепа
Рис. 15.12.
Повреждения на руках, образованы при ударе о дорож-
ное покрытие
Рис. 15.13.
Ушибленная рана задней области локтя, образована
при ударе о дорожное покрытие
Рис. 15.14.
Открытый перелом плечевой кости, образован при
ударе о дорожное покрытие
Рис. 15.15.
Осаднения от скольжения по поверхности дорожного
покрытия
Транспортная травма
Травма от
переезда
колесом
автомобиля
через тело
человека
(рис. 15.16-15.32)
При данном виде автотравмы повреждения различаются двумя основ-
ными особенностями: расположением на ограниченном участке тела
и сложным механизмом возникновения, представляющим собой
сочетание сдавления, растяжения, трения и удара. Различают пять
этапов образования этих повреждений.
• 1 фаза — первичный контакт с колесом автомобиля — удар:
♦ повреждения располагаются в пределах полосы, имеющей раз-
ную протяженность в зависимости от направления перекатыва-
ния колеса через тело. Ширина полосы определяется шириной
катящейся поверхности колеса, а также числом перекатываю-
щихся колес.
• 2 фаза — поступательное смещение тела в направлении движения
автомобиля — трение:
♦ трение о грунт сопровождается образованием широких осаднений;
♦ характер повреждений определяется воздействием широкой и
неровной поверхности грунта;
♦ нередко наблюдается одновременное вращение тела, прекраща-
ющееся перед въездом колеса на тело.
• 3 фаза — въезд колеса на тело — трение и растяжение:
♦ ущемление кожи и одежды со стороны въезда колеса сопровож-
дается отслоением кожи от подкожной клетчатки и апоневроза
без видимого нарушения ее целостности с образованием полостей
(карманов), заполненных кровью (симптом «первичного шипка»);
♦ растяжение может приводить к разрывам и отслоениям поверх-
ностных слоев мягких тканей: надрывам и отрывам ушных
раковин, закрытой отслойке кожи от подкожной жировой клет-
чатки, рваным и лоскутным ранам, иногда до полного скальпи-
рования черепа или скелетирования конечности;
♦ трение о колесо при въезде и перекатывании сопровождается
образованием широких осаднений.
• 4 фаза — перекатывание колеса через тело — сдавление и растяжение:
♦ от сдавления (в зависимости от массы автомобиля) возникает
деформация уплощения, хорошо выраженная при перекатыва-
нии через голову, грудную клетку и таз —
— при перекатывании колеса через голову образуются многоос-
кольчатые переломы черепа с наличием по месту приложения
силы двух очагов мелкооскольчатых переломов, соединенных
несколькими меридианными трещинами,
— при перекатывании колеса через грудь образуются двусто-
ронние двойные и тройные, прямые (по месту приложения
силы) и непрямые переломы ребер,
— при перекатывании колеса через таз образуются двойные
двусторонние вертикальные переломы тазового кольца с раз-
рывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений и др.;
♦ сдавление может вызывать размозжение, отрывы и перемеще-
ние внутренних органов, повреждения за пределами контакта
колеса с телом —
— внутренние органы оказываются частично или полностью раз-
давленными, размятыми, размозженными, в отдельных слу-
чаях находят разделение печени на две неравные части от при-
Транспортная травма
давливания ее к позвоночнику, отрывы сердца у его основания,
кишечника от брыжейки, разрывы ножки селезенки и почки,
— перекатывание колес через голову приводит к разрывам твер-
дой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества
через естественные отверстия,
— перекатывание колес через живот — к надрывам поверхност-
ных слоев кожи над остями подвздошных костей,
— перекатывание колес через живот и таз — к разрывам про-
межности с выпадением внутренних органов наружу или их
перемещением в мошонку;
♦ специфичнымдля действия колеса является отображение рисун-
ка протектора в виде ссадин и внутрикожных кровоизлияний, а
на одежде — в виде загрязнений.
• 5 фаза — волочение тела — трение:
♦ трение о грунт при волочении сопровождается образованием
широких осаднений.
Рис. 15.16.
Следы протектора автомобиля на туловище
Рис. 15.17.
Широкое осаднение кожи при перекатывании колесом
Рис. 15.18.
Ссадины на груди и животе при переезде
Рис. 15.19.
Ссадины кожи в паховой области при перекатывании
колесом движущегося автомобиля через живот
Транспортная травма
Рис. 15.20.
Деформация головы при переезде колесом движущего-
ся автомобиля
Рис. 15.21.
Полосовидная ссадина на животе образована трени-
ем пояса одежды, смещаемой вращающимся колесом
автомобиля
Рис. 15.22.
Следы протектора на нижних конечностях
Рис. 15.23.
Следы протектора на животе
Рис. 15.24.
При перекатывании колеса со стороны переезда про-
исходит отслоение покровов тела. Большая скорость
вращения колеса приводит к значительным поврежде-
ниям тканей. Повреждения в области левой голени
Транспортная травма
Рис. 15.25.
Рваная рана паховой области при перекатывании колеса
Рис. 15.26.
Перекатывание колеса через нижнюю треть туловища
Рис. 15.27.
При перекатывании колеса со стороны переезда происхо-
дит отслоение покровов тела. Большая скорость вращения
колеса приводит к значительным повреждениям тканей
Рис. 15.28.
Перекатывание колеса движущегося автомобиля через
голову
Рис. 15.29.
Наезд на голову колеса движущегося автомобиля при
движении задним ходом
Рис. 15.30.
Проксимальный эпифиз правой большеберцовой
кости. Оскольчато-фрагментированный перелом при
переезде
Транспортная травма
Рис. 15.31.
Отпечаток протектора в области груди и живота, трав-
матический отрыв ноги и полового члена при переезде
грузовым автомобилем
Рис. 15.32.
Кровоизлияния в мышцы конечности в области переезда
Травма в салоне
автомобиля
(рис. 15.33-15.50)
Обстоятельства получения повреждений при этом виде автомобиль-
ной травмы отличаются наибольшим разнообразием: переворачива-
ние автомашины во время движения и падение сс с высоты, удар о
неподвижные придорожные предметы, столкновение автомобилей
между собой и с другими транспортными средствами и др. Объем
повреждений зависит от скорости соударения. Характер повреждений
определяется конструкцией интерьера кабины и кузова автомобиля,
наличием в них посторонних предметов, местоположением постра-
давших (водитель, пассажир). Этот вид травмы в типичных случаях
характеризуется тремя фазами.
• 1 фаза — первичный контакт с частями интерьера автомобиля —
удар (при смещении тела вперед):
♦ при первичном ударе возникают повреждения на лице, перед-
ней поверхности груди, колен и голеней —
— от первичного удара у водителя и пассажира кабины могут
возникнуть разрывы внутренних органов и повреждения от
общего сотрясения тела. При отсутствии фиксации головы
могут возникнуть и непрямые (хлыстообразные) поврежде-
ния шейного отдела позвоночника вследствие резкого сги-
бания кпереди при столкновении с преградой или резкого
запрокидывания назад при ударе сзади;
♦ необходимо дифференцировать повреждения у водителя и по-
вреждения у пассажиров переднего и заднего сидений —
— основными травмообразующими деталями салона автомо-
биля для водителя и пассажира переднего сиденья в момент
столкновения являются рулевое колесо и рулевая колонка,
панель приборов, педали управления, ручки стеклоподъем-
ников и подлокотники на дверцах автомобиля, боковые края
спинок сидений, ремни безопасности;
— при несмертельной травме внутри салона легкового автомо-
биля у водителя и пассажира переднего сиденья наиболее
часто повреждаются таз и нижние конечности;
Транспортная травма
— для водителя типичны разрывы ткани брюк в области колен,
ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны в передней
области колен, переломы надколенников, закрытые перело-
мы плюсневых костей от ударов о педали управления; полу-
круглые ссадины и кровоподтеки, повторяющие форму обода
рулевого колеса на передневнутренней поверхности бедер;
иногда закрытые поперечные переломы грудины, повреж-
дения кистей, переломы вертлужной впадины в сочетании с
задневерхним вывихом головки бедренной кости, переломы
горизонтальной ветви лобковых костей с разрывами лобко-
вого симфиза, переломы левой бедренной кости (в том числе
двусторонние и двойные). На подошвах обуви иногда отмеча-
ются отпечатки от педалей управления,
— у пассажиров переднего сиденья — ссадины на основании
ладони и в нижней части правого предплечья и плеча, а также
переломы костей плеча и предплечья, вывихи в суставах верх-
них конечностей (образуются при выбросе руки вперед и упоре
ее в переднюю панель автомобиля), ссадины, кровоподтеки и
ушибленные и резаные раны ли на, переломы лобной и лицевой
костей от ударов о стекло, перелом правой ключицы от ремня
безопасности, закрытые переломы надколенников (реже, чем
у водителей), краевые переломы вертлужной впадины и пере-
ломы ее дна, переломы правых лобковой и седалищной костей,
правой бедренной кости, костей правой голени, фаланг паль-
цев стоп. Иногда следы скольжения на подошвах обуви,
— у пассажиров заднего сиденья повреждения отличаются зна-
чительным полиморфизмом в силу слабой фиксации тела,
наличия в салоне посторонних предметов.
• 2 фаза — контакт тела с частями автомобиля при отбрасывании тела в
противоположном направлении — удар (при смещении тела назад):
♦ образуются ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны на подбо-
родке в результате удара о панель приборов, кровоподтеки в межло-
паточной области и в области ягодиц от отбрасывания на сиденье.
• 3 фаза — сдавление тела сместившимися внутрь деформированны-
ми частями кузова или кабины:
♦ сдавление тела возникает при деформации кабины или прижа-
тии частей тела к неподвижным частям кабины сместившимися
внутрь деталями. Так, сдавление груди водителя влечет закры-
тые двусторонние прямые переломы передних отделов ребер.
Концами сломанных ребер могут травмироваться сердце и лег-
кие. Выступившие внутрь кабины поврежденные части автома-
шины могут причинить самые разнообразные дополнительные
повреждения в виде «штампованных» ушибленных ран, глубо-
ких колотых, резаных и колото-резаных ран;
♦ иногда травма в кабине автомобиля может сопровождаться
пожаром и взрывом, что и определяет характер последствий в
виде комбинированной травмы: термические ожоги и механи-
ческие повреждения;
♦ если после первичного столкновения автомобиль переворачи-
вается, то находящиеся в кабине люди подвергаются дополни-
тельным ударным воздействиям.
Транспортная травма
Рис. 15.33.
Множественные кровоподтеки и раны лица
Рис. 15.34.
Множественные ссадины и кровоподтеки передней
поверхности груди справа и правой боковой поверх-
ности груди
Рис. 15.35.
Разрывы печени при травме органов груди и живота
Рис. 15.36.
Ушибленные раны и ссадины левой руки
Транспортная травма
Рис. 15.37.
Хлыстообразная травма позвоночника: полный раз-
рыв межпозвоночного диска между седьмым шейным
и первым грудным позвонками с полным разрывом
спинного мозга. Обнажен спинной мозг на уровне раз-
рыва. Кровоизлияние под оболочки спинного мозга
Рис. 15.38.
Ссадины на груди от трения о детали кузова грузового
автомобиля
Рис. 15.39.
Повреждения у пассажира переднего сиденья легково-
го автомобиля
Рис. 15.40.
Повреждения у водителя: множественные резаные раны
кисти от воздействия осколков разбитого лобового стекла
Рис. 15.41.
Повреждения у водителя: рвано-ушибленная рана ноги
от взаимодействия с внутренними элементами обшив-
ки автомобиля
Транспортная травма
Рис. 15.42.
Повреждения у водителя легкового автомобиля: сса-
дина лобной области справа, множественные резаные
раны лица слева от воздействия осколков лобового
стекла
Рис. 15.43.
Повреждения у водителя легкового автомобиля: рвано-
ушибленная рана подбородка от воздействия рулевого
колеса
Рис. 15.44.
Поврежден ия у водителя легкового автомобиля: рвано-
ушибленная рана ноги от взаимодействия с внутрен-
ними элементами обшивки автомобиля
Рис. 15.45.
Кровоподтеки в области большого пальца правой
стопы
Рис. 15.46.
Кровоподтеки и ссадины от действия руля
Транспортная травма
Рис. 15.47.
Резаная рана лица у водителя легкового автомобиля от
воздействия осколков лобового стекла
Рис. 15.48.
Повреждения у водителя легкового автомобиля: сса-
дина лобной области справа, множественные резаные
раны лица справа от воздействия осколков лобового
стекла
Рис. 15.49.
Контактное повреждение у водителя (руль автобуса)
Рис. 15.50.
Контактные повреждения у водителя легкового авто-
мобиля в области голеней
Транспортная травма
Травма
от выпадения
из движущегося
автомобиля
(рис. 15.51)
Объем повреждений при выпадении из движущегося автомобиля, в
основном, зависит от его скорости и в меньшей степени — от высоты
падения. Повреждения в типичном случае возникают в три этапа
(фазы).
• 1 фаза — первичный контакт падающего тела с частями автомоби-
ля — удар:
♦ при контакте тела с частями автомобиля характер повреждений
будет зависеть во многом от формы и размеров этих частей, а
также направления удара. В ряде случаев, когда при выпадении
тело не задевает частей автомобиля, первой фазой будет падение
на грунт.
• 2 фаза — падение на грунт — удар:
♦ удар о грунт головой приводит к тяжелым черепно-мозговым
травмам с многооскольчатыми переломами черепа, очаго-
выми ушибами головного мозга и асимметричными суба-
рахноидальными кровоизлияниями, локализующимися в
месте приложения силы и зоне противоудара. Нередко травма
головы сочетается с травмой шейного отдела позвоночника
вследствие резкого чрезмерного сгибания или разгибания
головы. Удар о грунт ягодицами вызывает переломы седа-
лищных костей, иногда сочетающиеся с разрывами лонного
сочленения и компрессионными переломами тел пояснич-
ных или грудных позвонков. Удар о грунт любой поверх-
ностью туловища сопровождается образованием поврежде-
ний от общего сотрясения тела.
• 3 фаза — скольжение по грунту — трение:
♦ особенностью наружных повреждений будет наличие широких
осаднений в месте приложения силы в результате скольжения
тела на заключительном этапе падения.
Рис. 15.51.
Повреждения на голове от удара о грунт при выпаде-
нии из кузова движущегося грузового автомобиля
Транспортная травма
Травма от
сдавления
тела между
автомобилем
и другими
предметами
Повреждения при этом виде автомобильной травмы возникают обыч-
но от придавливания человека кузовом движущегося автомобиля к
неподвижным предметам, т.е. по механизму сдавления. Объем по-
вреждения определяется степенью сдавления, площадью контакта и
положением пострадавшего. Сильное сдавление приводит к уплоще-
нию сдавливаемой части тела, развитию морфологических признаков
форсированной компрессионной асфиксии, образованию множест-
венных закрытых двусторонних переломов грудной клетки и таза,
разрывам, размятию, размозжению, а иногда и отрывам внутренних
органов. Сдавлению иногда предшествует удар. Однако его послед-
ствия, как правило, маскируются повреждениями от сдавления.
Комбинированная
травма
(рис. 15.52-15.54)
К комбинированным видам автомобильной травмы можно отнести
столкновение человека с движущимся автомобилем и последующим
переездом через его тело колесом этой же автомашины; выпадение
из движущегося автомобиля с последующим переездом и др. Реже
наблюдаются атипичные виды. Например: водитель стоящей у обочи-
ны автомашины выставил в окно левую руку, и проезжавшей на боль-
шой скорости автомашиной ему было оторвано предплечье.
Рис. 15.52.
Столкновение движущегося легкового автомобиля с
пешеходом с последующим переездом. Деформация
головы
Рис. 15.53.
Травматический отрыв левой нижней конечности при
столкновении движущегося легкового автомобиля с
пешеходом
Рис. 15.54.
Внутрисалонная травма с последующим выпадением
Транспортная травма
Мотоциклетная травма — это повреждения, возникающие в резуль-
тате мототранспортного происшествия у пешеходов, водителя и пас-
сажиров мотоциклов и мотороллеров (рис. 15.55—15.62). При столк-
новении мотоцикла с автомобилем или поездом эту травму относят к
автомобильной или железнодорожной.
При мотоциклетной травме повреждающими являются механичес-
кие факторы: выступающие части мотоцикла, вращающиеся колеса,
грунтовое покрытие, окружающие предметы (при ударе о них выбро-
шенного из мотоцикла тела).
Рис. 15.55.
Столкновение мотоциклиста с движущимся автомоби-
лем. Кровоизлияния в околоаортальную клетчатку
Рис. 15.56.
Разрыв печени от удара о руль мотоцикла
Рис. 15.57.
Повреждения лица при падении с движущегося мото-
цикла
Рис. 15.58.
Повреждения шеи при падении с движущегося мото-
цикла
Транспортная травма
Рис. 15.59.
Повреждения на шлеме от удара о грунт
Рис. 15.60.
Повреждения при падении с движущегося мотоцикла:
резаные раны лица, массивный кровоподтек в области
шеи и правой боковой поверхности груди в верхней
трети, закрытый перелом правого предплечья
Рис. 15.61.
Повреждения конечностей при падении с движущего-
ся мотоцикла: множественные кровоподтеки, ссадины
и раны правой ноги
Рис. 15.62.
Рвано-ушибленная рана голени с отслоением кожных
покровов, ссадины и раны ступней
Транспортная травма
ВИДЫ МОТОЦИКЛЕТНЫХ ТРАВМ
Травма от столкновения движущегося мотоцикла с человеком • Повреждения у пешеходов: ♦ от ударов частями движущегося мотоцикла — — локализуются в области таза и нижних конечностей, — представлены ограниченными ссадинами и кровоподтеками, ушибленными ранами, закрытыми и открытым и переломами бедренных и берцовых костей, односторонними переломами тазовых костей; ♦ от падения на грунт. • Повреждения у водителя и пассажира заднего сиденья: ♦ от ударов и трения выступающими частями мотоцикла — — локализуются на внутренних и передних, реже — наружных поверхностях нижних конечностей, — представлены полосовидными ссадинами и ушибленными ранами на бедрах и голенях, закрытыми или открытыми переломами обеих или одной берцовых костей. • У пассажира мотоциклетной коляски: ♦ наблюдаются переломы лодыжек и вывихи в голеностопном суставе, переломы надколенника, вывихи головки бедренной кости, иногда повреждения грудной клетки и живота от удара о горизонтальный край коляски напротив сиденья.
Травма от переезда колесом движущегося мотоцикла Характер повреждений сходен с повреждениями, образующимися при переезде колесом автомобиля, но отличается меньшей выражен- ностью.
Травма от падения с движущегося мотоцикла Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и направлением травмирующей силы, а также сочетанием двух меха- низмов: удара и трения.
Травма от ударов мотоцикла о неподвижные предметы Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречно- го транспорта и неподвижные придорожные предметы отличаются наибольшим разнообразием: от поверхностных повреждений мяг- ких тканей при касательных ударах до грубых разрушений скелета и обширных разрывов внутренних органов при прямых (лобовых) уда- рах, приводящих к общему сотрясению тела.
Комбинированная и атипичная мотоциклетная травма Чаще наблюдается столкновение с последующим переездом колесом движущегося мотоцикла через тело пешехода.
Транспортная травма
Авиационная травма — комплекс повреждений, возникающих в
результате летного происшествия у членов экипажа и пассажиров
летательного аппарата (самолета), а также лиц, находящихся вне его
(рис. 15.63-15.75).
Рис. 15.63.
Положение летчика в кабине упавшего самолета
Рис. 15.64.
Положение летчика в кабине упавшего самолета: пов-
реждения и прогорание кабины
Рис. 15.65.
Рубленая рана на лице летчика от действия лопасти
винта
Рис. 15.66.
Ожоги нателе летчика
Транспортная травма
Рис. 15.67.
Закрытая травма груди и живота у летчика вертолета
Рис. 15.68.
Открытая черепно-мозговая травма у летчика вертолета
Рис. 15.69.
Контактные повреждения на кисти у летчика вертолета
Рис. 15.70.
Контактные повреждения на голени у летчика вертолета
Рис. 15.71.
Открытая черепно-мозговая травма у пассажира вер-
толета
Рис. 15.72.
Закрытый перелом верхних конечностей у пассажира
вертолета
Транспортная травма
Рис. 15.73.
Открытый перелом нижних конечностей у пассажира
вертолета
Рис. 15.74.
Повреждения головы пассажира от удара винтом вер-
толета
Рис. 15.75.
Обширная рубленая рана живота с выпадением кишеч-
ника в результате удара лопастью винта вертолета
ОСНОВНЫЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
ПРИ АВИАЦИОННОЙ ТРАВМЕ
• Ударные инерционные нагрузки.
• Волна взрывных газов.
• Термические факторы.
• Химические факторы.
• Барометрические факторы.
• Встречный поток воздуха.
• Предметы в кабине самолета.
• Подвижные наружные части самолета.
• Неподвижные наружные части самолета.
• Твердый грунт, аэродромное покрытие.
Транспортная травма
При каждом виде авиационной катастрофы действуют присущие
именно ему повреждающие факторы. Поэтому характер травм, обна-
руженных у пострадавших, позволяет установить обстоятельства
происшествия.
ВИДЫ АВИАЦИОННЫХ ТРАВМ, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ
И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ
Травма
в воздушном
полете
• Столкновение самолета с летящими и неподвижными объектами:
♦ повреждения возникают от действия механических фак-
торов — ударного инерционного воздействия и от ударов о
различные предметы интерьера кабины: приборную доску,
штурвал, ручки и педали управления и др.
• Взрыв:
♦ повреждения обусловлены действием трех основных факторов
взрывной травмы: взрывной волной, термическим и химичес-
ким воздействием;
♦ в зависимости от расстояния от центра взрыва травмирующее
действие может оказать только часть этих факторов —
— при непосредственной близости к центру взрыва может
наблюдаться почти полное разрушение тела,
— при пребывании в зоне, ближайшей к центру взрыва, на тело
действуют термические и химические факторы, поврежде-
ния проявляются ожогами,
— на большом расстоянии от центра взрыва действуют взрыв-
ная волна и вторичные снаряды, повреждения представлены
поверхностными ссадинами, кровоподтеками, ушибленны-
ми ранами и изолированными закрытыми переломами.
• Пожар:
♦ помимо термического действия, на организм оказывают дейс-
твие и химические повреждающие факторы, происходит обра-
зование карбоксигемоглобина.
• Отравление:
♦ при сгорании синтетические полимеры разлагаются на высоко-
токсичные формальдегид, винихлорид и др.;
♦ отравление может возникнуть из-за загрязнения воздуха
выхлопными газами, парами авиационного топлива.
• Разгерметизация:
♦ повреждения вследствие барометрического воздействия, от
ударного действия встречного потока воздуха, действия низкой
температуры.
• Катапультирование:
♦ повреждения от умеренного инерционного воздействия, дейс-
твия барометрических факторов и встречного потока воздуха,
от ударов о наружные части самолетов.
Транспортная травма
Травма при падении самолета на землю • Удар самолета о землю: ♦ множественные травмы тела с переломами костей, размозжени- ями мягких тканей, разрывы и размозжения внутренних орга- нов, разрушение тела на множество частей вплоть до отдельных обрывков тканей. Важное значение для следствия имеет определение позы пилота в момент летной катастрофы — — при активной рабочей позе кисти и стопы пилота находятся в плотном контакте с рычагами управления: от действия ручки управления образуются повреждения на передней поверхности правого предплечья, правой кисти, от действия рукоятки управления двигателем образуются по- вреждения на левой кисти, ушибленные раны на обоих пред- плечьях и переломы локтевых костей от раздавливания между рукояткой управления двигателем и приборной доской, в деформированных деталях рычагов управления и при- борной доски ущемляются кусочки тканей, от действия педалей управления образуются повреждения стоп и подошв обуви, в деформированные педали внедряются частицы обуви; — при изготовочной позе для катапультирования кисти нахо- дятся на ручках или поручнях, а стопы — на подножках ката- пультного устройства: от действия ручек и поручней катапультного устройства возникают симметричные повреждения кистей, а частицы кожи обнаруживаются в ручках и поручнях устройства. • Удар с последующим взрывом и/или пожаром: ♦ повреждения от действия взрывной волны, термического и химического воздействий.
Травма при положении самолета на земле • При положении пострадавшего в самолете: ♦ взрыв — — характер повреждений определяется мощностью взрыва, удаленностью погибшего от центра взрыва; ♦ пожар — — выраженность повреждений зависит от интенсивности пожара. • При положении пострадавшего вне самолета: ♦ переезд колесами шасси; ♦ удар крылом; ♦ удар лопастями винта; ♦ травма струей реактивного двигателя — — удар струей оказывает термическое и механическое действия, — последующее падение тела сопровождается ударом о грунт или твердое аэродромное покрытие; ♦ засасывание в реактивный двигатель — — повреждения образуются в основном от механического действия.
Комбинированные варианты обстоятельств происшествия • Пожар в полете с последующим падением самолета на землю: ♦ столкновение в воздухе с летящим или неподвижным объектом с последующим взрывом и падением самолета.
Транспортная травма
К рельсовой травме относят совокупность повреждений, возникаю-
щих у человека в результате железнодорожного происшествия (рис.
15.76—15.86). Механизм возникновения повреждений при рельсовой
травме в основном соответствует механизмам при сходных видах
автомобильной травмы.
Рис. 15.76.
Множественные повреждения головы, груди и верхних
конечностей от столкновения с движущимся поездом
Рис. 15.77.
Множественные повреждения ног от столкновения с
движущимся поездом
Рис. 15.78.
Расчленение тела при переезде поездом
Рис. 15.79.
Полоса давления в виде широкой ссадины
Транспортная травма
Рис. 15.80.
Полоса давления на туловище
Рис. 15.81.
Открытые переломы берцовых костей
Рис. 15.82.
Разрушение головы при переезде, с возможностью
реконструкции лица
Рис. 15.83.
Разрушение головы при переезде, без возможности
реконструкции лица
Рис. 15.84.
Переезд колесом поезда через туловище (вид слева)
Рис. 15.85.
Переезд колесом поезда через туловище (вид справа)
Транспортная травма
Рис. 15.86.
Переезд колесом трамвая, выдавливание легких
(муляж)
ВИДЫ РЕЛЬСОВЫХ (ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫХ) ТРАВМ.
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
У ПОСТРАДАВШИХ
Травма • Соприкосновение выступающих частей поезда (исключая колеса)
от столкновения с человеком:
с движущимся ♦ повреждения от удара и трения частями поезда, характерные
поездом для ударов тупыми твердыми предметами —
— ссадины, ушибленные раны,
— различной степени повреждения внутренних органов — от
незначительных, до перемещения их и выпадения через
открытые полостные раны,
— отрывы конечностей:
в области культи и на оторванной части конечности —
вытянутые нервы, сосуды, сухожилия и мышцы, косые
переломы трубчатых костей,
возможны отрывы верхних конечностей с лопаткой и клю-
чицей,
не наблюдается разрывов суставных сумок;
♦ загрязнения одежды смазочными веществами локомотивов и
вагонов.
Транспортная травма
Травма
от переезда
тела колесами
движущегося
поезда
Перекатывание
колеса поезда
через тело
• Отбрасывание человека и падение его на железнодорожное полот-
но вне колеи (в межпутье, на бровку, под откос):
♦ повреждения от удара о железнодорожное полотно —
— ссадины, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы
костей.
• Продвижение тела по железнодорожному полотну:
♦ повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы
волочения)—
— множественные, разной глубины и длины параллельные сса-
дины, ушибленные, лоскутные и скальпированные раны с
внедрившимися частицами балластного слоя;
♦ загрязнения одежды и не прикрытых одеждой участков тела
(лица, кистей рук) антисептиками и элементами балластного
слоя пути.
• Соприкосновение колес поезда с человеком:
♦ повреждения от удара и трения колесом поезда —
— ссадины, ушибленные, лоскутные раны.
• Продвижение тела по железнодорожному полотну:
♦ повреждения от удара и трения о железнодорожное полотно —
— множественные, разной глубины и длины параллельные сса-
дины, ушибленные раны.
• Накатывание колеса поезда на тело:
♦ повреждения от сдавления —
— полоса осаднения (как правило, маскируется повреждения-
ми от перекатывания колеса):
тело прижимается колесами к рельсу, гребень трется о
кожу той части тела, которая оказывается зажатой между
вращающимся колесным гребнем и внутренней боковой
поверхности головки рельса, в результате чего происхо-
дит осаднение кожи,
локализация полосы осаднения позволяет говорить о
положении жертвы на рельсе. Она всегда расположена на
части тела, находящейся между колесами; полоса осадне-
ния на задней поверхности тела означает, что потерпев-
ший находился на рельсе лицом вниз.
• Повреждения от сдавления:
♦ полоса давления — отпечаток давящей поверхности обода коле-
са и головки рельса на коже; обычно имеет вид ссадин шириной
8—14 см —
— катящая поверхность колеса придавливает тело к рельсу,
сплющивает и прочно фиксирует тело на рельсе,
— чем толще слой одежды и чем больше ее на теле, тем меньше
выражены полосы давления;
♦ полосы обтирания — осаднение кожи с загрязнениями по краям
полосы давления —
— в момент перекатывания колесный диск раздавливает тело,
образуя желоб, стенки которого трутся о боковые поверхнос-
ти колесных дисков,
Транспортная травма
— при отделении головы полосы обтирания образуются у линии отделения головы и на туловище в надключичных и лопаточ- ных областях, — при наличии одежды на теле могут отсутствовать; ♦ отделение части тела — — вращающийся гребень придавливает часть тела к подошве рельса и к внутренней боковой поверхности головки рельса, оттирает, натягивает и отделяет, оказывая ножницеобразное действие, ту часть тела, которая обращена к внутренней сто- роне головки рельса, — для убийства и самоубийства типично отделение головы от туловища: при убийстве обнаруживаются повреждения, свидетельст- вующие о борьбе, — при несчастном случае наблюдаются обширные повреждения головы с отделением кожи лица вместе с подлежащими под ней костями, разделения туловища, отделения конечностей. • Вторичное продвижение тела по железнодорожному полотну: ♦ повреждения от трения о железнодорожное полотно — — множественные параллельные ссадины, ушибленные раны.
Травма от падения человека из движущегося состава • Соприкосновение тела с выступающими частями поезда: ♦ повреждения от удара о части поезда — — в случаях падения между стыками вагонов на путь образу- ются повреждения от протаскивания тела железнодорожным транспортом и переезда. • Падение человека на железнодорожное полотно: ♦ повреждения от удара о железнодорожное полотно — — повреждения, характерные для падения с высоты, — чаще страдают голова и нижние конечности: голова — при смер- тельной травме, нижние конечности — при несмертельной, — повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения); ♦ при вскакивании в поезд на ходу падение происходит в случае соскальзывания ног с подножки, тело неизбежно попадает под колеса; ♦ если при вскакивании обрывается рука, то обычно следует падение на бровку или межпутье; ♦ если обрывается рука во время бега за движущимся вагоном, тело поворачивается вокруг оси и человек падает, не удержав- шись на ногах, попадая рукой под колесо поезда; ♦ при спрыгивании — повреждения от удара о железнодорожное полотно; ♦ при сбрасывании имеются следы насилия, отличные от призна- ков падения.
Травма от воздействия внутренних частей поезда • Продвижение тела по железнодорожному полотну: ♦ повреждения от трения о железнодорожное полотно. • Сдавление тела между сместившимися внутренними частями поезда: ♦ повреждения от сдавления.
Транспортная травма
Травма
от сдавления тела
между вагонами
Комбинированная
железнодорожная
травма
• Соприкосновение частей поезда с человеком:
♦ повреждения от удара наружными частями поезда.
• Сдавление тела между наружными частями поезда и преградами:
♦ повреждения от сдавления —
— закрытые переломы ребер, позвоночника, лопаток,
— разрывы диафрагмы, отрывы и разрывы внутренних органов,
перемещения их, выхождение легких через рот,
— разрывы промежности с выпадением петель кишечника,
— образование травматических паховых и бедренных грыж с
заполнением грыжевых мешков внутренними органами;
♦ сдавление между буферами —
— контактные повреждения от действия буферной тарелки на
коже груди и спины,
— обычно страдают сцепщики и составители поездов;
♦ сдавление тела в автосцепном механизме —
— ссадины на груди и спине копируют контуры замыкающих
частей автосцеп ного механизма.
• Чаще всего комбинированная травма заканчивается переездом
колесами движущегося поезда.
• При травме от столкновения с движущимся поездом с отбрасыва-
нием на пути внутри колеи:
♦ повреждения от удара выступающими частями поезда, волоче-
ния тела, переезда колесами поезда.
Повреждения
вращающимися
гребными винтами
кораблей
(рис.15.87)
• При массивных металлических лопастях с острыми ребрами —
большие разрубы на голове и верхних конечностях, имеющие вид
косо расположенных лоскутных зияющих ран с осаднением краев.
• Гребные винты малых размеров наносят обширные рвано-ушиб-
ленные раны с осаднением кожи.
• Количество повреждений зависит от времени нахождения тела в
зоне вращения лопастей, их числа и скорости вращения.
Рис. 15.87.
Повреждения винтом корабля
Повреждения
тросами
и якорной цепью
• Могут наблюдаться обширные повреждения вплоть до травмати-
ческих ампутаций конечностей, размозжения органов и даже рас-
членения тела.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОРУЖИЕМ
Огнестрельным называется оружие, предназначенное для нанесения
механического повреждения снарядом с использованием энергии
пороховых газов, образующихся при горении метательного заряда в
стволе. Под выстрелом понимают выбрасывание огнестрельного сна-
ряда из канала ствола. В судебно-медицинской практике в основном
встречаются огнестрельные повреждения от выстрелов из ручного
стрелкового оружия (рис. 16.1—16.103).
Рис. 16.1.
Огнестрельный перелом. Вид со стороны наружной
компактной пластинки. Выстрел из ПМ. Контактная
скорость 100 м/с
19 го 21 г:
Рис. 16.2.
Вид со стороны внутренней компактной пластинки
Рис. 16.3.
Профиль огнестрельного перелома
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.4.
Схема перелома. Локальное раздробление кост-
ной ткани от взаимного пересечения кольцевидных
(1), осевых (2), подповерхностных (3) и радиальных
(4) трещин
||ГГ||||||111111111р||||1111
9 10 11
Рис. 16.6.
Вид со стороны внутренней компактной пластинки
Рис. 16.5.
Огнестрельный перелом. Вид со стороны наружной
компактной пластинки. Выстрел из ПМ. Контактная
скорость 105 м/с
Повреждения огнестрельным оружием
НИН HIIIIIIIIII
Рис. 16.8.
Схема перелома. Параллельный перенос и вращение
костных осколков
Рис. 16.7.
Профиль огнестрельного перелома
Рис. 16.9.
Выстрел из ПМ в металлический лист. На вершине
воронкообразного углубления отклоненная в сторону
контактная площадка
Рис. 16.10.
Профиль огнестрельного дырчатого перелома.
Радиальные гребни на стенках дырчатого дефекта.
Выстрел из ПМ. Контактная скорость 110 м/с
Рис. 16.11.
Схема перелома
Повреждения огнестрельным оружием
1|1111|111Г|1111|1111|Т|Т1|11
11 12 13
Рис. 16.13.
Костные осколки. Вид со стороны внутренней компакт-
ной пластинки
Рис. 16.12.
Собранные вместе костные осколки. Выстрел из ПМ.
Контактная скорость 110 м/с
Рис. 16.14.
Профиль огнестрельного дырчатого перелома. Косые
гребни на стенках выходной части дырчатого дефекта
Выстрел из ПМ. Контактная скорость 200 м/с
Рис. 16.15.
Схема перелома
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.16.
Профиль огнестрельного дырчатого перелома.
Поперечные гребни на стенках дефекта. Выстрел из
ПМ. Контактная скорость 275 м/с
Рис. 16.17.
Схема перелома
11IIПИП 111IIIII11111П11ПIIIП111П11111 п
Рис. 16.18.
Некрупные плоские осколки, образованы в результате
формирования данного огнестрельного перелома
Вращение костных осколков обусловливает радиаль-
ное действие тупоконечного снаряда
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.20.
Профиль огнестрельного перелома. Выстрел из АК-74.
Рис. 16.21.
Схема перелома
Контактная скорость менее 100 м/с
Рис. 16.22.
Раздробление костной ткани и движение костных час-
тиц в радиальных (трех взаимно перпендикулярных)
направлениях обусловливает радиальное действие ост-
роконечного снаряда
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.23.
Профиль пулевого канала в металлическом листе.
Кратерообразные края повреждения. Выстрел из АК-47
111111111|И|||||||||||||||||
Рис. 16.24.
Огнестрельное повреждение пластилинового блока.
Расширение начальной части канала во фронтальной
плоскости и кратерообразная приподнятость краев
пулевого канала. Выстрел из ПМ
Рис. 16.25.
Профиль пулевого канала в пластилиновом блоке.
Расширение начальной части канала в сагиттальной
(горизонтальной) плоскости. Выстрел из ПМ
Рис. 16.26.
Схема переломов. Прямолинейное пробивание кости
при высоком уровне удельной кинетической энер-
гии снаряда, вращение пули вокруг поперечной оси в
толще ткани — при среднем уровне, вращение в момент
удара снаряда о кость — при низком уровне
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.27.
Огнестрельный дырчатый перелом (наружная плас-
тинка). Высокий уровень удельной кинетической энер-
гии снаряда. Выстрел из ПМ
Рис. 16.28.
Огнестрельный дырчатый перелом (внутренняя плас-
тинка). Высокий уровень удельной кинетической энер-
гии снаряда. Выстрел из ПМ
Рис. 16.29.
Огнестрельный дырчатый перелом (наружная пластин-
ка). Средний уровень кинетической энергии снаряда
Рис. 16.30.
Огнестрельный дырчатый перелом (внутренняя плас-
тинка). Средний уровень кинетической энергии снаряда
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.31.
Огнестрельный дырчатый перелом (наружная пластин-
ка). Низкий уровень кинетической энергии снаряда
Рис. 16.32.
Огнестрельный дырчатый перелом (внутренняя плас-
тинка). Низкий уровень кинетической энергии снаряда
Рис. 16.33.
Огнестрельный дырчатый перелом (наружная пластинка). Выстрел
в голову из ТТ с близкой дистанции. Использование глушителя
вызвало вход пули боковой поверхностью
Рис. 16.34.
Огнестрельный дырчатыйперелом(внутренняя пластинка). Выстрел
в голову из ТТ с близкой дистанции. Использование глушителя
вызвало вход пули боковой поверхностью
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.35.
Профиль огнестрельного перелома. Поперечные бороз-
ды на стенках пулевого дефекта — признак высокого
уровня удельной кинетической энергии снаряда
Рис. 16.36.
При выстреле из ствола вместе с пулей вырываются
пороховые газы, которые инициируют образование
ударных волн
Рис. 16.37.
Выстрел в пластилин из АК-47 с расстояния 3 м.
Расширение полости пулевого канала вызвано ради-
альным действием ударных волн
Рис. 16.38.
При выстреле из АК-47 с расстояния 3 м в пластилин
через воронку наблюдаются меньшие размеры пулево-
го канала
Рис. 16.39.
Огнестрельный дырчатый перелом (наружная плас-
тинка). Разрушение наружных слоев кости радиаль-
ным действием ударных волн. Выстрел из АК-47 с
расстояния 1 м
Рис. 16.40.
Огнестрельный дырчатый перелом (внутренняя плас-
тинка). Разрушение внутренних слоев кости ради-
альным действием ударных волн. Выстрел из АК-47 с
расстояния 1 м
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.41.
Огнестрельный дырчатый перелом. Разрушение наруж-
ных слоев кости радиальным действием ударных волн.
Выстрел из АК-47 с расстояния 6 м
illllllillllillllliliii
Рис. 16.42.
Профиль пулевого канала. Разрушение наружных
слоев костной ткани радиальным действием ударных
волн придает каналу вид «песочных часов»
Рис. 16.43.
Выстрел в голову из охотничьего ружья с расстояния
5 м. Входная рана образована «разрывным действием
снаряда», обусловленным радиальным действием удар-
ных волн (макропрепарат кожи)
Рис. 16.44.
Входной огнестрельный пулевой дефект. Вид со сто-
роны наружной пластинки. Краевой отрыв участка
наружной пластинки и отсутствие костного осколка
Рис. 16.45.
Входной огнестрельный пулевой дефект. Вид со сторо-
ны внутренней пластинки
Рис. 16.46.
Выходная рана, образована клиновидным действием
снаряда
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.47.
Баллистические волны, образованные огнестрельным
снарядом, движущимся со сверхзвуковой скоростью
(свыше 331 м/с), оказывают радиальное действие при
формировании повреждения
Рис. 16.48.
Пересечение кольцевидной и радиальной трещин,
вызвано одновременным их образованием. Выстрел из
АК-74 с расстояния 10 м
Рис. 16.49.
Остроугольный край излома у кольцевидной и прямо-
угольный край у радиальной трещин, вызваны отры-
вом наружных слоев от губчатого слоя кости
Рис. 16.50.
Шаровидное расширение канала в губчатом слое,
вызвано радиальным действием баллистических волн
Рис. 16.51.
При скорости огнестрельного снаряда ниже 331 м/с
звуковые волны не участвуют в формировании по-
вреждения
Рис. 16.52.
Входной огнестрельный перелом. Слепое ранение
головы. Выстрел из ТТ
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.53.
Выходной огнестрельный перелом в виде пересекаю-
щихся радиальных трешин
Рис. 16.54.
Выстрел в рот в упор. Радиальные разрывы краев раны.
Отсутствуют дополнительные факторы выстрела вок-
руг раны
Рис. 16.55.
Выстрел с близкой дистанции. Равномерное отложе-
ние копоти и мелкие ссадины от действия порошинок
вокруг раны
Рис. 16.56.
Выстрел с неблизкой дистанции
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.57.
Выходная рана в теменной области головы
Рис. 16.58.
Входные огнестрельные пулевые раны груди и левой
руки
Рис. 16.59.
Дробовая рана головы
Рис. 16.60.
Дробовая рана головы, повреждения на костях черепа
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.61.
Входная дробовая рана при выстреле в упор
Рис. 16.62.
Проникающее и два непроникающих ранения живота
от действия дроби и частей контейнера
Рис. 16.63.
Дробовое огнестрельное ранение живота. Входная
рана в левой подреберной области, выходная — в левой
боковой области живота
Рис. 16.64.
Радиальные разрывы краев раны при выстреле в упор
Рис. 16.65.
Центральное отверстие и мелкие раны от действия
отдельных дробин в результате выстрела из охотничье-
го ружья с расстояния 3—5 м
Рис. 16.66.
Шесть выходных дробовых ран
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.67.
Центральное отверстие и мелкие повреждения вок-
руг него от действия отдельных дробин в результате
выстрела из охотничьего ружья с расстояния 3—5 м
(макропрепарат кожи)
Рис. 16.68.
Центральное отверстие и мелкие повреждения вокруг
него в одежде трупа от действия отдельных дробин
в результате выстрела из охотничьего ружья с рассто-
яния 3—5 м
Рис. 16.69.
Слепое огнестрельное ранение головы. Входная рана в
подбородочной области. Выстрел в упор из малокали-
берной винтовки ТОЗ-8
Рис. 16.70.
Выходной огнестрельный дырчатый перелом левой
теменной кости (наружная пластинка). Выстрел из
малокалиберной винтовки ТОЗ-8
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.71.
Выходной огнестрельный дырчатый перелом теменной
кости (внутренняя пластинка). Выстрел из малокали-
берной винтовки ТОЗ-8
Рис. 16.72.
Огнестрельный перелом клиновидной кости
Рис. 16.73.
Зонд показывает направление раневого канала
Рис. 16.74.
Слепое огнестрельное пулевое ранение груди
Рис. 16.75.
Входное огнестрельное отверстие на куртке.
Оплавление искусственной кожи куртки вокруг вход-
ного отверстия при близком выстреле
Рис. 16.76.
Выстрел в упор через одежду из охотничьего ружья.
Входная огнестрельная рана, вокруг раны — отложе-
ния копоти
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.77.
Выходная огнестрельная рана
Рис. 16.78.
Касательное огнестрельное ранение бедра. Самострел
Рис. 16.79.
Огнестрельные раны на руке и груди в результате одно-
го выстрела
Рис. 16.80.
Огнестрельное ранение головы. Вертикальные потеки
крови
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.81.
Входное огнестрельное ранение шеи
Рис. 16.82.
Повреждение органов брюшной полости при огнестрель-
ном ранении шеи
Рис. 16.83.
Отложение частиц свинца на поверхности мишени
вокруг дырчатого дефекта при огнестрельном повреж-
дении
Рис. 16.84.
Продукты выстрела в канале (частицы копоти и поро-
шинки) свидетельствуют об огнестрельном происхож-
дении повреждения. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 16.85.
Кровоизлияния в раневом канале свидетельствуют о
прижизненности повреждения. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 100
Рис. 16.86.
Выстрел из охотничьего ружья с близкого расстояния
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.87.
Дырчатый дефект круглой формы, радиальные трещи-
ны и сколы наружной компактной пластинки входного
огнестрельного ранения. Отложение копоти по краям
дефекта
Рис. 16.88.
Сколы внутренней компактной пластинки придают
дефекту конусообразную форму (признак усеченного
конуса)
Рис. 16.89.
Входное огнестрельное ранение. Дырчатый дефект
круглой формы, радиальные трещины и сколы наруж-
ной компактной пластинки
Рис. 16.90.
Разрушение черепа после двух сквозных огнестрель-
ных ранений
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.91.
Два сквози ых огнестрельных ранения. Восстановленный
череп
Рис. 16.92.
Два сквозных огнестрельных ранения. Восстановленный
череп. Зондами показаны направления выстрелов
Рис. 16.93.
Трещины второго ранения (внизу) не пересекают тре-
щин первого ранения (вверху)
Рис. 16.94.
Рубец в височной области головы потерпевшего. По
данным следствия, повреждение причинено соб-
ственной рукой потерпевшего из травматического
пистолета Р-1
Рис. 16.95.
Экспериментальное повреждение головы биоманекена
выстрелом с близкого расстояния из травматического
пистолета Р-1
Рис. 16.96.
Экспериментальное повреждение головы биоманекена
выстрелом с расстояния 3 м из травматического пис-
толета Р-1
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.97.
Входная огнестрельная рана лица при выстреле с близ-
кой дистанции
Рис. 16.98.
Выходная огнестрельная рана
Рис. 16.99.
Рентгенологическое обнаружение дроби в полости
черепа, боковая проекция
Рис. 16.100.
Рентгенологическое обнаружение дроби в полости
черепа, прямая проекция
Повреждения огнестрельным оружием
Рис. 16.101.
Ранение живота, таза и нижних конечностей дробовой
осыпью
ПАТРОНЫ БОЕВОГО И СПОРТИВНОГО ОРУЖИЯ
7,62мм
винтовочный
патрон
7,62мм
автоматный
патрон
5,45мм
автоматный
патрон
5,6мм
высокоскоростной
спортивный
патрон
9мм
пистолетный
патрон
5,6мм
спортивный
патрон
(22LR)
Рис. 16.102.
Патроны боевого и спортивного оружия
Рис. 16.103.
Пули боевого и спортивного оружия
Классифицирующие признаки ручного стрелкового огнестрельного
оружия отражают устройство ствола.
• Длина ствола:
♦ длинноствольное оружие —
— винтовки,
— карабины,
— ружья;
♦ среднествольное оружие—
— пистолеты-пулеметы;
♦ короткоствольное оружие—
— пистолеты,
— револьверы.
• Устройство внутренней поверхности канала ствола:
♦ нарезное оружие — имеет винтообразные пазы (нарезы) на
внутренней поверхности канала ствола, предназначенные для
придания вращения огнестрельному снаряду;
♦ гладкоствольное оружие (охотничьи ружья) отличается гладкой
внутренней поверхностью ствола;
Повреждения огнестрельным оружием
• Диаметр канала ствола (калибр):
♦ в основу определения калибров нарезного оружия заложен
линейный принцип, под калибром понимают расстояние между
противоположными полями нарезов —
— у малокалиберного оружия это расстояние не превышает
6,5 мм (включительно),
— у оружия нормального калибра — свыше 6,5 мм до 9 мм вклю-
чительно,
— у крупнокалиберного — свыше 9 мм до 20 мм исключи-
тельно;
♦ в основу определения калибров охотничьего гладкоствольно-
го оружия традиционно заложен весовой принцип — калибр
определяется четным количеством шаровидных пуль, изготов-
ленных по диаметру канала ствола, которые можно отлить из
одного английского фунта свинца (445 г) — 64, 32, 28, 20, 16, 12,
10, 8, 4 калибры.
• Атипичное оружие:
♦ дефектное — длинноствольное оружие фабричного производ-
ства с укороченными стволом и прикладом (обрезы);
♦ самодельное — оружие кустарного производства (самопалы);
♦ собственно атипичное —
— стартовые пистолеты,
— ракетницы,
— строительно-монтажные пистолеты,
— перфораторы нефтяных скважин и др.
В качестве боеприпасов к ручному огнестрельному оружию использу-
ются стандартные патроны нескольких видов.
ПАТРОН К БОЕВОМУ ОРУЖИЮ
Патрон к боевому оружию состоит из огнестрельного снаряда — пули,
заряда пороха и капсюля, соединенных в одно целое с помощью гильзы.
Пули бывают оболочечные, полуоболочечные и без оболочки, обыкно-
венные и специального назначения.
• Оболочечными пулями снаряжаются патроны к боевому оружию.
• Полуоболочечными пулями снабжаются патроны некоторых видов
нарезных охотничьих ружей.
• Безоболочечные пули используются для стрельбы из спортивного
оружия.
• Обыкновенная пуля имеет стальной сердечник, покрытый свин-
цовой рубашкой и стальной оболочкой, плакированной томпаком
(сплав меди с 3—10% цинка). Особым вариантом являются современ-
ные малокалиберные высокоскоростные пули, центр тяжести кото-
Повреждения огнестрельным оружием
рых смешен кзади. В результате головная часть пули в полете совер-
шает вращательные движения большей амплитуды, чем обычно.
• Разрывные пули при попадании в мишень разрушаются, а ее фраг-
менты продолжают движение, образуя множество раневых каналов.
• К специальным пулям относятся трассирующие, зажигательные,
бронебойно-зажигательные и т.д.
В боевых патронах применяется бездымный или коллоидный порох,
представляющий собой частицы нитроклетчатки в виде мелких серо-
вато-зеленых пластинок, цилиндров, шариков и др.
В донышко гильзы впрессован латунный капсюль с составом, предна-
значенным для воспламенения пороха: инициирующим веществом —
гремучей ртутью или тринитрозорцинатом свинца, горючим —
антимонием, окислителем — бертолетовой солью.
ПАТРОН К ОХОТНИЧЬЕМУ ОРУЖИЮ
Патрон к охотничьему оружию состоит из латунной, пластмассовой
или картонной гильзы; снаряда, прикрытого картонной прокладкой
или пыжом; пороха, прикрытого войлочным пыжом; капсюля.
Снарядом в охотничьем патроне может быть:
♦ дробь — фабричные свинцовые шарики диаметром 1,5—5,5 мм,
самодельная литая дробь, самодельная «сечка»;
♦ картечь — свинцовые шары диаметром 6—10 мм;
♦ специальные пули. Для гладкоствольного оружия применя-
ют безоболочечные пули, представляющие собой цельную
отливку из свинца шарообразной, цилиндрической или другой
формы.
Охотничьи патроны снаряжаются дымным или черным порохом.
Дымный порох состоит из смеси калиевой селитры, серы и угля, при-
меняется также в патронах для сигнальных пистолетов (ракетниц).
Пыжи изготавливают из войлока, картона, пластмассы и др.
Капсюли в охотничьих патронах сходны с боевыми.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ СНАРЯД
Огнестрельный снаряд является основным повреждающим фактором
выстрела.
В зависимости от величины кинетической энергии снаряда различа-
ют ушибающее, клиновидное, пробивное, разрывное действие пули.
Повреждения огнестрельным оружием
• При очень низкой кинетической энергии пуля действует подобно
тупому твердому предмету, образуя ссадины, кровоподтеки или
поверхностные раны — ушибающее действие пули.
• Пуля, обладающая небольшой кинетической энергией, оказывает
клиновидное действие, причиняя линейные или звездчатые разры-
вы без образования дефектов кожи.
• При высокой кинетической энергии снаряда формируется типич-
ное пулевое отверстие с дефектом ткани в результате сжатия,
разрыва, частичного выбивания и выброса тканей — пробивное
действие пули.
• Разрывное действие пули наблюдается:
♦ при очень высокой кинетической энергии снаряда;
♦ при ранении полого органа с жидким содержимым (гидродина-
мическое действие пули);
♦ при ранении разорвавшимися пулями;
♦ при ранении пулями со смещенным центром тяжести;
♦ при выстреле в упор.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЫСТРЕЛА
Дополнительными повреждающими факторами выстрела являются
следующие.
• Ударные волны:
♦ после взрыва капсюльного состава возникает ударная волна,
которая достигает в стволе оружия скорости звука;
♦ вслед за ней, опережая пулю, из ствола вырывается часть поро-
ховых газов, которые образуют вторую волну;
♦ затем из канала ствола выбрасывается огнестрельный снаряд, а
за ним — основная масса пороховых газов, образующих третью
ударную волну, сливающуюся с первыми двумя.
• Баллистические волны.
• Пламя:
♦ эквивалентом повреждающего действия пламени в современ-
ном оружии является высокая температура газов выстрела.
• Газы выстрела.
• Несгоревшие порошинки и копоть.
• Частицы металла и смазки.
• Пыжи (при выстрелах из охотничьего оружия).
• Отдельные части огнестрельного оружия, например, дульный конец,
приклад и подвижные части оружия и др.
ВТОРИЧНЫЙ СНАРЯД
Вторичными снарядами являются осколки каких-либо предметов,
находящихся между дулом и телом и разрушающихся под воздействи-
ем снаряда.
Повреждения огнестрельным оружием
ВХОДНАЯ ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА
Входная огнестрельная рана имеет:
о дефект кожи —
♦ раны без дефектов образуются в случаях клиновидного дейс-
твия пули;
• округлую или овальную форму;
о диаметр, равный или меньший диаметра пули;
• мелкофестончатые края — неровные с короткими радиальными
разрывами и с отслоившимся эпидермисом в виде лоскутков тре-
угольной формы края раны;
• поясок осаднения по краю входной раны (образован участком цир-
кулярной отслойки эпидермиса);
• поясок обтирания — участок наслоения металлом грязновато-
зеленого цвета, копотью, иногда смазкой на поверхности пояска
осаднения;
• кольцо металлизации — представлено внедрившимися в кожу мик-
рочастицами, содержащими основной металл выстрела —
♦ расположение поясков осаднения, обтирания и кольца металли-
зации может быть концентрическим (при выстреле под прямым
углом) и эксцентрическим (при выстреле под острым углом).
ВЫХОДНАЯ ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА
Выходная огнестрельная рана характеризуется отсутствием:
• дефекта ткани —
♦ дефект кожи образуется, если пуля на выходе из тела сохранила
достаточный запас энергии для пробивного действия;
• пояска осаднения —
♦ поясок осаднения может образоваться, если область выходной
раны прижата к плотной преграде;
• пояска обтирания;
• кольца металлизации.
РАНЕВОЙ КАНАЛ
Раневой канал возникает в результате непосредственного разрушения
тканей снарядом. Проникая в тело, огнестрельный снаряд отслаивает
кожу, разрывает и отбрасывает наружу ткани, формирует волну сжа-
тия вокруг раневого канала. Высокоскоростные снаряды формируют
временную пульсирующую полость, в несколько раз превышающую
диаметр пули и размеры образующегося раневого канала. Стенки
его неровные, имеют множественные разрывы и пропитаны кровью.
Полость канала заполнена фрагментами тканей, свертками крови.
Повреждения огнестрельным оружием
• По направлению различают прямой и непрямой раневой канал.
о Отклоненный раневой канал образуется при внутреннем рикошете
пули от плотных тканей.
• Прерывистый раневой канал образуется при смещении поврежден-
ных органов относительно друг друга.
СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
Имеет входную и выходную огнестрельные раны, соединенные общим
раневым каналом.
СЛЕПОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
Имеет входную огнестрельную рану и раневой канал, в конце кото-
рого находится ранящий снаряд. Причиняется пулями с небольшой
кинетической энергией.
КАСАТЕЛЬНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
Пуля не проникает в тело и образует открытый раневой канал в виде
желоба, истончающегося к выходному концу.
В типичном случае входной конец раны закруглен, с дефектом и мел-
кими радиальными разрывами кожи в пределах пояска осаднения.
В отдельных случаях в области выходного отверстия могут быть поверх-
ностные разрывы кожи, отслойка эпидермиса и его смещение в сторо-
ну полета пули.
11
Определение
расстояния
выстрела
Различают выстрел в упор, с близкой и неблизкой дистанций.
• Признаки выстрела в упор (см. рис. 16.54):
♦ штанц-марка;
♦ радиальные разрывы краев входной раны;
♦ наличие дополнительных факторов выстрела в раневом канале
и их отсутствие вокруг входной раны;
♦ ярко-красное окрашивание мышц в раневом канале.
• Признаки близкого выстрела (см. рис. 16.55):
♦ в зоне преимущественного механического действия пороховых
газов (первая зона) —
— опаление пушковых волос и ворсин одежды пламенем
выстрела,
— осаднение и разрывы краев входной раны газами выстрела,
— отложение копоти, порошинок, следы оружейной смазки;
♦ в зоне сочетанного действия копоти, пороховых зерен и метал-
лических частиц (вторая зона) —
— отложение частиц копоти,
Повреждения огнестрельным оружием
Определение
направления
выстрела
и взаимного
расположения
оружия
и пострадавшего
в момент выстрела
— мелкие повреждения от действия порошинок, наличие час-
тиц металла;
♦ в зоне действия пороховых зерен и металлических частиц (тре-
тья зона) —
— мелкие повреждения от действия порошинок, наличие час-
тиц металла.
• Признаки неблизкого выстрела (см. рис. 16.56):
♦ отсутствие следов близкого выстрела;
♦ морфология входных огнестрельных переломов плоских костей —
— в начале дистанции огнестрельный перелом в виде «обратно-
го» конуса (основанием, обращенным навстречу выстрелу),
— в середине дистанции — огнестрельный перелом в виде
«песочных часов» с шаровидным расширением полости пуле-
вого канала в губчатом слое,
— в конце неблизкой дистанции в зависимости от энергии пули
образуется огнестрельный перелом в виде конуса, основа-
нием обращенного в сторону выстрела, с совпадающей или
различной формой отверстий в компактных пластинках, с
отвесными или скошенными стенками дефекта и мелкими
или крупными костными осколками,
— на излете снаряда — наблюдается локальное раздробление
костной ткани от взаимного пересечения кольцевидных,
подповерхностных, осевых и радиальных трещин.
Сводится к сопоставлению продольной оси ствола оружия, локализа-
ции входной раны и направления прямолинейного раневого канала,
или в случае внутреннего рикошета — направления начального пря-
молинейного участка раневого канала, а также нахождению следов от
действия пули на окружающих предметах.
• В однородных тканях канал имеет вид усеченного конуса, вершиной
обращенного в сторону входной раны (признак усеченного конуса).
• В начальной части раневого канала обнаруживаются повреждающие
факторы выстрела, волокна одежды, волосы, элементы преграды.
• В выходной части раневого канала находятся частицы органов и тка-
ней, через которые снаряд прошел ранее (дорожка костных осколков).
Установление
возможности
причинения
огнестрельного
повреждения
собственной рукой
потерпевшего
Определение вида
снаряда, которым
причинено
повреждение
(см. рис. 16.58—16.79)
• Рана и расстояние выстрела доступны для нанесения собственной
рукой потерпевшего.
• На руке и оружии обнаруживаются следы крови и тканей.
• На руке, оружии, одежде и теле потерпевшего обнаруживаются
продукты выстрела.
• При слепых ранениях вид снаряда устанавливают по обнаруженной
в раневом канале пуле или ее фрагментам.
• При сквозных ранениях судят по характеру повреждения:
♦ форму и размеры поперечного сечения снарядов устанавливают —
— по форме и диаметру входной раны,
— по диаметру входных дырчатых переломов при повреждении
оболочечной пулей,
Повреждения огнестрельным оружием
— по форме поперечного сечения пулевого канала в эпифизах
трубчатых костей;
♦ форму и размер продольного сечения устанавливают по дыр-
чатому перелому в плоских костях, образованному боковым
вхождением пули;
♦ наличие оболочки поражающих снарядов устанавливают обна-
ружением химических элементов, входящих в состав оболочки
(Си, Zn, Ni и др.), в пояске металлизации и копоти металлов
кожной раны или на одежде, в раневом канале, краях дырчатых
переломов костей;
♦ при отсутствии оболочки выявляется свинец в пояске металли-
зации;
♦ для ранения пулей специального назначения характерно —
— наличие ожогов, копоти, химических элементов в краях
входной раны и по ходу раневого канала;
♦ ранение бронебойными пулями —
— устанавливают при лабораторном исследовании обнаружен-
ных остатков пули;
♦ выстрелы холостыми патронами —
— повреждения причиняются пороховыми газами,
— при выстрелах в упор
образуются большие дефекты кожи, обширная отслойка и
разрывы краев раны,
значительное окопчение тканей в глубине раневого кана-
ла, там же находят несгоревшие порошинки,
длина раневых каналов зависит от мощности примененно-
го огнестрельного оружия,
при выстреле в тонкий сегмент тела, например кисть, могут
образоваться разрывы кожи на поверхности, противопо-
ложной входной ране, и ранение приобретает сквозной
характер,
при проникновении пороховых газов в полость плев-
ры или брюшины могут наблюдаться разрывы полых и
паренхиматозных органов,
выстрелы в шею, направленные к основанию черепа, при-
водят к обширным кровоизлияниям под оболочки и в
ткань головного мозга,
— при выстрелах с близкой дистанции
образуются поверхностные раны кожи или осаднение,
покрытое копотью с отложениями порошинок;
♦ поражение дробью (см. рис. 16.59—16.68) —
— до 0,5 м — наблюдается сплошное действие дроби с образова-
нием одной входной раны с большим дефектом ткани,
— до 5 м — образуется центральная входная рана, окруженная
округлыми дефектами ткани, образованными действием отде-
льных дробин — относительно сплошное действие дроби,
— более 5м — центральное отверстие не образуется, наблюдает-
ся повреждение отдельными дробинами (дробовой осыпью)’.
в зависи мости от кинетической энергии дробины оказыва-
ют пробивное, клиновидное или ушибающее действие.
Повреждения огнестрельным оружием
Определение • По форме штамп-отпечатков дульного конца оружия,
вида оружия, • По форме отложения копоти выстрела.
из которого • По способу стрельбы (для автоматического оружия).
причинено повреждение, по свойствам повреждения • По свойствам повреждений, возникших от действия пороховых газов и огнестрельного снаряда. • По объему огнестрельного повреждения и его характеру — слепое или сквозное. • По диаметру входной огнестрельной раны можно ориентировоч- но причислить оружие к группе нарезного или гладкоствольного, короткоствольного или длинноствольного. • По особенностям раневого канала: ♦ для малокалиберного оружия характерны — — слепые ранения, — небольшие размеры входного отверстия, — щелевидная форма выходных ран (клиновидное действие пули), — отклонения и деформации пули в теле, особенно при встрече с костью; ♦ для атипичного оружия (снаряды в виде гвоздей, шурупов и т.п.) характерны — — близкое расстояние выстрела, — наличие слепых ранений.
Определение количества повреждений и числа выстрелов, причинивших ранения (см. рис. 16.92) • Устанавливают выявлением входных и выходных отверстий, соеди- ненных общим каналом. Наиболее информативными в этом отно- шении являются повреждения однородных тканей. • При слепых ранениях количество выстрелов может быть определе- но при рентгенологическом исследовании. • Число выстрелов, причинивших ранения, меньше числа ранений бывает в случаях: ♦ когда одна пуля проходит через несколько частей тела, например, через обе ноги, пробивая одну вслед за другой, или через поднятую руку и голову, или через отвисшую молочную железу и грудь и т.д.; ♦ когда пуля разрывается до входа в тело; ♦ когда пуля разрывается при входе в тело или уже войдя в него; при этом может образоваться несколько выходных отверстий при одном входном; ♦ когда оружие заряжено несколькими снарядами, например при ранениях картечью, повреждения на разных частях тела могут быть приняты за пулевые от отдельных выстрелов. • Число выстрелов, причинивших ранения, больше числа ранений бывает в случаях: ♦ когда образуются сдвоенные или строенные входные раны.
Определение последовательности множественных огнестрельных повреждений (первого и последующих) (см. рис. 16.93) • Последовательность множественных огнестрельных повреждений позволяет уточнить способ нанесения повреждений (убийство или самоубийство). • Очередность множественных повреждений устанавливается по увеличению выраженности пояска обтирания и металлизации и уменьшению степени отложения ружейной смазки по краям вход- ного отверстия с каждым следующим выстрелом.
Повреждения огнестрельным оружием
Определение
возможности
причинения
множественных
повреждений
автоматической
очередью
Установление
возможности
повреждения
конкретным
огнестрельным
снарядом
Установление
возможности
ранения из
конкретного
экземпляра
огнестрельного
оружия
Установление
возможности
производства
выстрела
конкретным лицом
• Взаимное наслоение копоти дает основание предположить, какое
ранение нанесено позже, при исследовании двух близко располо-
женных входных отверстий, причиненных выстрелами с близкой
дистанции.
• Очередность может быть установлена по направлению потеков
крови.
• О первом ранении могут свидетельствовать большая выраженность
кровоизлияний в стенках раневого канала по сравнению с после-
дующими ранениями.
• При ранении плоских костей трещины от второго ранения не пере-
секают трещин, образованных при первом ранении (см. рис. 16.93).
• Последовательность нанесения двух пулевых ранений, проника-
ющих в плевральные полости, определяют по смещению раневого
канала в легочной ткани по отношению к частям канала в грудной
стенке при первом ранении.
• При ранении живота двумя выстрелами последовательность ране-
ний, проникающих в брюшину, определяют по более обширным
разрывам стенок раневого канала при первом выстреле.
• Множественность повреждений.
• Одностороннее, а иногда и близкое друг к другу расположение
входных огнестрельных ран.
• Сходная форма и размеры входных огнестрельных ран.
• Сходные свойства входных ран, допускающие их возникновение
при выстреле с одного расстояния.
• Параллельные или несколько расходящиеся направления раневых
каналов.
• Возможность поражения конкретным огнестрельным снарядом
при слепом ранении не вызывает сомнений.
• При сквозном ранении возможность поражения снарядом, обна-
руженным на месте происшествия, устанавливается при обнару-
жении на его поверхности (преимущественно на донышке пули)
клеточных элементов, тканевая, видовая, половая и групповая
принадлежность которых соответствует аналогичным данным
потерпевшего.
• Решается положительно при обнаружении в стволе и других частях
оружия частиц ткани и крови, по групповым свойствам совпадаю-
щих с группой крови потерпевшего.
• Устанавливается обнаружением потожировых выделений на ору-
жии, по групповым свойствам совпадающих с группой крови
подозреваемого.
Повреждения огнестрельным оружием
Установление
способа
причинения
повреждения
• При самоубийстве:
♦ локализация раны и дистанция выстрела доступны нанесению
собственной рукой (см. рис. 16.94, 16.95);
♦ на оружии и стрелявшей руке — следы крови и тканевых частиц
потерпевшего;
♦ на оружии и стрелявшей руке — продукты выстрела.
Острые орудия и предметы имеют острый край (грань) и (или) острый
конец.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ОРУДИЙ
В зависимости от наличия острого края или острого конца различают:
• режущие орудия:
♦ имеют острый край;
• колющие орудия:
♦ имеют острый конец;
• колюще-режущие орудия:
♦ имеют острый край и острый конец;
• рубящие орудия:
♦ имеют острый край и острые концы, отличаются массивностью.
Повреждающий фактор — механическое воздействие острия и (или)
лезвия острого орудия.
Резаные раны
Повреждение всех слоев кожи вплоть до мягких тканей.
• Механизм образования:
♦ разъединение кожи и мягких тканей при давлении и поступатель-
ном движении острого края режущего орудия по поверхности тела.
• Признаки резаной раны:
♦ наружное кровотечение;
♦ линейная, дугообразная, веретенообразная или зигзагообраз-
ная форма (рис. 17.1);
Рис. 17.1.
Резаные раны на шее и лице
Повреждения острыми орудиями и предметами
♦ большая длина и небольшая глубина;
♦ острые концы;
♦ ровные края;
♦ надрезы и насечки на поверхности кожи, кости или хряща;
♦ пересечение волос.
• Судебно-медицинское значение:
♦ факт и вид травмы;
♦ определение числа травмирующих воздействий;
♦ установление способа причинения повреждения:
— при самоубийстве (рис. 17.2—17.6) —
имеется множество параллельных поперечных ран на
ладонной поверхности предплечья и локтевой ямки,
косопоперечных ран на передней поверхности шеи с
нижним концом, ориентированным в сторону руки,
наносившей повреждение, с большей глубиной в начале
и меньшей в их конце,
отсутствуют повреждения одежды;
Рис. 17.2.
Следы крови на руке, наносящей повреждения
Рис. 17.3.
Резаные раны шеи. Самоубийство
Рис. 17.4.
Поверхностные резаные раны предплечья. Само-
убийство
Рис. 17.5.
Глубокие резаные раны плеча и предплечья. Само-
убийство
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.6.
Резаные раны обоих предплечий. Самоубийство
— при убийстве (рис. 17.7—17.10) —
на передней поверхности шеи имеются 1—2 глубокие про-
тяженные раны, ориентированные горизонтально;
Рис. 17.7.
Резаная рана шеи и множественные колото-резаные
раны на груди при убийстве
Рис. 17.8.
Резаная рана на передней поверхности шеи. Убийство
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.9.
Резаная рана на передней поверхности шеи с пересече-
нием гортани. Убийство (муляж)
Рис. 17.10.
Резаные раны лица и шеи. Убийство
— при борьбе (рис. 17.11—17.15) —
раны на тыльной поверхности предплечья от отбивания
ножа,
раны на ладонной поверхности кистей с повреждением
сухожилий и влагалищ от захватывания клинка рукой;
— при инсценировке нападения —
поверхностные раны на ладонной поверхности кистей,
расположенные в различных направлениях;
♦ установление конкретного экземпляра режущего оружия:
— достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на
орудии.
Рис. 17.11.
Резаные раны на наружной поверхности кисти при
самообороне
Рис. 17.12.
Резаные раны на пальцах при самообороне
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.13.
Резаные раны на ладонях, наружной поверхности
кисти и пальце при самообороне
Рис. 17.14.
Резаные раны глаз
Рис. 17.15.
Резаные раны верхнего века
Колотые раны
Повреждение кожи и мягких тканей.
• Механизм образования:
♦ разъединение тканей при погружении острого конца колющего
орудия в тело.
• Признаки колотой раны (рис. 17.16, 17.17):
♦ преимущественно внутреннее кровотечение;
♦ небольшие размеры и щелевидная форма раны;
♦ большая глубина раневого канала;
♦ наличие надрывов краев раны при ранении колющим орудием с
массивным или шероховатым стержнем.
• Судебно-медицинское значение:
♦ факт и вид травмы;
♦ определение числа травмирующих воздействий;
♦ установление формы и размеров поперечного сечения стержня
колющего орудия по дефекту в костях или хрящах;
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.16.
Колотые раны на плече и колото-резаная рана на шее
Рис. 17.17.
Множественные колотые раны лица, шеи и груди
Колото-резаные
раны
♦ установление конкретного экземпляра колющего оружия —
— достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на
орудии;
♦ установление способа причинения повреждения —
— множественные проникающие и поверхностные раны харак-
терны для самоубийства,
— колотые раны на спине, ссадины и кровоподтеки на руках —
признак борьбы, обороны.
Повреждение кожи и мягких тканей.
• Механизм образования:
♦ разъединение тканей острым концом и острым краем при пог-
ружении клинка в тело.
• Признаки колото-резаной раны:
♦ ровные края;
♦ один острый конец, другой — овальный, П-образный или
М-образный или острый;
♦ небольшая длина и большая глубина;
♦ щелевидная или веретенообразная форма;
♦ дополнительный надрез (хвост ласточки);
♦ наружное и внутреннее кровотечение.
• Судебно-медицинское значение:
♦ факт и вид травмы;
♦ определение числа травмирующих воздействий;
♦ установление свойств колюще-режущего оружия (рис. 17.18,17.19) —
— двусторонняя заточка клинка устанавливается при наличии
у раны двух острых концов,
— односторонняя заточка клинка устанавливается при нали-
чии у раны одного острого конца,
— толщина обушка устанавливается по ширине П-образного
конца раны,
— ширина клинка устанавливается по длине раны при сведен-
ных краях при наличии острого лезвия и перпендикулярном
погружении клинка,
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.18.
Колото-резаная рана лба с М-образным и острым кон-
цами
Рис. 17.19.
Колото-резаная рана с П-образным и острым концами
— форма ограничителя определяется при полном погружении
клинка по форме кровоподтека или ссадины, окружающих
рану (рис. 17.20),
— длина погруженной части клинка устанавливается по длине
раневого канала в тканях (исключение составляют случаи
ранения груди с повреждением легких и живота, при которых
размеры клинка и раневого канала не совпадают),
— определение формы концевой части клинка осуществляется
по слепкам, полученным при заливке следовоспринимаю-
щим материалом концевой части канала в паренхиматозных
органах;
Рис. 17.20.
Колото-резаная рана с осаднением вокруг, отображаю-
щим форму ограничителя (макропрепарат)
Повреждения острыми орудиями и предметами
♦ установление конкретного экземпляра колюще-режущего ору-
жия достигается —
— выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии,
— совпадением рельефа поверхности разреза кости или хряща
и экспериментального повреждения следовоспринимающего
материала представленным на исследование колюще-режу-
щим орудием;
♦ установление способа причинения повреждения —
— при убийстве (рис. 17.21—17.41):
раны располагаются на разных поверхностях тела, носят
проникающий характер,
на теле имеются другие повреждения, свидетельствующие
о борьбе,
— при самоубийстве:
множественные раны,
наличие поверхностных ран,
доступны для нанесения собственной рукой,
— при несчастном случае (падение на клинок колюще-режуще-
го орудия):
ранение наносится в две фазы (первая фаза — колюще-
режущее воздействие в результате погружения клинка,
вторая фаза — режущее воздействие в результате измене-
ния взаимного расположения клинка колюще-режущего
орудия и тела потерпевшего, вызванного упором рукоят-
ки орудия на поверхности),
наличие глубокого раневого канала, расположенного под
прямым углом к поверхности тела, позволяет исключить
возможность причинения колото-резаного ранения при
падении на клинок колюще-режущего орудия.
Рис. 17.21.
Множественные колото-резаные раны груди
Рис. 17.22.
Две колото-резаные раны шеи
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.23.
Колото-резаная рана предплечья
Рис. 17.24.
Колото-резаные раны перианальной области.
Глумление над жертвой
Рис. 17.25.
Колото-резаная рана живота. Выпадение сальника
Рис. 17.26.
Вертикальные потеки крови на нижних конечностях
Рис. 17.27.
Следы крови на клинке колюще-режущего орудия
Рис. 17.28.
Колото-резаное повреждение позвонка с ровным пере-
сечением губчатого слоя
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.29.
Колото-резаное повреждение свитера со следами крови
вокруг
Рис. 17.30.
Колото-резаное ранение груди, повреждения кожных
покровов
Рис. 17.31.
Колото-резаное ранение груди, раневой канал
Рис. 17.32.
Колото-резаное ранение груди, повреждение сердеч-
ной сорочки, гемоперикард
Рис. 17.33.
Колото-резаное ранение груди, повреждение сердца
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.34.
Колото-резаное ранение сердца (макропрспарат)
Рис. 17.35.
Колото-резаное ранение диафрагмы, поверхность
грудной полости
Рис. 17.36.
Колото-резаное ранение диафрагмы, поверхность
брюшной полости
Рис. 17.37.
Колото-резаное ранение головы и шеи
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.38.
Резаная рана левого предплечья
Рис. 17.39.
Ушитые колото-резаные раны живота. Срединная
лапаротомия
Рис. 17.40.
Колото-резаная рана шеи
Рис. 17.41.
Колото-резаное повреждение ребра отображает свой-
ства обушка колюше-режущего орудия
Рубленые раны
Повреждение кожи, мягких тканей и костей (рис. 17.42—17.45).
• Механизм образования:
♦ разъединение тканей острым краем при погружении лезвия
рубящего орудия в тело.
• Признаки рубленой раны:
♦ наружное кровотечение;
♦ щелевидная, дугообразная или веретенообразная форма;
♦ острые или М-образные концы;
♦ повреждения костей;
♦ отделение некрупных частей тела.
• Судебно-медицинское значение:
♦ факт и вид травмы;
♦ определение числа травмирующих воздействий;
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.42.
Рубленые раны лица
Рис. 17.43.
Рубленая рана теменно-височной области
Рис. 17.44.
Повреждение черепа рубящим орудием. Посмертное
обгорание головы
Рис. 17.45.
Рубленые раны шеи от действия топора
♦ установление условий погружения рубящего орудия (рис. 17.46—
17.51) -
— при погружении лезвия рубящего орудия формируется рана с
двумя острыми концами,
— при погружении лезвия и одного конца рубящего орудия
формируется рана с одним острым и одним М-образным
концами,
Рис. 17.46.
Топор, которым причинены рубленые раны шеи
Рис. 17.47.
Расчленение трупа топором
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.48.
Рубленые раны груди (макропрепарат кожи)
Рис. 17.49.
Рубленые раны волосистой части головы и уха (муляж)
Рис. 17.50.
Рубленые раны лица (муляж)
Рис. 17.51.
Повреждения тела, причиненные лопатой
Повреждения острыми орудиями и предметами
— при полном погружении лезвия рубящего орудия формирует-
ся рана с двумя М-образными концами;
♦ установление конкретного экземпляра рубящего оружия дости-
гается —
— выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии,
— совпадением рельефа поверхности разруба кости и экспери-
ментального повреждения следовоспринимающего материа-
ла представленным на исследование рубящим орудием.
При травмах острыми орудиями и предметами повреждаются крупные
кровеносные сосуды и (или) внутренние органы, что сопровождается
острой кровопотерей (рис. 17.52—17.85).
Рис. 17.52.
Фрагментация миокарда при острой постгеморраги-
ческой анемии (а, б). Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 200
Рис. 17.53.
Малокровие эпикарда при острой постгеморрагичес-
кой анемии (а, б). Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 45
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.54.
Некротические изменения альвеоцитов (а—г) со слущиванием клеточного детрита в просвет альвеол при смерти
через 24 ч с момента кровопотери, ув. х 200. Иммуногистохимическое окрашивание АЕ1/АЕЗ
Рис. 17.55.
Фрагментация межальвеолярных перегородок (а—д) при острой постгеморрагической анемии с коротким терми-
нальным периодом, ув. х 100—200; е — отсутствие фрагментации при длительном терминальном периоде острой
постгеморрагической анемии, ув. х 100. Иммуногистохимическое окрашивание виментином
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.56.
Отсутствие признаков расширения межальвеолярных
перегородок и выраженной лейкоцитарной инфильт-
рации в них при острой кровопотере с коротким тер-
минальным периодом. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Рис. 17.57.
Отсутствие признаков расширения межальвеолярных
перегородок и выраженной лейкоцитарной инфильт-
рации в них при острой кровопотере с коротким тер-
минальным периодом. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 200
Рис. 17.58.
Макрофагальная инфильтрация межальвеолярных пе-
регородок при длительном терминальном периоде ост-
рой постгеморрагической анемии. Иммуногистохими-
ческое окрашивание CD-68, ув. х 20
Рис. 17.59.
Макрофагальная инфильтрация межальвеолярных пе-
регородок при длительном терминальном периоде ост-
рой постгеморрагической анемии. Иммуногистохими-
ческое окрашивание CD-68, ув. х 100
Рис. 17.60.
Лейкоцитарная инфильтрация альвеол и межальве-
олярных перегородок при длительном терминаль-
ном периоде острой постгеморрагической анемии.
Иммуногистохимическое окрашивание CD-45, ув. х 100
Рис. 17.61.
Лейкоцитарная инфильтрация альвеол и межальве-
олярных перегородок при длительном терминаль-
ном периоде острой постгеморрагической анемии.
Иммуногистохимическое окрашивание CD-45, ув. х 200
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.62.
Интраальвеолярный отек легких при длительном тер-
минальном периоде острой постгеморрагической ане-
мии. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 17.63.
Глыбки гемосидерина в просвете альвеол и в межаль-
веолярных перегородках при рецидивирующей крово-
потере с длительностью терминального периода 24 ч.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 17.64.
Глыбки гемосидерина в просвете альвеол и в межаль-
веолярных перегородках при рецидивирующей крово-
потере с длительностью терминального периода 24 ч.
Окр. по Перлсу, ув. х 100
Рис. 17.65.
В просвете альвеол и в периваскулярных простран-
ствах комки и нити фибрина. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 200
Рис. 17.66.
В просвете альвеол и в периваскулярных пространствах
комки и нити фибрина. Окр. по Вейгерту, ув. х 200
Рис. 17.67.
Острая кровопотеря с коротким терминальным перио-
дом. Остатки первичной мочи под капсулой клубочков.
Фибрин и эритроциты в капиллярах клубочков. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.68.
Эритроцитарные тромбы и стаз эритроцитов в приносящих и выносящих артериолах клубочков. Окр. гематокси-
лином и эозином, а, д — ув. х 200; б, в, г — ув. х 100
Рис. 17.69.
Некротический нефроз при острой постгеморрагичес-
кой анемии с длительным терминальным периодом.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 17.70.
Отсутствие первичной мочи, фибрина и эритроцитов
в клубочках почек при острой постгеморрагической
анемии с коротким терминальным периодом. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.71.
Отсутствие первичной мочи, фибрина и эритроцитов
в клубочках почек при острой постгеморрагической
анемии с длительным терминальным периодом. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Рис. 17.72.
Венозное полнокровие и кровоизлияния в стромы
мозгового вещества почек. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Рис. 17.73.
Пигментные цилиндры канальцев почек. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 17.74.
Мягкая мозговая оболочка коры затылочной доли го-
ловного мозга при острой кровопотере. Малок-
ровие сосудов микроциркуляторного русла. Иммуно-
гистохимическое окрашивание CD-34, ув. х 200
Рис. 17.75.
Передний гипоталамус при острой кровопотере. Вы-
раженный перицеллюлярный отек. Иммуногисто-
химическое окрашивание S-100, ув. х 200
Рис. 17.76.
Черное вещество головного мозга при острой кровопотере
с коротким терминальным периодом. Отсутствие депиг-
ментации нейронов. Незначительно выраженная глиаль-
ная реакция с узелками экстранейронального меланина.
Иммуногистохимическое окрашивание НМВ-45, ув. х 200
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.77.
Черное вещество головного мозга при острой кровопо-
тере с длительным терминальным периодом более 24 ч.
Выраженная депигментация и ишемия нервных клеток.
Иммуногистохимическое окрашивание НМВ-45, ув. х 200
Рис. 17.78.
Сосудистое сплетение бокового желудочка головного
мозга при острой кровопотере. Выраженное малокро-
вие кровеносных сосудов микроциркуляторного русла.
Иммуногистохимическое окрашивание CD-34, ув. х 200
Рис. 17.79.
Сосудистое сплетение бокового желудочка головного
мозга при острой кровопотере с длительным терминаль-
ным периодом более 24 ч. Выраженные дистрофические
изменения эпителия ворсин со слущиванием клеточного
детрита в просвет желудочков. Иммуногистохимическое
окрашивание АЕ1/АЕЗ, ув. х 200
Рис. 17.80.
Сосудистое сплетение бокового желудочка головно-
го мозга при острой кровопотере с длительным тер-
минальным периодом более 24 ч. Выраженные дист-
рофические изменения эпителия ворсин со слущива-
нием клеточного детрита в просвет желудочков. Иммуно-
гистохимическое окрашивание АЕ1/АЕЗ, ув. х 200
Рис. 17.81.
Субэпендимарная зона бокового желудочка при ост-
рой кровопотере с терминальным периодом более 1 ч.
Иммуногистохимическое окрашивание ЕМА, ув. х 200
Рис. 17.82.
Малокровие миокарда при острой кровопотере. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Повреждения острыми орудиями и предметами
Рис. 17.83.
Малокровие миокарда при острой кровопотере. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 17.84.
Малокровие коры почки при острой кровопотере. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Рис. 17.85.
Малокровие островкового аппарата поджелудочной
железы. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Механическая асфиксия — вызванное механическими причинами
нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или пол-
ному прекращению поступления в организм кислорода и накопле-
нию в нем углекислоты.
Повреждающий фактор — механическое воздействие, нарушающее
внешнее дыхание.
ПРЕДАСФИКТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
• Снижение парциального давления кислорода.
• Возбуждение хеморецепторов.
• Усиление газообмена в легких и небольшое повышение парциаль-
ного давления кислорода.
• Сужение кровеносных сосудов нижних конечностей и некото-
рых органов живота, поддерживающее кровоснабжение головного
мозга и сердца.
• Накопление в организме углекислоты.
СОБСТВЕННО АСФИКСИЯ
• Период инспираторной одышки:
♦ недостаток кислорода в организме приводит к возбуждению
дыхательного центра продолговатого мозга и возникновению
инспираторной одышки;
♦ утрата сознания, выраженная гиподинамия и расстройство
координации исключают самоспасение;
♦ застой крови в легких, переполнение правой половины сердца и
верхней полой вены, венозное полнокровие и цианоз лица.
• Период экспираторной одышки:
♦ накопление в организме углекислоты вызывает возбуждение
дыхательного центра продолговатого мозга и экспираторную
одышку;
♦ замедление пульса, увеличение ударного объема сердца и повы-
шение артериального давления усиливают венозное полнокро-
вие внутренних органов и цианоз лица;
♦ возбуждение гладкой мускулатуры в сочетании с расслаблением
сфинктеров приводит к непроизвольной дефекации, мочеис-
пусканию и семяизвержению.
• Период кратковременной остановки дыхания:
накопление углекислоты приводит к параличу дыхательного
центра продолговатого мозга.
Механическая асфиксия
• Период терминального дыхания:
♦ продолжающаяся гиперкапния способствует возбуждению
дыхательного центра спинного мозга.
• Период стойкой (окончательной) остановки дыхания:
♦ избыток углекислоты приводит к истощению и параличу дыха-
тельного центра спинного мозга. Раздражение центра блуждающих
нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и
падение сердечной деятельности завершают течение асфиктическо-
го процесса. Единичные сердечные сокращения могут наблюдаться
после стойкой остановки дыхания в течение 5—30 мин.
При асфиксии, закончившейся смертью, обычно наблюдается ряд
общих морфологических признаков, получивших название общеас-
фиктических, или признаков быстро наступившей смерти.
• Цианоз лица, нередко с экхимозами.
• Точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо рас-
положенные на переходных складках.
• Интенсивные разлитые багрово-синюшного цвета трупные пятна
с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупными
экхимозами).
• Непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение.
• Темный оттенок крови.
• Венозное полнокровие внутренних органов.
• Острое вздутие легких.
• Переполнение кровью правой половины сердца.
• Мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпи-
кардом (пятна Тардье).
• Жидкое состояние крови.
В зависимости от механизма возникновения различают 4 вида меха-
нической асфиксии:
• странгуляционную,
• обтурационную,
• компрессионную,
• асфиксию в замкнутом пространстве.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Сдавление органов шеи петлей, травмирующим предметом или частя-
ми тела невооруженного человека. При странгуляционной асфиксии
образуется повреждение на шее, которое называется странгуляцион-
ной бороздой (рис. 18.1—18.33).
Механическая асфиксия
Рис. 18.1.
Жесткие и полужесткие петли
Рис. 18.2.
Мягкие петли
Рис. 18.3.
Двойное самоубийство (муляж)
Рис. 18.4.
Повешение. Прижизненная косовосходящая странгу-
ляционная борозда в верхней трети шеи. Синюшность
и одутловатость лица
Рис. 18.5.
Множественные экхимозы при смерти от компресси-
онной механической асфиксии
Рис. 18.6.
Повешение. Одиночная странгуляционная борозда на
шее. След от давления узла в области подбородка слева.
Множественные поверхностные резаные раны на шее
в проекции странгуляционной борозды, причиненные
собственной рукой
Механическая асфиксия
Рис. 18.8.
Внутрикожные кровоизлияния по верхнему и нижне-
му валикам странгуляционной борозды от действия
мягкой петли при повешении
Рис. 18.7.
Повешение. Одиночная странгуляционная борозда
в верхней трети шеи. Множественные горизонталь-
ные резаные раны на шее, причиненные самоубийцей
(муляж)
Рис. 18.9.
След от давления кожи петлей из твердого материала
Рис. 18.10.
Косовосходящая в сторону узла, неравномерно-вдав-
ленная, прерывистая, расположенная в верхней трети
шеи странгуляционная борозда при повешении
Механическая асфиксия
Рис. 18.11.
Двойная странгуляционная борозда на лице и шее
Рис. 18.12.
Кровоизлияния в мягкие ткани шеи в проекции стран-
гуляционной борозды при препарировании
Рис. 18.13.
Кровоизлияния в мягкие ткани шеи в проекции стран-
гуляционной борозды (макропрепарат)
Рис. 18.14.
Прикусывай ие языка при повешении
Механическая асфиксия
Рис. 18.15.
Механическая асфиксия, прикусывание языка
Рис. 18.16.
Удавление петлей. Признаки борьбы и самообороны на
лице жертвы
Рис. 18.17.
Удавление петлей. Признаки борьбы и самообороны на
руках жертвы
Рис. 18.18.
Удавление канатом
Рис. 18.19.
Удавление. Петля из каната образовала поверхностную
узкую бледную борозду
Рис. 18.20.
Удавление петлей. Тройная странгуляционная борозда
Механическая асфиксия
Рис. 18.21.
Странгуляционная борозда в верхней трети шеи с
неравномерным расширением от действия пряжки
ремня
Рис. 18.22.
Прижизненная странгуляционная борозда с внутри-
кожными кровоизлияниями в области верхнего и ниж-
него валиков
Рис. 18.23.
Удавление петлей. Кровоизлияния в области щитовид-
ного хряща
Рис. 18.24.
Удавление доской. Переломы пластинок щитовидного
хряща, оскольчатый перелом перстневидного хряща
Механическая асфиксия
Рис. 18.25.
Удавление руками. Множественные переломы подъ-
язычной кости и хрящей гортани
Рис. 18.26.
Острая эмфизема, мелкие группы эритроцитов в аль-
веолах при асфиксии. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 18.27.
Острая эмфизема, округление концов альвеолярных
перегородок в области фрагментации. Гематоксилин и
эозин, ув. х 100
Рис. 18.28.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: очаговое отсутствие
рогового слоя эпидермиса, сдавление и гиперемия
венул в зоне компрессии, малокровие артериол, нерав-
номерное окрашивание сосочкового и сетчатого слоев
дермы с их метахромазией. Справа — краевой валик
борозды. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Механическая асфиксия
Рис. 18.29.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: уплощение ростковых
слоев эпидермиса, вытягивание ядер клеток, участки
отслоения блестящего слоя. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 18.30.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: мелкоочаговые и оча-
говые кровоизлияния в перикапсулярную клетчатку
лимфатического узла. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 100
Рис. 18.31.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: мелкоочаговые и оча-
говые кровоизлияния в перикапсулярную клетчатку
лимфатического узла. Окр. гематоксилином и эози-
Рис. 18.32.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: мелкоочаговые крово-
излияния в кортикальный отдел лимфатического узла.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
ном, ув. х 40
Рис. 18.33.
Механическая асфиксия в результате сдавления орга-
нов шеи петлей при повешении: выброс лимфоидных
элементов в лимфатические сосуды. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 40
Механическая асфиксия
Судебно-медицинское значение странгуляционной борозды:
♦ определение типа петли —
— закрытая, окружает шею со всех сторон,
— открытая, прилежит к одной, двум или трем смежным поверх-
ностям,
— атипичная открытая, образуется от развилки дерева, спинки
стула, перекладины табурета, части тела невооруженного
человека (кисть, предплечье, плечо и предплечье, области
коленного сустава, голень, стопа и др.),
— одиночная или многооборотная:
двойная петля образует странгуляционную борозду, раз-
деленную по ее длиннику промежуточным валиком,
представляющим собой ущемление кожи между двумя
витками петли. По ходу этого валика часто имеются
расположенные в виде цепочки множественные внут-
рикожные кровоизлияния. Соответствующие борозды
возникают при действии тройных и других многообо-
ротных петель;
♦ определение материала петли или травмирующего предмета —
— тупые твердые и мягкие гибкие предметы (петли) образуют
закрытые и открытые странгуляционные борозды:
твердые (жесткие и полужесткие) петли образуют глубо-
кие плотные борозды с четкими краями и выраженным
осаднением,
мягкие петли оставляют след в виде вдавленного полосо-
видного участка неповрежденной кожи серого цвета,
— туп ые твердые жесткие (негибкие) предметы образуют откры-
тые и атипичные открытые странгуляционные борозды,
— на поверхности странгуляционной борозды нередко фикси-
руются микрочастицы материала петли;
♦ определение рельефа поверхности травмирующего предмета —
— ширина борозды соответствует ширине петли,
— витая веревка оставляет на шее след в виде косых параллель-
ных полосчатых вдавлений, отделенных друг от друга узкими
полосками внутрикожных кровоизлияний,
— поясной ремень — сплошное осаднение, на фоне которого
чередуются участки неповрежденной кожи круглой формы,
соответствующие отверстиям застежки ремня,
— скрученная простыня или полотенце — прерывистые удли-
ненные узкие взаимопересекающиеся полоски внутрикож-
ных кровоизлияний, расположенных продольно или косо-
продольно по отношению к длиннику борозды;
— действие узла приводит к локальным ущемлениям кожи с
множественными внутрикожными кровоизлияниями, огра-
ниченному осаднению по верхнему или обоим краям бороз-
ды; его форма и размеры иногда точно соответствуют форме
и размерам узла, например, пряжки ремня;
определение прижизненного или посмертного образования
странгуляционной борозды —
— о прижизненном образовании борозды свидетельствуют:
Механическая асфиксия
осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу стран-
гуляционной борозды,
кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в
проекции странгуляционной борозды,
кровоизлияния в ножки грудных мышц и в области над-
рывов интимы сонных артерий,
кровоизлияния в глотке, корне и в зоне ущемления ткани
языка, ретробульбарной клетчатке, мышцах спины, меж-
позвонковых дисках, ножках диафрагмы, в регионарных
лимфатическах узлах,
кровоизлияния вокруг переломов костей и хрящей гор-
тани,
анизокория,
отек подкожной клетчатки шеи, преимущественно выше
уровня странгуляционной борозды,
кровотечение из носа, рта и ушей,
реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение
тинкториальных свойств кожи, нарушение активности
ряда ферментов и некробиотические изменения мышеч-
ных волокон в полосе давления, выявляемые гистологи-
ческими и гистохимическими методами исследования,
— на посмертное образование борозды указывают:
отсутствие признаков прижизненности странгуляцион-
ной борозды,
— ложная странгуляционная борозда:
бледные складки кожи на фоне трупных пятен, след от
давления застегнутого ворота могут создать ложную кар-
тину странгуляционной борозды;
♦ определение условий возникновения странгуляционной
асфиксии.
ПОВЕШЕНИЕ
Повешение — вид странгуляционной асфиксии, который возникает
от сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела
погибшего. Повешение чаще всего — самоубийство, хотя встречаются
убийства и несчастные случаи. В некоторых странах распространена
казнь через повешение.
• Основные признаки странгуляционной борозды при повешении:
♦ косо-восходящее направление;
♦ располагается в верхней трети шеи — выше щитовидного
хряща;
незамкнута — неповрежденный участок шеи соответствует
положению свободного конца;
♦ неравномерно вдавлена — на противоположной узлу поверхнос-
ти шеи борозда выражена в наибольшей степени.
Механическая асфиксия
Косвенные признаки, указывающие на продольное растяжение шеи:
♦ поперечные разрывы интимы общих сонных артерий (признак
Амюсса);
кровоизлияния в адвентицию этих сосудов (признак Мартина) и
в медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц;
♦ кровотечение из носа, уха и рта;
♦ ущемление языка;
♦ симптом Фриберга (локальная вакуолизация интимы сонных
артерий);
♦ кровоизлияния;
повреждение костей и хрящей гортани —
— двусторонние дистальные переломы больших рогов подъ-
язычной кости, в редких случаях сочетающиеся с перело-
мом ее тела,
— переломы верхних рогов щитовидного хряща, реже — перело-
мы пластинок этого хряща,
— сочетанные, но односторонние повреждения подъязычной
кости и щитовидного хряща,
— полиморфные повреждения перстневидного хряща (полные
переломы, надломы, единичные трещины),
— сочетанные повреждения подъязычной кости, щитовидного
и перстневидного хрящей встречаются в единичных наблю-
дениях;
♦ перелом зубовидного отростка II шейного позвонка;
♦ кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона) и
разрывы связок, фиксирующих шейный отдел позвоночника;
♦ повреждения шейного отдела спинного мозга;
♦ кровоизлияние в заглазничную клетчатку, в корень и ткань
языка, глотку;
♦ образование трупных пятен в нижних конечностях и кистях
(при длительном пребывании трупа в петле в вертикальном
положении);
♦ удлинение шеи (иногда до 20—30 см) при длительном пребывании
трупа в петле и гнилостном разрушении мягких тканей шеи;
♦ иногда полный отрыв туловища.
Определение других условий возникновения странгуляционной
асфиксии:
♦ при повешении в положении сидя или лежа расположение
странгуляционной борозды изменяется, однако незамкнутый
и неравномерный характер борозды все-таки будет свидетельст-
вовать о повешении;
♦ при повешении в положении сидя могут образоваться две стран-
гуляционные борозды в результате смещения неплотно затяну-
той петли вследствие сползания тела;
♦ при повешении в условиях ограниченного пространства воз-
можно образование поверхностных повреждений в агональном
периоде, во время судорог от ударов о близко расположенные
предметы. Если труп касается горячих предметов (батарея отоп-
ления), на теле могут возникать не только поверхностные, но и
глубокие контактные ожоги.
Механическая асфиксия
УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ
Удавление петлей — вид странгуляционной асфиксии, который воз-
никает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти
всегда петля затягивается посторонней рукой. Сдавление шеи дости-
гается затягиванием узла, перехлестнутыми свободными концами
петли или с помощью закрутки.
• Основные признаки странгуляционной борозды при удавлении
петлей:
♦ расположена горизонтально, на уровне или ниже щитовидного
хряща;
♦ равномерно вдавлена;
♦ имеет замкнутый характер —
— странгуляционная борозда будет незамкнутой при попада-
нии под петлю различных предметов, конечностей. Однако
на остальном протяжении она будет выражена в основном
равномерно;
♦ один из ее участков, соответствующий положению закрутки,
узла или перехлеста свободных концов, будет иметь множест-
венные взаимно пересекающиеся короткие и узкие полосы
внутрикожных кровоизлияний или линейных ссадин, возник-
ших в результате ущемления кожи.
УДАВЛЕНИЕ РУКАМИ
Удавление руками — вид странгуляционной асфиксии, который воз-
никает при сдавлении шеи пальцами рук или между предплечьем и
плечом.
Признаки:
♦ от действия пальцев рук на шее возникают небольшие круглые
или овальные кровоподтеки;
♦ кровоподтеки располагаются группами по 2—4 на небольшом
расстоянии друг от друга;
♦ на фоне кровоподтеков иногда образуются дугообразные или
короткие полосовидные ссадины от ногтей;
♦ расположение кровоподтеков зависит от положения пальцев рук
в момент сдавления шеи;
при сдавлении шеи между предплечьем и плечом наружных
повреждений на шее обычно не возникает, в то время как в
подкожной клетчатке и шее образуются обширные разлитые
кровоизлияния;
Механическая асфиксия
♦ в результате сопротивления жертвы при повторных попытках
удавления руками на шее образуются дополнительные по-
вреждения, расположение которых принимает беспорядочный
характер;
♦ объем и выраженность внутренних повреждений значительно
больше, чем наружных —
— при прокладывании между руками и шеей мягких предметов
наружные повреждения могут и вовсе отсутствовать,
— как правило, выявляются массивные и глубоко расположен-
ные кровоизлияния, муфтообразно окутывающие сосудис-
то-нервные пучки шеи, трахею, пищевод,
— при удавлении нередки переломы подъязычной кости, хря-
щей гортани и трахеи:
односторонние и двусторонние переломы больших рогов
подъязычной кости в местах соединения их с телом, в
единичных случаях — тела подъязычной кости,
односторонние (в 25—30% случаев) и двусторонние пере-
ломы щитовидного хряща, двусторонние (реже односто-
ронние) переломы верхних рогов этого хряща, одной или
обеих пластинок, а также нижних рогов щитовидного
хряща (встречаются практически все варианты повреж-
дений хрящевой ткани: переломы, разрывы, трещины,
надломы),
в единичных случаях наблюдаются неполные разрывы
перстнещитовидных суставов,
трещины и переломы передней дуги перстневидного
хряща, реже — боковых ее отделов,
трещины, надломы и переломы одного или несколь-
ких полуколец трахеи по одной, реже двум или трем
линиям;
— попытки подавить сопротивление выражаются в давле-
нии на грудь, живот и конечности ногами нападающе-
го. Последствием таких действий будут множественные
кровоподтеки, иногда кровоизлияния и разрывы ткани
печени;
— в подногтевом содержимом погибшего от удавления, который
причинял повреждения нападающему при сопротивлении,
выявляются текстильные волокна, обрывки волос, частицы
кожи, следы крови, позволяющие установить их органо-тка-
невую, видовую, группоспецифическую и половую принад-
лежность преступнику.
ОБТУРАЦ1/ ИНАЯ АСФИКСИЯ
Обтурационная асфиксия возникает в результате закрытия отверстий
рта и носа или закрытия дыхательных путей (рис. 18.34—18.53).
Механическая асфиксия
Рис. 18.35.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском сала
Рис. 18.34.
Кровоподтеки и ссадины в окружности рта и носа от
закрытия их рукой
Рис. 18.37.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском мяса, вскрытие стенки глотки
Рис. 18.36
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском мяса
Механическая асфиксия
Рис. 18.38.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском мяса (вид спереди)
Рис. 18.39.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей большим куском мяса
Рис. 18.40.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском гриба
Рис. 18.41.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей куском марли
Механическая асфиксия
Рис. 18.42.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей зубным протезом
Рис. 18.43.
Механ ическая асфиксия — закрытие просвета дыхатель-
ных путей инородным предметом (куском кирпича)
Рис. 18.44.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей пищевыми массами (фасоль)
Рис. 18.45.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей инородным предметом (алюминиевый
крюк)
Механическая асфиксия
Рис. 18.46.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей инородными массами (растительная
пищевая клетчатка). Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 18.47.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей инородными пищевыми массами. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 18.48.
Механическая асфиксия — аспирация кровью. Окр.
гематоксилином и эозином, у в. х 40
Рис. 18.49.
Механическая асфиксия — аспирация кровью. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 18.50.
Механическая асфиксия — выраженная десквамация
эпителия бронхиол в просвет альвеол, очагово-слив-
ной транссудат, венозная гиперемия. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 100
Рис. 18.51.
Механическая асфиксия — острая фрагментация аль-
веолярных перегородок с округлением концов. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Механическая асфиксия
Рис. 18.52.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей инородными массами (ил). Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 18.53.
Механическая асфиксия — закрытие просвета дыха-
тельных путей инородными массами (ил). Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 1000
• Диагностика:
♦ закрытие рта и носа руками —
— на коже вокруг рта и носа беспорядочно расположены цара-
пины, дугообразные и короткие полосовидные ссадины,
небольшие круглые или овальные кровоподтеки,
— слизистая оболочка губ может быть повреждена из-за сильно-
го их придавливания к зубам;
♦ закрытие рта мягкими предметами (подушка, одеяло, ткань
одежды) —
— повреждений на лице может не быть,
— в полости рта, гортани и более глубоких отделах дыхатель-
ных путей могут обнаруживаться текстильные волоконца,
пушинки, частицы птичьих перьев и др.;
♦ закрытие рта ребенка молочной железой матери, заснувшей во
время кормления —
— отсутствуют повреждения на лице,
— имеются общеасфиктические признаки смерти;
♦ закрытие рта и носа у больного эпилепсией, когда во время при-
падка он оказывается уткнувшимся лицом в подушку —
— отсутствуют повреждения на лице,
— имеются общеасфиктические признаки смерти,
— выявляются макроскопические и гистологические измене-
ния головного мозга, характерные для эпилепсии,
— имеются данные медицинских документов о страдании эпи-
лепсией;
♦ закрытие дыхательных путей инородными телами —
— имеются общеасфиктические признаки смерти,
— наблюдается вздутие легких,
— обнаруживаются крупные инородные тела или предметы,
полностью перекрывающие просвет дыхательных путей:
крупное инородное тело (кусок мяса или сала, часть разо-
рванного резинового надувного шарика) располагается
глубоко в полости рта, перекрывая вход в гортань; в гор-
Механическая асфиксия
тани, перекрывая голосовую щель; в трахее и у ее бифур-
кации,
полужидкие или жидкие массы (например, кровь, вода,
пищевые и рвотные массы), проникающие в глубокие
отделы дыхательных путей —
аспирированная кровь проникает до альвеол, лег-
кие — суховатые по поверхности, пестрые (чередо-
вание небольших светлых и темно-красных много-
угольных участков), эмфизематозно вздуты,
у пострадавшего имеются переломы основания чере-
па, резаные раны шеи с повреждением гортани и
трахеи, обильное носовое кровотечение,
микроскопически в легких находят участки острой
эмфиземы и очагового ателектаза, в альвеолах и
бронхиолах скопления неизмененных эритроцитов,
при аспирации пищей из мелких бронхов на поверхность
разреза выступают частицы пищевых масс —
при микроскопическом исследовании в альвеолах и
мелких бронхах находят мышечные волокна, зерна
крахмала, растительные клетки и другие элементы
пищевых масс,
при посмертном попадании в дыхательные пути содер-
жимого желудка и крови (например, при проведении
искусственного дыхания и при отсутствии актив-
ных дыхательных движений) они могут проникнуть
лишь в начальные отделы дыхательных путей,
— сыпучие тела (песок, грунт, зерно и др.) в большом количест-
ве обнаруживаются в полости рта, в просвете гортани, в тра-
хее и крупных бронхах;
♦ небольшое инородное тело (пластмассовая фишка от детской
игры, миниатюрная шахматная фигурка, зубной протез, горо-
шина, пуговица и др.), фиксированное непосредственно у голо-
совой щели и не перекрывающее дыхательные пути —
— вызывает отек голосовых связок и слизистой оболочки горта-
ни, вплоть до обтурации,
— такое же инородное тело, фиксированное у бифуркации тра-
хеи, где находится рефлексогенная зона, может вызвать пер-
вичную рефлекторную остановку сердца.
УТОПЛЕНИЕ
Подавляющее большинство утоплений — это несчастные случаи;
известны случаи самоубийства путем утопления, возможна внезапная
смерть в воде в результате имевшегося у покойного заболевания (рис.
18.54—18.70). Встречается утопление и как способ убийства. Водоемы
используют как место сокрытия трупа или его частей. Возможно
всплытие трупов из захоронений в земле в случаях образования
новых ручьев и водохранилищ на территории бывших могил.
Механическая асфиксия
Рис. 18.54.
Утопление. Стойкая мелкопузырчатая пена в отвер-
стиях носа и рта
Рис. 18.55.
Утопление. Стойкая мелкопузырчатая пена в отвер-
стиях носа
Рис. 18.56.
Утопление. Стойкая мелкопузырчатая пена в отверсти-
ях носа и рта, ссадины и кровоподтеки лица
Рис. 18.57.
Признаки пребывания трупа в воде — мацерация кож-
ных покровов при температуре воды +10°С. Слева
направо — до мацерации, через сутки, на 2-е сут,
на 3-и сут (муляж)
Рис. 18.58.
Признаки пребывания трупа в воде — мацерация кож-
ных покровов при температуре воды +10°С. Слева
направо — на 5-е сут, на 7-е сут, на 9-е сут, на 12-е сут
(муляж)
Рис. 18.59.
Признаки пребывания трупа в воде — мацерация кож-
ных покровов при температуре воды +10°С. Слева
направо — на 18-е сут, на 23-и сут, на 35-е сут, вместе
с «перчаткой смерти» (муляж)
Механическая асфиксия
Рис. 18.60.
Признаки пребывания трупа в воде — мацерация кож-
ных покровов стопы (муляж)
Рис. 18.61.
Признаки пребывания трупа в воде — мацерация кож-
ных покровов стопы
Рис. 18.62.
Признаки пребывания трупа в воде — «перчатка смер-
ти» (макропреларат)
Рис. 18.63.
Признаки пребывания трупа в воде — «туфля смерти»
(макропрепарат)
Механическая асфиксия
Рис. 18.64.
Признаки пребывания трупа в воде — трупные измене-
ния кожи утопленника
Рис. 18.65.
Мелкие камни, частицы ила и вода в дыхательных
путях при утоплении
Рис. 18.66.
Мелкие камни, извлеченные из дыхательных путей
при утоплении
Рис. 18.67.
Обзорная микрофотография альгологического препа-
рата. Кислотный метод, ув. х 100
Рис. 18.68.
Единичные водоросли при альгологическом исследо-
вании. Кислотный метод, ув. х 1000
Рис. 18.69.
Диатомовый планктон во внутренних органах (почка,
печень, головной мозг и другие органы, за исключени-
ем легких) как признак аспирационного утопления.
Кислотный метод, ув. х 400
Механическая асфиксия
Рис. 18.70.
Частицы кварца во внутренних органах (почка, печень,
головной мозг и другие органы, за исключением легких)
как признак аспирационного утопления. Кислотный
метод, ув. х 1000
Утопление в воде принято рассматривать в разделе механической
асфиксии. Однако патогенез этого состояния более сложен и не сво-
дится лишь к последствиям прекращения внешнего дыхания.
Танатогенез:
I фаза — двигательное возбуждение, задержка дыхания, загла-
тывание воды, повышение артериального давления;
11 фаза — судорожные вдохи и короткие выдохи, общие тони-
ческие судороги, утрата сознания, падение артериального дав-
ления;
III фаза — терминальная пауза, обездвиженность, сознание и
рефлексы отсутствуют, артериальное давление падает до нуля;
IV фаза — агония, редкие судорожные терминальные вдохи,
разделенные длительными паузами.
Повреждающие факторы:
гипоксия —
— закрытие дыхательных путей водой сопровождается резко
выраженным кислородным голоданием;
гиперволемия —
— вода проникает в дыхательные пути после погружения в воду
до момента остановки сердечной деятельности:
через повреждения легочной паренхимы и ее сосудистой
сети,
диффузия жидкости через легочные мембраны:
основная часть жидкости аспирируется во время одышки,
количество жидкости, попадающей в легкие при утопле-
нии, может на 100% превысить средний вес легких,
распределение воды в легких не является равномерным
из-за невозможности полного вытеснения всего имеюще-
гося в легких воздуха при аспирации воды,
Механическая асфиксия
— проникновение воды в кровеносную систему увеличивает
объем циркулирующей крови;
гемолиз эритроцитов —
— разведение крови в сосудистом русле водой приводит к разви-
тию прогрессирующего гемолиза;
♦ гиперкалиемия —
— гемолиз сопровождается выходом в плазму крови большого
количества калия и резким дисбалансом между содержанием
калия и натрия.
Судебно-медицинское значение.
Установление причины смерти (утопление, смерть в воде и др.)
и типа утопления:
1) истинный тип утопления (заполнение дыхательных путей водой) —
— бледность кожных покровов;
— розовый или светло-фиолетовый цвет трупных пятен;
— стойкая и не спадающаяся белая мелкопузырчатая пена с
розоватым (за счет гемолиза эритроцитов) оттенком вокруг
отверстий носа, рта и в дыхательных путях. Высохнув, пена
образует ячеистый «скелет»;
— ил, песок, водоросли или мелкопузырчатая розовая пена в
дыхательных путях;
— резкое вздутие легких: они увеличены в объеме, частич-
но или полностью прикрывают сердце, края легких могут
соприкасаться;
— большой вес легких (за счет аспирированной воды);
— полосчатые, без четких границ красноватые кровоизлия-
ния под легочной плеврой (пятна Пальтауфа—Рассказова—
Лукомского);
— истечение большого количества жидкости с поверхности раз-
реза легких;
— наличие жидкости утопления в пазухе клиновидной кости
(признак В.А. Свешникова) встречается довольно часто (около
75% случаев) при истинном и асфиктическом типах утопления:
при вскрытии содержимое пазухи собирают шприцем,
измеряют количество, готовят и исследуют нативные
препараты методом световой микроскопии с целью выяв-
ления планктона, спор растений, простейших и прочих
элементов среды водоема.
Лабораторные признаки истинного утопления:
— распространенная эмфизема легких и малокровие сосудов;
— резкий отек стенки сосудов легких;
— выраженный периваскулярный отек;
— очаговый отек межальвеолярных перегородок;
— гемолиз с выходом гемоглобина в отечную жидкость;
— наличие инородных частиц, в том числе и диатомовых водо-
рослей или планктона во внутренних органах, в костном
мозге длинных трубчатых костей
(возможно обнаружение псевдопланктона у лиц, при жизни
длительное время работавших в условиях повышенной
запыленности воздуха и умерших не от утопления);
Механическая асфиксия
— обнаружение во внутренних органах водных форм бактерий,
относящихся к семейству псевдомонад и содержащихся толь-
ко в воде (бактериальный метод А.М. Мишульского, 1989)
(этот метод дает положительный результат только в первые
20 ч после смерти, пока кровь трупа сохраняется стериль-
ной);
— обнаружение во внутренних органах, в частности в сосудис-
тых сплетениях головного мозга, кварцсодержащих мине-
ральных включений;
2) асфиктический тип утопления (спазм голосовой щели) —
— синюшность кожных покровов;
— обильные, сине-фиолетовые трупные пятна;
— одутловатое и синюшное лицо;
— мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву век;
— следы непроизвольного выделения кала, мочи, спермы;
— полнокровие внутренних органов;
— резкое переполнение кровью правых отделов сердца;
— разжижение крови правой половины сердца по сравнению с
кровью левой половины за счет повышенного лимфооттока
из легких;
— вздутие и увеличение объема легких, сухие при разрезе, лег-
кие по весу; пены в них, как правило, мало;
— переполнение желудка водой —
является решающим признаком при дифференциации с
другими видами асфиксии, так как картина вскрытия
идентична, но воды в желудке мало или нет вовсе,
ларингоспазм при наличии непроизвольных глотательных
движений ведет к заглатыванию больших количеств воды
в желудок (до 1 л и более)
(отличить воду, заглоченную в процессе утопления, от
поступившей с пищей позволяет отстаивание желу-
дочного содержимого в цилиндре — в заглоченной при
утоплении воде образуются три слоя: плотный осадок,
прозрачная жидкость и, на ее поверхности, мелкопу-
зырчатая пена);
— пустой растянутый желудок с надрывами слизистой в случа-
ях рвоты под водой;
— как и при истинном типе, жидкость может проникать в пазу-
ху клиновидной кости;
3) синкопический тип утопления —
— встречается в 10—15% случаев утопления, смерть наступа-
ет вследствие одновременного рефлекторного прекращения
деятельности сердца и дыхания, наблюдается у женщин и
детей вследствие резких эмоциональных сдвигов (испуга),
воздействия холодной воды (гидрошока) или раздражения
верхних дыхательных путей даже небольшими количествами
проникшей воды (ларинго-фарингиальный шок). Однако в
практике почти никогда не удается доказать «синкопичес-
кий» вариант смерти от утопления.
Механическая асфиксия
Установление давности наступления смерти и длительности
пребывания трупа в воде:
— мацерация и последующее отторжение эпидермиса —
набухание, сморщивание, мацерация кончиков пальцев
наступает через 2—3 ч («банная кожа»),
мацерация ладоней и подошв через 2—3 сут («кожа прачки»),
мацерация тыльных поверхностей ладоней и подошв и
отхождение кожи («перчатки смерти») через неделю;
— отделение волос —
заканчивается выпадение волос обычно к 4—6 нед (летом);
— гниение —
на достаточной глубине гниение трупа протекает почти
равномерно, при подъеме трупа на поверхность процесс
гниения скачкообразно усиливается и идет неравномер-
но. В большей мере изменяются мягкие ткани лица. Они
резко вздуваются, становятся зелеными, в то время как
другие части тела могут быть мало тронуты гниением. В
дальнейшем резко вздувается все тело, и труп обезобра-
живается, приобретая вид «гиганта». Особенно увеличи-
вается в объеме мошонка, ткани которой под воздействием
газов могут разрываться. Резко вздувается живот;
— всплывание —
гнилостные газы, образующиеся и скапливающиеся в
полостях и тканях, выталкивают труп на поверхность
воды, что обычно бывает на 7—20 день (при температуре
воды около 17—19°С),
в холодной воде всплывание трупа происходит позже —
через 2—3 нед,
зимой трупы остаются на дне рек, озер и колодцев много
недель,
труп под водой могут задержать различные препятствия,
опытным путем установлено: чтобы удержать под водой труп
человека, весящего около 60 кг, нужен груз более 30 кг,
при появлении значительно загнившего трупа в каких-то
ограниченных по объему водоемах необходимо обследо-
вать их для установления каких-то креплений, удержи-
вающих труп.
♦ Установление прижизненности повреждений, механизма и дав-
ности их образования, причинной связи со смертью поврежде-
ний на трупе, извлеченном из воды:
— прижизненные повреждения —
полученные до попадания тела в воду,
возникшие в воде при прыжках, нырянии и ударах о дно
или различные предметы, находящиеся в воде (напри-
мер, перелом шейного отдела позвоночника в результате
удара головой о дно при прыжке в воду),
при относительно небольшом времени пребывания трупа
в воде (4—5 сут) признаки прижизненности могут быть
полностью утрачены, что делает практически невозмож-
ным категорический вывод о смерти, наступившей от
травмы;
Механическая асфиксия
— посмертные повреждения —
возникшие при ударах о грунт, о детали водных сооруже-
ний или находящиеся в водоеме случайные предметы,
ударах вращающимися винтами, подводными крыльями
и другими элементами конструкций судов:
наиболее частое положение тела в воде — во взвешенном
состоянии. Поэтому труп придонными течениями может
легко увлекаться на значительные расстояния, попадать
в ямы, расщелины, под затонувшие и движущиеся суда,
подводные сооружения. Перемещение трупа на значи-
тельное расстояние должно учитываться при организа-
ции его поиска,
одежда повреждается, как правило, на передней поверх-
ности в результате волочения по дну,
травма баграми и различными подручными средствами,
применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды,
повреждения трупа водной фауной (рыбы, раки, водные
насекомые и др.),
после извлечения тела из воды в результате неумелого ока-
зания медицинской помощи.
Независимо от исходных сведений, необходимо последовательно
исключить возможность наступления смерти от повреждений, инток-
сикаций и заболеваний.
КОМПРЕССИОННАЯ АСФИКСИЯ
К компрессионной асфиксии относят сдавление груди и (или)
живота.
Это вид механической асфиксии, которая возникает вследствие огра-
ничения дыхательных экскурсий легких и резкого нарушения общего
кровообращения от сильного давления на грудь и живот.
О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии гово-
рят в тех случаях, когда компрессия туловища не приводит к множест-
венным переломам костей, разрывам внутренних органов и другим
грубым повреждениям. Экспериментально показано, что животные
погибают менее чем через 10 мин после сдавления грудной клетки
грузом, втрое превышающим массу их тела.
• Компрессионная асфиксия может развиться:
♦ при тугом пеленании детей;
♦ при придавливании туловища грудного ребенка во сне частью
тела матери;
♦ при обвалах подземного строительства;
♦ при транспортных происшествиях;
♦ при длительном сдавлении в толпе и др.
Механическая асфиксия
• Диагностика:
♦ карминовый отек легких —
— ограничение дыхательных экскурсий,
— задерживается поступление артериальной крови в большой
круг кровообращения, а венозной — в легкие,
— врезультате легкие переполняются обогащенной кислородом
кровью, повышается проницаемость сосудистых стенок,
— развивается отек легких;
♦ экхимотическая маска —
— сдавление груди и живота приводит к нарушению кровообра-
щения в системе верхней полой вены и, в частности, к пере-
полнению кровью бассейна безымянных и яремных вен,
— результатом этих нарушений являются резкий цианоз лица и
верхних отделов груди, множественные мелкие кровоизлия-
ния в этих же областях;
♦ очаговые кровоизлияния в скелетной мускулатуре головы, шеи
и верхних отделах туловища;
♦ застойные, черно-багрового цвета печень и почки;
♦ резкий цианоз глоточного кольца;
♦ иногда наблюдается кровь в полости среднего уха и ячейках
решетчатой кости;
€ > на коже груди и живота погибших от компрессионной асфик-
сии находят полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф
складок одежды, а также частицы песка, шлака, грунта и др.;
не являясь признаками, подтверждающими генез смерти от сдав-
ления груди и живота, эти изменения и наслоения указывают на
факт сдавления и условия, при которых оно происходило.
АСФИКСИЯ В ЗАМКНУТОМ ПРОСТРАНСТЕ
Редкий вид механической асфиксии, который развивается при пре-
бывании в ограниченном объеме замкнутого пространства.
• Асфиксия может развиться:
♦ в отсеках затонувших судов;
♦ в изолирующих противогазах;
♦ в плотно закрытых сундуках;
♦ в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно
прилегающем к шее.
Повреждающий фактор — сочетание гиперкапнии, гипоксии,
гипоксемии.
Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибе-
ли человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого про-
странства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую
концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты
достигает смертельного уровня (8—10% и более). Здесь уместно напом-
нить, что углекислый газ биологически активен. Концентрация его во
вдыхаемом воздухе 0,5% уже приводит к учащению дыхания и повы-
Механическая асфиксия
шению вентиляции легких, 4—5% — вызывает резкое раздражение
слизистых оболочек дыхательных путей. Более высокие концентрации
приводят к развитию асфиксии. Концентрация во вдыхаемом воздухе
углекислоты 2,5—3% представляет опасность для жизни ребенка.
• Диагностика:
♦ при вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом простран-
стве, не обнаруживают каких-либо специфических морфологи-
ческих изменений, а выявляют лишь признаки быстро насту-
пившей смерти;
♦ факт смерти от длительного пребывания в замкнутом про-
странстве можно установить расчетным путем. При этом опира-
ются на совокупность следующих исходных сведений —
— состояние здоровья и возраст пострадавшего,
— объем замкнутого пространства и время пребывания в нем,
— количество кислорода, вдыхаемого из атмосферы замкнутого
пространства в заданный промежуток времени,
— количество кислорода в замкнутом пространстве к концу
заданного промежутка времени,
— количество углекислоты, выдыхаемой в замкнутый объем,
и концентрация углекислоты в атмосфере замкнутого про-
странства к концу заданного промежутка времени;
♦ вывод о причине смерти делается в предположительной форме,
применительно к заданным условиям конкретного места гибе-
ли человека.
19 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Нормальная жизнедеятельность организма наблюдается при темпе-
ратуре тела 36—37°С; изменение температуры вызывает различные
патологические процессы и даже смерть (рис. 19.1—19.34).
Повреждающий фактор — гипертермия.
Повышение температуры тела свыше 42°С считается критическим,
свыше 45—47°С приводит к наступлению смерти из-за свертывания
белка и инактивации ферментов. Повреждения от действия высокой
температуры являются следствием ее местного или общего действия.
Рис. 19.1.
Ожог 1 степени — покраснение и отек кожи
Рис. 19.2.
Ожог I—II степени — покраснение и отек кожи, пузырь
с серозным содержимым
Рис. 19.3.
Ожоги I—ША степени
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.5.
Ожоги руки пламенем. Отложение копоти
Рис. 19.4.
Ожоги лица пламенем. Отложение копоти
Рис. 19.7.
Обугливание головы (вид спереди)
Рис. 19.6.
Обугливание трупа при пожаре
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.8.
Обугливание головы с прогоранием свода черепа и тер-
мическим поражением головного мозга
Рис. 19.9.
Ожоги пламенем горящего бензина. Светло-серая тон-
кая кайма омертвевшего эпидермиса по краю ожоговой
поверхности
Рис. 19.10.
Ожоги при горении одежды
Рис. 19.11.
Ожоги горячей и кипящей жидкостью
Рис. 19.12.
Ожоги горячей и кипящей жидкостью (макропрепарат)
Рис. 19.13.
Ожоги горячей и кипящей жидкостью (муляж)
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.14.
Ожоги паром (муляж)
Рис. 19.15.
Ожоги передней поверхности груди утюгом
Рис. 19.16.
Ожоги предплечья утюгом
Рис. 19.17.
Обугливание трупа при пожаре
Рис. 19.18.
Прижизненное действие пламени: ярко-красное окра-
шивание мышц, внутренних органов и крови
Рис. 19.19.
Многооскольчатый перелом черепа. Действие пламени
при пожаре
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.20.
Автотравма. Обгорание тела в салоне автомобиля
Рис. 19.21.
Костные останки при пожаре
Рис. 19.22.
Копоть в просвете дыхательных путей
Рис. 19.23.
Копоть в складках лимфатических миндалин
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.24.
Эрозии слизистой желудка, единичные частицы копоти
Рис. 19.25.
Сформированный пузырь в эпидермисе при ожоге
II степени, очаговое вытягивание эпидермальных
клеток. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 19.26.
Частицы копоти на эпидермисе, сформированные
пузыри в эпидермисе, коагуляционные изменения
сосочкового слоя дермы при ожоге II—ША степени.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 19.27.
Частицы копоти на эпидермисе, сформированные
пузыри в эпидермисе, коагуляционные изменения
сосочкового слоя дермы при ожоге II—IIIА степени.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 19.28.
Коагуляционные изменения всех слоев дермы, частич-
но распространенные на подкожную жировую клет-
чатку без перифокальной сосудистой реакции. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Повреждения от действия высокой температуры
Рис. 19.29.
Частицы копоти на плоском многослойном неорого-
вевающем эпителии верхних дыхательных путей. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 19.30.
Частицы копоти на плоском многослойном неорого-
вевающем эпителии верхних дыхательных путей. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 19.31.
Острая эмфизема и отек легких. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 40
Рис. 19.32.
Частицы копоти на эпителии мелких бронхиол. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 19.33.
Частицы копоти в просвете альвеол. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 100
Рис. 19.34.
Признаки отрицательного окрашивания сосудов лег-
ких свидетельствуют о посмертном получении ожогов
организмом. Окр. Суданом Ill, ув. х 40
Повреждения от действия высокой температуры
Общее действие характеризуется общим перегреванием организма вслед-
ствие повышения температуры тканей и носит название «тепловой удар».
• Условия, способствующие перегреванию:
♦ повышение окружающей температуры;
♦ процессы, затрудняющие потоотделение и испарение —
— высокая влажность,
— безветрие,
— плотная одежда,
— усиленная мышечная работа.
• Последовательность клинических проявлений теплового удара:
♦ слабость;
♦ усиление, а затем прекращение потоотделения;
♦ боли в подложечной области;
♦ частые позывы к мочеиспусканию;
♦ учащение пульса;
♦ снижение артериального давления;
♦ потеря сознания;
♦ психомоторное возбуждение;
♦ судороги;
♦ непроизвольные дефекация и мочеиспускание;
♦ кома и смерть.
• Диагностика смерти от теплового удара:
♦ судебно-медицинское исследование трупа —
— быстрое развитие трупного окоченения,
— резкое полнокровие внутренних органов,
— полнокровие и отек легких (черные легкие),
— резкий отек головного мозга с мелкими периваскулярными
кровоизл иян иями,
— выраженное сгущение крови;
♦ обстоятельства происшествия —
— отсутствие признаков отравления,
— отсутствие признаков заболеваний,
— отсутствие повреждений.
Местное повреждающее действие высокой температуры приводит к
ожогам (ожоговой травме) и ожоговой болезни.
ОЖОГИ
♦
♦
♦
• Признаки ожогов:
♦ покраснение кожи;
♦ пузыри на поверхности кожи;
♦ образование струпа —
— денатурация коллагена в дерме,
Повреждения от действия высокой температуры
— обструкция сосудов,
— резкое увеличение потерь воды за счет испарения;
♦ отек тканей, вызванный воспалительной реакцией вследствие
местного действия медиаторов — гистамина, серотонина, про-
стагландина, комплемента (когда ожог менее 10% площади тела).
• Степени ожогов:
♦ 1 степень ожога — эритема, поверхностный ожог кожи.
Характеризуется незначительной местной болью, покраснением
и отеком кожи. Заканчивается восстановлением первоначаль-
ного рисунка кожи через 3—4 дня;
♦ 2 степень ожога — серозное воспаление кожи с образованием
пузырей, глубокий ожог кожи. Заживление происходит без
рубца;
♦ За степень ожога — коагуляционный некроз кожи с частичным
поражением росткового слоя. Заживление происходит с частич-
ным рубцеванием;
♦ 36 степень ожога — характеризуется омертвением всех слоев
кожи. Ожоговая поверхность нечувствительна к механическому
раздражению. Заживление происходит с образованием рубца;
♦ 4 степень ожога — сопровождается омертвением подлежащих
тканей — мышц, костей. Исходом ожогов 4 степени может быть
отторжение пораженных тканей.
• Причины смертельных исходов при ожоговой травме:
♦ паралич дыхательного и сосудодвигательного центров;
♦ отравление окисью углерода.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, то
в организме возникают морфологические изменения, развивающиеся
в определенной патогенетической последовательности. Совокупность
этих изменений получила название ожоговой болезни, в клиничес-
ком течении которой различают 4 периода.
• Периоды ожоговой болезни:
♦ период ожогового шока длится первые трое суток, возникает
при ожогах более 20% площади тела;
♦ период ожоговой токсемии сменяет период ожогового шока
(от 3 дней до 2 нед) и период ожоговой инфекции (1 нед) —
— воспаление и отторжение поврежденных тканей формируют
питательную среду для роста микроорганизмов;
♦ период ожогового истощения.
• Причины смертельных исходов при ожоговой травме, вызвавшей
ожоговую болезнь:
♦ если площадь и глубина ожогов значительны, то основной причи-
ной смерти будет ожоговая травма. Смерть может наступить в любом
периоде ожоговой болезни, причем для каждого периода характерен
определенный перечень непосредственных причин смерти —
Повреждения от действия высокой температуры
— в первом периоде смерть наступает от ожогового шока
(у пожилых лиц, страдающих тяжелыми сердечно-сосу-
дистыми заболеваниями, непосредственной причиной
смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность
или инфаркт миокарда),
— во втором и третьем периодах ожоговой болезни наблюдает-
ся многообразие непосредственных причин смерти, среди
которых чаще всего встречаются пневмония, сепсис и дру-
гие инфекционные осложнения, реже — почечная недоста-
точность, тромбоэмболия легочной артерии, кровопотеря в
результате кровотечения из острых язв желудка,
— в периоде ожогового истощения смерть может наступить как
от инфекционных осложнений, так и от обострения хрони-
ческих заболеваний сердечно-сосудистой системы;
♦ если ожоговая травма невелика, то основной причиной смерти
являются заболевания, а термическая травма рассматривается
изолированно, как сопутствующее повреждение, способствую-
щее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Судебно-медицинское значение повреждений от действия высокой
температуры:
♦ установление свойств повреждающего фактора —
— признаки действия пламени:
значительная глубина ожогов,
поражение обширных участков поверхности тела,
обугливание зоны поражения,
окопчение ожоговой поверхности,
опаление волос в зоне поражения,
колбообразное вздутие волос на некотором удалении от
зоны поражения,
тепловое окоченение — «поза боксера»;
— признаки действия горячей или кипящей жидкости:
ожоги 1—3 степени (эритема, пузыри или струп),
слияние ожоговых пузырей с отслоением эпидермиса
пластами,
четкие границы ожога, соответствующие одежде,
ожоги в виде удлиненных языков под одеждой,
отсутствуют копоть и опаление волос в зоне поражения;
— признаки действия горящей жидкости:
ожоги 4 степени,
в ране и на одежде сохраняются частицы действовавшего
агента;
— признаки действия раскаленных предметов:
степень ожогов зависит от температуры и времени контакта,
небольшая глубина (в большинстве случаев),
ожоги повторяют форму контактной поверхности;
♦ установление прижизненности действия повреждающего фактора —
— при действии пламени:
розовато-красный цвет трупных пятен в случаях, когда не
произошло значительного обгорания тела,
наличие ожогов 1—2 степени как прижизненной реакции,
Повреждения от действия высокой температуры
наличие необожженных и неоконченных узких полосок
кожи, радиально расходящихся от наружных и внутрен-
них углов глаз, вследствие зажмуривания глаз из-за раз-
дражения дымом,
наличие копоти на всем протяжении дыхательных путей,
включая альвеолы, придаточные пазухи носа,
наличие копоти на внутренней оболочке аорты,
ярко-красный цвет мышц и крови,
высокая концентрация (свыше 15—20%) карбоксигемогло-
бина в крови;
— при действии горячей и кипящей жидкости:
ожоги 1—2 степени (краснота и пузыри на поверхности
кожи);
— при действии горящей жидкости и раскаленных тел:
краснота и пузыри на границе ожогов;
♦ установление посмертного действия повреждающего фактора —
— при действии пламени:
наличие ожогов 4 степени (обгорание тела),
наличие копоти только в начале дыхательных путей;
— при действии горячей и кипящей жидкости:
ожоги 3—4 степени (образование струпа),
отсутствие красноты и пузырей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ
НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
По роду смерти повреждения от действия низкой температуры чаще
являются результатом несчастного случая, реже — убийства (ново-
рожденного) или самоубийства (рис. 20.1—20.16).
Повреждающий фактор — низкая температура.
Рис. 20.1.
Смерть от переохлаждения. Поза калачиком
Рис. 20.2.
Смерть от переохлаждения. Розовый цвет кожных пок-
ровов и трупных пятен. Следы отморожения крыльев
носа
Рис. 20.3.
Смерть от переохлаждения. Розовый цвет трупных
пятен и выраженная серо-розовая венозная сеть
Рис. 20.4.
Смерть от переохлаждения. Кровоподтеки на лице от
ударов о грунт в результате мышечной дрожи
Повреждения от действия низкой температуры
Рис. 20.6.
Смерть от переохлаждения. Кровоподтеки и ссадины
Пятна Вишневского
Рис. 20.5.
на конечностях от ударов о грунт в результате мышеч-
ной дрожи
Рис. 20.7.
Начальные этапы формирования пятна Вишневского
в слизистой желудка. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 100
Рис. 20.8.
Сформированное пятно Вишневского в слизис-
той желудка, волнообразный ход гладких миоцитов
мышечного слоя, плотное расположение мышечных
волокон. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Повреждения от действия низкой температуры
Рис. 20.9.
Сдавленные венулы слизистой желудка на отдалении
от пятен Вишневского. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 100
Рис. 20.10.
Гиперэозинофилия кардиомиоцитов, плотное распо-
ложение, контрактурные повреждения, интрамураль-
ный отдел миокарда. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 20.11.
Гиперэозинофилия кардиомиоцитов, плотное распо-
ложение, контрактурные повреждения, субэпикарди-
альный отдел миокарда. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Рис. 20.12.
Сохранность ткани поджелудочной железы к аутолизу,
спазм выводных протоков, сохранность эпителия на
базальной мембране, сохранность секрета в обкладоч-
ных клетках. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 20.13.
Сохранность ткани поджелудочной железы к аутолизу,
спазм выводных протоков, сохранность эпителия на
базальной мембране, сохранность секрета в обкладоч-
ных клетках. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 20.14.
Спазм бронхиол, отсутствие транссудата в просвете
альвеол, сохранность эпителия на базальной мембра-
не. Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 100
Повреждения от действия низкой температуры
Рис. 20.15.
Исчезновение гликогена из ткани миокарда. Окр. PAS,
ув. х 40
Рис. 20.16.
Исчезновение гликогена из ткани печени. Окр. PAS,
ув. х 400
• Механизмы теплопотери:
♦ излучение электромагнитных волн;
♦ испарение (жидкость в газ);
♦ проводимость тепла к холодному объекту;
♦ конвекция (нагревание циркулирующего воздуха).
• Факторы, способствующие теплоотдаче и определяющие тяжесть
поражающего действия низкой температуры:
♦ факторы окружающей среды —
— длительность действия низкой температуры,
— ветер,
— влажность воздуха,
— влажность одежды,
— пребывание в холодной водной среде,
— контакт с охлажденными предметами;
♦ местная сопротивляемость организма —
— затруднение кровотока (тесная обувь),
— местные трофические расстройства,
— ранее перенесенное охлаждение;
♦ общая сопротивляемость организма —
— истощение,
— утомление,
— острые или хронические болезни,
— повреждения (ожоги),
— гиподинамия,
— детский или старческий возраст,
— прием алкоголя:
изменение защитного поведения,
нарушение терморегуляции,
ухудшение термогенеза,
— нарушение терморегуляции:
патология ЦНС,
травма спинного мозга,
прием седативных средств.
Повреждения от действия низкой температуры
20.1. МЕСТНОЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Местное повреждающее действие низкой температуры проявляется
отморожениями.
• 1 степень отморожения характеризуется незначительной местной
болью, покалыванием, онемением, покраснением и отеком кожи;
заканчивается восстановлением первоначального рисунка кожи.
• 2 степень отморожения характеризуется образованием пузырей,
наполненных светлой жидкостью; дно пузырей реагирует на боле-
вое раздражение, заживление без рубца.
• 3 степень отморожения характеризуется образованием пузырей,
наполненных кровянистой жидкостью; дно вскрывшихся пузырей
не чувствительно к механическому раздражению. Заживление с
образованием рубца.
• 4 степень отморожения характеризуется некрозом всех тканей,
включая кости.
20.2. ОБЩЕЕ ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЬ»
• Общее переохлаждение протекает в виде трех смещающих друг
друга стадий, заканчивающихся смертью:
♦ легкая стадия переохлаждения —
— снижение температуры тела до 32—35°,
— дизартрия (косноязычие),
— отсутствие двигательных и волевых функций, памяти (атак-
сия, апатия, амнезия),
— интенсивная мышечная дрожь (теплопродукция),
— побледнение кожи (вазоконстрикция);
♦ средняя стадия переохлаждения —
— снижение температуры тела до 24—32°,
— речевое общение отсутствует,
— прекращение мышечной дрожи,
— резкая бледность кожи (вазоконстрикция есть),
— уменьшение потребления кислорода за счет снижения обме-
на веществ;
♦ тяжелая стадия переохлаждения —
— температура тела ниже 24°,
— гипотензия,
— прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания,
— исчезновение электрической активности головного мозга.
• Признаки смерти от переохлаждения:
♦ поза калачиком (поза эмбриона);
♦ ссадины на лице, руках и ногах;
♦ ознобление;
♦ отморожения (признак медленного умирания);
♦ розовый цвет трупных пятен;
Повреждения от действия низкой температуры
♦ переполнение сердца, разный цвет крови в правой и левой поло-
винах сердца;
♦ свертки крови в просвете аорты (признак медленного умирания);
♦ розовый цвет легких, отсутствие отека вследствие бронхоспазма;
♦ пустой желудок, стекловидная слизь в просвете его, пятна
Вишневского;
♦ отсутствие гликогена в печени, мышцах;
♦ кровоизлияния в слизистую лоханок почек;
♦ морщинистая кожа мошонки и втянутость яичек ко входам
в паховые каналы.
• Признаки посмертного охлаждения:
♦ расхождение швов черепа — посмертное оледенение мозга.
• Судебно-медицинское значение повреждений от действия низкой
температуры:
♦ установление свойств холодового фактора —
— определение действия общего холодового фактора:
охлаждение на воздухе при положительной температуре,
охлаждение на воздухе при отрицательной температуре,
охлаждение в воде,
охлаждение в сжиженном газе,
— определение действия местного холодового фактора:
давность действия местного холодового фактора,
условия действия местного холодового фактора,
прижизненность действия местного холодового фактора;
♦ механизм образования холодовых повреждений —
— положение пострадавшего при возникновении холодовой
травмы,
— одновременность или разновременность действия холодово-
го фактора,
— длительность действия холодового фактора,
— сочетание общего и местного действий холодового фактора,
— возможность получения холодовой травмы в заданных усло-
виях.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Поражение техническим электричеством обычно происходит при
непосредственном контакте с проводником электрического тока.
Реже наблюдается поражение без прикосновения к проводнику через
«дуговой» контакт (рис. 21.1—21.16).
Повреждающий фактор — электрический ток, поражающие свойс-
тва которого определяются силой, напряжением, типом и частотой.
Смертельные поражения электричеством наблюдаются при силе тока
свыше 0,1 А, напряжении — ПО В. Наиболее опасной считается час-
тота 50 Гц. При напряжении 500 В переменный и постоянный токи
опасны в одинаковой мере.
Рис. 21.1.
Входная электрометка на руке
Рис. 21.2.
Выходная электрометка на ноге
Рис. 21.3.
Входная электрометка на руке (типичная)
Рис. 21.4.
Входная электрометка на руке (типичная) с отслойкой
эпидермиса
Поражение электрическим током
Рис. 21.5.
Термическое действие электрического тока в области
входной электрометки на лице. На шеке — термичес-
кий ожог IV степени в области дуги нижней челюсти,
вокруг — ожог II—III степени
Рис. 21.6.
Входная электрометка на правой руке. Термическое
действие электрического тока характеризуется ожога-
ми II—IV степени
Рис. 21.7.
Входная электрометка на левой руке. Термическое
действие электрического тока характеризуется ожога-
ми II—IV степени
Рис. 21.8.
Сочетание повреждающих действий электрического
тока: открытый перелом берцовых костей, термичес-
кий ожог, расплавление и обугливание костных отлом-
ков в области выходной электрометки
Рис. 21.9.
«Рассыпное» действие технического электричества на
кожу (макропрепарат)
Рис. 21.10.
Входная и выходная электрометки на руке (деталь
справа сверху) и на ноге (справа в центре), действие
электричества на гвозди подошвы — оплавление голо-
вки (справа внизу) (макропрепарат)
Поражение электрическим током
Рис. 21.11.
Морфологические признаки действия электричества в коже
пальца: в толстом эпидермисе, представленном 5 слоями,
отмечаются расщепления базального и шиповатого слоев с
формированием пустот, вытягивание ядер в зоне пузырей и
на отдалении. Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 100
Рис. 21.12.
Наложение черных частиц (копоть) в области коагу-
ляции поверхностных слоев эпидермиса, термическое
действие электричества с обугливанием ростковых и
ороговевающих слоев. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Рис. 21.13.
Очаговое выраженное вытягивание цитоплазмы и
ядер ростковых слоев эпидермиса со сформированным
«частоколом» («щетки»). Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 100
Рис. 21.14.
Очаговое выраженное вытягивание цитоплазмы и
ядер ростковых слоев эпидермиса со сформированным
«частоколом» («щетки»). Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 400
Рис. 21.15.
Очаговое выраженное вытягивание цитоплазмы и ядер
ростковых слоев эпидермиса с рядом расположенными
«сотовидными» пустотами и эозинофильными округлы-
ми массами. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 21.16.
Проникновение частиц железа (голубовато-зеленые
частицы) в глубокие слои эпидермиса и дермы. Окр. по
Перл су, у в. х 100
Поражение электрическим током
Характер повреждений определяется механизмом действия электри-
ческого тока.
• Электрическое повреждающее действие:
♦ электрическое раздражение скелетной и гладкой мускулатуры,
нервной ткани приводит к развитию тонических судорог скелет-
ных мышц, разрывам мышечных фасций, вывихам, отрывным
переломам, спазму голосовых связок, остановке дыхания и повы-
шению артериального давления, фибрилляции желудочков.
• Механическое повреждающее действие:
♦ токи большой силы обладают колоссальной тепловой и меха-
нической энергией, что при совместном их действии оказывает
взрывоподобный эффект. Механическое действие проявляется
разрывами тканей вплоть до отрывов частей тела.
• Тепловое повреждающее действие:
♦ связано с сопротивлением тканей и превращением электричес-
кой энергии втепловую (закон Джоуля—Ленца). Ее последствия —
ожоги различной степени. В костях могут быть обнаружены
«жемчужные бусы» — белые шарики диаметром 1—5 мм с пус-
тотами внутри, образованные расплавлением и последующим
застыванием фосфорнокислого кальция;
♦ в месте контакта с проводником возникают «электрометки»,
имеющие кратерообразную форму: запавшее дно и приподня-
тые края. Западение дна вызвано уплотнением кожи. На грани-
це контакта наблюдается приподнятость кожи за счет сотооб-
разных пустот и щелевидных разрывов кожи, расположенных
параллельно поверхности кожи и образованных испарением
пара при нагревании.
• Электрохимическое повреждающее действие:
♦ сопровождается нарушением ионного равновесия в тканях в
виде коагуляционного (у анода) и колликвационного (у катода)
некроза. Электрохимическое действие приводит к вытягиванию
клеток, заметных под микроскопом в виде так называемого
частокола, щетки или метелочек, импрегнации кожи металлом
проводника.
• Неспецифическое повреждающее действие:
♦ раздражение железистых тканей сопровождается выбросом
катехоламинов. Электрический ток способен оказать влияние
на калиево-натриевый градиент клеток, мембранные потен-
циалы и нарушить процессы передачи возбуждения, что может
привести к остановке сердца.
• Осмотр места происшествия:
♦ при поражении техническим электричеством осмотр места
происшествия производится с участием специалиста по элект-
ротехнике;
♦ на месте происшествия обесточивают проводники и металли-
ческие конструкции;
Поражение электрическим током
♦ необходимо установить свойства электрической сети (одно-
фазный или двухфазный ток), размеры токоопасной зоны, рас-
положение тела потерпевшего по отношению к токонесущим
проводникам, отсутствие защитных резиновых ковриков и
перчаток;
♦ нельзя забывать, что электротравма может произойти без непо-
средственного контакта с проводником, при возникновении
вольтовой дуги;
♦ обращают внимание на состояние одежды, бывшей на трупе, в
частности ее влажность, описывают повреждения. На подошвах
обуви может быть оплавление гвоздей и подковок.
• При действии атмосферного электричества (молнии) на месте про-
исшествия можно обнаружить характерные следы — расщепление
деревьев и столбов, обугливание, воронкообразные углубления в
почве и оплавленные конгломераты ее. Во время грозового разряда
не исключено возгорание различных предметов и строений, что
вызывает пожар и поэтому создает трудности в оценке обстановки
происшествия. Вместе с трупом человека, вблизи его, нередко рас-
полагаются трупы диких или домашних животных и птиц, также
пораженных атмосферным электричеством.
• Молния оказывает в основном тепловое и механическое действие;
всегда выражены опаления волос, могут быть отрывы конечнос-
тей.
• На одежде трупа нередко выявляются множественные значитель-
ные разрывы ее с опаленными краями. Металлические предметы
одежды (пуговицы, пряжки), значки, различные украшения, моне-
ты и т.д., а также металлические части обуви — гвозди, пряжки,
подковки — могут оплавляться.
• «Фигуры молнии» являются типичным признаком действия атмос-
ферного электричества на тело человека. Их проявление вызвано
расширением поверхностных сосудов кожи. Эти знаки имеют
форму древовидно разветвленных фигур красно-розового цвета,
нестойки на трупе и исчезают через 3—5 ч, поэтому важно обнару-
жить и зафиксировать их на месте происшествия.
22
РАДИАЦИОННАЯ ТРАВМА
Радиационные поражения могут быть следствием аварийных ситу-
аций на радиационно-опасных объектах (атомные электростанции,
промышленные, исследовательские, медицинские учреждения, экс-
плуатирующие источники ионизирующих излучений и др.), возни-
кающих при неисправности оборудования, неправильных действиях
персонала, стихийных бедствиях, а также при использовании источ-
ников излучения в противоправных (в том числе террористических)
целях (рис. 22.1—22.12).
Повреждающий фактор — ионизирующие излучения — альфа- и
бета-частицы, гамма- и рентгеновские лучи, нейтронное излучение.
Основным фактором, определяющим тяжесть радиационного пора-
жения, является величина поглощенной дозы (единица измерения в
системе СИ — грей (Гр), 1 Гр = 100 рад).
Рис. 22.1.
Эритема кожи подмышечной области через 3 дня после
начала дистанционной гамма-терапии в дозе 38 Гр по
поводу рака молочной железы, женщина 52 лет
Рис. 22.2.
Эритема кожи подмышечной области той же больной
через 8 дней после начала дистанционной гамма-тера-
пии
Радиационная травма
Рис. 22.3.
Лучевые повреждения слизистой полости рта: эрозии
мягкого и твердого нёба после лучевой терапии
Рис. 22.4.
Лучевые повреждения слизистой полости рта: гипе-
ремия мягкого нёба и нёбных дужек, зубной кариес,
уплощение сосочков языка
Рис. 22.5.
Гибель на 14-е сут после радиационного воздействия
в дозе 10 Гр. Костный мозг грудины. Аплазия, расши-
ренные синусоидные сосуды с избыточным содержа-
нием эритроцитов, ретикулярные клетки и макрофа-
ги, повышенное число плазматических клеток. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 22.6.
Гибель на 23-и сут после радиационного воздейс-
твия в дозе 3,7 Гр. Костный мозг тела III позвонка.
Восстановление гемопоэза, апоптоз миелокариоцитов,
макрофаги, плазматические клетки, появление пер-
вых мегакариоцитов. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 320
Рис. 22.7.
Гибель на 14-е сут после радиационного воздействия в
дозе 10 Гр. Селезенка. Центральная артерия лимфоид-
ного фолликула с немногочисленными лимфоидными
элементами в периартериальной зоне (Т-зависимая
зона). Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 250
Рис. 22.8.
Гибель на 23-и сут после радиационного воздействия
в дозе 3,7 Гр. Селезенка. Лимфоидный фолликул с
начальными проявлениями формирования светлого
центра. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 320
Радиационная травма
Рис. 22.9.
Гибель на 14-е сут после радиационного воздействия в
дозе 10 Гр. Нёбная миндалина. Очаг некроза, отсутс-
твие клеточного экссудата — ареактивность воспале-
ния. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 22.10.
Гибель на 18-е сут после радиационного воздействия
в дозе 10 Гр. Грушевидная ямка. Очаг микотической
инфекции (грибы рода Candida) в слизистой оболочке.
Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 320
Рис. 22.11.
Гибель на 14-е сут после радиационного воздей-
ствия в дозе 10 Гр. Бифуркационный лимфатический
узел. Аплазия лимфоидных фолликулов, инфильтра-
ция стромы коркового слоя плазматическими клет-
ками. Избыточное кровенаполнение посткапилляр-
ных венул, множественные макрофаги с заполненной
пылевыми частицами цитоплазмой. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 250
Рис. 22.12.
Гибель на 23-и сут после радиационного воздей-
ствия в дозе 3,7 Гр. Подмышечный лимфатический
узел. Опустошенное корковое вещество, избыточное
кровенаполнение посткапиллярных венул. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 320
• Особенности клинического течения радиационных поражений
зависят от:
♦ вида излучения;
♦ условий облучения — внешнее, контактное, внутреннее;
♦ геометрии распределения дозовой нагрузки — относительно
равномерное, неравномерное, резко неравномерное облучение;
♦ кратности облучения;
♦ своевременности и характера лечебных мероприятий.
• Механизм действия:
♦ первичное действие радиации реализуется в сложной цепи физи-
ческих, физико-химических и химических реакций с образовани-
ем свободных радикалов и перекисных соединений. Последующее
повреждающее действие излучения связано с влиянием на кле-
точные структуры, в первую очередь, ядро: происходят разрывы
молекул ДНК, извращаются рост и, особенно, деление клеток,
Радиационная травма
нарушается активность ферментов. Отдаленные последствия
облучения в виде различных соматических изменений могут
проявляться в течение всей жизни человека.
В зависимости от длительности облучения и сроков проявления луче-
вого заболевания различают острую и хроническую лучевую болезнь.
ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
Развивается при внешнем гамма- или гамма-нейтронном облучении
в дозе, превышающей 1 Гр, полученной одномоментно или в течение
короткого промежутка времени (не более 2 сут), а также при поступ-
лении внутрь радионуклидов, создающих дозу, эквивалентную пог-
лощенной в 1 Гр.
• В зависимости от величины дозовой нагрузки в пределах от одного
до нескольких десятков грей при равномерном облучении разви-
ваются различные по степени тяжести проявлений формы острой
лучевой болезни:
♦ кроветворная (1—10 Гр);
♦ кишечная (10—20 Гр);
♦ токсемическая (20—50 Гр);
♦ церебральная (50—100 Гр).
• Клиническая картина острой лучевой болезни характеризуется
фазностью течения, наиболее четко очерченной при кроветворной
форме заболевания:
♦ фаза первичной общей реакции —
— продолжительность — 1—3 дня,
— характеризуется преобладанием нервно-регуляторных и дис-
пептических нарушений, перераспределительными сдвигами
в картине крови (нейтрофильный лейкоцитоз), изменениями
в деятельности анализаторных систем;
♦ фаза видимого клинического благополучия (латентная) —
— продолжительность — в зависимости от дозы облучения от 2
до 4—5 нед,
— характеризуется постепенным нарастанием изменений в наибо-
лее радиочувствительных органах и тканях (костный мозг,
лимфоидная ткань, эпителий ЖКТ, сперматогенный эпителий)
при мнимом субъективном благополучии пострадавших;
♦ фаза выраженных клинических проявлений —
— продолжительность — 3—4 нед,
Радиационная травма
— характеризуется глубоким поражением системы крови, угне-
тением иммунитета, развитием инфекционных осложнений,
выраженным геморрагическим синдромом, тяжелой астенией,
— непосредственные исходы:
в случаях обострения заболевания (возможно при ост-
рой лучевой болезни легкой и средней тяжести течения)
начинается период восстановления,
характеризуется регенерацией гемопоэза с обратным раз-
витием иммунодефицита,
смерть при кроветворной форме острой лучевой болезни
наступает на 3—4 нед после облучения в 20—50% случаев
острой лучевой болезни легкой и средней степени тяжес-
ти и 100% случаев тяжелой и крайне тяжелой степени
тяжести заболевания,
— причины смертельных исходов:
глубокие нарушения кроветворения с развитием инфек-
ционных осложнений (чаще пневмоний),
кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные орга-
ны (головной мозг, легкие, эндокринные железы).
• Кишечная форма острой лучевой болезни:
♦ короткая латентная фаза (1—2 дня);
♦ характеризуется ранними выраженными проявлениями кишеч-
ного синдрома в виде тяжелого энтерита с выраженным токси-
козом;
♦ летальные исходы наступают в течение 2 нед;
♦ причины смертельных исходов—
— тотальная динамическая тонкокишечная непроходимость,
— гиповолемический шок,
— инфекционные осложнения.
• Церебральная форма острой лучевой болезни:
♦ латентная фаза отсутствует;
♦ через несколько минут после облучения может развиться ранняя
преходящая недееспособность в виде коллаптоидного состоя-
ния с помрачением или кратковременной потерей сознания и
судорогами;
< • характеризуется прогрессирующим отеком головного мозга и
центральными нарушениями регуляции кровообращения и
дыхания с наступлением летального исхода в сроки от несколь-
ких часов до 3 сут.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
Возникает в результате длительного воздействия в малых дозах обще-
го внешнего облучения или попадания в организм радионуклидов.
• Характеризуется постепенным развитием изменений, длитель-
ностью и волнообразностью течения.
Радиационная травма
• В ранние сроки проявляется многообразными нарушениями
нейро-висцеральной и нейро-сосудистой регуляции, позднее воз-
никают признаки функциональной недостаточности и структур-
ного поражения «критических» органов и систем (органы кровет-
ворения, легкие, сердце, печень, костная ткань и др.).
• В отдаленные сроки может иметь место развитие злокачественных
новообразований.
• Смерть при хронической лучевой болезни наступает от различных
осложнений и присоединившихся заболеваний — гипопластичес-
кие состояния кроветворения, лучевой пневмосклероз, нефроскле-
роз, цирроз печени, миокардит и др.
Возникает при местном воздействии любого вида радиации в дозах, вызы-
вающих клинически значимые изменения локально облученной ткани.
• «Мягкое» рентгеновское излучение, гамма-излучение низкой мощ-
ности и бета-излучение обусловливают развитие лучевых ожогов
кожи различной степени тяжести.
• На фоне общего внешнего облучения лучевые ожоги кожи являют-
ся составной частью сочетанной радиационной травмы.
• Клиническое течение лучевых ожогов характеризуется закономер-
ной стадийностью:
♦ первичная эритема —
— преходящая гиперемия рефлекторного характера, связана с
паралитическим расширением капилляров кожи,
— развивается в сроки от 15—30 мин до нескольких часов после
облучения,
— продолжительность — от нескольких часов до 1—2 сут;
♦ скрытый (латентный) период —
— продолжительность зависит от дозы облучения: при пораже-
нии легкой степени тяжести (8—15 Гр) — около 3 нед, средней
степени (15—25 Гр) — 15—20 дней, тяжелой степени (более
25 Гр) — 1—2 нед;
♦ вторичная эритема —
— гиперемия и экссудация с развитием индуративного отека и
последующим в течение 2—3-х дней формированием пузырей,
— первичные лучевые язвы:
исходы местных лучевых поражений —
при поражениях легкой и средней степени — зажив-
ление с формированием атрофического рубца,
при поражениях тяжелой и крайне тяжелой степени —
отсутствие заживления (некроз дермы, подкожно-
жировой клетчатки и мышц),
отдаленные последствия местных лучевых поражений —
поздние лучевые язвы, лучевой фиброз, лучевой осте-
опороз, формируются в сроки от 6 мес до 2 лет.
Радиационная травма
Диагностика смерти от радиационной травмы основывается на мор-
фологических признаках, данных дополнительных лабораторных
исследований, при обязательном изучении обстоятельств происшест-
вия и результатов специальных технических экспертиз.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
• Костномозговой синдром:
♦ аплазия костного мозга (пан миелофтиз) — костный мозг губча-
тых костей утрачивает обычную кашицеобразную консистен-
цию, легко выдавливается из костномозговых полостей в виде
кровянистой жидкости; в эпифизах длинных трубчатых костей
обнаруживают участки пропитывания кровью, в диафизах —
очаги миелоидной трансформации;
♦ аплазия лимфоидных фолликулов селезенки и лимфатических
узлов;
♦ инфекционные осложнения — некротические стоматит, тон-
зиллит, энтероколит, пневмонии; в силу ареактивности воспа-
лительной реакции (преобладание альтеративного компонента
и экссудации при отсутствии или крайне слабой выраженности
лейкоцитарной реакции) очаги воспаления макроскопически
приобретают вид обширных кровоизлияний или апоплексий.
• Геморрагический синдром:
♦ множественные геморрагии в коже, конъюнктиве глаз, слизис-
той оболочке десен, во всех внутренних органах и тканях — в
обоих листках плевры и паренхиме легких (преимущественно
по ходу бронхо-сосудистых пучков), перикарде, под эпикардом,
по ходу коронарных сосудов, миокарде и эндокарде, в почках,
сальнике, слизистой ЖКТ и мочевого пузыря, оболочках и сосу-
дистых сплетениях головного мозга;
♦ кровоизлияния в местах незначительных механических травм,
инъекций, хирургических разрезов.
• Кишечный синдром:
♦ в тощем и подвздошном отделах тонкой кишки — множест-
венные геморрагические очаги и язвенные дефекты вплоть до
обширных (сплошных) язвенных поверхностей, захватываю-
щих все слои кишечной стенки с возникновением явлений
перитонита и тотальной динамической непроходимости;
♦ стенка кишечника резко утолщена за счет отека всех слоев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ
БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
В обычных условиях на человека давит столб атмосферного воздуха,
равный 101,3 кПа, что соответствует давлению ртутного столба высо-
той 760 мм. При резких или постепенных, но длительных изменениях
атмосферного давления в организме развиваются патологические
изменения, иногда приводящие к его смерти. Дисбарические наруше-
ния могут возникать при кессонных и водолазных работах, занятиях
подводным спортом, аварийных ситуациях на летательных аппара-
тах, выполняющих полеты на больших высотах, лечебных процедурах
и тренировках в барокамерах и др.
Повреждающий фактор — повышение или понижение барометричес-
кого давления.
Общее действие резкого изменения барометрического давления вызы-
вает баротравму — повреждения органов, содержащих воздух или
газы (легких, барабанных полостей, придаточных пазух носа). Смерть
от баротравмы наступает редко, представляя собой, как правило,
несчастный случай.
Баротравма легких
• Возникает при резком повышении или понижении внутрилегоч-
ного давления на 80—120 и более мм рт.ст. в результате поврежде-
ния (перерастяжения и разрыва) легочной ткани и сосудов: воздух
или газ попадает в капилляры, затем в венозную систему легких,
а оттуда в левые предсердие и желудочек сердца, аорту и артерии
большого круга кровообращения. Развиваются воздушная (газо-
вая) эмболия, пневмоторакс и тканевая эмфизема.
• Клиническая картина характеризуется резкими болями при дыха-
нии, выделением кровавой пенистой мокроты, потерей сознания.
• Диагностика смерти при баротравме легких:
♦ кровь в трахее и бронхах;
♦ увеличение объема легких;
♦ крупные очаговые кровоизлияния в паренхиме легких;
♦ разрывы стенок мелких бронхов и межальвеолярных перегоро-
док с кровоизлияниями в просвет воздухоносных путей и пери-
бронхиальную ткань (при гистологическом исследовании).
• Причины смерти при баротравме легких:
♦ в остром периоде —
— воздушная эмболия артерий головного мозга,
— двусторонний пневмоторакс;
♦ в отдаленном периоде —
— пневмония.
Повреждения от изменения барометрического давления
Баротравма органа слуха (бароотопатия) • Проявляется разрывами барабанной перепонки с кровоизлиянием в наружный слуховой проход и барабанную полость, поражениями среднего и внутреннего уха.
Баротравма придаточных пазух носа (баросинусопатия) • Приводит к кровоизлияниям в полости пазух, носовому, реже ротовому кровотечению. • Баротравма органа слуха и придаточных пазух носа самостоятель- ного значения в генезе смерти не имеют, обычно сопровождают баротравму легких.
Чаще всего наблюдается при выполнении водолазных работ; возмож-
но также при проведении лечебных сеансов гипербарической оксиге-
нации.
Механизм действия: при дыхании воздухом на уровне моря между
парциальным давлением газов в легких и их напряжением в тканях
и жидких средах организма существует динамическое равновесие
(закон Генри—Дальтона). Длительное пребывание в условиях повы-
шенного атмосферного давления приводит к повышению парци-
ального давления газов в легких, в результате чего в крови и тканях
организма растворяется их дополнительное количество (сатурация),
обусловливая токсические эффекты.
Отравление кислородом • Механизм действия: ♦ с увеличением парциального давления кислорода в легких и возникновением гипербарической гипероксии развиваются патологические реакции, перерастающие в типичную картину отравления кислородом с поражением функций централь- ной нервной системы (общая слабость, онемение кончиков пальцев, потеря сознания, тонические, а затем клонические эпилептиформные судороги) и системы крови (явления гемо- литической анемии). • Диагностика смерти: ♦ морфологическая картина неспецифична и сводится к призна- кам быстрой смерти.
Отравление углекислым газом • Механизм действия: ♦ повышение парциального давления углекислого газа во вдыхае- мом воздухе или газовой смеси приводит к поражению функций головного мозга; ♦ клиника отравления углекислым газом отличается выраженной одышкой, резкой головной болью, потливостью и слабостью.
Повреждения от изменения барометрического давления
• Диагностика смерти: ♦ морфологическая картина сводится к признакам быстрой смерти; ♦ отсутствуют иные смертельные повреждения и заболевания.
Пресыщение тканей и крови азотом • Механизм действия: ♦ повышение парциального давления азота при погружении на большие глубины в водолазном снаряжении на сжатом воздухе приводит к нарушению функций головного мозга. • Диагностика смерти: ♦ азот вызывает нарушения психики от начальной эйфории («глу- бинный восторг») до наступления наркоза и интоксикации; поведение человека (водолаза) становится неадекватным: быс- трое всплытие, самоотключение от акваланга и т.д. В таких случаях причинами смерти могут стать баротравма легких, утопление и др.; ♦ при продолжительном действии молекулярного азота смерть может наступить от первичной остановки дыхания.
Декомпрессионная болезнь Развивается при быстром переходе от повышенного давления к нор- мальному (при подъеме водолазов на поверхность, выходе людей из кессона и барокамеры) или от нормального к пониженному (высотная декомпрессия, в том числе взрывного характера). • Механизм действия: ♦ длительное пребывание в условиях повышенного барометри- ческого давления приводит к увеличению содержания раство- ренных газов в крови. При резком снижении давления избыток газов, прежде всего азота, выделяется в тканях и крови в виде газовых пузырьков. • Причина смерти — газовая эмболия. • Диагностика смерти: ♦ множественные газовые эмболы, преимущественно в венозной системе и правой половине сердца; ♦ пузырьки газа в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке и паренхиматозных органах; ♦ большое количество пенистой жидкости на поверхности разре- зов печени; ♦ плавающие в воде нафаршированные газовыми пузырьками свертки крови; ♦ застойное полнокровие внутренних органов; ♦ в случаях наступления смерти по прошествии некоторого вре- мени от начала заболевания в головном и спинном мозге нахо- дят рассеянные очаги размягчения, а во внутренних органах — участки некроза паренхимы; ♦ в отдаленном периоде смерть наступает от инфекционных осложнений.
Повреждения от изменения барометрического давления
• Резкое снижение давления в замкнутом пространстве водолазного
снаряжения приводит к «обжиму водолаза». Сдавлению (обжиму)
подвергаются туловище и конечности, в то время как под металли-
ческим шлемом скафандра создается разряжение воздуха и голова
подвергается действию эффекта кровососной банки.
• Морфологическая картина у погибших демонстративна и позволя-
ет диагностировать смерть у секционного стола:
♦ резкое увеличение размеров головы;
♦ синюшность лица;
♦ множественные мелкие кровоизлияния в коже лица и в конъ-
юнктивах;
♦ симметричные полосовидные кровоподтеки по нижнему краю
ключиц от давления краями металлического шлема;
♦ кровоизлияния в мягкие ткани головы;
♦ резкий отек слизистой оболочки гортани, иногда с полной обту-
рацией голосовой щели.
(рис. 23.1-23.9)
Рис. 23.1.
Поисково-спасательные работы в зоне схода лавины
Рис. 23.2.
Поиск пострадавших с помощью служебных собак
Повреждения от изменения барометрического давления
Рис. 23.3.
Начальные этапы откапывания трупа из-под лавины
Рис. 23.4.
Осмотр трупа (статическая фаза). Поза калачиком
Рис. 23.5.
Осмотр трупа (динамическая фаза). Повреждения
на лице
Рис. 23.6.
Транспортировка трупа в горах
Рис. 23.7.
Розовый цвет кожных покровов при смерти в горах от
переохлаждения
Рис. 23.8.
Длительная консервация трупа при низкой температу-
ре в условиях высокогорья. Смерть от переохлаждения
(полосы Блюменфельда)
Повреждения от изменения барометрического давления
Рис. 23.9.
Интенсивный и разлитой характер пятен Вишнев-
ского
• Механизм действия:
♦ снижение парциального давления кислорода в атмосферном
и альвеолярном воздухе, приводящее к кислородному голода-
нию тканей. Наблюдается у нетренированных людей на высоте
свыше 3,5—4 км.
• Причина смерти:
♦ смерть наступает от паралича дыхательного центра.
• Диагностика смерти:
♦ морфологическая картина неспецифична; доказатель-
ство смерти от кислородного голодания строится на изуче-
нии обстоятельств дела, исключении заболеваний и травм
(рис. 23.10, 23.11).
Рис. 23.10.
Признаки жировой эмболии легких. Окр. Суданом III,
ув. х 40
Рис. 23.11.
Признаки жировой эмболии головного мозга. Окр.
Суданом III, ув. х 100
Повреждения от изменения барометрического давления
• Может наблюдаться при неосторожном использовании аппаратов
со сжатым воздухом в медицинской, водолазной, промышленной
и т.п. практике.
• Механизм повреждения:
♦ струя сжатого воздуха действует как тупой предмет с ограничен-
ной «ударяющей» поверхностью.
• Виды повреждений:
♦ в случаях попадания струи сжатого воздуха в естественные
отверстия возникают повреждения внутренних органов;
♦ проникновение струи сжатого воздуха в рот ведет к разрывам
слизистой оболочки ротовой полости, верхних дыхательных
путей, пищевода, желудка;
♦ при попадании во влагалище происходит разрыв его стенок;
♦ при попадании в прямую кишку возникает частичный или пол-
ный разрыв толстой (чаще всего сигмовидной) кишки;
♦ проникновение воздуха в подкожную клетчатку вызывает рас-
пространенную подкожную эмфизему.
Отравление или интоксикация — нарушение функций организма
под влиянием ядовитого вещества, заканчивающееся расстройством
здоровья или смертью. Яд — это вещество, поступающее в организм
извне, оказывающее химическое или физико-химическое воздейс-
твие, растворяющееся в средах организма и способное вызывать
отравление, даже в малых дозах (рис. 24.1—24.46).
Рис. 24.1.
Отравление окисью углерода с последующим обугли-
ванием тела пламенем пожара
Рис. 24.2.
Отравление окисью углерода, четкий рисунок сосудис-
той сети
Рис. 24.3.
Инъекционные повреждения
Рис. 24.4.
Инъекционные повреждения, воспаление сосудов
предплечья
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.5.
Острая венозная гиперемия головного мозга, диапе-
дез эритроцитов в периваскулярные пространства.
Отравление этанолом. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 100
Рис. 24.6.
Компактная часть черного вещества. Депигментация
нервных клеток. На месте погибшего нейрона несколь-
ко невронофагов, формирующих глиальный узелок.
Отравление этанолом. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 400
Рис. 24.7.
Поле 23—24 коры поясной извилины. Ишемия нервных
клеток 5-го слоя коры. Отравление этанолом. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Рис. 24.8.
Поле 23 коры поясной извилины. Фибриново-эритро-
цитарный тромб с гемолизом эритроцитов и инород-
ными частицами. Наркомания. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 24.9.
Поле 24 коры поясной извилины. Ишемический некроз
вещества мозга. Наркомания. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 200
Рис. 24.10.
Поле 24 коры поясной извилины. Микроабсцесс веще-
ства мозга. Наркомания. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 200
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.11.
Сателлитоз нейрона. Наркомания. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 200
Рис. 24.12.
Глиальные узелки. Наркомания. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 200
Рис. 24.13.
Мозговые микозы. Наркомания. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 200
Рис. 24.14.
Переднее медиальное ядро таламуса. Тельца Русселя
в периваскулярном пространстве. Наркомания. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 24.15.
Переднее медиальное ядро таламуса. Тельца Русселя.
Наркомания. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 200
Рис. 24.16.
Мозговые микозы. Наркомания. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.17.
Острое венозное полнокровие миокарда. Отравление
этанолом. Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 40
Рис. 24.18.
Резкое полнокровие миокарда. Выраженный стромаль-
ный липоматоз правых отделов миокарда с замещением
субэндокардиальных отделов. Отравление этанолом.
Окр. гематоксилином и эозином, у в. х 40
Рис. 24.19.
Сладжирование эритроцитов в капиллярах. Отравле-
ние этанолом. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 24.20.
Контрактурные повреждения
Наркомания. Окр. по Рего, ув. х 40
кардиомиоцитов.
Рис. 24.21.
Контрактурные повреждения кардиомиоцитов.
Наркомания. Окр. по Рего, ув. х 100
Рис. 24.22.
Контрактурные повреждения кардиомиоцитов.
Наркомания. Окр. по Рего, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.23.
Контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Нар-
комания. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 24.24.
Микроабсцесс миокарда при наркомании. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.25.
Микроабсцесс миокарда при наркомании. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.26.
Острое венозное полнокровие легкого. Наркомания.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.27.
Гранулемы инородных тел в периартериальных про-
странствах (талькома). Наркомания. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Рис. 24.28.
Гранулемы инородных тел в периартериальных про-
странствах (талькома). Наркомания. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.29.
Полнокровие портал ьныхтрактов печени. Наркомания.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.30.
Хронический активный гепатит. Наркомания. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.31.
Полнокровие мозгового вещества почки. Наркомания.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.32.
Инородный пигмент в гипертрофированных купфе-
ровских клетках. Наркомания. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 24.33.
Кристаллы щавелевокислого кальция в проксималь-
ных канальцах почки гнилостноизмененной ткани.
Наркомания. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.34.
Кристаллы щавелевокислого кальция в дистальных
канальцах почки. Наркомания. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.35.
Субкапсулярные геморрагии в селезенку на фоне реак-
тивной гиперплазии. Наркомания. Окр. гематоксили-
ном и эозином, у в. х 40
Рис. 24.36.
Анизофолликулез щитовой железы. Наркомания. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.37.
Персистирующая гиперплазия тимуса. Наркомания.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.38.
Полнокровие слизистой желудка. Отравление этано-
лом. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.39.
Отравление формалином, слизистая желудка. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.40.
Отравление формалином, слизистая желудка. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Рис. 24.41.
Отравление формалином, слизистая желудка с сохра-
ненным секретом в клетках. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 24.42.
Фиброз дермы при частых инфекционных поврежде-
ниях кожи. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.43.
Продуктивное воспаление подкожной жировой клет-
чатки и мягких тканей в проекции инъекционных по-
вреждений. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 24.44.
Васкулит в проекции инъекции. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 100
Рис. 24.45.
Инородный пигмент в жировой клетчатке в проекции
инъекции. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 24.46.
Тромбофлебит в области инъекции Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
ПРИ НАРУЖНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
• Устанавливают пути введения яда:
♦ на пероральный путь поступления яда указывают химические
ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полос-
ти рта;
♦ через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища — хими-
ческие ожоги на коже промежности;
♦ при парентеральном пути введения яда имеются точечные
ранки от уколов иглой;
♦ на ингаляционный путь поступления яда указывают запахи
отравляющих веществ от трупа и одежды, цвет кожных покро-
вов и трупных пятен.
• Устанавливают химическую сущность яда:
♦ едкие яды, взаимодействуя с тканями в месте соприкосновения,
вызывают химический ожог —
— при отравлении кислотами участки поврежденного эпидер-
миса коричневого цвета, плотные на ощупь, кайма губ плот-
ная, буро-коричневого цвета,
— при отравлении щелочами участки поврежденного эпидер-
миса коричневого цвета, мягкие, набухшие;
♦ функциональные яды изменяют размеры зрачков, цвет склер,
способствуют быстрому темпу наступления смерти с развитием
интенсивных трупных пятен и кожных экхимозов, субконьюк-
тивальных кровоизлияний;
♦ кровяные яды изменяют цвет трупных пятен.
ПРИ ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ
• Устанавливают пути введения яда:
♦ через слизистые оболочки полости рта и носа, коньюктиву глаз;
♦ через желудочно-кишечный тракт;
♦ через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища;
♦ через легкие;
♦ парентерально.
• Устанавливают пути выведения яда:
♦ через слизистые оболочки;
♦ через почки;
♦ через легкие;
♦ с желчью.
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
Химические ожоги слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта:
♦ струп на слизистой желудка, в желудке — черная жидкость;
♦ при отравлении уксусной кислотой от органов ощущается запах,
наблюдаются желтуха, пигментный нефроз, очаги некроза и
кровоизлияния печени;
при отравлении азотной кислотой образуется струп ярко-жел-
того цвета;
при отравлении фенолом образуется струп серовато-белого
цвета, с множественными трещинами.
При отравлении резорбтивными ядами местное действие выраже-
но слабо:
♦ признаки отравления сулемой (хлористой или двухлористой
ртутью) —
— поверхностный струп серо-белого цвета на слизистой рта,
пищевода,
— дистрофия внутренних органов, жировая дистрофия печени,
— поражение путей выведения яда:
стоматит,
язвенный колит,
некротический нефроз,
— смерть наступает быстро от сердечно-сосудистой недостаточ-
ности или в дальнейшем от осложнений;
♦ признаки отравления мышьяковистым ангидритом (желудоч-
но-кишечная форма) —
— дистрофия внутренних органов,
— полосчатые кровоизлияния под эндокард,
— листки пристеночной брюшины и серозной оболочки тонких
кишок клейкие, неблестящие,
— склеивание петель кишечника,
— в кишечнике жидкое содержимое с хлопьями,
— геморрагическое воспаление слизистой кишечника в виде
полнокровия сосудов и мелких кровоизлияний на вершинах
складок (симптом «тигровой шкуры»).
Признаки отравления окисью углерода:
алая окраска крови, внутренних органов, мышц и светло-крас-
ный цвет трупных пятен обусловлены высокой концентрацией
карбоксигемоглобина в крови.
При отравлениях функциональными ядами морфологические
изменения неспецифичны, диагностика базируется на лаборатор-
ных данных:
отравление цианистыми соединениями — синильной кислотой,
цианистым калием, амигдалином —
Судебно-медицинская экспертиза отравлений
— признаки асфиксии, запах горького миндаля, красноватый
цвет трупных пятен, гиперемия слизистой желудка;
♦ отравление этанолом —
— признаки асфиксии, сильный запах, одутловатость и синюш-
ность лица, пастозность век, инъекции сосудов глаз, слизь в
дыхательных путях, раздражение слизистой желудка, пере-
полненный мочевой пузырь, содержание этилового спирта в
крови не менее 3 %с;
♦ отравление морфином —
— признаки асфиксии, точечные ранки от уколов иглой при
парентеральном введении яда; морфин может быть найден
при судебно-химическом исследовании крови, мочи, мягких
тканей в месте инъекций, в головном и спинном мозге;
отравление ядовитыми растениями —
— диагноз ставится на основании обстоятельств, клиники,
химической и ботанической экспертизы.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА ВНЕЗАПНОЙ
(СКОРОПОСТИЖНОЙ) СМЕРТИ
Под внезапной (скоропостижной) смертью понимается смерть, насту-
пившая от недиагностированного заболевания неожиданно для окру-
жающих и вызывающая подозрение на насильственные причины.
Внезапная смерть подразделяется на различные виды в зависимости
от того, поражение какой системы организма вызвало ее наступление
(сердечная, мозговая и др.)
25.1. ЗАДАЧИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ВНЕЗАПНОЙ (СКОРОПОСТИЖНОЙ) СМЕРТИ
• Исключение насильственной смерти.
• Выяснение вида и особенностей танатогенеза внезапной смерти.
• Выявление острых инфекционных заболеваний и принятие сани-
тарно-противоэпидемических мер.
25.2. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
____:_- .-'У - J......._-е._ - _•___._;_______-_____•
Морфологические признаки внезапной смерти делятся на частные,
зависящие от ее причины и танатогенеза, и общие, которые наблюда-
ются при любой причине внезапной смерти (рис. 25.1—25.89).
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
• Жидкая кровь в полостях сердца и сосудов.
• Общее венозное полнокровие.
• Мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, а также
в строму и паренхиму внутренних органов.
ЧАСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
• В каждом случае внезапной смерти обнаруживаются признаки
поражения какой-либо системы организма, которые привели к
летальному исходу.
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.1.
Острое венозное полнокровие коры больших полуша-
рий головного мозга, отек при ишемической болезни
сердца. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.2.
Набухание нейронов ствола головного мозга на фоне
их липофусциноза при ишемической болезни сердца.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.3.
Отек головного мозга, выраженное перицеллюлярное
расширение пространств при ишемической болезни
сердца. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.4.
Расширение нейропиля вещества головного мозга при
отеке при ишемической болезни сердца. Окр. гемато-
ксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.5.
Цереброваскулярная болезнь, базальное субарахнои-
дальное кровоизлияние
Рис. 25.6.
Цереброваскулярная болезнь, базальное субарахнои-
дальное кровоизлияние, распространенное на выпук-
лые поверхности больших полушарий
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.7.
Гематома в области больших полушарий при геморра-
гическом инсульте
Рис. 25.8.
Геморрагический инсульт лобно-теменно-височных
областей больших полушарий
Рис. 25.9.
Геморрагический инфаркт ствола головного мозга
Рис. 25.10.
Неравномерный эластофиброз с расщеплением внут-
ренней эластической мембраны и волнообразной ее
извитостью при цереброваскулярных заболеваниях.
Окр. на эластику, ув. х 40
Рис. 25.11.
Резко выраженный медиакальциноз артерий вещества
мозга при цереброваскулярных заболеваниях. Окр.
гематоксилином и эозином, у в. х 40
Рис. 25.12.
Ишемический некроз белого вещества больших полу-
шарий головного мозга при цереброваскулярных забо-
леваниях. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.13.
Гиалиноз артериол белого вещества с периваскуляр-
ным расположением глыбок желтовато-бурого пиг-
менте! при цереброваскулярных заболеваниях с орга-
низацией. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.14.
Фиброз-гемосидероз мягкой мозговой оболочки при
цереброваскулярных заболеваниях. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Рис. 25.15.
Фиброз-гемосидероз мягкой мозговой оболочки при
цереброваскулярных заболеваниях. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Рис. 25.16.
Гнойный церебральный лептоменингит
Рис. 25.17.
Гнойный церебральный лептоменингит, полиморф-
ноядерная лейкоцитарная выраженная инфильтрация
паутинного пространства больших полушарий голов-
ного мозга. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.18.
Гнойный церебральный лептоменингит, полиморф-
ноядерная лейкоцитарная выраженная инфильтра-
ция паутинного пространства миндалины мозжечка.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.19.
Гнойный энцефалит, полиморфноядерная лейкоци-
тарная периваскулярная инфильтрация. Окр. гемато-
ксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.20.
Гнойный спинальный менингит, полиморфноядер-
ная лейкоцитарная выраженная инфильтрация мягкой
мозговой оболочки. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 25.21.
Микроабсцесс головного мозга, полиморфноядерная
лейкоцитарная выраженная инфильтрация белого
вешествг! с дегенерацией ядер лейкоцитов. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.22.
Л имфоидно-гистиоцитарная периваскулярная
инфильтрация при токсоплазмозе. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Рис. 25.23.
Л имфоидно-гистиоцитарная периваскулярная
инфильтрация при токсоплазмозе. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Рис. 25.24.
Лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация паутин-
ного пространстве! при сифилисе. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.25.
Глиомезенхимальный рубец в области стенки, отгра-
ничивающей глиста от вещества головного мозга с
диффузной эозинофильной примесью. Окр. гемато-
ксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.26.
Продуктивное воспаление вещества головного мозга с
диффузной эозинофильной примесью в области глист-
ной инвазии. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.27.
Тело глиста в веществе головного мозга. Окр. гемато-
ксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.28.
Васкуляризация бляшки венечной артерии. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.29.
Острый инфаркт миокарда, реактивный фибринозный
перикардит
Рис. 25.30.
Острый инфаркт миокарда в субэндокардиальном
отделе в области сосочковых мышц
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.31.
Острый инфаркт миокарда в области прикрепления
сухожильных нитей
Рис. 25.32.
Атероматоз интрамуральной артерии миокарда. Окр.
Суданом III, у в. х 40
Рис. 25.33.
Зерна липофусцина в цитоплазме кардиомиоцитов при
ишемической болезни сердца. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 400
Рис. 25.34.
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и неравно-
мерная гипертрофия кардиомиоцитов при ишемичес-
кой болезни сердца. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 25.35.
Мелкоочаговый острый инфаркт миокарда с организа-
цией. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.36.
Мелкоочаговый острый инфаркт миокарда с организа-
цией. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.37.
Мелкоочаговый кардиолипоматоз при кардиомиопа-
тии токсического генеза. Окр. Суданом II1, ув. х 40
Рис. 25.38.
Цитолиз с очагами атрофии миоцитов при кардиомио-
патии. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.39.
Стромальный липоматоз субэпикардиальных отделов
миокарда при кардиомиопатии. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 40
Рис. 25.40.
Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при
кардиомиопатии. Окр. по Рего, ув. х 100
Рис. 25.41.
Нестенозирующий коронаросклероз. Окр. гематокси-
лином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.42.
Изменения стенки венечной артерии при артериите: а — окр. по Вегерту, ув. х 20, б — окр. гематоксилином и эози-
ном, у в. х 20
Рис. 25.43.
Отек легких при ишемической болезни сердца. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.44.
Застойное венозное полнокровие легкого при ишеми-
ческой болезни сердца. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.45.
Застойное венозное полнокровие легкого при ишеми-
ческой болезни сердца. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 400
Рис. 25.46.
Очаги казеозного некроза легких и казеозной пневмо-
нии. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.47.
Казеозный некроз легких. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 40
Рис. 25.48.
Очаги казеозной пневмонии. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Рис. 25.49.
Клетка Пирогова—Ланганса и эпителиоидные клетки
на границе казеозного некроза. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 400
Рис. 25.50.
Очаги казеозной пневмонии с разбросанными клет-
ками Пирогова—Ланганса. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.51.
Туберкулез лимфатического узла. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 100
Рис. 25.52.
Туберкулез лимфатического узла. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Рис. 25.53.
Рис. 25.54.
Гнойный бронхит. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 100
Гнойный бронхит. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 25.55.
Серозно-гнойная пневмония. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 40
Рис. 25.56.
Серозно-гнойная пневмония. Окр. гематоксилином и
эозином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.57.
Гнойная пневмония, фибринозный плеврит. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.58.
Гнойная пневмония, фибринозный плеврит. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.59.
Жировая дистрофия печени. Окр. Суданом HI, ув. х 40
Рис. 25.60.
Жировая дистрофия печени. Окр. Суданом III, ув. х 400
Рис. 25.61.
Цирроз печени. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.62.
Варикозное расширение подслизистых вен пищевода
при циррозе печени, эрозия слизистой. Окр. гематок-
силином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.63.
Хронический активный гепатит и жировая дистрофия
печени. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.64.
Хронический активный гепатит и жировая дистрофия
печени. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.65.
Хронический активный гепатит и жировая дистрофия
печени, фиброз портальных трактов. Окр. по Ван-
Гизону, ув. х 100
Рис. 25.66.
Хронический активный гепатит и жировая дистрофия
печени, фиброз портальных трактов. Окр. по Ван-
Гизону, у в. х 400
Рис. 25.67.
Хронический активный гепатит и жировая дистрофия
печени, начальный фиброз центральной вены. Окр. по
Ван-Гизону, ув. х 400
Рис. 25.68.
Полнокровие коры почки при ишемической болезни
сердца. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.69.
Гиалиново-капельная дистрофия канальцев почки.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.70.
Гидропическая дистрофия канальцев почки. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.71.
Баллонная дистрофия канальцев почки. Окр. гемато-
ксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.72.
Полнокровие мозгового вещества почки, выделитель-
ный нефроз. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 25.73.
Некротический нефроз. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
Рис. 25.74.
Гиалиноз артериол почки при артериальной гиперто-
нии. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.75.
Рис. 25.76.
Кальцинаты в канальцах почек при подагре. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 100
Глобально склерозированные клубочки при артери-
альной гипертонии. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Рис. 25.77.
Амилоидоз артериол почки. Окр. конго красным,
ув. х 400
Рис. 25.78.
Амилоидоз капилляров клубочков. Окр. конго крас-
ным, ув. х 100
Рис. 25.79.
Перилобулярный фиброз поджелудочной железы. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.80.
Фиброз и пролиферация выводных протоков поджелу-
дочной железы при индуративном панкреатите, лиф-
моидно-гистиоцитарная инфильтрация. Окр. гематок-
силином и эозином, ув. х 40
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.81.
Рак печени
Рис. 25.82.
Гнойный перитонит при раке яичника
Рис. 25.83.
Рак яичника
Рис. 25.84.
Увеличение селезенки при заболеваниях крови
Рис. 25.85.
Базофильная аденома гипофиза. Окр. гематоксилином
и эозином, ув. х 40
Рис. 25.86.
Хромофобная аденома гипофиза. Окр. гематоксили-
ном и эозином, ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Рис. 25.87.
Менингиома. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 25.88.
Метастаз аденокарциномы с гиперсекрецией слизи в
легкое. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 40
Рис. 25.89.
Абсцесс мягких тканей. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 100
25.3. ПРИЧИНЫ ВНЕЗАПНОЙ (СКОРОПОСТИЖНОЙ)
СМЕРТИ И ЕЕ ДИАГНОСТИКА
Ишемическая
болезнь
сердца (острая
коронарная
недостаточность)
• Признаки собственно ишемической болезни сердца:
♦ ишемическое повреждение миокарда;
♦ кардиосклероз.
• Признаки внезапной смерти от ишемической болезни сердца (ост-
рой коронарной недостаточности):
♦ кардиогенный шок;
♦ тромбоз коронарных артерий;
♦ кровоизлияния в бляшку;
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
♦ признаки спазма коронарных артерий — — надрывы интимы, — деструкция эластических мембран, — плазматическое пропитывание фиброзной покрышки атеро- склеротической бляшки, — сладж в венулах; ♦ фибрилляция желудочков — — контрактурные повреждения (полосы пересокращения) кар- диомиоцитов, — очаги фрагментации и глыбчатого распада кардиомиоцитов, — изменения микрососудистого русла миокарда: спазм артерий, парез мелких вен, сладж в венулах, дистония капилляров, заполнение некоторых из них плаз- мой без форменных элементов, мелкие кровоизлияния и отек интерстиция. • Основное заболевание: ♦ атеросклероз коронарных артерий — — атеросклеротические бляшки в интиме, как правило, на фоне диффузного интимального утолщения со значительным сте- нозом просвета этих артерий. • Фоновое заболевание: ♦ артериальная гипертензия (первичная или симптоматическая).
Инфаркт миокарда • Признаки собственно инфаркта миокарда: ♦ в ишемической (донекротической) стадии — — дряблость миокарда и расширение его полостей; ♦ в некротической стадии — — при некрозе кардиомиоцитов очаг приобретает желтовато- серый цвет, окружен геморрагическим венчиком; — тромбоз коронарных артерий. • Признаки внезапной смерти от инфаркта миокарда: ♦ в ишемической стадии фибрилляция желудочков; ♦ в некротической стадии при трансмуральном инфаркте миокар- да может произойти разрыв сердца, приводящий к тампонаде перикарда. • Основное заболевание: ♦ атеросклероз коронарных артерий.
Артериальная гипертония • Признаки собственно артериальной гипертонии: ♦ гипертрофия левого желудочка сердца; ♦ первично сморщенные почки; ♦ бурые кисты в ткани головного мозга; ♦ микроскопически выявляемые — — гипертрофия кардиомиоцитов и диффузный кардиосклероз, — гиперэластоз и гипертрофия мышечной оболочки артерий мышечного типа, — плазматическое пропитывание, артерио- и артериолоскле- роз, гиалиноз сосудов, — гиалиноз и склероз почечных клубочков.
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
• Признаки внезапной смерти от артериальной гипертонии: ♦ очаговые кровоизлияния в веществе мозга с прорывом под обо- лочки или в желудочки головного мозга; ♦ разрыв расслаивающей аневризмы аорты. • Фоновые заболевания: ♦ заболевания эндокринных желез; ♦ заболевания почек.
Атеросклероз аорты • Признаки собственно атеросклероза аорты: ♦ липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках аорты. • Причиной внезапной смерти при атеросклерозе аорты является разрыв аневризмы: ♦ свежий разрыв стенки аорты; ♦ гистологически обнаруживаются картина осложненного ате- росклероза аорты, склероз, атрофия, очаги дегенерации медии с повреждением и острым кровоизлиянием. • Фоновые заболевания: ♦ артериальная гипертензия.
Атеросклероз сосудов головного мозга (церебро- сосудистые нарушения, инфаркты головного мозга) • Признаки собственно атеросклероза сосудов головного мозга: ♦ липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках артерий; ♦ аневризмы и микроаневризмы, тромбы в просвете измененных сосудов; ♦ кисты головного мозга. • Признаки внезапной смерти от атеросклероза сосудов головного мозга: ♦ очаги размягчения мозга, чаще всего в подкорковых ядрах; ♦ свежий разрыв стенки артерии и очаги кровоизлияний — — разрывы сосудов чаще возникают в области центральных серых узлов и внутренней капсулы, — в месте кровоизлияния ткань мозга разрушается и образуется полость (красное размягчение), — кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки, в область основания черепа. • Фоновые заболевания: ♦ гипертоническая болезнь; ♦ ишемическая болезнь сердца.
Алкогольная кардиомиопатия • Признаки собственно алкогольной кардиомиопатии: ♦ гипертрофия миокарда; ♦ расширение полостей сердца; ♦ повышение количества жира под эпикардом. • Признаки хронической алкогольной интоксикации: ♦ фиброз мягких мозговых оболочек; ♦ увеличение печени и ее жировая дистрофия; ♦ липоматоз и фиброз стромы поджелудочной железы. • Гистологические признаки собственно алкогольной кардиомиопатии: ♦ неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов; ♦ липофусциноз кардиомиоцитов;
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Идиопатические
фиброзирующие
заболевания
сердца
♦ липоматоз стромы;
♦ диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз.
• Причина внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии:
♦ острая сердечная недостаточность.
• Фоновые заболевания:
♦ жировая дистрофия печени;
♦ хронический панкреатит.
Идиопатический эндокардиальный фиброз
• Признак собственно идиопатического эндокардиального фиброза:
♦ при гистологическом исследовании значительный фиброз про-
водящей системы сердца.
• Причина внезапной смерти от болезни:
♦ фибрилляция желудочков.
Болезнь Lev (фиброз узлов проводящей системы)
• Признаки собственно болезни Lev:
♦ гипертрофированный миокард у пожилых лиц;
♦ гладко-мышечные клетки в эндокарде левого желудочка при
гистологическом исследовании.
• Причина внезапной смерти от болезни Lev:
♦ фибрилляция желудочков.
Дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана, несо-
вершенный остеогенез, синдром Элерса-Данло)
• Признаки собственно дисплазии соединительной ткани:
♦ астенический тип телосложения, высокий рост, длинные конеч-
ности и пальцы, узкая и длинная грудная клетка, выступающая
или вдавленная грудина, деформации позвоночника, слабое раз-
витие подкожно-жировой клетчатки и скелетной мускулатуры,
аномалии расположения зубов, варикозное расширение вен ниж-
них конечностей, отсутствие одного или нескольких хрящевых
колец в крупных бронхах с развитием хронического бронхита,
спланхоптоз, дивертикулез кишечника, долихосигма;
♦ гистологически определяемые истончение и фрагментация элас-
тических мембран, хаотическое расположение коллагеновых
волокон, разрастание соединительной ткани в толще мышеч-
ного слоя и вокруг vasa vasorum, разрастание грануляционной
ткани при организации пристеночных тромбов, кровоизлияния
в мелкие кисты в стенке аорты и др.
• Признак синдрома Марфана:
♦ патология опорно-двигательного аппарата;
♦ кардиоваскулярная патология;
♦ поражение глаз (миопия, вывих хрусталика, гипоплазия радужки).
• Признак несовершенного остеогенеза:
♦ патологическая ломкость костей.
• Признак синдрома Элерса—Данло:
♦ слабость связок и повышенная подвижность суставов.
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
• Причины внезапной смерти от дисплазии соединительной ткани: ♦ при аритмическом танатологическом синдроме — — фибрилляция желудочков; ♦ при клапанном танатологическом синдроме — — сердечная недостаточность, вызванная дисплазией клапанов; ♦ при сосудистом танатологическом синдроме — — внезапная коронарная смерть при физической нагрузке, обус- ловленная аномалией отхождения коронарных артерий, — разрыв врожденных аневризм сердца, аорты, сосудов мозга; ♦ при торако-абдоминальном танатологическом синдроме — — сердечная недостаточность, вызванная патологией сердца, аорты и грудной клетки, которая препятствует нормальной работе сердца.
Миокардиты Миокардиты бывают специфической природы (саркоидный, ревмати- ческий, идиопатический) и неспецифической, например инфекцион- но-аллергический миокардит после острого респираторного вирусно- го заболевания или септический очаговый гнойный миокардит. • Признаки собственно миокардита: ♦ дряблость миокарда; ♦ расширение полостей сердца. • Гистологические признаки миокардита: ♦ диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз. • Причины внезапной смерти от миокардита: ♦ тромбоз сосудов внутренних органов; ♦ очаговый миолиз; ♦ полнокровие и отек стромы миокарда; ♦ слабовыраженная клеточная пролиферация. • Фоновые заболевания: ♦ инфекционные заболевания; ♦ аллергические заболевания.
Бактериальный эндокардит • Признаки собственно бактериального эндокардита: ♦ геморрагии на коже, слизистых оболочках; ♦ мелкие узелки на ладонной поверхности пальцев рук; ♦ приобретенные пороки сердца. • Причина внезапной смерти от бактериального эндокардита: ♦ тромбоэмболия сосудов жизненно важных органов. • Фоновые заболевания: ♦ инфекционные заболевания; ♦ аллергические заболевания.
Ревматизм • Признаки собственно ревматизма: ♦ бородавчатый эндокардит; ♦ митральный порок сердца; ♦ ашофф-талалаевские гранулемы с фибриноидным некрозом в центре. • Причины внезапной смерти от ревматизма: ♦ васкулит коронарных артерий; ♦ тромбоэмболия артерий легких или мозга; ♦ инфаркт миокарда в результате тромбоза коронарных артерий.
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Менингиты, энцефалиты • Признаки собственно менингита или энцефалита: ♦ воспалительные изменения в оболочках и веществе мозга. • Причины внезапной смерти от менингита или энцефалита: ♦ острые расстройства кровообращения в паренхиме мозга. • Основные заболевания: ♦ детские инфекции; ♦ отиты, синуситы, сепсис; ♦ проникающие ранения черепа.
Эпилепсия • Признаки собственно эпилепсии: ♦ очаговая патология мозга, сращение костей с оболочками, рубцы оболочек; ♦ свежие и старые повреждения языка от прикуса зубами; ♦ механические повреждения, полученные при падениях и судорогах; ♦ быстрое развитие трупного окоченения, которое сильнее обычного; ♦ расширение мозговых желудочков, узкая аорта, гипоплазия сердца; ♦ краевой глиоз аммонова рога. • Признаки внезапной смерти от эпилепсии: ♦ общеасфиктические признаки. • Основное заболевание: ♦ генуинная эпилепсия; ♦ ранее перенесенные черепно-мозговые травмы; ♦ хронический алкоголизм.
Туберкулез легких • Признаки собственно туберкулеза легких: ♦ в зависимости от стадии туберкулезного процесса в легких, преимущественно в верхних сегментах наблюдаются некроти- ческие, экссудативные и продуктивные бугорки, а также более крупные очаги. • Причины внезапной смерти от туберкулеза легких: ♦ деструктивные изменения в легких; ♦ легочное кровотечение; ♦ острая кровопотеря; ♦ спонтанный пневмоторакс.
Крупозная пневмония • Признаки собственно крупозной пневмонии: ♦ плевра тусклая, покрыта фибринозным налетом; ♦ уплотнение и полнокровие легкого; ♦ мутный экссудат на поверхности разреза; ♦ выделения из перерезанных мелких бронхов. • Признаки внезапной смерти от крупозной пневмонии: ♦ дистрофические изменения органов; ♦ полнокровие и отек мозга.
Грипп • Признаки собственно гриппа: ♦ гиперемия и набухание слизистой оболочки верхних дыхатель- ных путей и бронхов, кровоизлияния в нее — — геморрагические участки чередуются с воспалительными, которые имеют разную давность;
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
♦ гнойно-геморрагический и язвенно-некротический трахеит. • Признаки внезапной смерти от гриппа: ♦ геморрагический отек легких — — резкое полнокровие и отек легких, — обильные кровоизлияния в ткань легких; ♦ отек и полнокровие головного мозга и его оболочек; ♦ дистрофия внутренних органов.
Тромбогеморра- гический синдром (синдром диссе- минированного внутрисосудис- того свертывания крови) • Признаки собственно тромбогеморрагического синдрома: ♦ желтуха вследствие гемолиза и нарушения циркуляции крови в печени; ♦ обширные кровоподтеки; ♦ профузные кровотечения. • Причина внезапной смерти от тромбогеморрагического синдрома: ♦ тромбоз мельчайших сосудов внутренних органов. • Основное заболевание: ♦ шок; ♦ обширные травмы; ♦ массивные некрозы в тканях (инфаркт, гангрена); ♦ гемолиз; ♦ переливание несовместимой крови; ♦ сепсис.
Бронхиальная астма, астматический статус • Признаки бронхиальной астмы: ♦ слизистые «пробки» в дистальных бронхах; ♦ фестончатые контуры и эозинофильная инфильтрация стенок бронхов; ♦ острая эмфизема легких; ♦ признаки внезапной смерти от астматического статуса.
Анафилактический шок • Признаки собственно анафилактического шока: ♦ следы (повреждения) в месте введения аллергена. • Причины внезапной смерти от анафилактического шока: ♦ спазм бронхов; ♦ острая эмфизема легких; ♦ эозинофильные инфильтраты в легких, сердце, коже; ♦ тромбы в мелких артериях и артериолах головного мозга.
Опухоли • Причины собственно болезни: ♦ наличие онкологического заболевания. • Причины внезапной смерти от болезни: ♦ массивное кровотечение — — при распаде опухолей желудка или толстой кишки, — при раке паренхиматозных органов (возможны спонтанные разрывы печени, пораженной ангиосаркомой), — при гипернефроидном раке почки с прорастанием в лоханку, — при раке эндометрия; ♦ фибрилляция желудочков сердца при злокачественных карци- ноидных опухолях, секретирующих серотонин;
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
♦ острая асфиксия в случаях недиагностированных опухолей гортани (трахеи) — — резкое сужение просвета гортани, аспирация крови при прорастании стенки сосуда, аспирация продуктов распада и острый отек гортани; ♦ спонтанный пневмоторакс при распаде рака легких; ♦ острая надпочечниковая недостаточность при первичных опу- холях надпочечников, при метастазах в надпочечники, при кро- воизлиянии в их корковое вещество.
Тромбоэмболия легочной артерии • Тромбоэмбол, обтюрирующий просвет легочной артерии. • Основное заболевание: ♦ мерцательная аритмия с тромбозом ушек предсердия; ♦ тромбоз вен, травмы, длительный постельный режим у больных; ♦ последствия простатэктомии; ♦ тромбоз вен таза у женщин в послеродовом периоде; ♦ злокачественные опухоли.
Тканевая эмболия • Признаки внезапной смерти от тканевой эмболии: ♦ эмболия (жировая) сосудов внутренних органов; ♦ клеточная эмболия, тромбоз и спазм коронарных артерий; ♦ фибрилляция желудочков в результате метастатического пора- жения проводящих путей сердца. • Основное заболевание: ♦ механическая травма; ♦ доброкачественные и злокачественные опухоли.
Эклампсия • Признаки внезапной смерти от эклампсии: ♦ отек головного мозга; ♦ кровоизлияния в вещество мозга; ♦ гепатомегалия, желтоватый цвет на разрезе; ♦ очаговые кровоизлияния; ♦ участки некроза в печени — — при микроскопическом исследовании: дискомплексация печеночной ткани, умеренная жировая дистрофия, некрозы печеночных клеток. • Основное состояние: ♦ беременность.
Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки • Признаки собственно язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки: ♦ астеническая конституция; ♦ бледность кожных покровов, слабая выраженность трупных пятен; ♦ наличие язвы. • Причины внезапной смерти от язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки: ♦ массивное гастродуоденальное кровотечение из эррозирован- ных сосудов в дне язвы; ♦ перфорация в брюшную полость с развитием картины острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Судебно-медицинская экспертиза внезапной (скоропостижной) смерти
Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии (чаще цирротического генеза) • Признаки собственно портальной гипертензии: ♦ варикозное расширение вен геморроидального сплетения; ♦ варикозное расширение вен в нижней части пищевода; ♦ расширенные вены вокруг пупка (caput Medusae); ♦ асцит. • Причина внезапной смерти при варикозном расширении вен пище- вода: ♦ профузное пищеводно-желудочное кровотечение в результате повреждения варикозно расширенных вен пищевода. • Основное заболевание: ♦ цирроз печени.
Тромбоз брыжеечных артерий • Признаки собственно тромбоза брыжеечных артерий: ♦ гангрена кишки; ♦ выпот в брюшной полости; ♦ кровь в просвете кишечника. • Фоновое заболевание: ♦ мерцательная аритмия; ♦ декомпенсированные пороки сердца; ♦ облитерирующий атеросклероз; ♦ травма.
Панкреонекроз в связи с закупоркой общего выводного протока камнем из желчевыводящих путей • Признаки собственно панкреонекроза: ♦ бледность кожных покровов; ♦ проявления геморрагического диатеза; ♦ сине-фиолетовые пятна и экхимозы на животе; ♦ поджелудочная железа набухшая, с матовым оттенком; ♦ желтоватый цвет кожи и внутренних органов. • Основное заболевание: ♦ желчнокаменная болезнь.
Скоропостижная смерть детей от токсических диспепсий и детских инфекций • Признаки собственно токсических диспепсий и детских инфекций: ♦ поражение кишечника; ♦ поражение органов дыхания; ♦ явления геморрагического диатеза. • Морфологические признаки внезапной смерти от токсических диспепсий и детских инфекций: ♦ напряжение твердой мозговой оболочки; ♦ уплощение и сглаженность извилин мозга; ♦ полнокровие мягких мозговых оболочек; ♦ отек головного мозга.
ПОЛОВЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
И СОСТОЯНИЯ
26.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПОРНОГО ПОЛОВОГО СОСТОЯНИЯ
• Основания для проведения исследования:
♦ направление правоохранительных органов или ЗАГСа.
• Поводы к исследованию по установление пола:
♦ при ошибочном установлении пола при рождении (рис. 26.1—26.4,
26.32);
♦ по бракоразводным делам;
♦ при половых извращениях;
♦ при алиментных делах;
♦ при совершении гермафродитами половых преступлений;
♦ при определении годности к воинской службе.
Рис. 26.1.
Ложный гермафродитизм
Рис. 26.2.
Ложный гермафродитизм
Половые преступления и состояния
Рис. 26.3.
Ложный гермафродитизм
Рис. 26.4.
Ложный гермафродитизм
• Определение пола:
♦ по данным клинического обследования —
— общее развитие,
— развитие и особенности наружных и внутренних половых
органов,
— развитие и выраженность вторичных половых признаков,
— наличие и характер полового влечения,
— психическое развитие,
— наличие и характер выделений из половых органов;
♦ по данным исследования полового хроматина X и Y (обычно —
мазок слизистой ротовой полости).
• Определение половой зрелости:
♦ половая зрелость — показатель физического развития орга-
низма, когда имеется полная способность к физиологическому
выполнению всех половых функций — совокуплению, зача-
тию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскармливанию
ребенка без вредных последствий для здоровья (считается, что
до 14 лет все не достигли половой зрелости);
♦ при определении половой зрелости отмечают достаточность
общего развития (рост стоя и сидя, вес, окружность плеча,
бедра, груди);
Половые преступления и состояния
♦ при определении половой зрелости у девушек учитывают —
— развитие молочных желез,
— размеры таза (возможность родов),
— выраженность вторичных половых признаков,
— развитие матки (шейка цилиндрическая, соотношение тела
к шейке 2/1),
— функцию половых органов: месячные, цикл, безболезнен-
ность, продолжительность.
26.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПРОМЕЖНОСТИ
Повреждения
половых органов
при изнасиловании
• У неживших половой жизнью одним из основных показателей
является дефлорация девственной плевы —
♦ примерно в 20% случаев после изнасилования девственная
плева остается неповрежденной, что зависит от ее формы, рас-
тяжимости и эластичности, диаметра гименального отверстия,
наличия естественных выемок, возраста потерпевшей;
♦ введение полового члена во влагалище девочки без патологии
полового созревания до 8 лет приводит к разрыву девственной
плевы и повреждению всех слоев задней или задне-боковой
стенки влагалища, задней спайки больших половых губ и раз-
рывам промежности 2-й и 3-й степени.
• Разрывы необходимо дифференцировать от естественных выемок.
Выемки не доходят до основания плевы, располагаются в верхней
и средней части соответственно циферблату часов, чаще симмет-
ричные, края выемок не отличаются от свободного края плевы
(рис. 26.5-26.25).
Рис. 26.5.
Классификация форм девственной плевы
Половые преступления и состояния
Рис. 26.6.
Кольцевидная форма девственной плевы с ровным сво-
бодным краем (схема)
Рис. 26.7.
Кольцевидная форма девственной плевы с ровным
свободным краем
Рис. 26.8.
Слепая форма девственной плевы (схема)
Рис. 26.9.
Полулунная форма девственной плевы с ровным сво-
бодным краем (схема)
Половые преступления и состояния
Рис. 26.12.
Полулунная форма девственной плевы с ровным сво-
бодным краем и дополнительным лепестком на 7—8 ч
условного циферблата часов (схема)
Рис. 26.10.
Полулунная форма девственной плевы с двумя естест-
венными выемками на 3 и 9 ч условного циферблата
часов (схема)
Рис. 26.11.
Полулунная форма девственной плевы с двумя естест-
венными выемками на 3 и 9 ч условного циферблата
часов
Рис. 26.13.
Полулунная низкая форма девственной плевы (вали-
кообразная)
Половые преступления и состояния
Рис. 26.14.
Полулунная форма девственной плевы с бахромчатым
свободным краем (схема)
Рис. 26.15.
Полулунная форма девственной плевы с бахромчатым
свободным краем
Рис. 26.16.
Перегородчатая девственная плева
Рис. 26.17.
Перегородчатая девственная плева
Половые преступления и состояния
Рис. 26.18.
Гистологическое строение девственной плевы. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 400
Рис. 26.19.
Гистологическое строение девственной плевы. Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 200
Рис. 26.20.
Вариант гистологического строения девственной
плевы: преобладание сосудистых структур. Окр. ОКГ,
ув. х 100
Рис. 26.21.
Вариант гистологического строения девственной
плевы: преобладание соединительнотканных волокон,
Окр. по Ван-Гизону с докраской орсеином на эласти-
ческие волокна, ув. х 100
Рис. 26.23.
Вариант гистологического строения девственной
плевы: «незрелый» тип. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 200
Рис. 26.22.
Вариант гистологического строения девственной
плевы: преобладание клеточных элементов. Окр. гема-
токсилином и эозином, ув. х 400
Половые преступления и состояния
Рис. 26.24.
Вариант гистологического строения девственной
плевы: смешанный тип. Окр. гематоксилином и эози-
ном, ув. х 40
12
6
Рис. 26.25.
Метод «циферблата часов» (схема)
• Разрывы чаще внизу на 6 и 7 часах, доходят до основания, часто
переходят на слизистую влагалища, края свежих разрывов крово-
подтечные, у старых — покрыты рубцовой белесоватой тканью:
♦ динамика заживления разрывов зависит от типа плевы: тонкая
заживает быстрее; толстая — медленнее.
• У женщин, живших половой жизнью, повреждений со стороны
половых органов может не быть; совершение полового акта под-
тверждается исследованием на сперматозоиды.
Повреждения
аногенитальной
области при поло-
вых преступлениях
(рис. 26.26-26.31)
Травматизации чаще всего подвергается нижний сегмент аноректаль-
ного кольца.
Рис. 26.26.
Воронкообразное углубление прямой кишки, сглажен-
ность радиальных складок, гиперемия перианальной
области, слабость жома на 2-й мин осмотра. В проек-
ции 4—7 ч условного циферблата часов в положении на
гинекологическом кресле, обширная ссадина правиль-
ной овальной формы размерами 0,9x0,6 см, частич-
но по периферии покрытая бело-желтой фибриновой
пленкой, глубиной в пределах слизистой (насильствен-
ный аногенитальный контакт 3-дневной давности)
Рис. 26.27.
Ссадина на фоне кровоизлияния в области нижнего
сегмента (насильственный аногенитальный контакт
около одних суток назад)
Половые преступления и состояния
Рис. 26.28.
Геморроидальные узлы. Насильственный аногени-
тальный контакт
Рис. 26.29.
Геморроидальное кровотечение из расширенных вен
прямой кишки, развившееся при судебно-медицинс-
ком осмотре (насильственный аногенитальный кон-
такт менее одних суток назад)
Рис. 26.30.
Сторожевые бугорки на 0.30, 6.30 и 10 ч условного
циферблата часов и диффузное перианальное кровоиз-
лияние. Насильственный аногенитальный контакт
Рис. 26.31.
Очаги лейкоцитарной инфильтрации и некроза пара-
ректальной клетчатки в связи с недиагностированным
разрывом прямой кишки на 6 см выше анального
отверстия (введение в прямую кишку ветки). Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 40
• Виды повреждений:
♦ гиперемия, отек, сглаженность межъягодичной щели;
♦ ссадины, кровоизлияния (рис. 26.33—26.36);
♦ язвенные грануляции, следы гноя, слизи, пленок фибрин;
♦ разрывы радиальных складок, трещины аноректального кольца
(рис. 26.37);
♦ повреждения прямой кишки;
♦ зияние заднепроходного отверстия, воронкообразная его
форма;
♦ слабость наружного жома, недержание кала;
♦ геморроидальные узлы, рубцы переходной складки;
♦ анальные, или «сторожевые» бугорки вследствие заживления
анальной трещины.
Половые преступления и состояния
Рис. 26.32.
Аномалия развития — удвоение влагалища
Рис. 26.33.
Кровоподтек на молочной железе у женщины при
насильственном половом акте
Рис. 26.34.
Кровоподтек на молочной железе от действия зубов
при насильственном половом акте
Рис. 26.35.
Кровоподтеки на животе при насильственном половом
акте
Рис. 26.36.
Кровоподтеки на бедрах при насильственном поло-
вом акте
Рис. 26.37.
Разрыв в области анального отверстия
Половые преступления и состояния
Повреждения
половых органов,
не связанные
с половыми
преступлениями
• Повреждения половых органов у женщин, не связанные с половы-
ми преступлениями, но требующие судебно-медицинской оценки,
бывают прямые и непрямые (опосредованные).
• Повреждения свободного края девственной плевы могут возник-
нуть от действия пальцев рук человека, введения во влагалище
инородных тел (в том числе — влагалищных тампонов) и т.п.,
что бывает редко и, как правило, описываются при развратных
действиях.
• Повреждения половых органов могут возникать при общих сотря-
сениях тела при падении с высоты, дорожно-транспортных проис-
шествиях.
• Ятрогенные повреждения половых органов связаны с дефектами
оказания акушерско-гинекологической помощи.
Повреждения
аногенитальной
области
и прямой кишки,
не связанные
с половыми
преступлениями
• Травматические повреждения прямой кишки в структуре абдо-
минальной травмы составляют 0,9—2%. Повреждения различных
отделов прямой кишки, не связанные с половыми преступления-
ми, возникают при общих сотрясениях тела при падении с высоты,
дорожно-транспортных происшествиях, травме, объединенной
под общим названием «падение на кол».
• Ятрогенные повреждения ректального отдела кишечника, при
неквалифицированном выполнении урологических и гинекологи-
ческих операций, очистительных и лечебных клизмах, сигмоидо-
скопии, колоноскопии влекут за собой повреждение слизистой и
глублежащих слоев стенки прямой кишки.
26.3. РАСПОЗНАНИЕ БЫВШИХ РОДОВ
• Экспертиза бывших родов производится при подозрении на совер-
шение детоубийства, похищении или подмене ребенка и др.
• На недавние роды могут указывать:
♦ набухание молочных желез;
♦ пигментация сосков и околососковых кружков;
♦ выделение молозива и молока
(если женщина не кормит, то к 4—6 нед эти признаки исче-
зают);
♦ ссадины во влагалище;
♦ разрывы промежности;
♦ зияние половой щели;
♦ на месте девственной плевы участки ткани с кровоподтеками;
♦ в 1-й день после родов шейка матки сглажена;
♦ до 10—12 дня наружный зев матки открыт;
♦ рубцы беременности;
♦ при недавних родах матка увеличена в размерах;
♦ в течение 3—5 нед после родов из половых органов выделяются
лохии.
Половые преступления и состояния
26,4. УСТАНОВЛЕНИЕ АБОРТА НА ВСКРЫТИИ
• Доказательствами аборта являются:
♦ увеличение размеров матки;
♦ наличие в матке плода с поврежденными оболочками —
— присутствие в матке остатков плода, остатков плодных обо-
лочек;
♦ механические повреждения матки;
♦ след плацентарной площадки на внутренней поверхности матки —
— по поверхности шероховатый, со следами свернувшейся
крови,
— микроскопически видны остатки оболочек, ворсинки хорио-
на в мышце матки;
♦ истинное желтое тело в одном из яичников;
♦ механическое повреждение матки от небольших ссадин и кро-
воподтеков до обширных ран и перфораций вследствие манипу-
ляций инструментами и другими предметами;
♦ следы действия введенных жидкостей и ядов.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Исследование трупов новорожденных производится для установле-
ния или исключения насильственной смерти. Особым видом насиль-
ственной смерти новорожденных детей является детоубийство. Под
этим термином подразумевается своеобразный вид убийства, когда
мать убивает своего ребенка во время родов или вскоре после них
(рис. 27.1-27.15).
Рис. 27.1.
Варианты оборванных при «домашних» родах пупо-
вин
Рис. 27.2.
Оторванная при «домашних» родах пуповина
Экспертиза трупов новорожденных
Рис. 27.3.
Пуповина, перевязанная суровой ниткой при «домаш-
них» родах
Рис. 27.4.
Перевязанная и оторванная при «домашних» родах
пуповина
Рис. 27.5.
Убийство новорожденного, механическая асфиксия от
закрытия дыхательных путей кляпом
Рис. 27.6.
Убийство новорожденного, механическая асфиксия от
удавления петлей
Экспертиза трупов новорожденных
Рис. 27.7.
Внутриутробная асфиксия, многократное обвитие
пуповиной шеи
Рис. 27.8.
Легкие недышавшего младенца
Рис. 27.9.
Легкие недышавшего младенца с гнилостными пузы-
рями
Рис. 27.10.
Механическая асфиксия: удавление петлей
Экспертиза трупов новорожденных
Рис. 27.11.
Механическая асфиксия: удавление руками, передняя
поверхность шеи
Рис. 27.12.
Механическая асфиксия: удавление руками, задняя
поверхность шеи
Рис. 27.13.
Механическая асфиксия: удавление петлей, закрытие
дыхательных путей инородным предметом (тряпка)
Рис. 27.14.
Механическая асфиксия: закрытие просвета дыхатель-
ных путей инородным предметом (тряпка)
Экспертиза трупов новорожденных
Рис. 27.15.
Механическая асфиксия: закрытие просвета дыхатель-
ных путей инородным предметом (кусок угля)
При исследовании трупов новорожденных эксперту необходимо раз-
решить ряд вопросов.
Определение новорожденности • Наружные признаки (признаки недавних родов): ♦ сыровидная смазка на теле; ♦ кровь на тельце, оставшаяся после прохождения через родовые пути матери или попавшая из пуповины (если на теле есть пов- реждения, этот признак теряет значение); ♦ неперевязанная пуповина, без признаков демаркационного кольца; ♦ родовая опухоль; ♦ кефалогематома. • Внутренние признаки: ♦ меконий в толстом кишечнике.
Определение внутриутробного возраста младенца • По длине плода. • По размерам ядер окостенения: ♦ к концу восьмого лунного месяца ядра окостенения обнаружи- ваются в грудине и в пяточной кости диаметром до 5 мм; ♦ к концу девятого месяца ядро такой же величины обнаружива- ется в таранной кости; ♦ у зрелых младенцев ядра окостенения обнаруживаются и в эпи- физах бедренных костей.
Экспертиза трупов новорожденных
• По весу плаценты: ♦ к концу пятого лунного месяца вес плаценты составляет 180 г; ♦ к концу шестого — 275 г; ♦ к концу седьмого — 375 г; ♦ к концу восьмого — 450 г; ♦ к концу девятого — 500 г. • Подлине пуповины: ♦ на пятом месяце ее длина составляет 35 см; ♦ к концу беременности — 50 см (нарастает на 3—4 см каждый месяц).
Определение зрелости (доношенности) младенца • Длина тела — не менее 48 см. • Вес — не менее 2,5 кг. • Волосы на голове густые, более 1 см. • Яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. • Плотные хрящи носа и ушей. • Ногти на руках выступают за кончики пальцев, ногти на ногах достигают кончиков пальцев.
Определение жизнеспособности • Возраст не менее 8 месяцев — ♦ длина не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг. • Отсутствие врожденных пороков развития.
Определение живорожденности или мертворож- денное™ • У живорожденного: ♦ грудная клетка на 1—2 см выступает над животом; ♦ легкие заполняют грудную клетку и прикрывают сердце; ♦ легкие крепитируют, имеют более светлый цвет; ♦ положительная плавательная легочная проба (Галена) (отрицательная проба бывает у живорожденного при вто- ричном ателектазе легких (чаще у недоношенных из-за недоразвития эластического каркаса легких или при родовой черепно-мозговой травме), аспирации около- плодных вод или других масс, воспалении легких, утоп- лении и т.д.); ♦ положительная плавательная проба Бреслау — — наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте, — проба недостоверна при искусственном дыхании и гниении. • У мертворожденного: ♦ легкие спавшиеся, плотные, синюшно-красного цвета, не при- крывают сердце; ♦ отрицательная плавательная легочная проба (Галена) — — легочная ткань в состоянии ателектаза тяжелее воды, поэто- му тонет; ♦ положительная плавательная легочная проба (Галена) у мертво- рожденных при — искусственном дыхании (воздух нагнетался насильственно), — гниении, за счет гнилостных газов, — вскрытии замерзших трупов.
Экспертиза трупов новорожденных
Определение продолжительности жизни после родов • Продолжительность жизни после родов определяется по ряду при- знаков: ♦ по степени заполнения кишечника — — тонкий кишечник заполняется воздухом через 6 ч; ♦ родовая опухоль и следы мекония сохраняются 2—3 дня; ♦ к концу суток появляется демаркационное кольцо — асептичес- кое воспаление вокруг пупочного кольца; ♦ пуповина вначале влажная, к концу суток высыхает.
Определение причины смерти • До родов: ♦ чаще — заболевания матери (туберкулез, сифилис, опухоли, болезни сердца и легких и др.); ♦ заболевания плаценты или плода. • Во время родов: ♦ внутриутробная асфиксия от прекращения плацентарного кро- вообращения — — преждевременная отслойка плаценты при короткой или длинной пуповине (с ее прижатием или обвитием) ведет к гипоксии мозга плода, раздражению дыхательного центра с вдыханием околоплодных вод, — родовая травма от чрезмерного сдавления головки. • После родов смерть может наступить от нежизнеспособности, родо- вой травмы, резус конфликта, а также в результате насилия.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
Проведение любого расследования начинается с установления лич-
ности потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого, подсудимого и
других причастных к делу лиц. Решение этой задачи не вызывает
никаких затруднений при наличии подлинных документов, удосто-
веряющих личность. При предъявлении подозреваемым подложных
документов для установления личности прибегают к помощи экспер-
тов: криминалистов и судебных медиков.
Личность — это конкретный человек, носитель индивидуальных био-
логических и психических свойств, а также определенного социаль-
ного и юридического статуса, зарегистрированного в соответствую-
щих документах.
Идентификация личности — установление тождества неизвестного
человека с разыскиваемым. Возможность идентификации как живого,
так и трупа основывается на сочетании индивидуальных физических
особенностей (неповторимости) каждого человека. К ним относятся
общие (постоянные) и частные (непостоянные) признаки личности.
Потребность в судебно-медицинских знаниях возникает при экспер-
тизе трупов неизвестных лиц, расчлененных, кремированных и скеле-
тированных останков.
Общие признаки личности позволяют установить принадлежность
идентифицируемого к определенной группе людей. К ним относятся
пол, раса, возраст, длина тела, группа крови.
ПОЛ. ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ
• При исследовании крови, мягких тканей внутренних органов их
половая принадлежность устанавливается с помощью люминес-
центной микроскопии по типу внутриядерного полового хрома-
тина.
• Половая принадлежность скелетированных останков определяет-
ся по особенностям строения костей. По-существу, любая кость
обладает определенными половыми отличиями, однако наиболь-
шее значение для определения пола имеют череп и таз. Половой
диморфизм достаточно изучен на подъязычной кости, грудине,
ключицах, лопатках и ребрах (рис. 28.1—28.37).
Идентификация личности
Рис. 28.1.
Мужской череп: височная линия в виде сплошного
заостренного гребня
Рис. 28.2.
Женский череп: поверхностное выпячивание височной
линии
Рис. 28.3.
Нижняя челюсть мужчины. Признаки: отклонение
вершин углов за линию основания вниз; гребневидная
челюстно-подъязычная линия; выраженная бугрис-
тость
Рис. 28.4.
Женская нижняя челюсть. Признаки: сглаженная
челюстно-подъязычная линия; расположение верши-
ны угла на линии основания тела; слабо выраженная
бугристость внутренней поверхности угла
Рис. 28.5.
Мужской череп: возвышение по ходу стреловидного
Рис. 28.6.
Женский череп: отсутствие возвышения по ходу стре-
шва
ловидного шва
Идентификация личности
Рис. 28.7.
Мужская безымянная кость: овальная форма запира-
тельного отверстия
Рис. 28.8.
Женская безымянная кость: треугольная форма запи-
рательного отверстия
Рис. 28.9.
Узкий и высокий мужской крестец
Рис. 28.10.
Широкий и короткий женский крестец
Рис. 28.11.
Мужской череп: дугообразно выпуклое надпереносье,
углубленный корень носовых костей, бугор на лицевой
поверхности скуловой кости, резко скошенная кзади
лобная кость
Идентификация личности
Рис. 28.12.
Женский череп: уплощенное надпереносье, поверх-
ностное углубление корня носовых костей, отсутствие
бугра на лицевой поверхности скуловой кости, практи-
чески отвесная лобная кость
Рис. 28.13.
Мужской череп (вид сбоку): выраженный острый гре-
бень на скуловом отростке и чешуе
Рис. 28.14.
Женский череп (вид сбоку): выраженный гребень на
скуловом отростке и чешуе. Слабо заметный гребень на
скуловом отростке и чешуе
Рис. 28.15.
Выраженная подбородочная ость на мужской нижней
челюсти
Рис. 28.16.
Следы выраженной подбородочной ости на женской
нижней челюсти
Рис. 28.17.
Выраженные подбородочные бугорки на мужской
нижней челюсти
Идентификация личности
Рис. 28.18.
Отсутствие выраженных подбородочных бугорков на
женской нижней челюсти
Рис. 28.19.
Мужская подвздошная кость: преобладание высоты
подвздошной ямы над шириной
Рис. 28.20.
Женская подвздошная кость: преобладание ширины
подвздошной ямы над высотой
Рис. 28.21.
Мужская безымянная кость: остроугольная форма
седалищной вырезки
Рис. 28.22.
Женская безымянная кость: овальная форма седалищ-
ной вырезки
Идентификация личности
Рис. 28.23.
Мужская седалищная кость: бугристая поверхность
седалищной кости
Рис. 28.25.
Мужской череп: отсутствие теменных бугров
Рис. 28.24.
Женская седалищная кость: гладкая поверхность
бугра
Рис. 28.26.
Женский череп: развитые теменные бугры
Идентификация личности
Рис. 28.27.
Мужская нижняя челюсть: отклонение вершины угла
нижней челюсти за линию основания вниз
Рис. 28.28.
Женская нижняя челюсть: расположение угла нижней
челюсти на линии основания
Рис. 28.29.
V-образная форма альвеолярной дуги на мужском
черепе
Рис. 28.30.
Параболоидная форма альвеолярной дуги на женском
черепе
Рис. 28.31.
Мужской череп: клювовидный затылочный бугор
Рис. 28.32.
Женский череп: поверхностное выпячивание затылоч-
ного бугра
Идентификация личности
Рис. 28.33.
Мужской череп: квадратный контур подбородка
Рис. 28.34.
Женский череп: остроугольный контур подбородка
Рис. 28.35.
Мужской череп: овальная асимметричная форма чешуи
височной кости и массивный сосцевидный отросток
Рис. 28.36.
Женский череп: округлая форма чешуи височной кости
и небольшие размеры сосцевидного отростка
Рис. 28.37.
Разница в размерах мужских (верхний ряд) и женских
(нижний ряд) двух первых шейных позвонков
Идентификация личности
Таз мужчины узкий и высокий. Положение крыльев подвздош-
ных костей приближается к вертикальному. Нижние лобковые
кости образуют угол 70—75°. Крестец узкий и длинный. Большая
седалищная вырезка в виде острого угла. Запирательное отвер-
стие овальное. Суставная поверхность крестцово-подвздошно-
го сочленения распространяется на III крестцовый позвонок.
Промонториум резко выдается вперед. Малый таз конусообразной
формы. Вход в малый таз в виде «карточного сердца».
Тазовое кольцо женщины широкое и низкое. Положение кры-
льев подвздошных костей близко к горизонтальному. Нижние
ветви лонных костей сходятся под углом 90—100°, образуя плав-
ную дугу. Крестец короткий и широкий. Большая седалищная
вырезка широкая, имеет вид прямого угла. Запирательное отвер-
стие в виде треугольника. Суставная поверхность крестцово-под-
вздошного сочленения распространяется на II крестцовый позво-
нок. Промонториум выступает незначительно. Малый таз имеет
цилиндрическую форму. Вход в малый таз круглый или попереч-
но-овальный. Женское и мужское тазовые кольца различаются по
размерным параметрам.
Мужской череп характеризуется выраженной развитостью и угло-
ватостью бугристостей и шероховатостей в местах прикрепления
мышц, резким выступанием затылочного бугра, надбровных дуг
и надпереносья, массивностью сосцевидного отростка и заост-
ренностью его вершины. Нижняя челюсть тяжелая (80—85 г и
более), крупная, ее восходящие ветви расположены вертикально,
нижнечелюстные углы почти прямые и развернуты наружу. Лоб
скошен, темя в виде пологой сферы. Лицевой череп развит больше,
чем мозговой. Переход от лба к носу в виде резкого углубления.
Глазницы низкие, прямоугольной формы, с тупым и толстым верх-
ним краем.
Женский череп отличается сглаженной поверхностью, слабым раз-
витием затылочного бугра, надбровных дуг, бугристостей и шеро-
ховатостей в местах прикрепления мышц. Сосцевидные отростки
небольшие, с тупой вершиной. Масса нижней челюсти 63—60 г и
меньше, ее восходящие ветви наклонены, нижнечелюстные углы
тупые. Лоб вертикальный, лобные бугры хорошо выражены, темя
плоское. Переход от лба к носу плавный, неглубокий. Глазницы
высокие, круглые, с тонкими и заостренными краями. Емкость
мужского черепа больше женского в среднем на 100—200 см3.
Мужской и женский черепа различаются и краниометрическими
показателями.
Идентификация личности
ВОЗРАСТ
(рис. 28.38-28.79)
Рис. 28.38.
Незавершенное синостозирование гребня подвздош-
ной. Мужчина, 16 лет
Рис. 28.39.
Незавершенное синостозирование гребня нижнего края
нижней ветви седалищной кости. Мужчина, 16 лет
Рис. 28.40.
Ключицы двух лиц женского пола в возрасте 77 лет
(сверху) и 23 лет (снизу). Резко выраженная деформа-
ция суставной поверхности плечевого конца ключицы
в возрасте 77 лет
Рис. 28.41.
Структура проксимального отдела бедренной кости
мужчины в 22 года (возрастная группа 20—29 лет).
Мелкоячеистое губчатое вещество. Твердый широ-
кий компактный слой, радиальное строение балок.
Верхняя граница костномозговой полости расположе-
на под малым вертелом
Идентификация личности
Рис. 28.42.
Структура проксимального отдела бедренной кости
мужчины 60 лет (возрастная группа 60—69 лет).
Грубоячеистое строение губчатого вещества, отдель-
ные крупные ячейки в области головки, истончение
компактного вещества. Верхняя граница костномоз-
говой полости расположена у нижнего края малого
вертела
Рис. 28.44.
Плечевая кость девушки 18 лет (возрастная группа
15—19 лет). Остатки эпифизарной линии. Вершина
костномозговой полости расположена ниже хирур-
гической шейки. Мелкоячеистое строение губчатого
вещества
Рис. 28.43.
Надколенник мужчины в возрасте 78 лет.
Множественные остеофиты зубовидной формы на
передней поверхности
Рис. 28.45.
Плечевая кость подростка в возрасте 14 лет (возрастная
группа 9—14 лет). Хорошо выраженная эпифизарная
щель
Идентификация личности
Рис. 28.46.
Гладкая поверхность уплощенного межвертельного
гребня левой бедренной кости мужчины в возрасте 26
лет (возрастная группа 20—29 лет)
Рис. 28.47.
Шероховатая, со множеством мелких отверстий повер-
хность грубого межвертельного гребня бедренной кости
мужчины в возрасте 67 лет (возрастная группа 60—69 лет)
Рис. 28.48.
Диафизы большеберцовых костей. Разрастания остео-
фитов на теле большеберцовой кости мужчины в воз-
расте 77 лет (справа) и гладкая поверхность кости муж-
чины в возрасте 30 лет (слева)
Рис. 28.49.
Бугристая наружная поверхность большого вертела
бедренной кости мужчины 69 лет
Рис. 28.50.
Гладкая наружная поверхность большого вертела бед-
ренной кости 22-летней женщины
Идентификация личности
Рис. 28.51.
Подвздошная кость женщины в возрасте 22 лет (возраст-
ная группа 20—29 лет). Ушковидная поверхность с релье-
фом в виде волнистых гребней с характерной структурой.
Отсутствие пористости в виде очагов микро- и макропо-
роза, ретроаурикулярной и апикальной активности
Рис. 28.52.
Безымянная кость неизвестной женщины в возрасте
68 лет (возрастная группа 60—69 лет). Деформация
ушковидной поверхности с признаками субхондраль-
ной деструкции. Макропористость (очаги макропороза
значительных размеров). Хорошо выраженная апи-
кальная активность. Ретроаурикулярная поверхность
крупнобугристая, с наличием остеофитов
Рис. 28.53.
Возраст 15 лет (возрастная группа 15—19 лет). Отсутствие
возрастных изменений жевательных поверхностей зубов
Рис. 28.54.
Возраст 78 лет. Стертость жевательных поверхностей от
резцов до моляров с обнажением дентина
Рис. 28.55.
Возраст 85 лет. Прижизненная утрата всех зубов верх-
ней челюсти и значительная атрофия альвеолярных
отростков верхней челюсти
Рис. 28.56.
Щитовидный хрящ женщины 25 лет. Очаг костной
ткани нижнего рожка и латерального тяжа
Идентификация личности
Рис. 28.57.
Щитовидный хрящ мужчины 45 лет. Слияние очагов
оссификации верхних, нижних рожков, латеральных
тяжей и каудальных ветвей. Сформированный пара-
медиальный отросток оссификации. Отсутствие пере-
дних и задних окон
Рис. 28.58.
Щитовидный хрящ мужчины 52 лет (внутренняя
поверхность). Слияние очагов окостенения верхних,
нижних рожков и латеральных тяжей, каудальных
ветвей, наличие медиальн ых и парамедиал ьн ых отрост-
ков оссификации. Отсутствие краниальных ветвей,
передних и задних окон
Рис. 28.59.
Щитовидный хрящ мужчины 52 лет (наружная поверх-
ность). Слияние очагов окостенения верхних, ниж-
них рожков и латеральных тяжей, каудальных ветвей,
наличие медиальных и парамедиальных отростков
оссификации. Отсутствие краниальных ветвей, перед-
них и задних окон
Рис. 28.60.
Щитовидный хрящ мужчины 70 лет (внутренняя
поверхность). Слияние очагов оссификации верхних
и нижних рожков, наличие латеральных, каудальных
и краниальных тяжей оссификации, появление меди-
ального и парамедиальных отростков оссификации.
Образование передних и задних окон
Рис. 28.61.
Щитовидный хрящ мужчины 70 лет (наружная поверх-
ность). Слияние очагов оссификации верхних и ниж-
них рожков, наличие латеральных, каудальных и
краниальных тяжей оссификации, появление меди-
ального и парамедиальных отростков оссификации.
Образование передних и задних окон
Рис. 28.62.
Череп подростка 14 лет (возрастная группа 9—14 лет).
Незаросший клиновидно-затылочный синхондроз
Идентификация личности
Рис. 28.63.
Череп мужчины 28 лет (возрастная группа 20—29 лет).
Полное зарастание клиновидно-затылочного синхон-
дроза
Рис. 28.64.
Мужчина в возрасте 78 лет (возрастная группа 70—80
лет). Резкая стертость жевательных поверхностей зубов
с обнажением дентина в виде желтых пятен и полосок.
Седловидная деформация жевательных поверхностей
коренных зубов
Рис. 28.65.
Мужской крестец. Возраст 16 лет (возрастная группа
15—19 лет). Вид со стороны тазовой боковой поверх-
ности. Незавершенное синостозирование первого и
второго крестцовых позвонков
Рис. 28.66.
Мужской крестец. Возраст 16 лет (возрастная группа
15—19 лет). Вид со стороны левой боковой поверхности.
Незавершенное синостозирование первого и второго
крестцовых позвонков
Рис. 28.67.
Мужской крестец. Возраст 16 лет (возрастная группа
15—19 лет). Вид со стороны правой боковой поверхнос-
ти. Незавершенное синостозирование первого и второ-
го крестцовых позвонков
Рис. 28.68.
Скелетированный череп девушки 15 лет (возрастная
группа 15—19 лет). Остроугольные вершины бугорков
зубов (отсутствие стирания)
Идентификация личности
Рис. 28.69.
Лобковая кость женщины в возрасте 78 лет. Разрастания
остеофитов по краю запирательного отверстия (наруж-
ная поверхность)
Рис. 28.70.
Лобковая кость женщины в возрасте 78 лет. Разрастания
остеофитов по краю запирательного отверстия (внут-
ренняя поверхность)
Рис. 28.72.
Затылочный шов в возрасте 67 лет
Рис. 28.71.
Затылочный шов в возрасте 22 лет
Рис. 28.73.
Облитерация венечных швов в возрасте 19 лет
Рис. 28.74.
Облитерация венечных швов в возрасте 46 лет
Идентификация личности
Рис. 28.76.
Зарастание стреловидных швов в возрасте 18 лет
Рис. 28.75.
Облитерация венечных швов в возрасте 76 лет
Рис. 28.77.
Зарастание стреловидных швов в возрасте 44 лет
Рис. 28.78.
Зарастание стреловидных швов в возрасте 76 лет
Идентификация личности
Рис. 28.79.
Облитерация швов черепа у неизвестных лиц в возрас-
те 70—80 лет (слева) и в возрасте 30—39 лет (справа)
• Длина тела имеет наибольшее значение при определении возраста
в течение первого года жизни.
• Появление и развитие молочных зубов начинается со второй
половины первого года и продолжается до 6—7 лет, а постоянных
зубов — с 6—7 до 25 лет.
• Стирание постоянных зубов начинается с 13—14 лет и продолжает-
ся в течение всей жизни.
• Вторичные половые признаки появляются в 11—12 лет и полностью
развиваются до 18—20 лет.
• Инволютивные изменения кожи (постепенная утрата эластич-
ности, понижение тургора, появление морщин и др.) начинаются
с 20—25 лет.
• Точки окостенения скелета появляются во внутриутробном перио-
де и продолжают формироваться в течение первого года.
• Первые синостозы развиваются в 2—3 года и продолжают быть
заметными до 22—27 лет.
• Облитерация швов черепа начинается с 16 лет и обычно продолжа-
ется до 50—55 лет, иногда и позднее.
• Инволютивные процессы (обызвествление хрящей, остеопороз,
появление остеофитов, истончение, переориентировка и разре-
жение балочных костных структур, исчезновение костных балок
в костно-мозговых полостях длинных трубчатых костей, склеро-
тические изменения и др.) начинаются в разных костях в разное
время и продолжаются в течение всей жизни.
• Первые признаки инволюции в виде обызвествления щитовидного
хряща, заострения ульнарного края фаланг появляются в 30 лет.
• Одним из наиболее информативных источников информации о
возрасте является стоматологический статус. При этом основное
внимание обращается на степень стирания резцов, клыков, премо-
ляров и моляров. Разработаны достаточно эффективные методики,
позволяющие устанавливать возраст даже в случае прижизненной
или посмертной утраты большинства зубов.
Идентификация личности
Для выявления приведенных признаков у живых людей при-
меняются антропометрическое, клиническое, стоматологичес-
кое, гинекологическое и рентгенологическое обследования. При
исследовании трупов в основном применяются макро- и микро-
остеоскопия и остеометрия, рентгенографические методы иссле-
дования.
Процессы эволюции или инволюции организма могут быть уско-
рены или замедлены (хронические заболевания, нарушения гор-
мональной функции, постоянная избирательная физическая
нагрузка, постоянное пребывание в условиях вредных произ-
водств и т.п.).
Одним из вариантов оценки возраста разложившихся и скелетиро-
ванных останков является диагностика по данным количественного
гистологического исследования костей (рис. 28.80—28.82).
Основой для ориентировочного установления возраста служат
качественные признаки, характерные для определенных возраст-
ных периодов. Главным критерием является линия роста хряща,
которая в гистологических препаратах, окрашенных гематокси-
лином и эозином, видна в виде извилистой базофильной линии,
отделяющей суставной хрящ от субхондральной пластинки:
♦ наличие или отсутствие линии роста суставного хряща.
Синостозирование — слияние эпифизов с диафизами и пре-
кращение роста в различных костях происходит в разное время.
Синостозирование в дистальном эпифизе большеберцовой кости
происходит в возрасте до 18 лет:
♦ синостозирование определяется по наличию или отсутствию
так называемой эпифизарной пластинки — зоны хряща, разде-
ляющей костную ткань метафиза и эпифиза и имеющей четы-
рехслойное строение:
— зона покоящегося хряща,
— зона пролиферации (столбчатых клеток, монетных столби-
ков),
— зона созревающего хряща (пузырчатых клеток),
— зона кальцинирующегося (фрагментированного) хряща.
Сочетание состоявшегося синостозирования с наличием линии
роста позволяет сделать вывод, что возраст идентифицируемого —
больше 18 лет:
♦ наличие или отсутствие отчетливо различимого на малом уве-
личении микроскопа (х50) четырехслойного строения реберно-
го хряща —
— группа до 20 лет — наличие достоверно различимых на малом
увеличении микроскопа (х50) зон пролиферирующего, созре-
вающего и кальцинирующегося хряща,
— группа 20—30 лет — наличие только зоны пролиферации хон-
дроцитов,
— группа старше 30 лет — костно-хрящевые балки отсутству-
ют, слои пролифирации хондроцитов и созревающего хряща
неразличимы;
Идентификация личности
Рис. 28.80.
Линия минерализации суставного хряща нижнего эпифиза большеберцовой кости: 12 лет (я), 24 года (б). Окр.
гематоксилином и эозином, ув. х 100
Рис. 28.81.
Реберный хрящ юноши 18 лет (а) и мужчины 35 лет (0, граница с костной тканью. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 40
Идентификация личности
Рис. 28.82.
Остеоны с перестроенным центральным отделом в
компактном костном веществе диафиза большеберцо-
вой кости. Окр. гематоксилином и эозином, ув. х 200
♦ выраженные проявления возрастной инволюции костной ткани
наблюдаются у лиц старше 50 лет. Для отнесения идентифици-
руемого к возрастной группе до 50 или более 50 лет используется
комплекс качественных признаков, характеризующих инволю-
ционные процессы —
— 18 до 50 лет:
многочисленные толстые костные балки,
многочисленные эндотрабекулярные остеоны,
небольшие гаверсовые каналы в губчатом веществе эпи-
физа большеберцовой кости,
толстая субхондральная пластинка,
активный остеогенез в ребре до 30 лет,
соотношение площадей миелоидной и жировой ткани в
костномозговых полостях ребра >1,
— более 50 лет:
немногочисленные тонкие костные балки,
немногочисленные эндотрабекулярные остеоны,
широкие гаверсовые каналы в губчатом веществе эпифиза
большеберцовой кости,
тонкая субхондральная пластинка,
соотношение площадей миелоидной и жировой ткани в
костномозговых полостях ребра = 1;
♦ заключительным этапом является количественное исследова-
ние гистологических препаратов при помощи светового микро-
скопа с оборудованием для гистоморфометрии.
• Другим способом установления возраста у живых лиц является
рентгенологическое исследование костей кисти:
♦ для детей и подростков оценка степени развития костей —
— сроки образования ядер окостенения,
— сращение эпифизов с диафизами;
♦ для взрослых балльная оценка морфологических признаков
старения скелета —
— остеофиты и склеротические изменения,
— апиостозы (краевые разрастания бугристости дистальной
фаланги),
Идентификация личности
— узлы Эбердена, Бушара, Рохлина (разрастания костной ткани
на суставных поверхностях фаланг),
— экзостозы на диафизах проксимальных и средних фаланг
(костные разрастания в местах прикрепления сухожилий),
— эностозы (очаги повышенной плотности),
— атрофические изменения,
— остеопороз (истончение и частичное истончение пласти-
нок спонгиозного вещества и истончение компактного
вещества),
— очаги атрофии (округлые дефекты костной ткани),
— сужение суставной щели (деформация и уменьшение про-
света между смежными фалангами вследствие истончения
суставного хряща).
• Результаты микроостеометрии и количественной рентгенографии
с применением математической модели используют для точного
установления возрастной группы с помощью соответствующего
для каждого возрастного интервала уравнения регрессии.
РОСТ
(рис. 28.83)
Рис. 28.83.
Бедренные кости четырех лиц с различной длиной
тела
Размеры каждой кости скелета находятся в определенном соотно-
шении с длиной тела (ростом). Эти закономерности глубоко изуче-
ны отечественными учеными В.А. Бецем (1887) и Н.П. Гундобиным
Идентификация личности
(1906). Точность определения роста по длинным трубчатым костям
находится в пределах ±3—5 см. Известна корреляция между длиной
коротких трубчатых костей (I, III, V пястные кости, основная и
концевая фаланги I пальца) и ростом детей и подростков.
• Определение роста возможно и по фрагментам длинных трубчатых
костей. Вначале вычисляется длина самой кости, затем ее значение
вводится в общепринятые таблицы и формулы. Возможно опреде-
ление роста по разным параметрам позвонков и тазовых костей.
РАСА И ЭТНИЧЕСКАЯ ГРУППА
• Советский ученый А. Ярхо (1936) описал 35 рас. В Британской энцик-
лопедии (1986) описывается 16 человеческих рас. Французский
ученый Кювье выделял три основные расовые группы: европеоид-
ную, негроидную, монголоидную. Каждая из них характеризуется
особенностями строения скелета. В наибольшей степени расовые
признаки выражены в строении черепа:
♦ у европеоида лицевой скелет резко выступает в горизонтальной
плоскости. Переносье западает. Носовые кости узкие и подчер-
кнуто выдаются вперед. Скуловые кости сглажены. Заметно
выражены «собачьи ямки». Зубы мудрости развиты недостаточ-
но. Высота коронок второго и третьего верхних моляров близка
к высоте коронки первого моляра;
♦ у монголоида череп крупный. Лицевая часть черепа уплощена
и удлинена. Орбиты высокие. Переносье неглубокое. Скуловые
кости, как правило, сильно развиты. «Собачьи ямки» уплоще-
ны. Лоб и нёбо широкие. Язычная поверхность верхних резцов
лопатообразная, с наличием по вертикальным краям гребеш-
ковидных валиков, в межкорневом пространстве наблюдается
дополнительный остроконечный «затёк» эмали. На внутренней
поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти в проек-
ции больших коренных зубов выраженные костные бугорки;
♦ у негроида череп широкий. Узкий лоб. Лицевая часть черепа
уплощена, но в меньшей степени, чем у монголоидов. Переносье
неглубокое. Грушевидное отверстие широкое. Скуловые кости
выступают умеренно. Альвеолярный отросток верхней челюсти
и верхние резцы выступают вперед. Зубы крупные. Вторые и
третьи моляры вытянуты по вертикали.
Между основными расовыми группами существуют многочисленные
варианты различий. Они диагностируются с помощью краниометри-
ческих показателей, достоверность которых обеспечивается примене-
нием одномерного и канонического дискриминантного анализа.
ТИП ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ
• Определяется сопоставлением антропометрических показателей
тела, а при исследовании скелета — сопоставлением количествен-
ных характеристик костей верхнего плечевого пояса, позвоночни-
ка, грудной клетки, таза и конечностей.
Идентификация личности
МАССА ТЕЛА
• Масса тела живого человека и трупа определяется простым взве-
шиванием. Прогнозирование массы тела по скелетированным
останкам осуществляется на базе качественно-количественной
характеристики строения костей, и в особенности — бугристостей
в местах прикрепления мышц. Такой прогноз носит обычно пред-
положительный характер.
АНТИГЕННЫЕ СВОЙСТВА
• Идентификация человека может быть осуществлена по следам
крови, спермы и других выделений, волосам, частицам органов
и тканей. Это исследование может как носить самостоятельный
характер (например, при обнаружении этих следов на месте проис-
шествия, на одежде и других предметах), так и быть одним из эле-
ментов в комплексе исследований по идентификации личности.
• Исследование любых биологических объектов проводится в единой
последовательности. Вначале доказывают биологическую сущность
следа (кровь, сперма и т.д.), затем его видовое происхождение (принад-
лежность человеку или животному) и, наконец, возможность про-
исхождения от конкретного человека (определение групповой специ-
фичности, половой принадлежности, происхождения следов крови от
взрослого человека или младенца, от беременной женщины и др.).
• При наличии мелких костных фрагментов видовая принадлеж-
ность костей определяется с помощью серологического (реакция
преципитации) или гистологического исследования. Костную золу
исследуют методом эмиссионного спектрального анализа.
2. ЧАСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЛИЧНОСТИ
Частные признаки личности отражают функциональные и анатоми-
ческие особенности организма конкретного человека. Если о функци-
ональных особенностях живого человека судят по анатомо-физиологи-
ческим изменениям, то при исследовании мертвого тела или останков
можно ориентироваться только на анатомические признаки, используя
их для суждения о состоянии функциональных систем организма.
ВРОЖДЕННЫЕ
• Индивидуальные особенности строения отдельных элементов кост-
ной системы (конфигурация лобных и гайморовых пазух, особен-
ности строения и взаиморасположения балочных и ячеистых кос-
тных структур и др.).
• Индивидуальные возрастные изменения скелета (остеофиты,
локальный остеопороз, склеротические изменения и т.д.).
• Папиллярные узоры пальцев, ладоней, стоп:
♦ папиллярный узор, возникая в период внутриутробного разви-
тия человека, остается неизменным до его смерти;
Идентификация личности
♦ будучи поврежденным, папиллярный узор хорошо восстанав-
ливается, если повреждения не нарушили сосочкового слоя
кожи (эксперименты Покара и Витковского);
♦ папиллярные линии не могут быть изменены под влиянием
выполнения руками их функций и по желанию преступника.
Если же преступник получил глубокое повреждение, которое
затронет сосочковый слой, то на этом месте образуется рубец,
который дает возможность для идентификации по этому рубцу,
используя его как частный признак;
♦ после смерти человека папиллярные линии могут быть исполь-
зованы в целях идентификации личности — при соответствую-
щей обработке кожи, если не произошло значительного разло-
жения кожного покрова;
♦ возможностям следообразования при соприкосновении пальцев
рук с предметами способствуют —
— постоянное присутствие на коже пальцев тонкого и ровного
слоя потожировых частиц, образующих однородную смесь и
содержащих твердые примеси,
— легкое отделение потожировых частиц от кожи при сопри-
косновении руки с предметами,
— прочное закрепление потожировых частиц на предмете;
♦ по принятой в России системе папиллярные узоры пальцев рук
делятся на три типа: дуговые, петлевые и завитковые с дополни-
тельной разбивкой каждого типа на разновидности в соответс-
твии с особенностями строения узора (см. рис. 28.86).
• Родимые пятна:
♦ на локализацию и вид (светлые или темные, плоские или воз-
вышающиеся) несосудистых пигментаций кожи оказывает вли-
яние наследственность.
• Волосы:
♦ цвет волос относительно постоянен в течение жизни, обыкно-
венно наблюдается потемнение волос к 30 годам, а после 40 лет
появляются первые седые волосы —
— поседение развивается постепенно, начиная с волос височных
областей и щек, позже седеют остальные волосы головы и боро-
ды, еще позже — волосы усов, бровей и скрытых частей тела;
♦ длинные волосы головы могут быть прямыми, волнистыми или
курчавыми.
• Радужная оболочка глаз:
♦ имеет разнообразную окраску: голубую, серую, карюю, темно-
коричневую или почти черную;
♦ цвет радужной оболочки зависит от количества содержащегося
в ней меланина; в голубой радужной оболочке соединитель-
нотканные клетки почти не содержат пигмента;
♦ иногда радужная оболочка обоих глаз имеет различную окрас-
ку, это явление носит название гетерохромии.
• Кожа:
♦ цвет кожи определяется расово-этнической принадлежностью
человека —
— у европеоида цвет кожи лица, нежно-розовый в молодом воз-
расте, постепенно бледнеет, затем появляются желтоватые
участки, а после 50 лет делается землистобледным;
Идентификация личности
♦ после 40 лет, прогрессируя почти до 70 лет, появляются усилен-
ное ороговение, пигментация, хорошо заметная на тыльной
стороне кисти;
♦ эластичность кожи со временем уменьшается, на гладком лице
появляются морщины —
— к 20 годам появляются морщины на лбу и носогубная складка,
— к 25 годам обнаруживаются первые признаки морщин у
наружных углов глаз,
— к 30 годам появляются морщины под глазницей и перед
козелком уха.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
• Последствия заболеваний, приводящих к изменениям костной ткани;
последствия хирургических вмешательств (рубцы после операций,
дефекты после пластических операций на костной ткани, металли-
ческие конструкции после металлоостеосинтеза, вшитые миниатюр-
ные аппараты для стимуляции сердечной деятельности и др.).
• Последствия перенесенных травм (неправильно сросшиеся переломы,
костные мозоли, культи, рубцовые изменения мягких тканей и др.).
• Индивидуальные возрастные и патологические изменения зубоче-
люстной системы (зубной статус).
• Структурные изменения костей, отражающие постоянную (про-
фессиональную, привычную) физическую деятельность человека
(изменения костей кисти профессиональных машинисток, зубных
техников, парикмахеров и т.п.); признаки ведущей руки (право- и
леворукость) и ноги.
• Последствия беременности, родов, абортов —
— ряд частных признаков связан с половым статусом организ-
ма: состоянием половой зрелости, беременностью, родами,
абортами и их последствиями. Они обычно выявляются
путем непосредственного обследования живого человека или
по ряду морфологических проявлений, обнаруживаемых при
исследовании трупа и скелетированных останков (в первую
очередь, тазового кольца).
• Татуировки — нанесенные на тело рисунки, знаки. Выделяют тату-
ировки уголовного, политического и любовного «жанров».
Татуировки уголовного «жанра»:
♦ символы «зоны» и свободы —
— пять точек — отбывал наказание в виде лишения свободы,
— перстень — символ отбывания наказания; главную нагрузку
несет цвет: черное — зона, белое — свобода,
— восходящее солнце — символ свободы, количество лучей
соответствует числу лет лишения свободы;
♦ символы, указывающие на положение в уголовной иерархии —
— «звезда Давида» — символ высокого положения,
— «воровской крест» — распятая на кресте женщина, накалы-
вают себе на грудь, предплечье, переднюю часть бедра авто-
ритетные воры,
— изображения хищных животных свидетельствуют об агрес-
сивности: «тигр» — тюрьма, иногда грозит расстрел, «барс» —
бей активистов, режь стукачей,
Идентификация личности
— «знак качества» — у мужчин на половом члене активных
гомосексуалистов, на ягодицах — у пассивного партнера; у
женщин — на груди, лобке или бедрах,
— татуировки-клейма (наносятся насильно, обычно пассивным
гомосексуалистам): глаза или три точки на ягодицах, оскор-
бительные слова;
♦ сентиментальные татуировки —
— чайка на фоне щита с полосой — знак дружбы до ареста,
— пожатие рук в кандалах — подружиться в местах лишения
свободы,
— «вот что нас губит» под изображением рюмок, женщин —
жалоба на судьбу;
♦ татуировки, указывающие на характер совершенного преступ-
ления —
— «решетка, кинжал, ветка розы» — судим за хулиганство, 18
лет исполнилось в колонии,
— «палач и женщина» — судим за убийство жены,
— «орел, терзающий женщину» — наносят на грудь человека,
осужденного за изнасилование.
Татуировки политического «жанра» в настоящее время встречаются
редко, имеют историческое значение, представляли собой изобра-
жения вождей или аббревиатуры:
— БОСС — был осужден советским судом,
— БОВТ — (у военных) был осужден военным трибуналом,
— ПАПА — привет анархистам, позор активистам,
— СЛОН — Соловецкие лагеря особого назначения; слава
Ленину, отцу нашему,
— СТОН — Соловецкая тюрьма особого назначения,
— СПЧ А — смерть чекистам, привет анархистам.
Татуировки любовного «жанра» выполняются в виде имен и поясни-
тельных надписей, чаще в виде аббревиатур:
— кленовый лист или надпись КЛЕН — клянусь любить его (ее)
навеки,
— ЛЕВ — люблю его (ее) вечно,
— ЛЕДИ — люблю, если даже изменит,
— ЛИСТ — люблю и сильно тоскую.
Другие татуировки, сообщающие о роде занятий или вредных привычках:
♦ татуировки у военнослужащих — изображения самолетов, тан-
ков, парашютов, ракет, кораблей с указанием сроков прохожде-
ния службы и аббревиатур —
— ВВС — Военно-Воздушные Силы,
— ДРА или AFGANISTAN — служба в Афганистане,
— DDR или GSVG — служба в ГДР (Германской Демократичес-
кой Республике),
— ДМБ-89 — дембель в 1989 году (у солдат срочной службы);
♦ татуировки у наркоманов — изображения черепа на фоне лица
девушки; черепа, пронзенного шприцем; шприца на фоне
игральных карт и др. или в виде аббревиатур —
— ЛОН — люблю общество наркоманов.
Идентификация личности
МЕТОД НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СОПОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
• Получение данных при судебно-медицинском исследовании трупа
неизвестного:
♦ описание одежды с указанием ее размеров;
♦ фиксация признаков строения головы —
— описание по признакам словесного портрета (рис. 28.84),
ЛОБ низкий высокий УЗКИЙ 1 ✓'“‘"-’"К 1 V Т 1 1 ШИРОКИЙ СКОШЕННЫЙ ВЫПУКЛЫЙ
гплод ГОЛУБЫЕ, СЕРЫЕ, ЖЕЛТЫЕ, ОРАНЖЕВЫЕ, СВЕТПО- 1 - КАРИЕ, КАРИЕ, ТЕМНО-КАРИЕ, ЧЕРНЫЕ
БРОВИ ПРЯМЫЕ ДУГОВЫЕ ИЗВИЛИСТЫЕ
НОС ВОГНУТЫЙ ПРЯМОЙ ВЫПУКЛЫЙ ОСНОВАНИЕ НОСА -> нятоеД тарное опущенное
РОТ МАЛЫЙ СРЕДНИЙ БОЛЬШОЙ
ГУБЫ ТОНКИЕ ТОЛСТЫЕ ВЫСТУПАНИЕ ГУБ ВЕРХНЯЯ нижняя
ЗУБЫ - МЕЛКИЕ, КРУПНЫЕ, ПРЯМЫЕ, КРИВЫЕ
ПОДБОРОДОК ОТКЛОНЕННЫЙ НАЗАД ВЫСТУПАЮЩИЙ УЗКИЙ 1 ' ШИРОКИЙ J
Рис. 28.84.
Словесный портрет — стандартизованное описание внешности
— описание состояния зубов и челюстей,
— фотографирование по правилам сигналетической фотосъемки;
♦ фиксация признаков строения тела —
— определение пола, возраста, длины тела и размеров частей тела,
— описание особенностей строения тела (рис. 28.85),
— описание рубцов и татуировок (особых примет),
— дактилоскопия (см. рис. 28.86);
Идентификация личности
♦ взятие образцов крови для установления антигенных свойств
(молекулярно-генетическое исследование).
• Получение изображений лица, сведений о поле и возрасте про-
павшего без вести человека из документов пропавшего без вести
человека.
• Сравнение данных, полученных при судебно-медицинском иссле-
довании трупа неизвестного, и сведений, содержащихся в удосто-
веряющих личность документах.
Рис. 28.85.
Идентификация личности по параметрам ушной раковины
ДАКТИЛОСКОПИЯ
• Получение отпечатков пальцев неизвестного (рис. 28.86).
Рис. 28.86.
Дактилоскопический метод идентификации личности. Индивидуализирующие варианты папиллярных узоров:
1 — дуговой, 2 — петлевой, 3 — круговой
Идентификация личности
• Сравнение с отпечатками пальцев известных лиц, хранящимися в
картотеке или компьютерной базе данных. При отсутствии данных
в картотеке проводят сравнение с отпечатками пальцев родствен-
ников пропавшего без вести человека.
• Форма и особенности папиллярных узоров строго индивидуаль-
ны и генетически обусловлены. Папиллярные узоры кисти и стоп
имеют наследственную основу и могут быть использованы при
экспертизе спорного происхождения детей.
• Подобные идентификационные исследования могут быть проведены
по отпечаткам губ, содержащим информацию о морфологических
особенностях складчатого рельефа красной каймы, а также о неко-
торых биологических признаках оставившего отпечатки человека.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ СТАТУСУ
• Описание состояния зубов и челюстей неизвестного (рис. 28.87):
Рис. 28.87.
Судебно-стоматологическое исследование
< составление схемы состояния зубного аппарата, наличия илокали-
зации кариозных полостей, пломб и запломбированных каналов,
разрушения коронки, удаления зуба, наличия и вида протезов.
< В стоматологическом статусе могут отобразиться вредные привычки.
« Сравнение с данными, содержащимися в медицинских документах:
« различить детали и структуру зубов и челюстей позволяет пано-
рамная рентгенография.
КРАНИОФАЦИАЛЬНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
Краниофациальная идентификация личности осуществляется по
признакам внешности путем сравнения фотографии разыскиваемого
с фотографией трупа.
Идентификация личности
• Фотографирование трупа по правилам сигналетической фото-
съемки.
• Сравнение фотографии разыскиваемого с фотографией трупа:
♦ фотосовмещение прижизненного изображения лица и изобра-
жения черепа неизвестного (рис. 28.88—28.93) —
— сравнение основано на индивидуально-неповторимом ком-
плексе признаков, включающем форму, размеры, конфигу-
рацию и топографию различных элементов строения лица
и черепа,
— для повышения объективности и скорости исследования
используют компьютерные технологии,
— существуют компьютерные программы, способные реконст-
руировать изменения черт лица с возрастом, что особенно
важно, когда интервал между исчезновением и обнаруже-
нием человека достаточно велик и его внешность могла
измениться.
Рис. 28.88.
Традиционный способ фотосовмещения
Идентификация личности
Рис. 28.89.
Краниофациальная идентификация личности: физионо-
мические и краниометрические точки (схема)
Файлы Вид Действия Окна Помощь
|-1е|х|
||о в ва »।в» в 1&&1ФHlдЖ|<1.d|||<3ib*>||5\^|||чч|р
- DЛ...\2002\362 02 3d\362 02H.ips
[Настройка изображения
Подробнее
Мах
Мах
Сброс
Череп Фото |
Яркость: |l20 "ЕГ~
Min
Контрастность: 158 ЗГ“
Min
Фиксация исходного изображения
|, $ Фото -100%
Череп 100%
И НЕЗ
Рис. 28.90.
Фотосовмещение с использованием пакета прикладных программ
Идентификация личности
Рис. 28.91.
Реконструкция внешнего облика
Рис. 28.92.
Графическая реконструкция внешнего облика (Витус
Беринг)
Идентификация личности
Рис. 28.93.
Компьютерное фотосовмещение одного из снимков Н.А. Романова с изображением черепа от скелета № 4.
Исследованы проекционные соотношения 17-ти пар признаков. Результат положительный
ИДЕНТИФИКАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОГРАММ
В КАЧЕСТВЕ СРАВНИТЕЛЬНОГО МАТЕРИАЛА
(рис. 28.94-28.97)
Высокая степень индивидуальности рентгеновских изображений поз-
воляет использовать их для идентификации личности.
• Изучение рентгенограмм пропавшего без вести человека:
♦ на большинстве рентгенограмм почти любой части тела есть
изображение какого-либо участка скелета;
♦ установление области тела, изображенной на снимке.
• Рентгенография соответствующего отдела тела трупа неизвестного:
♦ рентгенографию производят в той же проекции, с такого же рас-
стояния и лучами такой же жесткости, если последние известны.
• Сравнение рентгенограмм:
♦ соотнесение характера строения компактного и губчатого
вещества костей, а также особенностей строения, возникших в
результате травматических или патологических процессов;
♦ сопоставление с рентгенограммами пропавшего без вести чело-
века путем сравнения контуров и линейных размеров аналогич-
ных пунктов сравниваемых снимков;
♦ сравнение графических построений и углов между аналогичны-
ми образованиями.
Идентификация личности
Остеофиты:
1 - апиостоз
2,3,4 - различные узлы, разрастания на
суставной поверхности фаланг
5 - экзостозы на диафизах фаланг
Поротические изменения костной ткани:
6 - остеопороз
7 - очаг атрофии
Суставные деформации:
8 - сужение суставной щели
Рис. 28.94.
Возрастные изменения скелета кисти (схема)
25-30 лет
30-40 лет
40-50 лет
Более 50 лет
Апиостоз
Наличие практически
всех признаков
Сужение суставной щели
средних фаланг
Узлы на суставных
площадках
Сужение суставной щели
дистальных фаланг
Разрастание на диафизах
Увеличение числа
разрастаний на диафизах
Поротические изменения
Рис. 28.95.
Основные признаки возрастных изменений костей
кисти (схема)
Идентификация личности
Слева -
врожденный
дефект грудины с
ободком склероза
костной ткани.
Справа -
патологический
процесс в
головке
бедренной кости
(последствия
артрита).
Рис. 28.96.
Индивидуализирующие признаки при идентифика-
ции личности по рентгеновским снимкам
Рис. 28.97.
Прижизненная рентгенограмма кисти
Идентификация личности
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПО КОСТНЫМ ОСТАНКАМ
Костная система отражает половую, возрастную дифференцировку и
общее физическое развитие организма. На костях длительно сохра-
няются индивидуальные особенности и некоторые патологические
состояния.
Последовательность производства экспертизы скелетированного
трупа, отдельных костных останков или их фрагментов направлена на
разрешение следующих вопросов.
< Установление давности захоронения трупа.
< Установление принадлежности костных останков человеку или
животному:
♦ костные останки после осмотра и фотографирования освобож-
дают от мягких тканей, загрязнений и других наложений;
< сравнительно-анатомическим методом устанавливают прина-
длежность останков животному или человеку.
< Установление принадлежности костных останков одному или
нескольким скелетам:
1 совпадение возрастной и половой характеристик позволяет опреде-
лить принадлежность костей одному скелету (см. рис. 28.95—28.97).
• Установление пола, возраста, роста и расовой принадлежности
людей, к скелетам которых относились костные останки.
< Установление индивидуальных особенностей личности покойного.
< Установление принадлежности костных останков конкретному
человеку:
, определить принадлежность костных останков конкретному
человеку позволяет краниофациальный метод.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД
ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ
< Объектом генетического анализа может быть любая биологическая
ткань (рис. 28.98):
1 2 3 М
- 656/659
- 521
I А
403
Рис. 28.98.
Молекулярно-генетические методы идентификации, установление кровного родства по локусу vWA: / — иденти-
фицируемый объект, 2, 3 — образцы от разыскиваемых, М — стандарт
Идентификация личности
♦ кровь;
♦ выделения;
♦ частицы органов;
♦ кости;
♦ волосы.
• Успех анализа зависит от возможности выделить ДНК из исследу-
емой ткани.
• Методика генетических исследований состоит из двух этапов:
♦ выделение из объекта ДНК;
♦ выявление индивидуальных свойств ДНК и сопоставление их с
соответствующими признаками ДНК подозреваемого человека —
— генетическое исследование часто назначают после биологи-
ческого;
♦ результаты биологических и генетических методов исследова-
ния могут не совпадать —
— результаты биологических методов исследования вероятны,
— результаты генетических методов исследования категорич-
ны, поскольку возможности генетического метода больше.
• Метод геномной идентификации личности успешно применяется
в экспертизе по установлению отцовства, материнства и факта
замены детей.
Точное и полное определение понятия «вещественные доказатель-
ства» дает УПК РФ:
«Вещественными доказательствами признаются любые предметы,
которые служили орудиями преступления или сохранили на себе
следы преступления;
на которые были направлены преступные действия;
иные предметы и документы, которые могут служить средствами для
обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовно-
го дела» (рис. 29.1—29.15).
• Для решения каждой экспертной задачи используется комплекс
различных методов, которые, взаимно дополняя друг друга, в своей
совокупности обеспечивают полноценное доказательство тех или
иных фактов. Такой подход позволяет установить:
♦ перечень обязательных методов, необходимых для решения экс-
пертной задачи;
♦ оптимальную последовательность применяемых методов;
♦ рациональный план проведения экспертизы;
♦ объем экспертной работы;
♦ организацию обшей технологии процесса экспертного иссле-
дования, включая выбор и очередность использования аппа-
ратуры, выбор и взаимодействие экспертов и консультантов из
внеэкспертных учреждений и т.п.
Рис. 29.1.
Одежда с повреждением и пропитыванием кровью
Судебно-медицинская экспертиза ещественных доказательств
Рис. 29.2.
Макропрепарат колото-резаной раны (сверху); орудие,
представленное на экспертизу (в центре), и экспери-
ментально полученные на биоманекене колото-реза-
ные раны (снизу)
' ' ПОКРЫТИЕ • '
к. Н «Г «
11111111111111 IIIIIIIIlliIlliIIIIIIIIIII Illi IIIIIIII III II III II
Рис. 29.3.
Макропрепарат линейных резаных ран и орудия, пред-
ставленные на экспертизу
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
Рис. 29.4.
Макропрепараты ран кожных покровов и орудия, пред-
ставленные на экспертизу
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
Рис. 29.5.
Кровь лягушки. Окр. гематоксилином и эозином,
ув. х 400
Рис. 29.6.
Мохеровое волокно. Окр. гематоксилином, у в. х 100
Рис. 29.8.
Капроновое волокно. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Рис. 29.7.
Шелковое волокно. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Рис. 29.9.
Хлопковое волокно. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Рис. 29.10.
Льняное волокно. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
Рис. 29.11.
Волос собаки. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Рис. 29.12.
Волос человека. Окр. гематоксилином, ув. х 100
Рис. 29.13.
Вырванный волос человека. Окр. гематоксилином,
ув. х 400
Рис. 29.14.
Остриженный волос человека. Окр. гематоксилином,
ув. х 400
Рис. 29.15.
Поврежденный волос человека. Окр. гематоксилином,
ув. х 400
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
• Все лабораторные методы, применяемые в судебно-медицинских
целях, сводятся в три основные группы:
♦ биологические,
♦ физические,
♦ химические.
• В отделе медицинской криминалистики выполняют следующие
виды экспертиз:
♦ отождествления личности,
♦ трассологические,
♦ баллистические,
♦ микрологические,
♦ ситуационные.
• В спектральной лаборатории отдела медицинской криминалисти-
ки могут выполняться:
♦ эмиссионный спектральный анализ,
♦ атомно-абсорбционная спектроскопия,
♦ инфракрасная спектрофотометрия,
♦ плазменная фотометрия,
♦ рентгеноспектральный флюоресцентный анализ.
• Цель судебно-медицинского трассологического исследования —
установление (идентификация) того конкретного предмета (еди-
ничного экземпляра) или иного повреждающего фактора, кото-
рым причинено исследуемое повреждение или оставлен след. При
невозможности достичь эту цель эксперт ограничивается установ-
лением лишь отдельных свойств, присущих искомому предмету
(его размеров, формы следообразующей поверхности, отдельных
конструктивных характеристик и др.).
• Объектами судебно-медицинских трассологических исследований
являются:
♦ повреждения и следы контакта от взаимодействия тупых и ост-
рых предметов с телом и одеждой человека;
♦ повреждения от других воздействий (термических, химических,
электрических и т.д.);
♦ фотографические и рентгеновские изображения указанных сле-
дов и повреждений;
♦ их описание в материалах следственных дел и медицинских
документах;
♦ орудия травмы, их модели или аналоги;
♦ следы крови;
♦ объекты для сравнительного исследования, представленные сле-
дователем или полученные в ходе экспертного эксперимента.
• Методика трассологического исследования включает в себя
несколько этапов:
♦ изучение постановления следователя (или отношения эксперта);
♦ фиксация первоначального состояния, осмотр объектов иссле-
дования;
♦ составление плана проведения исследования;
♦ проведение исследований методами, не изменяющими объект
исследования (фотографическими, физико-оптическими, рент-
генологическими и т.п.);
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
♦ выполнение исследований методами, частично изменяющими объ-
ект (метод цветных отпечатков, микрохимические реакции и т.п.);
♦ применение методов, полностью уничтожающих объект (напри-
мер, эмиссионный спектральный анализ);
♦ проведение экспертных экспериментов (при необходимости);
♦ получение образцов для сравнительного исследования;
♦ раздельное исследование образцов;
♦ сравнительные исследования;
♦ оценка полученных результатов и формулировка выводов;
♦ составление экспертного документа.
• Объектами судебно-медицинских баллистических исследований
являются:
♦ огнестрельные повреждения тела и одежды человека, извлечен-
ные из тела и одежды;
♦ огнестрельные снаряды или их части, описания или изображе-
ния этих объектов в материалах уголовного дела и медицинских
документах;
♦ огнестрельное оружие и боеприпасы (для получения экспери-
ментальных образцов и сравнительного исследования).
• При проведении судебно-медицинской баллистической экспертизы
огнестрельного повреждения устанавливают: огнестрельное про-
исхождение повреждения, действующий повреждающий фактор
или совокупность факторов (пуля, дробь, картечь, копоть выстре-
ла, пороховые газы, части оружия и др.), направление выстрела (с
предварительным дифференцированием входной и выходной ран,
определением формы и визированием раневого канала), расстоя-
ние выстрела, вид огнестрельного оружия и ранившего снаряда,
порядковый номер и очередность образования ран («очередность
выстрелов»), факт стрельбы автоматической очередью выстрелов,
факт взаимодействия поражающего снаряда с преградой (при
положительном решении — установление свойств преграды), воз-
можность нанесения ранения собственной рукой.
• Несколько обязательных условий организации и проведения таких
экспериментов:
♦ использование конкретного экземпляра оружия, выстрелом
из которого, как предполагается, были нанесены повреждения
пострадавшему;
♦ использование для экспериментальной стрельбы патронов оди-
наковой партии с теми, которыми были причинены исследуе-
мые повреждения;
♦ использование мишеней с теми же свойствами, что и поражен-
ные ткани тела и одежда пострадавшего;
♦ выполнение серии выстрелов при последовательно увеличи-
вающихся расстояниях от дульного конца ствола оружия до
мишени;
♦ выполнение повторных выстрелов на каждой дистанции для
оценки устойчивости получаемых результатов.
• К разделу судебно-медицинских баллистических исследований
относят и экспертизу взрывной травмы. Объектами могут быть
повреждения тела и одежды, полученные в результате взрыва,
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
осколки и части взрывного устройства, частицы взрывчатого
вещества, описание этих объектов в материалах уголовного дела,
аналоги соответствующих взрывных устройств и образцов взрыв-
чатого вещества.
• Проводя судебно-медицинскую баллистическую экспертизу при
взрывной травме, устанавливают:
♦ характеристики взрывного устройства;
♦ вид использованного взрывчатого вещества,
♦ расстояние взрыва;
♦ ориентацию пострадавшего по отношению к центру взрыва;
♦ результаты всех проведенных исследований используют для
реконструкции обстоятельств взрыва.
• Для определения положения пострадавшего по отношению к цент-
ру взрыва последовательно определяют:
♦ место наибольшего разрушающего действия взрывных газов;
♦ зону и поверхность наиболее интенсивного окопчения кожи
(или лицевой поверхности наружного слоя одежды);
♦ локализацию осколочных ран и направление раневых каналов
осколочных поражений.
• Микроследы изучают в процессе судебно-медицинских микроло-
гических экспертиз.
• К объектам судебно-медицинской микрологической экспертизы относят:
♦ микрочастицы и микроследы в поврежденных тканях трупов и
в следах на одежде;
♦ объекты спектрального анализа;
♦ планктон;
♦ микрообъекты при отравлениях, ожогах, электротравме; образ-
цы химических веществ, воды и др.;
♦ материалы дела со сведениями о микроследах.
• Методы исследования микроследов весьма разнообразны и сводят-
ся к решению трех основных вопросов:
♦ выявлению частиц;
♦ определению их основных (групповых) характеристик;
♦ установлению происхождения (природы) микрочастиц.
• Отдел судебно-биологических исследований образован для выяв-
ления и исследования биологических объектов на вещественных
доказательствах. Конечной целью исследования является установ-
ление принадлежности выявленных следов конкретному человеку.
• Объектами судебно-биологической экспертизы являются следы
крови, спермы, волос, пота, слюны, других выделений человека,
частицы органов и тканей. Эти объекты находят на месте проис-
шествия, теле, одежде, обуви и головном уборе человека, поврежда-
ющих предметах и других вещественных доказательствах.
• Доказательство присутствия крови. В настоящее время повсеместно
используется только микроспектральный метод доказательства
наличия крови. Сущность метода заключается в свойстве некото-
рых производных гемоглобина (гемохромогена, гематопорфирина)
специфично поглощать определенные зоны спектра.
• Установление видовой специфичности крови. Для установления видо-
вой принадлежности крови применяется реакция преципитации.
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
Антителами выступают специфические сыворотки к видоспеци-
фическим белкам. Антигеном является исследуемое пятно крови.
В гомологичном случае, т.е. при видовом соответствии антигена
и антитела, выпадает преципитат (осадок), который представляет
собой комплекс антиген—антитело.
• Качественно новые возможности определения видовой прина-
длежности открылись после разработки реакции иммунофлюорес-
ценции (РИФ).
• Установление групповых свойств крови. Существуют многочисленные
методы иммунологических, биохимических и электрофоретичес-
ких исследований для изосерологической дифференциации биоло-
гических объектов по системам ABO, Rh, Р, Льюис, Даффи, Келл,
Кидд, Лютеран.
• Современные методы позволяют определять также антигены сис-
темы HLA. Они наследуются кодоминантно, т.е. варианты, полу-
ченные от обоих родителей, выражены в равной мере. Поэтому
на основании определения антигенов системы HLA можно также
установить наличие или отсутствие кровного родства.
• Определение половой принадлежности. Сущность метода определения
половой принадлежности сводится к установлению полового X- и
Y-хроматина. Мужской Y-хроматин обнаруживается в ядрах кле-
ток (в том числе и клеток крови) при окраске их акрихином или
его аналогами. Женский Х-хроматин устанавливают с помощью
люминесцентной микроскопии.
• Определение давности образования пятен крови. Для этой цели пред-
ложен целый ряд химических и иммунологических методов. Так,
например, известно, что содержащиеся в крови ионы хлора вначале
концентрируются в центре пятна, а затем постепенно мигрируют к
периферии, образуя ореол, ширина которого со временем увеличива-
ется. Другие методы основаны на разной сохранности в пятнах крови
различных ферментов: лейцинаминопептидазы (до 2 мес), окситоци-
назы (около 3 мес), сывороточной холинэстеразы (до 5 мес) и т.д.
• Исследование выделений. При исследовании этого объекта решаются два
основных вопроса: установление природы пятна (сперма, моча, пот и
др.) и возможность его происхождения от конкретного человека.
• Наличие спермы в пятне доказывается микроскопическим методом
после того, как при большом увеличении микроскопа удается обна-
ружить целые сперматозоиды, представленные всеми основными
структурными элементами: головкой, шейкой и хвостом. При обна-
ружении целого сперматозоида параллельно решается вопрос о его
видовой специфичности, так как по морфологическим признакам
сперматозоид человека отличается от сперматозоида животного.
•Наличие слюны устанавливается цветной реакцией на амилазу с
использованием крахмала и йода (раствор Люголя); пота — дока-
зывается цветной реакцией на присутствие аминокислоты серина;
мочи — химической реакцией с получением берлинской лазури
либо хроматографическим методом; влагалищных выделений —
микроморфологическим обнаружением клеток влагалищного эпи-
телия либо иммунологическим методом с выявлением пептидазно-
го изофермента, IV и V фракций лактатдегидрогеназы.
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
• Дифференцирование антигенов в смешанных пятнах спермы и
влагалищных выделений также возможно. Для этого используют
методы разделения белков этих выделений реакцией электрофореза
в полиакриламидном геле или реакцией иммунофлюоресценции.
• Исследование частиц органов и тканей. Исследование этих объектов
начинается с определения их органно-тканевой специфичности.
Обычно это достигается гистологическим изучением микрострук-
туры клеток, клеточных ассоциаций и более крупных фрагментов
тканей, в которых выявляют строение той или иной ткани, того
или иного органа.
• После определения органно-тканевой принадлежности частиц
приступают к определению их видового, группового и индивиду-
ального (генетического) происхождения. При этом используется
арсенал уже описанных методов исследования.
• Исследование волос. При исследовании волос решается несколько
основных вопросов: 1) волосы ли это; 2) какова видовая принад-
лежность волос; 3) на какой части тела располагались волосы;
4) каков механизм повреждения или удаления волос (выпали,
вырваны, разорваны, рассечены, подвергались термическому или
химическому воздействию); 5) имеются ли заболевания волос;
6) какова половая и индивидуальная принадлежность волос.
• Решение первых трех вопросов основано на оценке особенностей
строения корневой части волоса (луковицы), его сердцевины, кор-
кового слоя и покрывающей кутикулы. Наличие этих элементов
специфично для волоса, а варианты строения позволяют различать
волосы человека и животного, устанавливать вид животного, опре-
делять региональное происхождение волос и их патологию.
• Для волоса человека характерны узкая, прерывистая или неразли-
чимая сердцевина (у животных она широкая), широкий корковый
слой (в волосах животных он узкий), ровный наружный край (тогда
как у животных он волнистый).
• Половую принадлежность волоса определяют в клетках оболочек
его луковицы, где выявляют Х-хроматин (происхождение от жен-
щины) и Y-хроматин (волосы мужчины).
• Индивидуальная принадлежность волоса устанавливается сово-
купностью методов. Одни из них способны указывать л ишь на сход-
ство найденных волос и волос конкретного человека.
• Геномная идентификация личности. Методика генетических иссле-
дований состоит из двух этапов: выделение из объекта ДНК,
последующее выявление индивидуальных свойств ДНК и сопо-
ставление их с соответствующими признаками ДНК подозреваемо-
го человека.
• Генетическое исследование часто назначают спустя достаточно
длительный срок после биологического. Результаты биологических
и генетических методов исследования могут не совпадать, причем
первые вероятны, а вторые категоричны, и часто первые не могут
исключить принадлежность, а вторые исключают ее.
• Судебно-химическую экспертизу (исследование) проводят с целью
выделения, идентификации и количественного определения или
исключения ядовитых, наркотических и сильнодействующих
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств
веществ, продуктов их превращения, главным образом в органах
и биологических жидкостях организма человека, а также в фарма-
цевтических препаратах, пищевых продуктах, напитках, окружаю-
щей человека среде и предметах.
• Основной задачей судебно-химической экспертизы является выбор
оптимального метода изолирования веществ. Для обнаружения и
идентификации химическихи лекарственных веществ имеются как
предварительные методы (цветные реакции, тонкослойная хрома-
тография, иммуноферментные методы), так и подтверждающие —
инструментальные (спектрофотометрия в видимой, ультрафиоле-
товой и инфракрасной областях, атомно-абсорбционная спектро-
фотометрия, газожидкостная хроматография, высокоэффективная
жидкостная хроматография, хроматомасс-спектрометрия).
• В отделах судебно-химических исследований работают биохи-
мические лаборатории. Посмертное определение комплексно-
го содержания основных ингредиентов углеродного, белкового,
липидного, минерального обменов и энзимологические исследова-
ния позволяют судить о биохимических сдвигах, предшествующих
наступлению смерти.
• Биохимическая характеристика трупной крови отличается от при-
жизненных показателей. Основные коррективы вносят не столько
процессы трупного аутолиза, влияние которых в первые часы после
смерти ничтожно, сколько сам период умирания с нарушениями
тканевого метаболизма, гемодинамики и функции выделительных
органов. Поэтому при отсутствии значительных биохимических
сдвигов в трупной крови можно предположить быстрое наступле-
ние смерти без длительного атонального периода.
И1И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
ВРАЧА ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ПРАВОНАРУШЕНИЯ
Юридическая ответственность врача за профессиональные правона-
рушения включает в себя уголовную, гражданско-правовую, матери-
альную и дисциплинарную ответственность.
I. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Уголовная ответственность врача наступает за преступления, предус-
мотренные Уголовным кодексом Российской Федерации (УК РФ).
УК РФ дает такое понятие преступления: «Преступлением признает-
ся виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное
уголовным законом под угрозой наказания». При этом общественно
опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает
возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголов-
ным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека.
Поэтому применительно к медицинским работникам их професси-
ональным преступлением будет деяние (действие или бездействие),
которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность
его причинения.
• Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления:
♦ умышленное преступление может быть
совершено с прямым или косвенным
умыслом. О прямом умысле говорят
в том случае, когда виновное лицо
сознавало общественную опасность
своих действий (бездействий), предви-
дело возможность или неизбежность
наступления общественно опасных
последствий и желало их наступления.
В профессиональной медицинской
практике такие преступления крайне
редки. Если виновное лицо сознавало
общественную опасность своих дейст-
вий (бездействий), предвидело воз-
можность их наступления, не желало,
но сознательно допускало их наступ-
ление или относилось к ним безраз-
лично, речь идет об умышленном пре-
ступлении, совершенном с косвенным
умыслом;
♦ неосторожное преступление может
быть совершено по легкомыслию или
небрежности. В первом случае (пре-
ступное легкомыслие) виновное лицо
предвидело возможность наступления
общественно опасных последствий
своих действий (бездействий), но без
достаточных к тому оснований рассчи-
тывало на их предотвращение. Во вто-
ром случае (преступная небрежность)
виновное лицо не предвидело возмож-
ности наступления таких последствий,
однако должно было и могло их предви-
деть. На практике преступная небреж-
ность нередко связана с некомпетент-
ностью врача, его безграмотностью.
Юридическая ответственность врача...
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ УГОЛОВНУЮ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
« Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Деяние признается
совершённым невиновно (случайно), если совершившее его лицо
не осознавало общественной опасности своего деяния, не предви-
дело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам
дела не должно было и не могло их предвидеть (несчастный случай
в медицине).
• Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ):
♦ не является преступлением причинение вреда охраняемым
законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е.
для устранения опасности, непосредственно угрожающей лич-
ности, если эта опасность не могла быть устранена иными
средствами и при этом не было допущено превышение пределов
крайней необходимости;
♦ превышением пределов крайней необходимости признается
причинение вреда, явно не соответствующего характеру и сте-
пени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых
опасность устранялась, когда указанным интересам был причи-
нен вред равный или более значительный, чем вред предотвра-
щенный.
« Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ):
♦ любое действие или бездействие врача связано с риском для
пациента. Даже профилактические мероприятия (например,
вакцинация) могут приводить к серьезным осложнениям.
Согласно современному законодательству, причинение вреда
не считается преступлением в случае, если риск был обоснован
(УК РФ, ст. 41).
♦ Не является преступлением причинение вреда охраняемым
уголовным законом интересам при обоснованном риске для
достижения общественно полезной цели.
♦ Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла
быть достигнута не связанными с риском действиями (бездейс-
твием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные
меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным зако-
ном интересам.
♦ Риск не признается обоснованным, если он заведомо был
сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой эколо-
гической катастрофы или общественного бедствия.
• Критерии обоснованности риска для врачей:
♦ при использовании рискованного метода наиболее вероятный
исход лучше, чем при отказе от него;
♦ пациент согласен на применение рискованных медицинских
действий;
♦ врач предвидит возможные осложнения вследствие применя-
емого метода и предпринимает меры для их предотвращения,
своевременного выявления и лечения.
Юридическая ответственность врача...
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
Профессиональные правонарушения медицинскихработниковсисте-
матизированы российским уголовным законодательством. Основные
из них: а) преступления против жизни и здоровья; б) преступления
против здоровья населения и общественной безопасности; в) эколо-
гические преступления; г) преступления против государственной
власти, интересов государственной службы и службы в органах мест-
ного самоуправления.
Преступления
против жизни
и здоровья
• При выполнении своих профессиональных обязанностей меди-
цинский работник может совершить умышленное (как правило,
с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездейс-
твие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть
пациента. В таких случаях ответственность наступает за:
♦ убийство (ст. 105);
♦ причинение смерти по неосторожности (ст. 109);
♦ причинение умышленного вреда здоровью (ст.ст. 111, 112, 115);
♦ причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 118).
• Закон предусматривает ответственность за заражение венеричес-
кой болезнью (ст. 121) и ВИЧ-инфекцией (ст. 122), если заражение
произошло вследствие ненадлежащего исполнения медицинским
работником своих профессиональных обязанностей.
• Ст. 123 УК РФ предусматривает незаконное производство аборта.
По закону, аборт может быть проведен только в учреждениях, име-
ющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами,
имеющими специальную подготовку, т.е. акушерами или гинеко-
логами, либо врачами, прошедшими соответствующую специали-
зацию.
• Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом,
обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специ-
альным правилом, если это повлекло по неосторожности средний
или тяжкий вред здоровью либо смерть больного, наказывается по
ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному может выразиться в
том, что медицинский работник в конкретных условиях не выпол-
няет действий, направленных на спасение жизни, излечение или
облегчение страданий.
Законом предусматриваются следующие уважительные причины
неоказания медицинской помощи:
♦ крайнее переутомление или болезнь медицинского работника,
требующие постельного режима или изоляции (в случае зараз-
ного заболевания);
♦ занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;
♦ отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находя-
щемуся больному.
• Медицинские работники медико-социальных учреждений могут
быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в
Юридическая ответственность врача...
Преступления
против здоровья
населения
и общественной
безопасности
опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст. 125 УК
РФ). Ответственность наступает в том случае, если виновный был
обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако
своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного
человека в опасное для жизни или здоровья состояние.
• Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт
и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также
незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства
влекут за собой уголовную ответственность (ст.ст. 228, 229,233 УК РФ).
• Ответственность за незаконное занятие частной медицинской прак-
тикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).
• Порядок обеспечения санитарно-эпидемиологического благопо-
лучия населения определяется специальным законом от 19 апреля
1991 г. Под санитарно-эпидемиологическим благополучием насе-
ления закон понимает такое состояние общественного здоровья и
среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное
влияние на организм человека факторов окружающей среды и име-
ются благоприятные условия для его жизнедеятельности.
• Важным разделом Закона «О санитарно-эпидемиологическом бла-
гополучии населения» являются положения об ответственности за
нарушения его требований. Здесь дается понятие санитарного пра-
вонарушения, под которым признается посягающее на права граж-
дан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное
или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с
несоблюдением санитарного законодательства.
• Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее
по неосторожности массовое заболевание или отравление людей
(ст. 236 УК РФ). Статья подразумевает действующие правила и
инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или
массовых отравлений. К их числу относятся правила проведения
предохранительных прививок, правила выявления больных и
бациллоносителей, правила обязательной регистрации инфекци-
онных заболеваний, изоляции и госпитализации больных и др.
• В случае угрозы возникновения или распространения эпидеми-
ческих инфекционных заболеваний на соответствующих терри-
ториях вводятся особые карантинные правила, направленные на
предупреждение, распространение и ликвидацию эпидемических
заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав пре-
ступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.
• Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежа-
щего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических
правил, так и в случае их невыполнения.
• В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к
уголовной ответственности за сокрытие или искажение информа-
ции об обстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих
опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ). Такая
ответственность может возникать при сокрытии или искажении
информации о больных с венерическими, острозаразными инфек-
ционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными
поражениями и т.п.
Юридическая ответственность врача...
Преступления
против
государственной
власти, интересов
государственной
службы и службы
в органах местного
самоуправления
• Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 283 УК РФ):
♦ под злоупотреблением должностными полномочиями пони-
мается использование должностным лицом своих служебных
полномочий вопреки интересам службы, если это совершено из
корыстной или личной заинтересованности и повлекло сущест-
венные нарушения охраняемых законом интересов граждан или
государства. Оно может иметь место при определении нетру-
доспособности, инвалидности, годности к военной службе, при
присвоении квалификационной категории специалиста и др.
• Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ):
♦ должностными лицами в медицинских учреждениях являются
сотрудники, постоянно, временно или по специальному полно-
мочию выполняющие организационно-распорядительные или
административно-хозяйственные функции;
♦ под превышением должностных полномочий понимают совер-
шение должностным лицом действий, явно выходящих за
пределы его полномочий и повлекших существенное нару-
шение прав и законных интересов граждан или организа-
ций, либо охраняемых законом интересов общества и госу-
дарства —
— нарушение порядка трансплантации органов и тканей человека,
предусмотренного специальным законом РФ от 22.12.1992 г.,
— органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи,
— забор органов и тканей разрешается только в государствен-
ных специализированных учреждениях здравоохранения,
— не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если
на момент изъятия известно, что при жизни умерший чело-
век, его близкие родственники или законные представители
заявляли о несогласии с таким изъятием,
— разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает
главный врач учреждения здравоохранения, в котором про-
изводится изъятие, а при проведении судебно-медицинской
экспертизы — и судебно-медицинский эксперт,
— важнейшим положением, допускающим изъятие органов и
(или) тканей у трупа, является констатация смерти, т.е. когда
имеются бесспорные доказательства факта смерти, причем
зафиксированные консилиумом врачей-специалистов (ст. 9).
Заключение консилиума о факте наступившей смерти
должно происходить в точном соответствии с процедурой,
утвержденной Минздравом Российской Федерации. В законе
говорится о «смерти головного мозга», т.е. о состоянии обре-
ченности организма, о невозможности восстановить функ-
цию головного мозга;
♦ превышение полномочий должностным лицом может прояв-
ляться и в других формах. Например, «Инструкция о поряд-
ке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти"»
предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами
и судебно-медицинскими экспертами только на основании
вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противо-
правный порядок. Причем ответственность помимо указанных
Юридическая ответственность врача...
лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соот-
ветствующий порядок.
• Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289
УК РФ):
♦ считается преступлением незаконное участие в предпринима-
тельской деятельности. В таких случаях речь идет об учрежде-
нии должностным лицом организации, осуществляющей пред-
принимательскую деятельность, либо об участии в управлении
такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки
запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с
предоставлением такой организации льгот и преимуществ или
с покровительством в иной форме (например, перераспределе-
ние потока «выгодных» пациентов, первоочередное обеспече-
ние коммерческой организации современной диагностической
аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами
и т.п.).
• Получение взятки (ст. 290 УК РФ).
• Служебный подлог (ст. 292 УК РФ):
♦ служебным подлогом является внесение должностным лицом
в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно
внесение в указанные документы исправлений, искажающих
их действительное содержание, если эти деяния совершены из
корыстной или иной заинтересованности. Применительно к
деятельности медицинских работников такими документами
могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулатор-
ная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.;
♦ служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими
преступлениями, в частности, с получением взятки. Состав пре-
ступления наступает при получении взятки лично или через пос-
редника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.
• Халатность (ст. 293 УК РФ):
♦ в соответствии со ст. 293 УК РФ, халатность — это «неисполне-
ние или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих
обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного
отношения к службе, если это повлекло существенное наруше-
ние прав и законных интересов граждан или организаций либо
охраняемых законом интересов общества или государства».
Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае,
когда у него имелась реальная возможность действовать надле-
жащим образом, а оно пренебрегло ею;
♦ халатность предполагает наступление существенного вреда,
что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано
с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность,
допущенная медицинскими работниками, может быть допол-
нительно квалифицирована как преступление против жизни и
здоровья.
Противоправные действия медицинских работников, если они не
причинили существенного вреда, не считаются преступлениями, а
являются дисциплинарными проступками и влекут за собой дисцип-
линарную ответственность.
Юридическая ответственность врача...
• Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан пре-
дусмотрено возмещение ущерба потерпевшему (пациенту) в слу-
чае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вслед-
ствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками
своих профессиональных обязанностей.
• Для привлечения к ответственности за причинение морального
вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий:
♦ установление факта противоправного действия конкретного
лица;
♦ наличие реального вреда (физических или нравственных стра-
даний, либо того и другого);
♦ наличие причинной связи между противоправным действием и
причиненным вредом;
v наличие вины лица, причинившего вред.
• Определяя размер денежной или иной компенсации морального
вреда, суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и
условия, при которых был причинен вред, а также степень физи-
ческих и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных
особенностей и социального положения пострадавшего.
Во избежание необоснованного обвинения врача предусмотрен опре-
деленный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональ-
ных нарушениях медицинских работников. Постановление о воз-
буждении уголовного дела выносится только с санкции прокурора
республики, края, а в больших городах — прокурора города. При этом
расследование должно проводиться следователем прокуратуры.
Как правило, до возбуждения уголовного дела по факту выявленных
грубых ошибок и дефектов оказания медицинской помощи создается
ведомственная специальная комиссия для проведения служебного
расследования на уровне районного, городского и другого вышестоя-
щего органа здравоохранения.
При получении результатов служебного расследования прокурор
решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при
возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении
судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза
в таких случаях проводится комиссионно в составе судебно-медицин-
ских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов.
Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия
следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и
ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение
экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе
кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов
других лиц.
ЛИТЕРАТУРА
Бронникова М.А., Гаркави А.С. Методика и техника судебно-медицин-
ской экспертизы вещественных доказательств. — М., 1963.
Буров С.А., Резников БД. Рентгенология в судебной медицине. —
Саратов, 1963.
Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. —
М., 1980.
Виноградов П.В., Гуреев А.С. Лабораторные исследования в практике
судебно-медицинской экспертизы. — М., 1966.
Геньбом Р.Г., Корнеева-Асадчих Н.П. Судебно-медицинское исследо-
вание вещественных доказательств. — М., 1972.
Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., 1979.
Громов Л.И., Митяева Н.А. Пособие по судебно-медицинской гисто-
логии. — М., 1958.
Загрядская А.П. Определение орудия травмы при судебно-медицин-
ском исследовании колото-резаного ранения. — М., 1968.
Карякин В.А. Судебно медицинское исследование повреждений
колюще-режущими орудиями. — М., 1966.
Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. —
М., 1964.
Колкутин В.В., Соседка Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза при
подозрении на членовредительство и симуляцию: Монография. —
М., 2004.
Колкутин В.В., Соседка Ю.И., Фастовцов ГА. Судебно-медицинские
экспертизы живых лиц: Монография. — М., 2004.
Крюков В.Н. Механика и морфология переломов у детей. — М., 1986.
Кузнецов Л.Е. Переломы таза у детей. — М., 1994.
Кустанович С.Д. Судебно-медицинская трасология. — М., 1975.
Кустанович С.Д. Исследования повреждений одежды в судебно-
медицинской практике. — М., 1965.
Лисицин А.Ф. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях
из охотничьего гладкоствольного оружия. — М., 1968.
Матышев А.А., Витер В.И. Судебно-медицинская экспертиза меха-
нической асфиксии. — СПб.; Ижевск, 1993.
Молин Ю.А., Витер В.И. Судебно-медицинская экспертиза механи-
ческой асфиксии. — Л., 1993.
Молчанов В.И., Попов В.Л., Калмыков П.Н. Огнестрельные поврежде-
ния и их судебно-медицинская экспертиза. — Л., 1990.
Муханов А.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений
тупыми предметами. — Тернополь, 1974.
Назаров Г.Н., Николенко Л.П. Судебно-медицинское исследование
электротравмы. — М., 1992.
Науменко В.Г., Грехов В.В. Методика секционного исследования при
черепно-мозговой травме. — М., 1967.
Науменко В.Г., Панов И.Е. Базальные субарахноидальные кровоизли-
яния. — М., 1990.
Науменко В.Г, Митяева Н.А. Гистологический и цитологический
методы исследования в судебной медицине. — М., 1980.
Литература
Пашинян ГА., Ромодановский П.О., Харин ГМ. Судебная медицина:
Учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских
вузов. — М., 2001.
Пиголкин ЮЛ., Богомолова ИЛ. Атлас по судебной медицине. —
М., 2006.
Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., Морозов Ю.Е., Маме-
дов В.К, Букетов М.К. Судебно-медицинская диагностика отравлений
спиртами. — М., 2006.
Пиголкин Ю.И., Дмитриева О.А., Щитов Н.Г., Дерягин ГБ. Сексуальное
насилие. — М., 2008.
Пиголкин Ю.И., Федулова М.В., Гончарова Н.Н. Судебно-медицинское
определение возраста. — М., 2006.
Пиголкин Ю.И., Попов В.Л. Судебная медицина: Учебник. — М.: Ме-
дицина, 2003.
Пиголкин Ю.И., Баринов Е.Х., Богомолов Д.В., Богомолова ИЛ. Судеб-
ная медицина. — М., 2002.
Пиголкин ЮЛ., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Должанский О.В., Гор-
ностаев Д.В. Морфологическая диагностика наркотических интоксика-
ций в судебной медицине: Монография / Под ред. Ю.И. Пиголкина. —
М., 2004.
Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Мамедов В.К. Острая и хроническая
алкогольная интоксикация: Руководство для врачей. — М., 2003.
Попов НВ. Судебная медицина. — М., 1950.
Попов В.Л., Шигеев В.Б. Руководство по судебной медицине. —
М., 2001.
Попов В.Л., Шигеев В.Б., Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская баллис-
тика. - СПб., 2002.
Райский МЛ. Судебная медицина. — М., 1953.
Солохин А.А., Солохин Ю.А. Руководство по судебно-медицинской
экспертизе трупа. — М., 1997.
Томилин В.В., Барсегянц Л.О., Гладких Д.С. Судебно-медицинское
исследование вещественных доказательств. — М., 1989.
Томилин В.В., Пашинян ГА. Руководство по судебной медицине. —
М., 2001.
Хохлов В.В., Кузнецов Д.Е. Судебная медицина. — Смоленск, 1998.
Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Холодовая смерть. — 2004.
Бойкова С.П. // Бюлл. Эксп. Биол. Мед. — 1984. — Вып. 97. — № 4. —
С. 473 -475.
Betz Р. И Int J Legal Med. - 1994. - Vol. 107. - № 2. - P. 60-68.
Betz P-, Eisenmenger W. // Int J Legal Med. — 1996. — Vol. 108. — № 5. —
P. 262-264.
Dorandeu A., Perie G., Jouan H., et al. // Int. J. Legal Med. — 1999. —
Vol. 112. - № 5. - P. 280-286.
Idell S. I I Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31. - № 4. - P. 213-220.
Scaletta T.A., Schaider J.J. Emergent management of trauma / пер. с англ,
под ред. академика РАМН С.П.Миронова. — М., 2006.
Sherman J.M., Winnie G., Thomassen M.J., et al. // Chest. — 1984. —
Vol. 86. - № 3. - P. 409-411.
Song Y., Calkins C.M., Raeburn C.D., et all. // Shock. — 2001. — Vol. 16. —
№ 6. - P. 444-448.
АТЛАС
ПО СУДЕБНОЙ медицине
ISBN 978-5-9704-1542-9
В атласе проиллюстрированы (1100 цветных фото-
графий) основные разделы судебной медицины в
соответствии с программой дисциплины «Судебная
медицина» для высшего профессионального образо-
вания и инновационной модульной образовательной
программой. Отражены современные достижения су-
дебной медицины по вопросам судебно-медицинской
травматологии, танатологии и идентификации лич-
ности. Все сведения приведены с учетом требований
Болонской декларации, изменений в законодательс-
тве и новых правил определения тяжести вреда здо-
ровью, причиненного человеку.
Предназначен для студентов медицинских и юриди-
ческих вузов, врачей - интернов, клинических орди-
наторов и аспирантов, а также для начинающих суд-
медэкспертов.
1100 цветных иллюстраций
www.geotar.ru
www.medknigaservis.ru