/
Author: Николаев С.Г.
Tags: медицина патология сердечно-сосудистой системы электромиография
Year: 2003
Text
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ин \||< >1К КАЯ ГОСуДАГСТВГННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
С.Г. НИКОЛАЕВ
ПРАКТИКУМ
П<) КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ
11 «ДАНИС ВТОРОЕ , ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНБННОБ
ИВАНОВО 2003
УДК61674-«ГЧ7
ИЛЗ
СОДЕРЖАНИЕ
л < t >КГА11|1.К(ПТ.........—.--------------- f
ВВЕДЕНИЕ —.............................. 9
ГЕТЦНОСТЬИФИЗИОНОП1ЧЕСКНЕ > КИОВЫ МЕТОДА It
......... I. KOI'OI КИЕ НЕРВЫ. НОР.МЫЛА1Т.ИЦИИ М-ОГВЕГЛ
IIT t стимуляции________________________________203
..... _ ... _ ...................... _ _ . .203
и |ь"ач11и’е,1С1Ю1'ОСППСТГ|«ия _ . ........ - - -204
_________ ____________________________________________205
11HIE 2. НОРМАТИВНЫЕ ТАБЛИЦЫ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТ-
РОВ F-ВОЛН ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОС-
II Й_._______________________________206
1Лч1 11ИЕЗ. СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ 1Ю1ТНЦИЛЛЫ.
ИЛРАМШТЫГЫИСГРАЦИИИНОРМАГИВЫ________209
и •*! НИЕ 4. ТАБЛИЦЫ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЦЦЕ В НОРМЕ-213
. .4 ища................... —.....- - - - 213
1Ж ЬНИЕS. МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ПРИПРО-
ВЕДЕНИИ СТИМУЛЯЦИОННОЙ ЭМГ___________217
• >1< ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..................250
< 1К ИЛЛЮСТРАЦИЙ___________________—-------256
•ME П1ЫЙ УКАЗАТЕЛЬ---------------------------263
4
Нагрузочные пробы........................................104
ГЛАВА 10. ИГОЛЬЧАТАЯ ЭМГ..................................107
Изучение спонтанной активности...........................103
Потенциал фибрилляции................................109
Положительные острые волны..........................110,
Потенциалы фасцикуляций.............................1111
Миотонический разряд.................................112
Псевдомиотонический разряд...........................113
Регистрация и анализ потенциалов двигательных единиц.....113
Особенности изменений параметров ПДЕ при патологии нервно-мышеч-1
ного аппарата............................................120
Понятие стадий депервационно-реиннервационого процесса.1201
Первично-мышечные поражения..........................126
Вторичные поражения мышц.............................131
Достоверность игольчатой электромиографии................134
Дополнительные методы анализа при игольчатой ЭМГ.........135
ГЛАВА 11. МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ_____________________...______143
Методика проведения исследования.........................147
Анализ полученных данных.................................151
ГЛАВА 12. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОМАТОСЕНСОРНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПО-
ТЕНЦИАЛОВ В ПРАКТИКЕ ЭМГ__________________________155
ССВП при стимуляции верхних конечностей..................155
ССВП при стимуляции нижних конечностей...................164
ГЛАВА 13. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕК-
ТРОМИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ___________________168
Основные подходы к назначению ЭМГ-обследования...........168
Центральные и проводниковые поражения................169
Спинальные сегментарные нарушения....................170
Нейрональные поражения...............................171
Невральные поражения.................................171
Синаптические поражения..............................172
Первично-мышечные поражения..........................173
ЭМГ-диагностика неврологических проявлений остеохондроза.173
Этапы ЭМГ-обследования...................................178
Рекомендуемый порядок составления заключения.............179
Клинические примеры заключений...........................185
5
| I I HIE 1. КОРОТКИЕ НЕРВЫ. НОРМЫ ЛАТЕНЦИИ М-ОТВЕТА
11РИ СТИМУЛЯЦИИ______________________________203
и и 1.1......................................203
I । н- ветви плечевого сплетения............204
| 1\'к»вища..................................205
....и........................................205
в > АI НИЕ 2. НОРМАТИВНЫЕ ТАБЛИЦЫ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТ-
РОВ F-ВОЛН ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОС-
ТЕЙ.............................................. 206
1111 к тайные значения феноменов F-волн..................208
..../К И1ИЕ 3. СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЬЕ
11АРАМЕТРЫ РЕГИСТРАЦИИ И НОРМАТИВЫ----------------209
и 11 >ы регистрации ССВП при стимуляции верхних конечностей ....209
. и • । ры регистрации ССВП при стимуляции нижних конечностей ....211
• । < > /К ЕНИЕ 4. ТАБЛИЦЫ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПДЕ В НОРМЕ......213
|| h i лица....................-..............213
и h i шеи и плечевого пояса...................214
.... руки......................................215
UII.I ноги....................................216
...... 5. МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ПРИ ПРО-
ВЕДЕНИИ СТИМУЛЯЦИОННОЙ ЭМГ........................217
• п >ка исследования моторной проводимости....217
и 1ка исследования сенсорной проводимости....227
и 1ка наложения электродов при исследовании Н-рефлекса.233
ч IЮ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ..............234
и < Ж ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ........................250
। ‘ 11 < Ж ИЛЛЮСТРАЦИЙ..........................256
। । МI Г НЫЙ УКАЗАТЕЛЬ...........................263
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AX БАС ВДП-М - ацетилхолин - боковой амиотрофический склероз - вызванный двигательный потенциал при магнитной стимуля- ции
ВОП ВПП ВЦП ВЦМП ВЦМП-F - - время общего проведения - время периферического проведения - время центрального проведения - время центрального моторного проведения - время центрального моторного проведения, рассчитанного с учетом минимальной латентности F-волны
ПЛ ДЕ ДРП КИ МВ МР мс пд ИДЕ пкп ПМР пов пп ПФ ПФц РЛ смсг - периферическая латентность - двигательная единица - денервационно-реиннервационный процесс - компенсаторная иннервация - мышечное волокно - миотонический разряд - магнитная стимуляция - потенциал действия - 11 отенциал дви гательно й единицы - потенциал концевой пластинки - псевдомиотонический разряд - положительная острая волна - потенциал покоя - потенциал фибрилляции - потенциал фасцикуляции - резидуальная латентность - Central Motor Conduction Time (время центрального моторного
СРВм СРВс проведения) - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам - скорость распространения возбуждения по сенсорным волок- нам
ССВП тл тмс ТЭС эмг энмг - соматосенсорные вызванные потенциалы - терминальная латентность - транскраниальная магнитная стимуляция - транскраниальная электрическая стимуляция - электромиография - электронейромиографпя
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
> к к»пцее время повышение квалификации врачей привело
ио шектромиография заняла прочное место в клинической
Востребованность методики, доступность оборудования, пере-
1ЧК- имеющихся диагностических алгоритмов - все это расшири-
иециалистов по электромиографии. Сложившаяся ситуация на
| ы\ достижений в нейрофизиологии и физиологических науках
• । необходимости обобщения вновь полученного клинического
i.i v учетом уже накопленного опыта работы.
|.ч.. >м издании "Практикума по клинической электромиографии"
и hih.it проведения 1500 обследований. Описаны практически все
। и, доступные в клинической практике. Дополнительно представ-
.пные по анализу методик и комплексной ЭМГ-диагностике. Ав-
>>11.1ЛСЯ максимально учесть все замечания по предыдущей книге
। пения, предложенные практикующими специалистами по рас-
пни объема материала.
..а построена по принципу практикума. Все методики представ-
дином логическом ключе. Каждый раздел иллюстрирован на-
। hi примерами. Практически все рисунки (95%) получены и со-
н-1 автором.
1 .общение дополнительного материала привело к значительной
'•нн ке нового издания. Расширена глава о стимуляционной элек-
I рафии за счет введения раздела по топической диагностике по-
ни периферических нервов. Более объемно и детально изложен
। i.i'i по поздним ответам. Особое внимание уделено методикам ре-
|нни, способам идентификации ответов.
। 1.чцюстью переписана глава по методике мигательного рефлекса,
рой изложены анатомо-физиологические аспекты данного фено-
I1 редставлены основные подходы по диагностике поражений ство-
• 1.1. Заново написана глава по магнитной стимуляции: в ней автор
и.’.овал собственные материалы. Игольчатая электромиография
и плена не только стандартной методикой, но и дополнительными
1ми анализа.
Переработан материал по соматосенсорным вызванным потенциа-
। о горый составлен с учетом международных рекомендаций. В нем
шительно ггредставлены алгоритмы проведения исследования
лечением 4-канального электромиографа.
8
Расширен раздел по составлению заключения. Приводятся клиниче-
ские примеры заключений с интерпретацией полученных данных. В ат-
ласе электромиографических методик обновлены все иллюстрации. Ак-
цент сделан на способах измерения расстояния как ключевом моменте
в стимуляционной электромиографии.
Данное издание предназначено в качестве практического руково-
дства для нейрофизиологов, специалистов по электромиографии, вра-
чей-неврологов, нейрохирургов, физиологов, патофизиологов. Автор
искренне надеется на то, что новый практикум будет полезен им в реше-
нии диагностических проблем у пациентов с поражением нервно-
мышечной системы.
9
ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ
!"(( в развитии медицинской науки, тесная ее связь с новыми
it run способствуют не только возникновению принципиально
in ion обследования, но и дают развитие традиционным диагно-
I । методикам. Значение электромиографии (ЭМГ) в клиниче-
| 1ике всегда было сложно переоценить. Больные с поражением
гпчсского нейромоторного аппарата вертеброгенной, травмати-
"| глистой, инфекционно-аллергической, наследственно-дегене-
н природы часто составляют основной контингент в специали-
.... неврологических отделениях. Ежедневно клиницистам не-
||| решать вопросы дифференциальной и топической диагности-
• ц| рать адекватную терапию, оценивать динамику процесса на
икия. При этом метод электромиографии, позволяющий полу-
। к гивные характеристики функции нервно-мышечного аппара-
||>м возраста пациента, патогенеза и патоморфологии заболева-
|| । и чески незаменим.
। и н разных методов диагностики, в том числе рентгеновских,
\ ковых, электрофизиологических и т.д., показывает, что элек-
। рафия в настоящий момент является единственной методикой,
• ынможность адекватно оценить функциональную целостность
।i.iшечного аппарата.
11 как метод диагностики в настоящее время все больше входит в
к, клиническую практику, несмотря на свою трудоемкость и вы-
ншмость диагностического оборудования. По человеческим, вре-
। .атратам, стоимости расходных материалов (включая игольча-
। 1 роды) ЭМГ можно считать одной из самых дорогих методик. В
инее время она становится базовой во многих областных больни-
I и ностических центрах. Но, к сожалению, среди клиницистов до
I' прослеживаются две основные тенденции, одна из которых осно-
। недостатке данных по возможностям ЭМГ, а другая - на значи-
। преувеличении разрешающей способности метода.
ре in нейрофизиологов (точнее, врачей-миографистов) нет единого
и к анализу полученных при исследовании данных, что проявляется
। неадекватной оценке электромиографических показателей. Зачас-
11.1 >ровые значения трактуются по-разному. Нет единой системы напи-
Iк'мочения. Иногда выводы, представляемые в клиническом резюме,
и-егсгвуют возможностям проводимых методик. По данным литера-
8
Расширен раздел но составлению заключения. Приводятся клиниче-
ские примеры заключений с интерпретацией полученных данных. В ат-
ласе элекгромиографических методик обновлены все иллюстрации. Ак-
цент сделан на способах измерения расстояния как ключевом моменте
в стимуляционной электромиографии.
Данное издание предназначено в качестве практического руково-
дства для нейрофизиологов, специалистов по электромиографии, вра-
чей-неврологов, нейрохирургов, физиологов, патофизиологов. Автор ;
искренне надеется на то, что новый практикум будет полезен им в реше-
нии диагностических проблем у пациентов с поражением нервно-
мышечной системы.
9
ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ
!•<<< в развитии медицинской науки, тесная ее связь с новыми
и ivii способствуют не только возникновению принципиально
н • 1,ов обследования, но и дают развитие традиционным диагно-
| । методикам. Значение электромиографии (ЭМГ) в клиниче-
I и|ке всегда было сложно переоценить. Больные с поражением
| ич<-ского нейромоторного аппарата вертеброгенной, травмати-
", vдиетой, инфекционно-аллергической, наследственно-дегене-
и природы часто составляют основной контингент в специали-
11111.1 \ । юврологических отделениях. Ежедневно клиницистам гie-
hi решать вопросы дифференциальной и топической диагности-
ки рать адекватную терапию, оценивать динамику процесса на
н иия. При этом метод электромиографии, позволяющий полу-
। пивные характеристики функции нервно-мышечного аппара-
н>м возраста пациента, патогенеза и патоморфопогии заболева-
п । и чески незаменим.
। пн разных методов диагностики, в том числе рентгеновских,
\ ковых, электрофизиологических и т.д., показывает, что элек-
। рафия в настоящий момент является единственной методикой,
। г.ошожность адекватно оценить функциональную целостность
н.пиечного аппарата.
II как метод диагностики в настоящее время все больше входит в
к, клиническую практику, несмотря на свою трудоемкость и вы-
шпмость диагностического оборудования. По человеческим, вре-
। .атратам, стоимости расходных материалов (включая игольча-
। 1 роды) ЭМГ можно считать одной из самых дорогих методик. В
iiiu'c время она становится базовой во многих областных больни-
। п цостических центрах. Но, к сожалению, среди клиницистов до
I прослеживаются две основные тенденции, одна из которых осно-
। недостатке данных по возможностям ЭМГ, а другая - на значи-
। преувеличении разрешающей способности метода.
ре in нейрофизиологов (точнее, врачей-миографистов) нет единого
|.| к анализу полученных при исследовании данных, что проявляется
г неадекватной оценке электромиографических показателей. Зачас-
। | ’ровые значения трактуются по-разному. Нет единой системы напи-
. ж точения. Иногда выводы, представляемые в клиническом резюме,
натствуют возможностям проводимых методик. По данным литера-
12
При возбуждении нервной клетки, в частности мотонейрона, в наи-
более возбудимом месте (аксональный холмик) возникает ПД, который
распространяется вдоль аксона. Распространение нервного импульса по
аксону происходит за счет последовательной деполяризации соседних
участков мембраны с образованием ПД (Рис. 2) со скоростью около
0.5-5 м/с.
Рис. 2. Схема движения возбуждения по немиелинизированному волокну.
Данный механизм проведения характерен для немиелинизирован-
ного нервного волокна.
В миелинизированном нервном волокне аксон окружен особой обо-
лочкой, называемой миелином. Миелин по своей структуре - мембран-
ное образование, состоящее преимущественно из фосфолипидов и по
электрическим свойствам являющееся диэлектриком. Удельное сопро-
тивление миелина достигает величины 500-800 Мом/см2. Другой важной
особенностью миелина является малая величина удельной емкости
(0.0025-0.005 мкФ/см2). Функции миелиновых оболочек в перифериче-
ских нервах и в нервных волокнах головного и спинного мозга разнооб-
разны и до конца не изучены. Это изолирующая, опорная, барьерная,
возможно, трофическая функция, участие в передаче импульсов (Хохлов
А.П., Савченко Ю.Н., 1990).
13
На всем протяжении нервного волокна через определенные проме-
угки (около 1 мм) миелиновая оболочка имеет перерывы. Данные не-
нюлинизированные участки называю! перехватами Ранвье. Отмечено,
। го в перехватах Ранвье возбудимость мембраны выше и больше плот-
ность K-Na насосов, чем на миелинизированных участках мембраны ак-
она. При прохождении возбуждения деполяризуется мембрана в зоне
перехвата Ранвье и возникает потенциал действия, который по своей
• юктрической природе является переменным током. Благодаря электри-
ческим особенностям миелина, локальные токи возбуждения не выходят
и межперехватном участке, а деполяризуют следующий перехват Ранвье.
I аким образом, электрический импульс движется как бы "ёкачками"
альтаторно) между перехватами или даже через 2-3 соседних перехвата
1’ис. 3), поэтому скорость проведения импульса по этим волокнам значи-
। ечьно выше (15-120 м/с).
Рис. 3. Схема движения импульса по миелинизированному волокну.
Важным фактором, определяющим скорость проведения по миелипи-
прованному волокну, является отношение амплитуды ПД к пороговой
величине деполяризации мембраны перехвата Ранвье. Данное соотноше-
ние имеет величину порядка 7. Уменьшение этого фактора безопасности
нобыми воздействиями приводит к снижению скорости проведения.
В процессе биологической эволюции морфология нервных волокон
казалась хорошо приспособленной к оптимальному проведению по ним
импульса. Морфометрические исследования выявили постоянство отно-
шения длины межперехватного участка к диаметру нервного волокна. Для
реальных волокон это соотношение оказалось 0.5-0.7. Данное свойство
миелинизированных волокон у позвоночных позволяет сохранить опти-
мальные условия проведения ПД по волокнам разных диаметров.
Дальнейшие' исследования показали, что существует минимальный
। ритический диаметр аксона, ниже которого периферические волокна у
позвоночных не миелинизируются. В обратном случае, при диаметре
। юрвного волокна в несколько микрон, комплекс будет иметь столь высо-
। ое сопротивление, что проведение импульса станет невозможным. Дан-
ный критический диаметр для периферической нервной системы состав-
14
ляет 1 мкм. До этого критического диаметра скорость проведения по не-
миелинизированному волокну выше, ^ем по миелинизированному.
Известно, что аксон, идущий от мотонейрона, при входе в мышцу де-
лится на терминали соответственно количеству иннервируемых им мы-
шечных волокон. При этом суммарный диаметр данных терминалей не
превышает диаметр аксона. Для обеспечения проведения импульса по
этим волокнам они теряют миелиновую оболочку.
При подходе к мышечному волокну терминаль аксона образует сис-
тему, позволяющую переходить ПД на мышечное волокно. Данный аппа-
рат называют нервно-мышечным синапсом.
Передача импульса в нервно-мышечном синапсе происходит с уча-
стием важнейшего нейромедиатора - ацетилхолина (АХ), выделение ко-
торого в синаптическую тпель происходит в результате прихода импуль-
са к нервному окончанию. Взаимодействие АХ с холинорецешорами
постсинаптической мембраны (концевой пластинки) приводит к пере-
распределению попов К+ и Na+ в мышечном волокне с формированием
ПД мышечного волокна. Избыток АХ частично возвращается в везикулы
пресинаптической мембраны, частично разрушается при участии холи-
нэстеразы, некоторая доля АХ всасывается в кровь и, при определенных
условиях, оказывает свое воздействие на мышечную ткань гуморальным
путем.
Время синаптической передачи (нервно-мышечная синаптическая
задержка) варьирует от 0.5 до 1 мс.
Концевые пластинки концентрируются в так называемых "дви-
гательных точках", располагающихся чаще в месте максимального выбу-
хания мышцы при произвольном сокращении. Знание этого факта необ-
ходимо, в частности, при исследовании прямой электровозбуцимости
мышц, так как при нанесении раздражения в данных точках можно по-
лучить максимальный моторный ответ при минимальной интенсивности
стимуляции.
ПД мышечного волокна распространяется с небольшой скоростью
(3-5 м/с) за счет постепенного вовлечения соседних участков мембраны.
ГЛАВА 3. ПОНЯТИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ЕДИНИЦЫ
Нервно-мышечная система представляет собой функционально тес-
но связанный комплекс скелетных мышц и периферических образований
нервной системы: мотонейронов и их аксонов. Функциональным элемен-
том системы является двигательная единица (ДЕ). Данное понятие впервые
15
. io введено Шеррингтоном Х.С. (1925) и до сих пор является физиоло-
.еской основой ЭМГ. Под двигательной единицей подразумевают
.индекс, состоящий из двигательной клетки, ее аксона и группы иннер-
11 ч емых этим аксоном мышечных волокон.
Все элементы одной ДЕ функционально одинаковы и действуют по
. лицину "все или ничего", когда каждый импульс, превышающий оп-
иленный порог, приводит к сокращению всех мышечных волокон од-
..ДЕ. Территории, занимаемые ДЕ, и количество мышечных волокон в
11 \ зависят от размера мышцы, ее функции. Анатомически в одном мы-
i. 'ihom пучке могут находиться мышечные волокна от разных ДЕ. Мы-
тные волокна разного типа располагаются мозаично по всему попе-
чнику мышцы, и рядом может лежать не более 2-3 мышечных волокон
1чого гистохимического типа (Dubovitz V., Brooke М.Н., 1973; Buchtal F.,
iinialbruch H., 1980). Таким образом, в области одного пучка представ-
к-ны мышечные волокна разных ДЕ (Гаусманова-Петрусевич И., 1971).
io же время ДЕ никогда не образует своих разветвлений в замкнутой
рритории, а распространяет их на соседние области (Рис. 4).
Рис. 4. Схема ДЕ. Принцип генерации потенциала двигательной единицы
(ПДЕ). А, Б, В - мотонейроны переднего рога спинного мозга; 1-5 - мышеч-
ные волокна, относящиеся к территории иннервации мотонейрона В
(Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов, 1986).
16
Как видно из схемы, зоны отдельных ДЕ перекрываются, но каждая
имеет свою специализацию и содержит мышечные волокна одного типа.
В функциональном плане ДЕ можно разделить на два основных ти-
па: быстрые и медленные. Существуют и переходные формы.
Медленные ДЕ (1 тип) включают медленный мотонейрон, мед-
ленный аксон, медленные мышечные волокна. Медленные мотонейроны
малые по величине (альфа-малые мотонейроны), имеют высокую возбу-
димость, низкую частоту генерации импульса, высокую выносливость,
неутомляемость. Обмен в них преимущественно аэробный. Аксон этих
клеток тонкий, слабо миелинизирован, и скорость проведения возбужде-
ния по нему невелика, но он более возбудим при непрямой электриче-
ской стимуляции. Медленные мышечные волокна тоньше, состоят из
меньшего количества миофибрилл и поэтому развивают меньшее уси-
лие, однако они более выносливые и могут длительное время давать ста-
бильное напряжение, имеют богатую сеть капилляров, что обеспечивает
высокую степень окисления. В целом, медленные ДЕ обеспечивают дли-
тельное (тоническое) напряжение мышцы.
Быстрые ДЕ (2 тип) состоят из "быстрых" элементов. Быстрые мото-
нейроны более крупные по величине (альфа-болыпие мотонейроны),
менее возбудимы, могут давать высокую частоту импульсации, но быстро
истощаются. В клетках преобладает анаэробный обмен. Они имеют тол-
стый аксон с хорошо развитым слоем миелина, что обеспечивает высокую
скорость проведения импульса. Быстрые мышечные волокна более тол-
стые, обладают мощной лактацидной анаэробной системой энергообес-
печения. Они способны развивать достаточно большое усилие за корот-
кий период времени, но быстро утомляются. Они объединяют большее
количество мпофибрилл. Быстрые ДЕ обеспечивают мощное быстрое
(фазическое) напряжение.
Среди быстрых ДЕ выделяют два подтипа: 2А - медленно утом-
ляемый и 2В - быстро утомляемый. Эти подтипы ДЕ различаются поро-
гом возбуждения, частотным диапазоном импульсации, а также особен-
ностями обмена.
Данные исследований физиологов, патофшзиологов, морфологов
показывают, что все элементы нервно-мышечной системы связаны между
собой. Данная связь обеспечивается различными механизмами (аксо-
нальный транспорт: медленный 1-2 мм/сут, быстрый 200-400 мм/сут;
механизмы проведения нервного импульса: распад миелина при прохо-
ждении потенциала действия (ГЩ), синтез миелина, утилизация холина
и т.п.). По данным экспертов ВОЗ (1982), периферические нервы могут
рассматриваться как своеобразные аксональные кабели, отграниченные
17
более или менее сложными оболочками. Эти кабели являются отростка-
ми нервных клеток и непрерывно управляются и обновляются при по-
мощи потока молекул, что и поддерживает их морфологическую и
функциональную целостность. Аксоны постоянно взаимодействуют со
своими глиальными оболочками, обеспечивая метаболизм миелина.
Достаточно изучено нейротрофическое влияние на мышцу, способы
перестройки ДЕ при поражении различных отделов, компенсаторные
механизмы нервно-мышечной системы. Обнаружен транссинаптический
перенос молекул и продуктов метаболизма. При этом ортоградный ток
оказывает влияние на дифференциацию мышц - доставляет пресинап-
гические и постсинаптпческие компоненты к телу клетки. Продукты
распада макромолекул в теле клетки могут повторно утилизироваться
при синтезе новых макромолекул.
Основное назначение ретроградного транссинаптического тока --
это информационный молекулярный обмен между мышцей и нейроном.
Вся эта система является своеобразным сигналом для запуска метаболи-
ческой перестройки нейронов, которая обеспечивает регенерацию аксо-
нов.
Таким образом, с учетом связей между мотонейроном, аксоном и мышеч-
ными волокнами, поражение одного отдела нервно-мышечной системы в даль-
нейшем приводит к компенсаторным (или патологическим) изменениям в дру-
гих отделах. Именно эти патофизиологические особенности вызывают основ-
ные проблемы при трактовке данных комплексной ЭМГ.
ГЛАВА 4. СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Главенствующая роль в данной системе принадлежит мотонейро-
нам, которые в пределах сегментов спинного мозга и ствола головного
мозга объединяются в ядра. Каждое ядро содержит определенное коли-
чество функционально неоднородных мотонейронов, иннервирующих
одну мышцу, учитывая данную неоднородность, все мотонейроны ядра
можно назвать пулом, так как они выполняют одну функцию. Пул мото-
нейронов подчиняется системе супрасегментарных влияний, воздейст-
вию межсегментарных, рефлекторных и внутрисегментарных связей.
В пределах передних рогов спинного мозга мотонейроны объедине-
ны в моторные ядра, которые имеют форму вытянутых пластин, распо-
ложенных на уровне нескольких сегментов.
18
Выходя из ядер передних рогов спинного мозга, аксоны объеди-
няются, образуя передний корешок. При этом одно ядро передних рогов
может давать аксоны, которые проходят в нескольких корешках. В то же
время в одном корешке могут проходить аксоны от нескольких ядер.
Далее в межпозвоночном канале передний корешок соединяется с
задним чувствительным корешком, образуя смешанный спинномозговой
нерв. Ветви спинномозговых нервов в пределах шейного отдела, плечевого
пояса, тазового пояса образуют нервные сплетения. По своей структуре
нервные сплетения являются системой перераспределения аксонов раз-
личных ядер спинного мозга. В результате дополнительной коммутации
происходит обособление отдельных нервов, которые содержат в своем
составе аксоны от нескольких ядер, выполняющих однотипную функ-
цию. Например: срединный нерв, начинаясь из корешков С6-ТЫ, пере-
ходит через первичные пучки (средний и нижний) плечевого сплетения.
Далее волокна нерва идут через вторичный медиальный и латеральный
пучки. Из слияния данных вторичных пучков образуется ствол средин-
ного нерва, в котором объединены нервные волокна от ядер, преимуще-
ственно иннервирующие мышцы-сгибатели кисти и пальцев.
От нервных сплетений отходят нервные стволы, часть из которых
является смешанными нервами, часть - чувствительными. Смешанные
нервы имеют в своем составе двигательные аксоны разных моторных
ядер и чувствительные волокна.
Среди двенадцати пар черепных нервов лишь три пары (I; II; VIII)
являются "чисто" чувствительными. Остальные черепные нервы могут
быть отнесены к двигательным и смешанным нервам. Система чувстви-
тельных нервов представляет собой аналог сегментарной чувствительно-
сти, а система двигательных - часть нервно-мышечной системы. Поэтому
черепно-мозговая иннервация подчиняется общему структурному и
функциональному принципу организации нервно-мышечной системы.
С учетом структурной организации можно выделить следующие
уровни поражения нервно-мышечной системы:
1. Нейрональные поражения.
2. Невральные поражения (в том числе и поражение терминалей).
3. Синаптические поражения (нарушения нервно-мышечной пере-
дачи).
4. Первично-мышечные поражения.
19
ГЛАВА 5. ЭМГ КАК МЕТОД
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Электромнографическое обследование является примером приклад-
ной нейрофизиологии и, следовательно, функциональным исследовани-
ем, отвечающим на определенные клинические вопросы. Прежде всего, это
касается патофизиологического состояния нервно-мышечного аппарата
в целом с преобладанием поражения тех или иных элементов ДЕ.
В прикладном плане ЭМГ решает следующие задачи:
1. Научно-исследовательские.
2. Диагностические.
3. Прогностические.
4. Контроль эффективности лечения.
Основными целями ЭМГ как метода функциональной диагностики
являются:
1. Выявление уровня поражения нервно-мышечного аппарата.
2. Определение топики поражения и распространенности процесса.
3. Определение характера поражения.
4. Определение степени выраженности патологического процесса.
ЭМГ (ЭНМГ) - полимодальный метод исследования, включающий
в себя большое количество методик. По способу получения дан-
ных, характеру исследования и методам обработки данных в ЭМГ выде-
ляют следующие методики обследования:
1. Интерференционная поверхностная ЭМГ.
2. Стимуляционная ЭМГ.
• Исследование М-ответа и скорости распространения волны
по моторным волокнам (СРВм).
• Исследование потенциала действия нерва и скорости рас-
пространения волны по сенсорным волокнам (СРВс).
• Исследование поздних нейрографических феноменов (F-волна,
Н-рефлекс, А-волна).
• Исследование мигательного рефлекса.
3. Ритмическая стимуляция и определение надежности нервно-
мышечной передачи (декремент-тест)
4. Игольчатая ЭМГ.
• Исследование потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).
20
• Исследование интерференционной кривой с анализом по Вилли-
сону.
5. Магнитная стимуляция.
• Исследование центрального времени моторного проведения.
• Исследование М-ответа и СРВм по глубоко расположенным нерв-
ным стволам.
Исходя из вышесказанного, можно дать следующее определение
данного метода функциональной диагностики.
ЭМГ (ЭНМГ) - это комплекс методов оценки функционального со-
стояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и каче-
ственно-количественном анализе различных видов электрической ак-
тивности нервов и мышц.
Это определение, на наш взгляд, стирает различия между ЭМГ и
ЭНМГ, которые до сих пор прослеживаются в литературе.
ГЛАВА 6. ИНТЕРФЕРЕНЦИОННАЯ
ПОВЕРХНОСТНАЯ ЭМГ
Методика основана на регистрации биоэлектрической активности
мышц с помощью поверхностных (накожных) электродов. В литературе
до настоящего времени встречаются термины "глобальная ЭМГ", "сум-
марная ЭМГ", которые до конца не определены в физиологическом пла-
не.
При данной методике проводится регистрация произвольной (спон-
танной) активности мышц поверхностными электродами. Если межэлек-
тродное расстояние небольшое, потенциал отводится от определенного
(ограниченного) участка мышцы. Общий объем ДЕ захватить практиче-
ски невозможно, даже для мелких мышц кисти, не говоря уже о крупных
мышцах или мышцах, имеющих сложное строение. Это определяется не
только способом отведения, но и неспособностью пациента напрячь
мышцу настолько, чтобы получить интерференционную активность всех
мышечных волокон. Следовательно, в любом случае мы не имеем той
самой "глобальности" (или "суммарности") электромиографического от-
вета мышцы при произвольном мышечном сокращении.
Получаемую кривую можно называть "суммарной", так как в конеч-
ном итоге она представляет суммарную активность тех ДЕ, которые в
настоящее время возбуждены и активность которых достаточна, чтобы
быть зарегистрированной поверхностными электродами.
21
При достаточно большом межэлектродном расстоянии необходимо
\ читывать, что в случае установки активного электрода на моторную
.очку мышцы мы регистрируем ЭМГ со всего мышечного массива. Часть
потенциалов фиксируется непосредственно с данной мышцы, часть с
< 'Седних, прилегающих мышц. Особенно это актуально при регистра-
пии ЭМГ с многослойных мышечных групп (предплечье, бедро). В этом
. лучае мы можем назвать зафиксированную активность ’глобальной"
(или "суммарной") применительно к исследуемой мышечной группе,
указывая на то, что мы исследовали в целом возможность данной мы-
шечной группы к сокращению.
Сократительную способность мышцы трудно оценить при локаль-
ных поражениях нервов. Например: при полной перерезке лучевого нер-
ва попытка регистрации активности произвольного напряжения мышц
;адней группы мышц предплечья дает низкоамплитудную ЭМГ-кривуго.
Данная активность может принадлежать паретичным мышцам, но в то
же время может быть наведенной с соседних мышц передней группы,
которые активно сокращаются при попытке напрячь паретичные мыш-
цы. В данном случае адекватно трактовать данные поверхностной ЭМГ
достаточно сложно.
Порядок вовлечения (рекрутирования) в сокращение новых ДЕ при
напряжении мышцы зависит от ее функциональных особенностей, мак-
роскопического строения. Общие закономерности определяются той на-
грузкой, которую испытывает мышца при выполнении работы. При то-
пическом напряжении мышцы (например, удержание небольшого груза)
работают преимущественно медленные (тонические) ДЕ; при макси-
мальном произвольном сокращении дополнительно начинают работать
быстрые (фазические) ДЕ. В самом начале сокращения мышцы на кривой
мы видим активность отдельных ДЕ, по мере нарастания усилия в про-
цесс вовлекается все большее количество ДЕ. Данный процесс называют
рекрутированием. Дальнейшее сокращение приводит к тому, что в один
момент времени появляется активность нескольких ДЕ. Частота пиков на
кривой нарастает, увеличивается амплитуда ЭМГ-паттерна. В результате
суммации формируется интерференционная кривая, состоящая из ак-
тивности большого количества различных ДЕ (Рис. 5).
22
200 мс
Рис. 5. рекрутирование ПДЕ, зарегистрированное при отведении поверхно-
стными электродами с левой m. Extensor digitorum. Отмечается нарастание
частоты кривой, амплитуды (см. табл. 1).
Данная кривая записана при динамическом напряжении и расслаб-
лении мышцы (поднятие груза 4 кг) в течение 7 секунд. Отмечается по-
степенное нарастание частоты и амплитуды с подобным спадом в конце
сокращения. Результаты приведены ниже в таблице (Таблица 1).
Таблица 1- Параметры участков ЭМГ при постепенном напряжении и
расслаблении мышцы
Фрагмент Макс, ампл., мкВ Средн, ампл., мкВ Средн, част., 1/с Ампл./част., мкВхс
1 1667 280 457 0.614
2 3498 674 628 1.07
3 J 1471 238 347 0.686
С учетом механизма формирования и передачи импульса в мышце
всегда имеется часть волокон, находящихся в фазе рефрактерности. Та-
кое понимание процесса лежит в основе классификации паттернов ЭМГ
по Ю.С. Юсевич. Но на формирование выходного сигнала влияют другие
факторы физического плана.
Основные параметры интерференционной ЭМГ очень вариабельны
и зависят от большого количества причин. Прежде всего - способ нало-
жения электродов. При увеличении межэлектродного расстояния нарас-
тает амплитуда сигнала. До настоящего времени четко не определен спо-
соб наложения электродов относительно хода мышечных волокон. Это
важно, особенно для мышц сложного строения. Определенное значение
имеет импеданс кожи, температура воздуха. Для адекватной трактовки
23
полученных данных необходимо учитывать соматическое состояние па-
циента, его волевую установку, его способность продемонстрировать
максимальное" мышечное напряжение. Наличие болевого синдрома
может значительно ограничить функцию мышц конечности при сохран-
ном строении нервно-мышечного аппарата.
В силу достаточно высокого субъективизма в оценке получаемых
|.лнных в настоящее время эта методика не имеет самостоятельного ди-
агностического применения.
Исследование поверхностной ЭМГ позволяет ориентировочно оце-
нить сократительную способность группы мышцы. Достоинством метода
является его неинвазивность, простота исследования, возможность сум-
марной оценки одновременно нескольких мышц (агонистов и антагопи-
i гов) в процессе движения. Сейчас данная методика широко использует-
ся в различных системах анализа движения, для оценки выраженности
> ремора, в динамике восстановительного лечения у больных с травмати-
ческим поражением конечностей (Гусев С.В. с соавт., 1998).
Исследование проводится с помощью поверхностных электродов,
которые представляют собой металлические диски или пластины площа-
и>ю до 1 см2, чаще вмонтированные в фиксирующую колодку для обес-
печения постоянного расстояния между ними (15-20 мм); если применя-
ются электроды со свободными пластинами, желательно сохранять реко-
мендуемое межэлектродное расстояние. Использование электродов с фик-
ированным расстояние более предпочтительно, т.к. позволяет стаидарти-
.провать проведение методики (Рис. 6).
Рис. 6. Виды поверхностных электродов:
А - электродная колодка с фиксированным расстоянием,
Б - электроды с нефиксированным межэлектродным расстоянием.
24
Кожа пациента обрабатывается спиртом и смачивается изотониче-
ским раствором хлорида натрия. В случае длительного исследования
лучше наносить электродные гели или пасты. При использовании элек-
тродов с произвольным межэлектродным расстоянием активный элек-
трод располагается над брюшком мышцы (в проекции двигательной зо-
ны), референтный - над сухожилием или костным выступом. Заземляю-
щий электрод можно помещать на противоположной стороне конечно-
сти.
При использовании электродов с фиксированным расстоянием их
располагают в проекции моторной зоны мышцы, помещая вдоль мы-
шечных волокон. Заземляющий электрод располагают дистальнее места
исследования или на противоположной конечности. Импеданс под элек-
тродами должен быть от 2 до 10 кОм. Лучше всего проводить исследова-
ние по многоканальной схеме.
Пациент должен находиться в удобной позе, для придания опти-
мального положения конечностям используют валики. В помещении
обеспечивают постоянную комфортную температуру воздуха. Перед ис-
следованием проводят контроль импеданса, который не должен превы-
шать 10 кОм.
Изучение поверхностной ЭМГ начинают с оценки спонтанной ак-
тивности мышцы в покое, затем анализируют активность произвольного
движения (при тоническом напряжении и максимальном мышечном со-
кращении), иногда используют пробы на синергии или проводят регист-
рацию ЭМГ в момент максимального вдоха.
Основными параметрами поверхностной ЭМГ являются максималь-
ная амплитуда сигнала при измерении ее от пика до пика, средняя ам-
плитуда, средняя частота секундной реализации, средняя амплитуда
сигнала. Важным, на наш взгляд, является такой показатель, как ампли-
тудно-частотный коэффициент. До сих пор остается актуальной визу-
альная оценка рисунка кривых.
Ниже на рисунках (Рис. 7-9) представлены типы поверхностной
ЭМГ, выделенные Ю.С. Юсевич (1958).
I ТИП ЭМГ характерен для нормальной мышцы и отражает сум-
марную активность большого числа ДЕ при максимальном сокраще-
нии (Рис. 7).
25
100 мс
Рис. 7.1 тип ЭМГ.
Частота интерференционной кривой в норме около 50 Гц, амплиту-
да 1-2 мВ. Выраженное их снижение свидетельствует о выпадении части
мышечных волокон из ДЕ и наблюдается при первичных мышечных или
аксональных процессах. С дифференциально-диагностическими целями
в первом случае целесообразно исследование ПДЕ с помощью игольча-
тых электродов, во втором - оценка СРВ и параметров вызванного ответа
мышцы и нерва путем стимуляционной ЭМГ.
У больных с миотоническими синдромами регистрируется фтеномен
продленной активности - невозможность быстрого расслабления мышцы
после максимального сокращения.
II П1П ЭМГ характеризуется относительно редкой ритмической ак-
тивностью, возникающей в покое. Па тип имеет частоту 6-200 Гц, ампли-
туду 50-150 мкВ, Пб тип — 21-50 Гц, 300-500 мкВ (Рис. 8). Подтипы Па и 116
характеризуют степень выраженности патологического процесса, причем
Пб свидетельствует о менее грубом поражении мотонейронов и в на-
чальных стадиях заболевания лучше выявляется при тонических пробах.
1 мв|_
200мс
Рис. 8. II тип ЭМГ. Разреженная ЭМГ при поражении мотонейронов.
26
Страдание мотонейронов передних рогов спинного мозга и мотор-
ных ядер ствола головного мозга или поражение на уровне эфферентных
проводящих путей приводит к "выпадению" ряда ДЕ, а в случае реин-
нервации - к укрупнению сохранных ДЕ. Возможно, колебания, отме-
чаемые в случае II типа ЭМГ, соответствуют гигантским ПДЕ, отмечае-
мым при игольчатых отведениях. Подробнее этот феномен будет рас-
смотрен в главе "Игольчатая электромиография'1.
III ТИП ЭМГ отмечается при супрасегментарных процессах и включа-
ет в себя два подтипа: частые ритмические разряды при треморе (Рис 9) и
усиление активности покоя при экстрапирамидной ригидности.
Гиперкинезы сопровождаются нерегулярными артефактными раз-
рядами, соответствующими насильственным движениям.
Параметры СРВ и ПДЕ в этих случаях практически не изменяются,
поэтому применение стимуляционной и игольчатой ЭМГ не обязатель-
но.
При поражении центральных мотонейронов на уровне корково-
подкорковых образований головного мозга или спинальных проводящих
путей закономерно происходит "растормаживание" сегментарного аппа-
рата. Поэтому спастическая фаза пирамидного паралича также сопрово-
ждается усилением "активности покоя" в паретичных мышцах. Харак-
терной чертой центральных парезов является выраженное нарастание
электрической активности в пораженных конечностях при произвольном
напряжении симметричных мышц здоровой стороны.
200нкв|_
100 мс
~ ‘''7 '•У~ '
Рис 9. III тип ЭМГ. Част ые ритмические разряды при треморе.
IV тип ЭМГ характеризуется биоэлектрическим молчанием мышцы
при попытке произвольного сокращения. Полньш паралич может быть
связан с острой невропатией, вялой стадией пирамидного паралича, ат-
рофией мышечной ткани различного генеза. Для дифференциальной
диагностики уровня поражения показано исследование СРВ по перифе-
27
рическим нервам и анализ параметров ПДЕ с применением игольчатых
электродов.
Существующая типологическая классификация отражает крайние
варианты нормы и патологии. При этом не учитываются переходные
формы, пограничные и локальные поражения, что значительно ограни-
чивает диагностические возможности методики.
Несмотря на это, поверхностная ЭМГ не потеряла своей ценности,
особенно в педиатрической практике. Регистрация интерференционной
активности с симметричных точек позволяет оценить способность мыш-
цы к сокращению. При выраженном поражении мышц данное исследо-
вание может иметь дифференциальное диагностическое значение.
Большую роль поверхностная ЭМГ играет при выявлении тремора,
сокращений мышц при гиперкинезах, синергий при контрактурах, воз-
никающих как осложнение после поражения лицевого нерва.
ГЛАВА 7. СТИМУЛЯЦИОННАЯ
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
Стимуляционная ЭМГ основана на анализе вызванных электриче-
ских ответов мышцы, полученных путем прямой или непрямой электри-
ческой стимуляции периферического нерва.
Исследование моторного ответа мышцы
И СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ
ПО ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ НЕРВАМ
Данная методика является наиболее распространенной, поскольку
позволяет: 1) оценивать состояние нерва на разных его участках; 2) судить о
характере поражения нерва (аксональное, демиелинизирующее); 3) выяв-
ить степень поражения нерва; 4) определять состояние терминалей аксо-
। юв; 5) оценивать состояние самой мышцы.
Исследование проводится с помощью накожных электродов. Кожа в
месте наложения электродов обезжиривается спиртом. Активный электрод
накладывают на моторную точку мышцы, референтный - на область су-
хожилия этой мышцы или на костный выступ, расположенный дистальнее
активного электрода ("мышца-сухожилие" - "belli-tendon"). Заземляющий
пектрод размещается между отводящим и стимулирующим электродами.
11мпеданс под электродами рекомендуется установить от 5 до 10 кОм.
Стимулирующий биполярный электрод накладывают в проекции
। <ерва, иннервирующего данную мышцу, в месте наиболее поверхностно-
28
го его расположения. При этом катод (-) располагают дистальнее, а анод
(+) проксимальнее, так как протекающий под анодом процесс деполяри-
зации может вызывать "анодический блок", препятствующий распро-
странению возбуждения к мышце.
Стимуляцию проводят прямоугольными импульсами обычно дли-
тельностью 0.2 мс, частотой 1 Гц, постепенно увеличивая силу' тока, пока
амплитуда получаемого М-ответа не перестанет нарастать. Определенная
таким образом сила тока является максимальной. Для правильной оценки
амплитудных и скоростных показателей используется супрамаксимальное
(на 25-30% больше максимального) значение стимула. Необходимо полу-
чить стойкий по амплитуде и латен тности вызванный ответ мышцы.
Исследование моторного ответа мышцы
М-ОТВЕТ - суммарный потенциал мышечных волокон, регистри-
руемый с мышцы при стимуляции иннервирующего ее нерва одиночным
стимулом. В норме он представляет собой двухфазную кривую: первая
фаза отрицательная (направлена вверх), вторая положительная (направ-
лена вниз) (Рис. 10). При супрамаксимальной стимуляции в мышце га-
рантированно "отвечает" максимальное количество ДЕ. Поэтому М-ответ
стабилен по своим параметрам, что отличает его от других волн.
1 мв|_
Рис. 10. М-ответ в норме.
При выполнении методики надо следить, чтобы артефакт стиму-
ляции был направлен вверх, что указывает на правильное расположение
анода и катода.
При снижении амплитуды М-ответа, его растянутости, полифаз-
ности необходимо проверить правильность наложения отводящих элек-
тродов, так как эти изменения имеют диагностическое значение. При
29
исследовании гипотрофичных мышц, мышц сложной формы рекомен-
дуется в начале установить расположение двигательной точки мышцы.
Двигательная точка мышцы - участок мышцы, имеющий наимень-
ший порог возбуждения при ее прямой стимуляции. Анатомически соот-
ветствует зоне расположения концевых пластинок терминальных ветвле-
ний аксонов.
Иногда М-ответ инвертирован. Причиной этого является либо непра-
вильное наложение электрода (перепутаны активный и референтный
электроды), либо неправильно выбранная точка стимуляции (стимулиру-
ется другой нерв), что можно видеть при стимуляции в области запястья.
Причиной инверсии М-ответа может быть регистрация потенциала с со-
седних мышц, иннервируемых другим нервом, при наложении электродов
на пораженную мышцу. Чаще всего это наблюдается при исследовании
мелких мышц кисти при травмах длинных нервов. В этом случае при дис-
тальной стимуляции М-ответ, как правило, не возникает (или крайне мал),
а при стимуляции в проксимальной точке можно зарегистрировать инвер-
тированный М-ответ от мышц, иннервируемых другим нервом. Это связа-
но с тем, что в более проксимальных отделах длинные нервы конечностей,
как правило, идут в одном сосудисто-нервном пучке (Рис. 11).
Рис. 11. Отведение от m. Abductor digiti minimi справа. Отмечается инверсия
М-ответа при стимуляции в нижней трети плеча при полном анатомическом
перерыве правого локтевого нерва (кривая 3). При более дистальной стиму-
ляции (1 и 2 кривые) М-ответ не получен.
30
При анализе результатов исследования учитываются следующие по-
казатели:
• порог раздражения - минимальная сила тока, при которой возни-
кает М-ответ;
• амплитуда негативной фазы М-ответа при стимуляции в разных
точках (у длинных нервов), длительность и площадь негативной
фазы;
• форма М-ответа при стимуляции в разных точках;
• терминальная и резидуальная латентность;
• СРВм на разных участках;
• динамика показателей СРВм и амплитуды М-ответа при стимуля-
ции в разных точках по длиннику исследуемого нерва.
Порог раздражения - минимальное значение стимула, способное
вызвать М-ответ. Исследование проводят при усилении 100 мкВ/дел при
шаге изменения стимула не более 0.1 мА.
В норме порог раздражения составляет 4-6 мА (до 10 мА) при плот-
ном прижатии стимулирующего электрода к коже. Учитывают и значение
раздражителя, вызывающего максимальный М-ответ. Показано, что по-
роговый и надпороговый М-ответ зависят от функционального состоя-
ния пула мотонейронов. Так, при реципрокном торможении спинально-
го центра происходит облегчение порогового М-ответа. Это связывают с
нарастанием возбудимости мышечных волокон (Старобинец М.Х., 1973).
Динамику М-ответа при постепенном увеличении амплитуды сти-
мулирующего тока (с шагом нарастания тока нет более 0.5 мА) можно
использовать как метод для определения числа ДЕ (McComas, 1971). Для
подсчета числи ДЕ в мышце используют следующую формулу:
А
п = хЮ,
а
где: п - число ДЕ в мышце,
А - амплитуда негативной фазы максимального М-ответа,
а - амплитуда негативной фазы примерно десяти градаций
М-ответа.
Показатель "а" определяют следующим образом. При усилении
100 мкВ/дел, постепенно повышая силу тока с шагом не более 0.1 мА, вы-
зывают первые 10 дискретных уровней (ступеней) нарастания М-ответа.
Определяют амплитуду негативной фазы десятой ступени. Данное зна-
чение принимается за амплитуду ответа примерно десяти ДЕ.
31
Оценивая расчетные данные, необходимо помнить, что при стиму-
1яции нерва потенциал отводится лишь от участка мышцы, находящего -
ся под электродом, поэтому максимальное количество ПДЕ мы можем
щсговерно фиксировать только на мелких, компактных мышцах.
Амплитуда М-ОТВЕТА. М-ответ - достаточно стабильный потенци-
ал при супрамаксимальной стимуляции. Считается, что негативная фаза
М-ответа возникает в момент сокращения мышцы и обусловлена процес-
сами деполяризации, позитивная фаза определяется преимущественно
процессами реполяризации, которые менее синхронизированы (Рис. 12).
Поэтому в настоящее время считается целесообразным проводить анализ
амплитуды М-ответа по негативному пику (Гехт Б.М., Самойлов М.И.,
1997).
Рис. 12. Стабильность негативной фазы М-ответа и вариабельности позитив-
ного пика при повторных стимулах.
При измерении амплитуды М-ответа от изолинии до негативного
пика для характеристики нормы амплитуды М-ответа введено понятие
минимально допустимого значения, ниже которого определяется явная па-
тология (Таблица 2).
32
Таблица 2, Минимально допустимая амплитуда М-ответа мышц при
стимуляции в дистальной точке (измерение от изолинии до негативного
пика)
Стимулируемый нерв Мышца, с которой идет регистрация Минимально допустимая амплитуда
п. medianus m. abductor pollicis brevis 3.5 мВ
n. ulnaris т. abductor digiti minimi 6 мВ
п. peroneus m. extensor digitorum brevis 3 мВ
n. tibialis m. abductor hallucis ЗмВ
n. axillaris m. deltoideus 3.5 мВ
n. facialis мышцы лица 1 мВ
Показателем патологии является снижение амплитуды М-ответа при
стимуляции в дистальной точке, что происходит при поражении аксо-
нов, при мышечных процессах (как первичных, так и вторичных). Незна-
чительно амплитуда снижается при демиелинизирующих поражениях,
часто одновременно нарушается форма М-ответа, особенно при стиму-
ляции нерва в проксимальных точках.
Форма М-ответа. По своей природе М-ответ является результатом
алгебраической суммации всех ПДЕ данной мышцы. Форма и длитель-
ность М-ответа определяются, прежде всего, синхронностью возникнове-
ния ПДЕ. В норме возникающие ПДЕ имеют некоторую асинхронность,
которая связана с функциональными особенностями нерва и различной
длиной терминалей аксонов.
Нерв состоит из большого количества нервных волокон, которые
различаются скоростью проведения, что закономерно вызывает асинхрон-
ность возникновения ПД в разных ДЕ. При большем удалении точки сти-
муляции от мышцы степень асинхронности возрастает, что приводит к
некоторому изменению формы М-ответа и в норме. Но в целом форма
ответа не меняется, и при правильном наложении электродов он имеет
вид двухфазной кривой, первый пик которой негативный.
При демиелинизации части нервных волокон значительно увеличива-
ется асинхронность прихода импульсов, что приводит к возникновению
сильно растянутого, зазубренного М-ответа. Амплитуда М-ответа снижа-
ется незначительно.
При аксональном поражении асинхронность возрастает мало, но в
большей мере увеличивается амплитудная дисперсия сохранных ПДЕ,
33
что приводит к резкому снижению амплитуды М-ответа, форма его так-
же нарушится, но длительность уменьшится.
Терминальная и резидуальная латентность. Терминальная ла-
тентность (ТЛ) - временная задержка от момента стимуляции до возник-
новения М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке. Методиче-
ски ТЛ зависит от расстояния между стимулирующим и активным отво-
дящим электродами. Поэтому для унификации исследования введено
понятие резидуальной латентности (РЛ).
Анатомо-физиологической основой данного понятия служит то, что
нерв при входе в мышцу распадается на терминали. Терминали не имеют
миелиновой оболочки, и скорость проведения импульса по ним относи-
тельно невелика. Следовательно, основную часть расстояния (от дис-
тальной точки стимуляции до мышцы) импульс проходит по миелини-
зированному волокну и лишь небольшую - внутри мышцы по немиели-
низированной терминали. Поэтому, если из ТЛ вычесть то время, за ко-
торое импульс проходит расстояние от точки стимуляции до мышцы, то
полученная разность, называемая резидуальной латентностью (РЛ), будет
отражать время прохождения импульса по терминалям аксонов. Время
прохождения импульса по миелинизированной части рассчитывается
как S/V, где S - терминальное расстояние, измеряемое от активного от-
водящего электрода до катода стимулирующего электрода, V - скорость
проведения импульса в дист альном сегменте данного нерва.
S
РЛ^ТЛ--
РЛ значительно возрастает при терминальных полиневропатиях, ко-
гда процесс начинается с синапсов и терминалей, при токсических пора-
жениях.
По данным литературы, рекомендуется для нормирования РЛ ис-
пользовать максимальное допустимое значение РЛ, которое для перифери-
ческих нервов рук составляет 2.5 мс, для ног - 3.0 мс. С учетом некоторого
несоответствия указанных нормативных данных получаемым на практи-
ке значениям мы проанализировали 221 срединный нерв и 222 локтевых
нерва. Оказалось, что по локтевому нерву РЛ составила 1.8±0.55 мс
(1.25-ь2.35), по срединному нерву 2.4±0.59 мс (1.81-3-2.99). Как видно, по
срединному нерву РЛ оказалась выше. Такое различие между локтевым и
срединным нервом определяется особенностями измерения расстояния
по срединному нерву. Для получения сравнимого с нормативами резуль-
тата расстояние измеряется по ломаной линии от катода стимулирующе-
го электрода до головки многогранной кости, далее вдоль Thenar до ак-
3-2518
34
тивного электрода. Исходя из проведенного исследования и указанных
выше особенностей измерения расстояния, в качестве максимально до-
пустимого значения РЛ для срединного нерва можно принять значение
3 мс.
Расчет резидуальной латентности возможен только при анализе
длинных нервов, которые можно стимулировать более чем в одной точке.
При анализе проведения по коротким нервам сохраняет свое значение
понятие терминальной латентности. К коротким можно отнести нервы,
которые доступны для стимуляции только в одной точке (например, п.
axillaris).
При исследовании мышц лица измеряется только ТЛ. В норме она
не должна быть выше 3.5-4 мс (нормы терминальной латентности для
коротких нервов см. в Приложении 1, стр. 203). При исследовании корот-
ких нервов большое методическое значение имеет точное симметричное
наложение электродов и соблюдение основных нормативных расстояний
между стимулирующим и отводящим электродами. Для адекватного
применения нормативов латентности важно правильное измерение рас-
стояния от катода до активного электрода (см. Приложение 1, стр. 205).
Скорость распространения возбуждения по двигательным
волокнам на разных участках нерва
Длинные нервы конечностей доступны для непрямой стимуляции
в нескольких точках. Поэтому, измеряя латентность М-ответов при сти-
муляции в дистальной и проксимальной точках, можно определить ско-
рость проведения импульса на данном сегменте нерва (Рис. 13).
Расчет скорости распространения возбуждения по двигательным
волокнам (СРВм) проводится по формуле:
S
СРВм =--------
Tp-Td
где: СРВм - скорость распространения возбуждения по моторным
волокнам в м/с,
S - расстояние между точками стимуляции в миллиметрах
(все расстояния рекомендуется измерять с точностью до 5 мм),
Тр - латентность М-ответа при проксимальной стимуляции
в миллисекундах,
Тс! - латентность М-ответа при дистальной стимуляции.
35
Для обеспечения достоверности исследования расстояние между
двумя точками должно быть не менее 9 см.
Методика наложения электродов для определения СРВм по основным
нервам представлена в Приложении 5 (стр. 217).
СРВм завис ит от степени миелинизации и толщины аксона. Чем
больше диаметр аксона и более миелинизировано волокно, тем больше
СРВм. Поэтому сенсорные волокна имеют большую скорость прове-
дения, чем моторные (в среднем на 5 м/с). При разрушении миелина на
каком-либо участке возбуждение проводится на порядок медленнее. Ми-
нимальное допустимое значение СРВм у здорового человека для перифери-
ческих нервов рук - 50 м/с, ног - 40 м/с (Б.М. Гехт, М.И. Самойлов).
При клинической оценке результатов всегда необходимо учитывать,
что снижение температуры кожи на 1°С может приводить к падению
СРВм на 2-5 м/ с.
СРВм значительно снижается при демиелинизирующих процессах, вы-
званных любыми патологическими изменениями (до 20-70%). При диффе-
ренциальной диагностике демиелинизирующего и аксонального пораже-
36
иия необходимо учитывать, что далеко зашедший демиелинизирующий
процесс приводит к последующему аксональному поражению и в то же вре-
мя любое аксональное поражение сопровождается поражением миелина.
Эта взаимосвязь определяется особенностями обмена миелина и взаимодей-
ствия аксона и леммоцитов.
Динамика показателей СРВм и амплитуды М-ответа при
СТИМУЛЯЦИИ В РАЗНЫХ ТОЧКАХ. В норме, при соблюдении техники ис-
следования, выявляется следующая зависимость: СРВм, определенная в
проксимальных отделах нерва, выше, чем в дистальных. Но в местах фи-
зиологических перегибов (суставы, сухожильные прижатия) СРВм может
незначительно снижаться (на величину до 5 м/с). Для более адекватной
оценки динамики СРВм очень удобно графическое представление дан-
ных (Рис. 14).
Рис. 14. Графическое представление динамики СРВм по точкам стимуляции.
Линии отмечают границы нормальных значений СРВм.
1, 2, 3 - исследуемые сегменты нерва.
Для адекватной количественной оценки динамики СРВм введен про-
ксима.Аьно-дистсиъный коэффициент (ПДК), который в норме составляет
1.2-0.98 и вычисляется как соотношение:
СРВм(прокс.) / СРВм (диет.)
Динамика амплитуды М-ответа при стимуляции в разных точ-
ках по длиннику нерва имеет большое значение. В классическом пред-
ставлении амплитуда М-ответа сохраняется одинаковой при стимуляции
в разных точках. Но необходимо учитывать, что при более проксималь-
ной стимуляции в ответе мышцы могут участвовать и другие мышцы, ин-
нервируемые данным нервом. Кроме того, часто стимулируется и рядом
лежащий нерв, что также изменяет амплитуду, а иногда и форму М-
37
ответа. Поэтому при обследовании здорового нерва нередко наблюдается
повышение амплитуды М-ответа при переходе от дистальной к более
проксимальное! точке стимуляции. Так, при стимуляции срединного
нерва в области запястья и в области локтевого сгиба отмечается одина-
ковая форма и амплитуда М-ответа. При стимуляции в более прокси-
мальных точках повышается амплитуда и изменяется форма ответа за
счет вовлечения в возбуждение волокон локтевого нерва (Рис. 15).
Рис. 15. Повышение амплитуды М-ответа при стимуляции в более прокси-
мальных точках (исследование правого срединного нерва). Слева указаны
точки стимуляции срединного нерва.
Проводя исследование, необходимо помнить, что при стимуляции
в местах, где нервный ствол залегает глубоко в мышечных слоях (над-
ключичная область, подколенная ямка, ягодичная складка), необходимо-
го супрамаксимального раздражения всего нерва может быть и не дос-
тигнуто. Конечно, при большом увеличении силы стимулирующего тока
можно достигнуть необходимой величины М-ответа, но это вызывает у
больного значительные болевые ощущения. Кроме того, увеличивается
погрешность в определении СРВм, так как идет заброс вихревого тока по
длиннику нерва при стимуляции током большой силы и длительности.
38
При ограниченных патологических процессах (туннельные синдро-
мы, вовлечение нерва в спаечный процесс или костную мозоль, травмы)
стимуляция выше зоны поражения может выявить снижение амплитуды
и площади М-ответа. Часто это сопровождается падением СРВм, умень-
шением площади негативной фазы. Происходит деформация М-ответа,
увеличивается его длительность. Такое явление называют блоком проведе-
ния (Рис. 16). В норме допустимо падение амплитуды и площади М-
ответа до 15% по сравнению с результатами стимуляции в более дисталь-
ной точке.
Рис. 16. Блок проведения по левому локтевому нерву на уровне кубитального
канала. Отмечается достоверное снижение амплитуды М-ответа при стиму-
ляции в нижней трети плеча (кривая 3).
Динамику амплитуды и площади М-ответа удобно рассматривать
в графическом виде (Рис. 17).
39'
Рис. 17. Графическое представление динамики амплитуды и площади
М-ответа при стимуляции левого локтевого нерва. 1, 2, 3 — точки стимуля-
ции. Отмечается значительное снижение амплитуды М-ответа
(данные соответствуют кривым на рис. 16).
Выделяют две степени блоков проведения (Б.М. Гехт, М.И. Самой-
лов): 1 степень - снижение амплитуды на 25%, увеличение длительности
не более чем на 15%; 2 степень - снижение амплитуды на 50%, увеличе-
ние длительности не более чем на 25%.
Блоки проведения 1 и 2 степени часто возникают в проксимальных
отделах, в средних отделах нервов блоки преимущественно 1 степени, в
дистальных отделах блоки редки (М.И. Самойлов).
Исследование потенциала действия нерва и скорости
ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО СЕНСОРНЫМ ВОЛОКНАМ
Исследование потенциала действия нерва и скорости проведения воз-
буждения по сенсорным волокнам (СРВс) технически более сложное и тре-
бует точного соблюдения методики. Оно позволяет оценить проводимость
по сенсорным волокнам, амплитуду потенциала действия нерва. Исследо-
вание сенсорного ответа проводится с применением усреднения (до 100-
500 стимулов) при частоте стимуляции 3-4 Гц. Потенциал выделяют при
большом коэффициенте усиления (входной диапазон сигнала усилителя
до 0.1-0.2 мВ), фильтры устанавливают от 2 до 2000 Гц, сетевой фильтр вы-
ключается, чтобы не создавать наводку при проведении электрической
стимуляции. Большое значение придается тщательному наложению элек-
тродов. Рекомендуемый импеданс от 2 до 6 кОм, разница импеданса между
активным и референтным электродами не должна быть более 2-3 кОм.
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам
определяют двумя способами: вызывая антидромное или ортодромное
распространение возбуждения по нерву.
40
Антидромная методика
Отводящие электроды располагают в зоне иннервации исследуемого
нерва таким образом, чтобы активный электрод был более проксималь-
но, референтный - более дистально. Расстояние между электродами ре-
комендуется не менее 2 см. Заземление располагают между стимули-
рующим и активным электродами, но при выраженных артефактах воз-
можно расположение заземляющего электрода на противоположной ко-
нечности или в проксимальном отделе исследуемой конечности.
Стимулируют нерв в дистальной точке, располагая стимулирующий
электрод катодом ближе к активному отводящему электроду (Приложе-
ние 5, стр. 227). Ток стимуляции используют значительно ниже, чем при
вызывании М-ответа (около 7-15 мА), так как сенсорные волокна более
возбудимы и отвечают на ток меньшей силы первыми. Это заметно сни-
жает артефакты стимуляции. Используют от 10-15 до 100-200 усреднений
(Рис. 18). После регистрации ответа измеряют его латентность и опреде-
ляют расстояние от середины катода до середины активного электрода.
Затем рассчитывают скорость проведения.
Только но антидромной методике рекомендуется исследование
n. radialis и n. suralis. Остальные нервы исследуют как по антидромной,
так и по ортодромной методике.
Рис. 18. Исследование сенсорной проводимости по антидромной методике
(100 усреднений). Левый срединный нерв.
41
Ортодромная методика
Стимулируют терминальные отделы нерва, то есть сами рецепторы.
Ия этого можно использовать концентрические стимулирующие элек-
|роды, которые накладывают на пальцы в зоне иннервации того или
111 юго нерва: катод - проксимальнее, анод - дистальнее. Нередко при ди-
агностике туннельных синдромов необходимо исследовать сенсорную
проводимость на уровне локтевого сгиба. В этом случае можно проводить
• симуляцию нерва непосредственно на запястье, а не в зоне чувствитель-
। юй иннервации данного нерва.
Отводящие электроды накладываются в проекции нерва в дисталь-
ной и более проксимальной точке так, чтобы активный электрод был
расположен ближе к катоду, референтный - по ходу нерва, более про-
ксимально. Заземление находится между стимулирующим и отводящим
>чектродами. Если при таком наложении электродов не удается убрать
- етевую наводку, то допустимо помещать заземление проксимальнее от-
водящих электродов или на противоположную конечность.
Запись проводят с усреднением от 20-40 до 500-1000 раз (Рис. 19). По-
(оициал можно отводить по двух- или трехканальной схеме (параллельно
। ю двум-трем каналам) или по одноканальной (последовательно с каждой
гочки). Одноканальная запись более применима, особенно в патологии,
idK как позволяет избежать большого количества артефактных кривых.
11оследовательно регистрируют потенциалы с разных точек по длине
нерва (Приложение 5, стр. 228).
Рис. 19. Сенсорные ответы с запястья и локтевого сгиба при трехканаиьной
записи (400 усреднений).
42
После регистрации потенциалов действия нерва измеряют расстояние
от катода до активного электрода и между активными электродами. По
формуле расчета СРВ вычисляют СРВс в дистальном и проксимальном
отрезках.
Сравнение антидромной и ортодромной методик исследования
Как видно, ответы, полученные при антидромной и ортодромной
методике, различаются. Первые являются ответом дистальной части нер-
ва, вторые - истинным потенциалом действия нерва. Казалось, что дан-
ное обстоятельство можно использовать в диагностике, сравнивая полу-
чаемые ответы. Известно, что при вибрационной болезни в первую оче-
редь страдает рецепторный аппарат. Поэтому возможно найти разницу
между ответами, полученными по антидромной и ортодромной методи-
кам. Но исследование 30 пациентов с вибрационной болезнью не выяви-
ло достоверного различия между этими ответами.
Ортодромное измерение СРВс считается более точным, но оно тре-
бует высокого качества применяемого оборудования, тщательного соблю-
дения методики и высокого качества наложения электродов. Оно более
сложное, болезненное для пациента, амплитуда сенсорного ответа досто-
верно меньше. Поэтому на практике при исследовании дистальных отде-
лов нервов чаще используют антидромную методику стимуляции.
При исследовании проксимальных отделов более эффективна орто-
дромная методика. В этом случае электрическую стимуляцию лучше про-
водить не в зоне рецепторов, так как это достаточно болезненно, а раздра-
жать нерв в дистальной точке, как при исследовании соматосенсорных вы-
званных потенциалов (стр. 155).
При сравнении СРВс в дистальных отделах, полученных по орто-
дромной и антидромной методикам стимуляции, достоверной разницы
не выявляется. Амплитуда сенсорного ответа достоверно выше при анти-
дромной методике.
По данным литературы, СРВс в норме не должна быть меньше
50 м/с в периферических нервах рук и ног. Но исследователи не совсем
точно указывают способ определения начала отклонения потенциала.
Практическое применение метода исследования показало, что в началь-
ной своей части сенсорные ответы могут быть двух видов. В первом слу-
чае потенциал сразу начинается с негативной фазы (Рис. 20).
43
Рис. 20. Начало сенсорного ответа с негативной фазы
(антидромная методика).
Во втором случае негативному отклонению потенциала предшеству-
ет слабый позитивный потенциал (Рис. 21).
Рис. 21. Начало сенсорного ответа с небольшого позитивного отклонения.
Маркер начала стоит перед позитивным пиком.
Проведенное нами исследование 60 локтевых и 60 срединных нервов
। ia 30 здоровых добровольцах показало, что первый тип кривых встреча-
ется в среднем в 30% случаев. Но первый тип потенциала позволяет про-
водить измерение начала ответа только от перехода в негативную ф|азу.
44
Тогда как второй тип потенциала дает возможность измерять ответ как от
начала позитивного отклонения, так и от начала негативной фазы. Исхо-
дя из достаточно большого процента потенциалов действия нерва перво-
го типа (с начальной негативной фазой), рекомендуется определять на-
чало потенциала при исследовании сенсорной проводимости с момента
негативного отклонения независимо от его формы. Исследование 30 че-
ловек показало, что нормальные показатели СРВс составили от
55.2±6.26 м/с (45.81-г64.59 м/с, интервал в пределах 1.5 стандартных от-
клонений).
Амплитуда сенсорного ответа (или потенциала действия нерва) изме-
ряется от изолинии до негативного пика. При антидромной методике в
норме составляет от 10 до 45 мкВ. По ортодромной методике от 5 до 30
мкВ1.
Комплексное исследование СРВс и СРВм позволяет дифференциро-
вать преимущественное поражение сенсорных и моторных волокон. Для
этого введено понятие мотосенсорного коэффициента (Км/с), который
вычисляется по формуле:
СРВмх100
Км/с =---------
СРВс
В норме он равен 90-100%. Увеличение Км/с говорит о преимущест-
венно диссоциированном снижении СРВс, уменьшение коэффициента
указывает на преобладание двигательного поражения.
Исследование поздних нейрографических феноменов
В ответ на стимуляцию смешанного нерва, содержащего двига-
тельные и чувствительные волокна, с мышцы, иннервируемой данным
нервом, можно зарегистрировать несколько колебаний потенциала, или
волн: М-ответ, F-волну, Н-рефлекс, A-волну. В этой серии ответов мини-
мальную латентность имеет М-ответ. Порядок его регистрации и анализа
рассмотрен выше. Остальные волны имеют большую латентность и носят
название ПОЗДНИХ ОТВЕТОВ. Природа поздних феноменов различна, и
они характеризуют разные элементы нервно-мышечной системы. Между
собой их можно разделить на возвратные ответы (F-волна), рефлектор-
ные ответы (Н-рефлекс) и смешанные компоненты (А-волна).
1 Данные даются на основании исследования 60 локтевых и 60 средин-
ных нервов (собственное наблюдение).
45
F-волна
F-волна впервые была продемонстрирована при исследовании пе-
риферических нервов ноги [от англ, foot - нога] в 1950 г. (Magladeri J.W.,
McDougal D.B., 1950). По современным данным, это двигательный ответ
мышцы, периодически регистрируемый при супрамаксимальной стиму-
ляции смешанного нерва и имеющий значительно большую латентность,
чем М-ответ. По своей физиологической природе F-волна является отве-
том мышцы на возвратный разряд, возникающий в результате анти-
дромного раздражения мотонейрона.
F-волна как электромиографический феномен может быть подучена
при изучении любой мышцы, но лучше всего регистрируется с мелких
мышц кисти и стопы. Отводящие электроды накладываются, как при иссле-
довании М-ответа. Большое значение для устранения артефактов имеет оп-
ределение импеданса под электродами, который должен быть не более
10 кОм. Разность импеданса между активным и референтным электродами
не более 3 кОм. Заземляющий электрод накладываю! на исследуемую ко-
нечность проксимальнее места стимуляции.
Стимуляция производится в дистальном отделе в проекции иссле-
дуемого нерва. Вначале необходимо удостовериться, что стимуляция
проводится точно в проекции нерва. Это определяется по стабильности
н максимальной амплитуде М-ответа (делаются пробные стимуляции и
находится оптимальная точка). Параметры стимуляции аналогичны по-
лученным при М-ответе: длительность стимула 0.2 мс, частота 1 Гц, ам-
плитуда - супрлмаксима.'1ъная относительно моторного ответа. Катод рас-
полагается дистально, что методически облегчает выполнение методики
и позволяет проводить исследование параллельно с исследованием
М-ответа.
Далее проводится серия ритмической стимуляции. Для анализа
предпочтительнее использовать 40 стимулов в серии, т.к. это повышает
точность исследования. Для регистрации позднего ответа на руках эпоха
анализа устанавливается 60-80 мс. При исследовании F-волны на ногах ло-
гично установить эпоху анализа не менее 80-100 мс.
Нервное волокно, являясь частью нейрона, представляет собой ак-
тивный проводник электрического потенциала. При этом возбуждение
распространяется по нему в обе стороны: ортодромпо и антидромно.
1 (остигая тела мотонейрона, антидромный заряд возбуждает его в самом
функционально чувствительном месте (аксональный холмик) (Renshaw
В., 1941), в результате чего нейрон генерирует ответный разряд. Достигая
мышцы, этот стимул вызывает появление F-волны (Рис. 22).
46
Рис. 22. Механизм генерации F-волны (схема).
Возвратный ортодромный разряд мотонейрона может распростра-
няться к мышце только после окончания периода рефрактерности аксона
после прохождения по нему антидромной волны возбуждения. Цен-
тральную задержку, то есть время, необходимое на антидромное возбуж-
дение мотонейрона и реализацию возвратного разряда, считают равной
1 мс.
Порог возбудимости у различных мотонейронов неодинаков, по-
этому устойчивость появления F-волны и ее амплитуда возрастают при
увеличении силы раздражения. Вместе с тем Бергмане (Bergmans J., 1973)
отмечает, что те мотонейроны, которые способны реализовать обратный
разряд, осуществляют его весьма нерегулярно - лишь 1 раз на 10-100 сти-
муляций. В исследованиях Shiller Н.Н., Stalberg Е. (1978), Jates S.K., Brown
W.F. (1979) было показано, что только около половины мотонейронов
способны хотя бы к одному возвратному разряду на 100-200-кратную
стимуляцию. В среднем F-волна возникает в 1-5 процентах антидромно
возбужденных мотонейронов (Kimura J., Yanagisawa Н., Yamada Т.,
Mitsudome A., Sasaki Н., Kimura А. 1984, Kimura J., 1989). Поэтому комби-
нация двигательных единиц, участвующих в обеспечении F-волны, по-
стоянно меняется от стимула к стимулу.
Вариабельность F-волны определяется особенностями организации
нервно-мышечной системы. Как говорилось выше, основной структурной
единицей нервно-мышечной системы является ДЕ. ДЕ в своем составе
неоднородны и разделяются на ДЕ 1 и 2 типа. Существуют и промежу-
точные варианты. Мотонейроны 1 типа имеют более медленно проводя-
щие волокна, мотонейроны 2 типа - быстропроводящие волокна. Анти-
47
дромный разряд достигает пула мотонейронов по всем этим волокнам,
тогда как прохождение вторичного ортодромного разряда определяется
той комбинацией мотонейронов, которые были вторично возбуждены.
Следовательно, импульс может идти как преимущественно по быстрым
волокнам, так и по медленным. В каждой конкретной реализации F-
волны данное сочетание будет разным, что обусловливает вариабель-
ность латентности, амплитуды и формы.
Таким образом, в генерации F-волны принимают участие все отделы
ДЕ, поэтому закономерности возникновения данного феномена являются
интегральным отражением изменения функции нервно-мышечного аппа-
рата в целом.
Вариабельность данного феномена определяется следующим:
• Дисперсией скорости проведения возбуждения по аксонам раз-
личных ДЕ.
• Неоднородностью и изменчивостью качественно-количественного
состава мотонейронов, участвующих в генерации обратного отве-
та.
• Изменением функционального состояния мотонейронов в зави-
симости от степени спинальных и супраспинальных влияний.
Особенности возникновения F-волны как явления, отражающего со-
стояние нервно-мышечной системы, определяются следующими момен-
тами:
• Сохранностью и функциональными особенностями проводящей
системы (аксонов периферического нерва), степенью миелиниза-
ции нервных волокон.
• Функциональным состоянием пула альфа-мотонейронов передне-
го рога спинного мозга, иннервирующего данную мышцу.
• Сохранностью и функциональным состоянием мышцы, с которой
производится регистрация F-волны.
Можно выделить такие основные признаки F-волны:
1. Вызывается при супрамаксимальной стимуляции.
2. Перед F-волной обязательно регистрируется стабильный по ам-
плитуде и форме М-ответ.
3. При отведении поверхностными электродами амплитуда F-вол-
ны меньше амплитуды М-ответа.
4. F-волна вариабельна по форме, амплитуде и латентности (при
отведении поверхностными электродами).
Несмотря на детальное изучение F-волны, до сих пор остается про-
блема адекватного выделения этого феномена. Все дело в том, что недос-
таточно отличить F-волну от других поздних феноменов. При регистра-
48
ции пациент активно участвует в процессе. Это вызвано болевыми ощу-
щениями во время процедуры, невозможностью полностью расслабить
мышцы, недостаточно удобным положением исследуемо!'; конечности.
Поэтому часто во время регистрации появляются биологические арте-
факты в виде напряжения исследуемой мышцы. Для контроля артефак-
тов и достоверного выделения F-волны предложено использовать парал-
лельный мониторинг состояния мышцы. Данная возможность реализо-
вана в программе "Нейро-МВП" фирмы "НейроСофт" (Рис. 2.3).
Рис. 23. Регистрация F-волны с одновременным мониторингом состояния
мышцы у пациента с большим количеством артефактов
(напряжение мышцы во время исследования).
Используемый прием позволяет верифицировать F-волну при дос-
таточно большом мышечном артефакте.
Подробное изучение литературы, собственный опыт работы, твор-
ческое общение с группой математиков и программистов фирмы "Ней-
роСофт" позволили вывести некоторые новые моменты в анализе данно-
го феномена.
1. Подход к анализу F-волны как к вероятностному процессу.
2. Четкое определение способов измерения параметров.
3. Выделение для анализа значимых и достоверно измеряемых па-
раметров.
49
4, Комплексная оценка параметров F-волны с учетом их физиоло-
гии еской зн ачимости.
5. Введение дополнительных способов обработки F-волны с исполь-
зованием математической модели нервно-мышечной системы.
Д'1Я АНАЛИЗА F-ВОЛНЫ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СЛЕДУЮ-
ЩИЕ ПАРАМЕТРЫ:
1. Латентность F-вц.ты - основной показатель, который первым
был подвергнут анализу. Латентность дает представление о времени
проведения по нерву в обе стороны. Измеряется от момента подачи сти-
мула до начала отклонения потенциала (Рис. 24). Данный параметр зави-
сит от роста пациента, длины конечности, что вызывает определенные
сложности при выведении нормативных значений.
Рис. 24. Примеры измерения начала и амплитуды F-волны (фрагмент).
Латентность F-волны включает в себя время проведения от точки
стимуляции до мотонейрона, задержку, необходимую для возбуждения
мотонейрона, время проведения обратного разряда по нервным волок-
нам от мотонейрона до мышцы. Данный параметр изменчив в опреде-
ленных пределах, что позволяет выделить два основных параметра: ми-
50
нимальную и максимальную латентность. По результатам исследования
латентности F-волн после 40 стимулов вычисляют среднюю латентность.
2. По латентности F-волны можно рассчитать моторную скорость
проведения по самым проксимальным участкам нерва (СРВм.прокс.). Расчет
проводят по формуле Кимура (Kimura J., 1974);
2S
СРВм =---------------,
проке. TF-TM-1(MC)
где: S - расстояние от стимулирующего электрода до позвонка,
соответствующего проекции изучаемого сегмента спинного мозга, в мил-
лиметрах (например, для n. ulnaris это расстояние до остистого отростка
Суп позвонка,);
Тр - латентность F-волны, мс;
Тм - латентность М-ответа, мс;
1(мс) - время генерации ПД мотонейрона.
Измерение расстояния от VII шейного позвонка до дистальной точ-
ки стимуляции на запястье проводится, когда испытуемый стоит, смотря
вперед, руки отведены в стороны под углом 90п в положении супинации.
Первоначально определяется остистый отросток VII шейного позвонка,
на котором ставился маркер. Далее проводится измерение по прямой
линии от остистого отростка VII шейного позвонка до точки стимуляции
на запястье. Расстояние измеряется в миллиметрах с точностью ±5 мм.
Измерение расстояния для определения скорости проведения на нЬ-
гах проводится в положении стоя, от остистого отростка XII грудного по-
звонка до точки стимуляции. При этом измерительную ленту (рулетку)
располагают по межягодичной складке.
По минимальной и максимальной латентности рассчитывают макси-
мальную и минимальную скорость проведения. При сохранности скорост-
ных показателей на всех участках нерва снижение минимальной и мак-
симальной скорости указывает на поражение нерва в самых проксималь-
ных отделах нерва.
Минимальная латентность и максимальная скорость отражают про-
ведение по наиболее быстро проводящим аксонам исследуемого нерва.
Максимальная латентность (соответственно, минимальная скорость) от-
ражает проведение по наиболее медленно проводящим аксонам иссле-
дуемого нерва.
3. Хронодисперсия - разность между минимальной и максимальной
латентностью.
4. Тахеодисперсия - разница между минимальной и максимальной
скоростями. Тахеодисперсия будет нарастать при скрытых невропатиях.
51
Это происходит преимущественно за счет снижения минимальной ско-
рости.
Параметры временной дисперсии отражают разброс значений про-
ведения между быстро- и медленнопроводящими элементами. Позволя-
ют суммарно оценить функцию проводящих элементов при сохранности
других временных показателей.
5. Средняя скорость - важный параметр, является наиболее стабиль-
ным показателем, поэтому ее оценка эффективна при повторных изме-
рениях, при сравнении правой и левой стороны при односторонних
процессах. Отражает среднее проведение по нерву.
6. Амплитуда F-волны. Измеряется от пика до пика. На основании
изучения 443 нервов мы рекомендуем способ измерения амплитуды от пи-
ка до пика при прямой изолинии. Если есть артефакт смещения изолинии,
то измерение проводится от доминирующего негативного пика до самой
позитивной точки F-волны (Рис. 25).
Рис. 25. Измерение амплитуды F-волны от доминирующего негативного пика
до самой позитивной точки.
Определяются минимальная и максимальная амплитуды. Далее рас-
считывается средняя амплитуда F-волны.
Амплитудное значение F-волны зависит от антидромной возбуди-
мости мотонейронов, сохранности мышцы, с которой производится реги-
страция. При сохранной сократительной способности мышцы и прово-
дящей системы отражает способность мотонейронов к генерации воз-
52
вратного ответа. Является косвенным показателем поражения аксонов и
проводящих элементов при сохранности мотонейронального пула.
7. Соотношение величины F- и М-ответов (М-ответ измеряется от пи-
ка до пика). Может измеряться в процентах или в F/M-соотношении.
Оценивают максимальное и среднее F/M-соотношение.
Данные параметры не зависят от состояния мышцы и отражают,
прежде всего, степень возбудимости мотонейрона. Соотношение средней
амплитуды F-волны и амплитуды М-ответа косвенно характеризует со-
стояние проводящей системы, так как при поражении проводящих эле-
ментов менылее количество стимулов достигает мотонейрона, что при-
водит к относительному снижению амплитгды F-волны. Соотношение
максимальной амплитуды F-волны и амплитуды М-ответа в большей
степени отражает возбудимость мотонейронов. Параметр достаточно
устойчивый при повторных измерениях.
8. Анализ феноменов F-во.т, к которым относятся блоки F-волн (не-
реализованные волны), гигантские волны, повторные разряды (F-волны).
• Количество блоков F-волн (нереализованных волн). Блоком счита-
ется отсутствие F-волны при рассмотрении кривых с усилением
в 100 мкВ/дел. Вычисляется в процентах от количества стимулов в
серии. В программе фирмы ’’НейроСофт" реализована возмож-
ность маркировки блоков F-волн с дальнейшим автоматическим
подсчетом их количества. Число блоков F-волн, выраженное в
процентах, отражает вероятность минимального ("нулевого") отве-
та при снижении антидромной возбудимости.
• Наличие гигантских F-волн. Гигантскими можно считать волны
амплитудой более 1000 мкВ. Рассчитывается количество гигант-
ских волн в серии 40 стимулов. В программе фирмы "НейроСофт"
проводится автоматический подсчет количества гигантских волн.
Данный параметр отражает частоту возникновения максимально-
го разряда в результате высокой антидромной возбудимости мо-
тонейрона. В целом, это вероятность одномомеш ного ответа мак-
симального количества мотонейронов.
• Постоянство F-волны определяется количеством повторных волн
(разрядов). Повторными волнами называют реализации F-волн,
которые максимально одинаковы по форме, а также латентности и
амплитуде. Повторные волны не обязательно идут друг за другом
в серии стимулов, а могут повторяться в различные моменты сти-
муляции. Интересен момент, что повторные волны могут быть в
виде пар, трех одинаковых волн, четырех волн и т.д. Данный па-
53
раметр отражает уровень синхронизации ответов мотонейронов в
реализации F-волны.
Выделение повторных волн проводится по следующим критериям:
сравнение осуществляется методом суперпозиции F-волн при усилении
100-200 мкВ/дел, развертке 5 мс/дел; максимальное совпадение (с учетом
выраженности наводки) переднего и заднего фронтов; максимальное
совпадение основных пиков. Сателлиты в фазе установки изолинии не
учитываются (Рис. 26).
Рис. 26. Пример совпадения основных пиков и фронтов F-волн с несовпаде-
нием в фазе установки изолинии.
В программе фирмы "НейроСофт" реализована возможность авто-
матического поиска повторных F-волн с использованием математической
модели нервно-мышечного аппарата (Николаев С.Г., Бабаев М.Б., 2000),
что значительно облегчает работу исследователя при большом количест-
ве F-волн. Данный процесс производится автоматически на основе за-
данных параметров сортировки. Основным параметром для сортировки
F-волн является коэффициент корреляции (рекомендуемый - 97%)
(Рис. 27).
55
Рис. 27. Пример сортировки F-волн.
Визуальный анализ F-волн облегчается применением специальных
способов просмотра кривых: метод суперпозиции кривых (Рис. 28), про-
смотр волн группами по 5, по 10 (Рис. 29).
Рис. 28. Визуальный анализ F-волны методом суперпозиции.
Рис. 29. Расположение кривых по 5 для удобства обработки.
Как видно, для анализа F-вопны используется большое количество
параметров, каждый из которых отражает преимущественное поражение
того или иного отдела нервно-мышечного аппарата. Поэтому только
комплексная оценка параметров позволит адекватно оценить состояние
нервно-мышечного аппарата. Характеристика основных параметров
F-волны, рекомендуемых для использования в практике, приведена в таб-
личном виде (Николаев С.Г., 2001) (Таблица 3).
Таблица 3. Характеристика основных параметров F-волны
Параметр Ед. изм. Основная физиологическая значимость
Минимальная латентность мс Отражает проведение по наиболее быстро проводя- щим аксонам исследуемого нерва.
Максимальная латентность Отражает проведение по наиболее медленно прово- дящим аксонам исследуемого нерва.
Средняя । латентность 1 Общая, усредненная характеристика проведения по нерву. Является наиболее стабильным показателем, поэтому ее оценка эффективна при повторных измерениях.
56
Хронодисперсия Отражает разброс значений проведения между быст- ро- и медленнопроводящими элементами. Позволяет суммарно оценить функцию проводящих элементов при сохранности других временных показателей.
Максимальная скорость Минимальная скорость Средняя скорость Тахеодисперсия м/с Данные параметры аналогичны временным (см. вы- ше), но исключена зависимость от длины конечностей. Имеют меньший размах стандартного отклонения и являются более точным при однократном и повторном исследовании. Играют важную роль при сравнении правой и левой сторон.
Средняя a мт и i и- туда мкВ Зависит от антидромной возбудимости мотонейронов, сохранности мышцы, с которой производится регист- рация. При сохранной сократительной способности мышцы и проводящей системы отражает способность мотонейронов к возвратному ответу. Является косвен- ным отражением поражения аксонов и проводящих элементов при сохранности мотопейронального пула.
Fcp./M ампли- тудное соотноше- ние о/ /о Параметр не зависит от состояния мышцы и определя- ется, прежде всего, возбудимостью мотонейронов. Кос- венно отражает состояние проводящей системы.
Г'макс./М ампли- тудное соотноше- ние % Не зависит от состояния мышцы. Отражает в большей степени антодромную возбудимость мотонейронов. Относительно устойчивый параметр при повторных измерениях.
’’Гигантские" F-волны IHT. Отражают частоту возникновения максимального раз- ряда в результате высокой антидромной возбудимости мотонейрона. В целом, это вероятность одномоментно- го ответа .максимального количества мотонейронов.
Блоки F-волн % ОТ числа стиму- лов Отражает вероятность минимального ("нулевого") ответа при снижении антидромной возбудимости.
Повторные волны % от числа стиму- лов Отражает уровень синхронизации ответов мотонейро- нов в реализации F-волны
Среди вспомогательных методов анализа предлагается комплексная
оценка качественных феноменов F-волны с использованием гистограмм
(Николаев С.Г., Володина Г.М., 2001). Как было описано выше, количество
блоков и повторных волн рассчитывается в виде процента относительно
числа стимулов в серии. Но при этом не учитывается ни качественный
состав повторных волн, ни сочетание блоков и повторных волн.
Разберем простой пример. В двух случаях проведено 40 стимулов.
В первом случае получено 8 блоков и 4 пары повторных волн. Во втором слу-
57
случае получено 12 блоков и 4 пары повторов. В первом случае количество
блоков составило 20% и 20% повторов, во втором случае 30% блоков и
20% повторов. На первый взгляд, повторных волн одинаковое количество,
но, если мы будем делать расчет повторных волн в отношении к числу реа-
лизованных F-волн, то получим в первом случае 25% повторных волн,
во втором - 28.6%. Во втором случае повторных волн больше.
Особое место занимает правильная качественная оценка состава по-
вторных волн. Разберем два примера. В первом случае на 40 F-волн полу-
чено 10 повторных волн в составе 5 пар. Во втором случае получено
10 волн в составе 2 парные и 2 по три повторных волны. Как видно, абсо-
лютное и относительное число повторных волн в обоих случаях одинако-
во, но при качественном анализе во втором случае степень синхрониза-
ции повторных ответов будет выше.
Основой предлагаемого гистограммного анализа является положе-
ние, что при регистрации F-волны при повторных стимулах могут быть
следующие феномены: блоки (пропуски) F-волн, реализации F-волн, по-
вторы F-волн. Количество каждого феномена выражается в процентном
отношении к числу стимулов. Феномены кодируются следующим обра-
зом. Блоки определяют отсутствие F-волны, что обозначается как нулевая
реализация. Одиночные реализации F-волн обозначаются единицей.
Реализации F-волн, которые повторились два раза, обозначаются как 2,
три раза - 3 и т.д. (Рис. 30).
Кол-во повторов, шт.
Рис. 30. Примеры гистограмм соотношения блоков и повторных волн в норме.
Кол-во повторов, шт.
58
В настоящее время возможность построения подобных гистограмм
реализована только в программе "Нейро-МВП" фирмы "НейроСофт".
В норме при регистрации F-волны с верхних конечностей сумма по-
вторных волн и блоков F-волн не должна превышать количество нор-
мальных реализаций. Интересно то, что при исследовании клинически
здоровых испытуемых повторные волны по 3 штуки (триплеты) встреча-
лись в 1.8% случаев по срединным нервам и в 2.25% случаев по локтевым
нервам. Таким образом, в норме возможны повторные волны по 2 волны,
но повторных волн по 3 быть не должно. В норме допускается четыре
возможных распределения.
• Реализация всех F-волн,
• Появление парных повторных волн до 20% на фоне нормально
реализованных волн без блоков.
• Появление парных повторных волн до 20% с появлением блоков
F-волн до 20% на фоне нормальных одиночных F-волн.
• Появление блоков F-волн до 20% без повторных волн на фоне
нормальных реализаций.
В случае патологии картина качественного и количественного соста-
ва повторных волн и блоков будет другая (Рис. 31).
Рис. 31. Варианты гистограмм при различной патологии:
а) поражение периферического нерва; б) корешковое поражение;
в) нейрональное поражение (боковой амиотрофический склероз).
Исходя из гистограммного анализа, предлагается ввести такой пока-
затель, как уровень синхронизации повторных ответов, и выражать его в
цифровом виде по числу максимально повторяющихся волн. Так, на-
пример, на рис. 31-а уровень синхронизации равен 2, а на рис. 31-в - 4.
При отсутствии F-волн уровень синхронизации равен нулю и не указы-
вается. Использование гистограммного анализа феноменов особенно
эффективно при исследовании нескольких нервов (Рис. 32).
59
Кол-во повторов, шг.
Кол-во повторов, шт.
а)
Рис. 32. Различный уровень синхронизации при обследовании левого (а)
и I травого (б) срединного нерва больного с шейной сосудистой миелопатией
с признаками нейронального поражения на шейном уровне.
Исследование F-волны, зарегистрированной от разных мышц, имеет
свои характерные черты. Наиболее полный анализ с использованием всех
описанных выше параметров можно достоверно использовать только для
F-волн, полученных с мелких мышц кисти (m. Abductor pollicis brevis, m.
Abductor digiti minimi) (нормативные параметры см. в Приложении 2,
стр. 206).
Исследование F-волны с мелких мышц стопы имеет свои особенно-
сти. Так, F-волна, полученная с короткого разгибателя пальцев, нерегу-
лярная и имеет малую амплитуду (Рис. 33).
Рис. 33. F-волна с m. Extensor digitorum brevis при стимуляции n. peroneus
в дистальной точке.
Это связано с тем, что данная мышца имеет плоскую форму и часто
рассыпанное строение. Поэтому с нее достоверно анализировать только
латентность (скорость) F-волны (Jusic A., Baraba R., Bogunovic А., 1995).
60
Для F-волн, полученных с мышцы, отводящей большой палец стопы, ха-
рактерна полифазная форма, заостренность пиков (Рис. 34).
5 мВ/250 мк!!
5 мс
Рис. 34. F-волна с m. abductor hallucis при стимуляции n. tibialis в дистальной
точке (сзади медиальной лодыжки).
F-волны достаточно синхроиизированны, их блоки при стимуляции
данного нерва не характерны. Несмотря на то, что импульс проходит
значительно большее расстояние, чем на руке, хронодисперсия и тахео-
дисперсия в норме меньше, чем на верхних конечностях. Так, в качестве
ориентировочного параметра для тахеодисиерсии можно считать
5-7 м/с. Критичное значение минимальной скорости для F-волны на но-
гах - 35 м/ с.
Несмотря на сложную форму данных F-волн, они также имеют фе-
номен повторных волн в норме (не более 1 пары). Эти особенности связа-
ны с тем, что в структуре данного ответа возможны элементы
Н-рефлекса (Trontelj J.V., 1973; Персон Р.С., 1983). При исследовании
F-волны с крупных мышц (мышцы предплечья, голени) достоверный
анализ возможен только по временным параметрам.
Кроме мышц кисти и стопы F-волну удалось получить в мускулатуре
лица. Было показано, что отличием F-волны, возникающей в мышцах
лба, является постоянство ее возникновения, относительная стабильность
формы и амплитуды (Sawney В.В., Кауап А.А., 1970). Анализ F-волн от
мышц лица проводится с учетом латентности и амплитудных значений
(Рис. 35).
61
Рис. 35. F-волна от s. orbicularis oculi.
В последнее время начато изучение F-волны, полученной с лучевого
нерва с отведением от мышцы разгибателя указательного пальца
(Papathanasiou E.S., Zamba Е., Papacostas S.S., 2001). Авторы указывают на
достаточно малую амплитуду и нерегулярность появления данной вол-
ны. По нашему мнению, по этой методике можно анализировать только
латентность F-волны.
При патологии изменение параметров F-волны определяется, преж-
де всего, состоянием мотонейронов и их аксонов.
При невропатии или поражении ствола нерва в проксимальных отделах
снижается скорость распространения возбуждения, определенная с по-
мощью F-волны. Особенно это отражается на минимальной скорости, ко-
торая становится меньше 45 м/с на руках и 35 м/с на ногах. Увеличивается
тахеодисперсия. Средняя амплитуда F-волны снижается на фоне сохран-
ного (относительное снижение F-волны) или сниженного М-ответа (абсо-
лютное снижение F-волны). Значительно увеличивается количество бло-
ков. Возможно полное исчезновение F-волны. При аксональных поражени-
ях на фоне блоков отмечается появление повторных волн.
При демиелинизирующих поражениях по длиннику нерва (или мулътиоча-
говой демиелинизации) отмечается уменьшение скорости проведения по
F-волне, нарастают хронодисперсия и тахеодисперсия. Часто скорость
снижается незначительно, но тахеодисперсия достигает 15 и более м/с.
Амплитуда F-волны снижается, появляется большое количество блоков.
При корешковых поражениях изменения F-волны аналогичны наруше-
ниям при невропатиях. Отличием является то обстоятельство, что скорость
снижается только в случае поражения 2, 3 и более корешков. Часто единст-
венным проявлением поражения корешков (особенно при исследовании
на верхних конечностях) является увеличение блоков F-волн, снижение
средней амплитуды.
62
При поражении мотонейронов средняя амплитуда F-волн увели-
чивается на фоне сниженного или нормального М-ответа (относительное
повышение F-волны), скорость может оставаться сохранной или даже
увеличивается. Тахеодисперсия остается в норме или немного уменьша-
ется. Появляется большое количество блоков, увеличивается частота по-
вторных разрядов и гигантских волн. Соотношение F/M в процентах на-
растает до 20-50%. Повышается уровень синхронизации повторных отве-
тов с появлением повторных волн по 4, 5 и более в группе (Рис. 36).
Рис. 36. Повторные волны по 3,4 и 5 в группе при поражении мотонейронов.
Н-рефлекс
Первоначально Н-рефлекс был описан Хоффманом (Hoffman Р.)
в 1918 г. Он является рефлекторным ответом мышцы на раздражение
чувствительных волокон нерва, иннервирующего данную мышцу. По
сути, это моносинапгический рефлекс.
У взрослых Н-рефлекс определяется в норме только в мышцах голе-
ни при стимуляции п. tibialis в подколенной ямке и является аналогом
ахиллова рефлекса, у новорожденных и детей первых месяцев жизни
Н-рефлекс отмечается при стимуляции n. medianus, n. ulnaris, п. рего-
neus, n. tibialis соответственно в мышцах кистей и стоп. К году потенциал,
63
характерный по своим признакам Н-рефлексу, исчезает (Thomas J.E.,
Lambert E.N., 1960).
Методика исследования Н-гефлекса следующая. На камбало-
видную мышцу накладываются электроды как для исследования М-от-
вета (с учетом размеров мышцы можно накладывать электроды и рядом,
поперек мышцы). Часто место регистрации наибольшей амплитуды
Н-ответа находят, перемещая отводящие электроды.
Для получения более показательного ответа электроды рекоменду-
ется накладывать следующим образом. Активный электрод устанавлива-
ют по линии, соединяющей центр подколенной ямки с медиальной ло-
дыжкой, на границе верхней и средней трети голени. Референтный элек-
трод накладывают на ахиллово сухожилие (см. Приложение 5, стр. 233).
Стимулирующий электрод устанавливают в подколенной ямке. При
этом катод располагают проксимальнее, а анод дистальнее. Применяя супра-
максимальное раздражение, определяют точку проекции нерва, с кото-
рой регистрируется максимальный М-ответ. Для этого используют пря-
моугольные импульсы длительностью 0.2 мс с частотой стимуляции 1 Гц.
Стимулирующий электрод закрепляют в области подколенной ямки и
проверяют качество установки по максимальному М-ответу.
Далее, не меняя положения электродов, проводят стимуляцию пря-
моугольными стимулами длительностью 1 мс. Частота стимулов от 0.05 до
3 Гц. В классическом воспроизведении предусматривается нанесение раз-
дражений 1 раз в 20 с или 10 с (0.05-0.1 Гц). Сила тока пошагово нарастает
от стимула к стимулу с установленным исследователем интервалом от
подпорогового до супрамаксимального (относительно М-ответа).
Важным методическим приемом при регистрации М-ответа является
правильное положение пациента. На практике чаще используется поло-
жение лежа на животе, при этом стопы должны свободно свисать с края
кушетки. Для обеспечения максимального расслабления рекомендуется
голову повернуть на бок, руки вдоль туловища (положение как для про-
ведения массажа спины).
По своей природе Н-рефлекс является аналогом ахиллова рефлекса.
Механизм возникновения данного феномена следующий.
При непрямой электрической стимуляции порог раздражения
нервного волокна тем ниже, чем больше его диаметр. Если стимулировать
смешанный нерв и постепенно увеличивать силу раздражения, то пер-
выми будут возбуждаться самые толстые, низкопороговые волокна. Эти-
ми волокнами являются чувствительные быстропроводящие волокна ти-
па 1а. Когда будет активировано достаточное количество волокон, в мо-
лонейронах в результате рефлекторного возбуждения возникает разряд,
64
который вызовет сокращение мышцы и ее электрический ответ. При
дальнейшем нарастании стимула Н-рефиекс будет увеличиваться, так
как возбуждается все большее число чувствительных волокон и в ответ
вовлекается большее количество мотонейронов.
По достижении порогового значения стимула возбуждаются и двига-
тельные волокна нерва, в результате появляется и М-ответ со значительно
меньшей латентностью. Дальнейшее увеличение стимула приводит
к нарастанию амплитуды М-отвега, а Н-рефлекс после достижения сво-
его максимума начинает снижаться и впоследствии исчезает (Рис. 37).
Рис. 37. Динамика М-ответа и Н-рефлекса при нарастании силы стимула.
Причиной угнетения Н-рефлекса является, главным образом, бло-
кирование Н-ответа антидромной волной, проходящей по двигательным
волокнам в результате их возбуждения. Возможно, что определенную
роль в исчезновении Н-ответа играют и возникающие в результате сти-
муляции тормозные процессы, в частности, возвратное пресинаптическое
торможение от волокон 16 (Гурфинкель В.С., Коц Я.М. и др., 1965).
65
Главными признаками Н-рефлекса являются:
1) возникновение при раздражении подпороговыми, пороговыми
п субмаксимальными стимулами;
2) стабильность при постоянной силе стимула,
3) уменьшение и исчезновение по мере нарастания М-ответа.
Часто полного исчезновения позднего ответа добиться не удается. По
мере нарастания интенсивности стимула Н-рефлекс замещается F-волной,
которая значительно меньше по амплитуде и непостоянна при одной силе
стимула.
ДЛЯ АНАЛИЗА Н-РЕФЛЕКСА ИСПОЛЬЗУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПАРАМЕТРЫ:
]. Латентность Н-рефлекса. Она отражает проводимость по сенсор-
ным волокнам (в том числе и задним корешкам спинного мозга). Иссле-
чуется латентность максимального по амплитуде Н-рефлекса. Латент-
ность измеряется от момента подачи стимула до начала отклонения по-
тенциала, который верифицирован как Н-рефлекс (Рис. 38).
2. Амплитуда Н-рефлекса. Измеряется от пика до пика.
Рис. 38. Способ измерения амплитуды и латентности М-ответа и Н-рефлекса.
3. Зависимость амплитуды Н-рефлекса от силы стимула (порог
Н-рефлекса - минимальная сила тока, при которой появляется Н-
рефлекс).
4. Соотношение динамики Н-рефлекса с динамикой М-ответа (кривая
рекрутирования Н-рефлекса) (Рис. 39). Учитывается крутизна нараста-
ния кривой рекрутирования Н-рефлекса, скорость спада кривой.
5. Соотношение максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (ам-
пнитуда измеряется от пика до пика) в процентах. Оно показывает, какая
часть мотонейронов пула может быть возбуждена стимуляцией сенсор-
ных 1а волокон.
66
| <- Н-рефлекс М -ответ
| Н-рефлекс М-ответ
Рис. 39. Кривые рекрутирования Н-рефлекса по амплитуде и площади.
В патологии состояние параметров Н-рефлекса будет определяться
сохранностью трех отделов: чувствительного, спинального и двигатель-
ного, а также функциональным состоянием спинальных структур.
Латентное время Н-рефлекса в норме составляет около 28-35 мс (при
измерении от начала отклонения потенциала) и складывается из времени
проведения возбуждения от места раздражения до мотонейронов, синап-
тической задержки, которая принимается равной 1 мс, и времени прохож-
дения возбуждения от мотонейронов до мышцы.
Следовательно, латентность Н-рефлекса будет зависеть, прежде все-
го, от степени миелинизации чувствительных и двигательных волокон.
Оценить время проведения по двигательным волокнам данной реф-
лекторной дуги можно при исследовании F-волны. При этом обследова-
ние проводится как отдельная проба, при неизменном положении сти-
мулирующего и отводящих электродов. Сила стимула супрамаксималь-
ная, длительность 0.2 мс, частота стимуляции 1 Гц. Регистрируются F-вол-
ны при 15-20 стимулах. После анализа латентности полученных F-волн
проводится расчет минимальной СРБм.прокс.
Далее, по формуле И.А.Скворцова (1984) можно определить скорость
распространения возбуждения по сенсорным волокнам в проксимальных отделах
седалищного нерва (СРВс проке):
проке. 2ТН -(TF +ТМ +1(мс))'
где: S - расстояние от точки стимуляции до нижнего края ос-
тистого отростка первого поясничного позвонка;
Тн - латентность максимального Н-рефлекса;
67
Tf - минимальная латентность F-волны при супрамакси-
мальном стимуле;
Тм - латентность М-ответа при супрамаксимальном стимуле.
Для применения данной формулы важно, чтобы все латентные пе-
риоды были измерены при однократном наложении электродов и при
i гимуляции в одной точке.
Сочетанное изучение F-волны и Н-рефлекса позволяет достаточно
достоверно оценить, какой из отделов рефлекторной дуги поражен в
большей степени. Это важно для выбора тактики лечения, определения
прогноза заболевания при корешковых процессах.
Порог возникновения Н-рефлекса определяется двумя факторами: коли-
чеством вовлекаемых в возбуждение чувствительных 1а волокон, доста-
। очным для раздражения мотонейронов, и способностью нейронов
спинного мозга к моторному ответу при получении афферентных им-
пульсов. Так, при вертеброгенном поражении преимущественно задних
корешков порог Н-рефлекса повышается (но клинически снижения
ахиллова рефлекса не выявляется). В то же время при уменьшении суп-
распинальных влияний порог Н-рефлекса снижается (Старобинец М.Х.,
1973). Порог Н-рефлекса может повышаться при рефлекторном тормо-
жении ответа при развитии болевого синдрома. В этом случае может
. 11 вжаться и амплитуда Н-рефлекса.
При определении порога Н-рефлекса необходимо учитывать, что
в норме при длительности стимула в 1 мс его порог меньше, чем порог
возникновения М-ответа, или равен ему. В малом проценте случаев отно-
< ительное повышение порога Н-рефлекса наблюдается в норме при пре-
обладании возбудимости моторных волокон по сравнению с 1а афферен-
1.1 ми.
Амплитуда Н-рефлекса определяется от пика до пика. Диагностиче-
. кую ценность представляет процентное соотношение максимальной
амплитуды Н-рефлекса и М-ответа.
По данным Старобинец М.Х. и Пшедецкой А.Д. (1973), это соотно-
шение в норме составляет 46-90%. По данным Hugon М. (1973), - 35-75%.
Н-рефлекс, подобно М-ответу, является результатом суммации элек-
(рических ответов мышечных волокон, возникающих при возбуждении,
11 его амплитуда прямо пропорциональна количеству и степени синхро-
ипзации вовлекаемых в возбуждение ДЕ. Число вовлекаемых в сокраще-
ние ДЕ определяется количеством мотонейронов, отвечающих на аффе-
рентное раздражение, и количеством волокон 1а типа, проводящих его.
68
При сохранности двигательной части рефлекторной дуги умень-
шение количества 1а волокон будет приводить к снижению амплитуды и
площади Н-рефлекса. Соотношение амплитуд Н/М уменьшится.
Демиелинизирующие процессы в 1а волокнах приведут к снижению
синхронизации прихода возбуждения, что также приведет к уменьше-
нию амплитуды Н-рефлекса. Амплитуда Н-рефлекса может снижаться в
результате снижения возбудимости спинальных центров вследствие тор-
можения при болевом синдроме, при развитии спинального шока.
Повышение амплитуды Н-рефлекса будет наблюдаться при умень-
шении супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается
возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация.
Дополнительно необходимо заметить, что к числовым данным, по-
лученным при исследовании Н-рефлекса, необходимо относиться с осто-
рожностью. Особенно это касается амплитудных значений, соотношения
Н/М. Более повторяемы и достоверны параметры латентности и скоро-
сти. Данное обстоятельство диктует необходимость комплексного подхо-
да к анализу Н-рефлекса.
Для объективного анализа необходимо исследовать обе ноги. В слу-
чае корешковых поражений большое значение имеет одностороннее из-
менение Н-рефлекса.
Аксон-рефлекс
Данный феномен описан как волна, которая появляется между
М-ответом и F-волной при стимуляции нерва в дистальной части. При-
рода A-волны определяется особенностями проведения импульса по
нерву при развитии патологии миелиновых оболочек.
Миелиновая оболочка выполняет функцию изолятора, который не
только обеспечивает сальтаторное проведение импульса, но и создает
барьер для перехода импульса на соседние аксоны. Ту же функцию вы-
полняют соединительнотканные оболочки нерва. При локальном повре-
ждении данных оболочек возможен переход возбуждения с одного аксо-
на на другой. Наиболее ярко это проявляется при распространении ан-
тидромной волны возбуждения. Если количество коллатерально соеди-
ненных аксонов достаточно для возбуждения определенного объема
мышечных волокон, способных создать видимый при накожном отведе-
нии потенциал нерва, то мы зарегистрируем A-волну. Так как число кол-
латерально соединенных аксонов всегда постоянно, то полученный фе-
номен аксон-рефлекса будет иметь одинаковые характеристики при по-
вторной стимуляции.
Основные характеристики А-волны:
69
1) Четкая повторяемость по форме и латентности.
2) Она стабильна как при супрамаксимальной, так и при субмакси-
мальной силе стимула (Рис. 40).
Рис. 40. М-ответ, A-волна и F-волна при стимуляции правого n. Medianus
при отведении с m. Abductor pollicis brevis. Пациент с наследственной
демиелинизирующей полиневропатией.
Специальной методики регистрации данного феномена не требует-
• я. Чаще всего она является находкой, появляющейся при регистрации
I волны (Rowin ]., Meriggioli M.N., 2000).
Аксон-рефлекс наиболее часто проявляется при изучении сре-
U (иного и локтевого нерва при стимуляции в области запястья или про-
।ваяется на ногах при стимуляции большеберцового нерва. Прокси-
•1.||||>ная стимуляция выше начала коллатералей вызывает только М-от-
><1, пошаговая стимуляция вдоль нерва фактически локализует место
перехода.
Аксон-рефлекс практически не регистрируется в норме. Он возни-
। h i при нейрогенной атрофии и является признаком регенерации нер-
| | 11аиболее часто встречается A-волна при хронических невропатиях и
ипцромах ущемления (Bischoff С. et al., 1996). Чаще всего A-волна встре-
к гея при демиелинизирующей патологии (66.7%), аксональных невро-
и 11 пях (11.5%). В норме данный феномен был отмечен в 0.7% и только в
• > п.шеберцовомнерве.
В настоящее время диагностическое значение A-волны невелико.
' и мружение ее указывает на наличие патологии в данном нерве без оп-
। i<-тения характера и степени поражения (Рис. 41).
70
Рис. 41. М-ответ, A-волна и Рволна при стимуляции левого n. Tibialis
у пациента с болезнью Лайма в анамнезе и компрессионно-ишемической
невропатией правого седалищного нерва.
Так, Calleja J., de Pablos С., Garcia A.G. (2000) отмечают раннее появ-
ление A-волны при синдроме Гийена-Барре. При этом количество нер-
вов, в которых регистрируется A-волна, уменьшается по мере лечения.
Другие авторы рекомендуют использовать A-волну как маркер наличия
патологии нерва (Alexandrov A.S., Christova L.G., Ishpekova В.А., 2001).
Комплексное использование стимуляционной ЭМГ
ПРИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Метод стимуляционной ЭМГ позволяет оценить не только функ-
циональное состояние периферических нервов, но и определить место
поражения нерва. В данной главе мы коснемся патологии проводящей
системы, анализ которой осуществляется методами стимуляционной
ЭМГ. Каждая из методик несет свою информацию о состоянии перифе-
рического нерва. Проведение по длинику нерва и характер поражения
нерва отражают анализ СРВ по моторным волокнам. Проведение по наи-
более проксимальным отделам можно исследовать с использованием F-
волны. Проведение по сенсорным волокнам позволяет оценить анализ
сенсорного ответа.
Таким образом, видно, что комплексное использование методов сти-
муляционной ЭМГ дает возможность адекватно определить состояние
периферического нерва на всем протяжении. Разумное сочетание мето-
дик стимуляционной ЭМГ позволяет ускорить обследование пациента и
получить максимальный объем информации. Методы стимуляционной
ЭМГ наиболее просты в исполнении и наиболее точны. Они лучше вос-
производятся при повторных исследованиях (Finnerup N.B., Johnsen В.,
71
Fuglsang-Frederiksen A. et al., 1998). Анализ проделанных исследований
показал, что из общего объема методик основную массу составляют ис-
следование проведения по двигательному нерву с анализом М-ответа и
СРВм (44%) и исследование F-волны (29.9%) (Николаев С.Г., 2000).
Из описания методик исследования очевидно, что для анализа
М-ответа, изучения СРВм и F-волны используется одинаковое наложение
как отводящих, так и стимулирующих электродов. Следовательно, для
оптимизации исследования можно параллельно проводить две методики.
В настоящее время не все электромиографические системы позволяют
делать это. Часто для начала другой методики необходимо выполнить
все пункты предыдущей. В системе "Нейро-МВП" реализована возмож-
ность параллельного проведения нескольких методик. Для лучшей ори-
ентировки в большом количестве методик исследования и локализаций
। фименена система навигации внутри одного исследования (Рис. 42). Для
удобства перемещения используется система закладок.
Слисок проб обследования
— .—_— ---------------------------------------—„—;—Ь Стимуляц,, СРВ м 2, Стимуляц., F-вояиз j 3, Стимуляц., СРВ и । 4, Стимуляц., F-лолна | 5, Стимулах., СРВ м 6, Стимулах.,
- J 11.11.1999, Вересова С.А., 35 лет , . «, / м-т. си —.........'...........
lie i Abductor polos brevB,M«diaws,rt-tl Ж 2Гц 50 Гц ВЫКЛ. ТОК
ВЧ 10 кГц Диап. 60 мВ +24 мА 200 мкс
{fZ 1, Стимуляц., СРВ м (lie d, Abductor pollicis bre’ f
f'3 2, Стимуляц., F-волна (1 к: d, Abductor note brevis, I I
£4 3, Стимуляц,, СРВ м (Ik: d, Abductor digiti minimi, Ulnai
У'с 4, Стимуляц., F-волна (1к: d, Abductor digiti minimi, Uk I
£4 5, Стимуляц., СРВ м (1к: s, Abductor digiti minimi, Ulnat I
рД 6, Стимуляц., F-волна (1 к: s, Abductor digiti minimi, Uk i
7, Стимуляц., СРВ м (Ik: s, Abductor pollicis brevis, Me (
8, Стимуляц., F-волна (1к: s, Abductor pollicis brevis, f j
(Ч 9, Стимуляц., СРВ с (Ik: s, Abductor digiti minimi, Ulnar I
'^z 10, Стимуляц., СРВ с (Ik: d, Abductor digiti minimi, Uln< |
- Протоколы
_] Протокол
Список проб
: mj 1, Стимуляционная миография, СРВ моторная
(Х?2, Стимуляционная миография, F-волна
| Уу4, Стимуляционная миография, F-волна
1 му5, Стимуляционная миография, СРВ моторная
Стимуляционная миография, F-волна
Стимуляционная миография, СРВ моторная
| г’>8, Стимуляционная миография, F-волна
j $49, Стимуляционная миография, СРВ сенсорная
Используемые каналы (отведения)
Цк: d, Abductor dgiti minimi, Uharis, C8 T1
Комментарий к пробе
; Результаты анализа внесены в протокол
ОК
Отмена I Справка
Гис. 42. Фрагмент программы "Нейро-МВП". Слева "Навигатор по методи-
кам", справа вверху система закладок. На переднем плане выведено окно
"Список проб обследования".
11араллельное проведение методик можно рассмотреть на примере
и. счедования срединного нерва в системе "Нейро-МВП". Для этого на-
। ыдывают электроды на мышцу, отводящую большой палец исследуе-
72
мой руки. В программе создают две пробы обследования: "СРВм" и
"F-волна". Далее, находясь в пробе "СРВм", проводят стимуляцию в дис-
тальной точке с получением М-ответа на супрамаксимальный стимул. Не
меняя положения электродов, переходят в методику "F-волна" и проводят
стимуляцию с установленными ранее параметрами (установки парамет-
ров стимула сохраняются автоматически) с получением 40 реализаций.
Точку стимуляции помечают (расположение катода). Затем переходят в
пробу "СРВм" и проводят стимуляцию нерва в других точках по длине
нерва. После измерения расстояний и ввода их в программу можно осу-
ществить анализ практически всех параметров проводящей системы нер-
ва. Дополнительный анализ F-волны позволяет косвенно судить о состоя-
нии всего нервно-мышечного аппарата. Такое исследование при одно-
кратном наложении электродов значительно сокращает время проведе-
ния обследования. Исследование сенсорного проведения на дистальном
отрезке не занимает много времени при правильном выполнении мето-
дики.
Основной задачей при проведении стимуляционной ЭМГ является
определение характера поражения нерва (аксональное, демиелинизи-
рующее, смешанное), распространенности поражения, преимуществен-
ного поражения на протяжении нерва, точного места поражения нерва,
поражения преимущественно двигательных или сенсорных отделов.
По распространенности поражения периферических нервов пора-
жения можно разделить следующим образом.
1. Полиневропатии (ПНП):
• ПНП преимущественно верхних конечностей;
• ПНП преимущественно нижних конечностей.
2. Мононевропатии.
3. Поражение двух или трех нервов (например, при сочетанных
травмах).
Заключение об объеме поражения строится на основании исследо-
вания нескольких нервов.
По поражению по длине нерва можно выделить:
1. Преимущественное поражение терминальных окончаний.
2. Преимущественное поражение дистальных отделов нерва.
3. Преимущественное поражение проксимальных отделов нерва
и корешков.
4. Локальные (очаговые) поражения.
5. Смешанные (мультиочаговые) поражения.
Преимущественное поражение терминальных отделов характерно
в большей степени для терминальных полиневропатий, которые чаще
73
|.<ч'го развиваются при хронических интоксикациях (Доклад исследова-
ниьской группы ВОЗ, 1982). При стимуляционной ЭМГ отмечается уве-
личение терминальной латентности при сохранности или небольшом
-.<1 медлении СРВм в дистальных отделах. При чувствительных наруше-
ниях отмечается замедление СРВм в дистальных отделах. Часто снижает-
к я амплитуда сенсорного ответа. Данное состояние необходимо диффе-
ренцировать от туннельных поражений в дистальных отделах, особенно
при поражении нескольких нервов. По F-волне отмечается большое ко-
ншество блоков и значительное снижение амплитуды. Скорость по
I волне может не снижаться.
Преимущественное поражение дистальных отделов может быть как ак-
• опальным, так и демиелинизирующим. Оно характерно для большинст-
ва ПНП (в т.ч. и наследственных). Отмечается снижение СРВм преиму-
щественно в дистальных отделах, снижение М-ответа (при преимущест-
во! i но аксональных поражениях), изменение формы М-ответа. При зна-
чительном снижении амплитуды М-ответа необходимо провести иссле-
ювание нервно-мышечной передачи для исключения синдрома Ламбер-
i.i-Итона (см. стр. 98). F-волна часто не регистрируется. Если возможно
выделить F-волну, для нее характерно увеличение латентности, замедле-
ние скорости проведения, амплитуда может снижаться, но может и дос-
i* -верно не изменяться. Наблюдается большое количество блоков F-волн,
гднможно появление единичных повторных волн (особенно при негру-
’>ых аксональных процессах). При чувствительных нарушениях отмеча-
к я либо полное выпадение сенсорного ответа, либо снижение амплиту-
и.1 и замедление СРВс.
Преимущественное поражение проксимальных отделов (в т.ч. и кореш-
• < >в) более характерно для воспалительной демиелинизирующей поли-
. киропатии. Отмечается преобладающее замедление СРВм в прокси-
i.ribHbix отделах, изменение формы М-ответа при стимуляции в более
проксимальных точках. По F-волне данный феномен может не вызывать-
•| При регистрации F-волны отмечается увеличение латентности, за-
н л чение скорости проведения, нарастание тахеодисперсии и хронодис-
• II рсии. Появляется большое количество блоков F-волн, амплитуда сни-
• нчся. При диффузном изолированном поражении корешков (преиму-
ц< < твенно корешковом поражении) на фоне достаточно сильных изме-
нений F-волны наблюдается мало достоверное изменение скорости про-
• к‘и ия по нерву. При этом средняя скорость по F-волне будет ниже (на
’ м/с), чем средняя скорость по нерву (рассчитанная как усредненная
<»рость на разных отрезках нерва). Соответственно снижается мини-
• । 11,| «ая скорость, нарастает тахеодисперсия.
74
Смешанные мультиочаговые поражения характерны для мультиочаго-
вой демиелинизирующей полиневропатии. При этом отмечается со-
хранность СРВм на разных участках нерва. Но выявляются блоки прове-
дения в местах вне анатомических туннелей. Могут быть сочетания бло-
ков в туннелях и вне их. По F-волне значительное нарастает тахеодиспер-
сия. Скоростные данные по F-волне могут быть сохранными. Амплитуда
F-волны снижается, появляется большое количество блоков.
При очаговых невропатиях топическая диагностика строится на ра-
зумном сочетании возможностей методов стимуляционной ЭМГ и учете
анатомических особенностей хода нервов. Целью является определение
точной локализации поражения нерва для проведения адекватного лече-
ния.
Исследование срединного нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Срединный нерв (п. medianus) об-
разован корешками С6-С7-С8-Т1г1. Волокна нерва идут в составе среднего и
преимущественно нижнего первичного т/чка плечевого сплетения, далее в
составе латерального (fasc. lateralis) и медиального (fasc. medialis) вторично-
го пучка. Сам нерв образуется двумя "ножками" от вторичного латераль-
ного и медиального пучка. Образование ствола нерва происходит на всех
уровнях от малой грудной мышцы (т. pectoralis minor) до нижней трети
плеча. Потом нерв в составе сосудисто-нервного пучка ложится в биципи-
талъную борозду по медиальной поверхности плеча. В области локтевой
ямки он вместе с плечевой артерией ложится под апоневроз двуглавой
мышцы плеча (aponeurisis т. bicipitis brachii). Далее - между двумя головка-
ми круглого пронатора (т. pronator teres), который образует так называе-
мую бутоньерку круглого пронатора. Затем нерв по средней линии предпле-
чья следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев к запя-
стью. В области запястья он проходит через узкий канал, образованный
костями запястья и перекинутой через них поперечной запястной связкой
(retinaculum flexorum), далее направляется к мышцам возвышения большого
пальца (thenar).
На плече нерв не иннервирует ни одной мышцы. На предплечье основ-
ной ствол нерва иннервирует круглый пронатор (т. pronator teres), поверх-
ностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis), лучевой сгиба-
тель кисти (т. flexor carpi radialis).
На уровне круглого пронатора от ствола нерва отходит передний
межкостный нерв (п. interosseus anterior), который по межкостной мембра-
не достигает квадратного пронатора (т. pronator quadratus). Передний
межкостный нерв иннервирует лучевую часть глубокого сгибателя пальцев
(in .flexor digitorum profundus), длинный сгибатель большого пальца (т.
75
flexor pollicis longus) и квадратный пронатор (in. pronator quadratus). Ладон-
ная вствъ срединного нерва отходит от основного ствола на уровне нижней
трети предплечья и дает чувствительную иннервацию ладонной поверхно-
сти кисти 1 и 11 пальцев.
Конечная ветвь нерва иннервирует на кисти мышцы возвышения
большого пальца (т. abductor pollicis brevis, т. flexor pollicis brevis (caput
superficiale), m. opponens pollicis, m. lumbricalis I, II).
Исследование нерва начинают с дистальных отделов. Накладывают
шектроды на короткую мышцу, отводящую большой палец (m. abductor
pollicis brevis), и проводят стимуляцию в запястье.
При наличии М-ответа осущест вляют исследование F-волны и СРВм
па разных сегментах нерва. Обязательным является анализ сенсорного
проведения.
При очаговых поражениях в области запястья (чаще всего туннель-
ные поражения) отмечается снижение амплитуды М-ответа (реже ампли-
туда выше минимально допустимой) относительно непораженной сто-
роны на 50% и более. Увеличивается терминальная и резидуальная ла-
тентность. СРВс при исследовании по антидромной методике значитель-
। ю падает. СРВм в более дистальных отделах сохранена. F-волна либо не
вызывается, либо значительно замедленна, много блоков.
При очаговых поражениях в области локтевого сустава (часто тун-
। юль в бутоньерке круглого пронатора) отмечается снижение М-ответа в
щстальной точке. Но амплитуда может быть сохранена при демиелини-
.ирующих процессах. При стимуляции в области локтевого сгиба наблю-
дается блок проведения и (или) замедление СРВм на сегменте запястье-
юктевой сгиб. Для уточнения области поражения проводят дополни-
к'льно стимуляцию в области локтевого сгиба с отведением от поверхно-
< того сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis). Исследование
осуществляют на пораженной и непораженной конечностях. При пора-
кении в области бутоньерки круглого пронатора отмечается снижение
амплитуды М-ответа (относительно непораженной стороны) и увеличе-
ние терминальной латентности. При закрытых поражениях в средней и
нижней трети предплечья (травмы, сдавления) ответ от поверхностного
। ибателя пальцев не изменяется.
При очаговых поражениях на плече (сдавления, травмы) отмечается
< люк проведения в зоне травмы.
В случае отсутствия М-ответа от мышцы, отводящей большой палец,
при грубом поражении нерва для уточнения области поражения иссле-
i v ют М-ответ при наложении электродов на общий сгибатель пальцев.
1оиолнительно исследуют соматосенсорные вызванные потенциалы (см.
76
стр. 155). При поражении на уровне запястья ответ от общего сгибателя
пальцев остается сохранным. В случае более высокого поражения М-ответ
не будет получен либо будет изменен.
Исследование локтевого нерва.
Анатомо-физиологическая травка: Локтевой нерв (п. ulnaris) образо-
ван корешками C8-Thl. Волокна нерва идут в составе нижнего первичного
пучка плечевого сплетения, далее в составе вторичного медиального пучка
(fasc. lateralis). На плече нерв ложится в биципиталъную борозду. На уровне
средней трети плеча нерв отходит несколько назад и, располагаясь на по-
верхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча, входит в куби-
тальный канал. На уровне локтевого сустава нерв проходит два остеофиб-
розных туннеля. Первый - в начале борозды (надмыщелково-локтевой желоб)
- отграничен снаружи и спереди локтевым отростком, сзади и внутри -
фиброзным тяжем, который подкрепляет апоневроз предплечья. Второй
туннель является продолжением кубитального канала и образован верхним
местом прикрепления локтевого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris) к надмыщелку, снаружи венечным отростком, изнутри фиброзным
сводом, который является продолжением надмыщелково-локтевой связки.
В двух данных туннелях в случае патологии возможно пережатие нерва.
Далее нерв проходит между головками локтевого сгибателя запястья,
ложится в борозду между локтевым сгибателем запястья (т. flexor carpi
ulnaris) и глубоким сгибателем пальцев (т. flexor digitorum profundus)
и достигает запястья. На уровне первого ряда костей запястья нерв прохо-
дит в канале Гюйона, который образован изнутри гороховидной костью,
а сзади и спереди двумя листками поперечной запястной связки.
На плече локтевой нерв мышечных ветвей не дает. На предплечье нерв
иннервирует локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) и локте-
вую часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus). На
кисти нерв иннервирует мышцы возвышения мизинца (т. abductor digiti
minimi, т. flexor digiti minimi brevis, m. oponens digiti minimi), в средней час-
ти кисти - т. lumbricalis II, IV. Среди мышц возвышения большого пальца
иннервируются мышцы т. adductor pollicis, т. flexor pollicis brevis (caput
profunduni). В глубоких отделах кисти иннервируются межкостные мыш-
цы (mm. interossei dorsalis et palmaris).
Кожные ветви дают чувствительную иннервацию ульнарной поверх-
ности кисти. Дорзальная кожная ветвь отходит в нижней трети предпле-
чья, не проходит в канале, а переходит на тыльную сторону и иннервирует
кожу тыльной поверхности IV и V пальцев. Поэтому при туннелях в кана-
ле Гюйона дорзальная кожная ветвь не страдает. Ладонная кожная ветвь
отходит от нерва в канале Гюйона, далее к ладонной поверхности возвыше-
ния мизинца и kV пальцу.
77
Исследование локтевого нерва начинают с дистальных отделов. По-
рядок исследования и основные подходы схожи с порядком исследования
рединного нерва. Электроды накладывают на мышцу, отводящую ми-
инец, и проводят стимуляцию в области запястья. При наличии М-отве-
। а исследуют F-волну и проведение по сегментам нерва. Дополнительно
и гучают проведение по сенсорным волокнам нерва.
Особенностью является исследование уровня локтевого сустава. По-
ie стимуляции в области запястья стимулирующий электрод помещают
в области локтевого сустава таким образом, чтобы катод находился ниже
медиального надмыщелка на 3-5 см. При этом анод будет расположен
и наиболее нижней части кубитального канала. Следующую стимуляцию
проводят на 9-10 см выше, в области границы средней и нижней трети
' юча или на середине плеча в биципитальной борозде. Такой подход
позволяет выявить туннельные поражения на уровне всего кубитального
..пала уже при рутинном исследовании.
При очаговых поражениях в области запястья (чаще всего туннель-
ное поражение в канале Гюйона) отмечаются снижение амплитуды М-от-
iiia, увеличение терминальной и резидуальной латентности. При отсут-
। вии М-ответа, что встречается при грубом поражении нерва, приходит-
I дифференцировать уровень поражения. Чаще всего стоит вопрос
месте поражения: на уровне запястья или на уровне кубитального ка-
i.i ia. Для дифференциальной диагностики используют регистрацию
\1 ответа при отведении с локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ul-
i.iris). При этом стимуляцию проводят ниже локтевого сгиба (катод рас-
•|<>'1агают на 1.5-2 см ниже медиального надмыщелка при согнутой под
1,1 руке) и со средней трети плеча. Если поражение на уровне канала
I пн юна, то при исследовании локтевого сгиба указанным методом пора-
. пне не выявляется. Если поражение на уровне локтевого сгиба, то от-
I. чается нарушение проведения (Рис. 43).
78
s, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, c7 C8 tl
Рис. 43. Пример исследования локтевого нерва при туннельном поражении
на уровне кубитального канала. С мышцы, отводящей мизинец, М-ответ не
получен (вверху). При отведении с локтевого сгибателя запястья отмечается
блок проведения на уровне локтевого сгиба (снизу). Амплитуда М-ответа
3.61 мВ, СРВм 29.6 м/с, падение амплитуды М-ответа на 69%.
Для определения точной топики поражения нерва на уровне куби-
тального канала используют сканирование нерва методом коротких рас-
стояний. Для этого после выявления блока проведения на уровне куби-
тального канала при расстоянии между точками стимуляции в 9-10 см
проводят стимуляцию по отрезкам в 2-3 см. Уровень поражения опреде-
ляется по наличию блока проведения. При этом важно точно обозначать
место положения катода относительно костных выступов (Рис. 44). Нали-
чие блока проведе! шя в виде снижения амплитуды М-ответа выше места
поражения указывает на место повреждения нерва.
79
2,5 см выше медиального надмыщелка
Гис. 44. Пример поражения правого локтевого нерва на уровне верхней части
кубитального канала (надмыщелково-локтевой желоб).
Справа указаны точки стимуляции.
Исследование лучевого нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Лучевой нерв (п. radialis) образован
корешками С5-П11, после прохождения в составе первичных пучков (пре-
имущественно верхнего и среднего) входит в состав заднего вторичного
пучка (fasc. posterior). На плече он ложится в борозду лучевого нерва (canalis
spiralis sei п. radialis), находящуюся на задней поверхности плеча. До входа в
канал, еще на уровне подкрыльцовой ямки, нерв дает кожную ветвь - задний
кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii posterior.)
Спиральный канал образован местом прикрепления головок трехглавой
мышцы плеча и плечевой костью. В этом канале нерв огибает плечевую
кость. В канале, на уровне верхней или средней трети плеча от нерва отхо-
дит кожная ветвь - задний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii
posterior), который иннервирует кожу предплечья в задней части. В нижней
трети плеча нерв, выйдя из спирального канала, ложится в борозду между
плечевой (т. brachialis) и плечелучевой мышцами (т. brachioradialis). В этом
месте нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная ветвь идет вдоль медиального края плечелучевой мыш-
цы, достигает тыльной поверхности запястья и иннервирует тыльную
часть кисти. Мышечная (глубокая) ветвь из латеральной локтевой борозды
направляется вниз, наружу и назад, огибает спирально лучевую кость, пре-
подает супинатор. До вхождения между пучками супинатора, на 1-2 см
ниже линии локтевого сустава, нерв проходит фиброзное кольцо, так назы-
80
ваемую "Аркаду Фрозе". Это фиброзное кольцо образует вход в канал супи-
натора. Прободая супинатор, нерв ложится под разгибатель пальцев (т.
extensor digitoruin) и следует дистально до лучезапястного сустава.
На уровне плеча (преимущественно от уровня верхней трети) от лу-
чевого нерва отходят мышечные веточки, которые иннервируют головки
трицепса (ш. triceps brachii). На уровне нижней трети плеча и в области
локтевого сустава от нерва отходят веточки к плечелучевой мышце (т
brachioradialis) и длинному kextdjve разгибателю кисти (т. extensor car/’i
radialis longus).
Глубокая ветвь лучевого нерва на уровне верхней трети предплечья да-
ет мышечные веточки к супинатору (т. supinator), короткому лучевому
разгибателю кисти (т. extensor carpi radialis brevis), общему разгибателю
пальцев (т. extensor digitoruin communis), локтевому разгибатс-по кисти
(т. extensor carpi ulnaris).
В средней и нижней трети предплечья нерв иннервирует длинную
мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis longus), длинный и
короткий разгибатели большого пальца (т. extensor pollicis brevis el longus),
разгибатель мизинца (in. extensor indicis) и собственный разгибатель
U пальца (т. extensor indicis proprii).
Как видно из анатомии нерва, уже клинически выявляемые выпадения
движений и чувствительности позволяют поставить топический диагноз.
В силу анатомических особенностей исследование лучевого нерва
представляет определенные методические трудности. Так как нерв ин-
нервирует мышцы практически на всем протяжении, то исследование
можно проводить с отведением М-ответа от разных уровней.
Исследование начинают с дистальных отделов. Отводящие электро-
ды накладывают на собственный разгибатель II пальца (m. extensor indicis
proprii). Стимуляцию проводят в точке на границе верхней и средней
трети предплечья, располагая электрод вдоль локтевой кости. Второй
точкой стимуляции лучше выбирать наружную поверхность средней
трети плеча. Можно получить М-ответ и при стимуляции в области лок-
тевого сустава, но там нерв залегает достаточно глубоко, и сделать это
удается не всегда.
При отсутствии М-ответа при отведении с дистальных отделов ис-
следуют М-ответ при наложении электродов на плечелучевую мышцу
(m. brachioradialis). Стимуляцию проводят на уровне средней трети плеча
и выше. Необходимо заметить, что если при стимуляции в средней трети
плеча ответ отсутствует, то при стимуляции в подмышечной впадине
с этой мышцы можно получить ответ, который является наведенным с
81
мышц передней группы предплечья, иннервируемых срединным нер-
вом. То же и при стимуляции с точки Эрба.
При отсутствии М-ответа в мышцах предплечья исследуют мышцы
плеча. Электроды накладывают на одну из головок трицепса, стимуля-
цию проводят в точке Эрба. Здесь также необходимо учитывать, что при
высоком поражении нерва при стимуляции в точке Эрба можно полу-
чить наведенную активность с бицепса.
Одной из особенностей исследования лучевого нерва является тот
момент, что при стимуляции приходится применять достаточно боль-
шую силу стимула. Получаемые скоростные данные достаточно высокие,
что связано со сложностями в измерении расстояний мри исследовании
лучевого нерва. В связи с этим можно дать некоторые методические ре-
комендации:
1. Испытуемый находится в положении сидя, плечо исследуемой
руки опущено вниз (приведено к туловищу), предплечье премировано,
согнуто под 90-100° относительно плеча и приведено к туловищу под 45".
2. Активный отводящий электрод накладывают по линии, соеди-
няющей III пястно-фаланговый сустав с латеральным надмыщелком пле-
ча на границе нижней и средней трети предплечья. Референтный элек-
1 род помещается на головку лучевой кост и.
3. Стимуляцию можно проводить в 4-х точках:
• вдоль медиального края лучевой кости на границе верхней
. и средней трети предплечья;
• середина боковой поверхности плеча (по линии, соединяющей
акромиально-ключичное сочленение и наружный надмыщелок
плечевой кости);
• задний край подмышечной впадины;
• точка Эрба.
4. Измерение расстояния от первой точки стимуляции до активного
шектрода производится по прямой при положении руки, в котором про-
водилось исследование. От точки предплечья до середины плеча измере-
ние осуществляется по прямой при выпрямленной руке в положении
пронации и умеренной ротации в плече внутрь. Далее рука возвращает-
i я в прежнее положение, измеряется расстояние по прямой (лучше ис-
пользовать штангенциркуль или акушерский циркуль) от точки на плече.
и> подмышечной впадины (не рекомендуется циркуль слишком сильно
вдавливать в кожу). Не меняя положения руки испытуемого, циркулем
11 (меряется расстояние от точки Эрба до подмышечной впадины.
Подобный подход позволяет стандартизировать проведение обсле-
1ования.
82
Исследование малоберцового нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Малоберцовый нерв (п. peroneus)
образован корешками L4-S2. Первоначально волокна нерва идут в составе
пояснично-крестцового сплетения, далее в составе седалищного нерва (п.
ischiadicus), составляя его малоберцовую порцию. На бедре малоберцовая
порция седалищного нерва иннервирует короткую головку двуглавой мыш-
цы бедра (т. biceps femoris[caput breve]).
На уровне нижней трети бедра малоберцовый нерв отделяется от се-
далищного нерва в виде отдельного ствола. В подколенной ямке (fossa
poplitea) нерв располагается в ее наружной части, далее проходит между ме-
диальным краем двуглавой мышцы бедра и боковой головкой икроножной
мышцы и огибает головку малоберцовой кости. На уровне подколенной ямки
нерв дает кожную веточку в боковой кожный нерв икры (п. cutaneus surae
lateralis), который иннервирует боковую поверхность голени и участвует в
формировании икроножного нерва (п. surahs).
Дистальнее головки малоберцовой кости нерв проникает в головку
длинной малоберцовой мышцы (т. peroneus longus), где делится на две час-
ти: поверхностную и ветвь (п. peroneus superficialis) и глубокую ветвь (п.
peroneus profundus).
Поверхностная ветвь малоберцового нерва проходит между головками
длинной малоберцовой мышцы (т. peroneus longus), идет по латеральной
части голени. В верхней части голени нерв иннервирует длинную малобер-
цовую мышцу. В нижней трети голени он иннервирует короткую малобер-
цовую мышцу (т. peroneus brevis).
Глубокая ветвь малоберцового нерва прободает длинную малоберцовую
мышцу, идет вглубь и ложится на межкостную мембрану. На голени нерв
иннервирует переднюю группу мышц голени (т. tibialis anterior, т. extensor
digitorum longus, m. extensor hallucis longus). Далее нерв идет вниз, на уров-
не предплюсны проходит между сухожилием передней большеберцовой
мышцы (т. tibialis anterior) и длинного разгибателя большого пальца (т.
txtensor hallucis longus). На тыле стопы нерв делится на две веточки. Мы-
шечная ветвь иннервирует короткий разгибатель пальцев (т. extensor
digitorum brevis), кожная - кожу первого межпалъцевого промежутка.
Исследование малоберцового нерва начинают с дистальных отделов.
Используется классическое наложение отводящих электродов на корот-
кий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis). Стимуляция про-
водится в области предплюсны. Необходимо заметить, что исследуемая
мышца имеет сложное строение. Часто нет четко очерченного брюшка, и
мышца как бы распластана по тылу стопы. Это вызывает затруднения
при анализе амплитуды М-ответа. Для получения более четкого ответа
часто необходимо перемещать отводящий электрод. Стимуляцию прово-
83
дят в трех точках: предплюсна, на 2-3 см ниже головки малоберцовой
кости и в верхней части подколенной ямки с латерального края. Данный
прием позволяет выявить туннельные поражения нерва на уровне голов-
ки малоберцовой кости (Рис. 45).
s. Extensor digitorum brevis, Peroneus
s. Tibialis anterior, Peroneus
l ‘нс. 45. Исследование левого малоберцового нерва при отведении с коротко-
111 разгибателя пальцев (вверху) и передней большеберцовой мышцы (внизу)
v пациента с парезом левой стопы. Отмечается блок проведения на уровне
головки малоберцовой кости.
В области головки малоберцовой кости для выявления места пора-
• гния нерва можно проводить сканирование методом коротких расстоя-
нии (Рис. 46).
84
Рис. 46. Сканирование малоберцового нерва методом коротких расстояний
(отведение с m Extensor digitorum brevis).
В случае патологии малоберцового нерва М-ответ с короткого разги-
бателя часто отсутствует. Для определения места поражения необходимо
исследовать М-ответ с передней большеберцовой мышцы (m. tibialis
anterior). Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, рефе-
рентный - на сухожилие мышцы. Стимуляция проводится в двух точках:
ниже головки малоберцовой кости и в подколенной ямке. Для адекват-
ной оценки М-ответа используют сравнение его амплитуды с непора-
женной стороной. Такой прием часто позволяет выявить поражения нер-
ва на уровне головки кости при отсутствии М-ответа в дистальных отде-
лах.
Необходимо заметить, что F-волна с короткого разгибателя пальцев
вызывается достаточно плохо, даже в норме. Б то время как с передней
большеберцовой мышцы F-волна получается достаточной амплитуды.
Этот факт можно использовать для анализа состояния малоберцовой
порции седалищного нерва. В качестве параметров F-волны допустимо
использовать только латентность и скоростные данные.
Для разделения поражения глубокой и поверхностной ветвей мало-
берцового нерва исследуют М-ответ от длинной малоберцовой мышцы
(m. peroneus longus).
Исследование большеберцового нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Большеберцовый нерв (п. tibialis)
образован корешками L4-S3. Первоначально волокна нерва идут в составе
пояснично-крестцового сплетения, далее в составе седалищного нерва (п.
ischiadicus), составляя его большеберцовую порцию. На бедре большеберцовая
порция седалищного нерва иннервирует длинную головку двуглавой мышцы
бедра (т. biceps femoris [caput longum]).
После отделения малоберцового нерва большеберцовый нерв, который
является продолжением седалищного нерва, идет в середине подколенной
ямки. На уровне подколенной ямки он дает кожную веточку - медиальный
85
кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis). Данный нерв выходит под
кожу на уровне начала ахиллова сухожилия, далее принимает соединитель-
ную ветвь от бокового кожного нерва икры (п. cutaneus surae lateralis) и об-
разует икроножный нерв (п. suralis).
Ниже подколенной ямки нерв проходит под сухожильную арку икро-
ножной мышцы (т. soleus), затем по задней поверхности голени, далее обхо-
дит снизу медиальную лодыжку. Сзади медиальной лодыжки нерв прикрыт
сухожильным тяжем, который удерживает сгибатели (retinaculum тт.
flexorum). Пройдя этот канал, нерв делится на две. части: медиальный по-
дошвенный! нерв (п. plantaris medialis) и боковой подошвенный нерв (п. plan-
taris lateralis).
На уровне голени большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу
мышц голени (т. gastrocnemius, т. soleus, tn. tibialis posterior, in. flexor hal-
lucis longus, tn. flexor digitorum longus).
Конечные ветви большеберцового нерва иннервируют мышцы стопы.
Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) иннервирует мышцу,
отводящую большой палец стопы (т. abductor hallucis), короткий сгибатель
большого пальца стопы (in. flexor hallucis brevis) и короткий сгибатель
пальцев (т. flexor digitorum), I и 11 червеобразные мышцы (mm. lumbricales).
Боковой подошвенный нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы
(т. quadratus plantae), мышцу, отводящую мизинец (т. abductor digiti
minimi), межкостные мышцы (mtn. interossei), III и IV червеобразные мыш-
цы, мышцу, приводящую большой палец стопы (т. adductor hallucis).
Исследование большеберцового нерва начинают с дистальных отде-
лов. Активный электрод оптимально накладывать на мышцу, отводящую
большой палец (m. abductor hallucis). Можно в качестве исследуемой
мышцы использовать короткий сгибатель пальцев стопы. Исследование
проводят при стимуляции в двух точках: позади медиальной лодыжки и
в подколенной ямке. Патология большеберцового нерва наблюдается
значительно реже, чем малоберцового. Но исследование данного нерва
ценно для определения проведения по седалищному нерву. Для этого
используется анализ F-волны и Н-рефлекса (см. стр. 45).
86
ГЛАВА 8. МИГАТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС (BLINK REFLEX)
Стимуляционное ЭМГ-исследование, подразумевающее регистра-
цию реакции мышцы в ответ на раздражение сенсорной порции пери-
ферического нерва, в первом приближении может быть рассмотрено как
аналог классического неврологического обследования, включающего
изучение экстрацептивных рефлексов.
Закономерно, что строгое дозирование раздражения и возможность
четкой регистрации ответов с помощью электромиографа значительно
повышают объективность и диагностическую ценность подобных иссле-
дований.
Blink reflex (от англ, blink - мигать, щуриться) является биоэлектри-
ческим аналогом роговичного рефлекса. Рефлекторная дуга включает в
себя волокна тройничного нерва (первая ветвь), чувствительное ядро
тройничного нерва, ядро лицевого нерва, ствол лицевого нерва, мышцы,
окружающие глаз. На практике мигательный рефлекс можно получить
прикосновением к роговице (роговичный рефлекс), что является прямым
раздражением волокон тройничного нерва. Кроме того, человек реагиру-
ет рефлекторным миганием на внезапную вспышку света, изменение
яркости света. Моргание возникает рефлекторно при громком хлопке
над ухом (действии др. сильного слухового раздражителя). Зажмурива-
ние глаз происходит при сильном раздражении вкусовых рецепторов
(например, кислый вкус).
Таким образом, рефлекторные зоны мигательного рефлекса намно-
го шире и не ограничиваются только тройничным нервом. Данные фе-
номены обусловлены участием в рефлекторной дуге заднего продольно-
го пучка, который вместе с ретикулярной субстанцией исполняет роль
регулирующей и координирующей структуры.
Рефлекторная дуга мигательного рефлекса состоит из нескольких
элементов (Рис. 47).
87
Рис. 47. Схема генерации мигательного рефлекса.
1 - nucl. tractus mesencephalicus N. Trigemini, 2 - nucl. sensorius principalis
N. Trigemini, 3 - nucl. tractus spinalis N. Trigemini, 4 - nucl. N. Facialis,
5 - задний продольный пучок.
Моносинаптическая часть рефлекса включает в себя первую ветвь
тройничного нерва, собственно ядро тройничного нерва (nucl. sensorius
principalis), находящееся на уровне моста, в средней части продолговато-
го мозга, куда приходят импульсы эпикритической чувствительности
(прикосновение, чувство дискриминации). Из ядра происходит прямое
переключение на мотонейроны ядра лицевого нерва, далее идет лицевой
нерв, оканчивающийся на мышце, окружающей глаз данной стороны
(Г ринштейн А.М., 1946).
Полисинаптическая часть рефлекса обеспечивается следующими
элементами. При электрическом раздражении конечного отрезка трой-
ничного нерва происходит возбуждение не только волокон эпикритиче-
ской чувствительности, но и волокон протопатической чувствительности.
Волокна протопатической чувствительности (боль, температура) идут по
стволу тройничного нерва, достигают его спинального ядра (nucl. tractus
spinalis). Далее, благодаря вставочным нейронам заднего продольного
। |учка гомолатеральной стороны, происходит переключение возбуждения
1 ia мотонейроны ядра лицевого нерва. В связи с задействованием заднего
продольного пучка более широко распространяется возбуждение. В про-
। iecc вовлекаются вставочные мотонейроны другой, противоположной сто-
роны. Благодаря этому происходит переключение возбуждения на мото-
। юйроны ядра лицевого нерва другой стороны.
88
Таким образом, при стимуляции первой ветви тройничного иерва
справа на стороне стимуляции мы будем регистрировать ранний компо-
нент R1, который является результатом прохождения импульса по моно-
синаптической дуге мигательного рефлекса, и поздний компонент R2. На
противоположной стороне будет зафиксирован поздний компонент R2
(Рис. 48).
Рис. 48. Мигательный рефлекс в норме. 1 канал: d. m. Orbicularis oculi, 2 канал:
s. m. Orbicularis oculi. Справа указана сторона стимуляции и параме тры стимула.
Первый компонент имеет простую форму (чаще трехфазный), он
постоянный при повторных стимуляциях. Второй компонент, регистри-
руемый с обеих сторон, будет полифазным, т.к. реализован через поли-
синаптическую дугу мигательного рефлекса (Рис. 49).
Рис. 49. Повторяемость компонентов мигательного рефлекса.
1 канал: d. m. Orbicularis oculi, 2 канал: s. m. Orbicularis oculi.
89
Методика регистрации мигательного рефлекса
В настоящее время в клинической практике наиболее применима
следующая методика регистрации мигательного рефлекса. Исследование
проводят по двухканальной схеме, позволяющей одновременно регист-
рировать ответ с двух сторон. Отводящие электроды устанавливают сле-
дующим образом: активный - на мышцу, окружающую глаз, референт-
ный - на спинку носа. Обязательно измерение импеданса, который дол-
жен быть не более 10 кОм.
Стимуляцию проводят в проекции лобной ветви тройничного нерва
в районе надглазничной вырезки (incisura supraorbitalis), при этом катод
находится ближе к глазу (Рис. 50). Стимуляция осуществляется прямо-
угольными стимулами длительностью 0.2 мс, силой 15-25 мА. Стимулы
наносят неритмично, с интервалом 10-15 с. Лучше всего ручной запуск
стимула.
Исследование можно проводить в положении пациента сидя или
лежа. Для уменьшения мышечных наводок пациенту предлагают слегка
прикрыть глаза, но не зажмуриваться.
1’ис. 50. Схема наложения электродов для регистрации мигательного рефлекса.
90
После наложения электродов первоначально осуществляют стиму-
ляцию с одной стороны, при этом регистрируют ответ с обоих каналов.
Данные маркируются. Далее проводят стимуляцию с другой стороны и
регистрируют полученные ответы. Для получения достоверных данных
процедуру повторяют 3-5 раз.
Для облегчения анализа и восприятия полученных результатов мы
рекомендуем стандартизировать методику. Предлагается постоянное
обозначение каналов и определенный порядок стимуляции.
7 канал: активный электрод на правой т. Orbicularis oculi, рефе-
рентный на спинке носа.
2 канал: активный электрод на левой т. Orbicularis oculi, рефе-
рентный на спинке носа.
Стимуляция проводится первоначально справа, затем слева.
Проба повторяется 3-5 раз.
После регистрации кривых проводят коррекцию расстановки мар-
керов. Обязательно обозначение первого и второго компонентов. Далее
полученные данные анализируются.
Анализ мигательного рефлекса
Основной целью исследования мигательного рефлекса является
оценка проводящих систем рефлекторных дуг. В зависимости от задачи
исследования оценивают:
1) сохранность компонентов рефлекса;
2) латентное время компонентов R1 и R2 на стороне стимуляции;
3) латентное время компонента R2 па противоположной стороне;
4) симметричность рефлекса;
5) наличие ответа в нижней части мимических мышц (в случае па-
тологических синкинезий).
Основой анализа является сохранность компонентов и их латент-
ность. В норме латентное время компонента R1 составляет 94-14 мс, ком-
понента R2 ипсилатерально - 264-38 мс, компонента R2 контралатерально
- 234-40 мс.
Анализ цифровых данных и большого количества кривых представ-
ляет определенные сложности. Для облегчения оценки результатов в
программе "Нейро-МВП" реализовано графическое представление мига-
тельного рефлекса. Основной является отражение латентности компо-
нентов с обеих сторон с учетом стороны стимуляции (Рис. 51).
91
Стимуляция справа
отв. справа • • • отв. слева
| X R1 XR2 |
си
50
45-
40
35
30
25
20
15
10
5
Стимуляция слева
отв. справа • • • отв. слева
I х R1 X R2
ь
°
Рис. 51. Графическое представление мигательного рефлекса.
Разберем возможные изменения мигательного рефлекса при пора-
жении разных отделов ствола мозга, лицевого и тройничного нервов.
При поражении ядра лицевого нерва, корешков лицевого нерва, данного нер-
ва на протяжении при стимуляции на стороне поражения гомолатерально
отмечается либо полное выпадение первичного и вторичного компонен-
тов, либо выраженное увеличение латентности. На противоположной
стороне также наблюдается выпадение ответа либо значительное увели-
чение латентности.
При стимуляции противоположной стороны на стороне поражения
отмечается отсутствие позднего компонента (или значительное увеличе-
ние латентности), на стороне стимуляции (интактной) наблюдаются оба
компонента рефлекса (Рис. 52).
92
левая +20 мА 200 мкс
Стимуляция справа
Стимуляция слева
отв. справа • • отв. слева
х R2
х R2
отв. справа • • отв. слева
|х R1
Рис. 52. Мигательный рефлекс при поражении левого лицевого нерва.
Поражение тройничного нерва на протяжении (замедление проведения
по нерву) вызовет изменения компонентов мигательного рефлекса. При
стимуляции на стороне поражения отмечается увеличение латентности
компонента R1 и R2 на пораженной стороне и компонента R2 на проти-
воположной стороне. При стимуляции на здоровой стороне отмечается
сохранность всех компонентов.
При полном нарушении проведения по тройничному нерву исче-
зают все компоненты.
Поражение mid, sensorius principalis приводит к исчезновению первич-
ного компонента при стимуляции на данной стороне. Вторичный ком-
понент с обеих сторон сохранен. При стимуляции на здоровой стороне
все компоненты сохранены (Рис. 53). Такое поражение часто сопровожда-
ется поражением соседних нервов бульбарной группы или проводящих
путей. Нарушения чувствительности могут быть минимальными. Инте-
ресен момент, что иногда отмечается умеренный парез лицевой мускула-
туры на стороне поражения.
93
I X R1 XR2 ~| I x Ri X R2
Рис. 53. Схема мигательного рефлекса при поражении левого nucl. sensorius
principalis. Отмечается избирательное нарушение моносинаптической дуги
мигательного рефлекса слева.
Поражение ядра спинального тракта (nucl. tractus spinalis) отмечается
выпадением вторичных компонентов с обеих сторон при стимуляции на
стороне поражения. Первичный компонент сохранен. При стимуляции
на противоположной стороне все компоненты сохранены (Рис. 54).
| X R1 XR2 i |XR1 X~R2
Рис. 54. Схема мигательного рефлекса при поражении правого
nucl. tractus spinalis.
Поражение вставочных нейронов заднего продольного пучка определяется
па основании исследования вторичных компонентов. Выпадение вто-
ричного компонента на стороне поражения при ее стимуляции с сохра-
нением первичного компонента и R2 компонента на противоположной
юроне указывает на поражение вставочных нейронов гомолатералыюй
94
стороны. При стимуляции на здоровой стороне все компоненты сохране-
ны (Рис. 55).
|*R1 ZR2 ~| |xRl XR2 I
Рис. 55. Схема мигательного рефлекса при поражении ипсилатеральных
вставочных нейронов заднего продольного пучка слева.
Выпадение вторичного компонента на противоположной стороне
при стимуляции на стороне поражения говорит о поражении контрала-
теральных вставочных нейронов. При этом оба компонента на поражен-
ной стороне сохранены. При стимуляции на здоровой стороне все ком-
поненты сохранены (Рис. 56).
Стимуляция справа
8
а'
I?
50
45
Z 40
х 35
30
25
20
15
10
5
*R2
отв. справа • • отв. слева
F~R1
I X R1
*R2
Рис. 56. Схема мигательного рефлекса при поражении контралатеральных
вставочных нейронов заднего продольного пучка справа. Отмечается выпа-
дение контралатерального вторичного компонента при стимуляции слева.
95
ГЛАВА 9. РИТМИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Ритмическая стимуляция является одним из методов ЭМГ, который
применяется для определения надежности нервно-мышечной передачи.
Методика проведения исследования следующая. На тестируемые
мышцы накладывают электроды, как для исследования М-ответа, и воз-
действуют на нерв в дистальной точке ритмическими супрамаксималь-
ными стимулами разной частоты длительностью 0.2 мс. В зависимости от
поставленной задачи серии стимулов могут повторяться. Для получения
точного и достоверного результата необходимо исключить смещение
отводящего электрода вследствие сокращения мышцы (зафиксировать
конечность, палец), закрепить стимулирующий электрод.
Рекомендуемыми частотами стимуляции при определении надеж-
ности нервно-мышечной передачи являются 3 и 5 Гц. Стимулы повторя-
ют через каждые 10 с в течение 1-2 минут. Измеряют амплитуду негатив-
ной фазы каждого М-ответа как более стабильную, длительность нега-
тивной фазы и площадь. Определяют степень изменения амплитуды и
площади М-ответа от первого стимула к пятому (в процентах).
М-ответ является суммарным ответом максимального количества ДЕ
при супрамаксимальной силе стимула. В норме при межимпульсном ин-
тервале 0.33 с в ответ на второй стимул количество медиатора, выделяе-
мого пресинаптической мембраной, снижается в среднем на 20% и ам-
плитуда потенциала концевой пластинки (ПКП) падает. На третий сти-
мул количество выделяемого ацетилхолина снижается еще на 20%. Далее
включаются компенсаторные механизмы, и ацетилхолин быстрее подхо-
дит к пресинаптической мембране. В обычных условиях ацетилхолина дос-
таточно, чтобы обеспечить сохранность уровня ПКП для возбуждения
мышечного волокна в ответ на последующие стимулы.
При патологии нервно-мышечной передачи надежность этого меха-
низма снижается, часть мышечных волокон не включается в сокращение
уже при втором стимуле. При третьем стимуле количество несократив-
шихся мышечных волокон возрастает. Наблюдается проградиентное па-
дение М-ответа. Измеряя степень изменения амплитуды М-ответа от
стимула к стимулу при частоте воздействия 3-5 Гц, можно косвенно опре-
делить процент не включенных в сокращение волокон (степень блока
нервно-мышечной передачи). Падение амплитуды М-ответа от стимула к
стимулу, выраженное в процентах, называют декрементом.
Несмотря на кажущуюся простоту методики ритмической стимуля-
। [ии, она имеет свои особенности проведения. Одной из сложностей яв-
96
ляется нестабильность декремента при повторных сериях стимуляции, в
результате чего сложно выбрать достоверно значение. Это связано с не-
сколькими причинами:
• Напряжение пациента (его настрои на обследование).
• Недостаточное закрепление отводящих электродов.
• "Плавание" импеданса под электродами.
• Смещение стимулирующего электрода
• Недостаточная амплитуда стимула.
Для верификации проводят несколько серии стимуляции и далее
методом суперпозиции находят наиболее совпадающие кривые (Рис. 57).
За основу берутся наиболее повторяемые значения.
Рис. 57. Использование метода суперпозиции для контроля правильности
получаемых данных. Отмечается несовпадение негативной фазы М-ответа
при сохранности декремента.
Для анализа необходимо брать кривые, которые наиболее вос-
производимы при повторных сериях стимулов (Рис. 58).
97
Рис. 58. Пример совпадения негативной фазы М-ответов разных серий стимулов.
В норме изменения параметров М-ответа при стимуляции частотой
3 Гц минимальны (Рис. 59).
Рис. 59. Ритмическая стимуляция (частота 3 Гц) в норме.
Погрешности измерения и выраженность артефактов различаются
для разных групп мышц. Поэтому динамика параметров М-ответа при
ритмической стимуляции в норме может быть различной в разных мыш-
цах.
Для мелких мышц кисти допустим декремент амплитуды до 3-5%
(часто связан с погрешностью проведения исследования). Для дельтовид-
ной мышцы он может достигать 5-7% (до 10%). Для мышц лица декре-
мент в норме составляет 3-5%. К появлению так называемого "нормально-
го" декремента надо относиться с осторожностью. Для верификации не-
’-2518
98
обходимо воспроизвести серию стимулов, добиться четкой повторяемо-
сти. Дополнительно обязательно проведение прозериновой пробы для
оценки динамики данного изменения.
При патологической утомляемости мышц, обусловленной наруше-
нием нервно-мышечной передачи, возникает более заметное снижение
амплитуды М-ответа от стимула к стимулу.
Состояние нервно-мышечной передачи интересует клиницистов
в случае диагностики патологических процессов, сопровождающихся
мышечной слабостью. Известно, что нервно-мышечная передача может
страдать либо на этапе синтеза и выделения ацетилхолина (ботулизм,
синдром Ламберта-Итона), либо на этапе рецепции холинорецепторами
концевой пластинки (миастения). При стимуляции частотой 3 Гц декре-
мент будет возникать в обоих случаях, но характер изменения М-ответа
будет различным.
При миастеническом поражении максимальное падение амплитуды
М-ответа наблюдается от первого стимула ко второму, от второго
к третьему. От третьего к четвертому степень падения меньше, и самая
минимальная - от четвертого к пятому (Рис. 60).
Рис. 60. Декремент М-ответа при частоте стимуляции 3 Гц.
Отмечается экспоненциальное падение амплитуды М-ответа.
При синдроме Ламберта-Итона на фоне изначально сниженной ам-
плитуды М-ответа при ритмической стимуляции с малой частотой на-
блюдается линейное снижение М-ответа (Рис. 61). Надо учитывать, что
степень декремента зависит от степени снижения первого М-ответа. Если
он резко снижен, то небольшой декремент еще не указывает на хорошее
состояние мышцы.
99
Рис. 61. Декремент М-ответа при синдроме Ламберта-Итона.
Отмечается линейное снижение М-ответа.
Для определения характера нарушения нервно-мышечной передачи
используют дополнительные пробы. Можно выделить два вида проб:
• фармакологические пробы;
• нагрузочные пробы.
Фармакологические пробы
С учетом вводимого препарата данные пробы можно разделить на
> группы:
• проба с введением антихолинэстеразных препаратов;
• проба с введением курареподобных веществ;
• проба с введением препаратов кальция.
Введение антихолинэстеразных препаратов при миастении (0.05% рас-
твор прозерина в дозе 1-1.5 мл внутримышечно) приводит к увеличению
М-ответа и уменьшению декремента через 20-40 мин после введения.
Возможна только одна из реакций. Но при наличии декремента основ-
ной является его динамика. Такая же реакция отмечается при внутри-
венной инфузии ацетилхолина. У здоровых лиц введение ацетилхолина
сопровождается появлением феномена декремента при низкочастотной
-симуляции.
По результатам проведения прозериновой пробы производится рас-
чет относительного изменения амплитуды М-ответа и декремента (до и
после введения прозерина), которые выражаются в процентах. Данный
показатель отражает степень компенсации на введение антихолинэсте-
разных препаратов (Рис. 62).
100
Рис. 62. М-ответ и декремент до и после введения прозерина. Отмечается четкое
повышение амплитуды первого М-ответа в серии, уменьшение декремента.
Введение препаратов кальция (используют хлористый кальций 10% -
15-20 мл внутривенно) при миастении не изменяет степени декремента,
но при миастеническом синдроме Ламберта-Итона приводит к значи-
тельному нарастанию амплитуды М-ответа, снижению декремента.
Введение кураренодобных препаратов используют в клинически неяс-
ных случаях как последнее средство для выявления патологии нервно-
мышечной передачи. Тест проводят локально, параллельно с определе-
нием силы мышц. На плечо накладывают манжетку тонометра и повы-
шают в ней давление на 30-40 мм рт. ст. выше систолического артериаль-
ного. После этого внутривенно вводят 0.2 мг Д-тубокурарина, разведен-
ного в 20 мл физиологического раствора. Через 4-5 минут ишемия пре-
кращается, проводится исследование сериями импульсов через 7-10 мин.
Нагрузочные пробы
Данные пробы проводят с использование функциональных нагру-
зок. По нагрузочным факторам можно выделить следующие пробы:
• температурная;
• ишемическая;
• тетанизация;
• максимальное мышечное сокращение.
Температурная проба основана на том, что локальное повышение
температуры до 40-42°С приводит к значительному нарастанию декре-
мента. Снижение температуры улучшает нервно-мышечную передачу.
101
Ишемическая проба осуществляется при длительной непрерывной
стимуляции мышцы на фоне ишемии. Ишемия создается пережатием
артерий с помощью манжетки тонометра (давление поднимают на 20-
30 мм рт. ст. выше систолического). Проводят ритмическую стимуляцию
в течение 6 мин до пробы, 6 мин во время пробы и 6 мин после пробы.
Определяют динамику декремента во время ишемии. В норме декремент
возникает к 6-7 минуте.
Проба с тетанизацией является важным методом распознавания на-
рушения нервно-мышечной передачи. Тетанизация достигается ритми-
ческой супрамаксимальной стимуляцией нерва с частотой 50 Гц в тече-
ние 2-5 с (Рис. 63). Тетанизацию проводят на мелких мышцах кисти.
10 мс
....""""""""I
-
Й . -Ж M> 1||Ц||НИН«'НЙ111Н^»М ЙИ. .»’ * H liOI>.OHMljl <>
2Х
-ULL1-
Рис. 63. Тетанизация 5 с (частота стимуляции 50 Гц) в норме.
При тетанизации оценивают соотношение амплитуд первого и по-
следнего ответов, у здоровых людей возможно снижение амплитуды
М-ответа до 25% или ее повышение до 30%. увеличение М-ответа
у здоровых испытуемых обусловлено повышением синхронизации ак-
тивности мышечных волокон и называется псевдоф>асилитацией. Пло-
щадь М-ответа при этом не меняется, что говорит о сохранении количе-
ства активных мышечных волокон. Снижение М-ответа определяется
। фоцессами десинхронизации.
При миастении тетанизация дает значительное снижение амплитуды
М-ответа параллельно с уменьшением его площади, что указывает на
выключение части мышечных волокон из сокращения (Рис. 64).
102
Рис. 64. Падение амплитуды М-ответа при миастении (тетанизация).
Декремент по амплитуде 75.9%.
При синдроме Ламберта-Итона длительная тетанизация (рекоменду-
ется до 10-20 с) дает значительное повышение (инкремент) амплитл’ды
М-ответа - до 200-300% и более (до 1900%) с увеличением площади
(Рис. 65). Это обусловлено облегчающим действием тетанизации на выде-
ление ацетилхолина из пресинаптической мембраны (феномен врабаты-
вания), что увеличивает количество активных мышечных волокон.
Рис. 65. Феномен "врабатывания" при синдроме Ламберта-Итона
(тетанизация 5 с). Инкремент 1900%.
При использовании тетанизации в качестве функциональной нагрузки ис-
следование строят следующим образом. Первоначально проводят серию
ритмической стимуляции (5 стимулов с частотой 3 Гц). Далее осуществля-
ют тетаническую серию в течение 5 с частотой 40-50 Гц. Через 1-3 с после
тетанизации вновь проводят серию ритмической стимуляции (5 стиму-
103
ion частотой 3 Гц), повторяя затем данные серии через каждые 30 с до
пятой минуты. Определяют соотношение амплитуд первого М-ответа
г. 11рететанической серии и посттетанических сериях. Также изучают ди-
намику декремента.
У здоровых лиц в прететанической серии декремент параметров
М-ответа не выявляется. Посттетанические М-ответы почти не отли-
чаются от прететанических.
При миастений в претеганической серии, как уже было отмечено
выше, выявляется феномен декремента и сама тетанизация сопровожда-
< гея падением амплитуды и площади вызванных мышечных ответов. Это
> 11ижение амплитуды может сохраняться в течение 1-1.5 с после окончания
етанизации. Затем появляется феномен посттетанического облегчения, ко-
। орый заключается в увеличении амплитуды первого М-ответа и в умень-
шении декремента в низкочастотной серии (Рис. 66).
3 Гц (-10 с)
5 мВ|
5 мс
Рис. 66. Феномен посттетанического облегчения (первая секунда после тета-
। шзации) и посттетанической депрессии (на третьей минуте после тетаниза-
ции) у больного миастенией. Серия 2 - декремент 17%, тетанизация - декре-
мент 73%, серия 4 - декремент 3%, серия 12 - декремент 25%.
104
Для наглядности динамику декремента по сериям стимулов лучше
отображать в графическом виде (Рис. 67).
Динамика декремента по сериям
Лат.
Длит.
Ампл.
Площ.
Рис. 67. Графическое отображение динамики декремента по сериям стиму-
лов. Отмечается значительное увеличение декремента при тетанизации, да-
лее значительное уменьшение декремента (кривые см. Рис. 66).
О выраженности посттетанического облегчения судят по степени
увеличения (инкремента) первого М-ответа в посттетанической серии по
отношению к первому ответу в прететанической (в процентах). Дополни-
тельно оценивают повышение первого М-отвега в ранней посттетаниче-
ской серии относительно последнего М-ответа в тетанической серии.
Степень посттетанического облегчения показывает, какая доля мы-
шечных волокон была выключена из сокращения изначально, и отражает
компенсаторные возможности мышцы. Феномен посттетанического об-
легчения при миастении связывают с активацией синтеза и выделения
ацетилхолина, разблокированием холинорецепторов постсинаптических
мембран, наступающим на фоне тетанизации (Гехт Б.М. и др., 1974).
Посттетаническое облегчение длится в течение первой минуты по-
сле окончания тетанизации. На 3 минуте наступает посттетанииеская
депрессия со значительным уменьшением амплитуды М-ответа при низ-
кочастотной стимуляции. Посттетаническое истощение более выражено
в дистальных мышцах и намного меньше в проксимальных. Эти измене-
ния обусловлены десинхронизацией активности мышечных волокон и
уменьшением суммации их ответов. Декремент при истощении может
нарастать.
При миастеническом синдроме Ламберта-Итона в прететани-
ческой низкочастотной серии наблюдается изначальное снижение ам-
плитуды исходного М-ответа - феномен декремента. Тетаническая серия
стимуляций характеризуется постепенным и заметным нарастанием ам-
плитуд М-ответов (эффект тетанического потенцирования, врабатыва-
105
। him) Посттетаническое облегчение у больных отсутствует, так как пер-
вый М-ответ в посттетанической серии (через 1 с после тетануса) меньше
н-|и равен последнему ответу в тетанической серии (Рис. 68). Посттета-
пическое истощение также характерно для больных синдромом Ламбер-
। а-Итона.
Рис. 68. Отсутсвие иосттетанического облегчения при синдроме Ламберта-
Итона. Первый М-ответ в посттетанической серии равен последнему
М-ответу в тетанической серии.
При БОТУЛИЗМЕ изменения М-ответа при ритмической непрямой
। гимуляции имеют свои особенности и при общей оценке отличаются от
картины при других миастенических поражениях. Амплитуда первого М-
. > । вета в клинически пораженных мышцах снижена пропорционально сте-
пени их слабости, но декремент при частоте стимуляции 3 Гц выявляется
невысокий - до 10%. При тетанизации величина прироста М-ответа не-
большая -до 20-30%. У всех больных выявляется посттетаническое облег-
чение, которое сохраняется достаточно долго. Отмечается высокая рези-
. гентность декремента к ишемии.
С учетом болезненности пробы с тетанизацией ее проводят пре-
имущественно на мелких мышцах кисти. Использование тетанизации
при исследовании дельтовидной мышцы не рекомендуется. Основная
южность при этом состоит в том, что крайне сложно зафиксировать
п.нпцу и минимизировать смещение электродов при сокращении. К то-
iv же при стимуляции в точке Эрба во время тетанизации возможно во-
। к-чение в возбуждение диафрагмального и блуждающего нервов, что
к>жет быть опасным для больного. На лице тетанизация достаточно бо-
н - ’.ценна и плохо переносится пациентом.
В мышцах, в которых не рекомендуется проводить тетанизацию, ис-
1.1'п.зуют нагрузку в виде максимального мышечного сокращения в течение
106
15-20 с. Порядок проведения методики и феномены, выявляемые при про-
бе, соответствуют пробе с тетанизацией.
Для практического использования рекомендуется следующий алго-
ритм обследования с последовательными сериями стимулов разной частоты:
• ритмическая стимуляция частотой 3 Гц;
• через 10 с повторная ритмическая стимуляция частотой 3 Гц;
• тетанизация в течение 4 с (вместо тетанизации можно использо-
вать изометрическое сокращение мышцы в течение 15-20 с);
• через 1 с (5-я с пробы) ранняя посттетаническая серия — стиму-
ляция частотой 3 Гц;
• до первой минуты после тетанизации - стимуляция частотой
3 Гц каждые 15 с;
• до второй минуты после тетанизации - стимуляция через каж-
дые 20-30 с;
• до третьей минуты после тетанизации - стимуляция частотой
3 Гц через каждые 15 с;
• после третьей минуты по окончании тетанизации проводятся
3 серии частотой стимуляции 3 Гц через каждые 10 с.
Примечание: начало тетанизации является началом отсчета времени для
посттетанических серий.
Данный алгоритм в качестве основного заложен в программу "Ней-
ро-МВП".
Для подтверждения или исключения патологии нервно-мышечной пе-
редачи методом ритмической стимуляции необходимо соблюдать опреде-
ленную последовательность применения функциональных и фармако-
логических проб:
1. Выбор наиболее пораженной мышцы и тестирование ее состо-
яния путем изучения параметров М-ответа и их изменения при ритмиче-
ской стимуляции частотой 3 Гц с контролем температуры. Выбор мышц
является наиболее важным вопросом. При локальных процессах (глазной,
бульбарный, туловищный, лицевой) проводят тестирование 1-2 наиболее
пораженных мышц конкретной области. При диффузных, генерализо-
ванных процессах тестируют проксимальную и дистальную мышцы. В
качестве тестовых мышц чаще используют мышцу, отводящую 5 палец,
дельтовидную, трицепс. На лице тестовыми мышцами являются дву-
брюшная (переднее брюшко), круговая мышца глаза.
2. Изучение обратимости нарушений нервно-мышечной передачи
после введения прозерина.
3. Применение различных вариантов нагрузочных проб.
4. Применение кураре-теста.
107
ГЛАВА 10. ИГОЛЬЧАТАЯ ЭМГ
Выделение этой методики правомочно не столько по признаку ис-
пользования соответствующих отводящих электродов, сколько по прин-
ципиально иному характеру и диагностической ценности получаемой
информации.
Игольчатые электроды бывают концентрическими, моно- и бипо-
(ярными, в ряде случаев используются так называемые мультиэлектро-
(Ы.
Изолирующий материал, применяемый в производстве электродов,
должен выдерживать кипячение или автоклавирование с целью стери-
чизации. Возможность использования этих или иных способов стери-
лизации отражается в инструкциях к каждому виду электродов. Для сте-
рилизации или хранения игольчатых электродов нельзя применять
спирт и другие химические антисептики, так как они растворяют изоля-
ционное покрытие электродов. Категорически запрещается хранить элек-
троды в спирте с целью сохранения стерильности.
Кожу пациента обрабатывают спиртом, электрод вводят в проекции
। питательной точки соответствующей мышцы с таким расчетом, чтобы
игла, миновав кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, вошла в мышеч-
ную ткань. При соблюдении правил асептики одним электродом можно
। юследовать 3-4 мышцы у одного пациента. Регистрацию и оценку потен-
циалов производят как с помощью визуализирующего устройства, так и
। ia слух", с использованием динамика или наушников.
Исследование игольчатыми электродами включает пять ос-
I ювных ЭТАПОВ:
1. Изучение спонтанной активности в исследуемой мышце.
2. Регистрация 20 различных потенциалов двигательных единиц
111ДЕ) данной мышцы и построение гистограммы их распределения по
шительности. Качественный анализ полученных ПДЕ.
3. Определение средней длительности ПДЕ, сравнение полученных
|нчультатов с нормативными показателями, определение ЭМГ-стадии
11. оологического процесса.
4. Вычисление средней амплитуды ПДЕ.
5. Подсчет процента полифазных ПДЕ и ПДЕ с увеличенным чис-
1<>м турнов.
108
Изучение спонтанной активности
В начале исследования отмечается так называемая "активность вве-
дения" (insertion activity) - высокоамплитудные высокочастотные колеба-
ния в ответ на механическое раздражение мышечных волокон. Длитель-
ность этого периода в норме до 0.5 с (Рис. 69); при денервации и первич-
но-мышечных заболеваниях активность введения удлиняется до 1-2 с.
Рис. 69. Примеры активности введения в норме (длительность 0.073 с и 0.107 с).
Следующий этап исследования - выявление спонтанной активности,
регистрируемой при полном расслаблении мышцы.
При анализе спонтанной активности оценивают следующее:
• наличие потенциалов спонтанной активности;
• феноменологию потенциалов спонтанной активности;
• количество различной спонтанной активности после каждого из-
менения положения электрода (ожидание проводят в течение 30 с).
При изучении спонтанных феноменов очень важно добиться ис-
тинного расслабления мышцы. Для этого больного обследуют, когда он
лежит, конечность укладывается в удобное положение.
Феномен спонтанной активности является отражением денерваци-
онных процессов в мышце. Различают несколько видов потенциалов
спонтанной активности, каждый из которых имеет свою диагностиче-
109
i.vio значимость (Robert, Oester, 1970; Spielholz et al., 1972; Fernandez,
I’.nnires, 1974).
Потенциал фибрилляции
Потенциал фибрилляции (ПФ) - это ПД одного мышечного волок-
1.1. регистрируемый в состоянии полного покоя мышцы. Длительность
; 1'1’ от 1 до 5 мс, амплитуда 10-300 мкВ. Акустически ПФ представляет
обой короткий щелчок высокого тона, серия ПФ воспринимается как
i-vk "мнущегося целлофана". По форме ПФ представляет собой двух-
и'ш трехфазный потенциал с быстрым подъемом и спадом фронтов.
' 1ервая фаза может быть и негативной, если ПФ регистрируют из зоны
< 'нцевой пластинки.
ПФ имеют достаточно четкий и постоянный ритм, поэтому их мож-
чо дифференцировать от неритмичных разрядов ПДЕ, возникающих
ри неполном расслаблении мышцы. ПФ не могут быть полифазными,
эк как представляют собой ПД одиночного мышечного волокна
Гис. 70).
’00 мкВ
20 мс
Гис. 70. Потенциалы фибрилляций. Представлены группы фибрилляций
от разных мышечных волокон.
ПФ отмечаются в мышце, подвергшейся денервации в результате
ревматического или иного поражения любого отдела мотонейрона (тела
и'гки, аксонов, терминалей) (Robert, Oester, 1970; Spielholz et al., 1972;
1. rnandez, Ramires, 1974), и возникают чаще на 11-18 день от момента де-
••рнации (Л.Ф. Касаткина, 1976, 1980, 1985). Раннее появление ПФ (на
I день) является неблагоприятным прогностическим критерием, так
ЛМЬ№ПР.*»;::;;:в;..**и !•>.. .
. .Ijt
по
как свидетельствует о массивном поражении, о том же говорит высокая
частота ПФ.
В настоящее время генерацию ПФ связывают с перестройкой
на уровне мембраны миоцита - образованием дополнительных Na-K ка-
налов, повышением чувствительности денервированных мышечных во-
локон к АХ крови. ПФ является показателем готовности данного мышеч-
ного волокна к реиннервации, но если таковой не происходит, мышеч-
ные волокна погибают, начиная с 20-21 дня денервации. При увеличении
срока денервации увеличивается амплитуда ПФ.
Положительные острые волны
Положительные острые волны (ПОВ) (позитивные спайки) отмечают-
ся в грубо денервированных мышцах и являются проявлением дегенера-
ции мышечных волокон, не получивших реиннервацию. ПОВ имеют дли-
тельность от 2 до 30 мс, гмплтггуду от 10 до 4000 мкВ, акустически воспри-
нимаются как глухие щелчки или притупленные раскаты. По форме ПОВ
представляет собой потенциал, имеющий одну острую позитивную фазу,
иногда медленную и плавную негативную волну (Рис. 71).
Рис. 71. Единичные и групповые положительные острые волны.
Ill
Возникают ПОВ через 14-21 день после денервации и могут со-
чиняться до нескольких лет. Увеличение количества, частоты ПОВ явля-
। > я неблагоприятным признаком и указывает на гибель большого числа
я.я печных волокон. Укрупнение ПОВ происходит постепенно, и появле-
ние ПОВ большой амплитуды и длительности говорит о гибели целых
имплексов лежащих радом денервированных мышечных волокон (Ка-
.11 кина Л.Ф., 1985).
Потенциалы фасцикуляций
Потенциалы фасцикуляций (ПФц) - проявление спонтанной актив-
ности всей ДЕ, поэтому их параметры идентичны параметрам ПДЕ (дли-
тьность, амплитуда, возможность полифазии) (Рис. 72). ПФц неритмич-
ны, акустически представляют собой громкий глухой звук ("печатание по
। .ргону"). Диагностическая ценность ПФц дискутируется, так как они
югут регистрироваться как при нейрональном, так и при аксональном
сражении, а также как признак переутомления здоровой мышцы.
Рис. 72. Потенциалы фасцикуляций.
112
В настоящее время установлено, что ПФц являются признаком не-
благополучия двигательной единицы и отражают, прежде всего, состоя-
ние мотонейрона. Они обязательны при нейрональном процессе.
Единичные ПФц могут регистрироваться даже при первично-
мышечных заболеваниях (митохондриальной миопатии, полимиозите,
дистрофических миотониях, нейромиотонии, эндокринных миопатиях).
Большое значение при оценке ПФц имеют их количество и частота сле-
дования. Так, при нейрональных процессах ПФц частые, носят злокаче-
ственный характер. В одной точке может одновременно регистрировать-
ся несколько ПФц.
Миотонический разряд
Миотонический разряд (МР) представляет собой разряд ПФ, ПОВ,
ПДЕ, причем частота и амплитуда потенциалов, составляющих МР, ха-
рактерным образом изменяется в виде нарастания и последующего сни-
жения. Акустически МР воспринимается как звук "пикирующего бом-
бардировщика" или "газующего мотоцикла". Данный феномен характе-
рен для миотонии Томсена, дистрофической миотонии и миотонических
синдромов (Рис. 73). Регистрируются МР при введении электрода
в мышцу, прикосновении к нему, постукивании по мышце, электрости-
муляции или при произвольном сокращении.
Рис. 73. Миотонические разряды.
113
Псевдомиотонический разряд
Псевдокп-ютонический разряд (ПМР) отличается от МР отсутствием
характерного изменения частоты и амплитуды потенциалов, его состав-
1ЯЮЩИХ. Соответственно, акустически ПМР представлен монотонным
। удящим звуком (Рис. 74). ПМР является результатом мембранного пора-
жения на уровне миоцита за счет компрессии нерва или корешка (остео-
хондроз позвоночника, экстрамедуллярное новообразование), воспали-
тельного поражения мышечных волокон и т. п.
Не исключается общеметаболический генез ПМР (в том числе при эн-
гокрипных заболеваниях), по в этих случаях отмечается диффузное во-
влечение мышц в патологический процесс.
100 мкВ
Рис. 74. Псевдомиотонический разряд. Феномен представлен
одинаковыми ПФ, одной амплитуды и частоты следования.
Регистрация и анализ потенциалов двигательнелх единиц
Применение игольчатых электродов позволяет изучать активность
одиночных мышечных волокон, но в клинической практике одним из
важнейших этапов является анализ характеристик потенциалов двига-
тельных единиц (ПДЕ) при минимальном произвольном сокращении
мышцы.
ПДЕ регистрируют с помощью концентрических игольчатых элек-
тродов. Электрод вводится в мышцу в зоне моторной точки. Моторную
точку можно определять ориентировочно. В мышцах с очерченным
брюшком моторная точка находится примерно в зоне выбухания мышцы
при максимальном произвольном напряжении. На игольчатой ЭМГ при
попадании в моторную точку регистрируются потенциалы особой фор-
мы (Рис. 75). Они чаще всего двухфазные. Первая фаза негативная, пе-
редний фронт с очень быстрым подъемом. При регистрации ПДЕ в сто-
114
роне от моторной точки (0.5-1 см) в начале потенциала обязательно реги-
стрируется позитивное отклонение. Исключение составляют ПДЕ, у ко-
торых отклонения потенциала начинаются с негативного пика, но он не
является доминантным, имеет более пологий передний фронт (Рис. 75В).
Для анализа берутся потенциалы, зарегистрированные в стороне от мо-
торной точки. В случае, если электрод регистрирует потенциалы, харак-
терные для моторной точки, лучше извлечь иглу и повторить вкол
в другом месте.
Рис. 75. А - ПДЕ, полученный из моторной точки. Видно, что в данном случае
отсутствует позитивное отклонение в начале потенциала, фронт негативного
пика крутой. Б - ПДЕ, полученный в стороне от моторной точки. В начале
потенциала отмечается позитивное отклонение. В - ПДЕ с небольшим нега-
тивным отклонением в начале.
Далее пациента просят немного напрячь мышцу. Чтобы дозировать
напряжение, врач может оказывать слабое сопротивление движению и
добиться напряжения мышцы без механического ее укорочения2. При ми-
нимальном напряжении с одной точки можно получить до пяти потен-
циалов, пригодных для анализа. Потенциалы фиксируют как визуально,
так и на слух. Акустический феномен ПДЕ - громкий тупой щелчок, се-
рии ПДЕ - "низкочастотная автоматная очередь".
Далее электрод выводят из глубины мышцы (не выкалывая иглы из
кожи) и, изменив его направление, вновь вводят в мышцу. Таким образом
исследуют различные участки и регистрируют различные ПДЕ. Каждый
зарегистрированный потенциал должен повториться не менее 3-х раз,
2 Обследование лучше проводить в резиновых хирургических перчат-
ках, которые служат своеобразным изолятором.
115
lojibKO в этом случае его можно брать для анализа. Необходимо зарегист-
рировать не менее 20 разных по форме ПДЕ из различных участков
мышцы в зоне двигательной точки.
В современных компьютерных ЭМГ-системах, в основном, реали-
ювано два алгоритма выделения ПДЕ.
Первый - полуавтоматическое выделение ПДЕ. Суть его заключает-
. я в гом, чго на экране визуализируется не вся ЭМГ с единичными по-
кгнциалами, а только потенциалы заданной амплитуды. Амплитуда за-
гается горизонтальными триггерными курсорами, которые определяют
се пределы. Попавший в зону триггеров потенциал выделяется из общей
массы и выводится в отдельное окно (Рис. 76).
Рис. 76. Полуавтоматическое выделение ПДЕ. Верхняя кривая слева - иссле-
дуемая ЭМГ с триггерными линейками, нижняя кривая слева - выделенный
триггерами ПДЕ. Справа в окне - зарегистрированные ПДЕ.
После выделения и регистрации нескольких потенциалов переходят
в режим мониторинга и с помощью курсоров выделяют новый потенци-
ал, который также регистрируют, переключившись в режим регистра-
ции. Таким образом, в буфер памяти можно вводить несколько потен-
11иалов.
116
Второй способ - ручное выделение ПДЕ. При этом регистрируют-
ся пробежки ЭМГ установленной пользователем длительности (эпохи)
с единичными потенциалами. Далее в режиме анализа выбирают необ-
ходимые потенциалы.
Режим полуавтоматического выделения потенциалов более удобный
и быстрый. Но при большом количестве артефактов, связанных с меха-
ническим укорочением мышцы, этот способ теряет некоторые свои пре-
имущества.
ПДЕ в норме имеет от двух до четырех фаз, длительность в зависи-
мости от мышцы и возраста от 3 до 16 мс, амплитуду 200-1000 мкВ. Ам-
плитуда, длительность и число фаз ПДЕ определяются количеством и рас-
положением мышечных волокон в данной двигательной единице, а так-
же синхронностью их сокращения.
После выделения 20 разных ПДЕ проводят их количественный и ка-
чественный анализ (Рис. 77) с представлением результатов в виде гисто-
грамм (Рис. 78).
Рис. 77. Пример представления ПДЕ для первичного визуального анализа.
117
Длительность, мс Амплитуда, мкВ
| И Полифазные — Норма ) | И Полифазные — Норма
Длительность, мс Фазы
Рис. 78. Пример представления результатов статистической обработки
параметров ПДЕ в виде гистограмм.
Подобный анализ позволяет суммарно оценить все зарегистриро-
ванные ПДЕ.
При анализе ПДЕ учи тываются следующие параметры:
1. Длительность ПДЕ - основной и самый стабильный параметр.
Длительность ПДЕ зависит от возраста больного и тестируемой мышцы.
Нормальные значения средней длительности ПДЕ различных мышц
представлены в Приложении 4 (стр. 213) (Buchtal F-, 1957; Ludin Н.Р., 1980;
Касаткина Л.Ф., 1980,1996).
В норме средняя длительность 20 ПДЕ не должна отклоняться от
стандартной величины более чем на +13% (Касаткина Л.Ф., 1996), а дли-
тельность каждого ПДЕ - более чем на ±30% от табличной нормы. Для
суммарной оценки распределения 20 потенциалов по длительности
строят гистограммы, по которым можно определить, какие потенциалы
। феобладают в исследуемой мышце.
2. Амплитуда ПДЕ. Измеряется от пика до пика. В норме амплитуда
11ДЕ составляет от 350 до 600 мкВ (на лице 200-300 мкВ), возможен один
потенциал (5% от всей группы) амплитуды до 1000 мкВ. Учитывают как
амплитуду отдельных ПДЕ, так и среднюю амплитуду. Средняя ампли-
туда не должна выходить за пределы нормы. При оценке амплитуды оп-
118
ределяется равномерность амплитудной встречаемости потенциалов с
использованием гистограмм.
3. Форма ПДЕ зависит от количества фаз и турнов. Фазой называют
отклонение потенциала с пересечением изолинии. Турн - изменение на-
правления потенциала с пересечением или без пересечения изолинии
(Рис. 79).
а) б) в) г)
Рис. 79. Потенциалы с разным числом фаз и турнов:
а) три потенциала, три турна; б) пять фаз, пять турнов;
в) три фазы, пять турнов; г) пять фаз, девять турнов.
В норме ПДЕ имеет от 2 до 4 фаз. Потенциал с количеством фаз
пять и более считается полиф)азным. В норме допустим один полифаз-
ный потенциал (5% зарегистрированных ПДЕ). Если потенциал имеет
менее пяти фаз, но турнов более четырех, такой потенциал называют
"псевдополифазным". Общее количество полифазных и "псевдополифаз-
ных" потенциалов составляет процент полифазии ПДЕ в мышце (Касат-
кина Л.Ф., 1996).
С учетом описанной выше методики проведения игольчатой мио-
графии здоровая мышца будет иметь следующие характеристики:
Активность введения не увеличена.
1. Спонтанная активность отсутствует.
2. Гистограмма распределения ПДЕ по длительности имеет вид
нормального распределения, при котором минимальная и мак-
симальная длительность отдельных ПДЕ, зарегистрированных в
конкретной мышце, не выходит за пределы ±30% от нормативно-
го показателя средней величины длительности ПДЕ. Число по-
лифазных ПДЕ не более 5% от всех зарегистрированных в дан-
ной мышце ПДЕ.
3. Средняя длительность ПДЕ (определенная как среднее ариф-
метическое значение длительности ПД минимум 20 ДЕ данной
119
мышцы) находится в пределах ±13% от нормативного показателя
средней длительности ПДЕ для этой мышцы.
4. Средняя амплитуда ПДЕ 350-600 мкВ, возможен один ПДЕ ам-
плитудой 1000 мкВ.
Ниже дается графическое отображение нормальных ПДЕ (Рис. 80)
п гистограмм распределения в норме (Рис. 81).
Рис. 80. ПДЕ, зарегистрированные с m. Tibialis anterior в норме.
| И Полифазные - Норма
Рис. 81. Гистограмма распределения длительности ПДЕ и скаттерграмма
"Амплитуда-длительность" в норме (вариант).
Амплитуда-длительность
200 I.. у г Л iw •
6 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Длительность, мс
120
Особенности изменений параметров ПДЕ при патологии
НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА
В функциональном плане ДЕ является лабильным элементом. При
патологии нервно-мышечного аппарата изменения в каждом отделе сис-
темы приводят к перестройке структуры ДЕ. При длительном лишении
мышечных волокон нервного контроля развиваются денервационные
нарушения. В этом случае срабатывает система защиты, компенсаторная
иннервация (КП) сохранившимися нервными элементами. КП денерви-
рованных мышечных волокон предотвращает их гибель.
КИ обеспечивается:
1) способностью мотонейрона к восприятию сигнала денервиро-
ванного .мышечного волокна;
2) способностью аксона к ветвлению (спраутингу);
3) способностью терминальных веточек находить денервированное
мышечное волокно;
4) способностью веточек создавать новый синапс.
Спраутинг осуществляется двумя способами:
• коллатеральный - ветвление в област и перехватов Ранвье;
• терминальный - ветвление конечного аксона.
Большую роль в индукции спраутинга играет нарушение обратного
аксонального транспорта. Реиннервация идет не только в денервирован-
ной мышце. Отмечена перестройка ДЕ в симметричных мышцах. Таким
образом, каждый денервационный процесс сопровождается реиннерваци-
онными изменениями. Интересно, что в процессе перестройки ДЕ может
меняться и ее функция. Волокна I типа могут переходить в волокна II типа,
то есть вновь иннервированное мышечное волокно приходит в соответст-
вие с другими мышечным волокнами, преобладающими в данной ДЕ.
Понятие стадий денервационно-реиннервационого процесса
Электромиографические признаки денервационно-реиннервацион-
ного процесса (ДРП) и методика определения его стадии в удобной для
практических врачей форме приводятся в ряде литературных источни-
ков (Касаткина Л.Ф., 1980; Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М., 1988).
Как было сказано выше, нормальной считается такая гистограмма
распределения ПДЕ, при которой минимальная и максимальная дли-
тельность ПДЕ, зарегистрированных в конкретной мышце, не выходит за
пределы ±30% от нормативного показателя средней длительности ПДЕ.
В случае гибели МВ и уменьшения размера ДЕ гистограмма рас-
пределения ПДЕ по длительности имеет тенденцию к сдвигу влево, при
укрупнении ДЕ - к сдвигу вправо.
121
I СТАДИЯ ДЕНЕРВАЦИОННО-РЕИННЕГВАЦИОННОГО ПРОЦЕССА МО-
кет регистрироваться как при некоторых первично-мышечных заболевани-
ях, так и при хронических нейрональных или невральных процессах (при
отсутствии массивного поражения); соответствующие изменения отмече-
ны и у больных с миастенией.
1. Спонтанная активность при миогенных процессах может отсут-
ствовать, при денервации отмечаются ПФ.
2. Гистограмма распределения ПДЕ по длительности сдвинута вле-
во за счет уменьшения ДЕ.
3. Число полифазных ПДЕ может нарастать при некоторых мио-
генных процессах.
4. Средняя амплитуда ПДЕ снижается.
5. Средняя длительность ПДЕ снижена на 13-20% по сравнению с
! юрмой.
II СТАДИЯ ДЕНЕРВАЦИОННО-РЕИННЕРВАЦИОННОГО ПРОЦЕССА ха-
рактеризует дальнейшее углубление патологических изменений в мыш-
це при отсутствии компенсаторной иннервации. Подобные изменения
отмечаются при миопатиях, полимиозите, а также хронических пораже-
ниях периферических нервов, сопровождающихся атрофией мышечной
ткани. II стадия процесса в некоторых случаях выявляется при хрониче-
ских нейрональных поражениях и миастении.
1. Спонтанная активность отсутствует или представлена ПФ и ПОВ
в случае дегенерации мышечной ткани или денервации МВ.
2. Гистограмма характеризуется значительным сдвигом влево (Рис. 82).
| И Полифазные ~ Норма
Амплитуда-длительность
Длительность, мс
Рис. 82. Гистограммы распределения и скаттерграмма
"Амплитуда-ддительность" при II стадии ДРП.
3. Полифаз.ия ПДЕ может увеличиваться при некоторых миогенных
процессах.
122
4. Средняя амплитуда ПДЕ снижается или сохраняется в пределах
нормы.
5. Средняя длительность ПДЕ уменьшается относительно нормы на
21 % и более.
III СТАДИЯ денервационно-реиннервационного процесса ха-
рактеризуется наличием признаков реиннервации в виде укрупнения
отдельных ДЕ. В зависимости от степени выраженности этих изменений
выделяют Ша и П1Ь стадии. Средняя длительность ПДЕ находится
в границах ±20%
Ша от I стадии процесса и даже от нормы отличается не столько
средней амплитудой ПДЕ, которая может быть близка к норме, и средней
длительностью ПДЕ, которая также может быть нормальной или сни-
женной до 20% от нормы, сколько характером гистограммы распределе-
ния ПДЕ по длительности. Ша стадия характеризуется "растянутой" гис-
тограммой преимущественно в сторону укороченных потенциалов,
в мышце выявляются и уменьшившиеся в результате денервации и ук-
рупненные при реиннервации ДЕ. То есть часть потенциалов по дли-
тельности отклоняется за пределы средней нормы более чем на 30%. Уве-
личивается и относительное число полифазных ПДЕ.
Пример: пациент 61 года, исследуется правая m. Tibialis anterior.
Средняя длительность ПДЕ: 12.3 мс - фактическая, 12.7 мс - нормативная.
Отклонение от нормы 3.13%. Средняя амплитуда 1872 мкВ (Рис. 83).
Рис. 83. Пример Ша стадии ДРП, m. Tibialis anterior.
123
Чтобы сделать правильный вывод, рассмотрим распределение
но длительности каждого ПДЕ. В норме для этого возраста в данной
мышце минимальная длительность каждой ПДЕ может быть 8.9 мс, мак-
симальная 16.5 мс (12.7+3.81 [предел +30%]). У пациента длительность ПДЕ
представлена значениями от 6.6 мс (-47.6%) до 16.2 мс (+27.6%), что значи-
тельно выходит за границы нормы +30%, в связи с чем гистограмма "рас-
тянута" в сторону меньшей длительности. Таким образом, характеристи-
ка распределения ПДЕ обследованного пациента соответствует Ша стадии
тенервационно-реиннервационного процесса (Рис. 84).
Таким образом, результаты анализа средней длительности можно отне-
сти и к норме, и к Ша стадии денервационно-реиннервационного процесса.
| В Полифазные — Норма
Амплитуда-длительность
Длительность, мс
Рис. 84. Гистограммы распределения и скаттерграмма
"Амплитуда-длительность” при Ша стадии ДРП, m. Tibialis anterior.
Шб стадия характеризуется более активным процессом реиннерва
ши и, соответственно, укрупнением ДЕ. Наряду с той же растянутостью
истограммы средняя длительность ПДЕ будет определяться преоблада-
нием потенциалов с большей длительностью. В данном случае, если уве-
шчение средней длительности составит более 12% от нормы, однозначно
нределяется Шб стадия процесса. Если средняя длительность ПДЕ в ис-
юдуемой мышце близка к норме (±12%), решающее значение приобре-
> лет гистограмма распределения ПДЕ по длительности, а именно ее рас-
111утость и сдвиг вправо. Число полифазных ПДЕ нарастает.
Пример: пациент 20 лет, исследуется правая m. abductor digiti minimi,
рецняя длительность ПДЕ: 10.2 мс - фактическая, 9.2 мс - нормальная
• личина. Отклонение от нормы +10.6% (Рис. 85).
124
Рис. 85. Пример 1П6 стадии ДРП, правая m. Abductor digiti minimi.
Оценим распределение длительности каждого ПДЕ: в норме этот
предел от 6.44 мс до 11.96 мс (9.2+2.76 мс), у данного пациента значения
длительности ПДЕ представлены в пределах от 7.2 мс (-23.7%) до 12.6 мс
(+37%). Поскольку отмечается сдвиг гистограммы вправо (Рис. 86) за счет
удлинения ПДЕ в результате их укрупнения, мы вправе определить 1116
стадию денервационно-реиннервационного процесса.
[ В Полифазные — Норма
Амплитуда-длительность
§888
3 000
2 000
1 000
Длительность, мс
Рис. 86. Гистограммы распределения и скаттерграмма
"Амплитуда-длительность" при Шб стадии ДРП.
Изменения в мышцах, оцениваемые как Шб стадия, наиболее часто
встречаются при острых и хронических нейрональных страданиях,
а также сопровождают процесс компенсаторной реиннервации при нев-
ральных поражениях. Подобные перестройки ПДЕ характерны для вто-
125
ричных изменений в мышцах в результате токсических, паранеопласти-
ческих, эндокринных и т.п. поражений.
Выявление I, II, Ша-б стадий ДРП имеет большую диагностическую
ценность не столько для определения уровня поражения нервно-
мышечного аппарата, сколько для анализа динамики и прогноза патоло-
гического процесса, в том числе на фоне проводимой терапии.
Проградиентное уменьшение средней длительности ПДЕ при от-
сутствии признаков реиннервации у больных с неврогенными заболева-
ниями оценивается как неблагоприятный прогностический критерий.
IV СТАДИЯ ДЕНЕРВАЦИОННО-РЕИННЕРВАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
отражает дальнейшее укрупнение ДЕ.
1. Спонтанная активность, как правило, регистрируется, если про-
цесс денервации не закончен.
2. Гистограмма сдвинута вправо (Рис. 87).
IВ Полифазные ~ Норма
Рис. 87. Гистограммы распределения и скаттерграмма
"Амплитуда-длительность" при IV стадии ДРП.
Амплитуда-длительность
О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Длительность, мс
3. Нарастает число полифазных ПДЕ.
4. Средняя амплитуда ПДЕ повышается.
5. Средняя длительность ЕЩЕ увеличена на 21-40% от нормативных
показателей.
Выявление IV стадии изменений свидетельствует в пользу невро-
генного процесса. При невральном характере заболевания реиннер-
вация, как правило, останавливается на этой стадии, а при поражении
мотонейрона происходит дальнейшее укрупнение ПДЕ за счет дополни-
тельного ветвления аксонов сохранных мотонейронов с формированием
гигантских ДЕ. Указанные процессы отражает V стадия.
126
V СТАДИЯ ДЕНЕРВАЦИОННО-ГЕИННЕРВАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.
1. Регистрируются все типы спонтанной активности (ПФ, ПОВ,
ПФц), если процесс денервации продолжается.
2. Гистограмма распределения ПДЕ по длительности резко сме-
шена вправо, разомкнута (Рис. 88).
По длительности
| Я Полифазные - Норма
О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Длительность, мс
Рис. 88 Гистограммы распределения и скаттерграмма
"Амплитуда-длительность" при V стадии ДРП.
3. Отмечается значительный процент полифазных ПДЕ.
4. Амплитуда ПДЕ возрастает (до 5000 мкВ и более в случае "i игант-
ских" ПДЕ).
5. Средняя длительность ПДЕ превышает норму на 41% и более.
Первично-мышечные поражения
Первично-мышечные поражения развиваются в результате несо-
стоятельности мышечных волокон вследствие генетических нарушений,
гормональных или биохимических сдвигов, воспалительных изменений.
Первично-мышечные поражения возникают в следующих случаях:
1. Наследственная первично-мышечная патология (прогресси-
рующие мышечные дистрофии, миопатии).
2. Воспалительные поражения мышц при системных заболеваниях
(дерматомиозит, полимиозит, системная красная волчанка и т.п.).
3. Вторичное дисметаболическое поражение мышц - миопатиче-
ские синдромы (паранеопластические, эндотоксические, эндок-
ринные, дисгормональные).
Первично-мышечные процессы приводят к уменьшению числа мы-
шечных волокон в ДЕ (Рис. 89), что проявляется в значительном сниже-
нии амплитуды и длительности ПДЕ, иногда - в увеличении полифазии.
Вследствие мембранных нарушений появляются ПФ и ПОВ.
127
Мышечная дистрофия
Рис. 89. Механизм генерации ПДЕ при первично-мышечном поражении
(схема) (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986).
Первично-мышечные поражения соответствуют преимущественно
I и II ЭМГ-стадиям с появлением ПФ и ПОВ различной выраженности.
Наибольшее количество ПОВ будет выявляться при быстром процессе:
прогрессирующей мышечной дистрофии, полимиозите.
Одним из сложных моментов игольчатой миографии является диф-
ференциальный диагноз между прогрессирующей мышечной дистрофи-
ей и полимиозитом. Оба заболевания имеют сходную клиническую и
ЭМГ-картину. При игольчатой миографии выявляется прогрессирующая
гибель мышечных волокон с большим количеством ПФ и ПОВ. Но харак-
тер и механизм изменения ПДЕ различны.
При прогрессирующего мышечной дистрофии ДЕ теряет, прежде всего,
мышечные волокна, к которым идут наиболее длинные терминали аксо-
на. В результате такой перестройки в ДЕ образуется ядро из мышечных
волокон с короткими терминалями, синхронизированность сокращения
которых возрастает, что делает потенциал острым, "стройным". На пери-
ферии ДЕ степень синхронизации сокращения мышечных волокон зна-
чительно падает, что обусловливает появление полифазии в начальной и
конечной части потенциала. Таким образом, потенциал приобретает ха-
рактерную форму (Рис. 90). Его амплитуда может даже повышаться. Дли-
тельность ПДЕ уменьшается. По гистограммам выявляются I-П ЭМГ-
стадии. Данный процесс является хроническим и клинически течет про-
градиентно.
128
Рис. 90. Примеры ПДЕ при прогрессирующей мышечной дистрофии.
Острота процесса определяется по качественно-количественному со-
ставу спонтанной активности.
Для прогрессирующей мышечной дистрофии характерно большое
количество низкоамплитудных потенциалов фибрилляций, которые
возникают в результате денервации функционально недееспособных
мышечных волокон. Появляются положительные острые волны в резуль-
тате гибели мышечных волокон. В гипертрофированных мышцах возни-
кают псевдомиотонические разряды в виде групп фибрилляций.
При миопатиях без прогрессирующего течения отмечается малая
спонтанная активность с преобладанием потенциалов фибрилляций.
Положительные острые волны редкие. ПДЕ изменяются по миопатиче-
скому типу. Но наряду с потенциалами сниженной амплитуды могут
появляться потенциалы повышенной амплитуды. Это более характерно
для длительно текущих миопатических процессов. Повышение амплиту-
ды ПДЕ сопровождается полифазией. Причиной увеличения амплитуды
является процесс псевдогипертрофии волокон. Перестройка ДЕ чаще
соответствует I, II или Ша стадии процесса.
При ЭМГ-диагностике больных с миопатиями характерные измене-
ния ПДЕ и выраженность спонтанной активности отражают характер и
степень остроты процесса, но не являются характеристикой клинической
формы миопатии. Клиническая форма устанавливается на основании
комплексного (клинического, биохимического, медико-генетического и
нейрофизиологического) обследования.
При полимиозите (и др. воспалительных поражениях мышц) за счет
массивной гибели мышечных волокон, находящихся на различном рас-
стоянии от аксона, увеличивается десинхронизация сокращения. Ампли-
туда потенциалов на начальной стадии заболевания резко снижается.
Степень снижения амплитуды ПДЕ превышает степень их укорочения.
Они становятся растянутыми, полифазными (Рис. 91).
129
Рис. 91. Примеры ПДЕ при полимпозите.
Длительность ПДЕ уменьшается, амплитуда значительно снижается.
В острой стадии умеренная полифазия (Рис. 92).
Рис. 92. Пример ЕЩЕ при полимиозите у пациента 47 лет, m. Vastus lateralis.
Средняя длительность ПДЕ 9.56 мс (при норме 12 мс (-20.4%)).
Средняя амплитуда 200 мкВ (при норме 350-600 мкВ).
Чаще всего по гистограммам выявляется II ЭМГ-стадия (Рис. 93).
.’SI8
130
10
По длительности
8
6
4
2
HII..II
о
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2(
Длительность, мс
IИ Полифазные - Норма|
Амплитуда-длительность
Длительность, мс
Рис. 93. Пример распределения параметров ПДЕ при полимиозите.
Отмечается значительное снижение амплитуды ПДЕ.
Б результате лечения глюкокортикоидами при полимиозите, в пер-
вую очередь, начинает повышаться амплитуда, уменьшается количество
ПОВ, ПФ. Повышение амплитуды потенциалов можно зафиксировать уже
после пятого приема адекватной дозы преднизолона (при приеме через
день). Позднее изменяется гистограмма длительности, которая может соот-
ветствовать III ЭМГ-стадии.
При воспалительном поражении мышц остроту процесса отражает
массивность спонтанной активности, которая проявляется больше в виде
положительных острых волн.
Вторичные дисметаболические поражения мышц характеризуются раз-
личной степенью перестройки ДЕ. Изменения не протекают изолированно,
а сопровождаются теми или иными невральными нарушениями. Поэтому
чаще всего перестройка ДЕ соответствует Ша или Шб ЭМГ-стадиям. Данные
процессы не являются специфическими и изменения в мышцах носят одно-
типный характер. Острота процесса определяется степенью спонтанной ак-
тивности, из которой чаще встречаются потенциалы фибрилляции. Наи-
большие изменения происходят npi i паранеопластических процессах.
Интересен момент перестройки ДЕ при дисгормональных наруше-
ниях, которые могут наблюдаться в пубертантном периоде и при климак-
се. В этом случае при динамическом наблюдении перестройка ДЕ не имеет
определенной направленности. Спонтанная активность минимальна, про-
является только единичными потенциалами фибрилляций. Данная кар-
тина обусловлена динамическим изменением метаболизма мышечных во-
локон. В результате этого процесса денервированные мышечные волокна
одной ДЕ практически сразу реиннервируются терминалями другой ДЕ.
Такое "мерцание" денервации и реиннервации приводит к непостоянству
ЭМГ-стадий, выявляемых в одной мышце при повторных обследованиях.
131
Вторичные поражения мышц
Вторичные изменения в мышце наступают при поражении мото-
нейронов или аксонов как результат денервации. В процессе компенса-
I орной реиннервации соседние неповрежденные аксоны дают дополни-
। ельные ветвления к денервированным мышечным волокнам, что приво-
дит к укрупнению ДЕ на фоне снижения их количества. Укрупнение ДЕ
с формированием "гигантских" ДЕ отражается на ЭМГ в виде нарастания
щительности и амплитуды их ПДЕ, увеличения процента полифазии.
При вторичных амиотрофиях характер изменений картины ПДЕ
позволяет дифференцировать аксональное (невральное) поражение от
нейронального. Оба процесса приводят к денервации и морфо-
функциональной перестройке ДЕ (Рис. 94, Рис. 95). По механизму разви-
тия и клиническим проявлениям вторичные мышечные поражения мож-
। ю разделить на последствия острых травматических поражений, хрони-
чески протекающих аксональных процессов и отдаленных травм, теку-
щего нейронального страдания.
Острое травматическое поражение проявляется полным электрическим
молчанием мышцы в течение 11-21 дня (при полном перерыве нерва). На
11-21 день появляются ПФ. При увеличении срока денервации амплитуда
11Ф нарастает, так как меняется обмен веществ в мышечном волокне. Через
14-21 день появляются ПОВ. Замечено, что спонтанная активность появляет-
ся тем позднее, чем проксимальнее поражение. Хотя реиннервационные
процессы начинаются уже спустя 24 часа после денервации, электромио-
|рафически их можно зафиксировать только через 4-21 день.
Спинальная амиотрофия
Мышца
Рис. 94. Механизм генеза ПДЕ при спинальном (нейрональном) поражении
(схема) (Бадалян Л.О, Скворцов И.А., 1986).
———------
132
Невральная амистрофия
Рис. 95. Механизм генеза ПДЕ при аксональном поражении (схема)
(Бадалян Л.О., Скворцов И. А., 1986).
При полном перерыве нерва реиннервация может происходить за счет
роста коллатералей. Как правило, в этом случае признаки КИ появляются
не ранее 2-х месяцев после травмы. За это время увеличивается частота
ПФ и укрупняются ПОВ.
При неполном перерыве нерва (выпадении части аксонов) степень КП
определяется степенью поражения. В связи с тем, что мотонейроны, уча-
ствующие в КИ, функционально полноценны, они в состоянии обеспе-
чить эффективную реиннервацию. Возникает укрупнение ПДЕ с увели-
чением их длительности, полифазии, амплитуда значительно нарастает.
Происходит реорганизация ДЕ с сохранением возможности обеспечить
КИ. Отмечается II1-IV ЭМГ-стадия. Появляются ПФц, свидетельствующие
о неблагополучном состоянии ДЕ в результате ее перегрузки мышечны-
ми волокнами.
Если количество выключенных аксонов невелико, то сохранные ак-
соны в достаточной степени компенсируют денервационные изменения и
гибели мышечных волокон не происходит. В этом случае ПОВ в мышце
очень редки или не выявляются. Спонтанная активность может быть
представлена только ПФ, что при наличии укрупненных ПДЕ указывает
на текущий активный процесс с хорошей реиннервацией.
Если произошло массивное поражение аксонов, то здоровые аксоны
в ходе КИ перегружаются мышечными волокнами и не в состоянии обес-
печивать их дальнейшую иннервацию. В этом случае наступает гибель
части мышечных волокон, что проявляется появлением ПОВ, нарастани-
ем их частоты, амплитуды, длительности и указывает на декомпенсацию
133
процесса реиннервации. Аналогичным образом проявляются текущие
.и-лоналъные процессы и последствия травм после острого периода.
Текущий демиелинизирующий процесс приводит к увеличению асин-
- ровности сокращения мышечных волокон. Потенциалы становятся не
юлько полифазными, сколько "псевдополифазными". Длительность и
амплитуда их повышаются (Рис. 96). Спонтанная активность мышечных
волокон (ПФ и ПОВ) отсутствует. Появление ПФ и ПОВ указывает на во-
влечение в процесс осевого цилиндра аксона.
Рис. 96. ПДЕ с увеличенным числом турнов
при демиелинизирующем поражении.
Текущее нейрональное страдание характеризуется функциональной
। ^полноценностью и гибелью мотонейронов. В самом начале поражения
возникает несостоятельность мотонейронов, что приводит к текущей де-
нервации. Длительность ПДЕ в отдельных мышцах уменьшается, но их
амплитуда увеличивается. Гистограмма может соответствовать I (реже II)
’ )МГ-стадии. Появляются ПФ и ПФц. Клинически заболевание еще не
проявилось, поэтому подобные изменения при болезни мотонейрона вы-
являются редко (подобную денервацию можно наблюдать при хрониче-
ских нарушениях нервно-мышечной передачи, на ранних стадиях обра-
। имых невропатий).
Дальнейшее развитие болезни приводит к гибели все большего чис-
ia мотонейронов, но функционально сохранные мотонейроны еще мо-
। vt участвовать в КИ. Появляются ПФ, ПОВ, ПФц в большом количестве.
11ДЕ увеличиваются по длительности, амплитуда их нарастает. Но наряду
высокоамплитудными потенциалами выявляются низкоамплитудные,
<ак как гибель мотонейронов и процесс денервации продолжаются. Сред-
няя амплитуда ПДЕ увеличивается, полифазность нарастает, гистограм-
ма растягивается, выявляется III-IV ЭМГ-стадия. Появляются клиниче-
> кие признаки заболевания.
В последующем прогрессивная гибель мотонейронов, а также их
функциональная несостоятельность приводят к перегрузке сохранных
134
аксонов мышечными волокнами. Число функционирующих мотонейро-
нов становится недостаточным для обеспечения эффективной КМ. Это
ведет к значительному увеличению длительности ПДЕ, гистограмма
"разрывается" и растягивается в сторону больших величин. Выявляется
IV-V ЭМГ-стадия. Регистрируется большое число ПОВ, ПФ, ПФц. Появ-
ляются гигантские ПДЕ, так как один мотонейрон может иннервировать
мышечные волокна многих погибших ДЕ (Рис. 97). Нарастает полифазия.
При массивной гибели мотонейронов в мышце остается всего несколько
ДЕ и выбрать 20 потенциалов для анализа становится проблематичным.
Рис. 97. Гигантские ПДЕ при нейрональном поражении.
Достоверность игольчатой электромиографии
Достоверность получаемых данных обеспечивается, прежде всего,
тщательным соблюдением методики и правильным выбором тестируе-
мых мышц. Из более чем трехсот мышц необходимо выбрать именно те,
в которых наиболее адекватно проявляются патологические изменения.
Методически следует разделить процессы по распространенности: ло-
кальные поражения мышц, ограничивающиеся зоной иннервации нерва;
широко распространенные поражения с вовлечением нескольких групп
мышц (конечность, плечевой пояс, тазовый пояс и т. п.); диффузные, гене-
рализованные патологические процессы.
В случае локального поражения исследуют самую пораженную или на-
ходящуюся в зоне поражения мышцу и обязательно самую дальнюю от
места поражения (лучше на противоположной стороне).
В случае широко распространенных процессов можно дополнительно ис-
следовать одну проксимальную мышцу на ближайшей к зоне поражения
гомолатеральной конечности.
При диффузных процессах исследуют не менее че тырех мышц конечно-
стей, используя следующий подход: по одной проксимальной и одной
дистальной мышце на противолежащих конечностях (рука - нога). В таких
135
। у чаях из дистальных мышц используют крупные: переднюю больше-
• «ерцовую, сгибатели кисти и пальцев. Нежелательно использовать мышцу,
• 11 водящую мизинец на руке, так как после 20-летнего возраста в результа-
к‘ вертеброгенных процессов в ней уже могут выявляться патологические
11 {менения. Из проксимальных мышц используют дельтовидную, двугла-
вую мышцу плеча, четырехглавую мышцу бедра (одну из головок) и т. п.
Дополнительные методы анализа при игольчатой ЭМГ
Метод анализа отдельных ПДЕ достаточно точен в плане оценки харак-
। ера поражения ДЕ. Но он сложен и требует высокой специальной подго-
। овки исследователя. На практике бывают состояния, когда в силу техниче-
ских, биологических или субъективных причин не удается зарегистрировать
। юобходимое для анализа количество ПДЕ. Так, например, при поражении
1 (средних рогов спинного мозга ДЕ остается настолько мало, что зарегистри-
ровать 20 ПДЕ невозможно. Или в силу личностных качеств пациента не
удается довести до конца исследование. Особенно это касается исследования
|,етей и лиц, контакт с которыми затруднен.
По мере развития игольчатой ЭМГ наряду с классическим исследова-
нием ГЩЕ был предложен метод анализа интерференционного паттерна
। ipn отведении игольчатыми электродами (Willison R.G., 1964). Основой ме-
тода анализа является положение, что при рекрутировании дополнитель-
ных ДЕ при сокращении мышцы нарастает частота следования ПДЕ, кото-
рые в дальнейшем накладываются друг на друга. За счет суммации активно-
сти отдельных ПДЕ нарастают частота пиков и амплитуда интерференци-
онного паттерна. Так как при игольчатой ЭМГ мы регистрируем ответ с ма-
лого участка мышцы, то с определенной степенью вероятности мы можем
। оворить, что изучаем закономерности рекрутирования участка мышцы.
На основании закономерностей рекрутирования ПДЕ Willison устано-
вил взаимозависимость частоты и средней амплитуды кривой. Им было за-
мечено, что при первично-мышечных поражениях отмечается преимущест-
венное нарастание частоты следования кривой на фоне незначительного
увеличения амплитуды, при нейрогенных процессах преимущественно на-
растает амплитуда, в то время как частота снижается.
В качестве параметра частоты он использовал не количество пересече-
ний изолинии (фаз), а количество поворотов (турнов) пиков полученной
кривой. Для исключения возможных артефактов вся кривая по амплитуде
I 'азделяггась на два потока. Первый поток зафиксирован в пределах 100 мкВ
I > 50 мкВ относительно изолинии), второй поток отмечался выше данного
коридора. Именно во втором потоке проводились анализ поворотов и изме-
I чч 1ие амплитуды турнов для оценки средней амплитуды (Рис. 98).
136
Рис. 98. Анализ по Willison. Пунктиром обозначена изолиния, горизонталь-
ные линии - границы первого потока ±50 мкВ относительно изолинии, жир-
ные точки - поворота (турны) взятые для анализа частоты и амплитуды.
Частота турнов и средняя амплитуда рассчитывались для эпохи
длительностью в 1 с. Проба проводилась с дозированной нагрузкой. Так,
для бицепса использовался груз 2 кг, для мышц ноги - 5 кг. Таким обра-
зом, пациент с поражением мышцы должен был создавать постоянное
усилие в течение 1 с, с введенным в мышцу игольчатым электродом. За-
писывалось несколько эпох при разном положении иглы. Полученные
расчетные результаты откладывались на скаттерграмме в виде зависимо-
сти средней амплитуды от числа турнов в прямоугольной системе коор-
динат с образованием "облака" распределения точек (Рис. 99). Данный
анализ получил название турно-амплитудного.
го,
«» » .
£
’ »-в .
Г- •
*1-<К
лс
0-8
0-6
0'4
__________I--------------------->
КЮ 500 1000 1500 /ООО
Jum* Ht
Рис. 99. Пример скаттерграммы зависимости амплитуды от числа турнов.
Каждая точка является результатом расчета одной эпохи анализа.
(Smyth. D.P.L. and Willison. R.G., 1982).
137
Так как стандартная нагрузка не могла являться основой для паци-
ентов разного возраста и с разной патологией нервно-мышечной систе-
мы, Fuglsang-Frednksen А. и Mansson А. (1975) предложили использовать
нагрузку в 30% от максимальной, которую может развить пациент. Дан-
ный метод позволил лучше стандартизировать исследование, но значи-
тельно усложнил процедуру. Практическое использование методики по-
казало, что удерживать в течение 1 с напряжение даже в 30% от макси-
мального достаточно сложно, особенно для детей. Методика исследова-
ния была дважды модифицирована. Первоначально Stalberg Е. и Antoni
L. (1981) предложили использовать разную степень нагрузки мышцы (от
минимальной до максимальной) при разном положении иглы. Это по-
зволило отойти от дозированной нагрузки и в то же время дало возмож-
ность исследовать большее количество мышц. Для наибольшей адапта-
ции методики при исследовании маленьких детей Smyth. D.P.L. и Willi-
son. R.G. (1982) предложили метод коротких эпох. В данном случае ис-
пользовалась эпоха не 1 с, а несколько разных эпох по 100 мс, полученных
в результате одного сокращения. Данный подход позволил исследовать
мышцу при одном проколе кожи при разной степени напряжения мыш-
цы. При этом можно было получить большое количество точек, что по-
вышало точность обрисовки "облака". Дальнейшие исследования показа-
ли, что в данном анализе (турно-амплитудный анализ но Виллисону) ос-
новную диагностическую информацию несут не отдельные коэффици-
енты соотношения силы турнов и средней амплитуды, а именно форма
"облака" распределения точек. Наиболее точный и повторяемый резуль-
тат получается при использовании концентрических игольчатых элек-
тродов. Сравнение параметров турно-амплитудного анализа, получен-
ных при использовании концентрических электродов и монополярных
игольчатых электродов показало, что во втором случае данные оказались
менее точными за счет повышения амплитудного значения кривых. Мо-
пополярный электрод имеет примерно в 3 раза большую площадь отве-
дения, что несколько увеличивает разброс облака и снижает точность
выявления отклонений (Stalberg Е., Chu J. et al., 1983). Эта же причина не
позволяет достоверно определять наличие поражения мышцы при ис-
следовании ее поверхностными электродами.
В настоящее время турно-амплитудный анализ проводится автома-
шчески с использованием компьютерных алгоритмов. Автоматически
происходит и построение скаттерграмм. На основании исследований
были предложены алгоритмы автоматического сравнения полученных
ынных и нормативного облака, которые были апробированы для скри-
нингового анализа. Но в целом данные подходы не дали нужных резуль-
138
татов. Часто облака в норме и патологии перекрываются с определенной
тенденцией, которая может быть оценена только визуально (Рис. 100).
Рис. 100. Пример сравнения турно-амплитудного анализа при поражении
мотонейронов и при первично-мышечном поражении (polymyositis)
в сравнении с нормой. Отмечается перекрытие фактическими точками
нормативной области (Stalberg Е., Chu J. et al., 1983).
В данном методе проводится анализ не точных математических дан-
ных, а вероятности попадания полученных точек в нормативную об-
ласть. Следовательно, это в большей степени визуальный метод анализа.
В настоящее время эта методика как дополнение к игольчатой ЭМГ
реализована во многих электромиографах, в том числе и в системе "Ней-
ро-МВП".
Методически исследование выполняется с использованием концен-
трических электродов. В зону моторной точки исследуемой мышцы вка-
лывают игольчатый электрод. Далее при разной силе напряжения мыш-
цы записывают 2-3 эпохи длительностью 1-3 с. Длительность эпохи опре-
деляется возможностями пациента к удержанию данного напряжения.
Далее меняется положение иглы в мышце, снова проводят 2-3 регистра-
ции при напряжении мышцы и т.д. Всего необходимо набрать 15-20 эпох.
139
Г’> программе "Нейро-МВП" расчет точек проводится автоматически по
всей эпохе. Поэтому сразу после регистрации кривой на графике можно
видеть точку турно-амплитудного анализа.
Если пациент не в состоянии длительное время удерживать необхо-
димое напряжение (например, ребенок), то можно использовать метод
коротких отрезков. Для этого регистрируют эпоху анализа во время на-
пряжения мышцы. Далее выделяют отрезки максимального напряжения
и менее выраженного напряжения. После разделения кривой на отрезки
автоматически проводится турно-амплитудный анализ (Рис. 101).
1
2
3
-1
5
, 200 мс
“ Турно-амплитудный анализ
* 2 500
со
° 2 000
CL
1 500
го
1 000
£ 500
г
< О
6 250 500 750 1 000
Частота турков, 1/с
Рис. 101. Пример турно-амплитудного анализа в норме (фрагмент). Пред-
ставлено пять эпох по 3 с каждая. Пятая эпоха разделена на отрезки
разной длины.
Как видно, в норме распределение облака укладывается в определен-
ные границы. Возможны вариации облака в зависимости от степени напря-
жения мышцы, положения иглы, правильности выполнения методики. Для
। >бъективизации данных можно увеличить количество кривых и соответст-
iiei mo количество точек. Для этого лучше использовать регистрацию эпох по
' 3 с, но во время эпохи сила мышцы должна меняться от малой до наи-
140
большей. Это позволит выделить большое количество участков с разной сте-
пенью рекрутирования и увеличить количество данных.
В норме распределение "облака" турно-амплитудного анализа дос-
таточно сложное и немного различается для разных мышц
(Рис. 102).
NORMAL MATERiAL
Рис. 102. Распределение облака турно-амплитудного анализа в норме
(Stalberg Е., Chu J. et al., 1983) при использовании концентрических игольча-
тых электродов. Сплошной линией обозначены данные для лиц менее 60 лет,
с точкой - для лиц более 60 лет. Мужчины слева, женщины справа.
Примечание: EDC - т. extensor digitorum communis.
141
Как видно, в норме точки турно-амплитудного анализа образуют
'облако", занимающее положение нейтральнее и чуть ниже (визуально)
относительно биссектрисы угла нулевой отметки. В случае патологии
расположение облака будет меняться. При поражении мотонейронов
группа точек "облака" будет смещаться в сторону большей амплитуды и
меньшей частоты. Точки займут место с преобладанием в верхнем левом
углу. При первично-мышечном поражении точки "облака" сместятся в
сторону высоких частот, но низкой амплитуды. В этом случае они займут
положение с преобладанием в нижнем правом углу (Рис. 103).
Частота турнов, 1/с Частота турнов, 1/с
А Б
Турно-амплитудный анализ
“ 2 500
s
ш 2 000
о
1 500
Я 1000
р
I 500
z
< 0
Г
0 250 500 750 1 000
Частота турнов, 1/с
В
Рис. 103. Пример распределения "облака" в норме и при патологии.
А - поражение мотонейронов, Б - нормальное распределение точек,
В, Г - первично-мышечное поражение (варианты).
Данный метод имеет определенные преимущества перед классиче-
>>и игольчатой ЭМГ:
1. Он является достаточно быстрым методом.
142
2. Методика может быть использована для анализа практически
любых мышц, где можно получить электромиограмму.
3. Данный метод можно применять у детей в возрасте от 1 года до
3-5 лет, когда контакт с пациентом затруднен.
4. Метод хорошо воспроизводим, достаточно прост и не зависит от
степени подготовки электромиограф иста (Stalberg Е., Chu J. et al.,
1983).
Несмотря на данные преимущества, метод турно-амплитудного
анализа не лишен недостатков:
1. Это метод преимущественно графического визуального анализа.
2. Метод является ориентировочным и позволяет дифференциро-
вать характер поражения только в случае его достаточной выра-
женности.
3. В случае эффективной реиннервации в начальной стадии нев-
рального процесса методика может дать ошибочные результаты
(Stalberg Е„ Chu ]. et al., 1983).
4. Метод позволяет дифференцировать нейрогенный и первично-
мышечный процесс, но не дает возможности оценить выражен-
ность поражения, активность процесса, степень компенсации.
5. При переходных процессах в течение ДРП турно-амплитудный
анализ неэффективен.
6. Метод не работает при резко ослабленных мышцах, т.к. уровень
активности в 100 мкВ может быть не достигнут.
Таким образом, данную методику можно рекомендовать как допол-
нительную при проведении игольчатой ЭМГ. Ее можно использовать для
диагностики характера поражения мышц у детей (особенно раннего воз-
раста), для ориентировки в характере поражения дополнительно иссле-
дуемых мышц у взрослых, для оценки объема поражения, после проведе-
ния классической игольчатой ЭМГ.
Для оптимизации обследования предлагается параллельное исполь-
зование классической игольчатой ЭМГ и турно-амплитудного анализа.
Система "Нейро-МВП" может совмещать все типы анализа с приме-
нением игольчатых электродов. Возможность последовательной записи в
нескольких пробах и продолженной регистрации позволяет путем пере-
ключения из пробы в пробу анализировать спонтанную активность, ре-
гистрировать ПДЕ и одновременно проводить турно-амплитудный ана-
лиз. В случае неудачи с анализом ПДЕ в силу тех или иных причин, дан-
ные, полученные параллельно с классической игольчатой ЭМГ, можно
использовать для турно-амплитудного анализа.
143
ГЛАВА 11. МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Метод магнитной стимуляции можно отнести к стимуляционным
методикам ЭМГ. Но в связи с особенностью стимулирующего воздейст-
вия данный метод занимает особое положение. При более широком рас-
। мотрении это определяется не только использованием в качестве стиму-
ла магнитного потока, но и новыми его возможностями.
Впервые воздействие электромагнитного поля на структуры нерв-
ной системы применил врач и физик A.D'Arsonval (1896). Использование
магнитного потока для стимуляции периферических и центральных от-
делов нервной системы стало возможным после создания первого ком-
мерческого магнитного стимулятора (Barker А.Т. et al.,1985). После ряда
исследований возможностей метода магнитная стимуляция получила
реальное клиническое применение.
Магнитная стимуляция значительно отличается от электрической.
Основой данного отличия является способность интенсивного магнитно-
го потока вызывать электрический ток в проводящих тканях. В нервной
системе основным элементом, в котором индуцируется электрический
импульс при магнитной стимуляции, является самый чувствительный
сегмент мотонейрона и начальные отделы аксона, которые горизонталь-
। ю ориентированы параллельно индуктивной катушке стимулятора. Эта
способность используется для стимуляции коры головного мозга и глу-
боко залегающих нервных стволов.
Метод магнитного воздействия является бесконтактным, что позво-
зяет возбуждать глубоко залегающие ткани. Отсутствие прямого воздей-
ствия делает метод достаточно безопасным и безболезненным. Но при
бесконтактном воздействии в возбуждение вовлекается большой объем
тканей. Поэтому при магнитной стимуляции невозможно точечное, ло-
кальное воздействие. При стимуляции возникает возбуждение большого
объема ткани, часто на расстоянии до 200 мм от места воздействия. Это
касается, прежде всего, корешков спинного мозга, что необходимо учи-
тывать при проведении исследования.
В связи с угасанием магнитного потока, даже при большой силе сти-
мула в тканях не удается достичь максимального стимулирующего воз-
Юйствия. Это определяется свойствами ткани, направлением магнитного
потока, глубиной залегания возбудимых элементов. Поэтому при маг-
нитной стимуляции мы не достигаем максимального и, соответственно,
< упрамаксимального воздействия, как при электрической стимуляции.
Всегда остается часть элементов с высоким порогом возбуждения. Сни-
144
жение порога возбуждения достигается произвольным напряжением
мышцы. Это приводит к увеличению количества возбудимых элементов,
возбуждению более быстрых мотонейронов. Увеличение количества мо-
тонейронов приводит к повышению моторного ответа. За счет возбужде-
ния более быстропроводящих элементов латентность получаемого ответа
уменьшается. Такое повышение амплитуды полученного ответа и
уменьшение его латентности при тоническом напряжении мышц назы-
вается фасилитацией (Рис. 104).
Рис. 104. Фасилитация. Отмечается повышение амплитуды моторного ответа
мышцы па 18%, уменьшение латентности на 0.65 мс.
Для проведения магнитной стимуляции используют специальные
приборы. Основой магнитного стимулятора является конденсатор высо-
кой мощности и катушка индуктивности (койл), которая непосредствен-
но является стимулятором. Различием между магнитными стимулятора-
ми разных производителей является способность развивать большие ве-
личины магнитной индукции за короткий период времени. Для эффек-
тивного воздействия данное импульсное магнитное поле должно иметь
очень быстрый фронт нарастания. Данный момент, наряду с высокой
интенсивностью магнитного потока, является основным для генерации
электрических импульсов в возбудимых тканях. В настоящее время соз-
даны магнитные стимуляторы, способные генерировать импульсное
магнитное поле интенсивностью от 2.0 до 3.5 тесла.
Второй особенностью стимуляторов разных производителей являет-
ся способность достаточное время поддерживать высокую частоту стиму-
ляции. Данная возможность ограничивается температурой катушки ин-
дуктивности. При прохождении импульсного тока высокой интенсивно-
сти она нагревается. При высокой частоте происходит быстрый нагрев
катушки, что становится опасным для пациента. Поэтому все стимулято-
ры имеют защиту от нагревания. В более сложных системах используется
145
активное охлаждение койла. Для этого созданы специальные конструк-
ции стимуляторов, которые приводят к значительному’ повышению
стоимости оборудования.
Мандатный поток, генерируемый катушкой индуктивности (койлом),
имеет определенную структуру, которая определяется формой стимуля-
тора. На практике используют катушки трех видов: плоские катушки 150
и 100 мм в диаметре и катушку в виде бабочки (восьмерки) (Рис. 105).
Рис. 105. Используемые магнитные индукторы: А - диаметр 150 мм,
Б - диаметр 100 мм, В - магнитный индуктор в виде бабочки.
Стрелками указано направление электрического импульса.
Геометрическая структура магнитного потока при использовании ка-
тушек разной формы отличается. Так, при использовании катушки в виде
бабочки магнитный поток имеет достаточно точное приложение стимула,
кольцевые катушки дают более широкую область воздействия (Рис. 106).
Рис. 106. Форма и распределение магнитного потока при стимуляции круг-
лой катушкой (слева) и катушкой в виде бабочки (справа).
146
Максимальной интенсивности магнитный поток достигает на по-
верхности койла. По мере удаления от катушки магнитный поток ослаб-
ляется. Степень ослабления магнитного потока завйсит от расстояния,
магнито-электрических свойств ткани, размера катушки, что определяет
начальную плотность магнитного потока. Степень угасания магнитного
потока можно проследить на диаграммах (Рис. 107).
Рис. 107. Зависимость амплитуды индукции магнитного стимулятора от глубины.
Индуктор МИ-150 - кольцевой диаметром 150 мм.
D D ° Индуктор МИ-100 - кольцевой диаметром 100 мм.
Опираясь на график, можно сделать вывод, что при стимуляции бо-
лее глубоких структур лучше использовать катушку большого размера;
при стимуляции менее глубоких структур (до 3 см) - катушку малого
размера. Исходя из того обстоятельства, что мы не можем говорить об
интенсивности магнитного стимула непосредственно в месте генерации
электрического поля, принято измерять силу магнитного стимула в про-
центах относительно максимальной мощности магнитного поля. Для бо-
лее адекватного отражения способности прибора рекомендуется указы-
вать его максимальную мощность. Так, фирма "НейроСофт" выпускает
магнитный стимулятор с максимальной интенсивностью магнитного
потока 2.2 тесла.
Как указывалось выше, метод магнитной стимуляции является бес-
контактным. Ограничения использования магнитной стимуляции опре-
деляются физическими и биологическими факторами. Интенсивное
магнитное поле приводит к разогреву и поляризации металлических
элементов. Поэтому одним из абсолютных противопоказаний является
наличие металлических деталей в тканях в месте стимуляции или рядом
с ним. Кроме того, магнитный поток приводит к выходу из строя слож-
147
ных электронных приборов, например, кардиостимуляторов. Это может
значительно навредить больному (Eisen А., 1992). Также необходимо учи-
тывать, что вблизи (до 1 метра) работающего стимулятора не рекоменду-
ется помещать часы, дискеты, магнитофонные и видеокассеты, сотовые
телефоны, магнитные карты оплаты (в том числе кредитные карточки).
Компьютер и монитор во избежание повреждения лучше располагать на
расстоянии 1-1.5 метра от стимулятора.
Среди биологических ограничений - наличие у пациента свежего по-
вреждения мозга (инсульт в раннем периоде). Эпилепсия является относи-
тельным противопоказанием. Риск возникновения припадков увеличива-
ется при повышении частоты стимуляции. Поэтому у пациентов с припад-
ками лучше использовать низкочастотную стимуляцию или стимуляцию
единичными стимулами. Однако показано, что адекватно леченая эпилеп-
сия не является ограничением для проведения магнитной стимуляции
(Tassinari et al., 1990). Но, несмотря на достаточно глубокое изучение влия-
ния магнитной стимуляции на возбудимые ткани, в настоящее время про-
должается изучение безопасности методики.
Методика проведения исследования
Если рассматривать магнитную стимуляцию в диагностическом
плане, то в качестве электромиографической методики она дает ценную
информацию о состоянии нисходящих эфферентных систем. Данная
методика позволяет оценить:
1. Возбудимость корковых мотонейронов.
2. Проведение по пирамидному тракту.
3. Проведение по моторным проводящим путям спинного мозга.
4. Проведение по двигательным корешкам спинного мозга.
До начала проведения обследования необходимо правильно устано-
вить магнитный стимулятор. Для обеспечения работоспособности обо-
рудования и снижения помех необходимо расположить магнитный сти-
мулятор на достаточном расстоянии от компьютера и монитора (1-1.5
метра). Интенсивный магнитный поток может привести к поломке ком-
пьютерной системы. Так как стимулятор находится достаточно далеко от
компьютера, необходимо обеспечить управляемость системы (запуск
стимула, остановка стимуляции, сохранение данных и т.д.). Для этого
используют различные системы удаленного управления: педальное
управление, функциональные клавиатуры, запуск стимула с койла маг-
нитного стимулятора. Такое расположение позволяет проводить исследо-
вание без привлечения дополнительного персонала.
148
Проведение исследования требует подготовки пациента для обеспе-
чения его безопасности. Перед исследованием необходимо решить сле-
дующие вопросы:
1. убедиться, что у пациента в организме в исследуемой и ближай-
ших с ней областях нет металлических элементов.
2. убедиться, что у пациента нет вживленного кардиостимулятора
(др. стимуляторов).
3. Попросить пациента снять часы, убрать мобильный телефон,
другие предметы, которые могут повредить магнитное поле (кре-
дитные карты, телефонные карты и т.д.).
4. Собрать анамнез о наличии эпилептических припадков.
Исследование начинается с наложения электродов на тестовые
мышцы. В качестве тестовых мышц на руке используют мышцу, отводя-
щую большой палец (m. Abductor digiti minimi), общий разгибатель
пальцев (m. Extensor digitorum communis). На ноге используют мышцу,
отводящую большой палец на стопе (m. Abductor hallucis), переднюю
большеберцовую мышцу (т. Tibialis anterior). Вообще, получить мотор-
ный ответ при магнитной стимуляции можно с любой мышцы, в том
числе и с мышц бульбарной группы.
Для регистрации вызванного двигательного потенциала мышцы при
магнитной стимуляции (ВДП-М) используют поверхностные электроды.
Электроды накладывают по системе мышца-сухожилие ("belli-tendon").
Так как магнитный поток не имеет локального приложения, то при сти-
муляции корковых и спинальных отделов возникает сокращение боль-
шого количества мышц. При этом пациент вздрагивает всем телом. При
правильном положении койла отмечается преобладающее движение ис-
следуемой конечности.
Положение индуктивной катушки при исследовании моторного от-
вета с мышц рук и ног имеет свои особенности. Это определяется фор-
мой и размером используемого койла, особенностями магнитного пото-
ка, расположением моторных зон в коре мозга.
Стимуляцию корковых отделов проводят большим койлом (МИ-
150). Для получения оптимального ответа с мышц рук центр койла рас-
полагают над точкой Cz (по системе "10-20"). При этом движение элек-
трического импульса в индукторе должно быть направлено от затылка
к лобной части. При таком положении индуктора возникающий кольце-
вой магнитный поток будет максимально воздействовать на моторную
зону верхних конечностей, расположенную в центральной части прецен-
тральной извилины (Рис. 108).
149
Рис. 108. Зона стимуляции при наложении магнитного индуктора на Cz.
При исследовании нижних конечностей центр койла рекомендуют
располагать на Fz или Pz. При этом направление электрического им-
пульса сохраняет прежние закономерности. Такое расположение койла
позволяет стимулировать срединные отделы прецентральной извилины,
в которых находятся проекционные зоны нижних конечностей (Рис. 109).
Некоторые авторы считают, что лучше располагать центр койла впереди
темени на 4-6 см и на 2-3 см контралатерально относительно стороны
регистрации (Barker А.Т. et al., 1985) (расположение центра койла на F3 -
для правой ноги, F4 - для левой ноги).
Рис. 109. Зона стимуляции при смещении койла вперед по средней линии.
Стимуляцию начинают с малой силы стимула в 30-40% от макси-
ильной мощности стимулятора. Частота стимуляции 0.5-1 Гц. После по-
150
лучения ответа повышают силу стимула до 90-100% до получения макси-
мального ответа с минимальной латентностью. Для этого регистрируют
5-6 ответов. Для анализа выбирают ответ с наименьшей латентностью и
максимальной амплитудой. После получения ответа в состоянии рас-
слабления исследуют ответ при напряжении исследуемой мышцы в
10-20% от максимального напряжения. Регистрируют несколько ответов.
Для исследования фасилитации допустимо напряжение одноименных
мышц контралатеральной стороны.
После получения ответа при стимуляции корковых отделов прово-
дят спинальную стимуляцию. При регистрации ответа с верхних конеч-
ностей проводят стимуляцию на шейном уровне. Для этого центр койла
располагают на уровне CVI - CVII позвонка. Электрический импульс при
этом имеет направление против часовой стрелки для правой стороны
и по часовой стрелке для левой стороны (Рис. ПО).
Рис. ПО. Расположение койла и направление электрического
потенциала в индукторе при стимуляции корешков правой стороны
на шейном и поясничном уровне.
151
Для более выраженного ответа можно смещать центр койла ипсила-
герально на 1-1.5 см. Чтобы получить более четкий ответ с быстрым на-
растанием переднего фронта негативной части потенциала, рекоменду-
ется интенсивность стимула снижать до 70-80% от максимальной мощно-
сти стимулятора (Britton Т.С. et al., 1990). При этом стимуляция корешков
11роисходит в месте их выхода из межпозвонкового отверстия.
Для ответа с нижних конечностей центр койла располагают на
уровне остистого отростка LIII - LIV позвонков. Направление электриче-
ского импульса в катушке то же, что и при стимуляции шейного отдела,
{ля получения достоверного ответа регистрируют 3-4 потенциала. После
ответов при стимуляции корковых и спинальных отделов проводят рас-
становку маркеров и анализ полученных данных (Рис. 111).
Рис. 111. ВДП-М при стимуляции корковый отделов (Ceredrum)
и спинальных отделов на шейном уровне (Cerv.) у здорового человека.
Анализ полученных данных
При анализе полученных данных учитываются параметры стимула,
ыраметры полученных ответов. Для получения дополнительной ин-
формации проводится сопоставление с другими ЭМГ-методиками.
152
Порог возбуждения — сила стимула, которая вызывает минимальный
вызванный двигательный потенциал мышцы (ВДП-М). Данный показа-
тель измеряется в процентах относительно выходной мощности стимуля-
тора. Показатель достаточно вариабельный и зависит от используемого
прибора. Порог стимуляции мышцы тем ниже, чем меньше места зани-
мает ее представительство в двигательной зоне коры. На порог возбужде-
ния влияет сохранность данной группы мотонейронов, степень их возбу-
димости. Порог возбуждения исследуют в покое. При минимальном на-
пряжении мышцы порог возбуждения снижается.
Амплитуда ВДП-М измеряется от изолинии до негативного пика.
Данный параметр является отражением числа мотонейронов, ответив-
ших на магнитный стимул. В норме амплитуда ВДП-М составляет
4718±1378 мкВ (Гусев Е.И., 2000) (от 2650 до 6785, с учетом 1.5 стандартных
отклонения) и, как правило, ниже амплитуды ответа мышцы при элек-
трической стимуляции нерва в дистальной точке. Поэтому при исследо-
вании ВДП-М необходимо дополнительно исследовать М-ответ от мыш-
цы при электрической стимуляции.
Амплитуда ВДП-М варьирует и зависи т от состояния мышцы. Из-
вестно, что при слабом напряжении мышцы амплитуда ответа мышцы
нарастает. Параллельно уменьшается латентность ответа. Данный фено-
мен называют фасилитацией (Hess C.W. et al., 1986).
В клинике для достижения лучшей фасилитации можно проводит!,
напряжение исследуемой мышцы на 10-20% от максимального мышечно-
го сокращения. Фасилитация может быть достигнута при напряжении
одноименных мышц другой стороны или близлежащих мышц данной
стороны. Этот эффект наблюдается при выполнении некоторых неспе-
цифических действий, таких как громкий счет, высовывание языка. Фе-
номен фасилитации можно сравнить с клиническим приемом Ендраши-
ка, используемым для облегчения сухожильных рефлексов (Pereon Y.
et al., 1995). При напряжении мышц возбудимость мотонейроов повыша-
ется, и на ту же силу стимула отвечает большее число мотонейронов.
Выраженность фасилитации отражает степень возбудимости коры и
определяется тем числом мотонейронов, которые обладают намного бо-
лее высоким порогом возбуждения. Измеряется она в проценте прироста
амплитуды. Исходя изданного феномена, при исследовании необходимо
обозначать, в каких условиях получен ВДП-М в данной мышце. Для ис-
следования феномена фасилитации лучше проводить отдельную пробу.
Дополнительно, для оценки функционального состояния кортикос-
пинального тракта предложен показатель, отражающий, какая часть мо-
тонейронов коры способна к возбуждению при магнитной стимуляции.
153
Мерой возбудимости корковых мотонейронов является отношение ВДП-
М и М-ответа, полученного при дистальной супрамаксимальной стиму-
ляции нерва, иннервирующего исследуемую мышцу (Гехт Б.М. с соавт.,
1997).
Латентное время ВДП-М определяется как время от момента подачи
стимула до момента начала ответа. При транскраниальной магнитной
стимуляции латентность ответа мышцы называется временем общего прове-
дения (ВОП). При стимуляции в спинальных корешках латентность полу-
ченного ответа называется время периферического проведения (ВПП).
ВОП включает в себя время проведения от коры до мотонейронов
спинного мозга и время проведения от спинного мозга до мышцы. Про-
ведение от коры до мотонейронов спинного мозга называют временем
центрального моторного проведения (ВЦМП), которое рассчитывается
1 ю формуле:
ВЦМП = ВОП - ВПП.
Как известно, при магнитной стимуляции спинальных корешков
происходит их возбуждение на расстоянии от 70 мм (в шейном отделе) до
200 мм (в поясничном отделе). Следовательно, при расчете ВЦМП мы
имеем погрешность на неизвестную нам величину латентности, которая
1,остаточно индивидуальна. Для расчета точного времени центрального
моторного проведения предложен метод с использованием минимальной
ютентности F-волны.
Как известно, F-волна проходит путь от места стимуляции до мото-
нейрона и обратно до мышцы. Следовательно, по минимальной латент-
। юсти F-волны можно рассчитать минимальное время проведения от мо-
юнейрона до мышцы, которое называется периферической латентностью
(ПЛ) и рассчитывается по формуле:
пл _ Рлатмин + Млат *1мс г
2
где: ПЛ - периферическая латентность;
Рлатмин - минимальная латентность F-волны при стимуляции
дистальной точке;
Млат - латентность М-огвета при стимуляции в той же точке;
1мс - время, необходимое для возбуждения мотонейрона.
Далее проводят расчет времени центрального моторного проведения
учетом ПЛ, рассчитанной по F-волнс (ВЦМП-F):
ВЦМП-F = ВОП - ПЛ
154
ВЦМП-F более достоверно отражает проведение от коры до спи-
нального мотонейрона. У здорового человека при отведении с
m. abductor pollicis brevis данное время составляет 7.9±2.1 мс, с m. extensor
digitorum communis - 6.7±1.0 мс, с т. biceps brahii - 6.0±1.2 мс,
с т. tibialis anterior -16.2+1.7 мс (Щекутьев Г.А., 2001).
При исследовании латентности необходимо четко соблюдать мето-
дику исследования. Феномен фасилитации отражается не только на ам-
плитудных значениях. При напряжении мышц повышается амплитуда
ВДП-М и уменьшается латентность. При фасилитации за счет вовлече-
ния в проведение более быстрых проводящих структур уменьшается ла-
тентное время. Разность в ВЦМП в 1.5-5 мс между ответами, полученны-
ми при расслаблении и сокращении мышцы, указывает, что ТМС вовле-
кает более быстрые мотонейроны. Отсутствие укорочения латентного
времени при мышечной активности говорит об изменениях мотонейро-
нального пула со значительным уменьшением вклада со стороны быст-
рых мотонейронов. Таким образом, можно выделить еще один параметр:
разность между ВЦМП в состоянии -покоя и при напряжении мышцы.
Корешковая задержка. Данный параметр является расчетным и позво-
ляет оценить время проведения по двигательным корешкам спинного
мозга. Основой является сравнение времени проведения от мотонейрона
до мышцы (ПП) и времени периферического проведения при магнитной
стимуляции в области позвоночника.
Как говорилось выше, при стимуляции корешков возбуждение воз-
никает на определенном протяжении от мотонейронов спинного мозга.
Исходя из этого, ВПП оказывается меньше ПЛ, рассчитанной по мини-
мальной латентности F-волны. Корешковая задержка рассчитывается как
разность между ПЛ и ВПП. По данным разных авторов, корешковая за-
держка составляет от 0.3 до 3.4 мс (Chokroverty S., 1990, Garassus Р. et al.,
1993, Гехт Б. М. с соавт., 1993). С учетом зависимости корешковой задерж-
ки от длины корешка было предложено нормировать данный показатель.
В 1993 г. Б.М. Гехт с соавт. предложил расчетный показатель корешковой
задержки, нормированный на 1 метр роста. В контрольной группе дан-
ный показатель оказался равным 0.68±0.56 мс/м.
Показатель "корешковая задержка" не является абсолютным. Извест-
ны наблюдения, при которых он имел отрицательный знак. Природа
данного явления до конца неизвестна и требует дальнейшего изучения.
155
ГЛАВА 12. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОМАТОСЕНСОРНЫХ
ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В ПРАКТИКЕ ЭМГ
Вызванные потенциалы мозга (ВП) являются методом регистрации
биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуля-
цию — слуховую, зрительную, соматосенсорную. Получаемые кривые
отражают прохождение нервного импульса по соответствующим струк-
турам и позволяют выявить субклиническое замедление проведения им-
пульса, указывающее на поражение данной проводящей системы.
Основой ВП является то, что при любом воздействии на органы
чувств нервная система дает ответ, который можно зарегистрировать. По
своей мощности данный полезный сигнал крайне мал, поэтому для его
выделения применяют метод синхронного усреднения. Вызванные по-
тенциалы различаются по модальности. В настоящее время выделяют ВП
на зрительный стимул (вспышка света, шахматный паттерн), слуховые
стимулы, соматосенсорные ВП, эндогенные ВП.
Соматосенсорные ВП представляют собой ответ структур нервной
системы на электрическую стимуляцию смешанного нерва. ССВП делят-
ся на длиннолатентные и коротколатентные. В клинической практике
получили распространение коротколатентные ВП как наиболее устойчи-
вые и повторяемые.
Современными нейрофизиологическими исследованиями установ-
лено, что ССВП отражают проведение афферентной волны возбуждения
по путям общей чувствительности, проходящим преимущественно в зад-
них столбах спинного мозга, затем через стволовые отделы мозга и далее
в кору. В норме ССВП можно зарегистрировать на всем протяжении со-
матосенсорного пути — от места раздражения до корковых отделов. Для
анализа ССВП выделяют основные компоненты ответа, которые обозна-
чаются соответственно полярности и средней норме латентности. Прово-
дится расчет основных временных интервалов, амплитуды основных пи-
ков.
Топически выделяют ССВП, полученные с верхних и нижних ко-
нечностей. Методики различаются местом стимуляции, способом нало-
жения электродов, особенностями возникающих ответов.
ССВП при стимуляции ВЕРХНИХ конечностей
Стимуляция производится в дистальных отделах руки, чаще в об-
мети запястья, в проекции срединного или локтевого нерва. В качестве
гимула используют прямоугольные электрические импульсы длитель-
156
ностью 200-300 мкс, частота стимуляции 3-5 Гц. Электрод располагается
так, чтобы катод был проксимальнее. Сила стимула подбирается инди-
видуально, чтобы отмечалось небольшое сокращение мышц кисти. За-
земляющий электрод накладывают на стимулируемую конечность про-
ксимальнее места стимуляции. Для уменьшения артефакта стимула
лучше всего помещать электрод на верхнюю треть предплечья. При вы-
раженном смещении изолинии допустимо наложение электрода на про-
тивоположную конечность. Число усреднений от 500 до 1000 (среднее
700).
В зависимости от целей исследования используют разные схемы на-
ложения электродов. Классической является регистрация ВП с точки Эр-
ба, которая находится по внутренней дуге ключицы в месте прикрепле-
ния грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вторая точка регистрации
- с шейного отдела спинного мозга, третья — со скальпа. Во время обсле-
дования пациент сидит в удобной позе. Желательно добиться макси-
мального расслабления мышц.
В точке Эрба можно использовать две схемы наложения электродов.
Первый, когда активный3 электрод накладывается в области надключич-
ной ямки стороны стимуляции (можно использовать верхний край сере-
дины ключицы), референтный - Fpz. На наш взгляд, недостаток данной
схемы - большая наводка от электрического поля сердца. Достоинством
такого наложения электродов является возможность выделения потен-
циалов дальнего поля от подкорковых структур. Второй способ наложе-
ния электрода позволяет более четко выделять потенциал с плечевого
сплетения. Электроды накладываются в область обеих надключичных
ямок (Erb'i - Erb'с). Активный электрод — на стороне стимуляции (Erb'i).
В шейном отделе активный электрод помещается на остистый от-
росток VII шейного позвонка, референтный - Fpz (Cerv 7 - Fpz).
На скальпе активные электроды лучше накладывать в точки СЗ, С4
(согласно системе "10-20%"). Можно использовать точки СрЗ, Ср4 (распо-
ложены между центральным и теменным электродом) (Рис. 112). Рефе-
рентный электрод располагают на точке Fpz или в контралатеральной
точке Эрба (Erb’с) в зависимости от цели исследования. Для лучшего вы-
ведения компонентов скальпа можно использовать в качестве референта
скальповое отведение ипсилатерально.
3 Активный электрод подключается к "+" входа усилителя. Позитивность
направлена вниз.
157
Рис. 112. Раположение электродов ио системе 10-20%, рекомендованной
Интернациональной Федерацией по клинической нейрофизиологии
(IFCN standartfor digital recording of clinical EEG, 1998).
Для исследования ССВП оптимально использование 4-канальной
записи, что позволяет получать потенциалы со всех точек отведения при
одной серии стимулов. При 2-канальной записи регистрация проводится
последовательно: сначала с точки Эрба и шейного отдела, затем со скаль-
па. Важно представление кривых на одном экране друг под другом, что
облегчает дифференцировку компонентов ближнего и дальнего поля.
При 4-канальной записи рекомендуется применять следующую схе-
му наложения электродов:
При стимуляции правой руки:
1 канал Erb'i - Erb’c
2 канал Cerv 7 - Fpz
3 канал Ср4 - Erb’c
4 канал СрЗ - Fpz
158
При стимуляции левой руки:
1 канал Erb'i-Erb'c
2 канал Cerv 7-Fpz
3 канал Ср4 - Fpz
4 канал СрЗ - Erb'с
Как видно, при проведении исследования переставлять электроды
не требуется. Основой является изменение коммутации электродов на
панели прибора. Отмечается параллельное использование референтов
разных каналов. Применение данных схем значительно облегчает прове-
дение исследования.
Перед наложением электродов кожу тщательно обрабатывают спир-
том. Для уменьшения переходного сопротивления дополнительно ис-
пользуют абразивную пасту. Качество наложения электродов проверяют
методом измерения импеданса. Оптимальным является импеданс до
2 кОм, разница между активным и референтным электродом не более
0.5 кОм. Особенно важно соблюдение качества наложения электродов
при исследовании спинального ответа. Для регистрации коркового отве-
та параметры импеданса менее жесткие (активный электрод - 2-5 кОм).
Регистрация ССВП производится при следующих параметрах уси-
лителя: входной диапазон сигнала 10 мкВ, полоса частот от 10 до
3 000 Гц (можно до 20 000 Гц). Эпоха анализа рекомендуется 50-70 мс, что
позволит регистрировать все основные пики ВП. Число усреднений, не-
обходимое для выделения потенциалов, составляет от 500 до 1 000 (в сред-
нем 700). Основные параметры регистрации ССВП с рук представлены
в Приложении 3 (стр. 209).
Исследование ССВП - достаточно трудоемкая методика как для вра-
ча, так и для пациента. Сложность определяется большим количеством
артефактов и малой амплитудой выделяемых сигналов. Из артефактов
основным является артефакт мышечного напряжения, возникающий в
результате напряжения мышц. Мышечный артефакт вызывает неболь-
шие проблемы при выделении ВП с точки Эрба и с шейного отдела. Для
снижения артефакта рекомендуют использовать диазепам в таблетках
(5 мг для детей, 10-20 мг для взрослых), который позволяет успокоить па-
циента. При необходимости для выделения низковольтных потенциалов
можно увеличивать число усреднений.
При регистрации ССВП с разных точек выделяют основные компо-
ненты вызванных потенциалов. Каждый из основных компонентов (за
исключением N30, Р45) является потенциалом ближнего поля, т.к. реги-
стрируется в непосредственной близости от той структуры нервной сис-
159
темы, которая его генерирует. В клинической практике широкое приме-
нение нашли следующие компоненты (Рис. 113):
• При регистрации с точки Эрба выделяют пики Р8, N9 (лучше всего
проявляются при отведении Erb'i - Erb'с). Данные компоненты яв-
ляются потенциалом действия нервных волокон плечевого сплете-
ния.
• При записи с шейного отдела (Cerv. 7 - Fpz) регистрируют компо-
ненты Nil, N13, отражающие постсинаптическую активацию зад-
них рогов спинного мозга. При этом Nil является ответом задних
рогов спинного мозга уровня регистрации. N13 является ответом
от бугорков задних столбов спинного мозга, ростральная часть
шейного отдела спинного мозга.
• Запись с отведения Cp’i - Erb’с дает два потенциала — Р14 и N18,
которые часто трудно выделить из-за большой наводки от мышц
контралатеральной надключичной области. Данные потенциалы
можно зарегистрировать при отведении Cp'i - М'с (где М'с - кон-
тралатеральный сосцевидный отросток). Считается, что компо-
нент Р14 является ответом медиальной петли (lemniscus medialis).
Обычно он находится на 1 мс позднее, чем N13. Компонент N18
представляет собой ответ таламических структур.
• При регистрации со скальпа можно выделить несколько компо-
нентов: Р18, N20, Р23, N30, Р45.
- Пик Р18 является потенциалом дальнего поля и отражает ак-
тивность генераторов в таламусе. Часто соответствует N18 по
латентности. Может четко не выделяться, что связано с навод-
ками и точностью наложения электродов.
Компоненты N20 и Р23 - потенциалы ближнего поля, отра-
жают первичную корковую активацию соматосенсорной зо-
ны.
Поздние компоненты N30 и Р45, по мнению разных авторов,
представляют собой активацию от ассоциативных областей
мозга.
160
Рис. 113. Основные компоненты ССВП при стимуляции
правого срединного нерва.
Одна из проблем - достоверное выделение компонентов из комплек-
сов зарегистрированных пиков. Верификация расположения компонентов
ССВП проводится двумя способами. Первый способ являет собой отдель-
ное усредне! те четных и нечетных стимулов с представлением усреднен-
ной кривой (Рис. 114).
Рис. 114. Верификация компонентов ССВП отдельным усреднением четных
и нечетных стимулов. В центре усредненная кривая.
161
Второй способ представляет собой оценку повторяемости компонен-
тов методом суперпозиции кривых при проведении повторной стимуля-
ции (Рис. 115).
Рис. 115. Верификация компонентов ССВП методом суперпозиции.
Оценка ССВП проводится на основании измерения латентности ос-
новных пиков и расчета временных интервалов между ними.
Межпиковый интервал NIC - N13 отражает проведение от плечевого
сплетения до нижних отделов ствола мозга, интервал N13 - N20 характе-
ризует проведение от нижних отделов ствола до коры головного мозга и
носит название времени центрального проведения (ВЦП). Для правильной
оценки важно знать рост больного (нормативные данные см. в I Гриложе-
нии 3, стр. 209). Интервал Nil - N13 отражает проведение по шейному
отделу спинного мозга.
При анализе необходимо учитывать, что невозможность записать
компоненты с промежуточного звена при сохранности других компонен-
тов (т. Эрба или коры) не относится к патологии, а является технической
проблемой.
Возможны следующие патологические изменения ССВП.
1. Отсутствие компонентов ССВП.
2. Удлинение межпиковых латентностей при анализе компонен-
тов, полученных с разных точек отведения. Достоверным счита-
ется увеличение интервала более чем на 2-2.5 стандартных от-
клонения.
3. Удлинение межпиковых интервалов при анализе компонентов,
полученных с одной точки отведения. Так, при деформации по-
звонков шейного отдела наблюдается задержка между пиками
И-2518
162
Nil - N13 (в норме от 1.5 до 2.5). То же отмечается при грубой
миелопатии. При этом часто пик Nil четко отделен от N13.
4. Асимметрия компонентов ССВП между сторонами. Для иссле-
дования данного феномена вводятся дополнительные пики (на-
пример, Р8), которые позволяют измерять амплитуду пиков.
В электромиографии ССВП используют как дополнительную мето-
дику для оценки проведения по периферической части афферентного
пути. Большое значение имеет изменение компонентов при поражении
плечевого сплетения, задних корешков спинного мозга.
При травматическом поражении плечевого сплетения на раннем
этапе отмечается снижение амплитуды пика N9 при отсутствии компо-
нентов, регистрируемых с шейного отдела спинного мозга и с коры го-
ловного мозга. Далее происходит полное исчезновение пиков ССВП на
стороне поражения. На основании анализа пиков, регистрируемых с точ-
ки Эрба и на шейном уровне, можно дифференцировать дистальные
поражения плечевого сплетения (до спинального ганглия) и поражение
задних корешков спинного мозга.
При поражении плечевого сплетения компоненты ССВП выделяться
не будут. При поражении проксимальнее спинального ганглия будут
определяться компоненты с точки Эрба (Р8 - N9) при отсутствии компо-
нентов Nil, N13 и корковых компонентов (Рис. 116).
Рис. 116. ССВП при поражении корешков левого плечевого сплетения.
Отмечается сниженный по амплитуде компонент N9 при отсутствии компо-
нентов с шейного отдела позвоночника.
Анализируя ССВП с локтевого, срединного и лучевого нерва, можно
определить преимущественно поражение корешков.
163
Анализ компонентов шейного отдела позволяет, совместно с другими
1МГ-методиками, охарактеризовать состояние спинного мозга. Комплекс-
ный анализ ССПВ дает возможность оценить проведение по стволу мозга,
по подкорковым отделам. Так, при рассеянном склерозе отмечается досто-
верное увеличение интервала N13 - N20, что характеризует замедление
। фоведения по подкорковым отделам в результате демиелинизации.
Обращает на себя внимание сохранность формы корковых компо-
нентов ССВП. При очаговых процессах в головном мозге (инсульты, опу-
холи) будет отмечаться латерализованная дефигурация потенциалов,
сопровождаемая снижением амплитуды компонентов (Рис. 117).
Р23
Рис. 117. Очаговая атрофия коры слева. 1) При стимуляции правого срединного
нерва (СрЗ-Fpz) резкое снижение амплитуды ответа. 2) При стимуляции левого
срединного нерва (Cp4-Fpz) потенциал, близкий к нормальному.
При диффузных процессах отмечается двустороннее изменение
ССВП (Рис. 118).
2
Рис. 118. Примеры ССВП в патологии в сравнении с нормой. 1) Дефигурация
коркового ССВП при грубой гидроцефалии при стимуляции левого средин-
ного нерва. 2) Вариант коркового ответа в норме.
164
ССВП при стимуляции НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При исследовании ССВП с нижних конечностей стимуляция произ-
водится в области голеностопного сустава. Наиболее четкие ответы воз-
никают при стимуляции большеберцового нерва. В качестве стимула ис-
пользуют электрические прямоугольные импульсы частотой 3-5 Гц, дли-
тельностью 200-300 мкс. Катод располагается проксимально. Интенсив-
ность стимула подбирается индивидуально до появления небольшого
видимого сокращения мелких мышц стопы. Эпоха анализа устанавлива-
ется в 70-100 мс (Приложение 3, стр. 211).
Для регистрации потенциалов с разных уровней используют сле-
дующие схемы наложения электродов.
В подколенной ямке активный электрод накладывается на ее центр
или на уровне верхней границы по средней линии (отведение FP - fossa
politea). Референтный электрод помещается на медиальный мыщелок
(К). Данное отведение обозначается как FP-K - коленный канал.
На поясничном уровне активный электрод накладывают на ости-
стый отросток LIII позвонка (Lumb3), референтный - на контралатераль-
ный гребень подвздошной кости (Гс). В качестве референта можно ис-
пользовать точку на 6-7 см выше активного электрода вдоль остистых от-
ростков.
На шейном уровне активный электрод помещается на остистый от-
росток CVII (можно использовать CVI), референтный - на Fpz. На скальпе
электроды располагают аналогично схеме при исследовании ССВП на
руках. Исследование потенциалов на уровне шейного отдела крайне
сложно. Потенциал можно выделить только при полном расслаблении
пациента.
Для уменьшения артефактов напряжения мышц пациента необхо-
димо разместить в удобной позе с максимальным расслаблением мышц.
Лучше использовать положение на боку, на стороне стимулируемой ко-
нечности, под голову подложить подушку, чтобы максимально рассла-
бить мышцы шеи. Но такая поза не всегда эффективна для регистрации
потенциала с поясничного отдела. Для выделения ССВП с поясничного
уровня лучше использовать положение лежа на животе.
Регистрацию можно проводить по двух- и четырехканальной схеме.
При четырехканальном отведении рекомендуется Следующая схема
наложения электродов:
165
1 канал Fp-R
2 канал Lumb3(2) - Г с
3 канал Сего 6 - Fpz
4 канал Cz - Fpz
Jljix лучшего выделения скалытового компонента можно дополни-
н'.чьно использовать отведение Ci - Сс (см. Рис. 112, стр. 157). Для выде-
юния спинальных компонентов рекомендуется применять канал Т12 - Гс
(остистый огросток ThXII позвонка - контралатеральный гребень под-
|’. здошной кости).
При регистрации с точек отведения можно выделить следующие
компоненты (Рис. 119):
• При регистрации с подколенной ямки регистрируется компонент
N8, который иногда называется "нерв" или "S" (сенсорный огвет).
Данный компонент представляет собой сенсорный ответ больше-
берцового нерва в подколенной ямке.
• При регистрации с поясничного отдела позвоночника выделяют
основной компонент N22. Часть авторов выделяет также компо-
ненты N18, Р20, которые непостоянны. Компонент N22 отражает
активацию нейрональных элементов спинного уровня, преимуще-
ственно конского хвоста (cauda equina) и конуса спинного мозга.
• При записи с шейного уровня регистрируется основной компо-
нент N30, который представляет собой активацию задних столбов
спинного мозга на границе шейного отдела и продолговатого моз-
га. Данный компонент очень трудно выделяется из-за его низкой
амплитуды и большого количества артефактов. Поэтому для по-
лучения результата можно увеличить количество усреднений до
1500.
• При регистрации со скальпа выделяют компоненты Р38 и N46, ко-
торые отражают активацию соматосенсорной зоны коры головно-
го мозга. Необходимо помнить, что при стимуляции с нижних ко-
нечностей отмечается парадоксальная латерализация потенциала
в сторону стимулируемой конечности. На стороне стимуляции
амплитуда потенциала выше, чем на противоположной. Поэтому
данный потенциал лучше всего выводится при отведении Cz-Fpz.
166
Рис. 119. Основные компоненты ССВП при регистрации
нижних конечностей.
Верификация компонентов производится методом суперпозиции
(Рис. 120) и раздельным усреднением четных и нечетных кривых.
Рис. 120. Использование метода суперпозиции для верификации компонен-
тов ССВП при стимуляции правого n. tibialis. Отмечается выделенный ком-
понент N30 с шейного отдела.
167
Анализ производится на основе измерения абсолютных латентно-
> гей и временных интервалов между пиками. Нормативы приведены в
i [риложении 3 (стр. 211). На практике лучше всего измерять интервал
\22 - N30, который характеризует проведение по восходящим путям
спинного мозга, и интервал N30 - Р38, который по своей характеристике
аналогичен ВЦП при исследовании верхних конечностей. В связи с тем,
что с шейного уровня технически крайне сложно выделить компонент
\[30, можно проводить измерение интервала N22 - Р38. Его увеличение,
при сохранности ВЦП, полученного стимуляцией верхних конечностей
при исследовании ССВП, будет указывать на нарушение проведения по
восходящим путям спинного мозга.
На практике при ЭМГ-исследовании ССВП с нижних конечностей
нашло менее широкое применение. Чаще всего анализ проводится для
диагностики нарушения проведения по спинному мозгу при диагности-
ке рассеянного склероза, исследовании очаговых поражений спинного
мозга. Так, например, при травматическом поражении спинного мозга на
нижнегрудном (верхнепоясничном) уровне и выше будут определяться
компоненты с подколенной ямки и конского хвоста (конуса). Корковые
компоненты будут отсутствовать (Рис. 121). Для оценки корешковой про-
водимости использование ССВП с нижних конечностей менее эффек-
тивно, но является хорошим дополнением при отсутствии Н-рефлекса на
исследуемой стороне.
Рис. 121. ССВП при стимуляции левого большеберцового нерва у пациента
с переломом ThXII позвонка и полным перерывом спинного мозга. Отмеча-
ются компоненты с подколе! шой ямки (нерв) и N22. Корковый компонент
не выявляется.
168
ГЛАВА 13. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В неврологии диагностическое заключение основывается на точном
топическом диагнозе. Целью ЭМГ-обследования в клинике является оп-
ределение точной топики поражения с указанием степени и характера
нарушения функции. Большое разнообразие методик, сложность оценки
создают значительные трудности в их проведении и интерпретации по-
лучаемых данных.
Ход клинического обследования больного можно разделить на не-
сколько этапов, каждый из которых преследует свою цель. Изучение
анамнеза и общий осмотр больного дают представление о заболевании и
позволяют создать его основную клиническую гипотезу. Параклиниче-
ские методы, к которым относится и электромиография, дают дополни-
тельные данные, позволяющие повысить достоверность клинической ги-
потезы. И, наконец, эффективность лечения и динамика заболевания по-
могают точно определить нозологическую форму страдания. На каждом
этапе грамотное назначение ЭМГ-обследования позволяет получить мак-
симум информации при минимальных затратах времени.
Основные подходы к назначению ЭМГ-обследования
Практика показывает, что далеко не каждый врач-невролог имеет
представление о разрешающей способности и диагностической ценности
различных ЭМГ-методик. Это приводит к неадекватному и некорректному
назначению обследования, которое часто выражается во фразе "провести
ЭМГ-обследование". В связи с этим электромиографисту часто приходит-
ся самостоятельно проводить неврологическое исследование больного
для составления оптимального плана ЭМГ-обследования.
Па основании опыта работы мы разделили все ЭМГ-методики по их
значимости (приоритету) на две группы:
1. Значимые, выполняемые в первую очередь и несущие максимум ин-
формации для диагностики данного поражения.
2. Дополнительные, которые позволяют расширить представление о ха-
рактере поражения и используются при дифференциальной диагно-
стике.
При назначении ЭМГ-обследования врач должен решить следую-
щие вопросы:
169
1. Для чего обследовать?
2. Какие нервно-мышечные структуры исследовать?
3. По какой методике проводить исследование?
Два последних вопроса вытекают из первого. Клиническое обсле-
ювание дает более или менее конкретные ответы на эти вопросы.
Жалобы и анамнез позволяют предположить место и распростра-
ненность наиболылего поражения. Из анамнеза выявляются причины
нарушений, их длительность, динамика развития. Неврологический ос-
мотр дает возможность уточнить выраженность поражения, с определен-
। юй достоверностью выявить уровень нарушений.
При назначении ЭМГ-обследования распространенность процесса
определяет объем обследования, а его уровень - перечень необходимых
методик.
По распространенности все поражения можно разделить на сле-
дующие группы:
1. Локальные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются в 1-2 ана-
томических областях тела с одной стороны (определенная группа
мышц, одна конечность, кисть или стопа).
2. Распространенные, с захватом большего количества областей тела, би-
латеральные или гемилатеральные, распространенные с конечности
на туловище.
' Генерализованные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются во
всех областях тела с преобладанием выраженности поражения в ка-
ком-либо отделе.
Клинически по уровню поражения можно выделить следующие по-
ражения:
1) центральные и проводниковые;
2) спинальные сегментарные;
3) нейрональные (в том числе моторных ядер ствола головного мозга);
4) невральные;
5) синаптические;
6) первично-мышечные.
Центральные и проводниковые поражения
Больные с центральными и проводниковыми поражениями, как
правило, не нуждаются в стандартном ЭМГ-обследовании. Основное ди-
а гностическое значение имеет магнитная стимуляция и изучение вы-
канных потенциалов различной модальности. Стандартное ЭМГ-
। ^следование проводят в случае дифференциальной диагностики с ней-
170
ренальными поражениями при наличии амиотрофий (см. "Нейрональ-
ные поражения").
Спинальные сегментарные нарушения
При сегментарных процессах большое значение имеет достаточно
точное клиническое определение уровня поражения. Целью ЭМГ-об-
следования является уточнение уровня сегментарного поражения. Наи-
более ценной (значимой) методикой является игольчатая ЭМГ с учетом
сегментарной иннервации мышц. Выявление вторичного нейронального
поражения позволяет с достаточной точностью определить уровень сег-
ментарного поражения.
Для диагностики наиболее часто поражаемых сегментов предла-
гается тестирование следующих мышц:
С4-С5 - надостная и подостная, малая круглая;
С5-С6 - дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;
Сб-Су - круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель
кисти;
Cy-Cg - общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная
мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый
палец;
Cg-Ti - локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти,
собственные мышцы кисти.
Топическая диагностика поражения пояснично-крестцовых кореш-
ков базируется на исследовании следующих мышц:
L] - подвздошно-поясничная;
L2-L3 - под вздошно-поясничная, изящная, четырех плавая, короткие и
длинные приводящие мышцы бедра;
L4 - подвздошно-поясничная, передняя большеберцовая, четырех-
главая, большая, малая и короткая приводящие мышцы бедра;
L5-S1 - двуглавая мышца бедра, длинный разгибатель пальцев стопы,
задняя большеберцовая, икроножная, камбаловидная, ягодичные мыш-
цы;
S1-S2 - собственные мышцы стопы, длинный сгибатель пальцев, ик-
роножная, двуглавая мышца бедра.
Дополнительная информация о состоянии аксонов в период их про-
хождения в составе корешков спинного мозга в области межпозвонкового
отверстия может быть получена при электромиографическом исследова-
нии длинных мышц спины. Как известно, передние корешки спинного
мозга после выхода из позвоночного канала дают задние вегви, иннерви-
рующие соответствующие отделы околопозвоночных мышц. Определен-
171
иые группы околопозвоночных мышц имеют моносегмептарную кореш-
ковую иннервацию без значительных анатомических вариаций (Krott,
1968; Steudemann, 1968). К ним относятся межпозвоночные шейные мыш-
цы и межпозвоночные поясничные мышцы. Наиболее удобна для этих
исследований многораздельная мышца.
Моносегментарную иннервацию имеют и межреберные мышцы.
Однако они иннервируются вентральными ветвями соответствующих
корешков. В случае если одновременно с поражением околопозвоночных
мышц выявляется патология в иннервируемой данным корешком мышце
конечностей, уровень поражения может считаться установленным.
Дополнительной методикой является исследование F-волны при
стимуляции длинных нервов конечностей, изучение ССВП. С учетом
уровня поражения исследуются два симметричных нерва либо на руках
(при поражении шейного утолщения), либо на ногах (поясничное утол-
щение).
Нейрональные поражения
Поражения мотонейронов, как правило, являются распространен-
ными или генерализованными. Локальные нейрональные нарушения
настораживают в плане сегментарного поражения спинного мозга. При
। юражении мотонейронов основной диагностически значимой методикой
является игольчатая ЭМГ, которая позволяет верифицировать нейро-
нальный характер поражения и определить степень выраженности де-
нервационных изменений. Начинают обследование с наиболее пора-
женной мышцы, затем исследуют дистальную мышцу противоположной
конечности и проксимальную мышцу гомолатеральной конечности. При
генерализованных процессах исследуют не менее четырех мышц.
Дополнительными методиками являются исследование СРВм по нер-
ву, иннервирующему наиболее пораженные мышцы (исследуют симмет-
ричные нервы), изучение F-волны при стимуляции тех же нервов. При
сопутствующих чувствительных нарушениях обязательно исследование
сенсорной проводимости в симметричных зонах.
Невральные поражения
Поражения периферических нервов по распространенности бывают
шкальными (поражение одного нерва), распространенными (поражение
• । шетения с выпадением функции нескольких нервов, полиневропатии),
। еиерализованными (полиневропатии, демиелинизирующие процессы).
Основной диагностически значимой методикой является исследование
М-ответа и СРВ по нервам. Методика позволяет достоверно определить
172
локализацию, характер (аксональное или демиелинизирующее), выра-
женность поражения. Для выявления нарушений проводимости в про-
ксимальных отделах нервов применяется методика исследования F-вол-
ны.
Дополнительной, но важной методикой является игольчатая мио-
графия, которая позволяет определить степень денервации и компен-
сации нарушений в мышце. При расстройстве чувствительности обяза-
тельным является исследование потенциала действия нерва, сенсорной
проводимости с расчетом мотосенсорного коэффициента.
При локальных поражениях исследуют наиболее пораженный нерв и
симметричный ему, наиболее пораженную мышцу и дистальную мышцу
противоположной конечности (наименее пораженную или самую даль-
нюю от места поражения).
При распространенных поражениях исследуют по одному нерву на
руке и на ноге и симметричные им (не менее 4-х нервов), а также наибо-
лее и наименее пораженные мышцы. Рассчитывают краниокаудальный
и мотосенсорный коэффициенты. Обязателен анализ F-волны.
При генерализованных процессах исследуют все длинные нервы, при
необходимости - короткие нервы. Обязателен анализ F-волны, особенно
при диагностике синдрома Гийена-Барре, синдрома Самнера-Льюиса.
Мышцы выбирают с учетом основных принципов исследования при ге-
нерализованном процессе.
Синаптические поражения
Нарушения нервно-мышечной передачи могут быть локальными
или генерализованными. Главным их симптомом является патологи-
ческая утомляемость, основной диагностической методикой - исследование
М-ответа при ритмической стимуляции. Метод позволяет определить
степень надежности и тип нарушений нервно-мышечной передачи. Вы-
явление характерных изменений с положительной пробой на прозерин
помогает диагностировать миастению. Другие типы нарушений выявля-
ются при миастенических синдромах. Дополнительной методикой, исполь-
зуемой для дифференциальной диагностики, является определение ско-
рости проведения по двигательным волокнам периферических нервов.
Для выявления полимиозита, сочетанного эндокринного или воспали-
тельного поражения необходимо проводить игольчатую электромиогра-
фию.
173
Первично-мышечные поражения
Первично-мышечные поражения чаще всего бывают распростра-
ненными или генерализованными. Основной методикой является игольча-
1.1я электромиография. Исследуют три-четыре мышцы: по одной дис-
: .шьной или одной проксимальной мышце на противолежащих конечно-
। гях с акцентом на наиболее пораженные мышцы. Для дифференциаль-
। юй диагностики с вторичными амиотрофиями применяются соответст-
вующие методики стимуляционной миографии, которые выбираются по
мере необходимости в процессе обследования.
Таким образом, на основании опыта работы можно утверждать, что
при назначении ЭМГ-обследования необходимо руководствоваться прак-
шческой значимостью и диагностической ценностью конкретных мето-
И1К для подтверждения или уточнения синдрома поражения.
)МГ-ДИАЕНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА
В СЛУЧАЕ ОСТЕОХОНДРОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ОС-
НОВНЫМИ синдромами, при которых ЭМГ имеет диагностическое значе-
ние, являются локальные корешковые поражения и синдром шейной сосудистой
телепатии.
При локальных корешковых поражениях, которые часто при-
•одится дифференцировать с плекситами, туннельными синдромами,
выявляются гипотрофии определенных групп мышц, изменения реф-
юксов, гипестезии по сегментарному типу. В этом случае значимой ме-
юдикой обследования является стимуляционная ЭМГ. Исследование
М-ответа и СРВм при корешковых поражениях дает незначительное (час-
। о недостоверное) снижение М-ответа, небольшое снижение СРВм в дис-
шльных отделах нервов. На этом фоне при исследовании F-волны на-
"тюдаются снижение амплитуды и появление большого количества бло-
ков F-волн. Снижение минимальной скорости и нарастание хронодис-
персии на пораженной стороне, а также уменьшение средней скорости
происходят при поражении нескольких корешков.
Такая диссоциация между нормальными показателями стимуляци-
чшой миографии на всех отрезках нерва и латерализованной патологи-
II F-волны является характерной для корешкового поражения. Исследуя
несколько нервов на одной руке и выявляя преимущественное пора-
। ение того или иного нерва, можно достаточно точно определить по-
I мженный корешок.
При наличии чувствительных нарушений при остеохондрозе часто
। мблюдается несоответствие клинической выраженности гипестезии сте-
174
пени снижения сенсорной проводимости в дистальных отделах нервов,
снижения амплитуды сенсорного ответа. Исследование ССВП при сти-
муляции верхних конечностей выявляет замедление проведения на
уровне корешков и увеличение интервала N9 - N13 при сохранном про-
ведении по нерву.
Очень важным вопросом является дифференциальная диагностика
сосудистой миелопатии с синдромом бокового амиотрофического склероза
(БАС) и болезни Шарко как нозологической формы (боковой амиотрофический
склероз). Морфологической основой сосудистой миелопатии с синдромом
БАС является ишемическое повреждение структур спинного мозга на
уровне шейного утолщения. Чаще всего поражаются передние рога
спинного мозга и пирамидные пути, что приводит к развитию картины
амиотрофий на фоне гиперрефлексии. Функциональным отличием мо-
тонейронального поражения при синдроме БАС является одинаковое
поражение как фазических, так и тонических мотонейронов. Процесс не
является столь бурным и прогрессирующим, как при болезни Шарко, и
ограничивается только шейным утолщением. Подробнее дифференци-
альные критерии, определенные при обследовании 43 больных с подоз-
рением не переднероговое поражение с использованием данных иголь-
чатой и стимуляционной ЭМГ, приведены ниже (Таблица 4).
Таблица 4. Предлагаемые дифференциальные признаки синдрома БАС
при шейной сосудистой миелопатии и болезни Шарко
Шейная сосудистая миелопатия Болезнь Шарко
Морфологическая основа
Ишемическое страдание на уровне шейного отдела с поражением мотоней- ронов передних рогов и пирамидных путей. Прогрессирующее страдание мотонейро- нов на всех уровнях (включая и клетки Бе- ца) с преимущественным (клиническим) поражением тех или иных отделов. Пора- жение пирамидного пути.
Клинические различия
Выраженность амиотрофии превали- рует над степенью двигательных нару- шений. Наличие клинически выраженных гипестезий по сегментарному типу соот- ветственно корешкам плечевого сплете- ния. Часто степень амиотрофий коррелиру- ет со степенью двигательных нарушений или отстает от них. Гипестезии практически не выявляются и не развиваются при прогрессии заболе- вания (исключение составляет псевдополи- невритический вариант БАС при пояснич- но-крестцовой форме, где гипестезии раз- виваются по полиневритическому типу).
175
। Шейная сосудистая миелопатия 1 Болезнь Шарко
Игольчатая миография
Спонтанная активность МВ и ДЕ мо- । жет быть выраженной лишь в поражен- i пых мышцах. Меньшее количество ПОВ. . ' 1аще выявляются П1б и IV ЭМГ-стадии. ,1 Спонтанная активность в виде бурных ПФ, ПФц, ПОВ. Изменение ПДЕ с форми- рованием гигантских полифазных ПДЕ. IV и V ЭМГ-стадии. С самого начала процесса отмечается неэффективность компенса торной иннервации, когда денервация опережает реиннервацию.
! Распространенность поражения
I Затрагивает мышцы соответственно н пораженным сегментам или всему шей- 1 ному утолщению. Первоначально могут поражаться мышцы плечевого пояса. Пет поражения мышц бульбарной 1 группы (язычной, жевательной). Нет избирательного поражения мышц. Мышцы с измененными ПДЕ соответствен- но III, IV или V стадии можно обнаружить как на руках, так и на ногах. В зависимости от клинической формы заболевания отме- чается преимущественное поражение в тех или иных отделах. Часто раннее поражение жевательных мышц и мышц языка, которое выявляется при игольчатой ЭМГ.
ii Стимуляционная ЭМГ
Часто наблюдается корешковое но- 1 ражение в зоне максимального страда- li ния, которое проявляется в виде сниже- '! ния минимальной скорости F-волны, нарастания хронодисперсии, снижения 'i амплитуды F-волны на фоне появления 1 частых повторных разрядов, возникнове- 1 ния гигантских F-волн. j В области иннервации остальных сег- ментов шейного утолщения выявляются изменения F-волны, характерные для ! нейронального поражения. На ногах i изменения F-волны характерны для пира- мидного поражения. Сенсорная проводимость сохранена 11 на фоне гипестезий. Поражения двигательных нервов не выявляется. Может возникать незначитель- ное облегчение проведения по нерву с на- растанием СРВм. Сенсорная проводимость не нарушена. Наблюдается нарастание амплитуды сен- сорного ответа на фоне снижения ампли- туды моторного ответа (Ginzburg М. etal., 1974). По F-волне выявляется относительное нарастание амплитуды F-волн на фоне снижения амплитуды М-ответа, соотноше- ние F/M увеличивается до 30-50%. Появля- ются частые повторные разряды, увеличи- вается количество блоков F-волн, возника- ют гигантские волны 1200 и более мкВ. Данные изменения носят распространен- ный характер, но ярче выражены в месте более давнего поражения.
176
Шейная сосудистая миелопатия Болезнь Шарко
Течение заболевания
Медленная прогрессия с развитием вялых и спастических параличей, инва- лидизация больного. Контрольное иссле- дование через 6-12 мес. не выявляет заин- тересованности дополнительных групп мышц и генерализации процесса. По спонтанной активности и характеру ПДЕ прогрессия не отмечается. Быстрая прогрессия с развитием буль- барного синдрома и гибелью больного в среднем через 3-5 лет. Отмечается быстрая прогрессия при контрольном обследовании через 6-12 мес. с вовлечением в патологический процесс новых мышечных групп. Б пораженных мышцах быстрая прогрессия с нарастанием спонтанной активности.
Таким образом, дифференциальная диагностика шейной сосудис-
той миелопатии и болезни Шарко достаточно сложна и требует приме-
нения всего арсенала ЭМГ-методик, высокой квалификации врача-
электромиографиста.
В настоящее время все переднероговые поражения принято оцени-
вать по критериям, которые были утверждены Международной Федера-
цией неврологов El Escorial criteria (1994), принятым для диагностики бо-
кового амиотрофического склероза. Основой критериев является нали-
чие признаков поражения верхнего (центрального) и нижнего (спиналь-
ного) мотонейрона. При этом поражение должно затрагивать несколько
сегментов, что подтверждает наличие диффузности поражения. Соглас-
но данным критериям, для постановки диагноза БАС необходимо:
1. Наличие поражения нижнего мотонейрона, выявляемого клини-
ческими методами (мышечная слабость, атрофии, фасцикуля-
ции). Данные должны подтверждаться нейрофизиологическими
(игольчатая ЭМГ) и нейроморфологическими исследованиями.
2. Наличие признаков дегенерации верхних мотонейонов, выяв-
ляемое клиническими методами (повышение сухожильных реф-
лексов, спастичность, патологические пирамидные знаки) и ней-
рофизиологическими методами (магнитная стимуляция).
3. Прогрессирующее распространение признаков поражения на со-
седние сегменты спинного мозга.
4. Повторные нейрофизиологические исследования через 6 мес.,
подтверждающие неуклонное прогрессирование заболевания,
задействование новых отделов спинного мозга.
5. Отсутствие нейровизуализационных (магнитно-резонансная то-
мография, компьютерная рентгенотомография) и других лабо-
раторных данных о наличии другого заболевания нервной сис-
177
темы с поражением периферического мотонейрона, синдромов,
характерных для БАС.
Диагноз ставится в основном на основании клинических данных.
Согласно критериям Эль Ескориаль, вводится градация по категориям
в зависимости от вероятности подтверждения диагноза.
1. Достоверный БАС (БАС). Данный диагноз ставится при выявле-
нии признаков поражения верхних и нижних мотонейронов на
бульбарном уровне и в двух и более сегментах спинного мозга
(шейном, грудном, пояснично-крестцовом). Поражение нижне-
го мотонейрона должно быть подтверждено дополнительными
методами исследования.
2. Вероятный БАС. Диагноз ставится при наличии признаков по-
ражения верхнего и нижнего мотонейрона на уровне только
одного сегмента спинного мозга. При этом признаки пораже-
ния верхнего мотонейрона должны преобладать над призна-
ками поражения нижнего мотонейрона.
3. Возможный БАС. Диагноз ставится при:
• наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейрона
на уровне только одного сегмента спинного мозга;
• наличии признаков поражения только верхнего мотонейрона на
уровне двух или более сегментов либо преобладании поражения
нижнего мотонейрона над верхним;
• топографической похожести поражения на вероятный или досто-
верный БАС, но при отсутствии четкой прогрессии в течение
12 месяцев.
4. Сомнительный диагноз БАС (подозрение на БАС). Наличие при-
знаков поражения только нижнего мотонейрона на уровне
двух и более сегментов спинного мозга.
Таким образом, в дифференциальной диагностике БАС и синдрома
БАС при шейной сосудистой миелопатии ведущими являются клиниче-
ская картина заболевания и динамика процесса. Нейрофизиологические
методы позволяют верифицировать поражение мотонейрона и исклю-
чить поражение других отделов нервно-мышечного аппарата.
При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника ос-
новным синдромом, при котором рекомендовано проведение ЭМГ-иссле-
дования, является корешковое поражение. В этом случае ЭМГ-обследо-
вание позволяет выявить уровень процесса, характер нарушения в реф-
лекторной дуге, преобладающее поражение двигательной или чувстви-
тельной ее части. Определение уровня поражения дает возможность про-
гнозировать дальнейшее течение заболевания, подбирать адекватную
терапию.
Значимой методикой является стимуляционная ЭМГ. Определяют
проводимость по длинным нервам в зоне максимального поражения.
Часто выявляется незначительное снижение СРВм по пораженному нер-
ву. Исследование F-волны так же, как и при шейном остеохондрозе, по-
зволяет выявить поражение корешков.
Для исследования афферентной части рефлекторной дуги большое
значение имеет изучение параметров Н-рефлекса. Относительное сниже-
ние амплитуды Н-рефлекса, уплощение кривой рекрутирования выяв-
ляют поражение быстропроводящих 1а волокон, реализующих рефлек-
торный ответ. Уровень снижения соотношения Н/М указывает на сте-
пень выключения данных волокон из рефлекторной дуги, что часто ко-
реллирует со степенью снижения ахиллова рефлекса. Порог возникнове-
ния Н-рефлекса и его соотношение с порогом возникновения М-ответа
дают представление о функциональном торможении мотонейронов, что
наблюдается при рефлекторных нарушениях (болевые синдромы). Изу-
чая латентные периоды F-волны и Н-рефлекса при стимуляции из одной
точки, можно выявить преимущественное поражение двигательных-или
чувствительных корешков и прогнозировать дальнейшее течение заболе-
вания.
Этапы ЭМГ-обследования
В проведении ЭМГ-обследования можно выделить следующие эта-
пы:
1. Составление плана обследования.
2. Регистрация ЭМГ-данных и их первичный визуальный анализ.
3. Обработка получаемых данных с математическими расчетами.
4. Окончательный анализ данных по методикам с описанием ре-
зультатов.
5. Составление общего ЭМГ-заключения.
План обследования строится на основании определения объема иссле-
дования и перечня необходимых методик. Для каждого больного план
составляется индивидуально, это требует обязательного клинического
осмотра пациента, изучения истории болезни и других медицинских
документов.
Регистрация данных подразумевает точное соблюдение методик. Ор-
ганизационно необходимо обратить внимание на правильность наложе-
ния или введения электродов, обязательное обезжиривание или дезин-
фекцию кожи, максимальное устранение наводок и артефактов.
179
При стимуляционной ЭМГ большое значение имеет хорошее крепле-
ние электродов. На кисти электроды лучше фиксировать лейко-
пластырем, на ногах - применять резиновую ленту с быстрым фиксато-
ром (например, прищепкой). Обязательно нужно контролировать темпе-
ратуру кожи и при необходимости, особенно при нарушениях вегета-
тивной иннервации, подогревать конечность до 26-30сС. Измерение рас-
стояния от центра катода до центра активного электрода по кратчайше-
му пути имеет большое значение в точном определении скорости рас-
пространения возбуждения. Для этого используют измерительную ленту
или рулетку. Особенно сложно измерить расстояние от точки Эрба до
подмышечной впадины. Для этого лучше использовать акушерский
циркуль, чтобы измерить расстояние по прямой. При измерении рас-
стояния необходимо учитывать возможное смещение кожи под стимули-
рующим электродом при поиске точки проекции нерва.
Игольчатая миография является инвазивной методикой, поэтому
предъявляются требования к стерилизации электродов. Рекомендуется
использовать одноразовые электроды. При стерилизации многоразовых
игольчатых электродов лучше всего применять сертифицированные ав-
токлавы, обеспечивающие стерилизацию при температуре 126-130°С, или
сухую стерилизацию.
Обработка получаемых данных включает в себя коррекцию расстанов-
ки маркеров, проведение основных расчетов и построение гистограмм.
Большинство современного оборудования позволяет производить расче-
ты автоматически и корректировать их при изменении положения мар-
керов. Все данные ЭМГ подлежат обязательной визуальной оценке с кор-
рекцией результатов, выдаваемых автоматически. Необходимо коррек-
тировать такие параметры, как длительность ПДЕ, количество фаз и тур-
нов в ПДЕ, блоки F-волн и повторные разряды, амплитуда потенциалов.
Гистограммное и графическое представление данных значительно уп-
рощает восприятие, особенно в методиках, где используются статистиче-
ские расчеты.
Окончательный анализ данных но методикам проводится путем анализа
каждого показателя, его сравнения с нормативами. Обязательно сопос-
тавление с результатами, полученными с симметричных участков.
Рекомендуемый порядок составления заключения
ЭМГ-обследование является полимодальным методом диагностики
и включает в себя большое количество методик, которые различаются не
только способом получения данных, но и способом анализа. На практике
врач постоянно осуществляет анализ разнородных данных для проведе-
180
ния комплексной оценки. Поэтому для облегчения работы необходимо
определенным образом группировать и классифицировать данные по
значимости и их физиологической оценке.
Исходя из целей составления заключения, оно должно удовлетво-
рять следующим требованиям:
а) в максимально наглядном виде представлять результаты обследо-
вания;
б) раскрывать методику проведения обследования;
в) систематизировать полученные данные.
Составление ЭМГ-заключения подчиняется общим правилам веде-
ния протокола обследования. Оно содержит:
1. паспортную часть;
2. описание;
3. собственно заключение.
В настоящее время описание результатов ЭМГ-обследования имеет
произвольную форму и, как правило, определяется особенностями кли-
ники, где проводится обследование. Чаще всего данные представляются в
виде протокола или распечатки всех полученных параметров по пробе,
если они значимы для формулировки заключения. Но такое описание
недостаточно наглядно и сложно для интерпретации. Часто для состав-
ления протокола обследования используют печатные или электронные
шаблоны, куда вписывают полученные результаты (Гехт Б.М., Касаткина
Л.Ф., Самойлов М.П., Санадзе А.Г., 1997).
С учетом данных литературы и собственного опыта мы разработали
алгоритм формирования заключения, который был реализован в системе
"Нейро-МВП" фирмы "НейроСофт" (г. Иваново) (Николаев С.Г., 2000).
Протокол исследования делится на четыре основные части:
4. титульная часть;
5. сведения о пациенте;
6. описание результатов;
7. собственно заключение.
Первая часть протокола создается при установке программы в про-
цессе ее регистрации. Здесь указываются учреждение, где проводится
обследование, его адрес, телефон, врач, осуществляющий исследование.
Программа предусматривает использование более расширенного ти-
тульного листа, построенного на основе отдельно созданного файла с
включением логотипа лечебного учреждения.
Вторая часть протокола генерируется программой при вводе в нее
данных о пациенте и включает ФИО, возраст пациента, дату проведения
обследования, отделение, направительный диагноз.
181
Третья часть является основной, так как представляет собой описа-
ние результатов проведенных исследований. При разработке порядка
описания каждой методики мы пытались решить две задачи: в удобном
виде представить максимум полезной информации, необходимой для
анализа; максимально сократить затраты времени на описание данных
пробы. В связи с этими положениями по каждой пробе были выработаны
схемы, которые автоматически генерируются программой в виде словес-
ного описания с указанием полученных цифровых данных. Кроме того, в
описание можно выборочно вставлять табличные данные или необходи-
мые рисунки. Рекомендуемые схемы описания представлены ниже в виде
текстовых примеров, к которым даны свои комментарии.
"Стимуляционная миография. СРВ моторная.
1к: s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.413 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 2.3 мс (норма до 3 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-верхняя треть предплечья 31.3 м/с. Скорость на
отрезке верхняя треть предплечья-нижняя треть плеча 46.3 м/с. Норма
скорости 50-70 м/с. Отмечается снижение СРВм на отрезке запястье-
верхняя треть с падением амлитуды М-ответа на 58%, резкое снижение
амплитуды дистального М-ответа.
По F-волне: минимальная скорость 21.9 м/с, максимальная 33.8 м/с,
средняя скорость 27.6 м/с, тахеодисперсия 11.9 м/с. Амплитуда F-волны в
пределах нормы, средняя амплитуда 139 мкВ. Соотношение с М-ответом
по амплитуде: максимальное 33.8%, среднее 23.1%. Повторные волны:
парных волн - 1 при ср. кв. откл. от средней взвешенной в 1%. Блоки
82.5%, гигантских волн нет."
Как видно из примера описания, анализ М-ответа, СРВм и парамет-
ров F-волны проводится параллельно, что создает цельную картину на-
рушения проведения по данному нерву.
"Стимуляционная миография. СРВ сенсорная.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Антидромная методика. Амплитуда сенсорного ответа 17.7 мкВ. Ско-
рость распространения возбуждения 39.7 м/с (норма скорости 50-70 м/с)."
При исследовании сенсорной проводимости по нескольким сегмен-
там указывается скорость на каждом из них.
Описание Н-рефлекса имеет свои особенности, основанные на базо-
вых параметрах анализа.
"Стимуляционная миография. Н-рефлекс.
1к: d, Gastrocnemius, Tibialis, S1-S2
182
Шаг стимула 1 мА. Порог возникновения М-ответа 7 мА, порог
Н-рефлекса 8 мА. Амплитуда максимального Н-рефлекса 11.9 мВ при
силе стимула 15 мА. Амплитуда максимального М-ответа 44 мВ. Соотно-
шение Н/М 27%. Латентность максимального Н-рефлекса 30.3 мс.
СРВс. проке.= 62.35 м/ с. СРВм. проке. = 49.2 м/с."
Как видно, в описании даны все основные характеристики Н-реф-
лекса. При необходимости можно вывести кривые рекрутирования
Н-рефлекса в виде графиков.
Мигательный рефлекс - одна из самых сложных для анализа мето-
дик ЭМГ. Несмотря на дополнительный анализ в виде графического
представления компонентов, предлагается вербальное описание, значи-
тельно облегчающее восприятие данных.
" Стимуляционная миография. Мигательный рефлекс.
п. Supraorbitalis 1к: d, m. Orbicularis oculi
2к: s, m. Orbicularis oculi
При стимуляции справа: с правой мышцы регистрируется ранний
компонент R1 с минимальной латентностью 11.2 мс, средней 12 мс (норма
9-14 мс), поздний компонент R2 с минимальной латентностью 30.8 мс,
средней 32.6 мс (норма 26-38 мс); с левой мышцы регистрируется поздний
компонент R2 с минимальной латентностью 34.5 мс, средней 35.2 мс
(норма 23-40 мс).
При стимуляции слева: с левой мышцы регистрируется ранний
компонент R1 с минимальной латентностью 11.4 мс, средней 11.7 мс
(норма 9-14 мс), поздний компонент R2 с минимальной латентностью 31.2
мс, средней 33.2 мс (норма 26-38 мс); с правой мышцы регистрируется
поздний компонент R2 с минимальной латентностью 30.2 мс, средней
32.7 мс (норма 23-40 мс)."
Особенностью измерения является проведение стимуляции 3-5 раз
для получения более точных данных. Поэтому в описании фигурируют
параметры минимальной и средней латентности.
Описание пробы с ритмической стимуляцией должно отражать не
только амплитудное значение М-ответа, но и динамику потенциала в
серии стимулов.
"Ритмическая стимуляция. Сериями импульсов.
1к: s, Digastricus, Facialis, Nucl.n.facialis
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 4.22 мВ, декремент по амплитуде 37.1%, по площади 30.8%.
Прозериновая проба (прозерин 0.05% 1.5 мл, платифилин 0.2%
0.5 мл п/к, исследование через 30 мин). Ритмическая стимуляция часто-
183
। ой 3 Гц, амплитуда базового М-ответа 4.26 мВ, декреме нт по амплитуде
13.1%, по площади 12.2%."
При описании пробы с тетанизацией также указываются основные
параметры исследования.
Игольчатая ЭМГ требует комплексной оценки кае< спонтанной ак-
ивности, так и ПДЕ, полученных при исследовании.
"Игольчатая миография.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Активность введения в норме. Спонтанная акпгенсгсть: потенциалы
фибрилляций - 8; фасцикуляций -1; позитивные острые? волны - 6.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Средняя длительность 20 ПДЕ 8.34 мс (норма 9.4 кК), минимальная
6.48 мс, максимальная 10.3 мс По гистограммам Ша ЭМГ^стздия ДРП.
Средняя амплитуда ПДЕ 996 мкВ (норма 350-600 мкФ), максимальная
1588 мкВ при длительности 10.3 мс, минимальная 435 мкФ при длительно-
сти 9.54 мс.
Потенциалов амплитудой более 1 мВ - 45%, по.ИиФазнЬ1Х ~ 10%/
псевдополифазных -10%, полифазия - 20%о."
Так как игольчатая ЭМГ является достаточно сложном методикой и
часто основная информация заложена в форме и параМетРах отдельных
11ДЕ, крайне желательно составлять приложение с представлением гра-
фического изображения полученных потенциалов, гистограмм распре-
деления ПДЕ, таблиц нативных данных ПДЕ. Это поз1*°'1ИТ более адек-
ватно оценить изменения мышцы при проведении повторного исследо-
вания.
Анализ ССВП проводится с обязательным представлением кривых,
на которых необходимо отразить, каким образом была осуществлена ве-
рификация компонентов. Дополнительно даются данные латентности
компонентов, параметры межпиковых интервалов в сравнении с нормой.
В конце приводится краткая характеристика выявле1!НЬ1х отклонений
(см. Пример).
"Соматосенсорные ВП. Коротколатентные, s. Mediating
1к: Erb's-Erb's, Cp4-Fpz 2к: Cerv7-Fpz, Cp3-Fpz
184
Стимул Ка- нал Компо- нент Лат., мс Норма, мс Откл., %
+18 мА 200 мкс 1 Р18 17.6
N20 20.2
Р23 23
N30 34
2 Nil 12.2
N13 13.3 13.2 (N)
Интервалы
Стимул Ка- нал Компо- ненты Инт., мс Норма, мс Откл., %
+18 мА 200 мкс 1-2 N13-N20 6.84 5.8 +17.9
2 N11-N13 1.08
Отмечается увеличение интервала N13-N20."
Для удобства анализа получаемые данные группируются по мето-
дикам исследования. Исследование парных нервов или мышц в описа-
нии представлено последовательно. После анализа каждой пробы иссле-
дователем формируется короткое резюме, характеризующее основные
патофизиологические процессы в конкретном нерве или исследуемой
мышце. На основании составленных резюме в конце протокола форми-
руется клиническое заключение по обследованию больного с ответом на
поставленный вопрос и указанием локализации, уровня и характера по-
185
ражения, степени функциональных нарушений и компенсаторных из-
менений.
Данный алгоритм составления протокола обследования апробиро-
ван нами в течение 5-ти лет. Автоматическая генерация заключения ис-
пользовалась при анализе более 800 ЭМГ-обследований разной сложно-
сти.
Опыт применения алгоритма показал, что автоматизация составле-
ния ЭМГ-заключения обеспечивает оптимальное представление данных
и облегчает составление окончательного резюме. Значительно уменьша-
ются временные затраты на формирование протокола обследования, по-
вышается информативность заключения для врачей-клиницистов, обес-
печивается преемственность проведения обследований.
Клинические примеры заключений
Для характеристики представленных алгоритмов использования
электромиографии приведем несколько клинических примеров. В этом
разделе сделана попытка проиллюстрировать основные подходы к ис-
пользованию ЭМГ. Конечно, охватить все виды патологии нереально.
Также невозможно представить разные варианты одного поражения с
учетом стадии процесса. Поэтому к рассмотрению предложены наиболее
яркие примеры в виде протоколов обследования, в которых наглядно
представлен объем обследования, проведенные методики, цифровые
данные, полученные при исследовании, примеры заключений. В каждом
заключении приведены нормативные показатели. Патологические от-
клонения от нормы выделены жирным шрифтом. В некоторых заключе-
ниях представлен раздел "Мнение", который позволяет врачу-миогра-
фисту охарактеризовать найденные изменения в виде синтеза данных
ЭМГ и клинической картины. Этот раздел не является обязательным для
клинициста, но он отражает точку зрения нейрофизиолога с учетом его
знаний патологического процесса.
Пациент М., 42 года. Был направлен на обследование врачом-невро-
логом с диагнозом: Невропатия левого локтевого нерва?
Пациент предъявлял жалобы на боли в левой руке и периодически
возникающее онемение по ульнарному краю левого предплечья при вы-
полнении физической работы. При осмотре отмечается небольшая сла-
бость мышцы, отводящей мизинец слева, и слабость межкостных мышц.
Четкой гипестезии не выявлено. Гипотрофий нет. Рефлексы сохранены,
симметричны.
186
Исходя из клинической картины, решено исследовать локтевые и
срединные нервы с обеих сторон. При ЭМГ-обследовании получены сле-
дующие результаты:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: s, Abductor dipiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 10.7 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.96 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 59.9 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 41 м/с. Норма скорости 50-70 м/с. От-
мечается снижение амплитуды М-отвега при стимуляции в средней тре-
ти плеча с падением амплитуды на 33%. Блок проведения 1-й степени.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 11.6 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.9 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 56.9 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 52.6 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6dl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 7.6 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.41 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 50.1 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 65.4 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d. Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 8.61 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.36 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 52.1 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 59.9 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда сенсорного ответа 11.3 мкВ. Скорость распространения
возбуждения 47.9 м/с (норма скорости 50-70 м/с).
1к: s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда сенсорного ответа 12.1 мкВ. Скорость распространения
возбуждения 51.4 м/с (норма скорости 50-70 м/с).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговая демиелинизирующая невропатия левого
локтевого нерва на уровне локтевого сустава с блоком проведения 1 ст."
Данное очаговое поражение характерно для туннельного синдрома
кубитального канала. Пациент направлен к нейрохирург}' для дальней-
187
। него лечения. В течение 1.5 мес. пациент}7 проводилось консервативное
лечение, которое эффекта не дало. Усилился болевой синдром, появи-
лась четкая гипестезия по ульнарному краю левой кисти, гипотрофии
межкостных мышц. Классических симптомов туннельного поражения
(тест пронации и супинации, форсированное сгибание предплечья, тест
Тинеля) не наблюдалось.
Через 3 месяца проведено повторное исследование:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 8.12 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.75 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 59.9 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 31.3 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Отмечается падение амплитуды М-ответа при стимуляции выше локте-
вого сгиба на 84%. Блок проведения 2 ст.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 11.6 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.61 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 58.6 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 52.1 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Отведение проводилось с точки Эрба справа. Стимуляция правого
локтевого нерва на уровне ниже локтевого сгиба и со средней трети пле-
ча. СРВс на данном отрезке составила 51.4 м/с.
1к: s. Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Отведение проводилось с точки Эрба слева. Стимуляция локтевого
нерва стимулами частотой 4 Гц, длительностью 200 мкс, силой 13 мА про-
водилась на уровне ниже локтевого сгиба. Овет с точки Эрба не получен.
При стимуляции с точки на 2 п/п выше внутреннего надмыщелка
получен четкий ответ с точки Эрба (ортодромная методика).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки очаговой смешанной невропатии левого
локтевого нерва с поражением на уровне локтевого сустава с развитием
блока 2 ст.
В динамике отмечается ухудшение проведения по нерву."
По степени падения амплитуды М-ответа при стимуляции выше
локтевого сгиба отмечается четкая отрицательная динамика (от 33% до
84%), что выражается в нарастании степени блока проведения.
188
Дополнительно использовалось исследование сенсорной проводи-
мости. При этом отведение потенциала проводилось с точки Эрба. Сна-
чала была произведена стимуляция ниже локтевого сгиба (проксималь-
ное расположение катода). Затем стимулировался нерв выше локтевого
сгиба. Измерялось расстояние между точками, и рассчитывалась скорость
проведения по сенсорным волокнам. Как видно из заключения, с левой
стороны при стимуляции ниже уровня поражения сенсорный ответ с
точки Эрба не получен. Данная методика позволяет оценить степень на-
рушения проведения по сенсорным волокнам.
После контрольного исследования пациент был оперирован по по-
воду туннельной невропатии локтевого нерва.
Другой пример демонстрирует возможности ЭМГ в плане топиче-
ской диагностики поражения нерва при его выраженности.
Пациент Б., 58 лет. В течение 10 лет лечился у невролога с диагно-
зом двусторонней вертеброгенной радикулопатии С7-С8 с амиотрофиче-
ским синдромом. При осмотре клинически выявляются грубые атрофии
мышц кистей, умеренные гипотрофии мышц предплечья с обеих сторон.
Примечателен момент, что у пациента обнаружилась двусторонняя кон-
трактура локтевых суставов, причину которой он не указывал. Проведе-
но ЭМГ-исследование:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 Tl
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
7 к: s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 Tl
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 6.44 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.05 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 46.3 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 55.6 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, c7 C8 tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3.59 мВ.
Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 31.5 м/с. Отмеча-
ется снижение М-ответа при стимуляции в проксимальной точке на 70%.
Блок проведения 2 ст.
1к: d, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, c7 C8 tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3.4 мВ.
Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 22.1 м/с. Отмеча-
189
ется снижение М-ответа при стимуляции в проксимальной точке на 46%.
Блок проведения 2 ст.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Двусторонняя очаговая аксонально-демиелинизи-
рующая невропатия локтевых нервов на уровне локтевого сгиба с разви-
тием блока проведения 2 ст.
Мнение: Больше данных за туннельную невропатию локтевых нер-
вов на уровне локтевого сустава."
С учетом того обстоятельства, что М-ответ с дистальных мышц не
был получен, проведено исследование нерва при отведении потенциала с
более проксимальных мышц (m. flexor carpi ulnaris), что позволило вы-
явить туннельное поражение локтевых нервов с обеих сторон. В конце
протокола исследователь предлагает к рассмотрению свое мнение по
данной патологии. Мнение высказано с учетом расхождения диагноза и
не является заключением по данному обследованию.
От оперативного лечения пациент отказался. Проведено консерва-
тивное лечение. После лечения отмечается четкая положительная дина-
мика:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: s, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, c7 C8 tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.78 мВ.
Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 17.3 м/с. Отмеча-
ется снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в более прокси-
мальной точке на 37% (было 70%).
1к: d, Flexor carpi ulnaris, Ulnaris, c7 C8 tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3.15 мВ.
Резидуальная латентность -0.628 мс. Скорость на отрезке локтевой сгиб-
нижняя треть плеча 28.3 м/с. При стимуляции в более проксимальной
точке отмечается снижение амплитуды М-ответа на 43% (было 46%)."
Выраженность блока проведения слева достоверно уменьшилась.
Разберем диагностику полиневропатий при различных видах пора-
жений.
Пациентка В., 35 лет. Страдает хроническим лимфолейкозом. На
фоне лечения в гематологическом отделении у пациентки в течение 2-х
недель развилась слабость в конечностях с преобладанием в руках. На
ЭМГ-обследование направлена неврологом для исключения паранеопла-
стического поражения ПНС. При обследовании выявлено следующее:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, e6 tl
190
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 1.03 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 1.84 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 46.3 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 51.4 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды ij скорости по сегментам сохранена.
По F-волне: минимальная скорость 46.7 м/с, максимальная 53.5 м/с,
средняя 50.9 м/с, тахеодисперсия 6.75 м/с. Амплитуда F-волны в преде-
лах нормы, средняя амплитуда 262 мкВ. Соотношение с М-ответом по
амплитуде: максимальное 16.7%, среднее 15%. Повторных волн 18%: волн,
повторяющихся 7 раз,^-1 При корреляции 97%. Полифазии нет, блоки
79.5%, гигантских волн Нет.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-отвща при стимуляции в дистальной точке 0.897 мВ
(норма 3.5-8 мВ). РезидуаЛьная латентность 1.78 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 47.6 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 57.2 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды ц скорости по сегментам сохранена.
По F-волне: минимальная скорость 48.7 м/с, максимальная 58 м/с,
средняя 54.1 м/с, тахеодисперсия 9.26 м/с. Амплитуда F-волны снижена,
средняя амплитуда 121 мкВ. Соотношение с М-ответом по амплитуде:
максимальное 12.5%, среднее 7.71%. Повторных волн 18%: парных волн -
2, тройных волн - 1 При корреляции 97%. Полифазии нет, блоки 55%,
гигантских волн нет.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 4.21 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.71 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость па отрезке запястье-локтевой сгиб 53.3 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 51.2 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
По F-волне: минимальная скорость 44.2 м/с, максимальная 52.9 м/с,
средняя 50.4 м/с, тахеодИСПерсия 8.68 м/с. Амплитуда F-волны в преде-
лах нормы, средняя амплитуда 326 мкВ. Соотношение с М-ответом по
амплитуде: максимальное 11.7%, среднее 4.87%. Повторных волн 15%:
парных волн - 3 при Корреляции 97%. Полифазии нет, блоки 17.5%, ги-
гантских волн нет.
1к: s, Abductor digit} minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.92 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуадьная латентность 0.965 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запяСТЬе-локтевой сгиб 43.6 м/с. Скорость на отрезке
191
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 57 9 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
По F-волне: минимальная скорость 46 м/с, максимальная 55.2 м/с,
средняя 50.6 м/с, тахеодисперсия 9.21 м/с. Амплитуда F-волны снижена,
средняя амплитуда 150 мкВ. Соотношение с М-ответом по амплитуде:
максимальное 6.42%, среднее 2.98%. Повторных волн 10%: парных волн -
2 при корреляции 97%. Полифазии нет, блоки 25%, гигантских волн нет.
1к: d, Extensor indicts, Radialis, сб C7 C8
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.282 мВ.
Резидуальная латентность 3 мс. Скорость на отрезке средняя треть пред-
плечья-средняя треть плеча 63.4 м/ с. Динамика амплитуды и скорости по
сегментам сохранена.
1к: d, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.303 мВ
(норма 3-5 мВ). Резидуальная латентность 2.48 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предплюсна-гол. малоберц. кости 38.1 м/с. Скорость на отрез-
ке гол. малоберц. кости-подколенная ямка 48.4 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Abductor hallucis, Tibialis, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.15 мВ
(норма 3-10 мВ). Резидуальная латентность 1.16 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предплюсна-подколенная ямка 40.1 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor hallucis, Tibialis, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 5.99 мВ
(норма 3-10 мВ). Резидуальная латентность 1.66 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предгшюсна-подколенная ямка 40.7 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Ритмическая стимуляция. Сериями импульсов
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 4.25 мВ, декремент по амплитуде +1.08%, по площади 3.32%.
Нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Амплитуда сенсорного ответа 3.15 мкВ. Скорость распространения
возбуждения 53.4 м/с (норма скорости 50-70 м/с).
192
Игольчатая миография
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Активность введения в норме. Спонтанная активность: потенциалы
фибрилляций (множ.) - 24; фасцикуляции - 9; позитивные острые волны - 6.
Средняя длительность 20 ПДЕ 8.85 мс (норма 9.3 мс, откл. -4.83%),
минимальная 4.54 мс, максимальная 15.3 мс. По гистограммам - Ша ЭМГ-
стадия ДРП.
Средняя амплитуда ПДЕ 1469 мкВ (норма 350-600 мкВ), максималь-
ная 2859 мкВ при длительности 6.37 мс, минимальная 638 мкВ при дли-
тельности 6.48 мс.
Потенциалов амплитудой более 1 мВ - 70%, полифазных - 65%, псев-
дополифазных - 20%, полифазия - 85%.
Отмечается активная денервация в мышце с недостаточной реин-
нервацией. Признаки дистрофии мышц. Больше данных за активное ак-
сональное поражение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки аксональной моторной полиневропатии,
более' выраженной в в/кон. Вторичные дистрофические изменения в
мышцах, более характерные для аксонального поражения."
Объем исследования достаточно большой, но необходимый для ве-
рификации степени и распространенности поражения. Исследованы все
длинные нервы конечностей. В мышцах отмечается достоверное сниже-
ние амплитуды М-ответа разной степени выраженности. Дополнительно,
для исключения миастенического синдрома, проведено исследование
декремента при ритмической стимуляции. Нарушения нервно-
мышечной передачи не выявлено.
С учетом данных, полученных по F-волне (снижение или нормаль-
ная амплитуда, большое количество блоков и повторных волн), проведе-
на игольчатая ЭМГ для оценки характера поражения мышц. На основа-
нии комплексного анализа полученных ЭМГ-данных и клинической
картины заболевания был установлен диагноз вторичной винкристино-
вой полиневропатии. Больной было отменено лечение цитостатиками,
проведена витаминотерапия (в том числе препаратами тиоктовой кисло-
ты). Состояние значительно улучшилось.
Пациент С.Е., 49 лет. Направлен на исследование с диагнозом по-
линевропатии. При осмотре отмечаются выраженные гипотрофии кис-
тей, сила мышц кистей 2 балла, грубый парез стоп. Ахилловы и карпора-
диальные рефлексы отсутствуют. Умеренная гипестезия на ногах в виде
чулок. В анамнезе: заболевание развивалось постепенно с детства. Прове-
дено ЭМГ-обследование:
193
"Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, Abductor halhicis, Tibialis, 14 L5 SI
М-ответ не получен.
Ik: s, Extensor digitoruin brevis, Peroneus, 14 15 SI
М-ответ не noj гучен.
Ik: d, Abductor halhicis, Tibialis, 14 L5 SI
М-ответ не получен.
Ik: s, Abductor halhicis, Tibialis, 14 L5 SI
М-ответ не получен.
Ik: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C,8 Tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.314 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.86 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 7.53 м/с. Норма скорости
50-70 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor digiti minimi, Ulnaris, CS T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.542 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.75 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 11.2 м/с. Норма скорости
50-70 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
М-ответ не получен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки грубой аксонально-демиелинизируюгцей
дистаз гы гой пог гиневропатии."
Получить М-ответ и исследовать СРВм удалось только по локтевому
нерву. Скорость была резко снижена. С учетом ЭМГ-показателей, клини-
ческих данных, анамнеза предположена наследственная природа заболе-
вания. Дополнительно исследованы родственники пациента.
Пациент С.Д., 20 лет, сын. Отмечает небольшую слабость в ногах.
Клинически отсутствие ахилловых рефлексов, гипестезий нет.
" Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, cb-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 1.97 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.95 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 14.8 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 7.77 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 1,99 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 4.22 мс (норма 1.75 мс). Ско-
194
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 15.9 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 9.11 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
М-ответ не получен.
Ik: d, Abductor hallucis, Tibialis, 14 1,5 SI
Амплитуда М-ответа 0.0473 мВ (норма 3-10 мВ). Терминальная ла-
тентность 20.2 мс. С подколенной ямки М-ответ не получен.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Сенсорный ответ не получен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки грубой мотосенсорной полиневропатии."
Отмечается похожая картина заболевания в веще преобладания
снижения СРВм над снижением М-ответа.
Пациентка С.А., дочь. Отмечает слабость только в ногах. Небольшие
гипестезии в ногах по типу носков.
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.797 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 5 мс (норма 1.75 мс). Скорость
на отрезке запястье-локтевой сгиб 12.9 м/с. Скорость на отрезке локтевой
сгиб-нижняя треть плеча 11.8 м/с. Норма скорости 50-70 м/с. Динамика
амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.702 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 5.51 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 12.9 м/ с. Норма скорости
50-70 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Сенсорный ответ не получен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки грубой мотосенсорной полиневропатии."
Поражение повторяется в первом поколении, не связано с полом.
Выставлен диагноз наследственной мотосенсорной невропатии,
I тип.
Большое значение ЭМГ имеет при диагностике острого поражения
периферических нервов. К такой патологии можно отнести острые де-
миелинизирующие поражения периферических нервов и корешков.
195
Пациент К., 26 лет. Заболел остро. В течение 2-х недель на фоне бо-
левого синдрома развилась слабость в ногах. Далее, в течение недели
появилась выраженная слабость в руках. При осмотре отмечается глубо-
кий парез в ногах, в руках умеренный парез, преимущественно в дис-
тальных отделах. Кашлевой толчок сохранен, но ослаблен. Бульбарных
нарушений нет. Сухожильные рефлексы не вызываются. При проведе-
нии ЭМГ-исследования:
"Стимуляционная миография. GPB моторная
1 к: d, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
1к: s, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
1к: d, Abductor hallucis, Tibialis, 14 L5 SI
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
1к: s, Abductor hallucis, Tibialis, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.135 мВ
(грубое снижение) (норма 3-10 мВ). Резидуальная латентность 8.91 мс
(норма 2 мс). Скорость на отрезке предплюсна-подколенная ямка 8.11 м/с
(резко снижена). Норма скорости 40-60 м/с. Динамика амплитуды и ско-
рости по сегментам сохранена.
1к: s, Tibialis anterior, Peroneus, L4 L5 si
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.0549 мВ.
Резидуальная латентность 17.5 мс. Скорость на отрезке гол. малоберц.
кости-подколенная ямка 18 м/с. Динамика амплитуды и скорости по
сегментам сохранена.
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 0.946 мВ
(резко снижена), (норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 1.94 мс
(норма 1.75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 9 м/с (резко
снижена). Норма скорости 50-70 м/с. Отмечается резкое снижение ам-
плитуды М-ответа (на 86%) при стимуляции на уровне локтевого сгиба.
По F-волне: минимальная скорость 21.5 м/с, максимальная 37.2 м/с,
средняя 26.9 м/ с, тахеодисперсия 15.7 м/с. Амплитуда F-волны снижена,
средняя амплитуда 90.3 мкВ. Соотношение с М-ответом по амплитуде:
максимальное 17%, среднее 7.34%. Повторных волн нет. Полифазии нет,
блоки 57.1%, гигантских волн нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки грубой дистальной демиелинизирую-
щей ПНП с вторичной аксонопатией, более выраженной в нижних ко-
нечностях."
196
При ЭМГ-исследовации у пациента выявлено демиелинизирующее
поражение периферических нервов. Поражение аксонов двигательных
нервов является вторичным. Это определяется грубым снижением СРВм
на руках, которое преобладает над снижением амплитуды М-ответа.
Классической для ЭМГ является диагностика нарушения нервно-
мышечной передачи.
Пациентка Д., 16 лет. Обратилась к врачу с жалобами на приступо-
образно возникающую слабость в конечностях при выполнении физиче-
ской работы. Слабость развивалась внезапно, без видимой причины, ча-
ще при выполнении физической нагрузки. Впервые ощутила слабость,
когда побежала на автобус. Вдруг упала и в течение 5 минут не могла
двигать ногами. После этого сила восстановилась полностью. Утомляемо-
сти не отмечает. При осмотре сила мышц в руках до 4-х баллов, в ногах
сила сохранена. Направлена на обследование с диагнозом пароксизмаль-
ной миоплегии.
Проведено ЭМГ-исС'юдование:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 71
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 10.1 мВ
(норма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 1.75 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 60.2 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-подмышечная впадина 59.7 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 6.19 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.29 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 61.2 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-подмышечная впадина 61.7 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Ритмическая стимуляция. Сериями импульсов
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-tl
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 9.77 мВ, декремент по амплитуде 4.06%, по площади 15.3%.
1к: d, Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 10 мВ, декремент по амплитуде 14.1%, по площади 14.5%.
Ритмическая стимуляция с тетанической пробой.
- Прететаническая серия: амплитуда первого ответа 9.99 мВ, декре-
мент по амплитуде 14.4%, по площади 19.2%.
197
- Тетанизации: амплитуда первого ответа 10.1 мВ, декремент по ам-
плитуде 73.4%, по площади 84.6%.
- Ранняя посттетаническая серия (1 с после окончания тетанизации):
амплитуда первого ответа 8.03 мВ, декремент по амплитуде 3.19%, по
площади 1.34%.
- Поздняя посттетаническая серия (2 мин 20 с после тетанизации):
амплитуда первого ответа 9.6 мВ, декремент по амплитуде 28.2%, по пло-
щади 26.3%.
Отмечается посттетаническое облегчение с практически полным ис-
чезновением декремента. На 2-й мин - четкое посттетаническое истоще-
ние с увеличением декремента относительно исходного уровня с 14.4%
до 28.2% (рис. 1).
Рис. 1.2- прететаническая серия, 3 - тетанизация,
4 - ранняя постетаническая серия.
1к: s, Deltoideus, Axillaris, С5 С6
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 9.02 мВ, декремент по амплитуде 50.3%, по площади 52-4%.
Прозериповая проба (п/к введение прозерина 1 мл).
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 8.34 мВ, декремент по амплитуде 23.5%, по площади 26.9%.
Отмечается четкая положительная реакция с неполной компенсаци-
ей на введение АХЭ препаратов (рис. 2).
До введения прозерина.
Рис. 2. Неполная компенсация на введение АХЭ препарата.
Через 30 мин после введения 1 мл
прозерина.
198
Ik: s, Digastricus (v.ant.), Trigeminus, Nucl.motor.n.trigemini
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
та 3.89 мВ, декремент по амплитуде 29.6%, по площади 25.5%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки нарушения нервно-мышечной передачи
миастенического типа. Положительная реакция на АХЭ препараты с не-
достаточной компенсацией.
Преобладание поражения в проксимальных отделах верхних конеч-
ностей, мышцах бульбарной группы."
При обследовании выявлено нарушение нервно-мышечной переда-
чи миастенического типа. Для наглядности представлены изображения
кривых, полученных при исследовании, подтверждающих характер на-
рушений. В результате исследования выставлен диагноз миастении. На-
чато лечение. На данном примере видно, как ЭМГ позволяет верифици-
ровать наличие поражения нервно-мышечного аппарата.
Наряду с оценкой состояния периферических нервов ЭМГ позволяет
оценивать состояние корешков при вертеброгенных поражениях. Наибо-
лее ярко это можно проследить на примере радикулопатии при пояс-
ничном остеохондрозе.
Пациент К., 55 лет. Направлен на обследование с диагнозом: подоз-
рение на радикулопатию L5-S1 справа. Парез правой стопы. Состояние
после удаления правосторонней фораменальной грыжи. Клинически
отмечается парез правой стопы, преимущественно тыльных сгибателей.
Гипестезия по корешковому типу в зоне L5-S1. Выпадение правого ахил-
лова рефлекса.
Проведено ЭМГ-обследование:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
При дистальной и проксимальной стимуляции М-ответ не получен.
1к: s, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.98 мВ
(норма 3-5 мВ). Резидуальная латентность 2.1 мс (норма 2 мс). Скорость на
отрезке предплюсна-гол. малоберц. кости 51.4 м/с. Скорость на отрезке
гол. малоберц. кости-подколенная ямка 48.7 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Abductor halhicis, Tibialis, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 11.9 мВ
(норма 3-10 мВ). Резидуальная латентность 2.96 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предплюсна-подколенная ямка 45.1 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
199
По F-волне: минимальная скорость 46.3 м/с, максимальная 50 м/с,
средняя 48.6 м/с, тахеодисперсия 3.66 м/с. Амплитуда F-волны в преде-
лах нормы, средняя амплитуда 298 мкВ. Соотношение с М-ответом по
амплитуде: максимальное 4.07%, среднее 1.75%. Повторных волн нет. По-
лифазии нет, блоков нет, гигантских волн нет.
Тк: s, Abductor halhicis, Tibialis, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 10.2 мВ
(норма 3-10 мВ). Резидуальная латентность 2.69 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предплюсна-подколенная ямка 48.1 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
По F-волне: минимальная скорость 48 м/с, максимальная 51.9 м/с,
средняя 50.1 м/ с, тахеодисперсия 3.85 м/ с. Амплитуда F-волны в преде-
лах нормы, средняя амплитуда 243 мкВ. Соотношение с М-ответом по
амплитуде: максимальное 4.2%, среднее 1.55%. Повторных волн нет. По-
лифагии нет, блоков нет, гигантских волн нет.
Стимуляционная миография. СРВ сенсорная
1к: d, n.Suralis, S1-S2
Амплитуда сенсорного ответа 16 мкВ. Скорость распространения
возбуждения 52.9 м/с (норма скорости 50-70 м/с).
1к: s, n.Suralis, S1-S2
Амплитуда сенсорного ответа 12.5 мкВ. Скорость распространения
возбуждения 49.6 м/с (норма скорости 50-70 м/с).
Стимуляционная миография. Н-рефлекс
1к: s, Gastrocnemius, Tibialis, S1-S2
Шаг стимула 1 мА. Порог возникновения М-ответа 11 мА, порог
Н-рефлекса 8 мА. Амплитуда максимального Н-рефлекса 10.7 мВ при
силе стимула 12 мА. Амплитуда максимального М-ответа 19.1 мВ. Соот-
ношение Н/М 56.2%. Латентность максимального Н-рефлекса 29.1 мс.
Среднее приращение Н-рефлекса 2.63 мВ/мА. Скорость распростране-
ния возбуждения по сенсорным волокнам в проксимальных отделах нер-
ва 57.2 м/с.
По F-волне СРВм проке. = 57.3 м/с.
1к: d, Gastrocnemius, Tibialis, S1-S2
Шаг стимула 1 мА. Порог возникновения М-ответа 11 мА. Амплиту-
да максимального М-ответа 9.49 мВ. Н-рефлекс не получен.
По F-волне СРВм проке. = 43.8 м/с.
Относительное снижение скорости по двигательным волокнам в
проксимальных отделах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки корешкового поражения на уровне L5-S1
справа с нарушением функции малоберцового нерва. Выпадение Н-реф-
200
лекса справа на фоне поражения преимущественно задних корешков
спинного мозга."
В данном примере выпадение ахиллова рефлекса обусловлено пре-
имущественно поражением задних корешков, тогда как выпадение функ-
ции малоберцового нерва определяется поражением передних корешков.
При первично-мышечном поражении ЭМГ позволяет определить
характер поражения мышцы, определить остроту патологического про-
цесса.
Пациентка А., 16 лет. Направлена на обследование с диагнозом:
миопатия, лопаточно-перонеальная форма. При осмотре отмечались
слабость преимущественно в проксимальных отделах конечностей (до 3-х
баллов), небольшой степаж при ходьбе, значительное снижение ахилло-
вых рефлексов. Перед исследователем ставился вопрос о подтверждении
первично-мышечного характера поражения.
Проведено ЭМГ-обследование:
"Стимуляционная миография. СРВ моторная
1к: d, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 5.43 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.44 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 55.8 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 73.3 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Abductor pollicis brevis, Medianus, сб-tl
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 7.92 мВ
(норма 3.5-8 мВ). Резидуальная латентность 2.22 мс (норма 1.75 мс). Ско-
рость на отрезке запястье-локтевой сгиб 52.3 м/с. Скорость на отрезке
локтевой сгиб-нижняя треть плеча 67.9 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: d, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.68 мВ
(норма 3-5 мВ). Резидуальная латентность 2.7 мс (норма 2 мс). Скорость на
отрезке предплюсна-гол. малоберц. кости 52.1 м/с. Скорость на отрезке
гол. малоберц. кости-подколенная ямка 57.9 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
1к: s, Extensor digitorum brevis, Peroneus, 14 L5 SI
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 3.3 мВ
(норма 3-5 мВ). Резидуальная латентность 2.86 мс (норма 2 мс). Скорость
на отрезке предплюсна-гол. малоберц. кости 48 м/с. Скорость на отрезке
ЭЭГ, э*°'
>А*ейро^°
ereToTec^e^v
<fc/e сти’
Электр0^
клеров1
Компания "НейроСофт":
10 пот мы работаем для Вас
Медицинские диагностические и лечебные системы
Комплект поставки “Нейро-МС”:
© Блок магнитного стимулятора Режимы работы:
©Индуктор кольцевой МИ-150 © автономный однократный
© Индуктор “бабочка” МИ-Б-100 ©автономный периодический
© Индуктор кольцевой малый МИ-100 с заданной частотой
© Кабель связи с внешним
устройством
© Инструкция по эксплуатации
© Паспорт
© управление от внешнего
устройства
Для синхронизации работы
с регистрирующей аппаратурой
имеются входной сигнал
“Старт”(в том числе от
токовых сти-
। , муляторов
электро-
нейромио- я
графов)
и выходной
сигнал
"Синхронизация”.
Технические характеристики “Нейро-МС":
Диапазон регулирования амплитуды
импульсов магнитной индукции..................................... .0.3 - 2 Тл
Длительность импульсов............................ ..................250 мкс
Частота следования импульсов
при максимальной магнитной индукции.......................5 hi
Диапазон задания частоты следования импульсов.......... 0,1 - 30 Гц
Диапазон задания времени работы
в режиме периодической стимуляции.....
Напряжение питания...................
Потребляемая мощность.................
Габаритные размеры блока..............
Габаритные размеры изделия в упаковке.
Масса, не более......................
Класс защиты..........................
В стоимость приборов, выпускаемых компанией
“НейроСофт", входят гарантийное обслуживание
в течение двух лет, обучение специалистов и поставка
новых версий программного обеспечения
0,5 - 10 мин
............. 220 В ± 10%.
50 или 60 Гц
,.лФ4;,В00Вт
...............400x320x180 мм
...............440x4(50x250 мм
.................. • «л.». » ,Х5
« « • * «.«.• Г.»» м * х'лМ ««-кки.» I, тип В.^
Иваново, ул Парижской Коммуны,1Я
153000 Иваново, Главпочтамт, а/я l(jfl
(0932) 41-30-15, 41-15-00. 30-40-ОШ
com@neurosoft.ru www.neurosoft.ruB
201
гол. малоберц. кости-подколенная ямка 50.7 м/с. Норма скорости
40-60 м/с. Динамика амплитуды и скорости по сегментам сохранена.
Игольчатая миография
1к: d, Tibialis anterior, Perotieus, L4 L5 si
Активность введения в норме. Спонтанная активность: потенциалы
фибрилляций -13.
Средняя длительность 20 ПДЕ 7.25 мс (норма 9.7 мс, -25.2%), мини-
мальная 5.29 мс, максимальная 10.3 мс. По гистограммам - II ЭМГ-стадия
ДРП.
Средняя амплитуда ПДЕ 648 мкВ (норма 350-600 мкВ), максимальная
1687 мкВ при длительности 7.67 мс, минимальная 252 мкВ при длительно-
сти 6.48 мс.
Потенциалов амплитудой более 1 мВ -10%, полифазных - нет, псев-
дополифазных - 30%, полифазия - 30%.
1 к: s, Vastus lateralis, Femoralis, L2-L4
Активность введения в норме. Спонтанная активность: потенциалы
фибрилляций - 14; позитивные острые волны - 2.
Средняя длительность 20 ПДЕ 6.76 мс (норма 9.8 мс, -31.1%), мини-
мальная 5.08 мс, максимальная 10 мс. По гистограммам - II ЭМГ-стадия
ДРП (Приложение 2).
Средняя амплитуда ПДЕ 501 мкВ (норма 350-600 мкВ), максимальная
892 мкВ при длительности 5.94 мс, минимальная 317 мкВ при длительно-
сти 6.16 мс.
Потенциалов амплитудой более 1 мВ - нет, полифазных - 10%, псев-
дополифазных - 35%, полифазия - 45%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ; В мышцах н/конечностей выявляются признаки
слабо прогрессирующего первично-мышечного поражения с преоблада-
нием в проксимальных отделах.
Данных за поражение длинных нервов конечностей не получено."
В протоколе обследования отмечено, что кроме игольчатой ЭМГ до-
полнительно осуществлено исследование длинных нервов нижних ко-
нечностей. Это позволило исключить невральное поражение. Игольчатая
ЭМГ проведена в двух мышцах: дистальной и проксимальной, на разных
конечностях. Это позволяет определить распространенность поражения
и выраженность его в разных отделах конечностей.
Из представленных примеров видно, что ЭМГ - достаточно сложная
и емкая методика. Составление заключения и протоколирование резуль-
татов является одним из приемов, который позволяет облегчить анализ
тайных. Практика показывает, что большой объем цифр лучше воспри-
нимается в текстовом виде. При этом в текст выносятся только ключевые
202
моменты обследования. В случае необходимости раскрыть дополнитель-
ные данные прилагаются таблицы или нативные кривые. В разделе пред-
ставлены примеры заключений, которые получает врач в качестве ре-
зультата ЭМГ-обследования. Конечно, первоначально врачи-неврологи
обращали внимание только на последние строки заключения. Но по мере
накопления опыта общения с электромиографистом начинается подроб-
ное изучение всех полученных данных. Это позволяет врачу лучше .ори-
ентироваться при анализе патологического процесса.
203
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
КОРОТКИЕ НЕРВЫ.
НОРМЫ ЛАТЕНЦИИ М-ОТВЕТА ПРИ ИХ СТИМУЛЯЦИИ
К коротким нервам и ветвям в ЭМГ относятся те нервы, которые
нельзя стимулировать в /двух и более точках для определения моторной
скорости. Топически можно выделить пять групп таких нервов:
1. Нервы лица.
2. Короткие ветви плечевого сплетения
3. Нервы туловища.
4. Нервы руки.
5. Нервы ноги.
При изучении проведения возбуждения по коротким нервам невоз-
можно рассчитать скорость, поэтому основными методическими прие-
мами для установления нормы являются: строго фиксированное рас-
стояние от стимулирующего электрода до отводящего, строго симмет-
ричное расположение электродов при определении латенции на другой
стороне. Более точные данные получают при использовании игольчатого
отводящего электрода.
Нервы лица
Наиболее часто изучаются ветви лицевого нерва, который иннерви-
рует мимическую мускулатуру. При этом можно определять время рас-
пространения возбуждения по разным ветвям соответственно основным
группам мышц. По данным Б.М. Гехта, за верхнюю границу нормы при-
нимается латентность 3.5-4 мс. Нижняя граница нормы амплитуды
М-ответа 1 мВ.
В атласе Joel A. DeLisa норма латентности указывается в зависимости
от возраста (78 обследований).
Возраст Средняя лат., мс Пределы латенции, мс
от 0 до 1 мес. 10.1 6.4-12.0
от 1 мес. до 1 г. 7.0 5.0-10.0
1-2г. 5.1 3.6 - 6.3
2-Зг. 3.9 3.8-4.5
3-4 г. 3.7 3.4-4.0
4-5 л. 4.1 3.5-5.1
5 - 7 л. 3.9 3.2-5.0
7-16 л. 4.0 3.0 - 5.0
204
У взрослых, по Waylonis and Johnson, была установлена средняя ве-
личина латентности 3.4±0.8 мс, что близко к данным Б.М. Гехта.
Короткие ветви плечевого сплетения
N. suprascapularis. Методически при его стимуляции определяют
латенцию М-ответа двух мышц: надостной и подостной. Большое значе-
ние имеет расстояние от точки стимуляции (т. Эрба) до активного отво-
дящего электрода.
По данным X. Коуэн, Дж. Брумлик.
Расстояние, мм Латентность, мс
т. Эрба - надостная мышца 80-90 100-110 2.53-2.67 2.63 - 2.77
т. Эрба - подостная мышца 130 -150 160 -180 3.31 - 3.49 3.27-3.53
По данным атласа Joel A. DeLisa, при расстоянии от 7.4 до 13.8 см ла-
тентность М-ответа надостной мышцы в норме составила 2.7L0.5 мс, пре-
делы латенции - 1.7-3.7 мс (62 пациента).
При расстоянии от 15.0 до 19.5 см латентность М-ответа подостной
мышцы составила 3.3±0.5 мс, пределы латентности - от 2.4 до 4.2 мс.
Измерение расстояния проводится по прямой, соединяющей две
точки. Лучше использовать акушерский циркуль или штангенциркуль.
N. axillaris.
По данным X. Коуэн, Дж. Брумлик.
Расстояние, мм Латентность, мс
т. Эрба - дельтовидная мышца 150-170 180 -190 4.19-4.14 4.23-4.48
По данным Joel A. DeLisa, при расстоянии от 14.8 до 26.5 см латент-
ность составила в среднем 3.9±0.5 мс, пределы латенции в норме - 2.8-5.0
мс. Минимально допустимая амплитуда М-ответа 3.5 мВ.
Измерение расстояния проводится по прямой линии, через переднюю
часть дельтовидной мышцы. Плечо приведено к туловищу (см. стр. 220).
205
N. musculocutaneus.
По данным X. Коуэн, Дж. Брумлик.
Расстояние, мм Латентность, мс
т. Эрба - m. biceps brachii 190-220 230-260 270 - 290 4.46-4.74 4.55-4.85 4.87-5.13
По данным Joel A. DeLisa, при расстоянии от 23.5 до 41.5 см латент-
ность в среднем составила 4.5±0.6 мс, пределы латенции в норме -
3.3-5.7 мс.
Измерение расстояния проводится по прямой линии. Плечо приве-
дено к туловищу, рука в положении супинации (см. стр. 221).
Нервы туловища
N. thoracicus longus. При соблюдении методики наложения электро-
дов (см. атлас Joel A. DeLisa) при расстоянии 170-230 мм средняя латент-
ность в норме составила 3.9±0.6 мс (25 пациентов).
N. phrenicus. По Joel A. DeLisa, средняя латентность составила 7.7±
0.8 мс, амплитуда в норме отмечалась 160-500 мкВ.
N. accessorius. Определяется латентность при отведении М-ответа от
трапециевидной мышцы. По данным атласа Joel A. DeLisa, в норме ла-
тентность-составила 1.8-3.0 мс, расстояние от места стимуляции до актив-
ного электрода - 5-8.5 см.
Нервы ноги
N.femoralis. Определенное значение имеет наложение электродов.
При стимуляции ниже паховой связки расстояние от стимулирующе-
го электрода до активного сначала устанавливается равным 14 см, затем
30 см, референтный электрод накладывается на надколенник (Gassel,
1963). При расстоянии 13-15 см (14 см) латентность в норме составляет
3.7+0.1 мс. При расстоянии 29-31 см (30 см) норма латенции - 6.0±0.15 мс.
Скорость рассчитывается, исходя из разности латентностей и разности
расстояний до отводящего электрода, в норме она 70 м/с (отведение вы-
полняется игольчатыми электродами).
206
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
НОРМАТИВНЫЕ ТАБЛИЦЫ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ
F-ВОЛН ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(Николаев С.Г., 2001, 66 наблюдений, 443 нерва)
Срединный нерв
Параметр Ср.±станд. отклоне- ние Диапазон значений ± 1.5 ст. откл. Макс, разность пр. и лев. сторон (±2 ст. откл.) Макс. откл. параметра при повтор- ных измере- ниях
Минимальная латентность (мс) 25.6+2.19 23.95*28.9 3.6 2.39
Максимальная латентность (мс) 29.6+2.65 25.6*33.5 4.2 3.15
Средняя латентность (мс) 27.2+2.31 23.7*30.7 3.2 2.14
Хронодисперсия — (мс) 4.1+1.13 2.4*5.8 2.98 2.84
Минимальная скорость (м/с) 52.3±3.73 46.7*57.3 7.6 5.98
Максимальная скорость (м/с) 62.2+3.64 56.74*67.66 7.2 4.66
Средняя скорость (м/с) 57.9+3.47 52.7*63.1 6.6 4.35
Тахеодисперсия (м/с) 9.8+1.75 7.17*12.4 4.5 4.15
Средняя амплитуда (мкВ) 270.7+106 116*445 243.7 193.03
Fcp./M ампли- тудное соотноше- ние (%) 2.2+0.95 0.8*3.6 2.1 1.79
Рмакс./М ампли- тудное соотноше- ние(%) 6.1+2.95 1.64*10.5 7.8 6.23
207
Локтевой нерв
Параметр Ср.±станд. отклоне- ние Диапазон значений 1 1.5 ст. откл. Макс, разность пр. и лев. сторон (±2 ст. откл.) Макс. откл. параметра при повтор- ных измере- ниях
Минимальная латентность (мс) 26.312.31 22.8+29.8 2.9 1.85
Максимальная латентность (мс) 30.312.73 28.9+34.4 3.7 2.75
Средняя латентность (мс) 28.112.51 24.3+31.9 2.9 1.88
Хрон одисперсия (мс) 4.0Ю.92 2.62+5.38 2.5 2.43
Минимальная скорость (м/с) 49.9±3.4 46.5+55 5.9 4.65
Максимальная скорость (м/с) 58.9+3.46 53.7+64.1 5.1 4.79
Средняя скорость (м/с) 54.513.37 49.4-59.5 4.6 3.92
Тахеодисперсия (м/с) 8.911.71 6.3-11.5 5.2 4.61
Средняя амплитуда (мкВ) 289.61110 116 + 445 240.4 149.99
Fcp./M ампли- тудное соотноше- ние (%) 1.710.71 0.6+2.8 1.5 0.71
Тмакс./М ампли- тудное соотноше- ние (%) 3.911.75 1.3+6.5 4.2 2.52
208
Нормированные значения феноменов F-волн
Срединным нерв
Параметр Минимальное значение 95-я персентиль Максимальное значение
Блоки F-волн (%) 0 40 50
11овторные волны (%) 0 1.5 (до 20) 26.5
1Г игантские" волны (гит.)2 0 3 6 —
Локтевой нерв
Параметр Минимальное значение 95-я персентиль Максимальное значение
Блоки F-волн (%) 0 23 50
Повторное волны (%) 0 15 (до 20) 22.5
Гигантские"вол- _ НЫ (шт.) 0 2 4
Примечание:
1 В норме сумма блоков F-волн и повторных волн не должна пре-
вышать количество нормальных реализации.
2 При нормировании "гигантских" волн необходимо учитывать
среднюю амплитуду F-волны:
Среднее число "гигантских" волн в зависимости от средней амплитуды
Нерв Средняя амплитуда
менее! 16 мкВ 116-445 Более 445 мкВ
Срединный 0 3 До 6
Локтевой 0 2 До 8
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ.
ПАРАМЕТРЫ РЕГИСТРАЦИИ И НОРМАТИВЫ
Параметры регистрации ССВП при стимуляции
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Параметр Характеристика
Стимул Электрический импульс прямоугольной формы
Интенсивность Выше порога М-ответа
Длительность 0.2 - 0.3 мс
Полярность '+/-”
Точки наложения электродов Erb's-Erb's; Cerv VII-Fpz; C4-Fpz; C3-Fpz
Импеданс До 1 кОм
Эпоха анализа 50-60 мс
Чувствительность усилителя 10 мкВ
Низкочастотный фильтр 10 Гц
Высокочастотный фильтр 2000-3000 Гц
Число усреднений 500-1000
Основные компоненты: - т. Эрба - Шейный отдел - Скальп N9 Nil, N13 Р18, N20, Р23, N45
Основные интервалы N10-N13, N13-N20
210
Параметры основных компонентов ССВП при стимуляции срединного
нерва у лиц 24-40 лет (рост 160-180 см) при стимуляции n. medianus
(статистическая норма)
Латентность (мс) Амплитуда (мкВ) Макс, различие справа и слева
Лат. (мс) Ампл. (%)
NIC 9.6±0.7 5.412.5 0.5 50
N13 13.210.8 2.911.3 0.6 46
N20 18.911.0 2.811.6 0.9 50
Основные интервалы ССВП при стимуляции верхних конечностей
(n. medianus)
Интервал (мс) Макс, различие справа и слева
N10-N13 3.5Ю.4 0.8
N13-N20 5.810.5 0.5
N10-N20 9.210.5 0.5
Зависимость латентности компонента N20 от роста и возраста
(Dorfman, Bosley, 1979; Verroust et al., 1990) (n. medianus)
Рост Возраст
18-40 лет 40-60 лет 60-80 лет
145-155 17.5 18.1 18.6
155-165 18.2 18.8 19.4
165-175 19.0 19.6 20.1
175-185 19.8 20.3 20.9
185-195 20.6 21.1 21.9
211
Параметры регистрации ССВП при стимуляции
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Параметр Характеристика
Стимул Электрический импульс прямоугольной формы
Интенсивность Выше порога М-ответа
Длительность 0.2 - 0.3 мс
Полярность
очки наложения электродов LIII-R, Cerv VII (Vi)-Fpz, C4-Fpz, C3-Fpz
Импеданс До 1 кОм
Эпоха анализа 80-100 мс
1 \ нствительность усилителя 10 мкВ
11изкочастотный фильтр 10 Гц
высокочастотный фильтр 2000-3000 Гц
Число усреднений 700-1500
i Х новные компоненты: 1 1оясничный отдел 111ейный отдел < кальп N22, N30, Р38, N46
Основные интервалы N22-N30, N30-P38, N22-P38
11.<раметры основных компонентов ССВП при стимуляции большебер-
..Чи о нерва у лиц 24-40 лет (рост 160-180 см) при стимуляции n. tibialis
(статистическая норма) (Baran Е.М., Daube J.R., 1984)
Компонент Латентность (мс) Амплитуда (мкВ)
N22 22.112.2 (18-28) 1.1105
N30 29.812.8 (24-37) 0.810.3
Р38 38.313.3 (32-46) 2.411.5
N46 46.4±3.2 (39-54) 2.311.3
212
Основные интервалы ССВП прг< стимуляции нижних конечностей
(n tib,alls)
(мс) Интервал
N10-N13 7,65^Л^ 5.5-11.0
N13-N20 з 36 5.0-12
N10-N20 16.1^1^ 12.2-21.1
213
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ТАБЛИЦЫ Д.1 И Т Е. 1 Ь Н U u Т И ПДЕ Б НОГ41- Таблица 1. Мышцы лица р X □ О co i© co о T—< CO L© ОС о mH mH mH Cl 25 О L© О l© о co CO ^F I© l© O l© O 1© о I© 40 40 Гх tx 00
ч О о Г: z et Lin- gualis id id Cl CO Cl 40 40 r< 40 cq н mn rd rd 00 00 1 8.1 cq ci ci co cq ос об od ос cd d d d d d od od od od od od
Temporalis 5.6 6.2 6.7 7.3 7.7 H 40 40 GO 00 00 00 40 00 h. b. iq q co CO 00 00 00 00 co Ch ch cq о o\ od od cd od od об
Ariten., 6 J post. 3.0 3.3 i© oq cq co CO Cl Cl 4.4 I© I© I© L© L© ’d ’d 'd mp l© 40 40 40 40 40 mJH
Cricothv- reoiaeus 3.3 .3.7 CD bx a\ ci cq m- id id id cq Cl cq cq cq co 1© id id id id C© mf mf id id id i© l© id
Vocalis mH C ci c i© oq о ci ci cd Cl co mf- CO co CO d I© I© cd cd cd cd cd 1© 1© 1© 1© 1© L© cd cd rd cd cd cd
Orbicularis 1 3 C angular. 4.9 ч i 5.3 5.5 5.7 04 CD mH Cl id 40 40 40 c 40 c© cq Tt i© 40 40 40 4© 40 l© 40 40 Cx tq oq 40 40 40 40 ЧО 40
у "с С С £ 4.1 4 4 LO tx oq cq mH ci co id id id id ir LO ЧО CO cq O mH id id id 40 40 cq cq L© 40 hx Ch 40 40 40 40 40 40
LT CL P* oculi lat. med. co q (N mH ci ci ci 40 Гх co co ci ci ci ci 0C c oq oq oq cq cq j ci ci ci ci ri Q\ CJ> 04 04 04 04 ci ci ci ci ci ci
Возраст О co I© CO О m- CO l© co о mH rH m-* Cl l© О l© О l© о Cl co co vF xF -i© l© О l© О l© о L© 40 40 Lx hx 00
Таблица 2. Мышцы шеи и плечевого пояса
Возраст Sternocleido- mastoideus Deltoideus Pectoralis major Infraspinatus Rhomboideus Erector spinae Возраст
0 6.5 7.8 6.8 7.6 8.3 7.2 0
3 6.9 8.3 7.2 8.2 8.9 7.8 3
5 7.1 8.6 7.5 8.5 9.2 8.1 5
8 7.5 9.0 7.8 8.9 9.6 8.5 8
10 7.6 9.3 8.0 9.2 9.8 8.7 10
13 7.9 9.6 8.3 9.5 10.2 9.1 13
15 8.1 9.8 8.4 9.6 10.4 9.3 15
18 8.2 10.0 8.6 10.0 10.6 9.5 18
20 8.4 10.2 8.8 10.2 10.8 9.7 20
25 8.7 10.5 9.1 10.5 11.1 10.0 25
30 , 8.9 10.7 9.3 10.9 11.4 10.4 30
35 9.2 11.1 9.6 11.2 11.8 10.7 35
40 9.3 11.3 9.8 11.4 12.0 10.9 40
45 9.4 11.4 9.9 11.6 12.1 11.0 45
50 9.6 11.6 10.0 11.8 12.3 11.2 50
55 9.8 11.8 10.2 12.0 12.5 11.4 55
60 10.0 12.1 10.5 12.3 12.9 11.7 60
65 10.2 12.4 10.7 12.3 13.2 12.1 65
70 10.4 12.6 10.9 12.9 13.4 12.5 70
75 10.6 12.8 11.1 13.1 13.6 12.6 75
80 10.8 13.0 11.3 14.3 13.8 12.7 80
Таблица 3. Мышцы рзки
Возраст Biceps brachii Triceps brachii Flexor digito- rum prof. Exten- sor di- gitorum comm. Brachio- radialis Flexor carpi ulnaris Oppo- nens pollicis Abduc- tor pol- licis brevis Interos. seus dorsalis 1 Abduc- tor digiti minimi Interos- sei. 4 Возраст
0 7.7 8.2 7.4 7.1 7.3 8.1 6.1 6.2 7.2 6.2 7.7 0
3 8.2 8.8 7.9 7.6 7.8 8.7 6.7 6.8 7.7 6.8 8.2 3
5 8.5 9.1 8.2 7.8 8.1 9.0 7.2 7.3 7.9 7.3 8.6 5
8 8.9 9.6 8.5 8.2 8.5 9.5 7.8 7.9 8.3 7.9 9.1 8
10 9.1 9.8 8.7 8.4 8.6 9.7 8.2 8.3 8.7 8.3 9.3 10
13 9.4 10.1 9:0 8.7 8.9 10.0 8.6 8.7 9.0 8.7 9.6 13
15 9.6 10.2 9.1 8.8 9.1 10.3 8.9 9.0 9.2 9.0 9.7 15
18 9.8 10.6 9.4 9.0 9.3 10.5 9.1 9.2 9.4 9.2 10.0 18
20 10.0 10.8 9.6 9.2 9.5 10.7 9.1 9.2 9.6 9.2 10.3 20
25 10.3 11.1 9.9 9.5 9.8^ 11.0 9.1 9.2 9.7 9.2 10.6 25
30 10.6 11.3 10.2 9.8 10.1 11.4 9.2 9.3 9.8 9.3 11.0 30
35 10.9 11.5 10.5 10.0 10.4 11.7 9.2 9.3 9.9 9.3 11.3 35
40 11.1 11.7 10.7 10.2 10.5 11.9 9.2 9.3 10.0 9.3 11.5 40
45 11.2 11.9 10.8 10.3 10.6 12.0 9.3 9.4 10.0 9.4 11.7 45
50 11.4 12.1 11.0 10.5 10.8 12.3 9.3 9.4 10.0 9.4 11.9 50
55 11.6 12.3 11.1 10.7 11.0 12.5 9.3 9.4 10.2 9.4 12.1 55
60 11.9 12.4 11.4 11.0 11.3 12.8 9.4 9.5 10.3 9.5 12.5 60
65 12.2 12.5 11.7 11.2 11.6 13.0 9.4 9.5 10.3 9.5 12.8 65
70 12.4 12.7 11.9 11.4 11.8 13.2 9.4 9.5 10.4 9.5 13.0 70
75 12.6 12.8 12.1 11.6 12.0 13.4 9.4 9.5 10.5 9.5 13.2 75
80 12.8 13.0 12.3 11.8 12.2 13.6 9.4 9.5 12.8 9.5 13.3 80
215
216
а
EJ
S
ч
о
fl
н
Возраст O CO Ш 00 о r4 CG IG СО О чЧ чЧ чЧ (XI Ш О 1П С Ш о (XI СО СО LO Щ о in О LO о LG 0 ЧС [X [X ОС
-anpqv LUI Ilcil- lucis Ш C N чС N N N N С CW LG об об об об СО О СО р LG [X ОС о. оч. ОЧ 04. О'. оч (XI чО 00 о Ch о О О О чЧ т-Ч J—< Т—' т-ч <
Exten- sor di- gitorum brevis СЧ IX О vD IX N ОС CC CC СО Оч (bl 00 об оч Оч IX О (XI -Oh 1П IX ОЧ о о о О О Оч (XI in IX 00 о О чЧ (XI
Soleus IX (X LG lx об об CO оч тг чр 00 О Оч Оч Оч О чч СО 40 ОЧ т—1 (XI rji О О О X-ч гЧ т—< ГЧ V-1 ,-4 X—< чр Оч Ш чр 00 чЧ (XI (XI exj (XI
Gastro- cnemius c j tx с IX N CC CC DC СО О С| р об об оч оч IX О (X1 LO Гх Оч О О О О О ОЧ (XI Ln IX со ср О чЧ чЧ ^-ч чЧ (XI
Pero- longus Ch IX Ср (X 4D X X ОС CC LG о СО о об об об Оч Н LG СО О н СО Оч Оч Ch О О С 10.5 10.7 11.0 11.2 11.4 11.6
Tibialis anterior LG (X LG О Ol lx об 00 Оч Оч 40 IX г—1 ср (X оч С 6 Оч О чр СО ср d r-i Н гН ч G1 ср Го О СО in IX ni ci co co co co
Vastus lateralis Оч tx чЧ CO tx’ об об оч оч 40 00 о (bl Оч ОЧ О О IX ср Ор оо ср ГЧ О гЧ т-Ч т-ч (XI (XI P t\ C (X p p oi ni co co co co
Vastus mecua- lis с^ ^ tx w CG lx об 00 04 Оч чО 00 О (XI оч Оч О О Ю СО Т—< СО чр 6 6 Н W н ч СО чЧ чр op О гч’ rj ni (xi (xi co
Rectus femoris СЧ IX Ср СО LO СО СО Оч Оч Оч СО (X Ю IX о о о о Ch (XI LO ор ср тг 6 н н н ci d чр op O co LO lx (XI r j CO CO CO CO
Biceps femoris С LG ОС G1 тГ об об об ОЧ оч IX ОЧ гч ср оч оч О о чО Оч сч чр со О О Т-Ч Т-Ч Ч-< Т-Ч ср (XI in IX Ch rp ci ci ci ci ci CG
Gluteus maxi- mus (bl СО (bl IX ОЧ об об Оч Оч ОЧ со ш ор о О О О r-i г—’ т—' т—' t—1 t4: ’-j чЧ гЧ (XI СЧ (XI (XI оч О CX| 40 co CN CO co co co co
возраст О (О IG СО О СО щ 00 о <-< ч-< чч (XI in О in О in О (XI со СО ’Т Ш in О in О in о tn чО чО IX lx co
217
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ стимуляционной ЭМГ
Методика исследования моторной проводимости
Рекомендуемые параметры установки оборудования:
Входной диапазон усилителя 60 мВ.
Частотный диапазон от 2 до 10 000 Гц.
Эпоха анализа 50-100 мс.
Частота стимуляции 1 Гц, ток супрамаксимальный (30-50% выше мак-
симального).
п. Medianus. Регистрирующий электрод на m. flexor digitorum super-
lu uilis.
218
и. Ulnaris. Регистрирующий электрод на m. abductor digiti minimi.
и. Ulnaris. Регистрирующий электрод на m. flexor carpi ulnaris.
219
n. Radialis. Регистрирующий электрод в проекции m. extensor
ndicis.
п. Radialis. Регистрирующий электрод в проекции m. brachioradialis.
220
и. Axillaris. Регистрирующий электрод на m. deltoideus.
221
и. Musculocutaneus. Регистрирующий электрод на m. biceps brachii.
222
и. Peroneus . Регистрирующий электрод на m. extensor digitorum bre-
I-IMWWHI1* I!'»
223
и. Tibialis. Регистрирующий электрод на m. Abductor hallucis.
224
225
и. Lingualis (ветвь п. Mandibularis. Отведение с m. digastricus
(v. ant.).
226
и. Tkoracicus longus. Отведение c m. serratus anterior.
227
Методика исследования сенсорной проводимости
Рекомендуемые параметры установки оборудования:
Входной диапазон усилителя 1 .«Б.
Частотный диапазон от 2 до 2 000 Гц.
Эпоха анализа 50 мс.
Частота стимуляции 4 Гц, ток 7-15 мА.
При стимуляции требуется усреднение.
п. Medianus. Антидромная методика.
п. Ulnaris. Антидромная методика.
228
и. Medianus. Ортодромная методика. Стимуляция проводится коль-
цевыми электродами.
п. Medianus. Ортодромная методика. Стимуляция в области запя-
стья.
229
n. Ulnaris. Ортодромная методика. Стимуляция проводится кольце-
। и ми электродами.
230
Ramus Superficialis n. Radialis. Антидромная методика.
231
луча
и. Cutaneus antebrachii lateralis (ветвь n. Musculocunaneus). Анти-
। ч'мная методика.
п. Suralis. Антидромная методика.
232
n. Safenus. Антидромная методика.
233
15-2518
Методика наложения электродов
при исследовании Н-рефлекса
234
АТЛАС ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ
В атласе приведены примеры анализа результатов ЭМГ-обследова-
ния по различным методикам.
Пример 1
На рисунке представлен М-ответ в норме при стимуляции левого
локтевого нерва на разных уровнях. Отмечается четкая повторяемость
М-ответа по форме и амплитуде, что указывает на правильность выпол-
нения методики.
235
Пример очаговой демиелинизации по левому локтевому нерву. От-
и,потея четкая дефигурация М-ответа при стимуляции в более про-
нмальной точке, снижение амплитуды, увеличение длительности.
11 11 мер описания пробы представлен ниже:
"Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2.67 мВ
| 'рма 6-12 мВ). Резидуальная латентность 2.9 мс (норма 1.75 мс). Ско-
и. на отрезке запястье-локтевой сгиб 57.1 м/с. Скорость на отрезке
I и'вой сгиб-нижняя треть плеча 24.3 м/с. Скорость на отрезке нижняя
и. плеча-подмышечная впадина 48.7 м/с. Скорость на отрезке под-
...«очная впадина-точка Эрба 66.7 м/с. Норма скорости 50-70 м/с. От-
1.1СТСЯ снижение М-ответа при стимуляции с уровня локтевого сгиба
амплитуде на 58%, по площади на 42%, увеличение длительности
। нота на 29.8%. Блок проведения 2 ст."
236
Отсутствие М-ответа при полном аксональном перерыве правого
локтевого нерва при дистальной стимуляции. При проксимальной сти-
муляции отмечается инверсия М-ответа за счет вовлечения в возбужде-
ние сохранного срединного нерва.
237
Синдром Руси-Леви, n. Peroneus dextra, отведение с m. Extensor digi-
nim brevis. Отмечается снижение амплитуды М-ответа. Значительное
। шжение СРВм.
СРВ моторная по сегментам
Точки стимуляции Расст. мм Время. мс Скор, м/с
> предплюсна-гол. малоберц. кости 265 16.3 16.2
гол. малоберц. кости-п од коленная ямка 100 7.67 13
предплюсна-подколенная ямка 365 24 15.2
238
Пример 5
Сенсорный ответ по n. Medianus dextra при синдроме Руси-Леви
(антидромная методика). Отмечается значительное снижение амплитуды
сенсорного ответа, снижение СРВс. Виден четкий артефакт смещения
изолинии, связанный с напряжением мышц пациента.
Параметры ответа нерва
Лат. мс Длит, мс Ампл. мкВ Площ. нВ*с Расст. мм Стим. мА
7.67 4.75 1.35 3.64 130 14
СРВ сенсорная по сегментам
N-N Расст. мм Время. мс Скор, м/с
Стим-1 130 7.67 17
~--------——239
Пример 6
10 мВ/500 мкВ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10;
11
12;
13-
14;
15;
16 |
17
18?
19
20
21
22
23;
24;
25;
26;
27;
28,-
29;
30;
31
32
33
34;
35;
36
37
38
39;
40
F-волна в норме при стимуляции правого локтевого нерва. Отмеча-
умеренная вариабельность F-волны. Преобладание двухфазных
m с одним или двумя пиками.
240
241
Пример 8
F-волна при стимуляции правого срединного нерва у пациента с де-
।и хинизирующим поражением. Отмечается снижение амплитуды
1 1 ’ । пета, F-волны. Растянутость F-волны, значительное повышение ла-
|ц| юсти F-волны, появляется большое количество пиков (дефигурация
। > и ня). Цифровые данные приведены ниже.
"Минимальная скорость 16.5 м/с, максимальная 20.8 м/с, средняя
' 1 м/с, хронодисперсия 4.37 м/с. Амплитуда F-волны в пределах нор-
редняя амплитуда 197 мкВ. Соотношение с М-ответом по амплитуде:
" • i шальное 14.1%, среднее 6.29%, Блоков и повторов нет".
242
F-волна при боковом амиотрофическом склерозе (левый локтевой
нерв). Отмечается высокая синхронизация F-волн, высокая амплитуда.
Цифровые данные приведены ниже.
"По F-волне: минимальная скорость 39.5 м/с, максимальная 48.2 м/с,
тахеодисперсия 8.69 м/с. Амплитуда F-волны значительно повышена,
средняя амплитуда 907 мкВ. Соотношение с М-ответом по амплитуде: мак-
симальное 14.6%, среднее 8.63%. Повторные волны: парных волн - 2, трой-
ных волн - 2, волн, повторяющихся 4 раза - 2 при ср. кв. откл. от средней
взвешенной в 1 %. Полифазии нет, блоки 35%, гигантских волн 14".
243
Миастенический тип нарушения нервно-мышечной передачи. Рит-
мическая стимуляция^ частотой 3 Гц при исследовании трехглавой мыш-
цы плеча справа. А - исходные данные; Б - через 30 мин. после введения
прозерина 0.05% 1.5 мл п/к.
Отмечается увеличение М-ответа, снижение декремента (описание
см. ниже).
"s, Triceps brachii, n. Radialis, сб C7 C8 Tl
Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М-отве-
га 10.3 мВ, декремент по амплитуде 55.4%, по площади 58.8%.
Прозериновая проба (30 мин после введения в/м прозерина 1.5 мл и
платифилина 0.5 мл). Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда
базового М-ответа 11.7 мВ, декремент по амплитуде 23.6%, по площади
Ю%. Отмечается повышение амплитуды М-ответа на 13%, снижение дек-
ремента по амплитуде на 57.4%, по площади на 46%."
244
Пример 11
100 мкВ
Спонтанная активность при полной денервации мышцы (3 мес. по-
сле травмы правого срединного нерва с полным анатомическим переры-
вом). Видны частые разнокалиберные положительные острые волны,
единичные фибрилляции.
Пример 12
Частые фибрилляции при травме правого срединного нерва через
2 мес. после травмы с полным анатомическим перерывом нерва.
245
Пример 13
Зарождающиеся ПДЕ при травме левого локтевого нерва (4 мес. no-
te шва нерва).
Пример 14
Спонтанная активность в левой дельтовидной мышце при миопа-
ии. Отмечаются умеренной частоты фибрилляции и положительные
। рые волны.
246
Примеры ПДЕ при миопатии (дельтовидная мышца слева).
Отмечается полифазия с центрацией максимальной амплитуды.
Укорочение и снижение амплитуды ПДЕ. Описание ПДЕ см. ниже.
"Активность введения в норме. Спонтанная активность: потенциа-
лы фибрилляций - 3; позитивные острые волны -1.
Средняя длительность 20 ПДЕ 7.99 мс (норма 11.3 мс, откл. -29.3%),
минимальная 6.37 мс, максимальная 11.4 мс. По гистограммам - П ЭМГ-
стадия ДРП.
Средняя амплитуда ПДЕ 408 мкВ (норма 350-600 мкВ), максималь-
ная 725 мкВ при длительности 6.7 мс, минимальная 212 мкВ при длитель-
ности 9.94 мс.
Потенциалов амплитудой более 1 мВ - нет, полифазных - 20%,
псевдополифазных - 35%, полифазия - 55%.
247
Анализ по Вилиссону. Отмечается смещение "облака" вниз и вправо.
Серым цветом указано нормальное распределение "облака" турно-амп-
штудного анализа.
Пример 15
Спонтанная активность при боковом амиотрофическом склерозе
। in. Abductor pollicis brevis).
248
Пример 16
Примеры ПДЕ при прогрессирующем мотонейрональном пораже-
нии (боковой амиотрофический склероз). Отмечается умеренная поли-
фазия, значительное повышение амплитуды ПДЕ. Наряду с высокоам-
плитудными ПДЕ присутствуют ПДЕ с умеренным повышением ампли-
туды, но с высокой степенью полифазии.
Турно-амплитудный анализ по Вилиссону при мотонейрональном
поражении (боковой амиотрофический склероз). Отмечается смещение
"облака" вверх и влево. Серым цветом обозначена зона нормального рас-
пределения соотношения турно-амплитудного анализа.
249
Пример 17
Изменение ССВП при левостороннем брахиоплексите. Слева отме-
чается значительное снижение амплитуды пика N10 и увеличение ин-
тервала N10-N13 (каналы 1к2, 2к1 - стимуляция левого срединного нерва,
I к2, 2к2 - стимуляция правого срединного нерва).
250
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Alexandrov A.S., Christova L.G., Ishpekova В.А. А-waves in patients with
novel hereditary motor and sensory neuropathy Lom. Acta Physiol Phar-
macol Bulg. - 2001. - 26(l-2):55-8.
2. Barker A.T., Freeston I.L., Jalinous R.z Merton P.A., Morton H.B. Magnetic
stimulation of the human brain / / J. Physiol. -1985. - V.396. - 3 p.
3. Barker A.T., Jalinous R., Freeston I.L. Non-invasive magnetic stimulation
of the human motor cortex / / Lancet. -1985. - V.l. - P.1106-1107.
4. Bergmans J. Physiological observation on single human nerve fibres. I
In: Deswedt J.E. (Ed.) New Developm. in Electromyography f. Clin. Neu-
rophysiol., Basel, Kerger, 1973, v. 2, 89-127.
5. Bischoff C., Stalberg E., Falck B., Puksa L. Significance of А-waves re-
corded in routine motor nerve conduction studies. Electroencephalogr.
Clin. Neurophysiol 1996 Dec;101(6):528-33.
6. Britton T.C., Meyer B.U., Herdmann J., Benecke R. Clinical use of the
magnetic stimulation in the investigation of peripheral conduction time
11 Muscle & Nerve. - 1990. - V.13. - P.396-406.
7. Brooks B.R. El Escorial WorldFederation of Neurologi Criteria for the
diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis / / J. Neurol. Sci. - 124 (Suppl.).
-1994. - P.96-107.
8. Buchtal F., Schmalbruch H. Motor unit of mammalian muscle. - Physiol.
Rev. -1980. - 60. - 1. - P. 90-142.
9. Calleja J., de Pablos C., Garcia A.G. Electrophysiological study during the
initial stage of the Guillain- Barre syndrome. Rev Neurol 2000 Mar 16-
31;30(6): 514-9.
10. Chaudchuri K., Crump S., Al-Sarraj S., Anderson V., Cavanagh J., Leigh P.
The validation of El Escorial criteria for the diagnosis of amyotrophic lat-
eral sclerosis a clinicopathological studi //J. Neurol. Sci. - 1995. - 129. -
P.11-12.
11. Chokoverty S., Sprite J.P.,DiLullo J.,Moody E.J., Maselli R. Magnetic
stimulation of the human peripherial nervous system // Magnetic stimu-
lation in clinical neurophysiology / Chokroverty S. (Ed.) - Butterworths:
Boston. -1990. - P.249-274.
12. Dubovitz V., Brooke M.H. Muscle biopsy: A modem approach. - Saun-
ders. London. -1973. - 475.
13. Eisen A. Cortikal and perierial nerve magnetic stimulation I / Methods in
Clin. Neurophys. -1992. - V.3. - P. 65-84.
251
14. Fernandez H., Ramires В. Muscle fibrillation induced by blockade of
axoplasmic transport in motor nerves. - "Brain research" - 1974. - V. 79. -
P.385-395.
15. Finnerup N.B., Johnsen B., Fuglsang-Frederiksen A., de Carvalho M.,
Fawcett P., Liguori R., Nix W., Schofield I., Vila A. Can medical audit
change electromyographic practice? // Electroencephalogr Clin Neuro-
physiol. - 1998. - 109(6). - P.496-501.
16. Garassus P., Charles N., Maquerre F. Assesment of motor conducction
time using magnetic stimulation of brain, spinal cord and peripherial
nerves /1 Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. -1993. - V. 33. - N. 1. —
P.3-10.
i7. Hess C.W., Mills K.R., Murrai N.M.F. Measument of central motor con-
duction times in multiple sclerosis by magnetic stimulation /1 Lancet. -
1986.-V. 4.-P.355-358.
18. Hugon M. Metodologi of hte Hoffmann reflex in man. In: Desmedt J.E.
(Ed.) New developm. In Electromyogr. a. Clin. Neurophysiol., Basel, Kar-
ger. - 1973. - V. 3. - P.713-729.
19. IFCN standartfor digital recording of clinical EEG / / Electroencephalorg.
and Clin. Neurophys. -1998. -106. - P.259-261.
20. Jates S.K., Brown W.F. Characteristics of the F-response: a single motor
unit study //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatri. -1979. -V. 42. - P.161-170.
21. Joel A.DeLisa, Keith Mackenzie, E.M.Baran. Manual of Nerve Conduction
Velocity and Somatosensory Evoked Potentials. - New York: Raven Press.
-1987.
22. Jusic A., Baraba R., Bogunovic A. H-reflex and F-wave potentials in leg .
and arm muscles 11 Electromyogr. Clin. Neurophysiol. - 1995 Dec. -
35(8). - P.471-478.
23. Kimura J., Yanagisawa H., Yamada T., Mitsudome A . Sasaki H., Kimura
A. Is the F wave elicited in a select group of motoneurons? /1 Mus-
de@Nerve. -1984. - 7(5). - P.392-399.
24. Ludin H.P. Electromyography in practic. - Stuttgart. - 1980. - 174 c.
25. McComas A.J., Fawcett P.R., Campbell M.J., Sica R.E. Electrophysiological
estimation of the number of motor units within a human muscle / /
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1971. - 34(2). - P.121-131.
26. Papathanasiou ES, Zamba E,Papacostas S.S. Radial nerve F-waves: norma-
tive values with surface recording from the extensor indicis muscle //
Clin. Neurophysiol. - 2001. - 112(1). - P.145-152.
27. Pereon Y, Genet R, Guiheneuc P. Facilitation of motor evoked potentials:
timing of Jendrassik maneuver effects / / Muscle&Nerve. - 1995. - V.18. -
P.1427-1432.
252
28. Renshaw В. Influence of discharge of motoneurons upon excitation of
neighboring motoneurons. - J. Neurophysiol. - 1941. -4. -P. 167-183.
29. Robert E., Y. Oester. Nerve impulses and trophic effect: absence of fibril-
lations after prolonged and reversible conduction block. - Arch. Neurol.
(Chic.). - 1970. - V. 22. - P. 57-63.
30. Rowin J, Meriggioli M.N. Electrodiagnostic significance of supramaxi-
mally stimulated A-waves // Muscle@Nerve. - 2000. - 23(7). - P.1117-
1120.
31. Sawney B.B., Kayan A. A study of the F wave from facial muscles. - Elec-
tromyograhpy. -1970. - 10. - P.287-295.
32. Sherrington Ch. S. Proc.Roy. Soc. -1925. - 9713. - P. 519.
33. Shiller H.H., Stalberg E. F-responses studies with signal fibre EMG in
normal subject and spastic patients / / J. Neurol. Neurosurg. Psychiatri. -
1978. - V. 41. - P. 45-53.
34. Spielholz N., G. Sell, J. Goodgold, H. Rusk, S. Greens. Electrophysiological
studies in patients with spinal cord lesions. - "Arch. Phys. Med. " - 1972. -
V.53. - P.558-562.
35. Tassinari C.A., Michelucci R., Forti A. Transcraniai magnetic stimulation
in epileptic pacient: Usefulness and safety 11 Neurology. - 1990. - V.40. -
P.1132-1133.
36. Thomas J.E., Lambert E.N. Ulnar nerve conduction velociti and H-reflex in
infants and children / / J. Appl. Physiol. -1960. - V.15. - P.1-9.
37. Trontelj J.V., A study of the F response by single fibre electromyography.
I In: Desmedt J.E. (Ed.), New Developm. In Electromyogr. And Clin. Neu-
rophysiol. - Basel, Karger. - 1973. - V.3. - P.318-322.
38. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография.
- М.: Медицина, 1986. - 368 с.
39. Гаусманова-Петрусевич И. Мышечные заболевания. - Варшава: Поль-
ское государственное мед. издательство, 1971. - 440 с.
40. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. - Ленин-
град: Наука, 1990. - 230 с.
41. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. - М.: Медицина,
1982. - 350 с.
42. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромио-
графия в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог,
1997. - 370 с.
43. Гехт Б.М., Меркулова Д.Н., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Клиника,
диагностика и лечение демиелинизирующих полиневропатий / /
Неврологический журнал. - М.: Медицина. - 1996. - N 1.
14, Гехт Б.М., Харабадзе Г.Г., Новосадова М.В. Магнитная стимуляция
в диагностике заболеваний центральной и периферической нервной
системы // Журн. невропатол. и психиатр. - 1993. - Т. 93. - N 4. -
С. 1237-1252.
15. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической прак-
тике. - Таганрог: Издательство ТРТу, 1997. - 252 с.
16. Гринштейн А.М. Пути и центры нервной системы. - Москва: Медгиз,
1946. - 237 с.
17. Гусев С.В., Николаев С.Г., Лапшин В.П., Панченко Г.А. "Аспекты
электромиографической диагностики восстановительного лечения
больных со сложными переломами таза". 3 конференция Ассоциации
ортопедов и травматологов РФ. - Уфа, 1998. - С. 68-71.
48. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных бо-
лезней (руководство для врачей). - 2-е изд. - М.: Медицина, 1991.
49. Касаткина Л.Ф. Изменение спонтанной активности мышечных воло-
кон и механизмы формирования нервно-мышечных заболеваний че-
ловека / / Вопросы общего учения о болезни. - Москва, 1976. - С. 162-
165.
50. Касаткина Л.Ф. Особенности течения денервационно-реиннерваци-
онного процесса при различных уровнях поражения перифериче-
ского нейромоторного аппарата: Автореф. дисс...докт. биол. наук. -
М„ 1996.-46 с.
51. Касаткина Л.Ф. Плотность мышечных волокон в двигательных еди-
ницах мышц на разных стадиях развития денервационно-реиннер-
вационного процесса у человека // Патол. физиология и экспери-
мент. терапия. - 1985. - N 1. - С. 42-47.
52. Касаткина Л.Ф. Электромиографический анализ состояния двига-
тельных единиц и мышечных волокон при хронических заболевани-
ях периферического нейромоторного аппарата у человека: Автореф.
канд. дисс. - М., 1980. - 28 с.
53. Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М. Значение электромиографии в оценке со-
стояния двигательных единиц скелетных мышц человека при пора-
жении периферического нейромоторного аппарата // Журн. невро-
патол. и психиатр. -1988. - Т. 88 - N4. - С. 39-44.
54. Коуэн X., Брумлик Дж. Руководство по электромиографии и элек-
тродиагностике. - М.: Медицина, 1975. -192 с.
55. Кроль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдро-
мы. - М.: Медицина, 1966. - 512 с.
16. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.: Медицина, 1996. - 224 с.
254
57. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. - М.: "Но-
лидж", 2000. - 336 с.
58. Никитин С.С. Электромиографический анализ развития денерваци-
онно-реиннервационного процесса при заболеваниях нейромотор-
ного аппарата у человека (клинико-электромиографическое иссле-
дование): Дисс... к.м.н. Москва. - 1983. - 273 с.
59. Николаев С.Г. Автоматизация ЭМГ-заключения в системе "Нейро-
МВП" фирмы "НейроСофт" // Юбилейная научная конференция
с международным участием "Современные подходы к диагностике
и лечению нервных и психических заболеваний". Санкт-Петербург,
2000. - С. 539-540.
60. Николаев С.Г. Автоматизация ЭМГ-заключения в системе "Нейро-
МВП" фирмы "НейроСофт" / / Юбилейная научная конференция
с международным участием "Современные подходы к диагностике
и лечению нервных и психических заболеваний". Санкт-Петербург,
июнь. 2000. - СПБ, 2000. - С. 539-540.
61. Николаев С.Г. Анализ параметров F-волны в оценке функционально-
го состояния нейромоторного аппарата верхних конечностей у лиц
молодого возраста.: Дисс... к-та мед. наук., Владимир. - 2001. -124 с.
62. Николаев С.Г. Использование параметров F-волны для диагностики
функционального состояния мотонейрона / / Владимирский
медицинский вестник. - Владимир. - 1996. - Т. 3-4. - С. 250-256.
63. Николаев С.Г. Компьютерная миография в диагностике нервных за-
болеваний // Владимирский медицинский вестник. - Владимир. -
1996. - Т. 3-4. - С. 392-398.
64. Николаев С.Г. Оптимизация ЭМГ-обследования // Юбилейная на-
учная конференция с международным участием "Современные под-
ходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний".
Санкт-Петербург, июнь. 2000. - СПБ, 2000. - С. 537-538.
65. Николаев С.Г. Случай дифференциальной диагностики различных
форм острого демиелинизирующего процесса / / Владимирский ме-
дицинский вестник. -1996. - Т. 3-4. - С. 256-259.
66. Николаев С.Г., Бабаев М.Б. Повторные волны в анализе F-волны / /
Юбилейная научная конференция с международным участием "Со-
временные подходы к диагностике и лечению нервных и психиче-
ских заболеваний". Санкт-Петербург, июнь. 2000. - СПБ, 2000. -
С. 538-539.
67. Николаев С.Г., Володина Г.М. Блоки и повторные волны в анализе
F-волны / / Актуальные вопросы здоровья населения Центра России.
- Рязань, 2001. - С. 56-59.
255
(>8. Николаев С.Г., Кудрявцев А.А. Случай сочетания миастенического
синдрома Ламберта-Итона со злокачественной тимомой / / Невроло-
гический журнал. - 2000. - Т. 5, №5. - С. 22-23.
69. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике
/ Под ред. В.В. Гнездицкого, А.М. Шамшиновой. - М.: АОЗТ "Анти-
дор", 2001.-480 с.
70. Периферические невропатии: Доклад исследовательской группы ВОЗ.
- Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1982. -142 с.
71. Персон Р.С. Электромиографические исследования рефлекторных
ответов и F-волны в клинике. - Москва, 1983. - 44 с.
72. Старобинец М.Х., Пшедецкая А.Д. Нервный центр и мышцы при
дефиците возбуждения (норма и патология). - Петрозаводск, 1973. -
195 с.
73. Хохлов А.П., Савченко Ю.Н. Миелинопатии и демиелинизирующие
заболевания. - М.: Медицина, 1990. - 208 с.
74. Шульговский В.В. Физиология центральной нервной системы: Учеб-
ник. - М.: МГУ, 1997. - 397с.
75. Щекутьев Г.А. Нейрофизиологические исследования в клинике. - М.:
"Антидор", 2001.-232 с.
76. Юсевич Ю.С. Электромиография в клинике нервных болезней. - М.:
Медгиз, 1958. -128 с.
256
СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ
Рис. 1. Потенциал действия........................................12
Рис. 2. Схема движения возбуждения по немиелинизированному волокну.12
Рис. 3. Схема движения импульса по миелинизированному волокну......13
Рис. 4. Схема ДЕ. Принцип генерации потенциала двигательной единицы (ПДЕ).
А, Б, В - мотонейроны переднего рога спинного мозга; 1-5 - мышечные волокна,
относящиеся к территории иннервации мотонейрона В (Л.О. Бадалян, И.А.
Скворцов, 1986)...................................................15
Рис. 5. Рекрутирование ПДЕ, зарегистрированное при отведении поверхност-
ными электродами с левой m. Extensor digitorum. Отмечается нарастание
частоты кривой, амплитуды (см. табл. 1)...........................22
Рис. 6. Виды поверхностных электродов: А - электродная колодка с фиксиро-
ванным расстоянием, Б - электроды с нефиксированным межэлектродным
расстоянием.......................................................23
Рис. 7.1 тип ЭМГ...................................................25
Рис. 8. II тип ЭМГ. Разреженная ЭМГ при поражении мотонейронов.....25
Рис 9. III тип ЭМГ. Частые ритмические разряды при треморе........26
Рис. 10. М-ответ в норме..........................................28
Рис. И. Отведение от m. Abductor digiti minimi справа. Отмечается инверсия
М-ответа при стимуляции в нижней трети плеча при полном анатомическом
перерыве правого локтевого нерва (кривая 3). При более дистальной стиму-
ляции (1 и 2 кривые) М-ответ не получен............................29
Рис. 12. Стабильность негативной фазы М-ответа и вариабельности позитив-
ного пика при повторных стимулах..................................31
Рис. 13. Определение СРВм..........................................35
Рис. 14. Графическое представление динамики СРВм по точкам стимуляции.
Линии отмечают границы нормальных значений СРВм. 1, 2, 3 - исследуемые
сегменты нерва....................................................36
Рис. 15. Повышение амплитуды М-ответа при стимуляции в более прокси-
мальных точках (исследование правого срединного нерва). Слева указаны точ-
ки стимуляции срединного нерва....................................37
Рис. 16. Блок проведения по левому локтевому нерву на уровне кубитального
канала. Отмечается достоверное снижение амплитуды М-ответа при стимуля-
ции в нижней трети плеча (кривая 3)...............................38
Рис. 17. Графическое представление динамики амплитуды и площади М-ответа
при стимуляции левого локтевого нерва. 1,2,3 — точки стимуляции. Отмечается
значительное снижение амплитуды М-ответа (данные соответствуют кривым на
рис. 16)..........................................................39
257
Рис. 18. Исследование сенсорной проводимости по антидромной методике
(100 усреднений). Левый срединный нерв..............................40
1’ис. 19. Сенсорные ответы с запястья и локтевого сгиба при трехканалъной
записи (400 усреднений).............................................41
Рис. 20. Начало сенсорного ответа с негативной фазы (антидромная методика).43
1’ис. 21. Начало сенсорного ответа с небольшого позитивного отклонения. Мар-
кер начала стоит перед позитивным пиком.............................43
Рис. 22. Механизм генерации F-волны (схема).........................46
Рис. 23. Регистрация F-волны с одновременным мониторингом состояния мыш-
цы у пациента с большим количеством артефактов (напряжение мышцы во вре-
мя исследования)....................................................48
Рис. 24. Примеры измерения начала и амплитуды F-волны (фрагмент).49
1’ис. 25. Измерение амплитуды F-волны от доминирующего негативного пика
до самой позитивной точки...........................................51
Рис. 26. Пример совпадения основных пиков и фронтов F-волн с несовпадени-
ем в фазе установки изолинии........................................53
Рис. 27. Пример сортировки F-волн...................................54
Рис. 28. Визуальный анализ F-волны методом суперпозиции.............54
Рис. 29. Расположение кривых по 5 для удобства обработки............55
Рис. 30. Примеры гистограмм соотношения блоков и повторных волн в норме. .57
Рис. 31. Варианты гистограмм при различной патологии: а) поражение пери-
ферического нерва; б) корешковое поражение; в) нейрональное поражение
(боковой амиотрофический склероз)...................................58
Рис. 32. Различный уровень синхронизации при обследовании левого (а) и пра-
вого (б) срединного нерва больного с шейной сосудистой миелопатией с призна-
ками нейронального поражения на шейном уровне.......................59
Рис. 33. F-волна с m. Extensor digitorum brevis при стимуляции n. peroneus в ди-
стальной точке......................................................59
Рис. 34. F-волна с m. abductor hallucis при стимуляции n. tibialis в дистальной
точке (сзади медиальной лодыжки)....................................60
Рис. 35. F-волна от s. orbicularis oculi............................61
Рис. 36. Повторные волны по 3,4 и 5 в группе при поражении мотонейронов. 62
Рис. 37. Динамика М-ответа и Н-рефлекса при нарастании силы стимула.64
Рис. 38. Способ измерения амплитуды и латентности М-ответа и Н-рефлекса. 65
I ’ис. 39. Кривые рекрутирования Н-рефлекса по амплитуде и площади..66
Рис. 40. М-ответ, A-волна и F-волна при стимуляции правого п. Medianus при
отведении с m. Abductor pollicis brevis. Пациент с наследственной демиелини-
зирующей полиневропатией............................................69
I ’ис. 41. М-ответ, A-волна и Еволна при стимуляции левого n. Tibialis у пациента
болезнью Лайма в анамнезе и компрессионно-ишемической невропатией
правого седалищного нерва...........................................70
258
Рис. 42. Фрагмент программы "Нейро-МВП". Слева "Навигатор по методикам",
справа вверху система закладок. На переднем плане выведено окно "Список
проб обследования".................................................71
Рис. 43. Пример исследования локтевого нерва при туннельном поражении на
уровне кубитального канала. С мышцы, отводящей мизинец, М-ответ не полу-
чен (вверху). При отведении с локтевого сгибателя запястья отмечается блок
проведения на уровне локтевого сгиба (снизу). Амплитуда М-ответа 3.61 мВ,
СРВм 29.6 м/с, падение амплитуды М-ответа на 69%...................78
Рис. 44. Пример поражения правого локтевого нерва на уровне верхней части
кубитального канала (надмыщелково-локтевой желоб). Справа указаны точки
стимуляции.........................................................79
Рис. 45. Исследование левого малоберцового нерва при отведении с короткого
разгибателя пальцев (вверху) и передней большеберцовой мышцы (внизу) у
пациента с парезом левой стопы. Отмечается блок проведения на уровне
головки малоберцовой кости.........................................83
Рис. 46. Сканирование малоберцового нерва методом коротких расстояний (от-
ведение с m. Extensor digitorum brevis)............................84
Рис. 47. Схема генерации мигательного рефлекса. 1 - nucl. tractus mesencephalicus
N. Trigemini, 2 - nucl. sensorius principalis N. Trigemini, 3 - nucl. tractus spinalis N.
Trigemini, 4 - nucl. N. Facialis, 5 - задний продольный пучок......87
Рис. 48. Мигательный рефлекс в норме. 1 канал: d. m. Orbicularis oculi, 2 канал:
s. m. Orbicularis oculi. Справа указана сторона стимуляции и параметры сти-
мула...............................................................88
Рис. 49. Повторяемость компонентов мигательного рефлекса. 1 канал: d. m.
Orbicularis oculi, 2 канал: s. m. Orbicularis oculi................88
Рис. 50. Схема наложения электродов для регистрации мигательного рефлекса. 89
Рис. 51. Графическое представление мигательного рефлекса...........91
Рис. 52. Мигательный рефлекс при поражении левого лицевого нерва...92
Рис. 53. Схема мигательного рефлекса при поражении левого nucl. sensorius
principalis. Отмечается избирательное нарушение моносинагггической дуги
мигательного рефлекса слева........................................93
Рис. 54. Схема мигательного рефлекса при поражении правого nucl. tractus
spinalis...........................................................93
Рис. 55. Схема мигательного рефлекса при поражении ипсилатеральных вста-
вочных нейронов заднего продольного пучка слева....................94
Рис. 56. Схема мигательного рефлекса при поражении контралатеральных вста-
вочных нейронов заднего продольного пучка справа. Отмечается выпадение
контралатерального вторичного компонента при стимуляции слева......94
Рис. 57. Использование метода суперпозиции для контроля правильности по-
лучаемых данных. Отмечается несовпадение негативной фазы М-ответа при
сохранности декремента.............................................96
259
Рис. 58. Пример совпадения негативной фазы М-огветов разных серий, стиму-
лов..................................................................97
Рис. 59. Ритмическая стимуляция (частота 3 Гц) в норме...............97
Рис. 60. Декремент М-огвета при частоте стимуляции 3 Гц. Отмечается экспо-
ненциальное падение амплитуды М-ответа...............................98
Рис. 61. Декремент М-ответа при синдроме Ламберта-Итона. Отмечается ли-
нейное снижение М-ответа.............................................99
Рис. 62. М-ответ и декремент до и после введения прозерина. Отмечается четкое
повышение амплитуды первого М-ответа в серии, уменьшение декремента.100
Рис. 63. Тетанизация 5 с (частота стимуляции 50 Гц) в норме.........101
Рис. 64. Падение амплитуды М-огвета при миастении (тетанизация). Декре-
мент по амплитуде 75.9%.............................................102
Рис. 65. Феномен "врабатывания" при синдроме Ламберта-Итона (тетанизация
5 с). Инкремент 1900%...............................................102
Рис. 66. Феномен постгетанического облегчения (первая секунда после тетани-
зации) и посггетанической депрессии (на третьей минуте после тетанизации)
у больного миастенией. Серия 2 - декремент 17%, тетанизация - декремент
73%, серия 4 - декремент 3%, серия 12 - декремент 25%...............103
Рис. 67. Графическое отображение динамики декремента по сериям стимулов.
Отмечается значительное увеличение декремента при тетанизации, далее
значительное уменьшение декремента (кривые см. Рис. 66).............104
Рис. 68. Огсутсвие посттетанического облегчения при синдроме Ламберта-Ито-
на. Первый М-огвет в посттетанической серии равен последнему М-ответу в
тетанической серии..................................................105
Рис. 69. Примеры активности введения в норме (длительность 0.073 с и 0.107 с).1О8
Рис. 70. Потенциалы фибрилляций. Представлены группы фибрилляций от
разных мышечных волокон.............................................109
Рис. 71. Единичные и групповые положительные острые волны...........110
Рис. 72. Потенциалы фасцикуляций....................................111
Рис. 73. Миотонические разряды......................................112
Рис. 74. Псевдомиотонический разряд. Феномен представлен одинаковыми
ПФ, одной амплитуды и частоты следования............................113
Рис. 75. А - ПДЕ, полученный из моторной точки. Видно, что в данном случае
отсутствует позитивное отклонение в начале потенциала, фронт негативного
ника крутой. Б - ПДЕ, полученный в стороне от моторной точки. В начале
потенциала отмечается позитивное отклонение. В - ПДЕ с небольшим нега-
тивным отклонением в начале.........................................114
Рис. 76. Полуавтоматическое выделение ПДЕ. Верхняя кривая слева - иссле-
дуемая ЭМГ с триггерными линейками, нижняя кривая слева - выделенный
триггерами ПДЕ. Справа в окне - зарегистрированные ПДЕ.............115
Рис. 77. Пример представления 11ДЕ дня первичного визуального анализа.... 116
260
Рис. 78. Пример представления результатов статистической обработки пара-
метров ПДЕ в виде гистограмм......................................117
Рис. 79. Потенциалы с разным числом фаз и турнов: а) три потенциала, три
турна; б) пять фаз, пять турнов; в) три фазы, пять турнов; г) пять фаз, девять
турнов............................................................118
Рис. 80. ПДЕ, зарегистрированные с m. Tibialis anterior в норме...119
Рис. 81. Гистограмма распределения длительности ПДЕ и скаттерграмма "Амп-
литуда-длительность" в норме (вариант)............................119
Рис. 82. Гистограммы распределения и скаттерграмма "Амплитуда-длитель-
ность" при II стадии ДРП..........................................121
Рис. 83. Пример Ша стадии ДРП, m. Tibialis anterior...............122
Рис. 84. Гистограммы распределения и скаттерграмма "Амплитуда-длитель-
ность" при Ша стадии ДРП, m. Tibialis anterior....................123
Рис. 85. Пример Шб стадии ДРП, правая m. Abductor digiti minimi...124
Рис. 86. Гистограммы распределения и скаттерграмма "Амплитуда-длитель-
ность" при Шб стадии ДРП..........................................124
Рис. 87. Гистограммы распределения и скаттерграмма "Амплитуда-длитель-
ность" при IV стадии ДРП..........................................125
Рис. 88 Гистограммы распределения и скаттерграмма "Амгшитуда-длитель-
ность" при V стадии ДРП...........................................126
Рис. 89. Механизм генерации ПДЕ при первично-мышечном поражении
(схема) (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986).......................127
Рис. 90. Примеры ПДЕ при прогрессирующей мышечной дистрофии.......128
Рис. 91. Примеры ПДЕ при полимиозите..............................129
Рис. 92. Пример ПДЕ при полимиозите у пациента 47 лет, m. Vastus lateralis.
Средняя длительность ПДЕ 9.56 мс (при норме 12 мс (-20.4%)). Средняя ампли-
туда 200 мкВ (при норме 350-600 мкВ)..............................129
Рис. 93. Пример распределения параметров ПДЕ при полимиозите. Отмеча-
ется значительное снижение амплитуды ПДЕ..........................130
Рис. 94. Механизм генеза ПДЕ при спинальном (нейрональном) поражении
(схема) (Бадалян Л.О, Скворцов И.А., 1986)........................131
Рис. 95. Механизм генеза ПДЕ при аксональном поражении (схема) (Бадалян
Л.О., Скворцов И.А., 1986)........................................132
Рис. 96. ПДЕ с увеличенным числом турнов при демиелинизирующем пораже-
нии...............................................................133
Рис. 97. Гигантские ПДЕ при нейрональном поражении................134
Рис. 98. Анализ по Willison. Пунктиром обозначена изолиния, горизогггальные
линии - границы первого потока ±50 мкВ относительно изолинии, жирные
точки - повороты (турны) взятые для анализа частоты и амплитуды...136
Рис. 99. Пример скаттерграммы зависимости амплитуды от числа турнов. Каж-
дая точка является результатом расчета одной эпохи анализа. (Smyth. D.P.L.
and Willison. R.G., 1982).........................................136
261
Рис. 100. Пример сравнения зурно-амплитудного анализа при поражении мо-
тонейронов и при первично-мышечном поражении (polymyositis) в сравнении
с нормой. Отмечается перекрытие фактическими точками нормативной обла-
сти (Stalberg Е., Chu J. et al., 1983)............................138
Рис. 101. Пример турно-амплитудного анализа в норме (фрагмент). Представле-
но пять эпох по 3 с каждая. Пятая эпоха разделена на отрезки разной длины. ..139
Рис. 102. Распределение облака турно-амплитудного анализа в норме (Stalberg
Е., Chu J. et al., 1983) при использовании концентрических игольчатых
электродов. Сплошной линией обозначены данные для лиц менее 60 лет, с точ-
кой - для лиц более 60 лет. Мужчины слева, женщины справа.........140
Рис. 103. Пример распределения "облака" в норме и при патологии. А -
поражение мотонейронов, Б - нормальное распределение точек, В, Г - первич-
но-мышечное поражение (варианты)..................................141
Рис. 104. Фасилитация. Отмечается повышение амплитуды моторного ответа
мышцы на 18%, уменьшение латентности на 0.65 мс...................144
Рис. 105. Используемые магнитные индукторы: А - диаметр 150 мм, Б - диа-
метр 100 мм, В - магнитный индуктор в виде бабочки. Стрелками указано на-
правление электрического импульса.................................145
Рис. 106. Форма и распределение магнитного потока при стимуляции круглой
катушкой (слева) и катушкой в виде бабочки (справа)...............145
Рис. 107. Зависимость амплитуды индукции магнитного стимулятора от глуби-
ны................................................................146
Рис. 108. Зона стимуляции при наложении магнитного индуктора на Cz 149
Рис. 109. Зона стимуляции при смещении койла вперед по средней линии... 149
Рис. 110. Расположение койла и направление электрического потенциала в ин-
дукторе при стимуляции корешков правой стороны на шейном и поясничном
уровне............................................................150
Рис. 111. ВДП-М при стимуляции корковый отделов (Ceredrum) и спинальных
отделов на шейном уровне (Cerv.) у здорового человека.............151
Рис. 112. Раположение электродов по системе 10-20%, рекомендованной Интер-
национальной Федерацией по клинической нейрофизиологии (IFCN standartfor
digital recording of clinical EEG, 1998)..........................157
Рис. 113. Основные компоненты ССВП при стимуляции правого срединного
нерва........................................................... 160
Рис. 114. Верификация компонентов ССВП отдельным усреднением четных и
нечетных стимулов. В цен i ре усредненная кривая..................160
Рис. 115. Верификация компонентов ССВП методом суперпозиции.......161
Рис. 116. CCBII при порагении корешков левого плечевого сплетения.
Отмечается сниженнын по амн ан।уде компонент N9 при отсутствии компо-
нентов с шейно| о <>1 iB-'ia но 1в<,поч||ика......................162
262
Рис. 117. Очаговая атрофия коры слева. 1) При стимуляции правого средин-
ного нерва (СрЗ-Fpz) резкое снижение амплитуды ответа. 2) При стимуляции
левого срединного нерва (Cp4-Fpz) потенциал, близкий к нормальному.163
Рис. 118. Примеры ССВП в патологии в сравнении с нормой. 1) Дефигурация
коркового ССВП при грубой гидроцефалии при стимуляции левого средин-
ного нерва. 2) Вариант коркового ответа в норме................163
Рис. 119. Основные компоненты ССВП при регистрации нижних конечностей. .166
Рис. 120. Использование метода суперпозиции для верификации компонентов
ССВП при стимуляции правого n. tibialis. Отмечается выделенный компонент
N30 с шейного отдела...........................................166
Рис. 121. ССВП при стимуляции левого большеберцового нерва у пациента с
переломом ТЬХП позвонка и полным перерывом спинного мозга. Отмечаются
компоненты с подколенной ямки (нерв) и N22. Корковый компонент не выяв-
ляется.........................................................167
263
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
в
Blink reflex, 86
F
F/М амплитудное соот ношение, 52
F-волна, 45
Н
Н-рефлекс, 62
N
n. medianus. См. срединный нерв
n. peroneus. См. малоберцовый нерв
n. radialis. См. лучевой нерв
n. tibialis. См. большеберцовый нерв
n. ulnaris. См. локтевой нерв
А
A-волна. См. Аксон-рефлекс
Аксон-рефлекс, 68
Активность введения, 108
Амплитуда F-волны, 51
Амплитуда ВДП-М, 152
Амплитуда М-ответа, 31
Амплитуда Н-рефлекса, 65, 67
Амплитуда ПДЕ, 117
Амплитуда сенсорного ответа, 44
Анализ мигательного рефлекса, 90
Анализ по Willison, 135
Анализ феноменов F-волн, 52
Анод, 28, 63
Анодический блок, 28
Антидромная методика, 40
Ацетилхолин, 14
Б
Блок проведения, 38
Блоки F-волн, 52
Боковой амиотрофический скчеро!, 174
Большеберцовый нерв, 84
Быстрые мотонейроны, 1ь
В
ВДП-М. См. Вызванный дпш ,и< п.кыи
потенциал мышцы
Время общего пропеденнм Г- '
Время периферически! о нроп<- к ни । I :
Время центральною моюр.....
проведения, 153
Вставочные мотонейроны, 87
Вторичные изменения в мышце, 131
ВЦМП. См. Время центрального
моторного проведения
Вызванные потенциалы мозга, 155
Вызванный двигательный потенциал
мышцы, 148,152
Г
Гигантские F-волн, 52
Гистограммный анализ, 57
Графическое представление мигательного
рефлекса, 90
Д
Двигательная единица, 14
Двигательная точка, 29
Декремент, 95
Денервационно-реиннервационный
процесс, 120
Длительность ПДЕ, 117
3
Задний продольный пучок, 87
И
Игольчатая ЭМГ, 107
Игольчатые электроды, 107
Изучение спонтанной активности, 108
Интерференционная поверхностная ЭМГ, 20
Исследование большеберцового нерва, 84
Исследование локтевого нерва, 76
Исследование лучевого нерва, 79
Исследование малоберцового нерва, 82
Исследование срединного нерва, 74
К
Калий-натриевый насос, 11
Катод, 28, 63
Койл, 144
Компенсаторная иннервация, 120
Компоненты вызванных потенциалов, 158
Корешковая задержка, 154
Го >ффициенткорреляции, 53
I |ч!н.1я рекрутирования Н-рефлекса, 65
II
l.i ни । ное в|темя ВДП-М, 153
I .....>< время 11-рефлекса, 66
264
Латентность F-волны, 49
Латентность Н-рефлекса, 65
Локтевой нерв, 76
Лучевой нерв, 79
М
Магнитная стимуляция. См. Метод
магнитной стимуляции
Магнитный стимулятор, 146
Малоберцовый нерв, 82
Медленные мотонейроны, 16
Метод магнитной стимуляции, 143
Методика исследования Н-рефлекса, 63
Методика поверхностной ЭМГ, 23
Методика регистрации мигательного
рефлекса, 89
Мигательный рефлекс, 86
Миелинизированное нервное волокно, 12
Миотонический разряд, 112
М-ответ, 28
Моторные ядра, 17
Н
Н/М амплитудное соотношение, 65, 67
Нагрузочные пробы, 100
Нервно-мышечная система, 14
Нервно-мышечный, 14
О
Ортодромная методика, .41
Основные параметры поверхностной
ЭМГ, 24
Основные признаки F-волны, 47
П
Параллельное проведение методик, 71
ПДЕ, 113
Первично-мышечные поражения, 126
Периферическая латентность, 153
ПЛ. См. Периферическая латентность
Повторные волны (разряды), 52
Поздние ответы, 44
Поздний компонент R2, 88
Полиневропатии, 72
Положительные острые волны, 110
Полуавтоматическое выделение ПДЕ, 115
Порог возникновения Н-рефлекса, 67
Порог Н-рефлекса, 65
Порог раздражения, 30
Посттетаническая депрессия, 104
Посттетаническое облегчение, 103
Потенциал действия, 11
Потенциал фасцикуляции, 111
Потенциал фибрилляции, 109
Потенциала покоя, 11
11отенциалы двигательных единиц, 107
Проба с тетанизацией, 101
Проксимально-дистальный!
коэффициент, 36
Псевдомиотонический разряд, 113
Р
Ранний компонент R1, 88
Резидуальная латентное гь, 33
Ритмическая стимуляция, 95
Ручное выделение ПДЕ, 116
С
Скорость проведения возбуждения по
сенсорным волокнам, 39
Скорость распространения возбуждения
по моторным волокнам, 34
Соматосенсорные вызванные потенциалы, 155
Спраутинг, 120
СРВм. Сл<. Скорость распространения
возбуждения по моторным волокнам
СРВм.прокс, 50
СРВс. См. Скорость проведения
возбуждения по сенсорным волокнам
СРВс проке, 66
Срединный нерв, 74
Средняя скорость, 51
Стимуляционная ЭМГ, 27, 70
Т
Тахеодисперсия, 50
Терминальная латентность, 33
Типы поверхностной ЭМГ, 24
Турно-амплитудный анализ, 136
У
Уровень синхронизации повторных
ответов, 58
Ф
Фармакологические пробы, 99
Фасилитация, 144
Форма М-ответа, 32
X
Хронодисперсия, 50
Э
Электромиографическое обследование, 19
ЭМГ, 20