Предисловие к изданию на русском языке
Предисловие
Авторский коллектив
Список сокращений
Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики
Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота
Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия
Глава 4. Лапароскопическая пластика вентральных грыж
Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции
Глава 6. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода
Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи
Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве: ваготомия и ушивание перфоративной язвы
Глава 9. Лапароскопические стомии
Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля
Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия
Глава 12. Лапароскопическая колэктомия
Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия
Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии
Глава 15. Лапароскопическая резекция печени
Глава 16. Лапароскопические паллиативные операции при периампулярных опухолях
Глава 17. Лапароскопическая спленэктомия
Глава 18. Лапароскопическая адреналэктомия
Глава 19. Торакоскопические операции на перикарде и средостении
Глава 20. Торакоскопическая резекция легкого
Глава 21. Торакоскопическая редукция объема легких
Глава 22. Лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза
Глава 23. Лапароскопические операции в урологии
Глава 24. Лапароскопия у беременных
Глава 25. Лапароскопическая сальпингоофорэктомия влечении образований придатков
Глава 26. Педиатрическая эндохирургия
Глава 27. Лапароскопическая донорская нефрэктомия
Глава 28. Минимально инвазивная эзофагэктомия
Глава 29. Бариатрическая хирургия
Глава 30. Эндолюминальная хирургия: инструменты и основы техники
Глава 31. Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы
Text
                    АТЛАС
Пол редакцией
Теодора Н. Паппаса
Авроры Д. Приор
Михаэля С. Харниша
Перевод
с английского
пол редакцией
профессора С.С. Харнаса
л I
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»


ATLAS OF LAPAROSCOPIC SURGERY Third Edition Editors Theodore N. Pappas, MD Professor and Vice Chairman, Administration Department of Surgery Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Aurora D. Pryor, MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Director Duke Minimally Invasive Surgery Durham Regional Hospital Durham, North Carolina Michael C. Harnisch, MD Chief, Advanced Laparoscopic Surgery Department of Surgery Brooke Army Medical Center San Antonio, Texas With 63 contributors Developed by Current Medicine Group LLC Philadelphia £)Sp ringer [^ Current Medicine Group LLC a division of Current Medicine Group Springer Science+Business Media LLC
АТЛАС Под редакцией Теодора Н. Паппаса Авроры Д. Приор Михаэля С. Харниша Перевод с английского под редакцией профессора С.С. Харнаса Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2012
УДК 617-089-072.1(084.4) ББК 54.546.5я61 Л76 Л76 Лапароскопическая хирургия. Атлас / Теодор Н. Паппас, Аврора Д. Приор, Михаэль С. Харниш; пер. с англ. под ред. проф. С.С. Харнаса. — М.: ГЭОТАР- Медиа,2012. — 388 с. ISBN 978-5-9704-2234-2 Издание содержит главы, где описаны технические основы и инструменты, лапароскопическое лечение травм живота, паховая и вентральная герниорафия, антирефлюксные операции, лапароскопическая миотомия Геллера при ахалазии пищевода, лапароскопическая пластика диафрагмальных грыж, лапароскопическая биопсия печени, торакоскопическая перикард- эктомия, торакоскопическая редукция объема легких, лапароскопический доступ к поясничному отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза, а также педиатрическая эндохирур- гия. Атлас содержит детальные иллюстрации, фотографии, таблицы и схемы с подробными объяснениями, которые сопровождаются научными статьями, обзорами и руководствами, поэтому может рассматриваться и как исчерпывающее руководство, посвященное хирургическим методам лапароскопии и торакоскопии. УДК 617-089-072.1(084.4) ББК54.546.5я61 Данное издание представляет собой перевод оригинального англоязычного издания «Atlas of Laparoscopic Surgery, Third Edition». Editor: Theodore Pappas, ISBN: 978-1-57340-287-3. © 2007 Published in arrangement with Current Medicine Group LLC, part of Springer Science+Business Media LLC; 400 Market Street; Suite 700; Philadelphia, PA 19106; USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in an electronic or other form without prior permission of the copyright owner. Опубликовано с согласия Current Medicine Group LLC, part of Springer Science+Business Media LLC; 400 Market Street; Suite 700; Philadelphia, PA 19106; USA. Все права защищены. Никакая часть материала данного издания не может быть использована без согласия правообладателя. © 2008 Current Medicine Group LLC a division of Springer Science+Business Media LLC © OOO Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», пере- ISBN 978-5-9704-2234-2 Вод на русский язык, 2012
• - ОГЛАВЛЕНИЕ ■ Предисловие к изданию на русском языке 7 Предисловие 8 Авторский коллектив 9 Список сокращений 12 Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 13 Мани А. Данешманд, Геворг А. Мутафьян Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 23 Марк Л. Шапиро, Майур Б. Пател, Стивен Н. Вэслеф Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 33 Лоретта Эрунмвунсе, Лиза Кларк-Пикетт ШахабА. Акхтер, Стив Эбэнкс Глава 4. Лапароскопическая пластика вентральных грыж 47 Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн, Якоб Н. Шродер ПаулДж. Чай, Эдвард Ж. Чекан Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 53 Джонатан А. Хата, Теодор Н. Паппас Глава 6. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода 69 Себастьян Ж. дела Фуенте, Аврора Д. Приор Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи 77 Евгения П. Сеппа, Аврора Д. Приор Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве: ваготомия и ушивание перфоративной язвы 87 Диана Л. Дисен, Джон С. Хани, Теодор Н. Паппас Глава 9. Лапароскопические стомии 103 Дженнифер X. Олдринк, Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн Лиза А. Кларк, Джон П. Грант Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля 121 СДениз Чинг, Аврора Д. Приор Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 129 РобертоДж. Мэнсон, КеркА. Людвиг Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 141 Джонатан А. Хата, КеркА. Людвиг Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 161 Дэвид Синдрэм, Кфер Бэн-Дэвид Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 179 Дана Д. Портенер, Дэвид Синдрэм Марк В. Онаитис, Эдвард Ж. Чекан Оглавление 5
Глава 15. Лапароскопическая резекция печени 193 Сриневас К. Редди, Брайн М. Клэри Глава 16. Лапароскопические паллиативные операции при периампулярных опухолях 209 Ванесса А. Олцес, Теодор Н. Паппас Глава 17. Лапароскопическая спленэктомия 221 Элизабет Т. Трайси, Михаэль С. Харниш Глава 18. Лапароскопическая адреналэктомия 235 Эрик С. Хуанг, Джон А. Олсон-мл. Глава 19. Торакоскопические операции на перикарде и средостении 245 Брайн Лима, ТомасА.Д'Амико Глава 20. Торакоскопическая резекция легкого 257 Эдвард Канту III, ТомасА.Д'Амико Ж. Чад Хьюес, Дэвид X. Харполе-мл. Глава 21. Торакоскопическая редукция объема легких 271 ТомасА.Д'Амико Ашиш С. Шах, Р. ДуэйнДэвис-мл., Дэвид X. Харполе-мл. Глава 22. Лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза 277 Дана Д. Портенер, Кеки Р. Балсара Ж. Роберт Стефенсон-мл., Джеффри X. Лаусон, Фредрик Броди Глава 23. Лапароскопические операции в урологии 283 B. Купер Бушемейр III, Дэвид М. Албала Глава 24. Лапароскопия у беременных 301 Себастиан Ж. дела Фуенте, Гектор Дж. Лакасси, Джошуа Е. Роллер Глава 25. Лапароскопическая сальпингоофорэктомия влечении образований придатков 305 КрэгДж. Соболевски Глава 26. Педиатрическая эндохирургия 313 Мэри Т. Остин, Гретхен П. Пурселл Глава 27. Лапароскопическая донорская нефрэктомия 329 Стивен И. Ханиш, Карлос И. Марроквин, Пол К. Куо, Дев М. Десай Глава 28. Минимально инвазивная эзофагэктомия 341 C. Кристиан Энестведт, Блэйр А. Жобе Глава 29. Бариатрическая хирургия 355 Себастиан Ж. де ла Фуенте, ЭрикДж. Де Мария Глава 30. Эндолюминальная хирургия: инструменты и основы техники 367 ДьюиКан Фом, Аврора Д. Приор Глава 31. Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы 375 Джин С. Йо, Аврора Д. Приор б Лапароскопическая хирургия. Атлас
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ ■ В настоящее время хирургические лапароскопические методы, будучи менее травматичными, удобными для выполнения и сопровождающимися меньшим процентов осложнений, а в ряде случаев более эффективными для конкретного больного, выходят на передний план среди всех лечебно-диагностических вмешательств. Вниманию российских врачей всех хирургических профилей — абдоминальных, торакальных и пластических хирургов, травматологов, гинекологов, урологов — представляется возможность ознакомиться с третьим изданием атласа лапароскопической хирургии, освещающим теоретические и практические аспекты выполнения лапароскопических вмешательств. Учитывая разработку и внедрение в практическую деятельность все новых методик, инструментов, изменения взглядов на ряд подходов к хирургическому лечению тех или иных заболеваний и в то же время сохраняя преемственность в отношении большого объема материала, изложенного в предыдущих изданиях атласа, третье издание переработано и дополнено новыми медицинскими данными и рекомендациями. В атласе приводится описание хирургического инструментария, в первую очередь лапароскопического, технических основ выполнения хирургических манипуляций, а также подробные иллюстрации, в том числе наглядные и четкие интраоперационные снимки, варианты доступов и последующих манипуляций на различных органах и в анатомических областях. Помимо описания лечения «классических» хирургических заболеваний, таких как острый аппендицит, холецистит, заболеваний органов малого таза, в том числе объемных образований, выполнения резекций тонкой и толстой кишки, легкого, печени, поджелудочной железы, спленэктомии, читатели могут ознакомиться с аспектами выполнения пластических операций на пищеводе, кишечнике, внутренних половых органах и др. Особое внимание уделено формированию стом различных локализаций, возможным осложнениям лапароскопического вмешательства, малоинвазив- ным методам, а также вопросам эндолюминальнои и бариатрической хирургии, а также операциям у беременных и детей. Настоящее издание будет полезно для врачей всех специальностей: как начинающих докторов, так и состоявшихся специалистов, а также научных сотрудников и студентов-медиков, позволит обладать современной информацией о последних достижениях лапароскопической хирургии и открыть новый взгляд на те или иные аспекты в этой перспективной области. Д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова С.С. Харнас Предисловие к изланию на dvcckom языке 7
ПРЕДИСЛОВИЕ Первое издание атласа лапароскопической хирургии вышло в свет, когда минимально инвазивная хирургия еще была новой концепцией для общих хирургов. Издание было задумано как познавательное руководство для хирургов, которые стараются научиться чему-то новому. Однако минимально инвазивная хирургия — это быстроразвивающаяся отрасль медицины, и скоро новые методики и инструменты стали доступными для большинства хирургов. Со временем атлас также был усовершенствован. Для того чтобы отразить прогресс в этой области, произошедший со времени последней публикации, третье издание атласа лапароскопической хирургии подверглось основательной переработке. Во всех главах описаны усовершенствованные оперативные методики с множеством новых технологий, которые детализированы в первой главе данного издания («Лапароскопический инструментарий и базовые методики»). В атлас также включено достаточное количество интраоперационных снимков, дополняющих отличные, как уже исторически сложилось, иллюстрации. В издание были добавлены главы по бариатриче- ской хирургии, минимально инвазивной резекции пищевода, донорской нефрэктомии, резекции печени и хирургии поджелудочной железы. Последними нововведениями в оперативной технике и в области минимально инвазивной хирургии являются эндолюми- нальные хирургические техники (endoluminal surgical techniques) и операции, проводимые через естественные отверстия (natural orifice surgery), которым авторы также посвятили одну из глав издания. В книге охвачены не только минимально инвазивные операции в га- строинтестинальной хирургии, но также в гинекологии, урологии, торакальной хирургии, для того чтобы расширить багаж знаний хорошо обученного общего хирурга. Эта книга написана для всех врачей, интересующихся минимально инвазивной хирургией, независимо от уровня мастерства. Она также будет служить источником новых знаний как для сестринского персонала, студентов-медиков, так и для практикующих хирургов. Публикуем третье издание атласа с большой надеждой, что нам удалось рассказать о лучших техниках минимально инвазивной хирургии 2007 г. Надеемся, что читатели получат удовольствие от прочтения этого атласа и смогут с его помощью улучшить свою хирургическую технику. Теодор Н. Паппас, Аврора Д. Приор, Михаэль С. Харниш 8 Лапароскопическая хирургия. Атлас
»""""""" " lllllllllllllllllll ..11Г11Г11.1П1Г1Т11. 1.1 HI ИНИН 'ИГ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ ■ Шахаб А. Акхтер (Shahab A. Akhter, MD) Assistant Professor of Surgery Division of Cardiothoracic Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Дэвид М. Апбала (David M. Albala, MD) Professor of Urology Department of Surgery, Division of Urology Duke University Medical School Durham, North Carolina Дженнифер Х. Олдринк (Jennifer H. Aldrink, MD) Chief Resident Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Мэри Т. Остин (Mary Т. Austin, MD, MPH) Fellow, Pediatric Surgical Critical Care Department of Pediatric Surgery Children's Hospital of Los Angeles Los Angeles, California Кеки Р. Балсара Keki R. Balsara, MD) Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Кфер Бэн-Дэвид (Kfir Ben-David, MD) Assistant Professor Department of Surgery University of Florida College of Medicine Gainesville, Florida Фредрик Броди (Fredrick Brody, MD, MBA) Associate Professor Department of Surgery George Washington University Medical Center Washington, DC В. Купер Бушемейр III (W. Cooper Buschemeyer III, MD) Resident Department of Surgery, Division of Urology Duke University Durham, North Carolina Эдвард Канту III (Edward Cantu III, MD) Cardiothoracic Fellow Department of General and Thoracic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Евгения П. Сеппа (Eugene R Ceppa, MD) Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Паул Дж. Чай (Paul J. Chai, MD) Pediatric Cardiovascular Surgeon St. Joseph's Children's Hospital Tampa, Florida Эдвард Ж. Чекан (Edward G. Chekan, MD) Associate Medical Director Ethicon Endosurgery Cincinnati, Ohio С. Дениз Чинг (С. Denise Ching, MD) Fellow Surgical Oncology MD Anderson Cancer Center Houston, Texas Лиза Кларк-Пикетт (Lisa Clark-Pickett, MD, FACS) Assistant Professor of Surgery Assistant Professor of Medicine Department of Surgery Duke Health Center Duke University Durham, North Carolina Брайн М. Клэри (Bryan M. Clary, MD, FACS) Assistant Professor of Surgery Chief of Hepatobiliary Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Томас А. Д'Амико (Thomas A. DAmico, MD) Professor of Surgery Department of Thoracic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina 1 Мани А. Данешманд (Mani A. Daneshmand, MD) Research Fellow Department of Surgery Duke University Durham, North Carolina P. Дуэйн Дэвис-мл. (R. Duane Davis, Jr., MD) Department of Surgery Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Себастьян Ж. де ла Фуенте (Sebastian G. de la Fuente, MD) Resident, General Surgery Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Эрик Дж. Де Мария (Eric J. De Maria, MD) Professor of Surgery Department of Surgery Duke University Medical School Durham, North Carolina Дев М. Десай (Dev M. Desai, MD, PhD) Assistant Professor of Transplant Surgery Director, Pediatric Solid Organ Transplantation Duke University Medical Center Durham, North Carolina Диана Л. Дисен (Diana L. Diesen, MD) Resident, General Surgery Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina С. Кристиан Энестведт (С. Kristian Enestvedt, MD) Resident, Department of General Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Лоретта Эрунмвунсе (Loretta Erhunmwunsee, MD) Resident Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Авторский коллектив 9
Стив Эбэнкс (Steve Eubanks, MD) Hugh E. Stephenson, Jr. Chair of Surgery W. Alton Jones Distinguished Professor in Surgery University of Missouri Columbia, Missouri Джон П. Грант (John P. Grant, MD) Director Weight Loss Surgery Clinic Duke University Medical Center Durham, North Carolina Джон С. Хани (John С. Haney, MD, MPH) Resident, General Surgery Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Стивен И. Ханиш (Steven I. Hanish, MD) Clinical Instructor Fellow, Transplant Surgery Department of Surgery, Division of Transplant Surgery University of Wisconsin Madison, Wisconsin Михаэль С. Харниш (Michael С. Harnisch, MD) Chief, Advanced Laparoscopic Surgery Department of Surgery Brooke Army Medical Center San Antonio, Texas Дэвид X. Харполе-мл. (David H. Harpole, Jr., MD) Associate Professor Department of Thoracic Surgery Chief General Thoracic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Джонатан А. Хата (Jonathan A. Hata, MD) Chief Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Эрик С. Хуанг (Erich S. Huang, MD, PhD) Chief Resident Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Ж. Чад Хьюес (G. Chad Hughes, MD) Research Fellow Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Блэйр А. Жобе (Blair A. Jobe, MD) Associate Professor Department of General Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Пол К. Куо (Paul С Kuo, MD, MBA) Professor Department of Surgery Duke University Medical School Durham, North Carolina Гектор Дж. Лакасси (Hector J. Lacassie, MD) Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Universidad Catolica Santiago, Chile Сэндия А. Лангу-Динэдэялэн (Sandhya A. Lagoo-Deenadayalan, MD, PhD) Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Джеффри X. Лаусон (Jeffrey H. Lawson, MD, PhD) Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Брайн Лима (Brian Lima, MD) Senior Assistant Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Керк А. Людвиг (KirkA.Ludwig,MD) Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Роберто Дж. Мэнсон (Roberto J. Manson, MD) Research Fellow Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Карлос И. Марроквин (Carlos E. Marroquin, MD) Department of Surgery Duke University Durham, North Carolina Геворг А. Мутафьян (Gevorg A. Mutafyan, MD) Research Fellow, Minimally Invasive Surgery Department of Surgery Duke University Durham, North Carolina Ванесса А. Олцес (Vanessa A. Olcese, MD, PhD) Senior Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Джон А. Олсон-мл. (John A. Olson, Jr., MD, PhD) Associate Professor of Surgery Chief of Endocrine Surgery Surgical Oncology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Марк В. Онаитис (Mark W. Onaitis, MD) Assistant Professor of Surgery Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Теодор Н. Паппас (Theodore N. Pappas, MD) Professor and Vice Chairman, Administration Department of Surgery Duke University School of Medicine Durham, North Carolina Майур Б. Пател (Mayur В. Patel, MD) Senior Assistant Resident Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina ДьюиКан Фам (DuyKhanh Pham, MD) Chief Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Дана Д. Портенер (Dana D. Portenier, MD) Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Аврора Д. Приор (Aurora D. Pryor, MD, FACS) Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Director Duke Minimally Invasive Surgery Durham Regional Hospital Durham, North Carolina Гретхен П. Пурселл (Gretchen P. Purcell, MD, PhD) Assistant Professor of Surgery and Biomedical Informatics Department of Pediatric Surgery Vanderbilt Children's Hospital and Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee 10 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Сриневас К. Редди (Srinevas К. Reddy, MD) Resident Department of Surgery Duke University Medical School Durham, North Carolina Джошуа Е. Роллер (Joshua E. Roller, MD) Instructor Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Якоб Н. Шродер (Jacob N. Schroder, MD) Senior Surgical Resident Department of Surgery Duke University Durham, North Carolina Ашиш С. Шах (Ashish S. Shah, MD) Resident Department of General and Thoracic Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Марк Л. Шапиро (Mark L. Shapiro, MD, FACS) Associate Professor of Surgery Associate Director, Trauma Services Trauma, Critical Care and General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Дэвид Синдрэм (David Sindram, MD, PhD) Chief Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Крэг Дж. Соболевски (Craig J. Sobolewski, MD) Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Duke University Durham, North Carolina Ж. Роберт Стефенсон-мл. (G. Robert Stephenson, Jr., MD) Resident Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Элизабет Т. Трайси (Elisabeth Т. Tracy, MD) Resident Department of General Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Стивен Н. Вэслеф (Steven N. Vaslef, MD, PhD) Assistant Professor Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Джин С. Йо (Jin S. Yoo, MD) Resident, General Surgery Department of Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Авторский коллектив 11
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ] В-Т — воронко-тазовая (связка) ФЭГДС ИМТ — индекс массы тела ХДД ИПН — ингибитор протонного насоса ХДЕ КТ — компьютерная томография ХОБЛ ЛРА — лапароскопия с ручной ассистенцией ХРОЛ ЛРП — лапароскопическая резекция печени ХЕС МРТ — магнитно-резонансная томография ЧЧХ НПВ — нижняя полая вена НПВП — нестероидные противовоспалительные ЭКГ препараты ЭРХПГ НПС — нижний пищеводный сфинктер ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с ЯБЖ ПЭГ — параэзофагеальная грыжа ТАРР ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография ТЕР ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование фиброэзофагогастродуоденоскопия холедоходуоденостомия холедохоеюностомия хроническая обструктивная болезнь легких хирургическая редукция объема легких холецистоеюностомия чрескожная чреспеченочная холангиогра- фия электрокардиограмма эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография язвенная болезнь желудка трансабдоминальная предбрюшинная гер- ниопластика полностью экстраперитонеальная гернио- пластика 12 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Лапароскопический инструментарий и базовые методики Мани А. Данешманд, Геворг А. Мутафьян Гш; сП Первоначальный успех лапароскопической холецист- эктомии побудил хирургов и инженеров к изобретению новых инструментов и разработке новых хирургических операций все возрастающей сложности. Лапароскоп, который первоначально применяли только для удаления желчного пузыря, теперь используется при операциях на почти всех органах живота, грудной клетки и средостения. Разработка и внедрение нового инструментария растут экспоненциально. Хирурги должны хорошо освоить новую технику, а также знать ее потенциальные недостатки, для того чтобы безопасно и эффективно проводить операции. В этой главе представлены общие рекомендации по применению лапароскопического и торакоскопического инструментария, а также последние разработки в области ви- деоскопической хирургии. ОПЕРАЦИОННАЯ Возможно, ни один фактор в видеоскопической хирургии не имеет такой важности, как правильное обучение персонала операционной подготовке к работе и использованию видеооборудования, а также освоение необходимых мер, принимаемых при возникновении неполадок. Авторы предпочитают содержать в штате обученного специалиста, в обязанности которого входят подбор оборудования и его содержание в исправном состоянии. Такой подход сводит к минимуму проблемы, зачастую возникающие при использовании нового или испорченного оборудования, а также экономит много операционного времени. Точные детали дизайна лапароскопической операционной зависят от вида проводимых операций. Тем не менее основные направления можно проследить в большинстве операционных. Успех любой лапароскопической операции зависит от пространственного расположения хирурга, первого ассистента и видеомониторов. Основной монитор должен быть установлен так, чтобы хирург находился лицом к нему и оперируемому органу. Монитор нельзя заслонять электрическими проводами, шлангами, оборудованием анестезиолога и тому подобным. Необходимо в то же время постараться расположить пациента и оборудование таким образом, чтобы обеспечить удобство и отсутствие помех для хирурга при работе с видеомонитором. Монитор для первого ассистента нужно установить исходя из таких же принципов. Другие мониторы (для операционной сестры и наблюдателей) следует располагать на удалении от операционного стола. Если это возможно, ассистент и хирург стоят лицом в одном направлении таким образом, чтобы они могли работать на одной линии ориентации. В большинстве клиник для видеоскопических процедур модифицируют уже имеющиеся операционные. Однако дизайн помещения должен позволять устанавливать видеоскопические хирургические системы с прикрепленными к потолку видеокамерами и другим специализированным оборудованием. Используют также прикрепленные к потолку консоли для монитора, видеомагнитофона, инсуффляторов (рис. 1-1). Эти специализированные консоли снижают износ оборудования, минимизируют вероятность его повреждения, сокращают время между операциями, а также уменьшают длительность операции в сравнении со стационарно расположенным оборудованием. СИСТЕМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Развитие эндоскопии начиналось почти 200 лет назад — со свечки и оловянной трубки. Однако движение в направлении современных видеосистем стало происходить только с созданием системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens) в 1966 г. Первый совместный осмотр брюшной полости всей операционной бригадой благодаря телекамере с компьютерным чипом, присоединенной к лапароскопу, проведен в 1986 г. Этот момент Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 13
Рис. 1-1. Оборудование педиатрической лапароскопической операционной в медицинском центре Университета Дюка (Duke University Medical Center). Рис. 1-2. фотография 5-миллиметрового микроэндоскопа (Styker Corp., Kalamazoo, Ml). стал отправной точкой развития современной лапароскопии. ЛАПАРОСКОПЫ На сегодняшний день при лапароскопических операциях применяются «потомки» оригинальной системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens). Большинство хирургов используют лапароскопы непосредственного обзора с линзами 0, 30 и 45°. Лапароскопы диаметром 10 мм остаются наиболее востребованными, однако 5-миллиметровые лапароскопы и мини- эндоскопы меньшего диаметра применяют все чаще (рис. 1-2). Для проведения большинства сложных оперативных вмешательств авторы предпочитают 30-градусный лапароскоп, с помощью которого можно манипулировать углом обзора и получать расширенное поле зрения с использованием одного порта. Это свойство позволяет проводить такие потенциально опасные манипуляции, как выделение задней стенки пищевода в ходе фундопликации по Ниссену, что безопаснее выполнять под непосредственным визуальным контролем. Лапароскопическое наложение швов также легче проводить с использованием угловой системы линз, которая позволяет уменьшить затруднения при проведении иглы. Однако использование лапароскопа с угловыми линзами требует большего навыка и опыта, чем применение торцевой оптики. ИСТОЧНИК СВЕТА Для адекватного освещения брюшной или плевральной полости необходим источник света высокой интенсивности. Современные системы располагают волоконно-оптическим способом передачи света от источника света через лапароскоп к операционному полю с минимальной потерей интенсивности. Четкость видеоизображения зависит от качества передачи света. Осторожное обращение с волоконно- оптическим кабелем, своевременная его замена в случае повреждения волокон необходимы для безопасного проведения операций. Несмотря на отделение источника света от световода с помощью теплового экрана, энергия светового пучка может приводить к нагреву кончика лапароскопа. Необходимо принять меры по предотвращению термического повреждения при контакте конца волоконно-оптического кабеля или лапароскопа с персоналом или объектами, находящимися в операционном поле. ВИДЕОКАМЕРА Камера — электронно-оптическое устройство, прикрепляемое к лапароскопу. Камера и лапароскоп соединены с микропроцессором, который получает и передает изображение. Одночиповые камеры (разрешающая способность — 560 горизонтальных линий на дюйм) обеспечивают необходимую визуализацию при большинстве лапароскопических операций. Однако для сложных лапароскопических операций оптимальными считаются трехчиповые камеры, имеющие значительно лучшую разрешающую способность (900 горизонтальных линий на дюйм). ВИДЕОМОНИТОРЫ Качество монитора должно соответствовать качеству камеры, так как разрешающая способность зависит от качества применяемого элемента. В настоящее время плоскими дисплеями высокого разрешения заменены традиционные мониторы на основе катодных трубок. Большинство мониторов связано с кассетным видеомагнитофоном или фотопринтером. Копирование лапароскопических изображений нужно для документации и позволяет сохранять ценные записи при наличии выраженных патологических изменений. Однако в вопросе о необходимости видеозаписи операций и создании архива существуют разночтения. Многие хирурги отказываются от записи лапароскопических процедур в связи с судебными проблемами, которые могут возникнуть при огласке интраоперационных осложнений. Четкие юридические документы, оговаривающие необходимость записи операции или включение видеофильма в медицинскую документацию, отсутствуют. 14 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ТРЕХМЕРНОЕ ТЕЛЕВИДЕНИЕ И ТЕЛЕВИДЕНИЕ С ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТЬЮ ИЗОБРАЖЕНИЯ Трехмерные (3D) лапароскопические системы были предложены в целях обеспечения «чувства глубины» традиционному двухмерному изображению. Хотя благодаря последним достижениям качество изображений значительно улучшилось, а эксплуатация упростилась, ЗБ-телевидение имеет недостатки, такие как необходимость работы в защитных очках, сниженные цветность и разрешающая способность. К тому же отсутствие доказательств в пользу четких преимуществ использования этих систем привело к слабому восприятию этого оборудования на рынке и ослаблению интереса к нему [4]. Телевидение высокой четкости (HDTV) обеспечивает изображение с прекрасным разрешением и «чувством глубины». Однако, как и в случае с ЗО-системами, нет достаточных преимуществ HDTV-систем над трех- чиповыми камерами. Этот факт наряду с высокими ценами конверсии традиционных систем в HDTV привел к ограниченному применению HDTV-систем в лапароскопической хирургии [4]. ОБОРУДОВАНИЕ Инсуффляция Визуализация брюшной полости требует растяжения или ретракции передней брюшной стенки, чтобы создать операционное поле для инструментов и манипуляций. Хотя для получения операционного поля традиционно использовали инсуффляцию газа, необходимая полость для работы может быть получена с использованием механической ретракции стенки живота (лапароскопия без газа). Безгазовая лапароскопия оказывает меньшее отрицательное влияние на сердечнососудистую и дыхательную системы, характеризуется меньшими периферическим венозным стазом и нейро- эндокринным ответом [5, 6]. В настоящее время стандартом остается инсуффляция газа. Наиболее часто применяют автоматический инсуффлятор, созданный доктором Куртом Земмом почти 40 лет назад и обеспечивающий постоянный приток газа и регуляцию вну- трибрюшного давления. Для инсуффляции использовали разные газы, включая воздух, кислород, азот, оксид азота, гелий, аргон и диоксид углерода. Наиболее популярным газом для инсуффляции вследствие непособности к возгоранию, высокой растворимости, доступности и низкой цены является диоксид углерода. Недостаток диоксида углерода — потенциальная возможность развития метаболического ацидоза при его абсорбции из брюшной полости. У пациентов с нарушениями функций легких может отмечаться неприемлемый уровень диоксида углерода во время лапароскопических операций. Для пациентов с сердечно-легочными заболеваниями рекомендуют интра- и послеоперационный мониторинг газового состава артериальной крови. Последние исследования показали, что пневмопери- тонеум с диоксидом углерода приводит к интраопераци- онной иммуносупрессии, вероятно, в результате того, что он ингибирует продукцию фактора некроза опухо- ли-а макрофагами [7]. Кроме того, еще недавно с ин- суффляцией диоксида углерода связывали предположения об отсеве раковых клеток в троакарных разрезах при лапароскопии [8], а в исследованиях in vivo и in vitro диоксид углерода усиливал рост раковых клеток [9]. Инсуффляторы обеспечивают доставку диоксида углерода через регулятор с различной скоростью потока и поддерживают постоянное внутрибрюшное давление. Исторически считалось, что оптимальное внутрибрюшное давление у взрослого человека во время лапароскопии должно составлять от 12 до 15 мм рт.ст. Повышенное внутрибрюшное давление может вызвать нестабильную гемодинамику в ответ на компрессию вен. В таком случае необходимо немедленно удалить пневмоперитонеум и решить вопрос о конверсии в открытую операцию. Таким образом, рекомендуется поддерживать наименьшее внутрибрюшное давление, позволяющее получить адекватную визуализацию операционного поля, а не стандартные значения. У пациентов с нарушениями функций легких, сердца или почек альтернативным подходом является комбинация подъемников брюшной стенки и низкого вну- трибрюшинного давления, хотя применение устройств для подъема передней брюшной стенки у среднего пациента не имеет клинически значимых преимуществ перед использованием пневмоперитонеума с низким давлением (5-7 мм рт.ст.) [10]. Ранние модели инсуффляторов подавали газ со скоростью до 3 л/мин, в то время как устройства второго поколения работают со скоростью до 8-10л/мин. Системы ускоренной подачи, созданные в последние годы, способны подавать газ со скоростью 15-20 л/мин, что позволяет поддерживать адекватный пневмоперитонеум даже в условиях постоянной утечки газа из троакаров. Инсуффлятор должен быть оборудован ограничительным клапаном и сигнализатором избыточного давления в брюшной полости1. Все члены операционной бригады должны уметь обращаться с инсуффлятором. Давление газа и скорость его подачи необходимо отслеживать во время первичной инсуффляции брюшной полости и периодически контролировать по ходу операции. Высокую скорость подачи и низкое первоначальное давление (менее 5 мм рт.ст.) отмечают в случае правильного положения канюли Хэссона. Повышенное давление при низкой скорости 1 Современные инсуффляторы обеспечивают подачу газа до 40 л/мин, что необходимо в некоторых сложных ситуациях. Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 15
подачи могут говорить о неверном положении троакара, закрытом клапане, перегибе инсуффляционных трубок или неадекватной анестезии, вызвавшей реакцию Валь- сальвы. При повышенном первоначальном давлении следует немедленно прекратить подачу газа для предотвращения инфузии газа в экстраперитонеальное пространство или просвет сосуда. Оптимальные значения абдоминального давления в необычных ситуациях, например при беременности, точно не выяснены. Клинические выгоды подачи подогретого, увлажненного газа минимальны и противоречивы. При длительных лапароскопических операциях с использованием пневмоперитонеума необходимо применять прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей для снижения риска тромбоза глубоких вен [10]. Иглы для инсуффляции Большинство игл для инсуффляции созданы на основе иглы Вереша, которая имеет подвижный тупоконечный Рис. 1-3. Троакар Хэссона {USSurgical, Norwalk, CT). Рис. 1-5. Троакар Хэссона прикреплен к животу с помощью апоневротических швов. К канюле присоединена трубка для инсуффляции. обтуратор с пружинным механизмом, выдвигающийся из острого кончика иглы при попадании ее в брюшную полость. Преимущество пружинного механизма в том, что сразу же после проникновения в брюшную полость он позволяет обезопасить острый кончик иглы. Большим преимуществом одноразовых игл служит всегда острый кончик, благодаря которому оператор прилагает стандартное усилие при введении иглы. Техника установки иглы Вереша предполагает подъем передней брюшной стенки с помощью бельевых цапок и введение иглы в брюшную полость с приложением дозированного усилия. Техника Хэссона показана на рис. 1-3-1-5. Хотя исследования показали, что применение и открытой, и закрытой методики сопровождается одинаковым количеством осложнений, виды этих осложнений значительно различаются. Например, при проведении техники Хэссона отмечают повреждения кишечника, а повреждения крупных сосудов для нее нехарактерны. Рис. 1-4. В области пупка сделали вертикальный разрез кожи длиной 10 мм. После разведения тканей на апоневроз наложили швы-держалки. Затем апоневроз приподняли за держалки для введения троакара Хэссона в брюшную полость. Рис. 1-6. Различные троакары, используемые в лапароскопической хирургии. Слева направо: кожух троакара для поэтапного доступа, безопасная игла кожуха поэтапного доступа, 5-миллиметровый троакар для поэтапного доступа, интродьюсер для 5-миллиметрового троакара для поэтапного доступа, 10-миллиметровый троакар для поэтапного доступа, интродьюсер для 10-миллиметрового троакара для поэтапного доступа (US Surgical, Norwalk, CT). 1 б Лапароскопическая хирургия. Атлас
Большинство опасных для жизни и фатальных осложнений лапароскопических операций возникает в результате неверного введения иглы Вереша или первого троакара, что приводит к воздушной эмболии и повреждению крупных сосудов, которые невозможно немедленно предотвратить. Эксперты Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, основываясь на исследовании литературных источников (Medline, Embase, Cochrane), фор- Рис. 1 -7. Троакар с лезвием {US Surgical, Norwalk, CT). Рис. 1-8. Троакар без лезвия (US Surgical, Norwalk, CT). Рис. 1-9. J-техника введения вторичных троакаров. А — после доступа в брюшную полость с помощью техники Хэссона вводят вторичные троакары. Троакар устанавливают под углом 90° градусов к брюшной стенке. Б — после попадания кончика троакара в брюшную полость подвижный выскакивающий мулируют клинические рекомендации, которые оцениваются в связи с доказательной силой источников. Доступные данные по применению закрытой (игла Вереша) и открытой техник доступа в брюшную полость не позволяют установить явные преимущества того или иного метода [10]. Троакары Троакары предназначены для введения инструментов и лапароскопа. Выпускают троакары как одноразового, так и многоразового использования. Особое внимание уделяют их безопасности, поэтому большинство одноразовых троакаров имеют безопасные кожухи или кончики с возможностью ретракции (рис. 1-6 и 1-7). Эти безопасные устройства снижают количество осложнений, связанных с введением троакаров, но неспособны полностью исключить катастрофические последствия осложнений. Троакары без лезвия состоят из обтуратора с прозрачным кончиком, в который вводят оптику. Оптический кончик троакара позволяет увидеть отдельные слои тканей во время введения троакара (рис. 1-8). Вторичные троакары (все, кроме троакара для лапароскопа) практически всегда можно установить без осложнений, так как эту манипуляцию проводят под непосредственным лапароскопическим контролем. Для того чтобы избежать повреждения поверхностных вен, можно дополнительно применить просвечивание брюшной стенки. Необходимость применения избыточной силы при введении троакара указывает на то, что выбрана неверная техника. При затрудненном введении нужно проверить адекватность длины кожного разреза или убедиться, полностью ли введен обтуратор (стилет) троакара в кожух (так, чтобы острый кончик полностью был снаружи). При установке вторичных троакаров следует использовать так называемую /-технику (рис. 1-9). Эта техника заключается во введении троакара под визуальным контролем под углом 90° к брюшной стенке. Троакар продвигают до тех пор, пока его кончик не перфорирует брюшину. Затем руку с троакаром опускают таким образом, что кончик троакара поднимается кверху, а кожух про- обтуратор защищает содержимое брюшной полости от повреждения или разрыва. В — после попадания кончика в брюшную полость троакар наклоняют перед продвижением. Это позволяет продвинуть троакар с минимальным риском. Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 17
двигается в направлении, параллельном перитонеальной поверхности брюшной стенки. Применение этой техники сводит к минимуму повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Оптимальное пространственное положение троакаров важно для успешного проведения лапароскопических операций. Они должны находиться на расстоянии 7-10 см друг от друга (или на расстоянии ширины ладони). Троакары необходимо располагать в форме треугольника, направленного вершиной к органу- мишени. Это позволяет хирургу работать двумя руками вдоль оси лапароскопа. Необходимо избегать такого расположения троакаров, при котором хирург и ассистенты будут вынуждены работать против визуальной оси лапароскопа. Применение 2-5-миллиметровых троакаров вместо 5-10-миллиметровых значительно улучшает косметические результаты и снижает послеоперационный болевой синдром [10]. Орошение и аспирация Предложен широкий спектр систем для ирригации — от ручного насоса до систем, обеспечивающих высокую интенсивность орошения и аспирации. Устройства для аспирации высокой мощности применяют при сложных лапароскопических процедурах, когда необходимо быстрое удаление крови, затрудняющей осмотр операционного поля. Скорость потока жидкости зависит от нескольких факторов: давления в емкости с жидкостью, сопротивления системы трубок и диаметра устройства для ирригации и аспирации (рис. 1-10). При использовании мощных устройств для ирригации и аспирации необходимо иметь высо- копроводительный инсуффлятор (15-20 мл/мин), поскольку при отсасывании происходит быстрая потеря давления пневмоперитонеума. Некоторые устройства оснащены подогревателем жидкости для поддержания температуры тела пациен- Рис. 1-10. Канюля для ирригации и аспирации (вверху). Устройство для аспирации и ирригации (внизу) (USSurgical, Norwalk, CT). та. К другим новациям в устройстве приборов для аспирации относится возможность введения через ирригационный порт таких инструментов, как коагулятор, зажимы и ножницы. Это важно, поскольку позволяет быстро останавливать кровотечение во время лапароскопической операции. Небольшое количество крови в брюшной полости может поглощать значительную часть света, ухудшая видимость. Кровь также затрудняет дифференциацию тканей. Авторы вводят по 8000 единиц гепарина в каждую емкость для орошения, чтобы предотвратить образование сгустков крови. Кроме того, изменение положения операционного стола позволяет собрать скопившуюся жидкость и оценить промывные воды на предмет продолжающегося кровотечения. В устройстве «Ligasure» (Valleylab, Boudler, СО) используется комбинация электротермальной энергии и плотного сжатия, что позволяет надежно коагулировать сосуды диаметром до 7мм (рис. 1-11) [11]. Прибор позволяет достичь гемостаза без диссекции кровеносных сосудов. Было показано, что эффективность гемостаза сохраняется даже при воздействии на сосуд давления до 900 мм рт.ст. Устройство «Ligasure» характеризуется распространением термальной энергии на 1-2 мм и, таким образом, имеет безопасные коагу- ляционные характеристики для использования в лапароскопической хирургии [11]. Гармонический скальпель Принцип работы гармонического скальпеля (Harmonic scalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) основан на использовании ультразвука для денатурации белков и формирования сгустка, который обтури- рует мелкие сосуды (рис. 1-12). Бранши инструмента вибрируют с частотой 55500 Гц, генерируя температуру примерно 50-100 °С. Ультразвуковой скальпель безопасно коагулирует сосуды диаметром до Змм [12]. Бранши инструмента не проводят электричества, Рис. 1-11. Устройство для гемостаза «Ligasure» {Valleylab, Boudler, СО). Бранши устройства «Ligasure» (вкладка). 18 Лапароскопическая хирургия. Атлас
поэтому рассеивание коагулирующей энергии и, соответственно, риск повреждения окружающих структур минимальны [13]. Интраоперационное ультразвуковое исследование После усовершенствования лапароскопические ультразвуковые датчики очень часто можно встретить в операционных. В настоящее время интраоперацион- ная сонография применяется для исследования печени и поджелудочной железы. Лапароскопическое ультразвуковое исследование используют для уточнения ге- патобилиарной анатомии во время холецистэктомии, оно особенно полезно для выявления гепатобилиар- ных, гастроэзофагеальных и панкреатических образований [14, 15]. ИНСТРУМЕНТЫ Для захвата тканей используют разные инструменты, многие из которых сделаны на основе стандартных хирургических инструментов. Зажимы (грасперы) бывают атравматическими и имеющими зубья на поверхностях для захвата тканей (рис. 1-13). Авторы предпочитают пользоваться атравматическими зажимами практически при любых обстоятельствах, за исключением процесса удаления препарата из брюшной полости. Эндоскопические ножницы также выпускают с разными кончиками. Чаще всего используют ножницы с изогнутыми кончиками, аналогичными ножницам Метценбаума. Другие виды ножниц созданы для особых ситуаций (к примеру, крючковидные или микроножницы, необходимые при работе с пузырным протоком). Большинство эндоскопических ножниц можно присоединить к коагулятору для одновременной резки и коагуляции. Некоторые виды инструментов созданы специально для эндоскопической хирургии. Эндоскопический крючок часто необходим для рассечения брюшины между желчным пузырем и печенью. Как и при открытых операциях, важнейшую роль для безопасного проведения процедуры играет экспозиция. Этой цели служат такие эндоскопические ретракторы, как «Endo Paddle», «Endo Retract» (US Surgical, Norwalk, CT), которые могут иметь различные форму и размеры. Для экстракорпорального затягивания узлов необходим эндоскопический толкатель (пушер). Предложены одноразовые эндоскопические петли с входящим в комплект толкателем. Устройство «Endo Stitch» (US Surgical, Norwalk, CT) является инновацией в лапароскопическом инструментарии, которая в значительной мере облегчает наложение швов (рис. 1-14). С помощью эндоскопического иглодержателя можно интра- корпорально накладывать обычные швы. Эндоскопические сшивающие аппараты (степле- ры) — дорогие инструменты, позволяющие снижать время проведения лапароскопических операций. Большинство лапароскопичееских хирургов считают, что для фиксации сетки при эндоскопических грыжесечениях необходимы эндоскопические грыжевые степлеры. Эндоскопический клипатор — один из наиболее часто используемых лапароскопических инструментов (рис. 1-15). Данный инструмент сыграл большую роль в быстром распространении лапароскопической холецистэктомии, так как позволял с легкостью лигировать пузырный проток и пузырную артерию с помощью клипс. Такие эндоскопиче- Рис. 1-12. Гармонический скальпель {Harmonicscalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН). Бранши ультразвукового скальпеля (вкладка). Рис. 1-13. Атравматический и зубатый лапароскопические зажимы. Рис. 1-14. Устройство «Endo Stitch» {US Surgical, Norwalk, CT). Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 19
ские сшивающие аппараты, как «Endo GIA» и «Endo ТА» (US Surgical, Norwalk, CT) используют в тех же ситуациях, что и их обычные аналоги (рис. 1-16). «Endo Catch» (US Surgical, Norwalk, CT) служит для захвата удаленного препарата и его изоляции, пока он находится в брюшной полости (рис. 1-17). МИНИ-ЛАПАРОСКОПИЯ Мини-лапароскопия — новая грань лапароскопической хирургии. По сравнению с обычными лапароскопическими инструментами, диаметр которых составляет 5-10 мм, инструменты для мини-лапароскопии имеют диаметр 1,7-3,0 мм. Однако несмотря на применение волоконно-оптических технологий, качество изображения все еще остается ниже, чем при стандартной Рис. 1-15. Устройство «Endo Clip» (US Surgical, Norwalk, CT). Рис. 1-16. Степлер «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT). Рис. 1-17. Устройство «Endo Catch» (US Surgical, Norwalk, CT). лапароскопии [16]. Мини-лапароскопию, как правило, используют с диагностической целью, а также для проведения аппендэктомии, холецистэктомии и адренал- эктомии [17, 18]. Ее можно проводить под местной анестезией с внутривенной седацией [19]. Для успеха минимально инвазивного доступа необходим соответствующий подбор пациентов и инструментария. С помощью мини-лапароскопии возможно провести также многие сложные процедуры. Используя данный вид доступа, хирург на первых порах сочетает инструменты для мини-лапароскопии и стандартные лапароскопические инструменты. То, какие инструменты применяет хирург, зависит от его опыта и навыка. Хотя рандомизированные исследования показали, что мини-лапароскопия так же безопасна, как и обычная лапароскопия, тем не менее устранение таких осложнений, как кровотечения или повреждения органов брюшной полости, является более трудной задачей при применении маленьких инструментов [20, 21]. Клипаторы таких маленьких размеров еще не появились на рынке, поэтому кровотечения останавливают с помощью петель или прошивания. Кроме того, предельно тонкие канюли для аспирации неспособны очищать операционное поле от крови так же эффективно, как стандартная 5-миллиметровая канюля. ОБУЧЕНИЕ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ В дополнение к общехирургическому обучению лапароскопическая хирургия требует специфических базовых знаний и навыков. Лапароскопические операции должны проводить только те хирурги, которые способны осуществлять их открытым доступом. Однако хирурга, имеющего технические навыки в открытых операциях, нельзя автоматически считать компетентным в лапароскопии. Многие хирурги после завершения резидентуры по общей хирургии выбирают специализацию и дальнейшее обучение технике лапароскопии, хотя лапароскопическая хирургия стала обязательным компонентом при обучении резидентов. Таким образом, возникает огромная необходимость в лапароскопическом обучении практикующих хирургов, а также во внедрении новых методик и технологий. Не существует национальных стандартов по лицензированию хирургов, занимающихся лапароскопической хирургией. Американское общество гастроинте- стинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) опубликовало рекомендации по обучению и лицензированию лапароскопическиих хирургов. Кроме того, SAGES проводит сертификационные курсы по основам лапароскопической хирургии. Однако медицинская и юридическая ответственность за лицензирование лапаро- скопистов лежит на плечах отдельных клиник. Необходимый компонент обучения, соответствующего сертификационным стандартам, — прохожде- 20 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ние хирургом курсов лапароскопического тренинга, включающих получение теоретических и практических навыков. Хирург должен участвовать в качестве наблюдателя или ассистента на определенном количестве операций. Он также должен самостоятельно провести определенное количество операций в присутствии сертифицированного хирурга-лапароскописта, который, со своей стороны, выступает в качестве учителя или инструктора. Обучающийся хирург затем должен провести определенное количество операций в присутствии специально назначенного инспектора. Инспектор — незаинтересованное лицо, которое наблюдает за проведением лапароскопических операций, но не вмешивается в ход операции и не дает инструкций. Затем инспектор в рекомендательной форме делает заключение для руководителей клиники о компетентности данного хирурга в проведении определенного типа операций. Заключительная стадия сертификации — рецензия и одобрение, полученные от сертификационного комитета клиники. Количество операций, необходимое для сертифицирования на каждой стадии, в разных клиниках значительно варьирует. SAGES по требованию обеспечит материалами по подготовке и лицензированию лапароскопических хирургов, адрес: Suite 600, ИЗО West Olympic Boulevard, Los Angeles, California, 90064. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Berci С. History of endoscopy // Endoscopy / Ed. C. Berci. — New York: Appleton-Century-Crofts, 1976. — xix — xxiii. 2. Knyrim K., Seidlitz H., Vakil N., Classes M. Perspectives in «electronic endoscopy»: past, present, and future of fibers and CCDs in medical endoscopes // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22 (Suppl. 1). - P. 2-8. 3. Minimally Invasive Surgery / Eds J. C. Hunter, J. M. Sackier. — New York: McGraw-Hill, Inc. — 1993. 4. Szold A. Seeing is believing: visualization systems in endoscopic surgery (video, HDTV, stereoscopy, and beyond) // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 730-733. 5. Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Scheinin M. et al. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1532-1536. 6. Neuhaus S.J., Gupta A., Watson D.I. Helium and other alternative insufflation gases for laparoscopy // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 553-560. 7. Neuhaus S.J., Watson D.I., Ellis T. et al. The influence of different gases on intraperitoneal immunity in tumour bearing rats // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 1227-1231. 8. Matthew G., Watson D.I., Rofe A.M. et al. Wound metastases following laparoscopy // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1087- 1089. 9. Jacobi C.A., Sabat R., Bohm B. et al. Pneumoperitoneum with carbon dioxide stimulates growth of malignant colonic cells // Surgery. — 1997. — Vol. 121. — P. 72-78. 10. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1121-1143. 11. Kennedy J.S., Stranahan PL., Taylor K.D. et al. High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 876-878. 12. Bellows C.E, Sweeney J.E Laparoscopic splenectomy: present status and future perspective // Expert Rev. Med. Devices. — 2006. — Vol. 3. — P. 95-104. 13. Sietses C, Eijsbouts Q.A., von Blomberg B.M. et al. Ultrasonic energy vs monopolar electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 69-71. 14. Bezzi M., Silecchia G., De Leo A. et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound // Eur. J. Radiol. — 1998. — Vol. 27 (Suppl. 2). — P. 207-214. 15. Machi J. Intraoperative and laparoscopic ultrasound // Surg. Oncol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 8. — P. 205-226. 16. Kolios E., Moran M.E. Microlaparoscopy// J. Endourol. Vol. 18.— P. 811-817. 2004. — 17. Liao C.H., Chueh S.C., Wu K.D. et al. Laparoscopic partial adrenalectomy for aldosterone-producing adenomas with needlescopic instruments // Urology. — 2006. — Vol. 68. — P. 663- 667. 18. Sato N., Kojika M., Yaegashi Y et al. Minilaparoscopic appendectomy using a needle loop retractor offers optimal cosmetic results // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1578-1581. 19. Bruhat M.A., Goldchmit R. Minilaparoscopy in gynecology // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1998. — Vol. 76. — P. 207-210. 20. Novitsky YW, Kercher K.W, Czerniach D.R. et al. Advantages of minilaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140. — P. 1178-1183. 21. Sarli L., Lusco D., Gobbi S. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 1345-1348. Глава 1. Лапароскопический инструментарий и базовые методики 21
Лапароскопическая хирургия при травме живота Марк Л. Шапиро, Майур Б. Пател, Стивен Н. Вэслеф В США травмы остаются основной причиной смерти людей в возрасте от 1 до 44 лет и лидируют среди причин потери потенциальных лет жизни в возрасте до 65 лет [19]. Травма — это мультисистемное поражение, для лечения которого необходимы передовые достижения как медицины в целом, так и хирургии, включая лапароскопию и минимально инвазивную хирургию. Самое раннее сообщение о применении лапароскопии при травме относится к 1920-м гг. и связано с диагностикой гемоперитонеума [2, 3]. В конце XX в., после того как лапароскопия доказала свою практическую пользу и получила всеобщее признание, возникла потребность ее использования для диагностики при закрытых и проникающих ранениях живота [4-6]. Однако при закрытой травме лапароскопия не имеет четких преимуществ перед другими, менее инвазивными методиками, такими как лапароцен- тез или КТ [7-10], которые до сих пор используются во многих клиниках. Хотя в некоторых литературных источниках применяют термин «диагностическая лапароскопия», лапароскопию при травмах можно разделить на скринин- говую, диагностическую и лечебную. Скрининговая лапароскопия предназначена для выявления или исключения повреждений, требующих диагностической лапаротомии. Цель диагностической лапароскопии — обнаружить все повреждения, она часто противостоит «золотому стандарту» — лапаротомии — в точности ее данных. Целью лечебной лапароскопии является устранение повреждений после исключения травм, требующих открытой операции [11]. Лапароскопию можно с успехом использовать в лечении проникающих травм живота для снижения числа эксплоративных лапаротомии, но для ее широкого применения имеются определенные препятствия. В 1997 г. Zantut et al. [12] провели ретроспективное мультицен- тровое исследование по оценке скрининговой лапароскопии при проникающей травме живота. Оказалось, что более чем у 50% пострадавших не было перфорации брюшины или значительных повреждений. Однако у остальных пациентов, подвергшихся лапаротомии по результатам скрининговой лапароскопии, были дополнительно обнаружены повреждения кишечника или забрюшинных органов [12]. Villavicencio и Аисаг [11] провели обзор 37 исследований, охватывающих более 1900 пациентов с тупыми и проникающими травмами. Оказалось, что при скрининговой лапароскопии было пропущено около 1% повреждений и 67% пациентов были спасены от ненужной лапаротомии, но при диагностической лапароскопии было пропущено от 41 до 77% повреждений. Проспективное рандомизированное исследование Leppaniemi и Haapiainen [13] пациентов с резаными ранами показало, что у пациентов с повреждением органов брюшной полости скрининговая лапароскопия имеет мало преимуществ перед лапаротомией по показателям смертности, частоты осложнений, стоимости и пропущенной патологии, однако 55% лапаротомии удалось избежать благодаря лапароскопии. В 2005 г. была проспективно исследована группа пациентов из 52 человек с проникающими ранениями живота. У 77% пациентов с проникающими повреждениями и стабильными витальными функциями удалось избежать эксплоративной лапаротомии благодаря скрининговой лапароскопии [14]. Сходные данные были получены Мс Quay и Britt [15] в их недавно проведенном исследовании, включавшем 80 пациентов с проникающими торакоабдоминальными травмами, подвергшимися скрининговой лапароскопии, 72,5% которых избежали лапаротомии. Признана важная роль лапароскопии в специфической ситуации — при подозрении на повреждение диафрагмы у пациентов с левосторонней проникающей торакоабдоминальной травмой, затрагиваю- Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 23
щей область, ограниченную соском и верхушкой лопатки сверху и краем реберной дуги снизу. Известно, что радиологические исследования, такие как рентгенография грудной клетки, КТ, контрастные исследования, ненадежны в диагностике небольших нео- сложненных повреждений диафрагмы [ 16]. У этой категории пациентов при невыраженных клинических симптомах и нормальных данных рентгенологических исследований частота повреждений диафрагмы составляет примерно 42% [17]. Ivatury et al. [18, 19] закрепили позиции лапароскопии как прекрасной методики для ревизии верхней части брюшной полости и диафрагмы. Murray et al. [20] проспективно оценили ПО пациентов с левосторонними проникающими торакоабдоминальными повреждениями (без абдоминальных симптомов). Частота скрытых повреждений диафрагмы, выявленных с помощью лапароскопии, составила 24%. В проспективной серии исследований Parkland Memorial Hospital (2005) чувствительность, специфичность и частота отрицательных результатов лапароскопии в диагностике проникающих торакоабдоминальных повреждений составили 100, 87,5 и 96,8% соответственно [21] что подтвердило данные, полученные Ortega et al в 1996 г. [22]. Противопоказания к лапароскопии у пациента с травмой такие же, как и у нетравмированного за исключением одного — повреждений головы. Повышенное давление в брюшной полости, т.е. пневмо- перитонеум, вызывает значительное повышение внутричерепного давления у пациентов с травмой головы Этот эффект вероятнее всего является результатом повышенного внутригрудного давления, которое препятствует оттоку крови из головного мозга [23, 24] Повышенное парциальное давление диоксида углерода в крови может повысить внутричерепное давление вследствие вазодилатирующего рефлекса [25]. Таким образом, травмы головного мозга являются противопоказанием к лапароскопии. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА На рис. 2-1—2-25 показана техника лапароскопии при травме живота. Рис. 2-1. Обстановка операционной для лапароскопического вмешательства при травме живота. Перед операцией в отделении экстренной помощи пациенту вводят антибиотики и устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. Первоначальное положение пациента — как для лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен убедиться в том, что анестезиолог сможет с легкостью двигать пациента. Ассистент должен приготовиться к работе с камерой в процессе операции. Персоналу операционной и оперирующему хирургу следует иметь в виду, что возможность перемены положения пациента и перемещения оборудования очень важна во время такой операции. ПОДГОТОВКА 24 Лапароскопическая хирургия. Атлас
\ 4 I -.г- ^\^ Камера 10-ммпорт \ А Рис. 2-2. А, Б — первоначальное положение пациента — с опущенным на 30° головным концом, руки по сторонам. Доступ в брюшную полость — ниже пупка (10-миллиметровый троакар) с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. Лапароскоп вводят через 10-миллиметровый порт после инсуффляции диоксида углерода или оксида азота до давления 15-20 мм рт.ст. На этом этапе проводят тщательную ревизию брюшной полости, уделяя особое внимание областям, где имеется или подозревается повреждение брюшины. ОПЕРАЦИЯ Рис. 2-3. Первичный осмотр заключается в детальной оценке Рис. 2-4. Как только поверхность париетальной брюшины поверхности париетальной брюшины передней стенки исследована, начинают систематизированную и полную живота. Этот маневр проводят на ровном операционном ревизию брюшной полости. Это описание техники начинается столе. Особое внимание уделяют зонам наружных с осмотра таза. Хирург должен уделять особое внимание повреждений — возможность проникающих ранений. наличию свободной жидкости в полости таза. Головной конец опускают книзу на 30°, при этом тонкая кишка отходит в краниальном направлении. Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 25
Рис. 2-5. Мочевой пузырь исследуют на предмет повреждения. При этом можно обнаружить кровоподтеки на стенке мочевого пузыря или истечение мочи. На данном этапе в правый верхний квадрант живота можно установить 5-миллиметровый троакар, через который вводят тонкий зажим. Это позволяет хирургу лучше осмотреть полость таза с помощью тракции за мочевой пузырь. Рис. 2-7. Проводят ревизию правого бокового канала на предмет повреждения забрюшинного пространства. Кровоизлияния являются важным признаком, указывающим на повреждение этой области. Если подозревают повреждение забрюшинного пространства (что можно предположить на основе локализации входного отверстия раны), рекомендуется мобилизация забрюшинной части восходящей ободочной кишки. Рис. 2-6. Далее исследуют правый нижний квадрант живота. Пациент остается в наклонном 30-градусном положении Тренделенбурга, но стол ротируют вокруг продольной оси на 30° влево. Это позволяет лучше осмотреть правый нижний квадрант. Хирург сейчас внимательно осматривает слепую кишку и восходящую ободочную кишку, оценивая проникающие ранения передней поверхности ободочной кишки. Кровотечение, кишечное содержимое, кровоизлияния в стенке указывают на повреждение кишки. Рис. 2-8. На данном этапе проводят ревизию печени и содержимого верхнего правого квадранта живота. Операционный стол выравнивают. Печень лучше осматривать с помощью зажима. Переднюю и латеральную поверхности правой доли можно легко осмотреть с применением минимума манипуляций. 26 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 2-9. Проникающие повреждения (разрывы) печени могут быть установлены благодаря активному кровотечению из них. Можно применить коагуляцию кровоточащих мест. Если попытка оказалась неудачной, необходима конверсия в открытую лапаротомию. Рис. 2-11. После полного осмотра правой доли печени ревизию продолжают в области правой половины диафрагмы. Операционный стол оставляют ротированным влево, а ножной конец опускают под углом 30°. Зондом Китнера можно отвести печень медиальнее. Переднюю и центральную части диафрагмы можно осмотреть без затруднений. Хирург должен учитывать, что тщательный осмотр задней части диафрагмы при лапароскопии затруднителен. Рис. 2-10. С помощью эндоскопического зонда Китнера (Kitner) осматривают нижнюю поверхность правой доли печени и желчный пузырь. Необходимо учитывать, что изолированные повреждения нижней поверхности печени встречаются редко. Таким образом, хирург должен исследовать печень на предмет дополнительных повреждений при разрыве в области нижней поверхности печени. Рис. 2-12. Разрыв диафрагмы, особенно ее передней и центральной частей, можно обнаружить без затруднений. Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 27
Рис. 2-13. Отрыв центральной части диафрагмы, обнаруженный при лапароскопии. Рис. 2-15. Для осмотра нижней поверхности печени можно использовать зонд Китнера. Одновременно осматривают и переднюю поверхность желудка. Рис 2-14. Осматривают левый верхний квадрант. Операционный стол ротирован вправо под углом 30° к продольной оси, ножной конец стола остался опущенным. Осматривают левую долю печени и левую половину диафрагмы. Рис. 2-16. Левую половину диафрагмы исследуют, как и ранее. Для отведения левой доли печени вправо используют зажим. 28 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 2-17. Видна левая половина грудной клетки через большой дефект в левой половине диафрагмы. Рис. 2-18. Через дефект в диафрагме можно увидеть спавшееся легкое. Рис. 2-19. На следующем этапе осматривают селезенку. Всю селезенку осмотреть невозможно из-за ее дорсального расположения. Исследуют переднюю поверхность нижней части селезенки. Рис. 2-20. При лапароскопии визуализируется разрыв селезенки. Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 29
Рис. 2-21. Для осторожной ретракции селезенки при осмотре ее задней поверхности можно использовать зонд Китнера. Нужно быть предельно осторожным, чтобы избежать ятрогенного повреждения. Рис. 2-23. Сейчас осматривают нисходящую ободочную кишку и левый боковой канал. Оценивают проникающие повреждения. Кровоизлияния в боковом канале свидетельствуют о повреждении органов забрюшинного пространства. Рис. 2-22. При наличии крови в левом боковом канале следует заподозрить повреждение селезенки, хотя полная визуализация ее с помощью лапароскопа невозможна. Кровь удаляют, а затем эту область снова осматривают на предмет повторного скопления крови. Повторное скопление крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении и является показанием к лапаротомии. Рис. 2-24. Исследуют сигмовидную кишку на наличие повреждений. В этом помогает эндоскопический зажим Бэбкока. Благодаря мобильности данного отдела кишки можно осмотреть как переднюю, так и заднюю поверхность. 30 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 2-25. Эвентрация через резаную рану передней брюшной стенки. Хирург имеет два варианта действий: зашить дефект для создания пневмоперитонеума и проведения диагностической лапароскопии или сделать экстренную лапаротомию. Показания Относительные показания и противопоказания к лапароскопии ри тупой и проникающей травме Противопоказания ПРОНИКАЮЩАЯ Скрининг при проникающей травме брюшной полости, нанесенной по тангенциальной траектории. Скрининг при торакоабдоминальных травмах слева на наличие повреждения диафрагмы. Лечение резаных ран передней брюшной стенки. При сомнениях в постановке диагноза после осмотра живота ТУПАЯ При сомнениях в постановке диагноза после осмотра живота ТУПАЯ и ПРОНИКАЮЩАЯ Гемодинамическая нестабильность. Очевидный перитонит. Повреждение кишечника с попаданием содержимого в брюшную полость. Травма головного мозга ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопия при травмах живота наиболее необходима для скрининга, особенно при проникающих повреждениях брюшной полости, но противопоказана при травмах головного мозга. Лапароскопия позволяет снизить количество диагностических (нелечебных) ла- паротомий и выявить повреждения диафрагмы при левосторонних торакоабдоминальных травмах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Short A.R. The uses of celioscopy // Br. Med. J. P. 254-255. 1925. — Vol. 2. 2. Stone W.E. Intra-abdominal examination by the aid of the peritoneoscope // J. Kans. Med. Soc. — 1924. — Vol. 24. — P. 63-65. 3. Wood D., Berci G., Morgenstern L. et al. Mini-laparoscopy in blunt abdominal trauma // Surg. Endosc. — 1988. — Vol. 2. — P. 184-189. 4. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. Selective celiotomy for missile wounds of the abdomen based on laparoscopy // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 366-370. 5. Fabian T.C., Croce M.A., Stewart R. M. et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 557-565. 6. Elliot D.C., Rodriguez A., Moncure M. et al. The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective controlled study // Int. Surg. — 1998. — Vol. 83. — P. 294-298. 7. Livingston D.H., Tortella B.J., Blackwood J. et al. The role of laparoscopy in abdominal trauma // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — P. 471-475. 8. Leppaniemi A.K., Elliot D.C. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma // Ann. Med. — 1996. — Vol. 28. — P. 483-489. 9. Root H.O., Hauser C.W., Mc Kinley C.R. et al. Diagnostic peritoneal lavage // Surgery. — 1965. — Vol. 57. — P. 633-637. 10. Villavicencio R.T., Aucar J.A. Analysis of laparoscopy in trauma // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 189. — P. 11-20. 11. Zantut L.E, Ivatury R.R., Smith R.S. et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multi- center experience // J. Trauma. — 1997. — Vol. 42. — P. 825-831. 12. Leppaniemi A., Haapiainen R. Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a prospective, randomized study // J. Trauma. — 2003. — Vol. 55. — P. 636-645. Глава 2. Лапароскопическая хирургия при травме живота 31
13. Ahmed N., Whelan J., Brownlee J. et al. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds // J. Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 213-216. 14. Mc Quay N., Britt L.D. Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma // Am. Surg. — 2003. — Vol. 69. — P. 788-791. 15. Demetriades D., Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management // Annu. Rev. Med. — 2003. — Vol. 54. — P. 1-15. 16. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E. et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries // J. Trauma. — 1997. — Vol. 43. — P. 624-626. 17. Ivatury R.R., Simon R.J., Weksler B. et al. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — P. 101-109. 18. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma // J. Trauma. — 1993. — Vol. 34. — P. 822-828. 19. Murray J.A., Demetriades D., Asensio J. et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 107. — P. 626-630. 20. Friese R.S., Coin C.E., Gentilello L.M. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma // J. Trauma. — 2005. — Vol. 58. — P. 789-792. 21. Ortega A.E., Tang E., Froes E.T. et al. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 19-22. 22. Citerio G., Vascotto E., Villa F. et al. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study // Crit. Care. Med. — 2001. — Vol. 29. — P. 1466-1471. 23. Poole G.V, Thomae K.R., Hauser C.J. Laparoscopy in trauma // Surg. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 76. — P. 547-556. 24. Holthausen U.H., Nagelschmidt M., Troidl H. C02 pneumoperitoneum: what we know and what we need to know // World. J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — P. 794-800. 32 Лапароскопическая хирургия. Атлас
1 Лапароскопическая паховая герниорафия Лоретта Эрунмвунсе, Лиза Кларк-Пикетт Шахаб А. Акхтер, Стив Эбэнкс шша® Год Исследование ткая история хирургии гр Страна Вклад 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 Pierre Franco [11] PervicalPottlU] August Gottlieb Richter [13] Arbos Gimbernat [11] SirAstley Paston Cooper [15,16] Franz Casper Hesselbach [17,18] Antonio Scarpa [15,16] Henry 0. Marcy [21,22] Edoardo Bassini [23] Франция Англия Германия Испания Англия Германия Италия Бостон Италия 1889 William S. Hoisted [24] Балтимор 1898 Georg Lothaissen [25] Австрия 1942 Chester В. McVay [26,27] Южная Дакота 1920 Sir George Lenthal Cheatle Англия [28] 1936 Arnold Kirkpatrick Henry Чикаго [29] 1960-e LloydNyhus [30,31 ] Сиэтл, Чикаго 1975 ReneE.Stoppa [32,33] Дублин, Каир 1969 Edwin W. Shearburn Канада Richard N. Myers [34] 1970 Irving L. Lichtenstein [35] Лос-Анджелес 1989 Irving L Lichtenstein [36] Лос-Анджелес Анатомическая эра Первое описание операции при ущемленной грыже Опубликовал научный трактат о грыжах, содержавший первое упоминание о врожденной природе косых грыж Описал лакунарную (жимбернатову) связку Описал верхнюю лонную связку, поперечную фасцию и замыкательный механизм внутренней косой и поперечной мышц Описал подвздошно-лонный тракт и треугольник Хессельбаха Опубликовал классический трактат о кремастерной фасции (фасции Скарпа) и скользящих грыжах Ранние сообщения о хирургическом лечении грыж Описал реконструкцию дна пахового канала с помощью сопоставления поперечной фасции и паховой связки (способ Бассини) Описал реконструкцию дна пахового канала с транспозицией семенного канатика (операцию Халстеда 1) Описал пластику с использованием связки Купера Повторно ввел в практику и популяризировал пластику с использованием связки Купера (способ Мак-Вэя) Ввел в практику преперитонеальную пластику Повторно открыл способ преперитонеальной пластики Популяризировал преперитонеальную пластику с использованием подвздошно-лонного тракта Сообщение о пластике гигантской грыжи с применением протеза; современные методы пластики Описали многослойную пластику дна паховой области (способ Шоулдаиса) Популяризировал амбулаторную хирургию грыж Ввел в практику ненатяжную первичную пластику с применением сетки Рис. 3-1. Краткая история хирургии грыж. Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 33
История Год Исследование 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1992 1993 1995 1996 2005 Geretal. [37] Schultzetal. [38] Spawetal. [39] Toy и Smoot [40] Gazayerli [41 ] Dion и Mow? [42] McKeman [43-45] MacFayden etal. [46] Fitzgibbons et al. [47] Schrenketal. [48] McCormack et al. [49,50] Сообщил о лапароскопической пластике косых грыжевых дефектов у собак Описал лапароскопическую паховую герниорафию по методике «затычка и лоскут» (plug and patch) Детально описал анатомию при лапароскопическом доступе Описал внутрибрюшную лоскутную пластику {onlay patch) Описал лапароскопическую анатомическую реконструкцию и лоскутную пластику Описали трансабдоминальный лоскутный преперитонеальный доступ (ТАРР) Описал полностью экстраперитонеальную технику (ТЕР) Первый большой обзор осложнений и результатов Мультицентровое исследование, сравнивающее ТАРР, ТЕР и внутрибрюшную сетчатую пластику Небольшое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ТАРР, ТЕР. Различий в результатах выявлено не было Метаанализ, сравнивающий ТАРР, ТЕР и открытые техники с применением сетки Рис. 3-2. История лапароскопической паховой герниорафии. Пластика паховой грыжи — наиболее часто выполняемая в США хирургическая операция, которая является ядром общей хирургии [1]. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят более 750 000 таких операций. Техника пластики паховой грыжи развивалась в течение двух последних веков (рис. 3-1) [методы Бассини (Bassini), Мак-Вэя (McVay), Шоулдайса (Shouldice), основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов [2]. Лапароскопическая пластика была разработана в начале 1990-х гг. (рис. 3-2), и в настоящее время 14% таких операций выполняют лапароскопически [1]. Используется несколько методик, две из которых описаны ниже. На рис. 3-3 и 3-4 представлена анатомия паховой области. Латеральная пупочная складка нижние эпигастральные сосуду Медиальная пупочная складка Срединная пупочная складка Семенные сосуды - Наружные подвздошные сосуды «Роковой треугольник» Семявыносящий проток Рис. 3-3. Вид при лапароскопии левой мужской паховой области с интактной брюшиной. Использование лапароскопа открыло хирургам новые перспективы в анатомии паховой области. При первичном осмотре левой паховой области у мужчины определяются следующие ориентиры: 1 — мочевой пузырь и срединная пупочная складка (рудимент урахуса), которые находятся в центре; 2 — медиальная пупочная складка; 3 — латеральная пупочная складка (указывает на локализацию нижних эпигастральных сосудов); 4 — сосуды семенного канатика; 5 — семявыносящий проток. «Роковой треугольник», ограниченный сосудами семенного канатика и семявыносящим протоком, указывает место прохождения наружных подвздошных сосудов и бедренного нерва. 34 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Нижние эпигастральные сосуды Внутреннее паховое кольцо Латеральный бедренно- кожный нерв Зона «электрической опасности Бедренно- половой нерв Мышечно- апоневротическая дуга поперечной мышцы живота Латеральная граница прямой мышцы живота — Подвздошно-лонный тракт Лоно Связка Купера Семявыносящий проток Рис. 3-4. Вид при лапароскопии левой мужской паховой области с удаленной брюшиной. После удаления брюшины топографическая анатомия этой области становится более понятной. Важно отметить следующие структуры: 1 — образования, к которым крепят сетку во время пластики паховой грыжи (связка Купера, лонная кость, латеральная граница прямой мышцы живота); 2 — подвздошно-лонный тракт — утолщение апоневроза поперечной мышцы живота, расположенное сразу кзади от паховой связки; 3 — нижние эпигастральные сосуды, конечные ветви наружной подвздошной артерии и вены перед их входом под паховую связку; 4 — сосуды семенного канатика и семявыносящий проток; 5 — зона «электрической опасности», которая содержит латеральный бедренный нерв, генитальные ветви бедренного нерва и бедренно-половой нерв. Сейчас можно легко определить локализацию разных видов грыж. Различают косую (К), прямую (П) и бедренную (Б) грыжи. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Прямая грыжа возникает вследствие первичного дефекта в задней стенке пахового канала, которая представлена апоневрозом поперечной мышцы живота и поперечной фасцией. В большинстве случаев паховая грыжа развивается в процессе старения, а предрасполагающими факторами являются подъемы внутри- брюшного давления при кашле, запорах, гиперплазии простаты и ожирении. Биохимические исследования показали, что причиной образования паховых грыж является снижение синтеза коллагена у взрослых [3]. Косая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, по ходу гонадных сосудов и семявыно- сящего протока (или круглой связки матки у женщин). Яички (после их опускания в процессе внутриутробного развития) в норме покрыты участком брюшины (белочной оболочкой) и связаны с брюшной полостью влагалищным отростком брюшины. В норме происходят инволюция влагалищного отростка и отделение брюшной полости от полости мошонки. Косые грыжи являются результатом необлитерированного отростка, когда грыжевое содержимое проникает через внутреннее паховое кольцо и входит в мошонку. Таким образом, большинство косых грыж имеют врожденный характер развития1. Бедренная грыжа выходит через дефект в дне пахового канала кзади от паховой связки вдоль бедренных 1 Это утверждение спорно. сосудов и поэтому в классификации стоит отдельно от прямых и непрямых грыж. Патогенез бедренных грыж, возможно, сходен с патогенезом прямых паховых грыж и считается результатом слабости волокон подвздошно-лонного тракта, где бедренные сосуды пе- нетрируют фасцию. Паховая грыжа обычно проявляется постоянным или периодическим, болезненным или безболезненным выпячиванием. Жалобы на наличие этого выпячивания часто возникают или усиливаются в положении стоя или при физической нагрузке. При сборе анамнеза необходимо выяснить возможные предрасполагающие факторы, такие как хроническая об- структивная болезнь легких, запоры, цирроз печени с асцитом. Для того чтобы результаты операции были надежными, необходимо лечить эти сопутствующие заболевания. Диагноз обычно можно поставить уже при объективном осмотре. Необходимо сначала осмотреть пациента в положении стоя, затем — лежа. Паховые области осматривают на наличие выпячиваний. Яички и семенной канатик пальпируют, чтобы выявить содержимое брюшной полости в грыжевом мешке или болезненность. Для диагностики прямой грыжи дно пахового канала пальпируют во время пробы Вальсальвы. Возникновение боли при натуживании позволяет предположить наличие грыжи, но не установить окончательный диагноз. Многие заболевания вызывают болезненность или увеличение в размерах паховой области, поэтому в случае атипичной симптоматики следует провести дифференциальную диагностику (рис. 3-5). Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 35
Дифференциальная диагностика при паховой грыже Гидроцеле (сообщающееся и несообщающееся) Варикоцеле Липома семенного канатика Боли в скелетных мышцах (тяжесть в паху) Пубалгия у атлетов Инфекции мочевыводящих путей Простатит Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии Паховая аденопатия Гематома (серома) после ранее проведенной операции Аппендицит Рак яичка Эпидидимит Эпидермальная киста Гнойный гидроаденит Периректальный абсцесс Гастроэнтерит Дивертикулит Абсцесс брюшной полости Колоректальный рак Трубная беременность Воспалительное заболевание органов таза Абсцесс в области поясничной мышцы Гематома влагалища прямой мышцы живота Перекрутяичника Неопущение яичка Сперматоцеле Рис. 3-5. Дифференциальная диагностика при паховой грыже. В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероятностью позволяют предположить диагноз грыжи. ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Целью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе собственных тканей по Бассини (Bassini), Мак-Вэю (McVay) и Шоулдайсу (Shouldice) [2]. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5% [4]. Лапароскопическая герниопластика была предложена для дальнейшего улучшения результатов. Лапароскопическая герниорафия завоевала популярность, так как, по данным многих исследований, пациенты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, лучшие косметические результаты и более короткий восстановительный период [1, 4, 5]. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией [1]. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администрации ветеранов (VA), включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопровождались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 против 5% через два года после операции) и более высокий уровень послеоперационных осложнений (39 против 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе [7]. Приверженцы лапароскопической герниорафии отмечают, что многие ранние сравнительные исследования были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они полагают, количество осложнений было таким высоким. Arregui et al. [7] также напоминают о том, что количество рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных хирургов, и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили неопытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных центрах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоставить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж. В то же время лапароскопическое грыжесечение абсолютно показано при рецидивирующих и двусторонних грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сторон, что не требует двух паховых разрезов [8]. Лапароскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозможности общей анестезии. Относительным противопоказанием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики — варианты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель — проведение пластики дефекта через предбрюшинное пространство. При использовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюшиной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ — внебрю- 36 Лапароскопическая хирургия. Атлас
шинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота. The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное контролируемое исследование и восемь — нерандомизированных. Анализ рандомизированного контролируемого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образовании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и реци- дивировании. По данным восьми нерандомизированных исследований, для ТАРР-методики характерны повышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 против 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую операцию (0-7 против 0-5% для ТАРР) [8]. Период обучения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР) [9]. Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных исследований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны. На рис. 3-6—3-26 представлена хирургическая техника лапароскопической герниорафии. ПОДГОТОВКА Наркозный аппарат Анестезиолог Ассистент Операционная сестра ^ъ1а Столик для инструментов Монитор, источник света, инсуффлятор Рис. 3-6. Обстановка операционной для проведения левосторонней лапароскопической герниорафии. Перед операцией однократно вводят антибиотик. Общая анестезия предпочтительнее, так как позволяет создать комфортные условия во время пневмоперитонеума, хотя можно использовать спинальную анестезию вместе с подъемником для передней брюшной стенки (Laprplift; Origin Med- systems, Menlo Pare, CA). Устанавливают мочевой катетер и желудочный зонд. Оператор камеры и хирург стоят со стороны грыжи, а ассистент (его присутствие необязательно) — на противоположной. Камерой также может управлять ассистент. Выбор стороны зависит от персональных предпочтений, однако при двусторонних грыжах необходимости в обмене местами при пластике с другой стороны не возникает. Требуется только один видеомонитор, который устанавливают у ножного конца стола. Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 37
10-мм троакар для камеры и инсуффляции в области пупка 5-мм троакар 10-мм троакар Рис. 3-7. Установка троакаров для лапароскопической паховой герниорафии слева. Обычно используют три троакара. Камеру вводят через 10-миллиметровый пупочный порт. На стороне грыжи на уровне пупка устанавливают 12-миллиметровый троакар, на противоположной стороне — 5-миллиметровый троакар, оба латеральнее прямой мышцы живота. Следует избегать повреждения нижних эпигастральных сосудов. При двусторонней герниорафии вместо комбинации 5/12-миллиметровых троакаров используют комбинацию 12/12-миллиметровых. Срединная пупочная складка Медиальная пупочная складка Латеральная пупочная складка (нижние эпигастральные сосуды) Правосторонняя прямая паховая грыжа Глубокое паховое кольцо и прямая паховая грыжа Мочевой пузырь Семявыносящий , проток Сосуды ■'•'■ семенного канатика Подвздошные сосуды —ШШ Левый мочеточник Сигмовидная кишка Линия разреза брюшины Рис. 3-8. Вид при лапароскопии сразу после введения камеры. Необходимо идентифицировать следующие структуры: срединную и медиальные пупочные складки, мочевой пузырь, латеральную пупочную складку (над эпигастральными сосудами), семявыносящие протоки, сосуды семенного канатика, подвздошные сосуды, прямую и непрямую паховые грыжи. Пунктирной линией обозначен планируемый разрез брюшины. 38 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ Прямая грыжа Медиальная пупочная складка Мочевой пузырь Дополнительный граспер(опция) Латеральная пупочная складка Косая грыжа Сосуды семенного канатика Семявыносящий проток Подвздошные сосуды Подвздошно-лонный тракт Медиальная пупочная связка Нижние эпигастральные сосуды Связка Купера Сосуды семенного канатика Семявыносящий проток Рис. 3-9. Разрез брюшины. Разрез начинают от медиальной пупочной складки, но не медиальнее, и проводят в латеральном направлении через латеральную пупочную складку по дуге поперечной мышцы живота по направлению к передней верхней подвздошной ости. Нижние эпигастральные сосуды Прямая мышца живота Лоно Подвздошно- лонный тракт Мышечно-апоневротическая дуга поперечной мышцы живота Семявыносящий проток Связка Купера Подвздошные сосуды Рис. 3-10. Диссекция дна пахового канала. После разреза брюшины и редукции грыжевого мешка необходима дальнейшая диссекция, чтобы мобилизовать лоскут брюшины и идентифицировать дно паховой области и нужные для пластики структуры. Основные (если не все) этапы диссекции должны быть проведены тупым путем. Как и при открытой герниорафии, семенной канатик необходимо полностью выделить, чтобы выявить косую паховую грыжу. Связку Купера очищают от прилежащего предбрюшинного жира. Латеральнее диссекция продолжается вдоль мышечно-апоневротической дуги поперечной мышцы живота до уровня передней верхней подвздошной ости. Иногда в диссекции грыжевых мешков и сопутствующих структур могут помочь манипуляции снаружи. Рис. 3-11. Диссекция дна пахового канала перед установкой сетки. Обратите внимание на полную мобилизацию края лонной кости и связки Купера, а также мышечно- апоневротической дуги поперечной мышцы живота на расстоянии 2 см выше и латеральнее внутреннего пахового кольца. Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 39
Нижние эпигастральные сосуды Прямая мышца живота Общая длина Лоно Связка Купера Семявыносящий проток ные сосуды Дуга поперечной мышцы живота Подвздошно- лонный тракт Сосуды семенного канатика Рис. 3-12. Приготовление сетки. Полипропиленовую сетку размером 4,5 х б дюймов вырезают, как показано на рисунке. Необходимо только скругление медиальных углов для более удобной установки. Скругление латеральных углов и вырезание отверстия для семенного канатика являются опционной модификацией (пунктирная линия). Нижние эпигастральные сосуды Лоно Расположение сетки Линия скрепок Косая грыжа Зона «электрической опасности» \. / / Сосуды семенного \/ канатика \/ \ «Роковой треугольник» Семявыносящий проток Рис. 3-13. Планируемое расположение сетки и линии скобок справа. Сетка закроет грыжевые дефекты любых прямых, косых и бедренных грыж. Линия скобок проходит по часовой стрелке с 7 до 4-часовой позиции относительно сетки. Нижнелатеральную часть сетки не фиксируют скобками, чтобы избежать повреждения зон «рокового треугольника» и «электрической опасности». 11^Шк \^г:л 4$^ А \\ у^^Ящ^.:'': \Щ**. ■ \%* ^^ [. Сетку прикрепляют скрепками в первую очередь к связке >5_ Купера и вдоль медиального ^\края сетки ^*^ "wk % щ 1 1 J3 1 У / 4 ■': У'УуУУ Рис. 3-14. Фиксация сетки к дну пахового канала справа. Сетку скатывают от ровного края к закругленному, вводят в брюшную полость через 12-миллиметровый порт рядом со связкой Купера и расправляют ее в латеральном направлении. Наложение скобок начинают с медиального края, используют эндоскопический сшивающий аппарат («Multifire Endohernia Stapler»; Auto Suture, Norwalk, CT). Обычно скобки накладывают по часовой стрелке: связка Купера, лоно, латеральный край прямой мышцы живота, медиальная мышечно-апоневротическая дуга и латеральная мышечно- апоневротическая дуга. Сетка закрывает эпигастральные сосуды. Следует осторожно работать степлером, чтобы не повредить эти сосуды. 40 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 3-15. Эндоскопическое наложение скобок. Процесс прикрепления сетки скобками осуществляют следующим образом: сетку захватывают одной ножкой частично выдвинутой из степлера скобки, придавливают к месту фиксации, после чего выстреливают скобку. Рис. 3-17. Закрытие дефекта брюшины. После орошения и проверки гемостаза дефект брюшины закрывают скобками. Необходимо около восьми скобок. При двусторонней пластике закрытие дефектов откладывают до момента завершения операции с двух сторон. Рис. 3-16. Пластика правосторонней паховой грыжи завершена. Обратите внимание, что в нижнелатеральной части сетки, в области «рокового треугольника» и зоны «электрической опасности», скобки отсутствуют. Рис. 3-18. Дефект брюшины закрыт. Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 41
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ Эндоскоп с баллоном в преперитонеальном пространстве Брюшина Мочевой пузырь Кишечник Эндоскоп с баллоном продвигают книзу в преперитонеальном пространстве Брюшина Лоно Рис. 3-19. Альтернативная методика: полностью экстраперитонеальная установка сетки. Некоторые хирурги предпочитают проводить лапароскопическую паховую герниорафию полностью в предбрюшинном пространстве, без вскрытия брюшины. По средней линии, на уровне пупка (как показано на сагиттальном срезе), предбрюшинно вводят специально разработанный лапароскопический троакар с тупым кончиком и раздуваемым баллоном {Origin Medsys- tems, Inc., Menlo Park, CA; and General Surgical Innovations, Portola Valley, CA). Рис. 3-20. Продвижение тупого кончика к лону. Троакар с тупым кончиком продвигают в предбрюшинном пространстве до уровня лонной кости. Баллон раздувают в преперитонеальном пространстве Мочевой пузырь Объем расширенного преперитонеального рабочего пространства поддерживается с помощью инсуффляции Рис. 3-21. Раздувание баллона предбрюшинно. Под лапароскопическим контролем баллон раздувают воздухом, формируя операционное поле в потенциальном предбрюшинном пространстве. Рис. 3-22. Предбрюшинное операционное поле. Баллон сдувают и заменяют рабочим троакаром. 42 Лапароскопическая хирургия. Атлас
/ / А j^- % 1 1. г 1 ,J L 010 012 o5 I 1 -^ 1 1 fe^n ' \ j '.. \ \ \ I \ Б /' / 1 | i J / ^ 012 010 V/ L^ ©12 \ н i (I \ Рис. 3-23. Установка троакаров. А, Б — две конфигурации установки остальных троакаров. Авторы по возможности предпочитают конфигурацию Б, хотя этого можно достичь только при благоприятной анатомии и создании большого предбрюшинного рабочего пространства. Нижние эпигастральные сосуды Прямая мышца живота Связка Купера Семявыносящий проток ■ Подвздошно- лонный тракт Сосуды семенного канатика Рис. 3-24. Операционное поле. После введения дополнительных троакаров и диссекции тупым путем вид операционного поля должен быть идентичен таковому при трансабдоминальном доступе. Рис. 3-25. Подготовка сетки. Сетку выкраивают, как показано на рисунке. При этом доступе лучше вырезать отверстие для семенного канатика, так как рабочее пространство снизу ограничено. Часто аналогичным образом устанавливают участок сетки размером бхб дюймов. Глава 3. Лапароскопическая паховая герниорафия 43
ЗАКЛЮЧЕНИЕ При лапароскопической пластике грыжи отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеоперационная болезненность. Однако эта операция дороже, занимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяже- - ■«■■вшшиишшишшшии СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ *■ 1. Fitzgibbons R.J., Puri V. Laparoscopic inguinal hernia repair // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72. — P. 197-206. 2. Nathan J.D., Pappas T.N. Inguinal hernia: an old condition with new solutions // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 148-151. 3. Wagh P.V. Read RC: Defective collagen synthesis in inguinal herniation // Am. J. Surg. — 1972. — Vol. 124. — P. 819. 4. Arregui M.E., Young S.B. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies // World J. Surg. — 2005. — Vol. 29. — P. 1052-1057. 5. Eklund A., Rudberg C, Leijonmarck C.E. et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair // Surg. Endosc — 2007. — Vol. 21. — ?. 634-640. 6. Kuhry E., van Veen R.N., Langeveld H.R. et al. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair: a systematic review // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 161-166. 7. Neumayer L., Giobbie-Hurder A., Jonasson O. et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 1819-1827. 8. Bencini L., Lulli R., Mazzetti M.P. Experience of laparoscopic hernia repair in a laparoscopically oriented unit of a large community hospital // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2007. — Vol. 17. — P. 200-204. 9. Wake B.L., Mc Cormack K., Fraser C. et al. Transabdominal preperitoneal (TAPP) vs total extraperitoneal (ТЕР) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — 1:CD004703. 10. Liebl B.J., Jager C., Kraft B. et al. Laparoscopic hernia repair: TAPP or / and ТЕР? // Langenbecks Arch. Surg. — 2005. — Vol. 390. — P. 77-82. 44 Лапароскопическая хирургия. Атлас Рис. 3-26. Пластика завершена. Положение сетки такое же, как и при трансабдоминальной ее установке. лыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преимущества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР — надежные методики, которые могут проводить опытные хирурги. 11. Petit Traitee Contenant une des Parties Principalles de Chirurgie, Laquelle les Chirugiens Hernieeres Excerent (French) / Ed. P. Franco. — Lyon: Antione Vincent. — P. 1556. 12. A Treatise on Ruptures / Ed. P. A. Pott. — London: C. Hitch and L. Hawes. — P. 1756. 13. Abhandlung von den Bruuchen (German) / Ed. A. G. Richter. — Gottingen: J. C. Dieterich. — P. 1778. 14. Nuevo Meetodo de Operar en la Hernia Crural (Spanish) / Ed. A. Gimbernat. — Madrid: vda. Ibarra. — P. 1793. 15. The Anatomy and Surgical Treatment of Inguinal and Congenital Hernia / Ed. A.P. Cooper. — London: Cox. — P. 1804. 16. The Anatomy and Surgical Treatment of Crural and Umbilical Hernia / Ed. A.P. Cooper. — London: Longman. — P. 1807. 17. Nueste anatomisch-pathologische Untersuchungen uber den Ursprung und das Fortschreiten der Leisten-und Schenkel-bruche (German) / Ed. F. K. Hesselbach. — Wurzburg: Baumgartner. — P. 1806. 18. Anatomisch-Chirugische Abhandlung uber den Ursprung de Leistenbruche (German) / Ed. F. K. Hesselback. — Wurzburg: Baumgartner. — P. 1806. 19. Sull'ernia del revinea / Ed. A. Scarpa. — Pavia: P. Bizzoni. — P. 1821. 20. A Treatise on Hernia / Ed. A. Scarpa; Translated by John Henry Wishart. — Edinburgh: Longman, Hurst, and Rees. — P. 1814. 21. Marcy H. O. A new use of carbolized catgut ligatures // Boston Med. Surg. J. — 1871. — Vol. 85. — P. 315. 22. Marcy H. O. The radical cure of hernia by the antiseptic use of the carbolized catgut ligature // Trans. Am. Med. Assoc. — 1878. — Vol. 29. — P. 295-305.
23. Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale dell'ernia // Atti. Cong. Assoc. Med. Ital. — 1889. — Vol. 2. — P. 179. 24. Halsted W.S. The radical cure of hernia // Bull Johns Hopkins Hosp. — 1889. — Vol. 1. — P. 12. 25. Lothaissen G. Zur radikaloperation der schenkelhernien (German) // Zentralbl. Chir. — 1898. — Vol. 25. — P. 548. 26. Anson B.J., Mc Vay C.B. The anatomy of the inguinal and hypogastric regions of the abdominal wall // Anat. Rec. — 1938. — Vol. 70.— P. 211-225. 27. McVay C.B. Inguinal and femoral hernioplasty: anatomic repair // Arch. Surg. — 1948. — Vol. 57. — P. 524-530. 28. Cheatle G. I. An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia // BMJ. — 1920. — Vol. 2. — P. 68-69. 29. Henry A.K. Operation for femoral hernia by a midline extraperitoneal approach: with a preliminary note on the use of this route for reducible inguinal hernia // Lancet. — 1936. — Vol. 1. — P. 531-533. 30. Nyhus L. M., Couden R.E., Harkins H.N. Clinical experiences with preperi toneal hernial repair for all types of hernia of the groin // Am. J. Surg. — 1960. — Vol. 100. — P. 234. 31. Nyhus L.M. An anatomical reappraisal of the posterior inguinal wall: special consideration of the iliopubic tract and its relation to groin hernia // Surg. Clin. North Am. — 1964. — Vol. 44. — P. 1305-1312. 32. Stoppa R.E., Warlaumont C.R. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia // Hernia. — 3rd ed. / Eds L. M. Nyhus, R. E. Condon. — Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989. — P. 199. 33. Stoppa R., Petit J., Henry X. Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias // Int. Surg. — 1975. — Vol. 60. — P. 411-412. 34. Shearburn E.W., Myers R.N. Shouldice repair for inguinal hernia // Surgery. — 1969. — Vol. 66. — P. 450-459. 35. Hernia Repair Without Disability / Ed. I.L. Lichtenstein. — St. Louis: С V Mosby, 1970. 36. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty // Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 157. — P. 188-193. 37. Cer R., Monroe K., Duvuvier R., Mishrick A. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac // Am. J. Surg. — 1990. — Vol. 159. — P. 370-373. 38. Schultz L., Graber J., Pietrafitta J., Hickok D. Laser laparoscopic herniorrha-phy: a clinical trial preliminary results // J. Laparoendosc. Surg. — 1990. — Vol. 1. — P. 41-45. 39. Spaw A.T., Ennis B.W., Spaw L.P. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis // J. Laparoendosc. Surg. — 1991. — Vol. 1. — P. 269-277. 40. Toy F.K., Smoot R.T., Jr. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1. — P. 151-155. 41. Gazayerli M.M. Anatomical laparoscopic hernia repair of direct or indirect inguinal hernias using the transversalis fascia and iliopubic tract // Surg. Laparosc. Endosc. — 1992. — Vol. 2. — P. 49-52. 42. Dion Y.M., Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy // Can. J. Surg. — 1992. — Vol. 35. — P. 209-212. 43. McKernan J.B., Laws H.L. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias // Surg. Rounds. — 1992. — P. 597-607. 44. McKernan J.B. Laparoscopic extraperitoneal repair of inguinofemoral herniation // Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1993. — Vol. 1. — P. 198-203. 45. McKernan J.B. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair // Curr. Tech. Cen. Surg. — 1994. — Vol. 3. — P. 1-7. 46. MacFayden B.V., Jr., Arregui M.E., Corbitt J.D. Jr. et al. Complications of laparoscopic herniorrhaphy // Surg. Endosc. — 1993.— Vol. 7.— P. 155-158. 47. Fitzgibbons R.J., Camps J., Coronet D.A. et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: results of a multicenter trial // Ann. Surg. — 1995.— Vol. 221. —P. 3-31. 48. Schrenk P., Woisetschlager R., Rieger R., Wayand W. Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shouldice technique for inguinal hernia repair // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1563-1566. 49. McCormack K, Scott N.W., Go P.M. et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair (Cochrane review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — Is. LCD001 785. 50. McCormack K., Wake В., Perez J. et al. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systemic review of effectiveness and economic evaluation // Health Technol. Assess. — 2005. — Vol. 9. — P. 1-203. Глава З. Лапароскопическая паховая герниорафия 45
Лапароскопическая пластика вентральных грыж Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн, Якоб Н. Шродер Паул Дж. Чай, Эдвард Ж. Чекан Вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки. Существует три основных типа вентральных грыж: диастаз прямых мышц, эпига- стральные грыжи и послеоперационные грыжи. Диастаз прямых мышц — безвредное состояние, вызванное расхождением в стороны медиальных мышц живота с течением времени. Проявляется диффузным выпячиванием истонченной белой линии между краями прямых мышц. Этот вид грыж обычно не имеет симптомов и не требует хирургического вмешательства. Эпигастральные грыжи обычно встречаются у людей с ожирением или беременных, но могут возникать и спонтанно. Как правило, это мелкие дефекты в фасции, часто содержащие небольшое количество ущемленной жировой клетчатки, что вызывает боли. Послеоперационные грыжи являются результатом неадекватного зашивания раны после лапаротомии. Сообщают о частоте операционных вентральных грыж после лапаротомии от 3 до 13%, что приводит к необходимости проведения 90 000 пластик вентральных грыж в год в США [1, 2]. Пациенты с ожирением, раневыми инфекциями, сниженным питанием, а также лица, длительно принимающие стероиды, имеют повышенный риск возникновения послеоперационных грыж. Открытая первичная пластика вентральных грыж сопровождается рецидивами в 31-54% случаев [3, 4]. Применение сетчатых протезов позволило снизить частоту рецидивов до 10% и менее [5]. Лапароскопическая пластика вентральных грыж была предложена как попытка снизить количество рецидивов и осложнений, таких как серомы, инфекции и послеоперационная кишечная непроходимость. АНАТОМИЯ Брюшная стенка состоит из 9 слоев: кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпа, наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота, поперечной фасции, предбрюшинной жировой ткани и брюшины. Белая линия, которую образует апоневроз всех групп мышц брюшной стенки, расположена по средней линии живота. Влагалище прямой мышцы в верхней части живота имеет крепкую заднюю стенку, состоящую из фасции внутренней косой мышцы, а передняя стенка влагалища в этом отделе живота состоит из апоневрозов наружной и внутренней косой мышцы живота. В нижней части живота задняя стенка влагалища прямой мышцы отсутствует, фасции наружной и внутренней косой мышцы лежат кпереди от прямой мышцы, а задняя стенка влагалища прямой мышцы состоит из тонкого слоя поперечной фасции. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Частота первичного расхождения ран возрастает вследствие раневой инфекции, ожирения пациента, плохого питания или лекарственной терапии (например, длительного приема стероидов), что ухудшает процесс заживления ран. При ретроспективном литературном обзоре более 320000 случаев за 34-летний период Poole [6] обнаружил, что механические факторы, такие как раневая инфекция, растяжение живота и кашель, оказывают большее влияние на расхождение раны, чем системные факторы (плохое питание или длительный прием стероидов) [6]. Раневые инфекции — наиболее частая причина развития послеоперационных грыж. Инфекция препятствует нормальному процессу заживления, что выражается в снижении синтеза коллагена и меньшем формировании перекрестных связей коллагена в ране. Антибиотикопрофилактика и тщательная хирургическая техника (аккуратная работа с тканями, гемостаз) могут снизить частоту развития послеоперационных раневых инфекций. Важность техники зашивания живота (непрерывными или одиночными швами) как фактора риска Глава 4. Лапароскопическая пластика вентральных грыж 47
формирования грыжи давно является предметом споров. В рандомизированном исследовании с участием 571 пациента Richards и Balch [7] сравнили обе методики и не обнаружили значительной разницы в частоте возникновения вентральных грыж. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У пациентов обычно имеется болезненное образование в области рубца после лапаротомии. Образование часто увеличивается при повышении внутрибрюшного давления (при кашле или пробе Вальсальвы) и уменьшается при легком надавливании. Для установления диагноза пациентам с ожирением или при неясных абдоминальных симптомах иногда необходимо провести КТ. У пациентов с симптоматическими грыжами (с болями или признаками кишечной непроходимости) может иметься ущемление грыжи. Большинство пациентов с ущемлением могут сообщить, что ранее грыжа вправлялась в брюшную полость. У пациентов возникают симптомы ишемии кишки или кишечной непроходимости (тошнота, рвота или сильная боль в животе). В области ущемления могут отмечаться покраснение и болезненность. Пациенты с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На рис. 4-1-4-5 продемонстрирована хирургическая техника лапароскопической пластики вентральной грыжи. Данную операцию лучше проводить под общим наркозом. В мочевой пузырь устанавливают катетер, а в желудок — назогастральный зонд. Пациента укладывают на спину (рис. 4-1), с помощью открытой техники в нижней части живота по средней линии вводят троакар Хэс- сона. Затем проводят инсуффляцию С02 и в брюшную полость вводят 30-градусный лапароскоп, после чего проводят ревизию брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени выраженности спаек и потенциальным местам ввода дополнительных троакаров. Затем устанавливают дополнительные троакары, насколько возможно латеральнее, обычно один 11-миллиметровый троакар располагают в левом нижнем квадранте и два 5-миллиметровых — справа. Абдоминальные спайки разделяют эндозажимом и эндоножницами (рис. 4-2), в результате висцеральное содержимое выходит из грыжевого мешка. Грыжевой мешок сохраняют интактным, если это возможно. Размер сетки примеряют к грыжевому дефекту экстракорпорально. Сетка должна укрывать грыжевой дефект с захватом еще по крайней мере 3 см здоровых тканей. Разметка краев грыжевого дефекта на коже живота может помочь в приготовлении сетки. Необходимо отметить ориентацию сетки перед введением в брюшную полость. Сетку вводят через 11-миллиметровый троакар и разворачивают в брюшной полости. При применении для пластики полипропиленовую сетку прикрепляют над грыжевым дефектом к передней брюшной стенке (рис. 4-3), используя только лапароскопический степлер или многозарядное спиральное крепящее устройство, такое как аппарат «Таскег» (US Surgical Corp., Norwalk, CT). После завершения пластики необходимо убедиться, что между сеткой и кишечником расположен сальник (рис. 4-4). При использовании политетрафторэтиленовой сетки («Gore-Tex»; W.L. Gore, Phoenix, AZ), помимо фиксации степлером, необходимо применить транс- фасциальное наложение швов, так как этот материал медленно прорастает тканями. Сначала трансабдоминальными швами фиксируют все четыре утла сетки. На каждый из углов сетки перед ее введением в брюшную полость накладывают лигатуры из нерастворимого материала. С помощью скальпеля с лезвием № 11 делают маленькие разрезы кожи (длиной примерно 2 мм) для проведения эндоскопического проводника для швов через брюшную стенку. Затем угловые швы захватывают проводником для швов, проводят через брюшную стенку и затягивают (рис. 4-5). Несколько дополнительных швов накладывают по периферии сетки, а между швами края сетки крепят с помощью спирального крепящего устройства. После завершения пластики троакары и газ удаляют из брюшной полости. Отверстия от троакаров диаметром более 10 мм требуют зашивания фасции. Кожные раны закрывают с помощью швов и «Steri-Strips» (ЗМ Health Care, St. Paul, MN), накладывают стерильные повязки. В последнее время приобрели популярность композитные сетки, такие как «Dualmesh» (W.L. Gore and Assoc, Flagstaff, AZ), «Sepramesh» (Genzyme Corp., Cambridge, MA), «Parietex» (Sofradim Corp., Wrentham, MA). Теоретически эти двухкомпонентные сетки способствуют лучшему прорастанию тканей брюшной стенки и сводят к минимуму образованию спаек в брюшной полости. Хотя не существует данных рандомизированных контролируемых исследований по применению композитных сеток, их используют все чаще с сообщениями об отличных результатах. 48 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ПОДГОТОВКА Рис. 4-1. Обстановка операционной для лапароскопической вентральной герниорафии. ОПЕРАЦИЯ Рис. 4-2. Спайки пересекают с помощью эндоножниц и противоположной тракции с помощью зажима, находящегося в недоминантной руке хирурга. Электрокоагуляцию следует использовать с осторожностью. Рис. 4-3. Лапароскопический сшивающий аппарат необходим для прикрепления сетки к передней брюшной стенке над грыжевым дефектом. Глава 4. Лапароскопическая пластика вентральных грыж 49
Рис. 4-4. Вентральная герниорафия завершена. РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты лапароскопических пластик вентральных грыж пока еще недоступны для анализа. Многие ретроспективные исследования показали благоприятные результаты, в том числе снижение количества послеоперационных койко-дней и уменьшение послеоперационного болевого синдрома [8-10]. В этих исследованиях также отмечали снижение числа осложнений, таких как раневые инфекции, образование сером и послеоперационный илеус [10]. Инфекции лоскута при лапароскопической операции наблюдают реже чем в 1% случаев [8]. Продолжительность операции при лапароскопической пластике обычно больше, но с приобретением опыта отмечается тенденция к ее уменьшению. Количество рецидивов после лапароскопических операций варьирует, но значительных отличий от открытых операций не выявлено. К сожалению, эти исследования охватывали ранний послеоперационный период с длительностью наблюдения не более 23 мес. Несмотря на то что исследования продолжаются, данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые пластики вентральных грыж, отсутствуют. В ходе одного из недавних рандомизированных исследований с коротким сроком наблюдений, сравнивающего результаты 33 лапароскопических и 33 открытых пластик, показаны благоприятные результаты лапароскопии [11]. Средняя длительность на- Рис. 4-5. При пластике грыжи сеткой «Gore-Tex» {W.L Gore, Phoenix, AZ) угловые швы захватывают с помощью устройства «Endodose» (US Surgical Corp., Norwalk, CT), проводят через брюшную стенку и затягивают. блюдения в обеих группах составила около 13 мес. В лапароскопической группе отмечена небольшая длительность пребывания в клинике (1,47 против 3,43 дня; р=0,007), разница в интенсивности болевого симптома отсутствовала, количество раневых осложнений было меньше (6 против 33%; р=0,013), разницы в количестве рецидивов не отмечено. Другое исследование, проведенноеBarbaros etal. [12], показало аналогичные результаты у 46 пациентов, рандомизированных для открытой или лапароскопической пластики. Был сделан вывод, что лапароскопическая пластика так же эффективна, как и открытая, но имеет преимущества в снижении послеоперационного пребывания в клинике и частоте инфицирования сеток. В ближайшем будущем станут доступны результаты исследований с длительным периодом наблюдения. Проспективное исследование не выявило превышения стоимости лапароскопии по сравнению с открытой пластикой, несмотря на имевшиеся ранее предположения об этом [13]. Таким образом, лапароскопическая пластика вентральных грыж вполне успешно выполнима и имеет результаты, сходные с результатами открытых операций. Хотя данные длительных наблюдений еще не получены, сниженная продолжительность госпитализации и высокая удовлетворенность пациентов позволяют считать лапароскопическую пластику вентральных грыж привлекательной лечебной методикой. 50 Лапароскопическая хирургия. Атлас
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Mudge M., Heghes L. Incisional hernia: a 10-year prospective study of incidence and attitudes // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 70-71. 2. Condon R. Incisional Hernia. — Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995. 3. Anthony Т., Bergen PC, Kim L.T. et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24.— P. 95-100. 4. Luijendijk R.W., Lemmen M.H., Hop W.C. et al. Incisional hernia recurrence following «vest-over-pants» or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 62-65. 5. Liakakos Т., Karanikas I., Panagiotidis H. et al. The use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 248-249. 6. Poole C. Mechanical factors in abdominal wound closure: the prevention of fascial dehiscence // Surgery. — 1985. — Vol. 97. — P. 631-640. 7. Richards P., Balch C. Abdominal wound closure: a randomized prospective study of 571 patients comparing continuous versus interrupted suture techniques // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197. — P. 238-243. 8. Heniford В. Т., Park A., Ramshaw B.J. et al. Laparoscopic ventral and incisionaj hernia repair in 407 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 190. — P. 645-650. 9. Lomanto D., Iyer S.G., Shabbir A. et al. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1030-1035. 10. Mc Greevy J.M., Goodney P.P., Birkmeyer CM. et al. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 1778-1780. 11. Misra M.C., Bansal V.K., Kulkarni M.P. et al. Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study // Surg. Endosc. — 2006. — 26: (epub). 12. Barbaras U„ Asoglu O., Seven R. et al. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study // Hernia. — 2006. — 28: (epub). 13. Earle D., Seymour N., Fellinger E. et al. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: a single-institution analysis of hospital resource utilization for 884 consecutive cases // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 71-75. Глава 4. Лапароскопическая пластика вентральных грыж 51
Лапароскопические антирефлюксные операции Джонатан А. Хата, Теодор Н. Паппас ■ ■■... ■ ; S , Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» включает широкий спектр поражений ротоглотки, гортани, дыхательных путей и пищевода, которые клинически проявляются в виде изжоги. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается часто и требует длительного и дорогостоящего лечения с ежегодными затратами только в США более 9 млрд долларов [1]. В 1951 г. Allison предложил термин «рефлюкс- эзофагит» и описал взаимосвязь между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Рудольф Ниссен (Rudolph Nissen) в 1956 г. ввел в практику фундопликацию как простую операцию для коррекции рефлюкс-эзофагита [3]. Техника Ниссена заключалась в мобилизации абдоминального сегмента пищевода и малой кривизны желудка с помощью пересечения желудочно-печеночной связки, после чего следовало 360-градусное окутывание пищевода дном желудка (рис. 5-1, 5-2). В тот же период была описана гастропексия Besley Mark IV, которая заключалась в 240-градусном окутывании пищевода дном желудка через левый торакотомный доступ [4]. В 1963 г. Туле (Toupet) модифицировал фундопликацию Ниссена, применив 270-градусное окутывание (рис. 5-3) [5]. В 1991 г. Geagea [6] провел полностью лапароскопическую фундопликацию по Ниссену для ле- Рис. 5-1. Проведение фундопликации по Ниссену. Буж 60 Fr проводят через гастроэзофагеальный переход. Для сопоставления прилежащих поверхностей дна желудка используют серозно-мышечные швы с захватом передней стенки пищевода. Рис. 5-2. Завершенная 360-градусная фундопликация по Ниссену. Манжетка должна иметь длину 2 см и быть несколько свободной при наличии бужа в пищеводе («свободный Ниссен»). Передний и задний стволы блуждающего нерва включены в манжетку. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 53
чения тяжелого рефлюкс-эзофагита. Вскоре после этого Dallemagne ey al. [7] доложили о первой серии из 12 пациентов, подвергшихся лапароскопической фундопликации. И хотя 3 пациентам потребовалась конверсия в открытую операцию из-за технических сложностей, у остальных 9 человек отмечалось полное исчезновение симптомов. За этим сообщением последовало множество нерандомизированных ис- Отверстие диафрагмы Передний блуждающий желудка Правая^ ножка Рис. 5-3. Техника 270-градусной фундопликации по Тупе. Манжетка фиксирована к ножкам диафрагмы сзади и прикреплена отдельными серозно-мышечными швами к пищеводу спереди. Диафрагма Отверстие диафрагмы Правая ножка диафрагмы Грудной отдел пищевода Передний блуждающий неРв -Дно желудка Абдоминальный отдел аорты Чревный ствол Селезенка Рис. 5-4. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и абдоминального отдела пищевода. У большинства пациентов пищеводное отверстие диафрагмы представлено петлей из мышечных волокон, исходящих из правой ножки диафрагмы. следований [8-13], подтвердивших, что лапароскопическая фундопликация является безопасной и эффективной процедурой в лечении болезни гастроэзо- фагеального рефлюкса. Отдаленные наблюдения подтвердили длительный контроль симптомов болезни гастроэзофагеального рефлюкса у 85-90% пациентов [14-18]. Cuschieri et al. [19] описали успешный исход лапароскопической частичной фундопликации, аналогичной операции по Тупе с 270-градусным окутыванием пищевода дном желудка. Частичная фундопликация также дает адекватные результаты, имеет более низкую частоту послеоперационной дисфагии и потому считается более предпочтительной для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сопутствующей пониженной моторикой пищевода [20]. В настоящее время для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяют фармакологическое снижение кислотности желудка. Наиболее эффективными препаратами являются ингибиторы протонного насоса (ИПН) [21]. Фундопликацию предлагают пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к медикаментозной терапии [22]. Хирургическая операция также может быть использована как потенциальная терапия выбора у пациентов, которые не переносят длительной медикаментозной терапии [23]. Отношение к оперативному лечению улучшилось после введения в практику лапароскопической фундопликации, которая позволяет избежать таких недостатков традиционного открытого доступа, как большой разрез, связанная с ним болезненность после операции и длительный восстановительный период [24]. Рандомизированные контролируемые исследования [25-30] продемонстрировали безопасность, эффективность и длительность результатов лапароскопических антирефлюксных операций в случае их проведения опытными хирургами у тщательно отобранных пациентов [31, 32]. АНАТОМИЯ В пищеводе различают шейный, грудной и абдоминальный отделы. Шейный отдел пищевода начинается от каудальной границы перстневидного хряща и нижнего края крикофарингеальной мышцы на уровне тела VI шейного позвонка. Пищевод продолжается в каудальном направлении и проходит в средостении. Далее он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, а затем соединяется с кардией желудка на уровне X грудного позвонка. Рядом с пищеводом через отверстие в диафрагме проходят передний и задний стволы блуждающего нерва (рис. 5-4). Длина абдоминального отдела пищевода в норме составляет в среднем 1,5-2 см. 54 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 5-5. Анатомия нижнего отдела пищевода и пищеводно- желудочного перехода. Точную локализацию перехода определить трудно, так как внутреннее соустье (граница слизистых оболочек — Z-линия) не соответствует наружному. Нижний отдел пищевода, в свою очередь, подразделяется на супрадиафрагмальный отдел, нижний сфинктер пищевода, преддверие и кардию. Этот отдел кровоснабжается восходящей ветвью левой желудочной артерии. Венозная кровь из этого сегмента оттекает в коронарную вену и перикардиальное венозное сплетение ниже диафрагмы. Преганглионарные волокна блуждающего нерва связаны с ганглионарными клетками в нервном сплетении пищевода. Симпатическая иннервация исходит из ганглиев грудного симпатического ствола. Знание анатомии и физиологии пищеводно- желудочного перехода и пищеводного отверстия диафрагмы необходимо для понимания механизма реф- люкса и антирефлюксных процедур. Мышечные волокна, окружающие пищевод и создающие пищеводное отверстие, в основном исходят из правой ножки диафрагмы (рис. 5-5). Кроме того, пищеводное отверстие поддерживается несколькими слоями тканей, разделяющими плевральную и брюшную полости. Наиболее важная структура — пищеводно-диафрагмальная связка, которая образуется в результате слияния внутри- брюшной и внутригрудной фасций. Эта связка прикрепляется к пищеводу в области пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 5-5). У большинства людей эта связка находится на 3,3 см выше пищеводно-желудочного перехода. Пищеводно-желудочный переход плохо определяется, так как уровень перехода внутренних слоев стенки не соответствует уровню перехода наружных слоев. Cagahan [33] так описывает эту область: «Наружный переход конечного отдела пищевода в начальный отдел желудка находится на 1 см ниже внутреннего перехода, т.е. границ слизистых оболочек пищевода и желудка». ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Хотя у людей нет нижнего сфинктера пищевода как анатомического образования, но физиологический сфинктерный механизм имеется и располагается в области последних 1-4 см терминального отдела пищевода. Манометрически этот специализированный сегмент представлен зоной высокого давления, называемой нижним пищеводным сфинктером (НПС). В состоянии покоя НПС сокращен со средним давлением 13 мм рт.ст. Общая длина НПС составляет около 3,6 см в среднем, 2 см — в абдоминальном отделе, а остальная часть расположена в грудной полости. Гастроэзофаге- альный рефлюкс предотвращается следующими механизмами: собственным мышечным тонусом НПС, вну- трибрюшным сегментом пищевода, законом Лапласа и нормальным опорожнением желудка. Функциональное состояние НПС определяет развитие гастроэзофа- геальной рефлюксной болезни. Пациенты с давлением в области НПС менее 5 мм рт.ст. или с внутрибрюш- ным отделом длиной менее 1 см в 90% случаев имеют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь1 [34]. Наблюдение Hiebert и Betsey's четко показывает, что патологический рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия являются разными патологическими состояниями. Примерно 80% пациентов с гастроэзофагеаль- ной рефлюксной болезнью имеют рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В то же время при рентгенологически выявленной хиатальной грыже патологический гастроэзофагеальный рефлюкс определяют только примерно у 5% таких пациентов. Это происходит предположительно из-за того, что ниже уровня пищеводно-диафрагмальной связки все еще остается адекватный сегмент дистального отдела пищевода, находящегося под влиянием внутрибрюшного давления. Рефлюкс предотвращается, если имеется разница в давлении в плевральной и брюшной полостях 10 см вод.ст. [36]. Хотя замедленное опорожнение желудка четко взаимосвязано с рефлюксом тяжелой степени и эзофа- гитом, неизвестно, предшествует ли замедленное опорожнение желудка патологическому рефлюксу или воспаление пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита вызывает дисфункцию блуждающего нерва и нарушает опорожнение желудка [37]. 24-часовой внутрипищеводный мониторинг рН показывает, что физиологический рефлюкс после приема пищи отмечается и у здоровых индивидуумов. Около 7% здоровых людей испытывают изжогу ежедневно и 36% — один раз в месяц. Рефлюкс считается патологическим, если он становится длительным или отмечается 1 В нашей стране основными арефлюксными образованиями считают НПС, угол Гиса, клапан Губарева. — Примеч. ред. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 55
в течение всего дня или ночью. Эзофагит как осложнение рефлюкса развивается, когда желудочный сок или панкреатобилиарный секрет чаще попадают в пищевод и защитные механизмы пищевода больше не действуют. Важным аспектом в защите от гастроэзофагеального рефлюкса являются координированное перистальтическое опорожнение и вторичная перистальтика пищевода, вызываемая растяжением и раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При патологическом рефлюксе изменения слизистой оболочки пищевода могут варьировать от полного отсутствия повреждений (неэрозивной или эндоскопически негативной» рефлюксной болезни) до развития выраженной пептической стриктуры (рис. 5-6). Степень повреждения пищевода можно наиболее объективно оценить с помощью Лос-Анджелесской классификации, согласно которой распространенность заболевания определяется размерами повреждений слизистой оболочки: А (отдельные эрозии слизистой оболочки <5мм), В (>5мм), С (сливные эрозии, занимающие <75% окружности) и D (>75% окружности) [38]. У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью без дефектов слизистой оболочки все же можно наблюдать типичные симптомы рефлюкса. На рис. 5-7 в краткой форме изложены симптомы и осложнения у пациентов с симптоматической болезнью гастроэзофагеального рефлюкса [39]. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с хо- ледохолитиазом, пептической язвой, гастритом, нарушением моторной функции пищевода и стенокардией (рис. 5-8). В настоящее время диагноз гастроэзофагеаль- ной рефлюксной болезни первоначально базируется на клинических симптомах, а именно изжоге и регурги- тации [21, 40]. Эмпирически подобранное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) проводят в течение 4-8 нед, и если оно оказывается эффективным, его продолжают длительное время в самой низкой дозе, необходимой для контроля симптомов. В случаях, когда симптомы персистируют, несмотря на применение ИПП, с диагностической целью необходимо провести эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта, а также рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Показания к хирургической фундопликации следующие: • неэффективность медикаментозной терапии; • непереносимость длительного лечения ИПП; • осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [такие, как выраженный эзофагит, стриктура или пищевод Барретта (Barrett's esophagus)]. Дальнейшие диагностические мероприятия перед оперативным лечением должны включать манометрию пищевода и 24-часовой мониторинг рН. Механический Тяжелый эзофагит с изъязвлением Скользящая (кардиофундальная) грыжа пищеводного отверстия Стриктура Дыхательные расстройства, вызванные рефлюксом: кашель, бронхит, рецидивирующая пневмония, астма/одышка, аспирация Скользящая (кардиальная) грыжа пищеводного отверстия Выраженные функциональные расстройства желудка Рис. 5-6. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показания к хирургическому лечению. 56 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Симптомы и осложнения у пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом Симптомы или осложнения Изжога Дисфагия Стриктура Регургитация Тошнота или рвота Кашель Бронхиты Пневмониты Астма или одышка Гемофтиз Аспирация Пациенты, % 85 37 19 23 21 47 35 16 16 13 8 Рис. 5-7. Симптомы и осложнения у пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом. В этой таблице представлены клинические симптомы рефлюксной болезни и частота их встречаемости по данным обследования 2178 пациентов [48,52]. Изжога, дисфагия и регургитация являются классическими симптомами заболеваний пищевода. К осложнениям рефлюксной болезни относят эзофагит тяжелой степени, стриктуру и пищевод Барретта. дефект сфинктера диагностируется, если давление в покое — менее 6 мм рт.ст., общая длина — менее 2 см, а длина внутрибрюшного отдела — менее 1см [41]. Эпизоды кислотного рефлюкса регистрируют при снижении рН менее 4, и общая продолжительность такой кислотности (норма — <5%) является лучшим диагностическим критерием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рентгеноскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта («глоток бария») помогает обрисовать анатомию пищевода, выявить грыжу пищеводного отверстия или стриктуру. При подозрении на парез желудка необходимо провести количественное исследование опорожнения желудка для решения вопроса о необходимости одновременной пилоромиотомии или пилоропластики. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Создание манжетки по Ниссену лапароскопическим доступом аналогично технике фундопликации открытым доступом (рис. 5-9—5-22). У всех пациентов с абдоминальными операциями в анамнезе используют открытую технику установки канюли Хэссона. Над бужом 58-60 Fr создают свободную манжетку Ниссена размером примерно 2-3 см. Буж под визуальным контролем хирурга с осторожностью вводит анестезиолог. Короткие желудочные сосуды выборочно перевязывают (модификация Ниссена-Розетти), если для создания манжетки без натяжения необходима дальнейшая мобили- Холедохолитиа Стенокардия и ишемическая болезнь сердца - Расстройства моторной функции пищевода -Гастрит ■ Язвенная болезнь желудка Рис. 5-8. Наиболее важные альтернативные диагнозы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. зация дна желудка, хотя не было доказано, что рутинное применение этой методики снижает выраженность послеоперационной дисфагии (рис. 5-14) [42]. В случае анатомической необходимости может быть проведено сшивание ножек диафрагмы (рис. 5-17). Передний и задний стволы блуждающего нерва включают в манжетку. На рис. 5-23 показана альтернативная обстановка операционной, когда хирург оперирует, стоя между ног пациента. Доступ для частичной лапароскопической фундопликации по Тупе аналогичен описанному ранее доступу для методики Ниссена. Завершенная операция по формированию 270-градусной манжетки представлена как альтернативная процедура на рис. 5-24. В настоящее время для диссекции тканей и пересечения сосудов доступны новые источники энергии — в качестве альтернативного варианта традиционным лапароскопическим клипсам, ножницам или электрокоагуляции. Высокочастотный ультразвуковой скальпель переводит высокочастотные ультразвуковые волны в механические колебания лезвия в форме ножниц. В настоящее время доступны три модели: «Harmonic scalpel/UltraCision» (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (United States Surgical, Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangeburg, NY). Эти инструменты можно ввести через стандартный 5-миллиметровый порт. Они позволяют безопасно пересекать сосуды до 5 мм в диаметре. В качестве альтернативы предложен биполярный инструмент на основе электро- каутеризации с компьютерным контролем («LigaSure»; Valleylab, Boulder, СО). В нем используется комбинация механического давления, высокого напряжения и низкой силы тока для склеивания тканей, а механическое лезвие добавляет к этому режущий эффект. Этот 5-миллиметровый инструмент весьма многогранен как диссектор и способен склеивать сосуды до 7 мм в диаметре Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 57
[43]. Важно, что термальное повреждение окружающих тканей ограничено несколькими миллиметрами, позволяя проводить диссекциию безопасно и более точно. Было показано, что эти новые технологии снижают продолжительность операции и кровопотерю, а также доказана их чрезвычайная польза при лигировании коротких желудочных сосудов во время лапароскопической фундопликации [44, 45]. Рис. 5-9. Обстановка операционной для лапароскопическкой фундопликациии. Катетер Фолея и назогастральную трубку устанавливают после введения в общий наркоз. Пациента укладывают в 30-градусное положение Тренделенбурга с руками, фиксированными по сторонам (опционно). Пневмоперитонеум создается с помощью иглы Вереша (иглу вводят в брюшную полость через маленький параумбиликальный разрез) или с помощью открытой техники (канюлю Хэссона вводят через разрез длиной 1,5-2 см). Затем через 5- или 10-миллиметровый троакар вводят угловой (30 или 45°) лапароскоп. Пациентам с большим животом или с большим расстоянием между пупком и мечевидным отростком порт для камеры устанавливают супраумбиликально. Рис. 5-10. Установка троакаров для лапароскопической фундопликации. Давление пневмоперитонеума поддерживают на уровне 15 мм рт.ст. Еще четыре троакара вводят под визуальным лапароскопическим контролем. Пятимиллиметровый троакар устанавливают в верхнем отделе по средней линии для печеночного ретрактора. Через 10-миллиметровый троакар в левом верхнем квадранте можно ввести эндоскопический зажим Бэбкока для ретракции желудка. «Правило треугольника» гласит, что троакары для оперирующего двумя руками хирурга вводят в области основания треугольника. Троакары необходимо вводить как можно выше, чтобы они могли достичь хиатуса. Верхушкой треугольника является пищеводно-желудочный переход. ПОДГОТОВКА 58 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Веерный ретрактор - Серповидная Желчный пузырь. доля печени Дно желудка «LigaSure» Желудок Селезенка Большой сальник Рис. 5-11. Вид через трансумбиликально установленный лапароскоп. Печеночным ретрактором приподнимают левую долю печени. Желудочно-печеночную связку мобилизуют и пересекают с помощью ультразвуковых ножниц или 5-миллиметрового устройства «LigaSure» (Valleylab, Boulder, СО). Необходимо идентифицировать аберрантную левую печеночную артерию в желудочно-печеночнои связке и избежать ее повреждения. Левая доля печени Петлевидные волокна хиатуса Передний блуждающи^ Абдоминальный отдел пищевода «LigaSure» Селезенка Рис. 5-12. После рассечения желудочно-печеночнои связки правую ножку диафрагмы мобилизуют от гастроэзофагеального соединения. Необходимо с особой тщательностью проводить диссекцию ножки диафрагмы от пищевода. Движения назогастральной трубки в просвете пищевода при осмотре гастроэзофагеального соустья способствуют выявлению анатомических деталей. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 59
Рис. 5-13. При отведении пищевода вправо проводят диссекцию левой ножки диафрагмы, пространство между этой стороной пищевода и ножкой обнажают тупым путем. При отведении пищевода кверху позадипищеводное пространство мобилизуют под визуальным контролем. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не войти в плевральную полость. При желании можно наладить тракцию пищевода книзу с помощью дренажа Пенроуза. Рис. 5-15. Зажим, установленный через самый латеральный порт, проводят кзади от желудочно-пищеводного соустья. Дно желудка захватывают вторым инструментом, находящимся слева, и передают инструменту, находящемуся справа, за желудочно-пищеводным соустьем. Рис. 5-14. Для того чтобы создать манжетку без натяжения, необходимо мобилизовать дно желудка. Левую латеральную поверхность дна отводят вправо, в то время как желудочно- селезеночную связку приподнимают и отводят влево. Пересечение коротких желудочных сосудов и других образований, прикрепленных к дну сзади, осуществляют в направлении от проксимального участка кдистальному до тех пор, пока все дно не будет мобилизовано. Ультразвуковые ножницы и устройство «LigaSure» имеют доказанную эффективность и преимущества в ценовом факторе при выполнении этого маневра [43-45]. Рис. 5-1б. С помощью зажима, находящегося справа, дно желудка осторожно протягивают позади пищеводно- желудочного перехода. После протягивания такого же сегмента желудка вокруг пищевода создается ЗбО-градусная манжетка. Используя маневр «чистильщик обуви», обе стороны манжетки подтягивают вперед и назад для того, чтобы убедиться в отсутствии перекрута или натяжения. 60 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 5-17. При большом дефекте в диафрагме ножки сшивают позади пищевода. С помощью атравматического зажима или дренажа Пенроуза проводят тракцию книзу. Можно использовать отдельные нерассасывающиеся швы на игле S-H или «лыжной» игле. Альтернативно интракорпоральное сшивание осуществляют с помощью устройства «EndoStitch» {US Surgical, Norwaik, CT). ГЭ — гастроэзофагеальный. Рис. 5-19. Серозно-мышечный шов проводят слева через левую стенку желудка, мышечный слой пищевода спереди и правую стенку желудка. Рис. 5-18. Назогастральную трубку заменяют бужом 58 или 60 Fr. Во время этого маневра пищеводно-желудочный переход необходимо поддерживать в неизогнутом состоянии, действия хирурга и анестезиолога должны быть хорошо скоординированы, для того чтобы избежать случайной перфорации. При сшивании желудка и пищевода используют серозно-мышечные швы 2-0 или 0 из нерассасывающегося материала. Передний и задний стволы блуждающего нерва включают в манжетку. Рис. 5-20. Шов можно затянуть с помощью интра- или экстракорпоральной техники. При затягивании швов необходимо избегать передней тракции, чтобы не допустить разрыва пищевода. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 61
Рис. 5-21. Второй и третий шов накладывают ниже, на расстоянии примерно 1 -1,5 см друг от друга, с помощью идентичной техники. При этом как минимум два шва должны захватывать стенку пищевода. Рис. 5-22. Показана завершенная 360-градусная манжетка. Длина манжетки — примерно 2 см; она должна располагаться на нижнем отделе пищевода, а не на верхнем отделе желудка. Троакары и газ удаляют из брюшной полости, разрезы ушивают согласно стандартной методике. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА Монитор Мечевидный отросток - Пупок - Оператор - Ассистент Оперирующий хирург Операционная сестра Рис. 5-23. Альтернативное расположение. Хирур располагается между ног пациента. Пациент в литотомическом и обратном (20-30-градусном) положении Тренделенбурга. Пять троакаров установлены высоко в эпигастрии. Камера введена через троакар в левом верхнем квадранте. 62 Лапароскопическая хирургия. Атлас
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ Рис. 5-24. Альтернативная лапароскопическая антирефлюксная операция: фундопликация по Тупе. Как и при открытой операции по Тупе, эта процедура состоит в формировании 270-градусной задней манжетки, в которую не вовлечен передний ствол блуждающего нерва. Исследование Период наблюдения, годы Bammeretal. [15] (2001) Lafullardeetal.lW] (2001) Beldi и Glattli [16] (2002) Granderath et al. [17] (2002) AnvariuAllen [18] (2002) Dallemagneetal. [49] (2006) 5 6 3,6 3 5 10 171 166 55 150 181 49 зультаты лапар< Нисс Результаты Пациенты, п отличные/хорошие, % 93 90 98 86 Рецидив рефлюкса, п I Повторная операция,п(%) 11 (5,8) 21 (13) 3(5) 21 (12) 1(2) 3(1,8) 27(15) 2(1,3) 6 (3,3) 1 (1,5) Рис. 5-25. Отдаленные клинические результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену (из: Limpert и Naunheim [47]). Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 63
в г ОБСУЖДЕНИЕ У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью лучшая медицинская терапия (ИПН) и оперативное лечение одинаково эффективно контролируют клинические симптомы [22, 46]. Однако хирургическая фундопликация может устранить причину гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и снизить необходимость длительной фармакотерапии [23]. В течение последних 10-15 лет открытую фундопликацию как стандарт хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заменил лапароскопический вариант лечения. Недавний метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований не обнаружил различий в частоте рецидивов между лапароскопической и открытой фундопликацией, однако лапароскопия характеризуется более низкой частотой послеоперационных осложнений и более коротким пребыванием в клинике [24]. Наиболее часто лапароскопической операцией, применяемой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является фундопликация по Ниссену. Ранние результаты моноцентровых серий были отличными, с очень низкими смертностью (0,2%), частотой операционных осложнений (4,2%) и небольшим числом кон- версий в открытую фундопликацию (5,8%) [48]. Около 97% пациентов отмечали облегчение симптомов реф- люкса, в то время как ранняя послеоперационная дис- фагия зафиксирована у 20% пациентов, а поздняя — у 5,5% [48]. В настоящее время доступны результаты среднего и отдаленного сроков наблюдения из нескольких крупных исследований, которые продемонстрировали облегчение симптомов у 95% пациентов, относи- Рис. 5-26. Неудачи при фундопликации. А — полный разрыв манжетки, рецидивирующая грыжа пищеводного отверстия. Б — скользящая хиатальная грыжа с манжеткой ниже диафрагмы. В — желудок, «проскользнувший» выше манжетки, но ниже диафрагмы. Г — грыжа, включающая всю манжетку в полости грудной клетки (из: Soperetal. [69]). тельно низкую частоту рецидивов и необходимости повторной операции (рис. 5-25) [47]. Количественные параметры, такие как шкалы индекса качества жизни, также значительно улучшаются после фундопликации по Ниссену [17]. У определенной группы пациентов, однако, фундопликация по Ниссену может сопровождаться повышенным послеоперационным газообразованием (до 20%) и дисфагией (до 25%) [24, 48]. В качестве альтернативного варианта была разработана частичная фундопликация (по Тупе) — потенциально менее обструктивная методика, которая бы снизила частоту послеоперационной дисфагии, в то же время обеспечивая адекватный контроль рефлюкса. Анализ ранних результатов лапароскопической фундопликации по Тупе показал необходимый уровень контроля симптомов рефлюкса и снижение частоты газообразования и дисфагии по сравнению со сходными сериями операций по Ниссену [47]. Однако при длительном периоде наблюдения обнаружили, что контроль симптомов рефлюкса после операции по Тупе не столь продолжительный, с рецидивирующим реф- люксом у 8-20% пациентов и несколько повышенной частотой проведения повторных операций [47]. Это противоречие привело к появлению большого количества рандомизированных контролируемых исследований, непосредственно сравнивающих операции по Ниссену и Тупе [49]. Первые исследования, сравнивающие открытую тотальную и частичную фундопликацию, показали эквивалентный контроль симптомов, хотя в группе Ниссена чаще отмечали повышенное газообразование и послеобеденное чувство 64 Лапароскопическая хирургия. Атлас
полноты [50, 51]. Ранние (от 6 нед до 1 года) результаты исследований, базировавшихся на лапароскопии, были смешанными, с некоторыми предпосылками, указывающими на то, что частичная манжетка позволяет избежать послеоперационного газообразования и дисфагии [52-54] ценой рецидивирования симптомов рефлюкса [55, 56]. Kamolz et al. [57] сообщили ранние (1-летние) и отдаленные (5-летние) результаты (как клинические, так и по качеству жизни в серии из 104 операций по Ниссену и 65 операций по Тупе [58]). После 5 лет наблюдения показатели качества жизни и частоты дисфагии, рецидивов рефлюкса и удовлетворенности пациентов для обеих методик были эквивалентными [58]. Прямо противоположно этому Fernando et al. [59] сообщили о повышенной зависимости от ИПН (38 против 20%) и неудовлетворенности пациентов (21 против 7%), а также дисфагии (34 против 15%) в группе Тупе через 20 мес после операции. В этом исследовании, однако, в группе Тупе перед операцией отмечалась повышенная частота нарушения двигательной активности пищевода (37 против 8,6%). Эти данные стимулировали других исследователей к более тщательному изучению связи между ослабленной перистальтикой пищевода и результатами лапароскопической фундопликации. Chrysos et al. проспективно рандомизировали 33 пациентов с ослабленной двигательной активностью пищевода (<30 мм рт.ст. амплитуды дистальных сокращений) для лапароскопических фундопликации по Тупе и Ниссену. Хотя через 3 мес частота дисфагии (57 против 16%) и газообразования (50 против 21%) была выше после операции по Ниссену, уже через 12 мес результаты были эквивалентными. Другие проспективные исследования [61, 62] альтернативно продемонстрировали, что предоперационное нарушение двигательной функции пищевода существенно не влияет на клинические результаты и что фундопликация по Ниссену является надежной опцией даже при наличии небольшой или умеренно выраженной дисфункции [47]. Неудачная лапароскопическая фундопликация представлена несколькими формами, каждая из которых характеризуется персистированием предоперационных симптомов или появлением новых. Хотя наиболее частый признак неудачной операции — дисфагия, имеются и другие симптомы (газообразование, диарея, раннее насыщение или рецидивирующий рефлюкс). Для подтверждения диагноза первым тестом, который необходимо провести, является исследование с барием. Различают четыре вида анатомических неудач (рис. 5-26). Технические неудачи могут объясняться слабой мобилизацией пищевода, неадекватным сшиванием ножек в условиях грыжи пищеводного отверстия или созданием манжетки с натяжением после неудачной попытки пересечения коротких желудочных сосудов [63]. Другие способствующие факторы — наличие диафрагматических стрессоров, например ожирения. Если подозревается неудачный исход операции, необходимо провести полную диагностическую оценку, уделяя внимание документации анатомических и функциональных проблем, включая двигательную активность пищевода. Опытный хирург может предпринять повторную операцию лапароскопическим доступом, она будет заключаться в полной диссекции и ревизии первичной манжетки [64-66]. В заключение следует сказать, что лапароскопические фундопликации по Ниссену и Тупе можно безопасно применять как эффективные антирефлюксные операции, имеющие такие же хорошие результаты, как и открытые операции. Лучших результатов можно достичь у тщательно отобранных пациентов для выполнения именно этих методик. Для лапароскопических фундопликации, как и для других лапароскопических операций, характерны сниженные болевой синдром и продолжительность госпитализации, а также раннее возвращение к обычной активности. Общая стоимость операции может быть ниже, чем при открытом доступе, из-за снижения сроков госпитализации и раннего возвращения к труду. Несмотря на неоднозначную доказательную базу, лапароскопическую фундопликацию по Тупе часто используют для лечения пациентов с выраженными нарушениями двигательной активности пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Лучшей операцией для пациентов с нормальной двигательной активностью пищевода является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Повторную операцию после неудачной фундопликации должен проводить опытный лапароскопический хирург. Для того чтобы определить, какие пациенты являются оптимальными кандидатурами для проведения хирургической фундопликации (к примеру, пожилые или люди с излишней массой тела), необходимо проведение дальнейших исследований. Следует добавить, что в настоящее время разрабатывают эндолюминаль- ные процедуры, которые могут стать следующим поколением хирургических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [64-66]. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 65
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Sandier R.S., Everhart J.E., Donowitz M. et al. The burden of selected digestive disease in the United States // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — P. 1500-1511. 2. Allison RR. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy of repair // Surg. Gynecol. Obstet. — 1951. — Vol. 92. — P. 419- 431. 3. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1956. — Vol. 86. — P. 590-592. 4. Baue A.E., Belsey R.H. R. The treatment of sliding hiatus and reflux esophagitis by the Mark IV technique // Surgery. — 1967. — Vol. 62. — P. 396-406. 5. Toupet A.M. Technique dbesophago-gastroplastic avec phreno- gastropexie applique dans le cure radicale des hernies hiatales et comme complement de 1-operation de Heller dans les cardiospasmes // Academie de Chirurgie. — 1963. — Vol. 89. — P. 394-399. 6. Ceagea T. Laparoscopic Nissens fundal plication is feasible // Can. J. Surg. — 1991. — Vol. 34. — P. 313. 7. Dallemagne В., Weerts J.M., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 3. — P. 138-143. 8. Bittner H.B., Meyers W.C., Brazer S.R., Pappas T.N. Laparoscopic Nissen fundoplication: operative results and short-term follow- up // Am. J. Surg. — 1994. — Vol. 167. — P. 193-198. 9. Hinder R.A., Filipi C.J., Wetscher С et al. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 472-483. 10. Jamieson C.C., Watson D.I., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 137-145. 11. Cotley D.C., Smithers B.M., Rhodes M., et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: 200 consecutive cases // Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 487-491. 12. Watson D.I., Hamieson C.G., Baigrie R.J. et al. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux: beyond the learning curve // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1284-1287. 13. Cattey R.P., Henry L.C., Bielfield M.R. Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: clinical experience and outcome in first 100 patients // Surg. Laparosc. Endosc. — 1996. — Vol. 6. — P. 430-433. 14. LafuUarde T, Watson D.I., Jamieson C.G. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond // Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 180-184. 15. Bammer Т., Hinder R.A., Klaus A. et al. Five-to eight-year outcome of the first laparoscopic Nissen fundoplications // J. Gastrointest. Surg. — 2001. — Vol. 5. — P. 41-48. 16. Beldi G., Glattli A. Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 316-319. 17. Granderath F.A., Kamolz T, Schweiger U.M. et al. Quality of life, surgical outcome, and patient satisfaction three years after laparoscopic Nissen fundoplication // World J. Surg. — 2002. — Vol. 26.— P. 1234-1238. 18. Anvari M /, Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Vol. 196. — P. 51-57. 66 Лапароскопическая хирургия. Атлас 19. Cuschieri A., Hunter J., Wolfe B. et al. Multicenter prospective evaluation of laparoscopic antireflux surgery: preliminary report // Surg. Endosc. — 1993. — Vol. 7. — P. 505-510. 20. Hunter J.H., Trus T.L., Branum G.D. et al. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223. — P. 673-687. 21. Moayyedi P., Talley N.J. Gastro-oesophageal reflux disease // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 2086-2100. 22. Allgood P.C., Bachmann M. Medical or surgical treatment for chronic gastro-oesophageal reflux? A systematic review of published evidence of effectiveness // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 166. — P. 713-721. 23. Spechler S.J., Lee E., Ahnen D. et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease // JAMA. — 2001. — Vol. 285. — P. 2331-2338. 24. Catarci M., Gentileschi P., Papi C. et al. Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. — P. 325-327. 25. Peters J.H., Heimbucher J., Kauer K.H. et al. Clinical and physiologic comparison of open and laparoscopic // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180. — P. 385-393. 26. Laine S., Rantala A., Gullichsen R. et al. Laparoscopic versus conventional Nissen fundoplication: a prospective randomized study // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 441-444. 27. Wenner J., Nilsson G., Oberg S. et al. Short-term outcome after laparoscopic and open 360-degree fundoplication: a prospective randomized clinical trial // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 1124-1128. 28. Chrysos E., Tsiaoussis J., Athanasakis E. et al. Laparoscopic versus open approach for Nissen fundoplication: a comparative study // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1679-1684. 29. Nilsson G., Wenner J., Larsson S. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastroesophageal reflux // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 552-559. 30. Ackroyd R., Watson D.I., Majeed A.W. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 975-982. 31. Finlayson S.R., Laycock W.S., Birkmeyer J.D. National trends in utilization and outcomes of antireflux surgery // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 864-867. 32. Flum D.R., Koepsell Т., Heagerty P., Pellegrini C.A. The nationwide frequency of major adverse outcomes in antireflux surgery and the role of surgeon experience: 1992-1997 // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 195. — P. 611-618. 33. Gahagan T. The function of the musculature of the esophagus and stomach in the esophagogastric sphincter mechanism // Surg. Gynecol. Obstet. — 1962. — Vol. 114. — P. 293-303. 34. Stein H.J., De Meester T.R. Who benefits from antireflux surgery? // World J. Surg. — 1992. — Vol. 16. — P. 313-319. 35. Hiebert C.A., Belsey R.H. R. Incompetency of the gastric cardia without radio-logic evidence of hiatal hernia // J. Thoracic. Cardiovasc. — 1961. — Vol. 42. — P. 352-362. 36. De Meester T.R., Wernly J.A., Bryant G.H. et al. Clinical and in vitro analysis of determinants of gastroesophageal competence // Am. J. Surg. — 1979. — Vol. 137. — P. 39-46.
37. Skinner D.B. Pathophysiology of gastroesophageal reflux // Ann. Surg. — 1985. — Vol. 202. — P. 546-556. 38. Lundell L.F., Dent J., Bennett J.R. et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 172-180. 39. Stein H.J., Barlow A.P., De Meester T.R., Hinder R.A. Complications of gastroesophageal reflux disease: role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid and acid / alkaline exposure, and duodenogastric reflux // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 216. — P. 35- 43. 40. De Vault K.R., Castell D.O. American College of Gastroenterology updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 190-200. 41. Stein H.J., De Meester T.R., Naspetti R. The three-dimensional lower esophageal sphincter pressure profile in gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 214. — P. 374. 42. Watson D.I., Pike C.R., Baigrie R.J. et al. Prospective double- blind randomized trial of laparoscopic Nissen fundoplication with division and without division of short gastric vessels // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 173. — P. 242-255. 43. Heniford B.T., Matthews B.D., Sing R.R et al. Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 799-801. 44. Swanstrom I.L., Pennings J.L. Laparoscopic control of short gastric vessels // J. Am. Coll. Surg. — Vol. 181. — P. 347-351. 45. Underwood R.A., Dunnegan D.L., Soper N.J. Prospective, randomized trial of bipolar electrosurgery vs ultrasonic coagulation for divison of short gastric vessels during laparoscopic Nissen fundoplication // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 763-768. 46. Lundell L., Miettinen P., Myrvold H.E. et al. Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — Vol. 192. — P. 172-181. 47. Limpert P.A., Naunheim K.S. Partial versus complete fundoplication: is there a correct answer? // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 399-410. 48. Perdikis C, Hinder R.A., Lund R.L. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: where do we stand? // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 17-21. 49. Dallemagne В., Weerts J., Markiewicz S. et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at 10 years after surgery // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 159-165. 50. Lundell L., Abrahamsson H., Ruth M. et al. Long-term results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap (Nissen- Rosetti) or semifundo-plication (Toupet) for gastroesophageal reflux // Br.J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 830-835. 51. Hagedorn L., Lonroth H., Rydberg L. et al. Long-term efficacy of total (Nissen-Rosetti) and posterior partial (Toupet) fundoplication: results of randomized clinical trial // J. Gastrointest. Surg. — 2002. — Vol. 6. — P. 540-545. 52. Bell R.C. W., Hanna P., Powers B. et al. Clinical manometric results of laparoscopic partial (Toupet) and complete (Rosetti-Nissen) fundoplication // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 724-728. 53. Zornig C, Strate U., Emmerman A. et al. Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 758-766. 54. Coster D.D., Bower W.H., Wilson V.T. et al. Laparoscopic partial fundoplication vs. laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 625-631. 55. Farrell T.M., Archer S.B., Galloway K.D. et al. Heartburn is more likely to recur after Toupet fundoplication than Nissen fundoplication // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 66. — P. 229-237. 56. Laws H.L., Clements R.H., Swillie CM. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 647-654. 57. Kamolz Т., Bammer T, Wykypiel H. et al. Quality of life and surgical outcome after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication: one-year follow-up // Endoscopy. — 2000. — Vol. 32. — P. 363-368. 58. Kamolz T, Granderath F.A., Bammer T. et al. «Floppy» Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in a 5-year follow-up // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 917-922. 59. Fernando H.C., Luketich J.D., Christie N.A. et al. Outcomes of laparoscopic Toupet compared to laparoscopic Nissen fundoplication // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 905-908. 60. Chrysos E., Tsiaoussis J., Zoras O.J. et al. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux patients with impaired esophageal peristalsis: total or partial fundoplication? // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Vol. 197. — P. 8-19. 61. Oleynikov D., Eubanks T.R., Szold A. Total fundoplication is the operation of choice for patients with gastroesophageal reflux and defective peristalsis // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 909- 913. 62. Goss В., Shacham Y., Szold A. A complete fundoplication has similar long-term results in patients with and without esophageal body dysmotility // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 567-570. 63. Dallemagne В., Weerts J.M., Jahaes C. et al. Causes of failures of laparoscopic antireflux operations // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10.— P. 305-310. 64. Horgan S., Pohl D., Bogetti D. et al. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 809-815. 65. Curet M.J., Josloff R.K., Schoeb O. et al. Laparoscopic reoperation for failed antireflux procedures // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 559-563. 66. Granderth F.A., Kamolz T, Schwiger U.M. et al. Is laparoscopic refundoplication feasible in patients with failed primary open antireflux surgery? // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 381-385. 67. Hoyos A., Fernando H.C Endoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85.— P. 465-481. 68. Rothstein R.L, Dukowicz A.C Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 949-965. 69. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery / Eds N.J. Soper, L.L. Swanstrom, WS. Eubanks. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. — P. 202. Глава 5. Лапароскопические антирефлюксные операции 67
Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода Себастьян Ж. де ла Фуенте, Аврора Д. Приор мат® Ахалазия — расстройство двигательной функции пищевода, которое характеризуется сочетанием неполного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с отсутствием перистальтики тела пищевода. Это заболевание одинаково поражает оба пола и встречается в США с частотой 0,5-1 на 100 000 человек. Проведенные исследования позволили предположить, что в развитии ахалазии могут играть роль многие наследственные, дегенеративные, аутоиммунные и инфекционные факторы, однако этиология заболевания остается неясной. Патологическое исследование пациентов с терминальной стадией ахалазии выявило потерю ингибирующих неадренергических, нехолинергических ганглионарных клеток в пищеводном нервном сплетении, фиброз нервных элементов определенной степени и воспалительный ответ, состоящий из Т-лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток [1]. Потеря ингибирующих элементов и наличие латентного градиента способствуют возникновению последовательных сокращений, приводящих к неадекватному расслаблению сфинктера и аперисталь- тическому состоянию пищевода. Классическими клиническими признаками ахалазии пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке с прогрессирующей непереносимостью твердой и жидкой пищи. На ранней стадии заболевания симптомы можно преодолеть с помощью определенных приемов, таких как запивание пищи жидкостью, прямая сидячая поза, подъем рук над головой, стояние или подпрыгивание. У больных также возможна ре- гургитация непереваренной пищи, особенно после еды или в лежачем положении. Многие пациенты жалуются на изжогу, возникающую из-за стаза пищи в пищеводе, что может еще более отсрочить диагностику ахалазии. После исключения других причин дисфагии и болей в грудной клетке лечение ахалазии состоит в хирургическом устранении обструкции и предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. ОБСУЖДЕНИЕ АНАТОМИИ Пищевод — мышечная трубка длиной 25 см, которая лишена серозного слоя и выстлана плоским эпителием. Верхние 5% мышечной стенки пищевода состоят из поперечно-полосатых мышц, средние 35-40% стенки — из сочетания поперечно-полосатых и гладких мышц и нижние 50-60% — только из гладких мышц. Внутренний мышечный слой пищевода — циркулярный, он начинается от верхнего пищеводного сфинктера с уровня Cy-CVI до НПС. Наружный слой мышц — продольный, начинается ниже крикофарингеальной мышцы, от которой он идет в одном направлении на протяжении всего пищевода (рис. 6-1, 6-2). Диафрагма Отверстие диафрагмы Правая ножка диафрагмы Брюшной отдел аорты Чревный ствол - Грудной отдел пищевода ■ Передний блуждающий нерв Дно желудка Селезенка Рис. 6-1. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и абдоминального сегмента пищевода. Отверстие диафрагмы представляет собой петлю из мышечных волокон, которые у большинства индивидуумов исходят из правой ножки диафрагмы. Глава 6. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода 69
Рис. 6-2. Анатомия нижнего отдела пищевода и пищеводно- желудочного перехода. Точную локализацию пищеводно- желудочного перехода определить трудно, так как внутреннее соустье (граница слизистых оболочек — Z-линия) не соответствует наружному соустью. Кровоснабжение пищевода сегментарное и имеет ограниченное количество коллатералей, что предполагает возможность деваскуляризациии и ишемии. Для лапароскопического хирурга большое значение имеет тот факт, что грудной отдел пищевода кровос- набжается из аорты, межреберных и бронхиальных артерий, в то время как короткий абдоминальный отдел — из левой желудочной, коротких желудочных и левой нижней диафрагмальной артерий. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ Симптомы у пациентов с ахалазией обычно прогрессируют в течение долгого времени до того момента, как привлекут внимание медиков. Средняя длительность симптомов составляет примерно 2 года и более, если симптомы симулируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или другие расстройства приема пищи. После того как возникают подозрения на аха- лазию, необходимо провести первичные диагностические мероприятия, состоящие из тщательного физи- кального осмотра и сбора анамнеза о наличии симптомов ахалазии у членов семьи, поскольку существуют данные о семейной предрасположенности к ахалазии. «Золотой стандарт» в диагностике ахалазии — манометрическое исследование пищевода; другие диагностические методики, такие как исследование с барием и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), также важны в оценке пациента с пищеводной дисфагией. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Эзофагография с барием при ахалазии может выявить минимальное открытие НПС с характерной картиной птичьего клюва и, в далеко зашедших случаях, дилата- Рис. 6-3. На эзофагограмме с барием у пациента с ахалазией определяется типичная деформация в виде птичьего клюва. цию и извитость пищевода различной степени (рис. 6-3). С помощью флюороскопии можно установить слабость или отсутствие перистальтических волн, что является отличительной чертой ахалазии. КТ или УЗИ пищевода помогут дифференцировать ахалазию от псевдоа- халазии и способствуют определению стадии опухоли, но не нужны в случае явной ахалазии. Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование необходимо назначать всем пациентам с ахалазией. Псевдоахалазия, связанная с опухолью, отмечается в 5% случаев и может иметь клиническую картину, идентичную ахалазии. Эндоскопическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику этих состояний, а также исключает грибковое поражение дистального отдела пищевода, которое требует лечения перед операцией. Часто встречается задержка пищевых масс, которая также может быть подтверждена с помощью эндоскопического исследования. Манометрия Манометрия — наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики ахалазии, поскольку выявляет функциональную патологию пищевода. Метод также позволяет дифференцировать ахалазию от других функциональных заболеваний пищевода, которые имеют схожие клинические симптомы: склеродермии, доброкачественных и злокачественных опухолей и стриктур. Классическая триада манометрических признаков: слабость или отсутствие перистальтики, повышенное давление НПС в покое и неадекватная релаксация НПС в ответ на глотание (рис. 6-4, А, Б). Эти три признака, в частности гипертензию НПС, обнаруживают не у всех пациентов. Для ахалазии пато- гномонична неспособность НПС к релаксации. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На рис. 6-5-6-9 представлены обстановка операционной и техника лапароскопической операции при лечении ахалазии пищевода. 70 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Глотка - ВПС- А Глотка ВПС yv Тело . пищевода' А. А нпс- Глотка ■ А ВПС Тело пищевода НПС А А Рис. 6-4. Манометрическая оценка перистальтики. При глотании за релаксацией верхнего сфинктера пищевода следуют сегментарные сокращения тела пищевода, которые распространяются в дистальном направлении. Нижний сфинктер пищевода в норме расслабляется для пассажа болюса пищи в желудок. А — манометрическая оценка пищевода После получения информированного согласия на мио- томию Геллера с фундопликацией пациента берут в операционную, где укладывают на спину на операционный стол. Если хирург предпочитает оперировать в положении между ног пациента, ноги помещают на подставки, однако авторы настоящего издания предпочитают положение на спине из-за легкой укладки и хорошего обзора. Живот обрабатывают и обкладывают в обычном порядке в стерильных условиях, над пупком делают у пациента с ахалазией. При ахалазии отмечаются отсутствие пропульсивной перистальтики в теле пищевода (обратите внимание на одновременные сокращения), повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и отсутствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера (Б). срединный разрез длиной 1см с рассечением апоневроза. Порт необходимо устанавливать примерно на 15 см ниже мечевидного отростка. Фасцию захватывают зажимами Кохера, брюшную полость вскрывают с помощью техники Хэссона. Затем устанавливают 10-12-миллиметровый троакар, который крепят держалками, и создают пневмоперитонеум с давлением 15 мм рт.ст. В качестве альтернативы можно использовать доступ с помощью иглы Вереша. Глава б. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода 71
ПОДГОТОВКА Наркозный аппарат Анестезиолог Операционная_ сестра ' Оператор камеры Стойка Мейо ^л" пЪ^|дляинструментов Столик / / 1 1 / 1 / J 1 г 0 в о А щ Б А - 1 \ \ \ Рис. 6-5. За 48 ч до операции пациенту разрешается только питье для сведения к минимуму риска развития аспирации. Пациенты не принимают ничего внутрь, по крайней мере, за 7 ч до операции. Если слизистая оболочка пищевода была повреждена во время процедуры, перед вмешательством внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин). Для мониторинга устанавливают уретральный катетер. Необходимо иметь инструменты для лапаротомии на случай конверсии в открытую операцию. Рис. 6-6. После создания пневмоперитонеума в брюшную полость вводят три 5-миллиметровых и один 11-миллиметровый троакар в следующем порядке: А — первичный порт для лапароскопа, который устанавливают на 15 см ниже мечевидного отростка; Б — устанавливают в левый верхний квадрант по передней подмышечной линии для ассистента; В — располагают в подмечевидной области и используют для ретракции печени; Г, Д — для хирурга. Порт для доминантной руки — 11-миллиметровый, чтобы можно было ввести сшивающий аппарат. 72 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ Рис. 6-7. Использование 30- и 45-градусных лапароскопов улучшает визуализацию на всех этапах операции. Пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, что улучшает доступ к хиатусу. После установки портов левую долю печени отводят с помощью гибкого ретрактора. Этот маневр проводят для доступа к желудочно-печеночной связке, которую затем рассекают. Рис. 6-8. Мобилизация желудочно-ободочной связки способствует диссекции желудочно-пищеводного соустья, ассистент для улучшения визуализации отводит желудок книзу и в латеральном направлении. Затем с осторожностью, чтобы не повредить блуждающий нерв или его ветви, рассекают диафрагмально-пищеводную связку. Начало диссекции над пищеводной жировой подушкой способствует идентификации и защите блуждающего нерва. Обычно нет необходимости в мобилизации дна желудка. Минимальная задняя диссекция потенциально позволяет предупредить послеоперационный рефлюкс. Рис. 6-9. Миотомию начинают в средней трети мобилизованного пищевода, латеральнее переднего блуждающего нерва. Для идентификации и разделения отдельных мышечных волокон используют электрохирургический крючок. При работе небходимы очень низкие настройки электрокоагулятора — между 15 и 25 Вт. Крючок осторожно проводят вокруг каждого мышечного пучка аккуратными движениями вперед и назад. Нужно работать с коагуляцией осторожно, избежать соприкосновения с поверхностью пищевода и не использовать заднюю поверхность крючка. Начало диссекции выше пищеводно- желудочного перехода облегчает последующие этапы процедуры. Продольные волокна разделяют над '/, или 72 передней поверхности пищевода. А — разрез углубляют вплоть до идентификации циркулярных мышечных волокон. Б — на этом этапе миотомия распространяется кверху и книзу также с использованием электрохирургического крючка. Миотомия распространяется настолько проксимально, насколько это возможно перед началом работы с дистальным участком. Пересечение волокон на желудке затрудняет диссекцию в этой области. Полная миотомия требует пересечения волокон под пищеводной жировой подушкой. Параллельно проводят интраоперационную эндоскопию для немедленной оценки адекватности миотомии и подтверждения целостности слизистой оболочки в конце процедуры. В — миотомия подтверждается пересечением петлевых мышц желудочно- пищеводного соустья и распространяется на стенку желудка на протяжении не менее 1,5-2 см, что визуализируется при симультанной эндоскопии. Мышечная оболочка в области дна желудка гораздо более тонкая, и слизистая здесь плотнее прилегает к мышечному слою, таким образом, при диссекции этой области значительно возрастает вероятность ятрогенного повреждения. Глава б. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода 73
Рис. 6-10. После завершения миотомии проводят фундопликацию. Некоторые хирурги предпочитают частичную заднюю фундопликацию (по Тупе), однако формирование частичной передней фундопликации (по Дору) позволяет избежать позадипищеводной диссекции и обеспечивает дополнительную защиту для миотомии. Фундопликацию по Дору формируют с использованием краев миотомии, дна желудка и ножек диафрагмы с помощью отдельных швов. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ После операции пациенты обычно остаются в клинике на ночь и выписываются следующим утром, если послеоперационный восстановительный период протекает без осложнений. Питье разрешают сразу же после операции, жидкую диету назначают утром следующего дня. Пациентов инструктируют на предмет расширения диеты по мере того, как это будет позволять состояние. В обзоре случаев ахалазии, оперированных основным автором этой главы, средняя продолжительность госпитализации составила 34 ч. Важна агрессивная терапия тошноты и рвоты, необходимая для того, чтобы предотвратить потенциальный разрыв созданной манжетки, хотя такое бывает редко. Пациенты возвращаются в клинику для осмотра через 2-3 нед после операции. Им советуют проходить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта в течение первого года после операции и периодически в течение жизни для исключения каких-либо диспластических изменений. Хотя для лечения ахалазии применяют и другие, нехирургические методы, такие как бужирование пищевода, инъекции ботулинического токсина или нитраты, тем не менее оперативное лечение продолжает оставаться «золотым стандартом» для этих пациентов. Однако врачи общей практики могут быть приверженцами нехирургических методов, и многие пациенты направляются к хирургу лишь после такого лечения. Некоторые авторы обнаружили, что интра- и послеоперационные осложнения чаще встречаются у пациентов после эндоскопической терапии [2] и что предоперационное лечение может сделать миотомию более трудной [3]. Более того, Европейское рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее инъ- Рис. 6-11. Фундопликацию по Дору проводят тремя швами: 1 — сшивают левую ножку, левую поверхность дна и левый край пересеченных мышц; 2 — сшивают правую поверхность дна и правую ножку; 3 — соединяют правую ножку, правую поверхность дна и правый край пересеченных мышц. екции ботулинического токсина с миотомией Геллера и фундопликацией по Дору, выявило, что пациенты в хирургической группе отмечают улучшение состояния после операции, но показать различия в снижении давления НПС между двумя группами не удалось [4]. Это исследование с коротким сроком наблюдения также показало, что симптомы рецидивируют чаще у пациентов после инъекций ботулинического токсина в сравнении с хирургической группой. Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее бужирование пищевода с миотомией Геллера, показало, что в хирургической группе отмечалось почти полное разрешение симптомов по сравнению с 51% в группе после бужирования (р <0,01) после 5 лет наблюдения [5]. В целом разрешение дисфагии после хирургического лечения ахалазии отмечается более чем в 90% случаев [6-8] с частотой послеоперационного рефлюкса примерно от 10 до 30% [9, 10]. Недавно проведенное исследование Csendes et al. [11] среди пациентов, подвергшихся миотомии Геллера за более чем 30-летний период, показало, что в течение года после операции отмечается значительное снижение давления в покое по сравнению с предоперационными показателями и эти различия остаются устойчивыми с течением времени. В этом исследовании процентное соотношение релаксации перед операцией варьировало от 20 до 79 по сравнению с 90 и 100 через длительный промежуток времени после операции. У трех пациентов был диагностирован рак пищевода через 5, 7 и 15 лет после операции. Интра- операционное осложнение, такое как перфорация пищевода, отмечено у 5-10% пациентов [12]. Кровотечение, раневая инфекция и сердечно-сосудистые осложнения были относительно редким явлением. По неизвестным причинам часто нераспознанными в этой популяции 74 Лапароскопическая хирургия. Атлас
послеоперационными осложнениями были дыхательные расстройства. В клинике автора до 7% пациентов страдали от некоторых видов дыхательных расстройств после операции, хотя другие осложнения встречались редко. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки в серии исследований, проведенных автором, зафиксированы менее чем в 2% случаев. Хотя общепризнано, что лапароскопический доступ обеспечивает отличную визуализацию дисталь- ного отдела пищевода и желудка, имеются разночтения, касающиеся протяженности миотомии Геллера и необходимости антирефлюксной операции у таких пациентов. По всеобщему соглашению, для лучших результатов лапароскопической миотомии она должна захватывать по крайней мере 1,5-3см желудка [13, 14]. Эта расширенная миотомия эффективно разрушает НПС, улучшая результаты операции [15]. ФУНДОПЛИКАЦИЯ Поскольку разрушение НПС способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, обычно миото- мию Геллера дополняют фундопликацией [16]. Приверженцы задней парциальной фундопликации (по Тупе) соглашаются, что эта методика обеспечивает превосходный барьер для рефлюкса, сохраняя разделение краев миотомии [17]. В контрасте с ней передняя парциальная фундопликация (по Дору) защищает миото- мию, избегая необходимости позадипищеводной дис- секции. Техника фундопликации по Дору, предложенная авторами издания, состоит в прикреплении краев миотомии к ножкам, таким образом, также сохраняя разделение краев миотомии (рис. 6-11). Небольшое рандомизированное исследование показало, что у пациентов с ахалазией после фундопликации по Тупе послеоперационный рефлюкс отмечается реже, чем по- / "г ' ' '""" " '"""""" """"" ' ■"■""■"" || "'■■-' СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 1 Coldblum J.R., Whyte R.I., Orringer M.B. et al. Achalasia: a morphologic study of 42 resected specimens // Am. J. Surg. Pathol. — 1994. — Vol. 18. — P. 327-337. 2. Smith CD., Stival A., Howell D.L., Swafford V. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than Heller myotomy alone // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243. — P. 579- 584. 3. Horgan S., Hudda K., Eubanks T. et al. Does botulinum toxin injection make esophagomyotomy a more difficult operation? // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 576-579. 4. Zaninotto G., Annese V, Costantini M. et al. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. — P. 364-370. 5. Csendes A., Braghetto I., Henriquez A. et al. Late results of a prospective randomized study comparing forceful dilation and Глава 6. еле фундопликации по Дору [18]. Однако эти данные не были подтверждены другими исследователями. Shulz et al. [19] провели ретроспективный обзор 51 пациента после лапароскопической миотомии Геллера с фундопликациями по Дору или Тупе. Авторы не отметили каких-либо различий в послеоперационных результатах в обеих группах. В более крупном исследовании, сравнивающем фундопликации по Дору и Тупе, Arain et al. [20] обследовали 78 пациентов на предмет послеоперационной дисфагии или симптомов рефлюкса. Исследование показало, что различий между группами в оценке послеоперационных симптомов врачом и разрешении дисфагии, оценке результата пациентом или послеоперационном использовании ингибиторов протонного насоса не было. К настоящему времени в литературных источниках по хирургии не опубликовано проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эти две техники. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Миотомия Геллера является терапией выбора для пациентов с ахалазией. Техника может быть безопасно проведена лапароскопически с хорошими отдаленными результатами и относительно небольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. В связи с тем что разрыв НПС предрасполагает к реф- люксной болезни, необходимо дополнить процедуру частичной фундопликацией. До тех пор пока не получено более точных данных, выбор методики фундопликации основывается на освоенности данной техники хирургом. Для оценки диспластических изменений пищевода пациенты в послеоперационном периоде должны подвергаться рутинному эндоскопическому исследованию, которое начинают через год после хирургического вмешательства. esophagomyotomy in patients with achalasia // Gut. — 1989. — Vol. 30. — P. 299-304. 6. Patti M.C., Pellegrini C.A., Horgan S. et al. Minimally invasive surgery for achalasia: an 8-year experience with 168 patients // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 587-593. 7. Hunter J.G., Richardson W.S. Surgical management of achalasia // Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 77. — P. 993-1015. 8. Swanstrom L.L., Pennings J. Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia // Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 286-292. 9. Holzman M.D., Sharp K.W., Ladipo J.K. et al. Laparoscopic surgical treatment of achalasia // Am. J. Surg. — 1997. — Vol. 173. — P. 308-311. 10. Burpee S.E., Mamazza J., Schlachta C.M. et al. Objective analysis of gastro-esophageal reflux after laparoscopic heller myotomy: an antireflux procedure is required // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 9-14. Лапароскопическое лечение ахалазии пищевода 75
11. Csendes A., Braghetto I., Burdiles P. et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, mano-metric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243. — P. 196-203. 12. Bloomston M., Serafmi E, Rosemurgy A.S. Videoscopic Heller myotomy as first-line therapy for severe achalasia // Am. Surg. — 2001. — Vol. 67. — P. 1105-1109. 13. Woltman T.A., Pellegrini C.A., Oelschlager B.K. Achalasia // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 483-493. 14. Patti M.G., Molena D., Fisichella P.M. et al. Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successes and failures // Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 870- 877. 15. Oelschlager B.K., Chang L., Pellegrini C.A. Improved outcome after extended gastric myotomy for achalasia // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138. — P. 490-495. 16. Richards W.O., Torquati A., Holzman M.D. et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 405-412. 17. Katada N., Sakuramoto S., Kobayashi N. et al. Laparoscopic Heller myotomy with Toupet fundoplication for achalasia straightens the esophagus and relieves dysphagia // Am. J. Surg. — 2006. — Vol. 192. — P. 1-8. 18. Raiser E, Perdikis G., Hinder R.A. et al. Heller myotomy via minimal-access surgery: an evaluation of antireflux procedures // Arch. Surg. — 1996. — Vol. 131. — P. 593-597. 19. Schulz H.G., Loick J., Hessling M., Hohlbach G. Laparoscopic Heller cardio-myotomy either combined with a Dor or Toupet procedure in the treatment of achalasia // Zentralbl. Chir. — 2004. — Vol. 129. — P. 381-386. 20. Arain M.A., Peters J.H., Tamhankar A.P. et al. Preoperative lower esophageal sphincter pressure affects outcome of laparoscopic esophageal myotomy for achalasia // J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8. — P. 328-334. 76 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи Евгения П. Сеппа, Аврора Д. Приор шш©® Протрузия дна желудка в средостение кпереди от пищеводно-желудочного перехода известна как па- раэзофагеальная грыжа (ПЭГ). ПЭГ составляет только 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но предвещает плохой прогноз при экстренном лечении. Наиболее серьезным, угрожающим жизни осложнением ПЭГ являются заворот или ущемление желудка. Однако плановая лапароскопическая пластика после своевременной диагностики безопасна и дает хорошие результаты. Первое описание ПЭГ датируется намного позже, чем описание травматической диафрагмальной грыжи Ambrose Pare в 1579 г. Вероятнее всего, техники аутопсии, применяемые до наступления XX в., делали невозможным распознавание ПЭГ. В 1800-х гг. Rene Laennec и Astley Cooper независимо друг от друга предположили, что органы брюшной полости могут выпячиваться в грудную полость через естественные отверстия в диафрагме. Henry Bodwitch сообщил о первом известном случае ПЭГ во время посмертного исследования. В его описании пищевод опустился через диафрагму и вернулся с левой стороны через апертуру в грудную полость, где соединился с желудком [1]. В начале XX в. ПЭГ была признана самостоятельной нозологической единицей, это стало возможным в первую очередь с использованием рентгенографии в дополнение к истории заболевания и физикальному осмотру. Несколько врачей обобщили свой клинический опыт по диафрагмальным грыжам, выходящим через пищеводное отверстие, что привело к описанию анатомической проблемы, связанных с ней симптомов и в итоге к появлению классификации. Радиолог Мах Ritvo [2] после обзора проведенных им исследований пищевода с барием описал патофизиологию ПЭГ. Он предположил, что данные грыжи возникают из-за повышения внутрибрюшного давления. Moore и Karklin [3] описали важность лежачей позы и ручного давления на живот во время исследований пищевода с барием при диагностике ПЭГ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Эмбриологически диафрагма происходит из эмбриональной anterior septum transversum, тканей заднего ребродиафрагмального отростка (7-12-я сегментарные миотомы) и латеральных плевроперитонеаль- ных складок. Таким образом, у взрослых диафрагма прикреплена к мечевидному отростку, нижним шести реберным хрящам и медиальной и латеральной пояснично-реберной дуге (рис. 7-1). Правая ножка отходит от Lj-Ljj,, а левая — от L.-L.. Мышцы переходят в центральную сухожильную часть. Они получают соматическую моторную иннервацию от диафрагмаль- ного нерва (С,-С5), который входит в диафрагму лате- ральнее отверстия нижней полой вены (НПВ) и левого края сердца справа и слева соответственно. Кровь диафрагма получает из мышечно-диафрагмальной, перикардиодиафрагмальной, верхней диафрагмальной и нижней диафрагмальной артерий. Эти сосуды исходят из надчревного отдела аорты и чревного ствола. Отверстие Можанди Отверстие полой вены XII ребро Большая поясничная мышца Мечевидный отросток Центральное сухожилие Пищеводное отверстие • Г~~Я Аортальное отверстие Отверстие Бохдалека Квадратная мышца поясницы Рис. 7-1. Анатомия диафрагмы. Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи 77
А Норма Г ТипЗ Тип 4 Рис. 7-2. Классификация грыж хиатуса. Нормальная анатомия (А). Параэзофаге- альная грыжа 1-го типа (ПЭГ) — скользящая грыжа хиатуса — наиболее часто встречаемая форма (95%), характеризуется миграцией пищеводно-желудочного перехода и лежащей рядом кардии выше диафрагмы, в средостение, через пищеводное отверстие (Б). ПЭГ 2-го типа встречаются реже, чем ПЭГ 1 -го типа, но считаются истинными ПЭГ. Для них характерна солитарная миграция кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного пищеводно-желудочного перехода (В). ПЭГ 3-го типа — это комбинация грыж 1 -го и 2-го типа, при которой пищеводно-желудочный переход с прилежащим участком желудка и кардией выпячивается через пищеводное отверстие (Г). Эти грыжи могут быть крупными, с выпячиванием в средостение более 50% всего желудка и картиной вывернутого в грудную полость желудка, связанного с брюшной полостью только привратником. ПЭГ4-го типа является самой редкой формой ПЭГ, сходна с грыжами 3-го типа, но в грыжевом мешке находятся также другие органы брюшной полости (ободочная кишка, поджелудочная железа, участок тонкого кишечника или селезенка) (Д). Внутренние грудные артерии и ветви грудной аорты кровоснабжают верхнюю часть диафрагмы. Правая диафрагмальная вена впадает в нижнюю полую вену, а левая диафрагмальная вена — в нижнюю полую вену или левую надпочечниковую/почечную вену. В диафрагме имеется три отверстия. Отверстие нижней полой вены находится в центральном сухожилии на уровне Т . Через него проходит НПВ и правый диафрагмальный нерв. Пищеводное отверстие расположено в мышечной порции диафрагмы и расщепляет ее правую ножку на уровне Т , пропуская пищевод и оба (задний и передний) ствола блуждающего нерва. Аортальное отверстие находится за правой и левой ножками диафрагмы на уровне Т,, через него проходят аорта, непарная вена, большой внутренностный нерв и грудной лимфатический проток. Также в диафрагме существуют несколько менее известные пространства, служащие потенциальными источниками грыжеобра- зования. Это центральное сухожилие (перитонеокар- диальная грыжа), отверстия Можанди и Бохдалека. Различают 4 типа параэзофагеальных грыж. • Тип 1 ПЭГ — скользящая грыжа пищеводного отверстия, наиболее часто встечаемая форма (95%), характеризуется миграцией желудочно-кишечного перехода и кардии желудка выше диафрагмы через пищеводное отверстие в средостение (рис. 7-2, Б) [4]. • ПЭГ 2-го типа не так распространена, как тип 1, но считается истинной ПЭГ. Она представляет собой солитарную миграцию кардии желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку кпереди от нормально расположенного ЖПС (рис. 7-2, В). • ПЭГ 3-го типа — комбинация ПЭГ типов 1 и 2, при которой ЖПС с прилежащей частью желудка плюс (в дополнение к этому) кардия желудка выпячиваются через пищеводное отверстие (рис. 7-2, Г). Эти грыжи могут быть крупными, содержать более чем 50% желудка в средостении, и вывернутый в средостение желудок остается связанным с брюшной полостью только привратником. • Тип 4 — самая редкая форма ПЭГ, схож с типом 3, но содержимым грыжи при этом является другой орган брюшной полости (ободочная кишка, поджелудочная железа, участок тонкой кишки или селезенка) (рис. 7-2, Д)1. ОБСУЖДЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК Лапароскопическая пластика ПЭГ, рассмотренная в подробностях на рис. 7-3—7-14, является приемлемой хирургической техникой в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Тем не менее в теме пластики ПЭГ есть несколько дискуссионных вопросов. Клинические симптомы, обследование и показания к операции у большинства хирургов не вызывают 1В нашей стране применяется иная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. — Примеч. ред. 78 Лапароскопическая хирургия. Атлас
разногласий. Однако детали операции остаются предметом постоянных дебатов и точкой приложения научного поиска. Важнейшие вопросы дискуссии — доступ (открытый или лапароскопический), частота рецидивов, добавление антирефлюксной операции и усиление ножек диафрагмы с помощью протезов. ПЭГ проявляются классическими симптомами га- строэзофагеального рефлюкса, такими как дисфагия, изжога и регургитация. Часто встречаются рвота, боли в эпигастральной области живота и под грудиной, реже отмечаются астма и пневмония. При диагностике с помощью рентгенографии грудной клетки в боковой проекции можно установить ретрокардиальную полноту, уровень жидкости и воздуха ретрокардиально или воздушный пузырь желудка, находящийся выше диафрагмы. Кроме того, для определения размера дефекта хиатуса можно использовать ФЭГДС. КТ брюшной полости может выявить в грыжевом мешке другие органы брюшной полости. Однако «золотым стандартом» диагностики считается исследование с барием. Другой важный клинический сценарий, о котором следует помнить, — ущемление желудка или кишечная непроходимость. При этом отмечают дисфагию, периодическую рвоту и боли в грудной клетке. Такое состояние требует немедленной эндоскопической оценки и, возможно, хирургического вмешательства. Показания к операции при разных типах ПЭГ различаются. Показанием к операции при грыжах 1 типа служит постоянство симптоматики, требующее медикаментозной терапии, а также непереносимость лекарственной терапии или любые осложнения гастродуоде- нальной рефлюксной болезни (пищевод Барретта, кровотечение, стриктура, перфорация или образование язвы). Грыжи 2-4-го типа лучше оперировать в плановом порядке после постановки диагноза из-за высокого количества осложнений (29%) от медикаментозной терапии и высокой смертности (50%) после экстренного оперативного вмешательства [5]. Основные этапы пластики — это низведение желудка в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка в средостении, сшивание ножек диафрагмы и фун- допликация. Активное обсуждение возникает вокруг выбора доступа (открытого или лапароскопического) [6-8]. Ferri et al. [9] установили, что для лапароскопической пластики ПЭГ характерны значительно более низкое количество интраоперационных осложнений и меньшая кровопотеря. Также в сравнении с открытой пластикой ПЭГ снижено время до начала самостоятельного питания, продолжительность пребывания в клинике и потребность в наркотических средствах. Между тем в исследуемых группах не было различий в количестве анатомических рецидивов, качестве жизни и удовлетворенности пациентов. В свете множества проведенных исследований, сравнивающих лапароскопический и открытый доступы, большинство авторов признали, что лапароскопическая пластика ПЭГ сопровождается более безопасными исходами операции и меньшей частотой послеоперационных осложнений. Рецидив ПЭГ — нежелательный результат, однако имеется мало различий в количестве рецидивов в зависимости от того, был ли применен лапароскопический или открытый доступ. Многие ретроспективные исследования описывали частоту возникновения рецидивов, но трудность состоит в том, что ни одно из них не предлагает четкого опредения понятия «рецидив». Некоторые авторы понимают под рецидивом возвращение симптомов, а другие описывают его на основе данных послеоперационной рентгенографии с барием независимо от симптоматики. Такое явное несоответствие делает трудным выявление различий между исследованиями. Вопрос, является ли бессимптомный рецидив клинически значимым, остается открытым. Тем не менее метаанализ 32 коллективных ретроспективных исследований, проведенный Draaisma et al. [10], выявил средний уровень рецидивов 9,1% после открытых операций и 7% — в группе лапароскопии. Эти данные наводят на мысль, что лапароскопическая пластика имеет небольшое преимущество над открытой по частоте рецидивирования. Применение антирефлюксных методик при ПЭГ в настоящее время является общепризнанной практикой. Это связано, в частности, со значительной частотой возникновения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, если вмешательство не сопровождалось фундопликацией. Также улучшение техники и большой объем антирефлюксных операций, проведенных хирургом, приводят к лучшей редукции симптомов заболевания. Несколько авторов поддерживают необходимость проведения антирефлюксных процедур и полагают, что предотвращение послеоперационного рефлюкса с помощью фундопликации несет минимальный дополнительный хирургический риск [11]. Draaisma et al. [10] правильно акцентировали внимание на том, что не было проведено проспективных исследований, связывающих использование антирефлюксных процедур и профилактику рецидивирования ПЭГ Фундо- пликацию проводят в первую очередь для того, чтобы предотвратить симптомы гастроэзофагеального рефлюкса после операции, а не в качестве профилактики рентгенологических рецидивов. Одним из основных спорных вопросов остается длина пищевода при пластике ПЭГ. Общепринятым считается, что гастроэзофагеальный переход при адекватной пластике должен располагаться интраабдоми- нально. Этого обычно можно достичь с помощью адекватной мобилизации внутригрудного отдела пищевода, часто вплоть до уровня непарной вены. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в процедурах, удлиняющих пищевод. В условиях лапароскопической операции этого можно достичь с помощью модифици- Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи 79
рованной гастропластики Коллиса с краевой резекцией угла Гиса и внутригрудного отдела пищевода. Лапароскопический вариант операции Коллиса проводят с помощью бужа. Применение этой методики сопровождается хорошими результатами (рис. 7-5) [12]. Усиление ножек с помощью протезов приводит к снижению частоты рецидивов заболевания и минимуму осложнений. Имплантация синтетической сетки в области грыжевого дефекта может сопровождаться послеоперационной дисфагией, разрывом сетки, образованием стриктур и язв [13]. Во многих исследованиях ретроспективно сравнивали частоту рецидиви- рования после обычных и лапароскопических пластик с применением сетки, но проспективных рандомизированных исследований было проведено мало. Одно из них оценивало усиление ножек после пластики ПЭГ с помощью политетрафторэтиленовой сетки [14]. Авторы обнаружили значительное снижение частоты развития рецидивов в связи с применением сетки (0%) в сравнении с простой пластикой (20%) при среднем сроке наблюдения 40 мес. Granderath et al. [13] рандо- мизировали 100 пациентов для пластики пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовой заплаткой против обычной пластики хиатуса во время лапароскопической фундопликации по Ниссену. Через 1 год после обычной пластики зафиксировано 26% случаев рецидивов, а после пластики сеткой — 8%. Различий в частоте возникновения симптомов гастроэзофаге- ального рефлюкса после операции между двумя группами не было, в то время как пластика сеткой сопровождалась в 3 раза большей частотой послеоперационной дисфагии. Недавно в мультицентровом проспективном рандомизированном исследовании было изучено применение биологических протезов (SIS, ацелюллярного ксенолоскута на основе свиного коллагена 1-го типа) [15]. Авторы установили, что пластика с биологическим материалом значительно снижает частоту развития рецидивов в сравнении с обычной пластикой. Частота осложнений была сходной в обеих группах. Считается, что преимущество биологических протезов — минимизация риска разрыва сетки и развитие дисфагии в связи с мягкостью материала и интеграцией протеза в ткани тела. Таким образом, применение сеток в лапароскопической пластике ПЭГ безопасно и снижает уровень рецидивирования. Гастростомия была предложена в качестве необходимого дополнения к пластике ПЭГ в «эру» открытой хирургии [16]. Она была модифицирована в переднюю гастропексию и редко применяется при современных лапароскопических пластиках. Вопрос о необходимости гастростомии или гастропексии остается спорным, хотя гастропексия незначительно повышает частоту послеоперационных осложнений [17]. Лапароскопическая пластика ПЭГ является безопасным и эффективным хирургическим вмешательством. Лапароскопическая операция сравнима с открытой по уровню послеоперационных осложнений, но имеет более низкий уровень интраоперационных осложнений, меньшие частоту развития рецидивов и продолжительность госпитализации. Использование пластики сеткой и фундопликации желудка при лапароскопическом доступе дает дополнительное снижение числа рецидивов и послеоперационных симптомов. Таким образом, лапароскопическая пластика ПЭГ является методикой выбора в лечении этой патологии. 80 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ПОДГОТОВКА Рис. 7-3. Обстановка операционной для лапароскопической пластики диафрагмальной грыжи. Расположение оборудования и персонала идентичны таковым при лапароскопической фундопликации по Ниссену. Авторы предпочитают укладывать пациента на спину для облегчения подготовки к операции и в связи с отличной визуализацией и удобным задним доступом. / У? 1 1 1 1 J о Бо В ~1 О oJfl А 0 \ ~'\ | у' И 1 I ^ Рис. 7-4. Места расположения портов с размерами. Обычно используют пять троакаров. Порт для камеры устанавливают на 15 см ниже мечевидного отростка по средней линии (А). 5- (Б) и 11-миллиметровый троакар (В) располагают для хирурга в правом верхнем квадранте. Пятимиллиметровый порт (Г) в подмечевидной области используют для ретракции печени, а 5-миллиметровый порт (Д) в левом верхнем квадранте — для ассистента. Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи 81
ОПЕРАЦИЯ Рис. 7-5. Первый шаг операции — вправление грыжевого содержимого. На снимке представлен параэзофагеальный диафрагмальный дефект после вправления желудка. Часто желудок возвращается в грудную полость, если его не удерживать, поэтому спайки между желудком и грыжевым мешком необходимо разделить для улучшения доступа. При более сложных грыжах в грудной полости также могут находиться ободочная кишка и другие структуры. Рис. 7-6. Диссекцию грыжевого дефекта начинают над правой ножкой и продолжают в направлении левой. По ходу мышцы оставляют ободок брюшины для облегчения закрытия дефекта. Рис. 7-7. Проводят тщательную диссекцию грыжевого мешка от структур средостения. Слой по большей части тонкий. Поверхность плевры часто представлена белой линией, необходимо избегать ее повреждения для профилактики пневмоторакса. Эта диссекциия может быть проведена с помощью электроножа, ультразвуковой диссекции или биполярного устройства. Необходимо с осторожностью проводить диссекциию рядом с пищеводом, чтобы случайно его не повредить. Стволы блуждающего нерва также необходимо обнаружить и сохранить. Рис. 7-8. Верхние короткие желудочные сосуды пересекают, чтобы облегчить мобилизацию дна для фундопликации. 82 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 7-9. После пересечения коротких сосудов желудка диссекцию продолжают вдоль левой ножки. После полного вправления грыжевой мешок может быть полностью удален или оставлен интактным. Удаление мешка облегчает фундопликацию, но делать это следует с осторожностью, чтобы избежать повреждения желудка. Иногда (при больших грыжах) полное удаление грыжевого мешка невозможно. В этих случаях мешок необходимо рассечь по кругу. Рис. 7-10. А и Б — пищеводный ретрактор способствует обнажению дефекта ножек. Рис. 7-11. Пластика дефекта ножек с использованием отдельных нерассасывающихся швов завершена кзади от пищевода. После завершения пластики пищеводное отверстие диафрагмы должно свободно пропускать зажим, прилежащий к пищеводу. Рис. 7-12. Для укрепления задней крурорафии применяют сетку {on log). В основном авторы предпочитают биорастворимую сетку, чтобы не оставлять в тканях инородного тела. Если дефект невозможно зашить, пластику сеткой необходимо провести обязательно, а не опционно. Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальнои грыжи 83
Рис. 7-13. Завершенная пластика с фиксированной сеткой. Рис. 7-14. Фундопликация и гастропексия к передней брюшной стенке завершают операцию. Также возможна установка гастростомической трубки. Рис. 7-15. Модифицированная гастропластика по Коллису с резекцией края угла Гиса и внутригрудного пищевода. Лапароскопическую операцию по Коллису проводят над пищеводным бужом. 84 Лапароскопическая хирургия. Атлас
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 1. Hochberg L.A. Thoracic Surgery before the 20th Century. — New York: Vantage Press, 1960. 2. Ritvo M. Hernia of the stomach through the esophageal orifice of the diaphragm // JAMA. — 1930. — Vol. 94. — P. 15-21. 3. Moore A.B., Kirklin B.R. Progress in the roentgenological diagnosis of diaphragmatic hernia // JAMA. — 1930. — Vol. 95. — P. 1966- 1969. 4. Athanasakis H., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 590-594. 5. Weiss III C. A., Stevens R.M., Schwartz R.W. Paraesophageal hernia: current diagnosis and treatment // Curr. Surg. — 2002. — Vol. 59. — P. 180-182. 6. Terry M., Smith CD., Branum CD. et al. Outcomes of laparoscopic fundo-plication for gastroesophageal reflux disease and paraesophageal hernia // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 691-699. 7. Mattar S.G., Bowers S.P., Galloway K.D. et al. Long-term outcome of laparoscopic repair of paraesophageal hernia // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 745-749. 8. Pierre A.F., Luketich J.D., Fernando H.C. et al. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 1909-1915. 9. Ferri L.E., Feldman L.S., Stanbridge D. et al. Should laparoscopic paraesophageal hernia repair be abandoned in favor of the open approach? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 4-8. 10. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E. et al. Controversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1300-1308. 11. Lai D.R., Pelligrini С A., Oelschalger B.K. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85.— P. 105-118. 12. Terry M.L., Vernon A., Hunter J.G. Stapled-wedge Collis gastroplasty for the shortened esophagus // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 188.— P. 195-199. 13. Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intra-thoracic wrap herniation: preliminary results of a prospective randomized functional and clinical study // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140. — P. 40-48. 14. Frantzides СТ., Madan A.K., Carlson M.A. et al. A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs. simple cruroplasty for large hiatal hernia // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 649-652. 15. Oelschlager B.K., Pelligrini C.A., Hunter J. et al. Biologic prosthesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: a multicenter, prospective, randomized trial // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244. — P. 481-490. 16. Ellis F.H., Jr., Crozier R.E., Shea J.A. Paraesophageal hiatus hernia // Arch. Surg. — 1986. — Vol. 121. — P. 416-420. 17. Lai D.R., Pellegrini C.A., Oelschlager B.K. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85.— P. 105-118. Глава 7. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи 85
Лапароскопические операции при пептической язве: ваготомия и ушивание перфоративной язвы Диана Л. Дисен, Джон С. Хани, Теодор Н. Паппас Пептическая язва — болезнь XX в., хотя она впервые была описана в 1799 г. [1] В связи с тем что болезнь широко распространилась с начала до середины 1900-х гг., были разработаны и усовершенствованы противоязвенные операции. Первые из них были направлены на удаление кислотосекретирующих париетальных клеток. После того как выяснилась роль вагусной стимуляции в секреции кислоты, в качестве более селективной хирургической операции была предложена стволовая ваготомия. Введенная в практику Dragstedt и Owens в 1943 г., стволовая ваготомия быстро вытеснила обширные резекции в качестве хирургической терапии выбора при пептической язве. Идентификация Helicobacter pylori (Marshall и Warren) в 1983 г. и последующее осознание роли этого возбудителя в этиологии язв произвели революцию в лечении пептической язвы. С открытием высокоэффективных медикаментов для снижения продукции кислоты и уничтожения Helicobacter pylori медикаментозное лечение вытеснило оперативное как основу терапии при неосложненной язвенной болезни. Плановую хирургию язвенной болезни, которая сначала была одной из самых распространенных операций в плановой общей хирургии, сейчас проводят пациентам со сложным или упорным течением болезни [3]. Несмотря на снижение количества плановых операций, частота госпитализации и поступления в клинику в экстренном порядке по поводу язвенной болезни остается относительно постоянной величиной в течение последних 20 лет. Ежегодно в США отмечается около 500 000 новых случаев заболевания, и оценочные затраты на лечение этой патологии составляют около 6 млрд долларов; осложнения пептической язвы требуют проведения примерно 130000 операций в год [3, 4]. Оперативное вмешательство остается основой лечения тяжелых осложнений заболевания, а именно: кровотечения, перфорации и стеноза. В ответ на сопутствующую смертность, связанную с этими ургентными операциями, а также всеобщую направленность на минимально инвазивные техники, в течение последнего десятилетия «расцвела» лапароскопическая хирургия ЯБЖ. Лапароскопическая ваготомия (в частности, высокоселективная) и ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки характеризуются ускоренным послеоперационным восстановительным периодом и одинаковыми результатами в сравнении с открытыми операциями. АНАТОМИЯ Правый и левый стволы блуждающего нерва обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка и остальных отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 8-1). Находясь в тесной связи с наружной стенкой пищевода в области диафрагмального отверстия, правый и левый стволы отражают направление ротации верхних отделов эмбриональной кишки. Правый ствол Чревная ветвь ^ i Печеночная ветвь-. ^х- Привратникч /Ж 1 \^-^ 1 \ \ ^ч^^^ «Птичья лапка» in a 1 ш\\ 1 Щ/ V4j\. — Передний ствол вагуса — Отверстие диафрагмы Г^ Криминальный 1 нерв Грасси / (задний) ^ Передний и задний нервы Латарже Рис. 8-1. Анатомия правого и левого ствола блуждающего нерва, которые обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка, печени и чревного сплетения. Глава 8. Лапароскопические операции при пептической язве... 87
вагуса соответственно принимает заднее положение, а левый ствол изгибается кпереди. Перед тем как достичь пищеводно-желудочного перехода, задний ствол раздваивается, посылая ветвь к чревному сплетению. Передний ствол также разделяется, давая ветвь для иннервации печени. Задняя и передняя желудочные ветви (нервы Латарже) следуют затем по ходу малой кривизны желудка, где более мелкие веточки входят в стенку желудка. Первичные нервы заканчиваются в «птичьей лапке», иннервирующей привратник и 6 см желудка для регуляции его опорожнения. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Секреция соляной кислоты париетальными клетками регулируется сложной серией гормональных и нейро- нальных сигналов. Нормальная физиология секреции кислоты представлена на рис. 8-2. Секреция НС1 стимулируется прямой вагусной иннервацией, паракрин- ным выбросом гистамина энтерохромаффинными клетками и эндокринным выбросом гастрина антраль- ными G-клетками. Слизистая оболочка желудка защищена слоем слизи, богатой бикарбонатами, секрети- рующеися в ответ на стимуляцию простагландинами. Развитие пептической язвы наиболее близко связано с двумя основными факторами риска: инфекцией, вызванной Helicobacter pylori, и постоянным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4]. НПВП препятствуют простагландиновой стимуляции защитной желудочной слизи, что ведет к хроническому раздражению и язвообразованию. Хронический прием НПВП повышает риск развития клинически значимых гастроинтестинальных осложнений с частотой от 1 до 4% в год и действует синер- гически с дополнительными факторами риска, такими как хеликобактерная инфекция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания и курение [4]. В случаях рецидивирующих или трудноизлечимых язв всегда необходимо выяснить, не принимает ли пациент НПВП тайно, и прием НПВП должен быть прекращен при яз- вообразовании. Доказательствами роли «привередливой» грамположительной палочки Helicobacter pylori в этиологии пептической язвы служат несколько наблюдений. За исключением НПВП-ассоциированных язв, Helicobacter pylori была первоначально выявлена (От вагуса) Растяжение желудка Преганглионарные I /"" Интеграция в не \]ЛуУ кишечника Просвет тела Постганглионарные Активирует с— Ингибирует i— Движение •*— Рецептор О Рис. 8-2. Нормальная физиология секреции соляной кислоты. Три отдельных пути, медиаторами которых являются гистамин, гастрин и ацетилхолин, стимулируют синтез протонов Н+, К+-аденозинтрифосфатазой (АТФазой) париетальными клетками в просвет желудка. АХ — ацетилхолин; ХЦК — холецистокинин; ЭХП — энтерохромаффиноподобный; ГПП — гастринпродуцирующий пептид; ССР — рецептор к соматостатину. 88 Лапароскопическая хирургия. Атлас
у 80-95% пациентов с дуоденальными и 65-95% пациентов с желудочными язвами [5]. Более поздние данные продемонстрировали распространенность в 50 и 75% случаев в США, в то время как в некоторых странах мира язвенная болезнь остается связанной с хеликобактерной инфекцией более чем в 90% случаев. Ежегодная частота пептической язвы варьирует от 0,1 до 0,3%, что соответствует ежегодному росту хеликобактерной инфекции на 1%, который увеличивается в 6-10 раз за счет неинфицированных лиц. Однако еще важнее то, что роль этой инфекции в этиологии подтверждается резким снижением частоты рецидивов от 60-100 до 15% при эрадикации Helicobacter pylori [5]. Хотя точная патофизиология данного заболевания неизвестна, хеликобактерная инфекция способствует многим изменениям, стимулирующим язвообразование, включая усиление секреции кислоты, ослабление дуоденальной секреции бикарбонатов, что ведет к тяжелым гастритам и в результате к воспалительному ответу. В восприимчивости инфицированного лица к язвообразованию играет роль множество дополнительных генетических и средовых факторов (рис. 8-3). Как следствие оценки всех этих данных, эрадикация Helicobacter pylori стала стандартом лечения ЯБЖ. Серологический анализ является тестом выбора для постановки диагноза, если эндоскопия не показана. В случае, когда эндоскопическое исследование выполняется, широко применяют быстрый уреазный тест и гистологическое исследование. В 1994 г. совет, организованный Национальным институтом здоровья, разработал рекомендации, согласно которым все пациенты с гастритом или язвой двенадцатиперстной кишки должны обследоваться на хеликобактерную инфекцию и подвергаться лечению в случае получения положительных результатов исследования. При НПВП-ассоциированных язвах лечение хеликобактерной инфекции также проводят в случае ее обнаружения. К тому же, согласно рекомендациям, любой пациент, подвергающийся оперативному лечению осложнений пептической язвы, должен иметь документальное подтверждение об излечении от хеликобактерной инфекции [7]. Доступно множество режимов для эрадикации Helicobacter pylori, большинство из которых представляют собой комбинацию угнетения кис- лотопродукции с антибиотиками, такими как метрони- дазол и амоксициллин. Многие режимы терапии имеют продолжительность 1-2 нед, хотя были также изучены и более короткие режимы. Эффективность различных схем эрадикации инфекции составляет 80-95%. Важно, что успешное лечение зависит от правильного применения режимов, а замена одних антибиотиков на другие в пределах одного класса непозволительна [8]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Классически язвенная болезнь проявляется грызущими болями в эпигастрии, которые часто облегчаются приемом пищи или антацидов, однако у некоторых пациентов с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки эти симптомы отсутствуют. Язвы, не поддающиеся медикаментозной терапии, встречаются редко, точно они определяются как язвы, неспособные к заживлению после 8-12 нед лечения или как рецидив после завершения лечения. При язве, не поддающейся медикаментозной терапии, показана лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия. £1 _ ?Генетическая предрасположенность L Инфекция антрального отдела, вызванная Н. pylori К Увеличение коли- | чества клеток вое- I паления и цитокинов | Снижение защитных | механизмов слизи 3L Снижение уровня антрального соматостатина <z Увеличение количества или чувствительности париетальных клеток Факторы среды Дуоденит Рис. 8-3. Язвообразование при инфекции, вызванной Helicobacter pylori. Инфекционное поражение антрального отдела желудка ведет к повышенному кислотообразованию, усилению выброса цитокинов воспаления, снижению защитных механизмов слизи, что приводит в итоге к изъязвлению. Такие факторы среды, как курение и нестероидные противовоспалительные средства, а также генетическая предрасположенность влияют на частоту возникновения язв. Глава 8. Лапароскопические операции при пептической язве... 89
Свободная перфорация — потенциально грозное осложнение пептической язвы и наиболее частое показание к хирургической операции. Перфорацию диагностируют у 5-10% пациентов, она является причиной большинства смертей от пептической язвы [9]. Чаще всего отмечается перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, которая приводит к химическому перитониту и характеризуется диффузным напряжением живота вследствие генерализованного раздражения брюшины. Если вовремя не начать терапию, состояние прогрессивно ухудшается и сопровождается гипотензией, тахикардией и ацидозом с тахипноэ. Важно отметить, что около '/, пациентов со свободной перфорацией уже находятся в клинике и более 40% пациентов имеют тяжелую сопутствующую патологию во время перфорации, что делает их плохими кандидатами для хирургического лечения [10]. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Лапароскопическая ваготомия Рис. 8-4-8-23 отображают хирургическую технику лапароскопической ваготомии. ПОДГОТОВКА Наркозный аппарат Видеомонитор и камера; осветитель Электрокоагулятор Операционная^ сестра Столик для инструментов Ассистент Оператор камеры Рис. 8-4. Расположение операционной бригады для лапароскопической ваготомии. Перед общей анестезией назначают антибиотики. Устанавливают катетер Фолея и назогастральный зонд. Живот готовят в обычном порядке. 90 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Поперечно^ ободочная кишка Сальник Тонкий кишечник Рис. 8-5. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга. Для доступа в брюшную полость и инсуффляции диоксида углерода до 12-15 мм рт.ст. используют иглу Вереша или троакар Хэссона. Через 10-миллиметровый троакар, установленный выше или ниже пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости. Улиц с длинным животом пищеводное отверстие диафрагмы лучше визуализируется при супраумбиликальной установке камеры. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, проводят осмотр печени, тонкой кишки, сальника и желудка. О 5-мм троакар 5-мм ©10-мм троакар троакар О 5-мм троакар О 10-мм троакар Ф с камерой и инсуффляцией Рис. 8-6. В верхнем отделе живота устанавливают четыре дополнительных троакара под прямым лапароскопическим контролем. Пятимиллиметровый троакар располагают вверху по средней линии, около мечевидного отростка и слева от серповидной связки. Через этот порт вводят инструмент для ретракции печени в сторону от хиатуса. Хирург оперирует с помощью двух портов: 5- и 10-миллиметровых, помещенных на несколько сантиметров правее средней линии. Первый ассистент оперирует слева с помощью 5-миллиметрового троакара, установленного по левой срединно-ключичной линии рядом с реберным краем. Рис. 8-7. Положение операционных троакаров первого хирурга. Пяти- и 10-миллиметровый порты расположены в углах основания равнобедренного треугольника. Хиатус находится в области верхушки этого треугольника. Такая установка троакаров позволяет хирургу работать обеими руками одновременно. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 91
ОПЕРАЦИЯ Левая доля печени Пищеводное к отверстие диафрагмы • Желудок Рис. 8-8. Внутренняя анатомия области хиатуса. Веерным ретрактором удерживают левую долю печени вдали от желудочно-пищеводного соустья. Ассистент может использовать эндоскопический зажим Бэбкока для оттягивания желудка книзу. Рис. 8-9. Обнажение хиатуса. Для пересечения малого сальника хирург использует эндоскопические ножницы и маленький зажим с электрокоагуляцией. Края отводят в стороны, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. "W /7// ~^^<^Ул (ЯШ ^<^n^JlW IHfev ^Ж^тпк шХА 7F'tV\Nffi(: й '■f^^^P-^^' '■■' \Л йуШЩР^^ -г#Л \ i-imMp- — jWjp Рис. 8-10. Обнажение заднего ствола блуждающего нерва. После формирования пространства между правой ножкой диафрагмы и пищеводом хирург отводит пищевод влево тупым диссектором. Задний ствол блуждающего нерва определяется на задней поверхности пищевода в области задней границы хиатуса. С помощью крючковидного диссектора в другой руке хирург проводит диссекцию и отводит нерв от окружающих структур. Рис. 8-11. Задний ствол блуждающего нерва захватывают эндоскопическим зажимом. Ниже и выше зажима накладывают эндоскопические клипсы. Нерв необходимо клипировать, насколько это возможно, выше в отверстии, чтобы убедиться в пересечении криминального нерва Грасси. 92 Лапароскопическая хирургия. Атлас
;%Ш^И Ш^Ш %Ж\ Я1йл г '7#| 1ж7""^ Щ/ \vx Н^ь Рис. 8-12. С помощью эндоскопических ножниц удаляют участок нерва между клипсами для морфологического подтверждения. Перед тем как продолжить операцию, заднюю поверхность пищевода обследуют на предмет того, не остались ли там какие-нибудь волокна блуждающего нерва. Рис. 8-13. После задней стволовой ваготомии проводят переднюю суперселективную (селективную проксимальную) ваготомию. Диссекцию ветвей переднего нерва Латарже начинают на расстоянии бсм от привратника с сохранением иннервирующей привратник «птичьей лапки». Расстояние можно измерить, нанеся 1-сантиметровые мерки на канюлю эндоскопического отсоса перед его введением в брюшную полость. После этого можно отмерить 6 см и нанести метки на стенку желудка с помощью электрокоагулятора. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 93
Рис. 8-14. Диссекция передней ветви блуждающего нерва. Для диссекции и изоляции каждой ветви переднего сосудисто-нервного пучка вдоль малой кривизны используют зажим-аллигатор, как показано на рисунке. Рис. 8-16. Нервную ветвь, артерию и вену пересекают между клипсами острым путем. Рис. 8-15. Каждый сосудисто-нервный пучок вдоль линии диссекции дважды клипируют (всего для каждого пучка используют четыре клипсы). Рис. 8-17. Задняя стволовая и передняя суперселективная ваготомии завершены. 94 Лапароскопическая хирургия. Атлас
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ Рис. 8-18. Передняя и задняя суперселективная ваготомии являются более предпочтительными, чем задняя стволовая и передняя суперселективная (если это технически возможно). При ретракции малой кривизны ассистентом хирург получает доступ к задней стенке желудка. Рис. 8-20. Передняя серомиотомия по малой кривизне желудка является альтернативой передней суперселективной ваготомии. Для серомиотомии применяют крючковидный электродиссектор или лазерное волокно. Серомиотомию начинают от гастроэзофагеального соустья, проводят на расстоянии 1,5 см от малой кривизны и заканчивают в б см от привратника. При этом необходима лапароскопическая визуализация с близкого расстояния. Рис. 8-19. Как и при передней суперселективной ваготомии, диссекцию начинают на расстоянии б см от привратника. Нервную ветвь, артерию и вену изолируют, клипируют и пересекают. Рис. 8-21. Гемостаз осуществляют с помощью непрерывного шва или аппликации фибринового клея или других прокоагулянтов. При введении в желудок метиленового синего подтверждается отсутствие перфорации. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 95
Рис. 8-22. В качестве альтернативного варианта каждый сосудисто-нервный пучок можно рассечь с помощью биполярной диатермии, а не клипировать. Рис. 8-23. Пациентам со стенозом привратника лучше проводить переднюю и заднюю стволовые ваготомии с дренированием. Передний ствол блуждающего нерва мобилизуют, клипируют сверху и снизу, сегмент между клипсами удаляют для гистологического исследования. Заднюю стволовую ваготомию проводят, как было указано выше. Лапароскопическое ушивание при перфорации двенадцатиперстной кишки На рис. 8-24—8-27 отражена хирургическая техника лапароскопической операции при перфорации двенадцатиперстной кишки. ОПЕРАЦИЯ Рис. 8-24. Обстановка операционной и доступ при перфоративной язве такие же. После визуализации анатомических ориентиров печень отводят кверху для обнажения места перфорации. Фибрин и кусочки ткани с передней поверхности двенадцатиперстной кишки необходимо удалить или смыть. 96 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 8-25. Для предотвращения дальнейшего попадания содержимого кишки в брюшную полость в первую очередь уделяют внимание зашиванию перфорации. Три тонких шелковых или полиглактиновых шва накладывают на место перфорации в поперечном направлении, оставляя длинные концы нитей. Затем швы завязывают. Необходимо делать надежные серозно-мышечные вколы, находящиеся в стороне от рыхлой ткани вокруг изъязвления. Рис. 8-26. Поперек места перфорации укладывают участок большого сальника на ножке, используя зажим, введенный через порт у мечевидного отростка. Лигатуры завязывают над лоскутом с помощью интракорпоральной техники. Лапароскопический «Endoclip» можно использовать альтернативно — для прикрепления сальника к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо быть внимательными, чтобы не перекрутить сальниковый лоскут. Рис. 8-27. Язва ушита. После закрытия перфорации брюшную полость необходимо тщательно промыть. Особое внимание следует уделять параколическим каналам и пространству вокруг печени. Брюшную полость не дренируют. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 97
РЕЗУЛЬТАТЫ Успехи медикаментозной терапии в последние годы снизили частоту пептической язвы и необходимость в хирургическом вмешательстве, за исключением осложненных случаев. Показания к оперативному лечению следующие: желание избежать длительного приема лекарств, некомплаентность больного, резистентность к лечению, стеноз, кровотечение и/или перфорация. Суперселективная ваготомия является традиционной операцией выбора при неосложненной, не поддающейся лечению язвенной болезни. На рис. 8-28 показаны последние исследовательские серии и сообщения по лапароскопической ваготомии. В общем, операция хорошо переносится, характеризуется низкой частотой осложнений, отсутствием смертности и коротким периодом выздоровления, требующим пребывания в клинике. По сравнению с другими операциями ваготомия сопровождается более низкой частотой развития побочных эффектов, таких как демпинг-синдром. Общепринятая высокоселективная ваготомия имеет частоту рецидивов менее 10% у пациентов, оперированных по поводу неэффективности медикаментозной терапии [13, 23]. Стволовая ваготомия и антрумэктомия характеризуются значительно меньшей частотой развития рецидивов, но более высокой частотой диареи и демпинг-синдрома. Была четко продемонстрирована кислоторедуцирую- щая эффективность лапароскопической суперселективной ваготомии, а одинаковая частота рецидивов после лапароскопии и открытой операции была подтверждена во многих исследованиях. Конверсия в открытую операцию встречается редко, осложнения отмечаются у пациентов с замедленным опорожнением желудка. Многие из этих пациентов были с успехом подвергнуты баллонной дилатации или медикаментозной терапии. У таких пациентов зафиксировано значительное снижение длительности госпитализации и периода выздоровления [13,16,17,21]. В течение последних 10 лет лапароскопическая хирургия распространилась и на лечение осложнений пептической язвы. На рис. 8-29 в краткой форме отражены наиболее важные сообщения о лапароскопических операциях, направленных на лечение перфора- тивных пептических язв. В двух рандомизированных проспективных исследованиях частота конверсии со- Случаи лапароскопической ваготомии, описанные в литератур! Снижение секреции Исследование Год Всего, л ССВ ЗСПСВ ЗСВПСМ СВБДП ТСВ СВГ СВ кислоты, % г Продолжительность госпитализации. дни Palaniveluetal. [11] Siu etal. [12] Croceet al. [13] /Avc/efo/. [14] Cadiere et al. [15] Katkhoudaetal. [16] Franzides и Carlson [17] Autanz и Ozman [18] Nisliet al. [19] Wyman и Stuart [20] Dallemagne et al. [21] Mouiel и Katk- houda [22] 2006 2004 1999 1999 1999 1998 1997 1997 1997 1996 1994 1993 236 15 38 32 33 10 11 32 9 12 35 36 - - - - 33 10 11 - - - 35 - 89 23 32 142 15 HC 5,4 20 9 12 32 12 34 HC HC 70,6 61-89 74 HC 70 73 HC 77 36 12,9 3 4,9 2-7 2 1,7 4,8 9 6 3,6 3-5 Рис. 8-28. Случаи лапароскопической ваготомии, описанные в литературе. ССВ — суперселективная ваготомия; НС — не сообщено; ЗСПСВ — задняя стволовая и передняя суперселективная ваготомии; ЗСВПСМ — задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия малой кривизны; СВ — стволовая ваготомия без дренирования; СВБДП — стволовая ваготомия с баллонной дилатацией привратника; СВГ — стволовая ваготомия, гастроеюностомия; ТСВ — торакоскопическая ваготомия. 98 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ставила 14 и 29%, уровень смертности — 1,6 и 4,1%, что показывает эффективность лапароскопического доступа [24,25]. Эти пациенты подверглись различным хирургическим вмешательствам: простое ушивание, использование сальника на ножке, лаваж брюшной полости и дренирование или бесшовная методика с фи- бриновым клеем. Противоязвенные операции обычно не проводят рутинно благодаря успехам фармакологии в лечении пептическои язвы, хотя применение вагото- мии с резекцией или без рекомендуется при резистентности язвы к лечению, рецидивирующем язвообразо- вании, непереносимости противоязвенной терапии, стенозе, кровотечении или перфорации. Лапароскопическое вмешательство при осложненной язвенной болезни является безопасным и эффективным методом лечения. Преимущества лапаро- Описанные в литературе случаи лапароскопических операций при перфоративной язве Операци- Продолжи- Количе- Исследование Вмешательство Рандомизированные проспективные исследования Siuetal. [24] 2002 121(63) Оментопексия Lauetal. [25] 1996 93(48) Оментопексия и/или фибриновый клей Нерандомизированные проспективные исследования Конвер- леталь- Лиза сия, % ность, % дни 14 13-29 2 0-8 Leeetal. [26] Siuetal. [27] Mehendale et al. [28] Leeetal. [29] Khoursheed et al. [30] Robertson et al. [31] Katkhouda etal. [32] Siuetal. [33] Druartetal. [34] Thompson et al. [35] Lauetal. [36] 2004 2004 2002 2001 2000 2000 1999 1997 1997 1995 1995 29(29) 172 67 (34) 374(201) 21 (21) 36(20) 46 (30) 33 (33) 100(100) 5(2) 100(56) Ретроспективные исследования Lunevicius и Morkevicius [37] Kirshtein etal. [38] Seelig etal. [39] Micheletetal. [40] Naesguardetal. [41] Bergamashi et a/. [42] /Mefa/.[43] So и Кит [44] Miserez и Eypasch [45] Matsudaetal. [46] 2005 2005 2003 2000 1999 1999 1999 1996 1996 1995 222 (60) 134(68) 55 (24) 30(16) 79(17) 33(13) 33(13) 53(15) 34(18) 15(11) Эндоскопическая оценка с ушиванием и оментопексией Сальниковый лоскут, гастрэктомия, иссечение язвы Ушивание и/или оментопексия Оментопексия или фибриновый клей Оментопексия Оментопексия Оментопексия Ушивание и оментопексия Ушивание Оментопексия Ушивание, фибриновый клей Ушивание Ушивание, сальниковый лоскут Ушивание Ушивание, оментопексия или лаваж брюшной полости, не уточнено Ушивание, оментопексия Ушивание, оментопексия, применяли степлер Ушивание, оментопексия Оментопексия Ушивание Оментопексия 0 21,5 18 15-26,8 0 10 17 15,2 8 60 12,5 23,3 4,4 13 20 24 7,6 7 17 21 0 8,1 0 3-4 0 10 3 0 5 0 1,8 0 4,6 0 20 122 0 0 5.5 0 6 5-6 4,7 6 4 5 5,2 5 3-10 6 9,3 6,5 5 7,8 6,1 9 8 7 7 7 10 17 Рис. 8-29. Случаи лапароскопических операций при перфоративной язве, описанные в литературе. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 99
скопического доступа — повышение комфортности для пациента, раннее возвращение к повседневной активности [21, 24, 28, 31, 32]. Установить и уточнить СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Wilbur D. L. The history of disease of the stomach and duodenum with reference also to etiology // The Stomach and Duodenum / Eds G.B. Eusterman, D.L. Balfour. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1935. 2. Dragstedt L.R., Owens R.M., Jr. Supradiaphragmatic section of vagus nerves in treatment of duodenal ulcer // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1943. — Vol. 53. — P. 152-154. 3. Mercer D.W., Robinson E.K. Stomach: peptic ulcer disease // Sabiston Textbook of Surgery. — 17th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. — P. 1278-1300. 4. Soil A.H. Overview of peptic ulcer: epidemiology and major causes // UpToDate / Ed.B.D. Rose. — Waltham, MA: UpToDate, 2007. 5. Walsh J.H., Peterson WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 984-991. 6. Peura D.A. Association between Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer // UpToDate / Ed.B. D. Rose. — Waltham, MA: UpToDate, 2007. 7. NIH Consensus Conference: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease // JAMA. — 1994. — Vol. 272. — P. 65-69. 8. Abies A.Z., Simon I., Melton E.R. Update on Helicobacter pylori treatment // Am. Fam. Physician. — 2007. — Vol. 75. — P. 351-358. 9. Svanes C, Salvesen H., Stangeland L. et al. Perforated peptic ulcer over 56 years: time trends in patients and disease characteristics // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1666-1671. 10. Noquiera C, Silva A.S., Santos J.N. et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 782-787. 11. Palanivelu C, Jani K., Rajan P.S. et al. Laparoscopic management of acid peptic disease // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2006. — Vol. 16. — P. 312-316. 12. Siu W.T., Tang C.N., Law B.K. et al. Vagotomy and gastrojejunostomy for benign gastric outlet obstruction // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2004. — Vol. 14. — P. 266-269. 13. Croce E., Olmi S., Russo R. et al. Peptic ulcer disease and thoracoscopic left truncal vagotomy // SLS. — 1999. — Vol. 3. — P. 203-207. 14. Avci C, Ozmen V, Avtan L. et al. Vagotomy without gastric drainage laparoscopic or thoracoscopic approach // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 1494-1499. 15. Cadiere G.B., Bruyns J., Himpens J. et al. Laparoscopic highly selective vagotomy // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 1500-1506. 16. Katkhouda N., Waldrep D.J. An improved technique for laparoscopic highly selective vagotomy using harmonic shears // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 1051-1054. 17. Frantzides СТ., Carlson M.A. Laparoscopic highly selective vagotomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1997. — Vol. 7.— P. 143-146. 18. Autanz L., Ozman V. Video endoscopic truncal vagotomy without gastric drainage // Surg. Lap. Endosc. — 1997. — P. 439-444. 100 Лапароскопическая хирургия. Атлас роль каждой из данных методик в лечении все более сложных пациентов помогут дальнейшие проспективные рандомизированные исследования. 19. Nisii H., Hirai T. Laparoscopic Hill's vagotomy by the abdominal wall lifting method // Surg. Lap. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 394-398. 20. Wyman A., Stuart R.C. Laparoscopic truncal vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis // Am.I. Surg. — 1996. — 171. — P. 600-603. 21. Dallemagne В., Weerts J.M. Laparoscopic highly selective vagotomy// Bry. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 554-556. 22. Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease // World I. Surg. — 1993. — Vol. 17. — P. 34-39. 23. Wilkinson J.M., Hosie K.B. et al. Long-term results of highly selective vagotomy: a prospective study with implication for future laparoscopic surgery // Brl. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 1469- 1471. 24. Siu W.T., Leong H.T., Law B.K. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 313-319. 25. Lau W.Y., Leung K.L., Kwong K.H. et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224. — P. 131-138. 26. Lee K.H., Chang H.C., Lo C.J. Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70. — P. 352-356. 27. Siu W.T., Chau C.H., Law B.K. et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer // Br. I. Surg. — 2004. — Vol. 91. —P. 481-484. 28. MehendaleV C, ShenoyS.N., Joshi A.M. et al. Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers: a comparative study // Indian. I. Castroenterol. — 2002. — Vol. 21. — P. 222-224. 29. Lee F.Y., Leung K.L., Lai B.S. et al. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers // Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 90-94. 30. Khoursheed M., Fuad M., Safar H. et al. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 56-58. 31. Robertson C.S., Wemyss-Holden S.A., Maddern G.J. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: the role of laparoscopy in generalized peritonitis // Ann.R. Coll. Surg. Engl. — 2000. — Vol. 82.— P. 6-10. 32. Katkhouda N., Mavor E., Mason R.J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 845- 848. — Discussion 849-850. 33. Siu W.T., Leong H.T., Li M.K. Single stitch laparoscopic omental patch repair of perforated duodenal ulcer // У. R. Coll. Surg. Edinb. — 1997. — Vol. 42. — P. 92-94. 34. Druart M.L., van Нее R. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trail // Surg. Endosc — 1997.— Vol. 11. — P. 1017-1020.
35. Thompson A.R., Hall T.J., Anglin B.A. et al. Laparoscopic placation of perforated ulcer: results of a selective approach // South. Med. J. — 1995. — Vol. 88. — P. 185-189. 36. Lau W.Y., Leung K.L., Zhu X.L. et al. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer // Br. I. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 814- 816. 37. Lunevicius R., Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers // Surg. Endosc. 2005. — Vol. 19. — P. 1565-1571. 38. Kirshtein В., Bayme M., Mayer T. et al. Laparoscopic treatment of gastro-duodenal perforations: comparison with conventional surgery // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1487-1490. 39. Seelig M.H., Seelig S.K., Behr С et al. Comparison between open and laparoscopic technique in the management of perforated gastroduodenal ulcers // J. Clin Castroenterol. — 2003. — Vol. 37. — P. 226-229. 40. Michelet I., Agresta F: Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 166. — P. 405-408. 41. Naesgaard J.M., Edwin В., Reiertsen O. et al. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 209-214. 42. Bergamaschi R., Marvik R., Johnsen G. et al. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 679-682. 43. Kok K.Y., Mathew V.V., Yapp S.K. Laparoscopic omental patch repair for perforated duodenal ulcers // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65. — P. 27-30. 44. So J.B., Kum C.K. Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 1060-1063. 45. Miserez A., Eypasch E: Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer: a comparison // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 8.— P. 831-836. 46. Matsuda M., Nishiyama M., Hanai T. et al. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 236-240. Глава 8. Лапароскопические операции при пептическои язве... 101
Лапароскопические стомии Дженнифер X. Олдринк, Лиза А. Кларк, Джон П. Грант ^ , Ш|11 ии,,,Ш1,1Ш1„11Я11,,,,, ,иии _ Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн ч d j Во многих клинических ситуациях желательно иметь прямой доступ в пищеварительный тракт через переднюю брюшную стенку. Цель такого доступа — обеспечение питательной поддержки или отведение кишечного содержимого. Лапароскопические техники предлагают минимально инвазивный доступ у отобранных пациентов. В этой главе обсуждены лапароскопическая гастростомия, еюностомия, илеостомия и колостомия. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ И ЕЮНОСТОМИЯ У истощенных пациентов доступ для длительного эн- терального питания — частая клиническая необходимость. Хотя пероральное питание считается оптимальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии. Было показано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома. Показания для начала длительного энтерально- го питания в краткой форме изложены на рис. 9-1. При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду некоторые особенности. Поскольку желудок служит резервуаром для пережеванной пищи, разводит гипертонические жидкости, играет роль в пищеварении (в начальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преимущества перед кормлением через еюностому. В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить прерывистое болюсное питание, безопасное введение лекарственных средств и требует меньшего количества оборудования. Еюностомию проводят только для длительного энтерального питания, если желудочный доступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при вари- козе или раке желудка и если имеется риск аспирации. Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профилактики диареи вследствие демпинга, который возникает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12-14 ч в сутки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы избежать диареи, вызванной гипе- росмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для декомпрессии и еюностомия для питания. Установку гастростомического или еюностоми- ческого зонда традиционно проводили посредством Показания к энтеральному питанию Нарушения глотания/рецидивирующая асипирация Опухоли головы и шеи Доброкачественные и злокачественные обструкции пищевода Анорексия Гастропарез Ментальные нарушения Травма пищевода Рис. 9-1. Показания к энтеральному питанию. Глава 9. Лапароскопические стомии 103
лапаротомии. В 1980 г. Gauderer et al. [1] сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эндоскопической гастростомии. Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается меньшим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев) [2]. Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в качестве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациенты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастростомии. С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюно- стомы с помощью этого метода является альтернативным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндоскопическую гастростомию провести невозможно. Анатомия Желудок — наиболее широкая часть первичной кишки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей желудка является функциональный нижний пищеводный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Оптимальное место для гастростомии — средняя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздошной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100-ПО см) и подвздошной (150-160 см) кишки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца. Оптимальное место для ею- ностомы находится на расстоянии 15-25 см дистальнее связки Трейтца. Техника операции Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давление инсуффляции составляет всего 8-10 мм рт.ст., у отдельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией. Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на операционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтительным считают умеренное положение Тренделенбурга. Для введения первичного инфраумбиликального троакара необходимо применять открытую технику Хэссо- на у всех пациентов, особенно при наличии у них абдоминальных операций в анамнезе, для того чтобы избежать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов. Во избежание повреждения мочевого пузыря при лапароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают катетер Фолея. Остальные технические аспекты операции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже. На рис. 9-2—9-5 отражены анатомические ориентиры и обстановка операционной при проведении лапароскопической еюно- и гастростомии. 104 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 9-2. Анатомия, знание которой необходимо Рис. 9-3. Обстановка операционной для лапароскопической при проведении лапароскопической еюно- и гастростомии. установки питательной трубки. Перед введением первичного Для установки зонда в тощую кишку обязательна троакара в плановом порядке устанавливают катетер Фолея идентификация связки Трейтца. При установке зонда и назогастральный зонд. Видеомониторы ориентированы в желудок нужно избегать той части антрального отдела, прямо перед хирургом и ассистентом, как показано которая прилежит к привратнику. на рисунке. Глава 9. Лапароскопические стомии 105
1 А ^^я К о / / ^ ) •...■ Ч"Л v 1 1* ( ■ \ /''' { 1 / \ * Место выхода дренажа о 5-мм троакар :.,:10-ммтроакар ^^^ш §щ\жш\^^ \ троакар j 0 к. Щ/ V =...= ' j4 | 1 \ \ 1 Рис. 9-4. Расположение троакаров для еюностомии (слева) и гастростомии (справа). Вначале пациента укладывают в положение Тренделенбурга, 10-миллиметровый порт устанавливают ниже пупка с помощью техники Хэссона, проводят инсуффляцию до Юммрт.ст. и эксплоративную лапароскопию с адгезиолизом, если это необходимо. Затем под визуальным контролем в отмеченных точках устанавливают один или два дополнительных 5-миллиметровых порта. На середине расстояния между лобком и пупком устанавливают 10-миллиметровый троакар для еюностомии и сразу ниже пупка — для гастростомии. Серповидная связка Рис. 9-5. После введения лапароскопа визуализируются нижняя часть желудка, большой сальник, желудочно- ободочная связка и поперечная ободочная кишка. Передняя стенка желудка становится легкодоступной после ее ретракции книзу, которую осуществляет ассистент. Доступ к проксимальному отделу тонкой кишки требует передне- краниальной ретракции большого сальника, которую также проводит ассистент. 106 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ На рис. 9-6—9-15 изображена хирургическая техника лапароскопической еюностомии с применением патентованного (коммерческого) Т-фиксатора. Рис. 9-6. Лапароскопическая установка зонда в тощую кишку начинается с перемещения кишечника в проксимальном направлении для идентификации связки Трейтца. Проведению этого этапа содействует укладка пациента в обратное положение Тренделенбурга. Место установки трубки обычно находится на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца. Петлю тощей кишки необходимо подвести к передней брюшной стенке без натяжения. Наружная компрессия передней брюшной стенки в левом верхнем квадранте ассистентом (указана стрелкой) помогает в выборе места для установки дренажа. Рис. 9-7. После выбора подходящего места для установки трубки, как показано на данном рисунке, установочное устройство Т-фиксатора вводят через брюшную стенку в просвет кишки и прошивают. Рис. 9-8. Оставшиеся Т-фиксаторы устанавливают аналогичным образом, формируя площадку, через которую будет введена еюностомическая трубка. Рис. 9-9. Иглу 1 б G из набора для еюностомии проводят в просвет петли тощей кишки через брюшную стенку в пределах границ Т-фиксаторов и вводят проводник через иглу в дистальном направлении. Рис. 9-10. Установка дилататора и разделяющегося интродьюсера по проводнику. Глава 9. Лапароскопические стомии 107
Рис. 9-11. Введение дилататора и интродьюсера продолжается. Рис. 9-12. Проводник и дилататор удаляют, интродьюсер остается для введения еюностомической трубки. Рис. 9-13. Еюностомическую трубку 10-12 F проводят через интродьюсер в отводящую петлю. Рис. 9-14. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностомическую трубку в правильном положении. Фиксатор проводника Пластиковый диск - Марлевый валик ; Рис. 9-15. Петлю тощей кишки подводят к передней брюшной стенке. Концы Т-фиксаторов крепят над пластиковыми дисками и марлевыми валиками. Лишние концы отрезают. Еюностомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. 108 Лапароскопическая хирургия. Атлас
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ На рис. 9-16—9-19 продемонстрирован альтернативный метод лапароскопической еюностомии с помощью иглы Кейта (Keith). Рис. 9-16. Серозно-мышечные швы накладывают на стенку кишки и проводят через переднюю брюшную стенку. Концы нитей временно натягивают для гемостаза. Рис. 9-17. Далее через иглу по Сельдингеру вводят проводник и направляют его в дистальный отрезок кишки на расстояние от 10 до 15 см. Рис. 9-18. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностому в правильном положении. Рис. 9-19. Петля тощей кишки сопоставляется с передней брюшной стенкой серозно-мышечными швами. Швы завязывают на коже над резиновыми валиками. Еюностому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. Глава 9. Лапароскопические стомии 109
ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ На рис. 9-20—9-25 показана хирургическая техника лапароскопической гастростомии с помощью Т-фиксатора. - Серповидная связка - Передняя стенка желудка Рис. 9-20. После первичного лапароскопического осмотра, если это возможно, в желудок вводят воздух для того, чтобы немного его растянуть. Для гастростомии выбирают подходящий участок передней стенки желудка, который удерживают с помощью зажима. Подходящий участок кожи намечают с помощью инструментальной пальпации (указан стрелкой) таким образом, чтобы в месте гастростомии не было натяжения. Рис. 9-21. После выбора подходящего места для введения трубки и, если это возможно, инсуффляции воздуха в желудок через переднюю брюшную стенку в просвет желудка устанавливают Т-фиксатор и прошивают. Необходимо избегать антрального отдела, прилежащего к привратнику, чтобы снизить частоту дистальной миграции трубки и обструкции выходного отверстия желудка. Рис. 9-22. Остальные Т-фиксаторы устанавливают аналогично, формируя площадку, через которую вводят гастростомическую трубку. Иглу 16 G проводят через стенку желудка в его просвет через брюшную стенку в пределах границ Т-зажимов и проводник устанавливают через иглу в дистальном направлении. 110 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 9-23. После извлечения иглы по проводнику осуществляют введение дилататора и интродьюсера. Рис. 9-24. Проводник и дилататор удаляют, гастростомическую трубку 1 б F проводят через интродьюсер в просвет желудка. Баллон раздувают с помощью 10 мл физраствора, интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя правильно установленную гастростому. Рис. 9-25. Серозную оболочку желудка прикрепляют к передней брюшной стенке путем установки концов Т-фиксаторов над пластиковыми дисками и марлевыми валиками, после чего лишние концы отрезают. Гастростомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. Глава 9. Лапароскопические стомии 111
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ На рис. 9-26—9-30 представлен альтернативный метод лапароскопической гастростомии с помощью иглы Кейта. Рис. 9-26. После определения места гастростомии Рис. 9-27. Все четыре серозно-мышечных шва на стенке шелковый шов 3-0 на игле Кейта проводят через кожу желудка сориентированы по углам квадрата относительно трансабдоминально в области, прилежащей к месту будущей друг друга, иглу 1 б G из набора для установки проводят через стомы. С помощью иглы накладывают серозно-мышечный стенку желудка в его просвет, шов на стенку желудка и проводят иглу назад через брюшную стенку аналогично методике еюностомии, описанной выше. 112 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 9-28. Далее дилататор 18 F и интродьюсер вводят в просвет желудка, чтобы дилатировать канал для последующей установки трубки. Может понадобиться рассечение кожи, прилежащей к проводнику, что помогает при введении. Рис. 9-29. Гастростомическая трубка 1 б F установлена в просвет желудка через дилататор. Рис. 9-30. Баллон катетера раздут, и серозная оболочка желудка прижата к брюшной стенке с помощью тракции за ранее наложенные швы и гастростомическую трубку. Швы завязаны на коже над марлевыми валиками. Гастростому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. Глава 9. Лапароскопические стомии 113
ОПЕРАЦИЯ ПО НАЛОЖЕНИЮ ШВОВ На рис. 9-31, 9-32 показано наложение кисетных швов вокруг еюностомического катетера с помощью устройства «EndoStitch» (Auto Suture Co., Norwalk, CT). Послеоперационный уход Для наблюдения пациента забирают в послеоперационную палату перед его возвращением в отделение. Назогастральную трубку не оставляют. Необходимые медикаменты можно сразу же вводить в трубку, питание начинают через 24 ч и расширяют по мере переносимости. Результаты Со времени первого описания лапароскопической еюностомии для энтерального питания в 1990 г. было предложено большое количество методик и оценены их безопасность и эффективность [4-6]. В метаанализе, недавно проведенном Hans-Geurts et al. [6], было проанализировано 23 сообщения, описывающих лапароскопическую еюностомию, оценивающих хирургическую технику и катетерассоциированные осложнения. В этом исследовании осложнения наблюдали у 17% пациентов, что сравнимо с частотой развития осложнений после открытых операций. В других источниках сообщается Рис. 9-31. Кисетный шов вокруг еюностомического катетера накладывают с помощью устройства «EndoStitch» {Auto Suture, Norwalk, CT) (адаптировано из: Hans-Geurts etal. [6]). I об частоте осложнений от 0 до 26% [7-10]. Наиболее часто встречались раневые инфекции и миграции катетера. Тяжелые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, зафиксированы в 1,8% случаев, как и при открытой хирургии [6]. Bankhead et al. [11] сравнили открытую, лапароскопическую и эндоскопическую установку гастросто- мы. Было показано, что при минимально инвазивных методиках длительность операции была ниже: 68, 48 и 30 мин для открытой, лапароскопической и эндоскопической методики соответственно. Питание в более ранний срок начинали в лапароскопической (1,5 дня) и эндоскопической (1,7 дня) группе в сравнении с открытой группой (2,1 дня). Peitigen et al. [12] описали 42 пациентов, которые подверглись лапароскопической гастростомии. Средняя продолжительность операции составила 38 мин; у 4,7% пациентов отмечались серьезные, у 9,4% — легкие осложнения. Было отмечено, что лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных осложнений сравнима с открытыми операциями, имеет одинаковую стоимость, меньшую продолжительность операции и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания [13, 14]. Рис. 9-32. Кисетный шов вокруг еюностомического катетера накладывают с помощью устройства «.EndoStitch» (Auto Suture, Norwalk, CT) (адаптировано из: Hans-Geurts etal. [6]). 114 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЛЕОСТОМИЯ И КОЛОСТОМИЯ Операции по формированию тонкокишечных стом проводят в различных ситуациях: при перфорации, обструкции или воспалительных заболеваниях кишечника (рис. 9-33). Стандартные открытые методики для формирования илеостомы или колостомы в целях отведения каловых масс безопасны, эффективны и часто требуют минимальных разрезов. Однако некоторые пациенты, которым показаны данные процедуры, уже подвергались абдоминальной хирургии или имеют метастатическую болезнь с мезентериальными и брюшинными имплантатами. Эти обстоятельства лимитируют возможность проведения минимального разреза для формирования стомы. Кроме того, открытые операции часто осложняются послеоперационным парезом кишечника и длительной госпитализацией. При временной или перманентной энтеросто- мии лапароскопия имеет несколько преимуществ. При лапароскопическом формировании стомы можно провести тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения дополнительной патологии, которая, возможно, осталась бы невыявленной в случае проведения мини-лапаротомии. К тому же при лапароскопической операции возможно проведение диагностических биопсий, гастростомии или еюностомии для питания. Еще одним техническим преимуществом лапароскопии является возможность исключения натяжения и перекрута проксимального и дистально- го участка кишечника после формирования стомы. Как и при большинстве лапароскопических операций, манипуляции с кишечником минимальны, что способствует быстрому восстановлению функции, позволяя пациенту сразу же начать самостоятельное питание. Отводная стома функционирует хорошо, если больной нормально переносит обычную диету. Пациента можно выписать через 24-48 ч после операции, особенно если он прошел обучение по уходу за стомой в предоперационном периоде. Лапароскопический доступ применяют для создания отводных колостом и илеостом со всевозрастающей частотой, хотя существует множество других минимально инвазивных методик. Стомы бывают петлевые, концевые или концевые с комбинированной слизистой фистулой. Техника операции При плановой хирургии необходимо начать подготовку кишечника за день до операции. После проведения анестезии устанавливают катетер в мочевой пузырь и назогастральный зонд. У большинства пациентов оба дренажа удаляют сразу после операции. На рис. 9-34—9-41 представлена хирургическая техника лапароскопической энтеростомии. Показания к энтеростомии Перфорация Дивертикулит Рак Болезнь Крона Ишемия Обструкция Нерезектабельный рак Заворот кишок Инвагинация Синдром Огилви Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона Язвенный колит Токсический мегаколон Рис. 9-33. Показания к энтеростомии. Глава 9. Лапароскопические стомии 115
ПОДГОТОВКА Рис. 9-34. Обстановка операционной для лапароскопической сигмостомии. Пациент находится в положении лежа на спине, живот обрабатывают и обкладывают широко. Первый хирург стоит на стороне стомы. Ассистент с камерой обычно располагается с другой стороны. Видеомониторы устанавливают у ног пациента, по обе стороны операционного стола, напротив глаз хирургов. После проведения анестезии создают пневмоперитонеум с давлением до 15 мм рт.ст. с помощью открытой техники (троакар Хэссона вводят в области пупка). Затем через 10-миллиметровый порт вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. При выраженных спайках, препятствующих мобилизации сегмента кишки для стомы, может потребоваться введение дополнительных троакаров. На этом этапе можно провести дополнительные процедуры (биопсии, трубки для питания и т.п.). 116 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ Послеоперационный период Необходимость в уходе зависит от предоперационного состояния пациента. У пациентов после плановой операции нет необходимости в назогастральном зонде в послеоперационном периоде. Прием жидкости разрешают на 1-й день после операции, диета расширяется по мере ее переносимости. Результаты Техника лапароскопической цекостомии [15], илеосто- мии [16] и колостомии [17-20] была описана в нескольких источниках. Hollyoak et al. [21] представили ретроспективный обзор, сравнивающий лапароскопическую и открытую илеостомию. Они отметили снижение продолжительности операции, времени до восстановления функции кишечника, продолжительности госпитализации в группе лапароскопии. Ludwig et al. [22] сделали обзор 24 лапароскопических остомий для отведения каловых масс, проведенных в клинике Клевленда, и выяснили, что средняя продолжительность операции составила 60 мин, средняя кровопотеря — 50 мл, среднее время до восстановления функции кишечника — 1 день. В одном случае была проведена конверсия в открытую операцию, отмечалось одно тяжелое осложнение (ТЭЛА у пациента с метастатической болезнью). Oliveria et al. [22] представили ретроспективный анализ результатов проведенных лапароскопических энтеростомий. Средняя продолжительность операции составила 76 мин, среднее время до восстановления функции кишечника — 3,1 дня и средняя продолжительность госпитализации — 6,2 дня. Одно исследование, посвященное применению лапароскопической колостомии при некоторых экстраперитонеальных огнестрельных ранениях прямой кишки, показало, что лапароскопическое вмешательство является безопасной альтернативой лапаро- томии у таких пациентов [24]. Разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы 10-мм троакар с камерой - в области пупка 12-мм троакар Рис. 9-35. Формирование места наложения стомы. После мобилизации подвздошной кишки в брюшной стенке, прилежащей к выбранному сегменту кишки, делают отверстие, обычно таким образом, чтобы кишка проходила через прямую мышцу. Зажимом Алиса захватывают кожу в месте стомы и иссекают эллипсоидный участок кожи. После удаления подкожного жира с помощью электроножа делают круговой разрез передней стенки влагалища прямой мышцы. Волокна прямой мышцы расщепляют зажимом Келли, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, но брюшину не вскрывают. Рис. 9-36. Через место колостомы вводят 12-миллиметровый порт. В преумбиликальном регионе устанавливают 10-миллиметровый троакар, через который после инсуффляции С02 в брюшную полость вводят лапароскопическую камеру. В брюшную полость через дефект, образованный в коже, влагалище прямой мышцы, прямой мышце и брюшине, вводят 12-миллиметровый троакар. Глава 9. Лапароскопические стомии 117
Рис. 9-37. Лапароскопическим зажимом Бэбкока захватывают противобрыжеечный край подвижного сегмента сигмовидной кишки. Этот участок кишки должен без натяжения достигать передней брюшной стенки в условиях пневмоперитонеума. На данном этапе через ранее сформированное место для стомы вводят троакар. Отверстие в брюшине расширяют для выведения кишки, при этом пневмоперитонеум частично утрачивается. С помощью зажима Бэбкока петлю сигмовидной кишки вытягивают через дефект брюшной стенки, одновременно удаляя троакар. Петля кишки закупоривает брюшную полость, позволяя снова создать пневмоперитонеум. Затем визуально исследуют брюшную полость и брыжейку сигмовидной кишки для исключения перекрута или натяжения сигмовидной кишки. Рис. 9-38. Формирование стомы. После извлечения петли сигмовидной кишки наружу формируют двуствольную стому. Катетер из красной резины проводят через брыжейку кишки и затем — между кишкой и кожей, чтобы стома не мигрировала в брюшную полость. Колостому формируют с помощью вскрытия кишки вдоль тении и наложения швов (хромированным кетгутом 3-0), сопоставляющих слизистую оболочку кишки и кожу. 118 Лапароскопическая хирургия. Атлас
На петлю сигмовидной кишки накладывают скобки для формирования концевой колостомы Троакары для концевой колостомии со слизистой фистулой Рис. 9-39. В качестве альтернативного варианта петлю ободочной кишки, выведенную через брюшную стенку, конвертируют в концевую колостому, накладывая скобки ТА-55 поперек дистального сегмента. Стому формируют, вскрывая проксимальный сегмент вдоль тении, и накладывая полнослойные отдельные швы хромированным кетгутовым 3-0 с сопоставлением слизистой оболочки кишки и кожи. Рис. 9-40. Формирование концевой колостомы и слизистой фистулы. Если дистальныи сетмент кишки выступает над дугласовым карманом более чем на 10см, можно сформировать концевую колостому и слизистую фистулу. В этом случае готовят два стомических отверстия. Рассечение сигмовидной кишки для формирования концевой колостомы и слизистой фистулы Выведение прошитых скобами концов кишки для формирования колостомы и слизистой фистулы Рис. 9-41. Формирование концевой колостомы со слизистой фистулой продолжается. А — через два стомических отверстия, как показано на рис. 9-17, устанавливают троакары 10 и 12 мм. Для формирования концевой колостомы со слизистой фистулой выбирают соответствующий сегмент сигмовидной кишки. Выясняют возможность мобилизации кишки для подведения ее к передней брюшной стенке. Затем острым путем с помощью эндоножниц, коагуляции или устройства «LigaSure» делают отверстие в брыжейке в месте концевой колостомии. Через 12-миллиметровый троакар вводят эндоскопический степлер, с его помощью рассекают сигмовидную кишку с образованием двух концов. закрытых скобками. После рассечения сигмовидной кишки рассекают брыжейку сигмовидной кишки с помощью сосудистого степлера. Вторая линия скобок на брыжейке позволяет разделить два конца кишки на концевую колостому и слизистую фистулу. Б — через троакар проводят зажим Бэбкока, и после рассечения брюшины выводят с его помощью через стому проксимальный конец кишки. Дистальныи отдел кишки одновременно извлекают, используя зажим Бэбкока, через другое стомическое отверстие. После формирования стом повторно создают пневмоперитонеум, чтобы осмотреть брюшную полость и исключить натяжение или перекрут. Глава 9. Лапароскопические стомии 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопические методы можно безопасно и эффективно применять для отведения каловых масс в качестве альтернативы лапаротомии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 1. Cauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J., Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. — 1980. — Vol. 15. — P. 872-875. 2. Grant J. P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: initial placement by single endoscopic technique and long-term follow-up // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 168-174. 3. O'Regan P.J., Scarrow CD. Laparoscopic jejunostomy // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22. — P. 39-40. 4. Allen J.W., Ali A., Wo J. et al. Totally laparoscopic feeding jejunostomy// Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1802-1805. 5. Senkal M., Koch J., Hummel T. Laparoscopic needle catheter jejunostomy: modification of the technique and outcome results // Surg. Endosc. — 2004. — Vol, 18. — P. 307-309. 6. Hans-Ceurts I.J. M., Lim A., Stijnen T. et al. Laparoscopic feeding jejunostomy: a systemic review // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19.— P. 951-957. 7. De Cottardi A., Krahenbuhl L., Farhadi J Clinical experience of feeding through a needle catheter jejunostomy after major abdominal operations // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 1055-1060. 8. Gedaly R., Briceno P., Ravelo R. Laparoscopic jejunostomy with an 18-mm trocar // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 5. — P. 420-422. 9. Holmes IV J. H., Brundage S.I., Yuen PC. Complications of surgical feeding jejunostomy in trauma patients // J. Trauma. — 1999. — Vol.4.— P. 1009-1012. 10. Myers J.C., Page СР., Stewart R.M. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 170. — P. 547-551. 11. Bankhead R.R., Fisher C.A., Rolandelli R.H. Gastrostomy tube placement outcomes: comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic methods // Nutr. Clin. Pract. — 2005. — Vol. 6. — P. 607-612. 12. Peitgen K., Walz M.K., Krause U. et al. First results of laparoscopic gastrostomy// Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 658-662. 13. Murayama K.M., Johnson T.J., Thompson J.S. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy are safe and effective for obtaining enteral access // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 172. — P. 591-594. 14 Nagie A.F., Murayama K.M. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy // J. Long. Term.Eff. Med. Implants. — 2004. — Vol. 14.— P. 1-11. 15. Duh Q.Y., Way L.W. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic cecostomy for colonic pseudo-obstruction // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 65-70. 16. Weiss U.L., Jehle E., Becker H.D. et al. Laparoscopic ileostomy // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1648. 17. Lyerly H.K., Mault J.R. Laparoscopic ileostomy and colostomy // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219. — P. 317-322. 18. Jugool S., Mc Kain E.S., Swarnkar K. et al. Laparoscopic or trephine faecal diversion: is there a preferred approach and why? // Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 7. — P. 156-158. 19. de la Fuente S.G., Levin L.S., Reynolds J.D. et al. Elective stoma construction improves outcomes in medically intractable pressure ulcers // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1525-1530. 20. Liu J., Bruch H.P., Farke S. et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. — P. 9-14. 21. Hollyoak M. A., Lumley J., Stitz R.W. Laparoscopic stoma formation for faecal diversion // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 226-228. 22. Ludwig K.A., Milsom J.W, Garcia-Ruiz A. et al. Laparoscopic techniques for fecal diversion // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 285-288. 23. Oliveria L., Reissman P., Nogueras J. et al. Laparoscopic creation of stomas // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 19-23. 24. Navsaria PH., Shaw J.M., Zellweger R. et al. Diagnostic laparoscopy and diverting sigmoid loop colostomy in the management of civilian extraperi-toneal rectal gunshot injuries // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 460-464. 120 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля С. Дениз Чинг, Аврора Д. Приор ЯШ&1В®, Лапароскопия, которая была впервые описана Bernheim в 1911 г. [1] и использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии. В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирургов показания к лапароскопии при операциях на тонкой кишке значительно расширились. Лапароскопия в настоящее время применяется при различных заболеваниях тонкой кишки: непроходимости [2-4], дивертикуле Меккеля [4-6], перфорации [7-9], инородных телах [10], врожденной мальротации [11] и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки. Техника резекции развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мобильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с анастомозом погружали в брюшную полость. Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и резания на основе термальной энергии привело к стандартизации интракорпорального анастомоза [11]. В этой главе описана техника резекции тонкой кишки и формирования анастомоза, а также ее применение при таком заболевании, как дивертикул Меккеля. АНАТОМИЯ Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет форму С-образной трубки длиной примерно 25 см, которая простирается от привратника до связки Трейтца. Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки; нисходящий, который расположен ретроперитонеально и принимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки; ретроперитонеальный горизонтальный отдел, который пересекают верхние брыжеечные сосуды; и последний — восходящий отдел. Дуоденоею- нальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюшной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной примерно 15 см, которая обеспечивает мобильность вну- трибрюшинно расположенной тонкой кишки. В брыжейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и соматической нервных систем. Парасимпатическую иннервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (Т1Х-ТХ) [12]. ЭМБРИОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального протока, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких случаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — дивертикул Меккеля. Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к желточному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвергается инволюции на 7-й неделе гестации. По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим рудиментом правой желточной артерии (рис. 10-1). Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля 121
* Рис. 10-1. Интраоперационная фотография дивертикула Меккеля. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля легко запоминаются с помощью «правила двух». Дивертикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоянии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содержать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: желудочную и панкреатическую. Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно- кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение (рис. 10-2) [13]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее частыми клиническими признаками симптоматического дивертикула Меккеля являются кровотечение, кишечная непроходимость и дивертикулит. В недавно проведенном обзоре [14] 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы крово- Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля Обструкция Дивертикулит Кровотечение из нижних отделов желудочно- кишечного тракта Омфаломезентериальная фистула Грыжа Литтре Инвагинация/заворот Перфорация Рис. 10-2. Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля. течения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита. У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертикулит — в 29% случаев. Кровотечение Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое проводят по поводу другого заболевания. Клинические симптомы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет [14]. Кровотечение — самое частое осложнение дивертикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечение возникает вследствие образования пеп- тической язвы тощей кишки, вызванной наличием эктопической слизистой патологии желудка в дивертикуле. Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника. Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость — второе по частоте осложнение дивертикула Меккеля, которое обычно обнаруживают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишечную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущемление в паховом или бедренном грыжевом мешке (грыжа Литтре). У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, которая обычно проявляется интермиттирующей спастической болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе. У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от симптомов других заболеваний, вызывающих тонкокишечную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций. Клинически кишечная непроходимость характеризуется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диагноз устанавливают на основе физикального обследования, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы. В качестве причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечника. У взрослых кровотечение чаще проявляется меленой, а дифференциальную диагностику проводят с вышеуказанными заболеваниями. Дивертикулит Воспаление дивертикула Меккеля вызывает клинические симптомы, аналогичные симптомам аппендицита. Дифференциальную диагностику проводят также 122 Лапароскопическая хирургия. Атлас
с холециститом, болезнью Крона и язвенной болезнью. При дивертикулэктомии отмечается довольно высокая летальность (6%), что часто связано с поздней диагностикой этого заболевания. РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностика дивертикула Меккеля может быть трудной. Обзорный снимок брюшной полости считается ненадежным. Что касается исследований с барием, то более точным, чем традиционный пассаж бария, является эн- тероклизма, которая позволяет в достаточной степени растянуть тонкую кишку, что улучшает визуализацию пораженного сегмента. Роль КТ ограничена, поскольку с помощью томографии трудно дифференцировать дивертикул Меккеля от нормальной петли кишечника. Однако такие осложнения дивертикула Меккеля, как воспаление или инвагинация, позволяют легко выявить его на КТ. Диагноз может быть установлен с помощью радиоизотопного сканирования с 99тТс-пертехненатом, который преимущественно накапливается и секретируется клетками желудочного эпителия, имеющегося в дивертикуле [15, 16]. У таких пациентов ключом к диагнозу может быть диагностическая лапароскопия. Помимо дивертикула Меккеля, имеется множество показаний к лапароскопии при заболеваниях тонкой кишки. Ее применяют при лечении кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишок, ишемиче- ском поражении кишечника, инородных тел, врожденной мальротации и злокачественных опухолей. Наложение тонкокишечных анастомозов лапароскопически позволяет приобрести опыт, необходимый при более сложных операциях, таких как лапароскопические желудочные обходные анастомозы. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Хирургический доступ к тонкой кишке зависит от места расположения патологического участка, что влияет на выбор места для введения троакаров. Существует семь этапов резекции тонкой кишки: доступ в брюшную полость, осмотр тонкой кишки на всем протяжении для выявления основной и сопутствующей патологии, рассечение всех спаек, создание «окна» в брыжейке, наложение степлера на кишку, рассечение брыжейки патологического сегмента кишки, извлечение препарата, формирование тонкокишечного анастомоза и зашивание дефекта брыжейки. Первичный троакар вводят в области пупка, а вторичные (5-миллиметровые троакары) — под визуальным контролем в разных точках, что придает этому доступу гибкость. Техника резекции тонкой кишки представлена на рис. 10-3—10-14. Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля 123
ПОДГОТОВКА Монитор Анестезиолог Монитор Ассистент Рис. 10-3. Стандартная обстановка операционной для резекции тонкой кишки. Рис. 10-4. Доступ в брюшную полость рядом с пупком с помощью закрытого (игла Вереша) или открытого (троакар Хэссона) метода. Через пупочный порт вводят лапароскоп после инсуффляции С02 до давления 15 мм рт.ст. Два порта устанавливают в правых отделах живота. Один из них — 12-миллиметровый порт для степлера. Дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента вводят в левой половине живота. После установки троакаров осуществляют ревизию брюшной полости для поиска патологии. 124 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ Рис. 10-5. В месте планируемого пересечения кишки тупым путем формируют «окно» в брыжейке. Рис. 10-6. Тонкую кишку пересекают 2,5-миллиметровым линейным степлером, проведенным через «окно» в брыжейке. Рис. 10-7. Брыжейку удаляемого участка кишки рассекают с помощью электрохирургического устройства. Рис. 10-8. Накладывают шов для сопоставления двух участков кишки перед формированием анастомоза. Если шов наложен правильно, он также обеспечит укрепление линии механического шва анастомоза. Рис. 10-9. Для вскрытия просвета кишки используют электрохирургический крючок. Кишку необходимо вскрывать с осторожностью, чтобы не повредить ее заднюю стенку. Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля 125
Рис. 10-10. Для восстановления непрерывности кишки используют 2,5-миллиметровый линейный степлер длиной 60 мм. Рис. 10-12. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия можно использовать швы или скобки. При ручном шве первый накладывают у конца анастомоза, созданного для закрытия дефекта. Если применяют аппарат с двойной линией скобок, то для точной установки степлера можно наложить дополнительные швы. При этом нужно избегать сужения просвета анастомоза. 126 Лапароскопическая хирургия. Атлас Рис. 10-11. Для того чтобы получить анастомоз с адекватным просветом, необходимо полностью ввести степлер в просвет кишки. Рис. 10-13. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия используют непрерывный шов. Для однорядного шва обычно берут рассасывающуюся нить, например 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В качестве альтернативы можно закрыть этот дефект дополнительным рядом скобок. Рис. 10-14. Дефект брыжейки зашивают нерассасывающимся шовным материалом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bernheim B.M. Organoscopy: cystoscopy of the abdominal cavity // Ann. Surg. — 1911. — Vol. 53. — P. 764-767. 2. Bailey I.S., Rhodes M., O'Rourke N. et al. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 84-87. 3. Shalaby R., Desoky A. Laparoscopic approach to small intestinal obstruction in children: a preliminary experience // Surg. Laparosc. Enclose. Percutan. Tech. — 2001. — Vol. 11. — P. 301-305. 4. Tashjian D.B., Moriarty K.P. Laparoscopy for treating a small bowel obstruction due to a Meckel's diverticulum // JSLS. — 2003. — Vol. 7. — P. 253-255. 5. Shalaby R.Y., Soliman S., Fawy M. et al. Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in children // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 562-567. 6. Craigie R.J., Forrest N., Nanthakumaran S. et al. Laparoscopy in diagnosis and management of Meckel's diverticulum // J. Lapraroendosc. Adv. Surg. Tech. — 2006. — Vol. 16. — P. 70-73. 7. Sinha R., Sharma N., Joshi M. Laparoscopic repair of small bowel perforation // J.Soc. Laparosc. Surg. — 2005. — Vol. 9. — P. 399- 402. 8. Druart M.L., Van Нее E., Etienne J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 1017-1020. I 9. Katkhouda N., Mavor E., Mason R.J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 845-850. 10. Jones M.W., Koper В., Weatherhead W.F. Crohn's disease with enterolith treated laparoscopically // JSLS. — 2005. — Vol. 9. — P. 339-341. 11. Seymour N.E., Andersen D.K. Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in adults // JSLS. — 2005. — Vol. 9. — P. 298-301. 12. Cray H. Anatomy of the Human Body. — 20th ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1918. 13. Cullen J.J., Kelly K.A., Moir C.R. et al. Surgical management of Meckel's diverticulum: an epidemiologic, population-based study // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 564-569. 14. Park J. J., Wolff B.C., Toieffson M.K. et al. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 529-533. 15. Levy A.D., Hobbs C.A. From the archives of the AFIP: Meckel diverticulum radiologic features with pathologic correlation // Radiographics. — 2004. — Vol. 24. — P. 565-587. 16. Rossi P., Courtsoyiannis N., Bezzi M. et al. Meckel's diverticulum: imaging diagnosis // AIR. — 1996. — Vol. 166. — P. 567-573. Глава 10. Лапароскопическая резекция тонкой кишки и удаление дивертикула Меккеля 127
шша®© Лапароскопическая аппендэктомия Роберто Дж. Мэнсон, Керк А. Людвиг нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся [5]. Аппендэктомия — наиболее частая экстренная абдоминальная операция, проводимая в США [6, 7]; примерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются аппендэктомии в течение жизни [8]. Благодаря улучшению качества анестезии, хирургической помощи в пред- и послеоперационном периоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с непер- форативным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией — 0,27% [9]. Несмотря на такой прогресс, в лечении острого аппендицита все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая ин- В 1894 г. McArthur [1] и МсВитеу [2] описали стандартный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон (рис. 11-1). Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий гинеколог Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию [3]. Когда Semm представил свое сообщение на съезде хирургов, президент Немецкого хирургического общества публично пригрозил его за это повесить [4]. Многое изменилось за 25 лет, и лапароскопия стала обычным методом лечения аппендицита. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем — чреспросветная эндоскопическая хирургия с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока Основные исследования Страна Вклад 1735 Claudius Amyand Англия Первое сообщение об аппендэктомии (через мошоночный разрез по поводу грыжи и калового свища) Первое описание абсцесса, прилежащего к гангренозному аппендиксу при аутопсии Описал шесть случаев аутопсии людей с гангреной аппендикса и первым высказался о необходимости его хирургического удаления Первое сообщение о дренировании периаппендикулярного абсцесса Первая аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита Аппендэктомия по поводу острого воспаления (не сообщалось до 1934 г.) Впервые использовал термин «аппендицит» и описал клинические симптомы Удалил перфорированный аппендикс во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи Произвел аппендэктомию по поводу неперфоративного аппендицита (сообщено в 1889 г.) Первая лапароскопическая аппендэктомия (сообщил в 1982 г.) Рис. 11-1. Основные вехи в диагностике и лечении аппендицита. 1711 1827 1848 1880 1883 1886 1886 1887 1980 Lorenz Heister Francois Melier Henry Hancock Lawson Tait Abraham Groves Reginald Fitz R.J. Hall Edward R. Cutter Kurt Semm Германия Франция Англия Англия Канада США США США Германия Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 129
фекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита [10, 11]. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечается перфорация червеобразного отростка, что в основном можно объяснить поздней диагностикой. Перфорация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцессов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомии (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистологически неизмененным) остается постоянным, достигая, по данным разных клиник, 10-20% [11, 12]. Однако весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более планомерно применять компьютерную томографию, количество напрасных аппендэктомии в будущем значительно снизится [7]. АНАТОМИЯ Червеобразный отросток — узкое трубчатое образование, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обычно считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина — примерно 10 см, хотя характерны нормальные вариации размера и расположения аппендикса [13]. Положение кончика аппендикса особенно непредсказуемо. «Нормальная» его локализация — в правом Рис. 11-2. Вариабельность расположения кончика аппендикса. На нижней части рисунка представлен сагиттальный срез. В скобках указана распространенность данной анатомической локализации [14,15]. нижнем квадранте, на крестцовом мысе — отмечается менее чем в 40% случаев (рис. 11-2) [14, 15]. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в полости таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминального отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных локализаций червеобразного отростка — широко обсуждаемый вопрос. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Причина острого аппендицита — обтурация просвета, которая вызывает инфекционный процесс. Растяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперпла- зированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бывает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощущает не боль в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить ано- рексия и тошнота. Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпителием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бактерии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка с париетальной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли локализуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея. Болезненность живота при пальпации — необязательное условие наличия острого аппендицита. Болезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2/3 расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клинических симптомов, характерных для острого аппендицита (рис. 11-3), хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложнен- 130 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Клинические симптомы острого аппендиц Симптом Боль при осторожной перкуссии Боль при кашле Чувствительность при отведении руки Симптом Ровзинга (боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) Непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки Повышенная кожная чувствительность (повышение тактильной чувствительности кожи правого нижнего отдела живота) Псоас-симптом (усиление боли при сгибании бедра) Запирательный симптом (усиление боли при ротации согнутого бедра кнутри) Боль при ректальном исследовании Механизм Воспаление брюшины Воспаление брюшины Воспаление брюшины Воспаление брюшины Воспаление брюшины Воспаление брюшины Раздражение поясничной мышцы Раздражение внутренней запирательной мышцы Возможное тазовое расположение аппендикса Рис. 11-3. Клинические симптомы острого аппендицита. ных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсолютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нормальную лейкоцитарную формулу [16], это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или оперативному лечению. Обширный список заболеваний для дифференциальной диагностики острого аппендицита представлен ниже (рис. 11-4). На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспалительными заболеваниями тазовых органов, инфекциями мочевых путей, трубной (внематочной) беременностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не применяют поперечную томографию [7]), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс. Окончательные, наиболее часто встречаемые диагнозы таких пациентов представлены на рис. 11-5 [12]. Аппендэктомию можно провести с помощью открытого или лапароскопического доступа. Преиму- Дифференциальная диагностика острого аппендицита Гастроэнтерит Сахарный диабет Воспалительные Паранефральный абсцесс заболевания тазовых органов Инфекции мочевыводящих путей Трубная (внематочная) беременность Пиелонефрит Срединные боли («m/f- telschmerz» — боли Перекрут большого сальника Гидронефроз Yersinia enterocolitis Псоас-абсцесс при овуляции, разрыве фолликулярной кисты) Дивертикулит Уретеролитиаз Болезнь Крона Острый холецистит Рак слепой и восходящей кишки Дивертикул Меккеля Перфоративная язва 12-перстной кишки Пневмония Остеомиелит Брюшной тиф Острая порфирия Гепатит Гематома влагалища прямой мышцы живота Язва слепой кишки Обструкция кишечника Перекрутяичника Разрыв кисты желтого тела Эндометриоз Врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента Амебиаз Малярия Мезентериальный тромбоз Панкреатит Спонтанный бактериальный перитонит Рис. 11-4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита. ществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней необходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопической аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следовательно, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза [17-19]. Список других потенциальных преимуществ лапароскопического доступа представлен на рис. 11-6. В качестве контраста на рис. 11-7 представлены преимущества традиционной аппендэктомии. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците [20-25], перфоративном аппендиците [21, 23, 24], аппендиците у беременных [26] и детей [25], ее преимущества ни- Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 131
Мужчины Женщины Острый холецистит (1 %) Гастроэнтерит/другие заболевания желудочно-кишечного тракта (6 %) Острый аппендицит (86 %) Инфекции мочевыводящих путей (1 %) Неизвестно (4%) Другие причины (2%) Острый холецистит (1 %) Гастроэнтерит/другие заболевания желудочно-кишечного тракта (9 %) Острый аппендицит (64 %) Другие гинекологические заболевания(5 %) Воспалительные заболевания тазовых органов (12%) Инфекции мочевыводящих путей (2 %) Неизвестно(5 %) Другие причины (2%) Рис. 11-5. На схеме слева — окончательный диагноз 636 мужчин, оперированных по поводу острого аппендицита. На схеме справа — окончательный диагноз 363 женщин, оперированных по поводу острого аппендицита (из: Lewis etal. [12]). когда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди пациентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции [27]. К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая продолжительность операции и склонность к формированию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапароскопический доступ при аппендэктомии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На рис. 11-8-11-19 изображена хирургическая техника лапароскопической аппендэктомии. Возможные преимущества лапароскопической аппендэктомии Высокая диагностическая точность Снижение числа напрасных аппендэктомии Превосходная визуализация брюшной полости Снижение необходимости в дополнительных радиологических исследованиях Уменьшение диагностической задержки Снижение числа раневых инфекций Снижение послеоперационного болевого синдрома Снижение количества тяжелых осложнений Снижение длительности госпитализации Более раннее возвращение к повседневной активности Технически легче произвести сопутствующую аппендэктомию во время холецистэктомии Снижение частоты образования спаек в брюшной полости Снижение стоимости лечения У пациентов с лишней массой тела У женщин в предменопаузе У стариков Рис. 11-6. Возможные преимущества лапароскопической аппендэктомии. Возможные преимущества традиционной аппендэктомии Снижение стоимости лечения Снижение количества абсцессов брюшной полости Снижение количества тяжелых осложнений Рис. 11-7. Возможные преимущества традиционной аппендэктомии. 132 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ПОДГОТОВКА Наркозный аппарат. . Анестезиолог Ассистент с камерой (как опция) с инструментами Операционная сестра Рис. 11-8. Обстановка операционной для лапароскопической аппендэктомии. После принятия решения об оперативном вмешательстве пациенту вводят антибиотик. После общей анестезии устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. В отличие от лапароскопической холецистэктомии, более предпочтительным считают расположение мониторов, указанное на данном рисунке, а не в области головного конца стола. Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 133
Слепая кишка Аппендикс Подвздошная кишка Терминальный отдел подвздошной кишки Рис. 11-9. Пациента укладывают в 30-градусное положение Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, с использованием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С02до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметровый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, мочевой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток. Рис. 11-10. Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапароскопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии устанавливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стандартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруднена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. ОПЕРАЦИЯ Аппендикс Слепая кишка Граспер Брыжейка аппендикса «LigaSure» Подвздошная Граспер «LigaSure» ^ / Уш / /Я$\ 1жЩ Щь \ 7 III щ и VI' "!Ш Рис. 11-11. При диссекции пациент находится в 30-градусном положении Тренделенбурга с небольшим наклоном влево. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Рис. 11-12. Пересечение брыжейки с помощью устройства «LigaSure» [Valleylab, Boudler, CO). 134 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 11-13. Пятимиллиметровую камеру удаляют Рис. 11-14. Степлер «Endo GIA» {US Surgical Corp., Norwalk, из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся СТ) используют для пересечения червеобразного отростка в левом нижнем квадранте. в области его основания. Рис. 11-15. Троакар вместе с зажимом удаляют одним Рис. 11-16. Если аппендикс крупный и рыхлый, блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри для его извлечения можно использовать специальный троакара. эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp., Norwalk, CTj. Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют. Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 135
Рис. 11-18. Лапароскопическое удаление ретроцекального аппендикса — сложная процедура, но есть сообщения об успехе подобных операций [20]. А — на первом этапе брюшину, окружающую аппендикс, рассекают с помощью эндоскопических ножниц или устройства «LigaSure» {Val- Рис. 11-17. Ретроградная аппендэктомия. Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически [18,19]. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure» (Val- leylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. leylab, Boudler, СО). Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. Б — после полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Рис. 11-19. Вместо устройства «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса. 136 Лапароскопическая хирургия. Атлас
РЕЗУЛЬТАТЫ В целом лапароскопическая аппендэктомия дает отличные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию составила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соответственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфора- тивном аппендиците). Опубликованы ретроспективные обзоры [18,20-26, 28-57], ретроспективные сравнительные исследования [58-79], проспективные нерандомизированные [80-88], проспективные рандомизированные [37, 89- 104] исследования и метаанализы [105-108] на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнительными и нерандомизированными исследованиями. Однако ее превосходство над открытой операцией остается недоказанным. Некоторые проспективные исследования показали снижение количества осложнений [91] и частоты возникновения раневой инфекции [80, 82, 89-92], снижение болезненности и улучшение контроля боли [89-92, 96, 102, 103, 109], более короткую длительность госпитализации [80, 81, 83,89, 91,94,103, 109, ПО] и более быстрое возвращение к повседневной активности [80, 81, 89, 91, 93, 94, 99, ПО, 111]. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапароскопии в отношении послеоперационных результатов [37, 79, 83]. Более того, экономия средств благодаря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелируется повышенными расходами на проведение операции [64, 76, 80, 83-85, 94, 103, 109, 112]. Первые лапароскопические операции точно копировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипиро- вали, брыжейку пересекали с помощью электрокоагуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в работу эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных вну- трибрюшных абсцессов [95]. Был описан одновременный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой [ИЗ]. Недавно было введено в практику такое технологическое новшество, как «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО). Это биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно коагулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопасность применения «LigaSure» при разных хирургических операциях [114-116]. Устройство экономит время, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндосте- плером [117]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток [118]. Были опубликованы сообщения о мини-лапароскопических аппендэктомиях (needlescopic). Однако оказалось, что этот доступ не имеет никаких преимуществ, кроме лучшего косметического эффекта [119,120]. В заключение следует отметить, что лапароскопическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, — важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппендицит, не подтвержден данными, доступными на сегодняшний день. Несмотря на отсутствие прочной доказательной базы, эта техника стала предпочтительной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использованием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в нижнем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч после вмешательства и они быстро возвращаются к повседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике авторов, но у пациентов с сомнительным диагнозом лапароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароскопическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, возможностей данной клиники и опыта хирурга. Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Strohl E.L., Diffenbaugh W.G. The historical background of the gridiron or muscle-splitting incision for appendectomy // Med. J. — 1969. — Vol. 135. — P. 287-288. 2. Mc Burney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating // Ann. Surg. — 1894. — Vol. 20. — P. 38-43. 3. Semm K.I. Advances in pelviscopic surgery // Curr. Probl. Obstet. Gynecol. — 1982. — Vol. 5. — P. 32-34. 4. Obituary of Kurt Semm // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — P. 397. 5. Rattner D., Kaloo A. ASGE/SAGES Working group on natural orifice transluminal endoscopic surgery // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 329-333 6. Owings M.F., Kozac L.J. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. — Vital and Health Statistics. — N 320. — Hyattsville: National Center for Health Statistics. — November 1998:26. — DHHS publication no. (PHS) 99-1710. 7. Paulson E.K., Kalady M.F., Pappas T.N. Suspected appendicitis // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 236-242. 8. Addiss D.G., Shaffer N., Fowler B.S., Tauxe R. V. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States // Am. J. Epidemiol. — 1990. — Vol. 132. — P. 910-925. 9. Luckman R. Incidence and case fatality notes for acute appendicitis in California: a population-based study of the effects of age // Am. J. Epidemiol. — 1989. — Vol. 129 (Suppl.). — P. 905-918. 10. Berry J., Malt R. A. Appendicitis near its centenary // Ann. Surg. — 1984. — Vol. 200. — P. 567-575. 11. Pappas T.N., Gale E, Ross R.P. Appendicitis can be treated safely with a negative appendectomy rate of 10% // Dig. Surg. — 1989. — Vol. 6. — P. 74-77. 12. Lewis F.R., Holcroft J.W., Boey J., Dunphy J.E. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1000 cases // Arch. Surg. — 1975. — Vol. 110. — P. 677-684. 13. Kelley H.A., Hurdon E. The Vermiform Appendix and Its Disease. — Philadelphia: Saunders, 1905. 14. Wakeley C.P. G. The position of the vermiform appendix as ascertained by the analysis of 10,00 cases // J. Anat. — 1993. — Vol. 67. — P. 277. 15. Maisel H. The position of the human vermiform appendix in fetal and adult age groups // Anat. Rec. — 1960. — Vol. 136. — P. 385. 16. Sasso R.D., Hanna E.A., Moore D.L. Leukocytic and neutrophilic counts in acute appendicitis // Am. J. Surg. — 1970. — Vol. 120. — P. 563-566. 17. Engstrom L., Fenyo G. Appendectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72.— P. 971-972. 18. Nowzaradan Y., Westmoreland J., Mc Carver СТ., Harris R.J. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: indications and current use // J. Laparoendosc. Surg. — 1991. — Vol. 1. — P. 247-257. 19. Schultz L.S., Pietrafitta J.J., Graber J.N., Hickok D.F. Retrograde laparoscopic appendectomy: report of a case // J. Laparoendosc. Surg. — 1991. — Vol. 1. — P. 111-114. 20. Geis W.P., Miller C.E., Kokoszka J.S. et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: rationale and technical aspects // Contemp. Surg. — 1992. — Vol. 40. — P. 13-19. 21. Klaiber C, Wagner M., Metzger A. Various stapling techniques in laparoscopic appendectomy: 40 consecutive cases // Surg. Laparosc. Endosc. — 1994. — Vol. 4. — P. 205-209. 22. Cox M.R., Mc Call J.L., Padbury R.T. et al. Laparoscopic surgery in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis // Med. J. Aust. — 1995. — Vol. 162. — P. 130-132. 23. Valla J.S., Limonne В., Valla V. et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 465 cases // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1. — P. 166-172. 24. el Choneimi A., Valla J.S., Limonne B. et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 1379 cases // J. Pediatr. Surg. — 1994. — Vol. 29. — P. 786-789. 25. Schreiber J.H. Results of outpatient laparoscopic appendectomy in women // Endoscopy. — 1994. — Vol. 26. — P. 292-298. 26. Meinke A.K., Kossuth T. What is the learning curve for laparoscopic appendectomy? // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 371-375. 27. Enochson L., Hellberg A., Rudberg С et al. Laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 387-392. 28. Mohsen A. A. Endocoagulator control of the mesoappendix for laparoscopic appendectomy// J. Laparoendosc. Surg. — 1994. — Vol. 4. — P. 435-440. 29. Corso F.A. Laparoscopic appendectomy // Int. Surg. — 1994. — Vol. 79. — P. 247-250. 30. Vargas H.I., Tolmos J., Klein S.R. et al. Laparoscopic appendectomy in the 1990's // Int. Surg. — 1994. — Vol. 79. — P. 242-246. 31. Charoonratana V, Chansawang S., Maipang Т., Totemchokchyakarn P. Laparoscopic appendicectomy // Eur. J. Surg. — 1993. — Vol. 159. — P. 235-237. 32. Cox M.R., Mc Call J.L., Wilson T.G. et al. Laparoscopic appendicectomy: a prospective analysis // Aust. N. Z. J. Surg. — 1993. — Vol. 63. — P. 840-847. 33. Schiffino L., Mouro J., Karayel M. et al. Laparoscopic appendectomy: a study of 154 consecutive cases // Int. Surg. — 1993. — Vol. 78. — P. 280-283. 34. Pier A., Gotz E, Backer C. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovation to routine // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991.— Vol. 1. —P. 8-13. 35. Gotz E, Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Surg. Endosc. — 1990. — Vol. 4. — P. 6-9. 36. Pier A., Gotz E, Bacher C, Ibald R. Laparoscopic appendectomy // World J. Surg. — 1993. — Vol. 17. — P. 29-33. 37. Laparoscopic versus open appendicectomy: prospective randomised trial // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P. 633-637. 38. Ludwig K.A., Cattey R.P., Henry L.G. Initial experience with laparoscopic appendectomy // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 463-467. 39. Paul M.G., Kim D., Tylka B.L. et al. Laparoscopic surgery in a mobile army surgical hospital deployed to the former Yugoslavia // Surg. Laparosc. Endosc. — 1994. — Vol. 4. — P. 441-447. 40. Miller J.P. Laparoscopic appendectomy // Pediatr. Ann. — 1993. — Vol. 22. — P. 663-667. 41. Scott-Conner C.E., Hall T.J., Anglin B.L., Muakkassa F. Laparoscopic appendectomy: initial experience in a teaching program // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 660-668. 138 Лапароскопическая хирургия. Атлас
42. Goh P., Tekant Y., Kum C.K. et al. Technical modification to laparoscopic appendectomy // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 999-1000. 43. Pelosi M.A., Pelosi M.A. 3d: Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) // J. Reprod. Med. — 1992. — Vol. 37. — P. 588-594. 44. Byrne D.S., Bell G., Morrice J.J., Orr G. Technique for laparoscopic appendicectomy // Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 574-575. 45. Richards W., Watson D., Lynch G. et al. A review of the results of laparoscopic versus open appendectomy // Surg. Cynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 177. — P. 473-80. 46. Daniell J.F., Gurley L.D., Kurtz B.R., Chambers J.E The use of an automatic stapling device for laparoscopic appendectomy // Obstet. Cynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 721-723. 47. Cristalli В., Chiche R., Izard V, Levardon M. Douleurs pelviennes de la femme: evaluation d'une technique d'appendicectomie intra- peritoneale per-clioscopique // Ann. Chir. — 1991. — Vol. 45. — P. 529-533. 48. O'Regan P.J. Laparoscopic appendectomy // Can. J. Surg. — 1991. — Vol. 34. — P. 256-258. 49. Bonanni P., Reed J. 3rd, Hartzell G. et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy // J. Am. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 179.— P. 273-278. 50. Saye W.B., Rives D.A., Cochran E.B. Laparoscopic appendectomy: three years' experience // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1. —P. 109-115. 51. Mc Kernan J.B., Saye W.B. Laparoscopic techniques in appendectomy with argon laser // South. Med. J. — 1990. — Vol.83.— P. 1019-1020. 52. Schreiber J.H. Early experience with laparoscopic appendectomy in women // Surg. Endosc. — 1987. — Vol. 1. — P. 211-216. 53. Gangal H.T., Gangal M. H: Laparoscopic appendicectomy // Endoscopy. — 1987. — Vol. 19. — P. 127-129. 54. Naffis D. Laparoscopic appendectomy in children // Semin. Pediatr. Surg. — 1993. — Vol. 2. — P. 174-177. 55. Jain A., Mercado P.D., Grafton K.P. et al. Outpatient laparoscopic appendectomy // Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 424-425. 56. Karim S.S., O'Regan P.J. Laparoscopic appendectomy: a review of 95 consecutive cases of appendicitis // Can. J. Surg. — 1995. — Vol. 38. — P. 449-453. 57. Hale D.A., Molloy M., Pearl R.H. et al. Appendectomy: a contemporary appraisal // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 252-261. 58. Neal G.E., Mc Clintic E.C., Williams J.S. Experience with laparoscopic and open appendectomies in a surgical residency program // Surg. Laparosc. Endosc. — 1994. — Vol. 4. — P. 272-276. 59. Nowzaradan Y., Barnes J.P., Jr., Westmoreland J., Hojabri M. Laparoscopic appendectomy: treatment of choice for suspected appendicitis // Surg. Laparosc. Endosc. — 1993. — Vol. 3. —P. 411-416. 60. Cohen M.M., Dangleis K. The cost-effectiveness of laparoscopic appendectomy // Laparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — P. 93- 97. 61. Schirmer B.D., Schmieg R.E., Jr, Dix J. et al. Laparoscopic versus traditional appendectomy for suspected appendicitis // Am.J. Surg. — 1993. — Vol. 165. — P. 670-675. 62. Lansdown M., Kraly Z., Milkins R., Royston C. Conventional versus laparoscopic surgery for acute appendicitis // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1349-1350. 63. Tate J. J., Chung S.C., Dawson J. et al. Conventional versus laparoscopic surgery for acute appendicitis // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 761-764. 64. Schroder D.M., Lathrop J.C., Lloyd L.R. et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: is there really any benefit? // Am. Surg. — 1993. — Vol. 59. — P. 541-548. 65. Fritts L.L., Orlando R. 3d. Laparoscopic appendectomy: a safety and cost analysis // Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. — P. 521-525. 66. Naver L.P., Kock J. P., Bokmand S. Primary experiences with laparoscopic appendectomy // Ugeskr. Laeger. — 1994. — Vol. 156. — P. 3775-3777. 67. Buckley R.C., Hall T.J., Muakkassa F.E et al. Laparoscopic appendectomy: is it worth it? // Am. Surg. — 1994. — Vol. 60. — P. 30-34. 68. Pruett В., Pruett J. Laparoscopic appendectomy: have we found a better way? // J. Miss. State. Med. Assoc. — 1994. — Vol. 35. — P. 347-351. 69. Sosa J.L., Sleeman D., McKenney M.G. et al. A comparison of laparoscopic and traditional appendectomy // J. Laparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — P. 129-131. 70. Champault G., Belhassen A., Rizk N. et al. Appendicectomie: McBurney or laparoscopie? // J. Chir. — 1993. — Vol. 130. — P. 5-8. 71. Varlet E, Tardieu D., Limonne B. et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: comparative study of 403 cases // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1994. — Vol. 4. — P. 333-337. 72. Desgroseilliers S., Fortin M., Lokanathan R. et al. Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy: retrospective assessment of 200 patients // Can. J. Surg. — 1995. — Vol. 38. — P. 178-182. 73. Heinzelmann M., Simmen H.P., Cummins A.S. et al. Is laparoscopic appendectomy the new gold standard? // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 782-785. 74. Tang E., Ortega A.E., Anthone G.J. et al. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 327-328. 75. Kluiber R.M., Hartsman B. Laparoscopic appendectomy // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 1008-1011. 76. Richards K.F., Fisher K.S., Flores J.H. et al. Laparoscopic appendectomy: comparison with open appendectomy in 720 patients // Surg. Laparos. Endosc. — 1996. — Vol. 6. — P. 205-209. 77. Panton O.N., Samson C, Segal J. et al. A four-year experience with laparos-copy in the management of appendicitis // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 171. — P. 538-541. 78. Moberg A.C., Montgomery A. Appendicitis: laparoscopic versus conventional operation // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 459-463. 79. Fallahzadeh H. Should a laparoscopic appendectomy be done? // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P. 231-233. 80. Cilchrist B.F., Lobe Т.Е., Schropp K.P. et al. Is there a role for laparoscopic appendectomy in pediatric surgery? // J. Pediatr. Surg. — 1992. — Vol. 27. — P. 209-214. 81. Kollias J., Harries R.H., Otto C. et al. Laparoscopic versus open appendi-cectomy for suspected appendicitis: a prospective study // Aust. N. Z. J. Surg. — 1994. — Vol. 64. — P. 830-835. 82. Lujan Mompean J.A., Robles Campos R., Parrilla Paricio P. et al. Laparoscopic versus open appendicectomy: a prospective assessment // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 133-135. 83. Reiertsen O., Trondsen E., Bakka A. et al. Prospective nonrandomized study of conventional versus laparoscopic appendectomy // World J. Surg. — 1994. — Vol. 18. — P. 411-416. Глава 11. Лапароскопическая аппендэктомия 139
84. Apelgren K.N., Molnar R.G., Kisala J.M. Laparoscopic is not better than open appendectomy // Am. Surg. — 1995. — Vol. 61. — P. 240-243. 85. Apelgren K.N., Molnar R.G., Kisala J.M. Is laparoscopic better than open appendectomy? // Surg. Endosc. — 1992. — Vol. 6. — P. 298-301. 86. Bouillot J.L., Salah S., Fernandez F. et al. Laparoscopic procedure for suspected appendicitis: a prospective study in 283 consecutive patients // Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 957-960. 87. Chao C, Tsai C.T., Wu W.C. Complete two-handed laparoscopic appendectomy: report of 100 cases // J. Formos. Med. Assoc. — 1995. — Vol. 94. — P. 679-682. 88. Greason K.L., Rappold J.F., Liberman M.A. Incidental laparoscopic appendectomy for acute right lower quadrant abdominal pain // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 233-235. 89. Mc Anena O.J., Auston O., Hederman W.P. et al. Laparoscopic versus open appendicectomy // Lancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 693. 90. Mc Anena O.J., Austin O., O'Connell PR. et al. Laparoscopic versus open appendicectomy: a prospective evaluation // Br.J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 818-820. 91. Attwood S.E., Hill A.D., Murphy P.G. et al. A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy // Surgery. — 1992. — Vol. 112. — P. 497-501. 92. Kum C.K., Ngoi S.S., Goh P.M. et al. Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1599-1600. 93. Frazee R.C., Roberts J.W., Symmonds R.E. et al. A prospective randomized trial comparing open versus laparoscopic appendectomy// Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219. — P. 725-731. 94. Martin L.C., Puente I., Sosa J.L. et al. Open versus laparoscopic appendectomy: a retrospective randomized comparison // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. — P. 256-262. 95. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H. et al. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169. — P. 208-212. 96. Hansen J.B., Smithers B.M., Schache D. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trial // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 17-21. 97. Mutter D., Vix M., Bui A. et al. Laparoscopy not recommended for routine appendectomy in men: results of a prospective randomized study// Surgery. — 1996. — Vol. 120. — P. 71-74. 98. Henle K.P., Beller S., Rechner J. et al. Laparoskopische vs konventionelle Appendektomie: eine prospektive, randomisierte Studie // Chirurg. — 1996. — Vol. 67. — P. 526-530. 99. Hart R., Rajgopal C, Piewes A. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized trial of 81 patients // Can. J. Surg. — 1996. — Vol. 39. — P. 457-462. 100. Chiarugi M., Buccianti P., Celona G. et al. Laparoscopic compared with open appendicectomy for acute appendicitis: a prospective study // Eur.J. Surg. — 1996. — Vol. 162. — P. 385-390. 101. Reiertsen O., Larsen S., Trondsen E. et al. Randomized controlled trial with sequential design of laparoscopic versus open appendicectomy // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 842-847. 102. Kazemier G., de Zeeuw G.R., Lange J.F. et al. Laparoscopic vs open appendectomy: a randomized clinical trial // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 336-340. 103. Macarulla E., Vallet J., Abad J.M. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized trial // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 335-339. 104. Katkhouda N., Mason R.J., Towfigh S. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study // Ann. J. Surg. — 2005. — Vol. 242. — P. 439-450. 105. Chung R.S., Rowland D.Y., Li P., Diaz J. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy // Am. J. Surg. — 1999. — Vol. 177. — P. 250-256. 106. Temple L.K. F., Litwin D.E., McLeod R.S. A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis // Can. J. Surg. — 1999. — Vol. 42. — P. 377. 107. Mc Call J.L., Sharpies K., Jadallah F. Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendectomy // Br.J. Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 1045-1050. 108. Golub R., Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a meta-analysis // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 186. — P. 545-553. 109. Vallina V.L., Velasco J.M., McCulloch C.S. Laparoscopic versus conventional appendectomy // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218. — P. 685-692. 110. Cox M.R., Mc Call J.L., Toouli J. et al. Prospective randomized comparison of open versus laparoscopic appendectomy in men // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 263-266. 111. Laine S., Rantala A., Gullichsen R. et al. Laparoscopic appendectomy: is it worthwhile? // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. —P. 95-97. 112. Minne L., Varner D., Burnell A. et al. Laparoscopic vs open appendectomy: prospective randomized study of outcomes // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 708-712. 113. Olguner M., Akgiir F.M., Ucan В., Aktug T. Laparoscopic appendectomy in children performed using single endoscopic GIA stapler for both mesoap-pendix and base of appendix // J. Pediatr. Surg. — 1998. — Vol. 33. — P. 1347-1349. 114. Chung Y.C., Wu H.J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 87-92. 115. Lee W.J., Chen T.C., Lai I.R. et al. Randomized clinical trial of LigaSure versus conventional surgery for extended gastric cancer resection // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 1493-1496. 116. Romano E, Caprotti R., Franciosi С et al. Laparoscopic splenectomy using LigaSure: preliminary experience // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1608-1611. 117. Yang H.R., Wang Y.C., Chung P.K et al. Laparoscopic appendectomy using the LigaSure vessel sealing system // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2005. — Vol. 15. — P. 353- 356. 118. Martin del Olmo J.C., Blanco Alvarez J.L, Carbajo Caballero M.A. et al. Laparoscopic appendectomy by ultrasonically activated scalpel in acute appendicitis: a preliminary report // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2002. — Vol. 12. — P. 111-113. 119. Lau D.H., Yau K.K., Chung C.C. et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2005. — Vol. 15. — P. 75-79. 120. Chock A., Seslar S., Stoopen E. et al. Needlescopic appendectomy: too much of a good thing? // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 1451-1453. 140 Лапароскопическая хирургия. Атлас
iFim®© Лапароскопическая колэктомия Джонатан А. Хата, Керк А. Людвиг Появление и быстрое внедрение лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х гг. стало началом новой эры в абдоминальной хирургии и вдохновило хирургов на внедрение лапароскопческих методик в ко- лоректальной хирургии. Хотя лапароскопические операции быстро и успешно стали применять при многих заболеваниях органов брюшной полости, лапароскопическая хирургия ободочной кишки развивалась медленно, по большей части из-за ее сложности, необходимости соблюдения онкологических принципов и недостаточных доказательств ее преимуществ перед открытыми операциями. На начальных этапах показаниями к лапароскопической колэктомии служили такие доброкачественные заболевания, как болезнь Крона и дивертикулит. По мере приобретения опыта лапароскопию стали применять при заболеваниях всех отделов ободочной и прямой кишки, в том числе и при злокачественных опухолях. На первых порах от- Средняя ободочная артерия Верхняя брыжеечная артерия Правая ободочная артерия Подвздошно- ободочная кишка 1 Верхняя геморроидальная артерия Нижняя брыжеечная - Нижняя брыжеечная артерия Левая ободочная артерия Сигмовидная I артерия Леватор Наружный сфинктер Рис. 12-1. Анатомия ободочной кишки. веты на вопросы относительно таких исходов онкологических процессов, как локорегионарное устранение опухоли, частота рецидивирования опухоли и отдаленная выживаемость, были даны после проведенных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали эквивалентность лапароскопических и открытых операций. К тому же минимально инвазивная хирургия ободочной кишки имела большое количество краткосрочных преимуществ: скорейшее выздоровление, меньшая болезненность, более короткие сроки госпитализации и лучшие косметические результаты. В последнее время были разработаны новые инструменты и методики, которые позволят сделать эти операции более безопасными и простыми в выполнении для общих хирургов. Несомненно, что минимально инвазивная колоректальная хирургия прочно вошла в клиническую практику. АНАТОМИЯ Для проведения лапароскопической резекции многие аспекты анатомии ободочной кишки имеют значение (рис. 12-1). Ободочная кишка включает в себя интра- и ретроперитонеальные отделы. Подвздошные, гонадные сосуды и правый мочеточник особенно близко расположены к илеоцекальному переходу. Большая часть правой половины ободочной кишки расположена ретроперитонеально, восходящая ободочная кишка достигает печени, прилежит к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и потенциально — к общему желчному протоку. Поперечная ободочная кишка лежит на теле поджелудочной железы и прикрепляется к желудку с помощью желудочно-ободочной связки. Нисходящая ободочная кишка начинается с левого изгиба ободочной кишки (селезеночного изгиба) и проходит ретроперитонеально, пока не переходит в сигмовидную кишку, расположенную интраперитонеально. Особое внимание Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 141
необходимо уделять правому мочеточнику, гонадным сосудам, подвздошным сосудам, которые проходят в подвздошной ямке. Симпатические нервы идут вдоль аорты и лежат позади нижней брыжеечной артерии. Симпатический нервный ствол разветвляется непосредственно над крестцовым мысом, разделяясь на правый и левый гипогастральные нервы. Этих нервов необходимо избегать и защищать их во время дис- секции левых отделов ободочной и прямой кишки. Большую часть правой половины ободочной кишки снабжает кровью подвздошно-ободочная артерия. Правая ободочная артерия обычно ответвляется от подвздошно-ободочной артерии и кровоснабжает правый отдел ободочной кишки до печеночного изгиба [1]. Средняя ободочная артерия снабжает кровью ободочную кишку от печеночного до селезеночного изгиба. Артерия разветвляется, ее расположение может быть разным. Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью нисходящую, сигмовидную ободочную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. Все крупные ободочные артерии связаны друг с другом периферическими ветвями в брыжейке, формируя богатую сеть анастомозов. Венозные сосуды сопутствуют артериальным, кровь от восходящей и поперечной ободочной кишки впадает в верхнюю брыжеечную вену, а от нисходящей и сигмовидной ободочной кишки — преимущественно в нижнюю брыжеечную вену. Аналогично лимфатические сосуды ободочной кишки сопутствуют крупным артериям. Лимфатические сосуды начинаются от эпи- ободочных лимфатических узлов, расположенных рядом со стенкой кишки. Лимфатические узлы второго уровня, параободочные, расположены в брыжейке вдоль артериальных ветвей. Лимфатические узлы третьего уровня находятся в основании брыжейки ободочной кишки рядом с нижней или верхней брыжеечной артерией. Последние (терминальные) узлы в основании ободочных сосудов имеют анастомозы с параа- ортальными лимфатическими сосудами. ИНСТРУМЕНТЫ Развитие новых технологий существенно поспособствовало развитию и признанию лапароскопической колэктомии со времени публикации предыдущего издания этого атласа. Улучшения произошли во многих аспектах. Снизилась необходимость в установке крупных 10- и 12-миллиметровых портов. Что касается возможностей видеоизображения, то в настоящее время появились современные 5-миллиметровые 30-градусные лапароскопы с высокой разрешающей способностью, которые увеличили возможности хирурга максимально использовать универсальность портов и оперировать в нескольких квадрантах живота с большей эффективностью. В настоящее время благодаря 5-миллиметровому лапароскопу можно рассмотреть анатомию и патологию брюшной полости из множества ракурсов, так как его можно ввести через любой из портов. Использование 5-миллиметровых портов снижает травматизацию брюшной стенки и избавляет от необходимости наложения фасциальных швов на эти разрезы. Большим прорывом стало внедрение источников энергии, сделавших ненужным обычное в таких случаях использование степлеров для лигирования крупных сосудов. Эти новые источники энергии позволяют проводить бескровную диссекцию и рассечение брыжейки через 5-миллиметровые порты. Высокочастотный ультразвуковой скальпель трансформирует высокочастотные ультразвуковые волны в механическую вибрацию ножницеобразного лезвия. В настоящее время на рынке доступны три модели: «Harmonic Scalpel/ UltraCision» (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (US Surgical Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangenburg, NY). Каждый из этих инструментов можно ввести через стандартный 5-миллиметровый порт и использовать для безопасного рассечения сосудов диаметром до 5 мм. По сравнению с традиционными инструментами ультразвуковые скальпели значительно безопаснее и способны снизить длительность операции [2, 3]. В качестве альтернативного варианта создан контролируемый компьютером биполярный коагулятор «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО), в котором используется для склеивания тканей комбинация механического давления, высокой силы тока и низкого напряжения, механическое лезвие добавляет к этому режущее действие. Этот 5-миллиметровый инстру- мет универсален, может быть диссектором, а может использоваться для пересечения сосудов диаметром до 7 мм [4]. Важно, что окружающее термическое повреждение ограничено несколькими миллиметрами, что делает манипуляции более безопасными и аккуратными. Хотя эти новые технологии и дороже традиционных инструментов, было показано, что они снижают продолжительность операции и кровопотерю, что демонстрирует их экономическую эффективность [5-7]. КОЛЭКТОМИЯ С РУЧНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ Другим крупным новшеством в лапароскопической хирургии ободочной кишки стало применение ручной ассистенции. Для облегчения осуществления этих операций были созданы новые, меньшие по размеру и более эффективные устройства. При лапароскопии с ручной ассистенцией в брюшную полость хирург вводит руку, которая обеспечивает визуализацию в условиях поддержания пневмоперитонеума. Техника обеспечивает лучшую тактильную чувствительность и мануальный контроль в условиях минимально инвазивной хирургии. В настоящее время активно развивается техника лапароскопической хирургии ободочной кишки с ручной ассистенцией [8- 10]. В ранних сообщениях были приведены хорошие 142 Лапароскопическая хирургия. Атлас
результаты при простом введении руки через маленький разрез, когда для поддержания пневмоперитонеу- ма использовалось запястье. В конце 1990-х гг. были созданы разные устройства для ручной ассистенции. В настоящее время для широкого использования доступны 2 устройства: «GelPort» (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) и «Lap Disc» (Ethicon Endosurgery, Norwalk, CT). Эти устройства II поколения имеют систему контурирования раны, служащую и в качестве защиты раны, и самоклеющееся покрытие, которое позволяет применить в работе руку хирурга или лапароскопический порт. «GelPort» имеет уникальное свойство: он позволяет вводить через самоклеющееся устройство в брюшную полость инструменты или лапароскопические порты рядом с рукой хирурга. По сравнению с открытой хирургией лапароскопическая хирургия ободочной кишки с ручной ассистенцией позволяет получить такие же преимущества, как и полностью лапароскопическая колэктомия: более короткий период госпитализации, уменьшение интенсивности болей и ускорение восстановления функции кишечника [11]. Недавние исследования показали, что частота интраоперационных осложнений, длительность периода выздоровления, онкологические исходы и стоимость лапароскопической хирургии ободочной кишки с ручной ассистенцией не отличаются от аналогичных показателей полностью лапароскопической колэктомии [12-14]. Более того, приверженцы ручной ассистенции полагают, что лапароскопическая хирургия ободочной кишки с ручной ассистенцией в определенных ситуациях обладает рядом явных преимуществ перед полностью лапароскопической колэктомией. Пациентам с ожирением, крупными опухолями, выраженным воспалительным процессом, которые становятся относительными кан- дидитами для полностью лапароскопической колэктомии, можно предложить в качестве более безопасной альтернативы лапароскопическую операцию с ручной ассистенцией. Операции с ручной ассистенцией у пациентов группы высокого риска занимают меньше времени и имеют более низкую частоту конверсии в открытое вмешательство [15, 16]. Аналогичные преимущества можно получить и в случае использования техники ручной ассистенции при тотальной абдоминальной колэктомии и проктоколэктомии [17-19]. Другое преимущество ручной ассистенции состоит в том, что для общего хирурга за пределами университетской клиники, менее тренированного в лапароскопии, этот метод может оказаться более знакомым и выполнимым. Для менее опытных лапароскопистов операции с ручной ассистенцией — полезная опция, которая позволяет эффективно и безопасно проводить минимально ивазивные операции на ободочной кишке. Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 143
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия ПОДГОТОВКА Монитор, источник света камера, кассетный видеомагнитофон, СО;-инсуффлятор 7\ Монитор, система орошения у^ Трубка инсуффлятора' Операционная сестра Электрохирургическая система Рис. 12-2. Пациент уложен в модифицированное литотомическое положение с применением подставок «Dan Allen» {Dan Allen Co., Bedford Heights, ОН). Бедра и колени немного согнуты — таким образом, что бедра почти параллельны полу. После создания пневмоперитонеума стол, который находится в высоком положении Тренделенбурга, ротируют влево. Хирург стоит между ног пациента, оперируя в верхнем отделе живота, ассистенты стоят слева от пациента. Вся операционная бригада фокусирует внимание на мониторе, который находится в области правого плеча пациента (из: Milsom и Вопт [20]). Рис. 12-3. В области пупка с помощью стандартной открытой техники устанавливают троакар Хэссона. Затем проводят инсуффляцию и после создания пневмоперитонеума вводят камеру. Брюшную полость предварительно ревизуют для того, чтобы выявить патологию, не диагностированную перед операцией. Затем, в зависимости от предпочтений хирурга, устанавливают до четырех дополнительных портов: 1) 5-миллиметровый порт в левом нижнем квадранте; 2) 5-миллиметровый порт в надлобковой области; 3) 5-миллиметровый порт в правом нижнем квадранте; 4) опционный 5-миллиметровый порт в левой части средних отделов живота для помощи при мобилизации печеночного изгиба. Хирург использует порты в надлобковой области и правом и левом нижних квадрантах. Дополнительные порты применяет первый ассистент для ретракции. Полезно иметь 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп для оптимизации обзора и придания гибкости оперативному вмешательству (из: Milsom и Вопт [20]). 144 Лапароскопическая хирургия. Атлас
ОПЕРАЦИЯ Терминальный отдел подвздошно кишки Основание брыжейки подвздошной кишки Правые подвздошные сосуды Слепая кишка Туннель под брыжейкой правой ободочной кишки Гонадные сосуды Правый мочеточник Подвздошные сосуды Рис. 12-4. Диссекцию начинают после того, как ассистент обеспечит ретракцию илеоцекальной области в медиальном и краниальном направлениях вдоль основания брыжейки подвздошной кишки. Брюшину у основания брыжейки подвздошной кишки рассекают от слепой кишки до нижнего края двенадцатиперстной кишки с помощью 5-миллиметрового ультразвукового скальпеля или электротермального биполярного устройства LigaSure {Valleylab, Boudler, СО) (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-5. После рассечения брюшины проводят диссекцию тупым и острым путем в бессосудистом слое, приподнимая правую половину ободочной и подвздошную кишку медиально и формируя туннель под брыжейкой подвздошной и правой половины ободочной кишки в бессосудистом участке. После создания туннеля под мезоколоном становятся видимыми двенадцатиперстная кишка, правый мочеточник, гонадные сосуды и фасция Герота. По мере продолжения диссекции краниально, по направлению к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки и печеночному изгибу, в поле зрения с медиальной стороны попадают двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы (из: Milsom и Bohm [20]). Подвздошно-ободочная сосудистая ножка Головка поджелудочной железы 12-перстная кишка Подвздошно-ободочная сосудистая ножка Верхние брыжеечные Л, сосуды Рис. 12-6. На данном этапе дорсальнее, в толще брыжейки, можно идентифицировать подвздошно- ободочную артерию и вену и проследить эти сосуды до места их отхождения. Для того чтобы сформировать «окна» по обе стороны от сосудов, диссекцию начинают на безопасном расстоянии от верхней брыжеечной артерии и вены. Для того чтобы точно дифференцировать подвздошно-ободочную сосудистую ножку от верхних брыжеечных сосудов перед ее пересечением, необходимо проследить за ее ходом дистально, в направлении слепой кишки. Сосуды одновременно лигируют и пересекают с помощью эндоскопического сосудистого степлера или электротермального биполярного устройства для коагуляции сосудов (из: Milsom и Bohm [20]). Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 145
Рис. 12-7. Диссекцию продолжают до параободочного канала от вентральной поверхности корня брыжейки правых отделов ободочной кишки, а затем — в медиальном направлении, до места прохождения под брюшиной средних ободочных сосудов. Брюшину рассекают острым путем, проводят мобилизацию средних Рис. 12-8. Далее определяют проксимальную границу Рис. 12-9. На этом этапе правый отдел ободочной резекции и пересекают брыжейку подвздошной кишки, кишки полностью отделяют от забрюшинных структур начиная от подвздошно-ободочной ножки. Маргинальные с помощью медиальной тракции ободочной кишки, начиная сосуды рассекают до края подвздошной кишки (из: Milsom и от слепой кишки. Необходимо пересечь только брюшину Bohm [20]). латерального канала. После достижения печеночного изгиба для гемостаза лучше использовать электротермальное биполярное устройство или ультразвуковой скальпель. Диссекцию продолжают до тех пор, пока ободочная кишка не будет мобилизована по другую сторону от дистальной границы резекции. Затем пупочный разрез адекватно увеличивают (обычно достаточно 4см), после чего ободочную кишку выводят наружу и проводят резекцию с анастомозом в обычном порядке. При болезни Крона с поражением илеоцекального отдела кишечника обычно нет необходимости в резекции правого отдела ободочной кишки. Правый отдел ободочной кишки мобилизуют ровно настолько, чтобы можно было извлечь пораженный отдел. При болезни Крона разрезы для портов и извлечение кишки нельзя делать в местах потенциального выведения стом (из: Milsom и Bohm [20]). 146 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Правосторонняя гемиколэктомия с ручной ассистенциеи ПОДГОТОВКА Рис. 12-10. Пациента укладывают на спину, как было описано при традиционной лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Стол, находящийся в высоком положении Тренделенбурга, ротируют влево. Хирург стоит слева от пациента, левая рука хирурга находится в брюшной полости. Ассистент стоит слева от пациента ближе к головному концу стола и держит камеру. Операционная бригада смотрит на монитор, расположенный справа от пациента. Рис. 12-11. Делают срединный разрез длиной 6-7 см, который начинается выше пупка и заканчивается ниже него, брюшную полость вскрывают с использованием стандартной методики. Устанавливают устройство ручной ассистенции («Ge/Porf», Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) и начинают инсуффляцию через троакар Хэссона, введенный через порт. Затем устанавливают 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп и ревизуют брюшную полость на предмет ранее не выявленных патологических изменений. Затем устанавливают два дополнительных порта: 1) 5-миллиметровый порт под мечевидным отростком и 2) 5-миллиметровый порт в левой части среднего отдела живота, немного выше уровня пупка. Лапароскоп и трубки для инсуффляции затем переставляют в подмечевидный порт. Хирург вводит в брюшную полость левую руку через «GelPort» и диссектор или электротермальный биполярный коагулятор {«.LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) — через порт, расположенный в среднем отделе живота слева. Если потребуется, в процессе операции можно заменить в этом порте диссектор на эндостеплер. Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 147
ОПЕРАЦИЯ [ Рис. 12-12. Диссекцию начинают с приподнимания рукой печеночного изгиба и создания «окна» в сальниковую сумку через сальник с помощью «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО). Печеночный изгиб кишки затем полностью мобилизуют, обнажая фасцию Герота и двенадцатиперстную кишку (А). Рис. 12-13. Поперечную ободочную кишку захватывают граспером и приподнимают, формируют «окно» в брыжейке. Брыжейку берут в направлении слева направо (она может включать средние ободочные артерии) (А). Подвздошно- ободочные сосуды пересекают с помощью «LigaSure» {Valleylab, Boudler, СО) или эндостеплера (Б). Образец извлекают Брыжейка правых отделов ободочной кишки мобилизована от забрюшинного пространства до средней линии. Затем хирург берет рукой брыжейку подвздошной кишки и рассекает брюшину от правого нижнего квадранта кверху, к двенадцатиперстной кишке (Б). через порт ручной ассистенции. Все оставшиеся связи удаляемого препарата с брыжейкой разделяют и кишечник пересекают, используя стандартную технику. После завершения анастомоза кишечник возвращают в брюшную полость. Разрез для устройства ручной ассистенции зашивают в обычном порядке. 148 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Лапароскопическая левосторонняя колэктомия ПОДГОТОВКА Рис. 12-14. Для операции на левых отделах сигмовидной кишки пациента укладывают в модифицированное литотомическое положение с использованием подставок «Dan Allen» (Dan Allen Co., Bedford Heights, ОН). Бедра и колени немного сгибают — так, что бедра становятся почти параллельны полу. Пациента поворачивают вправо и помещают в положение Тренделенбурга. Для мобилизации селезеночного изгиба используют обратное положение Тренделенбурга. Вначале хирург и второй ассистент (с камерой) находятся справа относительно пациента, а первый ассистент стоит слева (А). Во время мобилизации селезеночного изгиба хирург может стоять между ног пациента, а оба ассистента стоят справа (Б). Показаны точки введения троакаров: 1) 10-миллиметровый пупочный троакар; 2) два порта в области латеральной части брюшной стенки справа, один из котроых — 12-миллиметровый — для введения степлера при пересечении дистального отдела ободочной кишки; 3) один или два 5-миллиметровых порта в области брюшной стенки слева для ретракции и мобилизации селезеночного изгиба (В) (из: Milsom и Вопт [20]). Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 149
ОПЕРАЦИЯ Рис. 12-15. Диссекцию начинают с ретракции брыжейки сигмовидной кишки в латеральном и краниальном направлениях, которую обеспечивает первый ассистент с помощью двух мягких зажимов. Брюшину рассекают сразу же справа от верхней брыжеечной артерии на уровне крестцового мыса. Разрез продолжают краниально в направлении места отхождения нижней брыжеечной артерии. Для смещения нижних брыжеечных сосудов вентрально и идентификации левого мочеточника и гонадных сосудов, которые остаются сзади, используют диссекцию тупым и острым путем. Диссекцию продолжают в направлении от середины к периферии в слое между мезоколоном и забрюшинным пространством (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-17. Легкая каудальная и медиальная ретракция с помощью зажима Бэбкока и мягкого зажима способствует диссекции латеральных связей левой половины ободочной кишки (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-16. После обнаружения места отхождения нижней брыжеечной артерии брюшину рассекают над сосудистой ножкой и слева от нее, по направлению к нижней брыжеечной вене, которая обычно проходит рядом с восходящей ветвью левой ободочной артерии. Латеральнее нижней брыжеечной артерии формируют «окно» в брюшине. Нижнюю брыжеечную артерию пересекают с помощью сосудистого степлера или устройства «LigaSure» {Valleylab, Boudler, СО) с осторожностью, чтобы не повредить мочеточник. Оставляют культю сосудистой ножки длиной примерно 1-1,5 см, чтобы в случае необходимости наложить дополнительную лигатуру (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-18. Далее внимание сосредоточивают на брыжейке сигмовидной кишки или проксимальной границе резекции. Применяя принцип треугольника, брыжейку ободочной кишки пересекают вплоть до края ободочной кишки. Сосуды обрабатывают с помощью ультразвуковых ножниц или электротермального биполярного устройства. 150 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 12-19. Затем мобилизуют селезеночный изгиб. Ассистент обеспечивает тракцию в каудальном направлении с помощью инструментов, введенных через правосторонние порты. Если нужно, хирург становится между ног пациента и работает с помощью портов над лобком и в нижнем левом квадранте. Для диссекции нисходящей ободочной кишки от фасции Герота используют ультразвуковые ножницы или электротермальное биполярное устройство. Слой диссекции расположен близко к ободочной кишке, и хирург должен продолжать диссекцию в медиальном направлении (из: Milsom и Bohm [20]). (Л) Латеральный сегмент печени Рис. 12-20. Продолжая каудальную и медиальную ретракцию ободочной кишки, рассекают ткани, связывающие ободочную кишку с латеральной стороны. В области селезеночного изгиба необходимо осторожно отделить большой сальник от ободочной кишки для того, чтобы обеспечить адекватную мобилизацию изгиба. После попадания в поле зрения селезеночного изгиба и поперечной ободочной кишки хирург может предпочесть работу с помощью портов в левом верхнем и нижнем квадрантах. Диссекцию необходимо продолжить вправо настолько, чтобы нисходящая ободочная кишка могла достичь полости таза. Дополнительно удлинить нисходящую ободочную кишку с дистальным отделом поперечной ободочной кишки можно с помощью пересечения нижней брыжеечной вены вдоль двенадцатиперстной кишки в области нижнего края поджелудочной железы. Можно использовать эндоскопический сосудистый степлер или электротермальное биполярное устройство (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-21.Теперь мобилизуют прямую кишку по мере возможности по направлению к дну полости таза, начиная с мобилизации в заднем направлении сразу же под собственной фасцией брыжейки прямой кишки. Таким маневром защищают симпатические нервные стволы. Если мобилизация ведется в правильном слое, кровотечения быть не должно. Переднюю диссекцию проводят до уровня ниже переднего кармана брюшины, насколько это необходимо (из: Milsom и Bohm [20]). Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 151
Рис. 12-23. После освобождения от брыжейки дистальной линии резекции прямую кишку пересекают с помощью гибкого эндоскопического степлера на достаточном расстоянии от удаляемого участка. Затем соответственно расширяют разрез для порта в области пупка или нижнем отделе живота (обычно достаточно 4см), устанавливают устройство для защиты раны. Препарат и мобилизованный проксимальный отдел ободочной кишки затем выводят из брюшной полости наружу, а проксимальный участок кишки пересекают. После отсечения ряда скобок с проксимального участка кишки на него накладывают кисетный шов. Далее в просвет кишки вводят головку циркулярного 31- или 28-миллиметрового степлера и закрепляют его. После этого кишку возвращают в брюшную полость, а устройство для защиты раны фиксируют таким образом, чтобы сделать рану воздухонепроницаемой. Затем снова проводят инсуффляцию и вводят в анус циркулярный степлер. Аппарат переводят в открытое состояние, его острие проходит через линию скобок линейного степлера или непосредственно рядом с ней. Для подтягивания острия в брюшной полости используют граспер (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-22. Затем мезоректум отделяют от прямой кишки с помощью диссекции тупым путем и электродиссекции. Мезоректум содержит только два крупных сосуда (верхние геморроидальные), которые требуют особого внимания. Эти сосуды проходят сзади и медиальнее через мезоректум. Их можно пересечь с помощью эндоскопического степлера или электротермального биполярного устройства (из: Milsom и Bohm [20]). Рис. 12-24. Для формирования колоректального анастомоза используют стандартную технику с двойным рядом скобок. Зажимом Бэбкока центральный стержень головки вставляют в центральную стойку степлера, введенного трансанально. Затем степлер закрывают и прошивают по стандартной методике. Полость таза наполняют физраствором, через прямую кишку с помощью ректоскопа вводят воздух, чтобы убедиться в герметичности анастомоза. В качестве альтернативного варианта (если кишка была достаточно мобилизована интракорпорально) препарат можно полностью вывести наружу без интракорпорального пересечения дистального конца кишки, и тогда резекцию и формирование анастомоза осуществляют по стандартной методике (из: Milsom и Bohm [20]). 152 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Левосторонняя гемиколэктомия с ручной ассистенциеи ПОДГОТОВКА Монитор Рис. 12-25. Пациента укладывают в положение на спине или модифицированное литотомическое положение, как было описано выше для традиционной лапароскопической левосторонней гемиколэктомии. Стол, находящийся в низком положении Тренделенбурга, ротируют вправо. Хирург стоит справа относительно пациента, его левая рука находится в брюшной полости. Ассистент (с камерой) стоит ниже хирурга, справа относительно пациента или между ног пациента. Бригада смотрит на монитор, расположенный слева относительно пациента. Рис. 12-26. Делают срединный разрез длиной 6-7 см, который начинается выше пупка и заканчивается ниже него, брюшную полость вскрывают с использованием стандартной методики. Устанавливают устройство ручной ассистенции («Ge/Po/t», Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) и начинают инсуффляцию через тупой троакар Хэссона, введенный через порт. Затем устанавливают 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп и ревизуют брюшную полость на предмет не выявленных ранее патологических изменений. После этого устанавливают два дополнительных порта: 1) 5-миллиметровый порт в надлобковой области и 2) 5-миллиметровый порт в правой части среднего отдела живота, немного ниже уровня пупка. Лапароскоп и трубки для инсуффляции затем переставляют в надлобковый порт. Хирург вводит в брюшную полость левую руку через «GelPort», а диссектор или электротермальный биполярный коагулятор {«LigaSure», Valleylab, Boudler, CO) — через порт, расположенный в нижнем правом квадранте живота. Коагулятор в этом порте можно заменить эндостеплером, если потребуется в процессе операции. Для ассистенции при мобилизации селезеночного изгиба в левом нижнем квадранте можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт. Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 153
ОПЕРАЦИЯ Д Селезеночный изгиб 1 Поперечно-ободочная 1 кишка с брыжейкой 1 * Поджелудочная железа Г*™ Дфасция Герота и левая почка Щ Рис. 12-27. Диссекцию начинают с захвата сигмовидной кишки и ее медиальной тракции. Мобилизуют левую половину ободочной кишки вдоль линии ее латерального прикрепления к париетальной брюшине. Брыжейку нисходящей ободочной кишки мобилизуют от фасции Герота до нижнего края поджелудочной железы. Селезеночный изгиб мобилизуют, рассекая сальник и входя в сальниковую сумку (А). Если пациент крупный или когда визуализация затруднена, хирург становится между ног пациента и использует в качестве рабочего порт в левом нижнем квадранте. Селезеночный изгиб затем мобилизуют вдоль нижнего края поджелудочной железы у основания брыжейки поперечной ободочной кишки (Б). Щ Брыжейка прямой кишки Щ V •;**?-' <*' Щ5-мм «Liqasure>m . # * - # Я ■ Сигмовидная ■ кишка Рис. 12-28. Снова работая справа относительно пациента, сигмовидную кишку приподнимают кпереди и латерально, чтобы обнажить нижнюю брыжеечную артерию. После рассечения брюшины, покрывающей нижнюю брыжеечную артерию, последнюю лигируют проксимальнее или дистальнее левой ободочной артерии с помощью эндостеплера или устройства «LigaSure» {Valleylab, Boudler, СО). Для дальнейшей мобилизации проксимального отдела ободочной кишки можно лигировать нижнюю брыжеечную вену вдоль нижнего края поджелудочной железы. Рис. 12-29. Как было описано выше, для лапароскопической левосторонней колэктомии сигмовидную кишку подтягивают из полости таза. Рассекают брюшину по обе стороны брыжейки прямой кишки (А). Для перечения дистального участка ободочной кишки используют ретикулярный эндостеплер (Б). Участок проксимальной ободочной кишки, подлежащий удалению, выводят наружу из брюшной полости, мобилизацию брыжейки завершают, пересекают проксимальный участок кишки. Устанавливают головку циркулярного степлера и завершают интракорпоральный анастомоз, как это было описано ранее. Проводят проверку герметичности анастомоза, зашивают отверстие для ручной ассистенции по стандартной методике. 154 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Папароскопическая брюшинно-промежностная Подготовка вкладка пациента, расположение хирургической бригады и точек введения троакаров соответствуют тако- зым для лапароскопической левосторонней колэкто- У1ии, описание которой представлено выше (см. рис. L2-14). Троакар в левом нижнем квадранте необходимо установить в зоне планируемого выведения стомы. Перед началом диссекциии прямой кишки видеомониторы сдвигают к коленям пациента. Операция Начальная диссекция не отличается от первых этапов проведения лапароскопической левосторонней экстирпация прямой кишки гемиколэктомии (см. рис. 12-15-12-18). Нижнюю брыжеечную артерию пересекают с помощью степле- ра или устройства «LigaSure», брыжейку ободочной кишки мобилизуют в направлении от центра к латеральной поверхности, рассекают. Также с помощью линейного степлера пересекают левый отдел ободочной кишки. Диссекцию прямой кишки продолжают книзу, в сторону полости таза в бессосудистом слое, который находится снаружи от собственной фасции мезоректум. ОПЕРАЦИЯ Мезоректум Собственная фасция брыжейки прямой кишки Гонадные сосуды ) Мочеточник Симпатические нервы Линия скобок на нижней брыжеечной артерии Рис. 12-30. Прямую кишку полностью мобилизуют до дна полости таза, начиная от ее задней поверхности. В процессе диссекции прямой кишки из полости таза ассистент, который находится слева относительно пациента, с силой подтягивает кишку вправо, влево и кпереди. На этом этапе операции хорошая тракция играет ключевую роль. Для мобилизации передней поверхности ассистент с силой тянет прямую кишку книзу. Диссекция в правильном слое практически бескровна. Большинству пациентов не требуется наложения клипс или скобок, так как средние геморроидальные сосуды проходят вдоль мышц тазового дна, а не в латеральной связке. При заболевании доброкачественной природы диссекцию проводят вблизи от стенки прямой кишки. В случае злокачественной опухоли диссекцию необходимо проводить кпереди от фасции Денонвилье. В этом случае четко визуализируются простата и семенные пузырьки. Диссекцию сверху завершают, когда прямая кишка уже мобилизована ниже верхушки копчика сзади и латерально. Передняя диссекция заканчивается сразу ниже уровня семенных пузырьков у мужчин и далеко внутри ректовагинальной перегородки у женщин (из: Milsom и Bohm [20]). Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 155
РЕЗУЛЬТАТЫ За последнее десятилетие была доказана возможность выполнения лапароскопической резекции ободочной кишки в случае, если ее проводит опытный хирург. К преимуществам минимально инвазивной резекции ободочной кишки относятся лучшие косметические эффекты, меньший болевой синдром, более быстрое восстановление перистальтики кишечника, короткий период госпитализации и более быстрое возвращение к обычной активности. Вследствие сомнений относительно онкологических исходов, которые имелись на раннем этапе освоения методики, большинство хирургов соответственно начинают приобретать опыт в лапароскопической колэктомии с доброкачественных состояний. Однако результаты недавно проведенных проспективных рандомизированных исследований показали, что онкологические исходы лапароскопических резекций эквивалентны таковым при выполнении открытых резекций. Эти данные имели большое значение и сняли некоторые последние препятствия к широкому распространению минимально инвазив- ных технологий в лечении заболеваний ободочной кишки [21]. В целом показания к лапароскопическим операциям при доброкачественных заболеваниях ободочной кишки не отличаются от показаний к традиционным операциям. Лапароскопическая резекция показана при дивертикулите, воспалительных заболеваниях кишечника и пролапсе прямой кишки. Плановая резекция при хроническом дивертикулезе часто идеально подходит для лапароскопии [22]. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, нерандомизированные исследования четко описали преимущества лапароскопической резекции сигмовидной кишки при неосложненном дивертикулезе. К этим преимуществам относят уменьшение частоты развития раневых инфекций, образования свищей, легочных осложне- Рис. 12-31. Для того чтобы оценить диссекцию, проведенную сверху, хирург может вставить палец в перчатке в анус (или во влагалище у женщин). После полной мобилизации прямой кишки начинают промежностный этап операции. Из брюшной полости выпускают углекислый газ и проводят промежностное иссечение ануса и прямой кишки по стандартной методике. Затем через порт в области будущей колостомы вводят эндоскопический зажим, которым захватывают дистальный конец нисходящей ободочной кишки и подтягивают его к передней брюшной стенке. Далее проводят колостомию. Для этого вытаскивают троакар, расширяют пальцем отверстие в фасции и подтягивают конец кишки до уровня кожи. Для того чтобы убедиться в том, что нисходящая кишка не перекручена, ее необходимо осмотреть с помощью лапароскопа. Полость таза затем орошают, при этом головной конец стола приподнимают. В полость таза устанавливают силиконовый дренаж. Промежностную рану зашивают, колостому формируют по стандартной методике (из: Milsom и Bohm [20]). ний и продолжительности госпитализации [23-26]. Для проведения операции по поводу дивертикулеза необходимо точное знание анатомии, чтобы идентифицировать и защитить от повреждения жизненно важные тазовые структуры, так как воспаление, связанное с этой патологией, может затруднять диссекцию. Это особенно справедливо в условиях осложненного дивертикулита, когда лапароскопическая резекция кишечника сопровождается повышенной частотой осложнений и высокой частотой конверсии [27]. Проведение лапароскопической операции возможно и при воспалительных заболеваниях кишечника, если пациент находится в стабильном состоянии. В большинстве случаев представляется возможным адекватно защитить жизненно важные структуры, но такие последствия воспалительного процесса, как абсцессы, фистулы и значительные нарушения анатомии, могут потребовать конверсии в открытую операцию. При болезни Крона можно применить множество минимально инвазивных методов, включая диагностическую лапароскопию, операции по отведению каловых масс и резекции кишечника [28]. Многочисленные наблюдения, 2 рандомизированных контролируемых исследования [29, 30] и недавно проведенный метаанализ [31], сравнивавший лапароскопические и открытые подвздошно- ободочные резекции, показали следующие преимущества лапароскопического доступа в ранних результатах, традиционных для минимально инвазивных операций: низкую частоту послеоперационных осложнений, более короткий период госпитализации и лучшую функцию легких. Однако потенциальные отдаленные преимущества, например снижение образования спаек, частоты кишечной непроходимости, грыжеобразования и хронического болевого синдрома, все еще не изучены в проспективных исследованиях [32]. Лапароскопическая хирургия при язвенном колите развивалась медленнее, что было связано с технической 156 Лапароскопическая хирургия. Атлас
сложностью таких операций, как субтотальная кол- эктомия, тотальная проктоколэктомия и реконструктивная проктоколэктомия [33]. Даже в руках экспертов в минимально инвазивной колоректальной хирургии лапароскопические реконструктивные проктоколэкто- мии занимают больше времени, хотя имеют отдельные преимущества в длительности послеоперационной госпитализации и косметических эффектах и эквивалентные функциональные достижения по сравнению с открытыми операциями [34-36]. Минимально инвазивную хирургию применяют и при других доброкачественных заболеваниях ободочной кишки (например, при пролапсе прямой кишки). Лапароскопия имеет отличные функциональные результаты как при колоректальной резекции, так и при ректопексии и операции Уэллса (Wells) [37]. Рандомизированное исследование, которое сравнивало лапароскопическую и абдоминальную ректопексию, показало уменьшение интенсивности болевого синдрома и частоты послеоперационных осложнений, снижение потребности в наркотиках и более низкие показатели маркеров стрессового иммунного ответа в лапароскопической группе [38]. Важно отметить, что функциональный исход и частота рецидивов через 5 лет после операции были эквивалентны в обеих группах [39]. После первого опыта, полученного при проведении операций на доброкачественных заболеваниях ободочной и прямой кишки, неизбежным стало применение лапароскопии при лечении колоректального рака. Сразу же был поднят вопрос о соответствии лапароскопического доступа классическим онкологическим принципам. Закономерность подобных вопросов была подтверждена данными ранних серий лапароскопической колэктомии о рецидивных опухолях в местах введения троакаров в 6% случаев [40]. Данные сообщения привели к тому, что Американское общество колорек- тальных хирургов в 1992 г. ввело негласный мораторий на лапароскопическую колэктомию по поводу рака вне проспективных исследований [41]. В течение последующих 10 лет было проведено большое количество проспективных рандомизированныхх исследований, моноцентровых [42-50] и мультицентровых [51-54], результаты которых привели ученых к тому, что период сомнений был забыт, и лапароскопическая хирургия колоректального рака у тщательно отобранных пациентов в руках опытных хирургов стала безопасной и эффективной. Эти исследования и последующий ме- таанализ [55-57], кроме того, показали, что лапароскопические операции по сравнению с открытыми имеют важные преимущества, касающиеся раннего послеоперационного периода. Задачи лапароскопической колэктомии, проводимой по поводу рака, не отличаются от таковых при открытой операции. Онкологические принципы требуют широкой резекции, адекватного удаления лимфоид- ной ткани и избегания контаминации опухолевыми клетками. Благодаря тому что локализацию опухоли определяют перед операцией, с помощью лапароскопической техники представляется возможным провести адекватную резекцию. В исследовании «Клинические результаты хирургического лечения» (COST) для лапароскопической или открытой колэктомии по поводу рака были рандомизированы 872 пациента. Оказалось, что край резекции менее 5 см от опухоли отмечался только в 5% лапароскопических и 6% открытых колэктомии [52]. Кроме того, исследование Европейской группы по лапароскопической и открытой резекции по поводу рака ободочной кишки (COLOR) выявило равную частоту положительных краев резекции (2%) при лапароскопическом и открытом доступе [54]. В то же время исследование Медицинского исследовательского совета Великобритании по обычной и лапароскопически-ассистированной хирургии колоректального рака (MRC CLASICC) показало эквивалентную частоту положительных круговых краев резекции при лапароскопической и открытой резекции (7 и 5% соответственно) [53]. Адекватная лимфодис- секция важна для получения адекватных онкологических исходов. Ей способствует проксимальная перевязка брыжеечных сосудов [58]. В исследовании COST среднее количество удаленных лимфатических узлов составляло 12 в обеих группах [52]. Аналогичным образом два последних метаанализа рандомизированных исследований, в которых специально документированы параметры резекции с лимфатическими узлами, не показали значимых различий между лапароскопией и открытыми методами [55, 56]. Ранние сообщения о метастазах в места лапароскопических портов были основным фактором, ограничивающим восприятие лапароскопической колэктомии по поводу рака как альтернативного варианта вмешательства. Первые сообщения об этом осложнении были анекдотическими и несли мало объективной информации [40]. Хотя точный механизм возникновения этих рецидивов рака неизвестен, к способствующим фактором относят травму брюшной стенки при введении троакара и имплантацию опухолевых клеток в процессе операции. В ходе последующих исследований было выявлено, что метастазы в местах лапароскопических портов отмечаются не чаще, чем импланта- ционные метастазы в рану после открытой операции [59]. Lacy et al. [47] сообщили только об одном метастазе в место лапароскопического порта в проспективной рандомизированной серии из 106 лапароскопических резекций, a Jacob et al. [60] — об отсутствии рецидивов у 129 пациентов при среднем сроке наблюдения 61 мес. В исследовании COST общее количество метастазов в послеоперационную рану было одинаковым в лапароскопической (0,5%) и открытой (0,2%) группах при средней длительности наблюдения 4,4 года [52]. Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 157
Для профилактики развития метастазов в послеоперационную рану при лапароскопической колэктомии необходимо соблюдать следующие четкие принципы: • фиксацию троакаров; • минимальные манипуляции с пораженным сегментом кишки; • защиту брюшной полости от обсеменения из просвета кишки во время операции (окклюзию проксимального и дистального концов кишечного сегмента, если его пересекают интракорпорально); • изоляцию удаленного образца перед извлечением в эндоскопическом контейнере; • применение устройства для защиты раны, через которую извлекают препарат; • орошение мест портов цитотоксическими препаратами (например, повидон-йодом) [61]. Лапароскопическая резекция ободочной кишки, проведенная в соответствии с указанными выше онкологическими принципами, обеспечивает сходные периоперативные морбидность и смертность и отдаленные результаты в сравнении с обычной операцией. Подавляющее большинство ранних сравнительных исследований подтвердили эквивалентную частоту рецидивов и показателей выживаемости после лапароскопических и открытых резекций, включая знаковое моноцентровое рандомизироваанное исследование, проведенное Lacy et al. в 2002 г. [47]. Однако только после того как исследование COST показало статистически эквивалентные частоту осложнений, перио- перативную смертность и 3-летнюю выживаемость при лапароскопически-ассистированной (86%) и открытой (85%) колэктомии [52], минимально инвазив- ная хирургия при раке ободочной кишки получила широкое распространение. Последующая публикация данных многоцентровых исследований COLOR [54] и MRC CLASICC [53] в Европе поддержала полученные ранее данные о ранних результатах с использованием лапароскопического доступа, хотя отдаленные результаты этих исследований еще недоступны. Аналогично другим минимально инвазивным процедурам лапароскопическая хирургия ободочной кишки предлагает большое количество преимуществ в раннем послеоперационном периоде, включая снижение кровопотери, послеоперационного болевого синдрома, раннее возвращение функции кишечника и физической активности и более короткую продолжительность госпитализации. Метаанализ, недавно проведенный Tilney et al. [57], показал, что кровопотеря при лапароскопической колэктомии снижена примерно до 60 мл, в то время как в схожем исследовании Abraham et al. [55] лапароскопическая резекция сопровождалась снижением частоты развития раневой инфекции. В этих и других исследованиях лапароскопическая колэктомия сопровождалась, помимо всего прочего, более коротким периодом потребности в наркотических средствах и ранним восстановлением функции кишечника (все показатели отличались примерно на 1 день) [52, 54, 55]. Перечисленные кратковременные преимущества ведут к снижению продолжительности госпитализации на 1-3 дня [52, 54-57]. Эти данные были далее поддержаны и суммированы в недавно опубликованном ме- таанализе Cochrane Collaboration, проведенном Schenk et al. [56], который включал данные 25 рандомизированных исследований. Кроме того, нужно отметить, что небольшие разрезы, улучшавшие косметический эффект при использовании малоинвазивной хирургии, были весьма востребованы самими пациентами. Собранные вместе, все эти преимущества могут привести к улучшению качества жизни в периоперационном периоде лапароскопических операций на ободочной кишке [51]. Однако потенциальные преимущества минимально инвазивной хирургии ободочной кишки имеют свою цену. Так, продолжительность операции при лапароскопической колэктомии на 33% выше, что приводит к повышению стоимости [52, 55-57]. Это особенно заметно в ситуациях, потребовавших конверсии в открытую операцию (до 29% в некоторых сериях), что может привести к увеличению количества ранних осложнений [62, 63]. Прямые затраты системы здравоохранения на проведение лапароскопической колэктомии явно выше, чем на эквивалентную открытую операцию [46, 64, 65]. При промежуточном анализе данных исследования COLOR Janson et al. [65] обнаружили, что, если брать в расчет снижение потери продуктивности (то есть раннее возвращение к работе) в лапароскопической группе, значительных различий в общей стоимости лечения не отмечалось. Для уточнения этих данных необходим анализ отдаленного периода наблюдения в рамках рандомизированных исследований. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В течение последних 10 лет лапароскопические операции в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной кишки как альтернатива открытой хирургии широко распространились в хирургическом сообществе. Сопротивление этому новому подходу с технической и онкологической точки зрения постепенно исчезло после внедрения улучшенных инструментов и опубликования результатов рандомизированных исследований. Однако это новое направление в хирургии ободочной кишки подняло дополнительные вопросы: какую новую технологию необходимо развивать для дальнейшего продвижения вперед в этой области? Какие операции лучше проводить таким доступом? Кто должен проводить эти операции и как новое поколение общих и колоректальных хирургов будет обучаться этим новым операциям? Как подчеркнули Pappas et al. [21] в 2004 г., количество лапароскопических резекций ободочной кишки значи- 158 Лапароскопическая хирургия. Атлас
тельно вырастет в течение следующих 10 лет. Для того чтобы это свершилось, необходимо адаптировать программы тренинга резидентов и саму колоректальную СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Garcia-Ruiz, Milsom J.W., Ludwig K.A. et al. Right colonic arterial anatomy // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 906-911. 2. Msika S., Deroide G., Kianmanesh R. et al. Harmonic scalpel in laparoscopic colorectal surgery // Dis. Colon. Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 432-436. 3. Morino M., Rimonda R., Allaix M.E. et al. Ultrasonic versus standard electric dissection in laparoscopic colorectal surgery: a prospective randomized clinical trial // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 242. — P. 897-901. 4. Heniford B.T., Matthews B.D., Sing R.R et al. Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 799-801. 5. Takada M., Ichihara Т., Kuroda Y. Comparative study of electrothermal bipolar vessel sealer and ultrasonic coagulating shears in laparoscopic colectomy // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 226-228. 6. Taragona E.M., Balague C, Marin J. et al. Energy sources for laparoscopic colectomy: a prospective randomized comparison of conventional electro-surgery, bipolar computer-controlled electrosurgery and ultrasonic dissection // Surg. Innov. — 2005. — Vol. 12. — P. 339-344. 7. Marcello P.W., Roberts PL., Rusin L.C. et al. Vascular pedicle ligation technique during laparoscopic colectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 263-269. ff. Ballantyne G.H., Leahy RE Hand-assisted laparoscopic colectomy: evolution to a clinically useful technique // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 753-765. 9. Darzi A. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery // Semin. Laparosc. Surg. — 2001. — Vol. 8. — P. 153-160. 10. Targarona E.M., Gracia E., Rodriguez M. et al. Hand-assisted laparoscopic surgery // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138. — P. 133- 141. 11. Rang J.C, Chung M.H., Chao PC. et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 577-581. 12. Schadde E., Smith D., Alkorashi A.S. et al. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery (HALS) at a community hospital // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1077-1082. 13. Chang Y.J., Marcello P.W., Rusin L.C. et al. Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy: helping hand or hindrance? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 656-661. 14. Lee S.W., Yoo J., Dujovny N. et al. Laparoscopic vs. hand-assisted laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis // Dis. Colon. Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 464-69. 15. Targarona E.M., Gracia E., Garriga J. et al. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand- assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 234-239. 16. HALS Study Group: Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 896-901. хирургию как дисциплину к увеличению количества хирургов, обученных проведению данной операции безопасно и профессионально. I 17. Nakajima К., Lee S.W., Cocilovo С. et al. Laparoscopic total colectomy: hand-assisted vs standard technique // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 582-586. 18. Rivadeneira D.E., Marcello P.W., Roberts PL. et al. Benefits of hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy: a comparative study // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1371-1376. 19. Maartense S., Dunker M.S., Slors J.F. et al. Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastamosis // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 984-992. 20. Laparoscopic Colorectal Surgery / Eds J.W. Milsom, B. Bohm. — New York: Springer-Verlag, 1996. 21. Pappas T.N., Jacobs D.O. Laparoscopic resection for colon cancer: the end of the beginning? // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2091-2092. 22. Senagore A.J. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 19-24 23. Senagore A.J., Duepree H.J., Delaney C.P. et al. Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences // Dis. Colon. Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 485-490. 24. Dwivedi A., Chahin F., Agrawal L. et al. Laparoscopic colectomy versus open colectomy for sigmoid diverticular disease // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1309-1314. 25. Lawrence D.M., Pasquale M.D, Wasser Т.Е. Laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis // Am. Surg. — 2003. — Vol. 69. — P. 499-503. 26. Alves A., Panis Y., Slim K. et al. French multicentre prospective observational study of laparoscopic versus open colectomy for sigmoid diverticular disease // Br. J. Surg. — 2005. — Vol. 92. — P. 1520-1525. 27. Kockerling E, Scheider C, Reymond M.A. et al. Laparscopic resection of sigmoid diverticulitis: results of a multicenter study// Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 567-571. 28. Milsom J.W. Laparoscopic surgery in the treatment of Crohn's disease // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 25-34. 29. Milsom J.W., Hammerhofer K.A., Bohm B. et al. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional surgery for refractory ileocolic Crohn's disease // Dis. Colon. Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1-8. 30. Maartense S., Dunker M.S., Slors J.F. M. et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease: a randomized trial // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243. — P. 143-149. 31. Rosman A.S., Melis M., Fichera A. Meta-analysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn's disease // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1549-1555. 32. Martel C, Boushey RP. Laparoscopic colon surgery: past, present, and future // Surg. Clin. North Am. — 2006. — Vol. 86. — P. 867-897. 33. Wexner S.D., Cera S.M. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 35-47. Глава 12. Лапароскопическая колэктомия 159
34. Marcello P.W., Milsom J.W., Wong S.K. et al. Laparoscopic restorative procto-colectomy: case-matched comparative study with open restorative procto-colectomy // Dis. Colon. Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 604-608. 35. Dunker M.S., Bemelman W.A., Slors J.F. et al. Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study // Dis. Colon. Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1800-1807. 36. Larson D.W., Dozois E.J., Piotrowicz K. et al. Laparoscopic-assisted versus open ileal pouch-anal anastamosis: functional outcome in a case-matched series // Dis. Colon. Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 1845-1850. 37. Mabdouly K.M., Senagore A. J., Delaney C.P. et al. Clinically based management of rectal prolapse: comparison of the laparoscopic Wells procedure and laparoscopic resection with rectopexy // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 99-103. 38. Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 35-39. 39. Kariv Y., Delaney СР., Casillas S. et al. Long-term outcome after laparoscopic and open surgery for rectal prolapse: a case-control study // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 35-42. 40. Wexner S.D., Cohen S.M. Port site recurrence after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 295-298. 41. American Society of Colon and Rectal Surgeons: Position statement on laparoscopic colectomy // Dis. Colon. Rectum. — 1992. — Vol. 35. - P. 5A. 42. Stage J., Schulze S., Moller P. et al. Prospective randomized study of laparoscopic vs open colonic resection for adenocarcinoma // Br.J. Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 391-396. 43. Schwenk W., Bohm В., Muller J.M. Post-operative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections: a prospective randomized trial // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12.— P. 1131-1136. 44. Milsom J.W., Bohm В., Hammerhofer K.A. et al. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 187. — P. 46-57. 45. Curet M.J., Putrakul K., Pitcher D.E. et al. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma: perioperative results and long- term outcome // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 1062-1066. 46. Braga M., Vignali A., Zuliani W. et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: cost-benefit analysis in a single-center randomized trial // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 67-72. 47. Lacy A.M., Garcia-Valdecasas J.C., Delgado S. et al. Laparoscopy- assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non- metastatic colon cancer: a randomized trial // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 2224-2229. 48. Hasegawa H., Kabeshima Y, Watanabe M. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 636-640. 49. Kaiser A.M., Kang J.C., Chan L.S. et al. Laparoscopic- assisted vs open colectomy for colon cancer: a prospective randomized trial // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2004. — Vol. 14. — P. 329-334. 50. Leung K.L., Kwok S.P., Lam S.C. et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomized trial // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 1187-1192. 51. Weeks J.C., Nelson H., Celber S. et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer // JAMA. — 2002. — Vol. 287. — P. 321-328. 52. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Croup: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2050- 2059. 53. Cuillou P. J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial) // Lancet. — 2005. — Vol. 365.— P. 1718-1726. 54. COLOR Study Croup: Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial // Lancet Oncol. — 2005. — Vol. 6. — P. 477-484. 55. Abraham N.S., Young J.M., Solomon M.J. Meta-analysis of short- term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 111-1124. 56. Schwenk W, Haase O., Neudecker J. et al. Short-term benefits for laparoscopic colorectal resection // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Vol. 3:CD003145. 57. Tilney H.S., Lovegrove R.E., Purkayastha S. et al. Laparoscopic vs open subtotal colectomy for benign and malignant disease // Colorectal. Dis. — 2006. — Vol. 8. — P. 441-450. 58. Polignano E, Henderson N., Alishahi S.M. et al. Laparoscopic colectomy for cancer and adequate lymphadenectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 996-997. 59. Reilly W.T., Nelson H., Schroeder C. et al. Wound recurrence following conventional treatment of colorectal cancer: a rare but perhaps underestimated problem // Dis. Colon. Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 200-207. 60. Jacob B.P., Salky B. Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma: an 11-year retrospective review with 5-year survival rates // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 643-649. 61. Balli J.E., Franklin M.E., Almeida J.A. et al. How to prevent port-site metastases in laparoscopic colorectal surgery // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 1034-1036. 62. Moloo H., Mamazza J., Poulin E.C. et al. Laparoscopic resections for colorectal cancer: does conversion affect survival? // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 732-735. 63. Casillas S., Delaney СР., Senagore A.J. et al. Does conversion of a laparoscopic colectomy adversely affect patient outcome? // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1680-1685. 64. Phillipson B.M., Bokey E.L., Moore J.W. et al. Cost of open versus laparoscopically assisted right hemicolectomy for cancer // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 214-217. 65. Janson M., Bjorholt I., Carlsson P. et al. Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colon cancer // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 409-417. 160 Лапароскопическая хирургия. Атлас
шш©; Лапароскопическая холецистэктомия Дэвид Синдрэм, Кфер Бэн-Дэвид Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. греческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos), хирургическое лечение желчнокаменной болезни не проводили вплоть до 1867 г., когда Джон Стаф Боббс провел первую холецистостомию с удалением желчных камней у 32-летней женщины с водянкой желчного пузыря. За этим последовала первая холецистэктомия, проведенная в 1882 г. в Берлине Лангенбухом. Его пациент был выписан из больницы через 7 нед после этой новой операции. В течение первой половины XX в. наиболее значительные достижения в данной области касались преимущественно улучшения диагностики. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни оставалось в общем неизменным до введения в практику лапароскопической холецистэктомии. Хотя в имеющихся опубликованных данных до сих пор можно встретить споры о том, кто заслуживает признания в связи с заслугами в этой области, некоторые исследователи, тем не менее, указаны на рис. 13-1. АНАТОМИЯ Нормальная анатомия билиарной системы представлена на рис. 13-2. Желчный пузырь имеет длину от 7 до 10 см, максимальную ширину от 2,5 до 3 см в области дна, его обычный объем составляет около 30 мл, хотя при значительном растяжении желчный пузырь может содержать до 300 мл жидкости. Он находится в ямке желчного пузыря между правой и левой долей печени, на нижней поверхности печени. Его прикрепление к печени может варьировать в широких пределах: от внутрипеченочного расположения до наличия истинной брыжейки. Желчный пузырь снабжает кровью пузырная артерия, которая в 95% случаев отходит от правой печеночной артерии, но может ответвляться и от левой печеночной, общей печеночной, гастродуоденальной или верхней брыжеечной артерии. Двойные пузырные артерии отмечаются в 8% случаев, а добавочные пузырные артерии — у 12% пациентов. Пузырный проток имеет длину от 2,5 до 4 см. Он проходит очень близко к свободному правому краю желудочно-печеночной связки, обычно соединяясь с общим печеночным протоком под острым углом. Внутри протока имеется много спиральных складок, известных как клапаны Гейстера (Heister), которые могут затруднить проведение катетера при интраопе- рационной холангиографии. Иногда пузырный проток может проходить более длинное расстояние кзади Основные вехи в диагностике и лечении желчнокаменной болезни Исследование Страна 1867 1882 1890 1924 1953 1987 1988 John Stough Bobbs Carl Langenbuch Ludwig Courvoisier Evarts Graham и Warren Cole Eric Yuhl Phillipe Mouret Eddie Reddick and Douglas Olsen США Берлин Базель США США Франция США Операция Первая холецистостомия Первая холецистэктомия Первая холедохолитотомия Первая холецистография у человека Первая холесцинтиграфия Первая лапароскопическая холецистэктомия Первая лапароскопическая холецистэктомия в США Рис. 13-1. Основные вехи в диагностике и лечении желчнокаменной болезни. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 161
Правый печеночный . желчный проток \,; „,ЧГ^^^ JP^^* s^f i Пузырная артерия Ж Фатеров сосок -lis Панкреатодуо—^ денальные сосуды /Правая печеночная / артерия ■уА~ё~ J / Левый печеноч- ( ИРрг v \?*Л; -«•T^^el JKw: шш ^тШв№г ^^Щйй^ ИрЯрР' ' ^ '-^"S^-^^Щ 5И "^ \ \ / ный проток ^^ Левая йр печеночная ^. артерия jS£ :^-- Воротная aegj^ вена щШР^^ Общая печеночная артерия Гастродуоденальная артерия Рис. 13-2. Нормальная анатомия билиарной системы. от общего печеночного протока и впадать в него в области задней полуокружности. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Холецистэктомию применяют при лечении симптоматической желчнокаменной болезни, бескаменного холецистита, а также при очень специфических обстоятельствах (например, «фарфоровом» желчном пузыре при иммуносупрессии) у бессимптомных пациентов. Иногда показанием к холецистэктомии может служить подтвержденная дискинезия желчных путей или «хрустальная» болезнь. Хронический холецистит характеризуется рецидивирующими приступами боли в правом верхнем квадранте или эпигастрии, которые обычно возникают после приема пищи и могут иррадиировать в спину. Часто боль сопровождается тошнотой, чувством полноты или вздутием живота. Приступы обычно длятся от 30 мин до 24 ч. Дискомфорт при хроническом холецистите, вероятнее всего, вызван желчной коликой, а не воспалением. Комплекс симптомов, который включает боль, скорее всего, связан с хроническим холециститом, даже при наличии камней в желчном пузыре. Острый холецистит характеризуется острым бактериальным воспалением желчного пузыря, обычно возникающим вследствие обструкции пузырного протока камнями (95% случаев). Персистирующая боль и чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте присутствуют почти во всех случаях. Тошнота и рвота имеются у 2/3 пациентов и, возможно, они вызваны быстрым повышением давления в желчном пузыре. Лихорадку отмечают у 80% пациентов. Симптомы раздражения брюшины, например симптом Мерфи, становятся более частыми при прогрессировании заболевания. Количество лейкоцитов в крови возрастает в 85% случаев. На рис. 13-3 указаны часто встречаемые заболевания, которые могут симулировать острый холецистит. Дифференциальная диагностика холецистита Острый аппендицит Дуоденальная язва Язва желудка Острый панкреатит Гепатит Правожелудочковая сердечная недостаточность Синдром Фитц-Хью-Кёртиса {Fitz-Hugh-Curtis) Пиелонефрит Гастродуоденальный рефлюкс Корешковая боль Ишемическая болезнь сердца Рис. 13-3. Дифференциальная диагностика холецистита. недостатки лапароскопи- о сравнению с открытым Преимущества Меньший разрез Меньшая болезненность Быстрое возвращение к полной повседневной активности Меньшая продолжительность госпитализации Меньшая общая стоимость лечения Реже встречаются нарушения легочной функции Недостатки Необходимость в специальном оборудовании Более трудный контроль кровотечения Несколько большая частота повреждения желчного протока Трудности при операциях на общем желчном протоке Ограничение показаний при наличии спаек и воспаления Рис. 13-4. Преимущества и недостатки лапароскопического доступа по сравнению с открытым. 162 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Хотя лапароскопический доступ при холецистэк- томии значительно снизил время выздоровления, это не означает, что показания к холецистэктомии расширились. В первую очередь обычно решают вопрос, показана ли пациенту холецистэктомия, а во вторую — какой из доступов более уместен в данной ситуации: лапароскопический или открытый. Несмотря на то что лапароскопический доступ имеет много преимуществ (рис. 13-4), все еще существуют пациенты, которым показана открытая холецистэктомия. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На рис. 13-5—13-14 представлена хирургическая техника лапароскопической холецистэктомии. ПОДГОТОВКА Наркозный аппарат Монитор Монитор Инсуффлятор Электрокоагулятор Первый ассистент Ассистент с камерой Лоток с инструментами Рис. 13-5. Обстановка операционной при лапароскопической холецистэктомии. Наличие в операционной отдельного ассистента с камерой — дополнительная необязательная опция, поскольку многие хирурги предпочитают оперировать с камерой в левой руке и инструментом для манипуляций в правой. Перед анестезией вводят предоперационную дозу антибиотиков, обычно цефалоспоринов I поколения. Пациенту, находящемуся под общим наркозом, устанавливают назогастральный зонд. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 163
Срединно-ключичная линия 5-мм троакар 5-мм троакар Опционное место установки 10-мм троакара 10-мм троакар с видеокамерой и инсуффляцией Рис. 13-6. Пациента укладывают в ЗО-градусное положение Тренделенбурга с разведенными руками. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, через 10-миллиметровый кожух, установленный с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. После инсуффляции диоксида углерода до 15 мм рт.ст. в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают ее. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга и наклоняют влево для лучшей визуализации желчного пузыря и окружающих структур. Далее под лапароскопическим контролем устанавливают два троакара в правом подреберье и 10-миллиметровый троакар в эпигастрии. Иногда в левом подреберье устанавливают пятый троакар — для ретракции, что позволяет лучше визуализировать структуры, находящиеся в воротах печени. ОПЕРАЦИЯ 10-мм троакар 5-мм троакар 5-мм троакар Диссекция пузырного протока Желчный проток Рис. 13-7.Тракция желчного пузыря за дно в краниальном направлении и за шейку вправо приводит к натяжению пузырного протока под правосторонним углом к общему желчному протоку, тем самым сводя к минимуму шанс спутать эти два протока. Затем начинают диссекцию в направлении справа налево, идентифицируют пузырный проток и мобилизуют его в достаточной степени, чтобы точно идентифицировать. Рис. 13-8. Важным аспектом диссекции являются ретракция дна желчного пузыря в краниальном направлении и тракция шейки книзу и латерально. Необходимо тщательно мобилизовать шейку желчного пузыря для того, чтобы обнажить переход желчного пузыря в пузырный проток. Затем создают «окно» и проводят инструмент за пузырный проток и артерию, демонстрируя отсутствие в этой зоне других образований, идущих к желчному пузырю или к печени. Это необходимая картина безопасности. Клипсу на пузырный проток накладывают не ранее чем будет проведена полная диссекция треугольника Кало и инструмент будет проведен за пузырной артерией и протоком. Если осталась хоть тень сомнения, необходимо провести конверсию в открытую операцию. 164 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 13-9. На этом этапе проводят холангиографию, если она показана. Затем на проксимальный участок пузырного протока накладывают две клипсы и пересекают его ножницами. Рис. 13-11. Шейку желчного пузыря далее наклоняют вправо для того, чтобы натянуть переходную складку брюшины левого края желчного пузыря. Натяжение кпереди в значительной мере способствует этому этапу диссекции. Переходную складку брюшины затем рассекают с помощью электрокоагулятора. Рис. 13-10. После пересечения пузырного протока диссекцию продолжают влево, чтобы обнаружить пузырную артерию. Пузырную артерию пересекают после наложения трех клипс. Рис. 13-12. Аналогично рассекают правую переходную складку брюшины, используя маневр «поворот влево». Диссекцию необходимо проводить с осторожностью, чтобы идентифицировать заднюю ветвь пузырной артерии ниже места пересечения. В случае обнаружения ее дважды клипируют и пересекают. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 165
Источники кровотечения коагулированы Рис. 13-13. При рассечении переходной складки брюшины желчный пузырь отделяют от его печеночного ложа с помощью электроножа с осторожностью, чтобы не пропустить добавочные желчные протоки, входящие в желчный пузырь непосредственно из печеночного ложа. Мелкие очаги кровотечения контролируют с помощью электрокоагуляции. Более выраженное кровотечение из печеночных синусов на этом этапе можно остановить путем аппликации «Gelfoam» (Pharmacia & Upjohn Co., Kalamazoo, Mi) и придавливания тупым зажимом. Зажим, введенный через пупочный порт, визуализируется с помощью камеры, установленной в 10-мм троакар Рис. 13-14. Теперь желчный пузырь поднимают над краем печени. В брюшную полость через пупочный порт вводят пластиковый контейнер {«Endo Catch bag»; US Surgical, Norwalk, CT), в который помещают желчный пузырь. Затем контейнер закрывают и вытаскивают из брюшной полости. При наличии больших камней может понадобиться расширение разреза апоневроза или удаление камней из контейнера, которое проводят, избегая контаминации раны. РЕЗУЛЬТАТЫ В течение прошедших двух десятилетий лапароскопическая холецистэктомия укоренилась в качестве стандартного метода лечения холелитиаза и острого и хронического холецистита. Скорейшее выздоровление и более короткий период госпитализации — главные преимущества лапароскопической холецистэктомии при отсутствии в то же время более высокого числа осложнений. Крупные исследования и метаанализы показали, что лапароскопическая холецистэктомия безопасна, особенно если большое внимание уделяется диссекции треугольника Кало с критической оценкой своих действий, и имеет низкий уровень частоты кон- версий в открытую операцию [1, 2]. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА Холедохолитиаз встречается у 8-15% пациентов с хо- лелитиазом. Примерно 90% камней общего желчного протока имеют диаметр менее 4 мм и проходят в двенадцатиперстную кишку без каких-либо вмешательств. Перед внедрением лапароскопической холецистэктомии вопрос, когда проводить интраоперационную холангиографию, был спорным. В настоящее время с развитием лапароскопической холецистэктомии этот вопрос вызывает среди хирургов еще больше споров. Показания к интраоперационной холангиографии перечислены на рис. 13-15. В пользу выполнения холан- гиограммы в обязательном порядке всем пациентам могут быть перечислены следующие позиции: • необходимость оценить, остались ли в общем желчном протоке камни, чтобы избежать других инва- зивных вмешательств; • необходимость в изображения анатомии, чтобы избежать пропуска повреждений общего желчного протока; • недостаточность тактильных ощущений при оценке протоков. Аргументы против рутинной холангиографии следующие: • исследования, показывающие редкость клинически значимых оставшихся камней; • увеличение времени операции; • ошибочная идентификация пузырного протока, что приводит к повреждению, поскольку для выполнения процедуры необходимы скобка и надрез. Согласно результатам нескольких крупных исследований, было показано наличие остаточных камней менее чем у 1,5% пациентов, которым не проводили холангиографию, но которые имели факторы риска развития холедохолитиаза. В ходе предыдущих исследова- 1 бб Лапароскопическая хирургия. Атлас
ний не было доказано, что проведение холангиографии в плановом порядке позволяет избежать повреждения желчного протока [3-6]. Тем не менее последние исследования баз данных показали любопытные результаты: у пациентов, которым проводили рутинную интрао- перационную холангиографию, частота повреждений оказалась ниже [7]. Во всех этих анализах присутствуют некоторые неточности и не продемонстрирована причинно-следственная связь. В исследованиях, посвященных значению холангиографии, частота повреждений общего желчного протока у пациентов, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию с селективным выполнением холангиографии, составила от 0 до 0,5% [8-15]. Очевидно, что селективное использование холангиографии не приводит к увеличению количества остаточных камней или повреждения желчного протока. Этот вывод напоминает о неопределенности встречаемых в литературных источниках сообщений вследствие отсутствия проспективных рандомизированных исследований, имеющих научное значение. Авторы настоящего издания считают предпочтительным селективный подход с дотошным разбором и критичным взглядом на каждую конкретную ситуацию. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА На рис. 13-16—13-20 представлена хирургическая техника лапороскопической холангиографии. После адекватной идентификации соединения шейки пузы- Рутинное применение Неясная анатомия Патологические печеночные тесты Расширенный общий желчный проток Желтуха Множественные мелкие камни желчного пузыря Рентгенологические признаки камней в общем желчном протоке Расширенный пузырный проток Панкреатит Холангит Одиночные граненые камни (во время открытой холецистэктомии) Поддержание хирургических навыков Рис. 13-15. Показания к холангиографии. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 167 ря и протока единственную эндоскопическую скобку накладывают через проксимальную часть пузырного протока для предотвращения утечки содержимого желчного пузыря (рис. 13-16). Если на этом этапе анатомические особенности еще не ясны, хирург может не накладывать скобку. Затем используют эндоскопические ножницы для выполнения переднего разреза вдоль проксимального пузырного протока дистальнее скобки (рис. 13-17). Холангиокатетер проводят через верхний правый порт или через дополнительный переход над пузырным протоком. Было разработано множество видов холангиокате- теров. Несколько наиболее часто используемых катетеров представлены на рис. 13-18-13-20 и 13-23. Катетер «Taut» (Geneva, IL) и катетер с баллоном на конце предупреждают обратный ток контраста. Остальные катетеры заполняют через зажимное устройство и крепят на месте; обратный ток предотвращают путем наложения скобки, когда катетер точно установлен. Простой холангиокатетер может быть проведен в пузырный проток и затем закреплен к месту единственной скобкой на наружном конце. Холангиокатетер может быть введен в пузырный проток не более чем на 4-5 мм (рис. 13-21). После того как катетер зафиксирован, а все инструменты, которые могут помешать при выполнении холангиографии, удалены, выполняют холангиографию с введением 10 мл полуконцентрированного ренографина (Renografin, Sanofi-Winthrop, New York, NY) под рентгеноконтролем (рис. 13-22).
ОПЕРАЦИЯ Клипса, наложенная на пузырный проток А ! !:\ / » 1 ^^^ТИ! /111 Линия разреза ' / кистозного протока / ■и JP5 ■ ■Hfc- **k \ J\\~ Общий желчный проток Рис. 13-16. Через 10-миллиметровый эпигастральный порт вводят эндоскопический клипатор и с его помощью накладывают клипсу поперек проксимальной части пузырного протока для профилактики вытекания содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Если анатомия на этом этапе неясна, хирург может не накладывать клипсы. Рис. 13-17. Далее через эпигастральный порт вводят эндоскопические ножницы, которыми рассекают половину окружности пузырного протока сразу же дистальнее ранее наложенной титановой клипсы. 168 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 13-18. Холангиокатетер с баллонным кончиком вводят через отверстие в браншах холангиографического зажима и проводят через эпигастральный или срединно- ключичный порт в брюшную полость. В случаях, когда для улучшения доступа в эти порты необходимо ввести зажимы для ретракции, можно установить еще один порт или ввести холангиокатетер через перкутанно установленный ангиокатетер, что позволит избежать установки дополнительного порта. Рис. 13-19. Катетер направляют в частично пересеченный проксимальный конец пузырного протока. Можно манипулировать катетером с помощью эндоскопического граспера вместо холангиографического зажима. Если имеются трудности при проведении катетера в проток, может помочь проводник, введенный в проток через холангиокатетер. Катетер вводят на 4-5 мм. Рис. 13-20. Затем для фиксации катетера на месте и предотвращения экстравазации при введении контрастного вещества раздувают баллон. Перед введением контрастного вещества лапароскоп удаляют из брюшной полости, при этом стоит внимательно убедиться в том, что все рентгеноконтрастные предметы удалены из области холангиографии. Далее через катетер вводят 10 мл наполовину разведенного ренографина {Sanofi-Wintorp, New York, NY) и в это время делают снимок. Необходимо убедиться, что кончик не мигрировал в общий желчный проток, так как при этом получится холангиограмма без ретроградного контрастирования. В случае, когда пузырный проток тесно прилежит к общему желчному протоку, раздувание баллона в просвете пузырного протока может вызвать вдавление стенки общего желчного протока, что даст ложное впечатление о наличии камня. Во многих клиниках предпочитают использование цифрового рентгенотелевидения вместо стандартной рентгенографии. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 169
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕХНИКА На рис. 13-21—13-26 показана альтернативная техника холецистохолангиографии. Рис. 13-22. Вариант второй. Катетер со стандартным Рис. 13-23. Катетер направляют в пузырный проток кончиком проводят перкутанно через переднюю брюшную и фиксируют на месте с помощью зажима, контрастное стенку в брюшную полость по направлению к пузырному вещество вводят, как продемонстрировано на рис. 13-20. протоку, используя эндоскопические грасперы. Катетер вводят в частично пересеченный проксимальный отдел пузырного протока и фиксируют на месте с помощью наложения клипсы на пузырный проток. Контрастное вещество вводят и делают рентгенографию, как показано на рис. 13-20. 170 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Рис. 13-24. Фотография правильно проведенной холангиографии через пузырный проток. Рис. 13-25. Лапароскопическое ультразвуковое изображение общего желчного протока с четко видимой тенью камня в протоке (собственность Michael S. Nussbaum, MD, University of Cincinnati). Рис. 13-26. На лапароскопической холангиограмме того же пациента, что и на рис. 13-25, определяется камень в общем желчном протоке (собственность Michaels. Nussbaum, MD, University of Cincinnati). УЛЬРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ Лапароскопическое ультразвуковое исследование желчных путей — альтернатива холангиографии, оно имеет несколько интересных преимуществ. УЗИ дает информацию о наличии камней в желчных протоках без вхождения в них и может быть повторено много раз, если в этом возникает необходимость; кроме того, данный метод дешевле и занимает меньше времени, чем холангиография. Хотя он доступен с 1981 г. [16] и применялся тогда для лапароскопической холе- цистэктомии, однако в те годы не приобрел широкой популярности. В исследованиях, которые проводились с 1990 г., показали, что этот метод по своим возможностям сравним с холангиографией [17, 18]. Один из недостатков, который мешает более широкому его распространению, — зависимость метода от оператора и курса обучения. Однако в опытных руках интраопе- рационное лапароскопическое УЗИ является весьма привлекательной опцией [19, 23]. На рис. 13-25 и 13-26 показаны камни общего желчного протока, верно выявленные с помощью УЗИ, что было подтверждено последующим проведением холангиографии. РЕЗУЛЬТАТЫ Лапароскопическая холангиография остается интегральной частью операции лапароскопической холе- цистостомии. Хотя среди исследователей не прекращаются споры по поводу того, следует ли холангиографию проводить всем пациентам подряд или выборочно, навыки ее выполнения необходимы каждому хирургу, выполняющему холецистэктомию. Технический успех холангиографии, описанный как возможность получения холангиограммы достаточно удовлетворительного качества для ее интерпретации, по данным крупных исследований, может быть достигнут в 90-98% случаев в руках опытных операторов. Осложнения при этой процедуре встречаются редко, и их можно легко избежать, если придерживаться рекомендаций, содержащихся в настоящей главе. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Холедохолитиазом называют наличие камней в любых отделах общего желчного протока, хотя наиболее частая их локализация — суженный отдел протока в области фатерова соска. Камни в общем печеночном протоке составляют только 5% всех камней в желчной системе. Для того чтобы диагностировать холедохолитиаз, необходимо подвергать тщательному и придирчивому осмотру всех пациентов с желчными камнями. Было выработано множество клинических критериев в попытке предсказать риск расположения камней в общем желчном протоке у пациентов с холелитиазом (рис. 13-27) [24, 27]. В общем предоперационные клинические, ла- Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 171
бораторные и рентгенологические данные надежно предсказывают отсутствие холедохолитиаза более чем в 95% случаев. Благодаря большому количеству пациентов с камнями желчного пузыря остается значительное количество случаев, когда камни общего желчного протока находят во время операции в ситуации, когда ничто не вызывало подозрений. ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА В эру минимально инвазивной хирургии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сложной интервенционной радиологии многих пациентов с холедохолитиазом можно безопасно и успешно лечить, не применяя разрез в верхнем правом квадранте и открытую ревизию общего желчного протока. К абсолютным исключениям относятся пациенты с холангитом, перфорацией желчного пузыря, панкреатитом, подозрением на рак или крупными осложненными камнями. В таких случаях минимально инвазивные методы, требующие больших временных затрат, часто уступают стандартным методам лекарственного и хирургического лечения, имеющим доказанную эффективность. Пациенты с неосложненным холедохолитиазом, однако, служат отличными кандидитами для проведения минимально инвазивных операций. Для лапароскопического хирурга эти пациенты обычно делятся на две категории: • пациенты с холедохолитиазом, у которых подозревают холедохолитиаз по результатам предоперационного обследования; • пациенты, подвергающиеся лапароскопической хо- лецистэктомии, у которых холедохолитиаз установлен интраоперационно. Лечебные стратегии для каждой из этих групп пациентов немного различаются. Пациентам с подозрением на холедохолитиаз перед операцией необходимо предпринять попытку проведения предоперационной ЭРХПГ для извлечения камней из общего желчного протока. Это называется очисткой протока. Сообщают, что успех удаления камней из общего желчного протока перед операцией с помощью ЭРХПГ составляет 95%, хотя в центрах с малым опытом проведения ЭРХПГ ее успешность будет меньшей. Поскольку позитивная предсказательная ценность клинических параметров при холедохолитиазе в луч- Клинические, лабораторные, рентгенологические и интраоперационные критерии предполагаемого холедохолитиаза Клиническая картина Желтуха (в настоящее время, ранее или рецидивирующая) Светлый цвет фекалий (отсутствие в стуле желчных пигментов или «ахоличный» стул) Темный цвет мочи (содержит билирубин) Лихорадка (в настоящее время или ранее) Лабораторные данные Билирубин сыворотки более 1,2 мг/дл Сывороточная щелочная фосфатаза более 250 ЕД/л Радиологические исследования Множественные мелкие камни Диаметр общего желчного протока более 6 мм Камни общего желчного протока Интраоперационные данные Множественные мелкие камни Диаметр общего желчного протока более 10 мм Диаметр пузырного протока более 5 мм Показания к предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с подозрением на холедохолитиаз Клинические подозрения на холедохолитиаз Наличие множественных камней Мелкий пузырный проток или общий желчный проток (может помешать безопасной ревизии через пузырный проток) Пожилой пациент Высокий операционный риск Эндоскопист с небольшим опытом удаления камней (если это, в конце концов, понадобится после операции) Хирург с небольшим опытом лапароскопического лечения холедохолитиаза Просьба пациента (сильное желание избежать открытой операции) Рис. 13-27. Клинические, лабораторные, рентгенологические и интраоперационные критерии предполагаемого холедохолитиаза. Рис. 13-28. Показания к предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с подозрением на холедохолитиаз. 172 Лапароскопическая хирургия. Атлас
шем случае составляет 50%, при плановом обязательном назначении предоперационной ЭРХПГ многие пациенты подвергнутся ненужному дополнительному исследованию. Относительные показания к предоперационной очистке протока перечислены на рис. 13-30 и представляют собой стратегию :елективной предоперационной ЭРХПГ. Показанием к ЭРХПГ, заслуживающим особенного внимания, считают наличие холедохолитиаза у пожилых пациентов. Преимуществом ЭРХПГ в этом случае считают возможность проведения быстрой холецист- эктомии, поскольку холангиограмма и ревизия протока не потребуются. Более того, некоторые исследователи ставят под сомнение вопрос о необходимости последующей холецистэктомии у таких пациентов, поскольку риск рецидивирования проблем с желчными путями после эндоскопического удаления камней у пожилых пациентов равен примерно 10% в течение 5 лет, что сравнимо с риском холецистэктомии. ОПЕРАЦИЯ Рис. 13-29. Процедуру проводят во время лапароскопической холецистэктомии после интраоперационной холангиографии. Пузырную артерию находят и дважды клипируют. Пузырный проток находят и клипируют ближе к желчному пузырю для профилактики вытекания желчи и камней. Холангиокатетер удаляют. Если холангиограмму проводили через пузырный проток, отверстие в нем используют для холангиоскопии. Если пузырный проток не рассекали (как на рисунке), желчный пузырь оттягивают кверху и медиально с тракцией пузырного протока и проток рассекают поперек на половину его диаметра примерно на 1,5-2 см проксимальнее его соустья с общим печеночным протоком. Если лапароскопический хирург и эндоскопист имеют опыт удаления камней из желчных протоков, и пациент — подходящий кандидат для оперативного лечения, предоперационная ЭРХПГ не нужна. Пациента можно сразу же подвергать лапароскопической холецистэктомии, планируя удаление камней лапароскопическим доступом или эндоскопически, после операции. Также, независимо от объема предоперационного обследования, в некоторых случаях холедохолитиаз будет диагностирован только интраоперационно после холангиографии. Ниже представлены два сценария для применения лапароскопического лечения при камнях общего желчного протока [28]. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На рис. 13-29—13-38 показана хирургическая техника лапароскопической ревизии общего желчного протока через пузырный проток. Рис. 13-30. Гибкий эндоскоп с наружным диаметром 2,7-3,3 мм проводят через порт, расположенный в правом верхнем квадранте, и продвигают в пузырный проток. Очевидно, что чем меньше диаметр эндоскопа, тем легче его будет провести. Имеется большое количество эндоскопов маленького диаметра («ACMI-Circon», «Olympus», «Intramed Laboratories», «Karl Storz Endoscopy-America»), которые изначально разрабатывают какуретероскопы или холедохоскопы. Захватывать эндоскоп необходимо осторожно и только атравматическим зажимом. Некоторые авторы для облегчения доступа в проток предпочитают использовать гидрофильный проводник. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 173
Рис. 13-31. Если в пузырный проток невозможно ввести самый маленький из имеющихся эндоскопов, его можно осторожно бужировать с помощью механических конических бужей или системы для баллонной ангиопластики. Бужирование пузырного протока можно безопасно проводить до диаметра 4мм. Бужирование до 8мм не рекомендуется. Очевидно, что необходимо избегать сильной дилатации узкого пузырного протока и отказаться от процедуры, если не удается полностью провести холангиоскоп. Если при силовом бужировании разрывается соустье пузырного и общего желчного протока, для его пластики может понадобиться открытая операция. Может быть полезным внутривенное введение 2 мг глюкагона, который способствует релаксации гладких мышц пузырного протока. Камень_ в ампуле Камень в ампуле фатерова соска при эндоскопии Рис. 13-32. После того как холангиоскоп прошел в общий желчный проток, видеокамеру необходимо снять с лапароскопа и присоединить к холангиоскопу, чтобы получить изображение с максимальным разрешением. Холангиоскоп осторожно продвигают дистально в общий желчный проток до тех пор, пока не увидят камень (вкладка). Общий желчный проток иногда можно визуализировать с помощью осторожного скручивания холангиоскопа кпереди, чтобы нивелировать острый угол между пузырным и общим печеночным протоком. Приложения избыточной силы необходимо избегать, так как это может привести к разрыву системы протоков. Камень проталкивают через сосок с помощью эндоскопа Камень вымывают через сосок жидкостью из катетера £l л н Jm ft щ -тГ Камень извлекают с помощью корзинки : Рис. 13-33. Камни часто можно вытолкнуть в двенадцатиперстную кишку с помощью осторожного давления холангиоскопом. Рис. 13-34. Если камни не выталкиваются при осторожном давлении холангиоскопом, можно предпринять несколько маневров. В общий желчный проток через пузырный проток можно провести катетер из красной резины или что-либо подобное для промывания. Рис. 13-35. В случаях, когда холангиоскоп имеет достаточно крупный рабочий канал (1-1,5 мм), можно использовать корзинку для извлечения камней. 174 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Камень извлекают с помощью баллонного катетера Вид очищенного протока при эндоскопии Рис. 13-36. Наконец, для извлечения камня можно использовать ЗР-катетер Фогарти для эмболэктомии. Этот способ может быть затруднительным, поскольку существует вероятность попадания камня в общий печеночный проток, что сделает камень не подлежащим удалению. Рис. 13-37. Когда камни удалены, холангиоскоп вводят снова и осматривают ампулу. Заключительная холангиография лХ. ъ?А ^Ч**. ^^w. ^^^*^^w. iV~4l J^ ^^^^^^^^к^В": ^^Чв^^^) ^т-r\W '^ 5||L Ллга Рис. 13-38. Затем для подтверждения очищения протока проводят заключительную холангиографию. Лигирование пузырного протока после обширных манипуляций и дилатации — важный этап операции. Хотя при обычной холецистэктомии, как правило, используют обычные эндоскопические клипсы, после транспузырной ревизии общего желчного протока более предпочтительным будет применение одной или двух эндоскопических петель. Перед зашиванием устанавливают закрытую дренажную систему Джексона-Пратта. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 175
РЕЗУЛЬТАТЫ Данные о накопленном опыте лапароскопического лечения холедохолитиаза, приведенные в опубликованных исследованиях, свидетельствуют, что успешное очищение протока отмечается в 93-100% случаев (по результатам нескольких серий исследований) [29- 32]. Однако эти результаты приводятся авторами с обширным опытом проведения сложных лапароскопических операций. В других литературных источниках сообщают об успехе этих процедур в 58-75% случаев [9, 11, 13, 33, 34], что более соответствует опыту среднего общего хирурга в США. В настоящей главе описан наиболее популярный метод транспузырной ревизии общего желчного протока, хотя имеется много других методов обнаружения и удаления камней. К ним относятся: литотрипсия пульсовым окрашенным лазером или электрогидравлическая литотрипсия, установка Т-образного дренажа через пузырный проток для применения лазера, установка в общий желчный проток интродьюсера при множественных камнях, ревизия желчного протока под рентгеноскопическим контролем, антеградное продвижение камня с помощью баллонного катетера, интраоперационное УЗИ или ЭРПХГ, лапароскопическое бужирование сфинктера Одди или супрадуоде- нальная лапароскопическая ревизия общего желчного протока [30, 35, 36]. Независимо от применяемого метода в любом случае необходимо соблюдать традиционный хирургический принцип, который гласит: «В первую очередь — не навреди». Как и при открытой ревизии общего желчного протока, имеется потенциальный риск развития осложнений со стороны общего f ' " " '" ' ' |и ' '" """■"'"' ii i - ' ■ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 1. Keus R, de Jong J.A., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 4:CD006231. 2. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — CD005440. 3. Clair D.G., Brooks D.C. Laparoscopic cholangiography: the case for a selective approach // Surg. Clin. North Am. — 1994. — Vol. 74. — P. 961-966. 4. Clair D.G., Carr-Locke D.L., Becker J.M., Brooks D.C. Routine cholangiography is not warranted during laparoscopic cholecystectomy// Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. — P. 551-554; discussion — P. 554-555. 5. Lillemoe K.D., Yeo C.J., Talamini M.A. et al. Selective cholangiography. Current role in laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 669-674; discussion — P. 674-666. 176 Лапароскопическая хирургия. Атлас желчного протока, особенно ишемии протока, образования стриктуры и холангита. Метаанализ исследований, изучавших вопрос, в действительности ли эндоскопическая папиллосфинктеротомия — более предпочтительный метод, чем лапароскопическая операция на общем желчном протоке, показал аналогичные исходы применения обоих методов [28, 31, 37]. Однако вследствие наличия отличных результатов эндоскопического очищения протока (более 95% во многих сериях) и в свете хорошо обоснованных доказательств того, что большинство камней диаметром менее 3,0 мм выходят самостоятельно без каких-либо симптомов, применение трудного лапароскопического доступа при камнях общего желчного протока, возможно, не оправдано. ВЫВОДЫ Лапароскопическая холецистэктомия — стандартная операция при лечении холедохолитиаза и холецистита. Благодаря обучению лапароскопии всех хирургов лапароскопическая холецистэктомия стала обычной в их практике операцией. Однако для поддержания наиболее низкого уровня вероятности развития осложнений решающими факторами в пользу ее проведения считают бдительность при осуществлении операции и низкий порог конверсии в открытую холецистэкто- мию. С разработкой новых технологий и освоением хирургами сложных лапароскопических методик (лапароскопическое УЗИ), применением роботов и новых инструментов с дополнительными степенями свободы лапароскопическое лечение желчнокаменной болезни продолжит совершенствоваться, что даст дополнительные преимущества всем пациентам. 6. Cantwell D.V. Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127. — P. 483-484. 7. Flum D.R., Dellinger E.P., Cheadle A. et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 1639-1644. 8. Kullman E., Borch K., Lindstrom E. et al. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 171-175. 9. Fiore N.E, Ledniczky G., Wiebke E.A. et al. An analysis of perioperative cholangiography in one thousand laparoscopic cholecystectomies // Surgery. — 1997. — Vol. 122. — P. 817-821; discussion — P. 821-823. 10. Hammarstrom L.E., Holmin Т., Stridbeck H., Ihse I. Routine preoperative infusion cholangiography versus intraoperative cholangiography at elective cholecystectomy: a prospective study in 995 patients // J. Am. Coll. Surg. — 1996. — Vol. 182. — P. 408-416.
11. Kondylis P.D., Simmons D.R., Agarwal S.K. et al. Abnormal intraoperative cholangiography. Treatment options and long-term follow-up // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 347-350. 12. Metcalfe M.S., Ong Т., Bruening M.H. et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 475-481. 13. Roush T.S., Traverso L.W. Management and long-term follow- up of patients with positive cholangiograms during laparoscopic cholecystectomy// Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169. — P. 484-487. 14. Wagner A.J., Sobrino M.A., Traverso L.W. The long-term follow- up of patients with positive intraoperative cholangiograms during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1762-1765. 15. Amott D., Webb A., Tulloh B. Prospective comparison of routine and selective operative cholangiography // ANZ J. Surg. — 2005. — Vol. 75. — P. 378-382. 16. Fukuda M., Mima S., Tanabe T. et al. Endoscopic sonography of the liver: diagnostic application of the echolaparoscope to localize intrahepatic lesions // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1984. — Vol. 102. — P. 24-38. 17. Birth M., Ehlers K.U., Delinikolas K., Weiser H.F. Prospective randomized comparison of laparoscopic ultrasonography using a flexible-tip ultrasound probe and intraoperative dynamic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 30-36. 18. Kubota K., Bandai Y., Sano K. et al. Appraisal of intraoperative ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy // Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 555-561. 19. Catheline J., Rizk N, Champault G. A comparison of laparoscopic ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy // Eur. J. Ultrasound. — 1999.— Vol. 10.— P. 1-9. 20. Falcone R.A., Jr., Fegelman E.J., Nussbaum M.S. et al. A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 784-788. 21. Halpin V.J., Dunnegan D., Soper N.J. Laparoscopic intracorporeal ultrasound versus fluoroscopic intraoperative cholangiography: after the learning curve // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 336-341. 22. Machi J., Oishi A. J., Tajiri T. et al. Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 270-274. 23. Thompson D.M., Arregui M.E., Tetik C. et al. A comparison of laparoscopic ultrasound with digital fluorocholangiography for detecting choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 929-932. 24. Barkun A.N., Barkun J.S., Fried G.M. et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Mc Gill Gallstone Treatment Group // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 32-39. 25. Prat E, Meduri В., Ducot B. et al. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229. — P. 362-368. 26. Sgourakis C., Dedemadi C, Stamatelopoulos A. et al. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11. — P. 3267-3272. 27. Shiozawa S., Tsuchiya A., Kim D.H. et al. Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones // Hepatogastroenterology. — 2005. — Vol. 52. — P. 1662-1665. 28. Martin D.J., Vernon D.R., Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. — Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 2:CD003327. 29. Hunter J.C. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163. — P. 53-56; discussion — P. 57-58. 30. Lyass S., Phillips E.H. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20 (Suppl.). — P. 441-445. 31. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 159-161. 32. Stoker M.E. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 265- 268; discussion — P. 268-269. 33. Lauter D.M., Froines E.J. Laparoscopic common duct exploration in the management of choledocholithiasis // Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 179. — P. 372-374. 34. Giurgiu D.I., Margulies D.R., Carroll B.J. et al. Laparoscopic common bile duct exploration: long-term outcome // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 839-843; discussion — P. 843-844. 35. Duensing R.A., Williams R.A., Collins J.C, Wilson S.E. Managing choledocholithiasis in the laparoscopic era // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 170. — P. 619-623. 36. Fitzgibbons R.J., Jr., Gardner G.C. Laparoscopic surgery and the common bile duct // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 1317- 1324. 37. Clayton E.S., Connor S., Alexakis N., Leandros E. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ // Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93.— P. 1185-1191. Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия 177
Осложнения лапароскопической холецистэктомии Дана Д. Портнер, Дэвид Синдрэм Марк В. ОнаитисЭдвард Ж. Чекан Лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора при лечении симптоматической желчнокаменной болезни. Ускоренное выздоровление и удовлетворенность пациентов результатами привели к быстрому началу применения лапароскопических методик в хирургии желчного пузыря. В процессе эволюции этой техники в 1980-1990-х гг. стало ясно, что она имеет более высокий риск развития осложнений (особенно повреждений крупных желчных протоков) в сравнении с открытой холецистэктомией. Первоначально это связывали с курсом обучения, но затем стало понятно, что частота развития данного осложнения была выше, даже несмотря на адекватное обучение лапароскопии и хирургический опыт, — в этом аспекте открытая холецистэктомия обладает небольшим преимуществом [1-3]. Крупные исследования популяционных баз данных показали, что при лапароскопической холецистэктомии отмечается повышенная частота встречаемости повреждений общего желчного протока [4]. Однако при метаанализе крупных исследований схожих данных получено не было, и поэтому в большинстве случаев лапароскопическую холецистэктомию следует предпочитать открытой операции [5]. Несмотря на осознание, что лапароскопическая холецистэктомия сопровождается более высокой частотой повреждений желчных протоков, преимущества лапароскопической холецистэктомии способствовали продвижению этой техники (и, возможно, всей лапароскопической хирургии) на новый уровень. С признанием лапароскопии появилось много новых возможностей, но также и ограничений, рекомендаций и правил, которые были разработаны для профилактики развития осложнений. В настоящее время эти рекомендации должны быть известны всем хирургам, проводящим лапароскопическкую холецистэктомию, они включают такие термины, как «критический взгляд» и «невозможность прогресса». Понимание ограничений возможностей техники, поддержание низкого порога кон- версий в открытую операцию или даже возможность прекращения операции с оставлением холецистосто- мы — все это должно прочно укорениться в сознании каждого хирурга. Однако осложнения при проведении данной методики все еще встречаются. Факторы, обычно способствующие развитию осложнений, представлены на рис. 14-1. В данной главе приведено обсуждение этих осложнений. АНАТОМИЯ Для того чтобы избежать развития осложнений, необходимо детальное знание нормальной анатомии и аномалий развития билиарной системы. Часто встречаемые аномалии строения печеночных артерий и протоков могут повысить опасность неудачного исхода лапароскопической холецистэктомии (рис. 14-2). Желчный пузырь обычно расположен справа от общего желчно- Факторы, способствующие развитию интраоперационных осложнений Проблема Результат Отсутствие опыта работы с оборудованием Неадекватный тренинг Неспособность провести холангиографию Непонимание электрохирургических принципов Плохие визуализация и доступ Самоуверенность, незнание анатомии, не проведенная конверсия в открытую операцию перед повреждением Незнание анатомии Термальное повреждение Рис. 14-1. Факторы, способствующие развитию интраоперационных осложнений. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 179
Правый печеночный проток Правая печеночная артерия Общий печеночный проток Пузырная артерия Пузырный проток Желчный пузырь Рис. 14-2. Наиболее частые аномалии анатомии артерий печени и желчных протоков, которые могут повысить опасность проведения лапароскопической холецистэктомии. А — обычная анатомия артерий и протоков. Б — правая ветвь печеночной артерии сзади от общего печеночного протока. В — аберрантная печеночная артерия исходит из верхней брыжеечной артерии. Г-И — варианты впадения пузырного и дополнительных протоков во внепеченочные желчные протоки. го протока, а соустье пузырного и общего желчного протоков находится сразу же выше начального отдела немобилизованной поджелудочной железы. Соустье может располагаться в любом месте внепеченочных желчных путей: от печеночных протоков выше бифуркации до интрапанкреатического отдела общего желчного протока и по всей окружности общего печеночного протока. В литературных источниках описаны различные «вероломные» конфигурации желчных протоков, к которым относятся «скрытый» пузырный проток [6] и низкое впадение 7-го и 8-го печеночного сегментарного протока [7]. Эти аномальные соустья дистальных протоков встречаются нередко, примерно у 10-15% пациентов. Аномальная анатомия протоков может сделать диссекцию более утомительной и трудной, но не должна привести к крупным осложнениям. Методы, позволяющие избежать повреждений даже в этих ситуациях, описаны ниже. Аберрантная печеночная артерия, в особенности правая печеночная артерия, имеется у 10-20% пациентов. Обычно встречаются следующие варианты ветвления правой печеночной артерии: медиальная правая печеночная артерия, которая проходит сзади общего желчного протока (60%), медиальная правая печеночная артерия, проходящая кпереди от общего желчного протока (25%), и аберрантная печеночная артерия, Типы повреждений Классическое повреждение: резекция внепеченочного билиарного дерева Пузырный проток: повреждение общего желчного протока Пузырный проток: повреждение правого печеночного протока Клипирование/пересечение правого печеночного протока Латеральный разрыв общего желчного протока Послеожоговая стриктура Истечение желчи из пузырного протока Рис. 14-3. Типы повреждений. 180 Лапароскопическая хирургия. Атлас
исходящая из верхней брыжеечной артерии и проходящая сзади от общего желчного протока (15-25% случаев). Задняя, или аберрантная, правая печеночная артерия представляет собой опасность при любой дис- секции ниже пузырного протока, ее диссекцию необходимо проводить в воротах печени. ЖЕЛЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В результате многолетних наблюдений были установлены наиболее часто встречаемые осложнения (рис. 14-3). Классическое повреждение и его варианты являются наиболее частыми и грозными осложнениями; также возможны термические повреждения, истечение желчи и оставление камней в протоках. Классическое повреждение Классическое лапароскопическое повреждение происходит во время диссекции, в начале холецистэкто- мии, когда общий желчный проток принимают за пузырный (рис. 14-4). Варианты классического повреждения Часто встречается следующий вариант классического повреждения: из-за недостаточной диссекции или тракции, натягивающей общий желчный проток, после правильно наложенной на проксимальный отдел пузырного протока клипсы дистальную клипсу накладывают на общий желчный проток. Пузырный проток пересекают рядом с его соустьем с общим желчным протоком, что ведет к образованию тотального проксимального желчного свища и обструкции общего желчного протока. Эти повреждения чаще встречаются у пациентов с коротким пузырным протоком или при его отсутствии. Общепринята классификация повреждений вследствие неправильной идентификации Страсберга (Strasberg) [8, 9]. Эта классификация приведена на рис. 14-5, ее должен знать каждый лапароскопический хирург, занимающийся операциями на желчных путях, так как с ее помощью можно установить несколько важных «ловушек» неправильной идентификации. КЛАССИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ li""-' = \ Р\\ -^Я К—:^ л» -~~--jM v^:; \ la Пересеченные печеночные -""* протоки I ■ Sp|^: / \Жи // /й / 1 ИР: ШЫ Рис. 14-4. Мелкий сосуд, сопровождающий общий желчный проток или подходящий к нему, принят за пузырную артерию, клипирован и пересечен. Затем крупные протоки подверглись диссекции из окружающих структур в воротах печени, клипированы, пересечены и удалены вместе с желчным пузырем. При этом поврежден общий желчный проток и резецированы сегменты крупных внепеченочных желчных протоков. В таком случае часто повреждается правая печеночная артерия вследствие ее близости к протокам, мобилизованным в области, которая ошибочно была принята за ложе желчного пузыря. Проксимальные протоки пересечены начиная от уровня, расположенного сразу ниже бифуркации печеночного протока до уровня значительно выше бифуркации. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 181
Рис. 14-5. Классификация повреждений билиарного тракта при лапароскопической холецистэктомии Страсберга {Strasbergetal. [9]). Термическое повреждение Второй по распространенности тип крупных повреждений билиарной системы связан с избыточной электрокоагуляцией, вызывающей образование стриктур желчных протоков. Это может произойти при неоправданном использовании электрокоагуляции во время первичной мобилизации пузырного протока (рис. 14-6). Пересечение протоков и сосудов в этой области нельзя проводить с помощью электрокоагулятора, так как распространение термальной энергии на протоки может привести к катастрофическим результатам. Термическое повреждение влечет за собой коагуляцию и нарушение кровоснабжения тонких протоков нормальной билиарной системы, имеющих маленький калибр. Кровоснабжение может быть нарушено и в связи с аномальным кровоснабжением, которое особенно повышает риск повреждения (рис. 14-7). Эти повреждения могут быть диагностированы через недели и месяцы после операции, и реконструкция их очень сложна. ТЕРМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ Термическое повреждение общего печеночного протока <^^9^h. Мв:-~: £е?ь~"~ -'■'"""-•51Я i 1 1 te^":7^K' Ив! /$^]йШШ f^f <ifr"\ Am W Такое направление диссекции (если ему 1 следовать) приведет 1 к случайному пересечению 1 правого печеночного протока гда | W$F Термическое Г/ ^ повреждение BSs. правого ' J печеночного протока Рис. 14-6. Неправильное применение электрокоагуляции или лазера на начальном этапе диссекции пузырного протока. Термальная энергия может коагулировать кровеносные сосуды или непосредственно повреждать общий желчный проток, приводя к рубцеванию и формированию стриктуры. Рис. 14-7. Лазерная или электродиссекция желчного пузыря от его ложа, которую проводят на неадекватном расстоянии от стенки правого печеночного протока, может привести к пересечению протока или его стриктуре. 182 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Желчеистечение Желчеистечение после лапароскопической холецист- эктомии могут обусловить различные повреждения билиарного дерева или другие технические проблемы. Желчеистечение после операции возможно при классическом повреждении и его вариантах, частичном разрыве протока (рис. 14-8), повреждении добавочного желчного протока и из пузырного протока. Истечение желчи из ложа желчного пузыря или мелкого добавочного протока трудно распознать во время операции [10]. Небольшое истечение желчи наблюдается чаще, чем этого следовало ожидать, но не приводит к побочным эффектам [11]. Значительное истечение, однако, в итоге ведет к развитию желчного перитонита или болям, при которых требуется проведение обследования. Фактически жалобы любого пациента на дис- ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ Рис. 14-8. Разрыв латеральной стенки общего желчного протока, который приводит к послеоперационному истечению желчи, может быть вызван слишком агрессивной латеральной тракцией шейки желчного пузыря. комфорт после операции, часто сразу после выписки, [СТ_ должны заставить хирурга провести обследование лия на предмет возможного желчеистечения, которое мо- мы жет быть отдаленным проявлением нераспознанного гас- повреждения протоков [12]. Истечение желчи при от- юм сутствии повреждений крупных протоков обычно оч- прекращается после стентирования, дренирования Ис- брюшной полости перкутанными дренажами или при- ого менения комбинации двух этих методов. Подтекание ,пе- желчи из культи пузырного протока может отмечаться тся при неадекватном наложении клипсы или ее миграции цит (рис. 14-9) либо когда она наложена слишком грубо гие, и вызвала некроз протока в результате сдавления. Это ита особенно характерно для случаев острого холецистита, :ле- когда ткани отечные и рыхлые. Рис. 14-9. Неаккуратно наложенная клипса может слететь с пузырного протока при манипуляциях с желчным пузырем или пузырной артерией, что приведет к послеоперационному желчеистечению. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 183
Диагностика Повреждение желчных путей может оказаться нераспознанным во время операции, даже в случае проведения холангиографии [13]. Обзор видеосъемок операций, при которых случались повреждения, показал, что ключ к источнику повреждения следовало искать во время операции [14]. Специфическими ключами к выявлению повреждений желчных протоков являются: пузырный проток с большим, чем обычно, диаметром; наличие необъяснимой желтой желчи печеночного типа; необычное кровотечение; кровотечение из мест, в которых его трудно остановить, или пересечение двух разных протоков. Большинство пациентов жалуются на наличие боли как начального симптома повреждения (рис. 14-10). Полная обструкция желчных путей или холангит обычно нехарактерны для повреждения желчных протоков. Лапароскопическая холецистэктомия, как правило, не сопровождается сильными болями после операции, и пациенту с неадекватными болями, которые персистируют после операции, необходимо провести РХПГ или КТ (рис. 14-11). Простой и неинвазивный тест для определения желчетечения — радионуклид- ный метод с использованием 99mTc-IDA (HIDA scan). Небольшое подтекание желчи в ложе желчного пузыря или моррисонов карман можно обнаружить с помощью изотопного сканирования, а желчный асцит может располагаться по всей брюшной полости или скапливаться в отлогих местах. Если подозревают желчеистечение или обструкцию желчных путей, первым методом обследования в алгоритме лечения станет РХПГ (рис. 14-12). С ее помощью можно установить полную обструкцию общего желчного протока при классическом повреждении или одном из его вариантов либо неполную обструкцию или утечку желчи. Помимо этого, при использовании РХПГ возможно проведение других инвазивных процедур (стентирования, бужиро- вания стриктуры, сфинктеротомии или экстракции камня). Для диагностики проксимальных повреждений желчных путей и для выявления источника утечки желчи полезно провести чреспеченочную холангиографию. Дренажи, которые устанавливают во время чрескожной чреспеченочной холангиографии, важны для интраоперационной идентификации поврежденных протоков. Если планируются ревизия и реконструктивная операция, их необходимо установить с двух сторон. Проведение КТ после установки перкутанных дренажных трубок и введения контраста может способствовать дренированию скоплений желчи и предоперационной стабилизации состояния пациента. Первостепенную важность имеют быстрая диагностика и направление в специализированные центры [12, 14-20]. Признаки и симптомы повреждения Признак или симптом Боль в животе Лихорадка Тошнота/рвота Вздутие живота Желтуха Анорексия Причина Химический/ бактериальный перитонит Холангит, перитонит Перитонит, илеус Илеус, билома Обструкция желчного протока Илеус, билома, обструкция Метод тоды диагностики повреждени: Доступные методы На что он указывает лечения Эндоскопическая ретроградная Дистальную анатомию холедохопанкреатография Компьютерная томография Перкутанная чреспеченочная холангиография Радионуклидные методы протоков, утечку желчи, локализацию стриктур Скопление желчи, расширение протоков Проксимальную анатомию протоков, места утечки желчи, разрывов, стриктур Утечку желчи/ скопление желчи, обструкцию Баллон для папиллотомии, камни Дренирование абсцесса/биломы Стенты для идентификации протоков/ дренирования, баллонная дилатация Нет Рис. 14-10. Признаки и симптомы повреждения. Рис. 14-11. Методы диагностики повреждений. 184 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Подозреваемое повреждение ЭРХПГ Культя пузырного протока Стриктура Висмут 1 или 2 \ 7 ПЧХ или ЭРХПГ, баллонная дилатация,стентирование j в течение 3-6 мес Реконструктивная операция, если это необходимо! Висмут Зили4 ЧЧХ и двустороннее стентирование Реконструктивная операция Рис. 14-12. Алгоритм лечения повреждений желчных протоков. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХ — чрескожная чреспеченочная холангиография. Лечение Классическое повреждение и его варианты подлежат реконструкции с помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру (рис. 14-13). Так поступают независимо от времени выявления повреждения, будь то во время операции или, как это обычно бывает, через дни и недели после первичной процедуры. Перед операцией необходимо точно идентифицировать анатомию холедоха и установить чреспеченочные дренажи (рис. 14-14). С помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру можно реконструировать большинство повреждений, в том числе и повреждения внутрипеченочных желчных протоков (рис. 14-15). Необходимо, чтобы операцию проводил опытный гепатобилиарный хирург, поскольку наилучшие отдаленные результаты имеет именно первая попытка реконструкции [15, 21-24]. Термальное повреждение или рубцовый процесс могут вызвать образование стриктуры, напоминающей рак желчного протока. Плотность и структура поврежденной ткани могут очень затруднить интра- операционную идентификацию анатомии протоков и последующую реконструкцию. Удаленную рубцовую ткань необходимо послать на гистологическое исследование. Стриктуры внепеченочных протоков могут быть вызваны неправильным наложением клипсы на проток или термальной энергией. Небольшая часть стриктур поддается лечению с помощью перкутанной или ретроградной (при РХПГ) баллонной дилатации, в то время как большинство из них требуют гепатико- еюностомии. Подтекание желчи из пузырного протока или при небольших повреждениях общего желчного протока обычно прекращается после чрескожного дренирования или при выполнении его комбинации с эндоскопическим стентированием. В таких ситуациях РХПГ позволяет диагностировать и излечивать сопутствующую патологию (к примеру, оставшиеся в про- Методы лечения истечения желчи Повреждение Полный разрыв протока Стриктура Истечение желчи Полный разрыв Неполный разрыв протока Добавочный проток Культя пузырного протока Лечение Гепатикоеюностомия Гепатикоеюностомия, баллонная дилатация, стентирование Гепатикоеюностомия Реконструкция, стентирование/ папиллотомия Гепатикоеюностомия, стентирование/ папиллотомия, лигирование Стентирование/папиллотомия, реконструкция, октреотид Рис. 14-13. Методы лечения желчеистечения. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 185
токах камни). Октреотид может снизить объем утечки и ускорить заживление. Если все перечисленные меры не привели к достижению желаемого эффекта, в ито- Рис. 14-14. Перед операцией необходимо провести чрескожную чреспеченочную холангиографию и установку дренажей с двух сторон для идентификации протоков во время оперативного вмешательства. ге может понадобиться оперативное вмешательство для прекращения желчеистечения. Рис. 14-15. Может потребоваться большое количество анастомозов, хотя некоторые протоки можно мобилизовать и анастомозировать отдельно. Крайне важно иссекать всю рубцовую ткань и провести анастомоз «слизистая к слизистой» на нормальной ткани протока. Анастомозы необходимо маркировать рентгенопозитивной подковой, а Y-образный сегмент кишки по Ру следует прикрепить к передней брюшной стенке и отметить клипсой или коронарным о-кольцом. Все это способствует последующему облегченному доступу к билиарному дереву без чрескожной чреспеченочной холангиографии. ЛЕЧЕНИЕ 186 Лапароскопическая хирургия. Атлас
Профилактика повреждений Почти всех повреждений желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии можно избежать (рис. 14-16) [3, 8, 12, 14]. Перед началом любой диссекции необходимо четко визуализировать на мониторе дно желчного пузыря и область ворот печени (рис. 14-17—14-19). Желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка или печень не должны заслонять операционное поле. Анализ видеозаписей операций, при которых произошло повреждение, показал, что неадекватная визуализация из-за неопытности хирурга или механических трудностей может привести к неправильной интерпретации анатомии и последующему повреждению. До тех пор, пока с точностью не будет определено место перехода пузырного протока в шейку желчного пузыря, нельзя накладывать клипсы или пересекать трубчатые структуры. Наиболее важны четыре признанных метода идентификации анатомии: холангиография, критическая оценка ситуации, инфундибулярная техника и дис- секция основных желчных протоков таким образом, чтобы идентифицировались общий желчный, общий печеночный и пузырный протоки в местах их слияний. Страсберг заявляет, что два последних метода неприемлемы, так как могут ввести оператора в заблуждение или потенциально принести много вреда. Другими специалистами, в том числе и авторами настоящей главы, рекомендуется метод критической оценки ситуации [8, 25]. Проводят адекватную мобилизацию треугольника Кало, которая позволяет убедиться в том, что нет структур, идущих в сторону печени, а имеются только структуры, соединенные с воронкой желчного пузыря. Через «окно», образовавшееся при диссекции, проводят инструмент, что и доказывает правильную интерпретацию анатомии. Интраоперационная холангиография особенно необходима для профилактики повреждений желчных путей [4, 12, 26-31]. С ее помощью можно идентифицировать добавочные желчные протоки, и тогда (в небольшом числе случаев) на основании проведенной интраоперационной холангиографии будет изменен план операции. Вопрос об обязательности проведения холангиографии остается спорным. Однако ее необходимо провести при возникших затруднениях относительно анатомии протоков, осложненной диссекции или в случае неопытности хирурга. Недавно проведенное исследование, включавшее 171 пациента с повреждениями желчных путей при лапароскопической холецистэктомии, показало, что если проводили интраоперационную холангиографию, тяжесть и степень повреждения по Висмуту были менее тяжелыми. К тому же во многих случаях правильная интерпретация холангиограмм может препятствовать переходу повреждения на более серьезный уровень. В заключение необходимо отметить, что следует всегда придерживаться консервативных взглядов относительно конверсии лапароскопической холецистэктомии в открытую операцию. Конверсию в открытую операцию следует воспринимать не как осложнение или признак неопытности, а как проявление здравомыслия. Методы, позволяющие избежать повреждений Четкая, незатрудненная визуализация воронки/ треугольника Кало Хорошая краниальная ретракция дна пузыря, ретракция воронки книзу и латерально Диссекция жировой/ареолярной ткани от воронки по направлению к общему желчному протоку и никогда наоборот Абсолютная визуализация соустья пузырного протока и желчного пузыря, освобожденных от других тканей Холангиография для подтверждения анатомии и исключения другой патологии Добавочные/аномальные протоки встречаются редко, не надо искать их там, где их нет Проток, который шире, чем стандартная клипса, является общим желчным протоком, за исключением случаев, когда не доказано другое мнение Нельзя вслепую применять клипирование или электрокоагуляцию для остановки кровотечения Часто для очистки операционного поля и оптимизации обзора необходимо применять орошение Рутинно применяют от шести до восьми клипс, если необходимо большее их количество, надо провести конверсию в открытую операцию Задайте себе вопрос, ведь, возможно, если вам приходится проводить конверсию в открытую операцию, то это значит, что вы должны это сделать Рис. 14-16. Методы, позволяющие избежать повреждений. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 187
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ yf 0^£-—-\=Ё~ JH===. -•-— i5n^_: ■' -V-j plv-=3 fl * ~-:, 1 Щ Щ ;;=.^И / i 1 IB Правильное направление диссекции малого сальника от пузырного протока тупым путем Шшё Ши 1ш II т х 1К Рис. 14-17. Адекватная тракция желчного пузыря весьма важна для визуализации слияния пузырного протока и желчного пузыря. Необходимо максимально оттянуть дно пузыря в краниальном направлении, а шейку — латерально и книзу, под углом 90° к общему желчному протоку. Тракция должна быть сильной, но не избыточной (для профилактики втяжения общего желчного протока в операционное поле). Рис. 14-18. Необходимо проводить диссекцию адвентициальной жировой ткани, окружающей шейку желчного пузыря, в направлении от шейки к общему желчному протоку и никогда наоборот. Этот принцип диссекции «от желчного пузыря» справедлив и для выделения пузырной артерии. Общий печеночный проток скрыт за пузырным протоком Рис. 14-19. А — неадекватная по силе и направлению краниальная тракция шейки желчного пузыря может привести к линейному расположению пузырного протока (а) и общего желчного протока (б). Это предрасполагает к тому, что общий желчный проток неправильно идентифицируется (как дистальный отдел пузырного протока), что ведет к классическому повреждению. Идентифицированы правый (в) и левый (г) печеночные протоки. Б — неадекватная медиальная и краниальная тракция шейки предрасполагает к повреждению общего печеночного и правого печеночного протоков даже в случае правильной идентификации пузырного протока. 188 Лапароскопическая хирургия. Атлас
РАЗНООБРАЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Кровотечение Источником кровотечения, не связанного с повреждением желчного протока, может быть диссекция около ворот печени, культя пузырной артерии или само ложе желчного пузыря. Кровотечение из ворот печени должно стать показанием к конверсии в открытую операцию, так как неточное клипирование или электрокоагуляция могут повредить желчный проток или усилить кровотечение. Культю пузырной артерии можно захватить и повторно наложить клипсы или петлевой узел. Если это окажется трудным из-за интенсивности кровотечения, необходимо немедленно перевести операцию в открытую форму. Кровотечение из ложа желчного пузыря можно прижать самим органом, если он еще не отсечен. Можно еще коагулировать отдельные источники кровотечения, а для тампонады кровотечения из печеночного ложа использовать местные гемо- статические агенты. Продолжающееся кровотечение, которое трудно остановить, или кровотечение, исходящее из ворот печени, могут привести к повреждению желчных протоков, поэтому в таком случае показана конверсия в открытую холецистэктомию. Камни, выпавшие из желчного пузыря Камни могут выпасть из желчного пузыря во время диссекции его от ложа или при извлечении желчного пузыря из брюшной полости (рис. 14-20). Попадание камней в брюшную полость обычно не вызывает осложнений, но описаны подпеченочные и внутрибрюшные абсцессы, обусловленные такими камнями. В этих случаях требуются лапаротомия, удаление камней и дренирование абсцесса. Существуют сообщения о миграции камней в ткань печени, желудочно-кишечный тракт, а также через диафрагму в ткань легкого, что вызвало выделение камней с мокротой и холелиторею [32-38]. Сответствующая анти- биотикотерапия, аспирация желчи и орошение брюшной полости в случае наличия оставшихся в брюшной полости камней приводят к тому, что послеоперационный период не отличается от такового при отсутствии перфорации желчного пузыря. Электрохирургическое повреждение Очевидно, что использование электрохирургии весьма важно для проведения лапароскопической холе- цистэктомии. Детальный обзор этой темы находится за рамками темы данной главы, но она хорошо описана в других источниках. Для безопасного использования электрохирургии в лапароскопии требуется понимание некоторых основных принципов (рис. 14-21). Длина лапароскопических инструментов достигает 30-50 см. Однако поле зрения на мониторе в процессе операции составляет обычно не более 5-10 см в диаметре. Таким образом, все происходящее с проксимальными 20 см инструмента при работающем электрооборудовании остается за пределами видимости хирурга. Хотя большинство инструментов имеет изоляцию, адекватную для стандартного применения, большая часть изолированной поверхности инструмента хирургу не видна. Если защитный слой повреждается, может произойти электротравма окружающих органов брюшной полости [39]. С распространением лапароскопии в общей хирургии резко увеличилось количество конструкций инструментов. В качестве одного из неудачных сочетаний можно назвать комбинацию металла и пластика при изготовлении троакара и его канюли. Прохождение металлической канюли через пластиковую втулку необходимо признать негодным из-за ее способности создавать емкостную пару с последующим Потенциальные осложнения, вызываемые выпавшими камнями Абсцесс Подпеченочный Поддиафрагмальный Межкишечный Миграция камней Трансдиафрагмальная Внутрипеченочная Трансбронхиальная Опасность применения электрохирургического оборудования и возможные осложнения Опасность Повреждение изоляции Комбинация металла и пластика в конструкции троакара и его кожуха Узкое поле зрения Утрата тактильной чувствительности Потенциальные последствия Искровой разряд в прилежащие органы брюшной полости Формирование емкостной пары с разрядом в прилежащие органы брюшной полости Электрохирургические осложнения, происходящие вне поля зрения Интенсивное образование тепла на концах длинных инструментов Рис. 14-20. Потенциальные осложнения, вызываемые выпавшими камнями. Рис. 14-21. Опасность применения электрохирургического оборудования и возможные осложнения. Глава 14. Осложнения лапароскопической холецистэктомии 189
разрядом электрической энергии в полые органы (рис. 14-22). К тому же инструменты с присоединенным монополярным источником тока могут случайно контактировать с лапароскопом. Если используется цельнометаллический кожух, ток безопасно проходит через троакар и брюшную стенку. Однако если кожух пластиковый, ток может проходить через прилежащие органы, находящиеся вне операционного поля, потенциально вызывая их повреждение. Электро- ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ Лапароскопическкая холецистэктомия в настоящее время — «золотой стандарт» в лечении симптоматических камней желчного пузыря. Эта операция безопасна, а осложнения встречаются достаточно редко [5,40]. Однако возникшие осложнения могут вызывать тяжелые последствия. Поскольку требования к хирургии желчного пузыря в настоящее время такие, что некоторые врачи проводят лапароскопическую холецист- эктомию как хирургию одного дня [41-43], наличие тяжелых осложнений может весьма негативно сказаться как на пациенте, так и на самом хирурге. Неудивительно, что это привело к быстрому росту количества судебных исков относительно врачебной ответственности и сделало повреждение желчных путей наиболее частой причиной судебных разбирательств в гастро- интестинальной хирургии [44]. Внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии привело к некоагулятор при соприкосновении с тканями активно генерирует тепло. Тепло, которое передается во время диссекции пузырного протока, пузырной артерии или окружающих тканей на билиарное дерево, может вызвать ишемию и образование стриктур внепече- ночных или внутрипеченочных желчных протоков. Для профилактики грозных осложнений рекомендуется крайне осторожное использование электрохирургического оборудования. Рис. 14-22. Электрический разряд от инструмента с дефектами изоляции либо вследствие образования емкостной пары, который может вызвать ожог двенадцатиперстной или ободочной кишки с последующей перфорацией или ожог желчного протока с последующим образованием стриктуры. большому увеличению частоты возникновения наиболее серьезных повреждений желчных путей, хотя точная информация на эту тему отсутствует. Частота образования повреждений, по данным различных современных исследований, составляет примерно от 0,3 до 0,6%. Избежать наиболее серьезных осложнений помогают строгое следование рекомендациям в отношении диссекции треугольника Кало и получение «необходимого вида» операционного поля либо же осознанная конверсия в открытую операцию или даже холецисто- стомию. Хотя авторы главы и применяют холангиогра- фию селективно, неправильная идентификация анатомических структур все еще приводит к ятрогенным повреждениям, и при исследовании больших групп населения получены интересные данные, которые показали снижение частоты образования повреждений РЕЗУЛЬТАТЫ 190 Лапароскопическая хирургия. Атлас
при плановом применении холангиографии [4]. В действительности пока нельзя сделать точных выводов по этому вопросу, и его разрешение будет возможным только в случае проведения достаточно масштабного проспективного рандомизированного исследования. Данное исследование поможет выяснить, приемлем ли такой метод. Если осложнение уже имеет место, разумным будет направить пациента в специализированный центр СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Archer S.B., Brown D.W., Smith CD. et al: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234. — P. 549-558; discussion — P. 558-559. 2. Calvete J., Sabater L., Camps B. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve? // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 608-611. 3. Misra M., Schiff J., Rendon C. et al. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: what should we expect? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1266-1271. 4. Flum D.R., Dellinger E.P., Cheadle A. et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 1639-1644. 5. Keus E, de Jong J.A., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 4:CD006231. 6. Strasberg S.M., Eagon C.J., Drebin J.A. The «hidden cystic duct» syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy: the danger of the false infundibulum // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 191. — P. 661-667. 7. Meyers W.C., Peterseim D.S., Pappas T.N. et al. Low insertion of hepatic segmental duct VII-VIII is an important cause of major biliary injury or misdiagnosis // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 17. — P. 187-191. 8. Strasberg S.M. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol. 9. — P. 543-547. 9. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180. — P. 101-125. 10. Spanos C.P., Syrakos T. Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review // Langenbecks Arch. Surg. — 2006. — Vol. 391. — P. 441-447. 11. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J., Ruiz O. A prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72. — P. 265-268. 12. Strasberg S.M. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 604-611. 13. Davidoff A.M., Pappas T.N., Murray E.A. et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 196-202. 14. Branum C, Schmitt C, Baillie J. et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 532-540; discussion — P. 540-541. Глава 14. ( для проведения соответствующей реконструкции. Повреждения потенциально сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и значительным уровнем смертности [12,15,16,18,19,21,22,45]. Новые методы периоперационной идентификации и изображения анатомии сосудов и желчных протоков помогут еще более снизить частоту образования повреждений при лапароскопической холецистэктомии [46,47]. 15. Connor S., Garden O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93. — P. 158-168. 16. de Santibanes E., Palavecino M., Ardiles V, Pekolj J. Bile duct injuries: management of late complications // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1648-1653. 17. Lillemoe K.D. Evaluation of suspected bile duct injuries // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1638-1643. 18. Melton G.B., Lillemoe K.D., Cameron J.L. et al. Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: effect of surgical repair on quality of life // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 888-895. 19. Mercado M. A. Early versus late repair of bile duct injuries // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1644-1647. 20. Savar A., Carmody I., Hiatt J.R., Busuttil R.W. Laparoscopic bile duct injuries: management at a tertiary liver center // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70. — P. 906-909. 21. Bachellier P., Nakano H., Weber J.C. et al. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: when and how? // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 1335- 1345. 22. Lillemoe K.D., Martin S.A., Cameron J.L. et al. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic management // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 459-468; discussion — P. 468-471. 23. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.L. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 430-441. 24. Sicklick J.K., Camp M.S., Lillemoe K.D. et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 786-792; discussion — P. 793-795. 25. Callery M.P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical considerations // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1654-1658. 26. Debru E., Dawson A., Leibman S. et al. Does routine intraoperative cholan-giography prevent bile duct transection? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 589-593. 27. Lillemoe K.D., Yeo C.J., Talamini M.A. et al. Selective cholangiography: current role in laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 669-674; discussion — P. 674-676. 28. Metcalfe M.S., Ong T, Bruening M.H. et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 475-181. эжнения лапароскопической холецистэктомии 191
29. Nickkholgh A., Soltaniyekta S., Kalbasi H. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a survey of 2130 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 868-874. 30. Soper N.J., Dunnegan D.L. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. — 1992. — Vol. 16. — P. 1133-1140. 31. Traverso L.W. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol.20.— P. 1659-1661. 32. Assaff Y., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis and the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and «loss» of stones // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164.— P. 425-431. 33. Brockmann J.G., Kocher Т., Senninger N.J., Schurmann G.M. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy// Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1226-1232. 34. Hashimoto M., Matsuda M., Watanabe G. Reduction of the risk of unretrieved stones during laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 326-328. 35. Mc Donald M.P., Munson J.L., Sanders L. et al. Consequences of lost gallstone // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 774-777. 36. LaufFer J.M., Krahenbuhl L., Baer H.U. et al. Clinical manifestations of lost gallstones after laparoscopic cholecystectomy: a case report with review of the literature // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 103-112. 37. Memon M.A., Deeik R.K., Mam T.R., Fitzgibbons R.J., Jr. The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 848-857. 38. Zamir G., Lyass S., Pertsemlidis D., Katz B. The fate of the dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1999.— Vol. 13.— P. 68-70. 39. Berry S.M., Ose K.J., Bell R.H., Fink A.S. Thermal injury of the posterior duodenum during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 197-200. 40. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 4:CD005440. 41. Lillemoe K.D., Lin J.W., Talamini M.A. et al. Laparoscopic cholecystectomy as a «true» outpatient procedure: initial experience in 130 consecutive patients // J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P. 44-49. 42. Calland J.F., Tanaka K., Foley E. et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233. — P. 704-715. 43. Vuilleumier H, Halkic N. Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28. — P. 737-740. 44. Strasberg S.M. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries // J.Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 598-603. 45. Flum D.R., Cheadle A., Prela С et al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries // JAMA. — 2003. — Vol. 290. — P. 2168-2173. 46. Ausch C, Hochwarter G., Taher M. et al. Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy: the routine use of preoperative magnetic resonance cholangiography // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 574-580. 47. Machi J., Oishi A. J., Tajiri T. et al. Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 270-274. 192 Лапароскопическая хирургия. Атлас
наш: Лапароскопическая резекция печени Сриневас К. Редди, Брайн М. Клэри Gagner et al. [1] сообщили о первой лапароскопической резекции печени (ЛРП) в 1992 г. Неанатомическая ЛРП была проведена двум пациентам — с очаговой нодулярной гиперплазией и метастазом колоректаль- ного рака. Первая анатомическая резекция (левая латеральная сегментэктомия) была проведена Azagra et al. [2] в феврале 1993 г. Хотя минимально инвазивная хирургия распространилась в других областях хирургии, возникло несколько препятствий для широкого применения ЛРП. К ним относились трудности в вое- проведении техники мобилизации и рассечения, которые применяются при открытой резекции, страх перед неконтролируемым кровотечением или газовой эмболией, возможность метастазирования в места портов, недостаточный опыт операторов в лапароскопической и печеночной хирургии и отсутствие рандомизированных исследований по ЛРП. Задача этой главы — обзор приобретенного к настоящему времени опыта в ЛРП и описание авторской методики левосторонней латеральной секционэктомии, левосторонней геми- гепатэктомии и клиновидной резекции с ручной ас- систенцией. Лапароскопическое лечение кист печени не обсуждается. Авторы не представляют чьих-либо корпоративных интересов. ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ На рис. 15-1 кратко описаны результаты ранних серий ЛРП при солидных опухолях. Среди этих ранних серий техники рассечения печеночной ткани, частота использования маневра Прингла (Pringle) перед резекцией и подбор пациентов в значительной степени различаются. Редко проводилась резекция более чем двух сегментов. Такое значительное различие в ранних результатах после ЛРП в этих сериях, как, например, частота конверсии в открытую операцию от 0 до 20%, необходимость в переливании крови после операции от 0 до 35% и продолжительность госпитализации, поддерживает точку зрения о необходимости длительного курса обучения проведению ЛРП. Несмотря на то что ЛРП находится еще на заре своего развития, частота послеоперационных осложнений и смертность приближаются к результатам открытой операции. Принципы, извлеченные из этих ранних исследований, которым следуют и по сегодняшний день, гласят: • в связи со сложностью операции и потенциальной необходимостью конверсии в лапаротомию из-за неконтролируемого кровотечения попытку проведения ЛРП должны предпринимать только врачи с большим опытом в лапароскопии и печеночной хирургии, имеющие в своем распоряжении необходимые технологии; • перед началом каждой резекции необходимо проводить интраоперационное УЗИ, которое нужно для определения точной локализации образования относительно основных сосудистых структур и желчных протоков, диагностики сопутствующей печеночной патологии, не выявленной перед операцией, подтверждения диагноза с помощью биопсии под ультразвуковым контролем и определения границ резекции, что гарантирует получение негативного края резекции [3, 6, 8, 10]. Анализ современных крупных серий ЛРП показывает, что четко определенных показаний к этим операциям не существует. На рис. 15-2 вкратце описаны результаты этих исследований. Большинство пациентов в данных сериях (или все пациенты в некоторых из серий) оперированы по поводу злокачественных опухолей, что говорит об аналогичности показаний к ЛРП и открытой резекции. Хотя большинство исследователей все еще подбирают для ЛРП пациентов с более мелкими опухолями, небольшое количество опытных хирургов резецируют достаточно крупные опухоли (>5см) и проводят резекции крупных участков печени. Глава 15. Лапароскопическая резекция печени 193
Однако частота применения окклюзии сосудов ворот печени и гемостатических агентов на основе фибрина все еще варьирует в широких пределах. В то время как уровень смертности (0-6%) и повторных операций (0-5%) относительно низкий, частота конверсии в открытую операцию (0-26%), частота послеоперационных осложнений (5-33%) и продолжительность послеоперационной госпитализации все еще очень разнятся. В основном это можно объяснить отсутствием общепринятой методики проведения ЛРП. Важен тот факт, что сообщается всего об одном случае метастаза в место лапароскопического порта (при разрыве печеночного метастаза почечно-клеточного рака [15]) и трех случаях газовой эмболии [23, 25]. Эти данные подтверждает большой обзор литературы, проведенный Gagner et al. [26], который показал, что газовая эмболия была отмечена только у двух человек, подвергшихся ЛРП. Общая средняя продолжительность госпитализации составила 7 дней, примерная крово- потеря — 315 мл, средняя продолжительность операции — 198 мин. Общая послеоперационная смертность составила 0,3%, частота осложнений — 12%, при этом наиболее частыми осложнениями были асцит и гидроторакс. Частота выявления послеоперационных кровотечений, желчных свищей, потребовавших вмешательства, и печеночной недостаточности составила 1,1; 0,7 и 0,7% соответственно. Конверсия в открытую операцию потребовалась 2,7% пациентов, чаще всего из-за интраоперационного кровотечения. Хотя рандомизированных исследований по данной тематике не проводили, ретроспективные и проспективные исследования, сравнивающие пациентов с соответствующими клиническими случаями, подвергшихся ЛРП или открытой резекции, показали, что минимально инвазивная хирургия имеет преимущества перед открытой и не оказывает дополнительного негативного влияния на безопасность пациента и отдаленные результаты операции. На рис. 15-3 кратко изложены результаты некоторых из этих исследований. Патологическая картина резецированных образований и окружавшей их ткани печени отличалась, причем пять исследований включали только пациентов со злокачественными опухолями, а два — только пациентов с циррозом. Частота конверсии в лапаротомию была низкой во всех исследованиях. В большинстве серий продолжительность ЛРП была меньшей, чем открытой резекции, или такой же. Три из десяти исследований показали более низкую кровопотерю (ПК) после ЛРП. В остальных исследованиях значительных различий в этом показателе отмечено не было. В трех из четырех исследований отметили более быстрое время возвращения к пероральной диете и в восьми из десяти — более короткую продолжительность послеоперационной госпитализации при ЛРП по сравнению с открытой ре- Исследование Sue//era/. [4] Marks etai. [10] 17 Berendsetal. [5] 10 Katkhoundaetal.[6] 43* Descottesetal. [7] 16 Cherquietal.[8] 30 Kanekoetal.[9] 11 28* Huscner era/. [11] 20 Edwin et al. [12] Метод рас- нние серии лапароскопических резекции Обшир- Два ная Злока- Мор- Конвер- сег- резек- чествен- Смерт- бид- сия в от- мента ция ные ность ность крытую 2002-2004 УД,ЭПШ,ЭС,ЕС 12 5 5(29) 1(6) 4(24) (71) (29) 0 1993-2000 1990-1997 1994-1999 1996-1999 1993-1995 1989-1995 1993-1995 1998-2000 р,эз,уд УД,Р УД, зажим «Lucane» ЕС УД Nd:YAG,yfl,P Р,УД Р,УД,ЕС 2(20) 2(5) 4(25) 8(27) 3(27) 2(7) 8(40) 2(25) 0 0 Кб) КЗ) 0 0 3(15) 0 3(30) 0 2(13) 12(40) 7(64) 1(4) 18(90) 7(88) 0 0 0 0 0 0 1(5) 0 0 6(14) 1(6) 6(20) 0 6(21) - 1(12) 2(20) 3(7) Кб) 2(7) 1(9) 3(11) 0 0 ШШт ш ж Рис. 15-1. Ранние серии лапароскопических резекций печени по поводу солидных опухолей. Обширные резекции — резекции трех и более сегментов. АК — аргоновый коагулятор; Р — раздавливание с помощью зажима; ЭЗ — эндоскопический зажим; ВП — внепеченочный;ЭПШ — электрокоагуляция с плавающим шариком; ЛЛС — левосторонняя латеральная секционэктомия; ЛРА — 194 Лапароскопическая хирургия. Атлас
зекцией. Важен тот факт, что ни одно из исследований не выявило значительных различий в частоте послеоперационных осложнений и смертности между указанными методами, что исключает негативное влияние лапароскопического доступа на безопасность пациента. В ходе трех исследований показаны отдаленные результаты у пациентов с печеночно-клеточным раком, причем разницы в выживаемости без рецидива заболевания и общей выживаемости после гепатэктомии между пациентами, подвергшимися ЛРП и открытой резекции,продемонстрировано не было. В настоящее время авторы не рекомендуют проведение ЛРП пациентам, которым показана обширная гепатэктомия; с декомпенсированным циррозом; которым, вероятнее всего, потребуются резекция и реконструкция желчных протоков; которые, вероятнее всего, имеют мелкие опухоли (как те, которые получили неоадъювантную терапию или имеют выраженный стеатоз); пациентам с образованиями, которые, по данным предоперационных методов визуализации, расположены близко к крупным сосудам. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ С РУЧНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ Лапароскопия с ручной ассистенцией (ЛРА) имеет несколько преимуществ перед полностью лапароскопической техникой. Наличие руки в операционном поле повышает безопасность резекции печени [33- 37]. Тактильная чувствительность позволяет точно идентифицировать ранее выявленные образования и их взаимосвязь с крупными сосудами и желчными протоками и снижает риск разрывов паренхимы благодаря точной установке эндоваскулярного сте- плера и других инструментов для рассечения печени. Ретракция печени с помощью руки способствует мобилизации и улучшает визуализацию перед рассечением печени как при открытой операции, что трудно осуществить при чисто лапароскопическом доступе. Ручная ассистенция позволяет хирургам симулировать этапы открытой резекции и тем самым снижает общую продолжительность курса обучения минимально инвазивному доступу. Пальцевая компрессия отдельного венозного кровоточащего сосуда или края резекции печени — отличный способ временного гемостаза до того, как будут подготовлены средства для осуществления постоянного гемостаза (например, аргоновая коагуляция или лигатура для ушивания). Рука или GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) позволяют проводить быструю конверсию в лапаротомию посредством умеренного увеличения длины разреза. С помощью ручной ассистен- ции авторы данной главы и другие авторы проводят резекцию печени при образованиях задней поверхности правой доли, в то время как опухоли этой ло- ПК, мл В среднем 288 Комментарии В среднем 2,9 ЛРА, без пережатия ворот или ВП венозного контроля В среднем 156; гемотранс- фузия у 3 пациентов Кровь не переливали В среднем 6 Пациентов с циррозом не было, средняя ДО — 180 мин В среднем 4,7 Пациентов с циррозом не было, средняя ДО — 179 мин, диета на ПОД № 1, ВП венозный контроль при ЛЛС В среднем 5,2 Среднее время до пероральной диеты и ДО — 2,8 и 232 мин соответственно В среднем 100; гемотранс- фузия у 1 пациента Кровь переливали у 3 пациентов В среднем 9,6 В среднем 7,7 Гемотрансфузия у 7 пациентов В среднем 11 Гемотрансфузия у 7 пациентов В среднем 3 Средняя ДО — 214 мин; маневр Принта и ВП венозный контроль — у 20 пациентов. Включены пациенты с циррозом А по Чайлду Подъемники для передней брюшной стенки вместо пневмоперитонеума, включены пациенты с циррозом и хроническим гепатитом Пациенты с циррозом А по Чайлду с крупной левой и маленькой правой долей; маневр Принта использовали у 17 из 20 пациентов Среднее ДО — 165 мин; не использовали ВП венозного контроля и маневр Принта, в среднем 1 день потребности в опиатах лапароскопия с ручной ассистенцией; УС — ультразвуковой скальпель, «Harmonicscalpel» {Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH); ДГ — длительность госпитализации; ДО — длительность операции; ПОД — послеоперационный день; ЭС — эндоваскулярныи степлер; УД — ультразвуковая диссекция, ПК — приблизительная кровопотеря. Глава 15. Лапароскопическая резекция печени 195
кализации традиционно избегают при чисто лапароскопическом доступе [34, 38, 39]. При злокачественных образованиях ЛРА облегчает стадирование перед резекцией, демонстрируя признаки внутри- и внепе- ченочного опухолевого поражения, которые не были обнаружены методами предоперационной визуализации и с помощью лапароскопического УЗИ. Мануальная пальпация во время рассечения также упрощает следование ранее намеченной линии резекции, увеличивая вероятность получения негативного края резекции. Недостаток ЛРА — необходимость в разрезе длиной 7 см, который хотя и не такой длинный, как традиционный лапаротомный разрез (и не требует продления в сторону фланка), но все же снижает сохранность брюшной стенки и косметические преимущества чистой минимально инвазивной хирургии. Устройство «GelPort», которое используют авторы, толстое, поэтому проблемой может быть утечка воздуха вокруг порта для ручной ассистенции. Этот дефект можно свести к минимуму, применяя новые устройства «Gel» и «HandPort» (Smith&Nephew, Inc., Mississauga, Ontario, Canada), которые обеспечивают хорошую герметичность порта. ГЕМОСТАЗ При ЛРП, как и при открытой резекции, применяют множество способов гемостаза. Для окклюзии приносящих портальных сосудов при маневре При- нгла тупым путем обнажают портальную триаду. Компрессия приносящих печеночных сосудов до- упные современные серии лапароскопических резекции печени Обшир- Исследование Buelletal. [13] Паци- Метод рас- енты, п сечения 100 У, TUP Злокаче- Размер резек- ственные, % опухоли, см ция, % ДО, мин 35 В среднем 6 31 В среднем 132 Конверсия в открытую, % 0 Vibertetal. [14, 15] O'Rourke etal. [16] Belli etal. [17] Descoffesefo/.[18] Gigotetal. [19] Kanekoetal. [20] Mala etal. [21] Chang etal. [22] Cherqui et al. [23] Hashizimetal. [24] Koffron etal. [25] Koffron etal. [25] 89 28 16 87 37 52 53 36 27 70 197 138 У,Э У,ЭС УС У,УС,Р Р,КК,УС,ЭС,У мтэсдэс, кн А, У УС,ЭС,Э УС,У МТЭСДУС - _ 65 100 100 0 100 >77 85 56 100 67 29 34 - - В среднем 2,9 В среднем 6,0 В среднем 3,3 - В среднем 3 В среднем 4,3 В среднем 3,3 - - _ 43 25 0 3 5 0 0 0 4 20 37 12 Обширные в среднем 360, небольшие в среднем 180 В среднем 150 В среднем 152 - - - - В среднем 171,5 В среднем 240 - В среднем 134 _ 13 9,4 6 10 13,5 2 б 3 26 4,2 0 3 * ДГ была дог, "** Только зна *** Не отмен \ыие после резекции более одного сегмента. чительная морбидность. ено метастазов в места лапароскопических п ортов not ле резекции з пок, ячее твенных опухолей. Рис. 15-2. Крупные современные серии лапароскопических резекций печени по поводу солидных образований. Цифровые значения указаны в соответствии. Обширной считается резекция трех и более сегментов. А — «Autosonix» (Misonix, Inc. Farmingdale, NY); P — раздавливание зажимом; МКР — метастаз колоректального рака в печень; КН — коагуляционные ножницы; Э — электрокоагуляция; ЛРА — лапароскопия 196 Лапароскопическая хирургия. Атлас
стигается с помощью использования в качестве турникета пупочной ленты, которую проводят вокруг ворот, а затем, вне брюшной полости, через просвет резинового катетера. В качестве альтернативного варианта ворота можно пережать зажимом «бульдог», наложенным через порт для ручной ассистенции. К этому зажиму затем прикрепляют длинный кусок пупочной ленты, который выводят из брюшной полости наружу для надежного контроля над зажимом. По сравнению со многими другими группами врачей авторы не применяют окклюзию главной портальной ножки в качестве обыденного или срочного маневра Прингла. При локальной гепатотомии можно использовать лигирование отдельных воротных сосудов (рис. 15-4) [40]. При стандартной левосто- по поводу солидных образований роннеи гемигепатэктомии применяют наложение эндоваскулярного степлера на левую главную ножку перед рассечением печени. При всех остальных ЛРП (левосторонняя латеральная сегментэктомия, правосторонняя гемигепатэктомия и клиновидная резекция печени) они считают лигирование воротных сосудов перед началом резекции «золотым стандартом». Сосуды, приносящие кровь в печень во время резекции, захватывают в сосудистый степлер. Существует два метода лигирования вен. Некоторые хирурги перед резекцией печени обычно обнажают печеночную вену и пересекают ее с помощью эндоваскулярного степлера. Авторы же настоящей главы лигируют внепеченочные вены с помощью степлера в конце процедуры резекции. Повтор- рации, % ДГ, дни Смерт- Морбид- ность ность, % Комментарии В среднем 3 1 В среднем 11 1 23 30 ЛРА без пережатия ворот; гемостатическая губка на основе фибринового полимера, основными осложениями были кровотечение, желчные свищи и абсцессы печени ЛРА в некоторых случаях; диссекция ворот при обширных гепатэктомиях (маневр Прингла — у 10 пациентов), 40 сопутствующих хирургических операций, МКР/ПКР: 3-летняя ОВ — 87 и 66% соответственно*** В среднем 6 1 В среднем 5* 0 В среднем 7* 0 14** 13 5 22 10 2-летняя ОВ составляла 75% при МКР, 1 метастаз — в место порта; HALS применяли при правосторонних гепатэктомиях Все пациенты имели ПКР и цирроз; гемостатическая губка на основе фибринового полимера; без гемотрансфузий, рецидивов в области резекции не отмечено Маневр Прингла — в 9%; фибриновый клей — в 49% случаев; 6% гемотрансфузий; без рецидивов при наблюдении** Фибриновые гемостатические губки и маневр Прингла — в 16%; ЛРА — в 8% случаев; 16% гемотрансфузий; в 19% случаев — сопутствующие хирургические процедуры; 63% — МКР/ПКР — 2-летняя ОВ составляла 100 и 63% соответственно ЛРА при патологии верхнего сегмента; ДО снизилась с опытом *** 0 3 4 0 - В среднем 3,5 В среднем 7,8 В среднем 15,2 В среднем 1,4 - 0 0 0 1 0 0 16 16 33 5 7 Маневр Прингла не применяли, в среднем 1 день потребности в опиатах Маневр Прингла — в 67%; без гемотрансфузий*** У всех ПКР и хроническое заболевание печени: 74% имели цирроз, 100% маневр Прингла, 11% гемотрансфузий, 3-летняя ОВ — 93% Фибриновая гемостатическая губка, два случая газовой эмболии 6% конверсии в ЛРА; один случай газовой эмболии; четыре резекции хвостатой доли; 1% гемотрансфузий*** ЛРА в 50% случаев; 4% гемотрансфузий с ручной ассистенцией; КК — коагуляционный крючок; ПКР — печеночно-клеточный рак; МТК — микроволновой тканевый коагулятор; У — ультразвуковой диссектор/ножницы/аспиратор; УС — ультразвуковой скальпель; ДГ — длительность госпитализации; ДО — длительность операции; ОВ — общая выживаемость; ЭС — эндоваскулярный степлер;TL — устройство «TissueLinc» {TissueLincMedical, Dover, NH). Глава 15. Лапароскопическая резекция печени 197
МЕТОДЫ РАССЕЧЕНИЯ Для рассечения ткани печени при ЛРП применяют несколько методов, как показано на рис. 15-1 и 15-2 [41]. Некоторые японские хирурги применяли микроволновой коагулятор для профилактики кровотечения из ткани печени, расположенной рядом с линией резекции. Инструмент посылает энергию микроволн с частотой 2450 МГц к монополярному игольчатому электроду, который коагулирует ткань печени. «Ультразвуковой хирургический аспиратор «Кавитрон» (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator — CUSA) фраг- ментирует и аспирирует ткани, бедные коллагеном (к примеру, ткань печени). В ультразвуковом скальпеле (harmonic scalpel — «Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, Ohio) использованы высокочастотные вибрации для денатурации белков и склеивания мелких сосудов и желчных протоков. Ультразвуковая резекция имеет неско