Author: Сас Т.
Tags: психология психология отдельных видов деятельности отраслевая (прикладная) психология социально-психологические проблемы некоторых отраслей психологии
ISBN: 978-5-8291-1183-0
Year: 2010
Text
ас Сас
юлош
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ТЕХНОЛОГИИ
То/ш Uo
шттшшшттттт
джшоц
юют
лета
АЛЬАА AflltP
2010
AOCHPfl
Awmumw mm
2010
УДК 159.9
ББК 88.4"""^
СН)5
СасТ.
С12 Миф душевной болезни / Пер. с англ. В.
Самойлова. — М.: Академический Проект; Альма Матер,
2010. — 421 с. — (Психологические технологии).
ISBN 978-5-8291-1183-0 (Академический Проект)
ISBN 978-5-902766-87-2 (Альма Матер)
В своей самой известной работе «Миф душевной болезни» Сас
подробно обсуждает проблему границ нормы и патологии в
психологии, метафорическую природу понятий «заболевание » и «больной » в
применении к разуму человека и возможные последствия
некорректного толкования этих терминов для отдельного человека и общества в
целом. Автор утверждает, что психиатрия полагает своим объектом
исследования мышление и поведение, а не биологическую
структуру — мозг; психическое заболевание не диагностируется с помощью
исследований клеток, тканей или органов, а идентифицируется как
условно заданная, в каждом случае по-разному выраженная и
оцениваемая совокупность особенностей мыслительной и поведенческой
деятельности. Несмотря на то что некоторые люди ведут себя или
смотрят на вещи таким образом, что представляются окружающим
неадекватными, это не означает, что у них болезнь. В этой трактовке
«болезнь» или «заболевание» оказываются лишь медицинской
метафорой для описания расстройства поведения.
и» тияттлшшлвттлш
Библиотека
педуниверситета
г-Новосибирск
JK'Wfg*JP3.,*»»4g^"W","*n''""^Tl* *!"»>■**■ ->*- ■*■--**
ISBN 978-5-8291-1183-0
ISBN 978-5-902766-87-2
УДК 159.9
ББК 88.4
Thomas Szasz, 1961; предисл., 2008
В. Самойлов, перевод, 2009
Оригинал-макет, оформление.
Академический Проект, 2010
Альма Матер, 2010
Моей Розин
Игра должна продолжаться — это веление
Природы. Однако человек волен определять
основные правила и составы команд. Установление
правил, по большей части, возложено на специалиста
по этике. А определение состава команды... ну, для
этой задачи требуется много дисциплин.
Гаррет Хардин (1959, с. 318)
Благодарности
Многие помогали мне в подготовке этой книги. Прежде
всего я хочу поблагодарить д-ра Марка X. Холлендера за
создание некоей академической атмосферы, необходимой для
написания этой книги. Кроме того, он прочитал всю рукопись и
внес массу.предложений для ее улучшения.
Д-р Артур Эккер и д-р Самуэль Д. Липтон тоже
прочитали всю рукопись целиком и подвергли ее конструктивной
критике. Д-р Джадсон Альбаф, д-р Роберт Дэли, д-р Юджин
Каплан, д-р Рональд Лейфер, профессор Дэвид Оуэн, д-р Луи
Патрицио, д-р Чарльз Рид, д-р Джулиус Б. Ричмонд, д-р Джон
Дж. Сандт и д-р Эдвард Сульцер прочитали некоторые части
этой книги и внесли ценные предложения.
Я благодарю многих авторов, редакторов и издателей за
разрешение цитировать материалы, находящиеся под
авторской защитой.
Я также хочу поблагодарить миссис Артур Эккер за
совершенствование моей грамматики и стиля; мисс Дороти До-
нальдсон, помощника библиотекаря Медицинского центра
Нью-йоркского университета, за помощь в поиске справочной
литературы для этого издания; и миссис Маргарет Бассет за
образцовую секретарскую деятельность.
И наконец, я глубоко признателен всему штату
издательства Pal В. Hoeber, Inc, и в частности, мисс Клэр Друллард, за
ту заботу, с которой они преобразили хмою рукопись в
законченную книгу.
Мое святая святых — это... свобода от силы и
лжи, в чем бы последние две ни выражались.
AM. Чехов. Письмо Алексею Плещееву
от 4 октября 1888 г.
редисловие
1
Личная свобода — которую поддерживают принципы
ограничения власти, равенства перед законом и права на
собственность — это базовая ценность современных западных
обществ. Лишение свободы невиновного человека на
неустановленный срок, подчас пожизненно — это такой факт,
который невозможно отвергнуть или замаскировать. Поэтому не
вызывает удивления, что практика недобровольной
психиатрической госпитализации остается источником
противоречий с тех пор, как около трехсот лет тому назад врачеватели
сумасшествия, позднее получившие название «психиатры»,
начали лишать индивидов свободы.
Навязывание индивиду «диагноза» психического
заболевания против его воли — более коварное явление. Хотя
понятие душевной болезни также издавна было источником
разногласий, оппонирование ему было случайным и зачастую
малодушным.
В девятнадцатом веке — до того, как психиатрия стала
«наукой», — еще допускалось признание азбучной истины о
том, что психиатрическое «лечение» — это синоним лишения
свободы, взятие индивида под стражу по номинально
медицинским основаниям. В 1889 году знаменитый германский
невролог Карл Вернике (1848—1905) утверждал следующее:
«Медицинское лечение душевнобольных пациентов начинается с
ущемления их личной свободы, что делает необходимьш
присутствие врача, который, в наиболее неотложных случаях,
посредством своего экспертного медицинского свидетельства
Предисловие
помещает больных лиц, против их воли и с помощью
принуждающих вмешательств [Zwangsmitteln] в закрытое учреждение
или запирает их в их собственном доме».
Сегодня, когда душевную болезнь переопределили в
качестве заболевания мозга, а психиатрическое заточение
признано в качестве медицинской помощи, признавать наблюдение
Вернике — профессиональная ересь.
Не останавливаясь перед лицом данного и других
«ложных фактов», связанных с ним, я на протяжении более
полувека настаивал на том, что «душевная болезнь» — это
метафора, а помещение в психиатрический стационар — это
рабство, представленное в форме психиатрического диагноза
и лечения, и что психиатрическую систему, какой мы ее знаем,
реформировать невозможно. Подобно рабству, она должна
быть упразднена. Чтобы понять эту точку зрения и это
предложение, нам следует заново рассмотреть наши основные идеи
о свободе и наши ограниченные возможности эффективно
защищать ее от «благодеяний».
В 1970 году в предисловии к своей книге «История
недобровольной психиатрической госпитализации,
представленная в избранных текстах», я сравнил отношения между
больничным психиатром и его недобровольным пациентом с
отношениями между хозяином и рабом:
«Подобно рабству, институциональная психиатрия —
сложное социально-экономическое явление, имеющее долгую
историю и огромное практическое значение. Рабство
процветало на протяжении тысячелетий. Пока это было так, величайшие
умы верили в то, что рабство — благо не только для хозяина,
но и для раба. Лишь недавно народы Западного мира ощутили
готовность упразднить это учреждение, и заменить его
трудовыми отношениями, опирающимися на договор. По сравнению,
[с рабством] психиатрия — относительно молодое учреждение;
в самом деле, представляется возможным, что она проходит
через рост, и что она будет расти и процветать до тех пор, пока
человечество не ощутит в себе нравственный порыв и социальную
готовность заменить также и ее образцом социального
благополучия, основанного на обоюдном соглашении».
Сегодняшнее расширение принудительных
психиатрических практик из психиатрического стационара на каждый
аспект жизни общества — трагическое свидетельство
точности этого предсказания. Рассматривая недобровольную пси-
Предисловие
хиатрию как учреждение, подобное недобровольному труду, я
поставил целью своей критики празднение психиатрического
рабства, а не его «реформу» и замену «лучшей» системой.
Заточение сумасшедших людей — это не медицинская проблема.
Это нравственная и правовая проблема, и единственным
«лекарством» от нее является свобода: свобода названного так
«пациента» от его «доктора», и свобода психиатра от
навязанной ему силой закона обязанности контролировать и
принуждать его так называемого «пациента». Свобода —
единственное средство от рабства любого рода. Таким был нравственный
императив, вдохновлявший английских и американских
аболиционистов. В этом же состоит послание знаменитого рассказа
Чехова «Палата № 6», непревзойденного разоблачения
бесчеловечности, свойственной системе институциональной
психиатрии.
г
Чехов понимал, что сумасшедшие дома — это приемники
для нежелаемых обществом, и что то, в чем узники
психиатрического заточения нуждаются — это свобода, а не очередная
группа благодетелей. Он также понимал опасную глупость
ярлыков и отказывался подпадать под классификацию: «Я боюсь
тех... кто хочет видеть меня непременно либералом или
консерватором. Я не либерал, не консерватор, не постепеновец,
не монах, не индифферентист. <...> Фирму и ярлык я считаю
предрассудком ».
Чехов был внуком крепостного. Он обладал глубоким
пониманием «законов рабства», лишающих как раба, так и
господина плодов свободы — хотя, конечно же, весьма по-
разному. Он знал: чтобы быть свободным, ему нужно «по
капле выдавливать из себя раба» Это не был проект, в котором
большинство людей были бы заинтересованы в то время или
заинтересованы сейчас. Более того, Чехов был в одиночку
свободен от всеобщего людского самообмана: он был человеком,
которому ничто человеческое не было чуждо. В «Палате № 6»
он показал истинное лицо больничной системы для
сумасшедших: деспотизм и пытка с одной стороны, желание мятежа и
возмездия — с другой.
<0
О
Предисловие
Действие происходит в провинциальном сумасшедшем
доме в России конца XIX века. Два основных характера —
врач Андрей Ефимыч Рагин и образованный молодой узник
Иван Дмитрич Громов. Когда Андрей Ефимыч прибывает к
месту работы, работодатели и другие влиятельные лица
объясняют ему, что от него ожидается как от начальника
больницы: забыть повседневное управление делами в отделении
для душевнобольных, проводить время за охотой, игрой в
карты, а также сопровождать на танцы одиноких дам.
Рагин одинок, интровертирован, ленив, но любопытен, и
предается рассуждениям о бессмысленности существования.
Мастерскими эпизодами Чехов описывает фатальную
ошибку Рагина. От скуки он посещает палату № 6. Он слушает су-
хмасшедших и говорит с ними, особенно с Иваном Дмитричем.
Он начинает видеть в пациентах личности — такие же, как
он сам. Его окружение начинает видеть в нем
сумасшедшего, не личность. Помещенный в палату № 6, Рагин требует,
чтобы его отпустили, подвергается избиению сторожем до
полусмерти и умирает от приступа. Это завершает действие.
Важность этого эпизода заключается в тонкости и
художественной достоверности чеховского повествования.
Размышляя о своей работе, Андрей Ефимыч думает:
«В отчетном году было обмануто двенадцать тысяч
человек; все больничное дело, как и двадцать лет назад,
построено на воровстве, дрязгах, сплетнях, кумовство, на грубом
шарлатанстве, и больница по-прежнему представляет из себя
учреждение безнравственное и в высшей степени вредное для
здоровья жителей».
Он знает, что в палате N 6 за решетками Никита колотит
больных...
С другой же стороны, ему отлично известно, что за
последние двадцать пять лет с медициной произошла
сказочная перемена. <...>Когда он читает по ночам, медицина
трогает его и возбуждает в нем удивление и даже восторг. В
самом деле, какой неожиданный блеск, какая революция!
Благодаря антисептике делают операции, какие великий
Пирогов считал невозможными даже в будущем. Психиатрия с ее
теперешнею классификацией болезней, методами
распознавания и лечения — это в сравнении с тем, что было, целый
Эльборус. Теперь помешанным не льют на голову холодную
воду и не надевают на них горячечных рубах; их содержат по-
Предисловие
человечески и даже, как пишут в газетах, устраивают для них
спектакли и балы. Андрей Ефимыч знает, что при
теперешних взглядах и вкусах такая мерзость, как палата N б,
возможна разве только в двухстах верстах от железной дороги,
в городке, где городской голова и все гласные —
полуграмотные мещане, видящие во враче жреца, которому нужно
верить без всякой критики, хотя бы он вливал в рот
расплавленное олово; в другом же месте публика и газеты давно бы уже
расхватали в клочья эту маленькую Бастилию.
«Но что же? — спрашивает себя Андрей Ефимыч,
открывая глаза. <...>Сумасшедшим устраивают балы и спектакли,
а на волю их все-таки не выпускают. Значит, все вздор и
суета, и разницы хмежду лучшею венскою клиникой и моею
больницей, в сущности, нет никакой... Я служу вредному делу и
получаю жалованье от людей, которых обманываю; я
нечестен. Но ведь сам по себе я ничто, я только частица
необходимого социального зла: все уездные чиновники вредны и
даром получают жалованье... Значит, в своей нечестности
виноват не я, а время... Родись я двумястами лет позже, я был
бы другим».
[выделение добавлено.]
Эти размышления о «психиатрических
злоупотреблениях» имеют зловеще современное звучание. В
психиатрии пословица plus $a change, plus c'est la meme chose (Чем
больше времегш меняются, тем больше все остается по-
прежнему) — трюизм, признать справедливость которого
профессия запрещает.
В марте 1998 года я суммировал тезисы, изложенные в
«Мифе душевной болезни», в своем «Манифесте», который я
поместил на своей веб-странице: www.szasz.com
Вот как он выглядит:
1. «Миф душевной болезни». Душевная болезнь — это
метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание»
означает поддающийся обнаружению биологический процесс,
поражающий тела живых организмов (растений, животных,
людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежела-
-е-
ЕЕ
п>
со
ZE
О
СЭ^
CD
ZE
Предисловие
тельным мыслям, чувствам и поведению людей.
Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней —
логическая и семантическая ошибка, такая же, как
классифицировать кита в качестве рыбы. Кит — это не рыба, а
психическое заболевание — не болезнь. Люди с заболеваниями мозга
(«плохой мозг») или заболеваниями почек («плохие почки»)
больны в буквальном смысле. Индивиды с психическими
заболеваниями (плохое поведение), подобно обществам с
больной экономикой (плохая налоговая политика) больны в
переносном смысле. Классификация поведения в качестве
заболевания предоставляет идеологическое оправдание для
спонсируемого государством социального контроля под видом
медицинского лечения.
2. Отделение психиатрии от государства. Если мы
понимаем, что «психическое заболевание» — это метафора для не-
одобряемых видов мысли, настроения и поведения, мы также
должны признать, что основная функция психиатрии —
контролировать мысли, настроения и поведение.
Следовательно, подобно церкви и государству, психиатрия и государство
также должны быть отделены друг от друга «стеной». В то же
время государство не должно вторгаться в практики в области
душевного здоровья, происходящие между взрослыми
людьми, достигшими между собой соглашения. Роль психиатров и
экспертов по психическому здоровью в отношении к закону,
школе и другим организациям должна быть подобна роли
священника в этих же ситуациях.
3. Презумпция вменяемости. Поскольку быть
обвиненным в психическом заболевании — состояние, которое
называют «получить диагноз» — подобно тому, чтобы быть
обвиненным в преступлении, нам следует предполагать, что
психиатрические «обвиняемые» дееспособны, подобно тому,
как мы предполагаем обвиняемых в преступлениях
юридически невиновными. Лица, обвиняемые в уголовных или
гражданских правонарушениях, не должны рассматриваться как
невменяемое только лишь на основании мнения экспертов-
психиатров. Недееспособность должна устанавливаться
судом, и «обвиняемому» должно быть доступно право на
защиту (адвоката) или на представительство и право на суд
присяжных.
4. Упразднение недобровольной психиатрической
госпитализации. Недобровольная госпитализация по душевной бо-
Предисловие
лезни представляет собой лишение свободы под видом
лечения; это скрытая форма социального контроля, которая
подрывает равенство перед законом. Никто не может быть лишен
свободы иначе, чем за уголовное преступление, по решению
суда присяжных, руководствующихся нормами
доказательственного права. Никто не может быть заключен в
помещении под названием «больница» или любом ином медицинском
учреждении, или лишь на основании экспертного мнения.
Медицину следует недвусмысленно отличать и отделять от пено-
логии, лечение — от наказания, больницу — от тюрьмы.
Никто не может быть удержан недобровольно для целей, иных,
чем наказание, или в учреждении, ином, нежели такое
которое формально определено как часть системы уголовного
правосудия государства.
5. Упразднение защиты по невменяемости.
Невменяемость — это правовое понятие, требующее определения в
суде того факта, что личность не может сформировать
сознательного намерения, и следовательно, не может отвечать за
действие, которое в противоположном случае было бы
преступным. Мнения экспертов об «умственном статусе»
обвиняемых должны быть неприемлемы в судах, точно также как
неприемлемы мнения экспертов о «религиозном статусе»
обвиняемого. Никто не должен извиняться за нарушение
закона или другое правонарушение на основании так
называемого экспертного мнения, составленного психиатрическими
или иными экспертами в области душевного здоровья.
Освобождать человека от ответственности из действие, которое
в противоположном случае было бы преступным, — это акт
правового помилования, замаскированный под применение
медицинской науки. Быть милосердным или безжалостным
по отношению к нарушителям закона — это нравственный и
правовой вопрос, не имеющий отношения к действительной
или предполагаемой экспертизе медицинских или
психиатрических профессионалов.
6. В 1798 году перед американцами встала задача
упразднения рабства, мирно и без нарушения прав других людей.
Они уклонились от исполнения этой задачи, и мы все еще
расплачиваемся за этот отказ. В 1998 году мы, американцы,
стоим перед задачей упразднения психиатрического рабства,
мирно и без нарушения прав других людей. Мы принимаем
эту задачу и привержены работе над ее успешным разре-
Предисловие
шением. Подобно тому, как американцы до нас постепенно
вытеснили недобровольную зависимость (имущественное
рабство) договорными отношениями между
работодателями и работниками, мы стремимся заменить
недобровольную психиатрию (психиатрическое рабство) договорными
отношениями между поставщиками помощи и клиентами.
МанлиуСу Нью-Йорк,
июль 2008
Предисловие
Идея написать эту книгу возникла у меня лет десять тому
назад, когда я накопил достаточный опыт в области
психиатрии. Меня все больше удивлял неясный, прихотливый и в
общем неудовлетворительный характер общепринятых
представлений о душевной болезни, ее следствиях, диагнозе,
прогнозе и методах лечения. Мне казалось, что, хотя понятие
душевной болезни, вытекая из исторической общности
медицины и психиатрии, наделено замечательным историческим
смыслом, в нем нет здравого смысла. Хотя концепция
душевной болезни могла быть полезной в XIX веке, сегодня она
никчемна как научное понятие и пагубна как понятие социальное.
Неудовлетворенность медицинским обоснованием и
концептуальными основами психиатрии возникла отнюдь не
сегодня, однако пока мало сделано для выявления сути
проблемы, не говоря уж о ее решении. В психиатрических кругах
вопрос «Что такое душевная болезнь?» выглядит почти что
бестактным. За пределами психиатрических кругов
душевной болезнью принято считать то, что таковой считает
психиатрия. Таким образом, ответ на вопрос «Кто такие
душевнобольные?» звучит так: «Это те, кто помещен в психические
лечебницы, и кто консультируется у психиатров в их частных
конторах».
Наверное, эти ответы звучат глупо. Если это так,
объяснение тут одно — они действительно глупы. Как бы то ни было,
трудно дать ответы лучше, если не обременить себя (1) другой
постановкой вопроса (к примеру, «Душевная болезнь — это
болезнь?») и (2) смещением цели от понимания душевной
болезни к пониманию человеческих существ.
Назрела необходимость пересмотреть проблему
душевной болезни. Что касается психиатрических, психологических
и социальных вопросов, то здесь в нашем обществе
присутствует неразбериха, неудовлетворенность и напряженность.
Считается, что душевная болезнь — главная из медицинских
проблем нации. Статистические данные, приводимые в пользу
Предисловие
этого мнения, впечатляют: более полумиллиона больничных
коек для душевнобольных и предположительно 17 миллионов
человек, в той или иной мере страдающих душевными
болезнями.
Понятие душевной болезни широко используется в
средствах массовой информации — в газетах, на радио и
телевидении. Иногда душевный недуг приписывают знаменитым
людям — к примеру, Адольфу Гитлеру, Эзре Паунду, Эрлу
Лонгу. Иной раз ярлык приклеивают падшим, самым
несчастным членам общества, в особенности, если они обвиняются в
преступлении.
Популярность психотерапии и потребности в ней,
якобы присутствующей у людей, неуклонно растет. В то же
время нет возможности ответить на вопрос «Что такое
психотерапия? ». Термин «психотерапия » охватывает практически все,
чем занимаются люди в компании с другими. Психоанализ,
духовное наставничество, воспитательная работа с
заключенными и многие другие виды деятельности называются
«психотерапией».
Эта книга — своеобразная попытка рассеять упомянутые
несообразности и, тем самым, очистить психиатрическую
атмосферу. Части I и II посвящены анализу социально-исторических
и эпистемологических основ современной концепции душевной
болезни. Здесь утверждается, что вопрос «Что такое душевная
болезнь?» неотделим от вопроса «Что делают психиатры?».
Моя первая задача, соответственно, состоит в том, чтобы
представить в высшей степени «деструктивный» анализ концепции
душевной болезни и психиатрии как псевдомедицинской
инстанции. Я уверен, что такая «деструкция», подобно
разрушению старых зданий, просто необходима, если мы намерены
построить новое, более комфортное жилье для науки о человеке.
Поскольку трудно сломать одну модель, не предложив
другой ей на замену, мне придется найти иную точку зрения.
Моя вторая задача — предложить «конструктивный»
синтез того знания, которое я нахожу полезным для заполнения
пробела, оставленного мифом о душевной болезни. Части III,
IV и V посвящены представлению системной теории
индивидуального поведения, основанной частично на материалах из
психиатрии, психоанализа и других дисциплин, и частично на
моих собственных наблюдениях и идеях. Отсутствие в
психиатрических теориях моральных норм и нормативных стандар-
Предисловие
тов, как четко заявленных целей и правил поведения, отдалило
психиатрию от той самой реальности, которую она пытается
описать и объяснить. Я попытался исправить этот изъян с
помощью «теории игр» человеческого бытия, позволяющей нам
соотнести этические, политические, религиозные и
социальные соображения с более традиционными, консервативными
понятиями медицины и психиатрии.
Хотя я утверждаю, что душевная болезнь — миф, эту
книгу нельзя рассматривать как попытку «развенчать»
психиатрию. Сейчас слишком много книг, которые пытаются либо
рекламировать психиатрию и психотерапию, либо обличать и
ту и другую. В первых, как правило, излагается и
разъясняется, почему и как та или иная форма поведения подпадает под
«душевную болезнь», и чем психиатр может помочь человеку,
страдающему от такого недуга. В последних часто
проводится «атака двумя флангами», т. е. предлагается считать, что (а)
сами психиатры «душевно больны», и (б) психиатрия —
несостоятельный метод для «лечения» недуга, проявляющегося в
таких серьезных симптомах, как при душевной болезни.
Поэтому, я хотел бы пояснить, что, хотя я считаю
концепцию душевной болезни недейственной, я убежден, психиатрия
могла бы стать наукой. Кроме того, я полагаю, что
психотерапия — эффективный метод, помогающий людям не столько
оправиться от «болезни», сколько узнать что-то о себе,
других и жизни вообще.
Подводя итог, замечу, что это не книга по психиатрии,
и это не книга по природе человека. Это книга о психиатрии.
В ней ставится вопрос о том, что люди (в частности, психиатры
и пациенты) сделали друг с другом и друг для друга. Это также
и книга о человеческой природе, точнее о человеческом
поведении, поскольку в ней предлагаются наблюдения и гипотезы,
касающиеся того, как люди живут.
Т.С. С ас
Сиракузы, Нью-Йорк
Наука должна начинаться с мифов и с критики мифов,
КарлПоппер{1957,с. 177)
Введение
Раньше или позже каждая научная парадигма
оказывается у дорожной развилки. Тогда ученым приходится решать, на
какую тропу сворачивать. Неизменно возникает дилемма: как
нам постигать то, что мы делаем? Следует ли нам осмысливать
наши действия в контексте субстантив и сущностей — к
примеру, элементов, соединений, живых существ, душевных
болезней и т. д.? Или нам надлежит осмысливать их в контексте
процессов и деятельности — к примеру, броуновского
движения, окисления или коммуникации? Нет необходимости
рассматривать эту дилемму теоретически. Отметим лишь, что
две эти формы концептуализации представляют
эволюционную цепочку в развитии научной мысли. Сущностное
мышление всегда предшествовало процессуальному мышлению.
Физика, химия и некоторые отрасли биологии издавна
дополняли субстантивные концептуализации процессуальными
теориями. Психиатрия этим не занималась.
ршцы и методы исследования
Я утверждаю, что традиционное определение
психиатрии, которое все еще в моде, сводит ее в одну компанию с
алхимией и астрологией и переводит в категорию псевдонауки.
Считается, что психиатрия — медицинская сфера
деятельности, относящаяся к изучению и лечению душевных болезней.
Подобным же образом астрологией называли изучение
влияния небесных тел (точнее их расположения и орбит) на судьбу
и поведение человека. Это типичные случаи определения
науки через обозначение предмета исследования. Эти опреде-
Введение
ления полностью игнорируют методику, и в их основе лежат
ложные субстантивы (Szasz, 1958а, 1959b). Деятельность
алхимиков и астрологов — в отличие от деятельности химиков и
астрономов"— не побуждала их к публичному обсуждению
методик наблюдений и умозаключений. Психиатры тоже
упорно избегают исчерпывающих публичных высказываний по
поводу того, чем они занимаются. Действительно, будь то
терапевт или теоретик, он может фактически ничего не делать, но
все же считаться психиатром. Т. е. деятельность конкретного
психиатра (как особи вида «психиатр») может
осуществляться им в модальности врача, священника, друга, консультанта,
учителя, психоаналитика или некоей комбинации этих
ипостасей. Он — психиатр, пока он заявляет, что ориентирован на
проблему душевной болезни и душевного здоровья. Но
представьте на мгновенье, что нет таких вещей как душевная
болезнь и душевное здоровье. Далее представьте, что эти слова
не означают чего-то более существенного или подлинного,
нежели астрологические представления о влиянии планет на
поведение человека. Что тогда?
Иетоды наблюдения и действия в психиатрии
Психиатрия стоит на перепутье. До сих пор мышление
в контексте субстантив — например, невроза, болезни,
лечения — было законом. Вопрос стоит так: будем ли мы
двигаться по той же дороге или свернем в сторону
процессуального мышления? В свете этого, мои усилия в рамках этой
работы направлены на (1) устранение некоторых ложных
субстантив в современной психиатрической мысли и (2)
формирование основ процессуальной теории индивидуального
поведения. Расхождения между тем, что люди, по их словам,
делают, и тем, что они делают на самом деле, встречаются во всех
областях профессиональной деятельности, включая и
науку. Принцип операционализма, превращенный Бриджменом
(1936) в системную философию науки, был лаконично
сформулирован Эйнштейном (1933) именно в связи с этим
противоречием в физике:
Если вы хотите узнать у физика-теоретика хоть что-то
о его методике, я советую вам строго придерживаться одно-
1.VVJ.- *-<■
ȣ-
■ ^ajutoNia.
-©-
[—
п>
со
zr
О
О
ZE
Г"" Библиотека
\ ..... ~ -..„,».« ^ n fi П С И T @ T
Введение
го принципа: не слушайте его слова, сосредоточьте внимание
на его делах (с. 30).
Конечно, нет причин полагать, что этот принцип хоть
сколько-то менее значим и для понимания методов (и,
следовательно, природы и предмета) психиатрии.
Короче говоря, операционное определение понятия
соотносит его с реальными «операциями». Физическое понятие
определяется физическими операциями, такими как
измерение времени, температуры, расстояния и т. д. В физике
операционные определения можно противопоставить
идеалистическим определениям. Примером последних могут служить
классические, доэйнштейновские понятия Времени,
Пространства и Массы. Подобным образом, психологическое или
социологическое понятие операционного характера
соотносится с психологическими или социологическими
наблюдениями или измерениями. В противоположность этому,
многие психологические понятия определяются на основе
«самопровозглашенных» намерений или ценностей исследователя.
Большинство сегодняшних психиатрических понятий
принадлежат к последней категории.
Ответ на вопрос «Что делают психиатры?»,
следовательно, зависит от того, какого рода психиатра мы имеем в виду.
Он может быть кем-то из тех (список не претендует на
полноту), кто: ведет врачебный осмотр пациентов;
прописывает лекарства или сеансы электрошоковой терапии;
подписывает законопроекты; обследует преступников и
свидетельствует в суде по их делам; или чаще всего выслушивает
пациентов и беседует с ними. В этой книге меня, по большей
части, будет интересовать психиатрия как особая дисциплина,
чей метод часто (скорее саркастически, но все же вполне
корректно) определяют как «только беседы». Если не придавать
значения слову «только», как неуместному порицанию, а
значение слова «беседы» расширить до диапазона,
включающего все формы человеческого общения, то мы приходим к
формулировке базового метода психиатрии, которую на
удивление мало психиатров могут принять. Фактически
существует разрыв (возможно, даже непреодолимая пропасть) между
тем, что делают большинство психотерапевтов и психиатров
в ходе своей работы, и тем, что они говорят о природе этой
деятельности. Конечно же, их деятельность — это общение с
пациентами посредством языка, невербальных знаков и опре-
Введение
деленных правил. Затем они посредством словесных символов
анализируют коммуникативные взаимодействия, которые они
наблюдают и в которых сами участвуют. Это, как я полагаю,
есть правильное описание реальных операций психоанализа
и психосоциально-ориентированной психиатрии. Но что эти
психиатры говорят себе и другим относительно своей работы?
Они говорят так, как если бы они были врачами,
психологами, биологами или даже физиками! Мы слышим о больных
пациентах, инстинктах, эндокринных функциях и, конечно же,
«либидо» и «психических энергиях», «свободных» и
«контролируемых». Поскольку требование ясности в отношении
научного метода уже не поражает ученых новизной, пора четко
обозначить акценты в нашем пространстве.
Психиатрия, используя методы коммуникативного
анализа, имеет много общего с науками, занимающимися изуче-
нием языка и коммуникативного поведения. Несмотря на эту
связь между психиатрией и такими дисциплинами как
символическая логика, семиотика1 и социология, проблемы
душевного здоровья продолжают ограничивать традиционными
рамками медицины. Концептуальный каркас медицины, с
другой стороны, всегда опирался на принципы физики и химии.
И это совершенно обоснованно, ведь задачей медицины было
и есть изучение (а при необходимости — изменение) физико-
химической структуры и деятельности человеческого тела.
Тем не менее человеческое поведение, связанное с
использованием знаков, похоже, не поддается изучению и пониманию
в этом контексте.
Конечно же, различие между психологией и физикой
понятно каждому. Их отличительные особенности, однако,
обычно не воспринимают всерьез. Шаткость психологии как
серьезной науки проявляется, в частности, в прогнозах
некоторых ученых. Суть их заключается в том, что, в конце
концов, все научные наблюдения и соображения будут выражены
на некоем едином физико-математическом диалекте. Кроме
того, характерно, что недоверие психиатрии и психоанализа к
своим методам и предмету выражается в форме настойчивого
подражания языку медицины. Так, мы продолжаем говорить
о таких понятиях, как «психопатология» и «психотерапия», и
1 Термин «семиотика» далее используется для обозначения ниуки о
знаках (Morris, 1946, 1955).
-О
[—
со
CD
CD
Введение
предположительно верить в них. Это лишь некоторые из
очевидных черт состояния нашей науки. В то же время, идеи,
касающиеся объектных отношений и коммуникаций,
завоевывают все большее признание, особенно в последние десятилетия.
Однако наука не может совершенствоваться вне рамок,
налагаемых ее /лингвистическим аппаратом. Поэтому, наше
длительное доверие к таким понятиям как «невроз», «психоз»,
«эмоциональное заболевание», «лечение психоанализом»
и т. д., не может быть разом перечеркнуто. Мы скованы
научно устаревшей системой понятий и ее терминологией. Мы не
можем, однако, вечно придерживаться морально-оценочной и
социально-манипулятивной направленности нашего
традиционного языка (психиатрии-психоанализа), извлекать из этого
выгоду и не расплачиваться за это. Я думаю, мы подвергаемся
риску добиться превосходства и власти над не-психиатрами и
пациентами ценою научной самостерилизации и, значит,
окончательного профессионального саморазрушения.
ричинность у историрм в современной псштр
Вопросы исторического постоянства и
предсказуемости крайне важны для всей психиатрии. Вопросы,
касающиеся того, была ли истерия «всегда одной и той же болезнью»,
всплывают здесь с таким же постоянством, как, скажем,
вопрос о том, может ли психотерапевт «предсказать», будет
ли мистер Икс счастлив в браке с мисс Игрек. Традиционная
психоаналитическая мысль подразумевает, что
предсказание представляет серьезный интерес для этой науки.
Сегодня можно часто услышать суждения о том, как использовать
предсказание для «обоснования» психоаналитических
гипотез. Я полагаю, что такая озабоченность контролем и
предсказанием психологических случаев должна быть обставлена
рядом серьезных оговорок. Осторожность и скептицизм
требуют, чтобы мы уделяли внимание эпистемологии психиатрии
и, в особенности, подтекстам детерминистических и
исторических истолкований человеческого поведения.
Психоаналитическая теория человека была скроена по
лекалам каузально-детерминисткой модели классической
физики. Оплошности этой «кройки» подробно описаны в работах
Введение
последних лет (к примеру, Gregory, 1953; Allport, 1955). Здесь
я хотел бы привлечь внимание к применению принципа
физического детерминизма в отношении человеческих дел,
метко обозначенному Поппером (1944-1945) термином «истори-
цизм». Рассмотрение широкого диапазона современной
психиатрической мысли выявляет фундаментальную роль
предшествующих исторических событий как предположительных
детерминантов последующего поведения.
Психоаналитическая теория поведения, таким образом, является
разновидностью историцизма. Поскольку этот тип объяснения
признается удовлетворительным, отпадает необходимость в других
типах объяснения, к примеру, тех, что представлены в этой
книге. В этой связи следует иметь в виду, что истористические
теории поведения препятствуют истолкованию таких явлений
человеческой жизни, как оценивание, выбор и принятие
ответственности.
Короче говоря, историцизм — доктрина, согласно
которой историческое предсказание, по сути, не отличается от
предсказания физического. Исторические (напр.,
психологические, социальные) события рассматриваются как полностью
детерминируемые своими антецедентами, так же как
физические события — своими. Следовательно, предвидение будущих
событий в принципе возможно. На деле же считается, что
успешность предсказания ограничена степенью, в которой могут
быть точно определены прошлые и настоящие условия.
Моделями истористических социальных мыслителей
Попперу служили такие люди, как Платон, Ницше, Маркс,
а также современные тоталитарные диктаторы и их
апологеты. Согласно доктрине историцизма, будущее
детерминировано — в некотором смысле, неизбежно — прошлым:
«Любая версия историцизма выражает ощущение, что неодолимые
силы уносят тебя в будущее» (Popper, 1944-1945).
Сопоставьте это с положением Фрейда о том, что человеческое
поведение детерминировано «бессознательными силахми», которые,
в свою очередь, являются результатом инстинктивных
влечений и ранних переживаний. Ключевое сходство между
марксизмом и классическим психоанализом заключается в
избрании отдельной априорной причины в качестве
исчерпывающего объяснения фактически всех последующих событий в
жизни людей. В марксизме человеческая природа и поведение
детерминированы экономическими условиями, в психоанали-
Введение
зе — семейно-историческими (генетико-психологическими)
факторами. Как это ни парадоксально, но терапия зиждется
на надежде, что здравый смысл и понимание помогут
сдержать неодолимые силы историцизма. Но является ли прошлое
на самом деле такой же мощной детерминантой будущих
человеческих поступков, каковой она служит для физических
событий, вопрос спорный. Эта необоснованная — и, я полагаю,
ложная — теория получила широкое признание в наши дни.
Она даже получила, так сказать, правовое одобрение со
стороны американского уголовного законодательства, в котором
некоторые типы действий могут быть результатом «душевной
болезни».
Главная причина несостоятельности историцизма
коренится в том, что в сфере социальных наук мы сталкиваемся
с полномасштабным и весьма непростым взаимодействием
между наблюдателем и наблюдаемым. В частности, само
предсказание социального события может ему способствовать,
а может и препятствовать. Так называемое
самоисполняющееся пророчество — когда предсказатель помогает
предсказанному событию произойти — иллюстрирует те эмпирические
и логические затруднения, которыми чревато предсказание в
социальной сфере. Все это, однако, не подразумевает
отрицания или умаления важности и влияния прошлого опыта — т. е.
исторических антецедентов — на последующие человеческие
деяния. Прошлое действительно формирует личность и
человеческий организм так же, как оно может формировать
структуру машины (Wiener, 1960). Этот процесс, однако, следует
концептуализировать и понять не в контексте
предшествующих «причин» и последующих «эффектов», а скорее в
контексте модификаций всей системы организации и
функционирования соответствующего объекта.
Принимая во внимание очевидные эмпирические и
логические несуразности истористических теорий, можно
задаться вопросом: какова цена приверженности истористической
точки зрения? Помимо обстоятельного опровержения
историцизма Поппер (1944-1945) предложил объяснение того,
почему такое огромное количество людей придерживается этих
принципов. Он утверждал:
Действительно, создается впечатление, что историци-
сты пытаются компенсировать утрату неизменного мира,
запечатавшись убеждением, что изменение можно предви-
Введение
деть, поскольку оно подчинено неизменному закону ([курсив
мой] с. 161).
Давайте в этой связи вспомним, что Фрейд (1927)
предложил похожее объяснение религиозной веры. Он приписывал
ее неспособности человека вынести утрату привычного мира
детства, символизируемого отцом-покровителем. Так
создается «отец-на-небесах» и некая игра в детство под его
покровительством, «здесь-и-сейчас» заменяющая утраченного отца
и семью. Различие между религией и политическим истори-
цизмом, с этой точки зрения, заключается лишь в
специфических особенностях «покровителей». В первом случае это Боги
богословы, а во втором — тоталитарные диктаторы и их
апологеты.
Поэтому очень важно отметить, что, хотя Фрейд
критиковал институт религии за очевидный инфантилизм, лежащий
в его основе, ему не удалось постичь социальные черты
«закрытого общества» и психологические черты его рьяных
защитников. Так возник парадокс психоанализа — учения,
состоящего из истористической теории и антиистористическои
терапии. По каким-то,причинам (предположительно
называлось множество причин) Фрейд (1904) принял и поддержал
концепцию биопсихологического мира, воплощающую
принцип постоянства и буквально покоящуюся на нем. Мы можем
предположить, что историцизм играл для него его и
соратников по раннему, еще шаткому психоаналитическому
движению ту же самую роль, что и для всех прочих: он служил
тайным источником успокоения на фоне угрозы непредвиденных
и непредсказуехмых перемен. Такое толкование созвучно
сегодняшней тенденции использовать психоанализ и
«динамическую психиатрию» с тем, чтобы затемнять и искажать смысл
моральных и политических конфликтов, сводя их к
исключительно личным проблемам (Szasz, 1960с).
Рифф (1959) в связи с этим отмечал: «Популярность
психоанализа в эпоху, испытывающую головокружение от
ускорения исторических событий, может быть отчасти приписана
Фрейду, который восстановил авторитет неизменной
природы истории» ([курсив мой] с. 214).
Здесь я, тем не менее, согласен с Поппером в том, что нет
никакой «неизменной природы истории»! И человек, и
общество меняются, и если это так, то вместе с ними меняется и
«человеческая природа».
Введение
В свете этих соображений, что мы могли бы сказать о
связи между психологическими и физическими законами?
Они не адекватны. Психологические антецеденты не служат
«причиной» человеческого поведения, использующего знаки,
в том смысле, в каком физические антецеденты служат
«причиной» своих следствий (Ryle, 1949). Кроме того, физические
законы относительны по отношению к физическим условиям,
в частности, к объему массы. Законы, управляющие
поведением больших тел (физика Ньютона), отличаются от тех, что
управляют поведением очень маленьких тел (квантовая
физика). Мне кажется, что подобно тому, как физические законы
относительны по отношению к массе, так психологические
законы относительны по отношению к социальным условиям.
Другими словами, законы психологии не могут быть
сформулированы независимо от законов социологии.
С той точки зрения, которая будет здесь представлена,
психиатрия как теоретическая наука состоит в изучении
индивидуального поведения. Сюда входит: выявление и
«объяснение» тех видов игр, в которые люди играют друг с другом;
того, как они обучились этим играм; того, почему им
нравится в них играть; и т. д.1 Фактическое поведение — это «сырье»,
исходные данные, из которых выводятся правила игры. Среди
многообразия типов поведения речевая форма — или общение
на обычном языке — является центральной областью
интересов психиатрии. Таким образом, именно структура языковых
игр (Sellars, 1954) — та сфера, где сходятся интересы
лингвистики, философии, психиатрии и семиотики. Однако все эти
дисциплины сосредоточивают свои интересы на разных
аспектах языковой игры: лингвистика — на его структуре, филосо-
Системный анализ индивидуального образа действий в контексте
игрового поведения будет представлен в Части V. Модель игр, однако,
используется по всей книге. Если не оговорено нечто иное, под «играми» я
понимаю обычные карточные, настольные и спортивные игры. Хотя
трудно дать краткое определение понятию игры, игровые ситуации характери -
зуются системой установленных правил и ролей, которые считаются в той
или иной степени обязательными для всех игроков.
Введение
фия — на его когнитивном значении, психиатрия — на его
социальном образе (воплощении).
Есть надежда, что этот подход приведет к крайне
необходимому и долгожданному примирению между психиатрией,
с одной стороны, и философией и этикой — с другой. Такие
вопросы, как «Как живет человек?» и «Как надлежит жить
человеку?» традиционно относились к области философии,
этики и религии. Психология — и психиатрия как ее отрасль —
была тесно связана с философией и этикой вплоть до конца
XIX века. Позже психологи причислили себя к эмпирическим
исследователям, чьи методы и теории якобы ничем не
отличаются от методов и теорий физики или биологии. Но стоит
лишь психологам обратиться к вопросам, приведенным выше,
как некоторые отличия все же проявляются. Если это так, то
психиатры не могут надеяться на решение этических проблем
медицинскими методами.
Тогда, поскольку психиатрические теории стремятся
объяснить, а системы психотерапии — изменить человеческое
поведение, положения, касающиеся целей и ценностей («этика»)
должны стать неотъемлемой частью психотерапии и теорий
индивидуального образа действий.
1стерия как падигма душевной болезни
Современной психиатрии, если вести отсчет от работ
Шарко по истерии и гипнозу, примерно сто лет. Как
начиналось и развивалось изучение так называемых душевных
болезней? Какие экономические, моральные, политические и
социальные силы обусловили ее сегодняшнюю форму? И что
еще более важно, как медицина, в частности концепция
телесной болезни, повлияла на развитие концепции душевной
болезни?
Стратегия данного исследования состоит в том, чтобы
ответить на эти вопросы, используя конверсионную истерию
как парадигму того типа явления, к которому можно отнести
понятие «душевная болезнь». Выбор пал на истерию по
следующим причинам:
Исторически, эта именно та проблема, которая
привлекала внимание пионеров нейропсихиатрии (Шарко, Жане,
-©-
Е
со
ZE
CD
СП
О
Введение
Фрейда) и в конечном счете привела к разграничению
неврологии и психиатрии.
Логически, истерия акцентирует внимание на
необходимости отличать телесные болезни от имитаций таких
болезней. Она, таким образом, поставила перед врачами задачу
различать «истинное»/подлинное и «неистинное»/ложное.
Различение между фактом и факсимиле — часто понимаемое
как различение между объектом и знаком, или между
физикой и психологией — остается центральной проблемой
современной психиатрической эпистемологии.
Психосоциально, конверсионная истерия дает
превосходный пример того, как так называемые душевные болезни
могут быть концептуализированы в контексте использования
знаков, следования правилам и участия в играх, потому что:
(1) Истерия — невербальная форма коммуникации,
использующая особый набор знаков. (2) Это система поведения,
следующая правилам, находящая особое применение для правил
беспомощности, недомогания и принуждения. (3) Это игра,
отличающаяся, помимо прочего, конечными целями,
состоящими в доминировании и межличностном контроле, а также
изощренными стратегиями.
В принципе все, что будет сказано об истерии, в равной
мере относится ко всем другим, так называемым душевным
болезняхм и к индивидуальному образу действий вообще.
Очевидные различия душевных болезней — к примеру, различия
между истерией, обсессиями, паранойей и т. д. — можно
считать аналогом очевидных различий среди многообразия
языков. За феноменологическими различиями мы можем
обнаружить определенное сходство. Внутри конкретной
языковой семьи, скажем, индоевропейской, существует
значительное сходство между языками, как в структуре, так и в
функции. Так, у английского и французского языков много
общего, тогда как оба они разительно отличаются от венгерского.
Подобно этому, язык истерической картины и язык
галлюцинаций тесно связаны, но оба значительно отличаются от
параноидной систематизации. Конкретно это проявляется в том,
что истерия и галлюцинации широко используют иконические
знаки, тогда как паранойя предпочитает конвенциональные
знаки (т. е. обыденную речь). Особенности воздействия
параноидных трансакций вытекают не из своеобразия
используемых знаков, а из сути обслуживаемой ихми функции — неког-
Введение
нитивной, побуждающей, ищущей объект. Анализ
индивидуального поведения как коммуникации, будет дополнен
сходным анализом в контексте следования правилам и участия в
играх. Игра — наиболее обширная из этих трех моделей,
поскольку она включает две другие (т. е. использование знаков и
следование правилам).
Социально-исторические
и эпистемологические основы современной психиатрии
В Части I наша задача — проследить, как современные
концепции истерии и душевной болезни возникали,
развивались и пришли к сегодняшнему расцвету. В сферу нашего
интереса и критического рассмотрения будут включены социально-
исторические контексты, в которых практиковалась
медицина, неврология и позже — психиатрия. Кроме того, в нее
войдет логическое обоснование базовых медицинских и
психиатрических понятий. Говоря языком гештальтпсихологии,
нас (по крайней мере в начале) будет больше интересовать
«фон», чехм «фигура». Фон — это исторический и социально-
психологический контекст, в котором истерия появляется как
фигура, или проблема, которую надлежит изучить и понять.
Как изменение фона в эксперименте со зрительным
восприятием может вызвать появление предмета, усиление его
яркости или его исчезновение — так обстоит дело и с проблемой так
называемой душевной болезни. Если к социальному фону
поведенческих феноменов подходить как к переменной, то
можно увидеть, что феномены душевной болезни то появляются,
то делаются ярче, то меркнут или вовсе пропадают. Давно
известно, что истерический паралич, например, может исчезнуть,
когда человеку угрожает серьезная опасность, скажем, при
пожаре. Подобно этому, исчезновение всех типов невротических
заболеваний у узников концентрационных лагерей служит
иллюстрацией того, как изменения «фона» влияют на
восприятие — или даже, можно сказать, на сам опыт — «фигуры».
По мере того, как психоанализ утверждался как отрасль
психологии, интересующаяся главным образом внутрилич-
ностнымы аспектами человеческих проблем, он стал обра-
Введение
щаться к другим отраслям науки о человеке, вовлекая в сферу
своих интересов социально-исторический фон изучаемых
явлений. Сначала этим занялись так называехмые диссидентские
школы психоанализа, позднее — так называемая социальная
психиатрия. Я полагаю, что отождествление психоанализа с
чисто (или даже исключительно) внутриличностным
измерением ошибочно. Психоанализ изначально интересовался
взаимоотношениями человека с близкими людьми и коллективом,
в котором он живет. К сожалению, эта тенденция померкла на
фоне нарочито медицинской ориентацией.
Изучение социально-исторического контекста, в котором
зародилась современная концепция истерии, неизбежно
приведет к рассмотрению проблемы имитации. Мы, таким
образом, подойдем к логике связи между «истинным» и «ложным»
независимо от того, встречается ли это различение в медицине,
психиатрии или где-то еще. Поскольку различение
«истинного» и «ложного» требует человеческого суждения, критерии,
которые лежат в основе таких суждений в медицине и
психиатрии, а также лица, институционально уполномоченные
выносить такие суждения, будут представлять для нас огромное
значение и будут подробно рассмотрены. В медицине критерии
отличия подлинника от копии — т. е. реальной болезни от
симуляции — поначалу основывались на присутствии или
отсутствии наглядных изменений в структуре человеческого тела.
Такие заключения могут быть получены в результате
клинического осмотра, лабораторных анализов или вскрытия трупа.
Начальная стадия современной психиатрии совпала с
появлением нового критерия для различения истинной
болезни от ложной, а именно изменением функции.
Конверсионная истерия стала прототипом так называемой функгщоналъ-
ной болезни. Если парез, к примеру, считался структурной
болезнью мозга, то истерия и душевные болезни вообще
относили к функциональным болезням конкретного органа. Так
называемые функциональные болезни, тем самым, были
отнесены к той же категории, что и структурные болезни, и
отличались от имитируемых болезней посредством критерия
намеренной фальсификации. Соответственно, истерия,
неврастения, навязчивый невроз, депрессия и пр. рассматривались
как болезни, свойственные людям. Душевнобольные, как
считалось, демонстрируют патологическое поведение не по
своей «воле», и не несут за него «ответственности». Отныне эти
Введение
«душевные болезни» противопоставляли симуляции, т. е.
намеренной имитации болезни. В последние десятилетия,
однако, некоторые психиатры утверждали, что симуляция — одна
из форм душевного заболевания. Это создает некую
логическую дилемму — дилемму существования заявленной
сущности под названием «душевная болезнь», которая, даже
будучи намеренно фальсифицированной, все равно остается
«душевной болезнью».
Помимо эмпирических критериев суждения о болезни
(истинной или ложной), решающее значение приобретает
социология судьи, официально уполномоченного выносить
такие суждения. Возникает несколько вопросов, например:
какого рода лица обладают социальной властью, вынуждающей
прислушаться к их суждениям и позволяющей воплотить их в
жизнь? Как статус социального класса и политическая
структура общества влияет на роли этого судьи и потенциально
больного человека?
Чтобы ответить на эти вопросы, будет приведен обзор
медицинской и психиатрической практики в Западной Европе
конца XIX века, современной Ахмерике и Советской России.
Мы рассмотрим переплетение концептуальных и
социально-исторических корней понятия душевной болезни. Каждый
из корней должен быть четко определен. Эта проясняющая
линия будет продолжена в Части II посредством (1) обращения
к «Очеркам по истерии» Брейера и Фрейда, (2) рассмотрения
современных психиатрических установок в отношении
истерии и (3) критического анализа связей между конверсионной
истерией и современными концепциями психосоматической
медицины.
Основы теории щщрьного поведения
ПоведенческбР модель использования знаков
Хотя концепция психиатрии как анализа коммуникации
не нова, смысл идеи о том, что так называемые душевные
болезни могут быть схожи с языками (а совсем не телесными
болезням), не был пока раскрыт в достаточной мере. Предполо-
■О-
Е
са
ZE
CD
СП
CD
^D
о
Введение
жите, например, что проблема истерии более сродни проблеме
человека, говорящего на иностранном языке, нежели
человека, страдающего телесно. Мы привыкли верить в то, что у
болезни есть «причины», «лечение» и «излечение». Если, однако,
человек говорит на языке, отличном от нашего, мы обычно не
ищем «причину» его столь своеобразного языкового
поведения. Было бы глупо (сколь и бесплодно) озаботиться
«этиологией» изъяснения на французском языке. Чтобы понять такое
поведение, мы должны мыслить в контексте научения (Hilgard,
1956) и означения (Ogden and Richards, 1930; Ryle, 1957).
Соответственно, мы могли бы прийти к выводу, что изъяснение
по-французски — это результат жизни среди людей, которые
говорят на французском языке. Социально-исторический
контекст опыта научения не следует путать с историей вопроса.
Первый — сфера интересов генетической психологии,
психиатрии и психоанализа, второй — предмет филологии и истории
языков. Из этого следует, что, если истерия считается особой
формой коммуникативного поведения, бессмысленно изучать
ее «причины». Как и в случае с языками, мы лишь можем
задаться вопросом, как истерии научаются, и что она означает.
Именно так Фрейд (1900) поступил со сновидениями. Он
причислил сновидение к языку и приступил к истолкованию его
структуры и значений.
Если так называемый психопатологический феномен
более сродни языковой проблеме, нежели заболеванию, то мы
более не можем обоснованно говорить о «лечении» и
«излечении». Хотя очевидно, что в определенных обстоятельствах
человеку было бы желательно перейти с одного языка на
другой (к примеру, прервать общение на французском и
перейти на английский), этот переход, как правило, не трактуется
как «лечение». Акцент на научение, а не этиологию,
позволяет признать, что среди разнообразия коммуникативных форм
каждая из них имеет свое raison d'etre , и что специфика
конкретных обстоятельств коммуникации делает все их
потенциально эффективными.
Я выдвигаю тезис о том, что истерия (подразумевая под
этим коммуникацию посредством телесных знаков и жалоб)
является особой формой поведения с использованием знаков.
Назовем этот тип коммуникации протоязыком. У этого язы-
* право на существование (фр.).
Введение
ка двойное происхождение. Первый его источник — телесная
структура человека. Человеческое тело подвержено болезням
и расстройствам, выражающимся через телесные знаки
(паралич, конвульсия и т. д.) и телесные ощущения (боль, утомление
и т. д.). Второй источник укоренен в культурных факторах, в
частности, в общемировой традиции облегчать (хотя бы
временно) больным жизнь. Два этих фундаментальных фактора
проливают свет на развитие и использование языка истерии.
Я утверждаю у что истерия есть ни что иное, как «язык
болезни », используемый по двум причинам: либо другой язык не
достаточно хорошо выучен, либо этот язык оказывается
исключительно полезным. Возможны, конечно, разнообразные
комбинации этих двух причин.
Поэтому, в целом, наша задача в Части III будет состоять
в семиотическом, а не психиатрическом или
психоаналитическом, анализе истерии. Сначала будет представлено
детальное рассмотрение структуры и функции протоязыка. За этим
последует описание связи протоязыка с общим классом
недискурсивных языков. Завершат семиотический анализ истерии
соображения по поводу проблемы косвенной коммуникации,
т. е. рассмотрение структуры и функции намеков, подсказок,
умолчаний и т. д.
Поведенческая модель следование щтт
Понятия следования правилам и принятия ролей
вытекают из предпосылки, что индивидуальное поведение
можно плодотворно изучать лишь при условии, что человеческий
«разум» рассматривается главным образом как продукт его
социального окружения. Другими словами, хотя в поведении
есть определенные биологические инварианты, конкретная
модель человеческих действий определяется в основном
ролями и правилами. Соответственно, антропология, этика и
социология — это базовые науки о человеческой деятельности,
поскольку они занимаются ценностями, целями и правилами
человеческого поведения (Kroeber, 1954; Kluckhohn, 1949; Sellars
and Hospers, 1952).
Введение модели следования правилам в качестве
системы отсчета для истерии и душевных болезней вызывает два
естественных вопроса: (1) Какого рода эти правила, и как они
Введение
влияют на поведение? (2) Учитывая разнообразие правил,
какие из них наиболее существенны для понимания
исторического развития концепции истерии?
Я утверждаю, что два общих типа правил играют
особо значимую роль в происхождении поведения, которое в
разное время называлось «одержимостью», «истерией» или
«душевной болезнью». Один из них имеет отношение к
беспомощности, присущей детям, и, следовательно, (в той или
иной мере) биологически востребованными действиями
родителя по оказанию помощи. Это приводит (в особенности
в среде людей) к возникновению сложных моделей «парной»
деятельности. Она характеризуется беспомощностью одного
участника и готовностью другого прийти на помощь.
Второй источник правил (далее подробно рассмотренный) —
учения и практики иудео-христианских религий. В
частности, Новый Завет будет исследован на предмет
содержания в нем предписанных правил поведения. Будет очевидно,
что веками западный человек был погружен (или
погрузился сам) в океан невыполнимых социальных правил, в
котором он барахтался и разве что не тонул. Под этим я
подразумеваю то, что социальная жизнь (через универсальный опыт
детской зависимости и религиозные учения)
структурирована так, что она содержит бесконечные увещевания,
призывающие человека вести себя по-детски простовато,
бестолково и безответственно. Эти призывы к беспомощности, хотя и
обладающие мощным воздействием в Средние века, все еще
влияют на человеческое поведение и в наши дни. Положение
о том, что мы окружены невидимым океаном принуждения к
некомпетентности, обнищанию и слабоволию, будет главным
образом подкреплено ссылками на Новый Завет. Тем не
менее в реальной жизни человека эти влияния исходят отнюдь
не только из официально оформленных религиозных
источников. Наоборот, они обычно возникают из социального
общения с отцом, матерью, мужем, женой, работодателем,
служащим и т. д. Тем не менее в этой связи трудно переоценить
роль священников и медиков, поскольку их спасительная
деятельность зиждется на предпосылке, что грешному,
слабому, больному (короче, калеке) следует помогать. При этом
подразумевается, что те, кто демонстрирует действенное,
самостоятельное поведение, в помощи не нуждаются. Их даже
можно порицать, обременять и принуждать тем или иным
Введение
способом. Вознаграждение за беспомощность (хотя и
необходимое в некоторых случаях) — потенциально опасная
социальная практика.
Ъведеннеш модель принятия реи
Коммуникативная система отсчета предполагает, что
коммуникаторы участвуют в значимой для них деятельности.
Под «значимой» я подразумеваю целенаправленную
деятельность, преследующая цели тем или иным предопределенным
путем. Если оказывается, что люди не слишком
заинтересованы, в любом случае полезно предположить, что они
неспособны (а мы были неспособны) понять цели и правила шры.
Такая позиция в отношении человеческого поведения не нова.
Это переиначенная формулировка классического
высказывания Шекспира о том, что есть «метод в безумии». Так, при
необъяснимом поведении человека в обыденной жизни, со
стороны можно услышать вопрос «Что это за игра?» или «Кого
разыгрываем?». Базовая психоаналитическая установка в
отношении «невротического поведения» отражает ту же
предпосылку. Аналитик стремится раскрыть и объяснить
поведение в контексте бессознательных мотивов, целей, ролей и т. п.
В предложенных здесь терминах аналитик стремится
разгадать игру жизни, в которую играет пациент. Намерение
рассматривать индивидуальное поведение как выражение некоей
игры ляжет в теоретическую основу первой части этого труда.
Систематическое описание игровой модели
человеческого поведения, основанное, по большей части, на работах Мида
и Пиаже, послужит введением в этот предмет. Все это будет
дополнено выстраиванием иерархии игр, от объектных
(первого уровня) игр до (высшего уровня) метаигр.
Истерию можно считать разнородной смесью метаигр.
Как таковую, ее (и душевные болезни вообще) можно
противопоставить легким формам телесной болезни и ее лечения.
Последняя, имея отношение к телесному выживанию, может
считаться объектной игрой. Первая, имея отношение к проблеме,
как человеку следует жить, служит примером метаигры.
Попытки одновременно вести объектные игры и
метаигры могут ввергнуть человека в непримиримые конфликты.
Знаменитый лозунг Патрика Генри «Свобода или смерть!» ил-
2 Миф
S3
CD
Введение
люстрирует потенциальный конфликт между физическим
выживанием и этическим идеалом свободы. В этом примере
конечная цель метаигры (т. е. жить свободным) берет верх над
конечной целью объектной игры (т. е. выжить любой ценой).
И наоборот, в этой дилемме приверженность объектной игре
подразумевает отказ от метаигры.
В игры любого логического уровня можно играть хорошо
или плохо. Это относится и к истерии. Тем не менее,
поскольку в истерии замешано несколько игр, и т. к. человек,
пытающийся вести эту комплексную игру, не знает правил, по
которым он играет, и целей, которые он себе поставил, вероятность
серьезного конфликта (в преследовании целей и подчинении
правилам каждой из составляющих игр) огромна. Анализ
такого рода поможет нам понять, что так называемые
психиатрические проблемы, помимо важнейших внутриличностных,
межличностных и социальных измерений, неизменно имеют
еще и этическое измерение. Как только человек поднимается
над уровнем простейшей объектной игры (игры выживания),
он неизбежно сталкивается с необходимостью этического
выбора. Один лишь анализ и рациональное рассмотрение
исторических антецедентов «невротических симптомов» или
«признака» не может разрешить этическую дилемму.
Очевидно, что это под силу лишь решимости сделать выбор и вверить
себя ему. Это отнюдь не опровергает (наоборот, еще раз
подчеркивает!) тот факт, что на способность и желание выбирать
влияет личный опыт.
Аналитически-игровое описание человеческого
поведения объединяет элементы моделей использования знаков и
следования правилам в логически последовательную
структуру. Считается, что такой подход особо эффективен для
интеграции этических, социально-политических и экономических
суждений с более традиционными интересами психиатрии.
Таким образом, начала науки и технологии человеческого
бытия, свободной от сбоев организма, а также историзма,
похоже, уже совсем близко.
1ш щт
шевнои болезни
Часть
Развитие и структура мифа
Он [Шарко]... доказал, что истерия везде и во все
времена была тем, что она есть.
Зигмунд Фрейд (1893а)
Я еще раз процитирую совет, который он
[Шарко] дал своим ученикам: «Крепко держите в уме (и это
не бог весть какой труд!), что слово „истерия" ничего
не значит».
Жорж Гиль^н (1959)
Вклад Шфко в проблему истерии
Чтобы по достоинству оценить проблему истерии,
необходимо всесторонне исследовать ее связь с симуляцией. Эта
задача побуждает нас обратиться к исторической подоплеке
этой проблемы. Я начну с работ Шарко, с которых, можно
сказать, и началась современная психиатрия, и прослежу
развитие этой темы вплоть до сегодняшних дней.
Для начала замечу, что Шарко был неврологом. Это
означает, что его роль — врач, специализирующийся по болезням
нервной системы. Но что, в действительности, это значило в
его дни? Сегодня, когда вся медицина решительно сосредо-
Часть I Развитие и структура мифа
точена на терапии, большинству из нас трудно представить
себе тогдашнюю (как я ее представляю) ситуацию. Мы
должны помнить, что в эпоху Шарко у неврологов почти не было
терапевтических средств, способных ощутимо помочь их
пациентам. Их функция, соответственно, не была
исключительно терапевтической. Если неврологом был человек калибра
Шарко (долгие годы он заведовал кафедрой патологической
анатомии в Сорбонне), его основные обязанности носили
научно-образовательный характер. Его задача заключалась
в расширении и углублении нашего понимания заболеваний
нервной системы, что не предполагало обеспечения
незамедлительной выгоды для пациентов. Кроме того, его
предназначение состояло в обучении студентов и врачей. Позже, как
лечащий врач в Сальпетриере, он был вовлечен в сферу
заботы о пациентах. Хотя эта задача имела все видимые
признаки терапевтической роли, она не была терапевтической в
современном понимании этого слова. Большинство пациентов
(в особенности страдающие органическими
неврологическими заболеваниями) были госпитализированы главным
образом с тем, чтобы изолировать их от более нормальных и
менее ущербных членов общества. В этом отношении
популяция Сальпетриера напоминала контингент какой-нибудь
государственной психиатрической лечебницы. Пациенты
Шарко (не из частных) — как и принудительно
госпитализированные душевнобольные в наши дни — были изолированы не
столько из-за своей «болезни», сколько из-за того, что они
раздражали других и были слишком бедны и социально
незначимы, чтобы получать помощь в частных заведениях1.
Таким образом, пациенты были членами и выходцами из
социального класса, по статусу гораздо более низкого, чем класс
В других своих работах (Szasz, 1957d, 1958b) я обсуждал
разветвленную структуру факторов, определяющих, считается ли человек
«душевно больным» или «подлежащим принудительному лечению», и, в свете
этого, останавливался на вопросах власти и ценности. Так, сегодня люди
могут быть изолированы в психиатрических лечебницах не только
потому, что они «больны», но и потому, что они социально недейственны. Это
отсутствие позитивного вклада в социальное благополучие (как бы его ни
определяли) может проявиться как неполноценность — через глупость,
недоразвитость или недостаток человеческого ресурса - - или как мятеж,
через поддержку ценностей и целей, резко расходящихся с установками,
доминирующими в данной культуре в данное время.
i\em 1. Бклсзд Шфко в проблему истерии
работавших там врачей. Как Шарко относился к своим
пациентам? На этот вопрос (и множество других) отвечает Фрейд
(1893а) в некрологе на смерть своего великого учителя. Он
пишет:
Имея в своем распоряжении значительное число
пациентов, страдающих хроническими нервными заболеваниями,
он имел возможность в полной мере проявить свой
самобытный талант. Он не был слишком склонен к размышлению, его
тип личности не был рефлексивным, но у него был богом
данный темперамент — по его словам, он был «visuel»,
провидцем. Вот что он сам рассказывал нам о методе своей работы.
У него была привычка раз за разом вглядываться в вещи, ему
не понятные, день за днем углубляя свои ощущения,
вызываемые ими, пока вдруг ему не открывалось понимание. Око
его разума видело, как порядок приходил на смену хаосу,
наглядно выражавшемуся в постоянном повторении одних и
тех же симптомов. Начали обретать контуры новые
клинические картины, отличающиеся постоянной комбинацией
определенных синдромов. Стали различимы сложные и
исключительные случаи, «типы», что позволило выстраивать особые
схематические структуры. Это стало отправной точкой для
того, чтобы можно было проследить длинную нисходящую
цепочку менее значимых случаев, «formes frustes» ,
выявляющую ту или иную характерную черту этого типа и уходящую
в бесконечность. Он называл эту форму психиатрической
работы, в которой ему не было равных, «практическим
руководством по медицине (нозографией)» и гордился ею.
А далее он добавляет:
Но для его учеников, обходившим вместе с ним палаты
Сальпетриера — музея клинических случаев, большая часть из
которых была определена и поименована им, — он был
подобен самому Кювье. Статуя последнего в окружении
многочисленных представителей фауны, которых он идентифицировал
и описал, стояла у входа в Jardin des Plantes. А еще он
напоминал им библейского Адама, который, должно быть, испытал
некий интеллектуальный восторг (столь высоко ценимый
Шарко), когда Господь привел ему тварей Эдема для наречения.
С выигрышной позиции сегодняшнего времени, такой
взгляд на пациентов может показаться странным и негуман-
грубые, простые формы {фр.).
Часть I. Развитие и структура мифа
ным. Но тогда (а в некоторых отраслях медицины — даже
сегодня) в крупных благотворительных лечебницах пациенты
считались не более чем «клиническим материалом».
Последнее выражение со всей очевидностью выдает установку
наблюдателя в отношении объекта наблюдения.
Я, однако, не привожу здесь установку Шарко лишь с тем,
чтобы ее критиковать. Как станет очевидно, эти наблюдения
исключительно важны для исторического анализа связи
между симуляцией и истерией. Ведь ясно, что, если главный
интерес Шарко состоял в том, чтобы тщательно изучить и
распознать все, что похоже на болезнь нервной системы, включая и
то, что таковой не является. Как геолог должен отличать
золото от меди (и оба эти металла от прочих, что блестят), так
и невролог-нозограф обязан различать многочисленные виды
склероза, истощения и истерии. Как ему осуществить это?
Во времена Шарко важнейшим инструментом,
помимо клинического осмотра, являлась аутопсия мозга. Фрейд
(1893а) знакомит нас с интересным взглядом на то, как Шарко
приступал к таксономической работе в своем «человеческом
зверинце>>. Эта аналогия, хотя и кажущаяся оскорбительной,
была предложена самим Фрейдом, и она вполне соответствует
тогдашней ситуации.
В студенческие годы случай свел его с одной уборщицей,
которая страдала необычной формой тремора и, поэтому, не
могла устроиться на работу. Шарко поставил диагноз — <<хо-
рееподобный паралич >>. Это заболевание уже было описано
Дюшенном, но о его происхождении тем не /менее
практически ничего не было известно. Хотя разбитые тарелки и
блюдца обошлись ему в маленькое состояние, Шарко в течение
нескольких лет держал ее в качестве домашней прислуги и, когда
она умерла, сумел на основе результатов вскрытия доказать,
что «хорееподобный паралич» был клиническим выражением
множественного цереброспинального склероза.
Комментируя этот случай, Фрейд отмечает
неэффективность пациентки, проистекающую из ее неполноценности,
подразумевая, тем самым, что Шарко мог бы нанять более
расторопную прислугу. Фундаментальные перемены в
социальном устройстве, имевшие место на протяжении прошлого века,
всем хорошо известны. Сегодня как комментарий Фрейда, так
и поведение Шарко ужаснут многих из нас своей
бессердечностью. Сама система взаимоотношений, столь откровенно бо-
шя 1. Вшд Шарко в проблему истерии
лее выгодная для хозяина, чем для служанки (и все же,
предположительно, структурированная на пользу последней),
выглядит отвратительно. Ясно, что это виньетка медицинской и
нейропсихиатрической жизни ушедшего века. Как бы то ни
было, это социальная ситуация, в которой зародилась
современная концепция истерии. В авторитетной биографии Шарко,
написанной Гильеном (1959), содержится достаточно
информации, которая дополняет складывающуюся картину. К
примеру, мы узнаем, что Шарко вращался в высших социальных
кругах. Он был другом премьера Гамбетты и русского
великого князя Николая. Говорят, что он участвовал в подготовке
франко-русского союза. По общему мнению, он стремился к
роли аристократического автократа. Не нужды напрягать
воображение, чтобы представить, какого рода личные
взаимоотношения преобладали в его контактах с нищими и
полуграмотными пациентами.
Информация из первых рук (хотя, скорее, слегка
приукрашенная), касающаяся социальной стороны работы
Шарко, содержится в замечательной автобиографии
Акселя Мюнте, «История Сен-Мишель» (1930). Особый
интерес здесь представляет история молодой крестьянки,
которая, спасаясь от невыносимой семейной атмосферы,
искала убежища в истерических симптомах. Мюнте чувствовал,
что курс «лечения», который она проходит в Сальпетриере,
превращает ее в пожизненного инвалида, и что Шарко,
держит ее в своего рода заточении. Он пытался «вызволить»
девушку, забрать ее к себе и убедить ее вернуться домой. Из
истории Мюнте следует, однако, что она предпочла
социальную роль истерической пациентки в Сальпетриере роли
крестьянки в родной деревне. Очевидно, что жизнь в
лечебнице была более увлекательна и значима, чем ее «нормальное»
существование. Мюнте серьезно недооценил это
непредвиденное обстоятельство. Из этого очерка, кроме того,
следует, что Сальпетриер при Шарко был социальным
учреждением особого рода. Помимо схожести с сегодняшними
государственными психиатрическими лечебницами, его функция
прекрасно соотносится с уставом армейского
подразделения или религиозной общины (к примеру, монастыря).
Другими словами, Сальпетриер гарантировал своим обитателям
определенные удобства и вознаграждения, недоступные в их
обыденной социальной среде. Шарко и его коллеги наедине
Часть I Развитие и структура мифа
со своими подданными вели себя как диктаторы. Как мы
можем догадываться, не искренность и доверие, а страх, трепет
и жульничество лежали в основе их взаимоотношений.
Шфко об истерии
Все это подготавливает основу для нашего начального
подхода к соотношению между истерией и симуляцией. По
мере того, как знания Шарко в области невропатологии
ширились и углублялись, а его престиж рос, его интересы явно
смещались в сторону расстройств, симулирующих
неврологические состояния органического характера. Другими словами,
он обращает свое внимание на пациентов, чья клиническая
картина предполагает или напоминает неврологическую болезнь.
Таких пациентов тогда называли (и немедля заносили в
соответствующую категорию) либо истериками, либо
симулянтами, в зависимости от точки зрения наблюдателя. Заслужившие
ярлык «истерика», благодаря этому разграничению,
признавались относительно более приемлемыми и заслуживающими
права быть объектами для серьезного исследования.
Считалось, что они страдают от того или иного недуга, а не
пытаются одурачить врача или умышленно хулиганят. Это первый
и, наверное, самый фундаментальный (но никак не
единственный) фактор соотношения между понятиями истерии и
симуляции. И снова очерк Фрейда о работе Шарко (1893а) очень
познавателен в этом смысле:
Он [т. е. Шарко] пояснил, что на сегодняшний день
теория органических нервных заболеваний практически
исчерпана. Он стал уделять внимание (почти) исключительно истерии,
тем самым делая эту тему центральной. Это самое загадочное
из всех нервных заболеваний (врачи до сих пор так и не
нашли приемлемого ракурса для его изучения) именно в то
время стало приобретать дурную славу, которая
распространялась не только на пациентов, но и на лечащих врачей. По
общему мнению, что бы ни происходило при истерии — истерикам
доверия нет! Работа Шарко в первую очередь восстановила
чувство собственного достоинства субъекта. Мало-помалу
предсказуемо ерническая реакция на откровения
истерички уходила в прошлое. Отныне она не была симулянткой, ую-
ша 1 Вклад Шарко в проблему истерии
скольку Шарко сместил всю значимость своего авторитета
на сторону подлинности и объективности феномена
истерии [курсив мой].
Этот отрывок показывает, в какой степени изучение
истерии предопределялось социальной значимостью ее
исследователя, Шарко. Поэтому определенные ключевые моменты
можно опустить и не пересматривать заново. Даже элементарное
заявление о том, что Шарко обратил внимание на истерию,
зиждется на допущении, что это недомогание пациента. Было
решено (по сути, в декретном порядке), что у этих людей (в
отличие от органических неврологических) «функциональные
нервные заболевания». Большую часть этих «болезней»
называли «истерией». Теперь следует вспомнить об интересном
замечании Фрейда, согласно которому, по случаям так
называемых истериков диагноз «симулянт» уже не ставили благодаря
авторитету Шарко. Существенно то, что Фрейд не предложил
ни одного эмпирического свидетельства или логического
довода в пользу «истерии» и против «симуляции». Игнорируя
свидетельства и доводы, Фрейд обратился (правда, косвенно)
к этическим суждениям, сказав:
Шарко воспроизвел в миниатюре акт освобождения,
запечатленный на портрете Пинеля, украшавшем лекционный
зал Сальпетриера. Именно сейчас, когда слепой страх перед
шельмовством со стороны пациента, стоявший на пути
серьезного изучения неврозов, преодолен, встает вопрос о том,
какой из режимов процедуры приведет к скорейшему
разрешению проблемы.
Всякое ли страдание
Первая ошибка заключается в искушении продвинуть
страдальца (в социально-этическом смысле) из разряда
симулянта в разряд пациента. Фрейд сравнил работу Шарко с
деятельностью Пинеля. Однако, как я понимаю, вызволение
умалишенных из застенков, осуществленное Пинелем,
отнюдь не является психиатрическим достижением в научно-
практическом смысле. Он лишь провозгласил, что
страждущие, вверенные его заботам, тоже человеческие существа и,
как таковые, заслуживают признания их достоинств и прав,
-е-
ЕЕ
т>
со
IX
О
CD
Часть I Развитие и структура мифа
которые (в принципе и по крайней мере) мотивировали
Французскую революцию. Пинель, насколько мне известно, не
ратовал за то, что к пациенту следует относиться лучше,
потому что он болен. Несомненно, социальная роль больного в те
времена была незавидной. По этой причине, призыв к
лучшему обращению с пациентами не мог привести к ощутимым
результатам. Я, конечно, не защищаю моральное порицание
«истериков» и плохое обращение с ними. Я просто убежден, что
гуманное обращение не может быть обосновано ложными и
вводящими в заблуждение посылками. Другими словами,
порядочность в отношениях с нашими собратьями не может быть
обусловлена их «болезнью». Эта форма человеческой
порядочности, обильно проповедуемая в Библии и христианской
религии вообще, определяет правила игры бытия примерно
так: «Я буду доброжелателен, великодушен и заботлив, если
ты болен, т. е. подчиняешься мне и нуждаешься во мне».
Подразумеваемый вывод из этого: «Если ты здоров (или не
болен) — пощады не жди! Я, вероятно, буду вероломен и
пагубен для тебя». (Этот вопрос будет рассмотрен более
подробно в Главе 11.)
Осуществленное Пинелем раскрепощение
психиатрического пациента, как я отмечал, следует рассматривать как
социальную реформу, а не как инновацию в медицинском
лечении. Это весьма важное отличие. К примеру, во время Второй
мировой войны изъятие категории венерических заболеваний
из положения о правонарушениях среди личного состава было
актом социальной реформы. Тогда как открытие
пенициллина, имеющее отношение к той же общей проблеме (т. е.
контролю над венерическими заболеваниями) стало актом
научной медицины.
К каким же социальным и медицинским последствиям
привела приверженность Шарко идее о том, что истерики —
подлинные больные, а не симулянты? Хотя этот диагноз не прибавил
сил невротику, «болеть» ему стало куда как легче. Я полагаю,
что такой тип помощи (как отражение поверхностного
понимания предмета) может быть опасен. Он позволяет страждущему
и его благодетелю легко стабилизировать ситуацию и прочие
вещи посредством того, что все еще находится в плачевном
состоянии. Здесь многое может прояснить сравнение Шарко с
еще одним знаменитым французским врачом, Гильотеном.
Весьма спорный вклад Гильотена в мировую культуру
\тй 1. Вшд Шарко в проблему истерии
состоял в изобретении и пропаганде гильотины, которая
гарантировала относительно безболезненную и,
следовательно, менее жестокую форму казни, чем те, что были в моде до
этого. Сегодня на смену гильотине и веревке пришли газовая
камера и электрический стул. Понятно, что изделие
Гильотена можно считать гуманным или негуманным в зависимости
от того, с какой стороны к нему подойти. В свете облегчения
участи жертвы законного убийства, оно гуманно. Поскольку
оно, к тому же, облегчает многое для палача и его
нанимателей, оно негуманно. И деятельность Шарко, я полагаю, можно
рассматривать в том же ключе. А именно, Гильотен облегчил
приговоренному уход из жизни, а Шарко облегчил
страдальцу (прежде называемому симулянтом) пребывание в болезни.
Можно возразить, что, поскольку речь идет об обреченных и
беспомощных людях, это безусловные достижения. И все же,
я утверждаю, что вмешательства Гильотена и Шарко не были
актами освобождения; скорее это были процессы
наркотизации или успокоения. Разве гибель по чьему-то распоряжению,
хоть и относительно безболезненная, значится в списке
общепринятых благ, к которым стремится человечество? Да и
болезнь, т. е. пребывание в беспомощном и увечном состоянии,
трудно назвать желанной целью. Но, похоже, Шарко
добился именно этого.
Мы можем завершить сравнение Шарко и Гильотена
замечанием, что они облегчили людям (в особенности,
социально опустившимся) болезнь и смерть. Ни тот ни другой не
пытался облегчить здравие и жизнь!1 Они использовали свои
медицинские знания и престиж, чтобы помочь обществу
втиснуться в тот образ, который оно находило привлекательным.
Эффективная и безболезненная казнь прекрасно согласуется
с мировосприятием общества времен Гильотена. Так и
европейское общество конца XIX века уже созрело для того,
чтобы присмотреться практически к любой форме человеческой
беспомощности (особенно такой, как истерия), напоминаю-
1 Важно отметить, однако, что роль больного социально более
приемлема, чем роль социального отщепенца (напр., симулянта,
бродяги, преступника и т. д.). Больной человек, даже отличаясь некоей увечно-
стью, считается более или менее полноправным членом общества (Parsons,
1958а). Поэтому, в той степени, в какой Шарко был успешен в
«продвижении» симулянтов в истерики, он действительно «освободил»
душевнобольных.
-е-
ЕЕ
со
IX
О
CD
Часть I. Развитие и структура мф
щей телесное расстройство, т. е. «болезнь». Авторитет Шар-
ко, Крепелина, Брейера, Фрейда и многих других работал на
распространение социально престижного для общества
образа того, что тогда называли «истерией», и что сегодня
превратилось в общую проблему «душевной болезни». Мощь
авторитета сегодняшнего медицинского и психиатрического мнения,
конечно же, продолжает поддерживать этот образ.
Практические последствия описанных событий
сказываются и сегодня. Как легкие методы казни не привели к
отказу от смертного приговора, а, наоборот, скорее
задержали социальные реформы в этой области, так же, полагаю, и
присвоение звания «душевнобольной» людям, искалеченным
условиями жизни, отсрочило понимание сути этого
феномена. На первый взгляд, признание несчастных людей
«больными» выглядит великим благодеянием, поскольку оно вводит их
в благородный круг страдающих «истинной болезнью».
Однако, при этом, на несчастных людей взваливается некое
невидимое бремя, которое тащит их в ту же самую неполноценность,
от которой их должны были спасти эти семантические и
социальные маневры.
Вторая ошибка в предписании считать некоторых
симулянтов истериками (а не решать их проблемы) состоит в том,
что оно затушевало подобия и различия между
органическими неврологическими болезнями и явлениями, которые на них
всего лишь похожи. Поскольку эта проблема будет обсуждена
в Главе 2, здесь я лишь обозначу некоторые из ее характерных
аспектов. При анализе истерии и симуляции есть две главные
альтернативы. Одна — акцентировать сходные черты истерии
и неврологической болезни. Вторая — акцентировать различия
и тем самым выявить те черты истерии, которые могут быть
названы симуляцией (псевдоболезнью). В действительности, как
подобия, так и различия видны невооруженным глазом (Freud,
1893b). Они, как правило, приведены в учебниках по нейропси-
хиатрии в разделе «дифференциальной диагностики» истерии
и органического заболевания. Подобия между истерией и
болезнью тела (как физико-химического механизма)
заключаются главным образом в жалобах пациента, его клинической
картине и том факте, что он действительно неполноценен.
Различия между ними лежат в сфере эмпирических выводов на
основе физического, лабораторного и паталого-анатомического
анализа. Очевидно, что подобия и различия не противопостав-
Глш 1 Вклад Шарко в проблему истерии
лены друг другу, поскольку оба комплекта относятся к разным
аспектам более масштабного целого. Нет логической
необходимости, вынуждающей нас поверить, что каждый, кто жалуется
на то, что он болен, кто выглядит больным, и кто неполноценен
(или наделен всеми признаками одновременно), должен
непременно иметь физико-химические нарушения в организме. Это,
однако, не противоречит факту, что такая связь может
существовать. Природа такой связи, тем не менее, имеет
эмпирический, а не логический характер. Если это так, то дело за
научным и социальным выбором. Либо мы предпочитаем
акцентировать подобия и, тем самым, отнести истерию к категории
болезни, либо мы предпочитаем акцентировать различия и отнести
истерию к категории не-болезни. Эта проблема относится
отчасти к эпистемологии, отчасти — к научной ценности.
Какой бы запутанной эта проблема ни казалась, в конечном
счете, она достаточно проста и мало отличается от тех
бесчисленных проблем, с которыми сталкиваются ученые. В биологии,
например, можно отнести человека и низших млекопитающих к
одному классу (млекопитающие или животные) или обособить
их в двух классах (скажем, человек — человекообразная
обезьяна). Выбор должен быть обусловлен научной задачей. К
примеру, в рамках изучения иммунологии и полиомиелита человека и
обезьяну можно считать представителями одного класса.
Весьма опрометчивым, однако, стало бы применение той же системы
классификации при изучении социальной системы организации
людей и мартышек. Следовательно, степень пользы отнесения
жизненных проблем к категории болезни зависит от того, что
мы хотим выяснить. Настойчиво утверждая, что некоторые
люди душевно больны (вместо того, чтобы просто предложить
считать их таковыми), мы невольно сужаем круг возможных
вопросов. Если это ограничение обозначено, мы можем
вывести себя из сферы, так сказать, научного действия, возможно,
даже не подозревая об этом. Это, я полагаю, произошло с
психиатрией двадцатого века. Движение вперед осуществлялось не
благодаря, но вопреки теоретической структуре медицины, в
которую была встроена наша дисциплина.
Делая это заявление, я не имею в виду традиционный
антагонизм между биологической и социологической
ориентацией в психиатрии и психоанализе. Это фиктивная дихотомия,
обособляющая два типа событий, каждый из которых является
детерминантом поведения. Говоря о медицинской структуре
Часть I Развитие и структура пифа
психиатрических теорий, я имею в виду теоретические модели
и организующие принципы, призванные содействовать
нашему пониманию определенных событий. Биологическая теория,
к примеру, не сводится к использованию биологических
моделей. В действительности, современная биологическая мысль
изобилует физическими (напр., кибернетическими) моделями.
Психиатрия и психоанализ тоже использовали модели,
отличные от медицинских. Источник модели не может служить
доводом в пользу ее обоснованности. Все должно
подтверждаться ad hoc', путем изучения условий, в которых модель
применяется, и целей, которым она служит.
До сих пор соображениям такого рода уделяется
слишком мало внимания. Фактически вопрос о том, следует ли
поведенческие расстройства (или, как я предпочитаю их
называть, жизненные проблемы) считать и называть «болезнями»,
всегда обсуждался исключительно так, как если бы это была
проблема этики или политики властей. У этого вопроса, без
сомнения, есть этические аспекты, поскольку ответ на него
может повлиять на существующие властные структуры и
изменить их. С подобными проблемами сталкиваются
участники многих научных диспутов. Типичные примеры — вопросы
происхождения человека или использования ядерной энергии.
Изучение этих проблем (равно как и связей между истерией,
симуляцией и болезнью) может привести к ответам большой
этической и социальной значимости. Это, однако, не означает,
что это вопросы об этике и силовой политике. И наконец,
когда исследование касается этической проблемы, к ней можно
применить эмпирический или логический анализ. Поскольку
все индивидуальное поведение (если его анализировать в
контексте символьных систем) включает ценности, то это служит
предпосылкой для его научного анализа, который смог бы
выявить все скрытые ценностные суждения (Szasz, 1960b).
Двойной стандарт в шктщ
Цель этого анализа проблемы истерии состояла в том,
чтобы выявить ценности, которые влияли на представите-
для данного специального случая [лит.).
I ловя 1 Вшд Шбрко в проблеглу истерии
лей психиатрического сообщества в конце XIX века.
Соответственно, я подробно остановился на вопросе отношении
Шарко к своим пациентам, дабы показать, что (1) он никогда не
считал себя агентом пациентов; (2) его главная задача состояла в
том, чтобы точно идентифицировать конкретные болезни. Как
следствие этой ситуации (социологии, так сказать, его
должностных обязанностей), он был склонен трактовать все
изучаемые феномены как неврологические расстройства. Слабо
дотягивая до чего-то другого, это по крайней мере оправдывало
внимание, уделяемое им этим феноменам, и суждениям,
выносимым по их поводу. В этом отношении Шарко и его
коллектив имели к истерии примерно такое же отношение, как
современные физики — к ядерной войне. Война и национальная
безопасность — дело политики, социологии, этики и т. д. То, что
посредники от физики используются в военном деле, не
является проблемой физики так же, как использование мозга или
тела не превращает любую форму человеческой деятельности
в проблему психиатрии или медицины. Дело в том, что престиж
ученого — будь то Шарко или Эйнштейн — может быть
использован для наделения его обладателя социальной властью.
Это позволяет ему выполнить социальные задачи, в противном
случае для него не доступные. Если ученый ангажирован
подобным образом, у него появляется мощный стимул для
заявлений о том, что его мнения и рекомендации столь же
основательны, сколь и его репутация! В случае Шарко это означало,
что ему приходилось основывать свое положение об истерии
на допущении, что это органическое неврологическое
заболевание. В противном случае, если истерия и гипноз —
проблемы человеческих отношений и психологии, кому придет в
голову считать мнение Шарко авторитетным? Ведь он не обладал
научным авторитетом в этих областях. Поэтому, если бы было
публично признано, что он говорит об этих вещах, он мог бы
столкнуться с серьезным противодействием. Соображения
подобного рода преобладают и сегодня. Только так можно
объяснить тот факт, что каждый врач получает официальное
право на проведение психотерапии, даже если все, на что ему
приходится рассчитывать, это, по меткому замечанию Цильбоорга
(1941), «его более или менее приемлемое невежество».
Как я полагаю, эти исторические обстоятельства и легли
в основу двойного стандарта в психиатрии, который
существует и сегодня. Я имею в виду двойственную ориентацию тера-
Чбсть I Развитие и структура мифа
певтов и психиатров в отношении конкретных случаев,
встречающихся в их практике. Это явление проиллюстрировано
неформальным, «не-для~протокола>> комментарием Шарко по
поводу истерии:
Спустя несколько лет, на одном из вечерних приемов у
Шарко, я оказался рядом с великим учителем в тот момент,
когда он рассказывал Бруарделю какую-то интересную
историю из дневной практики. Начало я пропустил, но мало-
помалу то, что он рассказывал, начало захватывать мое
внимание. Чета молодоженов с Дальнего Востока: женщина —
официальный инвалид, мужчина — то ли импотент, то ли
исключительно неловок. «Tachez done, — повторял Шарко, —je vous
assure, vous у arriverez»'. Бруардель, который говорил не так
громко, очевидно, выразил свое удивление по поводу того,
что симптомы, как у этой женщины, могли появиться при
таких обстоятельствах. Шарко с воодушевлением перебил его:
«Mais, dans des cas pareils la chose genitale, toujours... toujours».
Он скрестил руки на животе и, обнимая себя, и несколько раз
подпрыгнул в присущей ему живой манере. Я помню, что на
миг меня парализовало изумление, и я сказал себе: «Хорошо,
если он это знает, почему не говорит об этом?». Но
впечатление скоро забылось: анатомия мозга и экспериментальная
индукция истерического паралича поглотили весь доступный
интерес (Freud, 1893а).
Принимая этот к материал к сведению, мы можем
спросить: почему Шарко был столь эмоционален? С кем он спорил?
И нам придется ответить: с самим собой! Это так, если мы
допустим (а я полагаю, следует допустить), что Шарко в
некоторой степени осознавал, что дурачит себя, веря в то, что
истерия — заболевание нервной системы. В этом-то и заключается
двойной стандарт. Органический подход продиктован
социальной целесообразностью, поскольку правила медицинской игры
сформулированы так, что приверженность этой позиции
вознаграждается1. Приверженность психологическому подходу вос-
Помолчите... я вас уверяю, у вас получится... Но в таких
случаях — это проблема, связанная с гениталиями, всегда... всегда {фр.).
] Приверженность органическому или физико-химическому
подходу была (и остается таковой) во многих случаях продиктована также слож
ностью различения истерии и, скажем, множественного склероза или
опухоли мозга (особенно на их ранних стадиях). И наоборот, неврологические
больные могут демонстрировать так называемое истерическое поведение
"лавд 1. Вклад Шарко в проблему истерии
требована необходимостью отождествления (или эмпатии)
врача с пациентом. Эта дихотомия отражена в двух базовых
научных методах современности — физико-химическом и
психосоциальном. Во времена Шарко и Фрейда, однако,
принадлежность к науке признавалась только в отношении физики и
химии. Интерес к психосоциальной области служил синонимом
шарлатанства.
Хотя проблема симуляции будет подробно рассмотрена в
следующей главе, здесь необходимо сказать несколько слов о
взглядах Шарко на взаимосвязь истерии и симуляции. В одной
из лекций он сказал:
Это вынуждает меня сказать несколько слов о
симуляции. Она обнаруживается в каждой фазе истерии. Не устаешь
восхищаться той хитростью, прозорливостью и несгибаемым
упорством, которое проявляют находящиеся под
воздействием острого невроза люди (в особенности, женщины), чтобы
обмануть... особенно когда жертвой обмана оказывается врач
(Guillain, 1959).
Еще при жизни Шарко и на пике его славы выдвигалось
предположение (в частности, Бернгеймом), что феномен
истерии — результат внушения. Позже стали намекать на то, что
демонстрации истерии, устраиваемые Шарко,
сфальсифицированы — т. е. это нечто вроде фабрикуемых сегодня телевизионных
шоу с розыгрышами. Эти настроения, похоже, стали принимать
вполне конкретную форму. Ясно, что мошенничество Шарко
или его готовность быть одураченным (что это было —
выяснить сегодня практически невозможно), вопрос деликатный.
«Незначительный провал Шарко», как сказал по этому поводу
Пьер Мари Гильен (1959), больше интересующийся
неврологическим, нежели психиатрическим вкладом своего кумира, свел
к минимуму причастность Шарко к фальсификации
экспериментов и демонстраций по гипнотизму и истерии, а заодно — и
его ответственность за это. Но оправдывать его пришлось
изрядно:
или признаки других форм «душевных болезней». Это проблема так
называемой дифференциальной диагностики (на грани «органическою» и
«психологического») и послужила главным камнем преткновения на пути
системной теории индивидуального поведения, свободной от мифических
мозговых составляющих. Я буду неоднократно возвращаться к
рассмотрению этой проблемы по ходу развития своего тезиса.
Часть I. Развитие и структура мифа
Шарко совершил явную ошибку, отказавшись от
контроля над своими экспериментами. Каждое утро он совершал
обход своего отделения с завидной регулярностью и чувством
долга, но, как все врачи его поколения, он не возвращался в
отделение после полудня. Его главврачи, интерны и другие
ассистенты подготавливали пациентов, гипнотизировали их и
организовывали эксперимент. Лично Шарко не
загипнотизировал ни единого пациента, никогда не контролировал
эксперименты и, как результат, не догадывался о неадекватности
или причинах их сбоев [курсив мой].
Говорить здесь о «неадекватности» и «сбоях» может
только человек, обожающий эвфемизмы. Вот что имеет в виду
Гильен, и о чем ранее заявляли другие. Ассистенты Шарко
обучали пациентов тому, как играть роль внушаемой или
истерической личности (White, 1941; Sarbin, 1950). Сам Гильен
проверил эту гипотезу и получил следующие результаты:
В 1899, примерно через шесть лет после смерти Шарко, я,
молодой интерн, встретил в Сальпетриере старых пациентов
Шарко, которые все еще находились в лечебнице. Многие из
женщин, прирожденные комедианты, за небольшое денежное
вознаграждение идеально имитировали основные
истерические кризисы из давних времен.
Встревоженный этими фактами Гильен задался вопросом:
как это мошенничество могло возникнуть, и как оно могло
продолжаться? Почему Шарко не замечал, что истерические
проявления, которые он наблюдает и демонстрирует, не были
эпизодами того же типа, что, скажем, гуммозное поражение при
третичном сифилисе или повышение температуры при долевой
пневмонии? Разве он не понимал, что они искусно
режиссированы, как и всякое театральное представление? Ведь буквально
все врачи, спешит заверить нас Гильен, «отличались
нравственной чистотой». Далее он предлагает следующее объяснение:
Я не могу допустить, что некоторые из них не ставили под
сомнение адекватность некоторых случайностей. Почему же
они не заставили Шарко насторожиться? Единственное
объяснение (со всеми его оговорками), которое приходит мне на
ум, заключается в следующем. Они не осмелились тревожить
Шарко, боясь неистовой реакции мастера, которого за глаза
называли «Цезарь Сальпетриерский».
Сражения по поводу «истинности» или подлинности
истерических проявлений продолжались еще долгие годы спу-
I лава 1. Вклад Шарко в проблему истерии
стя после смерти Шарко. Эта проблема, все еще адекватно не
разъясненная в теории психиатрии, будет проанализирована в
следующей главе.
Мы должны сделать вывод, что подход Шарко к
проблеме истерии не был ни органическим, ни психологическим.
Часто говорят, что он подходил к истерии так же, как и к
неврологическим синдромам, для понимания которых он так
много сделал. С этой точки зрения (безусловно, правильной),
он придерживался медицинской царадигмы, характерной для
его времени. Я полагаю, что именно эта установка, больше чем
любая другая (и, конечно, ее закрепление в последующих
поколениях психиатров), привела к некорректной
концептуализации психиатрического заболевания. Цильбоорг (1941), хотя
и был сторонником расширенного определения (или, как чаще
бывает, крайней неопределенности) концепции душевной
болезни, ясно обозначил эту проблему, когда писал:
Одна из самых заметных особенностей истории
психиатрии заключается в том, что она полностью отличается от
истории медицины. Психиатрия все еще отстает от медицины в
степени определенности своей задачи, сферы деятельности и
методологии. Общей медицине, в узком смысле этого понятия,
никогда не приходилось спрашивать себя, что есть болезнь.
Она всегда понимала, что значит быть больным, поскольку и
пациент, и доктор знали, что такое боль и другие формы
физического страдания. У психиатрии никогда не было такого
ясного критерия болезни.
Хотя Шарко и не стремился ниспровергать узко
медицинский подход к концепции истерии, он, на самом деле, не
принимал его в полной мере. Он признавал и недвусмысленно
заявлял, что проблема человеческих взаимоотношений может
проявиться в истерических симптомах. Дело в том, что он (по
долгу службы) публично поддерживал медицинский подход,
и только в неофициальной, доверительной обстановке
защищал психологический. Двойной стандарт Шарко касательно
истерии в чем-то аналогичен отношению ахмериканских
граждан к алкоголю во времена «сухого закона». С правовой,
официальной точки зрения потребление алкоголя было
запрещено. Ожидалось, что большая часть народа поддержит закон
и, соответственно, воздержится от возлияний. Взгляд на
ситуацию под социально-психологическим углом обнаруживал,
что, в действительности, потребление спиртных напитков счи-
Часть I Развитие и структура пифа
талось интересным, рискованным и даже геройским
занятием, а отнюдь не «грехом» или «преступлением». В рамках
действия двойного стандарта, оба набора правил или убеждений
признаются «справедливыми» в том смысле, что и тот и другой
осуществляются в поведении человека, который
придерживается двойного стандарта.
1онрр истерии как болезни: стратегия продвижения
Итак, мы рассмотрели некоторые формы взаимосвязи
между понятиями истерии, симуляции и болезни как они
применялись во времена Шарко. Моя критика Шарко касается не
столько его интерпретации истерии, обусловленной
приверженностью конвенциональной медицинской модели болезни,
сколько неявного использования им своего научного
престижа для достижения конкретных социальных целей. Что это за
цели? Это прежде всего признание феноменов истерии и
гипнотизма медицинским сообществом вообще и Французской
академией наук, в частности. Но какой ценой было завоевано
это признание? Этот вопрос редко поднимают. Как, правило,
славословят лишь преодоление сопротивления медицинской
гильдии. Вот как Зильбург (1941) изображает победу Шарко
над Французской академией:
Вот такие идеи Шарко представил Academie des Sciences
13 февраля 1882 года в своем докладе об ассоциированных
нервных состояниях, установленных гипнотизированием истериков.
Нельзя забывать о том, что Академия уже трижды отказывалась
признавать все исследования в области животного магнетизма,
и это был настоящий tour de force — вынудить Академию
благосклонно принять основательную версию абсолютно
аналогичного феномена. И сам Шарко, и академики считали, что это
исследование весьма далеко отстояло от животного
магнетизма и, в некотором роде, порицало его. Вот почему Академия не
возмутилась, а с интересом восприняла исследование,
завершающее бесконечные дебаты по поводу магнетизма, в отношении
которого академики не могли не испытывать некоторых
угрызений совести. А основания для таких угрызений были,
поскольку, в контексте наблюдаемых фактов, Шарко всего лишь сделал
то, что Жорже просил академиков сделать пятьдесят шесть лет
тому назад. Как ни назови этот феномен — магнетизм, месме-
lime 1 Вклад Шйрко в проблему истерии
/ним или гипнотизм — он выдержал испытание временем. А
научная честь Академии — нет. Как властная структура, ленивая,
нерешительная и неуверенная в себе, она ничего не делала
тогда, когда было выгоднее ничего не делать, и просыпалась
только тогда, когда давление событий вынуждали ее действовать, и
смена маски-формулировки могла спасти ее лицо [курсив мой].
Я так подробно описываю эти события, потому что
уверен, эта «смена маски-формулировки», которая обеспечила
допуск истерии в стены Французской академии, создает
историческую парадигму. Подобно тому, как давнишняя, но
значимая родительская установка влияет на жизнь индивида, так
и это событие продолжает оказывать пагубное воздействие на
последующее развитие психиатрии. Противодействовать
эффекту подобных «патогенных» исторических событий
можно двумя путями. Первый — через ответное
формообразование. Это подразумевает сверхкомпенсацию, противостоящую
исходному воздействию. Т. е. компенсируя уклон в органику,
следует гиперболизировать значение психогенных факторов в
так называемой душевной болезни. Похоже, что в
современной психиатрии, психоанализе и психосоматической
медицине много сил было затрачено для достижения этой цели.
Второй способ исцеления этой «травмы»
демонстрирует психоаналитический метод лечения. Его суть в том, чтобы
побудить человека серьезно осознать события, которые
влияли на его жизнь в прошлом. Таким образом, характер их
длительного воздействия не только на его прошлое, но и на
будущее может быть радикально изменен. К анализу и
толкованиям исторически-реконструктивного характера я всегда питал
огромное доверие, которое зиждилось на том же
прагматическом обосновании. Осознав исторические источники и
философские основы современных психиатрических идей и практик,
мы сможем скорректировать их (если это необходимо) гораздо
эффективнее, чем в отсутствие такого самоисследования.
В рамках эмпирической науки, ценность
математической логики определяется не столько в
отношении построения гипотез, сколько в отношении анализа
и оценки тождества и различия формы. Там, где
тождество формы имеет традиционную математическую
природу, ее важность уже давно осознана. Так,
кинетическая теория газов была применена в отношении
звездной галактики, которая, по мнению не-математика,
сильно отличается от газа. Но там, где тождество
формы не таково, что может быть выражено без помощи
логических символов, люди науки не столь охотно
признают ее; а широкая публика, по причине своего
логического невежества, оказывается в пучине фатальных
практических ошибок.
Бертран Рассел (1955)
Глово 2
Лош шссфмр и проблем симуляции
Логика классификации, обладая огромной практической
важностью для работы психиатров, получила, тем не менее,
весьма скудное освещение в их трудах. Ряд психологов (Piag-
et, 1953; Bruner, Goodnow and Austin, 1956; Brown, 1956,1958) в
последние годы внесли значительный вклад в эту дисциплину.
Формообразование категорий и классификация
Мы начнем с фундаментального наблюдения клинической
психиатрии. Люди определенного рода — в особенности
пациенты с черепно-мозговыми травмами и шизофреники —
классифицируя и группируя вещи, пользуются методами,
отличными от методов так называемых нормальных людей (Goldstein
and Scheere, 1941; Goldstein, 1948; Kasanin, 1944). В частности,
Глава 2. Логш классификации и проблема симуляции
ФонДомарус (1944) интерпретировал шизофреническое
«расстройство мышления» как результат приверженности
пациента не-аристотелевой логике. К примеру, шизофреник может
отождествить оленя с индейцем, сосредоточиваясь на
характерной для обоих черте — легкости движений. На этом
основании он классифицирует и оленей, и индейцев как
представителей одной группы. (Кроме того, он не может внятно
обосновать свой принцип классификации. Этот аспект здесь, однако,
представляет для нас меньший интерес.) Аристотелева, или
как ее не совсем точно называют «нормальная» или
«взрослая» логика, основана на дедуктивных умозаключениях
следующего рода. Из большой посылки, что «все люди смертны»,
и малой посылки, что «Сократ — человек», вытекает, что
«Сократ смертен». Этот логический процесс предполагает
понимание того, что класс, называемый «человек», состоит из
конкретных индивидов, имеющих собственные имена.
Позже (в Части III) мы покажем, что более примитивный
тип логической операции, упомянутый первым, тесно связан с
простым типом символизации, а именно тем типом, что
базируется на сходстве между объектом и знаком, используемым
для его представления. Такие знаки называются иконически-
ми, потому что они представляют объект примерно так, как
фотография человека представляет его самого. Именно
языки, построенные на иконических знаках, применимы и
предназначены для классификации на основе очевидных (напр.,
структурных) подобий. С другой стороны, более сложные в
логическом отношении языки, например, использующие
конвенциональные знаки (слова), позволяют классифицировать
разнообразные объекты и явления на основе неявных
(функциональных) подобий.
Сложные языковые системы, к примеру, те, что
построены на словах или математических символах, пригодны для
видообразования еще более высоких уровней абстракции.
Показательно здесь формообразование классов, классов-в-классах
и т. д., при котором каждый более высокий класс включает в
себя все предыдущие классы в качестве своих
представителей. Так, Джон Некто является представителем класса
(называемого «семьей») Некто. Поскольку все Некто —- уроженцы
Вермонта, далее их можно считать представителями класса
вермонтцев. Следующим (по восходящей) классом могут быть
американцы, а далее — человеческие существа.
Часть I Развитие и структура пф
Все это можно считать введением в логический анализ
взаимосвязи между понятиями симуляции, истерии и болезни.
Ясно, что вопрос о том, классифицируем ли мы некий аспект
поведения, который напоминает неврологическое
расстройство, но не является «болезнью», или нечто другое, чрезвычайно
важен для науки о человеческом поведении. И, тем не менее,
до сих пор основы классификации носили скорее моральный,
нежели логический характер.
О понятиях «истинное» и «ложное»
Процессы идентификации и классификации
приобретают фундаментальное значение в свете необходимости
упорядочить мир вокруг нас. Эта упорядочивающая деятельность,
обладая особой важностью для науки, носит тем не менее
повсеместный характер. Например, мы говорим, что одни
вещества твердые, а другие жидкие; или мы называем одни объекты
«деньгами», другие— «шедеврами искусства», третьи—
«драгоценными камнями». Выражаясь логически, мы заявляем, что
некоторые вещи следует сгруппировать в класс А, другие —
в класс «не-А». В некоторых случаях бывает затруднительно
решить, принадлежит ли конкретный предмет к классу А или
классу «не-А». Это затруднение имеет двойственную
природу. С одной стороны, в случае объектов естественного
происхождения (к примеру, медь и золото), наблюдателю может
недоставать знаний, умений или инструментов, потребных для
их различения. Поэтому, он может ошибиться, относя объект
класса «не-А» (медь) к классу А (золото).
Второй источник затруднений в активной классификации
связан с осмысленным и целенаправленным участием
человека в событиях, предопределяющих его жизнь. Другими
словами, дело не только в том, что два или более объекта или
явления естественного происхождения могут быть схожи и тем
самым вызывать затруднение при классификации. Дело еще и
в том, что человек может намеренно имитировать объект X,
придавая ему максимально возможное сходство с объектом
Y. Это явление можно заметить в нашем повседневном языке.
Многие слова означают особый тип взаимосвязи между
двумя объектами (событиями) А и В: А представляет специально
означенный объект, а В обозначает, так сказать, «лже-А». По-
<8>
Глава 2. Логики классификации и проблем симуляции
следний отличается большим или меньшим сходством с А, при
этом это поверхностное сходство намеренно создается чело-
веческим оператором с той или иной целью. К примеру, мы
называем дубликат денег «фальшивкой»; драгоценности могут
быть «настоящими» или «искусственными»; картина
(скульптура) может быть «шедевром» или «подделкой»; человек
может говорить «правду» или «ложь»; человек, который
жалуется на телесные симптомы, может быть «больным
пациентом» или «здоровым симулянтом».
Зачем понадобилось обсуждать логику классификации?
Какое отношение она имеет к истерии и проблеме душевной
болезни? Вот мой ответ. Если мы хотим иметь ясное и
содержательное представление о болезни как классе феноменов
(скажем, классе А), мы должны допускать, что (1) есть случаи,
которые, напоминая болезнь, могут оказаться чем-то другим
(класс В), и что (2) есть случаи, которые вполне могут быть
отнесены к классу фиктивных болезней (класс С). Это логически
неотъемлемая часть классификации определенных форм
поведения как болезней. Какие практические выводы следуют из
логической взаимосвязи между А, «не-А» и «лже-А»? Из ряда
(относящихся к этому вопросу) возможных наблюдений я
отберу и прокомментирую лишь несколько.
Болезнь, щшт болезнь и ьш щж
Наблюдатель может быть введен в заблуждение тем, что
уровень имитации очень высок; тем, что наблюдатель
относительно неопытен в различении между А и «не-А»; или тем,
что ему хочется верить, что «не-А» — это А. Переводя это на
язык «телесные болезни — душевные болезни», мы можем
сказать, что врач может быть введен в заблуждение тем, что
определенные (истерические или ипохондрические) телесные
симптомы могут быть в крайней степени трудноотличимы от
физико-химических расстройств. Или же врач может быть
неопытен в распознавании проявлений жизненных проблем, и
ошибочно принимать телесные симптомы за физическую
болезнь. И наконец,врач, облеченный ролью искусного
инженера тела (как физико-химической машины), может быть
убежден в том, что все человеческие страдания, которые ему
встречаются, относятся к классу болезней.
Часть I. Развитие и структура мифа
Наблюдатель может обладать способностью отличить А
от «лже-А». Допустимо и обратное — а именно он будет
верить, что различил А от «не-А», когда в действительности
этого не произошло. Процесс различения основывается на
эмпирических наблюдениях и завершается вынесением
суждения. Иначе говоря, это наблюдение, за которым следует
суждение. Роль наблюдателя здесь сродни роли посредника, судьи
или искусствоведа. Например, художественному эксперту
могут принести картину с тем, чтобы он определил,
действительно ли это шедевр эпохи Возрождения или подделка. Он
может достоверно отнести картину к тому или другому классу.
Однако он может и ошибиться. (Он может, конечно, решить,
что не способен определить, к какому из двух классов
относится картина.) В медицинском контексте эта ситуация
характерна для широко известной «дифференциальной
диагностики» органических и душевных заболеваний (или для процесса
выбора при принятии решения). Здесь врач тоже играет роль
эксперта (Szasz, 1956b). Если он ограничивается лишь этой
ролью, он просто отнесет доставленный ему объект к классу А
или «не-А» (включая «лже-А»). Другими словами, врач
ограничится тем, что доведет до сведения пациента, что
предположительно захворавшее тело, которое тот принес на осмотр,
действительно больно/или здорово (Szasz, 1958с).
Вот, что следует отметить, приступая к следующей фазе
нашего анализа взаимосвязи между А и «лже-А». Если
наблюдатель обозначил два класса объектов так, что он может
идентифицировать некоторые как представителей класса А,
а другие — как их имитации, у него могут возникнуть
определенные реакции на свое собственное суждение. Далее эти
реакции могут быть реализованы в действиях по отношению к
соответствующим объектам или людям. Например, если
деньги признаны фальшивыми, полиция попытается арестовать
фальшивомонетчиков. Что сделает врач, когда столкнется с
симуляцией телесной болезни? Действия врача в этой
ситуации варьировались веками. Даже сегодня здесь наблюдается
огромное разнообразие, обусловленное особенностями
личности и социальных условий врача и пациента. Здесь я
остановлюсь лишь на нескольких типах реакции на этот вызов. Они
наиболее значимы применительно к нашему исследованию:
1. Врачи могут реагировать, как полицейские, вышедшие
на фальшивомонетчика. Такая реакция была общепринятой
Гаово 2. Логш шссифшции и проблегло сиглул^ции
во времена, предшествующие эпохе Шарко, Бернгейма и Лье-
бо. Истерия рассматривалась как покушение на истину. Дело
обстояло так, как если бы пациент был фальшивомонетчиком
и пытался всучить врачу свои убогие купюры.
Соответственно, реакция состояла в ярости, сопровождающейся жаждой
воздаяния по заслугам. За подлинные деньги (т. е. подлинную
болезнь) врачи поощряли людей. За фальшивые деньги (т. е.
фальшивую болезнь) они наказывали их. Многие врачи все еще
ведут себя в соответствии с этими неписаными правилами
Изначальной Медицинской Игры.
2. Ростовщик, опасаясь ссудить деньги под фальшивые
драгоценности, ведет себя так, как если бы все его клиенты
были мошенниками. Защищать себя от риска подобного рода
он считает своей обязанностью. Подобно этому, врач,
столкнувшийся с истерическим пациентом, может решить, что он
не желает пользовать его. Он его выписывает. Такие врачи в
конечном счете говорят: «Я имею дело только с
(подлинными) телесными заболеваниями». Он может при этом сознавать
или не осознавать, что среди проблем, с которыми он должен
иметь дело, есть определенные случаи, которые напоминают
болезнь, но таковой не являются. Кроме того, аналогия между
врачом и ростовщиком подходит для понимания других
возможных моделей поведения (напр., ятрогенная болезнь).
3. И наконец, еще один тип действий, к которому
прибегнул Шарко и ввел в практику Фрейд. Эта реакция логически
дополняет правила Изначальной Медицинской Игры. В этой
ситуации наблюдатель (врач), чувствуя, что наблюдаемый
(пациент) намеренно вводит его в заблуждение, меняет правила
игры. Пациент и его поведение пере-классифицируются. Этот
процесс можно представить так: «До сих пор, согласно старым
правилам, мы рассматривали болезнь как физико-химическое
расстройство тела, которое проявлялось (или должно было
проявиться) в форме некоей неполноценности. Эта
неполноценность требовала того или иного вознаграждения (напр.,
ему не следует работать, его нельзя волновать, он требует
особого участия и т. д.). Когда же неполноценность просто
была продуктом имитации, он считался симулянтом и
подлежал наказанию». Новые правила таковы: «Лиц, чья
неполноценность обусловлена феноменами, лишь напоминающими
болезнь (т. е. истерией), следует классифицировать как больных.
Впредь мы будем считать их душевно больными и пользовать
-&-
ЕЕ
т
со
о
о
:>
Часть I. Развитие и структура мифа
их соответственно, т. е. руководствуясь правилами,
применимыми к телесно больным людям».
Я утверждаю, что дело не в том, что Фрейд «открыл», что
истерия — душевная болезнь. Он скорее ратовал за то, чтобы
так называемый истерики были признаны «больными».
Прилагательные «душевный», «эмоциональный» и
«невротический» — всего лишь инструменты, призванные
кодифицировать (и в то же время скрыть) различия между двумя
классами неполноценности или жизненных «проблем». Одна
категория состоит из телесных болезней (скажем, лепра, туберкулез
или рак), которые, нарушая функционирование
человеческого тела как машины, приводят к затруднениям в социальной
адаптации. В противоположность этому, вторая категория
отличается затруднениями в социальной адаптации, которые не
могут быть приписаны сбоям в работе механизма. Они скорее
«вызваны» заложенными в машину задачами, как их
понимают те, кто ее сконструировал (напр., родители, общество); и те,
кто ею пользуется (т. е. индивиды) (Polanyi, 1958; Szasz, 1960b).
Я утверждаю, поэтому, что наиважнейший вклад
Фрейда в медицину, психиатрию и социальный порядок состоял в
создании новых правил человеческого поведения.
Установление этих новых правил, однако, не было прояснено в
достаточной мере. Похоже, Фрейд, равно как и его последователи и
оппоненты, не понимал сути этого обновления классификации
страждущих. Лишь последствия этой перемены были
очевидны и широко обсуждались. Феномен неявного изменения
правил в отношении страждущих и их классификации настолько
важен, что я рассмотрю его более подробно.
Изменение правил и обновление кпшрикбцуш поведения
Роль врача по отношению к пациенту, которому еще не
поставлен диагноз, часто сродни роли третейского судьи. Он
облечен властью решить, играет ли пациент в медицинскую
игру (т. е. реальную жизненную драму недомогания) по
принятым правилам. Если он играет честно, его
вознаграждают («лечат»), если он пойман на жульничестве, его
наказывают (прогоняют, бранят, применяют крайние или садистские
меры и т. д.). Начиная с Шарко правила честной игры
поменялись таким образом, что некоторые ранее запрещенные ходы
\тв 2. Логш классификации и проблема симуляции
(в частности, ход «истерическим инвалидом») теперь
допускались. Это изменило сам характер игры, называемой
медициной, но название осталось.
Дабы проиллюстрировать далеко идущие последствия
этих метаморфоз классификации, давайте еще раз взглянем
на художественного эксперта, как на человека, решающего
задачу, в чем-то аналогичную задаче врача. К примеру, на
эксперта может быть возложена задача — определить, было ли
прекрасное французское полотно неизвестного
происхождения написано Сезанном (как утверждает торговец) или
является подделкой (как опасается состоятельный покупатель).
Если эксперт играет в положенную ему игру, он может
прийти лишь к двум выводам. Либо он заключает, что полотно —
подлинный «шедевр» Сезанна, либо заявляет, что это —
«подделка». Но допустим, что в процессе осмотра картины,
изучения источника ее происхождения и прочего эксперт все
больше и больше восхищается мастерством художника (кем бы он
ни был на самом деле) и совершенством его произведения.
Разве не может он прийти к выводу, что, хотя это и не
подлинный Сезанн, но «истинный» шедевр? В действительности, если
полотно воистину прекрасно, он может даже заявить, что это
шедевр лучше подлинного Сезанна. В этом случае может быть
«открыт» новый «великий импрессионист». Пусть это будет
Зенон, дотоле неизвестный греческий художник. Но
применимо ли слово «открытие» к заключению эксперта по поводу Зе-
нона и его произведения? А может, он просто «сделал» Зено-
на великим художником, а его холст — шедевром, используя
вес своего экспертного мнения, поддержанного авторитетом
других экспертов?
Эта аналогия призвана показать, что, по большому
счету, никто шедевры не открывает, и никто их не создает. Да,
художники пишут картины; да, люди становятся
неполноценными или ведут себя как таковые. Но названия и, отсюда,
ценности, которые мы приписываем картинам (да и формам
неполноценности), зависят от правил применяемой нами системы
классификации. Эти правила, однако, не Богом даны и не
установлены «естественным образом». Поскольку все системы
классификации творятся людьми, необходимо знать, кто
установил эти правила и с какой целью. Иначе, появляется риск
незнания точных правил и, что еще хуже, ошибочного
отнесения продукта классификации к «фактам и вещам естествен-
Часть I Развитие и структура мифа
о
ного происхождения». Полагаю, что именно это и
происходило в психиатрии в течение последних шестидесяти-семидесяти
лет (Szasz, 1959b). В результате, мы стали относить фобии,
правонарушения, разводы, убийства, пагубные привычки (почти
без исключения) к психиатрическим болезням. Это
колоссальная и дорогостоящая ошибка.
Сразу же можно возразить, что это отнюдь не ошибка:
разве не выгодно наркоманам, гомосексуалистам или так
называемым преступникам считаться «больными»? Конечно,
смена ярлыка может кому-то принести выгоду. Но это
происходит главным образом из-за того, что общество в целом
(или люди в целом) плохо переносит неопределенность и
настаивает на том, чтобы «дурное» поведение
классифицировалось либо как «греховное», либо как «больное». От этой
дихотомии следует отказаться. Социально аномальное или
предосудительное поведение можно в принципе классифицировать
по-разному. Отнесение некоторых индивидов и групп к классу
больных людей может быть оправдано соображениями
социальной целесообразности, но не может быть подкреплено
научными наблюдениями и логическими доводами.
С целью уточнения проблемы мы вынуждены спросить:
для кого, или с какой точки зрения считается ошибкой
классифицировать не-болезни как болезни? Очевидно, что это
ошибка с точки зрения науки и интеллектуальной честности.
Кроме того, это ошибка, если мы убеждены, что благие цели
(скажем, реабилитация истериков и преступников) не
оправдывают использование морально сомнительных средств; в данном
случае это намеренно искаженная интерпретация и
привлечение ложной аргументации.
Рассматриваемая нами смена классификации
представляла особую ценность для докторов и психиатрии (как для
рода занятий и социального института). Престиж и
могущество психиатров прирастали все более крупными областями,
«по определению >> попадавшими в сферу действия их
дисциплины. Мортимер Адлер (1937) метко заметил, что
психоаналитики «пытаются все протолкнуть в психоанализ». Это ли
«благо»? Трудно понять, почему нам следует допускать, а го и
поощрять экспансию такого рода со стороны
профессиональной дисциплины и науки. В сфере международных отношений,
к примеру, уже мало кто руководствуется наполеоновским
принципом национальной экспансии за счет суверенитета
i\m 1 Логика классификации и проблема симуляции
соседних народов. Наоборот, подобный экспансионизм уже
повсеместно почитается за грех (Burckhardt, 1868-1871). Так
почему же психиатрический экспансионизм (хотя и
пользующийся поддержкой и одобрением в широких слоях пациентов,
медиков и юристов) нельзя считать в такой же степени
нежелательным?
Роль врача-психиатра как третейского судьи, предписы-
иающая ему устанавливать, кто болен, а кто — нет, не
отмерла с переименованием симуляции в истерию и наречением
последней болезнью. Оно просто сделало судейский труд еще
более запутанным и во многом более абсурдным. Все это внесло
свой вклад в хаос психиатрической нозологии (Szasz, 1959b).
Давайте немного подробнее остановимся на логике
классификации определенных не-болезней как болезней.
При наличии надлежащих критериев и методов имеется
возможность установить, что некоторые объекты — «А», а все
остальные — «не-А». По истечении некоторого времени осно-
иа нашей классификации может быть пересмотрена, а объекты
из последней группы перемещены в первую группу. Следует
подчеркнуть, что состоятельность класса А и названия,
которого мы ему даем, во многом зависит от того факта, что в него
включаются лишь немногие вещи. Из всех оттенков видимого
спектра лишь немногие называются зелеными. Расширять
диапазон оттенков под этим названием (что нам, конечно, по
силам) можно лишь за счет других цветов. Допустим, к
примеру, что, увлекшись изучением сходных свойств зеленого
света и освещения других цветов, мы можем сосредоточиться на
том факте, что освещение другого цвета тоже позволяет нам
видеть и читать. На этом основании мы можем предложить
называть зелеными все больше и больше оттенков. Это деяние,
однако, будет совершено ценою сокрытия значимых различий
между зеленым и синим, красным, фиолетовым и т. д.
И все же, нечто подобное уже, в действительности,
произошло в современной медицине и психиатрии. Начав с
таких вещей, как сифилис, туберкулез, брюшной тиф, рак и
переломы, мы создали класс «болезнь». Поначалу этот класс
включал в свой состав лишь несколько пунктов, которые
характеризовала одна общая черта — состояние, вызванное
нарушением структуры или функции человеческого тела как
физико-химической машины (Szasz, 1958d). Шло время, этот
класс прирастал дополнительными пунктами. Нужно заме-
3 Миф
Часть I Развитие и структура мифа
О
тить, однако, что добавляли их не потому, что это были
недавно открытые телесные расстройства. Внимание врача
отклонилось от курса, задаваемого этим критерием, и
сфокусировалось на новых критериях отбора — неполноценности и
страдании. Так, мало-помалу, такие вещи как истерия,
ипохондрия, невроз навязчивых состояний и депрессия перекочевали
в категорию болезни. Затем врачи, и в особенности психиатры,
стали с нарастающим рвением именовать «болезнью» (т. е.,
конечно, «душевной болезнью») все и вся, в чем они могли
усмотреть признак функционального сбоя, проявляя при этом
безразличие к базовой норме. Отсюда агорафобия — это болезнь,
потому что человек не должен бояться открытых пространств.
Гомосексуальность — это болезнь, потому что гетеросексу-
альность является социальной нормой. Развод — это болезнь,
потому что он говорит о неспособности жить в браке.
Преступление, искусство, неугодный политический режим, участие в
общественной жизни или отказ от такого участия — все это и
многое другое объявили признаками душевной болезни (Szasz,
1958f, 1960b).
ру толкования щтщ
Некоторые исторические метаморфозы понятия
«симуляция» иллюстрируют мой тезис. Понятие симуляции можно
рассматривать как отражение определенных идей, которыми
психиатр-арбитр руководствуется в отношении понятия
болезни1.
тш т фальсификация оолезн
Во времена, предшествующие эпохе Шарко, о
человеке говорили как о больном лишь при наличии физических
расстройств в его теле. Фиктивная болезнь называлась
симуляцией, и пациент с таким ярлыком считался законным
объектом праведного гнева врача. В конце концов, это наша
1 Подробное рассмотрение этого тезиса см. в «Malingering:
„Diagnosis" or Social Condemnation?» (Szasz, 1956).
лава 2 Логика классификации и проблема симуляции , .
естественная реакция — злиться на того, кто пытается нас
одурачить и провести. Почему врачи должны относится к
ним по-другому? В этом главным образом и состояла
логика, допускающая унизительную манеру обращения с такими
пациентами. Этот взгляд на симуляцию известен настолько
хорошо, что нет нужды его иллюстрировать или
документировать. В меньшей степени принимается во внимание то, что
сегодня этот взгляд отнюдь не вышел из моды. Вот
несколько отрывков из недавней статьи в «Журнале Американской
медицинской ассоциации» (Chapman, 1957), которой, для
удобства читателей, предшествует краткий реферат:
Врачам Соединенных Штатов, быть может, не знаком
пациент, который проводит время, скитаясь с места на
место (что выливается в длительные путешествия), и
предъявляет в лечебницах визитную карточку своей
фантастической истории болезни и неподражаемых жалоб на
здоровье. Этим пациентам не впервой демонстрировать
хирургические швы, перекрещивающие их живот, и призывать на
пего новые хирургические процедуры, игнорируя
сопутствующие угрозы. Похоже, публикация историй болезни
таких людей — единственный способ справиться с
проблемой, эксплуатирующей медицинские службы, которым
может быть найдено лучшее применение.
Статья завершается следующим параграфом:
Случай 39-летнего моряка торгового флота —
замечательный пример больничного бродяжничества и
фиктивного кровохарканья. В Британии говорят, что у таких
пациентов синдром Мюнхгаузена, потому что их долгие странствия
и причудливые истории напоминают путешествия и
приключения знаменитого барона. Эти пациенты представляют собой
экономическую угрозу и непомерную обузу для той
больницы, которую они навещают, поскольку их жульничество
неизменно выливается в многочисленные диагностические и
терапевтические процедуры. Публикация их историй в
журналах, возможно, предостережет медиков и поможет
справиться с этой проблемой. Подходящей ответного мерой могло бы
стать принудительное заключение 6 психиатрическую лечеб-
ницу. Своими социальными и психическими причудами эти
пациенты заслужили медицинский уход в учреждениях
закрытого типа. Иначе эксплуатация ими медицинских служб будет
длиться вечно [курсив мой].
i*
Часть I. Развитие и структура мифа
Эти выдержки требуют небольшого комментария. Они
приводятся главным образом затем, чтобы показать, что,
казалось бы, давно вышедшая из моды точка зрения, все еще
имеет широкое хождение. Кроме того, эти цитаты
наглядно показывают, что врачи порой могут играть в медицинскую
игру без саморефлексии, не зная правил этой игры. И
наконец, автор — сторонник «учреждений закрытого типа» [sic]
(хотя он и связывает их с «медицинским уходом») для
пациентов, пытающихся обмануть врача своими уверениями в том,
что они больны. Поскольку врачи часто наделены
социальными полномочиями, достаточными для того, чтобы осуществить
это наказание, эта позиция никак не лишена серьезной
потенциальной влиятельности. Действительно, у психосоциальных
процессов, регламентирующих госпитализацию
душевнобольных в государственные больницы, много общего с этой
установкой в отношении симуляции.
[щтщ как сознательная татар болезни
Вместе с Фрейдом и психоанализом пришла новая
система классификации. Телесная болезнь принадлежала к классу А.
Истерия все еще считалась формой фиктивной болезни, но
очень специальной формой. Утверждалось, что сам пациент не
знает о том, что он симулирует. Таким образом, истерию
рассматривали как бессознательную симуляцию. Это был класс В.
Концепция симуляции пока сохранялась, но судье, так сказать,
вменялось в обязанность ставить такой диагноз, лишь когда
имитация была сознательной. Эта версия симуляции (класс С)
отличалась от предыдущего понятия фиктивной болезни
благодаря новой дихотомии «сознательная — бессознательная».
Роль и функция психиатра-арбитра изменилась: до этого
в его задачи входило распознавание телесной болезни среди
всего прочего, что не отвечало признакам этого класса; теперь
ему надо было еще и отличать «бессознательную симуляцию»
или «истерию» от ее антонима, «сознательной симуляции».
Степень предвзятости или вероятность ошибки при вынесении
такого суждения, конечно, гораздо выше, чем в предыдущем
случае. Эта концептуализация и вытекающие из нее
положения способствуют все более прихотливому и своеобычному
применению понятий истерии, невроза и душевной болезни.
I же 2. Логика классификации и проблем симуляции
Ьтруднения, сопряженные с этими обозначениями и
классификациями, видны невооруженным глазом. Например, сам
Фрейд (1928) сделал очень странное заявление: «Есть люди,
которые, будучи законченными мазохистами, не являются не-
нротиками». Безусловно, это утверждение — памятник
безнадежно прихотливому и пристрастному применению терминов
«мазохист» и «невротик».
Такова логика классической фрейдистской позиции в
отношении взаимосвязи истерии и симуляции. Следует
отметить, что Фрейд уходил от любого прямого обсуждения
природы взаимосвязи этих понятий. Этот пробел в «Очерках по
истерии» (1893-1895) и других его работах на самом деле
весьма примечателен. По моему мнению, это объясняется его
нежеланием открыто осуждать и порицать ту или иную форму
симуляции как незаконное деяние (Freud, 1893b). Тем не
менее понятия сознательной/бессознательной мотивации и
первичной/вторичной выгоды вынуждают нас сформировать
«диагностические» классы— «органическая болезнь», «истерия»
и «симуляция».
Тема так называемой дифференциальной диагностики
истерии и симуляции включена в большинство учебников по
психоанализу (Glover, 1949; Menninger, 1938). Ее основы были
заложены фрейдовским различением между сознательной
имитацией и бессознательным копированием. В своей работе
«Общие замечания об истерических приступах» Фрейд (1909)
соотнес истерические приступы с пантомимическими
образами. В контексте повседневной жизни пантомиму или «немое»
представление считали бы сознательной деятельностью, по
сути, напоминающей речь, с той лишь разницей, что
информация передается посредством жестов, а не привычных
речевых символов.
[щщщш О/шт болезнь
Склонность рассматривать практически все формы
человеческого поведения как болезнь — в особенности, если они
необычны или представляют интерес для психиатра (Ballint,
1951) — отражена в современном психоаналитическом
взгляде на симуляцию. Согласно этой точке зрения, симуляция
является болезнью — в действительности, болезнью «более се-
Часть I Развитие и структура мф
рьезной», чем истерия. Это весьма интересная логическая
установка, из которой следует ни что иное, как отрицание
способности человека к имитации — в данном случае имитации
определенных форм неполноценности. Когда сама симуляция
душевной болезни рассматривается как форма душевной
болезни, правила медицинской (или психиатрической) игры
устанавливаются так, чтобы недвусмысленно исключить класс
«фиктивной болезни». Признается правомерность лишь двух
классов: А-болезнь и не-А-болезнь. Фиктивная болезнь, или
симуляция, теперь является видом болезни. Хорошая копия
шедевра теперь сама считается шедевром. Поскольку эта копия
ласкает взор, как и оригинал, эта позиция не является такой уж
несостоятельной. И все же такой подход влечет за собой
радикальный пересмотр понятия «подделка». В случае так
называемых психиатрических заболеваний такой пересмотр, очевидно,
произошел. При этом никто не осознал, что случилось.
Исторически Блейлер (1924), пожалуй, первым
предположил, что симуляцию безумия (в независимости от того,
сознательны или бессознательны мотивы пациента) следует считать
проявлением душевной болезни. Он писал: «Почти все, кто
более-менее искусно симулирует безумие — психопаты, а
некоторые — так просто безумны. Наличие симуляции,
следовательно, отнюдь не доказывает, что пациент душевно здоров и
отвечает за свои действия».
Подход к симуляции как форме душевной болезни стал
популярен во времена Второй мировой войны (в особенности
среди американских психиатров). Тогда верилось, что только
«сумасшедший» или «больной» станет симулировать.
Энергичное проявление такой позиции можно найти в очерке Эйс-
слера (1951) о симуляции. Он писал:
Есть все основания утверждать, что симуляция всегда
служит признаком заболевания, иногда более тяжелого, чем
невротическое расстройство, потому что оно касается
задержки развития на ранней стадии. Это болезнь, которая
требует исключительно тонкой диагностической
проницательности. Такой диагноз никогда не должен ставить психиатр. Это
серьезная ошибка — вынуждать пациента страдать болезнью,
подлежащей осуждению, по крайней мере, если он относится
к тому типу личности, который я здесь описал [курсив мой].
У суждения такого рода есть очевидные
преимущества, поскольку оно укрепляет потенциально шаткий боевой
i\me 1 Логика классификации и проблеме] симуляции
дух тогдашнего гражданского врача, призванного на
военную службу. Оно поддерживает (конечно, за счет пациента) в
нем внутреннее одобрение целей и ценностей военной
кампании. Это утверждение основано на тохм, что, хотя с пациентом
(как с больным) могли обращаться более или менее
доброжелательно, он вместе с тем лишался права и возможности
бунтовать (через имитацию телесной или душевной
неполноценности) против требований, к нему предъявляемых. Эта
форма протеста была запрещена, и тех, кто к ней прибегал,
лишали звания и увольняли, объявляя «душевнобольными»,
выдавая «волчий билет» и применяя другие технологии
неявного наказания. Здесь мы затрагиваем тему социальных
подтекстов и последствий участия психиатра в социальных
проблемах (Szasz, 1960с). При этом нам не стоит излишне
углубляться в этот сложный вопрос. Запомним, однако, что если в
психиатрическую ситуацию вовлечено больше людей, чем просто
психиатр и его пациент, нужно непременно учитывать влияние
действий психиатра на всех, кто причастен к этой ситуации1.
Заключительные здмечш
об объектах их представлениях
Тема подобия, сходства единой нитью проходит через эту
главу. Иконический знак (скажем, фотография)
обнаруживает связь подобия с объектом, который он представляет. Это
относится и к карте той местности, двухмерной моделью которой
она служит. Полезно вспомнить, что правильное
использование карты или фотографии подразумевает, что они
представляют реальные вещи. В нашей повседневной жизни огромная
практическая разница заключается в следующем: объекты ясно
распознаются как представления или воспринимаются как
реальные — т. е. как объекты по праву. Это можно хорошо
проиллюстрировать на примере бутафорских и фальшивых банкнот.
1 Следующие источники, не упомянутые в тексте, использовались
при подготовке этой главы: Cohen (1954), Collie (1913), Freud (1920),
Henderson and Gillespie (1950), Jones (1957), M'Kendrick (1912), Noyes (1956),
Wertham(1949).
Часть i Развитие и структура мифа
С_^
О
Хотя бутафорские денежные купюры могут выглядеть как
подлинные деньги, их при этом однозначно отождествляют с
воображаемыми деньгами. Иногда однозначность или
двусмысленность такой идентификации может быть весьма спорной.
Например, мы можем представить ситуацию, когда бутафорские
банкноты были ошибочно приняты за подлинные деньги. Здесь
следует подчеркнуть, что контекст сообгцения составляет
интегральную часть всего коммуникативного пакета. То есть
вопрос о том, считать ли конкретные банкноты бутафорскими или
фальшивыми деньгами, решается не столько на основе того, как
они выглядят, сколько с учетохм того, кто их передает, кому, где
и как. Сама атмосфера театральной сцены подразумевает, что
фигурирующие на ней денежные суммы (как и кинжалы,
пистолеты и пр.) — реквизит. Декорации же торговой сделки
предполагают, что деньги подлинны, а если они не таковы, их по
определению следует считать фальшивыми.
Давайте попробуем соотнести эти соображения с
проблемой истерии. В этом случае неполноценное поведение
находится под наблюдением, но коммуникативный пакет должен
включать ситуацию, в которой такое поведение
представляется. Если оно представлено в кабинете врача, мы должны
спросить: следует ли неполноценное поведение рассматривать как
самостоятельный объект или как представление?1 Если
представленные феномены относят (и относятся как) к реальным
объектам — т. е. как физик к движению планет, — то их
следует классифицировать как болезнь или симуляцию,
исключительно в зависимости от принятого определения болезни. Если
же феномены считаются представлением (моделями или
знаками) других явлений — т. е. каковым физик считает
лабораторный опыт по гравитации с использованием шариков,
скатывающихся по желобу, — тогда становится возможной
совершенно иная интерпретация. Теперь мы можем поговорить о
поведении, имитирующем болезнь. Это тем не менее ни при каких
условиях нельзя назвать болезнью, за исключением того
случая, если мы готовы проделать логически бессмысленную
операцию по размещению объекта и его заведомой имитации в
одном и том же классе.
1 В этой связи см. Erving Goffman, The Presentation of Self in Everyday
Life (1959), в особенности его различение между знаками, которые
человек подает, и теми, что он испускает.
Глава 2. Логика классификации и проблем симуляции
Соглашаясь с тем, что истерия и симуляция имеют
отношение к поведению, имитирующему болезнь, мы все же
остаемся в некоторой неопределенности в отношении
когнитивного качества (т. е. степени «сознательности») и цели имитации.
Обратимся еще раз к предыдущей аналогии с бутафорскими
банкнотами. Известно, что и актеры, и зрители осознают: то,
что выглядит как деньги, на самом деле — имитация, реквизит.
Понятие «фальшивка», напротив, предполагает, что только
фальшивомонетчики знают, что это факсимиле, а те, кто
получает их (и даже передает их потом другим), об этом не
догадываются. Напротив, они уверены, что владеют подлинным
объектом, тогда как у них всего лишь имитация. Они обмануты.
Какая ситуация сравнима с этой в случае истерии?
Пациент уверен, что он болен (подлинный объект), или что он
предлагает представление (факсимиле) болезни? Некоторые
настаивают на том, что пациент честно и добросовестно
предлагает свою болезнь как таковую; другие возражают: он знает,
что не болен. Два противоположных ответа отражают
различие между диагнозами истерии и симуляции. Есть основания
для поддержки каждой из этих позиций. Поэтому ответ на
поставленный вопрос не может быть однозначным.
Действительно, неспособность пациента определить свое сообщение (как
объект или как представление) составляет важнейшую
особенность его поведения. (Эта проблема будет рассмотрена
далее в Части V, в частности, в Главе 14.)
Что касается пациента в роли актера или отправителя
сообщения, то и здесь нет определенности. А зрители —
адресаты этого сообщения? Реакция зрителя на драму истерии будет
зависеть от его личности и отношений с актером (пациентом).
Незнакомец и родственник, недоброжелатель и друг, врач-
непсихиатр и психоаналитик — каждый будет реагировать
по-разному. Я кратко прокомментирую лишь реакции двух
последних. Врач-непсихиатр, как правило, трактует все
формы неполноценности как подлинные объекты, а не
представления. То есть он склонен рассматривать любую форму
неполноценности как болезнь или потенциальную болезнь.
Психоаналитик, с другой стороны, в своей реальной работе с
пациентом будет склонен трактовать все феномены как
представления. Но поскольку ему не удалось четко систематизировать
это различение, то, описывая свои наблюдения и приводя их в
соответствие с теорией, он будет упорно считать их объекта-
Часть I Развитие и структура мифа
Ми, а не представлениями. Представления, конечно, не менее
Подлинны, чем подлинные объекты. Обратимся еще раз к
различиям между фотографией Джона Некто и Джоном Некто во
Плоти. Эти два объекта находятся на разных логических
уровнях концептуализации и дискурса.
Если мы воспринимаем это различение всерьез, мы будем
вынуждены считать психиатрию дисциплиной, имеющей дело
с коммуникацией (поведением с использованием знаков), а не
с «душевными болезнями». Соответственно, психиатрия и
неврология не являются дочерними науками верховного класса,
Называемого медициной. Скорее психиатрия находится в ме-
Тасвязи с неврологией и другими отраслями медицины.
Неврология занимается конкретными частями человеческого тела
и его функций как самостоятельными объектами — г не как
знаками/признаками других объектов. Психиатрия (как она
здесь понимается) определенно занимается знаками как
знаками — а не просто знаками как вещами, указывающими на
объекты более реальные и интересные, чем они сами.
Кто платит волынщику, тот и заказывает музыку.
Английская пословица
Социология терапевтической ситуации
Психиатры традиционно рассматривали душевную
болезнь (как проблему) отдельно и независимо от ее
социального контекста. Симптоматические проявления болезней тела, к
примеру, дифтерии или сифилиса, действительно не зависят
от социально-политических условий страны, в которой они
встречаются. Дифтерийная мембрана выглядела одинаково и
в царской России, и в викторианской Англии.
Поскольку душевная болезнь считалась в основном
сходной с телесной болезнью, логично было не уделять
никакого внимания социальным условиям, в которых эта якобы
болезнь протекает. Нельзя сказать, что влияние социальных
условий на причинность болезни совсем не учитывалось.
Наоборот, взаимосвязь такого рода признавали с античных времен.
Тем не менее, хотя и было известно, что бедность и
недоедание способствуют развитию туберкулеза, а половая
распущенность — распространению сифилиса, считалось, что, если эти
болезни появились, то их проявления одинаковы, будь пациент
богат или беден, дворянин или крепостной. Хотя
феноменальные особенности телесных болезней независимы от социально-
экономической и политической структуры общества, в котором
они встречаются, это не относится к так называемым
душевным болезням. Проявления психосоциальной
неполноценности разнятся в соответствии с образовательными, социально-
экономическими религиозными и политическими факторами1.
1 В этой связи см. обсуждение Фрейдом развития личности двух
воображаемых детей, когда один растет в бедной, а другой в обеспеченной
семье (1916-1917).
Часть I. Развитие ci структура мифа
О
Когда люди, принадлежащие к разным религиозным и
социально-экономическим группам, заболевают телесно
(например, пневмонией или бронхогенным раком) их тела
демонстрируют один и тот же тип физиологических расстройств.
Поэтому в принципе при данных болезнях всем пациентам
следует обеспечивать один тип врачевания, независимо от того,
кто они. Это научно правильная позиция в отношении физико-
химических расстройств тела. Были попытки применить этот
асоциальный и аморальный стандарт к лечению так
называемых душевных болезней, к которым, по моему мнению, он не
применим. Чтобы понять это, необходимо рассмотреть и
прояснить то, как терапевтические установки — или точнее
отношения врач-пациент — меняются в соответствии с изменением
исторических и социальных обстоятельств. Другими словами,
сейчас нашей задачей будет показать, что одни и те же типы
симптомов и болезней по-разному трактуются и лечатся в
разных социальных ситуациях. С этой целью будут кратко
описаны и проанализированы три примера социально-культурной
среды. Это: (1) западноевропейская медицина конца XIX века;
(2) медицинская практика в современных западных
демократиях, в частности, в Соединенных Штатах; (3) и советская
медицинская практика.
Термин «терапевтическая ситуация» будет применяться
для обозначения медицинской и психотерапевтической
практики. Поскольку взаимосвязь социальной структуры,
ценности и терапевтической ситуации сложна и многогранна
(Sigerist, 1951, 1960), особое внимание будет уделено двум
четко определенным аспектам общей проблемы. Они могут быть
сформулированы в виде двух вопросов: (1) Чей агент терапевт
(врач, психотерапевт и т. д.) ? (2) Сколько лиц или институтов
напрямую вовлечено в терапевтическую ситуацию?
Либерализм, штшм
и щшрлизм XIX столетия
Европейский либерализм XIX века и сопутствующие ему
экономические явления оказали значительное (но,
вероятно, пока мало понятое) влияние на модели отношения врач-
Глш 3. Социология терапевтической ситуации
пациент. Еще задолго до этого медицинская помощь
причислялась к сфере экономических благ. Бедным ее надлежало
оказывать бесплатно, в порядке благотворительности. Это
социальное соглашение, уходящее корнями в греко-римскую
медицину, устойчиво сохранялось к тому времени, когда во
второй половине XIX века начался стремительный прогресс
в медицинской науке. Кроме того, стоит вспомнить, что это
было время буйного расцвета либеральных идей и свершений в
Европе, что привело, например, к отмене крепостного права в
Австро-Венгрии и России.
Нарастала индустриализация и урбанизация,
пролетариат шел на смену неорганизованному и неустойчивому
(в социально-психологическом смысле) крестьянству. Так, в
рамках капитализма эволюция самосознания и классового
сознания повлекла за собой признание новой формы
массового страдания и неполноценности, а именно бедности. В самом
феномене бедности, конечно, ничего нового не было. Тем не
менее существование огромных масс обнищавших людей,
наводнивших большие города, было непривычно. В то же самое
время появляются «терапевты» этой новой «болезни» масс,
явно не обремененные нуждой хоть что-то сделать с
массовым обнищанием. Среди них, конечно, самым выдающимся
является Карл Маркс (1890). Он, однако, не представлял
собой единичное явление; он скорее являл новую социальную
роль и функцию — революционер как «социальный терапевт»
(Feuer, 1959). Параллельно с этими событиями заметно
укреплялась этика индивидуализма. В противовес интересам масс
или государства подчеркивалась (в особенности
представителями высших социальных классов) ценность индивида.
Цеховые сообщества (медицина — в первую голову) выразили
преданность этической ценности индивидуализма. Эта ценность
шаг за шагом склоняется к противостоянию со своим
антонимом — коллективизмом. Хотя этические системы
индивидуализма и коллективизма — противоположности, их
сегодняшние формы развивались параллельно, и часто они существуют
бок о бок. В какой то степени, примерно так было уже в дни
Шарко, Брейера и Фрейда. Это противостояние можно
проиллюстрировать несколькими наблюдениями, касающимися
терапевтической ситуации, характерной для того времени.
Следует вспомнить, что врач в Париже Шарко (или
Берлине, Москве, Вене), как правило, оказывался в терапевтических
Часть i. Развитие и структура мифа
ситуациях двух противоположных типов. В одной ситуации
перед ним был частный пациент со средствами. Это означало, что
он служит агентом пациента, который нанял его, чтобы он
поставил диагноз и, по возможности, обеспечил излечение. Врач,
в свою очередь, требовал оплаты оказываемых услуг. Таким
образом, помимо других стимулов, у него был экономический
стимул для помощи пациенту. Кроме того, поскольку некоторые
телесные болезни считались постыдными (включая не только
венерические болезни, но туберкулез и некоторые
дерматологические заболевания), состоятельный пациент мог рассчитывать на
социальную защиту своей частной жизни. Как богатый человек
мог приобрести в свое личное пользование дом с несколькими
комнатами, так он мог и оплатить услуги врача,
обслуживающего его личные потребности. В крайней форме это привело к
найму личного врача: почти как лакея, горничной или повара.
Традиция эта отнюдь не умерла. В некоторых частях света
состоятельные или социально значимые люди все еще имеют личных врачей,
чья обязанность состоит в оказании медицинских услуг только
им или членам их семей.
Подобное, но менее жесткое соглашение диктуется
ситуацией частной практики, в которой участвуют два лица. Это
соглашение гарантирует пациенту тот объем времени и работы, а
также степень конфиденциальности, которые он считает
необходимым условием для своего лечения. В то же время оно позволяет
врачу оказывать помощь другим пациентам в границах
доступного времени и энергии. Развитие конфиденциальности как
интегральной части (частной) терапевтической ситуации, похоже,
тесно связано с экономической системой капитализма1. Клятва
Гиппократа предписывает врачу уважать и оберегать
конфиденциальную информацию о пациенте. Древнегреческий врач, ко-
Я отнюдь не имею в виду, что конфиденциальность (в
медицинских или каких-то других взаимоотношениях) непременно связана с
капитализмом как социально-экономической системой. Просто
оказывается, что право на конфиденциальность (или секретность) зависит от
социального статуса или возможностей. Часто средством осуществления таких
возможностей служат деньги. Показательно, однако, что в
коммунистических сообществах для людей с высоким социальным статусом право на
конфиденциальность не связано с денежными затратами. Тогда как
высшие лица в капиталистических сообществах (в особенности в условиях
широкой публичности) зачастую оказываются не в силах обеспечить
конфиденциальность в терапевтической ситуации.
Глава 3 Социолога терапевтической ситуации
нечно, практиковал в некоей капиталистической манере,
продавая свое мастерство богатым и оказывая бедным
безвозмездную помощь.
Это обсуждение подразумевает, что желательно иметь
доступ к частным терапевтическим отношениям. Почему
желательна конфиденциальность такого рода? Ответ лежит в
связи между болезнью (или неполноценностью) и стыдом,
стыдом и конфиденциальностью. Здесь я ограничусь
несколькими краткими замечаниями по этому вопросу. Чувство стыда
тесно связано с тем, что о тебе думают другие люди.
Разоблачения и унижения боятся и как наказания за постыдные
поступки, и как стимула для нарастающего чувства стыда (Piers
and Singer, 1953). В противоположность публичному
разоблачению, секретность и конфиденциальность защищают
человека от чрезмерного «наказания» за его постыдное поведение.
В независимости от того, является ли позорный поступок
результатом физической немощи, психологического конфликта
или нравственной слабости, он воспринимается легче, если он
обсуждается с одним конкретным человеком (в исповедальне
или в рамках частной психотерапии), а не вынесен на
всеобщее обозрение. Соответственно, конфиденциальность
избавляет от чрезмерного смущения и ограждает от унижения, тем
самым способствуя решению проблемы.
Помимо снятия чувства неловкости,
конфиденциальность и секретность в терапевтической ситуации необходимы
и желательны затем, чтобы защитить пациента от «реальных»
(т. е. социальных, а не внутриличностных) угроз. Социальная
изоляция и остракизм, потеря работы, ущемление прав семьи
и утрата социального статуса — вот некоторые из опасностей,
которые могут угрожать человеку в случае обнародования
сведений о его состоянии и диагнозе. В этой связи стоит
рассмотреть такие вероятные ситуации, как сифилис у учителя,
псориаз у повара или шизофрения у судьи. Это, однако,
всего лишь показательные примеры. Диапазон вознаграждений
и наказаний, присуждаемых за публично поставленный
диагноз, практически бесконечен. Еще раз отмечу, что
конкретный характер вознаграждения/наказания обусловлен научно-
интеллектуальным уровнем и моральным климатом общества
(напр., Butler, 1872).
Теперь рассмотрим второй тип терапевтической
ситуации. Это благотворительная практика. Различиям между нею
-е-
СО
=х
CD
£=<
о
Чость I Развитие и структура пифб
— ■ ■ ■ - -~ - - - -■ ■ i -* i
и частной практикой зачастую не придают особого значения.
Этот недосмотр объясняется концентрацией внимания на
заболевании пациента и приписываемом врачу стремлении его
излечить. В контексте традиционной благотворительной
практики врач, по большей части, не был агентом пациента.
Иногда он никак не мог быть его агентом. Соответственно, не
могли выстраиваться подлинно частные (в смысле
конфиденциальные) отношения между доктором и пациентом. Врач нес
профессиональную и правовую ответственность перед своими
руководителями и нанимателями. Следовательно, в контексте
поощрения своих усилий он был вынужден ориентироваться (хотя бы
в некоторой степени) на работодателя, а не на пациента (и свою
совесть). Это никак не отрицает возможности того, что врач при
этом сохраняет высокий уровень мотивации помочь пациенту.
Сегодня можно нередко услышать, что устранение финансовой
составляющей из отношений с пациентом позволит врачу
лучше сосредоточиться на технической стороне конкретной
задачи (при условии достойного вознаграждения). Это, очевидно,
вполне разумно в случае торакальной хирургии, но для
психоанализа ценность этого соображения не столь очевидна. Как бы
то ни было, ясно, что финансовый стимул, предлагаемый врачу
частным пациентом, отсутствует в благотворительной практике.
Главные особенности двух этих типов терапевтической ситуации
приведены в таблице 1.
Таблица 1
Социология терапевтической ситуации.
Частная практика — Благотворительная практика
Характерные
особенности ситуации
Число участников
Чей агент терапевт?
Частная
практика
Два (или мало)
«Частная» ситуация
Пациента
Куратора пациента
(напр., педиатра)
Семьи пациента
Благотворительная
практика
Много
«Открытая » ситуация
Наниматель
(напр., институт,
государство и т. д.)
—
1\тв 3 Социология терапевтической ситуации
Источники
II характер
ткшаграждения
терапевта
Пациент:
деньги,
рекомендации и т. д.
Друзья и
родственники
пациента:
удовольствие от
оказанной помощи
Сам терапевт:
удовольствие от
своего мастерства
Коллеги:
удовольствие от
подтвержденной
компетентности
Наниматель:
деньги, карьера,
престиж через статус
Друзья и
родственники
пациента:
удовольствие от
оказанной помощи
Сам терапевт:
удовольствие от
своего мастерства
Коллеги:
удовольствие от
подтвержденной
компетентности
Контраст между частной и благотворительной практикой
зачастую изображают так, как если бы это была разница между
дворцом и хижиной. Дворец прекрасен и стоит кучу денег; было
бы глупо не приобрести его, имея такую возможность, в
особенности, если он вам просто необходим. Хижина похуже, да и не
престижна; в лучшем случае она делает жизнь сносной. Хотя
врачи, политики и прочие деятели не раз пытались объяснить,
что медицинская помощь неимущим по качеству ничем не хуже,
чем врачевание богачей, чаще всего эти послания пропускают
мимо ушей. Факты жизни упрямы, и их трудно утаить. Так, не
соглашаясь с этим ханжеским заявлением, люди сами
попытались поднять стандарт жизни. Пока наибольших успехов в этом
начинании добились люди Соединенных Штатов и некоторых
европейских стран. Это привело к некоторым
фундаментальным переменам в моделях медицинской помощи и,
следовательно, в социологии терапевтической ситуации в этих странах.
Сейчас остановлюсь на некоторых из этих перемен, а затем
перейду к особенностям медицинской структуры в Советском Союзе.
Общество изобилие и его модели медицинской помощи
Некоторые современные экономисты (напр., Drucker,
1949) обратили внимание на тот факт, что, тогда как
традиционная экономическая мысль укоренена в социологии нужды
Чбсть I. Развитие и структура пифй
и бедности, социально-экономические проблемы современной
Америки (и, в меньшей степени, стран Западной Европы)
следует понимать в контексте социологии избыточной
производительности, достатка и праздности. В своей книге «Общество
изобилия» Гэлбрайт (1958) представляет мастерски
исполненный портрет века процветания. Медицинскую социологию
этой эры еще предстоит написать.
Прогрессивные перемены в технологической и социально-
культурной области привели к появлению механизмов,
позволяющих людям защитить себя от грядущей бедности, нужды и
беспомощности. Один из них — страхование. Нас будут особо
интересовать формы влияния страхования здоровья на
медицинские и психотерапевтические отношения.
(JpdXOBffl щтт
С нашей современной точки зрения вопрос о том, кто
обеспечивает и гарантирует защиту от болезни — частная страховая
компания или государство — малозначим. Охрана здоровья
посредством приобретения частной страховки созвучна традиции
частной собственности и капитализма и, соответственно,
популярна в Соединенных Штатах. Здравоохранение через взимание
налога и национализацию медицины — такая форма была
избрана в Великобритании. Большинству американцев в этой системе
видится что-то социалистическое, т. е. непривлекательное. Здесь
очень важно отбросить эти клише, дабы мы могли обратить
внимание на самые существенные переменные в этих ситуациях.
Страхование здоровья вводит в медицинскую практику
совершенно новый феномен. Итак, страховая практика. Этот
термин я ввожу для того, чтобы отличать этот тип ситуации
от частной и благотворительной практики. Здесь отношения
врач-пациент структурированы таким образом, что доктор не
является исключительным агентом ни пациента, ни
благотворительной организации. Механизм такого рода нельзя свести к
старым моделям медицинской помощи и понять в их контексте.
Принято считать, что страховая ситуация незначительно
отличается от ситуации частной практики. Единственное различие,
как обычно полагают, состоит в том, что врачу платит страховая
компания, а не пациент. Реже страховую медицину уподобляют
благотворительной практике. Как бы то ни было, я утверждаю,
ime 3. Социология терапевтической ситуации
что значимых схожих черт у страховой и благотворительной
практики больше, чем у страховой и частной. Страховая
структура, как и благотворительная, практически исключает
конфиденциальность отношений между доктором и пациентом.
Не вдаваясь в социологические хитросплетения
страховой медицины, я хотел бы предложить некоторые обобщения,
которые могут быть полезны для нашего исследования
истерии и проблемы душевной болезни. Я полагаю, что одно из
общих правил состоит в следующем. Чем больше болезнь ясна,
«объективна» и социально приемлема, тем больше страховая
практика (в ее отношении) будет напоминать частную
практику. Например, если домохозяйка на своей кухне,
поскользнувшись на банановой кожуре, сломала лодыжку, ее лечение не
будет сильно зависеть от того, кто его оплачивает — она сама,
страховая компания или государство.
Из этого правила вытекает следующее. Чем больше
болезнь отличается от чего-то, что случается с человеком, и чем
больше она напоминает нечто, что он побудил случиться, тем
больше будет различий между страховой и частной ситуацией.
Например, если наша пациентка упала на фабрике, а не на своей
кухне, она не только получит компенсацию, но и будет
жалована разрешением не ходить на работу. А если у нее маленький
ребенок, с которым ей хотелось бы проводить больше времени
дома, то для нее это будет серьезным стимулом для продления
срока своей нетрудоспособности. Очевидно, что в ситуации
такого рода требуется арбитр или судья, который мог бы решить,
действительно ли (и в какой степени) человек недееспособен
(«болен»). В общем случае, считается, что для решения этой
задачи лучше всего подходит врач. Это убеждение основано на
том, что врач занимается именно этим в рамках частной
практики. Но это сомнительный аргумент. В рамках частной
практики, врач — агент пациента. На тот случай, если возникнет
конфликт между его заключением и предполагаемыми «реальными
фактами» — как может случиться, если пациент входит в сферу
интересов страховой компании, призывной комиссии или
промышленного концерна — эти учреждения содержат штат своих
собственных врачей. В случае призывной комиссии, к примеру,
доктор, проводящий обследование, может аннулировать
заключение частного врача. А если он не облечен такой властью
(к примеру, если это касается интересов производства), то
конфликт интересов должен решаться в судебном порядке.
Чость I. Развитие и структура мифа
<0
о
В случае страховой практики на вопрос «Чей агент врач?»
трудно дать вразумительный ответ. Как результат этого, врач
имеет возможность блуждать из одной позиции в другую. Он
может в течение одной минуты действовать исключительно
в интересах пациента, а в следующую минуту — против него1.
В последнем случае пациент может сменить врача, если
позволяет контракт. Как бы то ни было, сам механизм такой
структуры исключает подлинные терапевтические отношения между
двумя сторонами.
Вот третье обобщение, которое мне хотелось бы
предложить. У так называемых душевных и телесных болезней есть
только одна значимая общая черта: страждущий (или «больной»)
в большей или меньшей степени неспособен заниматься
определенными видами деятельности. Разница в том, что душевная
болезнь может быть понята лишь при одном условии. Ее следует
рассматривать не просто как случай, который произошел с
человеком, а как явление, побужденное, «накликанное» им самим
(возможно, бессознательно) и, поэтому, представляющее для
него некоторую ценность. Это допущение не требуется (и не
требует обоснования) при типичных случаях телесной болезни.
Предпосылка, что поведение людей, называемых
душевно-больными, наделено смыслом и целью (если только
возможно понять поведение пациента с его особой точки зрения),
лежит в основе всех направлений «рациональной»
психотерапии. Сверх того, если психотерапевт намерен хорошо
выполнить свою задачу, он не должен попадать под влияние
отвлекающих социальных соображений, касающихся его пациента.
Это условие соблюдается наилучшим образом, если
терапевтические отношения строго ограничены кругом из двух лиц.
Итак, с одной стороны, общество изобилия претворило в
жизнь обширную структуру страхования здоровья; с другой
стороны, оно стимулировало рост и экономическое
поощрение частной практики в медицине и психотерапии.
1 Понятия «в интересах» или «против», «хорошо» или «плохо»
применяются здесь исключительно в том смысле, как их понимает пациент в
свете своих желаний и потребностей. Любые другие подходы, к
примеру, попытки выяснить, «за» или «против» пациента действует терапевт,
следуя заявленным намерениям, приводят лишь к путанице и социальной
эксплуатации. Хорошим примером может служить замечание, что все
психиатры — «терапевты», действующие абсолютно в интересах пациента вне
зависимости от того, что они делают на самом деле (Szasz, 1957d, 1960d).
лава 3 Социология терапевтической ситуации
[щщ шт практики
Сейчас пришло время уточнить нашу концепцию частной
практики. До сих пор это понятие употреблялось в
общепринятом смысле, т. е. для обозначения медицинской деятельности
врача, не состоящего на службе в какой-либо организации или
учреждении (напр., компании или профсоюзе). Согласно
этому определению, такой врач занимается частной практикой в
независимости от того, кто и как ему платит. Но одного этого,
вполне здравого определения уже не достаточно для
выполнения нашей задачи. Нам придется принять более узкое
определение частной практики, основанное на строгих
прагматических критериях. Итак, давайте определим Ситуацию Частной
Практики как контракт между пациентом и врачом. А
именно: Пациент нанимает себе в помощь врача для заботы о своем
здоровье и оплачивает его услуги. Если врача, помимо
пациента, нанимает кто-то еще, или ему платит третья сторона, такие
медицинские отношения уже не попадают в категорию
Ситуации Частной Практики. Это определение выдвигает на
первый план (1) двухстороннюю («между-двумя-лицами»)
природу отношений и {2) принципиальную автономию и
самоопределение пагщента (Szasz, 1957b, 1959g). Я буду использовать
выражение «частная практика» в его прежнем, общепринятом
значении для обозначения всех форм не-благотворительной и
не-институциональной практики. Термин «Ситуация Частной
Практики» (с прописных букв) будет использован для
обозначения терапевтической ситуации, ограниченной двумя
лицами, как это описано выше (см. табл. 2).
Таблица 2
Социология терапевтической ситуации.
Частная практика — Страховая практика
Характерные
особенности ситуации
Число участников
Ситуация
Частной Практики
Два
Ситуация,
ограниченная
двумя лицами
Страховая
практика
Три или больше
Ситуация
с участием
многих лиц
Чбсть I. Развитие и структура мифа
*3
*3
О
Чей агент терапевт?
Источники и характер
вознаграждения
терапевта
Пациента
Пациент:
деньги,
рекомендации и т. д.
Сам терапевт:
удовольствие
от своего мастерства
Коллеги
Роль
терапевта внятно не
определена и
двусмысленна:
Пациента,
когда действия
согласуются
с его интересами;
Общества,
когда действия
не согласуются
с интересами
пациента;
Свой собственный
агент,
пытающийся
максимизировать
свою выгоду
(напр., в случаях,
связанных с
компенсацией)
Пациент:
излечение,
благодарность и т. д.
1
Сам терапевт:
удовольствие
от своего мастерства
Коллеги
Систехма
или государство:
деньги, карьера
и т. д.
Давайте помнить, что общество изобилия стимулирует не
только страхование здоровья, но и частную практику. В
Соединенных Штатах значительную часть последней составляет
психиатрическая и психотерапевтическая практика. Это доля
станет еще значительнее, если ее определять не в отношении
общей категории частной практики, а в отношении узко опре-
а<™ 3. Социологии терапевтической ситуации
деляемой Ситуации Частной Практики. Действительно,
психотерапевтическая практика, похоже, стала наиважнейшим
представителем (в современной Америке) истинно
двухсторонних терапевтических отношений. Нарушение
конфиденциальности в традиционной (XIX века) медицинской ситуации
могло послужить одним из стимулов для повышения
требований к психотерапевтическим услугам. Ввиду того, что врач
уже не служит подлинным представителем пациента, тот
обращается к психиатру и не-медицинскому психотерапевту как
новым представителям его истинных интересов.
Это, однако, не означает, что именно нарушение
конфиденциальности — главная причина повышения
требований к психотерапевтической помощи в сегодняшней Америке.
В этой связи само изобилие могло сыграть важнейшую роль.
Ведь если люди имеют денег больше, чем требуется для
приобретения так называемых предметов первой необходимости
(что бы это ни было), то сверх этого им хочется немного
«счастья ». И вот они тратят некоторую часть денег на поиски
«счастья». С этой точки зрения социальную функцию
психотерапии можно сопоставить (и противопоставить) с функциями не
только религии, но и алкоголя, табака, косметики и
разнообразных форм развлечения.
Эти соображения касаются взаимосвязи между
социальным классом, душевной болезнью и подходом к ее лечению —
предмета, недавно исследованного Холлиншедом и Редлихом
(1958). Эти авторы установили,,что богатые клиенты, как
правило, проходят психотерапию, тогда как в отношении
неимущих применяются методы физического вмешательства.
Психологическая помощь и физиотерапия — настолько
разнородные типы психиатрического воздействия, что сравнивать
их (т. е. что «лучше») просто невозможно. Данные Холлинше-
да и Редлиха, тем не менее, ясно показывают, что
существует значимая связь между экономическим статусом,
образованием и осознанным выбором, который человек делает в
ситуации обращения за помощью. Я обращаю на это внимание,
поскольку полагаю, что социальное воздействие общества
изобилия на психиатрию (и медицину вообще) таково, что оно
как стимулирует, так и тормозит развитие двухсторонней
терапевтической ситуации. Хорошее образование и социальная
обеспеченность благоприятно влияют на условия,
необходимые для заключения двухстороннего терапевтического кон-
Чисть I Развитие и структура мифа
о
тракта. В то же время широкое распространение страхования
здоровья — через частные компании, пенсионные фонды или
государственное здравоохранение — создает новый тип
терапевтических отношений, исключающих, как правило, истинно
двухстороннее соглашение.
И наконец, следует отметить, что если в западных странах
Ситуация Частной Практики вытесняется страховыми
моделями здравоохранения, в Советском Союзе она была
вытеснена тогда, когда врачи стали государственными служащими.
Сейчас мы рассмотрим медицинскую практику в Советской
России с тем, чтобы сопоставить роли врача как агента
индивида (пациента) и агента государства.
Советская щщш и проблема симуляции
Советский т ш Агент государство
Подавляющая часть российского населения зависит от
медицинской помощи, предоставляемой государством.
Частная практика существует, но она доступна только тем, кто
пребывает на верхних этажах советской социальной
пирамиды. Еще одна ключевая черта российской медицинской схемы
обусловлена тем, что правительство сосредотачивает
основные усилия на производстве сельскохозяйственных,
промышленных и прочих материальных товаров (Rostow, 1952).
Обязанность трудиться внушается людям всеми возможными
способами. Из этого следует, что для тех, кто желает отлынивать
от дел, заболевание и нетрудоспособность — верное средство
избежать невыносимой для них повинности. Поскольку
наличие недомогания не всегда очевидно непосвященному,
экспертным арбитром назначается врач, который должен
рассудить, кто из жалобщиков «действительно болен», а кто —
просто «симулянт». Филд (1957) описывает это так1:
1 Большая часть материалов о советской медицинской системе
основана на книге Марка Г. Филда «Доктор и пациент в Советской России»
(1957). Практически все данные Филда относятся к сталинскому периоду.
Сейчас понятно, что тогда жизнь в России была нелегка, особенно в
военные годы. В настоящее время жизнь там заметно улучшилась, и призывы к
Глш 3. Социологии терапевтической ситуации
Само собой разумеется, что подтверждение подлинности
болезни не может быть возложено на человека,
сказавшегося больным. Это открывает дорогу злоупотреблениям.
Следовательно, врач, как единственный носитель надлежащей
квалификации, должен «узаконить» или «засвидетельствовать»
болезнь в глазах общества. Это, в свою очередь, означает, что
суть всех злоупотреблений, связанных с ролью пациента,
состоит в том, чтобы навязать врачу впечатление, что его
недомогание никак не обусловлено сознательной мотивацией —
хотя, на самом деле, это не так. Вероятность такого поворота
расшатывает классическую исходную посылку, что человек,
пришедший на прием к врачу, непременно болен (вне
зависимости от его мотивации). Более того, в определенных случаях
можно руководствоваться прямо противоположным
допущением. Из этого, конечно, вытекают важные следствия как для
врача, так и для пациента.
Здесь считают, что общество (или социальная группа),
которое, не важно по какой причине, не может предложить
гражданам существенные стимулы для добросовестного исполнения
своих социальных обязательств, должно принудить их к этому.
Наличие принуждения предполагает и высокую вероятность
отклоняющегося от нормы поведения, призванного спасти от
принуждения. Одной из форм такого поведения будет имитация
болезни (формально известная как симуляция). Симулягщю
можно рассматривать как медщинскую, социальную и
правовую проблему. Медицинской эту проблему считают потому, что
именно медик выносит вердикт о том, кто пациент bona fide ,
а кто — мошенник. Это социальная проблема, поскольку
исходная посылка, что пришедший к врачу человек непременно болен
(в независимости от его мотивации) уже не указ. Обратное
предположение порой столь же правомерно. Зачастую это и
правовая проблема, потому что было раскрыто жульничество.
Симуляция может иметь далеко идущие последствия,
поскольку «дело» общества (или группы) бойкотируется, а
обычные социальные санкции не в силах закрыть эту лазейку для по-
труду и созиданию уже не столь настойчивы. По этой причине,
приводимые наблюдения и выдвигаемые гипотезы (вероятно, достаточно
обоснованные в отношении сталинской России) не всегда применимы к
сегодняшней социально-медицинской ситуации в этой стране,
без обмана, добросовестно [лат.).
Часть I Развитие и структура мифа
бега. Это, в свою очередь, означает, что нужно принять меры,
разработать какой-то механизм, позволяющий
контролировать выдачу медицинских индульгенций. Логика
подсказывает, что осуществлять этот контроль должен врач [курсив мой].
Согласно Филду, русские врачи боятся проявлять
снисходительность к пациентам без видимых признаков болезни.
Все они, якобы, опасаются, что пациент может оказаться
шпионом или агентом-провокатором .
Социальный статус советского врача относительно низок.
Большинство врачей — женщины. Их статус сравним со
статусом работника социальной сферы или учителя средней
школы. Сравнение американской и советской медицины
поднимает множество вопросов, касающихся преимуществ и
недостатков государственной и частной систем образования и
здравоохранения. Я полагаю, что у советского врача,
американского социального работника и американского учителя средней
школы есть одна важная общая черта: каждый из них
функционирует как агент общества. Под этим я понимаю то, что
индивиды, выполняющие эти социальные функции, нанимаются
обществом или крупными социальными организациями (напр.
системой школьного обучения) с тем, чтобы они обслуживали
запросы членов этого сообщества (напр., школьников, людей
на пособии, больных и т. д.). Они не наняты своими
клиентами или паирлентами и, соответственно, преданность их
интересам не выходит на первый план. Самое острое
столкновение интересов происходит, когда потребности группы и
индивида расходятся в значительной степени.
Теперь я хотел бы привлечь внимание к некоторым
аналогиям между современной советской медициной и
социальной ролью врача в благотворительной практике, скажем, во
времена Шарко. Диагноз симуляции часто ставили в обеих
системах. Это определялось главным образом двумя
факторами. Во-первых, врач был агентом общества (или некоторой
его части), а не пациента. Во-вторых, врач (неявным образом)
поддерживал общепринятые социальные ценности, касаю-
Здесь (у Филда), конечно, существенная натяжка. Скрытый агент
государства на приеме у явного агента — это, без сомнения, перебор!
Незначительность признаков, симптомов, жалоб просто влекла за собой
незначительность прописываемых мер, но никак не порицание за
симуляцию, с одной стороны, или констатацию неработоспособности — с
другой. — Прим. ред.
Шьв 3. Социология терапевтической ситуации
щиеся производственной пригодности пациента для
социальной структуры. Советский врач, к примеру,
солидаризируется с ценностями промышленной производительности точно
так, как его западноевропейский коллега XIX века разделял
общепринятые понятия, касающиеся, скажем, «присущей»
женщине роли жены и матери (Szasz, 1959а). Для избавления
от этих ролей — будто угнетаемый рабочий или униженная
женщина — было несколько возможностей, одна из них —
недееспособность. Мне кажется, что по мере того, как
интерес и симпатии исследователя смещались от группы,
оказывающей давление, в сторону тех, на кого это давление
оказывалось, в самой концепции проблемы происходили
метаморфозы. Первый шаг, сделанный некоторое время назад
западным сообществом, состоял в изменении диагноза — с
симуляции на истерию. Вероятно, в силу другой модели
социальной эволюции в России, там это еще не было сделано.
Можно ожидать, что эта (или подобная) метаморфоза может
произойти там в ближайшее время.
Терминологическое смещение от симуляции к истерии
и, через это, к общему понятию душевной болезни как
обозначению всех типов социальных и внутриличностных
событий, можно считать отражением социальной эволюции.
Первый этап: определение недееспособности как симуляции
приводит врача в стан угнетателя. Второй этап: определение ее
как истерии превращает его в агента «больного»
(угнетаемого) индивида. Третий этап: определение ее как «душевной
болезни» отражает стадию, на которой социальная роль врача
двусмысленна и официально невнятна.
Следующий отрывок из книги Филда (1957) показывает,
насколько сильно советский врач привержен роли агента
общества, а при необходимости, и в ущерб индивидуальным
потребностям пациента:
Стоит, наверное, заметить, что Клятва Гиппократа,
которую давали доктора царского времени (как сегодня на
Западе), была отменена после революции из-за того, что она
«символизировала» буржуазную медицину и считалась
чуждой духу советской медицины. «Тогда как, — продолжает
советский комментатор в „Медицинском работнике", —
дореволюционный врач гордился тем, что для него кроме
„медицины" ничего не существует, советский врач горд тем, что он
активно участвует в построении социализма. Он — тру же-
Чбсть I Развитие и структуре] мф
о
ник государства, слуга народа... пациент не только человек,
но и член социалистического общества» [курсив мой].
Клятва Гиппократа была отменена, я полагаю, не из-за
того, что она символизирует «буржуазную медицину» — ведь
благотворительная практика в такой же степени часть
буржуазной медицины, как и частная практика, — но из-за того, что
эта клятва тяготеет к тому, чтобы считать врача агентом
пациента. В другой работе (Szasz, Knoff and Hollender, 1958) уже
говорилось о том, что Клятва Гиппократа — это, помимо
прочего, еще и «Билль о Правах» для пациента. Соответственно,
конфликт, с которым сталкивается советский врач, стара как
мир — конфликт между индивидуализмом и коллективизмом.
(Очень краткое сопоставление западной и советской
медицинских систем представлено в табл. З)1.
Таблица 3
Социология терапевтической ситуации.
Западная практика — Советская практика
Характерные
особенности ситуации
Число участников
Чей агент терапевт?
Западная
практика
Два или немного
Частная,
страховая,
государственная
Пациента
Нанимателя
Свой
собственный
Советская
практика
Много
Государственная
Общества
Пациента
(поскольку пациент
непосредственно
отождествляется
с ценностями
государства)
Роль врача как агента
общества ясно
определена
1 Вопрос о природе и функции частной медицинской практике в
Советской России намеренно не затронут в этом обсуждении.
Соответственно, в таблице 3 подзаголовком «Советская практика» перечислены
характерные черты лишь государственного здравоохранения.
Глава 3. Социология терапевтической ситуации
Этическая основа
терапевтического
действия
Поощряемые
или разрешаемые
диагнозы
Избегаемые
или считающиеся
недопустимыми
диагнозы
Относительный
социальный статус
врача
Индивидуализм
Душевная болезнь
Больное общество
Симуляция
Высокий
Коллективизм
Симуляция
Психиатрические
диагнозы,
сформулированные
в психологических
терминах
Душевная болезнь
(как проблема жизни)
Низкий
Социальная значимость
конфиденциальности в отношения врача и пациента
Продолжить обсуждение роли конфиденциальности
в терапевтической ситуации нас побуждают две
особенности советской медицины. Первая — русский врач боится, как
бы доброжелательное отношение к потенциальному агенту-
провокатору не навлекло на него беду. Вторая — отмена
клятвы Гиппократа. Первое из упомянутых наблюдений
показывает, что конфиденциальность отношений врача и
пациента — это отнюдь не просто соблюдение интересов
пациента. Убеждение, что она существует единственно ради
пользы пациента вытекает, отчасти, из клятвы Гиппократа, где
недвусмысленно декларировано, что врачевателю не
следует злоупотреблять доверительными отношениями с
пациентом. Современное юридическое определение
конфиденциального общения (с врачом) созвучно этому мнению, поскольку
оно оставляет за пациента право отказаться от
конфиденциальности. Следовательно, пациент — «владелец» своих
конфиденциальных форм общения. Он решает, когда и как будет
использована эта информация, и следует ли ее вообще
предавать гласности.
Часть I. Развитие и структура мифа
Как бы то ни было, в психоаналитическом контракте — как
я его понимаю (Szasz, 1957b, 1959с) — конфиденциальность
отношений подразумевает, что терапевт ни с кем не будет
делиться соответствующей информацией вне зависимости от того,
давал ли пациент разрешение на ее обнародование. В
действительности, даже мольбы пациента о таких действиях со стороны
аналитика не должны возыметь действия, дабы был сохранен строго
двухсторонний характер отношений.
Общепринятое мнение, что конфиденциальность служит
единственно интересам пациента, упускает из виду тот факт, что
конфиденциальность взаимоотношений врач-пациент и
терапевту обеспечивает неоспоримую защиту. Превращая пациента
в ответственного участника своего курса лечения, терапевт, в
некоторой степени, защищен от обвинений пациента (семьи
пациента, общества) в причинении ему ущерба. Если в каждый момент
времени пациент осведомлен о характере лечения, то, в
некоторой степени, это его ответственность и право — постоянно
контролировать действия терапевта, корректировать их, когда
требуется, и, в конце концов, прекратить терапевтическое лечение,
если он почувствует, что он не получает требуемой помощи.
Здесь проявляется естественный конфликт между
пользой, которую пациент может извлечь из частного,
двухстороннего соглашения, и гарантиями защиты, обеспечиваемыми ему
степенью терапевтической публичности (при этом, последняя
подразумевает определенный официальный, социальный,
административный контроль в отношении профессионального уровня
и деятельности терапевта). В случае частной практики, пациент
сам должен защищать свои интересы. Если он чувствует, что его
терапевт не справляется со своей задачей, его главное оружие —
прекращение отношений с ним. Точно так же разрыв отношений
служит единственным средством защиты для
(психоаналитического) терапевта, поскольку он не может принудить пациента к
«лечению», прибегая к помощи других, например, членов его
семьи. Являя чуть ли не прямую противоположность
конфиденциальности психоаналитической ситуации, публичность советской
терапевтической ситуации (за исключением случаев, когда в нее
не вовлечены лица из первого эшелона) порождает
использование взаимно принудительных воздействий как со стороны
доктора, так и со стороны пациента. Так, врачи могут заставить
пациентов делать те или иные вещи под страхом подтверждения
или не-подтверждения их болезни, тогда как пациенты в отмест-
Глава 3 Социология терапевтической ситуации
ку могут выдвинуть против них широкий набор обвинений (Field,
1957).
Эти наблюдения, помимо прочего, помогают объяснить
отсутствие психоанализа или частной практики какого-либо
другого рода в Советском Союзе (Lebensohn, 1958; Lesse, 1958).
Несовместимость коммунизма и психоанализа" часто
иллюстрируют утверждением коммунистов о том, что жизненные
проблемы обусловлены несправедливостью капиталистической
социальной системы. Мне тем не менее кажется, что суть
конфликта между психоанализом и коммунизмом кроется в
конфиденциальности аналитической ситуации. Последняя входит в
конфликт со слишком многими вещами в современной и недавней
российской жизни, например, их организацией медицины,
условиями проживания и т. д. Пока такое положение вещей
сохраняется, конфиденциальность психоаналитической ситуации
будет выглядеть чуждой и ненужной. По мере предоставления
более удобного жилья, увеличения выпуска товаров народного
потребления и, возможно, расширения частной медицинской
практики, российская социальная сцена будет меняться. Было бы
интересно посмотреть, появится ли частная психотерапия.
Иедицшсш помощь как форма социального контроля
Очевидно, что нечто, что воздействует на огромные массы
людей, и над чем государство (или правительство) имеет
контроль, может быть использовано как форма социального
контроля. В Соединенных Штатах, например, налогообложение
может быть использовано, чтобы поддержать или сдержать
потребление определенных товаров. Так как советские
медицинские службы контролируются государством, они вполне
могут быть использованы для формирования общества в
нужном направлении (Hayek, 1960).
Частое использование симуляции в качестве
медицинского диагноза в Советском Союзе позволяет предположить
Здесь следует напомнить об огромном интересе к психоанализу и
основании психоаналитических сообществ в Советской России 1920 х годов
(равно как и в дореволюционную эпоху — «...пришла проблема пола —
румяная фефела». Саша Черный). Многие эксперты связывают последовавшую
позже «несовместимость коммунизма и психоанализа» с тем, что одним из
апологетов психоанализа был Лев Троцкий, — Прим. ред.
-О-
ЕЕ
со
о
ел
о
Часть I Развитие и структура мифа
что государственная медицина используется, помимо
прочего, как средство социального успокоения или наведения
порядка (Szasz, 1960с). В этом отношении, особое значение
приобретают сходные черты советской медицины и американской
системы работы с социальными проблемами. Обе относятся к
системам социальной помощи. Обе удовлетворяют некоторые
базовые потребности людей и, в то же время, могут быть
использованы (и, я полагаю, временами используются) для
осуществления мягкого, но мощного контроля над теми, о ком
они заботятся (Davis, 1938). В России это правительство (или
государство), которое предоставляет медикам работу и в силу
этого может использовать их для контроля над населением —
например, посредством диагноза симуляции. В Соединенных
Штатах государство, местная администрация или частные
благотворительные заведения (поддерживаемые правящим
классом) нанимают работников социальной службы. Отнюдь
не отрицая тех благ, которые порой выпадают на долю их
клиентов, отмечу, что эти структуры позволяют работодателям
осуществлять своего рода социальный контроль — в данном
случае, над представителями низших слоев населения. Обе
системы — т. е. советская медицина и американская работа с
социальными проблемами — замечательно подходят для задачи
поддержания «в форме» потенциально дезориентированных
членов (или групп) общества.
Использование охраны здоровья в явно двойственной
манере, описанной выше (т. е. заботиться о некоторых
потребностях пациента и одновременно угнетать его), не есть новый
феномен, впервые появившийся в Советском Союзе. До
этого он существовал в царской России, равно как и в Западной
Европе. Тяготы пребывания в царской тюрьме (как,
наверное, и в любом заключении, где бы то ни было) отчасти
скрашивались заботой благожелательного медицинского
персонала, составлявшего интегральную часть тюремной системы
(Достоевский, 1861-1862). Поскольку социальное устройство
такого рода получило широкое распространение, мы вправе, я
полагаю, дать ему весьма основательную интерпретацию. Его
можно рассматривать как типичное проявление агрессивно-
принудительного напряжения в социальной системе, такого,
какое имеет место, к примеру, в деспотически-патриархальной
семье. В такой семье отец — тиран, жестоко взыскательный
по отношению к своим детям, надменный и безжалостный по
Гашд 3 Социология терапевтической ситуации
отношению к своей жене. Жизнь детей в такой семье
бывает сносной лишь благодаря заботе доброй, преданной
матери. Социальное давление советского (сталинского)
государства напоминает роль такого грозного отца, при этом
гражданин — ребенок, а врач — заботливая мать.
В такой системе мать (врач) не только защищает детей
(граждан) от отца (государства), но и посредством своего
вмешательства поддерживает шаткий семейный гомеостаз (или
социальный status quo). Содействие явному нарушению этого
баланса может быть конструктивным — а иногда даже
неизбежным — шагом при условии, что назрел момент для
социального переустройства.
Этот тип медицинской структуры, как и образ семейной
жизни, на котором он основан, представляет собой (в рамках
существующей социальной системы) пример «проживания»
важнейшей человеческой проблемы — необходимости
управляться и с «хорошими», и с «плохими» объектами.
Структура строго патриархальной семьи, так замечательно
описанная Эриксоном (1950), предлагает простое, но в высшей
степени эффективное решение этой проблемы. Здесь не
поощряется синтез любви и ненависти к одному и тому же человеку
с последующим признанием сложностей человеческой жизни.
Эта структура позволяет и даже побуждает ребенка (а
позже — взрослого) жить в мире дьяволов и ангелов. Так, отец —
плох во всех отношениях, мать — абсолютно безупречна. Это
приводит к тому, что (выросший) ребенок как бы постоянно
разрывается между святым благочестием и бездонным грехом.
Применяя эту модель к советской медицинской структуре, мы
ясно видим, что эта проблема и ее решение выходят здесь, так
сказать, в новом издании. Советское государство — или,
лучше, принципы идеальной коммунистической системы —
остается совершенным «хорошим объектом». Государство
предоставляет «бесплатную» медицинскую помощь каждому, кто в
ней нуждается, и, конечно, подразумевается, что эта помощи
безукоризненна. Если она не такова, то винить следует врачей.
Таким образом, врачи, в некоторой степени, исполняют роль
«плохого объекта» в советской социальной структуре3. Граж-
* Знаменитое «дело врачей» начала 1953 года подкрепляет эту
гипотезу (Rostow, 1952). Утверждалось, что группа высокопоставленных врачей
повинна в убийстве нескольких ключевых советских чиновников, а также
4 Миф
Часть I. Развитие и структура мифа
данин (пациент, ребенок), в таком случае, как бы распластан
между (плохим) доктором и (хорошим) государством. В этом
контексте вполне понятна широкая огласка государством
обвинений против докторов (Field, 1957). Как бы ни были
громогласны эти акции, поневоле возникает вопрос о том,
насколько они эффективны. Положим, пациент не может
воспользоваться защитой, обеспечиваемой ему на Западе, —
правом предъявить иск врачу, причинившего ущерб его здоровью.
Сделать это — то же самое, что вчинить иск самому
советскому правительству. Социальное устройство, однако,
замечательно справляется с уравниванием в правах пациента и
врача. У каждого из них есть достаточно прав, чтобы осложнить
жизнь другому, но ни один из них не волен изменить свой
собственный статус.
В этом отношении стоит отметить, что российские
граждане, бежавшие из страны из-за недовольства системой,
говорили о явном превосходстве советской медицины над
здравоохранением в Западной Германии и Соединенных Штатах
(Inkeles and Bauer, 1959). Это яркая иллюстрация того,
насколько прочно «хорошие» и «плохие» аспекты советской
социальной системы изолированы друг от друга в умах этих
людей. Официальная забота советского правительства о
«здоровье» (не выраженная явным образом) — непререкаемая,
абсолютная ценность. Если что-то здесь идет не так, виновата в
этом другая часть системы, в данном случае — врачи.
Роль врача как «социального работника» уходит
корнями в древность. Слияние пастырских и медицинских функций
сформировало прочную конструкцию, которая была
демонтирована относительно недавно, чтобы потом быть
восстановленной: в явной форме — в Христианской Науке, в неявной —
в некоторых аспектах благотворительной практики,
психотерапии и советской медицины. Великому Вирхову приписывают
следующие слова: «Врачи — естественные адвокаты бедных»
несет ответственность за резкое ухудшение здоровья Сталина. После
смерти Сталина дело о заговоре было объявлено фабрикацией. Другими
словами, заговор был не «подлинным», но «симулированным». Я хочу привлечь
внимание к тому, что, в независимости от конкретных политических
конфликтов и мотивов, которые могли инициировать это обвинение, врачи —
некогда одни из архитекторов Советского государства (Field, 1957) —
теперь обвинялись в разрушении того сооружения, которое им было
поручено возводить.
1аш 3. Социология терапевтической ситуации
(Field, 1957). Такое понимание роли врача стоит рассмотреть
и поставить под вопрос. Во-первых, ничего естественного тут
нет, да и не совсем ясно, почему желательно, чтобы врачи
непременно действовали как адвокаты.
Здесь напрашиваются некоторые аналогии,
побуждающие нас вернуться к историческому очерку, связанному с
Щарко. Мы отмечали, что изменение (в некоторых случаях)
диагноза с симуляции на истерию не было медицинским актом
в научно-практическом смысле, но актом социального
стимулирования. Шарко тоже действовал как «адвокат бедных».
Позже, однако, социальная революция в западном мире
привела к созданию социальных организаций и социальных
ролей, чья функция состоит в том, чтобы быть «адвокатом
бедных» (т. е. представлять их особые интересы). Наверное,
первой такой структурой стало марксистское социалистическое
движение. Было и много других: профсоюзы, религиозные
организации (кстати, традиционные попечители «бедных»),
биржи труда, частные филантропы и прочие. В социальной
среде сегодняшних демократий у врача может быть множество
обязанностей; но, будучи защитником бедных, он
подвергается почти таким же притеснениям, как и они. Бедные и
униженные имеют (более или менее компетентных)
представителей своих интересов, по крайней мере в современной
Америке1. Есть Национальная Ассоциация Поддержки Темнокожих
Граждан, Лига Против Диффамации, Армия Спасения и
легион других менее известных организаций, чьей главной задачей
является защита различных меньшинств от социального
произвола. С точки зрения научной этики (т. е. с позиции, которая
предпочитает открытую искренность скрытому искажению
фактов) все это им на пользу. Если индивид или группа желает
действовать в защиту интересов бедных, негров, евреев,
иммигрантов и пр., желательно, чтобы это делалось открыто, т. е. в
явной форме. Если это так, то по какому праву и причине
врачи выступают в роли защитников той или иной группы? Среди
прочих членов медицинского сообщества психиатр особенно
рьяно отстаивает титул защитника униженных.
Одновременно с развитием соответствующих социальных
ролей и институтов для защиты бедных медики стали свиде-
1 В этой связи, см , к примеру, «Адвокат проклятых», подборку
выступлений Кларенса Дэрроу (Weinberg, 1957).
4*
Часть I Развитие и структура т§в
S3
1^
о
телями развития множества новых диагностических и
терапевтических методик. И вот, по двум важным причинам,
медики освободились от необходимости быть «адвокатами
бедных». Во-первых, у бедных теперь были собственные,
реальные адвокаты и защитники, и им, следовательно, уже не нужно
было «выманивать» право на гуманное обращение, имитируя
болезнь. Во-вторых, по мере усложнения технической задачи,
стоящей перед врачом (т. е. с развитием современной
хирургии, фармакотерапии, рентгенологии, психотерапии и т. д.),
роль врача все больше стала определяться характером
технологических операций, которыми он занимается. Например,
рентгенолог — это четко определенная специальность, равно
как и уролог, и нейрохирург. Вот почему у них нет ни
времени, ни интереса выступать, помимо прочего, еще и в роли
«адвоката бедных».
Резюме
Распространенность диагноза «симуляция» в России и
«душевная болезнь» — на Западе молено рассматривать как
признак преобладания соответствующих социальных
установок. Эти диагностические ярлыки только отчасти
характеризуют пациентов, которые их носят. Они характеризуют и тех,
кто их наклеивает, как индивидов и членов общества
(Stevenson, 1959; Wortis, 1950). (В некоторой степени это относится ко
всем диагнозам.) «Симуляция» — это проявление напряжения
в коллективистском обществе. Кроме того, этот ярлык выдает
внутреннее отождествление врача с ценностями коллектива.
«Душевную болезнь», с другой стороны, можно
рассматривать как проявление напряжения в индивидуалистском
обществе. И все же душевная болезнь — не антоним симуляции,
поскольку первый диагноз не подразумевает, что врач действует
исключительно как агент пациента. Душевная болезнь —
двусмысленный ярлык. Те, кто его использует, похоже, хотят
обойти, ускользнуть от конфликта интересов между
пациентом и социальной средой (родственниками, обществом и т. д.).
Значимость межличностных и социальных конфликтов, как
правило, заслоняется смещением акцента на конфликты
среди внутренних объектов (или идентификаций, ролей и пр.)
пациента. Я никак не хочу умалить теоретическую значимость
I /\(Ш 3 Социология терапевтической ситуации
и психотерапевтическую ценность фундаментального
психоаналитического подхода к функционированию внутренних
объектов. Я просто полагаю, что человек может использовать
ннутриличностные конфликты (или прошлые беды) для того,
чтобы избежать межличностных и социально-политических
затруднений. Здесь важнейшую роль играет душевная болезнь
как понятие, которое, претендуя на правду, несет лишь
оправдание (Hardin, 1956; Szasz, 1959b).
Уклонение от межличностных и моральных конфликтов
посредством понятия душевной болезни выражается,
помимо прочего, в сегодняшнем «динамическом психиатрическом»
подходе к американской жизни (Szasz, 1960с). Согласно этой
точке зрения практически любое явление человеческой
жизни — от личного несчастья и супружеской неверности до
политического бунтарства и аномальных нравственных
убеждений — трактуется как один из аспектов проблемы душевной
болезни. Наряду с панпсихиатрическим уклоном и, скорее
всего, благодаря ему, психиатры склонны полагать (однако не
заявляя об этом прямо), что психоаналитическое соглашение
между двумя лицами применимо и к любой другой так
называемой психиатрической ситуации. Так, психиатр привык
подходить к текущей проблеме — будь то в воинской части,
государственной лечебнице или зале суда — так, как если бы он
был личным терапевтом пациента (т. е. агентом пациента). Он,
следовательно, вынужден обнаружить «психопатологию» или
«душевную болезнь» точно так же, как советский врач — агент
(недоверчивого) государства — обязан вскрыть «симуляцию».
Однако ни один из них не находит ничего, что бы хоть
отдаленно напоминало болезнь. Один, говоря о душевной
болезни, основывает свое заключение на предпосылке, что врач —
агент пациента; другой, говоря о симуляции, основывает свое
заключение на предпосылке, что он — агент общества.
-е-
ЕЕ
п>
со
ZE
О
CZT»
о
Часть
Истерия: пример мифа
Я не всегда был психотерапевтом. Как и других
невропатологов, меня учили полагаться на локальные
диагнозы и электропрогноз. Поэтому мне самому
удивительно, что написанные мной истории болезни
читаются как новеллы и, так сказать, не несут на себе
печати науки. Мне остается утешаться соображением, что
это определенно вызвано самой природой объектов
изучения, а не моей прихотью.
Зигмунд Фрейд (Ътеиег and Yreud, 1893-1895)
шL
«Очерки по истерии» Бреиеро и Фреш
Чтобы понять исходные научные проблемы, которые
Фрейд намеревался прояснить, мы должны вернуться к
«Очеркам по истерии» Брейера и Фрейда (1893-1895). В этой работе
мы находим тот тип клинического «сырья>>, который вынудил
соврехменных врачей биться над проблемой истерии.
есколько сорльношоритах замечании
по поводу истерии
Исследования Фрейда под руководством Шарко
касались преимущественно истерии. Когда он вернулся в Вену в
1886 году и приступил к созданию практики так называемых
Гл<та 4 «Очерки по истерии» Бреиеро и Фрейда
нервных заболеваний, значительную часть его клиентуры
составляли случаи истерии. Тогда, как и в наши дни, истерический
пациент представлял серьезную проблему для врача, который его
консультировал. Самый спокойный и безопасный курс состоял
в том, чтобы придерживаться традиционных медицинских
установок и процедур. Это означало, что пациент как личность,
будучи объектом благожелательного человеческого интереса, не
мог быть в то же время объектом рационально-научного
интереса. Респектабельная наука интересовалась только недугахми тела.
К проблемам человеческой жизни (или бытия, как бы мы
сказали сегодня) относились так, как если бы они были
проявлениями физических болезней. Дилемма, скрытая в проблехме истерии,
просто не могла быть разрешена в рамках научной мысли
девятнадцатого века (Riese, 1953). Выдающимся достижением Брейе-
ра и Фрейда стало распространение такого отношения к
невротическому расстройству, которое было и гуманным, и
познавательным одновременно. Соответственно, их наблюдения
заслуживают самого пристального внимания. При этом, однако,
следует учитывать, что большинство сегодняшних врачей и
психиатров практикуют в совершенно других социальных и
технических условиях.
Часто слышатся заявления, что психоаналитики уже не
встречают тот тип «истерической болезни», что описан Брей-
ерохм и Фрейдом, а также их современниками (напр., Wheelis,
1958). Обычно это приписывают культурным перехменахм, в
особенности ослаблению сексуального сдерживания и изменению
социальных ролей женщины. Похмимо этих факторов,
имеющих отношение к пациенту, социальная роль врача,
наблюдающего истерию, тоже изменилась. Да, психоаналитики в своих
частных конторах действительно редко (если вообще)
встречаются с «классическими случаями истерии>>, но такой тип
расстройств все еще попадает в поле зрения других врачей —
к прихмеру, врачей общего профиля и различных специалистов
в крупных медицинских центрах (Ziegler et al., 1960). Я полагаю,
что истерия, как ее описали Брейер и Фрейд, все еще широко
распространена в Америке, равно как и в Европе. Те, кто
страдает от нее, техм не хменее не склонны обращаться к психиатрам
или психоаналитикам. Они предпочитают консультироваться
у своих сехмейных врачей или терапевтов, а потом обращаться
к невропатологахм, нейрохирургам, хирургам общей практики
или ортопедахм и другим медицинским специалистам.
czi
-е-
Е
п>
ее
о
czr»
CD
Чость II Истерия* пример мф
о
Врачи-консультанты очень редко относят
неприятности такого рода к разряду психиатрических. Они порой
неохотно направляют пациента к психиатру, поскольку такое
направление требует, чтобы они по-другому определили
природу недуга пациента. Однако психиатрия,
определяемая как медицинская отрасль, отчасти служит тому,
чтобы отпала нужда в таких повторных определениях.
«Функциональная жалоба» все еще рассматривается как
«болезнь», и пациента просто отсылают к «другому доктору».
Направление к психотерапевту немедицинского толка
повлечет за собой более радикальный пересхмотр природы
недомогания пациента. Это объясняет иерархическую
систему направления к врачам, существующую в Соединенных
Штатах (в особенности, в крупных городах). Хотя врачи
направляют некоторых своих «душевно больных»
пациентов к психиатрам, они редко назначают им немедицинскую
психотерапию (работу с психологами, социальными
работниками и т. д.). Психиатры же (в особенности детские
терапевты и психоаналитики), наоборот, часто
направляют своих пациентов к немедицинским психотерапевтам.
Эта практика иллюстрирует мой тезис: необходимость
направить пациента к психиатру вынуждает врача решать
задачу определения его болезни не как медицинской, а как
личностной. Пациент психиатра, как правило, принимает
это определение и, как следствие, охотно принимает
немедицинского специалиста в качестве своего психотерапевта.
Кроме того, врачи боятся упустить из виду
«органический диагноз». Они склонны не доверять психиатрии и
психиатрам и плохо понимать, чем собственно занимаются
психиатры (Bowman and Rose, 1954). Вот некоторые из причин,
объясняющих, почему истерический пациент столь редок в
частной психиатрической практике. И наконец, здесь ухмест-
ны некоторые соображения социально-экономического
характера. По причинам, которые будут обсуждены позже,
конверсионная истерия — это сегодня, как правило, недуг
относительно необразованных людей из низших слоев обще-
ства. Один лишь этот факт может объяснить характер
распространения этих случаев. Реже всего они встречаются в
частных конторах психоаналитиков, а чаще всего — в бла-
готворительных, дешевых и государственных лечебницах.
Те немногие истерики, которые действительно попадают на
Гл(Ш 4 «Очерки по истерии» Бреиерб и Фрейда
прием к психотерапевту, обладают таким огромным
медицинским и хирургическим опытом, что уже не могут говорить
на безупречнохм языке «классической истерии».
Донные наблюдении
Следует честно признать и иметь в виду, что невозможно
изучать феномен с научной точки зрения так, чтобы зрение
при этом не корректировалось теорией (Braithwaite, 1953).
В этом отношении, полезно сравнить видение и научное
объяснение. Для того, чтобы (буквально) «видеть что-то», мы
должны иметь исправно функционирующие глаза,
зрительные нервы и затылочную часть коры головного мозга.
Подобно этому, чтобы (не в буквальном, а научном смысле) «видеть
что-то», мы должны рассматривать наши наблюдения с
помощью более или менее исправно функционирующих теорий
(или гипотез). Если мы будем глядеть концептуально слепы-
хми глазами, то не увидихм ничего, представляющего научный
интерес. Следовательно, в научной предвзятости нет ничего
страшного, если эти наблюдения описаны так, что даже те,
кто не разделяет наши теории, могут воспроизвести их. Так,
разные специалисты могут согласиться с результатами
наблюдений, но разойтись в выборе гипотезы, их объясняющей.
Различие между наблюдением и теорией, почти
самоочевидное для физика или философа науки, в незначительной
степени учитывается в психиатрии и психоанализе. Возьмем, к
примеру, психоаналитические понятия — «бессознательный»,
«предсознательный» и «сознательный». Редко можно понять,
означает ли явление, определяемое одним из этих
прилагательных, наблюдение или поясняющую гипотезу. Сновидения
часто называют бессознательным материалом. Это, конечно,
не хможет означать, что описание сновидения имеет
бессознательную природу. Я привел этот пример исключительно для
того, чтобы подчеркнуть важность четкого различения между
наблюдением и гипотезой (а также между различными
уровнями гипотезы). Для достижения этой цели необходимо
избегать неявных теоретических или философских пристрастий.
Авторы «Очерков по истерии» часто не дотягивают до этого
идеала.
Чисть II. Истерия, пример мф
*Э
О
I
Жалоба т болезнь?
Мое базовое положение состоит в том, что Брейер и
Фрейд ссылались на случаи пациентов, которые жаловались
на различные телесные ощущения (обычно неприятного
характера), а затем серьезно усложняли вопрос тем, что
говорили об этих симптомах, как если бы они являлись сбоями в
работе физико-химического механизма человеческого тела.
Следующий отрывок1 иллюстрирует эту точку зрения:
Вполне интеллигентный человек ассистировал врачам,
когда его брату разгибали под наркозом коленный сустав,
пораженный анкилозом. В тот момент, когда сустав начал с треском
сгибаться, он сам ощутил сильную боль в коленном суставе,
которая продолжалась почти целый год. Можно привести и еще
несколько примеров. В других случаях эта аналогия не столь
очевидна. Она заключается в том, что можно было бы назвать
«символической» связью между отягчающим фактором и
патологическим феноменом — связью, подобную той, которую
здоровые люди формируют в сновидении. Например, невралгия
может последовать за душевной болью, а рвота — за моральным
отвращением. Мы изучали пациентов, которые, как правило,
широко использовали символизацию такого рода [курсив мой].
Отметим термины «невралгия», «душевная боль» и
«моральное отвращение». Даже не вдаваясь в вопросы
методологии и физики психологии (Szasz, 1957а), ясно, что эти
выражения относятся не к наблюдениям, а к сложным умозаключениям,
в лучшем случае, или к философским предубеждениям — в
худшем. «Невралгия» подразумевает неврологическое, т. е. физико-
химическое расстройство в теле. Вероятно, авторы хотели
сказать «напоминающее невралгию», подразумевая, что врача того
времени такая боль наводила на мысль о «невралгии».
Понятие «душевная боль», как и «моральное отвращение»,
отсылает к картезианскому дуализму, согласно которому мир
состоит из двух реальностей — материальной и ментальной.
В таком случае «моральное отвращение», предположительно,
должно быть противопоставлено «физическому отвращению»,
к примеру, вызванному протухшей едой. Но, как бы то ни было,
1 Все отрывки, приведенные здесь (если не оговорено особо), взяты
из «Очерков по истерии » Брейера и Фрейда (1893-1895).
Глш 4 «Очерки по истерии» Бреиерд и Фрщв
между этими явлениями, как аффектами, нет явных различий.
Другими словами, прилагательное «моральный» применимо к
утверждению на уровне философского конструкта.
«Моральная», «желудочно-кишечная» и другие возможные формы
отвращения — это, вне сомнения, не те вещи, которые кто-то
может наблюдать1. Концептуальный анализ этих проблехм,
отделяющий результаты наблюдений от логических догадок,
способствует строгому научному обоснованию предмета.
Никого ща болезнь у пациента?
Суть той трудности, с которой столкнулся Фрейд и
которую я отмечаю здесь, заключалась в том, что он вынужден
был задать себе вопрос: какого рода болезнь у
(обратившегося ко мне) пациента? Постановка вопроса в такой форме не
допускает ответа, что болезни у него нет. Фрейд решал эту
проблему, ставя «дифференциальный диагноз», как и подобает
врачу. Жалобы пациента рассматриваются как симптомы его
специфической, особой болезни.
В качестве иллюстрации рассмотрим следующий отрывок
из описания Фрейдом случая фрейлейн Элизабет фон Р.:
Осенью 1892 года один знакомый доктор попросил меня
осмотреть молодую даму, которая уже больше двух лет
страдала от болей в ногах и испытывала трудности при ходьбе.
Налицо было следующее, она жаловалась на сильную боль при
ходьбе и быструю утомляемость как при ходьбе, так и когда
она просто стояла. Ей постоянно приходилось отдыхать, что
несколько уменьшало боли, но не снимало их полностью...
Я затруднялся поставить диагноз, но решил согласиться (по
двум причинам) с диагнозом, предложенным моихм коллегой, а
именно, что это был случай истерии [курсив мой].
Да, Фрейд часто сталкивался необходимостью ставить
дифференциальный диагноз (Freud, 1900). Он был очень
доволен собой, ставя правильный неврологический диагноз в
случае, отнесенном к истерии (Freud, 1905а).
Эта проблема подробно обсуждается в моей книге «Боль и
удовольствие* (Szasz, 1957а). В особенности см. анализ различия между
«невротической» и «объективно обусловленной» тревожностью», а также
«душевной» и «физической» болью (Глава 4).
Чость II Истерия пример мф
Хотя Фрейд считал истерию болезнью, он уже
рассматривал это явление гораздо шире, чем это позволяли
семантические и эпистемологические шоры того времени. В этой связи
весьма примечательно следующее утверждение:
Здесь, кроме того, была еще печальная история этой
гордой девушки, жаждущей любви. Не смирившаяся со своей
долей; озлобленная неспособностью вернуть хоть малую толику
семейного счастья; лишенная поддержки любимых людей,
которые умерли, уехали или охладели к ней; не готовая к тому,
чтобы найти спасение в любви чужого человека — в течение
восемнадцати месяцев она жила почти в полной изоляции, не
занимаясь ни чем другим, кроме заботы о своей матери и
своих собственных страданиях [курсив мой].
Разве Фрейд описал здесь болезнь? Возможно,
современные ему критики были правы, когда выражали недовольство
тем, что Фрейд не затрагивал тот род проблем, которые
интересовали их. Они признавали, что Фрейд, на самом деле, не
говорит о болезнях организма (или тела), как тогда было
принято. Нет, он обращался к проблемам людей как человеческих
существ, членов общества или просто личностей.
В приведенном выше отрывке Фрейд говорит о несчастной
молодой женщине и телесных ощущениях, посредством
которых она сообщает о своем несчастье. Он утверждал, что он
занимается скорее работой биографа, нежели врача (Breuer and
Freud, 1893-1895).
Психоаналитическая терапия основывалась на посылке,
что подробное ознакомление с историей жизни пациента идет
ему на пользу. Это было очень важное допущение, хотя отнюдь
не новое. Такое отношение к жизни уходит корнями в античную
Грецию. Утверждение Сократа, что «неисследованную жизнь не
стоит проживать» — вот та философия, которая лежит в
основе психоанализа как общенаучной системы. Максима «Познай
себя» — направляющий принцип психоаналитической терапии.
Короче говоря, я полагаю, что касающиеся истерии
наблюдения Брейера и Фрейда, хотя и облеченные в медицинско-
психиатрические термины, являются описаниями
определенных специфических хмоделей человеческой коммуникации,
общения. Или же, если мы хотим отнести эти явления к категории
анормальных или патологических, их можно назвать
расстройствами или искажениями коммуникации, т. е. средств общения
(Ruesch, 1957). Акцент на расстройстве или искажении, одна-
Глшо 4. «Очерки по истерии» Бреиеро и Фрщв
ко, невольно приводит к отклонению от научной (когнитивной)
задачи и завышенной оценке терапевтического вмешательства.
Твердо придерживаясь наблюдательного уровня рассуждений
(Braithwaite, 1953), можно утверждать, что описанные
пациенты были несчастны или встревожены. Кроме того, они
выражали свое страдание в так называехмых телесных симптомах,
которые, по убеждению врача того врехмени, предполагали
неврологическое заболевание. Ни в коем случае там не было каких-либо
оснований полагать, что (истерический) пациент
действительно страдает от какого-то анатохмического или
физиологического нарушения. К сожалению, это не удержало Брейера и
Фрейда (1893-1895) от принятия (частично) «органической»
гипотезы о «причине» этого «заболевания».
еорежсш структуре
Несхмотря на новизну открытий Брейера и Фрейда,
философскую ориентацию — или, точнее, метанаучную позицию —
лежащую в основе их научного хмышления, никак нельзя
назвать неортодоксальной. Действительно, оба научных мужа
(Фрейд явно в большей степени, чехм Брейер) отдавали дань со-
временнохму ихм научному Weltanschauung (мировоззрению —
нем.) и черпали в нем вдохновение. В соответствии с ним, хмало
что могло называться наукой, кроме физики и хихмии
(математику тогда считали вспомогательным инструхментохм этих двух
наук). Тогда бытовала тенденция втискивать психологию в
рахмки бихевиоризхма, а если это не удавалось, сводить ее к так
называехмьш физическим и хихмическшм основахм. Это стрехмле-
ние свести психологические наблюдения к физическим
объяснениям — или по крайней хмере к «инстинктахм» — захватило
Фрейда в сахмохм начале его психологических изысканий, и он
так и не ехмог отказаться от него полностью (Szasz, 1960а).
Что м болезгь четеруя"?
И Брейер, и Фрейд подходили к истерии так, как если
бы это была болезнь, по сути подобная (другим) физико-
химическим нарушениям в теле (например, сифилису). Глав-
-О-
ЕЕ
со
ZE
О
сг>
CD
Чость II. Истерия пример мф
ное различие между ними, как представлялось, состояло не в
том, что физико-химическая основа истерии трудноуловима
и, следовательно, более сложна для обнаружения доступными
тогда методами. Они действовали и писали (по крайней мере
поначалу) так, как если бы они довольствовались ролью
«второй скрипки», используя психологические методы
наблюдения и лечения, и ожидали открытия физико-химического
теста на истерию и соответствующего органического метода ее
лечения. Здесь стоит отметить, что, когда были
опубликованы «Очерки по истерии» (1895), тест Вассермана (1906) еще
не был изобретен, и сифилитическая этиология
прогрессивного паралича еще не была подтверждена на гистологическом
уровне (Noguchi and Moore, 1913). Преобладающая установка
в отношении психопатологии состояла (как зачастую и
сегодня) в том, что обнаружение физико-химических сбоев в работе
телесной машины человека — единственно достойная задача,
стоящая перед врачом-исследователем. В действительности в
этом заключается определение социальной роли
исследователя. Все остальное — уловки или ersatzy и списано в архив
домыслов. Вот так психология и психоанализ получили
второсортное гражданство в краю науки.
Престиж физических трактовок в медицине
и его влияние но псшшв
Мне кажется, что поиск физической причинности многих
так называехмых психологических феноменов в большей
степени мотивирован потребностью исследователя в престиже,
нежели стремлением к научной ясности. Мы уже
затрагивали похожую тему, когда предположили, что приверженность
медицинской модели мышления позволяет психиатру
приобщиться к социальному статусу, свойственному роли врача.
Здесь подобный фенохмен относится к научному престижу
исследователя. Поскольку исследователи в области физики
обладают гораздо большим престижем, чем их коллеги
психологи или те, кто изучает человеческие отношения, то многим
психиатрам и некоторым психоаналитикам выгодно заявлять,
что, по существу, они тоже ведут поиск физических или
физиологических причин телесной болезни. Все это, конечно, пре-
Глава 4 «Очерки по истерии» Брейера и Фрейда
вращает их в псевдофизиков и псевдоврачей и имеет
множество печальных последствий. Тем не менее погоня за
престижем, сопровождаемая «естественно-научным» кривляньем,
имела определенный успех, по крайней мере в социальном
смысле или в свете своевременности этих усилий. Под
«успехом» я понимаю широкое социальное признание психиатрии
и психоанализа как якобы биологических (и следовательно,
в крайней степени физико-химических) наук. И конечно, это
престиж их практиков, отчасти основанный на аналогии
между тем, чем они (по их утверждению) занимаются, и тем, что
делают другие (физико-химические) ученые.
Из этого анализа вытекают два вывода. Во-первых,
научная правомерность психологических методов исследования и
соответствующих им теоретических конструкций не
обусловлена методами и теориями физики. Во-вторых, мы можем не
прибегать к физико-химическому обоснованию причин или
механизмов истерии (и других душевных заболеваний),
поскольку в них нет ни логической необходимости, ни
эмпирической доказательности (Polanyi, 1958a&b).
" eopun конверсии
Исходная фрейдовская концепция истерической
конверсии лаконично изложена в следующих строчках
(применительно к случаю фрейлейн Элизабет фон Р.):
С точки зрения конверсионной теории истерии
произошедшее можно было бы описать так: Она вытеснила свое
эротическое представление из сознания и превратила всю
энергию этого аффекта в физические огцугцения боли [курсив
мой]...
Эта теория нуждается в более пристальном рассмотрении.
Мы можем спросить: что именно здесь превращается в
физическую боль? Осторожный ответ может быть таким: нечто, что
могло стать и должно было стать душевной болью. Если пойти
дальше и попытаться алгебраически изобразить этот
ассоциативный механизм, то можно приписать определенную квоту
аффекта ассоциативному комплексу этих эротических чувств,
оставшихся бессознательными, и сказать, что именно эта
величина (квота аффекта) и есть то, что было конверсировано
[курсив мой].
Часть II Истерия пример мф
S3
о
Здесь перед нами проблема «конверсионной истерии» в
ее statu nascendi . Фрейд спрашивает: что подвергается
конверсии (в физическую боль) ? Почему пациент испытывает
физическую боль? Сопутствующие вопросы: что ее причиняет?
Каков механизм конверсии конфликта или аффекта в
физическую боль?
Отвечая на эти вопросы, Фрейд прибегает к тому, что
Колби (1955) метко назвал «гидравлической метафорой».
Однако представляется очевидным, что такого сложного
объяснения не требуется. Необходимо лишь по-другому
сформулировать наши вопросы. Мы можем спросить: почему пациент
жалуется на боль? Сопутствующие вопросы: почему пациент
жалуется на тело, если оно не повреждено физически?
Почему пациент не жалуется на личные невзгоды? Если мы
принимаем второй набор вопросов, то ответы на них должны
формулироваться в контексте личных проблем жалобщика. В
действительности для ответа на эти вопросы вполне достаточно
описаний пациентов, данных Брейером и Фрейдом.
Давайте посмотрим, насколько понятие истерических
жалоб как симптомов физических (телесных) расстройств
осложнила нашу проблему. Фрейд писал:
Это был механизм конверсии: т. е. на месте душевной
боли, которой она избегала, появились физические боли. Так
была осуществлена трансформация, принесшая пациентке
пользу в виде избавления ее от невыносимого душевного
состояния. Следует признать, однако, что достигнуто это ценою
психической аномалии — возникшего раздвоения сознания, и
физической болезни — ее болей, к которым присоединилась
астазия — абазия [курсив мой].
На протяжении всего этого абзаца (что характерно и для
многих других отрывков) слова «душевный» и «психический»
используются так, как будто они описывают наблюдение,
тогда как, на самом деле, это теоретические понятия,
используемые для того, чтобы упорядочить и «объяснить»
наблюдения. Основываясь на вышеизложенном определении
конверсии, предложенном Фрейдом, можно утверждать, что это
исключительно эпистемологическая, а не психиатрическая
проблема. Другими словами, проблемы конверсии нет до тех пор,
пока мы не станем формулировать свои вопросы так, что на
состояние зарождения (лат.).
Га<™ 4 «Очерки по истерии» Бреиерй и Фрщв
первый план выйдут физические расстройства, которые
фактически отсутствуют.
Вопросы, которые, как мы полагаем, ставил Фрейд,
можно переформулировать так: почему психологическая
проблема принимает физическую форму? Как психологическая
проблема проявляет себя в физическом феномене? Эти вопросы
перекодифицируют классическую загадку «прыжка из
психического в органическое», которую психоаналитики (и, в
частности, теория конверсии) пытались разгадать в то
время (F. Deutsch, 1959). Благодаря этой концептуальной
основе, так называемые психологические феномены (напр.,
жалобы на телесные ощущения) и так называемые физические
феномены (напр., анатомические или биохимические изменения)
стали соотносить так, как если бы это две стороны одной
монеты (Alexander, 1943).
Я считаю этот подход ошибочным. Мы не будем
рассматривать взаимосвязь между психологическим и физическим
как взаимосвязь между двумя разными типами явлений или
случаев. Мы будем считать, что они соотносятся как два
различных модуса представления или языка (Schlick, 1935; Russel,
1948). В последующих главах мы поговорим об этой проблеме
более подробно.
Я утверждаю, что классические модели истерии и
конверсии уже не пригодны ни для нозологии, ни для терапии.
Сегодня, тем не менее, хмогут существовать социальные или
институциональные основания для поддержки этой теории.
Понятие истерии как душевной болезни и психоаналитическая
теория истерии (в особенности идея конверсии) превратились в
социальные символы психоанализа — как медицинского
метода, так и профессиональной гильдии. Исходная
психоаналитическая теория истерии (а также невроза, следующая
примерно той же схеме) позволила врачам (и их союзникам,
ученым) сохранить достаточно однородную картину «болезни».
Согласно этой схеме, болезни можно разделить на
соматические и психические, при этом последние содержат
значительную долю очевидной простоты, заимствованную у первых.
Таким образом, психотерапию можно считать дисциплиной, по
всем основным параметрам соответствующей общепринятой
модальности медицинской и хирургической практики.
Альтернатива этой привычной и удобной точке зрения —
отказаться от физикалистско-медицинского подхода к душевной
Часть II. Истерия' припер мифо
болезни и заменить его новыми теоретическими взглядами и
моделями, сообразными психологическим, социальным и
этическим проблемам. Откровенное признание социальной
(институциональной) функции определенных психиатрических
идей сегодняшнего дня — вот что могло бы поддержать
восприимчивость мысли в тщательном анализе истоков понятия
душевной болезни.
Существует весьма влиятельная группа особых
интересов, которая, в любом случае, пытается
изолировать науку так, чтобы повседневная жизнь была
защищена от ее влияния. Те, кто стоит за этими интере-
сахми, опасаются воздействия научного метода на
социальные вопросы. Если школы используются с целью
насаждения веры в определенные догмы (когда нечто,
именующееся «образованием», становится просто
органом пропаганды), и эта тенденция расширяется, то
это отчасти происходит из-за того, что наука еще не
осознана и не практикуется как универсальный метод
умственного подхода ко всем проблемам.
Джон Дьюи (1938)
Современные взгляды
т истерию у душевную болезнь
Хотя психиатрия — новичок в кругу наук, она уже
отличается изобилием разнообразных, конкурирующих и часто
взаимоисключающих теорий и практик. Честно говоря, в этом
отношении психиатрия больше напоминает религию и
политику, чем науку. Действительно, именно в религии и
политике привычнее видеть конфликтующие системы или
идеологии. Ни для кого не секрет, что умение заведовать делами
человеческими и этическими системами, призванными
направлять и оправдывать системы формирования групп, служит по-
казателем политического успеха правящей идеологии.
Вопросы научной теории (и, в некоторой степени, научной
практики), как правило, не касаются всего населения. Поэтому
полномасштабного единодушия в этих вопросах ожидать трудно.
В то же время странно наблюдать, как ученые повсеместно и
упорно противоречат друг другу в теоретических и практиче-
Чисть II Истерия" припер мифя
О
I
ских вопросах, касающихся сферы их профессиональной
компетенции. Что касается, к примеру, физиологических,
биохимических или физических теорий, то здесь у ученых нет столь
серьезных расхождений, хотя они исповедуют (или не
исповедуют вовсе) разные религии и принадлежат к разным
национальным сообществам. В психиатрии все по-другому.
Изучая человеческое поведение, мы сталкиваемся с
поразительным фактом: психиатрические теории примерно в той
же степени многочисленны и разнообразны, как и
психиатрические симптомы. Это относится не только к историческому и
международному измерениям этой дисциплины, но и к
психиатрии внутри одной страны. Так, исключительно трудно
описывать и сравнивать, скажем, американскую и английскую,
или американскую и швейцарскую психиатрию, поскольку ни
в одной из этих стран не сформирован единый
психиатрический фронт. Причины такого положения дел и его влияние на
наши усилия создать международно-признанную науку
психиатрии не могут быть здесь рассмотрены. Я лишь хотел бы
подчеркнуть, что большая часть трудностей на пути
построения вразумительной теории человеческого поведения кроется
в нашей неспособности (а порой нежелании) отделять
описание от предписания. Вопросы «Как устроены люди? >>, «Как они
действуют?», «Каковы связи между обществом и индивидом?»
можно и должно отделить от вопросов «Как людям следует
действовать?» или «Каковы должны быть связи между
обществом и индивидом?».
Дьюи (1938) подчеркивал, что образование может быть
использовано не только для передачи знаний и навыков, но для
воспитания чувства причастности к коллективу и групповой
сплоченности. Неслучайно, что это проблема наиболее остро стоит в
дисциплинах, занимающихся человеческим поведением, и, в
особенности, в психиатрии, которая просто вынуждена обращаться
к нормативным аспектам индивидуального поведения.
Психоаналитические концепции
Как и большинство психоаналитических авто.ров, Фени-
хель (1945) проводит различие между тревожной истерией и
конверсионной истерией. Истерию с ведущим симптомом тре-
Глава 5 Современные взгляды м истерию и душевную болезнь
вожности (это также и синоним фобии) он описывал как
«простейший компромисс между влечением и защитой >>; при этом
тревожность, мотивирующая защиту, проявляется явным
образом, а «причина тревожности» остается вытесненной.
Другими словами, человек испытывает тревожность, не зная ее
причин. Фенихель иллюстрирует динамику этого процесса,
приводя пример простой детской фобии: «Маленькие дети
боятся, когда их оставляют одних, поскольку для них это
означает, что их больше не любят». Здесь динамика тревожности
предстает в виде простого отождествления (со стороны
ребенка) пребывания в одиночестве с недостатком любви.
Поскольку в отношении детей считается нормальным то, что они
ощущают тревожность, когда их не любят, эта реакция не
определяется как реальное психологическое заболевание. Тем не
менее пребывание в одиночестве per sev явно не считается
достаточной причиной для ощущения тревожности.
Следовательно, если такая реакция имеет место, она должна объясняться
чем-то еще. Тогда значение пребывания в одиночестве
преподносится в качестве причины «аномальной реакции».
Тревожную реакцию оставленного в одиночестве
ребенка можно интерпретировать как минимум двумя
способами. С одной стороны, ее можно считать патологической (или
«плохой»), если допустить, что эта реакция означает
излишнюю склонность к ощущению недостатка любви (возможно,
вызванную многочисленными случаями фактического
отторжения, неприятия). С другой стороны, реакцию можно
считать нормальной (или «хорошей») если рассматривать ее как
выражение способности ребенка учиться и символизировать
и, значит, выстраивать связи между более или менее
(кажущимися) несходными ситуациями. Согласно последней
точке зрения, фобия и практически все другие «психологические
симптомы» сродни научным гипотезам. Оба эти типа
феноменов (т. е. «создание душевных симптомов», равно как и
создание гипотез) покоятся на фундаментальной тенденции
человека вытраивать символические представления и использовать
их в качестве ориентиров для последующего поведения.
При обсуждении конверсионной истерии Фенихель (1945)
последовательно пользовался смесью физического
(физиологического) и психологического языка, которую я критико-
'" как таковое {лат.).
Часть II Истерия, пример нф
вал ранее. Например, он говорил о «физических функциях»,
обеспечивающих бессознательное выражение вытесненных
«инстинктивных импульсов». Здесь, примерно как и в
работах Брейера и Фрейда, жалобы на тело («истерическая боль»)
или общение посредством телесного (невербального)
поведения (жесты, «истерический паралич») ошибочно описаны как
отклонения физических функций. Я полагаю, что суть дела
просто в том, что при конверсионной истерии симптом имеет
отношение к телу пациента, тогда как при тревожной истерии
он указывает на человеческую ситуацию (одиночество в
темной комнате).
Значение непризнанных эпистемологических ошибок в
концепции истерии можно проиллюстрировать следующим
анализом случая так называемой истерической боли,
приведенным Фенихелем:
Пациентка страдала от боли в нижней части брюшной
полости. Боль воспроизводила те ощущения, которые она
испытывала ребенком при приступе аппендицита. Во время
болезни за ней с необыкновенной нежностью ухаживал ее отец.
Брюшная боль выражала одновременно и желание отцовской
нежности, и страх, что вслед за исполнением этого желания
последует еще более болезненная операция [курсив мой].
Сравните этот пассаж с описанием того же типа феномена,
сделанным Вуджером (1956). Это случай девушки, которая
пришла к хирургу проконсультироваться по поводу брюшной боли.
Он [т. е. хирург] рекомендовал операцию по удалению
аппендицита, что, соответственно, и было сделано. Но после
выздоровления девушка стала снова жаловаться на боли в
области живота. На этот раз ей посоветовали
проконсультироваться у другого хирурга по поводу лечения спаек, оставшихся
после первой операции. Но второй хирург направил ее
психиатру. Когда тот побеседовал с девушкой, выяснилось, что
уровень ее просвещенности был таков, что она допускала
возможность беременности от поцелуя. Первые брюшные боли
появились после того, как она впервые поцеловалась с неким
студентом, приехавшим на каникулы. После восстановления
после операции тот же студент снова поцеловал ее — примерно
с тем же результатом.
В психоаналитическую формулировку данных наблюдений
(брюшная боль) постоянно вторгаются абстракции,
выражающие некие философские «заготовки» наблюдателя. Так, Фени-
Гл<™ 5 Современные взгляды м истерию и душевную болезнь
хель говорит (в не приведенном здесь отрывке) об «исходной
физической боли» и противопоставляет ее текущей,
предположительно «истерической боли». Далее он стал транслировать
«брюшную боль» в «желание отцовской нежности». Таким
образом, ключевой вопрос о действенности метода был полностью
проигнорирован. Другими словами, случись так, что боли
пациентки были бы вызваны, скажем, внематочной беременностью,
это тоже означало бы, что она жаждала отцовской любви?
Проблема того, может ли «значение » боли быть и ее
«причиной», и, если да, то каким образом, гораздо более сложна,
чем она представлена в психоаналитической теории истерии.
Согласно последней, некоторые боли имеют «органический»,
а другие «истерический» характер. Таким образом,
стремление, желание, потребность — проще говоря,
«психологические» значения любого рода — рассматриваются как
«каузальные агенты», во всем подобные опухолям, переломам и
прочим телесным нарушениям. Все это, без сомнения,
приводит к серьезным заблуждениям, поскольку переломы и
опухоли относятся к одному логическому классу, а желания,
надежды и конфликты — к другому (Ryle, 1949). Я не хочу сказать,
что психологические мотивы никогда нельзя считать
«причинами» человеческого поведения, т. к. очевидно, что
зачастую это полезный способ описания социального поведения.
Следует иметь в виду, однако, что мое желание увидеть пьесу
является «причиной» моего посещения театра в смысле,
который очень отличается от того смысла, в каком мы говорим о
«каузальных законах» в физике (Schlick, 1932; Peters, 1958).
Гловер (1949) в отношении истерии тоже
придерживается принятой психиатрической классификации. Он
утверждает, что «существует два основных типа истерии, а именно,
конверсионная истерия и тревожная истерия». Он, тем
самым, подразумевает, что «истерия» — некая сущность,
встречающаяся в природе, а не абстракция или теоретическая
конструкция, созданная человеком. Кроме того, он тоже
использует смесь физического и психологического языка —
например, говоря о «физических симптомах» и «психическом
содержании». То есть вся вышеизложенная критика в равной
мере применима и к его работам.
Впрочем, одна из формулировок Гловера достаточно
оригинальна и заслуживает специального комментария. Это идея
(сегодня весьма распространенная среди психоаналитиков) о
Часть II Истерия припер мифд
том, что конверсионные симптомы обладают «характерным
психическим содержанием», а так называемые
психосоматические симптомы его лишены. Это различие, полезное уже
как таковое, можно сформулировать проще, сравнив первые
с действиями, а последние — с происшествиями. Другими
словами, конверсионные симптомы — это преднамеренные,
целенаправленные знаки: это элементы поведения, призванные
передать сообщение. Вот почему их следует считать средствами
коммуникации, общения. Напротив, так называемые
психосоматические симптомы — скажем, язва желудка или диарея —
это физические (патофизиологические) по природе эпизоды.
Как таковые, они не предназначены для коммуникации. Тем не
менее они могут быть истолкованы как знаки некоторыми
наблюдателями (которые могут хитрить, заблуждаться или даже
обхманываться — что угодно). Соответственно,
психосоматические симптомы (такого типа) — как и происшествия разного
рода — не следует считать коммуникацией. Впрочем,
поскольку не все виды коммуникации имеют намеренный,
целенаправленный характер, то и психосоматические симптомы можно
интерпретировать, как сообщения определенного типа.
Такая точка зрения, на самом деле, характерна для
классических психоаналитических трудов Фрейда и Ференци.
Потенциал коммуникативных возможностей болезней всех типов
(и не только отнесенных к категории «психосоматические»)
побудил Гроддека (1927, 1934) предложить перспективные,
а порой фантастические интерпретации этих феноменов. Идеи
Гроддека, пусть научно несистематизированные и
неподтвержденные, следует считать предшественниками
последующих разработок, которые привели к лучшему пониманию
коммуникативной значимости всего человеческого поведения.
Начиная с 1930-х годов психоаналитики стали уделять
все больше внимания так называемой эго-психологии,
которая подразумевала, помимо прочего, акцент на
коммуникативном, межличностном поведении, нежели на
инстинктивных потребностях и их чередовании. Примерно в то же
время Салливан дал новый толчок к развитию однозначно
межличностного, социологического и коммуникативного подхода
к психиатрии и психотерапии. Он, тем самым, открыл
направление, которое стало главным в рамках самого психоанализа.
Я имею в виду все более широкое признание того, что
человеческие переживания и отношения (и в особенности коммуни-
hm 5 Современные взгляды т истерию и душевную болезнь
кации) — это самая важная из всех областей наблюдения, с
которыми имеют дело психоаналитики и психо-социально
ориентированные психиатры.
Хотя в целом я считаю вклад Салливана в психиатрию
весьма впечатляющим, мне кажется, что многие из его
ранних теоретических формулировок (в особенности
касающиеся так называемых психиатрических синдромов) скорее
модифицировали, нежели развивали концепции Фрейда.
Например, в «Концепциях современной психиатрии» (1947)
Салливан предложил следующее определение истерии:
«Истерия, душевное расстройство, которому особо
подвержены эгоцентристы, это искажение межличностных
отношений, вызванное экстенсивной амнезией».
Описание истерических межличностных стратегий,
данное Салливаном, хотя и не обременено физиологизированием
по поводу поведения, заслуживает тех же критических
замечаний, что были направлены против традиционной
психоаналитической концепции. Ведь Салливан тоже говорит об истерии
как душевном расстройстве так, как если бы это была реальная
болезнь. Кроме того, он убежден, что это расстройство
вызвано амнезией. Но как амнезия может послужить «причиной»
истерии? Разве это не то же, что сказать, что лихорадка суть
«причина» пневмонии? Более того, эта формулировка
Салливана — всего лишь модификация классического высказывания
Фрейда (1910а) о том, что «истерические пациенты страдают
от воспоминаний».
Конечно, не может быть сомнений в том, что и Фрейд,
и Салливан были правы, определяя болезненные
(«травматические») воспоминания, их вытеснение и их длительное
воздействие как важные предшествующие факторы в
индивидуальном и социальном поведении людей, страдающих истерией.
В своей более поздней работе (1956) Салливан описал истерию
как форму коммуникации и заложил основы для понимания ее
как особого типа игрового поведения. К взглядам Салливана
на истерию мы еще вернемся в связи с обсуждением теории
игровой модели этого феномена (Глава 15).
Одна из наиболее удачных психологических
формулировок так называемых психиатрических проблем принадлежит
Фэйрберну (1952). Подчеркивая, что психоанализ имеет дело
в первую очередь с наблюдениями и суждениями об объектных
отношениях, он изменил многие формулировки психоаналити-
Часть II. Истерия* припер пифя
^
^
CD
ческой теории, применив перспективный эго-психологическии
(косвенно, коммуникативный) подход. В своей статье
«Замечания о природе истерических состояний» (1954) он пишет:
Истерическая конверсия — это, конечно, защитная
техника, призванная предотвратить сознательное возникновение
эмоциональных конфликтов, затрагивающих объектные
отношения. Ее отличительная и неотъемлемая черта — замещение
личной проблемы телесным состоянием', и это позволяет
игнорировать личную проблему как таковую.
Я согласен с этим простым, но точным утверждением.
С этой точки зрения отличительной феноменальной
особенностью истерии является выдвижение «телесного состояния»
на замену (Фэйрберн), с тем чтобы оно передавало сообщения,
касающиеся индивидуальных проблем, посредством обычного
языка. В результате этой трансформации («трансляции») как
содержание, так и форма дискурса меняется. Содержание
переключается с индивидуальных проблем на телесные
проблемы, а форма — с речевого (лингвистического) языка на
телесный (жестикуляционный) язык.
Соответственно, истерическую конверсию лучше всего
рассматривать как процесс трансляции — что впервые было
предложено Фрейдом. Салливан и Фэйрберн, однако, дали
новый толчок к развитию более полного понимания
коммуникативных аспектов всех типов явлений, встречающихся в
психиатрической и психотерапевтической практике.
Органические теории истерии
Здесь я не намерен приводить обзор основных
органических — т. е. биохимических, генетических,
патофизиологических и т. д. — теорий истерии. Я лишь обозначу свою
позицию в отношении органических теорий истерии (и душевных
болезней вообще) и их связи с настоящей работой.
Многие врачи, психиатры, психологи и другие ученые
убеждены, что душевные болезни имеют органические
причины. Здесь следует пояснить, что я, конечно, не верю, что
человеческие отношения или умственные события происходят
в психологическом вакууме. Любая форма человеческой
деятельности может быть в принципе описана в контексте хи-
Глава 5 Современные взгляды м истерию и душевную болезнь
мических или электрических явлений, происходящих в телах
субъектов. Соответственно, можно утверждать, что если
человек, скажем, англичанин, решил изучать французский язык,
то в его мозге, по мере изучения языка, будут происходить
некие химические (или другие) метаморфозы. Как бы то ни было,
даже если бы это допущение могло быть каким-то образом
подтверждено (чего пока нет), было бы ошибкой, я полагаю,
выводить из него заключение, что наиболее значимые научные
суждения об этом процессе обучения выражены на языке
физики. Это, тем не менее, именно то, что провозглашает
органик.
Не оспаривая широкое признание психоанализа в
современной Америке, в этой стране остается довольно
широкий круг врачей и их ученых соратников, чей базовый подход
к проблеме душевной болезни, по сути, можно выразить
словами знаменитого изречения Карла Вернике: «Душевные
болезни — это болезни мозга». Поскольку, с одной стороны, это
верно для ситуации пареза (и психозов, связанных с мозговой
опухолью или общей интоксикацией), то выдвигается тезис о
применимости этого принципа ко всем прочим вещам,
называемым душевными заболеваниями. Из этого следует, что
обнаружение надлежащих физико-химических, включая
генетические, основ (или «причин») этих расстройств — лишь дело
времени (напр., Pauling, 1956). Вообще-то нельзя исключить
возможность того, что у некоторых пациентов (и в некоторых
«состояниях») найдут серьезные физико-химические
нарушения, ныне небрежно именуемые душевными болезнями.
Вероятнее всего, это будет иметь отношение к общей группе с
сегодняшнем диагнозом «шизофрения». Я полагаю тем не
менее, что модель пареза — всего лишь одна из множества
поясняющих моделей, полезных и необходимых в
психиатрической работе. Сегодня нам известно, что не все телесные
заболевания вызваны микробными агентами, что часто упускали из
виду во времена расцвета бактериологии. Подобно этому, нет
оснований полагать, что все душевные болезни вызваны
заболеваниями мозга.
Давайте четко различать две эпистемологические
доктрины. Первая, радикальный физикализм, утверждает, что
только физику и ее отрасли можно считать науками (J.R. Weinberg,
1950). Необходимо поэтому, чтобы все возможные
наблюдения были сформулированы на языке физики. Вторая доктри-
Чсзсть II. Истерия, припер мифя
<0
CD
— своего рода либеральный эмпиризм — признает
многообразие приемлемых методов и языков в рамках семейства наук
(Mises, 1951). Действительно, поскольку считается, что разные
типы проблем требуют разных методов анализа, разнообразие
научных методов не только допускается, но и признается sine
qua поп науки. Согласно этой доктрине, ценность и,
следовательно, научная правомерность любого конкретного метода или
языка зависит от его прагматической полезности (а не от того,
насколько точно он соответствует идеальной модели
теоретической физики).
Справедливости ради следует признать, что обе эти
научные установки зиждутся на определенных ценностных
суждениях. Физикализм (и вариации на эту тему) утверждает, что
всем наукам следует, в меру их возможностей, походить на
физику. Если мы примем такую точку зрения, то физические
(в случае медицины, это химические, физиологические и т. д.)
основы человеческой деятельности будут считаться наиболее
значимыми. В противоположность этому, второй тип научной
установки (будь то эмпиризм, прагматизм, операционализм
или что-то еще) концентрируется на ценности
инструментальной эффективности — т. е. способности объяснять
наблюдаемое и воздействовать на него. Поскольку психосоциальные
теории человеческой деятельности эффективны для объяснения
человеческого поведения и воздействия на него, они
заслуживают относительно высокого положения в этой системе
ценностей.
Я делаю акцент на этих соображениях, потому что мне
кажется, что большинство из тех, кто придерживается орга-
нистической доктрины в психиатрии, поддерживают систему
ценностей, о которой они не имеют понятия. Так, намекая на
то, что почитают за науку только физику (и ее отрасли), они
вместо того, чтобы заявить об этом открыто и
недвусмысленно, говорят, что возражают против психосоциальных теорий
лишь из-за того, что те ошибочны. Примеры,
иллюстрирующие деятельность такого рода, читатель может найти в
работах Пуртелла, Робинса и Коэна (Purtell et al., 1951; Robins et al.,
1952). Они утверждают:
Результаты этого исследования дают основания
предполагать, что диагноз истерии может поставлен посредством
необходимое условие (лат.).
Главя 5 Современные взгляды т истерию и душевную болезнь
следующей стандартной процедуры, применяемой в общем
разделе диагностической медицины: т. е. определения сути
основных жалоб, анамнеза, медицинского осмотра и
лабораторных исследований. Если релевантные симптомы истерии
известны, этот метод может быть применен любым врачом без
использования специальной техники, анализа сновидений или
продолжительного изучения психологических конфликтов.
Эти исследования не дают информации о причине истерии или
специфических механизмах симптомов. Предполагается, что
они неизвестны. В дальнейшем, как предполагается, они
будут обнаружены посредством научного исследования, а не при
помощи ненаучных методов, как то: теоретизирование и
построение догадок с последующими ссылками на
«авторитеты» и «школы психологии». Кроме того, не поможет делу и
использование таких претенциозных и расплывчатых понятий
как «бессознательное», «глубинная психология»,
«психодинамика», «психосоматика» и «эдипов комплекс».
Фундаментальное исследование должно покоиться на прочной
клинической основе [курсив мой] (Purtell et al., 1951).
Надеюсь, что инвективы авторов против психоанализа не
отвлекут внимание читателя, и он заметит, что они косвенно
определяют науку так, чтобы исключить из нее нефизические
дисциплины. Как определение, оно имеет право на
существование, но представители современной науки уже не могут с ним
согласиться.
Мы вынуждены признать, что психологически
ориентированный психиатр и его органистический коллега (хотя они
часто являются членами одной профессиональной
организации) не говорят на одном языке и не обладают общими
интересами. Неудивительно, в таком случае, что им нечего
сказать друг другу хорошего, и единственный повод для общения
здесь — критика работы и точки зрения другого.
LTBponeCicKue психиатрические доктрины
Как и в предыдущем разделе, я не буду давать обзор вы
дающихся исследований в области истерии и душевных болез
ней. Я всего лишь кратко прокомментирую основные психиа
трические доктрины в Европе.
-е-
ЕЕ
СО
О
СП
О
Часть II Истерия припер мифо
Современный психиатрический пейзаж Европы
характерен определенными установками на то, что мы назвали двойным
стандартом в психиатрии. Раскол нейропсихиатрии на
органический и психосоциальный подходы, случившийся при
рождении современной психиатрии, стал, так сказать, разводом,
который привел к скандальному распаду семьи. Некоторые дети
из этого семейства до сих пор не могут оправиться от
последствий своего травматического появления на свет. Все это в
особенности справедливо для европейской психиатрии. В
Соединенных Штатах (по большей части, наверное, благодаря
влиянию таких людей, как Джордж Герберт Мид, Адольф Мейер и
Гарри Стэк Салливан) идею о том, что психиатрия имеет дело с
исключительно медико-неврологическими проблемами,
никогда не принимали полностью. В Европе же разрыв между
психиатрией как медико-психологической и как гуманистически-
психологической дисциплиной так и не был преодолен. Так, оба
эти направления (и различные компромиссы между ними)
попеременно превалировали и имели успех.
В европейских медицинских школах нейропсихиатриче-
ская или, по большей части, органическая ориентация
психиатрии — это норма (Laughlin, 1960). Психоанализ (Фрейд) и
аналитическая психология (Юнг) представлены в малой степени или
не представлены вообще. Штирлин (1958) обсуждал
разнящиеся психиатрические установки в отношении психозов в
Европе и Соединенных Штатах. В Европе, в особенности в
университетских кругах за пределами Великобритании, физикалистская
концепция всегда использовалась в качестве надежной защиты
от слишком близкого человеческого контакта с
душевнобольными. Убеждение, что психотические пациенты страдают
душевными болезнями, которые являются проявлениями патологии
мозга (каковы бы ни были научные достоинства этой идеи),
полезно для психиатров, которые не желают вникать в личные и
социальные проблемы пациентов. Карл Ясперс, Курт Шнайдер и
другие ведущие психиатры современной Германии
руководствуются тем, что парез — прототип всех душевных болезней. «В ходе
этого развития, — пишет Штирлин, — психиатрия практически
превратилась в отрасль неврологии. Даже сегодня в большинстве
немецких университетских больниц психиатрическое отделение
входит в неврологическую клинику». Недавний доклад Кинбер-
га (1958) о шведской психиатрии созвучен ситуации, описанной
Штирлином.
Глава 5 Современные взгляды на истерию и душевную болезнь
Забавно, что в органистически-психиатрических кругах
(и среди многих психоаналитиков) широко бытует мнение, что
только (или главным образом) психозы вызваны пока еще не
обнаруженными болезнями мозга. Менее важные жизненные
проблемы, проявляемые в менее ярких социальных невзгодах,
чем при классических психозах, считаются психосоциальными
по природе. Следует признать, что такое разграничение
(имеющее, вероятно, отношение к здравому смыслу) начисто
лишено каких бы то ни было эмпирических или логических
оснований. Рассматривать «малые» жизненные потрясения как
проблемы человеческих отношений, обучения и т. д., а «большие»
потрясения считать следствием болезни мозга — все это
похоже на очень простой пример того, как желаемое выдают за
действительное.
Помимо органических (нейропсихиатрических)
подходов, в основном встречающихся в медицинских колледжах и
университетских клиниках, особого внимания
заслуживают еще три другие школы мысли. Это (фрейдистский)
психоанализ, (юнгианская) аналитическая психология и
экзистенциальный анализ (Daseinsanalyse). Психоаналитические
общества, как дочерние организации Международной Психо-
Аналитической Ассоциации, существуют в следующих странах:
Австрия, Бельгия, Великобритания, Дания, Франция,
Германия, Голландия, Италия, Швеция и Швейцария. За
исключением британской группы, комбинированное членство остальных
организаций составляет менее 250. Ясно, что это очень малое
число не только в абсолютном выражении, но еще больше по
отношению к общему населению представленных стран. Как
бы то ни было, в континентальной Европе психоанализ
остается относительно маловлиятельной областью психотерапии.
Еще одно различие между европейским и американским (но не
между европейским и британским) психоанализом состоит в
том, что только в Соединенных Штатах психоанализ был
признан медицинской сферой деятельности. Хотя, казалось бы,
врач — привилегированная личность везде, но значительная
часть европейских психоаналитиков не имеет медицинского
образования.
Тогда как психоанализ гораздо интенсивнее
развивался в Америке, чем в Европе, авторитет Юнга в Европе всегда
был выше. Аналитическая психология, еще в большей мере,
чем (европейский) психоанализ, отделилась от медицины и
4<зсть II Истерия припер пф
заключила союз с психологией, педагогией и
гуманитарными науками. Среди юнгианских аналитиков врачи составляют
меньшинство. Возможно, отчасти по этой причине
аналитическая психология (почти в такой же степени, как европейский
психоанализ) соответствует потребностям частной
(кабинетной) психотерапии. Их влияние на больничную психиатрию и
психиатрическое образование всегда было незначительным.
Третья из главных неорганических школ европейской
психиатрии — экзистенциальный анализ (Binswanger, 1956;
May, Angel, and Ellenberger, 1958). Как и юнгианская
психология, он полностью отмежевался от медицины, хотя
некоторые его практики — врачи. Я акцентирую на этом
внимание, чтобы подчеркнуть глубину пропасти, разделяющей
органический и психологический подходы к психиатрии в
Европе. Несмотря на обильные заимствования из Фрейда, Юнга и
Адлера, экзистенциальные аналитики и психиатры
родственной ориентации (к примеру, феноменологические
психиатры), похоже, уже разорвали связи даже с психологией и
социологией. Экзистенциальная психология, как я ее вижу, это
некая реакция формообразования в ответ на радикальный
физикализм традиционной европейской психиатрии. В
противостоянии этому дегуманизированному взгляду на
человека (May, 1958) экзистенциальные психологи, однако,
отреклись не только от медицины, но и от психологических наук
и примкнули к философскому движению сохмнительного
научного и морального достоинства (Niebuhr, 1958)1 . В
результате, их мировоззрение приобрело некую мистическую
составляющую, привлекательную скорее для людей, склонных
к теологии, нежели к науке. Особенно показательным мне
кажется то, что экзистенциальная психиатрия, как отчетливо
европейская, гуманистически ориентированная психиатрия,
не заинтересовалась важными открытиями двух великих
европейских психологов, Юнга и Пиаже. Вместо этого она чер-
Ясперс предпочел хранить молчание во времена нацистского ре-
жшча, тогда как Хайдеггер принял деятельное участие в этом движении
(Kaufmann, 1956).
Справедливости ради, следует отметить, что не один только
Хайдеггер симпатизировал «этому движению». Как известно, К.Г. Юнг тоже
некоторое время благосклонно относился к нацистской идеологии,
которая во многом соответствовала его концепциям архетипов, коллективного
сознания/бессознательного и т. д. — Прим. ред.
Глшо 5. Современные взгляды т истерию и душевную болезнь
пала вдохновение, главным образом, в работах Кьеркегора и
Хайдеггера (Kuhn, 1950).
Экзистенциальный анализ, обращаясь к проблеме
места человека во вселенной, зачастую напоминает неуклюжую
и напыщенную попытку извлечь научный смысл из простых
«почему» и «как» человеческого бытия (Barrett, 1958). В свете
эмпиризма и современной философии (Feigl and Sellars, 1949),
экзистенциализм представляется просто новой вывеской для
исследовательского проекта, который некоторое время
осуществляется антропологами, этиками, лингвистами,
философами, психологами, психиатрами и социологами. Поскольку
экзистенциальный анализ посвящен изучению человеческих
переживаний и поведения, и поскольку он использует
методы (психоаналитической) психологии — т. е. речевое общение,
сопереживание, историческую реконструкцию и т. д. — он
является отраслью науки, принадлежащей подгруппе
психологических дисциплин. Таким образом, это эмпирическая наука,
не являющаяся в то же время физической наукой1.
Хотя здесь не место для критической оценки значения
экзистенциального анализа для психиатрии, хотелось бы в
заключение сказать, что сторонники этой школы мысли,
похоже, игнорируют выдающиеся достижения социальной
психологии (напр., Dewey, 1922; Mead, 1934, 1938; Newcomb, 1951),
эмпиризма (напр., Bridgman, 1936; Russell, 1945, 1948) и
философии научного движения (напр., Frank, 1941; Kemeny, 1959;
Rapoport, 1954). Многие из трудностей, с которыми пришлось
столкнуться экзистенциальным психиатрам, были осознаны и
успешно преодолены.
Этот обзор разнообразных теорий и установок в
отношении душевной болезни иллюстрирует те затруднения, которые
нужно преодолеть, прежде чем будет возможен адекватный
научный консенсус в отношении объяснений человеческого
поведения. Для достижения этой цели необходимо: во-первых,
прояснить проблемы, процедуры и формулировки
психиатрии; во-вторых, проанализировать и объяснить отношения
между этикой, религией и науками о человеческом поведении
(одной из которых является психиатрия).
Тщательный анализ методологии и эпистемологии социальной на
уки и ее соотношения с физической наукой см. в классическом труде Поп
пера «Нищета историзма» (1944-1945).
5 Миф
-е-
и
со
ZE
О
(
CD
Так называемая «психофизическая проблема»
возникает из комбинированного использования
обоих модусов представления в одной и той же фразе.
Выстраивается цепочка из слов, которые (когда ими
правильно пользуются) действительно принадлежат
разным языкам.
Мориц Шлик (1935)
Глово 6
Истерия у шосоншега щщт
Концепция конверсионной истерии, которая возникла
в психиатрии и психоанализе, повлияла и на саму медицину,
дав толчок тому, что теперь называют «психосоматической
медициной». Это неясная, неоднозначная пограничная
полоса между психоанализом и психиатрией — по одну сторону,
и медициной — по другую. Поскольку понятие конверсии было
включено в саму основу теории психосоматической медицины,
моя критика в этом направлении (если она обоснована и
уместна) поможет прояснить проблемы психосоматической
медицины, основанной на использовании этого понятия.
1о№сия у «психогенез»
Понятие истерической конверсии было первым ответом
современной психиатрии на вопрос: как ум влияет на тело?
Как я уже отмечал, я согласен с теми, кто считает это плохо
сформулированным вопросом.
Чтобы изучить так называемую проблему
«психогенеза органических симптомов», следует сначала спросить:
что такое «органический симптом»? Значение этого
термина можно косвенно вывести из того, как психиатры (и дру-
Гл<м 6 Истерия и психосоматически медицина
гие) его использовали. Термин «органический симптом»
вошел в употребление применительно к трем четко
определенным классам феноменов. Во-первых, он означает жалобы на
телесные ощущения — например, боль, зуд или сильное
сердцебиение. В медицине их обычно называют «симптомами»,
чтобы отличать их от «признаков», которые составляют
вторую категорию. Точнее о последних следует говорить как о
телесных знаках или средствах неречевой коммуникации
(напр., кашель, нетвердая походка, тик и т. д.). В-третьих,
термин «органический симптом» может относиться к
свидетельствам отклонения функции или структуры тела, полученным
с помощью специальных методов наблюдения. В эту
категорию попадают такие вещи как прослушивание шумов сердца,
измерение кровяного давления, а также проведение
рентгеноскопических и других физико-химических наблюдений.
Врачи, как и ученые-бихевиористы, обычно называют все это —
и даже четвертый класс, предположительное телесное
расстройство — просто «органическими симптомами».
Семантическая и логическая размытость такого рода препятствует
точному научному анализу предмета, с которым нам
предстоит иметь дело. Давайте кратко рассмотрим, чем эти категории
отличаются друг от друга и как они взаимодействуют. С
точки зрения врача, жалобы на телесные ощущения (симптомы),
телесные признаки или неречевая коммуникация (знаки) и
результаты специальных исследований (тесты) имеют одну
общую черту: все они имеют отношение к предмету наблюдения.
Для наблюдения двух первых категорий достаточен так
называемый невооруженный глаз и ухо, тогда как третья требует
дополнительных средств для расширения возможностей наших
биологических органов чувств. А именно, жалобы на телесные
ощущения наблюдаются посредством слуха: пациент доносит до
врача свои жалобы. Телесные признаки наблюдаются главным
образом посредством зрения: пациент, так сказать, демонстрирует
определенные типы телесного поведения, к примеру,
прихрамывание, которые врач видит. Следовательно, два эти класса
существенно схожи. Они различаются лишь по типу сенсорного
механизма, используемого для восприятия сообщений.
Симптомы и признаки (как эти термины применяются в
медицине), таким образом, так же соотносятся друг с другом,
как произнесенные и написанные слова (т. е. устная и
письменная речь). Оказывается, что это соотношение недооцени-
-е-
CD
ZE
О
£ZC
О
Часть II. Истерия, пример мифа
вают. Действительно, считается, что телесные признаки —
более точные и надежные диагностические ориентиры, чем
жалобы. Это верно лишь в той мере, в какой большинству
людей легче лгать, чехм симулировать (т. е. имитировать болезнь).
Тем не менее не всегда дело в этом, и нет никаких логических
(и очень мало эмпирических) доводов в защиту превосходства
(в смысле достоверности) телесных признаков над жалобами.
И те и другие можно сфальсифицировать. И в обоих случаях
диагноз заболевания (в смысле телесного расстройства)
может быть поставлен лишь на основе выводов из результатов
наблюдения.
Третий класс тоже состоит из данных наблюдения (Wood-
ger, 1956), которые получены с помощью технических средств,
дополняющих невооруженное зрение и слух. Следовательно,
между результатами так называемых тестов и
непосредственными наблюдениями над пациентом нет логической разницы.
В эмпирическом смысле они могут быть более совершенными
и, значит, более надежными источниками для умозаключений.
Что характерно для тестов (и некоторых телесных признаков),
так это то, что наблюдения, которые они представляют,
честнее, чем эго или сознание пациента. Это тот случай, когда с
уверенностью можно утверждать, что тесты не врут и
намеренно не вводят в заблуждение. (Тем не менее этим могут
заниматься те, кто эти тесты осуществляет и регистрирует их
результаты.) Однако, хотя ложь или симуляция пациента может
быть вскрыта соответствующими тестами, вероятность
ошибки здесь не исключена. Например, на снимке грудной клетки
затемнение может быть принято за признак туберкулеза —
тогда как, на самом деле, это может быть признак кокцидиои-
домикоза, а то и просто дефект пленки.
Иногда предполагают, что все три типа наблюдений
неизменно указывают на лежащие в основе «причины» — телесные
расстройства. Это допущение ничем не обосновано. Мы
должны признать, что наблюдения, касающиеся телесных функций,
с одной стороны, и понятие телесного расстройства или
болезни (к примеру, гипертонической болезни или язвы
двенадцатиперстной кишки), с другой стороны, принадлежат к
совершенно разным категориям. Первые — это наблюдения,
последние — умозаключения. Взаимосвязь между
наблюдением и умозаключением здесь, конечно, такая же, как и во всех
других эмпирических науках. Как отдельные случаи, умоза-
Глава б. Истерия и психосоматическая медицина
ключения могут быть подтверждены или опровергнуты — как,
например, при проведении операции на язве желудка. Такие
конкретные случаи, однако, это просто представители еще
одного, более интересного в научном смысле класса
обобщений (или гипотез). Утверждение «Все, кто жалуется на
брюшные боли определенного рода... страдают язвой
двенадцатиперстной кишки» — пример обобщения, основанного на
множестве отдельных наблюдений.
Все это хорошо известно. Вот следующий шаг, который
часто не понимают или забывают: существенную роль в
соотношении наблюдений и умозаключений играет закономерность.
Говоря это, я просто констатирую, что современная
концепция каузальности (причинности) есть ни что иное, как
наблюдение устойчивых закономерностей (Schlick, 1932). В этом и
заключается различие между выявлением физической
(научной) причинности и человеческим волеизъявлением: первое —
описание систематических закономерностей, последнее —
приложение усилий к тому, чтобы нечто произошло. Так, язва
двенадцатиперстной кишки не принуждает к ощущению боли;
просто она, как правило, сопровождается жалобами на боль.
Цель этого обсуждения — подчеркнуть, что нет устойчивой,
пряхмой связи между наблюдениями телесной функции и умо-
заключенияхми, касающимися заболевания.
И все же некоторые наблюдения, без сомнения, более
ценны, чем другие. Соответственно, при неочевидных
случаях выводы, касающиеся телесного расстройства, сегодня
редко делаются лишь на основе наблюдения жалоб и признаков.
В обычных или очевидных случаях, с другой стороны, можно
вполне обойтись такими простыми непосредственными
наблюдениями. Например, когда мы видим сбитого машиной
человека, лежащего на дороге и истекающего кровью, нам не
требуется лабораторная техника, чтобы определить причины
случившегося и его состояние. Даже в этом случае, однако,
мы не сможем выяснить точный характер повреждений, не
используя рентгенологический и другие типы осмотра.
Постановка конкретного диагноза включает вывод
умозаключений из данных наблюдения. Понятно, что это занятие
может быть трудным и хлопотным, поскольку порой нет
достаточных оснований для выводов. Обычно приходится
полагаться на те данные, которые практически доступны.
Дополнительная проблема, особо интересующая нас здесь, состоит в
Часть II Истерия пример мифа
том, что пациент может предоставить врачу ложную или
вводящую в заблуждение информацию (напр., ложная
беременность, «симулированное» безумие). Соответственно, можно
сформулировать общее правило, что те формы отклонения в
телесной функции или структуре, которые невозможно
создать намеренно (к примеру, формула крови при лимфолейко-
зе), являются самой надежной базой для постановки так
называемого физического диагноза. Если такие отклонения
(выявленные надлежащими физико-химическими методами, в обход
сознания пациента) не обнаружены, заключение о телесном
(физическом) расстройстве покоится на шатких основаниях.
Не исключена, конечно, возможность, что такие болезни
существуют, но у нас просто нет средств для их обнаружения.
В общем эмпирическая научная установка в медицинском
прогнозировании обязывает предполагать, что любой человек
может быть либо (физически) здоров, либо болен. Логически
неверной практически неразумно допускать (как это часто
делают пациенты и врачи), что тот, у кого есть соматические
жалобы, физически болен, пока не доказано обратное. Это то же
самое, что постулировать существование Бога на основе веры
в божественное, взваливая тяжесть опровержения на других.
Как скептики, мы вынуждены отвергнуть этот гамбит. Взамен
мы займем позицию, созвучную англо-американскому
уголовному праву: человек невиновен, пока не доказано обратное.
Доказательства виновности, кроме того, должны быть
предъявлены обвинителем. Соответственно, как медицинские
диагносты, мы должны предположить, что человек физически
здоров, пока не будет доказано (если уж не «без тени
сомнения», что представляется труднодостижимым, то хотя бы с
приемлемой долей вероятности), что он болен (Szasz, 1959е).
В свете этого, так называемые истерические симптомы
распознаются по следующему факту: хотя пациент жалуется
на свои телесные проблемы, в нем (теле) не может быть
найдено никаких физико-химических отклонений. В этой связи
следует вспомнить, что многие из ранних случаев истерии,
описанные Фрейдом, были переименованы более поздними
исследователями в ипохондрию и шизофрению (Reichard, 1956).
Природа телесных ощущений пациента и специфических
моделей его телесных проблем в те времена не были объектами
психологического интереса, и не могли таковыми быть, пока
не был заложен фундамент психоанализа.
Глсшя б Истерия и ncuxoco/шичесш медицина
Можно возразить, что, хотя отсутствие физико-химических
телесных отклонений может быть достаточно очевидным в
случаях истерии, когда симптомы группируются вокруг так
называемых субъективных проявлений (боли или парестезии), при
истерическом параличе есть «объективные» признаки
телесного расстройства. Б действительности эта мимикрия
истерии (с помощью «признаков») под неврологическую болезнь
отчасти объясняет традиционные связи между неврологией и
психиатрией.
Сходство между истерией и неврологической болезнью,
однако, заключается не только во внешних проявлениях. В до-
фрейдовские времена бытовало убеждение, что истерия — это
намеренно созданная или симулированная неполноценность.
Действительно, тело как механизм исправно, а
функционирует так, как если бы оно было повреждено. Та же идея
выражена в рассуждениях о «функциональных» (в
противоположность «структурным») расстройствах. Тем не менее проблема
не столько в том, функционирует ли тело должным образом,
сколько в том, может ли врач найти основу для наблюдений
(посредством физико-химических методов), чтобы поставить
диагноз телесного расстройства. Так, у пациентов с
истерическим параличом рефлексы в норме, и все доступные для
изучения нервной системы тесты и патологоанатомические
технологии не способны обнаружить хоть какие-то физико-химические
отклонения в теле.
В противоположность этому, мы говорим о
гипертонической болезни даже в отсутствие «телесного расстройства»,
кроме повышенного кровяного давления, и даже когда у пациента
нет жалоб. Таким образом, рассуждения о гипертонической
болезни как об «органическом симптоме» и отнесение ее к общему
с «истерической болью» логическому классу закладывают
основу для эпистемологического хаоса, из которого нас не смогут
вывести даже масштабные психосоматические исследования.
Иллюстрацией такого хаоса служат попытки
классифицировать разнообразные механизмы, отвечающие за «психогенез
органических симптомов». Феликс Дейч (1922), наверное, был
первым, кто заметил, что такие «симптомы» могут быть вызваны
механизмами, отличными от механизмов истерической
конверсии. Позже Саул (1935) поделился таким же наблюдением:
Некоторые психогенные органические симптомы, такие
как дрожь или румянец, это прямое выражение эмоций или кон-
Часть II. Истерия пример ниф<з
фликтов, тогда как другие — всего лишь косвенные результаты.
Вот примеры последних: (а) эффекты отреагирования, например,
простуда в результате отбрасывания одеяла во время сна, (Ь)
болезненные ощущения в руке, вызванные истерическим тремором.
Хотя различение между истерической конверсией и
феноменами этого типа очень важно, а Дейч и Саул заслуживают
уважения за понимание этого, использование такого
небрежного языка и верность несложному картезианскому принципу
двойной реальности оставляет в тени многие важные вопросы.
Термин «обычная простуда» означает некое умозаключение.
Это телесное расстройство или так называемая болезнь по
сути, а не симптом. Ее симптомами служат заложенность носа
и недомогание, а его признаки — высокая температура и
воспаление слизистой оболочки носа и глотки. Подобно этому, хотя
после продолжительного периода «истерического» паралича
происходит ослабление функции органа, абсурдно говорить
о болезненных ощущениях в руке, вызванных истерическим
тремором или об ослаблении функции органа, вызванном
истерическим параличом, как о «симптомах» или «признаках»
истерии. Разумнее говорить о них как о последствиях или
осложнениях после пережитых событий или поступков,
подобно тому, как, скажем, общая слабость и потеря работы
могут быть последствиями длительного приступа брюшного
тифа. Никто, без сомнения, не может и предположить, что все
это можно классифицировать как «органические симптомы».
И все же Александер (1950), Дейч (1939) и Саул (1935)
предложили нам именно этот тип классификации.
Я утверждаю, что ни в одном из вышеприведенных
примеров нет «органических симптомов». Обычная простуда,
говоря медицинским языком, это заболевание, а, в логическом
смысле, это умозаключение, вывод. Болезненные ощущения в
руке — это просто жалоба на тело. Она не содержит, так
сказать, врожденного подтверждения какой либо дисфункции,
которую можно было бы назвать «органической». Кроме того,
абсолютно бессмысленно говорить о «психогенезе» в
ситуации, упомянутой Саулом, поскольку любую болезнь, которую
развивает человек, можно соотнести с тем или иным прошлым
эпизодом его поведения. Если это все, что требуется для того,
чтобы назвать болезнь «психогенной», тогда каждой
болезни можно приписать психогенный характер. Но в этом случае
слово «психогенный» теряет смысл.
Главе 6 Истерия и психосоматическая медицина
1онвераш и «органический невроз
»
Следующий теоретический конструкт
психосоматической медицины, который мы рассмотрим, это понятие
«вегетативного» или «органического невроза». Соотношение
между органическим неврозом и истерией примерно такое же, как
между истерией и неврологической болезнью. В
психиатрических кругах XX века бытует мнение, что до тех пор, пока
не пришли Шарко, Крепелин и Фрейд, многие случаи истерии
ошибочно классифицировали как неврологические
заболевания. Истерию, поэтому, как новую диагностическую
категорию, приветствовали с горячим энтузиазмом. Ее достоинство,
как представлялось, заключается в предотвращении смешения
двух похожих, и все же разных «болезней».
Подобно этому, до конца 1930-х годов и в особенности до
появления работы Александера «Фундаментальные понятия
психосоматического исследования» (1943) термин «истерия»
использовался для описания клинического феномена любого
рода. Так, боли, параличи, ложная беременность, диарея,
астма и многие другие данные наблюдения теоретически
объясняли и именовали «конверсионной истерией». Не согласные с
этой вроде бы расплывчатой классификацией предложили два
отдельных класса: некоторые феномены следовало относить к
«истерии», а другие впредь помещались в класс
«органического невроза». Очевидно, что это нововведение в основном
касалось нозологии, поскольку, с одной стороны, оно
требовало хорошего клинического описания, а с другой стороны,
четкого логического и эпистемологического обоснования. И все
же, в действительности, это различение не было основано ни
на одном из этих критериев, а покоилось единственно на
различии между спинномозговой и вегетативной системой.
Философские основы психосоматических классификаций
Здесь было бы уместно обратиться к философским
корням проблемы психосоматической классификации. Алексан-
дер (1943), признавая важность философских суждений по
поводу этого вопроса, занял вполне определенную позицию,
заявляя, что «нет логического различия между „умом" и „те-
Часть II Истерия- пример мифа
лом", ментальным и физическим». Далее он добавлял, что
разделение медицинских дисциплин на психологию, медицину,
неврологию, психиатрию и т. п. «может быть удобно для
научной администрации, но никакого биологического или
философского смысла в этом разделении нет».
Вместо того чтобы рассматривать различия между
психологией физиологией как вытекающие из иерархической
организации человеческих существ (как биологических и
социальных организмов), Александер утверждал, что «психические
и соматические феномены происходят в одной и той же
биологической системе и, очевидно, являются двумя аспектами
одного процесса» [курсив мой]. В этом отношении,
Александер продолжал придерживаться традиционной картезианской
дихотомии «ум-тело», даже страстно пытаясь ее превозмочь.
Представление об уме и теле как двух сторонах одной монеты
противостоит модели иерархической организации, в
соответствии с которой самый базовый уровень — физическая
организация, биологическая организация — надстройка над ней,
а психологические и социальные уровни составляют системы
гораздо более высокого порядка.
Философская доктрина, изложенная Александером,
представляется ничем не обоснованной. Утверждать, что «нет
логического различия между "умом" и "телом"» — это бросать
вызов одному из самых фундаментальных логических понятий,
касающихся классов. Я не собираюсь бросать вызов этой
точке зрения. Я лишь хочу сказать, что придерживаюсь взглядов
тех современных философов, которые показали, что
соответствие между телом и умом в чем-то аналогично соответствию,
скажем, между футбольной командой и ее командным духом
(или esprit de corps). Первое — данные для наблюдения
физики; у него есть местоположение в пространстве; оно наглядно.
Последнее — данные для психологии и социологии; у него нет
пространственного местоположения; оно не наглядно в том
смысле, что физические объекты.
Тем не менее, если мы принимаем эту точку зрения, то мы
уже не сможем исповедовать то, что можно назвать
«философией симметрии» ума и тела, так четко описанной
Александером и такой модной в настоящее время. Согласно этой
симметричной теории, человек состоит (и может быть изучен именно
так) из двух симметричных половинок — ума и тела.
Утверждается (или высказывается упование на то), что изучение двух
Глава 6 Истерии и психосоматической медицина
этих половинок приведет к составной картине «цельного
человека ». (Это напоминает рассечение трупа по оси симметрии,
изучение разделенных частей и последующее их сочленение.)
Не приведя к такому блестящему результату,
«психосоматический подход» не дал пациенту более эффективной терапии,
а исследователю — более четкого теоретического понимания.
Вызов картезианской дихотомии не был принят. Его обошли
стороной. И эта дихотомия все еще пребывает среди нас, но
признать или отвергнуть ее уже труднее, чем три десятилетия
назад, когда возникла психосоматическая медицина.
1риш определения «вегетативного невроза», данного Алешдером
Различие между истерической конверсией и так
называемым вегетативным или органическим неврозом наиболее ясно
было сформулировано Александером (1943). Забавно, что это
одна из немногих фундаментальных концепций, которую
принимают психоаналитики, которые расходятся в других
теоретических и терапевтических аспектах. Тем не менее консенсус
не гарантирует от ошибки. В данном случае согласие основано
на совместном использовании ложных философских понятий,
касающихся двойственности физической и психологической
реальности, а также на устойчивой, но необоснованной
тенденции описывать разнообразные формы человеческого
опыта и коммуникации в медицинских или квазы-медигщнских
терминах.
Представляется целесообразным [пишет Александер]
делать различие между истерической конверсией и
вегетативным неврозом. Их сходство достаточно поверхностно: оба
состояния имеют психогенный характер, т. е. вызваны в
конечном счете хронически подавляемым или, по крайней мере, не
высвобожденным напряжением. Задействованные в них
механизмы, тем не менее, в корне различаются как в
психодинамическом, так и психологическом смысле. Симптом
истерической конверсии — это попытка высвободить
эмоциональное напряжение символически, это символическое выражение
определенного эмоционального содержания. Этот механизм
ограничен пределами произвольной нервно-мышечной или
сенсорно-перцептивной системы, чьи функции заключаются
в том, чтобы выражать и высвобождать эмоции. Вегетативный
Чисть II Истерия: припер мифа
S3
CD
невроз заключается в психогенной дисфункции
вегетативного органа, которая не находится под контролем
произвольной нерв но-мышечной системы. Вегетативный симптом — это
не заменитель выражения эмоции, а нормальное
психологическое явление, ей сопутствующее [курсив мой].
Очевидная привлекательность этой формулировки
(объясняющаяся отчасти ее простотой, а отчасти использованием
привычного различения между спинномозговой и
вегетативной системами) обеспечила ей широкое признание. Поскольку
я уже комментировал некоторые аспекты этой формулировки,
здесь я ограничусь лишь перечислением и кратким
обсуждением моментов, которые, полагаю, заслуживают особого
внимания.
Г. Александер писал о симптомах произвольной нервно-
мышечной и сенсорно-перцептивной систем, а также
использовал термин «вегетативный симптом». Утверждать, что
симптомы могут быть только у людей, а никак не у частей тела — это
не просто ухищрение или игра слов. Такое словоупотребление
в области медицины и психосоматики — которое позволяет
говорить об «органических симптомах» и прочем —
приводит к безнадежной путанице аффектов и жалоб с телесными
частями и повреждениями. Упущение из виду того, что как
пациенты, так и врачи имеют привычку приписывать первые
последним, может привести к таким последствиям, как,
например, отрицание врачом «реальности» фантомных
ощущений (Szasz, 1957а).
2. Исходная идея Фрейда о том, что конверсионные
симптомы патологичны, поскольку «замещающие иннервации
никогда не приносят полного облегчения» так и осталась
нетронутой. Это спорная точка зрения, поскольку здесь
«патологичное» определяется в контексте теории расстройств. Она
противоречит общепринятой практике оценки отклонений от
нормы через описательные критерии, будь то в медицине,
социологии или этике (Szasz, 1960b). Отсутствие критериев
«нормальности» и «анормальности», определенных в ясных,
описательных терминах, и использование для этой цели сложных и
расплывчатых определений — это, по моему мнению, главная
причина известных затруднений в психиатрии и психоанализе
при различении между «патологическими симптомами» и
«нормальными сублимациями». Отсутствие открыто заявленных и в
общем согласованных критериев позволяет интерпретировать
Глава б. Истерии и психосогшичесш медицина
наблюдения в соответствии с индивидуальными
склонностями. Таким образом, моральные предпочтения психиатра могут
принять облик научных версий или «фактов» (Szasz, 1959а).
3. Упоминание понятие «иннервации» показало, что
модели гидравлических систем и электрических цепей
(изначально используемые для объяснения истерии) будут
применяться и для объяснения так называемых психосоматических
проблем. Согласно этим моделям, процесс
«напряжение-разрядка», происходящий в обход — т. е. через «замещающие
иннервации» — по определению, менее эффективен, чем разрядка
в «разомкнутой цепи». Если не проявить осмотрительность,
т. е. опасность принять объяснительную метафору с
первичными данными наблюдения.
4. Мы можем сделать вывод, что определение
вегетативного невроза это просто новая формулировка, говоря
психологическим языком, обходного механизма, описанного выше.
«Вегетативный невроз, — писал Александер (1950), — это не
попытка выразить эмоцию, но физиологическая реакция
вегетативного органа на устойчивые или периодически
возвращающиеся эмоциональные состояния». Эту теорию можно
сформулировать так: «Сдерживаемое либидо, если оно
разряжается через нервно-мышечную или сенсорную систему,
приводит (служит причиной?) к истерии; а если через
автономную нервную систему — к вегетативному неврозу». Полная
симметрия. Что же это определение означает на самом деле?
О чем оно нам говорит?
Чтобы прояснить эту проблему, мы должны задать два
дополнительных вопроса: как мы можем понять, поражен ли
человек «вегетативным неврозом»? Какова взаимосвязь
между симптомом (жалобой) пациента и его заболеванием
истерией и вегетативным неврозом?
На первый вопрос лучше всего ответить, обратившись к
конкретному примеру. Образец вегетативного невроза,
приводимый Александером (1950), это хронически повышенная
желудочная секреция, которая со временем может привести
к болезни, язве желудка: «...продолжительные эмоциональные
конфликты могут (в качестве первого шага) привести к
желудочному неврозу, который со временем может вызвать язву»
[курсив мой]. Сам телесный недуг считается «органическим
заболеванием», и только предшествующая физиологическая
дисфункция именуется «вегетативным неврозом».
'"Э
СО
о
О
Часть II Истерия припер нф
о
Вопрос остается: как мы можем понять, что у человека
вегетативный невроз? Ответ ясен: никак. Например, служит ли
измерение параметров повышенной секреции prima facie
подтверждением вегетативного невроза? Или необходимо,
чтобы человек, демонстрирующий этот тип физиологической
активности, развил язву? Или должен он хотя бы
жаловаться на брюшные боли? Если диагноз вегетативного невроза
может быть поставлен только в двух последних случаях, то
какая нам от него польза? Если, тем не менее, хронически
повышенная желудочная секреция как таковая — недвусмысленный
признак вегетативного невроза, тогда мы просто создали и
обозначили «сущность», которая говорит нам не больше того, чем
наблюдение, на котором она основана. Суть этого обсуждения
в том, что взаимосвязь между жалобой и вегетативным
неврозом имеет неопределенный и вместе с тем неустойчивый
характер. Некоторые люди с повышенной желудочной секрецией
жалуются на сильные боли, а у других жалоб нет совсем — и все
же, поскольку этот термин обычно используется, о тех и других
можно сказать, что у них «вегетативный (или органический)
невроз».
В случае конверсионной истерии взаимосвязь жалобы
(или симптома) и болезни имеет совершенно другой характер.
Действительно, было бы абсурдно говорить о некоем
человеке, который не высказывает жалоб и не демонстрирует
проявлений неполноценности, как о страдающем истерией. В
типичном случае человек может жаловаться, скажем, на
онемение и покалывание в правом предплечье. Врачебный осмотр и
специальные тесты не обнаруживают ничего необычного. Тело
как машина оказывается исправным. В случаях так
называемого вегетативного невроза это не так. В этих случаях мы имеем
дело с телесными нарушениями (которые сами могут вызвать
последующие телесные нарушения), тогда как при истерии мы
имеем дело со здоровым телом. Большая ошибка, поэтому,
относить две эти группы к одному логическому классу, что
делается, когда оба эти феномена считаются «неврозами», т. е.
один — «конверсионный», другой — «вегетативный» или
«органический невроз».
Еще одна трудность в прояснении того, что понимается
под вегетативным неврозом, состоит в том, что сам термин
«непервоначально, с первого взгляда [лат.).
Глава 6 Истерия и психосоматическая медицина
вроз» здесь некорректен. Относится ли слово «невроз» к
наблюдаемому поведению, описываемому поведению или к
теории характерного патогенного процесса? В принципе молено
назвать любой из этих классов «неврозом». Важно тем не
менее знать, что мы делаем. Согласно стандартному
психоаналитическому употреблению этого понятия (напр., Fenichel, 1945;
Freud, 1940; Glover, 1949), «невроз» относится к теории
(аналитика) психопатологического механизма. Последний
концептуализирован в понятиях сдерживаемых импульсов (или
либидо) и различных типов эго-механизмов (защитных
механизмов), при этом вместе они вызывают ряд очевидных
проявлений («симптоматическую картину»). Согласно этой
концепции, молено сказать, что не только люди, но и отдельные части
их тела могут быть «невротическими» — в зависимости от того,
где располагаются «сдерлсиваемые импульсы». При фобии, к
примеру, считается что они содержатся в самом индивиде. При
заикании они якобы преобразуются в истерический симптом и
располагаются в органах речи. И наконец, при язве желудка
орган пищеварения понимается как «невротический».
Эти примеры показывают, как глубоко мол<но
заблуждаться, принимая пояснительные метафоры за те вещи,
которые они предположительно объясняют. Я полагаю, что есть
смысл вообще отказаться от понятия органического невроза.
Его психоаналитическая релевантность ограничена
подкреплением гидравлических элементов нашего понимания невроза.
Мы в этом не нуждаемся. Это не вносит позитивного вклада в
психоаналитическую психологию ни как теорию, ни как
терапию. Напротив, объяснения подобного рода препятствуют
видению нерешенных проблем, касающихся того, как образ
жизни человека (включая его индивидуальные и социальные
отношения) влияет на его телесные функции.
Продвижение еще на один шаг в этом логическом анализе
приводит к вопросу: какие расстройства произвольной нервной
системы соответствуют расстройствам автономной нервной
системы, которые Александер называет вегетативными
неврозами? Есть несколько расстройств, которые могут быть
концептуализированы таким образом. В качестве примера мы
используем неврологическое осложнение при злокачественной анемии.
Человек, пораженный этой болезнью, на ее ранних стадиях
может жаловаться на слабость и утомление. Специальные
лабораторные тесты обычно дают результаты, характерные для злока-
•О
со
ZJZ
О
CD
Часть II Истерии: припер мф
чественной анемии. Злокачественная анемия как
патофизиологический процесс (подобно хронически повышенной желудочной
секреции в предыдущем примере) может быть «причиной»
определенных органических изменений в центральной и спинномозговой
нервной системе. Эта «конечная стадия» (вернее, еще один шаг в
минной последовательности, начинающейся с рождением и
кончающейся только со смертью) аналогична формообразованию
очевидной язвы желудка. Поскольку понятие вегетативного
невроза подразумевает присутствие наглядных физико-химических
отклонений (анормальностей) в определенных внутренних органах
тела, гомологичный феномен в спинномозговой нервной системе
должен проявлять те же особенности. Здесь необходима
последовательность из двух стадий. Первая стадия заключается в
патофизиологическом отклонении, вторая — в развитии более или менее
устойчивой сущности, болезни. Примерами такого рода могут
служить злокачественная анемия, полиомиелит и рассеянный склероз.
Можно возразить, что эта точка зрения не учитывает важные
наблюдения, согласно которым, психологическое состояние
человека (в широком понимании) порой поразительно напоминает
телесные расстройства, относимые к категории вегетативного
невроза. Это возражение оправдано. Центральная проблема
психосоматической медицины, если ее так формулировать, все еще
стоит перед нами, и я не намекаю на то, что у меня есть для нее
простое решение. На самом деле кажется, что, когда люди не
выражают себя в словах или поступках (что не есть то же самое, что
«разрядка напряжения»), они более склонны выражать себя по-
другому, телесные болезни — одна из форм такого выражения.
Как лучше всего исследовать и описывать это — большая
проблема (Szasz, 1958с, 1959d). Нам нет нужды заниматься здесь ее
дальнейшим анализом, поскольку наша задача состояла лишь в том,
чтобы пролить свет на влияние концепции конверсии на
психосоматическую теорию.
Две модели
конверсия анергии — коммуникация у трансляция
Понятие о том, что невротические симптомы
«разряжают напряжение», основано на физической модели разрядки
энергии. Согласно этой схеме, психологическое функциониро-
Глава 6 Истерии и психосоматическая медицина
вание понимается как модель гидравлической системы (Colby,
1955; Pumpian-Mindlin, 1959). Столб воды, представляющий
потенциальную энергию, сдерживается преградой (дамбой) и ищет
выхода. Энергия может быть разряжена, т. е. вода может быть
пущена, по нескольким разным каналам: (1) по намеченному для
нее маршруту — т. е. «нормально», через речь или надлежащее
естественное поведение; (2) по альтернативному маршруту,
предполагающему «неправильное использование» механизма (напр.,
через протечки в гидравлической системе, скажем, по краям
дамбы, а не через предусмотренные для этого шлюзы).
Сдерживаемое напряжение разряжается через «конверсию» в «телесные
симптомы». Это «конверсионная истерия»; (3) через другие
каналы (напр., через протечки в других точках системы), что
приводит к телесному заболеванию. Это «вегетативный» или
«органический невроз».
Идея отказаться от схемы конверсии энергии в
психиатрической теории и заменить ее моделями коммуникации, языка и
трансляции уже не нова (Ruesch and Bateson, 1951; Ruesch, 1959;
R.Spiegel, 1959).
Трансляция касается перевода сообщения с одного
диалекта на другой, скажем, с венгерского на английский. Когда
процесс трансляции завершен, мы говорим, что два выражения
«означают одно и то же ». В таком контексте не очень уместно
говорить о передаче энергии или об изменениях в содержании
информации. Здесь имеет смысл сконцентрироваться на
практической, межличностной (социальной) ситуации, которая
превращает трансляцию в необходимость — а именно, что люди,
говорящие на разных языках, не могут общаться посредством
языка. Трансляция — это акт, который в такой ситуации делает
общение возможным. Она разблокирует дотоле заблокированную
коммуникативную ситуацию (Bohannan, 1954). Давайте
рассмотрим гипотетический пример.
Пациент, чей родной язык — венгерский, приходит к врачу
(или в больницу). Врач говорит только по-английски. Как ему
понять пациента? Есть следующие возможности: (1) Врач учиться
говорить по-венгерски. (2) Нанимается переводчик, который
переводит венгерский пациента на английский доктора. (3)
Пациент учится говорить по-английски. (4) Пациент не только
обучается английскому, но и, поразмыслив над проблемой
коммуникации, глубоко осознает проблемы коммуникации и трансляции и
занимается их изучением.
Ч^сть II Истерия* припер мифа
CD
Чтобы понять истерию, мы должны на место венгерского
языка поставить телесные ощущения (пациент), а английского
языка — очевидное телесное расстройство (врач). Пациент, в
конце концов, знает, как рассказывать другим то, что он
ощущает. Как бы то ни было, это его родной язык. Специальный
язык врача, с другой стороны, язык медицины, состоящий из
повышенной температуры, специфических болезненных
ощущений и прочего, это язык органической болезни (или
потенциальной органической болезни). Задача состоит в тОхМ, чтобы
транслировать из жалоб 6 болезнь. Четыре альтернативы для
установления коммуникации вопреки этому языковому
барьеру таковы: (1) Врач учится телесному языку а также
различению «функциональных» случаев от «органических». (2)
Нанимается переводчик. Это означает, что, когда язык телесной
болезни не понятен, пациента направляют к психиатру (или
другому специалисту). Врач отсылает пациента к тому, кто
может с ним говорить, поскольку сам он, врач, этого не может.
(3) Пациент учится говорить на языке «реальной болезни». Он
разыскивает врачей, которые, не считаясь с
незначительностью или эфемерностью физического недомогания,
осуществят медицинское или хирургическое вмешательство. Так, он/
она может получить витамины, плацебо, уколы или
добиться удаления аппендицита, зуба или матки. (Если, однако, он
будет излишне упорствовать или попадет в «плохие руки»,
он может заработать клеймо «ипохондрика» или
«полихирургического наркомана».) (4) Пациент понимает, что, хотя
говорить на языке «аборигенов» в общем-то выгодно, у него,
как и других языков, есть свои ограничения. Затем он может
изучить характер своей коммуникации, ее историю, цель,
диапазон, изъяны и общие границы. Все это может быть
дополнено и развито психоаналитическим курсом, а иногда просто
обучением, размышлением и общением с мудрыми друзьями.
Книга вторая
Основы теории
индивидуального поведения
Часть
Семиотический анализ поведения
Животные редко создают знаки, которые
влияют на их поведение, тогда как человеческие существа
на удивление плодотворно занимаются этим в рамках
своего языка и постъязыковых символов. В этом
состоит фундаментальное различие между людьми и
животными. Пока поведенческая теория не разработает
семиотику, адекватную этому различию, она
останется тем, чем она является на сегодняшний день —
тщательным изучением животных и благим упованием на
науку о человеческом индивиде.
Чарльз У. Моррис (1946)
Глш 1.
емя и язык
Символико-логические определения таких терминов, как
«язык», «знак» и «символ», будут необходимы нам для
дальнейшей работы1. Понятие знака наиболее фундахментально из
этой триады, и мы начнем с него. Знаки это в первую очередь
физические, материальные вещи: к примеру, частицы мела на
грифельной доске, следы карандаша или чернил на бумаге,
звуковые волны, создаваемые в человеческой гортани. «В зна-
Читатель, интересующийся анализом такого рода, может
обратиться к книге Рейхенбаха (Reichenbach, 1947), чья концептуальная схема была
принята за основу настоящего обсуждения.
Часть III Семиотический анализ поведения
S3!
S3!
О
I
ки их превращает, — согласно Рейхенбаху (1947), — та
посредническая позиция, которую они занимают между объектом и
тем, кто использует знаки, т. е. человеком (субъектом)». Чтобы
знак мог быть знаком или функционировать как таковой,
необходимо, чтобы человек имел представление об объекте,
который он (знак) обозначает. Так, все что угодно в природе может
быть знаком или не быть таковым, в зависимости от
отношения человека к этому. Физическая вещь — знак, когда она
оказывается заменителем объекта (который она символизирует)
по отношению к использующему знаки. Трехсторонняя связь
между знаком, объектом и использующим знаки (субъектом)
называется знаковой связью или связью денотации.
Структура прошыга
Очевидно, что понятие языка в значительной мере
растяжимо. Тем не менее, согласно строгой (символико-логической)
традиции, использовать знаки — не то же самое, что использовать
язык. Что же такое тогда нелингвистические знаки? Мы, вслед
за Рейхенбахом, можем определить три класса знаков. К
первому классу могут быть отнесены знаки, которые получают свою
знаковую функцию через каузальную (причинную) связь
между объектом и знаком. Дым, например, это знак огня. Знаки
такого типа называют индексальными. Второй класс составляют
знаки, которые находятся в соотношении подобия с объектами,
которые они обозначают: к примеру, фотография человека или
карта местности. Их называют ыконическими знаками. К
третьему классу относятся знаки, чье соотношение с объектом имеет
чисто традиционный (конвенциональный) или произвольный
характер: к примеру, слова или математические символы. Они
называются конвенциональными знаками, или символами.
Символы обычно не существуют изолированно: они согласованы друг с
другом в соответствии с набором правил, называемых
правилами языка. Весь пакет, включающий символы, правила языка и
социальные обычаи, касающиеся использования языка, иногда
называют языковой игрой. Как это звучит на техническом
диалекте логиков, мы можем говорить о языке только тогда, когда
коммуникация опосредована систематически скоординированными
знаками (символами).
Глава 7. Истерия и язык
Согласно этому определению, такой вещи как
«телесный язык» быть не может. Если мы хотим быть точными, то
здесь следует говорить о коммуникации посредством
телесных знаков. Здесь дело не в педантичности. Выражение
«телесный знак» подразумевает две важные особенности. Во-
первых, здесь мы имеем дело с чем-то отличным от
конвенциональных, лингвистических знаков. Во-вторых, эти
знаки в дальнейшем следует идентифицировать в соответствии
с их особыми характеристиками. Говоря о телесных знаках,
я всегда (если не оговорено другое) буду иметь в виду такие
феномены, как истерический паралич, слепоту, глухоту,
припадки, и т. д. Как бы то ни было, эти явления говорят сами
за себя, и, следовательно, коммуникация посредством
таких знаков не требует привлечения речи. Этим они
отличаются от некоторых других телесных знаков, например боли,
информация о которых может быть передана либо вербаль-
но, либо при помощи пантомимы (т. е. поведения,
предполагающего, что человек испытывает боль). И наконец,
поскольку сама речь имеет прямое отношение к использованию
телесных органов, ее тоже, в широком понимании, можно
считать «телесным знаком». Такое использование этого
понятия, однако, было бы весьма неопределенным и
неформальным. Придерживаясь более точного определения, мы можем
легко разграничить два типа речи: первый, обычная речь с
использованием социально разделяемых (общепринятых)
символов (называемая языком); и второй, использование
голосовых звуков, не являющихся символами (напр., регрессивных
шизофренических вокализаций). Последние, хотя и
задействуют так называемый аппарат речи, логически
принадлежат к тому же классу, что и телесные знаки. Все это касалось
исходных определений. Теперь вернемся к вопросу,
поставленному ранее: каковы характерные черты знаков,
используемых в так называемом языке тела?
Пзык телб построен т иконических знм
Очевидно, что телесные знаки — к примеру, так
называемый истерический припадок — это не конвенциональные
знаки. Не являются они и индексальными знаками. Индексальные
знаки находятся в причинно-следственной связи с объектом,
который они обозначают. Дым — знак огня; лихорадка — знак
Часть III. Семиотический шлиз поведение
о
инфекции; проблеск света над восточным горизонтом — знак
восхода солнца, Во всех этих случаях присутствует
каузальная (или, можно сказать, ассоциативная или временная) связь
между знаком (лихорадка) и объектом (инфекция). Ясно, что
телесные знаки (того типа, который сейчас рассматривается)
не таковы.
Понятие иконического знака точно соответствует
наблюдениям, описываемым как телесные знаки. Суть соотношения
иконического знака и означаемого объекта состоит в
подобии (Aldrich, 1932). Фотография, например, это иконический
знак изображенного человека. С этой точки зрения
истерический припадок — это иконический знак подлинного
(органического) эпилептического припадка. Или, истерический
паралич или слабость нижних конечностей может быть
(можно считать) иконическим знаком слабости из-за рассеянного
склероза или сухотки спинного мозга. Короче говоря, знаки
тела лучше всего концептуализировать как иконические
знаки телесной болезни. Эта интерпретация согласуется с тем
фактом, что коммуникации такого типа происходят, как
правило, во взаимодействии страждущего с тем, кто ему
помогает. Два эти участника могут быть, в частности, определены как
«пациент» и «врач», хотя существует много других типов
взаимодействия «беспомощность — оказание помощи». Стоит
еще раз подчеркнуть, что знаки тела, как иконические знаки
телесной болезни, формируют интегральную часть того, что
по праву можно назвать языком болезни. Другими словами,
как фотографии, как иконические знаки, обладают особыми
полезными и значимыми качествами для киноиндустрии и ее
клиентов, так и иконические знаки, свойственные телу и его
функциям, имеют особое значение для «лечебной индустрии»
и ее клиентов (напр., медицины, здравоохранения, социальной
работы и т. д.).
Язык теле — ^то протош
Определив знаки, на которых строится язык тела, мы
теперь можем рассмотреть тот тип коммуникативного процесса,
который осуществляется посредством этих знаков. И снова
необходимо обратиться к технической классификации
языков, разработанной логиками. Филологи и лингвисты тра-
Глш 7. Истерия и язык
диционных школ классифицировали языки, руководствуясь
своими интересами и потребностями (Sapir, 1921). Эти
классификации различают отдельные оригинальные языки, такие
как английский, немецкий, французский, венгерский,
армянский и т. д. Затем оригинальные языки и диалекты
упорядочиваются в более крупные группы, называемые семьями
языков. Так, мы говорим об индоевропейской, финно-угорской,
индейской и других группах, в которые включено множество
отдельных языков.
Логики и философы, под влиянием Уайтхеда и Расселла
(1910), разработали совершенно иную форму классификации
языков. Согласно этой схеме, различные языки разделяются
в зависимости от уровня сложности логических описаний и
операций. Этот метод классификации оказал значительное
влияние на математику, логику и философию науки. Он
позволил нам понять, что разговорные языки заключают в себе
несколько логически разнородных «языков».
Согласно логической классификации языков, мы
различаем различные уровни языка. Первый или низший уровень
называется объектным языком1. Знаки этого языка
обозначают физические объекты, к примеру, кошку, собаку, стул, стол
и т. д. Далее мы можем ввести знаки, означающие знаки. Слова
«слово», «высказывание», «предложение» и «фраза» —
знаки, относящиеся к метаязыку (первого уровня). Эту итерацию
упорядочения знаков и ссылок в принципе можно повторять
adfinitum, т. е. бесконечно. Таким образом, все более высокие
уровни метаязыков можно конструировать, постоянно вводя
знаки, которые обозначают знаки более низкого
(логического) уровня. Различение между объектным языком и
метаязыком (и метаязыками все более высокого порядка), без
сомнения, является самым значительным вкладом символической
логики в науку о языке. Только это различение сделало оче-
1 В этой книге слово «объект» («объектный») используется в
разных смыслах в зависимости от контекста, в котором оно появляется. Оно
используется в технически специализированной форме в двух ситуациях.
В контексте объектных отношений, «объект» обычно означает человека,
гораздо реже — вещь или идею. В контексте логических иерархий (скажем,
языков), термин «объект» обозначает уровень дискурса, о котором можно
говорить только на метаязыке. Логическое соотношение между объектом
и метауровнями всегда относительно. Так, метаязык первого уровня
можно считать объектным языком по отношению к метаязыку второго уровня.
ЕЕ
п>
со
IX
О
£Zc
О
Часть III Семиотический анализ поведение
<о
^3
о
видным тот факт, что для того, чтобы говорить о каком-то
объектном языке, нам требуется метаязык. Следует помнить,
конечно, что на обоих уровнях языка можно использовать одну
и ту же лингвистическую группу языков. Так, как писал
Джексон (1957), «мы можем говорить на английском (как
метаязыке) об английском (как объектном языке) и интерпретировать
английские слова и предложения с помощью английских
синонимов, иносказаний и парафраз». Так называемый обычный
язык состоит из комбинации объектных и метаязыков.
Для наших настоящих задач особенно важно отметить,
что в этой схеме самый нижний уровень языка — объектный
язык. Здесь не остается места тому, что в психиатрии
проходит под названием телесного языка, потому что телесный язык
построен на иконических знаках. Следовательно, он
представляет систему, логически более примитивную, чем операции
объектного языка. Теперь можно поднять вопрос: какой тип
языка представляет язык тела?
Ввиду того, что конвенциональные знаки (или символы)
составляют низший уровень языка, а знаки знаков —
первый уровень метаязыка и т. д., коммуникативную
систему, использующую знаки, которые, так сказать,
обозначают меньше, чем сами конвенциональные знаки, можно
считать находящейся на более низком уровне, чем объектный
язык. Я предлагаю, поэтому, чтобы мы называли этот тип
(телесного) языка протоязыком. Этот термин кажется
вполне подходящим. Ведь слово «метаязык» означает, что язык
этого типа имеет более позднее происхождение и более
высокий уровень, чем объектные языки. Префикс же «прото»,
будучи антонимом «мета» относится к чему-то, что имеет
более раннее происхождение или ниже по уровню, чем
нечто другое (как в «прототипе»).
Расстановка определенных типов телесных симптомов
(т. е. тех, которые являются иконическими знаками) по
соответствующим позициям в логической иерархии языков
будет весыма полезна при формулировании
психиатрических проблем. Начать с того, что само понятие понимания
чего-то тесно связано с возможностью выразить это, как в
разговорном, так и в техническом языке. Это означает: что
бы мы ни пытались понять или описать должно быть
выражено в терминах объектного или метаязыка. В чем же, в
таком случае, состоит функция протоязыка? Как мы увидим,
Глш 7 Истерия и язык
не совсем верно то, что вразумительное общение возможно
только посредством объектных или метаязыков.
Ъща протолингвистической коммуникации
Истерический симптом, скажем, приступ паралича,
выражает и передает сообщение, как правило, конкретному
человеку. Парализованная рука, например, может означать:
«Я согрешил этой рукой и был наказан за это». Она может
также означать: «Я хотел (или мне было нужно) получить
некое запретное наслаждение (эротическое, агрессивное и т. д.)
с помощью этой руки». Но что в точности имеется в виду,
когда утверждают, что симптом имеет такое-то значение? Эта
проблема поднимает следующие сопутствующие ей вопросы:
знает ли пациент — отправитель сообщения — что он
передает информацию (общается)? Знает ли получатель
сообщения — врач, муж, жена и т. д., — что ему передают
информацию (с ним общаются)? Если нет, как можно говорить о том,
что они общаются (осуществляют коммуникацию).
Хотя Фрейд не ставил таких вопросов (о крайней мере
так, как я их сформулировал), он дал на них несколько
замечательных ответов. Возможно, именно из-за того, что они так
полезны, его ответы оставили в тени исходные вопросы,
которые их стимулировали и которые так и не были поставлены в
явном виде. Фрейд предложил нам различать два существенно
разных типа «мышления» и «знания» — сознательное и
бессознательное. Бессознательная деятельность направляется так
называемыми первичными процессами, а сознательное
мышление логически организовано и обусловлено так
называемыми вторичными процессами (Fenichel, 1945).
Термин «сознательный» в психоанализе никогда
конкретно не определялся, но использовался скорее в привычном,
феноменологическом смысле. Понятие же «бессознательного»
гораздо более тщательно разрабатывалось Фрейдом (1915),
и позже его стали отличать от «предсознательного». Недавно
некоторые исследователи представили подробный анализ
этого понятия и его использования (Peters, 1958; Mac-Intyre, 1958;
Bellak, 1959). Для наших настоящих целей достаточно ужетого,
что Фрейд говорил о бессознательном так, отчасти как если бы
оно было областью психического аппарата, а отчасти как если
Чбсть III. Семиотический анализ поведения
бы оно было системой операций. Он допускал существование
таких гипотетических явлений, как бессознательное знание,
бессознательные конфликты, бессознательные потребности
и т. д. и использовал эти выражения для их описания.
К сожалению, эта терминология затемняет некоторые
логические проблемы, которые нужно решить. В основе науки и
социальных дисциплин лежит убеждение, что знанием можно
считать лишь то, что можно сделать общедоступным. Вот
почему научная идея знания — в противоположность его
мистическим или религиозным версиям (Burchard, 1960) — неразрывно
связана с понятием репрезентации посредством
конвенциональных знаков. То, что не может быть выражено на объектном или
метаязыке, по определению не может быть знанием. Например,
послание живописного полотна может быть интересным и
прекрасным, но все же его «значение» нельзя назвать знанием.
Если мы придерживаемся этой более точной
терминологии, мы будем вынуждены признать, что телесные языки
рассматриваемого типа как таковые не выражают знания. Это не
то же самое, что утверждать, что они лишены информации.
Мы затрагиваем здесь различение между знанием и
информацией, которое, в нашем понимании, есть то же самое, что
различение между вербальным символом и иконическим знаком
(Tarski, 1944). Так, можно сказать, что облачное небо
«содержит» информацию, поскольку его «сообщение» может быть
истолковано человеком как знак приближающегося дождя.
Тем не менее мы не можем сказать, что облачное небо
«содержит» знание. Подобно этому, чтобы извлечь скрытый смысл,
так сказать, сообщения, выраженный в идиоме телесного
знака, необходимо транслировать протоязык в обычный язык.
Фрейд выражал похожую идею, когда говорил о превращении
бессознательного в сознательное, или о трансляции первого в
последнее. И все же он никогда явно не концептуализировал
«бессознательное» как ни1 что иное как язык или форму
коммуникации. Следовательно, хотя идея трансляции протоязыка
в обычный язык описывает некоторые из тех же вещей, кото-
Есть некоторые очевидные сходства между тем, что я назвал про-
тоязыком, и фрейдовским понятием мышления первичного процесса,
а также между ним и палеологикой Фон Домаруса и Ариети (Arieti, 1955,
1959). Различия между протоязыком и двумя этими моделями выяснятся в
ходе последующего развития моего тезиса.
Гл<™ 7. Истерии и язык
рые Фрейд описывал как наделение бессознательного
сознанием, две эти схемы не идентичны.
Был поднят вопрос, касающийся связи между
использованием протоязыка и «знанием >> отправителя о
сообщениях,посылаемых таким образом. Эта связь имеет инверсивный характер.
Другими словами, хотя обычно невозможно говорить о чем-то,
что неизвестно, можно легко выразить это посредством
протоязыка, которого (в явном виде) не знаешь. Основная причина
этого состоит в том, что обучение и знание, с одной стороны,
и символическая кодификация и коммуникация (язык,
математика и т. д.), с другой стороны, независимы и могут развиваться
только совместно (Szasz, 1957с). Поскольку использование ико-
нических (телесных) знаков является простейшим
коммуникативным механизмом, доступным человеку, потребность в гаком
типе коммуникации обратно пропорциональна объему знаний
и интенсивности обучения. Положение о том, что
относительно менее опытные, менее просвещенные человеческие существа
более всего склонны к использованию протоязыка, согласуется
с нашими знаниями, касающимися исторических и социальных
детерминант так называемых истерических сюмптомов.
Вспомните, к примеру, о тех временах, когда люди пытались буквально
быть иконами Христа на кресте, демонстрируя так называемые
истерические стигматы. Общение на таком протоязыке может
происходить только в том случае, если участникам
коммуникативного процесса трудно говорить на языке более высокого
уровня. По мере широкого распространения
естественнонаучного отношения к религии — что не могло произойти без
широкого распространения образования среди масс — эта
конкретная форма коммуникации стала исчезать.
вошр в истерии: кртоесш пример
Сейчас я проиллюстрирую свой тезис отрывком из
«Очерков по истерии» Брейера и Фрейда (1893-1895). Вот что
рассказывает Фрейд о лечении фрау Сесиль М.:
На этой стадии работы мы наконец подошли к
воспроизведению ее лицевой невралгии, которую я сам лечил, когда она
стала проявляться в форме ее теперешних приступов. Было
любопытно выяснить, не обусловлена ли и она физической
-е-
Е
СВ.
О
О
Ч^сть III. Семиотический аншз поведение
причиной. Когда я начал пробуждать в ее памяти
травматическую ситуацию, пациентка увидела себя в тот период, когда ее
охватывала душевная раздражительность в отношении мужа.
Она описала одну беседу с ним и его высказывание, которое
она восприняла как мучительное оскорбление. Внезапно она
приложила руку к щеке, издала горестный вопль и сказала:
«Это было, как пощечина». Этим и закончилась ее боль и ее
приступ.
Нет сомнений в том, что произошедшее было символиза-
гщей. Она ощущала себя так, как если бы действительно
получила пощечину. Сразу же возникает вопрос, как получилось,
что ощущение «пощечины» приняло внешние формы триге-
шинальиой невралгии, почему она была ограничена вторым и
третьим ответвлением, и почему пациентке становилось хуже,
когда она открывала рот и жевала — но, кстати, не когда
говорила.
На следующий день невралгия снова вернулась. Но на этот
раз она проявилась при воспроизведении другого эпизода,
содержанием которого вновь было предполагаемое оскорбление.
Так продолжалось девять дней. Похоже, это был тот случай,
когда в течение нескольких лет оскорбления, в особенности
высказанные вслух, через символизацию вызывали у нее новые
приступы лицевой невралгии [курсив мой].
Здесь, как и во многих других случаях, Фрейд говорит о
«символизации». С ее помощью оскорбление было
превращено в боль. В рамках этой теоретической конструкции, однако,
Фрейд называет это «конверсией», тем самым увековечивая
так называемую загадку прыжка из психического в
органическое. Очевидно, что все что требуется — это
концептуализировать в контексте трансляции, и проблемы конверсии и
психогенеза примут новые, более приемлемые'масштабы.
Я подозреваю, что по крайней мере одна из причин, по
которой Фрейд не смог последовательно доработать модель
трансляции, заключается в том, что он не мог в полной мере
понять, какой тип символизации он обнаружил. Как может
пощечина быть «конвертирована» в (то, что напоминает)
невралгию? Как одно может быть символом для другого? Фрейд
не ответил на эти вопросы, а, фактически, их и не поднял.
Вместо этого он приступил вот к чему. Во-первых, он
предположил, что символизация, описанная выше, по сути подобна
символизации между вербальным символом (конвенциональ-
Глава 7 Истерия и язык
ным знаком) и референтом (т. е. символизируемым объектом).
Затем он продолжил работу, как если бы это было фактом,
а не неподтвержденным (и, как оказалось, ошибочным)
предположением. Соответственно, он интерпретировал
истерические симптомы так, как если бы эта трансляция ничем не
отличалась, скажем, от перевода с древнегреческого на
современный английский язык (Bohannan, 1954). Кроме того, он
подходил к загадке символизации с позиций традиционной модели
медицины. Таким образом, проблема приняла следующий вид:
почему происходит конверсия? Или, в более общем плане:
почему пациент «развивает» истерию? Таким образом, Фрейд в
конце концов вышел на классическую медицинскую
проблему, а именно, проблему «этиологии истерии». Однако, если
мы считаем истерию языком, искать и исследовать ее
«этиологию» благоразумно примерно в такой же степени, как
справляться об «этиологии» математики. У языка есть история,
географическое распространение и много других характеристик,
но нельзя сказать, что у него есть «этиология».
Нам остается лишь рассмотреть тот тип символа,
который Фрейд описал в приведенной истории болезни. Точная
знаковая связь или связь денотации между знаком, объектом
и человеком (субъектом) должна быть установлена и описана.
Как может боль в области лица означать пощечину? Почему
оскорбление следует обозначать именно так? Ответ на первый
вопрос заключается в том, что символизация тесно связана с
двумя факторами.
Во-первых, боль, вызванная пощечиной, схожа с болью,
вызванной невралгией (или любым физическим
расстройством, симптомом которого служит лицевая боль).
Следовательно, лицевая боль фрау Сесиль — иконический знак (боли из-
за) лицевой болезни. В действительности, в некоторой степени
каждая боль представляет иконический знак любой другой
боли. Точно так, как в изображении яйца мы узнаем калсдое
яйцо, которое нам доводилось видеть, так и испытываемая
нами боль отчасти выстроена из всех болей, которые нам
доводилось испытывать.
Во-вторых, боль от пощечины, оскорбление или
унижение — это не только иконический знак лицевой невралгии —
это еще и индексальный знак. Это объясняется тем, что
получение пощечины (или другое оскорбление) и страдание от
боли находятся во временной и причинно-следственной вза-
-е-
ЕЕ
СО
ZE
CD
CD
Часть III. Семиотический анализ поведении
^33
<3
О
имосвязи. Мы знаем или можем представить себе случаи
«пощечины» от «боли», даже если это может быть не
единственный путь получения такой информации. Отсюда боль может
быть индексальным знаком пощечины или тригеминальной
невралгии — так же, как лихорадка может быть
индексальным знаком инфекционного заболевания. Оба эти тина
знаковой связи соответствуют тем коммуникативным моделям,
которые мы рассматриваем. Например, женщина,
общающаяся через свою лицевую боль с мужем, может «звучать» для
него так (в особенности, если он ее обидел), как если бы она
говорила: «Теперь ты видишь, какую боль ты мне причинил?»1
Эта гипотетическая женщина, осуществляющая
коммуникацию со своим врачом может, с другой стороны, «прозвучать»
для него так (в особенности, если она обеспокоена
телесными недугами), как если бы она говорила: «У меня тригеминаль-
ная невралгия». Хотя и муж, и врач толкуют боль как икони-
ческий и индексальный знак одновременно, они толкуют его
по-разному, в зависимости от их специфической позиции в
трехсторонних отношениях между знаком, объектом и
субъектом (интерпретатором знака). Именно особое положение
психоаналитика в этих трехсторонних отношениях
обусловливает то, что он склонен толковать лицевую боль как икони-
ческий знак (т. е. это «напоминает» невралгию, но, возможно,
это что-то другое).
Второй вопрос, а именно, «Почему пощечина (или
другое унижение) должна обозначаться в этой конкретной
манере (лицевой болью)?» будет подробно рассмотрен в
последующих главах (в частности, в Главе 9). Здесь достаточно лишь
отметить, что, как правило, использование этого типа телесного
языка стимулируется обстоятельствами, которые
затрудняют или исключают непосредственное речевое высказывание.
Проверенный временем обычай именовать сексуальные
органы и действия латинскими слова*ми, а не выражениями
родного языка — яркий тому пример. Трансляция из того, что
могло бы быть (или было) обычным языком в протоязык служит
похожей цели. Она делает возможным коммуникацию,
касающуюся важного предмета, помогая при этом говорящему
отречься от двусмысленных подтекстов его сообщения. Специ-
1 Прекрасное литературное описание коммуникации такого рода
см. в романе ЭдитУортон «Этан Фром» (1911).
Глш 7 Истерии и язык
фический выбор телесных знаков, в общем случае, определя
ется уникальными индивидуально-историческими и социаль
ными обстоятельствами страждущего, в соответствии с прин
ципами, открытыми Фрейдом.
Понятие символа в психоанализе
Мы предположили, что, когда Фрейд говорил о
«конверсии» воспоминания о пощечине в лицевую боль, он не
понимал тот тип символизации, который он обнаружил.
Обоснованность этого допущения подтверждается тем фактом, что
даже сегодня, более чем через семьдесят лет после исходной
работы Брейера и Фрейда, психиатры и психоаналитики все
еще используют понятие символизации достаточно
непоследовательно и беспорядочно. Я писал об этом в другой работе
(Szasz, 1957с) в связи с проблемой шизофрении и ее лечения
(напр., посредством «символического понимания»). А теперь
давайте тщательно разберемся в том, как понятия символа и
символизации используются в психоанализе.
Фрейд использовал термин «символ» в его обычном
смысле, имея в виду отношения знак-референт. Определив
три существенно различные типа знаков, мы теперь можем
спросить: Какой тип знака особенно интересовал Фрейда?
В действительности, когда Фрейд (и другие
психоаналитики) говорил о «символах», он подразумевал иконические
знаки. Они использовали эти термины, как правило,
чтобы показать, что объект X был использован для
представления объекта Y, и это было возможно, потому что X
походит на Y или напоминает использующему знаки
(пациенту) об Y. Это описание объекта X, функционирующего
в качестве иконического знака объекта Y — скажем,
зонтик как символ пениса или кошелек как символ влагалища.
(В психоанализе слово «символ» почти никогда не
относится к конвенциональным знакам.) Огромная
психоаналитическая сверхструктура «символизма» была воздвигнута на
простой, хотя и фундаментальной идее схожести
(иконичности). При ближайшем рассмотрении все это сооружение
оказывается ни чем иным как утомительной повторной
итерацией отношений подобия.
6 Миф
•о-
Е
п>
со
гг
о
о
Часть III. Семиотический анализ поведении
В своих исследованиях истерических симптомов, к
примеру, Фрейд (1910а) подчеркивал, что симптом — это всегда
символ (вытесненного) травматического воспоминания.
«Болезненный» человеческий опыт, таким образом, подобен
«болезненному» недугу. Так, болезненные расстройства различных
частей тела могут быть иконическими знаками практически
всех мыслимых неприятных событий. Фрейд осознавал, что
использует понятие символа именно так. Я утверждаю, что ему
не удалось отграничить этот тип символизации от других
типов. В сноске к «Толкованию сновидений» (1900), добавленной
в 1914 году, он очень близко подошел к однозначному
определению «фрейдистского символа» как иконического знака.
Он писал:
Аристотель заметил... что лучший толкователь
сновидений — человек, который хорошо улавливает сходства; ведь
картины снов, как картины на воде, в движении теряют
очертания, и самый удачливый толкователь — человек, который
может извлечь истину из искаженной, мимолетной картины
[курсив мой].
Как Холл (1953), так и Моррис (1946) комментировали
психоаналитическое использование понятия символа. Холл
отметил, что Фрейд, объясняя формирование связей символ
(знак) — референт, исходил из закона ассоциации и, в
особенности, из закона сходства. В качестве основ фрейдистских
символов Холл перечисляет сходство по форме, функции,
действию, цвету, ценности, звуку, физическому положению, а
также сходство по ряду других параметров. Хотя
психоаналитические символы в высшей степени иконичны по
характеру, некоторые из них построены на индексальной связи между
знаком и референтом. Церковь как символ добродетели —
типичный пример. Моррис также пытался объяснить позицию
психоаналитических символов в общей структуре семиотики и
отмечал, что «по сути это характерные иконы».
Как это ни парадоксально, логический характер так
называемых фрейдистских символов долгое время не
признавали. Ференци, например, написал ряд знаменитых
статей сначала о так называемой «истерической
материализации», потом о «символизме», которые есть ни что иное как
повторяющиеся упражнения в области установления ико-
нических связей между очевидно несвязанными вещами.
Так, его анализ истерии и ипохондрии (1919, 1923) заклю-
<#>
Глава 7 Истерия и язык
чается в том, что он показывает, что тот или иной симптом
или жалоба «означает» то-то и то-то, потому что для
пациента (или иногда для аналитика) этот симптом — икониче-
ский знак его (симптома) психоаналитического «значения».
В своих работах по символизму он полагает, например, что
свежее постельное белье «означает» сексуально
недосягаемую (чистую) женщину (1913а); или что воздушный змей
может быть символом эрекции (1913b) и т. д. (1914, 1921).
Очевидно, что таким символам потенциально нет конца. И даже
сегодня в психоаналитических журналах все еще
появляются статьи, претендующие на «открытие» новых символов
(напр., Altman, 1949). Подоплека такого рода деятельности
заключается в том, что психоаналитические символы
почитаются за вещи, которые «существуют в природе» — как
залежи руды или нефти — и «открываются» аналитиками.
Если бы эта точка зрения не была преобладающей — т. е.
если бы признали, что символы просто репрезентируют
связи сходства, которые постоянно создаются как пациентами,
так и аналитиками — в психоанализе было бы мало
оснований для постоянной озабоченности символами.
Идея о том, что символы имеют экзистенциальный характер
присутствует во многих психоаналитических трудах. В
частности, важнейшая черта психологии Юнга (1945,1952) — явный
акцент на «трансцендентальное значение» или (предполагаемую)
универсальность определенных символов (так называемых
архетипов). Этим «естественно дарованным» качеством
определенных иконических знаков наконец воспользовался Фромм (1951,
1957) в своей концепции «универсального символа». Эта
концепция иллюстрирует устойчивую неспособность психоанализа
постичь природу и функцию иконических знаков и знаковых связей.
Поскольку взаимосвязь знак — референт, основанная на
схожести, так проста и фундаментальна, что доступна всем людям в
независимости от огромных культурных различий, она может,
в этом смысле, считаться «универсальной». Но таких знаков
недостаточно для создания «языка», в строгом смысле этого слова.
Самая недавняя психоаналитическая попытка
прояснить природу символизации была предпринята Флиссом
(1959). Он ввел термин «пикчеризация» [от picture —
картина, изображение (англ.)] для описания точно того же типа
связи знак-объект, который логики называют «икониче-
ским». Приведенные выше примеры указывают на важность
Чость III. Семиотический анализ поведении
S3
о
проблемы символов в психоанализе. Они, кроме того,
служат иллюстрациями тенденции игнорировать работу
философов и исследователей знаков (напр., Linsky, 1952) и
создавать своеобычные (психоаналитические) классификации
знаков, которые являются вариациями на тему
иконичности.
Функция протоязш
Пока были рассмотрены лишь два аспекта «телесного
языка» так называемых истерических симптомов. Во-первых,
элементы этого языка были определены как иконические
знаки. (Было также отмечено редкое появление индексаль-
ных знаков.) Мы предложили назвать этот язык
метаязыком, дабы отделить его от объектного и метаязыка и
установить между ними соответствие. Во-вторых, была
проанализирована взаимосвязь между иконическими знаками
телесного языка и теми объектами, которые они обозначают.
Исследование такого рода касается когнитивного
использования языков. Его цель — выяснить значение знаков, изучив
взаимосвязь между ними и их референтами (т. е. объектами,
которые они означают).
В рамках науки о знаках (семиотики) дисциплина,
занимающаяся когнитивным использованием языка, именуется
семантикой. Согласно этой традиции, семантика изучает
взаимосвязь между знаками и объектами (или денотатами).
Истина и ложь — вот семантические признаки взаимосвязи
между знаком и объектом. Семантику следует отличать от
прагматики, которая добавляет аспект, связанный с людьми. В
прагматике изучается трехсторонняя связь знака-объекта-субъекта.
Заявление «Это высказывание — закон физики» иллюстрирует
прагматическое использование языка (метаязыка), поскольку
оно утверждает, что физики считают это высказывание
истинным (Reichenbach, 1957). Хотя у термина «семантика» есть
более общее, повседневное значение, относящееся к
дисциплинам разного рода, имеющим отношение к речевому общению,
здесь я буду использовать его в строгом, ограниченном
смысле. Это необходимо для того, чтобы отграничить его от других
типов лингвистического анализа.
Глава 7. Истерия и язык
Следуя классификации Рейхенбаха, мы можем выделить
три функции (или инструментальные назначения) языка:
информативную, аффективную и побудительную. Мы кратко
рассмотрим каждую из этих функций протоязыка.
Информативное назначение протоязыка
Вот вопросы, которые мы сформулировали для себя:
какого рода информация передается посредством иконических
телесных знаков, и кому она передается? Насколько
эффективен этот метод коммуникации? Каковы причины сбоев?
Мы должны иметь в виду, что, занимаясь анализом такого
типа — т. е. обсуждая прагматику протоязыка, — необходимо
выражать его результаты на обычном языке или использовать
некую логически совершенную форму такового. То есть мы
транслируем наши первичные данные в символьную систему,
отличную (и более высокую по логическому уровню) от той,
в которой они заданы.
Основное информативное назначение типичного
истерического знака тела (мы снова в качестве образца возьмем
истерически парализованную руку) — осуществлять
коммуникацию и, отсюда, сообщать реципиенту (сообщения), что
страждущий неполноценен. Это можно сформулировать как: «Я
неполноценен», или «Я болен», или «Мне причинили боль» и т. д.
«Реципиент», которому предназначено это сообщение, может
быть не реальным человеком, а каким-то внутренним объектом
или родительским образом (т. е. суперэго пациента).
В повседневной жизни — ив особенности в
медицинской практике — прагматическое назначение
«телесного языка» неизменно путают с его когнитивным
назначением. Другими словами, когда мы транслируем неречевое
сообщение нефункционирующей руки в форму «Я болен»
или «Мое тело страдает расстройством», мы уравниваем и
путаем неспецифическую просьбу о помощи с просьбой о
специфической (в этом случае медицинской) помощи.
Таким образом, возможность того, что исходное сообщение
не предназначено для того, чтобы информировать
реципиента а какой-то конкретной потребности или желании
отправителя, сводится на «нет» и игнорируется.
Поскольку сообщение пациента имеет побудительный характер,
-О
CD
ZE
CD
О"»
CD
Часть III Семиотический анализ поведения
so
О
его следует транслировать как «Сделай же что-нибудь для
меня!». Это высказывание логически подобно тому, как
если кто-то сказал: «Закрой дверь!».
Когнитивный анализ таких сообщений неуместен и может
лишь ввести в заблуждение. Тем не менее, когда врачи ставят
дифференциальный диагноз в отношении истерического
симптома, они относятся к телесным знакам так, как если бы те
представляли когнитивные формы коммуникации. В
результате, они приходят к ответу «Да или Нет» или «Ложь или
Истина». Тогда как говорить: «Да, вы больны» — как делали Брей-
ер и Фрейд, или «Нет, вы не больны (вы симулянт) » — как
склонны поступать «крутые» врачи, 6равной степени
ошибочно. Это так, поскольку истинно или ложно высказывание —
это вопрос семантики. С прагматической точки зрения дело в
том, верит ли реципиент сообщения в то, что ему сказали, или
нет. Рейхенбах (1947) пишет:
Следует ясно понимать, что инструментальное
использование языка попадает в категорию, к которой не применимы
предикаты «истина» и «ложь». Эти предикаты выражают
семантическую связь между знаками и объектами; но, поскольку
инструментальное использование происходит в рамках
прагматики, т. е. включает использующего знаки, суждения о
ложном и истинном здесь исключены.
Это объясняет (в той степени, в какой психиатрия связана
с изучением лиц, использующих знаки), почему чисто
семантический анализ коммуникаций должен волей-неволей
игнорировать некоторые из наиболее важных аспектов изучаемых
феноменов.
С точки зрения прагматического анализа в таком
случае традиционный подход к истерии (с прицелом на
симуляцию) — это просто отрицание когнитивного назначения этого
типа коммуникации. Психоаналитическая установка,
наоборот, предполагает доверие слушателя к тому, что говорит
пациент; эта вера, однако, основана на признании высказывания
лишь в качестве отчета о событиях, а не истинного суждения.
Это как если бы аналитик сказал пациенту: «Да, я верю, что вы
верите, что вы больны (в том смысле, что ваше тело не в
порядке). Ваша вера, тем не менее, может быть ложной. В
действительности, вы, вероятно, верите, что вы больны (и хотите,
чтобы я в это поверил), чтобы нам не пришлось иметь дело с
вашими "реальными неприятностями"».
Глава 7. Истерии и язык
Выяснение того, служит ли конкретный метод
коммуникации информативным целям, необходимо для классификации
и упорядочения разнообразных коммуникативных ситуаций.
Цель «болтовни» — участие в непринужденном, приятном
общении между людьми. Передача коммуникативно-значимых
сообщений не является обязательной частью этой ситуации.
Ее можно противопоставить образовательной ситуации,
когда преподаватель должен передать определенный объем
новой информации ученикам.
Что касается медицины и психиатрии (психоанализа),
подобное различение здесь кажется необходимым. Каждая из
этих дисциплин имеет свои интересы и свои установки в
отношении телесных знаков. Врачи, занимающиеся
функционированием и поломками человеческого тела как машины, склонны
рассматривать «телесный язык» так, как если бы он содержал
когнитивно (познавательно) важные сообщения. Например,
гнетущая боль в груди у человека среднего возраста
рассматривается как сообщение, информирующее врача о коронарной
окклюзии.
Психоаналитики, напротив, склонны (не в том, однако,
смысле, что это их непреклонное убеждение, а в том смысле,
что это характерная для них рабочая установка) считать эти
же феномены когнитивно несущественными, по крайней мере
в той форме, в которой они представлены. Таким образом,
если задача врача — ставить диагноз и лечить, задача
аналитика — побуждать у пациента саморефлексию в отношении его
телесных знаков так, чтобы способствовать их трансляции в
вербальные символы. Этот процесс трансляции (или знаковой
трансформации), хотя его можно описать одной простой
фразой, на практике является сложнейшей задачей. Он, по моему
мнению, составляет суть того, что так бестолково было
названо «психоаналитической терапией» и «лечением».
Аффективное назначение протоязыка
Вторая функция, которая может быть возложена на язык,
это намеренное возбуждение определенных эмоций у
слушателя и побуждение его к совершению определенных действий.
Рейенбах называет это суггестивным, а я буду называть
аффективным назначением языка. Поэзия и пропаганда, напри-
ЕЕ
CZ3
о
О
Часть III. Семиотический шлиз поведения
S3
о
мер, обычно выполняют эту функцию. Немногие
высказывания полностью свободны от аффективной (и побудительной)
составляющей.
Важность аффективного назначения «телесного
языка» (или вообще <<языка болезни») трудно переоценить.
Влияние истерической пантомимы (как удачно назвал это
явление Фрейд) — вопрос обыденного знания. Это часть нашей
этической системы убеждений, т. е. правил, по которым мы ведем
игру жизни: нам следует жалеть больных людей и пытаться быть
к ним особо доброжелательными и заботливыми.
Коммуникация посредством телесных знаков, следовательно, часто имеет
такую инструментальную цель в качестве своей главной
функции. (Третья функция языка, а именно, побуждать слушателя
предпринять действие тесно связана с ее функцией влияния на
его настроение.) Задача телесных знаков может состоять просто
в том, чтобы передавать реципиенту чувства такого рода:
«Неужели тебе меня не жалко?», «Тебе должно быть стыдно за то,
что ты меня так обидел!», «Видя мои страдания, ты должен
опечалиться (а не быть счастливым и легкомысленным)...» и т. д.
В этом отношении весьма полезно рассмотреть другие
ситуации, в которых коммуникации используются с похожей
целью. Здесь очень показательны обряды, во время которых
демонстрируется образ распятого Христа. Эти
театрализованные представления действуют на реципиента как побудители
настроения, вынуждая его ощущать себя смиренным,
грешным, трепещущим и, в общем, душевно стесненным — и, тем
самым, готовым настроиться единственно на послания тех, кто
заявляют, что говорят от имени человека, деяния которого
символизирует статуя — иконический знак. Подобно этому,
la grand hysterie, наблюдаемая в Сальпетриере или
экзотические «шизофренические телесные ощущения»,
встречающиеся сегодня, представляют формы коммуникации в контексте
специфических коммуникативных ситуаций. Их цель —
внушить и побудить некое настроение, а не передать когнитивную
информацию. И, в действительности, они внушают
настроение, как если бы их послание гласило: «Уделяйте мне
внимание!», «Поразитесь тому, как я болен!» (ведь я замечателен, по
крайней мере размахом и ужасностью своей болезни),
«Сердитесь на меня (и наказывайте), ведь посмотрите, каким злым
и надоедливым я могу быть!». Да^вно известно, что «телесный
язык» весьма эффективен для стимулирования этих и подоб-
Глава 7 Истерии и язык
ным им перемен в настроении (Szasz, 1959f). Уже стало
притчей во языцех, что, пролив несколько слезинок, женщина
может заставить мужчину сделать практически все, что угодно.
Очень похожая идея выражена в пословице: «Скрипучее
колесо получает смазку». Все это подразумевает понимание того,
что жалоба порой может быть более эффективной для
мобилизации других, чем простое информативное высказывание.
В общем, когда человек чувствует, что неспособен
(посредством «нормальных» механизмов, таких как обычная
речь) доминировать над значимыми объектами в своем
окружении, он, скорее всего, сместит свои требования в
сторону идиом протоязыка (напр., плач, телесные знаки).
Другими словами, когда чей-то объект любви не способен
«выслушать» вербальные жалобы или просьбы, он (субъект) будет
вынужден (или по крайней мере испытает искушение)
прибегнуть к коммуникации посредством иконических телесных
знаков1. Мы привыкли говорить об этом общем феномене,
который может принимать многообразные формы, как о
«душевной болезни». В результате, вместо того, чтобы наблюдать,
как люди занимаются разнообразными типами коммуникации
в условиях различных коммуникативных (или социальных)
ситуаций, мы придумываем (а после сами начинаем в них верить)
разнообразные типы душевных болезней, такие как
«истерия», «психогенная реакция», «ипохондрия» и т. п.
обурельное назначение ртоязым
Третья функция языка состоит в том, чтобы вынудить
слушателя выполнить определенные действия. Это называется
побудительным назначением языка. Такие указания, как «Не
] Эти наблюдения показывают, что информативное использование
языка наиболее эффективно в ситуациях равноправия и демократии. В
ситуациях такого рода информация, как правило, вызывает желаемое
действие. Или она может породить некую контринформацию. С другой
стороны, когда беспомощный человек ищет помощи у относительно более
сильной личности, он обычно вынужден прибегать к аффективному
использованию языка. Прямая просьба о чем-то лишь выставит на показ его слабость.
В противоположность этому, демонстрация жутких мучений, вызывая у
другой стороны чувство тревоги и вины, может привести к желаемому
действию.
-е-
Е
п>
СО
ZE
О
£ZC
О
ZE
Чость III Семиотический анализ поведении
смей воровать» или «Повернись направо», иллюстрируют
такое использование языка. Применение императивной формы
придает побудительному назначению языка очевидность.
Индикативные фразы тоже могут быть использованы в
побудительном режиме, как, например, во фразе: «Все люди созданы
равными». Хотя это суждение якобы имеет описательный
характер, ясно, что оно призвано быть (и действительно
является) предписывающим и побудительным.
Предписывающие суждения нельзя именовать ни
«истиной», ни «ложью». Рейхенбах (1947) предложил простой
метод преобразования прагматических связей в утверждения,
о которых можно говорить, что они «истинны» или «ложны».
Это осуществляется путем вынесения суждений, явным
образом включающих лицо, использующее знаки. Так,
императив «закрой дверь» мы можем свести к индикативной фразе
«М-р А. желает, чтобы дверь была закрыта». Это
утверждение либо истинно, либо ложно. Индикативная фраза, однако,
может не иметь той инструментальной (побудительной)
функции, которая есть у предписывающей фразы.
Облечение побудительных высказываний в одежды
индикативных изречений имеет огромное практическое значение
в психиатрии. Заявления, касающиеся «психоза» или
«безумия» и затрагивающие людей помимо психиатра и пациента,
всегда вертятся вокруг неявного уравнивания двух этих
лингвистических форм. Высказывание «Джон Некто — психотик»
вроде бы индикативно и информативно. Обычно, тем не менее,
оно скорее более побудительно, чем информативно, и может
быть транслировано (путем явного включения лиц,
использующих знаки) следующим образом: «Миссис Джон Некто не
нравится, как себя ведет ее муж. Доктор Джеймс Смит
полагает, что люди, одержимые ревностью, „психи" и потенциально
опасны. Отсюда, и миссис Некто и доктор Смит хотят, чтобы
мистер Некто был помещен в лечебницу». Очевидно, что
индикативные предложения не обладают и долей того
побудительного эффекта, который оказывает гораздо более короткое
высказывание, касающееся «психоза».
Если язык используется побудительно, и нельзя сказать,
что он выражает правду или ложь, то как на него реагировать?
Ответ заключается в том, что в таких случаях одно
побудительное использование противостоит другому. Эту функцию
выполняют слова «верно» и «ошибочно», которые сами явля-
Главя 7 Истерии и язык
ются императивами. Директиве «Не смей воровать» можно,
таким образом, противопоставить слова «верно» или
«неверно », в зависимости от того, хотим ли мы придерживаться этого
правила. Говоря «верно», мы принимаем решение согласиться,
а говоря «неверно» — не согласиться с ценностями
говорящего и соответствующими эмоциональными установками.
Самая отчетливая форма использования «телесного
языка» пациентами (и врачами), без сомнения, проявляется в его
побудительном назначении. Я имею в виду такие симптомы,
как, к примеру, головная боль или дисменорея у женщины,
перегруженной домашними заботами. Общаясь со своим мужем
посредством этих жалоб (симптомов), она может побудить его
быть более внимательным и заботливым по отношению к ней.
А если не муж, то это может быть ее врач. Смысл иконических
телесных знаков, связанных с побуждением к действию, в
общем может быть сформулирован так: («Я больна, поэтому...)
Заботься обо мне!» — «Будь добр ко мне!» — «Пусть мой муж
сделает то-то и то-то!» — «Скажите призывной комиссии,
чтобы они больше меня не беспокоили!» — «Скажите суду и
судье, что я не виноват!». И т. д.
ЕЕ
п>
СО
ZE
О
сг>
CD
С точки зрения настоящего анализа всю процедуру
переименования определенных, напоминающих болезнь
форм поведения из «симуляции» в «истерию» (и
«душевную болезнь») можно понихмать как
лингвистическую операцию, предпринятую с целью формирования в
слушателе нового типа ориентированности на действие.
Это лингвистическое изменение, впервые предложенное
Шарко, имело своей целью вынудить тех, кому была
вверена опека над «истериками», отказаться от своего
морально осуждающего отношения к ним и установить
заботливые и благожелательные отношения, как и
подобает отношениям между врачом и пациентом.
Сюзанн К. Аангер (1942)
Ыт 8
ерия ш шскурсдоньй язык
Понимание функции и назначений языка может быть как
простой, так и сложной задачей. Она относительно проста,
если мы ограничиваем ее функцией языка в
специализированной дисциплине, такой как логика или матехматика. Задача
становится достаточно сложной, если мы обращаехмся к
коммуникативному поведению человека.
Обычно различают две главные функции языка: (1)
информировать и воздействовать и (2) давать выход эмоциям.
Различение между когнитивно-информативным и аффективно-
экспрессивным использованием языка соответствует
традиционному разделению «человеческого ума» на когнитивную
и эмоциональную «составляющие». Стойкая приверженность
этой классификации чревата поощрением бестолковой
дихотомии между чистой мыслью или познанием, с одной стороны, и
чистой эмоцией или чувством — с другой. Анализ функции
недискурсивных языков поможет нам модифицировать этот
ложный образ человека и его «ума».
Наши знания, касающиеся информативного назначения
языка, наиболее всесторонни и полны. Логика, математика и
Глава 8 Истерия ш недискурсивный язык
другие науки вообще используют язык только (или
преимущественно) так. Вероятно, из-за того, что наука так тесно связана
с информативным использованием языка, ученые и философы
непрестанно говорят о том, что «важнейшее дело языка —
подтверждать или опровергать факты» (Russel, 1922). Это верно,
однако, лишь для языка науки, математики и логики и не
применимо к поведению с использованием знаков, встречающемуся во
многих других ситуациях. Как верно заметил Рапопорт (1954):
Нет нужды заглядывать в книги по философии, чтобы
найти слова без референтов. Любая торжественная речь,
проповедь, газетная передовица или радиореклама следует той же
философской традиции усугубления иллюзии, что все, о чем
говорят, реально, истинно: успех, милосердие, общественное
мнение и избавление от несварения желудка в четыре приема.
На самом деле, нет ничего проще, чем «определить» эти шумы,
обнаружив, что они что-то означают.
Эти «шумы» повседневной речи, которые имеют много
общего с «шумами» психиатрических сшмптомов, нуждаются
в том, что мы считаем второй основной функцией языка. Она,
согласно логикам, состоит в выражении эмоций, чувств или
желаний. Эти выражения, по словам Лангер (1942), «не
символы мысли, но симптомы внутренней жизни, как слезы и смех,
пение или богохульство» [курсив мой].
Лангер, с чьими взглядами я в общем-то согласен,
критикует такое черно-белое видение жизни, согласно которому,
знаки, не имеющие четко определенных референтов поми-
хмо говорящего, считаются просто выражением внутренней
жизни говорящего. Хотя эта экспрессивная функция не
отрицается, считается, что различные знаковые системы могут
иметь функции, которые репрезентативно-информативны и
экспрессивны одновременно. В «Философии в новом
ключе» (1942) Лангер утверждает, что существует потребность в
«подлинной семантике за пределами дискурсивного языка».
Хотя она наметила несколько экспериментальных
направлений для поиска такой семантики, в частности, в области
языка музыки и изобразительных искусств, ее работ в этом
отношении, по большей части, схематична. Одна из задач этой
книги — осуществить эту программу, обеспечив системный
семиотический анализ языковой формы, до сих пор
считавшейся чисто экспрессивной, выразителъной, т. е. языка
конкретных телесных знаков.
-О
со
ZE
О
СЗГ»
О
Часть III Семиотический анализ поведения
Дискурсивный и недискурсивный языки
Различие между дискурсивными и недискурсивными
символьными системами — или, вообще говоря, языками —
оказалось строго прямой противоположностью для логики и
современной философии. Давайте сначала попытаемся точно
понять, что подразумевается под этими понятиями. Затем мы
рассмотрим мы рассмотрим их прикладное значение для
нашей конкретной проблемы.
Помимо классификации языков, в соответствии с их
логической сложностью или «уровнем», как объектных и
метаязыков, философы предложили еще один способ
упорядочения символьных систем, а именно по степени их дискурсив-
ности. Дискурсивносгпъ — это, по сути, мера степени про-
извольности символизации. Математика и языки различных
наук исполняют единственную функцию передачи
информации. Так называемые недискурсивные (или, строго
говоря, относительно мало дискурсивные) языки, с другой сторо-
ё ны, служат главным образом цели эмоционального выраже-
^ ния. Искусство, танец, ритуал — вот характерные примеры.
5Z В этих коммуникативных формах символизация не является
1 конвенциальной, а носит индивидуальный, своеобразный
характер.
Особое значение изображения как символа было
подчеркнуто Лангер (1942). Она отмечает, что, скажем, портрет
человека не столько описывает позирующего художнику
мужчину, сколько представляет (репрезентирует) его копию.
По этой причине недискурсивную символику часто
называют репрезентативной. Также очевидно, что, если
дискурсивный символ носит прежде всего обобщенный характер, то
репрезентативный символ, напротив, представляет
конкретный, индивидуальный объект. Первый в высшей степени
абстрактен, последний абсолютно конкретен. Слово «яблоко»
относится к любому мыслимому яблоку во вселенной, но не
указывает per se ни на одно конкретное яблоко. Фотография
же яблока, напротив, представляет лишь конкретное яблоко,
чьим изображением она является (Ruesch and Kees, 1956).
В самых ранних формах письменного языка формальное
представление коммуникации осуществлялось при помощи
иконических знаков. Иероглифы — форма пиктографическо-
Глбва 8 Истерия ш недискурсивный язык
го письма. Согласно Шлауху (1942), два простейшие
элемента письменного языка — пиктограммы и идеограммы. Обе они
выражают свои сообщения посредством рисунков,
напоминающих объект или идею, которую нужно передать. Их можно
считать самыми ранними прототипами того, что сегодня
называют аналоговым типом кодификации1. Следовательно, ки~
песику (Birdwhlstell, 1949) можно отнести к современным
попыткам системно изучить и понять иероглифы, которые
человек изображает не на мраморных табличках, а на своем теле
(и с его помощью).
Достоинства дискурсивной символики как средства
передачи информации известны и в целом оценены по
достоинству. Можно задать вопрос: есть ли у дискурсивной
символики какая либо иная функция помимо выражения
эмоций? В действительности у нее есть несколько таких функций.
Во-первых, мы рассмотрим ее значение для передачи
информации особого рода. Поскольку вербальные символы
описывают объекты, которые они обозначают, в относительно
общей, абстрактной манере, идентификация конкретного
объекта требует множества иносказаний (если у него нет имени,
которое является дискурсивным знаком весьма особого рода).
По этой причине [пишет Лангер (1942)] соответствие
между словесной картиной и видимым объектом не может быть
таким близким, как между объектом и его фотографией.
Проницательному взгляду мгновенно и одновременно
открывается невообразимое изобилие информации, которую передает
портрет, и нам не надо останавливаться, чтобы осмысливать
словесные значения. Вот почему мы используем именно
фотографию, а не описание, например, в паспорте или в сообщении
о разыскиваемом преступнике.
Недолгое размышление подскажет нам, что так
называемые истерические телесные знаки, как изображения,
обладают гораздо большим сходством с объектами, которые они
изображают, чем слова, которые описывают те же объекты2. Про-
1 Различие между аналоговой и цифровой кодификацией
соответствует различию между иконической и конвенциональной
символизацией (Wiener, 1950).
2 Трактовка определенных форхМ поведения как изображений,
применяемая к коммуникативным сообщениям, также полезна для
понимания таких повседневных явлений, как ношение характерных
предметов одежды (напр., кепок, жилетов, использование трубок и т. д.). Такое
•О-
ЕЕ
са
О
СЗГ»
О
Чбсть III. Семиотический анализ поведении
^3
о
демонстрировать посредством телесных знаков — скажем,
паралича или конвульсий — идею и сообщение «Я болен» — это
и более эффектно, и более информативно, чем просто сказать
словами: «Я болен». Телесные знаки изображают —
буквально, представляют — в каком именно отношении страждущий
считает себя больным. Так, можно сказать, что в символике
своего симптома пациент представляет собственную (крайне
сжатую) автобиографию. Это весьма ценится в кругу
практиков психоанализа. Это одна из установок клинического
психоанализа: представление пациентом симптома (если таковой
имеется) содержит в себе всю историю и структуру его
«невроза». Когда психоаналитики говорят, что даже простейший
симптом может быть понят в полной мере только
ретроспективно, при постоянном возвращении к тщательному анализу
пациента, они имеют в виду, что, чтобы понять «симптом»
пациента», мы должны узнать все исторически уникальные
особенности развития его личности и социальных условий.
Ситуация в отношении случаев типичного органического
заболевания совершенно иная. Симптом пациента — скажем,
стенокардия (из-за коронарной недостаточности) — не элемент
автобиографии; другими словами, он не индивидуален и
определяется особенностями его темперамента (во всяком случае, это
не характерно для данной ситуации). Симптом
детерминирован анатомически и физиологически. Структура тела
накладывает определенные ограничения на его функцию. Подгрудинная
боль не может быть знаком (признаком), скажем, прободной
кисты яичника. Я уверен, что знание принципов патологической
анатомии и физиологии позволяет судить о «значении»
«посланий» определенных телесных симптомов. Для того, чтобы
выносить подобные суждения на основе иконической символики,
тем не менее, бесполезно знать логику языка медицины. Здесь
скорее требуется осведомленность о личности того, кто
использует знаки, включая его семейное окружение, индивидуальную
историю, религию, род деятельности, и т. д. Соответственно,
«одежное>> поведение похоже на высказывания типа: «Я принадлежу к
этой группе» или «Я такой-то и такой-то» (как средство
самоидентификации, напр., «Я — человек из Гарварда»). Униформа, конечно же,
целенаправленно используется для наделения человека специфической
идентичностью или ролью, например, «Теперь ты — на флоте» или «Ты —
офицер» и т. д. Во всех этих случаях мы имеем дело с иконическим
назначением знаков.
Глава 8 Истерия ш недискурсивный язык
хотя так называемые психиатрические симптомы имеют
идиосинкразический характер (в том смысле, что они
индивидуальны), можно показать, что они у них есть свои закономерности.
Они будут обусловлены индивидуальным и социальным опытом
пациента — т. е. тем, чему он научился как человеческое
существо. Опытному (или «интуитивному») психотерапевту знакомы
«значения» доминирующих моделей «психиатрических
симптомов» или затруднения в данной культуре.
Можно ожидать, что недискурсивная или
репрезентативная форма символики хорошо подходит для выражения и
передачи вовне так называемых психиатрических проблем. Такие
проблемы относятся к индивидуальным трудностям, которые,
по своей природе, являются конкретными переживаниями. У
человеческих существ бывают проблемы с их матерями, отцами,
братьями и т. д., как с конкретными человеческими существами.
Они не страдают от последствий эдипова комплекса или
сексуальных инстинктов, как абстракций. Это лишь констатация
очевидного. Из этого следует, однако, что использование телесных
знаков имеет свои преимущества, поскольку прекрасно
подходит для ссылки на индивидуальный, характерный объект. Ико-
нические знаки и большинство «психиатрических симптомов»
не имеют, как символы обычного языка, обобщающего
характера, а указывают на конкретного индивида или событие.
Трансформация (поскольку, по сути, ее нельзя назвать трансляцией)
репрезентативных символов в конвенциональные знаки
(обычные слова), как это происходит в ходе психоанализа или других
форм психотерапии, таким образом, представляется процессом
изхменения личности («лечения» [истолкования, обработки]).
Это не следует понимать так, что вербализация per se является
важнейшей чертой психологического «лечения». Не следует эту
идею и путать с ранним психоаналитическим понятием
«катарсиса». Напротив, семиотический анализ психиатрических
операций должен позволить нам более ясно понимать и
безошибочно описывать точные механизмы, посредством которых беседа с
человеком помогает ему справиться с жизненными проблемами.
Здесь, как и на протяжении всей книги, автор обыгрывает слово
treatment. В английском языке, в зависимости от контекста, оно может
означать — «лечение», «уход за кем-л.», «обращение с кем-то»,
«трактовка », «толкование » и т. д. В качестве основного значения в данном
переводе используется термин «лечение». Если автору важно выделить другие
•О-
ЕЕ
со
О
СЗГ»
О
Часть III. Семиотически анализ поведении
^3
о
Недискурсивный хфбктер истерии
Дабы не затеряться в лабиринте абстракций, слабо
укорененных в эмпирических наблюдениях, давайте обратимся к
некоторым клиническим наблюдениям Фрейда, приведенным ранее.
Они показывают, что коммуникативные аспекты истерических
симптомов необъяснимы в контексте логики обыденной речи.
Обсуждая различия между органическими и истерическими
болевыми ощущениями, Фрейд (Breuer and Freud, 1893-1895) говорил:
Я был поражен неопределенностью всех описаний
характера болей, которые дал мне пациент, хотя он был очень
образованным человеком. Пациент, страдающий от органических
болей, если он вдобавок к этому не невротик, описывает их
точно и обстоятельно. Он скажет, к примеру, что это
стреляющие боли, что они происходят с определенными
интервалами, что они проходят отсюда и досюда, что ему кажется, что
они вызваны тем-то и тем-то. Еще раз отмечу, что, когда
неврастеник описывает свои боли, создается впечатление, что он
решает сложную интеллектуальную задачу, которая ему не по
силам. Он явно убежден, что язык слишком скуден для того,
чтобы найти слова для его ощущений, и что эти ощущения —
нечто уникальное и дотоле неведомое, поэтому нет никакой
возможности дать их обстоятельное описание [курсив мой].
Блестящее клиническое описание Фрейда показывает,
насколько пациенту трудно найти слова для так называемых
«ощущений». Порой это верно и для пациентов, выражающих
телесные ощущения, связанные с множеством других так
называемых психиатрических симптомов, отличных от истерии (напр.,
ипохондрией, шизофренией, депрессией) (Szasz, 1957а). Обычно
это объясняют одним из двух способов. Чаще всего это
приписывают тому «факту», что у пациента настолько необычные или
своеобразные ощущения, что их невозможно выразить словами
(Fenichel, 1945). Кроме того, это явление также приписывают
повсеместному обнищанию разговорной речи. Не отрицая
уместности обоих этих объяснений, я позволю себе предложить еще
одно. Симптом — скажем, боль или телесное ощущение — может
быть частью символьной системы, хотя и не дискурсивного типа.
аспекты этого понятия, мы выбираем другое значение из этого
диапазона или даем уточнение в скобках. Это же относится и к глаголу treat —
лечить, ухаживать, обращаться, толковать и т. д. — Прим. перев.
ГлбВй 8. Истерия кок недискурсивный язык
Сложность выражения «ощущения » вербально объясняется тем,
что недискурсивные языки мало подходят для трансляции в
другие диалекты, а менее всего — в дискурсивные формы. Это было
отчетливо сформулировано Рапопортом (1954):
Когда имеешь дело с недискурсивными языками,
трансляция становится совершенно невозможной. Например,
музыку нельзя перевести на английский язык. Печально известны
трудности перевода поэзии с одного языка на другой, в
особенности если эти языки принадлежат значительно
разнящимся культурам. Самое дотошное описание танца или ритуала
упустит самую суть описываемого.
Причина такой несхожести дискурсивного и
недискурсивного языка заключается в том, что недискурсивные символы не
произвольны, как дискурсивные, а более или менее связаны с
передаваемым значением. Референты недискурсивных
символов (если их можно так назвать) находятся не «где-то там» во
вселенной. Связь между символом и референтом не
устанавливается посредством явного соглашения между участникахми
коммуникации, как в случае дискурсивных символов. Скорее
референты недискурсивных символов включены в круг тех, кто
осуществляет коммуникацию. Следовательно, они имеют
значение лишь тогда, когда участвующие в коммуникации тем или
иным образом созвучны друг другу.
Положение о том, что референты недискурсивных
символов имеют значение, если коммуникаторы созвучны друг
другу, вполне согласуется с эмпирическими операциями
психоанализа. Аналитический метод основан на посылке, что мы
не можем знать (на самом деле, не должны даже
догадываться), что беспокоит наших пациентов, пока мы не настроимся
на них, не будем им созвучны.
И
нформАтивнАЯ функция шонитах телесных ЗНАКОВ
В какой степени и как в точности могут дискурсивные
языки быть использованы для передачи информации? Уже не
первый год этот вопрос занимает философов и исследователей
знаков. На настоящий момент преимущество за теми, кто считает,
что недискурсивные языки не могут быть использованы для
передачи информации, поскольку недискурсивные знаки указы-
Часть III. Семиотический шлиз поведения
вают на своих референтов весьма неопределенно и
двусмысленно. В то же время, в целом признано, что некая специфическая
передача информации все же осуществляется посредством этих
символьных систем. Информативная функция особого типа
недискурсивного языка, так называемые истерические телесные
знаки, давно интересовала психиатров. Хотя к истерии
подходили так, как если бы это был язык, она не была систематически
кодифицирована в этом отношении. Давайте, поэтому,
рассматривать информативные формы использования иконических
телесных знаков как систему недискурсивного языка1.
В общем информативное использование языка зависит от
референтов его символов. С точки зрения радикального
позитивизма, которую сегодня мало кто разделяет,
недискурсивные языки вообще не имеют референтов. Соответственно,
сообщения, сформулированные на этом диалекте, считаются
бессмысленными (с когнитивно-информативной точки
зрения). Более взвешенная и, полагаю, более распространенная
сегодня философская позиция считает различие между
дискурсивным и недискурсивным языком вопросом степени, а не
сущности. Следовательно, недискурсивные языки тоже имеют
референтов и «когнитивное значение».
Рапопорт (1954), например, выдвинул предположение,
что референты недискурсивных символов — это «внутренние
состояния» коммуникаторов. Признавая, что у
недискурсивных языков есть референты, Рапопорт, тем не менее, в
отношении их придерживался некоей дихотомической
классификации «где-то там — именно здесь». Он тем самым считал
дискурсивные референты идеально приспособленными для
передачи информации, тогда как недискурсивные референты
отнес к функции, которую я назвал аффективной. Под этим
понимается передача эмоционального состояния (т. е. боли,
радости, печали) от одного человека к другому. Этот феномен
хорошо известен в клинической психиатрии, равно как и в
мире искусства. Например, в психиатрии мы говорим о «кон-
тагиозности» (заразности) тревожности — скажем, паники
Этот анализ будет касаться феноменов, именуемых «истерией»,
«ипохондрией», «шизофренией» и так далее. Их отличительная черта —
использование телесных знаков и их иконичность. Ярлыки традиционной
психиатрической нозологии мало помогут нам в установлении того, где и
когда следует ожидать появления этих знаков (Szasz, 1957а).
Глава 8 Истерия ш недискурсивный язык
в горящем театре. Хотя этот процесс может быть описан как
воспроизведение «внутреннего референта одного
коммуникатора внутри другого» (Rapoport, 1954), это не совсем верно,
поскольку здесь подразумевается, что при некоторых
обстоятельствах когнитивная коммуникация может быть более
подлинной.
Верно, конечно, что коммуникация такого рода проста и
конкретна. И все же это не просто передача внутреннего опыта
отправителя. Рассмотрим пример людей, выбегающих из
горящего театра. Паническое поведение некоторой части публики может
означать — даже для тех, кто не видел языков пламени и не
слышал криков «Пожар!» — больше, чем просто панику.
Действительно, поначалу человек может реагировать на чисто
аффективную функцию телесного языка: «Люди вокруг меня напуганы, они
паникуют: я тоже ощущаю панику». И все же в коммуникации
параллельно присутствует более информативное (когнитивное)
сообщение: «Я в опасности! Чтобы спастись, я должен бежать или
убедиться, что я в безопасности (напр., сделать все возможное,
чтобы убедиться что опасность действительно существует)».
Этот пример призван показать, что референт внутри
коммуникатора — скажем, его эмоция — не может быть оторван от
связей человека с окружающим миром. Другими словами,
эмоции имеют частный (как «внутренние референты») и публичный
(как показатели взаимосвязи между эго и объектами) характер
одновременно (Szasz, 1957а). Таким образом, аффекты (чувства,
ощущения) — это первичное связующее звено между
внутренними переживаниями и внешними, публично подтверждаемыми
событиями. Есть основания приписать недискурсивным
языкам нечто большее, чем субъективные, индивидуальные
значения. Соответственно, ограничение или недостаточность икони-
ческих телесных знаков не заключается лишь в субъективности
опыта и его выражения — т. е. в том, что невозможно ощутить
боль другого. Скорее оно частично состоит в том, что такие
знаки — скажем, человек, терзаемый болью — представляют
собой картину, которая изолированно, вне какого-либо
контекста имеет очень ограниченное когнитивное содержание.
В этом отношении весьма уместно изучение жестов.
Кричли (1939) описал множество поразительных параллелей
в развитии, использовании и патологии речи и жеста. Жест —
самая древняя способность к коммуникации, «старший брат
речи». Этот эволюционный факт обусловливает относительно
*
С1
Е
со
О
CZ(
о*
о
ZI
а
Часть III Семиотический <толиз поведении
г:
о
I—
примитивное назначение этой формы коммуникации, а также
в равной степени примитивные способы ее постижения
(имитация, распознавание). С точки зрения семиотики жест —
знаковая система с очень высокой степенью иконичности,
разговорная речь — с очень низкой степенью иконичности,
а нотация математики вообще не иконична.
Кричли также отметил конкретную, ориентированную на
действие природу жестикуляционной коммуникации, в
противоположность относительно более абстрактному и,
следовательно, потенциально более созерцательному характеру речи:
Слабость мимического искусства заключается в тех
трудностях, с которыми сталкивается повествование, когда
действие или диалог действия прекращается. Почти невозможно
внятно понять ситуацию, когда приходится говорить о
человеке, который еще не появился на сцене или находится вне ее,
или об отсутствующем на сцене предмете, или пересказывать
предыдущее действие, или предугадывать следующее.
Конкретные, ориентированные на действие жесты — это
проявления ранней стадии истории созревания человека как
социального животного. Способность ждать, откладывать
действие, подавлять импульсы, обучаться через абстракцию,
а не имитацию и, наконец, обучаться самому обучению — все
это особенности прирастающей психосоциальной зрелости.
Вместе, как они проявляются в многообразном и все более
сложном использовании символов, они составляют набор
различий между взрослым и ребенком.
Истерия, трансляция у дезинформация
Когда истерические телесные знаки используются для
передачи информации, они страдают теми же недостатками, что
и недискурсивные языки в целом. Слабо дискурсивные
языки нелегко транслировать в гораздо более дискурсивные.
Когда предпринимаются попытки такой трансляции, вероятность
ошибки здесь огромна, поскольку практически любое
дискурсивное толкование исходного «сообщения» будет, в
некотором смысле, ложным! Поэтому существует две основные
причины того, почему истерические симптомы так часто
дезинформируют. Одна из причин, как только что было отмечено,
состоит в лингвистической трудности перевода недискурсивной сим-
Гл<™ 8 Истерии ш недискурсивный язык
волики в дискурсивную форму. Другая причина в том, что
сообщение может быть предназначено для архаического
внутреннего объекта — и, следовательно, отнюдь не для реципиента,
который фактически интерпретирует его здесь и сейчас.
Дезинформация будет неизменно возникать каждый раз,
когда коммуникационное сообщение, выраженное на
диалекте иконических телесных знаков, интерпретируется на научно-
когнитивном языке медицины (т. е. транслируется в него).
Здесь показателен случай пациента, который «говорит», что
болен, с помощью истерической пантомимы, а его
коммуникацию врач интерпретирует в терминах языка медицины.
Поскольку на специальном научном диалекте «болезнь»
означает расстройство физического тела, исходное сообщение
пациента будет составлять частицу дезинформации (для врача).
Конечно, дезинформация — будь то заблуждение или
ложь — может передана посредством обычного языка, равно
как и иконическими телесными знаками. Мы говорим о лжи
(обмане), когда считается, что дезинформация служит
интересам отправителя, и когда полагают, что он посылает ложное
сообщение намеренно. Заблуждение, в противоположность
этому, всегда непроизвольно. Следовательно, говорить о
«намеренном заблуждении» логически неправомочно. Однако
возможны заблуждения, обусловленные незнанием или
недостатком профессионального мастерства (условиями, которые
могут быть результатом осознанного планирования).
Понятия лжи и заблуждения, как две категории
ошибки, сродни паре понятий симуляции и истерии. Когда врачи
(или кто-то другой) говорят о симуляции, они предполагают,
что пациент лжет для того, чтобы добиться для себя
преимущества. Заблуждение, напротив, это ошибка, от которой
совершивший ее человек обычно не получает выгоды — хотя,
поскольку она непроизвольна, выгода может и появиться. Часто
ошибочно полагают, что заблуждения (в противоположность
лжи) всегда вредоносны для тех, кто им поддается. В этом
отношении здесь тоже видится параллель между
заблуждением и заболеванием. И то и другое очевидно неприятно и
потенциально вредно, и все же оба они могут дать
преимущество. Как симуляция телесных знаков соотносится со
словесной ложью, так «истерия» и «душевная болезнь»
соотносятся с совершением ошибки. Описывая это
противопоставление лжи и заблуждения, я намеренно избегал понятия созна-
-О-
СО
ZE
О
СП
О
П>
UU
Часть III Семиотический анализ поведении
^
i—'
^
о
ния. Мне кажется, что, когда прилагательные «сознательный»
и «бессознательный» привлекаются для объяснения чего бы
то ни было, это усложняет и затемняет проблему.
Традиционная психоаналитическая идея о том, что так называемая
сознательная имитация болезни — это «симуляция» и, значит,
«не болезнь», тогда как ее якобы бессознательная
фальсификация — уже сама по себе «болезнь» («истерия»), скорее
создает проблемы, чем их решает. Более разумным
представляется различать между целенаправленным, подчиняющимся
правилам поведением и непреднамеренными ошибками,
заблуждениями. Психоаналитическая теория склонна исключать
непреднамеренные ошибки из сферы человеческого поведения.
Причиной этому послужило молчаливое допущение, что все
действия целенаправленны. Из этого следовало, что
неспособность человека к адекватным действиям не может
объясняться тем, что он не знает правил игры или не обладает
требуемыми навыками. Скорее сама эта неспособность считалась
целью, хотя и бессознательной. Эта гипотеза и терапевтическая
установка, возникшая из нее, исключительно полезны. Однако
очевидно, что не все человеческие ошибки имеют
целенаправленный характер. Настаивать на этом подходе — все равно что
отрицать саму возможность подлинной ошибки.
Введя различение между целенаправленной
дезинформацией и непроизвольной ошибкой в психиатрию и психоанализ, мы
сможем, я полагаю, прояснить многие проблемы человеческого
поведения. В случае истерии, например, сам Фрейд подчеркивал
квазирациональный, целенаправленный характер этого
процесса. Этого же мнения придерживался и Шекспир, когда говорил,
что в безумии есть метод. Короче говоря, правильнее было бы
считать истерию ложью (обманом), чем заблуждением. Люди,
пойманные на лжи, обычно утверждают, что они просто
заблуждались. Различие между ошибкой и вскрытой ложью имеет в
первую очередь прагматический характер1. С чисто когнитивной
точки зрения и то и другое — просто фальшь.
1 Здесь имеется в виду, что мы считаем людей ответственными за
их ложь, но, как правило, не за их заблуждения. Это приводит к
серьезной проблеме отношения наблюдателя к разнообразным формам
индивидуального поведения. Ведь это отношение во многом зависит от того, как
то или иное поведение расценивается — т. е. будет ли оно вознаграждено,
проигнорировано, наказано, истолковано как болезнь и т. д.
Глава 8. Истерия кок недискурсивный язык
Язык ш средство установления контакта с объектами
До сих пор структура и функция иконических телесных
знаков рассматривалась в свете понятий и принципов
семиотики. Соответственно, мы рассмотрели информативное,
аффективное и побудительное назначение истерии как языка.
Тем не менее остается еще одна функция этого языка (и
языков вообще), которая пока не была формально определена, и к
анализу которой мы сейчас приступим.
Изучение истерии и психиатрических проблем в целом
придает знаменитому высказыванию Донна — «Человек не
есть самодостаточный остров» — новый научный ракурс (Sza-
sz, 1959f). Человеческие существа нуждаются в других
человеческих существах. Это потребность не может быть сведена к
другим, более примитивным потребностям. Сам Фрейд уделял
много времени толкованию потребности маленького ребенка
в его родителях (и, следовательно, зависимости от них), в
особенности матери. В действительности регрессия была одним из
ключевых понятий Фрейда. Это понятие подразумевало, что
человек, вообще говоря, находит психосоциальную зрелость
обременительной. Поэтому у него есть тенденция
возвращаться к более ранним, психосоциально менее сложным формам
функционирования. В этой концепции заложена идея о том,
что, когда человеческий контакт на текущем (взрослом)
уровне становится невыносимым, контакт ищут на более раннем,
проще осваиваемом уровне.
Психология объектных отношений — которую я считаю
квинтэссенцией сегодняшнего психоанализа — предполагает
потребность в объектах. В таком случае задача психоанализа
как науки состоит в том, чтобы изучать и объяснять, в
какого рода объектах нуждаются люди, и как именно
выражается эта потребность. Можно сформулировать некоторые
общие принципы. Например, у детей относительно большая
потребность в поддержке со стороны внешних объектов,
тогда как взрослые часто обращаются за такой помощью к
внутренним объектам. Значительная часть современной
психоаналитической литературы посвящена обсуждению различных
механизмов поиска и установления объектных
взаимоотношений. Акцент на объектных отношениях позволил
интерпретировать такие явления как прикосновение, поглаживание, объ-
Часть III. Сепиотический анализ поведение
ятия и, конечно, половые сношения как средства
установления контакта с объектами.
У нас нет оснований полагать, что то, что верно для
жестикуляционной (невербальной) коммуникации, не
применимо к словесной речи. Другими словами, я утверждаю, что, т. к.
коммуникативное поведение, по определению, адресовано
кому-то, то оно, помимо других функций, направлено на
установление контакта с другим человеческим существом. Мы
можем назвать это языковой функцией поиска объекта и
установления отношений. Значимость и успешность этой функции
варьируется в соответствии с уровнем дискурсивности
конкретного диалекта. Здесь видится следующее общее правило:
если главная цель коммуникации — установить человеческий
контакт, то используемый для этого язык будет относительно
недискурсивным (напр., пересуды, танцы, шизофренические
телесные симптомы). Поэтому мы в праве трактовать
относительно слабо дискурсивные формы коммуникации главным
образом как метод установления контакта с объектами
(людьми), а не метод символического научения.
Эта точка зрения придает особую остроту интерпретации
таких вещей, как танец, музыка, религиозные ритуалы и
изобразительное искусство (живопись, скульптура). Во всех этих
случаях участник или зритель вступить в значимые — т. е.
эмоционально насыщенные или катектированные — отношения с
объектом посредством недискурсивной знаковой системы.
Используя фармацевтическую аналогию, можно сказать, что язык (т. е.
танец, искусство и т. д.) — это облатка, в которой активный
ингредиент — человеческий контакт — содержится в форме
взвеси. Многие вещи, которыми люди занимаются вместе, обладают
этой доминирующей функцией — будь то игра в бридж или
теннис, поездка на охоту с другом или посещение научного
собрания. Я отнюдь не подразумеваю, что эти ситуации не служат
никаким другим функциям. Безусловно, охотник, который
делится опытом с другом, кроме того, возможно, обязан кормить
семью; или человек может посещать научные собрания, чтобы
получать знания. Эти инструментальные задачи тем не менее
могут уйти в тень в свете человеческого общения.
По традиции считают, что язык используется для
передачи «фактов» или «истины» от одного человека к другому. Эта
посылка серьезно осложняет понимание языковой функции
поиска объекта и установления отношений. Возьмем, к при-
hem 8. Истерии ш недискурсивный язык
меру, библейское повествование о том, как Господь говорил с
Моисеем. Их коммуникация была предельно серьезна.
Другими словами, они болтали для того, чтобы удовлетворить свою
(в даннохм случае Моисееву) потребность в компании. Нет,
Господь дал Моисею Закон. Божественный закон, конечно,
считается частицей сверхчеловеческой «истины» или, говоря
языком философии, квинтэссенцией позитивистского
понятия «логического суждения». Но сегодня, без сомнения,
коммуникации в формально религиозной обстановке главным
образом выполняют функцию поиска и установления
отношений. Следовательно, как бы ни были бессмысленны с
когнитивной точки зрения религиозные убеждения, это не умаляет
их роли в удовлетворении потребности верующего в объектах.
В этом заключается главная причина относительной
неэффективности логических и научных доводов против религиозных,
национальных и профессиональных мифов.
Вышеприведенная иллюстрация дает яркий пример
общей интеллектуальной тенденции допускать, что важной
частью вербальной коммуникации является (логическое)
содержание сообщения. Так, мы ищем в языке разного рода
значения, и это правильно. Именно эта значимость, тем не менее,
отвлекает внимание от неспецифической языковой функции
поиска объекта1. Соответственно, люди наиболее охотно
признают эту функцию, когда значение коммуникации явно
несущественно или отсутствует. Это случай того, что мы
называем болтовней. Кроме того, функция устного языка, связанная
с поиском объекта, важна во многих повседневных
ситуациях. У маленького ребенка она проявляется в непрестанных
вопросах: «Папа, что это, откуда это взялось, можно нам взять
то-то, можно нам сделать то-то и то-то?». Сообразительность,
любопытство или желание исследовать свое окружение — все
это может иметь отношение к поведению такого типа. Кроме
того, я полагаю, что ребенок понимает, что обмен речевыми
сообщениями — самый эффективный и приятный метод
общения с другим человеком. В этом смысле речь — это просто
1 Логически безупречный язык, по мнению Расселла (1922), это язык,
который не допускает логических противоречий. Математика ближе всего
к этому идеалу. Конечно, нет ни одного обычного языка, который хотя бы
отдаленно соответствовал логическому совершенству, и, на самом деле, нет
оснований полагать, что эта цель желанна и осуществима (Black, 1951).
Часть III. Семиотический анализ поведения
другая, более утонченная форма видения, прикосновения или
объятия. По той же причине, несколько слов в темноте или
негромкая беседа родителей в другой комнате, как правило,
успокаивают ребенка.
В общем языковая функция поиска объекта
наиболее важна в ранние годы жизни. По мере
психологического созревания ее место постепенно занимает информативная
функция коммуникации. Эта трансформация в сжатом виде
представлена в таблице 4. Самые ранние формы
коммуникации ребенка часто имеют своей главной целью поиск
объектов и установление контакта с ними. Это не отрицает
наличия экспрессивных и информативных аспектов ранних
коммуникаций, которых мы здесь не касаемся. По мере
созревания коммуникационная функция, связанная с быстрым
постижением, ослабевает. Постепенно появляются ситуации
обоюдного интереса. Медленно, но верно дети учатся
использовать язык абстрактно. Важная в психологическом
контексте приверженность к чтению и письму предполагает
ориентацию на людей, физически не присутствующих в данном
месте. Хотя устный язык, как и специальные языки науки,
сохраняет функцию поиска объекта, эта черта становится все
менее индивидуальной.
Абстрактные символьные системы, такие как математика,
именно по этой причине становятся особо полезными для
шизофренических личностей как средства поиска объектов.
Контакт с объектом может быть найден и установлен посредством
абстрактных символьных систем, при этом можно сохранять
дистанцию между «я» и объектом. Практически невозможно
поддерживать отношения и при этом сохранять такую
дистанцию в случае конкретных внешних объектов (людей).
Очарование и ценность абстракций — будь то «пристрастие» к
книгам, религиозные или научные системы — состоит именно в
этом. И все же у людей, использующих такие
шизофренические стратегии, отсутствие конкретности объекта и
постоянный недостаток контакта с людьми усугубляют уже
мучительное отчуждение от мира человеческих и, следовательно,
остается постоянным источником угрозы для них.
Функция истерии, связанная с поиском объекта, имеет
особое значение для психотерапии. Важнейший тезис Фрейда
состоял в том, что истерия представляет собой поведенческий
метод, используемый пациентами, в особенности женщина-
Глава 8 Истерия ш недискурсивный язык
ми, когда они не могут установить контакт с объектом своей
любви другим образом. Когда вербальные формы
коммуникации (просьбы, объяснения) не срабатывают, прибегают к
истерии в надежде на то, что она достигнет цели. Так,
женщина, неспособная заручиться состраданием, вниманием и
интересом со стороны мужа при так называемых нормальных
обстоятельствах, способна сделать это, когда «заболевает
истерией». Этот важный социальный факт имеет
непосредственное отношение к психологии получателя сообщений и
психологии их отправителя. Ранние формы коммуникации —
например, плач или приступы гнева — оказывают гораздо более
масштабное воздействие на получателя, нежели
коммуникации, облеченные в форму учтивой беседы. Тогда как
последние можно игнорировать, первые — нет. Истерическая
пантомима, почти как требования детей, просто «обрушивается» на
человека, которому она предназначается. Столкнувшемуся с
так называемыми истерическими симптомами (т. е. икониче-
скими телесными знаками) терапевту, как и
супругу/супруге, оказывается исключительно трудно не реагировать на них.
А поскольку реакция per se — это отчасти то, что
требуется, т. к. она говорит об интересе и привязанности, ценность
истерии (и многих других так называемых душевных
болезней) как метода установления контакта с объектом,
действительно вполне реальна. Это, однако, не следует путать ни с
«первичной», ни с «вторичной выгодой». Ценность икониче-
ских телесных знаков, связанная с поиском объекта,
содержит элементы как первичной, так и вторичной выгоды в том
смысле, что и та и другая относится к достижению целей,
которые предполагают отношения с объектом. Главное отличие
предлагаемой здесь идеи от традиционной
психоаналитической состоит в следующем. Тогда как последняя зиждется на
различении между сознательными и бессознательными
мотивами и параллельной дихотомией обретения преимущества в
текущей жизненной ситуации в противоположность
удовлетворению инфантильной потребности, первая способна
обойтись без всего этого. Я утверждаю, что оба набора
конструктов правомерны и необходимы для психоанализа. В
ситуации психоаналитического лечения аспекты истерии как
языка, связанные с поиском объекта, должны быть адекватно
изучены и доведены до сознания, прежде чем будет
предпринята попытка фактически отработать конфликты.
■е-
Е
т
со
ZX
О
СГ>
О
ZE
Топас Сяс
Созревание языковой функции поиска объекта
Таблица 4
Эволюционная стадия
Крик ребенка
Словесная жалоба
ребенка
Вопросы ребенка
Разумное подростковое
общение
•1
Типичные формы
коммуникации
и их влияние на реципиента
Крик, плач, телесные
проявления страдания
и дискомфорта:
«Почувствуй, что я чувствую!»,
«Подойди ко мне!»
«Больно!»,
«Я не могу заснуть!»,
«Ухаживай за мной!»,
«Не уходи от меня!»
«Как это называется?»,
«Откуда это взялось?»,
«Можно нам это взять?»
Интеллектуальное
любопытство:
«Поговори со мной»,
«Заинтересуйся мной (моим
умом)»,
«Уважай меня за мои мысли
и знания»
Лингвистические
характеристики
Невербальное,
недискурсивное, высокая
степень иконичности
Вербальное,
недискурсивное,
пониженная степень
иконичности
Вербальное, все
более дискурсивное,
неиконические
(конвенциональные)знаки
Вербальное, все более
дискурсивное
Что достигается и/или
чему научаются?
Ранние формы
идентификации;
становление организма
Интернализация объектов
и выстраивание «я»
Интернализация объектов;
получение информации
или знания
То же, что и выше;
идентификация себя
как взрослого через
отношения со взрослыми
объектами; нарастающий
акцент на знании как
источнике самооценки
СГ
П>
О
-С
(
ZE
IZ7
О
DO
s-D
ZE
СИ
ГС
Коммуникативное
отношение (молодого)
взрослого ученика
к своему учителю
Общение с книгами
Общение с другими
в ситуации сотрудничества
Желание получить
•
индивидуальное наставление:
«Учи меня!»
Желание учиться, не связанное
с присутствием учителя:
«Учи меня!» как сообщение,
адресованное физически
отсутствующему человеку
Желание учиться в
коллективном сотрудничестве;
не «Учи меня!», но «Мы будем
сотрудничать, обмениваться
идеями и навыками и учиться
друг у друга
Вербальные или
специальные дискурсивные
символьные системы
То же, что и выше
То же, что и выше
Символы, навыки и знание.
(Постепенное ослабление
интереса к учителю как
личности)
То же, что и
выше, в контексте
индивидуального успеха
То же, что и выше,
в контексте коллективного
успеха
•
пнууод понаэт/D фпу
У нас сложилось впечатление, что
формирование невразумительных сновидений происходит так,
как если бы одному человеку, зависящему от второго
человека, пришлось бы высказывать мнение,
неприемлемое для ушей второго. Именно на основе этой
аналогии мы пришли к понятиям искажения сновидений и
цензуры и попытались транслировать наше
впечатление в психологическую теорию, без сомнения,
незрелую, но по крайней мере здравую.
Зигмунд Фрейд (1901)
Ыы 9
Истерия кок косвенная котуншшия
Остается обсудить еще одну общую особенность
коммуникации, характерную исключительно для истерии. Это
относительная непосредственность или косвенность языка. Это
разграничение, которому не первый год, зиждется на
эмпирических критериях неопределенности и неверного толкования.
епосредственнш и косвенная форма коммуникации
Понятия непосредственности (коммуникации) и дискур-
сивности тесно связаны. Высоко дискурсивные языки, к
примеру математическая символика, допускает только
непосредственную коммуникацию. Математические знаки обладают
ясно определенными референтами, признанными на основе
обоюдного соглашения между всеми, кто участвует в
«беседе» на этом диалекте. Тем самым неопределенность и
неверные толкования сводятся к минимуму.
Основная причина неверного толкования в лингвистике
заключается в том, что знаки можно использовать по-разному.
В обычном языке, к примеру, определенные знаки
используются в нескольких различных смыслах. Это обстоятельство дает
Глш 9 Истерии кок косвенной коммуникация
простор неопределенности и неверному толкованию. К тому же
референтная неопределенность позволяет намеренно
осуществлять косвенную коммуникацию, используя выражения,
интерпретируемые по-разному. Многообразие значений, которые
могут быть приписаны сообщению, это специфическое качество,
позволяющее использовать его в косвенной коммуникации.
Теперь становится очевидным различие между
косвенностью и недискурсивностью. Тот или иной язык называется
недискурсивным не из-за того, что его знаки обладают
многообразием хорошо определенных референтов, но из-за того,
что они характерны, индивидуальны и, следовательно, плохо
определяемы с точки зрения, отличной от позиции лица,
использующего знаки (а порой и с его точки зрения).
Непосредственность и дискурсивность частично совпадают в том, что
высоко дискурсивные выражения отличаются
непосредственностью. Они не совпадают в другой точке, где недискурсив-
ность per se не является гарантией того, что язык полезен для
косвенной коммуникации. По этой причине требуется язык со
значительной степенью дискурсивности. Кроме того,
необходима некоторая мягкость языковых правил, позволяющая
специфическим знаками иметь несколько референций. (Важное
различие между денотативным и коннотативным значением
здесь мы не затрагиваем.)
Намеренное использование косвенной коммуникации
называют подсказкой, намеком или метафорическим языком.
Английский язык богат выражениями для косвенной
коммуникации. Вдобавок к терминам, приведенным выше, есть и
другие понятия, используемые для определения и описания
косвенной коммуникации разного рода: лицемерие, намек,
инсинуация, подтекст, каламбур. Тогда как подсказка нейтральна
по отношению к тому, что имеется в виду, намек и
инсинуация относятся исключительно к уничижительным аллюзиям.
Важно, что намек и инсинуация не имеют антонимов. Другими
словами, в английском языке (и, насколько мне известно, ни в
каком другом) нет выражений для описания инсинуации как
чего-то «хорошего» по отношению к кому-то. Хотя лесть
порой может быть передана посредством аллюзии, тот факт, что
для нее (аллюзии) не существует особого слова, обеспечивает
лингвистическую поддержку утверждения, что подсказка
служит главным образом тому, чтобы защитить говорящего,
который боится унизить кого-либо.
7 Миф
-о
со
о
о
zr
Часть III Семиотически анализ поведения
о
Сначала мы рассмотрим общую психологическую
функцию аллюзий. Затем мы обсудим истерию как типичную
метафорическую форму коммуникации.
Психология подсказки
Хотя подсказку редко берут в расчет явным образом,
образованные люди, в общем, понимают ее психологическую
функцию. Соответственно, здесь наша задача будет состоять
в том, чтобы прояснить некоторые скрытые, неявные
понятия. В то же время мы попробуем расширить наше понимание
условий, которые стимулируют прямую коммуникацию и
аллюзию, соответственно.
Можно сформулировать следующее общее правило:
когда поиск информации — главная цель, будет доминировать
прямая коммуникация. Так называемая констатация
фактов — например, «снег — белый» — и научные документы, как
правило, состоят из прямых форм коммуникации. Их цель —
осуществлять коммуникацию посредством максимально
лаконичных и недвусмысленных сообщений. Взаимоотношения
между коммуникаторами — например, их приятие или
неприятие друг друга — в этих обстоятельствах несущественны.
В противоположность этому, когда взаимоотношения
между двумя людьми имеют неопределенный характер —
и, следовательно, когда один или оба коммуникатора
чувствуют напряженность и подавленность — обустраивается сцена
для обмена относительно косвенными сообщениями. Это
объясняется тем, что косвенные сообщения выполняют двойную
функцию — во-первых, передавать информацию, во-вторых,
исследовать и модифицировать характер взаимоотношений.
Исследовательская функция косвенной коммуникации может
включать утилитарную задачу попытки (очень осторожной)
изменить установку другого человека, повысив его
восприимчивость к нашим потребностям.
Много замечательных примеров косвенной
коммуникации дает процесс ухаживания. Рассмотрим, к примеру, «игру
в свидание», в которую играют студенты колледжей (Gorer,
1948). Парень может желать незамысловатого флирта и,
возможно, половых сношений. Девушка, в той или иной степени,
Глава 9 Истерия как косвенная коммуникация
может разделять его интерес. На начальной стадии игры в
свидание, тем не менее, никто не знает, как другой намерен
вести игру. В действительности, они даже сами точно не знают,
в какую игру они собираются играть. Следует напомнить, что
в нашей культурной среде прямая коммуникация,
касающаяся сексуальных интересов и действий, не поощряется и даже
запрещается. Поэтому подсказки и намеки здесь просто
необходимы.
Косвенные формы коммуникации позволяют
поддерживать контакты в ситуациях, когда альтернативами их
отсутствия было бы полное подавление, тишина и одиночество, с
одной стороны, или коммуникативное поведение открытого и,
следовательно, запрещенного типа, с другой стороны. Обе эти
альтернативы мучительны. На практике ни одна из них,
скорее всего, не приведет к удовлетворению потребностей,
мотивирующих поведение. В этой дилемме косвенная
коммуникация обеспечивает столь необходимый компромисс. Одним из
первых ходов игры в свидание со стороны парня может стать
приглашение девушки на ужин или в кино. Эти коммуникации
имеют многовалентный характер: предложение парня и ответ
девушки имеют несколько «уровней» значения. Одним из них
является уровень открытого сообщения — т. е. будут ли они
ужинать вместе, пойдут ли в кино и т. д. Другой, скрытый
уровень относится к вопросу о сексуальной активности. На этом
уровне принятие приглашения на ужин означает, что,
возможно, будет исполнена сексуальная увертюра. Отказ, напротив,
означает не только нежелание отужинать вместе, но и то, что
дальнейшие исследования в области сексуальных контактов
отвергаются. Но могут быть и другие уровни значения.
Например, принятие предложения может быть истолковано как
знак признания личных (сексуальных) достоинств и,
следовательно, стать причиной возросшего самоутверждения, тогда
как отказ может означать обратное и стимулировать
ощущение своей никчемности.
Фрейд был мастером толкования психологической
функции косвенной коммуникации. Говоря об ассоциациях
пациента, связанных с невротическими симптомами, он писал: «Идея,
приходящая пациенту, должна иметь природу аллюзыи на
вытесненный элемент, как представление его (элемента)
косвенной речи» (Freud, 1910а). Понятие косвенной коммуникации
занимает центральное место во фрейдовской теории работы
7*
Часть III Семиотический анализ поведении
сновидения и формирования невротического симптома. Он
сравнивал формирование сновидения с затруднением, с
которым сталкивается «политический автор, которому нужно
сказать неприятную правду власть предержащим» (Freud, 1900).
Политолог, как и сновидец, не может осуществлять прямую
коммуникацию. Это ему не позволит цензор. Следовательно,
они должны воспользоваться «косвенным представлением».
Метафорическая коммуникация тоже часто служит
источником анекдотов, мультфильмов и юмора разного рода.
Почему смешна история о том, как богатый «плейбой»
приглашает к себе домогающуюся его актрису, чтобы посмотреть
его гравюры? Очевидно (для взрослой аудитории), что интерес
мужчины не в том, чтобы показывать гравюры, а женщины не
в том, чтобы ими любоваться, им обоим интересен секс.
Интерес мужчины в том, что это доставит ему удовольствие, а
женщины в том, что она будет вознаграждена материально. То же
сообщение, переданное в прямой форме — т. е. рассказ о
человеке, предлагающем женщине, скажем, пятьдесят долларов за
то, чтобы она легла с ним в постель — не будет смешным, хотя
его можно считать реалистическим повествованием, если оно
будет изложено с должным актерским мастерством.
Фрейд (1905с) объяснял благоприятное воздействие
юмора сбережением психической энергии. Это объяснение
базировалось на гипотетической схеме, согласно которой
человек — это самодостаточная психологическая машина,
призванная минимизировать энергию на выходе и
максимизировать доступную (сохраняемую) энергию (либидо). И все же
очевидно, что Фрейд хорошо знал лингвистические аспекты
юмора. Но он, однако, не предлагал явно лингвистическую —
или, точнее, семиотическую — систему анализа юмора,
сновидений и разнообразных психологических «симптомов»1. Се-
1 Не следует отрицать, конечно, что с операциональной точки зрения
значительная часть психоанализа вращается вокруг анализа языка. То, что
психоанализ, в определенном смысле, является изучением коммуникаций,
признается как нечто само собой разумеющееся многими аналитиками.
Несмотря на эти соображения, следует подчеркнуть, что работа Фрейда
была явным образом встроена в структуру медицины и психиатрии
(медицинской психологии). Термины «невроз», «психоз», «невротический
симптом» «психоаналитическое лечение» — и это только некоторые из них —
красноречиво говорят о полученном Фрейдом медицинском наследии,
от которого он освободился лишь в ограниченной степени.
Глава 9. Истерия как косвенная коммуникация
миотический анализ юмора будет иметь много общего с
современными психоаналитическими эго-психологическими
интерпретациями этого феномена. В обоих случаях благоприятное
воздействие юмора будет объясняться успешным освоением
коммуникативной задачи. Например, в ситуации с
приглашением девушки посмотреть на гравюры эта сценка будет иметь
юмористический оттенок, лишь если сообщение
одновременно интерпретируется несколькими способами. Если
метафора, пословица или шутка понимаются буквально — как это
часто бывает с детьми, неискушенными людьми, которые плохо
знают язык, или шизофреническими пациентами — то они ни
смешны, ни интересны. Их психологически вознаграждающий
характер всецело определяется вызовом и степенью освоения
двусмысленного или многовалентного сообщения.
Защитная функция косвенной коммуникации
Защитная функция подсказки особенно важна, когда
коммуникация мотивирована относительно чуждыми эго или
социально чуждыми желаниями, или потребностями, которые
не могут быть удовлетворены. В нашей культуре к косвенной
коммуникации прибегают, когда дело касается потребностей,
связанных с сексом и зависимостью, или проблем в отношении
денег. При столкновении с такими «деликатными» вопросами
косвенная коммуникация позволяет выразить потребность и
одновременно осудить или отказаться от нее. Классическим
примером из медицинской практики может служить
нежелание врача обсуждать с пациентами гонорары и держать в
руках деньги. Обычно эта обязанность делегируется секретарю
или медсестре. Доктор, осуществляющий коммуникацию
через своего сотрудника, (1) просит денег и (2) не просит денег.
Первое сообщение эксплицитно содержится в предложении
секретаря; второе имплицитно содержится в установке врача.
Поскольку секретарь действует как агент врача, в
практическом экономическом смысле, врач просит денег. С
психологической точки зрения (в контексте человеческих
взаимоотношений), тем не менее, не обсуждая финансовые вопросы, врач
«говорит», что деньги не имеют значения в его соглашении
с пациентом. Как показывает этот пример, большая часть из
того, что называют лицемерием, может быть понята как кос-
со
О
О
Часть III Семиотический анализ поведения
^
у°
венная коммуникация, служащая, как правило, (эгоистичным)
интересам говорящего и, соответственно, посягающая на
благосостояние слушателя.
В приведенном примере косвенная коммуникация
позволяет врачу повысить свою самооценку, заявляя, что он «выше»
некоторых, свойственных людям потребностей (в данном
случае, потребности в деньгах и том, что на них можно купить).
Это явление обусловлено широко принятой в нашей культуре
предпосылкой, что существование и открытое выражение
потребностей — это ребячество, нежелательное для
«нормальных » или социально образцовых человеческих отношений.
Детальное рассмотрение оснований для такого мнения не входит
в нашу задачу. Однако, похоже, что причина в том, что (1) у
детей много потребностей и мало возможностей для того, чтобы
их регулировать и удовлетворять, и что (2) социализация
ребенка — это продукт предъявляемых к нему требований
отрицать, изменять, регулировать и по-другому модифицировать
свои потребности. В то же время ребенка учат все больше
полагаться на свои силы и не быть зависимым. Следовательно,
в противоположность детской «зависимости», взрослые
убедили себя в том, что они «независимы». Хотя взрослые
существенно отличаются от детей, вряд ли можно сказать, что они
независимы. У них тоже есть потребности, для
удовлетворения которых требуются другие люди. Различия главным
образом заключаются в природе потребностей и методах,
доступных для их удовлетворения. Чтобы поддерживать иллюзию
независимости — одно из самопреувеличений человека —
необходимо использовать косвенные формы коммуникации.
Ценности человека будут определять, считает ли он
телесную болезнь и жизненные трудности приемлемыми для его эго
или чуждыми ему. Учитывая сегодняшнюю установку на
здоровое сознание, телесные болезни приемлемы, а жизненные
проблемы (на словах им противостоящие) — нет (по крайней
мере в медицинской сфере). Поэтому люди склонны отрицать
индивидуальные проблемы и осуществлять коммуникацию на
языке телесной болезни. Так происходит, к примеру, когда
человек, беспокоящийся за свою работу и жизненные цели,
добивается медицинского ухода за его гиперхлогидрией и
бессонницей. Фирменным знаком современных американских
литературных произведений стало то, что все они предлагают
людям бороться со своими проблемами и отвергать их, скры-
Глава 9 Истерии как косвенная коммуникация
ваясь за хронической инвалидностью, алкоголизмом или так
называемой душенной болезнью.
В психоаналитическом контексте косвенные формы
коммуникации для самозащиты рассматриваются как механизмы
защиты. Эта ев ни», хотя и вполне очевидная, заслуживает
внимания, поскольку она обозначает главную область, где
сходятся интересы психоанализа и психологии
коммуникативного поведения (Kncsch, 1957).
щам ш страхование от разочарования
Косвенная коммуникация обеспечивает страховку на
случай разочарования или потери объекта. Как это происходит?
Давайте вочьмем пример человека, крайне
нуждающегося в деньгах. Прямая просьба ссудить денег может привести к
одной из двух реакций. Просьба либо удовлетворяется, либо
отвергается. Тог факт, что коммуникация имеет прямой
характер, означат г, что сообщение «Пожалуйста, дайте мне
денег!» может быть истолкована только однозначно. Эта
форма коммуникации ясна и не может быть понята неправильно.
Ее недостаток и том, что она оставляет говорящего открытым
для отклонении его просьбы. Очевидно, что, если есть страх
отказа в ответ n.i просьбу, прямолинейное выражение
желаний или потребностей будет отвергнуто. Тогда становится
полезной косвенная коммуникация. Например, в Центральной
Европе в период между двумя мировыми войнами многие
ветераны (некоторые из них были инвалиднььми) находились в
крайней нужде Они были вынуждены стать нищими. Тем не
менее они, в депгпштельности, не попрошайничали. Они
стояли на уличныч углах в своих выцветших шинелях,
молчаливо предлагая ччо -то на продажу — несколько карандашей или
старые журналы. Подобно этому в Соединенных Штатах
начала 1930-х годом безработные стояли на углах, «продавая»
яблоки.
В этих примерах косвенность коммуникации достигается
тем, что нуждающийся человек на словах не просит денег или
помощи. Он якобы заявляет о том, что он продает нечто, что
предположительно может кому-то понадобиться. На деле,
однако, эти «торишцы» продают никому не нужные вещи. Если
бы кому-то понадобился карандаш или яблоко, он приобрел
-О
о
О
Часть III Семиотический анализ поведение
<0
I
бы это в соответствующем магазине. К тому же нищие
ветераны берут деньги, не всегда возвращая сдачу. Рассматривая эту
ситуацию как некую цельность или комплексный
поведенческий Gestalt, можно увидеть, что «нищий» или «уличный
торговец» предлагает косвенную (или скрытую) коммуникацию,
имеющую следующую структуру:
1. Открыто, он продает карандаши или яблоки.
2. Скрытно, он попрошайничает.
3. Как ветеран, демонстрирующий свою униформу и,
возможно, раны и увечья; он предает — одновременно открыто и
скрытно — свое желание пробудить симпатию и чувство вины у
проходящих мимо людей. Роль искалеченного ветерана
подразумевает, что (а) как продавца его должны ценить больше, чем
другого продавца без патриотической квалификации, и (Ь) его не
следует отождествлять с другими нищими-неветеранами.
Коммуникативные функции этой ситуации следующие:
1. У бедствующего человека появилась возможность
отрицать или скрывать весь масштаб его ужасных социально-
экономических условий.
2. Он может просить, и ему могут отказать, при этом отказ
не будет кодифицирован в открытой форме. Следовательно,
его честь и самооценка защищена от дальнейшего унижения.
Это соображение навряд ли можно переоценить в отношении
того, чей образ «я» уже испытал сокрушительный удар.
Может показаться, что такая уловка в отношении своего «я» и
других навряд ли необходима. Но она необходима, и
подобный самообман продолжает широко практиковаться. Стоит
напомнить, что, чем больше искалечен (и раним) образ «я»,
тем сильнее потребность защищать и поддерживать его.
Здравомыслящая оценка наблюдателем самозащиты посредством
подсказки как излишней — бессмысленна. То, что
необходимо, полностью зависит от восприятия человеком себя и мира
вокруг него.
3. И последнее, но не менее важное. Коммуникативная
эффективность — или, говоря техническим языком,
побудительная сила — косвенного сообщения гораздо выше, чем
могла бы быть у его прямого эквивалента (т. е.
неприкрытого попрошайничества). Этот социальный факт обусловлен тем,
что на шкале общественного мнения попрошайничество
занимает весьма низкую позицию, а работа и «жертва ради
отечества» — высокую. Кроме того, бедняк, открыто просящий де-
[лова 9 Истерия кок косвенной котуншция
нег и не предлагающий в обмен работу или товар, считается
агрессивной личностью. Косвенная просьба
воспринимается как более приемлемая. Следовательно, она не возбуждает
злобного сопротивления и неприятия, что часто случается с
прямой просьбой.
Держа в уме базовую структуру и функцию этой ситуации
попрошайничества — торговли, давайте сравним ее с
симуляцией и истерией. Симуляцию, как мы предположили, можно
рассматривать как некий тип имперсонации1. Человек,
который не болен, ведет себя так, как если бы он был больным. Это
также верно и для приведенных выше форм косвенной
коммуникации. В последнем случае можно сказать, что человек,
который не является торговцем, ведет себя так, как если бы
он им был. В первом случае имперсонирует болезнь или роль
больного\ во втором — акт продажи или роль торговца.
В системе отсчета коммуникаций феномены, которые в
традиции медицины и психиатрии назывались симуляцией и
истерией, представляют сообщения особого типа. Эти
сообщения имитируют форму коммуникации (т. е. язык телесной
болезни), которая, как молено ожидать в свете общепринятых
правил социального бытия, будет способствовать
удовлетворению нужд говорящего. Далее эти сообщения трактуются как
аллюзгш на потребности, надежды и ожидания говорящего.
Так как мы желаем заботиться о тех, кто болен или увечен
и проявлять в отношении их особую доброту, имперсонации
роли больного полезно для некоторых людей в определенных
обстоятельствах. Следовательно, логически абсурдно
ожидать, что истерия может быть искоренена, как если бы это
была болезнь вроде малярии или оспы. Какой же вывод мы
должны сделать из этих соображений?
Мне кажется, что при наличии в обществе множества
(более или менее) конфликтующих ценностей — что характерно
для демократии — потребности, кодифицируемые как
негативные ценности, сопровождаемые негативными санкциями,
будут маскироваться и выражаться как нечто «лучшее», чем они
есть в действительности. Так, нищий военный ветеран может
маскировать попрошайничество под торговлю; или католичке
придется маскировать конфликты, касающиеся беременности,
посредством вагинизма. Таким образом, похоже, что цивили-
СО
ZE
О
СГ>
О
ZE
Проблема имперсонации будет подробно рассмотрена в Главе 14.
Часть III Семиотический анализ поведения
о
зация действительно неразрывно связана с «неврозом» — не
в том, однако, смысле, что первая порождает последний, как
предполагал Фрейд (1930) — но потому, что все правила
поведения неявным образом указывают на отклонения от них.
Отклонения имеют значение только в отношении правил.
Следовательно, правила и отклонения — душевное здоровье
и душевную болезнь — следует рассматривать как единый
поведенческий пакет или Gestalt.
Сновидения и истерли ш подскбзкб
Главное преимущество подсказки над более открытыми
формами коммуникации — это защита, которую она
обеспечивает говорящему, позволяя ему осуществлять коммуникацию,
не компрометируя себя тем, что он говорит. Если сообщение
не принято желаемым образом, подсказка дает возможность
увильнуть в сторону. Косвенные формы коммуникации
гарантируют говорящему, что он несет ответственность лишь за
прямое значение своих сообщений. Открытое, явное сообщение,
таким образом, служит конвертом, внутри которого
содержится опасное, тайное сообщение — скрытая коммуникация.
Сновидении т порш
Одним из лучших примеров подсказки служит пересказ
сновидений в психотерапевтической ситуации. В общем любой
пересказанный сон можно считать косвенной
коммуникацией или подсказкой. Внешняя сторона рассказа о сновидении —
это открытое, очевидное сообщение, тогда как латентные
мысли, стоящие за сновидением, составляют скрытое сообщение, на
которое намекает сновидец. Эта функция сновидения — и
коммуникации посредством сновидения — лучше всего
прослеживается в психоаналитической ситуации, поскольку здесь пересказ
сна — вполне приемлемая форма социального поведения.
Аналитические пациенты часто создают сновидения, имеющие
отношение к аналитику. Порой такие сны показывают, что объект
анализа обладает некоим знанием, касающимся аналитика. Сам
он считает эту информацию обидной для аналитика и опасается
Глава 9. Истерия ш косвенная коммуникация
о ней говорить, чтобы тот не рассердился за то, что его чем-то
попрекают. Например, аналитик мог задержаться или как-то
рассеянно поприветствовать пациента. Теперь пациент оказывается
в весьма затруднительном положении. С одной стороны, он
хочет обсудить это для того главным образом, чтобы
гармонизировать отношения с аналитиком, но с другой стороны, он
опасается, что своими упреками он еще больше отдалит от себя
аналитика. Эта дилемма может вынудить пациента воспользоваться
коммуникацией посредством сновидения. Тогда он расскажет о сне,
в котором возникает аллюзия на неприятное событие, не
упоминая, возможно, самого аналитика. Это может привести к
опасной форме коммуникации, но в то же время пациент защищен,
т. к. аналитик может истолковать это сновидение по-разному.
Если аналитик способен и склонен признать выдвинутые
против него обвинения, он так и будет интерпретировать
сновидение. Тогда его скрытая коммуникативная цель будет
достигнута: важное сообщение было передано, отношения с
аналитиком не были усугублены, и относительная
коммуникативная гармония («хорошие взаимоотношения») была
восстановлена. С другой стороны, если аналитик расстроен, намерен
защищаться или просто не уловил скрытого послания
сновидения, он может (как на самом деле часто и бывает)
интерпретировать коммуникацию по-другому. Хотя такой поворот менее
желателен для пациента и всего курса анализа, ясно, что это
лучше, чем если бы он открыто выразил свои обвинения и
получил за это выговор (чего он и опасается).
Тезис о том, что сновидение может быть формой
подсказки — т. е. методом осуществления скрытой
коммуникации по поводу чего-то неприятного в отношениях двух
людей — явно хорошо известен и интуитивно понятен детям
и художникам. Детское воспоминание одного из моих
пациентов ярко иллюстрирует этот взгляд на коммуникацию
посредством сновидения. Важно, что в данном случае это
не подлинное сновидение, а то, что можно было бы назвать
«фиктивным сном». Человек рассказывал о некоторых
событиях, говоря, что он в то время спал, хотя и знал, что они
происходят в его бодрствующей жизни. Как и любое
копирование — будь то подделка банкнот или имитация великих
произведений искусства — этот «фиктивный сон» дает
великолепную возможность выявить и изучить наиболее
характерные черты исследуемого объекта.
со
ZX
о
о
Часть III Семиотический анализ поведения
о
Пациент, молодой человек, обратился ко мне за
помощью в связи с проблемой сексуального эксгибиционизма1. На
одном из аналитических сеансов он описал воспоминание о
своей первой эякуляции, которая произошла, когда ему было
около десяти лет. Он мастурбировал, получил оргазм и
увидел, как бледная жидкость выделяется из его пениса. Он
ощутил испуг и недоумение. После этого полового акта он пошел
в спальню к родителям и сказал отцу, что проснулся от
кошмара. Он сказал, что ему снилось, будто он писает, но
вместо мочи вышло «что-то другое». Его отец правильно понял
сообщение — т. е. для чего оно предназначалось — и заверил
мальчика, что «все в порядке, и мы поговорим об этом утром».
Вспоминая этот эпизод, пациент недоумевал, почему он солгал
(как он выразился) своему отцу. Почему он сказал, что это ему
приснилось, когда он определенно знал, что это не так. Я
должен добавить, что признание своих «дурных» сексуальных
наклонностей перед отцом (или тем, кто его заменяет) было
одним наиболее важных симптомов этого пациента.
В качестве иллюстрации моего тезиса я приведу еще одно
сновидение, описанное этим пациентом. Это был тревожный
сон, и когда он проснулся утром, у него было такое ощущение,
будто его пропустили «через отжимную машину». Сон просто
состоял в следующем: «Совершено преступление». Пациент
добавил, что он не знает, что это за преступление и кто его
совершил. До этого пациент рассказывал об очень немногих
сновидениях, а несколько последних месяцев — ни об одном.
Почему это приснилось ему сейчас? Этот сон приснился ему в
ночь, предшествующую нашей встрече, последней перед моим
летним отпуском, который должен был прервать лечение на
значительный период времени. Он начал этот сеанс с того, что
выразил удивление по поводу того, что у него нет проблем с
эксгибиционистскими импульсами с тех пор, как он начал
терапию, и интересовался, действительно ли он «излечился».
Потом он пересказал сон.
Здесь нужно дополнительно отметить два факта. Во-
первых, непосредственно перед первым обращением ко мне у
него появились правовые проблемы, связанные с его эксгиби-
! Психотерапия этого пациента подробно описана в моем очерке
«Размышлении о психоаналитической психотерапии: Случай
"Заключенного К"» (Szasz, 1959с).
Глава 9 Истерия ш косвенная коммуникация
ционизмом. Во-вторых, на момент этого перерыва в нашей ра
боте лечение не продвинулось вперед настолько, чтобы
пациент мог осознать причины своих сексуальных затруднений или
преодолеть их. Он полагал, что исчезновение этого симптома
во многом объясняется терапией и не лгал (как до сих пор)
самому себе. И я сам считаю, что это была правильная оценка
ситуации.
Это сновидение ясно показывает, что оно явилось
реакцией на серьезное нарушение аналитической ситуации.
Отъезд терапевта грозил оставить пациента в одиночестве,
пациента, пока еще не способного справиться с сексуальными
импульсами, которые чужды его эго, асоциальны и
потенциально пагубны для него самого. Своим сновидением, а также
рассказывая о нем, пациент говорил аналитику примерно
следующее: «Что случится, когда вы уедете? Преступление
(эксгибиционизм) — вот что может случиться. Пожалуйста, не
уезжайте!» Это должно быть передано в сновидческой, а не в
прямой форме, потому что сознательное эго пациента не могло
примириться с мыслью о том, что (1) он опять может быть
уязвим для своих бессознательных «импульсов» или внутренних
объектов, и (2) что он настолько зависим от помощи терапевта.
Таким образом, это сновидение было косвенным сообщением,
адресованным и ему самому, и мне. Себе пациент говорил —
неявно (что за преступление? кто совершил?) — о той
опасности, которая нависла над ним. Мне пациент говорил о своей
уязвимости и, значит, о моей ответственности. В этом
контексте, вопрос «Что за преступление, и кто совершил?»
относился к моему отъезду.
Идея о том, что сновидения — это аллюзии, не нова. Сам
Фрейд (1900, 1901) говорил об этом. Тем не менее сновидче-
ским коммуникациям как межличностным (или даже
социальным) событиям он уделял гораздо меньше внимания, чем ин-
трапсихическим аспектам сновидений. В небольшой статье с
дерзким названием «Для кого предназначены сновидения?»
Ференци (1912) трактует сновидения как косвенные
межличностные коммуникации. Не так давно Гительсон (1952),
Канцер (1955) и Таубер и Грин (1959) обратили внимание на кохм-
муникативную функцию сновидений. Гительсон, к примеру,
описал несколько сновидений, которые послужили реакцией
на раздражающий пациента контрперенос аналитика. Он
имплицитно предположил (как, я полагаю, и многие аналитики),
-е-
со
о
о
Часть III. Семиотический анализ поведения
о
что некоторые сновидения — это «коммуникация через
перенос». Но он не проанализировал, почему пациенты
осуществляют коммуникацию именно так, а не каким-то другим
способом.
И
стерил как подсказка
Как мы уже подчеркивали, любое сообщение,
выраженное на относительно недискурсивном диалекте, может быть
использовано как подсказка. Поэтому коммуникация с
помощью иконических знаков (например, истерия) вполне
подходит для подсказки. Фрейд приписывал множественность
значений, характерную для истерии и других психиатрических
симптомов, «мотивационной сверхдетерминации». Другими
словами, он объяснял многообразие значений сновидений и
симптомов — при этом, каждое из них вносит свой вклад —
множественностью (инстинктивных) мотивов, которому
соответствовал финальный акт (симптом). В настоящем
исследовании те же феномены рассматриваются с семиотической,
а не с мотивационной точки зрения. Соответственно, вместо
«сверхдетерминации симптомов» я говорю о
коммуникативных значениях.
Функция подсказки, присущая истерическим симптомам,
может быть проиллюстрирована следующим примером.
Пациентка Фрейда, фрау Сесиль М., страдала от лицевой боли,
которая имела как минимум два значения.
1. Ее прямое значение, адресованное «я», значимым
объектам, врачу и другим, было примерно таким: «Я больна. Вы
должны мне помочь! Вы должны быть добры ко мне!» (Врач
мог бы истолковать это сообщение более конкретно: «Это
лицевая невралгия, возможно, тригеминальная невралгия».)
2. Ее скрытое значение, главным образом
предназначенное для конкретного человека (который мог быть и реальным
человеком, и внутренним объектом, или и тем и другим),
можно было бы сформулировать так: «Ты обидел меня так, как
будто дал пощечину. Ты должен покаяться и исправиться».
Такие коммуникативные взаимодействия часто
происходят между женами и мужьями, родителями и детьми. В
независимости от индивидуальных психологических факторов,
этот тип коммуникации стимулируется социальными условия-
Глава 9. Истерия кок косвенное коммуникация
ми, ставящими людей в тесную взаимозависимость в
отношении удовлетворения взаимных потребностей. Такое
положение дел обязывает каждого обуздывать свои потребности с
тем, чтобы потом он мог удовлетворить хотя бы некоторые из
них. Кроме того, обуздав свои потребности, он вправе
требовать того же от своих партнеров. Таким образом, открытое,
неискаженное выражение потребностей подавляется, а
разнообразные типы косвенной коммуникации и удовлетворения
нужд поощряются.
По контрасту с этим, относительно открытые
социальные ситуации, встречающиеся, к примеру, в современной
деловой жизни, стимулируют относительно обезличенные
формы взаимозависимости, основанные на функционально-
инструментальных факторах: (а) удовлетворяет
потребности (б) благодаря своему особому «ноу-хау», а не из-за
особых личных взаимоотношений между ними. Исторически
обоснованные, ограничительные взаимоотношения внутри семей,
групп и институтов следует противопоставить
инструментально обоснованным, относительно свободным
взаимоотношениям, способствующим целям практической
(технологической, научной, экономической и т. д.) деятельности. В
инструментально структурированных ситуациях нет особой
нужды в том, чтобы участники обуздывали свои потребности. Это
главным образом объясняется тем, что простое выражение
потребностей не обязывает других их удовлетворять, как это
обычно бывает в семейном кругу (Szasz, 1959f). Следовательно,
открытое выражение потребностей не подавляется. На самом
деле такое выражение зачастую поощряется, поскольку оно
помогает сформулировать «проблему», для которой кто-то
сможет найти «решение».
Две прямо противоположные поговорки ярко
иллюстрируют эти принципы. Англо-американская максима гласит:
«Искренность — лучшая политика». Венгерская поговорка в
свободном переводе звучит примерно так: «Скажи правду —
и расшибешь об нее лоб». На первый взгляд две эти
поговорки выражают противоположные и взаимоисключающие
мнения. Если их трактовать просто как логические суждения, они
действительно противоречат друг другу. Тем не менее
конфликт между ними скорее обманчив, нежели реален,
потому что эти максимы относятся к разным социальным
контекстам. Действительно, искренность — лучшая политика в ин-
со
о
СП
CD
Часть III. Семиотический анализ поведение
струментально ориентированных человеческих
взаимоотношениях и в «открытых» группах, где процветает такая
деятельность. И напротив, человек разобьет лоб, говоря правду,
если он функционирует в институциональной среде или
«закрытой» группе (Popper, 1945). Эти общие принципы ярко
отразились в судьбах Галилео и Эйнштейна. Первый,
функционируя в среде Римской католической церкви, был наказан за
то, что «говорил правду». Спасая себя, он был вынужден
отречься. В нашем контексте это означало, что он заявил, что
то, во что он верил раньше, «в действительности» оказалось
ложью. Он с тем же успехом мог бы сказать, что его
открытие было «лишь сновидением». Или в некоей гипотетической
сегодняшней ситуации он мог бы спасти себя, сославшись на
«безумие» и приписав свое открытие (преступление)
«болезненному состоянию ума», за которое (по определению) он не
может нести ответственность. Ложь, заблуждения,
сновидения и продукты якобы наличествующих душевных болезней
имеют одну общую черту — а именно они не задевают тех,
кому они предназначены (или по крайней мере не в той мере,
что «голая правда»). В противоположность этому идеи
Эйнштейна, касающиеся относительности — и, значит, его
«атака» на физику Ньютона — были встречены бурными
аплодисментами. Научное сообщество, руководствуясь
инструментальными ценностями, ведет себя в соответствии с правилом:
«Искренность (истина) — лучшая политика».
Здесь можно добавить, что Фрейд, упорно заявляя о
непризнании (или, возможно, призывая к этому) его идей,
похоже, ориентировался на этику институциональных групп, таких
как государственная религия или государственная медицина,
а не на этику научного сообщества (Szasz, 1956с). Его работа
была широко признана и горячо одобрена современными ему
учеными, интересующимися проблемами, которыми он
занимался. (В их число, конечно, не входило большинство
европейских врачей и психиатров.) Но, без сомнения, это все, на
что может рассчитывать тот, кто выдвигает новую идею.
Неспецифическая ориентация Фрейда в отношении
психоаналитического движения — в разительном контрасте с его научной
ориентацией в отношении предмета этой дисциплины — без
сомнения, способствовала быстрой институционализации
психоаналитической мысли (Freud, 1914; Jones, 1953, 1955).
Психоанализ как сфера деятельности, таким образом, превра-
[шд 9 Истерия ш косвенная коммуникация
тился в закрытую систему, организацию семейного типа (Szasz,
1958е), в которой искренность уже не была лучшей политикой.
Искренние, откровенные претензии на отличие от
фрейдистской мысли (к примеру у Юнга, Адлера, Ранка, Хорни) были
наказуемы «изгнанием» из группы, что явно намекало на то,
что эти отличия будут вполне дозволены. Эти претензии
порождаются не только работами знаменитых психоаналитиков,
но и тем фактом, что сегодня колоссальные различия — как
в теории, так и практике — существуют среди
психоаналитиков (и психоаналитических институтов) Америки и
Международной психоаналитической ассоциации. Существование этих
различий широко признано — почти так же, как проблемы
пола были широко признаны в Вене времен Фрейда. Тем не
менее, поскольку есть опасение, что явное обращение к
определенным вопросам исказит и нарушит целостность группы,
обращать на них внимание считается дурным вкусом и не
поощряется.
Первичная и вторичная выгода
объектные отношения и косвенные формы шмуншр
Традиционно, социально коммуникативные аспекты
невроза ставились в зависимость от его интрапсихических
(внутриличностных) и бессознательных аспектов. Вероятно,
в попытке наделить последние своего рода концептуальным
превосходством их удовлетворение (к примеру, сексуальных
или прегенитальных импульсов посредством симптома)
назвали первичной выгодой. Ей противопоставили вторичное
назначение (отсюда и название), которое может быть
придано симптому. «Вторичная выгода — это просто особый случай
непрестанных попыток эго задействовать доступные
возможности для удовлетворения. Когда симптом сформирован, эго
может обнаружить, что он приносит некоторые преимущества
(Brenner, 1955). Это различение представляется мне излишне
резким. Оно неспособно по достоинству о