АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
В двух томах
Главные редакторы
член-корреспондент РАМН, профессор Б Р Гельфанд
член-корреспондент РАМН, профессор А И Салтанов
Том II
Подготовлено под эгидой
Федерации анестезиологов и реаниматологов
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям
Ассоциации медицинских обществ по качеству
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
УДК 616-039 72(083 13)
ББК 53 5
И73
Национальное руководство по интенсивной терапии разработано и рекомендовано
Федерацией анестезиологов и реаниматологов, Российской ассоциацией специалистов
по хирургигеским инфекциям и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма-
цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального образования врачей
И73 Интенсивная терапия национальное руководство в 2 т / под ред
Б Р Гельфанда, А И Салтанова — М ГЭОТАР-Медиа, 2009 — Т II — 784 с —
(Серия «Национальные руководства»)
ISBN 978-5-9704-0938-1 (т II)
ISBN 978-5-9704-0939-8 (общ)
Руководство содержит современную информацию о диагностике и лечении критических
состояний различной этиологии и патогенеза
Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось
создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам совре-
менной интенсивной терапии
Компакт-диск включает информационные материалы, ссылки на высококачественные
интернет-ресурсы
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов при-
нимали участие ведущие специалисты Все рекомендации прошли этап независимого рецен-
зирования
Руководство предназначено врачам всех специальностей, студентам старших курсов
медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам
УДК 616-039 72(083 13)
ББК 53 5
Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий,
чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозиро-
вок лекарственных средств Осознавая высокую ответственность, связанную
с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие
в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств
по соответствующим инструкциям Пациенты не могут использовать эту
информацию для диагностики и самолечения
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа»
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого изда-
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы
„„„„ . , ...	© Гельфанд Б Р , Салтанов А И , составители, 2008
ISBN 978-S-9704-0938-1 (т. II) © коллектив авторов, 2008
ISBN 978-S-9704-0939-8 (общ.) © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Участники издания..................................................6
Методология создания и программа обеспечения качества.............17
Список сокращений ................................................20
ТОМ II
Глава 9. Вопросы гематологии в интенсивной терапии................25
9.1.	Анемический синдром. В.М. Городецкий, ГМ. Галстян, Е.М. Шулутко .27
9.2.	Тромбоцитопении. В.М. Городецкий, ГМ. Галстян, Е.М. Шулутко....37
9.3.	Лейкопении В.М. Городецкий, Г.М. Галстян, Е.М. Шулутко .....45
Глава 10. Интенсивная терапия в онкологии.........................57
10.1.	Клинико-метаболические особенности онкологических больных.
Особенности предоперационного обследования. М.С. Ветшева,
С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова....................................57
10.2	Интенсивная послеоперационная терапия больных, перенёсших
массивную интраоперационную кровопотерю. М.С Ветшева,
С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова....................................60
10	3. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.
М.С. Ветшева, С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова......................63
10.4.	Особенности развития сепсиса у оперированных
онкологических больных. М.С. Ветшева, С.П Свиридова, В.Б. Ларионова..(Я
10.5.	Почечная недостаточность у онкологических больных.
М С Ветшева, С.П Свиридова, В.Б. Ларионова........................68
10.6.	Печеночная недостаточность при химиотерапии
онкологических больных. М.С. Ветшева, С.П. Свиридова, В Б. Ларионова .. ..71
10.7. Инфекционные осложнения у онкологических больных
М.С. Ветшева, С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова......................78
10.8.	Гиперкальциемия. М.С. Ветшева, С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова.87
10.9.	Профилактика и лечение миелотоксического агранулоцитоза
у онкологических больных. Р.А. Иванов.............................90
10.10.	Тромбоцитопения и трансфузии тромбоцитов. Н.В. Жуков......92
10.11.	Синдром верхней полой вены. И.А. Курмуков.................94
10.12.	Рекомендации по профилактике тошноты и рвоты
после химиотерапии. Н.В. Жуков....................................96
10.13.	Синдром быстрого распада опухоли. И.А. Курмуков...........99
10.14.	Лечение острого болевого синдрома в онкохирургии.
М.С. Ветшева.....................................................101
Глава 11. Интенсивная терапия в акушерстве...................... 107
11.1	Интенсивная терапия тяжелого гестоза и эклампсии.
А.В. Пырегов, А.В. Куликов...........................................107
11.2.	Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях.
А.М. Штабницкий......................................................120
11.3.	Эмболия во время беременности. С.В. Сокологорский, П.М. Багдасарян... 133
11.4.	Особенности септического шока в акушерстве. А.В. Куликов..138
11.5.	Синдром шперстимуляции яичников. И.Е Корнеева, Н.А. Веряева...143
Глава 12. Интенсивная терапия при травме.........................152
12.1.	Травма груди. А.В Колесник................................152
12.2.	Травма живота. А.В. Колесник.	160
12.3	Травма конечностей и таза. А.В Колесник....................173
12.4.	Политравма. А.Н Афонин....................................183
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
12.5	Термическая гравма. С.В. Смирнов...........................197
12.6.	Синдром травматического сдавления/раздавливания.
С.Е. Хорошилов, А.В. Колесник.......................................215
Глава 13. Инфекции в отделении интенсивной терапии...............220
13.1.	Синдром системной воспалительной реакции и сепсис.
Б.Р. Гельфанд, В А. Руднов.......................................220
13.2	Ключевые вопросы иммунологии и иммунотерапии больных
в критических состояниях. И.В. Нехаев............................229
13.3.	Рациональная антимикробная терапия у больных в критических
состояниях- средства и тактика. С.В Яковлев, С.В. Сидоренко......238
13.4.	Интенсивная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока.
Б.Р Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко.........................254
13.5.	Нозокомиальные инфекции в интенсивной терапии.
Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов..................................262
13.6.	Нозокомиальная пневмония. Д.Н. Проценко, Б.З. Белоцерковский.272
13	7. Ашиогенные инфекции. Е.М Шулутко.........................282
13.8.	Инфекции центральной нервной системы. В.Б. Белобородов.....292
13.9.	Инфекции кожи и мягких тканей. А.А. Звягин................304
13.10.	Медиастинит. М.М. Абакумов ..............................309
13.11.	Тяжелая внебольничная пневмония. С.Н.	Авдеев.............315
13.12.	Плевральные выпоты. С.Н. Авдеев...........................328
13.13.	Гнойные деструктивные заболевания легких. М.М. Абакумов..340
13.14.	Перитонит П.В. Подагин, Е.Б. Гельфанд....................344
13	15. Инфекции почек и мочевыводящих путей. Е.М.	Шулутко .....358
13.16.	ВИЧ-инфекция. Т.Н. Ермак..................................364
13.17.	Туберкулез. ММ "Уткин.....................................372
13.18.	Грибковые инфекции. Н.Н. Климко...........................387
13.19.	Столбняк. Т.Н. Ермак......................................406
13.20.	Ботулизм. Т.Н. Ермак......................................409
13.21.	Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile.
В.Б. Белобородов.................................................414
13.22.	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Т.Н. Ермак..420
13.23.	Особо опасные инфекции. В.Б. Белобородов .................426
Глава 14. Особенности интенсивной терапии острых отравлений.........433
14.1.	Основные принципы токсикологии. Е.А Лужников, Ю.С. Гольдфарб,
С.Е Мусселиус, Г.Н Суходолова....................................433
14.2.	Основные методы диагностики и лечения отравлений.
Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С Г. Мусселиус, Г.Н. Суходолова...441
14.3.	Основные отравляющие вещества и средства. Е.А. Лужников,
Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус, Г.Н. Суходолова..................482
Глава 15. Интенсивная терапия в педиатрии........................490
Общие вопросы интенсивной терапии у детей
15	1 Особенности детского организма. В.В. Лазарев..............490
15.2.	Венозный доступ. В Л. Айзенберг............................505
15.3.	Респираторная терапия. В.А. Гребенников....................509
15.4.	Инфузионная терапия. А.У. Лекманов.........................515
15.5.	Парентеральное питание детей. В.В Лазарев. Л.Е. Цыпин......522
15.6.	Мониторинг у детей. Г.Г. Прокопьев, Л.Е. Цыпин.............526
Неотложные состояния у детей
15.7.	Интенсивная терапия при острых респираторных нарушениях.
В.А Гребенников, И Ф. Острейков..................................532
15.8.	Сердечно-сосудистая недостаточность. С.М. Степаненко, В.А. Михельсон.549
ОГЛАВЛЕНИЕ
5
15.9.	Ожоговая травма. М.К. Астамиров, А.У. Лекманов............568
15.10.	Черепно-мозговая травма. Г Г. Прокопьев, Л.Е. Цыпин......581
15.11.	Диабетические комы у детей. Т.А. Пак...	591
15.12.	Лихорадки и гипертермии. Л.Е. Цыпин, Г.Г. Прокопьев......595
15.13.	Интенсивная терапия неотложных состояний при инфекционных
заболеваниях у детей. ВЛ. Айзенберг............................ 599
15.14.	Интенсивная терапия сепсиса у детей. А.В. Харькин........609
15.15.	Патология гемостаза у детей при критических состояниях.
А.П. Колеснигенко.....................................................621
15.16.	Острая почечная недостаточность. П В. Шумилов..................632
15.17.	Острая печеночная недостаточность у детей. А В. Дегтярева......643
15.18.	Интенсивная терапия в детской кардиохирургии. А.В. Харькин.....649
Интенсивная терапия при болезнях новорождённых
15	19. Респираторный дистресс-синдром новорожденных В.А. Гребенников.656
15.20.	Синдром аспирации мекония. В.А. Гребенников..............660
15.21.	Персистирующая легочная гипертензия. В А. Гребенников....663
15.22	Бронхолегочная дисплазия. В А. Гребенников.....................665
15.23.	Гастрошизис. Ю.В. Жиркова, В.А. Гребенников............. 668
15.24.	Атрезия пищевода. Ю.В. Жиркова, В.А. Гребенников.........671
15.25.	Диафрагмальная грыжа. Ю.В. Жиркова, В.А Гребенников .....674
15.26.	Врожденная кишечная непроходимость. Ю.В. Жиркова,
В.А. Гребенников................................................678
Глава 16. Основные вопросы клинической фармакологии.............683
16.1. Основные принципы клинической фармакологии.
Е Б. Гельфанд, О.А. Мамонтова...................................683
16.2. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых
в интенсивной терапии. П.А. Кириенко, Б.З. Белоцерковский, О.А. Мамонтова.... 699
Приложения............................................................780
Предметный указатель..................................................782
КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ ТОМА I
Глава 1. Организационные, этические и правовые вопросы интенсивной терапии
Глава 2. Общие вопросы интенсивной терапии
Глава 3. Интенсивная терапия при заболеваниях и повреждениях центральной
нервной системы
Глава 4. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
Глава 5. Интенсивная терапия нарушений кровообращения
Глава 6. Интенсивная терапия поражений печени и желудочно-кишечного тракта
Глава 7. Интенсивная терапия при острых расстройствах функции почек
Глава 8. Интенсивная терапия эндокринных расстройств
СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА
Списки литературы к отдельным главам
Стандарты медицинской помощи
Фармакологический справочник
Медицинские калькуляторы
Клинические рекомендации
Нормы лабораторно-инструментальных показателей
Интернет-ресурсы
МКБ-10
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Гельфанд Борис Романович — член-корреспондент РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ФУВ Российского государственного медицинского университета, вице-президент
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям
Салтанов Александр Иосифович - член-корреспондент РАМН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематоло-
гии ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН»
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Зильбер Анатолий Петрович — заслуженный деятель науки Российской
Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анесте-
зиологии и реаниматологии с курсом респираторной медицины Петрозаводского
государственного университета, главный анестезиолог-реаниматолог Минздрав-
соцразвития Карелии, г Петрозаводск
Долина Ольга Анатольевна — заслуженный деятель науки Российской
Федерации, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реа-
ниматологии Московской медицинской академии им И М Сеченова, г Москва
ОТВЕТСТВЕННЫЕ РЕДАКТОРЫ ГЛАВ
Глава 1. Организационные, этические и правовые
вопросы интенсивной терапии
Левит Александр Львович — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Свердловская областная
клиническая больница № 1», главный анестезиолог-реаниматолог Министерства
здравоохранения Свердловской области, г Екатеринбург
Недашковский Эдуард Владимирович — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Архангельского
государственного медицинского университета, г Архангельск
Евдокимов Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой неотложной медицины с курсом экстренной медицинской
помощи Российской медицинской академии последипломного образования, про-
ректор Российской медицинской академии последипломного образования, глав-
ный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г Москвы
Глава 2. Общие вепросы интенсивией терапии
Гельфанд Борис Романович — член-корреспондент РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ФУВ Российского государственного медицинского университета, вице-президент
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям
Салтанов Александр Иосифович — член-корреспондент РАМН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематоло-
гии ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН»
Глава 3. Интеисивная терапия при иарушеииях и поражеииях
цеитральиой иервией системы
Крылов Владимир Викторович — член-корреспондент РАМН, доктор меди-
цинских наук, профессор, руководитель отдела нейрохирургии НИИ скорой помо-
щи им НВ Склифосовского, г Москва
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
7
Кондратьев Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела анестезиологии и реанимации Российского нейрохирургиче-
ского института им проф А Л Поленова, г Санкт-Петербург
Пирадов Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии, заместитель дирек-
тора по научной работе ГУ «НИИ неврологии РАМН», г Москва
Глава 4. Интенсивная терапия дыхательией недостаточности
Проценко Денис Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицин-
ского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимато-
логии, городская клиническая больница № 7, г Москва
Ярошецкий Андрей Игоревич — кандидат медицинских наук, врач анесте-
зиолог-реаниматолог, Городская клиническая больница № 7, г Москва
Глава 5. Интенсивная терапия нарушений кровообращения
Ерёменко Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения кардиореанимации и интенсивной терапии, ГУ «Рос-
сийский научный центр хирургии им Б В Петровского РАМН», г Москва
Глава 6. Интенсивиая терапия поражений печени
и желудочно-кишечиого тракта
Бутров Андрей Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РУДН, президент Ассоциа-
ции анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа РФ,
г Москва
Заболотских Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии
ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, научный
консультант по анестезиологии и реаниматологии Российского центра функцио-
нальной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) Росздрава, г Краснодар
Федоровский Николай Маркович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Московской медицин-
ской академии им И М Сеченова, г Москва
Глава 7. Иитеисивиая терапия при естрых расстройствах функции почек
Ярустовский Михаил Борисович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель Лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных
органов, ученый секретарь Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им
А Н Бакулева РАМН, г Москва
Глава 8. Интенсивная терапия эндокринных расстройств
Неймарк Михаил Израилевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственно-
го медицинского университета, г Барнаул
Глава 9. Вопросы гематологии в интеисивной терапии
Городецкий Владимир Матвеевич — член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор кафедры гематологии и интенсивной терапии с
курсом трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного
образования, заместитель директора Гематологического научного центра РАМН,
директор НИИ переливания крови им А А Богданова, научный руководитель
отделения анестезиологии и реаниматологии Гематологического научного центра
РАМН (ГНЦ РАМН), г Москва
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Глава 10. Интеисивиая терапия в онкелогии
Салтанов Александр Иосифович - член-корреспондент РАМН, заслужен-
ный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и
гематологии ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина
РАМН»
Ветшева Мария Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им
И М Сеченова, заведующая отделением анестезиологии и реанимации ФГУ
«Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена»
Росмедтехнологий, г Москва
Ларионова Вера Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, веду-
щий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ГУ «Российский
онкологический научный центр им Н Н Блохина», г Москва
Глава 11. Иитенсивиая терапия в акушерстве
Савельева Галина Михайловна — академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатриче-
ского факультета Российского государственного медицинского университета
Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры
акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государствен-
ного медицинского университета, г Москва
Глава 12. Иитеисивиая терапия при травме
Карпун Николай Александрович - доктор медицинских наук, начальник
отделения реанимации и интенсивной терапии Главного военного клинического
госпиталя им Н Н Бурденко, старший научный сотрудник ГУ «НИИ общей реа-
ниматологии РАМН», г Москва
Пасько Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, доцент кафе-
дры военно-полевой хирургии с курсом стоматологии Московской медицинской
академии им И М Сеченова, начальник Центра анестезиологии, реаниматологии
и интенсивной терапии, главный анестезиолог-реаниматолог Главного военного
клинического госпиталя им Н Н Бурденко, г Москва
Глава 13. Иифекции в интеисивией терапии
Гельфанд Борис Романович — член-корреспондент РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ФУВ Российского государственного медицинского университета, вице-президент
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, г Москва
Руднов Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государствен-
ной медицинской академии, г Екатеринбург
Глава 14. Особеииести иитеисивиой терапии естрых етравлений
Лужников Евгений Алексеевич — академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, руководитель научного отделения острых отравлений НИИ ско-
рой помощи им Н В Склифосовского, заведующий кафедрой клинической токсико-
логии РМАПО, г Москва
Глава 15. Интеисивиая терапия в педиатрии
Цыпин Леонид Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского
государственного медицинского университета, г Москва
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
9
Салтанов Александр Иосифович — член-корреспондент РАМН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематоло-
гии ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН»
Глава 16. Основные вопресы клинической фармакологии
Гельфанд Борис Романович - член-корреспондент РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ФУВ Российского государственного медицинского университета, вице-президент
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, г Москва
Салтанов Александр Иосифович - член-корреспондент РАМН, заслуженный
деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематоло-
гии ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН»
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Абакумов Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой
помощи им Н В Склифосовского, заместитель директора НИИ скорой помощи
им Н В Склифосовского, г Москва
Авдеев Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руково-
дитель клинического отдела, заместитель директора по науке ФГУ «НИИ пульмо-
нологии Росздрава», г Москва
Айзенберг Владимир Львович - доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского государ-
ственного медицинского университета, г Москва
Алашеев Андрей Марисович - кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник отдела нейрореанимации Клинического института мозга СУНЦ
РАМН, г Екатеринбург
Астамиров Мурат Кюриевич - кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГУ
«Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г Москва
Афонин Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач-специалист
отделения реанимации и интенсивной терапии Главного военного клинического
госпиталя им Н Н Бурденко, г Москва
Багдасарян Петрос Мартиросович - заведующий отделением анестезиоло-
гии-реанимации Перинатального медицинского центра, г Москва
Белкин Андрей Августович - доктор медицинских наук, профессор, дирек-
тор Клинического института мозга СУНЦ РАМН, г Екатеринбург
Белобородов Владимир Борисович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры инфекционных болезней Российской медицинской академии последи-
пломного образования, г Москва
Белоцерковский Борис Зиновьевич - кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного меди-
цинского университета, заведующий отделением интенсивной терапии Центральной
клинической больницы Московской Патриархии святителя Алексия, г Москва
Белянко Игорь Эдуардович - старший научный сотрудник РНЦХ им акаде-
мика Б В Петровского РАМН, г Москва
Бурневич Славомир Збигневич — доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного
медицинского университета, заместитель главного врача по хирургии городской
клинической больницы №1 им НИ Пирогова
10
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Бутров Андрей Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РУДН, президент Ассоциации
анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа РФ, г Москва
Веряева Надежда Александровна — врач акушер-гинеколог, отделение
сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий», г Москва
Ветшева Мария Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующая отделением анестезиологии и реанимации ФГУ «Московский научно-
исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий»,
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской
академии им И М Сеченова, г Москва
Галстян Геннадий Мартинович - доктор медицинских наук, ведущий науч-
ный сотрудник отделения анестезиологии и реаниматологии Гематологического
научного центра РАМН, г Москва
Гельфанд Борис Романович — член-корреспондент РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
ФУВ Российского государственного медицинского университета, вице-президент
Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, г Москва
Гельфанд Елизавета Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного меди-
цинского университета, г Москва
Гендлин Геннадий Ефимович — доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры госпитальной терапии лечебного факультета Российского государственного
медицинского университета
Голубцов Владислав Викторович — доктор медицинских наук, профес-
сор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС
Кубанского государственного медицинского университета, заведующий отделом
трансфузиологии Российского центра функциональной хирургической гастроэн-
терологии Росздрава
Гольдфарб Юрий Семёнович — доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела внешних научных связей НИИ СП им НВ Склифосовского,
г Москва
Городецкий Владимир Матвеевич - член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, заместитель директора Гематологического науч-
ного центра РАМН, директор НИИ переливания крови им А А Богданова, про-
фессор кафедры гематологии и интенсивной терапии с курсом трансфузиологии
Российской медицинской академии последипломного образования, научный руко-
водитель отделения анестезиологии и реаниматологии Гематологического научно-
го центра РАМН (ГНЦ РАМН), г Москва
Гребенников Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского госу-
дарственного медицинского университета, г Москва
Губайдуллин Ренат Равильевич - доктор медицинских наук, заведующий
отделением анестезиологии и реанимации Медицинского центра управления дела-
ми Президента РФ
Гурьянов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образо-
вания врачей Московской медицинской академии им И М Сеченова, г Москва
Дегтярёва Анна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор
кафедры педиатрии Российского государственного медицинского университета,
г Москва
Евдокимов Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой неотложной медицины с курсом экстренной медицинской
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
11
помощи Российской медицинской академии последипломного образования, про-
ректор Российской медицинской академии последипломного образования, глав-
ный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г Москвы
Ерёменко Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения кардиореанимации и интенсивной терапии, ГУ «Российский
научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН», г Москва
Ермак Татьяна Никифоровна — доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник, ФГУ науки «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора,
г Москва
Жиркова Юлия Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры
хирургии детского возраста Российского государственного медицинского универ-
ситета
Жуков Николай Владимирович — кандидат медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отделения клинической онкологии ФГУ «Федеральный научно-клинический
центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава», г Москва
Заболотских Игорь Борисович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК
и ППС Кубанского государственного медицинского университета, научный кон-
сультант по анестезиологии и реаниматологии Российского центра функциональ-
ной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) Росздрава, г Краснодар
Зверев Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, руководи-
тель Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св Владимира,
доцент кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологиче-
ского университета, г Москва
Звягин Альфред Аркадьевич — доктор медицинских наук, главный науч-
ный сотрудник, руководитель группы анестезиологии и интенсивной терапии
отдела гнойной хирургии и термических поражений, Институт хирургии им
А В Вишневского РАМН, г Москва
Иванов Роман Алексеевич — кандидат медицинских наук, медицинский
директор ЗАО «БИОКАД», Россия
Игнатенко Ольга Викторовна — врач анестезиолог-реаниматолог, городская
клиническая больница № 7, г Москва
Кириенко Пётр Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного меди-
цинского университета, г Москва
Киров Михаил Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры
анестезиологии и реаниматологии Северной государственной медицинской акаде-
мии, г Архангельск
Климко Николай Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,
г Санкт-Петербург
Козьминых Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, руководи-
тель Медицинского правозащитного центра, г Пермь
Колесник Андрей Владимирович — врач-специалист отделения реани-
мации и интенсивной терапии Главного военного клинического госпиталя им
Н Н Бурденко, г Москва
Колесниченко Анатолий Павлович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации Красноярской медицинской
академии, г Красноярск
Кондратьев Анатолий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела анестезиологии и реанимации Российского нейрохирургиче-
ского института им профессора А Л Поленова, г Санкт-Петербург
12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Кондратьев Сергей Анатольевич — врач-невролог, Российский нейрохирур-
гический институт им профессора А Л Поленова, г Санкт-Петербург
Кондратьева Екатерина Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач-
невролог, старший научный сотрудник, отделение анестезиологии и реанимации
Российского нейрохирургического института им профессора А Л Поленова,
г Санкт-Петербург
Корнеева Ирина Евгеньевна — доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова
Росмедтехнологий», г Москва
Коротько Геннадий Феодосьевич — доктор биологических наук, профессор
кафедры физиологии Кубанского государственного медицинского университе-
та (КГМУ), ведущий научный сотрудник Российского центра функциональной
хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) Росздрава, г Краснодар
Косицына Ирина Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры скорой медицинской помощи Московского государственного медико-
стоматологического университета, г Москва
Крашенинников Сергей Владимирович — старший ординатор отделения
анестезиологии и реанимации ГУЗ «Свердловская областная клиническая больни-
ца № 1», г Екатеринбург
Крылов Владимир Викторович — член-корреспондент РАМН, доктор меди-
цинских наук, профессор, руководитель отдела нейрохирургии НИИ скорой помо-
щи им НВ Склифосовского, г Москва
Кузьков Всеволод Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицин-
ского университета, г Архангельск
Куликов Александр Вениаминович — доктор медицинских наук, руко-
водитель курса «Перинатальная анестезиология, реаниматология и интенсив-
ная терапия» ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»
(г Екатеринбург), главный анестезиолог по вопросам акушерства УЗ Администра-
ции г Екатеринбурга
Курмуков Илдар Анварович — кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им
Н Н Блохина РАМН, г Москва
Лазарев Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского госу-
дарственного медицинского университета, г Москва
Ларионова Вера Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, веду-
щий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ГУ «Российский
онкологический научный центр им Н Н Блохина», г Москва
Лейдерман Илья Наумович — доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры хирургических болезней факультета повышения квалификации и последи-
пломной подготовки Уральской государственной медицинской академии, зав
лабораторией нутритивной поддержки ГУЗ «Свердловская областная клиниче-
ская больница № 1», президент Урало-Сибирской ассоциации парентерального
и энтерального питания, г Екатеринбург
Левит Александр Львович — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Свердловская областная
клиническая больница № 1» г Екатеринбург, главный анестезиолог-реаниматолог
Министерства здравоохранения Свердловской области, г Екатеринбург
Лекманов Андрей Устинович — доктор медицинских наук, профессор, руко-
водитель отдела анестезиологии и терапии критических состояний ФГУ «Москов-
ский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г Москва
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
13
Леонтьев Станислав Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент
курса сердечно-сосудистой хирургии и флебологии ФУВ кафедры факультет-
ской хирургии Российского государственного медицинского университета, стар-
ший научный сотрудник ПНИЛ ангиологии и анестезиологии-реаниматологии,
г Москва
Лесина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог,
Российский нейрохирургический институт им профессора А Л Поленова,
г Санкт-Петербург
Ложкин Николай Вениаминович — юрист Медицинского правозащитного
центра, г Пермь
Лужников Евгений Алексеевич — академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, руководитель научного отделения острых отравлений НИИ
скорой помощи им Н В Склифосовского, заведующий кафедрой клинической ток-
сикологии Российской медицинской академии последипломного образования,
г Москва
Малкова Ольга Геннадьевна — кандидат медицинских наук, старший орди-
натор отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ «Свердловская областная
клиническая больница № 1», г Екатеринбург
Малышев Всеволод Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор
кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного меди-
цинского университета, г Москва
Мамонтова Ольга Алексеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного меди-
цинского университета
| Матюшенко Алексей Адамович |- доктор медицинских наук, профессор,
кафедра факультетской хирургии Российского государственного медицинского
университета, г Москва
Миронов Пётр Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры
скорой помощи и медицины катастроф Института последипломного образования
Башкирского государственного медицинского университета, г Уфа
Митрохин Андрей Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий
отделением гипербарической оксигенации городской клинической больницы им
СП Боткина
Михельсон Виктор Аркадьевич — академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор кафедры хирургии детского возраста Российского государствен-
ного медицинского университета
Мусселиус Сергей Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, НИИ
скорой помощи им Н В Склифосовского
Недашковский Эдуард Владимирович — доктор медицинских наук, профес-
сор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северной государ-
ственной медицинской академии, г Архангельск
Неймарк Михаил Израилевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственно-
го медицинского университета, г Барнаул
Нехаев Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии № 1 ГУ «Россий-
ский научный онкологический центр им Н Н Блохина РАМН», г Москва
Овечкин Алексей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им
И М Сеченова, г Москва
Острейков Иван Фёдорович — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой детской анестезиологии-реаниматологии и токсикологии
Российской медицинской академии последипломного образования
14 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Пак Татьяна Алексеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дет-
ской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского государственного
медицинского университета, г Москва
Парфёнов Александр Леонидович — кандидат медицинских наук, заведую-
щий отделением реанимации и интенсивной терапии, НИИ нейрохирургии им
Н Н Бурденко РАМН, г Москва
Петриков Сергей Сергеевич — кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник, отделение нейрохирургической реанимации, НИИ скорой помощи
им Н В Склифосовского, г Москва
Пирадов Михаил Александрович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии, заместитель дирек-
тора по научной работе ГУ «НИИ неврологии РАМН», г Москва
Подачин Пётр Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного
медицинского университета, г Москва
Подкорытова Ольга Львовна — заведующая отделением реанимации и
интенсивной терапии № 2, ГКБ № 52, г Москва
Попов Виктор Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, дирек-
тор Территориального центра медицины катастроф Свердловской области,
г Екатеринбург
Попов Тарас Вячеславович — кандидат медицинских наук, ассистент кафе-
дры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного меди-
цинского университета, врач анестезиолог-реаниматолог, городская клиническая
больница № 1 им НИ Пирогова, г Москва
Попова Тамара Сергеевна - доктор биологических наук, профессор, руково-
дитель Лаборатории экспериментальной патологии НИИ СП им Склифосовского,
президент Российской ассоциации парентерального и энтерального питания,
г Москва
Прокопьев Геннадий Германович — кандидат медицинских наук, доцент
кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского госу-
дарственного медицинского университета, г Москва
Проценко Денис Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицин-
ского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимато-
логии, городская клиническая больница № 7, г Москва
Пырегов Алексей Викторович — кандидат медицинских наук ФГУ
«Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г Москва
Рахов Алексей Эдуардович — врач анестезиолог-реаниматолог, городская
клиническая больница № 1, г Архангельск
Ревишвили Амиран Шотаевич — член-корреспондент РАМН, доктор меди-
цинских наук, профессор, заместитель директора Центра хирургической и интер-
венционной аритмологии Минздравсоцразвития, президент Всероссийского науч-
ного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и
кардиостимуляции, г Москва
Руднов Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государствен-
ной медицинской академии, г Екатеринбург
Савин Иван Анатольевич — доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии, НИИ нейрохирургии
им Н Н Бурденко РАМН, г Москва
Свиридов Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Российского государствен-
ного медицинского университета, г Москва
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
15
Свиридова Светлана Петровна — профессор, руководитель отделения реа-
нимации и интенсивной терапии № 1 ГУ «Российский онкологический научный
центр им НН Блохина», г Москва
Себелев Константин Иванович — кандидат медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник, руководитель отделения лучевой диагностики Российского нейро-
хирургического института им профессора А Л Поленова, г Санкт-Петербург
Сидоренко Сергей Владимирович — профессор кафедры микробиологии
РМАПО, профессор кафедры клинической фармакологии Российского государ-
ственного медицинского университета, директор Лабораторного департамента
Национального агентства клинической фармакологии и фармации
Смирнов Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения острых термических поражений, Научно-исследователь-
ский институт скорой помощи им Н В Склифосовского, г Москва
Сокологорский Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор
кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии
последипломного образования Минздравсоцразвития РФ, г Москва
Степаненко Сергей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского универ-
ситета, г Москва
Сторожаков Геннадий Иванович — академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО
«Российский государственный медицинский университет Росздрава», президент
РГМУ, проректор РГМУ Росздрава, г Москва
Сулимов Виталий Андреевич — доктор медицинских наук, профессор, заве-
дующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета и директор
клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им В Н Виногра-
дова Московской медицинской академии им И М Сеченова, г Москва
Суходолова Галина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор
кафедры клинической токсикологии Российской медицинской академии последи-
пломного образования, г Москва
Терещенко Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой скорой медицинской помощи Московского государствен-
ного медико-стоматологического университета, председатель секции Московского
научного общества кардиологов по неотложной кардиологии, г Москва
Томилина Наталия Аркадьевна — доктор медицинских наук, профессор,
заведующая отделением нефрологических проблем трансплантированной почки
НИИ трансплантологии и искусственных органов М3 и СР РФ, заведующая кафе-
дрой нефрологии Московского государственного медико-стоматологического
университета, г Москва
Уваров Денис Николаевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского
университета, г Архангельск
Уткин Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отде-
лением анестезиологии и реанимации туберкулезной клинической больницы
№ 7, г Москва
Федоровский Николай Маркович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Московской медицин-
ской академии им И М Сеченова, г Москва
Харькин Андрей Валерьевич — доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии Научного центра сердечно-
сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН, г Москва
Хорошилов Сергей Евгеньевич — доктор медицинских наук, старший науч-
ный сотрудник НИИ общей реаниматологии РАМН, начальник отдела трансплан-
16 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
тации органов и искусственной почки, Главный военный клинический госпиталь
им Н Н Бурденко, г Москва
Ценципер Любовь Марковна — кандидат медицинских наук, врач-эндо-
кринолог, Российский нейрохирургический институт им профессора А Л Поле-
нова, г Санкт-Петербург
Цыпин Леонид Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского
государственного медицинского университета, г Москва
Чёрный Сергей Викторович — юрист Медицинского правозащитного центра,
г Пермь
Шестопалов Александр Ефимович — доктор медицинских наук, профес-
сор, консультант анестезиолог-реаниматолог ГВКГ им Н Н Бурденко, профес-
сор кафедры анестезиологии-реаниматологии Российского университета дружбы
народов, руководитель отдела «Клиническое питание» Российской ассоциации
парентерального и энтерального питания, г Москва
Штабницкий Андрей Михайлович — заведующий отделением анестезиоло-
гии-реанимации ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции ДЗ», г Москва
Шулутко Елена Марковна — кандидат медицинских наук, заведующая
отделением анестезиологии и реаниматологии Гематологического научного цен-
тра РАМН, заслуженный врач РФ, г Москва
Шумилов Пётр Валентинович — кандидат медицинских наук, доцент кафе-
дры педиатрии Российского государственного медицинского университета,
г Москва
Щеголев Алексей Валерьянович — кандидат медицинских наук, доцент
кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им
С М Кирова, г Санкт-Петербург
Яковлев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры госпитальной терапии № 2 Московской медицинской академии им
И М Сеченова
Ярошецкий Андрей Игоревич — кандидат медицинских наук, врач
анестезиолог-реаниматолог, городская клиническая больница № 7, г Москва
Ярустовский Михаил Борисович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель Лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных
органов, ученый секретарь Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им
А Н Бакулева РАМН, г Москва
ОТВЕТСТВЕННЫЙ КООРДИНАТОР
Куличенко Вадим Петрович — кандидат медицинских наук
МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руко-
водства», ИГ «ГЭОТАР-Медиа»
Белова Юлия Викторовна — координатор тома
Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор ИГ «ГЭОТАР-
Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства — первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию,
необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинско-
го образования В отличие от большинства других руководств в национальных
руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотера-
пии и немедикаментозным методам лечения заболеваний
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди-
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех-
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его
профессиональной жизни Эта задача решается системой последипломного обра-
зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично Быстро
возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые
требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно
с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины,
основанной на доказательствах Имеющиеся на сегодня руководства для врачей
и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным
потребностям врачебной аудитории
Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были
предприняты при подготовке национального руководства «Интенсивная терапия»
КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи-
теля и менеджеров проекта
Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры
провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специали-
стами руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками
клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями
страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди-
цинское оборудование
В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их
последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям,
утверждены инструкции и методы контроля
ЦЕЛЬ
Обеспечить врача всей современной, необходимой для непрерывного меди-
цинского образования информацией в области интенсивной терапии, что позво-
лит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи
в Российской Федерации
ЗАДАЧИ
•	Проанализировать все современные источники достоверной высококаче-
ственной информации
•	На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом осо-
бенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям
о клинические рекомендации,
о диагностические методы,
о немедикаментозные методы лечения,
о лекарственные средства
18 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
АУДИТОРИЯ
Национальное руководство «Интенсивная терапия» предназначено анесте-
зиологам-реаниматологам, врачам отделений интенсивной терапии любого про-
филя, хирургам, врачам скорой помощи, врачам общей практики, а также аспиран-
там, ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, команды разработчиков, выработка концеп-
ции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза,
редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от
рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения,
производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представите-
ли страховых компаний и др ), публикация, внедрение, получение обратной связи
и дальнейшее улучшение
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, национальное руководство «Интенсивная терапия»
включает описание методов диагностики и лечения клинических форм критиче-
ских состояний
РАЗРАБОТЧИКИ
•	Авторы — практикующие врачи, сотрудники вузов, научно-исследовательских
учреждений России, руководители кафедр,
•	главные редакторы — чл -кор РАМН Б Р Гельфанд, чл -кор РАМН
А И Салтанов,
•	научные редакторы и рецензенты — ведущие специалисты России,
•	редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель-
стве не менее 5 лет,
•	руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом
участников при ограниченных сроках создания, владение методологией соз-
дания специализированных медицинских руководств
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи,
инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа-
ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания
В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффек-
тивность (польза/вред) вмешательств независимыми источниками информации,
недопустимость упоминать какие-либо коммерческие наименования Приведены
международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, кото-
рые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекар-
ственных средств (по состоянию на 1 марта 2008 г) В требованиях к авторам-
составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно
отвечать на клинические вопросы После редактирования текст согласовывали
с авторами
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте для решения
оперативных вопросов
Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств
и медицинской техники
РЕКЛАМА
В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась
необходимость использовать при работе над национальным руководством только
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей
лекарственных средств!и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 19
отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руковод-
ства
Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом
издании представлена в следующих видах
1) цветные рекламные вставки,
2) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне
КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ
К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ
Каждый экземпляр национального руководства «Интенсивная терапия» снаб-
жен бесплатным электронным приложением на компакт-диске Электронное
приложение содержит фармакологический справочник, стандарты, утвержденные
Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы
КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ»
В рамках проекта «Интенсивная терапия Национальное руководство» также
подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консуль-
тант врача Интенсивная терапия» (на компакт-диске) Система содержит полный
текст национального руководства, стандарты, утвержденные Минздравсоцразви-
тия России, и другие дополнительные материалы Программа снабжена уникаль-
ной системой поиска Информацию об электронной информационной системе
«Консультант врача Интенсивная терапия» можно получить по тел (495) 228-
09-74, 228-99-75, по электронной почте bookpost@geotar ru, а также на интернет-
сайте www geotar ru
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руковод-
ство Интенсивная терапия» можно направлять по адресу 119435, ул Малая
Пироговская, 1а, электронный адрес info@asmok гп
Таким образом, национальное руководство «Интенсивная терапия» в удобной и
доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической дея-
тельности и непрерывного медицинского образования по интенсивной терапии
Национальное руководство будет регулярно пересматриваться и обновляться не
реже одного раза в 3-4 года
Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно
получить на интернет-сайте http //nr asmok ru
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
' - обозначение материалов, представленных в приложении на компакт-диске
* — обозначение торговых наименований лекарственных средств
® — обозначение лекарственных средств, аннулированных из Государственного
реестра лекарственных средств
- обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
АБТ - антибактериальная терапия
АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада
АГ - артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДГ - антидиуретический гормон
АДср - среднее артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ACT — аспартатаминотрансфераза
АТФ - аденозинтрифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж
ВБД — внутрибрюшное давление
ВВЛ — вспомогательная вентиляция легких
ВГОК— внутригрудной объём крови
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПЖ — вентиляция в положении на животе
ВСВЛ — внесосудистая вода легких
ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусственная вентиляция легких
ВЧД — внутричерепное давление
ВЧО ИВЛ — высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГД — гемодиализ
ГДФ — гемодиафильтрация
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГФ — гемофильтрация
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ГЭК - гидроксиэтилкрахмал
ДАВГД — длительный (постоянный) артерио-венозный гемодиализ
ДАВГДФ - длительная (постоянная) артерио-венозная гемодиафильтрация
ДАВФ — длительная (постоянная) артерио-венозная фильтрация
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДВВГД — длительный (постоянный) вено-венозный гемодиализ
ДВВГДФ — длительная (постоянная) вено-венозная гемодиафильтрация
ДВВФ — длительная (постоянная) вено-венозная фильтрация
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛК — давление заклинивания лёгочных капилляров
ДЛА — давление в легочной артерии
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПП - давление в правом предсердии
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖТ — желудочковая тахикардия
ЗПТ — заместительная почечная терапия
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 21
ИАГ — интраабдоминальная гипертензия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИЛ — интерлейкин
ИМТ — идеальная масса тела
ИТ — интенсивная терапия
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
КДО — конечно-диастолический объем
КОД - коллоидно-осмотическое давление
КОЕ — колониеобразующие единицы
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
КФК — креатининфосфокиназа
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛДГ— лактатдегидрогеназа
ЛЖ — левый желудочек
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
ЛС — лекарственное средство
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МК — мозговой кровоток
МНО — международное нормализованное отношение
МОД — минутный объем дыхания
МПК — минимальная подавляющая концентрация
МРТ — магнитно-резонансная томография
НЖТ — наджелудочковая тахикардия
НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких
НМГ — низкомолекулярный (фракционированный) гепарин
НП - нозокомиальная пневмония
НПивл — нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких
НТП - нижняя точка перегиба петли «давление-объем»
НФГ — нефракционированный гепарин
ОАР - отделение анестезиологии-реанимации
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПЛ (ALI) - острое повреждение лёгких
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое почечное повреждение
ОППН — острая печеночно-почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСН — острая сердечная недостаточность
ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность
ОФВ! — объём форсированного выдоха за 1 с
ОЦК — объём циркулирующей крови
ОЦП — объём циркулирующей плазмы
ПАВГФ — постоянная артериовенозная гемофильтрация
ПДКВ - положительное давление конца выдоха
ПДФ — продукты деградации фибрина
ПЖ — правый желудочек
ПЗПТ - постоянная заместительная почечная терапия
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ПОН - полиорганная недостаточность
ПТИ — протромбиновый индекс
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РДСН — респираторный дистресс-синдром новорожденных
РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
РНК — рибонуклеиновая кислота
САД - систолическое артериальное давление
СВ - сердечный выброс
СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников
СЗП - свежезамороженная плазма
СКН — синдром кишечной недостаточности
СЛР — сердечно-лёгочная реанимация
СМЖ - спинномозговая жидкость
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
ССВР — синдром системной воспалительной реакции
СССУ — синдром слабости синусового узла
СТГ — соматотропный гормон
СУ Q-T — синдром удлиненного интервала Q-T
ТБД - трахеобронхиальное дерево
ТВО - тепловлагообменники
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТОПЛ (TRALI) — острое повреждение легких вследствие трансфузий
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
УО — ударный объём
УФ - ультрафильтрация
ФБС — фибробронхоскопия
ФВ — фракция выброса
ФЖ — фибрилляция желудочков
ФНО — фактор некроза опухоли
ФОБ — функциональная остаточная емкость легких
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ХГ — хорионический гонадотропин
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВД - центральное венозное давление
ЦВК - центральный венозный катетер
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ - циклооксигеназа
ЦПД - церебральное перфузионное давление
ЧД - частота дыханий
ЧДД (RR) — частота дыхательных движений
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩФ — щелочная фосфатаза
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 23
ЭКГ - электрокардиограмма/электрокардиография
ЭКС — электрокардиостимулятор/электрокардиостимуляция
ЭОВ — эмболия околоплодными водами
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
А/С (A/CMV) — вспомогательно-управляемая вентиляция
APACHE II, III (англ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) — шкала оцен-
ки острых физиологических изменений и хронических заболеваний
APS (англ Acute Physiology Score) — шкала оценки острых физиологических изме-
нений
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) — острый респираторный дистресс-
синдром
Auto-PEEP - давление экспираторной паузы
BIPAP (англ Biphasic Positive Airway Pressure) — вентиляция с двумя уровнями
положительного давления в дыхательных путях
С — растяжимость (податливость)
CMV (Controlled Mandatory Ventilation) — управляемая вентиляции
СРАР (англ Constant Positive Airway Pressure) — постоянное положительное давле-
ние в дыхательных путях
CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score
Cst — статическая податливость (комплайнс)
D(A- a)O2 — альвеолярно-артериальная разница по кислороду
DO2 — доставка кислорода
FiO2 — инспираторная фракция кислорода
НЬ — гемоглобин
НЬО2 - оксигемоглобин
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV (англ hepatitis С virus) — вирус гепатита С
HELLP (англ Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) — гемолиз, повыше-
ние содержания печёночных ферментов, тромбоцитопения
HLA (англ Human Leucocyte Antigens) — человеческие лейкоцитарные антигены
ICP (Intracranial Pressure) — внутричерепное давление
I/E — соотношение вдоха к выдоху
IL — интерлейкин
Lac — сывороточный лактат
LIS (Lung Injury Score) — шкала повреждения легких
MODS (англ Multiple Organ Dysfunction Score) — шкала оценки полиорганной дис-
функции
МРМ (англ Mortality Probability Model) — модель вероятности летального исхода
MRSA (англ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) — метициллин-
резистентный Staphylococcus aureus
MSSA (англ Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus) — метициллин-
чувствительный Staphylococcus aureus
MV — минутная вентиляция
NO — оксид азота
NYHA — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
Рра6 — рабочее давление сжатого газа (ВЧ ИВЛ)
Ро j - окклюзионное давление
раСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
рАО2 — парциальное давление кислорода в альвеолах
раО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
PaO2/FiO2 — респираторный индекс (индекс оксигенации)
Paw — давление в дыхательных путях
24 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
PCT - прокальцитонин
PCV (Pressure Controlled Ventilation) - вентиляция с управляемым давлением
PEEP (англ positive end-expiratory pressure) — положительное давление конца
выдоха
РеСО2 — напряжение двуокиси углерода в смешанном выдыхаемом газе
PetCO2 — напряжение двуокиси углерода в конечной порции выдыхаемого газа
pH — реакция среды
Pinsp — инспираторное давление
PIP (англ Peak Inspiratory Pressure) — пиковое инспираторное давление
Ppiat > Рplateau — давление плато (инспираторной паузы)
PS (англ pressure support) — вентиляция с поддержкой давлением
PvO2 — напряжение кислорода в смешанной венозной крови
PvCO2 — напряжение двуокиси углерода в смешанной венозной крови
Qg/Qj. — легочный кровоток
R — сопротивление дыхательных путей
RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease) — классификация тяжести
острого почечного повреждения
RR (ЧД) — частота дыхания
SaO2 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в артериальной крови
SAPS, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) — упрощённые шкалы оценки
физиологических параметров
SIMV (Sinchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — синхронизированная
перемежающаяся принудительная вентиляция
SvO2 — сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в смешанной венозной
крови
Tinsp — инспираторное время
TNF-a — фактор некроза опухоли
V/Q— соотношение вентиляции и перфузии
VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) — вентилятор-ассоциированная пневмония
VCV (Volume Controlled Ventilation) — вентиляция с управляемым объемом
VD/VT — мертвое пространство
VILI (Ventilator Induced Lung Injury) - вентилятор индуцированное повреждение
лёгких
VO2 — потребление кислорода
Vt — дыхательный объем
ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) — нулевое давление конца выдоха
Глава 9
Вопросы гематологии
в интенсивной терапии
Важнейшая особенность организации современной терапии забо-
леваний системы крови — обязательное использование методов
интенсивной терапии ОДН, шока различного генеза, нарушений
водно-электролитного баланса, а также методов экстренного полу-
чения донорских компонентов крови, экстракорпорального очище-
ния крови и замещения функций отдельных органов
До начала и на различных этапах терапевтического или хирур-
гического методов лечения гематологу необходима точная и опе-
ративная, зачастую инвазивная диагностика — биопсия органов
брюшной полости, средостения, легких открытым хирургическим
или эндоскопическим способом Требования к уровню анестезио-
логического обеспечения таких вмешательств у больных заболева-
ниями системы крови специфичны, временные рамки подготовки
больных резко ограничены Тяжесть заболеваний, агрессивность
лечебных программ и, как следствие, множество бурно прогресси-
рующих расстройств обусловливают необходимость организации
отделения интенсивной терапии и реанимации в гематологической
клинике
Интенсивная терапия в первую очередь необходима больным с
анемическим синдромом, инфекционными осложнениями аграну-
лоцитоза, нарушениями гемостаза
Гематологические проблемы в интенсивной терапии возникают
не только у больных заболеваниями системы крови Различные
нарушения гемопоэза, системы свертывания крови, требующие
интенсивной терапии и заместительных трансфузий компонентов
крови, встречаются сегодня у терапевтических и хирургических
больных все чаще В то же время следует отметить рост числа
общехирургических, урологических и гинекологических операций,
выполняемых как в плановом, так и в экстренном порядке у боль-
ных с заболеваниями системы крови Нередким стало оперативное
родоразрешение пациенток с гемобластозами Уже не уникальными
можно считать нейрохирургические операции по поводу внутри-
черепных кровоизлияний у пациентов с нарушениями плазменно-
го гемостаза (гемофилией) или тромбоцитопенией Специфично
трансфузиологическое обеспечение подобных вмешательств
В большинстве случаев операции следует выполнять под защи-
той обязательных трансфузий СЗП и концентрата тромбоцитов,
26
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
полученного в терапевтической дозе (5-6 единиц) от одного или многих доно-
ров
При наличии оборудования и квалифицированного персонала, способно-
го обеспечить соответствующее анестезиологическое и трансфузиологическое
пособие, а также адекватное послеоперационное «выхаживание», заболевание
системы крови не является противопоказанием к выполнению самых разно-
образных операций
Тактика трансфузионной заместительной терапии эритроцитами при массивной
интраоперационной кровопотере изменилась в сторону увеличения количества
переливаемой СЗП и уменьшения использования синтетических коллоидов и
донорских эритроцитов В результате уменьшилась частота развития, тяжесть и
продолжительность ДВС-синдрома, снизилась частота и выраженность полиор-
ганных расстройств, наблюдаемых у больных с заболеваниями системы крови
исходно и нередко усугубляемых токсическим воздействием химиотерапии
Другая специфическая особенность интенсивной терапии заболеваний системы
крови — все более частое использование экстракорпоральных методов очищения
крови, особенно ГД, ГДФ, цита- и плазмафереза
Основными критическими состояниями у больных гематологической клиники,
как и в других клиниках, бывают ОДН, обусловленная пневмонией, ОЛ, ТЭЛА,
специфическим поражением лёгких, острые расстройства сердечной деятельно-
сти — инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, кли-
ническая смерть, сепсис и септический шок, геморрагический шок, геморрагиче-
ский синдром, ОНМК, почечная и печеночная недостаточность, кома различного
генеза, электролитные и волемические нарушения, ПОН и др
Однако особенность реанимационных больных с гематологической патологией
заключается в наличии у них, как правило, миелотоксического агранулоцитоза,
глубокой тромбоцитопении, проведения одного или нескольких курсов интенсив-
ной химиотерапии
Другая важнейшая особенность реанимационной гематологии — возможность
проведения курсов высокодозной химиотерапии у больных гемобластозами с
тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной опухолевым пораже-
нием легких, опухолевой обструкцией дыхательных путей, синдромом верхней
полой вены в условиях многодневной ИВЛ
К патологическим гематологическим синдромам, угрожающим жизни больных,
могут быть отнесены гаптеновый агранулоцитоз и передозировка цитостатиче-
ских препаратов (чаще — метотрексата), обычно осложненные сепсисом, гемолиз
при гепатите А и герпетическом энцефалите, гемолитико-уремический синдром
и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович), острый
внутрисосудистый гемолиз при гемотрансфузионных осложнениях и др Часто
наблюдают тяжелый ДВС-синдром, развившийся в результате острой массивной
кровопотери при хирургических вмешательствах, огнестрельных ранениях, раз-
рыве внутренних органов, желудочно-кишечных и акушерских кровотечениях
Эти больные имеют, как правило, тяжелую ПОН, нуждаются в активной трансфу-
зионной заместительной терапии, длительном протезировании утраченных функ-
ций, лечении присоединившейся инфекции Интенсивная терапия ДВС-синдрома
как ведущего звена в патогенезе ПОН, вызванной массивной кровопотерей или
генерализованной инфекцией (сепсисом), включает переливания СЗП с целью вос-
полнения дефицита факторов свертывания крови
Интенсивная терапия критических состояний в гематологической клинике
требует преодоления определенного психологического барьера как у реанимато-
логов, так и у гематологов До середины 80-х годов прошлого века больной острым
лейкозом, терапия которого осложнилась развитием агранулоцитоза и ОДН, как
правило, погибал В настоящее время почти каждый четвертый подобный больной
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
27
вылечивается В основе успехов реанимационной гематологии лежат принципы
и методы общей реаниматологии, однако она, подобно кардиореанимации или
нейрореанимации, имеет свои специфические черты, обусловленные характером
патологии системы крови
9.1.	АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
синонимы
Малокровие
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Анемия — уменьшение общего количества гемоглобина в ОЦК, чаще всего
диагностируемое по уменьшению концентрации гемоглобина в единице объема
крови Поскольку практически весь гемоглобин содержится в эритроцитах, то при
анемии в большинстве случаев (за исключением железодефицитных состояний и
талассемии) наблюдают уменьшение количества циркулирующих эритроцитов во
внутрисосудистом русле
КЛАССИФИКАЦИЯ
Анемия — частный симптом основного общего заболевания, никогда не быва-
ет первичной, поэтому нозологическая классификация анемий невозможна
Патогенетический принцип также не может быть положен в основу классифи-
кации, так как та же железодефицитная анемия может быть вызвана не только
собственно дефицитом железа вследствие хронических кровопотерь (меноррагии,
геморроидальные кровотечения), но и иметь алиментарный характер Виды ане-
мии
•	острая (постгеморрагическая) - вследствие острой массивной кровопотери
(травма, операция, кровотечение маточное, желудочно-кишечное и других
локализаций),
•	хроническая - из-за депрессии эритропоэза (гемобластозы, апластический
синдром, цитостатическая терапия), при уремии вследствие подавления
секреции эритропоэтина, а также при дефиците железа, витамина В12, фолие-
вой кислоты
Острая постгеморрагическая анемия
Остро развившееся малокровие в практике врача-интенсивиста бывает не толь-
ко вследствие травмы с массивной кровопотерей, плановой или экстренной опера-
ции Нередки ситуации возникновения острой кровопотери у больных с исходной
хронической анемией (кровопотеря при спленэктомии у больных с апластическим
синдромом или профузное маточное кровотечение у больных острым лейкозом во
время проведения химиотерапии на фоне агранулоцитоза и глубокой тромбоцито-
пении и т д ) Индивидуальные показания к трансфузионной терапии кровопотери
с целью ее восполнения, несколько различные в зависимости от возраста, пола,
особенностей конкретной ситуации, в целом, должны быть основаны на принци-
пиальных положениях современной трансфузиологической науки и практики
Определение острой кровопотери, требующей трансфузионной коррекции,
сопряжено с рядом обязательно оговариваемых условий, поскольку именно эти
условия дают право выбора (проведение или отказ) весьма ответственной и небез-
опасной манипуляции — переливания компонентов крови
Острую кровопотерю считают массивной, если в течение 1-2 ч ориентировочно
оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального циркулирую-
щего объема и при этом регистрируют стойкое снижение артериального и пульсо-
вого давления (разность между систолическим и диастолическим АД), спадение
28 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
периферических вен (симптом пустых сосудов), уменьшение почасового диуреза,
одышку, выраженную бледность кожных покровов и конъюнктив
ПАТОГЕНЕЗ
Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические
явления, важнейшие из которых
•	гиповолемия с последующим развитием гипоксемии и гипоксии,
•	гипотония и органная гипоперфузия, чреватая развитием метаболического
ацидоза и ПОН,
•	активация всех звеньев системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома и тром-
бирования в зоне микроциркуляции
Компенсаторный ответ организма на острую кровопотерю
•	развитие гемодилюции благодаря поступлению жидкости из интерстициаль-
ного пространства во внутрисосудистое (обеспечивает нормоволемию, улуч-
шает текучесть крови и снижает ее вязкость),
•	резкое сокращение мышечной активности (приводит к значительному сниже-
нию потребности как в ОЦК, так и в доставке кислорода, так как вследствие
мышечного покоя в 20 раз уменьшается площадь функционирующих капил-
ляров в покоящейся мышце по сравнению с работающей),
•	увеличение частоты дыхания, сократимости миокарда, ударного объема, СВ,
•	усилениеотдачииутилизациикислородавтканяхвследствиеповышенияуровня
2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах,
•	перераспределение органного кровотока (централизация кровообраще-
ния — доставка кислорода обеспечивается в «порядке важности» сердце,
головной мозг, лёгкие, печень, почки)
Особое значение в патологическом механизме развития последствий острой
массивной кровопотери имеет ДВС-синдром
Повреждение сосудистой стенки, постоянно наблюдающееся при кровопотере,
сопровождается активацией тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза,
а значительное снижение артериального систолического давления (ниже 70 мм
ртст) может привести к выраженному замедлению периферического кровото-
ка, образованию стазов в системе микроциркуляции с последующим развитием
микротромбирования и ДВС-синдрома
Острый ДВС-синдром вследствие массивной кровопотери протекает в две
фазы из-за физиологически обусловленного самоограничения тромбообразова-
ния Выпавший в микротромбах фибрин подвергается ферментативному распаду
(фибринолизу), а продукты деградации фибрина и фибриногена, в свою очередь,
обладают фибринолитическими свойствами При массивном микротромбообразо-
вании (фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома во временном интервале при острой
кровопотере очень коротка) вскоре в крови оказывается большое количество
продуктов деградации фибрина, активно растворяющих ранее образовавшиеся
тромбы, — возникает повсеместная кровоточивость, характерная для гипокоагу-
ляционной фазы ДВС-синдрома
При острой гиповолемической геморрагической анемии одновременно происхо-
дит существенное снижение количества циркулирующих эритроцитов и тромбоци-
тов (тромбоцитопения смыва) и быстрое массивное потребление плазменных фак-
торов свертывания в образующихся тромбах Предупредить органное нарушение
микроциркуляции вследствие микротромбирования и ишемии, другими словами,
предотвратить развитие ПОН можно только с помощью интенсивного восполнения
ОЦК (переливание коллоидов и солевых растворов), недостающих факторов свер-
тывания, источником которых сегодня служит донорская СЗП, а также переливания
эритроцитов при условии их выраженного дефицита и реальной угрозе развития
гипоксемии и органной гипоксии, несмотря на оксигенотерапию
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
29
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для острой постгеморрагической анемии характерно развитие коллапса - рез-
кая слабость, холодный пот, головокружение, сухость во рту Регистрируют сни-
жение АД, появляется тахикардия, пульс может стать слабым, нитевидным вслед-
ствие снижения СВ В дальнейшем клиническая картина определяется источником
кровотечения, его скоростью и количеством потерянной крови Не последнюю
роль играют компенсаторные возможности организма, обусловленные возрастом,
полом, наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний Быстрая останов-
ка кровотечения и рано начатая адекватная по характеру трансфузионных сред и
скорости их переливания трансфузионная терапия существенно меняют клиниче-
скую картину
ДИАГНОСТИКА
Если диагностика наружного кровотечения не вызывает затруднений, то диа-
гностика внутреннего (скрытого) кровотечения включает анализ клинических
признаков и лабораторных данных, полученных не только при исследовании
периферической крови, но и при проведении инструментальных исследований,
зачастую неотложных (диагностическая лапароскопия, пункция плевральной
полости и др)
•	Первый тест диагностики анемии — определение концентрации гемоглоби-
на или величины гематокрита Следует отметить, что исследование уровня
гемоглобина в первые 1,5-2 ч во время или после массивной потери крови
не отражает достоверно степень тяжести кровопотери из-за уменьшения
внутрисосудистого объема, возможной гемодилюции как вследствие эквили-
брации между внутри- и внесосудистым пространством, так и из-за активного
внутривенного переливания солевых или коллоидных растворов Именно
поэтому регулярное повторное исследование концентрации гемоглобина и
ретикулоцитов должно быть правилом
•	Дебют острой постгеморрагической анемии носит нормохромный и нор-
моцитный характер, до того как в результате усиления эритропоэза в пери-
ферической крови будет зарегистрирован ретикулоцитоз (обычно в тече-
ние 24-48 ч при сохраненной гемопоэтической функции костного мозга)
Увеличение ретикулоцитоза, сопровождающееся небольшим лейкоцитозом
и тромбоцитозом, приводит к тому, что острая постгеморрагическая анемия
принимает макроцитарный характер, так как молодые эритроциты (ретику-
лоциты) имеют больший объем, чем старые эритроциты Знание этих особен-
ностей компенсации потери эритроцитов позволяет адекватно планировать
заместительную трансфузионную терапию
•	При небольших по объему, но достаточно длительных и повторяющихся
кровопотерях (геморроидальные кровотечения, метроррагии и др) раз-
вивающаяся анемия носит микроцитарный характер, при этом количество
ретикулоцитов нормально или несколько снижено
•	Отличительный признак группы гемолитических анемий (гемолитического
криза), в основе которых лежит укорочение длительности жизни эритроцитов
вследствие наследственных или приобретенных причин, в том числе экстра-
корпорального характера, — высокий ретикулоцитоз При этом, в отличие от
острой постгеморрагической анемии, наблюдают рост концентрации билиру-
бина, активности лактатдегидрогеназы и снижение гаптоглобина, что позво-
ляет выяснить этиологию анемии
ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение острой постгеморрагической анемии включает, прежде всего, останов-
ку кровотечения Цели трансфузионной терапии острой массивной кровопотери
30
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии),
•	поддержание уровня плазменных факторов свертывания в количествах,
достаточных для гемостаза,
•	восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кис-
лорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и
потребление кислорода в тканях
Для достижения этих целей внутривенно вводят СЗП, солевые растворы, колло-
иды (естественные — альбумин и синтетические — препараты гидроксиэтилкрах-
мала и декстраны), клеточные компоненты крови — эритроциты и тромбоциты
Перечисленные среды различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому
давлению, степени распределения и длительности циркуляции в жидкостных про-
странствах организма, способности переноса кислорода
•	Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных
молекул, которые могут удерживать или «привлекать» воду для уравновеши-
вания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициаль-
ным пространствами
•	Термин «тоничность» используют для сравнения осмотического давления
плазмы и внутривенно переливаемого раствора — если они одинаковы, то
раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCl или раствор
Рингера лактата*)
•	Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе
Гиперонкотические растворы (10%, 20% или 25% раствор альбумина) спо-
собны длительно (период полувыведения 16 ч) циркулировать во внутрисо-
судистом пространстве, существенно увеличивая его объем и КОД
Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу
•	Переливание СЗП восполняет дефицит плазменных факторов свертывания
при развившемся остром ДВС-синдроме или предупреждает его развитие, в
определённой степени повышая КОД в русле крови
•	Эритроциты переливают только с целью восполнения дефицита переносчиков
кислорода
•	Тромбоциты назначают при необходимости восполнения развившейся «тром-
боцитопении потребления» вследствие гипокоагуляционной фазы острого
ДВС-синдрома или, что чаще бывает в гематологической клинике, при тром-
боцитопенической петехиальной кровоточивости
Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих
перед врачом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопо-
тери, не существует Тип и количество переливаемой жидкости определяется
сочетанием многих факторов тяжестью травмы или операции, длительностью
кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, сопутствующими
заболеваниями, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности
трансфузионными средами и местом проведения терапии (догоспитальный этап
или операционная)
В гематологической клинике при определении показаний к переливанию
эритроцитов в случае острой кровопотери необходимо дополнительно при-
нимать во внимание «отсутствие резервов» кроветворения у больных, наличие
у них инфекции, изменений в миокарде вследствие цитостатической терапии,
что вместе взятое снижает толерантность гематологических больных к острой
кровопотере
Сравнение солевых растворов и коллоидов (табл 9-1) показывает, что и те, и
другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей
жидкости в организме реципиента
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
31
Таблица 9-1 Сравнение солевых растворов и коллоидов
Показатель	Солевые расiворы	Коллоиды
Время внутрисосудистой циркуляции	Короткое	Длительное
Возможность периферического отека	Частая	Редкая
Возможность ОЛ	Редкая	Редкая
Степень экскреции	Высокая	Низкая
Аллергические реакции	Отсутствуют	Редкие
Стоимость	Низкая	Высокая
Переливание цельной крови в плановой хирургической практике с целью вос-
полнения острой массивной кровопотери противопоказано из-за возможности
углубления тяжести ДВС-синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей
и лиц пожилого возраста Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии
и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов
при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 25%
исходного циркулирующего объема крови позволяет, как правило, не прибегать к
переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови
Практически при всех обстоятельствах ведущими критериями адекватности и
эффективности проводимой трансфузионной терапии остаются непрямые методы
измерения ОЦК и объема кровопотери — АД, пульсовое давление, среднее АД
(сумма систолического и двух диастолических АД, деленная на три), пульс, частота
дыхания, почасовой диурез
Как правило, необходимо катетеризировать одну из центральных вен, что
позволит лучше контролировать гемодинамику, обеспечить достаточную скорость
трансфузий, предупредить возможную циркуляторную перегрузку и наладить
измерение ЦВД В отдельных случаях по показаниям возможна установка кате-
тера Свана-Ганса в легочную артерию и измерение давления в лёгочной артерии,
ДЗЛК Пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом —
сатурация) позволяет оценить уровень доставки кислорода к тканям
Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза — обязатель-
ное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной
кровопотерей Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии
ренальной перфузии, его снижение менее 0,5 мл/кг массы тела в час служит про-
стым и надежным индикатором неадекватной трансфузионной терапии
При выборе трансфузионных сред необходимо принимать во внимание, что
солевые растворы не столь быстро и не столь значительно увеличивают объем
циркулирующей жидкости во внутрисосудистом пространстве по сравнению с
коллоидами
•	Переливание 1 л раствора Рингера лактата* лишь на 300 мл увеличивает цир-
кулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100 мл 25%
раствора альбумина уже через 2 ч увеличивает циркулирующий объем на
450 мл
•	Растворы глюкозы не следует применять в терапии острой массивной крово-
потери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная
вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя
во внутриклеточное Только 10 мл из каждых перелитых 100 мл глюкозы
остаются в циркуляции Кроме того, возможная гипергликемия может потен-
цировать повреждение ЦНС вследствие травмы, ишемии и гипоксии
•	Гипертонический солевой раствор (7,5%) в большей степени повышает
внутрисосудистый объем, чем изотонический, вследствие быстрого пере-
хода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во
внутрисосудистое русло Переливание 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида
32
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
повышает внутрисосудистый объем примерно на 1 л Переливание гипертони-
ческих солевых растворов показано на догоспитальном этапе трансфузионной
помощи (при отсутствии указаний на ЧМТ)
Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидроксиэтилкрахмала или дек-
страна) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого
объема
•	Альбумин - вирусбезопасный препарат, получаемый из плазмы крови доно-
ра, его единственный недостаток — высокая стоимость Аллергические реак-
ции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания
на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз возможны
лишь при превышении терапевтических доз
•	6% раствор гидроксиэтилкрахмала по своему действию подобен альбумину
Эффект увеличения внутрисосудистого объема сохраняется в течение 24 ч
Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после пере-
ливания Метаболизируется препарат в макрофагальной системе Переливание
гидроксиэтилкрахмала может сопровождаться негативным влиянием на гемо-
стаз удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных фак-
торов свертывания, особенно фактора VIII, удлинением АЧТВ Именно поэтому
необходимо строго соблюдать рекомендуемые дозы переливания растворов
гидроксиэтилкрахмала — не более 20 мл/кг массы тела в сутки или не более
1500 мл для взрослых пациентов Анафилактические реакции крайне редки
•	Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей
молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс дальтон Их волемическое
действие подобно переливанию альбумина и растворов гидроксиэтилкрахмала,
однако воздействие на гемостаз более выражено, и частота анафилактических
реакций более высокая Кроме того, декстраны противопоказаны при ОПН
При наружном кровотечении вследствие травмы, наряду с восполнением кро-
вопотери, решающее значение имеет быстрое его прекращение с помощью меха-
нически достигаемого гемостаза (прижатие сосуда, его перевязка или наложение
жгута выше места повреждения) и адекватное обезболивание
Тактика трансфузионной терапии при остановленном и неостановленном (про-
должающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается
В первом случае важнейшая задача — восстановить нормоволемию и органную
перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных ослож-
нений, ДВС-синдрома и ПОН Во втором — поддерживать умеренную гипотонию
и гемодилюцию с целью уменьшения потери эритроцитов с истекающей кровью,
обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки постра-
давшего и проведения операции
Особенности акушерской кровопотери массивность, внезапность, наличие у
родильницы исходных изменений в системе гемостаза, быстрое развитие гипокоагу-
ляционной фазы ДВС-синдрома В этой клинической ситуации первостепенное зна-
чение имеет трансфузионное пособие, в котором ведущая роль принадлежит перели-
ванию СЗП, концентрата тромбоцитов, поддержанию гемодинамики и оксигенации с
ограничением переливания эритроцитов только витальными показаниями
Принципиальная схема действий при острой массивной кровопотере
1	При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотече-
ния сдавлением или наложением жгута
2	Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масоч-
ная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод
на принудительную ИВЛ)
3	Оценить важнейшие жизненные показатели — пульс, АД, частота дыхания,
уровень сознания и на их основе — степень тяжести кровопотери и её ориен-
тировочный объем (табл 9-2)
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ в интенсивной терапии
33
Таблица 9-2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери
1	Параметры	,		Степень тяжести		НН
Объем кровопотери, мл	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Объём кровопотери, % ОЦК	<15	15-30	30-40	>40
Пульс	<100	>100	>120	>140
АД, мм рт ст	Норма	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое давление, мм рт ст	Норма или повышено	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40	>40
Почасовой диурез, мл/ч	>30	20-30	5-15	Отсутствует
Состояние ЦНС	Легкое возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома
4.	Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на
исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий
клинический анализ (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
5.	Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий,
натрий, хлориды, кислотно-щелочное состояние, общий белок) и на коагуло-
логическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибрино-
ген, время свёртывания).
6.	Приступить к переливанию солевого раствора в объёме 1-2 л со скоростью
до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД
не ниже 60 мм рт.ст.
7.	Катетеризировать мочевой пузырь.
8.	При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризиро-
вать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных
растворов.
9.	При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей
гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности присту-
пить к переливанию донорских одногруппных эритроцитов.
10.	Все растворы переливаются тёплыми, необходимо поддерживать температу-
ру тела пациента 37 °C.
11.	Ориентировочная схема количества и структуры трансфузионных сред при-
ведена в табл. 9-3.
Таблица 9-3. Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери
Объём	Трансфузионные среды, мл
мл % ОЦК : солевые коллоиды альбумин ; СЗП эритроциты тромбо-
							
<750	<15	2000	-				
750-1500	15-30	1500-2000	600-800				
1500-2000	30-40	1500-2000	800-1200	100-200	1000-1500	по показаниям	
>2000	>40	1500-2000	1200-1500	200-300	1500-2000	400-600	4-6 доз
12.	Критерий адекватного восполнения дефицита жидкости в циркуляции —
ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см в.ст. и почасовой
диурез не станет более 30 мл/ч — больной нуждается в проведении инфузи-
онной терапии.
13.	Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как
правило, 3:1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кис-
34
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
лорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт ст в условиях
нормоволемии, отсутствия гипотермии, прекращения активного кровоте-
чения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии (при
сохранении контроля показателей гемодинамики, коагулограммы и транс-
порта кислорода)
14	Переливание концентрата тромбоцитов показано гематологическим больным
при тромбоцитопении ниже 50х109/л и появлении петехиальной кровоточиво-
сти (терапевтической дозой является переливание 4-6 ед концентрата тромбо-
цитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов)
15	Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит
циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факто-
ров свертывания, их восполнение следует начинать одновременно с перелива-
нием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции - именно в этом
специфика гематологической реанимации
16	Периодический контроль показателей гемоглобина, гематокрита, коагуло-
граммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови,
ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики
необходим для корректировки трансфузионной терапии
17	При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более
1 дозы за 10 мин показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция
на каждую дозу эритроцитов для предупреждения цитратной интоксикации и
гипокальциемии
Из приведённого алгоритма следует, что переливание эритроцитов показано
только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его
адекватной доставки Более того, в условиях развития «шокового» легкого, когда
происходит стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание»
легочной паренхимы, неадекватное переливание донорских эритроцитов будет
способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода
Переливание СЗП (15-20 мл/кг массы тела) должно, как правило, предшество-
вать переливанию эритроцитов, так как только оно может быстро и качественно
пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции плазменные факторы
свёртывания Не количество циркулирующих эритроцитов определяет возмож-
ность предотвращения блокады микротромбами микроциркуляторного звена
кровообращения Именно это положение лежит в основе современной трансфузи-
онной тактики
Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП или концентрата тромбоцитов
оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потре-
бляются и кровоточивость может рецидивировать Это вызывает необходимость
повторной трансфузии СЗП и донорских тромбоцитов (обычно через 8-12 ч),
объем которых зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности
гемостаза Критерии — уровень тромбоцитов, протромбина, фибриногена, АЧТВ
Изложенная тактика трансфузионной терапии острой массивной кровопоте-
ри предполагает наличие хирургического гемостаза или достаточно быстрое его
достижение При продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объ-
емная трансфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе, стремление
«стабилизировать АД на нормальных цифрах» может привести к циркуляторной
перегрузке, увеличению объема кровопотери, срыву «первичной тромбоцитной
пробки», дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии Умеренная артериаль-
ная гипотония (среднее АД 60 мм ртст), малообъемная инфузионная терапия,
обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий — почасовой диурез
и сатурация крови), физиологически оправданы до остановки кровотечения
При проведении трансфузионной терапии острой постгеморрагической анемии
скорость переливания эритроцитов должна соответствовать скорости кровопоте-
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 35
ри, критерий достаточности — стабилизация гемодинамических показателей (АД,
ЯСС)
При острой анемии гемолитического характера в ответ на появление в
русле крови продуктов разрушения эритроцитов происходит активация неко-
торых протеолитических систем в плазме крови (системы комплемента, кинин-
кининогеновая, система гемостаза) и образование цитокинов Острый гемолиз
эритроцитов может сопровождаться шоком и развитием преренальной и/или
ренальной недостаточности В комплекс интенсивной терапии, помимо стандарт-
ного перечня лечебных мероприятий (поддержание нормоволемии и органной
перфузии, глюкокортикоиды из расчёта 10 мг/кг массы тела, диуретики), входит
терапевтический плазмаферез (удаляют 25-30% ОЦП) с восполнением донор-
ской СЗП и альбумином под контролем показателей гемодинамики, биохимиче-
ских данных и коагулограммы Переливание эритроцитов — только по индиви-
дуальному подбору с учётом фенотипа и при появлении признаков кислородной
недостаточности
Хроническая анемия
Пациенты с хронической анемией, как правило, не нуждаются в интенсивной
трансфузионной терапии При выборе показаний к переливанию эритроцитов
у них, в отличие от случаев острой анемии, необходимо учитывать показатели
гематокрита и гемоглобина Задача врача при переливании донорских эритро-
цитов — обеспечить тот уровень гемоглобина, при котором будут отсутствовать
симптомы гипоксии, ишемии и будет поддерживаться толерантность к умеренной
физической нагрузке
При выявлении хронической анемии у врача есть время для установления ее при-
чин, назначения этиотропной терапии (эритропоэтин, препараты железа, фолиевой
кислоты, витамин В12) Неэффективность специфического лечения или предпо-
лагаемая в ближайшие сроки операция, чреватая кровопотерей (частая ситуация у
онкологических больных), может стать показанием к проведению заместительной
терапии донорскими эритроцитами в порядке предоперационной подготовки
При хронической анемии так же, как при острой, понятие «оптимальный уро-
вень» гемоглобина не может быть принято в качестве критерия для назначения
переливания эритроцитарной массы Только индивидуальная оценка совокупно-
сти клинических и лабораторных данных, их динамики должна приниматься во
внимание при выработке показаний к переливанию эритроцитов При отсутствии
слабости, головокружения, сердцебиения, одышки и болей в сердце и концен-
трации гемоглобина 70 г/л нет показаний к переливанию эритроцитов, но они
появляются у лиц пожилого возраста с заболеваниями коронарных сосудов или
легких при появлении подобных неспецифических симптомов даже при уровне
гемоглобина 90-100 г/л
Необходимо отметить, что в плановой трансфузионной работе в гематологи-
ческой клинике к переливаемым компонентам крови нередко предъявляют осо-
бые требования У пациентов гематологической клиники высок риск развития
цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, в том числе полученной трансфузионным
путём Именно поэтому ЦМВ-серонегативные реципиенты после трансплантации
аллогенного костного мозга или гемопоэтических клеток периферической крови
должны получать компоненты крови от ЦМВ-серонегативных доноров
Снижает риск передачи вирусных инфекций при переливании компонентов
крови больным, получающим цитостатическую терапию по поводу опухолевых
заболеваний системы крови, удаление лейкоцитов с помощью отмывания, филь-
трации через специальные лейкофильтры
Редким, но очень тяжёлым осложнением трансфузионной терапии компонен-
тами крови у иммуносупрессивных больных бывает развитие реакции «транс-
36 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
плантат против хозяина», обусловленной наличием в донорских компонентах
крови Т-лимфоцитов Неизвестно число лимфоцитов, вызывающих эту реакцию,
но, возможно, оно меньше того количества, которое остаётся после лейкофильтра-
ции, поэтому при переливании иммуносупрессивным больным компоненты крови
предварительно облучают
У пациентов с хронической анемией критерий достаточности дозы перели-
ваемых эритроцитов - исчезновение симптомов гипоксии и ишемии, а также
прирост уровня гемоглобина Рассчитывают дозу эритроцитов, исходя из массы
тела — 1 доза на 45-50 кг Обычно у взрослых при отсутствии кровотечения 1 доза
эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л Скорость пере-
ливания при угрозе развития циркуляторной перегрузки не должна превышать
1-2 мл/кг в час
Полицитемия
Несмотря на явное преобладание среди больных, нуждающихся в проведении
интенсивной терапии, лиц с дефицитом внутрисосудистого объёма эритроцитов и
плазмы, спорадически у пациентов с полицитемией развиваются состояния, тре-
бующие проведения интенсивного лечения
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Полицитемию классифицируют как первичную (polycythemia rubra vera), если
диагностируют хронический миелопролиферативный синдром опухолевой
этиологии В этом случае происходит избыточный рост всех трёх ростков кро-
ветворения, но преимущественно эритроцитов (НЬ выше 160 г/л, Ht более 50%,
количество эритроцитов превышает 6,0х1012/л) и тромбоцитов (их количество
в периферической крови более 450х109/л) Риск развития сосудистых, невро-
логических, кардиологических осложнений у данных больных чрезвычайно
велик
При вторичной (компенсаторной) полицитемии избирательное увеличение
объёма циркулирующих эритроцитов обусловлено, как правило, артериальной
гипоксемией, вызванной хронической обструкцией дыхательных путей (хрони-
ческий бронхит, БА, эмфизема) или наличием «синих (цианотичных)» пороков
сердца
Кроме того, гиперпродукция эритроидного ростка может быть следствием опу-
холи почки, печени, головного мозга, матки
Гиперволемический эритроцитоз (Ht 55-65%), объем циркулирующих эритро-
цитов достигает 55-65 мл/кг при норме 25-30 мл/кг в этих случаях возникает
как естественный рефлекторный ответ кроветворной функции костного мозга на
необходимость адекватной доставки кислорода для обеспечения жизнедеятель-
ности организма Именно поэтому резкое падение уровня гемоглобина, например
с 190 г/л до 140 г/л, может вызвать у подобных больных нарушение системного
транспорта кислорода и органную ишемию, вплоть до развития острого инфаркта
миокарда В то же время повышение Ht до 70% сопровождается снижением транс-
порта кислорода вследствие развития гипервязкости и уменьшением регионарного
кровотока
Относительная (псевдо) полицитемия возможна у лиц с гипертензионным
синдромом, получающих лечение диуретиками в целях снижения АД Высокие
дозы мочегонных средств, в частности, фуросемида (до 400 мг в сутки), приводят
к уменьшению ОЦП и относительному ложно высокому росту Ht, повышению
вязкости крови, снижению органной перфузии и ишемии органов Нередко сочета-
ние такой терапии с неправильным образом жизни пациента (курение, ожирение,
злоупотребление алкоголем) бывает ведущей причиной тяжёлых тромбоэмболи-
ческих сосудистых заболеваний
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
37
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Для больных первичной полицитемией характерны выраженный багрово-
красный цвет кожных покровов, генерализованный кожный зуд, гепатоспленоме-
галия, проявления коронарной (стенокардия) или церебральной (головная боль,
головокружение, повышение АД) ишемии При подобной клинической картине в
сочетании с изменениями в анализе крови показано исследование костного мозга
Обнаружение трёхростковой гиперплазии верифицирует диагноз истинной поли-
цитемии
О вторичном характере полицитемии, вернее, вторичном эритроцитозе, следует
думать при наличии у больного заболеваний органов дыхания, проявлений кисло-
родной недостаточности и отсутствии признаков поражения костного мозга
Относительную полицитемию верифицируют на основании данных анамнеза,
анализа медикаментозной терапии Нередко коррекция избыточной диуретиче-
ской терапии позволяет в течение 1-2 сут нормализовать объемные характеристи-
ки циркулирующей крови
ЛЕЧЕНИЕ
При первичной полицитемии терапевтическая стратегия заключается в
поддержании уровня НЬ до 150 г/л и Ht ниже 45% Как правило, прибегают к
кровопусканию с одновременным проведением изоволемической гемодилюции
переливанием солевых растворов Иногда возможно с этой же целью проведение
селективного эритроцитафереза После кровопускания может быть назначена
терапия гидроксикарбамидом 1-2 г в сутки под контролем гемопоэза При выра-
женной тромбоцитемии (более 750х109/л) назначают цитостатическую терапию
(цитарабин 0,5 г 1-2 раза в сутки в течение недели) и ацетилсалициловую кислоту
150 мг в сутки Проведение тромбоцитафереза с целью уменьшения количества
циркулирующих тромбоцитов неэффективно и не имеет смысла
Вторичный (гипоксемический) эритроцитоз следует считать «декомпен-
сированным» при уровне Ht выше 65% Однако в этом случае противопоказано
назначение диуретиков с целью уменьшения гиперволемии Лучше использовать
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с целью купирования ОСН
В условиях палаты интенсивной терапии при обеспечении оксигенотерапии
возможно проведение кровопускания с целью снижения Ht до уровня 55-60%
Несомненно, что лечение основного заболевания, вызвавшего нарушение эритро-
поэза и неадекватную продукцию эритропоэтина, остается важнейшей задачей
интенсивной терапии
Относительный эритроцитоз, возникший вследствие терапии гипертензии
и сердечной недостаточности диуретиками на фоне злоупотребления курением,
алкоголем и наличия избыточной массы тела у пациента, требует отмены диуре-
тиков, назначения вазодилататоров и ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента
9.2. ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже нормального
уровня (менее 150х109/л) Тромбоциты представляют собой цитоплазматические
фрагменты мегакариоцитов костного мозга, которые по мере созревания и диффе-
ренцировки выходят в циркуляцию Скорость образования тромбоцитов (тромбо-
цитопоэз) контролируется ростовым фактором — тромбопоэтином, ответствен-
ным за поддержание нормального количества тромбоцитов в кровяном русле
Неэффективный тромбоцитопоэз — нарушение равновесия между массой
мегакариоцитов в костном мозге и количеством циркулирующих тромбоцитов,
38 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
в конечном счете приводит к тромбоцитопении У здоровых лиц в сутки обра-
зуется 35-44х109/л тромбоцитов, срок жизни которых в циркуляции 9-10 дней
Из общего количества тромбоцитов две трети находятся в русле крови, а одна
треть секвестрируется в селезенке, что доказано с помощью радиоактивной метки
перелитых донорских тромбоцитов У больных со спленомегалией до 90% тром-
боцитов могут быть секвестрированы в селезёнке, в то время как у аспленических
пациентов почти 100% тромбоцитов находятся в русле крови
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости
•	Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегака-
риоцитарная тромбоцитопения (анемия Фанкони, лейкозы, гематосаркомы
и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апла-
стическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической
химиотерапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга, а
также вследствие метаболических нарушений, обусловленных уремией, дефи-
цитом витамина В12, фолиевой кислоты)
•	Повышенное потребление тромбоцитов — ДВС-синдром крови в фазе
гипокоагуляции, преимущественно при сепсисе, массивная кровопотеря
(«тромбоцитопения смыва»), дилюционная тромбоцитопения при синдро-
ме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием
аппарата искусственного кровообращения, искусственной почки Нередко
при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и
нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть крово-
точивости
•	Повышенное разрушение тромбоцитов — иммунные и иные тромбоци-
толитические заболевания, при которых, как правило, количество мегака-
риоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным
Подобный механизм тромбоцитопении наблюдают при лимфопролифе-
ративных заболеваниях, некоторых инфекциях (СПИД, вирус Эпштейна-
Барр, малярия), тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болез-
ни Мошкович), идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни
Верльгофа), спленомегалии различной этиологии, в частности при синдро-
ме Фелти Иммунный механизм разрушения тромбоцитов лежит в основе
гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной непол-
ноценности тромбоцитов, т е при наследственных или приобретенных тромбоци-
топатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы
или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток
Риск развития спонтанной кровоточивости не связан напрямую с количеством
тромбоцитов, однако ее развитие становится вероятным при снижении числа
тромбоцитов ниже 80х109/л и значительно повышается при уровне тромбоцитов
ниже 10-20х109/л
Кроме снижения количества тромбоцитов и их функциональной полноценно-
сти, которая может быть изменена приемом специфических препаратов (назначе-
ние ацетилсалициловой кислоты с целью дезагрегации тромбоцитов), существуют
дополнительные факторы, способные вызвать спонтанную кровоточивость Это
состояние или повреждение сосудистой стенки, а также врожденные или приоб-
ретенные нарушения коагуляционного каскада
В условиях проведения интенсивной терапии, например, сепсиса или массивной
кровопотери, важно помнить, что некоторые медикаменты, используемые в этих и
подобных ситуациях, могут вызывать критическое разрушение тромбоцитов боль-
ного или подавлять мегакариоцитопоэз
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
39
Препараты, способные вызвать тромбоцитопению
•	Угнетение мегакариоцитопоэза
❖	Противосудорожные
❖	Эстрогены
❖	Этанол
❖	Тиазиновые диуретики
• Повышение деструкции периферических тромбоцитов
❖	Амфотерицин В
❖	Противосудорожные
❖	Антигипертензивные
❖	Сульфонамиды
❖	Гепарин натрий
❖	Прокаинамид
<	 Психотропные
Кроме того, тромбоцитопению могут усугубить медицинские препараты, инги-
бирующие функции тромбоцитов - их способность к адгезии (прилипанию к
эндотелию) и агрегации (склеиванию между собой) К ним относятся клопидо-
грел — блокатор рецепторов аденозинфосфатазы (АДФ), некоторые антибиотики
(пенициллин, цефалоспорины), ацетилсалициловая кислота, гепарин натрий,
нитроглицерин, нитропруссид натрия, гидроксиэтилкрахмал, НПВП
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичные проявления тромбоцитопенической кровоточивости появление пете-
хий на коже голеней, сгибательных поверхностях предплечья, небольших экхимо-
зов на слизистых оболочках Обнаружение геморрагий на глазном дне у пациента
с тромбоцитопенией - чрезвычайно тревожный симптом, свидетельствующий
об угрозе развития в ближайшие часы жизненно опасного кровоизлияния в мозг
или желудочно-кишечного кровотечения Образование гематом при тромбоцито-
пеническом генезе кровоточивости наблюдают редко и обычно при этом диагно-
стируют сочетание тромбоцитопении с другими аномалиями в системе гемостаза
Появление локальных кровотечений (носовое, маточное, желудочно-кишечное)
спонтанного характера свидетельствует, как правило, о тромбоцитопении тяжелой
степени (менее 20х109/л)
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Тщательный сбор анамнеза у больного, если это возможно, или у его родствен-
ников, жалобы на немотивированное появление на коже мелкоточечных геморра-
гий, не сливающихся между собой, в сочетании с обнаружением в анализе крови
выраженного снижения количества тромбоцитов делает диагноз тромбоцитопени-
ческого геморрагического синдрома достоверным
Лабораторные исследования
При немотивированных локальных кровотечениях (носовые, длительные
обильные меноррагии у женщин) для проведения дифференциальной диагностики
следует произвести подсчет количества тромбоцитов в периферической крови
Для установления генеза тромбоцитопении (опухоль системы крови, метастаз
в костный мозг, иммунный конфликт, медикаментозная депрессия тромбоцито-
поэза) необходимо проведение повторного анализа периферической крови, иссле-
дования плазменного гемостаза (протромбиновое время, тромбиновое время,
фибриноген, время свертывания, длительность кровотечения), выполнения стер-
нальной пункции и трепанобиопсии для исследования костного мозга, тромбоэла-
стограммы
40 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Консультации других специалистов
Гематолог или/и коагулолог
ЛЕЧЕНИЕ
Переливание ТК в целях заместительной терапии тромбоцитопении как веду-
щей причины спонтанной кровоточивости или локального кровотечения — обяза-
тельное условие программы интенсивной терапии опухолей системы крови, апла-
стической анемии, проведения трансплантации костного мозга Под «защитой»
переливаний донорских тромбоцитов проводят курсы интенсивной химиотерапии
с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцито-
пении, выполняют полостные операции (лапаротомия, спленэктомия) Кроме
этого, переливание тромбоцитов используют в комплексе мероприятий в терапии
массивной кровопотери, острого ДВС-синдрома, при кардиохирургических опера-
циях с искусственным кровообращением
•	Одна доза (единица) ТК — 55-75х109 тромбоцитов в объёме 60-70 мл
плазмы донора, полученных из одной дозы (450 мл) консервированной
донорской крови Переливание такого количества тромбоцитов должно
увеличивать их количество в русле крови взрослого реципиента с площа-
дью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5-10х109/л при отсутствии у него
кровотечения
•	При глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной
кровотечением или инфекцией, такая трансфузия не может быть терапевтиче-
ски эффективной Терапевтической дозой ТК считают переливание не менее
50-70х109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 250-300x10’ на
1 м2 поверхности тела Следовательно, взрослым реципиентам для дости-
жения терапевтического эффекта необходимо переливание не менее 300-
500x10’ тромбоцитов
•	Для детей терапевтической дозой считают 0,1 единицы ТК на килограмм или
5 мл/кг
Получение тромбоцитного концентрата
Необходимое количество тромбоцитов может быть получено путем перелива-
ния одному реципиенту ТК, полученных по одной единице от 6-8 так называемых
«случайных», отдельных доноров (полидонорский ТК)
Альтернативный метод — получение ТК от одного донора с помощью четырех-
кратного тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и
встроенных пластикатных контейнеров (дискретный тромбоцитаферез) В этом
случае можно получить от одного донора до 300x10’ тромбоцитов
Использование метода оптисистем (автоматические экстракторы плазмы и
особые контейнеры) позволяет получать пулированный (полидонорский) ТК,
содержащий более 300x10’ тромбоцитов с минимальной примесью лейкоцитов,
которые могут вызывать нежелательные реакции при переливании и снижать
эффективность заместительной терапии тромбоцитами
Наибольшее количество тромбоцитов (600-800x10’) можно получить при про-
ведении тромбоцитафереза у одного донора с помощью сепаратора клеток крови,
работающего в автоматическом режиме в постоянном потоке крови
В ТК, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь
эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов тяжёлых
трансфузионных реакций на введение ТК или рефрактерности (отсутствие приро-
ста количества тромбоцитов в русле крови реципиента и клинического эффекта —
прекращения спонтанной кровоточивости) необходимо удаление этих клеток, осо-
бенно лейкоцитов В настоящее время существуют специальные лейкофильтры,
удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов во время их заготовки или
непосредственно во время переливания реципиенту, что повышает эффективность
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 41
заместительной терапии тромбоцитами и, что не менее важно, снижает риск пере-
дачи вирусных инфекций
Режимы хранения тромбоцитов различаются в зависимости от метода
получения (в открытой или закрытой системе) Тромбоциты, получаемые в
открытой системе, не хранятся более суток Использование закрытых систем
позволяет хранить тромбоциты без ущерба для функциональных качеств до
5 сут Основные требования к хранению — постоянное покачивание (препят-
ствие агрегации) и поддержание температуры не выше 22 °C «Свежие» тром-
боциты (менее 48 ч хранения) оказывают более выраженный гемостатический
эффект, чем «старые» (3-5 дней хранения) Во время хранения ТК в результате
метаболических изменений происходит рост количества цитокинов и других
субстанций, влияющих на функцию тромбоцитов, что приводит к уменьшению
длительности циркуляции перелитых тромбоцитов в русле крови реципиента
Кроме того, при хранении в условиях комнатной температуры повышается риск
бактериальной контаминации
Переливавие тромбоцитного концентрата при отдельных
нозологических заболеваниях
При опухолях системы крови, апластической анемии и других гематологи-
ческих заболеваниях неиммунной этиологии, при которых тромбоцитопения ско-
рее правило, чем исключение, переливание ТК в настоящее время — обязательный
атрибут лечения
•	Снижение уровня тромбоцитов до 10х109/л в большинстве случаев сопрово-
ждается клиническими проявлениями спонтанного тромбоцитопенического
геморрагического синдрома появляются петехиальные высыпания и синяко-
вость на коже нижних конечностей, спонтанная кровоточивость на слизистых
оболочках полости рта и носа Переливание ТК в таких состояниях — необхо-
димо
•	При появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища,
кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений
(ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь) переливание ТК в терапевтической
дозе — экстренное, жизненно необходимое мероприятие
•	При уровне тромбоцитов 20-30х109/л и наличии у больного сепсиса, агра-
нулоцитоза, нарушений гемостаза, обусловленных функциональной недо-
статочностью печени (нарушение синтеза витамин К-зависимых факторов
свёртывания крови), - также показано переливание ТК
•	При уровне тромбоцитов 50х109/л и более, когда, как правило, нет спонтан-
ной кровоточивости, длительность кровотечения находится в пределах нормы
(2-6 мин), показаний к проведению заместительной терапии тромбоцитами
нет, однако нередко необходимо проводить профилактические переливания
ТК, например у больных острым промиелоцитарным лейкозом для предупре-
ждения кровоизлияния в мозг
При гиперспленизме, когда значительно возрастает секвестрация циркули-
рующих тромбоцитов в паренхиме селезёнки, глубина тромбоцитопении нередко
становится критической, риск развития кровотечений, особенно при портальной
гипертензии, требует экстренного переливания ТК Однако посттрансфузионный
прирост тромбоцитов при этом может быть невысоким При необходимости
выполнения спленэктомии в подобных условиях возможно переливание 3 ед ТК
каждые 4 ч для поддержания количества тромбоцитов выше 40х109/л
Кроме спленомегалии, повышенная секвестрация тромбоцитов возможна при
кавернозных гемангиомах (синдром Казабаха-Мерритта) как проявление
локального ДВС-синдрома Оперативное лечение кавернозных гемангиом следует
проводить «под прикрытием» переливаний ТК
42
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При наследственной тромбоцитопатии (тромбостения Глянцмана), когда
при умеренном снижении количества тромбоцитов резко нарушена их функция
(адгезия, агрегация, прокоагулянтная активность), в первую очередь назначают
фармакотерапию Используют десмопрессин, антифибринолитики, эстрогены
При локальном кровотечении высоко эффективно назначение рекомбинантного
FVIIa Местно применяют фибриновую губку или клей Переливание тромбоцитов
при этой патологии предпринимают только при активном неостанавливаемом
кровотечении
При заболеваниях, вызванных нарушениями в мембране тромбоцитов
(типичный пример — синдром Бернара-Сулье), фармакотерапия (десмопрес-
син) и переливание криопреципитата купируют кровоточивость Переливание
тромбоцитов используют у этих пациентов только в экстремальных ситуациях
При медикаментозном характере тромбоцитопении или выраженном нару-
шении функции тромбоцитов медикаментозного характера (ацетилсалициловая
кислота, НПВП, карбенициллин, тиклопидин), осложнившемся кровотечением,
переливание тромбоцитов также предпринимают по витальным показаниям
При уремии, обусловленной ХПН, происходит как нарушение функции тром-
боцитов, так и снижение их количества вследствие развития хронического ДВС-
синдрома Переливание ТК резервируют у подобных пациентов для терапии
активных кровотечений В большинстве случаев эффективно назначение крио-
преципитата, СЗП, эритропоэтина, рекомбинантного фактора свёртывания крови
FVIIa
При проведении аортокоронарного шунтирования с использованием аппа-
рата искусственного кровообращения могут развиться тромбоцитопения вслед-
ствие потребления тромбоцитов, их дилюции, а также нарушение их функции
(гиперфибринолиз, травма тромбоцитов в аппарате искусственного кровообра-
щения) Геморрагические осложнения после аортокоронарного шунтирования
могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и потребовать перелива-
ния ТК Цель трансфузии — поддержание количества тромбоцитов в русле крови
реципиента выше 50х109/л, что особенно важно в первые 1-2 ч после окончания
операции
Переливание ТК при тромбоцитопениях иммунного генеза (тромботиче-
ская тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, гепарин-
индуцированная тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пур-
пура) не показано, так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные
антитела быстро (в течение нескольких минут) лизируют донорские тромбоциты
В крайне редких ситуациях возможно переливание донорских тромбоцитов этим
категориям больных в случае некупируемого кровотечения при инвазивных мани-
пуляциях или операциях
При тромбоцитопатиях переливание ТК показано лишь в ургентных ситуа-
циях — при массивных кровотечениях, операциях, в родах Переливание ТК с
профилактической целью у этой категории больных не рекомендовано из-за воз-
можного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к
переливанию тромбоцитов в критических ситуациях
Конкретные показания к назначению ТК устанавливают на основании дина-
мики клинической картины после анализа причин тромбоцитопении и степени
ее выраженности, локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей
операции
•	Например, выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии не требует
повышения количества тромбоцитов более 20х109/л
•	Люмбальная пункция, катетеризация центральной вены, эпидуральная ане-
стезия, трансбронхиальная биопсия, фибробронхоскопия с лаважем, лапаро-
скопическая биопсия печени — для предупреждения геморрагических ослож-
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 43
нений при их выполнении необходимо обеспечить уровень тромбоцитов
выше 50х109/л
•	При выполнении абдоминальных, офтальмологических и нейрохирургиче-
ских операций у гематологических больных с тромбоцитопенией уровень
тромбоцитов должен быть повышен до 100х109/л
Критерии эффективности переливаний ТК
Клинические критерии эффективности переливания ТК прекращение
спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых
слизистых оболочках Клинически наблюдаемый гемостаз - важнейший критерий
эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при
этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества
тромбоцитов в русле крови
Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии пере-
ливания ТК заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов
в русле крови реципиента через 10-60 мин после трансфузии (при эффективном
переливании их число достигает 50-60х109/л) Через 24 ч при положительном
результате их количество должно превышать критический уровень 20х109/л или,
во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества
Прирост количества тромбоцитов у реципиента после трансфузии исполь-
зуют в качестве критерия выявления рефрактерности к переливаемым клеткам
•	Применяют формулу пересчета прироста тромбоцитов на поверхность тела
При получении прироста 7,5х109/(лхм2) и больше можно говорить об отсут-
ствии рефрактерности
•	По другой формуле рассчитывают % клеток, оставшихся в циркуляции через
час после переливания, от общего количества перелитых тромбоцитов При
хорошем результате трансфузии в русле крови остаётся 66% перелитых кле-
ток у негематологических больных и 100% у спленэктомированных больных
При исходной глубокой тромбоцитопении доля донорских тромбоцитов не
превышает 50%, снижение менее 50% говорит о наличии рефрактерности
Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть
критерием эффективности переливаний ТК
Время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному
уровню может быть другим критерием эффективности трансфузий ТК Обычно
оно составляет 1-2 дня, особенно при выраженном геморрагическом синдроме на
коже или при наличии признаков инфекции При профилактическом назначении
переливаний ТК прирост количества циркулирующих тромбоцитов может наблю-
даться до 7 дней Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность
терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммуноло-
гическую совместимость
Реально никогда не наблюдают 100% ожидаемого прироста числа тромбоцитов
•	Причины неиммунного характера, влияющие на снижение посттрансфузи-
онного уровня спленомегалия, инфекционные осложнения (сепсис), сопрово-
ждающиеся гипертермией, синдром ДВС, массивное локальное кровотечение
(особенно желудочно-кишечное или маточное), терапия амфотерицином В,
лучевая терапия, острый респираторный дистресс-синдром, беременность и
веноокклюзионная болезнь
•	Иммунные причины деструкции донорских тромбоцитов появление анти-
тел к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов донора (аллоиммунизация)
или аутоиммунные антитела к тромбоцитам (идиопатическая тромбоцитопе-
ническая пурпура, посттрансфузионная пурпура)
В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании
терапевтически эффективного количества тромбоцитов возрастает При спленоме-
44 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
галии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравне-
нию с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях — в среднем на 20%,
при выраженном синдроме ДВС, массивной кровопотере, явлениях аллоиммуни-
зации — на 60-80% При этом необходимая терапевтическая доза может быть
перелита в два приёма, например, утром и вечером Сравнительное исследование
переливания различных терапевтических доз ТК — стандартных (400-500x10’),
больших (600-800x10’) и очень больших (800-900x10’) — выявило, что перели-
вание стандартных доз по сравнению с большими поддерживало уровень тромбо-
цитов у реципиента более 10х10’/л большее количество дней при меньшем на 22%
числе переливаний и, соответственно, меньшей нагрузке на доноров
Оптимальный режим переливания ТК такой, при котором время длительности
кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в перифе-
рической крови поддерживается на уровне выше 40х10’/л
При профилактическом назначении переливаний ТК, т е когда имеется относи-
тельно глубокая тромбоцитопения (20-30х10’/л) амегакариоцитарной природы
без признаков спонтанной кровоточивости, необходимо соотнести риск возмож-
ных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных,
особенно при использовании полидонорского ТК Профилактические (ежеднев-
ные) переливания ТК показаны при агранулоцитозе и угрозе развития септиче-
ских осложнений, синдрома ДВС Показано, что профилактическое переливание
ТК у больных острыми лейкозами существенно уменьшает число геморрагических
осложнений во время проведения программной химиотерапии
Условия переливания ТК
Доноры тромбоцитов обязаны не принимать ацетилсалициловую кислоту и
другие препараты салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих
тромбоцитаферезу, так как ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию
тромбоцитов
Пара донор-реципиент при переливании ТК должна быть совместима по анти-
генам АВО и Rh Несовместимость по АВО снижает приживляемость донорских
тромбоцитов По витальным показаниям, особенно при большом количестве
реципиентов, нуждающихся в переливании ТК, и ограниченном количестве доно-
ров, допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам других групп
крови, не задерживая трансфузию в поисках совместимых ТК
Совместимость по системе Rh также необходима, если же переливаются тромбо-
циты, разногруппные по Rh-принадлежности, то возможные реакции могут быть
предупреждены введением иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела
Тромбоциты могут переливаться через стандартные системы для внутривенного
введения без угрозы повреждения клеток во время переливания Можно также
использовать механические помпы (инфузоматы, шприцевые или перистальти-
ческие) с целью контролирования скорости введения, что важно при методике
постоянного введения тромбоцитов как способа борьбы с рефрактерностью
Обычно объём одной дозы ТК составляет 40-60 мл, объём терапевтического
пула ТК может составить 300-400 мл, что иногда, при угрозе волемической пере-
грузки, преимущественно у детей и пожилых пациентов, может стать проблемой
Следовательно, трансфузию тромбоцитов необходимо рассматривать как состав-
ную часть общего плана инфузионной терапии, особенно у пациентов блока интен-
сивной терапии в гематологической клинике
Пациентам с аллергическим анамнезом и непереносимостью плазменных белков
может понадобиться отмывание тромбоцитов от плазмы и их ресуспендирование
в физиологическом растворе, подобно больным с дефицитом иммуноглобулина А
(IgA) Выполнение этой процедуры требует времени (более часа) и сопровождает-
ся некоторой потерей тромбоцитов
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
45
При многократных переливаниях ТК (иногда уже после 6-8 переливаний) у
некоторых больных может развиваться аллоиммунизация и вследствие этого
рефрактерность к трансфузиям, выражающаяся отсутствием как прироста количе-
ства тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта
Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигена-
ми тромбоцитов донора (доноров) и характеризуется появлением у реципиента
иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител В этих случаях переливание
ТК сопровождается гипертермией, ознобом, тошнотой или рвотой, нестабиль-
ностью АД Предлагают различные способы борьбы с рефрактерностью к пере-
ливаниям ТК Иногда помогает добиться терапевтического эффекта переливание
«свежих» (менее 24-48 ч хранения) тромбоцитов При отсутствии эффекта может
быть апробирована схема «постоянной инфузии» ТК, когда необходимую дозу
вводят в течение 4 ч У больных, заведомо нуждающихся в неоднократных повтор-
ных переливаниях ТК (апластическая анемия, трансплантация костного мозга,
программная терапия гемобластозов), лучше использовать ТК, полученный мето-
дом тромбоцитафереза на сепараторах клеток крови С целью удаления примеси
лейкоцитов должны быть использованы специальные фильтры, позволяющие
уменьшить количество лейкоцитов в ТК
ТК содержит также примесь периферических гемопоэтических стволовых
клеток, поэтому для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» у
больных с иммунодепрессией при трансплантации костного мозга ТК перед пере-
ливанием должен быть облучён в дозе 1500 рад
В целом, при использовании ТК в обычной (неосложнённой) практике показана
следующая тактика
•	больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают пере-
ливания ТК, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВО и Rh,
•	при появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности
последующие трансфузии ТК требуют специального подбора пары донор-
реципиент по тромбоцитарным антигенам и антигенам системы HLA, знания
фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения пробы на совместимость
плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания тромбоцитов через
специальные лейкофильтры
9.3. ЛЕЙКОПЕНИИ
синонимы
Лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, агранулоцитоз
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лейкопения или нейтропения — синдром, при котором абсолютное число цир-
кулирующих нейтрофилов в крови ниже 1,5х109/л Крайнее проявление нейтро-
пении - агранулоцитоз - состояние, при котором число гранулоцитов в крови
ниже 0,5х109/л
КОД ПО МКБ-10
D70 Нейтропения, агранулоцитоз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность нейтропении и агранулоцитоза, обусловленных химио-
терапией, определяется эпидемиологией онкологических и гематологических
заболеваний Тяжелая хроническая нейтропения встречается с частотой 1 на
100 000 населения, врожденная и идиопатическая нейтропении — 1 на 200 000,
циклическая нейтропения — 1 на 1 млн населения Нейтропения — частое прояв-
46 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ление апластической анемии В Европе ежегодно выявляют 2 новых случая этого
заболевания на 1 млн населения, а в странах Восточной Азии и Африки — в 2-
3 раза больше
Частота лекарственного агранулоцитоза, вызванного назначением нехимио-
терапевтических препаратов, в Великобритании ежегодно составляет 7 случаев
на 1 млн населения, в Европе — 3,4-5,3 случая, в США — от 2,4 до 15,4 на 1 млн
человек Риск развития лекарственного агранулоцитоза повышается с возрастом
лишь в 10% случаев он встречается у детей и молодых людей, более чем в полови-
не случаев — у лиц старше 60 лет У женщин это осложнение развивается в 2 раза
чаще, чем у мужчин Ванкомицин-индуцированную нейтропению наблюдают у 2%
больных, получающих препарат, у больных, принимающих антитиреоидные пре-
параты, — в 0,23% случаев, при лечении клозапином — в 1% случаев
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику нейтропении, вызываемой химиотерапией, как правило, не про-
водят При нарушении функции почек и/или печени дозы химиотерапевтических
препаратов должны быть редуцированы, поскольку возможна кумуляция препара-
тов, что может привести к длительному, иногда и необратимому агранулоцитозу
У отдельных категорий онкологических и онкогематологических больных при
проведении химиотерапии для предупреждения нейтропении и/или укорочения
ее продолжительности проводят профилактическое введение гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора (Г-КСФ)
Для профилактики агранулоцитоза, вызываемого нехимиотерапевтическими
препаратами, необходимо учитывать данные анамнеза, указания на развитие ней-
тропении при назначении лекарственных препаратов
СКРИНИНГ
Подсчет числа лейкоцитов крови, лейкоцитарной формулы, абсолютного числа
гранулоцитов крови
КЛАССИФИКАЦИИ
По продолжительности
•	Острая нейтропения — продолжительность не превышает 3 мес
•	Хроническая нейтропения — если ее длительность превышает 3 мес Различают
четыре основные типа хронических нейтропений
< врождённая,	4
<	идиопатическая,
<	аутоиммунная,
<	циклическая
По времени возникновения
Нейтропения может быть врожденной (синдром Костманна, циклическая ней-
тропения) или приобретенной в течение жизни
По выраженности нейтропении
Глубина снижения уровня нейтрофилов определяет риск развития инфекцион-
ных осложнений (табл 9-4)
Таблица 9-4 Классификация нейтропении по степени тяжести
Абсолютное число	Степень нейтропении	j Риск инфекционных
нейтрофилов крови	i	осложнений
1 -1,5x1 Оул_____________________Легкая________________________Минимальный
0,5—1x10-'/л	|	Умеренная	Умеренный
<0,5х109/л	|	Тяжелая (агранулоцитоз)	|	Высокий риск
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
47
Этиопатогенетическая классификация
• Нарушение образования нейтрофилов в костном мозге
❖	наследственные заболевания (врожденная, циклическая нейтропения),
❖	опухолевые заболевания,
❖	некоторые лекарственные средства (ЛС),
❖	облучение,
❖	дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты,
❖	апластическая анемия
• Повышенное разрушение нейтрофилов
❖	аутоиммунная нейтропения,
❖	химиотерапия,
❖	секвестрация нейтрофилов — в аппарате искусственного кровообращения, в
аппарате «искусственная почка» при проведении ГД,
❖	нейтропения при вирусных инфекциях
ЭТИОЛОГИЯ
•	При врождённых формах нейтропении причиной развития заболева-
ния бывает тот или иной генетический дефект, передаваемый аутосомно-
рецессивно или аутосомно-доминантно, отмечают и спорадические случаи
заболевания
•	При онкологических заболеваниях, в том числе онкогематологических,
причина развития нейтропении чаще всего — в проводимой химиотерапии,
лучевой терапии (миелотоксический агранулоцитоз)
•	Апластическая анемия, миелофиброз — приобретенная аплазия крове-
творения
•	Подавление нормального кроветворения опухолевыми клетками —
опухолевые заболевания системы крови, метастазы опухоли в костный мозг
И др
•	Метаболические расстройства, в частности дефицит витамина В12, фолие-
вой кислоты, меди, квашиоркор, нарушения отложения гликогена типа 2Ь
приводят к нейтропении
•	Инфекции — тяжелый сепсис, вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барр,
цитомегаловирус, ВИЧ, гепатит, парвовирус В19, вирус краснухи), грибковая
и протозойная (лейшманиоз, гистоплазмоз, малярия) инфекции, туберкулёз,
бруцеллез — вызывают нейтропению
•	Нехимиотерапевтические ЛС, используемые в клинической практике, в
том числе и проведении интенсивной терапии, вызывают тяжелую нейтропе-
нию — агранулоцитоз (табл 9-5)
Таблица 9-5 Нехимиотерапевтические препараты, вызывающие агранулоцитоз
Класс препаратов Тяжёлые металлы	Препараты Препараты, содержащие мышьяк, золото, ртутные диуретики
Анальгетики НПВП	Ацетилсалициловая кислота парацетамол, диклофенак, индометацин ибупро фен, фенилбугазон, пироксикам, теноксикам, феназон
Антипсихотические, седа- тивные препараты анти- депрессанты	Хлордиазепоксид, клозапин, диазепам, галоперидол, имипрамин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, тиаприд, барбитураты
Противосудорожные ЛС	Карбамазепин, этосуксимид, фенитоин, триметадион, вальпроевая кислота
Антитиреоидные ЛС	Тиамазол калия перхлорат, производные тиоурацила
Препараты, применяемые в кардиологии	Каптоприл, флурбипрофен фуросемид гидралазин, метилдопа, нифедипин, фениндион, прокаинамид, пропафенон, пропранолол спиронолактон, тиазидные диуретики, лизиноприл, тиклопидин, хинидин
48
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 9-5
Антимикробные ЛС	Цефалоспорины, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, клиндамицин, тетрациклин, этамбутол, тинидазол, гентамицин, изониазид, линкомицин, метронидазол, нитрофураны, пенициллин, рифампицин, стрептомицин, тиоацетазон, ванкоми- цин, флуцитозин, дапсон, хлорохин, гидроксихлорохин левамизол, мебендазол пириметамин, хинин, ацикловир, зидовудин, тербинафин, сульфаниламиды (салазосульфапиридин и др)
Антигистаминные ЛС	Бромфенирамин, миансерин
Разные ЛС	Ацетазоламид, аллопуринол, колхицин, фамотидин, циметидин, ранитидин, мето- клопрамид, леводопа, пероральные сахаропонижающие препараты (глибенкла- мид), полностью ретиноевая кислота, тамоксифен, аминоглутетимид, флутамид, сульфасалазин, пеницилламин, глюкокортикоиды
Разные химические веще- ства и ЛС	Краска для волос, инсектициды, горчичный газ, ДДТ, лекарственные травы
Риск развития агранулоцитоза особенно велик при приеме сульфасалазина,
антитиреоидных препаратов, тиклопидина, солей золота, пеницилламина, дипи-
ридона, метамизола натрия, сульфаметоксазол + триметоприма (бисептола*)
Для некоторых ЛС риск агранулоцитоза ассоциирован с наличием антигена
гистосовместимости Агранулоцитоз, вызванный левамизолом, встречается у лиц
с HLA-B27 У евреев, принимающих клозапин, лекарственный агранулоцитоз
ассоциирован с гаплотипами HLA-B38, DRBP0402, DRB4*0101, DQBl*0201,
DQBl*0302, у европейцев при приёме клозапина агранулоцитоз возникает при
HLA-DR*02, DRB1*16O1, DRB5*02 DRBl*0502 Имеет значение и заболевание, на
фоне которого развивается агранулоцитоз Риск развития агранулоцитоза высок у
больных ревматоидным артритом, получающих каптоприл, у больных почечной
недостаточностью, получающих пробенецид
ПАТОГЕНЕЗ
Нейтропения может возникать вследствие нарушения продукции, циркуля-
ции или перераспределения нейтрофилов Нейтрофилы в организме распреде-
лены в трёх пространствах - костном мозге, периферической крови и тканях
Продуцируются нейтрофилы в костном мозге, покидая который попадают в кровь
В крови присутствуют два пула нейтрофилов — свободно циркулирующие и мар-
гинальные, адгезировавшие к сосудистой стенке Последние составляют примерно
половину нейтрофилов крови Нейтрофилы покидают кровяное русло в течение
6-8 ч и проникают в ткани
При химиотерапии и лучевой терапии гибнут молодые, активно пролифери-
рующие клетки, т е костномозговой пул, развивается миелотоксический агрануло-
цитоз Нарушение костномозгового кроветворения наблюдают и при опухолевом
поражении костного мозга, при котором происходит вытеснение и подавление
костномозгового кроветворения опухолевыми клетками При апластической ане-
мии отмечают уменьшение числа клеток-предшественников миелоидного ряда, а
оставшиеся клетки функционально неполноценны, лишены адекватной пролифе-
ративной способности, подвержены апоптозу
При сепсисе внутрисосудистая стимуляция нейтрофилов активированным ком-
плементом 5 (С5а) и эндотоксином вызывает повышенную миграцию нейтрофи-
лов к сосудистому эндотелию, уменьшение числа циркулирующих нейтрофилов
При сепсисе уменьшается также экспрессия рецепторов Г-КСФ, нарушается мие-
лоидная дифференцировка
При некоторых врождённых формах нейтропении, апластической анемии,
остром лейкозе, миелодиспластическом синдроме происходит нарушение полипо-
тентных миелоидных стволовых клеток, что приводит к уменьшению продукции
нейтрофилов
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
49
Нейтропения при паразитических инфекциях, протекающих со спленомегалией
(малярия, кала-азар), возникает в результате повышенной секвестрации нейтро-
филов в селезенке При ВИЧ-инфекции происходит инфицирование гемопоэтиче-
ских клеток-предшественников и стромальных клеток в костном мозге, что ведет
к уменьшению продукции нейтрофилов, выработке аутоантител, повышенному
апоптозу зрелых лейкоцитов
При врожденной нейтропении имеется мутация гена рецептора Г-КСФ, а также
дефект других молекул, отвечающих за передачу сигнала при действии Г-КСФ
В результате Г-КСФ в физиологических дозах не стимулирует гранулоцитопоэз
Циклическую нейтропению вызывает мутация гена, кодирующего нейтрофильную
эластазу, вследствие чего нарушается взаимодействие между нейтрофильной эла-
стазой, серпинами и другими веществами, которые влияют на гемопоэз
Развитие лекарственного агранулоцитоза, не связанного с химиотерапией,
может быть обусловлено токсическими, иммунными, аллергическими механизма-
ми (табл 9-6)
Таблица 9-6 Механизмы развития лекарственного агранулоцитоза
Механизм Иммунологический	Характеристика Агранулоцитоз разви- вается быстро, иногда уже после первого приема препарата, дозонезависимый эффект	Патогенез 1 Антитела к циркулирующим нейтрофилам или к клеткам- предшественникам в костном мозге, происходит лизис клеток	Препараты Дериваты феназона, ами- нопирин®, фенитоин (дифе- нин*), антитиреоидные препараты, хинин хинидин ванкомицин
		2 Образование лейкоагглю- тининов	р-Лактамы, аминопирин®, хинидин
		3 Клеточно-опосредованные реакции	Норамидопирин*1
Токсический	Развивается медлен- но, часто дозозависим	Токсическое действие пре- парата или его дериватов на костный мозг	Клозапин (азалептин*), пени- циллины, антитиреоидные препараты
Генетические фак- торы		1 Замедленное ацетилирова- ние или окисление	Салазосульфапиридин (сульфасалазин), фенилбута- зон (бутадион*)
		2 Медленный метаболизм тиопурин-Б-метилтрансферазы	Азатиоприн
		3 HLA-B8, DRW3 система	Левамизол
		4 Пол (у женщин возникает чаще)	
		5 Полиморфизм ФИО (микро- сателлиты d3, Ь4), что приво- дит к изменению цитокинового каскада, активации гранулоци- тов, апоптозу	Клозапин
Биологический		1 Интерференция с субпопу- ляциями лейкоцитов	Сульфаметоксазол
		2 Подавление образования, связывания с рецепторами или биологической активности миелоидных факторов роста (Г-, ГМ-КСФ)	Клозапин этанол
		3 Образование токсических метаболитов	Клозапин
		4 Эффект основного заболе- вания (ревматоидный артрит)	Салазопирин
50 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Лейкопения не имеет специфических проявлений и может протекать бессим-
птомно, её проявления обусловлены присоединением инфекционных осложнений,
риск развития которых зависит от глубины и длительности нейтропении При
числе нейтрофилов ниже 0,1х109/л в течение первой недели инфекцию выявляют
у 25% больных, а в течение 6 нед — у 100% больных Имеет значение скорость
развития нейтропении больные, у которых число нейтрофилов снизилось быстро,
более подвержены инфекционным осложнениям, чем больные с длительно суще-
ствующей нейтропенией (например, хронической нейтропенией, апластической
анемией, циклической нейтропенией и т д )
Появление лихорадки при нейтропении - первый и нередко единственный
признак инфекции У 90% больных с нейтропенией лихорадка бывает прояв-
лением инфекции, у 10% она возникает вследствие неинфекционных процессов
(реакцией на препараты, опухолевая лихорадка и т д) У больных, получающих
глюкокортикоидные гормоны, инфекция может протекать без повышения темпе-
ратуры тела Почти у половины больных в состоянии нейтропении обнаруживают
лихорадку с неустановленным очагом инфекции У 25% лихорадящих больных с
нейтропенией есть микробиологически доказанная инфекция, у большинства из
них — бактериемия Еще у 25% больных инфекцию диагностируют клинически,
однако её не удается подтвердить микробиологически Инфицирование больных в
состоянии нейтропении происходит, главным образом, за счет эндогенной флоры,
колонизировавшей очаги инфекции
От изолированной нейтропении следует отличать нейтропению при цитоста-
тической болезни, возникающей под действием химиотерапии Цитостатическая
болезнь обусловлена гибелью делящихся клеток костного мозга, эпителия ЖКТ,
кишечника, кожи Нередкое проявление цитостатической болезни — поражение
печени При ней наряду с инфекционными осложнениями обнаруживают анемию,
тромбоцитопению, геморрагический синдром, оральный синдром (отек слизистой
оболочки рта, язвенный стоматит), кишечный синдром (некротическую энтеропа-
тию или нейтропенический энтероколит) Некротическая энтеропатия — острый
воспалительный процесс, обусловленный гибелью клеток эпителия кишечника,
который проявляется метеоризмом, частым жидким стулом, болями в животе
Энтеропатия приводит к транслокации микробной флоры с последующим разви-
тием сепсиса, септического шока Развитию септического шока в состоянии агра-
нулоцитоза некротическая энтеропатия предшествует у 46% больных \
Течение инфекционного процесса у больных в состоянии нейтропении имеет
свои отличительные особенности
•	Скоротечность От первых признаков появления инфекции до развития
тяжелого сепсиса проходит несколько часов При септическом шоке в состоя-
нии агранулоцитоза треть больных начинают лихорадить лишь за сутки до
появления артериальной гипотензии Исход септического шока у больных
гемобластозами в состоянии агранулоцитоза наступает в 2 раза быстрее, чем у
той же категории больных без нейтропении
•	Особенности воспалительного процесса в условиях нейтропении При
инфекции мягких тканей отсутствует нагноение, локальные проявления
воспаления (покраснение, отёк, болевой синдром) могут быть незначитель-
ны, при этом выражена общая интоксикация Некротическая энтеропатия
часто приводит к перианальным повреждениям и воспалениям, которые
выявляют у 12% больных в агранулоцитозе Пневмония в состоянии агра-
нулоцитоза протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани
В 18% случаев в первые 3 дня при бактериальной пневмонии нет изменений
на рентгенограммах, она может быть выявлена только при КТ Перитонит,
осложняющий течение некротической энтеропатии, протекает нередко
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 51
стерто, без выраженного болевого синдрома, могут отсутствовать перитоне-
альные симптомы
•	Особенности возбудителей В состоянии агранулоцитоза наряду с рас-
пространенными бактериальными патогенами инфекционные осложнения
могут быть вызваны возбудителями, которые редко встречаются у больных
без лейкопении При длительной нейтропении может возникнуть спонтанный
миоклостридиальный некроз, проявляющийся болями в мышцах, их отёком,
молниеносным сепсисом, септическим шоком Диагноз устанавливают при
обнаружении свободного газа в межмышечной ткани на рентгенограмме или
при УЗИ, выявлении возбудителя в крови и поражённых тканях Часто реги-
стрируют герпесвирусные осложнения, вызванные вирусами простого герпе-
са, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр Высока частота микотиче-
ских инфекций, вызываемых Candida spp и Aspergillus spp У каждого десятого
больного с ОДН, развившейся в агранулоцитозе, причиной поражения лёгких
бывает Pneumocystis carinii Более чем у половины больных в агранулоцитозе
пневмонии, приводящие к ОДН, вызваны сразу несколькими возбудителями
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики нейтропении необходим подсчет абсолютного количества
нейтрофилов крови, определение только количества лейкоцитов для этого недо-
статочно При ряде заболеваний абсолютное число нейтрофилов может быть
резко сниженным, в то время как число лейкоцитов крови остается нормальным
или даже повышенным за счёт, например, лимфоцитов, бластных клеток и т д Для
этого подсчитывают лейкоцитарную формулу, затем суммируют процент всех гра-
нулоцитов и полученную сумму, разделив на 100, умножают на число лейкоцитов
Нейтропению диагностируют при числе нейтрофилов ниже 1,5х109/л Необходим
также подсчет эритроцитов и тромбоцитов Ассоциация нейтропении с анемией,
тромбоцитопенией свидетельствует о возможном опухолевом заболевании систе-
мы крови Диагноз подтверждают обнаружением бластных клеток в перифериче-
ской крови или в костном мозге
Исследование пунктата и трепанобиоптата костного мозга позволяет провести
дифференциальную диагностику и установить механизм развития нейтропении
(нарушение продукции нейтрофилов в костном мозге, повышенное разрушение в
крови, обнаружение атипичных или бластных клеток и т д)
При неясном диагнозе необходимо дополнительно исследовать кровь на анти-
нуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антигранулоцитарные антитела,
провести печёночные тесты (трансаминазы, билирубин, маркеры вирусных гепа-
титов и т д ), исследовать уровни витамина В12, фолатов
Трудности может представлять диагностика лекарственного агранулоцитоза, не
связанного с назначением химиопрепаратов Почти 2/3 больных принимают более
двух ЛС, поэтому всегда сложно однозначно определить, какое из них привело к
агранулоцитозу
Критерии агранулоцитоза, вызванного нехимиотерапевтическими ЛС
•	Число нейтрофилов <0,5х109/л при наличии или отсутствии лихорадки, кли-
нических признаков инфекции и/или септического шока
•	Начало агранулоцитоза во время лечения или в течение 7 дней после перво-
го приёма препарата и полное восстановление гранулоцитопоэза (>1,5х109/л
нейтрофилов в крови) в течение не позже чем через месяц после прекращения
приема препарата
•	Критерии исключения врожденная или иммунная нейтропения в анамнезе,
перенесённое недавно инфекционное заболевание (в частности, вирусная
инфекция), недавно проведённые химиотерапия или лучевая терапия, иммун-
ная терапия, заболевания системы крови
52
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При лекарственном нецитотоксическом агранулоцитозе количество тромбоци-
тов, эритроцитов и уровень гемоглобина, как правило, нормальные Исследование
костного мозга позволяет исключить другие возможные причины развития агра-
нулоцитоза
•	При лекарственном агранулоцитозе в костном мозге обычно нормальная
или умеренно редуцированная общая клеточность, отсутствуют миелоидные
клетки-предшественники
•	В некоторых случаях наблюдают недостаток зрелых миелоидных клеток
при сохранении незрелых форм (до стадии миелоцита) — так называемый
«миелоидный блок», который может быть следствием селективного взаимо-
действия лекарство/антитела на зрелые клетки или представлять начальную
стадию восстановления
❖	Отсутствие миелоидных предшественников означает, что до восстановле-
ния лейкоцитов в периферической крови должно пройти не менее 14 дней
❖	В противоположность этому при миелоидном блоке восстановления числа
лейкоцитов крови можно ожидать в течение 2-7 дней
Появление лихорадки у больных в агранулоцитозе — показание к проведению
диагностического поиска возбудителя инфекции Микробиологическая диагности-
ка определяет выбор адекватных режимов антибактериальной терапии Инфекция
у больных в агранулоцитозе часто полиэтиологична, поэтому выявление лишь
одного патогена не должно останавливать диагностический поиск Наряду с тра-
диционными микробиологическими исследованиями обследование больного в
агранулоцитозе включает
•	выявление антигенов грибов (маннанов, галактоманнанов) в крови, БАЛ,
СМЖ,
•	обнаружение в клетках крови, лаважной жидкости и СМЖ вируса простого
герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, а также антител к ним в
сыворотке крови
Диагностика сепсиса у этой категории больных носит часто вероятностный
характер Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках
•	клинические проявления инфекции или выделение возбудителя,
•	ССВР,
•	выявление лабораторных маркеров системного воспаления
Однако у 44% больных в агранулоцитозе лихорадка появляется без установлен-
ного очага инфекции, лишь у 25% лихорадящих больных с нейтропенией имеется
микробиологически доказанная инфекция Один из критериев ССВР — нейтро-\
пения — всегда присутствует у этих больных Появление лихорадки у больного
в агранулоцитозе, даже в отсутствие очага инфекции, следует рассматривать как
возможное проявление сепсиса Такой лабораторный маркёр воспалительной
реакции, как прокальцитонин крови, может быть использован для диагностики
сепсиса у больных в агранулоцитозе Однако присоединение грибковой, вирусной
инфекций, протекающих с клинической картиной тяжелого сепсиса, может сопро-
вождаться нормальным, либо незначительно повышенным уровнем прокальцито-
нина крови
Наиболее частое инфекционное осложнение у больных в агранулоцитозе - пнев-
монии Диагностика инфекционных поражений легких у больных в агранулоцито-
зе также должна включать наиболее вероятных возбудителей (рис 9-1)
ЛЕЧЕНИЕ
Больного помещают в отдельную палату (изолятор) При общении с больным
персоналу необходимо тщательно соблюдать меры асептики и антисептики (ноше-
ние лицевых масок, мытье рук с антисептиками и т д )
В большинстве случаев нейтропении и агранулоцитоза в специфическом лече-
нии нет необходимости Основные профилактические и лечебные мероприятия
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
53
Кашель, одышка, лихорадка, аускультативная картина, гипоксемия и/или гиперкапния
1		J	
Компьютерная томография легких при
отсутствии рентгенологических
_	,	,	изменений, наличие полостей, подозрение Рентгенография лёгких	, на оппортунистическую инфекцию
(цитомегаловирусную, пневмоцистную,
грибковую, туберкулез)
1			1	
Диффузные или очаговые инфильтраты в легких
	1	 	1	
Отсутствие эффекта от проводимой	Антибактериальная терапия не проводилась |
раннее эмпирической		|	

	Р		 1 Лечение антибиотиками 1—3 дня,	1
диуретиками - при диффузной инфильтрации
Сохраняются инфильтраты, ОДН
Исследование лаважной жидкости
Микробио логическое исследование (количествен ный метод)	Бактериоскопия окраска по Граму, Романовскому Гимзе, Циль- Нильсену	Цитологичес- кое исследо вание окраска по Романов скому-Гимзе	Выявление маннана, галактоман-	Выявление Pneumocystis carinii в мазках по Романовскому- Гимзе, РИФ, опре- деление антител IgM и IgG в сыворотке	Выявление вирусов* в РИФ ПЦР, посев на культуру фибробластов, определение антител IgM и IgG в сыворотке
Рис. 9-1 Алгоритм диагностики поражений легких у больных в агранулоцитозе
* Вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, РИФ — реакция иммунофлуо-
ресценции, ПЦР — полимеразная цепная реакция
сводятся к предупреждению инфекции, лечению уже возникших инфекционных
осложнений и основного заболевания, приведшего к нейтропении Ошибочными
следует считать предпринимаемые для лечения нейтропении переливания цель-
ной крови или эритроцитарной массы, лейкоцитарной взвеси, назначение глю-
кокортикоидных гормонов Последние можно применять только в рамках лече-
ния основного заболевания, приведшего к развитию нейтропении, например
системной красной волчанки, ревматоидного артрита, некоторых форм острых
лейкозов, аутоиммунной нейтропении и т д Следует иметь в виду, что назначение
глюкокортикоидов в условиях агранулоцитоза резко повышает риск развития
инфекционных осложнений В зависимости от основного заболевания (например,
при апластической анемии, синдроме Фелти, аутоиммунном агранулоцитозе) для
лечения нейтропении могут быть применены спленэктомия, иммуносупрессивная
терапия (циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др )
При дефиците фолатов, витамина В12 показано назначение витамина В12, фолие-
вой кислоты в дозе до 1 мг/сут, лейковорина* по 15 мг в сутки При лекарственном
54 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
нехимиотерапевтическом агранулоцитозе обязательна отмена препарата, который
мог его вызвать
Особенности лечения инфекционных осложнений
Основной метод борьбы с осложнениями, обусловленными нейтропенией, -
проведение мероприятий, направленных на профилактику и терапию инфекции
Больные в состоянии агранулоцитоза в случае присоединения инфекционных
осложнений нуждаются в помещении в изолированные палаты В большинстве
случаев источником инфекции, прежде всего бактериальной и грибковой этио-
логии, служит ЖКТ, поэтому при развитии агранулоцитоза проводят деконта-
минацию кишечника С этой целью применяют антибактериальные препараты,
чувствительные в отношении грамотрицательной флоры (ципрофлоксацин),
триметоприм/сульфаметоксазол Последний также обладает активностью в отно-
шении пневмоцистной инфекции
В отсутствие бактериальной инфекции с профилактической целью антибио-
тики не назначают При появлении признаков инфекции немедленно начинают
эмпирическую антибактериальную терапию, которая затем может быть изменена
с учетом клинически выявленного очага инфекции и/или микробиологически
подтверждённых возбудителей Отсроченное назначение антибиотиков в условиях
агранулоцитоза, особенно при грамотрицательной инфекции, значительно повы-
шает смертность от сепсиса и септического шока
Лечение сепсиса и септического шока проводят по принятым правилам При
септическом шоке для осуществления инвазивного мониторинга даже при нали-
чии тромбоцитопении после переливания концентрата тромбоцитов катетеризи-
руют лучевую или бедренную артерию, в обязательном порядке — центральную
вену Для проведения инвазивного мониторинга у этих больных, несмотря на
лейкопению, может быть применена катетеризация легочной артерии с помощью
катетера Сван-Ганса, транспульмональная термодилюция с помощью специально-
го артериального катетера
У 16% больных, умерших от септического шока, в состоянии агранулоцитоза
обнаруживают массивные кровоизлияния в надпочечники, у подавляющего боль-
шинства больных, получавших глюкокортикоидные гормоны в курсах химиоте-
рапии, при септическом шоке выявляют относительную надпочечниковую недо-
статочность Следовательно, включение в терапию септического шока малых доз
(250-300 мг в сутки) гидрокортизона патогенетически оправдано
Особенности респираторной терапии
Успехи респираторной терапии при ОДН у больных в состоянии нейтропении
связаны, прежде всего, с использованием неинвазивной вентиляции лёгких Она
позволяет избежать интубации трахеи у трети больных, у которых течение аграну-
лоцитоза осложнилось развитием ОДН
При интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ рекомендовано выполне-
ние ранней (в первые 3-4 дня) трахеостомии, что особенно важно при наличии
у больного сопутствующего геморрагического синдрома вследствие тромбоци-
топении
Особенности нутритивной поддержки
Лейкопения не является противопоказанием к энтеральному питанию Больным
в агранулоцитозе назначают щадящую диету без консервированных продуктов,
избытка клетчатки Как и у больных без лейкопении, энтеральное питание пред-
упреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза,
повышает защитные свойства слизистой оболочки, снижая риск возникновения
вторичных инфекционных осложнений Помимо общепринятых показаний к
переводу больных на полное парентеральное питание, у больных в агранулоцитозе
ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ терапии 55
его назначают при выраженном мукозите, некротической энтеропатии, клостри-
диальном энтероколите
Важен вопрос о доступе для проведения энтерального питания При выражен-
ных мукозите, эзофагите, которые нередко возникают у больных в агранулоци-
тозе, энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд, а
при сопутствующем гастропарезе, который возникает после курсов химиотерапии,
особенно с использованием винкристина, метотрексата, при сепсисе — через
назоинтестинальный зонд При длительно сохраняющемся мукозите, эзофагите
метод выбора для проведения энтерального питания - гастростомия В ряде
случаев после курсов химиотерапии (особенно с метотрексатом) мукозит, салива-
ция, снижение кашлевого рефлекса бывают столь выражены, что для разобщения
дыхательных путей и предупреждения аспирации больным даже без признаков
дыхательной недостаточности выполняют трахеостомию
Применение колониестимулирующих факторов
Продолжительность и глубина нейтропении может быть уменьшена с помощью
применения КСФ, в частности Г-КСФ Эффективность и показания к применению
КСФ различны в зависимости от причины развития агранулоцитоза и состояния
больного
В онкологии показания к назначению КСФ для профилактики нейтропении и
при возникновении фебрильной нейтропении зависят от состояния больного, его
возраста, интенсивности проводимой химиотерапии, нозологии и стадии основно-
го заболевания
При лекарственном агранулоцитозе применение КСФ может укоротить про-
должительность лекарственного агранулоцитоза в среднем на 3-4 дня Г-КСФ
или гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ, филграстим, молграмо-
стим) назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки до повышения уровня гранулоцитов
(лейкоцитов) выше 1,5-2х109/л Однако Г-КСФ не может быть рекомендован для
рутинного использования при лекарственном агранулоцитозе, поскольку наряду с
данными, подтверждающими эффективность данного ЛС, имеются и результаты
неудовлетворительного его применения при лекарственном агранулоцитозе
Применение переливаний концентрата гранулоцитов
Тяжесть инфекционных осложнений в период агранулоцитоза можно умень-
шить переливанием концентрата гранулоцитов Концентрат гранулоцитов, в
отличие от концентрата лейкоцитов и лейковзвеси, получают после специальной
подготовки доноров Донорам за 12 ч до сбора гранулоцитов назначают глюко-
кортикоидные гормоны (обычно 8 мг дексаметазона) и 5-10 мкг/кг Г-КСФ под-
кожно, после чего выполняют аферез гранулоцитов на специальных автоматиче-
ских фракционаторах крови Такой режим позволяет собрать от одного донора до
(70-80)х109 клеток В России нет законодательных норм, позволяющих вводить
донорам гормональные препараты и КСФ Данные об эффективности использо-
вания трансфузий гранулоцитов для лечения сепсиса у больных в агранулоцитозе
противоречивы Кроме того, данный метод лечения имеет большое число побоч-
ных эффектов (риск передачи вирусной инфекции, аллоиммунизация, легочные
осложнения) Таким образом, трансфузия концентратов гранулоцитов не может
быть пока рекомендована для рутинного использования при лечении сепсиса у
больных в агранулоцитозе
ПРОГНОЗ
Смертность при осложнениях нейтропении, возникших в процессе лечения
онкологических заболеваний, колеблется от 4 до 30% При лекарственном нехи-
миотерапевтическом агранулоцитозе за последние десятилетия смертность снизи-
лась с 10-22% в 90-х годах прошлого столетия до 5-10% в настоящее время Это
56 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
снижение произошло благодаря лучшему уходу за больными, адекватной анти-
бактериальной терапии инфекционных осложнений, в некоторых случаях при-
менению КСФ Более высокую смертность наблюдают при лекарственном аграну-
лоцитозе у пожилых, а также у больных, у которых он развился на фоне почечной
недостаточности либо осложнился бактериемией, септическим шоком
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
При верификации у больного нейтропении или агранулоцитоза врач обязан
довести до сведения пациента, что ему следует избегать приема непроваренного
мяса, сырой воды, использовать соки, молочные продукты только в фабричной
упаковке, а также подвергшиеся пастеризации Запрещён прием немытых сырых
фруктов и овощей При посещении общественных мест больной должен надевать
лицевую маску и избегать контакта с людьми, страдающими респираторными
заболеваниями При появлении повышенной температуры тела — немедленное
обращение к медицинскому персоналу и, как правило, неотложная госпитализа-
ция
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ®
Баркаган 3 С , Момот А П Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемоста-
за — М Ньюдиамед, 2001 — 296 с
Воробьев А И , Городецкий В М , Шулутко Е М , Васильев С А Острая массивная крово-
потеря - М ГЭОТАР-Мед, 2001 - 176 с
Руководство по гематологии В 2 т / Под ред А И Воробьева — М Ньюдиамед, 2003 —
Т 2 - С 21-28
Andres Е , Kurtz J Е , Maloisel F Nonchemotherapy drug-induced agranulocytosis experi-
ence of the Strasbourg teaching hospital (1985-2000) and review of the literature // Clin Lab
Haem - 2002 - Vol 24 - P 99-106
Глава 10
Интенсивная терапия
в онкологии
10.1.	КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Онкологические заболевания характеризуются интоксикацией
и нарушением всех звеньев обмена Степень выраженности рас-
стройств зависит от локализации, распространённости, особен-
ностей течения опухолевого процесса Наиболее ярко процессы
катаболизма протекают у больных раком органов пищеварения и
при развитии осложнений опухолевого роста (распад опухоли, кро-
вотечение, непроходимость на любом уровне ЖКТ, присоединение
гнойно-септических осложнений)
АНЕМИЯ
Анемия - частое осложнение злокачественных опухолей или
их лечения Согласно исследованиям ECAS (European anemia cancer
survey), на момент постановки первичного диагноза злокачествен-
ного новообразования анемию отмечают у 35% больных Среди
причин выделяют общие (дефицит железа и витаминов, почечная
недостаточность и т д) и специфичные для онкологических боль-
ных
•	кровотечение из опухоли,
•	опухолевое поражение костного мозга,
•	анемия опухолевого заболевания и токсичность противоопухо-
левого лечения
НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
У онкологических больных в результате системного действия
опухоли на организм нарушаются все виды обмена (белковый, угле-
водный, липидный, энергетический, витаминный и минеральный)
Гиперметаболизм глюкозы — специфичное и постоянное прояв-
ление нарушения углеводного обмена у онкологических больных
Происходит ускорение процессов глюконеогенеза, направленных
на поддержание содержания глюкозы в плазме крови, что ведет к
истощению белковых и жировых депо
Повышенный катаболизм белков организма также характерен
для онкологических больных и сопровождается усиленным выделе-
нием азота с мочой и отрицательным азотистым балансом Оценку
азотистого баланса считают одним из самых надёжных критериев
белкового обмена, позволяющим своевременно диагностировать
58
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
катаболическую стадию патологического процесса, подобрать оптимальную диету
и оценить динамику При катаболизме происходит распад структурных белков в
мышцах, жизненно важных органах и регуляторных системах (ферменты, гормо-
ны, медиаторы), в результате чего нарушаются их функции и нейрогуморальная
регуляция обмена веществ
В процессе роста опухоль использует и жирные кислоты У больных с сохран-
ным естественным питанием необходимый уровень незаменимых жирных кислот
в плазме крови поддерживается благодаря мобилизации их из эндогенных запасов
жировой ткани Наиболее глубокие нарушения липидного обмена выявляют у
больных раком ЖКТ, они характеризуются гиперлипидемией, повышением содер-
жания в плазме свободных, за счёт заменимых, жирных кислот и прогрессивной
потерей массы жировой ткани организма, что приводит к интенсивному распаду
структурных липидов плазмы крови и клеточных мембран Обнаруживают недо-
статочность незаменимых жирных кислот, выраженность этих нарушений связана
в большей степени с алиментарной недостаточностью
Особенность метаболизма онкологических больных — нарушение витаминного
обмена в виде дефицита как водорастворимых витаминов группы С, В, так и жиро-
растворимых (А, Е) С дефицитом витаминов-антиоксидантов связано снижение
мощности антиоксидантной системы защиты клеток Изменения окислительно-
восстановительных процессов в клетках характеризуются переходом тканевого
дыхания на анаэробный путь и формированием «кислородной задолженности»
В крови больных повышено содержание молочной и пировиноградной кислот
Метаболические нарушения выступают одним из пусковых моментов акти-
вации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена, и угнетения
иммунной системы Изменения гемостаза у онкологических больных протекают в
виде хронического компенсированного ДВС крови, без клинических проявлений
С помощью лабораторных исследований выявляют гиперфибриногенемию, уси-
ление агрегационных свойств тромбоцитов (степени агрегации, тромбоцитарного
фактора IV), увеличение содержания растворимых комплексов мономеров фибри-
на, циркулирующих продуктов деградации фибриногена Признаки ДВС-синдрома
наиболее часто отмечают при раке легких, почек, матки, поджелудочной и пред-
стательной желёз
НАРУШЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
У подавляющего числа онкологических больных возникает вторичный иммуно-
дефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоин-
фекционного иммунитета Нарушения иммунной системы затрагивают практиче-
ски все ее звенья Абсолютное число Т-клеток снижено, количество Т-супрессоров
увеличено, их активность значительно повышена, снижено количество Т-хелперов
и их функциональная активность, угнетена пролиферация стволовых клеток,
замедлены процессы дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты
Происходит снижение показателей естественного и приобретенного гуморального
иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов
Наличие злокачественной опухоли у больных само по себе выступает независи-
мым фактором риска развития инфекции, инфекционные осложнения у онколо-
гических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с
другой патологией
Особенности предоперационного обследования
Предоперационное обследование и терапия направлены на обнаружение
нарушений в жизненно важных органах для проведения интенсивной терапии,
максимально восстанавливающей функции органов Большинство оперируемых
больных (60-80%) имеют многообразную сопутствующую патологию сердечно-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
59
сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (гипертоническая болезнь, хро-
нические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология
почек) До 50% оперируемых - больные пожилого возраста (старше 60 лет), из
них около 10% - старческого возраста (более 70 лет)
Онкологические больные имеют ограниченные дыхательные резервы, а дыха-
тельную недостаточность различной степени выраженности наблюдают практиче-
ски у всех больных раком легкого, опухолями трахеи, средостения и ЖКТ Даже
при нормальной функции внешнего дыхания при раке легкого, кардиального
отдела желудка, пищевода послеоперационные легочные осложнения развиваются
в 50% случаев Снижение ЖЕЛ и резервов дыхания ниже 60% с большой долей
вероятности предопределяет тяжелое течение раннего послеоперационного перио-
да и длительную ИВЛ Около трети больных имеют дыхательную недостаточность
I—II степени, как правило, это обструктивные на уровне мелких и средних бронхов
и рестриктивные нарушения У больных с тяжелой обструкцией особое внимание
следует обратить на форсированную ЖЕЛ (FVC), объем форсированного выдоха
за первую секунду (ГЕУД и пиковый поток (PF) Соотношение FEVj/FVC помогает
дифференцировать рестриктивные и обструктивные заболевания, оно находится
в пределах нормы при рестриктивных заболеваниях, так как оба показателя сни-
жаются, а при обструктивной патологии обычно снижено из-за уменьшения FEVj
Послеоперационная летальность больных с MVV повышена в зависимости от воз-
раста, объема оперативного вмешательства и увеличивается в 5-6 раз по сравне-
нию с летальностью больных без патологии дыхательной системы
При оценке состояния респираторной системы больного до операции необходи-
мо провести тщательное исследование
•	Аускультация легких
•	Бронхоскопия с посевом мокроты при локализации опухоли в легком, пище-
воде, кардиальном отделе желудка позволяет оценить состояние слизистой
оболочки, степень колонизации трахеобронхиального дерева и характер
микробной флоры, которая может стать возбудителем инфекции в послеопе-
рационном периоде
У 50-70% больных выявляют серьезные заболевания сердечно-сосудистой
системы, снижающие функциональные резервы системы кровообращения и повы-
шающие риск осложнений
•	ИБС,
•	инфаркт миокарда в анамнезе,
•	нарушения ритма и проводимости,
•	гипертоническая болезнь
Объем обследования больных
•	ЭКГ в 12 отведениях
•	Велоэргометрия
•	ЭхоКГ (больным старше 60 лет)
•	Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (умеренно
выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг при отсутствии клиниче-
ских проявлений какой-либо инфекции не выступают показаниями к назна-
чению антибиотиков до операции)
•	Посевы мокроты и мочи (при обнаружении в мокроте или моче грибков рода
Candida alb обязательно назначают противогрибковое лечение в течение
3-4 дней)
•	Скрининговая оценка функции почек (показатели мочевины и креатинина
сыворотки крови, анализ мочи по Нечипоренко) При выявлении инфекции
обязательно назначение уросептиков
•	При почечной недостаточности следует выполнить реносцинтиграфию и
определить клиренс креатинина
60
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Иммунологические исследования помогают выявить вторичный иммуноде-
фицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противо-
инфекционного иммунитета
•	Интра- и послеоперационное мониторирование центральной гемодинамики
при выраженных клапанных пороках и снижении ФВ ниже 50%
10.2.	ИНТЕНСИВНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ МАССИВНУЮ
ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ КРОВОПОТЕРЮ
Специфика лечения больных, перенесших массивную и сверхмассивную интра-
операционную кровопотерю, приобрела актуальность в связи с развитием агрес-
сивной хирургии и расширением показаний к оперативному лечению рака, осо-
бенно его местно распространенных форм Среди больных ОРИТ 20% составляют
пациенты после онкохирургических вмешательств с кровопотерей от 60% и выше,
максимально 700% ОЦК
Массивными и сверхмассивными кровопотерями сопровождаются в основном
оперативные вмешательства, выполняемые по поводу
•	рака почки с опухолевым тромбом, распространяющимся по нижней полой
вене (17%),
•	опухоли забрюшинного пространства (16%),
•	опухоли костей и мягких тканей (15%),
•	рака толстой кишки (8%),
•	рака желудка (6%),
•	кардиоэзофагеального рака (5%),
•	рака поджелудочной железы (5%)
В зависимости от объёма интраоперационной кровопотери ИТТ различна
•	При кровопотере до 100% ОЦК показатели системной гемодинамики на при-
емлемом уровне, для восстановления, как правило, достаточно использования
адекватных объёмов ИТТ
•	При кровопотере 100-200% ИТТ ведут кристаллоидными растворами (130—
150% от объема кровопотери) и коллоидами (50-70%), которые на 30-35%
состоят из СЗП, на 20-50% из синтетических коллоидов, главным образом,
гидроксиэтилкрахмалов
•	Кровопотеря свыше 100-200% ОЦК требует помимо массивной ИТТ при-
менения кардиовазотоников для создания централизации кровообращения и
сохранения перфузии жизненно важных органов Необходимость применения
кардиовазотоников в ранний послеоперационный период чаще сохраняется у
больных, перенёсших кровопотерю в объёме более 200% ОЦК
•	Для стабилизации системы гемостаза при массивной интраоперационной
кровопотере 600-700% ОЦК требуется СЗП в объеме не менее 30% от объ-
ёма крови у больных с развившимся острым ДВС-синдромом Достаточный
объем вводимых эритроцитов (донорских + аутотрансфузируемых) составля-
ет 20-30% объема крови
Ранние осложнения массивной кровопотери и применения кардиовазотоников
•	Лактат-ацидоз
•	Нарушения в системе гемостаза, обусловленные гемодилюционной коагуло-
патией и острым ДВС-синдромом у больных, перенёсших кровопотерю более
100% ОЦК
Тактика применения компонентов крови в ранний послеоперационный период,
в частности СЗП или эритроцитарной массы, зависит от необходимости примене-
ния противошоковой, гемостатической терапии при продолжающемся кровотече-
нии или синдроме ДВС
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
61
Онкологические больные, перенесшие тяжёлую операционную травму, массив-
ную интраоперационную кровопотерю, геморрагический шок, острый синдром
ДВС и массивную ИТТ, составляют особую группу риска развития органной и
ПОН, в том числе ОПЛ/ОРДС Построить программу ИТТ и поддержать адекват-
ный баланс жидкости в организме в ранний послеоперационный период у больных
с массивной интраоперационной кровопотерей очень сложно Врачу необходимо
учитывать противоречие между необходимостью адекватно восполнить кровопо-
терю и предотвратить перегрузку объемом жидкости, которая ведёт к развитию
некардиогенного ОЛ и ОСН, в первые сутки послеоперационного периода назна-
чают не более 2-2,5 л жидкости больным, поступившим в ОРИТ со стабильными
показателями кровообращения
Профилактика гипергидратации основана на точном подсчете баланса жидко-
сти, избыток которой не должен превышать 80 мл/кг, что достигается примене-
нием диуретиков (фуросемид 10—15 мг) Необходимо поддерживать КОД плазмы
крови на уровне 20-25 мм рт ст О достаточной гидратации на фоне диуретической
терапии свидетельствуют нормонатриемия, степень гемодилюции 28-30%, дан-
ные коагулограмм, а также стабильные показатели гемодинамики, не требующие
введения кардиовазотоников
У больных, поступивших в ОРИТ с геморрагическим шоком, инфузионную про-
грамму следует строить таким образом, чтобы способствовать поддержанию КОД в
пределах нормальных значений, поскольку к концу операции выявляют не только
низкие значения КОД, но и существенную задержку жидкости в организме Объём
вводимых коллоидных растворов должен превышать инфузию кристаллоидов в
среднем в 1,5 раза Это положение наряду с применением диуретической терапии
и достижением отрицательного баланса жидкости на этапе наблюдения больных в
ОРИТ — профилактические меры против ОПЛ/ОРДС
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Диагностика послеоперационного кровотечения в ранние сроки не вызывает
трудности лишь при активном избыточном выделении крови по дренажу (более
200 мм/ч) или наличии сгустков в геморрагической жидкости с большой приме-
сью гемоглобина Однако иногда дренажные трубки даже большого диаметра при
интенсивном кровотечении забиваются сгустками крови В таком случае гипово-
лемию, снижение АД и ЦВД, тахикардию, олигурию, резкую бледность кожных
покровов, несмотря на адекватную ИТТ, следует расценивать как признаки кро-
вотечения Необходимо проводить ИТТ, направленную на коррекцию системного
гемостаза и гемодинамических нарушений, одновременно с активным поэтапным
наблюдением хирурга и исследованием системы гемостаза Даже умеренные изме-
нения коагулограммы у больных с послеоперационным кровотечением с большой
долей достоверности свидетельствуют о необходимости дополнительного хирур-
гического гемостаза Неблагоприятным признаком считают гипофибриногенемию
(менее 1 г/л) на фоне высокого уровня D-димера, что наблюдают у больных с
тяжелым геморрагическим шоком
Причины послеоперационного продолжающегося кровотечения, требующего
консервативной терапии
•	Гемодилюционная коагулопатия характеризуется умеренной гипокоагуляци-
ей, а также отсутствием или низким уровнем маркеров ДВС Больному назна-
чают консервативную терапию с восполнением факторов свертывания
•	Острый ДВС-синдром после оперативных вмешательств, осложнившихся
массивной кровопотерей и гиповолемическим шоком, характеризуется
❖	тяжёлой гипокоагуляцией (АЧТВ 120-180 с), обусловленной дефицитом
факторов свёртывания крови как за счёт потребления, так и за счёт гемоди-
люции,
62 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	о тромбоцитопенией (50 тыс в 1 мкл и ниже) с полным отсутствием способ-
ности тромбоцитов к агрегации, высоким уровнем маркёров внутрисосуди-
стого свёртывания крови
Желудочно-кишечные кровотечения из острых язв, так называемые стрессо-
вые кровотечения, наблюдают в более поздние послеоперационные сроки Генез
стрессовых кровотечений многофакторный, ключевую роль отводят нарушению
микроциркуляции в ЖКТ Активация или нейтрализация потенциально повреж-
дающих факторов (ионы водорода, желчные кислоты, пепсин) за счет повышения
секреции бикарбоната и увеличения образования слизи связаны с адекватным
кровообращением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Нарушения оксигенации (сочетание ишемии тканей и ацидоза) выступают отправ-
ным моментом снижения активности защитных факторов, в результате которого
происходит увеличение числа кислородных и водородных радикалов, поврежде-
ние клеток слизистой оболочки ЖКТ и развитие эрозивно-язвенных кровотече-
ний Основную группу риска составляют больные, перенесшие шок различного
генеза, сепсис, пациенты с дыхательной, острой печеночной и почечной недоста-
точностью
Диагностика основана на снижении гемоглобина при динамическом наблюде-
нии и выявлении окрашенного кровью или цвета кофейной гущи желудочного
содержимого, появлении мелены При сохранении данной симптоматики свыше
12 ч или развитии гемодинамических изменений (снижение давления, тахикардия,
снижение гемоглобина) следует провести гастроскопию
Основные задачи профилактики
•	обеспечение достаточной оксигенации и восстановление местного кровообра-
щения,
•	адекватная терапия дыхательной недостаточности,
•	достаточное объёмозамещение и своевременное устранение нарушений кро-
вообращения внутренних органов препаратами с позитивным инотропным
действием и другими вазоактивными агентами,
•	борьба с инфекционными осложнениями,
•	предупреждение стрессовых ситуаций с помощью анальгетиков и седативных
препаратов, что снижает число случаев кровотечения
Среди средств медикаментозной профилактики стрессовых язв особый интерес
вызывает омепразол, который ингибирует протонный насос и обладает макси-
мальным тормозящим действием на кислотную секрецию
При распространенном повреждении остановку диффузного кровотечения
проводят с помощью орошения поверхности гемостатическими растворами Если
виден повреждённый сосуд, наиболее эффективно его клипирование, а также
инъекции растворов для компрессии участка кровотечения и вазоконстрикции
(физиологический раствор хлорида натрия с добавлением адреналина) Появление
препарата эптаког альфа (новосевен*) (рекомбинантного активированного VII
фактора свертывания), открыло новые возможности для лечения неконтроли-
руемых кровотечений после различных оперативных вмешательств Механизм
действия эптакога альфа основан на локальной инициации гемостаза в месте
повреждения, препарат формирует комплексы с тканевым фактором повреждён-
ных тканей Особенности механизма действия препарата, характеризующиеся
локальным эффектом, объясняют безопасность его применения, абсолютных
противопоказаний для использования не существует
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
63
10.3.	ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии
эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в
5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля
ПРОФИЛАКТИКА
Для определения показаний к применению профилактических мероприя-
тий хирургических больных разделяют на группы риска Согласно материалам
6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской
коллегии торакальных хирургов (2001 г), онкологические больные имеют наи-
высший риск развития тромбоэмболических осложнений В отсутствие профи-
лактики после операций тромбоз развивается у 40-50% онкологических больных,
из них у 10-20% наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4-10% случаев
осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2-5% случаев Профилактика тромботических
осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения
Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) исполь-
зуют различные физические (механические) и фармакологические средства
•	Механические средства ускоряют венозный кровоток, что препятствует застою
крови в венах нижних конечностей и тромбообразованию, к ним относят
«ножную педаль», эластическую и прерывистую компрессии
❖	Эластическая компрессия нижних конечностей специальными эластически-
ми гольфами или чулками
❖	Прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора
и манжет
❖	«Ножная педаль» обеспечивает пассивное сокращение икроножных мышц
во время и после операции
•	Фармакологические средства поддерживают АЧТВ между инъекциями на
уровне, который превышает значение АЧТВ для лаборатории данного лечеб-
ного учреждения в 1,5 раза Для профилактики операционных тромбозов
показаны антикоагулянты, антибиотики и препараты, действующие на тром-
боцитарное звено гемостаза
❖	Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают
введение в ближайшем послеоперационном периоде (7-14 сут), однако
при осложненном течении может потребоваться более длительная фар-
макотерапия (в течение не менее 1 мес) Гепарин натрия не назначают в
дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях
по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны
и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и тп
Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у
больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вме-
шательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секре-
цией из травмированных тканей Применение гепарина натрия в низких
дозах снижает риск развития послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а
ТЭЛА — в 2 раза
-	Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2-3 раза в сутки,
в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ
64
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
-	Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (ME) за
12 ч до операции и через 12 ч после нее или 5000 анти-Ха ME за 12 ч до,
затем 5000 анти-Ха ME 1 раз в сутки
-	Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха ME за 12 ч до операции, через 12 ч
после нее и затем 57 анти-Ха ME 1 раз в сутки
-	Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха ME 40 мг за 12 ч до операции, затем
1 раз в сутки
❖	Ацетилсалициловая кислота — не препарат выбора для профилактики ТГВ,
однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед после
операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%
❖	Декстран — полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказы-
вает антитромбоцитарное действие
❖	Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в
течение 5-7 сут после операции или других средств, воздействующих на
тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др ), у боль-
ных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механиче-
скими средствами
❖	При обострении тромбоза поверхностных варикозных вен до операции
показано проведение курса антибактериальной и антикоагулянтной тера-
пии
КЛАССИФИКАЦИЯ
ТГВ классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дисталь-
ный (ниже подколенной ямки)
ЭТИОЛОГИЯ
Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют воз-
никновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции
В настоящее время доказана целесообразность профилактики ТГВ у больных, под-
вергаемых хирургическому лечению
Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей
У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желуд-
ка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18%
соответственно При раке предстательной железы, раке матки и яичников веноз-
ные тромбы отмечены в 7% случаев Послеоперационные ТГВ нижних конечно-
стей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз
протекает бессимптомно
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При ТГВ после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность
при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен,
однако возможно и бессимптомное течение
Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки,
болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока
ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или
шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной
способности правого желудочка) и нетяжелую
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
•	Определение уровня D-димера в крови Проведенные исследования показа-
ли, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по
сравнению с больными без тромботических осложнений Наиболее высокую
концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 65
тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет
3,8-6,5 мкг/мл
Инструментальные исследования
•	Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны
•	Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится
1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недоста-
точностью Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дис-
тальном ТГВ (30-50%)
•	Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — неинвазивный, доста-
точно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА
•	УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при
❖ отёке голени или всей нижней конечности,
❖ болях в икроножной мышце при ходьбе,
❖ наличии варикозных узлов,
❖	болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
❖	ТЭЛА и ТГВ в анамнезе,
❖	ожирении,
❖	недостаточности кровообращения
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозиее лечение
При выявлении ТГВ показано внедрение кава-фильтра до операции
Медикаментозное лечение
В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромбо-
литическая терапия
• Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии
ТГВ, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее про-
грессирование и развитие осложнений Показано назначение антикоагулян-
тов прямого и непрямого действия
❖ В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ
-	НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе
5000ЕДв/в или п/к, последующие введения осуществляют в /в капельно до
30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно опре-
делением АЧТВ При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ
продолжают 5 сут Применение препарата в течение 10-14 сут у больных
с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США В европей-
ских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет
4-5 сут В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по
схеме НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза
в сутки, всего 5-7 дней Дозу препарата подбирают следующим образом
НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/(кгхч),
но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут Дозировать препарат необходимо таким
образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение
для лаборатории данного лечебного учреждения В период подбора дозы
АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значени-
ях показателя — 1 раз в сутки Необходимо учесть, что потребность в гепа-
рине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза
-	Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лече-
нии тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффектив-
ность НМГ до конца не изучена Препараты НМГ далтепарин натрий,
надропарин кальций, эноксапарин натрий Далтепарин натрий вводят под
кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха ME 1 раз
66
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза
в сутки, 5-7 сут Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг
2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME
раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-
Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-
Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут
Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении ТГВ
и ТЭЛА Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса
с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в
ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения кото-
рого составляют 2,0-3,0 Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямо-
го действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших
фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного
эффекта Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная
доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем
МНО Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза),
поддерживающую дозу подбирают аналогично Гепарины отменяют не
ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого дей-
ствия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение
двух последовательных дней Длительность применения антикоагулянтов
непрямого действия не менее 3-6 мес
• Тромболитическая терапия В настоящее время нет очевидных доказательств
преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина
натрия Проведение тромболитической терапии при ТГВ практически невоз-
можно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в
ближайшем послеоперационном периоде Подобный риск оправдан лишь в
случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА Тромболитические
ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией,
шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточ-
ностью Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления про-
ходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности
лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с
эффектом введения гепарина натрия Однако убедительных доказательств
того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает кли-
нические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет Остаётся неясным, оправдан ли
при этом более высокий риск развития геморрагических (осложнений Период
эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после
появления её симптомов Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве
монотерапии Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия,
её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболи-
зиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное
нормальное значение Назначают одно из следующих средств
❖	алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
❖	стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со
скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
❖	урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/(кгхч) за 10 мин, затем со скоростью
4400 МЕ/(кгхч) в течение 12-24 ч
Хирургическое лечение
В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэкто-
мию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой
вен Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет
опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
67
Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом
первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями,
позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев Вот
почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой
венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной
окклюзии нижней полой вены Метод выбора у послеоперационного контингента
больных — имплантация кава-фильтра При невозможности проведения этого
вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости,
она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом
ПРОГНОЗ
В отсутствие лечения летальность от ТЭЛА достигает 25-30%, при назначении
антикоагулянтов она снижается до 8%, риск возникновения повторной тромбо-
эмболии наиболее высок в первые 4-6 нед ТЭЛА способна привести к смерти от
шока и выраженной дыхательной недостаточности Отдаленные последствия —
хроническая легочная гипертензия и дыхательная недостаточность
10.4.	ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА
У ОПЕРИРОВАННЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота развития сепсиса у оперированных больных — 3,5-5%, летальность —
23-28%
ЭТИОЛОГИЯ
В основе развития сепсиса у онкохирургических больных лежит выраженный
вторичный иммунодефицит Зарегистрировано снижение уровней IgM, IgG и IgA
в 1,2-2,5 раза, лимфопения (менее 1,0х109/л), уменьшение фагоцитарной способ-
ности нейтрофилов (ФИ 5 мин <0), низкие концентрации провоспалительных
цитокинов (ФИО, ИЛ-1, ИЛ-6) в сыворотке крови, а также снижение экспрессии
HLA-DR на моноцитах Уровень лимфоцитов уменьшается интраоперационно, за
счёт лимфодиссекции, так как онкологические операции расширенные, с высоким
травматизмом и большим объемом хирургической тканевой травмы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для клинической картины сепсиса характерны низкий уровень общего белка
крови (35-45 г/л), в том числе альбумина (15-25 г/л), который сопровождает-
ся дефицитом преднагрузки, повышенной проницаемостью сосудов (нарушения
лимфодренажной функции), низким КОД (14-17 мм ртст), гиперкоагуляция и
тромбообразование в глубоких венах нижних конечностей и малого таза, также
часто развиваются стресс-язвы в ЖКТ
•	Раннее начало сепсиса (2-4 сут после операции) из-за выраженного иммуно-
дефицита
•	Трудности диагностики возникают за счет развития ССВР и повышения уров-
ня прокальцитонина (>5 нг/мл) в 1-3 сут после операции, в ответ на хирур-
гическую тканевую травму
•	Преобладание в качестве возбудителя грамотрицательной резистентной флоры
•	Развитие синдрома ПОН зачастую происходит как в ходе развития септиче-
ского процесса, так и за счёт оперативного вмешательства с вовлечением соот-
ветствующих органов и систем
•	Чаще всего сепсис развивается вследствие перитонита (абдоминального сеп-
сиса в целом) и пневмонии
68 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ДИАГНОСТИКА
•	Контроль очага инфекции и выделение из него возбудителя
•	Контроль гемодинамики, в том числе центральной (инвазивным и неинвазив-
ным методами)
•	Биохимический и клинический анализ крови определение лейкоцитарной
формулы, коагулограммы, КОС, КОД и уровня прокальцитонина
•	Анализ мочи
•	Рентгенологическая диагностика и КТ
•	Динамика состояния (шкалы APACHE, MODS, SOFA)
ЛЕЧЕНИЕ
Интенсивная терапия при сепсисе направлена на санацию очага инфекции, кор-
рекцию проявлений ССВР и ПОН
•	Назначают растворы гидроксиэтилкрахмала (30-40 мл/кг) и 20% раствор
альбумина 5 мл/кг в/в, они позволяют довести КОД до 23-26 мм рт ст и
таким образом поддержать адекватный уровень преднагрузки и избежать
гипергидратации лёгких Используют комбинацию коллоидных растворов,
вазопрессоров и гидрокортизона (при септическом шоке)
•	Сочетание антибактериальных препаратов (защищенные цефалоспорины III,
цефалоспорины IV, карбапенемы) и раствора иммуноглобулина вводят вну-
тривенно За счет подобной комбинации добиваются элиминации возбудите-
ля и избегают развития резистентности к антибиотикам
•	Применение НМГ и ингибиторов протонного насоса
•	Замещение функций органов при ПОН Используют так называемую протек-
тивную стратегию ИВ Л (при развитии ОРДС), ГД или гемодиафильтрацию
(при развитии ОПН)
10.5.	ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Почти у трети больных, страдающих онкологическими заболеваниями и попав-
ших в ОРИТ, выявляют нарушение функции почек При этом чаще всего, при-
близительно в 80% случаев, наблюдают различные канальцевые дисфункции
В 10% случаев нефропатия проявляется тяжелой ОПН или ХПН, лечение которых
подразумевает проведение заместительной почечной терапии
КЛАССИФИКАЦИЯ
Нарушения функции почек, развивающиеся в послеоперационном периоде,
классифицируют на две большие группы, которые определяют дальнейшую диа-
гностическую и лечебную тактику в ОРИТ нефропатия и ОПН
ЭТИОЛОГИЯ
Нефропатия развивается вследствие различных операций, обширной крово-
потери, применения нефротоксичных препаратов и специфических причин при
онкологических заболеваниях
•	Оперативное вмешательство в объеме резекции единственной почки, или
нефрэктомии — повышение функциональной нагрузки на оставшуюся почку
•	Резекция и пластика мочеточников, мочевого пузыря ведет к нарушению
оттока и всасывания мочи из кишечника
•	Резекция и пластика нижней полой и почечной вен по поводу опухолевого
тромбоза или опухоли забрюшинного пространства провоцирует тепловую
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 69
ишемию во время операции и/или нарушения кровотока в послеоперацион-
ном периоде
Оперативное вмешательство, сопровождающееся обширной тканевой трав-
мой, кровопотерей и нестабильной гемодинамикой, которая требует при-
менения катехоламинов интраоперационно и в раннем послеоперационном
периоде, способствует развитию нефропатии
Применение нефротоксичных препаратов (антибиотиков, декстранов и др )
Нефропатия проявляется в повышении уровня креатинина и мочевины
(в 1,5-2 раза), снижении темпа диуреза до 25-35 мл/ч Реже наблюдают уме-
ренное повышение уровня К+, не превышающего 5,5-6 ммоль/л
Специфические причины нефропатии при опухолевых заболеваниях чаще
всего связаны с обструкцией опухолью мочевыводящего тракта или крупных
сосудов почек, нефротоксичным действием противоопухолевых лекарств
и препаратов поддерживающего лечения, нарушениями электролитного и
пуринового обмена в процессе противоопухолевого лечения, замещением
почечной паренхимы опухолевой тканью, радиационным поражением почек
(табл 10-1)
Таблица 10-1 заболевания	Возможные причины почечной недостаточности, связанные с наличием опухолевого	
Преренальные	Гиповолемия и критическая гипотензия (крово- течение, экстраренальные потери жидкости при рвоте или диарее, экстравазация жидкости при полисерозите и т п) Обструкция сосудов почечной ножки опухолевым узлом или опухолевый тромб почечных вен Низкий СВ тампонада сердца, ТЭЛА	!	Причины, связанные с противоопухолевым лечением Осложнения послеоперационного периода, приводящие к развитию шока Тяжелый сепсис, экстраренальные потери жидкости при рвоте или диарее Тромботическая микроангиопатия Гепаторенальный тромбоз
Ренальные	Тубулоинтерстициальные нефриты (при гипер- кальциемии и гиперурикемии) Инфильтрация почек опухолью (рак почки лимфома, лейкоз) Гломерулонефрит Амилоидоз	Нефрэктомия или резекция единственной функционирующей почки Нефротоксическое действие химиопрепа- ратов (цисплатина, метотрексата и т д), вспомогательных препаратов (амфотери- цина В, аминогликозидов, бисфосфонатов гиперосмолярных рентгеноконтрастных средств) Мочекислая нефропатия при синдроме быстрого распада опухоли
Постренальные	Обструкция мочевыводящих путей опухолью (забрюшинные и тазовые опухоли рак проста- ты мочевого пузыря) Тампонада мочевого пузыря при кровотечении из опухоли Высокое внутрибрюшное давление (асцит)	Нефролитиаз вследствие гиперкальциемии, гиперурикемии Тампонада мочевого пузыря
В роли причин развития ОПН обычно выступают те же факторы, что и при
нефропатии, но действующие в большей степени Острый тубулярный некроз
лежит в основе большинства случаев ОПН, в частности в 80% случаев заболевания,
встречающегося в реанимационных отделениях Причиной ОПН в 50% случаев
выступает ишемическое, а в 35% токсическое поражение почек Основная при-
чина развития острого тубулярного некроза при сепсисе — выраженная почечная
гипоперфузия
ПАТОГЕНЕЗ
Патофизиологическая основа ОПН — локальные гемодинамические и ишеми-
ческие нарушения, а также токсическое повреждение тубулярных клеток В соот-
70
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ветствии с этими нарушениями снижается скорость гломерулярной фильтрации
как результат внутрипочечной вазоконстрикции со снижением гломерулярного
фильтрационного давления, тубулярной обструкции, транстубулярной утечки
фильтрата и интерстициального воспаления
При тубулярном некрозе, как правило, через 2-3 нед почечная функция восста-
навливается, уровни мочевины и креатинина прогрессивно уменьшаются
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ОПН проявляется в повышении уровня креатинина
и мочевины (более чем в 2-3 раза), повышении уровня калия в крови (более
6 ммоль/л), снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч)
ДИАГНОСТИКА
Диагностике способствуют не только результаты клинического и инструмен-
тального обследования, но и данные, полученные в результате сбора анамнеза и
анализа предшествующего лечения
Диагностическая тактика при нефропатии включает в себя
•	проведение биохимического анализа крови (уровень мочевины и креатинина),
•	анализ кислотно-основного состояния крови (pH и уровень электролитов),
•	общий анализ мочи,
•	определение клиренса креатинина (в качестве динамического показателя и
для расчета доз препаратов),
•	УЗИ почек (с оценкой состояния почечного кровотока, паренхимы и чашечно-
лоханочной системы),
•	бактериологическое исследование мочи (для исключения обострения хрони-
ческого пиелонефрита)
Показания к консультации других специалистов
Адекватная оценка причины ОПН, объема дополнительного обследования и
эффективного лечения требуют согласованной работы специалистов по интен-
сивной терапии, нефрологов (определяющих объем нефрологического пособия и
обеспечивающих заместительную почечную терапию) и онкологов Однако менее
половины случаев тяжёлой ОПН связано со специфическими (опухолевыми) при-
чинами, в 60-70% случаев ОПН развивается вследствие шока и тяжелого сепсиса
ЛЕЧЕНИЕ
Основное условие успешного лечения нефропатии и ОПН у оперированных
больных — устранение или минимизация максимально возможного количества
причин, способствующих их развитию Рассматривая тактику лечения ОПН, сле-
дует обратить внимание на темп прироста креатинина и калия, общее количество
мочи и наличие клинических данных объемной перегрузки больного, т е угрозы
ОЛ
Немедикаментозное лечение
Интенсивная терапия ОПН, кроме консервативных методов, применяемых при
нефропатии, включает экстракорпоральную детоксикацию Выбор методики экс-
тракорпоральной детоксикации, ее продолжительности и кратности зависит от
клинической ситуации
•	изолированная ОПН — ГД,
•	ОПН в составе ПОН, на фоне сепсиса, с присоединением ОРДС — ГДФ,
•	преобладание перегрузки больного жидкостью (в том числе угроза ОЛ) -
изолированная УФ
Выбор между продленным или дискретным режимом экстракорпоральной
детоксикации определяют в первую очередь тяжестью ОПН, а также состоянием
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 71
систем гемостаза (гипокоагуляции, тромбоцитопении) и гемодинамики (потреб-
ность в катехоламинах, нарушения сердечного ритма)
Медикаментозное лечение
Основные моменты коррекции нефропатии в составе интенсивной терапии
•	Поддержание адекватного почечного кровотока достаточный ОЦК, периду-
ральная блокада
•	Улучшение реологических свойств крови (дезагреганты, низкомолекулярные
гепарины)
•	Назначение специфических растворов аминокислот и энтерального питания
(«-нефро», «-ренал»)
•	Прием внутрь препаратов лактулозы, при возможности
•	Стимуляция диуреза по показаниям (фуросемид или осмотические диуре-
тики)
•	Назначение допамина в так называемой «почечной дозе» 1-3 мкг/(кгхмин)
не приводит к снижению уровня креатинина, однако у большинства пожилых
пациентов с атеросклерозом почечных сосудов вызывает увеличение темпа
диуреза (возрастает водовыделительная функция), что немаловажно при про-
ведении инфузионной терапии
•	Коррекция ПОН, такой, как гипотензия, дыхательная и печеночная недо-
статочность, панкреатит, анемия (менее 8-8,5 г/дл), поскольку органная дис-
функция усугубляет нефропатию и приводит к развитию ОПН
•	Санация экстраренальных и почечных очагов инфекции
•	Назначение нефротоксичных препаратов только в случае крайней необходи-
мости
ПРОГНОЗ
Длительность нефропатии обычно не превышает 5-7 сут, дальнейшее развитие
клинической ситуации приводит либо к её разрешению, либо к развитию ОПН
По данным французского мультицентрового исследования, ОПН диагностируют
у 48% септических пациентов с летальностью в этой группе 73% Сепсис остается
одной из основных причин развития ОПН, несмотря на значительные достижения
в интенсивной терапии, летальность пациентов с данной патологией за последние
десятилетия не изменилась, оставаясь очень высокой
10.6.	ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Общепринятого определения печёночной недостаточности (ПН) не существует
Многие клиницисты под ПН понимают синдром, который развивается при острых
или хронических заболеваниях печени, его основной патогенетический меха-
низм — печёночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Лекарственный гепатит различной степени тяжести развивается у 2-10% госпи-
тализированных больных
ЭТИОЛОГИЯ
У пожилых пациентов гепатотоксическое действие препаратов возрастает, что
способствует развитию ПН, это обусловлено снижением активности ферментов,
принимающих участие в биотрансформации ЛС, уменьшением объема печени и
снижением печёночного кровотока
72 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
Метаболизм лекарственных препаратов в печени можно, хотя и несколько
условно, разделить на фазы
•	1-я фаза — метаболизм с участием системы микросомальной фракции гепато-
цитов, монооксигеназ, цитохром-С редуктазы и цитохрома Р450 Универсаль-
ным кофактором в этих системах служит восстановленный NADP
•	2-я фаза - биотрансформация, которой подвергаются лекарства или их мета-
болиты, сущность фазы состоит в конъюгации метаболитов с эндогенными
молекулами Ферментные системы, обеспечивающие конъюгацию, не специ-
фичны для печени, их обнаруживают в достаточно высокой концентрации
•	3-я фаза — активный транспорт и экскреция биотрансформированных про-
дуктов с жёлчью и мочой
Выделяют несколько основных механизмов лекарственного поражения печени
•	Нарушение метаболических процессов в гепатоцитах (особенно зоны ацинуса)
•	Токсическая деструкция субклеточных структур
•	Индукция иммунных реакций
•	Канцерогенез
•	Нарушение кровоснабжения гепатоцитов
•	Обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинико-морфологические проявления лекарственных поражений печени
классифицируют на некроз гепатоцитов III и I зон ацинусов, митохондриальные
цитопатии, стеатогепатит, фиброз печени, поражение сосудов, острый и хрониче-
ский гепатиты, реакции гиперчувствительности, острый и хронический холестаз,
холангит, желчный стаз
•	Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса возникает при применении параце-
тамола, салицилатов, кокаина Повреждение гепатоцитов при этом типе
лекарственного поражения печени обусловлено активными метаболитами
лекарств, которые имеют высокую полярность Эти промежуточные вещества
оказывают выраженное алкилирующее или ацетилирующее действие, что
сопровождается снижением внутриклеточной детоксикации и характеризу-
ется значительным уменьшением содержания глутатиона (эндогенного пеп-
тида), одного из самых важных внутриклеточных детоксицирующих агентов
К особенностям клинического течения относят поражение других органов и
систем, в частности почек, что выражено нарушением их функций, вплоть до
развития ОПН
•	Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса вызывают препараты железа и фосфорор-
ганические соединения при приёме внутрь в больших дозах В клинической
картине отсутствуют выраженные признаки вовлечения в процесс почек,
однако поражение ЖКТ (гастрит и энтерит) наблюдают часто
•	Митохондриальные цитопатии ассоциированы с приемом антибиотиков
тетрациклинового ряда (доксициклин) и аналогов нуклеозидов для лечения
вирусных инфекций (диданозин, зидовудин) Механизм токсического дей-
ствия обусловлен блокадой ферментов дыхательной цепи в митохондриях
Морфологические особенности поражения печеночной паренхимы характе-
ризуются некрозом гепатоцитов, в основном в III зоне С клинической точки
зрения наблюдают развитие гипераммониемии, лактат-ацидоза, гипоглике-
мии, диспептического синдрома и полинейропатий
•	Стеатогепатит обусловлен применением синтетических эстрогенов, антагони-
стов ионов кальция и противомалярийных препаратов Клинически пораже-
ние представлено очень широко от бессимптомного повышения активности
трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (2-6%
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ в онкологии 73
случаев лекарственного поражения данного типа), также возможно развитие
холестатического синдрома
Фиброз печени ассоциирован с применением цитостатиков, ретиноидов,
соединений мышьяка Фиброз той или иной степени выраженности как мор-
фологический процесс развивается при повреждениях печеночной паренхи-
мы практически любого типа Однако в некоторых вариантах лекарственного
повреждения печени данный морфологический признак выступает основным,
при этом фиброзная ткань образуется преимущественно в перисинусоидаль-
ных пространствах, вызывая нарушение кровотока в синусоидах и в значи-
тельно меньшей степени нарушение функции гепатоцитов Клиническое про-
явление — нецирротическая портальная гипертензия
Поражение сосудов представлено пелиозом, веноокклюзионной болезнью и
расширением синусоидов При обследовании больного выявляют увеличение
печени, асцит, выраженный цитолиз и незначительную желтуху в начальной
стадии
❖	Расширение синусоидов в основном локализовано в I зоне ацинуса, процесс
наблюдают при применении контрацептивов, анаболических стероидов и
азатиоприна
❖	Пелиоз — морфологический вариант лекарственного поражения печени,
при котором образуются крупные полости, заполненные кровью Такое
повреждение печени обусловлено применением контрацептивов, андро-
генов, анаболических стероидов, антиэстрогеновых препаратов (тамокси-
фен), антигонадотропных препаратов
❖	Веноокклюзионная болезнь наиболее часто ассоциирована с приемом цито-
статиков (циклофосфамида, производных мочевины) и характеризуется
повреждением мелких печёночных вен III зоны ацинуса, которые особенно
чувствительны к токсическим агентам
Острый гепатит описан при использовании противотуберкулезных агентов
(изониазид), аминогликозидов, противогрибковых препаратов (кетоконазол,
флуконазол), андрогенов (флутамид), прогнозировать развитие острого гепа-
тита невозможно Поражение печени обнаруживают приблизительно через
5-8 сут после начала приема ЛС Преджелтушный период характеризуется
неспецифическими симптомами анорексией, диспепсией, адинамией В жел-
тушном периоде наблюдают ахолию, потемнение мочи, гепатомегалию, кор-
релирующую с повышением активности трансаминаз При отмене препарата,
предположительно вызвавшего заболевание, регресс клинической симпто-
матики идёт быстро, однако возможно развитие фульминантной печеночной
недостаточности Клинически и морфологически отличить поражение печени
данного типа от острого вирусного гепатита невозможно выраженность вос-
палительной инфильтрации различна, нередко развиваются некрозы
Хронический гепатит по своим признакам напоминает аутоиммунный гепа-
тит отсутствуют маркеры вирусной инфекции, в некоторых случаях воз-
можно обнаружение аутоантител Хронический лекарственный гепатит часто
выявляют случайно, без диагностированного ранее эпизода острого гепа-
тита Морфологическая картина характеризуется в основном ацинарной и
перипортальной локализацией поражений, содержанием большого количе-
ства плазматических клеток в инфильтрате, иногда выраженным фиброзом
Из лекарственных препаратов, способных вызвать поражение печени данного
типа, можно отметить изониазид, нитрофураны, антибиотики
Реакции гиперчувствительности вызывают сульфаниламиды, НПВП, анти-
тиреоидные и противосудорожные средства Морфологическая картина
«пёстрые» некрозы, вовлечение в процесс жёлчных канальцев, значительная
эозинофильная инфильтрация печеночной паренхимы, формирование грану-
74
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
лем Клиническая картина поражения печени многообразна от проявлений
обычного острого гепатита с умеренной активностью до высокоактивных
форм с выраженной желтухой, артритами, кожным васкулитом, эозинофили-
ей и гемолизом
•	Канальцевый холестаз развивается при приеме гормональных препаратов
(андрогенов, эстрогенов), содержащих циклопентанпергидрофенантреновое
кольцо Кроме того, данную патологию печени вызывают анаболические сте-
роиды, циклоспорин А Патофизиология процесса основана на уменьшении
тока желчи, который не зависит от жёлчных кислот, снижении текучести мем-
бран синусоидов и сократительной способности околоканальцевых микрофи-
ламентов, нарушении плотности межклеточных контактов Морфологический
признак — сохраненная архитектоника печени, холестатический компонент
затрагивает в основном III зону ацинуса с развитием слабовыраженной кле-
точной реакции К основным клиническим проявлениям относят кожный зуд
при незначительном уровне билирубина, транзиторное увеличение активно-
сти трансаминаз, в то время как повышение активности щелочной фосфатазы
(ЩФ) регистрируют не всегда, часто она остается в пределах нормальных
значений
•	При паренхиматозно-канальцевом холестазе отмечают более значительное
повреждение гепатоцитов Основные препараты, вызывающие данный тип
поражения печени, — сульфаниламиды, пенициллины, макролиды (эритро-
мицин) Морфологическая картина представлена холестатическим компонен-
том, в большей степени в III и I зонах ацинуса, с выраженной клеточной реак-
цией, локализующейся преимущественно портально, при этом в инфильтрате
обнаруживают эозинофилы в большом количестве, возможно также образо-
вание гранулем Клинически отличительная черта — длительный холестати-
ческий синдром (несколько месяцев или лет, несмотря на отмену препарата)
•	Внутрипротоковый холестаз Протоки и канальцы заполнены сгустками,
содержащими билирубин и концентрированную жёлчь, без воспалительной
реакции в окружающих тканях Данное лекарственное поражение печени
встречают очень редко (описывалась подобная реакция при приеме только
беноксипрофена®, лечение которым в настоящее время запрещено)
•	Желчный сладж характеризует нарушение пассажа желчи по внепеченочным
протокам Этот феномен обусловлен нарушением транспорта жёлчных кис-
лот в печени и экскреции липидов с желчью Изменение физико-химических
свойств желчи сочетается с увеличением содержания кальциевых солей
лекарственных препаратов Основные ЛС, применение которых ассоциирова-
но с развитием сладж-синдрома, — антибиотики цефалоспориновой группы
(цефтриаксон, цефтазидим) Клинически сладж часто протекает бессимптом-
но, но у некоторых больных развивается приступ жёлчной колики
•	Склерозирующий холангит развивается при назначении противоопухолевых
средств (5-фторурацил, цисплатин) непосредственно в печёночную артерию,
рентгенотерапия с облучением нижней части живота Клиническая картина
характеризуется стойким и упорным холестазом Основной признак, по кото-
рому данное осложнение можно отличить от первичного склерозирующего
холангита, — интактность панкреатических протоков
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Для оценки повреждения гепатоцитов применяют клинико-биохимические
исследования целостности клетки, экскреторной способности и холестаза, функ-
ции печени, мезенхимальной активности и иммунной реакции
•	Исследование целостности клетки Клинические симптомы выражены
интоксикацией и желтухой различной степени тяжести Энзимные тесты —
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
75
высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов, что определя-
ет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии
Рассчитывают коэффициент ACT АЛТ, в норме близкий к 1 Его снижение
менее 0,7 дополнительно подтверждает печеночный, а повышение более 1,3 -
непеченочный генез гиперферментемии Особенно значительное снижение
коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени
Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости исполь-
зуют исследования активности так называемых печеночноспецифических
ферментов — сорбит дегидрогеназы (СДГ), фруктозо-1-фосфатальдолазы,
урокиназы и некоторых других Более тяжёлое повреждение печеночной
клетки возникает из-за разрушения митохондрий и сопровождается повыше-
нием уровня глутаматдегидрогеназы (ГлДГ)
•	Исследование экскреторной способности и холестаза Показатели обме-
на билирубина существенно дополняют клиническую оценку желтухи и
определяют степень повреждения паренхимы печени Более информативны
результаты раздельного количественного определения в крови свободной и
связанной фракции билирубина Билирубиновый показатель характеризу-
ет отношение связанной фракции к его общему содержанию при вирусных
гепатитах и достигает 50-60%, в то время как в физиологических условиях
связанная фракция отсутствует или ее содержание не превышает 20-25%
Уточнение природы желтухи (преобладание цитолиза или холестаза) важно
для обоснования плана лечения больного, выбора наиболее рациональных
терапевтических средств Холестаз — понятие функциональное, характери-
зующее нарушение оттока желчи Соответственно, в печени и в крови нака-
пливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как при
желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи жёлчные
кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, т е ЩФ, лейцин аминопеп-
тидаза (ЛАП), у-глютаминтранспептидаза (уГТ), а при длительном холестазе
и медь Появление желтухи само по себе ещё не свидетельствует о развитии
холестаза Существенно реже признаки нарушения оттока желчи выявляют
при безжелтушных формах ПН Критерием холестаза в этом случае служат
данные УЗИ печени, выявление расширенных желчных протоков
•	Исследования функции печени При обширных повреждениях паренхимы
печени, или фульминантной ПН, снижен синтез почти всех белков плазмы
Снижение уровня альбумина, холинэстеразы (ХЭ) и факторов свертывания в
плазме сопутствует хроническим заболеваниям печени
•	Исследование мезенхимальной активности Исследование прово-
дят с помощью определения уровней у-глобулинов, иммуноглобулинов и
проколлаген-П1-пептида Хронические заболевания печени сопровождаются
повышением уровней у-глобулинов, IgA, IgG и IgM Кроме того, иммуногло-
булинемия указывает на выраженные аутоиммунные процессы
•	Оценка иммунной реакции Этот метод используют для дифференциально-
го диагноза и оценки течения заболеваний печени
Инструментальные исследования
Для подтверждения результатов различных клинических и биохимических
исследований используют инструментальные исследования КТ, сцинтиграфию
печени, УЗИ и лапароскопию
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения должна быть комплексной и включать два основные
направления (этиотропную и патогенетическую терапии) Этиотропная терапия
направлена на коррекцию противоопухолевой терапии, ее проводят согласно
рекомендациям ВОЗ, которая различает пять степеней интенсивности побочного
76
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
действия противоопухолевых препаратов и проявлений гепатотоксичности от
О — отсутствие проявлений до 4 — печеночная кома С учетом этого разработана
корректировка доз цитостатиков в зависимости от функции печени При сохра-
няющемся отклонении лабораторных показателей от нормального уровня реко-
мендуют прекращение противоопухолевой терапии
•	Уменьшение дозы антрациклинов на 50%, прочих цитостатиков на 25%
при повышении уровня общего билирубина в 1,26-2,5 раза, трансаминаз в
2-5 раз
•	Снижение дозы антрациклинов на 75%, прочих цитостатиков на 50% при
повышении уровня общего билирубина в 2,6-5 раз, трансаминаз в 5,1-
10 раз
В программе патогенетической терапии выделяют базисную и неспецифиче-
скую терапии
•	Базисная терапия — комплекс мероприятий, не связанных с применением
медикаментов и направленных на обеспечение охранительного режима и
адекватного лечебного питания
•	Неспецифическая лекарственная терапия включает в себя нормализацию
аминокислотного и электролитного гомеостаза, достижение положительного
азотистого баланса, профилактику и лечение ПЭ, а также детоксикационную
и метаболическую терапии
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия подразумевает использование препаратов целе-
направленного действия при поражении печени, ЛС, уменьшающих абсорбцию
аммиака, образованного в толстой кишке, и препаратов, улучшающих образование
аммиака в печени
•	Препараты, уменьшающие образование, абсорбцию аммиака и других токси-
нов, образующихся в толстой кишке
❖	Лактулоза по 10-30 мл 3 раза в сутки, лактитол по 0,3-0,5 г/кг в сутки Дозу
подбирают индивидуально, она оптимальна, если при назначении достига-
ется мягкий стул 2-3 раза в сутки
❖	Антибиотики (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол) Эффектив-
ность антибиотиков сходна с таковой лактулозы Кроме того, антибиоти-
ки быстрее купируют симптомы ПЭ и лучше переносятся, чем лактулоза
Существенный недостаток лечения антибиотиками — ограниченная про-
должительность их применения (5-7 дней)
• Арсенал препаратов целенаправленного действия при поражениях печени
невелик К ним можно отнести адеметионин, урсодезоксихолевую кислоту
(УДХК), эссенциальные фосфолипиды, флумецинол, метадоксин
❖	Адеметионин выпускают во флаконах с лиофилизатом для инъекций и
таблетках в кишечнорастворимой оболочке Препарат назначают вначале
парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно
в течение 10-14 дней, затем по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день
Продолжительность курса лечения составляет 30 дней При необходимости
возможно продление или повторение курса Пациентам групп риска необхо-
дим постоянный прием адеметионина на протяжении всей химиотерапии
Противопоказаний к назначению адеметионина не установлено Показания
к применению
-	появление желтухи и гиперферментемия (повышение трансаминаз в 5 раз
и более) при токсическом или вирусном гепатите, при холестазе,
-	больные, исходно инфицированные вирусами гепатитов В и С,
-	предупреждение гепатотоксичности у пациентов, в анамнезе которых име-
лось поражение печени при предыдущих курсах полихимиотерапии,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
77
-	уменьшение уже развившихся проявлений гепатопатии,
-	планируемая высокодозная полихимиотерапия,
- трансплантация костного мозга
УДХК — третичная жёлчная кислота, образующаяся в гепатоцитах и кишеч-
нике, гидрофильна и не токсична При назначении препаратов учитывают
следующие механизмы холеретическое, иммуномодулирующее, желчегон-
ное, антифибротическое действия, а также цитопротективное воздействие,
которое направлено на гепатоциты и жёлчные протоки Назначают по
10-15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза Желчегонные средства спо-
собствуют поддержанию желчеотделения и препятствуют сгущению желчи
Рекомендуют применение ЛС только после прекращения полной ахолии,
иначе стимуляция секреции желчи может спровоцировать желчную гипер-
тензию и способствовать прогрессированию холестаза
Холеретические желчесодержащие препараты желчь (применяют после
еды), растительные цветки бессмертника, кукурузные рыльца, желчегон-
ные сборы, флакумин*, танацехол*, шиповника плодов экстракт, жирора-
створимые витамины ретинол + витамин Е, витамин Е, ретинол
Фосфолипиды, или фосфоглицериды относят к классу высокоспециализи-
рованных липидов, они представляют собой сложные эфиры глицерофос-
форной кислоты Главная их функция — формирование двойного липидного
слоя в мембранах клеток Рекомендованный режим приема фосфолипидов
+ поливитаминов составляет 2 капсулы 2-4 раза в день не менее 2-3 мес,
фосфолипидов — 2-4 ампулы по 5 мл в течение 4-6 нед (1 ампула содержит
250 мг эссенциальных фосфолипидов), капсулы назначают 3 раза в день,
4-6 нед (перед едой) При назначении препаратов этой группы удается
достичь клинически значимых эффектов
-	уменьшения уровня индикаторных печеночных ферментов в плазме крови,
- ослабления перекисного окисления липидов,
-	уменьшения степени выраженности мембранных повреждений,
-	ускорения регенерации гепатоцитов,
-	улучшения процессов метаболизма, протекающих в печени
Флумецинол отнесён в группу индукторов фенобарбитального типа При
его введении отмечают значительное увеличение общего содержания клю-
чевого фермента монооксигеназной системы цитохрома Р450, а также
увеличивается активность микросомного фермента печени глутатион-S
трансферазы Назначение флумецинола показано больным, исходно инфи-
цированным вирусами гепатитов В и С, и пациентам, в анамнезе которых
имеются сведения о значительных реакциях печени на предшествующую
терапию Рекомендованный режим приема флумецинола составляет 10 мг/кг
массы тела (но не более 800 мг) 1 раз в неделю Для уменьшения уже раз-
вившихся проявлений гепатопатии — 1-2 приема лекарства, для предупре-
ждения проявлений гепатотоксичности необходим постоянный прием пре-
парата на протяжении всей химиотерапии
Метадоксин представляет собой ионную пару пиридоксина и пирролидон
карбоксиловой кислоты Препарат назначают вначале внутрь по 5-10 мл
(300-600 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 сут, а затем
по 500-1000 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день При внутривенном введении
необходимую дозу препарата разводят в 500 мл изотонического раствора
натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы и вводят капельно в течение
1,5 ч Продолжительность курса лечения составляет 30 дней При необ-
ходимости возможно продление или повторение курса Применение мета-
доксина позволяет улучшить субъективное состояние больных, уменьшить
признаки депрессии Назначение метадоксина показано
78
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
-	больным, в анамнезе которых были алкогольные поражения печени,
-	больным, в анамнезе которых имеются сведения о токсических реакциях
печени при предыдущих курсах полихимиотерапии,
-	при планируемой высокодозной полихимиотерапии,
-	при трансплантации костного мозга
❖ Препарат, улучшающий образование аммиака в печени, — орнитин аспартат
воздействует на определённые звенья нарушенного печеночного метаболиз-
ма и патогенеза ПЭ Гранулят растворяют в 200 мл жидкости и принимают
после еды, концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл
инфузионного раствора Пациентам с хронической печеночной недоста-
точностью в период ремиссии рекомендовано принимать курсовые дозы
орнитина по 9-18 г в сутки (табл 10-2)
Таблица 10-2 Схема применения орнитина
Хронические гепатиты различного генеза (в т ч
вирусные, алкогольные токсические), жировая дис-
трофия__________________________________________
При выраженной симптоматике 3 раза по 2 пакети-
ка гранулята в день
При средневыраженных симптомах 2-3 раза по
1 пакетику гранулята в день____________________
Цирроз печени с выраженной симптоматикой ПЭ
3 раза по 1-2 пакетика гранулята в день в зависи
мости от тяжести заболевания
Конценграт для инфузий
Хронические гепатиты различного генеза (в т ч вирус-
ные, алкогольные токсические), жировая дистрофия
При выраженной неврологической симптоматике (высо-
кая дозировка) до 4 ампул в день__________________
Цирроз печени со средневыраженной симптоматикой
1-4 ампулы в день
Цирроз печени с выраженной симптоматикой ПЭ с
расстройствами сознания (прекома) или коматозное
состояние до 8 ампул в день
10.7. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Инфекционные осложнения — наиболее частые причины поступления онко-
логических больных в ОРИТ Как сама опухоль, так и её лечение (химиотера-
пия, лучевая терапия, хирургия) изменяют спектр превалирующих патогенов
(оппортунистические, атипичные возбудители), клиническую картину привычных
инфекций (отсутствие или изменение обычной симптоматики), тяжесть тече-
ния инфекционного процесса (фульминантный сепсис) и т д В главе изложены
основные отличия диагностики и лечения инфекций у онкологических больных
Оптимально привлечение к дифференциальной диагностике специалиста, прово-
дившего противоопухолевое лечение
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Анамнестические данные используют для быстрого определения факторов
риска развития определенной инфекции (табл 10-3, 10-4) Наличие инфекци-
онных осложнений на предыдущих курсах аналогичной терапии предсказывает
риск их развития при данной госпитализации Например, данные о наличии в
анамнезе клостридиального колита должны быть поводом для дополнительно-
го обследования (анализ кала на токсин Clostridium difficile) в случае появления
лихорадки и диареи Предшествующий инвазивный кандидоз или аспергилёз
может предсказывать рецидив инфекции во время следующего периода нейтро-
пении
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ в онкологии 79
Таблица 10-3 Факторы риска нарушения противоинфекционной защиты у онкологических больных
Влияющим фактор	Нейтропения. : Гуморальный Клеточный Нарушение
угнетение . иммунитет иммунитет естественных
' фагоцитарной :	барьеров
Факторы, связанные с лечением
1	Доксорубицин, эпиру- бицин, циклофосфамид, ифосфамид, этопозид, гемцитабин, доцетаксел, паклитаксел, винорелбин, цитарабин кармустин, топотекан, винбластин				+
	5-Фторурацил, капецита- бин, иринотекан	+/-	-	-	+
	Глюкокортикоиды	Нарушение функции	+/-	++	
	Флударабин, кладрибин, алемтузумаб трансплан- тация костного мозга	-	-	+++	-
Лучевая терапия		В зависимости от объема облучения	-	-	В области облучения
Проведение хирургического лечения		-	-		+
Факторы, связанные с опухолью (вне зависимости от лечения)
Лимфома Ходжкина опухоли надпочеч ников, синтезирующие глюкокортикоиды		-	+	-
Миеломная болезнь			-	-
Опухоли полых органов и покровных тка- ней, проведение хирургического лечения	-		-	+
Лейкемическое замещение костного мозга или массивное метастатическое поражение костного мозга	+	-		
Хронический лимфолейкоз	-	+	+/-	
Таблица 10-4 Виды иммунных нарушений, встречающиеся у онкологических больных, и связанные
с ними инфекции
Hiwyuieiinr Угнетение фагоцитарной функции или нейтропения	Бактериальные Грамположительные — Staphylococcus aureus, Streptococcus, Nocardia Грамотрицательные — Escherichia co/;, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Acmetobacter	Патогены Г рябковые Candida albicans, Aspergillus, Fusarium, Trichosporon, Zygomycetes Другие филаментозные грибы	Простейшие	Вирусы
Клеточно-опо- средованный иммунитет	Mycobacterium, Nocardia, Listeria monocytogenes, Salmonella	Cryptococcus neo- formans, Histoplasma cAPSulatum var cAPSulatum, Coccidioides immitis, Pneumocystis cannii	Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis	Цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барр, вирус опоясывающего герпеса
Гуморальный иммунитет	Инкапсулированные бактерии	-	Strongyloides stercoralis	Респираторные вирусы
Спленэктомия	Инкапсулированные бактерии — Salmonella, Babesia microti Малярия — Capnocytophaga canimorsus			-
80 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Физикальное обследование
Кроме общепринятых обследований (аускультация, пальпация брюшной поло-
сти и т д) необходим дополнительный тщательный осмотр всех областей тела
Исследованию должны быть подвергнуты ротовая полость и глотка (язвенные
дефекты при стоматите, одонтогенная инфекция, абсцессы при опухолях головы
и шеи), области ранее проведенных биопсий и других инвазивных манипуляций,
промежность (парапроктиты, абсцессы), области ногтевых пластин и приле-
гающие к ним ткани (панариции) При этом необходимо помнить, что на фоне
иммуносупрессии типичные признаки инфекции (покраснение, индурация, отёк
и т д) слабо выражены даже в случае значительного объёма поражения тканей
(флегмона)
Лабораторные исследования
Необходимый диагностический минимум вне зависимости от тестов, проводи-
мых по другим показаниям
•	полный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой,
•	биохимический анализ крови (глюкоза и общий белок, билирубин и креати-
нин, мочевина, печёночные ферменты),
•	посев мочи до назначения антибактериальной терапии,
•	посев крови до назначения антибактериальной терапии (минимум из двух
точек в обязательном порядке получают образцы крови из каждого просвета
ЦВК при его наличии и из периферической вены),
•	посев патологических экссудатов (мокрота, гной) и материала из потенциаль-
но инфицированных очагов (аспират из области подкожного целлюлита)
Инструментальные исследования
•	Рентгенография органов грудной клетки При наличии симптомов пораже-
ния легких предпочтительнее проведение КТ, так как она позволяет выявить
пневмонию у 50% больных, не имеющих изменений при стандартной рентге-
нографии
•	УЗИ органов брюшной полости при наличии жалоб, данных анамнеза (диа-
рея, боли в животе)	\
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Пациенты бвз выраженной нейтропении
У пациентов без выраженной нейтропении (нейтрофилы >0,5х109/л), которые
не получают консервативную противоопухолевую и цитостатическую терапии
•	низкая степень иммуносупрессии,
•	обычная или несколько повышенная тяжесть инфекционных осложнений,
•	привычный спектр патогенов, который зависит от локализации опухоли и
хирургического вмешательства,
•	клиническая картина инфекционного процесса обычная,
•	тактика лечения и обследования типичная,
•	факторы риска инфекций обструкция полых органов и нарушение целостно-
сти барьерных тканей
Пациенты с нейтропенией
Степень иммуносупрессии у пациентов с нейтропенией зависит от уровня ней-
трофилов в крови
•	<1,0х109/л — повышенная,
•	<0,5х109/л — высокая,
•	<0,1х109/л — крайне высокая
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
81
Наиболее опасна нейтропения <0,1х109/л длительностью более 10 дней
У больного отмечают более тяжёлое течение инфекционных осложнений, ускоре-
ние диссеминации возбудителя (бактериемию, фунгемию встречают значительно
чаще), а последствия «банальных» инфекций могут быть катастрофическими,
например, при грамотрицательной инфекции двухдневная отсрочка назначения
антибиотиков приводит к гибели >50% больных Возбудители инфекции - чаще
бактерии, преимущественно грамположительные, грибы, при длительной нейтро-
пении доля грибковых патогенов увеличена
Клиническая картина инфекционного процесса нетипична, смазана отсутствие
кашля, мокроты и рентгенологических изменений при пневмонии, отсутствие
пиурии при мочевых инфекциях и плеоцитоза при менингите, массивные флег-
моны без выраженной индурации и покраснения и тд Единственный симптом
инфекции, который наблюдают так же часто, как и у больных без нейтропении, —
лихорадка В связи с этим при нейтропении фебрильная лихорадка выступает
достаточным основанием для назначения антибиотиков
При фебрильной нейтропении уровень нейтрофилов составляет <0,5х109/л или
<1,0х109/л с тенденцией к быстрому снижению Тактика лечения и обследования
тесно связана с особенностями, описанными выше (см анамнез, физикальное
обследование, лабораторное / инструментальное обследование)
Лечение инфекции на фоне нейтропении требует обязательного назначения
антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые обладают
бактерицидным действием к наиболее опасным возбудителям Афебрильные паци-
енты с нейтропенией, имеющие признаки или симптомы, схожие с проявлениями
инфекции, также получают антибактериальную терапию (табл 10-5,10-6)
Таблица 10-5. Основные отличия лечебной тактики при наличии и отсутствии нейтропении
Доказанность инфекции Бактериологически доку- ментированная (выявлен возбудитель)	Без неитропсиии Антибиотикотерапия по спектру чув- ствительности патогена	С неищопениеи Антибиотики широкого спектра дей- ствия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans + антибиотикотерапия направленная на резистентный патоген
Клинически документи- рованная (выявлен очаг инфекции)	Антибиотикотерапия, направленная на наиболее вероятный патоген	Антибиотики широкого спектра дей- ствия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans +/- антибиотикотерапия, направленная на наиболее вероятный резистентный патоген
Лихорадка неясного гене- за (очаг и возбудитель не выявлены)	Назначение антибиотикотерапии толь- ко при клиническом или бактериологи- ческом подтверждении инфекции или крайне тяжелом состоянии больного	Эмпирическая антибиотикотера- пия широкого спектра действия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans
Таблица 10-6. Базовые антибиотики для лечения больных с нейтропенической инфекцией
Препарат Цефтазидим	Разовая доза (г) 2	Кратность (суг) 3 раза
Цефепим	2	3 раза
Имипенем + циластатин	0,5	4 раза
Меропенем	1	3 раза
* Выбор конкретного препарата основывается на данных микробиологического мониторинга в
клинике (частота встречаемости различных патогенов и выявления резистентных штаммов опас-
ных возбудителей и т д ) и индивидуальных особенностях пациента (аллергологический анамнез,
функция печени, почек)
82
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В случае инфекционного процесса, вызванного резистентной грамотрицатель-
ной флорой, возможна комбинация базового препарата с аминогликозидом (ами-
кацин 15 мг/кг 1 раз в сутки в/в) При выраженном поражении слизистой обо-
лочки или подозрении на катетерный сепсис назначают ванкомицин по 1 г 2 раза
в сутки в/в Дальнейшую модификацию антибактериальной терапии желательно
проводить в сотрудничестве со специалистом, проводившим противоопухолевое
лечение
В связи с разнообразностью клинических ситуаций наиболее частые из них при-
ведены в табл 10-7
Таблица 10-7 Алгоритм действий при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях
Клиническая ситуация	Обследование и лечение
Сохраняющаяся на фоне атибиотико- терапии широкого спектра действия (3-7 сут) нейтропеническая лихорадка без выявленного инфекционного очага	Повторное обследование Добавление эмпирической противогриб- ковой терапии (амфотерицин В по 0,5-0 6 мг/кг в сутки или флу- коназол по 400 мг в сутки) Если флуконазол использовали ранее, необходима его замена на амфотерицин В
Возврат лихорадки на фоне изначаль- но эффективной терапии через 14 и более дней (без выявленного очага инфекции)	Крайне подозрительно в плане грибковой инфекции Назначить эмпирическую терапию амфотерицином В по 0 5-0,6 мг/кг в сутки Проведение КТ В случае подозрения на инфекцию, вызываемую плесневыми грибами, назначают БАЛ, биопсию При подтверждении диагноза — амфотерицин В в высоких дозах (1,0-1,5 мг/кг в сутки)
Персистирующая или рецидивная лихо- радка без выявленного очага на фоне восстановления уровня нейтрофилов	Возможен гепатолиенальный кандидоз Провести УЗИ и/или КТ органов брюшной полости При выявлении очагов показана чрес- кожная игольная биопсия с бактериологическим исследованием
Грамположительный микроорганизм в крови полученной до начала эмпири- ческой антибиотикотерапии	Добавить ванкомицин
Грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной до начала эмпири- ческой антибиотикотерапии	Если состояние пациента стабильно необходимо продолжать начальную антибиотикотерапию, при клинической нестабильности нужно заменить цефтазидим (если использовался изначально) на карбапенемы добавить аминогликозид Модификацию режима по спектру чувствительности патогена провести после получения дан- ных из бактериологической лаборатории
Грамположительный микроорганизм в крови, полученной в период эмпириче- ской антибиотикотерапии	Добавить ванкомицин
Грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной в период эмпириче- ской антибиотикотерапии	Заподозрить резистентный патоген (в зависимости от используемой схемы антибиотикотерапии) Если изначально использовался цеф- тазидим — замена на карбапенемы и добавление аминогликозида Если карбапенемы использовали изначально, то наиболее вероят- ным патогеном может быть Pseudomonas Необходимо назначение ципрофлоксацина и триметоприма Дальнейшая модификация тера- пии проводится по получению данных о чувствительности
Некротический гингивит	Если в изначальной терапии использовался цефтазидим или цефе- пим — высока вероятность анаэробных возбудителей Необходима замена на карбапенемы или добавление метронидазола для воздей- ствия на потенциальный анаэробный возбудитель
Признаки синусита	Дренирование пазух с диагностической и лечебной целью Вероятна грамотрицательная инфекция (Enterobacteriaceae или Pseudomonas), при нейтропении >10 дней более вероятна инфекция, вызываемая плесневыми грибами
Новые легочные инфильтраты после разрешения нейтропении	Может быть «проявление» воспалительного ответа на старые инфек- ционные очаги Если у пациента нет симптомов — наблюдение, при наличии симптоматики — БАЛ и биопсия для выявления патогена
Новые фокусы инфильтрации в период нейтропении	Возможны резистентные бактерии или плесневые грибы В случае, если материал БАЛ или мокрота не информативны — эмпирическая терапия амфотерцином В в высоких дозах (1-1,5 мг/кг в сутки)
	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ	83 Окончание табл 10-7
Диффузные инфильтраты	Если пациент получает глюкокортикоиды — подозрение на пнев- монию вызываемую Pneumocystis carinii Возможны инфекции вызываемые респираторными вирусами, бактериальная пневмония и неинфекционные причины (геморрагии, ОРДС, токсичность химио- препаратов и облучения) Крайне желательно проведение БАЛ в экстренном порядке
Острая боль в животе	Дифференциальная диагностика включает заболевания наблюдаю- щиеся и вне периода нейтропении (холецистит аппендицит и т д ) и нейтропенический энтероколит Необходима антибиотикотерапия, перекрывающая кишечную флору и анаэробные патогены (цефтази дим или цефепим + метронидазол, или монотерапия имипенемом) При необходимости — хирургическое вмешательство
Периректальная инфекция	Необходима антибиотикотерапия, перекрывающая кишечную флору и анаэробные патогены (цефтазидим или цефепим + метронидазол, или монотерапия имипенемом) При необходимости — хирургиче- ское вмешательство
Целлюлит в области введения катетера	Наиболее вероятны грамположительные возбудители — обитатели кожных покровов (возможно, резистентные) Необходимо добавле- ние ванкомицина
Инфекция по ходу катетера (туннелит)	Наиболее вероятны грамположительные возбудители — обитатели кожных покровов (возможно, резистентные) Необходимо удаление катетера и добавление ванкомицина
Нагноение (отделяемое) вокруг кате- тера	Очистить края, удалить экссудат Отправить экссудат на бактерио- логическое исследование При необходимости — удаление катетера и антибиотикотерапия
Локальная катетерная инфекция, вызы ваемая Aspergillus или Mycobacterium	Удаление катетера, местная обработка Может понадобиться экс- цизия тканей вокруг подкожного туннеля Противоинфекционная терапия в зависимости от возбудителя
Катетер-ассоциированная бактериемия	Добавить необходимый антибиотик Удалить катетер в случае выявления высокорезистентного патогена (Mycobacterium, Candida albicans) Также удаление показано при резистентности к антибакте риальной терапии и/или гемодинамической нестабильности
Пациенты с повреждением слизистых оболочек
У пациентов с повреждением слизистой оболочки низкая степень иммуносу-
прессии, возможно развитие сопутствующей нейтропении, повышена тяжесть
инфекционных осложнений, так как поврежденная слизистая оболочка — большая
«раневая поверхность», которая контактирует с высокопатогенными микроорга-
низмами и средой (секреты ротовой полости, кал и т д ) Спектр патогенов зависит
от области поражения, при повреждении слизистой оболочки ротовой полости
обнаруживают преимущественно грамположительные возбудители, слизистой
оболочки кишечника — грамотрицательные и анаэробные патогены
Клиническая картина инфекционного процесса обычна При выраженном
повреждении чаще наблюдают фульминантое течение системных инфекций (стреп-
тококковый синдром, шок при нейтропеническом энтероколите), что обусловлено
большим количеством возбудителей и токсинов, попадающих в кровь
Тактика лечения и обследования связана с особенностями, описанными выше
(см анамнез, физикальное обследование, лабораторное/инструментальное обсле-
дование) При наличии признаков поражения слизистых оболочек ротовой поло-
сти, ротоглотки, пищевода и инфекции, требующей помещения в ОРИТ, оправдано
добавление к первой линии антибактериальной терапии ванкомицина При раз-
витии тяжелой системной инфекции на фоне выраженного поражения слизистой
оболочки кишечника назначают максимально агрессивную антибактериальную
терапию карбапенемы + аминогликозиды + ванкомицин +/- противогрибковый
препарат
84 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Пациенты, получающие глюкокортикоиды
У пациентов, получающих глюкокортикоиды, высокая степень иммуносупрес-
сии, а инфекционные осложнения протекают особенно тяжело При длительном
приеме препаратов даже в относительно небольших дозах (8-16 мг дексаметазо-
на в день) вероятность развития инфекционных осложнений сильно возрастает
Возбудителями инфекции чаще всего бывают дрожжевые и плесневые грибы
(см табл 10-4)
Возможно малосимптомное течение привычного инфекционного процесса, от
врача необходима настороженность в плане диагностики «непривычных» инфекций
Тактика лечения и обследования тесно связана с особенностями, описанными
выше (см анамнез, физикальное обследование, лабораторное/инструментальное
обследование) В случае развития необычных симптомов инфекционного процесса
крайне желательно привлечение консультанта, имеющего опыт лечения больных с
атипичными инфекциями (гематолог, инфекционист)
Пациенты после спленэктомии
У пациентов после спленэктомии наблюдают высокую степень иммуносупрессии
в отношении инкапсулированных бактерий (см табл 10-4), а профилактическое
использование пенициллинов повышает риск наличия резистентных патогенов
После спленэктомии инфекции, вызываемые инкапсулированными патогенами,
протекают необычно тяжело и быстро приводят к летальному исходу
Тактика обследования пациентов обычная, желательно получить данные о
профилактическом использовании пенициллинов В обязательном порядке назна-
чают препараты, которые активны в отношении инкапсулированных бактерий
цефалоспорины, макролиды, триметоприм + сульфаметоксазол Пенициллины
используют только при отсутствии профилактической терапии
Пациенты после трансплантации и химиотерапии
У пациентов, которые перенесли химиотерапию (флударабин, кладрибин, алем-
тузумаб) и аллогенную трансплантацию костного мозга, крайне высокая степень
иммуносупрессии, особенно в отношении клеточного иммунитета, сохраняющаяся
месяцы и годы после проведенного лечения У больного после лечения высокцй
риск развития оппортунистических инфекций, протекающих типично для своего
возбудителя, что, однако, непривычно для реаниматолога
При лечении и обследовании желательно привлечь на первом же этапе спе-
циалиста, который имеет опыт лечения оппортунистических инфекций
Особые клинические ситуации
Бактериемия
Риск развития бактериемии у больных с онкологическими заболеваниями
напрямую зависит от наличия и длительности нейтропении Выявление бактерие-
мии в большинстве случаев выступает поводом для модификации первоначальной
терапии Обнаружение в посевах крови коагулазотрицательных стафилококков и
Corynebacterium часто обусловлено контаминацией Однако у больных с иммуносу-
прессией (особенно у пациентов с центральными венозными катетерами) данные
кожные сапрофиты могут стать причиной бактериемии При высеве коагулазотри-
цательных стафилококков в случае сомнений (бактериемия или контаминация)
решение об изменении антибиотикотерапии у клинически стабильного пациента
можно отсрочить до получения результатов повторного исследования, что обу-
словлено малой вирулентностью патогена С другой стороны, Corynebacterium
jetkeium и золотистый стафилококк — высокопатогенные микроорганизмы, и
получение роста возбудителя даже из одной пробы крови требует добавления ван-
комицина к начальной антибиотикотерапии
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
85
В случае выявления грамотрицательного патогена решение принимают в зави-
симости от клинической ситуации При выделении патогена из образца крови,
полученной до начала эмпирической антибактериальной терапии, исходный
режим терапии используют до получения данных о чувствительности возбудите-
ля на протяжении всего времени, пока состояние пациента остается клинически
стабильным Если же оно ухудшается или грамотрицательный патоген выделен из
крови уже на фоне проводимой эмпирической антибактериальной терапии, необ-
ходима незамедлительная смена антибиотикотерапии (см табл 10-6)
Больные с сосудистыми катетерами
Большинство инфекций в области введения катетера излечивают без его уда-
ления путем назначения антибиотиков До получения данных о чувствительности
к антибиотикам препарат выбора - ванкомицин При инфекции туннеля кроме
назначения антибиотиков требуется и удаление катетера При бактериемии, ассо-
циированной с катетером, назначают антибактериальную терапию, вопрос об уда-
лении неимплантируемого катетера у больного со стабильным клиническим состо-
янием остается на усмотрение врача Имплантируемые катетеры можно оставить
на фоне проведения антибиотикотерапии и ежедневных посевов крови Удаление
показано в случае сохранения бактериемии более трех дней или при повторном
эпизоде бактериемии, вызванном тем же патогеном Также подлежат удалению
катетеры у всех больных с признаками септического шока при выявлении высоко-
резистентных патогенов (грибы, Bacillus и т д ) или септического тромбофлебита
Синуситы
У иммунокомпетентных пациентов за развитие синуситов обычно отвечают
респираторные бактериальные патогены У пациентов с нейтропенией или други-
ми видами иммуносупрессии чаще встречают грамотрицательных возбудителей и
грибы В случае возникновения синусита у больного с нейтропенией необходимо
назначение препаратов первой линии лечения нейтропенической инфекции Если
в течение 3 дней нет улучшения, рекомендуют лечебно-диагностическую аспира-
цию содержимого синусов При выявлении грибковых патогенов проводят тера-
пию высокими дозами амфотерицина В по 1-1,5 мг/(кгхсут) Если невозможно
провести аспирацию, терапию назначают эмпирически Необходимо осуществить
хирургическую санацию, так как на фоне нейтропении только медикаментозная
терапия редко приводит к излечению
Лёгочные инфильтраты
Легочные инфильтраты у пациентов с иммуносупрессией классифицируют на
ранние фокальные, рефрактерные фокальные, поздние фокальные и интерстици-
альные диффузные
•	Ранние фокальные инфильтраты Под ранними подразумевают инфильтра-
ты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки
Инфекцию наиболее часто вызывают бактериальные патогены, такие как
Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus При появлении очагов необходимо
выполнение как минимум двух посевов крови, мочи и мокроты
•	Рефрактерные фокальные инфильтраты вызывают атипичные возбудители
Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, а также вирусные и
грибковые патогены Во многих случаях для установки диагноза необходимо
проведение инвазивных процедур (БАЛ, игольная аспирация, открытая биоп-
сия легких)
•	Поздние фокальные инфильтраты возникают на седьмой или более день про-
ведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией
Наиболее частый возбудитель поздних инфильтратов на фоне сохраняющейся
нейтропении - Aspergillus Как и в случае рефрактерной пневмонии, поздние
инфильтраты обусловлены инфекцией (или суперинфекцией), вызываемой
резистентными к первоначальной схеме бактериями, вирусами и простейшими
86
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Интерстициальные диффузные инфильтраты обусловлены значительным
числом возбудителей Диффузный процесс — отражение прогрессирования
инфекции бактериальной {Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобакте-
рии) или другой природы {Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) Для
диагностики рекомендован БАЛ, который имеет высокую информативность
при инфильтративном поражении легких, обусловленном такими возбуди-
телями, как Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii и респираторные
вирусы При очагах диаметром более 2 см, патоген удается выявить в 50-80%
случаев, в то время как в более мелких очагах — только в 15% Наиболее точ-
ный метод диагностики — открытая биопсия легких
Нейтропенический энтероколит
Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития нейтро-
пенического энтероколита Заболевание обусловлено массивным проникновением
кишечной микрофлоры через поврежденную слизистую в стенку кишки и далее
в системный кровоток Клиника часто схожа с клиникой острого живота (лихо-
радка, боли в животе, перитонеальная симптоматика, диарея с примесью крови
или паралитический илеус) Болезненность и напряженность чаще локализована
в проекции слепой кишки, однако может быть и диффузной Системная инфекция
при нейтропеническом энтероколите часто отличается молниеносным течением,
так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизма-
ми {Pseudomonas, Enterobactenaceae) Иногда первыми признаками развивающего-
ся энтероколита выступают быстрое ухудшение состояния больного и септический
шок Хирургическое лечение в большинстве случаев лишь ухудшает состояние
больных, в связи с чем пациенты, имеющие симптомы острого живота на фоне
нейтропении, должны быть осмотрены наиболее опытным хирургом Шанс боль-
ного остаться в живых во многом зависит от своевременности и правильности
диагностики Основной признак, который позволяет диагностировать развитие
нейтропенического энтероколита, — значительное утолщение стенки кишки (тер-
минальных отделов подвздошной, слепой или восходящей кишки) по данным УЗИ
или КТ Кроме того, иногда наблюдают умеренное количество свободной жидко-
сти в прилежащих к пораженной кишке отделах брюшной полости и образование
воспалительного конгломерата в подвздошной области В связи с относительной
редкостью данной патологии клиницист должен акцентировать внимание врача-
рентгенолога на интересующей его области и измерении толщины стенки кишки
Лечение нейтропенического энтероколита в основном консервативное В связи
с тяжестью состояния больных шансов на «вторую попытку» зачастую не оста-
ется, и эмпирическая антибиотикотерапия должна влиять на весь спектр потен-
циальных патогенов, имипенем + циластатин, или комбинацию меропенема или
цефепима с метронидазолом наиболее часто используют в данной ситуации При
тяжелом состоянии больного, картине септического шока к этой терапии добавля-
ют амикацин по 15 мг/кг в сутки и ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки При развитии
паралитического илеуса необходима назогастральная интубация с целью деком-
прессии Крайне желательно назначение цитокинов (колониестимулирующих
факторов Г-КСФ), так как при нейтропеническом энтероколите восстановление
нормального уровня нейтрофилов важно для благоприятного исхода
Хирургическое лечение в настоящее время показано лишь небольшой группе
больных
•	Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение после разрешения ней-
тропении, тромбоцитопении и коррекции свертывающей системы
•	Наличие признаков перфорации кишки в свободную брюшную полость
•	Наличие неконтролируемого сепсиса
• Развитие процесса, который в отсутствие нейтропении требует проведения
хирургического вмешательства (аппендицит, разлитой перитонит)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
87
При относительно стабильном состоянии пациента рекомендуют откладывать
хирургическое лечение до разрешения нейтропении даже в случае отграниченного
локализованного перитонита, выпота вокруг слепой кишки или подозреваемой
прикрытой перфорации В случае необходимости хирургическое пособие вклю-
чает в себя резекцию некротизированной кишки (чаще всего правостороннюю
гемиколэктомию) или декомпрессионную илеостомию
Аноректальные инфекции
Аноректальные инфекции у пациентов со злокачественными новообразования-
ми представляют угрозу для жизни У больных, получающих интенсивную химио-
терапию (основной фактор риска), тяжёлые аноректальные инфекции наблюдают
примерно в 5% случаев
В связи с этим обязательно проведение последовательных осмотров ано-
ректальной области Наличие больших очагов размягчения, мацерации кожи
выступает поводом для немедленного назначения терапии с обязательной анти-
анаэробной активностью (цефтазидим + метранидазол или монотерапия карба-
пенемами) Пальцевое ректальное исследование пациентов не выполняют, так
как оно несет дополнительный риск распространения инфекции и кровотечения
КТ-исследование полезно при подозрении распространения инфекции на струк-
туры таза Показания к хирургическому лечению прогрессирование инфекции,
несмотря на адекватную антибиотикотерапию, очевидный некроз тканей или
появление флюктуации
10.8.	ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гиперкальциемия - увеличение общего кальция сыворотки крови выше
2,8 ммоль/л или ионизированного кальция плазмы крови выше 1,25 ммоль/л
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Патологические симптомы гиперкальциемии
•	Патологические симптомы неспецифичны и появляются обычно при уровне
общего кальция крови выше 3,0 ммоль/л, однако их совокупность и динамика
в большинстве случаев способствуют правильной диагностике гиперкальцие-
мии уже на этапе сбора анамнеза и физикального осмотра
•	Психоневрологические расстройства при умеренной гиперкальциемии харак-
теризуются снижением эффективности интеллектуальной деятельности, эмо-
циональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью При дальнейшем
росте уровня кальция сомноленция сменяется сопором и комой Ухудшение
психического статуса у больных с тяжелой гиперкальциемией возникает
после применения обычных доз седативных препаратов или наркотических
анальгетиков
•	Мышечная гипотония и снижение нервно-мышечной возбудимости при уве-
личении уровня кальция приводит к периферическим парезам и параличу
•	Характерна начальная полиурия, поддерживаемая кальциурией, и поли-
дипсия, однако по мере прогрессирования нарушений сознания, появления
тошноты и рвоты, которые препятствуют восполнению потери жидкости, раз-
виваются дегидратация, олигурия и почечная недостаточность
•	Сердечно-сосудистые проявления гиперкальциемии вариабельны и зависят
не только от уровня кальция сыворотки крови, но и от сопутствующей кар-
диальной патологии Сократимость миокарда увеличивается с ростом уровня
кальция сыворотки крови до 3,2-3,4 ммоль/л, при дальнейшем повышении
концентрации кальция сократимость снижается С повышением уровня
кальция крови снижается автоматизм и укорачивается длительность систолы
желудочков В связи с изменением рефрактерного периода повышена веро-
88
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ятность возникновения аритмии, чему способствует гипокалиемия, которая
часто сопровождает гиперкальциемию При увеличении кальция сыворотки
крови выше 3,3 ммоль/л на ЭКГ выявляют укорочение интервала Q-Г, удли-
нение PR и QRS АВ-блокада развивается обычно в интервале уровня кальция
от 3,3 до 4,0 ммоль/л, при уровне выше 4,0 ммоль/л резко возрастает риск
внезапной остановки сердца
•	Несмотря на дегидратацию и сниженный внутрисосудистый объем, при
обследовании пациента часто выявляют АГ в отсутствие тахикардии
•	При медленно развивающейся тяжелой (общий кальций сыворотки крови
выше 3,3 ммоль/л) хронической гиперкальциемии и первичном гиперпарати-
реозе наблюдают минимальные неврологические расстройства и уролитиаз
•	Быстрое увеличение кальция характерно при опухолевой этиологии гипер-
кальциемии и часто сопровождается нарушениями сознания и почечной недо-
статочностью
•	Значительно хуже переносят гиперкальциемию пожилые пациенты
ЭТИОЛОГИЯ
В норме около 40% кальция плазмы крови находится в физиологически активной
ионизированной форме, 50% связано с белками крови (в основном с альбумином)
и до 10% образуют комплексы с анионами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом и
другими) Биологические эффекты кальция зависят от величины его ионизирован-
ной фракции Доля ионизированного кальция увеличивается при гипоальбумине-
мии, а снижается при гиперпротеинемии и, в особенности, при гиперальбумине-
мии (каждый грамм альбумина связывает 0,08 мг, т е около 0,002 ммоль кальция
крови, соответственно уменьшая ионизированную фракцию) Более 90% случаев
гиперкальциемии связано с первичным гиперпаратиреозом и злокачественными
новообразованиями Чаще всего гиперкальциемия возникает из-за нарушения
элиминации кальция почками и увеличения поступления кальция в кровоток при
резорбции костной ткани, повышении всасывания из кишечника
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Первичная диагностика причины тяжелой гиперкальциемии
•	Необходимо исключить ятрогенные причины гиперкальциемии прием тиазид-
ных диуретиков, поливитаминных комплексов с минеральными добавками
•	Для подтверждения сопутствующего гиперпаратиреоза необходимо опреде-
ление в крови уровня паратиреоидного гормона (гиперпаратиреоз характери-
зуется хронической гиперкальциемией, т е медленным стойким повышением
уровня кальция крови со скудной симптоматикой)
•	Увеличение уровня кальция (преимущественно ионизированной формы)
наблюдают при ацидозе
•	При онкологических заболеваниях повышение уровня кальция крови в
подавляющем большинстве случаев связано с разрушением костной ткани
Остеолиз может быть следствием непосредственного разрушения кости
опухолевыми клетками, стимуляции остеокластов в зоне костных мета-
стазов опухоли, либо секреции опухолевыми клетками (локализованными
вне кости) гуморальных факторов, которые стимулируют пролиферацию и
активность остеокластов Иногда у одного и того же больного определяют
сочетание этих механизмов остеолиза Дополнительные данные о наличии
остеодеструктивного процесса как причины повышения уровня кальция в
крови могут быть получены при рентгеновском или радионуклидном иссле-
довании скелета
•	При лимфомах, продуцирующих 1,25-дигидрокси-витамин D3, и в половине
случаев множественной миеломы лучевыми методами может быть выявлен
выраженный остеопороз без метастатического поражения скелета (при мно-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ в онкологии 89
жественной миеломе такой гуморальный механизм остеолиза связан с про-
дукцией паратгормоноподобного белка миеломными клетками)
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к немедленному лечению уровень общего кальция крови более
3,5 ммоль/л (корригированный при выраженной гипо- или гиперальбуминемии),
сопровождающийся клиническими симптомами, либо уровень общего кальция
выше 3,8 ммоль/л (даже без клинических проявлений) Необходимо приостано-
вить прием препаратов, снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики),
уменьшающих почечный кровоток (НПВП), препаратов кальция, витамина D,
ретиноидов
Первичная терапия направлена на регидратацию, снижение концентрации
кальция в крови и уменьшение резорбции кости
•	Регидратация — восстановление внутрисосудистого объема жидкости и стиму-
ляция экскреции кальция с мочой У больных с сохраненной водовыделитель-
ной функцией почек в отсутствие сердечной недостаточности общепринятым
методом регидратации и восстановления внутрисосудистого объема жидкости
выступает внутривенное введение физиологического раствора хлорида натрия
со скоростью 200-500 мл/ч до тех пор, пока темп мочевыделения не составит
200-300 мл/ч С этого момента темп инфузии уменьшают до 100-200 мл/ч
Поскольку уровень калия и магния в крови у пациентов с гиперкальциемией
снижен, а водно-солевой диурез способствует потере кальция, калия и магния,
в переливаемый пациенту физиологический раствор обычно вводят соли этих
электролитов Гидратация и поддержание высокого диуреза способствуют
снижению кальция крови на 20-40% и приводят к временной нормализации
его уровня у трети больных Применение петлевых диуретиков (фуросеми-
да, буметанида и др) не повышает эффективности гидратационной терапии
по снижению уровня кальция и не должно быть рутинным Использование
диуретиков при лечении гиперкальциемии в высоких дозах (фуросемид по
1-2 мг/кг внутривенно) оправдано только при олигоанурии, сохраняющейся,
несмотря на достаточную гидратацию, или осложнениях избыточной гидра-
тации
•	В процессе регидратации при гиперкальциемии применяют бисфосфона-
ты ибандроновая кислота, золендроновая кислота Препараты уменьшают
резорбцию костной ткани и снижают уровень кальция крови (синтетические
аналоги пирофосфата, устойчивые к воздействию пирофосфатазы) Для
лечения тяжёлой гиперкальциемии бисфосфонаты применяют внутривенно,
длительность инфузии препаратов различна и оговорена в инструкции к
каждому в отдельности В случае отсутствия эффекта от первой дозы бисфос-
фоната возможно повторное применение через 5-7 дней Терапевтический
эффект бисфосфонатов развивается в течение 2-4 сут, а минимальный
уровень кальция отмечают обычно на 4-7-е сутки после введения препа-
рата Нормальный уровень кальция даже при неэффективной этиотропной
терапии регистрируют в период до 3 нед, он поддерживается многократным
повторным введением ЛС Преимущества азотсодержащих бисфосфонатов —
высокая эффективность (гиперкальциемия купируется у 80-100% больных)
и низкая токсичность (для бисфосфонатов третьего поколения менее 2%
серьезных осложнений) Однако их применение при почечной недостаточно-
сти требует осторожности и коррекции дозы, а при тяжёлой почечной недо-
статочности не рекомендовано Дозу золендроновой кислоты уменьшают
при скорости КФ 50-60 мл/мин до 3,5 мг, при скорости КФ 40-49 мл/мин —
до 3,3 мг, при скорости КФ 30-39 мл/мин — до 3 мг, при скорости КФ менее
30 мл/мин использование не рекомендовано В терапевтических дозах
дополнительного повреждения почек препарат не вызывает
90 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Препараты, вызывающие снижение уровня кальция крови (кальцитонин),
действуют при подкожном или внутримышечном введении в дозе 8 ME, дей-
ствие развивается уже через 2-4 ч, а максимальный эффект (при повторных
введениях каждые 6 ч в той же дозе) — через 1-2 сут после начала лечения
Комбинированное применение кальцитонина и одного из современных бис-
фосфонатов позволяет использовать преимущества обоих препаратов при
небольшом увеличении частоты побочных эффектов Применять кальцито-
нин дольше 2 сут нецелесообразно, поскольку гипокальциемический эффект
препарата при длительном применении быстро уменьшается
•	В чрезвычайных условиях для снижения уровня кальция крови можно
использовать хелаты, которые применяют при консервации донорской
крови — натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, Na2EDTA, в
виде медленной внутривенной инфузии (4-6 ч) в дозе 10-50 мг/кг
•	Если олигурическая почечная недостаточность или застойная сердечная недо-
статочность не поддаются консервативной терапии, показано проведение ГД
или ГФ Применение диализата (в случае ГФ — замещающего раствора) с низ-
ким содержанием кальция позволяет привести кальций крови к норме уже за
одну стандартную процедуру, контролируя его концентрацию ежедневными
или более редкими повторными сеансами диализа
•	Нитрат галлия и пликамицин в настоящее время применяют исключительно
при неэффективности или непереносимости бисфосфонатов
В долговременной перспективе лучшим вариантом контроля кальциемии явля-
ется этиотропная терапия аденомэктомия при гиперпаратиреозе, эффективная
противоопухолевая терапия при злокачественных новообразованиях и т п Однако
мероприятия по купированию симптомов гиперкальциемии и временному кон-
тролю уровня кальция крови позволяют предотвратить смерть пациента непо-
средственно от тяжелой гиперкальциемии и создать условия для проведения
этиотропного лечения
10.9.	ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОТОКСИЧЕСКОГО
АГРАНУЛОЦИТОЗА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Миелотоксичность — повреждающее действие химиопрепаратов на кроветвор-
ную ткань костного мозга В соответствии с критериями Национального института
рака США, выделяют 4 степени супрессии каждого из ростков кроветворения
(табл 10-8)
Таблица 10-8 Критерии миелотоксичности Национального института рака США
	Нейтрофилы	Гемоглобин	Г ромбоциты
Степень 1	<2000-1500 на мкл	<120-100 г/л	<150 000-75 000 на мкл
Степень 2	<1500-1000 на мкл	<100-80 г/л	<75 000-50 000 на мкл
Степень 3	<1000-500 на мкл	<80-65 г/л	<50 000-25 000 на мкл
Степень 4	<500 на мкл	<65 г/л	<25 000 на мкл
Нейтропения — серьезное проявление миелосупрессии ввиду высокой смерт-
ности от инфекционных осложнений, которые развиваются на её фоне В связи
с этим основная задача врача-онколога — предотвращение развития фебриль-
ной нейтропении при максимальном сохранении интенсивности химиотерапии
В настоящее время этого можно достичь с помощью цитокинов Г-КСФ, или фил-
грастима
Назначение препаратов Г-КСФ (филграстима) — единственный способ сокра-
щения продолжительности и глубины миелотоксической нейтропении, а также
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
91
развития фебрильной нейтропении Назначение препаратов Г-КСФ до прове-
дения первого курса химиотерапии носит название первичной профилактики
нейтропении, которая показана пациентам с факторами риска, перечисленными
в табл 10-9
Таблица 10-9 Факторы риска развития фебрильной нейтропении
Особенности состояния пац« юнта Возраст >65 лет	Особенноеги основного заболевания Опухолевое поражение костного мозга	Сопутствующие заболеванья ХОБЛ	Особенности терапия Эпизоды тяжелой нейтропении в анамнезе после сходных кур- сов химиотерапии
Женский пол	Распространенные стадии опухолевого процесса	Заболевания сердечно- сосудистой системы	Применение антрациклинов
Кахею ।	Повышенный уровень ЛДГ (при лимфомах)	Заболевания печени	Запланированная относитель- ная интенсивность дозы >80%
Иммунодефицитные состояния	Онкогематологическое заболевание	Сахарный диабет	Исходная нейтропения <1000 в мкл или лимфоцитопения
	Рак легкого	Низкий гемоглобин	Многочисленные курсы химио- терапии в анамнезе
		Открытые раневые поверхности	Одновременное или пред- шествовавшее применение лучевой терапии на области, содержащие кроветворную ткань
		Очаги инфекции	
Назначение препаратов Г-КСФ пациентам, имевшим длительную глубокую
нейтропению или эпизод фебрильной нейтропении в анамнезе после предшество-
вавших аналогичных курсов химиотерапии, носит название вторичной профилак-
тики Для прогнозирования исхода фебрильной нейтропении с целью назначения
максимально интенсивной этиотропной терапии и препаратов Г-КСФ может при-
меняться скрининговая система MASCC (табл 10-10)
Таблица 10-10. Скрининговая система MASCC
Отсутствие или слабая выраженность симптомов заболевания	Баллы 5
Отсутствие гипотензии	5
Отсутствие ХОБЛ	
Солидная опухоль при отсутствии в анамнезе грибковых инфекций	4
Отсутствие дегидратации	з
Умеренно выраженные симптомы заболевания	з
Амбулаторный режим	з
Возраст <60 лет	2
Пациентов с суммой баллов менее 21 относят к группе высокого риска неблаго-
приятных исходов фебрильной нейтропении Обязательно назначение препаратов
Г-КСФ при продолжительности нейтропении свыше 10 дней, числе нейтрофилов
менее 100 на мкл, а также пациентам старше 65 лет с прогрессирующим онко-
логическим заболеванием, пневмонией, гипотензией, сепсисом, инвазивными
грибковыми инфекциями Кроме того, безусловное показание к назначению
Г-КСФ — госпитализация пациента в стационар в связи с развившейся фебриль-
ной нейтропенией
Стандартный режим дозирования филграстима в целях профилактики и лече-
ния миелотоксической нейтропении — 5,0 мкг/кг 1 раз в сутки в/в или п/к
92 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для достижения стабильного терапевтического эффекта необходимо продолжать
терапию Г-КСФ до тех пор, пока абсолютное число нейтрофилов не перейдет
ожидаемый минимум и не превысит 2,0х109/л При необходимости, продолжи-
тельность курса терапии может составить до 12 дней, в зависимости от тяжести
заболевания и выраженности нейтропении В процессе введения цитокинов необ-
ходим регулярный мониторинг числа нейтрофилов в периферической крови паци-
ента Важно вводить препараты Г-КСФ с интервалом в сутки до или после приёма
противоопухолевых цитостатических препаратов в связи с высокой чувствитель-
ностью к ним активно пролиферирующих миелоидных клеток
Препараты Г-КСФ показаны для лечения нейтропении, развивающейся после
высокодозной миелоаблативной химиотерапии с пересадкой аутологичных крове-
творных стволовых клеток В этих случаях филграстим вводят в дозе 10 мкг/кг
После того как пройдет момент максимального снижения числа нейтрофилов,
суточную дозу корректируют в зависимости от динамики их количества Если
содержание нейтрофилов в периферической крови превышает 1,0х109/л в течение
трех дней подряд, дозу филграстима уменьшают в 2 раза (до 5 мкг/кг) Затем, если
абсолютное число нейтрофилов превышает 1,0х109/л в течение трех дней подряд,
филграстим отменяют В случае уменьшения абсолютного числа нейтрофилов в
процессе лечения ниже 1,0х109/л дозу препарата вновь увеличивают до 10 мкг/кг
10.10.	ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И ТРАНСФУЗИИ ТРОМБОЦИТОВ
Тромбоцитопению встречают у онкологических больных достаточно часто,
основные причины её развития представлены в табл 10-11
Таблица 10-11 Причины развития тромбоцитопении
Механизм развитии Недостаточное образова- ние тромбоцитов	Конкретные причины Цитостатическое / цитотоксическое воздействие	Контииюнг больных Больные получающие луче- вую или химиотерапию
	Вытеснение нормального кроветворения	Больные с лейкозами (вне ремиссии и лечения), или метастатическим пораже- нием костного мозга
Повышенное разрушение	Аутоантитела	Пациенты с хроническим лим- фолейкозом
	Спленомегалия	
Повышенное потребление	ДВС-синдром, массивная кровопотеря, синдром массивных трансфузий использование АПК или целлсейвера	Тяжелая инфекция шок раз- личной этиологии, хирургиче- ские вмешательства
Нарушение функции тромбоцитов	Связь с патологическим белком, внутренний дефект	Острый миелоидный лейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема
Основная опасность тромбоцитопении — риск развития кровоизлияний в
жизненно важные органы (головной мозг и т д) и тяжелых неконтролируемых
кровотечений Трансфузии донорских тромбоцитов позволяют предупреждать
(профилактические трансфузии) или контролировать (лечебные трансфузии)
геморрагический синдром у больных с тромбоцитопенией, обусловленной недо-
статочным образованием или повышенным потреблением тромбоцитов При
повышенном разрушении тромбоцитов заместительные трансфузии обычно мало-
эффективны, хотя гемостатический эффект может быть достигнут при значитель-
ном увеличении дозы переливаемых тромбоцитов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
93
ЛЕЧЕБНЫЕ ТРАНСФУЗИИ
Конкретные показания к переливанию донорских тромбоцитов устанавливает
лечащий врач в зависимости от клинической картины, причин тромбоцитопении,
степени ее выраженности и локализации кровотечения, однако существует ряд
ориентиров, которые необходимо помнить
♦	Уровень тромбоцитов в крови >50х109/л обычно достаточен для гемостаза
даже при выполнении полостных хирургических вмешательств (время кро-
вотечения в пределах нормы составляет 2-8 мин) и не требует проведения
трансфузий Наличие геморрагического синдрома у таких больных связано с
другими причинами (нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосуда,
ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов и т д )
•	При снижении уровня тромбоцитов (до 20х109/л и менее) проявления гемор-
рагического синдрома (геморрагии и петехии на коже и слизистых, появ-
ляющиеся спонтанно или при незначительном контакте, спонтанная крово-
точивость слизистых ротовой полости, носовые кровотечения), скорее всего,
связаны с тромбоцитопенией При спонтанном геморрагическом синдроме
на фоне тромбоцитопении <20х109/л необходимо переливание донорских
тромбоцитов При уровне тромбоцитов 20-50х109/л решение принимают
в зависимости от клинической ситуации (риск профузного кровотечения,
дополнительные факторы риска кровотечения или кровоизлияния и т д )
•	Мелкоточечные геморрагии на верхней половине туловища, кровоизлияния
в конъюнктиву, глазное дно (предвестники кровоизлияния в головной мозг)
или клинически значимое локальное кровотечение (маточное, желудочно-
кишечное, почечное) обязывают врача к экстренному переливанию тромбо-
цитов
•	Переливание тромбоцитарного концентрата при повышенном разрушении
тромбоцитов иммунного генеза (антитромбоцитарные антитела) не показано,
так как циркулирующие у реципиента антитела быстро лизируют донорские
тромбоциты Однако при тяжелых геморрагических осложнениях у ряда
пациентов с аллоиммунизацией удается добиться гемостатического эффекта
при переливании больших объемов тромбоцитов от подобранных по HLA
доноров
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ТРАНСФУЗИИ
Профилактическое переливание донорских тромбоцитов больным, не имею-
щим признаков геморрагического синдрома, показано при
•	снижении уровня тромбоцитов <10х109/л (в любом случае),
•	снижении уровня тромбоцитов <20-30х109/л и наличии инфекции или лихо-
радки,
•	ДВС-синдроме,
•	планируемых инвазивных манипуляциях (катетеризация сосудов, интубация,
люмбальная пункция и т д ),
•	снижении уровня тромбоцитов <50х109/л в процессе или непосредственно
перед полостной операцией
В целом, профилактическое назначение переливаний концентрата тромбоцитов
требует еще более строгого отношения, чем терапевтическое назначение замести-
тельной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной кровоточивости
МЕТОДИКА ТРАНСФУЗИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
Терапевтическая доза — доза, с большой степенью вероятности способная оста-
новить геморрагический синдром или предотвратить его развитие, 0,5-0,7х10п
донорских тромбоцитов на 10 кг массы тела или 2-2,5х10п/м2 поверхности тела
(3-5х10п тромбоцитов на взрослого пациента) Такое количество тромбоцитов
94 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
содержится в 6-10 дозах тромбоконцентрата (тромбоцитного полидонорского
концентрата, тромбоплазмы, тромбовзвеси), полученного при центрифугирова-
нии одной дозы донорской крови Альтернативой выступает ТК, получаемый на
сепараторе клеток крови от одного донора В одной дозе такого концентрата обыч-
но содержится не менее ЗхЮ11 тромбоцитов Клиническая эффективность зависит
от количества введенных тромбоцитов, а не от метода их получения, однако при-
менение полидонорского тромбоконцентрата увеличивает количество доноров, с
которыми «контактирует» больной Для предотвращения трансфузионных реак-
ций и аллоиммунизации рекомендуют использовать лейкоцитарные фильтры
Клинические критерии эффективности лечебного переливания донорских тром-
боцитов прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморра-
гий на коже и видимых слизистых, даже если при этом не происходит рассчитан-
ного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в циркуляции
Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии заключаются
в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов, через сутки при поло-
жительном результате их количество должно превышать критический уровень
20х109/л или быть выше исходного предтрансфузионного количества В некото-
рых клинических ситуациях (спленомегалия, ДВС-синдром, аллоиммунизация и
т д) потребность в количестве тромбоцитов возрастает
Пара «донор-реципиент» при переливании тромбоконцентрата должна быть
совместима по антигенам АВО и резус-фактору, однако в повседневной клиниче-
ской практике допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам дру-
гих групп крови Важно соблюдать правила хранения тромбоцитов (хранить при
комнатной температуре), так как при более низкой температуре происходит их
агрегация со снижением эффективности трансфузий
10.11.	СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром верхней полой вены (СВПВ) — веноокклюзионное заболевание, кото-
рое приводит к клинически значимому нарушению венозного оттока из бассейна
верхней полой вены
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клинические проявления и тяжесть СВПВ зависят от скорости нарастания и лока-
лизации обструкции, выраженности тромбоза и адекватности коллатерального кро-
вотока Обычно синдром развивается постепенно, в течение нескольких недель, при
этом коллатеральный кровоток осуществляется через v azygos и вены передней груд-
ной клетки в нижнюю полую вену СВПВ имеет специфический и ранние симптомы
•	Специфический признак СВПВ — увеличение венозного давления в системе
верхней полой вены (голова, шея, верхняя половина туловища и руки) выше
200 см вод ст
•	Ранний симптом СВПВ — наполненные, не спадающиеся в ортостазе вены
шеи Чаще синдром выявляют при возникновении стойкого плотного отека
лица, шеи (симптом «тесного воротничка»), верхней половины туловища и
появлении одышки При этом пациенты часто жалуются на головную боль,
головокружение, нарушение зрения, кашель, боль в груди, общую слабость
Можно выявить дисфагию, осиплость голоса, отек подскладочного простран-
ства, отечность языка
•	Симптомы усиливаются в положении лежа и при наклонах
•	При значительном нарушении оттока из вен головы возможны тромбоз сагит-
тального синуса и отёк головного мозга
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
95
•	В редких случаях быстрого развития обструкции верхней полой вены повы-
шение венозного давления приводит к увеличению ВЧД, отёку головного
мозга, тромбозу сосудов головного мозга или геморрагическому инсульту
ЭТИОЛОГИЯ
78-97% случаев СВПВ взрослых обусловлены онкологическими заболева-
ниями При этом около половины больных с СВПВ страдают раком легкого, а до
20% — неходжкинскими лимфомами Несколько реже СВПВ возникает при мета-
статическом раке молочной железы, еще реже при других злокачественных ново-
образованиях, поражающих средостение и лёгкие (при лимфоме Ходжкина, тимо-
ме или герминогенных опухолях СВПВ развивается менее чем в 2% случаев)
Причины развития СВПВ — компрессия верхней полой вены, опухолевая инва-
зия, тромбоз или склеротическое изменение этого сосуда
СВПВ неопухолевой этиологии встречают при
•	загрудинном зобе,
•	гнойном медиастините,
•	саркоидозе,
•	силикозах,
•	констриктивном перикардите,
•	постлучевом фиброзе,
•	тератоме средостения,
•	идиопатическом медиастинальном фиброзе,
•	любом заболевании возможно развитие СВПВ как результат тромбоза и скле-
роза вены при длительном стоянии катетера в верхней полой вене
У детей причина СВПВ — длительная катетеризация верхней полой вены, а
около 70% случаев СВПВ, связанных со злокачественными новообразованиями,
обусловлены диффузной крупноклеточной или лимфобластной лимфомами
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Инструментальные исследования
Дополнительное инструментальное обследование проводят для уточнения
локализации и характера обструкции верхней полой вены Наиболее информа-
тивна КТ и ангиография, по результатам которых можно судить о локализации,
протяжённости и характере обструкции вены (тромбоз или сдавление вены извне),
коллатеральном кровотоке, а также получить детальное представление об опухоли
и ее отношении к другим структурам средостения и грудной клетки Уточнение
локализации опухоли в результате КТ позволяет провести чрескожную транстора-
кальную биопсию (она более безопасна, чем открытая биопсия или медиастино-
скопия) с последующей морфологической верификацией опухоли
ЛЕЧЕНИЕ
Общие лечебные мероприятия при СВПВ включают в себя постоянную инга-
ляцию кислорода, назначение седативных препаратов, которые снижают СВ и
давление в системе верхней полой вены, обеспечивая улучшение состояния боль-
шинства пациентов, постельный режим (головной конец кровати больного должен
быть приподнят)
Экстренное лечение показано при тяжелом течении СВПВ с развитием отека
головного мозга, проводят баллонную дилатацию окклюзированного отдела вены
и его стентирование При успешном проведении операции наблюдают немедлен-
ное облегчение симптомов СВПВ любой этиологии, улучшается качество жизни и
обеспечивается возможность дополнительного обследования, уточнения нозоло-
гии, морфологической верификации, адекватного специфического лечения (про-
тивоопухолевой терапии, хирургического лечения и т п) Показание к экстрен-
96 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ному симптоматическому облучению области опухолевой обструкции верхней
полой вены ограничено тяжелым СВПВ, который сопровождается обструкцией
дыхательных путей, компрессией спинного мозга либо быстрым повышением ВЧД
при технической невозможности баллонной ангиопластики
В зависимости от причины развития СВПВ тактика лечения различна
•	Если причина СВПВ — склероз вены вследствие длительного стояния кате-
тера, проводят баллонную дилатацию окклюзированного отдела (иногда с
последующим стентированием) У пациентов с онкологической этиологией
СВПВ стент остаётся пожизненно
•	При окклюзионном тромбозе и отсутствии противопоказаний эффективен
системный тромболизис (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение часа) с
последующим введением прямых антикоагулянтов (гепарин натрия 5000 ЕД
4 раза в сутки в течение недели)
•	При опухолевой этиологии СВПВ стойкого улучшения можно ожидать толь-
ко от специфического противоопухолевого лечения, прогноз прямо зависит
от прогноза онкологического заболевания Мелкоклеточный рак легкого и
неходжкинские лимфомы, две самые частые онкологические причины СВПВ,
чувствительны к химиотерапии и потенциально излечимы При этих заболе-
ваниях разрешения симптомов СВПВ можно ожидать в течение ближайших
1-2 нед после начала противоопухолевой терапии Синдром рецидивирует
в последующем у 25% пациентов При крупноклеточных лимфомах и зна-
чительной опухолевой массе клеток, локализованной в средостении, обычно
прибегают к комбинированному химиолучевому лечению Облучение орга-
нов средостения показано при большинстве опухолей, нечувствительных к
химиотерапии, либо при неустановленной морфологической структуре опу-
холи Облегчение симптомов СВПВ наступает в течение 1-3 нед после начала
лучевого лечения
Вспомогательные лекарственные средства — глюкокортикоиды (дексамета-
зон) — имеют собственную противоопухолевую активность при лимфопролифе-
ративных заболеваниях и могут применяться как «терапия сдерживания» при
обоснованном предположении такой этиологии СВПВ еще до морфологической
верификации Антикоагулянты прямого действия показаны при лечении тромбо-
зов, вызванных катетеризацией центральных вен, особенно при распространении
тромбов в плечеголовные или подключичные вены Однако в условиях повы-
шенного ВЧД проведение антикоагулянтной терапии увеличивает риск развития
внутричерепных гематом, а биопсия опухоли на фоне антикоагулянтной терапии
часто осложняется и кровотечением из нее
10.12.	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТОШНОТЫ
И РВОТЫ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ
При сравнении эффективности антиэметиков «золотым стандартом» является
5-НТ3 антагонист ондансетрона Если не указано особо, режимы противорвот-
ной терапии применяют для профилактики тошноты и рвоты после однодневной
химиотерапии одним из цитостатиков, имеющим указанную степень эметоген-
ности При использовании комбинации цитостатиков эметогенность терапии
обычно (если не указано особо) определяют по наиболее эметогенному препарату,
входящему в ее состав, различают высоко-, средне-, низкоэметогенные и мини-
мально эметогенные ЛС
ВЫС0К03МЕТ0ГЕННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
При проведении высокоэметогенной терапии риск развития рвоты без адекват-
ной противорвотной терапии >90%
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
97
Препараты, обладающие высокоэметогенным потенциалом
•	препараты для в/в введения цисплатин, циклофосфамид >1500 мг/м2, карму-
стин, дакарбазин,
•	препараты для приёма внутрь прокарбазин (натулан*)
Алгоритмы назначения противорвотной терапии представлены в табл 10-12,
10-13,10-14
Таблица 10-12 Алгоритм назначения противорвотной терапии при возможности применения апре-
питанта (эменда*)
Препарат Ондансетрон*	Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч	Профил; День-1	итика огероченш День-2	зи рвоты День 3
Дексаметазон	12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии	8 мг прием внутрь	8 мг прием внутрь	8 мг прием внутрь
Апрепитант	125 мг прием внутрь за час до химиотерапии	80 мг прием внутрь утром	80 мг прием внутрь утром	
*	Здесь и далее в качестве альтернативы может быть использован гранисетрон в дозе 3 мг в/в или
2 мг при приеме внутрь, трописетрон в дозе 5 мг в/в или прием внутрь
*	* Здесь и далее допустимо использование в качестве альтернативы дексаметазону при его
непереносимости или применение дополнительной дозы, например в случае развития тошноты
и/или рвоты
Таблица 10-13 i Препарат Ондансетрон*	Алгоритм назначения при не Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч	возможности прим Профил; День-1	енения апрепитан зктика отсроченно; День-2	та (эменда*) •1 рвоты День-3
Дексаметазон	20 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии	8 мг прием внутрь 2 раза в день	8 мг прием внутрь 2 раза в день	8 мг прием внутрь 2 раза в день
*, ** — см табл 10-12
Таблица 10-14 Алгоритм профилактики рвоты при проведении многодневной высокоэметогенной
химиотерапии
Препарат Ондансетрон*	Профилактика острой рвоты (1 5 дни химиотерапии) ' •; в в ; ’.п-чь ; ?.; 15 мин _ ••	,		 .... ,. •• внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч	Профил День 6 (  1)	□ктика отсроченно День 7 (-2)	И pBOibl День 8 ( -3.1
Дексаметазон	20 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии	8 мг прием внутрь 2 раза в день	8 мг прием внутрь 2 раза в день	4 мг прием внутрь 2 раза в день
*, ** — см табл 10-12				
СРЕДНЕЭМЕТОГЕННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Риск развития рвоты при проведении среднеэметогенной химиотерапии без
адекватной противорвотной терапии 30-90%
ЛС со среднеэметогенным эффектом
•	препараты для в/в введения оксалиплатин, цитарабин >1000 мг/м2, карбо-
платин, ифосфамид, циклофосфамид <1500 мг/м2, доксорубицин, дауноруби-
цин, эпирубицин, идарубицин, иринотекан,
98
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	препараты для приема внутрь циклофосфамид, этопозид, иматиниб
Алгоритм назначения противорвотных препаратов в табл 10-15,10-16
Таблица 10-15 Алгоритм назначения противорвотных препаратов при проведении химиотерапии
с включением антрациклинов и циклофосфамида (при других видах среднеэметогенной химиотера-
пии — на усмотрение врача)
Препарл> Ондансетрон*	Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч	Профилактика от День- 1	сроненной рвоты День-2
Дексаметазон	8-12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии или прием внутрь за 30 мин	-	
Апрепитант	125 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии	80 мг прием внутрь утром***	80 мг прием внутрь утром***
*, ** - см табл 10-12
•"В качестве альтернативы можно использовать прием внутрь дексаметазона по 8 мг 1 раз в
сутки
Таблица 10-16 Алгоритм назначения противорвотных препаратов при других видах
среднеэметогенной химиотерапии
Прегараг	Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты
(день химиотерапии)	день 2
Ондансетрон*	8 мг в/в капельно за 15 мин до химио- терапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч		
Дексаметазон	8-12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии или прием внутрь за 30 мин	8 мг прием внутрь	8 мг прием внутрь
*, ** - см табл 10-12
НИЗК0ЭМЕТ0ГЕННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Риск развития рвоты при проведении низкоэметогенной химиотерапии без
адекватной противорвотной терапии 10-30%
ЛС с низким эметогенным эффектом
•	препараты для в/в введения паклитаксел, доцетаксел, топотекан, этопозид,
метотрексат, митомицин, цитарабин <100 мг/м2, 5-фторурацил, цетуксимаб,
трастузумаб,
•	препараты для приема внутрь капецитабин, флударабин
Алгоритм назначения противорвотных препаратов в табл 10-17
Таблица 10-17. Алгоритм назначения противорвотных препаратов при низкоэметогенной
химиотерапии
Препарат	Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты
(день химиотерапии)
Ондансетрон_________| Не используется_____________| Не показана________________
Дексаметазон________| 4-8 мг перед химиотерапией*_| Не показана________________
* При непереносимости можно использовать метоклопрамид в дозе 10-20 мг однократно
МИНИМАЛЬНО ЭМЕТОГЕННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
При проведении минимально эметогенной химиотерапии риск развития рвоты
без противорвотной терапии <10%
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
99
Препараты с минимально эметогенным действием
•	препараты для в/в введения блеомицин, бусульфан, флударабин, винбластин,
винкристин, бевацизумаб,
•	препараты для приема внутрь тиогуанин, фенилаланин, метотрексат, гефити-
ниб,эрлотиниб
При приёме данных ЛС рутинную противорвотную профилактику не исполь-
зуют Необходимо отметить, что приведенные рекомендации относятся только к
профилактике у больных, получающих первый курс химиотерапии указанными
препаратами В случае, если у больного на фоне рекомендованной профилактики
наблюдают тошноту и рвоту, при последующих курсах необходимо использовать
противорвотную профилактику, рекомендованную для более высокого уровня
эметогенности
10.13.	СИНДРОМ БЫСТРОГО РАСПАДА ОПУХОЛИ
синонимы
Тумор-лизис синдром (ТЛС)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром быстрого распада опухоли (СБРО) возникает при быстрой гибели
большой массы опухолевых клеток
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика СБРО хорошо разработана и не трудоемка, ее цель — предупре-
ждение почечной недостаточности (уменьшение продукции мочевой кислоты, не
почечное связывание фосфатов) и увеличение почечной экскреции калия, фосфа-
тов и уратов Профилактические мероприятия необходимы пациентам с большой
массой опухолевой ткани и прогнозируемым быстрым цитолизом Плазменные
биохимические маркеры быстрого цитолиза (калий, фосфаты, кальций, мочевую
кислоту, лактатдегидрогеназу) у пациентов с высоким риском развития СБРО
желательно исследовать 2-3 раза в сутки на протяжении как минимум 2 дней
после начала цитостатической терапии Для профилактики синдрома быстрого
распада опухоли показаны внутривенное введение изотонических растворов и
карбоната натрия, приём диуретиков, аллопуринола, расбуриказы
•	Гидратацию изотоническими или гипотоническими жидкостями (0,9% рас-
твор хлорида натрия, раствор Рингера) в суточном объёме 3000 мл/м2 (200-
250 мл/ч) начинают за несколько часов до введения цитостатиков Обычно
в ответ на водно-солевую нагрузку диурез увеличивается, и через 2-4 ч темп
диуреза равен темпу инфузии
•	При выраженной задержке жидкости применяют низкие дозы петлевых диу-
ретиков (фуросемид) или ацетазоламид (диакарб*) в дозе 5 мг/кг в сутки
•	Предотвратить развитие уратной нефропатии можно, поддерживая щелоч-
ную реакцию мочи (pH >7) внутривенным введением гидрокарбоната натрия
(обычно в дозе 100-150 мэкв на каждый литр инфузионных растворов)
Однако щелочная реакция мочи способствует образованию в канальцах
нерастворимой соли (фосфата кальция), поэтому после начала химиотерапии
введение гидрокарбоната натрия следует ограничить только случаями деком-
пенсированного негазового ацидоза
•	Аллопуринол ингибирует фермент ксантин оксидазу и препятствует превра-
щению ксантина в мочевую кислоту, назначают препарат до начала цитоста-
тической терапии (при возможности, за 1-2 дня), приём аллопуринола сле-
дует продолжать и после проведения химиотерапии вплоть до нормализации
уровня мочевой кислоты (по 500 мг/м2 в сутки за 1-2 дня до и в первые 3 дня
100
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
химиотерапии, в последующие дни по 200 мг/м2 в сутки) В редких случаях
(при почечной недостаточности) применение аллопуринола осложняется
развитием гиперксантинурии и ксантиновой нефропатии Ксантин растворим
втрое меньше, чем мочевая кислота, и преципитирует даже при щелочной
реакции мочи
•	Перспективным в профилактике уратной нефропатии при СБРО считают
новый препарат расбуриказу (модифицированная рекомбинантная уриказа)
Внутривенное введение ЛС приводит к быстрому метаболизму мочевой кисло-
ты до гораздо более растворимого аллантоина, последний выводится с мочой
Предполагается, что расбуриказа способствует растворению кристаллов моче-
вой кислоты и разрешению уже развившейся почечной недостаточности при
СБРО, результаты соответствующих исследований пока не опубликованы
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Симптомы СБРО варьируют
•	Кратковременные тонические судороги и сонливость, обусловленные гипер-
фосфатемией и вторичной гипокальциемией
•	«Субклинические» аритмии
•	ОПН связана с гиперурикемией (мочекислая или уратная нефропатия) и/или
гиперфосфатемией (фосфатная нефропатия) В обоих случаях первично пора-
жены почечные канальцы Риск развития ОПН повышен у больных с предше-
ствующим нарушением функции почек (нефротоксичная химиотерапия, ХПН
любой этиологии) и/или не корригированными до начала химиотерапии
метаболическим ацидозом и дегидратацией
•	Тяжелая дыхательная недостаточность
•	Остановка сердечной деятельности вследствие фатальной аритмии или гипер-
калиемии
ЭТИОЛОГИЯ
Чаще всего СБРО наблюдают в начале цитостатической терапии у больных
•	с острыми и хроническими лимфобластными лейкозами и лимфомами (лим-
фома Беркита),
•	при других опухолях, чувствительных к химиотерапевтическому, биотерапев-
тическому и лучевому лечению,
•	иногда СБРО развивается спонтанно, ещё до начала противоопухолевого
лечения (лимфома Беркита)
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Тяжелые метаболические расстройства возникают из-за разрушения клеточной
мембраны опухолевых клеток и поступления в микроциркуляторное русло вну-
триклеточных электролитов (калия, фосфатов) и продуктов обмена (в частности,
пуринового обмена — мочевой кислоты) со скоростью, значительно превышаю-
щей их плазменный клиренс
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СБРО заключается в энергичной гидратации и коррекции электро-
литных нарушений, для чего применяют гидроксид алюминия, диуретики, ГФ и
другие методы лечения
•	Гидроксид алюминия применяют внутрь для связывания фосфатов
•	Консервативное лечение гиперкалиемии заключается в поддержании высоко-
го диуреза, гидратации и коррекции негазового ацидоза
•	Коррекция гипокальциемии (вторичной по отношению к гиперфосфатемии)
проводится только при появлении ее симптомов и крайне осторожно Это
связано с высоким риском образования нерастворимого фосфата кальция
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 101
и кальцификации мягких тканей при кальциево-фосфатном произведении
более 4,25 ммоль2/л2
•	Эффективная и относительно быстрая коррекция метаболических расстройств
возможна при проведении заместительной почечной терапии (ГД или ГФ),
при этом используют стандартные прописи диализирующего раствора и суб-
ституата Цель ГД/ГФ — элиминация фосфатов и мочевой кислоты Для про-
ведения процедуры необходимо соответствующим образом подобрать фильтр
и длительность Абсолютные показания к проведению экстренного ГД (или
ГФ) неподдающиеся консервативному лечению гиперурикемия (уровень
мочевой кислоты выше 10 мг/дл), гиперкалиемия (калий сыворотки выше
6,5 ммоль/л), гиперфосфатемия, тяжелая почечная недостаточность ОПН
вследствие уратной нефропатии при СБРО обратима
10.14.	ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
В ОНКОХИРУРГИИ
Повышение интереса к вопросу лечения острого болевого синдрома (ОБС),
к которому относят также и послеоперационный болевой синдром, отмечают с
каждым годом Это обусловлено новыми фундаментальными исследованиями в
области физиологии и фармакологии В отечественной и зарубежной литературе
этому вопросу уделяют огромное внимание, а фармакотерапию ОБС, по мнению
ведущих специалистов, следует рассматривать как самостоятельное направление в
анестезиологии и реаниматологии
Особое внимания заслуживает лечение ОБС у онкологических больных, и это
обусловлено многими факторами В настоящее время в большинстве случаев при
злокачественных новообразованиях используют комбинированный или ком-
плексный методы лечения, поскольку более половины пациентов, поступающих в
онкологические учреждения, имеют местно-распространенный процесс, с выходом
опухоли за пределы первичного очага, поражением регионарных лимфатических
узлов или врастанием опухоли в окружающие органы и ткани
Все это предполагает необходимость проведения предоперационного лучево-
го или химиотерапевтического лечения, а в некоторых случаях, и их сочетания
Однако хорошо известно, что перечисленные выше методы лечения могут вызы-
вать такие побочные эффекты, как лучевые и токсические реакции, резорбцион-
ный эндотоксикоз, выраженность которых зависит от схемы химиотерапии, зоны
облучения и индивидуальных особенностей организма пациента
Современный уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяет
значительно снизить противопоказания к хирургическому лечению даже у паци-
ентов с распространённым опухолевым процессом и синдромом раковой инток-
сикации (со всеми клиническими и лабораторными проявлениями), которые
прежде считали неоперабельными, несмотря на наличие выраженных изменений
гомеостаза и тяжелых сопутствующих и конкурирующих заболеваний Последние
годы при массивных опухолевых процессах все чаще выполняют максимальную
«циторедукцию» с целью удаления основной массы опухолевой ткани, декомпрес-
сии органов, тканей и магистральных сосудов, для создания условий проведения
паллиативной послеоперационной лучевой или лекарственной терапии и улучше-
ния качества жизни пациентов
Данные литературы свидетельствуют о том, что даже при начальных формах
опухолевого процесса для онкологических больных характерны нарушения гемо-
коагуляции, гемореологии, антиоксидантной защиты, иммунологических показа-
телей, не говоря уже о более распространенных процессах Именно поэтому, по
мнению ведущих специалистов, следует использовать щадящие, патогенетически
102 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
обоснованные подходы к выбору методов обезболивания и компонентов для
лечения ОБС у онкологических больных Такая тактика приобретает особую акту-
альность при распространенных опухолевых процессах в связи с высокой вероят-
ностью рецидива заболевания или дальнейшего прогрессирования процесса через
некоторое время и, таким образом, необходимостью проведения последующей
противоболевой терапии с использованием опиатов
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОНКОХИРУРГИИ
Любая операция представляет для организма пациента агрессию той или иной
степени выраженности Чем выше степень этой агрессии, тем в большей и, воз-
можно, более ранней защите нуждается больной Оперативные вмешательства в
онкологии отличаются от операций, выполняемых в неонкологических клиниках,
высокой травматичностью и рефлексогенностью Даже при небольших опухоле-
вых поражения оперативное лечение подразумевает не только удаление самой
опухоли, но и широкую лимфодиссекцию, и, соответственно, денервацию
Именно поэтому вряд ли ОБС у онкологического больного следует рассматри-
вать только в рамках одной из его разновидностей (висцеральный, соматический,
нейропатический и т д) Следует говорить о ОБС смешанного генеза с преобла-
данием того или иного компонента и использовать мультимодальный подход к
лечению этого синдрома Нельзя сбрасывать со счетов и тот факт, что, уже посту-
пая в онкологическое учреждение, до установления диагноза, пациент испытывает
психологический стресс, что может привести к тяжелым последствиям
Экспериментальными исследованиями подтверждено, что стрессовые состоя-
ния ускоряют рост опухолей Именно в этот период (который можно назвать
первым этапом антиноцицептивной защиты) больной нуждается в своевременной
фармакологической защите, во избежание развития тяжелых нарушений сна и
депрессий, которые ведут к нейроэндокринным нарушениям и, по сути, — «пред-
вестники» последующего ОБС Поведенческие реакции в этот период индивиду-
альны, различны по степени выраженности и направленности, они обусловлены
типом высшей нервной деятельности, жизненным опытом, волей, воспитанием
и другими факторами, однако у большинства пациентов доминирует страх перед
предстоящей операцией, ее исходом, и болью, что также может привести к разви-
тию нейроэндокринного стресса
Всё это отражено в определении понятия боли, приведенной Международной
ассоциацией изучения боли, по определению которой боль — это не только непри-
ятное ощущение, но и эмоциональное переживание, сочетанное с уже имеющимся
или возможным (что не менее важно) повреждением ткани, или же описываемое в
терминах такого повреждения Поэтому считают, что именно в этот период (после
направления в онкологическую клинику и всего периода диагностики) пациенты
нуждаются в индивидуальной фармакологической защите
Хорошие результаты дают седативные препараты на основе растительного
сырья, такие как валериана, пустырник и другие различные растительные сборы,
в состав которых входят такие компоненты Некоторые пациенты нуждаются в
назначении так называемых дневных транквилизаторов (медазепам, лизопам, и
др), поскольку от них требуется достаточно быстрая и концентрированная реак-
ция в ходе проведения некоторых клинико-инструментальных исследований
Для коррекции нарушений сна во время обследования онкологическим паци-
ентам предпочтительнее назначать небензодиадепиновые транквилизаторы из
группы имидазопиридинов (золпидем), которые относят к группе частичных аго-
нистов бензодиазепинового рецепторного комплекса В связи с тем что они селек-
тивно связываются с со^подтипом рецепторов, у них практически не выражены
хорошо известные нежелательные эффекты, свойственные препаратам-агонистам
бензодиазепиновых рецепторов Имидазопиридиновые препараты не нарушают
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 103
структуру сна, однако при уже имеющихся нарушениях структуры сна они способ-
ствуют восстановлению нормальных соотношений фаз и стадий сна Эти препара-
ты не вызывают постсомнических нарушений (вялости, сонливости, подавленного
настроения и др) после утреннего пробуждения и таким образом не влияют на
полноценное дневное бодрствование пациентов
Не менее важный этап — непосредственная преднаркозная подготовка (пре-
медикация), поскольку от её патогенетической направленности во многом зависит
эффективность терапии послеоперационного болевого синдрома (второй этап
антиноцицептивной защиты) Предотвращение ноцицептивной стимуляции (те
превентивное или упреждающее воздействие на основные звенья патогенеза ОБС)
и развития болевого синдрома гораздо проще и требует меньших медикаментоз-
ных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью
В 1996 г на Международном конгрессе в Ванкувере (World Congress on Рат,
Vancouver) метод предупреждающей аналгезии (preemptive analgesia) признан пер-
спективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов, его
широко используют в наиболее прогрессивных клиниках в настоящее время
Для этих целей, кроме бензодиазепиновых препаратов для премедикации (за
30-40 мин до оперативного вмешательства), назначают анальгетики перифе-
рического действия (например, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), хотя
некоторые из них (кетопрофен) обладают и центральным механизмом антиноци-
цептивного действия Как препарат для предупреждающей (упреждающей) анал-
гезии заслуживает внимания наркотический анальгетик смешанного механизма
действия и средней потенции — трамадол Наиболее актуально его назначение
перед непродолжительными оперативными вмешательствами, что позволяет сни-
зить расход основных компонентов общей анестезии и обеспечить полноценное
послеоперационное обезболивание
Следующий, третий этап защиты организма пациента — ранний послеопераци-
онный период (до 3 сут после операции) и его важнейшая составляющая — бли-
жайший посленаркозный период (2-4 ч после операции), поскольку именно в
эти часы прекращается защитное действие анестезии и возрастает ноцицептивная
импульсация при еще неполном восстановлении основных функций организма
Считают, что при неэффективной аналгезии в течение первых суток послеопераци-
онного периода высока вероятность формирования у пациентов хронического боле-
вого синдрома (ХБС), обрекающего больного на длительные мучения (до 3-6 мес)
В основе ХБС, возникшего в результате неадекватной терапии ОБС, по мнению веду-
щих специалистов в области обезболивания, лежат пластические изменения ЦНС
Выбор препаратов для обезболивания на этом этапе во многом зависит от
используемого варианта анестезиологического пособия, компонентов анестезии, а
также от объема, травматичности и анатомической области, затронутой при опера-
ции На современном уровне развития анестезиологии и реаниматологии считают
оптимальным придерживаться мультимодального подхода к послеоперационному
обезболиванию, который подразумевает воздействие на разные звенья ноцицеп-
тивной импульсации Однако представители различных зарубежных и отечествен-
ных школ несколько расходятся во взглядах по вопросам терапии ОБС
Как и прежде, для лечения послеоперационного болевого синдрома важную
роль отводят опиоидным анальгетикам — как чистым агонистам ц-опиоидных
рецепторов (морфин, тримеперидин, омнопон*, суфентанил , фентанил и др), так
и агонист-антагонистам опиатных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбу-
фин, дезоцин,трамадол и др )
Варианты использования наркотических анальгетиков могут быть различными,
но чаще их комбинируют с другими препаратами Определение пути введения опи-
оидных анальгетиков зависит от зоны оперативного вмешательства, его объёма,
наличия тех или иных форм препаратов и приоритетов клиники
104 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Используют внутримышечное и внутривенное введение (болюсно либо с исполь-
зованием инфузоматов), пероральное, в виде защечных (букальных) и подъязыч-
ных (сублингвальных) таблеток, трансдермальное, эпидуральное (болюсно либо
в виде инфузии) Хорошие результаты получены от эпидурального применения
современных местных анестетиков (ропивакаин) и их сочетания с наркотически-
ми анальгетиками (морфин, тримеперидин и др) или адренопозитивными пре-
паратами
Большое значение при проведении послеоперационного обезболивания прида-
ют нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторам циклоокси-
геназы) и некоторым другим анальгетикам периферического действия Некоторые
из НПВП разрешены не только для внутримышечного, но и для внутривенного
введения (кетопрофен, лорноксикам и др) Существуют различные таблетирован-
ные формы и свечи, что крайне важно учитывать при проведении противоболевой
терапии у разной категории пациентов
Среди препаратов, обладающих антиноцицептивной активностью, определен-
ного интереса заслуживает адренопозитивный препарат клонидин, который ока-
зывает влияние на процессы трансмиссии и модуляции Клонидин стимулирует
а, (сегментарный уровень) и а2 (ЦНС) адренорецепторы, т е обладает перифе-
рическим и центральным механизмами действия Существуют эмулированные и
таблетированные формы препарата Для лечения ОБС используют внутримышеч-
ное, внутривенное и эпидуральное введение препарата
Значительную роль в антиноцицептивной защите отводят поливалентным
ингибиторам протеаз (апротинин др), которые путём образования ферментно-
ингибиторных комплексов инактивируют протеазы (трипсин, химотрипсин, кал-
ликреин*’ и др) плазмы крови и клеточных элементов тканей, те оказывают
защитное действие непосредственно в месте болевого воздействия Вводят препа-
рат внутривенно (болюсно или инфузионно)
В последние годы для послеоперационного обезболивания стали активно
использовать антагонисты возбуждающих кислот (тизанидин — таблетированные
формы, кетамин — внутривенные инфузии) и противосудорожные препараты —
габапентин (нейро нтин*), прегабалин (лирика*), которые взаимодействуют с
(а2-дельта-протеин) вольтаж-зависимыми кальциевыми каналами и, таким обра-
зом, проявляют анальгетический эффект Механизм действия этих препаратов,
видимо, до конца не изучен, однако при терапии ОБС с нейропатическим компо-
нентом получены первые хорошие результаты
Детально изучив работы ведущих специалистов в области терапии ОБС можно,
для примера, представить некоторые возможные комбинации препаратов для
составления схем послеоперационного обезболивания Дополнительно останав-
ливаться на необходимости предоперационной (период обследования) фармако-
логической защите и назначения патогенетически обоснованной премедикации
видимо не следует, так как этот вопрос достаточно подробно обсуждён выше
Пути введения препаратов для послеоперационной аналгезии могут быть разны-
ми в зависимости от зоны операции (внутримышечно, внутривенно, эпидурально,
через рот и т д) При назначении тех или иных схем следует учитывать, что реакция
на боль строго индивидуальна и вариабельна у различных пациентов, в любую из
назначенных больному схем при необходимости можно внести дополнения
В зависимости от распространённости (стадии), локализации онкологического
процесса, объема удаленных или резицированных тканей, рефлексогенности опе-
ративного вмешательства с достаточной долей условности все операции по уровню
нанесенной травмы тканям организма пациента, видимо, можно разделить на опе-
рации малой, средней и высокой травматичности
К оперативным вмешательствам малой травматичности можно отнести, напри-
мер, резекцию молочной или щитовидной железы, удаление опухоли мягких
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 1Q5
тканей и др , средней травматичности — резекцию легкого, желудка или толстой
кишки и другие, сопоставимые по степени травматичности операции
К операциям высокого уровня травматичности тканей можно отнести
гастрэктомии и пневмонэктомии с расширенной лимфаденэктомией, брюшно-
промежностную экстирпацию прямой кишки, одномоментную резекцию и пла-
стику пищевода
Особую травматичность представляют циторедуктивные операции при обшир-
ных опухолевых поражения и оперативные вмешательства удаления огромных
(например, забрюшинных) опухолей, в том числе и удаление больших опухолей
мягких тканей и костных структур с одномоментным замещением образовавшего-
ся дефекта реваскуляризированным аутотранстплантатом Такое условное деление
еще раз призвано подчеркнуть, что чем агрессивнее хирургическое лечение, тем в
более мощной антиноцицептивной защите нуждаются пациенты
Ниже приведены некоторые возможные комбинации препаратов для состав-
ления схем послеоперационного обезболивания Понятно, что перечислить все
возможные варианты схем не представляется возможным, поэтому мы приводим
лишь некоторые примеры
Таблица 10-18. Возможные комбинации препаратов для схем послеоперационной аналгезии
Препараты	Травматичность оперпции
малая	сро.",1.хя	зысокзя
.	..-п-4>ериче- ского действия (кетопро- фен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	+	
Буторфанол	-	±	
Бупренорфин		±	
Апротинин			+
Габапентин	п/п		п/п
Ропивакаин	-	+	+
Бензодиазепин"	+	+	+
Кетамин	п/п	п/п	п/п
Примечание П/п - по показаниям, если есть нейропатический компонент, ± — или-или (возмож-
ны комбинации некоторых препаратов и путей введения)
По данным публикаций последних лет, патогенетически обоснованный выбор
лекарственных препаратов и путей их введения для послеоперационной антиноци-
цептивной защиты организма пациента (включая все этапы) позволяет
•	обеспечить более комфортное состояние пациентов,
•	добиться полноценной аналгезии в послеоперационном периоде,
•	значительно снизить расход препаратов, в том числе и опиатов,
•	снизить развитие побочных эффектов,
•	значительно уменьшить вероятность развития ХБС,
•	провести более раннюю активизацию пациентов,
•	предотвратить многие послеоперационные осложнения
Накопленный ведущими учеными и клиницистами опыт показывает, что пре-
вентивная и мультимодальная аналгезия — современное перспективное направ-
ление в терапии послеоперационного болевого синдрома, обеспечивающая высо-
качественное обезболивание
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Барышников А Ю Взаимоотношение опухоли и иммунной системы организма /
А Ю Барышников // Практическая онкология - 2003 - Т 4, № 3 - С 127-130
106 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Еременко А А Диагностика и лечение критических состояний / А А Еременко //
Трансфузиология в реаниматологии - М , 2005 — Гл 3 — С 314-388
Неоплазмы и свертывание крови /ИН Боккарев, Л В Попова, Т В Козлова,
Т Б Кондратьева // Вестник Московского онкологического общества — 2004 — С 16-18
Baron R Neuropathische Schmerzen Der lange Weg vom Mechanismus zur mechamsmenon-
entierten Therapie // Anaesthesist - 2000 - Bd 49 - P 373-386
Block В , Liu S , Rowlingson A Efficacy of postoperative epidural analgesia a meta-analysis //
JAMA - 2003 - N 290 - P 2455-2463
Cousins M Acute and Postoperative Pain // Wall P, Melzack R (eds) Textbook of Pam,
3rd ed — Philadelphia Churchill-Livingstone — P 357-385
Desmeules J , Rollanson V, Piguet V Clinical Pharmacology and rationale of analgesics combi-
nations // Eur J Anaesthesiol - 2003 - N 20 - Suppl 28 - P 7-12
Глава 11
Интенсивная терапия
в акушерстве
11.1.	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЯЖЁЛОГО ГЕСТОЗА И ЭКЛАМПСИИ
Гестоз — осложнение физиологически протекающей беременно-
сти, характеризуемое глубоким расстройством функций жизненно
важных органов и систем, возникающее после 20 нед беремен-
ности и до 48 ч после родов Клинически проявляется артериаль-
ной гипертензией, протеинурией, отёками, симптомами ПОН При
трофобластической болезни гестоз может возникнуть до 20-й неде-
ли беременности HELLP-синдром (англ Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelets') — вариант тяжелого гестоза, при котором
встречают гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов
и тромбоцитопению Диагноз эклампсии устанавливают при нали-
чии судорог
В РФ гестоз диагностируют у 12-21% беременных, тяжёлую
форму — у 8-10% Тяжелый гестоз как причина материнской смерт-
ности зарегистрирован в 21% наблюдений Перинатальная смерт-
ность составляет 18-30% HELLP-синдром встречают у 4-20%
беременных с преэклампсией Материнская смертность при нем
достигает 24%, перинатальная — от 8 до 60%
СИНОНИМЫ
Гестоз, ОПГ-гестоз, поздний гестоз, токсемия беременных, нефро-
патия, преэклампсия, преэклампсия/эклампсия
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация предложена Российской ассоциацией акушеров-
гинекологов
•	Водянка беременных
•	Гестоз легкой степени тяжести
•	Гестоз средней степени тяжести
•	Гестоз тяжелой степени
•	Преэклампсия
•	Эклампсия
КОД ПО МКБ-10 И КЛАССИФИКАЦИЯ
Сопоставление наименований заболеваний по МКБ-10 с оте-
чественной классификацией Российской ассоциации акушеров-
гинекологов представлено в табл 11-1
10В ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 11-1. Соответствие МКБ-10 классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-
гинекологов
Код по	МКБ-10	РФ
011	Существовавшая ранее гипертензия с при- соединившейся протеинурией	Гестоз*
012 2	Вызванные беременностью отеки с протеину-	Г естоз*
013	Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии	Г естоз*
014 0	Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	Гестоз средней тяжести*
014 1	Тяжелая преэклампсия	Гестоз тяжелой степени*
014 9	Преэклампсия (нефропатия) неуточненная	Преэклампсия
* Для оценки степени тяжести гестоза используют шкалу Гокэ в модификации Г М Савельевой
Таблица 11-2 Шкала Гокэ в модификации Г М Савельевой
Отеки	Нет	На голенях или патологическая прибавка веса	На голенях, перед- ней брюшной стенке	Генерализованные
Протеинурия, г/л	Нет	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Систолическое АД, мм рт ст	<130	130-150	150-170	>170
Диастолическое АД, мм рт ст	<85	85-90	90-110	>110
Срок беременности, при котором впервые диагности- рован гестоз	Нет	36-40	30-35	24-30
Хроническая гипоксия, вну- триутробная задержка роста плода	Нет		Отставание на 1-2 нед	Отставание на 3 и более недель
Фоновые заболевания	Нет	Проявились до беременности	Во время беременности	Вне и во время беременности
Тяжесть гестоза соответствует полученной сумме баллов
•	7 и менее — гестоз лёгкой степени
•	8-11 - гестоз средней степени
•	12 и более — гестоз тяжёлой степени
Критерии тяжести состояния
Критерии тяжёлого гестоза
•	Систолическое АД более 160 мм ртст или диастолическое АД более
110 мм рт ст в двух измерениях в течение 6 ч
•	Протеинурия более 5 г/сут
•	Олигурия
•	Интерстициальный или альвеолярный ОЛ (чаще ятрогенного происхожде-
ния)
•	Гепатоцеллюлярная дисфункция (повышение активности АЛТ и ACT)
•	Тромбоцитопения, гемолиз, ДВС-синдром
•	Внутриутробная задержка роста плода
Критерии преэклампсии
•	Церебральные нарушения головная боль, гиперрефлексия, клонусы, наруше-
ния зрения
•	Боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота (HELLP-синдром)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 109
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология гестоза не установлена Доказана связь с плодом и плацентой
У животных не удалось смоделировать гестоз Факторы и степень риска гестоза
перечислены в табл 11-3
Таблица 11-3 Факторы риска гестоза
	Степень риска
Хронические заболевания почек	201
Гомозиготность по гену Т235 (ангиотензиноген)	201
Гетерозиготность по гену Т235	41
Хроническая гипертензия	101
Антифосфолипидный синдром	101
Наследственный анамнез преэклампсии	5 1
Первородящая	3 1
Многоплодие	4 1
Нарушение жирового обмена	3 1
Возраст >35	3 1
Диабет	2 1
Афроамериканское происхождение	1,5 1
Низкий социально-экономический уровень и юный возраст как факторы риска
развития гестоза признают не все
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время существуют разнообразные теории патогенеза гестоза
Последние исследования позволили выдвинуть на первое место теорию ССВР
с формированием ПОН и развитием эндотелиальной дисфункции, генерализо-
ванного вазоспазма, гиповолемии, нарушения реологических и коагуляционных
свойств крови, микроциркуляции, водно-солевого обмена
Наиболее значимую роль в развитии ССВР играет типовой патофизиологи-
ческий процесс - ишемия-реперфузия, развивающийся первоначально в пла-
центе, а затем в жизненно важных органах Многие исследователи отмечают
преимущественно иммунный генез плацентарной ишемии, связанный с факторами
иммунологической агрессии со стороны плода и нарушением иммунологической
толерантности у матери Сосудистая система плаценты — первичное звено для
иммунологической агрессии При этом регистрируют активацию системы ком-
племента, продукцию цитокинов, в частности, ФИО, выделение эндотоксина,
активацию тромбоцитов, что ведет к генерализованному повреждению эндотелия
сосудов, их спазму и ишемии жизненно важных органов Дисфункция эндотелия
обусловливает повышение проницаемости гисто-гематических барьеров, сниже-
ние тканевой перфузии и развитие синдрома ПОН
Патогенетические нарушения в центральной нервней системе
В ЦНС наблюдают ишемию, обусловленную вазоспазмом церебральных арте-
рий или отёком головного мозга, которая вызывает нарушения зрения в форме
светобоязни, диплопии, скотомы, амавроза или «пелены перед глазами» При
проведении ЭЭГ, как правило, видны растянутые, замедленные ритмы (в форме
0- или 5-волн), или иногда включающие в себя медленно изменяющуюся очаговую
активность или пароксизмальные спайки
Головная боль может возникать у 40% пациенток с преэклампсией и у 80% -
с последующим развитием эклампсии Она может сопровождаться тошнотой, раз-
дражимостью, ощущением страха и нарушением зрения
110
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Патогенетические нарушения в сердечно-сосудистой системе
Гипертензия, которая может быть следствием спазма сосудов, — ранний пред-
вестник преэклампсии На первом этапе развития заболевания АД не отличается
стабильностью в состоянии покоя, причем в зависимости от колебаний АД меняет-
ся околосуточный биологический ритм Первоначально не отмечают снижения АД
в ночное время, а впоследствии наблюдают обратную зависимость, когда давление
начинает расти во время сна Повышается чувствительность сосудов к циркули-
рующему в крови адреналину и норадреналину, ангиотензину II
У пациенток с тяжелым гестозом происходит снижение объёма плазмы, уровня
белка в ней вследствие его выведения с мочой и потерь через порозную стенку
капилляров Отмечается снижение онкотического давления — показатели на уров-
не 20 и 15 мм рт ст при средней и тяжелой формах заболевания соответственно
Патогенетические нарушения в системе органов дыхания
Наиболее тяжелое осложнение, чаще ятрогеннного характера, - ОЛ Причины
его развития
•	низкое онкотическое давление при одновременном повышении внутрисосу-
дистого гидростатического давления,
•	повышение проницаемости капилляров
Патогенетические нарушения в выделительной системе
У большинства беременных с гестозом наблюдают снижение перфузии почек
и КФ наряду с соответствующим повышением концентрации сывороточного
креатинина Причина снижения КФ — набухание клубочков, сужение просвета
гломерулярных капилляров и депонирование фибрина в эндотелиальных клетках
(гломерулярно-капиллярный эндотелиоз) Повышенная проницаемость способ-
ствует пропорциональному увеличению концентрации в моче белков с большим
молекулярным весом, например трансферрина и глобулинов Несмотря на рас-
пространенность олигурии (те диурез менее 20-30 мл/ч в течение 2 ч), разви-
тие почечной недостаточности бывает относительно редко Острый тубулярный
некроз часто оказывается причиной обратимой почечной недостаточности, что
имеет весьма благоприятный прогноз Как правило, преждевременная отслойка
плаценты, ДВС и гиповолемия предшествуют развитию почечной недостаточ-
ности
Патогенетические нарушения в системе свёртывания крови
Тромбоцитопению менее 100х109/л отмечают у 15% пациенток с тяжелым
гестозом Это происходит по причине увеличения потребления тромбоцитов, что
обусловлено нарушением равновесия между простациклином и тромбоксаном
Повышенная концентрация фибринопептида, уровня фактора фон Виллебранда,
высокая активность фактора VIIIc и пониженное содержание антитромбина III
свидетельствуют об активации каскада свертывания крови Явления гемоли-
за можно наблюдать при нарушении функции печени, при HELLP-синдроме
Формирование хронического ДВС-синдрома происходит у 7% пациенток с тяже-
лым гестозом
Патогенетические нарушения в печени
Причина дисфункции печени не выяснена Изменения могут произойти из-за
перипортальных некрозов печени, субкапсулярных кровоизлияний или депони-
рования фибрина в синусоидах печени Нарушение функции печени при тяжёлом
гестозе может оказать негативное влияние на выведение из организма лекарств, в
метаболизме которых задействована печень Самопроизвольный разрыв печени
возникает весьма редко и в 60% случаев приводит к смерти
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 111
ДИАГНОСТИКА
Диагностика гестоза не представляет трудности и основана на клинической кар-
тине и данных лабораторных и инструментальных исследований Срок беременно-
сти, когда гипертензия или протеинурия были впервые документированы, помо-
гает в постановке правильного диагноза Начало гипертензии или протеинурии
до зачатия или до 20 нед беременности характерно для хронической гипертензии
(эссенциальной или вторичной) или почечной патологии Высокое АД, установив-
шееся в середине беременности (20-28 нед) может быть связано либо с ранним
началом гестоза, либо с нераспознанной хронической гипертензией В последнем
случае АД обычно снижается в первых триместрах, и это «физиологическое» сни-
жение может быть даже больше выражено у пациенток с эссенциальной гипертен-
зией, маскируя диагноз при беременности
Лабораторные исследования
Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики и лечения гипертензии
при беременности, служат прежде всего для дифференциации гестоза от хрони-
ческой или транзиторной гипертензии и заболеваний почек Они также помога-
ют оценить тяжесть гестоза Попытки найти идеальный скрининговый тест не
увенчались успехом до настоящего времени Было показано, что статистически
значимыми в качестве ранних маркеров этой патологии могут быть такие показа-
тели, как измерение АД в середине беременности, амбулаторный мониторинг АД,
сывороточный р-ХГЧ, чувствительность к ангиотензину II, экскреция кальция с
мочой, калликреин мочи, допплерометрия маточных артерий, фибронектин плаз-
мы и активация тромбоцитов Однако их практическая ценность для отдельных
пациенток не доказана (табл 11-4)
Таблица 11-4 Исследования, Гематокрит	предлагаемые для скрининга гестоза Обоснование Гемоконцентрация подтверждает диагноз гестоза (гематокрит более 37%) и выступает в качестве индикатора тяжести патологии Значения могут быть низкими, если гестоз сопровождает гемолиз
Число тромбоцитов	Тромбоцитопения менее 100 тыс в мл подтверждает тяжелый гестоз
Содержание белка в моче	Гипертензия в сочетании с протеинурией >300 мг/сут свидетельствует о тяжелом гестозе
Концентрация креатинина в сыворотке крови	Повышение концентрации креатинина, особенно в сочетании с олигурией, предполагает тяжелый гестоз
Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови	Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке предполагает гестоз
Активность трансаминаз в сыво- ротке	Повышение активности трансаминаз в сыворотке предполагает тяжелый гестоз с вовлечением печени
Концентрация альбумина в сыворотке	Снижение концентрации альбумина указывает на степень повреждения (проницаемости) эндотелия
Критерии диагностики HELLP-сиидрома
•	Боль в эпигастрии или правом подреберье
•	Иктеричность склер и кожных покровов
•	Гемолиз гемолизированная кровь, гипербилирубинемия, ЛДГ >600 ЕД
•	Повышение активности печеночных ферментов ACT >70 ЕД
•	Тромбоцитопения количество тромбоцитов менее 100х109/л
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к родоразрешению тяжелый гестоз и преэклампсия
Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние
внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без
112 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
опасности для здоровья матери Лечение следует проводить с привлечением одно-
временно акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, лучше в специали-
зированном отделении интенсивной терапии
Лечение тяжёлого гестоза включает профилактику судорожного синдрома,
антигипертензивную и инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ)
Профилактика судорожного сиидрома
Магния сульфат У беременных с тяжёлым гестозом и преэклампсией для про-
филактики эклампсических судорог применяют магния сульфат Первоначальную
дозу - 4 г вводят в течение 10-15 мин, а затем проводят поддерживающую инфу-
зию со скоростью 1-2 г/ч После этого в крови достигается и в течение 4 ч поддер-
живается терапевтическая концентрация магния сульфата, равная 4-6 ммоль/л
(табл 11-5) На фоне введения магния сульфата следует контролировать коленный
рефлекс и диурез Исчезновение коленного рефлекса — признак гипермагниемии
В этом случае инфузию магния сульфата следует прекратить до появления колен-
ного рефлекса Ионы магния циркулируют в крови в свободном и связанном с бел-
ками плазмы виде Экскретируются почками Период полувыведения у здоровых
составляет около 4 ч Нарушение функции почек (диурез менее 35 мл/ч) может
вызвать гипермагниемию, в связи с чем дозу магния сульфата следует уменьшить
В терапевтической концентрации сульфат магния угнетает нейромышечную
передачу и ЦНС путём влияния на рецепторы глутаминовой кислоты В высоких
дозах может вызывать нарушения проводимости сердца и брадикардию Наиболее
опасный, жизнеугрожающий эффект сульфата магния — угнетение дыхания вслед-
ствие замедления нейромышечной передачи При передозировке внутривенно
вводят 1 г глюконата кальция или 300 мг кальция хлорида
Таблица 11 -5 Эффекты сульфата магния
Нормальный уровень в плазме	Концентрация ионов магния в плазме, ммоль л 1,5-2,0
Терапевтический диапазон	4,0-8,0
Электрокардиографические изменения (удлинение интервала P-Q, расширение комплекса QRS)	5,0-10,0
Потеря глубоких сухожильных рефлексов	10,0
Депрессия дыхания	12,0-15,0
Остановка дыхания, синоатриальная и АВ-блокада	15,0
Остановка сердца	20,0-25,0
Противосудорожную терапию проводят в течение 24 ч после родов
Аитигипертеизивная терапия
Антигипертензивное лечение (табл 11-6) рекомендуют, если АД превышает
140/90 мм рт ст Артериальное диастолическое давление не следует снижать резко,
поскольку его снижение может вызвать уменьшение кровоснабжения плаценты
Для выбора препаратов и контроля адекватности терапии целесообразно опреде-
ление параметров центральной гемодинамики (ЭхоКГ, реовазография), суточный
мониторинг АД Диуретики показаны только для лечения ОЛ
Таблица 11-6 Антигипертензивная терапия
Препараты	•	Класс	* Терапия прсэклампсии  Терапия тяжелого	Побочные
Метилдопа	Блокатор цен-	-	250 мг внутрь 3-4 раза Седативный тральных адрено- рецепторов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 113
Окончание табл 11-6
Клонидин	а-Адреномиметик	100-300 мкг в/в	До 300 мкг/сут в/м или энтерально	Седативный синдром отмены
Г идралазин	Периферический вазодилататор	5-10 мг в/в, можно ввести повторно через 15-30 мин	20-40 мг	Рефлекторная тахикардия
Нифедипин	Блокатор медлен- ных кальциевых каналов	10 мг per os каждые 15-20 мин до достижения эффекта Парентерально медлен- но 6-10 мкг/кг и далее с помощью инфузомата 6-14,2 мкг/кг в минуту	10-30 мг перорально	Головная боль Рефлекторная тахикардия
Лабеталол	а-, р-Адрено- блокатор	5-10 мг в/в, можно ввести повторно удвоенную дозу через 15 мин до макси- мальной дозы 300 мг	100-400 мг внутрь через	Брадикардия у плода и матери
Пропранолол	Неселективный р-адреноблокатор	10-20 мг внутрь	10-20 мг внутрь	Брадикардия у плода и матери
Препаратами первого ряда можно считать нифедипин, клонидин, анаприлин
Применение нитроглицерина и нитропруссида натрия имеет серьезные ослож-
нения и не рекомендовано Использование атенолола связано с внутриутробной
задержкой роста плода Результаты нескольких рандомизированных исследо-
ваний показывают, что антигипертензивная терапия у женщин с гестозом или
преэклампсией не улучшает перинатальные исходы
Иифузионно-трансфузиониая терапия
Вследствие вазоспазма у больных с преэклампсией уменьшен сосудистый объем
и они чувствительны к нагрузке жидкостью Необходимо воздерживаться от введе-
ния больших объемов жидкости, так как возможна гипергидратация и ОЛ В то же
время полностью отказаться от введения инфузионных растворов невозможно
Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация Объем ИТТ составляет
примерно 1-1,2 л/сут Предпочтение отдают кристаллоидам Темп инфузии не
более 40-45 мл/ч (максимальный — 80) или 1 мл/(кгхчас) В первые 2-3 дня диу-
рез должен быть положительным (отрицательный баланс жидкости) Оптимальное
ЦВД составляет 3-4 см вод ст Диуретики применяют только при ОЛ Трансфузия
альбумина возможна только при гипоальбуминемии (менее 25 г/л), лучше после
родоразрешения
Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной анестезии, парентераль-
ной антигипертензивной терапии, внутривенном введении сульфата магния, при
олигурии или признаках центральной дегитратации (при низком ЦВД)
Терапия HELLP-сиидрома
•	Приоритетно исключение разрыва печени и кровотечения
•	Гемолиз и тромбоцитопения — показания для проведения плазмафереза в
режиме плазмообмена с дополнительным введением СЗП
•	От переливания тромбоцитов необходимо воздержаться, если нет активного
кровотечения
•	Назначение глюкокортикоидов (по разным данным, от 10 мг дексаметазона
внутривенно каждые 12 ч)
Аиестезиологическое пособие
Во время кесарева сечения эпидуральная анестезия более предпочтительна по
сравнению с общей (исключение эклампсия) Последние исследования показали,
114
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
что спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия так же
безопасны, как и эпидуральная Преимущества регионарной анестезии — контроль
АД, повышение почечного и маточно-плацентарного кровотока, профилактика
судорожного синдрома Опасности общей анестезии — гемодинамическая неста-
бильность во время индукции, интубации и экстубации трахеи Гипертензия и
тахикардия могут быть причиной повышения внутричерепного давления (ВЧД)
Риск проведения регионарной анестезии обычно связывают с развитием эпи- и
субдуральной гематомы
Во время родов через естественные родовые пути проводят эпидуральную ане-
стезию Несмотря на тромбоцитопению, в акушерстве крайне редко встречают
образование эпидуральных и субдуральных гематом Тем не менее обычно выде-
ляют уровень запрета проведения регионарной анестезии (количество тромбоци-
тов 70-80х103/мм3)
Интенсивная терапия эклампсии
Эклампсия — развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у
женщин на фоне гестоза при отсутствии других причин, способных вызвать судо-
рожный припадок Эклампсию относят к одному из самых тяжелых осложнений в
акушерстве, определяя высокие показатели материнской (ежегодно во всем мире от
эклампсии погибает до 50 тыс женщин) и перинатальной заболеваемости и смерт-
ности в развивающихся странах Частота эклампсии в развитых странах составляет
в среднем 1 на 2000-3500 родов и значительно варьирует в зависимости от качества
дородового наблюдения и социально-экономического статуса женщин
КОД ПО МКБ-10
015 Эклампсия
015 0 Эклампсия во время беременности
015 1 Эклампсия в родах
015 2 Эклампсия в послеродовом периоде
015 9 Эклампсия неуточненная по срокам
ЭТИОЛОГИЯ
Эклампсия — осложнение гестоза, этиология которого и в настоящее время
точно не определена Описано множество факторов риска развития гестоза — от
генетических дефектов до инфекции, но ни один не дает достоверного прогноза
Это же объясняет и отсутствие эффективных мер профилактики и лечения гестоза
и эклампсии за исключением родоразрешения
ПАТОГЕНЕЗ
При физиологически протекающей беременности у женщин снижается верхняя
граница ауторегуляции МК, повышается проницаемость сосудов и увеличивается
содержание внесосудистой жидкости При преэклампсии сосудистый спазм с арте-
риальной гипертензией, повреждение эндотелия сосудов, дальнейшее нарастание
интерстициального отека приводят к нарушению ауторегуляции МК, повышению
тонуса мозговых сосудов, гиперперфузии и вазогенному отеку головного мозга
Эти изменения у большинства выступают в качестве основы для развития такой
неврологической симптоматики, как головная боль, зрительные нарушения и
судорожные приступы Кровоизлияния в вещество головного мозга встречают
значительно реже, и они носят преимущественно мелкоочаговый характер
Своевременно не устраненные нарушения мозгового кровообращения приводят
к нарастанию гипоксии, вазогенного и цитотоксического отёка головного мозга и
формированию энцефалопатии сложного генеза, которая проявляет себя более
выраженной неврологической симптоматикой (корковая слепота, гемипарезы),
вплоть до развития комы
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 115
Рис. 11-1. Типичные изменения головного
мозга при эклампсии, выявленные при МРТ.
Стрелками отмечены очаги нарушения кро-
вообращения (преимущественно в затылочно-
теменных областях).
Следует учитывать, что эклампсия возникает в условиях ПОН на фоне гестоза.
Это приводит на фоне эклампсии к развитию таких осложнений, как преждев-
ременная отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), ОЛ (3-5%), ОПН
(5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пнев-
мония (2-3%), лёгочно-сердечная недостаточность (2-5%).
ДИАГНОСТИКА
Чаще всего (в 91%) эклампсия возникает после 28-й нед беременности. Реже её
наблюдают между 21-й и 27-й (7,5%) или до 20-й нед беременности (1,5%). При
этом эклампсия возникает во время беременности в 38-53%, во время родов — в
18-36% и в послеродовом периоде — в 11-44% случаев, причём это может проис-
ходить как в первые 48 ч, так и в течение 28 сут после родов, что называют поздней
эклампсией.
При оценке риска развития эклампсии необходимо учитывать наличие симпто-
мов тяжёлого гестоза и преэклампсии.
Эклампсия в 30% случаев может возникнуть на фоне минимально выражен-
ных симптомов гестоза, что существенно снижает эффективность прогноза и
проводимых профилактических мероприятий. Этот момент чрезвычайно важен
для понимания того, что очень часто эклампсия не является логическим завер-
шением прогрессирования преэклампсии и может возникнуть при любой её
степени тяжести.
Лабораторные исследования
Такие же, как при тяжёлом гестозе.
116 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Ииструмеитальиые методы
КТ или МРТ головного мозга показана
•	при развитии судорожного приступа ранее 20-й недели беременности или
через 48 ч после родов,
•	эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом,
•	наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез),
•	коме
Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплероме-
трия сосудов головного мозга
Оценку состояния плода осуществляют стандартными методами
Диффереициальиая диагностика
Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано со
многими заболеваниями
•	Сосудистые заболевания ЦНС
•	Ишемический инсульт
•	Внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы
•	Тромбоз вен сосудов головного мозга
•	Опухоли головного мозга
•	Абсцессы головного мозга
•	Артериовенозные мальформации
•	Артериальная гипертензия
•	Инфекции (энцефалит, менингит)
•	Эпилепсия
•	Сильнодействующие вещества (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлордиазе-
поксид)
•	Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия
•	Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
•	Постпункционный синдром
Большое значение при проведении дифференциальной диагностики эклампсии
и других заболеваний имеют КТ или МРТ головного мозга, особенно в ситуациях,
требующих нейрохирургического лечения При невозможности точной верифика-
ции диагноза судорожный приступ следует рассматривать как эклампсию
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечеиия
Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде
•	стабилизация состояния,
•	достижение противосудорожного эффекта,
•	снижение АД
Немедикаментозиее лечеиие
•	Оценка проходимости дыхательных путей, давление на перстневидный хрящ
(для предотвращения аспирации желудочного содержимого), кислородотерапия
•	Поворот на левый бок
•	Неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, сатурация, контроль диуреза
Медикаментозное лечеиие
В рамках противосудорожной терапии применяют несколько лекарственных
средств в порядке перечисления
Магния сульфат основной препарат для лечения тяжёлого гестоза и экламп-
сии Схема применения 5 г внутривенно за 10-15 мин, затем — 2 г/ч капельно
дозатором
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 117
Эффекты магния сульфата седативный, противосудорожный, гипотензивный,
токолитический, пролонгирующий действие миорелаксантов Магния сульфат
превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профи-
лактики эклампсии, не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровоте-
чений, инфекционных заболеваний и наркотической депрессии новорожденных
Магния сульфат противопоказан при индивидуальной непереносимости, болез-
ни Аддисона, миастении, анурии и тяжёлом поражении печени Осторожно
используют при олигурии и анурии
Бензодиазепины — диазепам 20 мг внутримышечно или внутривенно
Эффекты диазепама седативный, противосудорожный, анксиолитический, мио-
релаксирующий Не рекомендуют применение в больших дозах
Барбитураты — фенобарбитал 0,2 г/сут внутрь Эффекты фенобарбитала
противосудорожный, седативный, анксиолитический, миорелаксирующий
При неэффективности показано дополнительное введение 2 г магния сульфата,
бензодиазепинов и внутривенное применение общих анестетиков, миорелаксан-
тов и перевод на ИВЛ
Стабилизация артериального давления Нет единых стандартов применения
антигипертензивных препаратов В литературе существует мнение, что гипотензив-
ную терапию эклампсии рекомендуется проводить в соответствии с региональными
стандартами, поскольку до настоящего времени не доказано преимуществ какого-
либо одного препарата Учитывая все неблагоприятные эффекты, не рекомендованы
к применению диазоксид®, кетансерин® и атенолол Также не рекомендуют любые
диуретики Абсолютно противопоказаны ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину Гипотензивную терапию про-
водят при повышении диастолического АД более 90 мм рт ст
Инфузионная терапия В настоящее время не доказано преимущества ни
одного из плазмозаменителей в интенсивной терапии эклампсии для исхода бере-
менности и родов При этом показано, что ограничение вводимой жидкости поло-
жительно влияет на результат, и в первую очередь это касается прогрессирования
ОРДС Инфузию (только кристаллоиды) проводят в объеме до 80 мл/ч, оптималь-
но — 40-45 мл/ч Контроль проводимой инфузионной терапии осуществляют с
помощью оценки темпа диуреза
•	менее 30 мл/ч — олигурия,
•	30-50 мл/ч — сниженный диурез,
•	50-60 мл/ч и более — адекватный диурез
При эклампсии показатель ЦВД не столь информативен и поэтому при отсут-
ствии других показаний нет необходимости в катетеризации подключичной вены
в остром периоде
Протокол медикаментозной терапии эклампсии до родов
•	Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5-10 мин, а далее со скоростью
2г/ч
•	Бензодиазепины (диазепам 20 мг)
•	Барбитураты (фенобарбитал 0,2 мг) При сохранении судорожной готовно-
сти — тиопентал натрия 100-200 мг внутривенно капельно и ИВЛ
•	Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды)
•	Гипотензивная терапия
При сохранённом сознании после приступа судорог следует продолжать кон-
сервативную терапию в течение 1-4 ч с насыщением магния сульфатом и наблю-
дением за неврологическим статусом В эти же сроки необходимо произвести
родоразрешение
При отсутствии сознания после приступа судорог (коме) необходимо начать
проведение ИВЛ в условиях вводного наркоза тиопенталом натрия с последующим
срочным родоразрешением
118 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В течение последних 20 лет не проведено рандомизированных контролируемых
исследований по применению следующих препаратов и методов лечения, таких
как
	> нейролептики (дроперидол),
❖	СЗП, альбумин,
❖	плазмаферез, УФ,
❖	дипиридамол, пентоксифиллин,
❖	диуретики (фуросемид, маннитол),
❖	наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин, промедол*),
❖	гепарин натрия
Родоразрешение
Эклампсия — показание для экстренного родоразрешения Предпочтительный
метод родоразрешения после состоявшегося приступа эклампсии — операция
кесарева сечения Операция наложения акушерских щипцов показана, если при-
падок эклампсии произошел во время потуг и головка плода находится в узкой
части или в плоскости выхода из полости малого таза Консервативное завершение
родов через естественные родовые пути на фоне эклампсии возможно лишь при
врезавшейся головке плода
При сроке беременности менее 34 нед рекомендуют при отсутствии критическо-
го состояния у женщины провести профилактику ОРДС плода глюкокортикоида-
ми в течение 24 ч, но на практике это выполняют крайне редко
Интенсивная терапия эклампсии и анестезиологическое пособие при
кесаревом сечении
• После приступа эклампсии и отсутствии сознания во время операции кесарева
сечения метод выбора — общая анестезия, которую проводят по нижеприве-
денной схеме
❖	Вводный наркоз с учетом риска развития высокой АГ тиопентал натрия —
6-7 мг/кг и фентанил — 50-100 мкг
❖	Для предотвращения прогрессирования АГ на этапе операции до извлече-
ния плода можно использовать ингаляционный анестетик энфлуран® — до
1,0 об%, изофлуран — до 1,0 об% или севофлуран — до 1,5 об%
❖	На качество вводного наркоза у женщин с эклампсией следует обратить
особое внимание он не должен быть поверхностным, якобы для того чтобы
избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив — как
можно более глубоким
•	После приступа эклампсии и сохранённом сознании проведение кесарева
сечения возможно на фоне спинальной анестезии
❖	Непосредственно после операции начинают (продолжают) введение магния
сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
❖	Для профилактики послеродового кровотечения во время ушивания раны
матки используют только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно проти-
вопоказан
Тактика интенсивной терапии после родоразрешения
После окончания операции кесарева сечения в условиях общей анестезии
больной проводят продлённую ИВЛ в условиях седатации тиопенталом натрия
и тотальной миоплегии Не должно быть никаких временных нормативов для
проведения продленной ИВЛ, поскольку в ней реально нуждается не более 50%
женщин с эклампсией
Показания к продленной ИВЛ
•	кома,
•	кровоизлияние в мозг,
•	коагулопатическое кровотечение,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 119
•	шок (геморрагический, септический, анафилактический и т д ),
•	синдром острого повреждения лёгких ОПЛ, ОРД С, альвеолярный ОЛ,
•	нестабильная гемодинамика,
•	прогрессирующая ПОН
Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать, что без адекватной комплекс-
ной терапии тяжелого гестоза и эклампсии, направленной на устранение наруше-
ний мозгового кровообращения и, соответственно, обеспечение противосудорож-
ного и гипотензивного эффекта, ИВЛ сама по себе не обеспечит благоприятного
исхода По этой причине продолжительность ИВЛ будет определяться в каждом
конкретном случае и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток
и недель
При проведении продлённой ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовенти-
ляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень невроло-
гических нарушений Для этой цели на первом этапе отменяют миорелаксанты и
оценивают судорожную готовность При её отсутствии следующий этап — отмена
всех седативных препаратов за исключением магния сульфата, обеспечивающего в
этих условиях противосудорожный эффект После окончания эффекта седативных
препаратов определяют уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии
элементы сознания должны появиться в течение 24 ч Если этого не происходит
при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо прове-
дение КТ и МРТ головного мозга В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения
диагноза
Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родоразрешения
•	Продолжение введения магния сульфата в дозе 1-2 г/ч внутривенно не менее
24 ч
•	Гипотензивная терапия при диастолическом АД более 90 мм рт ст
•	Внутривенная инфузия окситоцина (10 ЕД до 2-3 ч)
•	Профилактика тромбоэмболических осложнений введение профилактиче-
ских доз низкомолекулярных гепаринов начинают через 12 ч после родораз-
решения и продолжают до выписки Эластическая компрессия нижних конеч-
ностей
•	Антибактериальная терапия (цефалоспорины III—IV поколения, карбапе-
немы - по показаниям)
•	Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (через назогастральный
зонд с первых часов после операции)
•	В зависимости от конкретной ситуации (объема интраоперационной крово-
потери, степени поражения печени, почек и т д) программа инфузионной
терапии может быть расширена за счёт включения растворов 6% гидрокси-
этилкрахмала среднемолекулярного веса (200/05, 130/0,42) или модифици-
рованного желатина и кристаллоидов Однако, если в послеоперационном
периоде пациентке проводят ИВЛ на фоне отека мозга или легочной недо-
статочности (ОРДС), объем вводимой внутривенно жидкости должен быть
минимизирован, а большее внимание должно быть уделено энтеральному
питанию
Наиболее весомые рекомендации по интенсивной терапии эклампсии, имеющие
высокий уровень доказательности
•	Этиология и патогенез эклампсии до конца не изучены, и в 30% случаев
эклампсия возникает внезапно при любой степени тяжести преэклампсии
•	Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую про-
гностическую ценность в отношении развития эклампсии
•	Судорожный приступ при эклампсии связан с нарушением ауторегуляции МК,
повышением тонуса мозговых сосудов, гиперперфузией и вазогенным отеком
головного мозга Развитие комы обусловлено своевременно не устраненными
120 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
нарушениями мозгового кровообращения, что приводит к нарастанию гипо-
ксии, вазогенного и цитотоксического отека головного мозга и формирова-
нию энцефалопатии сложного генеза
•	Профилактика эклампсии базируется на проведении противосудорожной и
гипотензивной терапии
•	Препарат выбора для профилактики и лечения эклампсии — магния сульфат
5 г внутривенно болюсом в течение 10 мин, затем внутривенно струйно со
скоростью 2 г/ч Магния сульфат превосходит все применяемые в настоя-
щее время противосудорожные средства по эффективности профилактики
эклампсии
•	Гипотензивная терапия включает в себя комплекс препаратов, применение
которых должно базироваться на региональных стандартах Необходимо учи-
тывать противопоказания к применению гипотензивных препаратов во время
беременности
•	При проведении инфузионной терапии следует ограничить объем вводимой
внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально — 80 мл/ч) и применять
только кристаллоиды
•	До родов необходим постоянный мониторинг сердцебиения плода
•	Для профилактики развития эклампсии у женщин с преэклампсией для обе-
зболивания родов и акушерских операций следует использовать регионарную
анестезию (эпидуральную, спинальную)
•	Для профилактики послеродового кровотечения применяют только оксито-
цин Метилэргометрин у женщин с эклампсией противопоказан
•	После родоразрешения необходима ранняя оценка неврологического статуса
для исключения необходимости нейрохирургического вмешательства и кор-
рекции лечебной тактики
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ACOG practice bulletin Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number
33, January 2002 American College of Obstetricians and Gynecologists // Int J Gynaecol
Obstet - 2002 - N 1 - P 67-75
Brown M A , Hague W M , Higgins J et al Austalasian Society of the Study of Hypertension m
Pregnancy The detection, investigation and management of hypertension m pregnancy full con-
sensus statement // Aust NZJ Obstet Gynaecol - 2000 - N 2 - P 139-155
Cisse С T, Thiam M , Moreau J C Preeclampsia current aspects of physiopathology, clinic and
treatment//Dakar Med - 2004 - N 3 - P 152-161
Duley L , Henderson-Smart D J , Meher S Drugs for treatment of very high blood pressure dur-
ing pregnancy//Cochrane Database Syst Rev - 2006, Jul - Vol 19 (3) - CD001449
11.2. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МАССИВНЫХ
АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Акушерские кровотечения — кровотечения во второй половине беременно-
сти, во время и после родов Ранние послеродовые кровотечения - кровоте-
чения, произошедшие в первые 2 ч, поздние — более 2 ч после родов Причинами
кровотечений во время беременности и родов считают преждевременную отслой-
ку нормально и низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв
матки, оболочечное прикрепление пуповины Причины кровотечений в III перио-
де родов и раннем послеродовом периоде — гипотония и атония матки, дефекты
плаценты, плотное прикрепление и вращение плаценты, травма родовых путей,
выворот матки, нарушение свертываемости крови Предложено определять при-
чины послеродовых кровотечений как 4 «Т»
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 121
•	тонус,
•	ткань,
•	травма,
•	тромбин
Ежегодно в мире от кровотечений, связанных с родами, умирают примерно
125 тыс женщин Материнская смертность от акушерских кровотечений в РФ за
2001-2005 гг составила от 63 до 107 на 100 тыс живорождённых, или 15,8-23,1%
в структуре материнской смертности
Физиологической считают кровопотерю в родах в пределах 300-500 мл или
0,5% массы тела Кровопотеря при кесаревом сечении составляет 750-1000 мл,
при плановом кесаревом сечении с гистерэктомией — 1500 мл, при экстренной
гистерэктомии - до 3500 мл
Массивное акушерское кровотечение определяют как потерю более 1000 мл
крови, или более 15% ОЦК, или более 1,5% от массы тела Тяжелым, угрожающим
жизни кровотечением считают
•	потерю 100% ОЦК в течение 24 ч, или 50% ОЦК за 3 ч,
•	кровопотерю со скоростью 150 мл/мин, или 1,5 мл/(кгхмин) (за время более
20 мин),
•	одномоментную кровопотерю более 1500-2000 мл, или 25-35% ОЦК
КОД ПО МКБ-10
044 1 Предлежание плаценты с кровотечением
045 0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости
крови
045 8 Другая преждевременная отслойка плаценты
045 9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная
046 0 Дородовое кровотечение с нарушением свёртываемости
046 8 Другое дородовое кровотечение
046 9 Дородовое кровотечение неуточненное
067 0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
067 8 Другие кровотечения во время родов
067 9 Кровотечение во время родов неуточнённое
069 4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia)
071 0 Разрыв матки до начала родов
0711 Разрыв матки во время родов
071 2 Послеродовой выворот матки
071 3 Акушерский разрыв шейки матки
071 4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
071 7 Акушерская гематома таза
072 0 Кровотечение в третьем периоде родов
072 1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
072 2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
075 1 Шок во время или после родов и родоразрешения
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Компенсаторные изменения гемодинамики, дыхательной системы, газообмена,
происходящие в конце беременности, оказывают влияние на диагностику и про-
ведение интенсивной терапии при массивном кровотечении
За время беременности происходит увеличение ОЦК на 30-50% Объем плазмы
и количество эритроцитов возрастают непропорционально, создавая физиологи-
ческую гемодилюцию СВ повышается на 30-50%, преимущественно в I и II три-
местрах за счет ударного объема и в меньшей степени — в III триместре вследствие
возрастания ЧСС на 15-20% ЦВД и ДЗЛК существенно не меняются, несмотря
122 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
на значительное увеличение внутрисосудистого объема Это происходит в резуль-
тате снижения общего периферического и легочного сосудистого сопротивлений
В наибольшей степени происходят снижение сосудистого сопротивления и увели-
чение кровотока в сосудах матки и почек
Онкотическое давление в среднем снижается до 18 мм рт ст (на 14%) Риск ОЛ
при проведении инфузионной терапии увеличивается из-за снижения градиента
онкотическое давление/ДЗЛК
Во время беременности происходит увеличение всех четырёх камер сердца,
утолщение стенки левого желудочка Возникает предрасположенность к разви-
тию желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма Более 90% здоровых
беременных имеют признаки трикуспидальной регургитации, у трети отмечают
незначительную митральную регургитацию Размеры камер левого предсердия и
желудочка постепенно возвращаются к нормальным значениям через 2 нед после
родов, а толщина стенки левого желудочка - через 24 нед
В системе органов дыхания также происходят изменения Возрастающее на 20%
потребление кислорода — результат повышения метаболических потребностей
матери и плода Увеличение минутной вентиляции и дыхательного объёма на 40%
приводит к компенсированному дыхательному алкалозу со снижением раСО2 до
27-32 мм рт ст Существенного изменения pH не происходит вследствие сниже-
ния почками концентрации бикарбоната в плазме до 18-21 ммоль/л Снижение
концентрации бикарбоната плазмы может ограничить буферные возможности во
время беременности Эти изменения необходимо иметь ввиду при интерпретации
данных КОС крови у пациентки с шоком Предполагают, что физиологическая
гипервентиляция во время беременности обусловлена повышением содержания
прогестерона в крови, концентрация которого быстро снижается после родов
ПАТОГЕНЕЗ
Кровопотеря более 15% ОЦК приводит к ряду компенсаторных реакций, вклю-
чающих стимуляцию симпатической нервной системы вследствие рефлексов с
барорецепторов синокаротидной зоны, крупных внутригрудных артерий, акти-
вацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с высвобождением
катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, АДГ Это приводит к спазму арте-
риол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и
преднагрузки), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, уменьшению
экскреции натрия и воды в почках Вследствие того что гидростатическое давление
в капиллярах снижено в большей степени, чем в интерстиции, начиная с первого
часа и до 40 ч после кровопотери, происходит медленное перемещение межкле-
точной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение) Снижение
кровотока в органах и тканях приводит к изменениям КОС артериальной крови —
повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований (BE)
В целях поддержания нормального pH при воздействии ацидемии на хеморецеп-
торы дыхательного центра в стволе головного мозга увеличивается минутная вен-
тиляция, ведущая к снижению раСО2
При кровопотере более 30% ОЦК происходит декомпенсация, выражаемая в
артериальной гипотензии, т е снижении систолического АД менее 90 мм рт ст
В то же время при предшествующей гипертензии этим уровнем может быть
100 мм рт ст, а при тяжелом гестозе - даже нормальные цифры систолического
АД Дальнейший выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз
с умеренной гипергликемией и гипокалиемией Гипервентиляция больше не обе-
спечивает нормальный pH артериальной крови, вследствие этого развивается
ацидоз Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведёт к усилению анаэроб-
ного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты В результате
прогрессирующего метаболического лактат-ацидоза возникает снижение pH в
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 123
тканях и блокируется вазоконстрикция Артериолы расширяются, и кровь запол-
няет микроциркуляторное русло Происходит ухудшение СВ, может развиваться
повреждение эндотелиальных клеток с последующим ДВС-синдромом
При кровопотере более 40% ОЦК и снижении систолического АД менее
50 мм рт ст за счет ишемии ЦНС происходит дополнительная стимуляция симпа-
тической нервной системы с формированием на некоторое время так называемого
второго плато АД Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необ-
ратимую стадию, характеризуемую распространенным повреждением клеток, ПОН,
ухудшением сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности
Считают, что после подъема АД и восстановления кровотока наблюдают более
выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии Вследствие акти-
визации нейтрофилов, выделения ими радикалов кислорода, высвобождения
медиаторов воспаления из ишемизированных тканей происходит, повреждение
клеточных мембран, увеличение проницаемости легочного эндотелия с возмож-
ным развитием ОРДС, мозаичное внутридольковое повреждение печени с немед-
ленным увеличением уровня трансаминаз в плазме Возможен спазм приносящих
артериол почечных клубочков с развитием острого некроза канальцев и ОПН
Может быть нарушено поступление энергетических субстратов к сердцу и мозгу
вследствие уменьшения выделения глюкозы печенью, нарушением печеночной
выработки кетонов и торможения периферического липолиза
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЁМА КРОВОПОТЕРИ
Для оценки величины кровопотери применяют различные методы Широко
используемая визуальная оценка субъективна и приводит к недооценке средней,
часто встречаемой кровопотери на 30-50% В то же время объем меньше среднего
переоценивают, а большой объем потери крови значительно недооценивают
Более совершенны количественные методы, но и они не свободны от недостат-
ков Использование мерной емкости дает возможность учесть излившуюся кровь,
но не позволяет измерить оставшуюся в плаценте (примерно 153 мл) Неточность
возможна при смешивании крови с околоплодными водами и мочой
Гравиметрический метод — определение разницы веса материала до и после
использования Салфетки, шарики и пеленки должны быть стандартного размера
Метод не свободен от ошибки при наличии околоплодных вод
Наиболее точен кислотно-гематиновый метод — определение объема плазмы с
помощью радиоактивных изотопов, использование меченых эритроцитов, но он
более сложен и требует дополнительного оборудования
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки гиповолемического шока вне беременности проявляются при крово-
потере 15-20% ОЦК Практическое применение схемы выраженности гиповоле-
мического шока во время беременности и в раннем послеродовом периоде может
быть затруднено, так как пациентки вследствие увеличения ОЦК и СВ, молодого
возраста и хорошей физической формы способны переносить существенную кро-
вопотерю с минимальными изменениями гемодинамики до очень поздней стадии
Поэтому помимо учета теряемой крови особое значение приобретают косвенные
признаки гиповолемии
Основной признак снижения периферического кровотока - тест заполнения
капилляров, или симптом «белого пятна» Выполняют его путем прижатия ногте-
вого ложа, возвышения большого пальца или другого участка тела в течение 3 с до
появления белого окрашивания, свидетельствующего о прекращении капиллярно-
го кровотока После окончания давления розовая окраска должна восстановиться
менее чем за 2 с Увеличение времени восстановления розовой окраски ногтевого
ложа более 2 с отмечают при нарушении микроциркуляции
124 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Снижение пульсового давления — более ранний признак гиповолемии, чем
систолическое и диастолическое АД, оцениваемые порознь
Шоковый индекс — отношение ЧСС к величине систолического АД Нормальные
величины — 0,5-0,7
Величины концентрации гемоглобина и гематокрит часто используют для
определения величины кровопотери Заметное уменьшение концентрации гемо-
глобина и гематокрита означает большую кровопотерю и требует немедленных
действий по поиску источника и остановке кровотечения После кровотечения
в объеме 1000 мл, или 15% ОЦК, или 1,5% массы тела, не происходит значи-
тельных их колебаний, по крайней мере в течение 4 ч Для происходящих после
этого изменений концентрации гемоглобина и гематокрита необходимо до 48 ч
Внутривенная инфузия может приводить к более раннему снижению концентра-
ции гемоглобина и гематокрита
Снижение диуреза при гиповолемии часто предшествует другим признакам
нарушения кровообращения Адекватный диурез у пациентки, не получающей
диуретики, говорит о достаточном кровотоке во внутренних органах Для измере-
ния темпа диуреза достаточно 30 мин
•	Недостаточный диурез (олигурия) — менее 0,5 мл/(кгхч)
•	Сниженный диурез — 0,5-1 мл/(кгхч)
•	Нормальный диурез — более 1 мл/(кгхч)
Акушерские кровотечения принято подразделять на 4 класса в зависимости от
величины кровопотери (табл 11-7) Необходимо ориентироваться в клинических
признаках, соответствующих кровопотере, для примерной ее оценки и определе-
ния объема необходимой инфузии
Таблица 11-7 Классификация кровотечений и клинические стадии геморрагического шока во
время беременности
Признаки	Класс кровотечения			
Кровопотеря мл	900	1200-1500	1800-2000	2400
% ОЦК*	15	20-25	30-35	40
% массы тела	1,5	2,0-2 5	3,0-3,5	4,0
ЧСС	Норма	<100	100-120	120-160
Систолическое АД**, мм рт ст	Норма	>100	80-100	<60-80
Пульсовое давление мм рт ст	>30	<30	<30	Значительно снижено
Шоковый индекс**	0,5-0,7	0,85-1,0	1,0-1,5	>1 5
Заполнение капилля- ров с	<2	>2	>2	Не определяется
Частота дыхания	Норма	>20	30-50	-
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Состояние сознания	Ясное	Ясное	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть шока/стадия	Нет	Легкий/!	Умеренный/!!	Тяжелый/!!!
В среднем ОЦК беременной массой 60 кг со срока 30 нед составляет 6000 мл
* Кровопотеря (% массы тела)х10=% ОЦК, если ОЦК пациентки равно 1/w массы тела
** При исходном АД более 100 мм рт ст
У пациенток с кровотечением 1-го класса редко встречают дефицит ОЦК
При кровотечении 2-го класса часто присутствуют жалобы на необъясни-
мое беспокойство, чувство холода, нехватки воздуха или плохое самочувствие
Наиболее ранними симптомами являются умеренная тахикардия и/или тахипноэ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 125
Увеличение частоты дыхания — неспецифический ответ на снижение ОЦК и срав-
нительно ранний признак легкого его дефицита - часто остается незамеченным
У пациенток с кровотечением 2-го класса бывают ортостатические изменения
АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста
заполнения капилляров Другой признак кровотечения 2-го класса — снижение
пульсового АД до 30 мм рт ст и менее
Кровотечение 3-го класса характеризуют признаки гиповолемического шока
выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ Нарушения периферического
кровообращения более выражены Кожные покровы могут быть холодными и
влажными
При кровотечении 4-го класса пациентки пребывают в глубоком шоке, воз-
можны отсутствие пульсации на периферических артериях, не определяемое АД,
олигурия или анурия При отсутствии адекватной объёмозамещающей инфузи-
онной терапии можно ожидать развития циркуляторного коллапса и остановки
сердечной деятельности
ПРОВЕДЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МАССИВНОМ
АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Массивное акушерское кровотечение - комплексная проблема, требующая
координированных действий, которые должны быть быстрыми и, по возмож-
ности, одновременными Интенсивную терапию (реанимационное пособие) осу-
ществляют по схеме АВС дыхательные пути (Airway), дыхание (Breathing) и
кровообращение (Circulation)
После оценки дыхания пациентки и начала ингаляции кислорода производят
оповещение и мобилизацию для предстоящей совместной работы акушеров-
гинекологов, акушерок, операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов,
медицинских сестёр-анестезисток, экстренной лаборатории, службы переливания
крови При необходимости вызывают сосудистого хирурга и специалистов по
ангиографии
Наиболее важный шаг — обеспечение надежного венозного доступа Пред-
почтительно использование двух периферических катетеров — 14G (315 мл/мин)
или 16G (210 мл/мин) Тем не менее даже функционирующий катетер 20G
(65 мл/мин) позволяет продолжить оказание дальнейшей помощи При спав-
шихся периферических венах показаны венесекция или катетеризация централь-
ной вены
При установке венозного катетера необходимо взять достаточное количество
крови для определения исходных параметров коагулограммы, концентрации
гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения проб на совме-
стимость при возможной гемотрансфузии
Следует произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить минималь-
ный мониторинг гемодинамических показателей ЭКГ, пульс-оксиметрии, неин-
вазивного измерения АД Все изменения следует документировать Необходимо
учитывать кровопотерю
Метеды естаневки кровотечения
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное
родоразрешение и применение препаратов, усиливающих тонус миометрия При
неэффективности переходят к следующим мерам
•	селективной эмболизации маточных артерий (если есть возможность),
•	гемостатическому шву по B-Lynch, или гемостатическому «квадратному» шву
по Cho, и/или перевязке маточных артерий,
•	перевязке магистральных сосудов (a hypogastrica),
•	гистерэктомии
126
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке пере-
числения
•	наружный массаж матки,
•	утеротоники,
•	ручное обследование матки,
•	ушивание разрывов родовых путей
После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллон-
ной тампонады (тампонадный тест) При отсутствии эффекта показано приме-
нение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов
остановки кровотечения
Искусственная вентиляция легких
В качестве показания для проведения ИВЛ обычно выступает начало общей
анестезии при остановке кровотечения оперативным путем В критической ситуа-
ции — при явлениях ОДН, нарушении сознания показана ИВЛ
Применение ИВЛ
•	предотвращает аспирацию при угнетении сознания,
•	улучшает оксигенацию,
•	является лечебной мерой при ОДН,
•	способствует коррекции метаболического ацидоза,
•	уменьшает работу дыхания, увеличивающую потребление кислорода на
50-100% и снижающую церебральный кровоток на 50%
Проведение общей анестезии включает антацидную профилактику (омепразол
20 мг и метоклопрамид 10 мг внутривенно), преоксигенацию, быструю последо-
вательную индукцию с давлением на перстневидный хрящ и интубацию трахеи
Анестезию обеспечивают кетамином в уменьшенной дозе 0,5-1 мг/кг или этоми-
датом® 0,3 мг/кг, релаксацию — суксаметония хлоридом 1-1,5 мг/кг с последую-
щим применением недеполяризующих миорелаксантов У пациенток в состоянии
тяжелого шока, с максимальной стимуляцией симпатической нервной системы
кетамин может оказывать депрессорное действие на миокард В этой ситуации
препарат выбора — этомидат®, обеспечивающий стабильность гемодинамики
Пока не проведено достаточное возмещение ОЦК, следует избегать препаратов,
вызывающих периферическую вазодилатацию Течение анестезии обычно под-
держивают дробным введением небольших доз кетамина и наркотических аналь-
гетиков
При проведении ИВЛ пациентке с шоком для предотвращения альвеолярного
коллапса, ведущего к вентиляционно-перфузионным нарушениям и гипоксемии,
необходима настройка PEEP
Если регионарная анестезия начата до массивного кровотечения, она может
быть продолжена до успешной остановки кровотечения, стабильности гемодина-
мики При нестабильной ситуации показан ранний переход на общую анестезию
Особенности проведения инфузионной терапии
При инфузионной терапии приоритетно восстановление и поддержание
•	ОЦК,
•	достаточного транспорта кислорода и оксигенации тканей,
•	системы гемостаза,
•	температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса
При восполнении ОЦК не определено преимущество коллоидов или кристал-
лоидов Кристаллоиды по сравнению с коллоидами более эффективно возмещают
внеклеточную воду, перемещаясь при этом на 80% в интерстициальное простран-
ство Коллоидные растворы сохраняют внутрисосудистый объем и микроциркуля-
цию более эффективно, увеличивают СВ, доставку кислорода и АД при примерно
в 3 раза меньших объёмах инфузии, чем кристаллоиды Все синтетические колло-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 127
иды в исследованиях in vitro, подтвержденных клинически, действуют на гемостаз,
вызывая тенденцию к гипокоагуляции в убывающем порядке декстраны, гидрок-
сиэтилкрахмал 200/0,5*, гидроксиэтилкрахмал 130/0,42*, 4% модифицирован-
ный желатин Декстраны в настоящее время не рекомендованы к применению
При восполнении ОЦК на фоне кровотечения предпочтительны гидроксиэтил-
крахмал 130/0,42* и 4% модифицированный желатин
Альбумин при геморрагическом шоке имеет ограниченное применение, показан
•	как дополнительное средство при достижении максимальной дозы синтетиче-
ских коллоидов,
•	при гипоальбуминемии менее 20-25 г/л
Рациональный подход — сбалансированная терапия кристаллоидами и кол-
лоидами При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1-го или 2-го класса) и
остановленном кровотечении возмещение кристаллоидами в трехкратном объеме
по отношению к кровопотере будет адекватным Если кровотечение продолжается
или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3-го или 4-го клас-
са), необходимо сочетание кристаллоидов и коллоидов, оказывающих минималь-
ное воздействие на гемостаз Возможным вариантом первоначального возмеще-
ния ОЦК при кровотечении 3-4-го класса с кровопотерей 30-40% ОЦК может
быть инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов Для ускорения инфузии могут
понадобиться специальные приспособления
Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 3 л в течение
5-15 мин под контролем ЭКГ, АД, сатурации, теста заполнения капилляров, КОС
крови и диуреза Необходимо стремиться к показателям систолического АД более
90 мм рт ст или при предшествующей гипертензии более 100 мм рт ст В условиях
снижения периферического кровотока и гипотензии неинвазивное измерение АД
может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений) Наиболее точный
метод — инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование
газов и КОС артериальной крови ЧСС и АД не отражают состояние тканевого
кровотока, восстановление которого — конечная цель инфузионной терапии
Нормальные показатели при пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров,
диуреза свидетельствуют об адекватности проводимой инфузионной терапии
Дефицит оснований менее 5 ммоль/л, концентрация лактата менее 4 ммоль/л -
признаки шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии тканей
Значение почасового диуреза менее 0,5 мл/(кгхч) или менее 30 мл/ч, после
проведения первоначального возмещения ОЦК могут говорить о недостаточном
тканевом кровотоке Концентрация натрия в моче менее 20 ммоль/л, соотношение
осмолярности моча/плазма крови более 2, осмоляльность мочи более 500 мОсм/кг
указывают на снижение почечного кровотока и преренальную почечную недоста-
точность Но восстановление темпа диуреза бывает замедленным по отношению
к восстановлению АД и перфузии тканей при тяжелом гестозе, развитии ОПН
Диурез — относительное отражение тканевого кровотока, оценку состояния кото-
рого необходимо подтверждать другими признаками (тестом заполнения капилля-
ров, пульсоксиметрией, КОС крови)
При геморрагическом шоке или кровопотере более 40% ОЦК показана катете-
ризация центральной вены, которая обеспечивает
•	дополнительный внутривенный доступ для инфузии,
•	контроль центральной гемодинамики при проведении инфузионной терапии
Катетер (лучше многопросветный) может быть введен в одну из центральных
вен Метод выбора — катетеризация внутренней яремной вены, но при гиповоле-
мии идентификация ее может быть затруднена В условиях нарушения свертыва-
ния крови предпочтителен доступ через кубитальную вену
Отрицательные значения ЦВД говорят о гиповолемии Последняя возможна и
при положительных значениях ЦВД, поэтому более информативен ответ на объ-
128 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
емкую нагрузку, который проводят путем инфузии со скоростью 10-20 мл/мин в
течение 10-15 мин Повышение ЦВД более 5 см вод ст или ДЗЛК более 7 мм рт ст
указывает на сердечную недостаточность или гиперволемию, незначительный
прирост значений ЦВД, ДЗЛК или его отсутствие говорит о гиповолемии
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного
русла снижена, поэтому замещение потери ОЦК может стать сложной задачей
Быструю внутривенную инфузию первых 2-3 л (в течение 5-10 мин) считают без-
опасной Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250-500 мл
за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мони-
торингом ЦВД Для получения достаточного для восстановления тканевой пер-
фузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно
высокие значения ЦВД (10 см вод ст и выше) В редких случаях при сохранении
низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД следует оценить
сократительную способность левого желудочка В других областях медицины с
этой целью в качестве стандартной методики применяют катетеризацию легоч-
ной артерии, крайне редко используемой в акушерстве и имеющей ряд серьёзных
осложнений Альтернативы — анализ пульсового контура при катетеризации
лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных
волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика
PICCO), чреспищеводная эхокардиография
Для оценки тканевой перфузии применяют клиренс лактата и сатурацию сме-
шанной венозной крови Клиренс лактата требует определения КОС крови два и
более раз Если не происходит снижения концентрации лактата на 50% в течение
первого часа проведения интенсивной терапии, то следует предпринять допол-
нительные усилия для улучшения системного кровотока Интенсивную терапию
следует продолжать до снижения лактата менее 2 ммоль/л При отсутствии норма-
лизации концентрации лактата в течение 24 ч прогноз сомнительный
Сатурация смешанной венозной крови отражает баланс между доставкой и
потреблением кислорода и коррелирует с сердечным индексом Необходимо стре-
миться к значениям сатурации смешанной венозной крови (сатурации крови из
центральной вены), равной 70% или более
Особенности терапии кревопотери при тяжёлом гестозе
У пациенток с тяжёлым гестозом за время беременности часто не происходит
защитного увеличения ОЦК Антигипертензивные препараты, используемые для
лечения, могут воздействовать на способность к компенсаторному сосудистому
спазму в случае кровотечения Также более высока вероятность развития ОЛ во
время инфузионной терапии вследствие повышения проницаемости капилляров,
гипоальбуминемиии и дисфункции левого желудочка
Весстаиевление кислоредетраиспертией функции крееи
Транспорт кислорода — произведение СВ и содержания кислорода в артери-
альной крови В норме транспорт кислорода превышает VO2 в покое в 3-4 раза
Выделяют критический уровень транспорта кислорода, ниже которого не обеспе-
чивается VO2 и возникает тканевая гипоксия Содержание кислорода в артериаль-
ной крови складывается из кислорода, связанного с гемоглобином и растворенно-
го в плазме Поэтому увеличить содержание кислорода в артериальной крови и его
транспорт можно
•	увеличением СВ,
•	увеличением насыщения гемоглобина кислородом,
•	путем повышения концентрации гемоглобина
Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содер-
жание кислорода в артериальной крови, и обычно ее проводят при концентрации
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 129
гемоглобина менее 60-70 г/л Трансфузия эритроцитарной массы также показана
при кровопотере более 40% ОЦК или сохранении нестабильности гемодинамики
на фоне продолжающегося кровотечения и инфузии 2 л кристаллоидов и 1-2 л
коллоидов В этих ситуациях можно ожидать снижения концентрации гемоглоби-
на менее 60 г/л или ниже
У пациентки весом 70 кг одна доза эритроцитарной массы повышает концен-
трацию гемоглобина примерно на 10 г/л, гематокрит - на 3% Для определения
необходимого количества доз эритроцитарной массы (п) при продолжающемся
кровотечении и концентрации гемоглобина менее 60-70 г/л удобен ориентиро-
вочный расчёт по формуле
п = (100 - [НЬ])/15,
где п — необходимое количество доз эритромассы, [НЬ] — концентрация гемогло-
бина
Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным филь-
тром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловлен-
ных трансфузией лейкоцитов
Альтернативы трансфузии эритроцитарной массы В качестве альтернатив
трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы аутодонор-
ство, острая нормо- и гиперволемическая гемодилюция
Другая возможность - интраоперационная аппаратная реинфузия крови,
которая состоит из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и
последующей трансфузии аутологичной взвеси эритроцитов Относительное про-
тивопоказание для её применения — наличие околоплодных вод Для их удаления
применяют отдельный операционный отсос для удаления вод, отмывание эри-
троцитов удвоенным объемом раствора, использование при возврате эритроцитов
лейкоцитарного фильтра В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных
эритроцитов в состав аутологичной взвеси эритроцитов возможно Поэтому при
определении у новорожденного резус-положительного фактора крови, резус-
отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу иммуноглобу-
лина человека антирезус Rho[D]
Поддержание свёртывающей системы крови
Во время лечения пациентки с кровотечением функции системы гемостаза наи-
более часто могут быть нарушены вследствие
•	влияния препаратов для инфузии,
•	коагулопатии разведения,
•	ДВС-синдрома
Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более
100% ОЦК и проявляется, прежде всего, снижением концентрации плазменных
факторов свёртывания На практике её трудно отличить от ДВС-синдрома, раз-
витие которого возможно
•	при отслойке плаценты, особенно в сочетании с внутриутробной гибелью
плода,
•	эмболии околоплодными водами,
•	геморрагическом шоке с ацидозом, гипотермией
Фаза гипокоагуляции ДВС-синдрома проявляется быстрым снижением концен-
трации факторов свёртывания и количества тромбоцитов факторы свертывания
менее 30% от нормы, протромбиновое время и АЧТВ увеличены более чем в пол-
тора раза от исходного уровня Клинически диагноз подтверждают отсутствием
образования сгустков в излившейся крови при продолжающемся кровотечении
Первоначально оценить состояние гемостаза можно с помощью времени свер-
тывания по Ли-Уайту, при котором 1 мл венозной крови помещают в маленькую
пробирку диаметром 8-10 мм Каждые 30 с пробирку нужно наклонять на 50°
130 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Определяют момент, когда уровень крови перестает занимать горизонтальное
положение Пробу лучше проводить при 37 °C Норма - 4-10 мин После обра-
зования сгустка можно наблюдать за его ретракцией или лизисом В последую-
щем диагностику и лечение ДВС-синдрома следует проводить с лабораторным
контролем показателей коагулограммы и определением активности факторов
свертывания, в том числе антитромбина III, тромбоэластограммы, концентрации
и агрегации тромбоцитов
Свежезамороженная плазма (СЗП) Показание для переливания СЗП —
замещение плазменных факторов свёртывания крови в следующих ситуациях
•	протромбиновое время и АЧТВ увеличено более чем в полтора раза от исхо-
дного уровня при продолжающемся кровотечении,
•	при кровотечении 3-4-го класса может возникнуть необходимость начать
трансфузию СЗП до получения значений показателей коагулограммы
Необходимо учитывать, что размораживание занимает около 20 мин
Первоначальная доза составляет 12-15 мл/кг, или 4 пакета СЗП (примерно
1000 мл), повторные дозы — 5-10 мл/кг Существуют данные о том, что при
гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома эффективны дозы СЗП более 30 мл/кг
Скорость трансфузии СЗП должна быть не менее 1000-1500 мл/ч, при стабили-
зации коагулогических показателей скорость уменьшают до 300-500 мл/ч Цель
применения СЗП — нормализация показателей протромбинового времени и
АЧТВ Желательно использовать СЗП, прошедшую лейкоредукцию
Криопреципитат*, содержащий фибриноген и фактор свертывания крови VIII,
показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при уровне
фибриногена более 1 г/л Обычная доза составляет 1-1,5 единицы на 10 кг массы
тела (8-10 пакетов) Цель — повышение концентрации фибриногена более 1 г/л
Тромбоконцентрат Возможность трансфузии тромбоцитов нужно рассма-
тривать при при клинических проявлениях тромбоцитопении/тромбоцитопатии
(петехиальной сыпи), а также количестве тромбоцитов
•	менее 50х109/л на фоне кровотечения,
•	менее 20-30х109/л без кровотечения
Одна доза тромбоконцентрата увеличивает содержание тромбоцитов примерно
на 5х109/л Обычно применяют 1 единицу на 10 килограмм массы тела (5-8 паке-
тов)
Антифибринолитики Транексамовая кислота и апротинин ингибируют акти-
вацию плазминогена и активность плазмина Показание для применения анти-
фибринолитиков — патологическая первичная активизация фибринолиза Для
диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с
активизацией стрептокиназой или 30-минутный лизис при тромбоэластографии
Концентрат антитромбина III При снижении активности антитромбина III
менее 70% показано восстановление противосвёртывающей системы с помощью
переливания СЗП или концентрата антитромбина III Его активность необходимо
поддерживать на уровне 80-100%
Рекомбинантный фактор Vila был разработан для лечения кровотечений у
пациентов с гемофилией А и В Тем не менее, как эмпирический гемостатик пре-
парат начали эффективно применять при различных состояниях, связанных с
тяжелыми, неконтролируемыми кровотечениями В связи с недостаточным коли-
чеством наблюдений окончательно не определена роль рекомбинантного факто-
ра Vila в лечении акушерских кровотечений Препарат можно использовать после
стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения
Условия применения
•	концентрация гемоглобина - более 70 г/л, фибриногена — более 1 г/л, коли-
чество тромбоцитов — более 50х109/л,
•	pH — более 7,2 (коррекция ацидоза),
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 131
•	согревание пациентки (желательно, но не обязательно)
Возможный протокол применения
•	первоначальная доза — 40-60 мкг/кг внутривенно,
•	при продолжении кровотечения повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза
через 15-30 мин,
•	при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта проверить условия
для применения и провести коррекцию, если это необходимо,
•	только после проведения коррекции может быть введена следующая доза
(100 мкг/кг)
Поддержание температуриеге, кислотио-осиовиеге и электролитиего баланса
У каждой пациентки с геморрагическим шоком необходимо измерять цен-
тральную температуру с помощью пищеводного или фарингеального датчика
При центральной температуре 34 °C возможно развитие предсердных нарушений
ритма, включая фибрилляцию предсердий, а при температуре 32 °C возникает
вероятность ФЖ Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость
реакций каскада свёртывания крови на 10% на каждый 1 °C снижения темпера-
туры тела Кроме того, происходит ухудшение состояния сердечно-сосудистой
системы, транспорта кислорода (смещение кривой диссоциации оксигемоглоби-
на влево), элиминации лекарств печенью Поэтому крайне важно согревать как
внутривенные растворы, так и пациентку Центральную температуру необходимо
поддерживать на уровне более 35 °C
С переливанием эритромассы может быть связано поступление внеклеточного
калия Также низкий pH консервированных эритроцитов может усугублять мета-
болический ацидоз Последствия ацидемии включают в себя смещение кривой
диссоциации оксигемоглобина вправо, снижение чувствительности адренорецеп-
торов, дополнительное нарушение свёртывания крови Обычно коррекция ацидо-
за происходит при улучшении перфузии органов и тканей Тем не менее тяжелый
ацидоз с pH менее 7,2 можно корригировать с помощью натрия гидрокарбоната
При массивной трансфузии с плазмой и эритромассой поступает значительное
количество цитрата, который поглощает ионизированный кальций Профилактику
транзиторной гипокальциемии необходимо проводить внутривенным введением
5 мл глюконата кальция после каждого пакета СЗП или эритроцитарной массы
При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии,
перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза натрия гидрокарбонатом
Положение операционного стола
При геморрагическом шоке оптимально горизонтальное положение стола
Обратное положение Тренделенбурга опасно из-за возможности ортостатической
реакции и снижения МК, а в положении Тренделенбурга повышение СВ непродол-
жительно и сменяется его снижением за счёт увеличения постнагрузки
Адреномиметики
Адреномиметики применяют при шоке, при кровотечении во время действия
регионарной анестезии и симпатической блокады, когда необходимо время для
установки дополнительных внутривенных линий, при гиподинамическом гипово-
лемическом шоке
Гуморальные факторы, выделяемые при ишемии тканей, могут оказывать отри-
цательное инотропное действие при тяжёлом шоке Условие применения адрено-
миметиков при гиподинамическом шоке — адекватное замещение ОЦК
Параллельно с восполнением ОЦК может быть показано внутривенное введе-
ние эфедрина 5-50 мг, при необходимости повторно Также возможно применение
50-200 мкг фенилэфрина, 10-100 мкг адреналина Титровать эффект адреноми-
метиков лучше путем внутривенной инфузии допамин — 2-10 мкг/(кгхмин) или
132 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
более, добутамин — 2-10 мкг/(кгхмин), фенилэфрин — 1-5 мкг/(кгхмин), адре-
налин — 1-8 мкг/(кгхмин) Применение препаратов несет в себе риск усугубления
сосудистого спазма и ишемии органов, но может быть оправданным в критической
ситуации
Диуретики
Петлевые или осмотические диуретики не следует использовать в остром перио-
де во время проведения интенсивной терапии Усиление мочеотделения, вызван-
ное их применением, будет снижать ценность мониторинга диуреза при восполне-
нии ОЦК Более того, стимуляция диуреза повышает вероятность развития ОПН
По этой же причине нежелательно применение растворов, содержащих глюко-
зу, так как заметная гипергликемия впоследствии может вызвать осмотический
диурез Фуросемид (5-10 мг внутривенно) показан только для ускорения начала
мобилизации жидкости из межклеточного пространства, которая должна возни-
кать примерно через 24 ч после кровотечения и операции
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восста-
новления адекватной перфузии тканей Цели проводимой терапии
•	поддержание систолического АД более 100 мм рт ст (при предшествующей
гипертензии более 110 мм рт ст),
•	поддержание концентрации гемоглобина и гематокрита на достаточном для
транспорта кислорода уровне,
•	нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (более
36 °C),
•	диурез более 1 мл/(кгхч),
•	увеличение СВ,
•	обратное развитие ацидоза, снижение концентрации лактата до нормы
Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений ПОН
Критерии прекращения ИВЛ и перевода пациентки на самостоятельное дыхание
•	разрешена проблема, вызвавшая проведение ИВЛ (кровотечение остановлено
и восстановлен кровоток в тканях и органах),
•	оксигенация адекватна (paO2/FiO2 более 300 при PEEP 5 см вод ст и FiO2
0,3-0,4),
•	гемодинамика стабильна, т е нет артериальной гипотензии, прекращена
инфузия адреномиметиков,
•	пациентка в сознании, выполняет команды, прекращено введение седативных
препаратов,
•	восстановлен мышечный тонус,
•	есть попытка вдоха
Экстубацию трахеи проводят после наблюдения за адекватностью самостоя-
тельного дыхания пациентки в течение 30-120 мин
При дальнейшем улучшении состояния до среднетяжелого адекватность вос-
полнения ОЦК можно проверить с помощью ортостатического теста Пациентка
спокойно лежит в течение 2-3 мин, затем отмечают показатели АД и ЧСС
Пациентке предлагают встать (вариант с вставанием более точен, чем с присажи-
ванием на кровати) При появлении симптомов церебральной гипоперфузии, т е
головокружения или предобморочного состояния, нужно прекратить проведение
теста и уложить пациентку Если указанных симптомов нет, через минуту отме-
чают показатели АД и ЧСС Тест считают положительным при увеличении ЧСС
более 30 или наличии симптомов церебральной гипоперфузии Из-за значитель-
ной вариабельности изменения АД не учитывают Ортостатический тест позволяет
выявить дефицит ОЦК 15-20% Его проведение не нужно и опасно при гипотензии
в горизонтальном положении или признаках шока
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ	133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ'
Воробьев А И Очерки по производственной и клинической трансфузиологии — М
Ньюдиамед, 2006 - 632 с
Габа Д М , Фиш К Д , Хауард С К Критические ситуации в анестезиологии — М
Медицина, 2000 - 440 с
Савельева Г М Акушерство — М Медицина, 2000 - 416 с
Gabbe S G Obstetrics — normal and problem pregnancies — Philadelphia Churchill Livingstone,
2002 - P 1429
В-Lynch C , Keith L G, Lalonde A В , Karoshi M A textbook of postpartum hemorrhage -
Duncow Sapiens Publishing, 2006 - P 468
Clark S L , Cotton D В , Lee W et al Central hemodinamic assessment of normal term preg-
nancy // AM J Obstet Gynecol - 1989 - Vol 161 -P 1439-1442
Fujitani S , Baldissen M R Hemodinamic assessment in a pregnant and peripartum patient //
Cnt Care Med - 2005 - Vol 33 -P 354-361
Marx J A Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice — Philadelphia Mosby,
2006 - P 3179
Martel M-J et al Hemorrhagic shock SOGC Clinical practice guidelines // J Obstet
Gynaecol - 2002 - Vol 24 - P 504-511
Miller R D Miller’s Anesthesia - Philadelphia Churchill Livingstone, 2005 - P 3203
11.3.	ЭМБОЛИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Воздушная эмболия
Воздушная эмболия (ВЭ) возникает вследствие попадания воздуха в сосуды
легких или большого круга кровообращения (парадоксальная эмболия)
Начиная с первой половины XIX в , в литературе периодически встречались
описания ВЭ в акушерстве Расширение диагностических возможностей (прекар-
диальная допплерометрия, эхокардиография, анализ газов в конце выдоха) позво-
лило более точно оценить частоту ВЭ в акушерстве Её обнаруживают во время
кесарева сечения под общей анестезией в 52-71%, при регионарной анестезии - в
39% случаев Приблизительно с такой же частотой (10-37%) обнаруживают при-
знаки ВЭ при самопроизвольных родах Клинические же проявления отмечают
только в 0,78% случаев
КОД ПО МКБ-10
088 0 Акушерская воздушная эмболия
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, способствующие развитию ВЭ в акушерстве
•	отклонение матки влево и выведение ее в полость раны при кесаревом сече-
нии (увеличивает градиент давления),
•	положение Тренделенбурга,
•	вращение и приращение плаценты,
•	предлежание плаценты,
•	снижение ЦВД (при кровотечении или дефиците ОЦК при тяжёлом гестозе),
•	использование закиси азота* при общей анестезии
ВЭ возможна при следующих клинических ситуациях кесаревом сечении, пре-
ждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, ручном отделении
плаценты, инструментальном выскабливании матки, гистероскопии, манипуляций
с центральным венозным катетером А также ВЭ возникает при зиянии венозных
сосудов и когда между операционной раной и правым предсердием гравитацион-
ный градиент составляет 5 см вод ст
Патогенетические механизмы, приводящие к нарушению сердечной деятель-
ности и дыхания, аналогичны таковым при ТЭЛА
134 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Выраженность проявлений и смертность при ВЭ зависят от объема, скорости
поступления воздуха, и локализации воздушного эмбола Объёмы воздуха более
3 мл/кг могут привести к фатальной закупорке тока крови из правого желудочка
(«воздушный замок») Меньшие количества воздуха способствуют нарушению
вентиляционно-перфузионных отношений и проявляются гипоксемией, перегруз-
кой правых отделов сердца, аритмией, гипотензией Попадание воздуха в систему
артериальной циркуляции через открытое овальное отверстие может проявиться
острой коронарной недостаточностью и неврологической симптоматикой При
высокой скорости поступления воздух может проходить в большой круг крово-
обращения и через легочные сосуды
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Проявлениями массивной ВЭ служат боль в грудной клетке, цианоз, вздутие
шейных вен, диспноэ (чаще дыхание по типу гаспинга), бради- или тахикардия,
артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца При тяжёлом течении ВЭ воз-
можны бронхоспазм, ОЛ, остановка кровообращения При парадоксальной эмбо-
лии — коронарная или неврологическая симптоматика Аускультативно можно
обнаружить «барабанные» тоны сердца, которые сменяет шум «мельничного
колеса», вызванный смешиванием крови и воздуха в правом желудочке
ДИАГНОСТИКА
С помощью инструментальных методов диагностики обнаруживают
•	повышение ЦВД и давления в лёгочной артерии вследствие перегрузки пра-
вых отделов сердца,
•	снижение уровня СО2 в конце выдоха при капнографии,
•	снижение сатурации,
•	гипоксемию,
•	умеренную гиперкапнию,
•	на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца — изменения зубца Р,
депрессия сегмента ST,
•	прекардиальная допплерометрия и эхокардиография — воздух в полости
сердца
Для диагностики парадоксальной эмболии проводят компьютерную томогра-
фию или магнитно-резонансную томографию головного или спинного мозга
ЛЕЧЕНИЕ
•	Прекратить дальнейшее поступление воздуха (хирургический гемостаз, оро-
шение операционного поля физиологическим раствором, изменение положе-
ния тела)
•	Придать операционному столу наклон влево и опустить головной конец,
чтобы сместить «воздушный замок» и «запереть» его в правом предсердии
или желудочке
•	При спонтанном дыхании начать ингаляцию 100% кислорода, перейти на
ИВЛ по необходимости
•	При общей анестезии остановить подачу динитроген оксида и проводить ИВЛ
с ПО21,0
•	Стабилизировать гемодинамику (инфузионная терапия и вазопрессоры для
устранения гипотензии)
•	Попытаться аспирировать воздух из центральной вены, камер сердца через
катетер, расположенный на 1 см ниже места впадения нижней полой вены в
правое предсердие
•	Ускорить родоразрешение
•	При миграции воздушного эмбола в головной мозг - ГБО
•	При остановке кровообращения - СЛР
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ	135
Эмболия околоплодными водами
синонимы
Амниотическая эмболия (Amniotic Fluid Embolism — AFE), анафилактоидный
синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - критическое состояние, связанное с
попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в материнский кровоток
с развитием тяжёлой анафилактоидной реакции с симптомокомплексом шока
смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, ОДН и острого
ДВС-синдрома
КОД ПО МКБ-10
088 Акушерская эмболия
088 1 Эмболия амниотической жидкостью
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным различных авторов, частота ЭОВ составляет 3-5 на 100 тыс родов
Летальность колеблется от 26,4 до 86%, что зависит от применяемых критериев
диагностики — только патоморфологических или клинических и патоморфоло-
гических Расовой и этнической предрасположенности к ЭОВ не обнаружено
Перенесенная ЭОВ не влияет на вероятность и частоту возникновения таковой при
последующих беременностях
ЭТИОЛОГИЯ
ЭОВ — наименее предсказуемое осложнение в акушерстве Для попадания
околоплодных вод в материнский кровоток необходимы определённые предпо-
сылки преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной
плаценты, травма, многоводие, многоплодие, стимуляция родовой деятельно-
сти окситоцином, дискоординация родовой деятельности, операция кесарева
сечения Существуют многочисленные сообщения о случаях ЭОВ при абортах
на поздних сроках и при индуцированных выкидышах во II триместре беремен-
ности Указанные выше факторы создают условия для возникновения ситуации,
при которой амниотическое давление может стать существенно выше венозного в
сосудах матки Возможные пути проникновения околоплодных вод в материнский
кровоток представлены ниже
•	Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нор-
мально расположенной плаценты)
•	Трансплацентарный (через дефекты плаценты и патологически измененные
участки плаценты)
•	Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы
матки, операция кесарева сечения)
•	Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах)
ПАТОГЕНЕЗ
В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных
вод — суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и про-
дукты секреции плацентарных оболочек Из частиц, составляющих суспензию,
наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с
желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты В жидкой части около-
плодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ
арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и
D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, про-
136 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
фибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант Помимо этого в околоплод-
ных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий,
микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ),
лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие
сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе
крови плода
ЭОВ может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде — сообщалось о
развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и опера-
ции кесарева сечения Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соот-
ветствует степени поражения легочных сосудов В связи с этим в настоящее время
принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной
анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток био-
логически активных веществ амниотической жидкости При внутриутробной
инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в
материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию
Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного
количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает
дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейко-
триенов и ФИО Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию
бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левоже-
лудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза В особо
тяжелых случаях описана остановка сердца
Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным
кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и дей-
ствием медиаторов Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного
ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым
критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН
Как сказано выше, ЭОВ характеризуют массивные профузные кровотечения,
обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоци-
топенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов
свертывания крови В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с
ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материн-
ский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины
ДВС-синдром при ЭОВ протекает в две стадии — весьма кратковременной ста-
дии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания
Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с
околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний
механизм коагуляции Эта фаза носит стремительный характер и лабораторно
выявляется крайне редко
Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий
ретракцию сгустка крови В результате потребления наступает истощение факторов
свёртывания и тромбоцитопения Возникает активация фибринолиза и процесс пере-
ходит в стадию гипокоагуляции, характеризуемую массивными кровотечениями
По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ
в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интрана-
тально Основная причина гибели — внутриутробная асфиксия
Нередко ДВС-синдром может оказаться единственным проявлением ЭОВ
Необходимо заметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в
акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ЭОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ЭОВ весьма вариабельна и зависит от общего количества
околоплодных вод, попавших в материнский кровоток, скорости их попадания и
степени реактивности организма женщины
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 137
Как правило, начало носит внезапный и острый характер На фоне интенсивной
родовой деятельности внезапно возникают возбуждение, затрудненное дыхание,
цианоз лица и конечностей Возможны кратковременная боль за грудиной и страх
смерти Часто возникают озноб и повышение температуры тела до 38,5-39,0 °C,
что свидетельствует о пирогенной реакции на парентеральное поступление ино-
родного белка
Дыхание учащенное (до 20-25 в минуту), возможна одышка Аускультативно
дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, которые быстро исчезают
Гемодинамику характеризует быстро нарастающая тахикардия, снижение АД
В тяжёлых случаях может возникнуть шок с потерей сознания и комой
Описанная выше клиническая картина характерна для массивной, одномомент-
ной ЭОВ в родах
Если картина кардиопульмонального шока носит стойкий, труднокупируемый
характер, необходимо проведение дифференциальной диагностики с тромбоэм-
болией мелких ветвей легочной артерии, которые достаточно часто возникают у
беременных с переношенной беременностью (табл 11-8)
Таблица 11-8 Дифференциальная диагностика эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии
мелких ветвей легочной артерии
Симптомы Тахикардия	Кратковременная	ТЭЛА мелких ветвей Продолжительная
Снижение сатурации	Кратковременное	Продолжительное
Одышка	Кратковременная	Продолжительная
Повышение давления в дыхательных	Кратковременное	Продолжительное
Время свертывания	Удлинено	Укорочено
Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца	Кратковременные	Продолжительные
Увеличение ЦВД	Кратковременное	Продолжительное
Если околоплодные воды попадают в материнский кровоток дробно небольши-
ми порциями на высоте схваток, столь выраженной и внезапной клинической кар-
тины не возникает, кардиопульмональный шок не развивается, а ЭОВ проявляет
себя сразу коагулопатическим кровотечением
ЭОВ может возникать и во время операции кесарева сечения, в момент извле-
чения плода Если оперативное родоразрешение проводят в условиях регионар-
ной анестезии, клиническая картина ЭОВ будет сходна с таковой во время родов
Кроме того, косвенным свидетельством ЭОВ может служить кратковременное
снижение сатурации до 85-80%, а в тяжелых случаях - и до 70% При проведении
операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом проявления ЭОВ будут
выражены в снижении сатурации, появлении сухих хрипов в лёгких над очагом
поражения и повышении давления в дыхательном контуре наркозного аппарата
на вдохе до 30-35 мм вод ст При наличии центрального венозного доступа можно
зафиксировать повышение ЦВД
Все эти проявления могут носить кратковременный характер и остаться вне
поля зрения врача Тем неожиданнее будет возникновение молниеносного ДВС-
синдрома с массивным профузным кровотечением в раннем послеоперационном
периоде
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана в основном на клинической картине и дополнительных
методах исследования
•	Исследование свёртывающей и противосвёртывающей системы крови опре-
деление времени активации свертывания крови, степени и времени лизиса
138
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
сгустка Для получения более точной информации о состоянии первичного
гемостаза и фибринолиза необходимо исследование коагулограммы
•	Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца
(отклонение электрической оси сердца вправо более 90°, увеличение размеров
зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды
зубца Т в стандартных и правых грудных отведениях)
•	Рентгенография грудной клетки В лёгких можно кратковременно наблюдать
признаки интерстициального отека
ЛЕЧЕНИЕ
Специфической терапии ЭОВ нет Однако существуют данные об успешном
применении после клинического проявления ЭОВ (до развития ДВС-синдрома)
больших доз глюкокортикоидов (преднизолона) в целях блокирования анафилак-
тоидной реакции по следующей схеме не позднее 45-50 мин после эпизода ЭОВ
внутривенно вводят 360-420 мг преднизолона Через 10-15 мин повторно вводят
280-360 мг преднизолона из расчёта суммарной дозы — 700-800 мг для прояв-
ления иммуносупрессорного эффекта преднизолона В последующие двое суток
проводят поддерживающий курс (по 30 мг 4 раза в первый день и по 30 мг 2 раза
во второй день внутривенно)
У	беременных необходимо экстренное оперативное родоразрешение
При длительно не купируемых дыхательных нарушениях показана ИВЛ с
PEEP
Если лечение ЭОВ начато не в момент острого появления симптомов, то его
сводят, в основном, к купированию ДВС-синдрома и его последствий
Учитывая, что в послеродовом периоде при наличии ДВС-синдрома кровоте-
чение из плацентарной площадки возможно даже при полностью сократившейся
матке, хирургический гемостаз, как правило, включает перевязку подвздошных
артерий и, при отсутствии эффекта, экстирпацию матки
Медикаментозная терапия ДВС-синдрома и массивного кровотечения при ЭОВ
не имеет отличий от таковой в общей практике (см «Кровотечение», «Лечение
ДВС-синдрома»)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Руководство по интенсивной терапии / Под общ ред Ф С Глумчера — Киев Вища
школа, 2004 - 582 с
Критические состояния в акушерстве Руководство для врачей/Под общ ред В Н Серова,
С А Маркина - М Медиздат, 2003 - 704 с
Birnbach D J Ostheimer’s manual of obstetric anesthesia — Philadelphia Churchill Livingstone,
2000 — 345p
Datta S Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy — New York Springer-
Verlag, 2004 - 555p
Ястребчиков К E , Лаврова А А Эмболия околоплодными водами // Медицинский науч-
ный и учебно-методический журнал — 2003 — № 13 — С 53-67
11.4.	ОСОБЕННОСТИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ
Септический шок в акушерстве в настоящее время встречают значительно реже
Однако он по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской
смертности в развивающихся странах, что связано с различными причинами, в
первую очередь с частотой септических абортов и послеродового эндометрита
Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на
100 тыс живорождённых В развитых странах частота септических осложнений
значительно меньше и по отдельным нозологиям может отличаться в сотни раз
Например, в США материнская смертность от осложнённого аборта равна 0,6 на
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 139
100 тыс живорожденных Частота эндометрита после самопроизвольных родов в
среднем составляет 2-5%, после кесарева сечения — 10-30% Течение сепсиса и
септического шока в акушерстве сопровождает меньшая летальность, чем у дру-
гих категорий пациентов (в акушерстве — 0-28%, небеременные — 20-50%) Это
связано с тем, что при акушерском шоке пациентки, как правило, более молоды,
чем при других видах шока Они имеют менее отягощенный преморбидный фон,
первичный очаг инфекции расположен в полости таза — зоне, доступной для диа-
гностических и хирургических вмешательств, микрофлора чувствительна к анти-
бактериальным препаратам широкого спектра действия
В последние годы отечественными и зарубежными исследователями достаточно
четко сформулированы основные принципы диагностики и интенсивной терапии
сепсиса и септического шока
КОД ПО МКБ-10
008 0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внема-
точной и молярной беременностью
008 3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
0411 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек
075 1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения
085 Послеродовой сепсис
086 Другие послеродовые инфекции
086 0 Инфекция хирургической акушерской раны
086 1 Другие инфекции половых путей после родов
086 2 Инфекция мочевых путей после родов
086 3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов
086 4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов
086 8 Другие уточненные послеродовые инфекции
088 3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
ЭТИОЛОГИЯ
Основные очаги инфекции при септическом шоке в акушерстве — матка при
осложненном аборте и послеродовом эндометрите, молочные железы при мастите,
послеоперационная рана при ее нагноении К наиболее значимым факторам риска
развития септического шока можно отнести множество факторов
•	Низкий социально-экономический статус
•	Иммунодефицитное состояние
•	Хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт)
•	Сахарный диабет
•	Оперативные вмешательства (кесарево сечение)
•	Внебольничный инфицированный аборт
•	Преждевременные роды
•	Кровопотерю, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка пла-
центы)
•	Внутриматочные манипуляции
•	Анемию
•	Преэклампсию и эклампсию
К основным возбудителям сепсиса и септического шока в акушерстве относят
Escherichia coli, Bacteroides spp , Clostridium spp , Klebsiella spp , Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus
spp, Peptococcus spp , Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp,
Proteus spp , различные виды грибов
Септический аборт Инфицирование чаще всего происходит восходящим
путем в процессе аборта или послеабортном периоде Реже наблюдают первичное
140
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим пре-
рыванием беременности Этиологический спектр возбудителей инфекционных
осложнений абортов практически сходен с таковым при воспалительных заболева-
ниях органов малого таза Характерна полимикробная этиология с преобладанием
аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов влагалищной микрофлоры
Основные возбудители энтеробактерии (чаще Е colt), грамположительные
кокки (Streptococcus pyogenes. Enterococcus spp, S aureus и др ) и неспорообразую-
щие анаэробы (Bacteroides spp , Peptococcus spp , Peptostreptococcus spp) В отдель-
ных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть
Clostridium perfnngens
Для послеродового эндометрита характерны восходящий путь инфициро-
вания из влагалища и шейки матки, полимикробная этиология послеродового
эндометрита В подавляющем большинстве наблюдений (80-90%) это ассоциации
аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нор-
мальную микрофлору половых путей у женщин Чаще всего при этом возбудите-
лями послеродового эндометрита выступают энтеробактерии и энтерококки, а из
облигатных анаэробов - бактероиды
•	Факультативные анаэробы Enterobacteriaceae Е coli (17-37%), реже Proteus
spp , Klebsiella spp , Enterobacter spp, Enterococcusfaecalis (37-52%)
•	Облигатные анаэробы Bacteroides fragilis (40-96%), реже Fusobacterium spp,
Peptococcus spp , Peptostreptococcus spp
Несколько реже обнаруживают Streptococcus pyogenes. Staphylococcus spp (S aureus
3-7%) и др
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез септического шока в акушерстве принципиально не отличим от
основных стадий септического шока любой другой этиологии Однако целый ряд
факторов может ускорить формирование ПОН при развитии сепсиса и септиче-
ского шока в акушерстве Уже само по себе развитие беременности сопровожда-
ется воспалительной реакцией на инвазию трофобласта Во время беременности
увеличены количество лейкоцитов, уровень провоспалительных цитокинов, кон-
центрация факторов свертывания (фибриноген, фактор VIII), уровень D-димера,
С-реактивного белка, активируется система комплемента, снижены активность
фибринолитической системы, уровень протеина С и S, гемоглобина и количество
эритроцитов Изменяется функция эндотелия сосудов в сторону увеличения про-
ницаемости
При осложнённом течении беременности, например при гестозах, эти изменения
прогрессируют и развивается так называемый материнский воспалительный ответ
как вариант ССВР Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение содержания
медиаторов септического шока, изменения коагуляции, нарушение функции орга-
нов при тяжёлом гестозе и эклампсии могут существенно затруднить своевременную
диагностику сепсиса Наиболее часто это встречают в тех ситуациях, когда пациент-
ке проводят продленную ИВЛ Поэтому для профилактики сепсиса при продлённой
ИВЛ при тяжелом гестозе и эклампсии используют антибактериальную терапию
Для нормального развития беременности также необходима определенная
иммунодепрессия Большое значение имеет исходное инфицирование урогени-
тального тракта Эти изменения способствуют развитию и прогрессированию
инфекционного процесса и существенно затрудняют своевременную диагностику
сепсиса, особенно в послеродовом периоде
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для диагностики септического шока необходимо учитывать клиническую картину
•	повышение температуры тела,
•	одышку,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 141
•	тахикардию,
•	увеличение и болезненность матки,
•	гнойные выделения из влагалища,
•	гнойные выделения из матки,
•	кровотечение
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
•	Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (лейкоцитоз, палочкоядер-
ный сдвиг)
•	С-реактивный белок (повышен)
•	Прокальцитониновый тест (повышен)
Для оценки ПОН необходимо определить
•	гемоглобин, эритроциты (уменьшение),
•	количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген, уровень D-димера (при-
знаки ДВС),
•	билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ (увеличение),
•	мочевину, креатинин плазмы (увеличение),
•	электролиты (электролитные нарушения),
•	концентрацию глюкозы в крови (гипо- или гипергликемия),
•	газы крови (рО2, рСО2),
•	КОС (метаболический ацидоз)
Инструментальные исследования
•	УЗИ органов малого таза позволяет установить наличие образований в
малом тазу, оценить размеры матки и наличие в ее полости посторонних
включений
•	КТ или МРТ позволяет выявить септический тромбофлебит тазовых вен,
абсцессы малого таза, тромбоз яичниковой вены
•	Рентгенография легких позволяет выявить признаки ОРДС
Бактериологические исследования применяют для назначения этиотропно-
го лечения посев из отделяемого матки, операционной раны, крови и мочи
Для адекватного выбора лечебной тактики чрезвычайно важно своевременно
заметить признаки сепсиса, ПОН и септического шока в соответствии с общепри-
нятыми критериями
Лечащего врача должны настораживать не всегда объяснимые нарушения
функции отдельных органов и систем, особенно в послеродовом или послеопера-
ционном периоде На клиническую выраженность воспалительной реакции может
оказывать влияние проведение профилактической антибактериальной терапии,
инфузионной терапии и обезболивания родов или кесарева сечения Поэтому
часто единственным симптомом генерализации септического процесса и развития
ПОН может быть нарушение сознания или прогрессирующее нарушение функции
печени, почек, лёгких и т д
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Интенсивная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве практически
не имеет отличий от общепринятых в настоящее время принципов лечения этой
патологии В связи с этим чрезвычайно мало РКИ и практических руководств
высокого уровня доказательности по лечению септического шока именно в аку-
шерстве Основное внимание уделено вопросам профилактики и адекватной оцен-
ке ее эффективности при аборте и послеродовом эндометрите
142 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Септический аборт
Манипуляции
•	Кюретаж полости матки для удаления инфицированных остатков плодного
яйца, промывание матки раствором антисептика
•	Антибактериальная терапия
В настоящее время обязательно профилактическое применение антибактери-
альных препаратов при проведении аборта
При обнаружении септического аборта используют следующие схемы
•	амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в
сутки,
•	тикарциллин + клавулановая кислота по 3,2 г внутривенно 4 раза в сутки,
•	карбапенемы (например, имипенем + циластатин или меропенем) по 0,5 г
внутривенно 4 раза в сутки
Альтернативные схемы
•	цефалоспорины П-Ш поколения (цефуроксим 1,5 г внутривенно 3 раза в
сутки, цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол 500 мг
внутривенно 3 раза в сутки,
•	клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин 5-6 мг/кг вну-
тривенно или внутримышечно за одно введение,
•	офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки и метронидазол 500 мг внутри-
венно 3 раза в сутки
При обнаружении С perfringens назначают препараты пенициллина в больших
дозах - 10-20 млн ЕД в сутки
Послеродовой и послеоперационный эндометрит
Во время кесарева сечения с целью профилактики показано однократное интра-
операционное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы
антибиотика широкого спектра действия
•	цефалоспоринов I—II поколения (цефазолин, цефуроксим),
•	аминопенициллинов и ингибиторов р-лактамаз (ампициллин + сульбактам,
амоксициллин + клавулановая кислота)
Профилактическое введение снижает риск развития послеродовых инфекцион-
ных осложнений на 60-70%
При послеродовом и послеоперационном эндометрите после удаления маточно-
го содержимого и промывания матки раствором антисептика применяют следую-
щие схемы антибактериальной терапии
•	амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки,
•	цефалоспорины П-Ш поколения (цефуроксим по 1,5 г внутривенно 3 раза
в сутки, цефтриаксон по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол по
500 мг внутривенно 3 раза в сутки,
•	клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин — 5-6 мг/кг
внутривенно или внутримышечно за одно введение
При неэффективности опорожнения матки от детрита, промывания дезинфи-
цирующими растворами и назначения антибиотиков ставят вопрос об удалении
матки вместе с трубами, что имеет определяющее значение для исхода
Если источником сепсиса выступают гнойный мастит, нагноение послеопе-
рационной раны, то показано широкое вскрытие гнойника, его опорожнение и
дренирование
В остальном, после удаления основного очага инфекции, при интенсивной тера-
пии септического шока в акушерстве придерживаются принципов, разработанных
отечественными и зарубежными исследователями для лечения и сепсиса, и септи-
ческого шока в целом При этом используют схемы антибактериальной терапии,
указанные в табл 11-9
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 143
Таблица 11-9. Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бакте-
риальных инфекций в акушерстве
Заболевание	Препараты первого ряда	Альтернативные схемы
Сепсис септический	Цефалоспорин III поколения + линко- самид	Карбапенем ± аминогликозид
	Фторхинолон + метронидазол	Ингибиторзащищенный пенициллин + аминогликозид
	У пациентов с внутривенным катетером добавить ванкомицин	Цефалоспорин IV поколения + метрони дазол
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Подзолкова Н М , Никитина Т И Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и
гинекологии // Инфекции и антимикробная терапия — 2004 — № 3 — С 15
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под общ ред
Л С Страчунского, Ю Б Белоусова, С Н Козлова - М , 2002 - 384 с
Рациональная антимикробная фармакотерапия Руководство для практикующих врачей /
Под общ ред В П Яковлева, С В Яковлева — М Литтерра, 2003 - 1008 с
Chhabra S , Kaipa А , Kakam A Reduction in maternal mortality due to sepsis // J Obstet
Gynaecol - 2005 - Vol 25 P 140-142
11.5.	СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ яичников
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — ятрогенное осложнение, в основе
которого лежит гиперергический неконтролируемый ответ яичников на введение
гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах вспомогательных
репродуктивных технологий Синдром может манифестировать после индукции
овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле
КОД ПО МКБ-10
N98 1 Гиперстимуляция яичников
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота СГЯ варьирует от 0,5 до 14% при различных схемах стимуляции ову-
ляции и не имеет тенденции к снижению Заболевание протекает с различной
степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развитием
тромбоэмболических осложнений или ОРДС Ожидаемая летальность — 1 на
450-500 тыс женщин Тяжёлые формы синдрома, требующие госпитализации в
отделение реанимации, встречают в 0,2—10% По данным Российского националь-
ного регистра методов вспомогательных репродуктивных технологий, частота СГЯ
тяжелой степени в 2004 г составила 5,6%
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации СГЯ нет На основании клинико-лабораторных симпто-
мов выделяют четыре степени тяжести синдрома
•	СГЯ лёгкой степени Абдоминальный дискомфорт, яичники до 8 см в диаме-
тре с кистами или без них, лабораторные показатели в норме СГЯ легкой сте-
пени называют «контролируемой гиперстимуляцией яичников», так как это
состояние наблюдают абсолютно во всех циклах стимуляции суперовуляции и
в настоящее время не расценивают как патологический синдром, требующий
лечения
•	СГЯ средней степени Умеренная боль во всех отделах живота, тошнота,
рвота, диарея, яичники 8-12 см в диаметре с кистами, ультразвуковые и/или
144	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
клинические признаки асцита, гематокрит не превышает 45%, лейкоцитоз -
10-16х109/л, гиперкоагуляция (D-димер — более 0,5 мкг/мл, концентрация
фибриногена — более 400 мг/дл, АЧТВ, МНО — в пределах нормы)
•	СГЯ тяжёлой степени Гематокрит более 45%, лейкоцитоз — 17-24х109/л,
гиперкоагуляция (D-димер более 5 мкг/мл, фибриноген более 600 мг/дл),
яичники более 12 см в диаметре с кистами, все клинико-лабораторные при-
знаки СГЯ средней степени и напряжённый асцит, гидроторакс, дисфункция
печени, олигурия [диурез менее 0,5 мл/(кг ч)]
•	СГЯ критической степени Гематокрит более 55%, лейкоцитоз более
25х109/л, напряжённый асцит, двусторонний гидроторакс, гидроперикард,
анасарка, увеличение размеров яичников до 20-25 см, олигурия или анурия,
ОПН, тромбоэмболические осложнения, ОРДС
Также СГЯ подразделяют на ранний и поздний
Если СГЯ возникает в лютеиновую фазу и имплантации не происходит, то син-
дром внезапно и спонтанно исчезает с наступлением менструации, редко достигая
тяжёлой формы Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухуд-
шение состояния пациентки в течение первых 12 нед беременности Поздний СГЯ
вызван значительным подъёмом ХГ в плазме крови и обычно связан с импланта-
цией и ранним сроком беременности
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинами-
ческих нарушений, обусловливающих клиническую картину Начало развития
синдрома может быть постепенным с нарастанием симптоматики и внезапным
(острым), при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспре-
деление жидкости в организме с накоплением в серозных полостях При манифе-
стации синдрома возникают жалобы на слабость, головокружение, головную боль,
мелькание «мушек» перед глазами, одышку в покое и при физической нагрузке,
сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, сухость во рту, тошноту, рвоту,
диарею, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто
без чёткой локализации, редкое мочеиспускание, повышение температуры тела,
отек наружных половых органов и нижних конечностей
У пациенток с СГЯ возможно развитие дыхательной недостаточности в резуль-
тате ограничения подвижности легких в связи с асцитом, увеличением яичников
или наличием выпота в плевральных полостях Течение СГЯ тяжелой степени в
стадии манифестации могут осложнить острый гидроторакс, ОРДС, ТЭЛА, ОЛ,
ателектазы, а также внутриальвеолярное кровотечение Выпот в плевральной
полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжелой сте-
пени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер
и возникает на фоне асцита При СГЯ описаны смещение и компрессия органов
средостения в результате массивного правостороннего плеврального выпота с раз-
витием шока, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи
с ОЛ, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол
Гемодинамические нарушения При СГЯ средней и тяжёлой степени возни-
кают артериальная гипотензия, тахикардия
Асцит Живот вздут, зачастую напряжён, болезненный во всех отделах, но чаще
в гипогастрии в проекции яичников
Нарушения функции почек и печени Наблюдают задержку мочеиспуска-
ния, олигурию, анурию, гепатомегалию
Течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома сопровождается
лихорадкой У 20% женщин лихорадка возникает на фоне инфекции мочевы-
водящих путей, у 3,8% — в связи с пневмонией, у 3,3% — инфекцией верхних
дыхательных путей Тромбофлебит из-за установки внутривенного катетера вызы-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 145
вает лихорадку у 2%, воспаление подкожно-жировой клетчатки в месте пункции
брюшной стенки при лапароцентезе — у 1% пациенток Инфекция операционной
раны возникает у 1%, а постинъекционные абсцессы (внутримышечное введение
прогестерона) у 0,5% Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй боль-
ной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами Описаны
единичные случаи сепсиса при тяжелом течении СГЯ
На фоне развития синдрома возникает обострение латентно текущих хрониче-
ских соматических заболеваний
Осложнения СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических ослож-
нений Причина возникновения тромбоза при СГЯ остается неизвестной, однако
основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям
половых гормонов, провоспалительных цитокинов, гемоконцентрации и сниже-
нию ОЦП Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной актив-
ности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение
активности факторов свертывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тром-
боцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических
осложнений в связи с СГЯ Продемонстрировано, что у 84% пациенток с тромбо-
эмболическими осложнениями, возникшими после проведения индукции овуля-
ции и в программах вспомогательных репродуктивных технологий, их развитие
происходило на фоне беременности В 75% случаев отмечали тромбообразование
в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхних конеч-
носей, шеи и головы (60%) У ряда больных был диагностирован спонтанный
артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга Реже отмечали
образование тромбов в бедренных, подколенных, сонных, подключичных, под-
вздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте В литературе представлено
наблюдение развития при СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей
зрения Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбо-
зом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с
СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом
риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4 и 8% соответственно
Тяжелому течению СГЯ могут сопутствовать осложнения, требующие хирурги-
ческого вмешательства, — разрыв кисты яичника и внутрибрюшное кровотечение,
перекрут придатков матки, внематочная беременность
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска развития СГЯ
•	возраст менее 35 лет,
•	астеническое телосложение,
•	наличие поликистозных или мультифолликулярных яичников,
•	созревание более десяти фолликулов в протоколе стимуляции овуляции,
•	использование препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и
высоких доз гонадотропинов,
•	наступление беременности,
•	поддержка лютеиновой фазы препаратами ХГ,
•	аллергические заболевания
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
СГЯ возникает на фоне аномально высокой концентрации половых гормонов
в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем орга-
низма, в первую очередь на яичники, и характеризует увеличение размеров яич-
ников, иногда до 20-25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и
лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы Пусковой фактор развития
синдрома — введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина В осно-
146 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ве развития синдрома лежит феномен «повышения сосудистой проницаемости»,
приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в третье про-
странство, интерстиций и ее депонированию с развитием гиповолемии, гемокон-
центрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, повышением
активности печёночных ферментов, формированием асцита, гидроторакса, гидро-
перикарда с явлениями гиповолемического шока или без них Однако «фактор X»,
приводящий к транссудации жидкости, остается неизвестным В тяжелых случаях
возникают анасарка, ОПН, тромбоэмболические осложнения, ОРДС
В настоящее время СГЯ рассматривают с позиций ССВР, на фоне которой воз-
никает массивное повреждение эндотелия У пациенток с СГЯ в перитонеальном
транссудате обнаружены высокие концентрации интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2,
ИЛ-6, ИЛ-8), факторов некроза опухоли (ФНО-ге, ФНО-р), усиливающие синтез
простагландинов яичниками, неоваскуляризацию яичника и сосудистую прони-
цаемость Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная
активация процессов коагуляции Величина лейкоцитоза коррелирует с выражен-
ностью ССВР Органно-системные повреждения при СГЯ схожи с повреждениями,
возникающими при сепсисе Роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в раз-
витие ССВР в настоящее время обсуждают Предполагают, что микроорганизмы,
колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы
среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым
при сепсисе
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Диагноз СГЯ устанавливают на основании данных анамнеза, комплексного
клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявляющего уве-
личение яичников с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию
и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы вспомо-
гательных репродуктивных технологий или контролируемую индукцию овуляции
для достижения беременности
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический Гематокрит более 40%, концентрация гемо-
глобина более 140 г/л, лейкоцитоз до 50х109/л без сдвига влево, тромбоцитоз
до 500-600х106/л Гемоконцентрация (гематокрит более 55%) свидетельствует о
потенциальной угрозе для жизни
Биохимический анализ крови Нарушение электролитного баланса, вклю-
чая гиперкалиемию (более 5,3 ммоль/л) и гипонатриемию (более 135 ммоль/л),
приводящую к снижению осмолярности плазмы Гипопротеинемия (общий белок
более 66 г/л), гипоальбуминемия (альбумин менее 35 г/л), высокий уровень
С-реактивного белка, повышение уровня печеночных трансаминаз до 800 ЕД/л,
в ряде случаев повышение ГГТ или щелочной фосфатазы, у части больных —
увеличение концентрации креатинина более 80 мкмоль/л и мочевины более
8,3 ммоль/л
Коагулограмма Повышение уровня фибриногена более 400 мг/дл, фактора
фон Виллебранда более 140%, снижение концентрации антитромбина III менее
80%, D-димера более 0,5 мкг/мл Нормальные показатели АЧТВ, ПТИ, МНО
Иммуноглобулины крови Снижение концентрации в плазме крови IgG и IgA
Анализ мочи общий Протеинурия
Анализ состава асцитической жидкости Высокое содержание белка (более
42 г/л) и альбумина (более 23 г/л), низкое число лейкоцитов, сравнительно
высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных
цитокинов, С-реактивного белка до 135 мг/л (в норме 0-8,2 мг/л), глобулиновой
фракции белков
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 147
Онкомаркёры в плазме крови Концентрация СА-125, отражающего мас-
сивную пролиферацию ткани яичника, достигает максимальных значений (до
5125 ЕД/мл) ко 2-й неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены
Повышенный уровень онкомаркера сохраняется до 15-23 нед после появления
признаков СГЯ, несмотря на проводимое лечение
Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне
значений 0,5-2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию
умеренной степени
Микробиологическое исследование При исследовании мочи, отделяемого из
влагалища, цервикального канала выделяют нетипичные возбудители Pseudomonas,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli в количестве более 10 000 КОЕ/мл
Инструментальные исследования
УЗИ органов малого таза Увеличение яичников от 6 до 25 см в диаметре с
множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, наличие
свободной жидкости в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одно-
плодная или многоплодная беременность
УЗИ органов брюшной полости Наличие в брюшной полости свободной
жидкости в количестве от 1 до 5-6 л Нормальные размеры и структура печени
или гепатомегалия Эхо-признаки дискинезии желчных путей При исследовании
почек чашечно-лоханочный комплекс не изменен
УЗИ плевральных полостей наличие свободной жидкости
ЭхоКГ На фоне гемодинамических нарушений снижение ФВ, уменьшение
конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, в некоторых
случаях — наличие свободной жидкости в перикардиальной полости
ЭКГ Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии,
диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера
Рентгенография органов грудной клетки Проводят при подозрении на
ОРДС и тромбоэмболию Характерная рентгенологическая находка при ОРДС —
появление картины «матового стекла» и диффузных мультифокальных инфиль-
тратов довольно высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными
воздушными бронхами, т е развитие обширного поражения паренхимы лёгких
При ТЭЛА на рентгенограмме обнаруживают высокое стояние купола диафрагмы,
дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрублен-
ный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого,
периферическую треугольную тень воспаления
Показания к консультации других снециалистов
Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем обязателен
осмотр терапевта При подозрении на тромботические осложнения — консульта-
ция сосудистого хирурга При наличии выраженного гидроторакса — консультация
торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной
полости
ЛЕЧЕНИЕ
Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным про-
ведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего
действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные
нарушения, сопровождающие тяжёлые формы СГЯ В настоящее время специфи-
ческая терапия СГЯ отсутствует, поэтому лечебные мероприятия в отношении
этих больных сводят к патогенетической терапии до момента самопроизвольной
регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГ в плазме крови в течение
7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10-20 дней при наступлении
беременности Большинство пациенток, госпитализируемых в отделения реани-
148 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
мации, уже поступают с диагнозом СГЯ после амбулаторного лечения, заключаю-
щегося в ежедневной оценке веса и диуреза, ограничения избыточной физической
активности и половой жизни, обильного питья с добавлением растворов, бога-
тых электролитами, периодическом исследовании крови Обсуждение стратегии
лечения данного контингента больных подразумевает проведение комплексного
симптоматического лечения, направленного на профилактику развития ПОН
посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитно-
го дисбаланса, профилактики ОПН, ОРДС и тромбоэмболических осложнений
1-й этап — оценка тяжести состояния
Первый этап в определении тактики ведения пациентки с СГЯ — оценка гемо-
динамики и дыхательной функции, также необходимо проведение полного физи-
кального исследования с тщательным изучением состояния конечностей, области
головы и шеи для исключения тромбоза глубоких вен и установки периферическо-
го венозного катетера или катетеризации центральной вены, при этом наиболее
целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в
этом случае наименьший Для оценки диуреза необходима катетеризация мочево-
го пузыря Ежедневно необходимо исследовать показатели клинического анализа
крови, электролиты плазмы крови, белок, активность ферментов печени, уровень
креатинина, мочевины, показатели коагулограммы УЗИ брюшной полости прово-
дят для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита
2-й этап — инфузионная терапия
Медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на под-
держание гемодинамики и мобилизации жидкости, содержащейся в брюшной
полости путем создания отрицательного баланса натрия и воды Первостепенная
задача — возмещение объема циркулирующей жидкости для снижения гемокон-
центрации и поддержания достаточной почечной фильтрации Для инфузионной
терапии СГЯ применяют кристаллоидные и коллоидные растворы
•	Выбор раствора кристаллоидов определяет электролитный дисбаланс При
определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать,
что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объем этих рас-
творов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2-3 раза, так как
преобладание кристаллоидов усугубляет накопление жидкости в серозных
полостях, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки
•	Препарат выбора для восстановления и поддержания внутрисосудистого объ-
ема у пациенток с СГЯ — гидроксиэтилкрахмал 130/0 42* суточный объем -
25-30 мл/кг Также можно использовать в базисной терапии СГЯ гидроксиэ-
тилкрахмал 200/0 5* объемом 20 мл/(кгхсут) Однако он способен к накопле-
нию в организме и при длительном применении может вызвать дисфункцию
печени и повысить уровень печеночных трансаминаз иногда до 800 ЕД/л
У данного контингента больных нецелесообразно применять гидроксиэ-
тилкрахмал 450/0 7*® в связи с высоким риском аллергических реакций,
негативным влиянием на функцию почек, печени, ухудшением параметров
гемокоагуляции (удлинением времени свертывания крови, риском развития
геморрагических осложнений) Показания к использованию растворов дек-
странов ограничены высокой частотой аллергических реакций, отрицатель-
ным влиянием на систему гемостаза, выбросом фактора фон Виллебранда,
индукцией провоспалительного каскада, отсутствием влияния на реологиче-
ские свойства крови в используемых дозах Инфузия декстранов в условиях
повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так
называемого декстранового синдрома, сопровождаемого ОЛ, нарушением
функции печени, почек, развитием коагулопатии Растворы желатина также
не предназначены для инфузионной терапии при СГЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ 140
•	При гипопротеинемии менее 25 г/л используют 20% раствор альбумина
суточный объём — 3 мл/кг Рекомендуют применять только 20% рас-
твор альбумина, так как онкотическое давление 20% раствора составляет
около 100 мм рт ст, а онкотическое давление 5% раствора составляет около
20 мм рт ст В условиях высокой проницаемости эндотелия сосудов инфузия
5% раствора альбумина в отличие от 20% раствора приводит к более интен-
сивному обмену с внесосудистым пулом и резкому повышению онкотического
давления в интерстиции, что ведёт к увеличению интерстициальной гиперги-
дратации легких
•	Диуретики оправданы при олигурии, периферических отеках, достижении
значений гематокрита 36-38% Преждевременное или чрезмерное назначение
диуретиков может спровоцировать усугубление гиповолемии и гемоконцен-
трации, повышая риск тромботических осложнений Применяют преимуще-
ственно фуросемид - 20-40 мг однократно внутримышечно или внутривенно
медленно в течение 1-2 мин
Принципы проведения инфузионной терапии при СГЯ После введения
начальной дозы кристаллоидных и коллоидных растворов объем дальнейшей
инфузионной терапии определяют, учитывая следующие показатели диурез -
менее 1 мл/(кгхч), гематокрит менее — 40%, среднее АД — более 70 мм ртст,
величина ЦВД — 8-10 мм вод ст При достижении указанных параметров инфу-
зионную терапию прекращают Общий суточный объем инфузионных растворов
целесообразно вводить дробно в течение суток При несоблюдении этих подходов
происходит развитие гемодилюции, провоцирующей быстрое накопление жидко-
сти в серозных полостях и ухудшение состояния пациентки Типичная ошибка при
лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном продлении инфузионной
терапии при нормализации гемодинамических показателей и попытке полностью
купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния
3-й этан — профилактика осложнений
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий Основа профилакти-
ки тромботических осложнений при СГЯ — устранение гемоконцентрации
Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков
гиперкоагуляции Для этого применяют НМГ
•	надропарин кальция (суточная доза - 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
•	далтепарин натрия (100-150 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
•	эноксапарин натрия (1 мл/(кгхсут) 1-2 раза подкожно)
Лабораторный контроль — определение анти-Ха активности плазмы через 3 ч
после введения НМГ, что позволяет поддерживать эффективную дозу препарата
в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизи-
ровать вероятность кровотечения Назначение антитромботических препаратов
продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови Мониторинг
проводят по определению концентрации D-димера в плазме количественным
методом Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, и в ряде
случаев она может превышать 30 дней
Профилактика инфекционных осложнений Принимая во внимание поло-
жительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов в профилактике
вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождаемых потерей белка,
можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ Однако
для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций
доказательной медицины необходимо проведение исследований В настоящее
время показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии —
риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии
или при нестабильной гемодинамике Смену подобранного эмпирически препа-
150
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
рата производят по результатам бактериологического исследования При назна-
чении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться
информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции,
особенностей антибиотикорезистентности в данном ОРИТ
Нутритивная поддержка Проводят per os всем пациенткам с СГЯ тяжелой и
критической степени Необходимо следовать рекомендациям
•	энергетическая ценность 25-35 ккал/(кгхсут),
•	глюкоза — менее 6 г/(кгхсут),
•	липиды - 0,5-1 г/(кгхсут),
•	белки - 1,2-2 г/(кгхсут),
•	стандартный суточный набор микроэлементов и витаминов
4-й этан — хирургические методы
Показания для проведения лапароцентеза у женщин с СГЯ
•	прогрессирующий напряженный асцит,
•	олигурия менее 0,5 мл/(кгхмин),
•	повышение концентрации креатинина более 80 мкмоль/л или снижение его
клиренса,
•	гемоконцентрация со значением гематокрита более 40%, не поддающаяся
медикаментозной коррекции
Для лапароцентеза может быть выбран трансабдоминальный или трансваги-
нальный доступ Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи
с чем применение ультразвукового контроля крайне важно Длительное дрениро-
вание брюшной полости (трансабдоминальный лапароцентез) от 14 до 30 дней
с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером
cystoFix® имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эва-
куации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить
резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодина-
мики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюш-
ной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных
Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ
тяжелой степени может составлять от 30 до 90 л
У больных с гидротораксом на фоне СГЯ оправдана выжидательная тактика
При формировании гидроторакса пункция плевральной полости проводится
только в случае выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточности
Критерии начала респираторной поддержки при СГЯ тяжелой и критиче-
ской степени
•	отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания,
•	снижение респираторного индекса менее 200 мм рт ст,
•	жизнеопасные нарушения сердечного ритма,
•	стойкая тахикардия более 120,
•	выраженная гипотензия,
•	тахипноэ более 40,
•	вовлечение вспомогательных дыхательных мышц
При развитии ОРДС и переводе на ИВЛ используют
•	малые дыхательные объёмы (6 мл/кг),
•	инспираторное давление <30 см вод ст,
•	PEEP (>10 см вод ст),
•	применяют маневр рекрутирования альвеол
Хирургические лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острой патоло-
гии перекрутя придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника
При перекруте яичника наиболее эффективно лапароскопическое раскручивание
яичника Типичная ошибка в стратегии лечения больных с неосложненным СГЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ	151
заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30-50%
яичниковой ткани либо двусторонней овариоэктомии
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Лечение женского и мужского бесплодия Вспомогательные репродуктивные тех-
нологии в лечении женского и мужского бесплодия / Под общ ред В И Кулакова,
Б В Леонова, Л Н Кузьмичева — М Медицинское информационное агентство, 2005 —
781с
Avecillas J F, Falcone Т, Arroliga А С Ovarian hyperstimulation syndrome // Crit Care
Clin - 2004 - Vol 20 - P 679-695
Budev M M , Arroliga A C, Falcone T Ovarian hyperstimulation syndrome // Crit Care
Clin - 2005 - Vol 33 - P 301-306
Whelan III J G , Vlahos N F The ovarian hyperstimulation syndrome // Fertil Stenl — 2000 —
Vol 73 - P 883-896
Shanbhag S , Bhattacharya S Current management of ovarian hyperstimulation syndrome //
Hosp Med - 2002 - Vol 63 -P 528-532
Kaiser U В The pathogenesis of the ovarian hyperstimulation syndrome // N Engl J Med -
2003 - Vol 349 - P 729-732
Shigematsu T, Kubota E , Aman M Adult respiratory distress syndrome as a manifestation
of ovarian hyperstimulation syndrome // Int J Gynaecol Obstet - 2000 - Vol 69 — P 169-
170
Глава 12
Интенсивная терапия
при травме
12.1. ТРАВМА ГРУДИ
ВВЕДЕНИЕ
Наиболее частыми причинами повреждений груди в мирных
условиях считают автомобильную травму, падение с высоты, трав-
му тупыми предметами, проникающие ранения грудной клетки В
военное время в структуре травм груди преобладают огнестрельные
ранения, по своему характеру проникающие Закрытую травму
груди в боевых условиях составляют минно-взрывные ранения,
которые, как правило, имеют сочетанный характер повреждения
КОД ПО МКБ-10
S20 Поверхностная травма грудной клетки
S21 Открытая рана грудной клетки
S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позво-
ночника
S23 Вывих, растяжение и повреждение суставов и капсульно-
связочного аппарата грудной клетки
S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе
S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела
S26 Травма сердца
S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости
S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация
части грудной клетки
S29 Другие и неуточнённые травмы грудной клетки
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, трав-
мы груди составляют каждый третий случай всех травм В мирных
условиях тяжелая травма груди, наряду с повреждениями чере-
па, занимает основное место среди причин гибели пострадавших
В основном это лица трудоспособного возраста, моложе 40 лет
Травму груди считают причиной каждого четвёртого случая
летального исхода
По данным отечественных бюро судебно-медицинских экс-
пертиз (анализ основан на экспертных заключениях и актах
судебно-медицинского исследования трупов), закрытая травма
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 153
груди занимает второе место среди повреждений других анатомо-физиологических
областей как непосредственная причина смерти
Для оптимального и своевременного оказания помощи необходимо знание
этиологии и патофизиологии повреждений органов груди и протоколов оказания
помощи
Таблица 12-1 Летальность, механизм травмы и сутки наступления летального исхода после успеш-
ной реанимации на месте получения травмы
Механизм Число	Летальность : Летальность в • Общи;' i Летальность : Общий
получения ! пострадав-. на месте или первые сутки процент  более чем процент
травмы i ших в лечебном	: через сутки -
учреждении
Проникающие	338	208 (61 5%)	121 (35,8%)	97,3%	6 (1,8%)	99,%
Закрытые	192	117 (60 9%)	57 (29,7%)	70 6%	6 (3,1%)	94%
Другие	53	29 (54,7%)	12 (22,6%)	77,4%	5 (9,4%)	88%
Всего	583	354 (60,7%)	190 (32 6%)	93 3%	17 (2,9%)	96,%
Адаптировано из Stockinger Z Т , McSwain N Е Jr Additional evidence in support of withholding
or terminating cardiopulmonary resuscitation for trauma in the Field // J Am Coll Surg - 2004 -
Vol 198, N 227 (заимствованно из Shields T W, Locicero J III, Ponn R В et al Thoracic Surgery -
6th ed - Vol 1 - Lippincott Williams & Wilkins, 2002 — P 952)
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация торакальных травм
Классификация торакальных повреждений
Закрытые повреждения
• Без повреждения внутренних органов
❖	Без повреждения костей
❖	С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными дви-
жениями грудной клетки)
• С повреждением внутренних органов
❖	Без повреждения костей
❖	С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными дви-
жениями грудной клетки)
• Ранения
❖	Непроникающие ранения (слепые и сквозные)
-	без повреждения костей,
-	с повреждением костей
❖	Проникающие ранения (сквозные, слепые)
-	С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и
большим гемотораксом)
-	без открытого пневмоторакса,
-	с открытым пневмотораксом,
-	с клапанным пневмотораксом
-	С ранением переднего отдела средостения
-	без повреждения органов,
-	с повреждением сердца,
-	с повреждением крупных сосудов
-	С ранением заднего отдела средостения
-	без повреждения органов,
-	с повреждением трахеи,
-	с повреждением пищевода,
-	с повреждением аорты,
-	с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях
154 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Влияние механизмов получения травмы
Механизм получения травмы имеет большое значение, поскольку закрытые и
проникающие ранения имеют различные патофизиологические и анатомические
особенности Для большинства травм тупым предметом не требуется активной
хирургической помощи, а достаточно консервативного лечения (оксигеноте-
рапии и/или вспомогательной неинвазивной ИВЛ, дренирования плевральной
полости)
Диагноз «закрытая травма груди» может вызвать затруднение, при котором
необходимы дополнительные исследования (КТ грудной клетки) При открытой
травме груди необходимо оказание неотложной помощи, при этом дополнитель-
ные диагностические исследования выполняют по строгим показаниям
ДИАГНОСТИКА
В одних случаях диагностировать травму груди несложно, в других, если сбор
анамнеза невозможен, диагностика вызывает затруднения Оценку тяжести осу-
ществляют по шкале ISS (см приложение) Прогноз при открытом и закрытом
повреждении определяют по системе TRISS
Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы
и органов брюшной полости Торакоабдоминальную травму предполагают, если
рана находится на уровне сосков или ниже Повреждение диафрагмы и органов
брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отвер-
стия, если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельных ране-
ниях из-за непредсказуемости движения пули При закрытой травме груди могут
быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места
удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма) Опасны даже небольшие повреждения
(например, изолированный перелом ребра) При всех этих травмах возможны
серьезные осложнения кровотечения, пневмоторакс, инфекционные осложнения,
пневмония
Уточнить диагноз, а также объем и характер травмы помогает качественно
выполненное обследование
Показания к госпитализации
При всех травмах грудной клетки, включая поверхностные, необходимо обра-
щение за медицинской помощью Позднее обращение приведет к увеличению
инвалидизации и росту осложнений
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез и физикальное обследование
Основная цель первичного осмотра - обнаружить опасные для жизни нарушения
•	напряженный пневмоторакс,
•	массивный гемоторакс,
•	открытый пневмоторакс,
•	тампонаду сердца,
•	наличие рёберного клапана
Мониторинг
•	Насыщение гемоглобина кислородом (обязательный компонент)
•	СО2 в конечной порции выдыхаемой смеси (если пациент интубирован)
Вмешательства
•	Дренирование плевральной полости
•	Торакотомия
Детальный осмотр
Более полное обследование проводят для диагностики всех повреждений и пла-
нирования дальнейшего лечения При проведении осмотра определяют
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 155
•	переломы ребра и реберный клапан,
•	ушиб легких, клиническое проявление которого возможно через 24-72 ч,
•	пневмоторакс,
•	гемоторакс,
•	повреждение аорты,
•	ушиб сердца
Физикальный осмотр
При правильной организации осмотра и определенных навыках физикальное
обследование занимает около 5 мин
При осмотре обращают внимание на:
•	Цианоз — признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной
недостаточностью Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верх-
няя половина груди («декольте»), необходимо заподозрить травматическую
асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки Для нее характерны
точечные кровоизлияния в кожу, слизистые
•	Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие, западение межреберий
во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных
путей), парадоксальное дыхание (окончатый перелом рёбер с флотацией
грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха,
пневмоторакс, односторонний гемоторакс), стридор (повреждение верхних
дыхательных путей)
•	Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) — при-
знак повреждения легкого или главного бронха
•	Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие»
раны грудной стенки
•	При проникающих ранениях обязательно осматривают переднюю и заднюю
поверхности туловища (на спине может располагаться выходное отверстие)
При пальпации
•	Определяют отклонение трахеи
•	Оценивают равномерное участие грудной клетки в акте дыхания
•	Диагностируют болезненность грудной стенки (иногда переломы ребер)
•	Определяют наличие подкожной эмфиземы («хруст снега»)
При аускультации:
•	Оценивают проведение аускультативных дыхательных шумов во время акта
дыхания
•	Определяют проведение дыхательных шумов и их характеристику во всех
точках выслушивания (считается максимальной диагностической ценностью
при правильной аускультации)
При перкуссии:
При перкуссии с обеих сторон грудной клетки можно обнаружить притупление
или резонанс (при выполнении исследования в шумном помещении возможно
искажение результатов)
Таблица 12-2 Данные классического обследования легких				
Синдром Напряженный пневмоторакс	Смещена	Гоаница Уменьшена Грудь может быть фик- сирована в состоянии вдоха	Аускультация Шумы ослаблены или отсутствуют	Г!пркуссия Притупление и тимпа- нический звук
Простой пневмо- торакс	Средняя линия	Уменьшена	Могут быть осла- блены	Тимпанический звук
156 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 12-2
Г емоторакс	Средняя линия	Уменьшена	Уменьшение шумов при боль- шом и нормальное при умеренном	Притупление, особенно по базальной поверх- ности
Ушиб легкого	Средняя линия	Нормальная	Нормальные шумы могут иметь крепитацию	Нормальный
Коллапс легкого	По направлению к коллабирован- ному легкому	Уменьшена	Вероятнее всего снижены	Тимпанический звук
Заимствованное wwwtraumaorg
Лабораторные исследования
•	Общий анализ крови (гематокрит, содержание гемоглобина, лейкоцитов с
подсчетом формулы)
•	КОС, газовый состав крови (индекс оксигенации, содержание СО2)
•	Для интубированных пострадавших — контроль СО2 в конечно-выдыхаемом
воздухе
Инструментальные исследования
•	Выполняют рентгенографию грудной клетки (если позволяет состояние боль-
ного) в двух проекциях и желательно в вертикальном положении
•	Проводят УЗИ (можно обнаружить гемо-, гидроторакс с количественной
оценкой величины и определения точки пункции)
•	К перспективно разрабатываемым методам относят (не исключая вышеизло-
женные способы и методы, а только дополняя их)
❖	спектральный анализ аускультативных феноменов (не заменяет традицион-
ную аускультацию),
❖	КТ с использованием электронного пучка (Electron beam computer tomography),
что дает возможность оценить лёгочную перфузию,
❖	компьютерную оценку легочной перфузии с использованием компьютер-
ной реографии,
❖	оценку легочной гемодинамики инвазивным способом по методу PICCO
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами интен-
сивной терапии (инфузионная терапия с обеспечением надежного сосудистого досту-
па, восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики)
Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречают переломы, травмы
головы и живота, имеют сочетанный характер и более опасны, чем травма груди
Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения
После проведения реанимационных мероприятий (если они необходимы)
и постановки диагноза определяют тактику лечения Возможны три варианта
лечебной тактики при травмах груди — консервативная терапия, дренирование
плевральной полости и операция В большей части случаев при закрытой травме
и проникающих ранениях груди достаточно консервативного лечения (по данным
литературы до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей Количество
экстренных оперативных вмешательств в объеме торакотомий не превышает 5%
Медикаментозное лечение
По данным систематического обзора Eastern Association for the Surgery of
Trauma, выполнен метаанализ 91 источника, Medline, Embase, Pubmed, и данных
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 157
Кохрановского сообщества за период с 1966 по 2005 год, результаты были опубли-
кованы в июне 2006 года
Уровень доказательности I
•	Не найдено источников информации, удовлетворяющих этому критерию
Уровень доказательности II
•	Пострадавшим с травмой груди (ушибом) легкого поддерживают должный воле-
мический статус С целью корректной волемической нагрузки рекомендовано
использовать катетер Сван-Ганса для инвазивного контроля гемодинамики
•	Использование обезболивания и физиотерапии снижает вероятность дыхатель-
ной недостаточности и последующей продлённой ИВЛ Эпидуральная аналге-
зия — адекватный способ обеспечения обезболивания при тяжелой травме
•	Респираторную поддержку пострадавшим осуществляют с обязательным
условием использования респиратора в максимально короткое время РЕЕР/
СРАР должен быть включен в вентиляционный протокол
•	Стероиды не должны использоваться в терапии ушиба легких
Уровень доказательности III
•	Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких в
режиме СРАР — метод выбора у пострадавших в сознании при тяжелой дыха-
тельной недостаточности
•	Однолёгочную вентиляцию применяют при тяжёлом одностороннем ушибе
легкого, когда невозможно устранить шунтирование другим путём, из-за
выраженной неравномерности вентиляции
•	Мочегонные средства (фуросемид) используют для достижения необходимо-
го волемического статуса под контролем ДЗЛК
Показанием для проведения респираторной терапии считают не саму травму, а
артериальную гипоксемию вследствие дыхательной недостаточности
Основные компоненты терапии пострадавших с травмой груди
•	обезболивание и анальгетики Неадекватное обезболивание приводит часто
(до 65% у пожилых людей) к развитию лёгочных осложнений, при этом
летальность может достигать 15% Для адекватной аналгезии больным, если
нет противопоказаний, выполняют эпидуральную аналгезию (уровень дока-
зательности I) Ее применение уменьшает койко-день в стационаре (уровень
доказательности II) Некоторые источники (уровень доказательности I)
указывают на то, что паравертебральные блокады и экстраплевральная
аналгезия уменьшают субъективное восприятие боли и улучшают функцию
лёгких (уровень доказательности II) При комбинированном применении
эпидуральной аналгезии и внутривенном введении наркотических препара-
тов (фентанил, морфин) достигается максимальная анальгезия Уменьшение
дозы по типу синергизма снижает выраженность побочных эффектов каждого
препарата (уровень доказательности II),
•	анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол) имеют ограниченное примене-
ние Назначают при тревоге, развитии психотических состояний Применение
предопределено протоколом седации и аналгезии у больных в ОРИТ,
•	антибактериальные препараты,
•	миорелаксанты назначают в ситуациях, когда необходима релаксация на фоне
проведения седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди
препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия),
•	респираторная терапия Не доказано преимуществ перед выбором того или
иного режима ИВЛ у больных с травмой грудной клетки, за исключени-
ем протокола ARDS network study при развитии ОРДС (см приложение)
У пострадавших данной категории при гиповолемии применение высоких
уровней PEEP не рекомендуют (уровень D) Другие способы коррекции газо-
обмена (ргоие-позиция) имеют ограниченное применение, особенно у боль-
ных с нестабильной грудной клеткой
158 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Прочие группы препаратов применяют для симптоматической терапии
Необходимо отметить, что многие традиционно применяемые препараты не дока-
зали своей эффективности в исследованиях
Не решен вопрос в отношении сроков трахеостомии и показаний для ее выпол-
нения у разной категории пострадавших с травмой груди
Рекомендации по антибактериальной терапии (The EAST Practice Management
Guidelines Work Group)
А Уровень I
•	По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют доопе-
рационную профилактику антибактериальными препаратами с широким
спектром (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших
с проникающими повреждениями При отсутствии повреждения внутренних
органов нет необходимости дальнейшего введения препаратов
В Уровень II
•	По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют про-
филактическое введение антибактериальных препаратов при различных
повреждениях внутренних органов в течение 24 ч
Класс I проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование
Класс И проспективное, рандомизированное, неконтролируемое исследование
Класс III ретроспективное исследование клинических случаев или метаанализ
С Уровень III
•	Существуют недостаточные по информативности клинические исследования
для разработки принципов о сокращении инфекционного риска у пострадав-
ших с геморрагическим шоком Из-за вазоспазма изменяется нормальное
распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани Для
решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза
до остановки кровотечения При достижении гемостаза назначают антибак-
териальные средства с высокой активностью в отношении факультативных
анаэробных бактерий в течение определенного периода, в зависимости от
степени инфицирования раны Для этой цели применяют аминогликозиды,
показавшие субоптимальную активность у пострадавших с тяжёлой травмой,
что, вероятно, связано с фармокинетикой препарата
Анестезиологическое обеспечение
Анестезиологическое пособие выполняют по всем правилам анестезиологии,
соблюдая критерии безопасности и эффективности Рекомендуют устанавливать
эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от повреждения)
для последующей аналгезии в послеоперационном периоде
Хирургическое лечение
Выбор оперативного доступа
При повреждениях сердца и магистральных сосудов выполняют продольную
стернотомию Удобен и левосторонний переднебоковой доступ, разрез делают в
четвертом-пятом межреберье и (при необходимости) расширяют вбок Однако при
таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов При поврежде-
нии плечеголовного ствола производят стернотомию с переходом на шею вдоль
грудино-ключично-сосцевидной мышцы или ключицы При одностороннем тоталь-
ном гемотораксе используют переднебоковую или заднебоковую торакотомию на
стороне повреждения При правостороннем гемотораксе предпочитают положение
больного на спине, поскольку в положении на левом боку СЛР, если в ней возникнет
необходимость, крайне затруднена Оптимальный доступ к грудной аорте — лево-
сторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно рас-
положена дуга аорты) Если не исключено повреждение позвоночника, используют
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 159
передний доступ, а для обнаружения грудной аорты отводят верхушку легкого или
используют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором, в каче-
стве которого можно использовать катетер Фогарти большого диаметра
При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую субксифои-
дальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время
операции на органах брюшной полости) Над мечевидным отростком произво-
дят разрез кожи длиной 5-7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота
Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают
участок перикарда и рассекают его При обнаружении крови в полости перикарда
проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или
магистрального сосуда Все это необходимо учитывать при подготовке к операции
Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях, для спе-
циализированных операций его не применяют
Показания для оперативного вмешательства:
Показания к операции при повреждениях груди
•	тампонада сердца,
•	обширная зияющая рана грудной стенки,
•	проникающие ранения переднего и верхнего средостения,
•	сквозное ранение средостения,
•	продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость (выде-
ление крови по дренажам),
•	выделение по дренажам большого количества воздуха,
•	разрыв трахеи или главного бронха,
•	разрыв диафрагмы,
•	разрыв аорты,
•	перфорация пищевода,
•	инородные тела грудной полости
Угрожающие жизни состояния, встречаемые при травмах груди, при
которых необходима неотложная помощь
•	Тампонада сердца в результате кровотечения в полость перикарда (ранение,
разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда)
•	Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистраль-
ного сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреж-
дением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость)
•	Напряжённый пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение брон-
хов, повреждение трахеи)
•	Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма в результате удара при рез-
ком торможении, реже — проникающее ранение груди)
•	Окончатый перелом ребер (или перелом рёбер и грудины) с флотацией грудной
стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом)
•	Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом
диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушения-
ми дыхания)
Показания к консультации других специалистов
Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная рабо-
та коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии,
а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопиче-
ских кабинетов) Таким образом, при лечении травмы груди необходим комплекс-
ный подход с преобладанием тактики интенсивной терапии
ПРОГНОЗ
По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале
TRISS Степень инвалидизации, длительность койко-дня будет определена непо-
160 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
средственно характером травмы и развитием осложнений как легочных, так и вне-
легочных Проведение адекватной и своевременной терапии - залог успешного
лечения данной категории пострадавших
Профилактика лёгочных осложнений (пневмония и ателектаз)
Цель — обеспечить проходимость дыхательных путей от мокроты и глубокое
дыхание Выполняют аспирацию мокроты через трахеальную трубку, перкуссион-
ный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер Назначают
дыхание увлажненным кислородом (ультразвуковые распылители), адекватное
обезболивание (см выше в данном разделе) Все эти мероприятия считают не
взаимоисключающими, а взаимодополняющими В санации дыхательных путей
от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхо-
скопия
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бисенков Л Н , Зубарев П Н , Трофимов В М и др Неотложная хирургия груди и живота
Руководство для врачей — СПб Гиппократ, 2002
Thomas W, Shields J , Locicero J III et al General Thoracic Surgery - Sixth edition —
Lippincott Williams & Wilkins, 2002
Pam management in blunt thoracic trauma (btt) an evidence — based outcome evaluation 2nd
review - 2003
Simon В, Ebert J, Bokhan F et al Practice Management Guideline for the treatment of
Pulmonary Contusion/Flail Chest an evidence based review // Eastern Association for the Surgery
of Trauma — 2006
12.2.	ТРАВМА ЖИВОТА
Введение
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной
волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжёлыми
предметами Тяжесть повреждений зависит от степени избыточного давления
ударной волны или ударной силы в живот движущимся предметом Легкие травмы
сопровождаются изолированными повреждениями брюшной стенки и проявляют-
ся ссадинами кожи и кровоподтёками, ограниченной болезненностью, припухло-
стью, напряжением брюшных мышц
Рекомендации для диагностики пострадавших с травмой живота
•	Повреждения живота нужно исключить у каждого пациента, получившего
автодорожную, производственную или спортивную травму Даже незначи-
тельная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов
брюшной полости
•	Диагностика закрытых повреждений живота сложна Симптомы иногда появ-
ляются не сразу, при повреждении нескольких органов или систем одни при-
знаки могут быть завуалированы другими
•	Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других
анатомических областей Нарушение сознания и травма спинного мозга чрез-
вычайно затрудняют обследование
•	Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно
проводят повторное обследование через определенный промежуток времени
•	Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения
брюшины и отсутствием кишечных шумов При первичном осмотре эти при-
знаки могут отсутствовать Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого
пузыря ранняя симптоматика иногда бывает скудной, поэтому необходимы
частые повторные обследования
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 161
•	При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки, почек) обыч-
но возникает кровотечение При шоке неясной этиологии, возникшем после
травмы, в первую очередь предполагают повреждение органов брюшной
полости Прежде всего это связано с анатомическими особенностями парен-
химатозных органов, а именно с их выраженной васкуляризацией
•	При травмах живота особенно чувствительны к повреждению переполненный
мочевой пузырь и беременная матка
КОД ПО МКБ-10
S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоноч-
ника и таза
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Различают закрытые и открытые повреждения живота, составляющие 6-7%
в структуре санитарных потерь в военных конфликтах последних лет В мирных
условиях преобладают повреждения органов брюшной полости, полученные
при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) Необходимо отметить, что
истинная частота травм брюшной полости неизвестна, возможно, это связано с
тем, что именно специализированные медицинские центры (по лечению травмы)
публикуют информацию о пациентах, которые находятся у них на лечении, в то
время как другие медицинские стационары (не травматологического профиля) не
представляют свои данные
Так, по данным National Pediatric Trauma Registry by Cooper (США) сообщает-
ся, что травма живота составляет 8% всех травм у детей (всего 25 тыс ), причем
83% из них имеют закрытую травму Повреждения брюшной полости, связан-
ные с автомобильной травмой, составили 59% от других видов травматических
повреждений
Подобные обзоры медицинских баз данных взрослых пострадавших показыва-
ют, что закрытая травма живота — ведущая причина внутрибрюшных поврежде-
ний, а ведущим механизмом ее получения считают ДТП
Травма полых органов чаще связана с повреждением паренхиматозных орга-
нов, особенно поджелудочной железы Приблизительно 2/3 пациентов с травмой
полых органов получают их вследствие ДТП
Интернациональные данные Данные ВОЗ указывают, что ДТП — самая
частая причина такого вида повреждений
Обобщённые данные из Юго-Восточной Азии определяют травму как ведущую
причину летальности в возрасте 1-44 лет Дорожные происшествия, травму тупым
предметом и падения с высоты считают ведущими в этиологической структуре
травм брюшной полости Закрытая травма составляет, по их данным, 79% всех
пострадавших с травмой живота
Заболеваемость и летальность. Закрытая травма живота в 85% случаев про-
исходит вследствие ДТП Летальность при этом составляет 6%
Пол Согласно интернациональным данным, соотношение мужчины/женщины
при травме живота составляет 60/40
Возраст Большинство исследований указывает на то, что травму живота полу-
чают люди в возрасте 14-30 лет
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация травм брюшиой полости
Классификация Б В Петровского (1972)
По характеру повреждений
•	открытые,
•	закрытые
162 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
По характеру повреждений других органов и повреждающему фактору
•	изолированные и сочетанные (в сочетании с повреждениями других орга-
нов),
•	комбинированные — при воздействии на организм двух и более повреждаю-
щих факторов
По виду ранящего оружия
•	колото-резаные,
•	огнестрельные
По характеру раневого канала
•	сквозные,
•	касательные,
•	слепые
Кроме этого ранения живота бывают проникающие и непроникающие, с
повреждением и без повреждения внутренних органов, с внутрибрюшинным кро-
вотечением и без него
Влияние механизмов получения травмы
Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более
правильной и быстрой диагностике Так, при травмах нижней половины груди
подозревают тупую травму живота в верхнем этаже и наоборот При ДТП воз-
можна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока
вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при
диагностике причины критического состояния (шок, гипотония)
При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости
ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего
При тяжелых и крайне тяжёлых травмах органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства чаще всего нарушается целостность печени, селезёнки,
почек, кишечника
ДИАГНОСТИКА
В некоторых случаях диагноз «травма живота» не вызывает сомнений (раневой
канал в проекции живота, гематомы, эвентерация органов брюшной полости) Для
исключения повреждения внутренних органов проводят объективное (физикаль-
ное), инструментальное и лабораторное обследования
Выполнение обследования и/или первоначальную оценку степени тяжести
пострадавшего необходимо проводить одновременно с неотложными мероприя-
тиями по интенсивной терапии Детально состояние не оценивают до тех пор, пока
не выявлены все жизнеугрожающие расстройства Очень полезны анамнестиче-
ские данные от сопровождающего персонала или свидетелей, а также результаты
зондирования желудка и катетеризации мочевого пузыря
Физикальный осмотр не считают диагностическим минимумом при травме
живота Рекомендовано выполнение диагностического перитонеального лаважа,
КТ и/или УЗИ Установлены диагностические алгоритмы, позволяющие наиболее
адекватно использовать каждый метод На выбор влияют
•	тип лечебного стационара (специализированный для лечения травмы или нет),
•	техническая оснащенность,
•	опыт врача, проводящего лечение в конкретном случае
При этом необходимо помнить, что любая диагностическая тактика должна
быть гибкой и динамичной
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез и физикальное обследование
Основная цель первичного осмотра состоит в том, чтобы немедленно выявить
опасные для жизни состояния Исключение — гемодинамически нестабильные
пострадавшие Доминирующее значение при обследовании данной категории
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 163
пострадавших имеют определение степени нарушений жизненно важных функций
и, как следствие, объема интенсивной терапии
При сборе анамнеза необходимо учитывать аллергии, перенесенные опера-
тивные вмешательства, хроническую патологию, время последнего приема пищи,
обстоятельства травмы
Имеют значение
•	анатомическое расположение раны и тип ранящего снаряда, время нанесения
удара (дополнительные данные в отношении траектории, положение тела),
•	расстояние, с которого наносился удар (высота при падении и т д) При огне-
стрельных поражениях необходимо помнить, что при близком выстреле пере-
дается большее количество кинетической энергии,
•	догоспитальная оценка величины кровопотери сопровождающим персоналом,
•	исходный уровень сознания (по шкале комы Глазго) При транспортировке
с догоспитального этапа необходимо определить объем помощи и реакцию
пострадавшего на проводимую терапию
Дополнительный постоянный мониторинг
•	Уровень АД, ЧСС в динамике
•	Температура тела, ректальная температура
•	Пульсоксиметрия (S О2)
•	Оценка уровня сознания
Дополнительная диагностика
•	Рентгенография грудной клетки и брюшной полости, по возможности стоя
•	УЗИ брюшной полости и полости малого таза
•	Газовый анализ артериальной и венозной крови (рО2, SaO2, pvO2, SvO2, рО2/
FiO2), показатели кислотно-щелочного равновесия
•	Содержание лактата плазмы крови, дефицит оснований как критерии ткане-
вой гипоперфузии
•	Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ)
•	Уровень гликемии
•	Содержание креатинина и остаточного азота
•	Определение группы крови
•	Кальций и магний в сыворотке крови
Вмешательства и дополнительные исследования (выполняют при гемодинами-
ческой стабильности пострадавшего)
•	лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж),
•	лапаротомия
Детальный осмотр
Более детальный осмотр и полное лабораторное исследование, направленное
на идентификацию всех повреждений и планирование дальнейшей диагностики и
лечебных мероприятий, в некоторых ситуациях проводят совместно с реанимаци-
онными мероприятиями
Физикальное исследование
Физикальный осмотр — первичный инструмент для диагноза травмы живота
При правильной организации осмотра и определённых навыках физикальное
обследование занимает около 5 мин Для оптимизации временных затрат, с точки
зрения важности для клинического состояния пострадавшего, рекомендуют про-
водить осмотр последовательно
❖	Дыхательные пути Определяют проходимость, сохранность защитных
рефлексов, отсутствие инородных тел в ротовой полости, секрета, повреж-
дений дыхательных путей
❖	Дыхание Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания Определяют
частоту дыхания, субъективную оценку глубины и усилия вдоха
164 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖	Кровообращение Исследование кровообращения начинают с оценки
кожных покровов, ментального статуса пострадавшего, дермальной тем-
пературы и наполненности вен конечностей У пострадавших в состоянии
геморрагического шока в ментальном статусе возможны изменения от
беспокойства до комы Традиционные показатели АД, ЧСС, ЧДД имеют
большое значение, однако не считаются очень чувствительными для опре-
деления степени геморрагического шока (необходимы данные транспорта
кислорода, КОС, лактата плазмы крови)
❖	Неврологический статус (неврологический дефицит) Необходимо объ-
ективно оценить степень неврологического дефицита (как можно в более
ранние сроки перед введением седативных препаратов или анальгетиков)
❖	Кожные покровы (видимые слизистые) Очень важно осмотреть все — от
затылка до кончиков пальцев ног, поскольку раны могут быть вторичные
и третичные и определять в дальнейшем течение заболевания и прогноз
травматического повреждения
Данные классического физикального осмотра
После первичного осмотра выполняют физикальный как неотъемлемую часть
детального осмотра, включая лабораторно-инструментальные методы Детальный
осмотр может быть отсрочен на период выполнения оперативного вмешательства,
которое выполняют для окончательного устранения опасного для жизни повреждения
Лабораторные исследования
•	Измерение гемоглобина и гематокрита в целях оценки состояния пострадав-
шего и объема кровопотери сразу при поступлении малоинформативно, одна-
ко при продолжающемся кровотечении полученные данные очень важны для
динамического наблюдения
•	Лейкоцитоз (свыше 20х109/л) в отсутствие признаков инфекции свидетельству-
ет о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак)
•	Повышение активности сывороточной амилазы (специфический тест — пан-
креатическая амилаза) — признак повреждения поджелудочной железы или
разрыва кишки, повышение активности сывороточных аминотрансфераз
характерно для повреждения печени
•	Динамический мониторинг показателей, перечисленных в разделе «Обсле-
дование» (дополнительная диагностика), с помощью которых диагностируют
нарушения в функционировании тех или иных органов и систем
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования
•	Обзорная рентгенография Параллельно с инфузионной терапией проводят
обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки Обращают
внимание на следующие признаки свободный газ в брюшной полости и
забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой),
высокое стояние купола диафрагмы, отсутствие тени поясничной мышцы,
смещение газового пузыря желудка, изменённое расположение кишечных
петель, инородные тела При переломах нижних рёбер возможны поврежде-
ния печени, селезенки, почек
•	КТ Использование рентгеноконтрастных веществ (внутривенно или внутрь)
расширяет возможности метода и позволяет одновременно визуализировать
паренхиматозные и полые органы брюшной полости Относительно преиму-
ществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения КТ
обнаруживает поврежденный орган (возможный источник кровотечения),
а перитонеальный лаваж — кровь в брюшной полости
•	Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей Уретроррагия,
неестественное положение простаты или ее подвижность при пальцевом рек-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 165
тальном исследовании, гематурия — признаки повреждения мочевых путей
или половых органов Для диагностики повреждений мочеиспускательного
канала проводят уретрографию Внутрибрюшинный и внебрюшинный раз-
рыв мочевого пузыря можно обнаружить с помощью цистографии, рентге-
ноконтрастное вещество вводят через катетер Фолея Повреждения почек
и забрюшинные гематомы диагностируют с помощью КТ живота, которую
проводят каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой При
проникающих ранениях живота назначают экскреторную урографию, с помо-
щью которой оценивают состояние почек и мочеточников При подозрении
на сопутствующую ЧМТ экскреторную урографию необходимо отложить до
проведения КТ головы
•	Ангиография Проводят гемодинамически стабильным пострадавшим для
диагностики дополнительных повреждений (например, травмы грудного и
брюшного отделов аорты)
Другие исследования
•	Диагностический перитонеальный лаваж с лабораторным исследованием
аспирата Кровь в аспирате — признак внутрибрюшного кровотечения, кото-
рое может быть причиной артериальной гипотонии Содержание эритроци-
тов в промывных водах, равное 100 000 в 1 мл, соответствует 20 мл крови на
1 л жидкости и свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении
•	УЗИ — более информативный метод диагностики внутрибрюшного кровоте-
чения по сравнению с перитонеальным лаважем
•	Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при паль-
цевом ректальном исследовании, то для диагностики повреждений прямой
кишки проводят ректороманоскопию
•	Всем больным с подозрением на травму живота необходимо устанавливать
назогастральный зонд и мочевой катетер (при сочетанной травме с перело-
мом основания черепа зонд устанавливают через рот) Кровь в полученной
жидкости — признак повреждения верхних отделов органов пищеваритель-
ной системы или мочевых путей
Согласно протоколу для диагностики и лечения закрытых травм брюшной
полости (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) применяют
А Уровень I
•	Диагностическую лапаротомию выполняют всем пострадавшим с положи-
тельным перитонеальным лаважом
•	КТ рекомендуют для оценки гемодинамически стабильных пострадавших с
сомнительными данными, полученными при физикальном осмотре, особенно
при сочетанном характере повреждения и травме ЦНС При этих обстоятель-
ствах пациенты с отрицательными данными КТ подлежат динамическому
наблюдению
•	КТ — диагностический инструмент выбора для пострадавших с изолированной
травмой внутренних органов, которым проводят консервативную терапию
•	У гемодинамически стабильных пациентов диагностический перитонеальный
лаваж и КТ — дополнительные диагностические методы
В Уровень II
•	УЗИ назначают как начальный диагностический инструмент для исключения
гемоперитонеума При отрицательном или неопределённом УЗИ-результате
назначают диагностический перитонеальный лаваж и КТ как дополнитель-
ные методы
•	Когда применяют диагностический перитонеальный лаваж, клиническое
решение должно быть основано при наличии крови (10 мл) или микроскопи-
ческом анализе аспирата
166
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	У гемодинамически стабильных пострадавших с положительным диагно-
стическим перитонеальным лаважом следующим этапом должна быть КТ,
особенно при переломе таза или подозрении на повреждение мочеполовых
органов, диафрагмы или поджелудочной железы
•	Диагностическую лапаротомию назначают пострадавшим с нестабильной
гемодинамикой, у стабильных пациентов используют УЗИ Гемодинамически
стабильным пациентам с положительным ответом УЗИ выполняют КТ, кото-
рая помогает в выборе дальнейшей тактики
•	Исследования (диагностический перитонеальный лаваж, КТ, повторное УЗИ)
у гемодинамически стабильных пациентов зависят от первичных результатов
УЗИ
С Уровень III
•	Объективные диагностические исследования (УЗИ, диагностический пери-
тонеальный лаваж, КТ) выполняют пострадавшим с энцефалопатией, сомни-
тельными данными, полученными при физикальном осмотре, сочетанном
характере травмы или гематурии
•	Пострадавшим с «ременной» травмой необходимо диагностическое наблю-
дение и тщательный физикальный осмотр При обнаружении внутрибрю-
шинной жидкости (по УЗИ или КТ) определяют дальнейшую тактику — или
диагностический перитонеальный лаваж или лапаротомию
•	КТ выполняют всем пострадавшим с подозрением на повреждение почек
•	При отрицательном УЗИ-исследовании необходимо назначать КТ-исследо-
вание для пациентов с высоким риском внутрибрюшного повреждения
(например, сложная травма конечностей, тяжёлая травма грудной клетки и
отрицательная неврологическая симптоматика)
•	Ангиографию внутренних органов производят для диагностики дополнитель-
ных повреждений (травма грудного и/или брюшинного отдела аорты)
ОСЛОЖНЕНИЯ
Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен не
только на диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений,
но и на своевременное выявление осложнений травмы живота Наиболее специфи-
ческие
•	массивная кровопотеря и геморрагический шок,
•	ДВС-синдром и ПОН,
•	посттравматический панкреатит,
•	абдоминальный компартмент-синдром (синдром абдоминальной гипертен-
зии),
•	абдоминальный сепсис, септический шок,
•	энтеральная недостаточность
Массивная кровопотеря и геморрагический шок
Массивная кровопотеря — потеря одного ОЦК в течение 24 ч или 0,5 объема
ОЦК за 3 ч При травме в 30-40% массивная кровопотеря приводит к летальным
исходам В описании данного раздела остановимся на факторах, способствующих
ранней диагностике и способах коррекции анемии и гиповолемии у данной кате-
гории пострадавших, используя протокол Management of bleeding following major
trauma a European guideline, 2007 При проведении реанимационных мероприя-
тий у пострадавших с необнаруженным источником кровотечения необходима
быстрая диагностика источника для его устранения, восстановления перфузии и
достижения гемодинамической стабильности
•	Сокращение сроков от травмы до оперативного вмешательства улучшает про-
гноз (уровень А)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 167
•	Пострадавшие с геморрагическим шоком и установленным источником кро-
вотечения должны быть подвергнуты неотложному оперативному вмеша-
тельству в целях окончательной остановки кровотечения (уровень В)
•	Пациентам с геморрагическим шоком и необнаруженным источником крово-
течения проводят дальнейшую неотложную диагностику (уровень В)
•	Пострадавшим со значительным скоплением жидкости в свободной брюшной
полости (по данным УЗИ) и нестабильной гемодинамикой выполняют неот-
ложное оперативное вмешательство (уровень С)
•	Гемодинамически стабильным пациентам с сочетанным характером поврежде-
ния и/или брюшным кровотечением необходимо выполнение КТ (уровень С)
•	Не рекомендуют использование показателей гематокрита как единственного
лабораторного маркера степени кровопотери (уровень В)
•	Рекомендуют использование определения уровня лактата плазмы крови в
динамике как диагностического теста при массивной кровопотере и/или
геморрагическом шоке (уровень В)
•	Определяют дефицит оснований для дополнительной диагностики послед-
ствий массивной кровопотери (уровень С)
•	Уровень систолического давления необходимо поддерживать в пределах
80-100 мм рт ст (у пострадавших без травмы головного мозга) до хирургиче-
ской остановки кровотечения в остром периоде травмы (уровень Е)
•	Предлагают использование кристаллоидов для инфузионной терапии у постра-
давших с продолжающимся кровотечением Введение коллоидов выполняют
индивидуально (уровень Е)
•	Рекомендовано согревание пациентов до достижения нормотермии (уровень С)
•	Необходимое содержание гемоглобина — 70-90 г/л (уровень С)
•	Свежезамороженную плазму назначают пациентам с массивной кровопо-
терей, осложненной коагулопатией (АЧТВ выше или ПТИ в 1,5 раза ниже
нормы) Начальная доза плазмы - 10-15 мл/кг, возможна ее последующая
коррекция (уровень С)
•	Поддержание уровня тромбоцитов более 50х109/л (уровень С)
•	Рекомендуют использовать концентрат фибриногена или криопреципитат,
если тяжёлая кровопотеря сопровождается уменьшением содержания сыво-
роточного фибриногена ниже 1 г/л Начальная доза концентрата фибри-
ногена составляет 3-4 г или 50 мг/кг криопреципитата, что эквивалентно
15-20 единицам у взрослого человека весом 70 кг Повторное введение дозы
выполняют по результатам лабораторных данных (уровень С)
•	Введение антифибринолитических препаратов назначают только до оконча-
тельной хирургической остановки кровотечения (уровень Е)
•	Рекомендовано использование рекомбинантного активированного VII фак-
тора с целью эффективной гемостатической терапии при закрытой травме
(уровень С)
•	Антитромбин III в интенсивной терапии пострадавших с травмой не применя-
ют (уровень С)
Коагулопатия и ДВС-синдром
Описание и развитие ДВС-синдрома более подробно изложено в других главах
руководства Доказательств того, что степень кровопотери, уровень систолическо-
го АД определяют в последующем развитие коагулопатических нарушений, нет
Адекватная интенсивная терапия, ориентированная на необходимый волемиче-
ский статус, сбалансированная инфузионная терапия снижают риск развития ДВС-
синдрома У пострадавших с коагулопатией прогноз хуже, чем у пострадавших с
той же патологией, но без коагулопатии
168	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Посттравматический панкреатит
В структуре острого панкреатита посттравматический занимает 5-10%
Особенность его течения - высокая (более 30%) частота развития некрозов (при
остром панкреатите другого генеза — не более 15%) и высокая (до 80%) частота
инфицирования Вопросы клинической картины, терапии осложнений изложены
в соответствующих главах руководства Развитие панкреатита ухудшает прогноз
течения травматической болезни при травмах живота В 15-20% случаев его счи-
тают непосредственной причиной летального исхода
Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) возникает при сдавлении вну-
тренних органов брюшной полости в пределах самой полости Точные клиниче-
ские состояния, которые приводят к развитию синдрома, спорны и неопределён-
ны Дисфункцию органов, связанную с внутрибрюшной гипертонией, связывают
именно с развитием АКС Такая дисфункция предопределена вторичной гипок-
сией из-за нарушения притока-оттока крови, уменьшения продукции мочи,
вызванного нарушением почечного кровотока Впервые синдром описан в XIX в
(Магеу и Bert) В начале XX в впервые описана взаимосвязь АКС и внутрибрюш-
ной гипертонии, когда появилась возможность измерения внутрибрюшного
давления
Выделяют
•	первичный АКС — при развитии внутрибрюшной патологии, непосредствен-
но ответственной за развитие гипертензии,
•	вторичный — когда видимого повреждения нет, но имеется накопление жид-
кости из-за внеорганных повреждений живота,
•	хронический - возникает при циррозе печени и асците в более поздних ста-
диях заболевания, не характерен для повреждений живота
В отделениях реанимации могут быть диагностированы (при развитии метабо-
лического ацидоза при исследовании КОС) уменьшение темпа диуреза, признаки
сердечной патологии у пожилых пострадавших При отсутствии знаний данного
вида расстройств развивающиеся состояния воспринимают за другие патологиче-
ские состояния (например, гиповолемию), в связи с этим остановимся на данном
виде осложнения более подробно
Патофизиология связана с дисфункцией органа в результате прямого воздей-
ствия внутрибрюшной гипертензии Начинаются проблемы в паренхиматозных
органах в виде тромбоза или отёка стенки кишки, что приводит к транслокации
бактериальных продуктов и токсинов, дополнительному накоплению жидкости
и нарастанию гипертензии На клеточном уровне происходит нарушение достав-
ки кислорода, в результате чего возникают ишемия и анаэробный метаболизм
Вазоактивные вещества типа гистамина увеличивают эндотелиальную потерю, что
приводит к «пропотеванию» эритроцитов и прогрессированию ишемии Несмотря
на то что брюшная полость более растяжима, чем конечности, при остро разви-
вающейся ситуации патологические процессы выглядят не менее драматично и
считаются причиной декомпенсации в любом критическом состоянии у травмиро-
ванных больных
Частота. В США, согласно литературным данным, частота в отделениях
реанимации составляет от 5 до 15% и около 1% — в профильных отделениях
Международные данные не опубликованы
Заболеваемость и летальность Тяжесть АКС связана с его воздействием на
органы и системы, из-за чего отмечают высокую летальность
Летальность составляет 25-75% Уровень внутрибрюшного давления 25 мм
рт ст и выше приводит к нарушению функционирования внутренних органов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 169
Обследование
•	Боль (может предшествовать развитию АКС) непосредственно связана с трав-
мой живота, так и посттравматическим панкреатитом
•	Обморок или слабость могут быть признаком гиповолемии Больные могут
не испытывать боль Анурия или олигурия могут быть первыми признаками
нарастания внутрибрюшной компрессии
•	Объективные клинические симптомы (при отсутствии продуктивного контакта)
❖ увеличение окружности живота,
❖ дыхательный дискомфорт,
❖ олигурия,
❖ коллапс,
❖ мелена,
❖	тошнота и рвота,
❖	клиническая картина панкреатита, перитонита
Физикальный осмотр АКС обычно предполагает увеличение объема живота
Если эти изменения острые, живот вздут и болезненный Однако этот признак
затруднен у пострадавших с избыточной массой Также наблюдают хрипы в лег-
ких, цианоз, бледность
Этиология АКС возникает, когда внутрибрюшное давление слишком высо-
кое, подобно синдрому компрессии при травмах конечности При поражении
живота выделяют два типа АКС, имеющие различные, а иногда сочетанные при-
чины
• Первичный (острый)
❖	Проникающие травмы
❖	Внутрибрюшное кровотечение
❖	Панкреатит
❖	Компрессия органов брюшной полости при механическом сдавлении (по
механизму травмы)
❖	Перелом таза
❖	Разрыв брюшного отдела аорты
❖	Перфорация язвенного дефекта
•	Вторичный может развиваться у пострадавших без травмы живота, когда
происходит накопление жидкости в объемах, достаточных, чтобы вызвать
внутрибрюшную гипертензию
•	Избыточная инфузионная терапия при гипонатремии
•	Сепсис
•	Длительная динамическая кишечная непроходимость
Дифференциальную диагностику проводят со всеми травмами и поражениями
органов брюшной полости острым коронарным синдромом, ОРДС, почечной
недостаточностью, кетоацидозом, в том числе алкогольным, анафилаксией, аппен-
дицитом, холециститом, запорами, булимией, синдромом Кушинга, повреждения-
ми диафрагмы, электротравмами, гастроэнтеритом, дивертикулезами, гангреной
кишечника, синдромом нижней полой вены, задержкой мочи, перитонитом, тром-
боцитопенической пурпурой и т д
Лабораторная диагностика
•	общий анализ крови с подсчетом формулы крови,
•	протромбиновое время, АЧТВ, ПТИ,
•	амилаза и липаза,
•	тест на маркеры повреждения миокарда,
•	анализ мочи,
•	содержание лактата плазмы крови,
•	газы артериальной крови
170
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Инструментальная диагностика
•	рентгенография не информативна,
•	КТ (определение отношения переднезаднего и поперечного размера, утолще-
ние стенок кишки, расширение пахового кольца с двух сторон),
•	УЗИ (затруднено при метеоризме кишечника),
•	измерение давления в мочевом пузыре специальной системой через катетер
Фолея
Лечение Выполняют лечение основного заболевания Для профилактики
используют различную хирургическую технику, благодаря которой удаётся сни-
зить вероятность развития синдрома АКС Проводят сбалансированную инфузи-
онную терапию, кристаллоиды не вводят Необходимо помнить недиагностиро-
ванный АКС практически в 100% считают фатальным в результате развития ОПН,
острой печеночной недостаточности, ОРДС, некроза кишки
При постановке диагноза необходимо, прежде всего, освободить живот от
любых давящих повязок, одежды Фармакотерапию назначают для уменьшения
ВБД Используют фуросемид и другие мочегонные, которые менее эффективны,
чем хирургическое пособие
•	Чрескожное дренирование жидкости (пункция) Многократные данные дока-
зывают его эффективность при АКС Возможно выполнение декомпрессив-
ной лапаротомии
•	Лапароскопическая декомпрессия
Абдоминальный сепсис. Инфекционные осложнения
Абдоминальная хирургическая травма часто сопровождается инфекционными
осложнениями Применение антибактериальной терапии без санации инфекци-
онного очага неэффективно Более подробно о лечении септических осложнений
читайте в разделе «Сепсис» настоящего руководства
Энтеральная недостаточность
Энтеральная недостаточность (синдром мальдигестии, мальабсорбции, парез
кишечника и т д ) — состояние, сопровождающее больных с повреждением орга-
нов брюшной полости (кишечника, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной
железы, при наличии забрюшинной гематомы) Частота развития синдрома —
до 40% случаев При развитии интестинальной патологии проведение энтераль-
ного питания становится невозможным (при сохраняющемся парезе кишечника
нарушается процесс всасывания) В связи с этим, на фоне нарушения васкуля-
ризации слизистой, определён феномен транслокации микроорганизмов Его
значимость в развитии инфекционных осложнений продолжает изучаться При
отсутствии противопоказаний проводят энтеросорбцию
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При всех травмах органов брюшной полости, включая поверхностные, необ-
ходимо обращение за медицинской помощью Позднее обращение приводит к
увеличению инвалидизации
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Принципы лечения
•	Проникающие ранения (пулевые, ножевые, ранения дробью и т п) — показа-
ние к лапаротомии и ревизии брюшной полости К диагностической лапарото-
мии приступают немедленно, если есть шок или вздутие живота В остальных
случаях целесообразно сначала провести исследования, перечисленные выше
•	Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших
ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловеро-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 171
ятно При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезнен-
ности при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки) и при
исчезновении кишечных шумов необходима операция Самая безопасная
тактика ведения — ревизия раны под местной анестезией, при обнаружении
проникающего ранения переходят к диагностической лапаротомии под общей
анестезией Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения
брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки,
можно ограничиться наблюдением
•	Тактика лечения при тупой травме живота зависит от клинической картины
и результатов диагностических исследований Если симптомы незначитель-
ны, а подозрения на серьезное повреждение органов брюшной полости под-
тверждаются, пациента госпитализируют, проводят наблюдение и повторную
рентгенографию брюшной полости Частые повторные осмотры должен про-
водить один и тот же врач
Показания к диагностической лапаротомии при закрытой травме живота
•	стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при
пальпации,
•	любые необъяснимые симптомы, диагностируемые при каждом исследовании
живота,
•	признаки шока и кровопотери,
•	патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и лабора-
торных данных
•	При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфу-
зионная терапия нередко неэффективна В этом случае применяют пневма-
тический противошоковый костюм Если пациент с подозреваемой травмой
живота поступил в противошоковом костюме, нужно выпустить воздух из
камеры, расположенной на животе, для проведения перитонеального лаважа
или УЗИ
Медикаментозное лечение
Основные компоненты терапии для пострадавших с травмой брюшной
полости
•	анальгетики (морфин, фентанил) Для адекватной аналгезии (если нет проти-
вопоказаний) рекомендуют эпидуральную аналгезию,
•	анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол),
•	антибактериальные препараты,
•	инфузионная и трансфузионная терапия
Рекомендации по антибактериальной терапии у пострадавших с проникающими
ранениями брюшной полости (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)
А Уровень I
•	По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют доопера-
ционную профилактику антибактериальными препаратами с широким спек-
тром действия (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для постра-
давших с проникающими повреждениями
•	При отсутствии повреждения внутренних органов дальнейшее введение пре-
паратов прекращают
В Уровень II
•	По имеющимся доказательствам (класс I и II данных) рекомендуют про-
филактическое введение антибактериальных препаратов при различных
повреждениях внутренних органов в течение 24 ч
С Уровень III
•	Существуют недостаточные по информативности клинические исследования
для разработки принципов по вопросу сокращения инфекционного риска у
пострадавших с геморрагическим шоком Из-за вазоспазма изменяется нор-
172 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
мальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в
ткани Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика
в 2-3 раза до остановки кровотечения При достижении гемодинамической
стабильности назначают антибактериальные средства с высокой активностью
в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определённого
периода, который зависит от степени загрязнения раны Для этой цели при-
меняют аминогликозиды, которые показали субоптимальную активность у
пострадавших с тяжелой травмой, что связано с измененной фармокинетикой
•	Миорелаксанты используют в ситуациях, когда необходима релаксация при
проведении седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди
препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия)
•	Иммунопрофилактика Кроме сывороток, при проникающем характере ране-
ния брюшной полости для улучшения отдалённых результатов лечения реко-
мендуют использование поливалентых иммуноглобулинов
Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии
Необходимо отметить, что применение многих традиционных препаратов не дока-
зывает своей эффективности в исследованиях
Анестезиологическее обеспечение
Проведение анестезиологического пособия выполняют по всем правилам ане-
стезиологии с обеспечением критериев безопасности и эффективности При этом
необходимо учитывать, что от интраоперационного введения закиси азота лучше
воздержаться по причине возможного растяжения кишечника
Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне
(в зависимости от уровня повреждения) для последующей адекватной аналгезии в
послеоперационном периоде
Хирургическое лечение
Экстренная диагностическая лапаротомия
•	Подготовка к операции Кроме мероприятий, обязательных при подготовке
больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией про-
водят
❖	установку назогастрального зонда и постоянного мочевого катетера,
❖	парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желуд-
ка или кишечника, тяжёлом шоке, обширных повреждениях),
❖	дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и закры-
той травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса),
❖	обеспечение надежного сосудистого доступа, в том числе для контроля
гемодинамики инвазивным способом
•	Оперативный доступ — срединная лапаротомия Разрез должен быть длин-
ным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости
•	Методика
❖	Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровоте-
чения
❖	Временная остановка кровотечения тампонада - при повреждении парен-
химатозных органов, наложение зажимов — при повреждении магистраль-
ных артерий, прижатие пальцем — при повреждении крупных вен
❖	Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения
Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю,
без этого невозможно
❖	Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюш-
ную стенку для профилактики дальнейшего инфицирования брюшной
полости содержимым кишечника Большие или нарастающие забрюшин-
ные гематомы необходимо вскрыть, установить источник и остановить
кровотечение
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 173
<	Окончательная остановка кровотечения наложение сосудистых швов, пере-
вязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление
почки, селезёнки В крайних случаях источник кровотечения тампонируют
и проводят релапаротомию
<	Ушивание ран или резекция желудка и кишечника
<	Промывание брюшной полости большим количеством изотонического
раствора натрия хлорида, если она была загрязнена содержимым кишеч-
ника
<	Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр
поджелудочной железы При обнаружении кровоизлияний или отека выпол-
няют мобилизацию и полный осмотр поджелудочной железы Для осмотра
задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по
Кохеру
❖	Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов и т п , туалет брюш-
ной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушива-
ние раны брюшной стенки
❖	Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и
подкожную клетчатку не зашивают
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная рабо-
та коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии,
а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопиче-
ских кабинетов)
ПРОГНОЗ
По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале TRISS
(см приложение к гл 12) При этом раздельно учитывают прогноз для проникаю-
щих и закрытых повреждений
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бисенков Л Н , Зубарев П Н , Трофимов В М и др Неотложная хирургия груди и живота
Руководство для врачей — СПб Гиппократ, 2002
Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma EAST Practice
Management Guidelines Work Group — 2001
Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal
trauma The EAST Practice Management Guidelines Work Group — 2005
Management of bleeding following major trauma a European guideline — 2007
12.3.	ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
ВВЕДЕНИЕ
Повреждения таза из-за анатомических особенностей строения представляют
большую проблему У пожилых людей наиболее частая причина повреждений
таза — падение с высоты собственного роста Самые существенные переломы воз-
никают при более сильных воздействиях, таких как автомобильные катастрофы
или падение с большой высоты При этом характер повреждений может быть
сочетанным, а травмы тяжелыми (ISS >16 баллов) В изолированном виде рас-
пространенность невелика Показаниями для госпитализации в отделения реани-
мации могут быть травмы, сопровождающиеся нарушениями жизненноважных
функций — расстройствами гемодинамики, шоком
Причины, по которым необходима госпитализация в ОРИТ
а К наиболее частым осложнениям при переломе костей таза относят поврежде-
ния органов малого таза и, как следствие, развитие кровотечений Кроме того,
174 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
переломы костей таза существенно увеличивают частоту возникновения эмбо-
лических осложнений, что наблюдают и при переломах трубчатых костей
•	Высокая летальность (приблизительно 10% у взрослых и около 5% — у
детей) Кровотечение — непосредственная причина смерти не менее чем поло-
вины пострадавших с переломами костей таза Ретроперитонеальное крово-
излияние и вторичные инфекционные осложнения — главные предикторы
летального исхода у детей и взрослых с данным видом травмы
•	При артериальной гипотонии на догоспитальном этапе при переломах костей
таза смертность может достигать 50%
•	По статистическим данным, при открытом переломе конечностей отмечают
увеличение летальности до 30%
КОД ПО МКБ-10
S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза
S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата пояс-
ничного отдела позвоночника и таза
S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота,
нижней части спины и таза
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и
таза
S36 Травма органов брюшной полости
S37 Травма тазовых органов
S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части
спины и таза
S39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В мирное время по-прежнему основной причиной травматизма, особенно свя-
занного с высокой летальностью, считают ДТП По официальным статистическим
данным, в России за 2006 г в результате ДТП погибли 32 621 человек Этот показа-
тель по сравнению с 2005 г увеличился на 4% Среди всех видов ДТП преобладают
наезды на пешеходов, особенно в крупных населенных пунктах
Структура тяжелых повреждений конечностей и таза
•	ДТП, водитель, пассажиры (50-60%),
•	травма при падении с мотоцикла (10-20%),
•	ДТП при наезде на пешехода (10-20%),
•	падение с высоты (кататравма) (8-10%),
•	сдавление (3-6%)
По данным американских коллег, частота травм конечностей не превышает 3%
Необходимо различать повреждения (переломы) конечностей и таза При повреж-
дениях таза (по литературным источникам) летальность составляет 13-23%
Основная причина наступления неблагоприятного исхода — массивная кровопо-
теря В структуре летальности в более поздний период важным считают развитие
осложнений По международным данным, различий по половому признаку нет
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация переломов костей таза в упрощённом виде
Перелом костей таза
•	Краевой перелом — переломы остей подвздошных костей, седалищных
бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного
сочленения, подвздошной кости
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 175
•	Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности
•	Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости
•	Одно- или двусторонний перелом седалищных костей
•	Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости -
с другой
•	Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца
•	Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца Разрыв
крестцово-подвздошного сочленения
•	Вертикальный перелом подвздошной кости
•	Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон
•	Перелом лобковой и седалищной кости с одной или с двух сторон (перелом
типа бабочки) Разрыв симфиза
•	Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и
заднего полуколец (типа Мальгеня)
•	Двусторонний перелом типа Мальгет — переднее и заднее полукольца
повреждаются с обеих сторон
•	Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом перед-
него и заднего полуколец с одной стороны
•	Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня — перелом переднего
полукольца с одной стороны и заднего - с другой
•	Разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза Сочетание разрыва
симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-
подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза
•	Перелом вертлужной впадины
•	Перелом края вертлужной впадины, может сопровождаться задневерхним
вывихом бедра
•	Перелом дна вертлужной впадины, может сопровождаться центральным
вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза
При повреждениях трубчатых костей выделяют открытые и закрытые перело-
мы, со смещением и без смещения
ЭТИОЛОГИЯ
В связи с анатомическими особенностями для возникновения травмы таза необ-
ходимо воздействие большой кинетической энергии При этом следует отметить,
что чем больше сила воздействия, тем более часто травмы костей таза сопровожда-
ются повреждением органов малого таза (мочевой пузырь, повреждение органов
мошонки, у женщин — матки, яичников)
У детей наиболее частые причины травмы при ДТП — наезд автомобиля на
пешехода (60-80%) и повреждения при нахождении в автомобиле (20-30%)
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев при изолированном характере повреждения диагноз не
вызывает сомнений даже при клиническом обследовании Диагностика осложне-
ний обязательна, особенно при показаниях для перевода в отделение реанимации,
поскольку в клинической картине доминируют симптомы жизнеугрожающих
состояний, в связи с этим ее проводят при начатой интенсивной терапии
Переломы трубчатых костей не представляют сложности для диагностики Однако
необходимы бдительность и своевременная терапия при развитии осложнений
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез и физикальное обследование
Основная цель первичного осмотра состоит в том, чтобы немедленно найти
опасные для жизни состояния Исключающий фактор — нестабильность гемоди-
176 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
намики, при которой необходима интенсивная терапия, поскольку развитие гипо-
тонии при повреждениях таза приводит к высокой летальности
В анамнезе изучают наличие аллергии, перенесённые оперативные вмешательства,
хроническую патологию, время последнего приема пищи, обстоятельства травмы
В дальнейшем изучают
•	анатомическое расположение раны и тип ранящего снаряда, время нанесения
удара (дополнительные данные в отношении траектории, положения тела)
при огнестрельных поражениях конечностей, повреждениях таза,
•	расстояние, с которого получена травма (высота при падении и т д) При
огнестрельных поражениях необходимо помнить, что при близком выстреле
передаётся большее количество кинетической энергии,
•	догоспитальную оценку величины кровопотери (максимально точно, насколь-
ко это возможно),
•	исходный уровень сознания (оценивают по шкале комы Глазго) При транс-
портировке с догоспитального этапа необходимо определить объём помощи
и реакцию пострадавшего на проводимую терапию
Дополнительный постоянный мониторинг
•	Уровень АД, ЧСС в динамике
•	Температура тела, ректальная температура
•	Насыщение гемоглобина кислородом
•	Оценка уровня сознания при сочетанном характере повреждения
Дополнительная диагностика
•	Рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по возможности стоя)
•	УЗИ брюшной полости и полости малого таза
•	Газы артериальной крови
•	Содержание лактата в плазме крови, дефицит оснований и анионная разница
как показатели тканевой гипоперфузии Перспективным считают использо-
вание эзофагеальной допплерографии как инструментального неинвазивного
показателя волемического статуса
•	Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ)
•	Содержание глюкозы в плазме крови, креатинина, остаточного азота, кальция
и магния — в сыворотке крови
•	Определение группы крови
•	У женщин в бессознательном состоянии определяют тест на беременность
Детальный осмотр
Необходимо помнить, что возможна ситуация, когда детальный осмотр и полное
лабораторное исследование проводят совместно с проведением интенсивной терапии
Физикальный осмотр
При исследовании локального статуса обращают внимание на патологическую
подвижность, при этом исследование должно быть бережным и исключающим
дальнейшее повреждение
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования
•	Обзорная рентгенография Обязательно выполняют рентгенографию органов
грудной клетки Её проводят и при развитии осложнений (пневмонии, ТЭЛА,
жировой эмболии)
•	Рентгенография поврежденных сегментов пояса верхних и нижних конеч-
ностей и таза при его повреждении Использование данного метода требует
знания рентгенологических укладок при некоторых видах переломов Для
этого необходимо привлечение квалифицированного персонала из отделений
лучевых методов диагностики
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 177
•	Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей Уретроррагия, неесте-
ственное положение простаты или ее подвижность при пальцевом ректальном
исследовании, гематурия - признаки повреждения мочевых путей или поло-
вых органов Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала про-
водят уретрографию Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого
пузыря можно обнаружить с помощью цистографии, рентгеноконтрастное
вещество вводят через катетер Фолея Повреждения почек и забрюшинные
гематомы диагностируют с помощью КТ живота, которую проводят каждому
больному с гематурией и стабильной гемодинамикой
•	КТ выполняют при повреждениях органов малого таза и для исключения
забрюшинных гематом Для лучевой диагностики переломов костей достаточ-
но выполнения рентгенографии конечностей
•	Ангиографию назначают, когда УЗИ не показывает признаков продолжаю-
щегося кровотечения Кроме того, при выполнении данного исследования
возможно выполнить эмболизацию сосуда для остановки кровотечения
ЛЕЧЕНИЕ
При всех травмах таза и переломах трубчатых костей необходима госпита-
лизация из-за развития возможных осложнений Показания для нахождения в
ОРИТ - нарушения жизненно важных функций
Медикамеитезиое лечение
Основные компоненты терапии для пострадавших с переломами трубчатых
костей, повреждением таза
•	анальгетики Выполняют адекватную аналгезию, применяя регионарные
методы обезболивания Пострадавшим со скелетной травмой необходимо
большее обезболивание, чем пациентам после ортопедических операций
В связи с этим в остром периоде наиболее эффективным считают использо-
вание внутривенных опиоидов Для контроля эффективности рекомендуют
использовать динамические шкалы для субъективной оценки боли,
•	антибактериальные препараты Антибактериальную терапию назначают всем
пострадавшим с переломами костей таза и трубчатых костей, а также с пере-
ломами, которые сопровождаются нарушением целостности кожного покрова
(открытые переломы), поскольку пациенты с такими переломами подверже-
ны высокому риску развития септических осложнений
Учитывая различную частоту их развития, таких пострадавших подразделяют
на три типа
•	Тип I Переломы костей с нарушением целостности кожи глубиной не более
1 см Кожная рана чистая
•	Тип II Открытые переломы с поражением кожного покрова более чем на 1 см,
не сопровождающиеся размозжением мягких тканей
•	Тип III Двойные открытые переломы, или переломы с травматической ампу-
тацией, а также массивным разрушением мышечного массива
❖	III А — мягкие ткани не отслоены от костного фрагмента, мягкие на ощупь
и не напряжены
❖	III В — отслоение мягких тканей от периоста и их загрязнение
-	о III С — поражения мягких тканей, связанные с нарушением артериального
кровотока
Показания для проведения антибактериальной терапии
•	антибактериальные препараты с профилактической целью вводят в макси-
мально ранние сроки после травмы и/или интраоперационно (спектр — грам-
положительные микроорганизмы) При загрязнении раны землей назначают
противоклостридиальные препараты,
178 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	для I и II типа рекомендована отмена антибиотиков через 12 ч после травмы
При III типе антибактериальную терапию продолжают не менее 72 ч при усло-
вии, что ее начинают не позднее чем через 24 ч после травмы
•	иммунопрофилактика Кроме использования сывороток при открытых ранах,
для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуют использовать
поливалентные иммуноглобулины
Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии
Необходимо отметить, что многие традиционно применяемые препараты не дока-
зали своей эффективности в исследованиях
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Объем анестезиологического пособия зависит от клинического состояния
пострадавшего и выполняется по всем правилам анестезиологии При переломах
конечностей идеальным, при отсутствии противопоказаний, считают применение
регионарных методов обезболивания При этом при повреждениях пояса верхних
конечностей также возможна установка катетера для длительной аналгезии При
проведении анестезиологического пособия у пострадавших с нестабильными пере-
ломами таза необходимо предусмотреть фиксацию таза до введения миорелаксан-
тов, поскольку защитный мышечный тонус может быть единственным механиз-
мом, сдерживающим расхождение костных структур
Хирургическое лечение
Объем оперативного вмешательства и способ фиксации перелома определяют
ортопеды-травматологи Необходимо учитывать, что ранняя фиксация перелома
уменьшает риск развития осложнений
Своевременная фиксация позволяет сократить койко-день, стоимость лечения
и снижает вероятность развития инфекционных осложнений
Показания к консультации других специалистов
Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная рабо-
та коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии,
а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопиче-
ских кабинетов) При любых подозрениях на травму мочеиспускательного канала
необходима консультация уролога
Более качественное оказание помощи пострадавшему будет в высокоспециали-
зированном лечебном учреждении Если территориальный принцип не соблюда-
ют, то прогноз ухудшается, особенно у нестабильных пострадавших
Осложнения скелетной травмы и переломов костей таза
•	Геморрагический и травматический шок
•	Жировая эмболия
•	Сепсис
•	Тромбоэмболия легочной артерии
•	Компартмент-синдром конечностей
•	Стресс-язвы ЖКТ
Диагностика и профилактика осложнеиий
Геморрагический шок
Шок - приспособительная реакция организма на травму Необходимо учиты-
вать, что гипотонию при кровопотере считают предиктором наступления небла-
гоприятного исхода В целях контроля кровотечения справедливы положения,
указанные в соответствующих пунктах раздела «Травма живота» Дополнительно
к этому рекомендуют
•	пострадавшим с нарушением целостности тазового кольца с геморрагическим
шоком — фиксацию и стабилизацию переломов тазового кольца,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 179
•	пострадавшим без нарушения целостности тазового кольца с нестабильной
гемодинамикой — раннее проведение ангиографической эмболизации или
оперативное вмешательство
Жировая эмболия
Частота развития неизвестна (диагностика может быть затруднена на фоне
клинической картины основного заболевания) Летальность составляет 10-20%
и увеличивается при сопутствующей тяжёлой патологии, снижении функциональ-
ных резервов и у пострадавших старшей возрастной группы
Анамнез
•	Травма длинных трубчатых костей или таза, включая ортопедические вмеша-
тельства
•	Парентеральное введение липидов
•	Предшествующее введение глюкокортикоидов
Физикальный осмотр
•	Сердечно-сосудистая система — внезапная и постоянная тахикардия
•	Появление тахипноэ, диспноэ, прогрессирование гипоксемии на фоне ИВЛ
через 12-72 ч
•	Появление лихорадки с гектическими подъемами температуры
•	Генерализованная петехиальная сыпь, особенно выраженная в подмышечных
впадинах в 25-50% случаев
•	Нарастающая энцефалопатия
•	Кровоизлияния на сетчатке (с жировыми включениями) — при осмотре глаз-
ного дна
Дифференциальная диагностика
•	ТЭЛА
•	Тромбоцитопеническая пурпура
Лабораторные исследования
•	Газового состава крови (обращают внимание на увеличение фракции мертво-
го пространства по EtCO2)
•	Гематокрита, тромбоцитов и фибриногена (тромбоцитопения, анемия и
гиперфибриногенемия)
•	Мочи обнаружение жировых включений (часто встречают у пострадавших
после травмы)
Инструментальные данные
•	На контрольных рентгенограммах наблюдают двусторонние инфильтраты,
возникающие через 24-48 ч после развития клинической картины
•	КТ легких
•	МРТ нечувствительна для диагностики синдрома жировой эмболии, однако
может обнаруживать подсегментарные дефекты легочной ткани
•	При транскраниальной допплерографии симптомы эмболии обнаруживают
только через 4 дня после появления выраженной клиники
•	ЭхоКГ имеет диагностическую ценность при функционирующем овальном
окне у взрослых больных
Лечение
•	Обеспечение адекватного транспорта кислорода, вентиляции, лечение ОРДС,
стабилизация гемодинамики, адекватный волемический статус, профилакти-
ка тромбоза глубоких вен, стресс-язв, полноценный нутриционный статус,
терапия отека головного мозга
•	Своевременное проведение оперативного вмешательства по стабилизации
перелома (см протокол хирургического лечения)
•	Фармакологическая терапия из специфического лечения, кроме применения
антикоагулянтов, доказана эффективность использования метилпреднизоло-
на (при исследованиях длительность и доза не определены)
180 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Сепсис и септический шок
Рассмотрены в других главах руководства (13 1-13 4)
Тромбоз глубоких вей и ТЭЛА
Поскольку любая профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА связана с
побочными действиями используемых препаратов, выделяют группу больных, для
которых риск от применения терапии будет ниже, чем риск развития тромбоэмбо-
лических осложнений Однозначных рекомендаций по этому поводу в литератур-
ных источниках нет Для клинического применения предлагают следующий систе-
матизированный обзор EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis
Риск
•	Категория доказательств A
❖	старшая возрастная группа - фактор риска (при этом не указано, в каком
точно возрасте риск увеличивается существенно),
<	увеличение ISS и гемотрансфузионная терапия — факторы риска в некото-
рых исследованиях, однако при метаанализе не показано увеличение риска
как главного фактора,
❖	переломы трубчатых костей, костей таза, ЧМТ при проведении исследова-
ний показывают высокую частоту развития тромбоза глубоких вен и тром-
боэмболических осложнений
Использование низких доз гепарина для профилактики ТГВ/ТЭЛА
• Категория доказательств В
❖ есть доказательства, что гепарин в небольшой дозе считают профилактиче-
ским средством при высоком риске
• Категория доказательств С
❖ пострадавшим, у которых риск повторного кровотечения или кровопотерю
считают определяющим, использование гепарина (даже в низких дозах)
не рекомендуют Профилактику ТЭЛА решают индивидуально с учётом
риска
Использование тугого бинтования нижних конечностей для профилактики
ТГВ/ТЭЛА
• Категория доказательств В
❖ нет достаточных данных, чтобы утверждать, что тугое бинтование умень-
шает риск ТЭЛА при сочетанной травме
•	Категория доказательств С
❖	в категории пострадавших с травмой позвоночника изолированные иссле-
дования показывают свою эффективность,
❖	для пострадавших, у которых нижние конечности не могут быть фикси-
рованы бинтованием, использование мышечного насоса может несколько
снизить риск ТЭЛА
Использование низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТГВ/ТЭЛА
• Категория доказательств В
❖ низкомолекулярные гепарины используют для профилактики ТГВ у боль-
ных со следующими травмами переломами таза, при которых необходимы
операционная фиксация или длительный постельный режим (>5 дней),
сложными переломами нижней конечности (открытые или несколько в
одной конечности), при которых необходимы операционная фиксация или
длительный постельный режим (>5 дней), поражением спинного мозга с
полным или неполным моторным параличом
•	Категория доказательств С
❖	пострадавшие с политравмой, получающие антикоагулянтную и антиагре-
гантную терапию, должны (для профилактики ТЭЛА) получать низкомоле-
кулярные гепарины,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 181
❖	возможность применения низкомолекулярных гепаринов или антикоагу-
лянтов для приема внутрь рассматривают через несколько недель после
травмы у пострадавших с высоким риском ТГВ (пожилых больных с
травмами таза, повреждениями спинного мозга, длительным постельным
режимом (>5 дней) и пациентов с длительной госпитализацией или плани-
руемым длительным сроком восстановления функции),
❖	низкомолекулярные гепарины недостаточно изучены при ЧМТ с внутри-
мозговым кровоизлиянием Их не рекомендуется использовать при уста-
новке или удалении эпидурального катетера
Роль кава-фильтров для лечения и профилактики ТЭЛА
• Категория доказательств А
❖ традиционные показания для установки кава-фильтра наличие ТЭЛА
несмотря на полную антикоагулянтную терапию, высокий риск развития
ТГВ и противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии, веро-
ятность ТГВ и массивное кровотечение, несмотря на проведение терапии,
увеличение массы тромба(ов) в илео-феморальной вене, несмотря на уме-
ренную гипокоагуляцию
• Категория доказательств В
❖ расширенные показания для установки кава-фильтра у больных с ТГВ или
ТЭЛА большой флотирующий тромб в подвздошной вене, после массивной
ТЭЛА последующий эмбол может оказаться фатальным во время или после
хирургической эмболэктомии
• Категория доказательств С
❖	установку кава-фильтра у больных с высоким риском ТЭЛА или ТГВ после
травмы предусматривают при следующих обстоятельствах
-	невозможности проведения антикоагулянтной терапии при высоком ри-
ске кровотечения,
-	при положительном одном или более ответе в следующих пунктах
-	тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма (оценка по шкале комы
Глазго <8),
-	неполный анатомический перерыв спинного мозга с пара- или тетрапле-
гией,
-	сложные тазовые переломы с переломами трубчатых костей,
-	оскольчатые переломы трубчатых костей
Роль ультразвуковой диагностики и венографии при ТЭЛА и ТГВ
•	Категория доказательств А
❖дуплексное сканирование сосудов конечностей назначают пациентам с
травмой без использования венографии
•	Категория доказательств В
❖ показания для проведения венографии — сомнительный результат при доп-
плеровском исследовании
• Категория доказательств С
❖	допплерографию выполняют при всех травмах конечностей с подозрением
на тромбозы,
❖	повторные допплерографические исследования необходимы для обнару-
жения тромбоза глубоких вен у пациентов с бессимптомной клинической
картиной Данный метод в динамике обладает меньшей чувствительностью
по сравнению с венографией,
❖	магнитно-резонансная венография при тромбозах подвздошных сосудов в
исследовании таза, где чувствительность допплерографии еще ниже
Компартмент-синдром точностей
Компартмент-синдром конечности (КСК) не считают непосредственной при-
чиной летальности у пострадавших с травмами конечности Его необходимо диа-
182 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
гностировать как можно раньше, не дожидаясь развития некроза Это существенно
уменьшает риск развития осложнений, позволяет сохранить конечность, избежав
ампутации, снижает инвалидизацию
Причина образования компартмент-синдрома — возрастание давления в мио-
фасцикулярных пространствах конечностей Непосредственная причина увеличения
давления — отек элементов миофасцикулярных пространств, преимущественно
мышечного массива В этиологической структуре данного синдрома отмечают
следующие состояния электротравму, применение противошоковых костюмов,
краш-синдром, некоторые виды регионарной анестезии, артроскопии, выраженный
тромбоз глубоких вен и т д Описаны случаи КСК в результате ятрогенных причин
Диагностика основана на выявлении факторов риска В клинической картине
болевой синдром, выраженность которого со временем увеличивается, несмотря
на адекватную аналгезию, появление гиперестезий, слабость или гипертонус со
стороны поражённой конечности
Боль усиливается при пассивном движении мышц Наблюдают гиперестезии
при вовлечении в патологический процесс нервных сплетений Необходимо отме-
тить, что с такой симптоматикой постановка диагноза имеет сложности у больных
в седации В таких случаях помогает объективный осмотр пальпация пульса на
дистальной артерии, бледность кожных покровов Из инструментальных методов
диагностики используют проведение исследований, направленных на изучение
нервной проводимости, МРТ Другие методы диагностики имеют спорные данные
(чувствительность, специфичность) Из лабораторных методов применяют тесты
на креатининкиназу, миоглобин, которые повышаются в поздней стадии
Лечение Декомпрессия — главный фактор, влияющий на функциональный
результат Необратимое повреждение нервов и мышц происходит через 6-12 ч
Только 31% больных, которые подвергаются фасциотомии в течение 12 ч после
начала КСК, имеют остаточный нейромышечный дефицит Наоборот, 91% боль-
ных с КСК, прооперированных более чем через 12 ч, имеют остаточный невроло-
гический дефицит, и 20% больных необходима ампутация Из 125 фасциотомий
при КСК в 75% случаев выполнили ампутацию по причине задержки фасциото-
мии, неполной или неадекватной фасциальной декомпрессии
Из дополнительных методов терапии после проведения фасциотомии рекомен-
довано проведение ГБО как метода, направленного на спасение мышечных клеток
и нервных стволов (уровень доказательности Е)
Осложнения КСК невропатия различной степени в результате ишемии, некроз
мышц, фиброз, контрактуры, рабдомиолиз и, как следствие, развитие ОПН, кото-
рая в данной ситуации существенно ухудшает прогноз
Профилактика стросс-язв
Профилактика стресс-язв более подробно рассмотрена в соответствующих
разделах (6 2) Необходимо отметить, что продленная инфузия блокаторов
Н2-рецепторов гистамина по эффективности превышает болюсные введения
ПРОГНОЗ
По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале TRISS
(см приложение 1) Для оценки тяжести повреждения используют шкалу ISS
Тяжёлой считают травму, которая по количеству баллов >16 при стратификации
пострадавшего
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
East practice management guidelines work group practice management guidelines for prophy-
lactic antibiotic use in open fractures — 2000
Practice Management Guidelines for the Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization m
Polytrauma Patients The EAST Practice Management Guidelines Work Group - 2000
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 183
Management of bleeding following major trauma a European guideline — 2007
Irwin R S , Rippe J M Intensive Care Medicine — Fifth edition
Practice management guidelines for the management of venous thromboembolism in trauma
patients East practice parameter workgroup for dvt prophylaxis
12.4.	П0ЛИТРАВМА
синонимы
Политравма в англоязычной литературе — multiple trauma, polytrauma
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сочетанная травма — собирательное понятие, которое включает следующие
виды повреждений
•	множественные — повреждения более двух внутренних органов в одной
полости или более двух анатомо-функциональных образований (сегментов)
опорно-двигательного аппарата (например, повреждение печени и кишки,
перелом бедренной кости и костей предплечья),
•	сочетанные — одновременное повреждение двух и более анатомических
областей двух полостях или повреждение внутренних органов и опорно-
двигательного аппарата (например, селезенки и мочевого пузыря, органов
грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и
повреждение костей таза),
•	комбинированные — повреждения травмирующими факторами различной
природы (механическими, термическими, радиационными), причем их число
неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области
тела)
КОД ПО МКБ-10
Принцип множественного кодирования травм следует использовать как можно
шире Комбинированные рубрики для множественных травм используют при
недостаточной детализации характера отдельных повреждений или при первич-
ных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код, в дру-
гих случаях все компоненты травмы следует кодировать отдельно
ТОО Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела
Т01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
ТОЗ Вывихи, растяжения и повреждения капсульно-связочного аппарата суста-
вов, захватывающие несколько областей тела
Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
Т05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
Т06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифици-
рованные в других рубриках
Т07 Множественные травмы неуточненные
При комбинированной травме может быть необходимо кодирование поврежде-
ний, вызванных другими факторами
Т20-Т32 Термические и химические ожоги
T33-T35 Отморожения
Иногда отдельно кодируют и некоторые осложнения политравмы
Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других
рубриках
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от травмы погибает до 3,5 млн человек
В экономически развитых странах травмы занимают третье место в списке при-
184 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
чин смерти, в России — второе В России у мужчин младше 45 лет и у женщин
младше 35 лет травматические повреждения — главная причина смерти, при-
чем 70% случаев — тяжёлые сочетанные травмы Пострадавшие с политравмой
составляют 15-20% общего числа пациентов с механическими повреждениями
Распространенность политравмы подвержена значительным колебаниям и зави-
сит от специфических условий той или иной местности (демографические показа-
тели, особенности производства, преобладание сельского или городского населе-
ния и т д) Однако в целом в мире отмечают тенденцию к увеличению количества
пострадавших с множественными повреждениями Частота политравмы за послед-
нее десятилетие увеличилась на 15% Летальность при ней составляет 16-60%, а в
тяжелых случаях — 80-90% По данным американских исследователей, в 1998 г от
различных травматических повреждений погибли 148 тыс американцев, а частота
летальных исходов составила 95 случаев на 100 тыс населения В Великобритании
в 1996 г зарегистрировано 3740 смертей в результате серьезных травматических
повреждений, что составило 90 случаев на 100 тыс населения В Российской
Федерации широкомасштабных эпидемиологических исследований не прово-
дили, однако, по данным ряда авторов, число смертельных случаев политравмы
на 100 тыс населения — 124-200 (последняя цифра — для крупных городов)
Приблизительная стоимость лечения острой фазы травматических повреждений в
США составляет 16 млрд долларов в год (второе по уровню затрат подразделение
медицинской отрасли) Суммарный экономический ущерб от травм (учитывая
смерть и инвалидизацию пострадавших, потерянные доходы и налоги, стоимость
оказания медицинской помощи) в США составляет 160 млрд долларов в год
Примерно 60% пострадавших не доживают до квалифицированной медицинской
помощи, а погибают в ближайшие сроки после травмы (на месте) Среди госпита-
лизированных больных наибольшую летальность отмечают в первые 48 ч, что свя-
зано с развитием массивной кровопотери, шока, повреждением жизненно важных
органов и тяжелой ЧМТ В дальнейшем ведущими причинами гибели являются
инфекционные осложнения, сепсис и ПОН Несмотря на достижения современ-
ной медицины, смертность от политравмы в отделениях интенсивной терапии
за последние 10-15 лет не уменьшилась Инвалидами остаются 40% выживших
пострадавших В большинстве случаев страдает трудоспособное население в воз-
расте 20-50 лет, причем число мужчин примерно в 2 раза больше, чем женщин
Травмы у детей регистрируют в 1-5% случаев Новорождённые и младенцы чаще
страдают как пассажиры при ДТП, в старшем возрасте — как велосипедисты и
пешеходы Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количе-
ству непрожитых лет он значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых,
онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых
КЛАССИФИКАЦИЯ
По распространению травматических повреждений (Рожинский М М ,
1982, Брюсов П Г, Нечаев Э А , 1996)
•	изолированная травма — возникновение изолированного травматического
очага в одной анатомической области (сегменте),
•	множественная — более двух травматических очагов в одной анатомической
области (сегменте) или в пределах одной системы,
•	сочетанная — возникновение более двух травматических очагов (изолирован-
ных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) или
повреждения более двух систем или полостей, или полостей и системы,
•	комбинированная — результат воздействия более двух физических факторов
По тяжести травматических повреждений (Рожинский М М , 1982)
•	травма не жизнеопасная — все варианты механических повреждений без
выраженных нарушений деятельности организма и непосредственной опас-
ности для жизни пострадавшего,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 185
•	жизнеопасная — анатомическое поражение жизненно важных органов и
регуляторных систем, устранимое хирургическим путем при своевременном
оказании квалифицированной или специализированной помощи,
•	смертельная — разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем,
не устранимое хирургическим путем даже при своевременной квалифициро-
ванной помощи
По локализации травматических повреждений голова, шея, грудь, живот,
таз, позвоночник, верхние и нижние конечности, забрюшинное пространство
ЭТИОЛОГИЯ
Самая частая причина сочетанной травмы — авто- и железнодорожные аварии,
падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и
минно-взрывные ранения и т п ) По данным немецких исследователей, в 55% слу-
чаев политравма — результат ДТП, в 24% — производственных травм и активного
отдыха, в 14% — падения с высоты Наиболее сложные комбинации повреждений
отмечают после ДТП (57%), причем повреждения грудной клетки встречают в
45% случаев, ЧМТ — в 39%, а ранения конечностей — в 69% Важными для про-
гноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с
неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением) Повреждения орга-
нов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех
случаев (причем в 97% они закрытые) В связи с высокой частотой повреждений
мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% слу-
чаев Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30%
всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подо-
зревают травму позвоночника
Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы При
столкновении с автомобилем
•	у пешеходов в 47% случаев встречают ЧМТ, в 48% — повреждения нижних
конечностей, в 44% — травму грудной клетки,
•	у велосипедистов в 50-90% случаев — повреждения конечностей и в 45% —
ЧМТ (причем использование защитных шлемов значительно снижает количе-
ство тяжелых повреждений), травма грудной клетки — редкость
При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов
безопасности определяет типы ранений
•	У лиц, не пристегнутых ремнями безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ
(75% случаев), в то время как у использующих их чаще встречают травмы
живота (83%) и позвоночника
•	При боковых ударах часто возникают травмы грудной клетки (80%), живота
(60%), костей таза (50%)
•	При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника
Использование современных систем безопасности значительно сокращает
количество случаев тяжелых травм органов брюшной полости, грудной клетки и
позвоночника
Падения с высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой
самоубийства При неожиданных падениях чаще отмечают тяжелые ЧМТ, а при
суицидах — травмы нижних конечностей
ПАТОГЕНЕЗ
Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа получен-
ных повреждений Основные компоненты патогенеза — острая кровопотеря, шок,
травматическая болезнь
•	одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептивной патологи-
ческой импульсации ведет к дезинтеграции компенсаторных механизмов и
срыву адаптационных реакций,
186 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	одномоментное существование нескольких источников наружного и внутрен-
него кровотечения затрудняет адекватную оценку объема кровопотери и его
коррекцию,
•	ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном
повреждении мягких тканей
Одна из важнейших особенностей развития политравмы — взаимное отяго-
щение, обусловленный множественностью механических повреждений и много-
факторностью воздействия При этом каждое повреждение
•	усугубляет тяжесть общей патологической ситуации,
•	протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе
инфекционных, чем при изолированной травме
Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации ней-
рогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных меха-
низмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений
Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и
циркуляторной гипоксии Повреждение органов брюшной полости и забрюшин-
ного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным
увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурно-
функциональными особенностями органов данной анатомической области, их
участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью
кишечной микрофлоры Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает
опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотече-
ния, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной
области Иммобилизация поврежденных сегментов тела сопряжена с длительной
гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь,
увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологи-
ческих осложнений
Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством раз-
ноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и важ-
нейшее звено — гипоксия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и
тяжести её компонентов, важный элемент — взаимное отягощение В начальном
(остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и
тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к
терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного рас-
познания всех компонентов политравмы В раннем послешоковом периоде (после
остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у постра-
давших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений
системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии,
печёночной и почечной недостаточности Таким образом, отличительная черта
первой недели — развитие ПОН
Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск
возникновения инфекционных осложнений Возможна различная локализация
процесса раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрю-
шинном пространстве В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так
и нозокомиальные микроорганизмы Существует высокая вероятность генерали-
зации инфекционного процесса — развития сепсиса Высокий риск инфекционных
осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом
В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления асте-
нии, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональ-
ных нарушений в работе внутренних органов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 187
Выделяют следующие особенности сочетанной травмы
•	объективные трудности диагностики повреждений,
•	взаимное отягощение,
•	сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение опре-
делённых диагностических и лечебных мероприятий,
•	высокая частота тяжелых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии,
жировая и тромбоэмболия и т д )
Различают ранние и поздние осложнения травмы
•	Осложнения раннего периода (первые 48 ч)
❖	кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,
❖	жировая эмболия,
❖	коагулопатии,
❖	нарушение сознания,
❖	ОПН,
❖	расстройства дыхания,
❖	тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,
❖	гипотермия
• Осложнения позднего периода
❖	инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,
❖	неврологические и трофические расстройства,
❖	ПОН
Отечественные исследователи объединяют ранние и поздние проявления поли-
травмы понятием «травматическая болезнь» Травматическая болезнь — пато-
логический процесс, вызванный тяжелой механической травмой, причем смена
ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность
периодов клинического течения
Периоды травматической болезни (Брюсов П Г, Нечаев Э А , 1996)
•	шока и других острых расстройств — 12-48 ч,
•	ПОН - 3-7 сут,
•	инфекционных осложнений или особого риска их возникновения — 2 нед -
1 мес и более,
•	замедленной реконвалесценции (неврологических и трофических наруше-
ний) - от нескольких недель до нескольких месяцев
ДИАГНОСТИКА
Анамноз и физикальное исслодованио
Опрос больного позволяет уточнить жалобы и механизм получения травмы,
что значительно облегчает диагностический поиск и обследование Зачастую
сбор анамнеза затруднен в связи с нарушением сознания у пострадавшего Перед
осмотром пострадавшего следует полностью раздеть Обращают внимание на
общий вид больного, окраску кожных покровов и слизистых оболочек, состояние
пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение пострадавшего (вынужден-
ное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения
Методами перкуссии и аускультации исследуют грудную клетку, пальпируют
живот Осматривают ротовую полость, удаляют слизь, кровь, рвотные массы,
съёмные зубные протезы, фиксируют западающий язык При осмотре грудной
клетки обращают внимание на объём ее экскурсии, определяют, есть ли западе-
ние или выбухание частей, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен
Нарастание глухости сердечных тонов, выявленное при аускультации, может быть
признаком повреждения и тампонады сердца
Для объективной оценки состояния пострадавшего, степени тяжести поврежде-
ний и прогноза используют шкалы комы Глазго, APACHE II, ISS, TRISS
188
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Рис 12-1 Алгоритм неотложных мероприятий при сочетанной травме
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ	189
Алгоритм неотложных мероприятий представлен на рис 12-1 Большую часть
представленных на рисунке мероприятий осуществляют одновременно
У пациентов в стабильном состоянии КТ черепа и головного мозга выполняют
перед исследованием брюшной полости
Если у пациентов в нестабильном состоянии (есть очаговая неврологическая
симптоматика, по данным УЗИ и перитонеального лаважа — свободная жидкость
в брюшной полости) инфузионной терапией удается поддерживать безопасные
показатели АД, то КТ головы выполняют до лапаротомии
До оценки неврологического статуса пострадавшим стараются не назначать
седативные препараты Если у пациента есть расстройства дыхания и/или наруше-
ния сознания, то необходимо обеспечить надежную проходимость дыхательных
путей и постоянный контроль за оксигенацией крови
Для выбора верной лечебной тактики и последовательности хирургических вме-
шательств необходимо максимально быстро определить доминирующие повреж-
дения (определяющие в данный момент тяжесть состояния пострадавшего) Стоит
отметить, что со временем на ведущее место могут выходить разные травмы
Лечение политравмы условно разделяют на три периода реанимационный, лечеб-
ный, реабилитационный
Инструментальные исследование
Неотложные исследования
•	перитонеальный лаваж,
•	КТ черепа и головного мозга,
•	рентгенография (грудной клетки, таза), при необходимости — КТ,
•	УЗИ бршной и плевральной полостей, почек
В зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых диагностических
процедур всех пострадавших условно разделяют на три класса
•	Первый — тяжёлые, угрожающие жизни повреждения, есть выраженные
неврологические, дыхательные и гемодинамические расстройства Диагно-
стические процедуры рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов
брюшной полости, эхокардиография (при необходимости) Параллельно
осуществляют реанимационные и неотложные лечебные мероприятия
интубацию трахеи и ИВЛ (при тяжелой ЧМТ, респираторной дисфункции),
пункцию и дренирование плевральной полости (при массивном плевраль-
ном выпоте), хирургическую остановку кровотечений
•	Второй — тяжелые повреждения, но на фоне массивной инфузионной тера-
пии состояние пострадавших относительно стабильное Обследование паци-
ентов направлено на поиск и устранение потенциально угрожающих жизни
осложнений УЗИ органов брюшной полости, ренгенография органов грудной
клетки в четырёх позициях, анигиография (с дальнейшей эмболизацией
источника кровотечения), КТ головного мозга
•	Третий — пострадавшие в стабильном состоянии Для быстрой и точной диа-
гностики повреждений и определения дальнейшей тактики таким пациентам
рекомендуют проводить КТ всего тела
Лабораторные исследования
Все необходимые лабораторные исследования разделяют на несколько групп
•	Доступные в течение 24 ч, результат готов через час
❖	определение гематокрита и концентрации гемоглобина, дифференцирован-
ный подсчет количества лейкоцитов,
о определение в крови концентрации глюкозы, Na+, К+, хлоридов, азота моче-
вины и креатинина,
❖	определение показателей гемостаза и коагулограммы — ПТИ, протромбиновое
время или МНО, АЧТВ, концентрация фибриногена и число тромбоцитов,
	> общий анализ мочи
190 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
• Доступные в течение 24 ч, результат готов через 30 мин, а у пациентов с тяже-
лыми нарушениями оксигенации и вентиляции их выполняют немедленно
❖ газовый анализ артериальной и венозной крови (раО2, SaO2, pvO2, SvO2, раО2/
FiO2), показатели кислотно-щелочного равновесия
•	Доступные ежедневно
❖	микробиологическое определение возбудителя и его чувствительности к
антибиотикам,
❖	определение биохимических показателей (КФК, ЛДГ с фракциями, а-амилаза
сыворотки крови, АЛТ, ACT, концентрация билирубина и его фракций, актив-
ность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидаза и др ),
❖	контроль концентрации лекарственных препаратов (сердечные гликозиды,
антибиотики и др) в биологических жидкостях организма (желательно)
При поступлении больного в стационар ему обязательно определяют группу
крови и Rh-фактор, проводят анализы на гемотрансмиссивные инфекции (ВИЧ,
гепатиты, сифилис)
На определенных стадиях диагностики и лечения пострадавших может быть
полезным исследование концентрации миоглобина, свободного гемоглобина и
прокальцитонина
Мониторинг
• Постоянные наблюдения
❖	контроль ЧСС и сердечного ритма,
❖	пульсоксиметрия (SpO2),
❖	концентрация СО2 в выдыхаемой газовой смеси (для пациентов на ИВЛ),
❖	инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления
(при нестабильном состоянии пострадавшего),
❖	измерение центральной температуры,
❖	инвазивное измерение центральной гемодинамики различными методами
(термодилюцией, транспульмональной термодилюцией — при нестабиль-
ной гемодинамике, шоке, ОРДС)
• Регулярно выполняемые наблюдения
❖	измерение АД манжетой,
❖	измерение СВ,
❖	определение массы тела,
❖	ЭКГ (для пациентов старше 21 года)
Инвазивные способы (катетеризация периферических артерий, правых отделов
сердца) показаны пострадавшим с нестабильной гемодинамикой (резистентной
к лечению), отёком легких (на фоне инфузионной терапии), а также пациентам,
нуждающимся в мониторинге артериальной оксигенации Катетеризацию правых
отделов сердца также рекомендуют проводить пострадавшим с ОПЛ/ОРДС, нуж-
дающимся в проведении респираторной поддержки
Необходимое оборудование и оснащение отдолония интенсивной терапии
•	Аппаратура для проведения респираторной поддержки
•	Наборы для проведения реанимационных мероприятий (в том числе мешок
Амбу и лицевые маски различного размера и формы) — для перевода пациен-
тов на ИВЛ
•	Эндотрахеальные и трахеостомические трубки различного размера с манже-
тами низкого давления и безманжетные (для детей)
•	Оборудование для аспирации содержимого ротовой полости и дыхательных
путей с набором одноразовых санационных катетеров
•	Катетеры и оборудование для обеспечения постоянного венозного сосудисто-
го доступа (центрального и периферического)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 191
•	Наборы для проведения торакоцентеза, дренирования плевральных полостей,
трахеостомии
•	Специальные кровати
•	Водитель ритма сердца (оборудование для ЭКС)
•	Оборудование для согревания пострадавшего и контроля температуры в
помещении
•	При необходимости — аппараты для заместительной почечной терапии и экс-
тракорпоральной детоксикации
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой — система лечебных
мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию нарушений важных
для жизни функций, обеспечение нормальных ответных реакций организма на
повреждение и достижение устойчивой компенсации
Принципы оказания помощи на начальных этапах
•	обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности грудной
клетки (при ее проникающих ранениях, открытом пневмотораксе),
•	временная остановка наружного кровотечения, первоочередная эвакуация
пострадавших с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения,
•	обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало инфузионной
терапии,
•	обезболивание,
•	иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами,
•	бережная транспортировка пострадавшего для оказания специализированной
медицинской помощи
Общие принципы лечения пострадавших с политравмой
•	максимально быстрое восстановление и поддержание адекватной тканевой
перфузии и газообмена,
•	если необходимы общие реанимационные мероприятия, то их проводят в
соответствии с алгоритмом ABC (Airways, Breath, Circulation — проходимость
дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца),
•	адекватное обезболивание,
•	обеспечение гемостаза (включая хирургические и фармакологические мето-
ды), коррекция коагулопатий,
•	адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей орга-
низма,
•	мониторирование состояния больного и повышенная настороженность в
отношении возможного развития осложнений
Терапия циркуляторных расстройств
•	Необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего
•	Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и вазоконстрик-
ции, что может маскировать и затруднять своевременное распознавание гипо-
волемии и нарушения периферического кровообращения
•	Первый этап гемодинамической поддержки — введение инфузионных раство-
ров для быстрого восстановления адекватной перфузии Изотонические кри-
сталлоидные и изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой
клинической эффективностью Для поддержания гемодинамики (после вос-
становления волемического статуса) иногда показано введение вазоактивных
и/или кардиотонических препаратов
•	Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие полиор-
ганной дисфункции раньше, чем возникают ее клинические проявления (их
наблюдают через 3-7 сут после травмы)
192 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	При нарастании метаболического ацидоза необходимо проверить адекват-
ность проводимой интенсивной терапии, исключить скрытое кровотечение
или некроз мягких тканей, ОСН и повреждение миокарда, ОПН
Коррекция респираторных расстройств
•	Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор, пока не будут
исключены переломы и нестабильность шейных позвонков В первую очередь
исключают травму шеи у пациентов без сознания С указанной целью прово-
дят рентгенологическое исследование, пострадавшего осматривает невролог
или нейрохирург
•	Если пациенту проводят ИВЛ, то перед ее прекращением необходимо удо-
стовериться в стабильности гемодинамики, удовлетворительном состоянии
показателей газообмена, устранении метаболического ацидоза, адекватном
согревании пострадавшего Если же состояние больного нестабильное, то
перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить
•	Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания адекватной арте-
риальной оксигенации необходимо обеспечить подачу кислорода С помощью
не угнетающего, но эффективного обезболивания добиваются достаточной
глубины дыхания, что препятствует ателектазированию легких и развитию
вторичной инфекции
•	При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее формирование
трахеостомы
Трансфузионная терапия
•	Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации гемоглобина
более 70-90 г/л Однако у пострадавших с хроническими заболевания-
ми органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным метаболическим
ацидозом, низким СВ и парциальным давлением кислорода в смешанной
венозной крови необходимо поддержание более высокого значения -
90-100 г/л
•	На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии необходим
запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и резус-принад-
лежности
•	Показание для назначения СЗП - массивная кровопотеря (потеря ОЦК за
сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или АЧТВ
более чем в 1,5 раза дольше нормального) Рекомендуемая начальная доза
СЗП — 10-15 мл/кг массы тела пациента
•	Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х109/л, а у постра-
давших с массивным кровотечением или тяжелой ЧМТ — более 100х109/л
Начальный объем донорских тромбоцитов - 4-8 доз или 1 доза тромбокон-
центрата
•	Показание для использования фактора свертывания крови VIII (криопреци-
питата*) — снижение концентрации фибриногена менее 1 г/л Его начальная
доза — 50 мг/кг
•	В интенсивной терапии тяжелого кровотечения при закрытых травмах реко-
мендовано использование VII фактора свертывания крови Начальная доза
препарата — 200 мкг/кг затем через 1 и 3 ч — по 100 мкг/кг
Обезболивание
•	Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения развития гемо-
динамической нестабильности, увеличения дыхательной экскурсии грудной
клетки (особенно у пациентов с повреждениями груди, живота и спинальной
травмой)
•	Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в виде локальной
инфекции и коагулопатии), а также методы аналгезии, контролируемой паци-
ентом, способствуют лучшему купированию болевого синдрома
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 193
•	Опиоиды применяют в остром периоде травмы НПВП более эффективны для
купирования болевого синдрома при повреждении костей Однако они могут
быть причиной коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и
кишечника, нарушения функции почек
•	При определении показаний к обезболиванию необходимо помнить, что бес-
покойство, возбуждение пострадавшего может быть вызвано иными, нежели
боль, причинами (повреждением головного мозга, инфекцией и т д )
Питание
•	Раннее назначение нутритивной поддержки (сразу после нормализации цен-
тральной гемодинамики и тканевой перфузии) приводит к значительному
снижению количества послеоперационных осложнений
•	Можно использовать полное парентеральное или энтеральное питание, а
также их комбинации Пока пострадавший находится в тяжёлом состоянии,
суточная энергетическая ценность питания составляет не менее 25-30 ккал/кг
На полное энтеральное питание необходимо переводить пациента как можно
раньше
Инфекционные осложнения
•	Развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от
локализации травмы и характера повреждения (открытое или закрытое, есть
ли загрязнение раны) Могут потребоваться хирургическая обработка, про-
филактика столбняка, антибактериальная терапия (от однократного назначе-
ния до лечения в течение нескольких недель)
•	Внутривенные катетеры, установленные при проведении неотложных и
реанимационных мероприятий (иногда без соблюдения условий асептики),
необходимо заменить
•	У пациентов с политравмой отмечают повышенный риск развития вторичных
инфекций (в частности, инфекции дыхательных путей и раневых поверх-
ностей, связанные с катетеризацией крупных сосудов, брюшной полости и
забрюшинного пространства) Для своевременной их диагностики необхо-
димо проводить регулярные (раз в 3 сут) бактериологические исследования
сред организма (крови, мочи, трахеобронхиального аспирата, отделяемого из
дренажей), а также осуществлять контроль за возможными очагами развития
инфекции
Периферические повреждения и осложнения
•	При травме конечностей нередко происходит повреждение нервов и мышц,
тромбоз кровеносных сосудов, нарушение кровоснабжения, что в конечном
итоге может приводить к развитию синдрома сдавления и рабдомиолизу
В отношении развития данных осложнений необходима повышенная насто-
роженность, чтобы при необходимости в максимально короткие сроки
выполнить корректирующее оперативное вмешательство
•	Для профилактики неврологических и трофических нарушений (пролежней,
трофических язв) используют специальные методики и оборудование (в част-
ности, специальные противопролежневые матрасы и кровати, позволяющие
осуществлять полноценную кинетическую терапию)
Профилактика основных осложнений
•	Для профилактики развития глубокого венозного тромбоза назначают пре-
параты гепарина Их использование особенно важно после ортопедических
операций на нижних конечностях, тазу, а также при длительной иммобили-
зации Необходимо отметить, что назначение малых доз низкомолекулярных
гепаринов сопряжено с меньшим числом геморрагических осложнений, чем
лечение нефракционированными препаратами
•	Для профилактики стресс-язв органов ЖКТ наиболее эффективны ингибито-
ры протонной помпы
194 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Профилактика нозокомиальной инфекции
•	Регулярный контроль за состоянием пациентов необходим для своевремен-
ного выявления и коррекции возможных поздних осложнений (панкреатит,
некалькулезный холецистит, ПОН), для чего может потребоваться выполне-
ние повторных лапаротомий, УЗИ, КТ
Показания к госпитализации
Всех пострадавших с подозрением на политравму для обследования и лечения
госпитализируют в стационар с возможностями оказания специализированной
помощи Необходимо придерживаться логической стратегии госпитализации,
позволяющей в конечном итоге получить максимально быстрое выздоровление
пострадавшего с наименьшим количеством осложнений, а не банально скорее
доставить больного в ближайшее лечебное учреждение У большинства постра-
давших с сочетанной травмой состояние изначально оценивают как тяжёлое
или крайне тяжелое, поэтому их госпитализируют в ОРИТ При необходимости
проведения оперативного вмешательства интенсивную терапию используют как
предоперационную подготовку, ее цель — поддержание витальных функций и
минимальная достаточная подготовка пациента к операции В зависимости от
характера повреждений больные нуждаются в госпитализации или переводе в
специализированные стационары — спинномозговой травмы, ожоговые, микро-
хирургии, отравлений, психиатрические
Медикамеитозпее лечеиие
Этап реанимационных мероприятий
•	Если интубация трахеи выполнена до катетеризации центральной вены, то
адреналин*, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, увеличив
дозу в 2-2,5 раза по сравнению с необходимой для внутривенного введения
•	Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно использовать солевые раство-
ры Применение растворов глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно
из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС
•	Адреналин при реанимации вводят начиная со стандартной дозы — 1 мг каж-
дые 3-5 мин, если она неэффективна, то дозы увеличивают
•	Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе,
продолжительной остановке кровообращения Однако в последнем случае
использование препарата возможно только при интубации трахеи
•	Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем сату-
рации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в ответ на
инфузионную нагрузку Препарат может вызвать снижение АД, тахиаритмии
У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока назначение добу-
тамина может улучшить показатели перфузии за счет повышения СВ Однако
рутинное применение препарата для поддержания показателей централь-
ной гемодинамики на супранормальном уровне [сердечный индекс более
4,5 л/(минхм2)] не сопровождается достоверным улучшением клинических
исходов
•	Допамин (дофамин*) и норадреналин* эффективно повышают АД Перед
их использованием необходимо убедиться в адекватном восполнении ОЦК
Допамин увеличивает СВ, однако его применение в ряде случаев ограничено
из-за развития тахикардии Норадреналин используют как эффективный
вазопрессорный препарат
•	Не рекомендуют использование низких доз допамина для поддержания функ-
ции почек
•	Фенилэфрин (мезатон*) — альтернативный препарат для повышения АД, осо-
бенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 195
•	Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотен-
зией Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты
(например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток, провоци-
ровать развитие стойкой гипергликемии)
•	Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно одновре-
менное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин, фенилэфрин) и
инотропных препаратов (добутамин)
Немедикамеитезиое лечение
Показания к неотложной интубации трахеи
•	Обструкция дыхательных путей, в том числе при средней тяжести и тяжелых
повреждениях мягких тканей лица, костей лицевого черепа, ожогах дыхатель-
ных путей
•	Гиповентиляция
•	Тяжёлая гипоксемия на фоне ингаляции О2
•	Угнетение сознания (шкала комы Глазго менее 8 баллов)
•	Остановка сердца
•	Тяжелый геморрагический шок
Рекомендации по проведению неотложной интубации трахеи
•	Основной метод — оротрахеальная интубация прямым ларингоскопом
•	Если у пациента сохранен мышечный тонус (нельзя отвести нижнюю челюсть), то
используют фармакологические препараты для достижения следующих целей
❖ нейромышечной блокады,
❖	седации (при необходимости),
❖	поддержания безопасного уровня гемодинамики,
❖	предупреждения внутричерепной гипертензии,
❖	предупреждения рвоты
• Увеличение безопасности и эффективности проведения процедуры зависит
❖	от опыта врача,
❖	мониторинга пульсоксиметрии,
❖	поддержания шейного отдела позвоночника в нейтральном (горизонталь-
ном) положении,
❖	давления на область щитовидного хряща (прием Селика),
❖	мониторинга уровня СО2
Коникотомия показана в случае, если голосовые связки не видны при ларин-
госкопии или ротоглотка заполнена большим количеством крови или рвотными
массами
Ларингеальная маска — альтернатива коникотомии при недостаточном
опыте ее выполнения
Хирургическое лечение
Главная проблема при политравме — выбор оптимального срока и объема
хирургических вмешательств
У пациентов, нуждающихся в хирургической остановке кровотечения, интер-
вал между моментом травмы и операцией должен быть максимально коротким
Пострадавших в состоянии геморрагического шока с установленным источником
кровотечения (несмотря на успешные начальные реанимационные мероприя-
тия) оперируют немедленно для окончательной хирургической его остановки
Пострадавших в состоянии геморрагического шока с неустановленным источни-
ком кровотечения немедленно обследуют дополнительно (в том числе УЗИ, КТ и
лабораторные методы)
Операции, проводимые при политравме, разделяют на
•	срочные первой очереди — неотложные, направлены на устранение прямой
угрозы для жизни,
196 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	срочные второй очереди — призваны исключить угрозу развития опасных для
жизни осложнений,
•	срочные третьей очереди - обеспечивают профилактику осложнений на всех
стадиях травматической болезни и повышают вероятность хорошего функ-
ционального исхода
В более отдаленные сроки выполняют операции реконструктивно-
восстановительного плана и вмешательства по поводу развившихся осложнений
При лечении пострадавших в крайне тяжёлом состоянии рекомендуют при-
держиваться тактики «damage control» Основной постулат указанного подхода -
выполнение хирургических вмешательств в минимальном объеме (короткое
время и наименьшая травматичность) и лишь для устранения сиюминутной угро-
зы жизни пациента (например, остановки кровотечения) В подобных ситуациях
операция может быть приостановлена для проведения реанимационных меропри-
ятий, а после коррекции грубых нарушений гомеостаза возобновлена Наиболее
частые показания к применению тактики «damage control»
•	необходимость ускорения окончания операции у пострадавших с массивной
кровопотерей, коагулопатией и гипотермией,
•	источники кровотечения, не подлежащие одномоментному устранению
(например, множественные разрывы печени, поджелудочной железы с крово-
течением в брюшную полость),
•	отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным спосо-
бом
Показания к неотложным операциям — продолжающееся наружное или вну-
треннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы,
повреждение жизненно важных внутренних органов, те состояния, требующие
проведения противошоковых мероприятий После их завершения продолжают
комплексную интенсивную терапию до относительной стабилизации основных
витальных параметров
Период относительно стабильного состояния пострадавшего после выхода из
шока используют для выполнения срочных оперативных вмешательств второй
очереди Операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения
(его развитие непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического
пособия) Особенно важны (если не выполнили в ходе операций первой очереди)
раннее устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабили-
зация повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложне-
ний при повреждении внутренних органов
Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца необходимо
иммобилизировать Для гемостаза используют ангиографическую эмболизацию,
хирургическую остановку, включая тампонирование
Гиподинамия — один из важных патогенетических механизмов синдрома вза-
имного отягощения Для ее скорейшего устранения используют хирургическую
иммобилизацию множественных переломов костей конечностей облегчёнными
стержневыми аппаратами внеочаговой фиксации Если позволяет состояние
пострадавшего (нет осложнений, например, геморрагического шока), то исполь-
зование ранней (в первые 48 ч) хирургической репозиции и фиксации поврежде-
ний костей ведет к достоверному уменьшению числа осложнений и снижает риск
летального исхода
Показания к консультации других специалистов
Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой требует привлечения
специалистов разного профиля Только при условии объединения усилий врачей
интенсивной терапии, хирургов различной специализации, травматологов, радио-
логов, неврологов и других специалистов, можно надеяться на благоприятный
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 197
исход Для успешного лечения подобных больных необходимы согласованность
и преемственность в действиях медицинского персонала на всех этапах оказания
помощи Необходимое условие для получения наилучших результатов лечения
политравмы — подготовленный врачебный и средний медицинский персонал, как
на госпитальном, так и догоспитальном этапе оказания помощи, эффективная
координация госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение, где немед-
ленно будет оказана специализированная помощь Большинству пациентов с
политравмой после основного курса необходимо длительное восстановительное
и реабилитационное лечение с привлечением врачей соответствующих специаль-
ностей
ПРОГНОЗ
Среди более чем 50 классификаций, предложенных для количественной оценки
тяжести травматических повреждений и прогноза заболевания, только несколько
получили широкое распространение Основные требования, предъявляемые к
системам балльной оценки, — высокая прогностическая ценность и удобство в
применении
•	TRISS (Trauma Injury Severity Score — шкала оценки повреждения при трав-
мах), ISS (Injury Severity Score — шкала оценки тяжести травмы), RTS (Revised
Trauma Score — физиологическая оценка тяжести травмы) специально разра-
ботаны для оценки степени тяжести травмы и прогноза для жизни
•	APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки
острых и хронических функциональных изменений), SAPS (Simplified Acute
Physiology Score — упрощенная шкала оценки острых функциональных изме-
нений) используют для объективной оценки тяжести состояния и прогноза
исхода заболевания большинства больных в ОРИТ (APACHE II не используют
для оценки состояния пострадавших с ожогами)
•	SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen — шкала оценки органной недоста-
точности), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорган-
ной дисфункции) позволяют проводить динамическую оценку выраженности
органной дисфункции, оценивать и прогнозировать результаты лечения
•	GCS (Glasgow Coma Score — шкала комы Глазго) используют для оценки выра-
женности нарушения сознания и прогноза заболевания у больных с повреж-
дением головного мозга
В настоящее время международным стандартом оценки состояния постра-
давших с политравмой считают систему TRISS, учитывающую возраст больного
и механизм полученной травмы (она состоит из шкал ISS и RTS) (см приложе-
ние 1)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
80 лекций по хирургии / Под ред В С Савельева — Москва Литтерра, 2008 — 912 с
Политравма Септические осложнения / Под ред В В Агаджаняна — Новосибирск
Наука, 2005 -390 с
Oxford Handbook of Critical Care / ed by M Singer, A R Webb - 2th ed - 2005 - 592 p
Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice /CM Town-
send, R D Beauchamp, В M Evers et al (eds) - 17th ed - Philadelphia
Военно-полевая хирургия / Под ред П Г Брюсова, Э А Нечаева — М ГЭОТАР-Медиа,
1996 -414 с
12.5. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Термические поражения представляют серьёзную медицинскую, социальную
и экономическую проблему, не теряющую актуальности на протяжении многих
лет Это связано с увеличением частоты ожогов при техногенных катастрофах и
проведении боевых действий Кроме того, отмечают высокий уровень ожоговой
198 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
травмы, полученной в быту и на производстве Летальность зависит от глубины и
площади ожога, возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний Основная
причина смерти на догоспитальном этапе — ингаляция дыма и отравление про-
дуктами горения (чаще всего угарным газом) Ранние осложнения, приводящие
к смерти, — гиповолемический шок — при обширных ожогах, некупируемая
бронхообструкция — при ингаляционной травме В поздние сроки смертность
обусловлена в основном септическими осложнениями и ПОН Большое значение в
прогнозе ожоговой болезни играет возраст пациента (табл 12-3)
Таблица 12-3 Выживаемость ожоговых пациентов в зависимости от возраста и площади ожога, % Площади	Возраст (годы жизни)							
ОЖОГЗ,	0 1	2-4	5 34			35-49	50 59 1 50-74			
о-ю	>95	>95	>95	>95	>95	95	90
10-20	95	>90	>95	>90	>85	80	50
20-30	90	90	95	90	75	50	25
30-40	75	80	90	80	60	30	<10
40-50	70	85	80	80	70	20	<5
50-60	60	80	85	70	40	15	<5
60-70	50	70	75	70	50	<10	0
70-80	40	60	60	50	40	<10	0
80-90	30	45	45	40	10	0	0
90-100	0	30	30	15	0	0	0
Ожоговая болезнь развивается при ожогах более 10-12% тела и представляет
комплекс патологических изменений, возникающих в ответ на воздействие терми-
ческого агента
Повреждающие факторы
•	термический (пламя, горячие жидкости, контакт с горячей поверхностью),
•	электрический (высокое напряжение),
•	химический (концентрированные кислоты и щелочи),
•	радиация
Стадии ожоговой болезни
•	I — ожоговый шок (от момента получения ожога до 2-3 сут) возникает при
площади ожога более 10%,
•	II — ожоговая токсемия (от 3-го до 10-го дня болезни) — период нарастания
интоксикации,
•	III — ожоговая септикотоксемия (с 10 дня болезни до восстановления кожных
покровов) — период развития гнойно-септических осложнений,
•	IV — реконвалесценция (после восстановления кожных покровов) — период
реабилитации
ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ
Диагностика тяжести термического поражения основана на определении глуби-
ны и площади ожоговой поверхности В России для определения глубины пораже-
ния используют классификацию, выделяющую четыре степени ожога
I степень — эритема, характерно покраснение и отек кожи Наличествует толь-
ко повреждение эпидермиса Подобные ожоги заживают в течение 3-10 дней без
последствий При использовании формул для расчета объёма инфузионной тера-
пии данные ожоги в расчёт не принимают
II степень — формирование пузырей с серозным содержимым Характерно пора-
жение всего эпидермального слоя и поверхностных слоёв дермы Чувствительность
сохранена Данные ожоги самостоятельно заживают менее чем за 3 нед с возмож-
ным формированием пигментации в зоне ожога
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 199
Ша степень — частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя
Чувствительность снижена Возможно самостоятельное заживление с формиро-
ванием рубца
Шб степень — некроз всех слоев кожи Чувствительность отсутствует Вследствие
утраты росткового слоя самостоятельное заживление невозможно
IV степень — тотальный некроз кожи и подлежащих тканей (фасции, мышцы,
кости, суставы)
I, II и Ша степени считают поверхностными ожогами, Шб и IV степени — глу-
бокими
В англоязычной литературе принята классификация, выделяющая три степе-
ни глубины термической травмы Однако II степень делят на поверхностное и
глубокое поражение Поверхностные ожоги II степени затрагивают все слои эпи-
дермиса и поверхностные слои дермы с формированием пузырей, при глубоких
ожогах II степени отмечают поражение нижележащих слоев дермы (рис 12-2,
табл 12-4)
Таблица 12-4 Классификация глубины ожога
Характеристика повреждения	Классификация, принятая я РФ	Классификация, принятая в США
Поврежден только поверхностный слой эпидермиса Покраснение и болезненность Типичный пример солнечные ожоги	I степень	I степень
Поврежден весь эпидермис и поверхностный слой дермы Повышена проницаемость капил- ляров с формированием пузы- рей Резкая болезненность Самостоятельное заживление через 7-14 дней	II степень	II поверхностная степень
Повреждены глубжележащие слои дермы с сохранением росткового слоя и придатков Болевая чувстви- тельность снижена Легко прогрес- сирует с углублением повреждения при недостаточной перфузии Самостоятельное заживление дли- тельное	Ша степень	II глубокая степень
Некроз всех слоев кожи с утратой росткового слоя некроз подлежа- щих тканей (мышцы, кости) Требует хирургического лечения (некрэкто- мия, аутодермопластика)	Шб степень	III степень
Тотальный некроз кожи и подлежа- щих тканей	IV степень	-
Для определения площади поражения существует несколько правил Правило
«девятки» предусматривает процент поверхности отдельных частей тела к общей
площади поверхности тела (рис 12-3)
Правило «ладони» — площадь ладони пациента (вместе со всеми пальцами)
составляет приблизительно 1% поверхности тела Данное правило удобно исполь-
зовать при определении небольших по площади, но рассеянных ожогов
На основании перечисленных критериев термического поражения формулиру-
ют диагноз
В диагнозе обязательно отражают
•	повреждающий фактор (пламя, кипяток, кислота и др ),
•	глубину поражения,
200
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Рис. 12-2. Классификация ожогов по глубине повреждения тканей. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 —
подкожная клетчатка; 4 — мышца; 5 — кость.
Рис. 12-3. Определение площади ожогового поражения по правилу «девяток».
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 201
•	площадь общего и глубокого (в скобках) поражения в процентах от общей
поверхности тела,
•	локализацию,
•	сопутствующие поражения (ингаляционная травма с указанием степени,
отравление продуктами горения, баротравма и др),
•	сопутствующие заболевания
Пример формулировки диагноза
Ожог пламенем П-Ша, б степени 27% (Шб степени — 9%) поверхности тела —
спины, правой кисти, предплечья и плеча Ингаляционная травма, эрозивный тра-
хеобронхит Отравление продуктами горения Ожоговый шок Сахарный диабет
ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
•	Максимальное ослабление повреждающего фактора
Ожоговую поверхность необходимо охладить обливанием прохладной водой
или аппликациями холодных предметов (криопакеты) Данные мероприя-
тия, выполненные в первые 2 ч, позволяют ограничить глубину и площадь
ожога за счет уменьшения отёка и снижения выработки факторов воспале-
ния (кинины, простагландины) Необходимо помнить избыточное охлаж-
дение может привести к гипотермии пациента Следовательно, необходимо
охладить рану и согреть пациента (теплое питье) При химических ожогах
используют обильное промывание проточной водой
•	Адекватное обезболивание с использованием наркотических и ненаркотиче-
ских анальгетиков
•	Обеспечение адекватного газообмена с использованием инсуффляции кисло-
рода, это особенно важно при отравлении угарным газом
•	Обеспечение периферического венозного доступа катетером не меньше G20
(преимущественно в области неповрежденной кожи)
•	Внутривенная инфузия кристаллоидных растворов (изотонических или гипер-
тонических)
•	Укрытие ожоговой поверхности стерильной марлевой повязкой (мазевые
повязки не используют)
•	Транспортировка пострадавшего в специализированное отделение в машине
скорой медицинской помощи
Показания к госпитализации
Основные критерии для госпитализации в ОРИТ
•	поверхностные ожоги более 30% площади поверхности тела,
•	глубокие ожоги более 10% площади поверхности тела,
•	термоингаляционная травма,
•	ожоги в сочетании с травматическими повреждениями,
•	ожоги лица, кистей, стоп и промежности,
•	любые ожоги у лиц старше 60 лет,
•	электротравма
Первоначально оценивают основные критерии проходимость дыхательных
путей, адекватность дыхания и кровообращения Кроме того, у каждого пациен-
та необходимо исключить травму опорно-двигательного аппарата и закрытые
повреждения внутренних органов (часто наблюдают при падении с высоты и
дорожно-транспортных происшествиях) При угнетении сознания или изменен-
ном психическом статусе нельзя исключать закрытую ЧМТ, отравление про-
дуктами горения, алкоголем или наркотиками В истории болезни должно быть
отражено наличие хронических заболеваний и аллергии, употребление алкоголя
или наркотиков, данные о профилактике столбняка
202 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Принятие решения о траиспортировке пострадавших в специализированный
стационар
Во многих случаях пострадавших с обширными ожогами госпитализируют
в ближайший к месту происшествия стационар, не обладающий возможностью
оказания полноценной помощи ожоговым больным После оказания первичной
помощи, проведения противошоковых мероприятий таких больных необходимо
транспортировать в специализированный ожоговый центр Однако транспорти-
ровка сопряжена с риском ухудшения состояния пациента По мнению некоторых
авторов, перевод пострадавших с обширными ожогами в специализированный
стационар должен быть осуществлён не ранее 2-х и не позднее 4-х сут с момента
травмы Транспортировка тяжелых пострадавших возможна после стабилизации
гемодинамики и восстановления диуреза и должна быть проведена в сопровожде-
нии реаниматолога Во время транспортировки важно не прекращать инфузион-
ную терапию и контролировать диурез
ЛЕЧЕНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Период ожогового шока (до 72 ч)
Патофизиология ожогового шока
Ожоговый шок по своей природе — гиповолемический шок В результате тер-
мического воздействия значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки
и жидкость, по составу близкая к плазме крови, проникает в интерстициальное
пространство, формируя зону высокого онкотического и осмотического давления
Потери натрия могут достигать 0,5-0,6 ммоль/(кгхплощадь поверхности тела),
а содержание белка в плазме уже через 6-8 ч может снизиться на 50% Кроме
того, интенсивность испарения с повреждённой кожи возрастает в 16-20 раз, это
приводит к снижению ОЦК, вызывает падение СВ и нарушение перфузии тканей
В результате повреждения тканей высвобождается большое количество медиато-
ров воспаления (кинины, гистамин, лейкотриен, простагландины, свободные кис-
лородные радикалы), обладающих мощным сосудосуживающим действием, что
приводит к повышению ОПСС, тканевой гипоксии и, в связи с развитием ацидоза,
к дополнительному повреждению тканей Длительное снижение микроциркуля-
ции при неадекватной инфузионной терапии может привести к углублению ожога
и потенциально жизнеспособные ткани будут подвержены некрозу В период шока
наблюдают значительные изменения метаболизма белков, жиров и углеводов,
нарушение всасывательной и моторной функции ЖКТ, неспособность организма
усваивать вводимые парентерально питательные вещества
Первичное лабораторное исследование включает
•	общий анализ крови,
•	биохимический анализ крови — обращают внимание на электролитный состав
(особенно на содержание калия и натрия), оценивают количество мочевины и
креатинина,
•	определение газового состава артериальной крови и уровня карбоксигемогло-
бина при ингаляционной травме
Иифузиоииая терапия
Алгоритм использования венозного доступа периферический катетер в области
неповрежденной кожи, периферический катетер через обожжённую поверхность,
центральный венозный доступ через неповреждённую кожу и в последнюю оче-
редь катетеризация центральной вены через ожоговую рану
Для контроля проводимой инфузионной терапии и темпа диуреза катетеризи-
руют мочевой пузырь При ожогах более 25-30% часто развиваются гастростаз и
многократная рвота Для декомпрессии желудка и профилактики аспирации паци-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 203
ентам вводят желудочный зонд Таким образом, должно быть соблюдено правило
трех «катетеров»
Для расчета инфузионной терапии в первые сутки чаще всего используют фор-
мулу Паркланда
2-4 мл х масса тела (кг) х % ожоговой поверхности
Расчетную поверхность, превышающую 50%, считают равной 50% Ожоги I сте-
пени не принимают в расчёт Для инфузии используют изоосмолярные растворы,
максимально приближенные по своему электролитному составу к плазме крови, —
содержание натрия около 135-140 ммоль/л (Рингера лактат, растворы для ГФ)
В первые 8 ч вводят половину суточного объёма, оставшиеся 50% — в следующие
16 ч Скорость инфузии не считают константой, её изменение зависит от темпа
диуреза Отсроченное начало терапии, ингаляционная травма, алкогольная инток-
сикация могут потребовать увеличения расчётного объёма инфузии Напротив,
отсутствие в течение 3-5 ч должной скорости мочеотделения и нарастание массы
тела — повод для снижения темпа инфузии Переливание плазмы в первые сутки
не оправдано вследствие высокой капиллярной проницаемости, это способствует
дальнейшему увеличению отеков
Начиная со вторых суток, проницаемость капилляров уменьшается и введение
кристаллоидных растворов необходимо снизить В инфузионную схему реко-
мендуют включать СЗП в дозе 0,3-0,5 мл/(кг х % ожоговой поверхности), 10%
альбумин, коллоидные растворы (декстраны, препараты на основе желатина,
гидроксиэтилкрахмалы) Предпочтительно использовать препараты гидрокси-
этилкрахмала, поскольку они оказывают минимальное отрицательное воздей-
ствие на гемостаз и иммунную систему Переливание компонентов крови в данном
периоде, как правило, не проводят
Питательная (нутритивная) поддержка
В первые 48-72 ч после травмы искусственное питание не проводят
Однако уже в данную фазу следует начинать проведение мероприятий для профи-
лактики образования стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ Для этих целей применя-
ют парентеральные формы блокаторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов
гистамина Обязательно устанавливают назогастральный зонд Промывают желудок
Рекомендуют начинать капельное введение глюкозо-электролитных растворов в
зонд в объеме 500-1000 мл/сут для минимизации повреждения слизистой оболочки
желудка и кишечника После купирования пареза кишечника, вызванного ожоговым
шоком, можно безопасно начинать энтеральное питание
МОНИТОРИНГ
Диурез
Основной критерий адекватного восполнения потери жидкости — темп диуреза
0,5-1 мл/(кгхчас) Данный показатель отражает восстановление перфузии почек
и, следовательно, остальных внутренних органов Скорость мочеотделения больше
2 мл/(кгхч) свидетельствует о возможной перегрузке жидкостью и формировании
избыточных отеков ЦВД, в отличие от общехирургических больных, не считают
адекватным критерием при проведении инфузионной терапии Применение инва-
зивных методов контроля гемодинамики у ожоговых больных ограничено, так как
сопряжено с высоким риском инфицирования
Контролировать водный баланс можно при постоянном мониторинге массы
тела больного с помощью подкроватных весов
Кислотно-основное состояние
При нормализации микроциркуляции на фоне адекватной инфузионной тера-
пии снижается выраженность метаболического ацидоза
204 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Неинвазивный контроль показателей сердечно-сосудистой системы считают
неспецифическим, но дополнительным критерием выхода из шокового периода
АДсист более 90 мм рт ст, пульс менее 130 в минуту, гематокрит более 30% Уровень
натрия в крови — 130-160 ммоль/л
ОСЛОЖНЕНИЯ ШОКОВОГО ПЕРИОДА
Синдром низкого сердечного выброса
Методы профилактики инфузионная терапия, инотропная поддержка
Стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта
Методы профилактики Н2-блокаторы гистамина, ингибиторы протонной
помпы, при возможности — быстрое начало энтерального питания
Постгипоксическая энцефалопатия в результате отравления продукта-
ми горения
Методы профилактики контроль проходимости дыхательных путей, инсуф-
фляция 100% кислорода, ИВЛ
Острая почечная недостаточность
Методы профилактики коррекция гиповолемии, петлевые диуретики (фуросе-
мид), экстракорпоральные методы детоксикации
Бронхообструктивный синдром в результате термоингаляционной трав-
мы с развитием дыхательной недостаточности
Методы профилактики ингаляционная терапия (бронходилататоры, глюко-
кортикоиды), ИВЛ
Акценты терапии
•	инотропная поддержка [допамин 5-10 мкг/(кгхмин)],
•	коррекция агрегатного состояния крови гепарин натрия 5 тыс ЕД 4-6 раз в
сутки (критерии эффективности АЧТВ более 40), низкомолекулярные гепа-
рины (надропарин кальций 0,3 мл/сут),
•	гастропротекторы (фамотидин 20 мг 2 раза в сутки, омепразол 40 мг 1 раз в
сутки),
•	температурный режим окружающего воздуха (около 30 °C),
•	обезболивание (использование опиатов при обширных ожогах)
ВЕДЕНИЕ РАНЫ
В период ожогового шока хирургические манипуляции можно выполнять толь-
ко на фоне стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, в ином случае
целесообразно воздержаться от обработки ран При первичной обработке раны
удаляют поверхностные легко отделяемые некротизированные ткани, вскрывают
пузыри и накладывают повязки с антисептиком (хлоргексидин) Глубокие цирку-
лярные ожоги конечностей приводят к значительному ухудшению кровообраще-
ния в дистальных отделах и развитию ишемических повреждений Циркулярное
повреждение груди приводит к ослаблению экскурсии грудной клетки с развитием
дыхательной недостаточности В таких случаях показано экстренное выполнение
некротомных разрезов
ПЕРИОД ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ (3-и - 10-е сутки)
Патофизиология ожоговой токсемии
Ожоговая токсемия развивается при поступлении токсических веществ и про-
дуктов распада белков из поврежденных тканей в системный кровоток В резуль-
тате токсического угнетения костного мозга и воздействия продуктов перекисного
окисления липидов на стенку эритроцитов у больных с тяжелыми ожогами раз-
вивается анемия На данной стадии чаще всего возникают осложнения со стороны
лёгких, особенно у пациентов с сопутствующей ингаляционной травмой Этому
способствуют сохраняющаяся обструкция дыхательных путей, снижение активно-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 205
сти реснитчатого эпителия, бактериальная колонизация Манифестация процесса
начинается с трахеобронхита, переходящего впоследствии в очаговую бронхопнев-
монию Как правило, нормализуется отток лимфы и происходит резорбция отеков
Быстрее всего это происходит в местах поверхностных ожогов Нормализуется
проницаемость капилляров и органная перфузия
В период ожоговой токсемии начинают развиваться явления постожогового
гиперметаболизма и гиперкатаболизма — увеличение потребления кислорода,
гипердинамическое кровообращение, увеличение центральной температуры, рас-
ход тощей массы тела, увеличение выделения азота с мочой, снижение синтеза
белка, увеличение периферического липолиза и быстрое истощение запасов глико-
гена Обширная термическая травма может увеличивать метаболизм в 1,5-2 раза
Повышение энергетической потребности организма у пострадавших достигает
максимума на 7-10-е сутки после травмы Гиперметаболический ответ линейно
зависит от площади ожогов, его регулируют нейрогуморальные факторы, выра-
батываемые гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и вегетативной
нервной системой
При обширных ожогах кожи изменяется метаболизм глюкозы Возрастает
глюконеогенез в печени и общий глюкозный поток Однако вследствие относи-
тельной инсулинорезистентности поглощение глюкозы инсулинзависимыми тка-
нями уменьшается Большая доля глюкозы необходима для поддержания функции
иммунных клеток, лизиса некротических тканей, сдерживания роста и уничтоже-
ния микроорганизмов Иммунные клетки утилизируют глюкозу инсулиннезависи-
мым способом (анаэробное окисление)
При термической травме наблюдают выраженный катаболизм, приводящий к
распаду мышечного белка и уменьшению тощей массы тела Катаболизм мышеч-
ных белков обеспечивает глюконеогенез из аминокислот и поставляет аминокис-
лоты для синтеза белков острой фазы Происходит значительная потеря азота,
около 80-90% его экскретируется с мочой
Инфузиоино-траисфузиониая терапия
Потери жидкости связаны в основном с испарением через ожоговые поверхно-
сти Для расчета потерь используют формулу
(25 + % ожоговой поверхности) х общая площадь
поверхности тела (м2) = мл/ч
Расчетный суточный объем жидкости необходимо вводить непрерывно с равно-
мерной скоростью в течение 24 ч
В период ожоговой токсемии потери натрия через ожоговую поверхность зна-
чительно снижаются, соответственно уменьшается потребность в изотонических
растворах (табл 12-5) Однако ежесуточный контроль содержания натрия в плаз-
ме также необходим При возможности инфузионную терапию необходимо прово-
дить под контролем массы тела больного с помощью подкроватных весов
Таблица 12-5 Среднесуточные потребности в электролитах у ожоговых больных
Натрий	100-150 ммоль (6-9 г натрия хлорида)
Калий	80-120 ммоль (4-6 г калия хлорида)
Магний	6-10 ммоль (1-2,5 мл 25% раствора магния сульфата)
Кальций	0,7-1 ммоль (1-2 мл 10% раствора кальция хлорида)
Через раневую поверхность происходит также потеря белка Введение 10-20%
раствора альбумина рекомендуют для поддержания уровня сывороточного альбу-
мина выше 25 г/л
Уровень гематокрита должен быть выше 30% для оптимизации доставки кис-
лорода к тканям В связи с нарастанием гиперметаболизма в период ожоговой
206
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
токсемии необходимо включать в схему лечения питательную (нутритивную)
поддержку
Питательная (нутритивная) поддержка
Энтеральный путь введения питательных веществ — самый физиологичный,
он оказывает защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ К энтеральному
питанию можно безопасно приступать после разрешения пареза кишечника, свя-
занного с ожоговой травмой Для пациентов с ожогами более 30-40% поверхности
тела недостаточно получать только больничное энтеральное питание, необходимо
использовать полноценные сбалансированные энтеральные смеси промышленно-
го выпуска При адекватной работе ЖКТ у больных с тяжёлыми ожогами следует
применять гиперкалорийные смеси — 1,5 ккал/мл Назогастральное и назоею-
нальное питание обычно считают базовым методом Парез кишечника разрешает-
ся обычно раньше гастростаза, поэтому назоеюнальное питание можно начинать
раньше, при этом снижается риск аспирации желудочного содержимого Для
ожоговых больных предпочтительно введение смесей капельным способом, так
как при болюсном введении возрастает риск аспирации Для уменьшения явлений
гастростаза, улучшения моторной и эвакуаторной функции желудка обожженным
следует назначать прокинетики по общепринятым схемам
Парентеральное питание проводят у пациентов с затянувшимся парезом кишеч-
ника, при неэффективной гастроинтестинальной моторике, нарушенном вса-
сывании, выраженной катаболической реакции (обширные ожоги) и реальной
перспективой текущей или длительной неадекватности естественного или энте-
рального зондового питания
Для оценки энергетических потребностей (ЭП) рекомендуют использовать спе-
циальную формулу Curreri для ожоговых больных
•	для пациентов от 16 до 59 лет
ЭП (ккал/сут) = 25 ккал х масса тела (кг) + 40 ккал х % ожога
•	для пациентов старше 60 лет
ЭП (ккал/сут) = 20 ккал х масса тела (кг) + 65 ккал х % ожога
В среднем энергетическая потребность составляет 30-35 ккал/(кгхсут)
При использовании только энтерального питания расчётное количество
энергии вводят в составе изокалорийных (1 ккал/мл) или гиперкалорийных
(1,5 ккал/мл) полноценных сбалансированных смесей в соответствующих объ-
емах
При парентеральном пути введения питательных веществ следует воспол-
нять энергетические потребности углеводами и жирами в соотношении 2 1
Минимальная суточная потребность в глюкозе составляет 200 г
Используют растворы глюкозы 10% (410 ккал/л), 20% (820 ккал/л), жировые
эмульсии 10% (1050 ккал/л), 20% (2100 ккал/л) Из жировых эмульсий применя-
ют интралипид*, липовеноз*, липофундин* MCT/LCT, структолипид* В последнее
время появилось новое поколение жировых эмульсий SMOFlipid При введении
жировых эмульсий необходимо контролировать уровень триглицеридов в крови
1-2 раза в неделю, при уровне более 200 мг следует снизить скорость и объём
инфузии липидов
Не рекомендуют введение углеводов со скоростью, превышающей 5 мг/(кгхмин),
это может привести к жировому гепатозу и гиперпродукции СО2 Инфузию жиро-
вых эмульсий следует проводить медленно в течение суток, скорость введения не
должна превышать для 10% эмульсий 100 мл/ч, для 20% — 50 мл/ч
Пластические потребности при парентеральном питании восполняют раство-
рами кристаллических аминокислот Рекомендовано доставлять 12-18 г азота
на м2 поверхности тела или 1,5-2 г на кг массы тела Для уменьшения потери белка
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 207
следует соблюдать отношение небелковых килокалорий к азоту от 100 до 150 1
(25-35 ккал на 1 г белка)
У конкретного больного потребность в белках можно рассчитать при исследо-
вании азотистого баланса
При парентеральном питании необходимо дополнительное введение витами-
нов, так как скорость их расхода велика
Использование анаболических веществ
Усиление анаболической активности пациентов ведет к дальнейшему уменьше-
нию общего катаболизма во время стрессовой фазы и увеличению восстановления
мышц в фазу выздоровления Анаболические вещества можно вводить только при
адекватном восполнении энергетических и пластических потребностей организма
В настоящее время применяют только два вещества — человеческий гормон роста
и аналог тестостерона — оксандролон
Человеческий гормон роста вызывает ускорение заживления ран, увеличение
мышечной массы, сохранение азота, повышает выживаемость ожоговых больных,
при введении парентерально в дозе в 5-10 раз больших нормальной продукции
(0,8 мг/сут) Основной побочный эффект — гипергликемия
Оксандролон — реализация анаболического эффекта происходит в основном в
мышечной ткани При клинических исследованиях ожоговых пациентов разных
возрастных групп (от детей до пожилых) было выявлено значительное снижение
потери тощей массы тела во время катаболической стадии и заметное увеличение
скорости восстановления тощей массы Препарат вводят перорально, биодоступ-
ность при данном пути введения — 99% Оксандролон связывается с белками
плазмы крови, биологическое время полувыведения — 9ч Выведение препарата
происходит в неизменённом виде, главным образом через почки, с минимальным
метаболизмом в печени (обладает минимальной печёночной токсичностью)
Заметных побочных эффектов не описано
Мониторинг в период ожоговой токсемии
•	натрий менее 150 ммоль/л,
•	диурез более 0,5 мл/(кгхч),
•	контроль массы тела больного,
•	доставка кислорода SaO2 более 95%, Ht более 30%,
•	температура тела более 37,5 °C,
•	ЧСС, АД, ЭКГ, лабораторные показатели (НЬ, электролиты, КОС, альбумин),
•	микробиологический контроль раневого содержимого и мокроты
Мониторинг нутритивной терапии
Целесообразно исследовать азотистый баланс 1-2 раза в неделю для коррекции
питательной поддержки Расчёт азотистого баланса основан на измерении экскре-
ции азота мочевины (AM), также должны быть учтены потери через рану и другие
потери белков Потери через рану, г/сут, оценивают по формуле
0,1 х площадь поверхности тела (ПТ), м2х % ожоговой раны
Общий экскретируемый с мочой азот превышает AM на 25% Со стулом и через
неповрежденную кожу человек теряет около 2 г азота в сутки
Итоговая формула для расчёта суточной потери азота при термической травме
Общее выделение азота (г/сут) = 24-часовой AM х 1,25 +
[0,1 х ПТ(м2) х % ожоговой раны] + 2,
где AM (г) = мочевина мочи (ммоль/л) х объём суточной мочи (л) х 0,033
Биохимический анализ крови, печеночные функциональные тесты, сывороточ-
ный кальций, фосфор, магний и триглицериды необходимо исследовать 1-2 раза в
неделю Биохимические маркеры, используемые у больных с другими заболевани-
ями для мониторинга адекватной питательной поддержки (измерение сывороточ-
208
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ного альбумина, трансферрина, преальбумина и ретинолсвязывающего протеина),
показывают малую информативность у больных с термической травмой, поэтому
их использование не рекомендуют
Полезную информацию дает непрямая калориметрия
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДА ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ
•	Пневмония
Профилактика и лечение ингаляционная терапия, антибактериальная тера-
пия (с использованием данных микробиологического контроля), дыхатель-
ная гимнастика
•	Психические нарушения
Профилактика и лечение инфузионная терапия, контроль газообмена,
адекватное обезболивание и седация
•	Язвенно-геморрагические повреждения ЖКТ
Профилактика и лечение ингибиторы протонного насоса и блокаторы
Н2-рецепторов гистамина, по возможности раннее и адекватное энте-
ральное питание, контроль свертывающей системы крови, гастроскопия
с использованием методов местного гемостаза, гемостатическая терапия
(СЗП, криопреципитат), гемотрансфузия, оперативное лечение
ВЕДЕНИЕ РАНЫ
В ожоговой ране развивается воспалительный процесс Любые погрешности в
лечении усиливают его интенсивность (гиповолемия, гипотермия, вазоконстрик-
ция, отёки) Продолжается потеря тепла и влаги через раневую поверхность
Кожа теряет свои барьерные свойства, колонизация раны микроорганизмами
происходит уже в первые часы после травмы Рекомендуют использование
химиотерапевтических препаратов местного применения Предпочтение отдают
сульфадиазину серебра, обладающему, наряду с высокой антимикробной актив-
ностью, низкой токсичностью Лихорадка, лейкоцитоз и тахикардия — клини-
ческие признаки генерализации раневого процесса С этого момента в терапию
включают антибактериальные препараты широкого спектра действия (эмпири-
ческая терапия) Самые частые возбудители раневой инфекции у ожоговых боль-
ных — Staphylococcus aureus (высевают уже на первой неделе ожоговой болезни),
Pseudomonas aeruginosa, Enterococci и Candida albicans Надежный метод диагности-
ки и контроля раневой инфекции - бактериологическое исследование биоптата
раны Диагностический критерий значимости выделенного возбудителя — рост
колонии выше 10s КОЕ на грамм
Глубокие ожоги (Шб—IV степени) требуют выполнения некрэктомии и аутодер-
мопластики
Выполнение некрэктомии при обширных ожогах в период ожоговой токсемии
сопряжено со значительным риском Признана высокая эффективность ранних
некрэктомий у детей, однако у взрослых пациентов решение об оперативном лече-
нии должны с осторожностью принимать хирурги и анестезиологи-реаниматологи,
имеющие опыт лечения ожоговых больных
ПЕРИОД ОЖОГОВОЙ СЕПТИКОТОКСЕМИИ (ПОСЛЕ 8-10 СУТ И ДО ЗАКРЫТИЯ РАН)
В течение данного периода осложнения со стороны лёгких выступают на первое
место, это главная причина смерти у ожоговых больных Особенно предрасполо-
жены к развитию пневмонии больные с термоингаляционной травмой, имеющие
резко сниженный мукоцилиарный клиренс Кроме того, присутствие вирулент-
ной флоры в отделениях интенсивной терапии и иммуносупрессивное состояние
повышают риск легочных осложнений Для периода ожоговой септикотоксемии
характерен выраженный гиперметаболизм с увеличением потребления кислоро-
да и продукцией углекислого газа — это проявление системной воспалительной
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 209
реакции Увеличение работы дыхательной системы приводит, в конечном итоге,
к слабости дыхательной мускулатуры Больным, интубированным больше одной
недели, для тщательной санации трахеобронхиального дерева накладывают тра-
хеостому При ожогах в области шеи предварительно закрывают рану трансплан-
татом и затем, через прижившийся лоскут, проводят трахеостомическую трубку
Таким образом, предотвращение осложнений со стороны лёгких — задача перво-
степенной важности, поскольку их лечение крайне трудоёмко и длительно, не
всегда бывает успешным
Профилактика легочных осложнений
•	Контроль развития отека и инфекции лёгких
•	Нутритивная поддержка
•	Контроль гипертермии
•	Дыхательная гимнастика
•	Использование режимов вспомогательной вентиляции легких
•	Инфузионно-трансфузионная терапия
Потери жидкости за счёт испарения через ожоговую рану сохраняются в том
же объеме (2-4 л в день) С раневым отделяемым происходит потеря белка, при
повышенной кровоточивости — крови Таким образом, объём ИТТ необходимо
определять по следующим данным
•	темпу диуреза,
•	массе тела больного,
•	лабораторным данным (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты,
альбумин)
Питательная поддержка
Принципы питательной поддержки сходны с фазой токсемии В данной фазе
энергетическая и пластическая потребность сильно зависит от осложнений ожого-
вой болезни (пневмония, сепсис) Преимущественно используют энтеральный путь
введения питательных веществ в виде сбалансированных смесей Энергетические
и пластические потребности определяют с помощью еженедельного исследования
азотистого баланса При расчётах учитывают соотношение небелковых килокало-
рий к азоту, оно должно составлять 100-150 1 (25-35 ккал на 1 г белка)
По мере заживления ожоговых ран проявления гиперкатаболизма и/или гипер-
метаболизма снижаются и к 4-5-й неделе приближаются к возрастной норме
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДА ОЖОГОВОЙ СЕПТИКОТОКСЕМИИ
Ожоговый сепсис
Методы профилактики микробиологический контроль, этиотропная антибак-
териальная терапия, иммунокорреция, нутритивная поддержка, хирургическая
активность, регулярная смена внутривенных катетеров
Тромбоз глубоких вен
Методы профилактики контроль свертывающей системы крови, антикоагу-
лянты (НФГ или НМГ), дезагреганты (пентоксифиллин), контроль состояния
внутривенных катетеров, максимально возможная ранняя активизация пациентов
с элементами лечебной гимнастики
Развитие ожогового сепсиса в данный период — одна из самых частых причин
летальности Наиболее вероятными источниками сепсиса являются легкие, ожо-
говая рана и сосудистые катетеры Интраабдоминальные процессы (холецистит)
редко выступают в роли источника сепсиса
Антибактериальная терапия
Источник неизвестен
•	эмпирическая терапия цефалоспорины I поколения + аминогликозид,
•	бактериологическое исследование
210 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Источник известен (ожоговая рана или сосудистый катетер)
•	оксациллин или цефазолин + аминогликозид,
•	при выделении Pseudomonas — цефтазидим, цефепим, цефаперазон + сульбак-
там, карбапенемы,
•	при выделении MRSA — ванкомицин, линезолид,
•	при выделении Candida — антимикотики (флуконазол)
В связи с развитием гиперметаболизма у ожоговых больных дозы и частота
введения антибактериальных препаратов должны быть увеличены
Электротравма
При травме электрическим током возможно воздействие трех поражающих
факторов вспышка электрической дуги, ожог пламенем и прямое повреждение
тканей электрическим током При первых двух вариантах ведение ожогов кожи
аналогично таковым при ожогах другой этиологии
При прямом повреждении тканей электрическим током (собственно электро-
травме) повреждения кожи могут быть хорошо заметны в месте или местах
контакта с источником электричества Они обычно четко ограничены, круглые
или овальные, безболезненные, бледные, окружены воспалительной реакцией
В местах выхода электрического импульса края раны неровные, «рваные» Однако
подлежащие ткани и органы, расположенные по ходу следования электрическо-
го разряда, также могут быть вовлечены в патологический процесс Количество
выделенного тепла прямо пропорционально электрическому сопротивлению
тканей, однако различия в сопротивлении разных тканей (кость, жир, нерв и
т д) незначительны, поэтому тело действует как единый проводник, обладающий
электрической ёмкостью В результате текущая плотность тканей выступает реша-
ющим фактором повреждения, при этом тяжесть повреждения обратно пропор-
циональна площади поперечного сечения, через которое прошёл электрический
разряд Таким образом, тяжёлые поражения конечностей встречают относительно
часто, а соответствующие по тяжести электрические травмы туловища редки
Поверхностные ткани конечности могут выглядеть здоровыми, а ткани, приле-
гающие к кости, нежизнеспособны ввиду более продолжительного воздействия
избыточного тепла, рассеивающегося от кости гораздо медленнее В результате
обширного некроза мышц высвобождается большое количество миоглобина, что
может привести к развитию почечной недостаточности Для диагностики следует
применять определение свободного миоглобина в крови, моче Не всегда понятно,
можно ли в таких случаях сохранить конечность Неоправданное откладывание
ампутации может привести к размножению микрофлоры некротизированных
тканей и развитию сепсиса Подобный «эффект айсберга» может требовать про-
ведения фасциотомии для обеспечения адекватной перфузии дистальных отделов
конечности и оценки жизнеспособности подлежащих тканей Радиоизотопное
сканирование пораженной конечности с использованием пирофосфата "Тс может
помочь принять решение об ампутации Отсутствие регионарного кровотока несо-
вместимо с сохранением конечности и служит показанием к операции
Воздействие переменного тока может вызвать фибрилляция желудочков,
воздействие тока высокого напряжения или молнии могут стать причиной
полной остановки кровообращения Остановка сердечной Деятельности часто
возникает сразу после контакта с источником электричества и требует немед-
ленных реанимационных мероприятий
У больных с электротравмой высока вероятность сочетанных повреждений
вследствие падений или тетанических мышечных сокращений при ударе током,
следовательно, необходима иммобилизация всех отделов позвоночника постра-
давшего до исключения спинальной травмы (на основании рентгенограмм) Если
остановка сердечной деятельности не возникла, то вероятность возникновения
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 211
аритмии в дальнейшем невысока Всем больным с электротравмой необходим
ЭКГ-мониторинг в первые 24 ч
Инфузионная терання
Оценка потребности в инфузионной терапии у больных трудна вследствие соче-
тания умеренных повреждений кожи с тяжёлыми травмами подлежащих тканей
С помощью внутривенной инфузии необходимо добиться темпа диуреза 100 мл/ч
(у взрослых) Если массивная миоглобинурия сохраняется при данном темпе
диуреза, на каждый литр жидкости, вводимой внутривенно, необходимо вводить
50 мЭкв натрия гидрокарбоната с целью изменить pH мочи в щелочную сторону
и предотвратить преципитацию миоглобина в канальцах нефронов Если после
массивной инфузионной нагрузки темп диуреза не достигает 100 мл/ч, в структуру
терапии можно добавить осмотический диуретик (маннитол — болюс в дозе 25 и
12,5 г на каждый литр жидкости, вводимой внутривенно, до полного выведения
миоглобина) Интенсивная терапия с применением петлевых и осмотических
диуретиков с натрия гидрокарбонатом должна занимать центральное положение
в лечении рабдомиолиза Развитие ОПН, несмотря на проведение инфузионной
терапии, может потребовать проведение заместительной почечной терапии
Особенности анестезиологического обеснечения операций
нри термической травме
Выбор метода анестезии зависит от особенностей и длительности оперативного
вмешательства, от сопутствующих заболеваний
В течение операции часто требуется менять положение больного на столе
Поэтому самый безопасный метод обеспечения проходимости дыхательных
путей — интубация трахеи
При операции на конечностях с хорошим эффектом используют методы регио-
нарной анестезии блокаду плечевого сплетения, блокаду седалищного и бедрен-
ного нервов, спинномозговую анестезию
Перед операцией должны быть заготовлены донорская кровь и плазма, посколь-
ку некрэктомии могут протекать с массивной кровопотерей, особенно на фоне
коагулопатии
Ингаляционная травма
Ингаляционная травма — поражение дыхательных путей, легких и организма в
целом при ингаляции продуктов горения во время пожара
Ингаляционная травма может быть изолированной или сочетанной с ожогами
кожи, значительно утяжеляя течение ожоговой болезни и ухудшая прогноз
Крнтерин недезрення на ннгаляцненную травму
Подозрение на ингаляционную травму должно всегда возникать при анамнести-
ческих сведениях о нахождении пострадавшего в закрытом задымленном поме-
щении во время пожара Физикальные признаки, указывающие на возможную
ингаляционную травму, — ожоги лица, налет копоти в носовых ходах и на языке
Аускультативно выявляют сухие хрипы в лёгких Острая дыхательная недостаточ-
ность при ингаляционной травме может развиться отсроченно, в течение 12-36 ч
после вдыхания продуктов горения Поэтому все пострадавшие с подозрением на
ингаляционное поражение должны быть госпитализированы в отделение интен-
сивной терапии для наблюдения в течение 24-48 ч независимо от выраженности
дыхательных нарушений
Перажающне агенты, натегенез дыхательной недостаточнести
нрн ингаляциенной травме
Поражающие агенты дыма можно разделить на три группы
212 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Раскалённый от пламени воздух
•	Химические компоненты дыма, поражающие дыхательные пути и паренхиму
легких
•	Продукты горения, обладающие системным токсическим действием
Вследствие рефлекторного закрытия голосовой щели, термическое поражение
дыхательных путей происходит, как правило, выше гортани Однако при потере
сознания пострадавшим возможно термическое воздействие раскаленного воздуха
на нижележащие отделы
Среди химических компонентов дыма, оказывающих раздражающее действие
на слизистую оболочку респираторного тракта, наибольшее значение имеют акро-
леин, соляная кислота, толуола дизизоционат, диоксид азота Под воздействием
перечисленных веществ происходит раздражение, некроз и отторжение слизистой
оболочки дыхательных путей Воспалительный ответ, следующий за поражением
слизистой оболочки, приводит к отеку стенок респираторного тракта, выпадению
фибрина и полиморфноядерных лейкоцитов в просвет бронхов Перечисленные
процессы вызывают нарушение проходимости дыхательных путей Глубина про-
никновения токсических продуктов раздражающего действия в дыхательные пути
зависит от их растворимости в воде При проникновении токсических продуктов
до альвеол происходит разрушение сурфактанта, эпителия альвеол с развитием
альвеолярного отека и паренхиматозной лёгочной недостаточности
Среди веществ, не оказывающих существенного воздействия на дыхательные
пути и паренхиму лёгких, но обладающих системным токсическим действием,
наиболее опасен угарный газ (СО), являющийся продуктом неполного сгорания
углерода, и пары синильной кислоты (HCN), образующиеся при сгорании полиу-
ретана Угарный газ вызывает гемическую гипоксию, образуя стойкое соединение
с гемоглобином — карбоксигемоглобин Кроме того, угарный газ оказывает непо-
средственное токсическое действие на ЦНС, вызывая тяжелую энцефалопатию
Поражение ЦНС вследствие отравления угарным газом может развиваться отсро-
ченно, через несколько суток после отравления Механизмы нейротоксического
действия угарного газа до конца не ясны
Синильная кислота, проникая ингаляционно в виде паров, блокирует митохон-
дриальный фермент цитохромоксидазу, вызывая тяжёлую тканевую гипоксию,
сопровождающуюся метаболическим ацидозом
Механизм развития ОДН при ингаляционной травме включает
•	нарушение проходимости дыхательных путей вследствие воспалительного
отека стенок бронхов, закупорки просвета дыхательных путей некротически-
ми массами, лейкоцитарными конгломератами и фибрином,
•	острое повреждение паренхимы лёгкого вследствие токсического поражения
альвеол и разрушения сурфактанта,
•	нарушения дыхания центрального генеза и тканевая гипоксия вследствие
системного отравления угарным газом и парами синильной кислоты
У	пострадавшего может преобладать один из механизмов развития ОДН, опре-
деляя соответствующую клиническую картину, или одновременно присутствовать
2-3 механизма
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Признаки ингаляционной травмы - сухой кашель, чувство першения в горле,
выявление множественных сухих хрипов при аускультации Однако данные сим-
птомы неспецифичны и не позволяют достоверно поставить диагноз и оценить
тяжесть ингаляционной травмы Нарушение сознания пострадавшего свидетель-
ствует в пользу отравления угарным газом и парами синильной кислоты
Исследование крови пострадавшего на содержание карбоксигемоглобина может
дать представление о тяжести отравления угарным газом
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 213
•	10-20% - легкое отравление,
•	20-50% - отравление средней тяжести,
•	более 50% - тяжёлое отравление
Однако выявление низких концентраций карбоксигемоглобина в крови не
исключает отравления угарным газом, поскольку значительное время, прошедшее
с момента травмы до исследования, а также ингаляции 100% кислорода на этапе,
предшествующем анализу, может привести к распаду значительной части карбок-
сигемоглобина
Специфических лабораторных исследований, позволяющих подтвердить отрав-
ление парами синильной кислоты, не существует В пользу отравления HCN
свидетельствует тяжёлый метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции
буферными растворами
При исследовании газового состава крови можно выявить гиперкапнию, вызван-
ную обструкцией дыхательных путей, или гипоксемию, обусловленную паренхи-
матозным поражением лёгких
Рентгенологические проявления ингаляционной травмы неспецифичны При
поражении токсическими продуктами паренхимы легких наблюдают картину,
характерную для ОПЛ/ОРДС
Самый информативный метод исследования, подтверждающий факт ингаляции
дыма, — фибробронхоскопия, позволяющая обнаружить налет копоти на слизистой
оболочке дыхательных путей Как правило, при первичной фибробронхоскопии не
удается оценить тяжесть поражения слизистой оболочки, поскольку она закрыта
слоем копоти Косвенный признак тяжёлой ингаляционной травмы — атония стенок
дыхательных путей, плотная фиксация копоти на стенках трахеи и бронхов
Через 1-2 сут после очищения слизистой оболочки от копоти при фибробронхо-
скопии можно оценить тяжесть ее поражения Выделяют четыре вида поражения
(четыре степени тяжести) при ожоге дыхательных путей катаральное, эрозивное,
язвенное, некротическое
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Все пострадавшие с подозрением на ингаляционную травму, независимо от
тяжести клинических проявлений, должны быть госпитализированы в ОРИТ При
нарушении сознания больного необходимо исследование крови для определения
содержания карбоксигемоглобина Всем пациентам в течение первых 2 ч должна
быть выполнена рентгенография легких, санационно-диагностическая фиброброн-
хоскопия, анализ артериальной крови на содержание кислорода и углекислого
газа, определение кислотно-основного состояния При обнаружении у пациента
катарального или эрозивного поражения трахеобронхиального дерева в сочетании
с отсутствием явлений ОДН и нарушений сознания показана инфузионная, анти-
бактериальная и небулайзерная терапия в течение 24-48 ч Выявление при бронхо-
скопии язвенного и некротического поражения слизистой оболочки респираторного
тракта может служить показанием к профилактическому началу ИВЛ
Инфузионная терапия
Введение кристаллоидных растворов и растворов глюкозы при изолированной
ингаляционной травме необходимо пострадавшим, находящимся на ИВЛ Учитывая
тенденцию к накоплению свободной воды в стенках бронхов и альвеолах, поражён-
ных дымом, следует выбирать минимально возможный объем жидкости, обеспечи-
вающий диурез 0,5-1 мл/(кгхч), а также проводить ежесуточный рентгенологиче-
ский контроль для предотвращения гипергидратации и отека легких
Антибактериальная терапия
Самое частое осложнение ингаляционной травмы, влияющее на тяжесть заболе-
вания и летальность, — бронхопневмония Необходимо ежедневное рентгеноло-
214 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
гическое исследование легких Антибактериальную терапию целесообразно начи-
нать с момента появления инфильтратов в легких и клинических признаков
бронхопневмонии Чаще всего пневмонии, встречающиеся при ингаляционной
травме, вызваны грамположительными микроорганизмами Грамотрицательная
инфекция присоединяется обычно позже и является госпитальной Целесообразно
микробиологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярного смыва для
выделения культуры микроорганизмов и определения чувствительности
Небуланзерная терания
Небулайзерную терапию необходимо начинать сразу после поступления постра-
давшего в стационар В некоторых случаях с помощью ингаляционной терапии
удается купировать развивающуюся обструкцию дыхательных путей
Используемая авторами схема небулайзерной терапии включает м-холиноблокатор,
глюкокортикоид, предназначенный для ингаляционного введения, и муколитик
•	Ацетилцистеин по 200 мг 2-3 раза в сутки
•	Ипратропия бромид (атровент*) 0,025% раствор для ингаляций - 2 мл
•	Будесонид (Бенапорт) — суспензия для ингаляций 0,5 мг/мл — 2 мл
•	Амброксол — раствор для ингаляций 7,5 мг/мл — 2 мл
Применение p-адреномиметиков, как правило, неэффективно
Парентеральное применение глюкокортикоидов неэффективно, кроме того,
они увеличивают частоту инфекционных осложнений
Ресннратерная поддержка при дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность развивается примерно в 30% случаев
ингаляционной травмы
Нарушение проходимости дыхательных путей связано прежде всего с развити-
ем воспалительного отека, а не с бронхоспазмом Этим объясняют отсроченность
развития ОДН до 12-36 ч
Интубацию трахеи целесообразно выполнять трубкой большого диаметра (не
менее 7,5 мм) для обеспечения максимально удобной санации дыхательных путей,
уменьшения вероятности обтурации трубки детритом и безопасности фиброброн-
хоскопии
Целесообразность трахеостомии остается предметом дискуссий Аргументы в
пользу трахеостомии — облегчённая санация трахеобронхиального дерева, исклю-
чение дополнительной травмы гортани, пораженной ожогом Однако трахеостомия
при ингаляционной травме сопряжена со значительно большим числом ослож-
нений — разрывами и стенозами трахеи, это вызвано чрезвычайной ранимостью
поражённой слизистой оболочки
При начале ИВЛ и выборе оптимального режима необходимо определить
выраженность обструктивных и паренхиматозных изменений у конкретного боль-
ного Удобнее всего сделать это с помощью графического монитора респиратора
Целесообразно определение сопротивления дыхательных путей, соотношения
paO2/FiO2 и «скрытого» PEEP (auto-PEEP)
При выраженных обструктивных нарушениях необходима вентиляция с управ-
лением «по объему», соотношением вдох/выдох 1 4-1 5 и частотой дыхания не
более 11-12 в минуту Необходим контроль раСО2 — тяжелые обструктивные
нарушения могут приводить к высокой гиперкапнии, парадоксально нарастающей
в ответ на увеличение частоты дыхания и минутного объёма дыхания
Принципы ИВЛ при паренхиматозной лёгочной недостаточности, вызванной
ингаляционной травмой, не отличаются от ИВЛ при ОПЛ/ОРДС
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ®
Клигуненко Е Н , Лещев Д П , Слесаренко С В , Слинченков В В , Сорокина Е Ю
Интенсивная терапия ожоговой болезни — М МЕДпресс-информ, 2005 — 142 с
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 215
Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / Под ред А С Ермолова,
М М Абакумова — М НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, 2001 — С 239-264
Парамонов Б А , Порембский Я О , Яблонский В Г Ожоги — СПб СпецЛит, 2000 —
488 с
12.6.	СИНДРОМ ТРАВМАТИЧЕСКОГО
СДАВЛЕНИЯ/РАЗДАВЛИВАНИЯ
синонимы
Синдром длительного сдавления, синдром длительного раздавливания, травма-
тический рабдомиолиз, краш-синдром
Crush syndrome, Rhabdomyolysis, Bywater’s syndrome, Tissue trauma
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Впервые синдром травматического раздавливания был описан в 1941 г в BMJ
Е Bywaters и D Beall в статье, посвящённой помощи пострадавшим в результа-
те бомбардировок Лондона самолетами Люфтваффе Значительный прогресс в
изучении патогенеза краш-синдрома связан с природными и техногенными ката-
строфами Самые значимые из них — последствия землетрясения в Армении в
1988 г, в Турции в 1998 г, в Иране в 2003 г Со второй половины XX в благодаря
улучшению качества неотложной помощи, сортировки и транспортировки постра-
давших возросло количество пострадавших, поступающих в приемные отделения
больниц Актуальность краш-синдрома проявилась при глобальных катастрофах,
произошедших в последнее время, это связано с техническим прогрессом (строи-
тельством небоскребов, многоэтажных домов, скученностью населения в круп-
ных городах) и появлением нового бедствия — терроризма (например, события
1109 2001г в США)
Краш-синдром — следствие травматического разрушения поперечно-полосатой
мышечной ткани — рабдомиолиза Развитие системных нарушений связано с
реперфузией разрушенных миоцитов, поэтому данный синдром рассматривают
в качестве реперфузионного повреждения при травматическом рабдомиолизе
Резорбция миоглобина - главная причина повреждения почек, поэтому успехи в
лечении были достигнуты после усовершенствования методов экстракорпораль-
ной детоксикации и интенсивной терапии ОПН
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И этиология
Причины и факторы, способствующие возникновению краш-синдрома
•	боевые действия и локальные военные конфликты,
•	землетрясения и минно-взрывные повреждения,
•	автомобильная травма (ситуационно и эпизодически),
•	тенденции последнего столетия — терроризм
Данные факторы (за исключением ситуационно обусловленных последствий
ДТП) приводят к массовым поступлениям раненых и пострадавших на этапы
оказания медицинской помощи Учитывая массовость поступления, проведение
заместительной почечной терапии в необходимом объёме приводит к трудно-
стям технического характера, связанным с ограниченным аппаратным ресурсом
Именно поэтому возможно применение безаппаратных методов плазмафереза для
своевременной элиминации миоглобина
При землетрясении в Турции и по опыту других стихийных бедствий, прибли-
зительно у 50% развивается ОПН и примерно такое же количество пострадавших
нуждается в заместительной почечной терапии По представленным данным,
своевременное оказание комплексной интенсивной терапии позволило снизить
летальность до 15,2%
216 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Краш-синдром, согласно МКБ-10, классифицируется в рубрике - ранние
осложнения травм (Т79) и обозначается как травматическая анурия, обуслов-
ленная синдромом раздавливания и почечная недостаточность, сопровождаю-
щая размозжение Однако согласно действующей классификации для кодирова-
ния могут использоваться рубрики раздела «Травмы, отравления и некоторые
другие последствия воздействия внешних причин», приведённые ниже, при
этом данную категорию относят к повреждению нескольких анатомических
областей
Т04 0-04 9 Размозжения, захватывающие несколько анатомических областей
Т04 0 Размозжение головы и шеи
Т041 Размозжение грудной клетки, области живота, нижней части спины и таза
Т04 2 Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности (ей)
Т04 3 Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности (ей)
Т04 4 Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их)
конечности (ей)
Т04 7 Размозжение грудной клетки, живота, нижней части спины и таза и
конечности (ей)
Т04 8 Другие сочетания размозжений нескольких областей тела
Т04 9 Множественные неуточнённые размозжения
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Механизмы механического повреждения, вызывающие гибель мышечных
волокон
•	немедленная клеточная гибель в результате прямого повреждающего действия,
•	прямое действие ишемического повреждения — механизм актуален в течение
1 ч после травмы,
•	сосудистая недостаточность на местном уровне — результат геморрагического
шока (клеточная гипоксия приводит в течение 4 ч к гибели клеток)
Нарушение функционирования мембраны миоцитов вызывает перемещение
натрия во внутриклеточное пространство, за натрием перемещается жидкость
и развивается массивный отек мышечной ткани Перемещение жидкости счи-
тают определяющим звеном в развитии гиповолемии и гемоконцентрации
Гиперконцентрация миоглобина в почечных канальцах в условиях кислой среды
приводит к формированию нерастворимых глобул, вызывающих внутрика-
нальцевую обструкцию, отток фильтрата в интерстиций и острый канальцевый
некроз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В некоторых случаях диагноз «синдром травматического раздавливания» (тер-
мин говорит сам за себя) не вызывает сомнений Однако на основании данных,
полученных по всему миру, необходимо привести диагностические критерии дан-
ного состояния
•	Разрушение большого мышечного массива
•	Поврежденные/размозженные сегменты приводят к нарушению сенсорных и
моторных стимулов, в дальнейшем данное состояние усугубляет компартмент-
синдром
•	Миоглобинемия
•	Миоглобинурия и/или гематурия
•	Пиковые концентрации креатининкиназы более 1000 ед/л
•	Характерные особенности почечной патологии олигурия (продукция мочи
менее 400 мл/24 ч), повышение уровня мочевины крови, креатинина сыво-
ротки, мочевой кислоты, калия
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 217
Лабораторные нсследовання
Маркеры интоксикации и прогноза креатинфосфокиназа, аланиновая и аспара-
гиновая трансаминаза, миоглобин в крови и моче
Показания к консультациям специалистов
Успешная лечебно-диагностическая тактика возможна только при совместной
работе коллективов отделений реанимации, специалистов экстракорпоральной
детоксикации, травматологов в содружестве с диагностическими подразделениями
(УЗИ, КТ, ангиологии, эндоскопических кабинетов)
ЛЕЧЕНИЕ
При выборе тактики лечения необходимо учитывать
•	массивность повреждений мышечной массы,
•	длительность компрессии,
•	состояние гемодинамики
Принципиальные моменты на догоспитальном этапе
•	координация со спасателями по извлечению пострадавших из завалов,
•	диагностические и лечебные подходы аналогичны категории пострадавших с
тяжелой сочетанной травмой,
•	защита дыхательных путей от попадания пыли,
•	адекватная оксигенация (нет необходимости проведения ингаляций высокими
концентрациями кислорода, достаточно обеспечить адекватный уровень SpO2),
•	обеспечение температурного комфорта (согревание пострадавшего до нормо-
термии),
•	быстрая доставка в специализированные центры (максимальное применение
авиационного транспорта),
•	инфузионная терапия для устранения гиповолемии в максимально ранние сроки
(с момента обнаружения пострадавших и начала их извлечения из завалов)
Создание надежного доступа к сосудам в самом раннем периоде интенсивной
терапии определяет успех оказания медицинской помощи (оптимальна постанов-
ка центрального катетера сразу после извлечения, например, из-под обломков)
Устранение гиповолемии достигают ранним назначением стартовой инфузионной
терапии в объеме 1000-1500 мл/ч изотонического раствора натрия хлорида —
принципиально важно при условии транспортировки Соблюдение данных пра-
вил снижает вероятность развития ОПН, однако может повысить риск развития
инфекционных осложнений
При достижении необходимого темпа диуреза, форсированный диурез манни-
толом и щелочными растворами с объемом инфузии не менее 8 л/сут — оптималь-
ный после предшествующей олигоанурии Цель — поддержание pH мочи на уровне
более 6,5 После устранения гиповолемии назначение салуретиков в дозе 2-5 мг/кг
массы тела препятствует гиперконцентрации профильтровавшегося миоглобина и
формированию внутриканальцевой обструкции
В условиях стационара 5% раствор глюкозы в комбинации с другими изоосмо-
лярными кристаллоидными растворами — средство выбора, позволяющее сни-
зить потенциальный вред от введения большого количества натрия Применение
маннитола в данной ситуации позволит уменьшить воздействие на почечную
паренхиму и снизить повреждающее действие на мышечную ткань Однако все
вышеизложенное справедливо к категории взрослых больных
Медикаментозное лечение
Основные компоненты терапии для пострадавших с синдромом травматического
раздавливания
•	аллопуринол позволяет снизить токсическое действие на миокард высоких
сывороточных концентраций уратов,
218 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	амилорид способствует уменьшению внутриклеточной концентрации натрия
(см патофизиологические механизмы краш-синдрома),
•	симптоматическая терапия
Анестезиологическое обеснеченне
Изложенная в данном разделе информация в большей степени описательная
Для данной патологии не существует стандарта оказания помощи, особенно в рам-
ках стихийных бедствий и дефицита фактора времени
Факторы, затрудняющие проведение анестезии
•	отсутствие анамнеза по сопутствующим патологиям,
•	отсутствие полноценной информации о характере полученных повреждений,
•	проведение анестезиологического пособия осуществляют после краткосроч-
ного «знакомства» с больным
Ситуацию осложняет массовое поступление пострадавших на этапы оказания
медицинской помощи Именно поэтому к персоналу отделений анестезиологии и
реанимации предъявляют высокие требования На этапе предоперационной под-
готовки в максимально короткие сроки определяют объективный статус постра-
давшего Идеальный анальгетик при выборе анестезиологической тактики —
фентанил При этом необходимо помнить о возможном угнетении сердечно-
сосудистой системы при использовании значительных доз препарата у больных
с гиповолемией В большинстве случаев возможно и показано применение регио-
нарных методов анестезии
Хирургическое лечение
Если в анамнезе наличествует чрезмерное сдавливание или размозжение конеч-
ности, для предотвращения развития краш-синдрома рекомендуют как можно
раньше провести ампутацию Безусловно, проведение ампутации не считают
лучшим выбором с точки зрения психологического страдания пострадавшего
и косметического дефекта Данное решение всегда нелегко, особенно если речь
идет о детях Однако при тяжелых повреждениях конечности невыполнение или
отсроченное выполнение (с опозданием) данного требования может стать непо-
средственной причиной летального исхода На сегодняшний день отсутствуют
регламентированные указания о сроках и объеме оперативного вмешательства с
позиций доказательной медицины
Если речь идет о природном стихийном бедствии с большим количеством
пострадавших, определяющее значение в хирургическом пособии приобретает
медицинская сортировка Основная идея сортировки — отбор пострадавших, нуж-
дающихся в раннем хирургическом пособии Область поражения и клиническая
характеристика травмы (локальный статус) — основные критерии при проведении
сортировки Возвращаясь к терапевтическому подходу, необходимо еще раз под-
черкнуть адекватная регидратационная терапия позволяет отсрочить или предот-
вратить развитие ОПН — основного предиктора летальности
К другим вариантам хирургического лечения относят применение фасцио-
томий, особенно при развитии компартмент-синдрома конечностей (см другие
главы руководства), их роль в мировой литературе рассматривают неоднозначно
ОСЛОЖНЕНИЯ
Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен на
диагностику основного заболевания, уточнение характера повреждений, и свое-
временное выявление специфических осложнений данного состояния
Острая нечечная недостатечность
ОПН — независимый предиктор наступления летального исхода Фатальные
изменения оценивают по нарушению водного и электролитного обмена (крити-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ 219
ческий уровень калия в плазме с последующей аритмией и/или остановкой сер-
дечной деятельности, острая левожелудочковая недостаточность), по эндогенной
интоксикации Подробнее вопросы интенсивной терапии ОПН изложены в других
главах настоящего руководства (см главу 7 1)
Массивная кревопотеря н геморрагический шок
Вопросы терапии массивной кровопотери рассмотрены в других главах руко-
водства (см главы 2 9, 9 1)
ДВС-снндром н нолнорганная недестаточность
Описание и развитие ДВС-синдрома подробнее изложено в других главах руко-
водства (см главы 7 1,9 1)
Комнартмент-снндром конечностей
Ситуации, приводящие к размозжению конечности, в равной степени ответ-
ственны за развитие краш- и компартмент-синдрома конечностей (нарушение
функции вследствие компрессии сосудисто-нервных пучков Об этом подробно
изложено в разделе «Травмы конечностей»)
Мероприятия на догоспитальном этапе для профилактики и терапии данного
осложнения
•	назначение оксигенотерапии для достаточной оксигенации,
•	обеспечение естественного положения для поврежденной конечности,
•	применение иммобилизирующих шин показано только при длительной
транспортировке
Не рекомендуют местно использовать холод, так как это способствует развитию
спазма сосудов
Инфекционные осложнения и сепсис
Инфекционные осложнения и сепсис часто наблюдают при синдроме травма-
тического раздавливания Применение антибактериальной терапии без должной
санации инфекционного очага не влияет на результаты лечения Антибиотики
назначают, учитывая современные рекомендации, по схемам, аналогичным лече-
нию скелетной травмы и закрытой травмы живота (изложено в главах 12 1-12 4)
Следует обращать внимание на нефротоксичность и изменения фармакодинамики
и фармакокинетики вследствие ОПН Подробнее интенсивная терапия инфекци-
онных осложнений и сепсиса отражена в разделе «Инфекции в отделении интен-
сивной терапии» настоящего руководства
ПРОГНОЗ
При анализе землетрясения в Турции в 1998 г прогностическими критериями
считали пиковые концентрации креатинфосфокиназы Для оценочных критериев
использовали частоту диализов на 100 тыс пострадавших и летальность
Адекватная и своевременная регидратация существенно улучшает прогноз
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
The Crush Syndrome (and Lessons Learned from the Marmara Earthquake) S Karger AG,
2005
Глава 13
Инфекции в отделении
интенсивной терапии
13.1.	СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ
РЕАКЦИИ И СЕПСИС
Воспаление — типовая защитная реакция на местное поврежде-
ние Эволюция взглядов на природу воспаления во многом отража-
ет развитие фундаментальных общебиологических представлений
о реакции организма на воздействие повреждающих факторов
Обобщение новых данных позволило выйти на качественно иной
уровень понимания воспаления как общепатологического про-
цесса, лежащего в основе патогенеза многих критических состоя-
ний, включая сепсис, тяжелую ожоговую и механическую травму,
деструктивный панкреатит и др
Основное содержание современных представлений о воспалении
можно свести к ряду положений
•	Воспаление имеет адаптационно-приспособительный характер,
обусловленный реакцией защитных механизмов организма на
местное повреждение Классические признаки локального вос-
паления — гиперемия, локальное повышение температуры,
отек, боль — связаны с
❖	морфо-функциональной перестройкой эндотелиоцитов пост-
капиллярных венул,
❖	коагуляцией крови в посткапиллярных венулах,
❖	адгезией и трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов,
❖	активацией комплемента,
❖	кининогенезом,
❖	расширением артериол,
❖	дегрануляцией мастоцитов
•	Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитоки-
новая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной
и воспалительной реактивности Главные продуценты цитоки-
нов — Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той
или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты
посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стро-
мальных клеток Цитокины действуют прежде всего в очаге
воспаления и в реагирующих лимфоидных органах, выполняя
в итоге ряд защитных функций
•	Медиаторы в малых количествах способны активировать
макрофаги и тромбоциты, стимулировать выброс из эндотелия
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 221
молекул адгезии и продукцию гормона роста Развивающаяся острофазовая
реакция контролируется провоспалительными медиаторами интерлейкина-
ми ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФИО, а также их эндогенными антагонистами, такими
как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФИО, получившими
название антивоспалительных медиаторов В нормальных условиях за счет
поддержания баланса взаимоотношений между про- и антивоспалительны-
ми медиаторами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения
патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза К системным адап-
тационным изменениям при остром воспалении можно отнести
❖ стрессорную реактивность нейроэндокринной системы,
❖ лихорадку,
4-	выход нейтрофилов в циркуляторное русло из сосудистого и костномозго-
вого депо,
❖	усиление лейкоцитопоэза в костном мозге,
❖	гиперпродукцию белков острой фазы в печени,
❖	развитие генерализованных форм иммунного ответа
Нормальная концентрация ключевых провоспалительных цитокинов в крови
обычно не превышает 5-10 пкг/мл
При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов,
ограничивающих его течение, некоторые из цитокинов — ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6,
ИЛ-10, TGF-p, y-INF — могут выходить в системную циркуляцию, оказывая длинно-
дистантные воздействия за пределами первичного очага В этих случаях их содержа-
ние в крови может в десятки и даже сотни раз превышать нормальные значения
При неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструк-
тивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что
приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску
синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, разви-
тию органной дисфункции Вторичные гуморальные факторы системного воспа-
ления включают практически все известные эндогенные биологически активные
субстанции ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма (всего
более 200 биологически активных веществ)
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром систем-
ной воспалительной реакции (СВР)
В ее развитии стали выделять три основных этапа
Этап 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию
Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, кон-
тролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности
Основные продуценты цитокинов — Т-клетки и активированные макрофаги,
а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты пост-
капиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток
Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирую-
щих лимфоидных органов, выполняют, в конечном счете, ряд защитных функций,
участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных
микроорганизмов
Этап 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток
Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты,
выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста Развивающаяся
острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интер-
лейкинами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактором некроза опухоли (ФИО) и др ) и их эндо-
генными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепто-
ры к ФИО и др , получившими название антивоспалительных медиаторов За счет
поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивос-
палительными медиаторами в нормальных условиях, создаются предпосылки для
222 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомео-
стаза К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно
отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход
нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление
лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени,
развитие генерализованных форм иммунного ответа
Этап 3. Генерализация воспалительной реакции
При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некото-
рые виды цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, трансформирующий фактор
роста р, ИФН-у (при вирусных инфекциях) могут проникать в системную цир-
куляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих
длиннодистантных эффектов В случае неспособности регулирующих систем к
поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов
начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции
эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов
системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции В качестве
факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нару-
шения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреж-
дающие или потенциально повреждающие
На этой стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про- и антивоспали-
тельных медиаторов возможно условное выделение двух периодов
Первый, начальный — период гипервоспаления, характеризующийся выбросом
сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что
сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиор-
ганной недостаточности (ПОН) Однако уже в данный момент происходит ком-
пенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции,
концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с паралельным снижением
содержания медиаторов воспаления Развивается компенсаторный антивоспали-
тельный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммун-
нокомпетентных клеток — период «иммунного паралича» У некоторых пациентов
в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внеш-
ней среды реактивности сразу регистрируют формирование устойчивой антивос-
палительной реакции
Принципиальные отличия системного воспаления от «классического» выража-
ются в развитии системной реакции на первичную альтерацию Провоспалительные
механизмы в этом случае теряют свою защитную функцию локализации факторов
повреждения и сами становятся главной движущей силой патологического про-
цесса
Накопление в крови провоспалительных медиаторов и развивающиеся при
этом клинические изменения рассматривают в качестве ССВР Формализация
представлений о природе воспаления в виде ССВР была в определённой степени
случайной понятие сепсис-синдрома ввели при попытке более точного опреде-
ления группы больных с сепсисом во время проведения клинических испытаний
Следующий шаг был определяющим - работая над задачей определения сепси-
са, согласительная конференция 1991 г American College Chest Physicians/Society
Critical Care Medicine, оттолкнувшись от фундаментальных исследований в области
воспаления, сформулировала понятие ССВР, подчеркнув его неспецифичность
Клииико-лабораториые критерии системиого воспалеиия
Клинико-лабораторные признаки ССВР неспецифичны, ее проявления характе-
ризуют достаточно простыми диагностическими параметрами
•	гипер- или гипотермия тела,
•	тахипноэ,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 223
•	тахикардия,
•	изменение количества лейкоцитов в крови
В основе диагностики синдрома ССВР лежит регистрация по крайней мере двух
из четырех клинико-лабораторных параметров, приведенных в таблице 13-1
Таблица 13-1 Критерии диагностики сепсиса и септического шока
П.-ПОЛО1ИЧ1'<.КИИ	Клинико-лаоар.-иоиныс гризнлки
ССВР - системная реакция организма на воздей ствие различных сильных раздражителен (инфекция травма операция и др )	Характеризуется двумя или более из следующих при знаков температура тела >38 "С или <36 "С ЧСС >90/мин частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 <32мм рт ст ) лейкоциты крови >12x109/мл, или <4х10э/мл или незрелых форм >10%
Сепсис — ССВР на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2 или более признаков син- дрома системной воспалительной реакции
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией гипо- тензией нарушениями тканевой перфузии Проявления последней в частности — повышение концентрации лактата, олигурия острое нарушение сознания
Септический шок	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонией, которую не удается устранить с помощью инфузионной терапии
Синдром полиорганной дисфункции/недостаточ- ности (ПОН)	Дисфункция по 2 и более системам
Рефрактерный септический шок	Артериальная гипотония сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию применение инотропной и вазо- прессорной поддержки
Несмотря на несовершенство критериев ССВР (низкая специфичность), их
чувствительность достигает 100% Поэтому главный практический смысл диагно-
стики синдрома ССВР состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу
у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики и должного диагно-
стического поиска, необходимого для своевременной и адекватной терапии
С общебиологических позиций, сепсис — одна из клинических форм ССВР, где в
качестве фактора, инициирующего повреждения, выступает микроорганизм
Таким образом, сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит
реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфек-
цию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)
Результатом клинической интерпретации такого взгляда на патогенез сепсиса
стала классификация и критерии диагностики, предложенные согласительной
конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов
критической медицины (ACCP/SCCM) (см табл 13-1)
Низкая специфичность критериев ССВР послужила причиной разработки под-
ходов дифференциальной диагностики синдрома инфекционного и неинфекци-
онного генеза На сегодняшний день наилучший диагностический тест для этой
цели — определение содержания прокальцитонина в крови с помощью прямого
измерения или полуколичественного экспресс-теста Концентрация прокальцито-
нина в крови увеличивается при бактериальной или грибковой природе сепсиса
Патогенез сепсиса
Образное определение патогенеза сепсиса сформулировал И В Давыдовский
в 30-х годах XX века «Инфекционная болезнь — это своеобразное отражение
двусторонней деятельности, она не имеет ничего общего ни с банальной интокси-
кацией, ни с нападением «агрессора», пускающего в ход отравляющие вещества
224 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Причины инфекции надо искать в физиологии организма, а не в физиологии
микроба»
В XXI веке (2001 г) это определение нашло отражение в концепции PIRO
(ПИРО),котораяпредполагает4звенапатогенезасепсиса Предрасположенность
(Predisposition), включающую различные генетические факторы (генетический
полиморфизм Toll-подобных рецепторов, полиморфизм кодирования генов ИЛ-1,
ФИО, CD14 и т д ), наличие сопутствующих заболеваний, иммуносупрессию, воз-
растной фактор, Инфекцию (Infection), факторы патогенности, локализация
очага, Реакцию (Response) организма на инфекцию — синдром СВР и Органную
дисфункцию (Organ dysfunction) (табл 13-2)
Таблица 13-2 Концепция PIRO
ф.1кп:|>	Характеристика
Predisposition (предрасположен ность)	Возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуно- супрессивное лечение и др
Infection (инфекция)	Локализация очага инфекции возбудитель инфекции
Response (реакция)	Клинические проявления инфекционного процесса (такие, как темпера- тура тела, ЧСС степень лейкоцитоза концентрация прокальцитонина С-реактивного белка)
Organ dysfunction (органная дис- функция)	Для оценки степени органной дисфункции используют шкалу SOFA
Экспериментальные исследования патофизиологических механизмов развития
сепсиса в конце XX века привели к выводу, что полиорганная дисфункция при
сепсисе — следствие ранней и избыточной продукции провоспалительных цито-
кинов («избыток ССВР») в ответ на инфекцию, однако неудачи антицитокиновой
терапии поставили эту концепцию под сомнение
«Новая» патофизиологическая концепция («теория хаоса», J Marshall, 2000)
предполагает многообразие взаимодействующих про- и противовоспалительных
механизмов «Основа системной воспалительной реакции не только и не столько
действие про- и противовоспалительных медиаторов, а осциляторные мульти-
системные взаимодействия, синдром системной воспалительной реакции при
сепсисе — не монотонная реакция, но симфония хаоса», а «детерминанта тяжести
сепсиса - дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов проти-
воинфекционной защиты»
Активация системного воспаления при сепсисе начинается с активации макро-
фагов Посредником между макрофагом и микроорганизмом (инфектом) служат
так называемые Toll-подобные рецепторы (TLR), каждый из подтипов которых
взаимодействует с факторами патогенности определенной группы возбудителей
(например, TLR 2-го типа взамодействуют с пептидогликаном, липотейхоевой
кислотой, клеточной стенкой грибов и т д , TLR 4-го типа — с липополисахаридом
грамотрицательных бактерий)
Наиболее хорошо изучен патогенез грамотрицательного сепсиса Липопо-
лисахарид (ЛПС) клеточной стенки грамотрицательных бактерий при попадании
в системный кровоток связывает липополисахарид-связывающий белок (ЛПС-
СБ), который переносит ЛПС на рецепторы CD14 макрофагов, усиливая ответ
макрофагов на ЛПС в 1000 раз Рецептор CD14 в комлексе с TLR4 и белком MD2
через ряд посредников вызывает активацию синтеза ядерного фактора каппа В
(NFkB), который усиливает транскрипцию генов, отвечающих за синтез провос-
палительных цитокинов - ФИО и ИЛ-1
При этом при большом количестве липополисахарида в кровотоке «провоспа-
лительные» посредники между ЛПС и макрофагами играют противовоспалитель-
ную роль, модулируя иммунный ответ («теория хаоса») Так, ЛПС-СБ связывает
избыток ЛПС в кровотоке, уменьшая передачу информации макрофагам, а рас-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 225
творимый рецептор CD14 усиливает перенос связанного с моноцитами ЛПС на
липопротеины, уменьшая воспалительную реакцию
Пути модуляции системного воспаления при сепсисе многообразны и практиче-
ски не изучены, однако каждое из «провоспалительных» звеньев в определенных
ситуациях становится «противоспалительным» звеном этого «хаоса»
Неспецифический фактор противоинфекционной защиты — активация системы
комплемента, при этом кроме классического и альтернативного пути активации
комплемента в последние годы выделяют лектиновый путь, в котором манно-
зосвязываюший лектин (MBL) связывается с микробной клеткой в комплексе с
серин-протеазами (MBL/MASP), напрямую расщепляя СЗ, неспецифически акти-
вирует систему комплемента
Увеличение концентрации в кровотоке ФНО и ИЛ-1 становится пусковым
моментом, запускающим каскад основных звеньев патогенеза сепсиса активация
индуцибельной NO-синтазы с увеличением синтеза оксида азота (II), активация
коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза, повреждение коллагеновой
матрицы легких, увеличение проницаемости эндотелия и т д
Увеличение в крови концентрации ИЛ-1, ФНО активирует индуцибельную
NO-синтазу, что приводит к увеличению синтеза оксида азота (II) Он ответствен
за развитие органной дисфункции при сепсисе за счет следующих эффектов увели-
чение выброса свободных радикалов, увеличение проницаемости и шунта, измене-
ние активности ферментов, угнетение функции митохондрий, усиленный апоптоз,
угнетение адгезии лейкоцитов, адгезии и агрегации тромбоцитов
ФНО и ИЛ-1, а также наличие хемоаттрактантов в очаге приводит к миграции
лейкоцитов к очагу воспаления, синтезу ими факторов адгезии (интегрины, селек-
тины), секреции протеаз, свободных радикалов, лейкотриенов, эндотелинов, эйко-
заноидов Это приводит к повреждению эндотелия, воспалению, гиперкоагуляции,
а эти эффекты, в свою очередь, усиливают миграцию лейкоцитов, их адгезию
и дегрануляцию, замыкая порочный круг
Для нарушений лимфоцитарного ростка крови при ССВР характерны лимфо-
пения, «передифференцировка» провоспалительных Т-хелперов 1 в противовос-
палительные Т-хелперы 2, усиление апоптоза
Нарушения системы гемостаза при сепсисе также запускаются увеличением кон-
центрации в крови ФНО, ИЛ-1,6, повреждением эндотелия капилляров с увеличе-
нием тканевого фактора ИЛ-6 и тканевой фактор активируют внешний мезанизм
свертывания путем активации VII фактора, ФНО угнетает естественные антикоа-
гулянты (протеин С, антитромбин III и тд ) и нарушает фибринолиз [(например,
вследствие активации ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1)]
Таким образом, в патогенезе сепсиса выделяют 3 ключевых звена нарушений
микроциркуляции воспалительная реакция на инфекцию (адгезия нейтрофилов к
эндотелию капилляров, капиллярная «утечка», повреждение эндотелия), актива-
ция коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза
Системная воспалительная реакция и органная дисфункция
Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и ПОН — звенья одной цепи при
реакции организма на воспаление вследствие бактериальной, вирусной или гриб-
ковой инфекции Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную
часть ССВР организма на инфекцию и развиваются вследствие прогрессирования
системного воспаления с нарушением функций органов и их систем
В целом, с позиций современных знаний, патогенез органной дисфункции
включает 10 последовательных шагов
Активация системного воспаления
ССВР формируется на фоне бактериальной, вирусной или грибковой инвазии,
шока любой природы, феномена ишемии\реперфузии, массивного тканевого
повреждения, транслокации бактерий из кишечника
226
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Активация инициирующих факторов
В качестве системных активирующих факторов выступают коагуляционные
протеины, тромбоциты, тучные клетки, системы контактной активации (продук-
ция брадикинина) и активации комплемента
Изменения в системе микроциркуляции
Вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости При локальном вос-
палении цель данных изменений — способствовать проникновению фагоцитов
к месту повреждения В случае активации СВ наблюдают снижение системного
сосудистого тонуса и повреждение эндотелия сосудов на дистанции от первичного
очага
Продукция хемокинов и хемоаттрактантов
Главные эффекты хемокинов и хемоаттрактантов
•	маргинация нейтрофилов,
•	освобождение провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) из моно-
цитов, лимфоцитов и некоторых других клеточных популяций,
•	активация противовоспалительного ответа (возможно)
Маргинация («прилипание») нейтрофилов к эндотелию
При локальном воспалении хемоаттрактантный градиент ориентирует нейтро-
филы в центр очага повреждения, тогда как при развитии СВ активированные ней-
трофилы диффузно инфильтрируют периваскулярные пространства в различных
органах и тканях
Системная активация моноцитов/макрофагов
Повреждение микроциркуляторного русла
Запуск СВ сопровождается активацией процессов свободно-радикального окис-
ления и повреждением эндотелия с локальной активацией тромбоцитов в месте
повреждения
Нарушения тканевой перфузии
Вследствие повреждения эндотелия, возникновения микротромбозов и сниже-
ния перфузии в некоторых зонах микроциркуляции кровоток может полностью
останавливаться
Фокальные некрозы
Полная остановка кровотока в отдельных участках микроциркуляторного
русла — причина появления локальных некрозов Особенно уязвимы органы
спланхнического бассейна
Повторная активация факторов, инициирующих воспаление
Тканевые некрозы, возникшие вследствие СВ, в свою очередь, стимулируют
его повторную активацию Процесс становится аутокаталитическим, поддержи-
вающим сам себя, даже в условиях радикальной санации инфекционного очага,
или остановки кровотечения, или устранения другого первичного повреждающего
фактора
Септический шок возникает в результате избыточной вазодилатации, уве-
личения сосудистой проницаемости и миокардиальной дисфункции вследствие
угнетения активности ₽- и а-адренорецепторов миокарда (ограничение ино-
тропной и хронотропной реакции), депрессивного действия NO на кардиомио-
циты, увеличения концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшения их
эффективности вследствие окисления супероксидазой, уменьшения плотности
P-адренорецепторов, нарушения транспорта Са2+, снижение чувствительности
миофибрилл к Са2+, прогрессируя, септический шок ведет к гипоперфузии органов
и тканей, ПОН и смерти
Дисбаланс медиаторного каскада при сепсисе приводит к повреждению эндоте-
лия и значимым нарушениям гемодинамики
•	увеличению сердечного выброса,
•	снижению ОПСС,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 227
•	перераспределению органного кровотока,
•	снижению сократительной способности миокарда
Септический шок возникает в результате избыточной вазодилатации, увеличе-
ния сосудистой проницаемости и выраженной гипотензии, прогрессируя, он ведет
к гипоперфузии органов и тканей, ПОН и смерти
Единые общепринятые критерии органно-системной дисфункции на сегодняш-
ний день отсутствуют Для повседневной клинической практики наиболее прием-
лемы критерии А Вайе et al (табл 13-3) и SOFA
Таблица 13-3 Критерии органной дисфункции при сепсисе (2000)
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД <90 мм рт ст или среднее АД <70 мм рт ст в тече- ние 1 часа и более несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение <0 5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волеми- ческом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система	paO2/FiO2 <250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов <100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысше- го значения в течение 3 дней
Метаболическая дисфункция	pH <7,3, дефицит оснований >5 0 мЭк/л содержание лактата в плазме в 1 5 раз выше нормы
ЦНС	Менее 15 баллов по шкале Глазго
Шкала SOFA (Sepsis organ failure assessment) позволяет определять в количествен-
ном выражении и тяжесть органно-системных нарушений Нулевое значение по
шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции На сегодня информа-
ционная значимость шкалы SOFA при минимуме составляющих параметров имеет
наиболее полноценное научное подтверждение, что делает возможным ее исполь-
зование в большинстве отечественных лечебных учреждений
Факторы риска возникновения органно-системной дисфункции
•	пожилой возраст,
•	тяжелая сопутствующая патология,
•	хронический алкоголизм,
•	индекс тяжести общего состояния АРАСНЕ-П выше 15 баллов,
•	генетическая предрасположенность к быстрой генерализации системного вос-
паления
Орган, стоящий в самом начале цепи патологических повреждений при сепсисе,
как правило, — легкие При тяжелом сепсисе на фоне перитонита ОПЛ возникает
в среднем в 40-60% случаев, а его наиболее тяжелую форму — ОРДС — диагно-
стируют в 25-42% случаев Функциональная несостоятельность других органов/
систем в 83,7% случаев реализуется на фоне ОПЛ В этом отношении наиболее
уязвимый орган — почки почечная дисфункция (ОПД) выступает в качестве ком-
понента ПОН у 94,8% больных с тяжелым абдоминальным сепсисом Если олигоу-
рия достаточно легко устранима в течение 1-3 дней, то нарушение азотовыдели-
тельной функции почек сохраняется на протяжении более длительного времени
Синдром острой печеночной дисфункции регистрируют у трети пациентов с абдо-
минальным сепсисом, реже - при других клинических формах сепсиса Признаки
печеночной недостаточности почти всегда развиваются на фоне уже существующей
функциональной недостаточности других органов, чаще всего присоединяясь к сле-
дующим комбинациям полиорганного синдрома ОПЛ+ОПД или шок+ОПЛ+ОПД
228
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Нарушение сознания — синдром энцефалопатии - возникает в среднем ко
вторым суткам развития сепсиса и чаще встречается у пожилых и престарелых
больных в условиях существующего синдрома ПОН Существенную роль в раз-
витии энцефалопатии играет тяжесть функциональных органных и гомеостатиче-
ских нарушений, кумулятивные эффекты артериальной гипотонии и гипоксемии
В отличие от ОРДС, продолжительность возникших расстройств сознания не пре-
вышает 5-6 дней
В самом распространенном виде последовательность становления ПОН выгля-
дит следующим образом ОПЛ ± ШОК -> СПД -> Энцефалопатия -> Синдром
острой печеночной дисфункции
Главная особенность органной дисфункции при абдоминальном сепсисе, в отли-
чие от других локализаций первичного очага, — тяжесть полиорганного синдрома
и вовлечение большего числа систем в его структуру
Факторы риска септического шока
•	пожилой возраст,
•	тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы,
•	хронические заболевания печени,
•	индекс АРАСНЕ-П >17 баллов,
•	бактериемия, вызванная грамотрицательный микроорганизмом
Рефрактерный септический шок и прогрессирующая ПОН — главные причины
гибели больных с сепсисом в остром периоде болезни Увеличение числа органов,
вовлеченных в процесс ПОН, повышает риск летального исхода заболевания, при
этом в развитии органной дисфункции ведущую роль играет инфекционный про-
цесс Развитие органной дисфункции, дополнительной к исходно существующей,
повышает риск смерти на 15-20% Средний уровень летальности при сепсисе
с недостаточностью по двум системам составляет 30-40%
Бактериемия и сепсис
Бактериемия — присутствие бактериального инфекционного агента в систем-
ном кровотоке одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса При
наличии критериев сепсиса, указанных выше, отсутствие бактериемии не должно
влиять на постановку диагноза Даже при самом скрупулезном соблюдении техни-
ки забора крови и использовании современных технологий детекции микроорга-
низмов у самых тяжелых больных частота регистрации бактериемии, как правило,
не превышает 45% Обнаружение микроорганизмов в кровотоке при отсутствии у
пациента клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспале-
ния следует расценивать как транзиторную бактериемию
Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в
•	подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса,
•	доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная
инфекция),
•	оценке тяжести течения патологического процесса (для некоторых ситуаций,
например, при выявлении К pneumoniae, Р aeruginosa),
•	обосновании выбора схемы антибактериального лечения,
•	оценке эффективности лечения
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда — М Литтерра, 2006 — 176 с
Bone R С , Balk R А , Cerra F В DeFimtions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis the ACCP/SCCM consensus conference committee //
Chest - 1992 - Vol 101 - P 1644-1655
Levy M M , Fink M P , Marshall J et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International
Sepsis DeFimtions Conference//Crit Care Med - 2003 - Vol 31 - P 1250-1256
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 229
Deicth Е A et al Sepsis and multiple organ dysfunction a multipldisciplinary approach /
Deicth E A , Vincent J L , Windsor A — bond W В Saunders, 2002
Dellinger R P , Carlet J , Masur H et al Surviving Sepsis Campaing guidelines for management
of severe sepsis and septic shock // Crit Care Med - 2004 - Vol 32 - P 858-873
13.2.	КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНОЛОГИИ
И ИММУНОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Критические состояния многих больных, находящихся в ОРИТ, связаны или
сопровождаются развитием синдрома ПОН Причина ПОН — обширная тканевая
травма и (или) тяжелая генерализованная инфекция При развитии ПОН отмеча-
ют повреждение многих органов и систем, однако иммунодефицит или недоста-
точность иммунной системы не наблюдают Иммунная система занимает важное
место в патогенезе критических состояний Вторичный иммунодефицит считают
пусковым фактором в развитии ПОН, он усугубляется и при критическом состоя-
нии больного — формируется порочный круг
Вторичный иммунодефицит — состояние иммунной системы, проявляющееся
в серьезном нарушении функций какого-либо из её звеньев и развившееся под
влиянием внешних повреждающих факторов
Причины развития вторичного иммунодефицита
•	стресс и шок различного генеза,
•	хирургическое вмешательство и тканевая травма,
•	пожилой возраст,
•	нарушения обмена веществ (сахарный диабет) и недостаточное питание,
•	сопутствующие инфекции,
•	ожоги,
•	уремия,
•	лучевая и химиотерапия,
•	онкологическое заболевание
У больного, находящегося в критическом состоянии, к развитию иммунодефи-
цита приводит одновременное действие многих повреждающих факторов, а их
суммарный эффект - к нарушениям сразу в нескольких звеньях иммунитета
Предпосылки к развитию хирургической инфекции и сепсиса
Обширная тканевая травма (в том числе хирургическая), гиповолемический
(геморрагический) шок приводят к серьёзным нарушениям иммунологической
реактивности Неадекватная защита от инвазии патогенными микроорганизма-
ми — к развитию инфекции и сепсиса Индуцированную травмой анергию считают
главной детерминантой для развития инфекций Анергия — механизм эндогенной
иммуносупрессии с потерей специфических защитных функций организма
Различают два варианта реакции иммунной системы (в ответ на тяжелую травму)
•	чрезмерное (неконтролируемое) системное неспецифическое воспаление,
вовлекающее весь организм,
•	выраженное нарушение клеточно-опосредованных иммунных функций
Последовательность состояний после травмы острофазный ответ, анергия,
инфекция, ПОН
Тканевая травма приводит к гиперактивации макрофагов, что проявляется в
избыточной продукции провоспалительных цитокинов В результате у пациен-
тов развивается стойкое нарушение клеточных функций (возврат к норме через
3-5 дней после травмы)
После воздействия травмы макрофаги продуцируют простагландин Е2 (ПГЕ2) -
самый мощный эндогенный иммунодепрессант Его содержание остается повы-
230 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
шенным на протяжении 21 сут после травмы ПГЕ2 ингибирует процессы деления
Т-клеток, продукцию ИЛ-2 и экспрессию его рецептора, синтез иммуноглобулина
М (IgM) В-клетками и синтез ФНО и ИЛ-1 макрофагами Назначение ингиби-
торов ЦОГ (индометацина) восстанавливает адекватный синтез ИЛ-2, ИЛ-1,
ФНО у пациентов после искусственного кровообращения в кардиохирургии Под
влиянием ПГЕ2 происходит сдвиг в субпопуляции Т-хелперов с фенотипа ТЫ в
сторону Th2 Преобладание Т-хелперов с фенотипом Th2 сочетается со снижени-
ем резистентности к инфекции, возможно, из-за уменьшения продукции ИЛ-2 и
интерферона-у клетками ТЫ и увеличения продукции ИЛ-4 и ИЛ-10 клетками
Тн2 Между высоким содержанием ИЛ-10 и развитием септических повреждений
существует корреляция При ожогах происходит значительное уменьшение кон-
центрации ИЛ-2 и интерферона-у При этом содержание ИЛ-4 и ИЛ-10 значитель-
но повышается
В Т-клетках после травмы происходят функциональные нарушения, степень
и длительность которых зависят от тяжести тканевых повреждений Т-клетки и
макрофаги, выходящие из депо, отличаются незрелостью и неполноценностью
функций, что также считают проявлением сниженной иммунной реактивности
Функциональные повреждения макрофагов и Т-лимфоцитов приводят к дезин-
теграции взаимодействия между ними В результате возникает дисбаланс в регу-
ляции клеточного и гуморального иммунитета Потеря регуляторных функций
происходит уже во время травмы
Проявления любого стресса приводят к возникновению апоптоза (запро-
граммированная клеточная гибель) макрофагов, лимфоцитов и эндотелиальных
клеток Апоптоз — фактор, участвующий в развитии ассоциированного с травмой
иммунодефицита
Основные дефекты иммунной системы, вызванные травмой
•	Т- и В-лимфоциты
❖	миелодепрессия,
❖	паралич тимуса,
❖	лимфопения,
❖	гиперчувствительность замедленного типа ФФФ,
❖	CD 4+ФФ,
❖	CD 4/CD 8Ф,
❖	TAC-CD 25 экспрессия (митоген) ФФ,
❖	пролиферативная активность ФФ,
❖	синтез (выброс) цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, интерферон-у) ФФФ,
❖	активность НК-клеток Ф,
❖	сдвиг Th 1 -> Th 2 субпопуляций
• Моноциты/макрофаги
❖	относительный моноцитоз,
❖	фенотипическая экспрессия антигенов
-HLA-DR ФФФ (<20%),
- CD 11b Ф,
❖	иммуносупрессивные свойства, посредством синтеза ПГЕ2 макрофагами,
участвующими в воспалении ТТТ,
❖	выброс тромботических факторов ТХА2 (тромбоксан А2) ??, PAI (ингиби-
тор активации плазминогена) ТТ,
❖	повреждения метаболической активности (выброс неоптерина) ТФ,
❖	дифференцированные повреждения (ТФ) в процессах синтеза провоспали-
тельных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8)
• Нейтрофилы
❖	хемотаксис Ф,
❖	фагоцитоз Ф,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 231
❖	респираторный взрыв 1,
❖	повреждения в экспрессии рецепторов (CD 11, CD 16, CD 18, CD 35),
❖	экспрессия р-интегринов i,
❖	синтез лейкотриена В4 (ЛТБ4) 1,
❖	выброс кислородных радикалов ?1,
❖	выброс эластазы ?Т
Особенности развития полиорганной недостаточности
Общие особенности больных в критическом состоянии — инфекция, травма,
воспаление, гипоперфузия тканей и гиперметаболизм Итог — развитие ПОН
Любая травма приводит к развитию мультифокальных патофизиологических
процессов Медиаторы занимают ведущее место в происхождении клеточных
повреждений в органах и тканях Их выброс зависит от степени тяжести травмы и
шока, активации различных медиаторных каскадов во время посттравматических
(постоперационных) повреждений Степень повреждений, возникающих в тече-
ние первых суток после травмы, влияет на исход ПОН Медиаторы воспаления —
показатели органных повреждений — служат для уточнения этого прогноза
При ПОН основное значение имеют
•	бактериальные токсины,
•	медиаторы воспаления,
•	повреждение эндотелия,
•	нарушения гомеостаза,
•	повреждение микроциркуляции
В результате гипоксии и реперфузии происходит агрегация и адгезия нейтро-
филов, вместе с активацией эндотелия Нейтрофилы используют свои медиаторы
кислородные радикалы, миелопероксидазу, гипохлорит, протеазы Все они разру-
шают клеточную мембрану в органах и тканях и усугубляют тканевую гипоксию
В начальной фазе травмы и шока происходит активация системы комплемен-
та, коагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой системы Тканевая травма
активирует комплемент по альтернативному пути, а бактерии - по классическо-
му и альтернативному Активированный комплемент увеличивает продукцию
провоспалительных цитокинов [ФНО, ИЛ-1, фактор активации тромбоцитов
(ПАФ)] макрофагами Мембрано-атакующий комплекс комплемента (С5Ь-С9)
вызывает продукцию вторичных медиаторов воспаления ПГЕ2, тромбоксана и
лейкотриенов Концентрация СЗа и С5Ь-С9 в первый день после травмы выше
у тех пациентов, у которых развивается ПОН Выброс свободных радикалов,
протеаз, гистамина, комплекса С5Ь-С9, тромбина приводит к увеличению экс-
прессии Р- и L-селектинов и усилению адгезии нейтрофилов к эндотелию, что
способствует дальнейшему нарастанию тканевых повреждений и усугубляет
тяжесть ПОН
В начальной стадии тяжелой травмы активируется большое количество клеток,
которые синтезируют медиаторы, токсически действующие на ткани Результат
действия медиаторов — системная воспалительная реакция Во многих случаях
системное воспаление приводит к гипоксии и повреждению функции органов
с развитием ПОН Гипоксия и реперфузионные повреждения вызывают некроз
энтероцитов и увеличивают проницаемость кишечной стенки В тонкой и толстой
кишке (уже на ранних стадиях шока) происходит транслокация бактерий и их
токсинов из просвета кишки в кровоток Гипоксия кишечной стенки приводит
к активации лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником В системный
кровоток поступает большое количество медиаторов воспаления (ФНО, ИЛ-1,
ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, лизоцим, гистамин, дифензины), вызывающих сосудистую
недостаточность Ее главной причиной считают оксид азота (NO) Увеличение
продукции NO происходит при гипоксии из-за индукции NO-синтазы в легких,
232 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
печени, селезенке и кишечнике Важное место в регуляции органного кровотока
занимает ренин-ангиотензиновая система Ангиотензин II — медиатор, увеличи-
вающий общее сосудистое сопротивление и уменьшающий мезентериальный кро-
воток Существует положительная корреляция между содержанием фосфолипазы
А2 (ПЛА2), развитием ОРДС и летальностью Ишемическое повреждение слизи-
стой кишечника при шоке сопровождается транслокацией бактерий и повышением
ПЛА2 Слизистая кишечника содержит большое количество ПЛА2, которая гипе-
рактивируется при органной гипоперфузии Под действием ПЛА2 синтезируются
провоспалительные липиды лизифосфолипиды (предшественники ПАФ) и ара-
хидоновая кислота (субстрат для синтеза эйкозаноидов) Результат — ускорение
и усиление процессов тканевого повреждения
Уже на ранних стадиях система коагуляции участвует в патогенезе ПОН
Происходит активация внешнего и внутреннего образования тромбина, кото-
рый стимулирует экспрессию Р-селектинов на эндотелиальных клетках, пере-
водит фибриноген в фибрин-мономер и способствует образованию из него
тромбов Отложение фибрина в просвете альвеол, увеличение сосудистой
проницаемости и транссудация плазменных белков в интерстициальное про-
странство легочной ткани приводят к развитию ОРДС Активация коагуляции
по внешнему пути происходит при участии тканевого и VII фактора свертыва-
ния Тканевой фактор содержится во многих тканях, включая головной мозг,
эндотелий, макрофаги, интерстиций легочных альвеол Отложение фибрина,
в сочетании с угнетением фибринолитической активности (повышение кон-
центрации ингибитора активатора плазминогена), считают причиной развития
ателектазов, нарушения соотношения вентиляция (перфузия), морфологи-
ческого повреждения альвеолярной структуры легких Гиперкоагуляция спо-
собствует развитию ДВС-синдрома, отложение фибрина в микроваскулярном
русле уменьшает тканевой кровоток и ускоряет развитие ПОН Высокая про-
коагулянтная активность характерна для пациентов с травмой и сепсисом, что
вызывает в цепи медиаторных повреждений органную дисфункцию, особенно
в лёгких ПАФ — токсический медиатор, приводящий к развитию ПОН из-за
увеличения сосудистой проницаемости
Активация системы коагуляции и угнетение фибринолиза вызывают тяжелую
органную гипоперфузию Негативные моменты этого явления корригируют при
помощи активированного протеина С Он обладает противовоспалительным,
антикоагулянтным и профибринолитическим эффектом Активированный про-
теин С осуществляет деградацию Va и Villa факторов свертывания, что приводит к
уменьшению процессов тромбообразования и ингибированию синтеза тромбина
В результате подавления ингибитора активатора плазминогена происходит акти-
вация фибринолиза Действие активированного протеина С приводит к сохране-
нию функций эндотелия благодаря уменьшению взаимодействия лейкоцитов и
селектинов на эндотелий Уменьшается синтез цитокинов (особенно ФНО) моно-
цитами Происходит защита эндотелия от апоптоза Активированный протеин С
оказывает противовоспалительное действие на нейтрофилы и эндотелиальные
клетки
У больных в критическом состоянии (из-за выраженного вторичного имму-
нодефицита) отмечают повышенную восприимчивость к инфекции Существует
взаимосвязь между тяжелым состоянием пациента и развитием генерализован-
ных инфекционных осложнений Критическое состояние пациента всегда, по
объективным причинам, сопровождается большим количеством инфекционных
осложнений Нарушения в системе иммунитета при критических состояниях спо-
собствуют одновременно возникновению инфекции и ПОН
В данный момент рассматривают вопрос о включении в состав ПОН недостаточ-
ности иммунной системы (вторичный иммунодефицит)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 233
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время возможна диагностика вторичного иммунодефицита и его
степени, а также динамическая оценка состояния иммунной системы Однако
окончательных критериев не существует
Требования к показателям, используемым для диагностики
•	быть доступными в практике,
•	объективно отражать состояние различных звеньев иммунитета,
•	динамично реагировать на изменения в клиническом состоянии пациента при
лечении
Лабораторные тесты, рекомендуемые для выявления иммунодефицита у паци-
ентов в критическом состоянии
•	определение абсолютного количества лимфоцитов, HLA-DR моноцитов и
апоптозных лимфоцитов,
•	содержание иммуноглобулинов М, G, А в крови,
•	фагоцитарной активности нейтрофилов
Критерии диагностики иммунодефицита
•	абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови менее
1,4х109/л,
•	количество HLA-DR-позитивных моноцитов менее 20%, апоптозных лимфо-
цитов — более 10%,
•	уменьшение в крови содержания IgM более чем в 1,5 раза от нормы (0,7-
2,1 г/л) и IgG — ниже нормы (9-15 г/л), фагоцитарного индекса нейтрофилов
на ранних стадиях фагоцитоза (ФИ 5 мин — ниже 10%)
Подсчет абсолютного количества лимфоцитов при общем анализе крови доступен
в каждой клинике и очень информативен Уменьшение лимфоцитов ниже 1,0х109/л
свидетельствует об иммунодефиците Определение HLA-DR-позитивных моноцитов
и апоптозных лимфоцитов (CD 95) также информативно, однако метод менее досту-
пен, так как его проводят при помощи проточной цитофлуориметрии Достаточно
простым считают определение в крови содержания иммуноглобулинов (при помощи
тест-систем) и фагоцитарной активности нейтрофилов (латекс-тест, микроскопия)
Таким образом, вторичный иммунодефицит в составе ПОН можно диагностировать
на основании трех критериев из пяти имеющихся Значительное уменьшение лимфо-
цитов (менее 1,0х109 л) и иммуноглобулинов (IgM в 1,5 раза ниже нормы и IgG ниже
нормы) с большой вероятностью говорит о вторичном иммунодефиците
Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не имеет широко-
го распространения в клинической практике, поскольку ни один из известных
медиаторов нельзя рассматривать как универсальный Многочисленные иссле-
дования показывают, что выброс провоспалительных медиаторов дифференци-
рован Содержание ФНО-а, ИЛ-1, 6, 8 в крови у здоровых доноров составляет в
среднем от 0 до 100 пкг/мл Летальной считают концентрацию 3000-4000 пкг/мл
Содержание ФНО-а связано с ранними событиями (шок), ИЛ-8 — с более позд-
ними клиническими проявлениями (ДВС, тяжёлая гипоксия, смерть) Высокая
концентрация ИЛ-6 характерна для молниеносного развития септического шока
и коррелирует с летальностью Пациентов с септическим шоком не считают гомо-
генной группой по содержанию цитокинов Есть сообщения о существовании связи
между стабильно высокой концентрацией ФНО, ИЛ-1, интерферона-а и летально-
стью Возможно отсутствие корреляции между высоким содержанием цитокинов
и шоком При грамотрицательной и грибковой инфекции содержание грануло-
цитарного колониестимулирующего фактора в крови повышается Высокие его
концентрации обнаруживают у пациентов с нейтропенией, и они коррелируют со
степенью повышения температуры
Содержание острофазных белков (прокальцитонин и С-реактивный белок)
связано со степенью воспалительного ответа и служит для мониторинга в процессе
234 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
лечения Концентрация С-реактивного белка (более 50 мг/л) с чувствительностью
98,5% и специфичностью 45% говорит о развитии сепсиса Содержание прокаль-
цитонина 1,5 нг/мл и более позволяет идентифицировать сепсис, с чувствительно-
стью 100% и специфичностью 72% У больных злокачественным новообразовани-
ем пищевода в 1-3-и сут после эзофагэктомии отмечают повышение концентрации
С-реактивного белка (в 10-20 раз, до операции — <10 мг/л) и прокальцитонина
(медиана 2,7 нг/мл, до операции — <0,5 нг/мл) Ни у одного больного не диагно-
стировали сепсис, а увеличение содержания С-реактивного белка и прокальцито-
нина считают ответной реакцией организма на хирургическую травму Несмотря
на большой диагностический потенциал, прокальцитонин не используют как
маркёр сепсиса у пациентов с ССВР Данный тест применяют для исключения диа-
гноза «сепсис» и мониторинга эффективности проводимого лечения
Новым диагностическим маркёром воспаления, возможно, станет триггерный
рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках (ТРЕМ-1) Содержание рас-
творимого ТРЕМ-1 в БАЛ у пациентов с бактериальной или грибковой пневмони-
ей на ИВЛ превышает 5 пкг/мл (чувствительность — 98%, специфичность — 90%),
а концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка у пациентов с пневмони-
ей и без неё не отличаются
Иммунотерапия
Критическое состояние, тяжелая инфекция и ПОН неразрывно связаны между
собой Данные о патофизиологических механизмах позволяют говорить о целесо-
образности включения в состав комплексной терапии препаратов, модулирующих
и корригирующих системную воспалительную реакцию
Посттравматические нарушения иммунитета включают гиперактивацию воспа-
лительных процессов и глубокую депрессию клеточно-опосредованных функций
иммунитета Иммуномодуляция восстанавливает угнетенный иммунный ответ,
при этом не усиливая гипервоспаления Стратегия иммуномодуляции состоит в
предотвращении развития ПОН с помощью блокады или ослабления проявлений
ССВР Иммуномодуляцию необходимо проводить как можно раньше после трав-
мы Ее цель — защита лимфоцитов, макрофагов, гранулоцитов, эндотелиальных
клеток от гиперактивации и функционального истощения Иммунологические
нарушения при травме и сепсисе не могут быть обусловлены изменением концен-
трации единичного цитокина Действие цитокинов может быть синергичным или
антагоничным, а эффекты многократно перекрещиваются между собой
При помощи иммунотерапии решают две задачи
•	Удаление возбудителей инфекции и их токсических продуктов При этом
уменьшается роль инфекционного агента в поддержании системной воспали-
тельной реакции
•	Уменьшение проявления системной воспалительной реакции, вызванной
травмой и тяжёлой инфекцией, для предотвращения нарушений гемодинами-
ки и функционирования органов, развития ПОН
Основные критерии иммуномодулирующей терапии (по Faist Е , 1996)
•	предотвращение чрезмерной стимуляции макрофагов нейтрализацией цирку-
лирующих экзо- и эндотоксинов высокими дозами поливалентных иммуно-
глобулинов и растворимых рецепторов к комплементу,
•	глобальное кратковременное (<72 ч) подавление воспалительной активности
макрофагов и нейтрофилов — гранулоцитарный колониестимулирующий
фактор, пентоксифиллин, ИЛ-13,
•	восстановление клеточно-опосредованного иммунитета для предотвра-
щения посттравматического функционального паралича — индометацин,
интерферон-у
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 235
Области приложения иммунокоррекции
•	гуморальный, клеточный, неспецифический иммунитет,
•	цитокиновая сеть,
•	система коагуляции
При гуморальном иммунитете приоритетным считают повышение содержания
иммуноглобулинов класса М и G (в процессах опсонизации и киллинга возбуди-
телей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента), а также
стимуляцию В-лимфоцитов
Для клеточного иммунитета необходимо восстановить нормальное соотноше-
ние между Т-хелперами и Т-супрессорами (характерно преобладание супрессоров)
и активировать НК-клетки
Неспецифический иммунитет — первый барьер, стоящий на пути инфекции
Его задачи восстановление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов,
уменьшение гиперпродукции макрофагами провоспалительных цитокинов (ФНО
и ИЛ-1), нейтрализация активированных мембраноразрушающих компонентов
комплемента (С5-9)
Особенности, характерные для цитокинов
•	небольшая роль в нормальном гомеостазе,
•	продуцируются в ответ на экзогенные стимулы,
•	синтезируются многими типами клеток (лимфоциты, нейтрофилы, макрофа-
ги, эндотелиоциты и др),
•	повреждают иммунорегуляторную и метаболическую функцию организма,
•	необходима супрессия излишнего выброса цитокинов, но не более1
Гиперпродукция таких провоспалительных цитокинов, как ФНО и ИЛ-1, при-
водит к повышению сосудистой проницаемости, гиперактивации лимфоцитов,
формированию гиперкатаболизма ИЛ-8 способствует миграции гранулоцитов из
сосудистого русла в интерстициальное пространство Увеличение концентрации
противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, 10, растворимого рецептора к ФНО,
антагониста рецептора ИЛ-1) приводит к развитию анергии по отношению к
инфекции, или так называемому иммунному параличу Восстановить оптималь-
ный баланс между про- и противовоспалительными цитокинами, а также предот-
вратить персистирование высоких концентраций ФНО и ИЛ-6 в области коррек-
ции цитокиновой сети очень сложно
В системе коагуляции необходимо достичь подавления тромбообразования и
активировать фибринолиз Параллельно уменьшают процессы апоптоза в эндоте-
лиальных клетках
По механизму действия лечение может быть иммунозаместительным (замеще-
ние иммунодефицита) либо иммунокорригирующим (модуляция звеньев иммуни-
тета — стимуляция или подавление)
Критическое состояние пациента приводит к развитию острой формы имму-
нодефицита (выраженные сдвиги в иммунной системе быстро сменяют друг
друга) Изученные случаи, встречаемые в отечественной литературе, относят к
хроническим иммунодефицитам (сдвиги в иммунной системе не так существенны
и не влияют на общее состояние пациента, которое нельзя назвать критическим)
Однако не все применяемые при этом иммунокорригирующие препараты считают
эффективными, а исследования — правильно проведенными
Критерии препаратов, используемых для иммунокоррекции
•	доказанная эффективность,
•	безопасность,
•	целенаправленное действие (наличие мишени),
•	быстрота действия,
•	дозозависимый эффект,
•	чёткие параметры контроля
236
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Назначение препарата больному в тяжелом состоянии, получающему мощ-
ные лекарственные средства, должно иметь аргументированные показания и
свидетельства его эффективности Основное требование — отсутствие побочных
эффектов Иммунокорригирующий препарат не может действовать сразу на
все звенья иммунитета Его эффективность достигается благодаря целенаправ-
ленному действию на конкретную мишень в патогенезе Быстрота действия и
дозозависимость эффекта — универсальные требования, предъявляемые к пре-
паратам, применяемым в интенсивной терапии Эффект от проведенного лече-
ния необходим через несколько суток, а не через 2-3 нед после его окончания
Показателем эффективности проводимой терапии, кроме общеклинической
оценки тяжести состояния (шкалы APACHE, SOFA и др ), считают изменения
в патогенетическом звене, на которое направлено основное действие иммуно-
коррекции Эти изменения диагностируют с помощью доступных лабораторных
методов исследований
Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов
системного воспаления при критических состояниях и сепсисе представлены в
табл 13-4
Таблица 13-4 Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов
системного воспаления при критических состояниях и сепсисе
.Мишень		Механизм действия
Эндотоксин	Моноклональные антитела к эндотоксину	Опсонизация
Комплекс ЛПС-ЛПС- связывающий белок	Антитела к Л ПС	Уменьшение активации макрофагов, вызванной ЛПС
ФНО	Моноклональные антитела к ФНО раство- римый рецептор к ФНО	Связывание и инактивация ФНО
ИЛ-1	Антагонист рецептора к ИЛ-1	Конкурирование с рецептором к ИЛ-1
Цитокины	Глюкокортикоиды, пентоксифиллин	Блокада синтеза цитокинов
Фактор активации тромбоцитов	Антагонист фактора активации тромбо- цитов, ингибитор фосфолипазы А2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов	Конкуренция с рецептором к ПАФ уменьшение содержания ПАФ и лейко- триенов
Тромбоксан	Кетоконазол	Ингибиция синтеза тромбоксана
NO	Ингибитор синтеза NO	Ингибиция синтеза NO
Свободные радикалы	Ацетилцистеин, натрия селенит витамины С* и Е каталаза, супероксид- дисмутаза	Инактивация и уменьшение выброса свободных радикалов
Метаболиты арахидо- новой кислоты	Индометацин, ибупрофен антагонист лейкотриенового рецептора	Ингибиция цикло- и липооксигеназного пути, блокада простагландиновых рецепторов
Система коагуляции	Антитромбин III, активированный про-	Антикоагуляция, уменьшение активации тромбоцитов уменьшение провоспа- лительных цитокинов, влияние на ней- трофилы
Цитокиновая сеть гуморальный имму-	Интерферон-'/, гранулоцитарный колоние- стимулирующий фактор, иммуноглобулин	Восстановление дефицита антител восстановление активности нейтрофи- лов, уменьшение концентрации провос- палительных цитокинов
В настоящее время проводят клинические испытания по применению имму-
нотерапии при тяжелых инфекциях и критических состояниях Доказанной
считают эффективность препаратов обогащенного иммуноглобулина (препарат
пентаглобин*) и активированного протеина С [дротрекогин-альфа активирован-
ный (зигрис*)] Их действие связано с замещением иммунодефицита в области
гуморального иммунитета (пентаглобин*) и системы коагуляции [дротрекогин-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 237
альфа активированный (зигрис *)] — непосредственный иммунотерапевтический
эффект Эти препараты оказывают также иммуномодулирующее действие на цито-
киновую сеть, неспецифический и клеточный иммунитет Клинические исследова-
ния доказали эффективность обогащенного иммуноглобулина (5 мл/кг, 28 мл/ч,
3 сут подряд) при нейтропении, иммунологической анергии, неонатальном сепси-
се, в предотвращении полинейропатии критических состояний Активированный
протеин С [24 мкг/(кгхч), в виде непрерывной инфузии, в течение 96 ч] эффекти-
вен при тяжелом сепсисе
Интерферон-у восстанавливает экспрессию макрофагами HLA-DR и продук-
цию ФНО Применение антител активированного комплемента (С5а) уменьша-
ет частоту бактериемии, предотвращает апоптоз и увеличивает выживаемость
Использование антител к фактору, угнетающему миграцию макрофагов, защищает
крыс от перитонита Оксид азота — эндогенный вазодилататор, синтезируемый
NO-синтетазой из L-аргинина Его гиперпродукция вызывает гипотензию и
депрессию миокарда при септическом шоке, а применение ингибиторов (N-метил-
L-аргинин) восстанавливает АД В процессе активации и дегрануляции нейтрофи-
лов образуется большое количество свободных радикалов, вызывающих тканевое
повреждение при системном воспалении Изучают возможности эндогенных
антиоксидантов (каталазы и супероксиддисмутазы) нейтрализовать свободные
радикалы при сепсисе
В табл 13-5 обобщены результаты мультицентровых двойных слепых плацебо-
контролируемых рандомизированных исследований по изучению эффективности
иммунокорригирующей терапии сепсиса и ПОН
Таблица 13-5 Результаты мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизиро-
ванных исследований по изучению эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса и ПОН
[	Препарат Гранулоцитарный колониестимулирую- щий фактор (филграстим)	Члаьлл ел	:s Не уменьшает 28-суточную летальность	Автор, дата Rott R К , 2003
Антитела к эндотоксину (Е 5)	Не уменьшают летальность у пациентов без шока	Воле ВС, 1995
Антитела к общему эндотоксину энте- робактерий	Не уменьшают летальность	Albertson ТЕ, 2003
Пентоксифиллин	Уменьшение летальности — 100 новорожденных	Lauterbach R, 1999
Глюкокортикоиды	Используют «малые дозы» Стабилизация гемодинамики	Аппапе D , 2002, Keh D 2003
Антагонист рецептора ИЛ-1	Не уменьшает летальность	OpaISM 1997
Антитела к ФНО	Не уменьшают 28-суточную летальность	Abraham Е 1997, 1998
Антагонист рецептора ПАФ	Не уменьшает летальность	DhamautJF 1998
Ингибиторы ЦОГ	Не уменьшают летальность	Zem F,1997
Антитромбин III	Не уменьшает летальность	Warren BL 2001
Кетоконазол	Не уменьшает летальность	The ARDS network, 2000
Иммуноглобулины (G+M)	Значительно уменьшают летальность	Alexandria M M 2002
Активированный протеин С	Уменьшает летальность	Bernard G R, 2004
Интерферон-у Антитела к С5а Антитела к ФУМ Ингибиторы NO Антиоксиданты	Эффективны в эксперименталь- ных моделях на животных	Hotchkiss R S 2003
238 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При изучении патогенеза критических состояний и понимании роли иммунной
системы в этих процессах будут выработаны критерии диагностики иммунодефи-
цита в составе ПОН и предложены эффективные препараты для его коррекции
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда — М Литтетра, 2006 — 176 с
Arndt Р , Abraham Е Immunolgical therapy of sepsis experimental therapies // Intensive Care
Med - 2001 - Vol 27 - P 104-115
Calandra T, Bochud P-Y, Heumann D Cytokines in septic shock // Current Clinical Topics in Infec-
tion Diseases/Eds J S Remington, MN Swarts - Oxford Blackwell Publishing, 2002 -P 1-23
Fein A M , Calalang-Colucci M G Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in
sepsis and septic shock // Crit Care Clin — 2000 — Vol 16 — P 289-317
Janeway CA, Medzhitov R Innate immune recognition // Ann Rev Immunol — 2002 —
Vol 20 - 197-216
Nathan C Points of control in inflammation // Nature — 2002 — N 4 — P 846-852
Schlag G , Redl H Mediators of injury and inflammation//World J Surg — 1996 — Vol 20 —
P 406-410
13.3.	РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ: СРЕДСТВА И ТАКТИКА
Актуальность проблемы
Инфекции — одна из главных проблем ОРИТ (могут быть основной причиной
госпитализации пациентов в ОРИТ или осложнением других заболеваний), важ-
нейший критерий прогноза для больных Внебольничные, требующие госпитали-
зации в ОРИТ и госпитальные инфекции — независимые факторы летальности
Они приводят к удлинению стационарного лечения На основании вышеизложен-
ного, для улучшения прогноза больных принципиально важна разработка страте-
гии антибактериальной терапии
Сложность лечения бактериальных инфекций в ОРИТ обусловлена многими
факторами, но наиболее важные
•	высокий уровень устойчивости возбудителей к традиционным антибиотикам
и быстрое развитие устойчивости в процессе лечения,
•	обычно полимикробный характер заболевания,
•	тяжесть состояния больных,
•	частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов,
•	частые рецидивы или суперинфекция во время и после окончания антибакте-
риальной терапии
Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных
препаратов ведет к быстрой селекции и распространению устойчивых штаммов
микроорганизмов
Факторы, способствующие развитию инфекции у больных в ОРИТ
•	Основное заболевание
•	Тяжесть состояния больного по шкале оценки острых и хронических функ-
циональных изменений APACHE II >15
•	Возраст старше 60 лет
•	Диагностические и лечебные инвазивные процедуры
❖	интубация,
❖	ИВЛ,
❖	катетеризация мочевого пузыря,
❖	катетеризация центральных вен
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 239
•	Использование антацидов и блокаторов Н2-рецепторов
•	Длительность нахождения в ОРИТ
•	Бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков
Источник инфекции может быть эндогенным (орофарингеальная колонизация
или аспирация) или экзогенным (дыхательная аппаратура, катетеры, медицин-
ский персонал, другие больные)
В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных
осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при пер-
вых признаках заболевания (не дожидаясь результатов бактериологического
исследования), поскольку промедление может грозить опасными последствиями
В своей повседневной практике в стационаре врачи сталкиваются с двумя груп-
пами инфекционных болезней
•	внебольничные — возникшие вне стационара, ставшие причиной госпитали-
зации,
•	госпитальные (нозокомиальные) — развившиеся у пациента в стационаре
Основные различия указанных групп — типы возбудителей и их антибио-
тикорезистентность Для внебольничных инфекций характерен ограниченный
и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий
от локализации процесса Спектр возбудителей госпитальных инфекций, как
правило, менее предсказуем Возбудители госпитальных инфекций устойчивее к
анибиотикам, чем возбудители внебольничных Указанные различия важны для
выбора рациональной эмпирической терапии
В стационарах, и в особенности в ОРИТ, созданы благоприятные условия для
обмена микроорганизмами тесный контакт между пациентами и персоналом
Параллельно на фоне интенсивного лечения происходит их селекция В результате
возникает микроэкологическая ситуация с доминированием определенных штам-
мов (большей частью устойчивых к антибиотикам) Их называют госпитальными
Чётких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не
существует (антибиотикорезистентность важна, но не обязательна)
При поступлении в стационар происходит неизбежный контакт пациента с
госпитальными штаммами бактерий По мере удлинения сроков пребывания в
лечебном учреждении возрастает вероятность замещения собственной микро-
флоры пациента госпитальной — растет риск развития вызванных ею инфекций
Точно установить срок, необходимый для колонизации организма пациента госпи-
тальной микрофлорой, достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов
(возраст, пребывание в палатах интенсивной терапии, тяжесть сопутствующей
патологии, антибиотикотерапия или профилактика) Сложно установить и вре-
менной интервал, когда возникающую инфекцию следует считать госпитальной
В большинстве случаев инфекцию расценивают как госпитальную при проявлении
ее симптомов более чем через 48 ч от момента госпитализации
Эпидемиология и этиология инфекций
Оценить частоту госпитальных инфекций в нашей стране сложно из-за отсут-
ствия официальной регистрации подобных заболеваний В ОРИТ риск развития
инфекционных осложнений у больных в 5-10 раз выше, чем в отделениях общего
профиля Четверть от общего числа госпитальных инфекций возникает в реанима-
ционных отделениях По данным международных многоцентровых исследований
средняя распространенность госпитальных инфекций в лечебных учреждениях —
5-10%, а в ОРИТ она достигает 25-49% Научные работы, посвященные исследо-
ванию их этиологии, отражают ситуацию в обследованных стационарах, поэтому
их результаты экстраполируют на другие учреждения с большой долей условности
Даже многоцентровые исследования не считают исчерпывающими, хотя они наи-
более репрезентативны
240 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Наиболее полноценно изучена структура и этиология инфекций в ОРИТ По
данным многоцентрового исследования EPIC, проведенного в один день в 1417
отделениях 17 стран Европы (с охватом более 10 тыс пациентов), у 44,8% выяви-
ли инфекции, причем частота ОРИТ-ассоциированных - 20,6% Наиболее часты-
ми в ОРИТ были пневмония (46,9%), инфекции нижних дыхательных (17,8%) и
мочевыводящих путей (17,6%), ангиогенные (12%) В этиологической структуре
доминировали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (34,4%),
Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), коагулазонегатив-
ные стафилококки (19,1%), грибы (17,1%) У многих этиологически значимых
микроорганизмов выявили устойчивость к традиционным антибиотикам, в част-
ности, распространенность метициллинрезистентных стафилококков составила
60%, в 46% Р aeruginosa была устойчива к гентамицину
Сходные результаты по этиологической структуре инфекций были получены в
другом исследовании Его результаты также подтвердили, что большинству пациен-
тов в ОРИТ (72,9%) с лечебной или профилактической целью назначали антибио-
тики Причем наиболее часто — аминогликозиды (37,2%), карбапенемы (31,4%),
гликопептиды (23,3%), цефалоспорины (18,0%) Перечень препаратов косвенно
подтверждает высокий уровень антибиотикорезистентности возбудителей в ОРИТ
Анализ результатов системы контроля над госпитальными инфекциями США
1992-1997 гг показал превалирование в ОРИТ инфекций мочевыводящих путей
(31%), пневмонии (27%), первичных ангиогенных инфекций (19%) Причём 87%
первичных ангиогенных инфекций были связаны с центральными венозными
катетерами, 86% пневмоний — с ИВЛ, а 95% мочевых инфекций — с мочевыми
катетерами Ведущими возбудителями пневмонии, связанной с ИВЛ (НПИВЛ),
были Enterobacteriaceae (64%), Р aeruginosa (21%), S aureus (20%), среди воз-
будителей ангиогенных инфекций - коагулазонегативные стафилококки (36%),
энтерококки (16%), S aureus (13%), грибы (12%) При мочевых инфекциях доми-
нировали грибы и Enterobacteriaceae
На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предпо-
лагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром
выбора эмпирического режима антибактериальной терапии (табл 13-6)
Таблица 13-6 Этиологическое значение микроорганизмов при инфекционных заболеваниях в отде-
лениях реанимации и интенсивной терапии
Микроорганизмы i________ _№<евнюния_ _ j ИМВП | Перитонит | КААИ
| Тяжёлая J НПИВЛ ।	j	*
__	' внебольничная ! _J _	[
Грамположительные					
Streptococcus pneumoniae	+++	+	0	0	_0	
Staphylococcus aureus	++	+++	0	++	++
CNS	0	0	++	+	+++	
Enterococcus spp	0	0	++	++	++
Г рамотрицательные					
Enterobacteriaceae	++	+++	+++	+++	+
Pseudomonas aeruginosa		+++	++	+	+
Acmetobacter spp	0	++	0		ф	
Legionella pneumophila			0	0	_0	
Bacteroides spp	0	0	0	+++	0
Грибы					
Candida spp	b	  I	+			I++	+
Примечание НПИВЛ - нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, ИМВП — инфекции мочевыводящих путей, КААИ — катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции, CNS — коагу- лазонегативные стафилококки Этиологическая значимость микроорганизмов +++ — ведущий возбудитель, ++ — значимый возбудитель, + — встречают редко, 0 — практически не встречают					
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 241
Принципы планирования антибактериальной
терапии инфекций
Учитывая указанные сложности лечения госпитальных инфекций (тяжесть
состояния пациентов, часто их полимикробный характер, возможность выделения
при нозокомиальных инфекциях возбудителей с множественной устойчивостью
к антибактериальным средствам), необходимо выделить следующие принципы
рационального применения антибиотиков в ОРИТ
•	Антибактериальную терапию начинают сразу после обнаружения инфекции,
не дожидаясь результатов бактериологического исследования
•	Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть програм-
мируемым с учетом вероятного спектра возбудителей (см табл 13-6) и их
возможной устойчивости (данные локального мониторинга антибиотикоре-
зистентности)
•	Первоначальную оценку эффективности терапии проводят через 48-72 ч после
ее начала уменьшение выраженности лихорадки и интоксикации Если в ука-
занные сроки нет положительного эффекта, то режим терапии корректируют
•	Нерационально и нежелательно профилактическое применение антибиоти-
ков в послеоперационном периоде или при проведении ИВЛ (при отсутствии
клинических признаков инфекции)
•	Введение антибиотиков осуществляют в соответствии с официальными
инструкциями Основные пути введения — внутривенный, внутримышеч-
ный, оральный У других путей (интраартериальный, эндолимфатический,
внутрибрюшной, эндотрахеальный и др ) нет доказанных преимуществ перед
традиционными
Выбор антибактериального препарата можно осуществлять на основании уста-
новленной этиологии заболевания и уточненной чувствительности возбудителя
к антибиотикам — этиотропная терапия В ситуациях, когда возбудитель неиз-
вестен, назначение препарата осуществляют на основании эмпирического под-
хода В последнем случае антибиотик выбирают исходя из известного перечня
микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знания
основных тенденций антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудите-
лей Понятно, что в клинической практике наиболее часто до уточнения этиологии
заболевания врач вынужден использовать эмпирический подход
При тяжелых инфекциях следует придерживаться принципа максимальной
стартовой эмпирической терапии — назначение препаратов, действующих на
максимальное число потенциальных возбудителей заболеваний данной локали-
зации Придерживаться указанного принципа особенно необходимо при лечении
НПИВЛ, перитонита, тяжёлого сепсиса Поскольку установлено, что в случае неа-
декватной стартовой терапии достоверно растет риск летального исхода (напри-
мер, для НПИВЛ — в 3 раза)
Под адекватной эмпирической антибактериальной терапией понимают
•	при выбранном режиме происходит воздействие на всех потенциальных воз-
будителей,
•	при выборе антибактериального препарата учтен риск полирезистентности
возбудителей,
•	режим терапии не должен способствовать селекции в отделении устойчивых
штаммов
Продолжительность антибактериальной терапии
Антибактериальную терапию проводят до достижения стойких положительных
изменений в состоянии пациента и исчезновения основных симптомов инфекции
В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции
242 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
абсолютные критерии для ее прекращения установить сложно Обычно вопрос
о прекращении антибиотикотерапии решают индивидуально на основании ком-
плексной оценки изменения состояния пациента Однако общие критерии доста-
точности антибактериальной терапии следующие
•	исчезновение или уменьшение количества микроорганизмов в материале,
полученном инвазивным методом из основного очага инфекции,
•	отрицательные результаты определения гемокультуры,
•	отсутствие признаков системной воспалительной реакции и обусловленной
инфекцией органной дисфункции,
•	положительная динамика основных симптомов инфекции,
•	стойкая нормализация температуры тела (максимальная дневная <37,5 °C)
Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или
лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибакте-
риальной терапии Поскольку исследования показали, что во время пребывания
пациентов в ОРИТ на ИВЛ достижение нормальной температуры, исчезновение
лейкоцитоза и стерилизация слизистой оболочки трахеи маловероятны даже на
фоне адекватной антибактериальной терапии Изолированная субфебрильная
температура тела (максимальная дневная <37,9 °C) без ознобов и изменений в
периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или
абактериального воспаления после оперативного вмешательства, политравмы, что
не требует продолжения антибактериальной терапии Аналогично расценивают и
сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) без сдвига лейкоцитарной фор-
мулы влево и других признаков бактериальной инфекции
Обычные сроки антибактериальной терапии госпитальных инфекций различ-
ной локализации — 5-10 сут Большие сроки нежелательны из-за развития воз-
можных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития
суперинфекции При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адек-
ватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение
дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др ) для поиска осложнений или очага
инфекции другой локализации
Более длительные сроки антибактериальной терапии необходимы для инфек-
ций органов и тканей, где терапевтические концентрации препаратов трудно
достижимы, следовательно, есть более высокий риск персистирования возбуди-
телей и рецидивов К подобным инфекциям прежде всего относят остеомиелит,
инфекционный эндокардит, вторичный гнойный менингит Кроме того, при
инфекциях, вызванных S aureus, обычно также рекомендуют более продолжитель-
ные курсы антибактериальной терапии (2-3 нед)
Эмпирическая и целенаправленная
этиотропная терапия инфекций
Проведение рациональной антибактериальной терапии госпитальных инфек-
ций в ОРИТ невозможно без современных знаний об этиологической структуре
заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей На практике это
означает необходимость выявления возбудителя микробиологическими метода-
ми, определение его антибиотикочувствительности Обсуждать выбор оптималь-
ного антибактериального препарата можно только после проведения указанных
исследований
Однако в практической медицине ситуация не так проста, и даже самые совре-
менные микробиологические методики часто не в состоянии дать врачу быстрый
ответ или даже вообще уточнить возбудителя заболевания В подобном случае
на помощь приходят знания о наиболее вероятных возбудителях конкретных
форм госпитальных инфекций (см табл 13-6), спектре природной активности
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 243
антибиотиков и уровне приобретенной устойчивости к ним в данном регионе и
конкретном стационаре Последнее условие наиболее важно при планировании
антибактериальной терапии госпитальных инфекций в ОРИТ, где наиболее высок
уровень приобретенной устойчивости Поскольку недостаточная оснащенность
микробиологических лабораторий и низкий уровень стандартизации исследова-
ний по оценке антибиотикочувствительности не позволяют сформировать реаль-
ное представление об эпидемиологической ситуации в медицинском учреждении
и разработать взвешенные рекомендации по лечению
Этиология инфекционных болезней — основной фактор, определяющий страте-
гию и тактику антибактериальной терапии В связи с невозможностью экспрессной
диагностики бактериальных инфекций и оценки антибиотикочувствительности их
возбудителей назначение антибактериальной терапии в реанимации обычно про-
исходит эмпирически
Несмотря на значительное разнообразие возбудителей инфекций в реанима-
ции, ведущую роль в их этиологии играет лишь ограниченное количество видов
бактерий По признакам общности спектров природной чувствительности к анти-
бактериальным препаратам и механизмов устойчивости их можно объединить
в четыре группы
•	8 aureus и таксономически гетерогенная подгруппа коагулазонегативных ста-
филококков,
•	Enterococcus spp (преимущественно Е faecalis),
•	представители семейства Enterobacteriaceae,
•	Pseudomonas aeruginosa
Перечисленные возбудители — источники более 80% случаев инфекций моче-
выводящих и дыхательных путей, интраабдоминальных и области хирургического
вмешательства, а также ангиогенных инфекций Для инфекций различной локали-
зации характерны некоторые особенности этиологии (см табл 13-6) Например,
ангиогенные инфекции чаще всего вызываются стафилококками, а мочевыводя-
щих путей - грамотрицательными микроорганизмами, энтерококки практически
не поражают дыхательных путей Для интраабдоминальных и раневых инфекций
свойственно наибольшее этиологическое разнообразие
Приведенные данные могут служить первым ориентиром для выбора эмпи-
рической антибактериальной терапии Очень простым и, в ряде случаев, крайне
полезным исследованием бывает микроскопия мазка из очага инфекции К сожа-
лению, такому простому методу в большинстве учреждений уделяют крайне мало
внимания, несмотря на то что информация о превалировании грамположительной
или грамотрицательной флоры крайне важна для выбора антибактериальной
терапии
Еще более важная информация может быть получена через сутки после
взятия патологического материала и его первичного посева При хорошо нала-
женной работе лаборатории, ее связи с клиникой врач может получить ответ на
вопрос «Участвуют ли в инфекционном процессе стафилококки, энтерококки,
энтеробактерии или Р aeruginosa?» Зная спектр природной чувствительно-
сти перечисленных групп микроорганизмов и особенности распространения
резистентности в конкретном учреждении, можно осуществить корректировку
антибактериальной терапии и, с высокой степенью вероятности, обеспечить ее
адекватность
Наиболее точная коррекция антибактериальной терапии возможна после полу-
чения окончательных результатов идентификации возбудителя и оценки его анти-
биотикочувствительности
Ниже приведены данные о спектре природной чувствительности основных
групп возбудителей инфекций в ОРИТ и о препаратах выбора для лечения заболе-
ваний известной этиологии
244 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
STAPHYLOCOCCUS SPP.
В настоящее время описано 34 вида стафилококков Они способны продуциро-
вать значительное количество разнообразных факторов вирулентности Наиболее
полный их «набор» встречают у штаммов S aureus Выделение бактерий из пато-
логического материала (при соответствующей клинической картине) практически
всегда свидетельствует об их этиологической значимости
В точной видовой идентификации стафилококков других видов, объединённых
в группу «коагулазонегативных», на практике достаточно часто нет необходимо-
сти Подобная информация важна для эпидемиологического мониторинга, а также
в случае тяжёлых инфекций Выделение коагулазонегативных стафилококков из
нестерильных зон организма человека обычно свидетельствует о колонизации или
загрязнении патологическим материалом Проблема исключения контаминации
возникает даже при выделении подобных микроорганизмов из стерильных сред
(кровь, ликвор)
Спектр природной чувствительности Staphylococcus spp и приобретён-
ная резистентность Для стафилококков характерен высокий уровень природной
чувствительности к подавляющему большинству антибактериальных препаратов
(Р-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкосамидам,
тетрациклинам, гликопептидам, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, фузидовой
кислоте и рифампицину) Однако даже при таких больших возможностях по выбо-
ру антибиотиков в ряде случаев лечение стафилококковых инфекций — серьёзная
проблема, что связано с формированием у микроорганизмов антибиотикорези-
стентности
р-Лактамные антибиотики Среди всех антибактериальных препаратов они
наиболее активны в отношении стафилококков, но из-за широкого распростране-
ния среди бактерий способности к продукции р-лактамаз природные и полусинте-
тические пенициллины полностью лишились клинического значения Несмотря
на некоторые различия в уровне микробиологической активности, оксациллин,
защищенные пенициллины, цефалоспорины I—IV поколений (кроме цефтазидима
и цефоперазона) и карбапенемы обладают практически одинаковой эффективно-
стью Выбор конкретного препарата зависит от удобства применения, стоимости
и вероятности смешанного инфекционного процесса (участие грамотрицательных
бактерий)
Однако применение р-лактамных антибиотиков возможно лишь при отсут-
ствии у стафилококков еще одного механизма устойчивости — дополнительного
пенициллинсвязывающего белка Маркер подобного механизма — устойчивость
к оксациллину По исторической традиции S aureus с подобным механизмом
устойчивости сохранили название метициллинрезистентных (Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus — MRSA), несмотря на то что метициллин уже давно практи-
чески исключен из медицинской практики
При выявлении устойчивости к оксациллину прекращают лечение ста-
филококковых инфекций р-лактамами
Исключение — цефалоспориновый антибиотик цефтобипрол10 Он способен
подавлять активность пенициллинсвязывающего белка стафилококков
Важная особенность MRSA — высокая частота ассоциированной устойчивости
к антибактериальным препаратам других групп (макролидам и линкозамидам,
аминогликозидам, тетрациклинам и фторхинолонам)
В течение долгого времени MRSA рассматривали как исключительно госпи-
тальных патогенов (частота их распространения во многих ОРИТ России — более
60%) Однако в последнее время ситуация изменилась в худшую сторону микро-
организмы все чаще вызывают тяжелые внебольничные инфекции кожи и мягких
тканей, а также деструктивные пневмонии
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 245
Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин и ряд других пре-
паратов, находящихся на разных стадиях разработки) рассматривают как средства
выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA Однако доступные в настоя-
щее время гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) проявляют в отношении
стафилококков лишь бактериостатическое действие (существенный недостаток
в сравнении с р-лактамами) В тех случаях, когда гликопептиды по различным
причинам назначали для лечения инфекций, вызванных метициллинчувствитель-
ными стафилококками, их клиническая эффективность оказывалась ниже, чем у
р-лактамов Перечисленные факты позволяют рассматривать указанную группу
антибиотиков как субоптимальную для лечения стафилококковых инфекций
Устойчивости к гликопептидам среди MRSA долгое время не обнаружива-
ли, однако со второй половины 90-х годов прошлого века начали публиковать
сообщения о штаммах со сниженным уровнем чувствительности к ним Механизм
устойчивости окончательно не расшифрован Оценить частоту распространения
таких штаммов трудно из-за методических сложностей в их выявлении, тем не
менее очевидно, что при вызываемых ими инфекциях эффективность ванко-
мицина резко снижена Есть также единичные сообщения о выделении MRSA с
высоким уровнем устойчивости к ванкомицину (передача генов устойчивости от
энтерококков)
Оксазолидиноны Единственный препарат группы — линезолид Он обладает
высокой активностью и эффективен в отношении всех стафилококков, независимо
от устойчивости к другим антибиотикам Его рассматривают как серьёзную аль-
тернативу гликопептидам при лечении инфекций, вызванных MRSA Линезолид
может быть средством выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами ста-
филококков со сниженной чувствительностью к гликопептидам
Фторхинолоны Препараты указанной группы обладают различной актив-
ностью в отношении стафилококков ципрофлоксацин и офлоксацин — сравни-
тельно невысокой, но клинически значимой, левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин и другие новые фторхинолоны — большей Клиническая и бакте-
риологическая эффективность левофлоксацина при стафилококковых инфекциях
хорошо доказана Однако, как указано выше, у MRSA к ним часто выявляют ассо-
циированную устойчивость
Препараты других групп Эффективны против стафилококков также фузи-
довая кислота, ко-тримоксазол и рифампицин Однако детальных клинических
испытаний по их оцейке не проводили В связи с тем что ко всем перечисленным
препаратам достаточно быстро развивается устойчивость, их целесообразно ком-
бинировать (например, ко-тримоксазол и рифампицин) Подобные комбинации
особенно перспективны при лечении нетяжёлых инфекций, вызываемых MRSA
Учитывая приведенные факты, очевидно, что при выработке тактики эмпири-
ческой терапии стафилококковых инфекций в каждом конкретном отделении надо
принимать во внимание данные о частоте распространения MRSA
ENTEROCOCCUS SPP.
Энтерококки были вынесены в отдельный от стрептококков род в 1984 г
В пределах рода Enterococcus выделяют более 10 видов, большинство из них крайне
редко вызывают заболевания человека Среди клинических изолятов 80-90% при-
ходится на Е faecalis и 5-10% — на Е faecium, другие виды играют ограниченную
роль В практике ОРИТ наиболее важны энтерококковые ангиогенные инфекции,
часто связанные с катетерами При раневых инфекциях энтерококки, как правило,
входят в состав микробных ассоциаций и не играют существенной самостоятель-
ной роли Их значение в патогенезе интраабдоминальных инфекций точно не
установлено, однако специфическая антиэнтерококковая терапия не улучшает
результатов лечения Энтерококковые инфекции мочевыводящих путей обычно
246 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
связаны с катетерами и проходят после их удаления либо спонтанно, либо при
применении препаратов узкого спектра действия
Спектр природной чувствительности Enterococcus spp и приобретённая
резистентность Из известных препаратов антиэнтерококковой активностью
обладают некоторые р-лактамы, гликопептиды, рифампицин, макролиды, хло-
рамфеникол, тетрациклины (доксициклин), нитрофурантоин и фторхинолоны
Однако клиническое значение рифампицина, макролидов и хлорамфеникола при
лечении инфекций не определено Тетрациклины, нитрофурантоин и фторхино-
лоны применяют только для лечения энтерококковых инфекций мочевыводящих
путей
р-Лактамные антибиотики Среди них антиэнтерококковой активностью
обладают бензилпенициллин, аминопенициллины, уреидопенициллины (наи-
больший опыт накоплен для пиперациллина) и карбапенемы Все цефалоспорины
ее лишены Важно отметить, что природная чувствительность к р-лактамам у
двух основных видов энтерококков различна Е faecalis обычно чувствительны,
а Е faecium — устойчивы Ни уреидопенициллины, ни карбапенемы не обладают
преимуществами перед ампициллином Препараты указанной группы проявляют
в отношении энтерококков только бактериостатическую активность, для дости-
жения бактерицидного эффекта их необходимо комбинировать с аминогликози-
дами
Гликопептиды Гликопептидные антибиотики (ванкомицин и тейкопланин)
традиционно рассматривают как препараты выбора при лечении энтерококковых
инфекций, вызываемых штаммами, устойчивыми к р-лактамным антибиотикам
Однако гликопептиды, так же как и р-лактамы, обладают только бактериостати-
ческим действием в отношении энтерококков Для достижения бактерицидного
эффекта гликопептиды целесообразно комбинировать с аминогликозидами
Устойчивость к гликопептидам среди энтерококков начали отмечать с середины
80-х годов прошлого века, в последние годы такие штаммы появились и в России
Оксазолидиноны Линезолид — единственный доступный в России препарат
для лечения инфекций, вызываемых ванкомицин-резистентными энтерококками
(VRE)
СЕМЕЙСТВО ENTEROBACTERIACEAE
В семейство энтеробактерий входит более тридцати родов и несколько сотен
видов микроорганизмов Основное клиническое значение имеют бактерии
родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providenaa,
Morganella Существуют многочисленные данные, подтверждающие этиологиче-
скую значимость перечисленных микроорганизмов В каждом конкретном случае
их выделения из первично нестерильных областей организма человека к оценке их
значимости необходимо подходить со всей серьезностью
Спектр антибиотикочувствительности энтеробактерий и приобретён-
ная резистентность Природная чувствительность к антибиотикам отдельных
представителей семейства различна Однако основа лечения — р-лактамы, фтор-
хинолоны и аминогликозиды
р-Лактамы В зависимости от спектра природной чувствительности к ним энте-
робактерии разделяют на несколько групп
•	Escherichia coli, Proteus mirabilis обладают устойчивостью ко всем
р-лактамным антибиотикам, кроме природных и полусинтетических пени-
циллиназостабильных пенициллинов Однако в ОРИТ полусинтетические
пенициллины (амино-, карбокси- и уреидопенициллины) и цефалоспорины
I поколения импользуют мало в связи с широким распространением устойчи-
вости к ним Таким образом, в зависимости от тяжести и характера инфекции
(госпитальные или внебольничные) препараты выбора для эмпирического
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 247
лечения инфекций, вызванных микроорганизмами рассматриваемой груп-
пы, — ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины II—IV поко-
ления
•	Klebsiella spp , Proteus vulgaris, Citrobacter diversus обладают более
узким спектром природной чувствительности Он ограничен цефалоспори-
нами II—IV поколений, ингибиторзащищенными пенициллинами и карба-
пенемами
•	Enterobacter spp , Citrobacter freundii, Serratia spp , Morganella morganii,
Providencia stuartii — типичные госпитальные патогены, одна из наиболее
сложных групп для лечения р-лактамными антибиотиками Спектр их при-
родной чувствительности ограничен цефалоспоринами III—IV поколений,
карбапенемами и такими препаратами, как тикарциллин + клавулановая кис-
лота и пиперациллин + тазобактам
Основа лечения энтеробактерных инфекций в ОРИТ — цефалоспорины III—IV
поколений Долгое время считали, что карбапенемы, защищённые пенициллины и
цефалоспорины (цефоперазон + сульбактам) — препараты резерва, но в настоящее
время такой подход должен быть пересмотрен В связи с крайне широким распро-
странением в России механизма устойчивости в виде р-лактамаз расширенного
спектра (БЛРС), разрушающих все цефалоспорины, эффективность подобных пре-
паратов в лечении инфекций в ОРИТ резко снижена
Максимальную эффективность при инфекциях энтеробактериями, продуци-
рующими БЛРС, проявлют карбапенемы (имипенем, меропенем и эртапенем),
меньшую — цефоперазон + сульбактам В настоящее время способность к синтезу
БЛРС распространена, в основном, среди возбудителей госпитальных инфекций
Более того, предсказать их распространённость в конкретном учреждении и даже
отделении невозможно без проведения специальных микробиологических иссле-
дований
Основа тактики эмпирической терапии инфекций, вызываемых продуцентами
БЛРС, — знание об их распространенности в конкретном учреждении, а также
четкое разделение внебольничной и госпитальной патологии
•	При внебольничных даже крайне тяжелых инфекциях цефалоспорины III—
IV поколений скорее всего будут достаточно эффективны
•	При госпитальных инфекциях применение цефалоспоринов возможно при
низкой частоте БЛРС в учреждении, а также у пациентов без следующих фак-
торов риска длительная госпитализация, предшествующая антибактериаль-
ная терапия, сопутствующие заболевания
•	При госпитальных инфекциях в учреждениях с высокой частотой распро-
странения БЛРС, особенно у пациентов с указанными выше факторами риска,
препараты выбора — карбапенемы или цефоперазон + сульбактам
Препараты других групп Аминогликозиды и фторхинолоны по эффектив-
ности лечения инфекций в ОРИТ существенно уступают р-лактамам
Прежде всего необходимо отметить, что применение аминогликозидов в
качестве монотерапии нецелесообразно Более того, в настоящее время нет
данных, подтверждающих необходимость их использования в сочетании с
р-лактамами Поскольку эффективность подобных комбинаций не выше моно-
терапии р-лактамами
Монотерапия энтеробактерных инфекций в ОРИТ фторхинолонами вполне
возможна, хотя их использование обосновано хуже, чем р-лактамов Необходимо
отметить, что «новые» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемиф-
локсацин) по своей антимикробной активности в отношении энтеробактерий и
эффективности не превосходят традиционные препараты этой группы (ципроф-
локсацин и офлоксацин) Ко всем фторхинолонам наблюдают практически пол-
ную перекрестную устойчивость Достаточно часто фторхинолоны применяют
248 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
в комбинации с £-лактамами, однако обоснованность таких комбинаций также
недостаточна Существенное ограничение для применения фторхинолонов —
очень высокая частота ассоциированной устойчивости с р-лактамами до 50-70%
штаммов энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, проявляют устойчивость
и к фторхинолонам
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Pseudomonas aeruginosa входит в состав рода Pseudomonas Он, наряду с рода-
ми Burkholderia, Comamonasn некоторыми другими, в свою очередь входит в
состав семейства Pseudomonadaceae Представители указанной таксономической
группы — свободноживущие, не требовательные к условиям культивирования,
аэробные грамотрицательные палочки Их относят к так называемым нефермен-
тирующим бактериям (не способны к ферментации глюкозы) К «ферментирую-
щим» микроорганизмам относят семейство Enterobacteriaceae (Е coli и др ) Для
Pseudomonadaceae характерен окислительный способ метаболизма
Спектр антибиотикочувствительности Клинически значимой антипсевдо-
монадной активностью обладают некоторые р-лактамы, аминогликозиды, фтор-
хинолоны, а также полимиксин В
p-Лактамы Наибольшую активность в отношении Р aeruginosa проявляют
карбапенемные антибиотики (меропенем in vitro несколько активнее имипенема,
а эртапенем неактивен) Далее в порядке убывания активности следуют цефало-
спорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цеф-
тазидим, цефоперазон), уреидопенициллины (прежде всего — пиперациллин),
тикарциллин и карбенициллин Необходимо подчеркнуть, что распространённые
цефалоспорины (цефотаксим и цефтриаксон) практически лишены антипсевдомо-
надной активности
Приобретённая резистентность к р-лактамам — весьма распространенное явле-
ние среди Р aeruginosa Её основные механизмы гиперпродукция собственных
хромосомных р-лактамаз, выработка способов, обеспечивающих выведение анти-
биотиков из внутренней среды бактериальных клеток, снижение проницаемости
внешних структур в результате полной или частичной утраты пориновых белков
Среди Р aeruginosa распространены и приобретённые р-лактамазы различных
групп (чаще всего группы ОХА)
Разнообразие механизмов резистентности приводит к значительному разно-
образию возможных фенотипов Подавляющее большинство штаммов, циркули-
рующих в ОРИТ, в настоящее время устойчивы к карбенициллинам и к пипера-
циллину, что практически полностью лишает указанные препараты какого-либо
значения Достаточно часто Р aeruginosa сохраняет чувствительность к комбина-
ции пиперациллин + тазобактам
В качестве основных антипсевдомонадных препаратов на сегодняшний день
рассматривают цефтазидим и цефепим Между ними существует неполная пере-
крестная резистентность Встречают штаммы, устойчивые к одному из указанных
антибиотиков, но чувствительные к другому Среди псевдомонад наименее рас-
пространена резистентность к карбапенемам, причем между имипенемом и меро-
пенемом также нет полной перекрестной устойчивости Возможны случаи, когда
микроорганизм не чувствителен к карбапенемам, однако эффективно применение
цефтазидима или цефепима В подобной ситуации планирование эмпирической
терапии псевдомонадных инфекций возможно лишь на основе локальных дан-
ных об особенностях антибиотикоустойчивости микроорганизмов в конкретном
учреждении
Однако наибольшую угрозу для всей системы антибактериальной терапии пред-
ставляет появившаяся сравнительно недавно способность у псевдомонад синтези-
ровать металло-р-лактамазы (подобные штаммы довольно широко распростране-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 249
ны в России) Особенность указанных ферментов — способность гидролизовать
практически все р-лактамы, включая карбапенемы В таких случаях иногда сохра-
няет активность азтреонам
Аминогликозиды Все доступные в России аминогликозиды (гентамицин,
тобрамицин, нетилмицин и амикацин) проявляют приблизительно одинаковую
активность в отношении Р aeruginosa МПК амикацина несколько выше, чем у
других представителей группы, однако его дозы и, соответственно, концентрации в
сыворотке крови также выше У распространённых в России штаммов Р aeruginosa
наиболее часто встречают устойчивость к гентамицину и тобрамицину, редко —
к амикацину Закономерности перекрёстной устойчивости к аминогликозидам
достаточно сложные и на практике могут встретиться практически любые вари-
анты Располагая данными о чувствительности микроорганизма к трем амино-
гликозидам, предсказать с полной уверенностью чувствительность к четвертому
нельзя
Аминогликозиды не применяют в качестве средств монотерапии псевдомонад-
ных инфекций Однако, в отличие от энтеробактерных заболеваний, при инфек-
циях, вызываемых Р aeruginosa, применение комбинаций р-лактамов и амино-
гликозидов достаточно широко распространено и вполне обоснованно (особенно
на фоне нейтропении)
Фторхинолоны Среди всех доступных фторхинолонов наибольшей активно-
стью в отношении Р aeruginosa обладает ципрофлоксацин Однако фармакодина-
мические расчёты свидетельствуют о том, что для получения надежного клиниче-
ского эффекта его суточная доза должна быть более 2,0 г, что выше допустимых
значений
Множественная устойчивость Крайне сложная проблема для антибактери-
альной терапии — так называемые панрезистентные штаммы Р aeruginosa Они
устойчивы ко всем р-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам Подобные
штаммы, как правило, сохраняют чувствительность только к полимиксину В
Одним из возможных подходов к лечению инфекций, вызванных такими микро-
организмами, может быть количественная оценка чувствительности и выбор
комбинации из двух и более антибиотиков, демонстрирующих наименьшие зна-
чения МПК, однако эффективность подобного подхода в клинике изучена недо-
статочно
СРЕДСТВА ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
В разделе основное внимание уделено средствам выбора для лечения тяжелых и
госпитальных инфекций Для лечения внебольничных и легких форм можно при-
менять другие антибактериальные препараты
Streptococcus pyogenes
Препарат выбора — бензилпенициллин Равно эффективны аминопеницилли-
ны, другие р-лактамы преимуществами не обладают Приобретенная устойчивость
к р-лактамам не описана
Альтернативные препараты макролиды и линкозамиды (показаны при аллер-
гии к р-лактамам)
Распространенность приобретенной устойчивости варьирует в различных гео-
графических регионах
Streptococcus pneumoniae
Препараты выбора бензилпенициллин (парентерально), амоксициллин (peros)
другие р-лактамы
Распространенность приобретенной устойчивости варьирует в различных гео-
графических регионах При пневмониях, вызванных пенициллинрезистентными
пневмококками, бензилпенициллин и амоксициллин эффективны, при менинги-
тах — возможны неудачи
250
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Альтернативные препараты Цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим,
цефтриаксон, цефепим), карбапенемы (при менингитах — меропенем), антипнев-
мококковые фторхинолоны При менингитах, вызванных пенициллинрезистент-
ными пневмококками, возможно применение гликопептидов
Streptococcus agalactiae
Препараты выбора бензилпенициллин, ампициллин, целесообразно комбини-
ровать с аминогликозидами (гентамицин) Приобретенная устойчивость — редкое
явление
Альтернативные препараты цефалоспорины III поколения, карбапенемы
Зеленящие стрептококки
Препараты выбора бензилпенициллин, ампициллин При эндокардитах и
тяжелых генерализованных инфекциях — в комбинации с аминогликозидами
(гентамицин) Приобретённая устойчивость — редкое явление
Альтернативные препараты цефалоспорины III поколения, карбапенемы При
аллергии к р-лактамам можно использовать гликопептиды
Enterococcus faecalis
Препараты выбора
•	бензилпенициллин или ампициллин в комбинации с гентамицином или
стрептомицином — эндокардиты и тяжелые генерализованные инфекции,
•	ампициллин, нитрофураны или фторхинолоны — инфекции мочевыводящих
путей
Приобретенная устойчивость встречают к пенициллинам, часто — к аминогли-
козидам
Альтернативные препараты гликопептиды (целесообразно комбинировать с ами-
ногликозидами), оксазолидиноны
Приобретённая устойчивость к гликопептидам среди штаммов, описанных
в России, — редкость
Enterococcus faecium
Препараты выбора гликопептиды (лучше — в комбинации с аминогликозида-
ми) Однако возможны неудачи в лечении
Приобретенная устойчивость к гликопептидам среди штаммов, описанных
в России, — редкость
Альтернативные препараты оксазолидиноны
Метициллинчувствительные стафилококки
Препараты выбора оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспо-
рины I поколения
Приобретённая устойчивость при чувствительности к оксациллину одновре-
менная устойчивость к перечисленным выше р-лактамам неизвестна
Альтернативные препараты фторхинолоны с повышенной активностью в отно-
шении грамположительных микроорганизмов (левофлоксацин, моксифлоксацин,
гатифлоксацин), оксазолидиноны При тяжелых инфекциях и аллергии немедлен-
ного типа к р-лактамам можно использовать гликопептиды, но их эффективность
ниже
Метициллинрезистентные стафилококки
Препараты выбора гликопептиды Приобретенная устойчивость выявлены
единичные устойчивые штаммы
Альтернативные препараты оксазолидиноны Иногда эффективны фторхино-
лоны, фузидовая кислота, рифампицин, ко-тримоксазол, фосфомицин Однако
схемы лечения ими точно не определены
Corynebacterium diphtheriae
Препараты выбора макролиды и линкозамиды Распространенность приобре-
тенной устойчивости изучена недостаточно
Альтернативные препараты бензилпенициллин, рифампицин, тетрациклины
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 251
Corynebacterium jeikeium
Препараты выбора гликопептиды Распространенность приобретенной устой-
чивости изучена недостаточно
Альтернативные препараты не определены
Listeria monocytogenes
Препараты выбора ампициллин, лучше в комбинации с гентамицином
Цефалоспорины неэффективны Распространенность приобретенной устойчиво-
сти изучена недостаточно
Альтернативный препарат — ко-тримоксазол Клиническое значение выявлен-
ной т vitro чувствительности к макролидам, тетрациклинам и хлорамфениколу не
определено
Bacillus anthracis
Препараты выбора бензилпенициллин, ампициллин Цефалоспорины мало
эффективны
Приобретенная устойчивость опубликованы единичные сообщения об обнару-
жении устойчивых штаммов
Альтернативные препараты фторхинолоны, тетрациклины, макролиды, хло-
рамфеникол
Bacillus cereus
Препараты выбора клиндамицин, ванкомицин Приобретенная устойчивость
изучена недостаточно Альтернативные препараты гентамицин, ципрофлокса-
цин
Nocardia asteroides
Препарат выбора — ко-тримоксазол Приобретенная устойчивость изучена
недостаточно
Альтернативные препараты имипенем + гликопептиды, амикацин + цефало-
спорины, миноциклин (их применение недостаточно обосновано)
Neisseria meningitidis
Препарат выбора — бензилпенициллин Приобретенная устойчивость опубли-
кованы единичные сообщения об обнаружении устойчивых штаммов
Альтернативные препараты цефалоспорины III поколения, хлорамфеникол
Haemophilus spp
Препараты выбора аминопенициллины Приобретенная устойчивость в отдель-
ных регионах распространены устойчивые штаммы, продуцирующие р-лактамазы
(их доля в России — менее 5-6%)
Альтернативные препараты цефалоспорины III поколения, хлорамфеникол
При локализованных инфекциях - цефалоспорины II поколения, защищенные
пенициллины, фторхинолоны
Legionella spp
Препараты выбора эритромицин, азитромицин или кларитромицин (лучше
в комбинации с рифампицином) Приобретенная устойчивость отсутствует
Альтернативные препараты фторхинолоны, доксициклин, ко-тримоксазол
Vibrio cholerae
Препараты выбора фторхинолоны Приобретенная устойчивость описаны
единичные случаи
Альтернативные препараты доксициклин, ко-тримоксазол
Enterobacteriaceae
Препараты выбора при лечении тяжелых инфекций, вызываемых микроор-
ганизмами семейства Enterobacteriaceae, — 0-лактамные антибиотики Однако
в зависимости от природной чувствительности отдельных видов необходимо
использовать различные препараты Обосновано также применение аминоглико-
зидов и фторхинолонов Выбор конкретных препаратов основывают на данных
о локализации и тяжести инфекции, распространении устойчивости
252 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Escherichia coli, Proteus mirabilis
Препараты выбора защищённые аминопенициллины, цефалоспорины
П-Ш поколения Приобретённая устойчивость широко распространена
Альтернативные препараты фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины
IV поколения, цефоперазон + сульбактам, карбапенемы (их различные комбинации)
Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости
Однако наименее вероятно — к амикацину, карбапенемам (устойчивость к ним —
крайне редкое явление)
Klebsiella spp , Proteus vulgaris, Citrobacter diversus
Препараты выбора защищенные аминопенициллины, цефалоспорины П-Ш
поколения Приобретённая устойчивость широко распространена
Альтернативные препараты фторхинолоны, аминогликозиды, цефоперазон + суль-
бактам, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы (их различные комбинации)
Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости
Однако наименее вероятно — к амикацину, карбапенемам (устойчивость к ним —
крайне редкое явление)
Enterobacter spp , Citrobacter freundii, Serratia spp , MorganeUa morganii,
Providencia stuartii, Providencia rettgeri
Препараты выбора цефалоспорины III—IV поколения Приобретенная устойчи-
вость широко распространена
Альтернативные препараты фторхинолоны, аминогликозиды, цефоперазон +
сульбактам, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы (их различные комби-
нации)
Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости
Однако наименее вероятно — к амикацину, карбапенемам (есть единичные сооб-
щения об устойчивых штаммах)
Shigella spp
Препараты выбора фторхинолоны Приобретенная устойчивость — единичные
случаи
Альтернативные препараты ко-тримоксазол, ампициллин
Salmonella spp , в том числе S typhi (генерализованные инфекции)
Препараты выбора фторхинолоны, цефалоспорины III поколения (цефотак-
сим, цефтриаксон) Приобретенная устойчивость — единичные случаи
Альтернативные препараты хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампициллин
Pseudomonas aeruginosa
Препараты выбора цефтазидим + аминогликозиды
Приобретенная устойчивость широко распространена
Альтернативные препараты защищенные антипсевдомонадные пенициллины
(применяют только в комбинации с аминогликозидами), ципрофлоксацин, цефа-
лоспорины IV поколения, карбапенемы, полимиксин В
Возможно развитие устойчивости ко всем альтернативным препаратам
Burkholderia cepacia
Препараты выбора карбапенемы, ципрофлоксацин, цефтазидим и цефопера-
зон, уреидопенициллины (в том числе защищенные), ко-тримоксазол и хлорам-
феникол Однако режимы терапии недостаточно обоснованы
Приобретенная устойчивость — достаточно частое явление При муковисцидозе
особенно часто встречают штаммы, устойчивые ко всем указанным препаратам
Stenotrophomonas maltophilia
Препарат выбора — ко-тримоксазол Приобретенная устойчивость — относи-
тельно редкое явление
Альтернативные препараты тикарциллин + клавулановая кислота, доксици-
клин и миноциклин, хлорамфеникол Они могут обладать достаточной активно-
стью, но режимы их использования недостаточно обоснованы
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 253
Достаточно часто встречают штаммы, устойчивые к альтернативным препара-
там
Acinetobacter spp
Препараты выбора в связи с крайним разнообразием чувствительности штам-
мов обоснование режимов эмпирической терапии затруднено Наиболее часто
предлагают комбинации карбапенемов или цефтазидима с аминогликозидами
(в основном с амикацином), а также фторхинолонов с аминогликозидами Может
оказаться эффективным назначение ампициллина или цефоперазона с сульбакта-
мом (за счет собственной антибактериальной активности последнего)
Приобретенная устойчивость ко всем используемым препаратам широко рас-
пространена
Clostridium perfringens
Препараты выбора бензилпенициллин, возможно, в комбинации с клиндами-
цином Приобретенная устойчивость изучена недостаточно
Альтернативные препараты практически все р-лактамы, хлорамфеникол,
метронидазол
Clostridium difficile
Препарат выбора — метронидазол Приобретённая устойчивость не описана
Альтернативный препарат — ванкомицин
Actinomyces israelii и другие анаэробные актиномицеты
Препараты выбора бензилпенициллин, аминопенициллины Приобретенная
устойчивость не описана Альтернативные препараты цефалоспорины III поколе-
ния, эритромицин и клиндамицин, доксициклин
Peptostreptococcus
Перпарат выбора — бензилпенициллин Приобретенная устойчивость распро-
странена незначительно
Альтернативные препараты другие р-лактамы, метронидазол клиндамицин,
эритромицин, доксициклин
Bacteroidesfragilis
Перпарат выбора - метронидазол Приобретенная устойчивость — крайне ред-
кое явление
Альтернативные препараты клиндамицин, карбапенемы, цефокситин, защи-
щенные пенициллины
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда - М Литтерра, 2006 - 176с
Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-
associated pneumonia / M Iregui, S Ward, G Sherman, VJ Fraser, M H Kollef // Chest -
2002 - Vol 122, N 1 - P 262-268
Esen S Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in Turkey a multicentre 1-day
point prevalence study / S Esen, H Leblebicioglu // Scand J Infect Dis - 2004 - Vol 36,
N2 - P 144-148
Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated
pneumonia / H Dupont, H Mentec, J P Sollet, G Bleichner // Intensive Care Med - 2001 -
Vol 27, N 2 - P 355-362
Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-
associated pneumonia / PJ Dennesen et al // Am J Respire Crit Care Med — 2001 —
Vol 163 - P 1371-1375
Vincent J L Microbial resistance lessons from EPIC study European prevalence of infection //
Intensive Care Med - 2000 - Vol 26
254
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
13.4.	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЁЛОГО СЕПСИСА
И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Эффективная ИТ сепсиса возможна только при условии полноценной хирургиче-
ской санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии Неадекватная
стартовая антимикробная терапия — фактор риска летального исхода у больных с
сепсисом Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органных
дисфункций возможны только при целенаправленной ИТ
Основная её цель — оптимизация транспорта О2 в условиях его повышенного
потребления, что характерно для тяжелого сепсиса и септического шока Данное
направление лечения реализуют посредством гемодинамической и респираторной
поддержки
Гемодинамическая поддержка
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия — одно из первоначальных мероприятий поддержания
гемодинамики и прежде всего СВ Ее основные задачи у больных сепсисом
•	восстановление адекватной тканевой перфузии,
•	коррекция расстройств гомеостаза,
•	нормализация клеточного метаболизма,
•	снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических
метаболитов
При сепсисе с ПОН и септическом шоке стараются быстро (за первые 6 ч)
достичь следующих значений важных показателей
•	гематокрит >30%,
•	диурез 0,5 мл/(кгхч),
•	сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии >70%,
•	среднее АД >65 мм рт ст,
•	ЦВД 8-12 мм рт ст
Поддержание перечисленных значений на указанном уровне повышает выжи-
ваемость пациентов (категория доказательств В) Мониторинг гемодинамики
с помощью катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz) и PICCO-технологии (транспуль-
мональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны) расширяют воз-
можности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако
доказательств повышения выживаемости при их использовании не получено
Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, поскольку
небходимо учитывать степень повреждения эндотелия и состояние лимфодренажа
в лёгких, диастолическую функцию желудочков, а также изменения внутригрудного
давления Объем инфузионной терапии выбирают с таким расчетом, чтобы ДЗЛК
не превышало КОД плазмы (профилактика ОЛ) и происходило повышение СВ
Дополнительно принимают во внимание параметры, характеризующие газообмен-
ную функцию легких (раО2 и paO2/FiO2) и изменения рентгенологической картины
Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септиче-
ского шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные
и коллоидные растворы
Все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками
На сегодняшний день, учитывая результаты экспериментальных и клинических
исследований, нет оснований к предпочтению какого-либо определенного типа
Например, для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагруз-
ки необходимо ввести объем кристаллоидов в 2-4 раза больший, чем коллоидов,
что связано с особенностями распределения растворов в организме Кроме того,
инфузия кристаллоидов сопряжена с большим риском отека тканей, а их гемоди-
намический эффект короче, чем у коллоидов В то же время кристаллоиды дешев-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 255
ле, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных
реакций На основание вышеизложенного, качественный состав инфузионной
программы определяют в зависимости от особенностей пациента учитывают сте-
пень гиповолемии, фазу синдрома ДВС, наличие периферических отеков и концен-
трацию альбумина в сыворотке крови, тяжесть острого легочного повреждения
•	Плазмозаменители (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилкрах-
мал) показаны при выраженном дефиците ОЦК Гидроксиэтилкрахмалы со
степенью замещения 200/0,5, 130/0,4 и 130/0,42 обладают потенциальным
преимуществом перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через
мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз
•	Введение альбумина при критических состояниях может увеличить риск
летального исхода Рост КОД при его инфузии носит транзиторный характер,
а затем в условиях увеличения проницаемости капиллярного русла (синдром
«капиллярной протечки») происходит дальнейшая экстравазация альбумина
Возможно, переливание альбумина будет полезным только при его концен-
трации в сыворотке менее 20 г/л и отсутствии признаков «утечки» в интер-
стиций
•	Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и сниже-
нии коагуляционного потенциала крови
•	Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо огра-
ничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (ОПЛ,
анафилактические реакции и т д) По мнению большинства специалистов,
минимальная концентрация гемоглобина у больных с тяжелым сепсисом —
90-100 г/л
КОРРЕКЦИЯ ГИПОТЕНЗИИ
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов,
повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца Допамин
или норадреналин — средства первоочередного выбора для коррекции гипотензии
у больных с септическим шоком
•	Допамин (допмин*) в дозе <10 мкг/(кгхмин) повышает АД, прежде всего за
счёт увеличения СВ, и минимально действует на системное сосудистое сопро-
тивление В больших дозах преобладает его а-адренергический эффект, что
приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе <5 мкг/(кгхмин) допа-
мин стимулирует дофаминергические рецепторы почечных, мезентериальных
и коронарных сосудов, что приводит к вазодилатации, увеличению гломеру-
лярной фильтрации и экскреции Na+
•	Норадреналин* повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтра-
цию Оптимизация системной гемодинамики под его действием ведет к улуч-
шению функции почек без применения низких доз допамина Исследования
последних лет показали, что его изолированное применение в сравнении с
комбинацией с большими дозами допамина ведет к статистически значимому
снижению летальности
•	Адреналин* — адренергический препарат с наиболее выраженными побочны-
ми гемодинамическими эффектами Он обладает дозозависимым действием
на ЧСС, среднее АД, СВ, работу левого желудочка, доставку и потребле-
ние О2 Однако одновременно возникают тахиаритмии, ухудшение органного
кровотока, гиперлактатемия Поэтому применение адреналина ограничено
случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам
•	Добутамин — препарат выбора для увеличения СВ и доставки и потребле-
ния О2 при нормальном или повышенном уровне преднагрузки Благодаря
преимущественному действию на Р^адренорецепторы, он в большей степени,
чем допамин, способствует повышению указанных показателей
256
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Алгоритм ранней целенаправленной терапии
Рис. 13-1 Алгоритм ранней целенаправленной терапии у больных с септическим шоком
В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо
поддержки кровообращения, могут регулировать течение системного воспаления,
влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом Под
действием адрналина, допамина, норадреналина и добутамина активированные
макрофаги снижают синтез и секрецию ФНО-а
Выбор адренергических средств проводят по следующему алгоритму
•	сердечный индекс 3,5-4 л/(минхм2), SVO2 >70% — допамин или норадреналин,
•	сердечный индекс <3,5 л/(минхм2), SVO2 <70% - добутамин (если систоличе-
ское АД <70 мм рт ст — вместе с норадреналином или допамином)
Алгоритм ранней целенаправленной терапии представлен на рис 13-1
Респираторная поддержка
Легкие — одни из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический
процесс при сепсисе Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих
компонентов полиорганной дисфункции Ее клинико-лабораторные проявления
при сепсисе соответствуют ОПЛ, а при прогрессировании патологического про-
цесса — ОРДС Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяют
в зависимости от выраженности паренхиматозной дыхательной недостаточности
(ОПЛ или ОРДС) Ее критерий — респираторный индекс
•	<200 — показана интубация трахеи и респираторная поддержка,
•	>200 — показания определяют индивидуально
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 257
Если при спонтанном дыхании с кислородной поддержкой больной в созна-
нии, нет высоких затрат на работу дыхания и выраженной тахикардии (ЧСС
<120 в минуту), нормальное значение венозного возврата SpO2 >90%, то можно
воздержаться от его перевода на ИВЛ Однако необходимо внимательно следить
за состоянием больного Оптимальное значение S О2 — около 90% Его можно
поддерживать различными способами подачи газа (лицевые маски, носовые кате-
теры) в нетоксичных концентрациях (FiO2 <0,6) Неинвазивная ИВЛ противопо-
казана при сепсисе (категория доказательств В)
Следует избегать режимов высокообъёмной ИВЛ (ДО = 12 мл/кг), поскольку в
подобных случаях возрастает секреция легкими цитокинов, что ведет к утяжеле-
нию ПОН Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ, что возмож-
но при соблюдении следующих условий (категория доказательств А)
•	ДО <10 мл/кг,
•	неинвертированное соотношение вдоха и выдоха,
•	пиковое давление в дыхательных путях <35 см вод ст,
•	FiO2 <0,6
Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения адек-
ватной ИВЛ, ее критерии р О2 >60 мм рт ст, S О2 >88-93%, р О2 35-45 мм рт ст,
SvO2 >55%	а	₽
Один из эффективных методов оптимизации газообмена — проведение ИВЛ в
положении на животе (Prone Positioning) (категория доказательств В) Подобная
позиция эффективна у пациентов в наиболее тяжелом состоянии, хотя ее влияние
на снижение летальности в отдаленном периоде статистически недостоверно
Нутритивная поддержка
Проведение искусственной питательной поддержки — важный элемент лечения,
одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сеп-
сисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма В подобной
ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции
собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную
дисфункцию и усиливает эндотоксикоз
Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого
истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного
усиления ката- и метаболизма Включение энтерального питания в комплекс
интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дис-
бактериоз, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные
свойства слизистой оболочки кишечника Указанные факторы снижают степень
эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений
Расчёт нутритивной поддержки
•	энергетическая ценность — 25-35 ккал/(кг массы тела х сут),
•	количество белка — 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут),
•	количество углеводов (глюкозы) — менее 6 г/кг/сут,
•	количество жиров -0,5-1 г/кг/сут,
•	дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут,
•	витамины — стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витами-
ны В, и В6 (100 мг/сут) + витамины А, С, Е,
•	микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут
при наличии жидкого стула),
•	электролиты — Na+, К+, Са2+ соответственно балансным расчетам и концен-
трации в плазме
Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на
3-4-е сут интенсивной терапии (категория доказательств В) Особенно — при
энтеральном зондовом питании
258
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При тяжелом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального пита-
ния нет одинаковая длительность органных расстройств и сроки респираторной и
инотропной поддержки, равные уровни летальности Учитывая вышеизложенное,
раннее энтеральное питание — более дешёвая альтернатива парентеральному
Использование для зондового питания смесей, обогащенных пищевыми волок-
нами (пребиотиками) существенно снижает частоту диареи у больных с тяжёлым
сепсисом
Для эффективного синтеза белка в организме важно соблюдение метаболиче-
ского соотношения «общий азот, г - небелковые калории, ккал» = 1—(110—130)
Максимальная доза углеводов — 6 г/(кг массы телахсут), так как введение боль-
ших доз грозит гипергликемией и активацией катаболизма в скелетных мышцах
Жировые эмульсии рекомендуют вводить круглосуточно
Противопоказания к нутритивной поддержке
•	декомпенсированный метаболический ацидоз,
•	индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки,
•	резкая невосстановленная гиповолемия,
•	рефрактерный шок — доза допамина >15 мкг/(кгхмин) и систолическое АД
<90 мм рт ст,
•	тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия
Контроль гликемии
Важный аспект комплексной ИТ тяжёлого сепсиса — постоянный контроль
концентрации глюкозы в плазме крови и инсулинотерапия Высокий уровень
гликемии и необходимость его коррекции — факторы неблагоприятного исхода
при сепсисе Учитывая вышеизложенные обстоятельства, у больных поддержи-
вают нормогликемию (4,5-6,1 ммоль/л), для чего при увеличении концентрации
глюкозы выше допустимых значений проводят инфузию инсулина (0,5-1 ЕД/ч)
В зависимости от клинической ситуации контроль концентрации глюкозы осу-
ществляют через 1-4 ч При выполнении указанного алгоритма отмечено стати-
стически значимое повышение выживаемости больных
Глюкокортикоиды
Результаты современных исследований в отношении эффективности использо-
вания глюкокортикоидов у больных с септическим шоком суммированы в следую-
щих утверждениях
•	нецелесообразно использование гормонов в высоких дозах [метилпредни-
золон 30-120 мг/(кгхсут) однократно или 9 сут, дексаметазон 2 мг/(кгхсут)
2 дня, бетаметазон 1 мг/(кгхсут) 3 дня] — увеличение риска госпитальных
инфекций, отсутствие влияния на выживаемость,
•	использование гидрокортизона в дозе 240-300 мг в сутки на протяжении
5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамических показателей, позволя-
ет отменить сосудистую поддержку и улучшает выживаемость у больных с
сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью (катего-
рия доказательств В)
Необходимо отказаться от хаотичного эмпирического назначения пред-
низолона и дексаметазона — нет оснований для экстраполяции на них новых
сведений В отсутствие лабораторных доказательств относительной надпочечни-
ковой недостаточности гидрокортизон в дозе 300 мг в сутки (за 3-6 инъекций)
вводят
•	при рефрактерном шоке,
•	если для поддержания эффективной гемодинамики необходимы высокие
дозы вазопрессоров
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 259
Возможно, в условиях системного воспаления при септическом шоке эффектив-
ность гидрокортизона связана с активацией ингибитора ядерного фактора кВ (1кВ-а)
и коррекцией относительной надпочечниковой недостаточности В свою очередь, тор-
можение активности транскрипционного ядерного фактора (NF-kB) ведет к сниже-
нию образования индуцибельной NO-синтетазы (NO — самый мощный эндогенный
вазодилататор), провоспалительных цитокинов, ЦОГ и молекул адгезии
Активированный протеин С
Одно из характерных проявлений сепсиса — нарушение системной коагуляции
(активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), что в итоге при-
водит к гипоперфузии и органной дисфункции Воздействие активированного про-
теина С на систему воспаления реализовано несколькими путями
•	снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что предохраняет от
повреждения эндотелий, играющий важнейшую роль в развитии системного
воспаления,
•	снижение высвобождения цитокинов из моноцитов,
•	блокирование высвобождения ФНО-а из лейкоцитов,
•	угнетение выработки тромбина (он потенциирует воспалительный ответ)
Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное действие
активированного протеина С обусловлено
•	деградацией факторов Va и VIIIa — подавление тромбообразования,
•	подавлением ингибитора активатора плазминогена — активация фибрино-
лиза,
•	прямым противовоспалительным эффектом на эндотелиальные клетки и ней-
трофилы,
•	защитой эндотелия от апоптоза
Введение активированного протеина С [дротрекогин альфа (активированный)] по
24 мкг/(кгхч) в течение 96 ч снижает риск летального исхода на 19,4% Показания
к назначению сепсис с острой ПОН и высоким риском смерти (APACHE II
> 25 баллов, дисфункция 2 и более органов, категория доказательств В)
Активированный протеин С не снижает летальность у детей, пациентов с
моноорганной дисфункцией, APACHE II < 25 баллов, у пациентов с нехирурги-
ческим сепсисом
Иммуноглобулины
Целесообразность внутривенного введения иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM)
связана с их способностью ограничивать избыточное действие провоспалительных
цитокинов, повышать клиренс эндотоксинов и стафилококкового суперантигена,
устранять анергию, усиливать эффект р-лактамных антибиотиков Их использо-
вание в терапии тяжёлого сепсиса и септического шока — единственный метод
иммунокоррекции, повышающий выживаемость Наилучший эффект зарегистри-
рован при использовании комбинации IgG и IgM [RR=0,48 (0,35-0,75), категория
доказательств А] Стандартный режим дозирования — 3-5 мл/(кгхсут) 3 дня под-
ряд При использовании иммуноглобулинов наиболее оптимальные результаты
получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжелым сепсисом
(состояние по шкале APACHE II — 20-25 баллов)
Профилактика тромбоза глубоких вен
Профилактика ТГВ нижних конечностей существенно влияет на результаты
лечения больных с сепсисом (категория доказательств А) С указанной целью
используют как нефракционированный, так и НМГ Главные преимущества низ-
комолекулярных гепаринов — меньшая частота геморрагических осложнений,
260 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
слабее выражено влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие
(возможность однократного введения в сутки)
Профилактика образования стресс-язв
органов желудочно-кишечного тракта
Указанное направление играет существенную роль в благоприятном исходе при
лечении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, поскольку леталь-
ность при кровотечениях из стресс-язв органов ЖКТ составлает 64-87% Без
проведения профилактических мероприятий у больных в критическом состоянии
стресс-язвы возникают в 52,8% Однако использование ингибиторов протонного
насоса и блокаторов Н2-рецепторов гистамина снижают риск более чем в 2 раза
(первая группа препаратов эффективней второй) Основное направление профи-
лактики и лечения — поддержание pH в пределах 3,5-6,0 Следует подчеркнуть,
что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образова-
ния стресс-язв играет энтеральное питание
Экстракорпоральное очищение крови
Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, уча-
ствующие в развитии генерализованного воспаления, — мишень для методов
детоксикации, что особенно актуально при отсутствии естественного печёночно-
почечного клиренса в условиях ПОН Перспективными считают методы замести-
тельной почечной терапии, способные воздействовать не только на уремические
нарушения у больных с почечной недостаточностью, но и оказывать положитель-
ное влияние на другие изменения гомеостаза и органные дисфункции, возникаю-
щие при сепсисе, шоке и ПОН
До настоящего времени нет данных, подтверждающих необходимость при-
менения методов экстракорпорального очищения крови в качестве одного из
основных направлений патогенетической терапии сепсиса и септического шока
Использование их оправдано при ПОН с доминированием почечной
ГЕМОДИАЛИЗ
Суть метода — диффузия веществ малой молекулярной массы (до 5х103 Да)
через полупроницаемую мембрану и удаление избыточного количества жидкости
из организма по градиенту давления ГД широко применяют для лечения больных
как с хронической, так и ОПН Скорость диффузии веществ экспоненциально
зависит от их молекулярной массы Например, выведение олигопептидов проис-
ходит медленнее их синтеза
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
ГФ — эффективный способ удаления веществ с молекулярной массой 5х103-
5х104 Да и единственный способ выведения из организма большой группы био-
логически активных веществ и метаболитов Метод основан на конвекционном
способе массопереноса Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе
ГФ хорошо удаляются анафилатоксины СЗа, С5а, провоспалительные цитокины
(ФНО-а, ИЛ-1Ь, 6 и 8), Р2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим
(молекулярная масса — 6000 Да), а-амилаза (молекулярная масса — 36 000-
51 000 Да), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы и другие
вещества При ГФ происходит удаление аминокислот и плазменных белков (в том
числе иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов)
ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
ГДФ — наиболее мощный способ очищения крови, сочетает в себе диффузию и
конвекцию (те ГД и ГФ) Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит
сорбция патологических веществ на мембране фильтра
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 261
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
Плазмаферез (плазмаобмен, плазмафильтрация) также рассматривают как воз-
можный способ коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом
и септическим шоком Оптимальным считают применение плазмаобмена в посто-
янном режиме с удалением 3-5 объемов плазмы и одновременным её замещением
на свежезамороженую, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы При
коэффициенте просеивания 1 в процессе плазмафильтрации происходит хоро-
шее удаление С-реактивного белка, гаптоглобина, СЗ фрагмента комплемента,
1-антитрипсина, ИЛ-6, тромбоксана-В2, гранулоцит-стимулирующего фактора,
ФНО Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента уменьшает
риск заражения и снижает стоимость процедуры, поскольку исчезает необходи-
мость применения чужеродных белков
Применение длительной инфузии селенита натрия (селеназа*) 1000 мкг,-сут
при тяжёлом сепсисе приводит к снижению летальности.
Селен — незаменимый микроэлемент, значение которого связано с его клю-
чевой ролью в антиоксидантных системах клеток. Уровень селена в крови под-
держивается в пределах 1,9-3,17 мкМ/л. Потребность в селене 50 200 мкг в сут.
причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов.
Селен ... мощный антиоксидант, компонент глютатионпероксидазы, фосфо-
лииидглютатионпероксидазы, других оксиредуктаз и некоторых трансфераз.
Еиотатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидант-
В течение последнего времени изучается эффективность селена при крити-
ческих состояниях. Эти исследования показали, что основными механизмами
действия селена являются:
*	подавление гиперактивации NF-kB;
® уменьшение активации комплемента:
•	действие его в качестве иммунномодулятора, антиоксиданта и противовос-
® поддержание утилизации пероксидов;
•	подавление эндотелиальной адгезии (снижение экспрессии ICAM -1. VCAM-2,
Е - сел е ктина, Р - с ел е ктин а):
*	защита эндотелия от кислородных радикалов (при помощи селенпротеина Р,
предотвращающего образование пероксинитрита из О,, и NO).
Резюмируя вышеизложенное, можно определить конкретные задачи интенсив-
ной терапии тяжелого сепсиса
•	Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм рт ст, среднее АД >65 мм рт
ст, диурез 0,5 мл/(кгхч), гематокрит >30%, сатурация смешанной венозной
крови >70%
•	Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях
<35 см вод ст, инспираторная фракция кислорода <60%, дыхательный объем
<10 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху
•	Глюкокортикоиды — «малые дозы» (гидрокортизон 240-300 мг в сутки)
•	Активированный протеин С 24 мкг/(кгхч) в течение 4 сут при тяжелом
сепсисе (APACHE II >25)
•	Иммунокоррекция заместительная терапия пентаглобином*
•	Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей
•	Профилактика образования стресс-язв органов желудочно-кишечного
тракта применение ингибиторов протонного насоса и блокаторов ^-рецеп-
торов гистамина
•	Заместительная терапия ОПН
262
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Нутритивная поддержка энергетическая ценность питания 25-30 ккалДкг
массы тела х сут), белок 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут), дипептиды глута-
мина 0,3-0,4 г/(кг х сут), глюкоза - 30-70% от небелковых калорий, при
условии поддержания гликемии <6,1 ммоль/л, жиры — 15-50% от небелко-
вых калорий
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда — М Литтерра, 2006 — 176 с
Meisner М Procalcitonin A new innovative infection parameter Biochemical and clinical
aspects - Stuttgart, N Y Georg Thieme Verlag, 2000 - 196 p
2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis DeFimtions Conference / M M Levy
et al // Cnt Care Med - 2003 - Vol 31 - P 1250-1256
Type III protein secretion is associated with poor clinical outcomes in patients with ventilator-
associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa
13.5.	НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
синонимы
Внутрибольничные инфекции, госпитальные инфекции, health care associated
infection
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Нозокомиальная (от лат nosocomium — больница и греч nosokomeo — ухаживать
за больным) инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное
заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в боль-
ницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное
заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в этом
учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во
время нахождения в больнице) — Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979
Инфекции считают госпитальными, если они развиваются не менее чем через
48 ч после поступления в клинику (исключая те случаи, когда пациент поступает
в лечебное учреждение в инкубационном периоде инфекционного заболевания,
длительность которого более 48 ч)
К нозокомиальной инфекции относят и случаи, когда пациент повторно посту-
пает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей
госпитализации
Нозокомиальные инфекции (НИ) — серьезная медико-социальная, экономи-
ческая и юридическая проблема в отделениях интенсивной терапии всего мира
Частота их развития зависит от профиля и архитектурно-технических особенно-
стей отделения, а также от адекватности программы инфекционного контроля и
составляет в среднем 11% Развитие инфекционных осложнений у пациента ОРИТ
существенно повышает летальность, увеличивает длительность и стоимость ста-
ционарного лечения
Распространённость НИ, связанных с применением различных инвазивных
методик, рассчитывают по формуле
Число случаев НИ за определенный период х 1000 - общее количество дней
применения инвазивного устройства
По данным (NNIS — National Nosocomial Infections Surveillance) эпидемиоло-
гического наблюдения за внутрибольничными инфекциями США (2002), пока-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 263
затель распространенности НИ в «смешанных» ОРИТ клинических госпиталей,
рассчитанный по вышеприведенной формуле, составляет для НПИВЛ 5,6, для
инфекций мочевыводящих путей — 5,1 и для катетер-ассоциированных ангио-
генных инфекций — 5,2 на 1000 дней применения устройства/проведения про-
цедуры
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Тяжесть основного заболевания, ПОН, пониженное питание, пожилой возраст,
иммуносупрессия
Применение инвазивных лечебных и диагностических методик (эндотрахе-
альная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное
дренирование мочевого пузыря, мониторинг ВЧД
Перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуа-
ров» инфекции
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
•	Нозокомиальная пневмония, в том числе связанная с проведением ИВЛ
•	Нозокомиальный трахеобронхит
•	Инфекции мочевыводящих путей
•	Ангиогенные инфекции
•	Интраабдоминальные инфекции
•	Инфекции области хирургического вмешательства
•	Инфекции мягких тканей (целлюлит, постинъекционные абсцессы, инфици-
рованные пролежни)
•	Нозокомиальный синусит
•	Нозокомиальный менингит
Источники внутрибольничного инфицирования пациентов ОРИТ
•	Эндогенный источник (~4/5) — микрофлора больного, имевшаяся до посту-
пления и приобретенная в стационаре
❖	кожа, зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, ротоглотка, ЖКТ, моче-
половая система, альтернативные очаги инфекции
• Экзогенный источник (~У5)
❖ медперсонал, другие пациенты, медицинское оборудование, инструменты,
предметы ухода, воздух, контаминированные аэрозоли и газы, нестериль-
ные катетеры и шприцы, вода и пищевые продукты
Возбудители, населяющие экзогенный и эндогенный резервуары, находятся
в динамическом взаимодействии Инфекция, вызванная прорывом возбудителя
из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке НИ в
отделении вследствие перекрестного заражения Это явление заключается в пере-
даче возбудителя от одного пациента к другому через промежуточный резервуар,
которым служит медицинское оборудование, предметы ухода, руки и перчатки
медперсонала В литературе есть указания на роль мобильных телефонов и фонэн-
доскопов в распространении госпитальной микрофлоры
Большое значение в патогенезе НИ играет транслокация условнопатогенных
бактерий из ЖКТ Под влиянием хирургического стресса, травм, нарушений
гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях разви-
вается ишемия кишечника, ведущая к повреждению энтероцитов и нарушению
его моторной, секреторной и барьерной функций Происходит ретроградное
заселение верхних отделов ЖКТ патогенными микроорганизмами, а также
транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток
264 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Полисистемный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что
динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, мочевыво-
дящих путей, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недо-
статочности кишечника
Развитие НИ у пациента ОРИТ — следствие дисбаланса между факторами агрес-
сии микроорганизмов (адгезивность, вирулентность, способность формировать
биопленки, система «quorum sensing», индукция цитокиногенеза, высвобождение
эндо- и экзотоксинов) и факторами противоинфекционной защиты больного
(функциональная полноценность механических и физиологических барьеров,
врожденный и приобретённый иммунитет)
Микробиологическая структура НИ в ОРИТ
• Грамположительные бактерии
❖	S aureus,
❖	CoNS,
❖	энтерококки
•	Грамотрицательные бактерии
❖	Enterobacteriaceae (Е colt, К pneumoniae, Proteus spp , Enterobacter spp , Ser-
ratiaspp),
❖	неферментирующие бактерии (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xan-
thomonas maltophilia),
❖	анаэробы (Bacteroides spp , Clostridium difficile)
• Грибы
❖	Candida spp,
❖	Aspergillus spp
• Вирусы
❖	вирусы гепатита В и С,
❖	ВИЧ,
❖	вирус гриппа,
❖	респираторный синцитиальный вирус,
❖	вирус герпеса
• Другие микроорганизмы
❖	Legionella spp,
AM tuberculosis,
❖	Salmonella spp
Более 90% всех НИ имеют бактериальное происхождение Возбудители НИ
отличаются повышенной резистентностью к антимикробным препаратам От 50
до 100% внутрибольничных штаммов стафилококков резистентны к оксацилли-
ну и другим р-лактамам, энтерококки демонстрируют высокую резистентность
к ампициллину, гентамицину и цефалоспоринам, в зарубежной литературе есть
сообщения о ванкомицинрезистентных штаммах, среди представителей семейства
Enterobacteriaceae велика доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спек-
тра, неферментирующие грамотрицательные возбудители обладают наибольшим
потенциалом формирования устойчивости к антибиотикам — большинство штам-
мов малочувствительны к антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам,
аминогликозидам, фторхинолонам, некоторые — к карбапенемам Микробная
структура и антибиотикорезистентность возбудителей НИ варьирует в зависимо-
сти от профиля стационара, микробного профиля конкретного отделения и боль-
ницы в целом, поэтому необходимо проводить локальный микробиологический
мониторинг
При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую
и этиотропную терапию
Выбор препаратов для эмпирической терапии — сложная задача, так как зави-
сит от антибиотикорезистентности микроорганизмов в конкретном лечебном
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 265
учреждении, а также от наличия сопутствующих заболеваний, моно- или полими-
кробной этиологии инфекции и ее локализации Установлено, что неадекватный
выбор режима эмпирической антимикробной терапии увеличивает летальность
у больных с внутрибольничной инфекцией более чем в 4 раза (RR — 4,8, 95%
CI — 2,8-8,0, р<0,001) Напротив, адекватная стартовая антимикробная терапия
оказывает протективное влияние (RR — 0,27, 95% CI — 0,17-0,42, р<0,001)
Необходимо подчеркнуть несомненную важность микробиологического экспресс-
анализа с окраской по Граму клинического материала, полученного до назначения
или смены режима антибактериальной терапии Этот метод позволяет оперативно
получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже
на раннем этапе, спланировать антибактериальную терапию
На основании результатов изучения спектра возбудителей основных НИ и их
чувствительности к антимикробным препаратам можно предложить схемы эмпи-
рической антибактериальной терапии госпитальных инфекционных осложнений
в ОРИТ (табл 13-7,13-8)
Таблица 13-7 Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций в отде-
лениях интенсивной терапии
Локализация	Рсзулыаг окра- Основные всобу- Препарты выюр.<
ски по Граму	дители
Нозокомиальная пневмония	-	S aureus	Ванкомицин Линезолид
		А Ьаитаппи К pneumoniae Р aeruginosa	Карбапенемы Цефепим + амикацин Цефоперазон/сульбактам ± амикацин
Интраабдоминальные инфек-	+	Enterococcus spp S aureus	Ванкомицин Линезолид
	-	A baumannn P aeruginosa К pneumoniae E coh	Карбапенемы Цефепим + амикацин Цефоперазон/сульбактам ± ами- кацин
Раневые инфекции	+	Enterococcus spp S aureus	Ванкомицин Линезолид
	-	P aeruginosa К pneumoniae	Карбапенемы + аминогликозиды (амикацин) Цефепим + амикацин Цефоперазон/сульбактам
Ангиогенные инфекции	+	S aureus	Ванкомицин Линезолид
Инфекции мочевыводящих путей	+	Enterococcus spp S aureus	Ванкомицин Линезолид
		К pneumoniae P aeruginosa	Фторхинолоны** Карбапенемы Цефепим Цефоперазон/сульбактам
	не окрашивается	Candida spp	Флуконазол
* При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную флору в схемы стартовой антибактериаль-
ной терапии (не обладающие собственной антианаэробной активностью) целесообразно вклю
чить препараты, обладающие антианаэробной активностью
** Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин
Для целенаправленной терапии госпитальных инфекций с установленной этио-
логией разработаны следующие режимы антимикробной терапии
266
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 13-8 Этиотропная терапия госпитальных инфекционных осложнений
Микроорганизм Грамположительные	Препарат	| Доза и кратность введения	
S aureus	Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки
	Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки
	Рифампицин	0,3-0 45 г 2 раза в сутки
Enterococcus spp	Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки
	Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки
Грамотрицательные		
А Ьаитаппи	Имипенем	0,5 г 4 раза в сутки
	Меропенем	0,5 г 4 раза в сутки
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
	Ампициллин/сульбактам	1,5 г 3-4 раза в сутки
Р aeruginosa	Имипенем	1 г 3 раза в сутки
	Меропенем	1 г 3 раза в сутки
	Цефепим ± амикацин	2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки
	Цефтазидим + амикацин	2 г 3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки
К pneumoniae	Имипенем	0 5 г 4 раза в сутки
	Цефепим	2 г 2 раза в сутки
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
	Амикацин	15 мг/кг в сутки
Е coh, Р mirabilis	Ципрофлоксацин	0,4-0,6 г 2 раза в сутки
	Амикацин	15 мг/кг в сутки
	Имипенем	0 5 г 3-4 раза в сутки
	Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
Enterobacter spp	Имипенем	0,5 г 3-4 раза в сутки
	Ципрофлоксацин	0,4-0 6 г 2 раза в сутки
Candida spp	Флуконазол	6-12 мг/кг в сутки
	Амфотерицин В	0,6-1 мг/кг в сутки
Ангиогенная инфекция
К этой категории относят следующие заболевания
•	инфекционные осложнения, связанные с длительной катетеризацией сосудов
и инфузионной терапией,
•	инфекционные осложнения, связанные с имплантацией инородного тела
в сердечно-сосудистую систему,
•	нозокомиальный эндокардит,
•	инфицированный флеботромбоз
Доказано, что инфекция и сепсис значительно чаще сопровождают повседнев-
ные манипуляции анестезиологов и интенсивистов (катетеризация центральных и
периферических вен и артерий), чем имплантацию длительно действующих вну-
трисосудистых устройств
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 267
Для своевременной диагностики катетер-ассоциированных инфекций следует
ежедневно осматривать и пальпировать (разумеется, с соблюдением правил асеп-
тики) кожу в области катетера
Диагностические клинико-лабораторные критерии ангиогенных инфекцион-
ных осложнений
•	наличие ССВР,
•	локализация источника инфекции в сосудистом русле при отсутствии внесосу-
дистых очагов,
•	бактериемия, установленная хотя бы в одном из проводимых в динамике
микробиологических исследований крови
При подозрении на катетер-ассоциированную ангиогенную инфекцию приме-
няют дополнительные критерии
•	Идентичность гемокультуры и микрофлоры, выделенной с дистального конца
инфицированного катетера
•	Рост >15 КОЕ при использовании полуколичественного метода оценки коло-
низации катетера
•	Количественное соотношение обсемененности образцов крови, полученных
через катетер и из периферической вены, >5 Для диагностики бактерие-
мии производили забор двух проб крови из интактных периферических вен
с интервалом 30 мин
Получение образца крови из катетера не производят, за исключением тех случаев,
когда есть подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию Забор крови осу-
ществляют до назначения противомикробных средств Если же антибактериальную
терапию уже проводят, кровь забирают перед очередным введением (приемом)
препарата
Основные механизмы развития катетер-ассоциированных ангиогенных
инфекций
•	колонизация наружной поверхности катетера с последующей миграцией из
пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому)
концу катетера,
•	колонизация коннектора с последующей миграцией по внутренней поверх-
ности катетера
Ведущим элементом патогенеза инфекции катетеров, имплантатов и протезов
считают формирование бактериальных биопленок Среди клинически значимых
бактерий способность образовывать биопленки установлена для представителей
семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp , Streptococcus spp , Enterococcus spp,
Actinomyces spp , Pseudomonas spp и Haemophilus spp
Возбудители ангиогенной инфекции S aureus, CoNS, Enterococcus spp, E colt,
К pneumoniae, грибы
В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают до четверти
всех ангиогенных инфекций, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассма-
тривали только как контаминанты Это не только микробиологический феномен
или следствие плохой асептики Свою патогенность этот сапрофит смог проявить
лишь в условиях всё усугубляющейся, характерной для современной жизни имму-
нодепрессии и нарастающих экологических последствий широкого применения
антибиотиков
Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей
Источники и пути инфицирования мочевыводящих путей
•	микрофлора рук медперсонала и периуретральной зоны больного — контами-
нация во время катетеризации,
•	пролиферация бактерий между наружной стенкой катетера и слизистой уре-
тры — «наружное инфицирование»,
268 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	контаминация дренажного мешка с последующим рефлюксом содержимого —
внутрипросветное инфицирование,
•	гематогенное инфицирование
До 80% всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связаны
с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами
на мочевыводящих путях Наиболее частые причины проникновения бактерий
в мочевой пузырь у больных с уретральным катетером
•	несоблюдение правил асептики при установке катетера,
•	разъединение катетера и дренажной трубки,
•	контаминация во время промывания мочевого пузыря,
•	колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминиро-
ванной мочи в мочевой пузырь
Диагностические критерии внутрибольничной уроинфекции
•	лихорадка >38 °C, лейкоцитоз, протеинурия, цилиндрурия, нарушение функ-
ции почек,
•	лейкоцитурия или пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мм3),
•	выделение возбудителя при количественном микробиологическом исследова-
нии мочи в титре >105 КОЕ/мл
Мочу получают с помощью катетеризации мочевого пузыря стерильным уре-
тральным катетером с соблюдением правил асептики и немедленно направляют
в микробиологическую лабораторию
При таком диагностическом подходе инфекции мочевыводящих путей реги-
стрируют у 3,7% пациентов ОРИТ
Возбудители внутрибольничной уроинфекции Е coli, Klebsiella spp,
Proteus spp , Enterococcus spp , Enterobacter spp , Staphylococcus spp , Acinetobacter spp,
грибы рода Candida
Антибактериальные препараты для лечения внутрибольничных инфек-
ций мочевыводящих путей
Острый неосложненный цистит
•	фторхинолоны внутрь (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципроф-
локсацин),
•	фосфомицин, трометамол
Пиелонефрит у пациентов ОРИТ
•	цефтазидим,
•	цефоперазон,
•	цефепим,
•	карбапенемы,
•	фторхинолоны внутривенно
Длительность лечения — не менее 14 дней с обязательным бактериологическим
контролем
Нозокомиальные инфекции области хирургического вмешательства
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех внутри-
больничных инфекций, относят инфекции хирургических, ожоговых и травмати-
ческих ран Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства при
чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых — 7,8-11,7%, контаминированных -
12,9-17%, «грязных» - 10-40%
Ведущим возбудителем раневой внутрибольничной инфекции остаётся
S aureus, CoNS наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции,
Е coh и другие представители семейства Enterobacteriaceae — доминирующие
возбудители в абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинеко-
логии
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 269
Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции
Выделяют следующие инфекции
•	послеоперационный вторичный перитонит,
•	третичный перитонит,
•	нарушения мезентериального кровообращения (ишемия/инфаркт),
•	акалькулезный холецистит,
•	инфицированный панкреонекроз,
•	перфорации ЖКТ (язвы, опухоли),
•	псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков
В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдоминальных
инфекционных осложнений преобладают грамотрицательные микроорганизмы
(63,8%), из которых наиболее часто выделяют Acinetobacler baumanu (12,8%),
Pseudomonas aeruginos и E coli (no 10,6%) Грамположительная микрофлора пред-
ставлена различными штаммами Enterococcus spp (19,2%), Staphylococcus aureus -
10,6% (80% выделенных золотистых стафилококков резистентны к оксациллину)
Этиологическая структура нозокомиальных интраабдоминальных инфекций дока-
зывает их типичный госпитальный характер Преобладают внутрибольничные
патогены, в то время как при внебольничных интраабдоминальных инфекциях наи-
более значимую этиологическую роль играют эшерихии, протеи и бактероиды
Препараты для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С difficile
•	метронидазол (внутрь),
•	ванкомицин (внутрь)
Профилактика внутрибольничных инфекций
Качественные программы профилактики НИ, основанные на доказательных
данных, способны снизить частоту их развития, длительность пребывания боль-
ных в стационаре и стоимость лечения Доля нозокомиальных инфекций, развитие
которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного
контроля, составляет от 20 до 40% Мероприятия инфекционного контроля долж-
ны иметь приоритетное финансирование (табл 13-9)
Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций
Необходимо соблюдение следующих принципов
•	подготовка персонала,
•	эпидемиологический контроль,
•	прерывание механизмов передачи инфекции,
•	устранение факторов угнетения противоинфекционной защиты больного
(экзогенных и эндогенных)
Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, необходимые для
профилактики различных видов НИ
•	современные архитектурные и технические решения,
•	эпидемиологический надзор за (или мониторинг) НИ,
•	изоляция пациентов с гнойно-септическими осложнениями,
•	внедрение принципа минимального числа больных на одну сестру,
•	сокращение предоперационного периода,
•	создание федеральных и локальных протоколов и формуляров,
•	применение высокоэффективных антисептиков (или антисептиков с доказан-
ной эффективностью),
•	строгое соблюдение правил гигиены рук медперсонала,
•	проведение качественной стерилизации и дезинфекции,
•	обучение персонала правилам работы с инвазивными устройствами и прибо-
рами, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков
катетеризации и ухода за катетерами,
270 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	удаление инвазивных устройств тотчас по исчезновении клинических показа-
ний для их применения,
•	применение инвазивных устройств с антимикробным и препятствующим
формированию биопленки покрытием
Таблица 13-9 Профилактика нозокомиальных инфекций
Фактооы риска внутрибольнич- i	Меры профилактики
него инфицирования Перегруженность отделений, концентрация в ОРИТ больных с инфекциями, нехватка площадей и персонала	Изоляция пациентов с НИ, создание отдельных сестринских постов Строгое соблюдение правил антисептической гигиены рук Применение стерильных перчаток Применение высокоэффективных антисептиков Предпочтительное использование одноразовых расходных материалов Стерилизация и дезинфекция высокого уровня
Селекция высокорезистентных штаммов возбудителей в условиях широкого применения антимикроб ных препаратов (селективное дав- ление антибиотиков)	Создание службы инфекционного контроля в стационаре (клиницисты + микробиологи + клинические фармакологи + эпидемиологи + работники аптеки + материально-ответственные лица) Выработка внутрибольничных протоколов и формуляров Тщательный локальный микробиологический мониторинг Обеспечение адекватной стартовой терапии тяжелых инфекций (деэска- лационная эмпирическая терапия) Адекватное дозирование антибиотиков, при необходимости — монито- ринг плазменной концентрации Соблюдение сроков проведения антибактериальной терапии Исключение неэффективных препаратов Ротация антибиотиков
СКН, транслокация микробов и их токсинов у больных в критических состояниях	Селективная деконтаминация ЖКТ у больных с высоким риском раз- вития НИ Показания распространенный перитонит, тяжелый сепсис и ПОН (любой этиологии), тяжелая травма панкреонекроз, пересадка печени
Высокая вероятность прорыва грибковой микрофлоры из эндо- генных экотопов у больных в кри- тических состояниях	Профилактика системного кандидоза Показания панкреонекроз и оперативные вмешательства на поджелудочной железе, перфорация толстой кишки несостоятельность анастомозов ЖКТ, постспленэктомический синдром, длительная (>7 сут) ИВЛ, длительное парентеральное питание, ПОН иммунодепрессивные состояния (в частности, длительная глюкокортико- идная терапия)
Интубация трахеи и ИВЛ	Постоянная аспирация из подсвязочного пространства Полусидячее положение в постели Предотвращение перерастяжения желудка Ограничение профилактики стресс-язв антацидами Обработка ротовой полости хлоргексидином Использование приемов для предотвращения спонтанной экстубации, соблюдение правил проведения реинтубации Ограничение применения миорелаксантов и депрессантов ЦНС Ограничение показаний к назотрахеальной интубации (риск синусита1) «Ранняя» трахеостомия, выполненная в стерильных условиях Применение закрытых аспирационных систем Своевременное удаление любого конденсата в контуре Использование бактериальных фильтров
Внутрисосудистые/внутрисердеч- ные катетеры и имплантаты	Обучение персонала правилам работы с катетерами, приборами и уходу за ними, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 271
Продолжение табл 13-9
	Катетеризация сосудов строго по показаниям и соблюдение сроков катетеризации Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки халат маска, обкладывание стерильным бельем) Обеспечение максимальной стерильности в месте катетеризации Применение современных антисептиков с доказанной эффективностью для обработки рук медперсонала, кожи пациента инъекционных портов Тщательный уход за местом введения катетера (адекватная обработка кожи, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка — марле- вая или прозрачная полупроницаемая наклейка, ежедневная пальпация места катетеризации или наблюдение через прозрачную наклейку) Немедленная смена инфузионных систем после переливания компонен- тов крови и жировых эмульсий Контроль качества инфузионных сред При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену цен- трального венозного катетера В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по прово- днику (менять место катетеризации) Подкожная туннелизация катетера у пациентов из группы высокого риска Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации без полного соблюдения правил асептики и антисептики сразу по стабили- зации гемодинамики пациента, но не позднее 48 ч
Мочевые катетеры	Обучение персонала методикам катетеризации Катетеризация мочевого пузыря только по строгим показаниям Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации Прерывистая катетеризация Использование закрытых дренажных систем Обеспечение свободного тока мочи Своевременная замена катетера Отказ от рутинного промывания дренажной системы и мочевого пузыря
Хирургические вмешательства	Подготовка операционной Оснащение вентиляционными системами положительного давления достаточной мощности Фильтрация воздуха Поддержание оптимального микроклимата (температура 18-24 С, влаж- ность 50-55%) Режим закрытых дверей и окон Разумное ограничение количества персонала Не следует применять липкие коврики у входа в операционную и ультра- фиолетовое облучение для профилактики инфекций в области операции Подготовка операционной и анестезиологической бригады Обязательны хирургический костюм, маска и головной убор, полностью закрывающий волосы Соблюдение правил гигиены рук отказ от применения щеток и губок перед каждой операцией Использование стерильных перчаток высокого качества Использование двух пар перчаток при ряде вмешательств (ортопедиче- ские операции, стернотомия) Отстранять от работы персонал с признаками общих инфекционных заболеваний и инфекционными поражениями кожи Подготовка больного Всегда, когда это возможно, следует выявлять и лечить все инфекции иной чем область вмешательства, локализации Не следует удалять волосяной покров с операционного поля за исклю- чением случаев когда он может препятствовать выполнению операции При необходимости — удалять волосяной покров непосредственно перед операцией а не накануне Для удаления волосяного покрова следует использовать машинки и депиляторы, а не бритвы
272 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-9
	Перед обработкой антисептиком следует очищать операционное поле моющим средством Для подготовки кожи операционного поля следует использовать анти септики с доказанной эффективностью Следует адекватно контролировать уровень глюкозы у всех пациентов с диабетом особенно избегая гипергликемии в периоперационный период Периоперационную антибактериальную профилактику следует назначать только по показаниям с учетом риска развития инфекционных ослож- нений и выбирать препарат для ее проведения, основываясь на его активности против наиболее распространенных возбудителей инфекций области операции при конкретных вмешательствах и на опубликованных рекомендациях Хирургические аспекты профилактики инфекции области операции эффективный гемостаз, предупреждение гипотермии,
	бережное обращение с тканями, удаление нежизнеспособных тканей адекватное применение дренажей и шовного материала ликвидация мелких полостей, грамотный уход за операционной раной
13.6. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
синонимы
Госпитальная пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной
пневмонии (НП) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, раз-
вившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреж-
дение Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПИВЛ), — воспалительное
поражение лёгких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и
начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент
интубации Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация
НП возможна и в более ранние сроки
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
НП занимает II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложне-
ний и составляет 15-18% Частота развития НП у хирургических больных после
плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспали-
тельные и деструктивные заболевания) — 15% НП - наиболее частое инфекцион-
ное осложнение в ОРИТ НПИВЛ составляет 36% всех случаев послеоперационной
пневмонии Частота развития НПИВЛ — 22-55% в плановой хирургии при ИВЛ
более 2 сут, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при ОРДС — 55%
Частота развития НП у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят
ИВЛ, не превышает 15% Летальность при НП — 19-45% (зависит от тяжести
основного заболевания и объема операции) Летальность при НПИВЛ в гнойно-
септической абдоминальной хирургии достигает 50-70% в зависимости от
основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики
Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 23% и более
Распространенность НПИВЛ в конкретном ОРИТ за определенный период време-
ни рассчитывают по формуле
Частота развития НПИВЛ х 1000
Общее количество ИВЛ-дней
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 273
Летальности при НПИВЛ зависит и от возбудителя, обнаруживаемого в отделе-
нии (табл 13-10)
Таблица 13-10 Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиля-
цией легких, в зависимости от возбудителя
Возбудители	Легальность. ",
Ps aeruginosa	70-80
Грамположительные бактерии_____________________________________________5-20_______________
Аэробные грамотрицательные бактерии	20-50
ОСОБЕННОСТИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ХИРУРГИИ
•	Раннее развитие (в первые 3-5 сут послеоперационного периода - 60-70%
всех НП)
•	Многофакторное инфицирование
•	Трудности нозологического и дифференциального диагноза
•	Сложность назначения эмпирической терапии
Частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в
брюшной полости — 64%
Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным
сепсисом:
•	длительная ИВЛ,
•	повторные операции и анестезии,
•	применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур,
•	выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий к
транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ,
•	возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических
очагов в брюшной полости,
•	синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепси-
сом, — «благодатная» почва для развития НП
Факторы, способствующие раннему развитию НП:
•	тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II),
•	абдоминальный сепсис,
•	массивная аспирация,
•	возраст старше 60 лет,
•	сопутствующие ХОБЛ,
•	нарушение сознания,
•	экстренная интубация,
•	проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ,
•	использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повы-
шает риск экзогенного инфицирования,
•	развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической
реакции легких,
•	неадекватность предшествующей антибактериальной терапии,
•	повторная госпитализация в течение 6 мес,
•	торакальные или абдоминальные операции,
•	назотрахеальная и назогастральная интубация,
•	положение на спине с опущенным головным концом кровати (угол менее 30°)
ПАТОГЕНЕЗ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, СВЯЗАННОЙ С ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЁГКИХ
Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ
•	экзогенный,
•	эндогенный
274 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней
среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями боль-
ного воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ
(эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные кон-
туры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также
микрофлора других пациентов и медицинского персонала
Эндогенный источник инфицирования легких - микрофлора ротоглотки, ЖКТ,
кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также воз-
будители из альтернативных очагов инфекции
Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиаль-
ное дерево путём микроаспирации Опасность аспирации секрета ротоглотки уве-
личивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за наличия интубационной
трубки, повреждающей слизистую оболочку ротглотки и трахеи, нарушающей
функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекто-
рации мокроты, так и акту глотания Бактериальная колонизация ротоглотки
увеличивает риск развития НПИВЛ из-за возможности миграции бактерий около
манжеты интубационной трубки
Большую роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бак-
терий из ЖКТ В желудочно-кишечном тракте здорового человека обитает очень
много микробов — как анаэробов, так и аэробов Они поддерживают адекватную
моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ Именно анаэробная
часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и
подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофло-
ры Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики и метаболизма или
при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и
нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника Происходит
ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также,
вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий
и их токсинов в портальный и системный кровоток Полисистемный многофак-
торный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика
контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также лёгочной ткани
зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника
Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результат
нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в
дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов,
и факторами противоинфекционной защиты Только в условиях критического
ослабления факторов защиты возбудители способны проявить свою патогенность
и вызвать развитие инфекционного процесса
ДИАГНОСТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ, СВЯЗАННОЙ С ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЁГКИХ (РЕКОМЕНДАЦИИ HEALTH. A. SCIENCE POLICY COMMITTEE
OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSIANS, 2000)
Подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух
и более из следующих признаков
•	гнойный характер мокроты,
•	лихорадка >38 °C или гипотермия <36 °C,
•	лейкоцитоз >11х103/мл или лейкопения <4х103/мл, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм),
•	paO2/FiO2 (респираторный индекс) <300
При отсутствии вышеуказанных симптомов нет необходимости в дальнейшем
обследовании, целесообразно проводить наблюдение (доказательства II уровня)
При наличии двух и более из вышеуказанных симптомов необходимо рентгено-
графическое исследование При нормальной рентгенограмме — необходимо искать
альтернативные причины возникновения симптомов (доказательства III уровня)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 275
При наличии инфильтратов на рентгенограмме возможны два тактических
варианта (доказательства III уровня)
При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует выполнить микробио-
логическое обследование (количественные методы эндобронхиальный аспират,
БАЛ, защищенные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпирическую
антибиотикотерапию (АБТ) Адекватная эмпирическая АБТ у пациентов с подо-
зрением на пневмонию повышает выживаемость (доказательства II уровня) В слу-
чае отсутствия бактериологического подтверждения при стабильном состоянии
пациента АБТ может быть остановлена
Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических
данных у больных с подозрением на НПИВЛ целесообразно использовать шкалу
CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
• Температура, °C
❖	36,5-38,4 — 0 баллов,
❖	>38,5 или <38,9 - 1 балл,
❖	>39 или <36 - 2 балла
• Лейкоциты, х109
❖	4-11 — 0 баллов,
❖	<4 или >11 - 1 балл + 1 балл, при наличии юных форм
• Бронхиальная секреция
❖	необходимость санации ТБД <14 раз в сутки - 0 баллов,
❖	необходимость санации ТБД >14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют
гнойный характер
• Pa°/Fi02> ттИ?
❖	>240 или ОПЛ/ОРДС - 0 баллов,
❖	<240 при отсутствии ОПЛ/ОРДС - 1 балл
• Рентгенография лёгких
❖	отсутствие инфильтратов — 0 баллов,
❖	диффузные инфильтраты — 1 балл,
❖	локализованный инфильтрат — 2 балла
• Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный
метод 0, +, ++ или +++)
❖	нет роста или 0-+ - 0 баллов
❖	++-+++ — 1 балл + 1 балл, при выделении того же микроорганизма (окра-
ска по Грамму)
Диагноз НПИВЛ считают подтвержденным при 7 и более баллах по шкале CPIS
Учитывая, что CPIS неудобна в рутинной практике, более приемлемым стал ее
модифицированный вариант - шкала ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести
пневмонии), которая представлена в табл 13-11
Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность — 88% Оценка
6-7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8-9 — тяжёлой, 10 и
более — крайне тяжелой пневмонии Доказана диагностическая ценность шкалы
ДОП Ее использование целесообразно для динамического наблюдения за больны-
ми, а также для оценки эффективности проводимой терапии
Таблица 13-11. Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии
Показатсль Температура тела, С	Значения 36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 или >39,0	баллы 0 2
Количество лейкоцитов, х109	4,9-10,9 11 0-17 0 или >20 палочкоядерных форм >17,0 или присутствие любого количества юных форм	0 2
276
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-11
Респираторный индекс РаО2/ГО2	>300 300-226 225-151 <150	0 2
Бронхиальная секреция	+/- +	0 2
Инфильтраты в легких (по результатам рентгено графим)	Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, с абсцедированием	0 2
Среди больных с подозрением на НПИВЛ можно выделить три диагностические
группы
•	I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рент-
генологических и микробиологических критериев Как показывает клини-
ческий опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить
у 31% больных
•	II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических
и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных
и рентгенологических критериев Такой «диагностический набор» можно
выявить у 47% больных
•	III группа — сомнительный диагноз пневмонии — есть только клинические,
или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмо-
нии Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подо-
зрением на НПИВЛ
Антимикробная терапия обязательна больным I и II диагностических групп
При сомнительном диагнозе НП целесообразно дальнейшее динамическое наблю-
дение
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
Забор материала для микробиологического исследования необходимо произво-
дить до начала (или смены) антибактериальной терапии
Для забора и микробиологического исследования материала из трахеобронхи-
ального дерева чаще всего применяют следующие методы
Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж
Исследование предваряют преоксигенацией с FiO2=l,0 в течение 10-15 мин
Процедуру проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как
применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бакте-
рицидное действие Забор пробы производят из зоны наибольшего поражения,
определяемой по данным рентгенограммы и визуально В случае диффузного
инфильтративного поражения легких пробы материала забирают из средней
доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого Отделяемое
(лаважную жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера
помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологиче-
скую лабораторию
Техника использования «слепого» защищённого катетера
После пятиминутной преоксигенации с FiO2=l,0 наиболее дистально вво-
дят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку После
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 277
этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается пленка, защи-
щающая внутренний катетер от путевой контаминации) Аспирацию производят
с использованием 20 мл стерильного шприца, присоединенного к проксимально-
му концу внутреннего катетера Затем приспособление удаляют из эндотрахеаль-
ной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера
помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологиче-
скую лабораторию
Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспи-
ратов зависит от степени бактериальной контаминации и предшествующего при-
менения антибиотиков (табл 13-12)
Таблица 13-12 Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики нозоко-
миальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких
Методика  Диагностическое зна- Чувствительность. » специфичность. :
Количественная эндотра- хеальная аспирация	105-106	67-91	59-92
«Защищенная» браш- биопсия	>103	64-100	60-95
БАЛ	>104	72-100	69-100
«Защищенный» БАЛ	>104	82-92	83-97
«Защищенный слепой» катетер	>104	100	82,2
Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения специального
оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой вос-
производимостью «Инвазивная» диагностика НПИВЛ не приводит к достоверному
улучшению отдаленных результатов лечения
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
Спектр возбудителей НП зависит от «микробиологического пейзажа» опреде-
ленного лечебного учреждения и ОРИТ Кроме того, на этиологическую структуру
НП оказывают влияние сопутствующие заболевания (особенно ХОБЛ) и характер
основного патологического процесса, потребовавшего применения ИВЛ (трав-
матический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у
больных высокой степени риска) В целом, при НПИВЛ у хирургических больных
преобладают грамотрицательные микроорганизмы синегнойная палочка, ацине-
тобактер, представители семейства Enterobactriaceae, значительно реже выявляют
Н Influenzae Среди грамположительных кокков в развитии НП особое место
занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значительно превос-
ходящий S pneumoniae В ряде случаев (4-6%) определенную роль в поддержании
пневмонии играют грибы рода Candida
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
•	Выраженная дыхательная недостаточность (ЧД >30 в минуту)
•	Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД <100 мм ртст, ДАД
<60 мм рт ст)
•	Температура тела >39 °C или <36 °C
•	Нарушение сознания
•	Мультилобарное или билатеральное поражение
•	Клинические признаки дисфункции органов
•	Гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения (<4х109/л)
•	Гипоксемия (раО2 <60 мм рт ст)
27В ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Для назначения адекватной эмпирической терапии (табл 13-13) следует при-
нимать во внимание следующие основополагающие факторы
•	влияние на предполагаемую этиологию заболевания сроков пребывания
пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ,
•	особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности
к антимикробным препаратам в конкретном лечебном учреждении,
•	влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на этиологический
спектр НПИВЛ и на чувствительность возбудителей к антимикробным препа-
ратам
Таблица 13-13 Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии
у хирургических больных Клиническая ситуация НП у больных хирургического отделения	Режим антибаоериальной терапии Цефалоспорины II поколения (цефуроксим), Цефалоспорины III поколения, не обладающие анти- псевдомонадной активностью (цефтриаксон, цефотаксим), Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат
НП у больных ОРИТ без ИВЛ	Цефалоспорины III поколения обладающие антипсевдомо- надной активностью (цефтазидим цефоперазон), Цефалоспорины IV поколения, Фторхинолоны Цефоперазон + сульбактам
НПим без СПОН (APACHE II меньше 15)	Цефалоспорины III поколения обладающие антипсев- домонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон) + амикацин Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Цефоперазон + сульбактам Фторхинолоны (ципрофлоксацин)
НПш + СПОН (APACHE II больше! 5)	Имипенем + циластатин Меропенем Цефалоспорины IV поколения (цефепим) + амикацин Цефоперазон + сульбактам
Примечания
При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином
или линезолидом
При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами анти-
бактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей,
целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином
Причины неэффективности антибактериальной терапии НП
•	несанированный очаг хирургической инфекции,
•	тяжесть состояния больного (APACHE II >25),
•	высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ,
•	персистенция проблемных возбудителей (MRSA, Р aeruginosa, Acmetohacter
spp, S maltophiha'),
•	микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии {Candida
spp , Aspergillus spp , Legionella spp , P cannti),
•	развитие суперинфекции (Enterobacter spp , Pseudomonas spp , грибы, Clostridium
difficile),
•	неадекватный выбор препаратов,
•	позднее начало адекватной антибактериальной терапии,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 279
•	несоблюдение режима дозирования препаратов (способа введения, разовой
дозы, интервала между введениями),
•	низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях
ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ,
СВЯЗАННОЙ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ
Профилактика НПИВЛ может быть эффективной, только если ее проводят в
рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы
лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных
типов внутрибольничных инфекций Здесь приведены лишь некоторые мероприя-
тия, наиболее прямо ориентированные на профилактику именно НП Такие меро-
приятия, как, например, изоляция пациентов с инфекционными осложнениями,
внедрение принципа «одна сестра — один больной», сокращение предопераци-
онного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация
альтернативных очагов инфекции, безусловно, играют важную роль в предупре-
ждении НП, как и других форм внутрибольничных инфекций, но имеют более
универсальный характер и в данном документе не рассмотрены
Все требования, изложенные в этом подразделе, основаны на результатах
научных исследований и практического опыта, учитывают требования законо-
дательства Российской Федерации и данные международной практики Здесь
применена следующая система ранжирования мероприятий по степени их обо-
снованности
•	Требования, обязательные для исполнения и убедительно обоснованные
данными методически совершенных экспериментальных, клинических или
эпидемиологических исследований (метаанализы, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых испытаний (РКП), отдельные хорошо
организованные РКП) В тексте они обозначены - 1А
•	Требования, обязательные для исполнения и обоснованные данными ряда
заслуживающих внимания экспериментальных, клинических или эпидемиоло-
гических исследований с незначительной вероятностью систематической ошиб-
ки и высокой вероятностью наличия причинно-следственной связи (когортные
исследования без рандомизации, исследования случай-контроль и т п) и имею-
щие убедительное теоретическое обоснование В тексте они обозначены — 1Б
•	Требования, обязательность выполнения которых диктуется действую-
щим федеральным или местным законодательством В тексте они обозна-
чены — 1В
•	Требования, рекомендуемые для исполнения, которые основаны на предпо-
ложительных данных клинических или эпидемиологических исследований и
имеют определенное теоретическое обоснование (опираются на мнение ряда
авторитетных экспертов) В тексте они обозначены цифрой 2
•	Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения, однако при этом
не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» их выполне-
ния, а мнения экспертов расходятся В тексте они обозначены цифрой 3
Приведенная система ранжирования не подразумевает оценки эффективности
мероприятий и отражает лишь качество и количество исследований, данные кото-
рых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий
БОРЬБА С ЭНДОГЕННЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ
Профилактика аспирации
•	Следует удалять инвазивные устройства, такие как эндотрахеальные, трахео-
стомические и (или) энтеральные (назо-, орогастральные, -интестинальные)
трубки, немедленно по устранении клинических показаний для их использо-
вания (1Б)
280 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	При септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или остром респиратор-
ном дистресс-синдроме (ОРДС) проведение неинвазивной ИВЛ неэффектив-
но и опасно для жизни
•	Следует, насколько возможно, избегать повторных эндотрахеальных интуба-
ций у пациентов, находившихся на ИВЛ (1Б)
•	Риск развития НПИВЛ при назотрахеальной интубации выше, чем при оротра-
хеальной (1Б)
•	Целесообразна постоянная аспирация секрета из надманжеточного простран-
ства (1Б)
•	Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты) следует убедиться, что секрет
удален из надманжеточного пространства (1Б)
•	У пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на
ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной трубкой), головной конец кро-
вати должен быть приподнят на 30-45° (1Б)
•	Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адек-
ватный туалет ротоглотки - аспирацию слизи специальным катетером, а
также обработку антисептическими растворами (например, 0,12% раствором
хлоргексидина биглюконата) у пациентов после кардиохирургических опера-
ций (2) и других пациентов с высоким риском развития пневмонии (3)
БОРЬБА С ЭКЗОГЕННЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ
Гигиена рук медицинского персонала
Гигиена рук медицинских работников - общее понятие, обозначающее ряд
мероприятий, включающих мытьё рук, антисептику рук и косметический уход за
кожей рук медицинского персонала
•	При загрязнении необходимо вымыть руки водой и мылом В остальных
случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спир-
тового антисептика (1А) Гигиеническая антисептика рук — антисептика рук
медицинского персонала, целью которой считают удаление или уничтожение
транзиторной микрофлоры
•	Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально
не загрязнены (1А)
•	Гигиеническую антисептику рук следует проводить
4-	перед непосредственным контактом с пациентом,
❖	перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального вну-
трисосудистого катетера,
❖	перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых кате-
теров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют
хирургического вмешательства,
❖	после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении
пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т п ),
❖	после снятия перчаток (1Б)
•	Гигиеническую антисептику рук при выполнении манипуляций по уходу за
пациентом следует проводить при переходе от контаминированных участков
тела пациента к чистым, а также после контакта с объектами окружающей
среды (включая медицинское оборудование), находящимися в непосред-
ственной близости от пациента (2)
•	Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные
антисептиком (1Б)
•	Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой
частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом
учреждении и иметь приоритетное финансирование (1Б)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 281
Уход за пациентами с трахеостомой
•	Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (1Б)
•	Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях,
трахеостомические трубки необходимо подвергать стерилизации или дезин-
фекции высокого уровня (1Б)
Санация дыхательных путей
•	При выполнении санации трахеобронхиального дерева (ТБД) следует наде-
вать стерильные или чистые одноразовые перчатки (3)
•	При использовании открытых систем для аспирации секрета дыхатель-
ных путей следует применять стерильные катетеры однократного при-
менения (2)
Уход за дыхательной аппаратурой
•	Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функцио-
нирования и т п ) производить замену дыхательного контура при использо-
вании у одного пациента исходя только из продолжительности его примене-
ния (1А)
•	Перед использованием дыхательных контуров многократного применения
следует подвергать их стерилизации или дезинфекции высокого уровня
(1Б-В)
•	Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре (1А)
•	Рекомендуют использовать бактериальные фильтры при проведении
ИВЛ (2)
•	Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную
или пастеризованную дистиллированную воду (1Б)
•	Рекомендуют использовать фильтры тепловлагообменники (ТВО) (2)
Закрытые аспирационные системы (ЗАС) предназначены для проведения
санации, лаважа трахео-бронхиального дерева и забора отделяемого трахео-
бронхиального дерева (ТБД) для микробиологического анализа в закрытом режи-
ме, т е в условиях, полностью отделённых от окружающей среды Целью создания
таких систем было исключение контаминации нижних дыхательных путей через
просвет интубационной трубки при «традиционной» сананции ТБД и уменьшение
отрицательного влияния процедуры санации трахеи на параметры вентиляции
при «агрессивных» режимах ИВЛ Закрытая аспирационная система встраивается
в контур «больной-аппарат ИВЛ» между дыхательным фильтром и интубацион-
ной трубкой Если при проведении ИВЛ используется активное увлажнение при
помощи стационарного увлажнителя, система устанавливается между интубацион-
ной трубкой и Y-образным соединителем дыхательного контура Таким образом,
создается единое закрытое герметичное пространство «аппарат ИВЛ - дыха-
тельный фильтр - закрытая аспирационная система - интубационная трубка -
пациент» В дистальной части системы находятся кнопка управления вакуумом и
коннектор, к которому подсоединяется трубка вакуум-аспиратора и, при необхо-
димости, устройство для взятия трахео-бронхиального аспирата для выполнения
лабораторных и микробиологических исследований Поскольку закрытая аспи-
рационная система предполагает защиту аспирационного катетера от контакта с
внешней средой, он покрыт специальным защитным рукавом, наличие которого
исключает контакт рук персонала с поверхностью катетера В то же время воздух,
находящийся в защитном рукаве (потенциально контаминированный флорой
пациента), при введении катетера в интубационную трубку удаляется во внешнюю
среду, а воздух, входящий из внешней среды в защитный рукав при выведении
282 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
катетера из трахеи, может быть, в свою очередь, контаминирован чужеродной для
пациента флорой Повторяющееся беспрепятственное движение воздуха в обоих
направлениях при повторных эпизодах санации трахеи становится источником
взаимного инфицирования пациента и окружающей среды отделения Очевидно,
что в идеале воздух, движущийся из защитного рукава и обратно, должен про-
ходить микробиологическую «очистку» С этой точки зрения в условиях ОРИТ
предпочтительно использовать истинно закрытые аспирационные системы, кото-
рые снабжены собственным встроенным антибактериальным фильтром, исклю-
чающим возможность взаимного контаминирования среды ОРИТ и больного
патогенной микрофлорой Накопленные в настоящее время данные о применении
ЗАО со встроенным фильтром указывают на существенное снижения числа нозо-
комиального трахеобронхита и пневмонии, связанных с проведением ИВЛ, значи-
тельное увеличение средних сроков от начала ИВЛ до возникновения пневмонии,
что может быть эффективным средством профилактики инфекций дыхательных
путей у больных с длительной ИВЛ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ’
Хирургические инфекции / Под общ ред И А Ерюхина, Б Р Гельфанда, С А Шляпни-
кова - СПб 2003 - С 371-372
Kirtland S Н et al The Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia // Chest — 1997 —
N 112 - P 445-457
Montravers P , Veber В , Auboyer C , et al Diagnostic and therapeutic management of noso-
comial pneumonia in surgical patients results of the Eole Study // Crit Care Med - 2002 -
N 30 - P 368-375
Проценко Д H Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы
Дисс канд мед наук / М , 2003
Hubmayr R D Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care in
ICU-Acquired Pneumonia, Illinois, May, 2002 // Intensive Care Med - 2002 - Vol 28 -
P 1521-1536
Sandiumenge A, Diaz E, Bodi E, Rello J Therapy of ventilator-associated pneumonia
A patient-based approach on the ten rules of «The Tarragona Strategy» // Intensive Care Med -
2003 - Vol 29 - P 876-883
Проценко Д H , Гельфанд Б P, Яковлев С В , Рамишвили В Ш Факторы риска развития
и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вен-
тиляцией легких, у больных с тяжелой травмой // Инфекции и антимикробная терапия —
2002 - Том 4 -№5 -С 143-146
Проценко Д Н , Гельфанд Б Р, Романовский Ю Я , Яковлев С В Факторы риска и раз-
вития и неудовлетворительного прогноза нозокомиальной пневмонии на ИВЛ у пациентов
с тяжелой травмой // Тезисы IV Российской конференции «Современные проблемы анти-
микробной химиотерапии» - М , 2002 — С 39
Яковлев С В , Яковлев В П Краткий справочник по антимикробной химиотерапии — М,
2002 - С 61-63
Centers for Disease Control and Prevention Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and
the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force // MMWR - 2002 - Vol 51 -
(N RR-16)
13.7. АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Ангиогенная инфекция — первичная инфекция кровотока, источник которой
находится в кровеносных сосудах или в полостях сердца Лабораторным пока-
зателем ангиогенной инфекции считают бактериемию, а клиническим — сим-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 283
птомокомплекс сепсиса К ангиогенной инфекции относят инфекционный эндо-
кардит, септический тромбофлебит и сепсис, обусловленный инфицированием
сосудистых протезов, стентов, шунтов и других внутрисосудистых устройств
В практике отделений интенсивной терапии подавляющее число случаев ангио-
генной инфекции связано с использованием сосудистых катетеров артериаль-
ных, переферических венозных и, в первую очередь, ЦБК Поэтому дальнейшее
описание будет касаться именно катетер-ассоциированных инфекций кровотока
(КАИК)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Отечественных данных о частоте развития ангиогенной инфекции, в том числе
КАИК, в отделениях интенсивной терапии не существует По данным Центра кон-
троля и профилактики болезней США, средний уровень КАИК, связанных с ЦБК,
в ОРИТ составляет 5,3 на 1000 катетеродней (сумма дней использования кате-
теров) Ежегодно в США сумма катетеродней всех пациентов ОРИТ составляет
15 млн, соответственно за год происходит приблизительно 80 000 случаев КАИК,
связанных с ЦБК Уровень летальности, обусловленной случаями внутрисосуди-
стой системной инфекции, остается неопределенным
Если оценивать число случаев КАИК не только в ОРИТ, а во всех стационарах,
ежегодно регистрируется 250 000 подобных эпизодов В этих случаях летальность
от данного осложнения оценивают в 12-25%, минимальные затраты здравоохра-
нения составляют 25 000 долларов на каждый случай
Большинство случаев внутрисосудистой системной инфекции связано с исполь-
зованием ЦБК Среди пациентов с ЦБК доля инфекций кровотока значительно
выше, чем у пациентов без катетеров Частота КАИК, связанных с ЦБК, различа-
ется в зависимости от размера и профиля отделений и колеблется от 2,9 (в кар-
диохирургических ОРИТ) до 11,3 (в отделениях для недоношенных детей) случаев
на 1000 катетеродней
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частые возбудители КАИК в ОРИТ - коагулазонегативные стафило-
кокки и Staphylococcus aureus Они составляют соответственно 27% и 13-16% всех
случаев КАИК Более 50% изолятов Staphylococcus aureus, полученных от паци-
ентов ОРИТ, характеризуются устойчивостью к оксациллину За последние годы
возросла доля энтерококков (с 8% до 12,5%) и появились штаммы, резистентные
к ванкомицину Грибы рода Candida служат причиной 8% случаев внутриболь-
ничных инфекций кровотока При этом растёт доля штаммов Candida, резистент-
ных к широко используемым противогрибковым препаратам До 10% изолятов
С albicans, полученных из крови госпитализированных больных, резистентны к
флуконазолу В 48% случаев кандидозной инфекции кровотока возбудителями
являются виды С glabrata и С Krusei, которые еще чаще бывают резистентны
к флуконазолу и итраконазолу, чем С albicans
Число случаев КАИК, вызванных грамотрицательными бактериями, составляет
14-19% общего числа КАИК При этом среди грамотрицательных возбудителей
увеличился процент изолятов, полученных у пациентов ОРИТ Это повышение
произошло за счет бактерий рода Enterobacteriaceae, продуцирующих р-лактамазы
расширенного спектра, в частности за счет Klebsiella pneumoniae Такие микроорга-
низмы резистентны не только к цефалоспоринам расширенного спектра действия,
но и к антибиотикам широкого спектра
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование катетера может происходить тремя путями Первый - мигра-
ция микроорганизмов с кожи через место выхода катетера по наружной его
284 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
поверхности в направлении дистального сегмента Этот механизм наиболее
актуален в первые 10 дней после установки катетера В более поздние сроки
приоритетным становится попадание микроорганизмов в кровоток через просвет
катетера, при этом главными источниками инфекции служат загрязненные каню-
ли катетера, инфузионные системы и растворы Третий путь - эндогенный, когда
микроорганизмы, попадающие в кровоток из других источников, осаждаются на
внутрисосудистом сегменте катетера В этой ситуации катетер может стать вторич-
ным источником бактериемии
Патогенез КАИК основан на комплексном взаимодействий нескольких факто-
ров Катетер ведет себя как инородное тело, в ответ на внедрение которого орга-
низм хозяина продуцирует фибриновую плёнку, покрывающую поверхность вну-
трисосудистого сегмента катетера Эта пленка богата фибрином и фибронектином,
к которым имеют сродство Staphylococcus aureus и Candida spp Оба вида продуци-
руют коагулазу, получая преимущество в тромбогенном процессе, происходящем
на поверхности катетера, и плотно прикрепляясь к пленке Коагулазонегативные
стафилококки могут прикрепляться к фибронектину Они продуцируют клейкое
вещество, гликокаликс, которое облегчает прикрепление и защищает от воз-
действия комплемента, фагоцитов и антибиотиков Этот факт может объяснить,
почему именно коагулазонегативный стафилококк доминирует при КАИК Другие
микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa и Candida spp , могут синтези-
ровать схожие вещества, особенно когда они растут на среде, богатой глюкозой
Прикрепившиеся микроорганизмы, размножаясь, формируют микроколонии,
секретируют внеклеточный полисахаридный матрикс, формирующий архитек-
турную структуру биоплёнки Увеличение массы биопленки и ее фрагментация
приводят к попаданию микроорганизмов в кровоток (планктонные формы), что
клинически проявляется бактериемией и симптомокомплексом сепсиса
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время в мировой практике используют классификацию катетер-
ассоциированных инфекций, разработанную Рекомендательным комитетом прак-
тического контроля госпитальных инфекций США
•	Колонизация катетера рост >15 КОЕ при полуколичественном методе микро-
биологического исследования или >102 КОЕ при количественном методе
исследования дистального сегмента удаленного катетера при отсутствии
сопутствующих клинических симптомов
•	Инфекция места выхода катетера эритема, болезненность, инфильтрат,
нагноение в пределах 2 см вокруг наружного участка катетера, выделение гноя
и появление лихорадки нередко сочетаются с бактериемией
•	Карманная инфекция эритема и некроз кожи над резервуаром имплантируе-
мого порта или гнойный экссудат в подкожном кармане, содержащем порт,
может сопровождаться бактериемией
•	Тоннельная инфекция эритема, болезненность и инфильтрация тканей,
окружающих катетер, выходящая за пределы 2 см от места выхода катетера,
распространяющаяся по ходу подкожного тоннеля, может сопровождаться
бактериемией
•	КАИК выделение одного и того же микроорганизма (т е один и тот же вид
и антибиотикограмма) при полуколичественном или количественном методе
исследования сегмента удаленного катетера и периферической крови у паци-
ента с сопутствующими симптомами инфекции кровотока и при отсутствии
другого источника инфекции, при отсутствии лабораторного подтверждения
снижение температуры после удаления катетера может быть косвенным дока-
зательством КАИК
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 285
•	Инфекция кровотока, связанная с инфузатом (редкий вариант инфекции, воз-
никающий при внутривенном введении через катетер контаминированных
инфузионных растворов или компонентов крови, определяется выделением
одного и того же микроорганизма из инфузата и в гемокультуре из перифери-
ческой вены при отсутствии другого источника инфекции)
К осложнениям КАИК относят инфекционный эндокардит, остеомиелит, септи-
ческий артрит, метастатические гнойные отсевы другой локализации
Учитывая разные сроки использования катетеров, оценка и сравнение частоты
различных вариантов катетер-ассоциированной инфекции проводятся не только
по количеству случаев на 100 функционировавших ЦБК (в%), но и по числу слу-
чаев на 1000 катетеродней (сумма дней использования катетеров)
ДИАГНОСТИКА
Диагноз КАИК устанавливают на основании клинических и микробиологиче-
ских тестов
Клинические симптомы катетер-ассоциированной инфекции подразделяют
на местные и общие К местным относят болезненность, гиперемию, инфильтра-
цию, некроз кожи, выделение гноя в зоне выхода катетера, подкожного тоннеля
или имплантированного «порта», а также болезненность и уплотнение по ходу
вены (флебит) Общие проявления КАИК характеризуются симптомокомплек-
сом сепсиса, их классифицируют по степени тяжести Клиническая картина
КАИК зависит от степени колонизации катетера и характера микрофлоры и
варьирует от субфебрильной лихорадки и легких ознобов после введения рас-
творов через катетер (при колонизации коагулазонегативными стафилокок-
ками, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до тяжелого сепсиса и
септического шока (при колонизации Staphylococcus aureus и грамотрицатель-
ными бактериями) Грибковая КАИК отличается затяжным течением с высокой
лихорадкой Местная инфекция, особенно гнойная, часто сочетается с КАИК,
но ее отсутствие не исключает инфицирования дистального внутрисосудистого
участка катетера
Для диагностики КАИК недостаточно только клинических данных из-за низ-
кой специфичности наиболее чувствительных симптомов (таких как лихорадка,
озноб) или низкой чувствительности специфических симптомов (например,
воспаление или нагноение в зоне катетера) Поэтому появление у больного
симптомов системной инфекции при наличии сосудистого катетера в течение
72 ч и более и отсутствии других очагов инфекции должно расцениваться как
вероятная КАИК Выделение из гемокультур, полученных при пункции перифе-
рической вены, коагулазонегативных стафилококков, Staphylococcus aureus или
Candida spp повышает вероятность диагноза КАИК Для дальнейшей более точ-
ной диагностики необходимо выполнить количественные микробиологические
исследования
При удалении катетера выполняют полуколичественное или количественное
микробиологическое исследование дистального (внутрисосудистого) сегмента
катетера В асептических условиях после обработки кожи в зоне катетера после-
довательно раствором антисептика и 70% раствором этилового спирта катетер
извлекают, дистальный его конец длиной 5-6 см срезают стерильными ножни-
цами и помещают в стерильную чашку Петри При полуколичественном анализе
сегмент катетера прокатывают по поверхности кровяного агара Рост >15 КОЕ
свидетельствует о колонизации катетера и высокой вероятности КАИК Рост
<15 КОЕ необходимо расценивать как контаминацию катетера с низкой вероятно-
стью того, что он послужил источником системной инфекции (чувствительность
метода около 60%) Этот метод позволяет выявить наружную колонизацию кате-
286 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
тера и более информативен при продолжительности катетеризации до двух недель,
когда наружный путь инфицирования более вероятен При количественном ана-
лизе сегмент удаленного катетера обрабатывают различными способами (струй-
ным промыванием просвета, взбалтыванием или ультразвуковым воздействием),
позволяющими смыть в жидкую питательную среду микроорганизмы не только с
наружной поверхности, но и из просвета катетера После разведения полученный
смыв высевают на кровяной агар и инкубируют Диагностически значимым счита-
ется рост >102 КОЕ
В сочетании с одновременно выполненным посевом крови из перифериче-
ской вены результаты бактериологического исследования трактуются следующим
образом При клинических симптомах системной инфекции, выделении из гемо-
культуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов и
колонизации катетера (>15 КОЕ при полуколичественном и >102 КОЕ при количе-
ственном методе) последний считается источником бактериемии При выделении
из гемокультуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганиз-
мов и контаминации катетера (<15 КОЕ при полуколичественном или <102 КОЕ
при количественном методе посева) последний контаминирован, скорее всего, из
кровотока и не служит источником бактериемии При отсутствии роста в гемо-
культуре и доказанной колонизации катетера (>15 КОЕ при полуколичественном и
>102 КОЕ при количественном методе) бактериемия, источником которой служит
катетер, носит интермиттирующий характер
Для тех случаев, когда удаление катетера или смена его по проводнику невоз-
можны или нежелательны, предложены количественные методы, не требующие
удаления катетера Одновременно берут равные объёмы крови из катетера и пери-
ферической вены, затем высевают на расплавленный кровяной агар и инкубируют
в течение 24-48 ч, после чего подсчитывают количество колоний При пятикрат-
ном и более превышении числа колоний в посеве из катетера над числом колоний,
высеянных из периферической вены, КАИК считается доказанной Современные
автоматические диагностические системы позволяют выполнять аналогичный
количественный тест, сравнивая время положительного ответа в гемокультурах,
одновременно полученных из ЦБК и периферической вены Появление роста
одного и того же микроорганизма в пробе из ЦБК раньше, чем в периферической
крови с разницей более 120 мин, свидетельствует о КАИК (чувствительность мето-
да 91%, специфичность 94%)
При подозрении на инфекцию, связанную с нахождением катетера в лёгочной
артерии, необходимо выполнить бактериологическое исследование внутрисосуди-
стого сегмента интродьюсера, так как он подвержен инфицированию значительно
чаще, чем сегмент катетера, находящийся в легочной артерии
Инфицированный периферический венозный катетер удаляют с обязатель-
ным последующим полуколичественным микробиологическим исследованием
Одновременно необходимо произвести посев крови из интактной перифирической
вены до начала лечения антибиотиками
При местной инфекции необходимо произвести посев экссудата из места
выхода катетера для исследования мазка по Граму и посева на питательные
среды
Исследование гемокультуры из катетера или посев сегмента удаленного катете-
ра следует выполнять только при подозрении на КАИК При этом целесообразно
выполнение количественных или полуколичественных исследований, в то время
как качественные посевы не рекомендуются в связи с их малой информативно-
стью Для выявления бактериемии должны быть исследованы две культуры крови
одна из ЦБК, другая из периферической вены Если культура выделена из крови,
взятой только из катетера, сложно установить, имеет ли место обсеменение кате-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 287
тера, колонизация катетера или бактериемия Однако отрицательный результат
посева крови из катетера с высокой степенью вероятности свидетельствует об
отсутствии инфекции, связанной с установленным катетером Если посев с сегмен-
та удаленного катетера или гемокультура, собранная из катетера, отрицательны,
необходимо продолжать поиск другого источника инфекции
У пациентов ОРИТ, имеющих другие очаги инфекции (пневмонию, перитонит,
гнойные раны), КАИК имеет свои особенности Системное лечение антибиоти-
ками предупреждает развитие КАИК или отодвигает сроки её развития, однако
способствует селекции устойчивых штаммов бактерий (Staphylococcus aureus,
Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) и увеличивает вероятность грибковой
инфекции Фоновая инфекция маскирует клинические проявления КАИК, поэто-
му необходимо иметь определенную настороженность по отношению к возможно-
сти развития КАИК и при малейшем подозрении выполнять микробиологическое
исследование При каждом новом эпизоде нарастания лихорадки, лейкоцитоза
и других признаков системного воспаления помимо оценки состояния основных
очагов инфекции необходимо повторять количественные микробиологические
исследования крови из катетера и периферической вены
Сохранение лихорадки и бактериемии после удаления катетера и начала
антибиотикотерапии указывает на высокую вероятность развития осложнений
Сочетание симптомов системного воспаления и признаков венозной недостаточ-
ности или болей по ходу катетеризированной вены свидетельствует о развитии
септического тромбофлебита, подтвердить который можно УЗИ (дуплексным
сканированием), флебографией или компьютерной томографией с контрастиро-
ванием сосудов При выделении в гемокультурах S aureus или Candida spp необ-
ходимо выполнить чреспищеводную или трансторакальную эхокардиографию
для оценки состояния створок митрального клапана, выявления типичных для
септического эндокардита вегетаций Метастатические гнойные отсевы другой
локализации (остеомиелит, септический артрит) диагностируют на основании
локальных клинических симптомов и подтверждают рентгенологическими мето-
дами
ЛЕЧЕНИЕ
При выборе средств лечения КАИК необходимо учитывать ряд обстоя-
тельств тяжесть клинических проявлений инфекции (субфебрильная лихорадка,
фебрильная лихорадка, тяжелый сепсис, септический шок), характер возбудите-
ля, наличие местного воспаления в месте установки катетера (инфильтрат, выде-
ление гноя, боль), потребность в ЦБК и возможность альтернативного венозного
доступа, тип ЦБК (удаляемый нетоннельный, тоннельный, имплантированный
«порт»)
Лечение КАИК включает ряд мероприятий
Удаление катетера
Необходимо тщательно осмотреть место катетеризации Если из места уста-
новки катетера выделяется гной или присутствуют другие признаки воспаления,
катетер необходимо удалить У больных с септическим шоком при отсутствии
другого источника инфекции катетер необходимо удалить, а новый катетер уста-
новить в другом месте Тоннельный ЦБК или имплантированный «порт» удаля-
ют в случае тоннельной или карманной инфекции При отсутствии признаков
местного воспаления и неосложненной КАИК может быть предпринята попытка
санации тоннельного ЦБК или имплантированного «порта» без удаления Если
характер выделенного микроорганизма (резистентные штаммы бактерий или
грибы) и тяжесть состояния больного (септический шок, ПОН) не позволяют
провести санацию катетера и справиться с инфекцией, катетер необходимо уда-
лить
288 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Назначение антибиотиков
При тяжёлой инфекции (тяжёлый сепсис, септический шок) или снижении
иммунитета (нейтропения, прием глюкокортикоидов, уремия, сахарный диа-
бет) незамедлительно необходимо эмпирически назначить антибиотикотерапию,
которую корректируют после получения данных микробиологических анали-
зов Для эмпирического лечения обычно используют препараты, эффективные
в отношении Staphylococcus epidermidis или S aureus Антибиотики, активные в
отношении грамотрицательных микроорганизмов, необходимо назначать боль-
ным с иммуносупрессией, нейтропенией или другими факторами риска развития
грамотрицательной инфекции При среднетяжёлой или легкой инфекции лечение
антибиотиками должно быть предусмотрено, однако при исчезновении симптомов
инфекции после удаления ЦБК антибиотикотерапия необязательна
Выбор препарата и путь введения антибиотика определяется свойствами выде-
ленного микроорганизма, тяжестью клинических проявлений инфекции, кон-
струкцией ЦБК Используют три пути введения антибиотиков
•	системная терапия путем внутривенного введения используется на первом
этапе и при тяжелом клиническом течении инфекции,
•	прием антибиотиков внутрь целесообразен при стабилизации состояния боль-
ного и необходимости продолжения системного лечения антибиотиками,
•	«антибактериальный замок» (по аналогии с гепариновым «замком») введе-
ние малых объёмов растворов антибиотиков в высоких концентрациях в про-
свет ЦБК с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например,
8-12 ч в ночное время, когда ЦБК не используется)
Последний метод применяют самостоятельно или в сочетании с системной
антибиотикотерапией в случаях внутрипросветного инфицирования ЦБК,
удаление которого не совсем желательно (например, тоннельный ЦБК или
имплантированный «порт») В качестве «замка» могут быть использованы
ванкомицин в концентрации 1-5 мг/мл, гентамицин или амикацин в концен-
трации 1-2 мг/мл, ципрофлоксацин в концентрации 1-2 мг/мл Антибиотики
растворяют в 2-5 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением
50-100 ЕД гепарина Перед последующим использованием катетера антибио-
тический «замок» удаляют
При выявлении коагулазонегативных стафилококков, если выделенный штамм
чувствителен к метициллину, назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интер-
валом 4 ч Альтернативные препараты — цефалоспорины I поколения (цефазолин
по 2 г каждые 8 ч), ванкомицин в дозе 1 г с интервалом 12 ч или ко-тримоксазол
по 3-5 мг/кг каждые 8 ч Ванкомицин имеет преимущества перед оксациллином
и цефалоспоринами I поколения, однако последние предпочтительнее из-за роста
резистентности к ванкомицину При выявлении метициллинрезистентных штам-
мов коагулазонегативных стафилококков препарат выбора — ванкомицин в дозе
1 г каждые 12 ч внутривенно Препаратом второго ряда служит линезолид (зивокс)
в дозе 600 мг каждые 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезо-
лида составляет 10 мг/кг) Продолжительность лечения — 7 дней Если катетер не
удалён, системную терапию дополняют выполнением «антибиотического замка»
на срок до 10-14 дней
При выявлении чувствительного к метициллину S aureus назначают внутри-
венно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч Альтернативными препаратами
служат цефалоспорины I поколения (цефазолин 2 г каждые 8 ч) При выделении
метициллин-резистентных штаммов S aureus препарат выбора - ванкомицин
в дозе 1 г внутривенно каждые 12 ч Возможно снижение чувствительности
S aureus к ванкомицину В таком случае назначения дополняют гентамицином
или рифампицином Препаратом второго ряда служит линезолид, который вводят
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 289
по 600 мг каждые 12 ч внутривенно или ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые
8 ч (при чувствительности) При выделении штаммов S aureus, устойчивых к
ванкомицину, препарат выбора — линезолид, назначаемый в дозе 600 мг с интер-
валом 12 ч внутривенно (для взрослых весом <40 кг доза линезолида 10 мг/кг)
Продолжительность лечения составляет 14 дней Если тоннельный ЦБК или порт
не удалены, выполняют «антибиотический замок» При эндокардите, персисти-
рующей или повторной бактериемии ЦБК удаляют, системное лечение антибио-
тиками продолжают до 4-6 недель
Для лечения КАИК, вызванной энтерококками (Е faecalis или Е faecium),
при чувствительности их к ампициллину назначают ампициллин в дозе 2 г каж-
дые 4-6 ч в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг
каждые 8 ч Ванкомицин в этой ситуации не назначают из-за возможного раз-
вития резистентности При устойчивости энтерококков к ампициллину лечение
проводят ванкомицином в виде монотерапии или в сочетании с гентамици-
ном Препарат второго ряда — линезолид При выявлении резистентности к
ванкомицину препарат выбора — линезолид Продолжительность лечения
14 дней Для сохранения ЦБК выполняют «антибиотический замок» на срок
до 14 дней
Для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, назна-
чают антибиотики согласно чувствительности выделенного микроорганизма При
выявлении Е coli или Klebsiella spp назначают цефалоспорины III поколения (цеф-
триаксон 1-2 г в сутки) Альтернативные препараты фторхинолоны (ципрофлок-
сацин, левофлоксацин) или азтреонам® При КАИК, вызванной Enterobacter spp
или S marcescens, препаратами первого ряда служат карбопенемы (имипенем +
циластатин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), препараты
второго ряда — фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) Для лечения
инфекции, обусловленной Acinetobacter spp, назначают ампициллин + сульбактам
в дозе 3 г каждые 6 ч или карбапенемы (имипенем + циластатин в дозе 500 мг
каждые 6 ч или меропенем по 1 г с каждые 8 часов) При выявлении S Maltophiha
назначают ко-тримоксазол в дозе 3-5 мг/кг каждые 8 ч, альтернативный препа-
рат — тикарциллин + клавулоновая кислота Для лечения инфекции, вызванной
Р aeruginosa, используют цефалоспорины III (цефтазидим по 2 г каждые 8 ч) или
IV (цефепим по 2 г каждые 12 ч) поколения, карбапенемы (имипенем + цила-
статин по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч), антисинегной-
ные р-лактамные антибиотики (тикарциллин + клавулоновая кислота в дозе 3 г
каждые 4 ч) в сочетании с аминогликозидами (амикацин по 15 мг/кг через 24 ч)
Лечение продолжается 10-14 дней Для сохранения ЦБК выполняют «антибиоти-
ческий замок» на срок до 14 дней При отсутствии эффективности ЦБК удаляют,
а системное введение антибиотиков продолжают в течение 10-14 дней
Следует помнить, что рекомендуемые схемы антибиотикотерапии, показавшие
высокую эффективность на большом статистическом материале в отношении
определённого рода микроорганизмов, могут быть неэффективными в отношении
конкретного выделенного штамма, так как чувствительность грамотрицательных
бактерий к антибиотикам может варьировать в широких пределах
В лечении КАИК, вызванной грибковой микрофлорой (С albicans или
Candida spp), ведущая роль принадлежит амфотерицину В (внутривенно в дозе
0,3-1 мг/кг ежедневно) Флуконазол в дозе 400-600 мг каждые 24 ч следует назна-
чать только в случаях доказанной чувствительности к нему выделенного штамма
грибов При грибковой инфекции ЦБК любой конструкции обязательно необхо-
димо удалить ввиду неэффективности санации Лечение противогрибковыми пре-
паратами следует продолжать в течение 14 дней после последнего положительного
результата посева гемокультуры
290 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение КАИК, вызванных редкими микроорганизмами, необходимо проводить
с учетом их чувствительности к антибиотикам При выделении Corynebactenum spp
или Flavobacterium spp следует назначать ванкомицин, при выделении В. cepacia —
ко-тримоксазол или карбапенемы, О anthropi — ко-тримоксазол или фторхино-
лоны, Т beigelii — кетоконазол, М furfur — амфотерицин В Во всех случаях ЦБК
необходимо удалить При выявлении М furfur следует прекратить внутривенное
введение жировых эмульсий
При органной дисфункции (почечной или печёночной недостаточности) необ-
ходима соответствующая коррекция доз антибиотиков
Осложненная КАИК требует продолжительного лечения антибиотиками при
эндокардите — до 4-6 нед, при остеомиелите — до 6-8 нед При неэффективности
лечения антибиотиками показано хирургическое вмешательство
Лечение осложнений
Патогенетическая связь коагуляционных и инфекционных процессов нередко
приводит к тромбозу катетеризированной центральной вены В этом случае следу-
ет назначать антикоагулянтную терапию гепарином натрия
Хирургическое лечение
Лечение септического тромбофлебита включает обязательное удаление кате-
тера, вскрытие и дренирование или иссечение инфицированной периферической
вены Хирургическая санация показана при подкожной флегмоне, гнойном артри-
те, остеомиелите и септических отсевах другой локализации
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций имеет огромное значение
ввиду её высокой эффективности Система профилактических мер базируется на
выявлении факторов риска и снижении их влияния путем использования различ-
ных методов профилактики
Факторы риска развития ангиогенной инфекции можно разделить на три основ-
ные группы
•	факторы, связанные с пациентом
❖	экстремальные возрастные группы (дети 1 года и младше, взрослые 60 лет
и старше),
❖	гранулоцитопения (<1,5х109/л с возрастанием риска при <0,5х109/л),
❖	иммуносупрессия, связанная с заболеванием или лечением,
❖	поражения кожи (псориаз, ожоги),
❖	тяжесть состояния,
❖	наличие инфекционных заболеваний или осложнений,
• факторы, связанные с сосудистыми катетерами
❖	материал и конструкция катетера,
❖	вариант сосудистого доступа,
❖	длительность катетеризации (>72 ч),
• факторы, связанные с установкой и использованием катетеров
❖	обеспечение асептики во время установки и использования катетера,
❖	многообразие манипуляций
Первая группа факторов практически не поддается коррекции, поэтому реко-
мендации по профилактике КАИК относятся к факторам второй и третьей групп
Ведущую роль в профилактике играют профессиональная подготовка персонала и
неукоснительное выполнение правил антисептики и асептики при установке и работе
с сосудистыми катетерами Для этого в каждом стационаре должны быть разработаны
инструкции, позволяющие стандартизовать работу персонала и обеспечить матери-
альную базу для работы Необходимо проводить занятия с персоналом и контроль
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 291
знаний и навыков по профилактике нозокомиальных инфекций в ОРИТ Создание
специализированных групп, занимающихся только внутривенными назначениями,
позволяет снизить частоту КАИК в 5-8 раз Выполнение при установке ЦБК требова-
ний асептики, аналогичных таковым при хирургических вмешательствах (обработка
кожи пациента в области пункции, обкладывание операционного поля, обработка рук
врача, использование стерильных перчаток, халата, маски и шапочки) снижает риск
инфекции в 4-6 раз Для обработки кожи пациента перед катетеризацией и в период
ухода за катетером необходимо использовать 10% раствор йодопирона*, 70% раствор
этанола, 2% водный или спиртовый раствор хлоргексидина Последний, возможно,
наиболее эффективен для профилактики КАИК
Катетеризация подключичной вены связана с меньшей частотой КАИК, чем
катетеризация внутренней яремной или бедренной вен, что связано с меньшим
количеством микроорганизмов на поверхности кожи в области установки ЦБК
Катетеры из полиуретана или тефлона подвержены инфицированию реже, чем
полиэтиленовые или поливинилхлоридные Использование катетеров с анти-
микробным покрытием сульфадиазином серебра и хлоргексидином снижает риск
КАИК в течение 14 сут после катетеризации в группе пациентов с повышенным
риском развития КАИК Тоннельные катетеры с дакроновой или серебряной муф-
той, предупреждающей инфицирование наружной поверхности катетера, позволя-
ют снизить частоту КАИК в первые 10-14 дней
Системное или местное («антибиотический замок» или ежедневная обработ-
ка области выхода катетера) профилактическое использование антибиотиков
или антисептиков снижает частоту и увеличивает сроки развития КАИК, однако
повышает риск появления резистентных к антибиотикам бактерий и колонизации
катетеров грибковой флорой
Не выявлено различий в частоте КАИК при использовании однопросветных
или многопросветных (двух- или трехпросветных) ЦБК Однако для катетериза-
ции следует использовать катетер с минимальным числом просветов, обеспечи-
вающим проведение лечебной программы
Необходимо строго соблюдать сроки замены инфузионных систем, коннекто-
ров, запорных кранов и других деталей, соединённых с катетерами Обычно заме-
на системы проводится через 72 ч При инфузии жировых эмульсий срок замены
должен быть сокращён до 12-24 ч При трансфузиях компонентов крови систему
необходимо заменять каждые 12 ч
Плановая замена ЦБК по проводнику или со сменой доступа не снижает риска
КАИК
Эффективная мера профилактики КАИК — регулярный осмотр и оценка состоя-
ния катетера, своевременная обработка кожи и замена повязки в соответствии с
инструкциями лечебного учреждения и по мере загрязнения
Чрезвычайно важен текущий и этапный анализ инфекционных осложне-
ний, связанных с ЦБК Он позволяет установить источники инфицирования
и характер нозокомиальной микрофлоры в конкретном отделении, выявить и
устранить погрешности в работе персонала, усовершенствовать меры профилак-
тики
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Berlin D А , Perrm L S , Soltes G D et al Preventing complications of central venous catheter-
ization // N Engl J Med - 2003 - Vol 348 - P 2684-2686
Deshpande К S , Hatem C , Ulrich HL et al The incidence of infectious complications of cen-
tral venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit
population // Cnt Care Med — 2005 — Vol 33 — P 13-20
Dezfulian C , Lavelle J , Nallamothu В К et al Rates of infection for smgle-lumen versus mul-
tilumen central venous catheters A meta-analysis // Cnt Care Med — 2003 - Vol 31, N 9 —
P 2385-2390
292 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
McGee D С, Gould М К Preventing complications of central venous catheterization //
Previous Volume - Vol 348 -P 1123-1133
Mermel L A , Farr В M , Sherertz R J et al Guidelines for the management of intravascular
catheter-related infections//Clin Infect Dis - 2001 - Vol 32 - P 1249-1272
O'Grady N P , Alexander M , Dellinger E P et al Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections // Clm Infect Dis — 2002 — Vol 35 — P 1281-1307
Polderman К H , Girbes A R J Central venous catheter use Part 2 infectious complications //
Intensive Care Med - 2002 - Vol 28 - P 18-28
Trautner В , Darouiche R Catheter-associated infections Pathogenesis affects prevention //
Arch Intern Med - 2004 - Vol 164 - P 842-850
13.8.	ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
синонимы
Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Менингит — воспаление оболочек мозга, которое диагностируют на основании
повышения количества лейкоцитов в СМЖ
Острый синдром асептического менингита — умеренно тяжелая, склонная
к самоизлечению вирусная инфекция, вызывающая воспаление оболочек мозга
Энцефалит — воспаление ткани мозга, обычно сопровождаемое нарушением
сознания, когнитивными нарушениями или очаговой неврологической симптома-
тикой
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирусы — наиболее частые возбудители острого асептического менингита
В крупных странах (США) ежегодно регистрируют 8-12 тыс случаев Внедрение
современных диагностических систем, основанных на методах молекулярного
типирования, позволило выявлять возбудитель в 50-86% случаев заболеваний
Энтеровирусы считают причиной 80-85% случаев всех менингитов вирусной
этиологии Наиболее часто болеют новорождённые и дети из-за отсутствия спец-
ифических антител В Европе (Финляндия) заболеваемость детей первого года
жизни достигает 219 на 100 тыс чел населения в год, в то время как для детей
старше года — 19 на 100 тыс
Арбовирусы — причина менингитов, передаваемых насекомыми, они составля-
ют около 15% всех случаев заболевания Именно эта группа возбудителей ответ-
ственна за возникновение случаев клещевого энцефалита
Герпесвирусы считают причиной 0,5-3,0% всех асептических менингитов,
которые часто возникают в виде осложнения при первичном генитальном герпесе
(HSV 1 - вирус простого герпеса 2-го типа) и крайне редко — при рецидивирую-
щем У пациентов с иммунными нарушениями возбудителями менингита могут
быть цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр, HSV 1-го и 6-го типа Наиболее
тяжёлое течение вирусных менингоэнцефалитов у пациентов без иммуноло-
гических нарушений связано именно с инфекций HSV 2-го типа, у пациентов с
иммунными нарушениями любая вирусная нейроинфекция приобретает характер
жизнеугрожающей
Бактерии — актуальная проблема в связи с высокой летальностью менингитов,
вызванных бактериями Заболеваемость в мире широко варьирует от 3 до 46 на
100 тыс чел населения, летальность существенно различается в зависимости от
возбудителя от 3-6% (Haemophilus influenzae) до 19-26% (Streptococcuspneumoniae)
и 22-29% (Listeria monocytogenes) Аэробные грамотрицательные бактерии
(Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) и стафи-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 293
лококки (S aureus, S epidermidis) становятся все более актуальными возбудителями
менингитов у пациентов с ЧМТ, нейрохирургическими операциями, у пациентов с
иммуносупрессией Летальность при менингитах, вызванных стафилококками,
составляет от 14 до 77%
Грибы Наиболее часто возникают менингиты, вызванные кандидами около
15% лихорадящих больных с диссеминированным кандидозом имеют поражение
ЦНС Факторы риска онкологические заболевания, нейтропения, хронические
гранулематозные заболевания, сахарный диабет, ожирение Менингиты, вызван-
ные криптококками (Cryptococcu neoformans), также развиваются на фоне имму-
нологических нарушений Примерно у 6-13% пациентов со СПИДом развивается
менингит, вызванный этой микрофлорой
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие виды
•	Вирусные инфекции ЦНС
•	Острый синдром асептического менингита
•	Энцефалит
❖	острый (разрешается в течение короткого промежутка времени — несколь-
ких дней),
❖	хронический (заболевание продолжается несколько недель или месяцев)
•	Менингоэнцефалит
•	Бактериальные и грибковые инфекции ЦНС
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями менингита могут быть вирусы, бактерии, спирохеты, грибы,
некоторые простейшие и гельминты
Вирусы энтеровирусы, арбовирусы, вирус эпидемического паротита, вирус
лимфоцитарного хориоменингита, вирусы герпеса
Бактерии Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,
Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, аэробные грамотрицательные бакте-
рии — Klebsiella spp, E coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp,
стафилококки — S aureus, S epidermidis, другие бактерии - Nocardia meningitis,
Enterococcus spp , анаэробы, дифтероиды, Mycobacterium tuberculosis
Спирохеты Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
Грибы Cryptococcus neoformans, Candida spp , Coccidioides immitis
ПАТОГЕНЕЗ
Проникновение возбудителей в субарахноидальное пространство может про-
исходить различными путями, каждый из которых имеет свои патогенетические
особенности В большинстве случаев точно установить механизм проникновения
бактерий в ЦНС не удается В отношении бактериальных менингитов принято их
условное деление на первичные (бактерии попадают в субарахноидальное про-
странство со слизистых оболочек) и вторичные (распространяющиеся контактно
из близко расположенных локусов инфекции, например ЛОР-органов, или гема-
тогенно, например из легких или других отдаленных очагов инфекции) После
проникновения возбудителей в подслизистый слой они с током лимфы или крови
попадают в субарахноидальное пространство, которое является идеальной средой
для их развития из-за стабильной температуры, влажности, наличия питательных
веществ, отсутствия гуморальных и клеточных систем противоинфекционной
защиты вследствие наличия ГЭВ Размножение бактерий в субарахноидальном
пространстве ничего не ограничивает до момента их фагоцитоза микроглиаль-
ными клетками, играющими в ЦНС роль тканевых макрофагов и запускающими
воспалительную реакцию В результате воспаления резко увеличивается прони-
цаемость капилляров ЦНС, происходит экссудация белков и клеток, наличие кото-
294 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
рых в СМЖ, в совокупности с клиническими признаками, подтверждает наличие
менингита
Основные механизмы инвазии возбудителей в ЦНС
•	Колонизация патогенной или условно патогенной флорой слизистых обо-
лочек верхних дыхательных путей Выбор момента инвазии связан с небла-
гоприятными условиями для микроорганизма (переохлаждение, перенапря-
жение, дезадаптация), когда возбудители используют неизвестный механизм
для попадания в подслизистый слой С током лимфы и крови возбудители
попадают в субарахноидальное пространство
•	Дефекты целостности тканей и ликворея в результате врожденных
(фистула твердой мозговой оболочки) или приобретенных (перелом основа-
ния черепа) нарушений (преимущественно Streptococcus pneumoniae) Как пра-
вило, заболеванию предшествует усиление назальной или ушной ликвореи
•	Гематогенная диссеминация Обычно происходит после формирования
первичного очага инфекции в различных органах и тканях Наиболее часто
возникает на фоне пневмонии, вызванной пневмококками, имеющими гене-
тическое сродство к структурам оболочек мозга При массивной гематогенной
диссеминации, кроме того, могут возникать ишемические очаги в результате
эмболии с формированием микроабсцессов в терминальных отделах артериол
и капилляров, несущие в себе опасность вовлечения в воспалительный про-
цесс ткани мозга и формирования энцефалитических очагов
•	Контактная диссеминация Обычно возникает в результате распростране-
ния инфекций ЛОР-органов, после проведения нейрохирургических опера-
ций, в результате инфицирования тканей при открытой ЧМТ
•	Нейрональное распространение Характерно для некоторых вирусов HSV
(вируса простого герпеса) 1-го и 6-го типов, VZV (вирус опоясывающего лишая)
Механизм поражения ЦНС при вирусных инфекциях Проникновение
вирусов в ЦНС происходит гематогенно (виремия) и нейронально Вирус должен
преодолеть эпителий, чтобы попасть в кровь, также вирус попадает при укусах
кровососущих насекомых Из крови он попадает в регионарные лимфатические
узлы и другие органы, в том числе и в ЦНС В большинстве случаев вирус активно
реплицируется в печени и селезёнке, создавая условия для массивной вторичной
виремии, что обычно и приводит к инфекции ЦНС Поражение ЦНС сопрово-
ждает дисфункция корковых и стволовых структур в результате комбинации
прямого цитопатического действия вирусов и иммунной реакции организма
Однако вирусную инвазию считают важнейшим пусковым моментом заболевания
В паренхиме мозга можно выявить нейронофагию, наличие вирусных антигенов
и нуклеиновых кислот После перенесённого энцефалита некоторые симптомы
могут оставаться навсегда, хотя вирусная инвазия отсутствует При микроскопи-
ческом исследовании выявляют демиелинизацию и периваскулярную агрегацию
иммунных клеток, при этом вирусы и вирусные антигены отсутствуют Менингит и
энцефалит — разные инфекционные заболевания, однако иногда их очень сложно
разделить Все нейротропные вирусы, за исключением вируса бешенства, способны
вызвать менингит, энцефалит и их комбинацию — менингоэнцефалит Изменение
клинической картины заболевания отражает вовлечение в инфекционный процесс
различных отделов головного мозга Именно поэтому во многих случаях первона-
чально очень сложно определить форму, течение, объём поражения ЦНС и пред-
положить исход заболевания
Механизм поражения ЦНС при бактериальных инфекциях При попа-
дании бактерий в субарахноидальное пространство происходит их быстрое раз-
множение, что вызывает воспаление Лимфогенное распространение обычно
приводит к воспалению, преимущественно захватывающему субарахноидальное
пространство и желудочковую систему При гематогенном распространении бакте-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 295
рии также попадают в полости мозга, но, кроме того, способны формировать мел-
кие диффузно расположенные очаги воспаления в мозге, иногда в виде крупных
очагов, которые вскоре проявляются как энцефалитические Практически во всех
случаях бактериальных менингитов отмечают различной степени выраженности
внутричерепную гипертензию, связанную с гиперпродукцией СМЖ и нарушени-
ем ее реологических свойств (повышение вязкости), отёк интерстиция вещества
мозга и сосудистое полнокровие Высокая степень внутричерепной гипертензии и
уплотнение вещества мозга создают условия для грыжеобразования и дислокации
мозга в виде переднезадних, боковых и винтообразных смещений, существенно
нарушающих его кровообращение Таким образом, микроорганизмы становятся
пусковым фактором развития воспаления, которое осложняет внутричерепная
гипертензия и сосудистые нарушения, определяющие исход заболевания
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вирусный менингит Возраст и иммунный статус пациента в сочетании с осо-
бенностями вируса определяют клинические проявления инфекции При энтеро-
вирусном менингите заболевание начинается остро, лихорадка (38-40 °C) в тече-
ние 3-5 сут, слабость и головная боль У половины пациентов отмечают тошноту и
рвоту Ведущие признаки заболевания — ригидность мышц затылка и светобоязнь
У детей могут возникать судороги и электролитные нарушения При менинги-
те, вызванном HSV 2-го типа, кроме симптомов менингита (напряжение мышц
затылка, головная боль, светобоязнь), отмечают задержку мочи, чувствительные
и двигательные нарушения, мышечную слабость, повторные тонико-клонические
судороги При инфекции, вызванной вирусом Эпстайна-Барр, кроме того, могут
возникать фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия
Бактериальный менингит Характерные признаки — острое начало, лихорад-
ка, головная боль, менингеальный синдром, признаки нарушения функции голов-
ного мозга (снижение уровня сознания) Необходимо отметить, что менингеаль-
ный синдром (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и
Брудзинского) может возникать далеко не у всех больных менингитом Парезы
черепных нервов (III, IV, VI и VII) наблюдают у 10-20% пациентов, судороги -
более чем у 30% Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания отмечают
только у 1% пациентов, это указывает на хроническую внутричерепную гипертен-
зию и не имеет важного значения для диагностики менингита На высокую степень
внутричерепной гипертензии указывают кома, АГ, брадикардия и парез III пары
черепных нервов
Грибковый менингит Наиболее остро клиническая симптоматика разви-
вается при менингите, вызванном кандидами, при менингите другой этиологии
(криптококки, кокцидии) - постепенно Как правило, у пациентов возникает
лихорадка, головная боль, менингеальный синдром, ухудшается возможность
контакта с пациентом, иногда отмечают парезы черепных нервов и очаговую
неврологическую симптоматику При криптококковых менингитах наблюдают
инвазию зрительного нерва с характерной картиной на глазном дне Для менин-
гита, вызванного кокцидиями, характерно подострое или хроническое течение,
менингеальный синдром, как правило, отсутствует
ДИАГНОЗ
Анализ спинномозговой жидкости
Для диагностики менингитов любой этиологии в обязательном порядке прово-
дят люмбальную пункцию с микроскопией мазка СМЖ, исследованием концен-
трации белка и сахара, проведением посева и других диагностических методов
Вирусные менингиты Давление СМЖ обычно не превышает 400 мм водно-
го столба Для вирусных менингитов характерен лимфоцитарный плеоцитоз
296
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
в пределах 10-500 клеток, в отдельных случаях количество клеток может дости-
гать нескольких тысяч Нейтрофилы в начале заболевания (6-48 ч) могут состав-
лять более 50% клеток, в этом случае некоторые эксперты рекомендуют повто-
рить люмбальную пункцию через 5-8 ч, чтобы убедиться в изменении характера
цитоза Концентрация белка умеренно повышена (менее 100 ммоль/л) Уровень
глюкозы обычно составляет около 40% от уровня в крови
Бактериальные менингиты Давление СМЖ обычно превышает 400-600 мм
водного столба Характерно преобладание нейтрофилов с цитозом 1000-5000
клеток в 1 мкл, иногда свыше 10 000 Примерно у 10% пациентов в начале заболе-
вания цитоз может быть преимущественно лимфоцитарный, чаще это возникает у
новорожденных с менингитом, вызванным L monocytogenes (до 30% случаев), при
невысоком цитозе и большом количестве бактерий в СМЖ Примерно у 4% паци-
ентов с бактериальным менингитом цитоз в СМЖ может отсутствовать, обычно
это бывают новорожденные (до 15% случаев) или дети в возрасте до 4 нед (17%
случаев) Поэтому все образцы СМЖ следует обязательно окрашивать по Граму,
даже при отсутствии цитоза Примерно у 60% пациентов выявляют снижение
концентрации глюкозы в СМЖ (<2,2 ммоль/л) и соотношение глюкозы в крови
и в СМЖ ниже 31 (70% пациентов) Концентрация белка в СМЖ практически
у всех пациентов возрастает (>0,33 ммоль/л), это считают дифференциально-
диагностическим признаком с небактериальными менингитами у пациентов, кото-
рые ранее не получали антибиотиков
Окраску мазков СМЖ по Граму считают быстрым и точным методом выявле-
ния возбудителей в 60-90% случаев бактериальных менингитов, специфичность
метода достигает 100%, коррелирует с концентрацией специфических бактериаль-
ных антигенов и бактерий При концентрации бактерий 103 КОЕ/мл вероятность
выявления бактерий с помощью окраски по Граму составляет 25%, при концен-
трации 105 и выше — 97% Концентрация бактерий может снижаться у пациен-
тов, которые уже получали антибиотики (до 40-60% при выявлении с помощью
окраски и ниже 50% — с помощью посева) Показано, что у новорождённых и
детей с бактериальными менингитами и выделением бактерий из образца СМЖ,
полученного во время диагностической спинномозговой пункции, восстановление
стерильности СМЖ у 90-100% происходило в течение 24-36 ч после начала адек-
ватной антибактериальной терапии
Грибковые менингиты При менингитах, вызванных кандидами, плеоцитоз
составляет в среднем 600 клеток на 1 мкл, характер плеоцитоза может быть и лим-
фоцитарным, и нейтрофильным При микроскопии клетки грибов обнаруживают
примерно в 50% случаев В большинстве случаев удается получить рост грибов
из СМЖ При менингитах, вызванных криптококками, СМЖ обычно бывает с
низким плеоцитозом (20-500 клеток), в 50% отмечают нейтрофильный плеоци-
тоз, концентрация белка повышена до 1000 мг% и более, что может указывать на
блок субарахноидального пространства Для выявления грибов применяют спе-
циальное окрашивание, которое позволяет получать положительные результаты
в 50-75% При менингите, вызванном кокцидиями, отмечают эозинофильный
плеоцитоз, возбудителя выделяют в 25-50% случаев
Этиологическая диагиостика
Вирусные менингиты С развитием методов молекулярной диагностики
(ПЦР) существенно повысилась эффективность диагностики вирусных инфекций
ЦНС Этот метод выявляет консервативные (характерные для данного вируса)
участки ДНК или РНК, обладает высокой чувствительностью и специфичностью
при исследовании нормально стерильных сред Этот метод практически вытеснил
вирусологические и серологические методы диагностики из-за высокой эффектив-
ности и быстроты (исследование продолжается <24 ч)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 297
Бактериальные менингиты Существует несколько методов подтверждения
этиологии менингита
•	Встречный иммунофорез (продолжительность исследования около 24 ч)
позволяет выявлять антигены N meningitidis, Н influenzae, S pneumoniae,
стрептококки группы В, Е coh Чувствительность метода составляет 50-95%,
специфичность более 75% — позволяет выявлять антигены N meningitidis,
Н influenzae, S pneumoniae, стрептококки группы В, Е coh
•	Латекс-агглютинация (продолжительность проведения теста менее 15 мин)
позволяет выявлять антигены N meningitidis, Н influenzae, S pneumoniae,
стрептококки группы В, Е coh
•	ПЦР-диагностика (продолжительность исследования менее 24 ч) позволяет
выявлять ДНК N meningitidis и L monocytogenes, чувствительность метода
составляет 97%, специфичность — около 100%
Лучевая диагностика
Исследование черепа с помощью компьютерной и МРТ не используют для
диагностики менингита Однако эти методы широко применяют для диагностики
осложнений этого заболевания Показаниями для применения считают необычно
длительный период лихорадки, клинические признаки высокого ВЧД, появление
стойкой локальной неврологической симптоматики или судорог, увеличение раз-
меров головы (новорождённые), наличие неврологических нарушений, необычная
продолжительность процесса санации СМЖ Большую эффективность имеют эти
исследования для диагностики ликвореи у пациентов с менингитом в результате
перелома основания черепа, выявления скоплений жидкости в черепе и придаточ-
ных пазухах носа
ЛЕЧЕНИЕ
Общие положения До начала лечения больным с предполагаемым менинги-
том следует провести спинномозговую пункцию (основной метод подтверждения
диагноза)
Вирусный менингит Из-за того что вирусные менингиты считают неопас-
ными для жизни заболеваниями, противовирусную терапию применяют очень
ограниченно Показания для применения противовирусных препаратов тяже-
лые осложнения или рецидив менингита Для лечения менингитов, вызванных
вирусом простого герпеса, применяют ацикловир в дозе 10 мг/кг через 8 ч для
взрослых и 20 мг/кг через 8ч — для детей Для лечения менингитов, вызванных
энтеровирусами, изменяют плеконарил*3 — низкомолекулярный ингибитор пико-
навирусов Необходимо отметить, что его клинические испытания продолжаются,
так как в небольших клинических исследованиях отмечен его позитивный эффект
на продолжительность головной боли по сравнению с плацебо
Вирусный менингоэнцефалит В настоящее время существуют противо-
вирусные препараты, активные в отношении вирусов герпеса 1-го и 2-го типа,
вируса опоясывающего лишая, цитомегаловируса и ВИЧ Применение ацикло-
вира (10 мг/кг у взрослых и 20 мг/кг у детей через 8 ч внутривенно) в течение
21 сут достоверно снизило летальность больных генерализованной герпетической
инфекцией и герпетическим энцефалитом с 70% до 40% Степень неврологических
нарушений у выживших пациентов снизилась с 90% до 50% Точно оценить неэф-
фективность ацикловира не удалось, считают, что она составляет около 5%
Комбинированное применение ацикловира (10 мг/кг у взрослых и 20 мг/кг у
детей через 8 ч внутривенно) в течение 21 сут и специфического иммуноглобулина
против вируса опоясывающего лишая резко снизило частоту осложнений у детей
неонатального возраста и пациентов с иммуносупрессией Несмотря на отсутствие
достоверных доказательств высокой эффективности ацикловира в случае энцефа-
лита, обычно его применяют в повседневной практике
298 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для лечения цитомегаловирусных энцефалитов у инфицированных ВИЧ паци-
ентов применяют ганцикловир (5 мг/кг внутривенно через 12 ч в течение 14 сут,
затем 5 мг/кг внутривенно через 24 ч) и фоскарнет натрия (90 мг/кг внутривенно
через 12 ч в течение 14 сут, затем 90 мг/кг внутривенно через 24 ч), хотя досто-
верных доказательств эффективности до настоящего времени нет Кроме того, не
ясно, с чем связан возможный положительный эффект лечения с подавлением
вирусного действия на ЦНС, положительным действием на функцию иммунной
системы (снижение вирусной нагрузки) или снижением негативного влияния
оппортунистических инфекций
Достоверных данных по эффективности применения иммуномодулирующей тера-
пии у больных вирусными энцефалитами нет На практике некоторые врачи пытаются
применять иммуномодуляторы с целью ограничения деструкции ЦНС Т-клетками
с цитотоксической активностью Как правило, авторы указывают на эффективность
разработанного ими метода и, к сожалению, не указывают количества случаев неэф-
фективного применения и ятрогенных осложнений, возникающих в процессе лече-
ния, которые также могут приводить к неблагоприятному исходу инфекции
Бактериальный менингит, менингоэнцефалит Рекомендации по лечению
бактериальных инфекций ЦНС неоднократно пересматривали, что связано с изме-
няющейся эпидемиологической обстановкой, изменением этиологической струк-
туры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам Современные реко-
мендации по лечению бактериальных инфекций ЦНС представлены в табл 13-14,
13-15, 13-16 В круглых скобках представлены уровни доказательности режимов
антимикробной терапии
Таблица 13-14 Рекомендации по антимикробной терапии гнойных менингитов основанные на воз- расте пациентов и сопутствующей патологии Предрасполагающий i Наиболее вероятный возбудитель	Антимикробная терапия 	фактор.	_1_.				 	 		_				 L 	 						
Возраст		
<1 мес	Streptococcus agalactiae, Escherichia coh Listeria monocytogenes, Klebsiella spp	Ампициллин + цефотаксим, Ампициллин + аминогликозиды
1-23 мес	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S agalactiae Haemophilus influenzae, E coll	Цефалоспорины 3-го поколения’6
2-50 лет	N meningitidis S pneumoniae	Цефалоспорины 3 го поколения’6
>50 лет	S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes аэробные грамотрицатель- ные палочки	Цефалоспорины 3-го поколения + ампициллин’6
Вид патологии		
Перелом основания мозга	S pneumoniae H influenzae, /-гемолитические стрептококки группы A	Цефалоспорины 3-го поколения
Проникающая черепно мозговая травма	Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки (особенно Staphylococcus epidermidis), аэробные грамотрицательные бактерии (включая Pseudomonas aeruginosa)	Цефепим цефтазидим меропенем
После нейрохирурги ческих операций	Аэробные грамотрицательные бактерии (включая Р aeruginosa), S aureus, коагу- лазонегативные стафилококки (особенно S epidermidis)	Цефепим + ванкомицин/линезолид цефтазидим + ванкомицин/линезо лид, меропенем + ванкомицин/линезолид
Шунты ЦНС	Коагулазонегативные стафилококки (особенно S epidermidis) S aureus аэробные грамотри- цательные бактерии (включая Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Цефепим + ванкомицин/линезолид", цефтазидим + ванкомицин/линезо- лид’ меропенем + ванкомицин/линезолид’
а — цефтриаксон или цефотаксим, б — некоторые эксперты рекомендуют дополнительно применять рифампицин, в — новорождённым и детям можно назначить монотерапию ванкомицином, если при окраске по Граму не выявлены грамотрицательные микробы		
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 299
Роль ванкомицина/линезолида В режимах лечения первичного внеболь-
ничного бактериального менингита препараты применяют для подавления поли-
резистентных Streptococcus pneumoniae, так как при наличии резистентности
S pneumoniae к бензилпенициллину цефалоспорины 3-го поколения — макси-
мально достаточный режим лечения Учитывая тот факт, что эпидемиологиче-
ские данные об актуальности полирезистентных S pneumoniae в этиологической
структуре бактериальных менингитов недостаточно изучены, целесообразность
включения ванкомицина в режимы стартовой терапии данной группы пациентов
обоснована необычайной важностью адекватной стартовой терапии Однако, по
данным некоторых отечественных авторов, частота встречаемости полирези-
стентных S pneumoniae в этиологической структуре бактериальных менингитов
составляет менее 1%, что ставит под сомнение целесообразность применения ван-
комицина в регионах, где есть сведения о низкой встречаемости таких штаммов
пневмококков
В режимах лечения вторичных менингитов, связанных с ЧМТ, или нейрохирур-
гических операций ванкомицин/линезолид применяют против стафилококков,
обладающих резистентностью к оксациллину Преодоление этого вида резистент-
ности с помощью р-лактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов,
карбапенемов) невозможно, и применение ванкомицина нужно рассматривать как
вынужденную меру В отношении метициллинчувствительных штаммов стафи-
лококков клиническая эффективность р-лактамных антибиотиков существенно
выше, в связи с чем целесообразно использовать данную группу, в первую очередь
оксациллин, а ванкомицин следует отменить
Таблица 13-15 Рекомендации по антимикробной терапии бактериального менингита, основанные
на микробиологических данных и определении чувствительности к антибиотикам
Возбудитель, чувствительность Streptococcus pneumoniae	Стандартная терапия	‘ Альтернативная терапия
МПК бензилпенициллина <0 1 мкг/мл	Бензилпенициллин или ампи- циллин	Цефалоспорины 3-го поколения" хлорамфеникол
МПК бензилпенициллина 0 1-1 0 мкг/мл6	Цефалоспорины 3-го поколения’	Цефепим, меропенем
МПК бензилпенициллина >2,0 мкг/мл	Ванкомицин + цефалоспори- ны 3-го поколения’"	Фторхинолоны"
МПК цефотаксима или цефтриаксона >1 мкг/мл	Ванкомицин + цефалоспори ны 3-го поколения"'	Фторхинолоны"
Neisseria meningitidis		
МПК бензилпенициллина <0,1 мкг/мл	Бензилпенициллин или ампи- циллин	Цефалоспорины 3-го поколения" хлорамфеникол
МПК бензилпенициллина 0,1-1,0 мкг/мл	Цефалоспорины 3-го поколения"	Хлорамфеникол, фторхинолоны меропенем
Listeria monocytogenes	Бензилпенициллин или ампи- циллин"	Ко-тримоксазол меропенем
Streptococcus agalactiae	Бензилпенициллин или ампи- циллин”	Цефалоспорины 3-го поколения
Escherichia coh и другие Enterobactenacea'”	Цефалоспорины 3-го поколе- ния (A-II)	Фторхинолоны меропенем, ко-тримоксазол, ампициллин
Pseudomonas aeruginosa*	Цефепимд или цефтазидим (A-II)	Ципрофлоксацин" меропенем"
Haemophilus influenzae		
Без продукции р-лактамаз	Ампициллин	Цефалоспорины 3-го поколения" цефепим хлорамфеникол, фтор- хинолоны
С продукцией р-лактамаз	Цефалоспорины 3-го поколе- ния (A-I)	Цефепим хлорамфеникол, фтор- хинолоны
300 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-15
Staphylococcus aureus
Чувствительные к оксациллину	Оксациллин	Меропенем
Резистентные к оксациллину или мети- циллину	Ванкомицин6	Линезолид, рифампицин, Ко-тримоксазол
Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин6	Линезолид
Enterococcus spp
Чувствительные к ампициллину	Ампициллин + гентамицин	
Резистентные к ампициллину	Ванкомицин + гентамицин	
Резистентные к ампициллину и ванко- мицину	Линезолид	
a — цефтриаксон или цефотаксим,
б - штаммы, чувствительные к цефтриаксону и цефотаксиму,
в — если МПК цефтриаксона >2 мкг/мл, может быть дополнительно назначен рифампицин,
г - моксифлоксацин,
д — могут быть дополнительно назначены аминогликозиды,
е — может быть дополнительно назначен рифампицин,
ж — выбор препарата только на основе исследования чувствительности штамма in vitro
Таблица 13-16. Дозы антибиотиков для лечения бактериального менингита
Антимикробный	Суточная доза (интервал дозирования, ч)
препарат	Новорождённые, возраст, дни	Дети	Взрослые
О 7'	8 28
Амикацин6	15-20 мг/кг (12)	30 мг/кг (8)	20-30 мг/кг (8)	15 мг/кг (8)
Ампициллин	150 мг/кг (8)	200 мг/кг (6-8)	300 мг/кг (6)	12 г (4)
Ванкомицин’	20-30 мг/кг (8-12)	30-45 мг/кг (6-8)	60 мг/кг (6)	30-45 мг/кг (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24)г
Гентамицин6	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Хлорамфеникол	25 мг/кг (24)	50 мг/кг (12-24)	75-100 мг/кг (6)	4-6 г (6)в
Линезолид	Нет данных	10 мг/кг (8)	10 мг/кг (8)	600 мг (12)
Меропенем			120 мг/кг (8)	6 г (8)
Моксифлоксацин				400 мг (24)г
Оксациллин	75 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	200 мг/кг (6)	9-12 г (4)
Бензилпенициллин	0,15 млн ед/кг (8-12)	0,2 млн ед/кг (6-8)	0,3 млн ед/кг (4-6)	24 млн ед (4)
Пефлоксацин				400-800 мг (12)
Рифампицин		10-20 мг/кг (12)	10-20 мг/кг (12-24)д	600 мг (24)
Тобрамицин"	5 мг/кг (12)	7,5 мг/кг (8)	7 5 мг/кг (8)	5 мг/кг (8)
Ко тримоксазол®			10-20 мг/кг (6-12)	10-20 мг/кг (6-12)
Цефепим			150 мг/кг (8)	6 г (8)
Цефотаксим	100-150 мг/кг (8-12)	150-200 мг/кг (6-8)	225-300 мг/кг (6-8)	В-12 г (4-6)
Цефтазидим	100-150 мг/кг (8-12)	150 мг/кг (8)	150 мг/кг (8)	6 г (В)
Цефтриаксон			80-100 мг/кг (12-24)	4 г (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 мг(8-12)
а — более низкие дозы или более продолжительные интервалы введения можно применять
у новорожденных с малым весом (<2000 г),
б — необходимо мониторировать пиковую и остаточную концентрацию в плазме,
в — максимальную дозу рекомендуют для пациентов с пневмококковым менингитом,
г — нет данных об оптимальных дозировках у больных бактериальными менингитами,
д — максимальная дневная доза 600 мг,
е — доза основана на количестве триметоприма,
ж — поддерживать остаточную концентрацию 15-20 мкг/мл
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 301
Продолжительность антибактериальной терапии Оптимальная продол-
жительность неизвестна и, по-видимому, связана с особенностями микро- и
макроорганизма Обычно при менингококковом менингите продолжительность
лечения составляет 5-7 сут, при менингите, вызванном Н influenzae, — 7-10 сут,
при пневмококковом - 10 сут У пациентов без иммунных нарушений и листе-
риозной этиологии менингита — 14 сут, при наличии иммуносупрессии - 21 сут,
такую же продолжительность рекомендуют при менингитах, вызванных грамо-
трицательной флорой Общим правилом обоснованного прекращения антибакте-
риальной терапии считают санацию СМЖ снижение цитоза ниже 100 клеток на
1 мкл и его лимфоцитарный характер Указанные рекомендации по продолжитель-
ности антибактериальной терапии рационально использовать только в тех случа-
ях, когда сразу после диагностики инфекции был назначен антибиотик, активный
в отношении выделенного впоследствии возбудителя, и имелась устойчивая пози-
тивная клиническая динамика заболевания В случае возникновения осложнений
отека и дислокации мозга, вентрикулита, внутримозговых геморрагий и ишеми-
ческих повреждений, ограничивающих эффективность доставки антибиотика в
очаг инфекционного воспаления, продолжительность антибактериальной терапии
определяет на основании совокупности клинических и лабораторных данных кон-
силиум специалистов, имеющих достаточный опыт для принятия ответственного
решения
Задержка назначения антибактериальных препаратов Специальных
исследований не проводили по этическим соображениям Однако при изучении
исходов лечения пациентов с нетипичными клиническими проявлениями бакте-
риальных менингитов было показано, что задержка диагностики и лечения при-
водила к утяжелению состояния и увеличению летальности Частота возникнове-
ния осложнений и уровень летальности, кроме того, были связаны с возрастом,
наличием иммунологических нарушений и уровнем нарушения сознания в момент
постановки диагноза Отдельно необходимо указать, что назначение в режиме
эмпирической терепии препаратов, неактивных в отношении возбудителя инфек-
ции, нужно рассматривать как один из вариантов задержки назначения антибак-
териальных препаратов
Применение оригинальных и генерических антибактериальных пре-
паратов для лечения бактериальных менингитов Менингит - жизнеугро-
жающее состояние, и антибактериальную терапию считают основой эффектив-
ного лечения Все представленные выше схемы антибактериальной терапии были
изучены с применением оригинальных препаратов Появление возможности
применения генерических препаратов может существенно снизить затраты, свя-
занные с применением антибиотиков Определение чувствительности флоры к
действующему веществу антибактериальных препаратов in vitro создаёт иллюзию
равной эффективности всех препаратов, имеющих её в своем составе Однако
исследований по сравнительной эффективности оригинальных и генерических
препаратов не проводили Поэтому препараты с непатентованными торговыми
названиями можно применять только в отсутствие по разным причинам на рынке
оригинальных препаратов
Таблица 13-17 Список торговых (патентованных) и соответствующих им международных непатен-
тованных названий
Международное непатентованное название Амикацин	Оригинальнее торговое название Амикин*	Альтернатива из-за отсутствия оригинальною препарата на рынке
Ванкомицин	Ванкоцин*	Эдицин*
Г ентамицин		Отечественный аналог
Линезолид	Зивокс*	
302
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-17
Меропенем	Меронем*	
Моксифлоксацин	Авелокс*	
Цефепим	Максипим*	
Цефотаксим	Клафоран*	
Цефтазидим	Фортум*	
Цефтриаксон	Роцефин*	
Дексаметазон в лечении пациентов с бактериальными менингитами
Эффективность глюкокортикоидов доказана в плане снижения неврологических
осложнений (снижения слуха) у детей с менингитом, вызванным Н influenzae,
и снижения летальности у взрослых с менингитом, вызванным S pneumoniae
Рекомендуют применять дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг через 6 ч в течение 4 сут
При этом нужно помнить, что дексаметазон способствует снижению повышенной
пенетрации антибиотиков в субарахноидальное пространство в результате вос-
паления
ЛОКАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, эпидуральная эмпиема, гнойный тром-
боз внутричерепных синусов условно выделяют в локальные инфекции ЦНС, хотя
обычно их сопровождают признаки генерализованного воспаления и внутриче-
репной гипертензии
Локальные инфекции ЦНС отличаются значительной тяжестью течения и
высокой летальностью Из-за исключительной важности своевременной диагно-
стики и лечения необходима высокая степень настороженности в отношении этих
инфекций
Абсцесс мозга Наиболее частый вид локальной инфекции ЦНС Они могут
возникать в результате гематогенной диссеминации, местного распространения
инфекции и проникающего повреждения Гематогенная диссеминация обычно
возникает в виде множественных очагов в бассейне средней мозговой артерии
Наиболее частой причиной этого осложнения становится инфекционный эндо-
кардит Кроме того, абсцессы мозга могут возникать в результате врождённой
патологии сердца (шунтирование крови справа налево) и гнойных заболеваний
легких (абсцесс лёгкого, эмпиема, бронхоэктатическая болезнь) При местном
распространении инфекции абсцесс мозга обычно возникает в виде одного фоку-
са, причем абсцессы височной доли обычно связаны с предшествующим гнойным
отитом или мастоидитом, а лобной доли - с фронтитом или инфекциями верхней
челюсти Источник примерно одной трети абсцессов мозга установить не удается
Возбудителями абсцессов мозга чаще становятся анаэробные бактерии и
микроаэрофильные стрептококки (70%) Наиболее часто это Streptococcus milleri,
а также другие стрептококки, в том числе пневмококки, и намного реже —
Р-гемолитические стрептококки Редко заболевание вызывают S aureus и грамо-
трицательные бактерии Кроме резистентности микроорганизма, важное значение
имеют нарушения клеточного звена иммунной системы (ВИЧ, высокие дозы
глюкокортикоидов, цитостатическая терапия), которые существенно увеличивают
риск возникновения инфекции, вызванной такими возбудителями, как Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformans и мико-
бактерии У пациентов с нейтропенией или патологией нейтрофилов чаще возни-
кают инфекции, вызванные аэробными грамотрицательными бактериями и гри-
бами Возбудителями абсцессов мозга, возникающих после нейрохирургических
процедур, чаще становятся стафилококки и грамотрицательная флора
В диагностике абсцессов мозга есть определенные сложности Менее чем у трети
пациентов возникает классическая клиническая триада (головная боль, лихорад-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 303
ка, очаговая неврологическая симптоматика), у большинства пациентов клиниче-
ская симптоматика развивается постепенно в течение 2 нед, дополнительное время
требуется для уточнения диагноза При подозрении на абсцесс мозга наиболее
адекватным методом подтверждения считают КТ или МРТ головного мозга с
контрастированием Более чувствителен метод МРТ, он позволяет выявить инфек-
цию на более ранних стадиях, чем КТ При наличии границы между полостью
абсцесса и окружающими тканями рекомендуют проведение биопсии и аспирации,
которые имеют диагностическое и лечебное значение, исследование полученных
образцов позволяет в 80-95% случаев установить возбудителя инфекции Высев
возбудителя из крови наблюдали не более чем в 10% случаев, но из-за простоты
его рекомендуют проводить, особенно при подозрении на наличие инфекцион-
ного эндокардита Проведение спинномозговой пункции при наличии абсцесса
может привести к утяжелению состояния пациента или повышению летальности,
поэтому оно обычно не рекомендовано Даже в случае безопасной спинномозговой
пункции ее диагностическая значимость невысока из-за наличия неспецифиче-
ских изменений СМЖ
Возникновение очагов поражения в мозге может быть связано с высоким ВЧД
Снижение ВЧД — задача важная и требует определённых терапевтических мер
(гипервентиляция, диуретики, возможно, глюкокортикоиды) Однако при абсцес-
сах мозга эти мероприятия имеют низкую эффективность, так как исход инфекции
в большей мере зависит от своевременности диагностики, хирургического лече-
ния и антибактериальной терапии Имеются клинические ситуации, связанные
со сложной локализацией (ствол мозга) или множественностью очагов, когда
возможности хирургического лечения ограничены Поэтому антибактериальную
терапию следует начинать как можно раньше, сразу после диагностики инфек-
ции, на фоне проведения необходимых диагностических процедур В отличие от
менингита, предшествующее применение адекватных антибиотиков не исключает
возможности выделения флоры из аспирата, полученного до 10-х сут лечения,
а эффективность антибактериальной терапии в значительной мере зависит от
свойств возбудителя, локализации абсцесса и иммунного статуса пациента
Выбор антибактериальной терапии основан на локализации инфекции, так как
возбудителями абсцессов теменной и лобной долей обычно бывают возбудители
среднего отита, синуситов и инфекций зубов верхней челюсти (стрептококки,
анаэробы и энтеробактерии) В этих случаях эмпирическую антибактериальную
терапию следует начинать комбинацией цефалоспорина III поколения (цефтриак-
сона, цефотаксима) и метронидазола, иногда к ним рекомендуют добавлять бен-
зилпенициллин Возбудителями абсцессов, возникших в результате нейрохирурги-
ческих процедур, обычно бывают стафилококки, грамотрицательные бактерии, в
том числе Pseudomonas aeruginosa Поэтому эмпирическую терапию проводят ван-
комицином/линезолидом в комбинации с цефалоспоринами III—IV поколения или
карбапенемами с высокой антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим,
меропенем) У пациентов с иммуносупрессией и абсцессом легкого возбудителем
абсцесса могут быть Nocardia spp , в этих случаях препаратом эмпирической тера-
пии является ко-тримоксазол (триметаприм/сульфометоксазол), альтернативны-
ми препаратами считают цефалоспорины III—IV поколения и карбапенемы
При выявлении источника и возбудителя инфекции антибактериальную тера-
пию рекомендуют продолжать в течение 2-6 нед внутривенно и, дополнительно,
2-4 мес внутрь (препараты с высокой биодоступностью) При продолжительности
внутривенного введения антибиотиков до 6 нед дальнейшее лечение антибиотика-
ми, как правило, не требуется Дозы препаратов указаны в разделе, посвященном
антибактериальной терапии бактериальных менингитов
Субдуральная эмпиема Это острая инфекция, представленная гнойным
очагом между твердой оболочкой и субарахноидальным пространством Обычно
304 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
возникает после нейрохирургических операций и травм при наличии синуси-
та, мастоидита или отита Составляет 15-25% всех локальных инфекций ЦНС
Пациенты нуждаются в немедленном нейрохирургическом лечении До получения
посева эмпирическую антибактериальную терапию проводят комбинацией ванко-
мицина/линезолида, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон/цефотаксим)
и метронидазола В случае эмпиемы после нейрохирургических операций приме-
няют цефалоспорины III—IV поколения (цефтазидим/цефепим) с ванкомицином/
линезолидом и метронидазолом или карбапенемы (меропенем) с ванкомицином/
линезо лидом
Эпидуральный абсцесс — острая инфекция, представленная гнойным очагом
между твердой мозговой оболочкой и черепом Этиология идентична субдураль-
ной эмпиеме, поэтому подходы к антибактериальной терапии такие же
Инфицированный тромбоз внутричерепных венозных синусов Может
быть осложнением бактериального менингита, острого отита или мастоидита
Наиболее часто возникает инфицированный тромбоз кавернозного синуса,
латерального синуса и верхнего сагиттального синуса Клинические призна-
ки — тяжелая головная боль, нарушение сознания, рвота, судороги Диагноз
подтверждают проведением КТ или МРТ Основными мероприятиями считают
антибактериальную терапию и снижение ВЧД Эффективность применения
антикоагулянтов в лечении этой инфекции не доказана, однако некоторые экс-
перты придерживаются мнения о необходимости их назначения из-за высокой
опасности неблагоприятного исхода инфекции В зависимости от причины
инфицированного тромбоза и предполагаемого спектра возбудителей выбирают
эмпирическую антибактериальную терапию, аналогично другим видам локаль-
ных инфекций ЦНС
13.9.	ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В структуре хирургических заболеваний 35-45% приходится на хирурги-
ческую инфекцию — посттравматические и послеоперационные раны, острые
и хронические гнойные заболевания, развитие госпитальной (нозокомиальной)
инфекции
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Выделяют следующие причины
•	хирургическая инфекция (аэробная, анаэробная) мягких тканей,
•	травма мягких тканей, осложненная гнойной инфекцией,
•	синдром длительного раздавливания мягких тканей,
•	госпитальная инфекция мягких тканей
Проведение интенсивной терапии показано при обширных поражениях инфек-
цией мягких тканей, что характерно для синдрома длительного раздавливания
и развития анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей
Длительное проведение интенсивной терапии сопряжено с высокой вероятно-
стью развития госпитальной инфекции
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - развитие инфекции после диагно-
стических и лечебных мероприятий Госпитальная инфекция может быть связана с
лапароскопией, бронхоскопией, длительным проведением ИВЛ и трахеостомией,
послеоперационными гнойными осложнениями, в том числе в связи с применени-
ем аллопластических материалов (эндопротезирование), дренированием брюш-
ной или грудной полости и другими причинами Инфекция мягких тканей может
быть также связана с нарушениями правил асептики при выполнении лечебных
мероприятий (постинъекционные абсцессы и флегмоны, нагноение мягких тканей
при катетеризации центральных вен)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 305
ИНФЕКЦИЯ, СВЯЗАННАЯ С КАТЕТЕРИЗАЦИЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
Инфекция, связанная с катетеризацией центральных вен, — одно из осложне-
ний (госпитальная инфекция), связанных с проведением интенсивной терапии
Туннельная инфекция - развитие инфекции мягких тканей на протяжении 2 см
и более от места пункции и введения катетера в центральную вену
Клинические симптомы в области имплантации катетера — гиперемия, инфиль-
трация и нагноение или некроз мягких тканей, болезненность при пальпации
Катетер-ассоциированные осложнения связаны с нарушениями правил асеп-
тики и образованием инфицированной биоплёнки Биоплёнка образовывается из
отложений на поверхности катетера белков плазмы крови Большинство микро-
организмов, особенно S aureus и Candida albicans, обладают неспецифическим
механизмом адгезии, что приводит к формированию микробной биоплёнки
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений зависит от
области и условий проведения оперативного вмешательства
•	Плановые операции на сердце, аорте, артериях и венах (без признаков вос-
паления), пластические операции на мягких тканях, протезирование суставов
(инфекционные осложнения) - 5%
•	Операции (асептические условия) на органах ЖКТ, мочевыделительной систе-
мы, легких, гинекологические операции - 7-10% инфекционных осложнений
•	Операции (воспалительно-инфекционные условия) на органах ЖКТ, моче-
выделительной системы и гинекологические операции — 12-20% гнойных
осложнений
•	Операции в условиях текущего инфекционного процесса на органах сердечно-
сосудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы, опорно-двигательного
аппарата, мягких тканях - более 20% осложнений
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Состояние мягких тканей (воспаление, инфильтрация, жизнеспособность)
Обширные (более 200 см2) гнойные раны мягких тканей — один из частых вари-
антов развития хирургической инфекции после обширных травм и послеопераци-
онных осложнений
Определение площади раневой поверхности
Формула измерения
S = (L - 4) х К - С,
где S — площадь раны, L — периметр раны (см), измеренный курвиметром, К —
коэффициент регрессии (для ран, приближающихся по форме к квадрату, = 1,013,
для ран с неправильными контурами = 0,62), С - константа (для ран, приближаю-
щихся по форме к квадрату, = 1,29, для ран с неправильными контурами = 1,016)
Площадь кожных покровов человека составляет около 17 тыс см2
Поражение анатомических структур Вовлечение анатомических структур
в процесс зависит от причин развития инфекции (травма, послеоперационные
осложнения, синдром длительного раздавливания и др ) и вида патогенной микро-
флоры Аэробная микрофлора поражает кожные покровы и подкожную клетчатку
(код по МКБ 10 - L 08 8)
Развитию анаэробной неклостридиальной инфекции сопутствует поражение
глубоких анатомических структур - подкожной клетчатки, фасций и сухожилий,
мышечных тканей Кожные покровы в инфекционный процесс существенно не
вовлекаются
Синдром длительного раздавливания тканей — частая причина острой ишемии
и нарушения микроциркуляции, что приводит к тяжелому поражению мягких тка-
ней, как правило, анаэробной неклостридиальной инфекциии
306 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Неклостридиальная флегмона
Оптимальные условия для развития неклостридиальной флегмоны — закрытые
фасциальные футляры с мышцами, отсутствие контакта с внешней средой, дефи-
цит аэрации и оксигенации Как правило, кожные покровы над зоной поражения
изменены мало
Клиническая характеристика инфекционного поражения мягких тканей зави-
сит от локализации инфекции
•	Целлюлит (код по МКБ 10 — L08 8) — поражение анаэробной неклостриди-
альной инфекцией подкожной жировой клетчатки
•	Фасциит (код по МКБ 10 — М72 5) — инфекционное поражение (некроз)
фасций
•	Миозит (код по МКБ 10 — М63 0) - инфекционное поражение мышечных
тканей
Преобладают сочетанные поражения микрофлорой мягких тканей, распро-
страняющиеся далеко за пределы первичного очага («ползучая» инфекция)
Сравнительно небольшие изменения кожи не отражают протяженности и объема
поражения инфекционным процессом мягких тканей
Клинические симптомы — отёк кожных покровов, гипертермия (38-39 °C),
лейкоцитоз, анемия, тяжелая интоксикация, ПОН, нарушения сознания
Состав микрофлоры (основные возбудители) Видовая характеристика и часто-
та идентификации микрофлоры зависит от причин развития инфекции
•	Ангиогенные, в том числе катетер-ассоциированные, инфекции
о коагулазонегативные стафилококки — 38,7%,
о S aureus — 11,5%,
о Enterocococcus spp —11,3%,
о Candida albicans — 6,1% и др
•	Послеоперационные гнойные осложнения
о коагулазонегативные стафилококки — 11,7%,
<> Enterocococcus spp —17,1%,
о Р aeruginosa — 9,6%,
о S aureus — 8,8%,
о Е coli - 8,5%,
о Enterobacter spp — 8,4% и др
Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей
Неклостридиальные анаэробы — это представители нормальной микрофлоры
человека, их относят к условно патогенным микроорганизмам Однако при соот-
ветствующих клинических условиях (тяжелая травма, ишемия тканей, развитие
инфекции мягких тканей в послеоперационном периоде и др ) анаэробная некло-
стридиальная инфекциия становится причиной тяжелого и обширного инфекци-
онного поражения тканей
Микробный профиль включает ассоциацию неклостридиальных анаэробов,
аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов
Основные возбудители анаэробной неклостридиальной инфекциии
Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды
•	грамотрицательные палочки — В fragilis, Prevotella melamnogemca, Fusobac-
tenum spp,
•	грамположительные кокки — Peptococcus spp , Peptostreptococcus spp ,
•	грамположительные неспорообразующие палочки - Actinomyces spp,
Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp , BiFidobacterium spp ,
•	грамотрицательные кокки — Veillonella spp
Возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции могут быть грампо-
ложительные кокки — 72% и бактерии рода Bacteroides — 53%, реже грамположи-
тельные неспорообразующие палочки — 19%
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 307
Аэробная микрофлора при ассоциации с анаэробной неклостридиальной инфек-
циией представлена грамотрицательными бактериями семейства Enterobactenaceae
Е coh - 71%, Proteus spp - 43%, Enterobacter spp - 29%
СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
1-я фаза - гнойная рана Превалирует воспалительная реакция тканей на
повреждающие факторы (гиперемия, отек, боль), характерно гнойное отделяемое,
связанное с развитием соответствующей микрофлоры в мягких тканях раны
2-я фаза - фаза регенерации Снижается микробная инвазия (менее 103 микро-
бов в 1 г ткани), возрастает количество клеток молодой соединительной ткани
В ране ускоряются репаративные процессы
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
УЗИ — определение состояния мягких тканей (инфильтрация) и распростране-
ние инфекционного процесса (затёки)
КТ и МРТ — определение патологически измененных, инфицированных тканей
Цитологическое и гистологическое исследование тканей раневой поверхно-
сти Позволяет определить фазу раневого процесса и показания к пластическому
закрытию раневых поверхностей
Бактериологическое исследование — бактериоскопия, посев микрофлоры ран
Исследования проводят в динамике, что позволяет определять вид патогенной
микрофлоры, чувствительность к антибактериальным препаратам, показания
к повторным хирургическим вмешательствам и пластическим операциям
ЛЕЧЕНИЕ
Интенсивную терапию больных с обширными инфекционными поражениями
мягких тканей проводят на фоне радикального хирургического лечения
Хирургическая тактика при инфекции мягких тканей заключается в радикаль-
ном иссечении всех нежизнеспособных тканей с ревизией прилегающих мягких
тканей Мягкие ткани при анаэробной инфекции пропитаны серозным мутным
отделяемым Хирургическое вмешательство приводит к образованию обширной
послеоперационной раневой поверхности и необходимости ежедневных травма-
тичных перевязок под наркозом с контролем состояния мягких тканей
Инфекцию большого массива мягких тканей (несколько анатомических струк-
тур) сопровождают общие проявления ССВР, как результат поступления в кровь
из поврежденных тканей биологически активных веществ, и развитие сепсиса
Клинические симптомы — отек кожных покровов, гипертермия (38-39 °C), лейко-
цитоз, анемия, клинические симптомы тяжелого сепсиса (дисфункция или недоста-
точность внутренних органов, тяжелая степень интоксикации, нарушения сознания)
Компоненты интенсивной терапии
Антибактериальная терапия Клинический диагноз анаэробной неклостри-
диальной инфекции мягких тканей предполагает ассоциацию аэробной и анаэроб-
ной микрофлоры и требует применения препаратов широкого спектра действия
Раннее начало эмпирической антибактериальной терапии целесообразно про-
водить препаратами из группы карбапенемов (имипенем, меропенем по 3 г/сут)
или сульперазон* 2-3 г/сут
Коррекция антибактериальной терапии — назначение препаратов по чувстви-
тельности — проводят через 3-5 дней по результатам бактериологических посевов
микрофлоры Под контролем повторных бактериологических посевов назначают
(аэробная микрофлора)
о амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г три раза в сутки, внутривенно,
о цефалоспорины III—IV поколения — цефепим 1-2 г два раза в сутки, внутри-
венно,
308 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖	цефоперазон 2 г два раза в сутки, внутривенно,
❖	амикацин по 500 мг 2-3 раза в сутки
С учётом динамики раневого процесса возможен переход на фторхинолоны
в комбинации с метронидазолом (1,5 г) или клиндамицином (900-1200 мг)
в сутки
Антибактериальную терапию проводят в сочетании с антигрибковыми пре-
паратами (кетоконазол или флуконазол) Высевание грибов из мокроты, крови -
показание для внутривенной инфузии флуконазола или амфотерицина В
Контроль адекватности — повторные бактериологические посевы, те каче-
ственное и количественное определение микрофлоры в инфицированных мягких
тканях
Инфузионная терапия [50-70 мл/(кгхсут) ] необходима для коррекции водно-
электролитных потерь при обширном поражении инфекцией мягких тканей, зави-
сит также от площади раневой поверхности Назначают коллоидные, кристалло-
идные, электролитные растворы
Контроль адекватности - показатели периферической гемодинамики, уровень
ЦВД, почасовой и суточный диурез
Коррекция анемии, гипопротеинемии и нарушений свёртывающей
системы крови (по показаниям) - эритроцитарная масса, альбумин, свежезамо-
роженная и супернатантная плазма
Контроль — клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма
Детоксикационную терапию проводят методами ГФ, УФ, плазмафереза
(по показаниям)
Контроль адекватности — качественное и количественное определение токсиче-
ских метаболитов методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии,
оценка неврологического статуса (шкала Глазго)
Иммунокоррекция (вторичный иммунодефицит) - заместительная терапия
иммуноглобулинами
Контроль - определение в динамике показателей клеточного и гуморального
иммунитета
Энтеральное и парентеральное питание Коррекция белково-энергетических
потерь - абсолютно необходимый компонент интенсивной терапии при обшир-
ных поражениях инфекцией мягких тканей Показано раннее начало нутрицион-
ной поддержки
Уровень белково-энергетических и водно-электролитных потерь зависит не
только от катаболической фазы обмена веществ, гипертермии, повышенных
потерь азота через почки, но также от длительности течения гнойной инфекции
и площади раневой поверхности
Расход энергии покоя зависит от площади раневой поверхности (табл 13-18)
Таблица 13-18 Зависимость расхода энергии покоя от площади раневой поверхности (метод
непрямой калориметрии)
Площадь иаиевпи -чвьахнос'и. со	Ei ic?ui энергии 'к.ъ. ь с
Менее 200 смг_______________________I 25-30_____________________________
500-1000 смг	35-40
Более 1000 смг	| 45-50
Обширная раневая поверхность в 1-й фазе раневого процесса приводит к допол-
нительным потерям азота — 0,3 г, т е около 2 г белка со 100 см2
Длительная недооценка белково-энергетических потерь приводит к развитию
дефицита питания и раневому истощению (табл 13-19)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 309
Таблица 13-19. Развитие дефицита питания у больных хирургической инфекцией
Длительность инфекции, дни Менее 30 дней (% больных)	Средний дефицит питания (дефицит массы : тела 15%) I	31%	I	Тяжёлый дефицит питания (дефицит массы тела более 20%) 6%
30-60 дней (% больных)	67%	17%
Более 60 дней (% больных)	I	30%	|	58%
Контроль эффективности лечебного питания — уровень азотистого баланса,
концентрация общего белка и альбумина в плазме, динамика массы тела
Таким образом, обширные поражения мягких тканей инфекцией, особенно
при развитии анаэробной неклостридиальной инфекции или нозокомиальной
(госпитальной) инфекции, требуют проведения многокомпонентной и длительной
интенсивной терапии
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гнойная хирургическая инфекция Мультимедийное руководство (CD-ROM) / Под ред
В Д Федорова, А М Светухина — Виртуальная хирургия, 2001
Избранный курс лекций по гнойной хирургии/Под ред В Д Федорова, А М Светухина -
М Миклош, 2005 - 365 с
Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых / Австрийское
Общество Питания — AKE, С 88, 2003
Сидоренко С В , Яковлев С В Инфекции в интенсивной терапии — М Бионика, 2003 —
307 с
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда - М Литтерра, 2006 - 172 с
13.10.	МЕДИАСТИНИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Медиастинит — воспаление клетчатки средостения различной этиологии, лока-
лизации и формы
Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные
движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыха-
тельными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия
для генерализации воспалительного процесса
КЛАССИФИКАЦИЯ
Трахея и сердечная сумка разделяют переднее и заднее средостение Кроме того,
выделяют верхнее и нижнее средостение по отношению к условной горизонталь-
ной плоскости, проведённой на уровне бифуркации трахеи Это условное разде-
ление важно для понимания путей распространения инфекции В зависимости от
локализации воспаления клетчатки средостения различают
•	передний верхний,
•	передний нижний,
•	задний верхний,
•	задний нижний,
•	тотальный передний,
•	тотальный задний медиастинит
Одновременное поражение переднего и заднего средостения встречают редко,
так как такие больные погибают до развития такой формы медиастинита от сеп-
тического шока и интоксикации
310 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
С клинической точки зрения различают следующие стадии развития медиасти-
нита
•	серозная (инфильтративная), которая при интенсивной противовоспалитель-
ной терапии может претерпеть обратное развитие,
•	гнойная, протекающая в виде флегмоны или абсцесса средостения
Наиболее часто встречающаяся форма медиастинита — флегмона средосте-
ния, летальность составляет 25-45%, причем при анаэробной флоре летальность
достигает 68-80% Абсцесс средостения считают более благоприятной формой
медиастинита, летальность при которой не превышает 15-18%
В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный
(при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный медиастинит
(при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей)
КОД ПО МКБ-10
J85 3 Абсцесс средостения
ЭТИОЛОГИЯ
Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — меха-
ническое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными
телами Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают
при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации,
проведении зонда В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает
вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах Особое место в
этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные
разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или
незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки
пищевода в наддиафрагмальном отделе Эта форма разрывов пищевода трудна для
ранней диагностики Медиастинит протекает наиболее тяжело Заброс содержимо-
го желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры,
сепсиса Летальность достигает 60-90%
В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиасти-
нит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств
шеи Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические
повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше
инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода
могут быть при попытках эндотрахеальной интубации)
В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют сле-
дующие заболевания
•	шейная аденофлегмона,
•	одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
•	тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
•	заглоточный абсцесс
Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудисто-
фасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее
(25-30%)
В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтоген-
ного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения —
с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи
Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют
неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин
и полость рта
Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего
средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онколо-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 311
гическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате
нагноения переломов груди или гематомы средостения
Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального досту-
па к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до
47% Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случа-
ев), золотистый или эпидермальный стафилококк
Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонто-
генной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней
грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую
рану) Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением
поверхностных слоев раны Важную роль играет скопление в переднем средосте-
нии раневого отделяемого при неадекватном дренировании Факторы риска раз-
вития переднего медиастинита после кардиохирургических операций
•	ожирение,
•	сахарный диабет,
•	продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровоо-
бращением,
•	использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при
использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% свое-
го кровоснабжения)
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клетчатка средостения в течение 4-6 ч после ее инфицирования реагирует
обширным отеком Это следует квалифицировать как серозный медиастинит
Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортан-
ника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушению дыхания
и акта глотания Это создает определенные трудности не только при проведении
назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации Отек клетчатки
средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за гру-
диной, частому поверхностному дыханию и гипоксии Действуя на интерорецеп-
торы дуги аорты и корней легких, отёк клетчатки вызывает затруднение притока
крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и
пульсового АД, тахикардию На фоне субфебрильной температуры тела отмечают
гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный
метаболический ацидоз Содержание белка, углеводов и электролитов в плазме
крови существенно не меняется При кокковой микрофлоре (передний послео-
перационный медиастинит), при перфорации пищевода, при наличии рубцовых
изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзо-
фагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток Однако при
распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку
заднего средостения уже через 6-8 ч появляются морфологические признаки
флегмонозного воспаления
Степень распространенности гнойного медиастинита и степень гнойной инток-
сикации зависят не только от величины дефекта в стенке пищевода, но и от вели-
чины так называемого ложного хода в средостении, проделанного инструментом
при ятрогенном повреждении пищевода
Основные звенья эндогенной интоксикации при медиастините
•	массивное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосред-
ственно из гнойного очага,
•	воздействие на органы и ткани микробных эндотоксинов и биологических
активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции,
•	грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятель-
ности органов естественной детоксикации (печень, почки), а затем к ПОН
312 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны раз-
витие декомпенсированного метаболического ацидоза и подавление всех звеньев
иммунитета Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС
и прогрессирование дыхательной недостаточности
Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные полости и
полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени Тахикардия свыше
130 в минуту, часто возникают нарушения ритма Число дыханий 28-30 в минуту,
гипертермия 38,5-39 °C Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт
с ним затруднен Неблагоприятные прогностические признаки
•	выраженная лимфопения (<5%),
•	резкие колебания КОС
Происходит нарастание концентрации креатинина и мочевины на фоне оли-
гурии и гипопротеинемии Без лечения в течение ближайших суток наступает
смерть
Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования
гнойного очага и антибактериальной терапии), то через 7-8 сут на первый план
выступают проявления вторичных очагов гнойной инфекции
•	эмпиемы плевры,
•	гнойного перикардита,
•	абсцессов лёгкого,
•	поддиафрагмальных абсцессов,
•	септикопиемии
Характерно возникновение пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиаль-
ных, медиастино-плевральных и медиастино-плевро-бронхиальных свищей
Гнойное расплавление диафрагмы приводит к возникновению поддиафрагмаль-
ных абсцессов и перитонита, желудочных и кишечных свищей, сообщающихся с
плевральной полостью Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков,
жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь приводит больных
к ПОН и к гибели в более поздние сроки
ДИАГНОСТИКА
Одна из существенных причин высокой летальности при медиастините — труд-
ность его ранней диагностики, особенно при вторичном медиастините, когда рас-
пространение гнойного процесса на средостение происходит на фоне основного
гнойного очага вне средостения, клинические признаки которого маскируют про-
явления медиастинита
Наиболее распространенный метод диагностики медиастинита — обзорное
полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором
определяют расширение и уплотнение тени средостения Наличие полости с гори-
зонтальным уровнем жидкости характерно для абсцесса средостения, наличие мно-
жественных мелких газовых просветлений на фоне уплотненной и расширенной
тени средостения свидетельствует о флегмоне средостения Эмфизема средостения
бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии
с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода В таких случаях инфицированная
эмфизема быстро распространяется на мягкие ткани шеи, лица и грудной стенки
При рентгенологическом исследовании больных с разрывами пищевода допол-
нительная информация о конфигурации, длине ложного хода в средостении, взаи-
моотношении дефекта стенки пищевода и гнойного очага может быть получена
при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария сульфата
Возможности УЗИ в диагностике медиастинита резко ограничены из-за экра-
низации средостения костными структурами (грудина, позвоночник) Часто встре-
чающаяся подкожная эмфизема шеи и грудной стенки также затрудняет диагно-
стику
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 313
Наиболее информативный и объективный метод диагностики медиастинита —
КТ Это исследование позволяет дифференцировать стадию серозного воспаления
от сформированной флегмоны или абсцесса средостения Существуют определён-
ные трудности разграничения КТ-картины обычных послеоперационных изме-
нений клетчатки переднего средостения после стернотомии и воспалительных
изменений в начальной (серозной) стадии медиастинита
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическее лечение
Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому
методу, обеспечивающему полноценное дренирование гнойного очага Все суще-
ствующие доступы в средостение следует разделить на две группы
•	чресплевральные,
•	внеплевральные
Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом
вмешательстве на поврежденном грудном отделе пищевода (ушивание дефекта,
резекция пищевода) Пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие
заболевания, нестабильная гемодинамика в значительной степени повышают риск
чресплеврального вмешательства Кроме того, при этом доступе неизбежно проис-
ходит дополнительное инфицирование плевральной полости
Внеплевральные доступы к заднему средостению (сверху путём чресшейной
медиастинотомии, снизу — чрезбрюшинной медиастомии) и к переднему средо-
стению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу — субксифоидной
медиастинотомии) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при
условии использования в послеоперационном периоде активного метода дрени-
рования — промывания гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией
содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см вод ст
У больных с развившимся после стернотомии остеомиелитом грудины и
ребер и передним гнойным медиастинитом для дренирования используют
чрезгрудинный доступ В последующем обширный дефект тканей грудной стен-
ки выполняют мышечной тканью на сосудистой ножке или прядью большого
сальника
Помимо адекватного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом
вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи
•	обеспечить прекращение постоянного поступления инфицированного и агрес-
сивного содержимого в средостение (слюна, желудочный сок, желчь),
•	обеспечить возможность длительного энтерального питания
Прекращение поступления инфицированного содержимого в заднее средо-
стение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода дости-
гают либо ушиванием дефекта, что в условиях уже развившегося медиастинита
ненадёжно, либо установкой дополнительной дренажной трубки с концом на
уровне перфорационного отверстия, что при обеспечении надежной постоян-
ной аспирации предупреждает затекание содержимого полости рта и пищевода
в средостение
Прекращение заброса желудочного содержимого в средостение через дефект
нижнегрудного отдела пищевода обеспечивают также ушиванием дефекта чрезди-
афрагмальным доступом и укрытием линии швов дном желудка (фундопликация
по Ниссену) При невозможности ушивания высоко расположенного перфораци-
онного отверстия аборальнее трубки, дренирующей гнойный очаг, создают фун-
допликационную манжету по Ниссену Наличие такой манжеты предотвращает
заброс желудочного содержимого в пищевод, позволяет длительно выключить
пищевод из пассажа пищи, а для обеспечения энтерального питания использовать
гастростому Обычно применяют гастростомию по Кадеру
314 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
У больных одонтогенным медиастинитом из-за тризма и у больных медиасти-
нитом вследствие разрыва шейного и верхнегрудного отделов пищевода энтераль-
ное питание осуществляют через назогастральный зонд
У больных тонзиллогенным или передним медиастинитом после стернотомии
проблем с естественным питанием, как правило, не возникает
Послеоперационное лечение
Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если с самого
начала лечение было максимально интенсивным — как при сепсисе В таких слу-
чаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, утра-
чивающие свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных
и инструментальных данных обследования
Комплексное интенсивное лечение медиастинита
•	местное воздействие на очаг гнойной инфекции,
•	антибактериальная терапия,
•	иммунокорригирующая терапия,
•	детоксикационная терапия,
•	восполнение энергетических затрат организма
Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного
очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием
аспирации с разрежением порядка 10-40 см вод ст
Непременное условие успешности такого метода — герметизация полости в
средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным
функционированием всей системы Под действием аспирации из средостения
максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замед-
ляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления В результате полость
уплощается и уменьшается
После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей (это легко
проверить путём заполнения дренажей водорастворимым контрастным веществом
с последующим проведением рентгенографии) дренажи постепенно начинают
подтягивать и в конце концов извлекают, заменяя их на несколько дней резино-
выми выпускниками
Определенные сложности возникают при местном лечении открытых стер-
нальных ран после кардиохирургических вмешательств, особенно при нали-
чии нестабильности грудины и ребер Перевязки с санацией гнойного очага
приходится выполнять практически ежедневно, обеспечивая при этом полно-
ценное обезболивание Из-за возможного развития серьезных осложнений
для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а
также 3% раствор водорода пероксида Длинные, идущие вдоль грудины отро-
ги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными
трубками
Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков Главный из
них — большие, трудновосполняемые, раневые потери
Антибактериальная терапия
Наличие гнойного медиастинита — абсолютное показание для назначения
антибактериальной терапии При развернутой клинической картине у неопери-
рованных ранее больных при позднем поступлении антибактериальную терапию
целесообразно начинать в процессе подготовки к операции
С учётом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного воспа-
ления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев иммуни-
тета методом выбора является деэскалационная внутривенная терапия карбапене-
мами на протяжении 7-10 сут
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 315
Такая терапия охватывает весь спектр не только возможных возбудителей
и имеющейся госпитальной флоры, но и все новых порций микроорганизмов,
постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможности
ушивания разрыва грудного отдела пищевода В этих случаях микробиологическое
исследование гнойного экссудата не дает ценных опорных данных для назначения
препаратов более узкого спектра
В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилоген-
ной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к анти-
биотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые
препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метро-
нидазолом Эта комбинация эффективна и при кокковой флоре, характерной для
послеоперационного переднего медиастинита
Детоксикационная терапия
Осуществляют по известным принципам комплексного лечения острых гной-
ных заболеваний, специфических особенностей в объеме и методах лечения не
отмечают
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ®
Абакумов М М , Погодина А Н , Бармина Т Г, Снигерев М В Двадцатилетний опыт диа-
гностики и лечения при различных формах гнойного медиастинита//Вести хир — 2001 —
№ 1 - С 80-85
Абакумов М М Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические инфекции
Руководство / Под ред И А Ерюхина, Б Р Гельфанда, С А Шляпникова — СПб Питер,
2003 - С 516-541
Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Метод
рекомендации М3 И СР РФ — 2005 — 40 с
Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых / Австрийское
Общество Клинического Питания 3-е изд, перераб и доп 1-е на русском языке — М ,
2003 - 94 с
13.11.	ТЯЖЁЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
синонимы
Внебольничная пневмония, осложненная ОДН
Внебольничная пневмония, осложнённая тяжелым сепсисом или септическим
шоком
КОД ПО МКБ-10
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15 0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15 1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp
J15 2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp
J15 6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бакте-
риями
J15 7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15 8 Другие бактериальные пневмонии
J15 9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp
J16 8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
А48 1 Болезнь легионеров
316 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Внебольничную пневмонию (ВП) относят к числу наиболее распространённых
инфекционных заболеваний человека Заболеваемость внебольничной пневмони-
ей в Европе колеблется от 2 до 15 на 1000 человек в год, в России до 10-15 на 1000
человек в год Этот показатель значительно выше у пожилых больных 25-44 на
1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 на 1000 человек в год у
пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода В США еже-
годно регистрируют 5-6 млн случаев ВП, при этом 20% заболевших необходима
госпитализация По приблизительным подсчётам, на каждые 100 случаев ВП при-
ходится около 20 больных, нуждающихся в стационарном лечении, из которых
около 10% - в условиях ОРИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Современные классификации подразделяют пневмонии на несколько групп
в зависимости от условий возникновения заболевания
•	внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебных учреждений),
•	нозокомиальная (госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебных
учреждениях),
•	аспирационная пневмония,
•	пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями
Такая классификация обоснована различными причинными факторами пнев-
моний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии
Все ВП условно можно разделить на три группы по степени тяжести
•	пневмонии, при которых не нужна госпитализация (больные с легкой пнев-
монией могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не
превышает 1-5%),
•	пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в стационар
(больные с фоновыми хроническими заболеваниями и выраженными кли-
ническими симптомами, риск летальности госпитализированных больных
достигает 12%),
•	пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ
(больные с тяжёлой внебольничной пневмонией, летальность составляет
около 40%)
Таким образом, тяжелая ВП — пневмония, характеризующаяся высоким риском
летального исхода и требующая ведения больных в условиях ОРИТ
Основные признаки тяжёлой ВП, определяющие решение о направлении боль-
ного в ОРИТ
•	дыхательная недостаточность,
•	тяжелый сепсис или септический шок,
•	распространённость лёгочных инфильтратов по данным рентгенографии
грудной клетки
Американским торакальным обществом предложены критерии тяжелой ВП,
новая модификация критериев приведена ниже (IDSA/ATS, 2007)
Наличие как минимум трёх малых или одного большого критерия подтвержда-
ет тяжёлую ВП, т е пневмонию, при которой необходима госпитализация больно-
го в ОРИТ
Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии
Малые критерии, оцениваемые при госпитализации
•	частота дыхания >30 в минуту,
•	PaO2/FiO2 <250 мм рт ст,
•	мультилобарные инфильтраты (по данным рентгенограммы грудной клет-
ки),
•	спутанность сознания или дезориентированность,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 31 1
•	уремия (азот мочевины крови >20 мг/дл),
•	лейкопения (лейкоциты крови <4000 в 1 мм3) как следствие инфекции,
•	тромбоцитопения (тромбоциты крови <100 в мм3),
•	гипотермия (температура тела <36 °C),
•	гипотензия (систолическое АД <90 мм рт ст или диастолическое АД <60 мм рт
ст), если необходимо введение растворов
Большие критерии, оцениваемые при госпитализации или в течение всего
периода болезни
•	потребность в ИВЛ,
•	септический шок с потребностью в вазопрессорах
К другим потенциальным критериям относят гипогликемию (у больных без
диабета), алкоголизм, гипонатриемию, метаболический ацидоз или повышение
уровня лактата, цирроз печени, асплению
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Объективная оценка тяжести состояния больного — необходимый инструмент
для определения тактики ведения больного, решения вопросов о его транспорти-
ровке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение,
отделение интенсивной терапии и др ), для сравнения исходов заболевания в зави-
симости от методов терапии, качества оказания помощи
Применение шкал тяжести пневмоний, как и рекомендации согласительных
конференций респираторных сообществ, позволяет значительно сократить рас-
ходы на лечение, а также существенно уменьшить неуспех терапии
Одна из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза
внебольничной пневмонии — шкала PSI (Pneumonia Severity Index), предложенная
Fine в 1997 году Используя данный алгоритм, можно провести классификацию
больных в соответствии с имеющимися факторами риска Согласно этой шкале
основными критериями тяжести пневмонии являются возраст, сопутствующая
патология, изменения жизненно важных параметров Однако подсчет PSI требу-
ет дополнительных лабораторных исследований, выполнения газового анализа
крови и рентгенографии лёгких (табл 13-20) Чем большее количество баллов
имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания (табл 13-21)
Больные, относящиеся к пятому классу, как правило, имеют тяжёлую пневмонию
и нуждаются в интенсивной терапии
Таблица 13-20 Шкала Pneumonia Seventy Index оценки тяжести больных внебольничной пневмонией
/а'ы-периипж:- дольных Возраст мужчин	Возраст в годах	Характеристика больных Частота дыхания >30 в минуту	Баллы +20
Возраст женщин	Возраст в годах минус 10	АД^ <90 мм рт ст	+20
Пребывание в доме престарелых	+10	температура тела <36 ‘С или > 40 "С	+15
Злокачественные опухоли	+30	Гематокрит <30%	+30
Заболевания печени	+20	pH <7,35	+30
Застойная сердечная недостаточ- ность	+10	Мочевина >11 ммоль/л	+20
Цереброваскулярные заболевания	+10	Натрий сыворотки крови <130 мэкв/л	+20
Заболевания почек	+10	Гематокрит <30%	+10
Общемозговая симптоматика	+30	р.О, <60 мм рт ст	+10
Частота пульса >125 в минуту	+10	Плевральный выпот	+10
318
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 13-21 Летальность больных внебольничной пневмонией в зависимости от оценки больных
по шкале Pneumonia Seventy Index
Классы риска	Балл Больные старше 50 лет, без сопутствующих заболеваний и изменений витальных признаков	Летальность.% 0,1	Место лечения Амбулаторно
II	<70	0,6	Амбулаторно
III	71-90	0,9	Стационар
IV	91-130	9,3	Стационар
V	>130	27,0	Стационар
Индекс CURB-65 состоит из пяти показателей (четыре клинических и один
лабораторный), которые, как было показано, имеют высокий прогностический
потенциал при пневмонии у госпитализированных больных (рис 13-2) Эти
показатели отражают возраст, ОДН и признаки тяжёлого сепсиса или септиче-
ского шока Пациентов, имеющих 0-1 балла, относят к группе минимального
риска (летальность около 1,5%), в то время как у тех, кто имеет 2 или 3-5 баллов,
риск летального исхода 9 и 22% соответственно Больные с 4-5 баллами должны
получать терапию в условиях ОРИТ Упрощённый индекс CRB-65 (без показателя
мочевины в качестве критерия оценки) также хорошо валидизирован и обладает
высокой прогностической ценностью (рис 13-3) Индексы CURB-65 и CRB-65
имеют преимущества по сравнению с индексом PSI они основаны на тяжести ВП,
а не на сопутствующей патологии, что позволяет избежать недооценки тяжести
пневмонии у молодых пациентов или возможных ошибок из-за невыявленных
сопутствующих заболеваний, кроме того, их легче подсчитать
Относительно недавно была предложена новая шкала PS-CURXO-80, основан-
ная на восьми показателях (рис 13-4) По предварительным данным, эта шкала —
более надежный инструмент для определения показаний к госпитализации боль-
ных в ОРИТ, чем шкалы PSI и CURB-65
МИКРОБИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60%
случаев всех пневмоний Структура возбудителей ВП, основанная на результа-
тах проспективных исследований, проведенных в Европе, представлена ниже
(табл 13-22)
Лечение в стационаре
Госпитализация в ОИТ,
если 4-5 баллов
Наблюдение и
оценка в стационаре
Амбулаторное
лечение
Рис. 13-2 Использование шкалы CURB-65 для выбора места терапии больного с внебольничной
пневмонией (Lim et al, 2003)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 319
Амбулаторное	Наблюдение и	Неотложная
лечение	оценка в стационаре госпитализация
Рис 13-3 Использование шкалы CRB-65 для выбора места терапии больного с внебольничной
пневмонией (Lim et al, 2003)
Ведение в ОИТ
Рис. 13-4. Использование шкалы PS-CURXO-80 для выбора места терапии больного с внебольнич-
ной пневмонией (Espana et al, 2006)
Таблица 13-22. Этиология внебольничных пневмоний
Пневмонии, при которых
нет необходимости
госпитализировать больного
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae________
Chlamydophila pneumoniae______
Вирусы (a)
Пневмонии, при которых
необходима госпитализация
а стационар
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae__________
Chlamydophila pneumoniae_______
Haemophilus influenzae
Legionella spp_________________
Анаэробы (при аспирации)
Вирусы (а)
Пневмонии, при которых
необходима госпитализация
в ОРИТ
Streptococcus pneumoniae________
Staphylococcus aureus___________
Legionella spp__________________
Грамотрицательные бактерии
Примечание а - вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирус
парагриппа
Streptococcus pneumoniae — основной возбудитель тяжёлых ВП (около 22%),
на его долю приходится до двух третей всех причин пневмоний с бактериемией
Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella
320 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa и др) также играют заметную роль в генезе тяжё-
лых ВП Инфекции Legionella spp встречают в основном в регионах с тёплым кли-
матом (страны Средиземноморья) и довольно редко — в странах Северной Европы
Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая,
но значительно возрастает при аспирационных пневмониях — до 50% всех причин
Вирусные инфекции становятся причиной около 5% всех тяжелых ВП При этом
основное значение имеет вирус гриппа, меньшее — вирусы парагриппа, аденовиру-
сы, респираторно-синтициальный вирус Вирусные пневмонии отличает сезонность
возникновения преимущественно в осенне-зимнее время
Знание эпидемиологических факторов и географической ситуации может
помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии
(табл 13-23)
Таблица 13-23. Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
Факторы риска	Возбудитель
ХОБЛ и/или бронхоэктазы	Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Недавняя госпитализация	Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Недавнее лечение антибиотиками	Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa
Небольшая аспирация	Смешанная инфекция, анаэробы
Массивная аспирация	Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, анаэробы
Грипп	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Контакт с крупным рогатым скотом	Coxiella burnetii
Контакт с птицами	Chlamydia psittaci
Использование внутривенных наркотиков	Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный или метициллин-резистентный)
Недавние поездки на Средиземноморское побережье	Legionella spp
Недавние поездки на Средний Восток или юг США	Histoplasma cAPSulatum
Длительное лечение глюкокортикоидами	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp
Доля штаммов S pneumoniae, резистентных к пенициллину, в некоторых стра-
нах превышает 60% По данным российских исследований, частота встречаемо-
сти штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину, не превышает 10%
Устойчивость пневмококков к макролидам в России также невелика (6-9%), но
в то же время очень высока резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу
(30 и 41% соответственно)
Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам
•	возраст больных более 65 лет,
•	пребывание в домах ухода,
•	терапия р-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес,
•	алкоголизм,
•	множественные сопутствующие заболевания
Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей
стране также небольшой и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов
Н influenzae нечувствительны к ко-тримоксазолу
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина
Наиболее частые симптомы ВП
•	кашель,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 321
•	продукция мокроты,
•	лихорадка,
•	одышка,
•	боли в грудной клетке,
•	озноб,
•	кровохарканье
Реже встречающиеся симптомы
•	головная боль,
•	слабость,
•	миалгии,
•	артралгии,
•	синкопе,
•	диарея,
•	тошнота,
•	рвота
При физикальном обследовании выявляют лихорадку, тахипноэ, цианоз, хрипы,
притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии,
признаки плеврального выпота
Классические признаки пневмококковой пневмонии
•	внезапное начало (24-48 ч),
•	высокая лихорадка,
•	озноб,
•	плевральные боли,
•	отделение «ржавой» мокроты,
•	при обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, призна-
ки легочной консолидации и крепитации
Клиническая картина пневмоний у пожилых больных может заметно отличать-
ся от таковой у молодых пациентов У больных старше 75 лет лихорадка и кашель
отсутствуют в 15% и 40% соответственно Иногда единственные признаки пневмо-
ний у пожилых больных — тахипноэ, тахикардия и спутанное сознание (50-75%
больных)
Рентгенография грудной клетки — «золотой стандарт» диагностики пневмоний
Синдром долевого уплотнения легких (плотные гомогенные инфильтраты) с воз-
душными бронхограммами характерен для пневмоний, вызванных «типичными»
бактериями Двусторонние базальные интерстициальные или ретикулоноду-
лярные инфильтраты чаще встречают при пневмониях, вызванных атипичными
микроорганизмами Однако рентгенологическая картина, как и клинические дан-
ные, не позволяет достоверно установить этиологию пневмонии
Независимо от вида возбудителя, наиболее часто воспалительный процесс
поражает нижние доли лёгких При пневмококковой пневмонии, осложненной
бактериемией, чаще наблюдают вовлечение в процесс нескольких долей лёгких
и наличие плеврального выпота Характерные рентгенологические находки при
стафилококковой пневмонии мультидолевое поражение, абсцедирование, пнев-
матоцеле, спонтанный пневмоторакс Для пневмонии, вызванной К pneumoniae,
более характерно вовлечение в процесс верхних долей (чаще справа) и деструк-
ция легочной паренхимы с образованием абсцессов Образование абсцессов
также наблюдают при пневмониях, вызванных анаэробами, грибами, микобак-
териями, и практически не встречают при пневмониях, вызванных S pneumoniae,
М pneumoniae, С pneumoniae
Довольно редко при рентгенографии грудной клетки у больных с пневмонией
получают ложноотрицательные результаты
•	при обезвоживании больных,
•	при нейтропении,
322 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	при пневмоцистной пневмонии,
•	на ранних стадиях заболевания (до 24 ч от развития заболевания)
В сложных случаях возможно проведение КТ грудной клетки, так как данный
метод более чувствителен
Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования в ОРИТ должны включать газовый анализ арте-
риальной крови и основные показатели крови Общий анализ крови - рутинный
диагностический тест у больных с пневмонией Число лейкоцитов крови более
15х109/л — сильный аргумент в пользу бактериальной природы пневмонии (чаще
пневмококковой), хотя более низкие значения не исключают бактериальной при-
роды Некоторые биохимические тесты (мочевина, глюкоза, электролиты, маркё-
ры функции печени) обычно выполняют для оценки тяжести заболевания и выяв-
ления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность)
С-реактивный белок не может использоваться в дифференциальной диагности-
ке бактериальной и небактериальной пневмоний Его уровень слабо коррелирует
с ее тяжестью Но клиническое течение пневмонии хорошо соответствует измене-
ниям концентрации С-реактивного белка С-реактивный белок, ИЛ-6 и прокаль-
цитонин имеют независимое прогностическое значение
Микробиологическое исследование
Микробиологические исследования могут помочь в выборе лечения, особенно у
наиболее тяжелых больных Всем больным с тяжелой ВП, госпитализированным
в ОРИТ, рекомендовано проведение следующих микробиологических исследова-
ний
•	исследование крови,
•	окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыха-
тельных путей,
•	анализ плевральной жидкости (при ее наличии),
•	исследование антигенов Legionella spp и S pneumoniae в моче,
•	исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом
прямой иммунофлюоресценции для обнаружения вируса гриппа и RS-вируса
в зимний период,
•	исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР
или посева для обнаружения Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
и Legionella spp при доступности надежных тестов,
•	серологические исследования на Legionella spp и атипичных возбудителей
исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики
Микробиологическое исследование крови (кровь забирают из двух мест) следу-
ет проводить до любой антибактериальной терапии и как можно раньше В общей
сложности положительную культуру крови обнаруживают в 4-18% случаев, при-
чем основным патогеном является S pneumoniae
Подходящим для проведения анализа считают образец мокроты, полученный
при глубоком откашливании У больных, находящихся на ИВЛ, для проведения
бактериологического обследования используют трахеобронхиальный аспират
Отрицательные результаты посевов при использовании данных методов получают
в 30-65% всех случаев Определённые проблемы связаны с тем, что у 10-30%
больных пневмонией отсутствует мокрота, а до 15-30% больных уже получали
антибиотики до взятия мокроты для анализа
В качестве экспресс-методов микробиологической диагностики используют
методы выявления антигенов микроорганизмов в моче В настоящее время
доступны тесты для обнаружения антигенов S pneumoniae и Legionella pneumophila
серогруппы 1 (ответственна за 80% всех случаев легионеллезной инфекции), чув-
ствительность методов составляет 50-84%, а специфичность — более 90%
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 323
В качестве экспресс-метода для выделения некоторых микроорганизмов
(Chlamydophila, Mycoplasma и Legionella) из мокроты и аспирата может быть
использован метод ПЦР Однако данный метод пока плохо стандартизован,
и интерпретация результатов может быть затруднена
Серологические методы не помогают в начальной оценке этиологического фак-
тора пневмоний, и их обычно не рекомендуют для рутинного использования Они
могут иметь большое значение для ретроспективного анализа Серологические
тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий и включа-
ют оценку уровня антител IgG в парных сыворотках (с интервалом в 2-4 нед)
Повышение титра холодовых гемагглютининов более 1 64 наблюдают в 30-60%
случаев у больных с инфекцией М Pneumoniae Однако данный тест становится
положительным только через неделю после начала заболевания Для достижения
диагностического титра IgM к М pneumoniae также необходимо около недели,
а для достижения диагностического титра IgM к С Pneumoniae — около трех
недель Обнаружение единичного титра IgG к Legionella spp более 1 256 считают
достаточным для выявления острой легионеллезной инфекции, однако чувстви-
тельность метода составляет лишь 15%
Недостаток анализа мокроты и аспирата — контаминация образца микрофлорой
ротоглотки Преодолеть данный недостаток способны такие методы, как транстра-
хеальная аспирация, трансторакальная аспирация тонкой иглой и бронхоскопия с
проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ Первые два метода практи-
чески не используют на практике, так как они довольно травматичны и сопрово-
ждаются развитием побочных эффектов Бронхоскопические методы применяют
в основном у больных с госпитальной пневмонией, при ВП используют только у
тяжёлых больных При проведении защищённой щеточной биопсии диагностиче-
ски значимым титром бактерий для диагностики пневмонии считают количество
колониеобразующих единиц в 1 мл более 103, при проведении БАЛ — более 104
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Эрадикация возбудителя, разрешение клинической картины ВП, обеспечение
адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений
Антибактериальная терапия
Первоначальная терапия должна быть эмпирической Быстрое начало адекват-
ной антибактериальной терапии — важнейший залог успешного лечения Лечение
должно быть начато в течение первых 2-4 ч после госпитализации больного
в стационар и в течение часа от момента поступления в ОРИТ
Начальный выбор антимикробного препарата проводят эмпирически (те до
получения результатов микробиологического исследования), так как
•	как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается
выявить даже при помощи новейших современных методов исследования,
а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и
малочувствительны,
•	любую задержку этиотропной терапии пневмоний сопровождает повышен-
ный риск развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своев-
ременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить
исход заболевания,
•	оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствую-
щих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве слу-
чаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии
Обязательное требование — адекватность первоначальной антибактериальной
терапии, потому что неблагоприятные исходы часто связаны с неадекватным
324 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
назначением антибиотиков Первоначальная эмпирическая антибактериальная
терапия должна учитывать
•	наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмо-
нии и дополнительных факторов риска,
•	местные особенности антибактериальной резистентности,
•	переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного
При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию
цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в комбинации с клаву-
лановой кислотой) и макролидов (см табл 13-24) По данным нескольких ретро-
спективных исследований, такой режим терапии может сопровождать снижение
летальности, что объясняют не только активностью комбинации препаратов к
типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов умень-
шать провоспалительный эффект бактериальных продуктов Альтернативный
режим — комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхи-
нолонов При подозрении на инфекцию Legionella spp к указанным препаратам
добавляют парентеральный рифампицин
Для больных с тяжёлой ВП выявление факторов риска грамотрицательных
энтеробактерий и/или Р aeruginosa имеет существенное значение, посколь-
ку требует другой первоначальной эмпирической антибактериальной терапии
По данным одного из исследований, наличие трех из четырех факторов риска
(ХОБЛ/бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя антибактериальная
терапия и предполагаемая аспирация) означает пятидесятипроцентный риск инфи-
цирования грамотрицательными энтеробактериями или Р aeruginosa Инфекцию
Р aeruginosa следует иметь в виду у больных, постоянно получающих терапию
глюкокортикоидами (>10 мг преднизолона в сутки), а также у любого курящего
пациента с быстро прогрессирующей пневмонией
Эмпирическая антимикробная терапия больных ВП с высоким риском
Р aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинег-
нойной активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меро-
пенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами (табл 13-24)
Таблица 13-24 Рекомендованные режимы лечения для больных с тяжелой внебольничной пнев-
монией
Нет факторов риска инфи цирования Р Aeruginosa	Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кисло- той в/в и макролид в/в (азитромицин или кларитромицин) Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кис- лотой в/в и респираторный фторхинолон в/в (моксифлоксацин или левофлок- сацин)
Факторы риска инфициро- вания Р Aeruginosa	Антисинегнойный 0-лактам в/в (цефтазидим или цефепим или пиперациллин/ тазобактам или имипенем или меропенем) и фторхинолон в/в (ципрофлоксацин или левофлоксацин) Антисинегнойный 0-лактам в/в (см выше) и аминогликозид в/в с азитромици- ном в/в Антисинегнойный 0-лактам в/в (см выше) и аминогликозид в/в с респиратор- ным фторхинолоном в/в (моксифлоксацин или левофлоксацин)
При подозрении на аспирационный генез тяжёлой ВП назначают амоксициллин
с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой
кислотой, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем)
Сочетания различных возбудителей можно встретить у 5-38% больных, но их
влияние на исход заболевания пока не установлено
В то же время у больных с тяжёлой ВП необходимо стремиться к уточнению
этиологического диагноза, так как такой подход может оказать влияние на исход
заболевания Преимущества «направленной» терапии уменьшение количества
назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 325
эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов
микроорганизмов При выделении специфических возбудителей проводят соот-
ветствующее лечение (табл 13-25)
Таблица 13-25. Рекомендованное лечение при выявленных специфических возбудителях
Возбудитель Умеренно резистентный Streptococcus pneumoniae <2 мг/дл	Рекомендованное лечение Высокие дозы амоксициллина, цефалоспорины третьего поколения, респираторные фторхинолоны
Высокорезистентный Streptococcus pneumoniae >2 мг/дл	Респираторные фторхинолоны, ванкомицин, линезолид
Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus	Цефалоспорины второго поколения, клиндамицин, респираторные фторхинолоны
Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus	Ванкомицин, возможно рифампицин, линезолид
Ампициллин-резистентный Haemophilus influenzae	Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам, респиратор- ные фторхинолоны
Mycoplasma pneumoniae	Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин
Chlamydia pneumoniae	Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин
Legionella spp	Респираторные фторхинолоны, макролиды, возможно, рифампицин, азитромицин
Coxiella burnetii	Макроолиды, респираторные фторхинолоны
Enterobactenaceae	Цефалоспорины третьего поколения, карбопенемы (препараты выбора в случае продуцентов ^-лактамаз расширенного спектра), ингибитор-защищенные р-лактамы, фторхинолоны
Pseudomonas aeruginosa	Антисинегнойный р-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин
Acmetobacter baumannu	Цефалоспорины третьего поколения и аминогликозиды
Burkholderia pseudomallei	Карбопенемы, цефтазидим, фторхинолоны, ко-тримаксозол
Анаэробы (при аспирации)	Ингибитор-защищенные Р-лактамы, клиндамицин, карбопенемы
Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности орга-
низма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяжённости пневмонии по
данным рентгенографической картины Субъективный ответ на терапию антибио-
тиками обычно наблюдают в течение 1-3 сут от начала терапии Объективный
ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных пока-
зателей и рентгенографических изменений
Критерии стабилизации больного с ВП
•	температура тела <37,8 °C,
•	пульс <100 в минуту,
•	ЧДД <24 в минуту,
•	систолическое АД >90 мм рт ст,
•	SaO2 >90% или раО2 >90 мм рт ст,
•	способность к приему жидкости и пищи per os,
•	нормальный ментальный статус
При стабилизации клинического состояния возможен переход с внутривенных
на пероральные антимикробные препараты Такой подход определяют как «сту-
пенчатую» терапию, если используют один и тот же антибиотик, или как «после-
довательную» терапию, если проводят замену одного внутривенного антибиотика
на другой пероральный препарат Использование ступенчатой или последователь-
ной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить
длительность пребывания больных в стационаре Пероральный антибиотик при
последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью
Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой ВП обычно
составляет не менее 10 дней При ВП, вызванных внутриклеточными возбу-
326 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
дителями, например Legionella spp, лечение следует продолжать как минимум
14 дней Кроме того, более длительная продолжительность антимикробной тера-
пии (14-21 сут) рекомендована у больных с ВП, вызванной S aureus и грамотри-
цательными бактериями
Лечение системных нарушений
Антибактериальные препараты - основа терапии больных с пневмонией, одна-
ко в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией большое значение имеет
лечение, направленное на профилактику осложнений пневмонии (дыхательная
недостаточность, септический шок и др )
При умеренной гипоксемии (SpO2 80-89%) при условии достаточного респира-
торного усилия больного, сохранённого сознания и быстрой обратной динамики
инфекционного процесса возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кисло-
рода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным
мешком (FiO2 75-90%)
Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой ВП без выраженной асимметрии
между легкими существенно не отличаются от тактики ведения больных с ОРДС
Альтернатива традиционной респираторной поддержке — НВЛ с помощью
лицевых масок По данным одного из исследований, НВЛ позволяет улучшить
газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных ВП
Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных ХОБЛ, переносящих
тяжелую ВП Необходимость использования НВЛ у больных с другой сопутствую-
щей патологией спорно Принципы применения неинвазивной вентиляции легких
те же, что и во всех других ситуациях
Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой ВП
•	выраженная одышка в покое, ЧДД >30 в минуту,
•	PaO2/FiO2 <250 мм рт ст,
•	РаСО2 >50 мм рт ст или pH <7,3
Применение НВЛ при тяжелой ВП обосновано у больных с фоновым заболева-
нием ХОБЛ при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних
этапах развития ОДН
Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного посо-
бия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения
легких Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного
с односторонней пневмонией
•	использование фармакологических препаратов (алмитрин, ингаляционный
оксид азота),
•	периодическое придание больному положения на здоровом боку,
•	раздельная вентиляция легких с учетом разной податливости и различной
потребности PEEP в здоровом и «больном» лёгком
Показания для проведения независимой (раздельной) вентиляции лёгких
•	гипоксемия, рефрактерная к высоким FiO2 и PEEP,
•	РЕЕР-индуцированное ухудшение оксигенации и увеличение фракции шунто-
вого кровотока,
•	гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного
лёгкого,
•	значительное ухудшение состояния гемодинамики в ответ на применение
PEEP
Данный тип вентиляционного пособия позволяет селективно применять PEEP
только в пораженном легком, снижая таким образом риск развития баротравм
и нарушения гемодинамики При проведении независимой вентиляции легких
используют интубационные трубки с двумя каналами и двумя раздувными ман-
жетами
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 327
У больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии
назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще
коллоиды) В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для кор-
рекции циркуляторных нарушений При их неэффективности назначают вазо-
прессоры Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой ВП пока не доказана
При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность над-
почечников (больные с предшествующим приёмом глюкокортикоидов) возмож-
но использование низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза
в сутки в течение 5-10 дней)
К новым рекомендациям терапии тяжёлых больных ВП с септическим шоком
относят использование активированного протеина С — дротрекогина альфа
Препарат рекомендован больным с септическим шоком с общей суммой баллов по
шкале APACHE II более 25 Наибольшее снижение летальности при использовании
дротрекогина альфа отмечают у больных с тяжёлой ВП, вызванной S pneumoniae
Кроме тяжести больного по APACHE II, адекватным показанием к назначению
дротрекогина альфа у больных с тяжёлой ВП и септическим шоком является нали-
чие недостаточности как минимум двух органных систем
Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин
натрия 40 мг/сут или надропарин кальция 0,4-0,6 мл/сут) у больных с ОДН сни-
жает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические
осложнения
При ВП не показано использование таких препаратов, как нистатин, НПВП,
антигистаминные препараты
ПРОГНОЗ
Летальность больных тяжёлой ВП, госпитализированных в ОРИТ, высока
(22-54%) В проспективных исследованиях, посвященных прогнозу больных с
тяжёлой ВП, основными параметрами, ассоциированными с неблагоприятным
прогнозом, были
•	возраст старше 70 лет,
•	проведение ИВЛ,
•	двусторонняя локализация пневмонии,
•	бактериемия,
•	сепсис,
•	потребность в инотропной поддержке,
•	неэффективность стартовой антибиотикотерапии,
•	инфекция Р aeruginosa
Хорошим инструментом прогнозирования течения ВП стали валидизированные
индексы PSI, CURB-65 и CRB-65 (см выше) Кроме того, некоторые простые алго-
ритмы также позволяют выявить больных с тяжёлой ВП, имеющих повышенный
риск летального исхода, например, наличие двух из трёх показателей (ЧСС >90
в минуту, АДсисг <80 мм рт ст и ЛДГ >260 ед/л) повышает риск смерти больных
в шесть раз по сравнению с больными без данных признаков
Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз летальность боль-
ных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов, как
S pneumoniae, Legionella spp , Klebsiella pneumoniae, P aeruginosa (табл 13-26)
Таблица 13-26. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от вида возбудителя

Streptococcus pneumoniae	12,3
Haemophilus influenzae	7,4
Staphylococcus aureus	31,8
Legionella spp	14,7
328
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-26
Klebsiella pneumoniae	35,7
Pseudomonas aeruginosa	61,1
Chlamydia pneumoniae	9,8
Mycoplasma pneumoniae	
Бактериальные микст-инфекции	23,6
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ @
Чучалин А Г, Синопальников А И , Страчунский Л С и др Внебольничная пневмония
у взрослых практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике —
М М-Вести, 2006 - 76 с
American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired
pneumonia Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J
Respir Cnt Care Med - 2001 - Vol 163 - P 1730-1754
British Thoracic Society British Thoracic Society guidelines for the management of community-
acquired pneumonia in adults//Thorax — 2001 — Vol 56, suppl IV — P ivl-iv64
13.12.	ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ
синонимы
Плеврит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плевральный выпот — накопление жидкости в плевральной полости
КОД ПО МКБ-10
J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках
J91 Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
J94 Другие поражения плевры
J94 0 Хилусный выпот
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным нескольких исследований, плевральный выпот диагностируют более
чем у 20% пациентов, находящихся в ОРИТ Плевральный выпот редко служит само-
стоятельной причиной госпитализации больных в ОРИТ (за исключением случаев
массивного плеврального выпота с резко выраженной одышкой), данное состояние
развивается как осложнение различных заболеваний Так, при пневмонии плевраль-
ный выпот регистрируют в 40-60% случаев, при ТЭЛА - в 40%, при застойной сер-
дечной недостаточности — в 50% случаев Также плевральный выпот обнаруживают
у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар
Плевральный выпот может возникать в результате действия нескольких меха-
низмов, включая повышение проницаемости плевральных листков, увеличение
давления в легочных капиллярах, снижение отрицательного внутриплеврального
давления, уменьшение онкотического давления плазмы крови и обструкцию лим-
фатических путей оттока
В норме в плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости, а общая
продукция жидкости составляет около 0,3 мл/кг в сутки Появление плеврального
выпота свидетельствует о наличии серьезной внелёгочной патологии или пато-
логии лёгких В нормальных условиях дренажная система плевральных полостей
может справиться с более чем 20-кратным повышением (примерно 700 мл) прито-
ка жидкости в плевральную полость Поскольку дифференциальная диагностика
включает широкий круг заболеваний, врач должен обеспечить систематический
подход к обследованию такого пациента для установления правильного диагноза
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 329
в максимально короткие сроки, производя минимальное количество инвазивных
исследований
КЛАССИФИКАЦИЯ
Плевральный выпот подразделяют на транссудат и экссудат Транссудат обна-
руживают при изменении гидростатического баланса, влияющего на образование
и абсорбцию плевральной жидкости (в результате отмечают накопление жидкости
в полости плевры) При этом регистрируют нормальную проницаемость капилля-
ров для белка Напротив, экссудат визуализируют при повреждении поверхности
плевры или нарушении проницаемости местных капилляров
С практической точки зрения большое значение имеет классификация плев-
ральных выпотов у пациентов с пневмонией
Развитие парапневмонического выпота происходит в три этапа
•	Неосложненный парапневмонический выпот
•	Осложненный парапневмонический выпот
•	Эмпиема плевры
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения транссудатов и экссудатов приведены в таблице
(табл 13-27)
Таблица 13-27. Этиология плевральных выпотов
Тин плсепальи !-  о вышла Транссудат	Причины нзиболс-’ часто приводящие к нию плеврального выпота Застойная сердечная недо- статочность	Фак-’оры. реже привовящно х Фогмироалнию плевраль- ного выпота Нефротический синдром	Репхис причины Констриктивный пери- кардит
	Цирроз печени	Гипотиреоз	Уриноторакс
	пд	ТЭЛА	Ателектаз легкого
	Гипоальбуминемия	Митральный стеноз	Синдром Мейса
Экссудат	Парапневмонический выпот	Инфаркт легкого	Грибковая инфекция
	Эмпиема плевры	Туберкулез	Уремический выпот
	Злокачественный выпот	Асбестоз	Псевдохилоторакс
		Панкреатит	Хилоторакс
		Ревматоидный артрит	 Аутоиммунные заболевания	Прием некоторых лекар- ственных средств
Как показали статистические исследования распространенности плевральных
выпотов, проведённые в ОРИТ, транссудаты, как правило сердечной этиоло-
гии, диагностируют в стационарах медицинского профиля Экссудаты имеют
преимущественно инфекционную природу, их обнаруживают в ОРИТ хирурги-
ческого профиля Основной причиной образования транссудатов в ОРИТ (около
80% случаев) считают застойную сердечную недостаточность У 8% пациентов
регистрируют транссудаты, возникшие в результате цирроза печени, у 4% больных
обнаруживают транссудат, образовавшийся вследствие нефротического синдрома
и других заболеваний Наиболее частая причина экссудатов — легочные инфекции
(примерно 50% случаев) Злокачественные образования обусловливают развитие
экссудатов у 25% пациентов, а ТЭЛА и другие заболевания — у 19% больных
ДИАГНОСТИКА
Клиническая оценка и анамнез
Первый этап оценки плеврального выпота заключается в выяснении его типа
(экссудат или транссудат) по данным анамнеза и врачебного осмотра, а затем —
по результатам биохимического анализа плевральной жидкости
330 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Клиническая картина часто дает возможность идентифицировать транссудат
При соответствующей клинической ситуации, например при левожелудочковой
сердечной недостаточности и рентгенологическом подтверждении наличия выпо-
та, нет необходимости получать образец выпота для анализа при отсутствии
атипичных черт данного состояния или если выпот не отвечает на терапию
Аспирацию не выполняют при двустороннем плевральном выпоте при высокой
вероятности наличия плеврального транссудата, кроме случаев подозрения на ати-
пическое течение или при отсутствии эффекта терапии
Клиническая и лабораторная картина плеврального выпота на фоне пневмонии
аналогична данным, получаемым при пневмонии без плеврита Только физикаль-
ное обследование позволяет обнаружить признаки плеврального выпота - сни-
жение интенсивности дыхательных движений на стороне поражения, притупление
перкуторного звука и ослабление голосового дрожания
Примерно 75% больных с ТЭЛА и плевральным выпотом жалуются на плев-
ральные боли Такие выпоты обычно занимают менее трети гемиторакса (затем-
нение половины грудной клетки на рентгенограмме) При этом тяжесть одышки
часто не соответствует размеру плеврального выпота
Большое значение придают лекарственному анамнезу Приём многих лекар-
ственных препаратов (амиодарон, нитрофурантоин, фенитоин, метотрексат и
некоторые другие) может спровоцировать формирование плеврального экссудата
(однако такой механизм развития выпота регистрируют редко)
Инструментальные исследевания
Обзорная рентгенография
Стандартная рентгенография грудной клетки — первый этап обнаружения
плеврального выпота, чувствительность и специфичность метода составляют 67%
и 70% соответственно Рентгенограмму при исследовании плеврального выпота
выполняют в прямой и боковой проекциях Затемнение рёберно-диафрагмального
синуса на рентгенограмме в латеральной позиции определяют при наличии жид-
кости (примерно 175 мл и более) При увеличении количества жидкости в плев-
ральной полости до 1 л уровень выпота достигает, как правило, IV ребра Ценным
методом диагностики плеврального выпота считают рентгенографию грудной
клетки в положении больного на боку (декубитальная позиция), данный способ
позволяет оценить как объём выпота, так и способность плевральной жидкости
к свободному перемещению внутри плевральной полости (т е отсутствие осум-
кования) При обнаружении на рентгенограмме, выполненной в декубитальной
позиции, слоя жидкости толщиной менее 10 мм не рекомендуют производить
торакоцентез (операция прокола груди) Отсутствие слоя жидкости в декуби-
тальной позиции при наличии признаков плеврального выпота в стандартных
позициях может свидетельствовать о наличии осумкованного выпота В ОРИТ
рентгенологическое обследование больного часто проводят в положении лежа,
при этом свободную жидкость визуализируют в задних отделах грудной клетки
На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто выглядит как плохо
очерченное затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосуди-
стого рисунка Другие симптомы включают исчезновение чёткой границы купола
диафрагмы на стороне выпота и утолщение малой междолевой щели При анализе
рентгенограммы, выполненной в положении лёжа, объём плеврального выпота
нередко недооценивают
Ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество жидкости (например,
5 мл), а также определить наличие спаек и вязкость плеврального выпота Однако
возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в
междолевом плевральном пространстве и под лопатками Аспирация плевральной
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 331
жидкости под ультразвуковым контролем — безопасный и точный метод получе-
ния жидкости при малом объеме выпота или его осумковании После неуспешного
торакоцентеза или при отграничении выпота выполняют плевральную пункцию
под ультразвуковым контролем, положительный результат получают в 97% слу-
чаев Плевральные выпоты со сложным эхогенным паттерном с фибринозными
перемычками или без них, либо обладающие однородной эхогенностью — всегда
экссудаты Гипоэхогенные выпоты могут быть как экссудатами, так и транссуда-
тами
Компьютерная томография
КТ грудной клетки выполняют с контрастированием Существуют признаки,
помогающие дифференцировать доброкачественное и злокачественное пора-
жение плевры При злокачественном заболевании обнаруживают узловатое
утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры и париетальной плевры
(её размер составляет более 1 см), а также тотальное утолщение плевры КТ
позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференциро-
вать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких УЗИ и
КТ используют для определения оптимального места и направления для уста-
новки дренажа
Лабораторные исследования
Аспирация плевральной жидкости
После подтверждения наличия плеврального выпота (по данным клинического
обследования и методов визуализации) выполняют диагностическую аспирацию
плевральной жидкости (торакоцентез) Образец плевральной жидкости для диа-
гностики следует собирать тонкой полой иглой (21G) Жидкость помещают в
стерильную пробирку и бутылку (как для посева крови) и исследуют содержание
белка и активность ЛДГ, а также определяют уровень pH Образцы жидкости окра-
шивают по Граму, а для обнаружения кислотоустойчивых палочек проводят цито-
логическое и микробиологическое исследования По результатам данных основ-
ных исследований планируют дальнейшее обследование больного Аспирацию
плевральной жидкости производят в клинике или у постели больного, хотя при
небольших объемах плеврального выпота нередко возникает необходимость в
рентгенологическом контроле Полученную плевральную жидкость разделяют на
три порции и разливают в стерильные пробирки, затем их отправляют на микро-
биологическое, биохимическое и цитологическое исследования Необходимо под-
черкнуть, что диагностическую плевральную пункцию можно выполнять и у боль-
ных, находящихся на ИВЛ Риск развития осложнений у таких больных невысок
(пневмоторакс диагностируют в 7% случаев) Данная процедура позволяет уточ-
нить диагноз у 45% пациентов и назначить адекватную терапию 33% больных
Микробиологическое исследование осадка плевральной жидкости с окраской
по Граму необходимо производить в любом случае, особенно при подозрении на
парапневмонический выпот Информативность посевов увеличивается (особенно
при наличии в ней анаэробных возбудителей), если жидкость транспортируют в
лабораторию в бутылках для посевов крови Транспортировка жидкости с добав-
лением цитрата предотвращает её свертывание (данный метод используют в неко-
торых лабораториях)
Анализ плевральной жидкости
После аспирации плевральной жидкости следует оценить ее внешний вид
и запах При анаэробной инфекции отмечают неприятный запах — один из
основных признаков, позволяющий выбрать антибактериальное лекарствен-
ное средство Различают серозную, полностью геморрагическую или гнойную
плевральную жидкость Нередко плевральная жидкость содержит лишь примесь
крови Если плевральная жидкость мутная или молочного цвета, ее необходимо
332 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
центрифугировать Если супернатант имеет прозрачную структуру, то мутность
жидкости нередко обусловлена наличием клеточного детрита, при этом высока
вероятность развития эмпиемы плевры Мутный супернатант наблюдают при
высоком содержании липидов (например, при хилотораксе или псевдохилоторак-
се) Характеристика внешнего вида плевральной жидкости при различных заболе-
ваниях плевры представлена в таблице (табл 13-28)
Таблица 13-28 Внешний вид и другие свойства плевральной жидкости
Плевральный выпот	]	Предполагаемый диагноз
Гнилостный запах	Анаэробная инфекция
Частицы пищи	Разрыв пищевода
Желчный цвет	Желчная фистула
Молочный цвет	Хилоторакс или псевдохилоторакс
Шоколадный цвет	Разрыв амебного абсцесса
При обнаружении в плевральной жидкости примеси крови следует определить
гематокрит, особенно при наличии сомнений по поводу возникновения гемото-
ракса При гемотораксе значение гематокрита превышает половину величины
гематокрита периферической крови пациента (основной признак) Наличие при-
меси крови в плевральной жидкости не имеет значения при низком уровне её
гематокрита (менее 1%) Выраженный геморрагический характер плевральной
жидкости обычно обнаруживают при злокачественных новообразованиях, ТЭЛА с
инфарктом лёгкого, травмах, доброкачественных плевральных выпотах при асбе-
стозе и синдроме посткардиального повреждения
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата
Измерение концентрации белка в плевральной жидкости — классический
метод, позволяющий различить транссудат и экссудат Экссудат содержит 30 г/л
белка и более, количество белка, обнаруживаемое в транссудате, не превышает
30 г/л Однако следует с осторожностью интерпретировать результаты, особенно
при изменении концентрации белка в сыворотке крови пациента К сожалению,
плевральная жидкость нередко имеет концентрацию белка, близкую к 30 г/л,
это затрудняет дифференциальную диагностику В таких случаях измеряют кон-
центрацию белка и активность ЛДГ в сыворотке крови и плевральной жидкости,
а затем для более точной диагностики применяют критерии Лайта
Критерии Лайта
•	Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка составляет
0,5 и более
•	Соотношение активности ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ
превышает 0,6
•	Активность ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 величины, соответ-
ствующей верхней границе нормальной активности сывороточной ЛДГ
Плевральную жидкость считают экссудатом при получении положительного
результата при применении хотя бы одного критерия Лайта Чувствительность
критериев Лайта составляет 98%, их специфичность — 77%, а общая аккурат-
ность — 95% Недостаток критериев Лайта состоит в нередкой гипердиагностике
при их использовании Например, следуя данным критериям, определяют плев-
ральный выпот как экссудат у пациента, страдающего левожелудочковой сердеч-
ной недостаточностью и использующего мочегонные препараты Для постановки
верного диагноза учитывают клинические данные
Цителегический и биохимический состав нлевральией жидкости
Преобладание в плевральной жидкости нейтрофилов свидетельствует об остром
заболевании плевры Диагноз парапневмонического выпота или ТЭЛА, осложнён-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 333
ной инфарктом легкого, ставят при обнаружении затемнения легочной ткани (по
данным рентгенографии) При отсутствии затемнения в легочной ткани наиболее
часто диагностируют ТЭЛА, вирусные инфекции, острый туберкулез или добро-
качественный плевральный выпот при асбестозе
Эозинофильным плевральный выпот считают при наличии в плевральной жид-
кости 10% и более эозинофилов Эозинофилию плевральной жидкости (как пока-
затель) мало используют в дифференциальной диагностике плевральных выпотов
Доброкачественная этиология плеврита включает парапневмонический выпот,
туберкулёз, лекарственно-индуцированный плеврит, доброкачественный выпот
при асбестозе, инфаркт легкого и паразитарные заболевания Иногда плевральный
выпот — результат попадания воздуха или крови в плевральную полость Однако
одна из основных причин образования эозинофильного выпота — злокачествен-
ные новообразования
Преобладание лимфоцитов в клеточном составе плевральной жидкости сви-
детельствует о развитии злокачественных заболеваний Высокий лимфоцитоз в
плевральной жидкости обнаруживают, как правило, при туберкулёзе Однако в
10% случаев при туберкулезных плевральных выпотах определяют увеличение
числа нейтрофилов Формированию лимфоцитарного плеврального выпота
способствуют лимфомы, саркоидозы, ревматические заболевания и хилото-
ракс
Снижение pH плевральной жидкости менее 7,2 (при нормальном значении pH
крови) и уменьшение содержания глюкозы в плевральной жидкости наблюдают
при одних и тех же заболеваниях Снижение pH до 7,2 и менее свидетельствует о
значительном накоплении ионов водорода, поскольку нормальный уровень pH,
составляющий примерно 7,6, связывают с накоплением бикарбонатов в плевраль-
ной полости Основное клиническое значение плеврального pH состоит в выяв-
лении инфекционного воспаления плевры Разрывы пищевода, злокачественные
новообразования, а также коллагеновые сосудистые заболевания (например,
ревматоидный артрит) — состояния, сопровождающиеся образованием экссуда-
тивного плеврального выпота с низким pH
Уменьшение концентрации глюкозы в плевральной жидкости до 3,3 ммоль/л
(и менее) обнаруживают при эмпиеме, ревматических заболеваниях, волчанке,
туберкулезе, злокачественных опухолях или разрывах пищевода (экссудативный
плеврит) Самую низкую концентрацию глюкозы определяют при ревматоидных
выпотах и эмпиеме плевры При инфекционном поражении плевры pH — более
информативный показатель, чем содержание глюкозы Ревматоидный артрит —
редкая причина выпота, если уровень глюкозы в плевральной жидкости превы-
шает 1,6 ммоль/л
Активность амилазы, содержащейся в плевральной жидкости, помогает про-
извести анализ экссудативного выпота Если максимальная активность амилазы
сыворотки крови (нормальная) ниже активности содержащейся в плевральной
жидкости амилазы, то ее считают повышенной При увеличении соотношения
активностей амилазы плевральной жидкости и амилазы сыворотки крови более
1,0 также говорят о повышении активности плевральной амилазы При этом
необходимо исключить острый панкреатит, образование псевдокист в подже-
лудочной железе, разрывы пищевода, внематочную беременность с разрывом
трубы или злокачественное заболевание плевры (особенно аденокарциному)
Изоферментный анализ помогает поставить диагноз при подозрении на разрыв
пищевода (в этом случае определяют высокую активность амилазы слюны) При
отсутствии признаков разрыва пищевода и наличии высокой активности амилазы
слюны, как правило, диагностируют злокачественную опухоль При плевральном
выпоте, обусловленном патологией поджелудочной железы, в плевральной жид-
кости обычно определяют панкреатическую амилазу
334 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Цитологическое исследование плевральной жидкости — быстрый и минималь-
но инвазивный диагностический метод, позволяющий поставить правильный диа-
гноз при подозрении на злокачественное поражение плевры Чувствительность
метода варьирует от 40 до 87% (в среднем 60%)
Инвазивные исследевания
Для «слепой» чрескожной биопсии плевры чаще всего используют иглу Абрамса
Для постановки точного диагноза необходимо исследовать как минимум четыре
фрагмента ткани, взятые из одного участка Биопсия, выполненная из участков
разных локализаций, не приводит к увеличению количества положительных
результатов Осложнения биопсии, проведённой с помощью иглы Абрамса, —
локальная болезненность в месте прокола (t-15%), пневмоторакс (3-15%), вазо-
вагальные реакции (1-5%), гемоторакс (менее 2%), локальная гематома в месте
прокола и кратковременная лихорадка (менее 1%), летальный исход вследствие
кровотечения (очень редко) При развитии пневмоторакса только в 1% случаев
необходимо выполнить дренирование плевральной полости
При проведении КТ грудной клетки с контрастным усилением пациенту с плев-
ральным выпотом нередко визуализируют локальные изменения плевры При
проведении эксцизионной биопсии под имидж-контролем можно получить био-
птат из измененного участка плевры, это повышает диагностическую точность
при попытке обнаружения злокачественных поражений плевры (по сравнению со
«слепой» биопсией) Данную методику особенно рекомендуют при невозможно-
сти выполнить торакоскопию
Торакоскопию обычно применяют, когда менее инвазивные методики (торако-
центез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не позволяют собрать достаточное
количество диагностической информации При торакоскопии злокачественные
новообразования плевры обнаруживают у 66% пациентов с предшествующей
неинформативной закрытой биопсией плевры и у 69% больных с двумя отрица-
тельными результатами цитологического исследования плевральной жидкости
Наиболее частые осложнения торакоскопии — подкожная эмфизема (6,9% случа-
ев), нарушения сердечного ритма (0,35%), воздушная эмболия (один случай)
Снециальиые исследования
Парапневмонический выпот и эмпиема плевры
Около 55% всех случаев пневмоний, требующих госпитализации больных в ста-
ционар, сопровождаются формированием выпота в плевральной полости Тяжесть
течения парапневмонических плевральных выпотов значительно варьирует — от
неосложнённого выпота до развития эмпиемы плевры Некоторые формы парап-
невмонического выпота не требуют специальной терапии, кроме назначения
антибактериальных лекарственных средств, в то время как при осложненном
плеврите нередко выполняют хирургическое вмешательство Условно в процессе
образования парапневмонического выпота выделяют три стадии неосложненный
парапневмонический выпот, осложнённый парапневмонический выпот, эмпиема
плевры
Неосложненный парапневмонический выпот представляет стерильный
экссудат нейтрофильного характера (число нейтрофилов обычно превышает
10х103клеток/мл), не требующий проведения специальных процедур и назначе-
ния лечения, разрешение наступает по мере регрессии пневмонии
Развитие осложненного парапневмонического выпота (также нейтрофильный
экссудат) связывают с проникновением инфекционных агентов в плевральную
полость Бактерии вызывают перестройку метаболизма глюкозы на анаэробный
путь, при этом происходит снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза
плевральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов определяют повышение
активности ЛДГ выпота Клиренс бактерий из плевральной полости осущест-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 335
вляется достаточно быстро, пациентам назначают антибактериальное лечение,
поэтому осложненный парапневмонический выпот, как правило, стерильный
Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцераль-
ных и париетальных листках плевры и приводит к развитию спаечного процесса
и осумкования выпота
Эмпиему плевры определяют как наличие гноя в плевральной полости
Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется большим количе-
ством бактерий (обнаруживают при окрашивании по Граму) и лейкоцитов (более
25х103/мл, их присутствие обусловливает макроскопическую картину гнойного
выпота) При образовании гнойного выпота практически всегда происходит
формирование фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, а также
осумкование выпота, кроме того, на поздних этапах (2-3 нед) отмечают мигра-
цию фибробластов в фибриновые наложения, это приводит к организации плев-
ральной полости При развитии эмпиемы обязательно выполняют дренирование
плевральной полости и, нередко, хирургическую декортикацию плевры
Возникновение осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего
обусловлено наличием таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алко-
голизм, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит У мужчин
данные формы плеврита диагностируют примерно в два раза чаще
Микробиология парапневмонических выпотов отражает спектр причинных
факторов пневмоний Как показали исследования, в последние годы произошли
значительные изменения свойств микроорганизмов, вызывающих парапневмо-
нический плеврит (данный факт связывают с использованием антимикробных
препаратов для лечения пневмоний) В настоящее время основной причиной
развития осложненных парапневмонических выпотов считают проникновение в
плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escherichia colt, Haemophilus
influenzae, Klebsiella spp , Pseudomonas spp) аэробных бактерий Анаэробные микро-
организмы (как правило, вместе с аэробными бактериями) приводят к формиро-
ванию 36-76% всех эмпием, однако примерно 15% парапневмонических выпо-
тов возникают исключительно вследствие анаэробных инфекций Prevotella spp,
Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp — анаэробные
микроорганизмы, наиболее часто приводящие к формированию осложненных
парапневмонических выпотов
Плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии
Плевральный выпот небольшого объема обнаруживают у 40% пациентов,
поступивших в стационар по поводу ТЭЛА Среди них 80% выпотов — экссудаты,
20% — транссудаты, как правило, в плевральной жидкости присутствует примесь
крови (в 80% случаев) При обнаружении большого количества эритроцитов в
плевральной жидкости (более 100 000 клеток/мм3) необходимо исключить зло-
качественное новообразование, инфаркт легкого или травму Меньшее количество
эритроцитов не имеет диагностического значения Выпоты, вызванные ТЭЛА, не
имеют специфических черт Поэтому диагноз устанавливают на основании клини-
ческих данных, позволяющих заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью
Туберкулёзный плеврит
Кислотоустойчивые палочки в мазках обнаруживают только у 10-20% пациен-
тов с туберкулёзным плевритом, причём посев плевральной жидкости позволяет
определить микобактерии туберкулеза только в 25-50% случаев Выполнение
гистологического исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику
туберкулеза до 90% При туберкулезе, в отличие от экссудатов другой этиологии,
в плевральной жидкости происходит повышение активности аденозиндезами-
назы Однако увеличение данного показателя регистрируют также при эмпиеме,
ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что приводит к сниже-
336 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
нию диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы в странах с низкой
заболеваемостью туберкулезом Увеличения активности аденозиндезаминазы не
происходит у пациентов с ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом
Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции
Плевральный выпот диагностируют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпи-
тализированных в стационар Саркомы Капоши, парапневмонические выпо-
ты и туберкулез — основные причины поражения плевры у таких пациентов
В проспективном исследовании принимали участие 58 человек, страдающих
ВИЧ-инфекцией У всех испытуемых обнаружили рентгенологические признаки
плеврального выпота Как показало исследование, причиной плеврального выпота
у трети пациентов служила саркома Капоши, у 28% больных — парапневмониче-
ский выпот, а туберкулёз и пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, — у 14% и
10% соответственно Лимфому диагностировали у 7% пациентов, принимавших
участие в исследовании
Хилоторакс и псевдохилоторакс
Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока
или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость Примерно в
50% таких случаев у пациентов обнаруживают злокачественные новообразования
(в основном лимфомы) Наличие травмы (особенно при хирургических вмеша-
тельствах) также обусловливает формирование истинного хилоидного выпота
(25% случаев) Иногда причиной данного состояния служат такие заболевания,
как туберкулёз, саркоидоз или амилоидоз
Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового
плеврита», который образуется в результате скопления кристаллов холестерина в
длительно существующем плевральном выпоте При этом, как правило, обнаружи-
вают значительное утолщение плевры и её фиброз Основными причинами псев-
дохилоторакса считают туберкулёз и ревматоидный артрит Диагноз хилоторакса
и псевдохилоторакса устанавливают на основании анализа содержания липидов
в плевральной жидкости (табл 13-29)
Таблица 13-29. Лабораторная диагностика хилоторакса и псевдохилоторакса
Показатели Триглицериды	Псевдохилоторакс <0,56 ммоль/л (50 мг/дл)	Хилоторакс >1,24 ммоль/л (110 мг/дл)
Холестерин	>5,18 ммоль/л (200 мг/дл)	<5,18 ммоль/л (200 мг/дл)
Кристаллы холестерина	Очень часто	Отсутствуют
Хиломикроны	Отсутствуют	Присутствуют
В редких случаях при эмпиеме наблюдают выпот молочного цвета, похожий на
хилоторакс Эти состояния различают при центрифугировании После него при
эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает
Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
•	Лечение основного заболевания
•	Удаление плеврального выпота
•	Профилактика осложнений
Медикамеитезиое лечение
Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плев-
ральной полсти, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, вызы-
вающих выраженную одышку Как правило, главным методом терапии транссуда-
тов считают лечение основного заболевания, например улучшение сократимости
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 337
миокарда и коррекцию водного обмена при застойной сердечной недостаточно-
сти Назначение диуретиков и раствора альбумина оказывает достаточно хоро-
ший эффект при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии
Коррекцию тяжёлой гипопротеинемии необходимо осуществлять постепенно,
чтобы предупредить быстрое увеличение объема внутрисосудистой жидкости
Предпочтительнее производить длительные инфузии фуросемида (одновременно
корректируя потерю калия и магния), а не вводить его болюсно При тяжелых
гипопротеинемических состояниях рекомендуют использовать спиронолактон
Особую проблему представляет ведение пациентов с парапневмоническим
плевральным выпотом и эмпиемой плевры
Способ лечения парапневмонического плеврального выпота прежде всего
зависит от его стадии и риска неблагоприятного исхода В 2000 году на собрании
American College of Chest Physicians предложили классификацию ABC (табл 13-30)
парапневмонических плевральных выпотов, разработанную с учётом анатоми-
ческих характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной
жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С)
На основании данной классификации в группе парапневмонических выпотов
выделяют четыре прогностические категории, определяющие показания к уста-
новлению дренажной трубки (необходимо больным, составляющим группу III и
IV категории риска)
Таблица 13-30. Стратификация риска у больных с парапневмоническим плевральным выпотом
Анатомические факторы АО — минималь- ное количество свободного плев- рального выпота (менее 10 мм в положении на боку)	и	бактериология ’’ плевральной жидкости. Вх - культура и результат окраски по Граму неиз- вестны	и	биохимические маркёры плев- ральной жид- кости Сх - значение pH и концентра- ция глюкозы не определены	рия	Риск ноола- гоприяпюго исхода Очень низкий	Дрениро- вание Не требуется
А1 — небольшое или умеренное количество сво- бодного плев- рального выпота (более 10 мм и менее половины объема гемито- ракса)		ВО -отрица- тельные культу- ра и окраска по Граму	И	СО - pH более 7,20, глюкоза - более 60 мг/дл	II	Низкий	Не требуется
А2 — большое количество сво- бодного плев- рального выпота (более половины объема гемито- ракса), осумко- ванный выпот или выпот с утолщен- ной париетальной плеврой		В1 —положи- тельные культу- ра и окраска по Граму	или	С1 — pH менее 7,20, глюкоза — менее 60 мг/дл	III	Умеренный	Необходимо
		В2 — гной			IV	Высокий	Необходимо
При неосложнённом парапневмоническом плевральном выпоте осуществляют
наблюдение за пациентом и назначают ему антимикробную терапию Для лечения
пациентов с внебольничной пневмонией рекомендуют использовать цефалоспо-
рины второго или третьего поколения или ингибитор-защищенные пенициллины
338 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При подозрении на контаминацию анаэробной флорой назначают комбиниро-
ванную терапию с метронидазолом или клиндамицином, ингибитор-защищённые
пенициллины или карбапенемы (табл 13-31) К антибиотикам, хорошо проникаю-
щим в плевральную полость, относят пенициллины, метронидазол, цефтриаксон,
клиндамицин, ванкомицин Аминогликозиды практически не проникают в полость
плевры Доказательства эффективности прямых инстилляций антибактериальных
препаратов в плевральную полость на сегодняшний день отсутствуют
Таблица 13-31 Схемы назначения антибактериальных лекарственных средств, используемых для
стартовой терапии плевральных выпотов с отрицательной культурой, обнаруженной в плевральной
жидкости
Природа инфекции Внебольничная инфекция	VKCW3 ВНУЦ.-ИЬ-СННС10 задачи- ;>п /мЛиртлкг.б	Схооа присгло пероральных .1>|тибиэтикы>
	Цефуроксим в дозе 1,5 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)	Амоксициллин/клавуланат в дозе 825/125 мг (3 раза в сутки)
	Амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочета- нии с 400 мг ципрофлоксацина (2 раза в сутки внутривенно)	Амоксициллин в дозе 1 г (3 раза в сутки) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки)
	Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) в сочетании с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)	Клиндамицин в дозе 300 мг (4 раза в сутки)
Внутрибольничная инфекция	Пиперациллин/тазобактам* в дозе 4,5 г (3 раза в сутки внутривенно)	Не используют
	Цефтазидим в дозе 2 г (3 раза в сутки внутривенно)	
	Меропенем в дозе 1 г (3 раза в сутки внутривенно) иногда сочетают с 400 мг метронидазола (3 раза в сутки внутрь) или с 500 мг метронидазола (3 раза в сутки внутривенно)	
При осложненном плевральном выпоте устанавливают дренажную трубку или
выполняют торакоцентез (как повторные пункции) При эмпиеме методом выбо-
ра считают дренирование плевральной полости Дренажную трубку, как правило,
устанавливают под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ
При наличии нескольких осумкованных полостей применяют несколько дренаж-
ных трубок Предпочтительнее использовать трубки большого диаметра (24-36 F),
особенно при наличии в плевральной полости вязкого экссудата Обычно при про-
ведении манипуляции устанавливают отрицательное давление (10-20 см вод ст)
При правильном расположении трубки происходит быстрая эвакуация жидкости
и расправление лёгкого При уменьшении плеврального отделяемого (до 50 мл
в сутки) дренажную трубку удаляют
При наличии спаечного процесса в плевральной полости или при обнаружении
осумкованных полостей адекватного дренирования плевральной полости удаётся
достичь введением в неё фибринолитиков, растворяющих фибриновые сгустки и
мембраны Чаще всего используют стрептокиназу (в дозе 250 000 ед) или урокиназу
(в дозе 100 000 ед), препараты вводят в 100 мл физиологического раствора и пере-
крывают дренажную трубку на 2-4 ч, затем производят удаление плевральной жид-
кости В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повто-
ряют в течение 3-14 дней Интраплевральное введение фибринолитиков не вызывает
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 339
системного фибринолиза Эффективность применения фибролитических лекарствен-
ных средств при лечении осумкованных плевральных выпотов составляет 70-90%
Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов
Абсолютные противопоказания
•	Предшествующие аллергические реакции
•	Наличие бронхоплевральной фистулы
•	Травма или операция (в течение предыдущих двух суток)
Относительные противопоказания
•	Большие оперативные вмешательства, выполненные в последние две недели
•	Геморрагический инсульт в анамнезе
•	Травма головы или операции (в течение предыдущих двух недель)
•	Нарушения системы свертывания
•	Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказание толь-
ко для стрептокиназы)
•	Предшествующие стрептококковые инфекции (противопоказание только для
стрептокиназы)
Торакоскопия — альтернативный фибринолитическому метод терапии осумко-
ванных плевральных выпотов Эффективность торакоскопии при дренировании
эмпиемы плевры достигает 90% При отсутствии эффекта от дренирования плев-
ральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирур-
гическому дренированию — открытой торакотомии и декортикации легкого
Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом
и эмпиемой плевры представлен на рисунке (рис 13-5)
Хирургическое лечение
Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако их
выполнение сопряжено с определенным операционным риском
ПРОГНОЗ
Прогноз плевральных выпотов зависит, в основном, от их природы Однако
можно предположить, что формирование плеврального выпота ухудшает прогноз
основного заболевания Плевральный выпот — один из самостоятельных про-
гностических факторов внебольничной пневмонии, входящий в состав некоторых
Гнойный вид
+ флора

Повторные
торакоцентезы
Дренажная трубка
Осумкование
Нет разрешения
I Дренажная трубка I
Г......
±
Рис. 13-5. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом
Фибринолитики
или торакоскопия
Декортикация или
открытая торакотомия!
340
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
прогностических индексов (например, PSI) Как показали некоторые исследо-
вания, образование плеврального выпота — неблагоприятный прогностический
фактор, особенно для пациентов с пневмонией, вызванной легионеллами, и для
больных с ВИЧ-инфекцией
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ®
Afessa В Pleural effusion and pneumothorax in hospitalized patients with HIV infection the
pulmonary complications, ICU support, and prognostic factors of hospitalized patients with HIV
(PIP) study //Chest - 2000 -P 1031-1037
Colice G L , Curtis A, Deslauriers J , Heffner J et al For the American College of Chest
Physicians Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions An evidence-based guide-
line (ACCP consensus statement) // Chest - 2000 - Vol 18 - P 1158-1171
Heffner J E , Highland К , Brown L К A meta-analysis derivation of continuous likelihood
ratios for diagnosing pleural fluid exudates//Am J Respir Crit Care Med —2003 — Vol 167 —
P 1591-1599
Schiza S E , Antomou К M , Economidou F N , Siafakas N M Pharmacotherapy in complicated
parapneumonic pleural effusions and thoracic empyema // Pulm Pharmacol Ther — 2005 —
Vol 18 - P 381-389
13.13.	ГНОЙНЫЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ
К гнойным деструктивным заболеваниям лёгких относят абсцесс легкого (МКБ-
10 J85 1, J85 2), гангренозный абсцесс легкого (МКБ-10 J85 0) и гангрену легкого
(MKB-10J85 0)
Основной морфологический субстрат при данной патологии — некроз ткани
легкого с последующим распадом В подавляющем большинстве наблюдений
гнойный очаг возникает вследствие прогрессирования воспалительного процесса
в паренхиме легкого, такие формы деструкций считают первичными При септи-
копиемии и при переходе гнойного процесса из других органов и анатомических
областей (реже) гнойные заболевания легких считают вторичными
Данные три формы гнойных деструктивных заболеваний легких различны по
морфологическим особенностям и клиническим проявлениям, рентгенологиче-
ской картине, тяжести течения, способам лечения и исходам
Острая пневмония микробного или вирусного генеза, как правило, под влияни-
ем комплексной противовоспалительной терапии претерпевает обратное развитие
с постепенным рассасыванием альвеолярного экссудата и инфильтрации Однако
некоторые обстоятельства (ключевое значение в них имеет иммунологический
фон организма) способствуют воспалению ткани лёгкого, прогрессированию
и развитию некроза паренхимы
Ведущий этиологический фактор воспалительных заболеваний дыхательных
путей и паренхимы легкого — грамположительная кокковая флора, однако за
последние десятилетия отмечают существенное увеличение доли грамотрицатель-
ной флоры, неклостридиальных анаэробов и респираторных вирусов
Чаще всего наблюдают бронхогенный путь инфицирования или нисходящее
распространение инфекции по слизистой оболочке трахеи, бронхов и с переходом
воспалительного процесса на бронхиолы, альвеолы и межуточную ткань Не исклю-
чают аспирацию содержимого полости рта, носоглотки, пищевода, желудка
К бронхогенному пути инфицирования относят все наблюдения парапневмони-
ческих и метапневмонических деструкций ткани лёгкого, нагноения асептических
инфарктов лёгкого у больных с эмболией ветвей легочной артерии Ведущую роль
нисходящего бронхогенного пути инфицирования подтверждает частая локали-
зация гнойных процессов в правом лёгком, так как правый бронх (по сравнению
с левым бронхом) шире, короче и отходит от трахеи под более тупым углом, ста-
новясь ее продолжением
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 341
Первичный очаг деструкции в ткани легкого может возникнуть без влияния
бронхогенного фактора при первичном массивном инфицировании раневого кана-
ла в лёгком (колото-резаные и огнестрельные ранения)
Очень редко наблюдают гематогенный путь инфицирования у больных с сеп-
тикопиемией
Кроме инфицированного воспаления ткани легкого, для возникновения гнойно-
го деструктивного заболевания необходимы ещё два важных фактора нарушение
проходимости бронхиального дерева и нарушение кровотока в зоне воспаления
Нарушение сложных механизмов дренажной функции бронхов (полноценная
легочная вентиляция, перистальтика бронхиол, бронхов и трахеи, волнообразные
движения ресничек эпителия, кашлевый рефлекс) создают условия для формиро-
вания ателектазов в зоне воспаления
Чаще всего данный процесс наблюдают у лиц с хроническими неспецифически-
ми заболеваниями легких с резким нарушением дренажной функции бронхов
Нарушение кровоснабжения воспаленных участков ткани легкого наступает
вследствие прогрессирующего отека с тромбозом прекапилляров и капилляров
Возникает очаг некроза ткани лёгкого, на данный процесс организм больного
реагирует отграничением очага деструкции от здоровой ткани (абсцесс) или отсут-
ствием подобной реакции (гангрена)
При отграничении зоны некроза воспалительной инфильтрацией и грануляци-
онным валом в ткани лёгкого существует одна или несколько полостей, заполнен-
ных гноем и окружённых пиогенной капсулой, — абсцессы лёгкого
Слабое ограничение зоны некроза приводит к обширной деструкции и образо-
ванию больших гнойных полостей, содержащих не только гной, но и секвестры
некротизированной ткани легкого Данной форме гнойного воспаления также
присуще отграничение от неизмененной паренхимы лёгкого — гангренозный
абсцесс, занимающий по тяжести течения промежуточное положение между
абсцессом и гангреной лёгкого
Для самой тяжелой формы гнойного процесса — гангрены легкого — характерно
распространение некроза ткани легкого, ее гнилостное расплавление и отсутствие
морфологических признаков отграничения пораженных тканей от неизмененных
участков легкого
Частота развития и уровень летальности у больных с гнойными деструктивны-
ми заболеваниями легких зависит от формы гнойного процесса
Частота развития абсцессов легкого составляет 1-1,5% при повреждениях лег-
кого вследствие ранений или закрытой травмы груди и 2-5% — вследствие пнев-
монии Уровень летальности варьирует от 7 до 28%
Достоверных данных о частоте возникновения гангренозных абсцессов и ган-
грены легких не существует В настоящее время данные формы деструктивного
процесса встречают намного реже, однако летальность при этом варьирует от 30
до 90% У 10-40% выживших больных с абсцессом легкого процесс переходит в
хроническую форму, с последующей инвалидизацией, это представляет большую
социальную проблему
Абсцессы лёгкого
По локализации различают периферические и центральные (прикорневые)
абсцессы легкого, а по распространённости — единичные и множественные (мно-
жественные абсцессы могут быть односторонними или двусторонними)
При формировании острого абсцесса лёгкого не наблюдают четких
дифференциально-диагностических признаков на фоне развернутой клинической
картины острой пневмонии Могут насторожить лишь данные анамнеза (факт
аспирации) или отсутствие должного эффекта от комплексного лечения острой
пневмонии
342
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Больше информации получают при рентгенографии груди в двух проекциях и
при КТ При этом отчетливо визуализируют участок затенения ткани легкого и на
его фоне определяют одну или несколько округлых более прочных тканей за счет
перифокального воспаления вокруг очага деструкции
Абсцессы легкого, возникающие вследствие аспирации, локализованы, как
правило, в правом легком, если аспирация произошла в горизонтальном поло-
жении больного (в условиях реанимационного отделения или на операционном
столе) - в верхней и средней доле, так как бронхи этих долей при горизонтальном
положении больного направлены вниз При развитии септикопиемии характерны
множественные гематогенные абсцессы с преимущественным периферическим
расположением и двусторонним поражением Параметапневмонические абсцессы
характерной локализации не имеют
Через 5-10 дней у больного в мокроте выявляют прожилки крови - предвест-
ник прорыва абсцесса (или одного из них) в бронхиальное дерево При очередном
приступе кашля происходит опорожнение абсцесса через бронх - характерно
отхождение большого количества гнойной мокроты При единичном абсцессе
легкого состояние больного при этом улучшается, уменьшаются признаки гнойной
интоксикации (гипертермия, тахикардия, одышка, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево) На рентгенограммах и компьютерных томограммах на фоне перифокаль-
ной инфильтрации определяют очаг просветления с горизонтальным уровнем
жидкости Дальнейшее течение заболевания определяют степенью дренирования
полости абсцесса через бронх Задержка гноя сразу приводит к заметному ухудше-
нию состояния больного
Лечение абсцесса лёгкого включает комплекс мероприятий
•	надежная эвакуация содержимого из полости абсцесса,
•	антибактериальная терапия с определением чувствительности микрофлоры,
выделенной из гнойного очага,
•	детоксикационная и иммунная терапия
Дренирование гнойного очага в легком в значительной степени облегчается,
если есть сообщение с бронхиальным деревом В подобных случаях на первый
план выступают регулярные (ежедневно или, по показаниям — чаще) санацион-
ные бронхоскопии, а в промежутках между ними — положение в постели на здо-
ровом боку (постуральный дренаж), применение муколитиков, бронхолитиков,
и протеолитических ферментов, физиотерапевтических процедур, улучшающих
дренажную функцию бронхов
При единичном периферическом абсцессе легкого, не получающем дрени-
рования через бронхиальное дерево, используют трансторакальное наружное
дренирование под контролем УЗИ В полости абсцесса оставляют дренаж малого
диаметра (2 мм) для санации полости абсцесса растворами антисептиков и про-
теолитических ферментов Данный метод называют дренированием по Мональди,
в некоторых руководствах его оценивают как эффективный, хотя многоцентровых
рандомизированных исследований эффективности не проводили
Множественные недренирующиеся острые абсцессы, расположенные в одной
или двух долях одного легкого, — показание к лобэктомии или билобэктомии
Двустороннее поражение вынужденно лечат консервативно
Недренированный или недостаточно дренированный острый абсцесс через
2-3 мес переходит в хронический, он имеет плотную фиброзную капсулу и клини-
ческие симптомы длительно существующей гнойной интоксикации У подобных
больных постепенно нарастают явления сердечно-лёгочной, печеночно-почечной
и затем - ПОН Без хирургического лечения (удаление пораженной части лег-
кого вместе с абсцессом) наступает тяжелая инвалидизация и в поздние сроки —
летальный исход
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 343
Антибактериальная терапия
У больных с острым абсцессом лёгкого эффективность комплексного лечения
в значительной степени зависит от правильно выбранной антибактериальной
терапии Кроме того, эффективность антибактериальной терапии напрямую зави-
сит от сроков её применения Назначение мощных антибиотиков в комбинации
с метронидазолом в максимальных дозах и на ранней стадии развития абсце-
дирования способствует обратному развитию процесса Особенно доказательна
деэскалационная методика применения антибактериальных препаратов для обе-
спечения полноценного дренирования полости абсцесса через бронх Происходит
быстрое снижение интоксикации, уменьшение и облитерация полости в легком без
заметного нарушения функциональных возможностей ткани лёгкого При плохо
дренированных и существующих длительное время абсцессах антибактериальная
терапия неэффективна
Варианты назначения антибиотиков представлены в табл 13-32
Таблица 13-32. Перечень антибиотиков, рекомендуемых при абсцессах и гангрене легкого
Степень дока- зательности В	Препарат Ципрофлоксацин	Начальная дози- ровка в мг 400x3 раза/сутки	Путь введения , внутривенно	Длительность при- менения в днях 7-10
В	Азитромицин	500x1 раз/сутки	внутривенно	7-10
В	Амоксициллин	1200x3 раза/сутки	внутривенно	5
D	Доксициллин	100x2 раза/сутки	внутривенно	
D	Цефтриаксон	1000x1 раз/сутки	внутримышечно	7
Множественные абсцессы лёгкого, подозрение на анаэробную инфекцию —
показание для дополнительного назначения метронидазола по 500 мг 3 раза в
сутки внутривенно Длительное (более 5 суток) применение больших доз антибио-
тиков требует назначения противогрибковых препаратов, в частности флуконазо-
ла по 220 мг в сутки
Детексикационная и иммунная терапия
Осуществляют по известным принципам комплексного лечения острых гной-
ных заболеваний, специфических особенностей в объеме и методах лечения не
отмечают
Гангренозные абсцессы и гангрена лёгкого
Гнойный деструктивный процесс в легком, протекающий в форме гангренозно-
го абсцесса или гангрены лёгкого, не имеет принципиальных клинических отли-
чий от проявлений абсцесса лёгкого Отличие состоит лишь в степени гнойной
интоксикации при отсутствии биологического барьера для резорбции продуктов
распада ткани легкого, жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинов
Характерна гектическая температурная кривая, гипотония, тахикардия, резкий
гнилостный запах при дыхании, запах настолько сильный, что пребывание других
людей (пациентов, персонала) в одном помещении с больным гангреной легкого
в течение длительного времени невозможно Поэтому больного с гангреной лёг-
кого необходимо содержать в отдельном, хорошо вентилируемом боксе Мокрота,
выделяемая больным, характерного грязно-серого цвета и при отслаивании раз-
деляется на три слоя, при микроскопическом исследовании нижнего слоя находят
эластические волокна стромы легкого, это патогномоничный признак гангрены
лёгкого
В зависимости от дренирования распадающихся тканей через бронхи степень
гнойной интоксикации волнообразно спадает и нарастает
344 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Гангренозный абсцесс и гангрена лёгкого протекают на фоне резкого угнетения
показателей клеточного и гуморального иммунитета Снижение, а затем отсут-
ствие температурной и лейкоцитарной реакции организма, появление и нарас-
тание гипопротеинемии и анемии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе
заболевания
Рентгенологическая картина и данные КТ при гангрене легкого очень вариа-
бельны Как правило, существует тотальное одностороннее поражение ткани
легкого с множественными полостями распада, содержащими газ, жидкость и
секвестры В отличие от абсцесса лёгкого, гангрена и гангренозный абсцесс часто
осложняются аррозивным легочным кровотечением и пиопневмотораксом
Хирургические методы лечения, применяющиеся при абсцессах лёгкого, при
данных формах гнойной деструкции неэффективны
Большой опыт радикальных операций (лобэктомия или пневмонэктомия),
накопленный хирургами в 70-80-е годы XX в , не принёс удовлетворения, так как
летальность при этом достигала 50-70%
В последние десятилетия признано целесообразным удалять секвестры и саниро-
вать полости распада открытым способом с помощью щадящей торакотомии, на фоне
комплексной интенсивной терапии это приводит к снижению летальности до 7,4%
При возникновении аррозивного лёгочного кровотечения единственный эффек-
тивный метод гемостаза - селективная ангиография с эндоваскулярной эмболиза-
цией бронхиальных артерий на стороне поражения
Необходимо соблюдать все принципы антибактериальной, детоксикацион-
ной и иммунной терапии, установленные для тяжелых гнойных заболеваний
Необходимость применения специальных методов интенсивного лечения — экс-
тракорпоральной детоксикации и нутритивной поддержки определяют выражен-
ностью гнойной интоксикации, но не видом гнойного заболевания
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абакумов М М Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические инфекции
Руководство / Под ред И А Ерюхина, Б Р Гельфанда, С А Шляпникова — СПб Питер,
2003 - С 516-541
Бисенков Л Н , Попов В И , Шалаев С А Хирургия острых инфекционных деструкций
легких - СПб ДЕАМ, 2003 - 398 с
Гостищев В К , Смоляр В А Харитовнов Ю К и соавт Торакоабсцессотомия в комплекс-
ном лечении больных гангреной лёгких // Хирургия — 2001 — № 1 — С 54-58
Лекарственные средства Справочник / Под ред Р У Хабриева, А Г Чучалина —
М ГЭОТАР-Медиа, 2005 - 563 с
13.14.	ПЕРИТОНИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Перитонит — воспаление брюшины, вторичный патологический процесс,
осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы или заболе-
вания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматиче-
ской деструкции органов брюшной полости
КОД ПО МКБ-10
К65 0 Перитонит
К65 8 Другие виды перитонита
К65 9 Перитонит неуточнённый
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Разрыв дивертикула сигмовидной кишки Вторичный распространенный кало-
вый перитонит
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 345
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификационно-диагностическая схема перитонита
(В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000)
1	Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)
2	Этиологическая характеристика
•	Первичный
•	Вторичный
•	Третичный
3 Распространённость
• Местный
❖	отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс),
❖	неограниченный
• Распространенный (разлитой)
4 Характер экссудата
•	Серозно-фибринозный
•	Фибринозно-гнойный
•	Гнойный
•	Каловый
•	Желчный
•	Геморрагический
•	Химический
5 Фаза течения процесса
•	Отсутствие сепсиса
•	Сепсис
•	Тяжёлый сепсис
•	Септический (инфекционно-токсический) шок
6 Осложнения
•	Внутрибрюшные
•	Раневая инфекция
•	Инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми-
альная пневмония)
•	Ангиогенная инфекция
•	Уроинфекция
ЭТИОЛОГИЯ
Первичный перитонит — воспалительный процесс, развивающийся без нару-
шения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеми-
нации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической
моноинфекции из других органов
Разновидности первичного перитонита
•	Спонтанный перитонит у детей
•	Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит
и др)
•	Туберкулёзный перитонит
Возбудитель, как правило, — определённый вид микроорганизмов
Вторичный перитонит — наиболее часто встречающийся вид заболевания, объ-
единяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции
или травмы органов брюшной полости
Виды вторичного перитонита
•	Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
•	Послеоперационный перитонит
•	Посттравматический перитонит
о- при закрытой травме живота,
346 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖ при проникающих ранениях живота
Третичный перитонит — воспаление брюшины «рецидивирующего» характера
(«персистирующий», или «возвратный» перитонит)
Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по
поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выра-
женного истощения механизмов защиты организма Течение такой формы отли-
чается стёртой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и
проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению Источник
патологического процесса устанавливают редко
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
Несмотря на многообразие микроорганизмов, обитающих в кишечнике, лишь
некоторые из них могут стать причиной перитонита Это объясняется тем, что
значительная часть кишечных бактерий — строгие анаэробы (погибают в присут-
ствии кислорода), другие чувствительны к бактерицидным факторам брюшины
В связи с различиями в источнике бактериальной контаминации брюшной поло-
сти и условиями развития патологического процесса выделяют несколько форм
перитонита (внебольничного или госпитального)
Первичный перитонит
Первичные перитониты — инфекции, вызванные одним видом бактериального
агента, развивающиеся у пациентов с циррозом печени (Е coll, Enterobacter spp ,
Citrobacterfreundu, Klebsiella spp , S vindans, S pneumoniae, стрептококки группы В,
в редких, тяжелых случаях — S aureus) или у пациентов, находящихся на перито-
неальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых
формах — S aureus (MRSA), в случае внутрибольничного инфицирования —
Enterococcus spp , Р aeruginosa, редко — Candida spp)
Вторичный перитенит
Основной возбудитель при вторичном перитоните — Е coli (56-68%), реже
Klebsiella spp (15-17%), Р aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp (6-14%),
Citrobacter spp, Serratia marcescens и Morganella morganii Часто основной возбу-
дитель ассоциирован со стрептококками (26-35%) и энтерококками (10-50%)
Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешан-
ную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным обра-
зом группой Bacteroides spp , в меньшей степени Clostridium spp , Fusobactenum spp ,
Peptostreptococcus spp
Причины интраабдоминальных инфекций послеоперационного периода
несколько другие, на первом месте — Enterococcus spp, коагулазоотрицательные
стафилококки, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P aeruginosa При развитии
осложнений на фоне иммуносупрессии возрастает вероятность грибковых инфек-
ций, основной возбудитель — С albicans
Причины перитонитов, связанных с инфекциями органов малого таза у жен-
щин, — стрептококки группы В, N gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp,
Mobiluncus spp
Возбудители при локализации очага инфекции в желчевыводящих путях —
Enterobacteriaceae и Enterococcus spp
Третичный перитонит
Возбудителя при третичном перитоните определить часто не удается, однако
при тщательном микробиологическом исследовании выделяют, как правило,
множественнорезистентные энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки
и С albicans, реже синегнойную палочку и энтеробактерии Роль анаэробов при
третичном перитоните до конца не ясна
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 347
ПАТОГЕНЕЗ
После введения понятия «абдоминальный сепсис» стало возможным достаточ-
но точно разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните
в зависимости от признаков сепсиса и тяжести его течения
Абдоминальный сепсис — системная воспалительная реакция организма на
развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине,
в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинном пространстве
Выделение абдоминального сепсиса отражает особенности его развития, диагно-
стики и лечения К таким особенностям относят
•	наличие, как правило, многофокусных и недостаточно отграниченных очагов
воспалительной деструкции, что создаёт трудности одномоментной санации,
•	длительное существование синхронных и метахронных инфекционно-
воспалительных очагов, средства для их дренирования или искусственного
отграничения (катетеры, дренажи, тампоны) - источники потенциального
эндогенного и экзогенного реинфицирования,
•	сложность дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных)
форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, дисбакте-
риоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и прогрессирование
инфекционно-воспалительной деструкции по мере развертывания клиниче-
ской картины абдоминального сепсиса,
•	быстрое развитие «фатальных» проявлений сепсиса системной полиорган-
ной дисфункции и септического шока
Брюшина обладает свойствами, обеспечивающими местный (внутрибрюшин-
ный) гомеостаз и гомеостаз организма в целом Особенности обменных процессов
брюшины имеют первостепенное значение для понимания пато- и морфогенеза
перитонита и его влияния на организм в целом Схема основных патофизиологи-
ческих процессов при перитоните представлена на рис 13-6
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, лока-
лизацией его источника, а также сроками заболевания От времени установления
Рис. 13-6 Основные патофизиологические аспекты перитонита
348
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход,
поэтому важно знать ранние признаки этого заболевания
Наиболее ранний и постоянный признак перитонита — боль в животе, она может
возникнуть внезапно, что характерно для перфорации полых органов и нарушения
мезентериального кровообращения, или развиться постепенно, что соответствует
воспалительно-деструктивному процессу какого-либо органа брюшной полости
Локализация боли зависит от места и характера патологического процесса (при-
чины перитонита), но довольно быстро принимает распространённый характер
Боль в животе интенсивная, усиливается при изменении положения тела, часто
сопровождается рвотой желудочным содержимым, не приносящей облегчения
Положение больного вынужденное «скованное», живот в акте дыхания не участву-
ет, стенка его напряжена
При пальпации болезненность во всех отделах живота, более выраженная в про-
екции патологического процесса Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
и симптомы, характерные для заболевания — причины перитонита По мере про-
грессирования процесса усиливается сухость языка, нарастают тахикардия, напря-
жение и болезненность брюшной стенки, возникает парез кишечника, возможны
задержка стула и отхождения газов, появляются признаки системной воспалитель-
ной реакции,дегидратации и эндотоксикоза
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе больных с перитонитом часто отмечают воспалительные забо-
левания органов брюшной полости и малого таза, травмы живота, язвы ЖКТ
различной локализации, желчнокаменная болезнь, перенесённые лапаротомии,
неопластические процессы
При опросе больного необходимо выяснить давность заболевания, изменение
характера и локализации боли, динамику проявлений, признаки осложнений
Физикальное обследование
Необходимо обратить внимание на выраженность признаков системной вос-
палительной реакции и органной дисфункции температуру, ЧСС, АД, частоту
и глубину дыхания, на уровень сознания, состояние слизистых У больных с
перитонитом тахикардия более 100-120 в минуту, АД может быть повышено или
понижено, частота дыхания более 20 в минуту Проявление токсической энцефа-
лопатии — заторможенность, возбуждение больного или делирий
Живот симметричен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный при паль-
пации
При ректальном и вагинальном осмотре — нависание сводов и болезненность
вследствие скопления воспалительного экссудата
Лабораторные исследования
При лабораторном исследовании для перитонита характерны признаки нарас-
тающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение
уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, ане-
мия
Наиболее простой и достоверный метод лабораторной диагностики гнойно-
воспалительных заболеваний органов брюшной полости — определение лейкоци-
тарного индекса интоксикации (ЛИИ) (изначально формула была предложена для
диагностики острого аппендицита), при расчёте которого используют модифици-
рованную формулу Я Я Кальф-Калифа
ЛИИ = 32 Пл + 8 Ми + 4 Ю + 2 П + С/16 Э +
2 Б + Мо + Л (норма 1,08±0,45),
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 349
где Пл - плазматические клетки, Ми — миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П —
палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы, Э — эозинофи-
лы, Б — базофилы, Мо - моноциты, Л — лимфоциты
Перспективный дополнительный лабораторный показатель диагностики абдо-
минального сепсиса и перитонита — концентрация прокальцитонина в плазме
крови Этот показатель — маркёр в дифференциальной диагностике ССВР септи-
ческого и абактериального происхождения, в частности стерильных и инфициро-
ванных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфи-
цированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости
Превышение концентрации прокальцитонина в плазме выше 2 нг/мл — критерий
развития септического процесса Показатель служит ценным подспорьем при
решении вопроса о тактике хирургического или интенсивного консервативного
лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии
Инструментальные исследования
Инструментальные методы исследования позволяют выявить причины, вызвав-
шие перитонит Так, при перфорации полых органов на обзорной рентгенограмме
видна полоска свободного газа под диафрагмой, при остром холецистите при
УЗИ — увеличение желчного пузыря с неоднородным содержимым, конкремента-
ми и удвоением контура его стенки Это же исследование позволяет выявить сво-
бодную жидкость в брюшной полости или инфильтрат в илеоцекальной области
при остром аппендиците
Нарастание эндотоксикоза, напряжения и болезненности передней брюшной
стенки при пальпации, выраженный симптом Щеткина-Блюмберга не требуют
дополнительных методов исследования При стертой клинической картине, осо-
бенно у лиц пожилого возраста, для уточнения диагноза и степени распростра-
ненности патологического процесса необходимо выполнить диагностическую
лапароскопию Видны мутный экссудат в брюшной полости, наложение нитей
фибрина на висцеральной брюшине, истечение желчи, перфорационное отверстие
или содержимое желудка или кишечника в свободной брюшной полости и другие
патологические изменения
Ранние признаки вторичного перитонита (признаки исходных заболеваний)
диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства,
рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ, и, как
последний этап диагностики, выполняют диагностическую лапароскопию
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА
У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
Объективная оценка тяжести состояния пациента учитывает большое количе-
ство факторов
Широко распространены интегральные шкалы оценки тяжести состояния
(APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), шкалы, учиты-
вающие особенности перитонита (Мангеймский индекс перитонита - MPI, про-
гностический индекс релапаротомий — ПИР)
Отдельные показатели гомеостаза используют в качестве независимых преди-
кторов неблагоприятного исхода
СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА
ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
Основа современного понимания ответа организма на инфекцию — концепция
абдоминального сепсиса (патологического процесса, в основе которого лежит реакция
организма в виде генерализованного воспаления в ответ на хирургическую инфекцию
в брюшной полости) Клиническая интерпретация такого взгляда на патогенез сеп-
сиса (в том числе абдоминального) — критерии диагностики ССВР и классификация
350 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа
пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (см
раздел «Синдром системной воспалительной реакции и сепсис»)
При абдоминальном сепсисе, обусловленном распространенным перитони-
том, существует корреляция между степенью выраженности ССВР (три признака
ССВР — ССВР-3, четыре признака ССВР — ССВР-4, тяжёлый сепсис, септический
шок) и тяжестью состояния больного по шкалам оценки тяжести состояния —
APACHE II, SAPS, MODS, SOFA (табл 13-33)
Таблица 13-33 Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести
синдрома системной воспалительной реакции
ч.1Чес1-пГ| син-	сосюянчл (балл»')
AFftCHL !i	SAPS	MODS	SOFA
ССВР-3	9,3±3,3	5,4±1,5	4,3±0,4	3,4±0,6
ССВР-4	13,6±2,8	8,9±1,7	6,3±1,2	6,7+1,3
Тяжелый сепсис	18,4±2,1	13,2±1,4	9,3±1,6	8,9±1,2
Септический шок	21,5±2,5	17,6±1,3	8,7±1,9	8,2±1,1
Мангеймский индекс перитонита (МИП/МР1)
М Linder и группа немецких хирургов г Мангейма разработали для прогнозиро-
вания и исхода гнойного перитонита индекс, включающий 8 факторов риска
•	возраст пациента,
•	пол,
•	органная недостаточность,
•	наличие злокачественного новообразования,
•	длительность перитонита до операции более 24 ч,
•	распространенный перитонит,
•	место первичного очага,
•	тип перитонеального экссудата
Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита При индексе менее
21 балла (I степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов
(II степень тяжести) — 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) - 59,1%
Предложена также формула для расчёта прогнозируемой летальности на осно-
вании MPI
Летальность (%) = 0,065 х (MPI - 2) - (0,38 х MPI) - 2,97
Однако даже с помощью этой специально разработанной шкалы оказалось
невозможным прогнозировать исход у конкретного больного и определять такти-
ку лечения
Таблица 13-34 Мангеймский индекс перитонита
Ф.ЭК'Ор риска
Возраст старше 50 лет_______________________
Женский пол_________________________________
Наличие органной недостаточности____________
Наличие злокачественной опухоли_____________
Продолжительность перитонита более 24 часов
Толстая кишка как источник перитонита_______
Перитонит диффузный_________________________
Экссудат (только один ответ)
прозрачный
мутно-гнилостный
калово-гнилостный
Оценка тяжести, баллы
12
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 351
Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости используется
перитонеальный индекс Altona (PIA) и PIA II, однако имеющие меньшую про-
гностическую значимость в сравнении с MPI На кафедре факультетской хирургии
РГМУ под руководством академика РАМН В С Савельева разработаны аналогич-
ные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распро-
страненном перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости - ИБП)
Таблица 13-35 Индекс брюшной полости при перитоните
Распространенность пери- тонита	Местный (или абсцесс)	а:"
	Разлитой	3
Характер экссудата	Серозный	1
	Гнойный	3
	Геморрагический	4
	Каловый	4
Наложения фибрина	В виде панциря	1
	В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки	з
	Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики	з
	Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Состояние брюшной стенки	Нагноение или некроз п/о раны	4
	Эвентерация	з
	Неудаленные девитализированные ткани	з
Суммарное количество баллов — индекс брюшной полости (ИБП)		
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического
стационара
Задачи лечения
•	Санация/устранение гнойно-воспалительного очага
•	Адекватная антибактериальная терапия
•	Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода
•	Нутритивная поддержка
•	Иммунокоррекция
•	Профилактика осложнений
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии сана-
ции очага инфекции и адекватной антимикробной терапии
Хирургическое лечеиие
Этапы хирургического лечения
•	Рациональный доступ
•	Удаление патологического содержимого
•	Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника
перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного — уста-
новление показаний к этапному лечению перитонита)
•	Санация брюшной полости
•	Дренирование тонкой кишки
•	Дренирование брюшной полости
Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят
от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или
«по программе»
352 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней
брюшной стенки Показания к повторной лапаротомии возникают при прогресси-
ровании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях
При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной
и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и
кожи При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако пре-
дотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома
интраабдоминальной гипертензии
Показания к выбору этапного метода лечения
•	разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит,
•	признаки анаэробного инфицирования брюшной полости,
•	невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации
источника перитонита,
•	состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней
брюшной стенки,
•	синдром интраабдоминальной гипертензии,
•	стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку
Послеоперационные интраабдоминальиые ослежиения перитеиита и сестояиия,
требующие певториого еперативноге лечения
К данным состояниям относят
•	абсцессы брюшной полости,
•	СКН,
•	эвентрация,
•	несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование
кишечных свищей,
•	послеоперационное кровотечение,
•	синдром интраабдоминальной гипертензии
Предоиерациоииая подготовка
Пациенты группы повышенного риска
•	возраст старше 60 лет,
•	оценка по ASA — 3-4,
•	острая ишемия миокарда, перенесенная на протяжении последнего года
Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не
должна превышать 2-3 ч В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная
сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть
продлена до 4-5 ч
Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки — не
основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства
Основные задачи предоперационной подготовки — прогнозирование и про-
филактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии
(табл 13-36)
Таблица 13-36. Основные задачи предоперационной интенсивной терапии у пациентов с пеоитонитом
Параметр	Требуемый уровень коррекции
АД^______________________	Не менее 55-60 мм рт ст
ЦВД Не менее 10 см вод ст
ЧСС
Оксигенация
Диурез
Дефицит оснований
_______Лактат______
Гемоглобин
<120 в минуту
SPO, >95%
>0,5 мл/кг в час
>-5
<1,6 ммоль/л
>90 г/л
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 353
Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за
счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых
препаратов В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического
лечения в целом - тщательная предоперационная коррекция волемического ста-
туса пациента
Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет опреде-
ленные трудности (табл 13-37) При парезе кишечника в его просвете находится
1500-3000 мл жидкости и более У пациентов с хорошими компенсаторными воз-
можностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС — неадекватные
критерии состояния легочного кровотока У пациентов пожилого и старческого
возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повы-
шенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефи-
ците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20% Вследствие возрастного
снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может
не соответствовать выраженности гиповолемии В то же время ортостатическая
гипотензия — точный признак значительного дефицита жидкости, способного
(при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе
индукции анестезии
Таблица 13-37 Оценка объема потерь внеклеточной жидкости
Степень Объём лгиери жидкости в	Клинические признаки
. мл у пациента весом 70 кг
Минимальная	Более 2500	Жажда, снижение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухость языка, снижение потоотделения
Умеренная	Более 4500	Все вышеуказанное плюс ортостатическая гипо- тензия, снижение наполнения периферических вен, олигурия, тошнота, снижение ЦВД, апатия, гемокон- центрация
Средняя	Более 5500	Все вышеуказанное плюс гипотензия, нитевидный пульс, холодные кожные покровы
Тяжелая	7000-10 500	Шок, кома, смерть
Предеперациеииая педгетевка и меиитеринг
•	Катетеризация центральной вены
•	Катетеризация мочевого пузыря
•	Установка назогастрального зонда
•	Оксигенотерапия через лицевую маску
•	Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее
1500 мл
•	Введение препаратов, повышающих pH желудочного содержимого инги-
биторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов
Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно)
Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспи-
рацией в трахео-бронхиальное дерево — одна из наиболее серьёзных проблем
анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита Угроза
регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объем
содержимого желудка превышает 25 мл Аспирация жидкости с pH <2,5 вызыва-
ет ожог слизистой бронхов, бронхиол и альвеол, в результате чего развиваются
ателектазы, ОЛ и снижение легочного комплаенса Кроме того, может развиться
бронхоспазм В ряде случаев регургитация скрытая и проявляется лишь впослед-
ствии пневмонией или аспирационным пневмонитом Вероятность желудочного
рефлюкса определяется разницей давления в желудке и нижней трети пищевода
354 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Не следует применять препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера,
в частности холинолитики, ганглиоблокаторы, этим объясняется отказ от исполь-
зования атропина в премедикации у пациентов с перитонитом
Предоперационная антибактериальная терапия до начала операции необходи-
мо начать эмпирическую антибактериальную терапию, режим которой определя-
ется этиологией перитонита
Примерные схемы антибактериальной терапии
•	Внебольничный перитонит — цефотаксим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в
•	Внутрибольничный перитонит - цефепим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в
•	Внутрибольничный на фоне предшествовавшей антибактериальной тера-
пии — меропенем (1 г) в/в
Премедикация
Проводится на операционном столе Рекомендовано внутривенное введение
мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг) Использование атропина или
метоциния йодида по вышеуказанным соображениям ограничено строгими пока-
заниями (выраженная брадикардия)
Основные преблемы раииего песлееперациоииего периеда
и спосебы их решения
Рекомендации
•	Гипотермия Необходимо согревание пациентов при помощи тёплых инфу-
зионных сред и современных согревающих устройств
•	Гипоксия Необходима оксигенотерапия (или продленная ИВЛ) в течение 72 ч
•	Гиповолемия Корректируется адекватной инфузионной терапией, прово-
дится контроль волемического статуса постоянная оценка ЧСС, АД, диуреза,
ЦВД, потерь жидкости по дренажам, через стомы и т д
•	Парез ЖКТ Оптимально — раннее восстановление моторики ЖКТ при
помощи продленной эпидуральной блокады местными анестетиками (не
менее 72 ч)
•	Болевой синдром Оптимальная методика купирования послеоперацион-
ного болевого синдрома — сочетание продлённой эпидуральной анальгезии
0,2% раствором ропивакаина (скорость 5-7 мл/ч + фентанил 0,1-0,2 мг/сут)
с внутривенным введением НПВП - лорноксикама (до 24 мг/сут) или кеторо-
лака (до 90 мг/сут) Сочетание продлённой эпидуральной анестезии и НПВП
позволяет уменьшить потерю мышечной массы пациента за счет снижения
деградации протеина, обусловленной гиперпродукцией кортизола и проста-
гландина Е2
Антимикробная терапия перитонита
Диагноз «перитонит» — безусловное показание для назначения антибакте-
риальной терапии Лечение необходимо начать заблаговременно, поскольку в
ходе операции неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее
назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций после оператив-
ного вмешательства
Выбор препаратов основывается на наиболее вероятной причине инфекционно-
го процесса При этом нецелесообразно назначать антибактериальные препараты
или их комбинации, спектр действия которых шире, чем перечень вероятных воз-
будителей Нецелесообразно также назначать препараты, активные в отношении
множественноустойчивых бактерий, при инфекциях, вызываемых чувствительны-
ми штаммами
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать
•	локализацию очага,
•	вероятную микробиологическую структуру,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 355
•	фармакодинамику и фармакокинетику антибиотиков,
•	тяжесть состояния (APACHE II),
•	экономические реалии
Антимикробная терапия вторичного перитонита
Препараты и их комбинации при лёгкой и средней степени тяжести внеболь-
ничного перитонита
•	защищённые аминопенициллины (амоксициллин и ампициллин/сульбактам),
•	комбинации цефалоспоринов П-Ш поколений (цефуроксим, цефотаксим,
цефтриаксон) с антианаэробными препаратами,
•	комбинации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин,
пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами
Из анаэробных препаратов в настоящее время наиболее целесообразно при-
менять метронидазол, поскольку устойчивость к нему практически отсутствует
К клиндамицину (линкомицину) и антианаэробным цефалоспоринам (цефоксити-
ну) наблюдают рост устойчивости
Применение для терапии внебольничного перитонита более дешевых комби-
наций антибактериальных препаратов (ампициллин/гентамицин, цефазолин/
гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин) малоэф-
фективно из-за высокой частоты развития устойчивости к ним микроорганизмов,
прежде всего Е colt
Если источник инфекции — желчевыводящие пути или верхние отделы ЖКТ, то
в случае отсутствия обструкции или онкологических заболеваний возможно при-
менение препаратов без антианаэробной активности
В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН
(тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно
назначение режимов антибактериальной терапии, максимально перекрывающих
спектр возможных возбудителей с минимальной устойчивостью к ним внеболь-
ничных штаммов возбудителей цефепим + метронидазол, эртапенем, левофлок-
сацин + метронидазол, моксифлоксацин
В отдельную группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с
сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими
течение инфекционного процесса и повышающими этиологическую роль множе-
ственноустойчивой госпитальной микрофлоры
•	длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством
(установить критическую длительность не представляется возможным),
•	предшествующая антибактериальная терапия (более 2 сут),
•	иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, транспланта-
ция, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ),
•	панкреонекроз,
•	перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости,
•	невозможность адекватной санации очага инфекции,
•	сахарный диабет
Максимально спектр потенциальных возбудителей послеоперационных пери-
тонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают
следующие препараты или их комбинации
•	карбапенемы (меропенем),
•	защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам),
•	цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом
В контролируемых клинических испытаниях подтверждена высокая клиниче-
ская эффективность и других режимов терапии тяжелых перитонитов Однако их
использование у данной категории пациентов может быть связано с повышением
риска неэффективного лечения из-за высокой частоты устойчивости возбудителей
нозокомиальных инфекций
356 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	комбинации фторхинолонов с метронидазолом,
•	комбинации цефалоспоринов II поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефта-
зидим, цефоперазон) с метронидазолом,
Возможность применения для лечения нозокомиального перитонита фторхи-
нолона, обладающего антианаэробной активностью — моксифлоксацина — окон-
чательно не подтверждена
Целесообразность комбинации цефалоспоринов или карбапенемов с амино-
гликозидами (амикацином, нетилмицином) не подтверждается в контролируемых
исследованиях
Несмотря на то что стафилококки - редкие возбудители перитонита, за исключе-
нием случаев его развития на фоне П Д, в стационарах с высокой частотой распростра-
нения метициллинрезистентных штаммов необходима настороженность В некото-
рых случаях возможно включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии
У иммунокомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой
этиологии перитонита, прежде всего Candida spp При выделении Candida albicans
препарат выбора - флуконазол Другие виды Candida (С crusei, С glabrata) менее
чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), в этом случае целесоо-
бразно использовать вориконазол или каспофунгин
После лабораторного определения антибиотикочувствительности возбудителя
в терапию вносят необходимые коррективы
Путь введеиип антимикробных средств
При перитоните антибактериальные средства вводят внутривенно, убедительных
данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения нет
Внутриполостное введение антибактериальных препаратов
Основной препарат для внутриполостного введения — диоксидин® При вну-
триполостном введении невозможно предсказать, какая концентрация препара-
та будет в сыворотке крови и возможны ли токсические реакции дистрофия и
деструкция коры надпочечников (дозозависимая реакция), эмбриотоксическое,
тератогенное и мутагенное действие В связи с этим основные причины отказа
от внутриполостного введения диоксидина и других антибактериальных пре-
паратов - непредсказуемость их фармакокинетики и способность современных
антибактериальных препаратов хорошо проникать в органы, ткани и полости при
внутривенном введении, создавая в них терапевтические концентрации
Продолжительность антибиотикотерапии определяется эффективностью, кото-
рую оценивают через 48-72 ч после её начала Терапию корректируют, назначая
более эффективные препараты при выделении устойчивой флоры и применяя
препараты более узкого спектра действия при выделении высокочувствительных
возбудителей (деэскалационная терапия)
Критерии эффективности (через 48-72 ч после начала) антибактериальной
терапии перитонита
•	положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции,
•	снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9 °C),
•	уменьшение интоксикации,
•	уменьшение выраженности системной воспалительной реакции
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на проводимую анти-
бактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнитель-
ного обследования (УЗИ, КТ и др) для выявления осложнений или другого очага
инфекции
Критерии достаточности (прекращения) антибактериальной терапии
•	Отсутствие симптомов системной воспалительной реакции
•	Температура <38 °C и >36 °C
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 357
•	ЧСС <90 в минуту
•	Частота дыхания <20 в минуту
•	Лейкоциты <12х109/л или >4х109/л при количестве палочкоядерных ней-
трофилов <10%
•	Отсутствие ПОН, если причина таковой была связана с инфекцией
•	Восстановление функции ЖКТ
•	Отсутствие нарушения сознания
Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка
или лейкоцитоз) - не абсолютное показание для продолжения антибактери-
альной терапии Изолированное повышение температуры до субфебрильных
цифр (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °C) без ознобов и
изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекци-
онной астении или небактериального воспаления после оперативного вмеша-
тельства и не требует продолжения антибактериальной терапии Сохранение
умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других
признаков бактериальной инфекции также не требует продолжения лечения
антибиотиками
Длительность эффективной антибактериальной терапии в подавляющем боль-
шинстве случаев составляет 7-10 сут, дольше нежелательно из-за риска развития
возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов микроорганиз-
мов и развития суперинфекции
Доказательный уровень эффективности методов интеисивной терапии
абдоминального сепсиса
Методы, прошедшие проверку своей эффективности в многоцентровых иссле-
дованиях высокого уровня доказательности
•	Использование антибиотиков
•	Проведение нутритивной поддержки
•	Использование «Активированного протеина С»* при лечении тяжелого сеп-
сиса
•	Использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной имму-
нотерапии
•	Использование малых объемов респираторной вентиляции
Методы, прошедшие проверку в ряде исследований, но не в многоцентровых
испытаниях
•	Использование антикоагулянтов при лечении сепсиса
•	Применение малых доз гидрокортизона (300 мг/сут) при рефрактерном сеп-
тическом шоке
•	Контроль и коррекция уровня гликемии
Методы, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой
клинической практике как не имеющие достаточных доказательных оснований
•	Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови
•	Гемосорбция
•	Лимфосорбция
•	Дискретный плазмаферез
•	Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы
•	Инфузия ксеноперфузата
•	Инфузия озонированных растворов кристаллоидов
•	Эндолимфатическая антибиотикотерапия
•	Иммуноглобулины для внутримышечного введения
Интенсивная терапия больных с перитонитом аналогична тактике ведения
больных с сепсисом и септическим шоком, что подробно описано в соответствую-
щей главе
358 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Основные направления и задачи лечения больных с абдоминальным сепсисем,
подтверждённые доказательствами I и II уровней
•	Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм ртст, АДс более 65 мм ртст,
диурез 0,5 мл/кг в час, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной
крови не менее 70%
•	Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях ниже
35 см вод ст, инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный
объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху
•	Глюкокортикоиды «малые дозы» - 240-300 мг в сутки
•	Активированный протеин С* 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжелом
сепсисе (APACHE II более 25)
•	Иммунокоррекция заместительная терапия препаратом «Пентаглобин»*
•	Профилактика тромбоза глубоких вен
•	Профилактика образования стресс-язв ЖКТ применение блокаторов
Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы
•	Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гельфанд Е Б Абдоминальный сепсис при перитоните клиническая характеристика
и эффективность антибактериальной терапии Дис канд мед наук — М , 1999
Гельфанд Е Б , Гологорский В А , Гельфанд Б Р Клиническая характеристика абдоминаль-
ного сепсиса у хирургических больных // Инфекции и антимикробная терапия — 2000 -
№ 1 - С 1-15
Ерюхин И А , Шляпников С А , Ефимова И С Перитонит и абдоминальный сепсис //
Инфекции в хирургии - 2004 - № 2 (1) - С 2-8
Савельев В С Сепсис в хирургии состояние, проблемы и перспективы 50 лекций по
хирургии / Под ред В С Савельева // Media Medica - 2003 - С 315-317
Федоров В Д , Гостищев В К, Ермолов А С и др Современные представления о класси-
фикации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия — 2000 -
№ 4 - С 58-62
Перитонит Практическое руководство / Под ред В С Савельева, Б Р Гельфанда,
М И Филимонова - М Литтерра, 2006 - С 208
Сепсис в начале XXI века Классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение Патолого-анатомическая диагностика Практическое руководство / Под ред
В С Савельева, Б Р Гельфанда — М Литтерра, 2006 - С 176
Хирургические болезни / Под ред В С Савельева — М ГЭОТАР-Медиа, 2005
Schein М Surgical management of mtra-abdommal infection is there any evidence? //
Langenbeck’s Arch Surg - 2002 - Vol 387 -P 1-7
13.15. ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Для инфекции мочевыводящих путей (ИМП) характерно появление бактерий
в моче, лейкоцитурия и клинические симптомы Различают ИМП нижнего отде-
ла (уретрит, цистит) и верхнего отдела (пиелонефрит) Нозокомиальные ИМП
(инфекции, развившиеся во время госпитализации) в ОРИТ представлены в основ-
ном циститами, более редкими инфекциями проксимальных мочевыводящих
путей и простатитом
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Нозокомиальные ИМП занимают первое место по частоте возникновения — до
40% общего числа нозокомиальных инфекций 95% всех инфекций мочевыво-
дящих путей у пациентов отделений интенсивной терапии связано с мочевыми
катетерами Нозокомиальная бактериурия или кандидурия развивается у 25%
пациентов с мочевыми катетерами, использующимися более 7 дней, с ежедневным
увеличением риска на 5% 98% еженедельных проб мочи у таких пациентов содер-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 359
жат больше чем 105 КОЕ/мл бактерий, и более чем 77% проб - полимикробные
Катетер-ассоциированная ИМП - вторая по частоте причина внутрибольничной
инфекции Внутрибольничные катетер-ассоциированные ИМП связывают с суще-
ственным увеличением показателей летальности, не имеющих отношения к уро-
сепсису Большинство катетер-ассоциированных ИМП протекает бессимптомно,
подобные инфекции обычно ускоряют назначение лишней антибактериальной
терапии Катетер-ассоциированные ИМП считают самым большим из известных
резервуаров устойчивых к антибиотикам патогенных микроорганизмов, самые
важные из них - полирезистентные энтеробактерии — Klebsiella, Enterobacter,
Proteus и Citrobacter (кроме Е coll), синегнойная палочка, энтерококки, стафило-
кокки и грибы рода Candida
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска катетер-ассоциированных ИМП изучены в больших проспек-
тивных исследованиях Показатели относительного риска, определенные данны-
ми исследованиями, приведены в табл 13-38
Таблица 13-38 Факторы риска катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей
Фак.ор	,	9;н>сит?льны-1 риск
Длительность катетеризации >6 дней	5,1-6,8
Женский пол	2,5-3,7
Катетеризация вне операционной	2,5-5,3
Урологические манипуляции	2,0-4,0
Другие активные очаги инфекции	2,3-2,4
Сахарный диабет	2,2-2,3
Недостаточное питание	2,4
Азотемия (креатинин >2,0 мг/дл)	2,5-3,7
Уретральный стент	2,5
Мониторинг мочеотделения	2,0
Дренаж выше уровня пузыря	1,9
Антибиотикотерапия	0,1-0,4
Значительное повышение риска катетер-ассоциированных ИМП связано с жен-
ским полом, другими очагами инфекций или хроническими заболеваниями (сахар-
ный диабет, голодание, уремия), урологическими манипуляциями Замедление
оттока мочи, обусловленное неправильным расположением дренажа (выше уров-
ня мочевого пузыря) почти двукратно повышает риск инфекции Однако самый
важный и мощный фактор риска — продолжительная (более 6 суток) катетери-
зация, неизбежно приводящая в течение 30 суток к ИМП Фактор, значительно
снижающий риск развития инфекции, - системная антибиотикотерапия
Специфический для пациентов ОРИТ фактор риска катетер-ассоциированных
ИМП - длительность пребывания в отделении, а для больных травматологиче-
ского профиля — пожилой возраст и ожирение
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ИМП, аналогично другим госпитальным инфекциям, зависит от
профиля стационара и схем антибиотикотерапии в ОРИТ В большинстве случаев
в посевах мочи выявляют микроорганизмы, типичные для кишечной флоры паци-
ентов Е coli. Enterococcus spp , Candida spp , Pseudomonas spp , Proteus spp , Klebsiella
spp, Enterobacter spp Частота выявления микроорганизмов зависит от преобла-
дающих схем системной антибиотикотерапии в ОРИТ, проведения селективной
деконтаминации кишечника, длительности лечения антибиотиками На ранних
360 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
этапах госпитализации преобладает грамотрицательная микрофлора Лечение
антибиотиками, активными преимущественно в отношении грамотрицатель-
ной микрофлоры, способствует селекции грамположительных микроорганизмов
(в основном энтерококков, в меньшей степени стафилококков), возрастанию
частоты грибковой флоры (в том числе Candida nonalbicans) и формированию
устойчивых штаммов Pseudomonas aeruginosa На протяжении последних 2 лет
неуклонно возрастает частота выделения энтерококка, устойчивого ко всем анти-
биотикам, кроме ванкомицина Зафиксированы случаи появления штаммов энте-
рококка, устойчивых к ванкомицину и сохраняющих чувствительность только
к линезолиду Удельный вес резистентных штаммов составляет от 3% до 14%
Этиология нозокомиальных пиелонефритов в ОРИТ мало отличается от этиоло-
гии других вариантов ИМП Исключение составляет гематогенно-обусловленный
пиелонефрит, вызываемый почти исключительно Staphylococcus aureus
ПАТОГЕНЕЗ
Большинство катетер-ассоциированных ИМП обусловлено проникновением
микроорганизмов извне Важнейший путь инфицирования — восходящая кон-
таминация наружной или внутренней поверхности мочевого катетера с после-
дующим формированием биоплёнки Источники наружной колонизации - периу-
ретральная зона или руки персонала при установке катетера При длительном
использовании мочевого катетера источник наружного инфицирования — слизи-
стое содержимое уретры вследствие возрастающей в нем концентрации микроор-
ганизмов Внутрипросветное загрязнение происходит при рефлюксе содержимого
загрязненного дренажного мешка или при нарушении герметичности дренажной
системы с проникновением в нее микроорганизмов В некатетеризованном моче-
вом пузыре существует два главных механизма защиты против ИМП - механи-
ческий клиренс микроорганизмов и собственные антибактериальные свойства
стенки мочевого пузыря
Предположительные механизмы повышения риска бактериурии у катетеризо-
ванных пациентов
•	присутствие остаточной мочи в мочевом пузыре,
•	ишемическое повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря,
•	механическое раздражение от присутствия катетера,
•	формирование биопленки, обусловленное присутствием инородного тела
Все вышеприведенные механизмы, участвующие в патогенезе колонизации
и развитии инфекции мочевыводящих путей, объединяясь, делают катетер-
ассоциированные ИМП трудно предотвратимым процессом у пациентов
с мочевыми катетерами, функционирующими больше 2 недель В патогенезе
катетер-ассоциированных ИМП важную роль играет формирование биопленки
На поверхности катетера осаждаются белки почечного происхождения типа круп-
ного гликопротеида, секретируемого клетками толстой восходящей петли Генле,
называемого белком Тамма-Хорсфалля Формируется «чехол», частично или
полностью закрывающий поверхность катетера Белки, депонированные из мочи,
облегчают фиксацию к катетеру уропатогенов Е coli и другие грамотрицательные
микроорганизмы имеют микроворсины, способствующие фиксации на белке
Tamm-Horsfall Размножаясь, микроорганизмы формируют микроколонии, секре-
тируют внеклеточный полисахаридный матрикс, формирующий архитектурную
структуру биопленки Увеличение массы биопленки и её фрагментация способству-
ют попаданию микроорганизмов в мочу (планктонные формы) и обусловливают
развитие бактериурии В редких случаях возможно попадание микроорганизмов в
кровоток, клинически проявляющееся бактериемией и уросепсисом
Острый пиелонефрит — инфекция верхнего отдела мочевыводящих путей,
развивающаяся при распространении инфекции из нижних отделов, чаще всего
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 361
(но не обязательно) вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса Название
точно отражает основные составляющие патологического процесса с вовлечением
почечной паренхимы и почечной лоханки У иммунокомпрометированных паци-
ентов при несвоевременно начатом лечении или по другим, не всегда понятным
причинам микроабсцессы, формирующиеся в течение острой фазы пиелонефрита,
могут увеличиваться, соединяться и формировать острый почечный абсцесс Если
такой абсцесс опорожняется в паранефральную зону, формируется паранефраль-
ный абсцесс
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекцию мочевыводящих путей классифицируют
•	по наличию или отсутствию клинической симптоматики — симптомная
и асимптомная,
•	по локализации — низкая и высокая,
•	по наличию осложнений — осложненная и неосложненная,
•	по характеру течения — острая, рецидивирующая и хроническая
ДИАГНОСТИКА
Предварительный диагноз устанавливают при микроскопии свежей нецентри-
фугированной мочи Количество лейкоцитов в 1 мкл мочи служит критерием для
дифференциальной диагностики инфекции и контаминации >10 лейкоцитов/мкл
указывает на инфекцию, <10 лейкоцитов/мкл — на контаминацию (данный
критерий неприменим у больных с лейкопенией) Микроскопическое исследова-
ние осадка мочи имеет ограниченное значение, так как плотность лейкоцитов в
осадке после центрифугирования не позволяет дифференцировать инфекцию от
колонизации Обнаружение более 5 микроорганизмов в поле зрения микроскопа
с иммерсионным объективом косвенно свидетельствует о возможном росте в ури-
нокультуре 105 КОЕ/мл Кроме того, окраска осадка мочи по Граму, при наличии
показаний к лечению антибиотиками, позволяет выбрать препараты для эмпи-
рической антибиотикотерапии Лейкоцитарные цилиндры в осадке указывают на
инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей с вовлечением почек Важный
критерий диагностики ИМП, выбора антибиотика и эффективности лечения —
количественное бактериологическое исследование мочи Мочу для посева берут
в максимально асептических условиях Перед взятием пробы длительно стоящий
мочевой катетер следует заменить новым Мочу набирают в стерильный шприц
из проксимального участка катетера с помощью прокола иглой или через специ-
альный порт после обработки антисептиками, но не из мешка для сбора мочи
Диагностически значимой для ИМП считают бактериурию >105 КОЕ/мл и канди-
дурию >103 КОЕ/мл
Рост >105 КОЕ/мл в пробах мочи как критерий «существенной» бактериурии
(т е истинной инфекции) клиницисты используют для пациентов без уретраль-
ных катетеров Однако при идентификации микроорганизмов в моче пациента с
длительно катетеризированным мочевым пузырем в отсутствие антимикробной
терапии повышение концентрации микроорганизмов до >105 КОЕ/мл проис-
ходит быстро, обычно в течение 72 ч Именно поэтому большинство специалистов
считают концентрацию >102 КОЕ/мл или >103 КОЕ/мл в моче, взятой иглой
через порт катетера, свидетельством истинной катетер-ассоциированной ИМП
Указанную концентрацию можно повторно выявлять лабораторными методами и
использовать для принятия терапевтических решений и для эпидемиологической
статистики
Нозокомиальная ИМП (т е инфекция, развившаяся во время госпитализации)
представлена в основном циститами, диагностируемыми по позитивной количе-
ственной культуре в моче (>105 КОЕ/мл для бактерий или >103 КОЕ/мл для гри-
362 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
бов) и одному из симптомов температура >38 °C, вновь появившееся учащенное
мочеиспускание (поллакиурия), острое недержание мочи, боли в надлобковой
области Реже инфекции проксимальных мочевыводящих путей и простатит,
диагностируемые по позитивному росту культуры из тканей, микроскопическим
и макроскопическим признакам и двум из следующих клинических симптомов
локальной боли или температуре >38 °C, а также гнойному отделяемому из дре-
нажа, позитивной культуре крови, признакам инфекции при визуализирующих
методах диагностики Выявление нозокомиальной ИМП затруднено отсутствием
простых рутинных тестов
Для инфекции других отделов мочеполовой системы (простатит, паранефраль-
ный абсцесс) характерна менее выраженная бактериурия (<103 КОЕ/мл) и другие
симптомы Для подтверждения диагноза необходимы специальные исследования
(например, оценка бактериурии до и после массажа предстательной железы)
Клиническая картина пиелонефрита, кроме симптомов, характерных для пораже-
ния нижних отделов мочевыводящих путей, включает лихорадку и боль в пояснич-
ной области При микроскопии осадка мочи выявляют выраженную бактериурию,
пиурию и лейкоцитарные цилиндры (не всегда) У больных сахарным диабетом
и у пациентов ОРИТ клиническая картина пиелонефрита может быть стёртой
В сложных диагностических случаях используют визуализирующие методы
диагностики
Традиционный визуализирующий метод — экскреторная урография, не являю-
щаяся методом диагностики острого пиелонефрита, необходима для выявления
анатомических особенностей (или аномалий), предрасполагающих к развитию
инфекции, поиска факторов, препятствующих эффективному лечению, типа
нефролитиаза, папиллярного некроза или обструкции, а также осложнений инфек-
ции, типа почечного или паранефрального абсцесса
В настоящее время вместо экскреторной урографии часто используют КТ с
контрастированием (компьютерная томографическая урография), позволяющую
установить диагноз у пациентов с нетипичными клиническими проявлениями пие-
лонефрита или выявить осложнения инфекции (почечный или паранефральный
абсцесс, гидронефроз и др)
Показания для проведения КТ с контрастированием
•	пациенты с сахарным диабетом и иммунокомпрометированные больные в
течение 24 ч после установления диагноза,
•	больные с типичным пиелонефритом, не отвечающим снижением температу-
ры на лечение антибиотиками в течение 72 ч,
•	пациенты с мочекаменной болезнью в анамнезе, при подозрении на анатоми-
ческие аномалии или осложнения пиелонефрита
УЗИ имеет аналогичные показания, однако его считают менее чувствительным
для диагностики почечных или паранефральных абсцессов Преимущества УЗИ —
относительно низкая стоимость, отсутствие некоторых отрицательных факто-
ров — инвазивность, радиационная нагрузка, использование контрастирующих
препаратов УЗИ-диагностика показана пациентам, для которых использование
контрастирования или радиации опасно
ЛЕЧЕНИЕ
Назначение антибиотиков или уросептиков необязательно при бактериурии
низкой концентрации и отсутствии признаков системной инфекции Данные
препараты назначают только при клинической картине воспаления мочевыводя-
щих путей, высокой концентрации бактерий в моче, признаках общей инфекции
(озноб, повышение температуры, сепсис) Применение антибиотиков и антисепти-
ков для профилактики катетер-ассоциированных ИМП нецелесообразно в связи
с неизбежной селекцией устойчивой патогенной микрофлоры
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 363
У пациентов, не имеющих других очагов инфекции и не получающих антибио-
тиков, при остром неосложнённом цистите препараты выбора — фторхинилоны
(ципрофлоксацин), альтернативный препарат — сульфаметоксазол/триметоприм
При остром неосложнённом пиелонефрите назначают фторхинолоны, препара-
тами второго ряда могут быть защищённые пенициллины (амоксициллин/кла-
вуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II или III поколения
Продолжительность лечения 2 нед При септическом или осложненном пиело-
нефрите (паранефральный абсцесс нестафилококковой этиологии, катетеризация,
обструкция, рефлюкс, азотемия, трансплантация и др) назначают фторхинолоны,
защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин +
сульбактам), цефалоспорины III или IV поколения, возможно, в сочетании с амино-
гликозидами Альтернативные препараты карбапенемы (имипенем, меропенем),
защищённые пенициллины (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин
+ тазобактам), возможно, в сочетании с аминогликозидами Продолжительность
лечения увеличивается до 3 нед и более При пиелонефрите или паранефральном
абсцессе, осложнившем стафилококковую бактериемию, назначают оксациллин
или цефазолин (при чувствительности S aureus к этим антибиотикам), защищён-
ные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + суль-
бактам) или ванкомицин
У пациентов ОРИТ, имеющих несколько очагов инфекции, если один них —
ИМП, схемы антимикробной терапии корректируют, учитывая характер и чув-
ствительность к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мочи
Важнейшее условие успешного лечения осложненной ИМП — устранение
предрасполагающего фактора застоя мочи, окклюзии мочевыводящих путей,
пузырно-мочеточникового рефлюкса и др Присоединившиеся гнойные осложне-
ния пионефрит, абсцесс почки или паранефральный абсцесс требуют хирургиче-
ского дренирования
ПРОФИЛАКТИКА
Методы профилактики разрабатывают на основе сведений о патогенезе и
факторах риска, главный из них — длительная катетеризация мочевого пузыря
Наружный и внутрипросветный путь колонизации катетера имеет приблизительно
одинаковую частоту, однако возможности профилактики инфекции или снижения
степени контаминации для этих путей различны Если во время катетеризации
мочевого пузыря тщательная обработка периуретральной зоны растворами анти-
септиков (1-2% водным раствором хлоргексидина) и соблюдение правил асепти-
ки профилактируют контаминацию, то эффективных средств, предотвращающих
колонизацию уретры в период пребывания в ней катетера, не существует В то же
время внутрипросветный путь проникновения инфекции можно надежно контро-
лировать
Закрытая дренажная система, предложенная ещё в 1928 г, остаётся самым
эффективным методом профилактики катетер-ассоциированных ИМП Она сни-
жает частоту случаев бактериурии до 50% за 14 дней катетеризации в сравнении
с 95% за 96 ч при открытой дренажной системе Самые совершенные закрытые
дренажные системы снабжены множеством приспособлений, перекрывающих
внутрипросветный путь контаминации мочевыводящих путей К ним относят
антирефлюксный клапан, капельную камеру, создающую «сухую» зону, антибак-
териальные фильтры, самозатягивающийся порт для получения проб мочи без
нарушения герметичности системы, двухпросветная дренажная трубка, исклю-
чающая застой мочи в системе К другим методам профилактики относят преры-
вистую катетеризацию и как можно более раннее удаление катетера, обеспечение
постоянного дренажа с помощью контроля уровня (ниже уровня мочевого пузыря)
и проходимости дренажной трубки, поддержание герметичности системы и
364	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
использование антирефлюксных клапанов Своевременная замена мочевых кате-
теров (катетеров с силиконовым покрытием через 3-4 дня, катетеров с силиконо-
вым эластомером — 1 раз в две недели) предупреждает формирование биопленки и
воспаление уретры Доказана эффективность использования уретральных катете-
ров с антибактериальным покрытием антибиотиками широкого спектра действия
или гидрогелем серебра Системное или местное (для промывания мочевого пузы-
ря или дренажной системы) использование растворов антибиотиков или анти-
септиков эффективно снижает риск катетер-ассоциированных ИМП на сроках
катетеризации до 2 недель Однако при более продолжительном использовании
уретральных катетеров такая профилактика неизбежно приводит к ИМП устойчи-
вой госпитальной флорой и вспышкам госпитальной инфекции Именно поэтому
профилактическое применение антибиотиков и антисептиков признано нецеле-
сообразным Перспективной альтернативой антисептикам, возможно, станет «бак-
териальное столкновение», или конкурентное применение непатогенных бактерий
для предотвращения колонизации и инфицирования патогенными организмами,
позволяющее избежать использования антимикробных средств и сопутствующих
проблем устойчивости
В настоящее время самые эффективные меры профилактики катетер-
ассоциированных ИМП — закрытая дренажная система, антирефлюксные при-
способления, минимизация повреждения мочевыводящих путей и формирования
биоплёнки на катетере, достигаемые с помощью совершенствования материала и
конструкции мочевых катетеров и мочесборников Успешные профилактические
мероприятия должны включать обучение персонала, строгое соблюдение прин-
ципов асептики, адекватный микробиологический контроль, обоснованное и ком-
плексное использование современных технологий
13.16. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое ВИЧ Терминальную стадию ВИЧ-
инфекции называют СПИД
ВИЧ-инфекция — длительное и неизлечимое заболевание Клинические сим-
птомы инфекции тесно связаны с прогрессирующим снижением иммунитета и
последующим возникновением тяжелых форм оппортунистических заболеваний
Через некоторое время (примерно месяц) после заражения происходит массовое
размножение вируса в крови, сопровождающееся гибелью части СП4+-клеток
В течение периода репликации вируса наблюдают ответную реакцию организ-
ма — увеличение лимфатических узлов и, нередко, селезёнки, а также лихорадку
и другие клинические симптомы (острая ВИЧ-инфекция) Затем обнаруживают
антитела к ВИЧ, однако по мере нарастания их количества симптоматика (кроме
увеличения лимфатических узлов и селезёнки) постепенно исчезает В дальнейшем
в течение многих лет активная жизнедеятельность вируса приводит к уменьшению
количества СП4-клеток и возникновению других иммунных нарушений При
значительном иммунодефиците развиваются оппортунистические заболевания,
их прогрессирование обусловливает утрату больными трудоспособности Гибель
пациентов наступает в результате неспособности иммунной системы подавить раз-
множение вируса и предотвратить возникновение вторичных заболеваний
КОД ПО МКБ-10
В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде злокачественных новообразований
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 365
В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде других уточнённых болезней
В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде других состояний
В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточ-
ненная
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефи-
цита человека (ВИЧ)
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель Human Immunodeficiency virus (HIV или ВИЧ) относится к подсе-
мейству лентивирусов семейства (Retroviridae) ретровирусов Выделяют два типа
вируса ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным свойствам
В ядре (сог) вирусной частицы содержатся двойная вирусная РНК, обратная транс-
криптаза (ривертаза), интеграза, протеаза, ядро окружено оболочкой (еяг), на
которой находится гликопротеид gpl20, обусловливающий присоединие ВИЧ к
рецепторам CD4 клеток человека При попадании ВИЧ в клетку под действием
обратной транскриптазы образуется ДНК ВИЧ, которая встраивается в ДНК-
клетки хозяина и в дальнейшем начинает продуцировать вирусные частицы
В зависимости от строения отдельного фрагмента гена env выделяют субтипы
вируса, обозначаемые заглавными буквами латинского алфавита от А до Н
ВИЧ-1 доминирует повсеместно, ВИЧ-2 распространен главным образом
в Западной Африке
В высохшем материале вирус сохраняет жизнеспособность в течение короткого
срока — несколько часов, в жидкой бесклеточной среде с добавлением плазмы —
до 7 дней при температуре 23-27 °C, при температуре 54-56 °C — 5 ч В крови,
предназначенной для переливания, вирус переживает годы, при замораживании
сыворотки — несколько лет, в замороженной сперме — несколько месяцев Вирус
теряет активность при нагревании выше 56 °C в течение 30 мин Он гибнет при
использовании всех известных дезинфицирующих химических агентов, даже при
их невысокой концентрации Губительны для вируса также солнечное и искус-
ственное УФ-излучение и все виды ионизирующего излучения
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции Источником является ВИЧ-инфицированный человек
на всех стадиях заболевания Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, нахо-
дящегося в конце инкубационного периода, который может составлять от 3 недель
до 3 месяцев (до 1 года — единичные случаи), в периоде первичных проявлений и
более поздних стадиях инфекции, когда количество вируса в крови достигает мак-
симальных значений, но вирус мало нейтрализуется антителами
Пути передачи ВИЧ передается при половых контактах, при переливании
инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного
ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время
беременности и родов, а также от инфицированной матери ребенку и от инфици-
рованного ребенка матери во время кормления грудью
КЛАССИФИКАЦИЯ
•	Стадия инкубации (стадия I)
•	Стадия первичных проявлений (стадия II) Варианты течения
❖	бессимптомный период (стадия ПА),
❖	острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия ПБ),
❖	острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (стадия ПВ)
•	Латентная (субклиническая) стадия (стадия III)
•	Стадия вторичных заболеваний (клинических проявлений, стадия IV)
366 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖ Потеря массы тела составляет менее 10%, грибковые, вирусные, бакте-
риальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты
и синуситы, опоясывающий лишай (стадия IVА) Фазы течения
-	Прогрессирование
При отсутствии антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
-	Ремиссия
Спонтанная
После ранее проводимой антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
❖	Потеря массы тела составляет более 10%, необъяснимая диарея или лихо-
радка, продолжающаяся более месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез
легких, стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые и прото-
зойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши,
повторный или диссеминированный опоясывающий лишай (стадия IVB)
Фазы течения
-	Прогрессирование
При отсутствии антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
-	Ремиссия
Спонтанная
После ранее проводимой антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
❖	Кахексия, генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериаль-
ные, грибковые, протозойные или паразитарные заболевания Например,
кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и легких, пневмоцистная пневмония,
внелегочный туберкулез, диссеминированная саркома Капоши, атипичные
микобактериозы, злокачественные опухоли, поражения ЦНС различной
этиологии (стадия IVB) Фазы течения
-	Прогрессирование
При отсутствии антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
-	Ремиссия
Спонтанная
После ранее проводимой антиретровирусной терапии
На фоне антиретровирусной терапии
•	Терминальная стадия (стадия V)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стадия инкубации (стадия I)
Стадия инкубации — период времени, продолжающийся с момента заражения
до развития реакции организма (до возникновения клинических симптомов острой
инфекции или до выработки антител) Длительность инкубационного периода
варьирует от нескольких недель до трёх месяцев (в единичных случаях — до года)
В этот период происходит активное размножение ВИЧ, но клинические признаки
отсутствуют, антитела обнаружить не удаётся Диагноз заболевания устанавлива-
ют на основании эпидемиологических данных и подтверждают лабораторно при
обнаружении в сыворотке крови вируса, его антигенов и нуклеиновых кислот
Стадия первичных клинических проявлений (стадия II)
Регистрируют активную репликацию вируса иммунодефицита и обнаруживают
первичный ответ организма на внедрение возбудителя — клинические симптомы
заболевания или антитела в сыворотке крови
Существует три варианта течения стадии первичных проявлений (А, Б, В)
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 367
•	Стадия ИА — бессимптомный вариант. Клинические симптомы ВИЧ-
инфекции или оппортунистических заболеваний полностью отсутствуют
Ответ организма на внедрение ВИЧ сопровождается выработкой антител
•	Стадия ПБ — острая ВИЧ-инфекция без вторигных заболеваний.
Отмечают разнообразную клиническую симптоматику Наиболее часто воз-
никает лихорадка, фарингит, сыпь (уртикарная, папулезная или петехиаль-
ная) на коже и слизистых оболочках, происходит увеличение лимфатиче-
ских узлов Нередко обнаруживают увеличение печени, селезенки, диарею
Иногда возникает так называемый асептический менингит, характеризую-
щийся менингеальным синдромом При выполнении люмбальной пункции
отмечают ускоренное истечение ликвора (вследствие повышенного давления
спинальной жидкости), изредка в нем определяют большое количество лим-
фоцитов Подобные симптомы наблюдают при различных инфекционных
заболеваниях, особенно при детских инфекциях Поэтому острую ВИЧ-
инфекцию иногда обозначают терминами «мононуклеозоподобный синдром»
или «краснухоподобный синдром» В крови больных нередко обнаруживают
широкоплазменные лимфоциты (атипичные мононуклеары) Реакции гетеро-
гемагглютинации (например, реакция Хоффа-Бауэра) обычно отрицательны
(однако возможность получения ложноположительных результатов исклю-
чить нельзя) Комплексную симптоматику отмечают лишь у 15-30% больных
с острой инфекцией В остальных случаях диагностируют лишь 1-2 клини-
ческих признака (их любые сочетания) Клинически выраженные симптомы
острой инфекции обнаруживают у 50-90% пациентов в первые три месяца
после заражения Начало периода острой инфекции, как правило, опережает
сероконверсию (образование антител к ВИЧ), поэтому при проведении ана-
лиза в момент возникновения первых клинических симптомов в сыворотке
крови больного не всегда присутствуют антитела к белкам и гликопротеидам
вируса В течение стадии первичных клинических проявлений часто отмечают
транзиторное снижение уровня СО4-лимфоцитов
•	Стадия ИВ — острая ВИЧ-инфекция, протекающая с развитием вто-
ригных заболеваний. В 10-15% случаев при острой ВИЧ-инфекции на фоне
снижения уровня СИ4-лимфоцитов и сформировавшегося иммунодефицита
возникают вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бакте-
риальные пневмонии, кандидозы, герпетическая инфекция) Их симптомы
кратковременны и, как правило, выражены слабо Лечение вторичных забо-
леваний, возникших в стадии острой ВИЧ-инфекции, не представляет труд-
ности Однако при развитии тяжелых нозологических форм (например, кан-
дидозный эзофагит у взрослых или пневмоцистная пневмония у детей) иногда
происходит гибель пациента
Продолжительность периода клинических проявлений острой инфекции варьи-
рует от нескольких дней до нескольких месяцев (в среднем 2-3 нед) Исключение
составляет увеличение лимфатических узлов (при пальпации нередко обнаружи-
вают в течение всего времени болезни) Клинические признаки острой инфекции
могут рецидивировать Бессимптомное течение острой ВИЧ-инфекции прогно-
стически более благоприятно Чем тяжелее острая инфекция, тем более веро-
ятно быстрое прогрессирование болезни Неблагоприятным прогностическим
фактором считают также длительное течение острого периода (более 14 дней)
У подавляющего большинства больных начальная ВИЧ-инфекция через год пере-
ходит в латентную форму Однако у некоторых пациентов вторичные заболевания
возникают сразу после бессимптомной стадии
Латентная стадия (стадия III)
Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита Несосто-
ятельность иммунной системы вначале компенсирует избыточное воспроизвод-
368 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ство СВ4-лимфоцитов В крови обнаруживают антитела к вирусу иммунодефицита
и регистрируют снижение скорости репликации вируса по сравнению с размно-
жением вирионов в стадию первичных клинических проявлений Единственный
клинический симптом — увеличение лимфатических узлов (иногда отсутствует)
Под персистирующей генерализованной лимфаденопатией понимают сохраняю-
щееся в течение продолжительного времени (более трёх месяцев) увеличение не
менее двух лимфатических узлов (за исключением паховых), расположенных в
двух (и более) различных локусах При персистирующей генерализованной лим-
фаденопатии диаметр лимфатических узлов у взрослых превышает 1 см, у детей —
0,5 см Лимфатические узлы, как правило, эластичные, безболезненные, не спаяны
с окружающей тканью, кожа над ними не изменена Однако у некоторых больных
увеличение лимфатических узлов отсутствует или их размеры не соответствуют
критериям персистирующей генерализованной лимфаденопатии Длительность
латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет (и более), в среднем — 6-7 лет
В течение латентного периода регистрируют постепенное снижение числа CD4-
клеток
Стадия вторигных заболеваний (стадия IV)
Постепенное истощение популяции CD4-лимфоцитов приводит к формирова-
нию выраженного иммунодефицита и развитию на его фоне вторичных (оппорту-
нистических) заболеваний — инфекционных или онкологических, обусловливаю-
щих клиническую картину ВИЧ-инфекции
•	Стадия IVA. Возникает через 6-10 лет с момента инфицирования при сни-
женном количестве СП4-лимфоцитов (0,35-0,5x10’ клеток/л) у пациентов
•	Стадия IVB. Возникает через 7-10 лет после заражения и характеризует-
ся поражением внутренних органов Иногда развивается локализованная
саркома Калоши, обнаруживают умеренную потерю веса, лихорадку, нару-
шения периферической нервной системы Уровень СП4-лимфоцитов состав-
ляет 0,2-0,35x10’ клеток/л Все изменения носят более глубокий характер
(по сравнению с предыдущей стадией), отмечают склонность вторичных
заболеваний к затяжному течению
•	Стадия IVB. Признаки IV стадии ВИЧ-инфекции регистрируют в среднем
через 10-12 лет после инфицирования Развиваются тяжелые, угрожающие
жизни оппортунистические заболевания (отмечают их склонность к генера-
лизации), возникает поражение ЦНС В течение IV стадии диагностируют
также различные опухоли, свойственные ВИЧ-инфекции Определяют сниже-
ние количества СП4-лимфоцитов до 0,2x10’ клеток/л и менее
При переходе болезни в стадию вторичных заболеваний отмечают прогрессиро-
вание иммунодефицита и ускорение репликации вируса Иногда процесс обратим
(спонтанно или под влиянием проводимой антиретровирусной терапии) Поэтому в
течение каждого периода IV стадии выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.
Терминальная стадия (стадия V)
Вторичные заболевания приобретают необратимый характер Даже адекватная
антиретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний не производят
необходимого эффекта Число СП4-лимфоцитов уменьшается до 0,05х10’/л
Для обозначения стадии IVB и V стадии традиционно используют понятие
«СПИД» — «синдром приобретенного иммунодефицита» Этим термином нередко
обозначают всю проблему ВИЧ-инфекции (например, центр СПИДа, лаборатория
СПИДа, профилактика СПИДа)
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Основной метод лабораторной диагностики — обнаружение антител к вирусу
иммунодефицита человека методом иммуноферментного анализа На первом
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 369
этапе серодиагностику проводят с помощью твердофазного иммуноферментного
анализа Второй этап — определение антител к отдельным вирусным белкам мето-
дом иммунного блоттинга (western blot) При обнаружении антител к двум или
трем гликопротеинам ВИЧ (оболочечные белки gp 41, gp 120 и gp 160) результаты
считают положительными
Дифференциальный диагноз
В стадии острой ВИЧ-инфекции дифференциальный диагноз проводят с остры-
ми заболеваниями, характеризующимися катаральным синдромом, сыпью, уве-
личением лимфатических узлов, печени, селезенки (например, аденовирусная
инфекция, инфекционный мононуклеоз, йерсиниоз, краснуха, острый лейкоз)
В стадии вторичных клинических проявлений дифференциальный диагноз раз-
личных вторичных заболеваний проводят в зависимости от выраженности их
симптомов, поскольку большинство оппортунистических поражений не имеют
патогномоничных клинических черт и нередко протекают в виде микст-инфекции
Клиническую и лабораторную диагностику оппортунистических инфекций осуще-
ствить чрезвычайно трудно
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
•	Необходимость создания охранительного психологического режима
•	Своевременное начало эффективной этиотропной (антиретровирусной) тера-
пии и профилактики вторичных заболеваний
•	Тщательный выбор схемы дозирования лекарственных препаратов
•	Своевременное лечение вторичных заболеваний
Показания к госниталнзацнн
•	Выраженность клинических симптомов в стадию ПБ или ПВ
•	Продолжительная лихорадочная реакция (более недели)
•	Стадия IVA — в зависимости от выраженности клинических признаков
(например, при развитии распространённой инфекции, вызванной вирусом
varicella-zoster, протекающей с поражением тройничного нерва)
•	Стадия IVB и IVB — при развитии тяжелых вторичных (оппортунистических)
заболеваний
Медикаментозное лечение
Клиническая стадия заболевания определяет тактику высокоактивной антире-
тровирусной терапии и показания к ее проведению
Критерии, используемые при назначении лечения
•	Уменьшение количества СП4-лимфоцитов (менее 0,350х109 клеток/л)
•	Увеличение концентрации РНК вируса иммунодефицита в сыворотке крови —
вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл
•	Наличие выраженных клинических признаков ВИЧ-инфекции в стадии пер-
вичных проявлений (острая инфекция или стадия ПВ)
•	Прогрессирование вторичных заболеваний (стадия IVB, IVB)
•	Наличие у больного желания принимать препараты и уверенность врача
в приверженности пациента лечению
•	Получение положительных результатов не менее чем в двух исследованиях,
проведенных с интервалом не менее двенадцати недель
•	Получение положительных результатов не менее чем в двух исследованиях,
проведенных с интервалом не менее четырех недель
370 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 13-39. Показания к проведению высокоактивной антиретровирусной терапии пациентам,
страдающим ВИЧ-инфекцией (рекомендации Российского ФНМЦ ПБСПИД)
1 1	к О.ТИЧСС: но СС-Ч-ЛЫлфОЦЧГСВ Любое	З'-руСНПЯ ►.ДГРУЗКР (КОПИИ мл) | Любая
IV6 (фаза прогрессирования), IVB	Любое	Любая
III IVA или IVB (ремиссия)	0,200-0,35x10э/л	Любая
IVA IV5 (ремиссия)	Любое	Более 1 000 003
Не имеет значения	Менее 0,2x109/л	Любая
Таблица 13-40 Основные антиретровирусные п (приказ М3 и СР РФ № 612 от 17 августа 2006 го Г|'уи:ь: анпгрстровирусиых лс-’-апгтвсирых cpw-. тс Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ)	репараты, утвержденные к применению в России да) OcHOiil'b'C ЩЛ'ПаУЛТЫ Зидовудин (азидотимидин*, ретровир" тимазид*) Фосфазид (никавир*) Ставудин (зерит*) Ламивудин (эпивир*) Диданозин (видекс*) Абакавир (зиаген*)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ)	Невирапин* (вирамун*)
Ингибиторы протеазы ВИЧ	Лопинавир/ритонавир (калетра*) Саквинавир (фортоваза*) Индинавир (криксиван*) Нелфинавир (вирасепт*) Атазанавир (реатаз*)
Ингибитор фузии	Энфувиртид (фузеон*)
Примечание Фузия — процесс присоединения вирусной частицы к лимфоциту	
Эффективные схемы нрнёма антиретровирусных средств,
рекомендеванные в качестве начальнего лечения
Предпочтительный режим
•	2 НИОТ и ингибитор протеазы (нуклеозидный аналог обратной транскрип-
тазы ВИЧ и ингибитор протеазы ВИЧ) калетра* (лопинавир/ритонавир),
ламивудин (или эпивир, или ЗТС) и зидовудин (или ставудин)
•	2 НИОТ и ННИОТ ифавиренц (или стокрин), ламивудин (ЗТС) и зидовудин
(или ставудин)
Альтернативный режим
Основные лекарственные средства — ингибиторы протеазы
•	Атазановир, ламивудин (ЗТС) и ставудин (или абакавир)
•	Саквинавир/ритонавир, ламивудин (ЗТС) и зидовудин (или ставудин, или
абакавир)
Основные лекарственные средства — ненуклеозидные аналоги обратной транс-
криптазы
•	Ифавиренц (или стокрин), ламивудин (ЗТС) и абакавир (или диданозин)
•	Нелфинавир, ламивудин (ЗТС) и зидовудин (или ставудин, или диданозин)
Три нуклеозидных аналога обратной транскриптазы
•	Абакавир, ламивудин (ЗТС) и зидовудин (или ставудин)
Кроме высокоактивной антиретровирусной терапии больным со сниженным
уровнем СП4-лимфоцитов (менее 0,2х109 клеток/л) необходимо проводить про-
филактическое лечение пневмоцистной пневмонии (бисептол в дозе 480 мг, при-
нимают по 2 таблетки 3 раза в неделю) При наличии у пациентов вторичных
заболеваний осуществляют их лечение, а при достижении клинического эффекта
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 371
назначают препараты, используемые при высокоактивной антиретровирусной
терапии
Хирургическое лечение
Проводят только по показаниям
Наиболее частые причины хирургического вмешательства — осложнения вто-
ричных заболеваний абсцессы бактериальной и грибковой природы (диагности-
руют у лиц, вводящих внутривенно психоактивные вещества), гангренозная экти-
ма на месте эрозий и язв, вызванных Р aeruginosa, кишечные кровотечения или
поражение мягких тканей (с присоединением вторичной бактериальной инфекции
при бациллярном ангиоматозе), отомастоидит и другие осложнения синуситов и
отитов при аспергиллёзе, лимфомах, саркоме Капоши, обструкция просвета трахеи
или бронхов опухолями, формирование полостей и абсцессов в легких (при инва-
зивном аспергиллезе лёгких) Перфорация язвенных дефектов ЖКТ — основание
для оказания неотложной хирургической помощи больным ВИЧ-инфекцией
Самая главная причина перфорации — цитомегаловирусное поражение пищевода,
желудка или кишечника Подобные неотложные состояния могут возникнуть при
микобактериозах, гистоплазмозе, криптоспоридиозе, микроспоридиозе, а также
при саркоме Капоши и лимфоме У 7% пациентов диагностируют острый аппен-
дицит При обнаружении бескалькулезного холецистита, как правило развиваю-
щегося при поражении желчевыделительной системы криптоспоридиями, иногда
выполняют оперативное вмешательство Хирургические операции при поражении
ЦНС оппортунистическими заболеваниями (например, при опухолях) проводят
на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, при относительно неглубоком иммуноде-
фиците, или по жизненным показаниям (например, при ЧМТ или образовании
гематомы) При развитии асептического некроза головки бедренной кости (реже
плечевой кости), вероятно, связанного с приемом ингибиторов протеазы и глю-
кокортикоидов (считают провоцирующим фактором), выполняют хирургическую
декомпрессию головки или шейки бедренной кости (сверлят несколько отверстий,
через которые прорастают новые сосуды), либо остеотомию, в тяжелых случаях
прибегают к полному эндопротезированию
Иссечение генитальных бородавок — остроконечных кондилом, вызываемых
вирусом папилломы человека, — лишь временная мера (регистрируют практиче-
ски 100% рецидивирование) Нередко пациенты обращаются за хирургической
помощью из-за наличия серьезных косметических дефектов или дефектов, при-
чиняющих тяжелые страдания Такими дефектами считают различные грибковые
поражения, например криптококкоз (особенно при его сочетании с контагиозным
моллюском) или гистоплазмоз (на коже лица образуются пятна, папулы, узлы,
пустулы и вегетирующие бляшки, распространяющиеся на слизистую оболочку
полости рта и формирующие хронические изъязвления на мягком нёбе, слизистой
оболочке глотки или полости носа) Аналогичные изменения происходят и при
других системных микозах
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции относительно часто отмечают поражение
слюнных желез (доброкачественные лимфоэпителиальные процессы, связанные
преимущественно с проникновением в организм вируса Эпстайна-Барр) Любой
опухолевый процесс считают абсолютным показанием для проведения диагно-
стической биопсии, а иногда выполняют паротидэктомию На поздних стадиях
болезни увеличение слюнных желёз происходит в результате инфицирования
цитомегаловирусом, иногда данный процесс вызван развитием метастатической
саркомы Капоши или неходжкинской лимфомы
Интенсивная терания
Интенсивную терапию проводят по показаниям при неотложных состояниях,
возникающих у больных с различными оппортунистическими заболеваниями
372 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечебные мероприятия выполняют в соответствии с общепринятыми стандар-
тами, в зависимости от характера и тяжести патологии, а также от стадии ВИЧ-
инфекции
Характер и выраженность поражения определяют объем интенсивной терапии
при сердечно-сосудистой патологии у больных ВИЧ-инфекцией Патологию кла-
панного аппарата, связанную преимущественно с развитием генерализованной ста-
филококковой или стрептококковой инфекции, наблюдают исключительно у лиц,
вводящих наркотики внутривенно Если у пациента обнаруживают выраженную
клиническую картину перикардита с большим количеством выпота, сдавливающе-
го легкое, или признаки тампонады, рекомендуют производить перикардиоцентез
и отсасывание жидкости для восстановления гемодинамики Саркома Капоши,
лимфомы (чаще неходжкинская) нередко обусловливают поражение миокарда,
вызывают аритмию, сердечную блокаду и закупорку сосудов При закупоривании
сосудов незамедлительно проводят интенсивную терапию и иногда выполняют
хирургическое вмешательство
В ряде случаев ИВЛ может спасти жизнь пациентам при развитии таких ослож-
нений пневмоцистной пневмонии, как тяжелая дыхательная и лёгочно-сердечная
недостаточность, спонтанный пневмоторакс, «шоковое легкое» (чаще у детей)
При возникновении желудочно-кишечных кровотечений (как правило, вслед-
ствие цитомегаловирусного поражения ЖКТ) или кровотечений из расширенных
вен пищевода (декомпенсированный цирроз печени у больных хроническим гепа-
титом С) назначают экстренную заместительную терапию, исходя из объема потерь
ОПН может возникнуть в результате гемодинамических сдвигов (например,
при длительной диарее и последующем обезвоживании) при оппортунистических
инфекциях (в основном, при криптоспоридиозе) или из-за токсического дей-
ствия некоторых антибактериальных и противовирусных лекарственных средств
Коррекция водно-электролитного баланса и отмена препарата, оказывающего
нефротоксическое действие, чаще всего приводят к нормализации функции почек,
однако в ряде случаев рекомендуют проводить ГД
Интенсивное лечение острой надпочечниковой недостаточности, возникшей в
результате тяжелого течения генерализованной цитомегаловирусной инфекции,
как правило, не производит необходимого эффекта
Развитие отека мозга как осложнения менингитов и энцефалитов различной
этиологии (например, герпетического энцефалита, церебрального токсоплазмоза,
криптококкового менингита) также требует проведения неотложных патогенети-
ческих мероприятий, наряду с одновременным внутривенным введением этио-
тропных препаратов
Выполнение интенсивных и реанимационных мероприятий терминальным
больным не приводит к значительному улучшению их состояния
13.17. ТУБЕРКУЛЁЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Туберкулез - заболевание, возникающее при инфицировании микроорганиз-
мами рода Mycobacteria, составляющими комплекс микобактерий — Mycobacterium
tuberculosis complex В состав данного комплекса входит несколько видов мико-
бактерий Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovts, Mycobacterium africanum
(первые два вида - наиболее патогенные микроорганизмы)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Во всем мире, по данным ВОЗ, туберкулезом ежегодно заболевают девять
миллионов человек, а умирают от него более двух миллионов людей, при этом
95% больных туберкулезом проживают в развивающихся странах В развитых
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 373
странах Европы заболеваемость туберкулезом за последнее десятилетие выросла
на 20-40% (за счет иммигрантов), в то время как среди коренного населения реги-
стрируют снижение распространённости данного заболевания
В России в начале XX века показатель смертности от туберкулеза был при-
мерно на одном уровне с европейскими странами В дальнейшем наблюдали
постепенное снижение смертности Однако в течение прошлого столетия отмечали
четыре периода, характеризовавшиеся резким ростом смертности и ухудшением
эпидемической ситуации Первая мировая война, Гражданская война, индустриа-
лизация (30-е годы XX века), Великая Отечественная война Четвертый период
начался с распадом СССР и развивался на фоне экономического кризиса С 1991
по 2000 год заболеваемость туберкулезом увеличилась с 34 до 85,2 случаев на
100 000 человек (в США этот показатель равен 7) В течение данного периода
времени зарегистрировали также увеличение показателя смертности с 7,4 до
20,1 случаев на 100 000 человек Одной из причин резкого ухудшения эпидемиче-
ской ситуации в стране считают миграцию населения из республик бывшего СССР
Распространенность туберкулеза среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую
среди коренного населения В настоящее время величина показателя смертно-
сти от туберкулеза в развитых странах Европы ниже в 10-20 раз, чем в России,
в Германии — в 40 раз, в США — в 50 раз
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Туберкулез легких
А Диссеминированный туберкулез легких
А Очаговый туберкулез легких
О Инфильтративный туберкулез легких
о Казеозная пневмония
А Туберкулема легких
о Кавернозный туберкулез
о Фиброзно-кавернозный туберкулез
А Цирротический туберкулез легких
А Туберкулезный плеврит и эмпиема плевры
А Туберкулез бронхов
А Туберкулёз трахеи
❖ Туберкулёз гортани
А Туберкулезный лимфаденит
• Туберкулез ЦНС
А Туберкулезный менингит
-	Туберкулезный менингоэнцефалит
-	Спинальная форма туберкулёзного менингита
А Туберкулема мозга
•	Сердечно-сосудистый туберкулез
А Туберкулезный перикардит
•	Костно-суставной туберкулез
•	Урологический туберкулез
•	Абдоминальный туберкулез
•	Другие клинические формы туберкулёза
❖ Туберкулез половых органов
о Туберкулез кожи
о Туберкулез глаз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Терминология
Следует иметь в виду, что основное количество фтизиатров под интенсивной
терапией туберкулеза понимают интенсивные схемы химиотерапии заболевания,
374 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
например лечение не тремя, а пятью и более противотуберкулезными препарата-
ми одновременно В настоящее время четкого определения понятия интенсивной
терапии при туберкулезе не существует По распространенному на сегодняшний
день мнению анестезиолог-реаниматолог должен в первую очередь выполнять
коррекцию и проводить лечение таких осложнений туберкулеза, как дыхатель-
ная и сердечная недостаточность, легочные кровотечения, ПОН, а также освоить
методы интенсивной предоперационной подготовки и способы наблюдения за
пациентом, страдающим туберкулезом, в течение раннего послеоперационного
периода Назначение химиотерапевтических лекарственных средств в нашей стра-
не традиционно производит фтизиатр
Клинические формы туберкулеза лёгких
Существует несколько форм туберкулеза, для них характерны различные ослож-
нения, поэтому врач отделения интенсивной терапии обязан иметь минимальную
информацию о разнообразии клинических форм туберкулеза Однако традицион-
но лечение осложнений выполняют анестезиологи-реаниматологи Необходимо
отметить, что описание некоторых клинических форм сокращено (вследствие их
малой значимости для интенсивного терапевта)
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Для данной формы заболевания характерно образование множественных
туберкулезных очагов продуктивного воспаления в лёгких, формирующихся в
результате гематогенной, лимфогематогенной или лимфогенной диссеминации
микобактерий туберкулёза При гематогенной диссеминации очаги обнаруживают
в обоих легких При проведении неэффективного (или неадекватного) лечения
заболевание переходит в хронический диссеминированный туберкулез легких
с последующим развитием склероза, массивного фиброза и эмфиземы
Очаговый туберкулёз лёгких
Очаговый туберкулез легких характеризуется возникновением немногочислен-
ных очагов размером 2-10 мм Отличительной чертой данной формы заболевания
считают небольшое количество клинических симптомов Очаговый туберкулез
рассматривают как малую форму туберкулеза В результате лечения происходит
рассасывание очагов или превращение их в рубцы При обострении старых очагов
отмечают их кальцинацию
Инфильтративный туберкулёз лёгких
Образование казеозных очагов, распространяющихся на сегменты (или на
доли) лёгкого, происходит при инфильтративном туберкулёзе Нередко отмечают
склонность данной формы заболевания к острому и прогрессирующему течению
При адекватном лечении инфильтраты могут регрессировать с восстановлением
структуры легочной ткани Иногда, несмотря на правильное лечение, происходит
формирование соединительнотканных уплотнений на месте инфильтратов
Казеозная пневмония
Казеозную пневмонию считают наиболее тяжелой формой туберкулеза Данное
заболевание отличает острое, прогрессирующее течение и высокая летальность,
достигающая 100% при отсутствии лечения В легких определяют зоны казеозно-
го некроза с долевым или множественным лобулярным поражением Различают
лобарную и лобулярную казеозную пневмонию При эффективном лечении на
месте пневмонии происходит формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза
легких
Туберкулёма лёгких
Туберкулёма легких представляет капсулированный казеозный фокус диаме-
тром более 1 см Для данной формы заболевания характерно бессимптомное (или
малосимптомное) хроническое течение Среди всех пациентов с выявленными
округлыми образованиями в легких туберкулему диагностируют немного реже,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 375
чем периферический рак Данную форму заболевания не считают причиной смер-
ти пациентов от туберкулеза
Кавернозный туберкулёз
Кавернозный туберкулез легких обнаруживают по наличию воздушной полости
в легком, причем воспалительные и фиброзные изменения стенки отсутствуют
Клинические симптомы, как правило, выражены слабо
Фиброзно-кавернозный туберкулёз
Фиброзно-кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в легких камер
с выраженным фиброзом не только стенки, но и окружающих тканей, а также
образованием многочисленных очагов обсеменения Для фиброзно-кавернозного
туберкулеза типично длительное (со вспышками или непрерывное) прогрессирую-
щее течение Данная клиническая форма заболевания (и осложнения) — одна из
основных причин гибели пациентов, страдающих туберкулезом легких
Цирротический туберкулёз лёгких
При цирротическом туберкулезе легких отмечают массивный фиброз легких
и плевры и наличие активных и заживших туберкулезных очагов Цирроз -
результат деформирующего склероза легких и плевры Пневмогенный цирроз, как
правило, возникает как исход фиброзно-кавернозного туберкулеза Пациенты,
страдающие данной клинической формой заболевания, обычно погибают от
лёгочно-сердечной недостаточности, легочного кровотечения и амилоидоза вну-
тренних органов
Туберкулёзный плеврит и эмпиема плевры
Туберкулезный плеврит — воспаление плевры с последующей экссудацией в
плевральную полость Может возникнуть как осложнение туберкулеза легких
или туберкулеза других органов Заболевание включает три клинические формы
фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему
Иногда туберкулезный плеврит протекает как самостоятельное заболевание (без
симптомов туберкулёза других органов), в таком случае плеврит — первый при-
знак туберкулезной инфекции При туберкулезе плевры обнаруживают серозно-
фибринозный или геморрагический плевральный выпот При деструктивных
формах туберкулеза легких каверна перфорирует в плевральную полость, куда
попадает содержимое каверны Затем происходит инфицирование плевральной
полости и, как следствие, формирование эмпиемы У больных с эмпиемой плевры
часто диагностируют легочно-сердечную недостаточность, дыхательную недоста-
точность, амилоидоз внутренних органов
В развитых странах туберкулезную эмпиему плевры считают казуистической
формой Чаще всего данное заболевание регистрируют в развивающихся странах
Так, одно китайское исследование было посвящено анализу плевральных выпо-
тов и эмпиемы плевры у пациентов (рассматривали 175 случаев), поступивших в
ОРИТ В результате только у трех пациентов (из 175) при выполнении микробио-
логического исследования обнаружили микобактерии туберкулеза
Перечисленные заболевания - далеко не полный перечень клинических форм
туберкулёза лёгких Иногда диагностируют туберкулез бронхов, трахеи, гортани,
туберкулезный лимфаденит и другие состояния, значительно реже требующие
профессионального вмешательства интенсивного терапевта
Туберкулёз центральной нервней системы
Туберкулёзный менингит
Случаи заболевания туберкулезным менингитом в развитых странах регистри-
руют довольно редко Например, в США регистрируют не более 300-400 случаев в
год При отсутствии адекватного лечения большинство пациентов умирают через
3-8 нед На фоне лечения летальность составляет 7-65% Туберкулезный менин-
гит диагностируют как у детей, так и у взрослых Как правило, заболевание воз-
376 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
никает у больных туберкулёзом легких или туберкулезом других органов Однако
существуют упоминания о менингите как о единственном клиническом проявле-
нии туберкулезного процесса Нередко происходит распространение воспалитель-
ного процесса с оболочек не только на вещество мозга (менингоэнцефалит), но
и на вещество оболочки спинного мозга (спинальная форма менингита)
Субфебрильная температура и общее недомогание - первые симптомы тубер-
кулезного менингита Затем отмечают гипертермию (до 38-39 °C), нарастание
интенсивности головных болей (вследствие формирования гидроцефалии), при-
соединение рвоты У некоторых пациентов развиваются менингеальные симпто-
мы Иногда заболевание начинается остро - с высокой температурой и возник-
новением менингеальных симптомов Такую клиническую картину, как правило,
наблюдают у детей При отсутствии адекватного лечения возникает сопор и кома,
после чего пациенты обычно погибают
При выполнении анализа крови отмечают лейкоцитоз с палочкоядерным сдви-
гом, иногда количество лейкоцитов соответствует норме Характерна лимфопения
и увеличение СОЭ
В диагностике туберкулезного менингита большое значение имеет исследова-
ние СМЖ Обнаруживают цитоз (повышенное содержание клеточных элементов)
с преобладанием лимфоцитов (100-500 клеток/мкл), повышение содержания
белка до 6-10 г/л (за счёт грубодисперсных фракций) Регистрируют снижение
количества хлоридов и глюкозы При туберкулезном менингите в изъятой в про-
бирку СМЖ через сутки отмечают выпадение фибрина (в виде сеточки или ёлоч-
ки) Если спинномозговую пункцию проводили до начала специфической терапии,
то в жидкости иногда обнаруживают микобактерии туберкулёза (менее чем в
20% случаев) Иммуноферментный анализ СМЖ позволяет выявить противоту-
беркулёзные антитела (в 90% случаев)
Туберкулёзный менингит требует проведения продолжительного лечения в
течение 9-12 мес Кроме специфической противотуберкулезной терапии назна-
чают глюкокортикоидные препараты Считают, что прием глюкокортикоидов в
течение месяца и последующее постепенное снижение дозы препаратов позволяет
уменьшить вероятность развития отдаленных неврологических осложнений и их
количество Особенно хороший эффект данных препаратов регистрируют у детей
При обнаружении признаков гидроцефалии назначают дегидратационную терапию,
производят люмбальные пункции с целью выведения 10-20 мл СМЖ При тяжелой
внутричерепной гипертензии рекомендуют выполнять хирургическую декомпрес-
сию Неврологические осложнения возникают у 50% выживших пациентов
Туберкулёма мозга
Туберкулему мозга чаще всего диагностируют у детей и молодых пациентов
(до 20 лет) Заболевание развивается у пациентов с туберкулезом различных
органов или с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, но у некоторых
пациентов туберкулема мозга возникает как единственная клиническая форма
Локализация туберкулем разнообразна — их обнаруживают в любой области
мозга Для данного заболевания характерно волнообразное течение с ремис-
сиями Туберкулема протекает на фоне длительного субфебрилитета Отмечают
головную боль, тошноту и рвоту, нередко определяют менингеальные симптомы
Выраженность и наличие неврологической симптоматики зависит от локализации
туберкулемы
На обычных рентгенограммах туберкулему определяют, в основном, при отло-
жении в ней солей кальция Поэтому основным методом диагностики туберкуле-
мы считают компьютерную и магнитно-резонансную томографию
Лечение — только хирургическое Оперативное вмешательство выполняют на
фоне приёма противотуберкулёзных препаратов в течение всего предоперацион-
ного и послеоперационного периода
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 377
Сердечно-сосудистый туберкулез
Туберкулёзный перикардит
В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулёзом данную клиниче-
скую форму считают тяжелым, но редким его осложнением, возникающим чаще
у пожилых людей и пациентов с ВИЧ-инфекцией В России туберкулезный пери-
кардит регистрируют достаточно часто по данным патологоанатомических иссле-
дований, вовлечение сердца в патологический процесс обнаруживают у 1,1-15,8%
пациентов, умерших от туберкулёза легких Иногда перикардит — первый кли-
нический признак туберкулеза Однако, как правило, перикардит диагностируют
в сочетании с туберкулезом других органов Нередко отмечают поражение плевры
и брюшины (полисерозит)
Характерно подострое начало заболевания, маскируемое клиническими симпто-
мами туберкулеза с лихорадкой, одышкой и уменьшением массы тела В некото-
рых случаях заболевание дебютирует остро и сопровождается болями за грудиной
и шумом трения перикарда Почти всегда обнаруживают перикардиальный выпот,
в тяжелых случаях развивается тампонада сердца При исследовании экссудата
(в основном, гемморрагической природы) в нем обнаруживают большое количество
лейкоцитов и лимфоцитов, а в 30% случаев - микобактерии туберкулёза Биопсия
позволяет установить диагноз туберкулезного перикардита в 60% случаев
Для установления точного диагноза большое значение имеет рентгенологиче-
ская диагностика, КТ и УЗИ
Основной метод лечения - химиотерапия, но иногда прибегают к оперативно-
му вмешательству и вскрытию перикарда
Кроме перикарда, при туберкулезе нередко отмечают вовлечение в патологиче-
ский процесс миокарда, эндокарда, эпикарда, аорты и коронарных артерий
Костно-суставной туберкулёз
Костно-суставной туберкулез - заболевание, поражающее любые участки ске-
лета Наиболее частые локализации — позвоночник, тазобедренный, коленный,
локтевой и плечевой суставы, а также кости кистей и стоп Возникает в результате
лимфогематогенного распространения инфекции Процесс может распростра-
няться на окружающие костные и мягкие ткани и вызывать развитие абсцессов
и свищей
Основные методы лечения — специфическая химиотерапия и оперативные вме-
шательства, направленные на удаление очага инфекции и восстановление функций
костей и суставов
Урологический туберкулёз
В результате гематогенного или лимфогематогенного распространения инфек-
ции происходит поражение почек, мочеточников или мочевого пузыря Туберкулез
почек (нередко сочетающийся с туберкулёзом других органов) — признак генера-
лизованной туберкулёзной инфекции При разрушении почечной ткани образует-
ся каверна, открытая в лоханку Вокруг каверны возникают новые полости распада
с последующим формированием поликавернозного туберкулёза В дальнейшем
процесс нередко распространяется на лоханку, мочеточники и мочевой пузырь
Лечение — специфическая химиотерапия и оперативные вмешательства
Абдоминальный туберкулёз
В течение многих десятилетий заболевание диагностировали достаточно редко,
поэтому некоторые специалисты относят абдоминальный туберкулез (наряду с
казеозной пневмонией) к реликтовым формам Однако в последние 10-15 лет
отмечают резкое увеличение распространенности данной патологии В первую
очередь происходит поражение брыжеечных лимфатических узлов и образование
378 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
туберкулезного мезаденита Нередко регистрируют распространение процесса
на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, а также на брюшину,
кишечник и органы малого таза При хронических формах нередко отмечают
кальцинацию лимфатических узлов Как правило, туберкулезный перитонит,
иногда возникающий как самостоятельное заболевание, — осложнение генера-
лизованного туберкулеза или туберкулеза органов брюшной полости Туберкулез
кишечника также иногда развивается как самостоятельное заболевание, но в
основном его обнаруживают при прогрессировании туберкулеза внутрибрюшных
лимфатических узлов или других органов Туберкулёзные язвы кишечника могут
вызывать прободение его стенки
Для установления диагноза большое значение имеет лапароскопия с биопсией
подозрительных на туберкулез участков
Лечение — длительная (до 12 мес) химиотерапия Оперативное лечение обыч-
но выполняют при развитии таких осложнений абдоминального туберкулеза, как
кишечная непроходимость, прободение туберкулезных язв
Другие клинические фермы туберкулёза
Другие клинические формы заболевания, например туберкулез половых орга-
нов, кожи, глаз, имеют меньшее значение для интенсивного терапевта
ЛЕЧЕНИЕ
Меднкаментознее лечение
Основным методом лечения туберкулеза различных локализаций считают
химиотерапию Ее лечебный эффект обусловлен антибактериальным действием
и направлен на подавление размножения микобактерий или на их уничтожение
(бактериостатический и бактерицидный эффект) Рифампицин, стрептомицин,
изониазид, пиразинамид и этамбутол — основные противотуберкулёзные лекар-
ственные средства
При лечении лекарственно устойчивых форм туберкулеза используют резервные
препараты К ним относят канамицин, капреомицин, амикацин, циклосерин, фторхи-
нолоны, этионамид, протионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту (ПАСК*)
Некоторые препараты (например, рифампицин, фторхинолоны, этамбутол,
циклосерин и протионамид) обладают одинаковой активностью в отношении
внутриклеточно и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза
Капреомицин и аминогликозиды оказывают менее выраженный эффект на мико-
бактерии, локализованные внутри клеток Относительно небольшой бактерио-
статической активностью обладает пиразинамид Однако препарат усиливает
действие многих лекарственных средств, хорошо проникает в клетки и производит
значительный эффект в кислой среде казеоза
Стандартная схема лечения состоит в совместном назначении рифампицина,
изониазида, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) В нашей стране с
хорошо развитой фтизиатрической службой традиционно схемы, методы и про-
должительность химиотерапии определяет фтизиатр
Интересно знать, что первое в мире рандомизированное исследование было
проведено именно во фтизиатрии В 1944 году в США получили стрептомицин
В 1947-1948 годах в Великобритании выполнили первое исследование при уча-
стии больных туберкулезом Контрольную группу составляли пациенты, соблю-
давшие постельный режим, основную — больные, дополнительно получавшие
стрептомицин Однако в исследовании использовали недостаточное количество
препарата, а его эффективность еще не была окончательно доказана Из-за малого
количества стрептомицина исследование признали этически допустимым
Как показали исследования, применение стрептомицина при лечении туберку-
леза лёгких позволяет снизить летальность с 26,9% в контрольной группе до 7,3%
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 379
в группе пациентов, применявших стрептомицин Фактически данное утверждение
можно считать днем рождения не только доказательной медицины, но и современ-
ной химиотерапии туберкулёза
ОСЛОЖНЕНИЯ
Структура летальности
Гибель пациентов, страдающих туберкулезом, происходит вследствие различ-
ных причин По данным патологоанатомического центра туберкулезной клини-
ческой больницы № 7 города Москвы (единственной в стране многопрофильной
больницы для больных туберкулёзом), в 65,2% случаев смерть пациентов насту-
пает в результате прогрессирования туберкулезного процесса, в 24 и 6,2% случа-
ев — из-за развития легочно-сердечной недостаточности и легочных кровотече-
ний соответственно Летальность вследствие других причин достаточно мала и
составляет 4,6% Однако опубликовано немало работ, доказывающих, что первое
место в структуре летальности больных туберкулезом занимает легочно-сердечная
недостаточность
Хреннческое лёгочное сердце (лёгочно-сердечная недостатечнесть)
Определение
По классическому определению ВОЗ, сформулированному в 1961 году, хрониче-
ским легочным сердцем (ХЛС) принято считать гипертрофию правого желудочка,
возникшую как следствие заболеваний, поражающих функцию или структуру лег-
ких (или структуру и функцию одновременно), за исключением случаев, когда эти
легочные изменения развиваются в результате первичного поражения левого отде-
ла сердца или наличия врожденных пороков сердца Однако с течением времени
появились другие определения, включающие такое важнейшее для данной пато-
логии понятие, как лёгочная гипертензия Так, по определению Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации, ХЛС - гипертрофия или недостаточность правого
желудочка сердца, сочетающаяся с легочной гипертензией
Этиология
У пациентов, страдающих туберкулезом, ХЛС может возникнуть не только в
результате туберкулезного процесса в лёгких или сочетания туберкулеза с ХОБЛ,
но и как типичное осложнение некоторых операций, например торакопластики
При ХОБЛ формирование хронического легочного сердца происходит в тече-
ние многих лет При туберкулезе регистрируют злокачественное течение ХЛС
Нередко данное состояние диагностируют у пациентов с впервые обнаруженным
туберкулезом легких
Эпидемиология
Распространенность лёгочно-сердечной недостаточности напрямую зависит от
клинической формы туберкулеза легких Изменения гемодинамики, характерные
для ХЛС, достаточно редко обнаруживают при туберкулёме или очаговом тубер-
кулезе легких При фиброзно-кавернозном, инфильтративном и диссеминирован-
ном туберкулёзе гемодинамические изменения отмечают примерно у половины
больных Количество пациентов с большими (выраженными) остаточными изме-
нениями после перенесённого туберкулеза легких и ХЛС преобладает над количе-
ством пациентов без поражения сердца Наконец, при цирротическом туберкулезе
легких и эмпиеме плевры у большинства пациентов признаки легочно-сердечной
недостаточности обнаруживают с помощью объективных методов диагностики
Патогенез
В патогенезе ХЛС большое значение имеет феномен, описанный в 1946 году Von
Euler и Лильестрандом, заключающийся в спазме мелких лёгочных артерий в ответ
на гипоксию, это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения
и в дальнейшем — к дилатации правого сердца и развитию правожелудочковой
380 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
сердечной недостаточности Как показали исследования, под влиянием туберку-
лина происходит уменьшение выброса крови правым желудочком, увеличение
сосудистого сопротивления и повышение давления в легочной артерии
Диагностика
ЭКГ считают малоинформативным методом диагностики ХЛС вследствие высо-
кой вероятности ошибок
Эхокардиография (ульразвуковое исследование сердца) позволяет диагности-
ровать легочное сердце на более ранних стадиях путем косвенного измерения
давления в лёгочной артерии
Рентгенологическое исследование — достаточно информативный метод На рент-
генограммах определяют расширение крупных сосудов, скачкообразное уменьше-
ние размеров сосудов от центра к периферии О лёгочной гипертензии свидетель-
ствует увеличение диаметра сосуда более 18 мм (регистрируют при измерении
промежуточного ствола правой легочной артерии) Если этот показатель не пре-
вышает 15 мм, то легочная гипертензия отсутствует Данный метод диагностики
лёгочной гипертензии, а также катетеризацию полостей сердца и лёгочной арте-
рии во фтизиатрии и фтизиохирургии практически не используют
Клиническая картина
В клинической диагностике ХЛС обращают внимание на так называемые псев-
докардиальные симптомы - цианоз и одышку Переход одышки при нагрузке в
одышку в покое свидетельствует о развитии сердечной недостаточности Отеки
(в основном на лодыжках и голенях) при ХЛС слабо выражены Иногда при деком-
пенсации легочного сердца пациентов беспокоят боли в области сердца, обуслов-
ленные растяжением легочной артерии При повышении давления в малом круге
кровообращения отмечают акцент второго тона над лёгочной артерией либо его
расщепление с акцентом второй части Боли в правом подреберье, возникающие
из-за перерастяжения капсулы печени, считают начальным признаком сердечной
декомпенсации При установлении диагноза ХЛС только по наличию клинических
признаков количество диагностических ошибок превышает 50%
Медикаментозное лечение
При обнаружении ХЛС принципиальное значение имеет лечение основного
заболевания, например антибактериальная терапия ХОБЛ или химиотерапия
туберкулеза Текст московских городских стандартов лечения хронического легоч-
ного сердца содержит информацию о препаратах, назначаемых при данном состоя-
нии К лекарственным средствам, используемым для лечения ХЛС, относят нитра-
ты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, салуретики, Pj-адреноблокаторы
Многие годы при лечении лёгочно-сердечной недостаточности использовали
сердечные гликозиды В настоящее время использовать эти препараты при ХЛС
не рекомендуют из-за развития таких побочных эффектов, как вазоконстрикция
сосудов легких, перегрузка правого желудочка, увеличение давления в лёгочной
артерии
Лекарственные средства на основе раувольфии (резерпин, рауседил*) также не
назначают Препараты усиливают бронхиальную обструкцию, вызывают неравно-
мерность легочной вентиляции и обусловливают склонность к застойным явлени-
ям в малом круге кровообращения
Ганглиоблокаторы при ХЛС назначают только как средство экстренной помо-
щи При длительном применении препараты усугубляют правожелудочковую
сердечную недостаточность
Вопрос о применении антикоагулянтов не решен до сих пор, а их эффективность
при лечении ХЛС не доказана
Диуретики необходимо использовать при обнаружении симптомов застойной
сердечной недостаточности Диуретические средства снижают давление в лёгочной
артерии и усиливают эффект других препаратов, применяемых при лечении ХЛС
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 381
Важную роль при составлении схемы лечения легочного сердца отводят анта-
гонистам кальция Вначале назначают небольшие дозы, постепенно увеличивая
количество препарата до максимально переносимой дозы Однако у большинства
пациентов эффект такого метода регистрируют только через 3-4 нед
Кардиоселективные [З^адреноблокаторы (например, атенолол, бисопролол и
бетаксолол) можно использовать только в небольших дозах Прием средних и
высоких доз лекарственного средства нередко провоцирует бронхоспазм, снижает
работу сердца и его насосную функцию
Лечение ХЛС — продолжительный, чаще пожизненный, процесс, поэтому
при лечении ХЛС назначают относительно кратковременный курс нитратов,
так как при их длительном применении развивается эффект толерантности
Использование нитратов позволяет снизить давление в легочной артерии, увели-
чить ЖЕЛ и резерв дыхания
Немедикаментозное лечение
Кровопускание — процедура, выполняемая при повышении гематокрита до
55% и более, позволяет уменьшить легочную гипертензию Объем кровопускания
составляет 200-300 мл
Хороший лечебный эффект оказывает длительная кислородотерапия (в течение
нескольких месяцев ингаляции производят по 15-17 ч в сутки) Действие метода
отмечают через две-три недели после начала лечения Увеличение раО2 сопрово-
ждается снижением давления в лёгочной артерии
Существует информация об успешных попытках применения в комплексной
терапии ХЛС оксида азота, действующего исключительно на сосуды малого круга
кровообращения Однако в настоящее время этот метод нельзя считать распро-
странённым и общедоступным
Хирургическое лечение и предоперационная подготовка
Необходимость предоперационной подготовки пациентов с ХЛС определяет
величина показателя летальности (примерно 50%) после операций на лёгких
Гибель пациентов, как правило, наступает в результате неправильной оценки
врачом их состояния (т е степени недостаточности правых отделов сердца) Как
показали исследования, при распространённом фиброзно-кавернозном туберку-
лезе легких и наличии косвенных признаков ХЛС в раннем послеоперационном
периоде в 6 раз чаще диагностируют острую дыхательную и лёгочно-сердечную
недостаточность
Основное отличие предоперационной подготовки от лечения ЛС заключа-
ется в том, что эффект терапии необходимо получить в течение 5-7 дней
Кратковременное применение антагонистов кальция оказывает терапевтический
эффект только у 32% пациентов при наличии умеренно выраженных признаков
ЛС При выполнении предоперационной подготовки широко используют нитраты,
хорошо ликвидирующие симптомы застоя в малом круге кровообращения Причем
при достаточно кратковременном применении эффектом толерантности можно
пренебречь С особенной осторожностью при проведении предоперационной под-
готовки необходимо назначать f^-адреноблокаторы Так, даже кратковременный
(4-7 дней) прием умеренных доз атенолола многократно повышает вероятность
возникновения коллапса во время анестезии
Достаточно высокий эффект (около 65%) регистрируют при назначении инги-
биторов АПФ перед операцией Наилучшей схемой предоперационной подготовки
считают совместное использование стандартных терапевтических доз нитратов и
замедляющих ритм антагонистов кальция (нитросорбид* и верапамил или дил-
тиазем) Однако в 9,3% случаев получают недостаточный эффект, а в 6,2% случаев
отмечают ухудшение показателей гемодинамики
В раннем послеоперационном периоде после сегментарных резекций легких
гемодинамические нарушения мало выражены, только в 3,7% случаев в течение
382 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
1-3 сут после операции происходит формирование застойной сердечной недоста-
точности После лобэктомий сердечную недостаточность отмечают в 8% случаев,
после пневмонэктомий — в 20,7% Таким образом, больным с предоперационными
признаками ХЛС в раннем послеоперационном периоде рекомендуют назначать
нитраты или ингибиторы АПФ Наиболее рациональным считают использование
каптоприла или изосорбида динитрата, обладающего достаточно длительным дей-
ствием с возможностью подъязычного применения
Лёгочное кровотечение
Эпидемиология и этиология
За последние десятилетия описаны около ста различных нозологических форм,
осложняющихся лёгочными кровотечениями (ЛК) Однако чаще такие кровоте-
чения диагностируют при туберкулезе легких (40-66%), нагноительных заболе-
ваниях легких (30-33%), раке лёгкого (10-15%) Иногда другие, более редкие
системные заболевания сопровождаются развитием ЛК До получения антибак-
териальных лекарственных средств летальность в результате ЛК составляла 2%,
в настоящее время — 10-15% Считают, что при потере более 600 мл крови за
небольшой промежуток времени (менее четырех часов) гибель пациентов насту-
пает в 70% случаев
Классификация
По МКБ-10 чётко различают два состояния кровохарканье (прожилки или при-
месь крови в мокроте) и легочные кровотечения За последнее время опубликова-
но около 20 классификаций ЛК По классификации В И Стручкова существует три
степени кровопотери При I степени кровопотери пациент теряет менее 300 мл в
сутки, при II степени — до 700 мл, при III степени — более 700 мл Классификация
Ю В Ржавскова учитывает кровопотерю, происходящую в течение часа При пер-
вой степени кровопотери количество вытекшей крови не превышает 20 мл, при
второй — до 50 мл, при третьей — до 200 мл и более Самая простая и распростра-
ненная классификация включает малые (кровопотеря — до 100 мл), средние (кро-
вопотеря — до 500 мл) и большие или профузные (кровопотеря — 500 мл и более)
легочные кровотечения В англоязычной литературе можно встретить понятие
массивного лёгочного кровотечения Массивным называют истечение 600 мл
и более крови в течение суток
Главным недостатком (а точнее пороком) всех классификаций, основанных на
наружном выделении крови, считают отсутствие учёта объема крови, остающейся
в нижележащих отделах легких, и объема крови, попавшей в контралатеральное
легкое
Желудочно-кишечное кровотечение — состояние, нередко маскирующее ЛК
Иногда происходит не откашливание крови, а ее заглатывание ЛК при жизни не
обнаруживают примерно у 19% пациентов, а наличие крови в ЖКТ регистрируют
у 74% больных Часто за ЛК принимают носовые кровотечения, особенно при
откашливании крови, а не истечении ее наружу В единичных случаях ЛК оши-
бочно диагностируют как АС, например при подавленном кашлевом рефлексе и
затекании крови в нижележащие отделы легких Наличие опухоли корня языка и
гортани также приводит к развитию кровотечений, нередко принимаемых за ЛК
Основные источники ЛК
•	Аневризмы Расмуссена (аневризма легочной артерии, проходящей через
туберкулезную каверну)
•	Варикозно расширенные вены, проходящие через фиброзную, перибронхи-
альную и интраальвеолярную цирротическую ткань
•	Ветви легочной артерии
•	Бронхиальные артерии
•	Анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 383
•	Тонкостенные сосудистые сплетения (типа гемангиом), формирующиеся
в зонах хронического воспаления и пневмосклероза
•	Воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы,
их наличие обусловливает формирование некроза сосудистой стенки
•	Диапедезные ЛК, развившиеся из-за нарушения проницаемости капилляров
в результате воспаления сосудистой стенки или воздействия на нее токсинов
В настоящее время нельзя четко выделить источник легочного кровотечения
Основной источник такого кровотечения — бронхиальные артерии, входящие
в состав большого круга кровообращения (по материалам различных публика-
ций) Как свидетельствуют некоторые специалисты, чаще всего лёгочные крово-
течения возникают из системы лёгочной артерии (малый круг кровообращения)
Существует и компромиссная точка зрения основной источник ЛК при острых
процессах — лёгочная артерия, а при хронических — бронхиальная Основой
разногласий считают данные о частом возникновении ЛК из анастомозов между
бронхиальными и легочными сосудами
Как показали исследования, 90% летальных исходов ЛК связаны с легочной
гипертензией На фоне гипертензии происходит разрыв склерозированных и
аневризматически измененных сосудов, приводящий в некоторых случаях к про-
фузным кровотечениям и последующей гибели Еще в 1939 году в США Auerbach,
исследовавший аневризму Расмуссена, доказал, что образование тромба в области
дефекта сосуда и последующая остановка кровотечения происходят, если тромб
способен выдержать напор кровяного давления
Большинство специалистов проблему ЛК связывают с коагулопатическим фак-
тором Однако, как показали исследования, проводившиеся в течение XX века
(начиная с 20-х годов), у больных туберкулезом легких с ЛК можно обнаружить
гипокоагуляцию, гиперкоагуляцию и нормокоагуляцию Подобные данные полу-
чили и при исследовании нагноительных заболеваний лёгких Нередко влияние
на свертывающую систему оказывает и противотуберкулёзная химиотерапия
Так, длительное применение фтивазида вызывает гипокоагуляцию, а стрептоми-
цина — гиперкоагуляцию Гиперкоагуляция приводит к усилению фибринолити-
ческой активности, уменьшению активности фибринстабилизирующего фактора
и быстрому растворению фибриновых сгустков Многие авторы считают данный
факт основной причиной развития ЛК
Диагностика
В диагностике ЛК большое значение имеет рентгенография и КТ Однако
наиболее информативным диагностическим методом считают бронхоскопию,
позволяющую определить не только сторону кровотечения, но и обнаружить его
источник
Медикаментозное лечение
Помимо медикаментозной (консервативной) терапии, существуют полуради-
кальные (бронхологические и эндоваскулярные) и оперативные методы лечения
легочных кровотечений Необходимо отметить, что при проведении операций в
момент максимальной интенсивности кровотечения нередко происходит гибель
пациентов, а также возникают различные гемоаспирационные осложнения Такие
данные получены практически во всех странах мира Летальность, в основном,
зависит от интенсивности ЛК и составляет 20% во Франции и 15-80% в России
Вероятность развития гемоаспирационных осложнений нередко превышает 50%
По некоторым данным, послеоперационная аспирационная пневмония развива-
ется при отсроченных операциях у 4% пациентов, при экстренных хирургических
вмешательствах — у 42% больных
При лечении ЛК необходимо учитывать некоторые принципиальные моменты
Легочное кровотечение, как правило, развивается в течение длительного времени
(от нескольких часов до суток) Гемморрагический шок при ЛК диагностируют
384 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
редко Кровотечение либо останавливается, либо больные погибают от асфиксии
Не рекомендуют проводить экстренную массивную ИТТ, нередко способствую-
щую усилению или рецидиву ЛК
Как полагают большинство специалистов, применение гемостатиков — основной
метод фармакотерапии Причем эти препараты используют, не принимая во внимание
механизм их действия, состояние свертывающей системы и патогенез кровотечения
В настоящее время назначают препараты кальция, викасол*, аскорбиновую кислоту
и аскорутин*, не оказывающие серьёзного гемостатического эффекта при ЛК Более
того, описаны случаи усиления кровотечения при применении хлористого кальция
из-за его воздействия на гемодинамику Обычно назначают этамзилат, повышающий
количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров,
корригирующий плазменные факторы, уровень фибринолиза и активность фибрина-
зы, увеличивающий интенсивность работы тромбоцитарного аппарата
В стандартную гемостатическую терапию включают ингибиторы протеолиза
и фибринолиза (аминокапроновая кислота, гордокс*, контрикал* и некоторые
другие), способствующие образованию плотного фибринового сгустка Можно
утверждать, что применение гемостатиков как основного метода фармакотерапии
оказывает благоприятное действие в основном при диапедезных кровотечениях
При деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза рас-
сматривают только как вспомогательные лекарственные средства Основой оста-
новки легочных кровотечений считают фармакологическое воздействие лекар-
ственных веществ на давление в кровоточащих сосудах Его снижение приводит
к фиксации тромба в зоне дефекта
Начиная с 60-х годов XX века в практику фармакологической остановки легоч-
ных кровотечений были внедрены ганглиоблокаторы (в основном, пентамин* и
бензогексоний*), которые, вызывая системную гипотонию в малом и большом
круге кровообращения, способствуют остановке ЛК Методика применения ган-
глиоблокаторов достаточно проста, ее можно продемонстрировать на примере
пентамина Препарат вводят подкожно или внутривенно по 0,5-1,0 мл 2-3 раза
в сутки до снижения систолического АД (до 80-90 мм рт ст) Затем используют
ганглиоблокаторы, принимаемые внутрь (3-6 раз в сутки) Эффективность метода
составляет 66-88% Противопоказанием к применению ганглиоблокаторов счи-
тают исходно низкое АД, выраженную почечную и печеночную недостаточность,
тромбофлебиты, поражение ЦНС В настоящее время данная группа препаратов не
утратила своего значения, однако их чаще используют для остановки кровотече-
ния, а не для курсового лечения
Мощным воздействием на гемодинамику обладают нитраты Как показали
исследования, прием высоких фармакопейных доз нитратов приводит к уменьше-
нию легочной гипертензии Данные лекарственные средства вводят внутривенно
(инъекционные формы препаратов) или принимают сублингвально Однако
использование стандартной дозы (10 мг) изосорбида динитрата сублингвально не
производит ощутимого эффекта Остановку кровотечения регистрируют только
у 23% пациентов При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в
сутки) изосорбида динитрата остановка ЛК происходит у 88% больных Нередко
нитраты применяют в сочетании с ганглиоблокаторами
При невозможности достижения стабильной медикаментозной гипотензии при
монотерапии нитропрепаратами их комбинируют с замедляющими ритм анта-
гонистами кальция (верапамил, дилтиазем), используемыми в терапевтических
дозах Антагонисты кальция и нитраты относят к периферическим вазодилатато-
рам В наиболее тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам каль-
ция назначают ингибиторы АПФ
Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остано-
вить кровотечение у 94% пациентов При этом поддержание систолического АД
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 385
на уровне 80-90 мм рт ст в течение нескольких суток не приводит к серьезным
осложнениям Отмечают адекватный суточный диурез и отсутствие изменения
уровня креатинина и мочевины Воздействие на гемодинамику при легочном
кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению
желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ
выполняют другие процедуры
Немедикаментозное лечение
Такие методы лечения ЛК, как кровопускание, наложение жгутов на конеч-
ности, введение атропина для депонирования крови в брюшной полости сегодня,
в основном, имеют историческое значение
Осложнения
Асфиксия — наиболее опасное осложнение легочного кровотечения Иногда
обнаруживают ателектазы В результате ЛК происходит прогрессирование
основного процесса, это отмечают и при туберкулезе, и при гнойных заболева-
ниях легких
Пневмония, традиционно называемая гемоаспирационной, — типичное и
часто возникающее осложнение ЛК МКБ-10 содержит два различных понятия
пневмонию (заболевание легких инфекционного характера) и пневмонит (состоя-
ние, вызванное гемоаспирацией) Под гемоаспирационной пневмонией следует
понимать пневмонит, возникший вследствие аспирации крови, осложненный
присоединением инфекционной флоры Клинически и рентгенологически такую
пневмонию определяют на 2-5-е сутки после гемоаспирации Локализацию очага
на стороне источника кровотечения и ниже его (признак Штернберга, 1914 год)
рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких
бронхолобулярных фокусов Статистические литературные данные по распростра-
ненности гемоаспирационной пневмонии крайне противоречивы По данным ТКБ
№ 7 города Москвы, заболевание регистрируют у 9% пациентов с подтвержденной
гемоаспирацией В отделении реанимации, где лечат пациентов со средними и
большими (профузными) кровотечениями, данную форму пневмонии диагности-
руют в 44,9% случаев, причем в 23% случаев патологический процесс характеризу-
ется двусторонней локализацией
Интубация трахеи при лёгочных кровотечениях
Существует распространенное, описанное в серьезных руководствах, однако не
подтвержденное статистическими данными мнение, что при массивном кровоте-
чении лечение необходимо начинать с интубации трахеи, а затем последовательно
вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны
кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой Эту
методику автор считает неправильной и даже порочной Кроме того, документаль-
но подтвержденных случаев спасения пациента с помощью раздельной интубации
найти не удалось Подобный подход нельзя рекомендовать, его необходимо рас-
сматривать исключительно как метод «отчаяния»
В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из
основных методов лечения массивных ЛК Если эмболизацию выполнить невоз-
можно или ее эффект недостаточен, проводят экстренное хирургическое вмеша-
тельство, несмотря на высокую летальность и высокий риск развития осложне-
ний В некоторых ситуациях эмболизацию бронхиальных артерий не выполняют
вследствие низкой ожидаемой эффективности Как показало одно из французских
исследований, от разрыва аневризмы Расмуссена погибли 38 пациентов из 45
Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей
легочной артерии В нашей стране эти методы из-за недостаточного технического
оснащения медицинских учреждений недоступны подавляющему большинству
больных с туберкулезом легких и легочным кровотечением
386 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Дыхательная недостаточность
Лечение
Один из основных методов лечения дыхательной недостаточности — кис-
лородная терапия — показана больным с гипоксемией, обусловленной аль-
веолярной гиповентиляцией, неравномерностью вентиляции, нарушением
вентиляционно-перфузионного соотношения Кроме гипоксической гипоксии,
лечебный эффект кислородотерапии регистрируют при гемической, циркуля-
торной и гистотоксической гипоксии за счёт увеличения концентрации кисло-
рода в плазме крови
Недостаточный эффект или его отсутствие отмечают при низком СВ на фоне
анемии и при выраженном веноартериальном шунтировании Лабораторными
показаниями к кислородотерапии считают снижение величины раО2 до 55 мм рт ст
(или ниже) и SaO2 до 88% (и менее) При выраженных признаках ХЛС и наличии
лёгочной гипертензии ингаляции кислорода рекомендуют проводить при сниже-
нии РО2 до 60-65 мм рт ст Для домашней оксигенотерапии используют концен-
траторы кислорода
За рубежом, в частности в европейских странах, для лечения хронической дыха-
тельной недостаточности используют обычную и вспомогательную ИВЛ на дому,
в том числе больных с осложнениями туберкулёза легких В нашей стране осущест-
вление подобного лечения в домашних условиях практически невозможно
Острый респираторный днстресс-синдром н туберкулёз
Эту проблему достаточно активно обсуждают в мировой медицинской лите-
ратуре Особый интерес представляет одна из индийских работ, где были про-
анализированы 187 случаев ОРДС у инфекционных больных Оказалось, что
в 34,8% случаев данный синдром диагностировали при пневмониях, в 33,2% слу-
чаях — при сепсисе и только в 4,9% случаев — при туберкулезе, что примерно
соответствовало вероятности возникновения ОРДС при малярии (4,3%) На осно-
вании проведенного исследования сделали вывод о достаточно редком развитии
ОРДС как следствия туберкулеза (полностью подтверждено данными российских
исследований)
ВИЧ-инфекция и туберкулёз
ВИЧ-инфекция — заболевание, возникающее в результате проникновения
в организм ВИЧ
Заболевание имеет стадийное течение После инкубационного периода (I ста-
дия) продолжительностью около трех месяцев наступает период первичных
клинических проявлений инфекции (II стадия), регистрируемых в течение года
Длительность субклинической стадии (III период) варьирует (в среднем 5-6 лет)
Затем наступает период вторичных заболеваний (IVA, IVB, IVB), требующих
применения антиретровирусной терапии (без нее продолжительность IV стадии
составляет не более 4-5 лет) Последняя V стадия заболевания — терминальная
(примерно 4-5 мес) заканчивается гибелью пациента из-за обострения вторичных
заболеваний и несостоятельности иммунной системы
Распространение ВИЧ-инфекции способствует росту заболеваемости туберку-
лезом во всем мире Причем этот процесс типичен как для развитых, так и для раз-
вивающихся стран Данные заболеваемости в разных странах сравнивать трудно
из-за вариаций подходов к статистике Так, в США учитывают процент распро-
страненности туберкулёза только у лиц с тяжелым иммунодефицитом, а в России,
где рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией впервые зарегистрировали гораздо
позже, учитывают и пациентов, имеющих нормальный иммунный статус Однако
необходимо знать, что в России распространенность туберкулезной инфекции
гораздо выше, чем в США, поэтому прогноз для нашей страны неблагоприятен
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 387
В 2005 году число больных с зарегистрированным сочетанием туберкулеза и ВИЧ-
инфекции по сравнению с 2004 годом увеличилось более чем в 2 раза (с 1407 до
2926 случаев) Всего в стране в 2005 году официально проживают 9713 пациентов,
страдающих туберкулезом и ВИЧ-инфекцией В первую очередь инфицированию
подвергаются наркоманы (64,8%), на втором месте — заражение при половых кон-
тактах (20,6%) Однако в последние годы регистрируют постепенное уменьшение
количества человек, заразившихся при употреблении наркотиков Вовлечение в
патологический процесс легких при ВИЧ-инфекции происходит в 96,6% случаев
У остальных больных в 40% случаев отмечают поражение периферических лим-
фатических узлов, 26%, плевры — 7,4%, костей и суставов — 8,6%, ЦНС — 1,7%,
милиарный процесс — 4,4% Гепатит С (40,2% случаев) и гепатит В (2,6% слу-
чаев) — основная сопутствующая патология, диагностируемая при сочетании
ВИЧ-инфекции и туберкулеза Одновременно гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию и
туберкулез обнаруживают у 10,8% больных (причем в 14,5% случаев пациенты
употребляют наркотики)
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции диагностику туберкулеза осложняет нали-
чие нетипичной клинической картины Болезнь нередко начинается с нехарактер-
ного для туберкулеза резкого повышения температура (до 39 °C и выше), кашель,
как правило, отсутствует Довольно часто отмечают нетипичную для туберкулеза
рентгенологическую картину Затем происходит генерализация туберкулеза и ско-
ропостижная смерть пациентов
Вопросы о правильности совместного назначения противотуберкулезных и
антиретровирусных лекарственных средств не решены до сих пор Некоторые
противотуберкулёзные препараты (например, рифампицин) оказывают влияние
на ферментную систему, в частности на цитохром Р-450, изменяя активность анти-
ретровирусных лекарств
13.18. ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Широкое распространение новых медицинских технологий (инвазивные диа-
гностические и лечебные процедуры, интенсивная иммуносупрессивная терапия,
трансплантации органов и пр), пандемия ВИЧ-инфекции, успехи в лечении
бактериальных и вирусных инфекций привели к увеличению популяции имму-
нокомпрометированных пациентов с высоким риском развития поверхностных и
инвазивных (глубоких) грибковых инфекций Количество инвазивных микозов
в ОРИТ прогрессивно растет, в зависимости от специализации отделения они
составляют от 1 до 30% больных Общая летальность при инвазивных микозах в
ОРИТ составляет 27-99%, атрибутивная летальность — 25-49% Кроме того, раз-
витие инвазивного микоза способствует увеличению срока госпитализации от 10
до 40 дней и стоимости лечения в 2-8 раз
Микроскопические грибы (микромицеты), вызывающие микозы, — предста-
вители отдельного царства живых существ, значительно отличающиеся от других
возбудителей инфекций Именно поэтому необходимы особые подходы к диагно-
стике и лечению микозов В последние годы отмечено расширение спектра воз-
будителей микозов, многие из них устойчивы к применяемым в настоящее время
противогрибковым препаратам (табл 13-41) Самые распространённые возбу-
дители микозов в ОРИТ — Candida spp, намного реже выделяют Aspergillus spp
и зигомицеты (Rhizopus spp и др ), а также Cryptococcus spp, вызывающие мико-
зы преимущественно у ВИЧ-инфицированных больных, и гиалогифомицеты
(Fusarium spp и пр ), вызывающие инфекции в основном у пациентов с выражен-
ным агранулоцитозом и реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых
клеток
388 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 13-41 Основные возбудители микозов в ОРИТ и их чувствительность к противогрибковым
препаратам
С albicans	Флуконазол	Итраконазол Ч	Вориконазол Ч	Амфотерицин В 	Ч	Каспофунгин Ч
С tropicalis		ч			
С parapsilosis		ч	ч		
С glabrata	Ч-Д31	Ч-Д31	Ч/Ч-Д31	Ч/Р	ч
С krusei		Ч-ДЗ		Ч/Р	
С lusitaniae				ч	
Cryptococcus spp			ч		
Aspergillus spp			ч		
Fusarium spp					
Зигомицеты	p	р	р	ч	р
Примечание Ч — чувствительность, Ч-ДЗ — дозозависимая чувствительность, Р — резистентность,
1 — существуют данные о перекрестной резистентности с флуконазолом и итраконазолом, ворико-
назолом
КАНДИДОЗ
Кандидоз — самый распространенный микоз в ОРИТ В европейских странах
примерно 20% инфекционных осложнений в ОРИТ обусловлено Candida spp
Проявления данной инфекции варьируют от относительно безобидного поверх-
ностного кандидоза с поражением слизистых оболочек до отличающегося высокой
летальностью инвазивного поражения разных органов и тканей В зависимости
от специализации отделения поверхностную колонизацию Candida spp слизистых
оболочек и кожи или поверхностный кандидоз выявляют у 40-80% больных
в ОРИТ, инвазивный кандидоз — у 1-30% больных
Основные возбудители кандидоза — С albicans, С tropicalis, С parapsilosis, С glabrata
и С krusei Значительно реже выявляют С lusitaniae, С guillermondii, С rugosa и пр
С albicans остаётся самым распространенным возбудителем, но несмотря на это
за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение количества инфекций,
вызываемых С glabrata, С tropicalis, С parapsilosis и С krusei Candida spp — одно-
клеточные микроорганизмы, размер 6-10 мкм Многие Candida spp диморфны,
образуют бластомицеты (клетки-почки) и псевдомицелий или мицелий
Вид Candida spp четко коррелирует с чувствительностью микромицета к анти-
микотикам (см табл 13-39) Вероятность резистентности возбудителей кандидоза
к антимикотикам зависит от вида и предшествующего применения противогриб-
ковых препаратов, а также от некоторых других факторов Например, возбудители
инвазивного кандидоза, по сравнению с возбудителями поверхностной инфекции,
чаще резистентны к флуконазолу Возбудители внутрибольничного кандидоза
чаще, чем возбудители внебольничной инфекции, устойчивы к флуконазолу
По результатам многоцентрового проспективного исследования ARTEMIS, в нашей
стране менее 5% возбудителей поверхностного кандидоза резистентны к флукона-
золу При этом частота резистентности к флуконазолу возбудителей инвазивного
кандидоза составляет 18%, а в некоторых стационарах достигает 30% В практиче-
ской работе определение вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам
следует проводить у больных со всеми вариантами инвазивного кандидоза, те
при выявлении Candida spp в любом стерильном в норме биосубстрате, а также
при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза
к стандартной антимикотической терапии
Возбудители кандидоза распространены повсеместно, некоторые Candida spp -
обитатели организма человека Candida spp выявляют при посевах со слизистой
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 389
оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей, со слизистой оболочки
гениталий — у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать забо-
левание (кандидоз) и колонизацию слизистых оболочек или кожи Знание кри-
териев диагностики позволяет дифференцировать требующие лечения варианты
кандидоза и поверхностную колонизацию, при этом назначение антимикотиков
обычно бесполезно и вредно, поскольку приводит к селекции резистентных штам-
мов грибов
Поверхностный кандидоз
Распространённость поверхностного кандидоза (поражение слизистых оболо-
чек, кожи и ногтей) в последние годы значительно увеличилась в связи с панде-
мией ВИЧ-инфекции и широким применением антибиотиков широкого спектра
действия, глюкокортикоидов и иммуносупрессоров Поверхностный кандидоз не
считают тяжелой инфекцией, однако он может приобретать хроническое рециди-
вирующее течение или быть источником инвазивного кандидоза
КАНДИДОЗ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
Кандидоз полости рта, глотки у больных в ОРИТ обычно развивается в виде
острого псевдомембранозного и атрофического кандидоза, значительно реже
наблюдают хронический атрофический и гиперпластический кандидоз
Факторы риска
Новорождённые, возраст более 65 лет, применение ингаляционных и систем-
ных глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, иммуносу-
прессоров и цитостатиков, эндотрахеальная интубация, СПИД, сахарный диабет,
злокачественные новообразования, зубные протезы
Клиническая картина
Для острого псевдомембранозного кандидоза полости рта (молочница) харак-
терно появление на слизистой языка, дёсен и внутренней поверхности щек белых
или желтоватых, легко снимаемых налетов Поверхность слизистой под налетами
может быть гиперемирована, эрозирована или изъязвлена с умеренной кровото-
чивостью Прогрессирование заболевания может привести к поражению глотки,
это сопровождается болезненностью и нарушением глотания Острый атрофи-
ческий кандидоз обычно возникает при использовании антибиотиков широкого
спектра действия В этом случае возможно поражение любой части слизистой
полости рта, чаще всего — языка Слизистая оболочка становится гиперемиро-
ванной, отёчной и воспаленной, легко травмируется Хронический атрофический
кандидоз чаще возникает при использовании зубных протезов Данное состояние
редко сопровождают выраженные субъективные ощущения, самое частое кли-
ническое проявление — угловой стоматит (покраснение, болезненные трещины
в углах рта) При осмотре выявляют отек и гиперемию десен и твёрдого неба,
контактирующих с протезом Хронический гиперпластический кандидоз воз-
никает при курении и длительной травматизации слизистой оболочки зубным
протезом, характерно появление на слизистой оболочке щёк и спинке языка без-
болезненных белых или прозрачных бляшек с неровными краями В отличие от
молочницы, бляшки хронического гиперпластического кандидоза трудно снять со
слизистой оболочки
Диагностика
Диагностика основана на выявлении почкующихся клеток псевдомицелия
Candida spp в материале, полученном с поражённых слизистых оболочек
390	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение
Применение системных и топических противогрибковых препаратов, анти-
септиков Препарат выбора — флуконазол, его применение обычно в течение
1-3 дней приводит к исчезновению клинических признаков кандидоза полости
рта Продолжительность применения флуконазола зависит от выраженности
иммуносупрессии Антимикотики для местного применения тоже эффективны, но
при их использовании эффект наступает медленнее Важное условие успешного
лечения — устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррек-
ция сахарного диабета, оптимизация антибактериальной терапии и прочее) При
неэффективности лечения или рецидивах заболевания антигрибковую терапию
модифицируют, учитывая вид возбудителя и его чувствительность к антимикоти-
кам При неэффективности других антимикотиков у иммунокомпрометированных
больных проводят короткое лечение амфотерицином В
КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, КИШЕЧНИКА
Самый распространенный вариант — кандидоз пищевода, специфическое пора-
жение желудка и кишечника возникает редко У больных в ОРИТ кандидоз или
колонизация ЖКТ могут быть причиной инвазивного кандидоза
Факторы риска
Применение антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, иммуно-
супрессоров и цитостатиков, нейтропения, СПИД, сахарный диабет, злокаче-
ственные заболевания, ахалазия, дивертикулез и оперативное лечение пище-
вода
Клиническая картина
Для кандидоза пищевода характерно появление боли, неприятных ощущений
при глотании, особенно твердой или горячей пищи, а также несвязанного с прие-
мом пищи дискомфорта за грудиной При эзофагогастродуоденоскопии выявляют
гиперемию, контактную ранимость и фибринозные налёты Поражение локали-
зовано преимущественно в дистальных отделах пищевода Выраженность клини-
ческих и эндоскопических признаков зависит от выраженности иммунодефицита
Кандидоз пищевода может осложниться сужением пищевода, кровотечением
и перфорацией
Кандидоз желудка возникает редко, преимущественно как осложнение язвы или
опухоли желудка, хирургического вмешательства
Кандидоз кишечника возникает в основном на фоне приема высоких доз цито-
статиков у онкологических больных Роль Candida spp в развитии диареи, в том
числе возникающей после применения антибактериальных препаратов, не дока-
зана
Диагностика
Диагностика основана на выявлении почкующихся клеток, псевдомицелия
Candida spp в материале, полученном при эндоскопическом исследовании Больным
с высоким риском инвазивного кандидоза (наличие факторов риска, клинических
признаков) показано дополнительное обследование (см раздел «Кандидемия
и острый диссеминированный кандидоз»)
Лечение
Основу лечения составляет применение системных антимикотиков, неабсорби-
руемые антимикотики (нистатин и пр ) неэффективны Препарат выбора — флу-
коназол, его применение эффективно у 80-95% больных При неэффективности
флуконазола применяют амфотерицин В, каспофунгин, вориконазол
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 391
КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Кандидоз мочевыводящих путей обычно возникает у больных с факторами
риска, чаще в качестве внутрибольничной инфекции Кандидоз и колонизация
мочевыводящих путей — факторы риска развития инвазивного кандидоза
Факторы риска
Сахарный диабет, катетеризация мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, дли-
тельный приём антибиотиков широкого спектра действия
Клиническая картина
Для кандидозного цистита характерно частое болезненное мочеиспускание Для
кандидозного пиелонефрита характерны боли в поясничной области, повышение
температуры тела и боль при мочеиспускании
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в моче и оценке состоя-
ния больного Важно правильно понимать клиническое значение выявления
Candida spp в моче У большинства больных возникает бессимптомная кандиду-
рия, свидетельствующая о колонизации Candida spp нижних отделов мочевыводя-
щих путей, данное обстоятельство не считают показанием для применения анти-
микотиков (достаточно устранения или коррекции факторов риска)
Кандидурия в сочетании с клиническими или инструментальными признаками
инфекции мочевыводящих путей - показание для применения противогрибковых
препаратов Кроме того, кандидоз мочевыводящих путей может быть источни-
ком, а кандидурия — проявлением инвазивного кандидоза Именно поэтому при
высоком риске развития инвазивного кандидоза (наличие факторов риска, пред-
полагаемых клинических признаков) показано дополнительное обследование
и решение вопроса о назначении противогрибковой терапии
Лечение
Лечение проводят больным с клиническими признаками инфекции мочевыво-
дящих путей или с бессимптомной кандидурией и наличием факторов риска раз-
вития инвазивного кандидоза Лечение состоит в применении системных антими-
котиков, удалении или замене мочевых катетеров, в устранении или уменьшении
выраженности других факторов риска (оптимизации применения антибактери-
альных препаратов, коррекции сахарного диабета и т д ) Препарат выбора — флу-
коназол, в отличие от других антимикотиков он создает высокую концентрацию
активного вещества в моче При неэффективности флуконазола используют про-
мывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50-200 мкг/мл), обычно
сопровождающееся временным прекращением кандидурии, однако данный метод
лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыводящих
путей При неэффективности флуконазола и возможном поражении паренхимы
почек применяют каспофунгин или вориконазол
При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития
инвазивного кандидоза антимикотики не применяют Устранение или уменьшение
выраженности факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптими-
зация применения антибактериальных препаратов, коррекция сахарного диабета
и так далее) обычно приводит к устранению бессимптомной кандидурии
Инвазивный кандидоз
Candida spp — самые распространенные возбудители инвазивных микозов в
ОРИТ Инвазивный кандидоз, как правило, возникает у больных с факторами
риска, характерны тяжёлые клинические проявления и высокая (10-49%) атри-
392 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
бутивная летальность Самые распространенные варианты инвазивного канди-
доза - кандидемия, острый диссеминированный кандидоз (ОДК) и кандидозный
перитонит, другие варианты течения встречают реже, обычно у пациентов со
специфическими факторами риска
КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз (т е кандидемия в соче-
тании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации)
составляют 75-90% всех случаев инвазивного кандидоза Кандидемия и ОДК чаще
всего развиваются у больных в ОРИТ, гематологических и онкологических отделе-
ниях, у недоношенных новорожденных, у больных с распространёнными ожогами
Частота кандидемии и ОДК в ОРИТ варьирует от 2 до 200 на 1000 госпитализиро-
ванных больных, в зависимости от наличия у них факторов риска При возникно-
вении кандидемии и ОДК вероятность летального исхода во время госпитализа-
ции возрастает в два раза, продолжительность лечения - на 3-30 дней, стоимость
лечения — в 2-5 раз
Большинство (93-97%) возбудителей кандидемии и ОДК составляют С albicans
(15-60%), С parapsilosis (5-40%), С glabrata (5-25%), С tropicalis (5-15%) и
С krusei (3-7%) Примерно 3-7% возбудителей составляют С lusitaniae, С guiller-
mondii, С rugosa, С kefyr и пр Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в разных
лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных,
применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов кон-
троля внутрибольничных инфекций и пр Применение азольных антимикоти-
ков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли
С albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза У новорожденных с низкой
массой тела при рождении спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно
отличается от такового у взрослых Чаще всего выявляют С albicans (40-75%),
С parapsilosis (7-45%) и С tropicalis (5-15%), реже - С glabrata, С krusei, С kefyr
и С guillermondii
У возбудителей инвазивного кандидоза, по сравнению с возбудителями поверх-
ностного кандидоза, существенно чаще выявляют резистентность к антимико-
тикам В значительной степени это связано с большим количеством не-albicans
Candida среди возбудителей инвазивного кандидоза, поскольку С albicans значи-
тельно реже бывают устойчивыми к противогрибковым препаратам, чем другие
(не-albicans) Candida spp Кроме того, возможно развитие вторичной резистент-
ности в результате профилактического или эмпирического применения противо-
грибковых препаратов
Факторы риска
У взрослых
•	длительное пребывание в ОРИТ,
•	распространенная (>2 локусов) поверхностная колонизация Candida spp ,
•	применение антибиотиков широкого спектра действия, стероидов или имму-
носупрессоров,
•	длительное использование ЦБК,
•	тяжесть состояния больного,
•	перфорация или хирургическое лечение ЖКТ,
•	инфицированный панкреонекроз,
•	полное парентеральное питание,
•	ИВЛ,
•	ГД,
•	повторные гемотрансфузии,
•	сахарный диабет и выраженная нейтропения
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 393
Поверхностную колонизацию Candida spp выявляют у 40-80% больных
в ОРИТ
У новорождённых
•	гестационный возраст менее 29 нед,
•	масса тела при рождении менее 1500 г,
•	низкий показатель по шкале Апгар,
•	использование антибиотиков из групп карбапенемов и гликопептидов,
•	распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек,
•	колонизация Candida spp слизистых оболочек ЖКТ
До 10% случаев кандидемии и ОДК связано со вспышками внутрибольничной
инфекции, это может потребовать дополнительных мероприятий (выявление
источника инфицирования, обследование рук медицинского персонала и пр )
Основные источники возбудителя — катетеры в центральных сосудах, ЖКТ и
мочевыводящие пути больного Практически у всех больных за 5-6 дней до инва-
зивного кандидоза развивается поверхностная колонизация Candida spp, чаще
многофокусная
Клиническая картина
Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симпто-
мов бактериального сепсиса Повышение температуры тела >38 °C, рефрактерное
к применению антибиотиков широкого спектра действия, выявляют у 90-96%
больных, ОДН - у 15-21%, инфекционно-токсический шок - у 15-20%, призна-
ки поражения разных органов — у 30-40% Именно поэтому для своевременного
выявления кандидемии всем больным с факторами риска и предполагаемыми
клиническими признаками показано обследование для выявления очагов диссе-
минации, повторные посевы крови и материала из выявленных очагов
ОДК возникает в результате гематогенного распространения Candida spp в орга-
низме При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей орга-
низма, но чаще всего в патологический процесс вовлечены легкие, почки, органы
зрения, головной мозг, сердце, кости, кожа и подкожная жировая клетчатка
Поражение лёгких — см раздел «Кандидозная пневмония»
Поражение почек возникает у 5-20% больных с кандидемией и обычно
сопровождается развитием микроабсцессов У больных появляется лихорадка,
озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализе мочи ОПН развивается
у 5-15% больных с кандидемией
Поражение ЦНС развивается у 5-15% больных с ОДК У взрослых чаще возни-
кают абсцессы головного мозга, у новорождённых — менингит Клинические про-
явления неспецифичны (головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота и очаговые
неврологические симптомы)
Кандидозный эндокардит развивается у 5-13% больных с ОДК, миокардит или
перикардит возникают реже Дополнительные факторы риска - наличие протезов
сердечных клапанов или сосудов, инъекционная наркомания Клинические проявле-
ния (лихорадка, сердцебиение, одышка и боли в области сердца) и ЭхоКГ-признаки
неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального эндокардита
Поражение кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдают у 3-10% боль-
ных с ОДК, характерно появление папулезной сыпи диаметром 0,5-1,0 см или
развитием подкожных абсцессов
Поражение органов зрения (кандидозный эндофтальмит) развивается у 2-10%
больных с ОДК Характерна выраженная боль, нарушение и потеря зрения
Кандидозный ретинит может быть поздним осложнением и развиться после
системных проявлений кандидемии Поэтому всем больным с кандидемией пока-
зана офтальмоскопия с расширением зрачка во время первичного обследования
больного и при оценке эффективности лечения
394
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
У новорожденных с низкой массой тела при рождении частота кандидемии
и ОДК составляет от 2 до 6%, но у больных с факторами риска возрастает до
12-32% У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный
кандидоз возникает очень редко В зависимости от времени инфицирования выде-
ляют врожденный и приобретенный кандидоз Врожденный кандидоз диагности-
руют с первых часов от рождения до 6 суток Врождённый кандидоз - результат
трансплацентарного или вертикального (восходящего) инфицирования плода
Клинически врожденный и приобретенный кандидоз может проявиться пораже-
нием кожи и слизистых оболочек, кандидемией, ОДК и инвазивным кандидозом
разных органов Кандидоз кожи и слизистых оболочек обычно диагностируют на
второй неделе жизни (диапазон от 6 до 14 дня) с частотой от 6 до 8% Кандидоз
кожи при осмотре выглядит как эритематозная диффузная сыпь, похожая на
поверхностный ожог Поражение слизистых оболочек — острый псевдомембра-
нозный кандидоз полости рта Кандидемию и ОДК обычно выявляют в период от
15 до 33 первых дней жизни Основные клинические проявления кандидемии и
ОДК неспецифичны, не отличаются от бактериального сепсиса Характерна высо-
кая частота кандидозного менингита (10-40%), реже поражены почки, эндокард
и органы зрения
Прогноз
Было установлено, что при возникновении кандидемии вероятность летального
исхода больных во время госпитализации возрастает в 1,8-2,5 раза У взрослых
общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК состав-
ляет 30-70%, атрибутивная летальность — 10-49% При этом примерно половина
больных умирает в первые 14 суток после выявления кандидемии Установлено,
что общая и атрибутивная летальность достоверно снижается при удалении (заме-
не) ЦБК, ранней и продолжительной противогрибковой терапии Прогностически
неблагоприятные факторы показатель APACHE II более 18, злокачественное
новообразование, применение мочевого и артериального катетера, мужской пол,
применение глюкокортикоидов У недоношенных новорожденных общая леталь-
ность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 32-40%
Вид возбудителя тоже имеет прогностическое значение Например, кандидемия и
ОДК, обусловленные С krusei, С glabrata и С albicans, отличаются высокими пока-
зателями общей и атрибутивной летальности по сравнению с С parapsilosis
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в крови и других, стерильных
в норме, субстратах Стандартизированные серологические методы диагностики
не разработаны У больных с факторами риска и предполагаемыми клиническими
признаками кандидемии и ОДК диагностические мероприятия следует проводить
незамедлительно Необходимо определить вид возбудителя, поскольку от этого
зависит выбор противогрибкового препарата (см табл 13-39) Очень важно оце-
нить распространенность патологического процесса и выявить очаги диссемина-
ции, поскольку это влияет на характер лечения
Методы диагностики
•	повторные посевы крови на специализированные среды (Сабуро, сусло-
агар) — 2 раза в день не менее 3 дней,
•	цосев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера,
•	микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная
жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран) для определения степени
поверхностной колонизации,
•	КТ или рентгенография легких,
•	КТ или УЗИ брюшной полости,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 395
•	офтальмоскопия с расширением зрачка,
•	биопсия очагов поражения,
•	микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала,
•	обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого
стерильного в норме биосубстрата
Критерии диагностики
•	кандидемия - однократное выделение Candida spp при посеве крови, полу-
ченной у больного с температурой тела >38 °C, или другими признаками гене-
рализованной воспалительной реакции,
•	острый диссеминированный кандидоз - кандидемия в сочетании с выявлени-
ем Candida spp при гистологическом исследовании и/или посеве материала из
глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление Candida spp
при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тка-
ней двух и более локализаций
Лечение
При выявлении признаков инвазивного кандидоза противогрибковую терапию
начинают безотлагательно, позднее назначение антимикотиков только после
повторного выделения Candida spp из крови и других субстратов увеличивает
летальность Препараты для лечения инвазивного кандидоза — каспофунгин,
флуконазол, вориконазол и амфотерицин В Эффективность данных препаратов
при кандидемии и ОДК составляет от 66 до 81% Кетоконазол и итраконазол не
используют в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь Всем
пациентам с инвазивным кандидозом показано раннее удаление (замена) всех вну-
трисосудистых катетеров и других возможных источников возбудителя (мочевых
катетеров, шунтов, протезов и пр)
Важный компонент лечения - устранение или уменьшение выраженности фак-
торов риска (отмена или снижение дозы глюкокортикоидов, оптимизация приме-
нения антибактериальных препаратов, компенсация сахарного диабета и др)
В связи с недостаточной эффективностью диагностики и высокой атрибутив-
ной летальностью инвазивного кандидоза широко применяют эмпирическую
противогрибковую терапию - назначение антимикотиков пациентам с высоким
риском инвазивного кандидоза до лабораторного подтверждения (см раздел
«Эмпирическая антифунгальная терапия»)
Выбор противогрибкового препарата зависит от клинического состояния и
возраста больного, а также от вида возбудителя и его чувствительности к противо-
грибковым средствам (табл 13-42)
Таблица 13-42 Выбор противогрибкового препарата для лечения кандидемии, острого диссеми-
нированного кандидоза
Состояние пациента неста- бильно (шок, ПОН и пр )	каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно, амфотерицин В 0,6 мг/(кгхсут), вориконазол внутривенно в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
Новорожденные с очень низ- кой массой тела	амфотерицин В 0,6-1,0 мг/(кгхсут), флуконазол 5-12 мг/(кгхсут)
Вид возбудителя не определен	каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день в последующие дни 50 мг/сут внутривенно амфотерицин В 1 0 мг/(кгхсут)
Возбудитель С albicans, С tropicahs, С parapsilosis	флуконазол 6,0 мг/(кгхсут), амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут, каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно, вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг I в 2 введения
396
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 13-42
Возбудитель С glabrata	амфотерицин В 0,8-1,0 мг/(кгхсут), каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно флуконазол 12 мг/(кгхсут)
Возбудитель	каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
С krusei	внутривенно, вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1 -й день затем 4 мг/кг в 2 введения
Возбудитель	флуконазол 6,0 мг/(кгхсут),
С lusitaniae С guillermondii	каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1 -й день в последующие дни 50 мг/сут внутривенно, вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
У клинически нестабильных больных, а также до идентификации возбудителя
следует назначать противогрибковый препарат с низким риском резистентности
возбудителя (например, каспофунгин или амфотерицин В) У таких больных при-
менение флуконазола не показано в связи с его микостатической активностью
и высокой вероятностью устойчивости возбудителя к флуконазолу Применяют
флуконазол после стабилизации состояния больного и выявления возбудителя,
обычно чувствительного к флуконазолу (С albicans, С tropicalis, С parapsilosis,
С lusitaniae, С guillermondii)
У новорожденных большинство возбудителей чувствительно к амфотерици-
ну В и флуконазолу, а нефротоксичность амфотерицина В ниже, чем у взрослых
Препараты выбора — амфотерицин В и флуконазол, при использовании послед-
него следует учитывать особенности фармакокинетики у недоношенных ново-
рожденных (см раздел «Профилактика инвазивного кандидоза у недоношенных
новорожденных с очень низкой массой тела при рождении») Флуконазол не
назначают больным, ранее получавшим данный препарат профилактически При
неэффективности или токсичности амфотерицина В или флуконазола возможно
применение каспофунгина
Кроме того, при назначении антимикотиков следует учитывать локальную эпи-
демиологическую ситуацию Если в лечебном учреждении или отделении высокая
частота выявления не-albicans Candida spp , сначала назначают препарат широкого
спектра действия, например каспофунгин или амфотерицин В, а после стабили-
зации состояния больного и определения возбудителя - флуконазол На выбор
препарата влияет также ранее проведенная антифунгальная профилактика или
эмпирическая терапия Если пациент до возникновения инвазивного кандидоза
получал флуконазол или итраконазол, то назначают препараты других классов, т е
каспофунгин или амфотерицин В
Оценку эффекта противогрибковой терапии при отсутствии быстрого ухудше-
ния состояния больного проводят на 4-7-е сутки Неэффективность лечения кан-
дидемии и ОДК может быть обусловлена резистентностью к антимикотику воз-
будителя, колонизацией внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов
или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, наличием требующих
хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардита, флебита, абсцессов и
пр) Именно поэтому при неэффективности начального лечения назначают анти-
микотик другого класса, учитывая вид и чувствительность возбудителя, проводят
повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют
возможные источники инфекции и при необходимости проводят хирургическое
лечение
Противогрибковую терапию продолжают не менее 2 нед после исчезновения
всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 397
Candida spp при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения После
завершения лечения показано наблюдение не менее 2 мес для исключения воз-
никновения поздних очагов гематогенной диссеминации, в том числе ретинита,
остеомиелита и пр
КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Кандидозный перитонит составляет 10-15% всех случаев инвазивного канди-
доза Обычно развивается у больных в ОРИТ или как осложнение ПД
Факторы риска
Перфорация ЖКТ, инфицированный панкреонекроз, абдоминальная хирургия, ПД
Частота резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу
составляет 15-20%, в некоторых стационарах превышает 30%
Клиническая картина
Клинические проявления не имеют специфических признаков, кроме отсут-
ствия эффекта от антибактериальной терапии У 90-100% больных отмечают
резистентное к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки
системной воспалительной реакции, а также наличие гнойного отделяемого из
брюшной полости или помутнение диализата Частота развития шока при кан-
дидозном перитоните превышает 15% Кроме того, характерна высокая частота
кандидемии и ОДК с поражением разных органов и систем
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в перитонеальной жидкости
В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем
Критерии диагностики клинические, эндоскопические или лабораторные при-
знаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp при микроскопии и/или
посеве перитонеальной жидкости
Лечение
Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного Необходимо
учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного пери-
тонита к флуконазолу Поэтому обычно сначала назначают препараты с низкой
частотой резистентности (каспофунгин, амфотерицин В), а флуконазол приме-
няют после определения вида возбудителя и стабилизации состояния больного
Применение антимикотиков продолжают в течение 2 нед после исчезновения
клинических и лабораторных признаков перитонита Интраперитонеальное вве-
дение амфотерицина В противопоказано в связи с высокой вероятностью развития
химического перитонита Обязательное условие успешного лечения — хирургиче-
ское вмешательство, дренирование брюшной полости, удаление катетера для ПД
КАНДИДОЗ ЦНС
Кандидоз ЦНС может быть проявлением ОДК или осложнением у недоношен-
ных и маловесных детей с факторами риска развития инвазивного кандидоза,
у нейрохирургических больных с вентрикуло-перитонеальными шунтами, инъек-
ционных наркоманов и пр
Клиническая картина
Течение обычно затяжное, сначала преобладают признаки гипертензионно-
гидроцефального синдрома, очаговую симптоматику выявляют позднее
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в СМЖ, аспирате из абсцес-
са головного мозга Обязательно проводят определение вида возбудителя и его
398 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
чувствительности к антимикотикам При общеклиническом исследовании СМЖ
выявляют умеренный плеоцитоз смешанного характера, белково-клеточную дис-
социацию В ходе обследования необходимо исключить поражение вещества
головного мозга, других органов и систем (МРТ, КТ и пр )
Критерии диагностики выявление Candida spp при микроскопии и/или посеве
СМЖ, материале из абсцесса головного мозга
Лечение
При выборе антимикотика следует учитывать вид возбудителя и его чувстви-
тельность (см табл 13-39), состояние пациента, фармакокинетику и фармако-
динамику препарата Флуконазол и вориконазол хорошо проходят через ГЭБ
Уровень флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет
52-85% концентрации в плазме крови, вориконазола — около 50% Кроме
того, вориконазол создает высокие концентрации в веществе головного мозга
Итраконазол плохо проходит через ГЭБ и создаёт очень низкие концентрации в
СМЖ Амфотерицин В плохо проходит через ГЭБ, его эффективность при лечении
грибковых менингитов объясняют высокой концентрацией в менингеальных обо-
лочках и фунгицидным действием Липосомальный амфотерицин В создает низ-
кую концентрацию в СМЖ и высокую концентрацию в веществе головного мозга
Концентрация каспофунгина в СМЖ и веществе головного мозга низкая
Препараты выбора вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день,
затем 4 мг/кг в 2 введения, амфотерицин В 0,7-1,0 мг/(кгхсут) Флуконазол 6,0-
12 мг/(кгхсут) назначают после стабилизации состояния пациента и при выяв-
лении чувствительного возбудителя, липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/
(кгхсут) — при неэффективности или токсичности стандартного амфотерицина В
Продолжительность применения антимикотиков — не менее 4 нед после исчезно-
вения всех признаков инфекции Обязательное условие успешного лечения — уда-
ление катетеров, шунтов и подобного инструментария, коррекция ВЧД
КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ИЛИ ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ ЛЁГКИХ
Кандидозная пневмония, или инвазивный кандидоз легких — обычно проявле-
ние ОДК Изолированная кандидозная пневмония развивается очень редко, при
аспирации желудочного содержимого или длительном агранулоцитозе
Кандидозная пневмония может быть первичной, например образовавшейся
при аспирации возбудителя в лёгкие, или вторичной, возникшей в результате
гематогенной диссеминации Candida spp из другого источника Первичная канди-
дозная пневмония возникает очень редко, вторичное поражение легких выявляют
у 15-40% больных с ОДК
Принципиально важно различать кандидозную пневмонию с характерной
высокой летальностью и значительно более безопасный поверхностный кандидоз
трахеи и бронхов, а также обычно не требующую лечения поверхностную колони-
зацию дыхательных путей Вместе с этим поверхностный кандидоз и колонизацию
дыхательных путей нередко выявляют у больных с инвазивным кандидозом
Клиническая картина
Самые частые клинические признаки кандидозной пневмонии - рефрактерная
к антибиотикам широкого спектра фебрильная температура тела, кашель, одышка,
боли в грудной клетке и кровохарканье Нередко кандидозная пневмония проте-
кает без выраженных клинических проявлений, поскольку больные находятся в
тяжелом состоянии или им проводят ИВЛ С другой стороны, у подобных больных
нередко выявляют другие признаки ОДК, например перитонит, специфическое
поражение кожи и подкожной клетчатки, ретинит, поражение почек и пр
Летальность при кандидозной пневмонии у разных категорий больных состав-
ляет от 30 до 70%
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 399
Диагностика
Диагностика кандидозной пневмонии сложна Клинические и рентгенологиче-
ские признаки неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию
от бактериальной или другой микотической При КТ легких очаги с нечеткими
контурами выявляют у 80-100% больных, связанные с сосудами очаги — 40-50%,
альвеолярную инфильтрацию — 60-80%, симптом «воздушной бронхограммы» —
40-50%, инфильтрацию по типу «матового стекла» — 20-30%, симптом «орео-
ла» - 10%
При рентгенографии легких альвеолярную инфильтрацию выявляют у 60-80%
больных, очаги с нечеткими контурами — у 30-40%, симптом «воздушной брон-
хограммы» — у 5-10% Несмотря на это, КТ легких — более эффективный метод
диагностики по сравнению с рентгенографией, проведение КТ часто затруднено
вследствие тяжести состояния больного
Выявление Candida spp при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ не относят
к диагностическим критериям кандидозной пневмонии, обычно это свидетель-
ствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки Тем не менее много-
фокусная поверхностная колонизация — фактор риска развития инвазивного кан-
дидоза Диагноз устанавливают при обнаружении Candida spp в биоптате из очага
поражения Однако биопсия легкого может быть затруднена в связи с высоким
риском кровотечения Второй критерий диагностики — КТ или рентгенографи-
ческие признаки инвазивного микоза легких у больных с кандидемией или ОДК
Серологические методы диагностики не разработаны
Лечение
Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного Основные
препараты для лечения кандидозной пневмонии — вориконазол, каспофунгин и
амфотерицин В Длительность терапии — не менее 2 нед после исчезновения при-
знаков инфекции Важное условие успешного лечения — устранение или снижение
выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы глюкокортикоидов
и пр)
КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ И ФЛЕБИТ
Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит обычно — проявление ОДК
Изолированный кандидозный эндокардит, перикардит и флебит развиваются
редко, преимущественно у больных после кардиальной хирургии, у инъекционных
наркоманов
Клиническая картина
Клинические проявления при микотическом эндокардите сходны с эндокар-
дитом бактериальной этиологии аускультативная картина поражения клапанов,
нарастающая сердечная недостаточность, резистентная к антибиотикам лихо-
радка В поражение вовлечен аортальный и митральный клапаны При ЭхоКГ
выявляют признаки бородавчатого эндокардита Перикардит и флебит возникают
редко, не имеют клинических особенностей кроме отсутствия эффекта от прово-
димой антибактериальной терапии
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в материале из пораженных
клапанов сердца, эндокарда и пр Серологические методы диагностики не раз-
работаны Кроме того, диагноз устанавливают при выявлении характерных при-
знаков поражения сердечно-сосудистой системы у больных с кандидемией и ОДК
В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем
Критерии диагностики клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр ) признаки
эндокардита, перикардита или флебита в сочетании с выявлением Candida spp при
400 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании
и посеве биоптата
Лечение
Основу лечения составляет хирургическое удаление инфицированных кла-
панов сердца, резекция поражённых участков периферических вен и перикарда
в сочетании с длительным применением антимикотиков Оптимальный вари-
ант противогрибковой терапии не определен Обычно назначают каспофунгин,
амфотерицин В или флуконазол, в зависимости от вида возбудителя и состояния
больного Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от
2 до 12 мес, не менее 6 нед после хирургического лечения При невозможности уда-
ления пораженных клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива
флуконазолом по 3 мг/(кгхсут) После завершения лечения показано наблюдение
больных не менее 1 года
КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Кандидозный эндофтальмит — обусловленное Candida spp воспаление
внутренних оболочек глаза с формированием абсцесса в стекловидном теле
Кандидозный эндофтальмит развивается как осложнение у 2-10% больных с
ОДК Изолированный кандидозный эндофтальмит возникает редко, например
при длительном внутривенном применении медикаментов или у инъекционных
наркоманов
Клиническая картина
Основные жалобы снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отек
век и конъюнктивы При осмотре выявляют отёк роговицы, гипопион или
фибринозный экссудат в передней камере глаза, бело-желтые очаги с нечёткими
краями на сетчатке, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела
Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, поражению
ЦНС
Диагностика
Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при
офтальмоскопии у больных с кандидемией и ОДК Реже выявляют изолированное
поражение органов зрения В подобных случаях показано обследование для выяв-
ления очагов диссеминации в других органах Критерии диагностики клиниче-
ские и офтальмоскопические признаки эндофтальмита в сочетании с выделением
Candida spp из стекловидного тела, крови или других очагов диссеминации
Лечение
Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при пора-
жении стекловидного тела эффективно хирургическое лечение Выбор препарата
зависит от вида возбудителя и состояния больного Продолжительность примене-
ния антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 нед Эффективность введения
противогрибковых препаратов в стекловидное тело не определена
ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЁЗ
Инвазивный аспергиллёз (ИА) становится всё более распространенным заболе-
ванием у иммунокомпрометированных больных Частота ИА у больных в ОРИТ
может достигать 1-5,2%
Основные возбудители ИА A fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) и
A mger (=2-6%), другие (A terreus,A nidulans и пр ) встречают реже Возбудители
аспергиллёза чувствительны к амфотерицину В, вориконазолу, итраконазолу и
каспофунгину, резистентны к флуконазолу (см табл 13-39) Определение вида
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 401
возбудителя ИА имеет клиническое значение в связи с их разной чувствительно-
стью к антимикотикам Например, A fumigatus, A flavus и A niger чувствительны
к амфотерицину В, A terreus и A nidulans могут быть резистентны
Основной фактор риска ИА у больных в ОРИТ — применение системных сте-
роидов Описано развитие ИА в ОРИТ у больных с ХОБЛ, ОРДС, острой ПН, рас-
пространёнными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией и пр Кроме того,
вспышки ИА могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp
в воздухе при проведении ремонта, поражении данными грибами системы венти-
ляции, аппаратов ИВЛ и пр
Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp с
воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация
возбудителя, при ожогах и пр) имеют меньшее значение Передача любых форм
аспергиллёза от человека к человеку не происходит
Летальность при ИА у больных в ОРИТ составляет 70-97% Продолжительность
инкубационного периода не определена У многих пациентов до появления клини-
ческих признаков ИА определяют поверхностную колонизацию Aspergillus spp
дыхательных путей и придаточных пазух носа
Первичное поражение лёгких определяют у 80-90% больных ИА, придаточных
пазух носа — у 5-10% Aspergillus spp ангиотропны, способны проникать в сосуды и
вызывать тромбозы, это приводит к частой (15-40%) гематогенной диссеминации
с поражением разных органов, например головного мозга (-3-30%), кожи и под-
кожной клетчатки, костей, щитовидной железы, печени, почек и пр
Клиническая картина
Клинические признаки ИА у больных в ОРИТ неспецифичны Рефрактерную
к антибиотикам лихорадку отмечают лишь у половины больных, типичные при-
знаки ангиоинвазии, например кровохарканье или «плевральные» боли в груди,
выявляют еще реже Именно поэтому заболевание обычно диагностируют поздно,
нередко посмертно
Ранние клинические признаки микотического риносинусита (повышение тем-
пературы тела, односторонние боли в области поражённой придаточной пазухи,
появление тёмного отделяемого из носа) неспецифичны, их часто принимают за
проявления бактериальной инфекции Быстрое прогрессирование процесса при-
водит к появлению боли в области глазницы, нарушению зрения, конъюнктивиту
и отеку век, разрушению твердого и мягкого неба с появлением черных струпьев
Гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут быть
поражены все органы и ткани (чаще всего головной мозг, кожа и подкожная клет-
чатка, кости, кишечник и пр) Аспергиллёз ЦНС обычно возникает в результате
гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из придаточной
пазухи или глазницы Основные варианты церебрального аспергиллеза — абсцесс
и кровоизлияние в вещество головного мозга, менингит развивается редко
Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, оча-
говые неврологические симптомы и нарушение сознания) неспецифичны
Диагностика
Диагностика ИА нередко затруднена Клинические признаки заболевания
неспецифичны, радиологические — недостаточно специфичны, получение материа-
ла для микробиологического подтверждения диагноза часто затруднено в связи с
тяжестью состояния больных и высоким риском развития тяжелых кровотечений
При КТ легких симптом «ореола» отмечают менее чем у четверти больных в ОРИТ,
примерно у половины пациентов выявляют очаги деструкции и полости в легких,
но специфичность данных признаков невелика Даже при диссеминированном ИА
очень редко при посеве крови выделяют возбудителя
402 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Методы диагностики
•	КТ или рентгенография легких, придаточных пазух,
•	при неврологической симптоматике — КТ или МРТ головного мозга (или
других органов при выявлении симптомов диссеминации),
•	определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови (Platelia
Aspergillus, Bio-Rad),
•	бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения,
•	микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного мате-
риала
Диагноз устанавливают при выявлении факторов риска, радиологических
признаков инвазивного микоза легких в сочетании с обнаружением антигена
Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови или Aspergillus spp при микроско-
пии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения,
мокроты, БАЛ
Лечение
Лечение ИА включает противогрибковую терапию, устранение или снижение
выраженности факторов риска, хирургическое удаление пораженных тканей
Препарат выбора вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день,
затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сутки (масса
тела <40 кг) или 400 мг/сутки (масса тела >40 кг)
Альтернативные препараты
•	каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сутки,
•	амфотерицин В по 1,0-1,5 мг/(кгхсут),
•	липосомальный амфотерицин В по 3-5 мг/(кгхсут)
Комбинированная терапия каспофунгин в сочетании с вориконазолом или
липидным амфотерицином В
Противогрибковую терапию продолжают до исчезновения клинических при-
знаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования
или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода
нейтропении Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния
больного составляет 20 дней, достижения полной ремиссии — 60 дней Обычно
противогрибковую терапию продолжают не менее 3 мес Однако у больных
с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение
Устранение или снижение выраженности факторов риска достигают успешным
лечением основного заболевания, отменой или снижением дозы стероидов или
иммуносупрессоров
Хирургическое лечение
Основное показание для лобэктомии или резекции пораженного участка лёг-
кого — высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, рас-
положение очагов поражения вблизи крупных сосудов) При аспергиллёзе ЦНС
удаление или дренирование очага поражения достоверно повышает вероятность
выживания больного Кроме того, получение материала из очага поражения, рас-
положенного на периферии, может способствовать установлению диагноза, осо-
бенно при неэффективности других диагностических мероприятий
зигомикоз
Зигомикоз — инвазивный микоз, обусловленный низшими грибами зигомицета-
ми, относящимися к классу Zygomycetes Для зигомикоза характерно чрезвычайно
тяжелое течение Без раннего хирургического лечения и активной антифунгальной
терапии обычно приводит к летальному исходу
Самый частый возбудитель зигомикоза — Rhizopus oryzae, реже выявляют
R microsporus, М indicus, М circinelloides, С bertholletiae, A corymbifera и пр
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 403
Возбудители зигомикоза резистентны к применяемым в клинике азолам и эхи-
нокандинам, но обычно чувствительны к амфотерицину В in vitro Некоторые
зигомицеты, например С bertholletiae, могут быть резистентны к амфотерици-
ну В
Факторы риска
Декомпенсированный сахарный диабет, длительное применение высоких доз
глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, длительный агранулоцитоз, трансплан-
тация органов и тканей, недоношенность при рождении, СПИД, травма кожи и
инвазивные процедуры, распространенные глубокие ожоги, длительное внутри-
венное введение медикаментов, лечение дефероксамином Самый распространен-
ный фактор риска развития зигомикоза - диабетический кетоацидоз, выявляемый
у 40-50% больных Зигомикоз может возникать на фоне профилактическо-
го или эмпирического применения флуконазола, итраконазола, вориконазола
и амфотерицина В
Клиническая картина
Для зигомикоза характерно чрезвычайно агрессивное течение с очень быстрым
разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гемато-
генной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некро-
зов тканей Инфицирование обычно происходит при вдыхании возбудителя или
имплантации через травмированную кожу, реже — через ЖКТ при употреблении
в пищу контаминированных продуктов При зигомикозе возможно поражение
любых органов, но чаще всего в процесс вовлечены придаточные пазухи носа, лег-
кие, кожа и подкожная жировая клетчатка, ЖКТ
Диагностика
Диагностика зигомикоза сложна, нередко заболевание выявляют при аутопсии
Зигомикоз необходимо исключить у больных с атипично протекающим синуси-
том, пневмонией или лихорадкой неясного генеза на фоне декомпенсированного
сахарного диабета, выраженной нейтропении и иммуносупрессии Диагностика
основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения, сероло-
гические методы диагностики не разработаны Зигомицеты чаще определяют
при микроскопии исследуемых субстратов, чем при посеве При этом выявляют
характерный широкий, несептированный или редкосептированный мицелий, вет-
вящийся под прямым углом Размер мицелия 10-50 мкм В связи с низкой диагно-
стической чувствительностью микроскопии и посева аспирата из носа, мокроты и
БАЛ, нередко необходимо повторное исследование Даже при диссеминированном
зигомикозе возбудителя очень редко выделяют при посеве крови
Лечение
Лечение необходимо начинать как можно раньше Проведение антифунгаль-
ной терапии ограничено полирезистентностью зигомицетов Препарат выбо-
ра — липидный амфотерицин В [3,0-5,0 мг/(кгхсут) внутривенно], применение
стандартного амфотерицина В [1,0-1,5 мг/(кгхсут) внутривенно] обычно недо-
статочно эффективно и сопровождается выраженной токсичностью Используют
максимально переносимые дозы препарата
Кроме антифунгальной терапии важнейшее условие успеха — активное хирур-
гическое удаление всех пораженных тканей, однако оно может быть затруднено
в связи с тяжелым состоянием больного, выраженной тромбоцитопенией и рас-
пространённостью процесса Эффективная терапия обычно невозможна без устра-
нения или уменьшения выраженности факторов риска (компенсации сахарного
диабета, отмены или снижения дозы глюкокортикоидов и пр )
404 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Эмпирическая противогрибковая терапия
Эмпирическую противогрибковую терапию проводят больным с предпола-
гаемыми клиническими признаками инвазивного микоза до лабораторного под-
тверждения Основание для эмпирического применения антимикотиков — очень
высокая атрибутивная летальность, относительно низкая эффективность и значи-
тельная продолжительность диагностики
В настоящее время эмпирическую противогрибковую терапию назначают
пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, при
высоком риске развития инвазивного кандидоза у некоторых категорий больных
без нейтропении
Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким
риском инвазивного кандидоза сопровождается нежелательными явлениями и
лекарственными взаимодействиями, способствует селекции рефрактерных к про-
тивогрибковым препаратам возбудителей микозов, а также увеличивает стоимость
лечения
У больных в ОРИТ без нейтропении эффективность эмпирической противо-
грибковой терапии не установлена в контролируемых клинических исследо-
ваниях Однако антимикотики часто назначают больным с факторами риска и
предполагаемыми клиническими признаками инвазивного кандидоза Выбор пре-
парата зависит от вида возбудителя и состояния больного Длительность терапии
не менее 5 дней после нормализации температуры тела и исчезновения других
возможных признаков инвазивного кандидоза
Показания к терапии
Сочетание следующих признаков
•	лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 суток, рези-
стентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами широкого
спектра действия,
•	распространенная (от 2 локализаций) колонизация Candida spp ,
•	наличие двух и более факторов риска развития инвазивного кандидоза (вну-
тривенный катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное
парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрес-
сантов)
Выбор противогрибкового препарата
•	флуконазол 6,0 мг/(кгхсут) внутривенно,
•	каспофунгин внутривенно 70 мг/сутки в 1-й день, в последующие дни 50 мг/
сутки внутривенно,
•	амфотерицин В 0,6-0,7 мг/(кгхсут) внутривенно
Противогрибковая профилактика инвазивного кандидоза
Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного канди-
доза показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения
данного осложнения Частоту инвазивных микозов снижает только профилак-
тическое применение системных антимикотиков в адекватных дозах (например,
флуконазола), а назначение неабсорбируемых пероральных полиенов (нистатина,
натамицина, леворина) неэффективно
Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также противогриб-
ковая профилактика в группах больных с низким риском инвазивного кандидоза
бесполезны и вредны, поскольку приводят к нежелательным явлениям и лекар-
ственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогриб-
ковым препаратам возбудителей микозов, увеличивают стоимость лечения
Кроме применения антимикотиков, важное условие снижения частоты инвазив-
ного кандидоза — строгое соблюдение правил асептики (в том числе тщательное
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 405
мытье рук), оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, адекват-
ное применение антибактериальных препаратов
Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана
Эффективные методы первичной антифунгальной профилактики инвазивного
аспергиллеза и других микозов у больных в ОРИТ не разработаны
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Противогрибковая профилактика в ОРИТ не должна быть рутинной Ее следует
проводить в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза, несмотря
на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию
применения антибактериальных препаратов
Противогрибковая профилактика целесообразна только в группах больных с часто-
той развития инвазивного кандидоза более 10%, например у пациентов с повторной
перфорацией ЖКТ Кроме того, для определения больных с риском инвазивного
кандидоза более 10% используют представленные ниже комбинации факторов риска
Важный предиктор инвазивного кандидоза у больных в ОРИТ - многофокусная
поверхностная колонизация Candida spp слизистых оболочек и кожи, развивающаяся
за 5-6 дней до инвазивного кандидоза практически у всех больных
Препарат выбора для противогрибковой профилактики в ОРИТ — флуконазол
в дозе 400 мг в сутки, применяемый до стабилизации состояния больного и исчез-
новения факторов риска развития инвазивного кандидоза
Использование малых доз флуконазола, а также других азолов (кетоконазола
итраконазола) или полиенов (нистатина и пр) неэффективно и приводит к селек-
ции резистентных к антимикотикам Candida spp
Показания к проведению профилактики
•	повторная перфорация ЖКТ,
•	инфицированный панкреонекроз,
•	наличие двух и более факторов риска инвазивного кандидоза (внутривенный
катетер, применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреатит,
ГД, парентеральное питание, применение системных стероидов в течение
3 дней до ОРИТ, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ),
в сочетании с распространенной (два и более несвязанных локусов) поверх-
ностной колонизацией Candida spp
•	пребывание в ОРИТ более 3 дней, наличие трех факторов риска инвазивного
кандидоза (внутривенный катетер, проведение ИВЛ, применение антибио-
тиков широкого спектра действия более 3 дней), в сочетании с одним из сле-
дующих факторов риска абдоминальная хирургия, парентеральное питание,
ГД, панкреатит, применение системных стероидов в течение 3 дней до ОРИТ,
применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ
Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 400 мг/сутки - до стой-
кой стабилизации состояния больного
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЁННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Противогрибковую профилактику проводят в отделениях с высокой частотой
инвазивного кандидоза, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный
уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов
Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируемых
клинических исследованиях У подобных больных профилактическое применение
флуконазола приводит к снижению атрибутивной летальности
Частота введения флуконазола зависит от возраста ребенка Противогрибковую
профилактику продолжают в течение всего периода нахождения ребенка в отделе-
нии реанимации или интенсивной терапии
406 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к проведению профилактики новорожденные со сроком гестации
менее 32 нед с массой тела менее 1500 г при рождении
Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 3 мг/кг 1-2-я нед жизни —
каждые 72 ч, 3-4-я нед жизни — каждые 48 ч, с 5-й нед жизни — каждые 24 ч
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ПЕЧЕНИ
Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируе-
мых клинических исследованиях Профилактику проводят при наличии у реци-
пиента трансплантата печени факторов риска Продолжительность применения
липосомального амфотерицина В — 5 дней, флуконазола — 10 нед или до купиро-
вания факторов риска
Показания к проведению профилактики
•	наличие двух и более указанных факторов риска у реципиентов транспланта-
тов печени,
•	повторная трансплантация печени,
•	уровень креатинина более 2,0 мг,
•	холедохоеюностомия,
•	применение более 40 единиц компонентов крови во время операции,
•	выявление поверхностной колонизации Candida spp в течение двух дней до
и трех дней после операции
Выбор противогрибкового препарата
•	флуконазол 400 мг/сут,
•	липосомальный амфотерицин В по 1 мг/(кгхсут)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Климко Н Н Микозы диагностика и лечение — М МТ-Премьер, 2007
Колбин А С , Климко Н Н Комплексный клинико-экономический анализ эффективности
применения флуконазола для профилактики инвазивного кандидоза у новорожденных с
очень низкой массой тела при рождении // Клин микробиол и антимикроб химиотер —
2006 - Т 8, № 3 - С 15-20
Garey К , Neuhauser М , Bearden D et al Evaluation of antifungal in surgical intensive care
unit a multi-institutional study // Mycoses - 2006 - Vol 49 - P 226-241
Pappas P G , Rex J H , Sobel J D et al Practice guidelines for the treatment of candidiasis //
Clin Infect Dis - 2004 - Vol 38 - P 161-189
Pfaller M , Deikema D The epidemiology of invasive candidiasis — a persistent public health
problem//Clin Microbiol Rev - 2007 - Vol 20 - P 133-163
Ribes J A , Vanover-Sams C L , Baker D A Zygomycetes in human disease // Chn Microbiol
Rev - 2000 - Vol 13 - P 236-301
Steinbach WJ , Stevens D A Review of newer antifungal and immunomodulatory strategies for
invasive aspergillosis // Chn Infect Dis - 2003 - Vol 37 - P S157-S187
Veselov A et al Susceptibility of Candida Blood Isolates to Fluconazole and Voriconazole in
Russia 46th ICAAC 2006
Vincent J L , Bihan D , Suter PM et al The prevalence of nosocomial infection in intensive care
units in Europe — the results of the EPIC study //JAMA — 1995 — Vol 274 — P 639-644
13.19.	СТОЛБНЯК
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Столбняк — острое инфекционное заболевание из группы сапрозоонозов с
контактным механизмом передачи возбудителя, в основе патогенеза которого
лежит действие токсина возбудителя на нервную систему Клинически проявля-
ется приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного
гипертонуса
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 407
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают следующие формы столбняка
•	Общий (генерализованный)
•	Местный
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Патогномоничный столбнячный симптомокомплекс — это сочетание трех
признаков, появляющихся на ранних стадиях болезни тризма, сардонической
улыбки, дисфагии Большое значение имеет факт наличия травмы, ранения, вос-
палительного процесса, глубоких ожогов или обморожений в течение месяца,
предшествующего появлению первых симптомов
Продолжительность инкубационного периода — от 1 до 30 сут, обычно
6-14 дней Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни
Продромальные явления протекают в виде общего недомогания, чувства ско-
ванности, затруднений при глотании, познабливания, в области входных ворот
появляются тупые тянущие боли, возможны фибриллярные подергивания мышц
Первым из важнейших диагностических признаков появляется тоническое
напряжение жевательных мышц (тризм), которое сначала затрудняет открыва-
ние рта, а затем приводит к невозможности разомкнуть зубы В последующем
повышение мышечного тонуса распространяется на мимические мышцы, что
приводит искажению лица («сардоническая улыбка») Почти одновременно с
тризмом появляется затрудненное болезненное глотание — дисфагия В течение
нескольких дней повышается тонус мышц затылка и шеи, спины, живота, диа-
фрагмы, проксимальных отделов конечностей, особенно нижних — развивается
опистотонус больной лежит на спине с запрокинутой головой, касаясь постели
только затылком и пятками Характерна полная скованность, возможность дви-
жения сохраняется только в кистях и стопах На этом фоне появляются приступы
генерализованных тетанических судорог, которые отличаются от клонических
отсутствием расслабления мускулатуры после приступа Судороги очень болезнен-
ны, сопровождаются затруднением дыхания Во время приступа возникают циа-
ноз, усиленное потоотделение, гиперсаливация, тахикардия Судороги могут быть
спровоцированы светом, звуком, прикосновением и тд В это время возможны
аспирация содержимого ротоглотки, разрыв мышц, отрыв сухожилий, переломы
костей, остановка сердца, смерть от асфиксии При распространении гипертонуса
на сфинктеры происходит задержка мочеиспускания и дефекации Температура
тела нормальная или субфебрильная, при продолжительных и частых судорогах
возможна гипертермия Характерны сохранение ясного сознания на всем про-
тяжении болезни и упорная бессонница Очаговые и менингеальные симптомы
отсутствуют Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию,
повышение АД Тоническое напряжение межреберных мышц, диафрагмы приво-
дит к уменьшению минутного объема дыхания, гипоксии и гиперкапнии, а впо-
следствии — к развитию гипостатической пневмонии
По тяжести течения и темпам развития болезни выделяют легкую, средне-
тяжелую и тяжёлую формы При лёгкой форме инкубационный период длится
более 20 сут, классическая триада симптомов выражена слабо Мышечный тонус
нарастает 5-6 сут, гипертонус выражен умеренно, больные способны пить и есть
Развиваются единичные приступы тетанических судорог Длительность течения
болезни на фоне лечения около 2 нед При среднетяжелой форме инкубацион-
ный период составляет 15-20 дней, симптомы нарастают в течение 3-4 дней
Приступы судорог развиваются несколько раз за сутки, их длительность не превы-
шает 15-30 с Температура тела достигает 38-39 °C Длительность острого перио-
да болезни составляет около трёх недель При тяжёлой форме инкубационный
период — 6-14 дней, симптомы нарастают в течение двух суток, приступы тета-
408 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
нических судорог частые, продолжительные, температура тела достигает 40 °C,
развиваются осложнения При этих формах всегда показана интенсивная терапия,
период тяжелого состояния достигает трех недель и более
При местном столбняке первоначально появляются боль и тоническое напря-
жение мышц в месте входных ворот инфекции, затем присоединяются локальные
судороги, в дальнейшем в процесс вовлекаются новые группы мышц и наступает
генерализация Проявлением местного столбняка служит головной столбняк Розе,
который развивается при ранениях головы и лица На фоне тризма, сардонической
улыбки, ригидности мышц затылка появляется односторонний парез лицевого
нерва (реже — глазодвигательного и отводящего) Спазм глоточных мышц напо-
минает картину бешенства
При поражении продолговатого и верхних отделов спинного мозга развивается
тяжело протекающий головной столбняк Бруннера с избирательный поражением
мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров,
при котором смерть наступает в результате паралича сердца и дыхания
Неблагоприятно протекает гинекологический столбняк (после внебольнично-
го аборта или родов) вследствие бактериальных осложнений и сепсиса, а также
столбняк новорождённых
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение и основана на обна-
ружении возбудителя столбняка (Clostridium tetam) и его токсина в материале из
раны Культуру возбудителя выделить из раны удаётся не более чем у 30% боль-
ных Для обнаружения столбнячного токсина применяют биологическую реакцию
нейтрализации антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на
белых мышах
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с эпилепсией, истерией, с отравле-
нием стрихнином и пр Для отравления стрихнином характерно полное рассла-
бление мышц между приступами генерализованных судорог, а также мидриаз При
эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулату-
ры, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией, характерна ретроградная
амнезия При истерии возможна имитация картины судорожного припадка, сход-
ной с проявлениями столбняка, однако приступ сопровождается эмоциональными
реакциями, после приступа происходит полное расслабление мышц При нейро-
инфекциях судороги сочетаются с расстройствами сознания, воспалительными
изменениями в ликворе, после окончания приступа мышечный тонус падает При
паратонзиллярных и заглоточных абсцессах возможно появление тризма, одна-
ко они протекают с выраженными болями в горле и односторонней припухло-
стью шеи, высокой температурой тела и пр Тетания как следствие пониженного
содержания кальция в крови при нарушении функции паращитовидных желез
выражается перевозбуждением центральной и вегетативной нервной системы,
поэтому приступы судорог протекают с вовлечением как скелетной, так и гладкой
мускулатуры При этом они сопровождаются рвотой, болями в животе, поносами,
бронхоспазмом, увеличенным диурезом, усиленным потоотделением
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
При подозрении на столбняк все больные подлежат экстренной госпитализации
на носилках в отделение реанимации в связи с возможным нарушением функции
жизненно важных органов, необходимостью интенсивной терапии и ухода
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 409
Немедикаментозное лечение
Обязателен лечебно-охранительный режим, способствующий уменьшению
частоты судорожных приступов больного следует поместить в отдельную затем-
ненную палату, исключить шум
Медикаментозное лечение
Для нейтрализации циркулирующего токсина вводят однократно внутримы-
шечно 50-100 тыс ME противостолбнячной очищенной концентрированной
сыворотки или 900 ME противостолбнячного иммуноглобулина
Для борьбы с судорожным синдромом используют весь арсенал противосудо-
рожных средств Проводят профилактику вторичных осложнений (пневмонии,
сепсиса и др)
Хирургическое лечеиие
Хирургическое лечение заключается в обработке ран с целью удаления нежиз-
неспособных тканей, инородных тел, вскрытия карманов, создания оттока ранево-
го отделяемого для предотвращения дальнейшей выработки токсинов возбудите-
лем Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе
1000-3000 ME Для местного лечения ран целесообразно применение протеоли-
тических ферментов Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы
избежать приступов судорог
Интенсивная терапия
Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия заключаются в обе-
спечении адекватной вентиляции (тщательный туалет дыхательных путей, свое-
временная трахеостомия, длительная ИВЛ), применении средств, снижающих
судорожную активность (эти препараты не исключают ИВЛ, иногда их вводят
на ее фоне), применении p-адреноблокаторов, а-адреноблокаторов и, возможно,
перидуральной блокады для лечения симптомов гиперадренореактивности (тахи-
кардии, АГ), парентеральном питании и коррекции метаболизма, борьбе с гипоги-
дратацией во избежание венозных тромбозов и тромбоэмболий, профилактике и
лечении стрессовых эрозий и паралитической непроходимости пищеварительного
тракта, возможно применение ГБО
13.20.	БОТУЛИЗМ
Ботулизм — острая бактериальная инфекционная болезнь, развивающаяся в
результате употребления в пищу продуктов, в которых произошло накопление
токсина возбудителя (Clostridium botulinum), характеризуемая интоксикацией
организма и преимущественным поражением нервной системы с развитием пара-
литического синдрома
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций (например, выделяют пищевой, раневой
ботулизм, ботулизм раннего возраста), однако в лечебной практике наиболее
приемлемо деление на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ботулизма без
подразделения болезни в зависимости от преобладания различных симптомоком-
плексов)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период может длиться от 2 ч до 2-3 дней, иногда 7-10 дней
При тяжёлом течении инкубационный период обычно короток, срок инкубации
зависит от дозы экзотоксина, накопленного в пище Для легкой формы болезни
характерна малая выраженность всей симптоматики При среднетяжёлой форме
410 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
заболевание протекает с выраженными неврологическими проявлениями, но без
признаков декомпенсированной ОДН и при полностью сохранной способности к
глотанию жидкости Тяжелая форма отличается максимальной выраженностью
всех симптомов болезни
Первые симптомы появляются обычно внезапно признаки поражения орга-
нов пищеварительной системы (тошнота, рвота, жидкий стул, возможны вздутие
живота, боль в эпигастрии) Рвота и понос не бывают длительными и к моменту
появления неврологических симптомов они исчезают, перистальтика кишечника
угнетается и понос сменяется стойким запором У ряда больных диспепсические
явления могут отсутствовать и первыми появляются признаки поражения нервной
системы Среди неврологических симптомов на первый план выходит поражение
двигательных черепно-мозговых ядер, расположенных на уровне ствола мозга
Первые жалобы большинства больных - жалобы на нарушение зрения (появление
«тумана», «пелены» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, двоение
предметов) Выявляют расширение зрачков (мидриаз), анизокорию, нарушение
аккомодации, косоглазие, опущение верхнего века, горизонтальный нистагм При
тяжелом течении болезни офтальмоплегический синдром наиболее выражен —
отмечают неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций (пара-
лич всех мышц глаза), птоз Рано также появляется нарушение глотания В легких
случаях возможно незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи
или жалобы на чувство «комка» в горле При прогрессировании болезни нарушается
глотание мягкой и жидкой пищи, ограничения возможности питья жидкости возни-
кают в последнюю очередь Парез надгортанника и мягкого неба приводит к частич-
ному попаданию жидкости в трахею, частично жидкость выливается через нос
Атропиноподобное действие ботулотоксина на вегетативную нервную систе-
му приводит к гипосаливации и ощущению сухости во рту и жажды, которые
появляются несколько раньше паралитического синдрома При исследовании
полости рта обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек,
обложенный белым или коричневым налетом язык и свисание или ограничение
подвижности мягкого неба, снижение или отсутствие глоточного и небного реф-
лексов Появляются охриплость голоса, «гнусавость», дизартрия, при крайней сте-
пени этих нарушений — афония и анартрия Парез лицевого нерва (по перифери-
ческому типу) проявляется сглаженностью носогубных складок, невозможностью
оскалить зубы или наморщить лоб - лицо больного маскообразное, амимичное
Паралитическое действие токсина на скелетную мускулатуру, а также интокси-
кация проявляются выраженной слабостью даже при легких формах болезни
Поражение межреберных мышц, мышц брюшного пресса и диафрагмы приводит
к нарушению внешнего дыхания (жалобы на нехватку воздуха, стеснение в груди,
затруднение вдоха), вследствие чего развивается ОДН Также отмечают симме-
тричные нисходящие парезы и параличи с развитием мышечной слабости При
среднетяжелой и тяжелой форме развиваются тахикардия и глухость сердечных
тонов Для тяжелой формы болезни характерна гипотония Живот в большинстве
случаев вздут, газы отходят плохо При пальпации возможна незначительная
болезненность в эпигастрии или по ходу толстого кишечника Есть задержка стула
Печень и селезёнка не увеличены Возможно уменьшение диуреза, задержка или
недержание мочи
Температурная реакция неспецифична, чаще всего имеет место субфебрилитет,
при высокой лихорадке следует исключать присоединение вторичной инфекции
Симптомы прогрессируют в течение 2-3 дней, хотя возможно и молниеносное
течение (особенность младенческого ботулизма) с развертыванием клинической
картины за несколько часов (синдром внезапной смерти) Особенностями ранево-
го ботулизма считают отсутствие продромальных явлений в виде гастроэнтерита,
выраженной лихорадки
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 411
В периоде реконвалесценции при всех клинических вариантах ботулизма харак-
терна длительная астения и преходящая миопия
ДИАГНОСТИКА
Обычные лабораторные и инструментальные данные при отсутствии бакте-
риальных осложнений малоинформативны В общем анализе крови выявляют
незначительный лейкоцитоз, лимфопению, увеличение СОЭ В общем анализе
мочи — снижение удельного веса, единичные эритроциты и лейкоциты, возможно
появление гиалиновых и зернистых цилиндров На ЭКГ — синусовая тахикардия,
изменения миокарда гипоксического характера
Основная причина летальных исходов при ботулизме — развитие ОДН Ее осо-
бенности преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыха-
ния, т е снижение ЖЕЛ, и гиповентиляционный характер Клиническая картина
ОДН значительно отличается от таковой при других патологических состояниях
У большинства больных с тяжелым течением отсутствуют выраженные тахипноэ,
цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе крови, могут отсутствовать
жалобы на нехватку воздуха, таким образом, декомпенсация ОДН может сразу же
проявляться остановкой дыхания
Лабораторная диагностика
Исследование на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, про-
мывных водах желудка, испражнениях, крови, моче с использованием реакции
нейтрализации в биопробе на белых мышах
Диффоренциальная диагностика
Начальные симптомы ботулизма в виде гастроэнтерита сближают заболевание
с сальмонеллёзом и пищевыми токсикоинфекциями, однако при этих поражениях
не бывает расстройств зрения, нарушения глотания, параличей глазных мышц
Энцефалит различной природы также по ряду признаков может напоминать
ботулизм, обычно глазодвигательные расстройства при энцефалитах обусловлены
поражением III пары черепных нервов, но могут поражаться и другие черепные
нервы (I, V, VII, XII), чего не бывает при ботулизме Энцефалит нередко сопро-
вождают гиперкинезы, расстройства чувствительности, иногда галлюцинации,
спутанность сознания и другие симптомы, что связано с диффузным поражением
глубинных структур мозга, чего не возникает при ботулизме
Поражение нервной системы при ботулизме следует дифференцировать с буль-
барной формой полиомиелита При ботулизме поражение глазодвигательных
нервов носит симметричный характер, что при полиомиелите бывает редко (всегда
односторонний парез) При полиомиелите развиваются параличи мышц туловища
и конечностей и ранняя гипотрофия мышц, выявляют воспалительные изменения
в СМЖ
Иногда ошибочно неврологическую симптоматику при ботулизме трактуют как
расстройства кровообращения в области ствола мозга При этом в анамнезе, как
правило, есть указание на повышение АД или системное сосудистое заболевание,
поражение сердца и почек Для ишемических поражений в области ствола мозга
характерна мозаичность, разбросанность очагов поражения, на стороне очага
развивается паралич подъязычного нерва, мягкого нёба и голосовых связок, а на
противоположной — диссоциированная анестезия с болями или парестезиями,
отмечают пирамидные и мозжечковые симптомы в виде повышения сухожильных
и периостальных рефлексов, появления патологических знаков, атаксии Для боту-
лизма характерна избирательность поражений, их симметричность при отсутствии
симптомов выпадения со стороны чувствительных и пирамидных путей Сознание
не изменяется Как это часто бывает при сосудистых заболеваниях, мышечный
тонус никогда не увеличивается При передозировке атропина и родственных ему
412 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
препаратов (скополамин, экстракт и настойка красавки, противоастматические
сигареты), а также при отравлениях растениями, в которых содержится этот алка-
лоид (красавка, белена, дурман), возникает картина отравления, напоминающая
ботулизм Клинические проявления этих отравлений возникают быстро (иногда
через 10-15 мин) — появляется сухость слизистых оболочек, головокружение,
головная боль, зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет, лицо гипереми-
ровано, на туловище выступает скарлатиноподобная сыпь Наблюдают расстрой-
ства психики, клонико-тонические судороги, тахикардию, снижение АД, наруше-
ние ритма и глухость тонов сердца В противоположность этому при ботулизме
поражаются не только парасимпатические волокна глазодвигательноно нерва,
но и ядро самого нерва, а также ядра отводящего и блоковидного нервов, поэто-
му наблюдается парез не только аккомодации, но и другие глазные симптомы
Психические расстройства при ботулизме практически не возникают
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Поскольку даже при нетяжёлых формах болезни возможно неожиданное разви-
тие ОДН, все больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпита-
лизации в отделение интенсивной терапии
Основу лечения составляет неспецифическая и специфическая детоксикация
Чем раньше начаты терапевтические мероприятия, тем выше их эффективность
Неспецифическая детоксикация — промывание желудка и очищение кишечника
с помощью клизм Дезинтоксикационную терапию проводят с использованием
внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов и энтеросор-
бентов Для предотвращения реакций на инфузии в растворы вводят антигиста-
минные препараты Использование гормонов показано только при выраженных
аллергических проявлениях Учитывают объем вводимой и выводимой жидко-
сти, причем объем вводимой жидкости должен превышать объем выводимой
на 500,0-600,0 мл
Противоботулиническая сыворотка (ПБС), содержащая антитоксины типов А,
В, С, Е и F, нейтрализующие ботулинические токсины соответствующего типа, —
единственное специфическое средство, однако оно имеет ограниченные терапев-
тические возможности из-за ряда недостатков и побочных явлений Сыворотка не
оказывает быстрого действия, недостаточно эффективна при профилактическом
введении и, будучи чужеродным белком, может вызывать комплекс аллергических
реакций вплоть до аллергического шока ПБС способна нейтрализовать только
свободно циркулирующий в крови токсин (на пути миграции от верхних отделов
ЖКТ до ЦНС) и не проникает через ГЭБ, таким образом, она не может оказать
действия на уже имеющуюся клиническую картину болезни Выраженность пара-
литического синдрома может нарастать даже после введения ПБС, что связано с
достаточно длительным временем, прошедшим от момента поступления токсина в
ЦНС до максимально выраженных клинических симптомов (от нескольких часов
до суток) С лечебной целью ПБС вводят в максимально ранние сроки в соответ-
ствии с «Инструкцией по применению», утвержденной 17 02 2000 г Для лечения
болезни, вызванной неизвестным типом токсина ботулизма, используют смесь
моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку Независимо от степени
выраженности клинической картины внутривенно капельно вводят одну лечеб-
ную дозу ПБС, разведенную в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида,
подогретого в теплой воде до 37 °C Скорость введения — 60-90 капель в минуту
Во избежание возможных аллергических реакций до начала введения сыворотки
больному струйно вводят 60-90 мг преднизолона Сыворотку вводят однократно
С профилактической целью ПБС вводят людям, употреблявшим одновременно
с больными продукты, которые вызвали заболевание Вводят половину лечебной
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 413
дозы сыворотки того же типа, что и тип токсина, вызвавшего заболевание, если тип
токсина не установлен — вводят половину содержимого ампулы поливалентной
сыворотки или по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток
Перед введением ПБС для выявления чувствительности к чужеродному белку
проводят внутрикожную пробу с разведённой в пропорции 1 100 лошадиной сыво-
роткой в дозе 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья При отрицательной
пробе (через 20 мин отек или гиперемия на месте введения диаметром менее
1 см) подкожно вводят 0,1 мл неразведённой ПБС При отсутствии реакции через
30 мин вводят внутривенно или внутримышечно всю дозу ПБС
При положительных кожных пробах ПБС вводят только в лечебных целях с
особыми предосторожностями Вначале, после внутримышечного введения 60 мг
преднизолона вводят подкожно разведенную в пропорции 1100 лошадиную сыво-
ротку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалом 20 мин в дозе
0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл Затем при отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят
0,1 мл неразведённой ПБС, при отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно
вводят всю дозу ПБС При положительной реакции на одно из вышеуказанных
введений больному внутривенно струйно вводят 180-240 мг преднизолона, через
5-10 мин — внутримышечно всю лечебную дозу ПБС
Противопоказанием к введению ПБС у больных ботулизмом считают только
развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужерод-
ному белку
Учитывая возможность продукции токсина т vivo, обязательно назначение
антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считают хлорамфеникол
При сохраненной способности к глотанию назначают по 0,5 г 4 раза в день в тече-
ние 7-10 сут При нарушении глотания внутримышечно вводят хлорамфеникол
по 1,0 г 3 раза в сутки Кроме этого, больным с назотрахеальной интубацией, ИВЛ
или при появлении вторичных бактериальных осложнений назначают антибио-
тики широкого спектра действия
В комплекс терапевтических мероприятий включена ГБО
Терапевтические мероприятия также должны включать симптоматические
средства (сердечные средства, анальгетики ненаркотического ряда, витамины и
пр ) В период реконвалесценции для улучшения моторики кишечника возможно
применение 0,05% раствора прозерина* внутримышечно по 0,5-1,0 мл
Интенсивная терапия и реанимационное обеспечение больных В отделение
реанимации переводят пациентов с тяжелыми формами болезни При указаниях
на неэффективность кашлевого толчка, минимальных жалобах на нехватку воз-
духа и при малейшей неадекватности спонтанного дыхания проводят раннюю, так
называемую превентивную, назотрахеальную интубацию, при которой полностью
исключается возможность аспирации, при этом легко санировать полость рта,
и кроме этого, больные могут рано начинать попытки самостоятельного глотания
Ранняя назотрахеальная интубация предотвращает апноэ, выраженное кислород-
ное голодание Переинтубация, производимая каждые 4 сут под контролем фибро-
бронхоскопа, позволяет избежать трахеостомии
Основные принципы реанимационного обеспечения больных, соблюдение
которых позволяет существенно (до 3-4%) снизить летальность
•	ранняя интубация трахеи,
•	тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже чем каждые 0,5-
1,0 ч) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры
для профилактики и предотвращения прогрессирования пневмоний,
•	сокращение сроков вентиляции за счет стремления к максимально раннему
переходу на спонтанную вентиляцию,
•	введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и
фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната*
414 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
для инактивации токсина в течение 3-4 дней 1-2 раза в сутки до полной лик-
видации застоя,
•	переход к раннему полноценному энтеральному питанию непосредственно
после ликвидации застоя в желудке,
•	тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его
активной позиции в отношении лечебных мероприятий,
•	принципиально важно, что больные ботулизмом, находящиеся в отделении
реанимации и тем более на ИВЛ, нуждаются в индивидуальном сестринском
посте
Длительность интубации и ИВЛ у выживших больных составляет в среднем
около 10 сут
13.21. ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ,
ВЫЗВАННЫЙ CLOSTRIDIUM DIFFICILE
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Особый вид диареи, вызываемый Clostridium difficile, обычно связан с примене-
нием антибиотиков
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Составляет 15-25% случаев всех диарей, связанных с назначением антибиоти-
ков Заболеваемость диареей, связанной с С difficile, составляет 61 на 100 тыс чел
в год, в стационарах заболевают 12,2-13,0 на 10 тыс госпитализированных паци-
ентов, летальность составляет 0,6-1,5%
Так как С difficile присутствует в кале, любые поверхности, устройства или мате-
риалы (кровать, поверхность тумбочек, ванны и раковины, ректальные термоме-
тры) могут быть контаминированы выделениями больных и служить резервуаром
спор С difficile Споры С difficile распространяются от пациента к пациенту через
руки медицинского персонала, контактировавшего до этого с контаминированной
поверхностью
ПРОФИЛАКТИКА
Диарея, вызванная С difficile, — типичная внутрибольничная инфекция, спо-
собна вызвать эпидемический подъем заболеваемости в стационаре Основное
профилактическое мероприятие, ограничивающее распространение инфекции, —
мытье рук с мылом или применение спиртосодержащих антисептиков Обработка
рук хлоргексидином позволяет существенно снизить колонизацию рук С difFicille
и, следовательно, предупредить распространение Однако частое мытье может
привести к дерматиту у персонала Доказана высокая эффективность применения
персоналом ЛПУ одноразовых перчаток для контроля передачи этой инфекции
Повторное использование перчаток после обработки спиртсодержащими антисеп-
тиками, которые эффективны в отношении других спорообразующих бактерий,
в отношении С difficile существенно менее эффективны, поэтому такой способ при-
менять не следует
С помощью ПЦР-диагностики доказано, что штаммы С difficile, продуцирую-
щие токсин, могут быстро распространяться от пациента к пациенту, если методы
контроля инфекции недостаточны
Основные профилактические меры внутрибольничного распространения забо-
леваний
•	Рациональное применение антибиотиков
•	Соблюдение ограничительных мер в отношении пациентов с диагностирован-
ным или предполагаемым заболеванием, вызванным С difficile
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 415
❖	перевод пациента в отдельную палату или в палату с другими пациентами
с таким же диагнозом,
❖	обработка рук персонала спиртом или водой с мылом (при наличии вспыш-
ки инфекции применять только мытье водой с мылом перед контактом
с пациентами, так как протирание спиртом неэффективно против спороо-
бразующих бактерий),
❖	применение перчаток при работе с пациентами внутри палат,
❖	использование специальной (отдельной) одежды (халаты, шапочки),
❖	максимальное использование инструментов (для снижения прямого кон-
такта),
❖	продолжение всех мероприятий до прекращения диареи
•	Обработка и дезинфекция окружающей среды
❖	адекватное мытье и дезинфекция окружающих поверхностей и устройств
многократного использования, особенно тех, которые могли быть контами-
нированы выделениями из кишечника и могут быть использованы персона-
лом,
❖	применение для обработки окружающей среды разрешенных дезинфектан-
тов на основе гипохлорида для обработки поверхностей после их мытья
в соответствии с инструкцией производителя (дезинфектанты на основе
спирта не эффективны в отношении С difficile, и их не следует применять
для обработки поверхностей),
❖	для обработки эндоскопов и других устройств использовать инструкции
производителей
КЛАССИФИКАЦИЯ
Носительство С difficile Выделение возбудителя из кала при отсутствии клини-
ческих проявлений
Заболевание, связанное с С difficile Клинические проявления инфекции у паци-
ента, у которого из кала выделяют возбудителя или его токсины
•	Формы течения легкая, средне-тяжелая, тяжелая и жизнеугрожающая
•	Осложнения псевдомембранозный колит, токсический мегаколон, перфора-
ция толстого кишечника, сепсис (крайне редко)
ЭТИОЛОГИЯ
С difficile — спорообразующая грамположительная анаэробная палочка, кото-
рая способна к продукции двух видов экзотоксинов токсина А и токсина В
ПАТОГЕНЕЗ
Существуют четыре основные причины развития колита, связанного с
С difficile
Дисбаланс бактерий в толстой кишке Подавление кишечной флоры при-
водит к избыточному размножению С difficile, которые способны выделять экзо-
токсин Обычно это связано с применением антибиотиков, иногда к этому может
приводить применение антимикробных химиотерапевтических препаратов, осо-
бенно если они способны подавлять нормальную флору кишечника Все группы
антибиотиков, за исключение аминогликозидов, могут быть причиной заболева-
ния Диарея может возникать на фоне применения антибиотиков или в течение
4-6 мес после его окончания Обычно это заболевание возникает после при-
менения клиндамицина, ампициллина или цефалоспоринов Существенно реже
может возникать при применении метронидазола, ванкомицина, фторхинолонов,
ко-тримоксазола и аминогликозидов
Присутствие С difficile в толстой кишке как эндогенной флоры (пример-
но у 3% здоровых лиц) или экзогенной флоры У 10-30% пациентов через
несколько суток после госпитализации из кала можно выделить этот микроорга-
416
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
низм Несмотря на то что С difFicille часто выделяют из кала различных здоровых
животных, их не рассматривают как источник инфекции
Продукция эндотоксина С difficile Около 25% штаммов С difficile, выделен-
ных от больных, не продуцируют ни токсина А, ни токсина В, их считают неток-
сигенными, и они никогда не вызывают диареи и колита Токсин А — причина
клинических проявлений заболевания, токсин В обладает цитопатической актив-
ностью, которую выявляют с помощью стандартных культуральных методов
Пациенты, колонизованные не продуцирующими токсин штаммами С difficile, не
имеют клинических проявлений, и наоборот, клинические признаки заболевания
возникают только у пациентов, колонизированных штаммами, продуцирующи-
ми токсин Токсин может быть обнаружен в стуле у 15-25% больных с диареей
и более 95% пациентов с псевдомембранозным колитом
Возраст пациентов По неизвестным причинам наиболее чувствительны к
инфекции лица старше 50 лет У новорожденных колонизацию С difficile отмечают в
60-70% случаев, однако симптомов заболевания не возникает Пациентами высоко-
го риска заболевания считают больных, перенёсших операцию (особенно операцию
на органах брюшной полости), находящихся на лечении в ОРИТ, имеющих тяжелые
хронические заболевания, с установленным назогастральным зондом Роль ингиби-
торов протонной помпы и антагонистов гистаминовых рецепторов, применяемых
для профилактики развития язв желудка у реанимационных больных в патогенезе
диареи, связанной с С difficile, окончательно не установлена
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продолжительность инкубационного периода неизвестна В одном из исследо-
ваний было показано, что заболевание возникало на 2-60-е сутки (в среднем —
20,3) госпитализации С difficile способны вызывать множество клинических
проявлений различной тяжести от бессимптомного носительства, средне-тяжелой
или тяжёлой диареи до жизнеугрожающего колита Основные симптомы заболе-
вания водянистая диарея (не менее трех раз в сутки в течение нескольких дней),
лихорадка, отсутствие аппетита, тошнота, боли или напряжение в животе Средне-
тяжёлое течение характеризуется некровянистой диареей, системные проявления
отсутствуют, отмечают болезненность в животе Тяжёлое течение отличается про-
фузной водянистой диареей, болями и напряжением в животе Часто отмечают
лихорадку, дегидратацию, в стуле выявляют скрытую кровь, однако кишечные
кровотечения нехарактерны
Диарея Обычно стул имеет водянистый характер, более 7 раз в течение суток
Обычно диарея появляется через 4-9 сут после начала применения антибиотиков,
но может возникнуть в течение первых суток и даже после однократного примене-
ния антибиотика с профилактической целью Примерно у 20% пациентов диарея
возникает через 6 нед и более после окончания применения антибиотиков Стул
может быть с примесью крови Примерно у 50% пациентов в образцах стула выяв-
ляют большое количество лейкоцитов
Боль в животе спастического характера Обычно при обследовании живота
отмечают болезненность, без признаков раздражения брюшины
Лихорадка Температура может повышаться до 39-40 °C
Лабораторные данные Часто возникает лейкоцитоз с лейкемоидной реакци-
ей, гипоальбуминемия
Течение заболевания в случае отсутствия лечения может быть различ-
ным У некоторых пациентов отмечают диарею разной степени выраженности,
которая прекращается после отмены антибиотиков У некоторых может возни-
кать хроническая диарея, которая продолжается несколько недель или месяцев
У большинства пациентов отмечают лихорадку, болезненность живота, лейкоци-
тоз и гипоальбуминемию
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 417
Осложнения При тяжелом течении может возникать псевдомембранозный
колит, динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость, токсический
мегаколон, перфорации толстой кишки, тяжелые электролитные нарушения,
дегидратация, гипоальбумиемия и анасарка У некоторых пациентов проявления
диареи могут быть незначительными или отсутствовать, но может возникнуть
токсический мегаколон, перфорации толстого кишечника и перитонит В этих
случаях, на фоне нарастания признаков воспаления, диарея может прекращаться
Такие пациенты нуждаются в консультации хирурга, так как если развивается ток-
сический мегаколон, около 60% пациентов нуждается в операции, а летальность
в этой группе возрастает до 32-50%
ДИАГНОЗ
Диарея, вызванная С difficile, обычно бывает внутрибольничной, особенно если
развивается спустя 3-4 сут после госпитализации
Исследование токсина на культуре клеток Этот метод был внедрен первым,
однако из-за сложности его не используют для рутинной диагностики Кроме того,
токсин очень нестабилен, разрушается при комнатной температуре в течение 2 ч
после взятия образцов стула на исследование Для исключения ложнонегативных
результатов, если образец не исследуют немедленно, его следует хранить в холо-
дильнике
Посев кала для выделения С difficile Для этого необходимы анаэробные
условия, специальная селективная среда, при этом точная идентификация этого
рода клостридий может быть затруднительной, особенно в мелких микробио-
логических лабораториях Кроме того, могут возникать ложноположительные
результаты исследования, когда выделяют штаммы С difficile, не продуцирующие
экзотоксин Результат лабораторного исследования может быть получен в течение
48-96 ч
Экспресс-диагностика
•	Латекс-агглютинация или иммунохроматографический метод выявления
антигена С difficile Быстрый тест (менее 1 ч) на выявление антигена
Необходимо применять одновременно с тестом на экзотоксин
•	Иммуноферментный анализ выявляет токсин А, токсин В или оба токсина
Результаты могут быть получены в течение рабочего дня Обладает меньшей
чувствительностью, чем тест на цитотоксичность в культуре тканей, при-
способлен для больничных лабораторий, в которых не используют культуры
тканей или не могут выделять С difficile из кала
•	Исследование цитотоксичности на культуре тканей Принципиально возмож-
но определение только токсина В Наиболее дорогостоящий метод, продол-
жительность исследования 24-48 ч до получения окончательного результата
Имеет низкую чувствительность и специфичность, т е не может указывать на
то, что причиной заболевания стал именно С difficile
•	ПЦР — возможность определения токсинов А и Б в настоящее время находит-
ся на стадии научной разработки
Эндоскопия Этот метод применяют в тех случаях, когда необходимо диф-
ференцировать диарею от другого диагноза, который может быть подтвержден
с помощью эндоскопии При эндоскопии обнаруживают наложения желтоватого
цвета в дистальном отделе толстого кишечника, иногда они могут быть располо-
жены проксимальнее и при проведении обычной сигмоидоскопии могут быть про-
пущены (10-30% случаев) Поэтому колоноскопию считают более адекватным
диагностическим методом
КТ брюшной полости Проводят в тех случаях, когда противопоказана коло-
носкопия, но нет специфических признаков колита, вызванного С difficile Обычно
косвенными признаками считают утолщение стенки кишечника с заполнением
418 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
контрастным веществом изгибов, имеющих характерный вид («симптом аккор-
деона»)
Ирригоскопия с барием В тяжелых случаях можно выявить мегаколон, пер-
форации и другие осложнения, однако этот метод считают небезопасным и поэто-
му обычно его не рекомендуют
ЛЕЧЕНИЕ
Подходы к лечению диареи, вызванной С difficile, в целом сходны у взрослых
и детей, однако существуют определенные различия, которые позволяют их рас-
сматривать отдельно у взрослых и у детей
Взрослые Если это возможно, то антибиотик, который мог быть причиной
колита, должен быть отменён В случае среднетяжёлого течения этого обычно
достаточно Улучшение состояния наблюдают уже через 48 ч после отмены анти-
биотика, а диарея заканчивается на несколько суток позже В более тяжелых слу-
чаях необходимо дополнительное лечение Высокие концентрации препарата,
активного в отношении С difficile, в кишечнике достигаются при его назначении
внутрь или в зонд Если требуется применение антибактериальной терапии для
лечения инфекционных процессов другой локализации, то антибиотик, актив-
ный в отношении С difficile, включается в комбинированную антибактериальную
терапию
Лёгкое и средне-тяжелое тегение Обычно назначают метронидазол в дозе
250 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 сут Стоимость ванкомицина для приема
внутрь существенно выше, кроме того, эта форму никогда не ввозили в РФ
Поэтому рекомендован прием внутрь раствора препарата, предназначенного для
внутривенного введения в той же дозировке, как и внутрь Широкое использова-
ние препарата внутрь может привести к возрастанию резистентности энтерокок-
ков к ванкомицину Именно поэтому при нетяжелом течении предпочтение отдают
метронидазолу
Тяжёлое тегение В случае очень тяжелого или жизнеугрожающего течения
инфекции многие специалисты рекомендуют применять ванкомицин в дозе 125 мг
4 раза в сутки в течение 10-14 сут Существует общее мнение о необходимости
сокращения потребления ванкомицина из-за высокой вероятности нарастания
резистентности энтерококков
Бацитрацин Применяют в дозе 25 000 ед или 500 мг 4 раза в сутки в течение
10-14 сут вместо метронидазола и ванкомицина Клиническая эффективность
существенно ниже Кроме того, в форме для приема внутрь препарата в РФ
нет
При невозможности приема препарата внутрь Оптимальный режим терапии
неизвестен Предварительные данные указывают на преимущества внутривен-
ного введения метронидазола (500 мг через 6 ч) по сравнению с ванкомици-
ном, что актуально у пациентов с кишечной непроходимостью Дополнительно
назначают внутрь ванкомицин через зонд, илеостому, колостому или в клизме
в более высокой, чем обычно, дозе (500 мг через 6 ч) Обычно рекомендуют
определять уровень ванкомицина в плазме крови, чтобы избежать его передо-
зировки
Колестирамин® Применяют при средне-тяжелом течении заболевания Он
способен связывать токсин В и, возможно, токсин А, снижая таким образом их
биологическую активность Из-за его способности связывать ванкомицин не реко-
мендовано их совместное применение
Лактобактерии ацидофильные Роль лактобацилл в качестве заместительной
терапии неясна, поэтому их не рекомендуют
Опиаты и препараты с антиперисталътигеским действием Препараты этих
групп противопоказаны, особую опасность представляют у детей, так как могут
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 419
способствовать утяжелению состояния Это связано с секвестрацией жидкости в
просвете кишечника, усилением всасывания токсинов в толстой кишке При этом
отмечают более значительные поражения толстой кишки
Дети Если это возможно, то антибактериальная терапия, послужившая при-
чиной заболевания, должна быть прекращена
Ванкомицин У детей с тяжёлым токсикозом или диареей основной препарат -
ванкомицин в дозе 10 мг/кг через 6 ч внутрь в течение 10 сут
Метронидазол Назначают внутрь или внутривенно 10 мг/кг через 6 ч внутрь
или внутривенно Режим обладает сходной эффективностью с ванкомицином, но
существенно дешевле Безопасность этого режима у детей не установлена, поэтому
в некоторых странах его не применяют
Холестирамин'- Не исследован по этому показанию у детей, поэтому не реко-
мендуется
Лечение рецидива инфекции, возникшего после курса антибактериаль-
ной терапии У 10-20% пациентов диарея возникает вновь после проведения
лечения ванкомицином или метронидазолом В некоторых случаях это может
быть не рецидив инфекции, а новое инфицирование другим штаммом С difficile,
что было обнаружено у пациентов с психическими нарушениями В этих случаях
оптимальная тактика лечения не определена Обычно применяют 7-14-суточные
курсы метронидазола или ванкомицина внутрь Более продолжительное примене-
ние антибиотиков не приводит к эрадикации С difficile и не предотвращает реци-
дива заболевания Короткие курсы антибактериальной терапии позволяют более
быстро восстановить нормальную флору кишечника, которая обычно подавляет
рост С difficile
Около 3% клинически значимых штаммов С difficile могут быть резистентны-
ми к метронидазолу, резистентность к ванкомицину не обнаружена Для лечения
лёгких и среднетяжёлых форм заболевания обычно назначают повторный курс
метронидазола При тяжелом течении предпочтительно назначение ванкомицина
внутрь Тактика лечения пациентов с жизнеугрожающим рефрактерным течением
инфекции не определена
Роль колонизации толстой кишки с помощью приема внутрь живых лактоба-
цилл не установлена Есть отдельные сообщения о попытке лечения взрослых
пациентов с помощью капсул (1-2 капсулы 3 раза в сутки), содержащих около
500 000 лактобацилл в каждой
Другой непатогенный биотерапевтический препарат - живые Saccharomyces
boulardii, которые используют с 50-х годов для лечения диареи в Европе Более
поздние данные из США указывают на их эффективность в лечении диареи,
однако необходим больший клинический опыт, особенно в отношении диареи,
вызванной С difficile
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике, отмене антибиотиков, ставших причиной
заболевания, — благоприятный При возникновении тяжёлых осложнений в виде
динамической кишечной непроходимости, тяжелого колита, перфорации толсто-
го кишечника и необходимости хирургического лечения у пожилых пациентов
с тяжелыми хроническими заболеваниями летальность возрастает более чем
в 30 раз
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ерюхин И А , Шляпников С А , Лебедев В Ф , Иванов Г А Псевдомембранозный колит и
«кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками // Вест хир —
1997 - Т 156, № 2 - С 108-111
Малов В А Антибиотико-ассоциированные диареи // КМАХ — 2002 — Т 4, № 1 —
С 22-32
420 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Bartlett JG Antibiotic-associated diarrhea//N Engl J Med — 2002 — Vol 346 — P 334-339
Bartlett J G, Perl TM The new Clostridium difficile-what does it mean? // N Engl J Med -
2005 - Vol 353 - P 2503-2505
Fekety R , Kim К M , Brown D et al Epidemiology of antibiotic associated cohtis // Isolation
of Clostridium difficile from the hospital environment // Am J Med - 1981 - Vol 70 -
P 906-908
Fekety R , Mandell G L , Bennett J E , Dohn R Antibiotic associated cohtis Principles and
Practice of Infection Deseases — 4 ed —NY Churchill Livingstone, 1995 — P 978-987
13.22. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая зоо-
нозная хантавирусная природноочаговая инфекция, характеризующаяся изби-
рательным поражением эндотелия мелких сосудов и капилляров с развитием
геморрагических проявлений и почечного синдрома, сопровождающегося альбуми-
нурией, гематурией, слущиванием почечного эндотелия, цилиндрурией, олигурией,
а в периоде выздоровления - полиурией
КОД ПО МКБ-10
А98 5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГЛПС относится к природно-очаговым болезням Источником возбудителя
служат многие виды грызунов, из которых на территории европейской части
России и странах Европы ведущая роль принадлежит рыжей полевке, на Дальнем
Востоке — азиатской лесной, полевой мыши, красно-серой полевке и другим, пере-
носящим бессимптомную инфекцию и длительно выделяющим вирус с мочой и
фекалиями Источником возбудителя в городских условиях могут быть и крысы
Передача вируса между животными происходит аспирационным путем, а также
гамазовыми клещами, которые служат дополнительным резервуаром вируса
Человек заражается при вдыхании пыли, содержащей вирус, реже при употребле-
нии воды и пищи, загрязненной выделениями грызунов, или через микротравмы
кожи при непосредственном контакте с грызуном
Восприимчивость человека высокая, однако болезнь может протекать в стертой
или абортивной форме, поэтому регистрация ее неполная Больной человек неза-
разен После болезни остается стойкий иммунитет
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика не разработана К мероприятиям неспецифиче-
ской профилактики относят благоустройство лесопарковых территорий, проведе-
ние дератизации в природных очагах, просветительную работу среди населения,
использование масок при проведении сельскохозяйственных работ с зерном и т п
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клиническом течении болезни выделяют начальный, олигурический и полиу-
рический периоды Степень тяжести ГЛПС обусловлена поражением почек,
интоксикацией, выраженностью геморрагического синдрома, появлением обще-
мозговой симптоматики
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyavlridae) и выделен в
отдельный род Hantaan, который включает 6 видов Наиболее частым возбуди-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 421
телем является вирус Hantaan, который циркулирует в Дальневосточном регионе,
странах Юго-Восточной Азии и вызывает наиболее тяжёлые формы болезни
Вирус Puumala, вызывающий доброкачественную форму болезни, распространен
в странах Европы и на северо-западе России Третье место по частоте распростра-
нения занимает вирус Сеул, остальные вирусы рода Хантаан в патологии человека
не имеют значения
Вирусы Хантаан — сферические РНК-содержащие вирусы диаметром 85-
110 нм Они инактивируются при температуре 50 °C в течение 30 мин, при 0-4 °C
сохраняют свойства в течение 12 ч Длительно сохраняют активность при высу-
шивании
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку верхних дыха-
тельных путей, пищеварительного тракта, микроповреждения кожи Основным
местом размножения вируса является эндотелий сосудов микроциркуляторного
русла При этом воспалительных изменений органов и тканей не происходит
Размножение вируса сопровождается цитопатическим эффектом, что приво-
дит к резкому повышению проницаемости клеточных мембран и гибели клеток
В результате развивается плазморея — выход жидкой части плазмы из сосу-
дов, происходит сгущение плазмы, развивается резко выраженная протеинурия
В просвет сосудов выходит большое количество биологически активных веществ,
в частности тканевых факторов свертывания крови, ухудшаются реологические
свойства крови, возникают расстройства микроциркуляции, развивается ДВС-
синдром, что приводит к повышенной кровоточивости Развивающийся серозно-
геморрагический отек межуточной ткани приводит к поражению многих органов,
в первую очередь почек с последующим развитием ОПН
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для заболевания характерно острое начало с повышением температуры до
38-40 °C (лихорадка обычно ремиттирующего или неправильного типа), сильной
головной болью, мышечными болями, болями в поясничной области Появляется
выраженная сухость во рту и жажда, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия
шеи и верхних отделов грудной клетки, пастозность век, гиперемия конъюнктив,
слизистой оболочки ротоглотки, инъекция сосудов склер, может быть положи-
тельным симптом «щипка» С 3-го по 8-11-й дни болезни (олигурический период)
сохраняется высокая температура тела (до 4-7-го дня), ее снижение происходит
литически до субфебрильных цифр На этом фоне нарастают тяжелые проявления
почечного синдрома боли в пояснице иногда могут быть очень резкими, мучи-
тельными Одновременно или несколько позже появляется рвота и боль в животе
в области пупка или эпигастрия Характерный признак ГЛПС - снижение остроты
зрения на 3-6-й дни болезни Состояние больных ухудшается Нарастают призна-
ки гипокоагуляции, что сопровождается кровотечениями (чаще носовыми), моча
может приобретать красноватый цвет (гематурия) При очень тяжёлом течении
развиваются кровотечения из внутренних органов На 4-6-й день болезни появля-
ется бледная петехиальная сыпь на груди, в подмышечных областях, коже верхних
век На слизистой оболочке мягкого нёба почти всегда появляется геморрагиче-
ская энантема, также развиваются кровоизлияния в склеру, в местах инъекций
возможны массивные кровоизлияния Нарастает олигурия при среднетяжёлой
форме количество выделяемой в сутки мочи не превышет 300-900 мл В связи с
почечной недостаточностью развивается азотемия (остаточный азот - до 0,9 г/л,
мочевина — до 18 ммоль/л, креатинин - до 300 мкмоль/л) При тяжелом течении
развивается анурия, выраженная азотемия Уремия как терминальная стадия ОПН
развивается в тяжелых случаях в конце олигурического периода усиливаются
422 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
тошнота и рвота, в крови нарастают уровни мочевины, креатинина, появляется
сонливость В олигурический период нарастают гемодинамические изменения
Для начала олигурического периода характерна артериальная гипотония, к 6-8-
му дню болезни развивается умеренная АГ На ЭКГ регистрируют синусовую
брадикардию, сглаженность зубцов Г, зазубренность комплекса QRS При тяжелой
почечной недостаточности зубец Т повышен и заострен (как отражение гипер-
калиемии) Со стороны нервной системы при тяжёлом течении, кроме головной
боли, возможно психомоторное возбуждение, инфекционный делирий
Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом Живот умеренно вздут, при
пальпации болезненный преимущественно в эпигастрии справа или околопупочной
и правой подвздошной области Возможен жидкий стул до 5-7 раз в сутки без при-
месей У части больных печень увеличена и болезненна при пальпации Симптом
Пастернацкого положителен с обеих сторон Уже во второй половине олигуриче-
ского периода резко падает относительная плотность мочи, развивается выражен-
ная изо- или гипостенурия, протеинурия (от 0,003 до 50,0 г/л) В мочевом осадке
выделяют свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры,
клетки почечного эпителия В периферической крови - признаки сгущения крови,
лейкопения или нормоцитоз - в начальном периоде, позже - лейкоцитоз с увели-
чением количества палочкоядерных нейтрофилов, появление плазмоцитов СОЭ
увеличена до 20-35 мм/час во второй половине олигурического периода
При тяжелом течении болезни в течение 2-3 дней развивается глубокая уре-
мическая кома Ее признаки — усиление тошноты, рвоты, появление икоты,
нарастание в крови уровня мочевины, креатинина Затем появляются сонливость,
непроизвольное подёргивание мимической мускулатуры, мышц рук и другая
общемозговая симптоматика Уремия может прогрессировать, несмотря на восста-
новление диуреза и даже при начавшейся полиурии В таком случае предотвратить
летальный исход может только интенсивная терапия со своевременным проведе-
нием экстракорпорального ГД
Эклампсия наблюдается относительно редко, её предвестниками чаще всего
бывают упорная головная боль, АГ На их фоне внезапно происходит потеря
сознания, развиваются тонические и клонические судороги, замедляется пульс и
дыхание Приступ продолжается несколько минут, затем судороги прекращаются,
пульс и дыхание нормализуются, наступает глубокий сон
Разрыв почки или надрыв коркового вещества и капсулы почки с кровоизлияни-
ем в околопочечную клетчатку развивается как осложнение при тяжёлом течении
болезни и проявляется резким усилением боли в пояснице и нижней части живота
на стороне разрыва Нарастают слабость, тошнота, определяются симптомы раз-
дражения брюшины Тяжёлыми осложнениями являются также кровоизлияния
в миокард, мозг, надпочечники, ОЛ
Одно из тяжелейших осложнений - желудочно-кишечное кровотечение с
постгеморрагической анемизацией Возможны также кровоизлияния в миокард,
сопровождающиеся признаками инфаркта миокарда, а также кровоизлияния в
мозг, гипофиз, надпочечники На 3-7-й день болезни может развиться острая сосу-
дистая недостаточность Иногда наблюдается развернутая картина инфекционно-
токсического шока
На фоне тяжёлой почечной недостаточности может развиться отёк легких, про-
текающий при явлениях ОСН В разгар олигурического периода часто развивают-
ся очаговые пневмонии
Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни прекращается рвота,
постепенно исчезают боли в пояснице и животе Нормализуются показатели
остаточного азота, возрастает суточный диурез до 5-7 л, появляется никтурия
Выражены слабость, сухость во рту, жажда С 21-25-го дня болезни наступает
реконвалесценция
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 423
Резидуальные явления выражаются в развитии постинфекционной астении,
неврологических и эндокринных расстройств, почечных проявлений Наиболее
часто наблюдают постинфекционную астению, проявляющуюся общей слабостью,
повышенной утомляемостью, периодическими головными болями, слабостью в
ногах, снижением аппетита, сердцебиениями при небольшой физической нагруз-
ке Среди неврологических и эндокринных расстройств отмечают нарушения сна,
ухудшение зрения, усиление потоотделения, выпадение волос, жажду, иногда кож-
ный зуд Характерен болевой синдром, протекающий с болями в пояснице, иногда
парестезией нижних конечностей, болезненностью при пальпации на уровне III—V
поясничных позвонков Почечные проявления резидуального синдрома обуслов-
лены тубулярной недостаточностью и характеризуются умеренными болями,
чувством тяжести в поясничной области, никтурией, сухостью во рту, жаждой,
увеличением диуреза до 2,5-5,0 л, изогипостенурией Резидуальные проявления
обычно длятся не более 3-6 мес и заканчиваются полным выздоровлением
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В клиничесекой диагностике имеет значение острое развитие лихорадки с про-
явлениями почечной недостаточности и геморрагического синдрома При позднем
обращении имеет значение цикличность течения болезни — смена инфекционно-
токсических проявлений начального периода (лихорадка, гиперемия лица, инъ-
екция сосудов конъюнктив, гиперемия слизистой оболочки нёба, глотки) при-
знаками олигурического периода (нарушение функции почек, боль в пояснице)
Характерно кратковременное снижение остроты зрения Следует учитывать
эпиданамнез (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, профессия,
участие в сельскохозяйственных работах, наличие мышей в окружении и т п )
Физикальнее исследование
В начале болезни обращают внимание на сухость во рту и жажду, гиперемию и
одутловатость лица, гиперемию шеи и верхних отделов грудной клетки, пастоз-
ность век, гиперемию конъюнктив, слизистой оболочки ротоглотки, инъекцию
сосудов склер Может быть положительным симптом «щипка» В олигурический
период (3-11-18-й день болезни) сохраняется высокая температура тела (до
4-7-го дня), ее снижение происходит литически Нарастают тяжёлые проявления
почечного синдрома боли в пояснице Одновременно или несколько позже появ-
ляется рвота и боль в животе в области пупка или эпигастрия В связи с опасно-
стью надрыва или разрыва почки пальпацию или поколачивание в области почек
необходимо производить с большой осторожностью Характерно снижение остро-
ты зрения на 3-6-й дни болезни Нарастают признаки геморрагического синдрома
(кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеру, в местах инъекций возможны
массивные кровоизлияния) На 4-6-й день болезни появляется бледная петехи-
альная сыпь на груди, в подмышечных областях, коже верхних век На слизистой
оболочке мягкого неба почти всегда появляется геморрагическая энантема Для
начала олигурического периода характерна артериальная гипотония, к 6-8-му
дню болезни развивается умеренная АГ. При аускультации определяется приглу-
шение тонов сердца При развитии уремии усиливаются тошнота и рвота, в крови
нарастают уровни мочевины, креатинина, появляется сонливость
Лабораторная диагностика
Из лабораторных данных диагностическое значение имеют показатели наруше-
ния функции почек (протеинурия, изогипостенурия, изменение мочевого осадка,
гиперазотемия)
Специфическая диагностика осуществляется с помощью серологических мето-
дов (реакция непрямой иммунофлуоресценции в парных сыворотках в наиболее
424 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ранние сроки (до 4-5-го дня) с интервалом в 5 дней, диагностически значимо
четырехкратное нарастание титра антител)
Инструментальные нсследовання
Применяют электрокардиографическое исследование, которое как правило,
выявляет синусовую брадикардию, сглаженность зубцов Т При тяжелой почечной
недостаточности зубец Т повышен и заострен (как отражение гиперкалиемии)
Рентгенологическое исследование легких показано при развитии признаков дыха-
тельной недостаточности, что позволит решить вопрос коррекции патогенетиче-
ской терапии
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, лептоспирозом, энтеро-
вирусной инфекцией, брюшным тифом, пиелонефритом, острым гломерулонеф-
ритом, ОПН токсико-аллергического генеза, геморрагической лихорадкой Крым-
Конго Основой для постановки диагноза ГЛПС служит характерное сочетание
остро развившейся лихорадки с проявлениями почечной недостаточности и гемор-
рагического синдрома, циклическое течение болезни со сменой инфекционно-
токсических проявлений начального периода признаками олигурического периода
Помимо этого, одним из наиболее важных патогномоничных признаков считается
снижение остроты зрения Особенно важно учитывать эпидемиологический анам-
нез (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, контакт с источником
инфекции - мышевидными грызунами)
Показания к консультации других специалистов
При выраженном снижении остроты зрения показана консультация окулиста
При развитии проявлений со стороны ЦНС для их коррекции показана консуль-
тация невропатолога В периоде реконвалесценции в зависимости от проявлений
резидуального синдрома (астения, неврологические и эндокринные расстройства,
почечные явления) показаны консультации невропатолога, эндокринолога и др
специалистов
Пример формулировки диагноза
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), тяжёлое течение
инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
В связи с вероятностью развития тяжелых осложнений необходима госпитали-
зация больных в стационар любого профиля, оснащенный хорошей лабораторной
службой для контроля за функцией почек Транспортировку производят на носил-
ках с матрасом с максимальной осторожностью, избегая толчков и тряски
Немедикаментозное лечение
Назначают строгий постельный режим Необходим уход за полостью рта, регу-
лярное опорожнение кишечника, контроль диуреза
Медикаментозное лечение
В качестве этиотропной терапии назначают рибавирин (виразол) внутривенно
или в таблетках (рибамидил) из расчета 15 мг/кг в течение 5-7 дней При лёгком
течении медикаментозное лечение может быть ограничено назначением рутозида,
аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, дифенгидрамина
Интенсивную терапию проводят при среднетяжёлом и тяжёлом течении с
учетом периода болезни В начальном периоде показано введение 5% раствора
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 425
глюкозы (до 500 мл), 9% раствора хлорида натрия (250-500 мл) с аскорбиновой
кислотой При выраженной сосудистой недостаточности показано внутривенное
капельное введение коллойдов, СЗП, 5% раствора альбумина
Начиная с олигурического периода, на высоте почечной недостаточности,
протекающей с явлениями гиперволемии, объем вводимого изотонического рас-
твора натрия хлорида сокращают вплоть до полной отмены Общее количество
вводимой парентерально жидкости до 5-6-го дня болезни не должно превышать
объём выведенной более чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности —
на 500 мл
Глюкокортикоиды показаны
•	при развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недо-
статочности (суточная доза преднизолона до 10-12 мг/кг),
•	при угрозе развития выраженной почечной недостаточности (анурия в тече-
ние суток, многократная рвота), суточная доза преднизолона 0,5-1,0 мг/кг
парентерально в течение 3-6 дней, с наступлением полиурии дозу постепенно
снижают,
•	при затянувшемся до 12-14-го дня болезни олигурическом периоде схема
назначения преднизолона — как в предыдущем случае,
•	при течении болезни с выраженными проявлениями менингоэнцефалита
[доза преднизолона 0,5 мг/(кгхсут)])
С целью гипосенсибилизации назначают антигистаминные препараты
Показаны ингибиторы протеаз с целью уменьшения катаболизма белков Для
купирования ДВС-синдрома с конца начального и с первых дней олигурического
периода вводят подкожно гепарин натрия (10-15 тыс ЕД в сутки в 2-3 приема)
Для улучшения диуреза применяют 2,4% раствор (7-10 мл внуривенно капельно)
аминофиллина (эуфиллин)
Уменьшению уремической интоксикации способствуют клизмы с 4% раствором
натрия гидрокарбоната, при упорной рвоте — промывание желудка (с 2% раство-
ром натрия гидрокарбоната)
При неэффективности консервативного лечения в течение 2-4 дней, нараста-
нии признаков ОПН или развитии эклампсии, а также при появлении признаков
менингоэнцефалита показано проведение ГД
При выраженных геморрагических проявлениях целесообразно назначение
викасола* При надрыве почечной капсулы проводят обезболивание и срочное
переливание крови, при нарастающих явлениях внутреннего кровотечения - опе-
ративное вмешательство
Для профилактики вторичной инфекции мочевыводящих путей после восста-
новления диуреза назначают нитрофурановые препараты Антибиотики назнача-
ют для лечения осложнений, вызванных бактериальной микрофлорой
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводят по показаниям при возникновении надрыва
почечной капсулы при нарастающих явлениях внутреннего кровотечения
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку больных производят после исчезновения острых клинических прояв-
лений олигурического периода, при тяжелом течении — не ранее 3-4 нед от начала
болезни Лечение резидуального синдрома производят в амбулаторных услови-
ях После выписки основная часть реконвалесцентов нетрудоспособна 1-4 нед
Поскольку резидуальный синдром после тяжёлого течения болезни может длиться
от 3 до 6 мес, в течение которых постепенно наступает полное выздоровление, то
сроки нетрудоспособности могут составлять значительный промежуток времени
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов продолжается от 3 до 12 мес
426 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Дальнейшее ведение
Выписку производят после исчезновения острых проявлений олигурического
периода Все переболевшие подлежат диспансерному наблюдению от 3 до 12 мес
для лечения резидуальных явлений (диета, ограничение физической нагрузки,
витамины, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура) и контрольного обсле-
дования (общий анализ мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко)
13.23. ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
синонимы
Биологическое оружие
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
К группе особо опасных инфекций относятся инфекции чума, сибирская язва,
натуральная оспа, которые могут быть использованы в виде биологического ору-
жия или с террористическими целями
Биологическое оружие — микроорганизмы или их токсины, применяемые
с целью вызвать гибель или беспомощное состояние человека, животных или
растений Поэтому биологическое оружие может быть использовано не только
для гибели человека, но и нанесения экономического урона в результате гибели
животных или урожая
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Отличительные эпидемиологические особенности биологического оружия —
доступность, низкая стоимость, наличие инкубационного периода, возможность
защиты от поражения, простота и скрытность производства, простота распростра-
нения, широкий общественный резонанс, наличие информации
Доступность
Возбудители особо опасных инфекций могут быть легко получены Такие бак-
терии, как Clostridium botulinum, могут быть получены из почвы и культивированы
при наличии элементарных микробиологических знаний и навыков Возбудители
сибирской язвы и чумы могут быть выделены от животных и предметов окру-
жающей среды в эндемичных регионах, из микробиологических коллекций, от
медицинских компаний или лабораторий, занимающихся научными и диагности-
ческими разработками на законных основаниях
Низкая стоимость
Инкубационный период
Может составлять от нескольких часов (стафилококковый энтеротоксин В) до
нескольких недель (Ку-лихорадка) Этот вид оружия отличается постепенным раз-
витием эффекта, распространяется в аэрозольной форме без звука, запаха, цвета,
не вызывает ощущений
Возможность защиты от поражения
Лица, распространяющие биологическое оружие в аэрозольной форме, должны
иметь устойчивость к заболеванию, которая достигается путём вакцинации или
профилактического применения лекарственных средств В отличие от химическо-
го оружия, возбудители особо опасных инфекций обычно неспособны проникать
в организм через неповрежденную кожу
Простота и скрытность производства
Технология и оборудование для производства биологического оружия суще-
ственно не отличается от производства пива, вина, антибиотиков, вакцин
Простота распространения
Биологическое оружие может быть легко распространено с использованием
сельскохозяйственных поливочных устройств, определённых метеорологических
условий, систем вентиляции и многого другого
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 427
По оценке ООН с помощью 50 кг препарата в городе с населением 500 тыс чело-
век можно создать полосу поражения шириной 2 км и количеством пораженных,
в зависимости от возбудителя, от 30 до 125 тыс человек
Широкий общественный резонанс
Натуральная оспа, чума и сибирская язва — широко известные в истории забо-
левания, которые вызывают панику и ужас у гражданского населения Недавнее
применение спор сибирской язвы в США еще раз напомнило о потенциальной
опасности биологического оружия и вызвало в обществе широкий резонанс и ощу-
щение незащищенности
Наличие информации
До недавнего времени получить информацию о производстве биологического ору-
жия было практически невозможно Сейчас благодаря всемирной компьютерной сети
можно получить детальную информацию о производстве биологического оружия
Сибирская язва
Обычно заражение происходит при работах, связанных с шерстью животных,
вываривании костей и выделке кож В начале XX в описывалось около 500 случа-
ев заболеваний в год, протекавших в виде кожной формы В 2001 г на территории
США в результате применения биологического оружия с террористической целью
споры сибирской язвы были отправлены в конвертах для писем, произошло инга-
ляционное заражение 11 человек В 1979 г в Свердловске в результате аварии
произошел выброс спор, в результате которого, по-видимому, погибло 66 человек
и большое количество животных По ветру зона поражения людей распространи-
лась на 4 км, а животных — на 50 км
Натуральная оспа
Возникновение вспышек заболевания происходит по неизвестным причинам
В 1970 г в Германии в больнице города Meschede произошла вспышка, вероятно свя-
занная с аэрозольным распространением вирусов В 1972 г в Югославии возник случай
завозной инфекции от пациента заразилось 11 человек, а всего заболело 175 человек
Чума
Известно три пандемии чумы В средние века в результате наиболее тяжелой
(второй) пандемии погибла треть населения европейских стран Последняя панде-
мия возникла в 1898 г В 1994 г в Индии была отмечена вспышка легочной чумы
На западном побережье США ежегодно наблюдается несколько случаев бубонной
чумы Человек не участвует в жизненном цикле возбудителей чумы Заболевание
обычно возникает в регионах с большим количеством инфицированных диких
грызунов (крысы, мыши, белки), являющихся природным резервуаром Несколько
случаев заражения лёгочной чумой описано при близком контакте с зараженными
кошками Заболевание может передаваться от человека человеку
Инфекция передается человеку от грызунов при укусе инфицированными бло-
хами, от человека человеку — воздушно-капельным путем при контакте с кашляю-
щим больным с лёгочной формой чумы
ПРОФИЛАКТИКА
Несмотря на относительную доступность биологического оружия, массовое его
производство все-таки ограничено тем, что для него необходимы живые микро-
организмы, белковые вещества, которые чувствительны к факторам окружающей
среды (высыханию, солнечному свету, нагреванию)
Сибирская язва
Основные меры профилактики - противоэпидемический контроль в хозяй-
ствах, занимающихся разведением скота, вакцинация животных, ветеринаров,
428 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
рабочих текстильных (связанных с шерстью) предприятий, введение ограни-
чений по использованию шерсти в промышленности и быту В случае предпо-
лагаемого контакта с целью химиопрофилактики применяется ципрофлоксацин
Альтернативные препараты — доксициклин и амоксициллин Исходя из практи-
ческого опыта эксперты из США рекомендуют проводить профилактику ципроф-
локсацином в течение 60 сут после вероятного контакта
Другое средство профилактики - вакцинация абсорбированной вакциной
Экспериментально показано, что у приматов комбинация вакцинации и химио-
профилактики антибиотиком была более эффективной, чем вакцинация и химио-
профилактика по отдельности
Натуральная оспа
Основной вид профилактики — вакцинация Однако в связи с отсутствием спон-
танной заболеваемости с середины 70-х годов вакцинация против натуральной
оспы исключена из календаря прививок
При выявлении очага инфекции необходимо срочно вакцинировать окружаю-
щих Защитой от аэрозольного заражения считаются специальные респираторы,
способные задерживать вирусные частицы Важным мероприятием считается изо-
ляция заболевших
Чума
Основная задача профилактики - борьба с грызунами, применение репеллен-
тов для уничтожения блох Выезжающим в эндемичные регионы вакцинация не
рекомендуется (не защищает от аэрозольного заражения) При повышенной опас-
ности заболевания рекомендуется прием доксициклина по 100 мг или ципрофлок-
сацина по 500 мг каждые 12 ч в течение всего времени контакта
ЭТИОЛОГИЯ
Сотни возбудителей способны вызывать инфекционные заболевания, однако
только некоторые из них могут быть использованы в виде биологического ору-
жия Многие из них — возбудители зоонозных инфекций, которые опасны как для
человека, так и для животных Наиболее эффективным методом распространения
инфекционных заболеваний является аэрозольный, в результате которого воз-
будители заболеваний или токсины напрямую попадают в легкие Однако в этом
случае поражающий агент должен быть устойчивым в виде аэрозоля, обладать
высокой вирулентностью и способностью вызывать широкий спектр клинических
проявлений Например, вирус венесуэльского свиного энцефалита, способный
вызвать заболевание примерно у 100% инфицированных, может быть исполь-
зован в качестве биологического оружия, а вирус японского энцефалита, при-
водящий в большинстве случаев к субклиническому течению инфекции, - нет
В зависимости от цели применения выделяют биологическое оружие с летальным
и нелетальным действием НАТО представила список из 39 потенциальных возбу-
дителей и токсинов, которые могут быть использованы в качестве биологического
оружия В России также существует аналогичный список, который называется
«особо опасные возбудители» Помимо этого существует шкала, в соответствии с
которой возбудители особо опасных инфекций различаются по необходимой дозе
для использования в аэрозоле, стабильности в окружающей среде, контагиозности,
тяжести течения инфекции, быстроте диагностики, возможности профилактики и
лечения Наиболее актуальными считаются возбудители натуральной оспы, чумы,
сибирской язвы и ботулизма
Возбудители
Сибирская язва («черная оспа») Возбудитель - Bacillus anthracis, неподвижная
грамположительная спорообразующая бактерия Она обладает высокой стабиль-
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 429
ностью и вирулентностью в течение десятилетий Может производиться и хра-
ниться в течение длительного периода времени Споры могут быть подготовлены
так, что будут соответствовать идеальному размеру (1-5 мкм) для попадания в
глубокие отделы дыхательных путей Летальная доза бактерий для половины
пораженных при ингаляционном пути распространения составляет 8-10 тыс спор
и более Это количество может попасть в органы дыхания при одном вдохе внутри
облака распространения спор В случае острой инфекции в организме обнаружи-
вают только покрытые капсулой живые бактерии
Натуральная оспа
Вирус относится к роду Orthopoxvirus, представляет собой ДНК-вирус размером
0,25 мкм в диаметре
Чума
Возбудитель чумы — неподвижная грамотрицательная коккобацилла Yersinia
pestis При окраске по Граму имеет вид булавы в результате биполярного окрашива-
ния По сравнению с возбудителем сибирской язвы менее устойчив в окружающей
среде, однако летальная доза существенно ниже
ПАТОГЕНЕЗ
Сибирская язва
Передача инфекции происходит тремя путями контактно-бытовым, пищевым
и воздушно-капельным В капсуле этих микроорганизмов имеется полиглютами-
новая кислота, которая снижает фагоцитарную активность макрофагов Тем не
менее споры могут быть фагоцитированы тканевыми макрофагами, в которых они
способны прорастать Бактерии размножаются в области проникновения и лимфо-
генным путем попадают в регионарные лимфатические узлы Бактерии сибирской
язвы в процессе роста синтезируют три белка отечный фактор, летальный фактор
и протективный антиген, последний создает комплексы с отечным и летальным
фактором Эти комплексы называются отёчным и летальным токсинами Действие
отёчного фактора связано с локальной активацией аденилатциклазы и возникно-
вением отека Действие летального фактора приводит к развитию некроза тканей
При потреблении мяса, повергшегося недостаточной тепловой обработке,
споры бактерий могут попадать в ЖКТ и вызывать соответствующую форму забо-
левания Ингаляционная форма возникает при попадании спор через дыхательные
пути и считается наиболее привлекательной с точки зрения создания биологиче-
ского оружия
Натуральная оспа
Возбудитель проникает в организм несколькими путями Аэрозольное зараже-
ние происходит при прямом контакте с инфицированными лицами Контактный
путь заражения возникает при прямом контакте слизистых заболевших со слизи-
стыми здорового человека При этом вирус переносится инфицированным секре-
том слизистой или инфицированными клетками десквамированного эпителия
Риск инфицирования резко возрастает при аэрозольном распространении вируса
при чихании и кашле Один пациент может быть источником инфекции для 10-20
здоровых лиц Инкубационный период составляет от 7 до 17 суток
Вирус проникает через слизистую дыхательных путей и попадает в регионарные
лимфатические пути После репликации в течение 3-4 сут возникает виремия,
которая не сопровождается клиническими проявлениями из-за активного кли-
ренса вирусов ретикуло-эндотелиальной системой В результате продолжающейся
репликации вирусов через несколько дней возникает вторая волна виремии, виру-
сы попадают в кожу и другие органы, у пациентов появляются первые симптомы
заболевания
430 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Чума
При бубонной форме чумы бактерии из инфицированной области (укус насе-
комого) попадают в лимфатическую систему, достигают лимфатических узлов, где
происходит их размножение В результате лимфатические узлы увеличиваются и
представляют собой бубон сильно напряженный и воспаленный лимфатический
узел, ограничивающий движения из-за резкой боли Поражение органов проис-
ходит в результате гематогенной диссеминации
Легочная форма чумы может возникать в виде осложнения в результате вторич-
ной бактериемии или в виде самостоятельной формы, развивающейся при вдыха-
нии инфицированных частиц Инкубационный период составляет от нескольких
часов до 12 суток
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Сибирская язва
Протекает в следующих клинических формах, в зависимости от пути про-
никновения кожная, желудочно-кишечная, легочная Инкубационный период
составляет от 1 до 6 сут, в некоторых случаях достигает 43 сут после заражения (по
данным, полученным после расследования катастрофы в Свердловске) Причина
такой продолжительной инкубации неизвестна, но в эксперименте в лимфатиче-
ских узлах средостения у приматов обнаруживали живые споры в течение 100 сут
наблюдения После начала лечения антибиотиками клинические симптомы могут
исчезнуть, но оставшиеся живые споры в лимфатических узлах могут привести к
рецидиву инфекции При ингаляционном пути заражения возникают неспецифи-
ческие симптомы в виде лихорадки, кашля, слабости, боли в грудной клетке
Состояние ухудшается в течение 24-48 ч Лимфатические узлы увеличиваются
и отекают, часто происходят кровоизлияния в их строму, разрывы и кровотече-
ния, возбудители попадают в средостение После короткого периода видимого
благополучия, внезапно состояние резко ухудшается Возникает цианоз, диспноэ,
стридор и признаки дыхательной недостаточности Пневмония не имеет харак-
терных признаков Может развиваться геморрагический плеврит В отсутствие
адекватного лечения возникает бактериемия и токсемия, возникают вторичные
метастатические фокусы в органах ЖКТ и оболочках головного и спинного мозга
Геморрагический менингит выявляют на аутопсии у 50% умерших от сибирской
язвы
Натуральная оспа
Первые симптомы заболевания — лихорадка, головная боль, боль в мышцах,
рвота Основным симптомом считается сыпь, которая сначала появляется на
лице и дистальных отделах конечностей, затем распространяется на туловище
Наибольшее количество элементов наблюдается на лице и конечностях Сначала
сыпь напоминает коревую Однако в большинстве случаев при кори сыпь рас-
положена преимущественно на туловище, имеются элементы сыпи в разной
стадии развития, после высыпания пациент быстро становится незаразным При
оспе пациент остается заразным до тех пор, пока не исчезнут все элементы сыпи
Клинические варианты течения инфекции разнообразны от малосимптомных до
летальных, геморрагических форм Осложнения заболевания — энцефалит, ОРДС,
слепота
Чума
Бубонная форма Характерно острое начало, высокая лихорадка (до 40 °C)
с ознобом, увеличение лимфатических узлов Формируются бубоны (болезненные
увеличенные лимфатические узлы с выраженным отёком, кожа над ними гладкая
гиперемированная) Чаще поражаются бедренные и паховые лимфатические узлы,
ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 431
реже — подмышечные и шейные В месте укуса можно обнаружить гнойный пузы-
рек с локальным лимфангиитом, иногда — струп Характерно нарушение сознания
от дезориентации до делирия В течение второй недели возможно нагноение лим-
фатических узлов Причина летальных исходов — сепсис, который возникает на
3-5-е сут заболевания
Первичная лёгочная форма Инкубационный период продолжается 2-3 сут
Быстро возникает гипертермия, озноб, головная боль, в течение 20-24 ч развива-
ется кашель, вначале со слизистой мокротой Затем в мокроте могут появляться
прожилки крови, также мокрота может приобретать ярко-красный цвет (малино-
вый сироп) Возникает характерное поражение легких в виде уплотнения, плеврит
обычно не развивается Без лечения смерть наступает в течение 48 ч
Другие формы чумы септическая, менингитная, глоточная, доброкачественная
(в эндемичных регионах)
ДИАГНОЗ
Сибирская язва
Клиническая картина при ингаляционном пути заражения не имеет патог-
номоничных симптомов Характерные изменения на рентгенограммах органов
грудной клетки — расширение средостения (60%), инфильтрация(70%), плевраль-
ный выпот (80%) Бактерии и их токсины появляются в крови через двое суток
после инфицирования Лейкоцитоз развивается сразу после появления токсинов
в крови
Бактерии могут быть обнаружены в крови при окрасе по Граму С диагности-
ческой целью проводится микробиологическое исследование периферической
крови, СМЖ и плеврального выпота Окраску мокроты по Граму не проводят,
так как обычно микроорганизмы не обнаруживаются Серологические методы
диагностики применяются для ретроспективного подтверждения диагноза Для
быстрой диагностики можно применять реакции иммунофлюоресценции и ПЦР
При ингаляционном заражении споры могут быть обнаружены в отделяемом
ротоглотки (в течение 24 ч) и в стуле (в течение 24-72 ч)
Натуральная оспа
Диагноз заболевания ставится на основании характерной сыпи При световой
микроскопии биоптатов сыпи можно обнаружить эозинофильные элементы
(тельца Гварнери) При электронной микроскопии выявляют вирусы, однако их
сложно отличить от других вирусов семейства ортопоксвирусов Для уточнения
диагноза применяется вирусологическое исследование или ПЦР
Чума
Клинический диагноз ставится при бубонной форме на основании наличия
входных ворот, характерных бубонов, наличия признаков генерализованного
воспаления, высокого лейкоцитоза При легочной форме — наличие характерной
инфильтрации легочной ткани при рентгенографическом исследовании Диагноз
подтверждается выделением возбудителя из крови, мокроты, аспирата лимфати-
ческих узлов Хирургическая биопсия может приводить к диссеминации йерсиний
Имеются серологические тесты (реакция связывания комплемента, непрямой
гемагглютинации, иммунофлюоресценции)
ЛЕЧЕНИЕ
Сибирская язва
Обычно штаммы возбудителя чувствительны к антибиотикам пенициллиново-
го ряда, поэтому в эндемичных зонах при кожной форме инфекции применяют
группу пенициллинов внутримышечно или внутривенно по 2 млн ЕД через 2 ч или
4 млн ЕД через 4-6 ч Из-за высокой вероятности лабораторной модификации
432 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
штаммов в случае атаки биологическим оружием обычно применяют ципрофлок-
сацин внутривенно 400 мг через 12 часов При аллергии к пенициллину могут при-
меняться тетрациклин (доксициклин 100 мг через 12 ч внутрь) или эритромицин
(500 мг внутривенно через 6 ч)
На основании новых данных (2001 г) рекомендации были несколько изменены
Лечение нужно начинать ципрофлоксацином или доксициклином (в указанных
выше дозах) в комбинации с одним или двумя другими антибиотиками (рифам-
пицином, ванкомицином, пенициллином, ампициллином, хлорамфениколом,
тиенамом*, клиндамицином, кларитромицином) Эти же препараты применяют
для лечения и профилактики сибирской язвы у детей (в возрастных дозах) и
беременных женщин Антибиотики необходимо назначать как можно раньше и
продолжать лечение до 60 суток При улучшении состояния пациентов на фоне
парентерального лечения рационально переходить на приём препаратов внутрь
Не рекомендуется применять цефалоспорины и ко-тримоксазол
С целью патогенетической терапии рекомендуется применять инфузионную
терапию, вазоактивные препараты — в случае развития шока, респираторную под-
держку — в случае гипоксемии
Натуральпап оспа
Обычно проводят симптоматическое лечение Имеется небольшой позитивный
опыт применения противовирусного препарата сидофовир49 у человекообразных
обезьян
Чума
Лечение нужно начинать немедленно При септической и лёгочной форме лече-
ние необходимо начинать в первые 24 ч Рекомендуется назначение стрептомицина
в дозе 1 г каждые 12 ч внутримышечно в течение 10 сут Гентамицин в дозе 5 мг/кг
внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки или 2 мг/кг на первое введение,
затем по 1,7 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч Альтернативный
препарат — доксициклин в дозе 100 мг внутривенно 2 раза в сутки, ципрофлок-
сацин 400 мг внутривенно каждые 12 ч или хлорамфеникол (левомицетин) по
25 мг/кг внутривенно каждые 6 ч При менингеальной форме препаратом выбора
считается хлорамфеникол из-за его высокой пенетрации в субарахноидальное
пространство Бета-лактамные антибиотики для лечения чумы не применяются
ПРОГНОЗ
Сибирская язва
Кожная форма заболевания встречается в 95% случаев, в отсутствие лечения
летальность при этой форме составляет около 20% При кишечной форме леталь-
ность существенно выше из-за сложности диагностики и задержки лечения
Ингаляционная форма считается фатальной, если лечение не начато до появления
клинических признаков
Натуральная оспа
При применении в виде биологического оружия летальность у невакцинирован-
ных лиц составляет 20-40%
Чума
Летальность при бубонной чуме без лечения достигает 60%, при лёгочной
чуме - 90% При своевременно начатом лечении летальность снижается до 5%
Глава 14
Особенности интенсивной
терапии острых отравлений
14.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ токсикологии
ВВЕДЕНИЕ
Острые отравления развиваются как острые заболевания хими-
ческой этиологии при взаимодействии с организмом определенного
химического вещества, обладающего токсическими свойствами
По международной классификации болезней (МКБ-10) они вклю-
чают отравления лекарствами и биологическими веществами (Т36-
Т50), а также веществами немедицинского назначения (Т51-Т65),
включая токсическое действие алкоголя и разъедающих веществ
(кислоты, щелочи и др)
Преимущественное распространение имеют бытовые отравле-
ния, которые можно разделить на алкогольные интоксикации, слу-
чайные и суицидальные отравления
Случайные отравления (несчастные случаи в быту) бывают
вызваны ошибочным приемом внутрь бытовых химикалиев, инсек-
тицидов, медикаментов наружного применения и прочих хими-
ческих препаратов при их неправильном использовании или хра-
нении Суицидальные отравления предпринимают умышленно с
целью самоубийства психически неуравновешенные лица
Особое значение придают производственным отравлениям, воз-
никающим при несоблюдении правил техники безопасности и
авариях на химических предприятиях и в лабораториях Детские
отравления чаще всего возникают у детей в возрасте до 5 лет, когда
они, привлеченные внешним видом лекарств и их упаковок, глотают
яркие таблетки Кроме того, отмечают редкие случаи медицинских
ятрогенных отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в
дозировке лекарств или способе их введения в организм
Возможны биологические отравления вследствие попадания
внутрь растительных ядов или при укусах ядовитых насекомых и
змей Отдельно рассматривают пищевые отравления, которые отно-
сят к заболеваниям инфекционной этиологии
Следует учитывать, что поступление токсического вещества в
организм возможно не только через рот (пероральные отравления),
но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), неза-
щищённые кожные покровы (перкутанные отравления), а также
после инъекции токсической дозы лекарственных препаратов (инъ-
екционные отравления) или при введении токсических веществ в
434 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой
проход и т д)
Распространенность острых отравлений в Российской Федерации характеризу-
ют следующие статистические данные Научно-практического токсикологического
центра Росздрава
В 2004 г было выписано из стационара больных с острыми отравлениями хими-
ческой этологии 252 873, в том числе дети (0-17 лет) 44 882 (18%) Умерли в ста-
ционаре — 12 048, в том числе 151 ребёнок (1,2%) Общая летальность составила
4,3%, детская - 0,3%
В специализированных токсикологических отделениях (центрах лечения острых
отравлений) пролечено 83 923 больных (33%), в том числе 9839 детей (21%)
Умерли 1990 больных Общая летальность — 2,4%
В стационарах общего профиля пролечено 168 950 больных, из них умерли
10 058 больных Общая летальность составила 6,0% Консультацию токсиколога
получили 3,7% больных
По данным Республиканского бюро судмедэкспертизы, число смертельных
отравлений составило 91150, в том числе вне стационара — 79 102 (86,8%), из них
отравления этанолом — 52 221 (57,3%)
По данным токсикологического мониторинга («Экстренное извещение о слу-
чае острого отравления») в г Москве в 2002 г среди взрослого населения старше
15 лет отравления лекарственными средствами составили 68%, этанолом — 28%,
препаратами бытовой химии - 4% В качестве основных причин смерти выступи-
ли отравления алкоголем (62,2%), оксидом углерода (15,4%) и уксусной кислотой
(6,3%)
Следует отметить, что похожее распределение основных видов смертельных
отравлений характерно для всех крупных городов России (Санкт-Петербург,
Екатеринбург и др)
Для оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях в
России создана довольно стройная система, включающая следующие подразделе-
ния
•	Службу скорой медицинской помощи, которая оказывает экстренную меди-
цинскую помощь 95-97% больным с острыми отравлениями В крупных
городах она располагает специализированными бригадами и техническими
средствами, включая реанимобили
•	Сеть из 39 специализированных центров лечения острых отравлений в
крупных городах, расположенных в различных регионах страны, ведущие
организации которых — московские Центр лечения острых отравлений
НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского (взрослое население) и
Детский токсикологический центр городской клинической больницы № 13
им Н Ф Филатова
•	Научно-практический токсикологический центр Росздрава, осуществляющий
круглосуточные телефонные консультации (495)628-16-87
•	Система экстренной медицинской помощи Росздрава, ведущие организации
которой - Центр медицины катастроф «Защита» и Научно-практический
центр экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения пра-
вительства Москвы
•	Санэпидслужба Роспотребнадзора, контролирующая химическую продук-
цию бытового назначения и качество жилой, производственной и городской
среды
•	Три кафедры клинической токсикологии при Российской, Санкт-Петербург-
ской медицинских академиях последипломного образования и факультете
усовершенствования врачей Уральской медицинской академии (г Екатерин-
бург)
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 435
ПОНЯТИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Экзотоксикоз
В схематическом представлении интоксикация — это патологическое состоя-
ние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия
различных биохимических структур («рецепторов токсичности») организма с
токсичными веществами экзогенного и эндогенного происхождения При этом
нарушения химического гомеостаза всегда связаны в той или иной степени с
недостаточностью функции системы естественной (биологической) детоксикации
организма Поэтому методы лечения острых отравлений направлены на стиму-
ляцию естественных систем детоксикации и создание искусственных устройств,
воспроизводящих их работу
В исторической перспективе патогенез острых отравлений изучают в двух
основных направлениях токсикокинетическом, определяющем судьбу токсикан-
тов в организме, и токсикодинамическом, раскрывающем механизмы «химиче-
ской травмы» и ее клинические проявления
В токсикокинетическом аспекте судьбу и поведение токсикантов в организ-
ме в основном определяют их физико-химические свойства молекулярная масса,
степень растворимости в воде и жирах, способность к ионизации, связи с белками,
с определёнными рецепторами токсичности, а также пути их поступления в орга-
низм, распределение на молекулярном, клеточном и органном уровне, тип био-
трансформации и способы выделения из организма
В токсикодинамическом аспекте различают собственно токсикогенные
эффекты отравлений, связанные с нарушениями физиологической функции раз-
личных биохимических структур, выступающих в роли рецепторов токсичности,
что клинически проявляется специфическими для данного токсиканта симптома-
ми, и соматогенные эффекты, возникающие в результате общей адаптационной
реакции организма на химическую травму — стимуляция функции гипоталамо-
гипофизарно-адреналовой системы, с последующими вегетативными реакциями
повышением АД, тахикардией, шоковой централизацией кровообращения и др
Любая интоксикация всегда возникает на базе определенных физиологических
систем, но отличается результатом их деятельности, которая под влиянием токси-
канта приобретает не свойственный ей патогенный характер
Таким образом, общий клинический эффект следует считать результатом
специфического токсического действия токсиканта и компенсаторно-защитных
неспецифических реакций организма, которые при их гиперактивности сами ста-
новятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции, а сам токсикант
часто выступает только как пусковой фактор
Традиционно в патогенезе интоксикации выделяют три основные фактора кон-
центрационный, временной и пространственный
•	Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови)
считают ведущим, поскольку он постоянно коррелирует с появлением кли-
нических симптомов отравления при пороговой токсической концентрации
и дальнейшим их развитием, вплоть до возможного летального исхода при
повышении концентрации смертельной
•	Временной фактор отражает связь между продолжительностью действия
токсиканта и его токсическим эффектом, т е определяет длительность пре-
бывания (период полупребывания Т1/2) токсиканта в организме, скорость его
поступления и выведения (резорбция и элиминация), токсикогенную и сома-
тогенную стадии заболевания
•	Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения
и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного
органа Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин),
436 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
затем в почки (410 мл/мин), сердце (92 мл/мин), печень (66 мл/мин) и мозг
(54 мл/мин) - динамическое распределение Кроме того, отмечают стати-
ческое распределение токсиканта, связанное со степенью его адсорбции с
рецептором токсичности, определяющим место приложения его токсического
эффекта
•	К дополнительным факторам относят возрастной, отражающий степень чув-
ствительности организма к токсикантам в различных возрастных периодах его
жизни (возрастная токсикология), которая значительно изменяется в старости,
когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 раз и более
•	Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детокси-
кационную терапию, которая позволяет повысить концентрационные пороги
развития ведущих симптомов интоксикации и сократить длительность токси-
когенной фазы
Особое значение в патогенезе интоксикации имеет представление о рецепторах
токсичности как местах приложения и реализации действия токсикантов, развитие
которого в исторически значимых исследованиях Дж Ленгли (1887), П Эрлиха
(1909), А Кларка (1937), А Альберт (1989) и др позволило установить, что между
токсичными веществами и их рецепторами возникает химико-физическая связь,
аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом В роли
подобных рецепторов часто выступают ферменты (например, оксигруппа серина,
входящая в состав фермента ацетилхолинэстеразы (АХЭ), служит рецептором для
фосфорорганических соединений), а также аминокислоты (гистидин, цистеин и
др), различные нуклеотиды и наиболее реакционно способные функциональные
группы органических соединений, такие, как сульфгидрильные, гидроксильные,
карбоксильные, амино- и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важ-
ную роль в метаболизме клетки Наконец, в роли рецепторов могут выступать
некоторые витамины (например, витамин В6 при отравлениях изониазидами),
гормоны (например, большинство лекарственных средств представляют собой
синаптотропные препараты, способные прямо или косвенно оказывать влияние
на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их
активность) Соответственно выделяют адренотропные токсиканты, дофамино-
тропные, серотонинотропные и др
По теории избирательной токсичности А Альберта (1951) любое вещество, для
того чтобы производить биологическое действие, должно обладать по крайней
мере двумя признаками сродством к рецептору и собственной физико-химической
активностью, причем под сродством подразумевают степень связи вещества с
рецептором, которую измеряют величиной, обратной скорости диссоциации
комплекса «вещество+рецептор» Большое значение имеет скорость образования
комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и, главное, способность к
обратной диссоциации, что играет большую роль в реализации лечебного эффекта
детоксикационных мероприятий
Токсическое действие многих веществ, представляющих собой «неэлектроли-
ты», происходит в отношении всей клетки в целом Эти эффекты напрямую зави-
сят от физико-химических свойств токсикантов наркотическое, прижигающее,
раздражающее и др Кроме того, выделяют целую группу токсикантов, обладаю-
щих специфическим мембранотоксическим действием за счет их фосфолипазной
активности, например яды змей, некоторых насекомых и микроорганизмов Часто
непосредственный механизм мембранотоксического действия — перекисное окис-
ление липидов, например дихлорэтана, четырёххлористого углерода и др Особый
вид токсического действия — токсификация некоторых химических соединений
в процессе их биотрансформации в организме, когда их ближайшие метаболиты
оказываются более токсичными («летальный синтез») Примером этого служит
метаболизм метилового спирта, этиленгликоля, карбофоса и др
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 437
Таким образом, все указанные выше особенности патогенеза токсического дей-
ствия различных токсичных веществ следует всегда учитывать при назначении и
проведении детоксикационной терапии Кроме того, с конца прошлого века в реа-
ниматологии по мере накопления научной информации большое внимание стали
уделять диагностике и лечению эндотоксикоза
Эндотоксикоз
С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз)
обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных
заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндо-
генного происхождения при недостаточности функции системы естественной био-
логической детоксикации
Таким образом, развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические
проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического дей-
ствия, рассмотренным выше
Результаты научных исследований, проведенных в течение последних 10-15 лет,
позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интокси-
кации, в качестве которого чаще всего выступает ряд веществ среднемолекулярной
массы Клинически синдром впервые описал Л Бабб (1971) у больных с ХПН при
выраженном нейротоксическом синдроме В его состав входят продукты конечного
обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержа-
ния в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности
клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью
В общем пуле веществ со среднемолекулярной массой в первую очередь следует
выделять олигопептиды с молекулярной массой до 10 кД, среди которых различа-
ют регуляторные и нерегуляторные пептиды
Регуляторные пептиды — гормоны, играющие важную роль в процессе жиз-
недеятельности, обеспечении гомеосгаза и патогенезе различных заболеваний,
например, нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестиналь-
ный пептид, соматостатин и другие, обеспечивающие анализ влияния внешней
среды на организм
Нерегуляторные пептиды — биологически активные вещества, поступившие
извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и др) или образовавшиеся
внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсив-
ного протеолиза продуктов разных метаболических процессов, причём наиболее
обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты
коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при
самых различных заболеваниях и синдромах ожогах, почечной и печёночной
недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепси-
се), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и др
Кроме того, существует также большая группа небелковых среднемолеку-
лярных и низкомолекулярных веществ — метаболитов, катаболических и ана-
болических, биологическая активность которых весьма разнообразна от участия
в работе гомеостаза до альтерирующего действия в токсических концентрациях
К ним относят, например, мочевину, креатинин, холестерин, билирубин и др
Отдельные компоненты пула средних молекул
•	обладают нейротоксическим действием,
•	вызывают вторичную иммунодепрессию,
•	дают ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов,
тканевое дыхание, повышают проницаемость мембран, усиливают переокис-
ление липидов,
•	оказывают цитотоксическое действие,
•	нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и др
438 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза развертывает-
ся на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных
мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза
По указанным выше данным основная причина развития синдрома эндоток-
сикоза при критических состояниях — накопление пула среднемолекулярных
соединений, обладающих различной биологической активностью, в результате
патологической белковой деградации из-за усиления протеолиза и других деструк-
тивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определён-
ным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обе-
спечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения
и прочих физиологических функций При образовании этих среднемолекулярных
соединений образуется своеобразный «порочный круг», при котором увеличение
концентрации в крови и потребления этих веществ влечет за собой их дальнейшую
продукцию патологического характера Поэтому основной целью лечебных деток-
сикационных мероприятий считают гемокоррекцию, направленную на снижение
концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных
соединений или их обезвреживание
В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассо-
циировали, в основном, с токсическим поражением печени и почек как важных
составных частей системы естественной детоксикации организма При этом кли-
нические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживали в соматогенной
стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3-4 дня после
начала заболевания при формировании печёночно-почечной недостаточности
Однако эндотоксикоз развивается и в токсикогенной стадии острого отравления
веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы
без заметных нарушений функции печени и почек
Уже при поступлении в стационар у 80% тяжелых и среднетяжёлых больных
(коматозное состояние) обнаруживают повышение уровня в крови «средних моле-
кул» на 23-83% от нормы Одновременно отмечают значительное возрастание
агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на
40,8,80 и 65%) При этом определяют критические концентрации указанных выше
токсикантов в крови, что свидетельствует о большой интенсивности химической
травмы организма, а наиболее информативные маркеры токсичности крови —
уровень в ней «средних молекул» и степень повышения лейкоцитарного индекса
интоксикации и индекса сдвига нейтрофилов
ТЕОРИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ И МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА
Теория
Детоксикация — обезвреживание токсичных веществ экзогенного и эндогенного
происхождения, важнейший механизм поддержания химической резистентности,
который представляет собой целый комплекс биохимических и биофизических
реакций, обеспечиваемых функциональным взаимодействием нескольких физио-
логических систем, включающих иммунную систему крови, монооксигеназную
систему печени и выделительные системы экскреторных органов (ЖКТ, лёгкие,
почки, кожа)
Непосредственный выбор путей детоксикации зависит от физико-химических
свойств токсиканта (молекулярной массы, водо- и жирорастворимости, ионизации
и др)
Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксе-
нобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других
веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотранс-
формации по типу реакций антиген-антитело Кроме того, белки и клетки крови
осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорб-
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 439
цию) многих токсикантов, тем самым защищая рецепторы токсичности от их
воздействия Иммунная система состоит из центральных органов (костный мозг,
вилочковая железа), лимфоидных образований (селезёнка, лимфатические узлы)
и иммунокомпетентных клеток крови (лимфоциты, макрофаги и др), играющих
основную роль в идентификации и биотрансформации токсикантов
Защитная функция селезёнки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и
образование антител Это естественная сорбционная система организма, снижаю-
щая содержание патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемо-
лекулярных токсикантов в крови
Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации в основном
среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными
свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролити-
ческие и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами
Следующий этап биотрансформации — конъюгация (образование парных
эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и аминокис-
лотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов,
облегчающих их выведение почками При этом большое значение имеет антипере-
кисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальны-
ми ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и др)
Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их
активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем
биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим
их выведением с мочой Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно
происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе
гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и др),
тем самым в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в
синтетических процессах Особое значение имеет возможность выведения с мочой
водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза, с
другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать поврежде-
нию канальцевого эпителия и развитию нефропатии
Детоксикационную функцию кожи определяет работа потовых желез,
выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли
тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и средне-
молекулярной массы Кроме того, с секретом сальных желёз удаляются жирные
кислоты — продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества
(салицилаты, феназон и др)
Лёгкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли био-
логического фильтра, осуществляющего контроль уровня в крови биологически
активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и др ),
которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами
Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие
гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждает определе-
ние большего их количества в венозной крови по сравнению с артериальной
ЖКТ несёт ряд детоксикационных функций, обеспечивая регуляцию липид-
ного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений
и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием
ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника Некоторые из
них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего
круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция) Обеспечение
детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при перораль-
ных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе
и эндогенные, которые резорбируются по градиенту концентрации и становятся
основным источником токсикоза
440 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной деток-
сикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение
организма от экзо- и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в
крови, не превышающей определенный пороговый уровень В противном случае
происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием кли-
нической картины токсикоза Эта опасность значительно повышается при наличии
преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксика-
ции (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старче-
ского возраста Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной
поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для
обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма
Медицинская практика
При общем ретроспективном взгляде на научную токсикологическую литерату-
ру и периодику обращает на себя внимание преобладание исследований механиз-
мов развития химической травмы организма над разработкой методов лечения и
ликвидации ее последствий, особенно в практическом медицинском плане
В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было
использование антидотов, начатое ещё в начале новой эры (Авиценна, ок 1000 г н э),
что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при даль-
нейшей экспертной оценке их практического применения Еще в 60-х годах XX в , по
мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсико-
логических отделений, было прекращено использование антидотов — аналептиков
при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой
эффективностью и опасностью осложнений Позже, к концу века, стало ясно, что
вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях
препятствуют токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие
гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов
Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использо-
вание способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так
называемых галеновых препаратов (Гален, ок 200 г н э ), находившихся издревле
в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств рас-
тительного происхождения, названных «Алексифармикой»
В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реани-
матологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизне-
деятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возмож-
ность значительной стимуляции последней, которая по предложению академика
Ю М Лопухина (1989) получила название «эфферентная терапия» и стала вско-
ре основным направлением в лечении отравлений
К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации ток-
сикантов непосредственно в крови, относится кровопускание, применяемое,
по-видимому, уже в Древнем Египте, и разработанная позже операция частичного
замещения крови больного кровью донора О С Глозман (1963) Эта идея нашла
дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракор-
порального очищения крови, первыми из которых были «искусственная почка»
(60-е годы) и аппарат для гемосорбции (70-е годы)
Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении
острых токсикозов, Е А Лужниковым (1977) была предложена клиническая
классификация современных методов детоксикации, широко используемая в
настоящее время в медицинской науке и практике Согласно этой классификации
в первую отдельную группу (А) выделяют методы стимуляции естественных
процессов детоксикации выведения, биотрансформации, транспорта и связы-
вания токсикантов
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 441
Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной
физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно
созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом
выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксика-
ции и даже временно заменить её
В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты
для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые по указанной
выше причине занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и
применяются в основном на догоспитальном этапе
Помимо методов активной детоксикации, которые имеют характер этиологиче-
ского лечения и поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной
стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция), при осложненной форме
заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической
терапии, обычно имеющей реанимационное содержание, что позволяет сохранить
определённый минимум функций жизненно важных органов для обеспечения воз-
можности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая
коррекция) Чаще всего основными видами осложнений становятся известные
патологические синдромы токсический шок, ОДН, токсико-гипоксическая энце-
фалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз
При эндогенной интоксикации главное внимание уделяют лечению основного
заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато- и
нефропатии, панкреатит и др), однако методы эфферентной детоксикационной
терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий,
особенно гемосорбция, диализ и ГФ, плазмаферез
В клинической токсикологии раннее применение эфферентной терапии способ-
ствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению
полиорганных поражений
При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется толь-
ко в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищева-
рительного тракта, развития почечно-печёночной недостаточности и токсико-
гипоксической энцефалопатии
В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время
проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение
из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление
14.2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Диагностика острых отравлений
Клиническая диагностика — наиболее доступный метод, применяемый как
на догоспитальном этапе, так и в стационаре, заключен в выявлении симптомов,
характерных для воздействия на организм токсичного вещества по принципу его
избирательной токсичности Воздействуя на рецептор токсичности, вещество
или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают
ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для
того или иного вида пораженных рецепторов
Большинство химических веществ, встречаемых в быту в качестве токсичных
агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое
проявление основных характерных симптомов отравления Например, быстро раз-
вивается коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими
442 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
средствами, этиловым спиртом, мускарино- и никотиноподобные симптомы при
отравлении антихолинэстеразными ядами, нарушения ритма и проводимости серд-
ца при отравлении веществами кардиотропного действия, поражения крови (гемо-
лиз, метгемоглобинемия) при попадании «кровяных» ядов Выявить специфическое
действие бывает сложно при отравлении веществами гепато- и нефротоксического
действия Определить гепато- и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабо-
раторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отёков и дру-
гих симптомов невозможно, так как они проявляются не ранее чем на 3-4-е сутки
после приема яда Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при
котором токсическое поражение глаз проявляется не ранее чем через 2-3 сут после
отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер
Позднее — через несколько дней (до 7-10) — проявляется токсическое поражение
периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении
соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями
В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности
данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учётом неспецифических, но
патогномоничных для многих отравлений симптомов Один из наиболее часто
отмечаемых при отравлении - синдром поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита,
химического ожога пищеварительного тракта Рвоту и понос считают характер-
ными признаками при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном,
некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями, ядами
растительного происхождения При отравлении метанолом, этиленгликолем,
хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомо-
комплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия, в который
входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, АГ,
тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентирован-
ность, возбуждение, иногда судорожные припадки)
В тех случаях, когда невозможно точно определить наименование вещества,
вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим пато-
логическим синдромам, развившимся у больного Например, «отравление ядом
антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом
прижигающего действия» и т д Неправильным следует считать широко используе-
мый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологи-
ческой формы «неизвестный яд» не существует Правильнее использовать термин
по МКБ-10 — «неуточненное вещество»
Химико-токсикологическую диагностику считают наиболее надежным спо-
собом диагностики отравления, так как по клинической картине далеко не всегда
можно определить конкретное вещество, особенно в случае употребления несколь-
ких отравляющих веществ или на фоне алкогольного опьянения Существует спе-
циальная хроматографическая система быстрой, надежной, достаточно чувстви-
тельной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ в
наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча)
Клинико-биохимическая лабораторная диагностика, не обладая спец-
ифичностью, может быть ценным дополнением, позволяя выявить изменения,
характерные для определенных отравлений, в частности определение КОС при
отравлении такими суррогатами алкоголя, как метанол, этиленгликоль, высшие
спирты, поражение крови (анемия, лейкопения, нейтропения и др) при отрав-
лении ядами группы ароматических углеводородов, увеличение активности фер-
ментов печени, КФК, ЛДГ, концентрации билирубина, мочевины и креатинина,
исследование крови на токсичность (пул средних молекул) при поражении ядами
гепато- и нефротропного действия
Функциональная или инструментальная диагностика дополняет клини-
ческую картину и данные лабораторного химико-токсикологического исследо-
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 443
вания В отличие от последнего она неспецифична и направлена на выявление
какого-либо важного синдрома, без указания на конкретное вещество, вызвавшее
отравление
Наиболее часто в клинической практике используют эзофагогастродуоденоско-
пию для выявления химического ожога пищеварительного тракта Эзофагогастро-
дуоденоскопия позволяет определить характер поражения, степень выраженности,
протяженность, наличие пищеводно-желудочного кровотечения Наблюдаемую
картину описывают как катаральное, эрозивное или фибринозно-эрозивное, некро-
тическое поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта
ЭКГ позволяет выявить специфическое нарушение ритма и проводимости серд-
ца, так называемый первичный кардиотоксический эффект, патогномоничный для
отравления фосфорорганическими соединениями, соединениями бария
При отравлении ядами гепато- и нефротропного действия используют радио-
изотопную гепаторенографию, позволяющую выявить нарушения секреторной и
экскреторной функции этих органов, а также УЗИ печени и почек
Бронхоскопию применяют для раннего выявления токсического поражения
дыхательных путей (токсический трахеобронхит, ОЛ) при отравлении парами
хлора, аммиака и других газов раздражающего, прижигающего действия
Для дифференциальной диагностики коматозных состояний широко использу-
ют ЭЭГ и КТ головного мозга
Лочонио острых отравлоиий
Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от
уровня оказания медицинской помощи Объем лечебного вмешательства может
быть различным от максимального в специализированном стационаре до меро-
приятий первой самопомощи или врачебной помощи Многие приемы оказания
первой помощи (например, промывание желудка, слабительные средства и др)
включают также в объем лечебной помощи в специализированных стационарах
Комплекс лечебных мероприятий состоит из симптоматической (интенсивной
посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функ-
ций в токсикогенной стадии отравлений, реабилитацию больных в соматогенной
стадии и детоксикационных мероприятий, необходимых для удаления токсиканта
из организма
Симптоматическая терапия
Симптоматическая (интенсивная синдромная) терапия состоит в экстренном
устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений
функций жизненно важных органов и систем Среди разнообразных синдромов,
отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо
выделить основные, связанные с избирательной токсичностью данного вещества,
имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилита-
ции больных с острыми отравлениями
Синдром поражения ЖКТ, отмечаемый у 40% больных с острыми отравле-
ниями и более, проявляется в виде функциональных и органических изменений
Наиболее частые признаки — рвота и диарея (токсический гастрит и гастроэн-
терит), которые можно рассматривать в ряде случаев как защитную реакцию
желудка и кишечника на попавшее чужеродное вещество и воспринимать как сим-
птоматический признак ряда отравлений, например хлорированными углеводо-
родами, фосфорорганическими соединениями, растворителями, солями тяжелых
металлов, спиртами, прижигающими жидкостями Рвота и диарея, за некоторым
исключением (соединения мышьяка, кремнефторида натрия), не приводят к
серьезным нарушениям водно-электролитного баланса и прекращаются после
промывания желудка В таких случаях нет необходимости проводить коррекцию
потери жидкости, электролитов
444 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Органические поражения пищеварительного тракта отмечают при отравлениях
деструктивными ядами (кислоты, щелочи, некоторые соли тяжелых металлов,
лизол и др) Субъективные (жалобы на боль в горле, за грудиной, в животе,
затрудненное, болезненное глотание) и объективные признаки (изменение цвета
слизистых оболочек полости рта, глотки, их отечность, болезненность при пальпа-
ции в области живота, пищеводно-желудочное кровотечение) служат основанием
для проведения срочных лечебных мероприятий Медицинские мероприятия при
химическом ожоге можно разделить на две части купирование болей и лечение
непосредственно ожога пищеварительного тракта Первое обычно осуществляют
при помощи обезболивающих препаратов (наркотических анальгетиков, антиги-
стаминных средств, холинолитиков, спазмолитиков) Применение этих лекарств
необходимо начинать с догоспитального этапа, как правило, перед промыванием
желудка и повторять в зависимости от выраженности болевого синдрома В ста-
ционаре при нарушении глотания эффективна шейная паравертебральная ново-
каиновая блокада, приём внутрь обволакивающих и обезболивающих средств,
антацидов, Н2-блокаторов С целью лечения ожогового поражения проводят
курсовое введение глюкокортикоидов, спазмолитических средств, антибиотиков,
диетотерапию В периоде репарации при наличии ожоговых эрозий эффективна
местная лазеротерапия Наблюдение за течением ожоговой болезни осуществляют
при помощи эзофагогастродуоденоскопии, рентгеноскопии желудка В случаях,
когда ожог охватывает область желудка, кишечник, следует помнить о возможно-
сти развития экзотоксического шока, реактивного панкреатита, перитонита
Поражение нервной системы отмечают в виде нарушений со стороны
деятельности центральной, вегетативной и периферической нервной системы
Наиболее часто возникает угнетение ЦНС — коматозное состояние, которое всегда
свидетельствует о тяжёлом отравлении с развитием токсико-гипоксической энце-
фалопатии, что требует, как правило, проведения интенсивных детоксикационных
мероприятий, объем и характер которых будет зависеть от вида токсиканта При
некоторых отравлениях (опиоиды, бензодиазепины, метгемоглобинобразователи,
фосфорорганические соединения) непременным условием быстрого выведения
больного из состояния комы считают антидотное лечение Следует помнить, что
кома может стать причиной развития таких опасных осложнений, как аспира-
ция желудочного содержимого, ОДН и ОССН центрального генеза Кроме того,
в случае развития коматозного состояния необходима особая осторожность при
промывании желудка (предварительная интубация трахеи, контроль функции
внешнего дыхания) При возбуждении ЦНС вследствие воздействия препаратов
антихолинэргического или адренергического действия лечебный эффект достига-
ют введением 0,1% раствора аминостигмина в первом случае и седативных препа-
ратов (диазепам, натрия оксибутират и др ) во втором При токсико-гипоксической
энцефалопатии рекомендуют ГБО (8-10 сеансов) При ацидотической коме (pH
крови менее 7) при запойном состоянии или отравлении суррогатами алкоголя
показан «щелочной» ГД
Синдром нарушения дыхания проявляется преимущественно в виде несколь-
ких основных форм По частоте развития в токсикогенной фазе отравлений
преобладают нарушения дыхания за счёт аспирации желудочного содержимого,
паралича дыхательного центра, гипертонуса или паралича скелетной дыхатель-
ной мускулатуры Реже отмечают нарушения вследствие гемической гипоксии
(карбокси- и метгемоглобинемия) и тканевой гипоксии (цианиды) Лечение этих
расстройств достаточно хорошо известно врачам анестезиологам-реаниматологам
и представляет собой комплекс респираторной терапии, а при отравлении ядами
гемотоксического действия и цианидами обязательна антидотная терапия и ГБО
При ингаляционном поражении дыхательных путей ядами раздражающего, при-
жигающего действия (аммиак, хлор, пары крепких кислот и др ) развивается ток-
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ терапии ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 445
сический трахеобронхит и токсический ОЛ, лечение которого, как правило, мало
знакомо врачам общего профиля и складывается из профилактических и лечебных
мероприятий
С целью профилактики дыхательной недостаточности для купирования реф-
лекторных воздействий дают вдыхать нанесенный на ватку фицилин* либо
противодымную смесь (хлороформ и этанол — по 40 мл, серный эфир — 20 мл,
нашатырный спирт — 5 капель)
Для лечения токсического трахеобронхита применяют антибиотики, бронхо-
расширяющие и антигистаминные препараты, отхаркивающие средства При явле-
ниях дыхательной недостаточности вследствие нарастающего отека слизистой
гортани, трахеи или бронхоспазма начинают ИВЛ
При признаках гипергидратации и ОЛ применяют дегидратационную терапию
Целесообразна комбинация 20% альбумина с последующим введением фуросеми-
да Показания к оксигентерапии и ИВЛ соответствуют общепринятым
Наиболее важным мероприятием по предупреждению и лечению токсического
ОЛ считают применение глюкокортикоидов Начиная с догоспитального этапа и
далее в стационаре больному назначают гидрокортизон (125 мг 1-2 раза в сутки)
или преднизолон (30 мг 2-4 раза в сутки) внутримышечно
Синдром нарушения гемодинамики проявляется в основном в форме пер-
вичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока Последний считают
наиболее тяжелым синдромом, требующим неотложной коррекции Основные
принципы лечения шока при острых экзогенных отравлениях, который имеет
гиповолемический характер, — восстановление эффективной гемоциркуляции и
фармакотерапия Первое достигают при помощи инфузионной терапии, которая
играет ведущую роль в комплексном лечении этого синдрома и направлена на
восстановление ОЦК, улучшение клеточного метаболизма, реологических свойств
крови и ликвидацию патологической внутрисосудистой коагуляции Объем, состав
и длительность введения инфузионных растворов определяется тяжестью состоя-
ния больного, характером и степенью выраженности гемодинамических сдвигов
Контроль адекватности инфузионной терапии при экзотоксическом шоке осущест-
вляют по общепринятым критериям
Гепаторенальный синдром, или токсическая гепато- и нефропатия — терми-
ны, используемые для обозначения токсического поражения печени и почек, кото-
рое развивается преимущественно при отравлениях токсикантами, обладающими
непосредственным повреждающим воздействием на эти органы К таким веще-
ствам из группы бытовых и промышленных токсикантов относят прежде всего
соединения металлов, различные углеводороды, гемолитические яды Кроме того,
поражение почек может развиваться как следствие позиционной травмы (миоре-
нальный синдром) при отравлении веществами наркотического действия, окисью
углерода В зависимости от клинико-биохимических показателей, сохранности и,
наоборот, нарушения функции печени и почек выделяют три степени выраженно-
сти этих синдромов от легкой, когда функции полностью сохранены, до тяжелой,
проявляющейся в виде печёночной (желтуха, геморрагический диатез, ПЭ) или
почечной недостаточности
Наиболее успешна профилактика поражений печени и почек при раннем про-
ведении интенсивной детоксикационной терапии, особенно экстракорпоральной
детоксикации (гемосорбция, гемо- и ПД, ГДФ, плазмофильтрация, плазмаферез,
альбуминовый диализ по методике «МАРС»)
Детоксикационные мероприятия
Детоксикация, осуществляемая как мероприятие неотложной медицинской
помощи, имеет целью ускоренное выведение токсикантов из организма, а также
снижение их токсичности в период нахождения в биосредах и включает три основ-
ных группы методов, направленных на стимуляцию естественных процессов очи-
446 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
щения организма либо на их замещение (протезирование) путем использования
методов искусственной детоксикации и на обезвреживание токсикантов с помо-
щью антидотов Общая схема детоксикационной терапии представлена ниже
Методы детоксикационной терапии
Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
А Стимуляция выведения
• Очищение ЖКТ
❖	рвотные средства (апоморфин, ипекакуана*),
❖	промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ),
❖	промывание кишечника — кишечный лаваж (КЛ), клизма,
❖	слабительные средства (солевые, масляные, растительные),
❖	фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин)
• Форсированный диурез
❖	водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная),
❖	осмотический диурез (маннитол),
❖	салуретический диурез (фуросемид),
•	Лечебная гипервентиляция легких
Б Стимуляция биотрансформации
•	Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов
❖	ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин*),
❖	ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин)
•	Усиление окисления (гипохлорит натрия)
•	Лечебная гипотермия
•	ГБО
В Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины)
Антидотная (фармакологическая) детоксикация
•	Химические противоядия (токсикотропные)
❖	контактного действия,
❖	парентерального действия
•	Биохимические противоядия (токсико-кинетические)
•	Фармакологические антагонисты
•	Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки)
Методы искусственной физико-химической детоксикации
Аферетические
•	плазмозамещающие препараты (альбумин),
•	гемаферез (замещение крови),
•	плазмаферез
Диализные и фильтрационные
•	Экстракорпоральные методы
о-ГД,
❖	ГФ,
❖	ГДФ,
❖	плазмофильтрация
• Интракорпоральные методы
о-пд,
❖ кишечный диализ
Сорбционные
• Экстракорпоральные методы
❖	гемо-, плазмосорбция,
❖	альбуминовый диализ — сорбция по методике МАРС,
❖	аппликационная сорбция
• Интракорпоральные методы
❖ энтеросорбция
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 447
Специфическая (антидотная) детоксикация
Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в орга-
низме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия
позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной
терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний
химической этиологии
•	Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токси-
когенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зави-
сит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества
Наибольшую продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков анти-
дотной терапии отмечают при отравлениях соединениями тяжелых металлов
(8-12 сут), наименьшую — при воздействии на организм высокотоксичных и
быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных
углеводородов и др
•	Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может
быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного
диагноза данного вида острой интоксикации В противном случае при оши-
бочном введении антидота в большей дозе может проявиться его токсическое
влияние на организм
•	Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной
стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кро-
вообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необхо-
димой интенсивной терапии
•	Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний
необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния
при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний
Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных разными авто-
рами в разное время в качестве специфических противоядий (антидотов) при
острых отравлениях различными токсичными веществами, можно выделить четы-
ре основные группы препаратов, не потерявших своего значения до настоящего
времени
Химические (токсикотропные) противоядия
•	Противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние ток-
сичного вещества в ЖКТ (химические противоядия контактного действия)
В целом, этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к указанной
выше группе методов искусственной детоксикации под названием энтеросорб-
ции (гастроинтестинальная сорбция) В качестве сорбентов используют акти-
вированный уголь (в дозе 50-70 г) и различные синтетические сорбенты
•	Противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимо-
действие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические
противоядия парентерального действия) К этим препаратам относят тиоло-
вые соединения (унитиол*), применяемые для лечения острых отравлений
соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелатообразователи (соли
ЭДТА, натрия кальция эдетат) для образования в организме нетоксичных
соединений — хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кад-
мия и др)
Биохимигеские противоядия (токсико-кинетигескиё), обеспечивающие выгод-
ное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления био-
химических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое
состояние самого токсичного вещества Среди них наибольшее клиническое при-
менение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при
отравлениях фосфорорганическими веществами, метиленовая синь — при отрав-
лениях метгемоглобинобразователями, этанол — при отравлениях метиловым
448 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты — при отравлениях четырёххлори-
стым углеродом
Гипохлорит натрия (0,06% раствор — 400 мл внутривенно) обладает наиболее
универсальным действием, поскольку способствует окислению различных токси-
кантов (обычно лекарственных препаратов), естественная детоксикация которых
в организме протекает тем же путем
Фармакологигеские противоядия обеспечивающие лечебный эффект вследствие
фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы
организма, что и токсичные вещества В клинической токсикологии наиболее
широко используют фармакологический антагонизм между атропином и ацетил-
холином при отравлениях фосфорорганическими соединениями, налоксоном при
отравлениях препаратами опия, между прозерином* и пахикарпина гидройоди-
дом, калия хлоридом и сердечными гликозидами Их применение позволяет купи-
ровать многие опасные симптомы отравления перечисленными препаратами, но
редко приводит к ликвидации всех симптомов интоксикации, так как указанный
антагонизм обычно оказывается неполным Кроме того, препараты — фарма-
кологические антагонисты в силу их конкретного действия следует применять в
достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в организме данного
токсичного вещества
Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-
химического состояния токсичного вещества и не вступают с ним ни в какое
взаимодействие Однако специфический характер их патогенетического лечебного
эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает воз-
можность их объединения под одним названием — специфическая антидотная
терапия (табл 14-1)
Таблица 14-1 Основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения
острых отравлений
Наименование антидота начальная лс-за	Вид токсичных веществ
Активированный уголь, 50 г внутрь	Неспецифический сорбент медикаментозных средств (алкалоидов, снотворных препаратов) и прочих токсичных веществ
Этанол (30% раствор внутрь, 5% — внутривенно 400 мл)	Метиловый спирт, этиленгликоль
Аминостигмин (2 мг внутривенно)	Холинолитики (атропин и др ) синильная кислота* (циа- ниды)
Атропин (0,1% раствор)	Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды, ФОБ, кло- фелин
Ацетилцистеин (10% раствор — 140 мг/кг внутри- венно)	Парацетамол бледная поганка
Натрия гидрокарбонат (4% раствор — 300 мл вну- тривенно)	Кислоты
ГБО (1-1,5 ати, 40 мин)	Окись углерода, сероуглерод, метгемоглобинобразова- тели
Дисферал" (5,0-10,0 г внутрь, 0 5 г 1 г/сут вну- тривенно)	Железо
Пеницилламин (40 мг/кг в сутки внутрь)		Медь, свинец, висмут, мышьяк	
Аскорбиновая кислота (5% раствор, 10 мл вну- тривенно)	Анилин*, калия перманганат
Викасол* (5% раствор, 5 мл внутривенно)	Антикоагулянты непрямого действия
Метиленовый синий* (1% раствор, 100 мл внутри- венно)	Анилин*, калия перманганат, синильная кислота*
Налоксон (0,4-0 8 мг)	Препарат опия (морфин, героин и др ), тримеперидин
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 449
Окончание табл 14-1
Натрия гипохлорит (0,06% раствор, 400 мл вну- тривенно)	Лекарственные препараты
Нитрит натрия*1 (1% раствор, 10 мл внутривенно)	Синильная кислота*
Прозерин* (0,05% раствор, 1 мл внутривенно)	Пахикарпина гидройодид, атропин
Протамина сульфат (1% раствор)	Гепарин натрия
Противозмеиная сыворотка (500-1000 ЕД внутри- мышечно)	Укусы змей
Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим* 15% раствора 1 мл, диэтиксим* 10% раствора 5 мл внутримышечно)	ФОБ
Магния сульфат (25% раствор 10 мл внутривенно)	Барий и его соли
Натрия тиосульфат (30% раствор, 100 мл внутри- венно)	Анилин*, бензол, йод, медь, синильная кислота*, сулема, фенолы, ртуть
Унитиол* (5% раствор, 10 мл внутривенно)	Медь и ее соли, мышьяк сулема, фенолы, хромпик
Флумазенил (0,3 мг, 2 мг/сут внутривенно)	Бензодиазепины
Натрия хлорид (2% раствор, 10 мл внутривенно)	Нитрат серебра
Кальция хлорид (10% раствор, 10 мл внутривенно)	Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота
Калия хлорид (10% раствор, 20 мл внутривенно)	Сердечные гликозиды, формалин (промывание желудка)
Эдетовая кислота (10% раствор, 10 мл внутри- венно)	Свинец, медь, цинк
Антитоксигеская иммунотерапия получила наибольшее распространение для
лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде анти-
токсической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т д )
МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДОВ СТИМУЛЯЦИИ ЕСТЕСТВЕННОЙ
ДЕТОКСИКАЦИИ
Очищоиио желудочно-кишечного тракта
Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений
нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токси-
ческого вещества из организма Этот процесс естественной детоксикации может
быть усилен рвотными средствами или механическим раздражением корня языка
(«ресторанный» способ) Первый способ практически не применяют в связи с
трудностями управления интенсивностью и длительностью рвотного позыва, а
также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам Второй счи-
тают основным для само- и взаимопомощи при острых пероральных отравлениях
на месте происшествия Однако бывают ситуации, когда этот метод экстренного
очищения желудка не рекомендован
При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искус-
ственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторно прохождение
кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог Существует и другая
опасность увеличение вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития
тяжёлого ожога дыхательных путей В состоянии токсической комы возможность
аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается
Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания
желудка При коматозных состояниях промывание следует проводить после инту-
бации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс Опасность
введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидко-
стями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспиталь-
ном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить
летальность при данной патологии Следует учитывать, что применение раствора
450 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
натрия гидрокарбоната при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызы-
вает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиливает
кровотечение и боль
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на
длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда Однако
при вскрытии в кишечнике иногда находят значительное количество токсиканта
даже спустя 2-3 сут после отравления, что свидетельствует о неправомерности
отказа от промывания желудка При тяжелых отравлениях наркотическими ядами
и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуют повторное промывание
желудка через каждые 4-6 ч Необходимость этой процедуры объясняется повтор-
ным поступлением токсического вещества в желудок из кишечника в результате
обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболи-
зированных веществ (морфин, клозапин и др )
Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приво-
дит к снижению концентрации токсичных веществ в крови
Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспи-
тальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений
промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение
обеих процедур
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно раз-
витие целого ряда осложнений, особенно у больных с нарушением сознания,
угнетением защитных рефлексов и со сниженным мышечным тонусом пищевода
и желудка Наиболее опасны из них аспирация промывной жидкости, разрывы
слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка, травмы языка, осложненные
кровотечением и аспирацией крови Лучший способ профилактики этих осложне-
ний, развивающихся преимущественно у больных, которым промывание желудка
проводили на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи —
строгое соблюдение правильной методики этой процедуры До введения зонда
необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе
показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином, а при бессозна-
тельном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с
раздувной манжеткой Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся
этой процедуре больному, возбужденному действием токсиканта или окружающей
обстановкой Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, сво-
ими размерами соответствовать физическим данным больного Во время выпол-
нения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или
постоянный контроль врача, ответственного за её безопасность
После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорби-
рующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа
токсичного вещества по ЖКТ Эффективность использования таких слабительных,
как сульфат натрия или магния, очень низкая, так как они действуют недостаточно
быстро (через 5-6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной
части яда Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со
значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемо-
го результата Более эффективно применение в качестве слабительного средства
вазелинового масла* (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно
связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан
Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельно-
го значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма
Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и
другие способы усиления перистальтики кишечника Детоксикационное действие
очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа ток-
сичного вещества из тонкой кишки в толстую Поэтому раннее применение этого
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 451
метода в первые часы после отравления неэффективно Для сокращения этого вре-
мени рекомендовано использование фармакологической стимуляции кишечника с
помощью внутривенного введения 10-15 мл 4% раствора кальция хлорида на 40%
растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина® внутримышечно (противопоказано
при беременности) Наиболее выраженный эффект дает внутривенное введение
серотонина
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишеч-
ника, часто малоэффективны вследствие токсической блокады его нейромышеч-
ного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, фосфорор-
ганическими соединениями и некоторыми другими ядами
Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ
считают его промывание с помощью зондирования и введения специальных рас-
творов — кишечный лаваж
Лечебное действие этого метода заключено в возможности непосредственного
очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2-3 ч после
отравления) депонируется значительное количество токсиканта, продолжающего
поступать в кровь
Для выполнения КЛ больному через нос вводят в желудок двухканальный сили-
коновый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандре-
ном Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30-60 см
дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают Через отверстие перфу-
зионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный
солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (субституат)
В случаях гипергидратации организма (почечная недостаточность, обширный
перифокальный отек при воспалении, другие случаи локальной или системной
гипергидратации) применяют раствор, значение осмолярности которого превы-
шает значение осмоляльности плазмы В случаях повышенной проницаемости
капиллярной стенки (шок, ацидоз, аллергия и т д) осмолярность раствора должна
соответствовать осмоляльности плазмы В подобных случаях вначале определяют
КОД плазмы больного, затем готовят для него раствор, осмолярность которого
выше или равна осмоляльности плазмы
Описание методики кишечного лаважа
Процедуры КЛ технически и методически отличаются друг от друга в зависимо-
сти от показания и состояния пациента
Методика № 1 (непрерывный КЛ) При острых пероральных отравлениях и
эндотоксикозах больным без сознания КЛ проводят следующим способом
Больному устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд под эндоско-
пическим контролем Подогретый до 38-40 °C солевой электролитный раствор
вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60-200 мл/мин
Через некоторое время у больного развивается диарея, часть раствора при этом
изливается по второму каналу зонда Вместе с кишечным содержимым удаляется
токсичное вещество, вызвавшее отравление Для усиления детоксикации организ-
ма КЛ сочетают с энтеросорбцией, вводя с помощью шприца через аспирационный
(широкий) канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве
70-150 г Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах,
полученных из прямой кишки, либо до светлых промывных вод, уже не содержа-
щих яда Общий объём используемого раствора — 30-60 л и более (до 120 л)
В результате КЛ симптомы интоксикации претерпевают обратное развитие
Возможные осложнения КЛ в виде травматических повреждений слизистой
оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3 %), рвоты и аспирации
(1,8 %), гипергидратации (29,2 %) при строгом соблюдении методики могут быть
сведены к минимуму Гипергидратацию легко устранить при УФ аппаратом «искус-
ственная почка»
452 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Методика № 2 (фракционный КЛ) Больным в тяжелом состоянии, исключаю-
щем возможность самостоятельного приёма раствора, КЛ проводят через одно-
канальный назогастральный или назодуоденальный зонд Используют солевой
электролитный раствор с осмолярностью, равной величине осмолярности крови
больного
Температура раствора составляет 37-38 °C Для профилактики регургитации и
аспирации желудочного содержимого необходимы подбор адекватной скорости
введения раствора, исключающей переполнение желудка, возвышенное положение
верхней половины тела больного и интубация трахеи при нарушении сознания
Раствор вводят порциями по 150-200 мл через каждые 5 мин После введения
1,5-2,5 л раствора появляется жидкий стул, а затем — водянистые выделения без
включений (интестинат) При отсутствии стула, после введения 2,5 л раствора,
однократную дозу раствора уменьшают вдвое, делают клизму тем же раствором в
объеме примерно 1,5 л (25-30 мл на 1 кг массы тела) и/или инъекцию спазмоли-
тика (однократная доза папаверина, дротаверина, платифиллина и других препа-
ратов, исключая атропин) В последнюю порцию раствора добавляют пробиотики
и пектин в суточной дозе Общий объем раствора составляет 70-80 мл на 1 кг
массы тела больного Контроль над водным балансом организма осуществляют
путем измерения массы тела больного с помощью напольных кроватных весов до,
во время и после КЛ, а также на основе учета количества введенной и выделенной
больным жидкости и по состоянию лабораторных показателей гомеостаза
Кишечный лаваж считают наиболее эффективным способом очищения кишеч-
ника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с мето-
дами очищения крови даёт наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации
Метед форсированного диуреза
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении пре-
паратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, это наиболее распро-
страненный метод консервативного лечения отравлений, при котором выведение
гидрофильных токсикантов осуществляют преимущественно почки
Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол), кли-
ническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г
Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не под-
вергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базаль-
ную мембрану клубочка, не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки
Маннитол — широко применяемый осмотический диуретик Распространяется
только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется
канальцами почек Объём распределения маннитола в организме составляет около
14-16 л Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу
не вызывают некрозов, вводят внутривенно в виде 15-20% раствора 1,0-1,5 г/кг
Суточная доза не более 180 г
Фуросемид — сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие кото-
рого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и С1 , в меньшей степени — К+
Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой
дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при
повторном его введении возможны более значительные потери электролитов,
особенно калия
Метод форсированного диуреза считают достаточно универсальным способом
ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе
барбитуратов, морфина, фосфорорганических инсектицидов (ФОИ), хинина и
пахикарпина гидройодида, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов,
выводимых из организма почками Эффективность проводимой диуретической
терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 453
химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это
отмечают, например, при отравлениях фенотиазинами, клозапином и др При
отравлениях токсикантами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барби-
тураты, салицилаты и др ), предварительно проводят ощелачивание крови путем
внутривенного введения натрия гидрокарбоната (4% раствор 500 мл)
Форсированный диурез всегда проводят в три этапа предварительная водная
нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов
электролитов
Рекомендована следующая методика форсированного диуреза
Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отрав-
лениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих раство-
ров Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и
моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового
диуреза Маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве
1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем — раствор элек-
тролитов со скоростью, равной скорости диуреза Высокий диуретический эффект
(500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие
восстанавливается При необходимости весь цикл повторяют, но не более двух
раз во избежание развития осмотической нефропатии Сочетанное применение
осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную воз-
можность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость
и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в
себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов
плазмы
Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор элек-
тролитов
Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, так как
связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требова-
ния к сердечно-сосудистой системе и почкам Строгий учёт введенной и выделен-
ной жидкости, определение гематокрита и ЦВД позволяют легко контролировать
водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость
диуреза
Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалие-
мия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения
Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуют катете-
ризацию центральной вены При длительном применении осмотических диуре-
тиков (свыше 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и ОПН Поэтому
длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а
осмотические диуретики комбинируют с салуретиками
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, ослож-
ненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушениях
функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови
более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации) У больных
старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине
заметно снижена
Лечебная гипервентиляция
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относят
лечебную гипервентиляцию, которая может быть обеспечена ингаляцией карбо-
гена или применением ИВЛ, позволяющей повысить минутный объем дыхания в
1,5-2 раза Этот метод считают особенно эффективным при острых отравлениях
токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организ-
ма легкими
454 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Высока эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях
сероуглеродом (до 70% его выделяют лёгкие), хлорированными углеводородами,
угарным газом Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию наруше-
ний газового состава крови (гипокапния) и КОС (дыхательный алкалоз) Поэтому
под контролем указанных параметров проводят прерывистую гипервентиляцию (по
15-20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления
Регуляция ферментативной активности
Биотрансформация токсичных веществ — один из важнейших путей естествен-
ной детоксикации организма При этом возможно повышение активности индук-
ции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за мета-
болизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т е
ингибирование, влекущее за собой замедление метаболизма В клинической прак-
тике используют препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на
биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия
Индукторы можно применять при отравлении веществами, ближайшие мета-
болиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное
вещество
Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, био-
трансформация которых протекает по типу «летального синтеза», тес образова-
нием более токсичных метаболитов
В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на актив-
ность микросомальных ферментов (цитохром Р450)
Наиболее изученные индукторы — барбитураты, в частности фенобарбитал или
бензобарбитал и специально созданный препарат флумецинол® Под влиянием
этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность
цитохрома Р450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза Поэтому
лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 сут, что значительно огра-
ничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений,
токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно,
чем указанные выше сроки Клиническое применение индукторов ферментативной
активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами,
антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной
структуры, анальгетиками группы пиразолона, сульфаниламидами, противоопу-
холевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми
инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой
кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соеди-
нениями (актеллик, валексон, хлорофос)
Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности состав-
ляют для флумецинола® — по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для
реамберина* — 5% раствор 400 мл внутривенно 2-3 сут В последние годы наи-
более широко в качестве индукторов ферментативной активности используют
методы химиогемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, для этих
целей можно применять ГБО
В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие
лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксида-
зы), хлорамфеникол, дисульфирам, этанол и тд Однако их клиническая эффек-
тивность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный
синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки,
когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе При отравле-
нии метанолом применяют этиловый спирт Имеются рекомендации по примене-
нию больших доз хлорамфеникола (2-10 г/сут внутрь) при отравлении дихлорэ-
таном и бледной поганкой
особенности интенсивной терапии острых отравлений 455
Усиление окисления
Инфузии гипохлорита натрия (ГХН) позволяют значительно ускорить биотранс-
формацию токсичных веществ за счет освобождения активного кислорода и хлора,
которые интенсивно окисляют гидрофобные токсичные вещества и воздействуют на
липидные структуры бактериальных клеточных мембран, нарушая их проницаемость
Кроме того, гипохлорит-ионы модифицируют деятельность окислительных фермен-
тов, моделируя подобным образом детоксикационную функцию печени, в частности
цитохрома Р450 При острых отравлениях введение ГХН сопровождает также умерен-
ная дезагрегация эритроцитов и тромбоцитов и улучшение оксигенационных харак-
теристик крови (повышение парциального давления кислорода, насыщение крови
кислородом, возрастание капиллярно-венозной разницы по кислороду)
Уменьшается выраженность эндотоксикоза за счёт быстрого снижения в крови
уровня «средних молекул»
В процессе проведения терапии растворами ГХН следует учитывать, что раствор
с концентрацией 300 мг/л имеет низкую клиническую эффективность, а растворы
с концентрацией 1200 мг/л применяют только наружно Оптимальная концентра-
ция ГХН, таким образом, концентрация, равная 600 мг/л
Методические особенности, связанные с проведением электрохимической гемо-
терапии, отражены в табл 14-2
Таблица 14-2 Методика терапии острых отравлений гипохлоритом натрия
техно.->№1чег.кь£ парамефы Аппаратура	Оборудование, техникапроаедения. режимы Аппарат электрохимической детоксикации организма ЭДО-4
Система магистралей	Одноразовая специальная или ПК-11-03 (КР-11-01) ПК-11-01 (КР-11-05)
Сосудистый доступ	Катетеризация центральных или периферических вен
Предварительная подготовка	
гемодилюция	Не требуется
премедикация	Медикаментозная и инфузионная коррекция гипогликемии, гипокалиемии и ацидоза Кроме того, до сеанса — хлоропирамин (1-2 мл 1% раствора), преднизолон (30-60 мг) внутримышечно, внутривенно
гепаринизация	Не требуется
Способ инфузии ГХН	Внутривенно капельно
Скорость инфузии ГХН	При изолированном применении — 7-10 мл/мин При использовании в экстракорпоральном контуре — 13 мл/мин
Объем инфузии ГХН	400 мл
Рекомендуемые режимы	При использовании одновременно с гемосорбцией — инфузия ГХН в тече- ние первых 30 мин на входе в колонку Для лечения метгемоглобинемии и алкогольной интоксикации — однократная инфузия При алкогольном дели- рии — 3-4 ежедневных инфузии, в случаях его тяжелого течения — до двух инфузий ГХН в день Рекомендуемая концентрация ГХН — 600 мг/л (0,06%)
Показания к применению	Клинические отравление лекарственными препаратами, алкогольный делирий, алкогольная интоксикация, отравления метгемоглобинобразователями Лабораторные лабораторные признаки эндотоксикоза, длительная экспозиция токсических веществ в организме
Противопоказания	Острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), желудочно-кишечные кровотечения, отравления фосфорорганическими соединениями в токсикогенной стадии, гипогликемия гипокалиемия, ацидоз, выраженная гипокоагуляция крови
Осложнения	Нейровегетативные (озноб, гипертермия, колебания АД), асептические периферические флебиты
456 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечебная гипотермия
Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболи-
ческих процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое
применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при ток-
сическом отёке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами С точки
зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена
мало, хотя есть определённые перспективы использования её антигипоксических
свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления леталь-
ного синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорирован-
ными углеводородами
Гипербарическая оксигенация
Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отрав-
лений
При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет
стадия отравления В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество цирку-
лирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов
детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит
по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования
более токсичных метаболитов (оксид углерода (II), метгемоглобинобразующие
вещества) Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений
ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным
синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос,
этиленгликоль и т д )
Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных
веществ в организме
Перед началом сеанса рекомендуют сделать рентгенографию грудной клетки,
определить показатели КОС, записать исходную ЭКГ, которые повторяют после
сеанса Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрес-
сию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с
изменением давления, со скоростью 0,1 атм/мин Продолжительность пребыва-
ния больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) — 40-50 мин
Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко про-
является при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформа-
ции карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемогло-
бина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными Одновременно
происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его
тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии
При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной
фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и др ) рекомендовано применение
щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеан-
сов) и продолжительности сеанса до 40 мин
Относительное противопоказание к использованию ГБО при этих отравлени-
ях - крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенси-
рованной формы экзотоксического шока, требующего проведения интенсивной
терапии для коррекции основных показателей гемодинамики
МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕТОДОВ ИСКУССТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Аферетические методы
Методы разведения крови
Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных
веществ давно применяют в практической медицине Этой цели служат водная
нагрузка (обильная питье) и парентеральное введение водно-электролитных и
особенности интенсивной терапии острых отравлений 457
плазмозамещающих растворов Последние особенно ценны при острых отравле-
ниях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить ОЦК и
создать условия для эффективной стимуляции диуреза
Операция замещения крови (гемаферез)
Общая характеристика К основным лечебным факторам данной процедуры,
состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и
переливании крови, относятся следующие детоксикационный, депурационный,
субституирующий и общебиологический
Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного
различных токсичных веществ В клинической практике имеется реальная воз-
можность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме
1,5-3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного
необходимо перелить не менее 15 л крови донора, т е в количестве, в 3 раза пре-
вышающем средний ОЦК
Это обстоятельство значительно снижает эффективность ОЗК как метода деток-
сикации, так как позволяет вывести из крови не более 15% токсиканта
Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномо-
лекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др), что
принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых
подобное очищение невозможно
Субституирующее действие ОЗК заключено в замещении измененной в морфо-
логическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия
и др) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по
своему составу приближается к донорской
Общебиологическое действие ОЗК считают общей реакцией организма на кро-
вопускание, компенсированное переливанием донорской крови, т е по существу —
это пересадка крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доно-
ров реципиенту Эта иммунобиологическая реакция при умеренной выраженности
оказывает стимулирующее защитное действие на иммунную систему организма
Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она
оценивается как патогенетическое лечение и имеет некоторые преимущества перед
другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы
только конкретными условиями при невозможности использования других, более
эффективных методов искусственной детоксикации (ГД, гемосорбция и др)
Абсолютное показание к ОЗК — отравления веществами, обладающими непо-
средственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжёлую мет-
гемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный
гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение
холинэстеразной активности крови до 10% Существенное преимущество ОЗК —
сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппарату-
ры, и возможность его применения в условиях любого стационара В настоящее
время, учитывая трудность получения донорской крови, ОЗК практически при-
меняется только у детей младшего возраста
Противопоказание к применению ОЗК — выраженные гемодинамические
нарушения (коллапс, ОЛ), а также осложнённые пороки сердца, тромбофлебиты
глубоких вен конечностей
Осложнения ОЗК — временная гипотония, посттрансфузионные реакции и уме-
ренная анемия в послеоперационном периоде Осложнения в процессе проведения
ОЗК во многом определяет клиническое состояние больных к моменту операции
Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинами-
ческих расстройств, переносят ее удовлетворительно При технически правильно
проведенной операции уровень АД стабилен или меняется в незначительных пре-
делах Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и
458 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт ст
и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия
К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относят синдром гомологичной крови,
развивающийся при переливании больших объёмов донорской крови (свыше 3 л)
и протекающий как иммунологическая реакция отторжения Методику проведе-
ния операции ОЗК представлена в табл 14-3
Таблица 14-3. Методика операции замещения крови при острых отравлениях
Технологические параметры	техника пг.оведскан. ръ.жиыы
Аппаратура	Насос крови
	Одноразовые системы переливания крови
Сосудистый доступ	Катетеризация центральных или периферических вен артериовенозный шунт
Предварительная подготовка	
подготовка переливаемой крови	Пакеты с переливаемой кровью предварительно нагревают в водяной бане с температурой 28 "С, а затем, подливая горячую воду, доводят температуру до 40 ‘С В исключительных случаях может быть использо- вана кровь без предварительного нагревания однако выдержанная при комнатной температуре в течение 0,5-1 ч после изъятия ее из холодиль- ника Исследование эритроцитов реципиента на групповую принадлеж- ность и резус-фактор проводят согласно инструкции Перед переливани- ем контролируется также на групповую принадлежность и резус-фактор кровь из каждого пакета, проводят пробы на индивидуальную и биологи- ческую совместимость донорской крови и крови реципиента
премедикация	До начала ОЗК — хлоропирамин (1-2 мл 1% раствора), преднизолон (30-60 мг) внутримышечно, внутривенно
гепаринизация	Общая, 5-10 тыс ЕД гепарина натрия внутривенно
Скорость перфузии (эксфузии) крови	30-120 мл/мин
Объем перфузии крови	3-5 л
Рекомендуемые режимы	При нормальных и сниженных исходных показателях АД и ЦВД ОЗК начинается с введения 500 мл растворов коллоидов, после чего присту- пают к извлечению крови на фоне продолжающейся гемотрансфузии При повышенных значениях АД, ЦВД симптомах гипергидратации и застоя в малом круге кровообращения ОЗК следует начинать с извлече- ния 250-300 мл крови после чего приступают к гемотрансфузии, прово- дя в дальнейшем обе процедуры Для предупреждения поздних осложнений (синдром гомологичной крови) рекомендуется объем выводимой крови увеличить на 400-500 мл за счет введения коллоидов При рецидивах метгемоглобинемии и гемоли- за — повторные ОЗК с общим использованием до 7-10 л крови
Показания к применению	Клинические отравления ФОИ II-III степени в соматогенной стадии, отравления мет- и сульфметгемоглобинобразователями в стадии гемо- глобинемии отравления ядами гемолитического действия (мышьяковистый водород, медный купорос и т п ) при сочетании гемолиза выраженной нефро- и гепатопатии Лабораторные низкий уровень АХЭ (менее 40% от нормы), высокий уровень в крови метгемоглобина (более 30% от общего содер жания гемоглобина) высокий уровень в крови свободного гемоглобина (более 10 г/л)
Противопоказания	Рефрактерная к инфузионной и вазопрессорной терапии гипотензия
Плазмаферез (плазмообмен)
Плазмаферез — метод детоксикации организма путем удаления плазмы из
цельной крови Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с
помощью центрифуги или мембраны Процесс может быть непрерывным, и тогда
особенности интенсивной терапии острых отравлений 459
создается экстракорпоральный контур, или прерывным (дискретным), те без
постоянной связи с больным
Лечение, как правило, включает 1-4 процедуры Сеансы проводят ежедневно
или через 1-2 дня При плазмаферезе, как правило, за одну процедуру замещают
700-2500 мл плазмы В качестве замещающего раствора используют 5 или 10%
раствор альбумина, а также СЗП, коллоиды Наилучшей замещающей средой
считают СЗП, полностью сохраняющую лечебные свойства после оттаивания
Вводить внутривенно специальные растворы начинают до плазмафереза и про-
должают во время процедуры По окончании плазмафереза объём введённых
растворов должен быть не меньше объема удаленной плазмы, а по количеству
введенных белков — превышать не менее чем на 10 г, что соответствует приблизи-
тельно 200 мл плазмы
Механизм действия Удаление из организма больного плазмы, содержащей
широкий спектр токсических метаболитов, оказывает благоприятное влияние на
функцию всех жизненно важных органов и систем Детоксикационный эффект
зависит от объема замещенной плазмы При плазмаферезе в наибольшей степени
достигается элиминация веществ, сосредоточенных главным образом в сосудистом
русле, т е тех веществ, физико-химические свойства которых лишь в слабой степе-
ни или вовсе не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор Это прежде
всего характерно для крупномолекулярных метаболитов типа миоглобина, белков,
а также для большинства молекул средней массы, особенно полипептидов
Ожидаемый эффект Удаление из крови широкого спектра токсических веществ,
в первую очередь крупномолекулярных, — мощное средство профилактики и лече-
ния острой почечной и ПОН Токсичные метаболиты низкой молекулярной массы
равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и
клеточном секторах, поэтому снижение их концентрации в крови незначительно
Детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов
стабилизируют гомеостаз, нормализуют транспортную функцию крови и её агре-
гатное состояние, улучшают внутриорганную микроциркуляцию и внутриклеточ-
ный метаболизм Выведение из организма с плазмой фибринолитически активных
веществ и внутривенное введение СЗП считают эффективным средством борьбы с
фибринолизным кровотечением
В связи с указанными особенностями плазмафереза применяют в основном в
соматогенной фазе острых отравлений для лечения эндотоксикоза В токсико-
генной фазе плазмаферез не подходит как универсальный метод детоксикации
(подобно ГД или гемосорбции [ГС]), поскольку многие экзотоксиканты адсор-
бируются клетками крови и поэтому после плазмафереза остаются в организме
больного
Методы диализа и фильтрации крови
Гемодиализ
Общая характеристика Диализ — способ удаления токсических веществ
(электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высоко-
молекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать
молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы С физи-
ческой точки зрения диализ — это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтра-
цией вещества через полунепроницаемую мембрану
Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида
искусственные (целлофан, купрофан и др) и естественные (брюшина, базальная
мембрана клубочков почек, плевра и др ) Размер пор мембран (5-10 нм) позво-
ляет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком
и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны Только
концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исход-
460 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как
характеризует способность химического вещества проходить через искусственные
или естественные мембраны, или его «диализабельность» Решающее значение
для диализабельности химического вещества имеют особенности его физико-
химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность ГД
формулируется следующим образом
•	Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы
должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницае-
мую мембрану
•	Он должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не свя-
занном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратима, т е
при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она
должна непрерывно пополняться за счёт освобождения от его связи с бел-
ком
•	Токсикант должен циркулировать в крови определённое время, достаточное
для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диа-
лизатор нескольких ОЦК, т е не менее 6-8 ч
•	Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта
в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определя-
ют показания к гемодиализу и его длительность
К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов
«искусственная почка», принцип их работы не изменился и заключён в создании
потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой
мембраны — основы для работы диализаторов-массообменных устройств
Диализирующую жидкость изготовляют таким образом, чтобы по своим осмо-
тическим, электролитным характеристикам и pH в основном соответствовать
уровню этих показателей в крови, в процессе ГД она подогревается до 38-38,5 °C,
в этом случае её использование не приводит к нарушениям гомеостаза Изменение
стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специаль-
ным показаниям Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость про-
исходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны,
что требует большого объема диализирующей жидкости, которая постоянно уда-
ляется после прохождения через диализатор
Гемодиализ считают высокоэффективным методом детоксикации при острых
отравлениях многими лекарственными препаратами и хлорированными углеводо-
родами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых метал-
лов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по
своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью
Следует иметь в виду, что при лечении с помощью ГД необходимо динамиче-
ски определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и
концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии
психотропных веществ и может изменяться следующим образом
•	Положительная динамика клинических данных в течение ГД сопровождается
выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на
благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем
применении ГД в первые сутки лечения
•	Положительную клиническую динамику не сопровождает параллельное сни-
жение концентрации токсиканта в крови Улучшение клинических данных
у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием на
транспорт кислорода, создаваемый аппаратом «искусственная почка», что
подтверждают соответствующие исследования газового состава крови У части
больных этой группы через 1-5 ч после ГД отмечают некоторое ухудшение
клинического состояния и параллельно небольшое повышение концентрации
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 461
токсиканта Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из
ЖКТ или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других
тканях организма
•	Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождает поло-
жительная клиническая динамика Возникает при развитии полиорганной
недостаточности
Фильтрационные модификации ГД в токсикогенной стадии применяют в слу-
чаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из
крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показате-
лей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболи-
ческих нарушений
Методические особенности ГД отражены в табл 14-4
Таблица 14-4 Методика гемодиал Технологические параметры Аппаратура	иза при острых отравлениях Оборудование, техника прог.едеиня. режимы Аппарат «искусственная почка»
Массообменное устройство	Диализатор
Система магистралей	Одноразовая специальная
Сосудистый доступ	Катетеризация магистральной вены двухпросветным катетером при использовании подключичной вены — с последующим рентгенологиче- ским исследованием органов грудной клетки
Предварительная подготовка	
гемодилюция	12-15 мл жидкости на 1 кг массы тела больного до снижения гематокрита в пределах 35-40% и достижения ЦВД порядка 80- 120 мм рт ст
гепаринизация	500-1000 МЕ/ч гепарина натрия на 1 кг массы тела больного При риске кровотечения — дозированная гепаринизация со снижением дозы гепарина натрия в 1 5-2 раза при его постоянном внутривенном капельном введении в изотонических растворах глюкозы или электро- литов либо регионарная гепаринизация с инактивацией гепарина натрия протамина сульфатом на выходе из диализатора
Скорость перфузии крови	150-200 мл/мин (в пределах удвоенного клиренса токсического веще- ства) с постепенным повышением скорости перфузии до требуемой в течение 10-15 мин
Объем перфузии крови	От 36 до 100 л за один сеанс ГД (5-15 ОЦК)
Рекомендуемые режимы	Продолжительность одного сеанса ГД не менее 6-8 ч При отравлени ях барбитуратами она может быть увеличена (до 12-14 ч) по лабора- торным данным либо при положительной неврологической динамике до наступления поверхностного сопора При тяжелых отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка ГД продолжается 10-12 ч для полноценного очищения крови Расход унитиола* при среднетя желых отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка — 20-30 мл/ч, при тяжелых — 30-40 мл/ч 5% раствора, этанола при отравлениях этиленгликолем и метанолом — 2-3 мл 96% раствора на 1 кг массы тела больного (в десятикратном разведении в 5 или 10% растворе глюкозы) При отравлениях ФОИ дозы антидотов (атропин, реактиваторы холинэстеразы) увеличивают в 2-3 раза При возможно- сти лабораторного контроля антидот дозируют так, чтобы его содер- жание в крови превышало уровень в ней яда При повышении концен- трации токсического вещества в крови или сохранении клинической картины отравления после окончания ГД его сеансы повторяются При отравлениях ФОИ число гемодиализов достигает 4-10 — до очищения крови от токсичных метаболитов и начала устойчивого восстановле- ния АХЭ При тяжелых отравлениях методом выбора является продленный гемодиализ (несколько суток — неделя)
462
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
	Окончание табл 14-4
Показания к применению	Клинические отравления диализирующимися ядами лекарственными средствами, хлорированным углеводородом, метанолом, этиленгликолем, тяжелыми металлами, мышьяком Лабораторные наличие в крови критических концентраций диализирующихся ядов, выраженная клиническая картина отравлений ядами, длительно циркулирующими в крови
Противопоказания	Рефрактерная к терапии и введению вазопрессоров гипотензия Желудочно-кишечные и полостные кровотечения
Гемофильтрация (ГФ) — метод активной детоксикации организма, осущест-
вляемый путём перфузии крови через гемофильтр с УФ и синхронной внутривен-
ной инфузией субституата (замещающего раствора) Ионный состав замещающего
раствора близок по составу к нормальной плазме Na — 135 мэкв/л, К — 2 мэкв/л,
Са — 3,75 мэкв/л, Mg — 1,5 мэкв/л, С1 — 108,5 мэкв/л, лактат - 33,75 мэкв/л
Теоретическая осмолярность этого раствора — 290 мосмоль/л Диализирующий
раствор не используют
Механизм действия При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом уда-
ляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов
(молекулярная масса до преальбумина) Фильтрат по своему составу сравним с
первичной мочой, образующейся в почках Количество удаляемых токсикантов
зависит от объема замещенной в сосудистом русле жидкости Интенсивность
детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеи-
вания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану Объем замещения
жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от
клинико-биологических показателей больного
Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмо-
тически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК
Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной
гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия)
Расчет минимального эффективного количества внутривенно вводимой жидко-
сти (субституата) производятся по формуле
v = 0,47р - 3,03,
где v — количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объёму филь-
трата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое, р — вес боль-
ного, килограммы
Показания эндо- и экзотоксикоз токсинами малой и средней молекулярной
массы
Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод активной детоксикации и коррекции
гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка» Включает ГД и фильтра-
цию крови с одновременным замещением
Механизм действия Удаление из крови через полупроницаемую мембрану ток-
сических метаболитов происходит за счёт двух процессов диффузии (эффект диа-
лиза) и конвекции (эффект фильтрации) При диализе достижима эффективная
элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации — молекул средней массы
Ожидаемый эффект Снижение концентрации в крови низко- и среднемоле-
кулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновремен-
ной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию
энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, коррекции сердечно-
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 463
сосудистой и дыхательной недостаточости, повышению иммунореактивности,
нормализации агрегатного состояния крови и др
Длительный (постоянный) артерио- (ДАВГД) и вено-венозный ГД, длительная
(постоянная) артерио- и вено-венозная фильтрации (ДАВФ, ДВВФ), длитель-
ная (постоянная) артерио- и вено-венозная ГДФ (ДАВГДФ, ДВВГДФ) — все про-
цедуры, основанные на подаче в экстракорпоральную систему артериальной
крови, — проводят на гемофильтрах без вспомогательного кровообращения
(насоса), самотеком При выполнении фильтрационных методов соответственно
полученному количеству ультрафильтрата синхронно внутривенно вводят равный
объем замещающего раствора электролитов (субституата)
Продолжительность процедуры не ограничена Для снижения нагрузочного
эффекта на сердечно-сосудистую систему больного при артериовенозном спо-
собе подключения используют укороченные магистрали Скорость фильтрации
определяется агрегатным состоянием крови (вязкостью, гематокритом), техни-
ческими характеристиками гемофильтра (площадью мембраны, ее пропускной
способностью и др ) и трансмембранным давлением Последнее прямо пропор-
ционально объему СВ, АД и величине сопротивления потоку крови на выходе
из гемофильтра Трансмембранное давление можно регулировать перемещением
гемофильтра по вертикали относительно центральных венозных сосудов боль-
ного при перемещении вниз давление возрастает и скорость фильтрации увели-
чивается
Механизм действия постоянных диализно-фильтрационных методов аналоги-
чен таковому при ГД, ГФ и ГДФ, однако из-за малой скорости кровотока в экс-
тракорпоральной системе, по существу определяемой сердечной деятельностью,
значения клиренса для низко- и среднемолекулярных токсических соединений
оказываются значительно ниже по сравнению с результатами ГФ Как и при ГФ,
детоксикационный эффект зависит от объема полученного фильтрата и, соответ-
ственно, количества замещенной жидкости в сосудистом русле
Ожидаемый эффект Длительная (круглосуточная) детоксикация, направлен-
ная на удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов, и
одновременная коррекция гомеостаза оказывают благоприятный эффект на дея-
тельность жизненно важных органов и систем
Изолированная УФ — фильтрация крови с помощью гемофильтров или диа-
лизаторов повышенной проницаемости Изолированная УФ крови происходит
при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе) При
использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмем-
бранного давления не должна превышать 500 мм рт ст (опасность прорыва мем-
браны, развитие острого гемолиза)
Скорость УФ определяют технические характеристиками гемофильтра и агре-
гатное состояние крови При изолированной УФ кровь от больного с помощью
перфузионного насоса подают в гемофильтр (диализатор) Диализирующий рас-
твор не используют
Механизм действия Повышение трансмембранного давления в гемофильтре
приводит к фильтрации крови, т е удалению через полупроницаемую мембрану
жидкости, не содержащей форменных элементов и белков Гемоконцентрация
способствует значительному перемещению жидкости из инстерстициального сек-
тора в сосудистый, что в случае ОЛ эффективно освобождает паренхиму легких
от излишней жидкости и купирует отёк Удаление жидкости из сосудистого русла
способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо- и
ликворообращения
Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газооб-
мен, ускоряет репаративные процессы в пораженных органах и тканях
Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а
также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови
464 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Ожидаемый эффект Удаление жидкости из сосудистого русла эффективно
купирует гипергидратацию легких и головного мозга, нормализует сердечно-
сосудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроцир-
куляцию, восстанавливает нарушенный газообмен
Методические особенности диализно-фильтрационных способов детоксикации
крови отражены в главе 7
Перитонеальный диализ
Общая характеристика Процесс ПД протекает по тем же принципам, что и диа-
лиз через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусствен-
ная почка», брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны
В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают
ряд принципиальных отличий возможностей ПД от ГД
•	Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишеч-
ника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при
пероральных отравлениях гепатотропными препаратами
•	Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клет-
чатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов,
быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды
и др), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью
•	Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечи-
вает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекуляр-
ных белков, тем самым создаются условия для эффективного диализа токси-
кантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы
•	Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению про-
ницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать
процесс диализа на достаточном уровне
Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих рас-
творов, кроме того, позволяет повышать эффективность ПД с учётом аналогичных
особенностей токсикантов Щелочные диализирующие растворы наиболее эффек-
тивны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, сали-
цилаты и др ), кислые — при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований
(хлорпромазин и т п), в результате чего наступает ионизация токсического веще-
ства, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в
кровь, нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления
ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др ) Рассматривается возможность
использования липидного ПД при отравлениях жирорастворимыми препаратами
(дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может
увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связы-
ваться с белками (барбитураты короткого действия и т п), что зависит от сорбции
токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать
значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализи-
рующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента
При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД,
позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества
и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введенной и
выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюши-
ной Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупрежда-
ются такие осложнения ПД, как инфекция брюшной полости, большие белковые
потери и некоторые другие
Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью
нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной ман-
жетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный
катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 465
направлениях Поскольку количество диализирующего раствора, которое одно-
моментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л),
интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора
через определенные промежутки времени (экспозиция) Благодаря этой методиче-
ской особенности ПД еще одним подходом к повышению его эффективности явля-
ется правильный выбор экспозиции При этом экспозиция должна быть такой,
чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в
диализирующей жидкости Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока
приводит к резорбции, тек обратному переходу токсического вещества в кровь,
что существенно снижает эффективность операции
Методические особенности ПД отражены в табл 14-5
Таблица 14-5 Методика перитонеального диализа при острых отравлениях
Технологические параметры Аппаратура	Оборудование. техни.,.т прозе ценна, р'-жииь: Фистула с раздувной манжетой перфорированный катетер (силикон, рези- на), емкости для диализирующего раствора
Система магистралей	Y-образную, приводящую магистраль присоединяют к емкости с диализиру- ющим раствором, расположенной выше уровня тела больного, а отводящую магистраль присоединяют к емкости для сбора диализата, расположенной ниже уровня тела больного
Доступ к брюшной полости	Нижнесрединная лапаротомия, пункционное введение катетера
Объем диализирующего рас- твора	1700-2000 мл, при устойчивой тенденции к задержке жидкости в брюшной полости — 850-900 мл
Температура диализирующего раствора	38 0-38 5 "С При гипо- или гипертермии температура диализирующего рас твора может соответственно увеличиваться или снижаться в пределах 1-2 С
Рекомендуемые режимы	При возможности лабораторного контроля ПД прекращают с исчезновением токсического вещества из диализата, удаляемого из брюшной полости При отсутствии лабораторного контроля ПД проводят до появления отчетливых клинических признаков улучшения состояния больного (при отравлениях психотропными и снотворными средствами — наступление поверхностного сопора), при отравлениях хлорированными углеводородами, ФОИ и другими ядами — не менее чем 6-7 сменами, а при отравлениях психотропными и снотворными средствами число смен может быть доведено до 20-30 pH диализирующей жидкости при отравлениях фенотиазинами, ФОИ и сое- динениями тяжелых металлов и мышьяка 7,1-7,2 — слабокислый (добавле- ние 15-25 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната к 800 мл диализирующей жидкости), при отравлениях ноксироном 7,4-7,45 — нейтральный (25-50 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната), а при отравлениях барбитуратами и другими ядами 8,0-8,5 — щелочной (150 мл 4% раствора натрия гидрокар- боната) При отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка в каждую смену диализирующей жидкости добавляется 1 мл 5% раствора унитиола*, унитиол* также вводят внутривенно капельно из расчета 200-250 мл 5% раствора в сутки Экспозиция диализирующей жидкости в брюшной полости при отравлениях хлорированными углеводородами и соединениями тяжелых металлов и мышья- ка — 20 мин, при отравлениях ФОИ — 25 мин, в остальных случаях — 30 мин
Показания к применению	Лабораторные критические концентрации в крови диализирующихся ядов, обладающих выраженным сродством к белкам Клинические невозможность выполнения экстракорпоральных методов искусственной детоксикации (экзотоксический шок, выраженный гемолиз и др ), отравления хлорированными углеводородами анилином* и прочими жиро- растворимыми ядами гепатотропного действия
Противопоказания	Обширный спаечный процесс в брюшной полости Очаги инфекции в брюшной полости Беременность более 15 кед Опухоли, деформирующие брюшную полость
466 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Методы сорбционной детоксикации
Детоксикационная гемосорбция
Общая характеристика В основе метода лечебной гемосорбции лежит фикса-
ция химических соединений на неселективных углеродных сорбентах природного
или синтетического происхождения, что определяется силами молекулярного
сцепления Ван-дер-Ваальса, прочность которого обусловлена образованием кова-
лентных связей между токсикантом и сорбентом Эффективную сорбцию целевых
метаболитов обеспечивает большая общая площадь поверхности сорбента — до
1000 м2/г, причем площадь поверхности угля, образованная порами, намного пре-
вышает внешнюю площадь поверхности угля, а общий объем пор составляет до
1 мл/г Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор сорбента,
а также от поляризуемости и геометрических характеристик сорбируемого токси-
ческого вещества
В целом сорбционная способность активированного угля весьма высока 1 г
активированного древесного угля может сорбировать из неорганических раство-
ров 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламидов, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина,
0,7 г атропина, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой
кислоты, 0,4 г фенола и 0,3 г этанола
Кинетику сорбции во внешнем слое сорбента определяет поступление сорбата и
ограничивает молекулярная диффузия сорбируемого компонента в неперемеши-
ваемом тонком слое, непосредственно примыкающем к поверхности гранул, назы-
ваемом нернстовской пленкой, разрушающейся лишь при интенсивной турбули-
зации потока биологической жидкости Скорость сорбции в этом случае обратно
пропорциональна эффективному радиусу гранул, а энергия активации внешней
диффузии относительно невысока и составляет всего 4-20 кДж/моль Скорость
процесса растёт с турбулизацией потока, уменьшающего толщину нернстовской
плёнки, а также с увеличением концентрации сорбируемого компонента
Внутридиффузионную кинетику, в свою очередь, определяет концентрация
сорбента в микропорах и его диффузионный градиент Скорость сорбции в этом
случае обратно пропорциональна радиусу в квадрате гранул сорбента Энергия
активации диффузии при таком типе кинетики значительно выше и составляет
40-120 кДж/моль Таким образом, при внутридиффузионной кинетике жела-
тельно использование сорбентов с минимально возможным размером гранул,
что позволяет существенно интенсифицировать процесс В микропорах отмечают
наиболее прочную фиксацию токсичных веществ и наиболее быструю кинетику
Кроме того, за счет высокого адсорбционного потенциала в области микропор
могут фиксироваться и более крупные молекулы
Синтезировано большое число природных (минеральных, животных, расти-
тельных) и синтетических сорбентов, причем активность растительных сорбентов
признают более высокой, чем прочих
В механизме лечебного действия гемосорбции выделяют три основных компонен-
та этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением этиологического факто-
ра, т е токсиканта, вызвавшего отравление, патоспецифический, обнаруживаемый
при элиминации патогенетически значимых факторов («средние молекулы», цирку-
лирующие иммунные комплексы и др), неспецифический, проявляющийся в отно-
шении коррекции показателей гомеостаза Основным преимуществом гемосорбции
считают интенсивное извлечение из крови гидрофобных и жирорастворимых токси-
ческих веществ (клиренс 70-150 мл/мин), что позволяет за короткое время снизить
концентрацию токсиканта в крови от смертельной или критической до пороговой
и тем самым максимально сократить пространственно-временное запаздывание
лечебных мероприятий по отношению к моменту отравления Непосредственный
детоксикационный эффект гемосорбции дополняется очищением крови от «средних
молекул», клиренс которых достигает 25-30 мл/мин
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 467
Среди неспецифических эффектов гемосорбции наиболее заметно ее влия-
ние на гемореологические показатели, прежде всего связанные с дезагрегацией
форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов) Снижается вязкость крови,
гематокрит, возрастает фибринолитическая активность плазмы крови, что приво-
дит к удалению из микроциркуляторного русла продуктов деструкции фибрина,
в результате чего значительно уменьшается степень развития ДВС-синдрома и
связанных с ним органных нарушений На 1-3-и сутки после гемосорбции заметно
возрастает содержание в крови функционально наиболее полноценных, высоко-
стойких эритроцитов и снижается число низкостойких клеток
Благоприятное влияние гемосорбции на показатели гомеостаза сопровождается
существенным ускорением выведения токсичных веществ из организма, что про-
является сокращением периода полупребывания токсикантов в крови (барбиту-
ратов, ФОИ, хлорированных углеводородов) в 3-10 раз, кроме того, существенно
возрастает резистентность тканей к действию токсикантов в высоких концентра-
циях Высокую клинико-лабораторную эффективность гемосорбции отмечают
при отравлениях психотропными и снотворными средствами (барбитураты,
бензодиазепины, фенотиазины, лепонекс и др), ФОИ, салицилатами, хинином,
пахикарпина гидройодидом, антитуберкулёзными препаратами и многими други-
ми токсикантами, гемосорбция наиболее эффективна в ранние сроки отравлений
ядовитыми грибами (бледная поганка, ложные шампиньоны и т д)
Клинический эффект гемосорбции в токсикогенной стадии отравлений прояв-
ляется сокращением длительности токсической комы, коррекцией лабораторных
показателей эндотоксикоза, что способствует более благоприятному течению или
предупреждению органных нарушений, особенно печёночно-почечных и невроло-
гических В итоге уменьшаются сроки стационарного лечения больных
Особенности использования гемосорбции при острых отравлениях представле-
ны в табл 14-6
Таблица 14-6. Методика детоксик Гехнгчшгические иаромогры Аппаратура	ационной гемосорбции при острых отравлениях Обомудованио. тихникл приьсдсиия. рожимы Аппараты для гемосорбции Перфузионные блоки аппаратов для ГД, плазмафереза, ручной насос При кратковременной (в пределах 30-40 мин) артериовенозной перфузии перфузионный блок не нужен
Массообменное устройство	Сорбционная колонка либо флакон, содержащие от 150 до 300 мл сорбента При выполнении гемосорбции на догоспитальном этапе количество сорбента может быть уменьшено до 75-100 мл с соответ ствующим уменьшением размеров массообменника
Система магистралей	Одноразовая специальная При использовании флаконов с сорбен- том — дополнительно универсальная щелевая насадка для обеспече- ния протекания крови через сорбент
Сосудистый доступ	Катетеризация магистральной вены, при использовании подключичной вены — с последующим рентгенологическим исследованием органов грудной клетки, артериовенозный шунт
Предварительная подготовка	
гемодилюция	12-15 мл жидкости на 1 кг массы тела больного до снижения гема токрита в пределах 35-40% и достижения ЦВД порядка 60-120 мм вод ст
аутопокрытие поверхности сор бента кровью	При использовании природных (непокрытых) углей Перфузия через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови больного+400 мл 0,85% раствора натрия хлорида) с добавлением гепарина натрия (5000 ЕД) в течение 10-15 мин При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляют 50 мг преднизолона и 1-2 мл 0,1% раствора норадреналин (или адреналина и эфедрина)
премедикация	Хлоропирамин (1-2 мл 1% раствора), преднизолон (30-60 мг) внутри- венно
468 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 14-6
гепаринизация	Общая, 350-500 ЕД гепарина натрия на 1 кг массы тела больного При риске кровотечения — дозированная гепаринизация со снижением дозы гепарина натрия в 1 5-2 раза при его постоянном внутривенном капельном введении в изотонических растворах глюкозы или электро- литов либо регионарная гепаринизация с инактивацией гепарина натрия протамина сульфатом на выходе из сорбционной колонки
Способ перфузии крови	а)	кровь забирают из сосуда с помощью насоса, она поступает в колонку-детоксикатор, контактирует с сорбентом и возвращается в кровеносное русло через второй сосуд, б)	кровь забирают из сосуда с помощью насоса она поступает во флакон содержащий активированный уголь, по внутреннему каналу универсальной перфузионной щелевой насадки, контактирует с сор- бентом и по наружному каналу щелевой насадки возвращается в кро- веносное русло через второй сосуд, в)	самотек крови (при наличии артериовенозного шунта) через колонку или флакон с сорбентом — при наличии нестабильной гемодинамики при риске усугубления ее нарушений, г)	веноартериальная перфузия крови с помощью насоса при развитии гемодинамических нарушений — в пределах 30-40 мин во избежание нарастания ацидотических изменений в артериальной крови
Скорость перфузии крови	В течение первых 5-10 мин операции — постепенное увеличение ско- рости перфузии крови от 50-70 мл/мин до 100-150 мл/мин с поддер- жанием достигнутого темпа кровотока до конца операции
Объем перфузии крови	1-1,5 ОЦК (6-9 л) в течение одного сеанса гемосорбции (1 ч)
Рекомендуемые режимы	Продолжительность одного сеанса гемосорбции — 1 ч При использо- вании колонок объемом 150 мл продолжительность работы каждой из колонок — 30 мин Число сеансов гемосорбции — не более 3 В пере- рывах между сеансами — проведение форсированного диуреза, меро- приятий по коррекции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и других параметров гомеостаза
Показания к применению	Клинические отравление плоходиализирующимися ядами, выраженная клиническая картина отравлений ядами, длительно циркулирующими в крови Лабораторные наличие в крови смертельных концентраций ядов и критических кон- центраций плохо диализирующихся ядов
Противопоказания	Рефрактерная к терапии гипотензия Желудочно-кишечные и полостные кровотечения
Плазмосорбцию осуществляют перфузией плазмы через сорбент Методика
фракционирования крови показана в табл 14-7 Процедуру можно проводить в
непрерывном режиме, и тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпо-
ральном контуре
При прерывистом фракционировании крови полученную плазму с помощью
насоса перфузируют через сорбент в режиме рециркуляции Очищенную от шла-
ков плазму внутривенно реинфузируют больному Колонка-детоксикатор может
содержать от 100 до 400 мл сорбента
Плазмосорбцию считают достаточной при перфузии 1,5-2 ОЦП через 200 мл
сорбента Контроль за эффективностью детоксикации осуществляют расчетом
клиренса и элиминации исследуемого вещества
Механизм действия Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие
крупно- и среднемолекулярные токсические вещества При перфузии плазмы
через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты
Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую
эффективность удаления экзогенных токсичных веществ при плазмосорбции по
сравнению с ГС
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 469
Ожидаемый эффект Выведение из организма крупно- и среднемолекулярных
токсичных метаболитов приводит к улучшению общего состояния больного, соз-
дает благоприятные условия для функционирования всех систем организма
Плазмосорбция в комбинации с плазмаферезом и плазмодиализом способству-
ет детоксикации организма по широкому спектру токсических веществ, значи-
тельно различающихся по своим физико-химическим свойствам и молекулярной
массе Комплексная детоксикация плазмы оказывает благоприятное воздействие
на функцию всех жизненно важных органов и систем больного
Методические особенности плазменных методов детоксикации крови представ-
лены в табл 14-7
Таблица 14-7. Плазменные методы детоксикации организма при острых эндотоксикозах
Технологически.'.' н т1>лмет()1>1 Аппаратура	ип^гудование. техника гоовсдения. режимы Для сепарации крови на форменные элементы крови и плазму применяют следующие аппараты а) для центрифужного фракционирования б) при проведении мембранного фракционирования используют плазмофильтры и аппарат «искусственая почка», для прерывистого (дискретного) фракцио- нирования — центрифугу Кровь больного (300-500 мл) собирают в специ- альные флаконы или полиэтиленовые мешки с антикоагулянтом — гепа рином натрия, глюгициром и др Затем с помощью центрифуги (скорость вращения ротора 1800-2500 об мин ') кровь разделяют на две составные части — клеточную взвесь в виде осадка и плазму (надосадочную жид кость) Токсичные метаболиты сосредоточены главным образом в плазме Значительно меньшая их часть — на поверхности эритроцитов От токсич- ных веществ эритроциты могут быть отмыты методом разведения в физио- логическом растворе или перфузией через сорбент Для плазмосорбции применяют сорбенты
Система магистралей	В соответствии с методикой проведения процедуры используют набор магистралей, предназначенный для данного сепаратора
Сосудистый доступ	Центральная вена
Предварительная подготовка	До начала проведения процедуры выведения из организма больного плаз- мы (плазмафереза) рекомендуют осуществить внутривенную инфузию бел ковых препаратов, например, 200 мл плазмы или коллойдов При гематокрите, равном 45% и выше, обязательна предварительная гемо дилюция Оптимальным следует считать гематокрит в диапазоне 35-40% В зависимости от показателей свертывающей системы крови осуществляют общую или регионарную гепаринизацию больного при проведении про- цедуры по дискретному варианту антикоагулянт содержится в специальных пластиковых пакетах, что не требует гепаринизации больного
Способ перфузии крови	При проведении процедуры непрерывной сепарации кровь от больного по системе магистралей с помощью перфузионного насоса поступает во фракционирующее (разделяющее) устройство — центрифугу или плазмо- фильтр, откуда отводится двумя магистралями одна из которых содержит плазму а другая — клеточную взвесь Замыкает экстракорпоральный контур соединительная магистраль, по которой в одну из вен больного вводятся форменные элементы крови Выделенная плазма может быть детоксицирована с помощью сорбента (плазмосорбция) и внутривенно возвращена больному Выделенная токсичная плазма может быть удалена в процессе плазмафереза с последующим ее замещением белковыми растворами При проведении прерывистой сепарации кровь больного собирают в спе- циальные пластиковые контейнеры, содержащие антикоагулянт, а затем методом центрифугирования разделяют на две фракции форменные эле- менты крови и плазму С помощью специального отжимающего устройства плазму из контейнера удаляют с последующим ее замещением, равным по объему изотоническим раствором натрия хлорида Разведенные фор- менные элементы крови внутривенно возвращают больному Выделенная плазма может быть замещена белковыми препаратами либо детоксициро- вана методом плазмосорбции, а затем внутривенно введена больному
Скорость перфузии крови	Зависит от возможности сепарирующего устройства
470 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
	Окончание табл 14-7
Объем перфузии крови, плазмы	При проведении процедуры плазмафереза объем перфузии крови опреде ляет гематокритное число Для достижения детоксикационного эффекта в среднем замещают 800-2500 мл плазмы При проведении процедуры плазмодиализа или плазмосорбции через детоксицирующее устройство перфузируют 1,5-2 ОЦП
Рекомендуемые режимы	При центрифужной сепарации крови скорость вращения ротора составля- ет 1800-2300 об мин 1 При проведении процедур плазмодиализа или плазмосорбции скорость плазмотока в экстракорпоральном контуре зависит от объема плазмы получаемой при сепарации крови
Показания к применению	Плазмаферез токсемия крупномолекулярными (миоглобин) или протеинсвязанными (билирубин) веществами, фибринолизные кровотечения на фоне интоксикации В этих случаях сле- дует замещать плазму больного свежезамороженной донорской плазмой Плазмосорбция интоксикация средне- и крупномолекулярными токсическими метаболи- тами Применяется дополнительно к плазмаферезу для усиления деток- сикационного эффекта Применение плазмосорбции как самостоятельной процедуры нецелесообразно Предпочтение следует отдавать ГС — эконо- мически более дешевой процедуре, хотя величина клиренса и элиминации токсичных метаболитов при плазмосорбции выше, чем при ГС
Противопоказания	Гипопротеинемия (общий белок менее 40г/л), острая сердечно-сосудистая недостаточность (АД ниже 80/40 мм рт ст ) опасность кровотечения связанная с гепаринизацией больного, непереносимость чужеродного белка
Осложнения	При проведении процедур плазмафереза, плазмодиализа, плазмосорбции возможны следующие осложнения острая сердечно-сосудистая недостаточность а) быстрая эксфузия крови, особенно при «усложненной» экстракорпоральной системе (плазмофильтр, диализатор /сорбент/ магистрали), заполняемой кровью и плазмой боль- ного б) вследствие гипокальциемии при внутривенном введении избыточ- ного количества цитрата натрия в качестве антикоагулянта Аллергическая реакция на белковые препараты с возможным развитием анафилактического шока
Энтеросорбция
Энтеросорбцию относят к так называемым неинвазивным сорбционным мето-
дам, так как он не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью При этом
связывание экзо- и эндогенных токсикантов в ЖКТ энтеросорбентами - лечебны-
ми препаратами различной структуры - происходит путем адсорбции, абсорбции,
ионообмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и
механизмы их взаимодействия с веществами определяет их структура и качество
поверхности
Абсорбция — процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет
место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс
взаимодействия с сорбатом, по сути, растворение вещества Процесс абсорбции
имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при вве-
дении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция Клинический
эффект достигают, если растворитель не всасывается или после введения жидкость
в скором времени выводится из ЖКТ
Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сор-
бата По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиамфолиты
Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах, но
к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимо-
действия основной (ионообменные смолы) При этом в ряде случаев необходимо
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 471
предотвращать избыточный выход в химус и всасывание электролитов, проис-
ходящий при ионообмене в энтеральной среде
Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведе-
нии из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи
с лигандом молекулы или иона, образующийся комплекс может быть как раство-
римым, так и нерастворимым в жидкости Из числа энтеросорбентов к комплек-
сообразователям относят производные поливинилпирролидона
Основные медицинские требования к энтеросорбентам
•	нетоксичность Препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны раз-
рушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать пря-
мое или опосредованное действие на органы и системы,
•	нетравматичность для слизистых оболочек Должны быть устранены механи-
ческие, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со сли-
зистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие
к повреждению органов,
•	хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов - усиле-
ния процессов, вызывающих диспептические нарушения,
•	высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам
химуса, для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму воз-
можность потери полезных компонентов,
•	отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения pH среды,
способной привести к неблагоприятным проявлениям,
•	удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая его применение в
течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических
свойств сорбента,
•	благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и
биоценоз микрофлоры ЖКТ,
•	находясь в полости кишки, сорбент должен вести себя, как относительно
инертный материал, не вызывая каких-либо реактивных изменений в ткани
кишки, либо эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с
теми, которые прослеживаются при смене рациона
Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение
энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, при-
чем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или кол-
лоида, так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда Оба
указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения
так называемой гастроинтенстинальной сорбции Энтеросорбенты можно вводить
в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорб-
ции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному
Неспецифические сорбенты в каждом отделе ЖКТ осуществляют сорбцию тех
или иных компонентов в зависимости от состава энтеральной среды Удаление
ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в
начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концен-
трация В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней,
холестерина, ферментов, в тощей - продуктов гидролиза, пищевых аллергенов,
в толстой — микробных клеток и других веществ Однако при массивной бакте-
риальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и
метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах ЖКТ
В зависимости от конкретных задач следует выбирать оптимальную форму и
дозировку сорбентов Психологически наиболее труден прием больными грану-
лированных форм сорбентов, а более охотно принимают хорошо размельченные
сорбенты, например в виде паст, не имеющих вкуса и запаха и не травмирующих
слизистые оболочки Последнее присуще углеволокнистым материалам
472 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Наиболее употребителен 3-4-кратный прием энтеросорбентов (до 30-100 г в
сутки, или 0,3-1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологиче-
ского процесса (например, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче
достигнуть одной ударной дозой препарата Во избежание сорбции лекарственных
средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приёма до использо-
вания энтеросорбента должен быть не менее 30-40 мин, но все же лекарственную
терапию предпочтительней проводить парентерально
Энтеросорбцию используют в медицине для лечения широкого спектра острых и
хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, что позволяет повы-
сить эффективность прочих видов лечения и уменьшить их объем, в том числе и
экстракорпоральных методов детоксикации Положительный эффект отмечают
при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, псориазе, а также при раз-
личных проявлениях атеросклероза, острых и хронических заболеваниях печени
Метод позволил улучшить результаты лечения ряда хирургических заболеваний
(острый панкреатит, гнойный перитонит), почечной недостаточности, различных
инфекционных заболеваний, энтеросорбция благоприятно влияла на течение
раневого процесса
Методические особенности энтеросорбции при лечении острых отравлений
приведены в табл 14-8
Таблица 14-8 Методика энтеросорбции при острых отравлениях | Технологические саэаметры	Оборудование, техника проведения, режимы	
Оборудование	Зонд для промывания желудка, кишечного лаважа, энтеросорбенты
Предварительная подготовка	
подготовка сорбента	Для введения сорбента через канал кишечного зонда в тонкую кишку гранулированные активированные угли предварительно измельчают до получения однородного мелкодисперсного порошка Затем берут часть этого угля и смешивают с 2-3 частями вазелинового масла до образо- вания эмульсии, которую подогревают до 37 'С
Рекомендуемые методики	До 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-130 мл воды Введение 80-100 г сорбента в жидкой взвеси через зонд после оконча- ния промывания желудка При сочетании энтеросорбции с кишечным лаважем перфузию кишеч- ника прерывают и через зонд в кишку вводят 100-200 г сорбента в виде эмульсии затем продолжают введение солевого энтерального раствора При отравлениях ядами, склонными к энтерогепатической циркуля- ции, — 50-60 г сорбента на первое введение, затем по 20 г сорбента через 6-8 ч
Показания к пирменению	Клинические среднетяжелые и тяжелые острые пероральные отравления сорбирую- щимися ядами Лабораторные токсические концентрации ядов в биосредах (кровь, моча промывные воды из желудка и кишечника)
Противопоказания	Не выявлены
Осложнения	Не выявлены
КОМПЛЕКСНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Комплексная детоксикация организма в токсикогенной стадии острых
отравлений
Осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и части среднетя-
желых отравлений не представляет трудной проблемы и достижимо с помощью
усиления процессов естественной детоксикации Для лечения тяжёлых отравле-
ний необходимо, как правило, использовать методы искусственной детоксикации,
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 473
которые позволяют очистить кровь и другие среды организма вне зависимости от
степени сохранения естественной детоксикационной функции
В токсикогенной стадии отравления наиболее успешно применение гемо-
сорбции Одно из основных преимуществ гемосорбции при использовании несе-
лективных сорбентов — ее высокая эффективность в отношении очищения крови
от широкого спектра токсикантов экзо- и эндогенного происхождения, которые
из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми моле-
кулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из
организма путем почечной экскреции или ГД
Чрезвычайно важно наличие у гемосорбции неспецифических лечебных меха-
низмов, связанных с ее корригирующим влиянием на параметры гомеостаза
Об этом свидетельствует высокая клиническая эффективность гемосорбции,
несмотря на то что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25%
общего количества всосавшегося токсиканта Отмечено также, что в случаях,
когда есть близкие по величине клиренсы, период полувыведения токсикантов
(Т1/2) при гемосорбции значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиа-
лизе
В целом в результате использования гемосорбции значительно уменьшается
летальность при различных видах острых отравлений (на 7-30%)
Однако токсико-кинетические особенности различных методов детоксикации
диктуют необходимость их сочетанного применения с другими высокоэффектив-
ными детоксикационными мероприятиями
Один из таких методов детоксикации — ГД Наиболее интенсивному выведе-
нию с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные токсиканты,
поэтому ГД широко используют при отравлениях ими, а также при ОПН, позво-
ляя очищать кровь от мочевины, креатинина, ликвидировать электролитные
расстройства Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на
гемодинамические показатели и форменные элементы крови его можно про-
водить длительное время с перфузией за один сеанс больших объемов крови,
что позволяет добиться выведения из организма больших количеств токсичных
метаболитов
В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых
металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем, ГД и в настоящее время счита-
ют наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма
В последнее время для более объективного определения показаний к при-
менению ГД или гемосорбции используют показатели объема распределения
различных токсикантов, которые публикуются в справочниках Например, если
объем распределения составляет меньше 1,0 л/кг, те токсикант распределяется
в основном сосудистом объеме биосреды организма, то рекомендована гемосорб-
ция, а если больше 1,0 л/кг — то лучше применять ГД, при котором есть вероят-
ность очищения гораздо большего объема биосред, содержащих экзогенные или
эндогенные токсиканты
Широкое внедрение таких модификаций, как изолированная УФ крови, ГФ и
ГДФ, позволяют более эффективно очищать кровь от среднемолекулярных ток-
сикантов и осуществлять быструю коррекцию водно-электролитного и кислотно-
основного баланса В последнем случае указанные преимущества фильтрационных
методов дают возможность отнести их к числу реанимационных мероприятий
Один из простых и популярных методов искусственной детоксикации - ПД
Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверх-
ностью делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что
значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма
Наряду с проблемой детоксикации крови чрезвычайно важна необходимость
удаления токсикантов из кишечника с целью предотвращения их всасывания в
474 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
кровь и поддержания в ней их токсичных концентраций Для ликвидации создав-
шегося депо используется кишечный лаваж, что позволяет существенно сократить
длительность токсикогенной стадии и тем самым улучшить результаты лечения
Ценным преимуществом кишечного лаважа, как и ПД, является возможность его
выполнения при гемодинамических нарушениях
Сочетание методов усиления естественной детоксикации и сорбционно-
диализной терапии с методами усиления биотрансформации приводит к ускоре-
нию выведения токсикантов из организма в 1,5-3 раза Например, темп выведения
токсикантов психотропного действия значительно возрастает при сочетании с
ГХН При этом процесс очищения организма ускоряется за счет того, что токси-
кант, интенсивно окисляется с помощью ГХН, инфузии которого проводятся в
процессе гемосорбции
По мере возрастания тяжести отравления детоксикационная технология пред-
полагает одновременное использование нескольких детоксикационных методов в
соответствии с особенностями лечебных механизмов
Комплексная детоксикация оргаиизма в соматогенной стадии отравлений
При острых отравлениях помимо специфического токсического действия ток-
сиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во
многом определяют общие последствия интоксикации
Одно из таких нарушений — эндотоксикоз, формирующийся уже в первые часы
от момента отравления и независимо от этиологического фактора сопровождаю-
щийся нарастающими расстройствами функции ЦНС, сердечно-сосудистой систе-
мы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления
в организме токсичных продуктов обмена, что наиболее ярко клинически заметно
в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзо-
генного токсиканта
При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не
менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков Исход эндогенной инток-
сикации - грубые нарушения микроциркуляции, особенно в легких, поражение
органов и систем с развитием ПОН
Эта патология способствует развитию опасных для жизни септических ослож-
нений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений,
ухудшению результатов лечения в целом
Наиболее выраженная эндогенная интоксикация чаще всего развивается
при острых отравлениях гепато- и нефротоксическими веществами вследствие
нарушения специфической функции печени и почек — органов, ответственных
за инактивацию и удаление из организма токсических веществ Накопление в
а ГС
КЛ---ПД
ПД
б ГС
кл-(хп)-пд
I
ГД
Рис. 14-1. Схемы комплексной детоксикации организма при тяжелых отравлениях психофарма-
кологическими средствами а — для профилактики дыхательных осложнений, б — при выраженных
лабораторных проявлениях эндотоксикоза ГС — гемосорбция, КЛ — кишечный лаваж ПД — перито-
неальный диализ, ГД — гемодиализ, ХГТ — введение гипохлорита Na
особенности интенсивной терапии острых отравлений 475
организме продуктов патологического обмена, активных ферментов внутри-
клеточных органелл и тканевых гормонов приводит к активации процессов
ПОЛ, калликреин-кининовой системы и внутриклеточной гипоксии В условиях
повышенной сосудистой проницаемости и нарушенного гомеостаза развивается
цитолиз, утрачивают специфическую функцию жизненно важные органы Под
воздействием эндотоксинов изменяется гормональный фон, угнетается иммун-
ная система, что является предрасполагающим фактором для развития инфекци-
онных осложнений
При острых экзогенных отравлениях различают три степени нефропатии и
гепатопатии
Нефропатия I степени проявляется незначительными и кратковременными
изменениями морфологического состава мочи (эритроцитурия до 20-60 в поле
зрения, умеренная протеинурия — от 0,033 до 0,33%, умеренная лейкоцитурия,
цилиндрурия) Имеет место незначительное снижение КФ (76,6±2,7 мл/мин)
и почечного плазмотока (582,2±13,6 мл/мин) в остром периоде заболевания с
быстрым возвращением к норме (в течение 1-2 нед) при сохраненной концентра-
ционной и мочевыделительной функции почек
Нефропатия II степени проявляется олигурией, умеренной азотемией, выра-
женными и длительными морфологическими измененими в составе мочи (до
2-3 нед) При этом отмечают значительную протеинурию, макрогематурию,
цилиндрурию, присутствие клеток почечного эпителия в осадке мочи КФ сни-
жается до 60+2,8 мл/мин, канальцевая реабсорбция до 98,2±0,1 % и почечный
плазмоток до 468,7±20 мл/мин
В зависимости от вида токсического вещества, вызвавшего отравление, нефро-
патия характеризуется развитием картины острого нефроза пигментного, гемо-
глобинурийного, миоглобинурийного или гидропического
Нефропатия III степени (ОПН) характеризуется угнетением всех почечных
функций олигоанурией или анурией, высокой азотемией, резким снижением или
отсутствием КФ, угнетением или прекращением реабсорбции воды в канальцах
Этим изменениям сопутствует тяжелая клиническая картина, обусловленная
нарушением функции других органов и систем в виде полиорганнной патоло-
гии
Гепатопатия I степени При осмотре не выявляют каких-либо клинических
признаков поражения печени Нарушения функций печени характеризуются уме-
ренным повышением (в 1,5-2 раза) активности цитоплазматических ферментов с
их нормализацией к 7-10-му дню, слабовыраженной гипербилирубинемией - не
более 40 мкмоль/л
Гепатопатия II степени Отмечаются клинические симптомы поражения печени
ее увеличение, болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, умеренная
желтуха (билирубин общий до 80 мкмоль/л), диспротеинемия, гиперферментемия
с ростом активности ферментов в 3-5 раз
Гепатопатия III степени {острая ПН) Характеризуется поражением ЦНС от
энцефалопатии до комы, желтухой (билирубин свыше 85 мкмоль/л), более выра-
женной гиперферментемией и геморрагическим синдромом
Острая нефрогепатопатия при отравлении нефротоксическими веществами -
это результат строго дифференцированного воздействия химического вещества
на нефрон и гепатоцит В результате повреждения мембран и внутриклеточных
структур в органах происходят цитолитические процессы, завершающиеся некро-
зом паренхимы
Специфическое поражение почек с развитием некроза канальцев и внутри-
клеточной гидропии происходит при отравлении гликолями, солями тяжелых
металлов и мышьяка При передозировке (или повышенной чувствительности к
476 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
препарату) антибиотиков, сульфаниламидов, парацетамола, рентгеноконтраст-
ных средств и других препаратов нарушение функции почек может идти по типу
интерстициального нефрита, канальцевого или папиллярного некроза Изменения
в печени носят неспецифический характер от холестатического гепатита с зонами
воспалительных инфильтратов в перипортальных пространствах до распростра-
ненных центролобулярных некрозов
К химическим веществам, обладающим преимущественно гепатотропным
действием, с развитием деструктивного процесса в клетках печени относят хло-
рированные углеводороды, ядовитые грибы, ряд медикаментов при их передо-
зировке — хлорпромазин, галотан, препараты мышьяка и др Изменения в печени
проявляются жировой дистрофией, пигментным гепатозом, распространенными
центролобулярными некрозами
Специфический характер изменения в печени и почках носят также при раз-
витии острого гемолиза вследствие отравления органическими кислотами, рас-
твором медного купороса, мышьяковистым водородом, при употреблении в пищу
неправильно кулинарно обработанных условно съедобных грибов — сморчков
и строчков В патогенезе данной специфической нефрогепатопатии (острого
гемоглобинурийного нефроза и пигментного гепатоза) лежит не только острый
гемолиз, но и в значительной мере непосредственный токсический эффект хими-
ческого вещества (грибного токсина) на паренхиматозные органы
Другой вариант развития патологии в печени и почках, не имеющий строго
специфических морфологических изменений в паренхиматозных органах, —
неспецифигеская острая нефрогепатопатия Эти проявления наиболее часто быва-
ют следствием перенесенного экзотоксического шока, при котором нарушение
крово- и лимфоциркуляции, а также гипоксемия усиливают токсический эффект
химического вещества на печень и почки Неспецифический характер нефроге-
патопатии имеет место также у больных с хроническими заболеваниями печени
и почек пиелонефритом, мочекаменной болезнью, персистирующим гепатитом
и др В условиях повышенной чувствительности к отравляющему веществу даже
малая доза может привести к тяжелой и трудно поддающейся терапии, функцио-
нальной недостаточности паренхиматозных органов
Особый, специфический характер поражения почек и печени отмечают при син-
дроме позиционного сдавления мягких тканей в виде миоглобинурийного нефроза
и пигментного гепатоза Появлению синдрома предшествует отравление хими-
ческими веществами (угарным газом, выхлопными газами автомобиля), этано-
лом и психофармакологическими средствами (наркотиками, транквилизаторами,
снотворными средствами и др ) — веществами, угнетающими деятельность ЦНС
с развитием коматозного состояния В результате сдавления весом собственного
тела атоничной поперечно-полосатой и гладкомышечной сосудистой мускулату-
ры у больного, находящегося в вынужденном, неподвижном положении, часто с
подвернутой под себя конечностью, происходит повреждение мягких тканей, и
особенно поперечно-полосатой мускулатуры В больших количествах в общий
кровоток поступают внутриклеточно содержащиеся миоглобин, креатин, брадики-
нин, калий и другие биологически активные вещества Последствие нетравматиче-
ского повреждения мягких тканей - острая почечно-печеночная недостаточность
Повреждённая конечность имеет характерный вид за счет отека она уплотнена и
значительно увеличена в объеме При исследовании отмечают отсутствие чувстви-
тельности в дистальных отделах Активные движения, как правило, невозможны,
а пассивные резко ограничены
Лечение синдрома эндогенной интоксикации при острой почечно-печеночной
недостаточности включает два основных этапа, связанных с компенсаторно-
приспособительными реакциями организма
особенности интенсивной терапии острых отравлений 477
•	На стадии компенсации — применение методов усиления естественной детокси-
кации и использование лекарственных препаратов, в том числе антидотов (уни-
тиол*), направленных на снижение образования и активности эндотоксинов
•	На стадии декомпенсации — применение поддерживающей функциональную
активность печени и почек комплексной детоксикации для удаления из орга-
низма широкого спектра эндогенных токсинов, образование которых связано
с ПОН
Усиление естественной детоксикации включает следующие способы
•	форсированный диурез по общепринятой методике проводят при сохранен-
ной мочевыделительной функции почек с целью выведения из организма
низкомолекулярных и водорастворимых желчных пигментов, токсичных
веществ белкового происхождения,
•	раствор лактулозы назначают внутрь по 30-50 мл ежедневно в течение всего
острого периода заболевания для снижения содержания в кишечнике аммиа-
ка и других токсичных веществ белкового происхождения, а также с целью
усиления перистальтики кишечника и ускоренного выведения из организма
токсических веществ,
•	для связывания в ЖКТ эндотоксинов применяют энтеросорбенты Их назна-
чают внутрь 3 раза в день за 1 ч до приема пищи или медикаментов,
•	для восстановления и сохранения структуры гепатоциотов, клеточных мем-
бран, регуляции белкового и липидного обменов проводят антиоксидантную
и мемьраностабилизирующую терапию введением витамина Е, «эссенци-
альных» фосфолипидов, гептрала*, глюкокортикоидов, витаминов группы
В,С, РР Препараты активно ингибируют свободнорадикальные процессы в
мембранах гепатоцитов и эндотелиоцитов, нормализуют транскапиллярный
обмен и внутриклеточные окислительно-восстановительные реакции,
•	активная искусственная детоксикация представляет собой сочетание диализно-
фильтрационных методов с сорбционными методами детоксикации, которое
показано больным с острой почечно-печеночной недостаточностью, когда
в организме в повышенной концентрации определяются токсические веще-
ства с низко-, средне- и крупномолекулярной массой В этих случаях кровь
от больного сначала поступает в колонку с сорбентом, а затем в диализатор
аппарата «искусственная почка»
При комбинированном применении ГДФ и гемосорбции лечение направлено на
удаление из организма широкого диапазона токсических метаболитов — от 60 до
20 000 дальтон При сочетании двух методов лечения клиренс мочевины состав-
ляет 175-190 мл/мин, креатинина - 190-250 мл/мин При тяжелом течении
заболевания лечение дополняют сорбцией плазмы При проведении двух методов
отмечают более выраженный детоксикационный эффект Так, при плазмосорбции
по сравнению с гемосорбцией элиминация мочевины, креатинина и общего били-
рубина выше в 1,3-1,7 раза Однако невозможность создания в экстракорпораль-
ной системе потока плазмы более 150 мл в минуту в значительной степени снижает
общий детоксикационный эффект процедур на организменном уровне
Таким образом, лечение острой почечно-печёночной недостаточности у каждо-
го больного должно быть строго индивидуальным, объём и характер детоксика-
ционной терапии зависит от общего состояниея больного и данных лабораторно-
инструментального обследования Комплексная детоксикация организма требует,
по сути, однотипного подхода, заключающегося в сочетании непосредственно
детоксикационных мероприятий с восстановлением нарушенных параметров
гомеостаза При этом выбор метода детоксикации определяется его совмести-
мостью с биологическими средами организма, а также особенностями кинетики
токсичных веществ, связанными с их исходным уровнем в крови и характером рас-
пределения в органах и тканях
478
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Решающее значение для удаления токсичных веществ из организма имеет лик-
видация условий их поступления в кровь (очищение ЖКТ, санация септических
очагов, удаление некротизированных тканей, восстановление функции печени и
почек)
Следует отметить, что достижение положительного эффекта при применении
любого из названных выше методов биологической коррекции связано с соблюде-
нием особенностей его использования (выбор момента и доза воздействия, совме-
стимость с другими лечебными мероприятиями)
При острых токсикозах лучшие результаты достигают в случаях раннего приме-
нения методов искусственной детоксикации, что позволяет за счет реализации их
профилактических возможностей предупредить осложнения заболевания
Дифференцированный подход к комплексной детоксикации организма позво-
ляет существенно модифицировать этот процесс, сделать его более управляемым и
тем самым заметно повлиять на результаты лечения
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Особенности интенсивной терапии острых отравлений у детей
Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей связаны с количе-
ственными и качественными различиями взрослого и детского организма Эти
различия наиболее очевидны в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлены
существенными особенностями метаболических процессов (в частности, водно-
солевого обмена), повышенной проницаемости мембран (ГЭБ и эндотелия крове-
носных сосудов), нервной и гуморальной регуляции функций сердечно-сосудистой
системы и выделительных органов (печень, почки)
Часто встречающееся мнение о «несовершенстве» детского организма и его
низкой толерантности к ядам как причины более тяжёлого клинического течения
отравлений в детском возрасте принципиально неправильно Влияние возрастного
фактора на резистентность и адаптационные возможности организма при острых
отравлениях в настоящее время изучено недостаточно Тем не менее на основа-
нии данных клинической токсикометрии при сравнении основных показателей
гемодинамики (ударный, минутный объемы, ОПСС) у детей в возрасте 1-3 лет
и взрослых с одинаковой концентрацией барбитуратов в крови у детей отмечали
большую резистентность сердечно-сосудистой системы к действию токсичного
вещества, чем у взрослых Исследование вегетативной нервной системы в этих же
группах больных показало, что у взрослых и детей имеют место однонаправлен-
ные изменения вегетативного гомеостаза в виде выраженной гиперсимпатикото-
нии, обусловленной повышением активности симпатического отдела вегетатив-
ной нервной системы и угнетением парасимпатического Однако у детей степень
напряжения компенсаторно-адаптационных механизмов была менее выраженной,
чем у взрослых Данный феномен можно объяснить анатомо-физиологическими
особенностями сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей ран-
него возраста
Хорошо известно о повышенной толерантности организма в раннем неона-
тальном периоде развития к действию многих ядов, обладающих возбуждающим
эффектом на ЦНС (стрихнин) или приобретающих токсичность в результате
«летального синтеза» вследствие недостаточности развития у детей некоторых
ферментных систем (фосфорорганические вещества, метиловый спирт, этиленгли-
коль и др ) Известно о более высоком почечном клиренсе у детей большинства
водорастворимых ядов
Мнение о более тяжелом течении отравлений у детей рождено рядом обстоя-
тельств Во-первых, 60-73% всех отравлений у детей вызвано лекарственными
средствами, более половины которых приходится на долю веществ психотропного
действия, обладающих угнетающим влиянием на вегетативные функции ЦНС,
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 479
толерантность к которым у детей раннего возраста заметно снижена Дети обычно
лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерант-
ности к веществам наркотического действия (алкоголь, наркотики и др ), в связи
с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преоб-
ладанием состояния оглушенности и комы
Во-вторых, следует учитывать более интенсивный характер соматогенных реак-
ций на «химическую травму», зависящих от повышенной реактивности детского
организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например токсиче-
ского отека мозга
Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет
принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у
взрослых Основное внимание врача, как правило, направлено на возможно более
быстрое и эффективное удаление токсиканта из организма с помощью методов
усиления естественной детоксикации, искусственной детоксикации, а также про-
ведение специфической терапии с помощью антидотных средств и терапии нару-
шений функции жизненно важных органов и систем
В зарубежной литературе ведут дискуссии о предпочтительности использова-
ния ипекакуаны* или апоморфина для искусственного вызывания рвоты у детей
В нашей стране эти вещества не применяют в связи с очевидной опасностью аспи-
рационных осложнений Кроме того, апоморфин угнетает дыхательный центр у
маленьких детей Поэтому среди методов очищения ЖКТ наиболее популярно
зондовое промывание желудка Промывание желудка считают целесообразным,
если у ребенка есть клинические проявления отравления, свойственные токсико-
генной фазе
Детей младшего возраста перед промыванием необходимо фиксировать (пеле-
нать) У детей с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном
состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи
Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры
Объем жидкости для промывания желудка, а также для одномоментного введения
в желудок детям разного возраста представлен в табл 14-9
Таблица 14-9 Объем воды, используемый при промывании желудка в зависимости от возраста
ребенка
 Однотомен) ное введение. мл	Полное нромь'виние
Новорожденный	15-20	200 мл
1-2 мес	60-90	300 мл
3-4 мес	90-100	500 мл
5-6 мес	100-110	<1 л
7-8 мес	110-120	<1 л
9-12 мес	120-150	
2-3 года	200-250	2-3 л
4-5 лет	300-350	3-5 л
6-7 лет	350-400	6-7 л
8-11 лет	400-450	6-8 л
12-15 лет	450-500	6-8 л
При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд
обязательно в первые часы после приема яда Наличие крови в промывных водах
не служит противопоказанием для данной процедуры В этих случаях зонд перед
введением в желудок обильно смазывают (на всю длину) вазелиновым маслом,
подкожно вводят 0,1 мл на каждый год жизни 1% раствора тримеперидина или
480 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
омнопона* Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи не эффективна,
а применение с этой целью гидрокарбоната натрия значительно ухудшает состоя-
ние ребенка вследствие значительного расширения желудка образованным угле-
кислым газом Слабительные средства при отравлении прижигающими ядами не
вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло (детям до 3 лет — 1 чайная
ложка, с 3 до 7 лет — десертная ложка, старше 7 лет - столовая ложка)
При отравлении кристаллами КМпО4 для очищения слизистых губ, ротовой
полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбино-
вой кислоты
При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед про-
мыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла (или 3 мл
на 1 кг массы тела ребенка), а затем промывать по обычной схеме
Для адсорбции находящихся в ЖКТ веществ до и после промывания желудка
применяют активированный уголь (или другие адсорбенты) из расчета 1 г/кг
массы тела детей до 5 лет и 0,5 г/кг — старше 5 лет
Большое значение при лечении отравлений у детей имеет очищение кишечника
С этой целью применяют слабительные средства - солевые в дозе 0,5 г/кг или при
отравлении жирорастворимыми веществами вазелиновое масло (3 мл/кг) Кроме
этого для освобождения кишечника используют очистительные клизмы
Для удаления токсичных веществ из кровеносного русла у детей распространен
метод форсированного диуреза Как и у взрослых больных, этот метод показан при
большинстве отравлений водорастворимыми ядами, когда их выведение осущест-
вляется преимущественно почками
В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез представлен в виде
пероральной водной нагрузки или внутривенного введения растворов
При отравлении лёгкой степени пероральную водную нагрузку у детей проводят
из расчета 5-6 мл/(кгхч) При отравлении средней степени количество жидкости уве-
личивают до 7,5 мл/(кгхч) Водную нагрузку осуществляют в течение токсикогенной
стадии отравления Для этого используют растворы глюкозы 5-10%, электролитов,
а также питьевую воду, сок, минеральную воду и др Если ребенок отказывается от
приема жидкости, негативно реагирует на персонал и т д , водную нагрузку проводят
через зонд Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем
и небольшими порциями (по 30-50 мл) вводят необходимое количество жидкости
Если больной поступает в тяжёлом состоянии, форсированный диурез проводит-
ся в виде внутривенных инфузий со скоростью 8-10 (до 12) мл/(кгхч) Используют
гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлори-
да натрия, раствор Рингера*, растворы глюкозы 5-10%) Соотношение вводимых
неэлектролитов и электролитов у детей до 1 года — 3 1, от 1 года до 5 лет — 2 1 и
старше 5 лет - 11 Если применяемая гемодилюция не дает достаточного увеличе-
ния диуреза, то используют диуретики - фуросемид 1-3 мг/кг, маннитол — 1-2 г
сухого вещества на 1 кг массы тела При этом необходим контроль содержания
электролитов и постоянное введение раствора электролитов внутривенно, в коли-
честве, равном почасовому диурезу
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими
химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при
отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание плазмы в сочетании
с форсированным диурезом
Прием большого количества препарата, быстрое нарастание симптомов отрав-
ления, а также отсутствие положительного эффекта от проведения методов уси-
ления естественных процессов детоксикации служат показанием для применения
методов искусственной детоксикации у детей
Операция замещения крови (ОЗК) — один из наиболее простых, но мало-
эффективных методов детоксикации, применяемый в педиатрической практике
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 481
Показания к применению ОЗК у детей, это в основном отравления веществами,
вызывающими токсическое поражение крови, — образование метгемоглобина и
массивный гемолиз, а также тяжелые отравления лекарственными препаратами
при отсутствии возможности использования более интенсивных методов детокси-
кации — гемосорбции и ГД
Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая инди-
видуально подобранная донорская кровь Положительный эффект наблюдается
после замещения 25% ОЦК (ОЦК=70-75 млхкилограмм массы тела)
Оптимально замещение 1 ОЦК Скорость проведения операции должна состав-
лять 25-30% ОЦК в час При использовании донорской крови, содержащей цитрат
натрия, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1-2 мл
10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови По показа-
ниям назначают антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода
Среди методов искусственной детоксикации наиболее эффективным признают
операцию гемосорбции, широко используемую при лечении многих видов отрав-
лений у детей Основные противопоказания для проведения ГС у детей — сниже-
ние АД, особенно при снижении общего периферического сопротивления
В последние годы для лечения отравлений диализирующими веществами у
детей более часто стали применять ГД с использованием аппарата «искусственная
почка» Показания для его применения не отличаются от таковых для взрослых
Кроме этого абсолютным показанием к ГД служит анурическая фаза ОПН, воз-
никшая в результате отравления
Для повышения общего эффекта детоксикации возможно сочетанное использо-
вание вышеперечисленных методов
В схеме лечения острых отравлений лекарственными средствами у детей
специфическая антидотная фармакотерапия проводится по тем же правилам, что
и у взрослых, а именно — дифференцированно в зависимости от стадии и тяжести
заболевания В токсикогенной стадии отравления проведение антидотной терапии
основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дози-
ровки лекарственных препаратов
Инфузионная терапия и другие симптоматические мероприятия также не
имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст боль-
ного и массу тела Лечение детей с острыми отравлениями следует проводить в
реанимационных отделениях педиатрического профиля
Особенности интенсивной терапии острых отравлений в пожилом возрасте
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных воз-
можностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые
особенности, которые оказывают заметное влияние на исход заболевания и харак-
тер проводимой интенсивной терапии
Для больных пожилого и старческого возраста характерно медленное и вялое
развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое при-
соединение интеркуррентных заболеваний и обострение хронических Например,
пневмония у таких больных наблюдается в 2 раза чаще, чем у молодых, а острая
сердечно-сосудистая недостаточность в соматогенной стадии отравлений («вто-
ричный соматогенный коллапс») — более чем в 3 раза Соответственно медленнее
протекает период выздоровления, чаще отмечается переход в хроническое течение
заболевания (при химических ожогах пищевода и желудка, токсической дистро-
фии печени и нефропатии)
Вместе с тем у лиц пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в
ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки Например, раз-
витие экзотоксического шока при отравлении прижигающими жидкостями отмечают
только у 10,2% больных старшего возраста (по сравнению с 17,6% у молодых)
482 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Особое внимание следует уделять снижению толерантности больных пожилого
возраста к различным токсичным веществам, о чём свидетельствует резкое сни-
жение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причем
в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а
пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличаются от
критических
Поэтому выбор методов лечения этих больных требует строго индивидуального
подхода В первую очередь это касается объема проводимой инфузионной тера-
пии Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых больных
весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, ОЛ, полостных и
периферических отёков и других признаков недостаточности кровообращения
Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, снижением филь-
трационной функции почек и т д Вследствие этого у них необходимо проводить
более тщательный контроль основных показателей центральной и перифериче-
ской гемодинамики, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания
основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела
Инфузионную терапию в первые 2-3 ч после отравления проводят со скоростью
5-6 мл/мин, затем при возрастании диуреза и снижении ЦВД она может быть
увеличена до 15-20 мл/мин с таким расчетом, чтобы ЦВД оставалось в пределах
80-90 мм вод ст
При выборе диуретиков предпочтение отдают фуросемиду, который вводят
дробными дозами по 50-80 мг 3-4 раза с интервалом в 1 ч, что позволяет сохра-
нить стабильный почасовой (300-500 мл/ч) и суточный диурез (4-5 л) В состав
применяемого раствора электролитов необходимо ввести глюкозокалиевую смесь
и калия и магния аспарагинат
Из методов внепочечного очищения организма у пожилых людей наиболее при-
емлемы кишечный лаваж, вено-венозная ГФ, а также ПД, который не вызывает
заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполне-
нии Объем одновременно вводимого в брюшную полость диализирующего рас-
твора не должен превышать 1,0-1,5 л, а больным в коматозном состоянии необ-
ходимо в течение всего периода операции проводить искусственное аппаратное
дыхание Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости повышают
содержание глюкозы (на 20-30%) в диализирующей жидкости
Все другие виды искусственной детоксикации применяются как методы выбора
при значительно меньшей (примерно в 10 раз) концентрации ядов в крови
Проведение лекарственной терапии у пожилых больных требует особой осто-
рожности и учета индивидуальной переносимости препаратов
14.3. ОСНОВНЫЕ ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА И СРЕДСТВА
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЁННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной
литературой Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в спра-
вочнике под редакцией академика РАМН Е А Лужникова «Неотложная терапия
острых отравлений» — М Медицина, 2001
Антипсихотические средства
Действие психотропное (антипсихотическое и седативное), ганглиоблокирую-
щее и адреноблокирующее
Симптомы резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота Возможны
судороги, потеря сознания Коматозное состояние неглубокое, сухожильные реф-
лексы повышены, зрачки сужены Характерны тахикардия и снижение АД По
выходе из комы могут быть экстрапирамидальные нарушения, ортостатический
коллапс Кожные аллергические реакции При разжевывании драже хлорпрома-
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИ 483
зина возникают гиперемия и отек слизистой оболочки рта Смертельная доза -
5-10 г Антидоты натрия гипохлорит 0,06% 400 мл внутривенно
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, КЛ, энтеросорбция, солевое сла-
бительное Форсированный диурез без ощелачивания плазмы, ГС
Амитриптилин, имипрамин и другие трициклические антидепрессанты
Действие психотропное, антихолинергическое, антигистаминное и кардиоток -
сическое
Симптомы в легких случаях сухость во рту, нарушение зрения, психомоторное
возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочеиспускания
При тяжёлых отравлениях нарастающая тахикардия, нарушение проводимости,
возможны АВ-блокада, ФЖ, судороги, потеря сознания Глубокая кома, осложнён-
ная парезом кишечника, токсической гепатопатией Смертельная доза — более 1 г
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, энтеросорбция, форсированный
диурез, в тяжелых случаях — ГС, КЛ Антидоты при тахиаритмии — внутримы-
шечно 10 мл 0,5% раствора галантамина в сутки или аминостигмин до 2 мг под-
кожно до урежения пульса При нарушениях ритма показаны также внутривенно
пропранолол и лидокаин При кардиотоксическом эффекте - 10 мл унитиола 5%
раствора, 200 мл 4% бикарбоната натрия, 200 мг витамина Е, 60 мг преднизолона,
400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорита внутривенно Симптоматическая тера-
пия при судорогах и возбуждении — внутривенно или внутримышечно 5-10 мг
диазепама
Амфетамины и другие стимуляторы ЦНС (кокаин, экстази)
Действие психостимулирующее
Симптомы беспокойство, повышенная активность, паранойя, галлюцинации,
тахикардия, желудочковые аритмии, АГ, гипертермия, судороги, кома Возможно
развитие метаболического ацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, ОПН
Легение Симптоматическая терапия внутривенно 10 мг диазепама (при необ-
ходимости повторно), бензодиазепины внутрь в течение 3-4 дней, коррекция
водно-электролитных нарушений
Атропин (белладонна, белена, дурман)
Действие антихолинергическое, психотическое
Симптомы сухость во рту и глотке, расстройство речи и глотания, нарушение
ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль
Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют
Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, судо-
роги с последующей потерей сознания и развитием комы Отравление протекает
тяжелее у детей Смертельная доза для взрослых — более 100 мг, для детей (до
10 лет) — около 10 мг
Легение Методы активной детоксикации при пероральном отравлении прово-
дят ГЛ (зонд обильно смазывают вазелиновым маслом), энтеросорбция, форси-
рованный диурез, ГС, вводят 400 мл натрия гипохлорита 0,06% раствора внутри-
венно Лечение антидотами 2 мг аминостигмина или 5 мг галантамина повторно
внутривенно Симптоматическая терапия при возбуждении — 2 мл 2,5% раствора
хлорпромазина или 2 мл 2,5% левомепромазина, 5-10 мг диазепама внутривенно
При гипертермии — наружное охлаждение
Барбитураты (амобарбитал, барбитал, фенобарбитал)
Действие снотворное, наркотическое
Симптомы отравление барбитуратами вызывает наркотическое опьянение,
оглушение, затем поверхностное или глубокое коматозное состояние, осложнен-
ное острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью При тяже-
лых отравлениях в состоянии глубокой комы дыхание редкое, поверхностное,
пульс слабый, цианоз, зрачки узкие, фоотореакция вялая, роговичный, сухожиль-
ный и глоточный рефлексы ослаблены или отсутствуют, диурез уменьшен При
484 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
продолжительной коме (более 12 ч) возможно развитие пневмонии, коллапса,
глубоких пролежней и септических осложнений В посткоматозном периоде воз-
никают непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка),
эмоциональная лабильность, депрессия, а также тромбоэмболические осложне-
ния Смертельная доза составляет примерно 10 лечебных доз с большими индиви-
дуальными различиями
Легение Методы активной детоксикации при коме ГЛ проводят после пред-
варительной интубации, КЛ, энтеросорбция Форсированный диурез в сочета-
нии с ощелачиванием крови, в тяжелых случаях — раннее применение ГД при
отравлении барбитуратами длительного действия, ПД и ГС — при отравлении
барбитуратами короткого действия и при смешанных отравлениях различными
психотропными средствами
Бензин,керосин
Действие наркотическое, гепато-, нефро- и пневмотоксическое Особенно опа-
сен этилированный бензин, содержащий тетраэтилсвинец
Симптомы при вдыхании паров - головокружение, головная боль, опьянение,
возбуждение, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — нарушение дыхания, потеря
сознания, судороги, запах бензина изо рта, при заглатывании — боль в животе,
рвота, увеличенная и болезненная печень, желтуха (токсическая гепатопатия и
нефропатия), при аспирации — боль в груди, кровянистая мокрота, цианоз, одыш-
ка, лихорадка, резкая слабость (бензиновая токсическая пневмония)
Легение Методы активной детоксикации удаление пострадавшего из помеще-
ния, насыщенного парами бензина При попадании бензина внутрь производят
ГЛ, энтеросорбцию, затем вводят 200 мл вазелинового масла Симптоматическая
терапия при попадании паров или аспирации — ингаляция кислорода, антибакте-
риальная терапия, при болях — 1 мл 2% раствора тримеперидина, 1 мл 0,1% рас-
твора атропина, при нарушении сознания — ИВЛ
Бензодиазепины (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам)
Действие седативно-снотворное, наркотическое
Симптомы см Барбитураты
Легение Методы активной детоксикации при коме проводят ГЛ после пред-
варительной интубации, энтеросорбция, КЛ Форсированный диурез, в тяжелых
случаях — применение ГС Специфическая терапия флумазенил — начальная доза
от 0,3 до 2 мг/сут внутривенно
Грибы ядовитые
Ядовитые грибы содержат токсичные алкалоиды фаллоидин и аманитин (блед-
ная поганка), оказывающие гепато- и нефротоксическое действие, мускарин
(мухоморы), вызывающий М-холиномиметический эффект, и гельвеловую кисло-
ту (строчки), обладающую гепатотоксическими свойствами
Поганка бледная
Симптомы неукротимая рвота, коликообразные боли в животе, понос с кровью, сла-
бость, на 2-3-и сутки желтуха, кома, печеночно-почечная недостаточность, анурия
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, энтеросорбция, ГС в 1-е сутки
после отравления При развитие ОППН - ГДФ, альбуминовый диализ по методике
«МАРС» Симптоматическая терапия 100 мл 1% раствора ацетилцистеина внутрь,
140 мг/кг внутривенно с 200 мл 5% раствора глюкозы, 1 мл 0,1% раствора атропи-
на подкожно, инфузионная терапия
Мухоморы
Симптомы рвота, повышенные потоотделение и саливация, боль в животе,
понос, одышка, бронхорея, бред, галлюцинации
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, энтеросорбция, солевое слаби-
тельное внутрь Лечение антидотами атропин по 1-2 мл 0,1% раствора внутривен-
но до прекращения симптомов отравления
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 485
Строчки, сморчки
Симптомы рвота, боль в животе, понос, красная моча и гемолиз после упо-
требления плохо отваренных грибов и бульона Поражение печени и почек
Гемолитическая желтуха
Легение Натрия гидрокарбонат — 4% раствор по 1000 мл внутривенно капельно,
плазмообмен Профилактика и лечение печёночно-почечной недостаточности
Дихлорэтан
Действие наркотическое, гепато- и нефротоксическое Токсичный метаболит -
хлорэтанол
Симптомы при поступлении внутрь — тошнота, упорная рвота с примесью
крови, боль в подложечной области, саливация, жидкий хлопьевидный кал с запа-
хом дихлорэтана, резкая слабость, гиперемия склер, головная боль, психомотор-
ное возбуждение, коллапс, кома, явления острой печёночно-почечной недостаточ-
ности, геморрагический диатез, желудочное кровотечение При ингаляционном
отравлении — головная боль, сонливость, диспепсические явления с последующим
развитием печеночной и почечной недостаточности, повышенная саливация
Смертельная доза при приеме внутрь — около 10-20 мл
Легение Методы активной детоксикации ГЛ с последующим введением в
желудок вазелинового масла (50-100 мл), КЛ В первые 6 ч после отравления
показан ГД, затем ПД, форсированный диурез с ощелачиванием крови Лечение
антидотами ацетилцистеин 100 мл 10% раствора внутрь или 140 мкг/мл вну-
тривенно в 200 мл 5% раствора глюкозы Симптоматическая терапия при глу-
бокой коме — интубация, ИВЛ Сердечно-сосудистые средства Лечение токси-
ческого шока Гормонотерапия (преднизолон до 120 мг внутривенно повторно)
Витаминотерапия цианкобаламин — до 1500 мкг, тиамин — 4 мл 5% раствора,
пиридоксин — 4 мл 5% раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота —
5-10 мл 5% раствора внутривенно, унитиол — 5 мл 5% раствора внутривенно
повторно Антибактериальная терапия При резком возбуждении — медикамен-
тозная седация Лечение токсической гепато- и нефропатии
Индийская конопля (гашиш, план, марихуана, анаша)
Действие психотическое, наркотическое
Симптомы отравление возможно при ингаляции дыма, табака вместе с указан-
ными веществами, при приеме внутрь или введении в полость носа, уха, а также
при внутривенном введении их водного раствора Вначале возникают психомотор-
ное возбуждение, расширение зрачков, появляются шум в ушах, яркие зрительные
галлюцинации, затем развиваются общая слабость, вялость, плаксивость и долгий
глубокий сон со снижением ЧСС и температуры тела
Легение Методы активной детоксикации ГЛ при принятии яда внутрь
Энтеросорбция, форсированный диурез, ГС Симптоматическая терапия при рез-
ком возбуждении — 4-5 мл 2,5% раствора хлорпромазина или 2-3 мл 2,5% рас-
твора галоперидола внутримышечно
Кислоты крепкие (азотная, серная, хлористоводородная, уксусная, щаве-
левая)
Действие местное прижигающее (коагуляционный некроз), гемотоксическое
(гемолитическое) и нефротоксическое для некоторых кислот (уксусная, щавеле-
вая)
Симптомы при попадании крепких кислот внутрь развиваются явления ток-
сического ожогового шока вследствие химического ожога полости рта, пищевода,
желудка и иногда кишечника На 2-3-и сутки преобладают проявления эндо-
генной токсемии (повышение температуры тела, возбуждение), затем — явле-
ния нефропатии и гепатопатии, инфекционные осложнения Резчайшая боль в
полости рта, по ходу пищевода и в желудке Повторная рвота с примесью крови,
пищеводно-желудочное кровотечение Значительная саливация, механическая
486 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
асфиксия в связи с болезненностью акта откашливания и отеком гортани К концу
первых суток в тяжелых случаях, особенно при отравлениях уксусной эссенцией,
появляется желтушность кожных покровов как результат гемолиза Моча приоб-
ретает темно-коричневый цвет Печень увеличена и болезненна Явления реак-
тивного перитонита, панкреатита При отравлении уксусной эссенцией наиболее
выражены проявления гемоглобинурийного нефроза (анурия, азотемия) Частые
осложнения гнойный трахеобронхит и пневмония При отравлении минераль-
ными кислотами с 3-й недели возникают признаки рубцового сужения пищевода
или выходного отдела желудка Постоянна ожоговая астения с потерей массы
тела и нарушением белкового и водно-электролитного равновесия Фибринозно-
язвенный гастрит и эзофагит могут приобрести хроническое течение Смертельная
доза крепких кислот — 30-50 мл
Легение Методы активной детоксикации проводят ГЛ холодной водой через
зонд, смазанный растительным маслом Перед промыванием желудка подкожно
вводят 1 мл 1% раствора морфина и 1 мл 0,1% раствора атропина Форсированный
диурез с введением натрия гидрокарбоната Пострадавшему рекомендуют гло-
тать кусочки льда Лечение антидотами введение 4% раствора натрия гидро-
карбоната до 1500 мл внутривенно, при появлении темной мочи и развитии
метаболического ацидоза — натрия гипохлорита (400 мл 0,06% раствора внутри-
венно) Симптоматическая терапия лечение ожогового шока Локальная гипо-
термия желудка При значительной кровопотере повторное переливание крови
Антибактериальная терапия, гормонотерапия 125 мг гидрокортизона внутри-
мышечно Для местного лечения обожженной поверхности санационная эндо-
скопия с лазерным (гелий-неоновым) облучением (мощность 10-100 мВт/см2)
Витаминотерапия цианкобаламин - 400 мкг, тиамин (5% раствор) - 2 мл, пири-
доксин (5% раствор) — 2 мл внутримышечно Лечение токсической нефропатии
При отеке гортани — ингаляция аэрозолей 3 мл 0,5% раствора прокаина с 1 мл 5%
раствора эфедрина или 1 мл 0,1% раствора эпинефрина При безуспешности ука-
занного мероприятия — трахеостомия Диета № 1а по Певзнеру в течение 3-5 сут,
а затем № 5а, при кровотечении — голод При фибринозно-язвенном гастрите —
гипероксигенобаротерапия
Морфин и другие фенантреновые препараты группы опия (опий*, омно-
пон*, героин, этилморфин, кодеин, тебаин*)
Действие психотропное, наркотическое
Симптомы при приеме внутрь или парентеральном введении токсических доз
ЛС развивается коматозное состояние, для которого характерны значительное
сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи В тяжелых слу-
чаях отмечают угнетение дыхания с развитием выраженной гипоксемии — резкий
цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, гипотер-
мия Смерть наступает от паралича дыхательного центра При тяжелом отравлении
кодеином возможны нарушения дыхания при сохранении сознания больного
Легение Методы активной детоксикации повторное промывание желудка (при
введении морфина внутрь), энтеросорбция, солевое слабительное 400 мл 0,06%
раствора натрия гипохлорита внутривенно Лечение антидотами внутривенное
введение налоксона по 0,4-0,8 мг Симптоматическая терапия интубация трахеи,
ИВЛ, инфузионная терапия, допамин, налоксон, санационная бронхоскопия при
явлениях аспирации
Фентанил — опиоидный анальгетик Известны случаи использования в инга-
ляционной форме
Симптомы независимо от пути поступления в организм (парентеральные, в том
числе ингаляционное и др ) ведущими симптомами, определяющими клиническую
картину отравления, считают нарушения со стороны ЦНС У тяжелых больных
наблюдают угнетение дыхания до полной остановки и сознания до глубокой комы,
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 487
миоз, а также явления механической асфиксии обтурационно-аспирационного
типа, ларингоспазм, падение АД, брадикардия и др При отравлении средней
тяжести расстройства сознания достигают уровня оглушения, дезориентации, воз-
никают ознобоподобные гиперкинезы, тошнота, рвота и др При лёгких отравле-
ниях преобладают проявления стресс-синдрома (чувство страха, истерия, астения,
галлюцинации и др ) Токсической считают дозу более 300 мкг/ч
Легение Первичными считают мероприятия по купированию нарушений дыха-
ния — обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи) и про-
ведение ИВЛ, оксигенотерапия Вторичными — внутривенное введение налоксона
по 0,4-0,8 мг до восстановления самостоятельного дыхания, при его повторном
угнетении через 15-20 мин введение налоксона повторяют При введении налок-
сона при асфиксии возможны развитие ОЛ и скоропостижная смерть В восстано-
вительном периоде необходимо лечение постгипоксического синдрома
Спирт метиловый (метанол, древесный спирт)
Действие наркотическое, нейротоксическое (дистрофия зрительного нерва),
нефротоксическое Токсичные метаболиты формальдегид, муравьиная кислота
Симптомы опьянение выражено слабо, тошнота, рвота Мелькание «мушек»
перед глазами На 2-3-и сутки появляются неясность видения, слепота Боль в
ногах, голове, нарастание жажды Кожа и слизистые оболочки сухие, гипере-
мированы, с синюшным оттенком, язык обложен серым налетом, зрачки рас-
ширены, реакция на свет ослаблена Тахикардия с последующей брадиаритми-
ей Выраженный метаболический ацидоз АД сначала повышено, затем падает,
сознание спутанное, возможны психомоторное возбуждение, судороги, кома, отек
мозга, повышение тонуса мышц конечностей, ригидность затылочных мышц, ток-
сический шок, угнетение и остановка дыхания Смертельная доза — около 100 мл
(без предварительного приема этанола)
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, солевое слабительное Форси-
рованный диурез с введением натрия гидрокарбоната, как можно раньше ГД
Лечение антидотами внутрь 100 мл 30% этанола, затем каждые 2 ч по 50 мл 4-
5 раз В коматозном состоянии внутривенно капельно этанол в виде 5% раствора
в расчёте 1 мл/(кгхсут) Симптоматическая терапия 25-30 мг преднизолона вну-
тривенно Тиамин (5% раствор) 5 мл и 5% раствор аскорбиновой кислоты 20 мл
внутривенно Глюкоза (40% раствор) 200 мл внутривенно капельно Лечение ток-
сического шока Люмбальная пункция при отеке мозга и нарушении зрения
Спирт этиловый (винный спирт, этанол, алкогольные напитки)
Действие наркотическое
Симптомы при приеме внутрь токсических доз после общеизвестных сим-
птомов опьянения быстро развивается кома Холодная липкая кожа, гипере-
мия лица и конъюнктивы, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное
выделение мочи и кала Зрачки сужены, а при угнетении дыхания расширены
Горизонтальный нистагм Дыхание редкое, пульс частый, слабый Иногда разви-
ваются судороги, ларингоспазм, происходит аспирация рвотных масс Возможна
остановка дыхания Смертельная доза — около 300 мл (96%), у регулярно потре-
бляющих алкоголь — значительно выше
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, форсированный диурез, натрия
гипохлорит 400 мл внутривенно 0,06% раствора Симптоматическая терапия
восстановление нарушенного дыхания 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл нике-
тамидар, 2 мл кофеина подкожно или внутривенно При отсутствии глоточных
рефлексов — интубация и ИВЛ Глюкоза 40 мл 40% раствора с 15 ЕД инсулина
внутривенно Витамины (пиридоксин — 2 мл и тиамин — 5 мл внутримышечно,
никотиновая кислота — 1 мл 5% раствора подкожно повторно) Ощелачивание
мочи — 4% раствор натрия гидрокарбоната до 1000 мл внутривенно капельно
Антибактериальная терапия Лечение токсического шока У больных с хрониче-
488 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ским алкоголизмом для профилактики и лечения токсического поражения пече-
ни — метадоксин 500 мг внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы
Оксид углерода (II), окись углерода, угарный газ
Действие нейротоксическое (гипоксическое), гематотоксическое (карбоксиге-
моглобинемия)
Симптомы головная боль, стук в висках, головокружение, сухой кашель, боль
в груди, слезотечение, тошнота, рвота Возможно возбуждение со зрительными и
слуховыми галлюцинациями Гиперемия кожи Тахикардия, повышение АД Далее
развиваются адинамия, сонливость, двигательные параличи, потеря сознания,
кома, судороги, нарушения дыхания и мозгового кровообращения, отек мозга
Возможно развитие инфаркта миокарда, кожно-трофических расстройств
Легение Методы активной детоксикации и лечение антидотами вынести боль-
ного на свежий воздух, ингаляция кислорода, ГБО Симптоматическая терапия
интубация трахеи, ИВЛ, инфузионная терапия
Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, карбофос, дихло-
фос)
Действие психотропное, М- и Н-холиномиметическое
Симптомы отравление развивается при попадании фосфорорганических соеди-
нений в желудок, через дыхательные пути и кожные покровы I стадия психомо-
торное возбуждение, миоз, стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких,
потливость, повышение АД II стадия преобладают отдельные или генерализован-
ные миофибрилляции, клонические и тонические судороги, хореические гиперки-
незы, ригидность грудной клетки, нарушение дыхания из-за нарастающей бронхо-
реи Коматозное состояние Активность холинэстеразы плазмы крови снижается
на 50% и более III стадия нарастают слабость дыхательных мышц и угнетение
дыхательного центра до полной остановки дыхания Далее появляются параличи
мышц конечностей, падение АД, аритмии (брадикардия, ФЖ) Смертельная доза
карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь — около 5 г
Легение Методы активной детоксикации повторное промывание желудка,
жировое слабительное (вазелиновое масло и др ), КЛ, энтеросорбция, ранний ГД,
ПД, ГС в 1-е сутки после отравления Лечение антидотами I стадия 2-3 мл 0,1%
раствора атропина подкожно Атропинизация до сухости во рту в течение суток
II стадия по 3 мл 0,1% раствора атропина внутривенно в 5% растворе глюкозы
повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек (25-30 мл)
При резкой АГ и судорогах - внутривенно 20 мг диазепама Реактиваторы
холинэстеразы (тримедоксима бромид 15% раствор — 1 мл, пеликсим* — 1 мл)
внутримышечно повторно только в 1-е сутки. Атропинизация в течение 3-4 сут
III стадия ИВЛ, по 20-30 мл 0,1% раствора атропина внутривенно капельно до
купирования бронхореи Реактиваторы АХЭ (см выше) Лечение токсического
шока Гидрокортизон Антибактериальные средства Атропинизация в течение
5-6 сут
Этиленгликоль (антифриз, тормозная жидкость)
Симптомы после приема внутрь вначале наступает состояние лёгкого алко-
гольного опьянения при хорошем самочувствии Спустя 5-8 ч появляются боли
в подложечной области, сильная жажда, головная боль, рвота, боли в области
живота Кожа сухая, гиперемирована Слизистые оболочки с цианотическим
оттенком Психомоторное возбуждение, мидриаз, одышка, тахикардия, АГ При
тяжелых формах отравлений происходит потеря сознания, развиваются ригид-
ность затылочных мышц, клонико-тонические судороги. Дыхание глубокое, шум-
ное Явления ОСН, ОЛ На 2-5-е сутки — анурия вследствие ОПН Смертельная
доза — 100 мл
Легение Методы активной детоксикации ГЛ, солевое слабительное, ранний ГД
в 1-3-е сутки после отравления Форсированный диурез Лечение ОПН Лечение
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 489
антидотами этанол по 100 мл 30% раствора 2-3 раза или 100-200 мл 5% раствора
2 раза в сутки внутривенно Кальция хлорид по 10-20 мл 10% раствора внутри-
венно повторно Симптоматическая терапия при возбуждении — диазепам 20 мг
внутривенно повторно, спинномозговая пункция, ГБО
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Дагаев В Н , Лужников Е А , Казачков В И Клиническая токсикометрия острых отравле-
ний - Екатеринбург Чароид, 2001 - 182 с
Ильяшенко К К, Лужников Е А Токсическое поражение дыхательной системы при
острых отравлениях — М Медпрактика-М, 2004 — 170 с
Лужников Е А, Гольдфарб Ю С Физиогемотерапия острых отравлений — М
Медпрактика, 2002 - 200 с
Лужников Е А, Гольдфарб Ю С , Мусселиус С Г Детоксикационная терапия
Руководство - СПб Лань, 2000 - 192 с
Лужников Е А , Остапенко Ю Н , Суходолова Г Н Неотложные состояния при острых
отравлениях - М Медпрактика-М, 2001 - 220 с
Малахова М Я Эндогенная интоксикация как Отражение компенсаторной перестройки
обменных процессов в организме // Эфферентная терапия - 2000 - № 4 - С 3-14
Неотложная клиническая токсикология / Под ред академика Е А Лужникова — М
Медпрактика-М, 2007 - 728 с
Общая токсикология / Под ред Б А Курляндского, В А Филова — М Медицина,
2002 - 607 с
О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению
Российской Федерации Приказ М3 РФ № 9 от 08 01 2001 г
Суходолова Г Н , Лужников Е А Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы
при острых отравлениях у детей — М Медпрактика-М, 2002 - 132 с
Глава 15
Интенсивная терапия
в педиатрии
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
15.1. ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
Формулы расчета и нормальные значения некоторых анатомо-физиологических
показателей детей представлены в таблице 15-1-15-4
Таблица 15-1 Формулы расчета и нормальные значения некоторых анатомо-физиологических
показателей детей
Возраст	0	0-6 мес	6-12 мес	2-11 лет	12-15 лет
Масса тела, кг	2,7-4 0	0,8п, п - возраст в месяцах	0,8п+0 6n, п — возраст в месяцах	10,5+2п, п- воз- раст в годах	5п — 20 п — воз- раст в годах
Возраст	0	0-6 мес	6-12 мес	2-4 лет	4-15 лет
Рост, см	46-56	66-2,5п, п — месяцы недоста- ющие до шести месяцев	66+1,5п, п — месяцы сверх шести месяцев	100-8(4-п), п —число лет	100+6(п - 4), п- число лет
Возраст	0	0-6 мес	6-12 мес	2-5 лет	5-15 лет
Окружность голо- вы, см	34-36	43-1,5п, п — месяцы недоста- ющие до шести месяцев	43+0,5n, п - месяцы сверх шести месяцев	50-п, п — годы недостающие до пяти месяцев	50+0,6п, п — годы сверх пяти меся-
Поверхность тела, м2	Для детей с массой от 1,5 до 100 кг S (м2)=(4М+7)/(М+90), где S — площадь
| тела, М — масса тела (кг) в числителе округляется до 0,25 в знаменателе до 1 кг
Правило девятки (для детей старше 1 года)
Соотношение поверхно стей частей тела, %	Голова — 18%	Рука - 9%	Нога-18%	Туловище —36%
		Две руки — 18%	Две ноги — 36%	Спереди — 18%
				Сзади —18%
Возраст	Новорожденные	1-3 года	4-7 лет	8-14 лет
Артериальное давление среднее, мм рт ст	50-58	60-71	73-77	80-86
Возраст	Для детей старше года
Артериальное давле- ние, мм рт ст	Систолическое	Диастолическое 90+2п, п — возраст в годах	160+п, п — возраст в годах
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 491
Таблица 15-2 Основные биохимические показатели сыворотки крови у детей
Возрос '
Белок г/л	47-65	4173	59-79	62-78	70-80
Белковые фракции					
альбумин, г/л	23-46	20-50	40-50	40-50	40-50
глобулины, г/л а,	0,9-3,2	1,2-4,4	1,0-4,0	1,0-4,0	1 0-4 0
С(	2,4-7,2	2,5-11 0	5,0-10,0	5,0-10,0	5,0-10,0
и	2,4-8 5	1,6-13,0	6 0-12,0	6,0-12,0	6,0-12,0
	6,0-16,0	4,1-9,5	6 0-16,0	6,0-16,0	6,0-16,0
Общие липиды, г/л	1,7-4,5	2,4-7,0	4,5-7,0	4,5-7,0	4,5-7,0
Триглицериды, ммоль/л	0,2-0,86	0,39-0,93	0,39-0,93	0,39-0,93	0,4-1,86
Фосфолипиды, ммоль/л	0,65-1,04	1,17-2,08	1,3-2,2	1,4-2,3	1,8-3,3
НЭЖК, ммоль/л	1,2-2,2	0,8-0,9	0,3-0,6	0 3-0,6	0,3-0,6
Холестерин, ммоль/л	0,14-0,42	1,6-4,9	3 7-6,5	3,7-6 5	3 7-6,5
Азот остаточный, ммоль/л	14,6-22 8	17-28	19-29	19-29	19-20
Мочевина, ммоль/л	2,5-4 5	3 3-5 6	4,3-7,3	4 3-7,3	4,3-7 3
Мочевая кислота ммоль/л	0 14-0 29	0 14-0 21	0 17-0,41	0,17-0,41	0 17-0 41
Билирубин, мкмоль/л	До 102,6	3,4-13,7	3 4-13 6	3 4-13,6	3,4-13,6
Калий, ммоль/л	4,7-6 66	4,15-5 76	4 15-5,76	3,7-5,1	3 7-51
Натрий, ммоль/л	135-155	133-142	125-143	137-147	137-147
Кальций, ммоль/л	2,3-2,5	2,5-2,87	2,5-2,87	2,5-2,87	2 5-2,87
Магний, ммоль/л	0,66-0,95	0,66-0,95	0,75-0,99	0,78-0,99	0,78-0,99
Фосфор, ммоль/л	1,78	1,29-2,26	0,65-1,62	0,65-1,62	0,65-1,62
Хлор, ммоль/л	96-107	96-107	96-107	96-107	96-107
Железо, мкмоль/л	5,0-19,0	3,9-14,5	9,3-33,6	9 3-33,6	9,3-33,6
Молочная кислота ммоль/л	2,0-2,4	1 3-1,8	1,0-1,7	1,0-1,7	1,0-1,7
Пировиноградная кислота, ммоль/л	0,17-0,32	0,06-0,11	0,05-0 09	0,05-0 09	0 05-0,09
Лимонная кислота ммоль/л	26-67	67-156	62-130	62-130	62-130
Таблица 15-3 Гематокритная величина у детей различного возраста
Возраст 1 день	Гематокрит, % 54	Возраст 6-11 мес	Гематокрит, % 35
2-3 дня	54	1 ГОД	35
4-8 дней	53	3 года	36
9-13 дней	49	4-5 лет	37
14-60 дней	42	10-15 лет	39
3-5 мес	30	16 лет и старше	42
Таблица 15-4 Относительные величины количества плазмы, эритроцитов и цельной крови у детей
различных возрастов и взрослых, мл/кг
возслгт Новорожденные	Плп предел колебания 31,6-46,8	средняя величина 41,3	Эритр предел колебания 35,0-57,8	средняя величина 41,8	Цельная предел колебания 68 5-100,3	средняя величина 84,7
8-11 мес	39,8-50,6	46,1	-	-	66 4-91,4	71,5
1-10 лет	-	48,1		-	-	75,4
Взрослые	-	47,8		29,7	-	77,5
492 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Относительные размеры головного мозга в целом, равно как и затылочной
доли, у новорождённых больше, чем у взрослого человека, а размеры лобной доли,
наоборот, меньше Крупные борозды и извилины выражены хорошо, но имеют
малую высоту и глубину, мелких борозд сравнительно мало
Мозжечок развит слабо, полушария его невелики, борозды поверхностны
Боковые желудочки относительно велики, растянуты
Серое вещество плохо дифференцировано от белого, так как нервные клетки
не только компактно расположены на поверхности полушарий, но и в значи-
тельном количестве залегают в пределах белого вещества, а миелин практически
отсутствует
Миелинизация происходит наиболее интенсивно в конце первого — начале
второго года жизни, когда ребёнок начинает ходить, и в целом завершается к
3-5 годам постнатального развития Незавершённость процесса миелинизации
нервных волокон определяет относительно низкую скорость проведения возбуж-
дения по ним
Дифференцировка нервных клеток в основном завершается к 3 годам, но только
к 8-10 годам кора головного мозга по строению становится похожа на кору взрос-
лого человека
Богатое кровоснабжение мозга у детей обеспечивает капиллярная сеть, которая
продолжает развиваться после рождения Диплоические вены образуются лишь
после закрытия родничков, что определяет особенности оттока крови от головного
мозга у детей первого года жизни и создает условия, способствующие большему
аккумулированию токсических веществ и метаболитов, частое возникновение ток-
сических форм инфекционных заболеваний
Твёрдая мозговая оболочка у новорождённых относительно тонка, сращена с
костями основания черепа на большой площади Венозные синусы тонкостенны и
относительно уже, чем у взрослых Мягкая и паутинная оболочки мозга исключи-
тельно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства малы Цистерны,
расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики Водопровод
мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у взрослых
С ростом ребёнка в составе головного мозга возрастает содержание белков и
нуклеиновых кислот, уменьшается доля воды, а в белом веществе — и нуклеопро-
теидов Вместе с тем увеличивается доля липопротеидов, что отражает процессы
миелинизации Общее количество липидов увеличивается на первом году жизни в
3 раза, достигая 50% сухой массы мозга, а количество цереброзидов — в 10 раз
Спинной мозг к рождению более развит, чем головной Шейное и поясничное
утолщение спинного мозга у новорождённых не развиты и начинают формиро-
ваться после 3 лет жизни Длина спинного мозга к 7-10 годам удваивается, однако
длина позвоночника увеличивается ещё быстрее, поэтому нижний конец спинного
мозга с возрастом перемещается кверху Это важно помнить при выборе уровня
спинномозговой пункции
Общий объем СМЖ с возрастом увеличивается, давление ее возрастает Состав лик-
вора у детей первого полугодия жизни имеет некоторые особенности (табл 15-5)
Таблица 15-5. Нормальные значения некоторых показателей спинномозговой жидкости
Показатель	Значения Единицы Показатель Значения Единицы
лоптзягеля  измсроьия	показателя . измере-
ния СИ
Давление ликвора	0,441-0,981	кПа	Электролиты		
Температура	37-37,5	°C	Железо	0,58-4,33	мкмоль/л
Плотность относит	1,005-1,009	-	Калий	2,6-2,9	ммоль/л
Содержание воды	98,9-99,0	%	Кальций	0,9-1 35	ммоль/л
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 493
Окончание табл 15-5
Сухой остаток	1,0-1,1	%	Магний	1,05-17	ммоль/л
Осмолярность	295-300	мОсм/л	Медь	2 36-2,5	мкмоль/л
Глюкоза	2 5-4,4	ммоль/л	Натрий	135-155	ммоль/л
Лактат	1,0-2,8	ммоль/л	Фосфор неорган	0,4-0,8	ммоль/л
Пируват	65-150	мкмоль/л	Хлор	115-125	ммоль/л
Общие липиды	10,0-20,0	г/л	Клетки		
Холестерол	12,0-14,0	мкмоль/л	0,0-6,0	106/л/М/л	106
Креатинин	44,0-95,0	мкмоль/л	0,0-6,0	106/л/М/л	3 106
Молочная кислота	6,0-18,0	мкмоль/л	0,0-5 0	106/л/М/л	106
Мочевина	1,0-5,5	ммоль/л	0 0-5,0	106/л/М/л	3 106
Азот мочевины	1,0-5,5	ммоль/л	Цитограмма		
Аммиак	11 86-20 0	мкмоль/л	0,60-0,80	1	100
Кислотно-основное состояние			0,20-0 40	1	100
Бикарбонат	22,0-25,0	ммоль/л	0,0-0,02	1	100
РСО,	5,32-6,9	кПа	0,12-0,45	г/л	100
pH	7,30-7,40	-	0,12-0,45	г/л	0,10
		5,32-7,1	кПа		-	
Ферменты
Альдолаза	0,0-0,7	МЕ/л	Креатинкиназа	0,0-11,0	МЕ/л
Амилаза	00-3,0	МЕ/л	Лактатдегидро- геназа	0 0-30,0	МЕ/л
Аспартатаминотранс- фераза	0 0-8,0	МЕ/л	Пируваткиназа	0,0-8,0	МЕ/л
Аланинаминотранс- фераза	0 0-3,0	МЕ/л	Фосфатаза щелочная	0 0-6,0	МЕ/л
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Аранциев проток закрывается в первые минуты постнатальной жизни, его
полная облитерация наступает с 8-й недели В ближайшие 5 ч после рождения пере-
стает функционировать овальное окно, которое анатомически закрывается к 6 мес
Облитерация артериального протока заканчивается к 3-му месяцу жизни
Формирование адренергической иннервации сердечно-сосудистой системы
завершается через несколько месяцев после рождения ребенка, что обусловливает
нестабильность ритма у новорожденных Недостаток иннервации компенсируется
повышенной чувствительностью синусового узла к катехоламинам
К трехлетнему возрасту происходит окончательная стабилизация кровообраще-
ния и устанавливается относительно совершенная его регуляция
Сердце у новорожденных расположено сравнительно высоко, на уровне IV-VIII
грудных позвонков, верхушка сердца проецируется в четвёртое межреберье
К концу первого года жизни поперечное положение оси сердца меняется на косое,
а к 2-3 годам стабилизируется окончательно Верхушка сердца у новорождён-
ного представлена двумя желудочками, но уже с 6 мес её образует только левый
желудочек К возрасту около 1,5 лет проекция верхушки сердца смещается в пятое
межреберье
Лёгочно-капиллярное давление у ребенка в норме равно 8-10 мм рт ст, что
меньше КОД белков плазмы (25-30 мм рт ст) Разница давления в альвеолах и
капиллярах у здоровых детей способствует реабсорбции альвеолярной жидкости в
кровь и быстрому усвоению лекарственных средств, вводимых в виде аэрозолей
В первые 3-5 ч после рождения давление в лёгочной артерии высокое и пре-
вышает давление в средней части аорты или равно ему Оно начинает быстро сни-
494 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
жаться после 11 сут жизни Сопротивление кровотоку в сосудах легких в первые
сутки жизни падает на 90%, а объём кровенаполнения увеличивается на 100%
Высокое легочно-сосудистое сопротивление у новорожденного обусловлено отно-
сительно большей мышечной массой артерий
С каждым часом постнатальной жизни относительная мышечная масса легоч-
ных артерий уменьшается (по сравнению с мышечной массой артерий большого
круга кровообращения) в первые дни жизни ребенка на 30% и в конечном счете на
40% Уменьшение легочно-сосудистого сопротивления ведет к падению давления
в лёгочной артерии
Емкость венечных сосудов наиболее интенсивно нарастает на первом году
жизни ребенка и в пубертатном периоде, при этом левая венечная артерия всег-
да остается шире правой Для коронарной системы детского сердца характерно
обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями Это густая сеть
сосудов с широкими петлями, которые затем суживаются До 2 лет сосуды ветвятся
по рассыпному типу основной ствол сразу у корня делится на ряд перифериче-
ских ветвей почти одинакового калибра, которые к 11 годам жизни подвергаются
обратному развитию, а диаметр основных стволов начинает увеличиваться Тогда
появляется магистральный тип кровоснабжения, при котором главный ствол
сохраняет свой диаметр на всем протяжении, а от него отходят уменьшающиеся
боковые ветви
Тормозящее влияние блуждающего нерва на частоту и силу сердечных сокра-
щений у детей раннего возраста слабо выражено Регуляция сердечного ритма
окончательно устанавливается к 5-6 годам жизни
Миокард новорожденных имеет эмбриональное строение он не дифференциро-
ван, содержит большое количество ядер, в нем практически нет эластических волокон,
мышечные волокна тонкие Продольные фибриллы мышечных волокон выражены
слабо, поперечная исчерченность отсутствует К 2 годам происходят усиленный рост
и дифференцировка миокарда В 6—10 лет интенсивно развивается соединительная
ткань С возрастом мышечные волокна утолщаются и фрагментируются
Пульс новорожденных характеризуется аритмичностью, неодинаковой про-
должительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков
между ними Во всех детских возрастных периодах пульс чаще, чем у взрослых
Рост давления происходит более интенсивно в первые 2-3 года жизни, в пре-
пубертатном и пубертатном периодах
С возрастом увеличивается ударный и минутный объем сердца На первом году
ударный объем сердца возрастает в 4 раза, к 7 годам - в 10 раз, а к 15 годам -
в 24 раза Сердечный индекс с возрастом снижается у новорожденных -
8-9,3x10 5м/с, в 3 года - 5,8-7х10-5м/с, в 8-10 лет - 5x10 5м/с, в 14 лет - 3,3-
5,8x10 5м/с С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление
Анатомическое и электрофизиологическое преобладание правого желудочка
у новорожденного и маленького ребенка с возрастом исчезает, что проявляется
изменением соотношения зубцов R и 8 в грудных отведениях и изменением элек-
трической оси сердца Анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели
жизни, а электрическое преобладание по основным отведениям исчезает в первые
6 мес, но по данным грудных отведений перестройка соотношений активности
желудочков может длиться до 5-6 лет Это связано с происходящими в первые
годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желу-
дочка к поверхности грудной клетки
У детей высока частота обнаружения малых, или функциональных, шумов
В дошкольном возрасте наиболее типичны систолические шумы, регистрируемые
с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом
среднечастотном диапазоне Этот систолический шум имеет малую амплиту-
ду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 495
У старших школьников систолические шумы с аналогичными характеристиками
чаще регистрируются у верхушки сердца и в V точке Как при аускультации, так
и при записи фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов
поражения миокарда невозможно Для этого необходим анализ всех клинических
и лабораторных данных
Особенности сердечно-сосудистой системы представлены в таблицах 15-6-15-10
Таблица 15-6 Частота сердечных сокращений в зависимости от возраста
Возраст	Частота сердечных сокращении в минуту
Новорожденный		
1 год	120
3 года	105
5 лет	100
8 лет	90
10 лет	85
12 лет	80
Таблица 15-7 Минутный и ударный объемы кровообращения, систолическое и диастолическое
артериальное давление в зависимости от возраста ребенка
Возраст Новорожденный (масса тела 3 кг)	Поверхность тела, м 0,18	Пульс, в мин  " ~ 125	- Минутный объём. мл 56и	Удлрныи объём, мл	Аргерисныюс дав- ление. мм р'.сг 80 90 50 60 ’
1 мес	0,23	136	717	5,3	
6 мес	0,36	130	1120	9,3	-
1 год	0,44	120	1370	11,0	-
2 года	0,52	115	1620	14,0	80-100/60-70
4 года	0,68	110	2120	19,0	-
6 лет	0,80	100	2500	25,0	80-100/60-80
10 лет	1 0	90	3120	34 0	
14 лет	1 2	85	3700	43,0	100-110/70-80
Таблица 15-8 Ударный и минутный объем сердца у детей
Новорожденный	2,5	340
1 год	10,2	1250
7 лет	28,0	1800
12 лет	41,0	2370
13-16 лет	59,0	3150
Взрослый	58-79	4200
Таблица 15-9 Общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление у детей
Возраст в юдах		Сосудистое сопротивление общее, дин с см	удельное, ед.	
3	м	2114	
	ж	2378	19
6	м	1954	20
	ж	2276	24
8-10	м	2160	27
	ж	2040	31
496 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 15-9			
11-13	М	1570	30
	ж	1695	30
14-16	м	1530	29
	ж	1680	31
Таблица 15-10 Давление в легочной артерии (мм рт ст) у детей разного возраста
Возраст 9 мин	Систолическое 80	Диастолическое 26	Возраст 12ч	Систолическое 36	Диастолическое
20 мин	49	20	24 ч	32	11
30 мин	62	22	3 сут	35	10
40 мин	60	22	10суг	35	10
60 мин	59	20	3 мес	33	9
90 мин	52	19	1 год	32	9
150 мин	52	16	5 лет	30	8
180 мин	51	16	12 лет	30	8
4ч	47	15			
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Лёгкие В процессе постнатального развития объём лёгкого увеличивается
более чем в 20 раз (с 250 мл до 6 л), масса легкого - в 10-15 раз (с 50 до 750 г),
число альвеол — в 15 раз (с 20 до 300 млн), диаметр бронхов - в 2-3 раза
У ребенка, как и у взрослого, внутренняя поверхность альвеол составляет около
1 м2/кг Новые альвеолы наиболее интенсивно образуются в течение первых 2 лет,
и к 8 годам этот процесс полностью заканчивается Увеличение числа альвеол
сопровождается перестройкой капиллярной сети В возрасте 2 лет ацинусы раз-
виты практически так же хорошо, как и у взрослых, но размеры альвеол меньше,
в последующем происходит в основном их увеличение Развитие эластического
каркаса легких заканчивается лишь в подростковом возрасте
Все основные объемы и емкости легких у детей и взрослых в расчете на единицу
длины тела одинаковы С 4 лет дыхательный аппарат функционально полноценен
Хрящи носа новорожденного очень мягкие, слизистая оболочка нежна, богата
кровеносными и лимфатическими сосудами Полости носа недоразвиты, носовые
ходы узкие (до 1 мм), а нижний носовой ход формируется лишь к 4 годам По мере
того как растут лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, увеличи-
вается длина и ширина носовых ходов Вследствие узости носовых ходов и обиль-
ного кровоснабжения слизистой оболочки появление даже незначительного её
воспаления вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос Дыхание
через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно, так как большой
язык оттесняет надгортанник кзади
Кавернозная (пещеристая) часть подслизистой основы носовой полости
развивается лишь к 8-9 годам Этим объясняется относительная редкость крово-
течений из носа у детей
Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму Голосовая щель
узкая (остаётся такой до 6-7 лет) и расположена высоко (на уровне IV шейного
позвонка, тогда как у взрослых — на уровне VII шейного позвонка) Слизистая
оболочка гортани нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами
Эластическая ткань развита слабо
Трахея новорожденного относительно широка (удвоение ее диаметра проис-
ходит к 15 годам), содержит 12-20 хрящевых колец, число которых в последую-
щем не меняется, перепончатая ее часть значительна и составляет почти 2/3 всей
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 497
окружности трахеи (у детей старшего возраста - 73) Физиологическое значение
перепончатой части состоит в изменении просвета трахеи при сокращении или
расслаблении мышечных волокон
Просвет мелких бронхов у новорождённого относительно меньше, чем
у взрослых, диаметр терминальных бронхиол составляет 0,1 мм (у взрослых
0,4-0,5 мм) Слизистая оболочка бронхов рыхлая, адвентициальная оболочка
отсутствует, стенки тонкие, содержат мало мышечной и соединительной ткани, что
объясняет большую склонность к обструкции в этом возрасте Мышечная ткань в
стенке трахеи и бронхов в виде двух слоёв - внутреннего и наружного — развива-
ется только к 3-4 годам Полностью дифференцировка стенки трахеобронхиаль-
ного дерева заканчивается к 7 годам
Увеличение просвета артерий мышечного типа в течение первого года жизни
обусловлено быстрым ростом стенки при более медленном образовании мышеч-
ных волокон Лишь к концу 4-го месяца жизни относительная толщина стенки
артерий соответствует таковой у взрослых В этом возрасте, однако, бронхиолит и
вызванная им гипоксия способствуют вазоконстрикции, с одной стороны, и ново-
образованию мышечных волокон в прекапиллярных артериях — с другой
Дыхательная мускулатура функционирует у ребёнка несколько иначе, чем
у взрослых Из-за податливости детской грудной клетки сокращение диафрагмы,
облегчающее у взрослых приподнимание нижних ребер, у ребенка может вызвать
парадоксальное втяжение подрёберной области
Особенности органов дыхания представлены в таблицых 15-11-15-17
Таблица 15-11. Дыхательный объем у детей в зависимости от возраста
Возраст До 1 мес	11,5	Дыхательный об Броку ка 1 кг массы юла 3,5	ъём у детей, мл по Н.А	. Шалкову на 1 Ki массы тела
1 мес	-	-	30	62
4 мес	25	4,8	39	6,2
6 мес	36	50	54	6,7
1 год	60	60	70	7,0
3 года	95	6,5	114	7,4
6 лет	118	6,2	156	7,9
11 лет	175	5,8	254	7,8
14 лет	227	5,8	300	7,8
Взрослые	410	6,4	-	-
Таблица 15-12 Легочные объемы у детей в зависимости от возраста
Возраст	Объёмы. мл
До 1 мес	дыхательный 30	жизненная ёмкость лёгких	резервный вдох	резервный выдох
4 мес	40		-	
6 мес	55	-	-	
1 год	70		-	
3 года	100	900	400	400
6 лет	150	1200	550	500
11 лет	200	2000	900	900
14 лет	350	2800	1300	1300
Взрослые	450	3500	1550	1500
498
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 15-13. Минутный объем дыхания у детей
Показатели			ggg	Зозспсг		ВИИ	ми	шяшшш
	новорождённые	3 мес	6 мес	1 год i 3 года | 6 лет		1 1 лш	14 лет	взрослые
МОД, см3	635	'	1100	1500	2200	2900 I 3200	4200	5000	6150
МОД, на 1 кг массы тела	192	200	208	220	200	168	140	128	96
Таблица 15-14 Частота дыхания во время сна и бодрствования у детей разного возраста
Возраст До 1 мес	средняя 30	диапазон 29-47	Во время бо средняя	дрствоеания диапазон
1-6 мес	35	20-60	65	50-75
6-12 мес	27	22-32	60	55-70
1-4 года	20	16-25	33	23-42
4-10 лет	18	13-23	23	15-36
10-14 лет	16	13-19	21	15-28
Таблица 15-15. Количество и размеры альвеол легких у детей
Возраст Новорожденные	альвеол	Диаметр альвеолы, мм 0,05	Пледа .ть альвеолы, мм2	Площадь псеерхносги воздух/ткань, м2 3
3 мес	70x106	-	0,4	6
7 мес	112x106	-	0,5	8
12 мес	120x106	0,12	-	12
2 года	160x106	-	-	14
4 года	257x106	0,13	-	22
7 лет	280x106	0,15	0,5	32
Взрослые	296x106	0,2-0,25	1	75
Таблица 15-16 Давление газов во вдыхаемом, альвеолярном воздухе, артериальной и венозной
крови
Показатель	Давление газов, мм рт.ст.
ро2	вдыхаемый воздух . 160	альвеолярный воздух 100	?рториаль»4г;я крепь 90	J венозная кровь 40
РСО2	0	40	40	50
PN2	600	573	573	573
РН2О	0	47	47	47
Общее давление	760	760	750	710
Таблица 15-17 Размеры трахеи у детей в зависимости от возраста
Визпаст 0-1 мес	Длина, 4	Диаметр пр . передне- задний 3,6	освста. глм поперечный 5,0	Возраст 3-4 года	Длина. 5,3	Диаметр щ- передне- задний 8,3	юсвета. мм поперечный 9,4
1-2 мес	3,8	4,6	6,1	4-6 лет	5,4	8,0	9,2
3-6 мес	4,2	5,0	5,8	6-8 лет	5,7	9,2	100
6-12 мес	4,3	5,6	6,2	8-10 лет	6,3	90	10,1
1 2 года	4,5	6,5	7,6	10-12 лет	6,3	9 8	11 3
2-3 года	5,0	7,0	8,8	14-16 лет	7,2	12,7	14,0
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 499
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Пищевод у детей раннего возраста относительно короткий Вход в пищевод у
новорождённого расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонка-
ми, к 2 годам — на уровне IV-V позвонков, а в 12 лет — на уровне VI—VII позвон-
ков, что следует учитывать при эзофагогастродуоденоскопиях Анатомические
сужения пищевода у новорожденных и детей первого года жизни выражены
относительно слабо У новорождённых стенки пищевода тоньше, чем у детей
более старшего возраста Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро
утолщается
Средняя физиологическая ёмкость желудка к концу первого года жизни
составляет 250 мл, к 3 годам — 400-600 мл, к 10-12 годам емкость желудка состав-
ляет 1300-1500 мл
Кардиальный сфинктер у новорожденного развит слабо, желудок располо-
жен в косой фронтальной плоскости, что объясняет склонность детей этого
возраста к регургитации, срыгиваниям и аспирации желудочного содержимого
Формирование кардиального отдела желудка завершается к 8 годам
Желудочные железы к рождению как морфологически, так и функционально
не развиты, количество их приблизительно в 2,5 раза меньше, чем у взрослого
У двухлетнего ребенка их 8 млн, в 15 лет - 18 млн, а у взрослого — 25 млн
Секреторная функция слюнных желёз в течение первых 2-3 мес жизни низкая,
в 4-5 мес вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции
слюноотделения и заглатывания развивается обильное слюнотечение Активность
амилазы слюны достигает максимальной активности к 2-7 годам
Поджелудочная железа к рождению окончательно не сформирована, и в постна-
тальном периоде особенно быстро развивается ацинарная ее часть Наиболее разви-
та головка поджелудочной железы В раннем возрасте поверхность поджелудочной
железы гладкая, к 10-12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделе-
нием границ долек Эндокринная функция поджелудочной железы после рождения
относительно незрелая Панкреатическая секреция довольно быстро нарастает,
особенно на первом году жизни, после введения прикорма Амилолитическая актив-
ность достигает цифр, свойственных взрослому человеку к 4-5 годам
Печень на момент рождения занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости, а ее
масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного У детей первых 3-6 лет
жизни нижний край печени обычно выходит на 2-3 см из-под правого подреберья
и легко прощупывается С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний
край не пальпируется
Печень новорожденного содержит больше воды (75-80% до 8-недельного воз-
раста), чем у взрослого (65-70%), и в то же время меньше белка, жира и гликогена
У новорождённых липиды составляют около 3,6% массы сырой ткани, в то время
как у взрослых их количество достигает 6,9%
Печень у детей до 3 мес обладает большей «гликогенной емкостью», чем у
взрослых
Выделение желчных кислот печенью у младенцев невелико, что нередко служит
причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных
кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелу-
дочной липазы
Жёлчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью, что затруд-
няет его пальпацию и делает нечётким его рентгенологическое изображение
Нейрогуморальная регуляция желудочной секреции начинает проявляться
к концу 1-го месяца В 12 мес секреция возрастает до 1 мл/мин, а pH желудочно-
го сока снижается до 1,5-2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина
У двухмесячных детей появляется соляная кислота Среди протеолитических
ферментов преобладает действие ренина (химозин) и гастриксина У детей перво-
500 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
го года жизни относительно высокая активность желудочной липазы, которая
способна подвергать гидролизу жиры в отсутствие желчных кислот в нейтральной
или близкой к ней среде
У детей раннего возраста относительно большая общая длина тонкой
кишки, слизистая оболочка тонка, богато васкуляризирована и обладает боль-
шой проницаемостью Круговые складки у новорожденных присутствуют лишь
в начальной части тощей кишки и только в дальнейшем появляются и в дис-
тальных отделах Клетки эпителия слизистой оболочки тонкой кишки быстро
обновляются
Илеоцекальный клапан у детей раннего возраста относительно слаб, что обу-
словливает частые забросы содержимого слепой кишки в подвздошную
Строение толстой кишки к 3-4 годам жизни становится аналогично таковому
у взрослых Слепая кишка имеет коническую или воронкообразную форму, вос-
ходящая часть ободочной кишки очень короткая, окончательное формирование
их и положение в брюшной полости заканчивается к концу года Положение
поперечной части ободочной кишки лишь к 2 годам приближается к горизонталь-
ному Сигмовидная кишка у новорождённого по сравнению с другими отделами
очень длинная и подвижная Прямая кишка первые месяцы жизни относительно
длинна, ампула ее не развита, заднепроходные столбы и синусы не сформированы,
не развита жировая клетчатка Окончательное положение она занимает к 2 годам
Хорошо развитый подслизистый слой и слабая фиксация слизистой оболочки у
детей может приводить к пролапсу Мышечный слой развит слабо
Кишечник у новорожденных словно компенсирует недостаточность тех орга-
нов, которые обеспечивают дистантное пищеварение Топография ферментативной
активности на протяжении тонкой кишки имеет дистальный сдвиг, что уменьшает
резервные возможности мембранного пищеварения В то же время внутриклеточ-
ное пищеварение, осуществляемое путем пиноцитоза, у детей первого года жизни
выражено значительно лучше, чем в более старшем возрасте
В переваривании и усвоении белков у детей первых недель жизни большая доля
приходится на внутриклеточное звено пищеварения У детей старше одного года
переваривание белка не отличается от такового у взрослого
Абсорбция жиров (жирных кислот, глицерола, ди- и моноглицеридов) в тон-
кой кишке происходит преимущественно в проксимальных и средних отделах
Жирные кислоты с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкого
кишечника поступают в лимфу в виде хиломикронов Жирные кислоты с короткой
цепью углеродных атомов поступают в большей степени в кровь
В первые месяцы жизни ребёнка все отделы тонкой кишки обладают высокой
гидролитической и абсорбционной активностью
Особенности пищеварительной системы представлены в таблице 15-18
Таблица 15-18 Длина пищевода в зависимости от возраста
Возраст, годы Новорожденный	Длин;., см	Рассгсяние о; зубов до входа в желудок, см 16-20
1	12	20-22
2	13	22,5-24
5	16	26-27,9
10	18	27-33
15	19	34-36
Взрослые	24 (20-36)	40
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 501
ПОЧКИ
В почках новорожденных преобладают медуллярные и среднекортикальные
нефроны В медуллярных нефронах в этом возрасте артериолы, выходящие из клу-
бочков, образуют как перитубулярные, так и медуллярные сосуды Эфферентные
артериолы кортикальных нефронов переходят только в перитубулярные капилля-
ры, поэтому часть крови минует канальцевые системы и направляется в паренхиму
мозгового слоя, что ограничивает функции канальцев Возрастание кровотока в
кортикальных зонах наступает на 2-3-й нед жизни, развитие новых нефронов в
коре почек продолжается до 5 лет
У новорожденных в почки поступает всего лишь 5% СВ крови, у взрослых -
20-25%
Нефрон Сосудистые петли у новорожденных покрыты кубическим и цилин-
дрическим эпителием, который с возрастом заменяется плоским, фильтрующие
мембраны толще, чем у взрослых В строении нефрона даже в пределах одного
слоя почки отмечаются гетерогенность, вариации диаметра расположения клубоч-
ков, неравномерное развитие нефронов
Фильтрующая поверхность почек новорожденных в 5 раз меньше, чем у взрос-
лых Константа фильтрации примерно в 4 раза ниже, эффективное фильтраци-
онное давление с возрастом увеличивается в 2,5 раза Величина КФ в расчете на
стандартную поверхность тела взрослого - 1,73 м2 — достигает значений, соот-
ветствующих взрослым, уже после 6 мес и стабилизируется на этом уровне у боль-
шинства детей на втором году жизни
В первые 3 мес жизни выведение мочевины относительно низкое, а экскреция
мочевой кислоты максимальна Первые 2 года выведение мочевой кислоты поч-
ками в расчете на 1 кг массы тела выше, чем у взрослых, что связано с нейтрали-
зацией аммиака путем синтеза мочевой кислоты Позднее начинает преобладать
синтез мочевины
У детей периода новорожденности и раннего возраста имеется относитель-
ная недостаточность канальцевого транспорта аминокислот Азот аминокислот
максимально выводится в первые месяцы жизни (0,3-0,4 ммоль/кг), к концу
второго года жизни снижается до 0,1-0,2 ммоль/кг В первые месяцы жизни уси-
лен почечный клиренс таурина, тирозина, фенилаланина Клиренс большинства
аминокислот (кроме гистидина, аспарагиновой кислоты, глицина) у детей старше
2 лет не превышает 3 мл/мин ввиду высокой степени их реабсорбции (свыше 90%
профильтровавшегося количества)
Низкая величина КФ ограничивает экскрецию почками воды и солей, которая
становится максимальной к концу первого года жизни Почки новорожденного
способны к выведению жидкости при дробном ее введении на протяжении суток
Концентрирование мочи ограничивает небольшая длина петель нефрона (петли
Генле), и осморегулирующая функция почек в количественном и качественном
отношении устанавливается лишь к 10-11 годам Почечная экскреция альдосте-
рона повышена на протяжении всего раннего детства
У новорожденных ограничена способность почек выводить ионы водорода,
что связано с недостаточностью ферментных систем секреции водородных ионов
и транспорта НСО- в проксимальных канальцах В первые дни жизни снижена
способность к образованию кислой мочи У детей раннего возраста слабо выражен
эффект диуретиков вследствие инертности энзимных систем почечных канальцев,
что ограничивает трансмембранный транспорт этих препаратов
Оптимальный уровень развития функций почек достигается у детей в возрасте
10-11 лет, а полное использование функциональных резервов в условиях напря-
жения становится возможным к 18 годам
Особенности почек мочевыделительной системы представлены в таблицах
15-19,15-20
502 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Таблица 15-19. Лабораторные показатели мочи Показатель pH	Единицы СИ Кисл
Спец вес	1,015 1,022 (отн плотность)
Общий азот	0,5-1,8 моль/л
Мочевина	333-583 моль/л
Аммиак	29-52 моль/л
Мочевая кислота	1 8-3,5 ммоль/л
Индикан	11,4-57,2 ммоль/л
Креатинин	3,5-30,9 ммоль/л
Кетоновые тельца (в качестве ацетона)	344-861 ммоль/л
17-кетостероиды	10,4-59 ммоль/л
Амилаза мочи	34-196 ммоль/л
Натрий	40-140 ммоль/л
Калий	40-120 ммоль/л
Кальций	2,5-5,0 ммоль/л
Магний	4,0-8,0 ммоль/л
Хлорид	40-140 ммоль/л
Таблица 15-20 Абсолютные и относительные количества выделяемой мочи
Возраст Новорожденные в первые дни жизни	Абсолютное количество ; мочи, мл в сутки 0-60	Относительное количество мочи, мл/кг в сутки 0-20	Относительное количество мочи на 1 м2 площади тела в сутки, мл/м2 в сутки 0-300
сутки 1 е	19,5 (0-68)	6,5	97,5
2-е	20,6 (0-82)		103
3-е	36 (0-96)	12,5	180
4-е	64,8 (5-180)	23	324
5-е	103 3 (1-217)	35,9	516,5
6-е	124 5 (42-268)	42 3	622,5
7-е	140,6 (40-302)	48,9	733
8-е	151,0 (59-330)	49,8	755
9-е	175,4 (57-355)	57 3	877
10 е	190 (106-320)	60,5	950
11-е	179,0 (120-217)	57,4	895
12 е	227,0 (207-246)	72	1135
1-3 мес	170-590	39,5-98,3	694-1934
4-6 мес	250-670	38,5-85,4	769-1836
7-9 мес	175-740	20,8-80,4	454-1805
10-12 мес	240-810	25-81	565-1840
1-5 лет	600-900	60-45	1169-1364
5-10 лет	700-1200	35,0-38,7	909-1091
10-14 лет		1000-1500	32,3-30	900-1000
Взрослые				
м	1000-2000(1500)	14,3-28,6	552,5-1105
ж	1000-1600(1200)	15,4-24,6	595-952
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 503
КОЖА
Эпидермис Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возрас-
та на различных участках тела колеблется от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у
взрослого от 0,25 до 0,36 мм Зернистый слой выражен слабо, роговой слой тонок
и в отличие от такового у взрослых состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток
Структура эпидермиса у детей более рыхлая, содержание воды выше, что соз-
дает впечатление большей его толщины Граница между эпидермисом и дермой
неровная, извилистая Из-за слабого развития разделяющей их базальной мем-
браны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется
возможное возникновение эпидермолиза pH кожи новорожденного составляет
6,3-5,8, а в течение первого месяца жизни снижается до 3,8, что значительно уве-
личивает бактерицидность кожи
Дерма у детей преимущественно клеточной структуры (у взрослых — волок-
нистая, с малым количеством клеточных элементов) К 6 годам гистологическое
строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна
еще тонкие, а эластические волокна слабо развиты
Выводящие протоки потовых желёз недоразвиты, хотя количество их такое
же, как у взрослого человека Формирование выводящих протоков потовых желёз
полностью заканчивается только после 7 лет Становление функции потоотделения
наиболее высоко на первом и втором месяцах жизни У двухнедельного ребенка на
1 кг массы тела с кожи испаряется за сутки 25 г воды, в возрасте 1 мес — 30-36 г,
а к концу 1-го года жизни — 40-50 г По мере созревания структуры потовых
желез и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения Ребенок
в 2 нед начинает потеть при температуре воздуха 35 °C, а в 2,5 мес — при 27-28 °C
Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют
Начало их активности выявляется только в 8-10 лет
У детей механическая прочность кожи (на растяжение, давление, сжатие) зна-
чительно ниже, чем у взрослых Поверхность детской кожи суше, имеет более
выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракерато-
за и более слабого функционирования железистого аппарата кожи
Функция кожного дыхания у новорожденного выражена в 8 раз сильнее, чем
у взрослого Несовершенна регуляция температуры тела кожей (около 80% тепло-
отдачи), что связано с относительно большей поверхностью тела и сильнее выра-
женным с нее испарением, хорошо развитой сетью сосудов Это создает предрас-
положенность как к перегреванию, так и к охлаждению
Функция резорбции у кожи детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие
сосудов), что служит противопоказанием к применению некоторых веществ в
мазях, кремах, пастах
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
Вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов у новорождён-
ного наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также
снижение сократительной функции прекапилляров, хотя в целом сосудистое звено
гемостаза морфологически сформировано К концу периода новорожденности
механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям
старшего возраста и взрослым
Плазменное звено гемостаза в первые дни жизни (особенно на 3-й день) харак-
теризуется относительно низкой активностью витамин К-зависимых факторов
протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), антигемофильного глобули-
на В (IX фактор), фактора Стюарта-Прауэр (X фактор) и факторов контакта (XI и
XII факторы) Затем их активность начинает возрастать, что связано как с достаточ-
ным поступлением в организм витамина К, синтезируемого бактериальной флорой
кишечника, так и с созреванием белковосинтетической функции гепатоцитов
504 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Функциональная активность тромбоцитов (способность к агрегации под
влиянием аденозиндифосфата и коллагена) снижена, хотя количество их к рожде-
нию такое же, как и у взрослых
Концентрация гепарина натрия у новорожденного высока и остается такой в
течение первых 10 дней жизни
Активность тканевого и плазменного антитромбопластинов, антиакти-
ваторов XI и X факторов, антитромбиновая активность снижена
Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена и
снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней
Концентрация плазминогена у новорожденного значительно снижена и
достигает значений взрослых к 3-6 мес
У новорожденных детей почти все факторы свертывания имеют низкую по
сравнению со взрослыми активность, и это явление физиологическое, предо-
храняющее новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть после
родов в результате повреждения тканей и попадания в кровь тканевого тромбо-
пластина
К концу первого года жизни показатели свертывающей и противосвертываю-
щей систем крови приближаются к цифрам, свойственным взрослым Большие
колебания отмечаются у детей в пре- и пубертатном периодах, что объясняется
значительной гормональной перестройкой, наблюдаемой в этот период жизни
Время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцифика-
ции плазмы, толерантность плазмы к гепарину у детей практически не отличаются
от аналогичных показателей у взрослых Транзиторно снижены у новорождённых
лишь ПТИ, протромбиновое и тромбиновое время
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН
Ткани и органы детского организма содержат значительно больше воды, чем у
взрослого человека Общее количество воды к рождению (доношенный новорож-
денный) - 75-80%, далее к 5 годам — 70%, у взрослого - 60-65% массы тела
Наиболее интенсивно теряет воду новорожденный в период физиологической
убыли массы тела, происходящей преимущественно путем испарения при дыхании
и с поверхности кожи, а также путем экскреции воды с мочой и меконием Потеря
воды (8,7% массы тела) в этот период не сопровождается обезвоживанием
Соотношение внутри- и внеклеточной жидкости у новорождённых и детей до
1 года составляет 45 и 55% соответственно, в то время как у более старших детей
и у взрослых 60 и 40% Водный обмен у детей протекает более интенсивно, чем
у взрослых Время пребывания молекул воды в организме взрослого составляет
15 дней, а у грудного ребёнка 3-5 дней
У детей раннего возраста отмечается большая проницаемость клеточных мем-
бран и слабая фиксация жидкости в клетке и межклеточных структурах, где кис-
лые мукополисахариды основного вещества определяют прочность этой связи
Внеклеточная вода более подвижна, что объясняет большую лабильность
водного обмена Потребность детей в воде значительно выше, чем у взрослого
При дегидратации происходит более значительное уменьшение не только вне-, но
и внутриклеточной жидкости из-за высокой проницаемости клеточных мембран
Внутриклеточное содержание натрия у детей выше, чем у взрослых, что обу-
словлено постепенным созреванием «натриевого насоса» клеток
Содержание калия более 6 ммоль/л опасно для жизни детей старше 1 мес
У новорожденных оно может быть до 6,6 ммоль/л
У маленьких детей выведение воды путем испарения составляет 52-75% от
общей величины Интенсивность экстраренальной потери воды у детей в 2 раза
выше, чем у взрослых, и составляет в среднем 1 мл на 1 кг массы тела в час, у
взрослых - 0,45 мл/(кгхч) При крике и плаче значительно возрастает потеря
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 505
воды при дыхании Общие потери воды путем перспирации у взрослых составляют
14,4 мл/(кгхсут), у детей - до 30 мл/кг
Концентрация натрия в крови широко варьирует и стабилизируется к 3 годам
В периоде новорождённое™ в сыворотке крови повышена концентрация калия,
снижена — кальция и неорганических фосфатов
Водно-электролитный обмен у детей чрезвычайно лабилен У них очень легко
возникают состояния как гипер-, так и дегидратации При этом одновременно
может изменяться и осмолярность жидкостей, что клинически проявляется раз-
личными синдромами
Особенности водно-электролитного обмена представлены в таблице 15-21
Таблица 15-21. Потребность детей в воде в зависимости от возраста
Всзрист	Масса тела, кг 1	Ежедневная ногрсокость н вода
3 дня		30	250-300	80-100
10 дней		3,2	400-500	130-150
6 мес		8,0	950-1000	130-150
1 год		10,5	1150-1300	120-140
2 года		14,0	1400-1500	115-125
5 лет		20 0	1800-2000	900-100
10 лет		30 5	2000-2500	70-85
14 лет		46,0	2200-2700	50-60
18 лет		54 0	2200-2700	40-50
Таблица 15-22. Шкал Признак чсс	ia Апгар Не определяется		Число баллиз <100 мин-1	>100 мин-1
Дыхание	Отсутствует		Слабый крик, гиповенти- ляция	Громкий крик
Мышечный тонус	Атония		Слабое сгибание конеч- ностей	Активные движения
Рефлекторная реакция	Отсутствует		Слабо выражена (гримаса)	Хорошо выражена (крик)
Цвет кожи	Бледный, цианотичный		Туловище розовое, конеч- ности цианотичные	Розовый
15.2. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
Венозный доступ - необходимый элемент интенсивной терапии — может быть
осуществлен с помощью периферических или центральных венозных катетеров
(ЦБК) Достоинство использования периферических катетеров — безопасность и
низкая стоимость по сравнению с центральными венозными катетерами Однако
у детей, особенно раннего возраста, некоторые анатомо-физиологические особен-
ности существенно затрудняют возможность успешной катетеризации перифери-
ческих вен Подкожная венозная сеть у детей развита слабо, а в ответ на стресс,
особенно болевой, у детей возникает выраженная неспецифическая реакция пси-
хомоторного возбуждения и адренергические реакции, проявляющиеся перифери-
ческим сосудистым спазмом
Вышеуказанные трудности нередко приводят к неудачам при катетеризации
периферических вен, что делает неоправданно высоким процент катетеризаций
центральных вен у детей
506 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для успешной катетеризации периферической вены ребенка необходимо его
безучастное состояние с отсутствием двигательной реакции в ответ на пункцию
В связи с этим нужно проводить адекватную седацию и аналгезию, не вводя ребен-
ка в состояние общей анестезии Этого можно достичь с помощью
•	интраназального (в носовые ходы) введения мидазолама за 10 мин до проце-
дуры в дозе 0,5-0,6 мг/кг, что в 90% случаях дает снотворный или седативный
эффект,
•	нанесения местно-анестезирующего крема ЕМЛА*0 под окклюзионную повяз-
ку за 40-60 мин до пункции
По особым показаниям интраназально вводят мидазолам с кетамином в дозе
2 мг/кг
Установку ЦБК осуществляют, как правило, под общей анестезией (ингаляцион-
ный масочный наркоз, внутривенная или внутримышечная седация с анальгезией
мидазоламом и кетамином)
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
Основные показания к установке ЦБК
•	заранее спланированная многодневная инфузионная терапия,
•	необходимость многократных заборов крови для исследования,
•	использование в инфузионной терапии высокоосмолярных растворов,
•	проведение парентерального питания,
•	выраженные нарушения кровообращения и необходимость мониторинга ЦВД,
•	проведение инфузионной терапии при отсутствии доступа к периферическим
венам
Противопоказания к катетеризации центральных вен
•	абсолютные
<> локальные воспалительные процессы в месте предполагаемой пункции,
❖ травма пунктируемой вены или соседних органов,
о- синдром верхней полой вены,
•	относительные
о- нарушения свертывания крови,
о- выраженные явления гиповолемии (для пункции и катетеризации внутрен-
ней яремной вены, так как спадение яремной вены существенно затрудняет
успешную катетеризацию и повышает риск пункции сонной артерии)
Принципиальная схема катетеризации выглядит так
•	вену пунктируют иглой в соответствии с топографическими ориентирами,
•	через иглу вводят пластиковый или металлический проводник,
•	извлекают иглу и по проводнику вводят в вену катетер,
•	катетер фиксируют к коже и укрывают стерильной, герметичной повязкой
Пункцию любой вены следует осуществлять по возможности «на входе»,
понемногу продвигая иглу и одновременно легко потягивая поршень шприца до
появления обратного тока крови, свидетельствующего о проникновении в полость
сосуда Известны случаи, когда решительные пункции центральной вены и поиск
обратного тока «на выходе» заканчивались массивным кровотечением в результа-
те срезания по касательной стенки сосуда
Существует несколько модификаций чрескожной пункционной катетеризации
подключичных, внутренних ярёмных и бедренных вен
•	Наиболее часто проводят катетеризацию по методу Сельдингера с введением
катетера по проводнику через просвет пункционной иглы
•	Разновидность этого метода — пункция центральной вены тефлоновым катете-
ром на игле (так называемая браунюля) и введение проводника через катетер -
снижает риск перфорации иглой дальней стенки сосуда и вероятность проведе-
ния проводника, а затем и катетера сквозь вену в паравазальную клетчатку
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 507
•	Существуют также методы введения ЦБК через пункционную иглу или через
тефлоновый катетер на игле большего размера Общий их недостаток, в отли-
чие от метода Сельдингера, заключается в том, что диаметр пункционного
отверстия оказывается больше диаметра катетера, что нередко сопровожда-
ется кровотечением или образованием гематом
•	Установку ЦБК из периферического доступа широко используют в неона-
тологии
Осложнения пункции и катетеризации центральных вен
•	пункция артерии с образованием гематомы или развитием гемоторакса,
•	пункция плевры с развитием пневмоторакса,
•	пункция грудного лимфатического протока,
•	повреждение нервных стволов с развитием плексита,
•	травма звёздчатого узла с развитием синдрома Горнера происходит при кате-
теризации внутренней яремной вены в 5-19% случаев
Чрескожная катетеризация подключичной вены
Подключичная вена фиксирована фасциями между первым ребром и ключицей,
поэтому она не спазмируется при манипуляции и стенки ее никогда не спадаются
полностью, даже при выраженной гиповолемии
Наиболее распространенный метод катетеризации подключичной вены
предложен R Aubaniac в середине прошлого столетия Иглу вводят ниже клю-
чицы на границе ее внутренней и средней трети и направляют между ключицей
и первым ребром на глубину 2-5 см Одновременно легко потягивают поршень
шприца Появление в шприце венозной крови говорит о нахождении иглы в
вене
Чрескожная катетеризация внутренней ярёмной вены
К достоинствам катетеризации внутренней яремной вены можно отнести невы-
сокий риск пункции легкого с развитием пневмоторакса и низкую вероятность
неправильного расположения катетера
Внутренняя яремная вена проходит под грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цей, поверхностнее и латеральнее сонной артерии По сравнению с подключичной
и бедренной венами она расположена более поверхностно — у детей на глубине
4-8 мм от поверхности кожи — независимо от возраста При выраженной гипово-
лемии и снижении ЦВД стенки ее спадаются
В зависимости от расположения места пункции относительно ножек грудино-
ключично-сосцевидной мышцы выделяют три способа доступа к внутренней
яремной вене
•	латеральный доступ пункцию производят по наружному краю латеральной
ножки,
•	центральный доступ пункцию выполняют между ножками мышцы,
•	медиальный доступ вену пунктируют с внутренней стороны медиальной
ножки
Проведение перед катетеризацией внутренней яремной вены УЗИ позволяет
снизить частоту осложнений с 10 до 1,5%
Методика определения местоположения внутренней ярёмной вены с
помощью УЗИ
•	Для эффективной визуализации и разметки внутренней яремной вены у детей
оптимальным считают использование ультразвукового сканера с цветовым
допплеровским картированием и линейным или микроконвексным датчиком
с рабочей частотой 7-9 мГц
•	Ребенок должен находиться в том положении, в котором будет производиться
пункция
508
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Исследование проводят в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (попе-
речной и сагиттальной), располагая датчик на стороне предполагаемой пунк-
ции между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
•	При исследовании в поперечной плоскости определяют место нахождения
сосуда, глубину его залегания, взаимное расположение вены и артерии и их
размеры, а также степень спадения при гиповолемии (на вдохе).
•	Вслед за этим датчик сканера непосредственно над веной поворачивают на 90°
и продолжают исследование в сагиттальной плоскости, определяя ход веноз-
ного ствола и помечая его соответствующей разметкой на коже.
•	Аномалии расположения сосудов шеи отмечаются в 3,5-4% наблюдений.
В ряде случаев имеет место обратное расположение сонной артерии и вну-
тренней ярёмной вены, в некоторых наблюдениях диаметр внутренней ярём-
ной вены существенно меньше диаметра сонной артерии. Как правило, это
односторонние аномалии.
В условиях выраженной гиповолемии внутренняя ярёмная вена имеет тенден-
цию к спадению во время вдоха. Избежать этого можно, придав пациенту положе-
ние Тренделенбурга. Если больной способен сотрудничать, то во время пункции
целесообразно проведение пробы Вальсальвы или задержка дыхания на высоте
вдоха, обеспечивающие замедление кровотока в бассейне внутренних ярёмных вен
и увеличение в 1,5-2 раза их диаметра.
Детям раннего возраста катетеризацию центральных вен производят под общим
наркозом с выключением сознания. В таких случаях кратковременное создание
избыточного давления под маской, по данным УЗИ, сопровождается прекращени-
ем спадения внутренней ярёмной вены во время вдоха и увеличением её просвета
на 50% и более, что создает благоприятные условия для успешной пункции вены
и проведения проводника.
Порочное стояние центрального венозного катетера
Катетеризация центральной вены предполагает нахождение дистального конца
катетера в просвете верхней полой вены. Порочное стояние ЦБК (против тока
крови) при катетеризации подключичной вены встречается в 10-16%, при катете-
ризации внутренней ярёмной вены — примерно в 3% случаев (рис. 15-1).
Рис. 15-1. Стояние подключич-
ного катетера против тока крови.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 509
Основные отрицательные эффекты порочного стояния ЦБК
•	провокация нарушений сердечного ритма при слишком глубоком расположе-
нии конца катетера у синусового узла или в полости правого желудочка,
•	повышение риска развития флебитов,
•	повышение ВЧД, что может вызвать беспокойство ребёнка,
•	парадоксальная реакция на введение медикаментов через ЦБК, если он рас-
положен высоко в луковице внутренней яремной вены,
•	отсутствие возможности контроля ЦВД (не достоверные, как правило, завы-
шенные показатели)
Вопрос о стоянии ЦБК может быть решен с помощью рентгенологического
контроля Метод информативен, но трудоемок, довольно дорог и связан с допол-
нительной лучевой нагрузкой
В качестве альтернативы предложен метод ЭКГ-контроля положения ЦБК
одно из стандартных отведений (первое или второе) переключают на металли-
ческий проводник катетера и снимают таким образом внутрисосудистую ЭКГ
Осуществляют эту несложную процедуру с помощью специального адаптера
«Цертодин», запатентованного фирмой «В Braun» Вместо металлического
проводника можно ввести в катетер раствор электролита (0,9% раствор натрия
хлорида) и записывать внутрисосудистую ЭКГ через него
•	Проникновение дистального конца проводника в полость правого предсердия
сопровождается появлением непропорционально высокого (в 5-10 раз выше
исходного уровня) предсердного зубца Р на ЭКГ-мониторе Оптимального
положения ЦБК над правым предсердием в просвете верхней полой вены
можно добиться, вытягивая проводник до восстановления нормальной вели-
чины зубца Р
•	Проникновение проводника в полость правого желудочка у 70% больных
вызывает нарушения сердечного ритма, как правило, в виде групповых желу-
дочковых экстрасистол, исчезающих по мере подтягивания проводника
В ряде случаев целесообразно использовать двухпросветные центральные
венозные катетеры Их применение актуально у детей с нарушенной функцией
левого желудочка сердца, когда возможны резкие перепады концентрации вво-
димых перфузорами кардиотропных и вазоактивных препаратов в результате
неравномерного поступления инфузионной среды, что ухудшает работу сердца,
вместо ожидаемой стабилизации кровообращения
Целесообразно использовать дистальный канал (как правило, большего диа-
метра) для объёмной инфузии и мониторинга ЦВД, а проксимальный канал - как
выделенную линию для непрерывной инфузии адреномиметиков
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Быков М В , Айзенберг В Л и др Значимость электрокардиографического контроля
положения ЦБК в интенсивной терапии у детей //Вестник интенсивной терапии — 2001 —
№ 1 - С 49-50
Быков М В , Айзенберг В Л и др Ультразвуковое исследование перед катетеризацией
центральных вен у детей//Вестник интенсивной терапии - 2005 — №4 — С 62
15.3. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
В педиатрии используют те же методы интенсивной респираторной терапии,
что и при лечении взрослых пациентов, но с существенными отличиями, связан-
ными с анатомией и физиологией детей В наибольшей степени это проявляется
при лечении новорожденных и недоношенных детей
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Для прямой ларингоскопии и интубации трахеи у новорожденных так же, как и у
взрослых, необходима премедикация, анестезия и миорелаксация Миорелаксанты
510 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
не используют только при интубации у детей с массой тела менее 1000 г, а также
когда предполагается трудная интубация (синдром Тернера, синдром Пьера
Робена)
Варианты медикаментозного обеспечения интубации
•	атропин 10-30 мкг/кг, внутривенно, тримеперидин 0,5-1,0 мг/кг, внутривен-
но, через 3-5 мин суксаметония йодид 1,5-3,0 мг/кг, внутривенно,
•	фентанил 2 мкг/кг, внутривенно, за 30 с, суксаметония йодид 2,0 мг/кг, вну-
тривенно,
•	тримеперидин (промедол*) 0,75 мг/кг, внутривенно, мидазолам 0,15 мг/кг,
внутривенно, через 3-5 мин — интубация
Положение при интубации поза «принюхивания», валик под плечи не под-
кладывают, типичная ошибка — переразгибание головы
Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки при массе тела <1250 г
(32 нед) - 2,5 мм, 1250-3000 г (32-38 нед) — 3,0 мм, >3000 г (>38 нед) -
3,5 мм
Эндотрахеальную трубку проводят за голосовые связки на 2-3 см Самое узкое
место не голосовая щель, как у взрослых, а подсвязочное пространство Для иден-
тификации положения трубки необходим рентгенологический контроль, конец
трубки должен проецироваться ниже линии, соединяющей концы ключиц, на
уровне позвонков Thn-Thni
Необходимо помнить, что при сгибании-разгибании или повороте головы эндо-
трахеальная трубка смещается примерно на 2 см от срединного положения, что
при общей длине трахеи 4-5 см может привести к однолёгочной интубации или
экстубации
СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
В настоящее время существуют различные устройства и аппараты, с помощью
которых можно создавать избыточное давление в дыхательных путях как в тече-
ние всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы При осуществлении
спонтанного дыхания с постоянно положительным давлением (СРАР) неизбежно
возникают колебания давления, но оно всегда остается выше атмосферного Этот
метод широко используют в неонатологии, так как не требует интубации трахеи,
хорошо переносится новорождёнными и не только улучшает лёгочный газообмен,
но и стимулирует дыхательный центр
Физиологические эффекты повышенного давления
•	препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей и спо-
собствует расправлению гиповентилируемых альвеол, что приводит к увели-
чению функциональной остаточной емкости легких,
•	улучшает вентиляционно-перфузионные отношения, уменьшает внутрилё-
гочный венозно-артериальный сброс и в результате повышает раО2,
•	увеличивая исходно низкие лёгочные объёмы, повышает растяжимость
легочной ткани, поэтому при правильно подобранном давлении в дыхатель-
ных путях уменьшается работа дыхания,
•	стимулирует дыхательный центр через барорецепторы легких, в результате чего
дыхание становится более ритмичным и глубоким, уменьшается его частота
Показанием к применению СРАР считают артериальную гипоксемию
(раО2 <50 мм рт ст, при фракционной концентрации кислорода (FiO2 >0,5), связан-
ную с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилёгочным
шунтированием, а также с центральным или обструктивным апноэ у новорожден-
ных Обязательное условие — удовлетворительный уровень альвеолярной венти-
ляции (раСО2 <60-65 мм рт ст и pH >7,25) Поэтому СРАР обычно эффективно
при следующих состояниях
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 511
•	легкие и среднетяжелые формы ОРДС новорожденных,
•	транзиторное тахипноэ новорождённых,
•	центральное и обструктивное апноэ новорожденных,
•	отучение от ИВЛ,
•	профилактика и лечение дыхательной недостаточности после экстубации
Противопоказания
•	врожденные пороки развития (диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный
свищ, атрезия хоан),
•	респираторный ацидоз (раСО2 >60 мм рт ст и pH <7,25),
•	тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность,
•	приступы апноэ, сопровождающиеся брадикардией и не поддающиеся лече-
нию метилксантинами
Опасности и осложнения
•	Применение СРАР увеличивает риск возникновения и прогрессирования
синдромов утечки воздуха из легких (интерстициальной эмфиземы, пневмо-
торакса) Кроме того, избыточный уровень давления может вызвать гиперин-
фляцию лёгких и снижение растяжимости
•	Повышение внутригрудного давления может привести к заметному снижению
венозного возврата и СВ Эти эффекты наиболее выражены у больных с гипо-
волемией
•	Большинство способов проведения СРАР создает предпосылки для попадания
и накопления воздуха в желудке При отсутствии декомпрессии возможна не
только рвота и аспирация, но и разрыв полого органа
•	Флюктуации МК у новорожденных в результате изменения гемодинамики и
газового состава крови могут создавать предпосылки для развития перивен-
трикулярных кровоизлияний
Методика проведения свввтавного дыхания с постоянно ноложитвльвым
давлением в дыхательных путях
•	СРАР можно проводить, подключая устройства, регулирующие давление, к
интубационной трубке, носовым или назофарингеальным катетерам
❖	Для СРАР у новорожденных детей обычно используют двойные носовые
канюли Их легко фиксировать, они мало беспокоят ребёнка и обеспечи-
вают удовлетворительную герметичность Поскольку ребенок дышит через
естественные дыхательные пути, то кондиционирование дыхательной смеси
обычно не требуется Главный недостаток этого способа — травмирование
слизистой носа Примерно каждые 2 ч необходимо очищать канюли и сани-
ровать носовые ходы Для предотвращения скопления воздуха в желудке
требуется введение желудочного зонда
❖	В качестве одиночного назофарингеального катетера можно использовать
обычную интубационную трубку Стабильность в поддержании давления
при этом способе еще меньше, чем при использовании канюль При попада-
нии мокроты в катетер резко возрастает аэродинамическое сопротивление
и работа дыхания
❖	Через интубационную трубку СРАР обычно осуществляют при отучении
больного от ИВЛ Это наиболее надежный способ поддержания давления,
кондиционирования дыхательной смеси и мониторного контроля венти-
ляции, поскольку задействованы все возможности респиратора Возможно
сочетание СРАР и вспомогательной вентиляции или других методов респи-
раторной поддержки Недостатки этого способа связаны с необходимостью
эндотрахеальной интубации
• При проведении СРАР у детей обычно используют давление от 3 до 8 см вод
ст Такое давление в большинстве случаев обеспечивает стабильность легоч-
512 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ных объемов, не вызывая выраженной гиперинфляции нормально функцио-
нирующих альвеол Стартовые величины давления
❖	4-5 см вод ст при лечении новорождённых с массой <1500 г,
❖	5-6 см вод ст при лечении ОРДС у новорожденных с массой >1500 г,
❖	3-4 см вод ст при отучении от ИВЛ или после экстубации
•	Концентрацию кислорода в дыхательной смеси обычно устанавливают на
уровне 40-50% При возникновении дискомфорта допустимо назначение
седативных средств, кроме случаев, когда метод применяют для борьбы с
центральным апноэ
•	Через 20-30 мин после начала проведения СРАР и стабилизации состояния
больного необходимо исследовать газовый состав крови Если при удовлетво-
рительной вентиляции сохраняется гипоксемия, следует увеличить давление
в дыхательных путях на 2 см вод ст Однако не стоит рутинно использовать
давление выше +8 см вод ст, так как это обычно не даёт ощутимого прироста
раО2, но может привести к значительному падению СВ
•	Приемлемым считают такое давление, при котором нормализуются ритм и
частота дыхания, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки, а
раО2 стабилизируется в диапазоне 50-70 мм рт ст (SpO2 - 90-95%) при отсут-
ствии респираторного ацидоза
•	В дальнейшем, при улучшении состояния ребенка, постепенно (по 5%) умень-
шают концентрацию кислорода, доводя ее до нетоксического уровня (40%)
Затем так же медленно (по 1-2 см вод ст), под контролем газового состава
крови, снижают давление в дыхательных путях Когда удается довести давле-
ние до 3 см вод ст, проведение СРАР прекращают Оксигенацию продолжают
в палатке, устанавливая концентрацию кислорода на 10% выше, чем при
СРАР
•	Если, несмотря на проведение СРАР при давлении +8 см вод ст и концентра-
ции кислорода выше 60%, сохраняется гипоксемия (раО2 <50 мм рт ст), нарас-
тает гиповентиляция и ацидоз (раСО2 >60 мм рт ст и pH <7,25) или усилива-
ется сердечно-сосудистая недостаточность, необходимо перевести ребенка на
ИВЛ
ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Контролируемую вентиляцию легких проводят, когда у больного отсутствует
самостоятельное дыхание или оно нежелательно в данной клинической ситуации
У новорождённых управляемую и вспомогательную вентиляцию легких про-
водят исключительно вентиляторами, ориентированными на давление, переклю-
чающимися по времени, с непрерывным потоком газа в дыхательном контуре Эти
аппараты позволяют легко компенсировать утечки газа в дыхательном контуре,
которые обычно случаются при вентиляции у маленьких детей Высокие скорости
газового потока в контуре таких респираторов обеспечивают быстрое поступление
необходимых объемов газа при появлении спонтанных вдохов, что минимизирует
работу дыхания Кроме того, замедляющийся инспираторный поток обеспечива-
ет лучшее распределение газа в легких, особенно когда в них имеются участки с
неоднородными механическими свойствами
Показания к ИВЛ следует определять индивидуально для каждого ново-
рожденного При этом нужно учитывать тяжесть состояния и характер течения
заболевания, гестационный и постнатальный возраст ребёнка, клинические про-
явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, данные рентгено-
графии, КОС и газовый состав крови
•	Основные клинические показания к ИВЛ у новорожденных
❖	апноэ с брадикадией и цианозом,
❖	рефрактерная гипоксемия,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 513
❖	чрезмерная работа дыхания,
❖	острая сердечно-сосудистая недостаточность
• Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового
состава крови
❖	раО2 <50 мм рт ст при FiO2 >0,6,
❖	раО2 <50 мм рт ст при СРАР >8 см вод ст,
❖	раСО2 >60 мм рт ст и pH <7,25
При анализе данных лабораторных исследований принимают во внимание как
абсолютные значения, так и динамику показателей Газовый состав крови может
определенное время держаться в допустимых границах за счет напряжения ком-
пенсаторных механизмов Учитывая, что функциональный резерв дыхательной
и сердечно-сосудистой систем у новорождённых детей гораздо ниже, чем у взрос-
лых, необходимо решать вопрос о переходе к ИВЛ раньше, чем появятся признаки
декомпенсации
Цель ИВЛ - поддержание раО2 на уровне не менее 55-70 мм рт ст (SpO2 -
90-95%), раСО2 - 35-50 мм рт ст, pH - 7,25-7,4
Режимы вентиляции
• Обычный режим
❖	Стартовые параметры
-	НО2 - 0,6-0,8,
-	частота вентиляции (VR) — 40-60 в 1 мин,
-	продолжительность вдоха (Тш) — 0,3-0,35 с,
-	PIP - 16-18 см вод ст,
-	PEEP — 4-5 см вод ст
❖	Подключив ребёнка к респиратору, в первую очередь обращают внимание
на экскурсию грудной клетки Если она недостаточна, то через каждые
несколько вдохов увеличивают PIP на 1-2 см вод ст, пока она не станет
удовлетворительной и VT не достигнет 6-8 мл/кг
❖	Ребёнку обеспечивают комфортное состояние, устранив внешние раздра-
жители (прекращают манипуляции, выключают яркий свет, поддерживают
нейтральный температурный режим)
❖	Назначают транквилизаторы и/или наркотические анальгетики мидазолам —
доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/(кгхч), диазе-
пам — доза насыщения 0,5 мг/кг, тримеперидин - доза насыщения 0,5 мг/кг,
поддерживающая доза 20-80 мкг/(кгхч), фентанил — 1-5 мкг/(кгхч)
❖	Через 10-15 мин после начала ИВЛ необходимо проконтролировать газовый
состав крови и провести коррекцию параметров вентиляции Гипоксемию
устраняют повышением среднего давления в дыхательных путях, а гиповен-
тиляцию — увеличением дыхательного объема
• Режим «допустимой гиперкапнии» устанавливают, если высок риск раз-
вития или прогрессирования баро- и волюмотравмы
❖	Ориентировочные показатели газообмена
-	р СО2 — 45-60 мм рт ст,
-	pH >7,2,
-	VT- 3-5 мл/кг,
-	SpO2 - 86-90 мм рт ст
❖	Гйперкапния противопоказана при внутрижелудочковых кровоизлияниях,
сердечно-сосудистой нестабильности и лёгочной гипертензии
•	Отучение от ИВЛ начинают при улучшении состояния газообмена и стаби-
лизации гемодинамики
❖	Постепенно снижают FiO2 <0,4, PIP <20 см вод ст, PEEP >5 см вод ст,
VR <15 в мин После этого ребенка экстубируют и переводят на СРАР через
носовые канюли
514 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
<	> Использование триггерных режимов (SIMV, А/С, PSV) в периоде отуче-
ния от вентилятора позволяет получить ряд преимуществ, прежде всего
связанных с уменьшением частоты баро- и волюмотравмы
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ) характеризуется частотой
(300-900 в 1 мин), низким дыхательным объемом, находящимся в пределах вели-
чины мертвого пространства, и наличием активного вдоха и выдоха Газообмен
при ВЧО ИВЛ осуществляется как путем прямой альвеолярной вентиляции, так и
в результате дисперсии и молекулярной диффузии
Осцилляторная вентиляция постоянно поддерживает легкие в расправленном
состоянии, что способствует не только стабилизации функциональной остаточной
емкости легких, но и мобилизации гиповентилируемых альвеол При этом эффек-
тивность вентиляции практически не зависит от регионарных различий механи-
ческих свойств дыхательной системы и одинакова с высокой и низкой растяжимо-
стью Кроме того, при высоких частотах уменьшается величина утечки воздуха из
лёгких, поскольку инерционность свищей всегда выше, чем дыхательных путей
Наиболее частые показания к ВЧО ИВЛ у новорожденных
•	неприемлемо жёсткие параметры традиционной ИВЛ (МАР >8-10 см вод ст),
•	наличие синдромов утечки воздуха из лёгких (пневмоторакс, интерстициаль-
ная эмфизема)
Параметры ВЧО ИВЛ
•	МАР (среднее давление в дыхательных путях) напрямую влияет на уровень
оксигенации Устанавливается на 2-5 см вод ст выше, чем при традиционной
ИВЛ
•	FHF (частота осцилляций) обычно устанавливается в диапазоне 8-12 Гц
Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объёма
и улучшает элиминацию углекислого газа
•	ДР (амплитуда осцилляций) обычно подбирается таким образом, чтобы у
пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки Чем выше
амплитуда, тем больше дыхательный объем
•	FiO2 (фракционная концентрация кислорода) Устанавливается такая же, как
при традиционной ИВЛ
Коррекцию параметров ВЧО ИВЛ следует производить в соответствии с
показателями газового состава крови
•	при гипоксемии (раО2 <50 мм рт ст)
❖	увеличить МАР по 1-2 см вод ст, вплоть до 25 см вод ст,
❖	увеличить FiO2 на 10%,
❖	применить методику расправления легких,
• при гипероксемии (раО2 >90 мм рт ст)
❖ уменьшить FiO2 до 0,4-0,3,
• при гипокапнии (раСО2 <35 мм рт ст)
❖	уменьшить ДР на 10-20%,
❖	увеличить частоту (на 1-2 Гц),
•	при гиперкапнии (раСО2 >60 мм рт ст)
❖	увеличить ДР на 10-20%,
❖	снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц),
* ❖ увеличить МАР
Прекращение ВЧО ИВЛ При улучшении состояния больного постепенно
(с шагом 0,05-0,1) уменьшают FiO2, доводя его до 0,4-0,3 Так же постепенно
(с шагом 1-2 см вод ст) снижают МАР до уровня 9-7 см вод ст После этого ребен-
ка переводят либо на один из вспомогательных режимов обычной вентиляции,
либо на СРАР через назальные канюли
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 515
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Фомичев М В Респираторная поддержка в неонатологии — Екатеринбург Уральское
издательство, 2002
Шабалов Н П Неонатология Учеб пособие В 2 т - М МЕДпресс-информ - Т 2 - 2004
Ambalavanan N , Carlo W Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn
infants // Clin Perinatol - 2001 - N 28(3)
Carlo W, Ambalavanan N Conventional mechanical ventilation traditional and new strategies //
Pediatr Rev - 1999 - N 20 - P 117
Sharek P J , Baker R , Litman F et al Evaluation and development of potentially better practices
to prevent chronic lung disease and reduce lung injury in neonates // Pediatrics — 2003
15.4. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия (ИТ) — один из основных методов лечения различных
критических состояний Основные показания для проведения инфузионной тера-
пии — восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза в тех
случаях, когда пероральное введение жидкости, питания и медицинских препара-
тов недостаточно, невозможно или неэффективно
Задачи инфузионной терапии (как правило, инфузионная терапия решает
сразу несколько)
•	устранение волемических нарушений дефицитного типа,
•	ликвидация расстройств водно-электролитного обмена,
•	дезинтоксикационная терапия,
•	коррекция расстройств метаболизма,
•	изменение некоторых свойств крови (коагуляционных, реологических),
•	обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами,
•	обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов
Для решения этих задач следует заранее определить
•	количество жидкости для парентерального введения,
•	пути введения,
•	качественный состав инфузионных растворов,
•	программу терапии, последовательность и скорость введения инфузионных
растворов,
•	способ контроля инфузионной терапии
Всегда надо стремиться как можно больший объём жидкости вводить ребенку
per os, а инфузионную терапию назначать лишь при отсутствии такой возможно-
сти Это особенно важно, когда приходится решать вопрос назначения инфузион-
ной терапии при эксикозе (табл 15-23) у детей раннего возраста
Таблица 15-23 Распределение жидкости в зависимости от степени эксикоза
Степень эксикэза	Объём жидкости внутрь Объем жидкости внутривенно
1100 (до 3 мес-70-80)_____________0 (до 3 мес - 20-30)__
___________60-50_______________________40-50____________
40-20	60-80
(100 при несостоятельности ЖКТ)
Объём инфузии Расчет количества жидкости, назначаемой для парентераль-
ного введения, должен опираться у каждого конкретного ребенка на следующие
показатели
•	физиологические потребности (табл 15-24) или известная номограмма, пред-
ложенная Абердином,
•	дефицит жидкости в организме (рассчитывают на основании клинических и
лабораторных данных),
516
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	дополнительные патологические потери
❖	неощутимые потери жидкости через кожу и лёгкие — возрастают на 12%
при повышении температуры тела на 1 °C, что при расчёте означает увели-
чение общего объёма жидкости в среднем на 10 мл/кг веса (табл 15-25),
❖	потери из ЖКТ — если нельзя измерить объёмы жидкости, которые ребе-
нок теряет с рвотой, считается, что эти потери составляют 20 мл/кг веса в
сутки,
❖	патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника
Таблица 15-24. Объем нормальной суточной потребности в жидкости у детей
1-е сутки	Объём жидкости, мл ш 0
2-е сутки	25
3 и сутки	40
4-е сутки	60
5-е сутки	90
6-е сутки	110
с 7-х суток до 6 мес	140
6 мес-1 год	120
1-3 года	100-110
3-6 лет	90
6-10 лет	70-80
>10 лет	40-50
Таблица 15-25 Потери жидкости с перспирацией в сутки
Частота дыхания в 1 мин	Потери в мл-кг
		    90			110
60	70
40	40
20	20
Примечания
При инфузии восполняется разница между нормой и патологией
При повышении температуры тела свыше 37 °C добавляют к рассчитанному объему по 10 мл/кг
на каждый один градус
ИТ следует проводить шаг за шагом, причём каждый этап должен длиться не
более 6-8 ч и заканчиваться контролем важнейших показателей
•	Сначала осуществляют экстренную коррекцию нарушений кровообращения
восстанавливают ОЦК, содержание важнейших электролитов (табл 15-26),
белка и т д
•	Вслед за этим переходят на поддерживающий режим ИТ с коррекцией сохра-
няющихся нарушений гомеостаза Конкретные схемы зависят от ведущего
патологического синдрома
Таблица 15-26. Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста
Электролит	Суточная потребность
Na+	2-5 ммоль/кг [1 ммоль содержится в 6,4 мл 0,9% хло- ристого натрия («физраствора»)], 1 г хлорида натрия = 17 1 ммоль Na+ и 17,1 ммоль CI
К*	2-3 ммоль/кг (1 ммоль содержится в1 мл 8% раствора хлористого калия), 1 г хлорида калия = 13,4 ммоль К+ и 13,4 ммоль CI
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 517
Окончание табл 15-26
Са2+	0,25-1 ммоль/кг (1 ммоль содержится в 2 2 мл 10% раствора хлористого кальция)
Мд2+	0,2-0,4 ммоль/кг (1 ммоль содержится в 1 мл 25% раствора сернокислой магнезии)
CI	1,3-2,7 ммоль/кг
	0,4-0,8 ммоль/кг
Fe2+	2 ммоль/кг
Zn2t	0,6 ммоль/кг
Си2+	0 3 ммоль/кг
Пути введения инфузионных растворов Подкожное введение жидкостей не
применяют Внутриартериальное нагнетание используют лишь по специальным
показаниям Внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и
растворов может быть использовано лишь в экстренных ситуациях, в частности
тогда, когда невозможно быстро обеспечить доступ к венозному руслу, например в
процессе сердечно-легочной реанимации
ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ
Растворы, используемые для инфузионной терапии условно можно разделить
на три группы коллоидные, кристаллоидные и растворы глюкозы
Коллоидные растворы - это белковые и синтетические препараты на основе
декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Физиологический эффект их осно-
ван на повышении КОД внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого
части воды в сосудистом русле
Основные цели возмещения объема жидкости коллоидными препаратами
•	увеличение внутрисосудистого объема (волемический эффект),
•	поддержание стабильной гемодинамики,
•	улучшение реологических свойств (текучести) крови,
•	связывание, нейтрализация и выведение с мочой токсинов низкомолекуляр-
ными фракциями коллоидных растворов (дезинтоксикационный эффект),
•	поддержание адекватной перфузии внутренних органов
При всем этом желательно, чтобы препараты не влияли на гемостаз и не оказы-
вали токсического действия на печень и почки (что происходит при проникнове-
нии коллоидов из кровотока в ретикулоэндотелиальную систему)
Особенности действия отдельных коллоидных препаратов, в частности, воле-
мический эффект и его длительность, обусловлены, прежде всего, относительной
молекулярной массой и структурой молекул
•	Альбумин применяют в виде 5, 10 и 20% раствора Волемический эффект
обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло вслед-
ствие увеличения онкотического давления Считают, что 1 г альбумина связы-
вает около 20 мл воды, обеспечивая до 85% онкотического давления крови
Альбумин назначают из расчета 0,5-1,0 г/(кгхсут), таким образом, за сутки
вводят 5-10 мл/кг 10% раствора альбумина
•	Желатин — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина,
полученного из коллагена животных тканей Этот плазмоэкспандер в настоя-
щее время также очень редко применяется в интенсивной терапии у детей,
что связано как с ограничением его объемного эффекта, так и негативным
влиянием на систему гемокоагуляции
•	Полиглюкин*— 6% раствор среднемолекулярного декстрана В связи со
способностью вызывать агрегацию форменных элементов крови, нарушения
микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома препарат редко используется в
педиатрической практике
51В ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Реополиглюкин* 10% раствор низкомолекулярного декстрана Обладает
выраженным волемическим эффектом — 1 г реополиглюкина связывает
около 35 мл воды Препарат имеет умеренно выраженный дезинтоксикацион-
ный эффект, оказывает непосредственное дезагрегационное действие, влияет
на реологию крови и улучшает микроциркуляцию Однако длительный опыт
применения реополиглюкина показывает, что он ингибируют адгезию тром-
боцитов, оказывая гипокоагуляционный эффект Препарат кумулируется в
сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует
на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие
на сеть лёгочных капилляров и почечных канальцев Вследствие этого рео-
полиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно — максимальная
суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребенка
•	Гидроксиэтилкрахмалы обладают целым рядом преимуществ по сравне-
нию с препаратами крови отсутствует необходимость подбора препарата по
групповым антигенам, больные хорошо переносят эти препараты, побочные
эффекты и анафилактические реакции редки, невелик риск передачи инфек-
ционных заболеваний, низкая стоимость относительно невысока, существует
возможность создания и длительного хранения запасов Все это позволяет
резко сократить показания к назначению препаратов крови
❖	Среди препаратов этого ряда наибольший интерес вызывает гидроксиэти-
лированный крахмал второго поколения инфукол ГЭК* 6 и 10% - первый
из зарегистрированных в России гидроксиэтилкрахмалов для применения
у детей Это изотонический раствор, получаемый из картофельного крах-
мала, с молекулярной массой 200 000 Да Обладает выраженным воле-
мическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч
Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы,
снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов Важнейшим свойством
инфукола ГЭК* является практически полное отсутствие его влияния на
параметры гемокоагуляции Препарат не проявляет иммунотоксического
действия Тормозит эффект «капиллярной утечки» Сходство структуры
гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет хорошую пере-
носимость препарата В связи с этим инфукол ГЭК* можно назначать детям
в довольно больших дозах без побочных эффектов Назначают инфукол
ГЭК* 6% в среднем 15 мл/(кгхсут), хотя максимально разрешённая доза, в
том числе и для новорожденных, составляет 33 мл/(кгхсут) Инфукол ГЭК*
10% назначают в средней дозе 10 мл/(кгхсут), максимально разрешённая -
до 20 мл/(кгхсут)
❖	В последнее время стало возможным использовать у детей гидроксиэтилкрах-
мал волювен*, который получают из амилопектина Это гидроксиэтилкрахмал
III поколения, его молекулярная масса составляет 130 000 Да Показания для
его применения в педиатрии сходны с таковыми у инфукола ГЭК*
Кристаллоидные растворы - это водные растворы, содержащие жизненно
важные ионы Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов
и их количественным соотношением
Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидов, после введения в сосудистое
русло достаточно быстро покидают его - в течение 10 мин 75-80% влитого объ-
ема перемещается в интерстициальное пространство Поэтому, если эти растворы
используют для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов
в объёме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК Это может приводить к возрас-
танию интерстициального отека, внеклеточной гипергидратации и увеличению
внутрисосудистой воды в лёгких Эти факторы надо учитывать при назначении
кристаллоидов Их назначают по 10 мл/кг в разовой дозе, а суточное количество
определяют по остаточному принципу за вычетом других инфузионных средств
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 519
Раствор натрия хлорида (0,9%), так называемый физиологический раствор, -
наиболее широко применяемый кристаллоид Изотонический раствор (осмоляр-
ность 290 мосм/л) — универсальный растворитель для абсолютного большинства
лекарственных средств Если содержание в растворе Na+ физиологично, то содер-
жание СР (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л),
поэтому при инфузии физраствора в значительных количествах может возникнуть
гиперхлоремический ацидоз
Кристаллоидные растворы помимо поддержания жидкостного баланса широко
применяют и для коррекции электролитных нарушений, хотя при значительных
нарушениях для этого используют специальные растворы
Растворы глюкозы
•	5% раствор глюкозы Следует учитывать, что после внутривенного вве-
дения препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что
большая часть через полупроницаемую мембрану поступает внутрь клетки
Именно поэтому 5% раствор глюкозы — основное средство внутриклеточной
дегидратации С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может
привести к гипотонической гипергидратации, поэтому его обычно применяют
совместно с кристаллоидными растворами
•	10% раствор глюкозы — гипертонический раствор (осмоляльность
590 мОсм/л) Обладает некоторыми волемическими свойствами, слабовыра-
женными дезинтоксикационным и диуретическим эффектами
В последние десятилетия в значительной мере идеология ИТТ изменилась Эти
изменения касаются показаний к назначению препаратов крови Переливание
компонентов донорской крови рассматривают как операцию трансплантации
До настоящего времени препараты крови — СЗП и альбумин — неоправданно
широко применяют в интенсивной терапии у детей
Современное отношение к трансфузии СЗП заключается в её применении по
строгим показаниям, в частности, только при значимых коагулопатиях для вос-
становления плазменных факторов свёртывания
СЗП не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего средства
и источника белка
Введение растворов альбумина у детей показано при снижении содержания в
сыворотке крови альбумина — менее 25 г/л и общего белка — менее 50 г/л
ПРОГРАММА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Программа проведения ИТ предусматривает три основных периода терапию
экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодина-
мики, коррекцию прочих расстройств жизнеобеспечения, поддерживающую тера-
пию Конкретная реализация программы и длительность каждого периода зависят
от ведущих патологических синдромов
Основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управля-
емая гемодилюция Её проводят под контролем гематокрита, допустимо снижение
его до 30% Нормативные показатели для детей приведены в табл 15-27
Таблица 15-27 Показатели гемоглобина, гематокрита и ОЦК в зависимости от возраста (по
Furman Е В , 1988, Hackel А, 1989)
Всзрасг Недоношенный	НЬ |г<)	Ht (' 1 45	ОЦК. мл кг 90-100
1 день	19,5	54	80-90
2-3 дня	19,0	53	80-90
4-8 дней	18,3	52	80-90
9-13 дней	16,5	49	80
3-5 мес	12,2	36	75-80
520
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 15-27
1 ГОД	11,2	35	75-80
3 года	12,5	36	70-75
5 лет	12,6	37	70-75
11-15 лет	13,4	39	65-70
При назначении препаратов для инфузии у детей важно учитывать соотношение
между растворами, содержащими натрий (большинство коллоидов и кристаллои-
дов), и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии
Доля растворов, содержащих натрий, должна составлять
•	у детей до 6 мес не более 30-40% от общего объема инфузии за сутки,
•	у детей старше 6 мес — 50%
Остальной объем приходится на долю глюкозы
При составлении программы инфузионной терапии следует определить требуемый
режим возмещения Э К Цыбулькиным (1984) было выделено три основных режима
дегидратации, нормогидратации, гипергидратации Основой контроля количества
вводимой жидкости является почасовой диурез (для чего необходима катетеризация
мочевого пузыря) При этом инфузионная терапия расписывается по часам
•	При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, типичные
состояния — угроза развития отека головного мозга, тяжелая пневмония,
сердечная недостаточность с угрозой развития отека лёгких, ОПН в стадии
олигурии/анурии) каждый час количество введенной жидкости равно объему
мочи, выделенной ребенком в предыдущий час В этом случае ребенок не
будет «перегружен» жидкостью, так как образуется разница между величиной
диуреза и объёмом инфузии за счет потерь на перспирацию Важной частью
терапии при режиме дегидратации является использование диуретиков
•	При режиме нормогидратации каждый час ребенок должен получить объем
жидкости, равный диурезу в предыдущий час плюс объём потерь на перспи-
рацию (см табл 15-25)
•	При режиме гипергидратации, когда у ребенка наблюдается обезвоживание,
к количеству жидкости, рассчитанному как при нормогидратации, дополни-
тельные потребности определяются с учетом гематокрита ребенка
ГтБ - TtN вес (кг)	вес (кг)
V	(л) = -.....х-------(для детей < 6 мес) или х -.(для детей > 6 мес)
100 - TtN 4	5
где V (л/кг) - объём жидкости в литрах, TtN — нормальный Гт (см табл 15-27),
ГтБ — Гт больного
Например, при расчёте для ребёнка 5 лет весом 20 кг и гематокритом 47 (PrN =
37) получим 47-37 = 10,100-37 = 63,10 63 = 0,158,20 кг 5 = 4,0,158 х 4 = 0,635 л
Это и есть дополнительный объём жидкости для ликвидации дефицита Он может
быть увеличен для создания управляемой гемодилюции
В зависимости от решения первоочередных задач определяется порядок введе-
ния инфузионных растворов
•	При нарушениях гемодинамики обычно начинают с коллоидов с дальнейшим
переходом на глюкозо-солевые растворы
•	В случаях, когда необходимо прежде всего устранить нарушения вводно-
электролитного обмена, стартовыми растворами могут быть кристаллоиды
При терапии гипокалиемии максимальная концентрация калия в инфуза-
те не должна превышать 1%, а скорость введения калия не должна быть выше
0,5 ммоль/(кгхч) Инфузию следует осуществлять в растворе глюкозы, которая
облегчает проникновение калия в клетку Калий можно вводить в виде инфузии
только при отсутствии олигурии
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 521
Важное место в проведении инфузионной терапии имеет поддержание оптималь-
ной скорости введения жидкостей Особое значение выбор скорости введения жид-
кости имеет при решении задач первого этапа — терапию экстренных расстройств
При этом планируемая скорость инфузии для ликвидации экстренных расстройств
должна оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьёзных осложнений в виде раз-
вития сердечной недостаточности, отека легких и других осложнений
КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Контроль за адекватностью инфузионной терапии следует осуществлять на
основании данных комплексной динамической клинико-инструментальной и
лабораторной характеристики состояния пациента
Клинические критерии основаны на динамике симптомов обезвоживания или
жидкостной перегрузки, неврологических расстройств сухость кожи и слизистых
или пастозность и отёк, состояние капилляров ногтевого ложа верхних и нижних
конечностей и др
•	Обязательно измерение почасового диуреза (табл 15-28, 15-29), особенно в
первые часы при коррекции выраженных нарушений Это позволяет прово-
дить инфузионную терапию в различных режимах дегидратации, нормоги-
дратации и гипергидратации
•	Необходим контроль за балансом жидкости, полученной ребенком в виде
инфузии и per os, и объемом теряемой жидкости с мочой, стулом, рвотой
Измерение баланса жидкости необходимо контролировать в течение всего
периода проведения инфузионной терапии
Таблица 15-28 Величина диуреза у нормальных детей
Возраст		
12 дней	30-50	2
3-10 дней	100-300	8,5
10 дней-2 мес	250-450	15
2 мес-1 год	400-500	20
1-3 года	500-600	25
3-5 лет	600-700	30
5-8 лет	650-1000	35
8-14 лет	800-1400	45
>14 лет	1000-1600	50
Таблица 15-29 Обязательный диурез у детей
Грудные дети	Диуеы. мл кг сут и—	20-25
Дети старшего возраста	15-20
Взрослые	|	8-12
После ликвидации экстренных расстройств и переходу к режиму поддержи-
вающей терапии можно удалить мочевой катетер, но измерение суточного диуреза
остается обязательным — у маленьких детей его можно контролировать взвешива-
нием подгузников Для оценки общей задержки или потери жидкости желательно
взвешивать больного 2 раза в сутки
При угрозе опасной перегрузки ребёнка жидкостью с развитием ОСН показано
•	проведение нагрузочной пробы и обязательное динамическое измерение ЦВД,
•	для контроля гемодинамики необходимо ориентироваться на следующие пока-
затели окраска и температура кожных покровов (желательно измерять разницу
кожной и центральной температуры), неинвазивное измерение АД, ЧСС и SpO2,
522 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	современным стандартом мониторинга в целях оптимизации инфузионной
нагрузки в течение периоперационного периода является постоянный контроль
ударного объёма сердца с достижением в ходе такой терапии его максимальных
значений С этой целью применяют пищеводный допплеровский датчик
Среди лабораторных методов на первом месте стоит динамическое измерение
гематокрита Как минимум 1 раз в день необходимо измерение концентрации в
крови важнейших ионов (Na+, К+, С1 , Са2+), общего белка, мочевины, параметров
КОС По показаниям (при наличии клинико-лабораторных признаков угрозы раз-
вития ДВС-синдрома) проводят исследование коагулограммы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Золотарев Ю В, Жидков Ю Б Инфузионная терапия при некоторых инфекционных
заболеваниях у детей — Киров, Вятка, 1998 - 120 с
Исаков Ю Ф , Михельсон В А , Штатнов М К Инфузионная терапия и парентеральное
питание в детской хирургии — М Медицина, 1985 — 288 с
Лекманов А У Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэ-
тилкрахмала (инфукол ГЭК) у детей // Вестник интенсивной терапии — 1999 — № 2 —
С 29-32
Лекманов А У, Михельсон В А , Гольдина О А , Горбачевский Ю В Базовая профилак-
тика и терапия кровопотери при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии —
2000 - № 3 - С 41-49
Маневич А 3 Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной
терапии - М Медицина, 1970 — 432 с
Папаян А В, Цыбулькин Э К Острые токсикозы в раннем детском возрасте — Л
Медицина, 1984
Morton N S , Munro F Fluid, nutritional, metabolic and hematological support in critically ill
children // Pediatric Intensive Care - 1997 - P 184-211
De Ville A , Covaerts M Blood saving in paediatric surgery // Advances in paediatric anaesthe-
sia - Paris, 1997 - P 145-160
15.5. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ
Актуальность проблемы рационального питания детей, находящихся на стационар-
ном лечении, обусловлена высоким процентом (30-40%) пациентов с нарушенным
пищевым статусом и важностью полноценного питания для растущего организма
Среди детей, госпитализированных по экстренным показаниям, в 70% случаев нару-
шения питания остаются нераспознанными, что снижает эффективность лечения,
приводит к увеличению сроков госпитализации, ухудшает клинический прогноз
Для новорождённых и недоношенных детей нутритивная поддержка особенно
важна Непродолжительное голодание может приводить у них к значительным и
выраженным расстройствам метаболизма и серьезным нарушениям в последую-
щем развитии (табл 15-30)
Таблица 15-30. Потенциальные последствия недостаточного питания у недоношенных новорожденных
Малые энергетические резервы Влияние на РДС	Снижение (задержка) синтеза сурфактанта Слабость дыхательной мускулатуры
Защита от гипероксии/баротравмы	Снижение целостности эпителия Инактивация системы защиты от свободных радикалов
Развитие БЛД	Снижение биосинтеза в легких Замедление восстановления поврежденных клеток
Влияние на рост легких	Замедление структурного созревания (альвеолизация)
Возрастает риск развития инфекции	Повышение проницаемости клеточных барьеров Угнетение клеточного и гуморального иммунитета
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 523
В педиатрической практике для оценки состояния нутритивного статуса паци-
ентов в большинстве случаев применяют расчетные методы
• Дефицит или избыток массы тела в процентном отношении к средним
величинам в популяции позволяет определить индекс Брока, который отра-
жает степень гипотрофии или ожирения
❖	норма — 0±9% должной массы тела,
❖	гипотрофия I степени — снижение массы тела на 10-15%,
❖	гипотрофия II степени — снижение массы тела на 15-30%,
❖	гипотрофия III степени — снижение массы тела более 30%,
❖	избыточный вес — превышение массы тела более 10%
•	Массоростовой индекс Коула отражает соотношение линейного роста и массы
тела ребенка
К=(ш / 50-й центиль массы) / (h / 50-й центиль роста) х 100,
где К — массоростовой индекс Коула, m — масса ребенка (кг), h — рост ребенка
(см), центиль — процентное распределение показателей среди детей одного пола
и возраста По шкале Стюарта 50-й центиль — «идеальный» средний показа-
тель измеряемой величины у 50 детей из 100 Оценка массоростового индекса
Коула 90 <К <109 — норма, К <90 — дефицит массы по отношению к росту,
110 <К <120 — избыток массы, К >120 — паратрофия (ожирение)
Общему объёму вводимой жидкости в протоколах расчета парентерального
питания следует уделять особое внимание, поскольку дети более чувствительны
к водной нагрузке Особенно это касается новорождённых и недоношенных, у
которых физиологически функция регуляции водно-электролитного баланса еще
не совершенна При более высоком уровне метаболизма им требуется больше
калорий на единицу массы тела и более высокие дозы макронутриентов, притом
что режимы введения их (скорость и продолжительность) идентичны таковым у
детей старшего возраста и взрослых (табл 15-31)
Таблица 15-31 Физиологическая суточная потребность в энергии в зависимости от возраста
(основной обмен), ккал/кг
Недоношенные	Основной обмен 150-120
Новорожденные	
1 сут	10
3 сут	30
5 сут	50
7 сут	70
10 сут	100
с 2 нед до 1 года	120-90
1-7 лет	90-75
8-12 лет	75-60
13-18 лет	60-30
Доля жиров и углеводов в парентеральном питании новорожденных может
быть различной По классическим схемам парентерального питания глюкоза
обеспечивает 60-70% небелкового энергообеспечения, жиры — 30-40% При
снижении доли жиров уменьшается задержка белка в организме новорожденных,
поэтому важно не только введение жиров в парентеральное питание, но и соблю-
дение их соотношения к аминокислотам и углеводам
При исходном дефиците массы тела более 20% должных возрастных величин
в определении значений суточной энергопотребности расчеты основного обмена
524 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
следует проводить с учётом площади тела ребенка либо ориентироваться на сред-
ние долженствующие возрастные величины массы тела
Период адаптации к парентеральному питанию у новорожденных и детей
раннего возраста продолжительнее, чем у старшего возраста, где он аналогичен
взрослым (табл 15-32)
Таблица 15-32 Адаптация новорожденных и детей к полному парентеральному питанию
Возраст	Жидкость	Аминокислоты i Глюкоза Жиры
__________Недоношенные и новорожденные (% от общих расчетных потребностей) ______
1-й день	70	30	50	20
2-й день	85	50	60	30
3-й день	100	70	70	50
4-й день	100	85	85	75
5-й день	100	100	100	100
Старшие дети
1-й день	100	50	50	50
2 й день	100	75	75	75
3-й день	100	100	100	100
Мониторинг антропометрических и биохимических показателей при обеспече-
нии полного парентерального питания у новорождённых характеризуется более
пристальным вниманием в оценке водного баланса В остальном он не отличается
от такового у детей других возрастов и взрослых (табл 15-32)
Таблица 15-32 Мониторинг при полном парентеральном питании у детей
Вес	исспабилоныо Ежедневно	стлбчлькые Ежедневно
Рост	1 раз в неделю	1 раз в неделю
Окружность головы (до 2 лет)	1 раз в неделю	1 раз в неделю
Кровь		
Глюкоза	2-6 раз в день	2 раза в день
Гемоглобин гематокрит	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Лейкоциты	1 раз в неделю	1 раз в неделю
Тромбоциты	2 раза в неделю	1 раз в неделю
КОС	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Калий, натрий, хлорид	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Магний, кальций, фосфат	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Общий белок, альбумин	1 раз в неделю	1 раз в неделю
ACT, АЛТ, ГГТ билирубин	1 раз в неделю	1 раз в неделю
Мочевина, аммиак, триглицериды	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Витамины, микроэлементы	По показаниям	По показаниям
Моча глюкоза	По показаниям	По показаниям
Следует, однако, ориентироваться на некоторые особенности
•	У новорождённых прибавка массы тела и увеличение толщины кожной
складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обме-
на
•	В определении баланса азота при отсутствии патологии со стороны почек
используется метод оценки инкремента мочевины (различие концентрации
мочевины после и до введения аминокислот), который основан на том, что
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 525
если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее
распад с образованием молекулы мочевины Чем он ниже (вплоть до отрица-
тельных величин), тем выше эффективность парентерального питания
•	Возможен расчёт баланса азота из оценки его выделения до 65% с мочевиной
Это хорошо коррелирует с другими клиническими и биохимическими показа-
телями и позволяет контролировать адекватность проводимой терапии
Для парентерального питания детей разработаны специальные растворы кри-
сталлических аминокислот (РКА) направленного действия, содержащие цистеин,
метионин, тирозин, таурин
•	Для парентерального питания новорожденных и детей до 2 лет в настоя-
щее время разрешен к использованию в России лишь один специальный
аминокислотный препарат — аминовен инфант* 6 и 10% (Фрезениус Каби,
Германия)
•	Целесообразность и значимость применения жировых эмульсий в комплексе
парентерального питания у детей, включая новорожденных, обусловлена не
только их высокой энергетической ценностью и низкой осмолярностью, но и
участием в пластических процессах растущего организма
•	Применять следует жировые эмульсии более высокой концентрации, содер-
жащие меньшее количество липосом (фосфолипидобогащенные частицы,
выполняющие роль эмульгатора), которые могут оказывать отрицательное
влияние на обмен липопротеинов и модифицировать структуру клеточных
мембран, преобразовываться в частицы со свойствами патологических про-
теинов — липопротеины-Х
•	Новорождённым, получающим полное парентеральное питание, помимо
макронутриентов (белков, жиров, углеводов) с первого же дня следует назна-
чать комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, микроэлементов
Особенности парентерального питания представлены в таблицах 15-33-15-34
Таблица 15-33 Дозы и режимы введения нутриентов с учетом возраста ребенка
Новорождённые	Взрослые и дети
_______________________________Аминокислоты______________________________
Доза	I	до 3 г/кг	I ______до 2 г/кг________
Скорость введения______J_______до 0,1 г/(кгхч)__|_______до 0,1 г/(кгхч)__
___________________________________Жиры__________________________________
Доза	I	до 4 г/кг	I	до 2 г/кг
Скорость введения	|	до 0,1 г/(кгхч)	|	до 0,1 г/(кгхч)
_______________________________Углеводы (глюкоза)________________________
Доза	I	до 15 г/кг	I	до 5-6 г/кг
Скорость введения|до 0,5 г/(кгхч)|до 0,5 г/(кгхч)
Таблица 15-34. Стандартные показатели основного обмена (по Фляйшу)
1-2-3-4-5	1272-1258-1231-1207-1183	1272-1258-1229-1195-1161
6-7-8-9-10	1159-1135-1111-1084-1056	1128-1090-1051-1027-1020
11-12-13-14-15	1032-1020-1015-1010-1003	1008-991-967-940-910
16-17-18-19-20	994-979-960-940-926	886-871-861-852-847
25-30-35-40-45	900-883-876-871-868	845-842-840-838-828
50-55-60-65-70	859-850-838-826-811	814-799-785-773-761
Свыше 75	797	751
526 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Щербакова ГН .Рагимов А А Парентеральное питание в клинике — Самара, Медицинское
информационное агентство, 2002 — 40 с
De-Souza D А, Greene L J Intestinal permeability and systemic infections in critically ill
patients effect of glutamine // Critical Care Med - 2005 - Vol 33, N 5 - P 1125-1135
Genton L , Muhlebach S , Dupertuis Y M , Pichard C Ergonomic and economic aspects of total
parenteral nutrition // Curr Opin Clin Nutr Metab Care - 2006 - Vol 9, N 2 - P 149-
154
Krohn К , Koletzko В Parenteral lipid emulsions in paediatrics // Curr Opin Clin Nutr Metab
Care - 2006 - Vol 9, N 3 - P 319-323
Tresoldi A T , Padoveze M C , Trabasso P et al Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a new-
born unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution //Am J Infect Control —
2000 - Vol 28, N 3 - P 258-261
Neu J Glutamine in the fetus and critically ill low birth weight neonate metabolism and mecha-
nism of action // Journal of Nutrition — 2001 — N 131 — P 2585-2589
Reeds P J , Burrin D G , Davis T A et al Protein nutrition of the neonate // Proceedings of the
Nutrition Society - 2000 -Vol 59, N 1 - P 87-98
Zheng Y M , Li F, Zhang M M, Wu X T Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in
abdominal surgery a meta-analysis of randomized controlled trials // World J Gastroenterol -
2006 - Vol 12, N 46 - P 7537-7541
15.6. МОНИТОРИНГ У ДЕТЕЙ
Клинический мониторинг подразумевает оценку экскурсии грудной клетки и
характера дыхательных шумов, цвета и температуры кожных покровов, движения
глазных яблок и состояния зрачка, наполнения пульса и аускультацию сердечных
тонов
Аппаратные средства в значительной степени облегчают наблюдение за состоя-
нием пациента и углубляют представление врача о характере и динамике патоло-
гического процесса, но не освобождают его от обязанности критично восприни-
мать получаемую информацию Естественные недостатки метода мониторинга или
неисправность прибора не должны приводить к фатальным для пациента послед-
ствиям При этом необходимо признать, что возникновение современной следя-
щей аппаратуры сыграло неоценимую роль в развитии анестезиологии и реани-
матологии как специальности и в качественном улучшении результатов лечения
пациентов в критических состояниях
Мониторинг вентиляции и газообмена
При проведении аппаратной поддержки дыхания первоочередным считают
мониторинг механики дыхания с оценкой таких показателей, как дыхательный
объем, минутный объем дыхания, давление в дыхательных путях, частота дыха-
ния, длительность апноэ
Непрерывная оценка этих параметров необходима для проведения адекватной
ИВЛ и профилактики связанных с ней осложнений (например, баротравмы легких
или гиповентиляции)
С развитием вспомогательных методов вентиляции возникла необходимость
в дополнительной оценке механики дыхания К дополнительным параметрам
относят скорость потока вдыхаемого газа, способность пациента создать отрица-
тельное давление на вдохе, растяжимость легких и сопротивление дыхательных
путей В результате получают графическое отображение взаимодействия пациента
и аппарата ИВЛ
В настоящее время графический мониторинг (считают стандартом оценки меха-
ники дыхания у пациентов с серьезной патологией легких) позволяет оптимизиро-
вать параметры как принудительной, так и вспомогательной вентиляции
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 527
Наряду с оценкой механики дыхания необходимо исследовать и газообмен в
легких Для этого осуществляют измерение концентрации газов в дыхательной
смеси, а также производят инвазивную и неинвазивную оценку газов крови
Измерение концентрации газов в дыхательной (газонаркотической) смеси на
вдохе и на выдохе — элемент профилактики как гипоксических, так и гиперокси-
ческих осложнений Обязательным требованием для проведения низкопоточной
анестезии считают измерение не только концентрации кислорода, но и ингаляци-
онных анестетиков
Инвазивное определение газов крови не относят к собственно мониторингу
(под мониторингом подразумевают непрерывность наблюдения) В педиатриче-
ской практике широко распространен анализ артериализированной капиллярной
крови Перед взятием образца крови конечность необходимо согреть, а после про-
кола кожи кровь должна вытекать самопроизвольно, сдавливание тканей может
привести к получению некорректных результатов анализа Взятие артериальной
крови на анализ газов у детей связано с техническими трудностями Анализ веноз-
ной крови без сопоставления с показателями артериальной крови совершенно
неинформативен, выполнять его не рекомендуют
Транскутанный мониторинг газов крови позволяет непрерывно оценивать пар-
циальное давление кислорода и углекислого газа в сосудах кожи
При помощи электродов Кларка и Северингауза, герметично закрепленных на
кожных покровах, измеряют напряжение газов крови, свободно диффундирующих
через кожу Для обеспечения достаточной диффузии необходим полноценный
капиллярный кровоток в месте фиксации электродов Для улучшения кровотока
кожные покровы согревают непосредственно самим электродом, температура
которого может достигать 44 °C Во избежание ожогов кожи, особенно у новорож-
дённых, электроды необходимо переклеивать каждые 2-3 ч
Точность показаний в значительной степени зависит от капиллярного крово-
тока в коже, но даже при удовлетворительном кровотоке отмечают выраженную
тенденцию к завышению парциального давления углекислого газа и занижению
парциального давления кислорода по сравнению с инвазивными данными Тем не
менее в сочетании с другими способами измерения газового состава крови метод
интересен для оценки динамики исследуемых газов
Капнометрию относят к наиболее информативным методам мониторинга при
общей анестезии и проведении ИВЛ
Помимо основного измеряемого параметра — парциального давления угле-
кислого газа в конце выдоха (РйСО2) — по динамике капнографической кривой
можно не только судить о наличии бронхоконстрикции, положении и состоянии
просвета эндотрахеальной трубки, СВ, степени остаточной миорелаксации, уровне
метаболизма и других параметрах, но и диагностировать некоторые осложнения,
например, злокачественную гипертермию
Для измерения РйСО2 используют методики инфракрасной оценки, масс-
спектрометрии и комбинационного рассеяния В зависимости от конструкции
анализатора количество газа, забранного из контура, может составлять до
50-200 мл/мин, это нужно учитывать при расчете скорости потока свежего газа
при проведении низкопоточной анестезии у детей
При отсутствии внутрилегочного шунта артериально-альвеолярная разница
парциального давления углекислого газа не превышает 3-5 мм рт ст Если эта
разница выше, предполагают развитие воздушной эмболии, наличие вентиляци-
онных осложнений, увеличение объёма функционально мёртвого пространства
У детей с синими пороками сердца в результате выраженного внутрисердечно-
го шунтирования нередко регистрируют значительное уменьшение РйСО2 (по
сравнению с уровнем углекислого газа, содержащегося в артериальной крови)
Измерение РйСО2 — малоинформативная процедура у новорожденных с ОРДС,
528 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
находящихся на ИВЛ с высокой частотой вентиляции и малым дыхательным
объемом
ПУЛЬСОВАЯ ОКСИМЕТРИЯ
Пульсовая оксиметрия входит в список мероприятий обязательного монито-
ринга у пациентов при критических состояниях и во время анестезии Это иссле-
дование необходимо выполнять детям в связи с относительно более быстрым
развитием гипоксемии по причине меньшей функциональной остаточной емкости
легких и большим потреблением кислорода тканями, чем у взрослых
Наряду с транскутанным мониторингом газов крови пульсовая оксиметрия —
неинвазивный метод оценки оксигенации, позволяющий также измерять ЧСС
и регистрировать нарушение перфузии периферических тканей по амплитуде
пульсовой волны Датчики пульсоксиметров не нуждаются в предварительной
калибровке, с их помощью получают корректные данные непосредственно после
включения прибора
Недостатки пульсовой оксиметрии
•	Невозможность обнаружения гипероксии при проведении кислородотерапии
•	Величины показателей пульсоксиметрии нередко запаздывают по сравнению
с действительным изменением концентрации газов в крови от 30-60 с (при
локализации датчика на пальце руки) до 80 с (при расположении датчика на
ноге)
•	При уменьшении, особенно быстром, насыщения гемоглобина кислородом
ниже 70% при пульсоксиметрии нередко получают неточные данные (завы-
шенные или заниженные)
•	Наличие в крови дисгемоглобинов (метгемоглобина и карбогемоглобина)
обнаружить методом пульсовой оксиметрии невозможно, это считают при-
чиной завышения величины насыщения артериальной крови кислородом
•	Кривые диссоциации фетального гемоглобина и оксигемоглобина клини-
чески значимо отличаются друг от друга, что нередко приводит к неверной
интерпретации показателей оксигенации у новорожденных
•	Для профилактики гипероксии новорожденным рекомендуют поддерживать
уровень насыщения артериальной крови кислородом не более 90%
•	Пульсоксиметрия не позволяет оценивать оксигенацию при тяжелом
нарушении перфузии тканей, падении СВ, переохлаждении конечностей
Значительные проблемы при проведении пульсоксиметрического монито-
ринга могут возникнуть при наличии яркого источника света, увеличении
двигательной активности ребенка, несоответствии размеров датчика возрасту
ребёнка
Мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Для мониторинга сердечно-сосудистой системы пациентам детского возраста
обязательно выполняют электрокардиографическое исследование (вне зависимо-
сти от вида анестезии) Регистрацию ЭКГ начинают до момента индукции и про-
водят в течение всего времени применения анестезии На этапе транспортировки
ребёнка из операционной в палату интенсивной терапии также желательно изме-
рять электрическую активность сердца
Даже кратковременная гипоксемия на любом этапе анестезии может вызвать
выраженную брадикардию
Традиционно индукцию у детей выполняют преимущественно ингаляционными
анестетиками, в первую очередь галотаном*, обладающим свойством вызывать
различные, порой угрожающие, нарушения ритма сердца
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 529
В настоящее время в педиатрической анестезиологии широко используют
суксаметония йодид в качестве миорелаксанта при интубации трахеи и при про-
ведении кратковременных хирургических вмешательств с выключением самостоя-
тельного дыхания В то же время у некоторых групп пациентов детского возраста
суксаметония йодид провоцирует развитие тяжёлой гиперкалиемии, приводящей
к остановке сердечной деятельности
При выполнении центральных и периферических регионарных блокад следует
учитывать, что некоторые местные анестетики обладают непосредственным кар-
диотоксическим действием (обнаруживают при регистрации ЭКГ)
ЭКГ-мониторинг у детей производят в первую очередь для диагностики наруше-
ний ритма и изменения ЧСС, а не ишемии миокарда (как у взрослых пациентов),
места расположения электродов на теле ребенка могут не совпадать с локализаци-
ей, описанной в стандартных учебниках
У детей ЧСС значительно превышает таковую у взрослых, поэтому необходимо
использовать ЭКГ-монитор, способный различать нормальную ЧСС у детей ран-
него возраста и патологические формы тахикардии у взрослых
Интерпретация результатов
•	Зубец Т может выглядеть достаточно высоким и сопоставимым по амплитуде
с комплексом QRS (связывают с более близким расположением электродов к
сердцу у детей, чем у взрослых) При некорректном алгоритме обработки сиг-
нала в некоторых аппаратах происходит симуляция двукратного увеличения
ЧСС по сравнению с действительным
•	Для раннего обнаружения предсердных нарушений ритма необходимо учиты-
вать особенности детской ЭКГ, например, зубец Р у детей предпочтительнее
анализировать во II отведении
•	Смещение сегмента S-T — признак не ишемии миокарда, как у взрослых
пациентов, а электролитных нарушений, перикардита или миокардита, или
физиологической ранней реполяризации
Расположение электродов на конечностях ребенка уменьшает вероятность
неточной регистрации, а наличие артефактов связывают с дыхательными движе-
ниями грудной клетки
При использовании диатермокоагуляции слишком близкое расположение элек-
тродов нередко приводит к возникновению ожогов в области их прикрепления,
особенно при нарушенном заземлении ЭКГ-монитора
Не следует накладывать электроды над костными выступами, это может спрово-
цировать развитие пролежней при давлении на электроды
Недоношенным детям для снижения риска травматизации кожных покровов
рекомендуют менять электроды как можно реже По той же причине нельзя фик-
сировать электроды в области соска
НЕИНВАЗИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Рекомендации
•	Размер манжеты для неинвазивного измерения АД должен соответствовать
возрасту ребенка, причем ширину манжеты подбирают исходя из окружности
конечности, а не её длины
•	Ширина детской манжеты составляет примерно 40% от окружности конеч-
ности, на которой производят измерение Использование манжеты меньшей
ширины приводит к клинически значимому завышению величины АД
•	Длина раздуваемой части манжеты, как правило, составляет не менее 90% от
окружности конечности
•	Накладывать манжету следует не плотно, сохраняя небольшой зазор между
нею и поверхностью кожи
530 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Раздуваемую часть манжеты обязательно располагают непосредственно над
артерией
•	Захват манжетой локтевого мыщелка нередко приводит к ишемии локтевого
нерва
•	У новорожденных предпочтительнее использовать манжеты из винила (их
легко обрабатывать антисептиками), достаточно мягкие, не травмирующие
кожу, а также гипоаллергенные Манжеты из винила недолговечны, но их
стоимость невысока Манжеты, изготовленные из латекса, могут вызывать
аллергию
Аускультативная методика измерения АД по тонам Короткова достаточно
точна, но у детей раннего возраста выслушать эти тоны иногда невозможно
Наиболее широко в педиатрической практике распространен осциллометриче-
ский метод определения АД Автоматический датчик монитора неинвазивного АД
улавливает осцилляции внутриманжеточного давления и по изменению их ампли-
туды регистрирует систолическое, среднее и диастолическое АД Существенным
недостатком данного метода считают некоторое завышение показателей при низ-
ких (менее 50 мм рт ст) величинах АД
Допплерометрический способ более точный, но требует строгого расположения
ультразвукового датчика непосредственно над артерией
В качестве альтернативы описанным способам неинвазивного измерения АД
в педиатрической практике применяют плетизмограф или пульсовой оксиметр,
датчики располагают дистальнее манжеты
Инвазивный мониторинг АД детям проводят крайне редко Тем не менее при
угрозе развития коллаптоидных состояний у пациентов с диафрагмальной гры-
жей, коарктацией аорты, открытым артериальным протоком существуют прямые
показания к выполнению инвазивного мониторинга АД Предпочтительной
считают катетеризацию правой лучевой артерии Наиболее частые осложнения
катетеризации артерий у детей — гематомы, ишемия конечности, септические
состояния Для предотвращения ишемических нарушений следует использовать
катетеры меньших диаметров При выполнении процедуры новорождённым и
грудным детям используют катетер диаметром 24G, детям до пяти лет — 22G,
детям старше пяти лет — 20G Избыточное промывание катетера создает риск
возникновения ретроградной эмболии, потенциально угрожающей даже отда-
ленным органам
Мониторинг температуры тела
Вследствие малой массы тела, относительно небольшой мышечной массы и
относительно большей (чем у взрослых) площади поверхности тела организм
детей раннего возраста в меньшей степени способен поддерживать постоянство
температуры тела во время анестезии
Переохлаждение может спровоцировать у детей угнетение сердечной деятель-
ности и дыхания, метаболический ацидоз, удлинение периода элиминации лекар-
ственных препаратов и, как следствие, замедленное пробуждение после анестезии
Немаловажным показанием к температурному мониторингу считают возможность
ранней диагностики злокачественной гипертермии, возникающей у детей в 4 раза
чаще, чем у взрослых
Одновременная оценка поверхностной температуры накожными датчиками и
измерение центральной температуры тела ректальными или пищеводными датчи-
ками позволяет получить наиболее полную оценку теплообмена
Градиент между температурой кожных покровов и центральной температурой у
детей составляет 3-5 °C Уменьшение температурного градиента свидетельствует
о формировании выраженной периферической вазодилатации, а увеличение —
о гиповолемии, централизации кровообращения и уменьшении СВ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 531
Наиболее точное представление о центральной температуре тела получают с
помощью эзофагеального датчика, располагаемого в нижней трети пищевода
Локализация датчика в проекции отверстия эндотрахеальной трубки нередко при-
водит к занижению центральной температуры тела в случаях, когда отсутствует
согревание ингалируемых газов
Ректальное измерение температуры тела выполнять детям раннего возрас-
та не рекомендуют из-за опасности повреждения слизистой оболочки прямой
кишки и замедленной реакции ректального датчика на изменение центральной
температуры
Датчики, расположенные на поверхности тела, не позволяют точно оценить
общий теплообмен, их в большей степени используют для представления дина-
мики температуры кожных покровов Измерение температуры в подмышечной
впадине максимально достоверно отражает динамику центральной темпера-
туры при условии расположения датчика непосредственно над подмышечной
артерией
Мониторинг нервно-мышечной проводимости
Угнетение дыхания зачастую связано не только с остаточным действием миоре-
лаксантов, но и с эффектом общих анестетиков, поэтому процесс восстановления
нервно-мышечной проводимости после анестезии у детей оценить трудно
Дети в меньшей степени, чем взрослые, склонны реагировать на команды ане-
стезиолога
У детей раннего возраста мышечная масса развита слабо, у новорожденных
отмечают особенности фармакокинетики лекарственных средств, отчасти обу-
словленные незрелостью элиминационных систем организма, вследствие чего
мониторинг нервно-мышечной проводимости при использовании мышечных
релаксантов детям рекомендуют проводить никак не реже, чем взрослым
В педиатрической практике наиболее часто применяют так называемый TOF-
метод (train-of-four) — метод оценки состояния нервно-мышечной проводимо-
сти Путём воздействия на периферический нерв четырёх последовательных
электрических импульсов количественно оценивают степень мышечной релак-
сации Детям предпочтительнее производить стимуляцию локтевого нерва, при
этом отрицательный электрод фиксируют на 1 см проксимальнее складки запя-
стья, в проекции сухожилия мышцы, сгибающей запястье (т flexor carpi ulnans),
а положительный электрод — немного проксимальнее, на ладонной стороне
предплечья
При расположении электродов на нижней конечности рекомендуют стимулиро-
вать большеберцовый нерв (п tibialis), а электроды накладывают выше и ниже меди-
альной лодыжки Стимуляция нерва вызывает сгибание большого пальца стопы
В проекции лицевого нерва фиксировать электроды не рекомендуют вследствие
высокой вероятности получения ложноположительных результатов
Слишком большие для детей раннего возраста штатные электроды нейростиму-
лятора заменяют ЭКГ-электродами малого размера
Мониторинг уровня сознания
Клиническая оценка уровня сознания у детей с поражением ЦНС и при прове-
дении общей анестезии ограничена
Пациентам, находящимся на ИВЛ, как правило, осуществляют дополнительную
медикаментозную седацию Вербальный контакт с ребенком раннего возрас-
та нередко затруднён из-за малого развития речевого аппарата или нежелания
ребёнка общаться с врачом — все это делает невозможным оценку сознания по
классической шкале Глазго
532 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Клинические признаки индукции современными анестетиками во многом
варьируют и не совпадают с классификацией глубины анестезии Гведела
Все вышеперечисленное требует внедрения в клиническую практику инструмен-
тальных методов мониторинга уровня сознания В настоящее время предпочтение
отдают электрофизиологическим методикам, основанным на оценке электриче-
ской активности головного мозга
BIS-мониторинг — метод расчета так называемого биспектрального индекса
ЭЭГ Основу метода составляет математический анализ спонтанной электрической
активности головного мозга Метод достаточно прост в применении, позволяет
количественно оценить уровень сознания, достоверен в условиях интенсивной
терапии К недостаткам метода относят значительное время запаздывания при
оценке уровня сознания (по некоторым данным — до двух минут), зависимость
показателей от температуры тела и метода анестезии Некоторые исследования
демонстрируют низкую корреляцию показателей BIS-мониторинга с глубиной
анестезии у детей раннего возраста
Оценку глубины угнетения сознания осуществляют с помощью метода вызван-
ных потенциалов (соматосенсорных, слуховых и некоторых других) Основу метода
составляет измерение электрической активности головного мозга в ответ на стан-
дартизированный внешний раздражитель Наиболее перспективным в клинике
выглядит метод слуховых вызванных потенциалов Угнетение слухового анализато-
ра происходит в последнюю очередь, что позволяет проследить динамику глубины
анестезии при введении клинических концентраций общих анестетиков После мате-
матической обработки вызванный сигнал ЭЭГ преобразуют в синтетический индекс
АЕР, позволяющий количественно оценить степень угнетения сознания Величина
индекса АЕР не зависит от температуры тела, вида анестезии (за исключением ане-
стезии кетамином), степени мышечной релаксации Ещё одним достоинством мето-
да считают малое время запаздывания (2-6 с) Недостаток метода — достаточно
громкий звуковой сигнал (более 20 децибел), воздействующий на слуховой анали-
затор на протяжении всего мониторинга (нередко доставляет дискомфорт ребёнку)
Оценку глубины угнетения сознания с помощью метода слуховых вызванных потен-
циалов невозможно осуществить у пациентов, страдающих глухотой
Общим недостатком всех электрофизиологических методик считают незащи-
щенность пациента от воздействий сильных электромагнитных полей, возникаю-
щих, к примеру, при диатермокоагуляции, и невозможность проводить монито-
ринг при хирургических вмешательствах на голове
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
15.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЯХ
Бронхиальная астма
БА - заболевание, характеризуемое рецидивирующим синдромом бронхиаль-
ной обструкции, проявляющимся в виде приступа удушья
КОД ПО МКБ-10
J45 Астма
J46 Астматический статус
ЭТИОЛОГИЯ
БА может быть инфекционно-аллергической и аллергической природы У детей
чаще отмечают инфекционно-аллергическую форму Среди антигенных факторов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 533
основную роль играют аллергены пищи, шерсть животных, домашняя пыль, пыль-
ца растений, медикаменты, сыворотки Аллергены реализуют бронхообструктив-
ное действие по иммунным механизмам Аллерген, соединяясь с фиксированными
на мембране тучной клетки антителами (преимущественно IgE), образует иммун-
ный комплекс Иммунные комплексы активируют мембранные ферменты тучных
клеток, повышается их проницаемость, освобождаются медиаторы анафилаксии
(гистамин, серотонин и др ), которые реализуют триаду синдрома бронхиальной
обструкции отек, гиперкапния и бронхоспазм
КЛАССИФИКАЦИЯ
• По происхождению
❖	инфекционно-аллергическая,
❖	аллергическая
• По типу
❖	типичная,
❖	атипичная
• По тяжести
❖	легкая,
❖	среднетяжёлая,
❖	тяжелая
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для бронхиальной астмы характерны раздражительность, снижение аппети-
та, потливость, гиперемия склер, жажда и полиурия, неглубокий сон Основные
симптомы — кашель, приступы удушья (чаще ночью), затруднение выдоха В акте
дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, экскурсия грудной клетки
резко снижена, свистящее дыхание слышно на расстоянии Лицо синеет, губы
отекают, веки набухают, ребёнок садится, упираясь локтями С развитием присту-
па нарастает гиперкапния Наиболее опасно развитие АС
АС — затяжной приступ бронхиальной астмы, не купируемый одноразовым вве-
дением бронхолитиков В основе АС лежит рефрактерность Р2-адренорецепторов
ДИАГНОСТИКА
В анализе крови во время приступа выявляют лейкопению, тромбоцитопению
и повышение СОЭ Чаще диагноз основан на клинической картине Иногда нали-
чие влажных хрипов на вдохе и выдохе позволяет ошибочно заподозрить мелко-
очаговую пневмонию Дифференциальную диагностику проводят со следующими
заболеваниями
•	дисфункция голосовых связок,
•	бронхиолит,
•	аспирация инородных тел,
•	муковисцидоз,
•	трахео- или бронхомаляция,
•	бронхолёгочная дисплазия,
•	облитерирующий бронхиолит,
•	стеноз дыхательных путей вследствие гемангиом или других опухолей
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
•	Затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, возбуждение, сон-
ливость или спутанное сознание, брадикардия и одышка
•	Наличие громких свистящих хрипов
•	ЧСС более 120-160 в мин
•	Отсутствие быстрой и явной реакции на бронхолитик
534 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение
2-6 ч
•	Дальнейшее ухудшение состояния
Медикаментозная терапия
Препараты для лечения БА вводят внутрь, парентерально и ингаляционно
Мембраностабилизирующие препараты
Кромоны
•	кромоглициевая кислота,
•	недокромил
Кромоглициевую кислоту и недокромил применяют для лечения лёгкой, интер-
миттирующей и персистирующей бронхиальной астмы Недокромил позволяет
уменьшить тяжесть и продолжительность бронхоконстрикции
Терапевтический эффект кромоглициевой кислоты связан со способностью
предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством бло-
кирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофи-
лов Кромоглициевая кислота уменьшает проницаемость слизистых оболочек и
снижает бронхиальную гиперреактивность Препарат назначают при легкой и
среднетяжелой формах БА по 1-2 ингаляции в сутки в течение не менее 1,5-2 мес
Длительное применение кромоглициевой кислоты обеспечивает устойчивую
ремиссию
Недокромил подавляет как раннюю, так и позднюю фазу аллергического воспа-
ления путем ингибирования высвобождения из клеток слизистой оболочки дыха-
тельных путей гистамина, лейкотриена С4, простогландина D, хемотаксических
факторов Обладает в 6-8 раз более выраженной, по сравнению с кромоглициевой
кислотой, противовоспалительной активностью Назначают по 2 ингаляции 2 раза
в день, курс лечения не менее 2 мес
Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллер-
гического воспаления и вызывать блокаду ^-рецепторов гистамина, следует
отметить кетотифен, который применяют в основном у детей раннего возраста
В настоящее время изучают новый класс противоастматических средств - анти-
лейкотриеновые препараты монтелукост и зафирлукаст
Ингаляционные глюкокортикоиды — самые эффективные в настоящее время
препараты для контроля бронхиальной астмы У детей школьного возраста под-
держивающая терапия ингаляционными глюкокортикоидами позволяет умень-
шить частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество
жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность брон-
хов и уменьшает бронхоконстрикцию при физических нагрузках Ингаляционные
глюкокортикоиды оказывают хороший эффект и у детей дошкольного возраста
Ингаляционные глюкокортикоиды — единственные препараты базисной терапии
для детей младше 3 лет В педиатрической практике применяют следующие инга-
ляционные глюкокортикоиды беклометазон, флутиказон, будесонид Применение
ингаляционных глюкокортикоидов в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает клиниче-
ски значимых побочных эффектов, однако применение высоких доз (800 мкг/сут)
приводит к торможению процессов образования и деградации кости Лечение
ингаляционными глюкокортикоидами в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопро-
вождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы и не повышает частоты развития катаракты
Предпочтение отдают ингаляционному способу введения Его основные преи-
мущества
•	непосредственное поступление лекарственных средств в дыхательные пути,
•	быстрое начало действия,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 535
•	снижение системной биодоступности, что сводит к минимуму побочные
эффекты
В случае недостаточной эффективности ингаляционных глюкокортикоидов
назначают глюкокортикоиды внутрь или парентерально По продолжительности
действия глюкокортикоиды подразделяют на препараты короткого (гидрокорти-
зон, преднизолон, метилпреднизолон), среднего (триамцинолон) и длительного
(бетаметазон, дексаметазон) действия эффект от препаратов короткого действия
длится 24-36 ч, среднего — 36-48 ч, длительного — свыше 48 ч
Бронхолитические препараты
Р2-Адреномиметики По продолжительности действия симпатомиметики под-
разделяют на препараты короткого и пролонгированного действия |32-Адреноми-
метики короткого действия (сальбутамол, тербуталин13, фенотерол, кленбутерол)
используют для оказания экстренной помощи Среди Р2-адреномиметиков пролон-
гированного действия выделяют два типа препаратов
•	12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойной кислоты салметерола
(серетид*),
•	препараты с контролируемым выходом лекарственного вещества на основе
сальбутамола сульфата (сальтос*)
Метилксантины Теофиллин улучшает функции легких даже в дозах ниже
обычно рекомендуемого терапевтического диапазона Фармакологическое дей-
ствие теофиллинов основано на ингибировании фосфодиэстеразы и увеличении
содержания циклического аденозинмонофосфата, который обладает способно-
стью уменьшать сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосу-
дов мозга, кожи и почек Выделяют препараты короткого и пролонгированного
действия Теофиллин короткого действия (аминофиллин) используют для купи-
рования острых приступов бронхоспазма При тяжелых приступах аминофиллин
применяют внутривенно в суточной дозе 5-10 мг/кг у детей до 3 лет и 10-15 мг/кг
у детей от 3 до 15 лет
Аминофиллин — препарат пролонгированного действия, вводится из расчета
5-6 мг/кг в течение 20 мин (при необходимости введение можно повторить через
6 ч) Максимальная суточная доза - 20 мг/кг
Неотложная терапия
Препараты выбора для лечения острого бронхоспазма — Р2-адреномиметики
быстрого действия (сальбутомол, фенотерол), аминофиллин
Важное место в лечении приступа бронхообструкции занимает внутривенное
применение глюкокортикоидов (1-2 мг/кг по преднизолону), которые восстанав-
ливают чувствительность |32-адренорецепторов к адреномиметикам
При отсутствии эффекта вводят 0,1% раствор эпинефрина (не более 0,015 мг/кг)
Использование малых доз эпинефрина обосновано избирательной чувствительно-
стью к нему Р2-адренорецепторов бронхов и позволяет рассчитывать на лечебный
эффект с минимальным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой
системы После купирования приступа продолжают внутривенное капельное вве-
дение эпинефрина со скоростью 0,5-1 мкг/(кгхч)
В отделение реанимации больные поступают с выраженными признаками
дыхательной недостаточности Клинический опыт показывает, что пациенты легче
переносят гиперкапнию, чем гипоксемию
В последние годы изменилось отношение к раннему переводу больных на ИВЛ
Это обусловлено применением жестких условий вентиляции, которые приводят
к тяжёлым осложнениям Улучшения оксигенации достигают путем проведения
неинвазивной вентиляции легких с поддержкой давлением Хороший эффект при
купировании АС оказывают ингаляционные анестетики есть сообщения об успеш-
ном применении кетамина в дозе 1-2 мг/кг
536 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Острые стенозирующие ларингиты
и ларинготрахеиты у детей
Острые воспалительные стенозы гортани — частые и тяжелые заболевания дет-
ского возраста, требующие экстренной интенсивной терапии
Главная причина — респираторные инфекции, особенно грипп и парагрипп,
которые в 5-10% случаев сопровождаются стенозирующим ларингитом или
ларинготрахеитом
Клиническая картина острого ларингита и ларинготрахеобронхита со стенозом
гортани зависит от степени стеноза, его локализации, протяженности, быстроты
развития, характера воспаления и его распространенности На течение ларингита
и ларинготрахеита оказывает существенное влияние преморбидный фон, тяжесть
основного заболевания, наличие и характер осложнений
КЛАССИФИКАЦИЯ
•	По локализации воспалительного процесса различают
❖	эпиглоттит,
<	надскладочный ларингит,
❖	подскладочный ларингит,
❖	ларинготрахеит,
❖	ларинготрахеобронхит
• Формы по характеру воспаления
❖	катаральная,
<	фибринозная,
<	гнойная,
❖	язвенно-некротическая,
❖	геморрагическая,
❖	герпетическая,
<	смешанная
• Течение заболевания
<	острое,
<	подострое,
❖	затяжное,
❖	осложненное
• Степень стеноза гортани
<	I — компенсированный стеноз,
<	II — субкомпенсированный стеноз,
❖	III — декомпенсированный стеноз,
<	IV — асфиксия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стеноз гортани I степени (компенсированный стеноз) клинически проявля-
ется шумным дыханием при вдохе, небольшим удлинением вдоха с укорочением
паузы между вдохом и выдохом При беспокойстве ребенка появляется умеренное
втяжение податливых мест грудной клетки, незначительный цианоз носогубного
треугольника, раздувание крыльев носа Голос ребенка осипший, реже чистый
Ларингит обычно протекает по типу катарального, реже гнойного воспаления
Просвет подголосовой гортани сужен на 1/4-1/3
Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный стеноз) характеризуется
признаками неполной компенсации функции дыхания Больные возбуждены, ино-
гда вялы и капризны Отмечается шумное дыхание с втяжением податливых мест
грудной клетки, раздувание крыльев носа, напряжение шейных мышц Заметны
движения гортани синхронно с вдохом и выдохом Голос осиплый Кашель гру-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 537
бый Кожные покровы влажные, розоватые или бледные, носогубный треугольник
цианотичен Характерна тахикардия, иногда выпадение пульсовой волны в фазе
вдоха Эти признаки становятся более выраженными при продолжительности сте-
ноза более 7-8 ч Просвет подголосовой полости гортани сужен на 1/2
Стеноз гортани III степени (декомпенсированный стеноз) Состояние боль-
ного тяжёлое Отмечается беспокойство, чувство страха или апатия Выражена
инспираторная одышка с удлинённым вдохом, сопровождаемым стенотическим
(гортанным) шумом, резкое втяжение надключичной и надгрудинной ямок, эпи-
гастральной области, межреберных пространств Отмечаются максимальные экс-
курсии гортани вниз (при вдохе) и вверх (при выдохе), выпадение паузы между
вдохом и выдохом Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом,
выражен цианоз носогубного треугольника, губ, ногтевых фаланг Пульс частый,
слабого наполнения, отмечается выпадение пульсовой волны в фазе вдоха, гипо-
тония, глухость тонов сердца При продолжающемся стенозе в течение короткого
времени эти симптомы становятся более выраженными, дыхание — поверхност-
ным, частым, появляется сероватый оттенок кожи лица, похолодание губ, кончика
носа, пальцев Расширяются зрачки Ларингоскопически выявляют сужение про-
света подголосовой полости гортани почти на 2/3
Стеноз гортани IV степени (асфиксия) Состояние ребенка крайне тяжёлое,
выражен цианоз, кожа бледно-серая Сознание утрачено, температура снижена,
зрачки расширены, могут появиться судороги, непроизвольное отхождение мочи,
кала Дыхание частое, очень поверхностное или прерывистое, с короткими оста-
новками с последующим глубоким вдохом или редкими попытками вдоха с втя-
жением грудины, эпигастральной области Дыхательные шумы в легких едва про-
слушиваются Отмечается падение сердечно-сосудистой деятельности гипотония,
глухость тонов сердца, тахикардия или брадикардия (наиболее грозный признак),
нитевидный пульс Нередко пульс на периферических сосудах не определяется
Эти явления предшествуют остановке сердца и дыхания Просвет подголосовой
полости гортани сужен более чем на 2/3
При остром воспалении гортани в большинстве случаев стеноз обусловлен
одновременно тремя факторами органическим сужением (воспалительный отек),
функциональными факторами (спазм гортанных мышц) и скоплением воспали-
тельного экссудата Иногда значительно выраженный стеноз может быть связан
с обтурацией просвета гортани, трахеи гнойным отделяемым, фибринозными
пленками и корками на фоне отечного, инфильтративного сужения I—II степени
В таких случаях после ларингоскопической или ларинготрахеобронхоскопической
санации дыхание восстанавливается или значительно улучшается
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого стеноза гортани основана на данных анамнеза, клиниче-
ской картине болезни и осмотре гортани Необходимо в деталях уточнить началь-
ные симптомы (табл 15-35), время и обстоятельства, при которых они появились,
динамику развития и характер (волнообразный, приступообразный, постоянный,
прогрессирующий) При осмотре обращают внимание на внешние клинические
проявления стеноза — затрудненное дыхание, втяжение податливых мест грудной
клетки, изменение голоса, кашель, наличие цианоза
Таблица 15-3 Этиология	>. Дифференциально-диагн Вирусный ларингитрдкоит Обычно парагрипп 1-го типа	остические признак Энною» ГИГ Обычно гемофиль- ная палочка	заболевания, наиб Отпк юртам; Анафилактические, аллергические реакции	>олее часто привод Г!.|[-'.1Нго:.:аляцич Порок развития	цящие к обструкцш ИНППОЛН№ IC'IO Мелкие предметы	1 гортани [Бычко Гипокальциемия	в В А и соавт и др ]	g 00 1	Дифтерия Коринобактерия дифтерии	s
Возраст	6 месяцев-3 года	6 месяцев-4 года	Обычно до 3 лет	Обычно с первых дней жизни	Любой, но обычно 1-5 лет	От 3 мес до 2 лет	Любой, но чаще 1-5 лет	§
Преморбидный фон	Разный, но чаще не ослож-	Разный, но чаще не осложнен	Аллергодерматоз	Могут быть другие пороки развития	Не осложнен	Рахит, гипопа- ратиреоз	Не осложнен
Начало забо- левания	Либо острое (одновременно, или спустя несколько часов ОРВИ), или постепенное нарастание за 2-5 дней	Острое	Острое, за несколь- ко часов (чаще ночью)	С рождения или ~ со 2-го месяца жизни	Внезапное, окружа- ющие называют час или минуту, когда появились одышка и кашель	Внезапное	Постепенное с небольшим	s повышением температуры, вялостью, анорексией фарин- гитом, «пленками»
Лихорадка	Чаще меньше 38 ‘С	Чаще выше ЗВ "С	Нет	Нет	Нет	Нет	Умеренная	
Интоксикация	Умеренная	Резко выраженная	Нет	Нет	Нет	Нет	Постепенно нарастающая
Свистящий шум на вдохе	Шумный	Тихий	Тихий	Шумный	Не всегда отчет- 1ливый	Звонкий	Постепенно нарастает
Дисфагия	Нет	Да, резкая	Нет	Нет	Не типична, но может быть иногда	Нет	Нетипична, но может быть иногда	
Голос	Осиплый, хриплый	Приглушенный но не сиплый	Не изменен	Грубый, афония, но у многих нор- мальный	Не изменен, но может быть сиплым	«Петушиный крик» на вдохе	«Носовой» оттенок, хриплый до афонии
Кашель	«Лающий» сухой кашель	«Лающего» кашля нет, вообще кашель редко	Сухой кашель	Нет	Приступообразный	Нет	Сухой кашель, постепенно усиливающийся, хриплый
Повторяемость приступов	Возможны на фоне ОРВИ	Нетипична	Часто — обычно в весенне-летний период	Постоянный стри- дор	Несколько раз	Возможна без лечения	Чаще приступов нет, но затруднение дыхания прогрес- сивно нарастает	
Другие при знаки	Выражены катаральные явления	Слюнотечение, дисфагия, тризм, больной стремится сидеть, наклонив- шись вперед, инспи- раторная одышка	Кожные и другие признаки аллергии	На выдохе шумы напоминающие «петушиный крик», стридор усиливается в положении лежа	Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ате- лектаз ОДН	Симптомы гипокальци- емии (Хвостека Труссо, Маслова и др)	Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизи- стой, шейный лимфаденит отек шеи, тахикардия несоот- ветствующая лихорадке, пара- лич мягкого неба	
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 539
ЛЕЧЕНИЕ
I степень (компенсированный стеноз)
•	Ингаляции через небулайзер (ипратропия бромид 8-20 капель 4 раза в
сутки)
•	Пребывание в парокислородной палатке по 2 ч 2-3 раза в сутки
•	Дробные щелочные ингаляции
•	Теплое щелочное питье
•	Фенспирид 4 мг/(кгхсут) перорально
•	Муколитики (амброксол, ацетилцистеин)
•	Антигистаминные препараты в возрастных дозах
•	Бронхолитики (аминофиллин в таблетках)
•	Стимуляция кашля
II степень (субкомпенсированный стеноз)
•	Инфузионная терапия с учетом энтеральных нагрузок (100-130 мл/кг)
глюкозо-солевые растворы (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хло-
рида), глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы+0,25% раствор
новокаина* в соотношении 1 1 из расчёта 4-5 мл/кг)
•	Тёплое щелочное питье
•	Антигистаминные препараты хлоропирамин в суточной дозе 2 мг/кг в
2-3 приёма внутримышечно или внутривенно, клемастин в суточной дозе
25 мкг/кг в 2 приема внутримышечно или внутривенно
•	Гормонотерапия преднизолон в дозе 2-5 мг/кг внутримышечно или внутри-
венно каждые 6-8 ч, гидрокортизон 10 мг/кг внутримышечно каждые 6-8 ч,
ингакорт^ (беклометазон, ипратропия бромид) через небулайзер Следует
отметить, что эффективность гормонотерапии не доказана
•	Антибактериальная терапия аминопенициллины, цефалоспорины П-Ш
поколения внутримышечно
•	Пребывание в парокислородной палатке по 6-8 ч с интервалом 1,5-2 ч
•	Муколитики внутрь и в ингаляциях
❖	Амброксол (внутрь)
-	детям до двух лет по 2,5 мл 2 раза в день,
-	2-6 лет — по 2,5 мл 3 раза в сутки,
-	6-12 лет — по 5 мл 2-3 раза в сутки,
-	12 лет и старше — по 10 мл 3 раза в сутки
❖	Ацетилцистеин (внутрь)
-	до 2 лет — по 50 мг 2-3 раза в сутки,
-	2-6 лет - по 100 мг 4 раза в сутки,
-	6-14 лет — по 200 мг 2 раза в сутки,
-	старше 14 лет — по 200 мг 3 раза в сутки
• Стимуляция кашля и удаление секрета из гортани электроотсосом
III степень (декомпенсированный стеноз)
•	Госпитализация или перевод в реанимационное отделение
•	Прямая ларингоскопия с последующей назотрахеальной интубацией
•	Пребывание в парокислородной палатке до купирования дыхательной недо-
статочности
•	Продолжение терапии соответствует лечению стеноза гортани II степени
IV степень (асфиксия)
•	Реанимационные мероприятия
Острый эпиглоттит
Острый эпиглоттит — быстропрогрессирующее воспаление надгортанника и окру-
жающих тканей гортаноглотки, характеризуемое нарастающими симптомами затруд-
ненного дыхания в результате отека надгортанника и черпало-надгортанных складок
540 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КОД ПО МКБ-10
J05 1 Острый эпиглоттит
ЭТИОЛОГИЯ
Основной возбудитель эпиглоттита у детей (до 90%) - Haemophilus influenzae
(тип В) Помимо Haemophilus influenzae выделены следующие возбудители (при них
заболевание протекает в более лёгкой форме) Staphylococcus aureus. Streptococcus
pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae
(палочка Пфейффера) Последняя относится к роду Haemophilus, который объ-
единяет 16 видов бактерий, из них 8 патогенны для человека Наиболее опасны
Haemophilus influenza, вызывающая поражение респираторного тракта, кожи, глаз,
надгортанника, эндокардиты, менингиты, артриты, и Haemophilus ducteyi
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник и резервуар инфекции — человек Заболевание передаётся воздушно-
капельным путем Возбудитель выделяется из носоглотки 80% здоровых людей
Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до несколь-
ких месяцев Наиболее часто заболевают дети в возрасте от полугода до 4 лет,
реже новорожденные, дети старшего возраста и взрослые Частота носительства
Haemophilus influenza типа В среди детей России составляет в обычное время не
более 5%, во время эпидемии резко увеличивается
Факторы риска развития острого эпиглоттита у детей
•	возраст от 6 мес до 4 лет,
•	мужской пол (мальчики заболевают в 1,5-2 раза чаще девочек),
•	предшествующая аллергизация,
•	перинатальная энцефалопатия,
•	профилактические прививки, совпадающие по времени с началом развития
заболевания,
•	сопутствующий лимфогранулематоз (и связанная с ним химиотерапия),
серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия,
•	состояние после спленэктомии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерно внезапное повышение температуры, выраженные боли в горле,
быстропрогрессирующая обструкция дыхательных путей, повышенное слюно-
течение Выражены акроцианоз, потливость, бледность кожи с серым оттенком
Ребенок занимает вынужденное полусидячее положение Голова находится в
характерной позиции «принюхивания», «хватает» ртом воздух Дыхание стено-
тическое, участвуют все вспомогательные мышцы, голос осиплый, кашель ред-
кий, достаточно звонкий, но сухой, непродуктивный Ребёнок не может глотать
При попытке уложить ребёнка на спину дыхательная недостаточность нарастает
Возможна рвота, в том числе «кофейной гущей» Сердечные тоны приглушены,
тахикардия, пульс слабый Зев при осмотре гиперемирован, заполнен большим
количеством густой и вязкой слизи и слюны, изредка удается увидеть увеличенный
вишнево-красный надгортанник
Беспокойство сменяется резким нарастанием цианоза, развивается гипоксиче-
ская кома со смертельным исходом
Манифестность течения и тяжёлая обструкция дыхательных путей — отличи-
тельные признаки эпиглоттита
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают отёчную, инфильтративную и абсцедирующую форму острого эпи-
глоттита Инфильтративная и абсцедирующие формы могут приводить к разви-
тию сепсиса На фоне септического состояния нередко развивается гемофильный
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 541
менингит По мере угасания симптомов острого эпиглоттита на первое место
выступает стеноз гортани и подсвязочного пространства, гнойный ларинготрахео-
бронхит
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого эпиглоттита у детей основана на данных анамнеза, клини-
ческой картине заболевания, визуализации надгортанника, этиологической диа-
гностике кровяных культур и мазка с ротоглотки
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями
•	острый стенозирующий ларинготрахеит (синдромом ложного крупа),
•	заглоточный абсцесс,
•	абсцесс корня языка,
•	БА,
•	термические и химические поражения слизистой ротоглотки,
•	инородное тело гортани,
•	подскладочная гемангиома,
•	папилломатоз гортани,
•	множественные мягкотканные опухоли ротоглотки,
•	бронхиолит,
•	коклюш
ЛЕЧЕНИЕ
Основные направления терапии острого эпиглоттита
•	поддержание проходимости верхних дыхательных путей,
•	рациональная антибиотикотерапия,
•	инфузионная терапия,
•	иммунокорригирующая терапия
Необходимо подчеркнуть опасность проведения ингаляций теплыми увлажнен-
ными смесями Показания к госпитализации больного в отделение реанимации —
нарастающее беспокойство, прогрессирование одышки, некупируемая гипертер-
мия, гиперкапния Попытка интубации трахеи врачами скорой помощи может
закончиться летально, поэтому необходимо доставить больного в ближайшее
детское реанимационное отделение Однако и в отделении реанимации возможны
проблемы с интубацией трахеи Нужно быть готовым к наложению микротрахео-
стомы для проведения высокочастотной вентиляции легких
Опасен перевод больного в горизонтальное положение, так как это может при-
вести к обтурации дыхательных путей запавшим надгортанником Интубацию
трахеи необходимо проводить в полусидячем положении Определённую опас-
ность представляет применение для наркоза ингаляционных анестетиков, осо-
бенно галотана Более рациональна ингаляция севофлурана, быстрый доступ к
периферической вене Для седации используют мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг,
оксибутират натрия в дозе 100 мг/кг
Пункцию центральной вены проводят после восстановления проходимости
дыхательных путей
Антибактериальная терапия
Используют цефалоспорины II поколения цефуроксим 150 мгДкгхсут),
цефалоспорины III поколения — цефотаксим 150 мгДкгхсут), цефтриаксон
100 мгДкгхсут), цефтазидим 100 мгДкгхсут) в сочетании с аминогликозидами
нитромицин*3 7,5 мгДкгхсут) Применяют карбапенемы — меропенем (меронем*)
60 мгДкгхсут) в три приёма Длительность курса антибактериальной терапии — не
менее 7-10 дней
542 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия и питание детей
Поскольку больной не может глотать, необходимо наладить энтеральное пита-
ние через зонд с применением у детей первого года жизни, в не отягощенных
аллергией случаях, адаптированных продуктов для питания грудных детей, а при
отягощённом аллергическом фоне — полных и неполных белковых гидролизатов
У детей старше трех лет используют полимерные продукты для энтерального
питания Инфузионную терапию назначают с учётом физиологических потребно-
стей ребёнка Важно оценить уровень общего белка крови, содержание глюкозы и
электролитов В случае нарушения перистальтики кишечника больного переводят
на парентеральное питание
С целью профилактики развития острого эпиглоттита при инфекции Haemophilus
influenza типа В в настоящее время проводят вакцинацию детей АКТ-ХиПП, примене-
ние которой разрешено Министерством здравоохранения и социального развития РФ
Бронхиолит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Бронхиолит чаще бывает у детей первого года жизни Наиболее частые симптомы
• одышка (до 70 в минуту),
• затруднение выдоха,
•	участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
•	втяжение уступчивых мест грудной клетки (проявляется обычно на 2-4-й
день от начала нетяжелого катара дыхательных путей),
•	рвота,
•	субфебрильная температура
Для аденовирусного бронхиолита характерна фебрильная лихорадка, обычно в
течение 6-8 дней, при парагриппозной и респираторно-синцитиальной инфекции
лихорадочный период не превышает двух дней При аускультации на фоне дыха-
ния с удлиненным, иногда свистящим выдохом выслушиваются мелкопузырчатые
и крепитирующие хрипы раО2 снижается до 55-60 мм рт ст, а раСО2 подтверж-
дает гипервентиляцию Гипоксемия чаще бывает при аденовирусной инфекции
Рентгенологически определяется вздутие легких и усиление лёгочного рисунка
В редких случаях ухудшение состояния детей может потребовать проведения ИВЛ
Течение бронхиолитов в большинстве случаев благоприятное Обструктивные
изменения достигают максимума в течение 1-2 дней и уже на 2-3-й день уменьша-
ются, но полностью исчезают не ранее 7-10-го дня При аденовирусных бронхио-
литах улучшение состояния наступает после нормализации температуры
Облитерирующий бронхиолит развивается вследствие поражения эпителия
бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакци-
ей Наиболее частая причина облитерирующего бронхиолита — аденовирусная
инфекция, реже коклюш и корь Страдают дети 2-3 лет Слизистая оболочка
бронхиол и мелких бронхов разрушена, просвет заполнен васкуляризированной
фиброзной тканью Это приводит либо к склерозированию доли или целого лёг-
кого, либо к повышению воздушности дистрофичной эмфизематозной легочной
ткани с признаками гипоперфузии
Клиническая картина характеризуется резкими дыхательными расстройствами
на фоне стойкой фебрильной температуры Аускультативно определяют мелко-
пузырчатые и крепитирующие хрипы Развиваются гипоксемия, гиперкапния и
ацидоз Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 нед, обычно при
фебрильной температуре Рентгенологически — тотальное затемнение одного
легочного поля с картиной воздушной бронхограммы, что свидетельствует о пре-
обладании ателектазов Участки уплотнения легкого чередуются с воздушными
участками, местами сливаясь между собой
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 543
ЛЕЧЕНИЕ
Применение антибиотиков оправдано только у больных с тяжелым аденовирус-
ным бронхиолитом вследствие опасности присоединения бактериальной флоры
В антибактериальной терапии нуждаются приблизительно 15% детей с бронхиоли-
том После снятия подозрения на бактериальную этиологию процесса антибиоти-
ки отменяют Необходима ингаляция увлажненного кислорода Хороший эффект
оказывает 2,4% аминофиллин в разовой дозе 4-6 мг/кг Сходен по эффекту 1,5%
раствор этимизола* (разовая доза 1,5 мг/кг внутримышечно) В случаях неэффек-
тивности аминофиллина назначают орципреналин® по 0,2-0,3 мл парентерально
или в виде аэрозоля (алупент*, ипратропия бромид + фенотерол) Применение
глюкокортикоидов в тяжелых случаях нередко сопровождается уменьшением
обструктивных явлений, хотя связь улучшения состояния с их введением окон-
чательно не доказана Дети с тяжёлым бронхиолитом нуждаются в лечении в
ОРИТ, где проводят фибробронхоскопию и ИВЛ, продолжают антибактериальную
терапию Основное лечение направлено на улучшение оксигенации, купирование
дыхательной недостаточности, коррекцию водно-электролитных нарушений и
показателей системы гемокоагуляции
Пневмония
Острая пневмония — острый воспалительный процесс в паренхиматозной и
интерстициальной ткани легких инфекционной этиологии
Частота острых пневмоний составляет 13,8 на 1000 населения (0,33% общей
заболеваемости населения и 1,8% случаев внутренних заболеваний)
Большая медицинская и социальная значимость острых пневмоний обусловле-
на не только частотой болезни, но и затяжным ее течением, возможностью хрони-
зации процесса со свойственным хроническому воспалению рецидивированием,
увеличивающейся смертностью В настоящее время при крупозной пневмонии
смертность составляет 4,5%, при очаговой — 0,9-1% В нашей стране острые пнев-
монии занимают пятое место среди причин смерти
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В самом определении болезни заложено понимание ее причинного фактора
Этиология пневмонии — инфекция
К пневмотропным вирусным возбудителям относят вирусы гриппа, аденови-
русы, респираторно-синцитиальные вирусы Зарубежные авторы на первое место
по частоте ставят «большую четвёрку» вирусы, микоплазмы, пневмококки,
легионеллы Отечественные авторы наибольшее значение придают пневмококку
(табл 15-36,15-37)
Таблица 15-36. Этиологическая структура современных острых пневмоний
Этиологическая характеристика	Частот.
Вирусно-бактериальные	44
Бактериальные	29
Вирусные	
Вирусно-микоплазменно-бактериальные, микоплазменно-бактериальные, вирусно-микоплазменные, легионеллезные	До 20
Таблица 15-37. Основные бактериальные возбудители острых пневмоний
первичные пневмонии	вторичные пневмонии
_________74,9____________ [ ____________26,0________
6,0	|	24,7
Пневмококк
Клебсиелла
544 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 15-37
P-Гемолитический стрептококк	2,5	
Патогенный стафилококк	2	2,7
Гемофильная палочка	7	26
Энтерококк	-	1,4
Не установленные	7,6	15,1
Развитие острой пневмонии, ее течение и исход зависят от взаимодействия
повреждающего инфекционного агента и защитных сил организма Микрофлора
проникает в респираторные отделы лёгких чаще через бронхи путём ингаляции
или аспирации из ротовой полости Возникновению болезни способствуют приоб-
ретённые или наследственные дефекты элиминации инфекционного возбудителя,
нарушения мукоцилиарного клиренса, дефекты сурфактантной системы, недоста-
точная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, слабость клеточного
и гуморального иммунитета В патогенезе острого лёгочного воспаления немалую
роль играет нарушение бронхиальной проходимости, подвижности грудной клет-
ки и диафрагмы, снижение кашлевого рефлекса
Некоторые возбудители (например, пневмококки) при попадании в альвеолы
вызывают воспалительный отёк, быстро размножаются и распространяются через
поры Кона в соседние альвеолы, вызывая развитие крупозной (альвеолярной)
пневмонии Другие микробы, как правило, выделяющие экзотоксины, служат при-
чиной начального воспаления бронхов с обтурацией их слизисто-гнойными проб-
ками, что приводит к появлению мелких, нередко сливающихся, инфицированных
ателектазов легочной ткани
Мембранодеструктивные процессы при острой пневмонии изучены недостаточ-
но Однако не вызывает сомнений то, что инфекционно-токсическое воздействие
и гипоксия при острой пневмонии создают условия для усиления свободноради-
кального окисления липидов клеточных мембран и подавления антиоксидантной
системы Все это ведёт к развитию синдрома острого повреждения легких
КЛАССИФИКАЦИЯ
• По форме пневмонии подразделяют на
о паренхиматозные (крупозная и очаговая),
о интерстициальные,
< смешанные
•	По течению выделяют пневмонии
о- острые,
о затяжные,
о рецидивирующие,
о хронические
•	По тяжести течения
<	легкие,
<	среднетяжелые,
о тяжелые,
о крайне тяжелые
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании анамнестических, клинических, лабора-
торных данных, подтверждают рентгенографией легких
Всем формам острого легочного воспаления свойственны инфекционная инток-
сикация, субъективные и функциональные симптомы воспаления легких, ослож-
нения Инфекционная интоксикация проявляется повышением температуры
тела, головной болью, астеновегетативным синдромом К симптомам лёгочной
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 545
патологии относят кашель (непродуктивный в начале болезни, затем влажный),
боль в груди плевральной природы Проявления уплотнения легочной ткани при
физикальном обследовании — укорочение, или притупление, перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, звучные влажные хрипы или крепитация над очагом вос-
паления
Общие проявления заболевания служат прямым показанием к проведению
рентгенологического исследования легких в двух проекциях в день обращения к
врачу Из гематологических показателей отмечают лейкоцитоз с нейтрофилезом,
лимфопению, выраженное увеличение СОЭ (25-40 мм/ч)
ОСЛОЖНЕНИЯ
ОДН в патогенезе ОДН при острой пневмонии значение отводят обструкции
дыхательных путей мокротой, снижению растяжимости легких, нарушению нере-
спираторных функций легких, связанных с контролем продукции биологически
активных веществ (гистамин, серотонин, кинин и др), участвующих в физио-
логических механизмах регуляции легочного газообмена ОДН характеризуется
очень быстрым (в течение нескольких часов, реже дней), развитием артериальной
гипоксемии При этом раО2 снижается на 20 мм рт ст по отношению к исходному
уровню Напряжение РаСО2 может оставаться нормальным или снижаться вслед-
ствие гипервентиляции В последнем случае развивается респираторный алкалоз,
что более характерно для острых пневмоний тяжёлого течения
ОРДС возникает вследствие диффузного инфекционно-токсического гипок-
сического повреждения эндотелия легочных капилляров Сочетается с ДВС-
синдромом ОРДС обычно развивается при тяжелых пневмониях, вызванных
грамотрицательными микроорганизмами, при легионеллезе и сепсисе Для ОРДС
характерны прогрессирующая гипоксемия вследствие диффузионных нарушений
(раО2 меньше 50 мм рт ст), резистентная к лечению, функциональные симптомы
уплотнения легочной ткани Рентгенологически выявляют гомогенные затемне-
ния легочных полей
Несмотря на некоторый прогресс в диагностике и лечении летальность при
ОРДС превышает 60%
Отёк лёгких При острой пневмонии развивается некардиогенный гиперволе-
мический ОЛ
Плевральные осложнения эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмото-
ракс Последнее осложнение требует срочного хирургического лечения
Миокардиодистрофия В её патогенезе участвуют два фактора инфекционно-
токсический и гипоксический
Артериальная гипотензия также может быть осложнением пневмонии
ЛЕЧЕНИЕ
При развитии осложнений показана госпитализация в ОРИТ
Оксигенотерапия (лицевая маска, 3-15 л/мин)
Вспомогательная или ИВЛ по показаниям Клинические показания для ИВЛ
• нарастающая гиповентиляция,
• рефрактерная гипоксемия,
• чрезмерная работа дыхания,
• острая сердечно-сосудистая недостаточность
Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газов крови
раО2 менее 50 мм рт ст при FiO2 больше 0,6, раСО2 больше 60 мм рт ст, pH менее
7,25 Обычно верна первая появившаяся у реаниматолога мысль о необходимости
перевода больного на ИВЛ
Инфузионная терапия и нутритивная поддержка Принципы инфузионной
терапии при острой пневмонии — обеспечение водных потерь в объёме 80% от
физиологической потребности, применение инфузионных средств, удерживающих
546 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
жидкость в сосудистом русле и обеспечение больных достаточным количеством
калорий и пластических веществ
По мере улучшения легочного газообмена и стабилизации общего состояния
больного акцент терапии должен быть перенесен на обеспечение энергетических и
пластических потребностей с помощью парентерального питания или смешанного
(парентерально-энтерального питания)
Иммунокорригирующая терапия
•	иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения до
1 г/кг в течение 3 сут,
•	пентаглобин* 5 мл/кг однократно
Антибактериальная терапия
При лечении внебольничной пневмонии следует дифференцированно под-
ходить к выбору антибиотиков с учётом возраста, тяжести состояния, наличия
сопутствующих заболеваний При выборе антибиотика у пациента с нозокомиаль-
ной пневмонией учитывают характер микрофлоры отделения (отделение общего
профиля или реанимация), применение ИВЛ и время развития вентиляционной
пневмонии
•	Внебольничная пневмония
о- Препараты выбора
-	амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам в со-
четании с макролидами (при нетяжёлом течении),
-	цефалоспорины III—IV поколения+макролиды внутривенно+рифампицин
(при тяжелом течении)
❖ Альтернативные препараты
- фторхинолоны внутривенно, карбапенемы
• Нозокомиальная пневмония
❖	Препараты выбора
Амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам,
❖	цефалоспорины П-Ш поколения
О- Альтернативные препараты
- фторхинолоны, цефепим+аминогликозиды, ванкомицин
Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, витамин Е)
Лечение ослежненин
При некардиогенном ОЛ применяют ИВЛ, пеногасители (этиловый спирт), вну-
тривенное введение салуретиков, аминофиллина
При пиопневмотораксе устанавливают плевральный дренаж
При миокардиодистрофии назначают препараты кардиотропного действия -
добутамин 10-20 мкг/(кгхмин), допамин 5-20 мкг/(кгхмин)
Абсцесс заглоточный
этиология
Причина развития заглоточного абсцесса - нагноение заглоточных лимфатиче-
ских узлов Наблюдается у детей раннего возраста после заболеваний среднего уха,
евстахиевой трубы, гриппа и парагриппозных инфекций У детей старшего возрас-
та причиной могут быть кариес зубов, травма задней стенки глотки
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частые симптомы расстройство сна, затрудненное дыхание, ухудша-
ющееся при вертикальном положении ребенка, высокая температура тела (выше
38 °C), затрудненное и болезненное глотание
Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абсцесса
Наиболее часто встречается острое течение
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 547
Постоянные симптомы — припухание и болезненность лимфатических узлов
зачелюстной области и верхних боковых шейных лимфатических узлов, приво-
дящее к вынужденному положению головы (наклон в сторону абсцесса)
При подостром и хроническом течении следует заподозрить специфический
натечный абсцесс
ДИАГНОСТИКА
При фарингоскопии выявляют шарообразное выпячивание задней стенки глот-
ки, занимающее срединное или несколько боковое положение, флюктуирующее
при пальпации
Дифференциальную диагностику следует проводить с натечным туберкулезным
абсцессом
ЛЕЧЕНИЕ
Производят вскрытие абсцесса после выключения сознания (мидазолам
0,5 мг/кг внутримышечно) Во время вскрытия абсцесса необходимо следить,
чтобы не произошло затекания гноя в гортань и трахею С этой целью целесо-
образно перед вскрытием хотя бы частично эвакуировать гной шприцем с тол-
стой иглой
Хронические специфические «холодные» абсцессы натечного характера не
вскрывают во избежание вторичного инфицирования, лечат основное заболева-
ние, проводят повторные пункции с эвакуацией гноя и последующим введением
противотуберкулезных или противосифилитических препаратов
При отогенных заглоточных абсцессах одновременно проводят вскрытие
абсцесса и операцию на ухе
Инородные тела дыхательных путей
При инородном теле дыхательных путей, в отличие от крупа, нет признаков
инфекционного процесса Приступ удушья возникает неожиданно на фоне види-
мого здоровья, обычно днем во время игры или еды ребенка Аспирация ино-
родного тела приводит к приступу удушья и кашля, после чего наступает время
полного благополучия Помогают в диагностике прямая ларингоскопия и рентге-
нологическое исследование
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ГЛОТКИ
Инородные тела гортани представляют угрозу для жизни ребенка вследствие
развития острой асфиксии Наиболее яркий симптом — стеноз, который даже при
небольших размерах инородного тела может быть результатом рефлекторного
спазма мышц гортани Явления стеноза обычно нарастают в течение 10-30 мин
Одышка всегда носит инспираторный характер Постоянны также нарушение
голосовой функции вплоть до афонии и кашель, носящий выраженный приступоо-
бразный характер, иногда не прекращающийся в течение суток Нередко кашель
сопровождается рвотой, свистом и кровохарканьем
Появление боли во время глотания характерно для инородных тел глотки и
пищевода Болезненность за грудиной во время кашля и резких движений харак-
терна для инородных тел нижнего отрезка трахеи и бронхов Колющая боль в
горле с иррадиацией в ухо свидетельствует о нахождении инородного тела в обла-
сти гортани (табл 15-38)
Диагностика основана на данных анамнеза, клинических симптомах,
рентгенографии в двух проекциях Реактивные воспалительные проявления
даже при неконтрастных инородных телах могут указывать на сторону пора-
жения
548
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 15-38 Схема симптомов при инородных телах в дыхательных путях
При инородных телах гортани	При инородных телах трахеи	При инородных телах бронхов
Одышка, доходящая временами до асфиксии	Баллотирование инородного тела, симптом «хлопанья»	Одышка ясно выражена
		Резкий кашель
Чередование одышки со светлы ми промежутками	Одышка выражена слабо	Притупление перкуторного звука
	Резкий кашель	Дыхание и голосовое дрожание ослаблено на больной стороне
Нарушение голоса	Голос не нарушен	
Кашель приступами		Ателектаз на больной, эмфизема на здоровой стороне (определяются рентгенологически)
		Симптом смещения средостения на больную сторону (определяется рентгенологически)
Ларингоскопия под наркозом имеет важное дифференциально-диагно-
стическое значение Инородные тела трахеи проявляются приступообразным,
коклюшеподобным кашлем, который усиливается по ночам и при беспокойстве
ребёнка Приступы кашля бывают длительными, мучительными, иногда со рво-
той, могут сопровождаться цианозом кожи лица, а в случае смещения в гортань
вызывать асфиксию Раздражение рефлексогенной зоны гортани препятствует
выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых свя-
зок, что приводит баллотированию его в трахее Симптом баллотирования —
характерный признак нефиксированных инородных тел трахеи, имеет боль-
шое диагностическое значение Во время беспокойства, плача, смеха и кашля
отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие
баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые
связки во время вдоха и выдоха Попадание инородного тела в бронх может
вызвать бронхоспазм
Дыхание учащено и затруднено, характерно втяжение уступчивых мест грудной
клетки, выражен акроцианоз Положение вынужденное При перкуссии выслуши-
вается коробочный звук над всей поверхностью лёгких, при аускультации дыхание
ослаблено с обеих сторон При первом осмотре может создаться впечатление о
наличии астматического бронхита или тяжелой пневмонии Решающее значение в
диагностике инородных тел дыхательных путей имеет рентгенография и рентгено-
скопия Неясность диагноза или полное отсутствие анамнестических данных при
отрицательных результатах рентгенологического исследования — показания для
диагностической ларинготрахеобронхоскопии
Лечение сводится к срочному извлечению инородного тела с помощью поднар-
козной трахеобронхоскопии Показания для удаления инородного тела
•	асфиксия,
•	баллотирование инородного тела,
•	аспирация инородного тела,
•	наличие признаков ателектаза или эмфиземы легкого с симптомами внутри-
грудного напряжения
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО БРОНХОВ
Наиболее характерные симптомы — интенсивные приступы кашля и затруднен-
ное дыхание Интенсивность кашля зависит от формы и размера аспирированного
тела и от психологического состояния больного При фиксации инородного тела
в бронхе интенсивность кашля уменьшается, и он возникает лишь при изменении
положения тела
Возможны асфиксии, рвота, охриплость, одышка, бронхиальный стридор и
повышение температуры тела Аускультативно — симптом «баллотирования»,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 549
ослабление дыхания над участком легкого, симптом «немого» лёгкого, регионар-
ные сухие и влажные хрипы Наиболее достоверный признак — бронхиальный
стридор При локализации инородного тела в бронхе возникает гиповентиляция
одного легкого Наличие пневмонии нередко бывает первым клиническим и рент-
генологическим проявлением заболевания при отсутствии тени аспирированного
предмета на рентгенограмме
15.8.	СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность
синонимы
Острая миокардиальная дисфункция, нарушения центральной гемодинамики,
нарушения сократимости миокарда, острое нарушение инотропной функции
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОСН — состояние, характеризующееся нарушением деятельности сердца, при
котором СВ не в состоянии обеспечить потребность организма в кислороде
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Развивается вследствие поражения сердца при вирусных и бактериальных
инфекциях, миокардитах различной этиологии, сепсисе, перитонитах и кишечных
токсикозах, различных видах эндо- и экзогенных токсикозов
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют несколько видов ОСН
Виды острой сердечной недостаточности
•	Острая левожелудочковая недостаточность развивается в результате дис-
функции левого желудочка и проявляется картиной застоя крови в малом
круге кровообращения Крайней степенью выраженности левожелудочковой
недостаточности служит отек легких Отёк легких — патологическое состоя-
ние, при котором в результате нарушения сократительной функции левого
желудочка повышается давление в левом предсердии и легочных венах, что
приводит к повышению содержания жидкости в легочном интерстициальном
пространстве и нарушению газообмена Небольшое избыточное накопление
жидкости в легких больные переносят довольно спокойно, но значительное
количество приводит к нарушению легочных функций
•	Острая правожелудочковая недостаточность развивается в результате дис-
функции правого желудочка и проявляется картиной застоя крови в большом
круге кровообращения
•	Острая комбинированная недостаточность характеризуется нарушением
функции миокарда как правых, так и левых отделов сердца и может служить
примером тотальной сердечной недостаточности, развивающейся при терми-
нальных состояниях
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клинические симптомы острой левожелудочковой сердечной недостаточности
•	тахикардия,
•	одышка и влажный кашель,
•	расширение границ сердца влево (у детей раннего возраста расширение гра-
ниц сердца выявляют не всегда),
•	цианоз, обусловленный гипоксией,
•	у детей раннего возраста отказ от пищи, беспокойство, расстройство сна
550 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Клинические симптомы острой правожелудочковой сердечной недостаточности
•	тахикардия,
•	отеки и пастозность тканей (выраженных отёков у детей раннего возраста, как
правило, не бывает, чаще всего выявляют одутловатость лица, отечность век,
пастозность тканей мошонки, больших половых губ и области крестца),
•	увеличение печени,
•	диспепсические расстройства,
•	снижение физической активности, у детей раннего возраста сердечная недо-
статочность проявляется нарушением поведения, раздражительностью, отка-
зом от пищи, беспокойством, расстройством сна,
•	одышка,
•	цианоз, обусловленный гипоксией,
•	пульсация шейных вен
Клинические симптомы острой комбинированной сердечной недостаточности
включают признаки как лево-, так и правожелудочковой недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность
Отек легких характеризуется быстро нарастающей одышкой, нередко достигаю-
щей 50-70 дыханий в минуту Больные беспокойны, возбуждены, кожные покро-
вы бледные, с серым оттенком При прогрессировании отека легких нарастают
одышка, кашель, появляется шумное клокочущее дыхание, цианоз, развивается
выраженная тахикардия Обильное выделение пенистой мокроты усиливает уду-
шье, усугубляя явления ОСН При аускультации легких выслушивается большое
количество разнокалиберных влажных хрипов, характерный звук крепитации на
вдохе Пульс становится слабым и частым, а тоны сердца выслушиваются с трудом
на фоне шумного дыхания У больных с падением сократимости левого желудочка
отмечается снижение АД
Острая правожелудочковая недостаточность
Проявляется, прежде всего, повышением ЦВД Типичный признак правоже-
лудочковой недостаточности - застой крови в печени и увеличение ее размеров
Клинически повышение ЦВД проявляется набуханием яремных вен на шее, их
пульсацией с двойной положительной волной При надавливании на печень
можно усилить набухание шейных вен и повысить венозное давление Печеночно-
яремный рефлекс помогает обнаружить правожелудочковую недостаточность
У детей раннего возраста отмечается одутловатость лица, напряжение большого
родничка, отечность мошонки или больших половых губ Застой крови во вну-
тренних органах приводит к гипоксии и ее сгущению, что стимулирует эритропоэз,
у детей раннего возраста возникают отчётливые признаки сгущения крови (рост
гемоглобина и гематокрита) и полицитемия, снижается диурез
ЭТИОЛОГИЯ
Острая сердечная недостаточность развивается в результате поражения сердца
при воздействии различных факторов Как для лево-, так и для правожелудочко-
вой недостаточности они общие У детей раннего возраста в результате меньшей
мышечной массы правого желудочка и относительно меньшего кровотока в систе-
ме правой венечной артерии, а также высокой резистентности малого круга чаще
развивается правожелудочковая недостаточность
Причины ОСН
•	острая гипоксия (асфиксия, нарушения вентиляции),
•	вирусные и бактериальные инфекции,
•	длительно существующая анемия,
•	гипокалиемия при перитонитах и кишечных токсикозах (сальмонеллезы,
дизентерия),
•	экзогенные отравления (салицилаты, угарный газ, опиаты, противоопухоле-
вые препараты),
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 551
•	врожденные и приобретённые пороки сердца (синие пороки сердца, стеноз
аорты и лёгочной артерии, аномалии коронарных артерий, аномальный дре-
наж легочных вен и др),
•	миокардиты,
•	острый гломерулонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность,
•	авитаминоз (дефицит витаминов группы В)
Острая левожелудечкевая ведостаточность
Основные причины поражения миокарда левого желудочка (указаны выше)
связаны с нарушением метаболизма, гипоксией и кислородным голоданием сер-
дечной мышцы, что приводит к снижению сократительной способности
•	АГ, коарктация аорты, кардиомиопатии с обструкцией выхода из левого желу-
дочка,
•	недостаточность миокарда, обусловленная ишемией, миокардитом, пораже-
нием аортального или митрального клапанов,
•	синдром повышенной проницаемости капилляров при эндотоксемии, при дли-
тельной ингаляции высоких концентраций кислорода при ДВС-синдроме,
•	гипоальбуминемия,
•	травма, шок,
•	аллергические реакции с активацией синтеза и освобождения лейкотриена D2
Острая правожелудочковая недостаточность
Причины острой правожелудочковой недостаточности
•	тяжелая форма БА, при которой развивается выраженная гипоксия,
•	бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, муковисцидоз (легочная и
смешанная формы), пороки развития легких,
•	пороки правых отделов сердца,
•	спонтанный пневмоторакс,
•	избыточное внутривенное введение растворов без контроля венозного давле-
ния (особенно у больных с пневмонией),
•	введение рентгеноконтрастных веществ и гиперосмолярных растворов (пре-
параты вызывают спазм сосудов малого круга кровообращения),
•	тампонада сердца, ТЭЛА, избыточное внутривенное введение растворов без
контроля венозного давления (особенно у больных с пневмонией)
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
При гипоксии в кардиомиоцитах увеличивается содержание молочной и пиро-
виноградной кислот, происходит угнетение активности тканевых ферментов
В результате нарушения обмена веществ в миокарде и наступившего вследствие
этого ухудшения его сократительной способности уменьшается ударный и минут-
ный объем сердца Это в свою очередь снижает коронарный кровоток и в большей
степени вызывает нарушения метаболизма миокарда В зависимости от степени
выраженности этих нарушений начинают проявляться изменения сократимости
левого, правого или обоих желудочков сердца
Острая левожелудочковая недостаточность
Отёк лёгких
Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка приво-
дит к повышению давления в левом предсердии и лёгочных венах, что сопро-
вождается повышением давления в капиллярах малого круга кровообращения
Перечисленные изменения способствуют нарушению газообмена Прогрессивно
нарастает гипоксия, в результате чего в еще большей степени происходит повы-
шение проницаемости сосудистой стенки
552 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При преобладании гидростатического давления в легочных капиллярах над онко-
тическим начинается процесс «пропотевания» плазмы в альвеолы Смешиваясь с
воздухом, жидкий секрет вспенивается и заполняет просвет альвеол и бронхов, что
усиливает гипоксию Интерстициальный отек приводит к снижению эластичности
легких и нарушает диффузию газов, а нарастающий объем внутриальвеолярной
жидкости и пены ухудшает газообмен, что способствует повышению бронхиаль-
ного сопротивления
Жидкость из интерстициального пространства поступает в лимфатическую
систему Факторы, приводящие к снижению скорости лимфотока, увеличивают
вероятность развития ОЛ ЦВД — фактор, который преодолевает лимфа на пути
ее дренирования в венозную систему Скорость лимфотока при нормальных усло-
виях напрямую зависит от величины ЦВД При этом важно учитывать, что многие
лечебные мероприятия (например, ИВЛ с постоянным положительным давлени-
ем, инфузия вазоактивных препаратов) приводят к увеличению ЦВД
Острая правожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность проявляется, прежде всего, повышением
ЦВД Венозное полнокровие во внутренних органах приводит к гипоксии, что
стимулирует эритропоэз, у детей раннего возраста возрастает содержание НЬ и
гематокрита, снижается диурез
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Диагностика ОСН основана на данных клинического и инструментального
обследования
Диагностический алгоритм
Диагноз сердечной недостаточности ставится на основании данных ЭКГ-
исследования, измерения величины ЦВД, ЭхоКГ-обследования в сочетании с
оценкой общего состояния, газообмена и данных рентгенологического обследо-
вания
Анамнез
Важно выяснить наличие в анамнезе таких заболеваний, как ВПС, миокардит,
вирусных и бактериальных инфекций, анемии, гипокалиемии, авитаминоза, нару-
шений функции почек, а также фактов экзогенных отравлений различного генеза
Физикальное обследование
Острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких)
Кожные покровы больных обычно бледные, с серым оттенком При аускуль-
тации лёгких выслушивают большое количество разнокалиберных влажных
хрипов, характерный звук крепитации на вдохе Появляется влажный кашель,
мокрота может иметь пенистый розовый оттенок У детей, находящихся на
ИВЛ, из трахеи аспирируют большое количество кровянистого отделяемого
Пульс становится слабым и частым, выслушивание сердечных тонов затруднено
на фоне шумного дыхания Отмечают признаки цианоза Одышка чаще носит
характер инспираторной
Острая правожелудочковая недостаточность.
На фоне угнетения физической активности, тахикардии и одышки у детей можно
определить увеличение размеров живота Это обусловлено увеличением размеров
печени, что служит наиболее типичным признаком Характерны набухание яремных
вен на шее, их пульсация При надавливании на печень можно усилить набухание
шейных вен У детей раннего возраста отмечают одутловатость лица, пастозность
мягких тканей, напряжение большого родничка, отечность мошонки или больших
половых губ Отмечаются диспептические расстройства и снижение диуреза
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 553
Лабораторные нсследовання
Острая левожелудочковая недостаточность
•	Снижение уровня общего белка и альбуминов в крови
•	Падение гемоглобина и гематокрита
Острая правожелудочковая недостаточность
•	Возможно повышение ОЦК
•	Транзиторное повышение АЛТ и ACT (не всегда)
•	Незначительное повышение мочевины и креатинина
У	детей раннего возраста возрастает величина гемоглобина и гематокрита
При снижении диуреза отмечают транзиторную протеинурию и повышение
плотности мочи
Инструментальные нсследовання
Среди инструментальных методов исследования выделяют неинвазивные и
инвазивные
•	Неинвазивные методы Наиболее распространены в педиатрии электро-
физиологические (ЭКГ) и ультразвуковые методы исследования (ЭхоКГ с
допплеровским исследованием), также выполняют рентгенологическое иссле-
дование
•	Инвазивные методы Наиболее часто определяют ЦВД, реже — ДЗЛК
В клинической практике у детей нормальные значения ЦВД 3-6 см вод ст
или 4-8 мм рт ст, ДЗЛК — 8-12 мм рт ст
Острая левожелудочковая недостаточность
Рентгенологическое исследование Характерно появление облаковидных
теней, расположенных симметрично с наибольшей интенсивностью в прикорне-
вых зонах Эти тени сливаются с корнями легких и могут создавать своеобразную
картину «крыльев бабочки» — выраженное сосудистое полнокровие лёгочной
ткани У большинства больных в критическом состоянии рентгенография грудной
клетки — индикатор количества воды в легких
ЭхоКГ-исследование дает возможность оценить насосную функцию левого
желудочка, определить его сократимость, гипертрофию миокарда или дилатацию
камер левого желудочка и левого предсердия, определить градиент давления в
области клапанов аорты и лёгочной артерии, выявить кардиальную причину
(порок) сердечной недостаточности Этот метод диагностики позволяет сразу
поставить диагноз левожелудочковой недостаточности
ЭКГ-исследование выявляет повышение электрической активности левых отде-
лов сердца (отклонение электрической оси влево, замедление внутрипредсердной
проводимости, высокий вольтаж R в левых грудных отведениях с нарастанием от
V4 к V6 при глубоком зубце S в правых грудных отведениях, нарушение проводи-
мости по левой ножке пучка Гиса)
Острая правожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность проявляется, прежде всего, повыше-
нием ЦВД
ЭхоКГ-исследование дает возможность оценить насосную функцию правого
желудочка, определить его размеры, оценить сократимость, определить градиент
давления в области клапанов легочной артерии и трёхстворчатого клапана, выявить
кардиальную причину (порок) сердечной недостаточности Этот метод диагностики
позволяет сразу поставить диагноз правожелудочковой недостаточности
ЭКГ-исследование выявляет повышение электрической активности правых
отделов сердца (электрическая ось отклоняется вправо, отмечается перегрузка
правого предсердия в виде острого высокого зубца Р, высокий вольтаж R в правых
грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в левых
грудных отведениях)
554 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к консультациям снецналистов
При появлении признаков сердечной недостаточности необходимость прове-
дения диагностики требует привлечения специалистов функциональной диагно-
стики для выполнения и анализа полученных данных с помощью ЭКГ и ЭхоКГ-
исследования
ЛЕЧЕНИЕ
Острая левожелудочковая недостаточность
Отёк лёгких
Лечение ОЛ необходимо начинать незамедлительно, поскольку при молниенос-
ной форме заболевания смерть может наступить в течение 10-15 мин
Больным придают полусидячее положение с опущенными ногами При этом
происходит депонирование крови в сосудах нижних конечностей, что приводит к
уменьшению венозного возврата к правым отделам сердца и снижению внутрисо-
судистого гидростатического давления в системе легочных сосудов
Для лечения отёка лёгких назначают наркотические анальгетики, петлевые диу-
ретики, инотропные препараты для улучшения сократительной способности мио-
карда, осуществляют ингаляцию кислорода, удаление транссудата из дыхательных
путей, коррекцию метаболических и электролитных нарушений, назначают бен-
зодиазепины и нейролептики При неэффективности проводимых мероприятий
больных переводят на ИВЛ
•	Наркотические анальгетики
❖	Морфин вводят внутривенно медленно в разведении с 0,9% раствором
натрия хлорида 1 10 в дозе 0,1 мг/кг до достижения эффекта, который
проявляется через 10-15 мин При необходимости введение повторя-
ют Препарат оказывает седативное, аналгезирующее действие, повышает
активность блуждающего нерва, уменьшая выраженность одышки и серд-
цебиения
❖	Фентанил обладает сходным действием и может использоваться при отсут-
ствии морфина Препарат вводят внутривенно в дозе 0,05 мг/кг
•	Бензодиазепины не заменяют опиатов и используются для снятия стрессо-
вых реакций и могут быть дополнением к опиатам Диазепам вводят внутри-
венно в дозе 0,05-0,10 мг/кг
•	Нейролептики Дроперидол вводят внутривенно в дозе 0,1-0,15 мг/кг
Препарат оказывает симпатолитическое действие путём блокады адренер-
гических рецепторов и в связи с этим уменьшает общее периферическое
сопротивление сосудов Препарат не назначают при низком АД и больным,
находящимся на спонтанном дыхании
•	Петлевые диуретики Фуросемид назначают в разовой дозе 1-3 мг/кг вну-
тривенно или внутримышечно В этом случае препарат способствует выведе-
нию жидкости и снижению ОЦК При дефиците калия препарат не назначают
При низком АД эффект препарата может быть незначительным
•	Удаление транссудата из дыхательных путей
❖	механическое удаление с помощью назоларингеального катетера,
❖	использование пеногасителей (пеногашение осуществляют, пропуская
воздушно-кислородную смесь через ёмкость, заполненную 60% этиловым
спиртом)
• Ингаляция увлажнённого кислорода Для коррекции выраженной гипок-
семии допустима кратковременная ингаляция чистого увлажненного кисло-
рода При этом концентрация кислорода может быть снижена до 40-60% при
нормализации газообмена и достижения нормальных значений напряжения
кислорода в артериальной крови
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 555
•	Искусственная вентиляция лёгких При декомпенсации дыхания и появле-
нии гипоксии (раО2 <50 мм рт ст) на фоне спонтанного дыхания, а также росте
раСО2 свыше 60 мм рт ст и появлении признаков ацидоза (pH <7,2) выполняют
интубацию трахеи и осуществляют ИВЛ (давление на вдохе до 25-30 см вод ст)
с содержанием кислорода 60-100% с постоянным положительным давлением
на выдохе (5-7 см вод ст), что позволяет ограничить приток крови к правым
отделам сердца и уменьшить образование транссудата
•	Инфузионная терапия Ее необходимо ограничить Вводить растворы сле-
дует в условиях постоянного мониторного наблюдения за состоянием гемоди-
намики Целесообразность инфузионной терапии становится очевидной при
развитии сердечной недостаточности на фоне анемии или гиповолемии Но
в этом случае инфузионная терапия должна проводиться с одновременным
использованием синтетических катехоламинов (эпинефрин, допамин или их
сочетания и др) Введение этих препаратов возможно только в условиях про-
ведения внутривенных инфузий
•	Коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений
Терапию водно-электролитных нарушений осуществляют общепринятыми
методами Натрия гидрокарбонат назначают при декомпенсированном ацидозе
(2-3 мл 4% раствора препарата на 1 кг массы тела внутривенно медленно)
•	Инотропные препараты (допамин, добутамин) назначают для улучшения
сократительной способности миокарда
❖	Допамин, оказывая положительное инотропное действие, способствует
увеличению сердечного выброса, а его вазоконстрикторный эффект —
повышению АД Препарат обычно назначают внутривенно в дозах от 2 до
10-15 мкг/(кгхмин)
❖	Добутамин показан при неотложной терапии сердечной недостаточно-
сти с выраженным снижением сократительной способности миокарда
Вазодилатирующий эффект препарата способствует снижению постнагруз-
ки и уменьшению давления в малом круге кровообращения Дозировка
добутамина, используемая в педиатрии, составляет 5-15 мкг/(кгхмин)
внутривенно
❖	Эпинефрин используют с целью повышения АД Препарат назначают в
виде внутривенной инфузии 1-2 мкг/(кгхмин) При снижении сократимо-
сти сердца и низком АД целесообразно использовать комбинацию эпинеф-
рина с допамином или добутамином
•	Вазодилататоры назначают при АГ (нитропруссид натрия вводят внутри-
венно в дозе 0,5-5,0 мкг/(кгхмин) на 20-40% растворе глюкозы под контро-
лем АД) При нормальном или сниженном АД препарат вводить нельзя
Острая правожелудочковая недостаточность
Лечение направлено на ликвидацию гипоксии и гипоксемии, разгрузку боль-
шого круга кровообращения, улучшение контрактильных свойств миокарда, кор-
рекцию электролитных расстройств, борьбу с ацидозом При лечении сердечной
недостаточности следует придерживаться одного общего и чрезвычайно важного
правила Преднагрузку необходимо соблюдать на оптимальном уровне, все время
контролируя степень перегрузки сердца, постнагрузка должна тщательно контро-
лироваться и быть ниже расчетной нормы Избыточное введение крови, кровеза-
менителей и других растворов при декомпенсированной сердечной недостаточно-
сти строго контролируют определением ЦВД
•	Увлажнённый кислород Осуществляют длительную ингаляцию 40-50%
смеси увлажненного кислорода
•	Дегидратационная терапия направлена на удаление избыточной жидкости
из организма (фуросемид назначают в разовой дозе 1-3 мг/кг внутримышеч-
но или внутривенно)
556 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Бронхолитики Аминофиллин — препарат выбора, его вводят внутривенно
медленно из расчёта 1 мл 2,4% раствора на год жизни 1-2 раза в сутки (пре-
парат противопоказан при резком снижении АД)
•	Сердечные гликозиды используют крайне редко и только в случаях раз-
вивающейся сердечной недостаточности с застойными явлениями В качестве
сердечных гликозидов у детей используют строфантин-К, дигоксин и др
❖	Строфантин-К Клинический эффект наступает через 1-1,5 ч после введе-
ния препарата в дозе 0,025 мг/кг Повторно его вводят через 8-10 ч
❖	Дигоксин Эффект наступает при насыщении препаратом и создании в
плазме постоянно действующей концентрации Доза насыщения препарата
составляет 0,03-0,04 мг/кг, которую при «быстром» насыщении вводят в
3-4 приема первоначально — половинную дозу, через 8ч — четверть от
общей дозы насыщения, через 12-16 ч — оставшуюся часть дозы Через 8 ч
после введения последней дозы насыщения назначают поддерживающую
дозу из расчёта 0,0075-0,01 мг/кг в два приема с интервалом в 12 ч
• Инотропные препараты (допамин, добутамин) назначают для улучшения
сократительной способности миокарда
❖	Допамин способствует увеличению сердечного выброса, а его вазокон-
стрикторный эффект — повышению АД Препарат обычно назначают в
дозах от 2 до 10-15 мкг/(кгхмин)
❖	Добутамин. Вазодилатирующий эффект препарата способствует сниже-
нию постнагрузки и уменьшению давления в малом круге кровообраще-
ния Одновременно с этим препарат стимулирует инотропную функцию
сердца Дозировка добутамина, используемая в педиатрии, составляет
5-15 мкг/(кгхмин)
• Натрия гидрокарбонат назначают при декомпенсированном ацидозе
(2-3 мл 4% раствора препарата на 1 кг массы тела внутривенно медленно)
Нарушение сердечного ритма у детей
Аритмии могут возникать у детей самого разного возраста, особенно часто — у
больных в тяжелых и критических состояниях Чаще всего аритмии обусловлены
вторичными причинами ацидозом, интоксикацией при отравлениях, гипоксией,
гиповолемией, электролитными расстройствами, передозировкой кардиотониче-
скими препаратами Кардиогенные причины нарушений сердечного ритма у детей
выявляют реже, чем у взрослых В этом случае они, как правило, возникают на
фоне врожденных пороков сердца и при кардиохирургических вмешательствах
Адекватная диагностика и терапия аритмий невозможна без мониторинга сер-
дечного ритма и кардиодинамики Нарушения ритма всегда проявляются харак-
терными изменениями ЭКГ У детей первых месяцев жизни ЧСС может достигать
220 в минуту, а после года — 180 в минуту Частота пульса, превышающая эти
значения, вполне может быть проявлением тахиаритмии, и в этих случаях необхо-
димо записать ЭКГ для оценки сердечного ритма
БРАДИАРИТМИИ
Брадикардию относят к претерминальным нарушениям ритма сердца, когда
резко возрастает риск развития асистолии У новорожденных ЧСС ниже 80 ударов
в минуту, а у детей от 1 до 5 лет ниже 60 ударов в минуту является показанием
для начала непрямого массажа сердца Брадикардия в большинстве случаев — это
последняя реакция организма на выраженную гипоксию и ишемию Она может
возникать у больных с внутричерепной гипертензией, находящихся в коме, в
результате отравления дигоксином или р-адреноблокаторами
У подростков и детей старшего возраста о брадикардии говорят при частоте
пульса ниже 60 ударов в минуту У младенцев этот показатель выше в связи с боль-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 557
шей частотой сердечных сокращений в норме Дети раннего возраста (особенно
новорождённые) плохо переносят брадикардию, поскольку в этих возрастных
группах ударный объем сердца не возрастает пропорционально снижению частоты
сердечных сокращений Это связано с тем, что у таких детей маленькие, отно-
сительно нерастяжимые желудочки и сниженная, плохо организованная масса
миокарда
К наиболее часто возникающим брадиаритмиям относят синусовую брадикар-
дию и атриовентрикулярные блокады
Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии происходит замедление возникновения импульса в
синусовом узле, на ЭКГ отсутствуют признаки нарушения проводимости
Причины
•	Повышение тонуса парасимпатической нервной системы (общая ваго-
тония, период выздоровления после инфекционных заболеваний, страх, шок,
повышение ВЧД, миокардит, раздражение каротидных синусов) На ЭКГ
выявляют высокий и широкий зубец Т
•	Эндокринные заболевания (микседема)
•	Эндогенные и экзогенные интоксикации (печёночная недостаточность,
уремия, интоксикация сердечными гликозидами, отравления свинцом, хини-
ном, клонидином)
Лечение Назначают М-холиноблокаторы, адреномиметики, при неэффектив-
ности выполняют ЭКС
•	Устранение причины (например, гипоксии)
•	М-холиноблокаторы Назначают атропин 0,02 мг/кг
•	Адреномиметики Изопреналин назначают внутривенно капельно в 5% рас-
творе глюкозы со скоростью 0,05-0,15 мкг/(кгхмин)
•	Электрическая стимуляция сердца Ее осуществляют при отсутствии
эффекта от проводимой медикаментозной терапии с помощью искусствен-
ного водителя ритма трансвенозным электродом, который вводят через
верхнюю полую вену в правое предсердие, или электродами, предварительно
введенными в стенку миокарда во время операции
Атриовентрикулярные блокады
АВ-блокада - нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам
по АВ-соединению
Причины
•	Врожденная изолированная патология проводящей системы сердца или ее
сочетание с врождёнными пороками сердца (дефект межжелудочковой пере-
городки, дефект межпредсердной перегородки, реже другие пороки)
•	Инфекционно-аллергический миокардит (у детей выявляют реже, чем у
взрослых)
•	Осложнение после кардиохирургических операций
•	Передозировка сердечными гликозидами
Атриовентрикулярная блокада I и II степени
Для АВ-блокады I степени характерно замедление проведения импульсов из
синусового узла к желудочкам При этом отмечается удлинение интервала PQ При
АВ-блокаде II степени 1-го типа отмечается постепенное удлинение интервала PQ,
заканчивающееся выпадением комплекса QRS При АВ-блокаде II степени 2-го
типа желудочковые комплексы выпадают без предшествующего удлинения интер-
вала PQ, до желудочков доходят не все импульсы
Специфическое лечение АВ-блокады I—II степени обычно не проводят В случае
сочетания АВ-блокады II степени с внутрижелудочковой блокадой (в этом случае
55В ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
на ЭКГ отмечают расширение комплекса QRS) показано проведение кардиости-
муляции При этом лечение требует клинически и гемодинамически значимые
снижения частоты сердечных сокращений (потеря сознания, стойкие приступы
брадиаритмии ниже 60 ударов в минуту)
Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-Адамса-
Стокса
АВ-блокада III степени - наиболее серьезный вид нарушения АВ-проведения
Предсердия возбуждаются под влиянием импульсов синусового узла и сокращают-
ся с ритмом, соответствующим возрасту ребёнка, а возбуждение желудочков про-
исходит из центров второго и третьего порядка (ЧСС составляет 40-50 в минуту)
Клинические проявления Дети с АВ-блокадой могут предъявлять жалобы на
утомляемость, головокружение Основной признак — редкий пульс (40-50 в мину-
ту) Иногда отмечают глухость I тона сердца, систолический шум, реже «пушеч-
ные» тоны из-за одновременной систолы предсердий и желудочков С возрастом
на фоне кардиомегалии могут появляться клинические проявления сердечной
недостаточности
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — кратковременные эпизоды потери созна-
ния (до 1-2 мин), часто сопровождающиеся клоническими судорогами на фоне
брадикардии Во время приступа резко выражена бледность кожных покровов с
цианозом, пульс отсутствует, определяют сердечные тоны 30- 40 в минуту, или они
также отсутствуют Потеря сознания — результат ишемии головного мозга Чаще
сознание восстанавливается в горизонтальном положении ребёнка Если приступ
продолжается более 2-3 мин, наступает остановка дыхания
Лечение Показано проведение неотложных мероприятий Осуществляют
горизонтальное пеленание ребенка с опущенным головным концом, наружный
массаж сердца В большинстве случаев эти мероприятия приводят к прекращению
приступа Кроме того, показано парентеральное введение атропина, а также адре-
номиметиков (эпинефрина, норэпинефрина или др)
Возникновение повторных приступов Морганьи-Адамса-Стокса или развитие
сердечной недостаточности рассматривают показанием для имплантации водите-
ля ритма и электростимуляции
Электрокардиографические признаки При полной АВ-блокаде на ЭКГ
регистрируют зубцы Р, возникающие от синусовых импульсов (в отведениях II и
III зубцы Р положительные) Возбуждение желудочков происходит обычно за счет
импульсов, исходящих из пучка Гиса до его разветвления, поэтому независимо от
зубца Р регистрируют неизмененные комплексы QRS (с частотой 40-60 в минуту)
Если импульсы исходят из отделов, расположенных ниже пучка Гиса, то регистри-
руют более редкие деформированные комплексы QRS, так как возбуждение перво-
начально охватывает один желудочек, из которого исходит импульс, и лишь затем
переходит на другой
При медикаментозной АВ-блокаде необходимо отменить вызвавший её пре-
парат (сердечные гликозиды, а-адреноблокаторы [очень редко]), назначают
симпатомиметики Изопреналин назначают внутривенно капельно в 5% растворе
глюкозы со скоростью 0,05-0,15 мкг/(кгхмин)
Если АВ-блокада развивается на фоне миокардита, необходимо лечить основ-
ное заболевание
Перед началом медикаментозного лечения брадиаритмий всегда следует оце-
нить и при необходимости провести коррекцию проходимости дыхательных
путей, эффективности дыхания и кровообращения Если брадиаритмия возникла
вследствие интубации или аспирации слизи из трахеи, то инфузионная терапия
не показана, следует ввести атропин Небольшие дозы атропина могут вызвать
парадоксальную брадикардию, поэтому рекомендуемая доза препарата составляет
0,02 мг/кг (минимальная доза — 0,1 мг и максимальная - 0,5 мг для маленько-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 559
го ребенка и 1 мг — для подростка) При отсутствии венозного доступа атропин
можно вводить через трахею, хотя степень поступления препарата в кровоток не
предсказуема
Если у ребенка, находящегося в критическом состоянии, ЧСС меньше 60 в мину-
ту, следует проводить непрямой массаж сердца
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Это самая распространённая аритмия детского возраста, не приводящая к оста-
новке сердца, и самая распространенная аритмия, вызывающая нестабильность
гемодинамики у детей первого года жизни ЧСС при наджелудочковой тахикардии
(НЖТ) у детей первого года жизни может достигать более 220, а иногда составляет
300 в минуту
Наиболее частая причина НЖТ — наличие аномальных путей проведения (син-
дром WPW, или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)
Клиническая картина
Признаки для дифференциальной диагностики между синусовой и
суправентрикулярной тахикардией
•	Приступ НЖТ начинается и заканчивается внезапно
•	При синусовой тахикардии у детей старшего возраста ЧСС обычно не превы-
шает 200 в минуту, а при НЖТ ЧСС всегда больше 220 в минуту
•	При ЧСС более 200 в минуту при синусовой тахикардии зубцы Р обычно
положительны в отведениях I, II и aVF При НЖТ зубцы Р отсутствуют или
отрицательны в отведениях II, III и aVF
•	При синусовой тахикардии ЧСС изменяется от удара к удару и часто реагирует
на различные раздражители, тогда как при НЖТ такие колебания сердечного
ритма отсутствуют
•	НЖТ купируется внезапно, а синусовая тахикардия в ответ на лечение замед-
ляется постепенно
•	Для состояний, сопровождающихся шоком, характерна синусовая тахикар-
дия
Стабильность гемодинамики и дыхания при НЖТ зависит от возраста ребенка,
продолжительности приступа, состояния миокарда желудочков до его развития и
ЧСС во время пароксизма Дети старшего возраста обычно предъявляют жалобы
на головокружение, боль и тяжесть в области груди или усиленное сердцебиение
У маленьких детей высокая ЧСС может оставаться незамеченной длительное
время, пока не снизится СВ и не разовьются симптомы декомпенсированной сер-
дечной недостаточности
Лечение
В зависимости от клинической ситуации осуществляют электроимпульсную
терапию или проводят медикаментозное и немедикаментозное лечение
Электроимпульсная терапия
Ребенку в критическом состоянии с картиной тахиаритмии с узкими комплекса-
ми QRS проводят до трех последовательных синхронизированных электрических
разрядов мощностью 0,5, 1 и 2 Дж При тахиаритмии с широкими комплексами
QRS выполняют несинхронизированный разряд Перед электроимпульсной тера-
пией ребенку в сознании назначают седативную терапию
Синхронизация основана на способности дефибриллятора распознавать ком-
плекс QRS и наносить разряд в тот период сердечного цикла, когда вероятность
возникновения ФЖ минимальна Если у ребёнка в критическом состоянии
выявляют НЖТ, то возможно внутривенно назначение аденозина фосфата при
условии, что введение препарата займёт меньше времени, чем электрическая
кардиоверсия
560
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Немедикаментозные методы
Они заключаются в стимуляции п vagus (вагусные приемы) при постоянном
ЭКГ-мониторинге
•	«Рефлекс ныряльщика» повышает тонус п vagus, замедляет АВ-проводи-
мость и прерывает тахикардию Грудного ребёнка укутывают в пеленку и
полностью погружают его лицо в холодную воду примерно на 5 с В это время
у него происходит рефлекторное кратковременное апноэ Детям старшего
возраста прикладывают к лицу полотенце, смоченное в холодной воде
•	Массаж каротидного синуса Прием выполняют с одной стороны
•	Приём Вальсальвы можно применять у детей старшего возраста
Медикаментозная терапия
При неэффективности немедикаментозных приемов показано проведение меди-
каментозной терапии С этой целью назначают аденозина фосфат, дигоксин, вера-
памил, амиодарон, пропранолол
•	Аденозина фосфат — быстродействующий препарат Его назначают внутри-
венно болюсно Первоначальная доза составляет 0,05 мг/кг, при отсутствии
эффекта через 2 мин вводят до 0,1 мг/кг внутривенно Следующая доза —
0,25 мг/кг Максимальная доза составляет 0,5 мг/кг (у детей в возрасте до
1 мес — 0,3 мг/кг) Препарат более предпочтительно вводить через централь-
ную или крупную периферическую вену с последующей инфузией солевого
раствора
•	Амиодарон Препарат назначают при рефрактерной предсердной тахикар-
дии в дозе 5 мг/кг на 4 мл 5% раствора глюкозы, вводить его следует в течение
20-30 мин
•	Пропранолол вводят в дозе 0,05 мг/кг внутривенно медленно только под кон-
тролем ЭКГ-монитора, так как возможно развитие асистолии Пропранолол
не назначают больным, которые получают верапамил, так как оба эти пре-
парата обладают отрицательным инотропным действием Вполне безопасно
назначать вместе пропранолол и дигоксин
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Для ЖТ характерны высокая ЧСС и широкие комплексы QRS на ЭКГ
Причины
•	гипоксия, ацидоз,
•	врожденная патология сердца и кардиохирургические операции,
•	передозировка лекарственных средств (трициклические антидепрессанты,
прокаинамид, макролиды),
•	заболевания почек с возможной гиперкалиемией
Клиническая картина
Ребенок становится вялым, отмечается сомнолентное сознание, при этом выяв-
ляют пульсацию шейных вен с частотой намного меньшей, чем частота сердечных
сокращений ЖТ у детей обычно достигает 150 в минуту и выше и на ЭКГ отме-
чается отсутствие зубца Р, деформация и расширение комплекса QRS При ЖТ
состояние больного может быстро ухудшаться вплоть до развития фибрилляции
желудочков с полным отсутствием пульса
Для полиморфной ЖТ характерно наличие на ЭКГ разнообразных по амплиту-
де и полярности комплексов QRS НЖТ с широкими комплексами QRS (т е НЖТ
с аберрантным проведением импульсов) возникают у детей редко Постановка
правильного диагноза зависит от тщательного анализа ЭКГ в 12 отведениях, воз-
можна запись с эзофагеального отведения
Для выяснения причины, предрасполагающей к стабильной ЖТ, следует собрать
семейный анамнез и уточнить особенности течения заболевания
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 561
Лечение
Лечение зависит от гемодинамической стабильности
Гемодинамически стабильное состояние
В этом случае лечение ЖТ следует начинать с внутривенного введения амиода-
рона в дозе 5 мг/кг в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин или внутривенного
введения прокаинамида (15 мг/кг за 30-60 мин, при необходимости переходят на
поддерживающую дозу 0,02-0,08 мг/(кгхмин)) Амиодарон и прокаинамид могут
вызвать артериальную гипотензию В этом случае осуществляют инфузионную
терапию
Возможно внутривенно назначать лидокаин в дозе 1-2 мг/кг с последующим
поддерживающим введением со скоростью 0,02-0,03 мг/(кгхмин)
При возникновении ЖТ, вызванной токсическим действием седативных или
обезболивающих препаратов, наиболее безопасно выполнять электроимпульсную
терапию
При гемодинамически стабильной ЖТ время позволяет выполнить синхрони-
зированный разряд, на подготовку проведения которого можно затратить лишних
30-40 с по сравнению с несинхронизированным
Когда на ЭКГ отсутствуют комплексы QRS, ребенку невозможно провести син-
хронизированную дефибрилляцию, так как дефибриллятор будет не в состоянии
выбрать подходящий момент для разряда Поэтому для обеспечения соответству-
ющего лечения рекомендуют выполнять несинхронизированный разряд
В связи с тем что и НЖТ, и ЖТ могут вызывать гемодинамические нарушения,
не следует основывать дифференциальный диагноз только на основании гемоди-
намического статуса больного Введение дозы аденозина фосфата может помочь
в определении причины аритмии, но этот препарат следует использовать крайне
осторожно у гемодинамически стабильных детей при тахикардии с широкими
комплексами, так как существует риск усиления тахикардии и падения АД
Острая сосудистая недостаточность
Сосудистая недостаточность возникает при несоответствии между ОЦК и емко-
стью сосудистого русла К основным факторам, способствующим возникновению
этого состояния, относят снижение ОЦК или нарушение сосудистого тонуса
Основные клинически значимые проявления острой сосудистой недостаточно-
сти — коллапс и шок
При потере крови, плазмы или жидкости и солей ОЦК недостаточно для удо-
влетворения потребностей организма Пропорционально уменьшению ОЦК про-
исходит снижение ударного объема Регионарное распределение крови регули-
руют нервная и эндокринная система Спазм артериол выключает капиллярную
систему скелетных мышц, кожи и органов брюшной полости из кровообращения
Первоначально этот сосудистый спазм выступает защитным механизмом Если
организм уже не в состоянии поддерживать этот защитный механизм, то артерио-
лы указанных сосудистых зон расширяются, что приводит к снижению перифери-
ческого сосудистого сопротивления и перераспределению крови Это увеличивает
несоответствие между сосудистым руслом и ОЦК
Функциональные расстройства сосудодвигательного центра вызывают рас-
ширение сосудов в результате снижения тонуса симпатической нервной системы
В младенческом и детском возрасте функциональные расстройства сосудодвига-
тельного центра возникают при гипоксемии и действии токсинов Недостаточность
функции надпочечников также приводит к снижению тонуса симпатической нерв-
ной системы
КОЛЛАПС
Коллапс — быстрое перераспределение и снижение сосудистого тонуса, харак-
теризующиеся развитием критического состояния с синдромом низкой органной
562 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
перфузии и последующей органной и тканевой гипоксией Практически всегда
коллапс сопровождается угнетением сознания
Это состояние чаще развивается у ослабленных детей, вынужденных находиться
длительное время в малоподвижном или горизонтальном положении, при резком
или быстром изменении положения тела Также коллапс может быть следствием
внезапного расширения сосудов или сердечной слабости при передозировке гипо-
тензивных препаратов
Лечение
Направлено на восстановление сосудистого тонуса и улучшение МК Назначают
вазопрессорные препараты и осуществляют мероприятия для восполнения ОЦК
•	Вазопрессорные препараты Назначают эпинефрин 0,025-0,05 мг/кг вну-
тривенно струйно в разведении 0,9% раствором натрия хлорида до объема
3-5 мл, допамин или добутамин в дозировках, представленных выше в раз-
деле лечения левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности
•	Восполнение объёма циркулирующей крови
❖	Немедикаментозные методы Поднимают кверху верхние конечности
ребенка и опускают головной конец кровати
❖	Внутривенная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов
Оптимально вводить гидроксиэтилкрахмал в дозе 10-15 мл/кг, скорость
инфузии должна составлять от 15 до 30 мл/(кгхч) Дальнейшая инфузион-
ная терапия зависит от АД и ЦВД
ШОК
Шок — экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного
по силе или продолжительности воздействия и выражающееся комплексом кри-
тических патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем
организма
Классификация
Выделяют четыре основных патогенетических вида шока распределительный,
гиповолемический, обструктивный и кардиогенный Изменение объемного крово-
тока при шоке — основной и ведущий компонент последующих изменений Все типы
шока приводят к снижению ударного объёма Это происходит посредством различ-
ных механизмов Причины различных видов шока представлены в таблице 15-39
Виды шока
•	Распределительный шок включает состояния патологического распреде-
ления сосудистого объема Примеры заболеваний, вызывающих распреде-
лительный шок, включают сепсис, анафилаксию, анафилактоидные реакции,
нейрогенный шок, определённые виды эндокринного шока и состояния,
вызываемые случайной передозировкой препаратов При септическом шоке
нарушения распределения сосудистого объема связаны с функционированием
моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и продуцируемых эндотелиальными
клетками медиаторов воспаления, таких, как цитокины, простагландины,
лейкотриены, оксид азота и свободные радикалы кислорода Вызываемые
сепсисом сосудистые изменения сопровождаются клинически значимыми
нарушениями функции сердца, включающими снижение фракций изгнания
правого и левого желудочка и увеличение ЧСС и СВ Подобную дисфункцию
миокарда связывают с циркулирующим цитокинином, который относят к
«миокардиальному депрессорному фактору»
•	Обструктивный шок рассматривается как нарушение кровообращения,
связанное с наличием обструкции кровотока, и сопровождается ростом пост-
нагрузки
•	Гиповолемический шок характеризуется снижением ударного объема
сердца вследствие патологически низкого объёма циркулирующей крови
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 563
Уменьшение внутрисосудистого объема может быть результатом кровопотери
(вызываемой, например, желудочно-кишечным кровотечением) или потери
внутрисосудистого объёма, вызываемой другими медицинскими проблемами,
такими, как диабет или надпочечниковая недостаточность
•	Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности
миокарда и последующим синдромом малого выброса
Таблица 15-39 Причины шока
ип шока	Причины
Распределительный	Сепсис или эндотоксемия
	Метаболические нарушения (тяжелый ацидоз или алкалоз, острая дыхатель- ная недостаточность острая почечная недостаточность печеночная недоста точность, передозировка лекарственных препаратов)
	Эндокринологические нарушения (сахарный диабет с кетоацидозом надпо- чечниковая недостаточность, гипотиреоидизм, несахарный диабет, гипогли- кемия)
	Нарушение микроциркуляции (истинная полицитемия, синдром повышенной вязкости крови, серповидно-клеточная анемия, жировая эмболия)
	Нейрогенные факторы
	Анафилаксия
Гиповолемический	Внутрисосудистое уменьшение объема при кровопотере
	Уменьшение ОЦК при обезвоживании
Обструктивный	Тампонада сердца, констриктивный перикардит
	Коарктация аорты
	Эмболия легочной артерии, легочная гипертензия
Кардиогенный	Аритмии
	Кардиальные механические факторы (острая митральная или аортальная регургитация дефект межжелудочковой перегородки)
	Обструктивные заболевания обструкция выбросу левого желудочка (сте ноз аортального клапана) обструкция притоку крови в левый желудочек (митральный стеноз, миксома левого предсердия и другие опухоли сердца, тромбоз левого предсердия)
	Кардиомиопатии
Патогенез
С позиции патофизиологии шоковые состояния целесообразно разделить на две
категории
Патогенетические варианты шока
•	снижение СВ и нарушение общей периферической тканевой перфузии,
•	нормальный или повышенный СВ и нарушение распределения перифериче-
ского кровотока
Различить эти состояния можно в случае устранения гиповолемии и обеспече-
ния адекватной преднагрузки
Механизмы компенсации шока
•	Тахикардия — общая компенсаторная реакция при нарушениях транспорта
кислорода Кроме того, снижение АД стимулирует барорецепторную реак-
цию, что приводит к выбросу эпинефрина и норэпинефрина в системное кро-
вообращение и стойкой тахикардии При длительном избыточном выбросе
катехоламинов может развиваться потеря чувствительности адренергических
рецепторов
Компенсация гиповолемии происходит за счет снижения преднагрузки и
ударного объема путём увеличения ЧСС По этой причине при наличии у
больного тахикардии необходимо исключить гиповолемию
564 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Повышенная концентрация норэпинефрина, эпинефрина и допамина в цир-
кулирующей крови — характерный признак большинства разновидностей
шока
•	Регуляция сосудистого тонуса — важнейший механизм компенсации При
гиповолемическом шоке у больного будет развиваться вазоконстрикция для
сохранения сосудистого объема и повышения возможностей организма рас-
пределять сниженный объем крови к жизненно важным органам
•	Эритропоэз При развитии анемии или гипоксемии происходит высвобожде-
ние в системное кровообращение эритропоэтина, стимулирующего эритропо-
эз в костном мозге
Клиническая картина
В клинической картине шока выделяют три фазы компенсированную, деком-
пенсированную и необратимую Каждая фаза имеет свои характерные клинико-
патогенетические проявления и исход
Компенсированная фаза шока
В эту фазу поддержание функций жизненно важных органов происходит за счет
рефлексов, обусловленных симпатической нервной системой (увеличение систем-
ного сопротивления кровотоку, перераспределение крови, уменьшение венозного
резервуара крови, увеличение ЧСС, эти механизмы поддерживают СВ) При этом
систолическое АД остается в пределах нормальных значений, тогда как диастоли-
ческое может повышаться в результате увеличения системного сосудистого сопро-
тивления Усиление образования ангиотензина и вазопрессина позволяет почкам
сохранять воду и соли и усилить всасывание жидкости из просвета кишечника
Клинические симптомы — умеренное возбуждение и спутанность сознания,
бледность кожных покровов и похолодание конечностей, тахикардия, увеличение
времени наполнения кожных капилляров
Декомпенсированная фаза шока
Компенсаторные механизмы начинают истощаться, и кровообращение стано-
вится неэффективным Ткани с недостаточной перфузией теряют способность к
аэробному метаболизму, и основным источником энергии становится анаэробное
окисление В результате образуется избыток лактата, внутриклеточно накаплива-
ется углекислота из-за неспособности нарушенного кровотока удалять избыток
СО2, что сопровождается развитием ацидоза Перечисленные нарушения приво-
дят к снижению сократительной способности миокарда и его чувствительности к
катехоламинам В дальнейшем анаэробный метаболизм приводит к нарушению
работы калий-натриевого насоса - основы жизнедеятельности клетки Перестают
нормально функционировать лизосомальные, митохондриальные и мембранные
элементы клетки Замедление тока крови и химические изменения в мелких сосу-
дах ведут к агрегации тромбоцитов и могут запустить цепь реакций, в результате
которых происходит повреждение сосудов, что приводит к повышению их прони-
цаемости, ломкости и увеличению риска кровотечений Из-за повышенной прони-
цаемости капилляров происходит усиление потери жидкости из сосудистого русла
в интерстициальное пространство
Клинические симптомы - снижение АД, увеличение времени наполнения
капилляров (бледность и мраморность кожи, при надавливании на кожу форми-
руется «белое пятно», которое длительное время более 5 с Не восстанавливает
окраски окружающих кожных покровов), тахикардия, холодные конечности, шум-
ное (ацидотическое) дыхание, снижение уровня сознания и анурия Отмечается
угнетение сознания, снижение периферической и центральной температуры
Выраженная тахикардия может быстро смениться на прогрессирующую бради-
кардию, что потребует проведения реанимационных мероприятий Проявления
выраженного цианоза Самостоятельное дыхание перестает быть эффективным,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 565
отмечаются периоды апноэ, гиповентиляция приводит к падению оксигенации и
посту гиперкапнии
Необратимая фаза шока
Диагноз устанавливают ретроспективно Повреждение жизненно важных орга-
нов достигает такой степени, что наступление смерти становится неизбежным
даже при восстановлении адекватного кровообращения Патофизиологически этот
процесс связан с истощением внутриклеточных запасов АТФ, особенно в клетках
печени и сердца Утилизация АТФ происходит сначала до аденозина, затем - до
мочевой кислоты Новые молекулы АТФ синтезируются в количествах, состав-
ляющих только 2% от потребности в обычных условиях, и организм остается «без
энергии» Этот механизм лежит в основе клинического феномена, при котором
никакие терапевтические мероприятия не позволяют избежать летального исхода,
когда шок достиг своей наивысшей фазы По этой причине спасти больного воз-
можно только при ранней диагностике и адекватном лечении
Лечение
Шок остается клинически важной диагностической и терапевтической пробле-
мой для анестезиологов и врачей отделений интенсивной терапии Очевидно, что
краеугольным камнем остаётся быстрая диагностика и транспортировка больного
в специальную зону интенсивной терапии, где возможно провести реанимацию и
выяснить причины развития шока
При гиповолемическом шоке данный подход означает устранение причи-
ны гиповолемии, при обструктивном шоке подразумевает устранение причины
обструкции, при септическом шоке терапия включает дренирование любого
абсцесса и назначение антибактериальных препаратов, при кардиогенном шоке
необходимо ограничить некроз миокарда, при анафилактическом шоке патогене-
тическое лечение начинают с введения эпинефрина При любом виде шока назна-
чают антигистаминные препараты
Основные направления интенсивной терапии шока
•	восстановление ОЦК — первостепенная задача,
•	оптимизация преднагрузки и постнагрузки, восстановление сократительной
способности миокарда,
•	восстановление и стабилизация АД,
•	улучшение микроциркуляции,
•	уменьшение рефлекторной импульсации с поврежденных органов и тканей,
•	обеспечение адекватного газообмена и кислородно-транспортной функции
крови,
•	коррекция ацидоза,
•	обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами
Снижение ударного объёма — наиболее частый симптом проявления шока раз-
личного генеза, и методы терапии, направленные на увеличение ударного объема,
являются приоритетными
Основные задачи лечения — возмещение дефицита ОЦК, увеличение предна-
грузки и СВ Для начала инфузионной терапии выполняют пункцию вены и уста-
навливают венозный катетер, в ряде случаев катетеризируют несколько вен, что
позволяет увеличить скорость инфузии
Восполнение дефицита объёма циркулирующей крови
При высокой скорости инфузионной терапии (10-15 мл/[кгхч]) необходимо
строго следить за величиной ЦВД Ее скорость следует уменьшить сразу после
начала роста ЦВД (даже незначительного 3-5 мм вод ст)
Препараты для инфузионной терапии
❖	Кристаллоидные растворы (раствор Рингера’, 5 и 10% растворы глюко-
зы, лактасоль’, дисоль’, ацесоль* и др )
566 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖	Коллоидные плазмозаменители (декстраны с различной молекулярной
массой, гидроксиэтилкрахмал, желатин)
❖	Препараты крови (альбумин 5 или 10% раствор, эритроцитарная масса)
У больных с ПОН, особенно при ОРДС, когда выражен синдром капиллярного
просачивания, практически все виды инфузионных сред становятся опасными,
а последствия их назначения — непредсказуемыми Однако обойтись без инфу-
зионной терапии в подобных случаях принципиально невозможно, поскольку
отсутствуют другие средства, которые могли бы обеспечить удовлетворительное
кровообращение и поддержание адекватного кислородного баланса в организме
Задача врача в подобных ситуациях заключается в поиске такого баланса жидко-
сти в организме, при котором удалось бы устранить гиповолемию с наименьшей
опасностью для дыхательной функции легких
Увеличение сердечного выброса
Ударный объем можно повысить назначением инотропных лекарственных
средств (эпинефрин, норэпинефрин, допамин и добутамин) и вазодилататоров
(для снижения постнагрузки и последующего повышения ударного объёма)
Поддержание сократительной способности миокарда — важная составляющая
лечения шокового состояния
•	Допамин Его дозу рассчитывают по эффекту Препарат вводят внутри-
венно капельно в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы
в дозе 2-5 мкг/(кгхмин) При отсутствии эффекта дозу увеличивают до
10-20 мкг/(кгхмин) Малые дозы препарата вызывают повышение почеч-
ного и абдоминального кровотока, что приводит к снижению постнагрузки
и среднего АД При использовании больших доз допамин преимущественно
оказывает прямое инотропное влияние на миокард, а также опосредован-
ное — путем освобождения норэпинефрина Допамин в определенной степени
повышает потребность миокарда в О2, также повышает давление в малом
круге кровообращения
•	Добутамин действует непосредственно на (^-адренорецепторы, усиливает
сократительную способность миокарда за счет непосредственного инотропно-
го эффекта Повышая СВ, добутамин снижает среднее артериальное и среднее
капиллярное легочное давление
•	Норэпинефрин также увеличивает потребность миокарда в О2, однако этот
эффект в значительной степени обусловлен усилением сократительной спо-
собности миокарда Устойчивое повышение систолического АД под его воз-
действием делает этот препарат одним из наиболее ценных при выраженной
гипотензии
Поддержание преднагрузки
Поддержание нормальной преднагрузки сердца — важная лечебная задача
Оптимальное давление наполнения сердца и диастолический объем — непремен-
ные условия максимального СВ при данном состоянии миокарда
При нормальном КОД и в условиях неповрежденных капилляров легких дав-
ление наполнения левого желудочка необходимо поддерживать на верхней гра-
нице нормы Во всяком случае оно должно превышать нормальные значения ЦВД
(40-80 мм вод ст) и легочного капиллярного давления (8-12 мм ртст) Только
при этих условиях преднагрузка вполне адекватна, и гиповолемия не выступает
причиной циркуляторной недостаточности Если при достаточно высоком давле-
нии наполнения левого желудочка коллоидно-онкотическое давление снижается,
существует опасность перегрузки жидкостью малого круга кровообращения, что
может привести к развитию ОЛ
Снижение преднагрузки (по сравнению с нормой) практически всегда ведет к
уменьшению СВ и возникновению признаков циркуляторной недостаточности
Снижение преднагрузки левого желудочка с помощью диуретиков или вазодила-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 567
таторов при шоке недопустимо Как правило, такая ошибка возникает при лечении
больных с ОЛ, который трактуют как проявление левожелудочковой недоста-
точности При увеличении преднагрузки возрастает потребление О2 миокардом
Однако это не считают основанием для снижения преднагрузки при явлениях
шока, так как основное условие ликвидации шока — увеличение СВ, которое без
соответствующего адекватного увеличения преднагрузки невозможно
Оптимизация преднагрузки и приведение её в соответствие с сократительной
способностью миокарда — важный принцип ведения больного в состоянии шока
В ряде случаев меры по оптимизации преднагрузки и улучшению сократимости
миокарда не дают результата Чаще это бывает при рефрактерных формах шока
В этом случае могут возникать ОЛ, расстройства периферического кровообраще-
ния в виде усиления периферической вазоконстрикции Необходимо воздейство-
вать на периферическое сосудистое сопротивление, т е на постнагрузку Изменяют
дозы инотропных препаратов и с их помощью начинают коррекцию абдоминаль-
ного, почечного и МК (допамин в допаминэргических дозах сочетают с добутами-
ном в дозе от 2 до 5 мкг/(кгхмин))
Синдром капиллярного просачивания в лёгких
Часто сопровождает декомпенсированные варианты шока Существует два
основных варианта синдрома «влажное легкое» (более благоприятный прогноз),
ОРДС
•	«Влажное лёгкое» На фоне интерстициального ОЛ определяют нормальное
легочное капиллярное давление (ДЗЛК) В этом случае достаточно эффектив-
ны диуретическая терапия с использованием фуросемида в дозе 1-3 мг/кг,
ультрагемофильтрация или ограничение нагрузки жидкостью
•	Респираторный дистресс-синдром взрослых имеет более тяжелое течение
и крайне неблагоприятный прогноз Основной симптом — лёгочная гипертен-
зия на фоне обычного интерстициального ОЛ Ангиопульмонография позво-
ляет визуализировать легочные капилляры, которые заполнены фибриновы-
ми (иногда эритроцитарными) микроэмболами
В большинстве случаев подобное состояние сочетается с выраженным ДВС-
синдромом (стадия гиперкоагуляции) Характерно стремительное разви-
тие ОДН с тяжелой гипоксемией, определяющей необратимость шокового
состояния Кроме мероприятий для поддержания адекватной оксигенации
крови (ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация) показано лече-
ние с использованием стрептокиназы и гепарина натрия для лечения ДВС-
синдрома
Другие лечебные мероприятия
ИВЛ проводят до стойкого улучшения состояния и устранения угрозы шока
Если при шоке ЧСС меньше 60 в минуту, то следует проводить непрямой массаж
сердца
Для купирования боли при травматическом шоке используют различные сред-
ства На этапах первой врачебной помощи выполняют регионарную блокаду зон
повреждения, вводят наркотические анальгетики (морфин 0,3-0,5 мг/кг, тримепе-
ридин 0,5-1 мг/кг) в комбинации с дроперидолом (при отсутствии артериальной
гипотонии) и ненаркотическими анальгетиками
При оценке ребенка с циркуляторным шоком необходимо быстро и точно опре-
делить внутрисосудистый объем, кислородно-транспортную емкость, напряжение
кислорода в артериальной крови и способность клеток экстрагировать кислород
из крови Улучшение мониторинга и достижения в технологиях интенсивной
терапии могут способствовать повышению безопасности больного и улучшению
исхода циркуляторного шока
568 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
15.9.	ОЖОГОВАЯ ТРАВМА
синонимы
Термическая травма
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ожоговая травма — повреждение кожных покровов под воздействием термиче-
ского или химического агента
В структуре травматических повреждений ожоговая травма занимает суще-
ственное место и часто служит причиной инвалидизации и смертности детей
Летальность от ожоговой травмы составляет 25-35% от всех случаев бытового и
уличного травматизма
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ожогов кожи по глубине поражения
По глубине ожогового поражения различают 4 степени
•	I степень — ожоги, ограничивающиеся поражением эпидермиса, характеризу-
ются гиперемией,
•	II степень — характеризуется отслойкой эпидермиса и образованием ожого-
вых волдырей,
•	ША степень — поражение затрагивает дерму, но остаются способные к реге-
нерации кожи эпидермальные ростки сальные и потовые железы, волосяные
луковицы,
•	ШБ степень — поражение всей толщи дермы с гибелью эпидермальных рост-
ков,
•	IV степень — повреждение всех слоев кожи до подкожно-жировой клетчатки
и глубже
Помимо этого выделяют поверхностные неглубокие, частично глубокие и глу-
бокие ожоги
•	Поверхностные неглубокие ожоги (I—II степень) — термическое повреждение,
которое затронуло только эпидермис и верхний слой дермы При отсутствии
инфекционных осложнений в ране ожоги такой глубины заживают самостоя-
тельно
•	Частично глубокие ожоги (ША степень) - ожоговое повреждение, затронув-
шее эпидермис и почти всю дерму, оставив жизнеспособной глубокую дерму
и эпидермальные производные (волосяные фолликулы, потовые и сальные
железы)
•	Глубокие ожоги (ШБ-IV степень) — термическое повреждение, характери-
зующееся разрушением эпидермиса и дермы, не оставившее регенеративных
элементов В особо тяжелых случаях повреждаются подкожно-жировая клет-
чатка, мышцы и даже кости
Выделение глубоких ожогов в отдельную группу принципиально важно, так как
при этом пострадавшие подлежат обязательному этапному оперативному лече-
нию
Оценка площади ожогового поражения
Для определения площади ожогового повреждения существует несколько спо-
собов шкала Ланда-Браудера, «правило девяток» (табл 15-40)
Шкала Ланда-Браудера доступна в большинстве отделений для быстрой
оценки площади обожжённой поверхности тела У детей голова занимает боль-
ший процент ОППТ, в то время как верхние конечности составляют меньший
процент, что отражено в педиатрической диаграмме Ланда-Браудера (карта-
скица)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 569
Таблица 15-40 Правило девяток
Область тела Голова /шея	18	Взрослые 9
Рука	9	9
Туловище спереди	18	18
Туловище сзади	18	18
Нога (от паховой области до кончиков пальцев)	14	18
Оценка степени тяжести ожога
При оценке степени тяжести ожогов в соответствии с индексом Франка, который
выражают в единицах, 1% ОППТ поверхностного ожога принимают за 1 единицу,
3% ОППТ глубокого ожога принимают за 3 единицы, при ожоге дыхательных
путей добавляют 15-20 единиц в зависимости от глубины ожога После суммиро-
вания общего количества единиц можно определить прогноз заболевания
Следует отметить, что наличие ожогов дыхательных путей значительно утя-
желяет состояние пациента и ухудшает прогноз заболевания Чаще всего при
нахождении ребенка в очаге возгорания происходит вдыхание продуктов горе-
ния угарного газа, сажи, копоти Попадая на слизистые оболочки дыхательных
путей, образуются сгустки, которые могут обтурировать просвет бронхов и трахеи
К тому же во влажной среде образуется трихлоруксусная кислота при диссоциации
продуктов горения синтетики, которая оказывает повреждающее действие на сли-
зистую оболочку дыхательных путей Повреждение дыхательных путей горячим
воздухом и продуктами горения объединяют термином «термоингаляционное
поражение»
ЭТИОЛОГИЯ
Самая обширная группа среди пострадавших с ожогами — дети до 6 лет, боль-
шинству из которых меньше 2 лет Лица 25-35 лет, у которых ожоги связаны с
их профессиональной деятельностью, составляют второй пик Хотя количество
пожилых пациентов невелико, они часто требуют госпитализации в специализи-
рованные ожоговые центры В последние годы выживаемость с возвращением к
тому же роду занятий, какой у них был до получения ожогов, среди пожилых лиц
повышается быстрее, чем среди всех обожженных
Мужчины превалируют среди обожженных в силу того, что их доля преобладает
среди рабочих отраслей тяжелой промышленности, а также из-за особенностей их
поведения,связанного с риском
Ожоговая травма — это преимущественно удел лиц с невысоким социально-
экономическим статусом Пользование портативными нагревательными прибо-
рами с открытым пламенем, неисправными нагревательными и электрическими
приборами, тесные условия проживания и необорудование помещений датчиками,
реагирующими на дым, во многом объясняют такую статистику Члены семей лиц,
злоупотребляющих алкоголем и курением, подвержены более значительному
риску получения ожогов
В пригородах или вблизи нефтеперерабатывающих предприятий наблюдают
тенденцию к увеличению числа обожженных пламенем, в то время как в городах
более характерны ожоги кипятком Поражения электричеством связаны либо с
профессиональной деятельностью, либо со случайными контактами с высоко-
вольтными токонесущими рельсами метро У детей младшей возрастной группы
поражения электрическим током чаще всего происходят дома (розетки, оголен-
ные провода или неисправная бытовая техника), а у детей старшей возрастной
группы — на улице (токонесущие провода, незапертые трансформаторные будки)
Связанные с курением пожары и ожоги не поддаются точному учёту, так как
570 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
причина, регистрируемая официально, зачастую не соответствует истине Ожоги
паром встречают у людей, работающих на производстве, где имеются паровые
трубы Более 80% ожогов у детей до 5 лет — ожоги кипятком или горячей водой
(табл 15-41) Такие ожоги случаются обычно по недосмотру, когда младенцы или
маленькие дети находятся в ванной, в которую налита слишком горячая вода, а
дети сами не могут выбраться из нее Вдобавок кожа у маленьких детей тоньше,
чем у взрослых, и легче повреждается
Таблица 15-41 Температура и время, при которых происходит глубокий ожог
		
49	120	10 мин
50	122	5 мин
52,5	127	1 мин
54	130	30 с
60	140	5с
70	158	1 с
ЛОКАЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ
Глубокие ожоги образно можно представить в виде трёх концентрических
окружностей Центральная зона — зона коагуляционного некроза (при химиче-
ских ожогах колликвации) Ткани разрушены и не могут регенерировать, крово-
обращение нарушено
Средняя зона — зона стаза и ишемии Происходит отек тканей, нарушается сосу-
дистая проницаемость и происходит снижение кровотока в микроциркуляторном
русле, развитие сладж-синдрома, агрегации тромбоцитов, что замедляет кровоток
Как результат при отсутствии адекватной терапии возможно вторичное расшире-
ние зоны глубоких ожогов
Периферическая зона — зона гиперемии Отмечают расширение сосудов микро-
циркуляторного русла При этом изменения носят функциональный характер,
ткани минимально и обратимо повреждены
СИСТЕМНЫЙ ОТВЕТ НА ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ
Ожоговая травма приводит к активации симпатического отдела вегетативной
нервной системы (выделение большого количества АКТГ и катехоламинов),
что приводит к периферической вазоконстрикции, тахикардии, гипергликемии,
ускорению катаболических процессов в организме, формированию язв Курлинга
Массивное выделение медиаторов воспаления как системное, так и в зоне пораже-
ния приводит к увеличению сосудистой проницаемости Термические деструктив-
ные изменения микроциркуляторной части сосудистого русла и окружающей кожи
приводят к потере большого количества жидкости Вследствие потери жидкой
части крови происходит развитие гиповолемии, гемоконцентрации Включаются
компенсаторные механизмы задержи жидкости (ренин-ангиотензин, альдосте-
рон), снижение КФ в почках
Ожоговый шок — первый период болезни, развивающийся в результате систем-
ного и локального ответа на травму Понимание этих процессов способствует
своевременному назначению адекватного лечения в раннем периоде Исходя из
определения, что шок - патологическое состояние, при котором вследствие тяже-
лого нарушения кровообращения доставка кислорода к тканям недостаточна для
удовлетворения их метаболических потребностей, наиболее важными приори-
тетами в терапии должны быть восстановление адекватного кровообращения и
кислородного статуса организма
В ответ на травматический стресс происходит компенсаторное усиление функ-
ций дыхательного и сердечно-сосудистого аппаратов Наиболее значим вклад
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 571
именно сердечно-сосудистой системы, через которую реализуются наиболее
быстрые компенсаторные реакции Адекватность её ответа на стрессорное воздей-
ствие во многом предупреждает развитие тканевой гипоксии Даже при наличии
артериальной гипоксемии не всегда развивается тканевая гипоксия И это во мно-
гом обусловлено компенсаторно возрастающим СВ, увеличивающим прохождение
большего объема крови по сосудам в единицу времени Компенсаторный резерв
сердечно-сосудистой системы определяется функциональным состоянием сердца,
сосудов и регуляторных механизмов
Повышение проницаемости капилляров ведет к снижению ОЦК и СВ В пер-
вые часы от момента получения травмы системное АД остается близким к норме
Продолжающаяся плазмопотеря ведет к снижению ОЦК и развитию артериаль-
ной гипотензии, снижению перфузии периферических тканей и тканевому аци-
дозу Потеря жидкости из сосудов настолько быстра при ожогах, превышающих
20-25% площади поверхности тела, что возникает частичная коррекция дефицита
объема за счет поступления жидкости из межклеточного пространства В течение
следующих 24 ч после ожога проницаемость капилляров возвращается к норме,
при этом наблюдается небольшое увеличение ОЦП
Основным звеном патогенеза ожогового шока является секвестрация жид-
кости в пораженных тканях в зоне ожога После проведения адекватной инфузии
кристаллоидов через 12-24 ч СВ увеличивается до значений, превышающих нор-
мальные, что свидетельствует о начале послеожогового гиперметаболизма Эти
данные подчеркивают первоочередную важность измерения СВ по сравнению с
определением ОЦК как критерия при проведении ИТ После начала адекватной
инфузионной терапии при достижении хорошей системной перфузии системное
АД чаще всего или возвращается к нормативным значениям, или превышает воз-
растные нормативы Экспериментальные исследования показали, что при ожо-
говой травме сильнее всего страдает почечный кровоток В ходе инфузионной
терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления
перфузии в других внутренних органах Таким образом, восстановление почечного
кровотока свидетельствует о нормализации перфузии других внутренних органов
Поэтому диурез - наиболее простой и доступный для оценки показатель, по кото-
рому может быть оценена эффективность инфузионной терапии
При наличии термоингаляционного поражения уже в первые часы формируется
ОРДС
Ожоги разрушают кожный барьер и в то же время вызывают денатурацию кле-
ток кожи и протеинов, который оказывает действие на иммунную систему
Экспериментальные данные показывают, что жидкость ожоговых волдырей
уменьшает опсонизацию синегнойной палочки и также подавляет пролиферацию
лимфоцитов, хемотаксис и перемещение нейтрофилов
Четыре изменения объясняют подавление функционирования нейтрофилов у
ожоговых больных
•	уменьшенный хемотаксис, который пропорционален площади и глубине
ожога,
•	уменьшение краевого стояния с последующей деактивацией нейтрофилов
из-за нехватки необходимых гуморальных факторов,
•	подавление бактерицидного действия нейтрофилов, которое проявляется у
септических больных,
•	уменьшение метаболизма нейтрофилов
Ко всему прочему ретикоэндотелиальная система становится менее эффектив-
ной Обычно клетки ретикоэндотелиальной системы нуждаются в фибронектине
как в опсонине для эффективного фагоцитоза бактерий и инородных веществ
в крови При острых ожогах уровень фибронектина падает из-за повышенного
потребления и падает еще ниже, если неожиданно возникает инвазивная инфекция
572 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
у ожогового больного С уменьшенной функцией ретикоэндотелиальной системы
эта важная функция переходит к макрофагам в легочных тканях Продукты агре-
гации нейтрофилов приводят к нарушению капиллярного снабжения альвеол и
легочной ткани
Неспецифические гуморальные компоненты также ухудшаются Комплемент,
и классический и альтернативный, уменьшается из-за потребления, производя
значительное снижение опсонической активности сыворотки, особенно для синег-
нойной кишечной палочки и золотистого стафилококка
Существует ясное свидетельство подавления иммунной системы обнаружива-
ется задержка отторжения аллографтов у обожженных больных Существует ряд
гипотез, подтверждающих это подавление
•	уменьшение количества Т-клеток,
•	увеличение числа подавляющих Т-клеток,
•	наличие циркулирующих гуморальных подавляющих факторов
МЕРОПРИЯТИЯ
Первым и обязательным действием в помощи обожженным детям должно быть
прекращение воздействия повреждающего фактора Горящую одежду необходимо
тушить, накрыв ребенка материалом, не пропускающим воздух При ожогах горя-
чей жидкостью следует срочно снять промокшую одежду Так как температура тка-
ней при термической травме в месте повреждения остаётся высокой, нужно снизить
ее, в течение 20 мин промывать поврежденные участки кожи прохладной (15 °C)
проточной водой Холодной водой пользоваться не следует, так как вызванный ею
стойкий спазм лежащих глубже сосудов может расширить зону некроза
При электротравме пострадавших, находящихся под напряжением, необходи-
мо обесточить электрическую проводку, обеспечив предварительно собственную
безопасность
При химических ожогах не следует пользоваться нейтрализаторами в силу
того, что реакция нейтрализации сопровождается выделением значительного
количества тепла, что также увеличивает зону повреждения Наиболее безопасно
разведение химического агента большим количеством воды — промывание, оро-
шение При поражении обычными кислотами промывание должно продолжаться
от 30 до 60 мин, при ожоге щелочами поражённую поверхность требуется про-
мывать часами Часто по внешнему виду химические ожоги обманчиво выглядят
поверхностными, и только через несколько дней становится очевидной истинная
обширность повреждения тканей
Далее необходимо наложить чистую повязку и как можно скорее доставить
пострадавшего в специализированное лечебное учреждение Недопустима обра-
ботка ран кремами, мазями, маслами Это может затруднить оценку тяжести
ожоговой травмы и первичную хирургическую обработку раны В укладках бри-
гад «скорой помощи» имеются гелевые охлаждающие пакеты Их применение
оправдано, так как прохладная повязка облегчает боль Возможно применение
влажно-высыхающей повязки с антисептиком или местным анестетиком При
этом необходимо следить за тем, чтобы ребенок не был переохлаждён Первая
врачебная помощь включает введение обезболивающих средств При обширных
ожогах (более 50% ОППТ) обязательно внутривенное введение инфузионных рас-
творов во время транспортировки Как показали наши исследования, при ожогах
меньшей площади у детей, доставленных в сроки, не превышающие 2 ч, не было
признаков декомпенсации кровообращения Напротив, отмечалась компенсатор-
ная интенсификация кровообращения за счет учащения пульса и усиления сокра-
тительной способности миокарда
Транспортировка обожжённого должна осуществляться на фоне интенсивной
терапии, которую проводят пациенту с целью поддержания стабильного общего
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 573
состояния и обеспечения безопасной перевозки Обожженные лучше переносят
транспортировку, когда с помощью интенсивной терапии достигают стабильно-
сти гемодинамики и функции дыхания Преемственность лечения и безопасность
транспортировки обожженного оптимальны, если врач имеет возможность сопро-
вождать пациента Стабильное состояние пациента перед началом транспортиров-
ки особенно важно для тех из них, кто будет перевозиться вертолетом, в котором
ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затрудни-
тельным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом
Госпитальный этап
Для проведения адекватной ИТ, помимо диагностики площади и глубины ожога,
необходимо провести быстрое и полноценное обследование пострадавшего
Критерии, которыми руководствуются при определении необходимости госпи-
тализации пострадавшего, — это обширность и глубина ожогов, их локализация,
возраст пострадавшего, термический или иной характер ожогов, наличие соче-
танной механической травмы и существовавших до ожога болезней Различные
заболевания, такие, как токсический эпидермальный некролиз и другие, сопрово-
ждающиеся массивной утратой кожного покрова, сходны с ожогами, и их лечение
требует такого же оснащения и опыта, как и лечение ожогов
Показания для госпитализации в стационар
•	Ожоги II степени - 15% ОППТ
•	Ожоги III степени — 5% ОППТ (участки таких ожогов требуют хирургическо-
го иссечения и закрытия)
•	Ожоги лица, стоп, кистей и промежности
•	Электроожоги
•	Ингаляционные поражения, включая поражения, связанные с вдыханием
дыма, и отравление окисью углерода
•	Химические ожоги (такие ожоги требуют продолжительного промывания, имеют
значительную глубину и обычно представляют собой ожоги III степени)
•	Сочетанная ожоговая и механическая травма, в том числе с переломами
костей, значительной тупой травмой и проникающими ранами
•	Любые ожоги у пострадавших в возрасте до 10 лет
•	Ожоги у пострадавших с сопутствующими серьезными заболеваниями (таки-
ми, как сахарный диабет, хронический алкоголизм, цирроз печени, заболева-
ния сердца, СПИД)
•	Все дети с подозрением на нанесение ожогов самими себе или с ожогами,
полученными в результате пренебрежения родителями своими родительски-
ми обязанностями
•	Инфицированные ожоговые раны, до этого леченные амбулаторно
•	Небольшие ожоги III степени, которые лучше всего лечатся путем иссечения
и пересадки кожи
•	Небольшие ожоги у пациентов, которые не могут сами ухаживать за ожоговой
раной, не имеющие родственников или того, кто бы за ними ухаживал, пред-
расположенные к развитию инфекции в ожоговой ране наркоманы, психиче-
ски больные или слабоумные бездомные
•	Пострадавшие, имеющие серьезные ожоги и госпитализированные в другие
лечебные учреждения
•	Дети с неблагоприятной ситуацией дома
•	Синдром острой массивной потери кожного покрова, требующий специали-
зированной помощи, которая может быть оказана только в условиях спе-
циализированного ожогового центра (синдром Стевенса-Джонсона, синдром
Лайелла, токсический эпидермальный некролиз, обширные скальпированные
раны механического генеза)
•	Дети до года независимо от площади ожога
574 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Анамнез
При осмотре больного в стационаре необходимо знать, при каких условиях
ребенок получил ожоговую травму Тщательный сбор анамнеза — одна из наиболее
важных и трудновыполнимых задач врача, оказывающего помощь обожженному
При сопровождении пострадавшего ребёнка родителями необходимо собрать
полный анамнез жизни и заболевания При их отсутствии как можно более полно
получить информацию от персонала «скорой помощи» Дата, время получения
ожога и его топографическая локализация могут послужить важной информацией
для определения врачебной тактики в начале лечения Помощь, оказывавшаяся
непосредственно после получения ожога, особенно если пострадавший был без
сознания или у него отмечалась остановка сердечной деятельности или дыхания,
должна быть документирована Дети, у которых на месте получения ожога была
зарегистрирована остановка сердечной деятельности с последующей успешной
реанимацией, имеют серьезный шанс выжить Хронические заболевания, в том
числе сахарный диабет, хронические заболевания легких, СПИД, отрицательно
влияют на исход и должны быть отмечены в истории болезни
Физикальное обследование
Пострадавшие с ожогами — это пострадавшие с травмой, и оценка их состояния
должна производиться безопасно и тщательно
Первый шаг в оценке степени тяжести больного и планировании интенсивной
терапии включает тщательный осмотр всей поверхности тела Точное определение
площади ожогового поражения необходимо не только для оценки клинического
состояния и прогноза заболевания, оно также служит основой для расчёта ориен-
тировочной потребности организма в жидкости
В тактике хирургического лечения наибольшее значение имеет определение
площади ожогов III—IV степени При ожогах ША степени поверхность имеет
характерный ярко-красный цвет, бывает слегка влажной, чувствительность при
покалывании иглой оказывается сниженной При ожогах ШБ степени на фоне
красной ожоговой раны определяют характерные участки желтого или белесого
цвета с симптомом белого пятна более 5 с Ожоги с поражением всей толщи кожи,
или ожоги IV степени, обычно легко распознаются Они вызываются действием
концентрированных агрессивных химических веществ, электротоком высокого
напряжения и продолжительным контактом с пламенем или горячими объектами
Обожженная поверхность может выглядеть перламутрово-белой, обугленной или
пергаментной, и тромбированные вены могут быть видны через некротизиро-
ванную ткань, называемую струпом Характерны сухость и нечувствительность
поверхности Ткань при ожогах III степени не эластична, и циркулярные ожоги
грудной клетки или конечностей могут потребовать нанесения насечек на струпе
Оценка ожогов у детей младше 4 лет существенно отличается от таковой у
детей более старшего возраста или у взрослых При первичном осмотре ожоги III
степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет, а типичных
обугленных и ран белого цвета у них почти никогда не бывает Такие ожоги часто
первоначально расцениваются как ожоги II степени Только по прошествии 4 или 5
дней они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи
Наиболее общей причиной нестабильности состояния пострадавших в ран-
нем периоде служат ингаляционные поражения, сопровождающиеся обширным
повреждением слизистых оболочек верхних дыхательных путей с их обструкцией
и свисающими лоскутами некротизированной ткани, а также близкие к смертель-
ным отравления угарным газом Поэтому первичный осмотр должен включать
проведение прямой ларингоскопии для выявления признаков термоингаляцион-
ного поражения (наличие копоти в носоглотке, входе в гортань, отека слизистой
оболочки рото- и носоглотки)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 575
При тщательном повторном осмотре необходимо установить, нет ли у пострадав-
шего сочетанных механических травм Изменения неврологического статуса могут
указывать на закрытую ЧМТ Оценка состояния основных жизненных функций
и измерение пульса на периферических артериях дают соответствующую инфор-
мацию, особенно у пострадавших с циркулярными ожогами конечностей Должно
быть выполнено тщательное обследование органов брюшной полости, прежде чем
пострадавшему будут назначены анальгетики и седативные препараты
Признаки термоингаляционного поражения — одышка смешанного харак-
тера с преобладанием экспираторного компонента из-за скопления сгустков слизи
и копоти в просвете трахеи и бронхов, бледность, а иногда цианоз кожных покро-
вов и акроцианоз, сердцебиение
Электротравма При электротравмах необходимо тщательное обследование
больного на предмет наличия гемодинамических расстройств, обусловленных
нарушением ритма сердца (при прохождении электрического тока через сердце
возможно повреждение синусового узла и проводящих путей сердца) Необходимо
определить наличие «меток тока», так как это может помочь в определении пути
прохождения электричества через организм и вероятности повреждения внутрен-
них органов
Химический ожог Необходимо выполнить тщательный осмотр больного для
выявления всех пораженных участков кожи и слизистых оболочек, так как остав-
шиеся незамеченными реагенты могут увеличить площадь и глубину ожогового
повреждения
Лабораторные исследования
Как правило, в первые сутки от момента получения ожоговой травмы, кроме
гемоконцентрации, специфических лабораторных изменений не отмечают
При подозрении на термоингаляционное поражение исследуют газовый состав
артериальной крови для определения степени диффузионных нарушений в легких
(парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови, фрак-
ция оксигемоглобина)
Для проведения мониторинга необходимо иметь газоанализатор с гемокси-
метром, приборы для экспресс-определения электролитного состава плазмы,
С-реактивного белка, осмоляльности плазмы На дальнейших этапах лечения
глубоких ожогов, как правило, происходит развитие инфекционных осложнений
как местного, так и общего характера Поэтому для проведения адекватной анти-
бактериальной терапии необходима возможность определения концентрации
прокальцитонина и проведение микробиологического мониторинга (регулярные
посевы из ран, гемокультуры с типированием флоры и определением чувствитель-
ности к антибиотикам)
Инструментальные исследования
Специальные инструментальные исследования пострадавшим с ожоговой трав-
мой проводят по определённым показаниям
При термоингаляционных поражениях с развитием острой дыхательной недо-
статочности — рентгенография органов грудной клетки, диагностическая и сана-
ционная бронхоскопия
Как правило, при ожогах более 30% ОППТ отмечают язвенно-эрозивные изме-
нения ЖКТ — диагностическая фиброгастродуоденоскопия
При сочетанной ожоговой и механической травме области живота, минно-
взрывной травме и наличии свободной жидкости в брюшной полости признаков
кровотечения - УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия
В зависимости от клинических симптомов другие инструментальные исследова-
ния проводят по общепринятым показаниям
576 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к консультациям специалистов
На этапах лечения больных с ожоговой травмой возникает необходимость в
консультации специалистов — бронхолога (термоингаляционное поражение),
гастроэнтеролога и нутрициолога (язвенно-эрозивные изменения ЖКТ, коррект-
ная нутритивная поддержка), травматолога (при необходимости решения вопроса
ампутации поврежденной глубоким ожогом конечности), невролога (комбиниро-
ванная травма, развитие ожоговой энцефалопатии)
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от тяжести ожогового поражения и имеющейся клинико-
лабораторной картины течения заболевания определяется объём ИТ В условиях
ОРИТ выделяют следующие основные направления терапии
•	адекватное обезболивание,
•	коррекция нарушений системы транспорта кислорода,
•	рациональная антибиотикотерапия,
•	лечебное питание,
•	профилактика кровотечений из стрессорных язв,
•	симптоматическая терапия,
•	создание максимально комфортных условий для больного (как в палате, так и
в операционной)
Адекватное обезболивание
Это одна из важных задач лечения ожоговых больных В настоящее время при-
меняют наркотические (тримеперидин, морфин [утверждено Фармакологическим
государственным комитетом Минздрава России от 09 июля 1998 г, приказ № 8],
фентанил) и ненаркотические (трамадол) анальгетики В связи с тем что длительное
введение наркотических анальгетиков вызывает синдром привыкания, в комплекс-
ной терапии боли оправдано применение препаратов, потенцирующих действие
анальгетиков седативные средства (диазепам), гипнотики (дормикум, пропофол) и
Hj-гистаминобло кагоры (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин)
Рекомендованные разовые дозы для тримеперидина — 1-2 мг/кг, для морфина —
1-2 мг/кг, для трамадола — 1-2 мг/кг (дети старше 3 лет), для фентанила — 2 мкг/кг
или 0,05-0,1ймкг/(кгхмин) в виде постоянной инфузии (только при искусственной
и вспомогательной вентиляции легких), для диазепама — 0,2-0,5 мг/кг
Коррекция дыхательных нарушений
У пострадавших с ожоговой травмой, нуждающихся в госпитальном лечении,
практически всегда имеются дыхательные нарушения разной степени выраженно-
сти Наиболее тяжелые расстройства в системе дыхания бывают при термоингаля-
ционных поражениях и циркулярных ожогах грудной клетки В первом случае на
первый план выходят нарушения обструктивного характера, в клинически более
тяжелых случаях — нарушения диффузии кислорода в легочных альвеолах Во
втором случае наличие циркулярных ожогов грудной клетки, особенно если сфор-
мировался ожоговый струп, нарушает нормальную экскурсию грудной клетки
В таких случаях говорят о нарушении механики дыхания
При обширной ожоговой травме, даже если не было непосредственного повреж-
дения лёгких, возможны тяжелые нарушения в системе дыхания Одной из причин
служит развитие ОРДС как составляющей системного неспецифического воспа-
лительного ответа на ожоговую травму Массивная инфузионная терапия, про-
водимая ожоговым больным, также может служить причиной развития ОРДС на
фоне повышения проницаемости легочных капилляров Длительное нахождение
больных с обширными ожогами в отделении интенсивной терапии повышает риск
присоединения нозокомиальной инфекции, которая, как известно, резистентна к
большинству антибиотиков так называемого резерва На фоне застойных явлений
в малом круге кровообращения это результируется развитием пневмонии
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 577
Существуют различные способы коррекции нарушений в системе дыхания, и
для каждого из них имеются определенные показания Наиболее опасные наруше-
ния требуют проведения респираторной поддержки — вспомогательной и искус-
ственной вентиляции легких
Показания для интубации трахеи и проведения искусственной вентиля-
ции лёгких у детей с термической травмой
•	раО2 <80 мм рт ст *,
•	SaO2 <93-94%*,
•	раСО2 >50 мм рт ст *,
•	СаО2 <11,0 об%,
•	C(a-V)°2 >7'0 об%
Цели, преследуемые респираторной поддержкой
•	Нормализация газового состава артериальной крови
•	Нормализация механики дыхания
•	Обеспечение близкой к физиологическим параметрам вентиляции легких
•	Восстановление адекватного самостоятельного внешнего дыхания
Как правило, больным с обширными ожогами (общая площадь поражения
>50% ОППТ, площадь глубоких ожогов >20%) необходимо проведение интубации
трахеи с момента поступления в стационар для проведения вспомогательной и
искусственной вентиляции лёгких Предпочтительней применять назотрахеаль-
ный способ интубации, так как в педиатрической практике редко (по особым пока-
заниям) выполняют трахеостомию При надлежащем уходе дети могут находиться
на ИВЛ через назотрахеальную трубку в течение 1,5 мес и более
Для ухода за интубационной трубкой применяются стерильные растворы -
0,9% раствор натрия хлорида, бикарбонат натрия, антисептики (гидроксиметил-
хиноксилиндиоксид, нитрофурал), муколитики (ацетилцистеин) Обработку про-
водят каждый час, чередуя рабочие растворы, при необходимости чаще Через 5-7
дней во время перевязки необходимо производить смену интубационной трубки
При отсутствии клинических показаний раз в 7-10 дней проводят контрольную
рентгенографию органов грудной клетки
Перевод ребенка на самостоятельное дыхание чаще всего осуществляют после
закрытия аутотрансплантатами большей площади ожогового поражения в сово-
купности с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания и создания
компенсаторного гемодинамического резерва - коррекция волемического статуса,
поддержание сократительной способности миокарда, регуляция ЧСС Экстубацию
осуществляют поэтапно переход на вспомогательные режимы вентиляции (SIMV,
PSV, СРАР), спонтанное дыхание воздухом под контролем респиратора и дальней-
шая процедура экстубации с тщательной санацией трахеобронхиального дерева,
рото-и носоглотки
Лабораторные показания для перевода на вспомогательные режимы
вентиляции
•	раО2 >95 мм рт ст ,
•	раСО2 38-40 мм рт ст ,
•	SaO2 >96%,
•	pvO2 38-42 мм рт ст,
•	р СО2 40-46 мм рт ст,
•	C(a_v)O2 4-5 об%
Гемодинамические нарушения
Для оценки гемодинамических нарушений необходимо иметь данные о вкладе
составляющих СВ компонентах преднагрузке, сократимости миокарда, постна-
грузке, ЧСС
* Абсолютные показания к проведению ИВЛ
578 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Преднагрузка — пресистолическое растяжение сократительных элементов
миокарда, обусловленное давлением заполнения желудочков Так как в патогене-
зе ожогового шока присутствует значительная потеря жидкости через ожоговые
поверхности, в результате происходит снижение ОЦК Параметры «объем-
давление» очень тесно взаимосвязаны, поэтому можно говорить о снижении пред-
нагрузки желудочков, что требует проведения инфузионной терапии в значитель-
ном объёме
Исторически возмещение жидкости у ожоговых пациентов было в большей
степени искусством, чем наукой, и заключалось в поиске золотой середины между
адекватным восполнением объема и предупреждением вредных эффектов пере-
грузки жидкостью Подходы и методы реанимационных пособий были высоко
индивидуализированы и могли разительно изменяться от одного медицинского
учреждения к другому Однако по результатам различных исследований была
выведена известная формула Паркланда для расчёта полного объема вводимой
жидкости пациентам с ожогами в первые 24 ч
Раствор Рингера-лактата (приблизительно 4 мл/кг веса тела) х
% ожога от ОППТ
В практике Московского городского детского ожогового центра для ориен-
тировочного расчёта потребности в жидкости используют модифицированную
формулу Эванса, наиболее применимую у детей с термической травмой, которым
проводят тактику ранних некрэктомий
V = Физ потр + % ожога х М тела х к + продолжающиеся потери,
где к = 2 при ожоговом шоке, ожоги более 50% ОППТ рассчитывают как на 50%
В обоих случаях половину объёма жидкости, рассчитанную по формуле, вводят
в первые 8 ч, другую — в последующие 16 ч от момента получения ожога
Существует множество формул с различиями как в расчете объёма в зависимо-
сти от веса, так и типа (или типов) вводимых кристаллоидных или коллоидно-
кристаллоидных комбинаций Расчетные объёмы во всех формулах должны рас-
сматриваться как рекомендуемые объемы соответствующих жидкостей Перегрузка
объемом может быть главной причиной смерти для ожоговых пациентов, а также
может привести к усугублению лёгочных осложнений
По результатам собственных исследований отмечено, что у детей с ожоговой
травмой до 30% ОППТ дефицит КДО левого желудочка в среднем составляет
15%, но интенсификация кровообращения вполне компенсирует потребности
организма в кислороде При ожогах от 30 до 50% ОППТ дефицит КДО лево-
го желудочка составляет 20-23% Компенсаторные механизмы максимально
напряжены (тахикардия, снижение остаточного объема сердца за счет усиления
сократимости), но СВ находится лишь в пределах нормативных значений, что
недостаточно для возросшей в условиях гиперметаболизма потребности орга-
низма в кислороде Такое состояние требует срочной коррекции для предотвра-
щения декомпенсации
При площади ожогового поражения более 50% дефицит КДО левого желудочка
превышает 28% Как правило, у этой категории больных декомпенсация гемоди-
намики наступает уже в первые часы, а иногда и минуты от момента получения
ожоговой травмы
Основными инфузионными средами для ожоговых больных служат растворы
Рингера, Рингер-лактата В последнее время появился препарат Плазма-Лит, кото-
рый ещё ближе по составу к плазме крови Расфасовки в больших мешках (по 500
и 1000 мл) удобны в применении, позволяют проводить равномерное возмещение
жидкости и снижают количество манипуляций с центральными катетерами, что
также снижает риск контаминации и колонизации катетера микроорганизмами
через руки медицинского персонала
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 579
Важно решение вопроса о времени введения и объеме коллоидных растворов
Установлено, что уже в первые минуты после получения ожоговой травмы отмеча-
ется изменение реологических свойств крови К тому же в силу патофизиологиче-
ских реакций организма, происходит вазоконстрикция легочных капилляров, что
приводит к повышению сосудистого сопротивления в системе легочной артерии
и повышению давления в полости ПЖ, больше приспособленного к объемным
перегрузкам, нежели к высокому давлению Поэтому стартовыми инфузионны-
ми растворами служат кристаллоиды Бесспорно, что при наличии выраженной
гиповолемии с артериальной гипотензией введение коллоидных растворов -
первоочередное мероприятие Применение декстранов у детей в настоящее время
ограничено Предпочтительно применение коллоидных растворов на основе крах-
мала (инфукол 6 и 10%, волювен 6%) Максимальная доза коллоидных растворов
не должна превышать у детей 15-20 мл/(кгхсут) При ожогах более 50% ОППТ —
20-25 мл/(кгхсут), но не более 1/5 общего объема инфузионной терапии В пер-
вые двое суток применение растворов, содержащих ионы К+, проводят только при
гипокалиемии, так как вследствие деструкции клеток истинное интрацеллюлярное
содержание К+ повышено
Сократимость миокарда — способность миокардиальных волокон уменьшать
свою длину и выбрасывать в кровеносное русло ударный объем
При ЭхоКГ-контроле оценить сократимость миокарда можно по скорости
укорочения циркулярных волокон миокарда (Vcf) и фракции выброса (ФВ)
Косвенным клиническим критерием является систолическое и пульсовое артери-
альное давление
Расчет Vcf производится по формуле
КДРЛЖ-КСРЛЖ , . ,
Vcf=—------------- (см/с)
ТхКДРЛЖ
где КДРЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ —
конечно-систолический размер левого желудочка, Т — период изгнания крови из
левого желудочка
Отмечено, что у ожоговых пациентов снижение фракции выброса менее 65% и
Vcf <1,66 с 1 при ЧСС 100-120 коррелирует со снижением сократительной способ-
ности миокарда
Для коррекции нарушений сократительной способности миокарда используют
добутамин, селективно воздействующий на Р2-адренорецепторы и наиболее полно
отвечающий условию идеального инотропного препарата
Среднетерапевтические дозы — от 4-6 мкг/(кгхмин) Крайне редко у детей
младшей возрастной группы (до 3 лет) отмечают побочную реакцию в виде тахи-
кардии, самостоятельно купирующуюся при прекращении введения препарата
При развитии синдрома ПОН у больных с обширными ожогами отмечают
выраженное угнетение сократительной способности миокарда с развитием арте-
риальной гипотензии, резистентной к применению добутамина В таких случаях
возможна комбинация 2-3 катехоламинов добутамин + дофамин или добутамин
+ дофамин + эпинефрин (норэпинефрин) Дофамин в последней комбинации при-
меняют в дозах 4 мкг/(кгхмин) и более Инфузионное введение адреналина или
норадреналина начинается с дозы 0,05 мкг/(кгхмин) с дальнейшим повышением
до появления клинического эффекта
Изменения сердечного выброса служат отражением нарушения преднагрузки и
сократительной способности миокарда Как правило, восстановление волемиче-
ского статуса и сократительной способности миокарда приводит к нормализации
ЧСС и постнагрузки
Чаще всего нарушения ЧСС в виде резко выраженной тахикардии (вплоть до
пароксизмальной) наблюдают у детей младшей возрастной группы Главная опас-
580 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ность в таких случаях заключается в нарушении диастолической функции сердца —
получение нормальной преднагрузки, нарушение внутриклеточного ионного баланса,
ухудшение трофики миокарда с развитием его гипоксии При развитии пароксиз-
мальной тахикардии необходимо срочно предпринимать меры для ее купирования
Применение сердечных гликозидов неоправдано, так как их действие проявляется
после достижения эффекта насыщения и период полувыведения довольно длитель-
ный При пароксизмальной тахикардии показано применение fJ-а дреноблокаторов —
верапамил в дозе 0,5 мг При отсутствии эффекта — повторное введение Если прово-
димые мероприятия не имели успеха, необходимо медленное болюсное введение до
появления клинического эффекта Применение препаратов этой группы потенциаль-
но опасно, поэтому необходим строжайший мониторинг сердечной деятельности и
проведение ЭКГ-мониторинга во всем периоде введения препарата
Изменения постнагрузки клинически наиболее часто проявляются перифе-
рической вазоконстрикцией с повышением ОПСС в ответ на гиповолемию
Специальной медикаментозной коррекции такие нарушения не требуют
Рациональная антибиотикотерапия
Борьба с инфекцией - одна из основных проблем в комбустиологии Наиболее
частые осложнения при ожоговой болезни сепсис (49%), инфекция ожоговой
раны (21%) и пневмония (14%) Инфкционные осложнения в структуре леталь-
ности составляют 71,6% (47,7% сепсис и 23,9% пневмония) Основная причина
развития инфекционного процесса — разрушение естественного барьера между
внешней и внутренней средой организма, причем некротические ткани служат
субстратом для инвазии и размножения микроорганизмов
Стадии развития инфекционного процесса в ожоговой ране
•	Колонизация а) поверхностная микроорганизмы на ожоговой поверх-
ности, б) проникновение микроорганизмы в измененном струпе, в) проли-
ферация (скорее, вегетация) увеличение численности микроорганизмов в
подструпном пространстве Проведение ранних хирургических вмешательста
оптимально 2-3 сут от момента травмы В этот период назначение антибиоти-
ков профилактическое Цель — предотвращение лизиса аутотрансплантатов
вегетирующими микроорганизмами
•	Инвазия а) микроинвазия микроскопические фокусы микроорганизмов в
изменённой ткани соседнего с подструпным пространством, б) генерализа-
ция широко распространенное проникновение микроорганизмов глубже в
изменённую ткань, в) микрососудистая попадание микроорганизмов в кро-
веносные и лимфатические сосуды
В стадии инвазии показано проведение антибиотикотерапии
Особенности антибиотикопрофилактики в комбустиологии оптимальные
концентрации препарата в ожоговой ране создаются при назначении антибио-
тика за 1-3 сут до операции, длительность антибиотикопрофилактики опреде-
ляют сроки эпителизации раны, проведение многоэтапных реконструктивно-
восстановительных оперативных вмешательств
Показания к проведению антибиотикопрофилактики общая площадь ожого-
вых ран более 15% поверхности тела, общая площадь глубоких ожогов более 5%
поверхности тела, наличие термоингаляционного ожога, выявленное или подо-
зреваемое иммунодефицитное состояние, базисное лечение глюкокортикоидами
и иммунодепрессантами, позднее поступление в стационар (давность ожога более
суток), наличие сопутствующих заболеваний (острой респираторной вирусной
инфекции, пневмонии и т д)
Принципы рациональной антибиотикотерапии выбор антибиотика с учётом
локализации процесса и знания наиболее частых возбудителей (эмпирическая
терапия), назначение антибиотика по чувствительности выделенной микрофлоры,
рациональная комбинация антибактериальных препаратов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 581
Препаратами выбора стартовой терапии в ОРИТ для больных с обширными и
глубокими ожогами, с высокой вероятностью наличия нозокомиальной флоры,
являются цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин, флюконазол
Для эффективной борьбы с инфекционными осложнениями необходимо прово-
дить постоянный микробиологический мониторинг видовой структуры и резистент-
ности возбудителей нозокомиальной инфекции в ОРИТ, осуществлять ежекварталь-
ный микробиологический мониторинг внешней среды ОРИТ (при возникновении
«неблагоприятной» клинико-эпидемиологической ситуации — проведение прицель-
ного мониторинга), выполнять ежегодный пересмотр перечня препаратов для эмпи-
рической антибиотикотерапии, с учетом данных по антибиотикочувствительности
возбудителей нозокомиальной инфекции в ОРИТ, проводить ротацию антибиотиков
в ОРИТ — метод борьбы с селекцией резистентных штаммов микроорганизмов
Лечебное питание
Расстройства белкового обмена, развивающиеся при ожоговом шоке (первые
8-12 ч после ожога), обусловлены плазмопотерей с ожоговой поверхности, а
также перераспределением белков в интра- и экстраваскулярном пространствах и
снижением белковообразовательной функции печени
15.10.	ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЧМТ — механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (голов-
ного мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Занимая одно из первых мест среди причин смертности у детей, черепно-
мозговая травма часто приводит к тяжелой инвалидизации с выраженным невро-
логическим и ментальным дефицитом
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько принципов классификации черепно-мозговой травмы в
зависимости от повреждения черепа, по характеру повреждения головного мозга,
по степени тяжести
Классификация ЧМТ в зависимости от повреждения черепа
•	Закрытая ЧМТ
•	Открытая ЧМТ — сочетание нарушения целостности кожных покровов, апо-
невроза и костей свода черепа
Классификация ЧМТ по характеру повреждения головного мозга
•	Очаговое поражение головного мозга (ушиб головного мозга, эпидураль-
ные, субдуральные и внутримозговые гематомы)
•	Диффузное поражение головного мозга (сотрясение головного мозга и
диффузное аксональное поражение)
Классификация ЧМТ по степени тяжести
•	ЧМТ лёгкой степени (сотрясение и легкие ушибы головного мозга)
•	ЧМТ средней степени (ушиб головного мозга средней степени)
•	ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное
аксональное повреждение и сдавление головного мозга)
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Нарушения, развивающиеся у больных в острый период ЧМТ, затрагивают жиз-
ненно важные органы и системы, приводят к дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности, опосредованно влияют на функции печени и почек, моторику
кишечника, что в значительной степени осложняет лечение
582 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лёгкая ЧМТ зачастую не приводит к потере сознания При ушибах мозга сред-
ней и тяжелой степени часто не выражена очаговая симптоматика, а преобладают
угнетение сознания и вегетативные нарушения Часто прослеживается ранняя
фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга с последующим
вазогенным его отеком Диффузное аксональное поражение возникает у детей
намного чаще, чем у взрослых
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма про-
цессы, происходящие при ЧМТ у детей, имеют существенные отличия У детей
более вероятны периоды временного восстановления сознания после относитель-
но легких травм, возможно быстрое улучшение состояния, кроме того, прогноз у
них лучше, чем это можно предполагать на основании первоначальной невроло-
гической симптоматики
ЭТИОЛОГИЯ
Основные причины черепно-мозговых травм у детей
•	транспортный травматизм (чаще всего автодорожный),
•	падение с высоты (для ребенка раннего возраста опасной высотой может быть
уровень 30-40 см),
•	бытовой травматизм,
•	небрежное или жестокое обращение родителей,
•	криминальный травматизм (у детей старшего возраста)
Последние две причины в последние годы приобретают все большее значение
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В патогенезе ЧМТ принято различать несколько повреждающих механизмов
Повреждающие механизмы при черепно-мозговой травме
•	Первичный повреждающий механизм — непосредственно травма
•	Вторичные повреждающие механизмы — гипоксия или ишемия головно-
го мозга, артериальная гипотензия и в меньшей степени гипертензия, гипо-
гликемия и гипергликемия, гипонатриемия и гипернатриемия, гипокарбия и
гиперкарбия, гипертермия, отек головного мозга
Многообразие вторичных повреждающих факторов определяют сложность
терапии при этой патологии
Отёк головного мозга
Основной синдром в развитии вторичного поражения — нарастающий отек
головного мозга
Причины отёка головного мозга
•	нарушение регуляции сосудов головного мозга (вазогенный отёк),
•	последующая тканевая ишемия (цитотоксический отек)
Последствия нарастающего отёка головного мозга — увеличение ВЧД и наруше-
ние тканевой перфузии
Механизмы развития отёка головного мозга
Рассматривая механизмы развития отёка головного мозга, необходимо учиты-
вать его физиологические особенности
Физиологические особенности головного мозга большое потребление
кислорода и высокий органный кровоток, неспособность черепной коробки
изменять свой объём в зависимости от объема головного мозга, ауторегуля-
ция МК, влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга, влия-
ние реологических свойств крови на доставку кислорода
❖	Большое потребление кислорода и высокий органный кровоток
Головной мозг - чрезвычайно метаболически активный орган с большим
потреблением кислорода на фоне высокого органного кровотока Масса
головного мозга не превышает 2% от массы тела, при этом он утилизирует
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 583
около 20% всего кислорода организма и получает до 15% СВ У детей вели-
чина потребления кислорода головным мозгом составляет 5 мл на 100 г
ткани головного мозга в минуту, значительно превышая таковую у взрослых
(3-4 мл)
МК у детей (исключая новорожденных и грудных детей) также превышает
МК у взрослых и составляет 65-95 мл на 100 г ткани головного мозга в
минуту, тогда как у взрослых этот показатель составляет в среднем 50 мл
Неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависи-
мости от объёма головного мозга Данное обстоятельство может стать
причиной резкого увеличения ВЧД при возрастающем объеме головного
мозга, что в свою очередь может ухудшить перфузию тканей, особенно в
перикортикальных отделах
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) напрямую зависит от ВЧД,
его рассчитывают по формуле
ЦПД = АДср - ВЧД,
где АДср — среднее АД на уровне виллизиева круга
ВЧД в норме у детей не превышает 10 мм рт ст и зависит от объема основ-
ных компонентов полости черепа Ткань головного мозга занимает до 75%
внутричерепного объема, интерстициальная жидкость — около 10%, еще
7-12% приходится на СМЖ и около 8% занимает кровь, расположенная
в сосудистом русле головного мозга Согласно концепции Монро-Келли
названные компоненты несжимаемы по своей природе, следовательно,
изменение объема одного из них при постоянном уровне ВЧД приводит к
компенсаторным изменениям объема других
Наиболее лабильные компоненты полости черепа — кровь и СМЖ, динами-
ка их перераспределения служит основным буфером для ВЧД при измене-
нии объема и эластичности головного мозга
Ауторегуляция МК — один из процессов, ограничивающих объем крови в
сосудах головного мозга Этот процесс поддерживает постоянство МК при
колебаниях АДср у взрослых от 50 до 150 мм рт ст Снижение АДср ниже 50 мм
рт ст опасно развитием гипоперфузии тканей головного мозга с возникнове-
нием ишемии, а превышение 150 мм рт ст может привести к отеку головного
мозга Для детского возраста границы ауторегуляции неизвестны, но предпо-
ложительно они пропорционально ниже, чем у взрослых Механизм ауторе-
гуляции МК в настоящее время до конца не ясен, но, вероятно, складывается
из метаболического и вазомоторного компонента Известно, что ауторегуля-
ция может нарушаться при гипоксии, ишемии, гиперкарбии, травме головы,
под действием некоторых общих анестетиков
Факторы, влияющие на величину МК уровень СО2 и pH в сосудах голов-
ного мозга, оксигенация крови, нейрогенные факторы
Уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга — важный фактор,
определяющий величину МК Величина МК линейно зависит от раСО2 в
пределах от 20 до 80 мм рт ст Снижение раСО2 на 1 мм рт ст уменьшает
МК на 1-2 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, а его падение до
20-40 мм рт ст снижает МК вдвое Кратковременная гипервентиляция,
сопровождающаяся значительной гипокарбией (раСО2 <20 мм ртст),
может привести к выраженной ишемии тканей головного мозга в результате
вазоконстрикции При продолжительной гипервентиляции (более 6-8 ч)
МК может нормализоваться в результате постепенной коррекции pH СМЖ
за счет задержки бикарбоната
Оксигенация крови (МК зависит от неё в меньшей степени) В пределах
от 60 до 300 мм рт ст раО2 практически не влияет на церебральную
гемодинамику, и только при снижении раО2 ниже 50 мм рт ст происходит
584 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
резкое увеличение МК Механизм церебральной вазодилатации при
гипоксемии до конца не установлен, но он может состоять из совокупности
нейрогенных реакций, вызванных периферическими хеморецепторами,
а также из прямого вазодилатирующего эффекта гипоксемического
лактат-ацидоза Выраженная гипероксия (раО2 >300 мм рт ст) приводит к
умеренному снижению МК При дыхании 100% кислородом при давлении
в 1 атм МК уменьшается на 12%
Многие из перечисленных механизмов регуляции МК реализуются по-
средством оксида азота (NO), высвобождающегося из эндотелиальных
клеток сосудов головного мозга Оксид азота - один из основных мест-
ных медиаторов тонуса микроциркуляторного русла Он обусловливает
вазодилатацию, вызванную гиперкарбией, увеличением метаболизма,
действием летучих анестетиков и нитратов (нитроглицерина и нитропрус-
сида натрия)
Нейрогенные факторы также принимают значительное участие в
регуляции МК В первую очередь они влияют на тонус крупных сосудов
головного мозга Адренергическая, холинергическая и серотонинерги-
ческая системы влияют на МК наравне с системой вазоактивных пептидов
О функциональной значимости нейрогенных механизмов в регуляции
МК говорят исследования ауторегуляции и ишемического повреждения
головного мозга
❖	Влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга
Большое значение для потребления кислорода головным мозгом имеет
температура его тканей
Гипотермия вызывает значительное снижение метаболизма в клетках
головного мозга и приводит к вторичному снижению МК Снижение тем-
пературы головного мозга на 1 °C приводит к уменьшению церебрального
потребления кислорода (CMR О2) на 6-7%, а при 18 °C CMR О2 составляет
не более 10% от исходных нормотермических значений При температуре
ниже 20 °C исчезает электрическая активность головного мозга, и на ЭЭГ
регистрируют изолинию
Гипертермия оказывает обратный эффект на метаболизм головного моз-
га При температуре от 37 °C до 42 °C происходит постепенное увеличение
МК и CMR О2, однако при дальнейшем ее повышении возникает критиче-
ское снижение утилизации кислорода клетками головного мозга Данный
эффект связывают с возможной деградацией белков при температуре свы-
ше 42 °C
❖	Влияние реологических свойств крови на доставку кислорода
Доставка кислорода клеткам головного мозга зависит не только от вели-
чины МК, но и от свойств крови Гематокрит — наиболее важный фактор,
определяющий как кислородную ёмкость крови, так и её вязкость При
анемии снижается сопротивление сосудов головного мозга, увеличива-
ется МК Положительный эффект снижения вязкости крови наиболее
очевиден в случаях фокальной ишемии головного мозга, когда наилуч-
шая доставка кислорода происходит при величине гематокрита от 30 до
34%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Диагностический алгоритм
По некоторым данным, только 84% всех гематом развиваются в течение бли-
жайших 12 ч после травмы, в связи с чем любое сотрясение головного мозга у детей
рассматривают показанием для обязательной госпитализации Дифференциальную
диагностику проводят с другими состояниями, вызывающими угнетение ЦНС
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 585
Давление (мм ртст)
Рис. 15-2 Зависимость мозгового крово-
тока от среднего артериального давления,
внутричерепного давления, артериальной
оксигенации (раО2) и альвеолярной венти-
ляции (раСО2) Ravussin Р А , Wilder-Smith
OHG Anesthesia for Supratentorial Tumors
In Newfield P, Cottrel J E Handbook of
Neuroanesthesia, 3rd edition Philadelphia,
Lippincott W&W
Физикальное обследование
При обследовании больного с ЧМТ необходимо начать с внимательного осмо-
тра Прежде всего оценивают функцию внешнего дыхания и состояние сердечно-
сосудистой системы Особое внимание следует уделить наличию ссадин, кровоподтё-
ков, признаков наружного или внутреннего кровотечения и переломам ребер, костей
таза и конечностей, истечению ликвора и крови из носа и ушей, запаху изо рта
Диагностика тяжести ЧМТ складывается, прежде всего, из оценки угнетения
сознания, неврологической симптоматики и степени вовлечения в патологический
процесс жизненно важных функций организма
Оценка степени угнетения сознания
Для оценки степени угнетения сознания предпочтительно использовать наи-
более распространенную в мире шкалу комы Глазго В ее основу положены три
клинических критерия открывание глаз, вербальные функции и двигательная
реакция больного Каждый критерий оценивают по балльной системе, максималь-
ное количество баллов по шкале составляет 15, минимальное — 3 Ясное сознание
соответствует 15 баллам, 14-10 баллов соответствуют оглушению различной
степени, 8-10 баллов — сопору, менее 7 баллов - коме К безусловным преиму-
ществам этой шкалы можно отнести ее простоту и достаточную универсальность
Основной недостаток — невозможность ее применения у интубированных боль-
ных Несмотря на определенную ограниченность шкала Глазго очень эффективна
для динамической оценки уровня сознания больного и имеет высокую прогности-
ческую ценность
У детей раннего возраста (младше 3-4 лет) в связи с недостаточно сформи-
рованной речью можно использовать модифицированную шкалу комы Глазго
(табл 15-42)
Таблица 15-42 Модифицированная шкала комы Глазго для детей раннего возраста
Реакций Зольного	Баллы
Открывание глаз	—			
произвольное	
по просьбе	3
на боль	2
отсутствует	1
Двигательные реакции	
выполнение движений по команде	6
движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)	з
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)	2
отсутствие движений	1
586 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 15-42
Речевой ответ	
ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен	5
ребенка при плаче можно успокоить интерактивность неполноценная	4
при плаче успокаивается, но не надолго, стонет	з
не успокаивается при плаче беспокоен	2
плач и интерактивность отсутствуют	1
Оценка степени поражения ствола головного мозга
В частности, оценивают функции черепно-мозговых нервов наличие анизоко-
рии, реакцию зрачка на свет, окуловестибулярный (тест с холодной водой) или
окулоцефальный рефлексы Действительный характер неврологических нарушений
можно оценить только после восстановления жизненно важных функций Наличие
дыхательных и гемодинамических расстройств свидетельствует о возможном вовле-
чении в патологический процесс стволовых структур, что рассматривают показани-
ем к немедленному проведению адекватной интенсивной терапии
Лабораторные исследования
Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, выполняют обследования,
направленные на выявление сопутствующих нарушений функций организма
исследуют общий анализ крови (обязательное исключение гемической гипоксии)
и мочи, определяют электролитный, кислотно-основной и газовый состав крови,
сывороточный уровень глюкозы, креатинина, билирубина
Инструментальные исследования
Для диагностики ЧМТ выполняют рентгенографию черепа и шейного отдела
позвоночника, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томогра-
фию головного мозга, нейросонографию, исследование глазного дна, поясничную
пункцию
Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях
КТ головного мозга — наиболее информативное исследование при ЧМТ -
позволяет выявить наличие гематом в полости черепа, очагов ушибов, смещение
срединных структур головного мозга, признаки нарушения ликвородинамики и
роста ВЧД, а также повреждение костных структур свода черепа
Относительные противопоказания к экстренному выполнению КТ
•	шок,
•	проведение реанимационных мероприятий
Если в течение первых суток тяжесть состояния больного нарастает, необхо-
димо повторное выполнение КТ из-за опасности увеличения первичных очагов
кровоизлияний или формирования отсроченных гематом
Нейросонография — достаточно информативный метод исследования для
выявления смещения срединных структур головного мозга (при отсутствии воз-
можности выполнения КТ), особенно у детей раннего возраста
МРТ дополняет КТ, позволяя визуализировать тонкие нарушения структуры
головного мозга, возникающие при диффузном аксональном поражении
Исследование глазного дна - важный вспомогательный метод диагностики
Тем не менее осмотр глазного дна не всегда позволяет выявить рост ВЧД, так как
признаки отека соска зрительного нерва присутствуют только у 25-30% больных
с доказанным повышением ВЧД
Поясничная пункция В условиях более широкого использования совре-
менных диагностических методов ее применяют всё реже (несмотря на высокую
информативность), в том числе по причине частых осложнений этой процедуры у
больных с нарастающим отеком головного мозга
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 587
•	Показания дифференциальная диагностика с менингитом (основное пока-
зание)
•	Противопоказания признаки вклинения и дислокации головного мозга
Больным, находящимся в тяжелом состоянии, помимо обязательных при ЧМТ
диагностических мероприятий выполняют обследования, направленные на выяв-
ление сопутствующих травм УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, рентгенографию грудной клетки, костей таза и при необходимости
костей верхних и нижних конечностей, записывают ЭКГ
ЛЕЧЕНИЕ
Существуют хирургические и терапевтические методы лечения
Хирургическое лечение
Показания к нейрохирургическому вмешательству
•	сдавление головного мозга эпидуральной, субдуральной или внутричерепной
гематомой,
•	вдавленный перелом костей свода черепа
Обязательный компонент предоперационной подготовки - стабилизация гемо-
динамики
Терапевтическое лечение
Все терапевтические мероприятия можно условно разделить на три основные
группы
Группы терапевтических мероприятий
•	общереанимационные,
•	специфические,
•	агрессивные (при неэффективности первых двух)
Цель проводимой терапии — купирование отёка головного мозга и снижение
ВЧД При лечении больных с ЧМТ необходимо осуществлять мониторинг функ-
ций головного мозга, обеспечивать адекватный газообмен, поддерживать ста-
бильную гемодинамику, снизить метаболические потребности головного мозга,
нормализовать температуру тела, по показаниям назначают дегидратационную,
противосудорожную и противорвотную терапию, обезболивающие препараты,
осуществляют нутритивную поддержку
Мониторинг функций головного мозга
Рациональная терапия отека головного мозга невозможна без мониторинга его
функций При снижении уровня сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго показано
измерение ВЧД с целью контроля внутричерепной гипертензии и расчета ЦПД
Как и у взрослых больных, ВЧД не должно превышать 20 мм рт ст У детей грудно-
го возраста ЦПД следует поддерживать на уровне 40 мм рт ст, у более старших —
50-65 мм рт ст (в зависимости от возраста)
При нормализации ОЦК и стабильном АД для улучшения венозного оттока от
головы больного рекомендуют приподнимать головной конец кровати на 15-20°
Обеспечение адекватного газообмена
Поддержание адекватного газообмена предупреждает повреждающее влияние
гипоксии и гиперкарбии на регуляцию МК Показано дыхание смесью, обога-
щённой кислородом до 40%, раО2 необходимо поддерживать на уровне не менее
90-100 мм рт ст
При угнетении сознания, возникновении бульбарных нарушений самостоятель-
ное дыхание становится неадекватным В результате снижения тонуса мышц языка
и глотки развивается обструкция верхних дыхательных путей У больных с ЧМТ
могут быстро развиваться расстройства внешнего дыхания, что заставляет решать
вопрос об интубации трахеи и переходе на ИВЛ
588 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Показания для перехода на ИВЛ
❖	дыхательная недостаточность,
❖	угнетение сознания (количество баллов по шкале комы Глазго менее 12)
Чем раньше выполнен переход на ИВЛ, тем менее выражено влияние дыхатель-
ных расстройств на МК
• Виды интубации трахеи назотрахеальная, фиброоптическая
❖	Назотрахеальная интубация позволяет избежать переразгибание в шей-
ном отделе позвоночника, что опасно при шейно-спинальной травме
Противопоказания к назотрахеальной интубации повреждение носа
и придаточных пазух
❖	Фиброоптическая интубация показана при повреждении костей лицево-
го черепа
•	Методика интубации трахеи Интубацию следует проводить под общей
анестезией с использованием внутривенных анестетиков барбитуратов или
пропофола Эти препараты достоверно снижают МК и ВЧД, уменьшая
потребность головного мозга в кислороде Однако при дефиците ОЦК ука-
занные препараты значительно снижают АД, поэтому их следует вводить с
осторожностью, титруя дозу Непосредственно перед интубацией необходимо
провести преоксигенацию больного ингаляцией 100% кислорода на протяже-
нии не менее 3 мин Высокий риск аспирации желудочного содержимого тре-
бует герметизации дыхательных путей больного путем раздувания манжеты
интубационной трубки
•	Режимы ИВЛ вспомогательные режимы, принудительная ИВЛ
❖ Вспомогательные режимы вентиляции При обеспечении респиратор-
ной поддержки предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции,
в частности режим синхронизированной поддерживающей вентиляции
(SIMV), который у детей с тяжёлой ЧМТ позволяет быстро добиться син-
хронизации с аппаратом Этот режим более физиологичный в отношении
биомеханики дыхания и позволяет существенно снизить среднее внутри-
грудное давление
о Принудительная искусственная вентиляция лёгких Такой режим
вентиляции рекомендуют при глубокой коме (количество баллов по шкале
Глазго менее 8), когда снижается чувствительность дыхательного центра к
уровню углекислого газа в крови
Дискоординация между дыхательными движениями больного и дыхательным
аппаратом может привести к резкому повышению внутригрудного давления и
возникновению гидравлического удара в бассейне верхней полой вены При
длительном отсутствии синхронизации возможно нарушение венозного отто-
ка от головы, что может способствовать увеличению ВЧД Для профилактики
этого явления необходимо проводить седацию больного препаратами бензо-
диазепинового ряда Следует по возможности избегать применения мышеч-
ных релаксантов, в той или иной степени обладающих ганглиоблокирующим
эффектом и таким образом снижающих среднее АД Применение суксамето-
ния йодида крайне нежелательно в связи с его свойством повышать ВЧД и
увеличивать МК В условиях заполненного желудка, что наблюдают практи-
чески у всех больных с ЧМТ, при необходимости использования мышечных
релаксантов препаратом выбора считают рокурония бромид
ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции с поддержанием
раСО2 на уровне 36-40 мм рт ст , а раО2 не ниже 150 мм рт ст и с концентраци-
ей кислорода в дыхательной смеси 40-50% Гипервентиляция при сохранен-
ной перфузии головного мозга может привести к спазму сосудов головного
мозга в интактных зонах с увеличением выраженности ишемии При выборе
параметров ИВЛ следует избегать высокого уровня пикового давления в
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 589
дыхательных путях в сочетании с положительным давлением в конце вдоха
не более 3-5 см вод ст
• Показания к прекращению проведения ИВЛ
❖	купирование отека головного мозга,
❖	ликвидация бульбарных расстройств,
❖	восстановление сознания (до 12 баллов по шкале комы Глазго)
Поддержание стабильной гемодинамики
• Основные направления поддержания гемодинамики
❖	инфузионная терапия,
❖	инотропная поддержка, назначение вазопрессоров (при необходимости)
• Инфузионная терапия
Традиционно при ЧМТ рекомендовали ограничивать объем инфузионной
терапии Однако, исходя из необходимости поддержания достаточного
ЦПД и, следовательно, высокого среднего АД, подобные рекомендации
вступают в противоречие с клинической практикой Артериальная гипер-
тензия, возникающая у больных с ЧМТ, обусловлена многочисленными
компенсаторными факторами Снижение АД рассматривают крайне небла-
гоприятным прогностическим признаком, оно, как правило, обусловлено
тяжелым нарушением деятельности сосудодвигательного центра и дефи-
цитом ОЦК
Для поддержания адекватного ОЦК необходимо проводить инфузионную
терапию в объеме, близком к физиологической потребности ребенка с учетом
всех физиологических и нефизиологических потерь
Качественный состав препаратов для инфузионной терапии предполагает обе-
спечение следующих требований
❖	поддержание осмоляльности плазмы в пределах 290-320 мОсм/кг,
❖	поддержание нормального содержания электролитов в плазме крови (целе-
вая концентрация натрия не ниже 145 ммоль/л),
❖	поддержание нормогликемии
Наиболее приемлемые в этих условиях растворы — изоосмолярные, а при
необходимости можно использовать и гиперосмолярные растворы кристал-
лоидов Следует избегать введения гипоосмолярных растворов (раствор
Рингера’ и 5% раствор глюкозы) Учитывая, что в ранней фазе ЧМТ часто
возникает гипергликемия, использование любых растворов глюкозы на этапе
начальной инфузии не показано
Частота летальных исходов и степень тяжести неврологических последствий
ЧМТ напрямую связаны с высоким уровнем глюкозы плазмы крови за счет
гиперосмолярности Гипергликемию следует корригировать внутривенным
введением препаратов инсулина, для профилактики снижения осмолярности
плазмы рекомендуют вводить гипертонические растворы NaCl
Инфузию растворов, содержащих натрий, необходимо проводить под кон-
тролем его сывороточного уровня, так как повышение его концентрации
свыше 160 ммоль/л чревато развитием субарахноидальных кровоизлияний и
демиелинизацией нервных волокон Коррекцию высоких показателей осмо-
ляльности вследствие повышения уровня натрия проводить не рекомендуют,
так как это может привести к перемещению жидкости из внутрисосудистого
пространства в интерстиций головного мозга
В условиях нарушенного ГЭБ поддержание ОЦК с помощью коллоидных рас-
творов может быть не показано по причине часто наблюдаемого «эффекта
отдачи» Нарушение целостности ГЭБ можно выявить при КТ с контрастиро-
ванием При угрозе проникновения молекул декстранов в интерстиций ткани
головного мозга введению коллоидов с целью стабилизации гемодинамики
можно предпочесть инотропную терапию
590 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
• Инотропная поддержка Начальные дозы допамина составляют 5-
6 мкг/(кгхмин), эпинефрина - 0,06-0,1 мкг/(кгхмин), норэпинефрина —
0,1-0,3 мкг/(кгхмин) Учитывая, что перечисленные лекарственные средства
могут способствовать увеличению диуреза, может потребоваться соответ-
ствующее увеличение объема инфузионной терапии
Дегидратационная терапия К назначению осмотических и петлевых диу-
ретиков при ЧМТ в настоящее время относятся с большей осторожностью
Обязательное условие для введения петлевых диуретиков - коррекция электро-
литных нарушений Маннитол рекомендуют назначать на ранних этапах лечения
(в течение 20-30 мин вводят дозу 0,5 г на 1 кг массы тела) Передозировка ман-
нитола может привести к увеличению осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л с
угрозой возможных осложнений
Противосудорожная и противорвотная терапия При необходимости сле-
дует проводить противосудорожную и противорвотную терапию для профилакти-
ки повышения внутригрудного давления со снижением ЦПД
Обезболивание При ЧМТ назначать анальгетики не обязательно, так как
ткань мозга не обладает болевыми рецепторами При политравме обезболивание
наркотическими анальгетиками необходимо проводить в условиях вспомогатель-
ной или принудительной ИВЛ при обеспечении гемодинамической стабильности
Снижение метаболических потребностей головного мозга С целью сни-
жения метаболических потребностей головного мозга в фазе выраженного его
отёка рационально поддерживать глубокую медикаментозную седацию, предпо-
чтительно бензодиазепинами Барбитуровая кома, обеспечивая максимальное
снижение потребления кислорода головным мозгом, может сопровождаться
неблагоприятной тенденцией к дестабилизации гемодинамики Кроме того, дли-
тельное применение барбитуратов опасно развитием водно-электролитных нару-
шений, приводит к парезу ЖКТ, потенцирует печеночные ферменты, затрудняет
оценку неврологического состояния в динамике
Нормализация температуры тела Введение жаропонижающих лекарствен-
ных средств показано при температуре тела не меньше 38,0 °C в сочетании с мест-
ной гипотермией головы и шеи
Глюкокортикоиды Назначение глюкокортикоидов в терапии отека головного
мозга при ЧМТ противопоказано Установлено, что их назначение при лечении
ЧМТ повышает 14-дневную летальность
Антибиотикотерапии У детей с открытой ЧМТ, а также с целью профилак-
тики гнойно-септических осложнений рекомендуют проводить антибиотикотера-
пию с учетом чувствительности наиболее вероятных, в том числе и госпитальных,
штаммов бактерий
Нутритивная поддержка — обязательный компонент интенсивной терапии
у детей с тяжелой ЧМТ В связи с этим после восстановления параметров гемо-
динамики показано введение полного парентерального питания В дальнейшем,
по мере восстановления функций ЖКТ, основное место в обеспечении потреб-
ности организма в энергии и нутриентах занимает зондовое энтеральное питание
Раннее обеспечение больных с ЧМТ питанием в значительной степени снижает
частоту септических осложнений, сокращает длительность пребывания в отделе-
нии интенсивной терапии и сроки госпитализации
К настоящему времени отсутствуют завершённые рандомизированные иссле-
дования, подтверждающие эффективность блокаторов кальциевых каналов и
сульфата магния при лечении отёка головного мозга у детей Антиоксидантная
терапия - перспективный и патогенетически оправданный метод лечения ЧМТ,
но он также недостаточно изучен
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 591
15.11.	ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ У ДЕТЕЙ
Гипергликемическая кетоацидотическая кома
Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается при манифестации
сахарного диабета 1-го типа более чем у трети впервые заболевших детей из-за
поздней диагностики заболевания или неадекватной терапии с последующей
декомпенсацией
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Для гипергликемической кетоацидотической комы характерно прогрессирую-
щее нарастание метаболических нарушений и клинических симптомов, которые
можно выделить в три последовательно развивающиеся и сменяющие друг друга
стадии диабетический кетоацидоз, прекому, кому
Стадии развития гипергликемической кетоацидотической комы
•	I стадия (диабетический кетоацидоз) Больные жалуются на полиурию,
жажду, головную боль и головокружение, тошноту и рвоту При физикальном
обследовании определяют нормальный тургор тканей больного, мышечную
гипотонию, тахикардию, глухость тонов В выдыхаемом воздухе можно
определить легкий запах ацетона Уровень глюкозы плазмы крови составляет
обычно 15-20 ммоль/л
•	II стадия (прекома) Общее состояние ребенка ухудшается вследствие угне-
тения сознания Реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы снижены
Кожа сухая, снижен тургор тканей и глазных яблок Усиливается запах ацето-
на изо рта Характерно появление шумного дыхания типа Куссмауля, тахикар-
дии, снижается АД Выражен абдоминальный синдром с нелокализованными
болями в животе, иногда по типу «острого живота» и явлениями псевдопери-
тонита Размеры печени увеличены, характерна олигурия В общем анализе
крови выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево Уровень гликемии может составлять 25-30 ммоль/л
•	III стадия (кома) Отсутствует сознание, рефлексы и реакция зрачков на свет
угнетены Запах ацетона ощущается в помещении Кожа сухая и цианотич-
ная, пульс нитевидный, характерно снижение АД, дыхание Куссмауля, раз-
меры печени увеличены, анурия Уровень глюкозы плазмы крови составляет
25-30 ммоль/л
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Для кетоацидотической комы характерны гипергликемия и высокий уровень
кетонемии
Факторы, определяющие тяжесть состояния больных
•	дегидратация и гиповолемия,
•	токсическое действие кетоновых тел,
•	декомпенсированный метаболический ацидоз,
•	гипергликемия,
•	выраженный дефицит электролитов (калия, натрия, магния, фосфора),
•	гиперосмолярность,
•	сопутствующие интеркуррентные заболевания (часто служат причиной смер-
ти больных)
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения гипергликемической кетоацидотической комы
•	устранение гиповолемии,
•	коррекция ацидоза,
•	нормализация электролитного состава сыворотки крови,
592 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	снижение гликемии и поддержание ее на оптимальном (безопасном) уровне,
•	предупреждение развития или лечение осложнений
•	лечение сопутствующих заболеваний
Алгоритм лечения больных с гипергликемической кетоацидотической
комой
•	Лечение детей, поступающих в стационар в состоянии тяжелого кетоацидоза
или диабетической комы, необходимо проводить только в ОРИТ
•	Основные лечебные мероприятия — инфузионная терапия и внутривенное
введение препаратов инсулина
•	К вспомогательным, но очень важным мерам, способствующим уменьшению
эндогенной интоксикации, относят промывание желудка (при необходимости
зонд оставляют на длительное время) и очистительную клизму Если позво-
ляет состояние больного, эти манипуляции выполняют до начала основного
лечения
Инфузионная терапия
Прежде всего начинают регидратационную терапию (100-120 мл/(кгхсут)) с
введения 0,9% раствора хлорида натрия
Объём инфузионной терапии
•	дети младше 1 года (до 1 л в сутки),
•	дети 1-5 лет (до 1,5 л в сутки),
•	дети 5-10 лет (2-3 л в сутки),
•	взрослые (3,5-4 л в сутки)
Скорость инфузии
•	в первый час скорость инфузии должна составлять 10-20 мл/(кгхч) (вводят
только 0,9% раствор хлорида натрия, не более 500 мл),
•	в первые 12 ч вводят 50% от всей суточной потребности,
•	в следующие 6ч — 25% от расчетной суточной дозы,
•	в оставшиеся 6ч — последние 25% от суточного объема жидкости
При снижении уровня гликемии до 12 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы
(при дальнейшем снижении — 10%)
Инсулинотерапия
Инсулинотерапия — важнейший компонент лечения ГКК Препараты инсу-
лина вводят только внутривенно Уровень гликемии в пределах 26-28 ммоль/л
не представляет непосредственной угрозы жизни больного Уровень глюкозы
плазмы крови более 26-28 ммоль/л может вызвать синдром гиперосмолярности
с последующим развитием отёка головного мозга Оптимальный (безопасный)
уровень глюкозы плазмы крови — 12-15 ммоль/л, так как уровень гликемии ниже
8 ммоль/л на фоне выраженного кетоацидоза опасен развитием гипогликемиче-
ского состояния
Основные принципы инсулинотерапии
•	Инсулинотерапию проводят только препаратами человеческого инсулина
короткого действия Первую дозу (0,1 ЕД/кг вводят медленно внутривен-
но струйно в 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, затем переходят
на постоянное капельное внутривенное введение из расчета 0,1 ЕД/(кгхч)
(принцип «малых доз») Препараты инсулина вводят в этой дозе до нормали-
зации pH
•	Контроль уровня гликемии осуществляют один раз в час, pH и BE определяют
каждые 2 ч
•	Инфузионную терапию и внутривенное введение препаратов инсулина прово-
дят постоянно до полной ликвидации ацидоза, улучшения состояния больного
и появления возможности приема жидкости и кормления ребенка Подкожно
препараты инсулина назначают при начале адекватного кормления ребёнка
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 593
Антибиотикотерапии
Обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия для профи-
лактики инфекционных осложнений
Лечение отека головного мозга
При угрозе или развившемся отёке головного мозга по жизненным показаниям
назначают глюкокортикоиды, мочегонные, белковые препараты
•	Глюкокортикоиды Назначают дексаметазон в дозе 0,4-0,5 мгДкгхсут)
или преднизолон в дозе 1-2 мгДкгхсут) в четырёх равных долях Введение
указанных препаратов приводит к повышению уровня гликемии, что требует
увеличения дозы препаратов инсулина короткого действия в 1,5-2 раза
•	Мочегонные Назначают маннитол в дозе 0,5-1,0 гДкгхсут), фуросемид в
дозе 2,0-3,0 мгДкгхсут)
•	Белковые препараты Альбумин назначают в дозе 1,0 гДкгхсут)
Коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений
Один из важных компонентов лечения — коррекция уровня калия в плазме
крови, дефицит которого всегда развивается при диабетическом кетоацидозе
В настоящее время гидрокарбонат натрия внутривенно не применяют
Гиперосмолярная гипергликемическая кома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гиперосмолярная кома — состояние, которое на фоне сахарного диабета харак-
теризуется гипергликемией выше 50 ммоль/л и отсутствием кетоза
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Гиперосмолярная кома развивается более медленно, чем диабетический кето-
ацидоз Для нее характерны выраженный эксикоз при отсутствии ацидоза и ран-
ние появления неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации, судороги,
гипертермия) Уровень гликемии обычно составляет 50-100 ммоль/л, осмоляр-
ность плазмы — 330-500 мОсм/л, уровень кетоновых тел в моче и крови в норме
или незначительно повышен, характерна гипернатриемия
ЭТИОЛОГИЯ
Гиперосмолярная гипергликемическая кома возникает как следствие дополни-
тельных факторов, повышающих осмолярность крови в результате дегидратации
(рвота, понос, прием диуретиков, кровотечения, отсутствие питьевой воды в
пределах досягаемости больного)
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Факторы, усугубляющие дефицит инсулина
•	интеркуррентные заболевания,
•	хирургические вмешательства,
•	прием препаратов, тормозящих секрецию инсулина или повышающих уро-
вень гликемии (глюкокортикоиды, p-адреноблокаторы, блокаторы медлен-
ных кальциевых каналов, маннитол)
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения
•	госпитализация больных в реанимационное отделение,
•	промывание желудка,
•	оксигенотерапия,
•	инфузионная терапия,
594 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	противошоковая терапия,
•	коррекция электролитных нарушений, КОС, гиперосмолярности крови
Инфузионная терапия
Регидратацию осуществляют 0,9% раствором натрия хлорида в зависимости
от возраста ребенка При уровне гликемии ниже 13,5 ммоль/л начинают вводить
5-10% раствор глюкозы
В первые 6 ч вводят 50% суточного количества жидкости, в последующие 6 ч —
25% и в оставшиеся 12 ч — остальные 25%
Инсулинотерапия
Препараты инсулина короткого действия назначают как можно раньше внутри-
венно капельно Стартовая доза инсулина не должна превышать 0,05 ЕД/(кгхч) для
профилактики развития отека головного мозга при быстром снижении глюкозы
Лактацидемическая диабетическая кома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лактацидемическая кома развивается на фоне сахарного диабета, для нее харак-
терно незначительное повышение уровня гликемии, снижение pH и повышение
уровня молочной кислоты в плазме крови
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клиническая картина заболевания развивается в течение нескольких часов или
дней Нарастает слабость, утомляемость, возникают выраженные боли в мышцах
и области сердца, сонливость, переходящая в сопор и кому Температура тела и АД
снижены, кожные покровы сухие, анурия В конечном итоге возникают гемодина-
мические нарушения с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности
Уровень BE составляет -10 ммоль/л, pH — 7,2-6,8, уровень молочной кислоты
в плазме крови — выше 1,33 ммоль/л
ЭТИОЛОГИЯ
Лактацидемическая диабетическая кома чаще развивается как осложнение при
действии провоцирующих факторов
•	хронической гипоксии на фоне декомпенсации сахарного диабета,
•	выраженной дегидратации при гиперосмолярной диабетической коме
ЛЕЧЕНИЕ
Инфузиоииая терапия
Назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия — 25% вводимой смеси рас-
творов, 0,9% раствор натрия хлорида — 25%, 50% смеси составляет 5% раствор
глюкозы из расчета 100-150 мл/(кгхсут), 5% раствор аскорбиновой кислоты
(1-3 мл)
Инсулинотерапия
Препараты инсулина короткого действия вводят в дозе 0,15 ЕД/(кгхч)
Экстракорпоральные методы
При неэффективности консервативной терапии выполняют ГД
Гипогликемическая кома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гипогликемия — состояние, обусловленное низким уровнем глюкозы плазмы
крови (менее 2,8 ммоль/л)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 595
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гипогликемия — самая распространенная форма острого осложнения сахарного
диабета у детей и подростков, получающих инсулинотерапию
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Характерные клинические признаки гипогликемической комы
•	возникает внезапная потеря сознания (дети выглядят спящими),
•	кожные покровы влажные, обычной окраски,
•	тургор тканей удовлетворительный,
•	дыхание ровное, обычной частоты,
•	пульс частый,
•	АД нормальное или несколько повышено,
•	реакция зрачков на свет сохранена,
•	возможен тризм жевательной мускулатуры (необходимо разжать челюсть и
фиксировать язык для профилактики его западения и асфиксии)
ЭТИОЛОГИЯ
Основная причина гипогликемии — несоответствие количества инсулина и
глюкозы в плазме крови в определенный период времени Такой дисбаланс воз-
никает при передозировке препаратов инсулина, на фоне незапланированных
физических нагрузок, при несвоевременном приеме пищи, употреблении алко-
голя
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Низкое содержание глюкозы в крови прежде всего неблагоприятно влияет на
состояние ЦНС с развитием энцефалопатии
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо немедленно ввести внутривенно струйно 20-80 мл 40% раство-
ра глюкозы до полного восстановления сознания Глюкагон в дозе 1 мг вводят
подкожно или внутримышечно Лёгкую гипогликемию купируют обычным
приёмом пищи или легкоусвояемых углеводов Уровень гликемии повторно
контролируют через час При сохранении симптомов гипогликемии глюкагон
вводят повторно
15.12.	ЛИХОРАДКИ И ГИПЕРТЕРМИИ
Лихорадка — повышение внутренней температуры тела в виде организованного
и координированного ответа на болезнь или иное повреждение
Гипертермия (тепловой удар, злокачественная гипертермия и др ) — нарушение
температурного гомеостаза, возникающее в результате неконтролируемой выра-
ботки тепла, недостаточной теплоотдачи или расстройства гипоталамической
терморегуляции
Тепло образуется в результате биохимических реакций, протекающих во всех
живых клетках организма Теплопродукция зависит от общей метаболической
активности, в первую очередь от уровня метаболизма в скелетной мускулатуре
У взрослых людей основной способ увеличения выработки тепла — дрожь (тепло-
продукция может возрастать на 200-600%) Для новорожденных большее зна-
чение в увеличении выработки тепла имеет недрожательная форма термогенеза
за счет высокоспециализированной бурой жировой ткани Ее клетки содержат
большое количество митохондрий, сама ткань имеет хорошо развитую сосудистую
сеть, она расположена между лопаток, в области шеи, вокруг надпочечников и глу-
боких кровеносных сосудов
596 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ
В большинстве случаев лихорадка выступает адаптивной реакцией, способ-
ствующей стимуляции иммунного ответа и повышающей резистентность к инфек-
циям
При лечении лихорадочных состояний назначают антипиретические средства,
сосудорасширяющие препараты, проводят инфузионную терапию и оксигено-
терапию, применяют физические методы усиления теплоотдачи, по показаниям
назначают противосудорожные препараты
Антипиретические лекарственные средства
Согласно рекомендациям ВОЗ преморбидно здоровым детям не рекоменду-
ют назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает
38,0 °C Детям с анамнезом фебрильных судорог, а также неврологических забо-
леваний допустимо назначать жаропонижающие препараты при температуре тела
ниже 38,0 °C
При выборе антипиретических лекарственных средств необходимо учитывать
его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских
лекарственных форм Препараты этой группы необходимо назначать только при
подъемах температуры тела выше указанного уровня, регулярный «курсовой»
прием не показан
Основные антипиретические препараты — парацетамол, ибупрофен, мета-
мизол, ацетилсалициловая кислота
•	Парацетамол — препарат первого выбора при лечении лихорадки у детей
Его считают наименее опасным При выраженных жаропонижающем и обез-
боливающем эффектах он не обладает клинически значимым противовоспа-
лительным свойством
Выпускают препарат в виде таблеток, сиропа, капель и свечей Разработана
лекарственная форма для парентерального введения Его разовая доза состав-
ляет 10-15 мг/кг, она обеспечивает снижение температуры тела на 1-1,5 °C
Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг из-за опасности поражения
печени
Препарат хорошо всасывается их ЖКТ Одновременный прием антацидных
препаратов снижает скорость всасывания парацетамола Более 90% принятой
дозы подвергается биотрансформации в печени Метаболиты, в том числе и
активные, выводятся почками
Парацетамол противопоказан в случае генетического отсутствия глюкозо-6-
фосфат дегидрогеназы У новорожденных вследствие особенностей элимина-
ции препарата при повторном введении может происходить его кумуляция
•	Ибупрофен — антипиретик второго ряда при индивидуальной непереноси-
мости или неэффективности парацетамола
Препарат в жидких лекарственных формах разрешен к применению у детей Он
обладает выраженными жаропонижающим, обезболивающим и противовоспа-
лительным свойствами, по силе действия сопоставимыми с парацетамолом
Разовая доза препарата составляет 5-10 мг/кг, суточная — не должна превы-
шать 20 мг/кг
Из побочных эффектов могут возникать кожные реакции, диспептические
расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, может происходить сни-
жение почечного кровотока вплоть до развития ОПН
•	Метамизол натрия у детей до 12 лет можно применять только по назначе-
нию врача Препарат обладает выраженным анальгетическим и противовос-
палительным свойствами
Метамизол натрия выпускают в виде таблеток и ампулированных растворов,
что даёт возможность использовать его парентерально
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 597
Разовая доза препарата составляет 3-5 мг/кг Рационально использовать его у
детей для купирования умеренных послеоперационных болей Введение мета-
мизола натрия при лихорадке может привести к коллаптоидному состоянию
вследствие резкого снижения температуры тела (ниже 36 °C)
ВОЗ не рекомендует применять метамизол натрия в качестве антипиретика,
так как даже при непродолжительном приеме он способен вызывать аграну-
лоцитоз и апластическую анемию Высокий риск этих серьезных осложнений
послужил причиной его запрета в некоторых странах
• Ацетилсалициловая кислота обладает выраженным жаропонижающим,
противовоспалительным и в меньшей степени анальгетическим эффектами
Разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг Его можно применять у детей
с ревматическими заболеваниями
Ацетилсалициловая кислота противопоказана к применению у детей с ОРВИ
до 15 лет, так как может вызывать синдром Рейе, летальность при котором
достигает 50%
При длительном приеме препарата могут возникать эрозивно-язвенные
желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные системным действием
препарата Кроме того, он может спровоцировать у детей приступ бронхи-
альной обструкции У новорожденных ацетилсалициловая кислота может
вытеснять билирубин из его связи с альбумином, что способствует развитию
билирубиновой энцефалопатии
Сосудорасширяющие препараты
При слабой эффективности антипиретиков для увеличения теплоотдачи
показано введение сосудорасширяющих препаратов Учитывая, что при лихо-
радке возникает потеря организмом большого количества жидкости, введение
сосудорасширяющих средств необходимо сочетать с адекватной инфузионной
терапией
Физические методы усиления теплоотдачи
Для усиления теплоотдачи ребёнка обтирают прохладной водой или жидкостя-
ми, содержащими спирт В экстренных ситуациях при повышении температуры
тела выше 41 °C, потере сознания или развитии судорог можно применять более
интенсивные физические методы охлаждения Ребенка помещают в ледяную
ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным
впадинам, промывают желудок холодной водой
Противосудорожная терапия
Судорожная готовность — показание для введения противосудорожных пре-
паратов
Инфузионная терапия
Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС — обязательные компонен-
ты интенсивной терапии тяжелых лихорадочных состояний любой этиологии
Тепловой удар
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тепловой удар — состояние, развивающееся в результате выраженного нару-
шения процессов теплоотдачи, обусловленного неблагоприятными условиями
окружающей среды (высокая температура и влажность воздуха), и характери-
зующееся крайней степенью перегрева организма с нарушением функций ЦНС,
сердечно-сосудистой системы и выраженными водно-электролитными расстрой-
ствами
598 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В большей степени тепловому удару подвержены дети с заболеваниями ЦНС, а
также перенесшие ЧМТ, с патологией эндокринной системы и другими состояния-
ми, характеризующимися нарушением механизмов терморегуляции
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клиническая картина зависит от патогенетического варианта теплового удара
Вододефицитный вариант теплового удара
В клинической картине превалирует сильная жажда Ребенок становится вялым,
в некоторых случаях возникают бред и галлюцинации
Гипонатриемический вариант теплового удара
Ранний клинический признак при этой форме заболевания — болезненные
спазмы мышц конечностей При этом отсутствует жажда В дальнейшем ребенок
становится беспокойным, возбудимым, жалуется на головную боль, могут воз-
никать тошнота и рвота В дальнейшем развивается угнетение сознания (вплоть
до комы), возникает опасность угнетения дыхания и деятельности сердечно-
сосудистой системы
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В зависимости от механизма развития различают несколько патогенетических
форм теплового удара
Патогенетические варианты теплового удара
•	Вододефицитный вариант развивается, когда ребёнок не получает доста-
точного количества жидкости
•	Гипонатриемический вариант возникает в случае, когда обильно потею-
щий ребенок получает достаточное количество пресной воды в условиях али-
ментарного дефицита солей Признаки поражения ЦНС обусловлены нарас-
тающим гипотоническим отеком головного мозга
Гипертермия приводит к нарушению функций всех органов и систем Происходит
снижение СВ, развивается тахикардия и гипотония, резко снижается тканевая
перфузия Гиповолемия, снижение ОЦК и поражение почек приводят к развитию
олигурии или анурии и острому тубулярному некрозу Повреждение почек может
усугубляться в результате развивающегося острого рабдомиолиза
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Анамнез
Диагностика обычно не вызывает затруднений Однако, учитывая, что тяжёлое
состояние может развиться не сразу, а спустя 4-6 ч после пребывания ребенка
в неблагоприятных условиях, необходимо собрать анамнестические данные
Выясняют длительность повышения температуры, потребление жидкости, диурез,
наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих заболеваний
Физикальное обследование
При первичном осмотре больного прежде всего необходимо оценить уровень
сознания, эффективность самостоятельного дыхания и гемодинамические пока-
затели Любые нарушения жизненно важных функций — показания для срочной
госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии
Вододефицитный вариант теплового удара
Потоотделение и диурез снижены, слизистые суховаты Температура тела
быстро повышается Для этой формы теплового удара характерен тремор конеч-
ностей, а в более позднем периоде могут возникнуть судороги
Гипонатриемический вариант
Потоотделение не нарушено, а температура тела может быть повышена незна-
чительно
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 599
ЛЕЧЕНИЕ
При повышенной температуре тела начинают применять физические методы
охлаждения (ребёнка раздевают, прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, на
паховую область, кожные покровы увлажняют и обдувают вентилятором)
Вододефицитный тепловой удар
Если больной находится в сознании, дают обильное слабосоленое питье
Инфузионную терапию проводят в режиме лечения гипертонической дегидратации
Основные принципы лечения
•	Стартовая инфузия включает преимущественно изотонические или гипотони-
ческие солевые растворы
•	Учитывая, что осмолярность плазмы при таком механизме теплового удара
резко повышена, следует избегать введения коллоидных растворов
•	От введения растворов глюкозы необходимо воздержаться до нормализации
уровня глюкозы плазмы крови
•	Общий объем инфузии может составлять 50-60 мл/(кгхсут) и выше
При судорогах назначают противосудорожную терапию, предпочтительно при-
менять бензодиазепины
Гипонатриемический тепловой удар
При изолированном дефиците натрия следует проводить инфузию 0,9% и гипер-
тонического растворов хлорида натрия из расчета 2 г сухого остатка на 1 кг массы
тела в сутки под контролем сывороточной концентрации натрия Инфузионную
терапию проводят до клинического улучшения (восстановление сознания, умень-
шение гипертермии, нормализация АД и диуреза)
При нарушениях дыхания, гемодинамики и неврологических симптомах назна-
чают оксигенотерапию, по показаниям — ИВЛ
15.13.	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Инфекционное заболевание - взаимодействие между возбудителем и организ-
мом человека, в результате которого происходит нарушение функций различных
органов и систем с развитием клинической симптоматики, морфологических
изменений и формированием специфического иммунитета
Инфекционное заболевание вызывают бактерии, вирусы, грибы, простейшие
или их сочетания Далеко не все они дают тяжелые формы патологии, требующие
интенсивной терапии
В данной главе представлены сведения о неотложных состояниях при тех
инфекционных заболеваниях, которые характерны для грудных детей, детей ран-
него возраста и представляют интерес для врачей-реаниматологов
Коклюш
Коклюш (pertussis) — острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой
коклюша и характеризующееся приступообразным, судорожным кашлем с нару-
шением функции дыхания
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) — грамотрицательная гемолитиче-
ская палочка, неустойчивая во внешней среде Она образует экзотоксин, имеющий
основное значение в патогенезе заболевания Возбудитель имеет 8 агглютиноге-
нов, на которых в процессе заболевания образуются антитела
600 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Источник инфекции — человек, больной коклюшем с 1-го по 25-й день болезни,
если ему проводили антибактериальную терапию Путь передачи — воздушно-
капельный, палочка может распространяться при кашле более чем на 2 м
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают типичные и атипичные (абортивная, бессимптомная и т д ) формы
заболевания По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую
формы О тяжести течения судят по выраженности симптомов дыхательной недо-
статочности, частоте и характеру приступов судорожного кашля, а также по нали-
чию осложнений и выраженности изменений крови Тяжелые формы коклюша
чаще наблюдают у детей первых 3 мес жизни Это происходит потому, что первую
прививку с коклюшным компонентом (АКДС*, тетракок*, инфанрикс*) делают
только после 3 мес жизни, а заболеть коклюшем можно в любом возрасте
Узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры, отсутствие
иммунитета и запоздалая диагностика могут привести к тяжёлой дыхательной
недостаточности и смерти младенца
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичные формы коклюша характеризуются цикличностью течения
•	Инкубационный период длится от 3 до 14 сут, у детей первых 2 мес он
сокращается до 1-2 сут
•	Предсудорожный период также составляет от 3 до 14 сут и характеризуется
сухим, навязчивым, постепенно усиливающимся, несмотря на лечение, каш-
лем при нормальной температуре тела, отсутствии катаральных явлений и
патологических изменений в легких В крови обнаруживают типичные изме-
нения в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза при нормальной СОЭ
•	Период приступообразного, судорожного кашля продолжается от 2-3
до 6-8 нед У младенцев он длится не менее 2 мес Приступ кашля — каскад
дыхательных толчков на выдохе в условиях ларингоспазма, прерываемый
свистящим судорожным вдохом (репризом) Нередко в конце приступа насту-
пает рвота или отходит вязкая мокрота Вне приступа лицо ребенка пастозно,
веки отечны, характерен периоральный цианоз, возможна петехиальная сыпь
на коже лица и шеи
Таким образом, характерный кашель, гематологические сдвиги и отсутствие
лихорадки позволяют клинически поставить диагноз коклюша с достаточной
точностью
Подтвердить диагноз можно бактериологическим, серологическим методом,
методом иммуноферментного анализа или ПЦР
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Традиционно при лечении коклюша на первой неделе заболевания применяют
антибактериальные препараты из группы макролидов (рокситромицин в дозе
5-8 мг/кг) или амоксициллина (аугментин*, флемоксин солютаб* по 25-50 мг/кг
итд)
При тяжелых формах прием препаратов внутрь нередко затруднен, поэтому
лучше прибегнуть к парентеральному введению антибиотиков амоксициллина,
цефотаксима (клафорана*) или цефтриаксона Последние два препарата цефало-
споринового ряда, назначают их в дозе 80-100 мг/кг внутримышечно или внутри-
венно 1-2 раза в сутки
Тяжелым больным показано мониторное наблюдение пульса и газового соста-
ва крови, постоянная подача увлажнённого кислорода, аэрозольная терапия,
щадящий режим и питание жидкой пищей с частым кормлением (6-7 раз в сутки
небольшими порциями)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 601
Назначают короткий курс глюкокортикоидов по 3-5 мг/кг в сутки преднизо-
лона в течение 4-5 дней
Достаточная седация с использованием препаратов бензодиазепинового ряда,
фенобарбитала, микстуры с пустырником и валерианой, антигистаминные препа-
раты — прометазин (дипразин*), цетиризин (зиртек*) в возрастных дозировках и
противокашлевые средства — бронхолитин*, бутамират (синекод*), а у детей после
5 лет — глауцин — обычно положительно решают проблему периода приступов
судорожного кашля В отдельных случаях у младенцев при тяжелых формах коклю-
ша, осложненных пневмонией, при частых приступах судорожного кашля (более
20 раз в сутки) с дыхательной недостаточностью Ш степени приходится прибегать к
ИВЛ на фоне выключенного сознания (производные оксибата натрия, барбитураты,
пропофол) и применения мышечных релаксантов длительного действия
Дифтерия
Дифтерия (diphtheria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое ток-
сигенными штаммами дифтерийной палочки, характеризующееся лихорадкой,
интоксикацией и фибринозным воспалением в месте входных ворот Реаниматологи
имеют дело, в первую очередь, с дифтерией гортани, просвет которой значительно
сужается в результате образования пленчатых наложений Показанием для госпи-
тализации дифтерийного больного в отделение реанимации могут служить также
осложнения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возбудитель дифтерии — грамположительная палочка (Corynebacterium
diphtheriae), обладающая выраженной токсигенностью в результате действия про-
дуцируемого ею сильнодействующего экзотоксина Другие представители рода
Corynebacterium также могут вызывать различные заболевания у человека, но к
дифтерии отношения не имеют
Источник инфекции — больные и носители токсикогенных штаммов дифтерий-
ной палочки Иммунитет после перенесённой дифтерии нестойкий Летальность
среди детей раннего возраста во время эпидемии достигает 20%
Основной путь передачи — воздушно-капельный, редко — контактно-бытовой
Восприимчивость людей зависит от уровня антитоксического иммунитета Если в
крови есть антитела в количестве 0,1 МЕ/мл и выше — защита гарантирована
Дифтерия — управляемая инфекция, но снижение уровня охвата прививками
детей раннего возраста, увеличение интервалов между ревакцинациями, низкий
уровень привитости взрослого населения и некоторые другие факторы создают
условия для эпидемий и делают необходимым развитие службы интенсивной тера-
пии для инфекционных больных
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для дифтерии характерно возникновение фибринозного воспаления с обра-
зованием серо-белой пленки, возвышающейся над пораженной поверхностью
Пленка имеет четкие границы и прочно спаяна с подлежащими тканями, снима-
ется с трудом и тонет в воде Регионарные лимфатические узлы увеличены, мало
болезненны, боль в горле мало выражена
Для реаниматологов наиболее важны токсические формы заболевания с высо-
кой (до 40 °C) температурой тела, отёком подкожной клетчатки шеи и выраженной
интоксикацией Токсическая форма дифтерии имеет три степени тяжести
Различают следующие формы
•	субтоксическую (отек в ротоглотке и области регионарных лимфатических
узлов),
•	токсическую I степени (отек спускается до середины шеи),
602 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	токсическую II степени (отек распространяется до ключиц),
•	токсическую III степени (отек спускается ниже ключиц)
Наиболее тяжелая форма токсической дифтерии — гипертоксическая, кото-
рая сопровождается геморрагическими проявлениями или имеет молниеносное
течение Токсические формы не развиваются у детей первого полугодия, но часто
возникают у пациентов в возрасте 2-3 лет Они сопровождаются развитием
специфических осложнений дистрибутивным шоком (перераспределением крови
в венозное русло), поражением сердца (миокардит) или почек, возникновением
полиневропатий Терапию таких больных проводят, как правило, в ОРИТ инфек-
ционных больниц
Дифтерия гортани также возникает преимущественно у детей младшего возрас-
та при распространении налетов из ротоглотки
Различают два периода дисфонический и стенотический, или дифтерийный круп,
при котором выделяют четыре степени стеноза гортани, клинические проявления
которых хорошо известны реаниматологам Смерть ребенка наступает в IV стадии с
признаками тяжелого кислородного голодания и гиперкапнии, если специфическая
терапия проведена поздно, а реанимационные мероприятия по обеспечению сво-
бодной проходимости дыхательных путей оказались мало эффективны
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ФОРМ И ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ
Основное специфическое средство лечения больных дифтерией — антитоксиче-
ская противодифтерийная сыворотка, которую вводят для нейтрализации цирку-
лирующего дифтерийного экзотоксина
•	Вначале вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл
сыворотки в разведении 1100 (красная ампула)
•	Через 20 мин при отрицательной пробе (диаметр отёка или гиперемии менее
1 см) вводят подкожно неразведённую сыворотку в дозе 0,1 мл в область сред-
ней трети плеча
•	При отсутствии кожной реакции в течение часа вводят полную дозу сыворот-
ки и наблюдают за пациентом в течение часа для предупреждения анафилак-
тической реакции
При токсических формах и дифтерии гортани сыворотку применяют сочетан-
но внутримышечно и внутривенно Дозы антитоксической противодифтерийной
сыворотки при различных формах дифтерии приведены в таблице 15-43
Таблица 15-43. Дозы АПДС при клинических формах дифтерии (Приказ М3 РФ 0,5-16/42-16 При-
ведено по В Н Тимченко)
Оорм.1 дифтерии Локализованная дифтерия ротоглотки	Первая доза :.;u,c. ME;	Курсовая доза (тыи ME)
Островчатая	10-15	10-20
Пленчатая	15-40	30-50
Распространенная дифтерия ротоглотки	30-50	50-70
Субтоксическая дифтерия ротоглотки	60	60-100
Токсическая дифтерия ротоглотки		
1 степени	60-80	120-180
II степени	80-100	до 250
III степени	100-150	до 450
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки	150-250	до 500
Локализованная дифтерия носоглотки	15-20	20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-120
Локализованная дифтерия носа	10-15	20-30
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 603
О терапевтической эффективности антитоксической противодифтерийной
сыворотки свидетельствует «таяние» фибринозных налетов При локализованных
формах дифтерии основным средством специфической терапии может быть чело-
веческий иммуноглобулин Сывороточную терапию не следует проводить дольше
2 сут Интервалы введения составляют 8-12-16-24 ч в зависимости от формы
дифтерии и тяжести течения
Антибактериальную терапию проводят всем больным дифтерией от 5 до 10 сут
препаратами группы макролидов или цефалоспоринами I—II поколения в возраст-
ных дозировках
Патогенетическая интенсивная терапия включает следующие компоненты
•	Курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон по 5-15 мг/кг в сутки)
•	Инфузионная терапия в объеме, не превышающем физиологические потери
•	Препараты, влияющие на свёртывающую систему крови (гепарин натрия,
ингибиторы протеолиза, СЗП)
•	Кислородотерапия, поддержание свободной проходимости дыхательных
путей (санация трахеобронхиального дерева, продленная эндотрахеальная
интубация трахеи или трахеостомия с ИВЛ)
•	Вазоактивные препараты допамин, добутамин и трентал* при шоке и сосуди-
стой недостаточности
•	Зондовое питание при неврологических бульбарных расстройствах
•	Интенсивный уход для профилактики пролежней, инфекционных осложне-
ний и поддержание нутритивного статуса
В остальном терапия больного с дифтерией не зависит от формы заболевания и
включает режим, витаминотерапию, применение седативных средств, антигипок-
сантов и иммуномодуляторов, использование физиотерапевтического лечения в
восстановительном периоде
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — большая группа инфекционных заболева-
ний, обусловленная патогенными или условно-патогенными грамотрицательными
энтеробактериями, вирусами, простейшими или их сочетаниями При любой ОКИ
существуют общие симптомы дегидратация, диарея, рвота, повышение темпера-
туры тела и электролитные нарушения Различают водянистые формы ОКИ, при
которых велики потери жидкости, и инвазивные, при которых больше выражены
симптомы интоксикации и клинические признаки колита или гемоколита
У детей первых 2 лет жизни с бактериальными или смешанными инфекциями
примерно в 10% случаев развиваются тяжёлые формы заболеваний, которые
сопровождаются развитием неотложных состояний, которые служат показанием
к интенсивной терапии Различают семь неотложных состояний, стадии, формы и
осложнения которых приведены в таблице 15-44
Таблица 15-44 Классификация неотложных состояний у детей с ОКИ
Наименование неотложного ' Стадии и формы	Осложнения
1 Кишечный эксикоз (КЭ)	II и III стадии эксикоза	Гиповолемический шок
II Инфекционный токсикоз (ИТ)	Энцефалитическая форма	Кардиогенный шок
	Синдром Кишша	ОПН
	Отек мозга	ДВС синдром
III Септический шок (СШ)	Компенсированная и декомпенси- рованная стадии	Отек легких ОПН ДВС-синдром
IV Генерализованные формы ОКИ с моно- и микст инфекциями	Ранний сепсис	Пневмония, отит, менингит, пиело-
	Поздний сепсис	нефрит, гепатит СШ
604
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 15-44
V Токсико-дистрофический син- дром (ТДС)	Гипотрофия II-III степени	Острая сердечная недостаточность
	Кахектический маразм	
VI Острая почечная недостаточ- ность (ОПН)	Группа риска, функциональная форма, органическая	Отек мозга
		Острая сердечная недостаточность
	ГУС	
VII Синдром Рейе	Стадии I-V	Кома HV степени
Сепсис, септический шок, ОПН, гемолитико-уремический синдром и синдром
Рея описаны в соответствующих главах Остальные неотложные состояния будут
рассмотрены ниже
Из приведенных неотложных состояний одни встречаются часто (до 50%
всех поступивших больных с данной патологией), например кишечный эксикоз
П-Ш степени, но имеют при своевременном лечении благоприятное течение
Другие развиваются реже, но отличаются более высокой летальностью Это отно-
сится к септическому шоку и токсико-дистрофическому синдрому Для синдрома
Рея очень важна профилактика этого состояния
Кишечный эксикоз
Кишечный эксикоз — одно из наиболее часто возникающих неотложных состо-
яний, обусловлено действием термолабильного энтеротоксина грамотрицатель-
ных бактерий и некоторых вирусов на энтероциты В основе патогенеза кишечного
эксикоза лежат потери жидкости и электролитов, а также буферных оснований
с диарейными массами, что приводит к развитию обезвоживания, метаболиче-
ского ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и
кислородно-транспортной функции крови
Различают три степени эксикоза (от 5 до 10-12% острой потери массы тела)
и три его вида изотонический, гипертонический и гипотонический эксикоз
Особенность раннего детского возраста (дети до 5 лет с ОКИ) — развитие толь-
ко изотонической формы дегидратации, что связано с гиперальдостеронизмом
и низким содержанием натрия в диарейных массах В зависимости от объема
потерь жидкости со стулом и вида ОКИ ребенок теряет от 60 до 80 ммоль/л
натрия, в то время как взрослый больной теряет 140-145 ммоль/л Но, в отли-
чие от взрослых, ребенок теряет с диарейными массами вдвое больше калия
(25 ммоль/л) По этой причине при изотонической форме эксикоза и нормаль-
ном содержании натрия в плазме у детей раннего возраста всегда существует
относительная (при эксикозе II степени) или абсолютная (при эксикозе III сте-
пени) гипокалиемия При инфузионной регидратационной терапии эти особен-
ности важно учитывать
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Наиболее характерные признаки кишечного эксикоза (табл 15-45)
•	западение большого родничка,
•	симптом «стоячей» складки,
•	снижение диуреза,
•	сухость кожи и слизистых оболочек,
•	холодные конечности,
•	одышка,
•	гипокапния,
•	нулевое или отрицательное ЦВД,
•	субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 605
Таблица 15-45 Признаки обезвоживания при второй и третьей степени эксикоза
Симптомы и лабораторные I	Степень эксикоза и дефицит жидкости в %		
		III (10 и болт)
Симптом «стоячей складки»	Складка расправляется до 2 с	Складка расправляется более 2 с
Большой родничок	Западает	Резко западает
Стул	Потери 2,7-3,9 мл/(кгхчас)	Потери более 4 мл/(кгхчас)
Рвота	1-3 раза в сутки	Более 3 раз в сутки
Глазные симптомы	«Тени» под глазами, глаза запавшие	Глаза резко запавшие веки смыка- ются не полностью
Слизистые оболочки	Суховаты, гиперемированы	Сухие, яркие, нет слез
ЦВД	Нулевое или отрицательное	Отрицательное
pH	7,26+0 016	7 16+0,02
BE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
рСО, мм рт ст	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, ммоль/л	137-141	135-138
К*, ммоль/л	3,5-4 ,0	3,1-3,3
Ht	36-38	38-40
Дефицит массы тела до 5% соответствует I степени эксикоза, 6-9% — эксикозу
II степени, 10% и больше — эксикозу III степени
Контролем достоверности диагностированной степени эксикоза может служить
ретроспективная оценка увеличения массы тела больного в процентах спустя
2-3 дня после корригирующей терапии при условии нормализации в плазме
концентрации основных электролитов, показателей КОС и ликвидации симпто-
мов эксикоза Прибавка массы тела на 3-5% соответствует эксикозу II степени, а
5-9% — эксикозу III степени
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КИШЕЧНОГО ЭКСИКОЗА II И III СТЕПЕНИ
Основные требования к патогенетической, интенсивной терапии больного с
кишечным эксикозом П-Ш степени (табл 15-46)
•	возмещение потерянных солей и жидкости,
•	увеличение буферной емкости крови,
•	уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов
Таблица 15-46 Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с кишечным эксикозом
II-III степени на этапах лечения
Степень эксикоза и этап коррекции КЭ II степени	Общий объём жидкое 1И. мл	Объём для в'в инфузии, мл	Натрий, ммоль кг	Калий, ммоль/кг
1-й этап	180-195	110-115	8-8,5	2 3-2 6
2-й этап	150-160	60-70	4,5-5,0	1,8-2
КЭ III степени				
1-й этап	220-240	150-160	10-11	3-3,5
2-й этап	160-170	70-75	4,5-5,0	2-2,5
Патологические потери — результат трех слагаемых дефицита жидкости,
физиологических потребностей конкретного больного и продолжающихся пато-
логических потерь (рвотные массы и испражнения), объем которых определяют
гравиметрически
606 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Для коррекции применяют следующий раствор натрий — 78 ммоль/л, калий —
26 ммоль/л, хлор — 61 ммоль/л, натрия гидрокарбонат — 11,8 ммоль/л, натрия
ацетат — 31,6 ммоль/л, вода — 1 л
Раствор изотонический с pH 7,4 Из общего объема жидкости, рассчитанного
на сутки, 25-30% ребенок в состоянии усвоить энтеральным путем даже в первый
день Дефицит жидкости компенсируется достаточно быстро, примерно за 6 ч, если
позволяет состояние больного В первые два часа вводят 50% потерянной жидко-
сти со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину — за 4 ч После покры-
тия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия
физиологических потребностей и патологических потерь Скорость инфузии на
данном этапе зависит от объема патологических потерь
Патологические потери
•	выраженная диарея — потери до 3 мл/(кгхч),
•	сильная диарея — от 3 до 5 мл/(кгхч),
•	холероподобная, профузная диарея — более 5 мл/(кгхч)
Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем
двое суток Критериями ее эффективности служат
•	прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки,
•	нормализация концентрации электролитов плазмы и уменьшение метаболи-
ческого ацидоза,
•	положительное ЦВД,
•	снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение)
рвоты, улучшение общего состояния ребенка
Параллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая
включает
•	антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспори-
нов, начиная с III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериаль-
ной или смешанной ОКИ и энтеросорбенты (смекта*, неосмектин*, энтерос-
гель* и др),
•	диету — дробное питание в соответствии с возрастом без водно-чайных пауз,
•	дозированный приём жидкости (в случае повторной рвоты предварительно
промывают желудок),
•	пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в пери-
од реконвалесценции
Прогноз у детей с кишечным эксикозом благоприятный, а сроки интенсивного
лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут
Инфекционный токсикоз
Инфекционный токсикоз — это неотложное состояние, которое может возни-
кать при любой острой бактериальной или вирусной инфекции у детей от 3 мес
до 2 лет Пациенты с инфекционным токсикозом составляют 7-9% всех больных,
поступающих в отделение реанимации с инфекционной патологией
По некоторым данным, в 53% наблюдений у детей с инфекционным токсикозом
доказана инвазивная форма ОКИ, а в 27% — вирусно-бактериальные ассоциации
патогенных бактерий с респираторными вирусами
Основное звено патогенеза инфекционного токсикоза — симпатоадреналовый
криз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У большинства детей заболевание начинается бурно и неожиданно с подъема
температуры тела до 39-40 °C, рвоты, беспокойства, жидкого стула 3-4 раза в
сутки Лишь в 11% случаев родители отмечают, что накануне госпитализации
ребёнок капризничал, плохо ел, вздрагивал во сне В 53,4% наблюдений у детей
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 607
возникают клинико-тонические судороги или судорожные подергивания, причем
в 26,6% они начинаются дома
У всех больных с незакрытым большим родничком при поступлении отмечают
одно из трёх состояний родничок выполнен, выбухает или пульсирует Это харак-
терный признак, позволяющий отличать инфекционный токсикоз от кишечного
эксикоза, при котором большой родничок всегда западает
Для всех детей характерны гипертермия от 38,8 до 40,5 °C, тахикардия 180-230
в минуту, АГ, отдышка 60-100 в минуту, которые свидетельствуют о повышен-
ной симпатоадреналовой активности Цвет кожных покровов разнообразный от
гиперемии до выраженной бледности с цианозом ногтевых пластинок Отмечают
пастозность век и голеней ЦВД нормальное или повышенное Постоянный при-
знак инфекционного токсикоза — снижение диуреза, хотя его отмечают и при
других неотложных состояниях
У всех пациентов возникают неврологические расстройства В 58,6% случаев отме-
чают негативизм и резкое беспокойство, монотонный крик и гиперкинезы Остальные
пациенты поступают в сопоре У всех детей отмечают повышение сухожильных реф-
лексов, повышенный тонус конечностей В 43,1% обнаруживают ригидность заты-
лочных мышц, в 38% — сходящееся косоглазие при суженных зрачках У больных
возникает повышение систолического и диастолического АД на 20-40 мм рт ст
Клиническая картина инфекционного токсикоза отличается большим разно-
образием в связи с нарушениями во многих органах и системах Приведены толь-
ко те из симптомов, которые развиваются практически у всех больных Вместе с
характерными лабораторно-функциональными данными они вошли в диагности-
ческую таблицу 15-47
Таблица 15-47 Признаки инфекционного токсикоза у детей
Признаки Неврологические нарушения	Значение признаков
Сознание	Беспокойство, сопор, кома
Мышечный тонус	Гиперкинезы, мышечный тонус повышен, ригидность затылочных мышц
Двигательная активность	
Судороги	Часто — судорожные подергивания, клонико-тонические судороги не купирующиеся судороги
Сухожильные рефлексы	Гиперрефлексия
Кровообращение	
АД	Повышенно 100/70-140/90 мм ртст
ЦВД	Нормальное или повышенное
Частота пульса	Тахикардия или параксизмальная тахикардия 180-230 в мин
Большой родничок	Выполнен, выбухает, пульсирует
Температура	Гипертермия 38 8-40,5 С
Признаки эксикоза	Не выражен
Мочевыделительная система	Редкое мочеиспускание, азотемия, протеинурия
Одышка	Тахипноэ — 60-100 в мин
КОС	
pH	Метаболический ацидоз 7,22-7,31
BE	Дефицит оснований -8 -17
рСО2	Гипокапния 23,6-26,8 мм рт ст
ЛИИ	2,9-14
Лейкоциты	12,8-16х10э/л
ДВС-синдром	I-II-III стадии
608 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
С тактической точки зрения целесообразно выделить следующие клинические
варианты инфекционного токсикоза энцефалическую форму, отёк мозга и парок-
сизмальную тахикардию Выделение этих форм необходимо для выбора патогене-
тической терапии При несвоевременной интенсивной терапии пароксизмальная
тахикардия осложняется кардиогенным шоком
Энцефалическая форма возникает чаще других (82-83%), отёк мозга — до 7%,
а пароксизмальная тахикардия составляет около 10% В последнем случае вопрос
решают с помощью ЭКГ или при мониторном контроле
При пароксизмальной тахикардии у детей частота пульса превышает 200 в
минуту, зубец Р из-за частых сокращений наслаивается на зубец Т Интервал ST
ниже изоэлектрической линии
Отек мозга у больных характеризуется комой, сходящимся косоглазием, не
купирующимися судорогами, что служит основным дифференциальным при-
знаком При спинномозговой пункции отмечают высокое давление, в СМЖ при
клиническом анализе отсутствуют признаки, характерные для менингита или
энцефалита
Таким образом, для инфекционного токсикоза нет строго специфических при-
знаков Но совокупность лабораторно-функциональных данных и описанных
клинических симптомов с преобладанием неврологических нарушений и призна-
ков повышенной активности симпатоадреналовой системы позволяет без особых
трудностей диагностировать это неотложное состояние
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Интенсивная патогенетическая терапия инфекционного токсикоза включает
•	купирование судорог и восстановление адекватного дыхания,
•	блокаду симпатоадреналовой активности, восстановление адекватной цен-
тральной гемодинамики и сердечного ритма,
•	профилактику и лечение возможных осложнений (отёка мозга, ОСН и нару-
шений выделительной функции почек)
Купирование судорог осуществляют с помощью проведения общей ингаляцион-
ной или внутривенной анестезии
Одновременно для стабилизации клеточных мембран вводят преднизолон из
расчета 3-5 мг/кг или дексаметазон (дексазон*) в эквивалентной дозе
При повторяющихся судорогах показана диагностическая спинномозговая
пункция Отсутствие в СМЖ патологического цитоза (до 16-20х106/л) и белка
(до 0,033 г/л) исключает нейроинфекцию у детей и подтверждает инфекционный
токсикоз
Основной метод лечения гемодинамических расстройств с неосложненными
формами инфекционного токсикоза у детей раннего возраста — ганглионарная
блокада
Применяют пентамин* из расчёта 5 мг/кг или любой другой препарат анало-
гичного действия, который вводят внутривенно (20 капель в минуту) на 50 мл 5%
раствора глюкозы
Приступ пароксизмальной тахикардии можно купировать неселективным
Р-адреноблокатором или блокаторами медленных кальциевых каналов пропрано-
лол вводят методом титрования 0,1 мг/кг на 10 мл глюкозы, верапамил 0,25 мг/кг
Препараты блокируют влияние катехоламинов на адренергические рецепторы
Клинически это проявляется уменьшением одышки и тахикардии, снижением
температуры тела, нормализацией АД, увеличением диуреза и улучшением цвета
кожных покровов
Инфузионную терапию на этом этапе проводят растворами, не содержащими
соли натрия, средний объем вливаний составляет 80-90 мл/кг Общий объём жид-
кости для больного в первые сутки не превышает 170-180 мл/кг
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 609
У детей с отёком мозга, кроме приведенных выше мероприятий, проводят ИВЛ
через назотрахеальную трубку с поддержанием рСО2 на уровне 33-34 мм рт ст
Средняя продолжительность ИВЛ составляет 32 ч Важно своевременно перевести
ребенка на ИВЛ и быстро купировать отек мозга В этом случае у подавляющего
большинства больных можно ожидать полное восстановление функций головного
мозга
Показанием к прекращению ИВЛ служит адекватное самостоятельное дыхание
через эндотрахеальную трубку, отсутствие судорог, восстановление сознания и
рефлексов
В реабилитационном периоде дети, перенёсшие отек мозга, получают терапию и
физиотерапевтические процедуры под наблюдением невролога
Своевременная и адекватная интенсивная терапия других форм инфекционного
токсикоза эффективна, а восстановительный период, как правило, не превышает
3-4 сут
15.14.	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
До настоящего времени сепсис остается основной причиной госпитальной
летальности среди пациентов детского возраста Тяжёлый сепсис занимает четвер-
тое место среди всех причин смерти детей до 1 года и второе среди причин смерти
детей от 1 года до 14 лет В 1995 г в США зарегистрировано более 42 000 случаев
бактериального или грибкового сепсиса у детей с летальностью 10,3% (т е около
4300 пациентов, что составляет 7% всей детской смертности) Затраты же на лече-
ние сепсиса у детей в США составляют 1,97 млрд долларов в год
В течение последних 10 лет у детей используют определение сепсиса, принятое
у взрослых, с различными критическими пороговыми значениями ССВР Между
тем известно, что доля детей с сопутствующими заболеваниями (в том числе с
нарушениями иммунитета) среди больных детей с тяжелым сепсисом превышает
таковую у взрослых
В настоящее время под сепсисом понимают системную воспалительную реак-
цию с подозреваемой или доказанной инфекцией (бактериального, вирусного,
грибкового или риккетсиозного происхождения)
КЛАССИФИКАЦИЯ
•	Синдром системной воспалительной реакции — наличие как минимум
двух из следующих четырех критериев, один из которых — обязательно ано-
мальная температура или количество лейкоцитов
❖	центральная температура >38,5 °C или <36,0 °C,
❖	тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратич-
ных отклонения от возрастной нормы (при отсутствии внешних и болевых
стимулов, длительного приёма лекарств) в течение более чем 30 мин, для
детей младше 1 года — брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее
10-го возрастного перцентиля (при отсутствии внешнего вагусного стимула,
назначения p-адреноблокаторов или врожденных пороков сердца) длитель-
ностью более 30 мин,
❖	средняя частота дыхательных движений, превышающая два квадратичных
отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром
заболевании, не связанная с проведением общей анестезии или нервно-
мышечными заболеваниями,
❖	число лейкоцитов больше или меньше возрастной нормы (не вторичная
лейкопения, обусловленная химиотерапией) или более 10% незрелых ней-
трофилов
•	Инфекция — предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гисто-
логическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР),
610 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
вызванная любым патогенным микроорганизмом, или клинические синдро-
мы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции Доказательство
инфекции включает позитивные находки или клиническое объяснение мето-
дов визуализации или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидко-
стях и полостях организма, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пур-
пура, легочные инфильтраты на рентгенограммах, перфорация кишечника)
•	Сепсис — ССВР в присутствие или как результат предполагаемой или дока-
занной инфекции
•	Тяжёлый сепсис — сепсис плюс одно из перечисленного кардиоваскулярная
органная дисфункция или ОРДС, или две и более дисфункции других органов
и систем (дыхательной, почечной, неврологической, гематологической, гепа-
тобилиарной)
•	Септический шок — сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция
В основу определения и классификации педиатрического сепсиса были взяты
критерии ССВР, которые использовали в клиническом испытании рекомби-
нантного человеческого активированного протеина С при лечении тяжелого
сепсиса у детей (ENHANCE) Экспертами было принято во внимание, что у
детей тахикардия и тахипноэ — неспецифические симптомы многих патологи-
ческих процессов В связи с этим основные отличия в определении ССВР между
взрослыми и детьми заключаются в том, что для постановки диагноза ССВР у
детей необходимы либо изменения температуры тела, либо изменения числа
лейкоцитов (ССВР у ребенка нельзя диагностировать только на основе одышки
и тахикардии) Кроме того, некоторые критерии следует модифицировать с уче-
том детского возраста В частности, брадикардия может быть признаком ССВР
у новорожденных и грудных детей, тогда как у старших детей редкий сердечный
ритм — признак предтерминального состояния Гипотермия (температура тела
ниже 36 °C) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у
младенцев
Температура тела выше 38,5 °C увеличивает специфичность и влияет на харак-
тер интенсивной терапии Температуру, измеренную на пальце ноги темпоральным
или аксиллярным доступом, нельзя считать достаточно точной Центральную
температуру необходимо измерять ректальным, мочепузырным или центральным
катетером (в лёгочной артерии)
У взрослых и детей раннего возраста существенно различаются диагностиче-
ские критерии септического шока В педиатрической практике шок определяют
как тахикардию (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьше-
ния перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным,
изменение его наполнения, увеличение времени капиллярного наполнения до 2 с
и более, мраморные и холодные конечности, снижение диуреза) Нужно помнить,
что у детей артериальная гипотензия — это поздний признак шока, проявление
декомпенсации системы кровообращения, те шок у ребенка может наступить
задолго до появления артериальной гипотензии
Нужно отметить, что по вышеперечисленным пунктам нет доказательной базы,
поэтому представленная информация основана на мнении экспертов и данных
медицинской литературы
Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, так как клиниче-
ские различия между ССВР и органной недостаточностью во многом зависят от
физиологических изменений, происходящих в организме ребенка по мере взросле-
ния По этой причине определение сепсиса у ребенка зависит как от биологическо-
го, так и от фактического возраста и лабораторных данных С учетом особенностей
течения сепсиса предложено 6 клинически и физиологически значимых возраст-
ных групп (табл 15-48 ), а также пороговые диагностические значения признаков
ССВР (табл 15-49)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 611
Таблица 15-48 Возрастные группы детей применительно к определению тяжелого сепсиса
Новорожденные	0-7 суток жизни
Новорожденные	1 нед-1 мес
Младенцы	1 мес-1 год
Дошкольники	2-5 лет
Школьники	6-12 лет
Подростки	13-18 лет
Таблица 15-49. Возрастные пороговые диагностические значения признаков ССВР
Возраст	ЧСС. в мин	Число дыха- Число лсикоци-  Систолическое
тахикардия брадикардия ' ний в минуту . тов. 10 в мм ; АД мм рт.сг.
0-7 дней	>180		>50		
1 нед-1 мес	>180			>19,5<5	<75
1 мес-1 год	>180	<90	>34	>17,7<5	<100
2-5 лет	>140		>22	15,5>6	<94
6-12 лет	>130		>18	13,5>4,5	<105
13-18 лет	>110		>14	11 >4,5	<117
Данные возрастные группы были детерминированы с учетом особенностей
возможного риска инвазивных инфекций, возрастной специфичности, антибио-
тикотерапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений
Важная особенность возрастной градации — разделение новорожденных на две
группы до 7 дней и от 7 дней до 1 мес
Критерии диагностики органной дисфункции у детей с тяжёлым сепсисом
•	Кардиоваскулярная дисфункция — артериальная гипотензия, несмотря на
внутривенное введение жидкости 40 мл/кг в течение 2 ч (систолическое АД
снижено на два квадратичных отклонения от возрастной нормы), или необ-
ходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин
или добутамин более 5 мкг/кг в минуту или любые дозы эпинефрина или
норэпинефрина), или два из следующих пяти симптомов
<	 метаболический ацидоз (дефицит оснований свыше 5 ммоль/л),
<	 лактацидемия свыше 4 ммоль/л,
<	 олигурия (диурез <0,5 мл/кг в час, у новорождённых <1 мл/кг в час),
❖	удлинение времени капиллярного заполнения более 5 с,
❖	кожно-ректальный температурный градиент, превышающий 3 °C
•	Респираторная дисфункция paO2/FiO2 <300 в отсутствие врожденного поро-
ка сердца синего типа или сопутствующей лёгочной патологии, или раСО2
>60 мм рт ст, или на 20 мм рт ст свыше обычного раСО2, или необходимость в
FiO2 >0,5 для поддержания SaO2 >92%, или необходимость в ИВЛ
•	Неврологическая дисфункция оценка по шкале комы Глазго <11 баллов или
острое изменение ментального статуса со снижением оценки по шкале комы
Глазго на 3 балла
•	Гематологическая дисфункция — число тромбоцитов <80х109/л или их сни-
жение на 50% наибольшего количества в течение последних 3 дней (для хро-
нических онкогематологических больных)
•	Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови в 2 раза превышает воз-
растную норму или увеличился в 2 раза от базового значения
•	Печёночная дисфункция
❖	концентрация общего билирубина >68,4 мкмоль/л (кроме новорожденных),
❖	активность АЛТ в 2 раза выше возрастной нормы
612 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероят-
ного очага инфекции и периферической крови При выделении из обоих локусов
одного и того же патогенного микроорганизма его этиологическую роль считают
доказанной При выделении различных возбудителей из очага инфекции и пери-
ферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого
из них При этом нужно помнить, что бактериемия (присутствие микроорганизма
в системном кровотоке) — не патогномоничный признак сепсиса Обнаружение
микроорганизмов без клинико-лабораторных подтверждений ССВР нужно рас-
ценивать не как сепсис, а как транзиторную бактериемию
При выделении типичных патогенных микроорганизмов (S aureus, Kl pneumo-
niae, Ps aeruginosa, грибов) для постановки диагноза достаточно одного поло-
жительного результата При выделении кожных сапрофитов для подтверждения
истинной бактериемии необходимы две гемокультуры
Некоторые специалисты рекомендуют тактику раннего агрессивного ведения
пациентов детского возраста с тяжелым сепсисом и септическим шоком для сниже-
ния летальности на 25% в течение ближайших 5 лет В комплексную интенсивную
терапию сепсиса у детей необходимо включать контроль источника инфекции
(совместно с хирургами), адекватную антибактериальную терапию, многокомпо-
нентную сопроводительную интенсивную терапию и профилактику сопутствую-
щих органных нарушений
ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терания
Важнейший компонент интенсивной терапии сепсиса - антибиотики, так как
ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса способству-
ет снижению летальности и частоты его осложнений (табл 15-50) Соответственно
антибиотики при сепсисе следует назначать неотложно при установлении нозо-
логического диагноза и до получения результатов бактериологического исследо-
вания После получения результатов бактериологического исследования режим
антибиотикотерапии может быть изменен с учетом чувствительности выделенной
микрофлоры
Таблица 15-50 Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей
Препарат	: Дозирование у новорождённых - Дозирование у детей
Пенициллины		
Амоксициллин/клавуланат	30 мг/кг по амоксициллину 2 р/сут	30-40 мг/кг по амоксициллину 3 р/сут
Ампициллин	50 мг/кг 3 р/сут	50 мг/кг 4 р/сут
Оксациллин	50 мг/кг 3 р/сут	50 мг/кг 4 р/сут
Тикарциллин/клавуланат	80 мг/кг 2 р/сут	80 мг/кг 3 р/сут
Цефазолины НИ поколения без антисинегнойной активности		
Цефазалин	20 мг/кг 2-3 р/сут	30 мг/кг 3 р/сут
Цефотаксим	50 мг/кг 3 р/сут	30-50 мг/кг 3 р/сут
Цефтриаксон	50 мг/кг 1 р/сут	50-75 мг/кг 1 р/сут
Цефуроксим	50 мг/кг 3 р/сут	50 мг/кг 3 р/сут
Цефазолины НН поколения с антисинегнойной активностью		
Цефепим	30 мг/кг 3 р/сут	30 мг/кг 3 р/сут
Цефоперазон	30 мг/кг 2 р/сут	30 мг/кг 3 р/сут
Цефтазидим	50 мг/кг 2-3 р/сут	50 мг/кг 3 р/сут
Цефоперазон/сульбактам	20 мг/кг по цефоперазону 2 р/сут	20 мг/кг по цефоперазону 2 р/сут
Карбапенемы		
Имипенем/циластатин	15 мг/кг 4 р/сут	I	15 мг/кг 4 р/сут
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 613
Окончание табл 15-50
Меропенем	20 мг/кг 3 р/сут	|	20 мг/кг 3 р/сут
Аминогликозиды		
Амикацин	7,5-10 мг/кг 1 р/сут	10-15 мг/кг 1 р/сут
Гентамицин	2-4 мг/кг 2 р/сут	4 мг/кг 2 р/сут
Нетилмицин	4-6 мг/кг 1 р/сут	5-7 мг/кг 1 р/сут
Фторхинолоны		
Ципрофлоксацин	Не применяется	5-10 мг/кг 2 р/сут
Препараты с антианаэробной активностью		
Метронидазол	|	3,5 мг/кг 2 р/сут	7,5 мг/кг 2 р/сут
Препараты с антистафилококковой активностью		
Ванкомицин	20 мг/кг 2 р/сут	20-30 мг/кг 2 р/сут
Линезолид	10 мг/кг 2 р/сут	10 мг/кг 2 р/сут
Рифампицин	5 мг/кг 2 р/сут	5 мг/кг 2 р/сут
Фузидин	20 мг/кг 3 р/сут	20 мг/кг 3 р/сут
Препараты с противогрибковой активностью		
Амфотерицин В	0,25-1 мг/кг 1 р/д	0,25-1 мг/кг 1 р/д
Вориконазол	Нет данных	8 мг/кг 2 р/первые сутки, далее 4 мкг 2 р/сут
Каспофунгин	50 мг/м2 1 р/сут	50 мг/м2 1 р/сут
Флуконазол	10-15 мг/кг 1 р/сут	10-15 мг/кг 1 р/сут
Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необ-
ходимо соблюдать следующие правила
•	Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков
Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать
перед введением препарата Забор крови на высоте лихорадки не повышает
чувствительность метода
•	Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены
•	Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое
исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис
В этом случае следует провести одновременное количественное бактерио-
логическое исследование крови, полученной из интактной периферической
вены и из подозрительного катетера Если из обоих образцов выделен один
и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости
образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего,
служит источником сепсиса, и его необходимо удалить
Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки
флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови
с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и
менее
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе
лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спек-
тром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенци-
альных возбудителей с различной чувствительностью При локализации первич-
ного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в
инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов Другой параметр, опре-
деляющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, — это тяжесть
заболевания Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летально-
сти и терминального септического шока, поэтому применение максимального
режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо
614 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
осуществлять на самом раннем этапе лечения В связи с тем, что раннее приме-
нение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода,
фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его
стоимости
Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной тера-
пии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но
и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная)
Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но
и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпиталь-
ных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы)
К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафило-
кокки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки)
и грамотрицательные (К/, pneumoniae, Е coli, Serratia marcesens, Ps aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии В связи с этим опти-
мальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса — это
применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих
наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности
среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий При назначении
имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо
использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т е недопу-
стимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток) Кроме того,
меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора
при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ
может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным пер-
вичным очагом суммированы в табл 15-51
Таблица 15-51 Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом
Условия возникновения ; Сепсис, развившийся во внебольничных условиях	Сходства   го ряда Амоксициллин/клавуланат (сульбактам )±аминогликозид	Альтернативные препараты Ципрофлоксацин‘+метронидазол
	Ампициллин/сульбактам+аминогликозид	
	Цефтриаксон±метронидазол	
	Цефотаксим±метронидазол	
Сепсис, развившийся в условиях стациона- ра, без СПОН	Цефепим±метронидазол	Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам	Имипенем
		Цефтазидим±метронидазол
		Ципрофлоксацин‘+метронидазол
Сепсис развившийся в условиях стациона- ра, наличие СПОН	Меропенем	Цефепим+метронидазол
	Имипенем	Цефоперазон/сульбактам
		Ципрофлоксацин‘±метронидазол
*Нужно помнить, что фторхинолоны не рекомендуются к использованию у детей до 12 лет, поэто-
му их назначение может быть оправдано только отсутствием альтернативы
В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целе-
сообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также
системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол)
При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически
значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной
терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность
лечения (табл 15-52)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 615
Таблица 15-52. Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса
Микроорганизмы	Средства 1 -го рпда	Аль.ринпттаные препараты
Грамположительные микроо	рганизмы	I	
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Оксациллин	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин	Цефуроксим
04		
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкомицин Линезолид	Рифампицин+ко-тримоксазол (ципрофлок- сацин)
OP		Фузидин+ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампициллин	Ванкомицин
	Бензилпенициллин	Цефотаксим
		Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим	Ампициллин
	Цефтриаксон	Бензилпенициллин
	Цефепим	Ванкомицин
		Меропенем
		Имипенем
Enterococcus faecalis	Ампициллин+гентамицин	Ванкомицин±гентамицин
		Линезолид
Enterococcus faecium	Линезолид	Ванкомицин+гентамицин
Грамотрицательные микроо	эганизмы	|	
E coh,	Амоксициллин/клавуланат	Меропенем
P mirabilis	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриаксон	Цефепим
		Ципрофлоксацин
К pneumoniae,	Меропенем	Амикацин
P vulgaris	Имипенем	Цефепим
		Цефоперазон/сульбактам
		Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp,	Меропенем	Амикацин
Ciyrobacter spp,	Имипенем	Цефотаксим
Serratia spp	Цефепим	Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин
Acmetobacter spp	Меропенем	Ампициллин/сульбактам
	Имипенем	Цефтазидим+амикацин
	Цефоперазон/сульбактам	Ципрофлоксацин+амикацин
P aeruginosa	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам+амикацин
	Цефтазидим+амикацин	Ципрофлоксацин+амикацин
	Цефепим+амикацин	Имипенем
Burcholdena cepacica	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia	Ко-тримоксазол	Тикарциллин/клавуланат
Candida spp	Флуконазол	Вориконазол
	Каспофунгин	Амфотерицин В
04 — оксациллин-чувствительные штаммы, ОР — оксациллин-резистентные штаммы
616 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах
сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной поло-
сти (чаще Bacteroides spp) или мягких тканях (Clostridium spp и др ) В этих случаях
целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэроб-
ной активностью Защищенные р-лактамы и карбапенемы проявляют высокую
активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в
режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме
моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обла-
дают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом
Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с леталь-
ностью, превышающей 50% В практике интенсивной терапии под грибковым
сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный
кандидоз Кандидемией называют однократное выделение Candida spp при посеве
крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °C или при наличии
других признаков ССВР Под острым диссеминированным кандидозом понимают
сочетание кандидемии с микологическими или гистологическими признаками
поражения глубоких тканей или выделение Candida spp из двух или более стериль-
ных в норме локусов организма
К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоя-
щее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флукона-
золом и вориконазолом При выборе антимикотика важно иметь представление о
родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С glabrata, С krusei,
С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствитель-
ными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма
каспофунгину Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение
флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции
штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к
каспофунгину
Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необ-
ходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью
профилактики грибковой суперинфекции Применение антимикотиков для пер-
вичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов
с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрес-
сия, повторная перфорация кишечника)
При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функ-
цию печени и почек При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин,
необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии
новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В
Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса
•	Положительная динамика основных органных симптомов инфекции
•	Отсутствие признаков ССВР
•	Нормализация функции ЖКТ
•	Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы
•	Отрицательная гемокультура
Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или
лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибакте-
риальной терапии Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная
дневная температура в пределах 37,9 °C) без ознобов и изменений в анализе крови
обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохра-
нение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других
признаков бактериальной инфекции
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную анти-
бактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнитель-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 617
ного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекци-
онного очага другой локализации Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе
на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая
длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достиже-
нием эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах При
инфекциях, вызванных S aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы
антибиотикотерапии (2-3 нед)
Инфузнонно-трансфузнонная терання
Интенсивную инфузионную терапию относят к первоначальным лечебным
мероприятиям при сепсисе Её цели — восполнение дефицита ОЦК и восстанов-
ление адекватной тканевой перфузии, уменьшение плазменной концентрации
токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов, нормализация гомео-
статических расстройств
При системной гипотензии необходимо в течение 2 ч внутривенно вводить
жидкость в объёме 40 мл/кг В последующем ребенку необходимо получать макси-
мально допустимое для его возраста суточное количество жидкости (табл 15-53),
при необходимости — на фоне диуретической терапии
Таблица 15-53. Суточная потребность в жидкости при сепсисе у детей разного возраста
Hen. 1 II QJl'I II 1Ыи 1 II Bl pL.f де1 II 1Ыи	Объём жидкости, мл кг 160-180
Новорожденные	140-160
1 мес-1 год	130-150
2-3 года	120-130
4-12 лет	100
>12 лет	60-80
Однозначных рекомендаций по выбору вида инфузионной среды при сепсисе
у детей в настоящее время нет Можно применять как кристаллоиды (сбаланси-
рованные солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, 5% рас-
твор глюкозы), так и коллоиды (альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала)
Кристаллоидные растворы не влияют негативно на гемостаз, не вызывают ана-
филактоидные реакции, коллоиды же дольше циркулируют в сосудистом русле
на фоне синдрома циркулярной утечки и в большей степени увеличивают ОЦП
В целом, опыт применения синтетических коллоидов у детей (особенно новорож-
дённых) существенно меньше, чем у взрослых пациентов В связи с этим у ново-
рожденных и детей первого года жизни при наличии гиповолемии препаратами
выбора считают кристаллоиды в сочетании с растворами альбумина (10-20 мл/кг)
У детей старшего возраста состав программы инфузионной терапии не отличается
от такового у взрослых и зависит от степени гиповолемии, наличия и фазы ДВС,
наличия периферических отёков и концентрации альбумина крови Растворы соды
или трометамола (трисамина*) не следует вводить при значениях pH >7,25
Нужно помнить, что при тяжелых степенях ОРДС вводимый внутривенно аль-
бумин проникает в легочный интерстиций и может ухудшать газообмен По этой
причине при тяжелой ОДН необходимо ввести тест-дозу 5 мл/кг альбумина и пре-
рвать инфузию для оценки газообмена если в течение 30 мин ухудшения оксиге-
нации не возникает, можно ввести оставшееся количество альбумина Трансфузия
СЗП, криопреципитата показана только при наличии клинических признаков
ДВС Что же касается трансфузии эритроцитов, то однозначных рекомендаций по
их применению при педиатрическом сепсисе нет Большинство специалистов реко-
мендуют поддерживать гемоглобин при сепсисе на уровне 100 г/л Обязательное
условие трансфузии СЗП и донорских эритроцитов — использование лейкоцитар-
618 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ных фильтров, так как донорским лейкоцитам принадлежит ведущая роль в усугу-
блении проявлений ССВР и ОРДС
Инетропная н вазоактивная терапия
Если после внутривенного введения 40 мл/кг жидкости в течение 2 ч или дости-
жения ЦВД в 10-12 мм ртст АД остается ниже возрастной нормы, необходимо
начать инфузию катехоламинов (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин)
В связи с невозможностью использовать катетер Свана-Ганца и термодилюци-
онный метод измерения СВ у детей при выборе катехоламина необходимо ори-
ентироваться на данные ЭхоКГ При наличии снижения ФВ ЛЖ до 40% и менее
необходимо начать инфузию допамина или добутамина в дозе 5-10 мкг/(кгхмин)
Возможно сочетание инфузии допамина и добутамина, если монотерапия одним
из них в дозе 10 мкг/(кгхмин) не приводит к стабилизации гемодинамики Если
же системную гипотензию наблюдают на фоне нормальной ФВ ЛЖ (более 40%),
препаратами выбора считают норэпинефрин или эпинефрин (в дозе от 0,02 мкг/кг
в минуту и выше - до достижения приемлемого значения АД) Инфузия эпинеф-
рина показана и при снижении ФВ ЛЖ, если введения комбинации допамина и
добутамина [в дозе не менее 10 мкг/(кгхмин) каждый] недостаточно для поддер-
жания стабильного кровообращения
Нужно помнить, что у детей раннего возраста закон Франка-Старлинга не
работает, и единственный способ компенсировать сниженный СВ — это высокая
ЧСС В связи с этим с тахикардией у ребенка бороться нельзя, а любые противо-
аритмические средства в условиях низкого СВ противопоказаны
Нутритивная поддержка
Развитие ПОН при сепсисе обычно сопровождается гиперметаболизмом
Аутоканнибализм (покрытие энергетических потребностей за счёт материала соб-
ственных клеток) приводит к усугублению проявлений ПОН В связи с этим про-
ведение адекватной нутритивной поддержки играет при сепсисе такую же важную
роль, как и антибиотикотерапия Выбор метода нутритивной поддержки зависит
от степени выраженности нутритивной недостаточности и нарушения функции
ЖКТ — пероральное энтеральное питание, зондовое питание, парентеральное
питание, смешанное питание
Энтеральное питание по возможности нужно начинать как можно раньше - в
первые 24-36 ч после поступления ребенка в ОРИТ В качестве стартовой смеси
для энтерального питания необходимо использовать полуэлементные детские
энтеральные формулы с последующим (на фоне нормализации функции ЖКТ)
переходом к стандартным адаптированным молочным смесям Стартовый объем
разового кормления — 3-4 мл/кг с последующим ступенчатым увеличением его до
возрастной нормы в течение 2-3 сут
Парентеральное питание при сепсисе показано при невозможности проводить
энтеральное кормление в полном объёме, оно не отличается от такового при
других состояниях Единственное, о чем нужно помнить, — в острую фазу необ-
ходимо вводить минимальное для данного возраста количество энергии, в фазу
же стабильного гиперметаболизма вводят максимальное количество энергии
Появились данные о том, что обогащение как энтерального, так и парентерального
питания глутамином (дипептивен*) при сепсисе способствует уменьшению госпи-
тальной летальности и заболеваемости
Противопоказания к любой нутритивной поддержке
•	Рефрактерный шок (гипотензия на фоне инфузии эпинефрина или норэпи-
нефрина в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту)
•	Некупируемая артериальная гипоксемия
•	Декомпенсированный метаболический ацидоз
•	Некорригированная гиповолемия
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 619
Активированный протеин С
Появление активированного протеина С (зигрис*), судя по полученным в ходе
многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значитель-
ным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых Между тем исследование
по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту
написания настоящего руководства закончено не было Тем не менее полученные
предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом
сепсисе с ПОН и у детей
Показания к применению активированного протеина С у детей — наличие на
фоне сепсиса ОСН или ОДН Под кардиоваскулярной дисфункцией применитель-
но к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии
>5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина/норэпинефрина/
фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количе-
стве 40 мл/кг Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сеп-
сиса в инвазивной ИВЛ Особенность применения активированного протеина С — его
назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний По
данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия
активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной
дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии Вводят
препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час
При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необ-
ходим перерыв в инфузии препарата (табл 15-55) Мониторинг параметров
коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском
кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы
препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным
протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов
детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана (табл 15-56)
Таблица 15-55 Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур
рекомендуемые действия
«Малые» процедуры
Катетеризация лучевой или бедренной артерии	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб-
Катетеризация бедренной вены	новить сразу же после выполнения процедуры при
Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)	отсутствии кровотечения
Более инвазивные процедуры
Установка центрального венозного катетера или кате- тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб- новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения
Люмбальная пункция	
Дренирование грудной полости или торакоцентез Парацентез Чрескожное дренирование Нефростомия Гастроскопия (возможна биопсия) Хирургическая обработка раны	
(декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др )	
«Большие» процедуры
Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др )	Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно- вить через 12 ч после ее окончания
Эпидуральный катетер	Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера
620 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 15-56 Противопоказания и предосторожности при использовании аРс
Противопоказания Активное внутреннее кровотечение	Предосторожности Гепарин в дозе >15 Ед/кг в час
Недавний (в пределах 3 мес) геморрагический инсульт	Международное нормализованное отношение (МНО) >3
Недавняя (в пределах 2 мес) операция на голов- ном или спинном мозге или тяжелая травма головы потребовавшая госпитализации	Число тромбоцитов <30000/мм3 даже если их число повы- шается после трансфузий тромбоцитов (США) Согласно критериям Европейского Агентства по оценке лекарствен- ных продуктов это является противопоказанием
Травма с повышенным риском жизнеугрожаю- щих кровотечений (например, травма печени, селезенки или осложненный перелом таза)	
	Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение 6 нед)
Больные с эпидуральным катетером	 Больные с внутричерепной опухолью или деструкцией мозга, подтвержденной мозговой грыжей	Недавнее (в пределах 3 дней) назначение тромболитиче- ской терапии
	Недавнее (<7 дней) назначение пероральных антикоагулян- тов или ингибиторов гликопротеина llb/llla
	Недавнее (<7 дней) назначение аспирина в дозе >650 мг/день или других ингибиторов тромбоцитов
	Недавний (<3 мес) ишемический инсульт
	Внутричерепной артериовенозный порок развития
	Геморрагический диатез в анамнезе
	Хроническая тяжелая печеночная недостаточность
	Любое другое состояние, при котором кровотечение пред- ставляет значительный риск или кровотечение, которое будет особенно трудно лечить ввиду его локализации
Глюкокортикоиды
Существующие в настоящее время данные говорят о том, что использование высо-
ких доз глюкокортикоидов (в частности, метилпреднизолона, бетаметазона) при сеп-
тическом шоке не приводит к снижению летальности, но сопровождается увеличением
частоты гнойно-септических осложнений Единственный глюкокортикоид, рекомен-
дуемый сегодня к включению в комплексную терапию сепсиса, — гидрокортизон в
дозе 3 мг/кг в сутки (в 3-4 введения) Показания же к нему достаточно узкие
•	рефрактерный к катехоламинам септический шок,
•	тяжёлый сепсис на фоне адреналовой недостаточности (плазменная концен-
трация кортизола менее 55 нмоль/л у новорожденных и менее 83 нмоль/л у
старших детей)
Иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозамести-
тельной терапии тяжёлого сепсиса — единственный доказанный метод иммуно-
коррекции в настоящее время При этом наилучшие результаты достигнуты при
введении комбинации IgM и IgG (пентаглобин*) Препарат вводят по 5 мл/кг в
течение 3 дней При септическом шоке допустимо введение 10 мл/кг в первый день
и 5 мл/кг на следующий день
Антикоагулянты
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с сепси-
сом необходимо вводить гепарин натрия (200 ЕД/кг в сутки) При наличии тром-
боцитопении предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам
Профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта
Как и у взрослых пациентов, у детей старшего возраста (старше 1 года) необхо-
димо проводить профилактику образования стрессовых язв гастродуоденальной
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 621
зоны Препарат выбора — ингибитор протонного насоса омепразол При тяжелом
сепсисе или септическом шоке его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (не более
40 мг) однократно в течение суток
Контроль глнкомни
Полученные в когорте взрослых больных данные о том, что летальность от
сепсиса снижается при проведении контроля гликемии с помощью инсулина (под-
держание плазменной концентрации глюкозы на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), нельзя
экстраполировать на детей раннего возраста (и соответственно имеющих малую
массу тела) Причина этому — технические сложности в точном дозировании и
введении инсулина у детей с массой тела менее 10 кг У этих пациентов чрезвычай-
но высока опасность перехода гипергликемии в гипогликемию
Исходя из вышеизложенного, контроль гликемии (поддержание плазменной
концентрации глюкозы с помощью инсулина в пределах 4,5-6,1 ммоль/л), веро-
ятно, следует проводить у детей с массой тела от 15 кг и выше
15.15. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
У ДЕТЕЙ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Геморрагические и тромботические проявления ДВС-синдрома часто осложня-
ют течение критических состояний у детей Из возникающих в детском возрасте
ДВС, геморрагий, тромбозов 96% приходится на период новорождённости Они
легко провоцируются и усугубляются бактериальной и вирусной инфекцией,
гипоксией, родовой травмой, внутрисосудистым цитолизом, инвазивными мето-
дами исследования и лечения
В повседневной практике интенсивной терапии тромбогеморрагические про-
явления критических состояний у детей — следствие не только ДВС-синдрома,
но и других патологий гемостаза врождённые и приобретенные тромбофилии,
болезнь Виллебранда, витамин К-зависимые коагулопатии, дисфибриногенемии,
гемодилюционные коагулопатии, тромбоцитопатии и др В настоящее время
ситуационный подход к диагностике и эмпирический подход к лечению непри-
емлемы Окончательного мнения о классификационной структуре ДВС-синдрома,
а также его дифференциации с другими коагулопатиями у детей при критических
состояниях пока нет
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Патологические состояния перинатального периода (внутриутробные вирус-
ные инфекции, бактериальный сепсис, тяжёлая асфиксия в родах, дегидрата-
ция, синдром дыхательных расстройств, гемолитическая болезнь, диабетическая
фетопатия, врождённые пороки сердца) приводят к повышению тромбинового
потенциала крови новорожденных, потреблению факторов свертывания, еще
большему снижению изначально низкой активности антитромбина III, протеина С
и фибринолитиков Вирусные и токсические гепатиты, заболевания кишечника,
воздействие длительной гипоксии способствуют развитию ДВС-синдрома и про-
дукционной коагулопатии у новорождённых
С наибольшей частотой ДВС-синдром развивается при вирусемии и бактериаль-
ном грамотрицательном сепсисе, реже при генерализованных процессах, вызван-
ных грибами рода Candida, при деструктивных формах пневмонии, обусловленных
пиогенной микрофлорой У детей первых месяцев жизни при большинстве указан-
ных заболеваний ДВС-синдром возникает с частотой 42-88%, отягощая прогноз, а
у 10-55% непосредственно приводит к летальному исходу
622 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ДВС связывают с коагулопатией потребления, развитием геморрагического
синдрома Прогностически значимые тесты выявления ДВС-синдрома и коагуло-
патии потребления у новорожденных
•	показатели АЧТВ более 50 с,
•	концентрация фибриногена менее 150 мг/л,
•	уровень D-димеров фибринопептидов более 500 мг/мл,
•	количество тромбоцитов менее 150х109/л
Маркеры фибринообразования выявляют у новорождённых с внутриутроб-
ными инфекциями до десятого дня жизни У новорожденных с инфекционной
пурпурой отмечают ДВС-синдром с дефицитом фактора VII, тромбоцитопенией
и снижением антитромбина III В 90% случаев летального исхода выявляют ДВС-
синдром с низким уровнем тромбоцитов, факторов свёртывания I, II, V
Бактериальный сепсис, обусловленный клебсиеллой, кишечной или синегной-
ной палочкой, у новорожденных может осложниться развитием гепатита При
биопсии печени выявляют внутрипеченочный холестаз с минимальным некрозом
или без него Повреждение синтезирующей функции печени приводит к снижению
ПТИ, дефициту фактора V, витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X) Стойко
сниженный уровень фактора VII при молниеносном течении болезни — прогно-
стически неблагоприятный признак О поражении гепатоцитов свидетельствуют
отсутствие эффекта от парентерального введения витамина К и сохраняющийся
низкий ПТИ Профилактическое применение витамина К при рождении не защи-
щает от его дефицита при болезнях печени, сопровождающихся повышением
активности ферментов, холестазом, гипербилирубинемией
При внутричерепных кровоизлияниях у новорождённых ведущая роль в генезе
кровоточивости принадлежит тромбоцитопатии Причины манифестации первич-
ных и вторичных тромбоцитопатий — гипоксия, инфекции, гипербилирубинемии,
гиповитаминоз С, медикаментозная терапия в перинатальный период
ДВС-синдром осложняет многие заболевания или патологические процессы у
новорожденных ДВС развивается на фоне
•	тяжёлой внутриутробной гипоксии,
•	интранатальной асфиксии,
•	тяжелой гнойно-септической патологии,
•	ОРДС,
•	тяжёлых форм гемолитической болезни,
•	у новорождённых с экстремально низкой массой тела
Предрасположенность новорождённых к ДВС-синдрому объясняют недоста-
точным функционированием моноцитарно-макрофагальной системы, склонно-
стью к развитию ацидоза, гипотермии, гипоксии и шока, недостаточной выработ-
кой печенью прокоагулянтов и антикоагулянтов
При родовом стрессе и острой гипоксии вырабатывается большое количество
адреналина и его предшественников, вызывающих прямую активацию факто-
ра XII и тромбоцитов Запускается внутренний механизм свертывания крови и
клеточное звено гемостаза При гемоцитолитических синдромах (гемолитическая
болезнь новорожденных, генерализованные инфекции) в кровоток выходит масса
«тромбопластинового материала», активное действующее начало которого — фос-
фолипиды, активирующие внутренний механизм свертывания крови
Попадание в кровоток тромбопластина и подобных ему субстанций усиливает
свёртывание крови и утяжеляет течение гнойно-септических заболеваний
С практической стороны целесообразно ориентироваться на следующую клас-
сификацию ДВС-синдрома (в том числе и у новорождённых)
•	Стадия I — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов
•	Стадия II — переходная, нарастают коагулопатия и тромбоцитопения, разно-
направленные сдвиги в общих коагуляционных тестах
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 623
•	Стадия III — стадия глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвёрты-
ваемости крови)
•	Стадия IV (выделяют не всегда) — стадия восстановления или, при неблаго-
приятном течении, исходов и осложнений
Особенность ДВС-синдрома у новорожденных — протекание на фоне исходно
сниженного уровня факторов протромбинового комплекса, естественных инги-
биторов (антитромбин III, а-антиплазмин), витамин К-зависимых антикоагулян-
тов (протеины С и S), на фоне сниженного содержания плазминогена и низкой
активности плазмина, недостаточной функциональной активности тромбоцитов
Следует учесть особые условия, в которых функционирует система гемостаза в
первые дни жизни ребенка, и множество потенциальных повреждающих факто-
ров, легко выводящих данную систему из равновесия (родовой травматизм, пре-
кращение плацентарного и включение легочного кровообращения, физиологиче-
ский гемолиз и лейколиз, склонность к гипотермии, гипоксии и ацидозу, мощный
бактериальный стресс) Всё это создаёт предпосылки для более частого развития и
более тяжелого течения ДВС-синдрома у новорожденных
Клинические проявления ДВС-синдрома у новорожденных, как и у взрос-
лых, связаны с тромботическими и геморрагическими повреждениями органов
и тканей, имеющих хорошо развитую микроциркуляторную сеть (легкие, ЖКТ,
слизистые оболочки, кожа, печень, селезёнка, надпочечники и др) Характерны
длительные кровотечения из мест инъекций, пурпура и экхимозы, некрозы кожи,
острая почечная и надпочечниковая недостаточность, спонтанные кровотечения
(легочные, кишечные, носовые), кровоизлияния во внутренние органы и мозг
Кровоточивость и тромбозы наблюдают одновременно
Особенности ДВС-синдрома у новорожденных — скоротечность фазы гиперко-
агуляции, молниеносное течение и высокая летальность даже при рациональном
лечении
Для процесса диссеминированной коагуляции крови характерна разнона-
правленность сдвигов гемостаза — от гиперкоагуляции в фазе I до выраженной
гипокоагуляции в фазе III Уже на ранних стадиях развития ДВС-синдрома выяв-
ляют тромбоцитопению в сочетании с повышением уровня фактора Виллебранда
(ФВ) и агрегации тромбоцитов Несмотря на увеличение выработки тромбоцитов
костным мозгом, при ДВС-синдроме продолжительность их жизни коротка, что в
итоге ведет к тромбоцитопении Наряду с этим обнаруживают усиление свертыва-
ния крови, по данным общих коагуляционных тестов (АЧТВ и др ), а также суще-
ственное увеличение содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена
Критерий этой формы коагулопатии — тромбоцитопения в комбинации со сниже-
нием активности основного физиологического антикоагулянта антитромбина III и
снижением резерва плазминогена
Для переходной фазы ДВС-синдрома характерно сочетание нормо- и гипер-
коагуляции и одновременного развития гипокоагуляционных сдвигов, по данным
различных лабораторных исследований Наряду с дальнейшим нарастанием сте-
пени тромбоцитопении и уровня ФВ в плазме отмечают снижение функциональ-
ной активности тромбоцитов Остаются положительными паракоагуляционные
тесты Активность антитромбина III и показателей фибринолиза либо продолжает
падать, либо остаётся на уровне фазы I, что может быть связано с заместительны-
ми трансфузиями СЗП
Третья фаза ДВС-синдрома характеризуется выраженной тромбоцитопенией и
тромбоцитопатией, глубокой гипокоагуляцией по всем общим коагуляционным
тестам в связи с катастрофическим снижением всех факторов свертывания крови
Крайне низки уровни антитромбина III и фибринолиза Значительное удлинение
тромбинового теста, характеризующего конечную фазу свертывания крови, проис-
ходит из-за неполноценности фибриногена и снижения его уровня в плазме крови
624 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лочонно
При лечении новорождённых с ДВС-синдромом учитывают этиологию заболе-
вания и стадию развития коагулопатии В большинстве случаев для прекращения
развития процесса диссеминированной внутрисосудистой коагуляции достаточно
своевременно начатой активной патогенетической терапии, устранения наруше-
ний гемодинамики и дыхания, артериальной гипотензии, токсикоза, ацидоза и
других метаболических нарушений, восстановления микроциркуляции, этиотроп-
ной терапии инфекционных процессов
Необходима заместительная терапия препаратами крови Ее рекомендовано
начинать при развитии кровоточивости или при необходимости проведения
инвазивных процедур Для восстановления дефицита тромбоцитов используют
тромбоцитарную массу, а для восполнения компонентов коагуляционной систе-
мы — СЗП Показание к переливанию тромбоцитарной массы новорождённым с
ДВС-синдромом — снижение количества тромбоцитов менее 100х109/л Если кро-
воточивость обусловлена дефицитом факторов коагуляции, то переливают СЗП,
донатор как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, в объёме 10-15 мл/кг
У новорождённых с ДВС в стадии гиперкоагуляции показано применение
«мягких» антиагрегантов типа дипиридамола, а также препаратов никотиновой
кислоты для активации фибринолиза При прогрессирующей убыли из циркуля-
ции факторов свёртывания (во II и особенно III стадиях ДВС) показана инфузия
антиферментов (апротинин) Использование гепарина натрия при ДВС-синдроме
у новорождённых показано лишь в случае тромбоза крупных сосудов и при мол-
ниеносном течении пурпуры
ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Выделяют следующие нарушения свертываемости крови
•	Врождённые нарушения
❖	гемофилия А (дефект фактора VII), В (дефект фактора IX), С (дефект фак-
тора XI),
❖	болезнь Виллебранда (дефект фактора VIII и фактора Виллебранда),
❖	гипо- и дисфибриногенемия,
❖	дефицит фибринстабилизирующего фактора,
❖	тромбофилия с дефицитом антитромбина III,
❖	тромбоцитопатия,
❖	трансиммунная неонатальная тромбоцитопения (у матерей с аутоиммунной
тромбоцитопенией),
❖	изоиммунная неонатальная антигеноконфликтная тромбоцитопения (несо-
вместимость тромбоцитов матери и плода)
•	Приобретённые нарушения
❖	витамин К-зависимые коагулопатии (при геморрагической болезни ново-
рожденных, механической желтухе, печёночной недостаточности),
❖	коагулопатии разведения (при массивной кровопотере любого генеза на
фоне инфузионной терапии),
❖	ингибиторные коагулопатии (псевдогемофилия при неоднократных транс-
фузиях плазмы),
❖	гепатогенные коагулопатии,
❖	септические дисфибриногенемии,
❖	иммунная антикоагулянтная коагулопатия (накопление волчаночного анти-
коагулянта, антитромбина V, антифосфолипидный синдром при тяжёлых
формах гестоза),
❖	ДВС-синдром при патологиях и заболеваниях,
❖	ДВС-синдром экстракорпорального генеза,
❖	ятрогенные коагулопатии, обусловленные непрямыми антикоагулянтами,
гепарином натрия, тромболитиками и др ,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 625
•	о аутоиммунные и гетероиммунные тромбоцитопенические синдромы
(гемолитико-уремический синдром Гассера, болезнь Мошкович),
❖	септические тромбоцитопении (при тяжелых формах сепсиса с отсутствием
ДВС),
❖	тромбоцитопатии при патологиях (ОПН, гемобластозы, циррозы) и ятро-
генные тромбоцитопатии при использовании дезагрегантов, низкомолеку-
лярных декстранов, салуретиков, антибиотиков пенициллинового ряда,
❖	тромбоцитозы после спленэктомии,
❖	тромбофилии различного генеза,
❖	тромбоэмболические синдромы
Алгоритм раснознавания нарушений гомостаза
В клинической практике наиболее рационально использовать трехэтапный диа-
гностический алгоритм
Анамнестический этап. Необходима дифференциальная диагностика между
врожденными и приобретенными расстройствами гемостаза (при тщательном
сборе информации это возможно в 85-90% случаев)
Клинический этап. Необходимо оценить степень поражения системы макро-
и микроциркуляции, тяжесть общих сдвигов гомеостаза по шкале APACHE II, а
также степень ПОН по шкале Маршалла, выявить тип кровоточивости Три наи-
более часто встречаемых типа кровоточивости в практике реанимации и интен-
сивной терапии — гематомный, синячковый и смешанный Болезненные напря-
женные гематомы с отсроченными кровоизлияниями в мягкие ткани и суставы
типичны для гемофилий Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характерен
для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, дисфибриногенемии врожденного или
приобретённого генеза
Наиболее интересен для анестезиолога-реаниматолога смешанный синячково-
гематомный тип кровоточивости, который характеризуется сочетанием петехий
с отдельными большими гематомами (забрюшинные, в стенках кишечника и
др) Этот вид кровоточивости наблюдают при тяжелом дефиците факторов про-
тромбинового комплекса, ДВС-синдроме, коагулопатии разведения, болезни
Виллебранда, передозировке антикоагулянтов или тромболитиков, псевдогемо-
филиях
Лабораторная диагностика сдвигов гемостаза в отделениях анестезии и
интенсивной терапии должна состоять из двух этапов ориентировочного и специ-
фичного Ориентировочный (поисковый) этап чаще используют в ургентных
ситуациях Он включает применение простых, легко и быстро выполнимых коагу-
ляционных тестов, позволяющих выявить грубые расстройства системы гемостаза
у детей в операционном периоде или на этапах интенсивной терапии
В отделениях детской интенсивной терапии следует использовать определен-
ный набор коагуляционных тестов (Ли-Уайт, АВСК, ЭТ, тест-тромбин, АКТ, про-
тромбиновое время, количество тромбоцитов, проба Борхтревинка, каолинстиму-
лированный фибринолиз и пробы переноса в АВСК, проба Ли-Уайта), которые
позволяют выявить основные расстройства гемостаза
Для правильного понимания причин кровоточивости у больных в критических
состояниях важно иметь представление о степени преобладания тромбиновой и
общей антитромбиновой активности
В ургентной ситуации необходимо оценить
•	степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС,
•	уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и
тромбоцитов,
•	уровень дефицита или накопления естественных или патологических анти-
коагулянтов,
626 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	сохранение или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции,
•	состояние системы фибринолиза,
•	функциональную активность тромбоцитов
Наиболее трудны для диагностики и интенсивной терапии различные формы
ДВС-синдрома у детей при критических состояниях
ДВС-синдром — неспецифический многокомпонентный патологический про-
цесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация сверты-
вающего потенциала крови, благодаря чему кровь вначале свертывается в зонах
микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное
русло, а затем, истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал,
утрачивает способность к свёртыванию, что выражается тромбозами или профуз-
ными кровотечениями, блоком микроциркуляции и развитием синдрома ПОН
Основные причины развития ДВС при критических состояниях у детей старше-
го возраста массивные кровопотери, тяжелый сепсис и септический шок, эмболия
малого круга, терминальная фаза перитонита, травматические хирургические вме-
шательства, ОРДС и др
Несмотря на множество причинных факторов, реализация ДВС-синдрома воз-
можна при наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционо-
го потенциала крови по внешнему и внутреннему пути, что приводит к истощению
противосвертывающих механизмов, активации и последующему истощению ком-
понентов фибринолитической и каллекреин-кининовой систем
Диффузное повреждение эндотелия сосудов — второй механизм запуска ДВС
В результате снижается синтез простациклина и увеличивается продукция тромбокса-
на - мощного индуктора агрегации тромбоцитов Возникает гиперагрегация, тромбо-
циты выбрасывают в кровь тромбоцитарные факторы и затем дезагрегируют
Нарушение периферического кровообращения затрудняет тканевой метабо-
лизм, усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим
процессам в органах и тканях Эти изменения сопровождаются замедлением кро-
вотока в капиллярном бассейне, возрастанием вязкости крови, формированием
эритроцитарных агрегатов, высвобождением из них тромбопластиновых субстан-
ций и активацией свертывающего потенциала
Независимо от ведущей причины начальный этап ДВС при сепсисе — выброс
медиаторов (цитокинов) и эндотоксинов, способных активировать систему гемо-
стаза, вызвать повреждение эндотелия и усиление сосудистой проницаемости
При острой массивной кровопотере, так или иначе связанной с повреждением
сосудистой стенки, происходит резкая активация свертывания крови как за счет
первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и за счет дефицита факторов
свертывания крови и изменений в системе фибринолиза
Некоторые зарубежные исследователи выделяют две стадии ДВС — коагулопа-
тия потребления и реактивный фибринолиз (табл 15-57) Другие авторы выделя-
ют три стадии
•	стадия гиперкоагуляции,
•	коагулопатия потребления,
•	стадия гипокоагуляции с геморрагической манифестацией
Таблица 15-57. Классификация стадий и фаз ДВС крови
Стадии и эазс: ДНО чрось I Гиперкоагуляционная стадия	Кяшшко-гшбарагорные проявленью Гемокоагуляционный шок ARDS I—VI стадии Хронометрическая гиперкоагуляция ОРФТ Т, ЭТ (+), ФВ >150-200%, Д - димеры (+) AT III 1, гиперагрегация тромбоцитов APACHE II <20 баллов
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 627
Окончание табл 15-57
II Гипокоагуляционная стадия	Петехиальный тип кровоточивости Реальная и потенциальная хронометрическая гиперкоагуляция, сгусток рыхлый
а) Хронометрическая гиперкоагуляция со структурной гипокоагуляцией	
	Тромбоциты >100 тыс
	Фибриноген 1,5-3 0 г/л Д — димеры (+)
	APACHE II <25 баллов
	ARDS II-VI стадия
б) Хронометрическая и структурная реаль ная гипокоагуляция с потенциальной гипер коагуляцией	Смешанный тип кровоточивости
	Хронометрическая гипокоагуляция пробы переноса (+)
	Тромбоциты > 50 тыс
	Фибриноген >0,5 <1,5 г/л
	APACHE II <30 баллов
	ARDS II-VI стадия
в) Терминальная фаза (преобладание анти тромбиновой и антиагрегационной актив- ности)	Тотальные геморрагии
	Отсутствие потенциальной гиперкоагуляции по пробам пере- носа
	Выраженная хронометрическая гипокоагуляция
	Фибриноген — следы, в рептилазовом тесте до 2 г/л тромбо циты <50 тыс , единичные, ФВ <100%
	APACHE II >30 баллов
	ARDS IIHV стадия
	СПОН >15 баллов
Гиперкоагуляция. Различают реальную гиперкоагуляцию, когда укорачива-
ется время свёртывания, и потенциальную, когда тромбопластиновая активность
крови резко повышена, однако время свертывания увеличивается вследствие
усиленного потребления факторов свертывания и наличия продуктов пара-
коагуляции С патогенетической точки зрения развитие тяжелого ДВС-синдрома
начинается тогда, когда есть массивная или длительная активация свёртывания
Активация фактора X при отсутствии его инактивации антикоагулянтами ведет к
накоплению тромбинов в кровотоке
Нарастающая коагулопатия потребления. При острых формах эта стадия ско-
ротечна Под действием тромбина фибриноген коагулирует с образованием большого
количества продуктов деградации и растворимых комплексов фибрин-мономеров
Геморрагический синдром возникает в стадии гипокоагуляции Возникшее в
определённой области кровотечение становится генерализованным, присоединя-
ются неспровоцированные носовые, желудочно-кишечные кровотечения, забрю-
шинные гематомы, кровоизлияния в различные органы Вследствие пропотевания
плазмы и отложения фибрина возникает ишемия альвеолярной мембраны, бло-
кируется легочное кровообращение, образуются гиалиновые мембраны, ОРДС
В первую очередь страдают органы-мишени (почки, печень, легкие, слизистая обо-
лочка кишечника), развивается ПОН Тотальное внутрисосудистое свертывание
крови при ДВС способствует диссеминации очагов инфекции и развитию сепсиса
В патогенезе геморрагического синдрома у детей можно выделить следующие
факторы
•	коагулопатия потребления за счет истощения и блокирования факторов коа-
гуляционного каскада,
•	активация вторичного фибринолиза,
•	накопление патологических антикоагулянтов — продуктов деградации фибри-
ногена,
•	тромбоцитопения и тромбоцитопатия,
•	увеличение проницаемости капиллярного русла,
628
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	накопление среднемолекулярных метаболитов, обладающих выраженным
антикоагулянтным действием,
•	расстройства сократительной функции матки,
•	расстройства регуляции простациклин-тромбоксановой системы тромбоци-
тов и стенки сосудов матки,
•	дефицит витамин К-зависимых коагуляционных факторов (следствие печё-
ночной недостаточности при акушерском септическом шоковом синдроме)
Целесообразно использование при критических состояниях у детей следующей
классификации острого ДВС-синдрома
•	Стадия гиперкоагуляции
•	Стадия гипокоагуляции
❖	фаза реальной хронометрической гиперкоагуляции со структурной гипо-
коагуляцией,
❖	фаза реальной хронометрической гипокоагуляции с потенциальной гипер-
коагуляцией,
❖	терминальная фаза
Клинически острая форма гиперкоагуляционной стадии ДВС проявляется гемо-
коагуляционным шоком с централизацией кровообращения
Последствия гиперкоагуляции
•	появление фетоплацентарной недостаточности и развитие гипоксии плода,
•	усиление анемии за счет повышения эритродиереза,
•	шунто-диффузионная дыхательная недостаточность в результате развития
синдрома острого повреждения легких и/или ОРДС,
•	нарушения гемодинамики, энцефалопатия и др
Для диагностики стадий и фаз ДВС-синдрома у детей целесообразно использо-
вать следующие лабораторные тесты
•	время свертывания крови по Ли-Уайту или АВСК,
•	количество тромбоцитов и исследование их агрегации,
•	концентрация фибриногена,
•	АЧТВ,
•	активированное время рекальцификации (АВР),
•	протромбиновое время и индекс,
•	эхитоксовый тест,
•	тромбиновое время,
•	концентрация антитромбина III,
•	ХПа-зависимый фибринолиз и уровень плазминогена,
•	продукты деградации фибриногена/фибрина,
•	выявление РФМК (этаноловый, протаминсульфатный, ОФТ-тесты)
Необходимо отметить, что между частотой нарушений и информативностью
показателей гемостаза параллелизма нет Например, ХПа-зависимый фибринолиз
по частоте нарушений занимает одно из первых мест, а по информативности в
плане диагностики ДВС — одно из последних
ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ И ФАЗ ОСТРОГО
СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ
Лечение тромбогеморрагических осложнений у детей затруднено и предусма-
тривает комплексное воздействие на систему гемостаза, гемодинамики, метаболи-
ческие и органные проявления
Интенсивная терапия ДВС-синдрома зависит от его остроты и тяжести основ-
ной патологии Цели терапии
•	ликвидация первичного критического состояния, вызвавшего ДВС,
•	коррекция внутрисосудистого свёртывания крови и устранение блокады
микроциркуляторного русла,
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 629
Накопление патологических антикоагулянтов		(ФВ, образование ПДФ
Гипокоагуляционная стадия ДВС крови
(микроциркуляторно-гематомный тип кровоточив
Активация
вторичного
фибринолиза
I Активация местного I
фибринолиза |
Снижение
активности
ФВ
I Тканевая дизоксия- I [прогрессирующая! J ~~~ I J	I
| блок микроциркуляции pg гипоксия || |СП0Н | * *1 Смерть |
Рис 15-3 Патогенез ДВС-синдрома
• замещение израсходованных факторов свёртывания, естественных антикоа-
гулянтов и плазминогена,
• подавление избыточного фибринолиза и протеолиза,
• возмещение кровопотери устранением синдрома малого СВ,
• улучшение сократительной способности матки,
• ликвидация последствий ДВС-синдрома
Одна из главных задач интенсивной терапии — прекращение процесса спон-
танного внутрисосудистого свертывания крови, что не может быть достигнуто без
патогенетически направленной антикоагулянтной терапии
Цель гепаринизации — нормализация или удлинение хронометрических тестов
(Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ и др ) в 1,5-2 раза по сравнению с контролем и снижение
РФМК в тестах паракоагуляции
Использование НФГ имеет следующие недостатки
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения,
• риск кровотечения при одномоментном внутривенном введении,
• «рикошетные» тромбозы при отмене препарата
При субкомпенсированных формах острого (подострого) ДВС-синдрома с
сохранением показателей коагуляционного потенциала крови (фибриноген, фак-
тор Виллебранда и др) на нормальном или субнормальном уровне, при снижении
630 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
уровня основных физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза
целесообразно использовать вместо СЗП супернатантную фракцию плазмы, полу-
чаемую путем удаления из СЗП криопреципитата Супернатантная фракция плаз-
мы отличается от свежезамороженной более низким содержанием фибриногена,
фактора Виллебранда и фактора VIIIc, а также фибронектина и фактора XIII, что
снижает при ее применении риск усиления блокады микроциркуляции
Улучшения реологических свойств крови, уменьшения риска тромбообразова-
ния достигают проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоид-
ными растворами Параметры гемодинамики необходимо стабилизировать на сле-
дующих уровнях среднее АД на возрастном уровне, ЦВД=8-12 мм рт ст, диурез
0,5 мл/(кгхч) и более, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%
Для удаления из микроциркуляции продуктов деградации фибрина, цитокинов,
клеточных агрегатов показан лечебный плазмаферез с замещением кристаллоида-
ми, коллоидами и СЗП
При синдроме острого повреждения легких и ОРДС объем респираторной
поддержки зависит от степени повреждения легких При легких степенях доста-
точно применения вспомогательных режимов ИВЛ (РЕЕР/СРАР, IMV/SIMV,
PSV, BiPAP, Flow-by, APRV), тогда как при умеренных и тяжелых повреждениях
необходим перевод на полную ИВЛ (режимы CMV, A/CMV, CPPV, PRVC, VAPS)
с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции,
волны инспираторного потока замедляющейся формы, а также вентиляции легких
с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV)
Основу терапии в гипокоагуляционной стадии составляет СЗП Ее использова-
ние позволяет возместить недостающие факторы свертывания и компоненты анти-
тромботического потенциала (антитромбин III, протеины С и S, плазминоген и его
активаторы, физиологические антиагреганты) Доза СЗП достигает 20-30 мл/кг
Для профилактики прогрессирования ОПЛ терапию СЗП необходимо проводить
на фоне ИВЛ с подбором PEEP
Наиболее сложна коррекция геморрагической фазы ДВС-синдрома, особенно
выбор оптимального уровня гепаринизации Особого внимания заслуживает подбор
адекватной дозы гепарина натрия по эхитоксовому тесту Если до введения тесто-
вой дозы гепарина натрия время свертывания по эхитоксовому тесту меньше 25 с
(средняя величина контроля), что указывает на потенциальную гиперкоагуляцию,
а после введения тестовой дозы время свертывания крови соответствует контролю
или превышает его на 5 с — доза гепарина натрия подобрана адекватно Если время
свертывания крови удлинено более 30 с, рекомендовано отменить гепарин натрия
В гипокоагуляционную стадию для альтернативной коррекции потенциальной
гиперкоагуляции на фоне кровотечения возможно использование низкомолеку-
лярных гепаринов (табл 15-58)
Таблица 15-58 Выбор дозы гепарина в гиперкоагуляционную стадию ДВС-синдрома
Сдвиги АВСК, АКТ. АЧТВ. ЭТ.	: .-юика гепаринизации
1,0-1,2хконтроль	Стартовая доза 15-20 ЕД/кг, повышение дозы до 200 ЕД/ч [3-4 ЕД/(кгхч)]
1 2-1 .Зхконтроль	Применяемая доза 15-25 ЕД/кг повышение дозы на 100 ЕД/ч [1-2 ЕДДкгхч)]
1,3-1,5хконтроль	Повышение инфузии на 100 ЕД/ч [1-2 ЕДДкгхч)]
1,3-1,5хконтроль	Повышение инфузии на 100 ЕД/ч [1-2 ЕД/(кгхч)]
1,5-2,0хконтроль	Оптимальная доза
2,0-2,5хконтроль	Снижение дозы на 100 ЕД/ч [1-2 ЕДДкгхч)]
2,5-3,5хконтроль	Прекращение инфузии на 1-2 ч и снижение дозы на 3-4 ЕДДкгхч)
>3,5хконтроль	Прекращение инфузии на 2-4 ч и снижение дозы на 4-5 ЕДДкгхч)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 631
Для обеспечения адекватной инфузионной поддержки отдают предпочтение
крахмалсодержащим коллоидам (препараты гидроксиэтилкрахмала), которые
обладают выраженным и стабильным гемодинамическим эффектом, улучшают
реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах
Назначать альбумин для увеличения онкотического давления плазмы и кор-
рекции гипопротеинемии следует осторожно В условиях высокой проницаемости
эндотелия возможно прохождение молекул альбумина в интерстиций, что будет
способствовать увеличению интерстициальной гипергидратации и повышению
риска развития синдрома острого повреждения легких Введение альбумина пока-
зано при снижении его уровня в плазме менее 25 г/л
В лечении ДВС-синдрома, особенно осложненного септическим шоком или
продолжающейся кровопотерей, необходимо применение инотропных и вазопрес-
сорных препаратов
В фазу гипокоагуляции при наличии геморрагического синдрома показано
применение больших доз ингибиторов протеаз (апротинин), особенно на фоне
сепсиса
Применение больших доз поливалентных ингибиторов протеаз при выражен-
ной кровоточивости следует сочетать с низкими дозами гепарина натрия и инфу-
зиями СЗП Необходимо помнить, что гепарин натрия в данном случае назначает-
ся с целью ликвидации потенциальной гиперкоагуляции
Не менее важное значение в стадии глубокой гипокоагуляции приобретает
использование больших доз глюкокортикоидов, которые оказывают не только
противошоковое и противовоспалительное действие, но и повышают свертываю-
щие свойства крови, стимулируют гемопоэз, уменьшают проницаемость сосуди-
стой стенки
Оказывая защитное действие на капиллярную стенку и снижая агрегацию фор-
менных элементов крови, глюкокортикоиды препятствуют возникновению ОРДС
и ДВС Если в лечении ДВС применяют плазмаферез или плазмообмен, то пульс-
терапию гормонами проводят через 12 ч после окончания плазмафереза
При развитии ОПН и ОРДС П-Ш стадии более предпочтительны сеансы прод-
ленной ультрагемофильтрации, а не плазмообмен
В последние годы для остановки кровотечения у детей с ДВС-синдромом
широко используют рекомбинантный активированный фактор VII свертывания
крови (эптаког альфа) Фактор VII свертывания крови — белок-протеаза с моле-
кулярной массой 50 кДа Он принадлежит к группе витамин К-зависимых протеаз
Фактор VII протеолитически неактивен Его активирование происходит благодаря
специфическому расщеплению в точке Arg 152 и Не 153 В норме активированный
фактор VII присутствует в крови в крайне малых количествах
Особенность механизма действия данного препарата — усиление образования
тромбина как на субэндотелии, так и на поверхности активированных тромбоцитов
Основные показания для применения активированного фактора VII свертыва-
ния крови (эптаког альфа) при критических состояниях у детей
•	неконтролируемые операционные и послеоперационные кровотечения,
•	кровотечения при неэффективности других методов лечения (трансфузии
СЗП, тромбоцитарной массы и др)
Наибольшую трудность для лечения представляют терминальные фазы ДВС-
синдрома с отсутствием потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса и
преобладанием общей антитромбиновой и антиагрегационной активности крови с
истощением фибринолиза
В эту стадию нельзя применять препараты, усугубляющие геморрагический
синдром (гепарин натрия, аминокапроновая кислота, дезагреганты)
Желательно избегать применения спазмолитиков, осмотических диуретиков,
салуретиков, так как эти препараты блокируют агрегационную и адгезивную функ-
632
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ции тромбоцитов и функцию уже поврежденного эндотелия и тем самым могут
влиять на гемодинамику и усугублять геморрагический синдром
Большие дозы криоплазмы (более 30 мл/кг) опасны, так как больные могут
погибнуть от прогрессирования ОРДС В этих ситуациях оправдана комбинирован-
ная терапия (СЗП + криопреципитат), которая позволяет уменьшить вероятность
прогрессирования некардиогенного ОЛ и одновременно скорригировать расстрой-
ства гемостаза (адекватная доза криопреципитата — 25-40 ЕД/кг) На фоне данной
терапии обязателен перевод больных на ИВЛ с индивидуальным подбором режимов
и параметров в зависимости от сдвигов газообмена и механики дыхания
15.16.	ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОПН - неспецифический симптомокомплекс (включает нарастающую азоте-
мию, водно-электролитный дисбаланс и декомпенсированный метаболический
ацидоз), возникающий в результате острого транзиторного или необратимого
нарушения гомеостатических функций почек, обусловленного гипоксическим или
токсическим поражением почечной ткани с последующим преимущественным
повреждением канальцев и развитием отёка интерстициальной ткани
КОД ПО МКБ-10
N17 Острая почечная недостаточность
N17 0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17 1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
N17 8 Другая острая почечная недостаточность
N17 9 Острая почечная недостаточность неуточненная
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности ОПН
в детской популяции отсутствуют не только в нашей стране, но и во всём мире
Частота ОПН у детей, госпитализированных в стационар, достаточно велика
В одном педиатрическом исследовании, выполненном при участии пациентов,
получавших диализ в течение восьми лет, заболеваемость ОПН составляла 0,8 слу-
чаев на 100 тыс общего населения или 4 случая на 100 тыс детей (примерно
25% всех случаев ОПН у взрослых)
Существует чёткая возрастная зависимость частоты ОПН (рис 15-4) Наиболее
часто ОПН регистрируют у детей первого года жизни Распространённость ОПН
у новорожденных варьирует от 8 до 24%, из них 30% заболевших детей — недо-
ношенные и маловесные дети, перенесшие тяжёлую асфиксию или кардиохирур-
гическое вмешательство Распространённость анурической формы ОПН среди
новорожденных детей составляет 15%, а олигурической формы — 25%, но, как
правило, ОПН протекает без олигурии (60% случаев) ОПН, возникшая в период
новорожденности, — неблагоприятный прогностический фактор, по некоторым
данным, смертность достигает 25-50%
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации ОПН, возникающей у детей, не существует до
сих пор Поэтому в нашей стране в повседневной практике используют рабочую
классификацию заболевания, основанную на этиологии и патогенезе, при этом
выделяют несколько стадий ОПН
Классификация острой почечной недостаточности по этиопатогенезу
•	Преренальная ОПН
•	Ренальная ОПН
•	Постренальная ОПН
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 633
Взрослые
Все дети
До 1 года 1-4 года 5-15 лет
Рис 15-4 Частота острой почечной недостаточности в различных возрастных популяциях (цит по
N Е Moghal, 2006)
Стадии острой почечной недостаточности
•	Начальная (преданурическая) стадия
•	Олигоанурическая стадия
•	Полиурическая стадия
•	Восстановительная стадия
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ОПН характеризуется быстрым нарастанием концентрации креатинина и
азота мочевины в сыворотке крови, снижением КФ и нарушениями водно-
электролитного гомеостаза
Креатинин сыворотки крови - самый чувствительный показатель КФ Однако
необходимо учитывать зависимость его величины от состояния мышечной
массы, поэтому у детей с дефицитом массы существенное снижение КФ может
сопровождаться незначительным изменением уровня креатинина в сыворотке
крови
Уровень мочевины (как и уровень азота мочевины) зависит от многих причин,
в том числе от гидратации организма или наличия состояний, характеризую-
щихся повышенной продукцией мочевины желудочно-кишечное кровотечение,
повышенное потребление белка, синдром гиперметаболизма, применение ката-
болических гормонов (глюкокортикоидов), — все эти факторы приводят к повы-
шению концентрации мочевины независимо от состояния почек и их функцио-
нирования Напротив, невысокое содержание мочевины в сыворотке крови при
ОПН отмечают у детей с тяжёлыми заболеваниями печени или при выраженной
дистрофии
Снижение мочеобразования и мочеотделения — характерные признаки ОПН
Однако при некоторых формах данного заболевания эти симптомы иногда отсут-
ствуют ОПН у детей с гипоксически-ишемическим поражением почечной ткани,
гемолитико-уремическим синдромом, острым или быстропрогрессирующим гло-
мерулонефритом и другими подобными состояниями чаще протекает с олигурией
или анурией При анурии регистрируют снижение мочеотделения менее 400-
500 мл/сут у детей старшего возраста или менее 0,5-1 мл/(кгхч) у новорожденных
и детей раннего возраста При остром интерстициальном нефрите или токсическом
поражении почек (нефротоксический эффект аминогликозидов или рентгенокон-
трастных веществ) олигурия может отсутствовать, нередко отмечают склонность к
полиурии Олигурические или анурические формы ОПН считают прогностически
неблагоприятными, их ассоциируют с тяжёлым поражением почечной ткани и
большей вероятностью летального исхода
Причины развития ОПН в детском возрасте достаточно разнообразны
(табл 15-59)
634 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 15-59 Основные причины острой почечной недостаточности у детей
Новорождённые дета	Дети с тарше 1 мес
Преренальные	
Гиповолемия	Гиповолемия
Кома	Гастроэнтериты
Кровотечения	Ожоги
Гипоксия	Кровотечения
Ренальные	
Аномалии развития	Обострения хронических заболеваний
Дисплазия	Гемолитико-уремический синдром
Поликистоз почек	
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	Гломерулонефриты
Острый тубулярный некроз	Постинфекционный нефрит
Сепсис	Нефрит при болезни Шонлейна-Геноха
Кровопотеря	
Гипоксия	Шунт-ассоциированный нефрит
Пиелонефрит	Септический эндокардит
Кортикальный некроз	
Тромбоз почечных вен	Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
Медикаментозные отравления	Синдром Гудпасчера
Токсическое поражение почечных канальцев	Идиопатическая ОПН
Интерстициальный нефрит	Острый пиелонефрит
	Острый тубулярный некроз
	Сепсис
	Гиповолемия/ шок
	Кровопотеря
	Медикаментозные отравления
	Токсическое поражение почечных канальцев
	Интерстициальный нефрит
Пост	ренальные
Клапаны уретры	Клапаны уретры
Двусторонняя обструкция пиелоуретрального соч- ленения	Мочекаменная болезнь
Уретероцеле	Мочекислая нефропатия и синдром опухолевого лизиса
Грибковая мочевая инфекция	Опухоль
Нейрогенный мочевой пузырь	Нейрогенный мочевой пузырь
Мочекаменная болезнь	
В зависимости от причины различные формы ОПН относят к трем группам
•	Преренальные ОПН
•	Почечные ОПН (ренальные, в том числе сосудистые)
•	Постренальные ОПН (обструктивные уропатии)
Этиологические факторы имеют возрастную особенность (рис 15-5) Некоторые
формы (кортикальный некроз, тромбоз почечных вен) чаще регистрируют в пери-
од новорожденности, другие (например, гемолитико-уремический синдром) - в
раннем детском возрасте У детей старшего возраста и подростков наиболее часто
ОПН развивается вследствие быстропрогрессирующего нефрита
Преренальная острая почечная недостаточность
Преренальная ОПН — наиболее распространенная и прогностически благопри-
ятная форма заболевания, возникающая в результате уменьшения СВ, патологиче-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 635
ского снижения сосудистого тонуса, падения эффективного внеклеточного объема
и нарушения внутрипочечной гемодинамики Пусковые механизмы преренальной
ОПН - снижение СВ, острая сосудистая недостаточность и резкое снижение ОЦК
Нарушение системной гемодинамики и резкое обеднение сосудистого русла почек
индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением кровотока,
ишемией коркового слоя и падением КФ
Ренальная острая почечная недостаточность
Ренальная ОПН, как правило, развивается вследствие острого канальцево-
го некроза (до 75% случаев), обусловленного ишемией или нефротоксическим
эффектом химикатов или лекарственных веществ Лекарственный острый каналь-
цевый некроз чаще возникает при использовании аминогликозидных анти-
биотиков Также нефротоксическим эффектом обладают НПВП, ампициллин,
антибиотики цефалоспоринового ряда, рифампицин, цисплатин, амфотерицин В,
ингибиторы АПФ, рентгеноконтрастные вещества Из промышленных нефроток-
синов наиболее опасными считают соли тяжелых металлов ртути и хрома, урана и
золота, свинца и платины, бария и мышьяка, а также висмута Гликоли, метиловый
спирт, дихлорэтан, четырёххлористый углерод — бытовые нефротоксины При
остром канальцевом некрозе через поврежденные канальцы происходит утечка
первичной мочи в интерстициальное пространство и обструкция извитых каналь-
цев клеточным детритом Интерстициальный отёк усиливает ишемию почек и
способствует дальнейшему снижению КФ
Нередко ренальная ОПН развивается в результате внутриканальцевой почечной
обструкции, возникающей при травматическом (краш-синдром) и нетравмати-
ческом рабдомиолизе Вирусные миозиты, тяжелые электролитные нарушения
(гипокалиемия, гипофосфатемия), длительное коматозное состояние, длительная
лихорадка, АС, эклампсия, электротравма и обморожение, отравление окисью
углерода и алкоголем, героином, солями ртути, меди и цинка, а также лекарствен-
ными препаратами (азидотимидины, статины, фибраты) — основные причи-
ны развития нетравматического рабдомиолиза Внутриканальцевую обструкцию
комплексами белка Тамм-Хорсфолл с белками Бен-Джонса или с гемоглобином
обнаруживают при миеломной болезни и массивном внутрисосудистом гемолизе
Выпадение кристаллов солей мочевой кислоты в просвет почечных канальцев
характерно для острой мочекислой нефропатии Внутриканальцевую обструкцию
отмечают при использовании метотрексата, отравлении этиленгликолем, передо-
зировке сульфаниламидов
636 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Ренальную ОПН нередко диагностируют при различных воспалительных
(микробных) и иммуновоспалительных заболеваниях почек и почечных сосудов,
например при остром тубулоинтерстициальном нефрите, остром пиелонефрите,
некротическом папиллите, кортикальном некрозе, остром или быстропрогресси-
рующем гломерулонефрите, а также при системных васкулитах Наряду с непо-
средственным поражением почечной ткани отмечают массивную инфильтрацию,
экссудацию кортикального и интерстициального слоя почек, активацию пролифе-
рации мезангиоцитов, это приводит к ишемии, нарушению эффективного филь-
трационного давления и снижению КФ
Постренальная острая почечная недостаточность
Постренальная ОПН, как правило, обусловлена острой обструкцией мочевых
путей при аномалиях развития, обструкцией мочеточника (камень, сгустки крови,
некротический папиллит), сдавлением мочеточника опухолью, поражением моче-
вого пузыря при мочекаменной болезни, опухолевом процессе или шистоматозе,
нарушением иннервации мочевого пузыря при поражении спинного мозга и
диабетической нейропатии Постренальная ОПН при хроническом заболевании
почек нередко возникает при односторонней обструкции мочеточника, при этом
происходит спазм приносящих артериол вследствие резкого подъёма внутрика-
нальцевого давления, повышения концентрации ангиотензина II и тромбоксана А2
в сыворотке крови
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Начальная стадия
Клиническую картину начальной (преданурической) стадии определяют прежде
всего пусковые для органического поражения почек патологические процессы
Олигоанурическая стадия
Тяжесть состояния ребёнка в этот период во многом зависит от клинических
симптомов основного заболевания, состояния на момент развития анурии, адек-
ватности и правильности предшествующей терапии
Олигоанурическую стадию диагностируют спустя 3-4 дня (реже — 10 дней) от
начала заболевания Выраженная диарея и нарастающая интоксикация приводят
к постепенному прогрессированию уремии, угрожающее состояние развивается
за счёт гипергидратации, обусловленной жидкостной терапией и несвоевре-
менной диагностикой ОПН На фоне диареи синдром гиперкалиемии не доми-
нирует, возможна гипонатриемия Метаболический ацидоз усугубляет тяжесть
состояния пациента Характерна нарастающая анемизация (до 1,0-1,3 млн
эритроцитов, гемоглобин — 60-70 г/л), иногда обнаруживают тромбоцитопению
Гемотрансфузии оказывают кратковременный эффект и способствуют увеличе-
нию уровня мочевины и креатинина, олигурия переходит в анурию При анурии у
больных отмечают симптомы нарушения функций центральной нервной (преиму-
щественно угнетение) и пищеварительной (анорексия, рвота, боли в животе и
неустойчивый стул) системы, сердечно-сосудистые расстройства (тахиаритмия,
АГ или гипотензия, склонность к сосудистым коллапсам) Эта клиническая сим-
птоматика свидетельствует о наличии двух клинико-лабораторных синдромов
гипергидратации и уремической интоксикации (обусловлена расстройствами
КОС, нарушением обмена воды и электролитов, а также азотемией)
Полиурическая стадия
В течение полиурической стадии происходит постепенное восстановление выде-
лительной функции почек Однако клинического улучшения длительное время не
регистрируют, доминируют симптомы астении Помимо снижения массы тела,
в клинической картине отмечают вялость, безразличие к окружающему, затор-
моженность, гипотонию мышц, гипорефлексию, иногда — парезы и параличи
Указанные симптомы связывают с возникающей дегидратацией и дисэлектролите-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 637
мией В моче обнаруживают большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов
и цилиндров вследствие выделения погибших клеток канальцевым эпителием и в
результате рассасывания интерстициальных инфильтратов
Во время ранней полиурической фазы регистрируют крайне низкую кон-
центрационную способность почек (относительная плотность мочи составляет
1001-1005), при этом отмечают высокий расход воды почками Вследствие преоб-
ладания выделения воды (по сравнению с количеством выведенных ионов натрия)
гипонатриемию сменяет гипернатриемия Несмотря на полиурию, выделения
мочевины и креатинина практически не происходит Нередко в течение несколь-
ких суток наблюдают увеличение содержания азотистых продуктов в крови за
счет преобладания процессов катаболизма В результате значительного выведения
калия с мочой происходит резкое уменьшение концентрации ионов калия в крови
Полиурическую стадию называют критической из-за высокой вероятности разви-
тия тяжелых расстройств водно-электролитного обмена В этот период регистри-
руют до 37% летальных исходов
В конце второй недели отмечают улучшение азотовыделительной функции
почек, стабилизацию диуреза и постепенное восстановление водно-электролитного
гомеостаза Длительность полиурической стадии варьирует, затягиваясь иногда до
10-15 нед Из-за транзиторного иммунодефицита в этот период нередко развива-
ются инфекционные осложнения
Стадия выздоровления
Стадия выздоровления характеризуется медленным восстановлением утрачен-
ных функций (продолжительность - 6-24 мес) Отмечают постепенную стабили-
зацию состояния пациента Однако больной жалуется на слабость и утомляемость
Происходит полная нормализация водно-электролитного обмена, азотовыдели-
тельной функции почек, КОС крови В течение длительного времени при выполне-
нии лабораторных исследований регистрируют низкую относительную плотность
мочи (1006-1002), наблюдают склонность к никтурии Спустя два года после
выздоровления более чем у 30% пациентов обнаруживают нарушения функций
клубочкового аппарата О положительной динамике свидетельствует исчезнове-
ние протеинурии, нормализация мочевого осадка в течение 6-28 мес (проводят
исследование мочи)
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные нсслодовання
Диагностика ОПН основана на комплексной оценке клинико-лабораторных
показателей, напрямую зависящих от стадии патологического процесса
Основные расстройства гомеостаза при ОПН — уремия и водно-электролитные
нарушения
•	Скорость КФ обычно не превышает 1-5% возрастной нормы
•	Конечные продукты азотистого обмена задерживаются в организме
Концентрация креатинина в сыворотке крови (увеличивается быстрее, чем
уровень мочевины) всегда превышает 0,1 ммоль/л и быстро возрастает по
мере снижения КФ Задержка азотосодержащих веществ может оказывать
слабовыраженное токсическое действие Однако не только азотемию считают
причиной развития уремической интоксикации, определённое значение в
патогенезе тяжелых проявлений уремии имеет дискалиемия
•	При ОПН в период анурии происходит повышение концентрации калия в плаз-
ме крови Средняя скорость прироста концентрации составляет 0,5-1 ммоль
в сутки У некоторых больных, несмотря на снижение диуреза, отмечают
гипокалиемию Повторная рвота и диарея приводят к выведению калия из
организма (даже в условиях анурии) Углеводное голодание, употребление
продуктов питания с высоким содержанием калия, гиперкатаболизм и трав-
638
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
матическая деструкция мышечной ткани обусловливают переход ионов калия
из внутриклеточного пространства во внеклеточную среду Указанные факто-
ры также способствуют быстрому повышению концентрации калия в плазме
крови [более 1,5 ммоль/(лхсут)] Увеличение количества ионов калия в плаз-
ме крови нередко вызывает онемение конечностей, ощущение покалывания
языка и слизистой оболочки полости рта, снижение или отсутствие сухожиль-
ных рефлексов, расстройство дыхания, судороги Сердечно-сосудистая систе-
ма наиболее подвержена воздействиям дискалиемии, характеризующейся
нарушением механической и электрической активности миокарда с развити-
ем соответствующих клинических симптомов и появлением электрокардио-
графических признаков
•	Гипокальциемию, не зависящую от повышенного выделения паратиреоидного
гормона, считают ранним и постоянным симптомом ОПН Концентрация ионов
кальция в сыворотке крови обычно составляет 4-5 ммоль/л Однако иногда у
больных регистрируют снижение содержания кальция (менее 3 ммоль/л)
Клинические признаки гипокальциемии (даже при выраженном дефиците
кальция) диагностируют редко Нередко при ОПН обнаруживают гипомаг-
ниемию (до 1,5-2 ммоль/л) Сонливость и последующее развитие коматозного
состояния — характерные признаки недостатка магния в организме
•	Увеличение концентраций ионов магния и калия регистрируют одновременно
При ОПН отмечают тенденцию к снижению содержания хлора до 90 ммоль/л
Выраженная гипохлоремия возникает при обильной рвоте
•	Как правило, при ОПН наблюдают гиперфосфатемию и гиперсульфатемию,
это связывают с нарушением фильтрационной функции почек и ускорением
катаболизма
•	КОС крови при ОПН характеризуется развитием метаболического ацидоза,
обусловленного увеличением концентрации серной, фосфорной и некоторых
органических кислот и водородных ионов в сыворотке крови, образующихся
в процессе метаболизма Наряду с метаболическим ацидозом нередко воз-
никает дыхательный алкалоз, причем компенсации данных состояний, как
правило, не происходит
Дифференциальная диагностика
Выполняя дифференциальную диагностику, необходимо различать истинную
анурию и острую задержку мочи, для чего необходимо убедиться в отсутствии
мочи в мочевом пузыре при перкуссии, а также при УЗИ или посредством катете-
ризации мочевого пузыря Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, у детей
раннего возраста и у подростков происходит выделение менее 1 мл/кг мочи в час
или менее 30 мл/ч соответственно, то необходимо срочно определить уровни креа-
тинина и мочевины, а также концентрацию ионов калия в плазме крови
При подтверждении почечной недостаточности решают вопрос о выраженности
процесса - острый или хронический (табл 15-60) Изучение общих симптомов,
данных анамнеза, динамики азотемии и диуреза, а также определение размеров
почек (ультразвуковое или рентгенологическое исследования) позволяют быстро
дифференцировать ХПН от острого состояния
Следующий этап диагностики — установление формы ОПН В первую очередь
исключают обструкцию мочевых путей (постренальную ОПН) с помощью радио-
нуклидных методов, хромоцистоскопии и УЗИ Затем проводят дифференциаль-
ную диагностику преренальной и ренальной ОПН
В дифференциальной диагностике имеет значение анамнез (сосудистый кол-
лапс, дегидратация, избыточное выведение натрия), данные общего анализа мочи,
уровень экскреции натрия и некоторые другие (клинические и лабораторные)
признаки (табл 5-61)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 639
Таблица 15-60. Дифференциальная диагностика ренальной ОПН и ХПН (Николаев АЮ,
Милованов Ю С , 1999)
Симптомы	Ренальная ОПН	ХПН
Диурез	Олигурия, анурия	Полиурия
Внешний вид мочи	Обычного цвета, кровянистая	Бесцветная
Гипертония	В 30% случаев, без ретинопатии и гипертрофии левого желудочка	В 95%, с ретинопатией и гипертро фией левого желудочка
Отеки	Часто	Не характерны
Размеры почек	Нормальные или увеличенные	Уменьшенные
Прирост кеатинина крови	0,5 и более мг% в сут	0,3-0,5 мг% в месяц
Почечный анамнез	Отсутствует	Часто длительный
Таблица 15-61. Дифференциальная диагностика ренальной и преренальной ОПН (Николаев А Ю ,
Милованов Ю С , 1999)
Относительная плотность мочи	Формы псрсрснальноч >1012	ронлльная <1012
Осмолярность мочи (мОсм/л)	>400	<350
Мочевой синдром	±	
Уровень натрия мочи (мэкв/л)	<20	>20
ЛЕЧЕНИЕ
Модикамонтозноо лочонно
Медикаментозную терапию при ОПН необходимо проводить крайне осторож-
но, используя минимальное количество лекарственных средств и учитывая нару-
шенную элиминацию большинства препаратов
В клинических ситуациях с почечной гипоперфузией и токсическим поражением
(кардиохирургия, использование амфотерицина В, рентгеноконтрастных веществ)
проведение инфузионной терапии, назначение маннитола, диуретиков и допамина
позволяет предотвратить поражение почечной ткани или значительно облегчить
выраженность патологического процесса Подобная терапия способствует вос-
становлению мочеотделения, позволяет поддерживать гомеостаз и корригировать
уровень электролитов При применении ацетилцистеина отмечают значительное
снижение концентрации креатинина при рентгеноконтрастной нефропатии
Вазоактивные агенты
Использование «почечной» дозы допамина [0,5-3,0 мкг/(кгхмин)] значительно
улучшает почечную перфузию при ишемическом поражении Хотя допамин повы-
шает почечный кровоток, обеспечивая вазодилатацию, и нередко интенсифициру-
ет мочеотделение за счет повышения натрийуреза, однако отсутствуют результаты
контролируемых исследований, подтверждающих, что применение низких доз
допамина снижает потребность пациентов в диализе и увеличивает их выживае-
мость При сравнении групп больных, получавших допамин и плацебо, различий в
пиковой концентрации креатинина, а также числе больных, нуждающихся в диа-
лизе и длительном пребывании в стационаре или отделении интенсивной терапии,
не обнаружили Другие исследования доказывают отсутствие эффекта при назна-
чении допамина пациентам, страдающим ОПН
•	Фенолдопам (месилат*) - селективный агонист допаминовых рецепторов
I типа, оказывает хороший эффект при краткосрочной терапии тяжелой
гипертензии Как показали экспериментальные исследования, эффект фенол-
допама на почечную гемодинамику состоит в улучшении почечной перфузии
и поддержании большинства почечных функций У взрослых пациентов
640 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
с гипоксическим поражением почек внутривенное введение фенолдопама
приводило к повышению почечной перфузии, мочеотделения и увеличению
экскреции ионов натрия и калия Учитывая результаты исследований, дока-
зывающих неэффективность назначения низких доз допамина при высоком
потенциальном риске развития побочных эффектов, а также отсутствие
селективности при стимуляции допаминовых рецепторов I и II типа, при
ОПН детям предпочтительнее назначать фенолдопам Однако необходимо
провести рандомизированные исследования для подтверждения эффектив-
ности применения данного препарата у детей, страдающих ОПН Фенолдопам
вводят внутривенно в дозе 0,1-0,6 мкг/(кгхмин) Эффект отмечают через
4-5 мин после начала инфузии (продолжительность — до 60 мин)
•	Анаритид*’ — предсердный натрийуретический пептид [назначают по 0,01—
0,1 мкг/(кгхмин)] — повышает скорость КФ за счёт дилатации афферентных
артериол при сокращении эфферентных артериол При использовании пре-
парата отмечают значительное увеличение скорости КФ и мочеотделения у
взрослых пациентов Однако, как показало рандомизированное исследование,
выполненное при участии 500 пациентов, страдающих ОПН, применение
аурикулина не приводило к увеличению бездиализной выживаемости боль-
ных
Диуретические препараты
Для разрешения олигурической формы ОПН в более благоприятный неолигу-
рический вариант производят стимуляцию мочеотделения
•	Маннитол(по0,5-1,0г/кгмедленновтечениенесколькихминут) Применение
препарата позволяет повысить внутриканальцевый ток мочи, ограничить
тубулярную обструкцию и поражение клеток канальцев, предотвращая и
нейтрализуя действие свободных радикалов Отсутствие эффекта при исполь-
зовании маннитола может свидетельствовать о наличии застойной сердечной
недостаточности Вероятность развития нарушений сердечно-сосудистой
системы значительно возрастает при использовании маннитола после массив-
ной инфузионной терапии Кроме того, недостаточная экскреция маннитола
существенно увеличивает осмолярность внутренней среды организма
•	Фуросемид (в дозе 1,0-5,0 мг/кг) увеличивает мочеотделение, снижая тубу-
лярную обструкцию и ингибируя активность натриево-калиевой АТФазы
Однако, как показали исследования, петлевые диуретики не влияют на
потребность в заместительной терапии и уровень смертности В то же время
при использовании высоких доз фуросемида отмечают увеличение риска раз-
вития ототоксического эффекта Если при назначении диуретических лекар-
ственных средств детям с ОПН положительного эффекта не регистрируют,
то использование высоких доз этих препаратов нецелесообразно Иногда
постоянное внутривенное введение фуросемида (при инфузионной терапии)
производит больший эффект, чем его применение болюсно
Нормализация водно-электролитного баланса
Тактика выбора объема и метода инфузионной терапии полностью зависит от
формы ОПН и ее сочетания с рвотой и диареей У детей с ОПН нередко обнаружи-
вают гиповолемию, эуволемию, гиперволемию и отеки При сольтеряющей почке,
рвоте или диарее отмечают развитие гиповолемического состояния, требующего
проведения инфузионной коррекции Однако чаще диагностируют олигурический
и анурический варианты ОПН, характеризующиеся, в основном, гиперволемией
При указанных формах заболевания необходимо ограничить поступление жидко-
сти в организм и обеспечить тщательный мониторинг таких показателей, как вес,
АД, ЧСС, пульс, тургор мягких тканей
Детям с дефицитом ОЦК при нормосолевом объёме рекомендуют проводить
инфузии коллоидных растворов (по 10-20 мл/кг) При отсутствии эффекта (улуч-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 641
шение мочеотделения и исчезновение азотемии) рекомендуют дальнейшее вну-
тривенное введение солевых и коллоидных растворов под контролем ЦВД
При обнаружении гиперволемии у детей необходимо ограничить поступление
жидкости, а при отсутствии эффекта от приема диуретических средств выполняют
диализ и гемофильтрацию
При эуволемии для поддержания стабильного ОЦК рекомендуют проводить
мероприятия, направленные на восполнение потерь жидкости при дыхании, через
кожу и ЖКТ нуждаются в обязательном ее восполнении, жидкость, выделяемую с
мочой, пациенту вводят, учитывая диурез
Детям, страдающим ОПН, рекомендуют ежедневно измерять массу тела, АД,
определять количество полученной и выделенной жидкости, а также мышечный
тонус Потеря веса, не превышающая 0,5-1,0% массы тела, не требует внутривен-
ной коррекции или назначения лекарственных средств внутрь
Умеренная гипонатриемия — достаточно частый признак ОПН, иногда обна-
руживаемый в сочетании с дегидратацией Однако гипонатриемию, как правило,
отмечают на фоне гемодилюции и гиперволемии Если концентрация ионов
натрия выше 120 мэкв/л, то ограничение потребления жидкости или удаление ее
(с помощью диализа) - мероприятия, обеспечивающие нормализацию уровня
натрия При снижении содержания натрия в плазме крови (менее 120 мэкв/л)
увеличивается вероятность развития гипонатриемии (требует обязательной кор-
рекции гипертоническими растворами хлорида натрия до концентрации натрия,
равной 125 мэкв/л)
Формула для расчёта потребности организма в натрии
NNa=(125-PNa)xWtxO,6,
где NNa — количество ионов натрия (мэкв/л), необходимое организму, PNa - кон-
центрация натрия в плазме (мэкв/л), Wt — масса тела (кг), 0,6 - поправочный
коэффициент, показывающий долю жидкости от общей массы тела
Требуемое количество натрия вводят внутривенно (инфузионная терапия рас-
твором хлорида натрия) в течение нескольких часов
Экскрецию 90% калия, поступившего с пищей, осуществляют почки Поэтому
гиперкалиемия — наиболее распространенное и опасное нарушение электролит-
ного обмена при ОПН и основное показание для проведения экстракорпоральных
методов лечения
Гиперкалиемия - результат нарушенной КФ, канальцевой секреции и перерас-
пределения калия между внутриклеточным и межклеточным пространством при
ацидозе При снижении pH плазмы крови на 0,1 ед отмечают увеличение концен-
трации калия на 0,3 мэкв/л Псевдоповышенный уровень калия в сыворотке крови
иногда обнаруживают при нарушении правил забора проб крови (вследствие гемо-
лиза), при лейкоцитозе и тромбоцитозе
Гиперкалиемия приводит к развитию нарушений сердечного ритма за счет
деполяризационного эффекта на проводящую систему сердца Высокий зубец Т -
один из первых признаков кардиотоксичности Удлинение интервала Р-R, упло-
щение зубца Р, расширение комплекса QRS регистрируют позднее Выраженная
гиперкалиемия приводит к формированию ЖТ и фибрилляции Клинические
симптомы гиперкалиемии — слабость, тошнота, прогрессивное снижение мышеч-
ного тонуса
Лечение гиперкалиемии начинают при обнаружении признаков кардиотоксич-
ности или при повышении концентрации ионов калия в плазме крови до 6 мэкв/л
(и более) Введение натрия гидрокарбоната (в дозе 0,5-1,0 мэкв/кг) позволяет
ионам калия мигрировать внутрь клеток, однако данная терапия нередко при-
водит к накоплению калия и развитию судорог (при сохранении низкого уровня
ионизированного кальция в плазме крови) Инфузии глюкозы и инсулина также
642 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
способствуют переходу калия во внутриклеточное пространство Внутривенное
введение глюконата кальция повышает возбудимость кардиомиоцитов и ней-
трализует деполяризационный эффект гиперкалиемии Как показало исследо-
вание, выполненное при участии взрослых пациентов, введение альбутерола*
(Р-агониста) через небулайзер приводит к усилению поступления калия внутрь
клетки Все вышеописанные методы обеспечивают лишь перераспределение
калия, при неизменной общей его концентрации в организме
Полистересульфат натрия (kayexelate^), применяемый в дозе 1-2 г/кг внутрь
(или вводимый с помощью клизмы), способствует выведению калия из организма
посредством его замены на ионы натрия Осложнение подобной терапии - гипер-
натриемия или гипонатриемия, а также запоры У взрослых пациентов после
приема полистересульфата натрия возникают некрозы кишечника, у детей данное
осложнение не описано
Лечение ацидоза при ОПН предусматривает парентеральное применение рас-
твора натрия гидрокарбоната (при условии интактности функций дыхательной
системы) или диализа Иногда натрия гидрокарбонат назначают внутрь При
использовании данного лекарственного средства важно обеспечить стабильность
кальциевого обмена, особенно уровня ионизированного кальция [при его дефици-
те скорость инфузии не должна превышать 0,5—1,0 мэкв/ (кгхч)]
Лечение гиперфосфатемии, в первую очередь, состоит в ограничении посту-
пления фосфатов с пищей и применении карбоната кальция и других препаратов
кальция для связывания фосфатов в ЖКТ (или предотвращения их всасывания)
Применение у детей препаратов, содержащих алюминий, нежелательно из-за
высокого риска развития тяжелых токсических осложнений (алюминиевой энце-
фалопатии)
Коррекцию тяжелой гипокальциемии, сочетающейся с гиперкалиемией, прово-
дят 10% раствором кальция глюконата в дозе 100 мг/кг или 1 мл/кг (максимальная
доза препарата составляет 1 г/кг или 10 мл/кг соответственно) Глюконат кальция
вводят медленно, регулярно выполняя электрокардиографические исследования,
из-за опасности развития фатальных нарушений ритма
Антигипертензивная терапия
Способ коррекции зависит от степени и генеза АГ Увеличение АД при ОПН
связывают с гиперволемией и нарушением сосудистого тонуса При объемзависи-
мой АГ рекомендуют назначать диуретические лекарственные средства, а при их
неэффективности выполняют экстракорпоральные лечебные мероприятия (УФ,
ГД, ГФ)
•	При тяжелой АГ и опасности возникновения эклампсии показано внутривен-
ное введение нитропруссида натрия [начальная доза — 0,5-1,0 мкг/(кгхмин)]
Одновременно осуществляют постоянный контроль сывороточного уровня
тиодиамета — выделяемого почками метаболита нитропруссида натрия
•	Терапия выбора — внутривенное введение лабеталола* [0,5-3 мг/(кгхч)], диа-
зоксида* (1-5 мг/кг в одной инфузии), эналаприла [0,005—0,01 мг/(кгхсут)],
кардипина [1-3 мкг/(кгхмин)]
•	Внутривенное введение гидролизина или сублингвальное применение нифе-
дипина (назначают только взрослым, использование данных препаратов в
педиатрической практике неприемлемо)
Заместительная терапия при острой почечной недостаточности
При неэффективности консервативной терапии и быстром прогрессировании
патологического процесса при развитии симптомов тяжелой гипергидратации
(ОЛ или мозга, перикардит, гидроперикард), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л),
гипонатриемии (менее 120 ммоль/л) или гипернатриемии (более 165 ммоль/л),
метаболического ацидоза со снижением содержания стандартного бикарбоната
(менее 12-15 ммоль/л) рекомендуют проводить ГД
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 643
Дополнительные показания для ГД
•	Анурия (более 24 ч) или олигурия (более 36-48 ч)
•	Увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови (более 30 ммоль/л)
•	Повышение уровня креатинина в сыворотке крови (более 350 мкмоль/л)
•	Гиперкатаболическая ОПН с увеличением концентрации мочевины в сыво-
ротке крови более 10 ммоль/(лхсут)]
15.17. ОСТРАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая ПН — быстро развивающееся нарушение синтетической функции
печени, характеризующееся выраженной коагулопатией и ПЭ Отсутствие в анам-
незе заболеваний печени — необходимое условие для диагностики острой ПН
Отмечают уменьшение ПТИ или увеличение протромбинового времени, а также
снижение концентрации V фактора свертывания крови более чем на 50% от нормы
в сочетании с любой стадией ПЭ, продолжающейся менее 26 нед
Термин «фульминантная печеночная недостаточность» впервые ввели Trey и
Davidson в 1970 г для определения клинического синдрома, характеризовавше-
гося острым началом, коагулопатией и ПЭ, возникшей в течение 8 нед с момента
начала заболевания
Диагноз субфульминантной печеночной недостаточности устанавливают при раз-
витии печеночной недостаточности, не сопровождающейся ПЭ в течение 26 нед
В ряде случаев острая ПН возникает на фоне ранее не диагностированного забо-
левания печени Например, ПН может быть первым симптомом болезни Вильсона
или дефицита cq-антитрипсина При обнаружении предшествующих болезней
термин «острая ПН» не используют (так как длительность болезни превышает
26 нед) Вместе с тем иногда установить факт хронического заболевания печени
невозможно Исключение составляют пациенты с болезнью Вильсона, на фоне
которой происходит заражение вирусом гепатита В или развитие аутоиммунного
гепатита Указанные заболевания - непосредственные причины возникновения
недлительной печеночной недостаточности (менее 26 нед)
Понятия, используемые с учётом времени возникновения печёночной
энцефалопатии после обнаружения желтухи
•	Сверхострая ПН (менее 7 дней)
•	Острая ПН (от 8 до 28 дней)
•	Подострая ПН (от 4 до 12 нед)
КОД ПО МКБ-10
К 72 0 Острая и подострая печеночная недостаточность
К 72 9 Печёночная недостаточность неуточненная
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность острой ПН относительно невысока Как показали иссле-
дования, в США ежегодно диагностируют около 2000 случаев Данные о заболе-
ваемости россиян острой ПН в литературе отсутствуют Смертность от острой ПН
в среднем составляет 3-4 человека в год на 1 млн населения и зависит от многих
факторов, прежде всего от этиологии и возраста пациента Наиболее прогностиче-
ски неблагоприятными причинами развития ОПН считают вирусный гепатит В и
гепатит-дельта, а также возраст (моложе 10 и старше 40 лет)
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика предполагает лечение и предупреждение заболеваний печени,
которые могут стать причиной ОПН, избегать использования потенциально гепа-
644 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
тотоксичных веществ, передозировки лекарственных препаратов и в том числе
парацетамола
СКРИНИНГ
Не существует
ЭТИОЛОГИЯ
Вирусные и лекарственные гепатиты - основные причины развития острой
ПН (табл 15-62) По данным, полученным в США, более чем в половине случаев
острой ПН возникает вследствие лекарственного поражения печени При этом
в 42% случаев развитие острой ПН обусловлено передозировкой парацетамола
В Европе первое место среди причин острой ПН также занимает передозировка
парацетамола В развивающихся странах среди заболеваний, вызывающих острую
ПН, превалируют вирусные гепатиты В и дельта (в виде коинфекции или суперин-
фекции) Другие вирусные гепатиты реже обусловливают развитие острой ПН
Примерно у 15% пациентов причину острой ПН установить невозможно
Таблица 15-62 Причины острой печеночной недостаточности
	Метаболические
Вирусы гепатитов А, В (+5), С, Е, G’	Нарушение синтеза желчных кислот
Цитомегаловирус	Галактоземия
Вирус простого герпеса	Фруктоземия
Вирус Эпштейна-Барр	Тирозинемия
Парамиксовирус	Неонатальный гемохроматоз
Аденовирус	Болезнь Вильсона
Лекарственные препараты и токсины	Дефицит а-1-антитрипсина
Дозозависимые	Неопластические
Ацетаминофен	Лимфома
CCI4	Метастазы в печени при раке молочной железы или легкого, меланоме
Отравление грибами рода Amanita	Связанные с беременностью
Желтый фосфор	Острая жировая печень беременных
Токсин Bacillus cereus	Синдром HELLP (гемолиз, повышенные показатели функциональных печеночных тестов, уменьшение количества тромбоцитов)
Идиосинкразические	Другие причины
Галотан	Синдром Бадда-Киари
Изониазид	Венооклюзионная болезнь
Рифампицин	Аутоиммунный гепатит
Вальпроевая кислота	Ишемическая шоковая печень
Дисульфирам	Тепловой удар
Нестероидные противовоспалительные препараты	Реакция отторжения после трансплантации печени
Нортриптилен	Криптогенные
Синдром Рейе (салициловая кислота)	
Гербальная медицина	
Другие	
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные клинические симптомы острой ПН - желтуха (диагностируют не
всегда) и боль в правом подреберье Печень при осмотре не увеличена Характерно
развитие асцита и его сочетание в тяжёлых случаях с периферическими отёками
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 645
и анасаркой На поверхности кожных покровов иногда обнаруживают гематомы
Нередко отмечают кровотечения из слизистых оболочек ЖКТ, при этом у паци-
ентов наблюдают дёгтеобразный стул (мелена) или рвоту с кровью Определяют
различной степени выраженности энцефалопатию и повышенное ВЧД При воз-
никновении отёка мозга отмечают системную АГ, гипервентиляцию, измененные
зрачковые рефлексы, мышечную ригидность, а в тяжёлых случаях - децеребра-
ционную кому
После приёма больших доз парацетамола в течение первых суток развивается
анорексия, пациента беспокоит тошнота и рвота (в дальнейшем исчезают) Затем
обнаруживают симптомы острой ПН, описанные выше
При отравлении грибами отмечают сильные боли в животе и водную диарею,
возникающие через 6-24 ч после употребления грибов в пищу и продолжающиеся
в течение нескольких дней (обычно от 1 до 4 дней) Через 2-4 дня возникает ПЭ
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
•	Тромбоцитопения
•	Изменение показателей, отражающих синтетическую функцию печени
Уменьшение концентрации альбумина и холестерина, V фактора сверты-
ваемости крови и фибриногена, снижение активности АХЭ, уменьшение ПТИ
(или удлинение протромбинового времени)
•	Значительное повышение активности трансаминаз АЛТ и ACT При пере-
дозировке парацетамола активность ACT может превышать 10 000 ЕД/л
(норма — до 40 ЕД/л) Увеличение активности ЩФ регистрируют не всегда
•	Повышение концентрации билирубина и аммиака в сыворотке крови
•	Гипогликемия
•	Увеличение содержания лактата в сыворотке крови
•	Повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови (при
развитии гепаторенального синдрома)
Инструментальные исследования
При УЗИ и допплеровском исследовании обнаруживают неспецифические
изменения обеднение сосудистого рисунка, нарушения портального кровотока
различной степени и свободную жидкость в брюшной полости Печень имеет
небольшие размеры
При гистологическом исследовании биоптата печени отмечают некроз гепа-
тоцитов, что в большинстве случаев не позволяет установить причину заболе-
вания При острой ПН пункционную биопсию не выполняют в связи с высокой
вероятностью развития кровотечения на фоне гипокоагуляции Указанное
исследование проводят только при необходимости трансплантации печени или
при аутопсии
ЛЕЧЕНИЕ
Основу лечения острой ПН составляют мероприятия, направленные на устра-
нение этиологических факторов (при их обнаружении), и посиндромная терапия,
позволяющая скорректировать осложнения
При отравлении парацетамолом выполняют промывание желудка через широ-
кий зонд При обнаружении таблетки в промывных водах назначают энтеросор-
бенты (например, активированный уголь) При отсутствии таблетки в промывных
водах рекомендуют вводить ацетилцистеин в дозе 140 мг/кг (одномоментно через
назогастральный зонд), а затем назначают по 70 мг/кг внутрь каждые 4 ч в течение
трех суток Ацетилцистеин производит наибольший эффект при его применении в
первые 36 ч после отравления парацетамолом
646	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Наиболее часто отравление вызывают грибы рода Amatia и Galerina Грибы рода
Amatia содержат а-аманитин, оказывающий токсическое действие путем необра-
тимого ингибирования РНК-полимеразы Терапия данного состояния включает
использование силибинина [внутрь в дозе 20-50 мг/(кгхсут)] и пенициллина G
[внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут) или по 1 800 000 ЕД/(кгхсут)] Действие сили-
бинина основано на его способности препятствовать захвату а-аманитина гепато-
цитами и повышать антиоксидантную активность Этот препарат производит мак-
симальный эффект в течение первых 48 часов после отравления Пенициллин G
способствует уменьшению концентрации а-аманитина в желчи за счет прерыва-
ния печеночно-кишечной циркуляции токсина
Мероприятия, выполняемые при обнаружении острой печёночной недо-
статочности любой этиологии
•	Обеспечение адекватной оксигенации Осуществляют подачу дополнительно-
го кислорода, а при необходимости - ИВЛ
•	Коррекция метаболических нарушений, электролитов и КОС
•	Мониторинг гемодинамических показателей
•	Контроль ВЧД
•	Парентеральное введение глюкозы для коррекции гипогликемии
•	Введение маннитола для снижения ВЧД
•	Парентеральное введение ингибиторов протонной помпы или блокаторов
рецепторов гистамина II типа для предупреждения желудочно-кишечного
кровотечения
Лечение осложнений встрой печёночной недостаточности
Печёночная энцефалопатия
Для коррекции ПЭ необходимо ограничить поступление белка с пищей и назна-
чить лактулозу в дозе 3-10 г/сут внутрь (детям до года — 3 г/сут, от 1 до 6 лет —
3-7 г/сут, 7-14 лет — 7-10 мг/сут)
Отёк головного мозга
Общие мероприятия включают обеспечение покоя и определённого положе-
ния головы (под углом 100 градусов к горизонтальной поверхности), предупре-
ждение артериальной гипотензии и гипоксемии Специфическая терапия состоит
в назначении маннитола по дозе 0,4 г/кг каждый час (внутривенно болюсно) до
нормализации ВЧД Следует отметить, что использование данного препарата
неэффективно при почечной недостаточности и гиперосмолярности сыворотки
крови При развитии печёночной комы гипервентиляция нередко оказывает
положительное действие При лечении отека мозга, обусловленного острой ПН,
назначение глюкокортикоидных препаратов нецелесообразно (ввиду отсутствия
эффекта)
Гипокоагуляция
Осуществляют введение СЗП [внутривенно капельно в дозе 10 мл/(кгхсут)]
и викасола* [внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут)] При недо-
статочной эффективности препаратов применяют факторы свертывания крови
(Фейба ТИМ-4 Иммуно — факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комби-
нации 75-100 МЕ/кг) Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений
на фоне гипокоагуляции выполняют парентеральное введение ингибиторов про-
тонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина второго типа [например,
квамател* по 1-2 мг/(кгхсут) в 2-3 приема, но не более 300 мг/сут]
Гепаторенальный синдром
Лечебные мероприятия включают восполнение ОЦК при гиповолемии (инфу-
зии 5% раствора глюкозы), назначение допамина [в дозе 2-4 мкг/(кгхч)], а при
неэффективности препаратов осуществляют ГД Рекомендуют также использовать
вено-венозную гемофильтрацию
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 647
Развитие сепсиса служит показанием к использованию антибактериальных
лекарственных средств Препараты назначают, учитывая чувствительность высе-
ваемой микрофлоры Применение антибиотиков сочетают с пассивной имму-
низацией пентаглобином* Новорожденным назначают по 250 мг/кг, грудным
детям - по 1,7 мл/(кгхч) внутривенно капельно Детям старшего возраста и
взрослым рекомендуют вводить по 0,4 мл/(кгхч) до достижения суммарной
дозы 100 мл, затем в течение последующих 72 ч осуществляют непрерывную
инфузию пентаглобина* [по 0,2 мл/(кгхч), увеличивая скорость введения до
15 мл/(кгхч)]
При неэффективности консервативного лечения и отсутствии противопоказа-
ний рекомендуют выполнять трансплантацию печени Определение показаний к
проведению трансплантации печени - чрезвычайно сложная задача Даже при
тяжелых формах острой ПН существует вероятность выздоровления С другой
стороны, в любой момент могут возникнуть необратимые изменения других орга-
нов, в том числе головного мозга, считающиеся противопоказанием к проведению
трансплантации печени
При развитии острой ПН спонтанное выздоровление наступает редко у паци-
ентов со значительно сниженной синтетической функцией печени (малая кон-
центрация альбумина, выраженная коагулопатия), высоким уровнем билирубина,
низкой активностью АЛТ, а также при более длительном периоде между началом
заболевания и возникновением признаков энцефалопатии
Критерии для определения показаний к трансплантации печени при
развитии острой печёночной недостаточности (по данным различных
исследований)
•	Повышение концентрации билирубина более 299 мкмоль/л
•	Увеличение протромбинового времени (более 62 с)
•	Снижение активности АЛТ менее 1288 Ед/л
•	Лейкоцитоз (более 9 тыс)
•	Длительность заболевания до развития ПЭ составляет более 10,5 дней
•	Возраст младше двух лет
При передозировке парацетамола используют дополнительные критерии оцен-
ки тяжести состояния пациента
•	Гипогликемия (менее 2,5 ммоль/л)
•	Повышение концентрации креатинина (более 200 ммоль/л)
•	Наличие метаболического ацидоза (pH менее 7,3)
•	Увеличение протромбинового времени (более 100 с)
•	ПЭ III степени
Наличие у детей данных нарушений указывает на увеличение вероятности
наступления гибели, а также свидетельствует об ухудшении прогноза
Неблагоприятные прогностические факторы при развитии острой ПН
•	Увеличение протромбинового времени (более 100 с)
•	Снижение содержания V фактора свертывания крови (менее 20-30%)
•	Продолжительная желтуха (более 7 дней)
•	Возраст (моложе 11 и старше 40 лет)
Острая ПН вследствие гепатита А или после отравления парацетамолом харак-
теризуется хорошим прогнозом
Приживаемость органа после трансплантации печени, произведенной при
острой ПН, как правило, не слишком высока (по сравнению с операцией при
хроническом заболевании печени) По данным литературы, выживаемость паци-
ентов после экстренной трансплантации в течение первого года составляет 66%, в
течение пяти лет — 59% После операций, выполненных по поводу хронической
печеночной недостаточности, в зависимости от диагноза регистрируют увеличение
выживаемости до 82-90% в первый год и до 71-86% в течение пяти лет
648 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Печёночная кома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Печёночная кома — наиболее тяжёлое состояние, диагностируемое при ПЭ
Под ПЭ понимают весь спектр нервно-психических расстройств, развивающихся
при печеночно-клеточной недостаточности или портосистемном шунтировании
крови
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе энцефалопатии и печёночной комы выделяют два основных меха-
низма воздействие эндогенных нейротоксинов и аминокислотный дисбаланс,
приводящие к развитию отека и функциональных нарушений астроглии Среди
нейротоксинов большое значение имеет аммиак, образующийся при снижении
синтеза мочевины и глутамина в печени, а также при портосистемном шунтиро-
вании крови Неионизированный аммиак проникает через ГЭБ в головной мозг,
ингибируя синтез АТФ, и стимулирует транспорт ароматических аминокислот
Эти изменения приводят к повышению аффинности постсинаптических 5-HTj-
серотониновых рецепторов
Аминокислотный дисбаланс характеризуется увеличением содержания в
крови ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин) и снижением уров-
ня аминокислот с разветвлённой боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин)
Проникновение ароматических аминокислот в головной мозг обусловливает обра-
зование ложных трансмиттеров, структурно подобных норадреналину* и допами-
ну (р-фенилэтаноламин и октопамин)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки комы — отсутствие сознания и реакций на звуковые сиг-
налы, болевые раздражители, а также отсутствие реакции зрачка на свет
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
Пациентам, страдающим печеночной недостаточностью, для уменьшения обра-
зования аммиака и обеспечения достаточной энергетической ценности [130—
150 ккал/(кгхсут)] рекомендуют соблюдать диету с ограничением белка до 0,6 г/кг
в день Выполнение врачебных рекомендаций приводит к уменьшению интенсив-
ности процессов катаболизма и, следовательно, к снижению выраженности гипе-
раммониемии
При отсутствии противопоказаний к энтеральному питанию (отсутствие
желудочно-кишечных кровотечений и варикозного расширения вен пищевода
IV степени) применяют зондовое введение смесей (Hepatic Aid, Stresstein, Travasorb
Hepatic и некоторых других)
Парентеральное питание должно включать растворы, содержащие разветвлен-
ные аминокислоты (например, аминостерил-Н-гепа*, аминоплазмаль-гепа*, гепа-
сол А*)
Медикаментозное лечение
Основу лечения составляет выполнение общего комплекса терапевтических
мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций орга-
низма, и приём лекарственных средств, уменьшающих образование аммиака,
улучшающих его обезвреживание и связывание
Лактулоза - наиболее известный и широко используемый препарат, способ-
ствующий уменьшению образования аммиака в толстой кишке (режим приме-
нения — см лечение печёночной энцефалопатии) При невозможности введения
препарата внутрь назначают клизмы с лактулозой 1-2 раза в день (дозы для клиз-
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 649
мы и приёма внутрь одинаковы) Одну часть сиропа лактулозы добавляют к трем
частям воды
Антибактериальные препараты широкого спектра действия в стандартных тера-
певтических дозах назначают для уменьшения образования токсинов, в том числе
аммиака, в толстой кишке
•	Орнитин-аспартат (ОА) (гепа-мерц*) и орнитин-а-кетоглутарат (орнитин-
а-КГ*) усиливают обезвреживание аммиака в печени Гепа-мерц* назначают
в дозе 2-6 г/сут внутримышечно или по 2-10 г/сут внутривенно струйно, или
по 10-50 г/сут внутривенно капельно (препарат предварительно разводят в
500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии - 5 г/ч)
•	Бензоат натрия* связывает аммиак в крови с образованием гиппуровой кис-
лоты, а также активирует обмен глутамата на бензоат в перивенозных гепа-
тоцитах Назначают внутрь в дозе 250 мг/кг в сутки, взрослым по 2-5 г/сут
в 3-6 приемов Нередко дополнительно применяют фенилацетат натрия,
который также обладает способностью связывать аммиак, в дозе 250 мг/кг в
сутки в 3-6 приемов, максимальная доза препарата составляет 100 мл
•	Флумазенил обеспечивает уменьшение тормозных процессов в ЦНС Препарат
назначают внутривенно струйно в дозе 0,2-0,3 мг, затем капельно по 5 мг/ч с
последующим переходом на приём внутрь в дозе 50 мг/сут
15.18. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ
Общие принципы послеоперационного ведения
в детской кардиохирургии
Спектр аномалий сердца и сосудов, диагностируемых у детей, существенно превы-
шает разнообразие приобретённой кардиальной патологии у взрослых пациентов
Это приводит к развитию у детей большего количества вариантов нарушений кро-
вообращения в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с взрослыми)
ДИАГНОСТИКА
Интраоперационные показатели и характеристики, используемые для
оценки состояния пациента сразу после выполнения хирургического вме-
шательства
• Анамнез
❖	Возраст
❖	Анатомический вариант врожденного порока сердца
❖	Тип отхождения коронарных артерий
❖	Дооперационные данные, полученные с помощью ЭхоКГ, например гео-
метрические размеры сердца, масса миокарда правого и левого желудоч-
ков, индекс формы, отклонение межжелудочковой перегородки, градиент
давления между желудочками, фетальные коммуникации, сопутствующие
аномалии
❖	Дооперационное насыщение артериальной крови кислородом (SaO2)
❖	Перенесённое до операции критическое состояние и выход из него Изучают
потребность в ИВЛ, необходимость процедуры Рашкинда, инфузии проста-
гландинов, катехоламинов и ингаляции оксида азота
❖	Длительность искусственного кровообращения и пережатия аорты
❖	Потребность в параллельной перфузии
❖	Показатели гемодинамики на момент завершения искусственного крово-
обращения
650
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
• Клиническая оценка состояния пациента при поступлении в ОРИТ
❖	Сведение грудины
❖	Центральная и периферическая температура
❖	Состояние периферического кровотока (периферический пульс, время
заполнения капилляров), адекватность гидратации, наличие или отсутствие
синдрома капиллярной утечки
❖	Гемодинамика ЧСС, ритм, потребность и параметры ЭКС, величины АД,
измеренного инвазивным и неинвазивным методом (систолическое, диа-
столическое, среднее пульсовое), плетизмограмма, ЦВД, давление в левом
предсердии
❖	Параметры ИВЛ, зависимость от FiO2 и ингаляции оксида азота
❖	Использование кардиотонических и сосудорасширяющих лекарственных
средств
❖	Темп отделения по дренажам и характер отделяемого
❖	Темп диуреза за последний час
• Лабораторная оценка состояния пациента при поступлении в ОРИТ
❖	Газовый состав артериальной и венозной крови
❖	Концентрация лактата в сыворотке крови
❖	Содержание электролитов
❖	Параметры биохимического анализа крови
❖	Концентрация свободного гемоглобина в плазме крови
❖	Параметры коагулограммы
•	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
•	Функциональные методы исследования
❖ ЭхоКГ с обязательным определением ФВ обоих желудочков, КДО и
конечно-систолического объёмов обоих желудочков, давления в ПЖ и
лёгочной артерии, градиента или недостаточности на атриовентрикулярных
и вентрикулоартериальных клапанах, участков гипокинеза миокарда желу-
дочков
При неосложненном течении раннего послеоперационного периода и отсут-
ствии исходной легочной гипертензии пациенту выполняют экстубацию в течение
первых 3-6 ч после операции В этом случае медикаментозная терапия минималь-
на, как правило, назначают антибиотик (цефалоспорин второго поколения), а
при необходимости (сосудистый протез, кавопульмональный анастомоз) вводят
гепарин натрия Объем инфузионной терапии в первые сутки после операции -
2 мл/(кгхч) В каждый последующий день объем инфузий увеличивают на
1 мл/(кгхч) до достижения возрастной нормы
ОСН, ОДН, кровотечение и ПОН - наиболее часто возникающие у детей ослож-
нения после кардиохирургических вмешательств
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСН - неспособность сердца обеспечить адекватную тканевую перфузию в
условиях нормализованных преднагрузки и постнагрузки
ПАТОГЕНЕЗ
При снижении СВ происходит централизация кровообращения, гипоперфузия
мягких тканей, ЖКТ и почек Мягкие ткани маленького ребёнка более гидрофиль-
ны, чем у взрослого, и в условиях повышения ЦВД и давления в левом предсердии
быстро развивается синдром капиллярной утечки, обусловливающий дальнейшую
компрессию миокарда и ухудшение коронарной перфузии Снижение диуреза
усугубляет общий отечный синдром, возникает анасарка Гидроторакс наряду с
накоплением внесосудистой жидкости в лёгких приводит к нарастанию ОДН, а
асцит — к присоединению ОПН
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 651
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация острой сердечной недостаточности, основанная на пато-
физиологии и соответственно на проводимой интенсивной терапии
•	Левожелудочковая ОСН, обусловленная снижением производительности
левого сердца
•	Правожелудочковая ОСН, вызванная снижением производительности право-
го сердца
•	Тотальная ОСН, связанная с нарушением работы правого и левого желудоч-
ков
При позднем или неадекватном лечении недостаточности желудочков указан-
ное состояние быстро прогрессирует в тотальную ОСН с ухудшением прогноза
Классификация острой сердечной недостаточности, позволяющая осу-
ществить правильный выбор метода инотропной и вазоактивной терапии
•	Систолическая ОСН, обусловленная снижением контрактильности миокарда
одного из (или обоих) желудочков
•	Диастолическая ОСН, вызванная уменьшением податливости желудочка (или
желудочков)
•	Смешанная ОСН
Прежде чем начинать интенсивную терапию острых нарушений кровообраще-
ния у ребенка после операции на сердце, необходимо чётко представлять вид этих
нарушений
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У взрослых пациентов и у детей клинические симптомы ОСН сходны, отме-
чают нарушение сознания (в основном, вялость и адинамию), одышку, тахикар-
дию, артериальную гипотензию (в далеко зашедших случаях), олигурию [темп
диуреза — менее 1 мл/(кгхч)], периферический спазм и значительный кожно-
ректальный температурный градиент В условиях седации и ИВЛ нарушение
сознания и одышку распознать невозможно, при нарушениях ритма и проводи-
мости на фоне элекгрокардиостимуляции тахикардия отсутствует Кроме того,
нарушение периферического кровотока и олигурия — неспецифичные признаки,
нередко свидетельствующие, кроме ОСН, еще и о гиповолемии
ДИАГНОСТИКА
Большое значение имеет инвазивный мониторинг показателей гемодинамики
(табл 15-63) прямое измерение артериального и центрального венозного дав-
ления, а также давления в левом предсердии (в норме составляет 8-12 мм рт ст)
Повышение ЦВД (по сравнению с давлением в левом предсердии) свидетельствует
преимущественно о правожелудочковой сердечной недостаточности, тогда как
преобладание давления в левом предсердии над ЦВД указывает на левожелудоч-
ковую недостаточность В условиях тотальной ОСН отмечают увеличение показа-
телей преднагрузки (по сравнению с нормальными значениями)
Для постоянного мониторинга ДЛА и введения вазоактивных препаратов непо-
средственно в легочное сосудистое русло используют катетеры, интраоперационно
устанавливаемые в легочную артерию (через грудную стенку) При этом, в отличие
от взрослых пациентов, катетер Сван-Ганца у детей раннего возраста не исполь-
зуют из-за технических сложностей его установки, а также из-за меньшей точ-
ности проводимых измерений параметров центральной гемодинамики в условиях
неизбежных в детской кардиохирургии резидуальных внутрисердечных шунтов и
недостаточности атриовентрикулярных клапанов
Для оценки СВ в детской кардиохирургии проводят, в основном, ЭхоКГ При
этом необходимо отметить, что для правильной интерпретации состояния системы
кровообращения оперированного по поводу врожденного порока сердца ребенка
652 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
измерения только ФВ каждого из желудочков недостаточно В условиях дилатации
любого из желудочков даже низкая (менее 40%) ФВ может обеспечивать нор-
мальный УО И, наоборот, при относительной гипоплазии одного из желудочков
высокая (более 55-60%) ФВ не всегда достаточна для достижения адекватного СВ
Поэтому эхокардиографическое обследование ребенка после операции на сердце
должно включать, кроме ФВ каждого из желудочков, ещё и регистрацию КДО,
конечно-систолического объёма и УО желудочков, измерение давления в ПЖ и
легочной артерии, а также величины и направления резидуальных внутрисердеч-
ных шунтов, изучение состояния всех четырёх клапанов сердца
О состоянии тканевой перфузии позволяют судить показатели оксигенации
смешанной венозной крови Снижение PvO2 менее 30 мм рт ст и SvO2 менее 50%
свидетельствует об уменьшении доставки кислорода К сожалению, смешанная
венозная кровь может быть набрана только через катетер в лёгочной артерии,
поэтому для оценки транспорта кислорода в повседневной практике используют
кровь, взятую из катетера в подключичной или яремной вене (то есть из бассейна
верхней полой вены) Оксигенация крови в нижней полой вене (обычно высокая)
слабо коррелирует с истинной доставкой кислорода
Таблица 15-63 Мониторинг показателей
	
ЧСС ритм	Постоянно
Инвазивное и неинвазивное САД, ДАД, среднее АД, ЦВД, ДЛП	
Пульсоксиметрия	
Темп диуреза (мл/(кгхч))	Каждый час
Баланс жидкости (мл)	
Центральная температура	Постоянно или каждые 3 ч
pH, ра02, раСО2, BE, Sa02	Каждые 3 ч
paO2/FiO2, ИО	
P.O, s о2	Каждые 6 ч, при ухудшении состояния и перед экстубацией
ЭКГ	Дважды в сутки и при ухудшении состояния
ЭхоКГ (ФВ, локальная сократимость, геометрия и размеры желудочков, давление в ПЖ, функция клапанов, градиенты на аорте и легочной артерии)	1 раз в сутки и при ухудшении состояния
Рентгенограмма грудной клетки	1 раз в сутки и при ухудшении состояния
Клинический анализ крови	Дважды в сутки
Биохимический анализ крови	1 раз в сутки и при ухудшении состояния
Концентрация глюкозы, лактата калия натрия, ионизированного кальция, хлора в плазме крови	Каждые 3 ч
Определение КФК, КФК Mb	Каждые 3 ч при наличии ЭКГ и ЭхоКГ признаков ишемии миокарда
Тропониновый тест	Однократно при наличии ЭКГ и ЭхоКГ при- знаков ишемии миокарда
Острая левожелудочковая недостаточность
У детей данное состояние чаще всего диагностируют после анатомической кор-
рекции простой транспозиции магистральных артерий (методом артериального
переключения), а также после тотального аномального дренажа легочных вен
Развитие левожелудочковой недостаточности связывают с относительной гипо-
плазией ЛЖ или нарушениями коронарного кровотока в раннем послеоперацион-
ном периоде В раннем послеоперационном периоде у таких пациентов умеренно
недоразвитый ЛЖ неспособен в полном объеме обеспечить кровоток по большому
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 653
кругу кровообращения Это приводит к формированию легочной гиперволемии (а
в дальнейшем — к отеку легких), а также к возникновению системной гипоперфу-
зии
Критерии низкого сердечного выброса
•	Периферический спазм с симптомом заполнения капилляров более 4 с
•	Тахикардия, как правило, не синусовая (более 180 в минуту), при нормальной
плазменной концентрации калия
•	Нарушения ритма сердца
•	Снижение темпа диуреза менее 1 мл/(кгхч)
•	Экстремально низкое среднее АД (менее 40 мм рт ст)
•	Низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст)
•	Увеличение давления наполнения левого и правого предсердий до уровня,
превышающего 12-14 мм рт ст
•	Метаболический ацидоз
•	Венозная гипоксемия (PVO2 менее 28 мм рт ст, SvO2 менее 40%), концентрация
лактата в сыворотке крови превышает 4 ммоль/л
Гипотензия - позднее проявление низкого СВ у младенцев Наиболее ранние
признаки — низкое пульсовое давление (менее 20 мм рт ст), уменьшение диуреза
до 1 мл/(кгхч) (и менее), тахикардия более 180 в минуту, а также повышение дав-
ления в левом предсердии до 12 мм рт ст (и более)
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
Седация
Для достижения седативного эффекта детям назначают инфузии фентанила [по
3-10 мкг/(кгхч)], а также с целью миоплегии вводят пипекурониум*’ или панку-
рониум*3 в возрастных дозах
Инфузионная терапия
Объём жидкости, вводимой в течение первых и вторых суток после операции,
ограничивают до 2 мл/(кгхч) С третьих суток объём жидкости увеличивают до
3 мл/(кгхч) Учитывая задержку жидкости за время искусственного кровообраще-
ния, к моменту сведения грудины и экстубации необходимо достичь отрицательно-
го водного баланса при условии адекватной преднагрузки (ЦВД и давление в левом
предсердии — 5-8 мм рт ст, удовлетворительный периферический кровоток)
Диуретическая терапия
Для поддержания достаточного темпа диуреза [не менее 1 мл/(кгхч)] с пер-
вых суток после операции болюсно вводят фуросемид в дозе 1-4 мг/(кгхсут)
Развитие на этом фоне признаков задержки жидкости (положительный водный
баланс в течение трех часов и более, повышение давления в левом предсердии и
ЦВД более 12 мм рт ст, нарастание периферических отеков, увеличение размеров
печени) — показание к максимальному ограничению объема вводимой жидкости
и выполнению инфузий фуросемида в дозе 5-25 мг/(кгхсут) При осмолярности
плазмы более 310 ммоль/л рекомендуют вводить маннитол в разовой дозе 0,5 г/кг
(до суточной дозы 1 г/кг)
Гемодинамическая поддержка
При недостаточности ЛЖ снижение постнагрузки желудочков с поддержани-
ем минимально достаточного для адекватного коронарного кровотока и диуреза
среднего АД - основа гемодинамической поддержки
Минимально достаточный для адекватной коронарной и периферической пер-
фузии новорожденного уровень систолического АД составляет 50 мм рт ст, безо-
пасный уровень — 60 мм рт ст, безопасный уровень среднего АД — 40-45 мм рт ст
Давление в левом предсердии необходимо поддерживать на уровне 10-12 мм рт ст
(но не выше) Дальнейшее его повышение не приводит к увеличению СВ и свиде-
654 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
тельствует о декомпенсации недостаточности ЛЖ Чрезвычайно важно исключить
системную гипертензию (уровень систолического АД у пациента в состоянии седа-
ции и аналгезии — не более 80 мм рт ст)
Допамин [в дозе 2 10 мкг/(кгхмин)] в сочетании с добутамином [по 2-
10 мкг/(кгхмин)] — стартовые кардиотонические лекарственные средства, исполь-
зуемые при левожелудочковой сердечной недостаточности Всем пациентам реко-
мендуют проводить инфузию нитроглицерина в дозе 0,5-3 мкг/(кгхмин) (вазоди-
лататор)
Сохранение или возникновение клинических признаков уменьшения СВ с
высоким ОПСС на фоне инфузии двух катехоламинов [при скорости введения
каждого препарата более 10 мкг/(кгхмин)], при оптимальном сердечном ритме
и адекватной преднагрузке свидетельствует о нарастании сердечной недостаточ-
ности Указанное состояние считают показанием к началу инфузии инодилатато-
ров — ингибиторов фосфодиэстеразы III типа или левосимендана
Введение эноксимона*' (перфан*3) начинают с дозы насыщения, составляющей
1-2 мг/кг за 10 мин с последующей инфузией 3-15 мкг/(кгхмин)
Для милринона*3 (примакор*3) доза насыщения варьирует от 25 до
75 мкг/(кгхмин), доза поддержки не превышает 0,25-0,8 мкг/(кгхмин) [до
1,0 мкг/(кгхмин)]
При сохранении клинических симптомов низкого СВ в течение 5-6 ч на фоне
инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы III, а также при потребности в нем в тече-
ние двух суток (и более) указанный препарат заменяют левосименданом
В связи с отсутствием в России ингибиторов фосфодиэстеразы III препаратом
выбора при лечении острой левожелудочковой недостаточности у детей считают
левосимендан (симдакс*), однако опыт применения лекарства у данной катего-
рии больных ограничен Введение левосимендана начинают с дозы насыщения,
составляющей 12-24 мкг/кг за 10 мин с последующей инфузией 0,1-0,24 мкг/
(кгхмин) Максимальный эффект отмечают через 6 ч после первоначального при-
менения препарата В случае хорошего эффекта дозы насыщения и недостаточного
эффекта поддерживающей дозы возможно повторное введение дозы насыщения
Длительность инфузии левосимендана - 24-48 ч Активный метаболит ОЛ-1896
обладает теми же свойствами, что и левосимендан, обеспечивая сохранение гемо-
динамических эффектов препарата в течение, по меньшей мере, 1-2 нед после
окончания его использования
Единственным показанием к назначению cq-адреномиметиков [адреналин* или
норадреналин* в дозе 0,03-0,2 мкг/(кгхмин)] при недостаточности ЛЖ считают
необходимость увеличения ОПСС для повышения АД при адекватном СВ, в том
числе при внутривенном введении ингибиторов фосфодиэстеразы III или левоси-
мендана
Всем пациентам сразу после операции начинают проводить дигитализацию
(30-40 мкг/кг дигиталиса* за шесть введений в течение двух суток) Пациентам
с клиникой низкого СВ на фоне нормальной концентрации калия в плазме крови
можно выполнять быструю дигитализацию (первые 3 дозы вводят за 3-6 ч)
Всем пациентам с низким СВ назначают креатинфосфат (неотон*) в дозе 1-2 г/сут
После длительного (более 180 мин) искусственного кровообращения при низ-
ком СВ, а также на фоне кровотечения необходимо производить инфузию апроти-
нина (трасилол*) в дозе 10 000 ЕД/(кгхч), а также вводить ингибиторы протонной
помпы (например, лосек по 1 мг/кг 2 раза в день) в течение 1-3 сут
Для уменьшения признаков ССВР и профилактики отдаленных рестенозов в
зоне сосудистых анастомозов в 1-3-и сутки после операции назначают глюкокор-
тикоиды (по 2-4 мг/кг преднизолона в сутки) Для восстановления или повыше-
ния чувствительности адренорецепторов к катехоламинам используют тироксин*
в дозе 5 мкг/(кгхсут) (в течение трех суток)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 655
Немедикаментозное лечение
Почечно-заместительная терапия
Показанием к проведению ПД считают снижение темпа диуреза [менее
1 мл/(кгхч) в течение 6 ч или менее 0,5 мл/(кгхч) в течение 3 ч], персистирование
признаков задержки жидкости (несмотря на проведение вышеописанной дегидрата-
ционной терапии в течение предыдущих 24 ч) и гиперкалиемию (более 5 ммоль/л)
Диализ проводят при обнаружении одного из показаний или их сочетаний
Респираторная поддержка
ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции (pH — 7,4-7,45, раСО2 -
30-45 мм ртст), исключают гипероксию (SaO2 — 95-98%, раО2 менее 100 мм ртст)
и гиперинфляцию (ДО — 5-9 мл/кг), PEEP составляет 3-4 мБар При прогресси-
ровании признаков левожелудочковой недостаточности рекомендуют увеличить
PEEP до 6-8 мБар
Острая правожелудочковая недостаточность
После операций на сердце возникновение острой правожелудочковой недоста-
точности связывают с развитием резидуальной легочной гипертензии (систоличе-
ская форма) или со снижением контрактильности ПЖ (диастолическая форма)
У детей раннего возраста с «бледными» врожденными пороками сердца, сопро-
вождающимися обратимой легочной гипертензией, основной причиной неудо-
влетворительных результатов хирургического лечения считают формирование
легочных гипертензионных кризов Легочные гипертензионные кризы представ-
ляют резкое приступообразное возрастание сопротивления легочных артериол,
препятствующее току крови в левое сердце и сопровождающееся резким повы-
шением ЦВД Значительное снижение легочного кровотока в сочетании с умень-
шением преднагрузки ЛЖ приводит к развитию гипоксемии, снижению СВ, коро-
нарной гипоперфузии и, в конечном итоге, к гибели больного Для реализации
легочных гипертензионных кризов наряду с объемной перегрузкой малого круга
кровообращения необходимо наличие гипертрофированной мышечной оболочки
(tunica media) легочных артериол
Легочное сосудистое русло новорожденных и детей младшего возраста (до двух
лет) при обратимом характере лёгочной гипертензии отличается выраженной
реактивностью Это объясняют хроническим повреждением эндотелия сосудов
легких повышенным давлением и увеличенным кровотоком в них, приводящим к
потере фактора релаксации эндотелия Кроме того, после снятия зажима с аорты
в ходе экстракорпорального кровообращения в плазме крови резко возрастает
концентрация потенциального вазоконстриктора эндотелина-1 Пик возрастания
регистрируют в течение 3-6 ч после операции У детей первых трех месяцев жизни
определяют более высокую концентрацию эндотелина-1 в плазме крови, чем у
старших детей
Гиперреактивность легочных сосудов сохраняется в течение нескольких дней
после операции, а затем существенно уменьшается К факторам риска развития
легочных гипертензионных кризов после коррекции дефекта межжелудочковой
перегородки относят младший детский возраст (до 2,1 года), массу тела менее
9,85 кг, высокое отношение ДЛА и АД (более 0,73 и более 0,43 до операции и после
коррекции порока соответственно) Важная особенность легочной гипертензии
после коррекции врожденного порока сердца — ее пароксизмальный характер
Лёгочные гипертензионные кризы могут возникать даже у детей с нормальным
общим легочным сосудистым сопротивлением (до операции)
Пусковыми факторами развития легочных гипертензионных кризов считают
гипоксию, гиперкапнию, ацидоз, а также боль и возбуждение
656 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Профилактика лёгочных гипертензионных кризов
Мероприятия, выполняемые для профилактики развития легочных гипертен-
зионных кризов у детей с резидуальной лёгочной гипертензией (при отношении
ДЛА и АД более 0,4)
•	Ограничение инфузии жидкости до 2 мл/(кгхч)
•	ИВЛ с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2
более 0,6) в режиме гипервентиляции (РаСО2 менее 30 мм рт ст)
•	Индуцированный содой или ТНАМ-буфером алкалоз (pH более 7,55)
•	Инфузия фентанила и миорелаксантов с углублением седации и паралича
перед каждой санацией трахеобронхиального дерева
•	Исключение из схемы инотропной поддержки всех катехоламинов, кроме
добутамина, при недостаточном эффекте рекомендуют вводить внутривенно
левосимендан
•	Инфузия вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия, проста-
гландины)
•	Ингаляция оксида азота в дозе 5-15 промилле
Данный комплекс мероприятий необходимо проводить до достижения устой-
чивого значения отношения ДЛА и АД (менее 0,4) даже на фоне санации трахео-
бронхиального дерева
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения диастолической формы недостаточности ПЖ, возникающей после
коррекции врождённого порока сердца с использованием правой вентрикулото-
мии (наиболее часто выполняют радикальную коррекцию тетрады Фалло), раз-
работана схема интенсивной терапии
•	Повышение ЦВД до 12—15 мм ртст (вследствие снижения диастолической
податливости ПЖ после вентрикулотомии)
•	Инфузии эпинефрина в качестве основного кардиотоника (в сочетании с
допамином)
•	Внутривенное введение нитроглицерина
•	Быстрая дигитализация (в течение суток)
•	Дренирование плевральных полостей, а также брюшной полости при скопле-
нии в них транссудата с возмещением 20% раствором альбумина
•	Фуросемид в дозе 10-15 мг/(кгхсут)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ БОЛЕЗНЯХ НОВОРОЖДЁННЫХ
15.19.	РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
НОВОРОЖДЁННЫХ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), или болезнь гиали-
новых мембран, — заболевание преимущественно недоношенных новорождённых,
обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта РДСН проявляется
развитием дыхательной недостаточности в первые часы после рождения в связи с
прогрессирующим альвеолярным коллапсом и ОЛ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота развития заболевания в наибольшей степени зависит от гестационного
возраста У новорожденных, родившихся на 28-32-й неделе, частота развития
РДСН составляет 20-30%, а у детей, родившихся до 28-й недели, эта цифра дости-
гает 60-80%
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 657
ПРОФИЛАКТИКА
Гормональная терапия показана всем беременным при сроке 24-34 недели (без
хориоамнионита) при угрозе преждевременных родов Назначают бетаметазон
по 12 мг в/м 2 раза с интервалом 24 ч или дексаметазон по 6 мг в/м, 4 введения с
интервалом 12 ч
ЭТИОЛОГИЯ
Основная причина развития РДСН — первичный дефицит сурфактанта, связан-
ный с незрелостью лёгких Основная функция сурфактанта в организме — сни-
жение сил поверхностного натяжения в альвеолах и поддержание стабильности
альвеол
Сурфактант начинает вырабатываться пневмоцитами 2-го типа примерно с
24-й недели гестации, но его наиболее активный синтез идёт после 32-34-й неде-
ли
Вторичный дефицит сурфактанта может быть связан с асфиксией, инфекцией,
мекониальной аспирацией, баро- и волюмотравмой при ИВЛ
ПАТОГЕНЕЗ
Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспиратор-
ный коллапс с развитием ателектазов Уменьшение воздушности легочной ткани,
усиление отека приводят к резкому снижению растяжимости легких Развивается
гипоксемия, гиперкапния и ацидоз Это, в свою очередь, приводит к повышению
легочного сосудистого сопротивления и усилению право-левого шунтирования
как внутрилегочного, так и внелегочного - через фетальные коммуникации
Повреждение альвеолоцитов и эндотелия сосудов нарушает функцию аэрогема-
тического барьера, возникает транссудация белков плазмы в интерстициальное
пространство и просвет альвеол
ДИАГНОСТИКА И АНАМНЕЗ
Факторы риска РДСН
•	мужской пол,
•	диабет у матери,
•	кесарево сечение,
•	второй ребенок из двойни
Развитие болезни ускоряется при холодовом стрессе, гипоксии, ацидозе
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Симптомы дыхательной недостаточности появляются и прогрессируют сразу
же после рождения или спустя 2-6 ч Для клинической картины характерно
•	тахипноэ,
•	экспираторное «хрюканье»,
•	втяжения уступчивых мест грудной клетки,
•	раздувание крыльев носа,
•	цианоз
При аускультации легких отмечают ослабление дыхания и крепитирующие
хрипы При прогрессировании заболевания появляются симптомы нарушения
гемодинамики (тахикардия, снижение АД, ухудшение микроциркуляции, увели-
чение размеров печени) Нередко происходит задержка жидкости, развиваются
периферические отеки
Рентгенологическая картина зависит от тяжести заболевания — от небольшого
уменьшения пневматизации до «белых лёгких» Характерные признаки
•	диффузное снижение прозрачности лёгочных полей,
•	ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня лег-
кого (воздушная бронхограмма)
658 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам анализа КОС отмечают гипоксемию и смешанный ацидоз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику РДСН проводят с
•	сепсисом,
•	пневмонией,
•	транзиторным тахипноэ новорожденных,
•	синдромом мекониальной аспирации
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения - поддержание легочного газообмена, восстановление альвео-
лярного объема и создание условий для внеутробного созревания ребенка
Ребенка помещают в кювез или в открытую реанимационную систему
Положение на боку или животе лучше, чем на спине
Налаживают мониторный контроль основных функций (ЭКГ, АД, частота дыха-
ния, температура тела, S О2)
В начальный период стабилизации придерживаются тактики «минимальных
прикосновений» во избежание холодового стресса Важно поддерживать ней-
тральный температурный режим и уменьшить потери жидкости через кожу
Антибактериальную терапию назначают всем детям с РДСН Посев крови про-
водят до назначения антибиотиков Первоначальная схема может включать ампи-
циллин и гентамицин Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов
При получении отрицательной гемокультуры антибиотики можно отменить, как
только ребенок перестанет нуждаться в ИВЛ
Инфузионная терапия и питание
У детей с РДСН, как правило, отмечают задержку жидкости в первые 24-48 ч
жизни, что требует ограничения объема инфузионной терапии Однако предот-
вращение гипогликемии имеет очень большое значение На начальном этапе
обычно назначают 5-10% раствор глюкозы из расчета 60-80 мл/(кгхсут)
Контроль диуреза и подсчет водного баланса позволяет избежать перегрузки
жидкостью
При тяжелом РДСН и высокой зависимости от кислорода (FiO2 >0,4) показано
парентеральное питание По мере стабилизации состояния (на 2-3-и сутки) после
пробного введения воды через зонд нужно постепенно подключать энтеральное
питание грудным молоком или смесями, что уменьшает риск возникновения
язвенно-некротического энтероколита
Респираторная терапия
Цель респираторной терапии у новорожденных с РДСН - поддержание артери-
ального РаО2 на уровне 50-70 мм рт ст (S О2 - 88-95%), РаСО2 - 45-60 мм рт ст,
pH - 7,25-7,4
Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыха-
тельных путях
СРАР у новорожденных с РДСН показано
•	при первых симптомах дыхательной недостаточности у недоношенных детей
с гестационным возрастом от 28 до 32 недель,
•	при FiO2 >0,5 у детей старше 32 недель,
•	после ИВЛ и экстубации
Методика
СРАР у новорожденных с РДСН проводят с помощью носовых канюль, назофа-
ренгеального катетера или через интубационную трубку
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 659
Стартовое давление
•	+4-5 см вод ст у новорожденных с РДСН с массой тела <1500 г,
•	+5-6 см вод ст у новорожденных с РДСН с массой тела >1500 г,
•	+3-4 см вод ст — после ИВЛ
При сохраняющейся гипоксемии давление постепенно (по 1-2 см вод ст) под-
нимают до +6-8 см вод ст, a FiO2 — до 0,8 Если после этого у ребенка сохраняется
гипоксемия или развивается дыхательный ацидоз (раСО2 >60 мм рт ст, pH <7,25),
необходимо перейти к ИВЛ
При благоприятном эффекте FiO2 постепенно уменьшают до 0,4 Затем посте-
пенно, по 1-2 см вод ст, снижают давление в дыхательных путях под контролем
газового состава крови Когда давление удастся довести до +2 см вод ст, проведе-
ние СДППД прекращают
Искусственная вентиляция лёгких
Стратегия ИВЛ при РДСН заключается в стремлении с помощью традиционной
вентиляции поддерживать раО2 >50 мм рт ст при минимальном PIP и FiO2, а также
«допустимую» гиперкапнию (раСО2=45-60 мм ртст) при VT=3-5 мл/кг При
тяжелом РДСН на начальном этапе обычно требуется хорошая седация, с после-
дующим агрессивным отучением от ИВЛ
Показания к переводу ребёнка с РДСН на ИВЛ
•	раО2 <50 мм рт ст, несмотря на СРАР,
•	дыхательный ацидоз (раСО2 >60 мм рт ст, pH <7,25),
•	приступы апноэ с брадикардией
Стартовые параметры
•	f — 60 в минуту,
•	PIP — до видимой экскурсии грудной клетки (обычно между 20 и 30 см вод ст),
•	PEEP — 4 см вод ст,
•	FiO2 - 0,6,
•	Tin 0,3-0,35 с
При дизадаптации к респиратору назначают обезболивающие и седативные
препараты (тримеперидин) - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза
20-80 мкг/(кгхч), мидазолам — доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая —
50-200 мкг/(кгхч), диазепам - доза насыщения 0,5 мг/кг)
Последующую коррекцию параметров проводят в соответствии с КОС и газо-
вым составом крови
Начало и способы отучения от ИВЛ зависят от многих факторов, таких как
•	тяжесть РДСН,
•	гестационный возраст и масса тела ребенка,
•	эффективность сурфактантной терапии,
•	развившиеся осложнения и др
Типичный алгоритм респираторной терапии у новорожденных с тяжелым
РДСН
IPPV-+SIMV—>экстубация—>СРАР-+самостоятельное дыхание От аппарата
отключают обычно после снижения PIP до 16-18 см вод ст, f — 10-15 в минуту,
FiO2 — до 0,3
Причины, затрудняющие отучение от ИВЛ
•	ОЛ,
•	интерстициальная эмфизема, превмоторакс,
•	внутрижелудочковые кровоизлияния,
•	функционирующий артериальный проток,
•	бронхолегочная дисплазия
Лечение сурфактантами
Применение экзогенных сурфактантов в большинстве случаев позволяет
добиться быстрого улучшения легочного газообмена, сократить продолжитель-
660 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ность ИВЛ, уменьшить частоту развития синдромов утечки воздуха из лёгких и
бронхолегочная дисплазия (БЛД)
В настоящее время используют два основных варианта сурфактантной терапии,
эффективность которых многократно подтверждена профилактический и лечеб-
ный
Для профилактики РДСН сурфактант рекомендуют вводить сразу же после
рождения всем детям с гестационным возрастом менее 30 недель Возражения
основаны на том, что 40-60% новорожденных с гестацией менее 27 нед не имеют
сурфактантной недостаточности, а проведение методики требует интубации и
использования дорогостоящего препарата
Применение сурфактанта с лечебной целью показано недоношенным с РДСН,
если, несмотря на проведение СРАР или ИВЛ, требуется
•	FiO2 >0,35 в первые 24 ч жизни,
•	FiO2 от 0,4 до 0,6 в 24-48 ч
Эффективность лечения выше, если оно начато в первые часы после рождения
У детей старше двух суток лечения сурфактантами обычно не проводят
В связи с возможностью развития тяжелых осложнений введение сурфактанта
должны осуществлять квалифицированные врачи, имеющие опыт проведения
ИВЛ у недоношенных детей и располагающие всем необходимым оборудованием
Из сурфактантов, зарегистрированных в нашей стране, куросурф* — препарат
выбора
Перед введением препарата уточняют правильность стояния интубационной
трубки, проводят санацию трахеобронхиального дерева В течение 1-2 ч после
введения препарата аспирации бронхиального содержимого не проводят
Куросурф* - суспензия, готовая к употреблению, перед использованием ее необ-
ходимо подогреть до температуры 37 °C Препарат вводят эндотрахеально струйно
в дозе 2,5 мл/кг (200 мг/кг фосфолипидов) через эндобронхиальный катетер в
положении ребенка на спине и срединном положении головы Повторные дозы
(1,5 мл/кг) препарата вводят через 6-12 ч, если ребенок продолжает нуждаться в
ИВЛ с ПО2 >0,35
В первые часы после введения необходимо постоянно контролировать газовый
состав крови, показатели вентиляции и легочной механики, чтобы своевременно
уменьшить PIP и FiO2
ПРОГНОЗ
У детей, перенесших тяжелый РДСН, повышена вероятность развития хрони-
ческой легочной патологии У глубоко недоношенных новорожденных в 10-70%
наблюдений встречаются неврологические нарушения
15.20.	СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ
Синдром аспирация мекония (САМ) — тяжёлое расстройство дыхания у ново-
рождённых, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути
КОД ПО МКБ-10
Р24 0 Неонатальная аспирация мекония
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
Мекониальное окрашивание околоплодных вод наблюдают у 10-15% ново-
рождённых, примерно у 5-30% из них развиваются клинико-рентгенологические
признаки САМ
Мекониальные околоплодные воды редко наблюдают при рождении детей на
38-й нед беременности При родах после 42 нед беременности частота возникно-
вения САМ возрастает до 30%
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 661
Около половины новорожденных с САМ нуждаются в ИВЛ, примерно у трети из
них развивается персистирующая лёгочная гипертензия
ЭТИОЛОГИЯ
Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиле-
ние перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера,
отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость В результате
преждевременных глубоких вдохов мекониальные околоплодные воды попадают
в дыхательные пути
ПАТОГЕНЕЗ
Меконий нарушает проходимость дыхательных путей, возникает полная или
частичная их обструкция При полной обструкции происходит коллабирование
участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов Клапанный меха-
низм обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию «воздушных
ловушек» и эмфиземы На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции
может произойти разрыв альвеол и утечка воздуха из легких
Присутствие в меконии солей желчных кислот и активных протеолитических
ферментов приводит к химическому повреждению бронхиального и альвеолярно-
го эпителия Это способствует размножению микрофлоры и приводит, как след-
ствие, к трахеобронхиту и пневмонии
Неравномерная вентиляция и нарушение вентиляционно-перфузионных отно-
шений приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза Развивается
выраженный спазм легочных сосудов, что вызывает вторичную легочную гипер-
тензию, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное
окно Доля венозной крови достигает 70-80%
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе обращают внимание на перенесенную интра- и перинатальную
гипоксию плода, срок беременности более 38 нед, мекониальное окрашивание
околоплодных вод
Физикальное обследование
При обследовании отмечают раннее (в течение 2 ч) появление симптомов дыха-
тельной недостаточности тахипноэ, раздувание крыльев носа, цианоз слизистых
оболочек, втягивание и увеличение переднезаднего размера грудной клетки
При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным
звуком, при аускультации - ослабленное или жесткое дыхание с большим коли-
чеством проводных и крепитирующих хрипов, удлиненный выдох Тоны сердца
приглушены, может выслушиваться систолический шум При нарушении перифе-
рического кровотока отмечают мраморность кожных покровов и отеков
Рентгенологическая картина легких характеризуется наличием инфильтрации
корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками
Нередко наблюдается уплощение купола диафрагмы и расширение тени средосте-
ния Примерно у 30% новорождённых с САМ обнаруживают плевральный выпот
Лабораторные исследования
При анализе КОС и газового состава крови обычно выявляют резко выражен-
ную гипоксемию и смешанный ацидоз
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с РДСН, асфиксией, транзиторным
тахипноэ новорожденных, сепсисом
662 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
В родильном зале
При окрашивании околоплодных вод вне зависимости от консистенции мекония
как при нормальных, так и при оперативных родах сразу после появления головки
и до рождения плечиков проводят аспирацию содержимого из носа и ротоглотки
Для этого требуется катетер с внутренним диаметром не менее 3 мм Разряжение,
создаваемое при аспирации, должно составлять 100 мм рт ст
После родов оценивают активность ребенка Если у него отмечают хороший
мышечный тонус, глубокое дыхание, ЧСС более 100 в минуту, то интубацию тра-
хеи и санацию трахеобронхиального дерева не назначают
Ребенку в состоянии депрессии проводят интубацию до начала вентиляции,
подключают эндотрахеальную трубку к электроотсосу и удаляют меконий, мед-
ленно выводя трубку из трахеи
В отделении интенсивней терапин
Оксигенотерапия — главное направление при лечении новорожденных с САМ
Потенциальную токсичность кислорода при лечении этих больных не рассматривают
Цель оксигенотерапии достичь рО2 60-90 мм рт ст (SpO2=94-98%)
Умеренную гипоксемию можно откорректировать ингаляцией увлажненного
кислорода через кислородную палатку Эффект от применения метода самостоя-
тельного дыхания под постоянным положительным давлением у новорожденных с
САМ непредсказуем, поэтому его не рекомендуют для рутинного использования
Показания к ИВЛ
•	рефрактерная гипоксемия (рО2 менее 50 мм рт ст при ИО2=1,0),
•	респираторный ацидоз (рСО2 более 60 мм рт ст, pH <7,2)
Стартовые параметры ИВЛ
•	ЧСС — 40-60 в минуту,
•	PIP — 25-30 см вод ст,
•	Tin - 0,3-0,35 с,
•	PEEP - +4 -5 см вод ст,
•	FiO2=0,8-1,0
Цель ИВЛ в первые двое суток достичь контролируемой вентиляции лёгких с
поддержанием умеренной гипокапнии (рСО2 35-30 мм рт ст) и хорошей оксиге-
нации (рО2 60-90 мм рт ст)
Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания необ-
ходимо обеспечить глубокую седацию и миорелаксацию С этой целью использу-
ют промедол, доза насыщения которого составляет 0,5 мг/кг, поддерживающая
доза — 20-80 мкг/(кгхч), фентанил (доза насыщения — 5-8 мкг/кг, поддерживаю-
щая доза — 1-5 мкг/(кгхч), панкурониум бромид (доза насыщении —0,1 мг/кг)
С 3-4-го дня при улучшении состояния ребенка переводят на вспомогательные
режимы вентиляции
При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокоча-
стотной осцилляторной вентиляции легких
Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, новорожденному сразу
назначают антибиотики широкого спектра действия В дальнейшем антибактери-
альную терапию корректируют в соответствии с данными бактериологического
исследования
Достоверные данные об эффективности сурфактантной терапии у новорожден-
ных с САМ отсутствуют
ПРОГНОЗ
Поскольку практически все дети с САМ перенесли тяжелую интра- и перина-
тальную гипоксию, высока вероятность длительных неврологических нарушений
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 663
15.21.	ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
синонимы
Синдром персистирующей фетальной циркуляции
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных — заболевание, харак-
теризующееся рефрактерной артериальной гипоксемией, возникающей вследствие
сохраняющегося высокого легочного сосудистого сопротивления и шунтирования
справа налево
КОД ПО МКБ-10
Р29 3 Стойкое фетальное кровообращение у новорожденного
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных встречается с частотой
1-2 на 1000 родившихся и обычно наблюдается у доношенных и переношенных
новорожденных Эта патология осложняет течение таких заболеваний, как син-
дром аспирации мекония, диафрагмальная грыжа, внутриутробная пневмония и
сепсис
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы, способствующие развитию персистирующей легочной гипертензии
новорождённых
•	внутриутробная гипоксия, приводящая к патологической мускуляризации
интраацинарных артерий, в норме не имеющих мышечного слоя, тем самым
создавая предпосылки для их последующего сужения и повышения легочного
сосудистого сопротивления,
•	острая перинатальная асфиксия, приводящая к высвобождению гуморальных
факторов, способствующих вазоконстрикции легочных сосудов и препят-
ствующих вазодилатации,
•	внутриутробное закрытие артериального протока с направлением крови в
легочное сосудистое русло, что может быть вызвано употреблением НПВП во
время беременности,
•	недоразвитие легочных сосудов у детей с врожденной диафрагмальной гры-
жей и другими формами легочной гипоплазии,
•	изменение уровня вазоактивных медиаторов при пневмонии или сепсисе, в
частности угнетение выработки оксида азота и высвобождение тромбоксанов
и лейкотриенов
ПАТОГЕНЕЗ
При персистирующей легочной гипертензии легочное сосудистое сопротив-
ление после рождения не снижается, оставаясь выше системного Это приводит
к продолжающемуся шунтированию крови справа налево через артериальный
проток и овальное окно в обход легких Вследствие невозможности увеличения
лёгочного кровотока насыщение артериальной крови кислородом падает
В связи с тем, что легочное и системное сосудистые сопротивления остаются
высокими, возрастает нагрузка на сердце, особенно на правый желудочек Правый
желудочек расширяется, развивается недостаточность трёхстворчатого клапана
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Заболевание встречается у доношенных и переношенных детей, так как гладкие
мышцы артерий интенсивно развиваются в III триместре беременности
664 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Физикальное обследование
Резко выраженный цианоз, не исчезающий даже при вентиляции гипероксиче-
скими смесями Тахипноэ обычно не сопровождается выраженными втяжениями
уступчивых мест грудной клетки
При аускультации сердца выслушивают акцентированный второй тон Наличие
разлитого сердечного толчка или эпигастральной пульсации свидетельствует о
гипертрофии и расширении правого желудочка При присоединении функцио-
нальной недостаточности трёхстворчатого клапана можно выслушать систоли-
ческий шум Позднее появляются симптомы правожелудочковой недостаточ-
ности
ЭхоКГ и допплерография позволяют
•	получить полную информацию о структуре сердца,
•	исключить врожденные пороки сердца,
•	подтвердить направление и степень шунтирования крови,
•	оценить сократительную функцию миокарда
При ЭхоКГ обнаруживают расширение правых отделов сердца, лёгочного ство-
ла, диастолическое пролабирование межпредсердной и межжелудочковой пере-
городок в левые отделы сердца
Допплерография регистрирует право-левый сброс через артериальный проток
и/или овальное окно, регургитацию в области трёхстворчатого клапана
Дифференциальную диагностику проводят с врожденными пороками сердца,
тяжелой пневмонией, сепсисом
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении персистирующей легочной гипертензии особое значение имеет
поддержание лечебно-охранительного режима Для предупреждения легочной
вазоконстрикции необходимо избегать гипоксии, гипотермии, ацидоза, анемии,
системной гипотензии При стабилизации состояния уходить от интенсивной
терапии следует очень осторожно и постепенно
Искусственная вентиляция лёгких
Цель поддержание респираторного алкалоза (pH — 7,45-7,45 и раСО2 —
35-30 мм рт ст) и хорошей оксигенации (раО2 — 60-90 мм рт ст)
В большинстве случаев метод выбора — конвенционная ИВЛ, проводимая в
первые 2-3 суток в управляемом режиме
Стартовые параметры
•	f — 40-60 в минуту,
•	PIP — 20-25 см вод ст,
•	Tin - 0,3-0,35 с,
•	PEEP — +3-4 см вод ст,
•	FiO2 - 1,0,
•	поток газа - 20-25 л/мин
Если необходимого уровня алкалоза трудно добиться с помощью гипервентиля-
ции, допустимо проведение ощелачивания с помощью введения раствора натрия
гидрокарбоната в начальной дозе 1-2 ммоль/кг с последующей непрерывной
инфузией 0,5-1 ммоль/(кгхч)
При неэффективности традиционной ИВЛ или развитии легочных осложнений
(пневмония, интерстициальная эмфизема, пневмоторакс) показан переход на
осциллаторную ВЧ ИВЛ со стартовыми параметрами
•	FHF - 10-8 Гц,
•	ДР — 30-35 см вод ст,
• МАР на 2-3 см вод ст выше, чем при IPPV
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 665
Седативная терапия
Дети, испытывающие боль или дискомфорт, тратят энергию на «борьбу» с
вентилятором, усугубляя гипоксию На начальном этапе ИВЛ препараты выбо-
ра — наркотические анальгетики и миорелаксанты [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг,
поддерживающая доза — 20-80 мкг/(кгхч) или фентанил в дозе 5-8 мкг/кг, под-
держивающая доза - 1-5 мкг/(кгхч), атракурия безилат в дозе 0,5 мг/кг]
Поддержка гемодинамики
Важное звено лечения персистирующей лёгочной гипертензии - поддержание
адекватного СВ и АД, что уменьшает шунтирование справа налево через артери-
альный проток и увеличивает легочный кровоток Желательно поднять систоли-
ческое давление до уровня 60-80 мм рт ст
После восполнения объема циркулирующей жидкости необходимый сосудистый
тонус поддерживают инфузией вазопрессоров [допамина по 5-10 мкг/(кгхмин),
добутамина по 5-20 мкг/кг/мин или эпинефрина по 0,05-0,5 мкг/(кгхмин)]
Вазодилатация
Оксид азота (NO) — единственный селективный легочный вазодилататор
Ингаляционное введение экзогенного NO осуществляют в процессе традиционной
или высокочастотной вентиляции Показание к назначению NO - потребность в
FiO2 >0,5 при наличии эхокардиографических признаков легочной гипертензии
Стартовая концентрация оксида азота составляет 20 ppm (частей на миллион),
при необходимости может быть увеличена до 40 ppm При улучшении оксигена-
ции и снижении давления в лёгочной артерии концентрацию NO постепенно (за
3-4 дня) снижают до 5 ppm, а затем препарат отменяют
Магния сульфат — один из наиболее эффективных вазодилататоров при лече-
нии персистирующей лёгочной гипертензии При введении препарата в терапевти-
ческих дозах побочных явлений практически не отмечают
Перед введением 25% раствор магния сульфата разводят в двукратном объеме
5% раствора глюкозы (для получения концентрации 8,5%) Начальную дозу пре-
парата, составляющую 250 мг/кг, вводят в течение 30 мин во избежание систем-
ной гипотензии Повторную дозу препарата вводят через 8-12 ч При отсутствии
эффекта дозу увеличивают до 400 мг/кг
ПРОГНОЗ
У выживших детей нередко обнаруживают нейросенсорные расстройства слуха,
связанные с длительностью гипервентиляции в процессе лечения Часть детей
отстают в развитии Более чем у четверти детей обнаруживают нарушение реак-
тивности бронхов
15.22.	БРОНХОЛЁГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
БЛД — хронический легочный фиброз, развившийся у новорожденного в про-
цессе интенсивной терапии дыхательных расстройств БЛД проявляется сохра-
няющейся зависимостью от кислорода к 28-м суткам жизни
КОД ПО МКБ-10
Р27 1 Бронхолёгочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БЛД — заболевание преимущественно недоношенных новорожденных, часто-
та его возникновения зависит от массы тела и гестационного возраста У детей,
666 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
родившихся с массой тела менее 1000 г, частота БЛД составляет 40-60%, с массой
тела 1000-1500 г - 5-30%, с массой тела более 1500 г — 1-3% После внедрения
сурфактантной терапии и снижения агрессивности ИВЛ отмечают уменьшение
частоты возникновения и тяжести течения БЛД
ЭТИОЛОГИЯ
Среди факторов, предрасполагающих к развитию БЛД, выделяют
•	недоношенность, незрелость, низкую массу тела при рождении,
•	внутриутробные инфекции, хориоамнионит,
•	постнатальные инфекционные заболевания, сепсис,
•	повреждение легких при ИВЛ (баротравма, волюмотравма, высокое FiO2)
Мальчики заболевают чаще, чем девочки
ПАТОГЕНЕЗ
Комбинированное действие первичного респираторного заболевания, агрес-
сивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые
легкие недоношенного ребёнка нарушают процесс формирования и роста альвеол
Повреждаются все структурные компоненты легкого На ранних стадиях обнару-
живают воспаление, отек и некроз цилиарного эпителия, затем следует фаза фибро-
пролиферации, приводящая к перибронхиальному фиброзу и облитерирующему
бронхиолиту Повреждение эпителиального покрова и гипертрофия мышечного
слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в лёгких, образование воз-
душных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы Снижается растяжимость лёг-
ких, увеличивается сопротивление дыхательных путей и работа дыхания Сужение
просвета легочных капилляров ведет к гипоперфузии легких и легочной гипертен-
зии В дальнейшем развивается гипертрофия правого желудочка и лёгочное сердце
ДИАГНОСТИКА
Диагноз БЛД устанавливают в том случае, если новорожденный к 28-м суткам
жизни все еще нуждается в оксигенотерапии
О развитии БЛД можно думать, если у ребенка с респираторным заболеванием,
несмотря на адекватную интенсивную терапию, сохраняется высокая зависимость
от кислорода, нарастают симптомы дыхательной недостаточности, отмечается
плохая прибавка массы тела
Физикальнее обследеванне
При физикальном обследовании выявляют
•	цианоз,
•	тахипноэ до 80-100 в минуту,
•	диспноэ с втяжением уступчивых мест грудной клетки,
•	удлиненный выдох,
•	гипотрофию
Аускультативно выявляют ослабление дыхания, крепитацию, проводные, сухие
свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы
Рентгенологическая картина при БЛД в зависимости от стадии заболевания
меняется от небольшого затемнения лёгочных полей и деформации сосудисто-
интерстициального рисунка до выраженной эмфиземы, кистозных и буллезных
изменений
При эхокардиографическом исследовании может быть обнаружена гипертро-
фия преимущественно правых отделов сердца, гипертензия в малом круге крово-
обращения
ПРОФИЛАКТИКА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Рациональная и сбалансированная интенсивная терапия первичного респи-
раторного заболевания снижает вероятность развития БЛД у новорожденных
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 667
Отмечено, что с началом «сурфактантной» эры сократилась частота возникнове-
ния и заметно уменьшилась тяжесть БЛД
Основные направления профилактики БЛД
•	минимизация травмы легкого (баро-, волюмо-, окси-, биотравмы),
•	предупреждение и устранение гипергидратации легких,
•	уменьшение воспалительной реакции,
•	обеспечение высококалорийного питания
Раннее использование назального СРАР нередко позволяет избежать интуба-
ции и ИВЛ
С помощью триггерной вентиляции с минимальным PIP и FiO2 следует поддер-
живать S О2=88-93%, «допустимую» гиперкапнию (раСО2 =45-60 мм рт ст)
При неэффективности традиционной ИВЛ (PIP >25 см вод ст и раО2 <50 мм рт ст)
или развитии пневмоторакса показан переход на осциллаторную ВЧ ИВЛ
Количество вводимой жидкости на начальном этапе необходимо сократить до
уровня, обеспечивающего диурез 1 мл/(кгхч), при задержке жидкости назначают
фуросемид в дозе 1 мг/кг
При наличии гемодинамически значимого функционирующего артериального
протока необходимо максимально быстро добиться его закрытия
Применение системных глюкокортикоидов в первые 2 нед жизни для профи-
лактики БЛД противопоказано
ЛЕЧЕНИЕ
ИВЛ необходимо проводить с параметрами, обеспечивающими раСО2 на уровне
60-65 мм рт ст Снижение частоты вентиляции и переход к отучению от вентиля-
тора не следует начинать до тех пор, пока ребенок не начнёт стабильно прибавлять
массу тела После прекращения ИВЛ ребенка экстубируют и переводят на назаль-
ное СРАР или оксигенацию под кислородной палаткой
Оксигенотерапия при всех видах респираторной помощи должна обеспе-
чивать поддержание 8рО2=90-95% Падение SpO2 <90% недопустимо При
оксигенации в палатке скорость снижения концентрации кислорода не должна
превышать 1% в сутки Когда потребность в кислороде станет ниже 30%, можно
переходить на низкопоточную (<1 л/мин) оксигенацию с помощью носовых
катетеров
Глюкокортикоиды применяют для краткосрочного улучшения газообмена у
детей старше 14 сут, зависимых от вентилятора Курс гормональной терапии
может уменьшить потребность ребенка в кислороде, облегчить отучение от ИВЛ
и экстубацию
Стартовая доза дексаметазона 0,1-0,2 мг/(кгхсут) Через 48 ч дозу уменьшают
вдвое Длительность курса 7 сут, но если в течение 72 ч не происходит улучшения
газообмена и механики дыхания, глюкокортикоиды отменяют
При задержке жидкости и сохраняющемся интерстициальном отеке легочной
ткани у новорожденных, находящихся на ИВЛ, могут быть эффективны диурети-
ки Назначение фуросемида коротким курсом (не более 7 сут) в дозе 1 мг/(кгхсут)
позволяет повысить растяжимость лёгких, уменьшить сопротивление дыхатель-
ных путей и работу дыхания Длительное применение препарата приводит к
нефрокальцинозу и гиперхлоремическому метаболическому алкалозу
Высококалорийное питание детей с БЛД должно обеспечивать повышенные
метаболические потребности Для поддержания суточной прибавки массы тела в
20-30 г детям необходимо получать 130-150 калл/(кгхсут) Основной принцип -
максимум калорий в минимуме жидкости, дети с БЛД не переносят введения
жидкости в объеме более 150-160 мл/(кгхсут) Раннее начало энтерального пита-
ния очень важно для обеспечения трофики кишечника У незрелых недоношен-
ных новорождённых начинают с минимального объема — 0,1-1,0 мл/(кгхсут)
668 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Имеются сведения, что назначение витамина А в дозе 5000 ед три раза в неделю в
первые 28 сут уменьшает тяжесть БЛД у недоношенных детей
Бронходилататоры назначают новорожденным с БЛД как для устранения
острой бронхиальной обструкции, так и для уменьшения бронхиального тонуса и
аэродинамического сопротивления
Ингаляции Р2-адреномиметиков и М-холинолитиков эффективны при наличии
симптомов бронхообструкции, особенно у вентилятор-зависимых новорожден-
ных Холинолитики обладают большим, по сравнению с Р2-агонистами, влиянием
на бронхи среднего и крупного калибра
Для введения этих препаратов используют небулайзеры или спейсеры (аэро-
чембер) Сальбутамол назначают в дозе 0,1-0,5 мг/кг каждые 6 ч, ипратропия
бромид — по 75-175 мкг каждые 6-8 ч, ипратропия бромид + фенотерол (бероду-
ал*) - в дозе 1 капля/кг каждые 6-8 ч
Аминофиллин уменьшает сопротивление дыхательных путей, стимулирует
дыхательный центр и уменьшает частоту апноэ, улучшает сократительную спо-
собность диафрагмы Доза насыщения составляет 5-6 мг/кг с последующей под-
держкой по 2 мг/кг через 12 ч Следует учитывать, что препарат имеет небольшую
терапевтическую широту, а период его полураспада у новорожденных составляет
30-40 ч
ПРОГНОЗ
Летальность при этой патологии остается очень высокой, 10-20% детей умира-
ют в течение первого года жизни У детей, перенесших БЛД, в течение нескольких
лет сохраняются признаки хронического воспаления слизистой оболочки бронхов
и повреждения мерцательного эпителия, гиперреактивность бронхов и повышен-
ное аэродинамическое сопротивление дыхательных путей После тяжелой формы
БЛД примерно у половины детей развивается хронический облитерирующий
бронхиолит
15.23.	ГАСТРОШИЗИС
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастрошизис — эвентрация петель кишечника через дефект передней брюшной
стенки, расположенный справа от пуповины Отличительные особенности гастро-
шизиса
•	кишечник никогда не покрыт оболочками,
•	дефект в передней брюшной стенке обычно 1-5 см,
•	паренхиматозные органы (печень и селезенка) всегда остаются в брюшной
полости
КОД ПО МКБ-10
Q79 3 Гастрошизис
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гастрошизис встречается с частотой 1 на 3 000-20 000 новорожденных Частота
сочетанных пороков — 5-53% (пороки ЖКТ, скелета и мочевыводящей системы)
Хромосомные аномалии редки (1-2%) Дети с гастрошизисом часто рождаются
недоношенными или с внутриутробной гипотрофией (23-46%)
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология гастрошизиса остается спорной При воздействии некоторых терато-
генных средств, таких как растворители, красители, ацетилсалициловая кислота,
ибупрофен, кокаин, риск развития гастрошизиса у плода увеличивается Выявлена
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 669
также генетическая предрасположенность есть несколько сообщений о семейных
случаях гастрошизиса, включая многократное повторение у сибсов и вертикаль-
ную передачу от матери к сыну
ПАТОГЕНЕЗ
Порок возникает на ранних стадиях (8-9-я неделя) внутриутробного развития
в результате преждевременной инволюции правой пупочной вены или разрыва
дистального сегмента омфаломезентериальной артерии, что приводит к правосто-
ронней периумбиликальной ишемии и образованию дефекта передней брюшной
стенки Место вхождения пуповины остается неизмененным Во время внутри-
утробного развития контакт кишечных петель с околоплодными водами вызывает
отек, уплотнение и укорочение кишечника, что приводит к морфологическим и
функциональным нарушениям после рождения Все младенцы с гастрошизисом
имеют незавершенный поворот кишечника и патологическую фиксацию кишки
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С помощью УЗИ можно выявить гастрошизис у плода уже с 12-й недели (сред-
ний срок 17-20 нед) беременности на основании визуализации свободно плаваю-
щих в околоплодных водах петель кишечника, снаружи прилегающих к передней
брюшной стенке (точность диагностики 89%) Способ родоразрешения не влияет
на исход лечения
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При рождении ребенка диагноз, как правило, не вызывает затруднений через
небольшое отверстие в передней брюшной стенке выпадают наружу отёчные петли
кишечника багрового цвета, часто с наложениями фибрина
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
При выявлении у новорожденного гастрошизиса необходимо в экстренном
порядке перевести ребенка в хирургический стационар Сразу после рождения
кишечник помещают внутрь специального мешка (Vi-Drape Isolation Bag), обе-
спечивающего минимальное травмирование серозной оболочки кишки Если
это невозможно, кишечник укрывают стерильной салфеткой, смоченной теплым
изотоническим раствором натрия хлорида, и помещают в целлофановый мешок,
чтобы предотвратить высыхание и инфицирование кишечных петель Во избежа-
ние перегиба сосудов брыжейки ребенок должен находиться на спине или на боку
со стороны дефекта Для постоянной эвакуации желудочного содержимого вводят
назогастральный зонд
Как правило, тяжелых дыхательных нарушений при рождении не наблюдают,
однако рекомендуют провести интубацию трахеи и перевести ребенка на ИВЛ Это
позволяет провести адекватное обезболивание опиоидными анальгетиками (три-
меперидин в дозе 0,5 мг/кг, морфин в дозе 0,1 мг/кг) и уменьшить риск аспирации
желудочного содержимого при транспортировке С момента рождения присталь-
ное внимание необходимо уделять поддержанию нормальной температуры тела,
так как при гастрошизисе возрастают потери тепла и быстро возникает гипотер-
мия Назначают антибиотики, гемостатические препараты и анальгетики
Для коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, нарушений КОС и для про-
ведения диагностических мероприятий проводят предоперационную подготовку в
течение 1-6 ч У детей с гастрошизисом отмечают повышенные потери жидкости,
нередко приводящие к шоковому состоянию в связи с интенсивным испарением
с поверхности кишечника, секвестрацией в «третьем пространстве» и болевым
синдромом Проводят катетеризацию центральной вены и начинают инфузион-
ную терапию из расчета 10—15 мл/(кгхч) Следует избегать катетеризации сосудов
бассейна нижней полой вены До операции необходимо добиться стабильных
670
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
показателей центральной гемодинамики (ЧСС, АД), диурез более 1 мл/(кгхч),
нормальных показателей КОС, гемоглобина и гематокрита
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство носит экстренный характер Операция заключа-
ется либо в первичной пластике передней брюшной стенки, либо, при выраженной
висцеро-абдоминальной диспропорции, кишечник погружают в специальный
защитный пакет Отсроченную пластику проводят через 4-10 дней
Интенсивная терапия в послеоперационный период
В ближайшем послеоперационном периоде основные нарушения связаны с
парезом ЖКТ, перитонитом и увеличением внутрибрюшного давления
•	снижение подвижности диафрагмы, растяжимости легких и функциональной
остаточной емкости,
•	нарушения гемодинамики,
•	сдавление нижней полой вены с появлением цианоза нижних конечностей и
снижением диуреза,
•	метаболический ацидоз
Легочная механика, как правило, прогрессивно улучшается в ближайшие
24-72 ч, после чего становится возможным отучение ребенка от вентилятора
Вентиляционную поддержку проводят по общепринятым правилам
Адекватный контроль боли обеспечивают постоянной внутривенной инфузией
наркотиков [фентанил в дозе 2-5 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0,2 мг/(кгхч)]
в сочетании с метамизолом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг
Возможно использование эпидуральной анальгезии, способствующей также улучше-
нию микроциркуляции в кишечнике и быстрому разрешению пареза ЖКТ
Мониторинг адекватности анальгезии проводят, используя неонатальные
шкалы боли, например CRIES
В связи с высоким риском развития септических осложнений необходим стро-
гий мониторинг микроэкологического статуса ребенка, в соответствии с кото-
рым осуществляют подбор антибактериальной терапии Обязательным считают
использование антибактериальных препаратов, обладающих анаэробной актив-
ностью [метронидазол по 15 мг/(кгхсут)]
Объемы проводимой инфузионной терапии превышают физиологическую
потребность, так как после операции продолжается значительная потеря жидкости
и белка в просвет кишки и брюшную полость В связи с этим показано частое пере-
ливание коллоидных препаратов
С первых послеоперационных суток назначают препараты, стимулирующие
перистальтику кишечника (неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг), хотя
эффективность прокинетиков документально не подтверждена У детей с гастро-
шизисом парез ЖКТ сохраняется длительно, а в дальнейшем длительная функцио-
нальная и ферментативная недостаточность
Средний отрезок времени, необходимый для того, чтобы достигнуть полного
энтерального кормления, составляет 2-3 нед Поэтому в ближайшее время после
операции при отсутствии противопоказаний следует начать парентеральное пита-
ние, потребность в котором может сохраняться на срок от нескольких недель до
нескольких месяцев Энтеральное кормление становится возможным при восста-
новлении пассажа по желудочно-кишечному тракту Кормление следует начинать
с элементных или полуэлементных смесей (Прогестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ,
Альфаре) совместно с ферментными препаратами (панкреатин)
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
•	сепсис,
•	ПОН,
•	некроз кишки,
•	ОПН
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 671
ПРОГНОЗ
Выживаемость после операции 80-100% Большинство детей хорошо раз-
виваются и растут Обширные резекции кишечника могут привести к синдрому
«короткой кишки», что потребует длительной госпитализации и парентерального
питания В течение первого года жизни могут отмечаться проблемы, связанные
с нарушением питания Есть сообщения, что отдаленные осложнения включают
неспецифические боли в животе и необходимость в повторной операции
15.24.	АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Атрезия пищевода — врожденный порок развития, при котором пищевод слепо
заканчивается на расстоянии примерно 8-12 см от входа в ротовую полость
КОД ПО МКБ-10
Q39 0 Атрезия пищевода без свища
Q39 1 Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота — 1 на 3000-5000 новорождённых Известно около 100 вариантов
этого порока, однако выделяют три наиболее распространенных
•	атрезия пищевода и свищ между дистальной частью пищевода и трахеей
(86-90%),
•	изолированная атрезия пищевода без свища (4-8%),
•	трахеопищеводный свищ, «тип Н» (4%)
В 50-70% случаев атрезии пищевода встречаются сочетанные пороки развития
•	врожденные пороки сердца (20-37%),
•	пороки ЖКТ (20-21%),
•	дефекты мочеполовой системы (10%),
•	дефекты опорно-двигательного аппарата (30%),
•	дефекты черепно-лицевой области (4%)
В 5-7% случаев атрезия пищевода сопровождается хромосомными аномалиями
(трисомия 18, 13 и 21) Своеобразное сочетание аномалий развития при атрезии
пищевода обозначены как «VATER» по начальным латинским буквам следующих
пороков развития (5-10%)
•	пороки позвоночника (V),
•	пороки заднего прохода (А),
•	трахеопищеводный свищ (Т),
•	атрезия пищевода (Е),
•	дефекты лучевой кости (R)
30-40% детей с атрезией пищевода не доношены до срока или имеют задержку
внутриутробного развития
ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ
Атрезия пищевода возникает при несоответствии направления и скорости роста
трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации пищевода в период от 20-го
до 40-го дня внутриутробного развития
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пренатальная диагностика основана на косвенных признаках, таких как
•	многоводие, связанное со снижением оборота околоплодных вод вследствие
неспособности плода заглатывать амниотическую жидкость,
•	отсутствие эхографического изображения желудка или маленькие размеры
желудка при динамическом УЗИ-наблюдении
672 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Чувствительность этих признаков — 40-50% Во П-Ш триместре возможна
визуализация периодически наполняющегося и опустошающегося слепого прок-
симального конца пищевода с точностью 11-40%
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В первые часы жизни возникает обильное выделение пенистой слюны изо рта
и носа ребенка, иногда бывает рвота Признаки дыхательной недостаточности
(одышка, хрипы в лёгких, цианоз) появляются в результате аспирации слизи из
орального конца пищевода в трахею и заброса желудочного содержимого в дыха-
тельные пути через нижний трахеопищеводный свищ У части детей с дистальным
трахеопищеводным свищом наблюдают вздутие живота из-за сброса воздуха в
желудок, особенно после применения ИВЛ При отсутствии дистального трахео-
пищеводного свища у ребенка отмечают запавший живот
ДИАГНОСТИКА
При атрезии пищевода невозможно ввести зонд в желудок зонд встречает пре-
пятствие на расстоянии примерно 10 см от линии прикуса Учитывая огромную
важность ранней диагностики, зондирование пищевода необходимо проводить
всем младенцам, у которых наблюдают пенистое отделяемое изо рта и дыхатель-
ные нарушения после рождения На рентгенограмме грудной клетки и брюшной
полости с введением рентгеноконтрастного зонда до упора в пищевод выявляют
слепо заканчивающийся верхний сегмент Обнаружение скопления воздуха в
желудке и кишечнике патогномонично для трахеопищеводного свища в нижнем
отделе пищевода Отсутствие воздуха характерно для бессвищевой атрезии пище-
вода Контрастирование пищевода повышает частоту респираторных осложнений
и летальных исходов
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
При выявлении атрезии пищевода необходимо срочно перевести ребёнка из
родильного дома в хирургический стационар
С целью уменьшения аспирационного синдрома необходимо придать ребенку
возвышенное положение (30-40°), ввести катетер, присоединённый к системе
постоянной аспирации, в проксимальный конец пищевода или проводить частую
аспирацию слизи из ротоглотки
Необходимо отменить кормления и начать инфузионную терапию, назначить
антибиотики широкого спектра действия, гемостатические препараты
Устранить гипоксию помогают ингаляции увлажнённого кислорода
При нарастании дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и
начинают ИВЛ При традиционной ИВЛ у ребенка с дистальным трахеопищевод-
ным свищем возможен значительный сброс воздуха через свищ в желудок, что
приводит к перераздуванию желудка и кишечных петель Увеличенные органы
брюшной полости ограничивают экскурсию диафрагмы, в результате дыхатель-
ная недостаточность прогрессирует, возможна перфорация желудка и остановка
сердца В этих случаях следует попытаться изменить положение интубационной
трубки ротировать или углубить, чтобы уменьшить сброс воздуха через свищ
Если вентиляция невозможна из-за значительного сброса воздуха через свищ,
показана ВЧО ИВЛ или однолёгочная вентиляция При значительном сбросе
воздуха следует решить вопрос об экстренной операции наложения гастростомы
и/или перевязки трахеопищеводного свища
Если масса тела ребенка более 2 кг, и нет нарушений жизненно важных систем
организма, операцию начинают сразу после проведения необходимых исследова-
ний Если масса тела ребенка менее 2 кг, или есть нарушения гомеостаза и другие
пороки развития, длительность предоперационной подготовки увеличивают и
проводят коррекцию выявленных нарушений
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 673
Одновременно проводят диагностические мероприятия, направленные на выяв-
ление сочетанных пороков развития и нарушений со стороны жизненно важных
органов
•	определение группы крови и резус-фактора,
•	определение КОС,
•	клинический анализ крови,
•	общий анализ мочи,
•	биохимический анализ крови,
•	анализ коагулограммы,
•	ЭхоКГ,
•	ЭКГ,
•	УЗИ внутренних органов,
•	нейросонография
Венозный доступ осуществляют путем катетеризации центральной вены, при
этом предпочтительно провести катетер в верхнюю полую вену из локтевой или
подмышечной вены Проводить пункцию и катетеризацию непосредственно
правой подключичной и внутренней ярёмной вен не рекомендуют из-за высокого
риска образования гематомы в области операции
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операцию при атрезии пищевода относят к срочным хирургическим вмеша-
тельствам
Более чем в 90% случаев при атрезии пищевода проводят выделение и пере-
вязку свища с наложением эзофаго-эзофагоанастомоза В процессе операции через
анастомоз проводят назогастральный зонд, который необходимо тщательно фик-
сировать В средостении оставляют дренаж, присоединенный к системе пассивной
аспирации
При бессвищевой форме из-за большого диастаза между атрезированными
концами пищевода часто накладывают гастростому и эзофагостому При атрезии
пищевода возможно проведение торакоскопической операции
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Тактика ведения зависит от тяжести лёгочных нарушений, сопутствующих ано-
малий и степени недоношенности
Экстубация сразу после операции возможна у доношенных детей без сопут-
ствующих аномалий развития и тяжёлого поражения легких
При опасности развития дыхательной недостаточности после операции ребенку
проводят ИВЛ Вентиляционную поддержку прекращают, как только ребенок в
состоянии самостоятельно обеспечить газообмен и дыхание
Трахеомаляция — обычная аномалия при трахеопищеводном свище Она может
стать причиной цианоза и апноэ после экстубации ребенка В таких случаях пока-
зана трахеостомия или трахеопексия
В ближайшие 3-7 дней после операции не следует разгибать шею, так как при
этом натягивается пищеводный анастомоз и может возникнуть несостоятельность
швов
При аспирации слизи из трахеи катетер вводят строго на глубину интубаци-
онной трубки, во избежание реканализации свища Необходимо постоянно про-
водить удаление назофарингеального содержимого, не вводя катетер в пищевод
дальше анастомоза
Дренаж, оставленный в средостении, удаляют на 5-7-е сутки, если в течение
этого времени нет патологического отделяемого В некоторых случаях перед уда-
лением дренажа проводят рентгенологическое обследование пищевода с водорас-
творимым контрастом
674 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Обезболивание после операции проводят инфузией опиоидных анальгетиков
[фентанил в дозе 2-5 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,05-0,2 мг/(кгхч)] в соче-
тании с метамизолом натрия (в дозе 10 мг/кг) или парацетамолом (10 мг/кг) в
течение 3-5 сут, в дальнейшем переходят на болюсное введение этих препаратов
по показаниям
Инфузионную терапию в послеоперационном периоде проводят из расчета
физиологической потребности В первые сутки после операции используют 5-10%
раствор глюкозы, в который добавляют электролиты Через 12-24 ч после опера-
ции при неосложненном течении послеоперационного периода начинают парен-
теральное питание
Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде проводят, ориен-
тируясь на мониторинг микроэкологического статуса ребенка, однако в ближай-
шие дни после операции показан метронидазол в/в в дозе 15 мгДкгхсут)
КОРМЛЕНИЕ
Если наложена гастростома и катетер для питания проведен в двенадцатиперст-
ную кишку, кормление можно начинать через 24 ч после операции
При наложении прямого эзофаго-эзофагоанастомоза питание осуществляют
через назогастральный зонд, начиная с 5-7-х послеоперационных суток
Кормление через рот возможно только через 7-10 дней после операции
При атрезии пищевода энтеральное питание начинают с антирефлюксных сме-
сей (Фрисовом, Нутризон антирефлюкс, Хумана АР) в сочетании с прокинетиками
(домперидон в дозе 0,5 мл/кг), так как при этом пороке развития после операции,
как правило, возникает желудочно-пищеводный рефлюкс
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
•	пневмония,
•	несостоятельность анастомоза,
•	медиастенит,
•	ларинготрахеомаляция,
•	желудочно-пищеводный рефлюкс,
•	анемия
ПРОГНОЗ
Выживаемость при изолированной атрезии пищевода составляет 90-100%, при
тяжёлых сочетанных аномалиях — 30-50% При неосложненных формах атре-
зии пищевода прогноз благоприятный В ближайшие годы после операции могут
отмечаться дисфагия и нарушения питания, связанные с желудочно-пищеводным
рефлюксом или развитием стеноза пищевода Повышен риск развития респира-
торных инфекций, пневмонии, бронхиальной астмы в связи с микроаспирациями
желудочного содержимого в трахею
15.25. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Врождённая диафрагмальная грыжа — дефект в диафрагме, через который про-
исходит перемещение органов брюшной полости в грудную клетку
КОД ПО МКБ-10
Q79 0 Врожденная диафрагмальная грыжа
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота - 1 на 2000-5000 новорожденных В 80% случаев встречаются лево-
сторонние диафрагмальные грыжи, в 19% случаев — правосторонние, в 1% —
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 675
двусторонние В большинстве случаев (90-95%) органы брюшной полости, не
ограниченные грыжевым мешком, свободно перемещаются в грудную клетку через
естественные или вновь образованные отверстия (ложная грыжа) В 15-57% слу-
чаев диафрагмальная грыжа сочетается с другими пороками развития
•	сердечно-сосудистой системы (14-25%),
•	ЦНС (10-30%),
•	ЖКТ (17-20%),
•	мочеполовой системы (10-15%)
Хромосомные аномалии (10-12%) включают
•	трисомию 18,
•	синдром Тернера (45X0),
•	пентаду Кантрелла
ПАТОГЕНЕЗ
Порок начинает формироваться между 4-й и 9-й неделями внутриутробно-
го развития, когда образуется плевроперитонеальная мембрана, разделяющая
плевральную и брюшную полости В результате недоразвития плевроперитоне-
альной перегородки или ее разрыва в диафрагме образуется сквозное отверстие,
что приводит к формированию ложной диафрагмальной грыжи При истинной
диафрагмальной грыже в диафрагме недоразвиты мышечные волокна, и стенки
грыжевого мешка состоят из серозных покровов — брюшинного и плеврального
Органы брюшной полости (желудок, селезёнка, кишечник, печень) проникают в
плевральную полость и вызывают компрессию лёгких и средостения При этом
возникает вторичная гипоплазия, структурная и функциональная незрелость лег-
ких, страдают оба легких, хотя на стороне поражения изменения более выражены
Степень выраженности гипоплазии легкого определяется как объемом органов,
проникших из брюшной полости, так и временем перемещения В легких отмечают
выраженное уменьшение ветвления бронхиального дерева, ограниченное обра-
зование альвеол, снижение количества сурфактанта Количество ветвей лёгочной
артерии не соответствует количеству бронхов, артерии имеют меньший диаметр и
более толстую мышечную стенку, что определяет развитие легочной гипертензии
после рождения
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика врожденной диафрагмальной грыжи возможна с конца I триместра
беременности (12-14 нед) по расположению органов брюшной полости в грудной
клетке Средний срок диагностики — 26-27 нед, точность — 84-90% Плохими
прогностическими признаками считают многоводие, расположение желудка и
печени над диафрагмой и выявление этих изменений раньше 20-й недели вну-
триутробного развития При индексе гипоплазии легких менее 0,6 прогноз также
неблагоприятный (индекс гипоплазии определяют, перемножив два перпендику-
лярных диаметра легких с противоположной от грыжи стороны и разделив полу-
ченное значение на окружность головы) Однако несостоятельность пренатальных
прогностических критериев не позволяет достоверно предсказывать результат
перинатального лечения и исход беременности
В настоящее время накоплен положительный опыт оперативного лечения
плодов с диафрагмальной грыжей, основанный на пренатальной окклюзии тра-
хеи После окклюзии накапливается лёгочный секрет, и лёгкие увеличиваются
в объеме, вытесняя органы брюшной полости из грудной клетки Эти операции
показаны на сроке 26-28 нед, когда легочный индекс менее 1,0 и печень смещена
в грудную полость В III триместре беременности необходима терапия, направлен-
ная на созревание легких плода бетаметазон по 12 мг в/м дважды Вопрос о пред-
почтении способа родоразрешения остаётся спорным
676 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основной клинический признак диафрагмальной грыжи после рождения ребён-
ка - ОДН Сроки проявления дыхательной недостаточности часто определяют
прогноз заболевания, так как время развития нарушений отражает тяжесть гипо-
плазии лёгких, величину дефекта и объем органов, проникших в грудную полость
Живот ладьевидной формы, ослабление дыхания со стороны грыжи и смещение
тонов сердца в противоположную сторону составляют классическую клиническую
картину врождённой диафрагмальной грыжи В некоторых случаях на стороне
поражения выслушивается перистальтика кишечника Легочная гипертензия при-
водит к шунтированию крови в обход лёгких через овальное окно и артериальный
проток Это усиливает гипоксию, гиперкапнию и ацидоз, которые в свою очередь
усугубляют лёгочную вазоконстрикцию, тем самым замыкая порочный круг
Около 30-40% детей нежизнеспособны и умирают сразу после рождения от
тяжелой дыхательной недостаточности Вместе с тем следует помнить, что при-
мерно у 5% детей диафрагмальная грыжа может протекать бессимптомно
ДИАГНОСТИКА
На рентгенограмме органов грудной и брюшной полости в грудной полости
детей с диафрагмальной грыжей определяются петли кишечника со смещением
органов средостения в противоположную сторону и сдавлением контралатераль-
ного легкого
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Основная цель предоперационной подготовки — стабилизация состояния
ребёнка Новорожденный с диафрагмальной грыжей не требует экстренной опера-
ции, и хирургическое лечение может быть отложено на срок от нескольких часов
до нескольких дней компрессия легких кишечником — не первоочередная пробле-
ма, и операция не ликвидирует дыхательную недостаточность, напротив, может
ее усугубить Операцию проводят только в том случае, если достигнута стойкая,
минимум в течение 12 ч, стабилизация состояния гемодинамики и дыхания ребён-
ка При решении вопроса об операции ориентируются на следующие основные
показатели
•	предуктальный раО2 больше 70 мм рт ст,
•	нормальные значения pH,
•	среднее АД больше 50 мм рт ст (для доношенных новорождённых),
•	почасовой диурез более 1 мл/кг/ч
Если этих показателей не удается достигнуть в течение 3-6 ч, прогноз неблаго-
приятный Выживаемость детей при отсроченной операции выше
Характер первоочередных мероприятий при рождении ребёнка с диафрагмаль-
ной грыжей зависит от тяжести дыхательных нарушений
Основные усилия должны быть направлены на поддержание легочного газооб-
мена Сразу после рождения проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ Очень
важно не допустить раздувания желудка и кишечника газами, поэтому обязатель-
но проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд Следует избегать
любых процедур, способных вызвать перераздувание желудка — ИВЛ через маску
и СРАР Необходимо исключить участие самого ребенка в акте дыхания, для чего
используют седативные препараты (диазепам в дозе 0,3-0,5 мг/кг, мидазолам в
дозе 0,05-0,1 мг/кг), опиоиды (фентанил в дозе 5-10 мкг/кг, тримеперидин в дозе
0,5 мг/кг, морфин в дозе 0,05 мг/кг) или миорелаксанты
Стратегия ИВЛ строится на исключении травмы легких давление на вдохе
(PIP) устанавливают для обеспечения дыхательного объема 3-5 мл/кг, жела-
тельно не выше 25 см вод ст, PEEP — 2-3 см вод ст, pH >7,25 в предуктальной
артериальной крови Вдыхаемая фракция кислорода должна быть минимальной
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 677
для поддержания предуктального SpO2 более 85-90% Если у ребёнка сохраняется
ацидоз (дыхательный и/или метаболический), несмотря на PIP >30 см вод ст, или
постоянная гипоксемия при использовании FiO2=l,0, необходимо рассмотреть
альтернативные способы дыхательной терапии ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида
азота
Для уменьшения право-левого сброса крови через фетальные коммуникации
необходимо добиться устойчивого повышения системного АД, которое долж-
но превышать давление в легочной артерии С этой целью вводят добутамин
[3-20 мкг/(кгхмин)], допамин [5-15 мкг/(кгхмин)], а в условиях декомпенсиро-
ванного ацидоза — эпинефрин [0,05-0,5 мкг/(кгхмин)] Назначают инфузионную
терапию, антибиотики широкого спектра действия и гемостатические препараты
Если операцию откладывают, со вторых суток начинают парентеральное питание
Для обеспечения венозного доступа проводят катетеризацию центральной вены
предпочтительно использовать катетеризацию бедренной вены или ввести катетер
через локтевые или подмышечные вены в верхнюю полую вену У новорожденных
с диафрагмальной грыжей пункция и катетеризация подключичных и внутренней
ярёмной вен противопоказаны из-за высокого риска развития пневмоторакса и
травмирования кишечных петель Для мониторинга газового состава предукталь-
ной крови и инвазивного АД катетеризируют правую лучевую артерию
В некоторых случаях (при проведении ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) для
исключения проблем, связанных с транспортировкой, операцию проводят в отде-
лении интенсивной терапии
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель оперативного вмешательства — низведение органов в брюшную полость,
ушивание дефекта диафрагмы при ложных грыжах или пластика диафрагмы при
истинных грыжах При аплазии мышц диафрагмы или при больших дефектах для
пластики используют синтетический материал В последнее время дренирование
плевральной полости не проводят
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
После погружения органов в брюшную полость повышенное внутрибрюшное
давление может привести к нарушению кровообращения в нижних конечностях,
ОПН, что потребует повторной операции
Обычно гипоплазированное лёгкое не сразу расправляется настолько, чтобы
выполнить всю плевральную полость со своей стороны, поэтому одномоментная
эвакуация воздуха может привести к резкому смещению средостения и остановке
сердца Расправление легкого и перемещение средостения происходит постепенно
и иногда занимает несколько недель
Хилоторакс после операции встречается у 20% новорожденных и может служить
показанием для длительного дренирования грудной полости Вопрос о плевраль-
ной пункции и частичной эвакуации воздуха и жидкости решают индивидуально
Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде зависит от
•	величины внутрибрюшного напряжения,
•	сопутствующих аномалий развития,
•	степени легочной дисплазии
Продолжительность ИВЛ может составлять от нескольких часов до нескольких
месяцев
Аспирацию мокроты из трахеи следует проводить только по строгим показа-
ниям, чтобы не допускать даже кратковременной гипоксемии Основная задача —
предотвратить внезапные колебания РаО2
В послеоперационный период применяют высокие дозы опиоидных анальгети-
ков, не только предупреждающих гуморальную стресс-реакцию на операционную
678 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
травму и улучшающих послеоперационное восстановление, но также снижаю-
щих или полностью ликвидирующих повышенное давление в системе легочной
артерии С этой целью проводят инфузию фентанила в дозе 5-15 мкг/(кгхч) или
морфина в дозе 5-10 мкг/(кгхч) в течение 3-15 сут после операции Если во время
операции установлен катетер в эпидуральное пространство, для послеопераци-
онного обезболивания можно использовать эпидуральную анальгезию в течение
3-4 сут
Продолжают терапию инотропными препаратами, у некоторых детей с поро-
ками сердечно-сосудистой системы может потребоваться длительная терапия
сердечными гликозидами
Расчет инфузионной терапии после операции проводят с учетом физиологиче-
ской потребности ребенка с поправкой на сердечную недостаточность или гипо-
волемию
Гипопротеинемию корригируют переливанием 10-20% альбумина из расчета
10-20 мл/кг
Парентеральное питание начинают спустя 24-48 ч, а энтеральное — на 5-7-е
сутки после разрешения послеоперационного пареза ЖКТ
Высокий риск развития септических осложнений после операции у детей с диа-
фрагмальной грыжей требует мониторинга микроэкологического статуса и дли-
тельной антибактериальной и противогрибковой терапии
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
•	ПОН,
•	пневмоторакс,
•	хилоторакс,
•	спаечная кишечная непроходимость;
•	тяжёлая легочная гипертензия,
•	бронхолегочная дисплазия,
•	сепсис
ПРОГНОЗ
Летальность до настоящего времени остаётся высокой послеоперационная
выживаемость — около 60% Однако только треть оперированных детей разви-
вается нормально При нетяжёлой дыхательной недостаточности прогноз благо-
приятный Как правило, отмечают гипотрофию и задержку развития в течение
первого года жизни У детей с тяжёлыми формами дыхательных нарушений и
легочной гипертензией может развиться бронхолёгочная дисплазия и сформиро-
ваться лёгочное сердце
15.26.	ВРОЖДЁННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кишечная непроходимость — состояние, при котором нарушено прохождение
кишечных масс по пищеварительному тракту
КОД ПО МКБ-10
Q41 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечника
Q41 0 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки
Q41 1 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз тощей кишки
Q41 2 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз подвздошной кишки
Q41 8 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз других уточненных частей
тонкого кишечника
Q41 9 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз тонкого кишечника неуточнен-
ной части
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 679
Q42 Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечника
Q43 1 Болезнь Гиршпрунга
Р75 Мекониевый илеус (Е84 1+)
Р76 Другие виды непроходимости кишечника у новорожденного
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота встречаемости разных форм кишечной непроходимости 1 на 2 000-
20 000 новорождённых Причины врождённой кишечной непроходимости — целая
группа заболеваний и пороков развития органов брюшной полости
•	атрезия или стеноз кишечника,
•	сдавление кишечной трубки (кольцевидная поджелудочная железа, энтероки-
стома),
•	пороки развития кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга),
•	муковисцидоз,
•	нарушение поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, заворот средней
кишки)
Выделяют высокую и низкую кишечную непроходимость, уровень деления -
двенадцатиперстная кишка
Для дуоденальной непроходимости в 40-62% случаев характерны хромосом-
ные заболевания и сочетанные аномалии развития
•	пороки сердца,
•	дефекты гепатобилиарной системы,
•	синдром Дауна,
•	анемия Фанкони
При атрезии тонкой кишки у 50% детей обнаруживают внутриутробный заво-
рот кишечника, сочетанные аномалии встречаются в 38-55% случаев, хромосом-
ные аберрации редки
Толстокишечная непроходимость часто сочетается с врожденными пороками
сердца (20-24%), опорно-двигательного аппарата (20%) и мочеполовой системы
(20%), хромосомные заболевания редки
При мекониевом илеусе дыхательные нарушения могут проявиться сразу же
после рождения, или поражение легких присоединяется позже (смешанная форма
муковисцидоза)
При болезни Гиршпрунга возможно сочетание с пороками ЦНС, опорно-
двигательного аппарата и генетическими синдромами
ПАТОГЕНЕЗ
Большинство пороков кишечной трубки возникают на ранних стадиях вну-
триутробного развития (4-10-я неделя) и связаны с нарушением формирования
кишечной стенки, просвета кишки, роста кишечника и его вращения С 18-20-й
недели внутриутробного развития у плода появляются глотательные движения,
и заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом непроходимости,
вызывая расширение кишки Аномалии развития заднего участка поджелудочной
железы на 5-7-й неделе внутриутробного развития способны вызвать полную
обструкцию двенадцатиперстной кишки Генетически обусловленный кистозный
фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе приводит к формированию
плотного и густого мекония — причины обтурации подвздошной кишки на уров-
не терминального отдела В основе генеза болезни Гиршпрунга лежит задержка
миграции клеток нервных ганглиев из невральных гребешков в слизистую кишки,
вследствие чего возникает аперистальтическая зона, через которую становится
невозможным продвижение кишечного содержимого При завороте кишки нару-
шается кровоснабжение кишечной стенки, что может привести к некрозу и перфо-
рации кишки
680 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Кишечную непроходимость можно заподозрить начиная с 16-18-й недели
внутриутробного развития, по расширению участка кишки или желудка плода
Средний срок диагностики тонкокишечной непроходимости — 24-30 нед, точ-
ность — 57-89% Многоводие появляется рано и встречается в 85-95% случаев,
его возникновение связано с нарушением механизмов утилизации околоплодных
вод в организме плода Толстокишечная непроходимость в большинстве случаев
не диагностируется, так как жидкость абсорбируется слизистой оболочкой кишеч-
ника, в результате чего кишка не расширяется Важный критерий — отсутствие
гаустр и увеличение размеров живота
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
После рождения ребёнка сроки появления клинических признаков и их выра-
женность зависят не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия
Кишечную непроходимость следует предположить, если при аспирации из желуд-
ка сразу после рождения у ребёнка получено более 20 мл содержимого Выделяют
два основных характерных симптома рвота с патологическими примесями (желчь,
кровь, кишечное содержимое) и отсутствие стула более чем 24 ч после рождения
Чем дистальнее уровень непроходимости, тем позднее появляются клинические
симптомы и тем более выражено вздутие живота у ребенка При странгуляции
(заворот кишечника) возникает болевой синдром, для которого характерны при-
ступы беспокойства и плача
ДИАГНОСТИКА
Рентгенограмма органов брюшной полости (обзорная и с контрастным веще-
ством) позволяет обнаружить уровни жидкости при низкой непроходимости,
симптом «двойного пузыря» при дуоденальной непроходимости, кальцинаты при
мекониальном илеусе или антенатальной перфорации кишечника Диагноз болез-
ни Гиршпрунга подтверждают на основании биопсии кишки и при ирригографии
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Выявление признаков кишечной непроходимости требует срочного перевода
ребенка в хирургический стационар В родильном доме вводят назогастральный
зонд для декомпрессии желудка и налаживают постоянную эвакуацию желудоч-
ного содержимого Значительные потери жидкости с рвотой и в «третье про-
странство», часто сопровождающие кишечную непроходимость, быстро приводят
к тяжёлой дегидратации, вплоть до гиповолемического шока Именно поэтому
инфузионную терапию следует начинать в родильном доме, катетеризировав
периферическую вену
Длительность предоперационной подготовки зависит от вида и уровня непро-
ходимости
Если у ребенка заподозрен заворот кишки, операцию проводят в экстренном
порядке Предоперационная подготовка в этом случае ограничивается 0,5-1 ч,
проводят инфузионную терапию 10-15 мл/(кгхч) и коррекцию КОС, назначают
гемостатические препараты, обезболивание [тримеперидин в дозе 0,5 мг/кг], при
необходимости — ИВЛ Диагностические мероприятия включают определение
•	группы крови и резус-фактора,
•	КОС,
•	уровня гемоглобина,
•	гематокрита,
•	времени свёртывания крови
У всех детей с кишечной непроходимостью проводят катетеризацию централь-
ной вены, так как предполагается проведение длительной инфузионной терапии в
послеоперационном периоде
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ 681
При низкой кишечной непроходимости операция не столь неотложна
Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет
дополнительно обследовать ребенка выявить аномалии развития других органов
и добиться более полной коррекции имеющихся нарушений водно-электролитного
обмена Проводят постоянное дренирование желудка и строгий учёт количества
отделяемого Назначают инфузионную терапию, вводят антибиотики и гемоста-
тические препараты
При высокой кишечной непроходимости операцию можно отложить на 1-4 сут,
провести полное обследование ребёнка и лечение всех выявленных нарушений
со стороны жизненно важных органов и водно-электролитного статуса Во время
предоперационной подготовки проводят постоянное дренирование желудка, корм-
ления исключают Назначают инфузионную терапию 70-90 мл/кг в сутки, через
12-24 ч от рождения можно присоединить препараты парентерального питания
Проводят коррекцию электролитных нарушений и гипербилирубинемии, назнача-
ют антибактериальную и гемостатическую терапию
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель операции — восстановить проходимость кишечной трубки, тем самым
обеспечив возможность кормления ребёнка Объем операции зависит от причины
кишечной непроходимости
•	наложение кишечной стомы,
•	резекция участка кишки с наложением анастомоза или стомы,
•	наложение Т-образного анастомоза,
•	расправление заворота,
•	наложение обходного анастомоза,
•	вскрытие просвета кишки и эвакуация мекониевой пробки
Интенсивная терапия в послеоперационный период
При малотравматичных вмешательствах у доношенных новорожденных без
сопутствующих заболеваний экстубацию можно провести сразу после операции
У большинства детей с кишечной непроходимостью после операции показано
проведение продленной ИВЛ в течение 1-5 сут В течение этого времени обезбо-
ливание проводят внутривенной инфузией опиоидных анальгетиков [фентанил в
дозе 3-7 мкг/(кгхч), тримеперидин в дозе 0,1-0, мг/(кгхч)] в сочетании с метами-
золом натрия в дозе 10 мг/кг или парацетамолом в дозе 10 мг/кг Если установлен
эпидуральный катетер, возможно использовать постоянную инфузию местных
анестетиков в эпидуральное пространство
Антибактериальная терапия обязательно включает препараты с активностью по
отношению к анаэробным бактериям При этом необходим контроль микроэко-
логического статуса, осуществляемый минимум два раза в неделю При появлении
перистальтики проводят пероральную деконтаминацию кишечника
Через 12-24 ч после операции назначают препараты, стимулирующие пери-
стальтику кишечника неостигмина метилсульфат в дозе 0,02 мг/кг
Всем детям после операции по поводу кишечной непроходимости показано ран-
нее (через 12-24 ч после операции) парентеральное питание
Возможность полноценного энтерального кормления будет возможна только
через 7-20 сут, а в некоторых случаях потребность в парентеральном питании
будет сохраняться в течение многих месяцев (синдром «короткой кишки»)
Энтеральное кормление становится возможным при появлении пассажа по ЖКТ
После операции по поводу дуоденальной непроходимости кормление проводят
густыми смесями (Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил АР), способ-
ствующими быстрому восстановлению моторики желудка и двенадцатиперстной
кишки
682 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При больших резекциях кишечника или высоких кишечных стомах (синдром
«короткой кишки») кормления осуществляют элементными смесями (Прогестимил,
Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Хумана ЛП+СЦТ) в сочетании с ферментными пре-
паратами (панкреатин)
Если после операции сохранены все отделы кишечника (выведение колостомы,
резекция небольшого участка кишки), можно сразу проводить кормление грудным
молоком
Во всех случаях обязательно назначают биопрепараты (лактобактерии ацидо-
фильные, бифидобактерии бифидум, премадофилюс*)
Осложнения раннего послеоперационного периода
•	сепсис,
•	ПОН,
•	кишечное кровотечение,
•	кишечная непроходимость,
•	перитонит
ПРОГНОЗ
Выживаемость после операции составляет 42-95% Часть детей нуждается в
повторном оперативном лечении (2-й этап) Если после операции сохранены все
отделы ЖКТ, прогноз благоприятный Возникающие проблемы связаны с нару-
шением питания (гипотрофия, аллергия) и дисбактериозом При значительных
кишечных резекциях формируется синдром «короткой кишки», при котором воз-
никают значительные проблемы, связанные с питанием и тяжёлой гипотрофией
Требуются многократные длительные госпитализации для проведения паренте-
рального питания, а иногда — и повторных операций При муковисцидозе прогноз
неблагоприятный
Глава 16
Основные вопросы
клинической фармакологии
16.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Знание особенностей эффективности и безопасности ЛС при раз-
личных физиологических и патологических состояниях во многом
составляет основу профессиональной деятельности врача любой
специальности Для анестезиолога-реаниматолога, который в своей
практике использует ЛС с крайне узкой широтой терапевтического
действия, по своей сути яды, практически всегда в режиме комби-
нированного применения, клиническая фармакология имеет особое
значение, жизненно важное для безопасности больного
Клиническая фармакология включает два основных раздела фар-
макодинамику и фармакокинетику Предмет фармакодинамики -
изучение эффектов (желаемых или побочных), вытекающих из
соответствующих механизмов действия ЛС, предмет фармакокине-
тики — изучение скорости и характера изменения концентрации ЛС
в организме (процессов всасывания, распределения, связывания,
биотрансформации, а также их выведения из организма) Образно
говоря, фармакокинетика позволяет выяснить, что организм делает
с ЛС, а фармакодинамика — что ЛС делает с организмом
Схематически эти разделы фармакологии можно представить
следующим образом (рис 16-1)
Доза Способ и
режим
введения
I____________________________________I
Фармакокинетика
Фармакодинамика
Рис. 16-1 Факторы, определяющие действие лекарственных средств
684 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Фармакодинамика
Фармакодинамика — раздел клинической фармакологии, изучающий основные
механизмы действия ЛС и их фармакологические эффекты
Механизмы действия лекарственных средств на физиологические систе-
мы организма
•	непосредственное химическое действие на клетку (цитотоксическое дей-
ствие),
•	физико-химическое воздействие на мембраны клеток,
•	воздействие на активность ферментов,
•	влияние на специфические рецепторы
Химическое (цитотоксическое) воздействие лекарственных средств
Некоторые ЛС непосредственно взаимодействуют с небольшими внутриклеточ-
ными молекулами или структурами Такое действие на клетки организма человека
оказывают антибактериальные и противовирусные ЛС, цитостатики Путем пря-
мого химического взаимодействия, не оказывающего влияния на жизнедеятель-
ность клеток, происходит нейтрализация соляной кислоты в желудке при исполь-
зовании антацидных средств
Влияние физико-химических свойств лекарственных средств
па мембрану клеток
В основе этого механизма лежит изменение трансмембранного транспорта
ионов за счёт неспецифического воздействия на липидный или белковый компо-
ненты клеточной оболочки Таким образом действуют противосудорожные пре-
параты, ингаляционные и местные анестетики
Влияние на активность ферментов
Оно лежит в основе действия многих ЛС Особую роль при этом играет подавле-
ние активности внутри- и внеклеточных ферментов, например, аденилатциклазы,
фосфодиэстеразы, холинэстеразы, фолатсинтетазы Выраженность фармакологи-
ческого действия таких ЛС будет зависеть от обратимости и продолжительности
изменения активности ферментов На их активность влияют метилксантины,
неостигмина метилсульфат, ингибиторы моноаминооксидазы, фосфорорганиче-
ские соединения Применяемые в анестезиологической практике и интенсивной
терапии ингибиторы протонного насоса, снижающие секрецию соляной кислоты
париетальными клетками желудка, оказывают свое фармакологическое действие
за счет снижения активности Н+, К+-АТФазы
Взаимодействие лекарственных средств с рецепторами клеток
Этот механизм лежит в основе действия большинства ЛС, используемых в
анестезиологии и интенсивной терапии Рецепторы клеток избирательно чув-
ствительны к химическим соединениям, влияние которых носит дозозависимый
характер в зависимости от аффинитета (сродства) к ним
Рецептор клетки — макромолекула, в состав которой входят, кроме белка и нуклеи-
новой кислоты, липиды, углеводы, металлы или различные ко-факторы Рецепторы
разделяют в зависимости от чувствительности к медиаторам и их антагонистам
Механизмы взаимодействия лекарственных средств с рецепторами
•	Регуляция активных мембранных ферментов, в состав которых вхо-
дят рецепторы Таким действием обладают препараты инсулина Рецепторы
инсулина имеют тирозинкиназную активность, которая изменяется под влия-
нием инсулина Образование комплекса ЛС-рецептор вызывает аутофосфо-
рилирование цитоплазматических ферментов, что сопровождается изменени-
ем трансмембранного транспорта ионов и метаболитов
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 685
•	Изменение функционирования мембранного ионного канала, который
включает рецептор Это наиболее быстрый механизм (при активации этих
рецепторов ответ клетки возникает через несколько миллисекунд, что очень
важно для переноса медиаторного действия через синапс) Осуществление
других механизмов взаимодействия ЛС-рецептор или рецептор-природный
медиатор — более длительный процесс, продолжительностью от нескольких
секунд до нескольких часов Этот механизм лежит в основе взаимодействия
рецепторов с ацетилхолином, у-аминомасляной кислотой (ГАМК)
•	Изменение уровня вторичного посредника в клетке под влиянием
активации рецептора В этих случаях взаимодействие медиаторов и хими-
ческих соединений с рецепторами происходит через систему вторичных
посредников, среди которых основную роль играют циклические нуклеотиды
[циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и циклический гуанозинмо-
нофосфат (цГМФ)] или ионы кальция Функциональное состояние этой
«передаточной» системы определяет фармакологическое действие ЛС Кроме
того, выраженность фармакологического эффекта зависит от количества
захватывающих их рецепторов и концентрации ЛС Однако многие мощные
ЛС создают наиболее выраженный фармакологический эффект при взаимо-
действии лишь с малой частью общей популяции клеточных рецепторов При
этом полный фармакологический эффект возникает при относительно низкой
концентрации ЛС
Классы лекарственных средств в зависимости от действия на рецепто-
ры агонисты, антагонисты и частичные агонисты
•	Агонисты — вещества, которые при связывании с рецепторами вызывают
эффект, сходный с действием эндогенных медиаторов
•	Антагонисты — вещества, которые при связывании с рецепторами блоки-
руют действие эндогенных медиаторов Антагонистические взаимодействия
ЛС с рецепторами могут носить различный характер, в связи с чем выделяют
конкурентные и неконкурентные антагонисты
❖	Конкурентные антагонисты — ЛС, конкурирующее с агонистами за одни
и те же специфические рецепторы Конкурентный антагонизм отличается
обратимостью, и его можно устранить воздействием агониста в высокой
концентрации Конкурентным антагонизмом обладают налоксон, действу-
ющий на опиоидные рецепторы, атропин (антихолинергическое ЛС), анти-
деполяризующие мышечные релаксанты (панкуронийр), ганглиоблокатор
гексаметоний*’, p-адреноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и
многие другие ЛС
❖	Неконкурентные антагонисты инактивируют рецепторы или занима-
ют другие участки макромолекулы, не относящиеся к специфическому
рецептору Это действие уменьшает эффективность агониста к рецепторам,
при этом даже увеличение концентрации агониста не усиливает фарма-
кодинамический ответ К препаратам этой группы относят, например,
а-адреноблокатор феноксибензамин*’
•	Частичные агонисты — вещества, имеющие более низкую эффективность,
т е вызывающие минимальное действие при связывании с рецепторами
Десенситизация (тахифилаксия) и толерантность
В процессе применения ЛС эффективность их терапевтического действия может
снижаться, что в классической фармакологии обозначают термином толерантность
•	Виды толерантности относительная и абсолютная
❖ Относительная толерантность связана не с фармакодинамическими
свойствами ЛС, а обусловлена изменением фармакокинетики (уменьшение
всасывания, ускорение биотрансформации и экскреции ЛС), что приводит к
снижению эффективных концентраций ЛС
686 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Абсолютная толерантность - следствие нарушения взаимодействия ЛС
на уровне клетки Она обусловлена снижением числа активных рецепторов
или уменьшением механизмов их активного функционирования (мембран-
ного ионного канала, циклических нуклеотидов) Этот механизм толерант-
ности называют десенситизацией, или тахифилаксией Толерантность тако-
го рода развивается при использовании адренергических ЛС, блокаторов
Н2-рецепторов гистамина Развитие толерантности к опиоидам — более
длительный процесс, он обусловлен десенситизацией опиоидных рецепто-
ров ЦНС
Фармакокинетика
Фармакокинетика (греч pharmakon — лекарство, kineo — двигатель) — раздел
клинической фармакологии, который изучает поведение ЛС в организме (посту-
пление, всасывание, распределение, связывание, биотрансформация, выведение)
Для клинической анестезиологии и интенсивной терапии важнейший фармако-
кинетический принцип — взаимоотношения между дозой ЛС, концентрацией его
в тканях и продолжительностью действия
Зависимость между дозой лекарства и его эффектом была известна еще со
времён Парацельса (XVI век) Однако современное развитие фармакокинетики
стало возможным лишь благодаря внедрению высокочувствительных методов
химического анализа газовой и газожидкостной хроматографии, радиоиммуноло-
гических и иммуноферментных методов, а также математического моделирования
фармакокинетических процессов
Знание фармакокинетики позволяет определить дозы, оптимальный путь вве-
дения, режим дозирования и продолжительность действия ЛС Особое значение
эта информация имеет при сопутствующих заболеваниях, особенно органов, уча-
ствующих в биотрансформации ЛС, при одновременном применении различных
ЛС, что характерно для анестезиологической и реаниматологической практики
К фармакокинетическим факторам, определяющим поведение ЛС в организме,
относят абсорбцию, распределение по органам и тканям и элиминацию путём био-
трансформации и экскреции
АБСОРБЦИЯ
Абсорбция — всасывание ЛС из места введения в кровоток Поступление ЛС в
кровоток возможно энтеральным и парентеральным путем
Энтеральный путь введения
Способы энтерального пути введения лекарственных средств
•	внутрь (per os),
•	сублингвально,
•	буккально,
•	ректально
На биодоступность ЛС при пероральном введении влияют многие факторы,
связанные с физико-химическими свойствами ЛС и анатомофизиологическими
особенностями больного К ним относят растворимость и концентрацию дей-
ствующего вещества в лекарственной форме, состояние перфузии, pH и площадь
поверхности всасывания, секреторную и моторную функции ЖКТ, интенсивность
метаболизма Л С в печени (эффект первичного пассажа), взаимодействие с други-
ми ЛС Абсорбируется преимущественно неионизированная фракция ЛС, поэтому
в кислой среде лучше всасываются ЛС-кислоты, а в щелочной — ЛС-основания
Первичный пассаж
Учитывая, что на практике анестезиологи и реаниматологи достаточно широко
используют энтеральный способ введения ЛС (премедикация и предоперационная
подготовка, послеоперационная и общая интенсивная терапия), большое значение
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 687
придают феномену, или эффекту, первичного пассажа как важного фармакокине-
тического фактора лекарственной терапии
Первичный пассаж, или пресистемный метаболизм, — биотрансформация ЛС в
результате поступления в печень через портальный кровоток после всасывания в
желудке или кишечнике При этом в результате биотрансформации печёночными
ферментами фармакологическая эффективность ЛС может значительно снижать-
ся Это обстоятельство следует учитывать при дозировании и выборе режимов
лекарственной терапии Высокая степень пресистемного метаболизма характерна
для блокаторов кальциевых каналов, p-адреноблокаторов, нитратов, ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловой кислоты, изопрена-
лина, папаверина, пентазоцина®, пентоксифиллина
Кровь из сосудов полости рта поступает в верхнюю полую вену, поэтому
сублингвальное и буккальное введение ЛС исключает эффект первичного пас-
сажа, поскольку ЛС в этом случае минует печень Венозная кровь из прямой
кишки поступает в нижнюю полую вену, также минуя печень Следовательно, при
ректальном введении биодоступность ЛС выше, чем при пероральном введении
Основной недостаток ректального пути введения (кроме дискомфорта и раздраже-
ния) — индивидуальные колебания скорости и степени всасывания ЛС
Недостатки энтерального пути введения лекарственных веществ, огра-
ничивающие их применение в анестезиологии и интенсивной терапии
•	относительно медленное и часто плохо прогнозируемое наступление фарма-
кодинамического эффекта,
•	индивидуальные колебания скорости и степени всасывания ЛС,
•	влияние состояния ЖКТ на абсорбцию,
•	раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ,
•	эффект первичного пассажа (при пероральном введении), влияющий на био-
доступность ЛС
Парентеральный путь введения
Способы парентерального пути введения лекарственных средств
•	чрескожно,
•	подкожно,
•	внутривенно,
•	внутриартериально,
•	интратекально,
•	перидурально,
•	местно (внутрибрюшинно, внутриплеврально, в полость абсцесса, субконъ-
юнктивально, интраназально и др)
•	Чрескожный путь Для получения системного действия ЛС его использу-
ют редко Иногда с этой целью применяют специальные трансдермальные
формы, регулирующие всасывание ЛС Таким способом, в частности, назна-
чают нитроглицерин или НПВП Достаточно широко в анестезиологической
практике используют мази, содержащие анестетики, но не для системного, а
для местного действия
•	Подкожный и внутримышечный путь В этом случае скорость всасывания
ЛС будет зависеть главным образом от кровоснабжения тканей и водораство-
римости ЛС
•	Внутривенный или внутриартериальный путь Этап всасывания исклю-
чается из фармакокинетического процесса, ЛС полностью и непосредственно
поступает в кровоток
•	Ингаляционный путь введения Таким образом чаще всего используют инга-
ляционные анестетики Поступление ЛС в кровоток будет зависеть от трех основ-
ных факторов вдыхаемой (ингалируемой) концентрации ЛС, альвеолярной
вентиляции и интенсивности поглощения (потребления) анестетика в крови
688
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
< Факторы, влияющие на абсорбцию ингаляционных анестетиков
- Факторы, связанные с наркозным аппаратом
-	подаваемая концентрация анестетика,
-	мертвое пространство аппарата,
-	растворимость ЛС в конструкциях наркозного аппарата (растворимость
в пластических материалах и резине),
-	альвеолярная концентрация
-	Факторы, связанные с поступлением анестетика в кровь
-	сердечный выброс и системный кровоток,
-	растворимость анестетика в крови,
-	альвеолярный кровоток и вентиляция (вентиляционно/перфузионное
отношение),
-	потребление анестетика тканями (градиент концентрации анестетика в
„ альвеолярном газе и венозной крови)
Основные механизмы всасывания (абсорбции) лекарственных средств
•	пассивная диффузия (липофильные ЛС),
•	активный транспорт (некоторые аминокислоты, сахара, витамины, метилдопа),
•	фильтрация не играет большой роли в абсорбционных процессах (водорас-
творимые Л С с низкой молекулярной массой),
•	пиноцитоз (некоторые макромолекулярные соединения)
Показатели абсорбции
•	полнота всасывания — количество всасывания Л С (%),
•	время достижения максимальной концентрации (Ттах),
•	константа скорости абсорбции (Ка) характеризует скорость поступления ЛС в
кровь из места введения,
•	период полуабсорбции (Тай) — время, необходимое для поступления в крово-
ток половины дозы ЛС из места введения,
•	биодоступность — часть ЛС (в % от введённой дозы), которая достигла кро-
вотока после внесосудистого введения
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
Распределение, или проникновение и накопление ЛС в различных тканях и орга-
нах определяет выраженность их фармакодинамического эффекта Распределение
ЛС между различными секторами организма начинается фактически с момента его
поступления На этот процесс оказывают влияние скорость кровотока и степень
кровоснабжения органов и тканей, связывание ЛС с белками крови, накопление
в жировых и иных депо, метаболизм, выведение из организма Поступление ЛС в
различные органы после всасывания непосредственно зависит от кровоснабжения
и интенсивности органного кровотока Чем лучше васкуляризированы ткани, тем
выше интенсивность поступления в них ЛС
После абсорбции из места введения (после внутривенной инъекции непосред-
ственно) ЛС попадает в кровоток, где в течение нескольких кругооборотов крови
происходит его смешивание или растворение в плазме
Подавляющее большинство ЛС в крови связываются с белками, главным обра-
зом, с альбуминами Это связывание носит динамический обратимый характер
Каждая молекула белка может иметь несколько точек связывания, аффинитет
которых к одному и тому же ЛС может быть различным Равновесие между сво-
бодной и связанной формами регулируется по закону действующих масс
КА = связанная форма / свободная форма х вакантные связи,
где КА — константа равновесия
Связывание и диссоциация происходят очень быстро и практически постоян-
но По мере увеличения концентрации ЛС может произойти насыщение связей
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 689
с белками, и тогда доля связанного ЛС по отношению к общему его количеству
начинает падать Однако обычно концентрация свободного ЛС слишком мала
по сравнению с количеством вакантных связей, что препятствует существенному
уменьшению связывания Например, отношение связанной и свободной форм
фентанила остается постоянным в пределах широких колебаний концентрации
Только при очень высокой концентрации (после болюсной инъекции до достиже-
ния полного смешивания) или при конкуренции нескольких ЛС за одни и те же
вакантные связи отношение связывания уменьшается
Связанная с белком форма ЛС неспособна диффундировать в ткани и, следо-
вательно, вызывать фармакологический эффект Это может произойти только
после его диссоциации в свободную форму Отношение связывания может оказать
выраженное влияние на скорость перераспределения ЛС, так как проникновение
последнего через мембрану почти всегда пропорционально концентрации свобод-
ной формы
Степень связывания значительно влияет также на скорость метаболизма ЛС или
его элиминацию Большая растворимость летучих анестетиков в плазме и цельной
крови, чем это можно было бы объяснить их растворимостью в воде и жирах, обу-
словлена связыванием этих ЛС Предполагают также, что связывание анестетиков
белками играет важную роль в механизме общей анестезии на молекулярном уров-
не Связывание фармакологических ЛС может происходить не только в плазме, но
и в других тканях жировой, соединительной и костной, эритроцитах
Следует иметь в виду, что ЛС связываются не только с альбуминами, но и дру-
гими белками кислым гликопротеином, липопротеинами, глобулинами По этой
причине нарушения связывания ЛС происходят не только при гипоальбуминемии,
но и при диспротеинемии другого типа Клинически значимое повышение свобод-
ной фракции фуросемида происходит при уменьшении содержания альбумина в
плазме в 1,2-2 раза При гипоальбуминемии увеличивается концентрация свобод-
ной фракции и других высокосвязанных с эти белком ЛС, в частности, аминазина,
лидокаина, пропранолола
Напротив, увеличение содержания в крови кислого гликопротеина, что нередко
возникает в послеоперационном периоде, особенно после трансплантации орга-
нов, при остром инфаркте миокарда, приводит к увеличению связывания ЛС,
уменьшению концентрации их свободной фракции и, следовательно, снижению
эффективности лекарственной терапии
Для наступления фармакологического эффекта ЛС должно попасть в ткань или
орган в достаточной концентрации В данном случае речь идет о концентрации в
биофазе, т е концентрации медикамента в непосредственной близости от рецеп-
тора В большинстве случаев ЛС вводят в области, достаточно удалённые от места
действия, к которому оно должно быть доставлено кровью, а затем через межкле-
точное пространство На этом пути ЛС должно пройти через множество барьеров,
большинство из которых представляют мембраны Практически все мембраны в
организме имеют общее строение Они состоят из бимолекулярного слоя липидов,
покрытого с обеих сторон одномолекулярным слоем белков Мембраны не обра-
зуют полностью непрерывного слоя — в них существуют множество пор радиусом
около 9,4 нм
Основные механизмы транспорта лекарственных средств через мембра-
ны простая диффузия, фильтрация, активный транспорт, пиноцитоз
•	Простая диффузия Неионизированные вещества растворяются в жировом
слое мембраны и диффундируют в соответствии с градиентом концентрации
в водную фазу по другую сторону мембраны Простая диффузия зависит от
разделительного коэффициента растворимости ЛС между водной и жировой
составляющей мембраны Чем выше этот коэффициент, тем скорее вещество
проникает через биологические мембраны
690
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
•	Фильтрация Неионизированные гидрофильные вещества могут прохо-
дить через поры мембраны, чему способствует разница гидростатического
и осмотического давления по обе стороны мембраны, обеспечивающая ток
воды, за счет чего ЛС проходят через поры Этот вид транспорта ограничен
размерами молекулы (у большинства ЛС радиус молекулы значительно пре-
вышает 0,4 нм) Клетки капиллярного эндотелия имеют каналы радиусом до
4 нм, которые способны пропускать из плазмы в межклеточную жидкость или
гломерулярный фильтрат даже молекулы альбумина
•	Активный транспорт обеспечивает движение вещества против концен-
трационного или электрохимического градиента (например, «натриевая
помпа»)
•	Пиноцитоз может обеспечить транспорт ЛС с высокой молекулярной массой
или существующих в форме молекулярных агрегатов в виде поглощённых
клетками небольших капелек
Большинство фармакологических средств — слабые электролиты, которые
содержат кислые и/или основные группы В водном растворе (в частности, в
плазме) такие ЛС находятся в ионизированной и неионизированной формах,
соотношение которых зависит от свойств самих ЛС и от pH среды Способность
вещества к ионизации при определённом значении pH среды характеризует кон-
станта диссоциации Например, при нормальном pH крови (7,4) тиопентал натрия
ионизирован на 30%, а диазепам — только на 0,01% Это обстоятельство имеет
существенное практическое значение, так как только неионизированная форма
фармакологического средства проникает через липидные мембраны или раство-
ряется в жировых соединениях Поскольку равновесие между ионизированной
и неионизированной формами восстанавливается быстро, ионизация не влияет
на распределение ЛС между тканями с равным pH, а сказывается только на его
скорости
Проникновение ЛС в клетки (например, эритроциты) зависит от раствори-
мости в жирах Так, фентанил, который высокорастворим в жировых веществах,
свободно проникает в эритроциты, а плохо растворимый в жирах панкуроний*7 не
проникает
Мембраны капилляров головного мозга напоминают липидные мембраны
клеток и значительно менее проницаемы, чем обычные капилляры В этом заклю-
чается существование гематоэнцефалического барьера Проникновение ЛС через
барьер зависит от степени ионизации, растворимости в жирах, связывания ЛС по
обе стороны барьера Высокоионизированные Л С (например, гексаметонийр) не
могут пересечь эту границу Физостигмин (третичный амин) легко проникает в
головной мозг Неостигмина метилсульфат, близкий по действию к физостигми-
ну, будучи четвертичным амином и высокоионизированным при нормальном pH
плазмы соединением, не проходит гематоэнцефалический барьер и не оказывает
влияния на ЦНС
Хорошо проникают в головной мозг неионизированные молекулы жирораство-
римых ЛС Тиопентал натрия, значительная часть которого находится в плазме в
неионизированной форме, будучи хорошо растворимым в жирах, легко проникает
в мозг Другой барбитурат — этаминал натрия® — из-за низкой растворимости в
жирах проникает в мозг медленно
Другой пример особых свойств - плацента, которую можно рассматривать как
своеобразную липидную мембрану Прохождение медикаментов через нее зависит,
главным образом, от их растворимости в жирах Помимо растворимости в жирах
и степени ионизации на прохождение плацентарного барьера влияют степень
связывания ЛС с белками плазмы и интенсивность плацентарного кровотока Для
ингаляционных анестетиков и тиопентала натрия быстро устанавливается равно-
весие между кровью матери и плода Морфин и другие наркотические анальгетики
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 691
также легко попадают в кровь плода, что имеет большое значение для понимания
путей профилактики депрессии новорождённых непосредственно после родов
Понятия, используемые при оценке кинетики лекарственных средств
Кинетика ЛС может носить линейный характер (кинетика первого порядка) или
характеризоваться эффектом насыщения (кинетика нулевого порядка)
•	Кинетика (или процесс) первого порядка характеризует скорость изме-
нения содержания ЛС, пропорциональную его концентрации Это означает,
что чем выше концентрация ЛС в данном секторе, тем большее его количе-
ство покидает сектор за единицу времени, и наоборот Такая закономерность
характерна для большинства медикаментов в обычной терапевтической кон-
центрации (например, морфин, тиопентал натрия)
•	Кинетика (или процесс) нулевого порядка происходит с постоянной
скоростью независимо от концентрации ЛС, что обеспечивает элиминацию
из сектора (или организма) постоянного количества фармакологического
средства за единицу времени (примером может служить алкоголь) В неко-
торых случаях при введении слишком высоких доз ЛС возможен переход от
кинетики первого порядка к нулевому При этом элиминация замедляется, и
при продолжении поступления таких доз может быть достигнут токсический
уровень препарата
Проникновение ЛС через биологические мембраны может происходить в виде
процесса как первого, так и нулевого порядка, хотя чаще действует первый меха-
низм
•	Устойчивое состояние — динамическое равновесие, при котором поступле-
ние ЛС равно его выведению, и его содержание в секторе (или организме)
остается постоянным
•	Время «полужизни» [период, или время, полувыведения (Т1/2)] - время
требующееся для снижения концентрации ЛС в плазме на 50% после заверше-
ния периода абсорбции Этот показатель имеет значение только для фарма-
кологических средств, для которых характерен кинетический процесс первого
порядка, поскольку при процессе нулевого порядка элиминация постоян-
ного количества медикамента происходит независимо от концентрации
Концентрация в крови ЛС, вводимых внутривенно болюсно и подчиняющихся
кинетике первого порядка, вначале снижается очень быстро [распределитель-
ная фаза, или a-фаза (Тйа), которая имеет значение только для небольшого
числа ЛС] Тем не менее она представляет интерес для анестезиологов, часто
выполняющих внутривенные болюсные инъекции Затем концентрация ЛС
снижается более медленно [фаза элиминации — p-фаза (Т,/2Р), во время кото-
рой ЛС окончательно выводится из организма] Некоторые авторы именно
эту фазу определяют как «полужизнь» фармакологического средства Следует
иметь в виду, что Ти не соответствует прекращению на 50% фармакологиче-
ского действия медикамента, хотя, в целом, длительность эффекта, безуслов-
но, находится от него в прямой зависимости
•	Условный («кажущийся») объём распределения (Vd) характеризует зави-
симость между количеством ЛС в организме и его концентрацией в плазме
после абсорбции и распределения
Vd = Xd/C,
где Xd — доза ЛС, С - концентрация ЛС в плазме после полного распреде-
ления ЛС в организме и достижения равновесия Следует подчеркнуть, что
полностью условная гипотетическая величина, предполагающая равномер-
ность распределения лекарственного средства всем секторам организма и
отражающая действительный анатомический объем, зависит, главным обра-
зом, от свойств медикамента, а не от истинной величины и может варьировать
692 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
в широких границах Большой объем Vd свидетельствует о широком распре-
делении ЛС или потреблении его тканями Vd может превышать истинный
объём тела, что указывает на то, что в некоторых тканях концентрация лекар-
ственного средства значительно выше, чем в крови Наоборот, очень низкий
Vd означает, что значительная часть ЛС находится в крови, а потребление его
тканями невелико Низкий объем распределения ЛС может быть обусловлен
высокой степенью ионизации ЛС или его связывания с белком Например, при
массе тела 70 кг Vd панкурония может составлять 10 л Для других ЛС объем
распределения может превышать общий объем жидкости в организме (40 л)
В частности, Vd фентанила составляет около 350 л, что связано с высокой рас-
творимостью и распределением ЛС преимущественно в тканях, а не в плазме
Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что объем распределения — не
истинный объем, в котором находится ЛС, а лишь воображаемый, условный
объем внеклеточной жидкости, который необходим для распределения дозы
ЛС в измеренной концентрации
ЭЛИМИНАЦИЯ (ВЫВЕДЕНИЕ)
Элиминация (выведение) — удаление ЛС из организма, состоящее из двух про-
цессов нейтрализации лекарства путем биотрансформации или метаболизма и
собственно экскреции
Значение понимания механизма и последствий метаболической транс-
формации (с точки зрения фармакокинетики и с позиций фармакодинамики)
•	образующиеся в процессе метаболизма промежуточные продукты могут обла-
дать фармакологической активностью,
•	метаболиты могут давать токсический эффект,
•	путем торможения метаболизма ЛС можно продлить его действие,
•	повышение интенсивности метаболизма лекарства укорачивает длительность
его фармакодинамического эффекта
Признаки для оценки элиминации
•	Константа скорости элиминации (Ке1) характеризует скорость исчезнове-
ния ЛС из организма путем биотрансформации и выведения
•	Период полувыведения (TJ — время, необходимое для уменьшения вдвое
концентрации ЛС в плазме крови Оно зависит от константы скорости элими-
нации (Т,л = 0,693/Ке1)
•	Общий клиренс (Clt) —объем плазмы крови, очищаемый от лекарственного
средства за единицу времени (мл/мин) за счет выведения почками, печенью и
др Общий клиренс — сумма почечного и печеночного клиренса
•	Почечный клиренс (С1г) характеризует скорость выведения ЛС с мочой
•	Внепочечный клиренс (С1и) характеризует скорость выведения ЛС другими
путями (прежде всего, с желчью)
•	Константа скорости экскреции (Кех) характеризует скорость выведения ЛС
с мочой, калом, слюной и др
Биотрансформация
Биотрансформация (метаболизм) — комплекс физико-химических и биохими-
ческих превращений ЛС, в процессе которых образуются полярные водораство-
римые вещества (метаболиты), способные выводиться из организма В большин-
стве случаев метаболиты ЛС биологически менее активны и менее токсичны, чем
исходные соединения Однако биотрансформация в организме некоторых веществ
приводит к образованию более активных по сравнению с ними метаболитов
Печень — основной орган, в котором происходит метаболизм ЛС Кроме того,
отдельные вещества могут подвергаться трансформации в почках (например, ими-
пенем), плазме крови и других органах (например, в стенке кишечника)
•	Типы реакций метаболизма лекарственных средств в организме
(табл 16-1) синтетические и несинтетические
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 693
Таблица 16-1 Типы реакций метаболизма лекарственных средств
Тип реакции	1	Лекпровениые средств?
Несинтетические реакции метаболизма
Окисление
Алифатическое гидроксилирование или окисление боковой цепочки	Тиопентал натрия, метогекситал, пентазо- цин*
Ароматическое гидроксилирование	Аминазин фенилбутазон лидокаин салици- ловая кислота, фенацетин, амфетамин
О-дезалкилирование	Кодеин, метоксифлуран, фенацетин
N-дезалкилирование	Атропин, изопротеренол, имипрамин, кета- мин, кодеин, морфин, фентанил
S-дезалкилирование	Барбитуровая кислота
N-окисление	Хлорпромазин имипрамин, морфин
S-окисление	Хлорпромазин
Дезаминирование	Гистамин, амфетамин
Десульфирование	Тиобарбитураты, тиоридазин
Дегалогенизация	Галотан метоксифлуран энфлуран
Восстановление
Восстановление азогруппы	Сульфаниламиды
Восстановление нитрогруппы	Хлорамфеникол, нитразепам
Восстановление карбоновых кислот	Преднизолон
Восстановление, катализируемое алкоголь дегидрогеназой	Хлоралгидрат, этанол
Эфирный гидролиз	Ацетилсалициловая кислота, кокаин, про- каинамид, пилокарпин фентанил
Синтетические реакции метаболизма
Конъюгация с глюкуроновой кислотой	Сульфаниламиды морфин, налорфин окса- зепам, парацетамол, салициловая кислота
Конъюгация с сульфатами	Изапротеринол, морфин, парацетамол, салициламид
Конъюгация с аминокислотами (глицином, глутамином) и глутатионом	Никотиновая кислота, парацетамол, салици- ловая кислота
Ацетилирование	Сульфаниламиды, прокаинамид
Метилирование	Гистамин никотиновая кислота, адреналин, тиоурацил
<> Синтетические реакции В их основе лежит конъюгация ЛС с эндогенны-
ми субстратами или некоторыми химическими группировками (глюкуроно-
вой кислотой, сульфатами, глицином, глутатионом, метильными группами
и др ) В конъюгации участвуют многие ферменты (например, глюкуронил
трансфераза, сульфотрансфераза, метилтрансфераза) После завершения
реакции молекула ЛС становится более полярной и, следовательно, легче
выводится из организма
о Несинтетические реакции микросомальные, немикросомальные
Микросомальные — реакции, катализируемые ферментами эндоплазма-
тического ретикулума
Немикросомальные — реакции, катализируемые ферментами другой
локализации К несинтетическим реакциям относят окисление, восста-
новление и гидролиз Пример такого немикросомального метаболиз-
ма - биотрансформация недеполяризующих миорелаксантов атракурия
безилат и цисатракурия безилат Атракурия безилат метаболизируется в
результате двух независимых процессов гидролиза эфирной связи с уча-
стием неспецифических эстераз (без вмешательства ацетилхолинэстеразы
694
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
и псевдохолин эстеразы) и спонтанного неферментативного химического
разрушения (элиминация Хоффмана) Цисатракурия безилат подвергает-
ся только элиминации Хоффмана без всякого участия эстераз
Микросомальная биотрансформация происходит в печени В гепатоцитах
наиболее полно представлен набор ферментных систем, осуществляющих окисле-
ние разнообразных ксенобиотиков (греч xenos — чужой,bios — жизнь),т е веществ,
чужеродных для организма человека, к числу которых относят большинство ЛС
Микросомальному преобразованию подвергаются, прежде всего, липофильные
вещества, которые легко проникают через мембраны в эндоплазматический рети-
кулум и связываются с одним из цитохромов системы Р446-Р455, которых счита-
ют первичными компонентами окислительной ферментной системы
Скорость биотрансформации ЛС системой оксидаз смешанного типа зависит
от концентрации цитохрома Р450, количества различных форм цитохрома Р450
и их сродства к субстрату Скорость биотрансформации может зависеть и от кон-
курирования эндогенных и экзогенных субстратов Дальнейшее окисление ЛС
происходит под влиянием оксидазы и редуктазы при обязательном участии НАДФ
и молекулярного кислорода Неспецифические оксидазы катализируют процессы
дезаминирования первичных и вторичных аминов, гидроксилирования боковых
цепей и ароматических колец гетероциклических соединений, образования суль-
фоксидов и дезалкилирования
Конъюгация ЛС с глюкуроновой кислотой также осуществляется под влияни-
ем микросомальных ферментов Это один из основных путей биотрансформации
карбоновых кислот, спиртов, фенолов Путем конъюгации из организма выводятся
эстрогены, глюкокортикоиды, прогестерон, алкалоиды опия и другие наркотические
анальгетики, салицилаты, барбитураты, антибиотики и многие другие вещества
•	Группы лекарственных средств по способности влиять на активность
микросомальных ферментов ингибиторы и индукторы метаболизма
о Ингибиторы метаболизма Они снижают активность микросомальных
ферментов К ним относят амиодарон, индометацин, хлорамфеникол, тетра-
циклин, хлорпромазин и некоторые другие ЛС
Индукторы метаболизма Они повышают активность микросомальных
ферментов К ним относят трициклические антидепрессанты, барбитураты
(фенобарбитал, барбитал), нейролептики, диазепам, дифенгидрамин, кофе-
ин, мепробамат, рифампицин, фенитоин, фенилбутазон, никотин, этанол,
многие хлорсодержащие пестициды Индукторы усиливают не только мета-
болизм ЛС в печени, но и их выделение с желчью Ускоряется метаболизм
не только вводимых вместе с ними ЛС, но и самих индукторов
Немикросомальная биотрансформация ЛС происходит преимущественно в
печени, но может осуществляться также в плазме крови и других тканях
Хотя немикросомальные ферменты участвуют в биотрансформации небольшо-
го числа ЛС, они все же играют важную роль в метаболизме организма Все виды
конъюгации (исключая глюкуроидную), восстановления и гидролиза ЛС катали-
зируют немикросомальные ферменты
При пероральном применении ЛС, всасывающиеся слизистой оболочкой
кишечника, поступают сначала в портальную систему, затем в системный крово-
ток Многочисленные интенсивные реакции метаболизма (почти все известные
синтетические и несинтетические реакции) протекают уже в стенке кишечника
•	Печёночный клиренс
Основные физиологические факторы, влияющие на печеночный клиренс
- состояние печени,
- объем притекающей крови,
- скорость печёночного кровотока,
- функциональная способность соответствующих ферментов
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 695
На биотрансформацию ЛС в организме также влияют возраст, пол, окру-
жающая среда, характер питания, заболевания и др
❖	Группы лекарственных средств, различающихся по скорости печёночного
клиренса
-	Лекарственные средства с высоким печёночным клиренсом Для
них характерна высокая степень экстракции гепатоцитами из крови Спо-
собность печени метаболизировать эти ЛС зависит от скорости кровотока
К ним относят лидокаин, морфин, пентазоцин®, пропранолол
-	Лекарственные средства с низким печёночным клиренсом У них
печеночный клиренс зависит не от скорости кровотока, а от ёмкости фер-
ментных систем печени, метаболизирующих данные ЛС К препаратам
этой группы относят, прежде всего, хлорпромазин, диазепам, тиопентал
натрия, хлорамфеникол, теофиллин
Пути элиминации (экскреции)
• Пути выведения лекарственных средств из организма в зависимости
от их растворимости в липидах и воде:
❖ почечная экскреция — основной путь выведения,
печеночная экскреция — экскреция ЛС и их метаболитов с желчью,
о другие пути (выведение ЛС с выдыхаемым воздухом, потом, слюной и слез-
ной жидкостью), или внепеченочный метаболизм, не имеют существенного
значения, и при расчете общего клиренса их обычно во внимание не при-
нимают
О выведении ЛС из организма судят по Т1/2 за один Т1/2 из организма выводится
50% вещества, за два — 75%, за три — 90% Т1/2 используют преимущественно для
определения интервала дозирования ЛС и промежутка времени, необходимого для
достижения его равновесной концентрации в крови (обычно 3-5 Т )
• Почечная экскреция Процессы, определяющие экскрецию лекарственных
средств с мочой клубочковая фильтрация, канальцевая секреция, канальце-
вая реабсорбция
О Клубочковая фильтрация — пассивная экскреция ЛС почками Кровь,
попадающая в почки, фильтруется в клубочках, и содержащиеся в ней ЛС,
проникая через клубочковый фильтр, поступают в просвет проксимальных
канальцев
- Факторы, определяющие клубочковую фильтрацию:
-	молекулярная масса вещества (его связывание с белками плазмы
замедляет фильтрацию — фильтруется только та его часть, которая не
связана с белками),
-	функциональная способность почек, которую определяют по клиренсу
эндогенного креатинина
о Канальцевая секреция Клетки проксимальных канальцев способны
активно переносить заряженные частицы из плазмы в канальцы Для
этого существуют специальные системы, переносящие кислые соединения
и основания На экскрецию почками большое влияние оказывает степень
ионизации ЛС Путем почечной экскреции из организма удаляются чаще
гидрофильные ЛС, так как они присутствуют в моче преимущественно в
ионизированном виде и слабо подвергаются обратному всасыванию (реаб-
сорбции) Гидрофильные ЛС экскретируются почками в основном в неиз-
мененном (фармакологически активном) виде
о Канальцевая реабсорбция ЛС, находящиеся в просвете канальцев почек
в неионизированной форме (преимущественно жирорастворимые ЛС), под-
вергаются обратному всасыванию и возвращаются в плазму крови С током
крови они попадают в печень, где происходит их биотрансформация до
более гидрофильных форм По этой причине липофильные ЛС экскрети-
696 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
руются почками преимущественно в неактивном состоянии в виде водорас-
творимых, а следовательно, способных к выраженной ионизации метаболи-
тов Жирорастворимые ЛС характеризуются более замедленной экскрецией
и удлинённым Т 2 На канальцевую реабсорбцию кислот и оснований
существенно влияет pH мочи кислые вещества быстрее экскретируются при
щелочной реакции мочи, основания — при кислой
•	Печёночная экскреция. Энтеропечёночная циркуляция Экскреция ЛС
и их метаболитов осуществляется с желчью или с мочой в зависимости от
их молекулярной массы Вещества, имеющие высокую молекулярную массу
(более 300 Da), экскретируются с желчью, остальные, с низкой молекулярной
массой, подвергаются почечной экскреции С жёлчью ЛС или их метаболи-
ты экскретируются пассивно, либо путем активного транспорта Попадая в
кишечник, под действием ферментов ЖКТ или бактериальной микрофлоры
они могут превращаться в другие соединения и реабсорбироваться, вновь
поступая в печень Подобный цикл носит название энтеропеченочной цирку-
ляции
КИНЕТИКА МЕТАБОЛИТОВ
Причины интереса к метаболитам ЛС
•	активность метаболитов,
•	токсичность метаболитов,
•	возможность индукции или ингибирования метаболизма основного ЛС,
•	нарушение распределения и действия основного ЛС
В кинетике метаболитов большую роль играет печень Они могут образовы-
ваться уже после первого прохождения препарата через печень (ЛС с быстрым
метаболизмом)
Фармакологическая активность метаболитов
Метаболиты могут иметь фармакологическую активность и при этом обладать
свойствами основного лекарства и усиливать эффект
Клинически важное значение имеют активные метаболиты верапамила (норве-
рапамил), пропранолола (4-гидроксипропранолол), изосорбида динитрата (изо-
сорбид мононитрат), которые усиливают основной фармакологический эффект
ЛС Клиническое значение активных метаболитов связано не только с тем,
насколько они активны по сравнению с основным ЛС, но и особенностями их фар-
макокинетики (в частности, с клиренсом и Т )
Метаболиты могут обладать другими фармакологическими свойствами и даже
вызывать токсические реакции Например, метаболиты лидокаина, образующиеся
при пероральном применении ЛС, хотя и обладают антиаритмической активно-
стью, но проявляют токсические свойства и вызывают судороги
Выявление весьма токсических свойств метаболитов метоксифлурана® было
причиной исключения этого достаточно популярного анестетика из клинической
практики Под влиянием цитохрома Р450 печени метоксифлуран® окисляется до
фторида (ионы фтора) и щавелевой кислоты Даже щавелевая кислота обладает
нефротоксичностью, но именно ионы фтора приводят к развитию тяжелой полиу-
рической почечной недостаточности Причем при ожирении и в пожилом возрасте
метаболизм и токсичность метоксифлурана® усиливаются
Зависимость фармакокинетики от дозы и времени
В норме концентрация ЛС в плазме крови и его экскреция зависят от вводимой
дозы В этом случае фармакокинетика носит линейный, или дозонезависимый,
характер При превышении дозы ЛС или изменении скорости его введения соотно-
шение между концентрацией в плазме крови и экскрецией может меняться Такую
фармакокинетику называют нелинейной, или дозозависимой
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 697
Дозозависимая фармакокинетика
Изменение дозы ЛС может повлечь за собой изменение основных этапов фар-
макокинетики абсорбции, биодоступности, объема распределения, почечного
клиренса, метаболизма (табл 16-2) Дозозависимая абсорбция сопровождается
изменением скорости и полноты всасывания лекарства, в результате чего изменя-
ется также биодоступность
Таблица 16-2. Лекарственные средства с дозозависимой кинетикой
Лекаоственнсе средство АМИНОГЛИКОЗИДЫ	Фактор, влияющий на дозозави- симость кинетики лекарственно- го сродства накопление в почечной ткани	Результат Уменьшение почечного клиренса
Амоксициллин	Насыщение транспорта через кишечную стенку	Уменьшение биодоступности
Аскорбиновая кислота	Насыщение активной реабсорбции	Увеличение почечного клиренса
Парацетамол	Насыщение связывания с глута- тионом	Уменьшение печеночного клиренса
Лидокаин	Ингибирование метаболитами	Уменьшение печеночного клиренса
Производные пеницил- лина	Насыщение активной секреции	Уменьшение почечного клиренса
Преднизолон	Насыщение белков плазмы	Увеличение печеночного клиренса
Пропранолол	Уменьшение кровотока через печень	Уменьшение печеночного клиренса
Салициловая кислота	Снижение pH мочи	Задержка выведения
Теофиллин	Увеличение почечного кровотока	Увеличение почечного клиренса
Факторы, определяющие дозозависимую абсорбцию
•	растворимостью лекарственной формы в ЖКТ,
•	насыщаемостью механизмов, участвующих в переносе ЛС через мембрану
кишечной стенки,
•	насыщаемостью печеночного метаболизма при первом прохождении через
печень
Во всасывании ЛС в ЖКТ помимо процессов диффузии и фильтрации участву-
ют активные транспортные системы Однако активность этих систем насыщаема
По этой причине при увеличении доз некоторых препаратов, абсорбция которых
осуществляется путем активного транспорта, их всасывание может уменьшать-
ся Насыщаемость наблюдают и на уровне связывания лекарственных веществ с
белками плазмы, а также с тканями Белки плазмы и ткани имеют ограниченное
число мест для связывания с ЛС, в результате чего возможно концентрационно-
зависимое действие ЛС Так, при повышении доз ЛС, обладающих способностью
насыщаемого связывания с белками плазмы, может происходить увеличение Vd
(при большом Vd) Однако при насыщении тканей увеличение доз таких ЛС будет
сопровождаться уменьшением Vd
Экскреция ЛС также может быть концентрационно-зависимой Это касается не
пассивной почечной экскреции (фильтрация и реабсорбция), а активной секреции
и активной реабсорбции, которые насыщаемы максимальным количеством данно-
го вещества Активная канальцевая экскреция возрастает прямо пропорционально
концентрации лишь до определенного предела (максимальная скорость транспор-
та) При дальнейшем увеличении плазменной концентрации почечный клиренс
ЛС уменьшается Механизм активной канальцевой реабсорбции также насыщаем,
но при этом с увеличением концентрации почечный клиренс ЛС резко возрастает,
так как прекращается его реабсорбция
698 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
МОДЕЛИРОВАНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Для характеристики поведения ЛС в организме предложены различные
модели, поддающиеся графическому и математическому анализу С этой целью
организм представляют в виде камер, которыми называют группу тканей, обла-
дающих одинаковыми характеристиками Плазма крови и хорошо перфузируе-
мые органы (сердце, легкие, печень, почки) составляют центральную камеру,
кожа, жировая ткань, мышцы — периферическую камеру Камеры - не дей-
ствительные анатомические структуры, а воображаемые фармакокинетические
пространства
Однокамерная модель предполагает, что ЛС распределяются быстро и равно-
мерно во всех жидкостях и тканях организма Однако эта модель для многих ЛС
некорректна и не позволяет оценить поведение ЛС во времени
Двухкамерная и трёхкамерная модели лучше коррелируют с распределени-
ем и элиминацией ЛС В этих случаях хорошо перфузируемые органы и плазму
крови принимают за центральную камеру, а плохо перфузируемые органы — за
периферическую При трёхкамерной модели выделяют две периферические каме-
ры Моделирование такого рода позволяет оценить распределение и элиминацию
препаратов, установить взаимозависимость фармакокинетических ЛС
Физиологические модели При физиологическом моделировании организм
имитирует набор камер (органов и систем), подключенных к артериальным
и венозным линиям Основа этих моделей — постулат о пропорциональной
связи скорости транспорта ЛС из крови в ткани и интенсивностью кровотока
Физиологическое моделирование позволяет оценить влияние на фармакокине-
тику лекарств различных факторов (связывание ЛС с системами организма, про-
ницаемость мембраны, скорость почечной фильтрации или желчевыведения)
Физиологические модели весьма важны при переходе от доклинических испыта-
ний ЛС к клиническому применению
Взаимодействие
Взаимодействие ЛС - явление, когда одновременное применение двух и
более ЛС дает эффект, отличный от такового каждого из них в отдельности
Лекарственное взаимодействие может приводить к уменьшению или устранению
действия одного из ЛС (антагонизм), а также к усилению эффекта их комбинации
(суммация, потенцирование, синергизм, аддитивное действие)
Фармакокинетическое взаимодействие обусловливает изменение концен-
трации активной части ЛС, что может происходить при их всасывании, распреде-
лении и элиминации
Фармакодинамическое взаимодействие происходит на уровне рецепторных
структур Антагонистическое взаимодействие такого рода широко используют в
анестезиологической практике (например, декураризация, назначение антидотов
анальгетиков и бензодиазепинов)
Основные подходы к выбору наиболее эффективных лекарственных
средств в практике анестезиолога-реаниматолога
•	Выбор наиболее безопасного лекарственного средства Оптимальное
решение - с учетом нежелательных побочных эффектов у конкретного
больного в конкретной клинической ситуации В частности, что выбрать для
индукции анестезии мидазолам или пропофол у больного пожилого воз-
раста? С учетом возможного риска нарушений гемодинамики под влиянием
пропофола у больных старшей возрастной группы целесообразно применять
мидазолам Также при длительной седации во время ИВЛ у больных с поли-
органной недостаточностью пропофол опасен в силу возможного риска раз-
вития «синдрома длительной инфузии пропофола»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ фармакологии 6gg
•	Выбор лекарственного средства с оптимальным началом действия
Решение этого вопроса особенно важно при использовании миорелаксантов в
ситуации «полного желудка»
•	Выбор лекарственного средства оптимальной продолжительности
действия Без анализа фармакокинетических факторов правильное решение
этого вопроса невозможно
•	Выбор лекарственного средства с наименьшим риском лекарственно-
го взаимодействия при проведении комплексной терапии Этот вопрос
имеет решающее значение Например, панкуроний*3 на фоне анестезии гало-
таном у больного, получавшего до операции трициклические антидепрессан-
ты, может стать причиной возникновения желудочковой аритмии
•	Выбор оптимального пути введения лекарственного средства Наиболее
часто встречающаяся ситуация — индукция анестезии у детей При отсутствии
венозного доступа чаще всего приходится прибегать к внутримышечному
или ингаляционному методу Напротив, критические состояния у больных
с глобальной и периферической гипоперфузией приводят к значительным и
плохо прогнозируемым изменениям кинетики и динамики любых вводимых
внутримышечно ЛС
•	Выбор оптимальных лекарственных средств при заболеваниях или
нарушениях функции систем и органов, влияющих на фармакокинети-
ческие процессы Прежде всего, это относится к поражениям печени, почек,
серьезным расстройствам гемодинамики Например, при совместном назна-
чении p-адреноблокатора пропранолола и лидокаина, фармакокинетика и
биотрансформация которого непосредственно связаны с клиренсом в печени
по типу «первичного пассажа», пропранолол, снижающий почечный крово-
ток, будет угнетать метаболизм лидокаина и повышать его концентрацию в
плазме
Заключая этот раздел, хотелось бы ещё раз подчеркнуть значение фармаколо-
гических знаний при профессиональной подготовке анестезиолога, так как «знать
и чувствовать лекарства» можно лишь с помощью глубокого понимания фармако-
динамики и фармакокинетики
16.2. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Средства для ингаляционной анестезии
Таблица 16-3 Средства для ингаляционного наркоза
Жидкие летучие	Гпзпс1бр.'|?!<ые
Эфир диэтиловый*	Динитроген оксид
Галотан Энфлуран® Изофлуран Севофлуран Десфлуран1'	Ксенон
Эфир в настоящее время не применяют
700 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 16-4 Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков
Препарат Галотан	Минимальная альвеолярная концентра- 0,75	Молекуляр- ная масса, дальтон 1~97^39 ”	Соотношение кровь газ 23	Темпера- тура KViluJ- 50,2	Давление мм рг.ст. при 20 С 243	Мп i;ap.~ из 1 мл жид- кости при 21 С 228
Энфлуран®	1,68	184,5	1 9	56,5	175	200
Изофлуран	1 15	184,5	1,43	48,5	250	
Севофлуран	2,0	200	0,6	58,5	160	-
Эфир диэтиловый	1,92	74,12	12,1	34,6	442	236
Динитроген окецд	105	44	0,47	-88,5	38760	550
Десфлуран1'	6,0	168	0,46	23,5	664	
ЖИДКИЕ ЛЕТУЧИЕ АНЕСТЕТИКИ
•	Стадия анестезии лучше коррелирует с парциальным давлением, чем с кон-
центрацией анестетика
•	Индукция длительная в том случае, если препарат хорошо растворим в
крови
•	При повышении СВ время индукции увеличивается даже в том случае, когда
коэффициент кровь/газ высок Поэтому у пациентов в состоянии шока быстро
достигается высокая концентрация препарата в мозге
•	При высоком коэффициенте кровь/газ элиминация происходит медленнее
•	Летучие анестетики угнетают чувствительность к углекислому газу, при этом
дыхание стимулируют снижением раО2
•	Дети менее чувствительны к угнетающему действию летучих анестетиков на
дыхание Исключение составляют новорожденные, чувствительность кото-
рых, напротив, очень высока
Минимальная альвеолярная концентрация
•	снижается с возрастом,
•	снижается при снижении температуры тела,
•	повышается при хроническом алкоголизме,
•	не зависит от пола, длительности анестезии, метаболического ацидоза или
алкалоза, гематокрита, напряжения кислорода или углекислоты в крови
Таблица 16-5 Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных
анестетиков
Факторы	Действие на минимальную альвеолярную
Молодой возраст	юнцон грацию т
Пожилой возраст	
Острая интоксикация алкоголем	
Хроническое употребление алкоголя	т
Гематокрит менее 10%	
Среднее АД менее 40 мм рт ст	
Г иперкальциемия	J,
Г ипернатриемия	?
Гипонатриемия	1
РЯО, менее 40 мм рт ст	
РЯСО? более 95 мм рт ст	
Беременность	
Гипертермия (более 42 "С)	т
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 701
Окончание табл 16-5
Гипотермия	Ф
Гипертиреоидизм
Гипотиреоидизм
Лекарственные препараты
Местные анестетики	Ф
Барбитураты	Ф
Бензодиазепины	Ф
Кетамин	Ф
Препараты лития	
Опиаты	Ф
Клонидин	Ф
Метилдопа	Ф
Резерпин	Ф
Амфетамин при однократном введении	Т
Последствия хронического применения амфетамина	т
Кокаин	т
Эфедрин	т
Ингибиторь МАО	т
Верапамил	ф
Таблица 16-6 Действие ингаляционных анестетиков на системы органов
Сердечно-сосудистая
АД	фф	фф	фф	фф		фф
св	-	фф	ф		-	-
ЧСС	ф	т	ф	т	-	-
ОПСС	фф	ф		фф	-	ф
Це		ребральная				
Кровоток	т	Т	ТТ	т	ТТ	т
ВЧД	т	ТТ	ТТ	т	т	т
Судороги	ф	т	ф	ф	ф	ф
Печень
Кровоток	|	j-	|	Я	|	ФФ	| j-	|	j-	|	j.
_________________________________ Нервно-мышечная_________________________________________
Недеполяризующий блок	|	ТТТ	|	ТТТ	|	ТТ	|	ТТТ	|	Т	|	ТТТ~
Почки
КФ	9	ФФ	фф	фф	фф	9
Почечный кровоток	ф	фф	фф	фф	фф	ф
Мочеотделение	9	фф	фф	фф	фф	9
702 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 16-6
Дыхательная
РдСО, в состоянии покоя
р;СО, в активном состоянии
ЧДД______________________
Дыхательный объем
*	МАК равна концентрации во вдыхаемой наркозной смеси, предупреждающей у 50% больных
ответ на хирургический стимул
*	* Растворимость газа в крови при 37 °C, менее растворимые газы имеют более быстрое начало
действия
Таблица 16-7 Эффекты ингаляционных анестетиков
Показатель

>=
3
<8
ЧСС	-	П	-	П	-т	-т
АД	1	1	1	1	1	
Минутный объем крови	1	J.	1	1	П	п
ОПСС	Т	1	1		П	
УОК	1	1			U	
Активность симпатиче- ской системы	т	1		J.	Т (1-2%)	-
Чувствительность к катехоламинам		т	-	-	-	-
Диаметр бронхов	т	т	т	т	т	т
ВЧД	т	т	т	т	т	т
Рвота	++	-	-	-	-	
Гепатотоксичность	-	+	+	-	-	-
Галотан (фторотан*)
Ингаляционный препарат без выраженного анальгетического эффекта и не
вызывает мышечной релаксации Анестетик потенцирует действие недеполязиру-
ющих мышечных релаксантов, угнетает секрецию слюнных желёз и в дыхательных
путях Обладает бронхолитическим действием, угнетает дыхание (снижает дыха-
тельный объем, увеличивает частоту дыхания и задержку углекислого газа)
Препарат обладает кардиодепрессорным действием снижает СВ без изменения
ЧСС Снижает общее периферическое сопротивление и АД (преимущественно
вследствие кардиодепрессивного действия) Повышает возбудимость миокарда и
вероятность развития аритмии Повышает чувствительность миокарда к катехо-
ламинам МК возрастает, в некоторых случаях это сопровождает увеличение ВЧД
Снижает внутриглазное давление
Энфлуран®
Обладает анальгетическим действием, вызывает выраженную мышечную релак-
сацию Обладает выраженным кардиодепрессивным действием Тахикардия,
наблюдаемая при использовании энфлурана®, обусловлена рефлексами с бароре-
цепторов Выраженное депрессорное действие на дыхание и кровообращение Не
сенсибилизирует миокард к катехоламинам
Увеличивает МК и ВЧД Обладает нефротоксическим действием Снижение АД
обусловлено депрессией миокарда и вазодилатацией На ЭЭГ обнаруживают эпи-
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 703
лептиформную активность, хотя клинически выявлено, что при низких концен-
трациях (0,5-1,5%) препарат обладает противоэпилептическим действием
Изофлуран
Изофлуран — бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету и не нуждаю-
щаяся в консерванте для хранения В клинически применяемых концентрациях
не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом Обладает слегка едким,
эфирным запахом
Коэффициент распределения газ/кровь изофлурана низок, так что ввод в нар-
коз и выход из него происходят быстро, а уровень анестезии легко контролируем
По анестетической силе изофлуран занимает промежуточное положение между
галотаном и энфлураном®
При ингаляционной индукции изофлураном рекомендуют в начале использо-
вать 0,5% концентрацию Концентрации от 1,5 до 3,0% обычно вызывают хирур-
гический уровень анестезии через 7-10 мин Хирургический уровень анестезии
можно поддерживать 1,0-2,5% изофлурана в кислородно-закисной смеси При
использовании изофлурана в чистом кислороде концентрация должна быть увели-
чена на 0,5-1,0% Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении достаточно
использовать 0,5-0,75% изофлурана в кислородно-закисной смеси Для под-
держания хирургического уровня анестезии у пожилых людей требуются более
низкие концентрации препарата
Мышечная релаксация при нормальном уровне анестезии может быть доста-
точной для некоторых хирургических процедур, но для усиления релаксации
требуются значительно меньшие дозы мышечных релаксантов Все мышечные
релаксанты совместимы с изофлураном Изофлуран потенцирует действие всех
используемых релаксантов, однако эффект более выражен при применении неде-
поляризующих мышечных релаксантов Декураризация не влияет на релаксацию,
вызванную самим изофлураном
В послеоперационном периоде только 0,17% изофлурана можно обнаружить в
виде метаболитов в моче Основной метаболит изофлурана — трифторацетиловая
кислота, ионы фтора и небольшое количество фторорганических соединений
Уровень ионов фтора повышается очень незначительно, быстро возвращаясь к
норме после анестезии Отсутствуют сообщения о нарушении функции почек при
применении изофлурана
Изофлуран раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхо-
констрикцию При спонтанной вентиляции изофлуран вызывает дозозависимое
угнетение дыхания Степень угнетения занимает промежуточное положение
между таковым галотана и энфлурана® Депрессия легочной гипоксической вазо-
констрикции выражена так же, как и у галотана
Анестетическая концентрация изофлурана (1,0-1,5 минимальной альвеоляр-
ной концентрации) вызывает относительно небольшое снижение ударного объема
(10-20%) и СВ При этом отмечают некоторое увеличение ЧСС Изофлуран мень-
ше, чем энфлуран®, сенситизирует миокард к катехоламинам
МК не изменяется при поверхностной анестезии, но имеет тенденцию к росту
при глубокой Как и другие галогенсодержащие препараты, изофлуран следует
с осторожностью применять у пациентов с повышением ВЧД Повышение ВЧД
может быть предотвращено или снижено за счет гипервентиляции до анестезии и
во время нее Изофлуран вызывает угнетение электрической активности головно-
го мозга, не вызывая при этом никаких судорожных изменений
Сократимость матки под влиянием изофлурана ингибируется в той же степени,
что и под действием галотана Однако было показано, что применение изофлурана
в небольших концентрациях (примерно 1-1,2%) не влияет на кровопотерю при
кесаревом сечении, поэтому этот препарат широко применяют в акушерстве
704
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При использовании изофлурана, даже для длительной анестезии, не регистри-
руют случаи токсического воздействия на печень Однако отсутствие большого
опыта повторных применений изофлурана у больных не позволяет утверждать
это однозначно
Изофлуран заметно потенцирует действие недеполяризующих мышечных
релаксантов
Противопоказания к применению изофлурана повышенная чувствитель-
ность к препарату и злокачественная гипертермия в анамнезе
Возможные неблагоприятные реакции
•	аритмии,
•	лейкоцитоз даже при отсутствии хирургического стресса,
•	незначительное увеличение уровня неорганического флюорида (в среднем
4,4 ммоль/л) в сыворотке крови во время и после анестезии изофлураном
Поскольку этот уровень значительно ниже пороговых уровней нефротоксич-
ности, то маловероятно, что регистрируемые уровни могут вызвать токсическое
поражение почек Не было сообщено ни об одном случае повреждения почек при
использовании изофлурана
Побочные эффекты Как и в случаях применения других галогенсодержащих
анестетиков, при проведении анестезии изофлураном наблюдают гипотензию и
депрессию дыхания Нежелательные эффекты в период пробуждения (дрожь, тош-
нота и рвота) очень редки и сравнимы с частотой их возникновения при использо-
вании других анестетиков
Совофлуран
Недавно зарегистрированный в России препарат, обладающий целым рядом
преимуществ К ним следует отнести его довольно приятный запах и отсутствие
раздражающего влияния на дыхательные пути Низкий коэффициент распределе-
ния кровь/газ означает, что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро Это
делает севофлуран очень удобным для применения в педиатрии, где он позволяет
избежать болезненных инъекций Применение высоких концентраций вызывает
угнетение сознания у детей в течение короткого времени, что вполне сравнимо по
времени с внутривенной индукцией анестезии Ингаляционный вводный наркоз с
успехом может быть использован и у взрослых
Севофлуран позволяет быстро изменять глубину анестезии, что делает наркоз
более управляемым Влияние севофлурана на сердечно-сосудистую систему и
органы дыхания сходно с таковым изофлурана Быстрое пробуждение предпола-
гает его широкое использование в амбулаторной анестезиологии
Коэффициент распределения кровь/газ для севофлурана составляет 0,60, что
гораздо ниже показателей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям,
полученным для динитрогена оксида (0,47) и десфлурана₽ (0,46) Такое низкое
значение коэффициента распределения предопределяет высокую скорость абсорб-
ции анестетика из контура и его выведения из организма
Так как стоимость севофлурана довольно высока, то его использование по чисто
экономическим соображениям должно быть максимально экономичным, что
достигают применением низкопоточной анестезии по закрытому контуру
При использовании препарата в закрытом контуре некоторая часть его раз-
лагается Стабильность анестетиков уменьшается при увеличении температуры
Для всех летучих анестетиков степень стабильности при использовании адсор-
бера выглядит следующим образом десфлуран₽ > изофлуран > галотан > сево-
флуран
Влияние препарата на сердечно-сосудистую и дыхательную систему сравнимо
с эффектами других летучих анестетиков Отмечают дозозависимое угнетение
дыхания, что проявляется увеличением раСО2, возникает угнетение дыхательного
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 705
ответа на гипоксию и гиперкарбию, частота дыхания обычно увеличивается при
снижении дыхательного объема
Влияние севофлурана на сердечно-сосудистую систему сходно с таковым изо-
флурана, севофлуран также не сенситизирует миокард к катехоламинам Под влия-
нием севофлурана происходит снижение АД, при этом диастолическое давление
снижается больше, чем систолическое ЧСС остаётся практически без изменений
Севофлуран, в отличие от изофлурана, вызывает меньшее увеличение ЧСС при
1,2 минимальной альвеолярной концентрации
Севофлуран не очень стабильное соединение часть его разлагается при взаимо-
действии с адсорбентом, достаточно большая часть подвергается биотрансформа-
ции (2-6%)
Не описывают никаких токсических реакций, связанных с севофлураном, в
том числе токсическое влияние препарата на печень
К недостаткам препарата можно отнести нестабильность при использовании по
закрытому контуру, довольно высокий уровень метаболизации
Досфлуран*
Десфлуран₽ — фторпроизводное метилэтилового эфира, он галогенизи-
рован только фтором, что определяет значительную стабильность молекулы
Анестетическая мощность десфлурана₽ невелика, минимальная альвеолярная
концентрация составляет 6% Один из наиболее важных факторов — очень низ-
кий коэффициент распределения кровь/газ — 0,46, что даже ниже коэффициента
динитрогена оксида Следовательно препарат очень быстро абсорбируется из лёг-
ких с таким же быстрым последующим выведением
В настоящее время десфлуран₽ считают самым стойким из используемых лету-
чих анестетиков при взаимодействии с адсорбентом Это важно, так как в силу
своей высокой стоимости десфлуран₽ применяют исключительно для низкопоточ-
ной анестезии по закрытому контуру
Давление насыщенных паров десфлурана₽ составляет 88,53 кПа при 20 °C
(664 мм ртст) Десфлуран*’ при комнатной температуре испаряется исключи-
тельно быстро Точка кипения препарата равна 23,5 °C Сочетание такой низкой
температуры кипения с очень высоким давлением насыщенных паров требует
использования испарителя совершенно новой конструкции
Влияние препарата на сердечно-сосудистую систему сходно с другими летучими
анестетиками, в особенности с изофлураном Наблюдают дозозависимое снижение
АД, миокард при этом не сенситизируется к катехоламинам
Десфлуран*3 также вызывает дозозависимое снижение сопротивления цере-
бральных сосудов с очень небольшим увеличением церебрального кровотока (а
соответственно - ВЧД), в концентрации до 1,5 минимальной альвеолярной кон-
центрации При этом электрическая активность головного мозга, по данным ЭЭГ,
снижается как и при использовании изофлурана
Поскольку десфлуран*3 имеет крайне устойчивую молекулу, количество препа-
рата, подвергаемое биотрансформации, составляет 0,02%
Препарат не пригоден для ингаляционного вводного наркоза, так как десфлу-
ран₽ обладает довольно неприятным запахом и вызывает раздражение дыхатель-
ных путей (кашель, задержка дыхания) При вводном ингаляционном наркозе
десфлураном<° у 60% больных возникает кашель и ларингоспазм Следует отме-
тить, что бронхоспазм при этом не был отмечен ни в одном случае Раздражение
верхних дыхательных путей приводит ещё к одному нежелательному эффекту у
небольшого количества больных (1-2%) резкое изменение вдыхаемой концен-
трации десфлурана*0 больше, чем на 1 минимальную альвеолярную концентрацию,
вызывает стимуляцию симпатической нервной системы как результат стимуляции
верхних дыхательных путей Клинически возникает тахикардия и гипертензия
706 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Хотя такой эпизод, как правило, кратковремен (до 3-5 мин), тем не менее, у боль-
ных с нарушениями сердечно-сосудистой системы даже такой кратковременный
эпизод может привести к нежелательным последствиям Поэтому хотя десфлуранр
и не противопоказан для больных с ИБС, все же рекомендуют применять его в
подобных случаях с осторожностью
ГАЗООБРАЗНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Днннтрогон оксид (закись азота*)
Бесцветный газ со сладковатым запахом, молекулярная масса — 44, температура
кипения — 88 °C Не воспламеняется, не поддерживает горение горючих веществ в
отсутствие кислорода Хранят в баллонах под давлением 50 бар (5000 кПа) После
анестезии с использованием динитрогена оксида возможна диффузионная гипок-
сия длительностью до 10 мин (необходима ингаляция кислорода) Динитроген
оксид диффундирует из крови в полости (кишечник, плевральная, брюшная,
синусы и тд), поэтому в податливых полостях возможно увеличение объема, в
«жестких» — увеличение давления При концентрации динитрогена оксида до 75%
во вдыхаемой смеси объем полостей может возрастать в 3-4 раза в течение 30 мин
При развитии воздушной эмболии объем эмболов удваивается за короткий проме-
жуток времени Динитроген оксид — прямой депрессант миокарда, но у здоровых
пациентов этот эффект нивелируется опосредованно симпатоадреналовой стиму-
ляцией (аналогично эффекту углекислого газа) У пациентов с повышением тонуса
симпатоадреналовой системы и снижением сократительной способности миокарда
динитроген оксид снижает минутный объем крови и АД
Динитроген оксид нарушает синтез витамина В12 Этот эффект имеет значение
при длительности анестезии более 8 ч Динитроген оксид воздействует на мета-
болизм фолиевой кислоты, нарушая синтез ДНК Продолжительное воздействие
может вызвать агранулоцитоз и аплазию костного мозга Применение в течение
6 ч и более может привести к мегалобластной анемии Профессиональный контакт
может вызвать миелонейропатию
Ксенон
Ксенон — одноатомный газ без цвета и вкуса Химически индифферентен, био-
трансформации в организме не подвержен Дыхательные пути не раздражает
Выделяется через лёгкие в неизменённом виде Обладает более мощным наркоти-
ческим потенциалом по сравнению с динитрогена оксидом, сильнее динитрогена
оксида в 1,5-2 раза, минимальная альвеолярная концентрация — 50% В концен-
трации 70-80% ксенон через 5-6 мин вызывает хирургическую стадию наркоза
Пробуждение через 2-3 мин с полным восстановлением сознания
Не влияет на проводимость и сократимость миокарда Показан пациентам с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Недостаток — высокая стоимость (из 1000 м3 воздуха вырабатывают 83 см3
ксенона)
Внутривенные анестетики
Тиопонтал натрия
Барбитурат с быстрым началом действия, гипнотик Быстрое распределение,
медленное выведение (время полувыведения около четырёх часов) Хорошо
растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в пече-
ни, около 20% введённой дозы в час Может вызвать освобождение гистамина
Не имеет анальгетических свойств, снижает порог болевой чувствительности
Дозировка 2-5 мг/кг
Противопоказания абсолютные порфирия
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 707
Противопоказания относительные Сердечная недостаточность, перикар-
дит, обструктивные заболевания лёгких, выраженные нарушения функции легких,
гиповолемия, ишемия миокарда, шок, АГ, болезнь Аддисона
Побочные эффекты Может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм
Повышает рефлексы с глотки Депрессия миокарда со снижением СВ Часто раз-
вивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения Аритмии наиболее
часто желудочковые экстрасистолии При глубокой анестезии дилатация пери-
ферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функции
печени, снижение концентрации АДГ в плазме крови и, вследствие этого, умень-
шение диуреза
Мотогокситал натрия (бриотал*)
Физико-химически свойства и фармакокинетика Метогекситал натрия —
быстродействующий барбитуровый анестетик ультракороткого действия
Препарат — белый порошок в смеси с карбонатом натрия, добавляемого в качестве
буфера, и легко растворим в воде Конечный 1% раствор (10 мг/мл) имеет pH от
10 до 11 Выпускают во флаконах по 500 мг Хотя раствор химически стабилен в
течении 6 нед, производители рекомендуют хранить его не более 24 ч, так как он
не содержит антибактериальных добавок
Показания Вводный наркоз особенно в тех случаях, когда желательно быстрое
пробуждение Метогекситал обычно применяют как анестетический агент для
электроконвульсивной терапии, а также в амбулаторной хирургии и стоматоло-
гии
Противопоказания Абсолютные аналогичны таковым для остальных барби-
туратов (больные с латентной или манифестной порфирией и больные с известной
гиперчувствительностью к барбитуратам) Предостережения одинаковы с пере-
численными предосторожностями у тиопентала Однако метогекситал подходит
для поликлинической практики Его не следует применять у пациентов с заведомо
известной эпилепсией
Метогекситал вводят внутривенно в концентрации, не превышающей 1% Более
высокие концентрации значительно чаще вызывают мышечные подергивания,
нарушения дыхания и АД Обычная доза составляет 1-1,5 мг/кг Данные по дози-
рованию у детей отсутствуют
По сравнению с тиопенталом метогекситал в той же дозе примерно в два раза
сильнее, а продолжительность его действия в два раза короче Связывание с бел-
ками плазмы такое же, как и у традиционных барбитуратов Препарат не нака-
пливается в жировых депо в такой степени, как другие барбитуровые анестетики
Клиренс из плазмы выше, чем у тиопентала, а период полувыведения значительно
короче (около четырех часов) Поэтому кумулятивные эффекты метогекситала
меньше и восстановление после него протекает быстрее, чем при применении тио-
пентала В эксперименте этот препарат не обнаруживают в крови через 24 ч после
введения Внутривенное введение метогекситала приводит к быстрому захвату
его мозгом (в течение 30 с), что быстро вызывает сон Метаболизм протекает
в печени путем деметилирования и окисления Выделение осуществляют почки
путем КФ
Метогекситал имеет химические отличия от других барбитуратов — не содер-
жит серы Анальгетический эффект невелик
Дозировка индукция — 1-1,5 мг/кг Поддержание — повторные дозы пример-
но по 20-40 мг каждые 4-7 мин или непрерывная капельная инфузия со средней
скоростью введения около 3 мл 0,2% раствора в минуту (1 капля/с)
Влияние на организм Угнетение сознания возникает обычно в течение
15-30 с Восстановление после метогекситала происходит быстрее, чем после тио-
пентала Это происходит преимущественно благодаря более быстрому перераспре-
708 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
делению Заторможенность может присутствовать в течение нескольких часов На
ЭЭГ у пациентов отмечают эпилептиформную активность Однако в достаточных
дозах метогекситал действует, как антиконвульсант В общем, отмечают меньшую
выраженность гипотензивного эффекта у здоровых пациентов, чем у тиопента-
ла, снижение АД опосредовано в основном вазодилатацией ЧСС может слегка
повышаться из-за снижения барорецепторной активности Сердечно-сосудистые
эффекты более выражены у пациентов с патологией сердца или гиповолемией
При действии на систему дыхания возникает умеренная гиповентиляция Может
быть короткий период апноэ после внутривенного введения Восстановление
после метогекситалового наркоза протекает быстро и гладко частота послеопе-
рационной тошноты и рвоты низка, если препарат вводят натощак В некоторых
случаях после операции может возникнуть озноб
Поскольку печень принимает участие в деметилировании и окислении мето-
гекситала и поскольку барбитураты могут усиливать предшествующие угнетение
кровообращения, тяжелое нарушение функции печени, тяжелая нестабильность
сердечно-сосудистой деятельности и шок могут служить основанием для выбора
другого препарата для вводного наркоза Возможно развитие психомоторного
возбуждения
Метогекситал также обладает раздражающим эффектом на ткани, как и осталь-
ные барбитураты из-за выраженных щелочных свойств
Этомндат
Короткодействующий препарат для индукции с быстрым началом действия
Пробуждение через 4-8 мин Быстрый метаболизм, невыраженная посленаркоз-
ная депрессия, незначительно действует на сердечно-сосудистую и дыхательную
системы Не освобождает гистамин Обладает противоэпилептическим эффектом
Показания анестезия у больных с нарушениями функции легких, кардиологи-
ческие больные с высокой степенью риска оперативного вмешательства, аллергия,
малые хирургические вмешательства, репозиция переломов
Противопоказания (относительные) истощение надпочечников или угнете-
ние выброса кортизола
Дозировка индукция — 0,2-0,4 мг/кг Продолжительная инфузия без ингаля-
ции динитрогена оксида — 0,1 мг/(кгхмин) в течение 5-10 мин, в дальнейшем —
0,01 мг/(кгхмин), при ингаляции динитрогена оксида — 0,01 мг/(кгхмин) в тече-
ние 5-10 мин, далее — 0,005 мг/(кгхмин)
Побочные эффекты непроизвольные движения, боль в месте инъекции
После анестезии кашель, рвота, гипертензия, снижение уровня кортизола в плаз-
ме крови, брадикардия, не угнетает рефлексы при интубации трахеи
Котамнн
Препарат с выраженным гипнотическим и анальгетическим эффектом Не угне-
тает дыхания, рефлексов с гортани Практически не угнетает сердечно-сосудистую
систему Анальгетический эффект более выражен при применении в дозе до 1 мг/кг
С увеличением дозы уменьшается анальгетический эффект и увеличивается гипно-
тический Возможно внутримышечное и ректальное применение препарата
Показания (моноанестезия) болезненные перевязки, малые хирургические
вмешательства, анестезия у детей
Противопоказания (относительные) АГ, ишемия миокарда, эклампсия, высо-
кое ВЧД, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоиодизм,
нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения функции печени
Дозировка моноанестезию кетамином применяют лишь в отдельных случаях,
в частности, в стоматологии, комбустиологии и травматологии, чаще введение
сочетают с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам — профилактика галлюци-
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 709
ногенного эффекта) или с дроперидолом Показано введение атропина В составе
комбинированной анестезии препарат вводят для индукции (после предваритель-
ного введения 10-15 мг диазепама и 0,1-0,2 мг фентанила) в дозе 0,5-1,0 мг/кг
Для поддержания анестезии 0,05-0,3 мг/кг через 15-25 мин
Внутримышечно — 10 мг/кг
Побочные эффекты кататония, неприятные сновидения и галлюцинации, АГ
и тахикардия, гипертонус мышц
Оксибат натрия (окснбутнрат натрия*)
Препарат для индукции, гипнотик Кардиодепрессорное действие практически
отсутствует Эффект развивается через 5-15 мин после внутривенного введения
Показания у пациентов в состоянии шока или с выраженной гипотензией,
пересадка почек, транспортировка тяжелобольного
Дозировка 50-60 мг/кг, для ускорения эффекта оксибат натрия может быть
введён в одном шприце с тиопенталом в дозе 1 мг/кг
Побочные эффекты значительное повышение периферического сосудистого
сопротивления, непроизвольные движения, некоторое повышение АД, возможно
угнетение дыхания
Пронофол (днпрнван*)
Пропофол — средство для общей анестезии, гипнотик Обладает кратковремен-
ным действием, вызывает быстрое наступление медикаментозного сна и быстрое
восстановление сознания
Фармакокинетика препарат хорошо распределяется и быстро выводится из
организма, метаболизируется главным образом в печени Продукты метаболизма
выводятся с мочой
Показания
•	вводная анестезия,
•	общая анестезия индукция и поддержание,
•	седация при проведении регионарной анестезии,
•	управляемая седация без выключения сознания для анестезиологическо-
го обеспечения диагностических инвазивных вмешательств (гастроскопия,
ларингоскопия и т п ),
•	обеспечение седативного эффекта при проведении ИВЛ
Режим дозирования
•	Для вводной анестезии независимо от наличия или отсутствия премедикации
взрослым пациентам препарат вводят из расчета 2-2,5 мг/кг Пациентам стар-
ше 55 лет обычно требуются более низкие дозы
•	Детям старше 8 лет пропофол вводят медленно внутривенно до появления
клинических признаков наступления анестезии Средняя доза обычно состав-
ляет 2,5 мг/кг
•	Для поддержания анестезии препарат вводят либо в виде постоянной инфу-
зии, либо путем повторных болюсных введений При постоянной инфузии
скорость введения препарата составляет 4-12 мг/(кгхч)
•	Для обеспечения медикаментозной седации при проведении ИВЛ препарат
вводят с помощью постоянной инфузии Скорость введения препарата в дан-
ном случае составляет 0,3-4,0 мг/(кгхч)
Побочное действие артериальная гипотензия и временное апноэ, иногда тош-
нота, рвота, в редких случаях кратковременные признаки анафилаксии
Противопоказания аллергические реакции на препарат в анамнезе
Особые указания Пропофол не содержит антимикробных компонентов
и может служить благоприятной средой для размножения микроорганизмов
Поэтому при введении этого препарата необходимо неукоснительно соблюдать
710 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
правила асептики После набора препарата в шприц введение следует начинать
незамедлительно
После 12-часового периода введения препарата необходимо полностью заме-
нить инфузионную линию
При угнетении сердечно-сосудистой деятельности показано применение симпа-
томиметиков и плазмозамещающих растворов
Препарат не обладает достаточным ваголитическим эффектом и его примене-
ние может сопровождать развитие брадикардии С целью профилактики послед-
ней показано применение атропина
В период родоразрешения препарат следует применять с осторожностью, так
как он проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную
депрессию
Дназонам (сибазон*, содуксон*, роланнум*)
Препарат из группы бензодиазепинов Оказывает анксиолитическое, седатив-
ное, снотворное, мышечно-релаксирующее и противосудорожное действие
Показания премедикация, индукция
Дозировка премедикация -5-10 мг за 1-1,5 ч до операции внутрь или вну-
тримышечно, индукция — 10-20 мг внутривенно
Антагонист — флумазенил
Мидазолам (дормнкум*)
Короткодействующий водорастворимый препарат группы бензодиазепинов
Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию Оказывает противосудорожное и
мышечнорелаксирующее действие
Показания индукция и поддержание анестезии, сон и седация, индукция у
детей с врождёнными синими пороками сердца (в сочетании с кетамином — рек-
тально)
Дозировка
•	индукция 0,15-0,2 мг/кг,
•	седация 0,05-0,15 мг/кг,
•	ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30 мин
Время полувыведения 1,5-2,5 ч Эффект уменьшается при сочетании с ксанти-
нами
Побочные эффекты снижение АД и некоторое угнетение дыхания Мышечная
релаксация может способствовать обструкции дыхательных путей
Антагонист — флумазенил
Флумазоннл (аноксат*)
Фармакологическое действие конкурентный антагонист бензодиазепинов,
быстро устраняет их снотворный и седативный эффект
Фармакокинетика Связывание с белками плазмы составляет 50%, суммар-
ный плазменный клиренс составляет 1 л/мин Практически полностью выводится
с желчью Период полувыведения составляет 50-60 мин
Показания Предназначен для устранения седации, вызванной бензодиазепи-
нами Используют в следующих случаях
•	окончание общей анестезии, проводимой с применением бензодиазепинов,
•	устранение седативного действия бензодиазепинов при кратковременных
диагностических и терапевтических процедурах,
•	в качестве препарата для дифференциальной диагностики при потере созна-
ния неизвестной этиологии (отравление бензодиазепинами, другими препа-
ратами, черепно-мозговая травма),
•	передозировка бензодиазепинов
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 711
Режим дозирования При выводе из наркоза начальная доза 200 мкг внутри-
венно, если через 60 с желаемого эффекта достигнуть не удалось, вводят повтор-
ную дозу препарата 100 мкг с последующей оценкой достигнутого эффекта При
необходимости препарат вводят повторно до суммарной дозы 1 мг
Побочные эффекты При быстром введении препарата возможно появление
чувства тревоги, страха, сердцебиение, тошнота, рвота
Противопоказания повышенная чувствительность к препарату
Нейролептики
БУТИРОФЕНОНЫ
Дроперидол
Нейролептический препарат из группы бутирофенонов Обладает выра-
женным противорвотным эффектом Имеет отчётливый ос-адренолитический
эффект Предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоко-
вый эффект) Обладает местноанальгетическим и антиаритмическим действием
Вызывает умеренную тахикардию и при отсутствии гиповолемии - умеренное
снижение АД
Противопоказания паркинсонизм, спастический паралич, судороги
Дозы
•	премедикация - 2,5-5 мг внутримышечно или внутрь,
•	индукция анестезии — 0,15-0,3 мг/кг при нейролептаналгезии,
•	поддержание анестезии — 0,04-0,07 мг/кг
Эффект длится 6-12 ч Препарат метаболизируется в печени, выводится почками
Побочные эффекты экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотен-
зия у больных с гиповолемией, гиперпролактинемия
ФЕНОТИАЗИНЫ
Основные эффекты Сонливость и апатия, противорвотное действие, угнете-
ние температурной регуляции (гипотермия), предотвращение мышечной дрожи,
ос-адренергическая блокада (гипотензия), ортостатическая гипотензия и перифе-
рическая вазодилатация Умеренный антихолинэстеразный и антигистаминный
эффект Способствует внутрипеченочному холестазу У пациентов в состоянии
гипотермии предотвращают ФЖ Слабый диуретический эффект (снижение уров-
ня АДГ), слабый миокардиодепрессорный эффект
Хлорпромазин
Нейролептик фенотиазинового ряда
Противопоказания гиповолемия, паркинсонизм
Дозировка внутрь — 25-400 мг/сут, внутримышечно до 100 мг/сут
Побочные эффекты ортостатическая гипотензия, тахикардия, мышечная
гипотония, экстрапирамидные расстройства, ос-адренолитический эффект, гипо-
термия (центральная и отсутствие мышечной дрожи), антихолинергический
эффект и внутрипеченочный холестаз
Левомепромазин (тизерцин*)
Длительно действующий нейролептик фенотиазинового ряда с выраженным
седативным и анальгетическим эффектом
Противопоказания сердечно-сосудистая недостаточность (шок)
Дозировка премедикация у детей 0,3-0,4 мг/кг внутрь, интраоперационно -
0,3-0,4 мг внутривенно, послеоперационный период 2-4 мг внутривенно (доза
взрослого)
Побочные эффекты длительная седация, сухость во рту, тахикардия, задерж-
ка мочи, экстрапирамидные расстройства
712	ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Прометазин(дипразин*, пипольфен*)
Нейролептик фенотиазинового ряда с выраженной антигистаминной активно-
стью
Противопоказания выраженная печеночно-почечная недостаточность
Дозировка внутрь 75 мг (до 500 мг/сут), внутримышечно 50 мг (до 250 мг/сут)
Побочные эффекты сухость во рту, тошнота, анестезия слизистой рта при
приеме внутрь, артериальная гипотензия
Препарат следует с осторожностью применять у лиц в состоянии алкогольного
опьянения
Таблица 16-8. Свойства нейролептиков
	Фснсяназины	Бутирофеноны
.	Хлорпро- Свои-.™	мдзин	Прометазин i Левомепро-	Галоперидол : Дрипррэдол
Седация	++	+++	+++	+++	+++
а-Адреноблокада	++	+	++	++	+
Холиноблокирующий эффект	++	+++	+		-
Противосудорожный эффект	++	++	-	++	(+)
Противорвотный эффект	++	+	++	+++	++++
Антигистаминный эффект	+	+++	++	-	
Г ипотермия	++	+	-	+++	++
Экстрапирамидные расстройства	++	-	+	+++	+
Таблица 16-9 Характеристика препаратов, применяемых для внутривенной анестезии
'lpf:!:,.-p;!T Тиопентал	; Молекулярная масс;' 264,32	7 45	pH рас- твора 10,5-11	Доза для индук- ции. мг кг 4-5	Объём рас- пределения. 2,5±1	Клиренс. мг/(кгхмин) 3,4+0 5
Метогекситал	284,30	7,9	10-11	1-1,5	2,1+0 7	9,9+2 9
Диазепам	284,74	3,4	6,2-6,9	0,3-0,5	1,86	0,38
Дроперидол	379,42	7,64	3,4	0,25	2,54	16-17
Кетамин	274,19	7,5	3,5-5 5	1-2 в/в 2-10 в/м	1-3	17
Этомидат®	244,9	4,24	4-7	0,2-0,4	4 6	13-15
Мидазолам	362,23	6,2	3,5	0,15-0,2	1,72	6-8
Пропофол	178 27	11 1	6,0-8,5	25	5-20	20-30
Таблица 16-10 Характеристика препаратов, применяемых для внутривенной анестезии (продол-
жение табл 16-9)
Препарат Тиопентал	Снизывание. 75-80	Р;.СТНО|ЭИЬ*')С"Ь s спинах Высокая	Растеримос-i в Растворим	Метзоогизгл и метаболиты Печень, со ско- рость 16-24% в час Тиопентал- карбоксиловая кислота	Пу:ь ОШ- । 1ЛИНЗЦК* Почки
Метогекситал	73	Высокая	Растворим	-	Фекалии
Диазепам	98	Высокая	Низкая, до нерас- творимости	Печень, десметил- диазепам (90% как активный), гидрок- сидиазепам	70% почки 10% фека- лии
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 713
Окончание табл 16-10
Дроперидол	85-90	Высокая	Умеренная	Печень	75% почки 22% фека- лии
Кетамин	Низкое	Высокая	Растворим	Печень диметили- рование и гидрок- силирование, нор- кетамин (1/3 как активный)	91% почки 3% фека- лии
Этомидат®	76,5	Высокая	Растворим, но нестабилен	Печень, гидролиз	77,8% почки 12,9% фекалии
Мидазолам	95	Высокая	Растворим	Конъюгация в печени до 4-гидрокси- и 1-гидроксиметил	Почки
Пропофол	98	Высокая	Низкая	Конъюгация в печени до глюку- ронида	Почки
Таблица 16-11. Препараты для внутривенной анестезии — дозы для седации, индукции и поддер-
жания анестезии
Препарат Диазепам	Анестезия и индукция, мг кг 0,3-0,6	Анестезия и под- держание, мкг !кг мин)	Седация i, индукция. Ml кг 0,04-0,2	Седация и поддер- жание, МКГ (кг мин)
Этомидат	0,2-0,5	10-20	-	-
Кетамин	1-2	15-75	0,5-1	-
Лоразепам	0,02-0,05	-	0,03-0,05	-
Метогекситал	1-2	50-150	0,25-1	10-50
Мидазолам	0,2-0,6	0,25-2	0,01-0,1	
Пропофол	1,5-2,5	100-200	0,25-1	25-100
Тиопентал натрия	3-5	30-200	0,5-1,5	-
Таблица 16-12. Влияние физических факторов и препаратов, используемых в анестезиологическом
пособии, на внутричерепное давление
Барбитураты	АД	вчд	Вариабельность пульсового дав- ления	вк
Бензодиазепины	=1	1	7	Т
Кетамин	т	Т		т
Этомидат®	=	=	=	1
Пропофол	1	1	1	9
Дроперидол	1	1	1	
Летучие анестетики	1	т	1	т
Динитрогена оксид	=	т	1	9
Наркотики	1	-1-	т	1
Гиповентиляция	т	т	1	т
Г ипотермия	1	1	1	9
714 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 16-13 Влияние препаратов, используемых в анестезиологическом пособии, на дыхание
Прег.арв" Апноэ МОД ДО  ЧДД р СО. Чувсгвитепьность
Барбитураты	++	J,		T	T		i
Бензодиазепины	+	J,		T	T		I
Кетамин	+	=	=	-	T		i
Этомидат®	+	=		T	T	i	9
Пропофол	+			J.	T	I	9
Дроперидол	-	=	9	9	=	=	?
Летучие анестетики	-	=		T	T	I	J,
Динитрогена оксид		=	9	9	9	I	
Наркотики	++	J.	=	J.	T	I	
Фармакология мышечных релаксантов
и связанных с ними препаратов
Мышечные релаксанты - лекарственные средства, которые расслабляют
поперечно-полосатую мускулатуру и применяют для создания искусственной мио-
плегии в анестезиологии и реаниматологии
Таблица 16-14 Сравнение недеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов
Эффект	Нс-деполяри.чующие	Деполяризующие
Вызывают фасцикулярные подергивания	Нет	Да
Угасание при повторной стимуляции	Да	Нет
Посттетаническая потенциация	Да	Нет
Действие антихолинэстеразы	Реверсия	Потенциация
Антагонистическое взаимодействие	Деполяризующие препараты	Недеполяризующие препараты
Деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов,
а недеполяризующие - как конкурентные антагонисты
Таблица 16-15 Тесты нервно-мышечной проводимости
Тест	Процент занятых	Неудобство
Дыхательный объем	80	Метод нечувствительный
Длительный тетанус 30 Гц	75-80	Нечувствительный, неудобный
Twich height	75-80	Нечувствительный, неудобный, требует информации об исходном значении Twich пациента
ЖЕЛ	70-75	Нечувствительный требует сотрудничества пациента
Tram-of-four	70-75	Не очень чувствительный
Длительный тетанус 100 Гц	50	Очень болезненный
Инспираторное усилие	50	Трудно оценить, если пациент не интуби- рован
Поднятие головы и сжимание кисти	33	Необходимо сотрудничество пациента
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 715
Таблица 16-16. Классификация мышечных релаксантов
Деполяризующие
миорелаксанты
уль-'раксолткого КОрО’КП! о
действия ! действия
Суксаметония хло- Мивакурия
рид (листенон*) хлорид
Суксаметония йодид (мивакрон*)
(дитилин*)
Недеполяризующие миорелаксанты
дительного действия
среднего действия
Алкурония хлорид*
Атракурия безилат
(тракриум*)
Векурония бромид
(норкурон*)
Рокурония бромид
(эсмерон*)
Цисатракурия бези-
лат (нимбекс*)
Анатруксоний*®
Iалламин₽
Диплацина дихлорид*
Доксакурий13
Метокурин13
Панкурония бромид®
Пипекурония бромид
(ардуан*)
Тубокурарин®
Таблица 16-17 Характеристика мышечных релаксантов
Препарат • Время i Длитель- • Спонтанное ! Н)и, Доза для \ Доза для пре-
| начала ность i восстановле- • мг/кг  интубации . кураризации
! действия, ; действия, ние, мин	трахеи. : при интубации
мин мин	мг/кг с суксамето-
Ультракороткого действия
Суксаметония хлорид I 1	|	5-10			L ?=	I	0,50	1-2		
Короткого действия						
Мивакурия хлорид	1-3	I 15-20	25-30	0,07	0,2 I	0,02-0,03
Средней длительности действия						
Атракурия безилат	2-4	20-35	40-60	0,23	0,6	0,05-0,06
Векурония бромид	2-3	20-35	40-60	0,05	0,1	0 01-0,015
Цисатракурия безилат	2-4	20-35	40-60	0,05	0,15	0,02
Рокурония бромид	1-2	20-35	30-50	03	0,6	01
Длительного действия						
Тубокурарин®	4-6	45-60	60-180	0 51	0,5-0 6	0 04-0,05
Метокурин13	4-6	45-60	60-180	0 28	0,3-0 4	0,02-0,03
Панкурония бромид®	4-6	45-60	60-180	0,07	01	0,01-0,15
Доксакурий111	4-6	45-60	60-180	0,025	0,05-0,08	0,005
Пипекурония бромид	4-6	45-60	60-180	0,07	01	0,01-0 02
Таблица 16-18 Дозирование мышечных релаксантов для поддержания миоплегии
Мышечный , Доза мышечного релаксанта при поддержании анестезии Комментарий
релаксант ...................... ............. ...............
	динитроген оксид и опи- оид. мг/кг	ингаля- ционный анесте- тик, мг/кг	динитроген опиоид, сип- росгь инфу- зии, мг/ (кгхмин) ^короткого де	ингаляцион- ный анестетик, скорость инфу- зии, мг/(кгхмин) : йствия	
Суксаметония хлорид			50-100	30-50	Быстрое начало и корот- кая продолжительность действия, зависимость от холинэстеразы плазмы, побочные эффекты — гипер- калиемия, брадикардия
Короткого действия					
Мивакурия хлорид	М	0,075	1ч	4~6	Зависимость от холинэсте- разы плазмы
716 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 16-18
Средней длительности действия
Атракурия безилат	0,1	0,05	5-9	3-6	Не зависит от печеночного и почечного метаболизма, высвобождает гистамин в больших дозах
Векурония бромид	0,03	0 01	1-2	0 6-1,2	Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, иногда отмечают брадикардию
Цисатракурия безилат	0,03	0,02	2-3	1-2	Не происходит высвобож- дения гистамина при вве- дении стандартных доз
Рокурония бромид	0 15	0,1	8-9	5-6	Наиболее короткое начало действия из всех неде- поляризующих миорелак- сантов
Длительного действия
Тубокурарин®	0,1	0,05			Ганглиоблокада, выброс гистамина
Метокурин1-	0,07	0,04			Побочные эффекты срав- нимы с тубокурарином®
Панкурония бромид®	0,015	0,005	1-2	0,6-1,2	Побочное действие на кро- вообращение, ваголитиче- ское действие
Доксакурий”	0,025	0,01			Минимальное влияние на кровообращение
Пипекурония бромид	0 01	0 005			Минимальное влияние на кровообращение
Относительные противопоказания для использования суксаметония хлорида
•	Повреждения глаз
•	Заболевания, вызывающие повышение ВЧД
•	Дефицит плазменной холинэстеразы
•	Тяжёлые ожоги
•	Травматическая параплегия или повреждения спинного мозга
•	Состояния, связанные с риском злокачественной гипертермии (врождённая
или дистрофическая миотония, мышечная дистрофия Дюшенна)
•	Высокий уровень калия плазмы, риск сердечных аритмий и остановки сердца
•	Детский возраст
Таблица 16-19 Антихолинэстеразные препараты
nijetvuj; Доза, r.s кг ",.ik и*1;.- Длктсль- Д'иа \v «бгъшм .i kommci.i
нос-ъ .чей- атрси'.инэ.
ЧИН С-ВИЯ. OKI* МКГ КГ
Эдрофоний"	0,5-1 0	1-3	45-60	7-10	30% метаболизируется печенью, дли- тельность действия увеличивается при почечной недостаточности, возможна стимуляция или депрессия ЦНС, а также холинергический криз
Неостигмина метилсуль- фат	0,03-0,07		55-75	15-30	50% метаболизируется печенью, дли- тельность действия увеличивается при почечной недостаточности, может вызы- вать брадикардию и гипотезию, холин- ергический криз
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 717
Окончание табл 16-19
Пиридостиг мина бро- мид	0,25	10-13	80-130	154-20	75% метаболизируется печенью прони- кает через ГЭБ, не рекомендуют исполь- зовать в комбинации с атропином из-за разницы во времени начала действия
Дистигмина бромид (убретид*)	Внутрь 5-10 мг/сут, в/м 500 мкг/сут			>75 мин	Метаболизируется путем гидролиза Метаболиты выделяются с мочой Применяют при атонии кишечника мочевого пузыря и мочеточников, периферического паралича поперечно- полосатой мускулатуры, myasthenia gravis Возможна брадикардия, рвота, диарея, подергивания мышц языка и скелетной мускулатуры
Таблица 16-20 Антихолинергические препараты
Препарат Время ; Длитепьносгь Действие Действие Действие на Действие
: начала дей- , действия. на ЧСС на ЦНС секиецию ' на тонус
мыши
Атропин	1-1 5	|	15-30	|	~тп	Легкая седа- ция	Д	nil'
Гликопирролат"	4-5	|	120-240	|	ТТ	I Нет |	ш	ш
Опиаты
Таблица 16-21 Типы опиатных рецепторов
и, н2	Супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания, миоз, гипотермия, брадикардия, эйфория, торможение баро- рецепторов, нарушение моторики кишечника, каталеп- сия, развитие физической зависимости	Р-Эндорфин Метэнкефалин Морфин	Налорфин, Налоксон
8	Спинальная аналгезия, тахикардия, тахипноэ, дисфо- рия галлюцинации, мидриаз, тошнота	Налорфин	Налоксон, Лейэнкефалин
к	Спинальная аналгезия, дисфория седация, миоз	Пентазоцин® Динорфин Морфин	Налоксон
°	Спинальная аналгезия, стресс-аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия гипотензия	Налорфин, Пентазоцин®9	Налоксон9
Таблица 16-22 Фармакология опиоидных рецепторов
Рецептор
Mio j..)’
Дельта Н Каппа <	 Си'-mji-)
Аналгезия	Супраспинальные		Спинальные	Спинальные	
Психическое состояние	Эйфория	Седация		Седация	Дисфория Г аллюцинации
Зрачки	Миоз	-	-	Миоз	Мидриаз
Дыхание	-	Депрессия	Депрессия		Тахипноэ
ЖКТ	Тошнота Рвота	Запор	-	Тошнота Рвота	-
Мочевыделение	Задержка	-	Задержка	Диурез	
Температура	Повышается		-		
Другие	Зуд		Зуд Физическая зависи- мость	-	-
718
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Окончание табл 16-22
Толерантность	Да	-	Да	Небольшая	-
Перекрестная толерантность	8		И	Нет	
* Селективных Ц-агонистов в настоящее время нет					
Таблица 16-23 Активность опиоидов в отношении рецепторов разных типов
сподспзо актив- сродство актив- сродство актив-	средство актив-
ность	ность	ность	ность
Агонист	-	-	-		-		-	
Морфин	+++	+-Н	++	++	+	+	-	
Фентанил	++++	++++	+	+	-	-	-	-
Трамадол	+	++	-	-	-	-		-
Агонист- антагонист	-	-		-				
Пентазоцин®	++	0		-	+++	+++	+++	+++
Налбуфин	++	0		-	+++	+++	++	+
Буторфанол	++	0		-	+++	++	++	++
Бупренорфин	+++	+			++	-	-	-
Сродство «+» — слабое, «++» — среднее, «+++» — высокое, «++++» — очень высокое
Активность «О» — нет активности, «+» — слабая, «++» — средняя, «+++» — высокая, «++++» —
очень сильная
Фентанил
Синтетический короткодействующий морфиноподобный препарат Липофилен,
не вызывает освобождение гистамина
Противопоказания лечение ингибиторами МАО, выраженное нарушение
функции печени
Дозировка
•	индукция — 0,0007-0,015 мг/кг при ИВЛ, 0,001 мг/кг при самостоятельном
дыхании,
•	поддержание — 0,001-0,003 мг/кг каждые 20 мин
Выраженное и непредсказуемое потенцирование при применении с ингибито-
рами МАО
Побочные эффекты снижение чувствительности к углекислому газу, цен-
тральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота,
повышение ВЧД, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении
Антагонист налоксон
Пиритрамид (дипидолор)
Препарат с выраженным морфиноподобным эффектом Быстрое начало дей-
ствия и длительность 4-6 ч
Противопоказания лечение ингибиторами МАО
Дозировка
•	индукция — 0,2-0,3 мг/кг при ИВЛ,
•	поддержание — 0,1-0,4 мг/кг каждые 60 мин,
•	после операции — 0,2-0,4 мг/кг каждые 4-6 ч,
•	постоянное введение —120 мг в 36 мл 5% глюкозы 1-2 мл/ч внутривенно
Побочные эффекты снижение чувствительности к углекислоте, тошнота, рвота,
спазм сфинктеров, повышение ВЧД, легкий а- и p-адреностимулирующий эффект
Антагонист налоксон
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 719
Морфин
Гидрофильный длительно действующий ц-агонист
Показания аналгезия, ОЛ (кардиогенный)
Противопоказания комбинация с ингибиторами МАО может быть опасной,
лёгочное сердце, сердечная недостаточность
Дозировка
•	премедикация - 0,2 мг/кг,
•	индукция - 0,05-0,2 мг/кг,
•	поддержание — 0,05-0,2 мг/кг каждые 3-4 ч
Побочные эффекты угнетение дыхания, повышение ВЧД, спазм сфинктеров,
тошнота и рвота, слабый симпатикотонический эффект
Антагонист налоксон
Альфентанил^
Синтетический ц-агонист По сравнению с фентанилом обладает в 4 раза мень-
шей аналгетической активностью, действие развивается в 4 раза быстрее и длится
в 3 раза меньше (в зависимости от дозы) Для индукции применяют высокие дозы
Вызывает более выраженную депрессию дыхания, тошноту и рвоту, чем фентанил
Препарат метаболизируется в печени, метаболиты выводятся почками
Противопоказания лечение ингибиторами МАО, при печеночной недоста-
точности необходим подбор дозы
Побочные эффекты угнетение дыхания, брадикардия, мышечная ригид-
ность
Антагонист налоксон
Суфентанил^
Мощный синтетический ц-агонист, выраженная липофильность
Противопоказания лечение ингибиторами МАО, выраженные нарушения
функции печени
Побочные эффекты выраженная депрессия дыхания, мышечная ригидность,
брадикардия, тошнота и рвота
Антагонист налоксон
Трамадол (трамал*)
Мощный анальгетик опиоидного ряда, стимулирующий ц-, к-, 8-опиоидные
рецепторы Дополнительно усиливает аналгезию за счёт торможения нейрональ-
ного захвата норадреналина и серотонина
Показания острая и хроническая боль, болезненные диагностические и хирур-
гические манипуляции
Противопоказания в случае передозировки гипнотиков, анальгетиков, острой
алкогольной интоксикации, лечения ингибиторами МАО
Дозировка
•	внутримышечно — 50-100 мг (до 400 мг/сут) для обезболивания после опе-
раций,
•	50 мг — внутрь (до 400 мг/сут) при лечении хронической боли
Побочные эффекты сухость во рту, тошнота, рвота При использовании
высоких доз возможно развитие угнетения дыхания и других побочных эффектов,
свойственных опиатам
Пентазоцин8
Синтетический препарат из группы агонистов-антагонистов
Противопоказания нарушения вентиляции, травма черепа, высокое ВЧД,
лечение ингибиторами МАО
720 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Дозировка
•	15-30 мг внутривенно,
•	30-45 мг внутримышечно или подкожно
Сочетание с ц-агонистами, ингибиторами МАО, алкоголем, седативными пре-
паратами и галотаном усиливает депрессию дыхания
Побочные эффекты повышение ВЧД, тошнота и рвота
Антагонист налоксон
Налоксон
Выраженный «чистый» антагонист без заметных аналгетических свойств
Длительность действия 30 мин
Показания передозировка (абсолютная и относительная) ц-агонистов, агони-
стов-антагонистов
Побочные эффекты тахикардия, вазоконстрикция, боль, тахипноэ, тошнота
и рвота
Налтрексон
Длительно действующий (до трёх суток) антагонист
Показания применяют при лечении опиатной зависимости Не применяют
при лечении острой передозировки опиатов Большая продолжительность дей-
ствия делает контроль над острым синдромом отмены более сложным и непред-
сказуемым
Таблица 16-24 Характеристика опиоидных агонистов, агонистов-антагонистов и антагонистов
Название	_	i |	Метаболизм препарата	«=	с г	i е И	еВ	е! *	h и	н i*	ч	. 1 t	ij! Агонист								
Альфентанил*1	92	1,5	н+	В/в	3,5-8,5	Быстрое	0,2-0,3	Печень
Фентанил	65-90		н+	В/м В/в	0,05-0,1 0,025-0,1	Быстрое	0,5-1	Печень Большие дозы при- меняют при анесте- зии очень большие (7 мг) для продол- жительного действия (24-36 ч)
Морфин	10-34	2-3	g+	Peros В/м, в/в,	ю-зо 2,5-10	10-30 10-30	4-5 4-5	Печень Вызывает выброс гистамина
Агонисты-антагонисты								
Бупренорфин	96	3	н+	Per os В/м, в/в, п/к	0,3-0,6	5	6	Печень(минимально)
Буторфанол	65-90	2,5-4	к+	В/м В/в	0,5-2	10-30 2-3	3-4	Печень
Нубаин®	60-70	3-6	ц-	В/м П/к В/в	0,15 0,15	10-15 2-3	3-6 3-6	Печень
Пентазоцин®	35-64	2-3	0	Per os В/м, п/к в/в	50 30 30	15-30 15-20 2-3	2-3 2-3	Печень
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 721
Окончание табл 16-24
Антагонисты
Налоксон	46	0,5-	ц к 0	В/м, в/в п/к	0,4-0,8	2-5		Печень Применяют неболь- шие дозы препарата, титруя до восстанов- ления самостоятель- ного дыхания
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Таблица 16-25 Классификация местных анестетиков
Хлорпрокаинр	Бупивакаин (маркаин*, анекаин*)	Ропивакаин (наропин*)
Кокаин	Дибукаин (нуперкаин*)	Тримекаин
Прокаин (новокаин*)	Этидокаин*’	Бумекаин
Тетракаин (дикаин*)	Лидокаин (ксикаин*)	Прилокаин
Бензокаин	Мепивакаин	Левобупивакаин1’
-		Артикаин (ультракаин*)
Таблица 16-26. Фармакологические и клинические характеристики местных анестетиков
Характе-
ристики
Физико-химические
Клинические
а
& а
। 3 а
I
=г
I
° £

Прокаин		'	1	~ 1		5-6,5	8,9	Средний	Средний	Короткая		1	
Хлорпрокаин»’	2	0,75	3	2,7-4	8,7	Короткий	Заметная	Очень короткая	0,75
Лидокаин	3	1 5	з	6,5	7,9	Короткий	Заметная	Средняя	1,5-2
Прилокаин	з	1 5	2	4,5	7,7	Короткий	Заметная	Средняя	1,75-2
Мепивакаин	з	20	1,5	45	7,6	Короткий	Умеренная	Средняя	2-2 5
Бупивакаин	15	10	1,5	4,5-6	8 1	Умеренный	Умеренная	Длительная	6-8
Тетракаин	15	12	1 25	4,5-6,5	86	Очень дли- тельный	Плохая	Длительная	6-8
Этидокаин*	15	10	1,5	45	7,7	Короткий	Умеренная	Длителельная	5-8
Ропивакаин	15	10	1,5	4,0-6,0	8 1	Короткий	Умеренная	Длителельная	3-10
722 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 16-27 Фармакологические и клинические характеристики местных анестетиков
Препарат
Концентрация раствора. •.
Прокаин	0,5	1	1	2 ~	1,5	з	15
Хлорпрокаин* ** *** ****’	0,5	1	1	2	1,5	з	15
Лидокаин	0,25-0,5	0,5	05	1-1 5	1	2	
Прилокаин	0,25	0,5	0,5	1-2	1	2	8
Мепивакаин	0,25-0,5	0,5	0,5	1-1,5	1	2	
Бупивакаин	0 125-0,25	0 125-0,25	0,25	0 375-0,5	0 25-0 375	0 5-0,75	3
Тетракаин	0,1-0,15	0,1-0,15	0,25	0,15-0,3	0,2-0,4	0,3-0,5	2,5
Этидокаин*’	0,5-0 2	0 15-0,2	0,25	0,5-1	0 5-1	1-1,5	
Ропивакаин	0,2-0,75	0,75	0,75	0,75	0,2	0,75-1,0	3
Прокаин используют как референтный стандарт, равный 1
Анестетический индекс = относительная мощность /
относительная токсичность
Таблица 16-28 Безопасные дозировки местных анестетиков, мг/кг
Препарат	Место введения
периферические
межрёберныи блок"'
с 0.0005 - раствором
адреналина
Хлорпрокаин1'	-	20	25	-
Прокаин	-	14	18	-
Лидокаин	20		9	6
Мепивакаин	20		9	6
Бупивакаин	5	2	2	2
Тетракаин		2	2	-
Ропивакаин	5	3		2““
* Область с малой васкуляризацией
** Область со средней васкуляризацией
*** Область с высокой васкуляризацией
**** Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином
Таблица 16-29 Местные анестетики, используемые для спинальной анестезии
Препарат
Лидокаин
Концентрация
5% в 7,5% глюкозе*
2%
Доза для взрослых Осыотичность Длительность, ’.тин
Бупивакаин
Тетракаин
0,75% в 8,25% глюкозе*
0,5%
0,5% в 5% глюкозе*
0,5%
0,1%
10-20 мг (2-4 мл)
10-20 мг(2-4 мл)
10 мг (10 мл)
Гипер
Изо
150-300
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 723
Таблица 16-30 Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии
Препарат Хлорпрокаин₽	Концентрация. 2-3	Максимальная до: простои раст;ор <800 мг (40 мл 2%)	для взрослых с адреналином <900 мг (30 мл 3%)	Длительность, 30-75
Лидокаин	1-2	<300 мг (30 мл 1%)	<500 мг (50 мл 1%)	50-120
Мепивакаин	1-2	<300 мг (30 мл 1%)	<500 мг (50 мл 1%)	60-150
Бупивакаин	0,5	<175 мг (35 мл 0,5%)	<225 мг (45 мл 0,5%)	120-240
Ропивакаин	0,75-1,0	<250 мг (30 мл 0,75%) 250 мг (25 мл 1%)	-	180-360
ВЕГЕТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Вегетативная (или автономная) нервная система обеспечивает регуляцию
функции внутренних органов и желез внутренней секреции, тонуса кровеносных
сосудов В зависимости от локализации центров в мозге и расположения ганглиев,
характера влияния на внутренние органы и медиатора, выделяемого в концевых
синапсах, вегетативную нервную систему подразделяют на парасимпатическую
(медиатор, как правило, ацетилхолин) и симпатическую (медиатор — норадрена-
лин) Лекарственные препараты, в зависимости от влияния на норадренергические
или холинергические синапсы подразделяют на адренергические и холинергиче-
ские средства
Средства, воздействующие на адренергическую систему
Исходя из различной чувствительности к химическим соединениям, выделяют
несколько типов адренорецепторов
•	«^Адренорецепторы Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение
тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мочевых путей, сокра-
щение матки, снижение перфузии внутренних органов и кожи
•	«..-Адренорецепторы Снижение тонуса и моторики кишечника, регулируют
высвобождение норадреналина, участвуя в системе отрицательной обратной
связи
•	pj-Адренорецепторы Положительный инотропный и хронотропный эффект,
сокращение времени проведения импульсов в миокарде, торможение мотори-
ки кишечника и его тонуса
•	|32-Адренорецепторы Вазодилатация, бронходилатация, расслабление матки,
положительное хронотропное действие, снижение тонуса и моторики кишеч-
ника, мобилизация жира и гликогенолиз, реализуют положительную обрат-
ную связь, стимулируя выброс норадреналина
•	DAj-дофаминергические рецепторы Дилатация коронарных, почечных,
мезентериальных и церебральных сосудов
•	ПА2-дофаминергические рецепторы Вазодилатация и подавление выброса
норадреналина
Таблица 16-31 Адренергическая активность и действие на рецепторы катехоламинов
Препарат Норадреналин			0	им— 0	0
Адреналин	++++	++++	++	0	0
Изопреналин	0	++++	++	0	0
Допамин		-Н++	++	++++	++++
Добутамин	0	-Н++	0	0	0
Допексаминр			+-Н-+	+++	++
724 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
К адреномиметикам относят ЛС агонисты адренорецепторов В зависимости
от сродства к рецепторам их подразделяют на а-, р-, а, р-адреномиметики с соот-
ветствующим индексом для подтипа Симпатомиметики (эфедрин, амфетамин)
оказывают опосредованное действие, усиливают выделение норадреналина из
окончаний адренергических нервов (и тормозят его обратный захват) Активация
адренорецепторов приводит к повышению внутриклеточной концентрации каль-
ция или цАМФ Действие симпатомиметиков проявляется сужением большинства
кровеносных сосудов, усилением сокращений миокарда, учащением пульса, повы-
шением автоматизма и улучшением проводимости в сердечной мышце, расшире-
нием бронхов
а- и [3-А ДРЕНОМ ИМЕТИКИ
Эпинефрин (адреналин*)
Прямой мощный р- и более слабый а-адреностимулятор В малых дозах
[30-60 нг/(кгхмин)] адреналин действует в основном на Р^адренорецепторы, в
больших дозах [90 нг/(кгхмин)] и выше преобладает «-стимуляция
Показания анафилактические реакции и шок, бронхоспазм, остановка сердца,
для продления регионарной анестезии
Противопоказания недавний инфаркт миокарда
Дозировка 1 мг в 10 мл физиологического раствора осторожно внутривенно
По 1-2 мл до достижения эффекта В менее острых случаях препарат вводят под-
кожно При длительной инфузии 1 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы, начальная
скорость 20 капель в минуту
Побочные эффекты увеличение ЧСС и потребления кислорода миокардом,
периферическая вазоконстрикция и увеличение сопротивления выбросу, ухудше-
ние кровотока во внутренних органах
Норадреналин*
Прямой мощный стимулятор а-адренорецепторов и слабый ^-адренорецеп-
торов
Показания различные формы шока, реанимация, в интраоперационном
периоде непосредственно после удаления феохромоцитомы, острая сердечно-
сосудистая недостаточность
Противопоказания при реанимации противопоказания отсутствуют, ИБС,
декомпенсированная сердечная недостаточность, легочное сердце, беременность
(повышение сократимости матки), системная и легочная гипертензия (гемодина-
мическая перегрузка сердца)
Дозировка разовая доза — 0,1 мг внутривенно, длительная инфузия —
0,1 мкг/(кгхмин) (дозу подбирают индивидуально) Для постоянной инфузии
содержимое 4 ампул (4 мг) разводят 200 мл инфузионного раствора, получа-
ют в 1 мл 0,02 мг или 20 мкг/мл норадреналина 1 мл — 20 капель раствора
Минимальная доза — 0,05 мкг/(кгхмин), максимальная — 0,2 мкг/(кгхмин)
Постоянную инфузию проводят в центральную вену (при введении в перифериче-
скую вену — опасность ишемии и некрозов)
Побочные явления желудочковые нарушения ритма, ФЖ, брадикардия
(рефлекторная обратная регуляция с барорецепторов аорты), редукция почечного
кровотока со снижением мочевыделения, легочная гипертензия
Эфедрин
Стимулирует а- и [3-адренорецепторы, в том числе центральные адренергиче-
ские структуры Увеличивает возбудимость миокарда, вызывает сужение перифе-
рических сосудов Средство выбора в акушерстве, так как кровоток в матке увели-
чивается параллельно вызванному эфедрином повышению АД
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 725
Показания гипотензия, особенно обусловленная вазодилатацией вследствие
спинальной или эпидуральной анестезии, бронхоспазм
Противопоказания абсолютная гиповолемия С осторожностью препарат
следует применять у пациентов с гипертиреозом, диабетом и АГ, так как эффект в
этих случаях непредсказуем
Дозировка по 5-10 мг до достижения удовлетворительного эффекта
Особенности при совместном применении с галотаном возрастает риск разви-
тия аритмии С осторожностью препарат следует применять у больных, получаю-
щих антигипертензивные препараты, сердечные гликозиды или трициклические
антидепрессанты, дексаметазон
Побочные эффекты аритмии, страх, беспокойство, тошнота и рвота, стено-
кардия
Скорость инфузии рассчитывают по формуле
скорость (мл/ч) = [доза (мкг/(кгхмин)) х вес (кг) х 60] /
концентрация раствора (мкг/мл)
(х-АДРЕНОМИМЕТИКИ
Связываясь с постсинаптическими «^адренорецепторами сосудистой стенки,
а-адреномиметики (фенилэфрин) вызывают сокращение гладких мышц, сужение
сосудов и повышение АД
Другой эффект oq-адреномиметиков (инданазолин®, ксилометазолин, нафазолин
и др) - уменьшение секреции в полости носа и облегчение носового дыхания
а-Адреномиметики центрального действия (клонидин, гуанфацин, метилдо-
па), проникая через ГЭБ, стимулируют пресинаптические а2-адренорецепторы
сосудодвигательного центра, снижая выделения медиатора в синаптическую
щель и уменьшая поток симпатических импульсов из ЦНС, что приводит к пони-
жению АД
Метилдопа
Центральный а2-адреномиметик, оказывает гипотензивное действие вслед-
ствие снижения минутного объема крови и ЧСС, а позднее и уменьшения ОПСС
Образующийся в ЦНС метаболит препарата а-метилнорадреналин стимулирует
постсинаптические а2-адренорецепторы продолговатого мозга, что приводит к
торможению симпатической импульсации и снижению тонуса сосудов Снижает
ОПСС, вызывает ортостатическую гипотензию, умеренно подавляет активность
ренина плазмы, уменьшает тканевую концентрацию серотонина, дофамина, адре-
налина Минутный объем крови и почечный кровоток существенно не изменяются,
а объем плазмы увеличивается Замедляет синусный ритм, задерживает выведение
натрия и воды, повышает активность барорецепторов, что, возможно, обусловли-
вает развитие рефрактерное™ при длительном (1-1,5 мес) лечении Характерен
синдром отмены Вызывает седацию, выраженность которой уменьшается через
2-3 нед после начала лечения После приема внутрь максимальное снижение АД
наступает через 4-6 ч и продолжается 1-2 сут, в течение первых нескольких дней
лечения гипотензивный эффект постепенно усиливается При внутривенном вве-
дении снижение АД наступает через 2-3 ч, пик эффекта — через 3-5 ч, продолжи-
тельность - 6-10 ч Увеличивает почечный кровоток
Показания АГ (лёгкой и средней тяжести, в том числе у беременных)
Дозировка внутрь взрослым в начальной дозе первые 2 дня — 250 мг, вечером,
затем каждые 2 дня разовую дозу увеличивают на 250 мг до достижения оптималь-
ного гипотензивного эффекта, который обычно наблюдают при суточной дозе
1 г в 2-3 приема Для уменьшения выраженности седативного эффекта сначала
увеличивают вечернюю дозу Максимальная суточная доза — 2 г (при сочетании с
другими гипотензивными ЛС - не более 500 мг/сут)
726 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Клонидин
Механизм действия обусловлен стимуляцией постсинаптических
а2-адренорецепторов тормозных структур головного мозга и уменьшением симпа-
тической импульсации к сосудам и сердцу Понижает тонус вазомоторных центров
Гипотензивное действие возникает вследствие снижения ОПСС, уменьшения ЧСС
и СВ
При быстром внутривенном введении возможно кратковременное повышение
АД, обусловленное стимуляцией а-адренорецепторов сосудов
Оказывает выраженное седативное действие
Показания АГ, гипертонический криз, открытоугольная глаукома, опийный
абстинентный синдром
Противопоказания выраженный атеросклероз сосудов головного мозга,
облитерирующие заболевания периферических артерий, выраженная синусовая
брадикардия, СССУ, АВ-блокада II и III степени, депрессия (в том числе в анамне-
зе), одновременное применение этанола и других средств, оказывающих угнетаю-
щее влияние на ЦНС, повышенная чувствительность к клонидину
Дозировка устанавливают индивидуально Начальная доза — по 37,5-75 мкг
3 раза в сутки При необходимости дозу постепенно увеличивают до средней
суточной дозы 900 мкг Курс лечения в среднем составляет 1-2 мес При внутри-
мышечном или внутривенном введении разовая доза составляет 150 мкг
Побочные эффекты Со стороны сердечно-сосудистой системы редко — отёки,
брадикардия, при внутривенном введении возможна ортостатическая гипотензия
Со стороны пищеварительной системы снижение желудочной секреции, сухость
во рту, редко - запор Со стороны ЦНС и периферической нервной системы
чувство усталости, сонливость, замедление скорости психических и двигательных
реакций, редко — нервозность, беспокойство, депрессия, головокружение, паре-
стезии Со стороны репродуктивной системы редко — снижение либидо, импотен-
ция Аллергические реакции кожная сыпь, зуд Прочие заложенность носа
При внезапном прекращении терапии возможно развитие синдрома отмены -
повышение АД, нервозность, головная боль, тремор, тошнота
Для профилактики возникновения ортостатической гипотензии при внутривен-
ном введении клонидина больной должен находиться в положении лежа во время
введения и в течение 1,5-2 ч после введения
Фенилэфрин (мезатон*)
oCj-Адреномиметик, вызывает сужение артериол и повышение АД (с возможной
рефлекторной брадикардией) По сравнению с норадреналином и адреналином
менее резко повышает АД, но действует более длительно (слабее подвержен
действию катехол-О-метилтрансферазы), не вызывает увеличения минутного
объема крови Действие начинается сразу после введения и продолжается в тече-
ние 5-20 мин (после внутривенного введения), 50 мин (при подкожном введении),
1-2 ч (после внутримышечного) Редуцирует кровоток — почечный, кожный, в
органах брюшной полости и конечностях, увеличивает — коронарный Суживает
легочные сосуды и повышает давление в легочной артерии Как вазоконстриктор
оказывает антиконгестивное действие уменьшает отек и гиперемию слизистой
оболочки носа, выраженность экссудативных проявлений, восстанавливает сво-
бодное дыхание, понижает давление в параназальных полостях и в среднем ухе
Вызывает расширение зрачков, нормализует внутриглазное давление при откры-
тоугольных формах глаукомы
Показания Парентерально — артериальная гипотензия, шоковые состоя-
ния (в том числе травматический, токсический), сосудистая недостаточность (в
том числе на фоне передозировки вазодилататоров), в качестве вазоконстриктора
при проведении местной анестезии Интраназально — вазомоторный и аллерги-
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 727
ческий ринит Глазные капли увеит, синехии (лечение и профилактика), конъюн-
ктивит, гиперемия конъюнктивы, ирит, иридоциклит, открытоугольная глаукома,
для достижения мидриаза при офтальмологических операциях и диагностических
процедурах
Противопоказания гиперчувствительность, гипертрофическая обструктив-
ная кардиомиопатия, феохромоцитома, ФЖ
Дозировка внутривенно медленно, при коллапсе - 0,1-0,5 мл 1% раствора,
разведя в 20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида При
необходимости введение повторяют Внутривенно капельно — 1 мл 1% раствора
в 250-500 мл 5% раствора глюкозы Подкожно или внутримышечно, взрослым —
0,3-1 мл 1% раствора 2-3 раза в день, детям при артериальной гипотензии во
время спинномозговой анестезии — 0,5-1 мг/кг Для сужения сосудов слизистых
оболочек и уменьшения воспалительных явлений смазывают или закапывают
(концентрации раствора - 0,125%, 0,25%, 0,5%, 1%)
13-АДРЕНОМИМЕТИКИ
К этой группе относят адреномиметики, возбуждающие только
р-адренорецепторы Среди них выделяют неселективные РгР2-адреномиметики
(изопреналин, орципреналин®), а также селективные р^адреномиметики (добу-
тамин) и р2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин®, гексопрена-
лин) Неселективные p-адреномиметики увеличивают силу и ЧСС, одновременно
расслабляя гладкие мышцы бронхов Селективные р^адреномиметики в большей
степени оказывают действие на сердечную мышцу, вызывая положительный ино-,
хроно- и батмотропный эффект, и менее выраженно уменьшают ОПСС
Селективные р2-адреномиметики нашли широкое применение при лечении
бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также для снижения тонуса матки
Добутамин
Синтетический Рх кардиоспецифический катехоламин Стимуляция а- и
р2-адренорецепторов выражена слабо Начинает действовать на а-рецепторы
лишь в дозе, превышающей 5-7 мкг/(кгхмин) Значительно повышает СВ, снижа-
ет ОПСС и ДЗЛК, минимально увеличивает потребность миокарда в кислороде
Показания синдром малого СВ, кардиогенный шок, сердечная недостаточ-
ность, особенно без гипотензии При кардиогенном шоке имеет меньший вазо-
прессорный эффект, чем при применении допамина
Противопоказания гипертрофическая кардиомиопатия, фибрилляция пред-
сердий, тахиаритмия, гипертензия
Доза начальная доза - 2,5 мкг/(кгхмин), максимальная — 20 мкг/(кгхмин)
Несовместим со щелочными растворами и р-адреноблокаторами
Побочные эффекты тошнота и рвота, головная боль, стенокардия, тахикар-
дия и аритмия
Изопреналин (новодрин®, изадрин*)
Селективный рх 2-адреномиметик, имеющий выраженный положительный ино-
и хронотропный эффект Вызывает также периферическую вазодилатацию (вклю-
чая сосуды почек и лёгких)
Показания выраженная брадикардия, АВ-блокада III степени, асистолия, при-
ступы бронхиальной астмы
Противопоказания тахикардия, особенно на фоне применения сердечных
гликозидов
Дозировка зависит от показаний Для достижения инотропного эффекта изо-
преналин применяют в дозе 25-50 нг/(кгхмин) В больших дозах обладает мощ-
ным положительным хронотропным эффектом
728 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
При применении для лечения брадикардии не следует добиваться увеличения
ЧСС более 60
Побочные эффекты аритмии, тремор, приступ стенокардии, беспокойство,
рвота и гипергликемия
Сальбутамол
p-Адреномиметик с преимущественным влиянием на р2-адренорецепторы
Предупреждает и купирует бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных
путях, увеличивает ЖЕЛ Предотвращает выделение гистамина, медленно реа-
гирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов
По сравнению с другими препаратами этой группы оказывает менее выраженное
положительное хроно- и инотропное влияние на миокард Вызывает расширение
коронарных артерий, практически не снижает АД Оказывает токолитическое дей-
ствие понижает тонус и сократительную активность миометрия
Показания Предупреждение и купирование бронхоспазма при всех формах
бронхиальной астмы Обратимая обструкция дыхательных путей при хрони-
ческом бронхите и эмфиземе лёгких, бронхообструктивный синдром у детей
Угрожающие преждевременные роды с сократительной деятельностью матки,
роды до 37-38 нед беременности, истмико-цервикальная недостаточность, уре-
жение ЧСС плода в зависимости от сокращений матки в периоды раскрытия
шейки матки и изгнания В профилактических целях при операциях на беремен-
ной матке (наложение циркулярного шва при недостаточности внутреннего зева
матки)
Дозировка Внутрь в качестве бронхорасширяющего средства взрослым и
детям старше 12 лет — по 2-4 мг 3-4 раза/сут, при необходимости доза может
быть повышена до 8 мг 4 раза/сут Детям в возрасте 6-12 лет - по 2 мг 3-
4 раза/сут, детям 2-6 лет — 1-2 мг 3 раза/сут
При ингаляционном введении доза зависит от применяемой лекарственной
формы, частота применения зависит от показаний и клинической ситуации
В качестве токолитического средства вводят внутривенно капельно в дозе
1-2 мг
Тербуталин0
По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к сальбута-
молу Оказывает бронхолитическое и токолитическое действие В качестве брон-
холитического средства применяют в виде аэрозоля и таблеток
Дозировка Взрослым назначают по 1-2 таблетки (по 2,5 мг) 1-3 раза в
день Детям в возрасте от 3 до 7 лет — по 1/4—1/2 таблетки, от 7 до 15 лет — по
1 /2 таблетки 2-3 раза в день При бронхиальной астме начинают иногда с введения
под кожу по пол-ампулы (0,25 мг) не более 3 раз в день (взрослому) Существуют
данные об успешном применении тербуталина® в виде аэрозоля при ХОБЛ у
больных инфарктом миокарда Наряду с улучшением альвеолярной вентиляции
отмечено увеличение сократимости миокарда левого желудочка и улучшение
гемодинамических показателей В качестве токолитического средства (в акушер-
ской практике) применяют в виде капельных внутривенных инфузий (10-25 мкг
в минуту в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида) с переходом в
дальнейшем на подкожные инъекции (по 250 мкг) 4 раза в день в течение 3 дней
Одновременно назначают внутрь по 5 мг 3 раза в день
Побочные эффекты и противопоказания такие же, как и для других
р-адреномиметиков
Гексопреналин
Избирательно стимулирует р2-адренорецепторы и оказывает сильное и дли-
тельное бронхорасширяющее действие Гексопреналин оказывает также выра-
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 729
женное токолитическое действие и выпускается для применения в акушерской
практике под названием гинипрал* Применяют для ингаляций в виде аэрозоля,
для приёма внутрь — в виде таблеток и сиропа, а также в виде раствора для инъ-
екций (в ампулах)
Дозировка Взрослым назначают по 1-2 ингаляции (по 0,2 мг в каждой дозе) до
5 раз в день с промежутками между ингаляциями не менее 30 мин Внутрь назна-
чают по 1-2 таблетки (по 0,5 мг), принимают обычно 3 раза в день Внутривенно
при остром приступе бронхиальной астмы вводят взрослым 2 мл, при тяжелой
форме диспноэ — 3 мл, максимально 4 мл Гексопреналин при АС вводят в случае
необходимости по 2 мл до 3-4 раз в день Вводят медленно (не более 1 мл в мину-
ту) Возможно разведение содержимого ампулы в изотоническом растворе натрия
хлорида или в 5% растворе глюкозы Детям внутрь назначают гексопреналин в
виде сиропа
ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
Допамин (дофамин)
Оказывает прямое ос- и р-адреномиметическое действие, способствует выбросу
норадреналина, стимулирует дофаминергические рецепторы почек и кишечника
Показания кардиогенный шок и синдром малого выброса, особенно в сочета-
нии с низким периферическим сопротивлением
Противопоказания гипотензия, обусловленная гиповолемией
Дозировка Максимальная доза составляет 40 мкг/(кгхмин) Препарат оказы-
вает различные эффекты в зависимости от скорости введения
•	2-5 мкг/(кгхмин) преобладает дофаминергическая вазодилатация, повыша-
ется почечная перфузия
•	5-10 мкг/(кгхмин) преобладает p-стимуляция миокарда — положительный
ино- и хронотропный эффект
•	Более 10 мкг/(кгхмин) преобладает а-адреностимуляция — периферический
вазоспазм и тахикардия
Взаимодействие с другими препаратами при применении на фоне галотана,
гиперкапнии или гипоксемии возможна тахикардия При сочетании с фенитоином
вызывает брадикардию
Побочные эффекты аритмии, тахикардия и увеличение потребления кис-
лорода миокардом, мидриаз, тошнота и рвота, ишемия миокарда, головная боль,
одышка, снижение перфузии кожи
Допексамин^
Относительно новый синтетический катехоламин с преимущественным дей-
ствием на р, и дофаминергические рецепторы, значительно повышает сократи-
тельную способность миокарда, увеличивает СВ, улучшает кровоток во внутренних
органах и функцию почек Оптимальные дозы составляют от 1 до 4 мкг/(кгхмин)
Доказательных исследований допексамина*9 пока недостаточно, чтобы определить
место этого препарата для гемодинамической поддержки
АДРЕНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Адренолитики или антиадренергические средства понижают тонус симпатиче-
ского отдела вегетативной нервной системы Учитывая механизм действия, их под-
разделяют на адреноблокаторы (селективные и неселективные) и симпатолитики
Адреноблокаторы закрывают адренорецепторы и препятствуют взаимодействию
с ними норадреналина а-Адреноблокаторы в основном назначают при гипер-
тензивных состояниях и заболеваниях, связанных с сужением периферических
сосудов, p-адреноблокаторы используют как антиаритмические, антиангинальные
и гипотензивные средства
730 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
а, 13-АДРЕН0БЛ0КАТ0РЫ
К а, p-адреноблокаторам относят вещества, которые одновременно блокируют
оба типа адренорецепторов, проявляя типичные p-блокирующие и перифериче-
ские сосудорасширяющие эффекты Сочетание снижения СВ и ЧСС с расширением
сосудов со снижением ОПСС обусловливает быстрый антигипертензивный эффект
и уменьшение сократимости миокарда, что позволяет использовать их для лечения
АГ и в остром периоде расслаивающей аневризмы аорты Осторожность необхо-
дима при применении средств этой группы у больных бронхиальной астмой и при
АВ-блокаде, так как блокада р2-адренорецепторов бронхов может провоцировать
бронхоспазм, а ^-адренорецепторов сердца - нарушение проводимости
Карведилол
Показания: постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность
Противопоказания: АВ-блокада П-Ш степени, выраженная брадикардия,
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, шок, БА, хронические забо-
левания легких с бронхообструктивным синдромом в анамнезе, ПН, беременность
и период лактации, повышенная чувствительность к карведилолу
Режим дозирования: принимают внутрь В первые 2 дня лечения доза состав-
ляет 12,5 мг 1 раз/сут, затем дозу увеличивают до 25 мг 1 раз/сут При необходи-
мости дозу можно увеличивать, максимальная доза — 50 мг/сут Увеличивать дозу
можно не чаще чем 1 раз в 2 нед У пациентов пожилого возраста может оказаться
эффективной доза 12,5 мг/сут
Лабеталол
p-Адреноблокатор, оказывающий одновременно ос1-адреноблокирующее дей-
ствие Препарат существенно не влияет на величину СВ и ЧСС В отличие от обыч-
ных p-адреноблокаторов он оказывает быстрый антигипертензивный эффект
Показания: АГ
Режим дозирования. Внутрь назначают в виде таблеток (во время еды) по 0,1 г
2-3 раза в день При тяжелых формах гипертензии дозу увеличивают Средняя
суточная доза 600-1000 мг в 2-4 приема Для поддерживающей терапии применяют
по 100 мг 2 раза в день При гипертонических кризах вводят лабеталол внутривенно
медленно в дозе 20 мг (2 мл 1% раствора) При необходимости повторяют инъек-
ции с промежутками 10 мин Предпочтительно вводить лабеталол в виде инфузии
Для этого разводят 1% инъекционный раствор в ампулах изотоническим раствором
натрия хлорида или глюкозы до концентрации 1 мг/мл Вводят со скоростью 2 мл
(2 мг) в минуту Обычно необходимая доза составляет 50-200 мг
«-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Препараты, способные экранировать постсинаптические а-адренорецепторы
от контакта с медиатором, делят на селективные oq-адреноблокаторы (альфузо-
зин, празозин и др) и неселективные, блокирующие и at- и а2-адренорецепторы
(фентоламин, ницерголин, бутироксан*) Препараты этой группы вызывают рас-
ширение артериол и прекапилляров Другой эффект, опосредованный блокадой
«^адренорецепторов, — улучшение уродинамики при доброкачественной гипер-
плазии предстательной железы
Празозин
Селективный блокатор постсинаптических «^адренорецепторов Препарат
снижает АД, приводит к снижению ОПСС Минутный объем крови, систоличе-
ский объем остаются без изменений Празозин, уменьшая преднагрузку на сердце,
несколько снижает давление в малом круге кровообращения При длительном
применении снижает концентрацию общего холестерина и холестерина липопро-
теинов низкой плотности
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 731
Показания: АГ, доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Режим дозирования. При АГ обычно назначают в начальной дозе 0,5-1 мг
1-3 раза в сутки, поддерживающая доза при лечении АГ — 2-4 мг препарата
2-3 раза в сутки Максимальная суточная доза 20 мг При введении в схему лече-
ния диуретиков или другого антигипертензивного средства дозу празозина следует
уменьшить до 1-2 мг 3 раза в сутки
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 1-5 мг 2 раза
в сутки
Для предупреждения ортостатической гипотензии рекомендуют начинать при-
менение препарата с минимальной дозы, постепенно ее повышая
Фентоламин
Оказывает неизбирательное а-адреноблокирующее действие, влияя одновре-
менно на постсинаптические оц- и пресинаптические «..-адренорецепторы
Показания: расстройства периферического кровообращения (болезнь Рейно,
эндартериит, акроцианоз, начальные стадии атеросклеротической гангрены),
трофические язвы конечностей, вялозаживающие рана, пролежень, отморожение,
феохромоцитома
Режим дозирования. Внутрь в виде таблеток взрослым по 0,05-0,1 г 3-5 раз в
день Курс лечения продолжают 3-4 нед Существуют данные о внутривенном вве-
дении препарата (10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, скорость
введения — 1,3 мг в минуту или капельно по 10 мг/ч) в качестве периферического
вазодилататора при ОСН и при АГ в остром периоде инфаркта миокарда
Побочные эффекты: ортостатический коллапс, тахикардия, возможны также
головокружение, покраснение и зуд кожи, набухание слизистой оболочки носа,
иногда тошнота и рвота, понос Эти явления проходят при уменьшении дозы или
при перерыве в приеме препарата
р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
p-Адреноблокаторы специфически блокируют эффекты стимуляции
p-адренореактивных систем организма Разные p-адреноблокаторы имеют раз-
личия по спектру действия на рецепторы Препараты, избирательно блоки-
рующие р^адренорецепторы, локализованные преимущественно в сердце (кар-
диомиоциты, клетки проводящей системы) называют кардиоселективными
(небиволол, метопролол, атенолол, эсмолол, талинолол и др ) Они также влияют
на pj-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек (снижают уровень
ренина плазмы) и жировой ткани (повышают интенсивность липолиза) Другие
(пропранолол, лабеталол®, пиндолол, тимолол и др) действуют одновременно
на pj- и р2-адренорецепторы бронхов, периферических сосудов, поджелудоч-
ной железы, печени, скелетной мускулатуры, увеличивают продукцию лактата,
снижают гликогенолиз (противодиабетический эффект), уменьшают почечную
перфузию Их называют неселективными Важно учитывать, что кардиоселектив-
ность не абсолютна в больших дозах и при длительном применении селективные
pj-адреноблокаторы блокируют и Р2-адренорецепторы
р-Адреноблокаторы не следует сочетать с любыми препаратами, оказывающи-
ми отрицательное хроно- и инотропное действие, особенно с верапамилом
Некоторые р-адреноблокаторы сами незначительно стимулируют рецепторы,
то есть имитируют слабый эффект медиатора и поэтому не оказывают выраженно-
го влияния на ЧСС Эти ЛС (талинолол, пиндолол и др ) обладают так называемой
внутренней симпатомиметической активностью
р-Адреноблокаторы различны по наличию мембраностабилизирующих свойств
(местноанестезирующий и хинидиноподобный эффекты) Ими обладают пропрано-
лол, пиндолол, талинолол и др Важное значение имеют и физико-химические свой-
732 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ства p-адреноблокаторов, в том числе растворимость в жирах и воде Липофильные
p-адреноблокаторы (метопролол, небиволол, пропранолол и др) быстро и почти
полностью всасываются из ЖКТ, хорошо проникают через гистогематические
барьеры, метаболизируются в печени Гидрофильные препараты (атенолол, надолол,
соталол и др) не полностью и вариабельно всасываются при приеме внутрь, практи-
чески не метаболизируются в печени и, как правило, их экскретируют почки в неиз-
мененном виде Они хуже проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают побочные
эффекты со стороны ЦНС Считают, что липофильные р-адреноблокаторы оказы-
вают кардиопротективное действие и при длительном применении после инфаркта
миокарда достоверно (на 20-50%) уменьшают смертность
Антиаритмическое действие лучше выражено у препаратов с сильным мембра-
ностабилизирующим эффектом и без внутренней симпатомиметической активно-
сти (пропранолол) Антигипертензивное действие реализуется через уменьшение
СВ, ЧСС, ОПСС, торможение секреции ренина, изменение барорефлекторных
механизмов дуги аорты и каротидного синуса, влияние на сосудодвигательный
центр продолговатого мозга, увеличение высвобождения вазодилатирующих
веществ p-адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка, тормо-
зят свободнорадикальные процессы и перекисное окисление липидов
Антиангинальное действие p-адреноблокаторов обусловлено понижением
потребности миокарда в кислороде (за счет уменьшения работы и энергетических
затрат сердца), а также перераспределением коронарного кровотока в пользу ише-
мизированных очагов
Показания: ИБС, нарушения сердечного ритма (наджелудочковые арит-
мии и экстрасистолии), АГ, тиреотоксикоз, феохромоцитома (совместно с
а-адреноблокаторами), тревога и панические расстройства, мигрень, эссенциаль-
ный тремор, абстинентный синдром, глаукома (уменьшают продукцию водяни-
стой влаги, улучшают ее отток, снижают внутриглазное давление)
Побочные реакции: нарушения проводимости, выраженная брадикар-
дия, гипотензия, потеря сознания, бронхоспазм (особенно неселективные
р-адреноблокаторы), сонливость, обострение перемежающейся хромоты
Нельзя резко отменять после длительного лечения из-за опасности развития
коронарной недостаточности, аритмий
Препараты и дозировки
•	Пропранолол (обзидан, акоприл, индерал) 1-10 мг внутривенно
•	Атенолол (тепармин) 50-100 мг - 1-2 раз в сутки per os
•	Метопролол (эгилок) 50-100 мг в 1-2 приема per os
•	Бисопролол (конкор) 1,25-2,5-5,0-7,5-10 мг 1 раз в сутки
•	Таненолол (карданум) 10 мг внутривенно, 50-100 мг, 3-4 раза в сутки
•	Ацебутолол (сектраль) 12,5-50 мг внутривенно
•	Пиндолол (вискен) 0,4-2 мг внутривенно
•	Окспренолол (тразикор) 1-12 мг внутривенно
•	Эсмолол (бревиблок) 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем инфузия 50-
250 мкг/(кгхмин)
Противопоказания: левожелудочковая недостаточность, нарушения проводи-
мости и АВ-блокада, БА, ХОБЛ, заболевания печени, сахарный диабет, брадикар-
дия, периферическая артериальная недостаточность
Краткий обзор средств, повышающих
сократимость миокарда
КЛЕТОЧНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ СОКРАЩЕНИЯ МИОКАРДА
Сила сокращения миокарда зависит от образования мостиков между актином
и миозином Для их образования с последующим сокращением миофибрилл
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 733
используется энергия АТФ Этот процесс регулируется с помощью тропонинового
комплекса Тропонин С связывает кальций, благодаря чему происходят конфор-
мационные изменения в тропомиозине и образование мостиков между актином
и миозином Сила сокращения зависит от взаимодействия кальция и тропонина,
которое, в свою очередь, зависит от внутриклеточной концентрации кальция
Сокращение миофибрилл начинается под влиянием потенциала действия,
который вызывает открытие кальциевых канальцев, что позволяет внеклеточ-
ному кальцию проникнуть внутрь клетки Этот процесс в дальнейшем приводит
к высвобождению большого количества кальция из саркоплазматической сети
Поступление кальция в клетку регулирует цАМФ, который образуется из АТФ
под влиянием фермента аденилатциклазы Последняя находится под влиянием
как стимулирующих, так и ингибирующих факторов Например, при активации
p-адренорецепторов под влиянием катехоламинов происходит взаимодействие
С2-белка с аденилатциклазой Это увеличивает активность фермента, в резуль-
тате чего возрастает продукция цАМФ Деградация цАМФ осуществляется с уча-
стием большого числа внутриклеточных фосфодиэстераз Ингибирование этих
ферментов приводит к повышению содержания цАМФ, внутриклеточного кальция
и к увеличению сократимости миофибрилл
Таким образом, повысить сократимость миокарда можно, увеличив концентра-
цию цАМФ, стимулируя его синтез (первый механизм) либо уменьшив деграда-
цию цАМФ за счет ингибирования фосфодиэстераз (второй механизм)
Еще один механизм увеличения сократимости миокарда — регуляция ионных
насосов в сарколемных каналах (третий механизм) При торможении Na+,K+-
АТФазы происходит изменение работы так называемого натриевого насоса
Следствие этого — повышение внутриклеточной концентрации ионов натрия,
уменьшение ионов калия и активация Na+,Ca2+-Hacoca с увеличением поступления
в клетки ионов кальция, который стимулирует образование актин-миозиновых
мостиков и сокращение миофибрилл
Образование организмом веществ, способных активировать утилизацию имею-
щегося цитоплазматического кальция, а не увеличивать поступление дополни-
тельного кальция в клетку — еще один путь увеличения сократимости миокарда
(четвёртый механизм)
Классификация лекарственных средств с положительным инотропным
эффектом в зависимости от механизма их действия
• цАМФ-зависимые кардиотоники
❖ Увеличивающие продукцию цАМФ симпатомиметики (адреномиметики)
❖ Эндогенные катехоламины
-	адреналин,
-	норадреналин,
-	допамин
❖	Синтетические катехоламины
-	добутамин,
-	допексамин*’,
-	изопреналин
❖	Симпатомиметики некатехоламиновой природы
-	эфедрин,
-	фенилэфрин
❖	Глюкагон
❖	Уменьшающие деградацию цАМФ ингибиторы фосфодиэстераз
• Средства, действующие на ионные насосы сарколемных каналов
❖ Сердечные гликозиды
• ЛС, увеличивающие чувствительность сократительных белков к кальцию
734 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
❖ Левосимендан
• Средства сочетанного механизма действия, вызывающие
❖	увеличение внутриклеточного содержания цАМФ (путём торможения специ-
фической изоформы фосфодиэстеразы),
❖	увеличение чувствительности сократительных белков к кальцию,
❖	повышение связывания кальция с тропонином С,
❖	веснаринон*3, пимобендан*3
ИНГИБИТОРЫ Ф0СФ0ДИЗСТЕРАЗЫ III
Благодаря торможению активности третьей субфракции фермента, осуществля-
ющего гидролиз цАМФ, в кардиомиоцитах увеличивается содержание последнего
и ионов кальция, а в гладкомышечных клетках сосудов поступление ионов каль-
ция тормозится В результате возникает улучшение систолической и диастоличе-
ской функции желудочков, увеличение УО и минутный объем крови, снижение
ОПСС, ДЗЛК и потребность миокарда в кислороде
Показания. Для профилактики сердечной недостаточности при отключении от
аппарата искусственного кровобращения у больных с исходно сниженной функцией
миокарда Лечение недостаточности правого желудочка, особенно на фоне легоч-
ной гипертензии Для улучшения кровотока по внутренней грудной артерии при
операциях реваскуляризации миокарда У пациентов с тяжёлой сердечной недоста-
точностью, когда снижена чувствительность р-адренорецепторов Для коррекции
гипертензии у больных со сниженной сократительной функцией миокарда
Противопоказания. Обструктивная кардиомиопатия, митральный и аор-
тальный стеноз, гиповолемия, гипотензия, суправентрикулярная и желудочковая
аритмия
Амринон*3 0,8-3,5 мкг/(кгхмин) внутривенно, через 10 мин повторить, далее —
инфузия от 10 до 40 мкг/(кгхмин)
Милринон*3 примерно 0,05 мг/кг (болюс), затем 0,375-0,75 мкг/(кгхмин)
Побочные эффекты. Реакции гиперчувствительности, тромбоцитопения,
тахикардия, боль в животе, рвота, бронхоспазм
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды - соединения специфической химической структуры,
содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или син-
тетическим путём, обладающие характерной кардиотонической активностью При
гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (аглико-
ны, или генины)
Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным
образом агликонами Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они
влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плаз-
мы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на
активности и токсичности
После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются
в тканях, в том числе в сердечной мышце Продолжительность действия зависит
от прочности связывания с белками, скоростей биотрансформации и выведения
Эти факторы определяют и способность препарата к кумуляции (накоплению при
повторных введениях) Прочно связываются с белками, обладают наибольшей
продолжительностью действия и кумулятивным эффектом гликозиды наперстян-
ки (особенно дигитоксин), а эффект с короткой длительностью, неспособность к
кумуляции отличает строфантин К и др , слабовзаимодействующие с белками
Эффект сердечных гликозидов проявляется в изменении всех основных функций
сердца Под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов наблюдают уко-
рочение и усиление систолы (прямое действие на сердце), удлинение диастолы, в
результате чего возникает снижение ЧСС, улучшение притока крови к желудочкам
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 735
и увеличение ударного объема Замедление ритма сердца в значительной степени
обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов (его не наблюдают
после атропинизации) Увеличение потока импульсов по блуждающим нервам —
реакция на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон, наступающее при уси-
лении пульсовой волны (следствие систолического действия) Одновременно они
понижают внутрисердечную проводимость в АВ-узле, по пучку Хиса, удлиняют
промежуток между сокращениями предсердий и желудочков В условиях сердеч-
ной недостаточности все эти эффекты проявляются особенно ярко Механизм
действия сердечных гликозидов включает ряд взаимосвязанных процессов Малые
дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Nа+,К+-насос
и оказывают положительный инотропный эффект, коррелирующий с нарастанием
концентрации катехоламинов Более высокие дозы угнетают Ма+,К+-АТФазу сар-
колемм и Na+,K+-Hacoc, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия
и активируют транссарколеммную систему обмена ионов натрия и кальция, сти-
мулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему
усилению позитивного инотропного эффекта Кроме того, снижается активность
фосфодиэстеразы и накапливается её субстрат — цАМФ, участвующий в энергети-
ческом обеспечении сократительного процесса в клетках миокарда
Насыщающая доза (полная терапевтическая) — количество препарата, позво-
ляющее достичь оптимального эффекта, без развития признаков гликозидной
интоксикации
Поддерживающая доза — количество препарата, позволяющее сохранить
достигнутый эффект, обеспечивая стабильность терапевтической концентрации
гликозида
Признаки достижения терапевтического уровня дигитализации
•	переход тахикардии в нормосистолию,
•	уменьшение клинических признаков недостаточности кровообращения
(одышки, отёков, цианоза),
•	переход тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистоличе-
скую
Факторы, способствующие развитию гликозидной интоксикации почеч-
ная недостаточность, гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, алкалоз,
НК III—IV функционального класса по классификации NYHA, инфаркт миокарда,
пожилой возраст, гипотиреоз, гипоксия, гипертрофическая кардиомиопатия, син-
дром WPW, амилоидоз, синоатриальная и АВ-блокада, комбинация с амиодаро-
ном, хинидином, верапамилом и др
Клинические проявления гликозидной интоксикации
•	Внесердечные — тошнота, рвота, диарея, слабость, нарушение зрения (чаще —
видение в желтом цвете), головокружение, головная боль, возбуждение
•	Сердечные — укорочение QT на ЭКГ, вогнутое смещение книзу сегмента ST,
при сочетании с гипокалиемией (частое сочетание) — увеличение зубца U
Появление аритмий и блокад, чаще других — АВ-блокады I степени, желудоч-
ковой экстрасистолии, укороченные ритмы из АВ-соединения
Лечение гликозидной интоксикации
•	Отмена препарата
•	Атропин (синусовая брадикардия, АВ-блокада)
•	Ликвидация гипокалиемии
•	Унитиол* 5% раствор 5-10 мл
Препараты и дозы
Дигоксин. Насыщающая доза 0,75-1 мг внутривенно, поддерживающая доза
0,125-0,25 мг/сут Показания сердечная недостаточность и фибрилляция пред-
сердий
736 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Строфантин К Относят к малостойким сердечным гликозидам, не кумулирует
Показания ОСН Противопоказания выраженные органические изменения мио-
карда, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз Дозировка
0,5 мг внутривенно (до 1 мг/сут, внутривенно), насыщающая доза — 0,6 мг
Коргликон. Показания острая и хроническая сердечная недостаточность,
тахисистолическая форма мерцания предсердий Противопоказания см строфан-
тин К Дозировка 0,3-0,6 мг внутривенно (до 1,2 мг/сут, внутривенно), насыщаю-
щая доза — 1,8 мг
ГЛЮКАГОН
Гормон, вырабатываемый а-клетками островков Лангерханса поджелудочной
железы Связывается со специфическими рецепторами на поверхности органов-
мишеней и активирует аденилатциклазу, которая, в свою очередь, повышает актив-
ность фосфорилазы, расщепляющей гликоген в печени и мышцах до глюкозы и
инактивирующей гликоген синтетазу В других тканях (миокард, гладкие мышцы)
глюкагон возбуждает второй тип глюкагоновых рецепторов, снижает содержание
интрацеллюлярного кальция и расслабляет гладкие мышцы Оказывает положи-
тельное инотропное влияние на миокард
Показания. Гипогликемия, гипотония на фоне интоксикации р-адренобло-
каторами и блокаторами медленных кальциевых каналов, обструкция пищевода
инородными телами
Режим дозирования. Гипогликемия внутривенно, внутривенно или под-
кожно 0,5-1 мг Интоксикация p-адреноблокаторами инфузия из расчёта 0,005-
0,15 мг/кг, затем внутривенно капельно со скоростью 1-5 мг в час Интоксикация
блокаторами медленных кальциевых каналов однократно внутривенно в дозе 2 мг,
поддерживающие дозы подбирают индивидуально Обструкция пищевода инород-
ным телом внутривенно 0,5-2 мг (при необходимости повторно через 10-12 мин)
ЛЕВОСИМЕНДАН
Кардиотоническое средство Повышает чувствительность сократительных бел-
ков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой
фазе Увеличивает сократимость миокарда без ухудшения диастолической функ-
ции Оказывает вазодилатирующее действие на артерии (включая коронарные) и
вены за счёт открытия АТФ-чувствительных калиевых каналов в гладких мышцах
сосудов Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего
действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и
уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку
Левосимендан активирует ишемизированный миокард у пациентов после коро-
нарной ангиопластики или тромболизиса, улучшает кровоток по шунту после
аорто-коронарного шунтирования и улучшает перфузию миокарда у пациентов с
сердечной недостаточностью
Вызывает дозозависимое увеличение СВ и ударного объема, а также дозозави-
симое снижение давления в лёгочно-капиллярной сети, снижение среднего АД и
ОПСС Эти положительные эффекты достигаются без значительного повышения
потребления миокардом кислорода
Положительное влияние на СВ и давление в легочных капиллярах сохраняется
как минимум в течение 24 ч после прекращения инфузии Влияние на АД, как пра-
вило, продолжается 3-4 дня, на ЧСС — 7-8 дней
Гемодинамические эффекты не уменьшаются при сочетании с р-адреноблока-
торами
Показания: острая декомпенсация ХСН с низким СВ и высоким давлением
заполнения левого желудочка (при неэффективности диуретиков и/или вазоди-
лататоров), интраоперационный период у кардиохирургических больных, острая
левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 737
Режим дозирования: дозу и длительность терапии устанавливают инди-
виуально, в зависимости от клинической ситуации Вводят путём внутривенной
инфузии При систолическом АД более 90-95 мм рт ст — 0,1 мкг/(кгхмин), без
болюса, затем 0,2 мкг/(кгхмин) При систолическом АД менее 90 мм рт ст показа-
но сочетание с вазопрессорами
Холинергические средства
Основной медиатор парасимпатической нервной системы — ацетилхолин
Рецепторы, чувствительные к ацетилхолину, делят на м- (возбуждаемые муска-
рином) и н- (возбуждаемые малыми дозами никотина) холинорецепторы В свою
очередь м-холинорецепторы в зависимости от локализации подразделяют на
Mj- (ЦНС, периферическая нервная система), м2- (сердце) и м3- (гладкие мышцы,
экзокринные железы)
Никотиновые холинорецепторы делят на нп- (нейрональные) — рецепторы
ЦНС, вегетативных ганглиев, мозгового вещества надпочечников и нт- (мышеч-
ные) рецепторы поперечно-полосатой мускулатуры
К холинолитическим (антихолинергическим) средствам относят препараты,
препятствующие взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами Выделяют
препараты с преимущественным м- или н-холинолитическим действием
м-холинолитики
Метоциния йодид
Оказывает преимущественное влияние на периферические м-холинореактивные
системы Снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, уменьшает
секрецию экзокринных желез, повышает ЧСС Способность вызывать расширение
зрачка, повышение внутриглазного давления и паралич аккомодации выражена в
значительно меньшей степени, чем у атропина
Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони-
ческий гастрит (в составе комбинированной терапии), желчная колика, кишечная
колика, почечная колика, в анестезиологии при премедикации для уменьшения
секреции слюнных и бронхиальных желез, для снятия повышенной возбудимости
матки при угрозе преждевременных родов и поздних самопроизвольных абортов,
для премедикации при операции кесарева сечения (уменьшает амплитуду, продол-
жительность и частоту сокращений матки), для понижения тонуса и уменьшения
двигательной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при
диагностических процедурах
Противопоказания: глаукома, аденома предстательной железы
Режим дозирования индивидуальный Взрослым внутрь — по 2-4 мг 2-3 раз/сут
Максимальная разовая доза — 5 мг, суточная — 15 мг Подкожно, внутримышечно
или внутривенно — по 500-1000 мкг 2-3 раз/сут Максимальная разовая доза -
2 мг, суточная — 6 мг
Побочное действие: возможны тахикардия, сухость во рту, расширение зрач-
ков, нарушение аккомодации
Атропин
Алкалоид красавки, м-холиноблокатор Иногда вслед за тахикардией вызывает
брадикардию вследствие атриовентрикулярной диссоциации Снижает секре-
цию, подсушивает дыхательные пути, снижает аэродинамическое сопротивление
Расширяет зрачок, тормозит моторику ЖКТ и сократимость мочевого пузыря
Показания: брадиаритмии, премедикация, отравление фосфорорганическими сое-
динениями, исследование глазного дна, бронхоспазм, спазмы гладкой мускулатуры
Противопоказания: глаукома, кишечная непроходимость, заболевания сердца
и легких
738 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Дозировка: 0,03 мг/кг внутривенно, через каждые 3 мин доза может быть
повторена до суммарной — 2 мг
Побочные эффекты: сухость во рту и глотке, сухость слизистой дыхательных
путей, брадикардия и тахикардия, мидриаз, покраснение кожи, лихорадка, эктопи-
ческие очаги возбуждения в миокарде, фибрилляция сердца Увеличивает потреб-
ность миокарда в кислороде
Платифиллин
По влиянию на периферические холинореактивные системы близок к атропину
Менее активен, чем атропин, но при соответствующих дозах не уступает по дей-
ствию атропину, имеет лучшую переносимость Сильнее, чем атропин, угнетает
холинореактивные системы вегетативных нервных узлов На ЦНС, особенно на
сосудодвигательные центры, оказывает успокаивающее действие Обладает также
спазмолитическими (папавериноподобными) свойствами
Показания: спазмы гладких мышц органов брюшной полости, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, БА
В офтальмологической практике применяют для расширения зрачка Действие
на зрачок менее продолжительно, чем действие атропина и гоматропина метил-
бромида
Режим дозирования. Для купирования острых язвенных болей, а также
кишечной, печеночной, почечной колик под кожу по 1-2 мл 0,2% раствора, для
курсового лечения (10-20 дней) назначают внутрь (до еды) по 0,003-0,005 г или
по 10-15 капель 0,5% раствора 2-3 раза в день либо вводят под кожу по 1-2 мл
0,2% раствора В глазной практике применяют 1% раствор для диагностических
целей и 2% раствор для лечебных целей
Детям назначают по 0,2-3 мг на прием в зависимости от возраста
Н-ХОЛИНОЛИТИКИ (ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ)
Действуют на уровне симпатических и парасимпатических ганглиев и тормо-
зят передачу возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна
вегетативных нервов Н-холинолитики экранируют рецепторы и препятствуют их
возбуждению ацетилхолином Тем самым может блокироваться передача импуль-
сации с соответствующих нервов на поперечно-полосатую мышцу, надпочечник,
каротидные синусы, от нейрона к нейрону с преганглионарных на постганглио-
нарные вегетативные нервные волокна Под действием ганглиоблокаторов вегета-
тивные нервные узлы становятся малочувствительными не только к эндогенному
ацетилхолину, но и к различным экзогенным холинергическим раздражителям
(никотин, лобелии и др ) Подавляя передачу тонических влияний, поступающих
к сосудам от вазомоторного центра, ганглиоблокаторы вызывают пассивное рас-
ширение артерий, артериол и вен При этом происходит перераспределение крови
с депонированием ее в нижележащих органах и областях тела Гипотензия связана
преимущественно с блокадой симпатических ганглиев Венозное давление на фоне
действия ганглиоблокаторов снижается Уменьшение венозного притока ведёт к
сокращению минутного объема сердца на 15-20% от исходной величины ЧСС
меняется вариабельно Несмотря на снижение АД и кровотока, гипоксии тканей
у больных не возникает Под действием ганглиоблокаторов уменьшается секреция
и перистальтика ЖКТ Большинство побочных эффектов связано с блокадой пара-
симпатических ганглиев тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков, замедле-
ние моторики кишечника и мочевого пузыря Ганглиоблокаторы не угнетают ЦНС
и не влияют на продолжительность анестезии, так как слабо проникают через ГЭБ
При использовании всех ганглиоблокаторов быстро возникает тахифилаксия
Показания. Для коррекции остро возникающих эпизодов гипертензии во
время операции, для достижения управляемой артериальной гипотонии, для
уменьшения кровоточивости и кровопотери во время операции
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 739
Препараты и дозы. Азаметония бромид внутривенно 0,2-0,4 мг/кг (12,2-
25 мг), последующие введения 0,75-0,8,1-1,2,1,5-2 мг/кг перед травматичными
этапами Общая доза за операцию для пациентов средней массы тела составляет
от 100 до 450 мг
Гексаметония бензолсульфонат 0,2 мг/кг, после развития тахифилаксии — по
0,7-1 мг/кг Общая доза в среднем 130 мг/кг
Триметофана камсилат® в несколько раз активнее гексаметония бензолсульфо-
ната и хорошо управляем при капельной инфузии 0,05% раствора
М-,Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ И АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Антихолинэстеразные средства ингибируют холинэстеразу (фермент, разруша-
ющий эндогенный ацетилхолин) и усиливают действие ацетилхолина на органы и
ткани Препараты этой группы различают между собой в зависимости от химиче-
ской структуры и физико-химических свойств Третичные амины (физостигмин,
галантамин и др) проникают через биологические мембраны, в том числе ГЭБ,
и оказывают активирующее влияние на ЦНС Для четвертичных аммониевых
производных (неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид) ГЭБ трудно-
проходим, поэтому они влияют преимущественно на периферические холинерги-
ческие системы
Галантамин
Гидробромид алкалоида, выделенного из клубней подснежника Воронова, обла-
дает антихолинестеразным действием
Показания: миастения, прогрессивная мышечная дистрофия, двигательные
и чувствительные нарушения при неврите, полиневрите, радикулите, остаточ-
ные явления после нарушения мозгового кровообращения и поражения мозга
инфекционно-воспалительного, токсического и травматического характера, пси-
хогенная и спинальная импотенция, детский церебральный паралич (спастические
формы), атония кишечника и мочевого пузыря, закрытоугольная глаукома, отрав-
ления холинергическими средствами и морфином, декураризация
Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия, гиперкинезы, БА, сте-
нокардия, брадикардия, сердечная недостаточность, АГ, механическая кишечная
непроходимость, обструкция мочевыводящих путей
Режим дозирования: взрослым подкожно по 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, курс
лечения 10-30 дней В качестве антагониста недеполяризующих миорелаксантов
внутривенно взрослым 15-25 мг
Побочное действие: гиперсаливация, потливость, тошнота, рвота, брадикар-
дия, головокружение, аритмия, бронхоспазм, спазм мышц кишечника и мочевого
пузыря, судороги
Дистигмина бромид (убретид*)
Показания: паралитический илеус, послеоперационная атония кишечника,
хронический запор, атония мочевого пузыря и мочеточников, нейрогенные рас-
стройства мочеиспускания, миастения
Противопоказания: гиперчувствительность, выраженная ваготония, БА,
язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, кишечная, почечная
и печеночная колика, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда,
нарушения периферического кровообращения, тиреотоксикоз, судороги, паркин-
сонизм, беременность, кормление грудью
Режим дозирования: внутримышечно 0,5 мг
Побочное действие: диспептические явления, гиперсаливация, кишечная
колика, бронхообструктивные нарушения, брадикардия, миоз, потливость, тре-
мор, мышечные спазмы, затруднение глотания, менструальноподобные кровоте-
чения
740 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Неостигмина метилсульфат
Показания миастения, двигательные нарушения после травм мозга, атрофия
зрительного нерва, открытоугольная глаукома, атония кишечника и мочевого
пузыря, декураризация
Противопоказания и побочное действие: см дистигмина бромид
Режим дозирования: подкожно 1 мл 0,05% раствора 1-2 раза в сутки, при
миастении курсами по 25-30 дней, которые при необходимости повторяют через
3-4 нед, для деполяризации внутривенно 3 мл 0,05% раствора, при недостаточном
эффекте инъекцию повторяют
ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ
НА СВЁРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ КРОВИ
Антиагреганты
Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают
их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных
сосудов Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, дезагреганты
облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают
текучесть крови Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но
и вызывать дезагрегацию уже агрегированных тромбоцитов
Антиагреганты применяют для предупреждения образования послеоперацион-
ных тромбов, при тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки, нарушениях моз-
гового кровообращения и др , а также для предупреждения тромбоэмболических
осложнений при ИБС и инфаркте миокарда
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота — основной представитель антиагрегантов в насто-
ящее время Она оказывает тормозящее влияние на спонтанную и индуцированную
агрегацию и адгезию тромбоцитов, на высвобождение и активацию тромбоцитар-
ных факторов 3 и 4 Ацетилсалициловая кислота способствует высвобождению
эндотелием сосудов простагландинов, в том числе простагландина 12 (простаци-
клина) Последний активирует аденилатциклазу, снижает в тромбоцитах содержа-
ние ионизированного кальция — одного из трех главных посредников агрегации,
а также обладает дезагрегационной активностью Кроме того, ацетилсалициловая
кислота, подавляя активность ЦОГ, уменьшает образование в тромбоцитах тром-
боксана А2 — простагландина с противоположным типом активности В больших
дозах ацетилсалициловая кислота тормозит также биосинтез простациклина
и других антитромботических простагландинов (D2, Е1 и др), в связи с чем в
качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту назначают в относительно
небольших дозах (75-325 мг в сутки)
Клопидогрел (плавике*)
Селективно блокируя связывание аденозиндифосфата с его рецептором на
тромбоцитах и активацию комплекса GPIIb/IIIa, клопидогрел препятствует агре-
гации тромбоцитов Клопидогрел также ингибирует агрегацию тромбоцитов,
вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбо-
цитов освобожденным аденозиндифосфатом Препарат не влияет на активность
фосфодиэстеразы
Клопидогрел необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, в связи с чем
тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а вос-
становление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов
(приблизительно через 7 дней)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 741
Способ применения и дозы: внутрь по 75 мг в сутки вне зависимости от
приема пищи Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у
больных после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 мес у больных после ишеми-
ческого инсульта
У больных с ОКС без подъема сегмента ST лечение клопидогрелем должно быть
начато с однократной дозы 300 мг, а затем продолжено в дозе 75 мг/сут в сочета-
нии с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг/сут Коррекции дозы у паци-
ентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью не требуется
Меры предосторожности и особые указания: клопидогрел с осторожностью
назначают больным с повышенным риском кровотечения вследствие травмы,
оперативных вмешательств, коагулопатии и др При планируемых хирургических
вмешательствах (если антиагрегантное действие нежелательно) курс лечения кло-
пидогрелем следует прекратить за 7 дней до операции
При лечении пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени следует
учитывать возможность развития геморрагического диатеза Рекомендуют регу-
лярный контроль лабораторных показателей функции печени
Пентоксифиллин
Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ока-
зывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует
накоплению цАМФ в клетках, улучшает снабжение тканей кислородом Повышает
гибкость эритроцитов, уменьшает их адгезию, уменьшает агрегацию тромбоцитов
и вязкость крови Блокирует аденозиновые рецепторы
Показания. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, церебро-
васкулярная недостаточность, ишемический инсульт, вирусная нейроинфекция,
деменция, диабетические нейро- и ангиопатии, синдром Рейно, обструктивный
бронхит, БА, эмфизема легких, тромбоз артериовенозных шунтов, сосудистая
импотенция
Противопоказания. Гиперчувствительность, в том числе к другим производ-
ным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин), геморрагический инсульт,
кровоизлияние в сетчатку глаза, острый инфаркт миокарда, выраженный атеро-
склероз коронарных артерий, недавно состоявшееся кровотечение, беременность,
кормление грудью (на время лечения прекращают)
Побочное действие. Беспокойство, нарушение сознания, судороги, расстрой-
ства зрения, скотома, тахикардия, приступы стенокардии, аритмия, гипотония,
першение в горле, ларингит, гриппоподобный синдром, заложенность носа, ксеро-
стомия, анорексия, атония кишечника, обострение холецистита, холестатический
гепатит, повышение концентрации печеночных ферментов (ACT, АЛТ, щелочной
фосфатазы, ЛДГ), лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения, гипофибриноге-
немия, аллергические реакции
Взаимодействие. Усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов, гипотензив-
ных препаратов
Способ применения и дозы. Внутрь, после еды, не разжевывая, 0,2 г 3 раза
в сутки, при достижении эффекта (через 1-2 нед) переходят на поддерживающие
дозы 0,1 г 3 раза в сутки, курс лечения 2-3 нед и более, внутривенно (в течение
90-180 мин) - 0,1 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или
5% раствора глюкозы, в случае необходимости суточная доза может быть увели-
чена до 0,2-0,3 г, внутриартериально — 0,1 г (до 0,2-0,3 г) в 20-50 мл изотониче-
ского раствора натрия хлорида, длительность инфузии - 10 мин
Антикоагулянты
Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина, они препят-
ствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших
742 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических
ферментов
Антикоагулянты делят на две группы
•	Антикоагулянты прямые — быстрого действия (гепарин натрия, надропарин
кальция, эноксапарин натрия и др ), эффективные in vivo и in vitro
•	Антикоагулянты непрямые (антагонисты витамина К) - длительного дей-
ствия, активные только in vivo и после латентного периода
Гепарин натрий
Антикоагулянт прямого действия В плазме крови активирует антитромбин
III, ускоряя его противосвертывающее действие Нарушает переход протромби-
на в тромбин и угнетает активность тромбина, в некоторой степени уменьшает
агрегацию тромбоцитов Угнетает активность гиалуронидазы, несколько повы-
шает фибринолитические свойства крови Обладает также гиполипидемической
активностью Противосвертывающее действие гепарина натрия при однократном
внутривенном введении развивается в пределах нескольких минут и имеет про-
должительность 4-5 ч
Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагре-
гантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ)
составляет 1 1
Показания. Профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий (в том числе
ТЭЛА), острой окклюзии коронарных артерий, инфаркта миокарда, ДВС-синдрома,
эмболии артерий при заболеваниях периферических сосудов, гиперлипидемии
Профилактика свертывания крови при катетеризации полостей сердца, диализе,
других вмешательствах с экстракорпоральным кровообращением, приготовление
образцов несвертывающейся крови для лабораторного исследования и перелива-
ния крови
Режим дозирования. Индивидуальный, в зависимости от применяемой лекар-
ственной формы, показаний, клинической ситуации и возраста пациента
Противопоказания: кровотечения, заболевания, сопровождаемые нарушени-
ем процессов свертывания крови, подозрение на внутричерепное кровоизлияние,
злокачественная АГ, подострый бактериальный эндокардит, язвенные поражения
ЖКТ, тяжелые поражения паренхимы печени, злокачественные новообразования
печени, почечная недостаточность, сахарный диабет, шоковые состояния, опера-
ции на головном и спинном мозге, операции на глазу, после операций на пред-
стательной железе, печени и жёлчных путях, угрожающий выкидыш, повышенная
чувствительность к препарату
С осторожностью применяют наружно при кровотечениях и состояниях повы-
шенной кровоточивости Не наносят на открытые раны, слизистые оболочки, не
применяют при наличии гнойных процессов
Надропарин кальция
Кальциевая соль деполимеризованного гепарина с молекулярной массой от
4000 до 5000 дальтон, 1 ЕД надропарина кальция соответствует 0,41 ME анти-Ха
НМГ, полученный из стандартного методом деполимеризации В связи с анти-
тромбином III его характеризует выраженная активность в отношении факто-
ра Хагемана и более слабая в отношении фактора Па Усиливает блокирующий
эффект антитромбина III на фактор Хагемана, который активирует переход про-
тромбина в тромбин Ингибирование фактора Хагемана проявляется при содержа-
нии 200 ЕД/мг, тромбина — 50 ЕД/мг Анти-Ха активность выражена значительно
больше, чем влияние на АЧТВ Оказывает быстрое и продолжительное действие
Активность выражают в единицах Европейской Фармакопеи — ME анти-Ха
Обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным (подавляет коопера-
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 743
тивное взаимодействие Т- и В-клеток) свойствами, незначительно снижает уро-
вень холестерина и p-липопротеинов в сыворотке крови Улучшает коронарный
кровоток
ТСтах при подкожном введении - 3 ч Период полувыведения составляет 3,5 ч,
при применении повторных доз — 8-10 ч Биодоступность — 98% Анти-Ха актив-
ность проявляется в течение 18 ч Активность в отношении фактора Па незначи-
тельна и достигает максимума через 3 ч Имеет низкую скорость связывания с бел-
ками плазмы, практически не связывается с белками матрицы сосудистой стенки,
клетками эндотелия и тромбоцитами
Режим дозирования. Вводят в подкожную клетчатку живота, в толщу кожной
складки (иглу располагают перпендикулярно кожной складке) Складку следует
поддерживать в течение всего периода введения Профилактика тромбоэмболий в
общей хирургии 0,3 мл 1 раз в сутки 0,3 мл вводят за 2-4 ч до хирургической опе-
рации Курс лечения составляет минимум 7 дней С лечебной целью вводят 2 раза в
сутки в течение 10 дней в дозе 225 ЕД/кг (100 МЕ/кг), что соответствует 45-55 кг -
0,4-0,5 мл, 55-70 кг - 0,5-0,6 мл, 70-80 кг - 0,6-0,7 мл, 80-100 кг - 0,8 мл, более
100 кг — 0,9 мл В ортопедической хирургии дозу подбирают в зависимости от массы
тела Вводят один раз в сутки ежедневно в соответствии с массой тела
•	При массе тела менее 50 кг в предоперационном периоде и в течение 3 дней
после операции - 0,2 мл, в послеоперационном периоде (начиная с 4-го
дня) — 0,3 мл
•	При массе тела от 51 до 70 кг в предоперационном периоде и в течение 3 дней
после операции — 0,3 мл, в послеоперационном периоде (начиная с 4-го
дня) — 0,4 мл
•	При массе тела от 71 до 95 кг в предоперационном периоде и в течение 3 дней
после операции — 0,4 мл, в послеоперационном периоде (начиная с 4-го
дня) — 0,6 мл
После флебографии вводят каждые 12 ч в течение 10 дней, доза зависит от
массы тела при массе 45 кг — 0,4 мл, 55 кг - 0,5 мл, 70 кг - 0,6 мл, 80 кг - 0,7 мл,
90 кг — 0,8 мл, 100 кг и более - 0,9 мл При лечении нестабильной стенокардии и
инфаркта миокарда без зубца (/вводят 0,6 мл (5700 ME анти-Ха) 2 раза в сутки
Эноксапарин натрия
НМГ со средней молекулярной массой 4500 дальтон Анти-Ха активность в
плазме определяют в течение 24 ч после однократной инъекции
Режим дозирования. Пациентам с умеренным риском развития тромбоэмбо-
лий назначают по 20 мг/день Если риск возникновения тромбоэмболий высок,
дозу увеличивают до 40 мг При хирургических вмешательствах препарат вводят
за 2 ч до операции, при ортопедической операции — за 12 ч, а затем 1 раз в сутки
в течение 7-20 дней Лечение можно продолжать до тех пор, пока существует риск
венозной тромбоэмболии Для лечения тромбозов глубоких вен вводят 1 мг/кг
подкожно каждые 12 ч в течение 10 дней Для профилактики коагуляции в системе
экстракорпоральной циркуляции при гемодиализе в начале процедуры в артери-
альную систему вводят эноксапарин из расчета 1 мг/кг
Варфарин
Блокирует синтез зависимых от витамина К факторов свертывания крови в
печени, например фактора II, VII, IX и X Концентрация этих компонентов в крови
снижается и процесс свёртывания тормозится Оптимальный эффект наблюдают
на 3-5-й день от начала применения препарата Действие варфарина прекращает-
ся через 3-5 дней после окончания лечения
Показания. Профилактика и лечение тромбоза глубоких и проксимальных
вен, мозговых сосудов, ТЭЛА, врождённой тромбофилии (в особенности при
744 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
дефиците протеинов С и S), профилактика тромбоэмболических осложнений при
имплантации искусственных клапанов или трансплантации кровеносных сосудов,
мерцании предсердий, поражении клапанов сердца, вторичная профилактика
инфаркта миокарда
Режим дозирования. При остром тромбозе лечение варфарином следует
дополнить назначением гепарина натрия до того времени, пока полностью не про-
явится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3-5 сут
лечения) Начальная доза варфарина составляет 2,5-5 мг в сутки Дальнейший
режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от результатов
определения протромбинового времени или МНО Протромбиновое время может
быть удлинено в 2-3 раза по сравнению с исходным, а значение МНО должно
достигать 2,2-4,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска раз-
вития кровотечений и индивидуальных особенностей больного Полную суточную
дозу назначают в один прием, в одно и то же время суток
При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе или эмбо-
лии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики
сердечного приступа следует стремиться достичь максимально выраженного
противосвертывающего эффекта, значение МНО должно достигать 2,8-4,5 При
мерцании предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тром-
бозе вен и эмболии достигают умеренно выраженного противосвёртывающего
эффекта (значение МНО — 2,8-3) При одновременном применении варфарина
с ацетилсалициловой кислотой показатель МНО должен находиться в пределах
2-2,5 Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного
Лечение можно отменить сразу
Противопоказания. Беременность, тяжелые заболевания почек и печени,
тяжёлая АГ, геморрагический инсульт, тромбоцитопения, повышенная чувстви-
тельность к варфарину, угроза кровотечений, травмы
Побочные эффекты. Кровоизлияния, диарея, повышение уровня активности
печеночных ферментов, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос
Передозировка. Оптимальный терапевтический эффект препарата находится
на грани развития кровотечений, поэтому возможны микрогематурия, кровоточи-
вость десен и др В случае незначительных кровотечений достаточно снизить дозу
препарата или прервать лечение на некоторое время В случае развития серьёзных
кровотечений в качестве антидота назначают препараты витамина К внутривенно
в дозе 5-10 мг При угрожающих жизни кровотечениях необходимо немедленное
переливание концентрата факторов протромбинового комплекса или СЗП крови
Ингибиторы фибринолиза
Ингибиторы фибринолиза угнетают фибринолиз путем конкурентного тормо-
жения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина
или за счёт комплексирования с плазмином Независимо от механизма ингиби-
рования фибринолиза они оказывают специфическое кровоостанавливающее
действие при различных патологических состояниях, при которых повышена
фибринолитическая активность крови и тканей
Транексамовая кислота
Антифибринолитическое средство Ингибирует действие активатора плазмина
и плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связан-
ных с повышением фибринолиза, а также противоаллергическим и противовоспа-
лительным действием за счет подавления образования кининов и других активных
пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях
Показания. Лечение и профилактика кровотечений вследствие повышения
общего фибринолиза (злокачественные новообразования поджелудочной желе-
основные вопросы клинической фармакологии 745
зы, предстательной железы, операции на органах грудной клетки, послеродовые
кровотечения, ручное отделение последа, лейкоз, заболевания печени, ослож-
нения терапии стрептокиназой) и местного фибринолиза (маточные, носовые,
желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэкто-
мии, конизации шейки матки по поводу карциномы, экстракции зуба у больных с
геморрагическим диатезом) Наследственный ангионевротический отек, аллерги-
ческие заболевания (экзема, аллергические дерматиты, крапивница, лекарствен-
ная и токсическая сыпь) Воспалительные заболевания полости рта (стоматит,
афты слизистой оболочки глотки, тонзиллит, фарингит, ларингит)
Режим дозирования. Индивидуальный, в зависимости от клинической ситуа-
ции Разовая доза для приёма внутрь составляет 1-1,5 г, кратность применения
2-4 раз/сут, длительность лечения 3-15 дней Разовая доза для внутривенного
введения составляет 10-15 мг/кг При необходимости повторного применения
интервал между каждым введением должен составлять 6-8 ч В случае наруше-
ния выделительной функции почек необходима коррекция режима дозирования
при концентрации креатинина в крови 120-250 мкмоль/л назначают внутрь
по 15 мг/кг, внутривенно — 10 мг/кг 2 раза/сут, при концентрации креатинина
250-500 мкмоль/л — внутрь и внутривенно в той же разовой дозе, кратность — раз
в сутки, при концентрации креатинина более 500 мкмоль/л — внутрь 7,5 мг/кг,
внутривенно 5 мг/кг, кратность — 1 раз в сутки
Фибринолитики
Фибринолитики вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина, спо-
собствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации)
тромбов
Алтеплаза
Активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазми-
ногена в плазмин Способствует растворению сгустка фибрина
Показания: инфаркт миокарда (в первые 6-12 ч), острая массивная ТЭЛА
Противопоказания. Геморрагический диатез, одновременный прием непря-
мых антикоагулянтов, внутреннее кровотечение (в том числе недавно перенесен-
ное), нарушение мозгового кровообращения (в том числе в течение предшествую-
щих 6 мес), новообразования с повышенным риском кровотечения, аневризмы и
пороки развития сосудов, интракраниальные или спинальные хирургические вме-
шательства в течение двух предшествующих месяцев, геморрагическая ретинопа-
тия, период до 10 дней после тяжёлой травмы, травматичного закрытого массажа
сердца, обширных хирургических операций, родов, пункции сосудов с низким дав-
лением, в том числе подключичной и ярёмной вены, тяжёлая неконтролируемая
АГ, бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 3 мес после обострения, ПН, цир-
роз печени, портальная гипертензия, сопровождаемая варикозным расширением
вен пищевода, активный гепатит
Ограничения к применению. Недавно перенесенные небольшие травмы в
результате биопсии, пункции сосудов, внутримышечных инъекций, массажа серд-
ца и другие состояния, сопровождаемые риском развития кровотечений
Побочное действие. Кровотечение наружное (из места пункции, поврежден-
ных сосудов, носа, десен) и внутреннее (в ЖКТ, мочеполовом тракте, ретропери-
тонеальном пространстве, ЦНС, в том числе внутричерепное, из паренхиматозных
органов), аритмия (при успешной реканализации коронарных артерий у больных
с острым инфарктом миокарда)
Способ применения и дозы. Внутривенно Содержимое флакона растворяют
в воде для инъекций до концентрации 1 мг/мл (полученный раствор в дальнейшем
746 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
может быть дополнительно разведен стерильным 0,9% физиологическим раство-
ром натрия хлорида вплоть до минимальной концентрации 0,2 мг/мл)
При инфаркте миокарда в период до 6 ч после появления симптомов больным
с массой тела более 65 кг — 15 мг внутривенно болюсно, затем 50 мг в виде инфу-
зии за 30 мин и далее 35 мг в течение 1 ч до достижения общей дозы 100 мг При
назначении через 6-12 ч с момента появления симптомов — 10 мг внутривенно
болюсно, затем в виде инфузии 50 мг в течение первых 60 мин и далее по 10 мг
каждые 30 мин до общей дозы 100 мг за 3 ч У пациентов с массой тела менее
65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг При тромбоэмболии легочной
артерии 10 мг внутривенно болюсно в течение 1-2 мин и 90 мг в виде инфузии за
2 ч, до достижения общей дозы 100 мг Общая доза при массе тела менее 65 кг не
должна превышать 1,5 мг/кг
Передозировка. Симптомы понижение концентрации фибриногена и фак-
торов свертывания крови, кровотечения (поверхностные, из ЖКТ, мочевого и
полового тракта, паренхиматозных органов), ретроперитонеальные гематомы,
геморрагии в ЦНС
Лечение введение СЗП, свежей цельной крови, плазмозамещающих растворов,
синтетических антифибринолитиков
Проурокиназа
Проурокиназу рекомбинантную применяют в качестве тромболитического
средства при лечении острого инфаркта миокарда в первые часы от момента раз-
вития заболевания
Способ применения и дозы. Проурокиназу рекомбинантную вводят внутри-
венно в дозе 8 млн ME (2 млн ME болюс, затем инфузия 6 млн ME в течение 60 мин)
и как можно раньше от момента возникновения клинической симптоматики
Содержимое одного флакона (2 млн ME) разводят в 20 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида и вводят болюсно Содержимое трех флаконов (6 млн ME)
разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно
за 60 мин Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит
хранению
Рекомендуют одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и гепа-
рина натрия при поступлении больного
Побочное действие. Кровотечения При развитии местных кровотечений
(например, из мест пункций, десен и тп), как правило, дополнительных вме-
шательств не требуется При развитии серьезных осложнений — внутренних
кровотечений или геморрагического инсульта, необходимо немедленно отменить
введение препарата и при необходимости перелить кровь, плазму или препараты
крови При необходимости, для нейтрализации эффекта проурокиназы, можно
ввести антифибринолитическое средство, например апротинин, аминокапроновую
или транексамовую кислоту
Стрептокиназа
Тромболитическое средство, активирующее эндогенную фибринолитическую
систему, образуя комплекс с плазминогеном и способствуя его превращению в
плазмин — фермент, разрушающий фибриновые нити, фибриноген и прокоагу-
лянтные факторы V и VIII
Показания. Свежие тромбозы коронарных, церебральных, лёгочных сосудов,
периферических артерий и вен Используют также при тромбозе центральной
вены и центральной артерии сетчатки глаза, кровоизлияниях в переднюю камеру
глаза, стекловидное тело, сетчатку
Режим дозирования. Вводят стрептокиназу внутривенно капельно, а в необ-
ходимых случаях — внутриартериально Внутривенно вводят обычно в начальной
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 747
дозе 250 тыс ME в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение
30 мин (30 капель в минуту) Эта доза обычно вызывает начало лизиса тромба
Затем продолжают введение стрептокиназы в дозе 100 тыс ME в час Общая про-
должительность введения составляет, как правило, 16-18 ч Последующее лече-
ние проводят гепарином натрия и антикоагулянтами непрямого действия При
обширных артериальных и венозных тромбозах иногда необходимо длительное
введение стрептокиназы Внутриартериальное введение стрептокиназы применя-
ют в остром периоде инфаркта миокарда (начальная доза 20 тыс ME, поддержи-
вающая — 2-4 тыс ME в минуту в течение 30-90 мин) Во всех случаях введение
стрептокиназы следует начинать как можно раньше, так как лучший эффект
наблюдают при свежих тромбах Лечение стрептокиназой проводят под контролем
тромбинового времени и содержания в крови фибриногена
Побочные эффекты. Геморрагии, кровотечения, гипотензия, аллергические
реакции,лихорадка
Противопоказания. Геморрагические диатезы, кровотечения, открытые раны,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит, фибриногенопе-
ния, туберкулез легких в острой форме, лучевая болезнь
ГОРМОНЫ И ИХ АНТАГОНИСТЫ
Терлипрессин
Аналог вазопрессина Оказывает действие, сходное с действием гормона задней
доли гипофиза (вазопрессина) Синтетический полипептид - неактивное про-
лекарство, подвергаемое биотрансформации в организме в липрессин - синте-
тический аналог вазопрессина Липрессин повышает тонус гладкой мускулатуры
сосудов и ЖКТ, вызывает сосудосуживающий и гемостатический эффекты
Показания. Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода,
язвенное кровотечение Профилактика и остановка кровотечений при гинеколо-
гических операциях и операциях на брюшной полости
Режим дозирования. Вводят внутримышечно, внутривенно или в миоме-
трий Доза зависит от скорости и объема кровопотери, от продолжительности
кровотечения Разовая доза составляет 200-800 мг При необходимости введение
повторяют каждые 6-8 ч, до остановки кровотечения Продолжительность при-
менения — до 7 сут
Окситоцин
Гормон задней доли гипофиза Оказывает стимулирующее действие на гладкую
мускулатуру матки, повышает сократительную активность и в меньшей степени
тонус миометрия В малых дозах увеличивает частоту и амплитуду сокращений
матки, в больших дозах или при повторном введении способствует повышению
тонуса матки, учащению и усилению ее сокращений (вплоть до тетанических)
Вызывает усиление секреции пролактина, а также сокращение миоэпителиальных
клеток, окружающих альвеолы молочной железы, усиливая выработку молока
Обладает слабыми вазопрессиноподобными антидиуретическими свойствами
Показания. Родовозбуждение по медицинским показаниям, стимуляция родо-
вой деятельности при ее первичной или вторичной слабости, профилактика и
лечение гипотонических кровотечений, субинволюция матки в послеродовом
периоде и после аборта, операция кесарева сечения (после удаления последа),
неполный аборт
Режим дозирования. Индивидуальный Разовая доза для внутримышечного
введения в зависимости от клинической ситуации варьирует от 2 до 10 ME, для
внутривенного введения (струйно медленно или капельно) разовая доза состав-
ляет 5 ME
74В ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Октреотид
Синтетический аналог соматостатина, обладает сходными с ним фармакологи-
ческими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия
Октреотид взаимодействует со специфическими рецепторами соматостатина в
различных тканях (в том числе в ЦНС и ЖКТ), подавляет патологически повы-
шенную секрецию гормона роста, а также пептидов и серотонина, продуцируемых
в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе
Кроме того, октреотид подавляет базальную и стимулированную желудочную
секрецию, включая ингибирование секреции соляной кислоты и пепсина, а также
снижает моторику ЖКТ вследствие ингибирования высвобождения мотилина и
непосредственного действия на гладкую мускулатуру ЖКТ через активацию аде-
нилатциклазы
Октреотид оказывает вазоконстрикторное действие на артерии брюшной поло-
сти, снижая мезентериальный кровоток, а также уменьшает возврат крови в пор-
тальную систему и давление в воротной вене
При применении октреотида во время операции на поджелудочной железе и
после нее снижается частота типичных послеоперационных осложнений (напри-
мер, панкреатических свищей, абсцессов, сепсиса, послеоперационного острого
панкреатита)
Препарат оказывает противовоспалительное и иммуностимулирующее действие
Показания.
•	лечение острого панкреатита,
•	профилактика и лечение осложнений после операций на поджелудочной
железе,
•	остановка кровотечения и профилактика повторного кровотечения из вари-
козно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени,
•	остановка кровотечения из эрозивно-язвенных поражений желудка или две-
надцатиперстной кишки
Режим дозирования.
При лечении острого панкреатита препарат вводят подкожно в дозе 100-300 мкг
3 раза/сут в течение 3-5 дней в зависимости от тяжести заболевания Возможно
назначение до 1200 мкг/сут с использованием внутривенного пути введения
Для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе пер-
вую дозу 100 мкг вводят подкожно за 1 ч до лапаротомии, после операции препа-
рат вводят подкожно по 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 7 дней
Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода препарат
вводят в дозе 25-50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение 5 дней
Для остановки кровотечения из эрозивно-язвенных поражений желудка или
двенадцатиперстной кишки препарат вводят в дозе 25 мкг/ч в виде продолжитель-
ных инфузий в течение 5 дней
Левотироксин натрия
Синтетический аналог гормона щитовидной железы — тироксина
Левовращающий изомер тироксина, оказывает влияние на развитие и рост
тканей, обмен веществ Механизмы метаболических эффектов включают рецеп-
торное связывание с геномом, изменения окислительного обмена в митохондри-
ях, а также регулирование потока субстратов и катионов вне и внутри клетки
Терапевтический эффект наблюдают через 7-12 дней, в течение этого же времени
сохраняется действие после отмены препарата Клинический эффект при гипо-
тиреозе проявляется через 3-5 сут Диффузный зоб уменьшается или исчезает в
течение 3-6 мес, при поздних узловых стадиях значительную редукцию размеров
щитовидной железы отмечают в 30% случаев, но почти у всех пациентов предупре-
ждается ее дальнейший рост
основные вопросы клинической фармакологии 749
Показания к применению. Гипотиреоз различного генеза (в том числе при
беременности), дефицит гормонов щитовидной железы, рецидив зоба (профи-
лактика после резекции), эутиреоидный доброкачественный зоб, дополнительная
терапия тиреотоксикоза тиреостатическими ЛС после достижения эутиреоид-
ного состояния (не при беременности) Рак щитовидной железы (подавляющая
терапия, после удаления щитовидной железы — заместительная) В составе ком-
плексной терапии болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит, тест на подавление
функции щитовидной железы
Режим дозирования. Внутрь, с небольшим количеством жидкости При гипо-
тиреозе начальная доза — 25-100 мкг/сут, поддерживающая — 125-250 мкг/сут,
детям начальная доза — 12,5-50 мкг/сут, поддерживающая — 100-150 мкг на
1 м2 поверхности тела Дополнительная терапия при лечении тиреостатическими
ЛС - 50-100 мкг/сут Злокачественная опухоль щитовидной железы (после опе-
рации) — 150-300 мкг/сут У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы препарат следует применять в низкой начальной дозе, увеличивая ее мед-
ленно и с большими интервалами под регулярным контролем ЭКГ
Препараты инсулина
Аналоги гормона 0-клеток островков поджелудочной железы человека 1 мл
водного раствора или суспензии для инъекций содержит 40 или 100 ЕД инсулина
Раствор имеет pH 7,0-7,8 Регулирует уровень глюкозы в крови, обмен и депо-
нирование углеводов, белков, липидов в органах-мишенях печени, скелетной
мускулатуре, жировой ткани, обладает анаболическими свойствами В мышечной
и других тканях (за исключением мозга) способствует внутриклеточному транс-
порту глюкозы и аминокислот, стимулирует синтетические процессы и тормозит
катаболизм белков Способствует накоплению глюкозы в печени в виде гликогена
и подавляет глюконеогенез (гликогенолиз) Абсолютная биодоступность после
подкожного введения в дозе 0,1-0,2 ЕД/кг составляет 55-77%, Стах достигает
через 30-90 мин Период полувыведения при подкожном введении - 1-1,5 ч, а
при внутривенном введении зависит от дозы при дозе 0,1 ЕД/кг - 26 мин, а при
дозе 0,2 ЕД/кг — 52 мин
Показания. Кетоацидоз, диабетическая, молочнокислая и гиперосмолярная
кома, инсулинозависимый сахарный диабет (1-го типа), в том числе при интеркур-
рентных состояниях (инфекции, травмы, оперативные вмешательства, обостре-
ние хронических заболеваний), диабетической нефропатии и/или нарушениях
функции печени, беременности и родах, инсулинонезависимый сахарный диабет
(2-го типа) при резистентности к пероральным противодиабетическим средствам,
«стрессовый» диабет
В настоящее время выпускают значительное число препаратов инсулина, в том
числе полученных из поджелудочных желёз животных и синтезированных мето-
дами генной инженерии Различают следующие группы
•	инсулины быстрого действия (начало действия обычно через 30 мин, макси-
мум действия через 1,5-2 ч, общая продолжительность действия 4-6 ч),
•	инсулины длительного действия (начало через 4-8 ч, пик спустя 8-18 ч,
общая продолжительность 20-30 ч),
•	инсулины средней длительности действия (начало через 1,5-2 ч, пик спустя
3-12 ч, общая продолжительность 8-12 ч),
•	инсулины средней длительности действия в комбинациях
Препараты инсулина быстрого действия — растворы, предназначенные для
подкожного или внутримышечного введения При необходимости их вводят
также внутривенно Они оказывают быстрое и относительно непродолжительное
гипогликемическое действие Эффект после подкожной инъекции наступает через
15-20 мин, достигает максимума через 2 ч, общая продолжительность действия
750 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
составляет не более 6 ч Их применяют в основном в стационаре в ходе установле-
ния необходимой для больного дозы инсулина, а также когда требуется быстрый
эффект - при диабетической коме и прекоме Препараты инсулина короткого
действия применяют также в качестве анаболических средств и назначают, как
правило, в малых дозах (по 4-8 ЕД 1-2 раза в день)
Препараты инсулина пролонгированного действия выпускают в различных
лекарственных формах, оказывающих гипогликемический эффект разной продол-
жительности (от 10 до 36 ч) При диабетической коме и прекоматозных состояни-
ях пролонгированные препараты не применяют
При определении дозы инсулина руководствуются уровнем гликемии натощак и
в течение суток, а также уровнем глюкозурии в течение суток Окончательный под-
бор дозы проводят под контролем снижения гипергликемии, глюкозурии, а также
общего состояния больного Введение слишком высоких доз, а также недостаток
поступления с пищей углеводов могут вызвать нежелательное гипогликемическое
состояние, может развиться гипогликемическая кома с потерей сознания, судоро-
гами и упадком сердечной деятельности
При первых признаках гипогликемии необходимо проведение срочных меро-
приятий больной должен выпить сладкий чай или съесть несколько кусков сахара
При гипогликемической коме в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве
20-40 мл и более, пока больной не выйдет из коматозного состояния (обычно не
более 100 мл) Снять гипогликемию можно также внутримышечным или подкож-
ным введением глюкагона
Глюкокортикоиды
Кора надпочечников млекопитающих и человека вырабатывает множество
гормонов, которые называют глюкокортикоидами По влиянию на обмен веществ
глюкокортикоиды условно делят на две группы глюкокортикоиды и минерало-
кортикоиды Кортизон и гидрокортизон — основные представители глюкокорти-
коидов, дезоксиглюкокортикон — минералокортикоидов
Глюкокортикоиды — стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочеч-
ников Природные глюкокортикоиды и их синтетические аналоги применяют в
медицине при надпочечниковой недостаточности Кроме того, при некоторых
заболеваниях используют противовоспалительные, иммунодепрессивные, проти-
воаллергические, противошоковые и другие свойства этих препаратов
Практическое применение в качестве ЛС из естественных глюкокортикоидов
нашли кортизон и гидрокортизон Синтезирован целый ряд синтетических глюко-
кортикоидов, среди которых выделяют нефторированные (преднизон, преднизолон,
метилпреднизолон) и фторированные (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон,
флуметазон и др) глюкокортикоиды Эти соединения, как правило, более активны,
чем природные глюкокортикоиды, действуют в меньших дозах Более благоприят-
ным соотношением между глюкокортикоидной, противовоспалительной и минера-
локортикоидной активностью отличаются фторированные производные
Механизм действия глюкокортикоидов на молекулярном уровне до конца не
выяснен Считают, что действие глюкокортикоидов на клетки-мишени осущест-
вляется главным образом на уровне регуляции транскрипции генов Это приводит
к стимуляции или супрессии образования м-РНК и изменению синтеза различных
регуляторных белков и ферментов, опосредующих клеточные эффекты
Ряд эффектов глюкокортикоидов (например, быстрое ингибирование глю-
кокортикоидами секреции АКТГ) развиваются очень быстро и не могут быть
объяснены экспрессией генов (так называемые внегеномные эффекты глюкокор-
тикоидов) Такие свойства могут быть опосредованы нетранскрипторными меха-
низмами, либо взаимодействием с обнаруженными в некоторых клетках рецепто-
рами глюкокортикоидов на плазматической мембране
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОМ ФАРМАКОЛОГИИ 751
ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ
Противовоспалительный подавление активности фосфолипазы А2, уменьшение
экспрессии гена, кодирующего синтез ЦОГ-2, блокада образования провоспали-
тельных простагландинов, уменьшение экссудации жидкости в очаг воспаления,
стабилизация клеточных мембран
Антипролиферативный ограничение миграции моноцитов в очаг воспаления,
торможение пролиферации фибробластов
Противоаллергический снижение синтеза и секреции медиаторов аллергии,
торможение высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов
гистамина и других биологически активных веществ, уменьшение числа циркули-
рующих базофилов, подавление пролиферации лимфоидной и соединительной
ткани Уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижение
чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетение анти-
телообразования
Противошоковый восстановление чувствительности адренорецепторов к кате-
холаминам
Препятствие деструкции хрящей и костей при ревматоидном артрите угнетение
активности коллагеназы
Влияние на углеводный обмен стимуляция глюконеогенеза
Влияние на белковый обмен уменьшение синтеза белка и ускорение его рас-
пада
Влияние на липидный обмен липолитическое действие в области конечностей
и липогенез в области туловища
Влияние на водно-солевой обмен реализация минералокортикоидной актив-
ности при длительном назначении - повышение реабсорбции натрия и секреции
калия, задержка натрия ведет к увеличению ОЦК и повышению АД, снижение
всасывания кальция из ЖКТ и повышение его экскреции почками ведет к гипо-
кальциемии и гиперкальциурии
Системные глюкокортикоиды можно разделить на несколько групп
• По происхождению подразделяют на
❖	природные (гидрокортизон),
❖	синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон, триамцино-
лон, дексаметазон, бетаметазон)
• По длительности действия глюкокортикоиды для системного применения
можно разделить на три группы (в скобках — период полувыведения из тка-
ней)
❖	глюкокортикоиды короткого действия (8-12 ч) гидрокортизон, кортизон,
❖	глюкокортикоиды средней продолжительности действия (18-36 ч) пред-
низолон, преднизон, метилпреднизолон,
❖	глюкокортикоиды длительного действия (36-54 ч) триамцинолон, декса-
метазон, бетаметазон
Продолжительность действия глюкокортикоидов зависит от пути и места вве-
дения, растворимости лекарственной формы (мазипредон - водорастворимая
форма преднизолона), вводимой дозы После приема внутрь или внутривенного
введения продолжительность действия зависит от периода полувыведения из тка-
ней, при внутримышечном введении - от растворимости лекарственной формы и
периода полувыведения из тканей, после локальных инъекций — от растворимо-
сти лекарственной формы и специфического пути и места введения
Показания: для коррекции относительной адреналовой недостаточности при
септическом шоке (гидрокортизон внутривенно в дозе 250 мг/сут), АС, тяжелые
аллергические реакции
При назначении глюкокортикоидов необходимо учитывать их эквивалентные
дозы по противовоспалительному эффекту 5 мг преднизолона соответствуют
752 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
25 мг кортизона, 20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамцино-
лона, 0,75 мг дексаметазона, 0,75 мг бетаметазона
Побочное действие глюкокортикоидов для системного применения
• Метаболизм
<	Синдром Кушинга
А Повышенный аппетит, ожирение
А Синдром задержки внутриутробного роста плода
<	Гипергликемия, сахарный диабет
• Опорно-двигательный аппарат
<	Остеопороз
<	Компрессионные переломы позвонков
•	Сердечно-сосудистая система
А Артериальная гипертензия
•	Психический статус
< Неустойчивое настроение, раздражительность, депрессия
• Глаза
< Катаракта
• ЖКТ
❖ Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
А Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
• Эндокринная система
< Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
❖ Задержка полового развития
• Иммунная система
❖	Снижение устойчивости к инфекции
❖	Активация латентной инфекции
• Кожа
о Угри, геморрагическая сыпь
❖ Истончение кожи
о Стрии
о Гирсутизм
• Почки и мочевыводящие пути
А Учащенное мочеиспускание, никтурия
А Мочекаменная болезнь
<	Урикозурия
❖	Гипернатриемия
❖	Гипокалиемия
ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Пентаглобин*
Иммуноглобулин человека для внутривенного введения Для изготовления пен-
таглобина* используют исключительно плазму здоровых доноров, в которой не
были обнаружены антитела к ВИЧ типа 1 и 2, к вирусу гепатита С, поверхностный
антиген вируса гепатита В, а также уровень фермента печени (трансаминазы) не
превышает нормального значения Дополнительно к индивидуальному тестирова-
нию плазмы отдельных доноров на названные инфекционные маркёры контролю
подвергают пул плазмы, перерабатываемый на пентаглобин* При этом вновь осу-
ществляют тестирование на антитела к ВИЧ и HCV, а также на HBsAg, и пул плаз-
мы идет в производство только при отрицательных результатах Пентаглобин*
изготавливают фракционированием этанолом на холоду Для инактивации и уда-
ления возможных вирусов-контаминантов проводят обработку р-пропиолактоном
и фильтрацию
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 753
Состав. 1 мл раствора содержит активно действующие компоненты белки плаз-
мы человека - 50 мг, из них иммуноглобулин более 95% (IgM — 6 мг, IgA — 6 мг,
IGg - 38 мг), другие компоненты — моногидрат глюкозы (27,5 мг), ионы натрия
(78 мкмоль), ионы хлора (78 мкмоль), воду для инъекций Пентаглобин* - бесц-
ветный или светло-жёлтый, прозрачный или слегка опалесцирующий раствор
Показания. Терапия бактериальных инфекций при одновременном использо-
вании антибиотиков Заместительная терапия у пациентов с иммунодефицитом
или тяжёлым вторичным синдромом недостаточности антител (пациенты с иммун-
ной недостаточностью или подавленной иммунной защитой) Полинейропатия
критических состояний
Противопоказания. Повышенная чувствительность к иммуноглобулину чело-
века, особенно в редко встречаемых случаях дефицита в крови IgA и наличия
антител против IgA
Меры предосторожности при применении. Определенные тяжёлые побочные
явления могут зависеть от скорости введения, поэтому необходимо строго соблюдать
рекомендуемую скорость введения Больной в течение всей инфузии и, по крайней
мере, 20 минут после её окончания должен находиться под врачебным контролем с
целью наблюдения за возможным появлением симптомов побочного действия
Лекарственное взаимодействие. Пентаглобин* нельзя применять одновре-
менно с глюконатом кальция, так как имеются подозрения, что у грудных детей
одновременное применение может вызвать нежелательные явления Живые
вирусные вакцины и введение иммуноглобулинов может оказывать отрицательное
влияние в течение минимум 6 нед и до 3 мес на действие живых вакцин против
таких вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветря-
ная оспа
Способ применения и дозировка. Дозировка зависит от иммунного статуса
пациента и тяжести заболевания Для ориентировки могут служить следующие
рекомендации по дозировке
•	Для новорожденных и грудных детей ежедневно 5 мл/кг массы тела в течение
3 дней подряд Необходимость повторного курса зависит от клинического
течения болезни
•	Для детей и взрослых
❖	Терапия тяжёлых бактериальных инфекций, ежедневно 5 мл/кг массы тела
в течение 3 дней подряд Необходимость повторного курса зависит от кли-
нического течения болезни
❖	Заместительная терапия у пациентов с иммунодефицитом и вторичным
синдромом недостаточности антител 3-5 мл/кг В случае необходимости
проводят повторный курс после недельного перерыва
Способ введения. Пентаглобин* следует вводить внутривенно со следую-
щей скоростью новорожденным и грудным детям — 1,7 мл/(кгхч) с помощью
перфузора, детям и взрослым — 0,4 мл/(кгхч), альтернативно первые 100 мл
0,4 мл/(кгхч), после этого непрерывно 0,2 мл/(кгхч) до достижения дозы
15,0 мл/кг в течение 72 ч
Таблица 16-32 Дозы пентаглобина*
Возрастная группа	Вес. кг	Объём, мл	Скорость.	Восмя введения, ч
Новорожденный	|	з	1 15 I	5	I 3
Ребенок	I	20	I 100 I	8	I	12,5
Взрослый	|	70	|	350	|	28	I	12,5
Альтернативно сначала 28 мл/ч —3,5 ч, а затем 14 мл/ч — 68 ч
Пентаглобин* можно смешивать только с 0,9% раствором натрия хлорида
Другие препараты добавлять в раствор пентаглобина* нельзя, так как изменение
754
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
концентрации электролита или значения pH может вызвать денатурацию или
осаждение белка
Побочное действие. Озноб, головная боль, повышение температуры, тошнота,
рвота, аллергические реакции, ломота в суставах и легкая боль в спине В единич-
ных случаях, прежде всего при высокой дозе внутривенных иммуноглобулинов —
асептический менингит (сильная головная боль, тошнота, рвота, температура,
ригидность затылочных мышц, светочувствительность и нарушение сознания)
Данные симптомы могут возникать в течение от нескольких часов и вплоть до
нескольких дней после инфузии и бесследно исчезают после окончания терапии
У пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек может быть дальней-
шее усугубление почечной недостаточности с повышением концентрации сыворо-
точного креатинина, вплоть до анурии
В редких случаях в результате введения иммуноглобулина возможно пониже-
ние АД и в единичных случаях — анафилактический шок
Интраглобин*
Интраглобин* содержит преимущественно иммуноглобулин G (IgG) с широ-
ким спектром антител против различных возбудителей инфекций Интраглобин*
производят из пула плазмы более 1000 доноров, распределение подклассов IgG
соответствует таковому в плазме человека Соответствующие дозы интраглобина*
позволяют довести патологически низкую концентрацию иммуноглобулинов до
нормального уровня
Состав. 1 мл раствора содержит активно действующие компоненты-белки
плазмы человека (50мг), из них иммуноглобулин (1g) >95% (IgGt - 62 мг, IgG2 —
34 мг, IgG3 — 0,5 мг, IgG4 - 3,5 мг) Биодоступность иммуноглобулина при в/в вве-
дении составляет 100% Через 3-5 дней после введения достигается равновесное
содержание между внутрисосудистым и внесосудистым пространством Т1/2 интра-
глобина* составляет 21,6±1,8 дней Период полувыведения может различаться у
пациентов, в особенности при первичных иммунодефицитах
Показания. Заместительная терапия у взрослых и детей при повторяющихся
бактериальных инфекциях, первичных иммунодефицитах (врожденной агам-
маглобулинемии или гипогаммаглобулинемии, вариабельном иммунодефиците,
тяжелом комбинированном иммунодефиците), хроническом лимфолейкозе или
миеломной болезни с тяжелой вторичной гипогаммаглобулинемией и повто-
ряющимися бактериальными инфекциями, при повторяющихся бактериальных
инфекциях у детей со СПИДом
Противопоказания. Повышенная чувствительность к любому компоненту
препарата
Побочные действия. Возможны такие побочные явления, как озноб, головная
боль, повышение температуры, тошнота, рвота, аллергические реакции, артралгии
и лёгкая боль в спине В редких случаях в результате введения иммуноглобулина
возможно внезапное снижение кровяного давления и в единичных случаях — ана-
филактический шок, даже если пациент при предыдущем введении препарата не
проявлял повышенной чувствительности
Лекарственное взаимодействие. Живые вирусные вакцины введение иммуно-
глобулинов может отрицательно влиять в течение 6 нед - 3 мес на эффективность
живых вакцин против таких вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидемиче-
ский паротит и ветряная оспа Вакцинацию с помощью соответствующей живой вак-
цины следует проводить не ранее чем через 3 мес после введения интраглобина*
Способ применения и дозы Интраглобин* вводят внутривенно в виде
инфузии Заместительная терапия при первичных иммунодефицитах с помощью
режима дозирования следует достигнуть уровня IgG в плазме минимально 4-
6 г/л (определение IgG перед следующей инфузией) После начала терапии требу-
ется 3-6 мес для достижения равновесной концентрации Необходимая доза для
основные вопросы клинической фармакологии 755
этого — 2-8 мл (0,1-0,4 г)/кг с интервалом 1 мес Заместительная терапия при хро-
ническом лимфолейкозе или миеломной болезни с тяжёлой вторичной гипогамма-
глобулинемией и повторяющимися бактериальными инфекциями, заместительная
терапия при повторяющихся бактериальных инфекциях у детей со СПИДом 2-
8 мл (0,1- 0,4 г)/кг с интервалом в 1 мес для повышения патологически понижен-
ного уровня IgG до нормальных значений Если достичь достаточного уровня IgG
не удаётся или показатель снижается чрезмерно быстро можно увеличить дозу до
16 мл (0,8 г)/кг массы тела или сократить интервалы между введениями
Передозировка. Передозировка препарата у пациентов, принадлежащих к
группе риска, особенно у людей престарелого возраста, а также у пациентов с
нарушением функции почек может привести к гиперволемии (увеличение ОЦК) и
повышению вязкости крови
Меры предосторожности. Побочные явления могут зависеть от скорости вве-
дения, поэтому необходимо строго соблюдать скорость введения, рекомендуемую
в разделе «Способ применения и дозы»
Дополнительная информация. Для изготовления интраглобина* использу-
ется исключительно плазма здоровых доноров, в которой не были обнаружены
антитела к ВИЧ типа 1 и 2, к вирусу гепатита С и поверхностный антиген вируса
гепатита В, если активность ферментов печени (трансаминаз) не превышает гра-
ниц нормальных значений
Интратект*
Иммуноглобулин человеческий нормальный
Состав. Белки плазмы человека 50 мг, из них иммуноглобулин G не менее 96%,
иммуноглобулин A (IgA) не более 2 мг Распределение подклассов иммуногло-
булина G (IgG) IgGj - около 57%, IgG2 - около 37%, IgG3 - около 3%, IgG4 -
около 3% Биодоступность иммуноглобулина при в/в введении составляет 100%
Т1/2 интратекта* у пациентов с первичным иммунодефицитом составляет 27 дней
Фармакологическое действие. Интратект* содержит преимущественно имму-
ноглобулин G (IgG) с широким спектром антител против различных возбудителей
инфекций
Показания. Заместительная терапия при врожденном иммунодефиците (пол-
ном или селективном, общем вариабельном, тяжелом комбинированном имму-
нодефиците, синдроме Вискотга — Олдрича), хроническом лимфолейкозе и мие-
ломной болезни с тяжелым вторичным селективным иммунодефицитом, а также
рецидивирующими бактериальными инфекциями, рецидивирующих бактериаль-
ных инфекциях у детей со СПИДом
Противопоказания. Повышенная чувствительность к любому компоненту
препарата, повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особен-
но в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса А
(IgA) и наличия антител против IgA
Побочные действия. Возможны такие побочные действия, как озноб, голов-
ная боль, повышение температуры, тошнота, рвота, аллергические реакции, ломо-
та в суставах и лёгкая боль в спине В редких случаях в результате введения имму-
ноглобулина возможно внезапное понижение кровяного давления и в единичных
случаях — анафилактический шок, даже если пациент при предыдущем введении
препарата не проявлял повышенной чувствительности В единичных случаях у
пациентов преклонного возраста, у пациентов с признаками церебральной или
кардиальной ишемии (нарушение кровоснабжения головного мозга или сердца), а
также у пациентов с избыточной массой тела или тяжёлой гиповолемией отмеча-
лись тромбоэмболические осложнения
Лекарственное взаимодействие. Живые вирусные вакцины введение иммуно-
глобулинов может отрицательно влиять в течение 6 нед — 3 мес на эффективность
живых вакцин против таких вирусных заболеваний, как корь, краснуха, эпидеми-
756 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ческий паротит и ветряная оспа Вакцинацию с помощью соответствующей живой
вакцины следует проводить не ранее чем через 3 мес после введения интратекта*
Способ применения и дозы. В/в в виде инфузии (капельно), предварительно
подогрев препарат до комнатной температуры Начальная скорость инфузии —
1,4 мл /кг/ч, через 30 мин при хорошей переносимости скорость можно постепен-
но увеличить максимум до 1,9 мл/кг/ч и сохранять до конца введения Дозировка
должна быть подобрана индивидуально, в зависимости от иммунного статуса
пациента и тяжести заболевания
Передозировка. Передозировка препарата у пациентов, принадлежащих к груп-
пе риска, особенно у людей престарелого возраста, а также у пациентов с нарушени-
ем функции почек, может привести к гиперволемии и повышению вязкости крови
Меры предосторожности. Определённые тяжелые побочные явления могут
зависеть от скорости введения, поэтому необходимо строго соблюдать скорость
введения
Дополнительная информация. Для изготовления интратекта* используется
исключительно плазма здоровых доноров, в которой не были обнаружены антите-
ла к ВИЧ типа 1 и 2, к вирусу гепатита С и поверхностный антиген вируса гепатита
В, при условии что активность ферментов печени (трансаминаз) не превышает
границ нормальных значений
Габриглобин-lgG
Фармакологическое действие Человеческий иммуноглобулин, содержит широ-
кий спектр опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и
других возбудителей Восполняет недостающие антитела класса G, снижает риск раз-
вития инфекций у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом
Показания Для внутривенного введения — первичный иммунодефицит,
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, хрониче-
ский лимфолейкоз, ВИЧ-инфекция, тяжелые формы бактериально-токсических
и вирусных инфекций (в том числе послеоперационные осложнения, сопрово-
ждаемые сепсисом), дерматомиозит, синдром Гийена-Барре, синдром гиперим-
муноглобулинемии Е, синдром Лэмберта-Итона, рассеянный склероз, инфекции,
вызванные парвовирусом В19, хроническая воспалительная демиелинизация при
полиневропатии Профилактика и лечение инфекций у новорождённых, недоно-
шенных, детей с низкой массой тела при рождении
Режим дозирования Внутривенно Детям вводят по 3-4 мл/кг (не более 25 мл)
внутривенно капельно, со скоростью 8-10 капель в минуту ежедневно, в течение
3-5 сут Непосредственно перед введением разводят 0,9% раствором натрия хло-
рида или 5% раствором глюкозы Взрослым вводят неразведенный препарат по
25-50 мл внутривенно капельно, со скоростью до 40 капель в минуту Курс лечения
состоит из 3-10 инфузий, производимых через 1-3 сут При первичном иммуноде-
фиците — по 200-400 мг/кг (4-8 мл/кг) раз в месяц, при необходимости — 2 раза
в месяц При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре — 400 мг/кг раз в
день, при отсутствии адекватного эффекта через 5 дней и периодически по мере
необходимости возможно введение дополнительной дозы в том же количестве
При болезни Кавасаки (в качестве вспомогательной терапии) - по 2 г/кг, одно-
кратно, с одновременным назначением ацетилсалициловой кислоты — 100 мг/кг,
ежедневно до снижения температуры тела, затем - по 3-5 мг/кг в течение 6-8 нед
при отсутствии нарушений со стороны коронарных артерий
Побочное действие Головная боль, головокружение, мигренозные боли,
тошнота, рвота, боль в животе, диарея, повышение или снижение АД, тахикардия,
цианоз, озноб, одышка, чувство сдавления или боль в грудной клетке, аллерги-
ческие реакции Редко — выраженное снижение АД, коллапс, потеря сознания,
гипертермия, озноб, повышение потоотделения, чувство усталости, недомогание,
боль в спине, миалгия, онемение, жар или ощущение холода, асептический менин-
основные вопросы клинической фармакологии 757
гит, острый некроз почечных канальцев Местные реакции редко — гиперемия
кожи в месте введения
Противопоказания Гиперчувствительность (в том числе к мальтозе и сахаро-
зе), иммунодефицит IgA С осторожностью декомпенсированная ХСН, сахарный
диабет, почечная недостаточность, беременность, период лактации
ПРЕПАРАТЫ, МОДУЛИРУЮЩИЕ СИСТЕМНУЮ
ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ
Дротрекогин альфа [активированный] (зигрис*)
Рекомбинантный активированный протеин С Оказывает антитромботическое
действие путем ингибирования Va и Villa факторов свертывания крови Данные,
полученные в условиях in vitro, указывают на то, что активированный протеин С
оказывает непрямое профибринолитическое действие, благодаря своей способно-
сти подавлять ингибитор активатора плазминогена-1 и ограничивать выработку
тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза
Кроме того, данные экспериментов in vitro указывают на то, что активированный
протеин С обладает противовоспалительным действием, обусловленным подавле-
нием ФНО, синтезируемого моноцитами, блокированием адгезии лейкоцитов к
селектинам, а также ограничением тромбин-индуцированной воспалительной
реакции в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла
Механизм, благодаря которому препарат снижает смертность пациентов, стра-
дающих тяжелым сепсисом, до конца не выяснен У пациентов, страдающих
тяжелым сепсисом, инфузия дротрекогина альфа в течение 48 ч или 96 ч при-
водила к дозозависимому снижению уровня D-димера и ИЛ-6 По сравнению с
пациентами, получавшими плацебо, у пациентов, получавших дротрекогин альфа,
наблюдалось более быстрое снижение уровня D-димера, ингибитора активатора
плазминогена-1, уровня тромбин-антитромбина, протромбина F, ИЛ-6, более
быстрое повышение уровня эндогенного протеина С и антитромбина, а также
нормализация уровня плазминогена Было установлено, что максимальное фар-
макологическое действие дротрекогина альфа на уровень D-димера наблюдают к
концу 96 ч инфузии в дозе 24 мкг/(кгхч)
Фармакокинетика Дротрекогин альфа (активированный) и эндогенный
человеческий активированный протеин С инактивируют эндогенные ингибиторы
протеазы плазмы Концентрация активированного протеина С в плазме у здоро-
вых людей и у пациентов с тяжелым сепсисом, обычно ниже уровня минимально
определяемой концентрации
Показания сепсис, сопровождаемый острой ПОН, с высоким риском смерти
Режим дозирования зигрис следует вводить внутривенно со скоростью
24 мкг/(кгхч), при этом продолжительность инфузии должна составлять 96 ч
После прерывания инфузии введение зигриса следует возобновлять со скоростью
24 мкг/(кгхч) Увеличение дозы или болюсное введение зигриса не рекомендуют
Побочное действие Со стороны системы кроветворения наиболее часто -
кровотечение (3,5%), чаще всего развивающееся во время инфузии
Противопоказания Продолжающееся внутреннее кровотечение, недав-
но перенесенный (в течение трех предшествующих месяцев) геморрагический
инсульт, недавно перенесенная (в течение двух предшествующих месяцев) вну-
тричерепная операция или операция на спинном мозге, или тяжелая черепно-
мозговая травма, травма, сопровождаемая высоким риском развития угрожающих
жизни кровотечений, наличие эпидурального катетера, внутричерепные опухоли
или образования, или признаки мозговой грыжи, выявленная повышенная чув-
ствительность к дротрекогину а (активированному) или другим веществам, входя-
щим в состав препарата
758 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Особые указания С особой осторожностью (в связи с повышенным риском раз-
вития кровотечений) следует назначать зигрис при сопутствующем лечении гепа-
рином натрия (более 15 ЕД/(кгхч)), при количестве тромбоцитов менее 30х109/л
(даже если число тромбоцитов увеличилось после трансфузии), при МНО более 3,0,
после (в течение 6 нед) недавно перенесенного желудочно-кишечного кровотечения,
если в течение 3 дней перед назначением зигриса проводилась тромболитическая
терапия, при приеме в течение семи предшествующих дней пероральных антикоа-
гулянтов или ингибиторов рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша, ацетилсалициловой
кислоты в дозе более 650 мг/сут или других антиагрегантов, при наличии в анамнезе
(в течение трех предшествующих месяцев) ишемического инсульта, при наличии
внутричерепных сосудистых аномалий или аневризм, геморрагического диатеза,
при тяжёлом хроническом заболевании печени, при любых других состояниях, при
которых высок риск развития кровотечений или могут возникнуть трудности оста-
новки кровотечения, обусловленные его локализацией
При возникновении клинически значимых кровотечений следует немедленно
прекратить инфузию зигриса Продолжать использование других препаратов, вли-
яющих на систему свертывания крови, следует, соблюдая особую осторожность
При достижении адекватных показателей гемостаза можно продолжить введение
зигриса Лечение зигрисом должно быть прекращено за 2 ч до хирургического
вмешательства или других процедур, связанных с повышенным риском разви-
тия кровотечений При достижении адекватных показателей гемостаза введение
зигриса может быть начато спустя 12 ч после объёмных инвазивных процедур и
хирургических операций или возобновлено немедленно после неосложненных
менее инвазивных вмешательств
У большинства пациентов с тяжёлым сепсисом присутствует коагулопатия,
которая обычно связана с увеличением АЧТВ и протромбинового времени Зигрис
может увеличивать АЧТВ в различной степени В связи с этим значение АЧТВ
нельзя использовать для оценки выраженности коагулопатии в ходе инфузии
зигриса На значения протромбинового времени зигрис оказывает минимальное
влияние, поэтому величину протромбинового времени можно использовать для
оценки выраженности коагулопатии у данной категории больных
Передозировка Симптомы развитие или усиление кровотечения Лечение
немедленное прекращение инфузии препарата и установление тщательного кон-
троля за имеющимися или возможными кровотечениями Антидоты неизвестны
Лекарственное взаимодействие У пациентов, страдающих тяжёлым сепси-
сом, изучение взаимодействия зигриса с другими лекарственными препаратами
не проводилось Следует соблюдать осторожность при использовании зигриса в
комбинации с другими лекарственными препаратами, оказывающими влияние на
гемостаз Сопутствующее применение низких доз гепарина натрия с профилакти-
ческой целью не влияло на безопасность применения зигриса
ИНТЕРМЕДИАНТЫ
К препаратам интермедиантного типа относят вещества, специфически взаимо-
действующие с определенными системами медиаторов и модуляторов В основном
они — агонисты или антагонисты соответствующих рецепторов Действие некото-
рых из них опосредовано через эндогенные лиганды путем изменения их метабо-
лизма, высвобождения, захвата и депонирования
Аденозинергические средства
Амииофиллин (зуфиллин*)
Производное ксантина, обладающее бронхо- и спазмолитическим эффектом
Стимулирует дыхание через центральные механизмы Слабый диуретический
эффект Положительный ино- и хронотропный эффекты
основные вопросы клинической фармакологии 75g
Механизмы действия теофиллина
•	Блокада аденозиновых рецепторов
•	Угнетение фосфодиэстеразы (в высоких дозах)
•	Повышение активности мерцательного эпителия бронхов и сократительной
способности диафрагмы
•	Стимуляция высвобождения адреналина надпочечниками
•	Уменьшение концентрации внутриклеточного кальция
•	Угнетение синтеза простагландинов
Относительные противопоказания свежий инфаркт миокарда, выраженная
печёночная недостаточность
Доза Нагрузочная доза составляет 5-6 мг/кг внутривенно в течение 20 мин,
возможна тахикардия и нарушения ритма
Поддерживающая максимальная доза — 20 мгДкгхсут)
У	курильщиков необходимо применение более высоких доз
При сердечной недостаточности дозу следует снижать до 10 мгДкгхсут) Расчет
дозы для тучных больных производят по идеальной массе тела
Во время анестезии дозу необходимо снижать на 20% в связи с уменьшением
клиренса
Побочные эффекты тошнота и рвота, тахикардия и аритмия
Ингибиторы АПФ
В настоящее время существует несколько десятков химических соединений,
способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангио-
тензин II При длительной терапии этими ЛС наблюдают снижение ОПСС, пост-
и преднагрузки на миокард, снижение систолического и диастолического АД,
уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты воз-
никновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного
(коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения
Кардиопротективный эффект обеспечивает предотвращение и обратное раз-
витие гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшение диастолической
функции сердца, ослабление процессов фиброза миокарда и ремоделирования
сердца, ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации
гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры
сосудистой стенки артерий Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет
торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II
и увеличения образования оксида азота
При проведении терапии ингибиторами АПФ повышается чувствительность
периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы
(обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции)
За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечни-
ков усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется
водный обмен Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на
липидный, углеводный и пуриновый обмен
Перспективно дальнейшее изучение фармакологического действия ингибиторов
АПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов,
состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме
Показания Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность,
в том числе у больных с ИБС, бронхообструктивным синдромом
Побочное действие При правильном подборе доз ингибиторов АПФ обычно
хорошо переносятся При больших дозах может сильно снизиться АД Возможны
тахикардия, головная боль, сухой кашель, потеря аппетита, нарушение вкусовых
ощущений, кожные аллергические реакции, нейтропения Кроме того, можно
наблюдать протеинурию и нефрозоподобный синдром
760
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Противопоказания беременность, кормление грудью, лейко- и тромбоцито-
пения
Способ применения и дозы
Каптоприл по 37,5-150 мг в сутки на 3 приёма, при гипертоническом кризе
25 мг сублингвально
Рамиприл Внутрь, при гипертензии — начальная доза составляет 2,5 мг раз в
сутки, при длительной терапии — 2,5-20 мг/сут в 1-2 приема При сердечной недо-
статочности в постинфарктном периоде в начальной дозе по 2,5 мг 2 раза в сутки, в
случае неэффективности - по 5 мг 2 раза в сутки, при выраженной гипотензии или
на фоне приема диуретиков — по 1,25 мг 2 раза в сутки При почечной недостаточ-
ности (КФ менее 40 мл/мин и уровень креатинина более 0,22 ммоль/л) начальная
доза составляет 1/2 обычной с постепенным увеличением до 5 мг/сут (не более)
Периндоприл назначают внутрь 2-8 мг/сут
Эналаприл - пролекарство, из которого в организме образуется активный
метаболит эналаприлат При приёме внутрь начальная доза - 2,5-5 мг раз в сутки
Средняя доза - 10-20 мг/сут в 2 приёма
При внутривенном введении — по 1,25 мг каждые 6 ч Для выявления чрезмер-
ной гипотензии пациентам с дефицитом натрия и дегидратацией, обусловленной
предшествующей терапией диуретиками, пациентам, получающим диуретики, а
также при почечной недостаточности вводят начальную дозу 625 мкг При неадек-
ватном клиническом ответе эту дозу можно повторить через 1 ч и продолжать
лечение в дозе 1,25 мг каждые 6 ч Максимальная доза при приёме внутрь —
80 мг/сут
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Модулируют функционирование РААС Ангиотензин II - основной эффектор-
ный пептид РААС Он оказывает сильное сосудосуживающее действие, повышает
ОПСС, вызывает быстрое повышение АД Кроме того, он стимулирует секрецию
альдостерона, а в больших концентрациях — увеличивает секрецию АДГ (повы-
шение реабсорбции натрия и воды, гиперволемия) и вызывает симпатическую
активацию Все эти эффекты способствуют развитию гипертензии
Физиологические эффекты ангиотензина II, как и других биологически актив-
ных ангиотензинов, реализуются на клеточном уровне через специфические
ангиотензиновые рецепторы
У человека идентифицированы и наиболее полно изучены два подтипа мембра-
носвязанных, сопряженных с G-белком рецепторов ангиотензина II — подтипы
ATj и АТ2
ATj-рецепторы локализованы в различных органах и тканях, преимущественно
в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, лег-
ких, в некоторых областях мозга
Все блокаторы рецепторов АТ/ действуют постепенно, антигипертензивный
эффект развивается плавно, в течение нескольких часов после приема однократ-
ной дозы, и продолжается до 24 ч При регулярном применении выраженного
терапевтического эффекта обычно достигают через 2-4 нед (до 6 нед) лечения
Лозартаи
Препарат блокирует ангиотензиновые рецепторы в различных тканях, снижает
ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце и снижает АД Разгружает малый круг
кровообращения, увеличивает экскрецию натрия и диурез, снижает секрецию аль-
достерона и норадреналина в крови
Лозартан назначают раз в день в дозе 0,1 г Принимают внутрь натощак, запи-
вая достаточным количеством воды Препарат обычно хорошо переносится
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 761
Гипотензивный эффект лозартана одинаково выражен во всех возрастных груп-
пах Пролонгированный гипотензивный эффект обеспечивает активный основной
метаболит
Гистаминергические средства
Гистамин — биогенное соединение, образуемое в организме при декарбокси-
лировании аминокислоты гистидина Гистамин также может продуцироваться
микроорганизмами, находящимися в дыхательных путях (Branchamella catarhalis,
Haemophilus parainfluenzae, Pseudomonas aeruginosa) В обычных условиях гистамин
депонируется в гранулах тучных клеток и базофилов в связанном, неактивном
виде Различные патологические состояния (анафилактический шок, ожоги, обмо-
рожения, поллиноз, крапивница и другие аллергические заболевания), а также
поступление в организм некоторых химических веществ-либераторов сопро-
вождает высвобождение гистамина из депо Секреция гистамина — следствие
взаимодействия СЗа и С5а компонентов комплемента со специфическими мем-
бранными рецепторами, либо результат связывания антигена с фиксированными
на клетках IgE Либераторы гистамина - тубокурарин®, морфин, йодсодержащие
рентгеноконтрастные препараты, препараты декстрана и другие высокомолеку-
лярные соединения Свободный гистамин вызывает спазм гладких мышц (вклю-
чая мышцы бронхов), расширение капилляров и гипотензию Обусловленный
действием гистамина стаз крови в капиллярах и увеличение проницаемости их
стенок сопровождает отек окружающих тканей Гистамин стимулирует секрецию
желудочного сока На сегодняшний день описаны три типа гистаминовых рецеп-
торов, которые отличают конформация и тканевая локализация
Стимуляция Нх-рецепторов обусловливает вазодилатацию, повышение сосуди-
стой проницаемости, спазм гладких мышц бронхов и кишечника
Возбуждение Н2-рецепторов сопровождает стимуляция всех пищеварительных,
слюнных, желудочных и поджелудочной желёз, а также желчеотделение В наи-
большей степени активизируются париетальные клетки желудка Н2-рецепторы
участвуют также в регуляции функций сердца, тонуса гладких мышц матки, кишеч-
ника, сосудов Вместе с Нх-рецепторами они участвуют в развитии аллергических
и иммунных реакций
В ЦНС идентифицирован новый подтип гистаминовых рецепторов — Н3, при
стимуляции которых тормозится высвобождение из нервных окончаний ряда
медиаторов, угнетается передача возбуждения по симпатической нервной системе
Через них опосредованы такие функции, как сон и бодрствование, гормональ-
ная секреция, кардиоваскулярный контроль и тд Исследования, проводимые в
последние годы, дают основание рассчитывать на возможность создания средств,
действующих на Н3-рецепторы гистамина, для лечения заболеваний ЦНС
ГИСТАМИНОЛИТИКИ
Группа гистаминолитических препаратов включает средства, препятствующие
взаимодействию гистамина с чувствительными к нему тканевыми рецепторами
(антигистаминные) или тормозящие высвобождение гистамина из тканей, участву-
ющих в его биосинтезе и депонировании (стабилизаторы мембран тучных клеток)
Блокаторы Н1-рецепторов
Блокаторы Нх-рецепторов ослабляют вызываемые гистамином гипотензию и
спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, препятству-
ют развитию гистаминового отёка, уменьшают гиперемию и зуд и, таким образом,
предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций
Блокаторы Нх-рецепторов I поколения действуют быстро и коротко (назначают
до 4 раз в сутки) Их длительное использование часто приводит к ослаблению
762 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
терапевтической эффективности Проникают через ГЭБ, угнетают ЦНС, усилива-
ют действие общих и местных анестетиков, наркотических аналгетиков и обладают
м-холиноблокирующим действием, в связи с чем эти препараты не следует назна-
чать пациентам с глаукомой, аденомой предстательной железы и эпилепсией
Препараты и дозы для взрослых Хлоропирамин — per os 0,025 г 2-3 раза в
день, 1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно
Дифенгидрамин — peros 30-50 мг 1-3 раза в день, внутримышечно или внутри-
венно 20-50 мг, высшая разовая доза для взрослых — 100 мг, суточная — 250 мг
Препарат назначают для профилактики и лечения аллергических реакций, а также
при паркинсонизме, хорее, бессоннице, рвоте беременных, синдроме Меньера,
морской и воздушной болезни, лучевой болезни
Хлорфенамин® — peros 4 мг каждые 2-4 ч, максимально 24 мг/сут, парентераль-
но 10-20 мг, максимально 40 мг/сут
Прометазин — препарат фенотиазинового ряда, обладает высокой антиги-
стаминной активностью и выраженным влиянием на ЦНС Оказывает седатив-
ное, снотворное, противорвотное, антипсихотическое, гипотермическое действие
Предупреждает и успокаивает икоту Уменьшает стимуляцию вестибулярных
рецепторов и угнетает функцию лабиринта Внутрь 75-100 мг/сут в 3-4 приёма,
внутримышечно и внутривенно 1-2 мл 2,5% раствора 3-4 раза в сутки
Клемастин — per os 1 мг 2 раза в сутки, внутримышечно и внутривенно 2 мг
2 раза в сутки
Блокаторы ^-рецепторов II поколения отличают высокая избирательность
действия на Нх-рецепторы, незначительное влияние на другие медиаторные систе-
мы (холинергические), не проходят через ГЭБ (не влияют на ЦНС) и не теряют
активность при длительном применении
Терфенадин® — per os 60 мг 2 раза в день или 120 мг однократно утром
Фенкарол — per os 0,025-0,05 мг 3-4 раза в день
Лоратадин - per os 10 мг 1 раз в сутки
Дезлоратадин — per os 5 мг 1 раз в сутки
Цетиризин — per os 10 мг 1 раз в сутки
Эбастин — peros 10-20 мг 1 раз в сутки
Меквитазин — per os по 5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или 10 мг одно-
кратно вечером
Акривастин — per os по 8 мг 3 раза в сутки
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Тормозят выработку париетальными клетками желудка соляной кислоты, а
также пепсина
Показания Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром
Золлингера-Эллисона, гиперсекреция желудка, рефлюкс-эзофагит, профилак-
тика «стрессовых» язв ЖКТ, рецидивы кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина отменяют постепенно из-за риска развития
синдрома «рикошета» при резкой отмене
Ранитидин Обычно по 0,15 г per os за 30-40 мин до еды 2 раза в день (утром
и вечером) Необходимо с осторожностью применять препарат у пациентов с
нарушением функции почек и печени, в таких случаях необходимо уменьшать
дозу примерно в 2 раза - принимать 0,15 г раз в день (на ночь) Внутривенно или
внутримышечно по 50 мг 3-4 раза в сутки
Фамотидин Внутрь, при обострениях язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки по 0,04 г раз в сутки перед сном или по 0,02 г 2 раза
в сутки При необходимости суточную дозу можно увеличить до 0,08-0,16 г
Продолжительность лечения — 4-8 нед Для профилактики обострений язвенной
болезни — по 0,02 г раз в сутки перед сном При синдроме Золлингера-Эллисона
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 763
в начальной дозе по 0,02-0,04 г 4 раза в сутки, при необходимости суточную дозу
можно увеличить до 0,24-0,48 г При рефлюкс-эзофагите начальная доза — 0,02 г
2 раза в сутки до 6 нед (при необходимости — 20-40 мг 2 раза в сутки до 12 нед)
Для предупреждения аспирации желудочного содержимого — 0,04 г накануне опе-
рации или утром в день операции либо по 0,02 г внутривенно струйно, за 2 ч перед
операцией Внутривенно медленно, в течение 2 мин (желудочное кровотечение
или невозможность приема внутрь) при язвенной болезни желудка и двенадца-
перстной кишки, гиперсекреторных состояниях желудка — по 0,02 г каждые 12 ч,
при профилактике аспирационного пневмонита — внутримышечно, 0,02 г перед
сном накануне или утром в день проведения хирургической опреации
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Стабилизаторы мембран тучных клеток — препараты, препятствующие откры-
тию кальциевых каналов и входу кальция в тучные клетки Они угнетают кальций-
зависимую дегрануляцию клеток и выход из них гистамина, ФАТ, лейкотриенов,
медленно реагирующей субстанции анафилаксии, лимфокинов и других биологи-
чески активных веществ
Важный аспект противоаллергического действия стабилизаторов мембран
тучных клеток — повышение чувствительности адренорецепторов к катехол-
аминам Кроме того, препараты обладают способностью блокировать хлорные
каналы и предупреждать, таким образом, деполяризацию парасимпатических
окончаний в бронхах Они препятствуют клеточной инфильтрации слизистой
оболочки бронхов и тормозят развитие замедленной реакции гиперчувствитель-
ности Стабилизаторы мембран тучных клеток устраняют отек слизистой обо-
лочки бронхов и предупреждают (но не купируют) повышение тонуса гладких
мышц Профилактический эффект развивается постепенно, в течение 2-12 нед
Стабилизаторы мембран тучных клеток хорошо сочетаются с другими средствами
для профилактики бронхообструктивного синдрома
Кромоглициевая кислота
Показания БА (атопическая форма, астматическая триада, астма физического
усилия), хронический бронхит с бронхообструктивным синдромом Профилактика
и лечение аллергического конъюнктивита и кератоконъюнктивита Профилактика
сезонного и/или круглогодичного ринита аллергического генеза Пищевая аллер-
гия (при доказанном наличии антигена) В составе комбинированной терапии при
неспецифическом язвенном колите, проктите или проктоколите
Режим дозирования Для ингаляций — по 1-10 мг (в зависимости от приме-
няемой лекарственной формы) 4 раза в сутки
Внутрь взрослым — по 200 мг 4 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 14 лет — по
100 мг 4 раза в сутки
При применении в офтальмологии и оториноларингологической практике
дозу устанавливают в зависимости от показаний и используемой лекарственной
формы
Ректально применяют в виде микроклизм
ОРГАНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Ингибиторы протонного насоса
Препараты этой группы ингибируют Н+,К+-АТФазу (протонный насос) на
апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка Этот
фермент осуществляет перенос ионов водорода из париетальной клетки в про-
свет желудка Высокая селективность ингибиторов протонного насоса обуслов-
лена тем, что их активация возможна только при кислом значении pH (менее 4)
764 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингибирование протонного насоса омепразолом, лансопразолом, пантопразолом
необратимо, рабепразолом — частично обратимо (его комплекс с Н+,К+-АТФазой
может диссоциировать) Ингибиторы протонного насоса дозозависимо подавляют
секрецию соляной кислоты как базальную (ночную и дневную), так и стимулиро-
ванную (вне зависимости от вида стимула) Эффективно предупреждают усиление
секреции после приема пищи Отмену препарата не сопровождает феномен рико-
шета, а кислотопродукция восстанавливается в течение нескольких дней (после
синтеза новых молекул Н+,К+-АТФазы) Ингибиторы Н+,К+-АТФазы обеспечи-
вают достижение клинико-эндоскопической ремиссии при всех кислотозависи-
мых заболеваниях, в том числе требующих пролонгированной или постоянной
терапии Препараты эффективны при рефрактерное™ к терапии блокаторами
Н2-рецепторов гистамина Включение ингибиторов Н+,К+-АТФазы в комбиниро-
ванную эрадикационную терапию рекомендуют при язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н pylon в период обострения
и ремиссии, кровоточащей пептической язве, хеликобактерном гастрите с выра-
женными изменениями слизистой оболочки желудка, мальтомах желудка низкой
степени злокачественности, после эндоскопического удаления опухоли желудка
Ингибиторы протонного насоса предупреждают повреждение слизистой оболоч-
ки желудка и двенадцатиперстной кишки НПВП, уменьшают частоту повторных
желудочно-кишечных кровотечений (осложнение язвенной болезни), особен-
но если в процессе лечения была достигнута эрадикация Н pylon Ингибиторы
протонного насоса — препараты первого выбора для профиликтики стресс-
обусловленных повреждений ЖКТ При хроническом панкреатите способствуют
эффективному купированию болевого синдрома за счёт подавления секреции и
снижения интрапанкреатического давления Ингибиторы Н+,К+-АТФазы могут
понижать моторно-эвакуаторную функцию желудка вследствие гипомотилинемии
При длительном применении следует учитывать возможность развития атрофии
слизистой оболочки желудка, кампилобактерного гастроэнтерита, чрезмерного
размножения и колонизации нехеликобактерных бактерий в слизистой оболочке
желудка и тонкой кишки и нарушения динамического равновесия микрофлоры
толстой кишки
ПРЕПАРАТЫ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ
Омепразол При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — по 20 мг в
сутки в течение 2-4 нед При язвенной болезни желудка — по 20 мг в сутки в тече-
ние 4-6 нед (при необходимости до 40 мг в сутки) При тяжелом течении язвенной
болезни, кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ, невозможности приема препара-
та внутрь - внутривенно в дозе 40-80 мг 1-2 раза в сутки
Рабепразол Внутрь, по 20 мг раз в сутки, утром Курс лечения при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — 4-6 нед, при необходимости —
до 12 нед, при рефлюкс-эзофагите — 4-8 нед
Эзомепразол по 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 нед Эзомепразол вводят в
виде внутривенной инфузии длительностью от 10 до 30 мин Содержимое одного
флакона растворяют в 100 мл раствора натрия хлорида 0,9% Раствор должен быть
использован на протяжении 12 ч
Эзомепразол для внутривенных инъекций вводят в течение 3 мин путём добав-
ления 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида во флакон с эзомепразолом Раствор
должен быть использован на протяжении 12 ч
Противорвотные средства
Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные зве-
нья нервной регуляции При рвоте, вызванной местным раздражением желудка,
эффективны обволакивающие и вяжущие средства, местные анестетики
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 765
Некоторые нейротропные препараты снижают возбудимость рвотного центра
и хеморецепторной пусковой зоны Последняя содержит дофаминовые, холинер-
гические (мускариновые), гистаминовые (Нх) и серотониновые рецепторы — их
блокада обусловливает эффект
Особо важную роль в развитии рвоты и механизме действия противорвотных
средств играют серотониновые (5-НТ3) рецепторы С влиянием на серотониновые
(5-НТ3) рецепторы связано действие ондансетрона, трописетрона, эффективных
при рвоте, вызванной противоопухолевыми препаратами (стало возможным зна-
чимо повышать дозировку последних) Метоклопрамид также тормозит серотони-
новые (5-НТ3) рецепторы, одновременно блокируя дофаминовые рецепторы
Холинолитики, блокаторы Hj-рецепторов гистамина (дифенгидрамин, проме-
тазин и др) применяют в профилактике и лечении морской и воздушной болезни,
болезни Меньера Эффективные противорвотные средства — нейролептики из
группы фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические систе-
мы Высокой противорвотной активностью в ряду производных фенотиазина
обладают перфеназин, прохлорперазин, трифлуоперазин, тиэтилперазин и др , в
ряду бутирофенонов — галоперидол и др
Показания профилактика и лечение тошноты и рвоты в послеоперационном
периоде и на фоне цитостатической терапии
ИНГИБИТОРЫ 5-НТ3 СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Гранисетрон Взрослым внутрь по 1 мг 2 раза в день в течение цитостатической
терапии Первую дозу принимают не ранее чем за 1 ч до начала применения цитоста-
тиков Максимальная суточная доза — не более 9 мг Для внутривенного введения
разводят 3 мг препарата в 20-50 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или
5% раствора глюкозы и вводят в течение 5 мин Для профилактики возникновения
тошноты и рвоты применяют 1 раз в сутки (в отдельных случаях 2-3 раза) в течение
5 дней В лечебных целях препарат применяют в тех же дозах, что и для профилак-
тики При необходимости дополнительные инфузии проводят с интервалами не
менее 10 мин Максимальная суточная доза 9 мг (три инфузии по 3 мг)
Ондансетрон Применяют внутривенно и внутрь Взрослым вводят 8 мг пре-
парата в вену непосредственно до начала химио- или лучевой терапии, таблетки
принимают за 1-2 ч Затем повторяют применение препарата через 12 ч В даль-
нейшем назначают внутрь в виде таблеток в дозе 2 мг 2 раза в сутки в течение
3-5 дней после начала лечения Внутривенно вводят медленно или капельно
(в изотоническом растворе натрия хлорида) Дозы препарата подбирают индиви-
дуально в зависимости от эффекта и переносимости
Трописетрон Для профилактики тошноты и рвоты при химиотерапии опухо-
лей применяют в дозе 6 мг/сут, для профилактики и лечения послеоперационной
тошноты и рвоты внутривенно капельно или медленно струйно 2 мг
Метоклопрамид — специфический блокатор дофаминовых (D2), а также серо-
тониновых (5-НТ) рецепторов Препарат оказывает противорвотное действие,
успокаивает икоту и, кроме того, оказывает регулирующее влияние на функции
ЖКТ Тонус и двигательная активность органов пищеварения усиливаются
Секреция желудка не меняется Применяют метоклопрамид внутрь, а в тяжелых
случаях парентерально Внутрь дают взрослым обычно по 10 мг 3 раза в день (до
еды) Внутримышечно (или внутривенно) вводят по одной ампуле (в 2 мл содер-
жится 10 мг препарата) 1-3 раза в день
Секретолитики и стимуляторы моторной функции
дыхательных путей
В терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождаемых кашлем с трудно
отделяемой мокротой, обычно применяют препараты, стимулирующие отхарки-
766 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
вание и получившие общее название секретомоторных Эти препараты усиливают
физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхатель-
ных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желёз
и незначительным уменьшением вязкости мокроты
Амброксол Муколитическое средство Вызывает выраженный отхаркиваю-
щий эффект Стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов,
увеличивая содержание слизистого секрета и, таким образом, изменяет нарушение
соотношения серозного и слизистого компонентов мокроты При этом активизиру-
ются гидролизующие ферменты и усиливается высвобождение лизосом из клеток
Кларка, что приводит к уменьшению вязкости мокроты Амброксол увеличивает
содержание сурфактанта в лёгких, что связано с усилением его синтеза и секреции
в альвеолярных пневмоцитах, а также с нарушением его распада Увеличивает
мукоцилиарный транспорт мокроты Незначительно подавляет кашель
Внутрь взрослым и детям старше 12 лет — по 30 мг 2-3 раза в сутки
Парентерально взрослым — по 15 мг, а в тяжелых случаях — по 30 мг 2-3 раза в
сутки, детям — 1,2-1,6 мг/кг 3 раза в сутки
В виде ингаляций взрослым и детям старше 5 лет — по 15-22,5 мг 1-2 раза
в сутки Для лечения РДСН у недоношенных и новорожденных амброксол вво-
дят внутривенно или внутримышечно в дозе 10 мг/(кгхсут), разделённой на
3-4 введения, эта доза при необходимости может быть постепенно увеличена до
30 мг/(кгхсут)
Ацетилцистеин — эффективный муколитический (секретолитический) пре-
парат Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее
выделение, способствует отхаркиванию, уменьшает также воспалительные явле-
ния Действие препарата обусловлено способностью его свободных сульфгидриль-
ных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты,
что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи
Препарат разжижает также гной
В виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день (в течение 15-20 мин),
внутритрахеально вводят по 1 мл 10% раствора каждый час (в виде медленной
инстилляции), для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии используют
5-10% растворы При невозможности применения раствора ацетилцистеина в
виде ингаляций и внутритрахеально, а также в детской практике препарат вво-
дят внутримышечно Взрослым вводят внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора
2-3 раза в день, детям грудного возраста — из расчёта 10-15 мг/кг 2 раза в день,
детям старше года — по 0,5-1 мл 10% раствора 2 раза в день При необходимости
вводят препарат внутривенно Доза для взрослых 0,5 г (10 мл 5% раствора) Через
30-90 мин после введения облегчается отделение мокроты, которую удаляют
откашливанием или отсасыванием Действие препарата в однократной дозе имеет
продолжительнсть 2-4 ч При курсовом лечении вводят по 10 мл 5% раствора
2 раза в сутки в течение 7-10 дней Детям вводят ацетилцистеин главным образом
внутримышечно
Сурфактанты
В 1959 г было установлено, что основной патогенетический фактор РДСН у
новорожденных — дефицит в лёгких сурфактанта (в переводе с английского -
поверхностно-активное вещество) Лёгочный сурфактант синтезируется и выде-
ляется пневмоцитами Сложный комплекс, включающий белки, фосфолипиды,
полисахариды Физиологическая роль сурфактанта заключается в препятствова-
нии спадению альвеол, поскольку он поддерживает нормальное поверхностное
натяжение на границе раздела фаз воздух-альвеола При недостаточной продук-
ции сурфактанта (например, недоразвитые легкие у недоношенных новорожден-
ных) возникает ателектаз
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 767
К экзогенным заместителям сурфактанта относят естественные сурфактанты,
выделенные из человеческой амниотической жидкости, аспирированной во время
проведения операции кесарева сечения при доношенной беременности, сурфак-
танты, полученные из измельчённых легких телят и поросят — порактант альфа*7,
полусинтетические смеси измельчённых лёгких телят с сурфактантным фосфоли-
пидом колфосцерила пальмитатом® и полностью синтетические сурфактантные
препараты, содержащие колфосцерила пальмитат®
Перспективными оказались не содержащие белка синтетические сурфактанты,
обладающие необходимыми физическими свойствами (способность создавать
необходимое поверхностное натяжение на границе раздела фаз) и безвредностью,
некоторые из которых уже нашли клиническое применение при лечении РДСН у
новорождённых
Колфосцерила пальмитат вводят в дозе 5 мл/кг в виде раствора через эндо-
трахеальную трубку При необходимости повторяют введение в той же дозе через
12 ч
Порактант альфа*7 вводят эндотрахеально в начальной дозе 2,5 мл/кг, ее раз-
деляют на две равные части, которые вводят с интервалом 1 мин При необходи-
мости с интервалом 12 ч повторно вводят 1-2 дозы по 1,25 мл/кг
Антиаритмические средства
Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут
оказывать вещества, относимые к разным классам химических соединений и
принадлежащие к различным фармакологическим группам Так, при аритмиях,
связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьёзных заболева-
ний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седа-
тивные, транквилизирующие) препараты Антиаритмической активностью в той
или другой степени обладают многие нейротропные средства (холиноблокаторы
и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики,
некоторые антиконвульсанты с противоэпилептической активностью), препараты,
содержащие соли калия, магния, аденозина фосфат, блокаторы медленных кальци-
евых каналов и др Вместе с тем существует ряд лекарственных средств, основное
фармакологическое свойство которых — нормализующее влияние на ритм сердца
при различных видах аритмий Эти вещества, наряду с p-адреноблокаторами и
блокаторами медленных кальциевых каналов, некоторыми местными анестетика-
ми и другими, в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединя-
ют в группу антиаритмических препаратов
Существует много классификаций антиаритмических препаратов Наиболее
употребительна - классификация Вогана Вильямса, разделяющая антиаритмики
на 4 класса
• I класс — блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирую-
щие средства)
❖	1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, морацизин)
<	1в (лидокаин, бумекаин, тримекаин, мексилетин, фенитоин)
❖	1с (аймалин, пропафенон, этацизин, лаппаконитина гидробромид)
•	II класс — p-адреноблокаторы
•	III класс — блокаторы калиевых каналов (препараты, замедляющие реполя-
ризацию, — соталол, амиодарон, бретилия тозилат и др )
•	IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиа-
зем)
Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов
III класса — амиодарон Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он
увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение
импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм,
768 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
вызывает удлинение интервала QT и при этом не оказывает существенного влия-
ния на сократительную способность миокарда Условно причисляемый к III группе
бретилия тозилат оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничи-
вая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард, вместе с тем он увеличи-
вает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия
Механизм антиаритмического действия p-адреноблокаторов связан с устране-
нием аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, тор-
можением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения
через АВ-узел, увеличением рефрактерного периода В определенной мере антиа-
ритмические свойства p-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные
калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде
Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирую-
щих обменные процессы (аденозина фосфат) и ионный баланс (препараты магния
и др) в миокарде Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в
том числе при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах ЖТ
типа пируэт
Хинидин
Подавляет транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточ-
ной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации
(фаза 0), увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного
рефрактерного периода Снижает возбудимость миокарда, автоматизм и прово-
димость в предсердиях, АВ-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье Оказывает
ваголитическое действие, понижает сократительную активность миокарда, может
вызвать понижение АД Эффекты антиаритмический, гипотензивный, отрица-
тельный инотропный, отрицательный хронотропный, отрицательный дромотроп-
ный, отрицательный батмотропный
Показания Профилактика и лечение наджелудочковой и желудочковой экс-
трасистолии, сопровождаемой нестабильностью гемодинамических показателей
Профилактика пароксизмов НЖТ, включая синдром Вольффа-Паркинсона-
Уайта Особенно эффективен при внутрипредсердной и атриовентрикулярной
реципрокной тахикардиях Профилактика пароксизмов ЖТ и ФЖ Профилактика
и лечение пароксизмов мерцания/трепетания предсердий Поддержание синусо-
вого ритма после кардиоверсии
Противопоказания повышенная чувствительность к препарату (идиосин-
кразия), полная и неполная АВ-блокада, беременность, наличие в анамнезе
тромбоцитопенической пурпуры в связи с предшествующим приёмом хинидина
Относительные противопоказания сердечная недостаточность, выраженная гипо-
тензия (в том числе при остром инфаркте миокарда) Не следует применять при
аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами
Режим дозирования Терапию начинают с тест-дозы (1 таблетка - 200-
300 мг) для выявления повышенной чувствительности к препарату Обычно
назначают за час до еды или через 2 ч после еды При подборе дозы рекомендуют
определять содержание препарата в плазме крови (терапевтический уровень —
2,3-5 мкг/мл) При лечении пароксизма мерцания предсердий или НЖТ необхо-
димо добиться контроля частоты желудочковых сокращений сердечными глико-
зидами, p-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов
При затяжном пароксизме мерцания предсердий необходима предварительная
терапия антикоагулянтами На первый прием назначают 0,4 г, затем, если приступ
не купирован, по 0,2 г каждый час до прекращения приступа или до достижения
общей дозы хинидина в 1 г При отсутствии побочных явлений первая доза при
рецидиве может быть увеличена до 0,6 г В других ситуациях обычно назначают
300-400 мг каждые 6 ч При использовании пролонгированных форм назначают
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 769
300-600 мг каждые 12 ч через 3 ч после нагрузочной дозы обычной формы хини-
дина, составляющей 400-800 мг
Фенитоин
50-100 мг внутривенно медленно, повторно каждые 5 мин (максимальная
доза 1 г) Показания аритмии, вызванные применением сердечных гликозидов
Применять с осторожностью при заболеваниях печени
Лидокаин
1,5 мг/кг струйно внутривенно, 120 мкг/(кгхмин) в виде капельной инфузии в
течение 25 минут, 30 мкг/(кгхмин) в виде продолжительной инфузии в течение
25 мин Показания желудочковые экстрасистолии, ЖТ Противопоказания
АВ-блокада П-Ш степени, аллергия
Новокаинамид
1,5 мг/кг внутривенно в течение 2 мин, 0,3 мгДкгхмин) Показания желудоч-
ковые экстрасистолии, приступы желудочковой и пароксизмальной тахикардии,
фибрилляция предсердий Противопоказания синоатриальная и АВ-блокады,
выраженная сердечная недостаточность, гипотензия Следует применять с осто-
рожностью при нарушении внутрижелудочковой проводимости (при остро воз-
никшей — противопоказан)
Дизонирамид (ритмилен, ритмодан)
2 мг/кг внутривенно в течение 5 мин (максимальная доза 150 мг) Показания
желудочковые экстрасистолии, пароксизмальные желудочковые и суправентри-
кулярная тахикардии Противопоказания синоатриальная и АВ-блокада, выра-
женная сердечная недостаточность, глаукома, аденома предстательной железы,
применять с осторожностью при СССУ, нарушениях внутрижелудочковой прово-
димости
Мексилетин
Применяют при желудочковых экстрасистолиях, идиопатических или других
желудочковых аритмиях, желудочковых аритмиях после инфаркта миокарда, для
профилактики ФЖ при остром инфаркте миокарда, при аритмиях, вызванных
передозировкой сердечных гликозидов, и др Для купирования острых нарушений
ритма вводят мексилетин внутривенно (в изотоническом растворе натрия хлори-
да) Сначала вводят из расчёта 0,17 мг/(кгхмин) на протяжении 15 мин (с помо-
щью насоса для инфузий), затем в зависимости от клинической картины повторно
вводят в течение первых трёх часов по 0,03 мгДкгхмин) [2 мг/(кгхч)], затем до
12 ч и более, по 0,008 мгДкгхмин) [0,5 мгДкгхч)] За час до окончания вливания
назначают внутрь 200 мг (1 капсулу) препарата При переходе на постоянный
пероральный прием назначают сначала 400 мг (2 капсулы по 200 мг), затем по
200 мг (1 капсулу) каждые 6-8 ч
Противопоказания слабость синусового узла, брадикардия, гипотензия,
выраженная сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недоста-
точность
Амиодарон
Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в меньшей степени -
кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение а- и
p-адренорецепторов Увеличивает продолжительность потенциала действия всех
сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды Обладает отри-
цательным хронотропным влиянием Симпатолитическая активность и блокада
калиевых и кальциевых каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде,
770 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
приводят к отрицательному дромотропному эффекту замедляют проводимость
и удлиняют рефрактерный период в синусовом и атриовентрикулярном узлах
Обладая свойством вазодилататора, может снижать сопротивление коронарных
сосудов
Показания Тяжелые аритмии (как правило, при неэффективности или невоз-
можности другой терапии) предсердная и желудочковая экстрасистолия, синдром
Вольффа-Паркинсона-Уайта, трепетание и мерцание предсердий, ЖТ, ФЖ, арит-
мии на фоне коронарной или сердечной недостаточности, желудочковые аритмии
у больных с миокардитом Шагаса
Противопоказания Гиперчувствительность (в том числе к йоду), синусовая
брадикардия, АВ-блокада, СССУ, выраженные нарушения проводимости, кардио-
генный шок, дисфункция щитовидной железы
Способ применения и дозы внутривенно, насыщающая доза — 5 мг/кг в в тече-
ние 15 мин по 2-3 раза в сутки, поддерживающая терапия — 10-20 мг/(кгхсут)
Внутрь, от 100 до 400 мг/сут (максимальная доза — 600 мг/сут) в течение
8-10 дней, возможен перерыв - 2 дня в неделю
БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Ионы кальция играют важную роль в регуляции различных процессов жизне-
деятельности организма Проникая в клетки, они активируют биоэнергетические
процессы (превращение АТФ в цАМФ, фосфорилирование белков и др ), обеспе-
чивающие реализацию физиологических функций клеток В повышенной концен-
трации (в том числе при ишемии, гипоксии и других патологических состояниях)
они могут чрезмерно усиливать процессы клеточного метаболизма, увеличивать
потребность тканей в кислороде и вызывать различные деструктивные изменения
В настоящее время известен ряд соединений, оказывающих подобное действие
Их объединяют под групповым названием — блокаторы медленных кальциевых
каналов По химической структуре — фенилалкиламины (верапамил и др), 1,4-
дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, амлодипин и др ), бензотиазепины
(дилтиазем и др ) и др (циннаризин) Спектр фармакологической активности бло-
каторов медленных кальциевых каналов включает влияние на сократимость мио-
карда, активность синусового узла и АВ-проводимость, тонус сосудов и сосудистое
сопротивление, функцию бронхов, органов ЖКТ и мочевыводящих путей Эти
препараты обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и модули-
ровать выделение нейромедиаторов из пресинаптических окончаний Основное
применение блокаторов медленных кальциевых каналов обусловлено их влиянием
на сердечно-сосудистую систему Вызывая расширение сосудов и уменьшая ОПСС,
они понижают АД, улучшают коронарный кровоток и редуцируют кислородный
запрос миокарда Эти препараты понижают АД пропорционально дозе, в тера-
певтических дозах незначительно влияют на нормальное АД, не вызывают орто-
статических явлений Препараты этой группы, влияющие на возбудимость и про-
водимость сердечной мышцы, находят применение в качестве антиаритмических
средств Достоинство блокаторов медленных кальциевых каналов — отсутствие
неблагоприятного влияния на липидный обмен, электролитный баланс и толе-
рантность к углеводам Верапамил, нифедипин, дилтиазем характеризует короткая
продолжительность действия, обусловливающая необходимость 3-4-кратного
приема в течение суток и сопровождаемая колебаниями вазодилатирующего и
гипотензивного эффекта Лекарственные формы с замедленным высвобождением
лекарственного вещества обеспечивают постоянство терапевтической концентра-
ции и увеличивают продолжительность действия препарата Созданы блокаторы
медленных кальциевых каналов (преимущественно дигидропиридины), отличае-
мые высокоспецифическим влиянием на отдельные органы и сосудистые регионы
(например, нимодипин — на мозговые сосуды)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 771
Амлодипин
Показания АГ, ИБС — стабильная и вазоспастическая стенокардия
Режим дозирования Взрослым при АГ и стенокардии назначают в началь-
ной дозе 5 мг раз в сутки независимо от приема пищи При необходимости через
7-8 сут дозу повышают до максимальной — 10 мг/сут Максимальный терапевти-
ческий эффект развивается в течение 8 нед
Верапамил
Показания профилактика приступов стенокардии (в том числе стенокардии
Принцметала), лечение и профилактика наджелудочковых аритмий (пароксиз-
мальная НЖТ, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия),
АГ
Режим дозирования Взрослым назначают в начальной дозе 40-80 мг 3 раза в
сутки Максимальная суточная доза - 480 мг
Побочное действие Возможны брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипо-
тония, симптомы сердечной недостаточности, головокружение, головная боль,
тошнота, рвота, запоры
Редко нервозность, заторможенность, повышенная утомляемость
В единичных случаях кожный зуд, сыпь
Противопоказания кардиогенный шок, выраженная брадикардия, СССУ,
АВ-блокада II—III степени, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, артериальная
гипотония, хроническая сердечная недостаточность ПБ-Ш стадии, ОСН, повы-
шенная чувствительность к препарату
Дилтиазем
Показания лечение ИБС, профилактика приступов стенокардии, в том числе и
вазоспастической стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда, АГ, про-
филактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная НЖТ, мерцание пред-
сердий, трепетание предсердий, экстрасистолия)
Режим дозирования 60 мг дилтиазема 3 раза в день или 90 мг дилтиазема
2 раза в день Оптимальная доза составляет 180-360 мг в день Максимальная доза
480 мг в день
Побочные явления Отеки нижних конечностей, крапивница, усталость, голо-
вокружение, головная боль, сыпь Редко появляются нежелательные побочные
явления со стороны ЖКТ и нервной системы
Нимодипин
Производное 1,4-дигидропиридина, близкое по строению к нифедипину
Специфическая особенность нимодипина — его преимущественное влияние на
кровоснабжение мозга, способность снижать сопротивление резистентных сосудов
(артериол) мозга, улучшать мозговое кровообращение, уменьшать гипоксические
явления Нимодипин применяют как профилактическое и лечебное средство при
ишемических нарушениях мозгового кровообращения
Как терапевтическое средство нимодипин назначают сразу после наступления
острой ишемии (субарахноидального кровоизлияния) и продолжают лечение в
течение 5-14 дней В первые 2 ч взрослым вводят внутривенно (в виде медленной
инфузии) по 1 мг нимодипина (5 мл 0,02% раствора) 2 раза в час Через 2 ч увели-
чивают дозу до 2 мг (10 мл) в 1 ч [около 30 мкг/(кгхч)], следя за гемодинамикой,
чтобы избежать слишком резкого снижения АД Для введения (желательно с
помощью перфузионного насоса) раствор нимодипина разводят в изотоническом
растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы
Профилактически нимодипин назначают внутрь в виде таблеток (по 30 мг) -
каждые 4 ч по 2 таблетки (всего 360 мг в сутки) Принимают нимодипин с 4-го дня
772 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
после кровоизлияния в течение 21 дня При внутривенном введении нимодипина
может развиться гипотензия, при приёме внутрь также возможны головная боль,
тошнота и другие диспепсические явления
Следует соблюдать осторожность при отеке мозга и остром повышении внутри-
черепного давления, а также при нарушении функции почек Больным с массой
тела менее 70 кг и с лабильным АД нимодипин следует вводить, начиная с умень-
шенных доз (0,5 мг в час) Не следует назначать препарат внутрь одновременно с
его инфузией Нимодипин не рекомендуют применять при беременности
Нифедипин
Показания Все виды стенокардии (стабильная, нестабильная, стенокардия
Принцметала), гипертрофическая миокардиопатия, АГ (включая и гипертониче-
ский криз)
Противопоказания Сверхчувствительность к нифедипину, состояние сер-
дечно-сосудистого шока, больные с устойчивой гипотензией (систолическое дав-
ление ниже 90 мм рт ст)
Режим дозирования По 1 таблетке 10 мг 3 раза в сутки с небольшим коли-
чеством жидкости Если не достигнут желаемый эффект - по 1 таблетке 4 раза в
сутки или по 2 таблетки 3 раза в сутки Минимальный промежуток времени между
двумя приемами в дозе 20 мг должен быть 2 часа Максимальная суточная доза
составляет 120 мг В случае необходимости срочного действия нифедипин при-
меняют сублингвально При спазме коронарных сосудов вводят внутрикоронарно
1-2 мл нифедипина для внутрикоронарного введения (0,1-0,2 мг нифедипина)
Пациентам с тяжёлыми стенозами основного ствола коронарной артерии терапию
следует начинать с дозы 0,5-1 мл (0,05-0,1 мг), соблюдая крайнюю осторож-
ность Не следует допускать превышения суммарной дозы в 1,2 мг нифедипина
(6 отдельных доз по 0,2 мг) в течение 3 ч Продолжительность действия препарата
составляет 5-15 мин Нифедипин для внутривенных инфузий скорость проведе-
ния инфузий должна составлять 6-12 мл/ч (0,6-1,2 мг/ч), максимальная суточная
доза 30 мг в день Срок лечения — 2-3 сут Для продолжения терапии рекомендуют
назначать пероральные формы препарата
Нитраты и нитратоподобные средства
Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при
различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др ) В основе лечеб-
ного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно
увеличивать содержание оксида азота - эндотелиального релаксирующего фак-
тора Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание цикли-
ческого гуанозинмонофосфата внутри клетки и в итоге вызывает вазодилатацию
К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины
(молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит) Наиболее распро-
странены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изо-
сорбида динитрат, изосорбида мононитрат)
Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики,
связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влия-
нием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим
влиянием Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови
к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе лёгочной артерии,
а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление В результате
происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению
сопротивления выбросу крови, снижаются энергетические затраты и потребность
в кислороде Происходящее снижение кардиального напряжения и коронароли-
тическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 773
миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях Наряду
с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемиче-
ского очага и прекращается болевой синдром Действие нитратов не ограничено
влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных
сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости)
Приём нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме
между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором
плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемо-
динамики, так и результатом ингибирующего влияния оксида азота на агрегацию
и адгезию тромбоцитов
Частый побочный эффект нитратов — головная боль, возникающая обычно
в начале лечения, и тахикардия Уменьшение дозы, изменение пути введения
препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев
уменьшают выраженность головной боли Ещё один распространенный побочный
эффект - постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью
и даже кратковременной потерей сознания Метгемоглобинемия, а также тяжелое
отравление нитратами встречают в основном у детей младшего возраста У части
больных ИБС развивается толерантность к нитратам - состояние, при котором
требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или
гемодинамического эффекта Толерантность проявляется учащением приступов
стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитро-
глицерине При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных
нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия Толерантность
может возникнуть сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае
её обозначают как тахифилаксию Ослабление действия нитратов не связано
с усилением метаболизма в печени Оно обусловлено тем, что при регулярном
использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые
конкурируют с основным препаратом за участки связывания Кроме этого, разви-
тие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных
групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с
которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы
и уменьшением синтеза циклического ГМФ Выраженность толерантности прямо
пропорциональна дозе и частоте приема нитратов При длительном применении
лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдают
При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида
динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значитель-
но возрастает Для предупреждения развития толерантности следует найти необ-
ходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект
определенной выраженности Предложены способы прерывистого применения
нитратов назначение изосорбида динитрата не четыре, а два раза в день - утром
и днём, чтобы каждые сутки в течение 8-12 ч нитраты отсутствовали в крови
Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь,
создавая период, свободный от действия препарата В случае снижения эффек-
тивности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуют прервать
лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помо-
щью короткодействующего нитроглицерина Однако при этом возможно развитие
синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитрогли-
церина в организм Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто воз-
никающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина
Рекомендуют также временный переход на лечение молсидомином, назначение
препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл),
хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с
помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют
774 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Нитроглицерин
Вазодилататор, особенно венозных сосудов Обычно вызывает умеренное сни-
жение АД и тахикардию Снижает венозный возврат и уменьшает давление напол-
нения в левом желудочке, что повышает сократимость и снижает преднагрузку
Показания стенокардия, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, сер-
дечная недостаточность и гипертонический криз
Противопоказания гиповолемия
Дозировка минимальная доза 5-10 мкг/мин, максимальная доза — 200-
250 мкг/мин
Нельзя резко прекращать введение из-за развития феномена «отдачи»
Терапевтическая концентрация — 0,4-2,7 нг/мл
Препарат абсорбируется пластиковыми инфузионными системами Следует
использовать для его разведения стеклянные емкости
Побочные эффекты гипотензия, тахикардия, головная боль, особенно при
быстром введении
Введение с помощью автоматического дозатора (инфузомата) 50 мг препарата
в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация 0,1 мг/мл)
Нитрепруссид натрия
Прямой и быстродействующий периферический вазодилататор На свету корич-
невый раствор разлагается и приобретает синюю окраску Поэтому емкость с пре-
паратом и система для инфузии должны быть закрыты от света Метаболизируется
с образованием токсичных цианидов
Показания значительное повышение АД, управляемая гипотензия, аневризмы
артерий, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, пороки клапанов
сердца
Противопоказания гиповолемия, дефицит витамина В12, снижение функции
печени, осторожно в родах (цианиды)
Дозировка обычно 1-3 мкг/(кгхмин), максимально 8 мкг/(кгхмин)
Эффект уменьшается или полностью устраняется под влиянием ингибиторов
простагландинов, например индометацина
Побочные эффекты головокружение, головная боль, тахикардия, судороги
Симптомы интоксикации гипоксия, метаболический ацидоз
Лечение ингаляция кислорода, коррекция ацидоза, вдыхание амилнитрита или
внутривенно нитрит натрия и введение тиосульфата натрия внутривенно
Введение с помощью автоматического насоса (инфузомата) 100 мг препарата
растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы концентрация
Диуретики
Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличиваю-
щие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях
и серозных полостях организма Вызываемое диуретиками усиление мочеотделе-
ния связано с их специфическим действием на почки, заключающемся в первую
очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что
сопровождает уменьшение реабсорбции воды Значительно меньшую роль играет
усиление фильтрации в клубочках
Мочегонные средства, в основном, представлены следующими группами
•	петлевые диуретики и действующие на кортикальный сегмент петли Генле,
•	диуретики калийсберегающие,
•	осмодиуретики
Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на
мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма дей-
ствия и его локализации (разные участки нефрона)
основные вопросы клиническом фармакологии 775
Наиболее мощные из существующих диуретиков — петлевые По химической
структуре — производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной
кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др ) Действуют петлевые
диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона и резко угнета-
ют реабсорбцию ионов хлора и натрия, усиливая также выделение ионов калия
К весьма эффективным мочегонным средствам относят тиазиды - производ-
ные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, циклопентиазид и др ) Их эффект раз-
вивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокиру-
ется реабсорбция катионов (натрия и калия) Характерна для них гипокалиемия,
иногда весьма опасная
Как петлевые, так и тиазидные диуретики используют при лечении гипертони-
ческой болезни и хронической сердечной недостаточности Увеличивая диурез,
они уменьшают ОЦК, соответственно венозный возврат и нагрузку на миокард,
уменьшают застойные явления в легких Тиазиды, кроме того, непосредственно
расслабляют стенку сосудов изменяют обменные процессы в клеточных мембра-
нах артериол, в частности снижают концентрацию ионов натрия, что приводит
к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов
Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются
прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др ) и усилива-
ется депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства
Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия,
но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия Они действуют в области
дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия По
силе и продолжительности эффекта они значимо уступают петлевым диурети-
кам, но не вызывают гипокалиемии Основные представители этой группы пре-
паратов — спиронолактон, триамтерен, различаемые по механизму действия
Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем
выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона Триамтерен
не антагонист альдостерона, под влиянием этого препарата проницаемость обо-
лочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов
натрия, последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит
к увеличению диуреза
Препараты группы осмодиуретиков — единственные, которые не блокируют
мочеобразование Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление первичной
мочи (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в прок-
симальных канальцах Наиболее активные осмотические диуретики (маннитол
и др) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых
отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др ), ОПН, а также при ОСН у боль-
ных со сниженной почечной фильтрацией В качестве дегидратирующих средств
их назначают при отеке мозга
Применение ингибиторов карбоангидразы в качестве диуретических средств
обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом
в проксимальных почечных канальцах) В результате снижается образование и
последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов
бикарбоната и ионов натрия эпителием канальцев, в связи с чем значительно уве-
личивается выведение воды При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в
ответ на задержку ионов водорода, увеличивается обменная секреция ионов калия
Кроме этого, уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоре-
мический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать
Гидрохлоротиазид
Снижает реабсорбцию ионов натрия на уровне кортикального сегмента петли
Генле, не влияя на её участок, проходящий в мозговом слое почки, что определяет
776 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
более слабый мочегонный эффект в сравнении с фуросемидом Блокирует карбоан-
гидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливает выделение с мочой
калия (в дистальных канальцах натрий обменивается на калий), гидрокарбонатов
и фосфатов Практически не влияет на кислотно-щелочное состояние (натрий экс-
кретируется либо вместе с хлором, либо с бикарбонатом, поэтому при алкалозе
усиливается выведение бикарбонатов, при ацидозе — хлоридов) Повышает экс-
крецию магния, задерживает в организме ионы кальция Диуретический эффект
развивается через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч, продолжается 10-12 ч
Действие снижается при уменьшении скорости КФ и прекращается при величине
ее менее 30 мл/мин Снижает выраженность полиурии у больных с несахарным
диабетом (механизм действия окончательно не выяснен)
Применение Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточ-
ность, глаукома, несахарный диабет, цирроз печени с портальной гипертензией и
отечно-асцитическим синдромом, нефрит, нефроз, редко — токсикоз беременных
Противопоказания Гиперчувствительность, сахарный диабет, подагра, корм-
ление грудью (необходим отказ от грудного вскармливания)
Ограничения к применению Тяжелый церебральный или коронарный ате-
росклероз, выраженные нарушения функции печени, почек, беременность
Побочное действие Гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, тошнота,
рвота, потеря аппетита, диарея или запор, жажда, головокружение, головная боль,
слабость, парестезия, ортостатическая гипотензия, тахикардия, холестаз, панкреа-
тит, гемолиз, гипопластическая анемия, агранулоцитоз, аллергические реакции
Способ применения и дозы Внутрь, при АГ — 25-100 мг раз в сутки, при
сердечной недостаточности и циррозе — до 200 мг/сут Для детей суточная доза —
2 мг/кг, максимальная доза в возрасте до 6 мес — 3,5 мг/(кгхсут), до 2 лет — 12,5-
37,5 мг/сут, 3-12 лет - 100 мг/сут
Маннитол
Шестиатомный спирт, относимый к группе сахаров
Гипертонические растворы маннитола оказывают сильное диуретическое дей-
ствие Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и пони-
жением реабсорбции воды Диуретический эффект характеризует выделение боль-
шого количества свободной воды, что отличает маннитол от других осмотических
диуретиков, в частности мочевины Маннитол не влияет на КФ Диурез сопрово-
ждает значительное выделение натрия без существенного влияния на выделение
калия Эффект тем больше, чем больше концентрация препарата При нарушении
фильтрационной функции почек диуретический эффект может отсутствавать
Применение Отек мозга, повышение ВЧД при почечной или почечно-
печёночной недостаточности, ЭС, острый приступ глаукомы, операции с экстра-
корпоральным кровообращением, острая почечная (при сохранённой фильтра-
ционной функции почек) и печёночная недостаточность, посттрансфузионные
осложнения, вызванные введением несовместимой крови, острые отравления
барбитуратами и другими веществами (форсированный диурез)
Противопоказания Гиперчувствительность, тяжёлая почечная недостаточность,
нарушение фильтрационной функции почек, застойная сердечная недостаточность,
геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние (кроме кровотечений
во время трепанации черепа), гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
Побочные действия Дегидратация, диспепсия, галлюцинации, нарушения
электролитного баланса
Способ применения и дозы Внутривенно (струйно или капельно), в виде
10-20% раствора в дозе 0,5-1,5 г/кг, суточная доза не должна превышать 140-
180 г При операциях с искусственным кровообращением непосредственно перед
началом перфузии в аппарат вводят 20-40 г
основные вопросы клинической фармакологии 777
Меры предосторожности Следует с осторожностью использовать при нали-
чии левожелудочковой недостаточности в связи с риском развития ОЛ, во избе-
жание этого в данных случаях необходимо сочетать маннитол с быстродействую-
щими петлевыми салуретиками Терапию необходимо проводить под контролем
водно-электролитного баланса и центральной гемодинамики
Спиронолактон
Конкурентный антагонист альдостерона в отношении влияния на дистальные
отделы нефронов, препарат повышает выделение натрия, но уменьшает выделение
калия и мочевины, понижает титруемую кислотность мочи Натрийуретическое
действие обусловливает усиление диуреза В связи с усилением выделения ионов
натрия спиронолактон может оказывать гипотензивное действие, однако этот
эффект непостоянен
Применение Отечный синдром при хронической сердечной недостаточ-
ности, циррозе печени (особенно при одновременном наличии гипокалиемии и
гиперальдостеронизма), нефротическом синдроме, эссенциальная гипертензия у
взрослых, асцит, диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма (син-
дром Конна), профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками и у боль-
ных, получающих сердечные гликозиды, миастения (вспомогательное средство)
Противопоказания Гиперчувствительность, болезнь Аддисона, острая или
быстро прогрессирующая почечная недостаточность, ХПН со значительным сни-
жением выделительной функции (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), анурия,
гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия
Ограничения к применению Снижение выделительной функции почек,
нарушение функции печени (повышена чувствительность к изменениям электро-
литного баланса), сахарный диабет (особенно диабетическая нефропатия), пред-
расположенность к метаболическому ацидозу (при ацидозе усиливается гиперка-
лиемический эффект спиронолактона, может способствовать развитию ацидоза),
нарушения менструального цикла и/или увеличение грудных желез, АВ-блокада
(возможно усиление в связи с развитием гиперкалиемии)
Побочное действие Со стороны нервной системы и органов чувств голово-
кружение, сонливость, летаргия, вялость, головная боль, атаксия, спутанность
сознания
Со стороны органов ЖКТ тошнота, рвота, диарея, спазмы, кишечная колика,
гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, нарушение функции печени
Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия (обычно обратимая, в редких
случаях может сохраняться после отмены ЛС), боль в молочных железах, наруше-
ние эрекции у мужчин, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального
цикла или аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, изме-
нение голоса у женщин
Со стороны кожных покровов макулопапулярные или эритематозные кожные
высыпания, алопеция, гипертрихоз, зуд, крапивница
Прочие судороги икроножных мышц, доброкачественные новообразования
молочной железы, боль в груди, лейкопения (в том числе агранулоцитоз), тром-
боцитопения, нарушение электролитного баланса, гиперкалиемия, повышение в
крови мочевинного азота, креатинина, остеомаляция, лекарственная лихорадка
Сообщалось о случаях рака молочной железы у мужчин и женщин, получавших
спиронолактон, однако причинно-следственная связь не установлена
Передозировка Симптомы тошнота, рвота, сонливость, головокружение, спу-
танность сознания, судороги икроножных мышц, кожная сыпь, диарея, возможно
обезвоживание организма, нарушение водно-электролитного баланса
Лечение прекращение приема препарата, индукция рвоты, промывание желуд-
ка, симптоматическая терапия обезвоживания и нарушений водно-электролитного
778 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
баланса, артериальной гипотензии, поддержание жизненно важных функций, в
случае гиперкалиемии — быстрое внутривенное введение 20-50% раствора глюко-
зы и инсулина — 0,25-0,5 ЕД/г глюкозы Используют калийвыводящие диуретики
и ионообменные смолы Возможно проведение ГД Специфического антидота нет
Способ применения и дозы Внутрь Режим дозирования устанавливают
индивидуально Обычные дозы для взрослых 25-200 мг/сут в один или несколь-
ко приёмов, при необходимости дозу увеличивают до 400 мг/сут Детям обычно
назначают из расчёта 3 мг/(кгхсут), однократно или в два приема, дозу подбирают
индивидуально
Фуросемид
Петлевой диуретик, вызывает быстро наступающий, сильный и кратковремен-
ный диурез Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увели-
чивает выведение ионов калия, кальция, магния Проникая в просвет почечного
канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, блокирует реаб-
сорбцию натрия и хлора Вследствие увеличения выделения натрия происходит
вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведе-
ние воды и увеличение секреции калия в дистальной части почечного канальца
Одновременно увеличивается выведение кальция и магния Обладает вторичными
эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и
перераспределением внутрипочечного кровотока На фоне курсового лечения не
происходит ослабления эффекта При сердечной недостаточности быстро приво-
дит к снижению преднагрузки посредством расширения крупных вен Оказывает
гипотензивное действие вследствие увеличения выведения натрия и снижения
реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в
результате уменьшения ОЦК Действие фуросемида после внутривенного введения
наступает через 5-10 мин, после приёма внутрь — через 30-60 мин, максимум дей-
ствия — через 1-2 ч, продолжительность эффекта — 2-3 ч (при сниженной функ-
ции почек — до 8 ч) В период действия выведение натрия значительно возрастает,
однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного
уровня (синдром «рикошета», или «отмены»)
Показания к применению Отечный синдром при ХСН П-Ш степени, цирро-
зе печени, болезнях почек (в том числе на фоне нефротического синдрома), ОСН
(ОЛ), отек головного мозга, гипертонический криз (самостоятельно или в соче-
тании с другими гипотензивными ЛС), АГ (тяжелое течение), гиперкальциемия,
проведение форсированного диуреза при отравлениях химическими соединения-
ми, выводимыми почками в неизмененном виде, эклампсия
Режим дозирования Отечный синдром начальная доза — 40 мг Внутривенное
введение проводят в течение 1-2 мин, при отсутствии диуретического ответа каждые
2 ч вводят в увеличенной на 50% дозе до достижения адекватного диуреза Средняя
суточная доза для внутривенного введения у детей - 0,5-1,5 мг/кг, максимальная —
6 мг/кг Больным со сниженной КФ и низким диуретическим ответом назначают в
больших дозах — 1-1,5 г Максимальная разовая доза — 2 г Внутрь, утром, до еды,
средняя разовая начальная доза — 20-80 мг, при отсутствии диуретического ответа
дозу увеличивают на 20-40 мг через каждые 6-8 ч до получения адекватного диуре-
тического ответа Разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг
и более (требуется при снижении величины КФ и гипопротеинемии) При АГ назна-
чают 20-40 мг, при отсутствии достаточного снижения АД к лечению необходимо
присоединить другие гипотензивные ЛС При добавлении фуросемида к уже назна-
ченным гипотензивным ЛС их доза должна быть уменьшена в два раза Начальная
разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная - 6 мг/кг
Противопоказания Гиперчувствительность, ОПН с анурией (величина КФ
менее 3-5 мл/мин), тяжелая ПН, печеночная кома и прекома, стеноз мочеиспу-
основные вопросы клиническом фармакологии 779
скательного канала, острый гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей
камнем, прекоматозные состояния, гипергликемическая кома, гиперурикемия,
подагра, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, ГОКМП,
повышение ЦВД (свыше 10 мм вод ст), артериальная гипотензия, острый инфаркт
миокарда, панкреатит, нарушение водно-электролитного обмена (гиповолемия,
гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия),
дигиталисная интоксикация
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анестезиология и интенсивная терапия / Под общ ред Б Р Гельфанда — М Литтерра,
2006 - 576 с
Белоусов Ю Б , Леонова М В Основы клинической фармакологии и рациональной фар-
макотерапии Руководство для практических врачей — М Бионика, 2002 — 357 с
Кальви Т Н , Уильямс Н Е Фармакология для анестезиологов — М —СПб Бином,
2007 - 176 с
Морган Д Э , Михаил М С Клиническая анестезиология — М , СПб Бином, 1998 —
430 с
Рациональная фармакоанестезиология Руководство для практикующих врачей / Под
общ ред А А Бунятяна, В М Мизикова — М Литтерра, 2006 — 800 с
Сергеев П В , Геленко-Ярошевский П А , Шимановский Н Л Очерки клинической фарма-
кологии — М Фармединфо, 1996 — 384 с
Энциклопедия лекарств 12-й вып / Гл ред Г Л Вышковский — М РЛС-2005, 2004 —
1440 с
780
ПРИЛОЖЕНИЕ
ISS - RTS - TRISS
(Injury Severity Score - Revised Trauma Score - Trauma Injury Severity Score)
Шкала ISS - шкала тяжести повреждения
При оценке по данной шкале анализируется каждый анатомический сегмент с
указанием количества баллов для каждого При этом если имеется хотя бы один
сегмент с количеством баллов «6-максимальный» — общее количество баллов 75
Максимальное количество баллов по шкале ISS — 75 баллов
Распределение по баллам:
6 - максимальный
5 - критический
4 - тяжелый
3 - серьезный
2 - умеренный
1 - незначительный
Анатомический сегмент
Г олова и шея
Лицо
Грудь
Живот и органы малого таза
Пояс нижних конечностей и тазовое кольцо
Пояс нижних конечностей
Оценивают каждую часть тела голову, шею, грудь, живот, таз, конечности Для
каждой части тела оценивают степень повреждений по шестибалльной системе
О Нет повреждений
1	Легкие
2	Средние
3	Тяжелые (нет угрозы для жизни)
4	Тяжелые (угрожающие жизни)
5	Критические (благоприятный исход сомнителен)
6	Запредельные (несовместимые с жизнью)
Шкала RTS - Модифицированная шкала травмы
Число дыханий в минуту	>30	-	3 балла
10-29	-	4 балла
6-9	-	2 балла
1-5	-	1 балл
Апноэ	-	0	баллов
Систолическое артериальное давление > 90 мм рт ст - 4 балла
76-89 мм рт ст - 3 балла
50-75 мм рт ст - 2 балла
1-49 мм рт ст - 1 балл
0 мм рт ст - 0 баллов
Шкала ком Глазго	13-15 баллов - 4 балла
9-12 баллов - 3 балла
6-8 баллов - 2 балла
4-5 баллов - 1 балл
3 балла ШКГ - 0 баллов
RTS = сумма из [(число баллов ЧДД)*0 2908 + (число баллов систолическое
артериальное давление)*0 7326 + (число баллов по шкале ком Глазго)*0 9368]
781
Шкала TRISS - «золотой» стандарт прогнозирования летального исхода
у травмированных больных
Интегрированный показатель, оценивающий баллы ISS и RTS в совокупности
с возрастом, при этом
При возрасте 15 < Возраст <55	— присваивается 0 баллов
При возрасте старше 55 лет — присваивается 1 балл
Прогнозирование по шкале TRISS для закрытой и проникающей травмы груд-
ной клетки осуществляется по формулам
TRISS (закрытая травма)
TRISS=-0 4499 + RTS*0 8085 + ISS*-0 0835 +
(количество баллов за возраст)*-! 7430
прогнозирование летального исхода = 1/(1 + eTRISS)
TRISS (проникающая травма)
TRISS =-2 5355 + RTS*0 9934 + ISS*-0 0651 +
(количество баллов за возраст)*-! 1360
Прогнозирование летального исхода = 1/(1 + eTRISS)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Baker S Р et al The injury severity score a method for describing patients with multiple injuries
and evaluating emergency Care//J Trauma — 1974 — Vol 14 — P 187-196
Champion HR et al A revision of the Trauma Score // J Trauma - 1989 - Vol 29 -
P 623-629
BoydCR etal Evaluating trauma care The TRISS method//) Trauma — 1987 — Vol 27 —
P 370-378
Champion H R et al Coefficients update //J Trauma - 1995 - Editorial Comment - Vol 38 -
P 94-95
предметный указатель
А
Абсцесс легкого 302, 341
-	гангренозный 343
Адреноблокаторы 381, 730
Адренолитики 729
Адреномиметики 724
Анемия Т1
-	острая 27
-	хроническая Т1, 35
Анестетики местные 722
Антиагреганты 740
Антикоагулянты 741
Аспергиллез 400
Астма бронхиальная 532, 763
Атрезия пищевода 671
Б
Блокаторы медленных кальциевых кана-
лов 770
Болезнь Виллебранда 621
Ботулизм 409
В
Вентиляция легких искусственная 256,
512, 657, 664
Гангрена легкого 343
Гастрошизис 668
Гипертензия
- легочная персистирующая 663
Гистаминолитики 761
Глюкокортикоиды 750
Гормоны 747
Грыжа диафрагмальная врожденная 674
Д
Дисплазия бронхолегочная 665
Дистресс-синдром респираторный ново-
рожденных 656
Диуретики 774
Дифтерия 601
3
Зигомикоз 402
И
Иммунотерапия 234
Ингибиторы протонного насоса 763
Ингибиторы фибринолиза 744
Интермедианты 758
Инфекции особо опасные 426
Инфекция
-	ангиогенная 282
-	ВИЧ 364
-	грибковая 387
-	кожи и мягких тканей 304
-	нозокомиальная 262
-	почек и мочевыводящих путей 358
-	центральной нервной системы 292
К
Кандидоз 388
Коклюш 599
Колит псевдомембранозный 414
Кома
-	гипергликемическая
гиперосмолярная 593
-	гипергликемическая
кетоацидотическая 591
-	гипогликемическая 594
-	лактацидемическая 594
Краш-синдром 215
Л
Лейкопения 45
Лихорадка
-	геморрагическая с почечным синдро-
мом 420
-	у детей 595
М
Медиастинит 309
Менингит 292
Миорелаксанты 714
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 783
Н	Столбняк 406
Сурфактанты 766
Недостаточность
-	печеночная острая 71, 643
-	почечная острая 68, 632
Нейролептики 711
Непроходимость
-	кишечная врожденная 678
Нитраты 772
О
Опиаты 718
Оспа натуральная 427
Отравления острые 433
П
Перитонит 344
Плеврит 328
Пневмония
-	внебольничная 316
Политравма 183
Полицитемия 36
С
Секретолитики 765
Сепсис 67, 220, 254
Синдром
-	анемический 27
-	аспирации мекония 660
-	верхней полой вены 94
-	диссеминированного внутрисосудисто-
го свертывания 621
-	длительного сдавления 215
-	полиорганной недостаточности 229
-	системной воспалительной реакции
220, 609
Средства
-	антиаритмические 767
-	вегетотропные 723
-	гистаминергические 761
-	для внутривенной анестезии 706
-	иммунотропные 752
-	модулирующие системную воспали-
тельную реакцию 757
-	противорвотные 764
Стимуляторы моторной функции дыха-
тельных путей 765
Терапия интенсивная у детей 492
-	венозный доступ 505
-	инфузионная терапия 515
-	мониторинг 526
-	острые респираторные нарушения 532
-	парентеральное питание 522
-	респираторная терапия 509
Токсикоз инфекционный 606
Травма
-	живота 160
-	ингаляционная 211
-	конечностей и таза 173
-	термическая 197
-	черепно-мозговая у детей 581
Тромбоцитопения 37, 92
Тромбоэмболия легочной артерии 63
Туберкулез 372
Удар тепловой 597
Ф
Фибринолитики 745
X
Холинолитики 737
Холиномиметики 739
Ч
Чума 427
Э
Эксикоз кишечный 604
Электротравма 210
Я
Язва сибирская 427
1лнфг-рмация для покупателей
По вопросам оптовых закупок просим обращаться
по тел /факс (495) 921-39-07, (499) 246-39-47
Директор коммерческого отдела
ГорячеваИрина Емельяновна
тел (495)972-69-46,921-39-07 Email iragor@geotarru
Адрес 119021, г Москва, ул Россолимо, д 4
Директор филиала в Санкт Петербурге -
Супонина Людмила Николаевна
тел 8-916-993-79-84, 8-951-650-13-24, факс (812)335-88-53
E-mail suponinaln@geotar ru
Фирменные магазины s г. Москве:
http //www geotar ru
M Фрунзенская» ул Трубецкая д 8
(ММА им И М Сеченова корпус НИЦ)
Тел (495)622-96-21
119146 Москва, м «Фрунзенская»
Комсомольский пр-т, д 25
Тел +7(495)245-39-27
«Книга-псчтои»
Тел /факс (495) 921-39-07,228-09-74
Начальник отдела «Книга-почтой» - Кузнецова Юлия Валерьевна
Интернет-магазин www geotar ru
www medknigaservis ru, e mail bookpost@geotar ru
Наугно-практигеское издание
Интенсивная терапия. Национальное руководство
Том II
Под редакцией
Б.Р. Гельфанда, А И Салтанова
Подписано в печать 05 09 2008 Формат 70x100 '/16
Бумага офсетная Печать офсетная Объем 49 п л
Тираж 2000 экз Заказ № 1251
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
119435, Москва, ул Малая Пироговская, д 1а,
тел (495) 921-39-07, факс (499) 246-39-47,
e-mail info@geotar ru, http //www geotar ru
Отпечатано в ООО «Чебоксарская типография № 1»
428019, г Чебоксары, пр И Яковлева, 15