Предисловие
Благодарности
1
Что такое депрессия?
Что вообще делает что-то болезнью?
Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?
Депрессия повсюду?
А что, если это дар?
Разум и тело
2
Меланхолия
Меланхолия и депрессия
Чересчур смрадная даже для мух
Болезнь и грех
Эпидемия раннего Нового времени
Поменяться местами
Делает ли вас кража канцелярских принадлежностей плохим человеком? Размышления о вине
3
«Абрахамическая традиция» науки о депрессии
Альтернативные мнения и теории депрессии
Карл Юнг
Психоанализ во времена «сломанного мозга»
Прискорбный случай
4
Размытые границы
«Слабый» термин завоевывает мир
После Адольфа Мейера
Шкала оценки и разнообразные методы терапии
Критерии эффективности психотерапевтических методов
Кто заболевает депрессией?
Преимущества и недостатки
Итак, почему же случаев депрессии стало так много?
Лекарство, назвавшее эпоху
5
Дисбаланс
До антидепрессантов
Появление антидепрессантов
Книги эпохи антидепрессантов
Негативная реакция
Антидепрессанты захватывают мир
После «Прозака»
От мозга к человеку
6
Настроение и метафора
Мемуары о депрессии как жанр и источник информации
Вы не понимаете!
Реальная болезнь
Как я здесь оказался?
Видимые и невидимые
Тело и биология
Гендер
Прикованный к постели
Пренебрегая хорошим и прекрасным
Забвение
Лечение, выздоровление, ущерб и сожаления
Мемуары как манифест
Эпилог
Печаль везде, куда ни посмотри
История против навязчивых повторений
Путь вперед
Историографическая справка
Text
                    
Джонатан Садовски Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни Серия «Психика и жизнь» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=68900943 Империя депрессии. Глобальная история разрушительной: АСТ; Москва; 2022 ISBN 978-5-17-146734-0 Аннотация Депрессия захватила мир. Еще 150 лет назад словом «депрессия» описывали лишь пессимистичное настроение. Однако в середине XX века, когда европейские империи рушились, новые западные клинические модели и методы лечения психического здоровья распространились по всему миру. Сегодня диагноз «Депрессия» поставлен каждому 25-му жителю нашей планеты. Раскрывая непрерывность человеческих страданий на протяжении всей истории, психиатр Джонатан Садовски показывает, как разные культуры описывали сильную душевную боль и как пытались облегчить ее.
Ряд методов лечения, как древних, так и современных, действительно уменьшает страдания, но окончательное излечение пока недостижимо. В этой книге предпринимается попытка собрать воедино всю важнейшую информацию о депрессии и вычленить ключевые феномены, которые помогут осмыслить масштаб эпидемии и предложить возможные пути победы над ней. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.
Содержание Предисловие Благодарности 1 Что такое депрессия? Что вообще делает что-то болезнью? Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью? Депрессия повсюду? А что, если это дар? Разум и тело 2 Меланхолия: эпидемия раннего нового времени Меланхолия и депрессия Чересчур смрадная даже для мух: черная желчь в античности Болезнь и грех: «самый жестокий из демонов» Средневековья Эпидемия раннего Нового времени Поменяться местами: от меланхолии к депрессии Делает ли вас кража канцелярских принадлежностей плохим человеком? 9 26 30 36 42 50 56 79 81 86 86 91 99 106 110 121 126
3 4 5 Размышления о вине «Абрахамическая традиция» науки о депрессии Альтернативные мнения и теории депрессии Карл Юнг: депрессия как возможность Психоанализ во времена «сломанного мозга» Прискорбный случай: уроки Ошероффа Размытые границы «Слабый» термин завоевывает мир После Адольфа Мейера: рост заболеваемости депрессией Шкала оценки и разнообразные методы терапии Критерии эффективности психотерапевтических методов Кто заболевает депрессией? Преимущества и недостатки: споры вокруг Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Итак, почему же случаев депрессии стало так много? Лекарство, назвавшее эпоху Дисбаланс 135 144 166 171 175 185 192 192 201 204 211 224 228 252 264 275 277 278
6 До антидепрессантов Появление антидепрессантов Книги эпохи антидепрессантов Негативная реакция: клинические испытания и прочие неудачи Антидепрессанты захватывают мир После «Прозака»: новая модель биологической психиатрии депрессии От мозга к человеку Настроение и метафора Мемуары о депрессии как жанр и источник информации Вы не понимаете! Реальная болезнь Как я здесь оказался? Видимые и невидимые Тело и биология Гендер Прикованный к постели Пренебрегая хорошим и прекрасным Забвение Лечение, выздоровление, ущерб и сожаления Мемуары как манифест Эпилог Печаль везде, куда ни посмотри 284 299 313 322 333 344 351 354 354 357 363 366 376 381 386 389 391 394 396 398 411 415 415
История против навязчивых повторений Путь вперед Историографическая справка 419 422 424
Джонатан Садовски Империя депрессии. Глобальная история разрушительной Лоре, Риверу и Джулии Jonathan Sadowsky THE EMPIRE OF DEPRESSION Печатается с разрешения Polity Press Ltd., Cambridge. All rights reserved © Jonathan Sadowsky, 2021 © А. И. Логинова, перевод, 2022 © ООО «Издательство АСТ», 2023
Предисловие Когда печаль становится болезнью? Писательница Вирджиния Эффернан пережила болезненное расставание. Такое со многими случается. Бывает, что грусть долго не проходит. Однако в какой-то момент Вирджиния поняла, что к горю от потерянной любви добавилось что-то еще, некая болезнь. Хуже того – ее депрессия, казалось, росла сама по себе и уже никак не была связана с первопричиной. Пытаясь понять, что же происходит, она задумалась: а не стал ли причиной ее состояния постоянный поиск счастья, – может, она впала в депрессию оттого, что ждала от жизни слишком много? Или, вероятно, с ней что-то не так (как часто думают о себе люди с депрессией)? Была ли депрессия оправданием тому, что ее карьера не задалась – или она просто лентяйка? Вопрос непростой, потому что избыточная самокритика – признак депрессии. Была ли депрессия оправданием ее лени? Или же сама постановка вопроса продиктована нежеланием работать? Эти риторические вопросы совсем не новы. Однако потом в ее жизни произошел переломный момент – ей выписали антидепрессанты. Сидя в поезде, она высыпала таблетки на ладонь, задаваясь вопросом: неужели рана у нее внутри мо-
жет затянуться при помощи препаратов? 1 В последние десятилетия этот вопрос мучил не одного человека. Вопрос, состоящий из страха и надежды. Если ответ «да», многие чувствуют облегчение. И дело не только в болезни, – но в потоке сомнений в том, что болезнь вообще реальна. Если препараты работают, значит, она существует. Тем не менее многие настороженно относятся к антидепрессантам, – и не только потому, что у них, как и у всех лекарств, есть побочные эффекты. Кажется странным, что твой собственный взгляд на мир – оптимистический или пессимистический, полный любви к себе или ненависти – результат химических процессов в организме. Такие риторические вопросы были актуальны и до эпохи антидепрессантов – связь настроения и физического состояния (духа и материи) многие века оставалась загадкой. И ничто так не сбивало человечество с толку, как ужасные страдания, на которые мы сейчас навешиваем ярлык «депрессия». Эта книга о боли. Которая изолирует от общества. Которая напоминает о том, как трудно понять, где заканчивается душа и начинается тело. Которая появляется всегда и всюду, только лишь меняя свой облик и проявления в зависимости от того, где она находится. Боль, пожирающая надежду, истощающая удовольствия, устремления и даже обычную непринужденность. Один врач сказал, что существует лишь един1 Virginia Heffernan, A Delicious Placebo, Nell Casey, Unholy Ghost: Writers on Depression (New York: HarperCollins, 2001).
ственная болезнь хуже этой, и это – бешенство 2. Возможно, он и не прав, но мало какой недуг обладает такой же суперсилой, как депрессия, который может лишать жизнь ценности, превращать золото в грязь. Люди испытывают душевную боль на протяжении многих веков, поэтому мы вполне можем говорить об истории боли. История заключается в преобразовании форм и выражений, в многочисленных попытках выяснить ее источник, значение и суть, – попытках важных и полезных, но явно недостаточных, – а также в поисках средств облегчения этой боли, так и не увенчавшихся окончательным успехом. В книге я затрагиваю несколько тем. Первая тема о том, что понятие депрессии формируется под влиянием истории и культуры, но сравнения во времени и пространстве возможны и необходимы. Вторая – о том, что не нужно выбирать, какой компонент преобладает в термине «депрессия» – биологический, психологический или социальный. Выбор главного компонента – ошибка, допускаемая даже в современное время. Депрессию часто называют «душевной болезнью». Порой критики психиатрии сетуют, что проблемы, обозначаемые этим термином, – это ненастоящие болезни. Меня же больше беспокоит второе слово – болит не всегда только «душа». Депрессия всегда затрагивает тело. Третья тема, а скорее даже проблема, – отношение к депрессии 2 John Scott Price, If I Had… Chronic Depressive Illness, British Medical Journal 1 (1978) 1200–1. Спасибо Алексу Райли за ссылку.
в обществе, которое до сих пор предполагает некое неравенство. На мой взгляд, многие специалисты ставят неверный вопрос выбора между медицинской и социальной составляющей депрессии. Здоровье, болезнь и лечение всегда находятся в социальном контексте, но от этого не меньше относятся к медицине. Я дописываю книгу, когда вокруг бушует эпидемия COVID-19, которая, помимо губительного воздействия на здоровье, вскрыла многие проблемы общества: классовое и расовое неравенство, несовершенство систем здравоохранения и медицинского страхования многих стран; а еще появились предвзятые нападки самих заболевших, – поиск виновных заново обрел актуальность, что, как давно известно историкам медицины, не сулит ничего хорошего. Депрессия точно так же привлекает внимание к проблемам общества. И точно так же, как и коронавирус, она от этого не перестает быть и чисто медицинской проблемой. Четвертое, что я считаю необходимым отметить, – это классические возражения историка против пренебрежительного отношения к прошлому. История депрессии по большей части писалась умными заинтересованными людьми, которые делали все возможное, используя имеющиеся знания, чтобы понять эту болезнь и успешно лечить людей. Как и в других областях медицины, находились те, чей чрезмерный энтузиазм только мешал делу. Многие другие, видя несовершенство психиатрической науки, высказывали здравые опа-
сения3. Многие книги по истории психиатрии представляют собой перечень ее ужасных злодеяний. Психиатрия на самом деле многим навредила: изоляцией, стигматизацией, лечением инвазивными физическими методами или ошибочным решением полагаться исключительно на медикаменты. Даже терапевтические беседы, изначально считающиеся более гуманным способом лечения, могут носить абьюзивный характер или даже наносить вред. Но это не значит, что я высказываюсь против психиатрии. Это просто факты, полученные эмпирическим путем и описанные историками. Мы не можем не учитывать негативный опыт, но нам также нужно считаться и с тем, что психиатрия действительно помогала людям. Большая часть пациентов с депрессией лечатся добровольно. Они возвращаются к своим врачам потому, что лечение помогает: многие чувствуют себя лучше, другие в той или иной степени смогли вернуться к той жизни, какой хотели бы жить. А большинство из тех, кто не имеет доступа к лечению, очень бы желали его получить. Я писал эту книгу, стараясь придать ей легкости. Совер3 Я пытался писать так, будто бы эта книга была первой книгой о депрессии, психических болезнях, истории медицины или вообще истории, которую откроет читатель. Прошу прощения у знатоков темы, если они прочтут то, что им давно известно. В книге содержатся уникальные исследования и, смею надеяться, уникальные интерпретации и идеи. Также я старался применять комплексный подход. Благодарности другим исследователям темы я выразил в сносках и в библиографии.
шенно унылая книга о депрессии может оказаться весьма тяжелой для чтения, а местами даже угнетающей. Но пусть непринужденный тон не вводит вас в заблуждение касательно серьезности темы. Тяжелые случаи депрессии пагубно сказываются на работоспособности, на отношениях с самыми дорогими людьми и физическом здоровье. А если депрессия приводит к суицидальным мыслям или попыткам самоубийства, то она представляет непосредственную угрозу для жизни. Но и менее серьезные случаи депрессии также весьма болезненны, к тому же им часто и вовсе не придают значения. Многие современные историки подчеркивают новизну понятия «депрессия». За прошедшие сто двадцать лет представления о значении и лечении болезни сильно изменились. Существовало ли то, что мы теперь называем депрессией, повсеместно на всем протяжении истории человечества? – вопрос сложный, и я уделяю ему пристальное внимание. Часть вопроса состоит в том, была ли меланхолия – болезнь, известная со времен античности, от которой отказались только в XX веке, – тем же самым, что современная депрессия? Этому вопросу я посвятил вторую главу, однако вкратце могу сказать: нет, они не идентичны. Это маловероятно хотя бы потому, что ни тот ни другой термин не имеют однозначной, зафиксированной трактовки. Но между двумя понятиями совершенно точно существует историческая связь. История депрессии, не включающая в себя исто-
рию меланхолии, будет крайне неполной. На протяжении всей истории изучения депрессивных заболеваний отмечалась в некоторых случаях связь с маниакальными состояниями. То, что современная психиатрия определяет как маниакально-депрессивный психоз (биполярное расстройство), раньше называлось маниакальной депрессией, что означало смену настроения, когда маниакальные фазы чередуются с депрессией. В некоторые времена такое состояние считалось просто еще одной формой меланхолии или депрессии, а иногда его использовали как общий термин для всех разновидностей депрессии. С исторической точки зрения было бы неверно вообще не упомянуть разного рода мании и маниакальные депрессии, но заострять особое внимание на этой теме я не планирую. Униполярные и биполярные расстройства имеют много общего в симптоматике и лечении. Некоторые сейчас считают, что это две разновидности одной и той же болезни. Существует даже мнение о том, что все аффективные расстройства (то есть расстройства настроения) и психозы взаимосвязаны между собой по спектру – от нескольких сотен до нескольких тысяч отдельных заболеваний 4. Но я считаю необходимым сосредоточить внимание на каком-то одном из них, поэтому в фокусе моего внимания – униполярная депрессия . В настоящее время, как и на протяжении истории медици4 Stephen M. Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th edn, Cambridge: Cambridge University Press, 2013), 245.
ны, к депрессивному состоянию относят множество различных диагностических терминов, которые отличаются по проявлению симптомов и схеме лечения. Мы можем говорить о «депрессиях» подобно тому, как некоторые утверждают, что шизофрения не является единообразным состоянием, в связи с чем предпочитают использовать термин «шизофрении». Я буду также исходить из многообразия депрессий и относиться к этому как к данности. Единство разнообразных болезней проистекает не из какой-то одной ключевой особенности, которую можно наблюдать во всех случаях. Единство спектра формируется из общего включения болезней и их симптомов во многовековые дискуссии относительно их значения и принадлежности 5. Также в книге представлены многочисленные методы лечения. Способы борьбы с депрессией обычно разделяются на два вида: 1) лечение физическими, или соматическими, методами и 2) психологические методы, в большинстве своем представленные терапевтическими беседами того или иного рода 6. И те и другие способы лечения аффективных болез5 Медицинская антропология иногда разделяет «заболевание» (определяемое как состояние, диагностируемое врачом) и «болезнь» (определяемую как субъективное переживание этого состояния). Для некоторых целей такое разделение полезно, однако поскольку в клинической науке и диагностике депрессии укрепился термин «заболевание», в начатую мной дискуссию оно ясности не внесет, а лишь вызовет путаницу. Классическая работа на тему: Arthur Kleinman, The Illness Narratives (New York: Basic Books, 1989). 6 В других работах я аргументированно доказывал, что деление методов лечения на «физические» и «психологические» фундаментально неверно. Но эта
ней практикуются не одно столетие. В настоящее время среди физических методов лечения депрессии преобладают антидепрессанты, разработанные примерно семьдесят лет назад. В середине XX столетия стали применяться первые лекарства, получившие название «антидепрессанты», наиболее важными из которых являются две группы: первая – трициклические препараты, а вторая – ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Чуть позже появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как «Прозак», возвестивший начало эпохи антидепрессантов. Также важно упомянуть электросудорожную терапию (ЭСТ), изобретенную в Италии в 1930-е годы. ЭСТ применялась к куда меньшему числу пациентов – по большей части к тем, кому не помогли все прочие методы лечения. Подробнее о физических методах лечения, как широко используемых в настоящее время, так и об устаревших, а также о нескольких перспективных, я расскажу в пятой главе. Терапевтические беседы можно разделить на два основных направления. Одно из которых – глубинная, или динамическая, психология, также называемая психологией бессознательного. Основывается она на понимании и проработке внутреннего конфликта. Большая часть специалистов, практикующих данный метод, так или иначе придерживаютточка зрения настолько распространена, что тяжело писать исторический обзор, не опираясь на нее. Смотрите подробнее: Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments, in Greg Eghigian, The Routledge History of Madness and Mental Health (New York: Routledge, 2017).
ся концепции Зигмунда Фрейда, а также концепций и методик некоторых других известных специалистов, в частности Карла Юнга. Однако многие до сих пор не знают, насколько сильно изменилась психоаналитическая мысль со времен Фрейда. Об этих преобразованиях я рассказываю в третьей главе. Второе крупное направление называется когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), задача которой – исправить логические ошибки в мышлении страдающего депрессией и дать толчок к изменениям в его поведении. Методы лечения, направленные на трансформацию мышления и поведения пациентов с депрессией, практиковались с античных времен (подробнее во второй главе), но во второй половине XX столетия они подверглись основательному переосмыслению и получили широкое применение (об этом я пишу в четвертой главе). Какая-то – а по-видимому, основная – часть психотерапевтов в своей практике объединяют телесно ориентированную инсайт-терапию, когнитивную деятельность и поведенческую терапию. Стоит отметить, что ни один из вышеприведенных физических и психологических методов лечения не имеет ярых критиков. Я исследую и сами способы лечения, и их критику, а после озвучиваю свое мнение. Моя задача, как историка, состоит в том, чтобы помещать события в исторический контекст и тщательно проверять обстоятельства и известные факты; но ни нейтральности, ни объективности, если такое вообще возможно, она не предполагает. Одно из своих сооб-
ражений я выскажу прямо сейчас: никакие огульные обвинения в адрес физических и психологических методов не являются для меня убедительными. Только конструктивная критика конкретных физических или психологических методов лечения может иметь некоторую ценность. Но я с осторожностью отношусь к аргументации, что физические методы лечения изначально плохи и небезопасны, или же что психологические методы ненаучны, потому что не физиологичны7. Эти суждения обычно продиктованы необоснованными философскими догмами или, что еще хуже, возникают из-за борьбы за влияние между сторонниками физических и психологических методов лечения. Многие лекарства от депрессии помогают значительному числу людей, хотя нет единого средства, которое помогало бы абсолютно всем, поэтому некоторым людям приходится принимать несколько препаратов, прежде чем будет найдено эффективное для них лекарство. Я не стесняюсь давать оценку тому, насколько хорошо работают те или иные средства, а также какие они имеют недостатки, – и то и другое есть у каждого препарата и метода. Депрессия – это монстр, и, чтобы его победить, нам нужен целый арсенал различного оружия. Мы можем говорить об империи депрессии в двух смыслах этого выражения. В первом случае мы имеем в виду империю потому, что в западной психиатрии и обществе тер7 Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments.
мин «депрессия» стал преобладающим при описании психических расстройств, вытеснив всю остальную терминологию; это произошло постепенно: сильный толчок был дан в конце XX столетия, хотя началось все гораздо раньше. Во втором случае – когда этот терминологический сдвиг стал распространяться по всему миру, что тоже произошло в конце XX века. Повсеместно прежние формулировки, названия болезней и концепции душевных расстройств все чаще стали конкурировать с диагнозом «депрессия». Однако мы увидим, что болезни, возникшие в результате горя и скорби, окажутся не новыми во многих местах, взявших на вооружение новую лексику, и что прежние культурные и медицинские концепции не просто уступили место новой терминологии, а вступают в сложные взаимодействия с ней. Но чем эта книга точно не является – так это жалобами на гипердиагностику депрессии и превращением обычных жизненных состояний в медицинскую проблему. Теперь об этом явлении пишут многие, и в большинстве случаев в этом есть рациональное зерно. Опасность чрезмерной диагностики существует. Я уделяю ей внимание, однако пишу и о возражениях, и об альтернативных взглядах. Увеличение частотности диагностики – факт, но ни его причины, ни значение не являются очевидными. Есть три версии того, почему это происходит. Первая – случаев депрессии действительно стало больше. Или же столько же, сколько и раньше, но мы научились лучше ее диагностировать – это версия под номером два. А
третья состоит в том, что произошел диагностический сдвиг – то есть случилось переименование состояний, которые ранее объяснялись другими болезнями или же вовсе не считались заболеваниями. При этом в каждом отдельном случае могут быть актуальны две версии или даже все три. Многие жалобы на гипердиагностику депрессии и медикаментозное лечение обычных жизненных ситуаций печали и горя имеют под собой ничтожную фактическую основу, а также опираются на расширение критериев диагностики или же просто на количество проходящих терапию: якобы из этого следует, что диагноз ставится слишком многим. Напрямую редко утверждается, что многие из тех, кому поставлен диагноз «депрессия» не дотягивают до того, чтобы быть больными по-настоящему, какими бы критериями это ни определялось. Резкий рост числа диагностированных больных за короткий промежуток времени дает лишь почву для того, чтобы задуматься, существует ли чрезмерная диагностика, но сам по себе рост случаев не является доказательством гипердиагностики. Постановка психиатрического диагноза всегда подвергалась объективной критике, потому что само по себе наличие диагноза может стигматизировать людей и отношение к ним в обществе. Все чаще обычные жизненные трудности превращаются в болезнь. Поэтому дискуссии о критериях депрессии носят чрезвычайно важный характер. Но за исключением маргиналов – противников психиатрии – боль-
шинство специалистов сходятся на том, что некоторые психические расстройства, такие как тяжелые психозы, являются заболеваниями. А другие, включая и многих психиатров, считают, что сейчас слишком часто начинают обычные жизненные невзгоды называть болезнями. Когда идет речь о постановке диагноза «депрессия», многое зависит от степени состояния. Подавляющее большинство полагает, что тяжелые и среднетяжелые случаи депрессии подлежат лечению. Также многие сомневаются, что лечение так уж необходимо всем тем, кто его получает. Но где же мы должны провести эту черту и установить границу степени тяжести состояния? Я не даю ответа на этот вопрос, но стараюсь показать то, насколько сложно найти решение, а также то, что вопрос этот не так нов, как кажется. История депрессии – это отчасти бесконечное перетягивание каната вокруг этой границы. Некоторые утверждают, что депрессия и другие психические расстройства – не настоящие болезни. Часто такая позиция аргументируется отсутствием явного физического вреда или тем, что определения и критерии депрессии не точны и не постоянны. Совсем лишь немногие объясняют, зачем же нужны физические повреждения и четкие симптомы для того, чтобы депрессию признали заболеванием. Именно такое формальное отсутствие для многих является очевидной причиной для невключения депрессии в перечень заболеваний. Но это не так. Другие смещают акцент на то, что депрессия – общественно-культурная проблема. Это
верно, но не отменяет того, что это одновременно и медицинская проблема. Иногда, рассматривая важную проблему или значимое противоречие в науке о депрессии, я утверждаю, что истину мы не узнаем. Одна из задач гуманитарных наук – воспитание толерантности к неопределенности. Допускать ее наличие – вовсе не то же самое, что цинично и нигилистически признавать все знания несостоятельными. Там, где я считаю знание о депрессии обоснованным, я говорю об этом прямо. Социокультурные аспекты депрессии, вероятно, могут дать более определенные знания, нежели физиологические, даже несмотря на прогресс, достигнутый в понимании биологических аспектов депрессии в течение последнего столетия. Я преподаю курс по истории депрессии уже не первый год и обратил внимание, что часто его выбирают те, кому был поставлен такой диагноз или те, кто подозревает у себя его наличие. Многие люди, кто решит прочесть эту книгу, могут оказаться в аналогичной ситуации. Я предупреждаю студентов, что курс не является терапией, не может и не должен ею быть, как и эта книга. В ней повествуется о спорах относительно того, действительно ли депрессия является настоящей болезнью и эффективны ли средства ее лечения. Но перед тем как углубиться в тонкости этих дебатов, мне бы хотелось сказать, что, на мой взгляд, ответ «да» – наиболее убедительный и безопасный ответ на оба вопроса. Если вы чувствуете, что вам требуется помощь, постарайтесь ее полу-
чить. Сомнения в том, больны вы или нет, вряд ли возымеют терапевтический эффект, а вот действенные методы борьбы с депрессией существуют, и есть большая вероятность того, что какой-нибудь из них вам поможет. Депрессия затрагивает проблемы, известные каждому из нас8. Всем нам знакома печаль, и каждый сталкивался с потерей интереса к жизни, бессонницей и ухудшением аппетита, вызываемыми горем. Однако большинство считает, что иногда страдания – из-за серьезности, продолжительности и очевидной оторванности скорбящего от реальности – кажутся болезнью. Но когда? Прочие болезни, вероятно, даже абсолютно все известные человечеству заболевания, были не похожи друг на друга и имели различное значение в определенных эпохах и культурах. Сьюзен Зонтаг убедительно показывает, что СПИД и туберкулез – болезни, вызываемые известными инфекционными возбудителями, – затенялись культурой, подменялись метафорами и картинками-ассоциациями, влияющими на то, как они понимались и воспринимались в обществе9. Ассоциации имели влияние на людей, простиравшееся куда дальше, чем то, о чем нам повествует медицинская наука о физических последствиях болезни. Заболевания всегда встроены в общественно-культурную сфе8 Этот абзац вдохновлен нашим разговором со Слоуном Магоуни на конференции «Глобальная история психиатрии», проходившей в ноябре 2018 года в Гронингене, Нидерланды. 9 Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors (New York: Picador, 2001).
ру и подвержены изменениям в зависимости от места и времени. Тем не менее лишь немногие из них так же изменчивы, как депрессия. Ее непостоянство отражает непростую проблему: как же следует реагировать на неизбежные жизненные невзгоды? Большинство мировых религий и философских течений зачастую учат нас, что человеческая жизнь наполнена страданием. Как пел Пол Саймон в песне The Coast, печаль повсюду, куда ни повернись. Но когда печаль становится болезнью?
Благодарности Прежде всего, выражаю благодарность моей семье. Отцу – за пятьдесят семь лет поддержки, одобрения моих начинаний и мудрых советов. Обычно только маленькие дети считают своих отцов лучшими людьми в мире, но я думаю так до сих пор. Риверу Садовски, Джулии Садовски, Нине Садовски и Ричарду Садовски – за то, что поддерживали меня и воодушевляли. Мою жену Лору, психиатра и психоаналитика по профессии, а также компетентного литературного редактора – за самую большую поддержку и за то, что она мой лучший читатель. Благодарю троих сотрудников университета Case Western Reserve, чья помощь оказалась неоценимой. Алана Роке, ныне на пенсии, который никогда не переставал читать все, что я пишу, – за то, что этот проект он читал на всех стадиях – от идеи до готовой черновой рукописи. Эйлин Андерс-Фай, всегда готовую мне помочь, чьи заслуги слишком велики, чтобы их перечислять. И нельзя и пожелать лучшего друга и собеседника, чем Тед Стейнберг. Также заслуживают особого упоминания двое моих коллег не из университета. Дэвид Уильям Коэн, мой наставник в аспирантуре, оставил неизгладимый отпечаток на работе; пусть сфера моих исследований и расходится с его собственной. Он мой интеллектуальный ориентир: даже после того,
как он вышел на пенсию, я советуюсь с ним всякий раз, когда сталкиваюсь со сложной проблемой. Мои интересы теперь все чаще совпадают с интересами Лиз Ланбек – еще одного человека, который восхищает и вдохновляет меня; она также неоднократно и во многом поддерживала меня на протяжении моей карьеры. Спасибо другим коллегам из университета Case Western Reserve, оказавшим мне разнообразную помощь: Марку Аулицио, Франческе Бриттен, Низ Девено, Кимберли Эммонс, Сью Хинц, Тине Хоу, Питеру Ноксу, Андреа Рейджер, Авиве Ротман, Маддалене Румор, Кэтрин Скеллен, Рене Сентий, Мэгги Уинтер, Энн Уоррен и Джиллиан Уайс. Также благодарю других моих коллег как за конкретную, так и за более общую поддержку: Ану Энтик, Хьюбертуса Бюшеля, Стивена Каспера, Каролин Истмен, Марту Эллиот, Джереми Грина, Мэтью Хитона, Ванессу Хильдебранд, Нэнси Роуз Хант, Санджива Джайну, Ричарда Келлера, Бэррона Лернера, Бет Линкер, Эми Лутц, Слоуна Мэхони, Сару Маркс, Элизабет Меллин, Эмили Менденголл, Рэнди Натенсона, Дэниэла Пайна, Ханса Полса, Шэрон Шварц, Трайсу Шулман-Шай, Нину Струдер и Кэтрин Салливен. Элизабет Дарэм и Кэти Килрой-Мерек – моя особая благодарность за помощь и вычитку в невероятно короткие сроки. На разных этапах работы мне помогали несколько научных ассистентов – в поиске и получении источников, а также чтении черновиков. Спасибо Бет Салем, Мэтью Йоде-
ру, Суфье Бакши, Райли Симко, Кэт Реттинг и Шерри Болкевиц. На финальной стадии написания книги неоценимую помощь мне оказала Майя Делегал. Два анонимных рецензента прочли аннотацию и черновик готовой книги – и я многим им обязан. Один из них отнесся к моему подходу одобрительнее, чем другой, но оба были вдумчивы, конструктивны, и их комментарии сделали книгу лучше. Часть книги была представлена на различных конференциях и семинарах: на историко-социологическом факультете Пенсильванского университета; на конференции «Прошлое мировой психиатрии» в Гронингенском университете (Нидерланды, ноябрь 2018 года); на конференции «Деколонизация безумия» в Лондонском университете (Биркбек, апрель 2019 года); на объединенном собрании Института Карла Юнга и Кливлендского психоаналитического центра (Кливленд, май 2019 года); на конференции «Психиатрия как социальная медицина» в Университете Джона Хопкинса (ноябрь 2019 года) и на заседании рабочей группы по биоэтике Университета Кейс-Вестерн Резерв. Спасибо всем участникам, которые комментировали и вдохновляли меня. Спасибо Меган Галлахер и Кэти Нейхорс за то, что все шло как по маслу, и в особенности удивительную Бесс Уайс, которая делала все, что было в ее силах, и еще сверх того. Спасибо Биллу Клэспи, Джен Старки и Эрин Смит из библиотеки Кевина Смита, всегда готовых обеспечить меня
всем необходимым. Спасибо Паскалю Паучерону из издательства Polity за интерес, поддержку и предложения, а Эллен Макдональд-Крамер – за решение логистических вопросов. Мне понравилось работать с этой командой. Мои студенты, которым я преподаю курс социальных и культурных аспектов депрессии, за эти годы помогли мне обдумать ряд вопросов; особенная благодарность Каролине Слебодник и Таруну Джеллу. Также я благодарю студентов курса «Основы медицины как общественно-культурного явления», особенно Дишу Баргаву, Дами Ошин, Картика Равичадрана и Сару Сиддикви. Депрессия – это то, что заставляет чувствовать себя мертвым при жизни10. 10 Эти слова пациентки с депрессией приводятся по книге: Janis Hunter Jenkins and Norma Cofresi, The Sociomatic Course of Depression and Trauma: A Cultural Analysis of Suffering and Resilience in the Life of a Puerto Rican Woman, Psychosomatic Medicine 60 (1998), 439–47.
1 Депрессия Те, у кого никогда не было депрессии, лишь с большим трудом могут понять, что это такое, но она часто дурачит и тех, у кого она есть. Чимаманда Нгози Адичи11 Представьте себе молодую женщину, проживающую в Филадельфии, иностранную студентку местного колледжа, которая впервые оказалась вдалеке от дома. Она находится в состоянии печали, близкой к отчаянию. Девушка чувствует себя изолированной, но при этом отклоняет приглашения куда-нибудь выбраться из дома. Она не видит смысла в том, чтобы что-то делать, и ее комната каждый день становится все грязнее. Является ли это случаем клинической депрессии? Представьте и то, что сама студентка отрицает, что у нее депрессия, – что предположила ее тетя, врач, недавно перебравшаяся из Нигерии в США. Она просит тетю не называть свое состояние «по-американски». Ифемелу, героиня романа Чимаманды Нгози Адичи «Американха», полагает, что в 11 http://bookslive.co.za/blog/2015/03/13/i-felt-violated-chimamanda-ngoziadichie-reveals-her-anger-at-the-guardian-over-article-on-depression/, accessed October 25, 2019.
ее положении такое состояние совершенно нормально. У нее нет денег, из-за отсутствия нужных документов она не может устроиться на работу, а любимые люди далеко. Кто бы не грустил, не чувствовал апатии и не желал скрыться от мира? Уджу, ее тетя, убеждена: у племянницы настоящая болезнь, – правда, в Нигерии о ней почти не говорят. Ох уж эти американцы, парирует Ифемелу, вечно бы им все назвать болезнью. Она считает, что как только найдет хорошую работу и обзаведется друзьями, от ее «симптомов» не останется и следа12. Спор между Ифемелу и Уджу может показаться новым явлением, характерным для современной Америки, стремящейся придать жизненным трудностям медицинские аспекты. Но сложности с определением момента, когда обычные жизненные проблемы превращаются в депрессию, существуют столько же, сколько сама болезнь. Можно ли провести четкую границу? Существует ли всего одна причина болезни, или все же их множество, и они, как и симптомы с проявлениями, определенно различные? По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия в настоящее время – впервые в истории – стала основной нагрузкой на здравоохранение 13. Согласно ВОЗ, 12 Chimamanda Ngozi Adichie, Americanah (London: HarperCollins, 2014), P. 150–8. Чимаманда А. Американха. – М.: Фантом Пресс, 2018. – Прим. ред. 13 http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2017/world-health-day/en/, accessed July 7, 2017. Смотрите также: Alice Walton, The Strategies that Science Actually Shows are Effective for Depression, Forbes, June
во всем мире насчитывается более трехсот миллионов людей, страдающих депрессией; с 2005 по 2015 годы их число выросло на восемнадцать процентов. В период между 2011 и 2014 годами один из девяти американцев хотя бы раз принимал антидепрессанты14. Многие делали это, чтобы бороться с другими проблемами: бессонницей или болевым синдромом, – но и количество диагностированных депрессий росло как снежный ком. Однако неясно, что стало причиной столь масштабного увеличения количества диагнозов. Действительно ли в мире стало больше страдающих депрессией? Если да, что же послужило причиной эпидемии? А может, врачи просто чаще стали распознавать депрессию? Если это так, то специалисты обнаруживают существующие случаи, или они изменили критерии диагностики? Или же, поскольку термин у всех на слуху, он стал влиять на то, как люди относятся к психическому стрессу – будь то глубокая скорбь или умеренная печаль? Как влияет на количество диагнозов само существование антидепрессантов? Все эти вопросы остаются без однозначного ответа, и мы можем сказать лишь одно: подсчет страдающих депрессией – это очень сложная задача. У каждого из возможных объяснений есть сторонники и 15, 2017, https://www.forbes.com/sites/alicegwalton/2017/06/15/the-strategies-thatscience-actuallyshows-are-effective-for-depression/#547748b75117, accessed July 8, 2017. 14 https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2007.pp9b2, accessed August 20, 2019.
аргументы. Те, кто полагает, что депрессия стала встречаться чаще, указывают на то, что современный мир – отчужденное, полное стрессов место: имущественное расслоение, насилие и виртуальная изоляция, порожденная развитием социальных сетей 15. Однако стал ли мир более отстраненным или депрессивным, чем был семьдесят пять или сто двадцать пять лет назад, – не совсем ясно. Уровень диагностики депрессии во время мировых войн, засилья западного империализма, расовой сегрегации и холокоста был ниже. Социологи начала XX века наперебой жаловались на то, каким изолированным стало современное урбанизированное общество. А философия той эпохи изощренно аргументировала утверждения о бессмысленности и бесцельности жизни. Так что, вероятнее всего, мы наблюдаем не рост числа депрессий, а увеличение количества тех состояний, которые мы стали называть депрессией. Обычно к этой точке зрения прилагается критика фармацевтической индустрии, которая черпает выгоду в как можно более широком диагностировании депрессии. Но каким бы заманчивым ни казался этот аргумент, необходимо учитывать, что до наступления эпохи роста количества диагностированных специалисты по психическому здоровью ратовали за улучшение качества диагностики депрессии – болезни, выявляемой, по их мнению, недостаточно часто, и наносящей ужасный (и бессмыслен15 Dan G. Blazer, The Age of Melancholy: Major Depression and Its Social Origins (New York: Routledge, 2005).
ный) урон людским страданиям16. С их точки зрения, истинные масштабы заболевания, которое имело место с давних пор, начали осознаваться только сейчас. Они призывали выявлять депрессию намного раньше, чем фармацевтические компании принялись зарабатывать деньги на продажах популярных антидепрессантов. Систематизируя вышесказанное, можно утверждать: если какая-то болезнь стала выявляться чаще, чем прежде, этому есть три вероятных объяснения. Первое – то, что эпидемиологи называют приростом истинной заболеваемости : действительное увеличение числа заболевших. Второе – улучшение выявляемости. Если при подсчете страдающих той или иной болезнью считать тех, кто обратился к врачам, в результате выйдет лишь число обратившихся за медицинской помощью. Если опрашивать всех поголовно, данные выйдут более точными. Выявляемость станет лучше и в случае, если врачи и граждане будут демонстрировать большую осведомленность о заболевании, благодаря которой к специалистам обратятся больше людей. Но что, если изменился сам предмет подсчета? Это и есть третье объяснение – диагностический сдвиг. Диагноз теперь охватывает и те стрессовые состояния, которые раньше объяснялись иными болезнями, а может, и вовсе не считались таковыми. В спорах на пред16 Christopher M. Callahan and German E. Berrios, Reinventing Depression: A History of the Treatment of Depression in Primary Care, 1940–2004 (Oxford: Oxford University Press, 2005), 116–17.
мет психического здоровья все три вероятных объяснения принято считать конкурирующими, – однако в каждом конкретном случае могут быть правдивы два объяснения, а то и все три. Подсчет заболеваемости тем или иным недугом – дело непростое, даже если имеется устоявшееся определение и явные признаки, к примеру, выявляемые при анализе крови. В случае с депрессией задача еще сложнее. Подсчет страдающих депрессией – это сложная задача еще и потому, что трудно дать четкое определение болезни. Депрессия в медицине является диагностическим термином. Приставка диа означает «отдельно», а гнозис – «знание». Диагностировать – значит выделять, отличать от прочих. В случае с депрессией это оказалось нелегко.
Что такое депрессия? Немногим известно, что клиническая депрессия – это болезнь, связанная с необычайно угнетенным настроением. Это простое определение таит в себе множество сложностей и разночтений. Рассмотрим клиническую депрессию, или большое депрессивное расстройство (БДР), в текущем, пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). В данном руководстве БДР – основной диагноз для депрессивной болезни, хотя симптомы депрессии встречаются и при других расстройствах. Но DSM-5 не является истиной в последней инстанции при определении того, что же такое депрессия. Потому что, если судить по прошлому опыту, критерии определения и симптомы депрессии будут меняться. Положения DSM-5 уже вызывают разногласия. Многие исследователи и практикующие специалисты считают, что БДР включает слишком много подтипов депрессии17. Согласно одному из новейших учебников, «ни один практик или эксперт не считает БДР единой „болезнью“» 18. Более точное определение болезни озна17 Terri Airov, Is the Definition of Depression Deficient? Examining the Validity of a Common Diagnosis, Psych Congress Network, Fall/Winter 2017, 28–9. 18 Douglas F. Levinson and Walter E. Nichols, Genetics of Depression, in Dennis S. Charney, Joseph D. Buxbaum, Pamela Sklar, and Eric J. Nestler, Charney and
чает более эффективный план лечения. Однако в настоящее время не существует общепризнанной детальной классификации19. DSM-5 предписывает ставить диагноз БДР, если хотя бы пять из девяти симптомов сохраняются в течение двух недель. Вот эти девять симптомов: 1. Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно. 2. Ощутимое уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов ежедневной активности. 3. Значительная потеря веса без диет или набор веса; отсутствие аппетита или чрезмерный аппетит почти каждый день. 4. Изменение количества сна в течение дня – слишком мало или слишком много. 5. Замедление мышления и уменьшение физической активности (наблюдаемые другими, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности). 6. Усталость и упадок сил почти каждый день. 7. Чувство собственной никчемности или чрезмерной и незаслуженной вины почти каждый день. Nestler’s Neurobiology of Mental Illness (5th edn, New York: Oxford University Press, 2018), 301. 19 Douglas F. Levinson and Walter E. Nichols, Genetics of Depression, in Dennis S. Charney, Joseph D. Buxbaum, Pamela Sklar, and Eric J. Nestler, Charney and Nestler’s Neurobiology of Mental Illness (5th edn, New York: Oxford University Press, 2018), 301.
8. Снижение способности к умственной деятельности и концентрации, а также нерешительность, присутствующие почти каждый день. 9. Постоянные мысли о смерти, суицидальные размышления без четкого плана, попытка самоубийства или конкретный план свести счеты с жизнью. Для постановки диагноза у пациента должен присутствовать любой из первых двух перечисленных симптомов, а если в совокупности с одним из них отмечаются еще четыре симптома, то наличие всех остальных не требуется. В руководстве также говорится, что симптомы должны доставлять максимальный дискомфорт или вызывать ухудшение самочувствия, а также не быть вызванными психотропными веществами или иной болезнью. Время – ключевой фактор. Для постановки диагноза симптомы должны быть продолжительными. Но приведенный срок выбран весьма субъективно. Я не хочу сказать, что авторы руководства заблуждались, устанавливая определенное время. Потому что требовалось установить хоть какой-то временной промежуток, иначе люди начнут ставить себе диагноз из-за плохого настроения и потери аппетита в течение пары часов из-за очередного твита президента. (Со мной иногда такое бывает.) Однако точное время продолжительности симптомов не может быть установлено наукой. Возможно, исследователи будущего узнают о депрессии столько,
что это позволит объективно оценить требуемое количество времени. Но я в этом сомневаюсь. Также мы часто задаемся вопросом: а что, если симптомы оправданы некими событиями из жизни? Хотя в современной диагностике это не является фактором, но на протяжении всей истории западной медицины многие определения депрессивного состояния предполагали, что состояние человека должно быть несоизмеримо с его жизненными обстоятельствами20. Еще в Древней Греции во времена Гиппократа утверждалось, что меланхолия истинна лишь тогда, когда не является нормальной реакцией на обстоятельства. Несколько веков спустя (в I веке) самобытный врач Аретей Каппадокийский писал, что страдающие меланхолией пациенты «унылы и суровы, расстроены или беспричинно апатичны без очевидного повода»21. Классическая работа Фрейда на эту тему начинается с предпосылки о разнице между объяснимым горем и беспричинной меланхолией. В 1976 году один психиатр заметил, что депрессия отличается от обыкновенной грусти тем, что «кажется утрированной в сравнении с тем, что ее, предположительно, вызвало» 22. Так мы подходим к еще одному важному фактору – критерию пропорциональ20 Scott Monroe and Richard A. Depue, Life Stress and Depression, в Joseph Becker and Arthur Kleinman, eds., Psychosocial Aspects of Depression (New York: Routledge, 1991), 102. 21 Tim Lott, The Scent of Dried Roses (London: Penguin, 1996), 70. Курсив автора. 22 Silvano Arieti and Jules Bemporad, Severe and Mild Depression: The Psychotherapeutic Approach (New York: Basic Books, 1978), 3.
ности – чтобы человек мог считаться больным, его настроение и состояние должно быть несоразмерно ситуации, которая его породила. Критерий оставил глубокий след на западных концепциях депрессии как заболевания, пусть даже в настоящее время он перестал использоваться в диагностике. Вероятно и то, что критерий пропорциональности воздействует на время, в течение которого человек обращается за лечением: те, кто переживает потерю и вполне закономерно горюет, не сразу заметят, что с ними что-то не так и им уже требуется медицинская помощь – в отличие от тех, в чьей жизни не происходили травмирующие события. Мы видим отличный пример этому явлению в романе «Американха»: Ифемелу напоминает Уджу: да, она грустит, но разве для этого нет причин? При этом она не добавляет, что, если бы все было хорошо, ее состояние могло было быть депрессией. Хотя это сняло бы с термина обвинения в том, что любую печаль превращают в болезнь. Однако на практике критерий пропорциональности часто оказывается сомнительным. При издании DSM-5 из списка диагностических критериев БДР был удален симптом «исключение тяжелой утраты». В предыдущих изданиях симптомы, появившиеся в такое время, не учитывались при установлении диагноза. Некоторые психиатры обеспокоены тем, что, изъяв этот критерий, справочник относит к болезни нормальную, пусть и трагическую, жизненную ситуацию 23. 23 Примеры из этой главы детально рассмотрены в следующих главах: класси-
А что же с теми, кто страдает от потерянной любви? Скажем, вы очень любили человека, а он вас бросил, после чего вы наблюдаете у себя пять из девяти перечисленных симптомов. И специалисты, и обыватели обычно сходятся на том, что сердечные переживания лечить не нужно. Но что, если симптомы не проходят продолжительное время или становятся очень сильными? А если боль не проходит годами, тогда это можно считать болезнью? В какой момент это становится понятно? А что, если страдающего посетят суицидальные мысли? В таких ситуациях уже приходят мысли о необходимости медицинского вмешательства. Но насколько далеко от самоубийства нужно оказаться, чтобы точно знать: со мной все нормально, внимание врача не требуется? Объективные ответы на эти вопросы найти тяжело. Как временной, так и пропорциональный критерий варьируются в зависимости от культурных норм, исторической перспективы и даже от одного человека к другому. ческая античность – в главе 2, Фрейд – в главе 3, а «исключение тяжелой утраты» – в главе 4.
Что вообще делает что-то болезнью? В диалоге Ифемелу и Уджу звучит неявный вопрос: что превращает что-либо в болезнь? Как нам найти ответ на эту загадку? Один из вариантов ответа, предлагаемый противниками психиатрии и отвергающими «медицинскую модель»: наличие физических повреждений. Очень интересное и простое мнение. Людям нравится то, что есть что-то, что можно увидеть, – когда болезнь в прямом смысле слова становится очевидной. Но история медицины говорит нам о том, что все не так просто, как кажется на первый взгляд, и сам аргумент весьма спорный. Так, многие болезни, ранее таковыми не считавшиеся, сейчас никем не отрицаются. Возьмем, к примеру, болезни мозга – разве считалось старческое слабоумие болезнью прежде, чем Альцгеймер открыл патологию мозга? Если когда-нибудь будут установлены четкие биологические показатели депрессии, станет ли она волшебным образом болезнью, не являясь ею сейчас? Другой вариант – называть болезнью нетипичные для человека состояния и поступки. Но ведь нетипичные состояния не всегда плохи? Не скажем же мы об очень совестливом человеке, что у него синдром избыточной нравственности. Правда, если это вызывает чрезмерные страдания, мы можем задуматься, что что-то не так. Вероятно, тогда стоит доба-
вить, что нетипичное для человека состояние должно вызывать боль (дискомфорт) или ограничения в его повседневной жизни. Но под это определение подходит все что угодно: леворукость – в мире, созданном для правшей, или гомосексуальность – в обществе, где преследуются однополые связи. Психиатры пробовали объяснять гомосексуальность болезнью, отчасти надеясь, что это уменьшит стигматизацию. Результаты оказались ужасными 24. Психиатр Нэнси Андреасен утверждала, что еще никому не удавалось дать «удачных, логичных и нетавтологических определений… болезни, здоровья, физического заболевания и психического расстройства»25. Я считаю, что она права. При попытках отделить «настоящие» болезни от «мнимых» разверзаются бездны философских споров. По поводу одних состояний все единодушны: к примеру, рак – это заболевание, а леворукость – нет. В более неоднозначных случаях все куда сложнее. При достижении согласия страдающий получает «роль больного» и связанные с ней льготы (например, больничный) и обязательства (постараться поправиться), а сомнений в необходимости получения пациентом медицинской помощи не возникает 26. Но такое согласие – ре24 Jonathan Sadowsky, Electroconvulsive Therapy in America (New York: Routledge, 2006), 83–6. 25 Nancy C. Andreasen, The Broken Brain: The Biological Revolution in Psychiatry (New York: Harper and Row, 1984), 34. 26 Классическое изложение концепции «роли больного» можно найти в книге: Talcott Parsons, Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical
зультат общественного процесса. Даже при условии наличия четкого физического поражения решение о том, является ли оно признаком болезни или нет, принимается в результате общественного обсуждения. Иногда люди пытаются расширять рамки общественного соглашения, добавляя болезни или удаляя их оттуда. Либертарианец и критик моральных и научных основ психиатрии Томас Сас, будучи известным поклонником критерия «связь с физическим состоянием», исключил из перечня болезней все психические заболевания и вообще стремился исключить психиатрию из медицины. Учитывая то, что во всем мире шли дискуссии относительно того, являются ли психотические симптомы и инвалидизирующий стресс признаками болезни, Сас имел большой успех в своих начинаниях. Но точно так же, как Томас Сас был волен подвергать критике медицинский статус психической болезни, другие специалисты свободно подтверждали его. И последние достигли куда больших результатов. Стоит отметить, что в своей победе всех обошли гей-активисты, которые успешно оспорили присвоение гомосексуальности статуса болезни. Они утверждали, что если они от чего и страдают, то не от своих сексуальных предпочтений, а от непринятия их обществом. Но Practice, in The Social System (Glencoe: The Free Press, 1951), 428–79. Работа во многом утратила социологический статус, однако я все еще нахожу ее полезной. Смотрите также: John C. Burnham, Why Sociologists Abandoned the Sick Role Concept, History of the Human Sciences 27, 1 (2014) 70–87. Благодарю Дишу Баргаву за полезные комментарии к предыдущему варианту этого параграфа.
называть их сексуальность болезнью тоже нельзя. В итоге эти дискуссии принесли много вреда, что отлично задокументировано. Вдобавок все время появляются новые синдромы. Я вот всегда неулыбчив и хмур, когда встаю по утрам. Но нельзя же сказать, что я болен, правда? Но если я заявлю, что страдаю от «синдрома утренней хмурости» (СУХ), и множество людей со мной согласятся и подтвердят, что у них он тоже есть, то получится, что мы выявим новую признанную обществом болезнь. Иные возразят: ваш новомодный синдром есть не у всех – или спросят: а какова связь СУХ с физическим состоянием? Как сказала бы Ифемелу, героиня романа «Американха», как это по-американски – называть что-то болезнью только потому, что культурные ценности требуют, чтобы вы были радостны и бодры по утрам. Важно и то, скольких людей мне удастся убедить, а также и то, будут ли среди них врачи и страховщики. А если найдется какой-нибудь препарат, который сможет сделать вас радостным по утрам, мой успех будет еще более вероятным. Не самый реалистичный пример, правда? Но он близок к тому, что произошло с диагнозом «эректильная дисфункция» 27. Если вы считаете, что общественное соглашение – плохой способ определять, что является болезнью, а что нет – вы 27 На тему процесса превращения недомогания в болезни смотрите: Peter Conrad, The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Diseases (Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2007).
вольны предложить объективные критерии. Но так, чтобы с ними были согласны все. Что ж, удачи! Психиатрические диагнозы вызывают больше споров, чем диагнозы в любых других областях медицины. Названия меняют значение, выходят из употребления и иногда возвращаются. История психиатрии полнится случаями, когда диагнозы не несли никакого клинического назначения или же являлись благонамеренными, но тщетными попытками избавить от стигмы. Доказать, что любая болезнь из DSM – социальная конструкция, не составляет труда. Любые первокурсники колледжа обучаются этому за десять минут. К тому же психиатрический диагноз – это почти всегда в некоторой степени сокращение контекста, сложности и субъективного опыта. Всегда присутствует потенциальный вред – особенно возникновение основания для стигматизации. Однако эти недостатки характерны не только для психиатрии. Любой диагноз может стигматизировать – в большей или меньшей степени. А еще диагноз смещает фокус, оттягивая внимание от более широкого контекста. Говоря, что кто-то страдает туберкулезом, обычно не упоминают социальную природу медицинской проблемы: скажем, бедности или рода занятий28. Также не берется во внимание культурный контекст: значение термина и ассоциации с туберкулезом со временем 28 Randall M. Packard, White Plague, Black Labor: Tuberculosis and the Political Economy of Health and Disease in South Africa (Berkeley: University of California Press, 1989); Georgina D. Feldberg, Disease and Class: Tuberculosis and the Shaping of North American Society (New Brunswick: Rutgers University Press, 1995).
менялись29. На протяжении работы над книгой я, как и вы, наблюдаю за катастрофическими последствиями эпидемии COVID-19. Вирус обострил существующее социальное неравенство и имеющиеся стигмы. Социальные аспекты не могут быть охвачены только диагнозом, и они также не делают болезнь менее реальной. Несмотря на все то, чем обременен психиатрический диагноз, бесполезным он от этого не становится. Постановка диагноза ведет к вполне практическим действиям: лечению и страховому покрытию, а также к успокоению 30. Смутное ощущение, что что-то не так, может здорово отравлять жизнь. Когда люди получают диагноз, это помогает им поверить, что их боль реальна, а это может стать первым шагом к тому, чтобы расценить ее как решаемую проблему. Также люди могут чувствовать себя менее одиноко, когда они знают, что их состояние знакомо другим. Многие пишут критические отзывы на DSM. Часто – подчеркиваю, действительно часто, – в этих замечаниях справочник называют «Библией психиатрии». Называя справочник священным писанием, критики выражают неуважение. Такое сравнение совсем неудачное. На самом деле мало кто 29 Классический рассказ об этом: Sontag’s Illness as Metaphor. На тему «за и против» психиатрического диагноза смотрите также: Felicity Callard, Psychiatric Diagnosis: The Indispensability of Ambivalence, Journal of Medical Ethics 40 (2014) 526–30; George Szmukler, When Psychiatric Diagnosis Becomes an Overworked Tool, Journal of Medical Ethics 40, 8 (August 2014), 517– 20. 30
из психиатров считает справочник священным писанием, а большинство специалистов признают наличие у него недостатков31. Практикующие психиатры понимают, что DSM отражает далеко не все аспекты и тонкости психических расстройств32. Критика справочника необходима, но вовсе необязательно отрицать его полностью. Возможно, вместо справочника практикующим специалистам можно позволить использовать собственные, основанные на личном опыте, заключения для персонального подхода к составлению планов лечения. Многие в любом случае именно так и поступают, чтобы они ни писали в страховом заявлении. Однако отсутствие стандартного справочника приведет к путанице. Врачам будет трудно обмениваться опытом и проводить консилиумы, также затруднится проведение сравнительных исследований. Многие пациенты нуждаются в оплате лече31 Очевидно, что я не могу привести доказательств того, что все без исключения психиатры находят справочник DSM небезупречным. Однако я читал многих из них и встречался с ними. И не могу припомнить ни одного, кто бы считал, что в справочнике не к чему придраться. 32 Gary Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry (New York: Plume, 2013). Гэри Гринберг – один из самых яростных критиков справочников DSM; он использует сравнение с Библией. Но сам Гринберг признает, что психиатры рассматривают справочник в лучшем случае как приблизительное руководство с умеренными претензиями на научную точность. Историк Энн Харрингтон отмечает, что недовольство качеством справочников растет с начала 1990-х годов. Вероятнее всего, это так, однако мы также увидим в главе 4, что критика в адрес справочника была еще в 1970-х годах. Смотрите также: Anne Harrington, Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness (New York: W. W. Norton and Sons, 2019), 267.
ния со стороны третьих лиц, и страховщикам требуется единая система классификации для назначения выплат. Критики психиатрической диагностики указывают на дискредитировавшие себя диагнозы, тем самым заявляя о неправильности создания перечня болезней в целом. Гомосексуализм – самый яркий, но отнюдь не единственный, пример. В XIX столетии белый врач-расист заявил, что беглые рабы американского Юга страдали драпетоманией – болезнью, симптомом которой было желание стать свободным 33. Истерия – диагноз, при помощи которого в свое время клеймили неугодных для мужчин женщин, что давало мужьям (или иным родственникам) основания для того, чтобы получить опеку над ними и распоряжаться их финансами. Довольно часто психиатрические диагнозы бывали связаны с политическими или культурными предрассудками. Но эти примеры не способны доказать, что психиатрические диагнозы не имеют значимости. Такие утверждения не менее категоричны и точно так же противоречат логике и фактам, как и уверения, что все они отлично обоснованы. 33 Венди Гонауэр недавно заявила, что диагноз куда более подвержен идеологии, чем обычно принято считать; поскольку, кажется, в медицинской практике никто по-настоящему им не пользуется. Wendy Gonaver, The Peculiar Institution and the Making of Modern Psychiatry, 1840–1880 (Chapel Hill: University of North Carolina Press, 2018), 6–7.
Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью? Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии – из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство. Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы: 1) аффективные/поведенческие: относящиеся к настрое-
нию и поведению; 2) психотические – изменения в восприятии реальности; 3) соматические, или физиологические. Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают. Аффективные/поведенческие • Подавленное настроение • Потеря интереса к жизни • Чувство вины • Печаль • «Чрезмерная» печаль • Ожидание, что случится беда • Зацикленность на определенных мыслях • Изоляция от общества • Чувство собственной никчемности • Суицидальные мысли • Трудности с концентрацией внимания • Когнитивные дисфункции • Нерешительность • Возбудимость • Ангедония (неспособность испытывать удовольствие) • Раздражительность • Чувство безнадежности
• Колебания настроения • Напряженность/нервозность • Слезливость • Агорафобия34 • Ипохондрия • Экзистенциальная тревога • Снижение мотивации • Подавление эмоций • Чувство опустошенности Психотические • Бредовые идеи • Обострение паранойи • Воображаемая бедность • Галлюцинации Соматические/физиологические35 • Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли • Двигательная заторможенность • Бессонница • Ослабление полового влечения • Уменьшение или увеличение аппетита • Понурый взгляд 34 Агорафобия – это страх и беспокойство по поводу нахождения в ситуациях или местах, где нет возможности легко их покинуть или где в случае возникновения сильной тревоги помощь может быть недоступна. – Прим. ред. 35 Некоторые симптомы являются обратными друг другу: к примеру, если в списке приведен симптом «бессонница», то обратным ему симптомом будет чрезмерная сонливость. – Прим. авт.
• Упадок сил • Чувство тяжести в теле • Уменьшение или прекращение менструальных выделений • Напряжение, особенно в области головы и шеи • Покалывание в конечностях • Сердечные боли; боли в груди • Бледность • Потливость ладоней • Затрудненное дыхание • Головокружение • Горечь во рту • Шум в ушах • Чувство затуманенности или дымки перед глазами • Холодные ступни и ладони • Трудности с глотанием36 Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии че36 В списке есть частичные совпадения. Чтобы сделать его максимально исчерпывающим, я исключил возможные повторы. Многие из перечисленных симптомов являются также симптомами других психических заболеваний, равно как и признаками болезней, не относящихся к ментальной сфере. Сходный список появляется в Ryder et al. (2008); при написании книги я с ним сверялся. См.: Andrew G. Ryder, Jian Yang, Xiongzhao Zhu, Shuqiaou Yao, Jinyao Yi, Steven J. Heine, and R. Michael Bagby, The Cultural Shaping of Depression: Somatic Symptoms in China, Psychological Symptoms in North America? Journal of Abnormal Psychology 117 (2008), 300–13.(Тщетная) попытка составить исчерпывающий список симптомов во всех контекстах, в прошлом и в настоящем, разделенных на группы. – Прим. авт.
ловеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры 37. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия 38. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем 37 Кьяра Тюмигер предлагает четыре разумных условия для обдумывания: 1. Наша психика имеет биологическую природу; психика и ментальная жизнь не ограничиваются мозгом, так что должен быть некий критерий универсальности. 2. Психическая и умственная деятельность не ограничена мозгом, но затрагивает другие части тела. 3. Нашей психике прививается культура. 4. Более того – у каждого человека есть неуменьшаемые умственные способности, неприкосновенность личности. Chiara Thumiger, A History of the Mind and Mental Health in Classical Greek Medical Thought (Cambridge: Cambridge University Press, 2017), 27–9. Лично я сомневаюсь лишь в пресуппозиции, что мозг и биология универсальны, а ум – культурное явление. Ум зависим от культуры в той же степени, в какой от нее зависим мозг; мы знаем, что мозг от нее зависим, следовательно, и ум тоже. Что вовсе не означает, что мозг бесконечно послушен культуре. 38 В работе об истории психических заболеваний в колониальной Нигерии я обнаружил, что при относительно ранних контактах между европейцами и жителями Западной Африки категория «безумия» воспринималась вне культурных барьеров. Jonathan Sadowsky, Imperial Bedlam: Institutions of Madness and Colonialism in Southwest Nigeria (Berkeley: University of California Press, 1999), ch. 1.
как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.
Депрессия повсюду? Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования 39. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост? Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации? 40 Культурно-обусловленный синдром – поведенческий син39 Sushrut Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, в Vieda Skultans and John Cox, eds., Anthropological Approaches to Psychological Medicine (Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2000). 40 Christopher Dorwick, Depression as a Culture-Bound Syndrome: Implications for Primary Care, British Journal of General Practice 63, 610 (2013) 229–30. Мэттью Белл пространно аргументирует точку зрения, что депрессия – чисто западная болезнь. Но эти аргументы нельзя назвать вескими, поскольку автор неглубоко погружается в кросс-культурную тематику (Matthew Bell, Melancholia, The Western Malady (Cambridge: Cambridge University Press, 2014).
дром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро – характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака – известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди 41. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США. Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»? Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама пси41 Термин «культурно-обусловленный синдром» был предложен в 1960-х годах психиатром П. Йепом (P. M. Yap, Koro: A Culture-bound Depersonalization Syndrome, British Journal of Psychiatry 111 (1965) 43–50). Последовало множество дискуссий. Смотрите также: Peter Guarnaccia and L. H. Rogler, Research on Culture-Bound Syndromes, American Journal of Psychiatry 156 (1999), 1322–7.
хиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние. Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше 42. Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг? Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией 43 или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические ле42 Raymond Prince, The Changing Picture of Depressive Syndromes in Africa: Is It Fact or Diagnostic Fashion? Canadian Journal of African Studies 1, 2 (November 1967) 177–92; John Orley and John K. Wing, Psychiatric Disorders in Two African Villages, Archives of General Psychiatry 36 (May 1979) 513–20; Melanie A. Abas and Jeremy C. Broadhead, Depression and Anxiety among Women in an Urban Setting in Zimbabwe, Psychological Medicine 27 (1997) 59–71. 43 Социальная аутизация – поведение человека, нацеленное на ослабление и избегание социальных контактов. – Прим. ред.
чебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц. Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания 44. Этот образ существовал наряду с тем, что работорговцы и рабовладельцы точно знали, что рабство может вызывать тяжелую меланхолию, – и отчасти служил им самоутешением. Те, кто перевозил рабов на кораблях, видели, что даже в жутких условиях меланхолия была неравномерной; в особо тяжких случаях они даже принимали некоторые меры для ее лечения 45. Однако образ неунывающего чернокожего оказался очень живучим. А еще такой стереотип был необходим, чтобы позволять отрицать жесткость рабства, в некоторой степени умаляя человечность рабов. Позднее этот образ повлиял на взгляды специалистов, 44 Leonard Smith, Insanity, Race, and Colonialism: Managing Mental Disorder in The Post-Emancipation Caribbean, 1838–1914 (London: Palgrave Macmillan, 2014), 2, 34. 45 Sowande’ M. Mustakeem, Slavery at Sea: Terror, Sex, and Sickness in the Middle Passage (Urbana: University of Illinois Press, 2016), 115–17.
которые наблюдали за больными в колониях, в частности на их предвзятое отношение к реальным цифрам заболеваемости депрессией в Африке46. Депрессия, полагали они, не просто болезнь, а способность, присущая более цивилизованным людям. И ментальные болезни были не единственным предрассудком. Белые врачи считали, что рак у представителей негроидной расы встречается реже, чем у других народов 47. Идея о том, что депрессии среди чернокожих редки, сохранялась в североамериканской психиатрии вплоть до XX века. В 1914 году врач психиатрической лечебницы штата Джорджия заявлял: «Негритянский ум недолго концентрируется на неприятном; он безответственный, бездумный… Депрессия редко встречается даже в тех обстоятельствах, что сокрушили бы ум белого человека» 48. Отчет 1962 года на тему чернокожего населения Америки и депрессии продемонстрировал, какие изощренные расистские уловки использовали психиатры, не желая пересматривать свои предубеждения. В отчете утверждалось, что нет никаких доказательств того, что чернокожее население страдает 46 T. Duncan Greenlees, Insanity among the Natives of South Africa, Journal of Mental Science 41 (1895) 71–82; G. F. Smartt, Mental Maladjustment in the East African, Journal of Mental Science 428 (July 1956) 441–66. 47 Keith Wailoo, How Cancer Crossed the Color Line (Oxford: Oxford University Press, 2011). 48 Herb Kutchins and Stuart A. Kirk, Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders (New York: The Free Press, 1997), 219.
депрессией меньше, чем белое. Но затем авторы предложили свои объяснения тому, почему возможны данные, при которых у негритянского населения показатели ниже. И использовали подобные спекуляции для подтверждения того, что уровень на самом деле невысок!49 В то время как западный расизм оказывал влияние на восприятие депрессии, повсеместное распространение болезни в Африке занимало умы африканских исследователей. Нигериец Т. А. Ламбо, один из основателей африканской психиатрии, переменил мнение на ее счет: поначалу соглашаясь с тем, что она редка, и, наконец, решив, что дело в неверной диагностике50. Пациентам с депрессией, решил он, ставили диагноз «неврастения». Болезнь ввел в моду знаменитый невролог XIX века Джордж Бирд. Подобно депрессии, у нее было множество симптомов, включая подавленное настроение, мании, беспокойство, раздражительность, ухудше49 Arthur J. Prange and M. M. Vitols, Cultural Aspects of The Relatively Low Incidence of Depression in Southern Negroes, International Journal of Social Psychiatry 8, 2 (February 1962). Основная логика этой статьи – пример того, что Барбара и Карен Филдс назвали «рейскрафт»: от глубокого проникновения расистского мышления до влияния на базовые понятия и отрицания очевидных доказательств и логики. Barbara Fields and Karen Fields, Racecraft: The Soul of Inequality on American Life (London Verso, 2014). 50 T. Adeoye Lambo, Neuropsychiatric Observations in the Western Region of Nigeria, British Medical Journal (December 15, 1956), 388–94. Alexander H. Leighton, T. Adeoye Lambo, Charles C. Hughes, Dorothea C. Leighton, Jane M. Murphy, and David B. Macklin, Psychiatric Disorder Among the Yoruba (Ithaca: Cornell University Press, 1963).
ние интеллектуальных процессов, несварение желудка, истощение, бессонницу, слабость, невралгию, потерю веры и страх обнищания51. Многие из перечисленных симптомов в современной западной психиатрии могут также считаться признаками депрессии. Однако депрессия классифицируется как психиатрическая болезнь, которая может влиять на физическое состояние. Неврастения была ее противоположностью: Бирд полагал, что это физическое заболевание, которое может влиять на психическое состояние. Он считал, что неврастения – потеря нервной энергии, и призывал лечить ее медикаментозно 52. К началу XX века на Западе постепенно перестали ставить диагноз «неврастения», но в некоторых азиатских и африканских странах он сохранился, а кое-где до сих пор в ходу. В начале 1960-х годов Ламбо в составе интернациональной команды сравнивал понятие психической болезни у народа йоруба в Нигерии и в западной цивилизации. В языке йоруба нет точного соответствия понятию «депрессия» 53. 51 David G. Schuster, Neurasthenic Nation: America’s Search for Health, Happiness, and Comfort, 1869–1920 (New Brunswick: Rutgers University Press, 2011), 11. 52 David G. Schuster, Neurasthenic Nation: America’s Search for Health, Happiness, and Comfort, 1869–1920 (New Brunswick: Rutgers University Press, 2011), 145. 53 Схожим образом, в языке навахо нет ни одного слова, напрямую переводящегося как «депрессия», однако присутствуют много симптомов, считающихся признаками заболевания, требующего лечения. Michael Storck, Thomas J. Csordas, and Milton Strauss, Depressive Illness and Navajo Healing, Medical Anthropology Quarterly 14, 4 (2000) 571–97.
Хотя в рассказах йоруба об их бедственном положении часто встречались многие депрессивные симптомы, такие как упадок жизненных сил, непрерывный плач, особое беспокойство, ухудшение аппетита и потеря интереса к жизни 54. Исследователи так и не пришли к выводу, имеется ли определяемая депрессия у народа йоруба, хотя симптомы, обычные в контексте западной цивилизации, повсеместно встречались и там. Многие нигерийцы продолжают считать, что в их стране нет депрессии, это все выдумки Запада. Многие другие оспаривают эту точку зрения (см. Рисунок 1) 55. Изменение числа зарегистрированных случаев депрессии на африканском континенте показывает, что споры о количестве заболевших никогда не бывают только о цифрах. Они еще и о том, как терминология, культура и политика влияют на сбор данных56. 54 Leighton et al., Psychiatric Disorder Among the Yoruba, 112. Смотрите также: M. O. Olatuwara, The Problem of Diagnosing Depression in Nigeria, Psychopathologie Africaine 9 (1973) 389–403. 55 Chude Jideonwo, Nigeria Is Finally Paying Attention to Depression, And Not A Moment Too Soon, https://www.thriveglobal.com/ stories/35629-nigeria-is-finally-paying-attention-to-depression; There’s a Culture of Silence around the Mental Health of Young Nigerian Men, Pulse.ng, https://www.pulse.ng/gist/pop-culture/depression-theres-a-culture-ofsilence-around-the-mental-health-of-young-nigerian-men-id7822498.html. 56 Как выразилась Меган Воэн, писавшая о самоубийствах в Африке: «История самоубийств – отчасти история субъективности, и никакой прямоты в этих историях не будет никогда». Megan Vaughan, Suicide in Late Colonial Africa: The Evidence of Inquests from Nyasaland, The American Historical Review 115, (April 2010) 385–404.
Во многих языках, таких как йоруба, нет медицинского термина «депрессия»57. После самоубийства актера Робина Уильямса кенийский писатель Тед Маланда написал: «У меня в голове не укладывается, что депрессия – это болезнь. Всегда есть из-за чего переживать и печалиться! В самом деле: это такой пустяк, что африканские языки даже не удосужились придумать отдельное слово. Те, кто знает, как на их языке будет „депрессия“, сделайте шаг вперед» 58. Играет ли это решающую роль в данном вопросе? Может, и нет. Если в культуре нет слова «малярия», но есть слово «жар», мы можем идентифицировать малярию, если найдем ее возбудителя, даже если ему нет названия. Но депрессия – не малярия, у нее не существует возбудителя, хотя в случае малярии человек считается больным. Неужели симптомы депрессии обретут статус болезни только тогда, когда общество объединит их в диагноз? 57 Anthony J. Marsella, Depressive Experience and Disorder across Cultures, in H. Triandis and J. Draguns, eds., Handbook of Cross-Cultural Psychiatry (Boston: Allyn and Bacon, 1980). 58 https://www.sde.co.ke/article/2000131772/how-depression-has-never-been-anafrican-disease. accessed October 31, 2019. Спасибо Нджамбе Кимани за эту ссылку.
Рисунок 1. Эту картинку принесла на занятие, посвященное депрессии, студентка из Нигерии. Неясно, хотел ли художник изобразить депрессию; студентка сказала, что так депрессию видит она. Источник: Peju Alatise, The Unconscious Struggle Ифемелу сказала бы, что на Западе от тебя ждут, что ты будешь всегда счастлив, поэтому грусть сразу превращается в симптом болезни. В обществах, где принято считать, что жизнь непроста, могут распознавать депрессивное настроение, но не депрессию. Первая из четырех священных истин буддизма гласит: жизнь есть страдание. Пожалуй, в та-
ком контексте говорить о депрессии и в самом деле не стоит59. Однако если дело действительно в этом, то никакой стресс для организма – будь то психическая, инфекционная или хроническая болезнь – не может считаться недугом. Но понятие болезни в буддистских обществах есть совершенно точно. В некоторых обществах даже имеется и долгая история того, что крайняя степень скорби и потеря интереса к жизни рассматривались как признаки болезни 60. То же самое происходило и в других культурах, особенно не ожидающих, что жизнь должна быть счастливой. В Иране печаль – признак зрелости и серьезности, отдаленный от депрессии как болезни 61. 59 Классическая формулировка этого тезиса: Gananath Obeyesekere, Depression, Buddhism and the Work of Culture in Sri Lanka, в Arthur Kleinman and Byron Good, eds., Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder (Berkeley: University of California Press, 1985). Важный комментарий работы Обесекере дан в книге: Alain Bottéro, Consumption by Semen Loss in India and Elsewhere, Culture, Medicine, and Psychiatry 15 (1991), 303– 20. Смотрите также: Catherine Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, in Kleinman and Good, Culture and Depression. 60 Junko Kitanaka, Depression in Japan: Psychiatric Cures for a Society in Distress (Princeton: Princeton University Press, 2012), 15–36. Данный случай я подробнее рассмотрел в главе 5. Во вьетнамско-французском словаре колониальной эпохи, выпущенном в 1930-х годах, один вьетнамский термин буквально переводится как «отсутствие интереса ко всему». Французы передали его «формой меланхолии, сопряженной с риском самоубийства». Claire E. Edgington, Beyond the Asylum: Mental Illness in French Colonial Vietnam (Ithaca: Cornell University Press, 2019), 60–2. 61 Byron J. Good, Mary-Jo DelVecchio Good, and Robert Moradi), The Interpretation of Iranian Depressive Illness and Dysphoric Affect, в Kleinman and
Печаль и утрата интереса к жизни – эмоциональные признаки. Физические признаки депрессии также существуют, и кросс-культурный спор включает и вопрос о том, не означает ли кажущееся отсутствие выявленных случаев депрессии в каком-либо определенном месте только то, что внимание обращалось лишь на физические аспекты? Это называется соматизацией, то есть обращением к телесному, физическому аспекту 62. Идея соматизированной депрессии не нова. В западной психологии она известна с начала XX века под названием «замаскированная депрессия» – депрессия, не вызывающая очевидного подавленного настроения 63. Это важно подчеркнуть, так как такая депрессия часто упускается из вида – лишь потому, что у человека болит спина или расстройство желудка, никто не станет говорить, что у него депрессия. Психиатры и антропологи сходятся на том, что, если депрессию подозревают из-за физиологических симпGood, Culture and Depression. 62 Это оказался плодотворный концепт для кросс-культурных исследований, особенно после того, как медицинский антрополог Артур Клейнман написал о нем в 1986 году в своей книге о стрессе в Китае. Arthur Kleinman, Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China (New Haven: Yale University Press, 1986). 63 Prince, The Changing Picture of Depressive Syndromes in Africa. Принс утверждает, что концепция скрытой депрессии в западных странах прослеживается с 1912 года. Согласно «Википедии», знаменитый немецкий психиатр Курт Шнайдер использовал концепцию в 1920-х годах, называя ее «депрессией без депрессии»: https://en.wikipedia.org/wiki/Masked_depression, accessed October 10, 2018.
томов, она подтверждается лишь в случае, если при внимательном рассмотрении обнаруживаются признаки подавленного настроения или другие эмоциональные причины. Антропологи обнаружили соматизацию депрессии в азиатских, африканских и латиноамериканских сообществах 64. Но и в Соединенных Штатах жители сельской местности, представители различных рас и люди низших классов часто соматизируют депрессию 65. Приходит человек к терапевту с жалобами на плохое самочувствие и, если при обследовании обнаруживаются иные депрессивные симптомы, уходит с диагнозом «депрессия»66. Городское обеспеченное белое население и в США-то в меньшинстве, а во всем мире и подавно. Если столько людей соматизируют депрессию, может, это и есть норма? А сам термин вводит в заблуждение тем, что предполагает, что основная часть депрессии приходится на эмоциональную сферу, а физиологические аспекты вторичны. Может ли боль быть чисто физической или исключитель64 B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, The Journal of Social Psychology 91 (1973) –13; John Racy, Somatization in Saudi Women: A Therapeutic Challenge, British Journal of Psychiatry 137 (1980) 212–16; Fanny M. Cheung, Psychological Symptoms among Chinese in Urban Hong Kong, Social Science and Medicine 16 (1982) 1339–44. 65 Kleinman, Social Origins. 66 Daniel R. Wilson, Reuben B. Widmer, Remi J. Cadoret, and Kenneth Judiesch, Somatic Symptoms: A Major Feature of Depression in a Family Practice, Journal of Affective Disorders 5 (1983) 199–207.
но душевной? Возможно ли в принципе испытывать физическую боль, которая не отразится на психическом состоянии? И бывает ли так, что душа болит безо всяких физических ощущений? После многолетнего исследования случаев депрессии я не припомню ни одного, где совсем не было бы физических проявлений. DSM-5, с его требованиями о наличии у потенциального больного пяти из девяти симптомов, также предполагает, что для постановки диагноза хотя бы один симптом должен быть соматическим. Так как наличие только эмоциональных признаков не является достаточным для установленного порога в пять пунктов из девяти. А значит, западная психиатрия рассматривает и критерии телесности. Депрессия – всегда то, что испытывает и тело 67. Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз «депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще утратит смысл68. Возможно, депрессию смогут подтвердить позднейшие исследования. Один психи67 Разделяя мир на соматизирующие и несоматизирующие культуры, рискуешь получить стереотипную картину и тех и других. Это оспаривается, к примеру, в издании: Brandon A. Kohrt, Emily Mendenhall, and Peter J. Brown, Historical Background: Medical Anthropology and Global Mental Health, in Brandon A. Kohrt and Emily Mendenhall, eds., Global Mental Health: Anthropological Perspectives (New York: Routledge, 2016). 68 Jennifer Radden, Is This Dame Melancholy? Equating Today’s Depression and Past Melancholia, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, 1 (2003) 37–52.
атр приводит описание пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а потом повесилась 69. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том, что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию, нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного настроения70. После электросудорожной терапии некоторые из них почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен? Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе называются или не так обычно проявляются. Однако обеспокоенность распространением западной психиатрии как разновидности культурного империализма также не лишена оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск игнорирования опыта местного населения 71. 69 J. J. López Ibor, Masked Depressions, British Journal of Psychiatry 120 (1972) 245–58. 70 V. A. Kral, Masked Depression in Middle Aged Men, Canadian Medical Association Journal 79, 1 (July 1, 1958) 1–5. 71 Эти соображения можно увидеть, скажем, у Этана Уоттерса: Ethan Watters, Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (New York: The Free Press, 2010). Для более критического подхода смотрите: China Mills, Decolonizing Global
Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени72. К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия» 73. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом: Когда я говорю, что у меня «замершее сердце», то я чувствую, как сначала оно бьется быстро примерно минуту, а следующую минуту – абсолютная Mental Health: The Psychiatrization of the Majority World (London: Routledge, 2014); Doerte Bemme, Global Health and its Discontents, Somatosphere, July 23, 2012. 72 Mark Nichter, Idioms of Distress: Alternatives in the Expression of Psychosocial Distress: A Case Study from South India, Culture, Medicine, and Psychiatry 5 (1981) 379–408. В данной статье «стресс» относится к тому, что на первый взгляд может показаться симптомом заболевания, но при пристальном рассмотрении оказывается здоровым сигналом адаптации к стрессу. Во многих случаях, однако же, «идиомы стресса» относятся к тому или иному выражению плохого самочувствия. Смотрите также: Bonnie N. Kaiser and Lesley Jo Weaver, Culture-Bound Syndromes, Idioms of Distress, and Cultural Concepts of Distress: New Directions in Psychological Anthropology, Transcultural Psychiatry 56, 2 (2019) 589–98. 73 Inga-Britt Krause, Sinking Heart: A Punjabi Communication of Distress), Social Science and Medicine 29, 4 (1989) 563–75. Краузе, я должен заметить, не настаивает на исключительном фокусе на этических категориях, – напротив, она возражает против строгой оппозиции универсалистского и релятивистского.
тишина. Кажется, что оно сжимается, а все мое тело движется не так, как обычно. Раньше я все время чувствовал что-то в своем сердце, мне казалось, что оно трясется… или сжимается… Приходилось вскакивать и ходить тудасюда. Сидеть на месте было невозможно: ощущалось страшное волнение74. Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания 75. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям. Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрес74 75 Inga-Britt Krause, Sinking Heart, 566. Inga-Britt Krause, Sinking Heart, 771.
сивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много» 76. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии. 76 Bonnie N. Kaiser, Emily E. Haroz, Brandon A. Kohrt, Paul Bolton, Judith K. Bass, and Devon E. Hinton, Thinking Too Much: A Systematic Review of a Common Idiom of Distress), Social Science and Medicine 147 (2015) 170–83; IngaBritt Krause, Sinking Heart: A Punjabi Communication of Distress; Kristin Elizabeth Yarris, The Pain of Thinking Too Much: Dolor de Cerebro and the Embodiment of Social Hardship among Nicaraguan Women), Ethos 39, 2 (2011) 226–48; Kristen Elizabeth Yarris, Pensando Mucho (Thinking Too Much): Embodied Distress Among Grandmothers in Nicaraguan Transnational Families), Culture, Medicine, and Psychiatry 38 (2014) 473–98; V. Patel, E. Simyunu, and F. Gwanzura, Kufungisisa (Thinking Too Much): A Shona Idiom for Non-Psychotic Mental Illness, Central African Journal of Medicine 41, 7 (1995) 209–15; Bonnie N. Kaiser, Kristen E. McLean, Brandon A. Kohrt, Ashley K. Hagaman, Bradley H. Wagenaar, Nayla M. Khoury, and Hunter M. Keys, Reflechi twòp – Thinking Too Much: Description of a Cultural Syndrome in Haiti’s Central Plateau, Culture, Medicine, and Psychiatry 38 (2014) 448–9. Devon E. Hinton, Ria Reis, and Joop de Jong, The ‘Thinking a Lot’ Idiom of Distress and PTSD: An Examination of Their Relationship among Traumatized Cambodian Refugees Using the Thinking a Lot Questionnaire, Medical Anthropology Quarterly 29, 3 (2015), 357–80; T. N. den Hertog, M. de Jong, A. J. van der Ham, D. Hinton, and R. Reis, Thinking a Lot Among the Khwe of South Africa: A Key Idiom of Personal and Interpersonal Distress, Culture, Medicine, and Psychiatry 40 (2016) 383–403; Emily Mendenhall, Rebecca Rinehart, Christine Musyimi, Edne Bosire, David Ndetei, and Victorio Mutiso, An Ethnopsychology of Idioms of Distress in Urban Kenya, Transcultural Psychiatry 56, 4 (2019) 620–42.
Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали 77. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения. Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии о депрессии и культуре является факт существования депрессии как болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс и Интер77 Atwood D. Gaines and Paul E. Farmer, Visible Saints: Social Cynosures and Dysphoria in the Mediterranean Tradition, Culture, Medicine, and Psychiatry 10, 4 (December 1986); Vieda Skultans, From Damaged Nerves to Masked Depression: Inevitability and Hope in Latvian Psychiatric Narratives, Social Science and Medicine 56 (2003).
нет – такие же социальные конструкции! Их не существовало в природе, их придумал человек, – но они реальны 78. Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния. Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу79. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие 80. В различных культурах 78 Озвучить это соображение много лет назад мне помогли беседы с Колином Макклэрити и Джеем Кауфманом. 79 Точные взаимоотношения между тревогой и депрессией в психиатрии носят неустойчивый характер. Lee Anna Clark and David Watson, Theoretical and Empirical Issues in Differentiating Depression from Anxiety, in Kleinman and Becker, Psychosocial Aspects of Depression. 80 Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, 90. Лутц здесь опирается на Джулиана Леффа, еще одного исследователя кросс-культурных аспектов психических заболеваний.
по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен. Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности 81. Даже на Западе это произошло далеко не сразу 82. Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологи81 Lutz, Depression and the Translation of Emotional Worlds, 90. «Чем дальше от Лондона в географическом или социоисторическом смысле, тем труднее различать тревожность и депрессию». 82 Рэдден датирует это Эмилем Крепелином в начале XX века. Jennifer Radden, Moody Minds Distempered: Essays in Melancholy and Depression (Oxford: Oxford University Press, 2009), 7.
ческие симптомы депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что настроение первично, а физиология вторична83. Упор западной психиатрии на индивидуальные биологические особенности приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия возникает из-за социальных условий, а не главным образом по биологическим причинам. По мере повсеместного распространения западных взглядов и практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной выгодой стало распространение эффективных методов лечения за пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в какой концепция депрессии признает ее биологическим и индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к взглядам на нее как на социально значимую болезнь. Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности. Некоторые считают, что клиническая депрессия была с че83 Артур Клейнман утверждает, что психиатрия обеспечивает биологии привилегированное положение, рассматривая ее как фундаментальную основу психических процессов, тогда как культура перешла в категорию силы, которая формирует менее необходимый «контент», к примеру образы «галлюцинаций». Arthur Kleinman, Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience (New York: The Free Press, 1991), 24–6.
ловечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог 84, боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча лет85. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя Саула, тоже были симптомами клинической депрессии86. Однако некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая категория заболеваний87. Аргумент о новизне заболевания порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть. Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением, но от этого она не перестает быть болезнью. 84 Ассириолог – специалист по языку, письменности, культуре и истории Ассирии, Вавилонии и других государств Древней Месопотамии, то есть цивилизаций, пользовавшихся клинописью, восходящей к древнейшей шумерской пиктографии. – Прим. ред. 85 Moudhy Al-Rahid, How My Journey with Depression Goes Back Thousands of Years, Papyrus Stories, https://papyrus-stories.com/2018/10/10/i-am-dying-of-abroken-heart, accessed February 25, 2019. 86 Andreasen, The Broken Brain, 36. 87 Callahan and Berrios, Reinventing Depression: A History of the Treatment of Depression in Primary Care, 1940–2004 (Oxford: Oxford University Press, 2005), viii.
А что, если это дар? В романе «Американха», когда Уджу, тетя главной героини, говорила о депрессии, она не считала, что описывает некую уникальную способность. Однако есть и те, кто полагает: каким бы несчастным ты ни чувствовал себя во время депрессии, она в некотором роде дает некоторые преимущества. У многих одаренных людей, вошедших в историю, прослеживаются симптомы депрессии. Существует мнение, что меланхолия Авраама Линкольна дополняла его политические дарования и помогала ему так хорошо понимать других88. Есть три вопроса, при помощи которых эту гипотезу можно подвергнуть сомнению. Первый: а какие еще болезни были у многих одаренных людей? Ведь если какая-то болезнь достаточно распространена, то велик шанс, что многие заболевшие ей люди будут одаренными. Второй: у скольких людей с депрессивной симптоматикой нет особенных талантов – и, поскольку они не такие одаренные, мы про них так и не узнали? Третий: скольким одаренным людям клиническая депрессия помешала развивать таланты? 89 88 Joshua Shenk, Lincoln’s Melancholy: How Depression Challenged a President and Fueled His Greatness (New York: Houghton Mifflin Harcourt, 2005). 89 Elizabeth Wurtzel, Prozac Nation: Young and Depressed in America (New York: Riverhead Books, 1994), 295.
Встречается и мнение, что, помимо наличия у людей с депрессией творческих способностей, люди с депрессией лучше понимают реальность 90. В исследованиях это называется «депрессивным реализмом». Вот как пишет об этом Сюзанна Кейсен, автор «Прерванной жизни»: «Я противница оптимизма во многом потому, что он неверен. Вероятность того, что что-то пойдет не так, в целом куда больше» 91. Коекто из страдающих депрессией в самом деле утверждает, что ценит дарованную болезнью проницательность. Но если это и дар, то послан вместе с проклятием. 90 Shelley Taylor and Jonathan Brown, Illusion and Well Being: A Social Psychological Perspective on Mental Health, Psychological Bulletin 103 (1988) 193– 210. 91 Susanna Kaysen, One Cheer for Melancholy, in Nell Casey, Unholy Ghost: Writers on Depression (New York: HarperCollins, 2001), 39.
Разум и тело По мере необходимости повторяйте: «биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга». Слишком многие пытаются убеждать, что депрессия – явление или чисто биологическое, или исключительно психологическое. Физиологическое понимание депрессии не доказывает, что психологические или социологические ее аспекты неверны. Психологическое или социологическое толкование депрессии не подрывает биологическую концепцию. В СМИ то и дело появляется информация о новейших исследованиях, согласно которым причиной депрессии могут стать генетические особенности, вирусы, кишечные бактерии или какие-либо еще биологические факторы. Какими бы качественными ни являлись эти исследования, это вовсе не означает, что они не соответствуют и отменяют психологический подход. Воспаление может начаться из-за стресса. Гены могут стать причиной уязвимости, которая проявляется при определенных событиях в личной жизни. В такой формулировке разве не кажется более очевидным, что биологические и психологические факторы не являются взаимоисключающими, правда? Но многие в ответ на очередное исследование о биологических факторах утверждают: «Ну вот и Фрейд!» Это логическое заблуждение. Иными словами, это неверно.
Биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга! Вне зависимости от причин депрессия имеет психологическое наполнение – проблемы в семье, на работе, навязчивые мысли и т. д. Психология может разбираться в их решении вне зависимости от степени биологичности причин депрессии. Таким образом, биологическая и психологическая модели являются взаимодополняющими и не противоречащими друг другу. Лечение физическими методами может помочь даже в случаях, когда причина небиологическая. Эффективность электрошоковой терапии, антидепрессантов или других физиологических способов лечения не должна позволять делать однозначные выводы о причинах болезни. Лечение мозга может помочь болезни, вызванной психологическими причинами. Что опять же доказывает то, что одна модель без другой существовать не может. Можно одновременно лечить и тело, и разум. К примеру, сочетание антидепрессантов и психотерапии эффективнее, чем эти методы по отдельности 92. Они могут воздействовать на различные аспекты проблемы, но, возможно, оттого такая комбинация и является результативнее, ведь каждая сторона проблемы предполагает необходимость отличной друг от друга работы над ними. И вновь повторим: биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг 92 Смотрите главу 4.
друга. Рассмотрим мемуары страдавших душевной болезнью Кей Рэдфилд Джеймисон и Элин Сакс93. Джеймисон страдала от биполярного расстройства, Сакс – от шизофрении. Однако обе девушки пришли к пониманию того, что их болезнь одновременно и телесная, и душевная. Джеймисон начала испытывать резкие колебания настроения в юности. Поначалу она не желала лечиться: не хотелось лишаться приподнятого настроения, которое придавала болезнь. Но оказавшись на грани из-за чрезмерных трат и саморазрушительного поведения, она обнаружила, что лекарственная терапия ей жизненно необходима. Будучи научной сотрудницей, занимавшейся биполярным расстройством, Джеймисон вплотную занялась изучением генетики этой болезни. Но ни это, ни надежда на таблетки не помешали ей обнаружить, что после инсайт-ориентированной психотерапии ей становится легче. Сакс начала испытывать страшные психотические срывы, будучи студенткой юридического факультета. Она обратилась за помощью к психоанализу и выяснила источник и значение своих галлюцинаций. Однако лекарства принимать не спешила, опасаясь, что прием препаратов будет означать, что она действительно больна, а ей этого не хотелось. Но одно93 Kay Redfield Jamison, An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness (New York: Vintage Books, 2011, originally published 1995); Elyn R. Saks, The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness (New York: Hachette Books, 2007).
го психоанализа оказалось недостаточно. Сочетание лечения и достаточной поддержки общества позволили ей стать профессором права. Эффективность препаратов не заменила ей психоаналитической поддержки, и она сама стала психоаналитиком. Важность социальной поддержки не заставила ее начать недооценивать медикаментозное лечение или вовсе отказаться от него. Доказательства того, что причины депрессии одновременно кроются и в биологической, и в социальной сферах, столь обширны, что сомнению не подлежат. Из всех загадок, которыми окружена болезнь, есть один доказанный факт: она не имеет исключительно биологической или только психологической природы. Единственное, что остается непонятным, – то, как люди к этому относятся. Эффективность медикаментозного лечения депрессии не может развеять сомнения скептиков, продолжающих настаивать на том, что лучшие от нее средства – психотерапия или реформирование общества. Равно как и польза психотерапии и социальная подоплека причин заболевания никак не может разубедить тех, кто сводит недуг исключительно к биологии. Разного рода любителям упрощать случалось добиваться своего, особенно на протяжении прошлого столетия. Депрессия – сложная проблема. У нее множество причин, а значит, и бороться с ней необходимо с помощью разных средств. Именно этим депрессия и отличается от меланхолии. Медицинские идеи, лежащие в основе содержания учения о ме-
ланхолии, никогда не были только психическими или только физическими. Душа и тело постоянно влияют друг на друга. Как мы могли об этом забыть?
2 Чересчур сухо и слишком холодно Каким докучным, тусклым и ненужным Мне кажется все, что ни есть на свете! У. Шекспир, «Гамлет, принц Датский»94 Меланхолия: эпидемия раннего нового времени Изображая меланхолию в своих пьесах, Уильям Шекспир демонстрирует зрителю, что хорошо знаком с этой темой. В эпоху Возрождения меланхолия захватила внимание огромного количества людей в Европе. Она поставила множество вопросов, так же как и сейчас это сделала депрессия. К примеру: где грань между болезнью и обычной скорбью? Соразмерна ли меланхолия Гамлета происходящим с ним событиям? А Офелии? Настолько по-разному выражаются душевные терзания героев! У Гамлета нет иллюзий, однако его гложет тяжелая меланхолия, вызывая в нем отвращение к жизни. Он впервые говорит вслух о суицидальных мыслях . 94 Шекспир У. Гамлет, принц Датский: [пер. с англ. Б. Пастернак] / Уильям Шекспир – М.: Агентство ФТМ, 2004. – 262 с. – Прим. ред.
У Гамлета серьезные проблемы. Он оплакивает отца и расстраивается из-за того, что мать не спешит следовать его примеру. Выслушав указания призрака своего отца, герой пьесы погружается в сомнения относительно того, как ему следует поступить. Он затравлен. Ему неплохо удается прикинуться безумцем, но многим зрителям приходит в голову мысль: перед нами не просто страдающий, а больной человек. Многие решили, что его апатия может объясняться лишь болезнью 95. У Офелии тоже настоящие проблемы – она чувствует, что Гамлет отвергает ее и скорбит об отце. Но Офелия не только горюет: ее мысли путаны, – бессвязные и обрывочные слова и странное поведение говорят о «безумии» куда сильнее. Но Шекспир не поясняет зрителю истинные причины и выражается весьма туманно 96. Меланхолия Макбета кажется сопоставимой с меланхолией Гамлета и Офелии, по крайней мере, в финале драмы. Слова усталости, отчаяния и тщетности найти что-то ценное в жизни звучат как глубокая меланхолия: Мы дни за днями шепчем: «завтра, завтра». Так тихими шагами жизнь ползет К последней недописанной странице… 95 A. C. Bradley, Shakespearean Tragedy (Greenwich: Fawcett Publications, 1904), 104–9, 134. Брэдли считает болезнь Гамлета меланхолией, в то же время предостерегая читателя от желания свести анализ пьесы к медицинскому диагнозу. 96 Duncan Salkeld, Madness and Drama in the Age of Shakespeare (Manchester, Manchester University Press, 1993), 94–6.
Жизнь – сказка в пересказе Глупца. Она полна трескучих слов И ничего не значит97. Хотя Макбет совершал ужасные поступки. Так что жизнь, лишенная смысла, кажется вполне ему подходящей. В своем искреннем рассказе о жизни на «Прозаке» Элизабет Вурцель писала: «Не могу избавиться от мерзкого ощущения, возникающего всякий раз, когда оказываюсь в переполненном автомобиле, где все, кроме водителя, принимают „Прозак”»98. С тех времен, когда она написала книгу, то есть с 1994 года, убеждение, что депрессия повсюду, распространяется все больше и больше. Но когда английский писатель Роберт Бёртон в 1621 году опубликовал свое фундаментальное исследование о меланхолическом недуге, он думал примерно так же, как и многие его современники 99. Один автор XVI века заявлял, что меланхоликов слишком много, чтобы их сосчитать. Другой отмечал, что тех, у кого нет меланхолии, можно пересчитать по пальцам100. Речь шла об Англии, 97 Шекспир У. Макбет: [пер. с англ. ] / Уильям Шекспир – М.: Айрис-пресс, 2008. – 94 с. – Прим. ред. 98 Elizabeth Wurtzel, Prozac Nation: Young and Depressed in America (New York: Riverhead Books, 1994), 341. 99 Angus Gowland, The Worlds of Renaissance Melancholy: Robert Burton in Context (Cambridge: Cambridge University Press, 2006). Bell, Melancholia, 100–6. 100 Angus Gowland, The Problem of Early Modern Melancholy, Past and Present 191 (May 2006), 79.
но аналогичные мнения широко распространились по всей Европе101. В ту пору, как и сейчас, восприятие действительности могло не отражать реальность. Ренессансное увлечение меланхолией могло быть культурной тенденцией, не зависящей от истинного количества страдающих, которое мы в принципе не можем знать. Кто-то винил протестантских реформаторов, другие – рост числа ведьм и одержимых демонами. А третьи беспокоились о падении нравов 102. (Людей во все времена беспокоит ослабление морали.) А вот фармацевтические компании никто не обвинял в распространении болезней, потому что их в то время еще не было. Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» попытался исследовать недуг со всех сторон: причины, симптомы и лечение. Он основывался на гуморальной теории тела, которая преобладала в европейской медицине с античных времен и была актуальна до конца XIX – начала XX века. Европейские взгляды на меланхолию, начиная от античной Греции до раннего Нового времени, преимущественно принадлежали гуморальной теории. Здоровье человека базировалось на балансе четырех телесных жидкостей: крови, лимфы (флегмы), желтой и черной желчи103. Само слово «ме101 102 18. 103 Angus Gowland, The Problem of Early Modern Melancholy, 80. Подробнее смотрите: Gowland, The Worlds of Renaissance Melancholy, 1–2, Noga Arikha, Passions and Tempers: A History of the Humours (New York:
ланхолия» порождено гуморальной теорией. Греческое слово melankholia означает избыток черной желчи. У авторов книг по медицине не было единого мнения о том, почему вообще может возникать избыток желчи. Как и по вопросу о том, что с этим делать. Но большинство разделяло изначальный посыл: меланхолия вызывается дисбалансом жидкостей в организме. Как говорит один из историков гуморальной теории: «Человек, не состоящий из жидкостей, был бы тогда так же немыслим, как сегодня человек, не состоящий из клеток»104. Закат гуморальной теории начался в XVIII столетии. В эпоху Возрождения она оспаривалась механистическими представлениями о строении и работе тела, а открытие микробов и развитие микробной теории XIX века окончательно добили ее. Современные концепции строения и функционирования тела, а также причин, вызывающих болезни, фундаментальным образом отличаются от убеждений Бёртона и его современников. Harper Perennial, 2007). 104 Noga Arikha, Passions and Tempers: A History of the Humours, 121.
Меланхолия и депрессия Меланхолия была болезнью, характеризующейся упадком сил, беспричинным страхом, а иногда и уходом от реальности в мир иллюзий. То есть тем, что мы теперь именуем депрессией?105 Но такая постановка вопроса является новой, и 105 В 1986 году, за год до одобрения Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами «Прозака», Стэнли Джексон опубликовал первую важную историю депрессии, где подчеркивал преемственность депрессии от меланхолии и продемонстрировал ключевые симптомы и той и другой. Stanley W. Jackson, Melancholia and Depression: From Hippocratic Times to Modern Times (New Haven: Yale University Press, 1986). Jean Starobinski, History of the Treatment of Melancholy from the Earliest Times to 1900 (Geneva: J. R. Geigy, 1962): автор дает схожую, но куда менее подробную информацию. Аргументы в пользу преемственности депрессии у меланхолии также смотрите в книге: Peter Toohey, Melancholy, Love, and Time: Boundaries of the Self in Ancient Literature (Ann Arbor: University of Michigan Press, 2004). Аргумент против приводится у Германа Берриоза: German E. Berrios, The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology Since the Nineteenth Century (Cambridge: Cambridge University Press, 1996). Берриоз отмечает, что меланхолия, печаль духа, иногда считалась симптомом, но не обязательно достаточным (стр. 291). Но диагноз «клиническая депрессия» из справочника DSM-5 мало чем отличается: депрессивное или подавленное настроение – лишь один из девяти симптомов, а для постановки диагноза нужно пять (хотя эти два являются обязательными). Дженнифер Рэдден оспаривает это в серии статей: Jennifer Radden, Is This Dame Melancholy? Equating Today’s Depression and Past Melancholia, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, 1 (2003) 37–52; David H. Brendel, A Pragmatic Consideration of the Relation Between Depression and Melancholia, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, 1 (2003); Jennifer Hanson, Listening to People or Listening to Prozac? Another Consideration of Causal Classifications, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, 1 (2003) 57–62; Jennifer Radden, The Pragmatics of Psychiatry and the Psychiatry of
появилась она примерно во время выпуска в открытую продажу «Прозака». До начала 1990-х годов почти каждый, кто писал об этом, будь то психиатр или историк, предполагал, что депрессия – это новое название меланхолии 106. Напрашивается логичный вывод: если меланхолия и депрессия не связаны, значит, последняя – новое явление, появившееся на рубеже XX века, следовательно, эта глава не имеет отношения к этой книге. Пожалуйста, все же прочтите ее. Я постараюсь вас убедить в обратном. Но и одним и тем же меланхолия и депрессия быть не могут, поскольку четкого и устойчивого определения не имеет ни то ни другое понятие. Несмотря на расплывчатость и неопределенность современных определений депрессии, у меланхолии их, вероятно, было и того больше. Порой меланхолия порождала оторванность и решительный уход от реальности, а не просто чересчур мрачные представления о действительности. Современная психиатрия считает, что уход от реальности может быть симптомом некоторых депрессивных расстройств, к примеру, психотической депрессии107. Меланхолия – собрание многих, очень Cross-Cultural Suffering, Philosophy, Psychiatry, and Psychology 10, (2003) 63–6. 106 Смотрите, например: Aubrey Lewis, Melancholia: A Historical Review, Journal of Mental Science 80 (January, 1934) 1–42; J. J. López Ibor, Masked Depressions, British Journal of Psychiatry 120 (1972) 245–58. 107 Депрессивное настроение вкупе с психотическими галлюцинациями может быть признаком шизоаффективного расстройства, отличающегося от психотической депрессии тем, что требует лечения как психоз, а не как аффективное
многих симптомов. Но во всех описаниях встречаются слова страх и скорбь108. Меланхолия ассоциировалась с мужчинами, современная депрессия – с женщинами (см. Рисунок 2) 109. Вовсе не факт, что мужчины страдали от меланхолии больше женщин. Чтото отдаленно напоминающее реальные статистические данные для какой-либо из стран появилось лишь к XX столетию; но даже в тех редких примерах, когда данные о количестве меланхоликов все же сохранились, по половому признаку они разделяются примерно поровну 110. Статистика больных депрессией в последние десятилетия показывает, что женщин среди них больше, – хотя трактоваться эти цифры могут по-разному. Расхожий образ страдающего меланхолией в культуре, однако же, мужской, а «депрессивными» людьми являются преимущественно женщины. Челорасстройство (которое лечится преимущественно воздействием на настроение). 108 Lawrence Babb, The Elizabethan Malady: A Study of Melancholia in English Literature from 1580 to 1642 (East Lansing: Michigan State College Press, 1951), 30. 109 Это было продемонстрировано многими и лучше всего аргументировано в книге: Juliana Schiesari, The Gendering of Melancholia: Feminism, Psychoanalysis, and the Symbolics of Loss in Renaissance Literature (Ithaca: Cornell University Press, 1992). Смотрите также: Jennifer Radden, Moody Minds Distempered: Essays in Melancholy and Depression (Oxford: Oxford University Press, 2009), 47–62, and Bell, Melancholia, ch. 3. 110 H. C. Erik Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany (Stanford: Stanford University Press, 1999), 6–7; Michael MacDonald, Mystical Bedlam: Madness, Anxiety, and Healing in Seventeenth-Century England (Cambridge: Cambridge University Press, 1981), 150.
век, страдающий меланхолией, представляет собой фигуру героя, романтика, гения. Менее возвышенный термин «депрессия» вошел в обиход тогда, когда образ страдающего ею человека в культуре стал женским 111. Сказать, что меланхолия – это депрессия, мы не можем. Однако в наших силах рассмотреть «семейное сходство». Какие-то описания меланхолии резко контрастируют с современной депрессией. Другие выглядят схоже. Сравнения вовсе не требуют быть одним и тем же. Между меланхолией и депрессией определенно существуют последовательные связи, пусть даже полностью они и не дублируют друг друга. Видеть разницу между историческими эпохами – значит начать постигать историю. И это не единственная сторона вопроса. Мы знаем, что два термина имеют историческое родство, потому что врачи нарочно стали использовать термин «депрессия», чтобы заместить им термин «меланхолия». В 1904 году психиатр Адольф Майер рекомендовал эту замену потому, что «меланхолией» слишком часто называли болезнь без видимой причины. В последовавшие десятилетия его призыву постепенно внимало все больше врачей. Также продолжались дебаты насчет причин, значения и лечения меланхолии, что очень схоже с современными спорами относительно депрессии. Многие из них относятся к характерному для Запада дуализму «тела и души»: идее о том, 111 Schiesari, The Gendering of Melancholia, 93–5.
что душевное – это не физическое, что душа отдельно, а тело отдельно 112. Согласно концепции, тело и душа могут взаимодействовать, однако как именно – совершенно неясно. Социальные и гуманитарные исследования о человеческом теле, болезнях и исцелениях показывают, насколько этот дуализм является просто культурным явлением, абсолютно далеким от того, что свойственно человеку на самом деле 113. В любом контексте ментальная активность имеет телесное воплощение, и лично я вижу это так: дух – это нечто, присущее телу, а не нечто, от него отдельное. Но это разделение глубоко укоренилось и до сих пор проявляется как в научных исследованиях, так и в медицинских учреждениях, а также является популярным стереотипом. На протяжении большей части европейской истории греческий термин melankholia (то есть избыток черной желчи) и понятие «меланхолия» попеременно использовались врачами при постановке диагноза 114. Термин «депрессия» появился в XVII столетии и сперва означал лишь изменения в настроении. Но на рубеже XX века термины «меланхолия» 112 Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, 44. Разделение часто называют «картезианским». Хотя философ Рене Декарт и озвучил самую авторитетную версию, история разделения куда более давняя и встречается у античных и средневековых философов. 113 Классическое эссе на тему: Nancy Scheper-Hughes and Margaret Lock, The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology, Medical Anthropology Quarterly New Series 1, 1 (March 1987), 6–41. 114 Смотрите также: Radden, Is This Dame Melancholy?
и «депрессия» начали меняться местами. Депрессией могли описывать настроение, но все чаще ею называли состояние болезни. Термин «меланхолия» иногда применялся специалистами для обозначения депрессии определенного типа: тяжелой, часто психотического типа и с очевидными биологическими причинами. В этой главе я использую понятие «меланхолия» для обозначения болезни, если только не поясняю контекст, при котором еще использовался данный термин 115. 115 Я не перечисляю здесь каждого автора, писавшего об этом, не только изза ограниченности места, но еще и потому, что подобные изложения начинают смахивать на каталог и становятся скучны. Во многих приведенных здесь источниках информация подается более обстоятельно.
Рисунок 2. Эта картина считается самым наглядным живо-
писным воплощением меланхолии. Заметим, что, хотя символическая сущность болезни – женского гендера, на протяжении почти всей истории западной цивилизации страдающего ею изображают мужчиной. Источник: Альбрехт Дюрер, «Меланхолия», 1514 (Wikimedia Commons)
Чересчур смрадная даже для мух: черная желчь в античности Если вы уже жили в 1980-е годы, то могли слышать, что депрессия вызывается «химическим дисбалансом» 116. И нет, это не было каким-то завуалированным отчетом о результатах научных изысканий: фраза вовсю появлялась в прессе и телерекламе лекарств. Тогда начали использовать названия химических веществ, по сути, просто заменив наименования жидкостей в организме, – именно такую идею и продвигала гуморальная теория тела в свое время: болезнь – результат дисбаланса жидкостей в организме. В случае меланхолии – избытка черной желчи, жидкости, ассоциируемой с холодом и сухостью. Искусственно вызванный приступ рвоты в попытке избавиться от излишков желчи считался обычным лечением. Не все исследователи меланхолии до настоящего времени были сторонниками гуморальной теории, но все же именно эта парадигма была самой влиятельной со времен Галена во II веке и вплоть до XX века117. У каждой жидкости была естественная функция в организме. Когда пропорции какой-либо из жидкостей наруша116 Смотрите главу 5. До Галена гуморальная теория была лишь одной из парадигм о функционировании тела, но не доминировавшей над другими. 117
лись, человек заболевал 118. Каждая из четырех жидкостей соответствовала темпераменту: желтая желчь – холерическому, кровь – сангвиническому, слизь – флегматическому, а черная желчь – меланхолическому 119. Также четыре жидкости соотносились с четырьмя сезонами, стихиями и периодами жизненного цикла. В каждом человеке из-за врожденных особенностей, или же в силу привычек, или под воздействием окружающей среды мог нарушаться баланс. И главной задачей врача было восстановление баланса жидкостей пациента. Гален посвятил доказательству существования черной желчи целую книгу. Он считал, что она поступает в почки и внутренние органы из печени. Появляется в рвоте и фекалиях, вызывает рак и сибирскую язву120 и столь смрадна, что «ни мухи, ни другие твари не пожелали бы ее коснуться…»121. На протяжении большей части античной истории под безумием подразумевали три состояния 122. Френит – лихо118 Babb, The Elizabethan Malady, 6. Clark Lawlor, From Melancholia to Prozac: A History of Depression (Oxford: Oxford University Press, 2012), 29. 120 Сибирская язва, или антракс, известна еще с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь». – Прим. ред. 121 Vivian Nutton, Galenic Madness, in W. V. Harris, ed., Mental Disorders in the Classical World (London: Brill, 2013), 122; Mark Grant, Galen on Food and Diet (London: Routledge, 2000), 21–4. Приведенная цитата появляется на странице 22. 122 Jackson, Melancholia and Depression; Chiara Thumiger, The Early Greek 119
радочный бред, вызываемый воспалением мозга. Мания – бред без горячки. Меланхолия была третьей. Термин отличался той же многозначностью, какая теперь характерна для депрессии: в широком спектре случаев, относящихся к нормальной жизни, так называлось настроение, или темперамент, но при некоторых обстоятельствах, – если она бывала сильной или не имела явной причины, – название относилось к болезни 123. В ранней древнегреческой литературе меланхолия – часто болезнь гнева. В более поздней литературе акцент смещается на уныние124. Гиппократ развивал гуморальную теорию около 400 года до н. э. Избыток черной желчи вызывал симптомы, сейчас ассоциируемые с депрессией: упадок настроения, снижение аппетита, бессонницу и чувство усталости от жизни125. Стать причиной дисбаланса могло все, что высушивает или охлаждает тело. Поддержание баланса – дело нелегкое. Даже процесс старения оказался способным охладить тело и вызвать меланхолию. Также меланхоMedical Vocabulary of Insanity in Harris, Mental Disorders in the Classical World, 65. 123 Raymond Klibansky, Erwin Panofsky, and Fritz Saxl, Saturn and Melancholy: Studies in the History of Natural Philosophy, Religions, and Art (London: Thomas Nelson, 1964), 1. 124 Peter Toohey, Melancholy, Love, and Time: Boundaries of the Self in Ancient Literature (Ann Arbor: University of Michigan Press, 2004). 125 Stanley W. Jackson, Acedia the Sin and Its Relationship to Sorrow and Melancholia), в Arthur Kleinman and Byron Good, eds., Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-cultural Psychiatry of Affect and Disorder (Berkeley: University of California Press), 43–4.
лию могло спровоцировать наступление осени или прием определенных продуктов 126. Гиппократ и многие авторы после него делали акцент на критерии пропорциональности: эмоции должны быть неоправданно сильны для внешних обстоятельств127. «Проблемы», написанные Аристотелем или же одним из его учеников, описывают черную желчь как смесь холодного и горячего – горячее проявлялось в маниакальной фазе болезни128. Перечисляемые в «Проблемах» симптомы обширны и включают отчаяние, медлительность, социальную замкнутость, мании и суицидальные наклонности, а также эпилепсию, кожные язвы, пораженные варикозом вены, необъяснимую веселость и чрезмерную уверенность в себе. Именно «Проблемы» породили распространенный миф о связи меланхолии и гениальности. Если верить этому труду, абсолютно все великие мужи были подвержены недугу. Менее широко известный Руф Эфесский оставил огромный след в античном учении о меланхолии. Благодаря своему влиянию на Галена он стал важной частью европейской медицинской науки на весь период господства гуморальной теории129. Руф употреблял термин «меланхолия» для обо126 Jackson, Melancholia and Depression, 31–6. Radden, Moody Minds Distempered, 5; Jacques Joanna, The Terminology and Aetiology of Madness in Ancient Greek Medical and Philosophical Writing, in Harris, Mental Disorders in the Classical World, 99–33. 128 Toohey, Melancholy, Love, and Time, 28. 129 Rufus of Ephesus, On Melancholy (Peter E. Pormann, ed., Tübingen: Mohr 127
значения темперамента, настроения, заболевания 130. Некоторые люди бывают склонны к меланхолии по своей природе131. Все, что охлаждало или высушивало тело, способствовало болезни 132. Нагрев желчи, однако, также мог привести к болезни, поскольку после него она чернела. Физическое состояние могло объяснять характер галлюцинаций: у человека, воображавшего себя керамической урной, так выражалась сухость133. Другой «фактор риска» показался важным писателям будущего: чрезмерное усердие в учебе, слишком большое внимание книгам 134. Это утверждение многократно повторялось в течение всей эпохи Возрождения 135. Меланхолия порождала социальную замкнутость или даже враждебное отношение к обществу136. Она вызывала и физические ощущения, к примеру, тяжесть во всем теле 137, а еще сонливость, снижение аппетита и расстройство памяти. Но есть Siebeck, 2008). Работы Руфуса уцелели лишь частично, и большая их часть известна по цитатам, приведенным другими авторами. 130 Peter E. Pormann, introduction to Rufus of Ephesus, On Melancholy, 3. 131 Peter E. Pormann, introduction to Rufus of Ephesus, On Melancholy, 3. 132 Rufus of Ephesus, On Melancholy, 47. 133 Peter E. Pormann, introduction to Rufus of Ephesus, On Melancholy, 9. 134 Peter Toohey, Rufus of Ephesus and the Tradition of the Melancholy Thinker in Rufus of Ephesus, On Melancholy, 221. 135 Peter E. Pormann, introduction to Rufus of Ephesus, On Melancholy, 9. 136 Jackson, Melancholia and Depression, 34; George Rosen, Madness in Society: Chapters in the Historical Sociology of Mental Illness (Chicago: University of Chicago Press, 1968), 98. 137 Jackson, Melancholia and Depression, 51.
два наиболее часто проявляющихся симптома меланхолии, которые не зависели от смещения основного акцента и характеристики состояния: страх и уныние 138. Поскольку меланхолия стала болезнью как ума, так и тела, у античных врачей имелись средства лечения как физического, так и психического здоровья 139. Некоторые способы психологического лечения очень напоминают нынешние когнитивные техники; указания на ошибки в суждениях и осторожные намеки меланхолику на то, что причин для его скорби нет140. Другие теперь именуются «поведенческими» приемами (так, Гален предлагал физическую активность и исключение из рациона вин темного цвета и выдержанных сыров)141. Физические средства включали в себя применение целебных трав и массаж. Руф предлагал умеренное употребление вина: оно могло согреть тело и сварить сырые жидкости142. Секс также считался хорошим средством. Половой акт был лекарством у некоторых античных авторов; по словам одного из них, он «высвобождает и успокаивает» 143. 138 Lawlor, From Melancholia to Prozac, 25. Jackson, Melancholia and Depression, 39–40; Rosen, Madness in Society, 132. 140 Thumiger, Ancient Greek and Roman Traditions, 51; Jackson, Melancholia and Depression, 33. 141 Jackson, Melancholia and Depression, 41–5. 142 Rufus of Ephesus, On Melancholy, 63. 143 Мысль принадлежит Константину Африканскому. Jackson, Melancholia and Depression, 61. Смотрите также в этом источнике: на странице 51 про Орибасия Пергамского и на странице 56 про Павла Эгинского. 139
При выборе методов лечения, как в настоящее время, так и тогда, специалисты, уповающие на психологические причины болезни, отдавали предпочтение тем методам, которые подразумевали разговоры и изменения в поведении, а те, кто считал, что она возникает по биологическим причинам, выбирал физические способы144. Однако при обсуждении душевных аспектов болезни не делался упор на рефлексию. Глубокий анализ психики больного не являлся частью постановки диагноза или лечения. 144 Jackson, Melancholia and Depression, 53.
Болезнь и грех: «самый жестокий из демонов» Средневековья Меланхолия была вопросом тела и ума, но являлась ли она одновременно и вопросом морали? В христианском Средневековье симптомы меланхолии назвались «апатией» и ассоциировались с унынием. Которое, разумеется, грех, вдобавок смертный. Меланхолия также нарушала христианскую заповедь «всегда радуйтесь» 145, хотя апостол Павел полагал, что грусть в небольших количествах, если она ведет к раскаянию, тоже нужна 146. Причины болезни все еще помещались в гуморальную и физическую плоскость. Однако исследователи стали уделять больше внимания тому, насколько повинны сами страдальцы в своих страданиях. То есть задаваться вопросом, который, часто в завуалированном виде, дожил до эпохи депрессии. «Апатия», согласно учению отца египетского монашества Евагрия Понтийского, была искушением. В конце III века он поселился в пустынях к юго-западу от Александрии и следующие семнадцать лет прожил среди колонии пустынников147. Апатия, по его словам, была демоном, и самым угне145 Radden, Moody Minds Distempered, 6; Peter Pormann, Melancholy in the Medieval World, in Rufus of Ephesus, On Melancholy, 179. 146 Jackson, Acedia the Sin, 48. 147 Toohey, Melancholy, Love, and Time, 137.
тающим из них. Он может напасть на душу монаха между четырьмя и восемью часами и сделать «солнце медленным и неподвижным, словно бы день длится пятьдесят часов» 148. Сила демона такова, что он вполне может отвратить от монашества. Один влиятельный монах, Иоанн Кассиан, в особенности связывал апатию с ленью149. Упадок духа тоже считался признаком апатии. Кассиан описывал апатию как «усталость или душевную скорбь», которая «сродни упадку духа»150. В Средние века списки грехов росли и множились, но уныние включалось в каждый. Грех также считался недугом. Исповедь была одной из форм исцеления, а епитимья – лекарством для души. Термин «меланхолия» никуда не делся. Еврейский философ Маймонид, находящийся под влиянием Руфа Эфесского, тоже писал о меланхолии. Маймонид видел связь между ней и системой пищеварения и считал, что первая связана с сухостью экскрементов 151. Он также заметил, что она может переходить в манию. Святая Хильдегарда Бингенская, монахиня XI столетия, чьи взгляды намного опередили эпоху, много писала на ме148 Pormann, Melancholy in the Medieval World, 181. Смотрите также: Jackson, Acedia the Sin, 44. 149 Toohey, Melancholy, Love, and Time, 139. 150 Jackson, Acedia the Sin, 44–5. 151 Pormann, Melancholy in the Medieval World, 185–8.
дицинские темы и даже разработала теорию о связи греха с телесными жидкостями. Желчь после совершения первородного греха в Эдеме стала темной. Хильдегарда писала: «Черная желчь… порожденная из адамова семени, пораженного дыханием змия – с тех пор, как Адам послушал его совета и вкусил запретной пищи» 152. Черная желчь есть в каждом; она является причиной скорби и безнравственности человечества, а также невозможности обрести радость бытия в этой жизни или даже надежду на следующую 153. Будучи сторонницей гуморальной теории, Хильдегарда считала, что не у всех возникают проблемы со злополучной жидкостью. По ее мнению, у некоторых была врожденная склонность к меланхолии; это мужчины, чей «мозг заплыл жиром. Все оболочки, окружающие мозг и кровеносные сосуды, мутны. Лица людей темны, даже глаза их подобны огню и глазам змеи. У них плотные, крепкие кровеносные сосуды и густая черная кровь» 154. Описание подобных мужчин пестрит сравнениями с животными: «с женщинами они безудержны, точно ослы», относятся к ним «с ненавистью и смертельной злобой, точно хищные волки». Другие избегают женского общества, «но в сердце своем так же жестоки, как львы, и ведут себя соот152 Hildegard of Bingen, On Natural Philosophy and Medicine: Selections from Cause et cure (Margret Berger, trans.), Suffolk: Athenaeum Press, 1999. 153 Pormann, Melancholy in the Medieval World, 183–5. 154 Hildegard of Bingen, On Natural Philosophy and Medicine, 61.
ветственно своим душевным склонностям». Меланхолик похотлив, и секс может облегчить его болезнь 155. Взаимное воздействие тела и души и сочетание естественных и сверхъестественных причин продолжили оставаться в дискурсе до конца Средневековья. Фламандский живописец Хуго ван дер Гус испытывал помутнение рассудка – уныние и суицидальные мысли – пока в 1477 году не ушел в монастырь близ Брюсселя156. Один из художников той поры предполагал, что безумие стало естественным результатом употребления пищи, которая вызывает меланхолию и, возможно, того, что сегодня мы называем стрессом. Но также он предположил, что это было божеским наказанием за то, что он возгордился своей славой и свершениями. И эти суждения не противоречили друг другу, ибо «…болезнь – дорога с двусторонним движением – от души к телу и обратно» 157. На закате Средних веков все больший упор делался на тело и меньший – на грех158. Поэтому в эпоху Возрождения термин «меланхолия» постепенно вытеснял понятие «уныние». 155 Hildegard of Bingen, On Natural Philosophy and Medicine, 60. Claire Trenery and Peregrine Horden, Madness in the Middle Ages, in Greg Eghigian, ed., The Routledge History of Madness and Mental Health (New York: Routledge, 2017). 157 Claire Trenery and Peregrine Horden, Madness in the Middle Ages, 6. Смотрите также в этом сборнике: Elizabeth Mellyn, Healers and Healing in the Early Modern Health Care Market, 86. 158 Jackson, Melancholia and Depression, 71; Jackson, Acedia the Sin, 54. 156
Эпидемия раннего Нового времени …ибо если душа тревожна и печальна, это ведет к телесной слабости… Душевные болезни действительно существуют. Мартин Лютер159 Раннее Новое время – период между Средневековьем и индустриальной эпохой – видело много социальных изменений: купеческий капитализм, возрожденный интерес к античным авторам в эпоху Ренессанса, протестантскую Реформацию и появление желающих оспорить авторитетные работы. Однако со времен Средневековья до раннего Нового времени лечение безумия не особенно изменилось 160. Для многих авторов того периода исследования психической или физической природы меланхолии были тесно связаны с гуморальной теорией. К концу XVI столетия меланхолия стала характерной болезнью эпохи; ученые мужи посвятили ей несколько книг, самая известная из которых написана Бёртоном 161. Англий159 H. C. Erik Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany (Stanford: Stanford University Press, 1999), 104. 160 Mellyn, Healers and Healing in the Early Modern Health Care Market. 161 Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany, 37. Смотрите также: Jean Delameau, Sin and Fear: The Emergence of a Western Guilt Culture in the 13th–18th Centuries (Eric Nicholson, trans.), New York: St. Martin’s Press, 1990, originally published 1983), 168–9.
ская литература Елизаветинской и ранней Тюдоровской эпохи полна персонажей, страдающих меланхолией 162. Многие авторы, писавшие о меланхолии и депрессии, страдали ими и сами. Марсилио Фичино, католический богослов XV века и видный деятель итальянского Возрождения, полагал, что благодаря влиянию звезд и планет каждый человек рождается с определенным темпераментом, который жизненные привычки могут улучшить или усугубить163, а все носители меланхолического темперамента (включая и его самого) рождены под негативным влиянием Сатурна. Фичино придерживался гуморальной теории, но его труды были достаточно гибкими. К примеру, он считал, что Сатурн и Меркурий – сухие и холодные планеты – толкают людей на путь науки, поэтому больше всего меланхолии подвержены ученые. Хотя и сам образ жизни людей науки вызвал холод и сухость. По мнению автора, философы также подвергаются особому риску164. Еда представляла особую проблему. Всякий, кого вгоняет в тоску длинный список того, что современная наука о правильном питании велит избегать, точно так же пришел бы в уныние, прочитав советы Фичино по поводу диеты при меланхолии. Действие черной желчи, писал он, усугубляется 162 Babb, The Elizabethan Malady, 51.; Delameau, Sin and Fear, 176. Marsilio Ficino, The Book of Life (Charles Boer, trans.), Dallas: Spring Publications, 1980), iii, vii, xiii, xv. 164 Marsilio Ficino, The Book of Life, 6–7. 163
сытной, сухой или жесткой пищей, которая охлаждает кровь, а также обжорством и чрезмерным потреблением вина. Меланхоликам требовалось избегать чрезмерно соленой пищи, горькой или несвежей пищи, подгоревшей пищи, жареной на вертеле или же в масле крольчатины и говядины, выдержанных сыров, маринованной рыбы, бобовых, чечевицы, капусты, горчицы, редиса, чеснока, лука, ежевики и моркови 165. К счастью, есть и блюда, способные облегчать воздействие меланхолии: фрукты и другие сладости 166. Еда и наука были не единственными опасностями для людей, склонных к меланхолии. Фичино предостерегал от всего, что способно утомить человека и охладить его тело. Но и то, что согревает, тоже представляет опасность – ведь оно может высушить! Он предостерегал от темных эмоций: злости, страха, горя и скорби. А еще от темноты в буквальном смысле слова. И того, что высушивает тело: недостатка сна, беспокойства, рвоты, мочеиспускания, физических упражнений, поста, холодного сухого воздуха и частого секса 167. К этому моменту вы, должно быть, задумались: а можно ли вообще было избежать того, чтобы стать меланхоликом? Но подождите, мы еще не добрались до учения Бёртона. Немецкие взгляды XVI века на безумие, включая меланхолию, можно понять, сравнив две известные фигуры: Мар165 Marsilio Ficino, The Book of Life,18–19. Marsilio Ficino, The Book of Life, 25–26. 167 Marsilio Ficino, The Book of Life,18–19. 166
тина Лютера и Парацельса 168. Лютера безумие очень увлекало. Он обвинял в нем оппонентов в теологических спорах (те, в свою очередь, отвечали ему тем же) и имел обширную систему взглядов касательно меланхолии. Лютер полагал, что меланхолия вызывает невнимательность. Это помогало находить смысл в странных историях из еврейской Библии: Лот из-за рассеянности занимался сексом со своими дочерями, Исаак даровал право первородства гладкокожему Иакову, а не волосатому Исаву, потому что Иаков, чтобы обмануть отца, накинул на плечи овечью шкуру. Как такое могло произойти? Согласно Лютеру, то, что у Исаака было плохое зрение, – объяснение недостаточное. Он считал, что Лот и Исаак страдали меланхолией. Лютер полагал, что меланхолия совмещала физическое и душевное. Он считал ее «по большому счету, телесным недугом»169. Но болезни тела могут иметь причины, кроющиеся в психике, а их исцеление – духовную основу. Однако Лютер не считал меланхолию однозначным злом. Он не доверял духовному аспекту. Внутренний конфликт являлся признаком здорового ума и мудрости. Подавленное настроение означало, что человек знает о несовершенствах мира и человечества, а печаль говорила о наличии совести. Возможно, его это утешало, – он ведь часто мучился от повышенной тре168 Мое рассуждение основано на: Midelfort, A History of Madness in SixteenthCentury Germany, ch. 2. 169 Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany, ch. 2.,86–9.
вожности и приступов глубокой скорби. Парацельс был врачом и философом эпохи Возрождения, а также тем, кто прервал господство гуморальной теории Галена170. В ранних работах он делал акцент на рациональное мышление и материализм, но позднее его взгляд на мир стал более христианским, библейским. Он разделял пять видов безумия, включая и меланхолию. Подобно сторонникам гуморальной теории, он полагал, что ее причины кроются одновременно во врожденном темпераменте и жизненных перипетиях. Его восприятие меланхолии отличалось от Лютера, но в чем-то они сходились. К примеру, в том, что меланхолия может быть результатом одержимости демонами. А также оба придерживались двойственных взглядов на моральный аспект. Считая, что грех – это болезнь, они также думали, что болезнь может быть наказанием за грех. И оба полагали, что тело и душа взаимосвязаны и едины. Нельзя изменить одно, не изменив второе. Чтобы утешить друга, в 1585 году врач и священник Тимоти Брайт написал популярную книгу о меланхолии. Брайт хотел начисто исключить связь между меланхолией и грехом. Меланхолия могла иметь как физические, так и психологические причины и даже являться результатом одержимости Сатаной, но никак не Божьим промыслом 171. И в качестве средств лечения он упоминал хорошую диету, физи170 171 Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany, ch. 2., 81. Babb, The Elizabethan Malady, 51; MacDonald, Mystical Bedlam,150.
ческие нагрузки, уход за собой, отдых и сон. Роберта Бёртона же на написание книги мотивировала его собственная меланхолия, а сам процесс создания книги послужил для него терапией 172. «Анатомия меланхолии» пользовалась популярностью: при жизни автора ее переиздавали шесть раз 173. Труд вышел весьма педантичным: Бёртон изучил множество материалов по теме. Симптомы меланхолии включали беспокойство, пугливость, печаль, мрачность, нетерпение, неудовлетворенность, эмоциональную неустойчивость, подозрительность, плаксивость, постоянные жалобы, агрессивность, избегание общества, апатичность, невозможность испытывать удовольствие, бессонницу, суицидальные мысли, наваждения и галлюцинации 174. При рассмотрении взглядов Бёртона на меланхолию нужно иметь в виду, что он подражал авторам прошлого. Он перечислил множество причин возникновения меланхолии, вероятно, потому, что указал каждую, что когда-либо встречал в других работах. Современные студенты-медики рискуют заработать «синдром студента-медика», когда переизбыток информации о болезни и ее причинах может привести к ипохондрии. Многие читатели Бёртона, узнавая, какие об172 Gowland, Worlds of Renaissance Melancholy, 2. Robert Burton, The Anatomy of Melancholy (New York: New York Review Books, 2001), introduction by William H. Gass, xiv. 174 Diane E. Dreher, Abnormal Psychology in the Renaissance, in Thomas G. Plante, ed. Abnormal Psychology Across the Ages: Volume One, History and Conceptualizations (Santa Barbara: Praeger, 2013), 41. 173
стоятельства могут вызвать меланхолию, вероятно, испытывали схожие чувства. Я назову многие, но не все, указанные им причины. Потому что в моем контракте на книгу есть ограничение по количеству слов. Подобно Хильдегарде Бингенской, Бёртон видит корни человеческих невзгод в первородном грехе, а некоторую часть меланхолии как неотъемлемую часть бытия человека175. Среди причин встречается и божественное вмешательство, или сверхъестественные действия других существ: ангелов, святых, ведьм или волшебников176. Бёртон также придерживался гуморальной теории – по его мнению, нарушение баланса жидкостей могло быть вызвано чем угодно: планетами, климатом, другими болезнями, чрезмерным усердием в науках, отсутствием общества, старостью и, например, наступлением осени. Бёртон считал, что мужчины болеют меланхолией чаще, но женщины страдают сильнее 177 – вспомним Гамлета и Офелию. Ну и пища, разумеется. Список опасных продуктов огромен: говядина, свинина, козлятина, оленина, зайчатина и мясо хорька. Под запретом употребление павлинов, голубей, уток, гусей, цаплей и журавлей, «все те… птицы, которые поставляют сюда зимой из Скандинавии, Московии, Гренландии, Фрисландии, полгода лежащих под снегом и скован175 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 143–4. Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 178–202. 177 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 172. 176
ных льдами». В список входит и всякая рыба, такие сорта как угорь, минога и раки, как и любая другая рыба, живущая в стоячей или мутной воде. Не разрешается также молоко и все, что из него делается – масло, сыр, творог. Из списка почему-то была исключена молочная сыворотка, а еще молоко ослиц. Употребление огурцов не допускалось вообще, помимо него Бёртон запретил и бахчевые культуры: тыквы, дыни и «особенно капусты». Добавим еще корнеплоды: лук, чеснок, шалот, репа, морковь, редис и пастернак. И фрукты: груши, яблоки, сливы, вишня, клубника. Вредны также бобовые и горох: от них темнеет и густеет кровь. От специй в голове начинается жар: нельзя есть перец, имбирь, корицу, гвоздику и мускатный орех. Также мед и сахар, хотя мед иногда разрешался. Темные вина и крепкие густые напитки, а еще сидр и горячие, крепкие и сладкие напитки. Пиво можно, но не совсем свежее и не совсем застоявшееся, пахнущее бочонком, не совсем резкое и кислое 178. Только и оставалось, что спрашивать: а что, собственно, можно? Ну кое-что можно, например листовой салат 179. От того, что Бёртон добавлял, что чересчур много или мало есть – тоже вредно, так как это вызывает меланхолию, – лучше не становилось 180. Но при составлении списка продуктов, приводящих к ме178 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 217–25. У Бёртона я не нашел ничего о том, что нельзя есть цыплят. Но, может, плохо искал. 180 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 225. 179
ланхолии, Бёртон только входил во вкус. Далее следовали: дурной воздух, холодный, спертый воздух, туман, пелена, болотные испарения 181. Предваряя современные сезонные аффективные расстройства, под запретом была чрезмерная темнота: облачные дни, ночи, подземные помещения 182. Физическая активность хороша, но только если она умеренная183. Бёртон утверждал, что диагноз «меланхолия» должен ограничиваться случаями, когда она кажется не оправданной жизненными обстоятельствами 184. Но, парадоксальным образом, в число таковых он включал: праздность и уединение; оскорбления и обиды; утрату свободы, рабство, тюремное заключение; бедность; потерю друзей; неудачный брак; позор; немощь185. Бёртон учитывает критерий пропорциональности, но применяет его бессистемно. Важное влияние оказывают хобби и образ жизни. Не поощрялись ни чрезмерные чувственные удовольствия, ни увлечения азартными играми 186. Он вторил Фичино, предостерегая от чрезмерного сидения над книгами, зная это по 181 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 237–9. Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 240–1. 183 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 241. 184 Dreher, Abnormal Psychology in the Renaissance. 185 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 339–70. 186 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 287. 182
собственному опыту187. Но и лекарств от меланхолии было предостаточно. Они включали молитву, смену рациона, физическую активность, музыку и приятную компанию188. Но Бёртон не считал, что меланхолия могла быть полностью излечима. Облегчение, считал он, вполне возможно, но вполне вероятны и рецидивы. Автор настаивал, чтобы страдающие меланхолией постоянно следили за здоровьем 189. Подобно большинству современных специалистов, он заявлял, что пациент должен сам хотеть исцеления 190. Роберт Бёртон считал: меланхолия совершенно точно является физическим состоянием. Но меланхолия как сама порождала эмоциональное нездоровье, так и порождалась им. Одной из ответственных за это эмоций была, естественно, скорбь, которая остужает сердце, лишает сна и сгущает кровь. Скорбь может вызвать «усталость от жизни; человек плачет, воет и рычит от душевной боли» 191. Другими эмоциями были стыд, злость, беспокойство, алчность, гордость и себялюбие192. Бёртон пояснял: «Когда тело воздействует на разум посредством дурных жидкостей, смущая чувства, по187 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 300. Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 11, 21, 61, 69. 189 Gowland, Worlds of Renaissance Melancholy, 76. 190 Jackson, Melancholia and Depression, 97. 191 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 259–60. 192 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 262, 269, 271, 282, 292. 188
сылая ядовитые испарения в мозг… бередя душу… страхом, скорбью и так далее… так что, с другой стороны, душа… воздействует на тело, отчего возникают… меланхолия, отчаяние, жестокие болезни, а порой и сама смерть» 193. «Анатомия меланхолии» стала точкой наивысшего расцвета гуморальной теории. Скоро после опубликования книги она стала медленно терять позиции. Открытие Уильямом Гарвеем кровообращения (через семь лет после выхода первого издания «Анатомии меланхолии») и накопление знаний о Вселенной и теле, управляемыми законами математики и механики, подорвали большую часть фундаментальных положений гуморальной теории 194. А при исследовании психических заболеваний процессы функционирования мозга привлекали все большее внимание 195. Новейшие медицинские концепции принесли огромный вклад в здоровье человека со второй половины XIX века, когда понятие о микробах стало успешно применяться для объяснения, предотвращения и лечения инфекционных заболеваний. Многие надеялись на схожий прогресс в лечении психических заболеваний, но путь к этому успеху был несколько иным. 193 Burton, The Anatomy of Melancholy, first partition, 250. Andrew Wear, Early Modern Medicine in Lawrence I. Conrad, Michael Neve, Vivian Nutton, Roy Porter, and Andrew Wear, The Western Medical Tradition 800 BC. to AD 1800 (Cambridge: Cambridge University Press, 1995). 195 Jackson, Melancholia and Depression, 112. 194
Поменяться местами: от меланхолии к депрессии Медленный переход от меланхолии к депрессии начался в XVIII веке. Знаменитый английский писатель Сэмюэль Джонсон, сам страдавший болезнью, употреблял оба термина в XVIII веке, говоря о своей «злой меланхолии» 196. К XIX веку термин «депрессия» стал означать общий упадок работоспособности. К середине столетия понятие «психическая депрессия» означало психическую болезнь. Скоро уточнение «психическая» отпало. С закатом гуморальной теории характер симптомов мало изменился: преобладали уныние и беспричинный страх без лихорадки197. Важный британский справочник XIX столетия называет меланхолию одной из основных форм психических заболеваний и перечисляет утрату интереса, апатию, леность, избегание общества, суицидальные наклонности, пугливость, мрачность, слезливость, бессонницу, тревожные сны, ухудшение «функционирования матки» у женщин и утрату интереса к сексу у мужчин в качестве симптомов198. При взгляде на список трудно не заметить сходство 196 Jackson, Melancholia and Depression, 142–145. Jackson, Melancholia and Depression, 130. 198 Jackson, Melancholia and Depression, 166–167. 197
с современными симптомами депрессии. Филипп Пинель, врач и основоположник психиатрии во Франции, описывал страдающего меланхолией как человека «тихого, подозрительного и любящего уединение» 199. Критерий пропорциональности также широко применялся 200. Ученик Пинеля, Жан-Этьен Эскироль, подчеркивал, что при меланхолии у страха нет очевидной причины, а также что пациенты сами понимали, что их опасения могут быть и необоснованными201. До Адольфа Майера термин «меланхолия» стал смущать многих. Эскироль не одобрял его по двум причинам. Первая – это его происхождение из гуморальной теории, так как он считал ее устаревшей. Вторая – то, что значение слишком широко трактуется и может означать в том числе и специфическое настроение, а значит, оно лишено точности, – хотя впоследствии о термине «депрессия» станут говорить то же самое. Джордж Бирд полагал, что неврастению нельзя считать меланхолией, потому что это новая болезнь, порожденная модернизмом. Но симптомы неврастении часто включают симптомы, характерные для депрессии 202. На это пересече199 147. 200 Lawlor, From Melancholia to Prozac, 111; Jackson, Melancholia and Depression, Например, в работе швейцарского психиатра Ричарда фон Краффт-Эббинга. Смотрите: Jackson, Melancholia and Depression, 174. 201 Jackson, Melancholia and Depression, 153. 202 David G. Schuster, Neurasthenic Nation: America’s Search for Health, Happiness,
ние тогда обратили внимание многие врачи 203. Перед тем как создать психоанализ, Фрейд считал неврастению разновидностью депрессии. Будучи к тому моменту уже осведомленным о роли секса, он полагал, что снижение сексуальной энергии по причине мастурбации вызывало неврастению 204. Влиятельный немецкий ученый конца XIX – начала XX века Эмиль Крепелин заложил основы современного понимания психиатрического диагноза. Даже с учетом всех изменений, произошедших после Крепелина, сегодняшняя процедура диагностики по большей части основывается на открытом им различии между маниакально-депрессивным расстройством (ныне известным как биполярное расстройство личности) и преждевременным слабоумием (теперь называемым шизофренией). Эмиль Крепелин составил детальное описание симптомов и течения болезни, не рассуждая о ее причинах. Он использовал термин «маниакальная депрессия» как обобщающее понятие для психических болезней, затрагивающих проблемы с настроением 205. Также он ввел термин «пресенильная депрессия» для депрессий, случающихся в пожилом возрасте, часто с параноидальными элеand Comfort, 1869–1920 (New Brunswick: Rutgers University Press, 2011), 11. 203 Lawlor, From Melancholia to Prozac, 131. 204 Ulrike May, Abraham’s Discovery of the “Bad Mother”: A Contribution to the History of the Theory of Depression, International Journal of Psychoanalysis 82, 263 (2001) 284. 205 Lawlor, From Melancholia to Prozac, 136–42.
ментами206. А еще он отделил тревожные состояния от депрессивных207. Неясно, помогло ли это диагностике: слишком уж часто тревога и депрессия приходят вместе. В 1904 году, по прошествии почти что двух веков после упадка гуморальной теории, вышел манифест младшего современника Крепелина, Адольфа Майера. Он полагал, что «меланхолия» и «депрессия» были большими категориями и предлагал говорить о «депрессиях» во множественном числе. Майер предпочитал термин «депрессия», поскольку считал, что это более «непритязательный» термин 208. Подобно Эскиролю, он считал, что термин «меланхолия» слишком перегружен культурными смыслами. Но термин «меланхолия» ушел из клинических описаний далеко не сразу. Попеременно с «депрессией» он использовался до середины XX века, хотя постепенно вытеснялся ею. Некоторые психиатры основывались на том, что у более старого термина больше ассоциаций с бредом и галлюцинациями, и применяли его в подобных случаях, еще пользовался популярностью производный термин «меланхолическая депрессия»209. В 1950-х годах термины «меланхолия» и «де206 Lawlor, From Melancholia to Prozac, 138. Radden, Moody Minds Distempered, 7. 208 Eunice Winters, ed., The Collected Papers of Adolph Meyer: Volume II, Psychiatry (Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1951), 566–9. 209 Смотрите, например: G. A. Foulds, T. M. Caine, and M. A. Creasy, Aspects of Extra- and Intropunitive Expression in Mental Illness, Journal of Mental Science 106, 443 (April 1960) 599–610. Эдвард Шортер жаловался на стирание концепции ме207
прессия» поменялись местами. Ранее меланхолия была клиническим синдромом, а депрессия – настроением, после – ровно наоборот (см. Рисунок 2). Рисунок 3. График показывает изменение частотности употребления терминов «меланхолия» и «депрессия». Источник: Google Ngrams Диагностический сдвиг – прекращение использования или переименование прежних диагнозов, поддержка новых диагнозов – некогда занимал десятилетия, если не века. Теперь же он случается каждые несколько лет. ланхолической депрессии: «Оригинальная концепция двух типов депрессии, меланхолической и немеланхолической, отличных друг от друга точно так же, как мел отличается от сыра, поставлена под удар…» Edward Shorter, Before Prozac: The Troubled History of Mood Disorders in Psychiatry (Oxford: Oxford University Press, 2009), 10. Я же не думаю, что разделение когда-либо было четким.
Делает ли вас кража канцелярских принадлежностей плохим человеком? Размышления о вине Красть канцелярские принадлежности с работы – не дело. Но мало кто скажет, что это делает человека плохим. Однако, если человек находится в депрессии, его будет трудно убедить в обратном. Пример взят из очерка о клинической депрессии из популярной книги о психиатрии. После полученной травмы одна женщина-секретарь стала испытывать трудности при выполнении рабочих обязанностей. Вскоре она начала терять вес, у нее появились бессонница и апатия, пропал интерес к тому, что прежде очень интересовало ее; она стала ощущать беспокойство и тревогу, а также начала думать о собственной никчемности. Ее мужа особенно озадачил один симптом: чувство вины. Она таскала домой канцелярские принадлежности для собственного использования и чувствовала огромные угрызения совести. Муж считал, что начальство вряд ли придаст этому значение, и оказался прав, – когда она призналась, босс ответил, что знает, что сотрудники иногда берут домой ручку или коробок скрепок, и ничего страшного в этом нет. Но даже после разговора с начальником она ужасно пережи-
вала, как будто это было смертным грехом210. Супруга героини это, может, и поразило, но человек с депрессией вряд ли бы удивился. Беспрестанное самобичевание несоразмерных с виной масштабов – обычный симптом депрессии. А для меланхолии? А присутствует ли этот симптом депрессии во всех случаях, где она была обнаружена? Мы уже обратили внимание, что некоторые считают депрессию современной западной болезнью, тогда как другие думают, что она встречается повсеместно. С описанным симптомом та же история: не появился ли он на Западе в новейшее время?211 В самом начале XX века в своей работе о меланхолии Фрейд назвал чувство вины определяющим признаком. Однако, как и в случае с депрессией, присутствие вины как симптома может зависеть от того, каким образом ее определяют и как называют, обнаружив ее признаки. Если вина при депрессии действительно порождение западной культуры – отчего так? Возможно, дело в «культуре вины» – в культуре, в которой моральные ориентиры определяются внутренними ограничениями больше, чем страхом потери репутации в обществе 212. Существуют предположе210 Andreasen, The Broken Brain, 38. Джексон утверждает, что чувство вины появляется в текстах о меланхолии, датируемых XVI веком: Jackson, Acedia the Sin, 44. 212 Классическая работа на тему: Ruth Benedict, The Chrysanthemum and the Sword: Patterns in Japanese Culture (New York: Mariner Books, 2005; originally published 1946), где подчеркивается контраст между США как «культурой вины» 211
ния, что сама «культура вины» возникла в западном обществе в период раннего Нового времени 213. При наличии более широкого культурного контекста, уже включающего в себя концепцию вины, в случае психического заболевания она заявляет о себе особенно ярко. Это чувство у любого страдающего депрессией может усугубляться настолько, что он предается яростному самобичеванию из-за любой мелочи, вроде украденной коробки скрепок. Чувство вины у меланхоликов может быть и не таким уж и современным. В Средневековье покаяние считалось единственным возможным средством от апатии 214. Хильдегарда Бингенская ассоциировала чувство вины с меланхолией 215. Фламандский живописец XV века Хуго ван дер Гус испытывал упадок сил и суицидальные мысли в сочетании с осознаи Японией – «культурой стыда». Критики Бенедикт обвиняли ее в преувеличении разницы между культурами, а также в том, что она писала о японцах с имплицитным негативным посылом. Ее защитники возражали, что она говорила о культурных тенденциях, а не обобщала, и не хотела высказывать оценочных суждений. Смотрите: Millie R. Creighton, Revisiting Shame and Guilt Cultures: A FortyYear Pilgrimage, Ethos 18, 3 (September 1990) 279–307; Judith Modell, The Wall of Shame: Ruth Benedict’s Accomplishment in The Chrysanthemum and the Sword, Dialectical Anthropology 24 (1999) 193–215. Многие из тех, кто читал ее в то время, считал, что она высказывает оценочные суждения, и многие другие западные авторы XX века, включая Фрейда, высоко оценивали чувство вины как эмоции, присущей работе над собой и цивилизованности. 213 Delameau, Sin and Fear. Деламо, историк католической церкви, особенно винит протестантскую революцию (взгляд, который удивит многих католиков). 214 Jackson, Acedia the Sin, 49. 215 Jadhav, The Cultural Construction of Western Depression, 48.
нием, что он навеки проклят 216. Если это не ощущение вины, то тогда что? Позднее, в 1586 году, но все еще достаточно рано для широкого распространения, Тимоти Брайт в своем «Трактате о меланхолии» нарочно разграничивает угрызения совести меланхолика и здорового человека, а голландский психиатр Иоганн Вейер в 1598 году пишет о муках совести меланхолика 217. А что же с чувством вины как симптомом современной западной депрессии? Вопрос непростой – равно как и вопрос о том, является ли депрессия болезнью Запада. Точно так же, как некоторые колониальные психиатры считали, что в Африке депрессии редки, кое-кто думает, что и вина редко является симптомом болезни. Это утверждение – часть расистского представления о безмятежных душах туземцев. Другие, те, кто утверждал, что в Африке депрессия тоже не редкость, сталкивались с этим симптомом218. Психиатр и антрополог Маргарет Филд во время экспедиции в святилище врачевателей в Гане обнаружила, что большинство случаев депрессии сопровождались мыслями о собственной вине. Помимо самобичевания, симптомы также включали плакси216 Trenery and Horden, Madness in the Middle Ages, 62. H. B. M. Murphy, The Advent of Guilt Feelings as a Common Depressive Symptom: A Historical Comparison on Two Continents, Psychiatry 41, 3 (1978) 229– 42. 218 Открытое опровержение Карозерса по данному вопросу можно найти в книге: John Orley and John K. Wing, Psychiatric Disorders in Two African Villages, Archives of General Psychiatry 36 (May 1979). 217
вость, бессонницу и апатию219. Пациентами были те, кто обвинял себя в колдовстве. Это они, по их собственным словам, были повинны в смерти родных, в гибели урожая от болезней и, к примеру, в автомобильных авариях. Филд нашла сходство с пациентами, которых видела в лондонских клиниках, безо всякой причины признающихся в ужасных преступлениях. Мысль Филд была не нова. В Англии раннего Нового времени считалось, что оговорившие себя ведьмы в действительности страдали меланхолией 220. Индийские исследователи в 1970-х годах выражали удивление рекордно низкому уровню вины как симптому депрессии, поскольку совокупность индийских культур имеет обширные культурные склонности к вине 221. Но чувство 219 Margaret Field, Search for Security: An Ethno-Psychiatric Study of Rural Ghana (London: Northwestern University Press, 1960), 49–200. S. Kirson Weinberg, (Cultural Aspects of Manic-Depression in West Africa,) Journal of Health and Human Behavior 6, 4 (Winter 1965) 247–53. Авторы возражают: самобичевание более характерно для культуры Ганы, нежели других западноафриканских культур, но ни доказательств, ни объяснений не представляют. Гана, как и остальная Западная Африка, мультикультурна и обладает разнообразием религиозных верований. Ayo Binitie, A Factor Analysis of Depression Across Cultures (African and European), British Journal of Psychiatry 127 (1975) 559–63. Здесь автор также не находит особой концентрации на чувстве вины в африканской депрессии. 220 MacDonald, Mystical Bedlam, 155. Отчет из лечебницы в Танганьике, сделанный примерно в то же время, что и работа Филд, гласит: среди пациентов чувство вины встречается редко – однако затем утверждается, что депрессивные пациенты верят, что колдовство, ставшее причиной их недуга, они навлекли на себя сами: C. G. F. Smartt, Mental Maladjustment in the African. 221 B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, The Journal
вины может и не проявиться при обезличенном опросе и проявиться лишь при дальнейшем углублении в терапию 222. Другие ученые находили у индийцев симптомы вины, часто относящиеся к дурным поступкам из прошлого воплощения223. Чувство вины как симптом депрессии кажется не таким уж редким за пределами Запада, но смысл, вкладываемый в понятие вины, варьируется в зависимости от культуры224. Кажется, можно говорить об «идиомах вины» точно так же, как и об «идиомах горя». Запад бахвалится, что концепция «культуры вины» – его личная придумка. Как и сама депрессия, чрезмерная вина необъяснимым образом превозносилась в колониальном мышлении: она была не только разрушительным симптомом болезни, но и признаком культурных достижений. Теоретик антиколониализма и психиатр Франц Фанон заметил, что французские коллеги считали, что алжирцы не способны на подлинную меланхолию, только лишь на «псевдомеланхолию»225. Психиатры считали, что жители Алжира не чувствуют вину как симптом, поскольку направляют всю агрессию of Social Psychology 91 (1973) 3–13. 222 B. B. Sethi, S. S. Nathawat, and S. C. Gupta, Depression in India, 11. 223 J. S. Teja, R. L. Narang, and A. K. Aggarwal, Depression Across Cultures, British Journal of Psychiatry 119 (1971) 253–60. 224 Это отмечалось в статье: K. Singer, Depressive Disorders from a Transcultural Perspective, Social Science and Medicine 9 (1975). 225 Frantz Fanon, The Wretched of the Earth (New York: Grove Press, 1963), 296– 310. Смотрите также: Schiesari, The Gendering of Melancholy, 36.
вовне. Утверждение, что алжирцы способны лишь на «псевдомеланхолию», – не что иное, как завуалированный посыл: они не являются цивилизованными людьми. Врачи, психотерапевты и публицисты продолжают спорить о телесном и психическом, генетике и травматике, о медикаментозной терапии и психотерапевтических практиках. Эти дискуссии часто предполагают ложный выбор. Однако стоит помнить: медикаменты, как и психотерапевтические практики, помогают; как генетическая предрасположенность, так и жизненные обстоятельства могут влиять на причинную обусловленность. По каждой точке зрения то и дело появляются догматические утверждения. Но их не следует допускать. Лечение депрессии как физического состояния теперь кажется, – во всяком случае для горячих приверженцев биологической модели депрессии, – переходом на более просвещенный уровень, нежели моралистические или психологические уровни, характерные для прежних эпох. Но при обсуждении меланхолии затрагивался и телесный, и психический аспект. Даже моралист Мартин Лютер видел физическую природу безумия. В прежние времена люди хорошо понимали то, о чем нынешнему поколению приходится беспрестанно себе напоминать: телесное не означает только телесное, а психическое – исключительно психическое. Подход сторонников гуморальной теории может казаться странным и антинаучным. Их наблюдения и догадки легко
недооценивать. Важным инструментом науки является редукционизм – поиск единственной причины болезни. Этот инструмент помог добиться большого прогресса в деле лечения инфекционных болезней, как только подтвердилась микробная теория. Но доктрина единственной причины оказалась чересчур опасным инструментом. Она всегда оставляла в тени социальные причины болезней, – а у всякой болезни, даже инфекционной, они есть. Доктрина единственной причины не отражает сложного взаимодействия телесного и психического, имеющего место в случае любой болезни, включая те, что мы называем «психическими» 226. Сторонники гуморальной теории не знали того, что знаем мы. Они не слышали о нейротрансмиттерах, не знали о двойной спирали ДНК и геноме. И даже представить себе не могли, насколько исследование методом случайной выборки – суровое испытание. Несмотря на отсутствие этих преимуществ, они заметили и то, что кто-то обладал врожденной склонностью к меланхолии, и то, что многое зависело от обстоятельств и образа жизни. И обращали внимание, что перемены в жизни, в частности физические упражнения, могут помочь. Кто-то из них отмечал социальный фактор бо226 Большая часть недавних исследований депрессии учитывает многопричинный анализ; смотрите главу 5. В недавней книге о Бёртоне Рэдден утверждает, что он это предвосхитил своим характерным стилем. Также она отмечает, что в современной науке не теряет влияния и подход, предполагающий монопричинность депрессии. Jennifer Radden, Melancholy Habits: Burton’s Anatomy and the Mind Sciences (Oxford: Oxford University Press, 2017), 39, 102.
лезни. Даже не обладая результатами сложных социальных анализов классового общества, Бёртон смог догадаться, что бедность влияет на заболеваемость депрессией. Психоаналитики и прочие исследователи подсознательного сыграли двоякую роль в спорах о том, что первично – сознание или материя. Кое-кто из них придерживался строго психологической точки зрения. Большинство же, однако, верили во взаимосвязь психологии и физиологии. Когда Фрейд и его последователи обратили научный взор на депрессию, чувству вины стало уделяться особое внимание. Для Фрейда вина была не просто одним из симптомов, а главным из них. Исходной точкой его исследований стало отделение меланхолии (болезни) от скорби (нормальной реакции на жизненные трудности). Он задавался вопросом, можем ли мы использовать горе для понимания меланхолии? Возможно, внешнее сходство может стать ключом для поиска более глубинных аналогий, которые могут быть найдены лишь при изучении бессознательного.
3 Гнев, обращенный внутрь – Сколько нужно психиатров, чтобы поменять лампочку? – Один, если лампочка готова меняться. Шутка старая, да, но смешная же? Она описывает клише из мира психотерапии, а еще говорит о чем-то нелогичном: разве человек, пришедший на сеанс, может не хотеть изменений? Ведь люди приходят к психотерапевту добровольно, чтобы улучшить свою жизнь. Больные депрессией действительно очень страдают. Конечно же, они хотят избавиться от страданий – или, по крайней мере, так думают. Суть как раз в том, что они «думают, что хотят». Да, обратившиеся за терапией сознательно хотят меняться. Но не все определяется сознанием. У каждого психотерапевта были пациенты, которые утверждали, что хотят измениться, но на деле не предпринимали никаких шагов. Это объясняется бессознательным. Психология бессознательного, или динамическая психология, как раз и ищет способы решения подобных проблем. Для Фрейда бессознательное и являлось ключом к разгадке причин возникновения чувства вины, ответом на вопрос, почему страдающие депрессией считают себя ужасны-
ми людьми, утащив из офиса коробку скрепок? На тему вины при депрессии Фрейд сделал смелое предположение. Он сказал, что в некотором роде эти самообвинения – правда, хотя не в том смысле, какой представлялся больным. Он и другие психоаналитики предполагали, что самообличение происходит от гнева и обвинений других людей, которые стали направлены на себя самого. А значит, депрессия выражала «гнев, обращенный внутрь». Этим расхожим выражением депрессия описывалась всю первую половину XX столетия (точно так же, как во второй половине века она объяснялась «химическим дисбалансом»). Значит, вина – не просто один из многих симптомов депрессии, а ключ к ее загадкам. Не только психоаналитики акцентировали внимание на чувстве вины при депрессии. Она же лежит в центре трудов родоначальника французской психологии Пьера Жане227. Крепелин считал, что вина важна в прогностическом смысле: если одним из симптомов депрессии являлась вина, риск того, что болезнь приобретет хроническую форму, возрастал. Таким образом, вина способна разгадать все тайны депрессии. Зародился психоанализ в конце XIX века и изначально представлял собой маргинальное движение, которым занимался Фрейд с компанией единомышленников. Интересно 227 Pierre Janet, Fear of Action as an Essential Element in the Sentiment of Melancholia, в Martin L. Reymert, ed., Feelings and Emotions: The Wittenberg Symposium by Thirty-Four Psychologists (Worcester: Clark University Press, 1928).
то, что движение коренным образом изменило взгляд на сознание во всем мире, а исходил он от небольшой группы людей, еженедельно собирающихся в доме Фрейда в Вене. Психиатры того времени скептически отнеслись к затее, хотя многим было любопытно узнать о бессознательном и потенциале терапевтических бесед. К середине столетия влияние психоанализа широко ощущалось не только в психиатрии и лечении психических болезней, но и в других сферах медицины, например в педиатрии. Также психоанализ надолго изменил наше представление о сознании. Всякий раз, говоря про чьи-то «проекции» или «отрицание», мы пользуемся психоаналитическими представлениями о подсознательном. Популярность психоанализа в какой-то момент начала работать ему во вред. Хотя многие психоаналитики придерживались широких взглядов касательно других возможных причин болезни и оспаривали теории Фрейда, некоторые их коллеги полагали, что психоанализ – единственный способ достижения психического здоровья. Отсутствие гибкости стоило движению многих проблем: медицинских, научных и политических, накопившихся ко второй половине XX века. В 1970-х годах психоанализ стал терять влияние: под сомнение была поставлена научность подхода; некоторые феминистки второй волны объявили психоанализ бастионом патриархата, и, хотя в нем есть и феминистские направления, эти претензии не лишены оснований. Структурные изменения в медицинской страховке сделали психоана-
лиз, и без того достаточно недешевый, и вовсе недоступным. Стандартом проверки эффективности лечения стали статистические оценки, полученные методом случайной выборки, а к психоанализу их применить было трудно. Появившееся медикаментозное лечение хоть и имело свои недостатки, но было дешевле и легче на практике, чем психоанализ 228. Кроме того, лекарства, наряду с новыми формами психотерапии, имели преимущества при проведении клинических испытаний. Когда наиболее экстравагантные заявления психоанализа были признаны несостоятельными, наступило разочарование – в особенности с появлением новых доступных способов лечения. Разочарование побудило некоторых сделать поспешные выводы о том, что психоанализ бесполезен. Схожую динамику мы теперь наблюдаем и в случае с антидепрессантами. Сначала на них возлагались чрезмерные надежды, а теперь появляются утверждения, что они бесполезны. Это не так – ни в случае антидепрессантов, ни в случае психоанализа. Однако необходимость защищаться возымела на психоанализ оздоравливающий эффект – он стал менее 228 С критикой ненаучности психоанализа можно ознакомиться в книге: Adolf Grünbaum, The Foundations of Psychoanalysis (Berkeley: University of California Press, 1984). О роли управляемой медицинской помощи: T. M. Luhrmann, Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry (New York: Random House, 2001). О роли лекарств: David Healy, The Antidepressant Era (Cambridge: Harvard University Press, 1997), ch. 7. Джонатан Мецль утверждал, что сексистские убеждения и практики, характерные для психоанализа, живы и в эпоху медикаментозного лечения: Jonathan Metzl, Prozac on the Couch: Prescribing Gender in the Era of Wonder Drugs (Durham: Duke University Press, 2003).
догматичным и более открытым для других подходов. О закате психоанализа объявлялось неоднократно, но пока что этого не случилось. Фрейдистский подход действительно сдал свои позиции как в психиатрической профессии, так и в академической психологии. «Полномасштабный» психоанализ – то есть несколько сессий в неделю на кушетке – в настоящее время практикуется нечасто. Он дорого стоит и требует много времени, хотя те, чьи психологические проблемы глубоко укоренены и кому нужна длительная работа по «перенастройке», многое теряют из-за недоступности такой терапии. Психодинамическая терапия – куда менее интенсивная, чем психоанализ, но основанная на тех же идеях, – имеет более широкое применение; ее принципами пользуются всякий раз при применении психотерапии. К примеру, во многом на ее основе построена клиническая социальная работа. Исследователи, упоминаемые в этой главе, применяли различные подходы и не всегда были привержены идеям Фрейда. Все они практиковали глубинную психологию, которую определяло погружение в подсознательное. Исследователи подсознательного убеждены, что подсознание имеет большое влияние, порой осуществляемое неочевидными путями, частично и косвенно в виде снов или оговорок. Психология подсознательного делает упор на внутренний конфликт как на источник психологических проблем. Также она работает с переносом – тенденцией рассматривать других
людей сквозь призму бессознательных страхов или желаний относительно того, кем они могут являться, нежели того, кто они есть на самом деле. В терапии для психоаналитика это обычно означает связь с паттернами, заданными ориентированием пациентов на своих родителей. Трактовка и проработка переноса, вероятнее всего, и есть вернейший способ добраться до подсознательного. Узнать о нем – в некоторой мере взять его под контроль, избавив пациента от ненужных страданий. Карл Юнг, последователь Фрейда, отделившийся от психоанализа как направления, но придерживающийся психологии бессознательного, выразился так: «Пока мы не сделаем подсознательное осознанным, оно будет управлять нашей жизнью и называться судьбой». Большинство людей признают существование подсознания, периодически замечая различные мелочи, например, когда просыпаешься утром с пониманием того, как решать сложную проблему, над которой безрезультатно бился вчера. Психоаналитик Джулия Сегал приводит другой пример: когда мы читаем «Гордость и предубеждение», то понимаем, что Элизабет Беннет влюблена в мистера Дарси раньше, чем она сама понимает и признает это 229. Мы видим, что люди могут не осознавать того, что очевидно окружающим. Заголовки «Фрейд умер» неоднократно появлялись в популярных изданиях начиная с 1939 года, когда в газетах по229 Julia Segal, Melanie Klein (London: Sage Publications, 1992), 117.
явился его некролог 230. Многие считают, что все идеи Фрейда развенчаны, а его психология устарела. Фрейд действительно во многом ошибался. Как и Исаак Ньютон, как и многие другие ученые, совершившие революцию в той или иной сфере. Воззрения Фрейда касательно женской психологии печально прославились своей ошибочностью. Его движение могло бы избежать заслуженной критики от феминисток, если бы его участники приняли к рассмотрению поправки касательно гендерных ролей, предлагаемые психоаналитиком Карен Хорни с самого начала 1920-х годов 231. Но это относится и к другой проблеме: Фрейд часто относился к своему движению как к чему-то вроде культа. Главные отступники объявлялись еретиками, а их сторонники изгонялись 232. Однако психоанализ – обширная сфера со множеством подходов к психологии личности. Люди порой странно относятся к Фрейду и психоанализу. Однажды я беседовал о психоанализе с психоаналитиком и ученым. Она сказала, что применяет в своей работе психоаналитические идеи, но не обозначает их подлинными названиями, иначе не сможет публиковаться в профильных изданиях. Задумайтесь над тем, что это говорит о состоя230 George Makari, Revolution in Mind: The Creation of Psychoanalysis (New York: HarperCollins, 2008), ch. 3. 231 Karen Horney, Feminine Psychology (New York: W. W. Norton, 1993). 232 Это можно увидеть во многих работах на тему истории психоаналитического движения, но особенно ярко представлено в: Makari, Revolution in Mind.
нии современной науки: идеи, применяемые в работе, могут пройти экспертную проверку, но лишь завуалированно, чтобы скрыть использование «немодной» теории, исходящей от самого известного в истории исследователя психологии 233. А когда я дал на занятии задание по изучению работы Фрейда «Скорбь и меланхолия» – его основной труд на тему депрессии, – мои студенты нашли изложенные в ней мысли странными. Кое-кто даже спросил, почему Фрейд «так одержим матерями». Я ответил, что разве это неразумно – считать, что психическая жизнь человека на глубинном уровне формируется, в том числе тем, кто закрывает большинство его потребностей в первые годы жизни, а это чаще всего делает мать? Тогда чтение обрело для студентов смысл. Существует один важный вопрос о наследии Фрейда: может ли проникновение в сферу бессознательного способствовать улучшению психического здоровья и даже лечить заболевания? Практика показывает, что психотерапия работает, однако не все ее многочисленные формы стремятся проникнуть в бессознательное. Выделить то, что больше всего помогает в различных психотерапевтических методиках, оказалось делом непростым. Динамическая терапия в фрейдистских традициях как минимум так же эффективна, как 233 Схожим образом социолог Стэнли Коэн продемонстрировал: вопреки утверждениям, что когнитивистика низложила и практически истребила психоанализ, она порой пользуется теми же концепциями, давая им другие названия. Stanley Cohen, States of Denial: Knowing about Atrocities and Suffering (Cambridge: Polity Books, 2001), 43–5.
прочие разновидности, а некоторые исследования показывают, что улучшения носят более долговременный характер 234. Те, кто говорит, что динамическая терапия оказалась неэффективной, просто дезинформированы. Но на самом же деле психоаналитическое исследование депрессии начал не Фрейд. А его коллега Карл Абрахам. 234 Mark Solms, The Scientific Standing of Psychoanalysis, BJPsych International 15, 1 (February 2018), 5–8; Jonathan Shedler, The Efficacy of Psychodynamic Therapy, American Psychologist 65, 2 (February/March 2010), 98–109. Больше эмпирических исследований об эффективности психодинамического лечения приводится в главе 4.
«Абрахамическая традиция» науки о депрессии Говорят, депрессия – это гнев, обращенный внутрь. Не знаю, насколько это так, но нет смысла отрицать, что события моего детства во многом повлияли на мою уязвимость к депрессии. Мери Нана-Ама Данкуа235 Ключевая идея психоаналитической мысли касательно депрессии такова: депрессия – это гнев на других, обращенный внутрь себя. Фрейд создал множество аспектов психоанализа: основы теории сновидений, знаменитую теорию психического развития с оральной, анальной и фаллической стадиями и эдиповым конфликтом, трехчастную модель динамики человеческой психики: Ид, Эго и Супер-эго. Многое из вышеперечисленного уходит корнями в его работу с пациентами с «истерией» – во времена Фрейда такой же часто используемый термин, как сейчас «депрессия». Идея о депрессии как о «гневе, обращенном внутрь», впервые получила оформление в работах коллеги Фрейда Карла Абрахама, берлинского практикующего психиатра 236. Идеи Абрахама каса235 Meri Nana-Ama Danquah, Willow, Weep for Me: A Black Woman’s Journey Through Depression (New York: Ballantine Publishing Group, 1998), 34–5. 236 Детально, с убедительными подробностями, это приводится в: Anna Bentick van Schoonheten’s Karl Abraham; Life and Work, a Biography (Liz Waters. trans.),
тельно депрессии были подкреплены куда более обширным клиническим опытом, нежели соображения Фрейда 237. А теперь у них куда больше эмпирических доказательств 238. Поначалу Фрейд считал, что депрессия имеет физиологическое происхождение239. Его коллега Вильгельм Штекель ранее провел работу по исследованию депрессии, переместив акцент в психологическую плоскость. Штекель думал, что чувство вины при депрессии возникает из-за желания смерти других людей. А оно как раз таки и обращалось внутрь, потому что совесть запрещала адресовать их истинным целям240. На этом положении Абрахам и построил свою теорию. Абрахам был ведущей фигурой психоанализа в Берлине, а к началу 1920-х годов Берлин превзошел фрейдовскую Вену как центр развития психоаналитического движения. Он проLondon: Karnac Books, 2016, originally published 2013). Эта книга – основной источник информации о жизни Абрахама и его вкладе в исследования депрессии. Также важная (и использованная Анной Бентик ван Шонсхетен) статья: May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother. 237 Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 255. 238 Обсуждаемая ниже идея Абрахама о том, что родительское неприсутствие, небрежение и недостаток тепла играют важную роль в генезисе депрессии, имеет эмпирическое обоснование. Смотрите: Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 327; Fredric N. Busch, Marie Rudden, and Theodore Shapiro, Psychodynamic Treatment of Depression (Arlington: American Psychiatric Publishing, 2004), 24. В той степени, в какой эта идея появляется в работах Фрейда о депрессии, она сформулирована смутно и не развита. 239 May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 284. 240 Подробнее про Штекель: May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 286.
анализировал труды множества влиятельных психоаналитиков, включая работы Карен Хорни и Мелани Кляйн, которые раньше других отступили от теории Фрейда 241. Хорни фактически была первой, кто заявил, что представления Фрейда о гендере никуда не годятся, после чего она получила широкое признание как создательница феминистской традиции в психоанализе. Кляйн – основательница детского психоанализа и новатор теории и клинических техник. Да и сам Карл Абрахам высказывал независимые от Фрейда суждения. Абрахам учился на психиатра, в отличие от Фрейда, который был неврологом. Когда Абрахам был маленьким мальчиком, его мать перенесла несколько тяжелых потрясений. Ее сестра Роза умерла в возрасте немногим старше двадцати, когда мальчику исполнился год, а в следующем году умер и муж Розы. Почти в это же самое время мать Абрахама упала с лестницы, и у нее случился выкидыш, – и она до самой смерти переживала эту потерю. Детство Абрахама было омрачено материнской скорбью. Сквозь все его работы на тему депрессии проходят проблемы, с которыми сталкиваются дети, чьи матери не могут уделять им достаточно внимания. Вероятно, он сам страдал депрессией. Отправляя Фрейду свою первую работу – психоаналитическое исследование 241 Среди пациентов Абрахама также значились две женщины – выдающиеся психоаналитики: Элла Шарп и Хелен Дойч; также среди них были Эдвард и Джеймс Гловеры и Шандор Радо, сыгравшие важную роль в распространении психоанализа. Смотрите: James Lieberman, Acts of Will: The Life and Work of Otto Rank (New York: The Free Press, 1985), 166.
итальянского художника XIX века Джованни Сегантини, он предупредил Фрейда, что за ней стоят «некоторые личные комплексы»242. Абрахам рассматривал картины Сегантини, сопоставляя их с биографией художника 243. Когда ему исполнилось шесть месяцев, умер его брат, а мать оказалась прикованной к постели. К пяти годам он лишился обоих родителей и жил со сводной сестрой, которая дурно с ним обращалась. В итоге он попал в исправительный дом. Абрахам заявил, что Сегантини всю жизнь страдал депрессией244. Что неудивительно, учитывая то, что ему пришлось вынести с детства. Но Абрахам полагал, что дело не только и не столько в утратах и скорби. Он также утверждал, что Сегантини злился на то, что его оставили. Гнев обратился внутрь, в результате возникла депрессия. Но почему? Многие картины Сегантини изображают матерей с детьми, но их можно разделить на две группы. В первой 242 May, Abraham’s Discovery of the Bad Mother, 287. Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 82. 244 Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 82–3; Karl Abraham, Giovanni Segantini: A Psychoanalytic Study (1911) in Clinical Papers and Essays on Psychoanalysis (London: Maresfield Reprints, 1955). Мое обсуждение Абрахама напрямую основано на книге: Karl Abraham, Notes on the Psycho-Analytic Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insanity and Allied Conditions, in Ernest Jones, ed., Selected Papers of Karl Abraham, M.D. (London: Hogarth Press, 1927). Несмотря на название, работа посвящена также униполярной депрессии. Абрахам считал, что маниакальная депрессия и униполярная депрессия – две разновидности одного заболевания. 243
– любящие, заботливые, во второй – зловещие и отрешенные женщины. Одна из картин, «Плохие матери», привлекла внимание Абрахама больше прочих (см. Рисунок 4). Женщина парит в воздухе возле дерева в пустынном зимнем пейзаже, а младенец пытается сосать ее грудь, но она не смотрит на него, мать отвернула голову и закрыла глаза. Она может мечтать, спать или даже быть мертвой. Женщина не держит ребенка, – одна ее рука тянется к дереву, вторая лежит на талии. Несмотря на то, что вокруг зима, на ней почти ничего нет, – лишь тонкие лохмотья в форме платья, а руки и грудь открыты. Младенец хочет получить хотя бы материнское молоко – раз уж материнского тепла ему не видать. Рисунок 4. Джованни Сегантини, «Плохие матери», 1894. Карл Абрахам противопоставил эту картину тем, на которых изображены заботливые матери. Контраст защищал от
боли и агрессии на мать художника, которые, будучи обращены на себя, и вызывали депрессию. Источник: Wikimedia Commons Абрахам недоумевал: почему Сегантини писал столь разные материнские образы, так жестко разделяя их на две группы? Абрахам решил, что это два подхода к образу матери Сегантини, которые должны быть отделены друг от друга. Резкий контраст визуальных образов, изображаемых им, отмечает это разделение. Психоаналитики называют психическое разделение материнской фигуры (и всего остального в принципе) на плохое и хорошее расщепление. Чем сильнее двойственность переживания, тем сильнее оно само. Чувство гнева на того, кого одновременно любишь всем сердцем, перенести тяжело. Расщепление борется с переживаниями, разделяя чувства на «только хорошие» и «исключительно плохие». Вы можете найти нового друга, который сначала будет считать вас лучшим в мире, а потом разочаруется, отвернется от вас и будет видеть только ваши худшие свойства. Так работает расщепление в обычной жизни. Еще пример: те, кто считал психоанализ лучшим способом понимания человеческой психики, а потом решил, что он и вовсе лишен достоинств. В действительности вещи, явления, люди, родители, коллеги, политические партии и их лидеры, религии и интеллектуальные движения не бывают однозначно хорошими или однозначно плохими, в них есть и то и дру-
гое. Расщепление не позволяет увидеть всей этой сложности в целом. Картины Сегантини напомнили Абрахаму то, что он часто видел у депрессивных пациентов. Их детство было омрачено матерями, неспособными уделять им внимание из-за личной скорби или болезни. (В Англии XVIII века Роберт Бёртон полагал, что недолюбленность в детстве способствует развитию депрессии. С другой стороны, если верить Бёртону, проще найти то, что ей не способствует.) По Абрахаму, отсутствие материнского внимания ставит ребенка в трудное положение. Он любит мать и нуждается в ней, но мать также больше всех отказывает ему в том, что нужно. После отказа появляется желание мстить, но такие чувства в адрес любимого и необходимого человека трудно вынести, и они ведут к самобичеванию. Абрахам решил, что все дети рождаются с агрессивными тенденциями, которые могут усиливаться изза желания отомстить, вызванного тем, что они не получили должного внимания. Желание мести обращается внутрь самого желающего, что и порождает его депрессию. По мнению Абрахама, это само по себе к клиническому заболеванию не приводит. Но если впоследствии люди страдают от подобных разочарований, – скажем, их бросает любимый человек, и они могут реагировать схожим образом, обращая недовольство внутрь себя. Оттого-то страдающие депрессией не просто чувствуют себя несчастными, а еще думают, что вообще не заслуживают счастья. И ощущают ви-
ну, несоразмерную ни с одним преступлением. В контексте шутки про лампочку, приведенной в начале главы, пациенты не готовы меняться. И теория Абрахама объясняет почему. Если пациент страдает от подсознательных угрызений совести, он сознательно хочет прекратить мучения, но подсознательно считает, что их заслуживает. Абрахам также верил во врожденный фактор склонности к депрессии, в то, что теперь мы именуем «генетической предрасположенностью» 245. Психоаналитиков принято упрекать в игнорировании биологической стороны вопроса, однако многие из них видели сложную взаимосвязь телесного и ментального – и куда чаще, чем некоторые психиатры, которые видят исключительно физиологию, не желая принимать во внимание психологический аспект. Агрессия ребенка, полагал Абрахам, проявляется в том, что он кусает сосок материнской груди – импульс, названный им «каннибалистическим»246. Именно этим, по мнению Абрахама, объясняется снижение аппетита у пациентов с депрессией. Это одно из психоаналитических толкований, которые покажутся скептикам притянутыми за уши. Британский психоаналитик Дариан Лидер замечает, что каким бы странным ни казалось заявление о каннибалистических на245 Bentick van Schoonheten, Karl Abraham, 353. Ulrike May, In Conversation: Freud, Abraham and Ferenczi on «Mourning and Melancholia» (1915–1918), The International Journal of Psychoanalysis 100, 1 (2019) 77–98. 246
клонностях в адрес тех, кого мы любим, достаточно вспомнить, как влюбленные в порыве чувств говорят «так бы тебя и съел», – и, возможно, оно перестанет казаться чем-то из ряда вон выходящим 247. Наблюдая за стереотипами поведения пациентов с депрессией, Абрахам выстроил на их основе свою теорию депрессии. Но он не взял во внимание то, что существует множество причин, приводящих к депрессии. Также он использовал небольшую выборку для того, чтобы доказать, что психоаналитический подход к лечению имеет высокую эффективность в то время, когда способов лечения депрессии было мало248. Абрахам был дипломированным психиатром, наблюдавшим депрессию и ее лечение и за пределами своей частной практики, так что его выводы вряд ли были безосновательны. Делать громкие заявления на основании небольшой выборки в начале XX века было обычным делом. Те, кто разработал первые методы соматического лечения психиатрических проблем, включая электрошоковую терапию, также заявляли об их успешности, основываясь на очень небольшом количестве пациентов. Фрейд употреблял старое слово «меланхолия», тогда как Абрахам писал о «депрессии», – хотя оба описывали сход247 Darian Leader, The New Black: Mourning, Melancholia and Depression (Minneapolis: Graywolf Press, 2008), 61. 248 Karl Abraham, A Short Study of the Development of the Libido in Ernest Jones, ed. Selected Papers of Karl Abraham, M.D. (London: Hogarth Press, 1927), 479.
ную клиническую картину. Зигмунд Фрейд также часто принимался за темы, изначально избранные его последователями или оппонентами, а затем давал собственную оценку, маркированную «мнением основателя и лидера движения». Если «Скорбь и меланхолия» Фрейда была задумана как определяющий труд на тему меланхолии в ответ Карлу Абрахаму, то своей цели работа, по большому счету, достигла. Многие психоаналитики считают «Скорбь и меланхолию» шедевром, и она послужила пробой пера для дальнейших исследований депрессии 249. Меланхолия Фрейда во многом походила на то, что мы теперь называем депрессией 250. Меланхолики, по его словам, страдают от печали, неведомой при нормальной жизни, и от утраты интереса к жизни и окружающему миру. Источники радости и удовольствия кажутся иссякнувшими или тщетными – «докучными, тусклыми и ненужными», как говорил Гамлет. Больные лишались сна и аппетита251. Фрейд начал с того, что описал сходство со скорбью. Но он был не первым, кто говорил об этом, и не первым, кто отметил очевидное от249 «Скорбь и меланхолия» часто приводится психоаналитиками как одно из самых важных достижений Фрейда. Смотрите, например: Priscilla Roth, Melancholia, Mourning, and the Countertransference, in Leticia Fiorini, Thierry Bokanowski, and Sergio Lewkowicz, eds., On Freud’s Mourning and Melancholia (London: Karnac Books, 2009, originally published 2007). 250 Sigmund Freud, Mourning and Melancholia, in Sigmund Freud, On Murder, Mourning, and Melancholia (Shaun Whiteside, ed. London: Penguin Books, 2005). 251 Freud, Mourning and Melancholia, 206.
личие: печаль, вызванная скорбью потери, вполне нормальна: ее тяжело переносить, но это не болезнь, и случается со здоровыми людьми. Фрейд применял критерий пропорциональности. Симптомы демонстрировали болезнь тогда, когда ничего в окружающей реальности им не соответствовало. Еще он заметил, что характерной для депрессии низкой самооценки при скорби чаще всего нет. Фрейд задавался вопросом: может ли скорбь, которую мы считаем нормальной, помочь в раскрытии сущности той, что считается болезнью? Может ли разница между скорбью и меланхолией говорить о сходстве их происхождения? Если это так, то причина меланхолии может быть скрытой. Многие идеи Фрейда, подчерпнутые им из его работы с пациентами, получили развитие в виде его знаменитой теории сновидений, оговорок и других аспектов общей психологии. Он часто искал в ментальных недугах ключи к пониманию психики здоровых. В «Скорби и меланхолии», однако, он поступил наоборот – исследовал нормальное состояние скорби, чтобы понять природу болезни. Скорбь определялась Фрейдом как приспосабливание к реальности потери. Воспоминания о потерянном человеке хранятся в памяти, и это часто болезненно, но постепенно они утрачивают эмоциональную силу. Теряется и интерес к жизни. Возможно, меланхолия тоже возникает из-за потери, но неосознанной. Но потери чего? Фрейд решил обратиться за ответом к чувству вины.
Психоаналитик полагал, что мысли о вине отметать бесполезно. Он считал, что самообвинения имеют значение, но не то, которое человек приписывает им сознательно. Если хорошенько к ним прислушаться, говорил он, часто можно узнать, что они направлены на того, кого человек любит или любил, но потерял. При этом речь может идти не о фактической кончине или разрыве, а о простом разочаровании в отношениях. И потом Фрейд сделал шаг, которого не сделал Абрахам. Он счел, что первая реакция на потерю – «поглотить» потерянного человека. Это и есть интроекция – бессознательное поглощение собой объекта, к примеру любимого человека 252. Интроекция – противоположность более известного процесса проекции – вытеснение в себе нежелательных личностных качеств путем видения их в других. Можно не любить в себе жадность, агрессивность или другие неприятные черты, и чтобы избавиться от вины, мы представляем, что это другие люди жадные или агрессивные. В случае интроекции мы вбираем в себя другого и делаем его частью себя. Это еще одна идея психоанализа, которая может показаться странной, но вспомните, как мы говорим об усопшем: «он всегда будет жить в моей памяти». Фрейд разделял взгляды Абрахама на то, что любимые также являются объектом агрессии: сильные чувства к кому-либо также носят двойственный характер. В конце концов, те, кого мы сильнее всего любим, разочаровать нас мо252 May, In Conversation, 79.
гут сильнее всего. Если мы считаем, что любимый человек что-то у нас отобрал, мы считаем ворами себя. Потому-то и возможно самобичевание после кражи из офиса коробка скрепок. Другим кажется, что это пустяк; однако чувства страдающего депрессией порождены ощущением, что у него отобрали нечто, в чем он остро нуждался. Кража коробка скрепок – символический маркер какой-то действительно важной вещи, ощущаемой как украденной. Первоначальная цель, на которую направлено желание наказания, тот самый реальный вор, была интроецирована и теперь является частью личности самого человека. До тех пор пока она остается в подсознании, она не подлежит рациональному обсуждению; оттого-то Фрейд и считал, что опровергать ее бесполезно. Степень предполагаемого неприятия биологического аспекта депрессии в психоанализе преувеличена, местами очень сильно253. На первой же странице «Скорби и меланхолии» Фрейд заявляет: многие случаи депрессивной болезни могут иметь биологическую природу 254. Он же пытался объяснить и те болезни, что не имеют таковой. Да, некоторые психоаналитики не принимали во внимание биологию, но они в меньшинстве. Фрейд и большинство его последователей полагали, что тело и психика сложным образом вза253 254 226. Смотрите: Sadowsky, Electroconvulsive Therapy in America, ch. 4. Freud, Mourning and Melancholia, 203; Jackson, Melancholia and Depression,
имосвязаны, но заостряли внимание на ментальных аспектах, так как биологических знаний того времени просто было недостаточно. Самым большим отходом Фрейда от Абрахама стал упор на интроекции. Хотя Фрейд как-то написал Абрахаму, что тот все же скоро согласится с учителем 255. И оказался прав. Спустя несколько лет после выхода «Скорби и меланхолии» Абрахам вернулся к теме, принимая во внимание концепцию интроекции. Новая работа Абрахама была пронизана почтительным отношением к Фрейду, хотя и не без укола в адрес учителя: мол, тот воспринимает меланхолию интуитивно, а не посредством углубленного клинического опыта 256. Теперь Абрахам отдавал Фрейду должное, замечая, что депрессия не просто гнев, обращенный внутрь, а еще и направленный на интроецированный объект. Мелани Кляйн, ученица Абрахама, стала следующей важнейшей фигурой в науке о депрессии. Кляйн направила идеи Фрейда по траекториям столь новым, что кое-кто задавался вопросом, а стоит ли их относить к фрейдизму? Сама Кляйн настаивала, что это он и есть – в отличие от других радикальных новаторов, которые отстранялись от фрейдизма, чтобы сохранить свое место в кругах психоаналитиков. 255 May, Abraham’s Discovery of the «Bad Mother», 287. Мэй отмечает, что Абрахам предсказал Штекелю и Виктору Тауску, что они со временем согласятся с его взглядами. Также он предсказывал это Юнгу, но в его отношении ошибся. 256 Abraham, A Short Study of the Development of the Libido, 443.
Кляйн родилась в Вене в 1882 году и много страдала в течение жизни. В детстве она лишилась брата и сестры, а ее муж вскоре после свадьбы стал заводить интрижки. Большую часть времени, от двадцати до тридцати лет, она страдала от собственной депрессии. С ранних лет она интересовалась медициной и стремилась в интеллектуальные круги; сначала она работала в Будапеште с психоаналитиком Шандором Ференци, ближайшим соратником Фрейда. После Мелани переехала в Берлин и работала с Абрахамом, но из-за роста немецкого антисемитизма уехала оттуда и отправилась в Великобританию, где стала, вероятно, самым влиятельным британским психоаналитиком и основателем школы психоанализа и теории объектных отношений. Она первая начала заниматься психоанализом детей и прославилась изобретением «игрового» метода: дети играли в ее присутствии, а не сидели на кушетке, как взрослые, потому что такие приемы были для них настоящим испытанием. В отличие от многих, Кляйн делала большой упор на роль матери в развитии ребенка, противопоставив ее роли отца. Кляйн сама была матерью, что значительно помогло ей продвинуться в этом вопросе. Кляйн разделяла мнение Абрахама о причинах агрессии младенцев. Она полагала, что двойственные чувства к матери становились моделью для иного расщепления, с которым может столкнуться человек в дальнейшей жизни. Двойственность чувств в отношении матери была неизбежной и одно-
временно сильной, поскольку мать могла и дать больше всех, и отнять тоже. Это, по ее мнению, являлось общей проблемой человечества; а если ее не решить, она может привести к психическим заболеваниям. Кляйн разработала теорию психологических позиций: параноидально-шизоидной и депрессивной. Данные позиции изначально представлялись как стадии развития ребенка, но, в отличие от представителей многих других психологических систем, Кляйн полагала, что люди их проходят нелинейно, а циклически в течение всей жизни. Первые пять месяцев жизни ребенка он проходит параноидально-шизоидную позицию. Параноидальная она потому, что младенец проецирует деструктивные импульсы на мать и остальных окружающих его людей, таким образом воображая собственное преследование. Проецирование агрессии на окружающий мир объясняет и детские ночные кошмары вроде чудовища под кроватью257. Шизоидная часть – это расщепление. Необходимость поддержания двойственного отношения к тем, кто растит ребенка, приводит в фантазиях к расщеплению их на только хороших и только плохих, к невозможности видеть воспитателей цельными и сложными. В депрессивной позиции ребенок получает возможность рассматривать мать как 257 По выражению Кляйн, «тревожное наполнение и защитные механизмы закладывают основу паранойи. В детских страхах, полных ведьм, колдунов и злых созданий, чувствуется эта тревога». Melanie Klein, A Contribution to The Psychogenesis of Manic-Depressive States), in Juliet Mitchell, ed., The Selected Melanie Klein (New York: The Free Press, 1986), 117.
цельную личность. И от этого испытывает угрызения совести из-за деструктивных фантазий: он понял, что они направлены на любимый объект. С угрызениями совести приходит желание компенсировать ущерб. Параноидально-шизоидная и депрессивная позиции имеют разные основания для тревоги. При первой – преследовать и уничтожить. Во второй – беречь любимый объект258. Депрессивная позиция имеет угнетающий эффект, но сама по себе клинической депрессией не является. Депрессивная позиция – нормальная и здоровая стадия роста. Агрессивность и следующие за ней угрызения совести универсальны. Особенно порождает депрессивную позицию отнятие от груди, ощущаемое, как потеря 259. Материнская грудь символизирует любовь, безопасность и все хорошее на этом свете. Однако в случае, если агрессивные импульсы чрезмерны, это может привести к клинической депрессии, если конфликт должным образом не разрешится. Проработка депрессивной позиции означает появление терпимости к страху и чувству вины. В этом может помочь мать, способная выдержать периодическую агрессию и печаль 260. Она служит ребенку доказательством того, что фантазии о разрушении не влекут 258 Dina Rosenbluth, The Kleinian Theory of Depression, Journal of Child Psychotherapy 1, 3 (1965) 20–5. 259 Melanie Klein, Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States, in Mitchell, ed, The Selected Melanie Klein, 147–8. 260 Rosenbluth, The Kleinian Theory of Depression, 22.
за собой настоящего вреда 261. Рост навыков, расцвет творческих способностей и способность контроля над враждебными импульсами – все это увеличивает созидательные способности ребенка и помогает бороться с депрессивными чувствами262. Депрессивная позиция не просто не ведет к болезни – это потенциальный путь к психическому здоровью. Она позволяет видеть объекты целиком (избавляет от расщепления) и заниматься созидательным трудом. Однако если на этом этапе возникнут проблемы, это может привести к психическому заболеванию, проявляющемуся в чрезмерном самобичевании или же отчаянных попытках отрицания вины. Желание восторжествовать над родителями приводит к возрождению вины за агрессию в раннем возрасте263. Оттого-то депрессия и появляется в неожиданное время: когда человек переживает успех, а не испытывает неудачи. Штекель, Абрахам, Фрейд и Кляйн имели собственные идеи и ключевые акценты. В совокупности они формируют теорию депрессии, согласно которой депрессия – гнев, обращенный внутрь. Другие психоаналитики более позднего времени дополнили ее. Одним из них был Отто Фенихель, вен261 Klein, Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States, 149. Klein, Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States, 155. 263 Herbert Rosenfeld, An Investigation into the Psychoanalytic Theory of Depression, International Journal of Psychoanalysis, 40 (1959), 105–29. 262
ский последователь Фрейда, эмигрировавший в США 264. Фенихель принял идею «гнева, обращенного внутрь». По его мнению, депрессии способствуют три вещи: 1) потери в детском возрасте; 2) потери в более сознательном возрасте, которые служат причиной депрессии, вызывая в памяти ту, раннюю потерю; 3) конституциональный фактор, то есть некая врожденная склонность265. Психоаналитики работали во времена, когда знаний о генетике было крайне мало, но, подобно сторонникам гуморальной теории, отмечали наследственный характер болезней. Фенихель не разделял оптимизма Абрахама по поводу психоаналитического лечения депрессии. Работая в 1940х годах, за десятилетие до изобретения первого препарата, названного антидепрессантом, он говорил в защиту метода лишь то, что «почти ничего больше и нет», с учетом рискованности шоковой терапии, – хотя признавал, что некоторым пациентам она помогает. Фенихель считал, что те больные, кому нельзя помочь на глубинном уровне, могут испытать облегчение после посещения психоаналитика хотя бы оттого, что смогут выговориться и частично снять груз со своей души. В последние десятилетия XX века французский психо264 Otto Fenichel, The Psychoanalytic Theory of Neurosis, (New York: W. W. Norton & Company, 1945). 265 Otto Fenichel, The Psychoanalytic Theory of Neurosis, 403. Фенихель считал, что фактор наследственности особенно силен в случае вероятности маниакальной депрессии.
аналитик Андре Грин придал иную направленность наследию Абрахама. Грин разделял интерес Абрахама к матерям, эмоционально недоступным для детей. Он назвал их «мертвыми» – не в буквальном смысле, а в том, что дети проживают эмоции, связанные с отсутствием матери, аналогичные тем, что испытывают люди после смерти любимого человека. Это те самые матери, которые переживают страшную потерю, когда ребенок еще мал. Скорбь матери лишает детей реализации возможности радовать мать, какая есть у других детей. Во взрослом возрасте эти пациенты, даже обращаясь за лечением, непохожи на страдающих депрессией, хотя депрессивные тенденции могут проявиться в процессе. Андре Грин считал, что депрессия матери вызывает «пустоту» в сознании ребенка266. Пустота возникает из-за беспокойства, испытываемого такими детьми из-за утраты материнской любви. От этого дети «отзывают» свою собственную любовь и замыкаются в себе. Тогда ребенок становится особенно уязвим для «зловещей черноты депрессии» 267. После чего начинается поиск компенсаций. Скажем, возникает привязанность к отцу, хотя часто к этому моменту разрыв в отношениях с отцом тоже уже достаточно велик. Значимая для обычных детей деятельность, обычно вполне здоровая 266 André Green, On Private Madness (London: H. Karnak Books, 1997, originally published 1986). Смотрите также: Gregorio Kohon, ed., The Dead Mother: The Work of André Green (London: Routledge, 1999). 267 Green, On Private Madness, 146.
и интересная, становится чрезмерно навязчивой. Игра ощущается не как свобода, а как принуждение к воображению, а интеллектуальный рост становится мощным двигателем для свершений, а не дарит радость новых открытий. К таким людям может прийти внешний успех: достижения на работе, брак и дети, но при этом внутри у него – зияющая пустота. Оттого он и оказывается в кабинете психоаналитика. Бестселлер швейцарского психоаналитика Алис Миллер «Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я», написанный в конце 1970-х годов, также имеет родство с идеями Абрахама; но, скорее, в аспекте темы эмоционально холодных родителей, нежели «гнева, обращенного внутрь» 268. Миллер видела множество пациентов, чьи родители уделяли им внимание, и даже хвалили и восхищались. Это делало их депрессию загадочной, но Миллер выяснила: такое внимание происходило по большей части из-за желания закрыть посредством достижений ребенка собственную неуверенность в себе, а не из потребностей самого ребенка. Подобно Абрахаму и Грину, она обнаружила, что часто сами родители страдали депрессией. Дети начинали чувствовать родительскую неуверенность в себе и делали то, что от них требовалось, служа своего рода живыми антидепрессантами. Такое отчуждение собственных потребностей приводило детей во взрослом возрасте к депрессии, сменяющейся чув268 Alice Miller, The Drama of the Gifted Child: The Search for the True Self, Ruth Ward, trans., New York: Basic Books, 2007, originally published 1979).
ством собственного величия как с защитой от нее же. Как мы позже увидим из мемуарной литературы о депрессии, это будет перекликаться с историями многих страдающих депрессией взрослых. Как писала одна мемуаристка после прочтения «Драмы одаренного ребенка…»: «Как многие трудоголики и достигаторы из семей среднего класса, я почувствовала, что Миллер написала обо мне»269. 269 Sharon O’Brien, The Family Silver: A Memoir of Depression and Inheritance (Chicago: University of Chicago Press, 2004), 32.
Альтернативные мнения и теории депрессии Не все исследователи влияния подсознания на депрессию восприняли идеи Абрахама и Фрейда. Шандор Радо, проходивший психоанализ у Абрахама, полагал, что депрессия – удел тех, кто слишком зависит от любви других. Дети желают родительской любви, но неизбежно шалят, и понесенное за шалости наказание может ощущаться как лишение любви. Они могут научиться отражать наказание угрызениями совести и упреждающим самобичеванием. Начаться это может сознательно, но со временем стать подсознательной привычкой. Депрессия, согласно теории Радо, – это такой способ сказать миру: пощадите меня, я и так уже страдаю достаточно270. Эдвард Бибринг, еще один участник венского психоаналитического кружка, эмигрировавший в Соединенные Штаты, полагал, что не всякая депрессия предполагает аутоагрессию, равно как и не всякий случай аутоагрессии вызывает депрессию. Вместо этого Бибринг делал упор на беспомощности – чувстве, которое приходит, когда не исполняются желания. Оно может возникнуть от чего угодно: от то270 Sandor Radó, The Problem of Melancholia, The International Journal of Psychoanalysis 9 (1928) 420–38. Идеи Радо нашли место в очерке Фенихеля о депрессии в «Психоаналитической теории невроза».
го, что не получилось заинтересовать объект симпатии, до невозможности влиять на политические события. Эдвард, будучи еврейским психоаналитиком, стал свидетелем аннексии Австрии в 1938 году и глубоко прочувствовал беспомощность на себе. Но для Бибринга беспомощность, приводящая к депрессии, не являлась исключительно реакцией на жизненные перипетии. Депрессивные чувства обретали силу, вновь вызывая младенческий страх лишиться еды – это довольно распространенное явление: младенцы не могут добывать еду самостоятельно и часто не могут или не умеют получать то, что хотят271. Тема беспомощности так остро встает для Бибринга еще и потому, что во время написания работы он страдал от болезни Паркинсона. Психоаналитик умер в 1959 году в возрасте шестидесяти четырех лет. Несколько лет спустя американский психолог Мартин Селигман применял электрический ток в опытах с собаками и установил, что те из них, кто не знал предсказуемого способа избежать удара током, испытывают нечто, схожее с человеческой депрессией. Как и Бибринг, он предположил, что чувство беспомощности, испытанное в детстве, может во взрослом возрасте сделать человека предрасположенным к 271 Edward Bibring, The Mechanism of Depression in Phyllis Greenacre, ed., Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to Their Study (New York: International Universities Press, 1953); David Rapaport, Edward Bibring’s Theory of Depression, in James C. Coyne, ed., Essential Papers on Depression (New York: New York University Press, 1986).
депрессии272. Он назвал свою теорию «выученная беспомощность», и она стала очень популярной в науке о депрессии. Несмотря на глубинное сходство с теорией Бибринга, свои воззрения Селигман преподнес как неслыханную интеллектуальную смелость и радикальный отказ от господствовавшей в то время психоаналитической теории273. Эдит Джейкобсон также полагала, что ранние психоаналитические теории уделяли слишком много внимания чувству вины и нападкам на самого себя. Однако Эдит считала, что Библинг зашел слишком далеко, вовсе отрицая их важность, и что он чересчур упирает на беспомощность. Джейкобсон была еврейкой, родившейся в Германии в 1890-х годах, когда психоанализ только-только зарождался, и стала врачом тогда, когда в профессию могли попасть совсем немногие женщины. Она начала изучать психоанализ в 1920х годах, и сама стала пациенткой Фенихеля. А в 1930-х годах Эдит уже была видным психоаналитиком и активной деятельницей левого движения. Нацисты давили на нее, требуя раскрыть имена коммунистов, находившихся у нее в терапии. Она отказалась, за что ее посадили в тюрьму. Ей удалось спастись, после чего она эмигрировала в Соединенные Штаты, где еще несколько десятилетий лечила страдаю272 Martin Seligman, A Learned Helplessness Model of Depression, in Jennifer Radden, ed, The Nature of Melancholy (Oxford: Oxford University Press), 311–6. 273 Смотрите мемуары автора: Martin Seligman, The Hope Circuit: A Psychologist’s Journey from Helplessness to Optimism (New York: Public Affairs, 2018), ch. 7.
щих депрессией. Ее работы по данному вопросу подкрепляются обширной клинической практикой 274. Отделяя депрессию от печали, Джейкобсон обратила внимание, что многие пациенты желали грустить, потому что видели в этом путь к возможности снова ощущать эмоции, чтобы испытать облегчение от «мертвенности» депрессии. Она делала упор на неспособность матери понять и принять ребенка. Также Эдит считала, что многие депрессии, особенно психотического типа, очевидно, имеют и биологические корни 275. В 1950-х годах в Вашингтоне (округ Колумбия) группа психоаналитиков под руководством Фриды Фромм-Райхман предположила, что зависть и страх зависти – ключевые элементы депрессии. Они описали «синдром Иосифа», по имени библейского персонажа, при котором именно любимый ребенок родителей, как ни странно, более склонен к депрессии. Такие дети боятся агрессивной зависти братьев и сестер, и поэтому не уделяют себе достаточно внимания, прячут свои таланты, и это проникает в глубь их личности. Запрещая себе развивать свои задатки, они могут начать думать, что не имеют таковых вовсе. У таких людей может раз274 Биография Джейкобсон взята из книги: Brenda Maddox, Freud’s Wizard: Ernest Jones and the Transformation of Psychoanalysis (Cambridge: Da Capo Press, 2007, originally published 2006), 24–5. Для углубления в тему клинического опыта депрессии поколения Джейкобсон и последующих смотрите: Arieti and Bemporad, Severe and Mild Depression, 54–5. 275 Edith Jacobson, Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions (Madison: International Universities Press, 1971).
виться депрессия в неочевидный период жизни (скажем, после повышения на работе) 276. 276 Rosenfeld, An Investigation into the Psychoanalytic Theory of Depression, 114.
Карл Юнг: депрессия как возможность Большинство согласится с тем, что депрессия – это плохо. Неужели в ней есть что-нибудь хорошее? Карл Абрахам полагал, что она удовлетворяла потребность в самобичевании. Прискорбная форма «добра». Швейцарский психотерапевт Карл Юнг отнесся к депрессии более благосклонно. Он полагал, что она может способствовать личностному росту и творческому импульсу. Работая некоторое время вместе с Абрахамом в психиатрической лечебнице, Юнг разработал свои идеи бессознательного, во многом параллельные с идеями Фрейда. Встретившись лично, они начали интенсивно переписываться и сотрудничать. Отчасти из-за большого числа евреев среди своих последователей и опасения, что все движение будут называть «еврейским», Фрейд нарочно выбрал швейцарца Юнга своим преемником на посту лидера277. Но ничего не вышло. Юнг продвигал идеи, которые, по мнению Фрейда, слишком отличались от психоанализа. Швейцарец сомневался в том, стоит ли отдавать сексуальности центральное место в своих воззрениях так, как это делал 277 Существует множество рассказов о взаимоотношениях Фрейда и Юнга. Одно из лучших недавних обсуждений: George Makari Revolution in Mind: The Creation of Psychoanalysis.
Фрейд. Либидо, определяемое Фрейдом как «сила человеческой сексуальности», Юнгом определялось куда шире – как «любая психическая энергия», или «эмоциональная вовлеченность», которая может включать в себя и сексуальность, и другие аспекты личности. Также Юнг гораздо свободнее мыслил о духовной природе человека, тогда как воззрения Фрейда по данному вопросу граничили с мистицизмом. Поначалу Зигмунд Фрейд терпел небольшие расхождения; но в какой-то момент отступление преемника от основ психоанализа уже зашло слишком далеко. Юнг продолжал развивать собственную психологию бессознательного, – отдавая должное Фрейду, он все же признавал его идеи ограниченными. Карл Юнг начал с того, что придал понятию «депрессия» двойное значение: настроение и болезнь 278. В первом случае люди стараются ее игнорировать. Депрессия становится болезнью, отмеченной обесцениванием себя, в тот момент, когда у человека утрачивается мотивация меняться из-за снижения «психической энергии». Юнг верил, что у людей существует ограниченный запас психической энергии, распределенный между сознательным и бессознательным. При депрессии эта энергия буквально отворачивается от мира и уходит в бессознательное. «Психическая энергия» не может быть исчисляемой подобно, скажем, электроэнергии, – но ес278 Исключительно депрессии Юнг не посвятил ни одну из своих книг или статей. Информация рассредоточена по всем его работам. Я во многом полагался на: W. Steinberg, Depression: A Discussion of Jung’s Ideas, Journal of Analytical Psychology 34 (1989) 339–52.
ли так, откуда мы знаем, что она существует? Однако любой, кто сталкивался с депрессией как пациент или же как врач, может описать уменьшение энергии и жизненных сил, не объяснимое никакими физическими параметрами: ни количеством потребляемых калорий, ни отсутствием двигательной активности, ни недостатком сна. Сколько бы ни спал страдающий депрессией человек, ему всегда мало, и наутро он всегда просыпается без сил. Но почему вся эта энергия поглощается подсознанием? Депрессия, считал Карл Юнг, – знак того, что человеку требуется уделить внимание бессознательному, которое машет рукой и говорит: «Эй, перестань носиться с внешним миром, посмотри на меня, мне есть что тебе сказать». Юнг делал упор на творческий потенциал бессознательного и видел в депрессии возможность личностной трансформации. Человеку требовалось заглянуть вглубь себя, отыскать то, куда уходит психическая энергия; часто это проявлялось в виде фантазий или образов. А значит, депрессия, несмотря на всю свою болезненность, может приводить к личностному росту. Увлеченный мифологией Юнг сравнивал депрессию с сошествием героя в нижний мир для борьбы с чудовищем, приводящим к символической смерти самого героя. Юнг считал, что в действительности так умирают установки депрессивного состояния. Склонность считать себя вечной жертвой, к примеру, может и исчезнуть, – но только если считаться с темнотой бессо-
знательного. Страдающие депрессией могут настолько замыкаться в себе, что не замечают возможностей, предлагаемых депрессией. Лампочка должна захотеть меняться. Был ли Юнг прав в том, что депрессия – это возможность? Социолог Дэвид Карп при написании своей книги о тех, кто принимает антидепрессанты, опрашивал людей, задавая вопрос: видели ли они положительные стороны своего состояния? Почти все респонденты сказали, что стали более осознанными, чувствительными и проницательными 279. Самому Карлу Юнгу, однако, депрессия виделась тупиком. Путем к творческому росту и раскрытию потенциала она становилась лишь будучи преодоленной. Юнг, как и Фрейд, редко задумывался над тем, почему у одних депрессия бывает, а у других нет. Как и Абрахам, Юнг осознавал вероятность врожденной склонности, но полагал, что терапия не должна зацикливаться на причинах; скорее, требовалось уделить внимание дисбалансу психической энергии. Честный взгляд на фантазии, ассоциируемые с депрессией, мог избавить пациента от всепоглощающего внимания к подсознанию и высвободить психическую энергию для использования во внешнем мире. 279 David Karp, Is It Me or My Meds? Living with Antidepressants Cambridge: Harvard University Press, 2006), 196.
Психоанализ во времена «сломанного мозга» Интересно, если бы «Прозак» существовал в годы работы Зигмунда Фрейда, прописывал бы он его своим пациентам? Вкратце расскажу показательный случай, произошедший в 1970-е годы: в эпоху доступности антидепрессантов врач Рафаэль Ошерофф проходил лечение от тяжелой депрессии исключительно методом психоаналитических сеансов. После выписки из клиники он подал на больницу и врачей в суд и выиграл дело, – аргументируя свой иск тем, что не получил надлежащего лечения. Сопротивление психоаналитиков физическим методам лечения стало актуальной темой, и пример с Рафаэлем – яркое тому подтверждение. Однако весьма вероятно, что Фрейд не просто был бы открыт новым физическим способам лечения, но горячо рекомендовал бы их. Карьеру врача Фрейд начинал как невролог и очень рассчитывал на терапевтическую силу лекарств280. В конце жизни он настаивал, что наука обязательно найдет биологические причины психических заболеваний281. Вероятнее всего, как и многие его последователи, он 280 Gary Greenberg, Manufacturing Depression: The Secret History of a Modern Disease (New York: Simon and Schuster, 2010), 149–50. 281 Elliot S. Valenstein, Blaming the Brain: The Truth About Drugs and Mental Health (New York: The Free Press, 1998), 11.
думал, что открытие физиологических предпосылок – лишь первый шаг, а более глубокому воздействию поможет динамическая психотерапия. В 1970-х годах, когда в сфере психического здоровья акцент снова сместился на биологию, перед психоаналитиками встал непростой выбор. Разумеется, психотерапия, по большей части представленная психоанализом, никуда не делась. Но среди психиатров, а затем и широкой публики, стало крепнуть убеждение, что депрессия – результат расстройства умственной деятельности. Подробнее расскажу об этом в следующих главах, пока же назову три главных причины. Первая – антидепрессанты; их очевидная эффективность заставила многих думать, что причины депрессии кроются в биологии человека. Отмечу любопытный факт: физические методы лечения депрессии существовали не одно столетие, но прежде никто не предлагал из-за них искоренять психологию. Вторая – развитие генетики. Появилось больше научных доказательств наследственного характера однополярного депрессивного расстройства. И последним фактором стал выход третьего, уже переработанного издания Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). Новое руководство избегало упоминания о причинах как депрессии, так и многих других психических недугов, заостряя внимание на их описании. Справочник лишил диагнозы психоаналитической терминологии, а описательный характер, вероятнее всего, привлекал сторон-
ников биологического подхода к психологии. Сам по себе биологический подход был не нов, однако прежде не было столь агрессивного упора на то, что только он имеет значение. Психоаналитикам пришлось отреагировать. Кто-то из них перестроился и стал заниматься биологической психиатрией. Другие, напротив, сфокусировались исключительно на психологических причинах и способах лечения. Но большая часть трудов психоаналитиков о депрессии с 1970-х годов и по настоящее время говорит об избрании третьего пути: согласие с биологическим методом и одобрение его. Специалисты не считали, что новые биологические методы опровергают психоанализ или делают его устаревшим, – они видели их взаимодополняющими. Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали, что большинству пациентов также понадобится и психотерапия 282. Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической диагностики, также поддерживала применение лекарственных средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно ненавидящих себя душевнобольных, которые 282 Silvano Arieti and Jules Bemporad, The Psychological Organization of Depression), American Journal of Psychiatry 137, (November 1980) 1360–5.
до изобретения антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут мир»283. Она также признавала генетическую предрасположенность к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от субъективного опыта. Присутствие физических проявлений при депрессии также не означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента. Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не предполагают того, что последовательность «причина – следствие» звучит как «сначала биохимия, потом настроение» 284. Он обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения с родителя283 Nancy McWilliams, Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (New York: The Guilford Press, 1994), 229; 240. Ее книга задумывалась как приложение к DSM-III, чью атеоретическую природу она одобряла, поскольку предполагала стандартизацию психиатрии. Историки часто заявляют, что психоаналитики резко раскритиковали справочник DSM-III; поддержка МакУильямс – на стр. vii. Другой пример психоаналитического признания ценности лекарственного лечения смотрите: Busch et al., Psychodynamic Treatment of Depression. 284 John Bowlby, Attachment and Loss, Volume III: Loss (New York: Basic Books, 1980), 261.
ми; им порой твердили, что они недостойны любви или что они недостаточно хороши; встречались также случаи действительной потери родителя в детстве 285. Ариети и Бемпорад в своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не являются таковыми 286. Также авторы утверждали, что эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно лечить отдельно 287. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты, однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в легких случаях и случаях средней тяжести помогает психодинамическая терапия и что она также может помочь пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью медикаментов 288. Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х годов работавшая во Франции, рассматривала ген285 John Bowlby, Attachment and Loss, Volume III: Loss, 247–8. Silvano Arieti and Jules Bemporad, Severe and Mild Depression: The Psychotherapeutic Approach (New York: Basic Books, 1978), 4–5. 287 Silvano Arieti and Jules Bemporad, Severe and Mild Depression: The Psychotherapeutic Approach, 128. 288 Busch et al., Psychodynamic Treatment of Depression, 3–5. 286
дерное соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа289. Те, кто занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз «депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям, нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще диагностируется? А если женщины действительно больше страдают от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике? 290 Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого пола291. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в себя и направляют гнев на интроецируемые объекты. По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей – обрести автономность292, что, в свою очередь, требует психического матрицида293. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью, это сделать значительно труднее. Ме289 Julia Kristeva, Black Sun: Depression and Melancholia (New York: Leon S. Roudiez, trans., Columbia University Press, 1989, originally published 1987), 3–94. 290 Детальное освещение этих проблем смотрите в главе 4. 291 McWilliams, Psychoanalytic Diagnosis, 239. 292 Кристеву обвиняли в шпионаже в пользу коммунистического правительства Болгарии, что она отрицает. Я не изучал доказательства этих обвинений сколько-нибудь пристально или обстоятельно, но, судя по тому, что я видел, они имеют под собой мало оснований. 293 Матрицид (матереубийство) – термин, придуманный и используемый криминологами, социологами и другими специалистами для описания акта убийства собственной матери. – Прим. ред.
ланхоличная девочка, которая не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен «Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной терапии аффективных расстройств 294. Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой направления стал южноафриканский нейропсихолог и психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность, просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный, физический процесс, а психоанализ – субъективный295. При таком подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и объяснять одно и то же. 294 Джулиана Скьезари предоставляет критическое изложение теории депрессии Кристевой в: The Gendering of Melancholia, 77–93. Скьезари рассматривает работу Кристевой как обвиняющую матерей, следовательно, антифеминистскую, – прочтение, которое я не разделяю. Также Скьезари считает то, что Кристева была сторонницей лечения литием, «внушающим беспокойство», но не поясняет почему (The Gendering of Melancholia, 78). 295 Mark Solms, The Brain and the Inner World: An Introduction to the Neuroscience of the Subjective Experience (New York: Other Press, 2003).
Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется «поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром. У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за недостатка привязанности или социальной дезадаптации 296 следует «протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными, оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности. Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху антидепрессантов297. 296 Социальная дезадаптация – частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды. – Прим. ред. 297 Margaret R. Zellner, Douglas F. Watt, Mark Solms, and Jaak Panskepp, Affective Neuroscientific and Neuropsychoanalytic Approaches to Two Intractable Problems: Why Depression Feels So Bad and What Addicts Really Want, Neuroscience Biobehavioral Reviews 35 (2011) 2000–8.
Отто Кернберг также применял идеи нейропсихоанализа для лечения депрессии. В свое время Кернберг, один из наиболее выдающихся американских психоаналитиков, подобно другим, вместе с семьей бежал из Вены от нацистов. Он рассматривал депрессию в эволюционных терминах и тоже вдохновлялся идеями Боулби. Депрессия развивается для того, чтобы наконец стихла сепарационная тревога. Для детенышей животных продолжительная тревога может быть опасна. Как и большинство психоаналитиков, Кернберг считал младенческий возраст основополагающим. Длительная разлука малыша с матерью сперва вызывает гнев, затем отчаяние. Эти эмоции провоцируют выброс в кровь большого количества кортизола, который, как выяснилось, сопровождает депрессию. Генетические факторы, по мнению психоаналитика, превалируют в тяжелых случаях, а в более легких – дело в жизненных обстоятельствах. Он полагал, что сложные случаи депрессии лучше всего лечить медикаментозно и с применением электросудорожной терапии, а более простые – психотерапией, с возможным применением медикаментозной терапии. Кернберг считал, что психоанализ предоставлял нейробиологии способ «рассмотрения высших символических функций, не сводимых к нейронным связям неокортекса», а нейробиология, в свою очередь, обеспечивала психоанализ возможностью обосновать свои теории биологическими данными298. 298 Otto F. Kernberg, An Integrated Theory of Depression, Neuropsychoanalysis 11
(2009) 76–80.
Прискорбный случай: уроки Ошероффа Вернемся к истории Рафаэля Ошероффа. Он был успешным врачом, а в 1978 году впал в серьезную депрессию. Сначала его лечили трициклическими антидепрессантами. Их прописал Нейтан Клайн – один из пионеров лечения антидепрессантами. Помогают ли трициклики – неизвестно, единого мнения на этот счет нет299. Ошерофф самовольно решил изменить дозировку, и его состояние ухудшилось. В начале января 1979 года он стал пациентом «Честнат Лодж» – респектабельной психиатрической лечебницы в Роквилле, Мэриленд, близ Вашингтона. В «Честнат Лодж» практиковали исключительно психоаналитический подход. Там работали два известнейших психоаналитика – Фрида Фромм-Райхман и Гарри Стек Салливен, – которые придерживались необычной точки зрения: психодинамические методы могут помочь даже в очень тяжелых случаях, вплоть до психозов. Напомню, что в этом сомневался сам Фрейд. В клинике также не использовали шоковую терапию, даже в то время, когда она уже была до299 Энн Харрингтон утверждает, что трициклики ей помогли. Гейл Хорнстайн говорит, что почти не ощутила эффекта от препаратов. Harrington, Mind Fixers, 197; Gail A. Hornstein, To Redeem One Person is to Redeem the World: The Life of Frieda Fromm-Reichmann (New York: The Free Press, 2000), 384.
ступна. Препараты рассматривались как некое принуждение, химическая смирительная рубашка, лишь маскирующая психологический конфликт, ставший причиной заболевания300. Врачи «Честнат Лодж» сочли, что причиной симптомов Ошероффа является расстройство личности нарциссического типа301. Они лечили его много месяцев, применяя исключительно динамическую психотерапию. Его состояние продолжало ухудшаться. Тем временем госпитализация мешала ему вернуться к врачебной практике и тем лишала приличного дохода. В контракте Ошероффа было указано, что если врач в течение полугода не вернется к работе, то тот будет расторгнут. Доктор из «Честнат Лодж» развеял опасения Рафаэля: не переживайте, ваш контракт символизирует «гигантскую грудь, призванную возродить то обожание, которое он получал от матери» 302. Ошерофф попросил медикаментозное лечение, но не получил его. Спустя какое-то время Рафаэль потерял терпение и надежду на выздоровление в «Честнат Лодж», и его мать устроила ему перевод в «Силвер Хилл» – лечебницу в Коннекти300 Sandra G. Boodman, A Horrible Place, A Wonderful Place, The Washington Post, October 8, 1989, https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/magazine/1989/10/08/ahorrible-place-a-wonderful-place/ee4d7572–7ac0–4159-baf8-e8112a983e50/, accessed October 9, 2019. 301 Harrington, Mind Fixers, 197. 302 Peter D. Kramer, Ordinarily Well: The Case for Antidepressants (New York: Farrar, Straus and Giroux, 2016), 44–5.
куте, где в терапии применялись и антидепрессанты 303. Он быстро пошел на поправку, но вся его прошлая жизнь была разрушена. За время госпитализации он был объявлен недееспособным. В больнице, в которой он практиковал, его лишили всех привилегий; ему запретили видеться с детьми. В 1982 году он подал иск к «Честнат Лодж». Дело было выиграно в апелляционном порядке путем внесудебного урегулирования. В свете новых времен символичным стало то, что лечебница «Честнат Лодж» вскоре закрылась, здание стало многоквартирным домом, а после и вовсе было снесено 304. Однако призраки прошлого порой переживают места, которые их породили. Дело Ошероффа еще долго преследовало психиатрию после того, как было закрыто. Разделившемуся сообществу требовалось решить, какие уроки можно было извлечь из случившегося. Джеральд Клерман, знаменитый психиатр, вставший на сторону Рафаэля, считал, что дело тут в доказательствах, в частности в том, что можно отнести к доказательствам в конкретном случае. Клерман не был противником психотерапии и сам стал ведущим разработчиком нового метода, получившего название межличностной психотерапии. Но, по его словам, стандартом оценки лече303 Если верить Хорнстайн, общий подход к лечению и атмосфера в «Сильвер Хилл» были куда гуманнее. Hornstein, To Redeem One Person is to Redeem the World, 384–5. 304 Daniel Barron, The Rise of Evidence-Based Psychiatry, Scientific American online, February 28, 2017, https://blogs.scientificamerican.com/guest-blog/the-rise-ofevidence-based-psychiatry/, accessed May 8, 2019.
ния является рандомизированное контролируемое исследование, что справедливо для любой области медицины. Клиника «Честнат Лодж» занималась недобросовестной практикой, поскольку ее методы лечения нельзя отнести к доказательной медицине, следовательно, они не соответствовали стандартам305. Другим возможным уроком «дела Ошероффа» могла стать правота биологической школы психиатрии и доказанная бесполезность психоанализа. Это, безусловно, вызвало беспокойство многих психоаналитиков 306. Однако скорее вывод звучал так: догматизм, безусловно, вреден. Самая большая ошибка «Честнат Лодж» заключалась не в том, что его лечили психотерапией, а в том, что кроме психотерапии ничего не применяли; в особенности в свете того, что его случай был достаточно тяжелым, таким, который многие психоаналитики не стали бы лечить исключительно разговорной терапией. Отказ врачей «Честнат Лодж» принимать во внимание биологический аспект его болезни противоречил базовым принципам психоаналитических теорий депрессии. Клерман был прав: решение лечить Рафаэля Ошероффа исключительно психотерапией не соответствовало стандартам лечения как общей психиатрии, так и стандартам психоаналитического лечения. 305 Hornstein, To Redeem One Person is to Redeem the World, 386; Healy, The Antidepressant Era, 246–8. 306 Hornstein, To Redeem One Person is to Redeem the World, 385–6.
Интерпретация проблем Ошероффа при помощи образа гигантской груди также абсолютно неверно. Да, деньги и успех имеют символическое значение вдобавок к сугубо практическому. Понимание этого значения может иметь терапевтический эффект. В этом же случае врач использовал символическую трактовку, чтобы отмахнуться от опасений пациента, а не чтобы их понять. А что, собственно, с первопричиной попадания Ошероффа в «Честнат Лодж»? Он намеренно снизил дозировку трициклических антидепрессантов вопреки предписаниям Клайна. Может, его беспокоили побочные эффекты? Пациенты часто испытывают двойственные чувства к антидепрессантам: отчасти из-за побочных эффектов, а отчасти потому, что они могут помочь пациенту понять его недуг. И в «Честнат Лодж» он обратился не просто так. Возможно, он желал лучше понять причины своей болезни и ее симптомов? Психоанализ вполне способен дать такое понимание. При этом, если медикаментозно облегчить симптоматику, этого понимания можно добиться куда проще и быстрее. История Ошероффа преподносит еще один урок. В 1970х годах наблюдался резкий рост числа диагностированных депрессий. Многие критики тогда опасались гипердиагностики и ее последствий. Однако случай с Рафаэлем демонстрирует еще одну грань данной проблемы. В «Честнат Лодж» увидели депрессивную симптоматику, но настаивали на том, что личностное расстройство, которое, по общему
мнению, тяжело поддается лечению любыми методами, было главным диагнозом. Имелось ли у Ошероффа расстройство личности или нет, мы не знаем, но постановка диагноза «депрессия» стало ключом к успешному лечению. Какими бы ни были достоинства биологии и недостатки психоанализа, отказ от последнего несет определенные потери. Описание депрессии, исследование травм и потерь, а также источников навязчивого чувства вины, – все это отодвигается в биологической модели депрессии на задний план. Психоанализ предоставлял метод и пространство для этих исследований. Если психологический компонент вовсе не важен, то и они не имеют значения. Но для страдающих депрессией все это не пустой звук. Кому-то может быть неинтересно копаться в своем внутреннем конфликте и просто хочется получить медикаментозную терапию или ЭСТ. Другие не одобряют такой подход. Психоанализ продолжает иметь значение, потому субъективный мир самого пациента не утрачивает своей ценности и актуальности. При становлении психоанализа депрессия не являлась его основным объектом изучения. В обширном письменном наследии Фрейда ей уделялось крайне мало внимания. Интерес к депрессии у поздних психоаналитиков, таких как Грин, Джейкобсон и Кристева, во многом обусловлен ростом внимания к диагнозу. Спустя столетие после публикации «Скорби и меланхолии» Зигмунда Фрейда депрессия постепенно очутилась в центре внимания тех, кто занимался психиче-
ским здоровьем, а вскоре и широкой публики. Задачи определения депрессии и ее границ, а также поиска консенсуса по вопросу того, чем она является, а чем нет, становились все насущнее. Появились связанные проблемы измерения количества случаев депрессии как у отдельных индивидов, так и в рамках населения регионов, и все это несмотря на то, что точного определения не было. В то же самое время лекарственная терапия все сильнее опиралась на результаты рандомизированных исследований проверки эффективности препаратов. Высказывание Джеральда Клермана о том, что лечение в «Честнат Лодж» не было основано на принципах доказательной медицины, появилось как раз в тот момент, когда он и его коллеги из других больниц создавали новые психотерапевтические методы, которые были менее открытыми, чем традиционный психоанализ, а следовательно, более подходящими для изучения в клинических испытаниях. Медицинская наука стала больше опираться на цифры, нежели на конкретные случаи, так что задачи тщательного определения и измерения депрессии стали все насущнее. Результаты получились спорными.
4 Диагноз набирает обороты Нет более размытой категории, чем «депрессия», угрожающей напрочь стереть оттенки смысла слов вроде «грусть», «печаль», «отчаяние», «мрачность», «пессимизм» и так далее. Дерек Саммерфилд307 Психиатры сами не могут порой определить, где заканчивается несчастье и начинается депрессия. Нэнси Андреасен308 Размытые границы В 1961 году художник Марк Ротко стал звездой. Проживший большую часть жизни малоизвестным художником со скромными средствами, он удостоился персональной выставки в Музее современного искусства в Нью-Йорке (МОМА), а через несколько дней был приглашен на церемонию инаугурации президента Джона Кеннеди, где сидел рядом с 307 Derek Summerfield, Afterword: Against «Global Mental Health», Transcultural Psychiatry 49, 3–4 (2012) 519–30. 308 Andreasen, The Broken Brain, 41.
экономистом Уолтом Ростоу. (Рассадка была в алфавитном порядке. Увы, данных о том, о чем беседовали Ротко и Ростоу, не сохранилось.) Ротко разработал узнаваемый стиль: нагромождение цветных полей с размытыми границами, его картины стали знакомыми всем и каждому. После нерегулярных заработков учительским трудом он стал продавать картины за несколько тысяч долларов и получать заказы от Британской галереи Тейт и Гарвардского университета. На открытии персональной выставки в МОМА он казался довольным и охотно общался с гостями. Но в пять часов утра на следующий день он явился домой к другу в состоянии полного отчаяния, поскольку был убежден, что на выставке все поняли, что он пустышка и ничего не стоит 309. Синдром самозванца – явление нередкое. Успех может вызвать не меньший стресс, чем неудача или потеря. К тому же у Ротко всегда была мрачная сторона характера – то ли изза бегства в совсем юном возрасте от преследования евреев в Восточной Европе, то ли из-за положения аутсайдера-иммигранта, или же внутреннего устройства личности. Всегда окруженный друзьями, порой весьма общительный, он ощущал себя одиноким. Знавшие его люди рассказывали, что ему ничего не стоило впасть в уныние и отчаяние. Вполне возможно он был ипохондриком, а также был раздражительным и склонным к мрачным раздумьям. Марк считал себя 309 Биографическая информация о Ротко взята из: James E. B. Breslin, Mark Rothko: A Biography (Chicago: University of Chicago Press, 1993).
гением, но все равно терзался сомнениями по поводу творчества. Близкий друг сказал о нем: «Внутри у него, в самом центре, был вакуум»310. В 1960-е годы его близкие люди стали говорить о его «депрессиях». За несколько недель до выставки в МОМА он запил, набрал вес, а его давление подскочило до угрожающих значений. Трудно сказать, когда Ротко и его близкие задумались, что это может быть медицинской проблемой, а не просто плохим расположением духа. Это и есть та загадка, которая отражала тенденции общества в целом: случаев клинической депрессии стало больше, – но оттого ли, что на самом деле стало больше больных людей, или мы просто научились ее распознавать? В эти поздние годы его картины, всегда поражавшие зрителя буйством красок, стали темнеть. Его последние картины часто были черно-серыми (см. Рисунок 5). Кое-кто решил, что это выражение депрессии. Ротко отрицал, что его картины отражают его внутреннее состояние. Он ненавидел простые объяснения своим работам – да и вообще никакие не любил. Одна женщина хотела купить его картину и расстроилась, когда он предложил ей работу в темных тонах. Она-то рассчитывала на радостные цвета: желтый, оранжевый и красный. Ротко ответил: «Красный, оранжевый и желтый – это ли не цвета адского пламени?» 311 Последние рабо310 311 Другом был поэт Стэнли Кьюниц: Breslin, Mark Rothko, 267. Hilarie M. Sheets, Mark Rothko’s Dark Palette Illuminated, The New York
ты, по его словам, не являлись отражением его мрачнеющей психики. Times, November 2, 2016. Спасибо Каролин Слебодник за ссылку и за подробный рассказ о Ротко в целом.

Рисунок 5. Без названия. Акрил, холст, Ротко, Марк (1903–1970). В последних работах Марк Ротко избегал ярких красок. Многие задавались вопросом: изображают ли они депрессию – предположение, демонстрирующее рост осведомленности о депрессии во второй половине XX века Картина хранится в галерее Тейт. К концу 1960-х годов Марк Ротко отметил у себя появление нескольких новых факторов стресса. Новое движение, поп-арт, отвлекало внимание публики от Ротко и художников его поколения. Сам Марк был невысокого мнения о новых дарованиях, но знал, что отныне в моде будут они. В 1968 году у него обнаружили аневризму, возможно, связанную с высоким давлением. Лечащий врач велел ему бросить пить и курить, а также пересмотреть рацион питания. Для Ротко, который любил вкусно и много поесть, а также злоупотреблял табаком и алкоголем, это стало ударом. Он постепенно стал импотентом, и позднее в том же году развелся со второй женой. К началу 1970-х годов психиатр по имени Бернард Шенберг заподозрил у Ротко депрессию и порекомендовал срочно начать терапию. Художник отказался. Когда Ротко был на пике своей славы, его мастерская в центре Манхэттена находилась в двух кварталах от кабинета психиатра Натана Клайна. Клайн не был так знаменит как Ротко, но вполне преуспевал как специалист. Натан родился в Нью-Джерси в семье владельцев бакалейной сети, его мать
получила профессию врача тогда, когда мало кто из женщин мог этим похвастаться. Клайн изучал психологию в Гарварде и в 1943 году получил диплом врача. Если Марк Ротко слыл мрачным человеком, Натан Клайн отличался жизнерадостным темпераментом. Один историк сказал: «Клайн был необычайно красочной фигурой в зачастую сером мире академической психиатрии». Он выделялся среди других врачей подобно ранним работам Ротко среди более поздних полотен. Один из коллег Клайна назвал его частную практику «чем-то вроде голливудского фильма» 312. Высокий уровень энергии в нем сочетался с терапевтическим оптимизмом, что поспособствовало его активному участию в популяризации как антипсихотических средств, так и антидепрессантов. В поисках альтернативы унылой атмосфере психиатрической клиники и затяжным психоаналитическим сеансам, Клайн возлагал надежду на силу лекарств, вследствие чего стал одним из самых влиятельных сторонников психофармакологии. Натан Клайн, подобно Карлу Юнгу, считал, что депрессия вызывается истощением «психической энергии». Юнг полагал, что такое состояние давало возможность заглянуть внутрь себя и встретиться со своими демонами лицом к лицу. Клайн не возражал против психотерапии или интроспекции, но хотел, чтобы путь к исцелению стал более легким. 312 Edward Shorter, A Historical Dictionary of Psychiatry (Oxford: Oxford University Press, 2005), 155.
Услышав о том, что лекарство от туберкулеза вызывает у пациентов эйфорию, отчего они пускаются в пляс прямо в палате, Клайн решил: возможно, вот он – шанс на спасение. И принял участие в создании одного из первых классов антидепрессантов – ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Натан Клайн лечил множество пациентов этими препаратами, а также назначал лекарства, принадлежащие еще одному новоизобретенному классу средств, названных трицикликами. К 1975 году Клайн успел пролечить пять тысяч пациентов с депрессией, заявляя о показателе эффективности, равном восьмидесяти пяти процентам313. ИМАО не стали культурной сенсацией, подобно «Прозаку», но в обществе росла осведомленность о депрессии. В какой-то момент болезнь стала такой же узнаваемой, как Ротко, и такой же продаваемой, как его картины. Психиатрии пришлось самой подвергнуться самоанализу. Вопрос о том, кто именно страдает клинической депрессией, становился все насущнее, а легких ответов на него так и не находилось. Границы между больным человеком и нормальным оказались столь же размытыми, как контуры знаменитых прямоугольников с картин Ротко. Если человека обманули в профессиональной сфере, у него обнаружили аневризму, не логично ли ожидать, что у него мрачное настроение потому, что он расстроен? Если лекарства помогают людям почувствовать себя лучше, доказывает ли это, что у них 313 Breslin, Mark Rothko, 533.
все это время была депрессия? ИМАО и трициклики обладали серьезными побочными эффектами, но они действительно помогали. Некоторые специалисты считают, что они работают не хуже, а порой лучше появившихся позднее «Прозака» и других препаратов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)314. Однако историю Ротко нельзя назвать успешной. Многочисленные врачи побуждали его пройти курс психоанализа, а один прописал прием трицикликлического препарата, но Ротко вскоре прекратил прием лекарства. Февральским утром 1970 года он покончил с собой в своей мастерской. Вскрыл вены после приличной дозы трициклика… прописанного Натаном Клайном 315. 314 Смотрите, например: J. Alexander Bodkin and Jessica L. Green, Not Obsolete: Continuing Roles for TCAs and MAOIs, Psychiatric Times 10, 24 (15 сентября, 2007). 315 Клайн прописал трициклик «Синекван» без консультаций с остальными врачами Ротко. Как минимум один из них считал, что в случае Ротко это неудачный выбор, поскольку может повлечь изменения сердечного ритма; кажется, он и правда ухудшил настроение Ротко. Breslin, Mark Rothko, 534.
«Слабый» термин завоевывает мир В своих мемуарах «Зримая тьма» новеллист Уильям Стайрон сетовал о слабости слова «депрессия», неспособного точно описать чудовище, им именуемое 316. Каким бы неудачным термин ни казался, за последнее столетие он стал одним из самых употребляемых в медицине. Слово, которое Стайрон счел слабым, превратилось в неудержимую мировую движущую силу. Английский язык не был родным для Адольфа Мейера, однако швейцарский психиатр, эмигрировавший в Соединенные Штаты и возглавивший кафедру психиатрии в Университете Джона Хопкинса, стал одним из самых влиятельных психиатров в стране. Он ратовал за разносторонний подход к пациенту – необходимо было уделить внимание всему: физиологии, психологии и социальной среде больного. Убеждая практикующих специалистов употреблять термин «депрессия», а не «меланхолия», Мейер породил эпохальное, хоть и постепенное изменение врачебного лексикона. К концу XX века термин «меланхолия» стал маргинальным 317. 316 William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness (New York: Vintage Books, 1990), 7, 37. 317 Еще в 1950-е, однако, некоторые клинические специалисты продолжали использовать термин «меланхолия». Theodore T. Stone, Melancholia: Clinical Study of Fifty Selected Cases, Journal of the American Medical Association 142, 3 (1950), 165–8.
Успешно искоренив термин-предшественник из западного дискурса, понятие «депрессия» проделало путь в клинический жаргон и речь обывателей в широком, от Ирана до Японии, контексте, изменяя (или обременяя) медицинские, моральные и религиозные обороты и идиомы речи. Многие стали сравнивать депрессию с обычной простудой, – обе встречаются ужасно часто 318. На мой взгляд, это неудачное сравнение. Во-первых, депрессия по определению длится больше, чем несколько дней. И, хотя может протекать в легкой форме, в тяжелых случаях причиняет много мучений и лишает жизненных сил. Поэтому существует риск, что любой человек, использующий термин в надежде увеличить осведомленность о депрессии, может, пусть и неосознанно, усугубить путаницу между настроением и болезнью, которой обеспокоено мировое сообщество. Как мы уже обращали внимание, рост уровня заболеваемости депрессией может трактоваться по-разному. Изобретение новых методов физического лечения, в особенности антидепрессантов, было связано с этими изменениями, но их история будет раскрыта в следующей главе. В этой же я хочу представить несколько практик, связанных с попыткой измерить и подсчитать количество случаев депрессии. Включая создание различных версий численной оценочной шкалы для депрессии, новых психотерапевтических мето318 Laura D. Hirshbein, American Melancholy: Constructions of Depression in the Twentieth Century (New Brunswick: Rutgers University Press, 2014), 68.
дик, легче изучаемых статистически, а также вычислений категорий населения, более всего подверженных депрессии. Все это представляет собой попытки заключить загадочную болезнь в рамки диагностических пособий, оценочных тестов или статистических измерений, и отчасти похоже на то, если бы мы взяли перманентный маркер и выровняли расплывчатые границы прямоугольников Марка Ротко.
После Адольфа Мейера: рост заболеваемости депрессией Несмотря на рост числа диагнозов «депрессия» во второй половине XX века, термин был известен за много десятилетий до этого и довольно часто использовался специалистами. Например, о чем я уже говорил ранее, Карл Абрахам упоминал депрессию в своих психоаналитических трудах. Более широкая категория врачей-психиатров постепенно последовала примеру Адольфа Мейера и взяла термин на вооружение. Отчасти, возможно, потому же, почему в свое время это сделал и Абрахам. Фрейд, не будучи психиатром, использовал термин «меланхолия», чтобы говорить о совокупности тех же симптомов. Иногда под меланхолией подразумевали определенный тип депрессии – обычно тяжелые случаи очевидного физического происхождения, но некоторые врачи продолжали попеременно использовать оба термина и добрую часть XX века. В 1925 году врач Джон Маккерди, обучавшийся в Институте Джона Хопкинса, описал депрессию ровно так, как мы это делаем сейчас: состояние грусти, вялости, ощущение собственной никчемности и гипертрофированной, не имеющей реальных оснований вины 319. Маккерди писал: «Солнце 319 John T. MacCurdy, The Psychology of the Emotions: Morbid and Normal (New
не светит так, как прежде, деревья не так зелены, даже тело утрачивает живость; руки и ноги деревенеют» 320. Он видел целый диапазон состояний между настроением и медицинской проблемой. Клиническая депрессия, по его мнению, – состояние сильной беспомощности и отсутствие желания меняться. Врач также разделял психотическую депрессию, с галлюцинациями, и невротическую, когда восприятие реальности не изменяется, но затуманивается мрачными толкованиями. Он жаловался, что депрессия не получает должного исследовательского интереса. Умер он в 1947 году. Спустя десятилетия его надежды оправдались. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин и большинство других исследователей в начале XX века сосредоточились на тяжелых формах болезни. Крепелин стал известен разработкой нескольких принципов группировки серьезных расстройств психики321 и введением важного термина «инволюционная York: Harcourt, Brace & Company, 1925), 337–79. Тексты, подобные этому, заставляют меня задаваться вопросом: отчего среди историков столь часто встречается убеждение, что текущее медицинское использование термина так уж ново? 320 MacCurdy, The Psychology of the Emotions, 342. 321 Об измененной системе классификации Крепелина смотрите: Berrios, The History of Mental Symptoms, 300–13. Система Крепелина иногда превозносится как одно из самых важных, а порой и как самое главное достижение психиатрии Нового времени. Однако она претерпела значительные изменения, и многие категории вышли из употребления. По словам Берриоса, классификация, вероятно, создала столько же проблем, сколько решила. Репутация Крепелина как главного создателя современной психиатрии, кажется, упускает кое-что из виду: он не дал ничего принципиально важного клинической медицине.
(пресенильная) меланхолия», означающего приобретенную, а не врожденную, тяжелую депрессию322. Уильям Стайрон мог жаловаться на то, что слово «депрессия» невыразительное, но тем, кто желает, чтобы придуманные ими термины завоевали весь мир и узнавались самой широкой публикой, мы не советуем использовать словосочетания вроде «инволюционная меланхолия». Простые слова намного лучше 323. По мере увеличения заинтересованности депрессией появились новые попытки классифицировать ее подтипы. Широкую популярность получила классификация, разработанная в середине XX века: депрессия могла быть либо эндогенной (то есть иметь биологический и, вероятнее всего, генетический характер возникновения), либо психогенной, или реактивной (появляться в ответ на внешние события) 324. Суицидальные мысли и бессонница часто считались признаками именно эндогенной депрессии325. Эта типология продолжает существовать до сих пор, но она уже лишилась того статуса, который был семьдесят лет назад. Сомневаюсь, что хотя бы в одном случае можно с уверенностью сказать, явля322 Shorter, A Historical Dictionary, 82. Сам Крепелин отбросил инволюционную «меланхолию» и переключился на «депрессию». Shorter, A Historical Dictionary, 175. 324 Шортер утверждает, что под эндогенной депрессией в основном подразумевается то, что прежде называлось «меланхолией». Edward Shorter, Before Prozac, 4–15. 325 Teja et al., Depression Across Cultures. 323
ется ли депрессия эндогенной или психогенной 326. И даже на пике своей популярности эта классификация подвергалась сомнению среди практикующих психиатров 327. Влиятельный бостонский психиатр Абрахам Майерсон написал книгу о легких случаях заболевания. Он назвал это состояние не меланхолией и не депрессией, а ангедонией – утратой способности радоваться жизни. Теперь ангедония иногда упоминается как один из симптомов депрессии. Однако по меркам XXI века состояние, описанное Майерсоном, уже считалось бы самой депрессией. Симптомы включали потерю интереса к разным видам деятельности, снижение аппетита, бессонницу, ослабление концентрации и чувство бесцельности328. А вот печали среди них не было 329. Он полагал, что ангедония – порождение напряженной нынешней жизни, но средства избавления от нее придумал еще 326 Смотрите, например: V. A. Kral, Masked Depression in Middle Aged Men, Canadian Medical Association Journal 79, 1 (July 1, 1958), 5; Arieti and Bemporad, Severe and Mild Depression, 58. Разделение на эндогенную и реактивную депрессию в Великобритании было популярным дольше, чем в США, и, согласно как минимум одному критику американской психиатрии 1960-х, никогда не имело под собой эмпирической основы; смотрите: Hirshbein, American Melancholy, 35. Некоторые психиатры все еще пользуются этой классификацией. Однажды один специалист по ЭСТ сказал мне, что терапия не должна применяться к пациентам с реактивной депрессией. 327 Radden, Melancholy Habits, 104. 328 Abraham Myerson, When Life Loses its Zest (Boston: Little, Brown, and Company, 1925), 1–5. 329 Abraham Myerson, When Life Loses its Zest, 6.
Гиппократ: физическая активность, отдых и диета. Майерсон писал, что речь не идет о «болезни», требующей медицинского вмешательства, хотя также предупреждал, что серьезные формы такого состояния являются заболеванием и человек нуждается во внимании со стороны врача 330. Он пробовал лечить ангедонию амфетаминами и стал одним из первых американских врачей, использовавших ЭСТ (электросудорожную терапию). Трудно определить, когда начался особенный рост интереса к депрессии. В 1980 году вышло третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам, а семь лет спустя «Прозак» был одобрен для широкой продажи. Ничуть не умаляя важности этого, заметим: депрессия была предметом растущего интереса за несколько десятилетий до этого. В 1950-е годы ИМАО и трициклики стали первыми препаратами, получившими название «антидепрессанты». Возможно, получив в руки «молоток», психиатрия предложила сразу много «гвоздей». Однако до того, как антидепрессанты стали использоваться повсеместно, два знаменитых психиатра назвали тревогу и депрессию основными психиатрическими проблемами 331. Одним из вероятных факторов стал рост частной практики. Когда психиатрическое лечение концентрировалось 330 Abraham Myerson, When Life Loses its Zest, 162. Paul H. Hoch and Joseph Zubin, eds., Depression (New York: Grune and Stratton, 1954). 331
в крупных больницах, бо́льшая часть пациентов, которые находились под наблюдением, имели тяжелые заболевания, включая депрессии с психотическими галлюцинациями или кататониями 332. Многие попадали туда не по своей воле, а были отправлены семьями или органами правопорядка. Наряду с этим, амбулаторная психотерапия стала весьма обычной, добровольной и популярной услугой массового потребления. Во многом роль здесь сыграл успех психоанализа, хотя он никогда не являлся единственной психотерапевтической практикой. Психиатры видели больше пациентов с симптомами депрессии, но чувствовавших себя не настолько плохо, чтобы отправляться на госпитализацию. Вышеописанную ситуацию весьма легко можно не воспринимать всерьез и посчитать, что врачи занимались лечением «озабоченных здоровых». Безусловно, в связи с ростом спроса на психотерапию, некоторые из тех, кто стал в ней заинтересован, ранее не считались бы больными, а кое-кто и не был таковым даже при самой широкой трактовке болезни и просто искал помощи в решении трудных жизненных задач. Другие попросту стремились к личностному росту, тому, что психолог Абрахам Маслоу называл «самореализацией». Конечно, ничего плохого в оказании помощи людям нет. Но многие другие страдали от тяжелых симптомов. 332 Кататония, или кататонический синдром, – состояние, при котором человек становится невосприимчивым к внешним раздражителям и теряет способность нормально двигаться и говорить. – Прим. ред.
Представленные Карлом Абрахамом или Эдит Джейкобсон случаи были довольно тяжелыми. Хорошо, что этим людям не пришлось выбирать между лечебницей и полным отсутствием медицинской помощи.
Шкала оценки и разнообразные методы терапии В конце 1950-х годов, в эпоху начала широкого применения антидепрессантов, британский психиатр Макс Гамильтон разработал шкалу оценки депрессии 333. Пациент должен был оценить в баллах степень выраженности симптомов. Баллы использовались для сравнения состояния пациента до и после лечения наряду со статистическим анализом. Гамильтон служил в британских ВВС, где ему доводилось видеть тех, кто испытал нервный срыв во время боя и считался «обладающим малой силой духа» 334. Такое клеймо и побудило его попытаться найти точное измерение состояния. Гамильтон предполагал использовать свою шкалу для сравнительной оценки, однако она стала применяться и для диагностики335. Впоследствии были изобретены и другие системы оценки, однако шкала Гамильтона все еще имеет широкое применение. Гамильтон признавал, что шкала имеет недостатки 336. Он 333 Per Bach and Alec Coppen, eds., The Hamilton Scales (Berlin: Springer Verlag, 1990). 334 M. Roth, Max Hamilton: A Life Devoted to Science, in Bach and Coppen, eds., The Hamilton Scales, 2. 335 Callahan and Berrios, Reinventing Depression, 130. 336 C. B. Pull, French Experience with the Hamilton Scales, in Bach and Coppen,
хотел, чтобы она фокусировалась на самых четких и легко определяемых симптомах 337. Степень тяжести болезни, выявленная по шкале Гамильтона, может не соответствовать аналогичному параметру, измеренному с помощью общей клинической оценки. Однако, когда крупномасштабные клинические испытания стали играть важную роль для медицинских исследований, возможность четкого измерения симптомов стала просто необходимой. Новые психотерапевтические методы также должны были адаптироваться к изменениям стандарта клинических свидетельств. Начиная с 1960-х годов были разработаны новые формы терапии, многие из которых являлись альтернативой психоанализу. Стоит отметить, что психоанализ не имеет определенных сроков – назвать дату окончания терапии заранее нельзя, а критерии окончания не всегда ясны. В каком-то смысле это может говорить в его пользу, так как терапия способствует глубокому проникновению в суть внутреннего конфликта уже после улучшения изначального состояния пациента. Но эта же длительность может и пугать; кроме того, это не очень хорошо вписывается в рамки культуры медобслуживания, основанной на статистических данных, и в систему страховых выплат, предусматривающую ограниченное количество сеансов. Эти факторы и поспособствовали возникновению гуманистической терапии, где фоeds., The Hamilton Scales, 36. 337 Roth, Max Hamilton, 4.
кус внимания сосредоточен на потребности в самоактуализации, и гештальт-терапии, нацеленной на проработку текущей ситуации, а не на разрешение давно забытых внутренних конфликтов. Техник слишком много, чтобы рассказать в подробностях о каждой. Отмечу две самых важных: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ). Запоминающийся акроним – это всегда плюс! Когнитивно-поведенческая терапия соединяет в себе два подхода: изменение хода мысли и паттернов поведения. Те, кто продвигает КПТ, часто делают акцент на ее новизну 338. Хотя изменение образа мыслей и действий в терапевтических целях в тех или иных вариациях практикуется с античных времен. Просто КПТ применила к ним новый системный подход. Психиатр Аарон Бек, обучавшийся психоанализу, создал когнитивную терапию 339. В конце 1950-х – начале 1960-х годов он предположил, что депрессия произрастает из ошибочных рассуждений и логических несостыковок. Типичные примеры: мышление по принципу «все или ничего» (пациент считает, что он либо идеален, либо никчемен); чрезмер338 Возьмем, к примеру, подзаголовок популярного учебника по введению в когнитивную терапию, написанного учеником Бека: David D. Burns, Feeling Good: The New Mood Therapy (New York: Signet, 1980). 339 Rachael I. Rosner, Manualizing Psychotherapy: Aaron T. Beck and the Origins of Cognitive Therapy of Depression, European Journal of Psychotherapy and Counseling 20, 1 (2018) 25–47.
ное обобщение (больной полагает, что его личность определяется одним-единственным эпизодом провала); ошибочное чтение чужих мыслей (пациент исходит из предположения, что все думают о нем плохо); дисквалификация хорошего (человек считает, что то хорошее, чем он обладает или которое сделал, ничего не стоит). Например, студент провалил тест и жалуется: «Я неудачник, и преподаватель меня ни во что не ставит». На что терапевт резонно отвечает, что единственный проваленный тест никого не делает неудачником, к тому же никто не знает, кем его считает преподаватель. Когнитивного психотерапевта может интересовать причина, по которой студент подумал именно так, но фокус терапии направлен на то, чтобы научить пациентов исправлять логические ошибки340. Для подтверждения эффективности терапии и того, что выдвинутые им гипотезы верны, Аарону Беку требовалось сформировать четкие определения депрессии. Результатом его работы стал опросник, который применяется и по настоящее время. Аарон высказывал недовольство, что психоаналитики вместо того, чтобы искать ответы на свои вопросы при помощи наблюдений и экспериментов, обращались к фундаментальным трудам основателей направления. Он попытался подвергнуть эмпирической проверке главный постулат психоаналитической теории депрессии – «гнев, обращенный внутрь» – и совместно с коллегой проанализиро340 Burns, Feeling Good в деталях описывает работу когнитивной терапии.
вал сны страдающих депрессией пациентов 341. В ходе исследования было установлено, что в снах пациентов чаще фигурировала потеря и отверженность, нежели гнев, поэтому врачи сочли сновидения «мазохистскими». Предполагалось, что это противоречит психоанализу, но с психоаналитической точки зрения именно этим и является мазохизм: гнев и агрессия, обращенные на себя. Психоаналитики оспаривали воззрения Бека: они считали, что те лишены сложности и индивидуального подхода. Его не приняли в Американскую психоаналитическую ассоциацию. Он негодовал, однако так и не отрекся до конца от фрейдистских теорий. Однако американская психиатрия в целом стала постепенно отходить от психоанализа. Во времена потрясений в личной и профессиональной жизни Бек работал над когнитивной терапией, применяя ее к себе, – аналогично Фрейду, который разработал основы психоанализа, рассматривая собственные сны. К началу 1970-х годов он усовершенствовал свои теории и начал их продвигать. В этот же период кое-кто из сторонников бихевиоризма понял, что в прямолинейной модели «стимул – реакция» чего-то не хватает, но психоаналитиков они недолюбливали. Подход Бека им показался привлекательным, и в результате слияния идей возникла КПТ. Когнитивно-поведенческая терапия пришла в мир в оп341 Rachael I. Rosner, The “Splendid Isolation” of Aaron T. Beck, Isis 05 (2014), 734–58.
тимальное для этого время. Престиж психоанализа стремительно снижался; мало кто соглашался терпеть длительные дорогостоящие сессии. Менялась сама медицинская культура. После Второй мировой войны медицинские исследования стали полагаться на рандомизированные клинические исследования (РКИ), при которых сравниваются две группы испытуемых: пациенты из первой группы получают лечение, эффективность которого и требуется установить, а вот люди из второй группы получают либо другое лечение, либо плацебо. РКИ имеют свои недостатки, а чрезмерное полагание на их результаты – тоже неверное решение, но привлекательность сравнения большого числа испытуемых очевидна. Особенно в случае депрессии, которая со временем может пройти сама, безо всякого лечения. Доводы в пользу терапии кажутся более убедительными, если количество людей, выздоравливающих после терапии, превышает число людей, не получавших ее. РКИ стали стандартом доказательства клинической эффективности. КПТ хорошо получилось подстроиться под новые правила в этот переходный период, потому что она представляла собой разговорную терапию, которая могла быть стандартизирована. К тому же КПТ подходила под условия рандомизированных исследований: она имела четкие цели и шкалу измерения успешности лечения. Однако Бек настаивал, что мастерство врача в КПТ нарабатывается практикой: «Научиться КПТ по учебнику можно
не лучше, чем мастерству хирурга»342. КПТ несла заряд американского прагматического оптимизма, очень отличавшегося от мрачности положений теории Фрейда. Основоположник психоанализа считал, что каждого человека всю жизнь преследуют внутренние конфликты. Работа психоаналитика заключалась не в изгнании, а в приручении и контролировании внутренних демонов. Страдания, причиняемые конфликтами, могут быть облегчены. КПТ видит жизнь куда радостнее и проще: исправишь способ мышления – станешь счастливее. Аарон Бек понимал привлекательность такого подхода и использовал это, чтобы находить единомышленников. В частном порядке он продолжал работать с психоаналитическими идеями, пытаясь понять, почему у людей возникают негативные мысли, при этом сохраняя немного фрейдистского пессимизма касательно того, насколько окончательно можно от них избавиться343. Однако Бек был осмотрительным, и, чтобы не делать самому себе плохую рекламу, не распространялся о своих идеях, связанных с психоанализом. Некоторые критики терапии антидепрессантами называют их быстродействующим средством, которое не устраняет основные психологические или социальные причины де342 Rosner, Manualizing Psychotherapy. Цитата Бека взята из: Barry L. Duncan and Scott Miller, Treatment Manuals Do Not Improve Outcomes), https://www.scottdmiller.com/wp-content/uploads/ Treatment_Manuals.pdf, accessed February 17, 2020. 343 Rosner, The «Splendid Isolation» of Aaron T. Beck.
прессии. Кое-кто добавляет, что антидепрессанты прекрасно вписываются в современный капитализм: антидепрессанты – товар, который можно купить, а хорошее настроение приводит к лучшей производительности труда и уменьшению прогулов без уважительной причины. Общество получает отличного работника и лучшего потребителя. Не нужно думать об отчуждении и о социальном неравенстве! Если вы полагаете, что то же самое относится и к КПТ, предлагаю вам ознакомиться с тем, что говорят и делают ее сторонники. Так, например, в 2014 году британское правительство объявило, что те, кто получает пособие по нетрудоспособности, будут лишены льгот, если не станут посещать сеансы КПТ 344. Конечно, КПТ можно рассматривать как форму управленческого контроля, но не стоит сводить ее только к этому. Все психотерапевтические методики имеют элемент общественного контроля, что не мешает им обладать подлинным психотерапевтическим эффектом 345. КПТ может вписываться в текущие культурные, политические и экономические реалии; и она вполне может помогать. Тем не менее ее польза чрезмерно преувеличена; вероятнее всего, она не эффек344 William Davies, The Happiness Industry: How the Government and Big Business Sold Us Well-Being (London: Verso, 2015), 111. 345 Здесь я заимствую концепцию «терапевтической дисциплины», вдумчиво сформулированной в: Joel Braslow’s Mental Ills and Bodily Cures: Psychiatric Treatment in the First Half of the Twentieth Century (Berkeley: University of California Press, 1997); мои соображения касательно идеи Бреслоу я изложил в главе 3 моей книги Electroconvulsive Therapy in America.
тивнее прочих психотерапевтических методик 346. КПТ кажется максимально безвредной, хотя некоторые сообщают об обратном эффекте: росте беспокойства и ухудшении отношений347. Обещание чуть ли ни мгновенной помощи очень заманчиво в культуре быстрых решений и экономичного корпоративного медицинского страхования. Но депрессия может упрямиться и не поддаваться быстрому лечению, часто требуя большего внимания и работы. Многим КПТ поможет изменить логику мышления, – но как быть с теми, чья болезнь сопротивляется логике? Фрейд полагал, что рациональное убеждение мало поможет в той ситуации, где негативные мысли человека порождены внутренним конфликтом. В мемуарах о своей депрессии Трейси Томпсон писала, что попытки врачей приводить пациенту рациональные доводы чаще всего тщетны: «Одним из наименее понятных мне аспектов депрессии является цепкость, с какой люди, страдающие тяжелой формой болезни, держатся за самые искаженные представления» 348. Для психоаналитика, однако же, это один из самых понятных аспектов депрессии. Интерперсональная психотерапия развивалась с конца 1960-х и в течение 1970-х годов. Как и КПТ, она предпола346 Kramer, Ordinarily Well, 120. Marie-Luise Schermuly-Haupt, Michael Linden, and A. John Rush, Unwanted Events and Side Effects in Cognitive Behavior Therapy, Cognitive Therapy and Research 42, 3 (June 2018) 219–29. 348 Tracy Thompson, The Beast: A Journey Through Depression (New York: Penguin Books, 1996), 145–6. 347
гает ограниченность во времени. Вместо исправлений логических цепочек она делает упор на межличностные отношения349. Согласно ИПТ, депрессивные симптомы появляются тогда, когда отношения уже испорчены или только находятся под угрозой. Это часть теории Карла Абрахама – он считал, что ухудшившиеся в настоящем отношения могут вызвать в памяти прежние потери. ИПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам улучшить коммуникативные и социальные навыки, чтобы получить поддержку и обрести здоровые отношения. Джеральд Клерман начал практиковать ИПТ в Йельском университете в 1969 году. Ранее Клерман принимал участие в исследованиях, призванных продемонстрировать эффективность одного из трициклических антидепрессантов, а потом работал над масштабным исследованием, в результате которого выяснилось, что выросло число зарегистрированных случаев депрессии350. Он был главным защитником Рафаэля Ошероффа, аргументируя свою позицию тем, что лечение, предложенное «Честнат Лодж», не было основано на принципах доказательной медицины. В 1960-е годы Клерман с коллегами работал над сравнительным исследованием работы трициклических антидепрессантов самих по се349 Scott Stuart, Interpersonal Psychotherapy: A Guide to the Basics, Psychiatric Annals 36, 8 (2006) 542–50. 350 Shorter, A Historical Dictionary, 154.
бе и в сочетании с психотерапией 351. В те годы клинические испытания психотерапевтических практик были редкостью. Клерману и его коллегам для проведения испытаний требовалась ограниченная по срокам терапия с четкими целями. За образец была взята КПТ, хотя их представления о причинах и способах лечения депрессии разнились. Таким образом, ИПТ была изобретена не потому, что у клиницистов была конкретная гипотеза о том, что именно может сработать при лечении депрессии, и они хотели ее проверить. ИПТ, скорее, придумали с целью изучения в рамках клинических испытаний , только после этого была поставлена цель перед ИПТ, а создатели методики начали сами верить в то, что ИПТ будет эффективна. Джеральд Клерман был психофармакологом и предполагал, что депрессия имеет биологическую основу. Однако он не считал, что помочь способны только физические методы лечения вроде антидепрессантов или ЭСТ. Клерман полагал, что лекарства помогут наладить режим сна, но улучшить взаимоотношения с людьми может только психотерапия. Хотя ИПТ была ограничена во времени и работала скорее с настоящим пациента, а не с его прошлым, ее сторонники не скрывали того, что находятся в долгу у психоанализа. Психоаналитики больше всего ценили тех специалистов в ИПТ, кто делал упор на отношениях, например Гарри Стек Салли351 Myrna Weissman, A Brief History of Interpersonal Psychotherapy, Psychiatric Annals 36, 8 (2006) 553–7.
вена, одного из самых известных врачей в «Честнат Лодж», и Джона Боулби. На ИПТ также повлиял интерес Адольфа Майера к помещению пациента в социальный контекст 352. Другой новый метод развился из идей Мартина Селигмана. После того как эксперименты с током и собаками привели его к созданию теории «выученной беспомощности», Селигман стал исследовать светлую сторону психической жизни. Вместо вопроса «Отчего бывает депрессия?» он поставил другой: «Что делает людей счастливыми?». В терапии такое смещение акцента означает меньшее обсуждение проблем и продвижение положительных эмоций: надежды, благодарности. Но позитивная психология, вероятно, оказала бо́льшее влияние на «психологию нормальности», нежели на лечение заболевания. Это краеугольный камень того, что критик гражданского общества Уильям Дэвис назвал «индустрией счастья», часто монетизируемой как коммерческий продукт, который Дэвис воспринимал как способ избежать непростых социальных проблем 353. Близкая родственница индустрии счастья – индустрия благодарности. К примеру, часто слышны советы вести дневник благодарности, чтобы «активировать» счастье. Если благодарность испытывать не за что, а жизнь полна трудностей, – все равно нужно быть благодарными, тренировать эту 352 Myrna Weissman, A Brief History of Interpersonal Psychotherapy, Psychiatric Annals 36, 8 (2006) 553–7. 353 Davies, The Happiness Industry.
способность, как мышцу. Подобные взгляды изложил Артур Брукс в своей колонке в The New York Times в 2015 году 354. Сначала, говорил он, благодарите про себя, потом публично и, наконец, научитесь благодарить за простые вещи (в качестве примера он привел пятнышки на чешуе радужной форели). Звучит заманчиво. И да, конечно, если ценить маленькие ежедневные чудеса, станешь счастливее. Однако, если ты беден и отчаянно пытаешься выжить, это может быть непросто. Брукс девять лет возглавлял Американский институт предпринимательства – правый аналитический центр, зачастую выступающий против государственных программ поддержки бедного населения. Быть благодарным – очень подходящее мышление и актуальное прямо-таки для всего населения, да. Что ж, вот пусть Брукс и ему подобные и ведут дневники благодарности. 354 Arthur Brooks, Choose to be Grateful. It Will Make You Happier, New York Times, November 21, 2015.
Критерии эффективности психотерапевтических методов Психотерапия работает, тому есть задокументированные свидетельства355. В середине XX столетия появились известные заявления о том, что тех, кому помогла психотерапия, не больше, чем тех, чьи симптомы исчезли безо всякого лечения. Стоит сказать, что это заявление основывалось на нескольких исследованиях, отобранных без должной тщательности. Когда метод мета-анализа улучшился, – появилась большая база данных нескольких клинических испытаний, – психотерапия получила больше поддержки 356. Так, было установлено, что КПТ и ИПТ – хорошо изученные методики, которые по меньшей мере так же эффективны, как антидепрессанты в острой фазе болезни 357. Терапевтический 355 Myrna M. Weissman, The Psychological Treatment of Depression: Evidence for the Efficacy of Psychotherapy Alone, in Comparison with, and in Combination with Pharmacotherapy, Archives of General Psychiatry 36 (1979) 1261–9; Jürgen Barth, Thomas Munder, Heike Gerger, Eveline Nüesch, Sven Trelle, Hansjörg Znoj, Peter Jüni, and Pim Cuijpers, Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis), PLoS Med 10, 5 (May 2010) e1001454; Irving Kirsch, The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (New York: Basic Books, 2010), 158–61. 356 Mary Lee Smith, Gene V. Glass, and Thomas I. Miller, The Benefits of Psychotherapy (Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1980). 357 Lotte H. J. Lemans, Suzanne C. van Brunswick, Frenk Peeters, Arnoud Arntz, Steven D. Hollon, and Marcus J. H. Huibers, Long-term Outcomes of Acute Treatment
эффект после прекращения терапии сохраняется дольше, чем от лекарств; также пациенты менее склонны к отказу от психотерапии, чем от лечения антидепрессантами 358. Это неудивительно – конечно, психотерапия может быть неудачной, но о негативных результатах почти не говорят. Психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией – более эффективное лечение, чем только посещение психотерапии или только прием антидепрессантов 359. Сложно сказать, насколько какой-то метод психотерапии работает лучше остальных. Некоторые исследования нашли небольшие различия между методиками, другие такой разницы вообще не установили. Эффективность КПТ и ИПТ может быть проверена в ходе клинических испытаний, в свете чего можно сказать: в отличие от психоанализа, методики основаны на принципах доказательной медицины. В настоящее время клинические испытания проходит динамическая психотерапия – и, кажется, она так же эффективна, как остальные360. Один недавний мета-анализ даже показал, что with Cognitive Therapy v. Interpersonal Psychotherapy for Adult Depression: Followup of a Randomized Controlled Trial), Psychological Medicine 49 (May 24, 2018) 465–73. 358 Pim Cuijpers, Steven D. Hollon, Annemieke van Straten, Claudi Bockting, Matthias Berking, and Gerhard Andersson, Does Cognitive Behaviour Therapy Have an Enduring Effect that is Superior to Keeping Patients on Continuation Pharmacotherapy? A Meta-Analysis), BMJ Open 3 (2013) e002542. Kirsch, The Emperor’s New Drugs, 161. 359 Kirsch, The Emperor’s New Drugs, 162–3. 360 Christiane Steinert, Thomas Munder, Sven Rabung, Jürgen Hoyer, and
способ проведения сеанса не имеет значения, будь то очные сеансы терапии, телефонные звонки или видеозвонки через Интернет. По словам авторов исследования, доводы в пользу психотерапии были настолько убедительны, что отказывать людям в психотерапии, используя их в качестве контрольной группы (то есть тех, кто не получает лечения), неэтично 361. Схожая эффективность разных методов психотерапии делает невозможным установить то, как именно они работают, хотя об антидепрессантах или ЭСТ можно сказать то же самое. Возможно, достаточно того, что обученный профессионал выслушает проблемы пациента в безопасном пространстве, где тот волен говорить что угодно. Получение позитивных результатов об эффективности различных методов также может отражать тенденцию некоторых терапевтов совмещать в своей практике КПТ, ИПТ и иные психотерапевтические методы. Мало какой психодинамический терапевт не заметит нарушение у пациента логических цепочек и наличие ошибочных убеждений. К примеру, один справочник по психоаналитической терапии депрессии предлагает тераFalk Leichsenring, Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes), American Journal of Psychiatry (May, 2017); Barth et al., Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression. Смотрите также исследования, приведенные в: Busch et al., Psychodynamic Treatment of Depression), 4. Обзор Smith et al., The Benefits of Psychotherapy (1980) также включал психодинамическую терапию среди доказанно работающих. 361 Barth et al., Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression, 5.
певтам указать пациентам с мыслями о собственной вине на то, что рассуждения в основе этих мыслей ошибочны 362. Почти все когнитивные и интерперсональные терапевты обратят внимание на бессознательный конфликт, постараются проникнуть в его суть и даже предложить трактовку. А вообще разным пациентам подходят различные типы терапии – точно так же, как и антидепрессанты. Психотерапия, как и сама депрессия, полна неосязаемого. Подобно депрессии, ее суть тяжело поддается определению, что осложняется наличием множества методик и практик. Новые способы терапии, появившиеся в эпоху, когда практикующих врачей оценивают по конкретным цифровым данным, способствуют многообразию. Однако усилия по измерению эффективности и стандартизации лечения всегда сталкиваются с ограничениями. Критерии оценки того, как пациент чувствует себя до и после терапии, несовершенны с самого начала; к тому же сторонние наблюдатели не могут допускаться к терапии, потому что приватность и конфиденциальность являются основой ее успеха. 362 Busch et al., Psychodynamic Treatment of Depression, 100.
Кто заболевает депрессией? Одной из причин для определения уровня заболеваемости депрессией является то, что она неодинаково поражает население. У депрессии есть политика: политика неравенства. Джазового контрабасиста Чарли Мингуса переполняла творческая и жизненная энергия. Но вдобавок к печально знаменитой вспыльчивости, он часто думал и даже желал себе смерти. Живя в Нью-Йорке, он ходил к психотерапевту по имени Эдмунд Поллок. В 1958 году, испытывая сильнейший стресс, он лег в психиатрическую больницу «Бельвю» в НьюЙорке в надежде найти место, где можно отдохнуть и получить помощь. Врач поставил ему диагноз «параноидальная шизофрения», – Мингус решил, что тот руководствовался расистскими предубеждениями. Стоит сказать, что у Чарли были веские причины так думать: историк Джонатан Мецль ранее опубликовал данные о том, насколько непропорционально много темнокожих мужчин получили диагноз «депрессия», особенно если они высказывали недовольства касательно социального неравенства (что совершенно точно делал и Мингус)363. По словам музыканта, один из врачей в целом считал темнокожих «параноиками» и даже предложил 363 Jonathan Metzl, The Protest Psychosis: How Schizophrenia Became a Black Disease (Boston: Beacon Press, 2009.
Мингусу провести лоботомию, которую, к счастью, удалось избежать364. Джазовый критик Нат Хентофф, близкий друг Мингуса, полагал, что у того был «классический случай клинической депрессии»365. После больницы Мингус попросил Поллока написать рецензию на свой следующий альбом «Черный святой и грешница» (The Black Saint and the Lady Sinnner). Поллок написал, что в сборнике «представлены мрачные, стонущие, глубокие размышления о предрассудках, ненависти и гонениях… Эти страдания ужасно слышать»366. Поллок также говорил, что музыка – призыв к революции против любого общества, ограничивающего свободу и права человека. Помимо расстройства психики, каким бы оно ни было, талант, творчество и слава Чарли Мингуса оказались в тени жизненных трудностей. В своей автобиографической книге он описывает, к примеру, постоянный страх перед издевательствами со стороны расистских банд, который он испытывал, будучи подростком. Он говорил Поллоку, что его слава во многом была фальшивой: «Они делают нас знаменитыми и дают нам прозвища: Король того, Граф этого, Герцог такой-то, с ума сойти! Но все равно мы умираем нищими, и 364 9. 365 Charles Mingus, Beneath the Underdog (New York: Vintage Books, 1971), 328– Gene Santoro, Myself When I Am Real: The Life and Music of Charles Mingus (New York: Oxford University Press, 2000), 268. 366 http://aln2.albumlinernotes.com/The_Black_Saint.html, accessed May 1, 2020.
иногда мне кажется, что смерть – куда лучший выход, чем жизнь в мире белых»367. Но ни Мингус, ни Поллок не смогли провести черту там, где кончается несправедливость и начинается депрессия. Не станем этого делать и мы. Влияние политической обстановки на настроения Чарли относится к его болезни, но не сводится только к ней. Верно и обратное: болезнь связана с настроением, но не должна затенять политику. Сильвия Плат тоже обладала недюжинным вкусом к жизни. Кто-то из ее многочисленных биографов отмечает ее редкую «способность к бурной радости… дар к восторженности»368. Однако в то же самое время она имела склонность к унынию. Как и Мингус, Плат добровольно лечилась от депрессии, пройдя два курса ЭСТ: один она нашла ужасным, а другой – целебным369. Годы спустя, очутившись в одиночестве в чужой стране, в стремительно рушившемся браке с человеком, который после оставил ее ради другой женщины, она в конце концов наложила на себя руки; ее самоубийство стало одним из самых исследуемых в истории. После смерти она стала культовой фигурой – не только из-за жесткости и прямоты литературного высказывания, но и как сим367 Mingus, Beneath the Underdog, 6. Anne Stevenson, Bitter Fame: A Life of Sylvia Plath (Boston: Houghton Mifflin, 1989), 15. 369 Смотрите мои соображения на тему Плат в: Sadowsky, Electroconvulsive Therapy in America. 368
вол феминистского протеста. Тому были уважительные причины: Плат никогда не была политически активна, но в ее текстах множество острых замечаний на тему ограничений, с которыми сталкивается женщина, – особенно такая амбициозная, как она. Плат много думала, почему она страдает депрессией. В клинической науке уже вовсю циркулировали модели биохимии мозга; но обыватель пока о них не знал (Плат в том числе). Отголоски фрейдистского учения звучали в словах Плат о том, что в ее болезни отчасти виновны пережитые в детстве несчастья. Каким бы ни было ее детство или химические процессы в мозге, в своих сочинениях она явно дает понять, что частично в ее болезни повинно сексистское общество. Опять же – политика здесь взаимосвязана с болезнью, но не сводится к ее единственной причине. Истории Мингуса и Плат поднимают широкий контекст неблагоприятных условий, неравенства и депрессии. Подсчет страдающих депрессией – дело непростое, но усилия в этом направлении предпринимать необходимо. Как и в случае с любой другой болезнью, нужно понимать, кто и почему больше подвержен риску стать ее жертвой. Вот главная причина того, что депрессии должны быть описаны и систематизированы, как бы это ни было сложно. Изучение биологических причин депрессии привлекает множество умов. Установление их, бесспорно, необходимо. Но мы часто упускаем из виду социальные факторы, которые в текущий момент
времени могут быть более важными и точными для определения причин заболевания, нежели биологические предпосылки. В том, что жизненные трудности увеличивают риск заболевания депрессией, специалисты практически единодушны370. Большое внимание привлекает и гендерная составляющая. Женщинам действительно чаще, чем мужчинам, ставится диагноз «депрессия» 371. Это поистине кросс-культурное явление. Одно исследование подтвердило этот факт путем сравнения уровня заболеваемости в пятнадцати странах, охватывающих все заселенные континенты 372. Причины гендерного различия не столь ясны. Ассортимент объяснений поражает 373. Одно из них – врожденные 370 Levinson and Nichols, Genetics of Depression, 303. Женщины преобладают среди пациентов с диагностированной депрессией, но это не дает оснований для вывода, что они больше страдают от психических заболеваний в целом. Dena T. Smith, Dawne M. Mouzon, and Marta Elliott, Reviewing the Assumptions about Men’s Mental Health: An Exploration of the Gender Binary, American Journal of Men’s Health 12, 1 (2018). 372 S. Seedat, K. M. Scott, M. C. Angermeyer et al., Cross-National Associations between Gender and Mental Disorders in the WHO World Mental Health Surveys, Archives of General Psychiatry 66, 7 (July 2009) 785–95. Исследования на тему класса, расы и гендера в бразильской Баие выяснили, что наиболее предсказуемым фактором депрессии был гендер. Naomar Almeida-Filho, Ines Lessa, Lucélia Magalhães, Maria Jenny Araujo, Estela Aquino, Sherman A. James, and Ichiro Kawachi, Social Inequality and Depressive Disorders in Bahia, Brazil: Interactions of Gender, Ethnicity, and Social Class, Social Science and Medicine 59 (2004) 1339–53. 373 Некоторые возможности, приведеннные ниже, описаны в: Marta Elliott, Gender Differences in the Determinants of Distress, Alcohol Misuse, and Related 371
биологические особенности. Может ли причина большей предрасположенности женщин к депрессии крыться в физиологии половых различий, скажем, из-за разницы в гормонах? С учетом долгой и печальной истории того, что женское тело само по себе считалось патологией, подобные мнения сталкиваются с заслуженным скептицизмом. Однако осторожность восприятия вовсе не означает табуирования всех исследований на эту тему, и какие-то изыскания имеют место374. Некоторые жизненные обстоятельства, ассоциируемые с депрессией, действительно могут появиться только у женщин, так как будут связаны с родами или менопаузой. Но если биология и играет роль, то единственным фактором она точно не является. Возможно, куда больше повинны сексистские проявления в обществе. Негативные и неблагоприятные события, с которыми сталкиваются именно женщины, могут усугублять депрессию. Это сложная тема, поскольку стрессовые факторы у мужчин и женщин разнятся. К примеру, мужчины чаще сталкиваются с нападениями несексуального характера, увечьями, попадают в автомобильные аварии, становятся жертвами ограблений и преступлений против собственности, а также попадают в травмпункты. Женщины чаще становятся жертвами домашнего насилия и нападений сексуального хаPsychiatric Disorders), Sociology and Mental Health 3, 2 (2013) 96–113. 374 Jill M. Goldstein, L. Holsen, S. Cherkerzian, M. Misra, and R. J. Handra, Neuroendocrine Mechanisms of Depression, in Charney et al., Charney and Nestler’s Neurobiology of Mental Illness.
рактера, как правило, меньше зарабатывают и почти не имеют выбора, выполнять ли рутинные домашние обязанности или нет375. Развод усугубляет проблемы с психическим здоровьем у обоих полов, но по разным причинам. Для мужчины развод чаще означает отсутствие социальной поддержки, для женщины – финансовые трудности. Некоторые специалисты вообще ставят под сомнение то, что количество больных депрессией женщин и вправду больше. Может, врачи чаще склонны видеть депрессию у женщины, нежели у мужчины? 376 А может, дело в том, что женщины более склонны к тому, чтобы обращаться за помощью к медикам? Или же мужская депрессия выглядит иначе: к примеру, мужчины чаще начинают употребляют алкоголь и становятся более раздражительны? Это все может привести к тому, что действительной статистики мужской депрессии мы не знаем. Отчего возникает тот же вопрос, что и при кросскультурном изучении депрессии: насколько может отличаться проявление депрессии, чтобы можно было однозначно 375 Sarah Rosenfield and Dawne Mouzon, Gender and Mental Health, in Carol S. Aneshensel, Jo C. Phelan, and Alex Bierman, eds., Handbook of the Sociology of Mental Health (2nd edn, Dordrecht: Springer, 2013), 282–3. 376 Гиршбейн много пишет на эту тему. Она утверждает, что гендерное соотношение – порождение порочного круга: работники сферы психического здоровья (часто из лучших побуждений помощи женщинам) определяют депрессию как женскую проблему, а потом склонны видеть депрессию у женщин. Она также подчеркивает, что многие исследования депрессии проходили в группах, в основном состоящих из женщин, но их результаты использовались для общих выводов о болезни. Hirshbein, American Melancholy, ch. 4.
установить диагноз? Япония – одна из немногих стран, где количество мужчин, страдающих депрессией, больше, чем женщин. Разница невелика, однако с культурной точки зрения болезнь считается мужской. Что еще загадочнее – некоторые японские психиатры считают, что мужчины испытывают куда больший уровень давления общества, тогда как другие полагают, что более низкий социальный статус женщин приводит к недоучету женской депрессии377. Женщины преобладают в статистике депрессии, мужчины – меланхолии 378. Это отражает изменение культурного образа, но может и не означать истинных изменений болезни. В эпоху властвования меланхолии женщины, вероятно, тоже не учитывались в статистике, поскольку их деятельность и образ жизни не ценились настолько, чтобы оправдывать роль больного, – очарование меланхолика-мужчины, ассоциация с гениальностью женщинам не полагались 379. Биологические объяснения депрессии преобладали в начале XX века, когда врачами были преимущественно мужчины, да и профессия в целом считалась именно мужской. Врачи искали ответ в гормонах. Поиск социальных причин пришелся на подъем второй волны феминизма и заострял 377 Junko Kitanaka, Depression in Japan: Psychiatric Cures for a Society in Distress (Princeton: Princeton University Press, 2012), 129–30. 378 Radden, Moody Minds, 47. 379 Schiesari, The Gendering of Melancholia.
внимание на трудностях, с которыми сталкиваются женщины. Окончательного объяснения гендерному соотношению может и не существовать, во всяком случае, на данный момент, – да и искать единственное объяснение может быть ошибочно. К тому же социальные идентификаторы болезни – классовая принадлежность, пол и раса – существуют лишь в совокупности380. Давайте рассмотрим другие социальные категории, а потом вернемся к половой принадлежности. Стрессовые события повышают риск депрессии, и социально незащищенные группы более подвержены ей 381. Оба утверждения подкрепляются множественными примерами. Пережитое в детстве насилие приводит к вероятности возникновения депрессии в дальнейшем 382. Дети участников боевых действий больше предрасположены к депрессии 383. 380 Это интерсекциональность, которая также делает акцент на том, что все идентичности являются составными частями друг друга. Интерсекциональность в изучении болезни только-только начинает привлекать внимание, но смотрите: Olena Hankivsky, Women’s Health, Men’s Health, and Gender and Health: Implications of Intersectionality, Social Science and Medicine 74 (2012) 1712–20. 381 G. E. Kraus, J. O’Loughlin, I. Karp, N. C. Low, High Depressive Symptoms during Adolescence Increases the Effect of Stressful Life Events on Depression in a Population-based Sample of Young Adults, Comprehensive Psychiatry 54, 8 (2013) e25. 382 Jutta Lindert, Ondine von Ehrenstein, and Moarc Weisskopf, Long Term Effects of Abuse in Early Life on Depression and Anxiety over the Life Course, Comprehensive Psychiatry 54, 8 (2013) e28. 383 Walter Forrest, Ben Edwards, and Galina Daraganova, The Intergenerational Consequences of War: Anxiety, Depression, Suicidality, and Mental Health among
После террористических атак риск глубокой депрессии возрастает – при этом у непосредственных жертв он выше, чем у проживающих в районе, где это случилось 384. Риск депрессии также повышен у детей с инвалидностью и хроническими болезнями 385. Политические эмигранты, беженцы и гражданские жертвы сексуального насилия в военное время – у всех этих категорий наблюдается сильная предрасположенность к депрессии386. Депрессивные эпизоды в подростковом возрасте увеличивают уязвимость для стрессовых ситуаций в возрасте от двадцати до сорока лет 387. Связь между жизненными трудностями и возникновением депрессии кажется очевидной. Но в эпоху биологической психиатрии многие утверждали, что депрессия – все же нейthe Children of War Veterans, International Journal of Epidemiology 47, 4 (2018) 1060–7. 384 José M. Salguero, Pablo Fernández-Berrocal, Itiar Iruarrizaga, Antonio CanoVindel, and Sandro Galea, Major Depressive Disorder following Terrorist Attacks: A Systematic Review of Prevalence, Course, and Correlates, BMC Psychiatry 11, 96 (2011) 1–16. 385 Andrew Solomon, The Noonday Demon: An Atlas of Depression (2nd edn New York: Scribner, 2015, originally published 2001), 187. 386 Janis H. Jenkins, Arthur Kleinman, and Byron Good, Cross-cultural Studies of Depression in Becker and Kleinman, Psychosocial Studies of Depression, 81; I. Ba and R. S. Bhopal, Physical, Mental and Social Consequences in Civilians Who Have Experienced War-Related Sexual Violence: A Systematic Review (1981–2014), Public Health 142 (2017) 121–35. Это исследование демонстрирует, что в данных обстоятельствах посттравматический синдром встречается куда чаще клинической депрессии. 387 Kraus et al. High Depressive Symptoms during Adolescence.
рохимический процесс или результат генетического строения. Биология важна, но исключение социальных факторов – фатальная ошибка. Возьмем, к примеру, фактор классовой принадлежности388. В XVII веке Роберт Бёртон предположил, что принадлежность к низшим сословиям ведет к повышению уровня депрессии в Англии. Тогда он не приводил доказательств; сейчас они есть. Бедность и другие жизненные трудности тех, кто принадлежит к низшим слоям общества, приводят к тому, что среди них уровень депрессии выше, как и некоторых других психических заболеваний, включая шизофрению. Опять же, интуитивно понятно – почему бы экономическим трудностям не приводить к депрессии? Как ни странно, для некоторых это не является очевидным. В своей лекции на тему депрессии Эндрю Соломон вспоминает, как ска388 Я употребляю слово «класс» в широком смысле, в отношении положения в экономической иерархии. Большинство социологов психических заболеваний используют термин «социально-экономический статус» ( SES), относящийся к группе признаков, таких как доход, престижность и уровень образования. Тамар Вольфарт предположила, что класс, понимаемый в более марксистском смысле, относящемся к средствам производства, особенно влияет на некоторые психические расстройства, включая депрессию, и это влияние отлично от влияния SES. Далее она рассуждает, что одной из причин может быть то, что класс, используемый в прямом смысле слова, может дать куда более точный прогноз в части контроля над жизнью, и он может разниться с тем, что дают престижность профессии или доход. Но литература на тему психических расстройств и класса, определяемого таким образом, остается не развитой. Tamar Wohlfarth, Socioeconomic Inequality and Psychopathology: Are Socioeconomic Status and Social Class Interchangeable? Social Science and Medicine 45, 3 (1997) 399–410.
зал своему редактору из газеты The New Yorker о том, как часто видел депрессию у небогатых людей. Редактор отнесся скептически, потому что раньше об этом никогда не слышал, на что Соломон ответил: оттого-то это и является новостью389. Но, может статься, удивление редактора объясняется не только недостатком знаний. Критерий пропорциональности не позволяет отнести к категории больных депрессией достаточно большую группу людей. В конце концов, у малоимущих есть повод для подавленного настроения; так что же, все они больны? В этом и проблема критерия пропорциональности. Не все люди, столкнувшись с жизненными трудностями, даже серьезными, заболевают клинической депрессией. А вот обратное верно. Лишь небольшой процент людей, столкнувшихся с крайне тяжелыми обстоятельствами в жизни, страдают депрессией 390. Известны и другие примеры такой причинной связи: курение повышает вероятность того, что вы заболеете раком легких, но не гарантирует, что это непременно случится. Но в случае депрессии такая логика не совсем верна, поскольку границы между болезнью как состоянием и нормальной человеческой эмоцией размыты. Рак легких – не то, с чем сталкиваешься в повседневной жизни. Либо он у вас есть, либо его нет. Рак не появляется внезапно 389 Andrew Solomon, Depression, The Secret We Share, https://www.ted.com/talks/ andrew_solomon_depression_the_secret_we_share?language=en, accessed May 16, 2019. 390 Becker and Kleinman, Psychosocial Aspects of Depression, xi.
и не может исчезнуть в течение непродолжительного времени. Редактор Соломона хоть и был удивлен, но поиск доказательств связи низкого социального статуса и депрессии ведется по меньшей мере с 1970-х годов. Споры велись о направлении причинно-следственной связи: низший социальный класс вызывает депрессию или депрессия приводит к снижению социального класса? Хотя и то и другое может соответствовать действительности; многочисленные исследования демонстрируют, что принадлежность к низшим классам общества является фактором, вызывающим депрессию391. Принадлежащие к более низшим классам общества люди часто сталкиваются с более серьезными жизненными трудностями. Также они более уязвимы для, скажем, социальной изоляции, что значительно усугубляет воздействие стрессовых событий392. Прогноз для людей из более низкого социального класса с депрессией также хуже 393. Более высо391 Метаанализ данных 2005 года, к примеру, приходит к выводу, что существует (в отношении психических заболеваний в целом) примечательно сильная и последовательная негативная корреляция между социоэкономическими условиями и психическими заболеваниями, которая не может объясняться пониженной мобильностью, будь то географической или экономической. Gregory G. Hudson, Socioeconomic Status and Mental Illness: Tests of the Social Causation and Selection Hypothesis, American Journal of Orthopsychiatry 75, 1 (2005) 3–18. 392 George W. Brown and Tirril Harris, Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorder in Women (New York: The Free Press, 1978), 276–7. 393 V. Lorant. D. Deliège, W. Eaton, A. Robert, P. Philippot, and M. Ansseau, Socioeconomic Inequalities in Depression: A Meta-Analysis), American Journal of
кий уровень образования предлагает некоторую защиту от депрессии; даже один год дополнительного образования снижает риски ее появления 394. Тогда как бедные слои населения имеют меньшие шансы на продолжение своего образования. Важное значение имеют расовая и этническая принадлежности, хотя результаты исследований противоречат друг другу. Ранние исследования показывали, что у афроамериканцев уровень депрессии ниже, чем у белых американцев 395. Но из-за наличия у врачей двойных стандартов афроамериканцам чаще, чем требовалось, ставили диагноз «шизофрения» и реже – диагнозы типа «депрессия» 396. Существовало мнение, что «легкие» состояния вроде депрессии афроамериканцам не свойственны. Недавние же исследования демонстрируют, что уровень депрессии среди афроамериканцев Epidemiology 157, 2 (2003) 98–112. 394 Aislinne Freeman, Stefanos Tyrovolas, Ai Koyanagi et al., The Role of SocioEconomic Status in Depression: Results from the COURAGE (aging survey in Europe), BMC Public Health 16 (2016) 1098. 395 Stephanie A. Riolo, Tuan Anh Nguyen, John F. Greden, and Cheryl A. King, Prevalence of Depression by Race/Ethnicity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III,) American Journal of Public Health 95, 6 (June 2005), 998–1000. 396 Marti Loring and Brian Powell, Gender, Race, and DSM-III: A Study of the Objectivity of Psychiatric Behavior), Journal of Health and Social Behavior 29, 1 (March 1988) 1–22; Sarah Rosenfield, Race Differences in Involuntary Hospitalization: Psychiatric vs. Labeling Perspectives, Journal of Health and Social Behavior 25 (March 1984) 14–23; Metzl, The Protest Psychosis.
может быть весьма высок 397. Причины этому могут крыться в присутствии опасных для жизни заболеваний, отсутствии медицинской страховки, образе жизни (курение, недостаток физической активности) и более высоком уровне безработицы. Двойные стандарты диагностики ведут к двойным стандартам лечения. Темнокожим людям реже прописывают антидепрессанты при столь же серьезной, как у светлокожих, депрессии. Имеются исследования о том, что у латиноамериканского населения уровень депрессии выше, чем у темнокожего. У иммигрантов из стран Латинской Америки уровень депрессии ниже, чем у тех латиноамериканцев, которые родились в стране; однако получить лечение последним гораздо сложнее398. Из-за диагностической дискриминации латиноамериканцам куда сложнее, чем светлокожему населению, получить диагноз и соответствующее лечение 399. Среди 397 David B. Williams, Hector M. Gonzales, Harold Neighbors et al., Prevalence and Distribution of Major Depressive Disorder in African Americans, Caribbean Blacks, and Non-Hispanic Whites: Results from the National Survey of American Life, Archives of General Psychiatry 64 (March 2007) 305–15; Dorothy D. Dunlop, Jing Song, John S. Lyons, Larry Manheim, and Rowland W. Chang, Racial/Ethnic Differences in Depression Among Preretirement Adults, American Journal of Public Health 93, 11 (November 2003), 945–52. Последнее – социологическое исследование, которое не зависело от показателей эффективности лечения. 398 Igda E. Martinez Pincay and Peter J. Guarnaccia, ‘It’s Like Going Through an Earthquake’: Anthropological Perspectives on Depression among Latino Immigrants, Journal of Immigrant and Minority Health 9, 17 (2007) 17–28. 399 Leopoldo J. Cabassa, Rebecca Lester, and Luis H. Zayas, ‘It’s Like Being in a Labyrinth’: Hispanic Immigrants’ Perceptions of epression and Attitudes Toward Treatments, Journal of Immigrant and Minority Health 9, 1 (January 2007) 1–16.
коренных американцев уровень депрессии также высок 400. Результаты исследования касательно американцев азиатского происхождения варьируются: согласно одним, он ниже, а согласно другим, выше, чем у белого населения 401. Вероятно, это еще одна сфера, где обращение за медицинской помощью определяет цифры куда больше, чем действительное положение дел. Ни одна из этих групп, включая белых американцев, не являются однородными; но исследования вариативности депрессии внутри каждой группы только набирают силу. Среди представителей ЛГБТ-сообщества также отмечается более высокий процент случаев депрессии, чем среди гетеросексуального и циссексуального (не-трансгендерного) населения. Представители ЛГБТ-сообщества вдвое чаще демонстрируют суицидальное мышление, и процент реальных попыток среди них больше 402. Факторы стресса включают дискриминацию и преследование, более частотные случаи жестокого обращения с детьми, трудности с жильем, внутреннюю стигматизацию и постоянное напряжение, связан400 Theresa DeLeane O’Nell, Disciplined Hearts: History, Identity, and Depression in an American Indian Community (Berkeley: University of California Press, 1996), 4. 401 Zornitsa Kalibatseva and Frederick T. L. Leiong, Depression among Asian Americans: Review and Recommendations, Depression Research and Treatment July 2011, Article ID 320902. 402 Megan Sutter and Paul B. Perrin, Discrimination, Mental Health, and Suicidal Ideation Among LGBT People of Color, Journal of Counseling Psychology 63, 1 (2016) 98–105.
ное с сокрытием идентичности403. У ЛГБ-людей, сталкивавшихся с отвержением своих семей, риск совершить попытку суицида в восемь раз выше404. (Я опустил букву Т здесь и далее, так как упоминаемые в конкретном контексте исследования не включают трансгендерных людей.) Среди бисексуальных людей особенно велик процент тревожных расстройств и депрессивных симптомов405. Цветные ЛГБТ-люди подвергаются большей опасности возникновения депрессии, чем белые406. Представители ЛГБТ чаще сталкиваются с преследованиями в молодом возрасте, когда не обладают широкой свободой выбора относительно социальной принадлежности и сверстников. Поддержка, предоставляемая старшеклассникам в школе, сокращает частоту симптомов психических заболеваний у сексуальных меньшинств 407. 403 Brian Mustanski, Rebecca Andrews, and Jae Puckett, The Effects of Cumulative Victimization on Mental Health among Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Adolescents and Young Adults, American Journal of Public Health 106, 3 (March 2016), 527–33. 404 Sutter and Perrin, Discrimination, Mental Health, and Suicidal Ideation Among LGBT People of Color, 98. 405 Dianne L. Kerr, Laura Santurri, and Patricia Peters, A Comparison of Lesbian, Bisexual, and Heterosexual College Undergraduate Women on Selected Mental Health Issues, Journal of American College Health 61, 4 (2013) 185–94; Meg John Barker, Depression and/or Oppression? Bisexuality and Mental Health, Journal of Bisexuality 15 (2015) 369–84. 406 Sutter and Perrin, Discrimination, Mental Health, and Suicidal Ideation Among LGBT People of Color, 102. 407 Simon Denny, Mathijs F. G. Lucassen, Jaimee Stuart et al., The Association between Supportive High School Environments and Depressive Symptoms and
Трансгендеры также больше подвержены депрессии и суицидальным мыслям, хотя литература на предмет изучения депрессии у них не так обильна, как у представителей ЛГБ 408. Трансперсоны действительно подвергаются более высокому риску преследований, включая дискриминацию на рабочем месте и насилие. Травма отвержения в собственной семье также приводит к депрессии 409. Преследования со стороны сверстников характерны для трансгендеров подросткового возраста среди всех этнических групп, у них же многократно повышается процент суицидальных наклонностей 410. Трансгендеры сталкиваются с предубеждением, что их гендерная идентичность не одна из вариаций, а болезнь сама по себе 411. Suicidality Among Sexual Minority Students, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 45, 3 (2016) 248–61. 408 Carmen H. Logie, Ashley Lacombe-Duncan, Tonia Poteat, and Anne C. Wagner, Syndemic Factors Mediate the Relationship between Sexual Stigma and Depression among Sexual Minority Women and Gender Minorities), Women’s Health Issues 217, 5 (2017) 592–9. 409 M. Yadegarfard, Mallika E. Meinhold-Bergmann, and Robert Ho, Family Rejection, Social Isolation, and Loneliness as Predictors of Negative Health Outcomes (Depression, Suicidal Ideation, and Sexual Risk Behavior among Thai Male-to-Female Transgender Adolescents, Journal of LGBT Youth 11, 4 (2014) 347–63. 410 Tyler Hatchel, Alberto Valido, Kris T. De Pedro, Yuanhong Huang, and Dorothy L. Espelage, Minority Stress among Transgender Adolescents: The Role of Peer Victimization, School Belonging, and Ethnicity, Journal of Child and Family Studies 28 (2019) 2467–71. 411 Charles P. Hoy Ellis, and Karen I., Fredriksen Goldsen, Depression among Transgender Older Adults: General and Minority Stress, American Journal of Community Psychology 59, 3–4 (2017) 295–305.
Депрессия также связана с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, рак и сердечно-сосудистые патологии 412. Доктор Томас Уиллис еще в 1684 году предположил, что диабет появляется после «грусти или долгой скорби»413. Во всех трех случаях связь с депрессией представляется двусторонней. Серьезное хроническое заболевание – основной источник стресса. Депрессия также приводит к снижению физической активности; больной начинает курить, забывает принимать препараты, что может привести к обострению имеющихся или к появлению новых хронических заболеваний. Депрессия также может приводить к хроническим болезням более прямым путем – скажем, влиянием на некоторые гормоны, – однако механизм этого процесса еще не до конца изучен. В случае с диабетом социальная принадлежность тоже играет роль – болезнь встречается чаще у бедных слоев населения 414. Депрессия встречается и 412 Tiziana Leone, Ernestina Coast, Shilpa Narayanan, and Ama de Graft Aikins, Diabetes and Depression Comorbidity and Socioeconomic Status in Low and Middle Income Countries (LMICs): A Mapping of the Evidence, Globalization and Health 8, 39 (2012) 1–10; Emily Mendenhall, Syndemic Suffering: Social Distress, Depression, and Diabetes among Mexican Immigrant Women (London: Routledge, 2012); David W. Kissane, Mario Maj, and Norman Sartorius, eds., Depression and Cancer (Oxford: Wiley-Blackwell, 2011); Alexander Glassman, Mario Maj, and Norman Sartorius, eds., Depression and Heart Disease (Oxford: Wiley-Blackwell, 2011). 413 Leone et al. Diabetes and Depression Comorbidity and Socioeconomic Status in Low and Middle Income Countries, 1. 414 Leone et al. Diabetes and Depression Comorbidity and Socioeconomic Status in Low and Middle Income Countries, 6–8.
у многих пациентов, имеющих другие хронические заболевания; однако не всегда. К примеру, не у всех переживших инфаркт появляются симптомы депрессии. Возвращаясь к половой принадлежности: многие утверждают, что причины гендерного соотношения не до конца ясны415. Однако имеется великое множество свидетельств того, что дискриминация и преследование являются одними из основных провоцирующих факторов депрессии, как и доказательств того факта, что женщины сталкиваются с ними куда чаще. Женщины, испытывающие материальную нужду, маргинализацию, абьюз, преследования и дискриминацию – по причине классовой, этнической или расовой принадлежности, – с большей вероятностью столкнутся с депрессией. Это давно доказано и не предполагает разночтений. Брак больше защищает от стресса мужчин, чем женщин 416. Вряд ли преувеличением будет сказать, что дискриминация – основная причина имеющегося гендерного соотношения больных депрессией. Также дискриминацией может объяс415 Marco Piccinelli and Greg Wilkinson, Gender Differences in Depression, British Journal of Psychiatry 177 (2000) 486–92. Пичинелли и Уилкинсон поддерживают гипотезу о том, что гендерное неравенство проистекает из-за неблагоприятных факторов (отчасти потому, что доказательства других возможных объяснений представляются им еще менее состоятельными). 416 Это было установлено исследованиями, начатыми как минимум в 1970-е годы; более современные источники: Elliott, Gender Differences in the Determinants of Distress. «Защитный эффект» брака для мужчин в различных культурах варьируется, смотрите: Almeida-Filho et al., Social Inequality and Depressive Disorders in Bahia, Brazil, 1350.
няться и кросс-культурный гендерный дисбаланс 417. Точная конфигурация гендерных ролей сильно варьируется, но то, что женщины сталкиваются с бо́льшим ограничением прав и свобод во всем мире, чем мужчины, – это факт. Разрыв между мужчинами и женщинами, страдающими депрессией, кажется, уменьшается всякий раз, когда происходят подвижки в вопросе гендерного равенства 418. Однако депрессия у женщин изучена больше, и недооценивание депрессии у мужчин имеет свои риски419. Позиционирование депрессии как «женской болезни» может отбить у мужчин желание обращаться за врачебной помощью 420. В любом случае число пациентов мужского пола, у которых диагностирована депрессия, растет421. Депрессию порой называют нарушительницей равных возможностей. Это не так. Высокий социальный статус не дает абсолютной защиты от депрессии; ей подвержены даже самые привилегированные слои общества. И наоборот, жизненные обстоятельства не вызывают депрессию автоматиче417 Jenkins et al., Cross-cultural Studies of Depression, 79. S. Seedat et al., Cross-National Associations between Gender and Mental Disorders in the WHO World Mental Health Surveys. 419 Elliott, Gender Differences in the Determinants of Distress. 420 Carol Emslie, Damien Ridge, Sue Ziebland, and Kate Hunt, Men’s Accounts of Depression: Reconstructing or Resisting Hegemonic Masculinity? Social Science & Medicine 62 (2006), 246–57. 421 Smith, Mouzon, and Elliott, Reviewing the Assumptions about Men’s Mental Health. 418
ски. Социальные источники проблем со здоровьем редко напрямую влияют на появление болезни; но положение в обществе обычно является одной из причин проблем со здоровьем. Если поискать в Интернете социальные причины любой болезни, можно найти качественные исследования, доказывающие роль социального статуса. Представители притесняемых, маргинализированных или ущемленных в правах групп населения имеют большие шансы заразиться определенными болезнями. Скажем, СПИД или туберкулез идут рука об руку с бедностью, хотя, разумеется, богатые тоже ими болеют. Есть и «болезни богатых», такие как подагра. Идея о том, что с депрессией будет иначе и она вообще имеет исключительно биологические причины, кажется не просто неверной, а даже странной. Профессор и нынешний директор Института женских и гендерных исследований Полины Джуэтт Карлтонского университета в Оттаве Энн Цветкович употребляет выражение «политическая депрессия»: так она называет отчаяние, порожденное преследованиями и неравенством, а также пресечением попыток борьбы с ними. Концепция политической депрессии подчеркивает ограниченность медицинских моделей депрессии. Политическая депрессия не идентична клинической, и политическая обстановка не является единственной причиной болезни, однако она должна учитываться при любом сколько-нибудь пристальном рассмотрении. Концепция помогает не задвигать на задний план влияние соци-
ального неравенства и дискриминации, что часто происходит при биологическом подходе 422. Концепция политической депрессии может дополнять медицинскую модель и не противопоставляться ей. Исключительно медицинские модели могут не охватывать социальный и политический аспект депрессии, как и любого другого заболевания. Принимать это во внимание – вовсе не значит исключать депрессию из медицинской сферы. Так, к примеру, рассмотрим ныне актуальную эпидемию COVID-19: пагубное влияние вируса, бесспорно, могло быть смягчено, если бы в обществе было подлинное равенство и настоящая социальная поддержка. Но разве то, что эпидемия обнажила социальные проблемы, означает исключение COVID-19 из медицинской сферы? Нам не требуется выбирать между политическим и медицинским пониманием проблемы точно так же, как не требуется выбирать между физической и психологической моделями депрессии. Рассматривая случаи депрессии у коренного американского населения во Флатхеде, штат Монтана, антрополог Тереза ДеЛин О’Нил обнаружила, что медицинская модель оставляет желать лучшего. О’Нил заявила, что приведенная в DSM концепция депрессии не учитывает долговременных эффектов угнетения или же местную специфику пони422 Ann Cvetkovich, Depression: A Public Feeling (Durham: Duke University Press, 2012).
мания источника страданий 423. Приведенный антропологом аргумент позволяет задать вопрос шире. Способен ли DSM определить вообще хоть чью-либо депрессию? Некогда Нэнси Андреасен заявила, что даже психиатры не всегда сходятся во мнении; теперь нам остается лишь похвалить ее за сдержанность. 423 O’Nell, Disciplined Hearts.
Преимущества и недостатки: споры вокруг Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Новые методы терапии и шкалы оценки депрессии отчасти были способами отдельных специалистов описать депрессию; полномасштабной реализацией всех попыток, набирающих обороты с 1970-х годов, стал пересмотр DSM. Растущее ощущение того, что психиатрический диагноз может быть ошибочным, буквально преследовало специалистов по ментальному здоровью. Некоторые психоаналитики избегали диагнозов, поскольку считали их «жесткими категориями, упускающими из вида индивидуальные особенности пациентов»424. Адольф Майер, хоть и был сторонником термина «депрессия», беспокоился, что вне психоанализа все диагнозы рискуют сузить клиническое видение пациента до пределов его личности и социальной среды 425. Но что представляет собой медицинская практика без достоверной диагностики? И есть ли она у психиатрии? 424 Включая влиятельного Карла Меннингера. Hannah S. Decker, The Making of DSM-III: A Diagnostic Manual’s Conquest of American Psychiatry (Oxford: Oxford University Press, 2013). 425 Harrington, Mind Fixers, 43.
Британские и американские психиатры при рассмотрении одного и того же случая ставят разные диагнозы 426. В Америке психиатры согласились друг с другом при постановке диагноза для конкретного пациента только в тридцати процентах случаев427. В ходе печально знаменитого эксперимента 1973 года психолог Дэвид Розенхан и его коллеги притворялись сумасшедшими; им была с легкостью диагностирована шизофрения и предложена госпитализация в психиатрические заведения 428. Неужели психиатры даже не могут отличить человека с реальным психозом от симулянта? Эксперимент Розенхана был методологически слабым, возможно, даже с откровенно сфальсифицированными результатами429. Если не принимать во внимание возможный подлог, все, что доказали организаторы исследования, – то, что человек может притвориться больным 430. Но это знает любой 426 Allen Frances, Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-V, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (New York: William Morrow, 2013), 61–2. 427 Harrington, Mind Fixers, 127. 428 D. L. Rosenhan, On Being Sane in Insane Places), Science 179, 70 (January 1973), 250–8. 429 Susannah Cahalan, The Great Pretender: The Undercover Mission That Changed Our Understanding of Madness (New York: Grand Central Publishing, 2019); Alison Abbott, On the Troubling Trail of Psychiatry’s Pseudopatients Stunt, Nature, October 29, 2019. 430 Mark Ruffalo, The Rosenhan Study Never Proved Anything Anyway, https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/201911/therosenhan-study-never-proved-anything-anyway, accessed March 6, 2020.
школьник, не сделавший домашнее задание. Но Розенхан нанес удар по психиатрии именно тогда, когда она была наиболее уязвимой. Представители влиятельного антипсихиатрического движения, возглавляемого такими людьми, как Томас Сас, заявляли, что вся сфера психиатрии – надувательство и к медицине имеет крайне опосредованное отношение. Такой вот диагностический кризис омрачил выход третьего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. DSM пережил несколько переизданий, но больше всего изменений было сделано в третьем справочнике по сравнению со вторым, и оно же оказало самое большое влияние на постановку психиатрических диагнозов. Ведущую роль в этом сыграл Роберт Спитцер, американский психиатр с психоаналитическим образованием. Спитцер разочаровался в собственном психоаналитике, который был последователем Вильгельма Райха 431. В начале карьеры Райх написал обстоятельные книги о формировании характера и политической психологии, однако увлекся странными идеями, и в то время, когда Спитцер пришел в психоанализ, являлся уже второстепенной фигурой. Позднее Роберт пытался вычистить все психоаналитические концепции из третьего издания DSM. Он хотел создать справоч431 Decker, The Making of DSM-III, 91–2. Маргинальные идеи Райха включали и самую печально известную идею «оргона», сексуальной жизненной силы. Вероятно, эти идеи являлись симптомами ухудшения его собственного психического здоровья по мере того, как он все глубже погружался в психоз. Спитцер проверил идеи Райха и установил, что никакого оргона не существует.
ник по психическим болезням, в котором не было бы рассуждений о причинах болезней, а где был бы фокус на симптоматике, знакомой всем. Создание третьего руководства подверглось широкой критике432. Авторы надеялись найти то, на чем сойдется большинство психиатров, или, по крайней мере, избежать противоречивых шагов, способных оттолкнуть специалистов. Однако на заседаниях редколлегии царила неразбериха, где часто прислушивались к самым громким голосам – вовсе необязательно к самым научно значимым 433. Однако будь процесс создания справочника более упорядоченным, это вряд ли бы помогло, поскольку имевшиеся на тот момент данные все равно были недостаточно убедительными. Психоаналитики и сторонники Адольфа Мейера желали не столько отнести пациентов к какой-либо категории, сколько рассмотреть каждого человека как уникальный объект. Но страховые компании не интересовала персонализация, а как раз в 1970-е годы все чаще стала использоваться медицинская страховка для оплаты амбулаторного психиатрического лечения 434. Для того чтобы одобрить психиатрическое лечение, страховщикам требовался определенный диагноз. На помощь пришел Спитцер. Объединив то, на чем 432 Greenberg, The Book of Woe; Kutchins and Kirk, Making Us Crazy. Farhad Dalal, CBT: The Cognitive Behavioural Tsunami (London: Routledge, 2018), 54; Frances, Saving Normal, 64; Greenberg, The Book of Woe, 44–5. 434 Kutchins and Kirk, Making Us Crazy, 42. 433
сходились все практикующие врачи, он попытался унифицировать диагнозы. В своих ранних работах Роберт Спитцер уже расширил критерии депрессии435. Когда он с коллегами занимался пересмотром DSM, они объединили несколько типов депрессивной болезни в одну категорию. Цель этого действия заключалась в формировании достаточно широкой категории, чтобы у врачей оставалась возможность выявлять рецидивы, но разработчики не хотели, чтобы любые жизненные трудности назывались депрессией436. В результате появился термин «большое депрессивное расстройство» (БДР). В DSMIII использовалось понятие «дистимия» (недавно сменившее название на «устойчивую депрессию», предполагающее легкое, но пролонгированное течение болезни). Положения руководства гласили, что, если у вас была дистимия, а потом острый эпизод общего депрессивного расстройства, вы страдаете «двойной депрессией». В 1987 году вышло третье, переработанное и дополненное издание руководства (DSM-IIIR) с изменениями в разделе «депрессия». Впервые наличие «подавленного настроения» не считалось обязательным условием для постановки диагноза. Пациент все так же должен был длительное время иметь определенное количество симптомов, однако по435 Я имею в виду работу Спитцера на тему диагностических показателей исследования (ДПИ): Hirshbein, American Melancholy, 40–1. 436 Hirshbein, American Melancholy, 43.
давленное состояние перестало быть обязательным. Однако если отсутствовал этот симптом, то должен был присутствовать иной – «потеря интереса к жизни» 437. Это может показаться странным решением – казалось бы, какая же депрессия без подавленного настроения? Но независимо от того, было ли это изменение действительно оправданным, оно стало первым шагом для выявления скрытой депрессии. Создатели DSM-III хотели избавить его от теоретической составляющей, точнее от ничем не подкрепленных причинно-следственных утверждений о болезнях. Но, как часто бывает, намеренный нейтралитет на практике обернулся предпочтениями одной из сторон. Психиатр Аллен Фрэнсис, руководивший переработкой и дополнением четвертого издания руководства, не будучи противником биологического подхода к психологии, полагал, что сделанный в DSM-III упор на поверхностных симптомах повышает статус биологических подходов 438. Пятое издание справочника породило новые споры – и вовсе не о смене римских цифр на арабские в заглавии. По прошествии десятилетия, потраченного на обновление руководства, в опубликованном в 2013 году DSM-5 из списка диагностических критериев исчез пункт «исключение потери близких», который означал, что, если вы недавно потеряли любимого человека, вам бы не поставили диагноз «депрес437 438 Hirshbein, American Melancholy, 44–45. Frances, Saving Normal, 65.
сия», даже если бы вы отвечали прочим диагностическим критериям. Удаление этого пункта в DSM-5 говорит о том, что скорбящий человек не должен быть исключен из диагностики лишь на том основании, что это нормальная и вполне ожидаемая реакция. DSM-IV определял «нормальный» срок для траура – два месяца439. Еще до выхода DSM-5 многих волновало исключение критерия «потеря близких» 440. Аллен Фрэнсис предостерегал от медикаментозного лечения нормальной части жизни, искореняющего «траурные ритуалы, существовавшие тысячелетиями»441. Но другие полагали, что сходство между утратой близких и другими факторами стресса было веской причиной для того, чтобы удалить этот критерий из руководства: депрессия есть депрессия, пусть даже она порождена совершенно конкретным травмирующим событием442. Как бы то ни было, DSM-5 не позволяет ставить диагноз «депрессия» лишь потому, что человек грустит или скорбит. Нужно, чтобы у пациента присутствовали и прочие симптомы большого депрессивного расстройства 443. 439 Arthur Kleinman, Culture, Bereavement, and Psychiatry, The Lancet, February 18, 2012. 440 Frances, Saving Normal, 186. 441 Цитируется в: Greenberg, The Book of Woe, 155. 442 Greenberg, The Book of Woe, 161–3. 443 Ronald W. Pies, The Bereavement Exclusion and DSM-5: An Update and Commentary, Innovations in Clinical Neuroscience 11, 7–8 (July—August 2014), 19– 22.
Вопрос о том, какое значение должны иметь жизненные обстоятельства и какая реакция на них является нормальной или болезненной, возник не при составлении DSM и даже не в современной психиатрии. Это один из самых мучительных и вечных вопросов о депрессии. Если некто годами страдает от суицидальных мыслей, сильной апатии и отчаяния, велик соблазн поставить ему диагноз и начать лечение, даже если это все последствия определенного события в жизни. Но не существует объективной меры того, насколько далеко за пределами этих крайностей должен находиться человек, чтобы ему можно было поставить диагноз 444. Надлежащая продолжительность траура варьируется в зависимости от культуры445. В прежние времена решение о диагнозе принималось на индивидуальной основе, на приеме у врача. Однако решение врача не может являться критерием для справочника. Можно ли составить справочник для депрессий, не вызванных конкретным событием в жизни? Внушительная по числу и составу участников группа экспертов, включающая в себя историков и психиатров, среди которых был Роберт Спитцер, сказали «да» и написали статью, требуя включения в DSM-5 отдельного расстройства под названием… ме444 Френсис признавался: «Не существует четкой границы между теми, кто испытывает чувство утраты собственным, необходимым и личным путем, и тех, кто застрял в депрессии – кроме случаев, когда они получают специализированную психиатрическую помощь». Frances, Saving Normal, 187. 445 Kleinman, Culture, Bereavement, and Psychiatry.
ланхолия446. Они утверждали, что это известная с античных времен болезнь, сопровождаемая отчаянием, чувством вины и не связанная с определенным событием в жизни. Меланхолия, говорили они, обладала также известными и измеряемыми биологическими факторами, включая сокращение фаз глубокого и быстрого сна; увеличением количества кортизола (гормона стресса); а также пациенты с меланхолией имели большую восприимчивость к ЭСТ и трицикликам и меньшую к плацебо, селективным ингибиторам и КПТ. Надежда авторов статьи была в том, чтобы включить в руководство хотя бы одну форму депрессии с диагнозом, имеющим биологическую основу. Попытка провалилась. В итоге в DSM-5 к диагнозу «большое депрессивное расстройство» были добавлены спецификаторы, чтобы, скажем, врачи имели возможность диагностировать депрессию с тревожным расстройством или депрессию с психотическим компонентом. Одним из спецификаторов является и меланхолическая депрессия. Но сама меланхолия в список отдельных расстройств не попала. 446 Gordon Parker, Max Fink, Edward Shorter et al., Issues for DSM-V: Whither Melancholia? The Case for its Classification as a Distinct Mood Disorder, American Journal of Psychiatry 167, 7 (July 2010) 745–7; Radden, Melancholy Habits, 143–9. Смотрите также: Greenberg, The Book of Woe, 335–6. Гринберг считает, что наличие в DSM расстройства с известными биологическими свойствами привлечет нежелательное внимание к тому, что оно отсутствует во всех прочих источниках; но это лишь мысли. Это вполне могло объясняться отсутствием психиатрического консенсуса по вопросу того, является ли меланхолия отдельной формой депрессии.
Сторонники включения меланхолии как расстройства в справочник вполне могли идентифицировать ее как отдельное заболевание. Однако обращение к первым описаниям болезни предполагало, что «меланхолия» являлась стабильной категорией, не претерпевшей значительных изменений на протяжении столетий. Что было не так. Многие ранние работы о меланхолии демонстрировали бредовые идеи куда чаще, чем само описываемое ими заболевание. Что важнее, диагноз «меланхолия» далеко не всегда использовался при тяжелой или эндогенной депрессиях. Значительная часть критики DSM исходит от противников психиатрии, которые предпочли бы, чтобы не было ни диагнозов, ни, раз уж на то пошло, психиатрии вообще. Другие же претензии вполне весомы. Справочник тяжеловесен и далек от совершенства. Но проблема кроется не в том, что руководство по психическим расстройствам возникло в результате социальных процессов. Научные документы всегда имеют социальный контекст, и научной общепринятой истиной чаще всего становятся утверждения, сформулированные благодаря достижению компромисса между специалистами. Однако DSM-III не представлял собой консенсус как таковой, а был субъективным мнением группы авторов. Но нельзя не отметить и тот факт, что, помимо своего неоднозначного вклада в разработку DSM-III, деятельность и труды Спритцера принесли и пользу. К примеру, он настаивал на том, что прежде чем назвать что-то болезнью, требуется
определить, вредит ли она субъекту. Впоследствии это положение помогло исключить гомосексуальность из числа психиатрических патологий 447. Нэнси Андреасен, сторонница биологического подхода в психиатрии, была в числе ранних, хотя и критически относившихся, сторонников DSM-III448. Почти четверть века спустя она больше всего сокрушалась об одном его результате – недостаточном внимании к пациенту в целом. Детальное описание всей клинической картины, заявляла она, подменилось ярлыками, оказывающими дегуманизирующее воздействие на психиатрию449. То есть случилось ровно то, чего опасались Адольф Мейер и многие психоаналитики. Они предполагали, что чрезмерный упор на диагностике и унификации скроет глубину и сложность каждого отдельного пациента. Несомненно, психиатрия способна найти золотую середину между отрицанием диагноза как такового и сведением пациента лишь к списку симптомов. 447 Гомосексуальность была исключена уже из DSM-II, однако ее статус в психиатрии все еще противоречив. Decker, The Making of DSM-III, 154–61. 448 Andreasen, The Broken Brain, 156–61. Андреасен критиковала DSM-II за то, что в нем не указывалось, сколько именно симптомов требуется для диагноза, и за ненадежность – то есть за то, что разные врачи, пользуясь одним и тем же руководством, могут поставить противоположные диагнозы. Но она признавала, что рост надежности в DSM-III может стоить валидности – то есть степени, в которой диагнозы описывают конкретное состояние. 449 Nancy Andreasen, DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences, Schizophrenia Bulletin 33, 1 (2007) 108–12.
Обнаружив изменчивость критериев в различных изданиях DSM, кто-то сделает вывод о том, что психиатрические диагнозы, включая депрессию, вовсе не имеют значения. Когнитивный терапевт мигом найдет у пациента логические искажения в различных рассуждениях по принципу «все или ничего», а также обесценивание положительной информации и склонность к преувеличению. Само Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и процесс его создания были ошибочными. Специалисты по психическому здоровью работают с неточными знаниями. Психиатрические диагнозы часто лишены точности, которую врачи могут позволить себе в других областях медицины. Но это вовсе не означает, что психиатрические диагнозы лишены ценности и значимости.
Итак, почему же случаев депрессии стало так много? Объясняя рост диагностированных случаев депрессии, я уже говорил, что подсчет уровня заболеваемости депрессией – это нелегкая задача. Тем не менее рискну выдвинуть правдоподобную гипотезу. Мое предположение заключается в том, что улучшение процесса диагностики заболевания и диагностический сдвиг происходят одновременно и позитивно влияют друг на друга, получая дополнительную поддержку от социальных и политических изменений в обществе. Данная модель в графическом исполнении мне представляется как расширяющаяся кверху спираль. Действительный рост случаев заболевания вряд ли повинен больше всего – по крайней мере, напрямую. Защитники этой точки зрения указывают на то, что нынешняя жизнь способствует депрессии: стремительно меняющиеся социальные роли и ожидания, рост социальной изоляции (скажем, из-за Интернета) или даже ухудшение питания 450. Вни450 Отчуждающее сообщество описывается в: Blazer, The Age of Melancholy. Изменение социальных ролей как объяснение настойчиво продвигается в: Alain Ehrenberg, The Weariness of the Self: Diagnosing the History of Depression in the Contemporary Age (Enrico Caouette, Jacob Homel, David Homel, and Don Winkler, trans., Montreal and Kingston: McGill Queen’s University Press, 2010, originally published 1998).
мание к социальным факторам, вызывающим болезненное состояние, – это важно, но эти теории вызывают в памяти социальные науки начала XX века, которые точно так же обвиняли в очевидном росте психических заболеваний быстрые социальные изменения и отчуждение. Упоминались такие диагнозы, как неврастения, или истерия, или в общем «нервы»451. Хотя мир, в котором мы живем, полон поводов для появления нервных расстройств, вряд ли он способствует их возникновению больше, чем в первой половине XX века. Расширяющаяся кверху спираль, в виде которой я представил свою модель, работает так: в начале XX века рост амбулаторной психиатрии привел к увеличению числа тех, кто получал лечение от депрессии. Тогда медицинскую помощь стали оказывать не только в серьезных случаях. Растущий интерес к болезни привел к тому, что все больше профессионалов и обывателей стали обозначать свои недуги как депрессию прежде наступления эры антидепрессантов. Отчасти именно поэтому некоторые препараты и получили название «антидепрессанты». Появление антидепрессантов поспособствовало возникновению у заинтересованных сторон – фармацевтических компаний, врачей, пациентов и членов их семей – мотивации для выявления случа451 Британские исследователи еще в 1970-х годах выяснили, что женщины, у которых диагностировали клиническую депрессию, с большей вероятностью назовут свои проблемы «нервами», чем мужчины. Brown and Harris, Social Origins of Depression, 22.
ев депрессии и получению больными клинического диагноза. Психиатры, пациенты и их домочадцы получили надежду на эффективное и относительно безопасное лечение. Больше не требовалось рассматривать вариант с применением электросудорожной терапии: лечения, которое многих отпугивало – не только из-за того, что о нем писали в газетах в погоне за сенсациями, но и в силу реалистичной оценки рисков. Фармацевтические компании привлекала перспектива заработать много денег, и им это удалось. Однако остаются некоторые вопросы. Антидепрессанты появились примерно в то же время, когда набирали популярность транквилизаторы, такие как «Милтаун», – их применяли чаще, чем антидепрессанты. «Милтаун» и ему подобные препараты применялись и для лечения депрессии, хотя изначально предназначались для купирования тревожных состояний. Первые годы после окончания Второй мировой войны окрестили «эпохой беспокойства» 452. Почему же сперва началась эпоха беспокойства, и почему она так скоро сменилась эпохой депрессии? Социолог Алан Хорвиц вспоминает, как в 1970-х годах в обществе увеличилась обеспокоенность привыканием людей к транквилизаторам453. Хорвиц утверждает, что основ452 Andrea Tone, The Age of Anxiety: America’s Turbulent Affair with Tranquilizers (New York: Basic Books, 2008). 453 Allan V. Horwitz, How an Age of Anxiety Became an Age of Depression, The Milbank Quarterly 88, 1 (2010) 112–38.
ной движущей силой роста уровня заболеваемости депрессией стал повышенный спрос на постановку пациентам конкретных диагнозов; ведь тревога – это скорее состояние, нежели конкретная болезнь. Но большое депрессивное расстройство трудно назвать конкретным диагнозом. Как отмечает Хорвиц, БДР объединяет столь большое количество состояний, связанных со стрессом, потому что охватывает широкий спектр симптомов и пережитого опыта. Более убедительное объяснение может основываться не только на изменениях в психиатрии или в фармацевтической индустрии, но и на более широком контексте культурных сдвигов. Для дальнейшего раскрытия темы нам нужно получить ответы на два вопроса. Первый: чем отличаются неразрывно связанные, родственные эмоции тревожности и депрессии? Тревожность – ожидание неминуемой опасности. Депрессия – ощущение уже свершившейся потери. Второй вопрос: что же изменилось в 1970-х годах? Это время часто характеризуется двумя важными сдвигами. Терминами, которыми они обозначаются, я пользуюсь неохотно. Слишком уж часто оба понятия используются напрасно или же без четкого определения. Однако я нахожу полезным привести их здесь: это неолиберализм и постмодернизм. Неолиберализмом называют конец политического и экономического устройства «государства всеобщего благосостояния», появившегося после Второй мировой войны. Изменения характеризуются сокращением сферы обществен-
ных услуг и социальных льгот в пользу ужесточения аппарата власти, сокращением налогового бремени для экономических элит и нападками на профсоюзные организации, значительно ослабившие элиты. Неолиберализм гипериндивидуалистичен, что хорошо прослеживается в известной фразе Маргарет Тэтчер 1987 года: «Общества как такового не существует. Есть отдельные мужчины и женщины, и есть семьи». На практике это породило рост неравенства; постепенно материальное благосостояние переходило к тем, кто и так был достаточно богат. Географ Дэвид Харви утверждает, что смещение материального благосостояния в сторону богатых слоев населения широко задокументировано, однако вопрос о том, было ли это целью политики с самого начала, задается куда реже 454. Постмодернизм имел множество значений в различных сферах. В производстве знаний он означает ослабевание доверия научной определенности, упадок веры в силу разума и рост убежденности в том, что научные заявления больше отражают политические и идеологические концепции, нежели объективные истины, а также внимание к тому, каким образом изменчивость языка подрывает их связность и непротиворечивость455. 454 David Harvey, A Brief History of Neo-Liberalism (Oxford: Oxford University Press, 2007), 119. 455 Jean-François Lyotard, The Postmodern Condition: A Report on Knowledge (University of Minnesota Press, 1984).
Сразу же после войны в прогресс верилось легко. Благосостояние распределялось неравномерно, но рост среднего класса в развитых странах, грандиозные проекты в сфере социального обеспечения и движение за гражданские права давали некую надежду на будущее всеобщего благополучия. Многие развивающиеся страны обрели независимость и намеревались сделать быстрый скачок в экономике. Наука и технологии пользовались колоссальным уважением и даже идеализировались, и, казалось, обещали новый, лучший мир. Государство, при всех его недостатках, представлялось соучастником возможных перемен к лучшему. Однако беспокойство было вполне объяснимым. Холодная война и ее оружие угрожали всему человечеству. Росло осознание экологической цены, которую приходилось платить за экономическое развитие, а контраст между обещанным процветанием для всех и реальным глубоким социальным расслоением порождал серьезные и зачастую насильственные конфликты. Неолиберализм, постмодернизм и клиническую депрессию объединяет отсутствие надежды. Хотя самые большие страхи эпохи беспокойства к началу 1970-х годов рассеялись, рухнула также вера в прогресс общества. Разочарование государством росло. Гипериндивидуализм, характерный для неолиберализма и постмодернизма, считал экономические блага самыми значимыми, – несмотря на то, что зарплаты рабочих долгое время находились в периоде стагнации. Развивающиеся страны оказались под давлением различных
«программ структурной перестройки», при которых они были вынуждены сокращать государственный сектор, чтобы получать помощь от других стран. Все это сопровождалось идеологией, согласно которой развитый госсектор тормозит экономический рост частных организаций. В результате этих программ произошло сокращение объема оказываемых государством социальных услуг, в частности в сфере здравоохранения. Обрести обещанный экономический рост стало еще труднее. От проектов всеобщего усовершенствования все чаще стали попросту отмахиваться. А постмодернистская критика «общей направленности» шла рука об руку со скептическим отношением к большим социальным ожиданиям. Будучи историком психиатрии, я нашел в исследованиях Мишеля Фуко о взаимоотношениях власти и науки множество полезного, несмотря на то что эту работу упрекают в фактологических ошибках. Но я сомневаюсь, что Фуко, как и любой другой мыслитель, считающийся постмодернистом, вселял в людей надежды на скорейшее наступление всеобщего блага. Тем временем неолиберализм не предлагал никакого всеобщего блага, только личное. А депрессия – болезнь индивидуального отчаяния и оборванных социальных связей. В неолиберальной культуре, как показывает одно из исследований, никто не видит другого человека как представителя противоположного класса, – что для эксплуатируемых классов как минимум давало бы преимущество, поощ-
ряя солидарность. Вместо этого каждый создает себя и для себя. Из чего следует бесконечное внутреннее давление к самосовершенствованию вкупе с постоянными призывами мыслить позитивно и искоренять негативные мысли. Мы посещаем «бесконечные курсы самоорганизации, мотивационные ретриты и семинары личностного роста или ментального тренинга, обещающие улучшенную версию себя и повышение эффективности» 456. Благодаря такой «самоэксплуатации» люди, вместо того чтобы справляться со своей фрустрацией внутри социальной системы, «обращают агрессию на самих себя»457. Вот он, гнев, обращенный внутрь. Приводят ли эти аспекты более широкого социального контекста к душевным недугам напрямую, сказать трудно. Имеется мало доказательств, что в определенный исторический период душевнобольных было больше, чем во все прочие. Но культурные тренды и настроения влияют на то, как люди трактуют душевные страдания, которые испытывают. Хотя мы рассмотрели множество определений депрессии, одна составляющая возвращается снова и снова: убеждение, что все не только плохо, но и не станет хорошо, – а, если подумать, и не может стать. Постмодернизм и неолиберализм говорят нам примерно то же самое. 456 Byung-Chul Han, Psychopolitics: Neoliberalism and the New Technologies of Power (Erik Butler, trans., London: Verso, 2017), 29. 457 Byung-Chul Han, Psychopolitics: Neoliberalism and the New Technologies of Power, 6–7, курсив автора.
Спекуляции на тему настроений целой эпохи и того, как они относятся к эмоциональному состоянию конкретного индивида – дело рискованное. Как многие историки, я предпочитаю заявления, которые легко можно подтвердить. Как считал тридцать девятый президент США Джимми Картер, вероятно, нежелание, с которым мы делаем громкие заявления, – тоже часть нашей нынешней болезненной обеспокоенности. Аллен Фрэнсис, возглавлявший создание DSM-IV, как и многие другие специалисты, полагает, что сейчас слишком просто получить диагноз «депрессия». Алан Хорвиц и Джером Уэйкфилд считали, что общество подстерегает опасность «утраты печали», потому что нормальное человеческое чувство превращается в заболевание. Фрэнсис допускал, что не менее трети всех страдающих депрессией не получали вообще никакого лечения, но был обеспокоен тем, что ярлычок «депрессия» лепился, как жевательная резинка, на любого, кто две недели паршиво себя чувствовал после неприятных жизненных событий. Для людей с легкими и быстро проходящими симптомами селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – чересчур дорогое и небезвредное плацебо458. Подобно Ифемелу из «Американхи» Адичи, такие критики беспокоятся, что мы слиш458 Allan Horwitz and Jerome Wakefield, The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder (New York: Oxford University Press, 2007).
ком опрометчиво переводим обычные переживания в медицинскую плоскость. И они не то чтобы были неправы 459. Но обстоятельства, описываемые Адичи, настолько впечатляют еще и потому, что опасения Уджу, тети Ифемелу, тоже небезосновательны. Ее племянница столкнулась с реальными трудностями, но ей стало легче без лечения. Сильвия Плат также испытала на себе тяжелые удары судьбы. Если бы она получила необходимое ей психотерапевтическое лечение, возможно, исход был бы не так печален. Когда мы переживаем из-за медикализации печали, нам следует помнить, что люди, прошедшие успешный курс лечения от депрессии (будь то медикаментозный, психотерапевтический или электросудорожный), начинают заново испытывать полный спектр эмоций. Популярное и бойкое прозвище для антидепрессантов – «таблетки счастья» – неточно и оскорбительно для страдающих депрессией. Лечение может избавить от ненужных страданий, но сами по себе они не могут сделать кого-то счастливым. Если вы лишились работы или потеряли любимых, вам все равно будет грустно. А если у вас при этом нет клинической депрессии, печаль может не быть такой отчаянной. По большей части разговоры об увеличении числа случаев депрессии – это жалобы. Положительная сторона этого процесса – то, что больше людей начали получать лечение, – заслуживает столько же внимания. Вероятно, те, кто прежде 459 Frances, Saving Normal, 155–7.
определял свои жалобы на здоровье как «нервы», «неврастения», или просто подавленное настроение, или апатия, теперь называют их депрессией. Но если они сейчас называют свое состояние депрессией и получают лечение, которое работает, – такая ли уж это проблема? Но в этом рассуждении о распространении депрессии мы пока только лишь слегка затронули ее важный аспект. Речь идет об определенном лекарственном препарате.
Лекарство, назвавшее эпоху К началу 1980-х годов биологическая психиатрия получила большое влияние в обществе. По сравнению с этим движением, научные достижения были весьма скромными. Флуоксетин, один из основных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), под торговым наименованием «Прозак» был представлен общественности с широким размахом, тогда как вот существующие еще с 1950-х годов антидепрессанты первого поколения (ИМАО и трициклики) не смогли породить «эпоху антидепрессантов». СИОЗС были не более эффективны, чем более ранние препараты. Многие надеялись, что СИОЗС будут иметь меньшее количество побочных эффектов, или хотя бы не такие серьезные, как у других антидепрессантов. Но в любом случае антидепрессанты, как и другие лекарства, оказывают и негативное воздействие на организм сами по себе. Однако момент для продвижения «Прозака» был выбран удачный. Ему предшествовали годы роста клинического интереса к депрессии, несколько десятилетий развития других антидепрессантов, а также растущий интерес к депрессии в 1970-х и освобождение DSM-III от влияния психоанализа. Стали звучать мнения, что люди, принимающие антидепрессанты, совсем не отличаются от диабетиков, ежедневно принимающих инсулин. Появлялись утверждения, что де-
прессия не является недостатком воли или характера. Еще в эпоху Возрождения и в особенности после появления «Трактата о меланхолии» Тимоти Брайта люди думали, что отношение к депрессии как к телесному недугу может уменьшить ее стигматизацию. В современное время, возможно, даже сильнее, чем в эпоху Возрождения, «телесные» недуги стали означать «настоящие» болезни. СИОЗС изменили не только психиатрическое лечение, но и обывательское восприятие болезни, – и даже самого себя и своей телесной природы. Изменения, вызванные СИОЗС, превзошли их любые претензии на прорыв в сфере клинической медицины. Преобразования произошли радикальные, глобальные и глубокие. Флуоксетин и серотонин (на который флуоксетин действует) не были известны Гиппократу; не знали о них и Гален, Руф Эфесский, Хильдегарда Бингенская, Марсилио Фичино, Мартин Лютер, Парацельс, Роберт Бёртон, Филипп Пинель, Эмиль Крепелин, Карл Абрахам, Зигмунд Фрейд, Мелани Клейн, Адольф Майер и Абрахам Майерсон с Эдит Джейкобсон. А теперь миллионы людей во всем мире употребляют его каждый день. Так историческая эпоха получила коммерческое название: «Прозак».
5 Эпоха антидепрессантов Сама непрозрачность, окружающая депрессию, – затрагивающую, как известно, и биологический, и психологический аспекты, – сделала ее… мальчиком для битья в бесконечном споре о том, что больше влияет: наследственность или среда… Депрессия как магнит притягивает худшие проекции как нашего пуританского наследия, так и нынешних времен, в которых от всего существует таблетка, с плачевным результатом: она и недостаточно диагностируется, и лечится чрезмерным количеством лекарств. Дафна Меркин460 Я также не отрицаю, что иногда подобные недуги можно облегчить или даже исцелить при помощи врачей и лекарств. Но те, кто полагает, что подобные душевные недуги происходят в силу естественных причин оттого, что они излечиваются лекарствами, не знает, сколь силен Сатана и насколько Бог сильнее демонов. Мартин Лютер461 460 Daphne Merkin, This Close to Happy: A Reckoning with Depression (New York: Farrar, Straus and Giroux, 2017). 461 Midelfort, A History of Madness in Sixteenth-Century Germany, 91.
Дисбаланс Вирджиния Вулф в 1924 году в своем знаменитом эссе «Мистер Беннет и миссис Браун» пишет, что «человеческий характер изменился примерно в декабре 1910 года» 462. Несомненно, для создания художественного эффекта она преувеличивала, а может, ошиблась датой. Возможно, человеческий характер изменился примерно в декабре 1987 года, когда Управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) разрешила фармацевтической компании Eli Lilly & Company выпустить на американский рынок препарат «Прозак». Десятилетия спустя миллионы людей на всей планете стали принимать лекарства, которые еще восемьдесят лет назад невозможно было даже представить. Внезапно в разговорах о депрессии стало часто появляться словосочетание «химический дисбаланс». В 1985 году, за два года до выхода на рынок «Прозака», фармацевтическим компаниям была разрешена прямая реклама потребителям, вследствие чего компания Pfizer стала рекламировать препарат «Золофт» как средство для коррекции «химического дисбаланса»463. Компаниям понравился такой подход, по462 Virginia Woolf, Mr. Bennett and Mrs. Brown, http://www.columbia.edu/~em36/ MrBennettAndMrsBrown.pdf, accessed October 31, 2019, originally published 1924. 463 Mark Ruffalo, The Story of Prozac: A Landmark Drug in Psychiatry, Psychology
скольку появился способ представить депрессию в качестве «настоящей» болезни, то есть требующей медикаментозного лечения. Врачи порой пользовались аналогичным аргументом в качестве быстрого и легкого способа убедить пациента принимать лекарства. Пациенты тоже подхватили расхожую фразу; так словосочетание превратилось в «идиому горя» 464. Тем не менее вы не найдете термин «химический дисбаланс» ни в учебниках психофармакологии, ни в лексиконе людей, тесно связанных с научными исследованиями. Однако, как и капсула «Прозака», фраза стала широко употребляемой (см. Рисунок 6). В то же самое время, в которое «Прозак» становился культурной сенсацией, некоторые начали утверждать, что депрессия исключительно физическое заболевание. Врачи говорили пациентам: у вас такая же болезнь, как диабет, и чтобы вам стало легче, нужно принимать лекарства. Аналогия с диабетом была очень выгодна фармацевтическим компаниям, поскольку сводила лекарства от депрессии не к аспирину или антибиотикам, принимаемым при необходимости, а к чему-то, что требуется ежедневно в течение всей жизни (например, к тому же инсулину, необходимому диабетикам). Пациенты подхватили метафору, сообщая окружающим: «Да, у меня депрессия, но это всего лишь химическое Today (March 1, 2020). 464 Мне нравится этот аргумент, но он принадлежит не мне, а Кэти Килрой-Марак.
нарушение», – точно бы заявляя: не беспокойтесь о моем детстве и не обращайте внимания на мои текущие проблемы. Писатель Эндрю Соломон опрашивал страдающих депрессией; многие из них заявляли, что их болезнь – это «чистая биохимия». Соломон возражал: «Если вы хотите смотреть с этой точки зрения, то все в человеке – чистая биохимия»465. Указание на физический аспект полезно в том случае, когда проявления болезни трудно увидеть. К примеру, психотерапия не относится к медикаментозным методам лечения депрессии, однако она определенно меняет мышление466. (Почему бы ей этого не делать?) Описание депрессии как «биохимии» скрывает не меньше факторов, чем проясняет. К примеру, скрывает то, насколько ограничены наши познания о биохимии депрессии и о том, что нельзя объяснить исключительно химическими процессами в организме. 465 Solomon, The Noonday Demon, 22. Смотрите, например: Carol P. Weingarten and Timothy J. Strauman, Neuroimaging for Psychotherapy Research: Current Trends, Psychotherapy Research 25, 2 (March 2015) 185–213. 466
Рисунок 6. «Прозак» – лекарство, давшее имя эпохе. Прах актрисы Кэрри Фишер, остроумно и смело рассказывавшей о своей болезни, покоится в урне в форме такой таблетки. Источник: Shutterstock Иногда, чтобы прояснить этот момент, приходится приводить неочевидное сравнение. Представьте, что вы студент колледжа и вам требуется проанализировать шедевр Вирджинии Вулф «На маяк». Вы даете себе на это неделю и после сообщаете, что книга сделана из чернил и бумаги, следовательно, она состоит из углеродных материалов, смешанных с органическими и неорганическими компонентами. Технически вы будете правы. Но чего-то в вашем анализе явно будет не хватать.
Многие профессионалы поставили под сомнение идею о «химическом дисбалансе». Они выразили опасения в том, что при таком раскладе не учитываются психологические и социальные факторы, поставили под сомнение убедительность доказательств «дисбаланса» и заявили об опасности чрезмерного расчета на лекарства. Несмотря на популярность убеждения, многие пациенты все же придерживались иных причин возникновения депрессии, в частности психологических и социальных объяснений, что наблюдалось в абсолютно разных популяциях, от местных сообществ мексиканцев-граждан США до белых британцев Лондона467. Хотя преимущества точки зрения о «химическом дисбалансе» очевидны. Отныне никто не винит родителей. Больные избавляются от стигмы. Люди с депрессией получают шанс на признание того, что они по-настоящему больны, ведь многие считают, что причина болезни носит физический характер. Врачи, которые и прежде ратовали за биологическую психиатрию, переживают культурный триумф. Меланхолия имела внутреннюю физическую природу, хотя мало кто из сторонников гуморальной теории считал, что она исключительно физическая, опуская психологический и социальный аспект. Психоаналитики верили во врожденную 467 Alison Karasz and Liza Watkins, Conceptual Models of Treatment in Depressed Hispanic Patients, Annals of Family Medicine 4, 6 (November/December 2006) 527– 33; Sushrut Jadhav, Mitchell G. Weiss, and Roland Littlewood, Cultural Experience of Depression among White Britons in London), Anthropology and Medicine 8, 1 (2001) 47–69.
склонность к депрессии, хотя они же настаивали на психологическом аспекте. Эпоха антидепрессантов не положила конец многовековому психологическому толкованию биологических процессов. По-настоящему новыми оказались лишь голоса в поддержку того, что социальные и психологические факторы отныне не важны. Эпоха антидепрессантов наступила отнюдь не потому, что изобрели эффективные лекарственные препараты, а психологические подходы устарели. Основная часть инноваций в сфере биологической психиатрии появилась в эпоху доминирования психоанализа, а не после нее468. «Прозак» – одно из последних появившихся средств в арсенале физической терапии психических болезней, который, в свою очередь, начал формироваться еще с 1920-х годов. 468 Sadowsky, Electroconvulsive Therapy in America; Sadowsky, Somatic Treatments.
До антидепрессантов Целое столетие, примерно 1850–1950 годы, стало увлекательным временем для медицины. Микробная теория инфекционных болезней была научно доказана и получила всеобщее признание. Последовали колоссальные изменения в устройстве общественного здравоохранения, профилактики и лечения болезней. Психиатры надеялись на аналогичные достижения, основанные на изучении мозга. С начала XX века проводились многочисленные эксперименты по поиску физических методов лечения ментальных расстройств. Но достижения в науке о мозге мало что смогли дать для подобных экспериментов. Вследствие чего какие-то физические методы лечения изобрели случайно, другие основывались на ошибочных данных, и большая часть имела серьезные побочные эффекты. Также их тестировали на небольших группах пациентов без информированного согласия, когда культура научных исследований была далека от нынешней. Но вместе с тем они возымели совокупный эффект повышения в обществе уверенности в том, что психические заболевания можно лечить физическими методами 469. 469 Более подробную информацию о физическом лечении психических заболеваний, предшествовавшем широкому распространению психофармакологии, как упоминающихся здесь, так и некоторых других, смотрите: Braslow, Mental Ills and Bodily Cures; Sadowsky, Somatic Treatments.
Практически забытая широкой публикой «малярийная терапия» для лечения нейросифилиса оказала важнейшее влияние на рост такой уверенности. В 1880-х годах у австрийского психиатра Юлиуса Вагнера-Яурегга был психически больной пациент, у которого поднялась высокая температура из-за инфекции. Когда лихорадка утихла, кажется, уменьшились и симптомы психического заболевания. Вагнер-Яурегг начал заражать пациентов инфекционными возбудителями, надеясь при помощи лихорадки найти средство от ментальных недугов. В 1917 году ему удалось вылечить «общий паралич сумасшедших», теперь известный как нейросифилис. Лечение помогло значительному числу пациентов. Многие из тех, кто проводил всю жизнь в лечебницах, поправились и смогли выписаться. Вагнер-Яурегг первым из психиатров получил Нобелевскую премию 470. Такую процедуру, как лоботомию, помнят многие, но теперь она используется крайне редко 471. В 1927 году португальский невролог Антониу Эгаш Мониш посетил научный семинар, на котором демонстрировались обезьяны, укро470 Harrington, Mind Fixers, 57–9. Имеется обширная историография лоботомии. Смотрите: Elliott S. Valenstein, Great and Desperate Cures: The Rise and Decline of Psychosurgery and Other Radical Treatments for Mental Illness (New York: Basic Books, 1986); Braslow, Mental Ills and Bodily Cures, ch. 6 and 7; Jack D. Pressman, Last Resort: Psychosurgery and the Limits of Medicine (Cambridge: Cambridge University Press, 1998); Mical Raz, The Lobotomy Letters: The Making of American Psychosurgery (Rochester: University of Rochester Press, 2013); Jenell Johnson, American Lobotomy: A Rhetorical History (Ann Arbor: University of Michigan Press, 2014). 471
щенные после удаления части лобной доли головного мозга. Он заинтересовался: а нельзя ли схожим образом лечить симптомы ментальных расстройств, к примеру чрезмерную возбудимость. Мониш тоже получил Нобелевскую премию, но наибольший вклад в продвижение лоботомии внес американский невролог Уолтер Фримен. Лоботомии подвергались тысячи пациентов вплоть до середины XX века. Зловещая репутация метода отчасти заслужена. Он действительно наносил долгосрочный вред когнитивным способностям. Врачи, как и пациенты и их семьи, однако же, часто ценили его: он действительно облегчал симптомы, порой у тех, кто боролся с ними годами. Ущерб когнитивным функциям поначалу был не столь очевиден. Нежелательные последствия многих способов лечения, применяемых в психиатрии, поначалу не были известны или даже считались допустимыми. Стоит отметить, что один препарат появился много раньше наступления эпохи антидепрессантов. Речь об амфетамине, который был открыт химиком, искавшим средство от аллергии: налицо пример благородной традиции открытия психиатрических средств теми, кто искал что-то другое. Стимулирующий эффект амфетамина был известен с начала XX столетия. Абрахам Майерсон, писавший об ангедонии472, сам принимал амфетамин, после чего обнаружил чтение лекций куда более приятным. В 1930-е годы он начал давать амфетамин пациентам с депрессией, после чего пришел 472 Подробнее об этом в главе 4. — Прим. ред.
к выводу, что препарат работает. По мнению более широкого круга профессионалов, амфетамин неэффективен при тяжелой депрессии и психозе, но в легких случаях может помочь. Внимание к побочным эффектам амфетамина также было привлечено не сразу 473. Несколько методик лечения было изобретено в 1920– 30-х годах. Швейцарский психиатр Якоб Клаези разработал терапию длительным сном. При помощи лекарств пациента погружали в сон на несколько дней подряд, и после пробуждения у человека наблюдалось небольшое облегчение симптоматики. Вскоре после этого для лечения психоза были разработаны несколько способов лечения, названных «шоковой терапией», – по какому принципу их объединили и почему так назвали, не совсем ясно. Один из способов – инсулинокоматозная терапия (ИКТ) – ныне известен в основном благодаря тому, что в фильме «Игры разума» математика Джона Нэша подвергли ИКТ в процессе лечения шизофрении. Изобрел метод венский психиатр Манфред Сакель. Он использовал инсулин для введения в кому пациентов с психозом и обнаружил, что после приведения их в чувство симптомы психоза рассеиваются. Имеются противоречивые мнения о том, была ли терапия эффективна, и если да, то с помощью каких механизмов она работала; тем не менее она широко использовалась. Примерно в это же 473 Nicolas Rasmussen, On Speed: The Many Lives of Amphetamine (New York: New York University Press, 2008).
время появилась теория, что шизофрения противоположна эпилепсии: если человек страдал чем-то из этого, то второй болезни у него точно не будет. Такое утверждение побудило венгерского психиатра Ладисласа Медину к разработке своей гипотезы: а что, если судороги способны обратить вспять шизофрению? Именно такая идея и стояла за судорожной (конвульсивной) терапией. В первые годы судороги вызывались химическим веществом, которое пациент принимал внутрь. Сейчас эпилепсия и шизофрения больше не считаются взаимоисключающими заболеваниями, но, как ни удивительно, тогда лечение работало. Возможно, не менее странным явилось и то, что в итоге судорожная терапия стала использоваться не только для лечения психозов, но еще и расстройств настроения. Лекарственная конвульсивная терапия также стала использоваться повсюду. Врачи, занимавшиеся лечением хронических психических болезней, спешили попробовать новый и, кажется, эффективный способ лечения, – тем более в условиях, когда психиатрические лечебницы стали более переполненными, чем когда-либо. Но терапия инсулиновой комы и судорожная терапия имели серьезные недостатки. Конвульсивная терапия внушала пациентам ужас и отвращение – особенно страшил промежуток времени между приемом лекарства и появлением судорог. В качестве альтернативы приему лекарств придумали электросудорожную терапию (ЭСТ). Эта жутковатая методика, одна из самых страшных за всю историю медицины, была изобре-
тена во время поиска менее пугающего способа вызова конвульсий474. ЭСТ была основным средством лечения психических заболеваний в первой половине XX века и широко применяется и по сей день. Многие психиатры считают, что это не просто самое мощное лекарство от депрессии, но в принципе самый эффективный способ лечения во всей психиатрии. Заключается он в вызывании судорог у пациента путем воздействия электричества на его мозг. Почему судороги помогают при ментальных расстройствах, остается загадкой. В первые годы существования терапии врачи практиковали ЭСТ, не предполагающую обезболивание от электрического тока и применение мышечных релаксантов, предохраняющих тело от совсем уж сильных судорог. Сейчас такая ужасающая форма ЭСТ именуется «неизмененной». Изменения в терапии стали появляться вскоре после ее изобретения, однако в стандарт лечения были включены не сразу. Вокруг истории появления терапии, как и вокруг нее самой, ведутся жаркие споры. Критики терапии мрачно намекают на ее зарождение в фашистской Италии и припоминают о том, как один ее создателей, Лючио Бини, придумал ее, 474 Следующее обсуждение ЭСТ основано на моей книге Electroconvulsive Therapy in America. Смотрите также: Timothy Kneeland and Carol A. B. Warren, Pushbutton Psychiatry: A History of Electroshock in America (Westport: Praeger Publishers, 2002); Shorter and David Healy, Shock Therapy: A History of Electroconvulsive Treatment in Mental Illness (New Brunswick: Rutgers University Press, 2007).
наблюдая за тем, как глушат током свиней на бойне. История ЭСТ имеет мрачные страницы, и опасения насчет ее нежелательных последствий имеют под собой основания, однако нападки критиков беспочвенны. Ни Уго Черлетти, ни Лючио Бини – итальянские психиатры-изобретатели ЭСТ – не были фашистами. Лотар Калиновски из их команды, больше остальных занимавшийся популяризацией ЭСТ в других странах, – еврей, бежавший от фашизма. Скотобойня, конечно, образ сильный, но использование электричества было продиктовано не желанием кого-либо убить, а поиском более приемлемого и щадящего для пациента способа вызвать судороги. Почти каждый аспект истории ЭСТ имеет поразительно много трактовок. Первым пациентом, на котором была испытана ЭСТ, стал страдающий психозом бродяга, доставленный Черлетти и его команде римскими полицейскими. После первого разряда бродяга кричал: «Больше не надо! Убивают!», в связи с чем некоторые сторонники метода трактуют решимость Черлетти все же сделать второй разряд как доказательство его смелости, а противники – как жестокий пример того, что врач не слышит пациента. Последствия терапии также были неоднозначны. После процедуры симптомы исчезли, но очень скоро вернулись. С нынешней точки зрения ничего удивительного в этом нет. ЭСТ редко излечивает психические недуги полностью, а краткий ее курс куда менее эффективен при купировании симптомов, нежели тот,
что длится несколько недель. ЭСТ пережила этапы взлета, падения и нового взлета. В развитых странах она распространялась в 1940–50-х годах, тогда же она попала и в развивающиеся страны. Поскольку принцип ее работы оставался неизвестным, ее применяли при многих психических заболеваниях. Также использовалась она и в случаях, которые в настоящее время не считаются болезнями, к примеру для лечения гомосексуализма. Опять же, с нынешней точки зрения неудивительно, что ничью сексуальность она изменить не смогла, а подвергнутые ей гомосексуальные люди получили психологическую травму, что сказалось и на без того отрицательном имидже процедуры. Существуют истории о том, что ЭСТ применялась в психиатрических заведениях, чтобы дисциплинировать пациентов, – некоторые считают это мифом, но он имеет под собой реальные основания. В 1960–70-х годах ее использование пошло на спад. Первые антипсихотики и антидепрессанты обеспечили альтернативу ЭСТ. К тому же росло недоверие к психиатрии – отчасти объяснявшееся ужасными условиями в клиниках. Наивысшей точки оно достигло с появлением антипсихиатрического движения, представители которого считали всю психиатрию угнетающей профессией. Садистская практика ЭСТ стала для них главным примером жестокости психиатров. Страх перед ЭСТ как инструментом общественного контроля очень ярко показан в книге и фильме «Проле-
тая над гнездом кукушки». Харизматичный и жизнедеятельный нонконформист попадает в психиатрическую лечебницу, пытаясь избежать тюрьмы. В больнице широко используют ЭСТ для того, чтобы утихомирить пациентов, включая его самого. Главный герой получает «неизмененную» терапию: мы видим, как его, сопротивляющегося, привязывают к столу, видим, как он кричит и дергается. В конце фильма он подвергается карательной лоботомии. Наверное, это самый прочно ассоциируемый с медициной пример из литературы и кинематографа. Я преподаю курс истории ординаторам психиатрического отделения университетской клиники Кливленда. И всякий раз спрашиваю, пугает ли пациентов ассоциация с фильмом «Пролетая над гнездом кукушки», если им предложить ЭСТ. И всякий раз ответ утвердительный: даже молодые пациенты его знают, а ведь со дня выхода фильма прошло сорок пять лет. ЭСТ действительно использовалась для того, чтобы усмирять пациентов психиатрических лечебниц. Даже при использовании терапии для конкретных терапевтических целей в первые десятилетия в психиатрических заведениях применялась «неизмененная» ЭСТ. Таким образом, события, показанные в фильме, не совсем вымысел: в начале 1960-х годов, когда происходят события фильма, такое действительно практиковалось. Это конкретные исторические данные, которые нельзя забывать и оправдывать. К концу 1970-х годов врачи обратили внимание, что мно-
гие пациенты, особенно с тяжелой депрессией, не могут быть излечены при помощи антидепрессантов и психотерапии. К тому времени ЭСТ использовалась в основном для лечения расстройств настроения, и на нее снова обратили внимание. С начала 1980-х годов ЭСТ стала применяться все шире, однако, как правило, к той малой части пациентов, кому не помогли остальные способы лечения. Первая реакция психоаналитиков на ЭСТ была неоднозначной. Мало кто из аналитиков сомневался в ее эффективности – слишком уж впечатляющими были клинические результаты. Но все же кто-то беспокоился о повреждении головного мозга, а некоторые вообще считали, что применение ЭСТ – не что иное, как бессознательный садизм по отношению к пациенту. Некоторые исследователи применяли ЭСТ и очень ценили терапию как способ привести пациента в то состояние, когда можно было бы применить психотерапию. Психоаналитики также предпринимали попытки установить психологические причины того, почему она работает. Существовало популярное мнение, что психически нездоровые люди страдали от бессознательных угрызений совести – того самого гнева, обращенного внутрь, – и они воспринимали ЭСТ как заслуженное наказание. Кое-кто из пациентов проникся таким подходом. Сильвия Плат, одна из самых знаменитых пациенток, к которым применялась ЭСТ, написала в дневнике после процедуры: «Отчего после трех или четырех „поразительно коротких“ сеансов шоковой терапии
я мигом почувствовала себя лучше? Почему я чувствовала потребность в наказании, в том, чтобы наказать себя?» 475 В романе Сильвии Плат «Под стеклянным колпаком» главная героиня, Эстер Гринвуд, после сеанса ЭСТ говорит: «Интересно, что же я такого ужасного натворила» 476. В конце 1950х годов исследователи доказали, что для того, чтобы спровоцировать судороги, требовалась довольно приличная сила тока. Что, вероятно, и опровергло теорию о том, что терапия работала из-за того, что ощущалась как наказание: поскольку если удары током не могли вызвать судорог, неясно было, ощущаются ли они как наказание или нет. За шестидесятилетнюю историю терапии и врачи, и пациенты смогли увидеть мощный терапевтический эффект. Его признает и большинство критиков. В прошедшие десятилетия все больше людей, – как пациентов, так и врачей, – пишут о способности терапии излечивать и даже спасать жизни. Противоречия сохраняются касательно побочных эффектов, в особенности, потери памяти. Обычно терапия провоцирует потерю памяти о небольшом периоде времени, предшествующем сеансу, притом часто воспоминания возвращаются. Однако некоторые страдают от долговременной или перманентной потери памяти, что весьма травма475 Karen V. Kukil, ed., The Unabridged Journals of Sylvia Plath, 1950–1962 (New York: Anchor Books, 2000), 455. 476 Sylvia Plath, The Bell Jar (New York: Bantam Books, 1971, originally published 1963), 118.
тично. Мемуары людей, прошедших ЭСТ, даже многих, кто оценил положительный эффект терапии, полны скорби по утраченным воспоминаниям. Научных трудов на тему потери памяти при ЭСТ множество, но окончательных выводов в них не найти. Степень риска необратимой потери памяти остается неустановленной. Поэтому если вы рассматриваете вариант такой терапии, то вам будет полезно узнать об имеющихся побочных эффектах. Сторонники ЭСТ жалуются, что терапию демонизируют. Противники в самом деле зачастую приводят несправедливые аргументы и отказываются видеть пользу от ее применения. Однако и достаточное количество сторонников также идеализируют ЭСТ, уводя внимание как от мрачных страниц ее истории, так и от вероятной опасности нежелательных последствий. Физическое лечение, разработанное в 1920–30-х годах, создало прецедент, но далеко не все методы дожили до наших дней. Более долговечные методики появились в последующие десятилетия. В 1949 году австралийский врач Джон Кейд продемонстрировал эффективность лития при лечении биполярного расстройства, хотя широко применяться он стал лишь в 1970-е годы. В 1950-е годы были изобретены лекарства, теперь называемые нейролептиками и антидепрессантами. Происхождение антидепрессантов частично связано с антипсихотическими препаратами. Нейролептики обязаны своим появлением стремлению решить другие медицинские проблемы.
Французский хирург Анри Лабори искал способ облегчения постоперационного шока. Он обратил внимание, что его симптоматика схожа с симптомами аллергической реакции, и предположил, что препараты от аллергии могут помочь. Компания Rhône-Poulenc как раз занималась разработкой группы антигистаминных препаратов и предоставила образцы Лабори. Пациенты, принявшие лекарство, меньше переживали из-за предстоящей операции. Это открытие привело к созданию хлорпромазина, первого вещества, названного нейролептиком, хотя в незападных медицинских традициях давно существовала практика применения растений со схожим химическим составом для лечения беспокойства и стресса. Натан Клайн полагал, что хлорпромазин работает посредством снижения «психической энергии» и уменьшения потребности в «защите от неприемлемых импульсов и побуждений»477. Схожим образом возникли и первые транквилизаторы, появление которых стало не меньшей культурной сенсацией, чем десятилетиями позже выпуск «Прозака». Их никто не изобретал. Психотерапевт Фрэнк Бергер хотел разработать миорелаксант и придумал мепробамат; а потом выяснилось, что он обладает наибольшим успокоительным действием, чем другие седативные препараты. Его стали продавать под торговой маркой «Милтаун» 478. 477 478 Harrington, Mind Fixers, 102. Harrington, Mind Fixers, 102–104.
Вышеприведенные примеры истории происхождения лекарственных препаратов имеют нечто общее и с антидепрессантами, разработанными после 1950-х годов. Антидепрессанты редко излечивали от ментальных заболеваний, хотя и облегчали симптомы 479. Психиатрическое сообщество с восторгом встречало их, потому что появлялась надежда на излечение жутких хронических заболеваний, но она часто оказывалась чрезмерной. В некоторых случаях отдавалось предпочтение новому средству, потому что оно казалось безопаснее, чем предыдущие. В большинстве случаев серьезные побочные эффекты становились известны лишь годы спустя. Так, к примеру, хлорпромазин вызывает необратимые двигательные изменения (позднюю дискинезию), хотя психиатрия признала наличие такого побочного эффекта далеко не сразу480. Медицина постоянно сталкивается с побочным действием того или иного лечения. Решение о том, стоит ли использовать тот или иной препарат (или терапию), принимается после скрупулезного взвешивания всех рисков и преимуществ: учитывается серьезность побочных эффектов, вероятность их возникновения и вероятная польза от самого лечения. К тому же порой тяжело предсказать степень тяжести воздействия побочного эффекта или самой болезни на данного кон479 Малярийная терапия – единственная по-настоящему эффективная. Sheldon Gelman, Medicating Schizophrenia: A History (New Brunswick: Rutgers University Press, 1999). 480
кретного пациента. Вероятность возникновения нежелательных последствий лечения изучается уже в течение нескольких десятилетий, но получаемые результаты куда менее располагают к точным выводам, чем нам бы того хотелось.
Появление антидепрессантов Начиная с 1950-х годов начала формироваться новая модель депрессии. На это повлияла доступность некоторых нейротрансмиттеров – биологически активных химических веществ, передающих импульсы между нейронами, включая нейроны мозга. Вкратце их открытие выглядит так: оказалось, что препараты, изначально предназначавшиеся для лечения других заболеваний, оказывают положительное влияние на настроение. То есть люди подыскивали лекарства совсем от других болезней, а получили в свое распоряжение то, что впоследствии назвали антидепрессантами. Случайно обнаруженные изменения настроения, вызванные приемом противотуберкулезных препаратов и лекарств от шизофрении, во многом задали направление для исследования депрессии на десятилетия вперед. Лекарства от туберкулеза и шизофрении, по-видимому, увеличивали доступность некоторых нейротрансмиттеров мозга. В связи с чем, согласно появившейся гипотезе, причиной заболевания как раз таки мог быть дефицит нейротрансмиттеров481. Некоторые из них принадлежали к группе под названием катехоламины, и пер481 Недавние исследования рассматривают вероятность того, что имеет значение нарушение деятельности рецепторов нейротрансмиттеров, а не просто доступность трансмиттеров. Stephen M. Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology (Cambridge: Cambridge University Press), 62–6.
вое время в научной среде уделялось большое внимание катехоламиновой гипотезе депрессии. Но последовательность имеет значение: наблюдение о том, что препараты влияют на настроение, было сделано раньше, чем стало понятно, как они действуют на тело482. Наиболее важными нейротрансмиттерами в лечении депрессии являются норадреналин, дофамин и серотонин – все они входят в группу моноаминов. (Гистамин и мелатонин также являются моноаминами.) Моноамины и другие нейротрансмиттеры высвобождаются посылающим нейроном в пространство, называемое синаптической щелью. Там они отправляют свой сигнал, взаимодействуя с рецепторами принимающего нейрона. Как только передача сигнала завершается, нейротрансмиттеры удаляются из синаптической щели (см. Рисунок 7). Одним из способов их удаления является обратный захват, при котором нейротрансмиттеры повторно поглощаются принимающим нейроном. Чем больше обратный захват, тем меньше нейротрансмиттера остается в синаптической щели. Когда моноамины повторно абсорбируются, их можно использоваться снова, или они могут быть расщеплены ферментом, называемым моноаминоксидазой, что является вторым способом их возможного удаления. Действие моноаминоксидазы и обратный захват влияют 482 Самые подробные источники по истории психофармакологии: David Healy The Creation of Psychopharmacology (Cambridge: Harvard University Press, 1992); David Healy The Anti-Depressant Era (Cambridge: Harvard University Press, 1997).
на уровень нейротрансмиттеров. Действие фермента на расщепление нейротрансмиттеров и их обратный захват являются естественными процессами в здоровом мозге. А вот новоиспеченная теория утверждала, что если бы эти процессы можно было бы замедлить у страдающих депрессией, то, возможно, они смогли бы излечиться. Таков механизм действия антидепрессантов: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) замедляют ее действие; трициклики и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) замедляют обратный захват. Рисунок 7. Схема, дающая представление о том, как именно передают импульсы между нейронами мозга. Источник: приведено по Schematic of a Synapse by Thomas Splettstoesser: https://commons.wikimedia.org/wiki/
File: SynapseSchematic_en.svg ИМАО появились благодаря лекарству от туберкулеза. Пациенты, принимавшие препарат, разработанный компанией Hoffaman-LaRoche, с действующим веществом под названием ипрониазид, отмечали у себя значительное улучшение настроения, а иногда даже эйфорию. Некоторые прямо-таки танцевали в туберкулезном отделении, хотя от самой болезни препарат не особенно помогал. Ипрониазид стал первым ИМАО. Но Hoffaman-LaRoche не стремились к разработке препарата для изменения настроения и не обратили на этот эффект внимания 483. А вот кое-кто из психиатров-исследователей обратил. Одним из них был Натан Клайн, лечивший Рафаэля Ошероффа, Марка Ротко и многих других484. Как мы говорили ранее, Натан Клайн симпатизировал и психоаналитическому, и физиологическому подходам и искал «средство активизации психической энергии». Он лично принимал изониазид485 и восхищенно отмечал, что ему достаточно всего три часа для сна. Идею «психической энергии» он почерпнул из психодинамической теории Фрейда 483 Harrington, Mind Fixers, 191–2. Чаще всего продвижение использования ИМАО в качестве антидепрессантов приписывают Натану Клайну, но это спорное утверждение. Healy, The Antidepressant Era, 68–71. 485 Изониазид – лекарственное средство для борьбы с туберкулезом. – Прим. ред. 484
и Юнга, так что инновационное лекарственное лечение все же частично уходит корнями в психологию бессознательного486. Возможно, Абрахаму Майерсону тоже принадлежит часть заслуг. Амфетамин также относится к ИМАО, правда, слабого действия487. ИМАО были и остаются эффективными и по сей день. Но их применение сопряжено с большими рисками, поэтому они используются нечасто. Побочные эффекты включают в себя запоры, головокружения, затрудненное мочеиспускание, желтуху и самое страшное – фатальные аллергические реакции на сыр и шоколад 488. Сейчас их применение не столь рискованно, но в целом понятно, почему специалисты искали альтернативные варианты 489. Трициклические препараты были получены в результате наблюдения за пациентами с психозом. Нейролептики (антипсихотические препараты) стали хорошо продаваться, и психиатрические лечебницы были переполнены хроническими пациентами. Швейцарская компания Geigy надеялась, что один из компонентов лекарства сможет помочь и при шизофрении. Рональд Кун, ученик Якоба Клези, работал в Швейцарии в начале 1950-х годов и искал новое средство, вызы486 Harrington, Mind Fixers, 192–3. Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology, 327. 488 Harrington, Mind Fixers, 194. 489 Некоторые изменения сделали ИМАО безвреднее, включая разработку пластыря, который пациент может носить для смягчения побочных эффектов. 487
вающее пролонгированную терапию сна 490. Его больница не могла позволить себе закупить хлорпромазин в достаточных количествах. Поэтому он вместе со специалистами компании Geigy разрабатывал антигистаминные препараты и считал, что у них есть потенциал в психиатрии. В конце концов Кун приступил к испытанию вещества под названием имипрамин – он потом и стал первым трициклическим препаратом. Но не всем пациентам с психозом он смог помочь. Однако те больные, у которых наблюдался и психоз, и подавленное настроение, отметили улучшение настроения после приема имипрамина. После этого Рональд Кун испытал трициклик на пациентах, страдавших только депрессией, и результаты были положительными 491. Кун лечил сотни пациентов и начал замечать, что к ним возвращались жизненные силы, они снова обретали интерес к ранее любимым занятиям и больше времени проводили в обществе492. Первые клинические испытания имипрамина проводила Хильда Абрахам, внучка Карла, сама ставшая психоаналитиком493. Вскоре последовало создание еще нескольких трицикликов, некоторые из которых переносились па490 Valenstein, Blaming the Brain, 39. Harrington, Mind Fixers, 194–5. Как и в случае с Клайном и ИМАО, есть вопросы касательно того, заслуживает ли Кун всей или большей части славы как первооткрыватель имипрамина как антидепрессанта. Healy, The Antidepressant Era, 52. 492 Healy, The Antidepressant Era, 53. 493 Shorter, Before Prozac. 491
циентами лучше, чем имипрамин 494. Трициклики тоже были небезопасными. Передозировка трицикликами может привести к летальному исходу, поэтому весьма неразумно назначать большие дозы препарата пациентам с суицидальными наклонностями495. После пришло осознание того, что все же необходимо выяснить точную причину эффективности ИМАО и трицикликов и механизм их действия. Знание о том, как именно препараты влияют на мозг, должно привести к созданию более совершенных лекарств. Большой прогресс был достигнут благодаря наблюдению за кроликами, получавшими резерпин – препарат для лечения высокого кровяного давления и шизофрении. Сначала они приходили в возбуждение, а потом становились пассивными, принимали сгорбленную позу и замирали. Второй период был очень похож на депрессию. Резерпин вызывал утечку моноаминовых передатчиков в синапсы, отчего в первой фазе животные испытывали возбуждение. Моноаминоксидаза разрушала нейротрансмиттеры, и во второй фазе наступала «депрессия». Однако, если кроликам перед резерпином давали изопрониазид, вторая фаза не наступала, вероятно, из-за того, что затруднялся процесс расщепления моноами494 J. Alexander Bodkin and Jessica Green, Not Obsolete: Continuing Roles for TCAs and MAOIs, Psychiatric Times 24, 10 (September 15, 2007). 495 J. Alexander Bodkin and Jessica Green, Not Obsolete: Continuing Roles for TCAs and MAOIs.
нов. Так родилась теория возникновения депрессии: снижение уровня нейротрансмиттеров порождает депрессию 496. Трициклики, однако, не ингибируют моноаминоксидазу, что означает, что уровень нейротрансмиттеров можно повысить другими способами. В начале 1960-х годов американский биохимик Джулиус Акселрод обнаружил, что трициклические соединения блокируют обратный захват нейротрансмиттеров в тела нервных клеток. Казалось, что это и подтверждало то, что низкий уровень нейротрансмиттеров может вызывать депрессию. Норэпинефрин стал ведущим претендентом на звание самого важного задействованного нейротрансмиттера, хотя трициклические препараты также ингибируют обратный захват серотонина 497. ИМАО повышают уровень норэпинефрина, серотонина, а также дофамина498. Как я упоминал ранее, новоиспеченная теория получила запоминающееся название – катехоламиновая гипотеза. Дофамин и норэпинефрин (но не серотонин) относятся к катехоламинам. Психиатр Джозеф Шильдкраут в 1968 году опубликовал знаменитое исследование на эту тему 499. Шильдкраут учился на психиатра в Гарварде и хотел стать 496 Valenstein, Blaming the Brain, 71. Valenstein, Blaming the Brain, 72; Alexander and Green, Not Obsolete. 498 Alexander and Green, Not Obsolete. 499 Joseph Schildkraut, The Catecholamine Hypothesis of Affective Disorders: A Review of the Supporting Evidence, American Journal of Psychiatry 122, 5 (November 1965). 497
психоаналитиком. Но, поступив в резидентуру, он был буквально очарован терапевтическим потенциалом ИМАО и трицикликов. Работая с Джеральдом Клерманом, он исследовал действие ИМАО на норэпинефрин. Клерман и Шильдкраут, проводя анализ мочи пациентов, обнаружили, что и ИМАО, и трициклики повышают уровень катехоламинов500. Так Шильдкраут пришел к выводу, что некоторые, а может даже и все, депрессии были связаны с пониженным уровнем катехоламинов. Он надеялся, что полученные результаты и выдвигаемая им гипотеза по поводу причин депрессии приведут к изобретению эффективных лекарств от нее. Шильдкраут делал упор на норэпинефрин. Однако шведский фармаколог Арвид Карлссон обнаружил, что трициклики замедляли обратный захват серотонина гораздо эффективнее, чем норэпинефрин501. А может, это от дефицита серотонина возникает депрессия? Исследователи принялись разрабатывать препараты, блокирующие только захват серотонина. Предполагалось, что, если действие будет более точечным, удастся избежать нежелательных эффектов, присущих другим препаратам. 500 Joseph J. Schildkraut, The Catecholamine Hypothesis: Before and Thereafter, http://inhn.org/fileadmin/user_upload/User_Uploads/INHN/FILES/ BAN_OF_BULLETIN_14___2_THE_CATECHOLAMINE_HYPOTHESIS__1_.pdf, accessed October 26, 2019. 501 Valenstein, Blaming the Brain, 72.
В отличие от многих физических средств лечения депрессии, обнаруженных исключительно путем случайных наблюдений за пациентами, созданию СИОЗС предшествовало формирование гипотезы о причинах возникновения депрессии. Карлссон изобрел зимелидин, первый ингибитор обратного захвата серотонина, но потом оказалось, что препарат вызывает неврологическую патологию с большой вероятностью летального исхода 502. Компания Eli Lilly продолжила исследования серотонина и уже в 1972 году запатентовала флуоксетин под названием «Прозак». Одобренный для широкой продажи только пятнадцать лет спустя, он быстро обогнал по числу продаж трициклик нортриптилин (торговое наименование «Памелор») и стал самым назначаемым антидепрессантом. Несколько лет спустя его потеснил другой СИОЗС – «Золофт». Вскоре были созданы родственные препараты – антагонисты и ингибиторы обратного захвата (ТОРИ) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН). Вещество бупропион (известное под торговым наименованием «Веллбутрин»), ингибирующее обратный захват дофамина и норэпинефрина, а не серотонина, было изобретено в 1969 году, но для продажи его одобрили лишь в 1985 году. «Веллбутрин» стал широко использоваться еще и потому, что не подавлял сексуальное влечение, как это делают СИОЗС. 502 Lauren Slater, Blue Dreams: The Science and the Story of the Drugs That Changed Our Minds (New York: Little, Brown & Co., 2018), 159.
Химические теории возникновения депрессии не были просто догадками. Это были предположения, основанные на известных фактах, и радостное волнение, сопровождавшее их возникновение, вполне объяснимо. Однако не обошлось без иронии. Катехоламиновая гипотеза стала ведущей научной теорией эпохи антидепрессантов. Культуру эпохи определяли лекарства вроде «Прозака» и «Золофта», ингибирующие серотонин. Но серотонин не является катехоламином. Но никакая химическая теория не должна была все же утверждать, что депрессия возникает исключительно изза нарушения биохимических процессов в организме. Когда в 1990-е годы «Прозак» стал культурным явлением, многие провозгласили: вот теперь Фрейд, покинувший мир в 1939 году, действительно умер. Аргументируя это тем, что раз можно вылечить депрессию таблетками, так ли важен конфликт бессознательного? Но довод так себе, если честно. Что бы вы ни думали о психологии бессознательного и о лекарствах, нехватка нейротрансмиттеров вполне логично может проистекать от этого самого конфликта и излечиваться препаратами. К тому же о причинах недостатка катехоламинов вообще мало что было известно. Снижение уровня некоторых нейротрансмиттеров вполне могло быть отражением на уровне биохимии гнева, обращенного внутрь или последствием утраты. В конце концов, должны же эти процессы как-то выглядеть. Любое явление психики – это явление мозга. Если вы получаете удовольствие от чтения про-
изведений Вирджинии Вулф, это может быть лишь потому, что чернильные отпечатки на бумаге поглощаются зрением и транслируют сообщения в головной мозг. Как написал Джон Боулби в своей знаменитой работе о потере, то, что биохимические изменения в мозге сопутствуют депрессии, вовсе не значит, что они ее вызывают. Зигмунд Фрейд также знал о способности химических веществ влиять на настроение и очень хорошо к ней относился. Если эффективное физическое лечение вступало бы в логическое противоречие с его идеями, то они последние были бы дискредитированы еще в 1930-е годы амфетамином, в 1940-е годы – судорожными терапиями, в 1950-е годы – первыми антидепрессантами или же в 1960–70-е годы – ростом применения первых транквилизаторов. Аргументация «или-или», ставшая причиной запоздалых публичных похорон Фрейда, была признаком культурных трансформаций, а не вестником достижений науки. Также нам известно, что травмирующие события или пренебрежение, пережитые в детстве, способны привести к тому, что испытанный во взрослом возрасте стресс с большей долей вероятности приведет к депрессии503. Ровно это и предсказывали теории Карла Абрахама и его последователей, которые не имели возможности приобщиться к новейшим открытиям в об503 Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology, 269; Cathy Spatz Wilson, Kimberly DuMont, and Sally J. Czaja, A Prospective Investigation of Major Depressive Disorder and Comorbidity in Abused and Neglected Children Grown Up), Archives of General Psychiatry 64 (2007) 49–56.
ласти науки о мозге. Психоаналитическое наследие идеи Натана Клайна о том, что антидепрессанты перезаряжают «психическую энергию», казалось рудиментом, оставшимся на теле психиатрии. Столь же логично идея Клайна могла быть и тем самым звеном между динамической и биологической психиатрией, каким считал его сам врач. Однако катехоламиновая теория возникла почти перед тем, как в DSM-III психологические причины отошли на второй план, а также незадолго до падения престижа психоанализа. Химические теории также процветали, когда генетические исследования доказали то, что многие подозревали – наследственную склонность к депрессии. Степень вероятности наследуемости униполярной депрессии ниже, чем шизофрении или биполярного расстройства, но остается значительной504. Исследования депрессии у близнецов показали, что чем больше генетическое сходство, тем вероятнее возникновение депрессии у каждого из них. Случаи возникновения депрессии у обоих близнецов встречаются далеко не у всех, даже в случае однояйцевых близнецов, так что, хотя можно сделать вывод о присутствии определенной доли наследственности, нельзя не учитывать и других факторов. Знания о тонкостях генетики по-прежнему оставались огра504 Levinson and Nichols, Genetics of Depression, 301–2; Falk W. Lohoff, Overview of the Genetics of Major Depressive Disorder, Current Psychiatry Reports 12, 6 (2010) 539–46.
ниченными505. Конкретные связи между генетическим строением и нейрохимическими паттернами отыскать было трудно. Тем не менее депрессия стала представляться все более биологической по природе своего происхождения. Такое видение депрессии порождало большие надежды в обществе. Но иногда надежда выплескивалась через край, порождая нездоровую шумиху. 505 Douglas F. Levinson, The Genetics of Depression: A Review, Biological Psychiatry 60, 2 (2006) 84–92.
Книги эпохи антидепрессантов Две книги, написанные авторами-психиатрами для широкой публики, отражают бум биологического подхода к психиатрии, случившийся в конце XX века. Речь идет о книге Нэнси Андреасен «Сломанный мозг: биологическая революция в психиатрии» (The Broken Brain: The Biological Revolution in Psychiatry), вышедшей в 1984 году, аккуратно втиснувшейся между появлением справочника DSM-III и поступлением в продажу «Прозака» (1987), и о книге Питера Крамера «Слушая „Прозак“» (Listening to Prozac), изданной в 1993 году, когда СИОЗС распространялись по всему миру. Обе книги не только по-своему прославляли биологическую психиатрию, но и содержали обоснованные опасения и предостережения. С именем Андреасен связан слоган: «такая же болезнь, как и все прочие». Она считала, что психические болезни – это болезни тела, где мозг является пораженным органом. Нэнси надеялась, что психические заболевания перестанут отделять от прочих в воображении публики и представлении медицины. Стигма станет меньше, и людей перестанут обвинять в том, что они больны, страдающие депрессией избавились бы от ярлыка слабохарактерных личностей. Психиатрия больше не была нелюбимой падчерицей медицины, находившейся в тени любимых сестер, которые успешно справ-
лялись с настоящими болезнями. Биология сыграла для депрессии роль феи-крестной, а новые лекарства – хрустальных туфелек, которые оказались впору. Но что же означают слова о том, что депрессия – такая же болезнь, как все прочие? То, что она сводится к биохимии? Ну тогда и все прочие заболевания сводятся лишь к ней и не имеют ни психологических, ни социальных причин, ни культурного контекста. Что не соответствует действительности. Значит ли это, что отныне можно искоренить вопросы о психологическом аспекте любого недуга? Вовсе нет – ни для одной болезни, а уж о депрессии тем более. Значит ли это свободу от моральной стигмы? Натан Клайн надеялся, что стигматизацию депрессии удастся сократить: ведь если от депрессии существует лекарство, рассуждал он, то люди решат, что это болезнь 506. Биологические теории могли уменьшить стигматизацию депрессии куда сильнее, чем шизофрении507. Вполне вероятно, что популярность биологических моделей среди общественности помогла нуждающимся в лечении людям получить необходимую терапию. Но стигма 506 Meredith Platt, Storming the Gates of Bedlam: How Dr. Nathan Kline Transformed the Treatment of Mental Illness (Dumont, NJ: DePew Publishing, 2012), 8. 507 Jason Schnittker, An Uncertain Revolution: Why the Rise of a Genetic Model of Mental Illness Has Not Increased Tolerance, Social Science & Medicine 67, 9 (November 2008), 1370–81; Patrick W. Corrigan and Amy C. Watson, At Issue: Stop the Stigma: Call Mental Illness a Brain Disease, Schizophrenia Bulletin 30, 3 (2004), 477–9.
– зверь упрямый и меняющий форму, и простым биологическим доводом его не убьешь. Даже после получения депрессией статуса «настоящей болезни», споры о том, где проходит граница между теми, кому требуется лечение, и теми, кому оно не нужно, не стихают. Попытки покончить с моральными предрассудками касательно больных – дело достойное, но считать все болезни нарушением химических процессов в организме – так себе способ борьбы. Спросите любого, кто чувствовал себя виноватым в том, что у него обнаружили рак или сердечно-сосудистые патологии, потому что он вел неправильный образ жизни, например. Подобное отступление от значения выражения «такая же болезнь, как и все прочие», однако, не предназначено для критики Нэнси Андреасен. Растущие культурные настроения эпохи, возможно, и склонялись к «исключительно биохимии», но сама Андреасен была осторожна. Она говорила, что антидепрессанты полезны, но допускала, что действуют они медленно. Так же она не думала, что психические состояния можно свести к врожденным особенностям мозга. Мозг – не статичный орган; он изменяется на протяжении всей жизни в ответ на различный жизненный опыт. Пациенты по-прежнему нуждаются в психотерапии для понимания своего образа мышления и переживания жизненного опыта. Рассматривая психические недуги как заболевания мозга, она надеялась на то, что можно приблизить психиатрию к остальным врачебным специальностям, а также на то,
что внимание, которое она уделяет внешнему миру пациента, поспособствует гуманизации медицины в целом, которая сама по себе носит узкий биологический характер. Сейчас мы можем сказать, что особое умение психиатрии проникать в личный и социальный опыт выдержит проверку временем отчасти потому, что те врачи, кого привлекает эта специальность, не упускают из внимания эти аспекты. В 1984 году Нэнси Андреасен представила катехоламиновую гипотезу – тогда она ничем, кроме предположения, и не являлась. Серьезного научного статуса она так и не получила. Но эта гипотеза и не была единственным доступным объяснением. Андреасен писала, что физическую природу депрессии, помимо катехоламиновой, могла объяснить и серотониновая гипотеза. Почти десять лет спустя серотониновая гипотеза была популярнее некуда. Как и книга Питера Крамера «Слушая „Прозак“». Сам Крамер утверждал, что шумиха вокруг объяснения человеческой жизнедеятельности, включая причину возникновения психических болезней, основанного исключительно на биохимических процессах в мозге, непропорционально много говорит об общественной культуре – в сравнении с истинными масштабами прогресса в исследованиях функционирования мозга 508. Книгу Крамера обвиняли как в чрезмерной рекламе ан508 Peter Kramer, Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self (New York: Penguin Books, 1993), xiv.
тидепрессантов, так и в том, что впоследствии отношение к ним изменилось в худшую сторону 509. Крамер описывал пациентов, которые быстро пошли на поправку. Кто-то из них уверял, что наконец стал самим собой, что произвело глубокое впечатление на читателей, многие из которых приобрели книгу в надежде найти ответ на вопрос, поможет ли им новоизобретенное средство. Крамер был не единственным пациентом или врачом, наблюдавшим подобный эффект. Вероятно, книга действительно добавила антидепрессантам популярности. Но сама по себе была неоднозначной. Позднейшая критика СИОЗС основывалась на подсчете баланса пользы и побочного действия. Сам Крамер не уделял внимания побочным эффектам антидепрессантов: тогда еще не было широко доступных данных на этот счет. Сомнения Крамера вращались вокруг заявлений о нахождении пациентами «самого себя и своей подлинной сущности». Что же представляла собой подлинная сущность личности, если ее можно было запросто изменить химическим путем? Многие больные задавались тем же вопросом. Книга способствовала появлению достаточно спорного термина «косметическая фармакология». Подобно пластической хирургии, она не требовалась человеку по медицинским показаниям, но могла улучшить жизнь. Ключевая фраза – «сделать еще лучше». Давал ли «Прозак» преимущество на рабочем месте, помимо собственно лечебного эффекта? 509 Callahan and Berrios, Reinventing Depression, 147.
Делал ли он людей более общительными и обаятельными? И если да, можно ли применять «Прозак» как стимулятор для тех, кто не болен, а просто слегка подавлен? Когда «Прозак» только появился, специалисты по этике и журналисты уделяли много внимания этому вопросу. Как и всегда в случае с чем-либо, признанным улучшить жизнь людей, спор велся так: с одной стороны, если это и правда сделает жизнь людей лучше, почему бы и нет? С другой стороны, не дает ли это несправедливое преимущество определенной группе людей – скажем, тем, у кого есть деньги на лекарства. И какова цена здоровья? Книга «Слушая „Прозак“» была прочитана множеством людей, как и несколькими столетиями ранее «Анатомия меланхолии» и работы Фрейда и Юнга десятилетия назад. Вероятно, она точно так же повлияла на увеличение спроса на лекарства от депрессии, как ранее сочинения психоаналитиков на популярность сеансов психоанализа. К психологии бессознательного часто обращались для решения жизненных проблем, а не для лечения болезней. Точно так же «косметическая психофармакология» побуждала их покупать «Прозак». Кто бы ни захотел улучшить свою жизнь при возможности? Психоанализ предполагал длительные и болезненные столкновения с мыслями и побуждениями, которые принято отодвигать на второй план. Тогда как «Прозак» можно было запить апельсиновым соком за завтраком. Спор по поводу «косметической психофармакологии»
скорее развеялся сам собой, чем как-то разрешился. Больше никто не задумывается над тем, делает ли «Прозак» или любой другой антидепрессант нашу жизнь лучше. Сам Крамер стал много писать в защиту статуса депрессии как болезни и антидепрессантов как лекарств от нее. Споры вокруг «косметической психофармакологии» утихли еще и потому, что удалось определить риски применения «Прозака». Такие дискуссии вообще имеют смысл лишь в случае незначительных побочных эффектов от применения лекарства. Однако теперь большинство специалистов сходятся на том, что применение антидепрессантов имеет последствия, которых лучше по возможности избегать. И что антидепрессант не поднимает настроение здоровому человеку 510. Некоторые критики «Прозака» утверждали, что он истощает эмоциональные силы человека. СИОЗС отчасти ослабляет характер и решимость бороться с неизбежными жизненными невзгодами 511. Один специалист по этике, соглашаясь с необходимостью лечения в серьезных случаях, рассматривал «Прозак» как часть подростковой, инфантильной культуры – чем-то вроде джинсов с кроссовками, а не стро510 Eric J. Nestler, New Approaches for Treating Depression, in Charney et al., Charney and Nestler’s Neurobiology of Mental Illness, 378. 511 Для получения информации на этот счет смотрите: Ian Dowbiggin, The Quest for Mental Health (Cambridge: Cambridge University Press, 2011) и некоторые эссе в книге: Carl Elliott and Tod Chambers, eds., Prozac As A Way of Life (Chapel Hill: University of North Carolina Press, 2004).
гих костюмов, надеваемых на работу 512. (Вероятно, однако, что спокойное отношение к тому, что надевать на работу – куда более точный критерий зрелости, чем строгий костюм.) Если верить подобной критике антидепрессантов, мы теперь бежим в слезах к психотерапевту с каждым эмоциональным аналогом ссадины на коленке, в отличие от наших стоических предков. Как и многие громкие заявления о нездоровом влиянии антидепрессантов на культуру, они во многом так и остаются всего лишь ничем не подкрепленными заявлениями. «Прозак» и прочие СИОЗС вызвали у многих замешательство и поставили в тупик вопросом о сущности собственной личности. Кто же, или что же, я такое, если мое настроение и восприятие внешнего мира можно изменить таблеткой? Однако другие физические методы лечения депрессии, включая антидепрессанты предыдущего поколения, не вызывали в обществе таких философских рассуждений. Отчасти, наверное, потому, что не столь широко применялись. Что-то я не припоминаю мемуаров под названием «Я и мой Марсилид» или «Нация Памелора». Как и описаний того, как КПТ изменила чью-то жизнь. Единственный метод лечения депрессии, отраженный в мемуарах столь же обширно, как СИОЗС, – это электросудорожная терапия. В эпоху, провозгласившую, что Фрейд умер (по причине 512 Laurie Zoloth, Care of the Dying in America, in Elliott and Chambers, Prozac As A Way of Life.
того, что были найдены действенные лекарства от депрессии), никто не сказал, что КПТ мертва. А ведь логика та же – зачем корректировать мышление, если болезнь имеет биохимическую природу? Зачем вообще заморачиваться какой-то психотерапией, если можно проглотить таблетку? Однако КПТ и «Прозак» смогли стать единым целым. Они отлично вписались в изменившуюся культурную среду, потому что не требовали глубокой проработки внутренних проблем, легко вписывались в условия медицинского страхования и прекрасно проверялись при помощи клинических испытаний. Которые, как мы узнаем далее, оказались небезупречны.
Негативная реакция: клинические испытания и прочие неудачи Биологическая теория происхождения депрессии имела преимущества не только с научной, но и с психологической точки зрения. Многим нравилось думать, что депрессия имеет лишь физическую природу. Но постепенно мысль перестала казаться такой уж блестящей, а о побочных эффектах антидепрессантов стало появляться все больше и больше информации. В частности, стали замечать «эффект отката», когда через какое-то время препарат переставал действовать, а еще выяснилось, что довольно-таки тяжело отказываться от их приема. Громкие разоблачения в сфере фармакологии вполне заслуженно привели к недоверию к отрасли. Наука о мозге продвинулась не настолько, насколько многие надеялись. Лекарства не могли сделать состояние человека «еще лучше», если оно и так находится в норме. Изрядное количество тех, кто принимает антидепрессанты, само по себе могло стать поводом для разочарования, – если они так хороши и их принимает столько людей, почему же остается так много случаев депрессии и обычной печали? Не спешите относиться с презрением к перспективам биологической психиатрии конца XX века. Достижения того времени в понимании механизма и лечении депрессии привели к неосторожным заявлениям. Однако некоторые авторы, кото-
рым приписывали неоднозначные высказывания, оказались осмотрительнее, чем подумали многие из их читателей. Научная и политическая критика была весьма убедительной. Она отмечала, что нет окончательного понимания о биологической природе депрессии, и высказывала обеспокоенность побочными эффектами антидепрессантов, а также сомнения в корректности и этичности результатов клинических исследований препаратов. Описание мозговой активности и знание того, как именно она влияет на настроение – разные вещи 513. Определить точные связи между химическими изменениями и настроением оказалось не так-то просто. К примеру, уровень моноаминоксидазы у больных депрессией не такой высокий, как у некоторых здоровых людей. Многие пациенты поначалу ухватились за идею «химического дисбаланса», но потом обнаружили, что она однобока и не учитывает важных аспектов их жизненного опыта514. Порой можно увидеть пренебрежение, с каким теперь воспринимается сама фраза «химический дисбаланс». Хотя пренебрежение – так себе подход к изучению истории. В медицинской науке оно оправданно лишь в случае псевдонауч513 Valenstein, Blaming the Brain, 96. Смотрите, например: Kelli Maria Korducki, It’s Not Just a Chemical Imbalance, The New York Times July 27, 2019, https://www.nytimes.com/2019/07/27/opinion/sunday/its-not-just-a-chemicalimbalance.html?action=click&module=Opinion&pgtype=Homepage, accessed July 28, 2019. 514
ных теорий с намеренно сфальсифицированными результатами, а вовсе не для логичных идей, не выдержавших проверку временем. Как бы там ни было, словосочетание «химический дисбаланс» точно так же, как модная до него крылатая фраза «гнев, обращенный внутрь», – стало символом сложной идеи. Термин «химический дисбаланс» оказался привлекателен и для критиков медикаментозного лечения в психиатрии. Для тех, кто не принял биологическую психиатрию, разоблачение идеи «химического дисбаланса» стало неожиданным подарком судьбы. Если научные обоснования «химического дисбаланса» как причины депрессии слабоваты – разве это не означает краха всего обоснования медикаментозного лечения депрессии? На самом деле нет, не означает. Именно поэтому важна последовательность. Врачи начали назначать антидепрессанты потому, что наблюдали, как те действуют на настроение, а не потому, что хорошо изучили механизм их действия. Исследования на тему того, почему и как именно препараты действуют на организм, последовали потом. Если лечение какого-то заболевания оказывается эффективным, имеет смысл вернуться к исследованию причины возникновения болезни. Но если установить причину не удается, или выдвинутая гипотеза оказывается неверной, это не отменяет того, что лекарство работает. Научный прогресс движется неравномерно и не может дать человечеству ответы на все суще-
ствующие загадки. Если вы ждете, что может быть иначе, – добро пожаловать на путь разочарования. Допустим, что антидепрессанты не работают, а миллионы людей тратят деньги на лекарства, которые не приносят пользы. Критики медикаментозного лечения депрессии провели свои исследования достоверности клинических испытаний антидепрессантов и обнаружили серьезные неточности. Большинство негативных результатов получено в отношении клинических испытаний СИОЗС. Одна из проблем клинических испытаний – перекос в пользу позитивных результатов при их публикации 515. Что еще хуже, фармацевтическая индустрия удерживала от публикации негативные результаты 516. FDA допускает сокрытие негативных результатов одного исследования при условии, что оно сопровождается двумя положительными 517. Требование, выдвигаемое к исследователям, заключается в том, чтобы доказать, что препарат результативнее плацебо, при котором улучшение состояния испытуемых происходит от ожидания эффекта от лечения, а не от него самого. Большая часть опубликованных результатов испытаний показывают, что действие антидепрессантов превосходит действие плаце515 Erick H. Turner, Annette M. Matthews, Eftihia Linardatos, Robert A. Tell, and Robert Rosenthal, Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy, New England Journal of Medicine 358 (January 17, 2008) 252–60. 516 Hirshbein, American Melancholy, 37. 517 Greenberg, Manufacturing Depression, 215–26.
бо, но ненамного, а в некоторых случаях и не превосходит вовсе; имеются также случаи ухудшения самочувствия после применения плацебо 518. Но наличие нетерапевтического эффекта от лекарств, то есть побочных действий, позволяет участникам исследования понять, плацебо им дали или нет. В таком случае, исследования уже нельзя назвать «слепыми». Эффекта плацебо не будет, если пациент знает, что ему дали пустышку; тогда как испытуемые, на ком тестируется реальный препарат, могут быть подвержены своего рода «дополнительному эффекту плацебо» 519. Эффект плацебо для антидепрессантов (и других психотерапевтических средств) в последние годы также стал встречаться чаще. Никто в точности не знает, почему это произошло. Вероятно, поскольку информации об антидепрессантах становится все больше, растет и убежденность в том, что они действительно работают. Внимание к пациентам в рамках контрольной группы куда больше, чем к тем, кто принимает препарат, не участвуя в испытаниях, так что они могут ощущать преимущества и поддержку, исходящие от проводящих тестирование медиков 520. Также возросла продолжительность испытаний, а при более длительном 518 Joanna Moncrieff, The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment (Houndmills: Palgrave Macmillan, 2008), 139. Смотрите также: Greenberg, Manufacturing Depression, 8. 519 Moncrieff, Myth of the Chemical Cure, 20, 138. 520 Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology, 285.
тестировании эффект плацебо сильнее 521. Дэниэл Пайн, один из основных исследователей эффективности антидепрессантов, утверждает, что иногда тесты проводятся некорректным образом, и чем больше ошибок при выполнении испытания, тем выше ответ на плацебо522. Лечение препаратами всегда имеет цену – с экономической и психологической точек зрения. Зачем ее платить, если получаешь лишь эффект плацебо или его аналог? Если даже клинические испытания не могут показать, дает ли применение лекарств реальный результат, то как можно утверждать, что они действуют?523 Однако не лишне будет напомнить, что влияние на настроение трицикликов и ИМАО впервые было отмечено теми, кто вовсе не искал способа улучшить настроение, и принимались пациентами, не ожидавшими, что оно как-то изменится, так что в их случае эффект плацебо вовсе ни при чем. К тому же ни один психиатр не может предсказать, на какой антидепрессант и как именно отреагирует тот или иной 521 B. Timothy Walsh, Stuart N. Seidman, Robyn Sysko, and Madelyn Gould, Placebo Response in Studies of Major Depression: Variable, Substantial, and Growing, Journal of the American Medical Association 287, 14 (April 10, 2002) 1840–7. 522 Личная беседа, 14 августа 2019 года. 523 Это и есть основные вопросы, поднимаемые в книге: Irving Kirsch, The Emperor’s New Drugs. На мой взгляд, это одно из самых дальновидных критических исследований на тему испытаний антидепрессантов, хотя по большей части книга Кирша посвящена реальности отклика на плацебо, что я не считаю особенно серьезным вопросом.
пациент. Они пытаются разработать план лечения для каждого отдельно, однако во многом приходится идти вслепую и только экспериментальным путем выяснять, на какой препарат данный пациент будет реагировать лучше. Это называется индивидуальным дифференцированным подходом к выбору антидепрессанта. И здесь эффект плацебо с трудом может объяснить эффективность разных препаратов. Если ожидание, что лекарства сработают, заставляет их работать, то отчего в случае одного и того же пациента два средства работают по-разному? Эффект от индивидуального подхода как раз и может объяснить разрыв между ненадежностью результатов испытаний и опытом врачей и пациентов, свидетельствующих о том, что препараты работают 524. Миллионы людей принимают антидепрессанты и ощущают от них значительное улучшение. Во всем мире практикующие врачи прописывают их пациентам и наблюдают про524 В книге The Emperor’s New Drugs Кирш делает допущение, что разрыв объясняется эффектом индивидуальности, однако резонно замечает, что предоставление доказательств того, что продукт работает – дело рук его производителей, а вовсе не он обязан предоставлять неопровержимые доказательства. В ходе клинических испытаний редко тестируют различные препараты на одном и том же пациенте. Масштабное исследование под названием STAR*D отслеживало пациентов, принимавших различные препараты; в ходе него выяснилось, что состояние пациентов с терапевтически резистентной депрессией могло улучшиться, если попробовать или добавить еще один способ лечения. Правда, шансы на улучшение уменьшаются с каждой добавленной стратегией лечения. Некоторые случаи депрессии просто трудно поддаются терапии. https://www.nimh.nih.gov/ funding/ clinical-research/practical/stard/allmedicationlevels.shtml.accessed October 14, 2019.
цесс их выздоровления. Это еще один показатель эффективности. Клинические испытания существуют потому, что ежедневный опыт пациентов и врачей субъективен и может быть вызван эффектом плацебо. Такая проблема очень актуальна для болезни вроде депрессии, чье происхождение туманно, а причины эффективности антидепрессантов до конца не ясны. Хотя использование и оперирование данными исключительно клинических испытаний для установления эффективности лекарств также сопряжено с рисками. Могут ли препараты работать лучше, чем предполагают данные клинических испытаний? Центрам, выполняющим исследования, необходима поддерживающая среда, иначе они лишатся объекта исследований. Позитивная обстановка, вероятнее всего, и является причиной хороших результатов в группе, получающей плацебо. Улучшение состояния пациентов зачастую подсчитывается при помощи шкалы Гамильтона или аналогичным способом. По этой шкале одни симптомы при общем подсчете дают больше баллов, чем прочие, что может влиять на снижение скорости лечения. Существует и вероятность того, что многие участники недавних испытаний могли не отреагировать на конкретный препарат из-за того, что оказались резистентными к лечению. Средний показатель в клинических испытаниях может также затруднить понимание степени пользы, принесенной тем, кому препарат все-таки помог. К тому же допущенные ошибки при проведении клинических испытаний антидепрессантов
могут быть совершенно различными 525. Большая часть медицинской практики не подкреплена впечатляющими положительными результатами клинических испытаний. Опыт применения препаратов тоже важен526. Мало кто из тех, кто изучал вопрос всерьез, считает сколько-нибудь впечатляющими результаты клинических испытаний антидепрессантов. Делать вывод о том, что они бесполезны, когда огромное количество врачей и пациентов уверяют, что они работают, – большое заблуждение. Другие критики антидепрессантов утверждают, что чрезмерно полагаться на таблетки, пусть даже они работают, – не лучшая замена изменениям в социальной сфере, с которых и надо начинать борьбу с депрессией, чтобы в принципе остановить ее распространение. Сделать общественный строй менее безжалостным, уменьшить неравенство, изолированность и степень неопределенности, – и случаев депрессии станет куда меньше. Но должны ли больные страдать дальше в ожидании перемен в обществе? Мы можем предположить, что крупные фармацевтиче525 Питер Крамер озвучивает эти аргументы в книге Ordinarily Well: The Case for Antidepressants. Он также подчеркивает, что другие исследователи анализировали собранные Киршем сведения и получали другие результаты. Кирш включает в исследование препарат «Серзон», который показал себя не очень хорошо и в настоящее время не применяется. Крамер соглашается, что эффект плацебо усложняет картину, и утверждает, что нужно больше испытаний с активными плацебо, которые имеют эффект, но не являются антидепрессантами. 526 На это также делает упор Шортер в Before Prozac, но лишь в отношении поддержки применения ИМАО и трицикликов, а не СИОЗС.
ские компании ставят на первое место не наше здоровье, а свою прибыль, поэтому мы принимаем слишком много лекарств, – и это будет правдой, как и то, что медицинские препараты действительно помогают больным людям. Вам не обязательно любить фармацевтические компании, чтобы вакцинировать себя и своих детей. Но сравнивать вакцинацию и лечение депрессии не следует. Это абсолютно разные случаи, – данные, подтверждающие эффективность вакцин, очень весомы, и большинство препаратов разработаны против болезней, имеющих однозначное определение и известный физиологический базис. Тем не менее то, что препарат приносит прибыль фармацевтическим компаниям, вовсе не означает того, что он плох, не нужен и бесполезен для общества. Критика антидепрессантов порой оказывается на грани того, чтобы стыдить страдающих депрессией, принимающих таблетки, – тех, кому и без того проблем хватает. Многие критики осторожны и чутки, но далеко не все. За несколько кликов в Сети можно найти страницы с большим количеством подписчиков (например, в Twitter527), чьи авторы открыто заявляют, что антидепрессанты – это «костыли»,